Евгений Касьянов, Дмитрий Филиппов

ВСКРЫТИЕ МОЗГА

Нейробиология психических расстройств

Серия «Научпоп-Psychology»

© Касьянов Е., Филиппов Д., текст

© ООО «Издательство АСТ»

* * *

Введение

В январе 1973 г. в журнале Science была опубликована статья под названием «О том, как быть вменяемым в сумасшедших местах». Её автор, психолог Дэвид Розенхан, описал, как он и семь других здоровых людей самостоятельно обратились в разные психиатрические больницы, утверждая, что слышат голоса, которые произносили странные слова, такие как «стук» или «пустота». У всех диагностировали либо шизофрению, либо маниакально-депрессивный психоз. Оказавшись внутри психиатрической лечебницы, они моментально прекращали симуляцию. В среднем через 19 дней все участники эксперимента были выписаны с диагнозом «шизофрения в стадии ремиссии».

Руководство одной из больниц, услышав об исследовании, заявило, что их специалистов невозможно так просто обмануть. Главный врач бросил вызов Розенхану, потребовав прислать к нему симулянтов. Тот молниеносно согласился, но так и не сделал этого. Тем не менее, в больнице заявили, что был выявлен и отправлен домой сорок один симулянт.

Психиатры того времени, казалось, не могли распознать ни здоровых людей, ни людей с психическими расстройствами. Диагностические критерии психических расстройств не позволяли точно отделить норму от патологии. Исследование Розенхана раскрыло многое из того, что пошло не так в психиатрии XX века, в тот исторический период, когда врачи, психоаналитики и социологи боролись за превосходство в понимании человеческой психики и её расстройств.

В сильно упрощенном виде историю психиатрии последних 150 лет можно представить как борьбу «биологизаторов» с «психологизаторами». С точки зрения биологизаторов, в развитии психических расстройств главными являются внутренние факторы — различные нарушения в головном мозге или в организме. Большинство медиков, придерживающихся такой точки зрения, согласны с тем, что психика и мозг едины. У психологизаторов другое видение проблемы — психические расстройства являются продуктом плохого влияния общества, семьи, внутренних убеждений и характера человека, но не патологией нервной системы (ей должны заниматься неврологи, а душой — психологи). Биологизаторы предпочитали использовать фармакотерапию, психологизаторы — психотерапию. Так или иначе, спор сводился к знаменитой психофизиологической проблеме о соотношении души (психики) и тела, их взаимном влиянии и т. д.

Описанные позиции — радикальные противоположности, построенные на серьезном упрощении и ведущие к вульгаризации представлений о человеческой психике, одним словом, к редукционизму[1]. Сведение сложного и многогранного к простому и однобокому — роковое когнитивное искажение психиатров и нейробиологов, которое, наверное, больше всего тормозило прогресс в этих сферах.

Психиатрия почти всегда имела «психологизаторский» уклон, что очень сильно повлияло на её развитие и концептуальные рамки. На её ориентацию не повлияло ни изобретение антипсихотиков и антидепрессантов, ни внедрение в практику методов нейровизуализации[2] и других технических новшеств. Большинство психиатров и психотерапевтов всё равно остаются заложниками дихотомии «мозг vs. психика», принуждающей их принять одну из двух крайних, редукционистских точек зрения.

История биологического подхода в психиатрии началась задолго до изобретения первых психофармакологических препаратов. В XIX в. нейросифилис был одной из самых распространенных и смертельных форм дегенеративных психических заболеваний, известных когда-либо в медицине. Многие практикующие врачи того времени считали пациентов с прогрессивным параличом[3], протекающим нередко с симптомами психоза (галлюцинации и бред), людьми с плохой наследственностью, «слабым характером» или «морально падшими». К счастью, всё изменилось в 1913 г., когда японский бактериолог Хидейо Ногучи, работавший в Университете Рокфеллера в Нью-Йорке, обнаружил следы Treponema pallidum (бледной трепонемы) — спиралевидной бактерии, ответственной за сифилис, — в мозгах умерших людей, страдавших от прогрессирующего паралича. В то время у одной трети пациентов в психиатрических больницах были симптомы, которые теперь можно четко охарактеризовать как проявления нейросифилиса.

В 1887 г. опубликована докторская диссертация русского учёного Сергея Корсакова «Об алкогольном параличе»[4]. Данное расстройство проявлялось фиксационной амнезией, то есть невозможностью запоминать текущие события при частичном сохранении памяти на прошлое, а также полной дезориентацией в пространстве и обманами памяти. Корсаков писал о том, что основной причиной алкогольного паралича является расстройство ассоциативного аппарата головного мозга. Кроме того, симптомам алкогольного паралича часто сопутствовали непроизвольные движения глаз и нарушения координации движений, которые немецкий психоневролог Карл Вернике (1848–1905) связал с поражением глазодвигательного нерва и мозжечка. Таким образом, ещё одна болезнь психики, причём связанная с алкоголизмом, была сведена к нарушениям в головном мозге[5].

Чуть позже большое количество случаев летаргического энцефалита после Первой мировой войны подтолкнуло к изучению роли промежуточного мозга в эмоциональной сфере. В конце 1930-х гг. накопилось множество публикаций о том, что у пациентов с галлюцинациями, изменениями настроения, навязчивостями и вспышками гнева post mortem[6] обнаруживаются повреждения промежуточного мозга.

Подобные открытия укрепили позицию специалистов, убежденных в том, что психические расстройства связаны с головным мозгом. К несчастью, слабость медицинской этики, да и вообще правовой системы того времени, сделала возможным применение довольно грубых методов лечения, таких как заражение малярией, удаление зубов (такое лечение предлагалось инфекционной теорией психических расстройств) или «лечебная» лоботомия — частичное разрушение лобных долей. Эти грустные эпизоды в истории медицины бросили мрачную тень на биологическое направление в психиатрии.

Нацистские евгенические[7] эксперименты усилили антипатию большинства американских и европейских психологов к биологической психиатрии. К 1950-м гг. психоаналитики, т. е. представители одной из психологизаторских школ, заняли доминирующее положение на кафедрах психиатрии в США. В то же время стала набирать силу теория социального конструктивизма, говорившая о том, что все различия между людьми обусловлены только социальными процессами. Психические расстройства в рамках этой теории рассматривались как следствие неблагоприятной социальной обстановки при капитализме.

В 1960-е гг. социологи стали третьей влиятельной силой, объединившейся с психоаналитиками в вопросе о предполагаемой роли «токсичных» семей в возникновении психических расстройств (см. главу о шизофрении). Сторонники социального конструктивизма столкнулись с негативной реакцией профессиональных сообществ и семей, на которых взваливали ответственность за недуги родственников.

Оформившееся в первой половине XX в. разделение между психиатрией и неврологией драматично отразилось на развитии медицинской науки. Психиатры занялись описанием психопатологии и изучением того, как разные симптомы сочетаются между собой в рамках болезней. Неврологи взяли на себя нервную систему и работу по выявлению связи между клиническим симптомом и поражением определённого отдела нервной системы. И те и другие впоследствии пытались как можно реже заходить на чужую территорию, оберегая разделение патологии на болезни психики и болезни нервной системы.

Надо признать, что не только психиатрия, но и неврология занимается расстройствами, которые не поддаются точной классификации. С одной стороны, неврологи имеют дело с хорошо биологически охарактеризованными состояниями, такими как инсульт или болезнь Гентингтона[8]. Но с другой стороны, они берутся за лечение расстройств неопределенной природы, например, диссоциативных расстройств, при которых психологические переживания выражаются через физические симптомы (частичный паралич, судороги, проблемы со зрением, тики и т. д.) без объективных причин для их развития.

Устаревшее название диссоциативных расстройств — истерия. Выдающийся французский психоневролог Жан-Мартен Шарко (1825–1893) внёс неоценимый вклад в систематизацию подобных состояний. Шарко ошибочно считал, что истоки истерии кроются в нарушении работы периферической нервной системы. Жозеф Бабинский (1857–1932), ученик Шарко, пришёл к выводу, что истерия является своего рода обманом — психологическим расстройством, которое прячется под неврологической симптоматикой. Он предложил отказаться от термина «истерия» и заменить его термином «питиатизм», означающим состояние, вызванное убедительным внушением и устраняемое таким же способом[9].

В итоге наука признала истерию психической проблемой, которая заставляет больного вести себя так, будто он болен физически. Нейросифилис, тем временем, был признан заболеванием мозга, которое симулирует психическое заболевание. Оба расстройства считались «подражателями» других болезней, включая друг друга. Некоторые случаи сифилиса почти наверняка были неправильно диагностированы как истерия, и наоборот. Но что еще более важно, одно из главных мест в переживаниях больных истерией и нейросифилисом занимал секс. Время Фрейда было временем сифилиса. Фрейд с последователями сосредоточил внимание на подавленных сексуальных фантазиях и психотравмах, потому что призрак сифилиса, болезни со сложной репутацией, омрачал почти каждый сексуальный контакт.

Нейросифилис сдвинул психиатрию в сторону биологического редукционизма. Все хотели найти такое же простое решение для шизофрении, депрессии, деменции и других психических расстройств. Многим учёным хотелось свести болезни к схеме «фактор X всегда вызывает психическое расстройство Y». Изучение истерии, наоборот, поощряло стремление к психологизации страданий пациентов с психическими расстройствами. Отсюда множество печальных случаев, когда реальная болезнь трактовалась как «соматизированное расстройство» или просто «психосоматика», что приводило к гиподиагностике[10] с осложнениями вплоть до летального исхода.

Никто из биологизаторов или психологизаторов не был прав. Простые пути не привели к решению проблемы диагностики и лечения психических расстройств. Не существует генетической мутации, или типичной шизофреногенной ситуации в семье, которые гарантированно приводили бы к шизофрении. В развитии психических расстройств в той или иной степени задействованы как биологические, так и внешнесредовые факторы. Психопатология — это сложнейшее переплетение разнородных причин и следствий.

Исторически сложилось так, что психиатрия всегда имела уклон в сторону психологизации. Врачи, как и большинство людей, имели дуалистические взгляды, разделяя тело и душу («физически у вас все в порядке, все ваши проблемы в голове»). Объяснимо, почему переключение внимания на биологические факторы многими было воспринято как новый поворот в лечении психических расстройств.

Историк Марк Микейл решил выяснить, какие события в психиатрии после 1945 г. можно назвать самыми главными. Собственных знаний и мнений своих коллег ему было недостаточно. Анализ частотности тех или иных тем в базах данных типа PubMed тоже не помог. Тогда он принялся составлять топ-10 событий в психиатрии другим способом.

Несколько лет он ездил по конференциям и посещал больницы. В результате он опросил около 200 человек, среди которых были психиатры, врачи других специальностей, психологи, психоаналитики, социальные работники, администраторы больниц и др. Опрос проводился только в Северной Америке, но среди опрошенных были люди, выросшие за пределами США и Канады. По результатам опроса Микейл в 2014 г. составил список самых важных изменений, произошедших в психиатрии, начиная с 1945 г.

1. Психофармакологическая революция 1950-х гг. (открытие первых психотропных препаратов: имипрамин, хлорпромазин).

2. Деинституализация и уменьшение количества пациентов в стационарах.

3. Ослабление влияния психоанализа (включает в себя ослабление популярности фрейдизма в культуре, в университетах, рост нефрейдистских психотерапевтических школ, отказ от таких концепций психоанализа, как «бессознательное»).

4. Применение психотерапии на практике не только врачами, но и специалистами без медицинского образования.

5. Появление масштабных научных программ в области нейрохимии и нейробиологии психических расстройств.

6. Внедрение нового поколения антидепрессантов (например, прозак).

7. Рост влияния фармакологической индустрии в психиатрии.

8. Рост влияния американской классификации психических расстройств DSM[11].

9. Появление большого количества новых диагнозов.

10. Удаление из списка психических расстройств гомосексуальности.

Половина респондентов считали, что биологическая психиатрия предлагает чересчур узкое видение психики. Однако новая волна биологической психиатрии преодолела многие недостатки, которые обычно провоцировали критику этого направления. Совершенствующиеся технологии изменили наше понимание психических расстройств и освободили биологическую психиатрию от многих недостатков, которые были ей свойственны на заре развития. Современная психиатрия анализирует динамическую работу нейросетей[12], различает несколько уровней описания и принимает во внимание все контексты, в которых существует симптом, осознавая при этом свои методологические, теоретические и терапевтические ограничения. Противостояние биологизаторов и психологизаторов сегодня теряет актуальность.

Сам термин «биологическая психиатрия» указывает на изначальную двойственность «мозг vs психика» и подразумевает, что есть другая психиатрия — небиологическая, занимающаяся психикой, а не головным мозгом. Нет других медицинских специализаций, где существовало бы такое же раздвоение, закреплённое на академическом уровне. В медицинской литературе невозможны такие словосочетания, как «биологическая кардиология», «биологическая стоматология» или «биологическая проктология». Единственное концептуальное разделение, принятое в медицине для простоты общения, — это разграничение фундаментального и клинического уровней изучения предмета. Биологическая психиатрия — это и есть психиатрия, другой психиатрии не может быть.

Известный нейробиолог Роберт Сапольски в книге «Кто мы такие? Гены, наше тело, общество» (2005) точно определил, чем занимается современная психиатрия. Сапольски пишет о том, что гены, гормоны и нейромедиаторы редко вызывают определённые эмоции, мысли или типы поведения человека. Они лишь ответственны за склонность реагировать на окружающую среду определённым образом. Поэтому любой психический феномен, с точки зрения биологии, существует только в контексте внешней среды, действующей на человека. Современная психиатрия и нейробиология исследуют то, как окружающий мир влияет на головной мозг и как головной мозг людей с психическими расстройствами функционирует в этом мире.

В науке о человеке всегда есть опасность преувеличения того или иного аспекта наблюдаемых явлений. История психиатрии — идеальный пример дисбаланса, метания из крайности в крайность. Преувеличению значимости одного фактора сопутствовало преуменьшение или игнорирование остальных аспектов психики. Обращение к хронологии психиатрической науки помогает понять смысл ныне существующих концепций и представить то, как эта сфера медицины будет развиваться в будущем.

В качестве эпиграфа для книги «Логика научного исследования» (1934) Карл Поппер выбрал слова Джона Актона, хорошо подходящие для определения цели книги, которую вы держите в руках: «Нет ничего более необходимого для человека науки, чем ее история и логика научного исследования… — способы обнаружения ошибок, использования гипотез и воображения, методы проверки». В логике психиатрического исследования одним из наиболее интригующих моментов является сюжет с вынесением на первый план конкретного органа, материального объекта, находящегося внутри черепной коробки, — головного мозга.

Человеку, тем более мечтателю, бывает очень трудно принять материализм. Кажется, что в терминах безжизненной природы нельзя описать мир Идеального. Нечто прекрасное, вроде человеческого сознания со всей его палитрой чувств, когнитивными способностями, свободой воли, социальными связями, языком и культурой, нельзя свести к чему-то физическому. Холодная материальная сторона психики чаще пугает, чем притягивает. Бездушное упрощение всей многогранной личности человека до взаимодействия нейронов головного мозга походит на пренебрежение к Идеалам, осквернение «святыни». Биологическая психиатрия производит такой же эффект, как когда-то труды Чарльза Дарвина на христианскую Европу. Однако хотим мы этого или нет, современная наука рассказывает свою историю об удивительном и пока ещё непонятном мире нейробиологии психических расстройств.

Наша книга — это история о том, как психические расстройства стали расстройствами головного мозга, а психиатрия превратилась из маргинальной науки в полноценную медицинскую дисциплину.

Глава 1. Нейробиология шизофрении

Поиск биологических причин, раскрытие материальной природы шизофрении — эта работа проводится одновременно и параллельно с развитием науки о мозге. Как только в исследовательском поле появляется какое-то новое явление, оно сразу проверяется на причастность к шизофрении.

Проблема всех исследований шизофрении в том, что диагностические критерии[13], границы понятия шизофрении не отличаются четкостью и надежностью. У болезни много разнообразных симптомов, и в основном они фиксируются со слов пациента. Диагностика, таким образом, полностью зависит от нарратива, которым снабжает врача больной человек. Из-за этого очень трудно построить лабораторную модель шизофрении с помощью животных.

Категориальная диагностика шизофрении исходит из того, что шизофрения — это болезнь, отделённая определенными границами от других болезней. Историческая особенность категориального подхода в том, что направление исследований было сразу смещено в сторону феноменологии, а не биологии. Смещение проявляется в самом названии болезни («схизма» по-гречески — раскол; «френ» — мышление), которое ничего не говорит о специфике этого психического расстройства. Название, предложенное Ойгеном Блёйлером[14] в 1908 г., отражает тенденцию, которая повлияет на дальнейшее развитие науки о шизофрении. «Расколотое сознание» — это не биологический термин, это название некоего состояния сознания, т. е. в большей степени философское, а не медицинское понятие.

Выбор ракурса отражается на дизайне исследований. При формировании группы пациентов для исследования нужно быть уверенным, что группа однородна, т. е. в ней собраны люди с одним и тем же расстройством, а как добиться такой однородности, если диагностические признаки расплывчаты и смазаны? Неслучайно шизофрению некоторые причисляют к так называемым «диагнозам-помойкам» (garbage can diagnosis), обозначающим настолько неспецифические состояния с настолько подвижными границами, что их можно использовать как контейнер для всего, что не поддается четкой классификации.

Психодинамический (небиологический) подход предлагает концептуальный фундамент, на основании которого строится лечение. Изучение биологии шизофрении, наоборот, шло по пути от создания средств для помощи больным к созданию концепции болезни, от изучения ответа на лечение к пониманию болезни. Диагностический принцип ex juvantibus («от того, что помогает»), таким образом, расширялся на исследовательскую сферу.

Психодинамический подход философски основателен, но на практике показывает не так уж много доказательств своей истинности и эффективности. Биологическая теория шизофрении как минимум может предъявить два доказательства того, что шизофрения — это биологическое явление, а конкретнее, патология мозга. Во-первых, ответ на лекарства против психозов. Симптомы шизофрении слабеют или исчезают под влиянием химических веществ, а значит, правы те, кто утверждает, что симптомы вызваны сбоем биохимических процессов. Во-вторых, значительный вес наследственного фактора. Неурядицы в межличностных отношениях не наследуются (с чем, вероятно, не согласятся верующие в закон кармы), семейная ситуация не клонируется из поколения в поколение. Если мы видим, что у болезни есть существенная генетическая составляющая, мы должны признать биологическую природу расстройства. В данном случае это означает признание решающего значения не-ментальных (т. е. существующих не в пространстве сознания, а в пространстве объективно наблюдаемых биологических процессов) причин шизофрении.

Перед биологической теорией шизофрении стоит несколько вопросов, которые она медленно (очень медленно) решает, почти без революционных прорывов и, к сожалению, без удовлетворительного практического результата, — шизофрения по-прежнему остается неизлечимым заболеванием. Необходимо объяснить что не так с головным мозгом у больного человека и как появляются симптомы. Идеальная теория должна прочертить линию от исходного дефекта на уровне молекул и клеток до симптома, существующего в феноменологической, личной реальности пациента. Такую линию удалось провести тем, кто изучает болезнь Альцгеймера (см. главу о деменции): им удалось определить участки мозга, ответственные за память, и найти в этих участках дефекты, которые приводят к ослаблению памяти.

Кроме того, нужно дать более четкие описания факторов риска, чем те, что есть сейчас: с одной стороны, генетическая предрасположенность, с другой стороны, факторы внешней среды. И то и другое с усовершенствованием теории будет конкретизировано. Тогда появится возможность сформулировать негипотетическое объяснение того, почему заболел именно этот, конкретный индивидуум.

Ни Крепелин[15], ни Блёйлер не занимались созданием теории шизофрении. За эту задачу взялся психоанализ, а кто еще мог дерзнуть? Других сильных теорий психики, претендующих на тотальное понимание причин и внутренней логики психических болезней, тогда, в начале XX в., не было. С психоаналитической точки зрения, при шизофрении происходит регрессия к детскому я. Шизофреник, как ребенок, не умеет проводить границу между субъективной реальностью и объективным миром. Почему происходит такая регрессия — вопрос для индивидуального анализа.

Интереснее всего получилось у Юнга. Он заметил, что контент бреда концентрируется вокруг универсальных тем коллективного бессознательного: власть, божество, страх, сексуальность. Психоз в его трактовке — это прорыв коллективного бессознательного со всей его символикой и мифологией. Почему этот подземный трубопровод, фигурально выражаясь, прорывает именно на этой улице, именно в этом человеке — это тайна (хотя Юнг допускал наличие органической причины психоза).

В 1960-е гг. в США стала модной психологическая теория происхождения шизофрении, не связанная с фрейдизмом. Антрополог Грегори Бейтсон (1904–1980) предложил концепцию «двойного послания», или «двойной связи». Ответственная за развитие шизофрении «двойная связь» проявляется в ситуациях, когда ребенок в семье получает противоречивые указания, связывается узами невыполнимых, парадоксальных предписаний. Шизофреногенные родители могут требовать от ребенка проявлений зрелости характера и одновременно наказывать его за самостоятельность. «Двойное послание» иллюстрируется известной дзен-буддистской притчей. Учитель с палкой в руке говорит ученику: «Скажешь, что это палка, ударю. Скажешь, что не палка, ударю. Промолчишь, ударю». Хороший ученик должен догадаться и вырвать палку из рук учителя. Шизофреник, по Бейтсону, — это человек, который в такой ситуации сходит с ума.

«Двойное послание», шизофреногенные родители и т. п. — все эти концепции строятся на одной важной предпосылке. Человек — это tabula rasa, пассивный материал, из которого семья и культура лепят личность. В каких-то случаях строительство личности заканчивается катастрофой. Шизофрения является одной из разновидностей такой катастрофы.

Крепелин писал о другом. Он описывал клиническую картину. Его вклад в учение о шизофрении не только в том, что он сфокусировал освещение именно на этой картине, с характерным для нее набором признаков. Крепелин сделал движение вглубь к причине dementia praecox (термин — предшественник шизофрении), указав на то, что у больных с описанным расстройством есть некая нейроанатомическая патология. Точно определить, что это за патология, не могли ни современники Крепелина, ни последующие поколения психиатров.

Десятилетия после того, как психиатрия вооружилась термином «шизофрения», больные могли надеяться только на смягчение симптоматики. Наиболее эффективными видами лечения считались те, которые «срезали пики» активности наиболее буйных пациентов. Например, лоботомия[16], убиравшая ажитацию и импульсивность. При отсутствии развитой теории шизофрении врачам оставалось только искать способы успокоить пациентов.

В истории психофармакологической революции 1950-х гг. есть интересный момент. Хлорпромазин — вещество, внедрение которого считают поворотным моментом в психиатрии, — теоретически мог быть освоен еще в начале XX века. Метиленовый синий краситель (химический отец хлорпромазина) пробовали использовать в психиатрических стационарах еще в 1899 г. Но его не стали внедрять, потому что в 1903 г. в употребление вошли барбитураты[17], которые надежно успокаивали, а ничего другого от психотропных препаратов тогда и не ждали. Главная цель психиатрии первой четверти XX в. — чем-нибудь накачать пациентов, чтобы они спали много часов, а лучше дней.

В 1940-х гг. с этой целью стали использовать антигистаминные лекарства[18]. В то же время возобновился интерес к метиленовому синему красителю. Он обладал антипаразитическим эффектом и во французской фармацевтической компании Rhône-Poulenc решили проверить, есть ли такой эффект у его производного — фенотиазина. Ничего не получилось. Оказалось, что он обладает сильным успокаивающим/снотворным и противоаллергическим действием. Так в 1947 г. появился прометазин (производное фенотиазина), первый из серии мощных антигистаминных препаратов. Разработка этой группы лекарств была прологом к появлению психофармакологии, которая, в свою очередь, открыла путь к созданию современной гипотезы шизофрении.

Так получилось, что изобретение лекарств против психоза предшествовало рождению науки о психозе. Практические инструменты появились раньше, чем объяснение ученых, как эти инструменты работают. Перед тем, как перейти к этому сюжету, еще несколько слов о психофармакологической революции.

Революцию никто не готовил, она произошла случайно. Прометазином успешно усыпляли в больницах, пока в руки психиатров не попало еще одно производное фенотиазина, вещество, синтезированное в 1950 г., — хлорпромазин.

В парижских больницах, где начали использовать хлорпромазин, заметили, что он не только тормозил и успокаивал. Он пробуждал к жизни, останавливал бред и возвращал здравомыслие. Это было не просто еще одно сильное успокоительное, которое исправляет поломки сознания, полностью выключая сознание, как выключают свет в комнате. Хлорпромазин был первым лекарством, которое подействовало на симптомы шизофрении.

В начале 1960-х гг. заметили, что у мышей повышается уровень метаболитов дофамина после введения в их организм хлорпромазина. Из этого был сделан вывод, ставший отправной точкой для дофаминовой теории психоза, — антипсихотики вроде хлорпромазина блокируют рецепторы дофамина, а значит, причина психоза в гиперактивности дофамина. Если лекарство действует потому что оно снижает уровень какого-то вещества, значит, человек болеет из-за повышенного уровня этого вещества. Увеличенные синтез и количество дофамина в синапсах[19] мезолимбической системы[20], а также недостаточная активность дофаминовых рецепторов в префронтальной коре были признаны ключевыми особенностями мозга при шизофрении.

C 1960-х гг. большинство исследований шизофрении проводятся в контексте, заданном дофаминовой теорией. По этой причине ослабел интерес к роли иммунной системы в развитии шизофрении. Связь шизофрении с иммунитетом изучали с начала XX в. В 1950-е гг. проверяли гипотезу о том, что шизофрения является аутоиммунным заболеванием. Находили признаки того, что организм у шизофреников выделяет антитела по отношению к мозгу. Но торжество дофаминовой теории на время закрыло эту тему.

Дофаминовая теория заняла долго пустующее место биологической альтернативы психоанализу и другим школам мысли, по-своему концептуализировавшим шизофрению. В 1970-е гг. психиатрия возвращается к истокам, к Гиппократу[21] и Галену[22], которые видели в болезнях сознания проявление дисбаланса жидкостей в теле. Суть шизофрении — нарушение биохимии мозга. Если это так, то психотерапевтическая работа с пациентом становится лишь дополнением к фармакотерапии.

Важные сведения о природе шизофрении приходили также от неврологов. Постинсультный психоз является редким явлением, но его изучение помогло понять формирование бредовых идей. У пациентов, перенесших очаговый инсульт в правом полушарии головного мозга, чаще развивались бредовые идеи наподобие тех, которые наблюдаются при шизофрении. Однако у большинства пациентов с инсультом в левом полушарии таких симптомов не наблюдалось. Уже позже расширенный анализ нейровизуализационных исследований показал, что именно поражения правой латеральной префронтальной коры или поражения, связанные с этой областью, коррелируют с бредовыми идеями у людей с очаговым инсультом.

Правая латеральная префронтальная кора — это главный узел в нейронной сети, получающей восходящие сигналы от дофаминовых нейронов среднего мозга. Следовательно, механизм формирования бреда одинаков как при первичных, так и при вторичных[23] психотических расстройствах. Это согласуется с тем фактом, что антипсихотики одинаково эффективны при лечении как шизофрении, так и постинсультных психозов.

В 1980-е гг. ученые ищут первичные признаки атрофии в мозге шизофреников. Разрабатывается идея о том, что под влиянием стресса в юном возрасте у некоторых людей в мозге начинаются дегенеративные процессы. Нейроны портятся, нарушается связь между ними (система нейротрансмиссии[24], в которой участвует дофамин), мозг в целом слабеет и теряет функциональность.

Ранее существовавшие методики позволяли изучать мозг пациентов с шизофренией только после их смерти (post mortem). Лишь после внедрения в практику методов нейровизуализации стало возможным прижизненно исследовать структурные и функциональные особенности головного мозга при шизофрении. Но найденные отклонения — уменьшенный объем мозга, атрофия лобных долей, увеличение желудочков мозга[25], маленькое количество глиальных клеток — были неспецифичными, т. е. то же самое встречалось и при других болезнях. Полученных данных недостаточно для того, чтобы однозначно указать на анатомическую особенность мозга, виноватую в шизофрении. Выявленные анатомические характеристики ученые встроили в дофаминовую теорию. Структурные отклонения связали с ненормальным кровотоком, который приводит к проблемам в отдельных участках мозга, в результате чего изменяется уровень дофамина.

В психиатрии возобладало представление о шизофрении как о следствии функциональных, а не структурных нарушений в мозге. С увеличенными желудочками мозга (первые исследования, которые показали это, были проведены в середине 1970-х гг.) не все просто. Есть версия, что у контрольных групп, с которыми сравнивали пациентов, желудочки были уменьшены. С уменьшением определенных долей мозга тоже не все ясно — непонятно, как это может вызвать психотические симптомы. Также остается спорным вопрос о том, где именно находятся структурные аномалии, т. к. разные исследования говорят о разных локализациях.

К 1990-м гг. у представления о шизофрении как нейродегенеративном заболевании так и не сформировалась достаточно крепкая доказательная база — массового вымирания нервных клеток в мозге у больных не наблюдается. Гипотеза нейродегенерации сменилась гипотезой нарушения развития нейронов в раннем возрасте и дородовом периоде. С самого начала, чуть ли не с момента зачатия, какие-то биологические процессы на молекулярном и клеточном уровне проходят неправильно. Шизофрения — кульминация аномального развития нейронов.

Ещё до того, как формируются синаптические связи, нейроны мигрируют на свои места в мозге. Это важный процесс, от которого зависят функциональность нейрона и его связи с другими нейронами. Из-за неправильного расположения нейрон недополучает питание и в итоге умирает. Отсюда нарушение плотности нейронов и уменьшение объема серого вещества при шизофрении. В мозге шизофреников наблюдают аномальную цитоархитектуру (расположение клеток в пространстве в зависимости друг от друга). Значит, дефекту в дофаминовой системе предшествуют более фундаментальные отклонения. Неадекватное расположение обуславливает неправильную связность клеток. Из-за дефектов связи нейроны не могут работать согласованно, отсюда то самое «расщепление сознания», которое имел в виду Блёйлер, предложивший термин «шизофрения». Сознание не раздваивается, как почему-то считают многие люди, отождествляющие шизофрению с «раздвоением личности». Сознание теряет единство ансамбля. Нейроны слишком часто или слишком сильно реагируют на входящий стимул, делают это неизбирательно, не вовремя и несогласованно. Как следствие, теряется единство восприятия, происходит то, что Блёйлер считал одним из главных признаков шизофрении, — распад системы ассоциаций. Именно такое определение безумия можно найти у философа XVII в. Джона Локка: неспособность выстраивать правильные ассоциативные связи.

К началу 2000-х гг. во много раз выросло количество биологических исследований психических расстройств, но ожидаемых открытий так и не произошло. Психиатры и нейробиологи все чаще стали задумываться о том, что шизофрения — это не одно заболевание, а как минимум несколько разных заболеваний со схожими клиническими проявлениями. В научной литературе стали писать, что прежняя концепция шизофрении — это «одышка» периода становления медицины как науки. Идея сравнения в том, что одышка когда-то считалась отдельной болезнью, но теперь хорошо известно, что это всего лишь симптом, причиной которого могут быть различные сердечные или легочные заболевания, а также ряд патологий крови. Так же и с шизофренией — выделить одну-единственную причину этого состояния невозможно.

Дофаминовая теория шизофрении в 2000-х гг. казалась настолько непоколебимой, что многие стали считать причиной всех психотических симптомов чрезмерную выработку дофамина в мезолимбической системе. Профессор психиатрии и радиологии Анисса Аби-Дархам, один из главных проповедников данной теории, даже провозгласила дофамин «ветром психотического пожара».

Практикующих врачей смущал тот факт, что лечение, основанное на дофаминовой гипотезе, не работает почти у трети пациентов, а того эффекта, который наблюдался у остальных, все равно мало — рано или поздно происходили обострения, росла устойчивость к лечению антипсихотиками, развивались необратимые побочные эффекты.

В поиске новых целей для терапии, ученые продолжали перебирать различные нейромедиаторы[26] и системы мозга. Огромное значение оказали новейшие методы нейровизуализации, которые позволяли увидеть, как функционируют определенные отделы мозга и как работает та или иная нейромедиаторная система. Это позволило выявить задействованность еще двух нейромедиаторов — глутамата и серотонина — в развитии шизофрении и сформулировать новые гипотезы. Первая связывает шизофрению с пониженной функцией глутаматовых рецепторов в префронтальной коре, вследствие чего нарушается работа дофаминовой системы; вторая — с повышенной функцией определенного типа серотониновых рецепторов в коре головного мозга, что по принципу цепной реакции также влияет на мезолимбический дофаминовый путь. Большинство современных антипсихотиков (в том числе самый эффективный из них — клозапин) блокируют этот тип серотониновых рецепторов.

Стоит заметить, что о связи серотонина и глутамата с развитием шизофрении догадывались и раньше, до освоения современных технологий нейровизуализации. Догадки были связаны с действием ЛСД, веществом, о котором читатель наверняка что-то слышал. ЛСД провоцирует появление симптомов, похожих на симптомы шизофрении. Симптомы развиваются из-за повышения серотонина в мозге. Кроме ЛСД, симптомы шизофрении способно вызвать другое наркотическое средство, влияющее на уровень глутамата, — фенциклидин.

Все нейромедиаторные системы в мозге тесно связаны друг с другом. Дофаминовая система никуда не делась из поля зрения исследователей шизофрении, просто все оказалось куда сложнее — айсберг глубоко уходил под воду. Единственное, что мы теперь понимаем, — в головном мозге пациента с шизофренией развивается дисбаланс сразу нескольких нейромедиаторных систем (дофаминовой, глутаматовой, серотониновой) в разной степени выраженности.

Чтобы хоть как-то интегрировать выявленные нейробиологические основы психоза и субъективный опыт пациента, была разработана гипотеза аберрантного выделения важности. В данной гипотезе озвучивается мысль о том, что психическая патология возникает тогда, когда сознание по каким-то причинам выбирает аномальный способ интерпретировать внешние события. Синдром аберрантного выделения важности — один из наиболее «антипсихиатрических» терминов, предлагаемых на замену «шизофрении». В него вложено смелое представление о зыбких и фактически отсутствующих границах между болезнью и нормой.

В рамках этой гипотезы дофамин понимается как нейрохимический переключатель, который преобразует представления нейтрального стимула в мотивационно-значимый опыт. Появление психотических симптомов связано с хаотичным и стимул-независимым высвобождением дофамина в головном мозге, что приводит к повышению внимания к стимулам, получающим в сознании больного человека чрезмерную значимость. В этом случае феномен бреда объясняется попыткой индивида интерпретировать свои странные чувства и переживания.

Изучение роли дофамина при шизофрении привело исследователей к стриатуму[27] (полосатому телу) — анатомической структуре, участвующей, как долго считалось, только в поддержании тонуса мышц нашего тела. Позже было показано, что у лиц с шизофренией в стриатуме повышена активность дофамина. Стало ясно, что стриатум участвует в развитии симптомов шизофрении благодаря связи с дофаминовыми путями.

В дальнейшем новые технологии позволили выявить три подотдела стриатума:

• лимбическая часть — вовлечена в систему вознаграждения и мотивации (образует связи с гиппокампом, амигдалой и средней орбитофронтальной корой);

• ассоциативная часть — отвечает за целенаправленную деятельность и поведенческую гибкость (образует связи с лобной и затылочной ассоциативной корой);

• сенсомоторная часть — участвует в формировании привычек (соединена с чувствительной и моторной корой).

Ученые под руководством Роберта МакКачеона захотели выяснить, какая именно часть стриатума у больных шизофренией работает ненормально. Результаты всех очень удивили: дофаминовая дисфункция в ассоциативной и сенсомоторной области стриатума выше по сравнению с лимбическим отделом стриатума, где ожидали увидеть отклонения. Эти данные оказались несовместимы с канонической дофаминовой гипотезой, в которой акцент делался на мезолимбической системе.

К этому можно добавить то, что исследования, посвященные общим биологическим механизмам разных заболеваний (такие исследования называют трансдиагностическими), ставят под вопрос правильность нашего понимания границ психических расстройств. Синтез дофамина повышается у большинства лиц с высоким риском развития психоза вне зависимости от диагноза. У части из них в дальнейшем может быть диагностировано депрессивное расстройство или биполярное аффективное расстройство с психотическими симптомами, а также височная эпилепсия, для которой характерны психотические припадки. Это говорит о том, что повышенный синтез дофамина является, скорее, трансдиагностическим феноменом, лежащим в основе всех психотических расстройств (т. е. таких болезней, при которых нарушается восприятие реальности), а не специфическим признаком шизофрении.

Методы нейровизуализации помогли выявить множество важнейших особенностей головного мозга пациентов с шизофренией. Например, нарушение структуры лобно-височных и лобно-теменных связей, аномальное соотношение извилин и борозд, снижение объема обонятельных луковиц и т. д. Все эти находки говорят в пользу гипотезы нарушения развития нейронов, поскольку отклонения выявляются ещё в раннем возрасте, задолго до манифеста первых симптомов шизофрении. При этом большинство анатомических аномалий связано с наследственными факторами.

В 2000–2010-х гг. обозначилась область, где будут происходить наиболее интересные события в науке о шизофрении, — генетика. К 2003 году завершился проект «Геном Человека», и оптимистичным ожиданиям учёных не было конца. Ожидалось, что при помощи методов генетического анализа в самое ближайшее время будут обнаружены пресловутые «гены шизофрении».

Сама идея о наследственном характере этой болезни весьма не нова. Существование генетического фактора не оспаривалось с 1950-х гг. В США работы на эту тему публиковал Франц Каллман (1897–1965), уехавший из нацистской Германии (интересно, что в 1930-х гг. Каллман, как многие медики того времени, выступал за стерилизацию шизофреников и их родственников). Но даже в 1960-х гг. наследственность не считалась чем-то принципиально важным при сборе информации о пациенте. В особенности это касается Америки, где, в отличие от Европы, в 1950–1960-х гг. были сильны позиции сторонников психодинамического подхода к психическим заболеваниям.

В пользу того, что в развитии шизофрении участвуют различные генетические факторы, говорит простая статистика: распространенность шизофрении среди лиц с заболевшими родственниками первой степени (родители) в шесть раз выше, чем у населения в целом, а с заболевшими родственниками второй степени (бабушки, дедушки) — почти в 2,5 раза.

Анализ этих данных подтвердил наличие повышенного риска развития шизофрении в определённых семьях. Оставалось неясным какой вклад вносят факторы окружающей среды. Ответ на этот вопрос дали близнецовые исследования, в которых изучалась распространенность шизофрении среди однояйцевых и разнояйцевых близнецов. На данный момент это наиболее точный метод определения того, какой вклад в развитие болезни вносят гены и внешние факторы.

Комплексный анализ всех близнецовых исследований продемонстрировал, что наследуемость шизофрении составляет около 80 %. Это довольно высокий показатель, ярко демонстрирующий биологические истоки шизофрении. Внешние факторы выступают лишь как триггеры (провоцирующие факторы). К подобным триггерам относят миграцию, проживание в больших мегаполисах, принадлежность этническим меньшинствам, рождение в зимний/весенний сезон в Северном полушарии, недостаток детского ухода, детские психотравмы, а также наличие антител к токсоплазме (паразит, который передается человеку от кошек).

После определения самых частых триггеров была разработана теория социального поражения при шизофрении. Согласно этой теории, долгий период социальной изоляции приводит к повышенной активности дофаминовой системы, что значительно повышает вероятность развития шизофрении. Теория в определенной степени может объяснить, почему миграция, принадлежность к малоимущей группе этнического меньшинства (например, негроидная раса в США) или взросление в городской среде являются факторами риска развития шизофрении.

Без генетической предрасположенности заболеть шизофренией довольно сложно. Ребенка могут воспитывать в ужасных, шизофреногенных условиях, его юность может быть переполнена стрессами, но он не заболеет, если нет генетических предпосылок. Другими словами, Бейтсон и другие поклонники гипотезы шизофреногенных родителей просто неправильно интерпретировали увиденное — дело не в семейном климате и невыносимых условиях, которые создают родители для детей, а в том, что родители сами могут страдать психическими расстройствами в разной степени выраженности, и их гены в ряде случаев наследуют их дети.

В 2000-х гг. технологический прогресс позволил перейти от сбора статистических доказательств наследственной предрасположенности на следующий этап — к поиску конкретных генных мутаций, ответственных за шизофрению. Были начаты широкомасштабные исследования более восьмисот возможных генов-кандидатов. На финансирование таких проектов было выделено более двухсот пятидесяти миллионов долларов. Однако первые попытки найти «ген шизофрении» не увенчались успехом.

Дело в том, что большинство психических расстройств, в том числе шизофрения, имеют полигенную природу, т. е. в их развитии участвуют множество генов и их вариантов, найти которые, как оказалось, очень и очень трудно.

Небольшой проблеск надежды возник с распространением технологии полногеномного поиска ассоциации (genome-wide association studies, GWAS). В США ежегодно выделяли более ста миллионов долларов в год на полногеномные исследования шизофрении. В 2014 г. в журнале Nature опубликовано самое крупное исследование общих генетических вариаций, связанных с шизофренией. В общей сложности было обнаружено около 108 генетических вариантов. В числе прочих ученые ожидаемо нашли ассоциацию между шизофренией и геном рецептора дофамина, а также генами, вовлеченными в обмен другого нейромедиатора, — глутамата. Более того, в том же исследовании были выявлены и другие интересные ассоциации шизофрении с генами иммунной системы и кальциевых каналов. Но данные «гены повышенного риска шизофрении» так часто встречались в общей популяции, что их использование в диагностических целях не имело практически никакого смысла. Более того, они были связаны и с другими психическими расстройствами, в том числе с биполярным расстройством, депрессией и даже с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

Предстоит определиться с целесообразностью повторения подобных генетических исследований. Проблема в том, что для их проведения требуются десятки, а лучше сотни, тысячи людей. Чтобы набрать большое количество участников, используют упрощенный дизайн — включают всех пациентов с диагнозом шизофрения. При этом клиническая картина, тяжесть состояния и другие важные характеристики шизофрении не анализируются. Встает вопрос: разумно ли вообще искать гены психиатрической «одышки»?

Выход из данной ситуации — набор более однородных групп пациентов с шизофренией для генетических исследований. Это непростая задача, потому что никто до сих пор не может найти точку сбора. В разное время предлагалось набирать только семейные случаи шизофрении, только детские формы шизофрении, только пациентов, реагирующих на определенное лечение, и т. д. Необходимый критерий еще предстоит найти.

Мало изученной остается эволюционная роль шизофрении. Основной вопрос, который интересует ученых: почему в ходе эволюции люди с шизофренией не вымерли, а их суммарная доля в популяции неизменно сохраняется на одном и том же уровне (около 1 %)?

Вероятно, изменения, которые включаются в генофонд вида, не должны быть всегда и везде безвредными, если они обеспечивают общую пользу для большинства особей. Поэтому эволюция часто имеет дело с «геномными компромиссами», когда вредные эффекты у некоторых людей перевешиваются бо́льшим преимуществом для всех остальных. Некоторые болезни — лишь неудачный побочный продукт эволюционных изменений приспособительного характера.

Классическим примером подобного геномного компромисса является серповидноклеточная анемия и устойчивость к малярии. Один вариант гена HBB повышает устойчивость к малярии в популяциях, где данное заболевание является распространенным, обеспечивая тем самым преимущество в выживании (люди меньше болеют и реже погибают от малярии). Однако гомозиготный вариант того же гена вызывает развитие серповидноклеточной анемии (наследственное заболевание крови). В итоге из-за защитного эффекта, спасающего от малярии, данный генетический вариант сохраняется у населения, несмотря на его вред для определенной подгруппы людей.

Ключевые гены, важные для эволюционного роста человеческого мозга и его исключительных когнитивных способностей, в разных комбинациях значительно повышают риск развития таких психических расстройств, как аутизм и шизофрения. Другими словами, те гены, которые сделали нас людьми, также сделали нас и безумными.

Более 20 лет назад британский психиатр Тим Кроу написал о том, что шизофрения является побочным продуктом эволюционных событий, которые изменили мозг человека и способствовали развитию языка. Его коллега Джонатан Барнс совсем недавно предположил, что шизофрения — неприятный побочный продукт социальной эволюции мозга. Оба ученых считают, что этим тяжелым психическим расстройством наш вид платит за уникальные когнитивные способности.

Шизофрения — психическое расстройство с высокой наследуемостью, которое, являясь неадаптивным, все же сохраняется практически везде на земле, независимо от расы, национальности и социального положения. Но если генетическое заболевание уменьшает плодовитость лиц, страдающих шизофренией, то почему гены, ответственные за ее появление, не исчезают?

Этот вопрос был назван в 1964 г. Джулианом Хаксли центральным парадоксом шизофрении, т. к. он противоречит взглядам Дарвина на передачу наиболее полезных признаков в популяции. Кроу и Барнс предложили возможное объяснение: гены, послужившие причиной развития болезни, играют адаптивную роль в эволюции человечества, и поэтому сохранились в нашем геноме. Ученые предположили, что распространенность шизофрении во всем мире свидетельствует о том, что ключевые геномные изменения произошли до миграции людей из Африки и дальнейшего расселения по всему миру. «Шизофреническая» геномная вариация — очень древняя и, видимо, имеет решающее значение для эволюции человеческого мозга.

Альтернативная гипотеза заключается в том, что между нашим организмом и современным обществом есть некоторое несоответствие. Например, способность организма человека хранить энергию в жире повышает шанс выживания в голодные времена. С другой стороны, эта способность в развитых западных странах привела к эпидемии ожирения. Современный мир с его многомиллионными мегаполисами, плохой экологией и технологическим развитием может плохо влиять на становление нервной системы, которая тысячелетиями «закаливалась» в негородских условиях. Однако психотические расстройства развиваются также и в более архаичных культурах, что делает гипотезу несоответствия мозга и среды менее привлекательной.

Все подобные гипотезы, базирующиеся на эволюционной генетике, к сожалению, не несут ничего, кроме остроумных рассуждений. Зато они позволяют рассмотреть феномен шизофрении в контексте всей истории человечества и эволюции нервной системы.

Врачи и ученые при изучении шизофрении столкнулись с дилеммой «чем больше знаний, тем больше незнаний». Один из самых влиятельных психиатров в мире Робин Мюрэй пишет, что в ближайшее время произойдет крах концепции шизофрении, а сам термин уйдет в историю, так же как термин «водянка». С каждым годом увеличивается массив фундаментальных исследований, посвященных разным аспектам биологии шизофрении: от генов и белков до нейронных сетей и отдельных структур головного мозга. К чему это приведет и будет ли существовать в психиатрии будущего идея шизофрении в том виде, в котором мы привыкли ее видеть, — вопрос времени.

Доктор, вы точно уверены, что диагноз, который вы ставите, реален?

Глава 2. Биполярное расстройство

Первая научная работа, посвященная биполярному расстройству, была опубликована в 1850 г. французским врачом Жан-Пьером Фалре. Он описал состояние «folie circulaire», циклического сумасшествия, для которого характерна смена двух крайностей — маниакального возбуждения и подавленного настроения. В 1854 г. другой врач Жюль Байарже выступил с лекцией, посвященной «folie à double forme», сумасшествию в двух формах. Фалре заявил, что он первый описал это состояние, Байарже не согласился, разгорелся спор на тему плагиата.

Фалре был ближе к современному представлению о биполярном расстройстве. В отличие от Байарже, он подчеркивал важность интервалов, циклического движения от одной фазы к другой.

Большинство врачей того времени придерживались теории о едином психическом расстройстве, которое у разных людей проявляет себя по-разному. Фалре, напротив, считал, что психиатры так же, как и другие врачи, имеют дело с разными болезнями. Болезни нужно различать по клиническим проявлениям и по прогнозу. «Folie circulaire», по мнению Фалре, это первая психическая болезнь, получившая четкое описание. Что касается прогноза, то и Фалре, и Байарже писали о полном отсутствии надежд на улучшение у таких пациентов.

В 1880-х гг. концепция «циклического сумасшествия» была принята в Германии и других странах. Но решающее событие в истории исследования этой болезни произошло в 1899 г., когда вышло новое переиздание учебника, написанного Крепелином.

Отец-основатель современной психиатрии Крепелин строил свою систему на принципе, который защищал Фалре, — психических болезней несколько, а не одна. По Крепелину, болезней две: преждевременное слабоумие (dementia praecox, позднее получившая название «шизофрения») и маниакально-депрессивное помешательство (manisch-depressiven Irresein), или маниакально-депрессивный психоз. Крепелин, в отличие от французских психиатров, считал, что прогноз при маниакально-депрессивной болезни лучше, чем при dementia praecox.

Суть болезни в том, что психическое состояние человека колеблется между двух полюсов: от катастрофического снижения настроения, замедления умственной и физической активности к эйфории, ускорению умственной и физической активности, а потом обратно вниз, к депрессии.

Плюс к этому бывают еще смешанные состояния. У 70 % пациентов с маниакальной симптоматикой наблюдаются также и симптомы депрессии. Наблюдения за такими смешанными состояниями наводят на мысль о том, что биполярное расстройство не является болезнью, в которой четко разделены два полярных состояния — маниакальное и депрессивное.

Наличие депрессивных симптомов в маниакальной фазе было отмечено еще в начале XIX в. «Mischungen» (смеси) — так их называли немецкие ученые в первой четверти XIX века. Гризингер[28] в 1845 г. писал о «Mittelformen» (средние формы). При завершении депрессии и начале мании наблюдали переходные состояния, в которых симптомы мании и депрессии смешивались.

Описание смешанных состояний, приведенное Крепелином, отталкивается от того, что между чистой манией и чистой депрессией есть подтипы, в которых черты депрессии и мании комбинируются в разных сочетаниях. Крепелин допускал и такую ситуацию: депрессия заметна, а маниакальный эпизод проходит незаметно, и наоборот, мания заметна, а депрессивный эпизод незаметен. Это усложняет диагностику, потому что тогда в рамки маниакально-депрессивной болезни надо включить депрессию с еле заметными признаками мании. Сейчас такую болезнь называют биполярным расстройством II типа. Считается, что если в маниакальной фазе не требуется лечение в стационаре, то это легкая мания или гипомания, и тогда можно ставить диагноз «биполярное расстройство II типа».

Учебник Крепелина 1899 г. стал отправной точкой в развитии современной классификации психических расстройств. Маниакально-депрессивное расстройство выделилось в отдельную диагностическую категорию. Правда, особенности крепелиновского категориального подхода немного притормозили исследовательский поиск. У Крепелина все аффективные расстройства попали в одну корзину. Строго говоря, в крепелиновской системе настроение, самочувствие, эмоциональность не имеют такого значения, которого эта сфера заслуживает. Психиатры старой школы акцентировали внимание на когнитивных функциях, видя в ослаблении ума главный урон от болезни. Отличие маниакально-депрессивной болезни от «преждевременного слабоумия» не в том, что эти расстройства разворачиваются в двух плоскостях: одно бьет по уму, другое — по эмоциональному балансу. По Крепелину, главное отличие в прогнозе и траектории. Если dementia praecox фатально калечит разум, то маниакально-депрессивная болезнь двигается по синусоиде, чьи координаты иногда совпадают с границами нормы.

Со временем психиатрия избавилась от этого древнего крена в сторону когнитивных нарушений. Символом этого стало переименование маниакально-депрессивного психоза в биполярное аффективное расстройство и освоение нового нозологического[29] класса — расстройства настроения.

Систему Крепелина стали корректировать еще при его жизни, чему он, кстати сказать, совсем не сопротивлялся, допуская, что мог упустить нечто принципиально важное. В начале XX в. немецкие ученые Карл Вернике и Карл Клейст указали на то, что депрессия иногда переживается без последующего перехода в маниакальное состояние. Бывают униполярные аффективные состояния, а бывают биполярные. «Folie circulaire» — это биполярное расстройство. Необходимо отделять от него униполярные состояния: «чистую манию» и «чистую меланхолию».

До 1960-х гг. идея о том, что депрессия может быть униполярной и биполярной, т. е. входить в состав маниакально-депрессивного помешательства, оставалась почти без внимания. Несколько публикаций 1960-х гг. изменили ситуацию. Было доказано, что униполярная депрессия во многих аспектах отличается от биполярной. В то же время концепция униполярной мании не нашла подтверждения.

Биполярная депрессия больше зависит от наследственности, чем униполярная. Униполярная встречается чаще у женщин, биполярная — одинаково часто у мужчин и женщин. Биполярная начинается в более раннем возрасте по сравнению с униполярной. Длительность эпизода униполярной депрессии достигает двенадцать месяцев, биполярной — шесть месяцев. При биполярной чаще наблюдается сонливость, при униполярной — бессонница. И, наконец, антидепрессанты при биполярной депрессии делают все только хуже — вызывают манию или смешанные состояния.

В начале 1980-х гг. сформировалась концепция биполярного спектра, включающего состояния разной степени тяжести, а также варианты т. н. «нормы». Образ спектра с плавной градацией цветов возник в связи с тем, что болезни в том виде, в каком они описаны в учебниках и диагностических классификациях, редко встречаются на практике. То, что классификации называют атипичным вариантом, на деле является типичным вариантом. Неопределенность границ симптоматики — это природное явление.

В 1990-е гг. психиатры пытались понять, что можно, а что нельзя отнести к биполярному спектру. С одной стороны, отказ от строгости категориального подхода дает больше свободы исследователю и врачу. С другой стороны, чем шире представление о спектре, тем сложнее поставить хоть какой-нибудь определенный диагноз. Представление о том, что состояние больного человека прыгает между двух экстремумов, осталось в прошлом. Современная наука о биполярном расстройстве говорит о расстройстве настроения с двумя аспектами.

Поиск биологических причин этого расстройства велся по той же схеме, что и с другими психическими болезнями — от более крупных систем к менее крупным. Предположение о том, что биполярное расстройство развивается из-за анатомических аномалий мозга, строилось на том факте, что люди с опухолями мозга и травмами головы иногда демонстрируют симптомы мании. Правда, более подробное изучение вопроса показало, что физические дефекты мозга чаще вызывают депрессию, а не манию. Но зато в ходе поиска анатомического субстрата биполярного расстройства были определены участки мозга, повреждение которых провоцируют манию: лобные и височные доли, головка хвостатого ядра и таламус.

Некоторое время бытовала теория, утверждающая, что манией болеют из-за дефекта в правой лобно-височной области, а депрессией — из-за дефекта в левой лобной доле. Под грузом огромного количества исключений эта теория рухнула.

До освоения технологии нейровизуализации нейробиология биполярного расстройства была областью догадок и умозрительных спекуляций. Построить более-менее устойчивую теорию на основании посмертных исследований не получалось — таких исследований пациентов с подтвержденным диагнозом «биполярное расстройство» (или, как говорили раньше, «маниакально-депрессивный психоз») было мало.

КТ[30] и МРТ[31] подтвердили то, что структура мозга при биполярном расстройстве несколько отличается от нормы. На основании КТ в 1980-х гг. сделали предположение о связи биполярного расстройства с увеличением боковых желудочков головного мозга (та же особенность наблюдается у больных шизофренией). Увеличение желудочков говорит об уменьшении количества клеток мозга, как при болезни Альцгеймера или при нарушении процесса развития нейронов. Но число нейронов может сокращаться из-за увлечения спиртными напитками. Учитывая то, что проблемы с алкоголем довольно часто встречаются у пациентов с биполярным расстройством, обнаруженные анатомические особенности нельзя интерпретировать однозначно.

В 1990-х гг. обратили внимание на другую особенность: биполярная и униполярная депрессия связаны с уменьшением объема префронтальной коры, но при биполярной депрессии к тому же увеличен объем базальных ганглий и таламуса. Это интересное наблюдение, но, как и в случае с другими выявленными структурными особенностями головного мозга, не совсем понятно, что с этой информацией делать. Структурные изменения могут появляться под влиянием разных факторов, и к тому же они часто бывают непостоянными.

Исследования с МРТ в середине 1990-х гг. показали, что при биполярном расстройстве в отдельных участках мозга фиксируется гиперактивность. Так называемые неопознанные светящиеся объекты в белом веществе встречались у 5–50 % больных с биполярным расстройством (в группе здоровых людей — у 3 %). Гиперактивность обнаруживается там, где проходят связи между лобными и височными долями. Таким образом, давнее предположение о неполадках в этих долях мозга получило новое подтверждение.

Интересное наблюдение было сделано на рубеже 1990–2000-х гг. Результат МРТ при биполярном расстройстве похож на результат МРТ при болезни CADASIL — так называют наследственное заболевание (повреждение сосудов в мозге), которое начинается с мигрени, а заканчивается инсультом и деменцией. Однако подобная картина встречается только в небольшой подгруппе людей с биполярным расстройством.

Самые современные исследования с МРТ, на основе тысяч и тысяч снимков пациентов с биполярным расстройством, говорят об уменьшении серого вещества в лобных, височных и теменных областях обоих полушарий. Также подтверждается связь между продолжительностью заболевания и уменьшением толщины коры в лобной, медиальной теменной и затылочной областях.

Вывод из подобных исследований структуры мозга один — да, с анатомией мозга людей с биполярным расстройством что-то не так. Но какую роль играют наблюдаемые отклонения в развития заболевания и что первично, а что вторично — пока неясно.

В начале 2000-х гг. новая технология — функциональная МРТ — показала сниженный метаболизм в коре по сравнению с нормой и униполярной депрессией. Эти результаты не получилось воспроизвести, но были и другие исследования, указывавшие на нарушение метаболизма в мозге: не в коре, а в хвостатом ядре и субгенуальной префронтальной коре. Также нашли изменения метаболизма в дорсолатеральной префронтальной коре, хотя такие же изменения бывают при униполярной депрессии, шизофрении и вообще при многих психических расстройствах, при которых нарушаются внимание и рабочая память.

Переход к следующему этапу изучения биполярного расстройства совпал с освоением функциональной МРТ, нового многообещающего метода нейровизуализации. Отсюда завышенные ожидания и, как следствие, разочарование из-за отсутствия революционных прорывов. Со временем стало ясно, что искать локальные отклонения бессмысленно, потому что депрессия и мания — патологические процессы, которые не ограничены каким-то одним изолированным участком мозга. При этих состояниях происходят глобальные изменения в мозге, в разных местах и на разных уровнях — от анатомического до молекулярного.

Еще одно направление поисков — нейроэндокринные изменения. Эта тема вызывала интерес с самого начала изучения расстройств настроения. Даже совершенные дилетанты в области эндокринологии что-то слышали о том, как гормоны влияют на настроение человека. Логично предположить, что патологический эмоциональный дисбаланс каким-то образом связан с гормонами. С 1960-х гг. параллельно с изучением нейрохимических нарушений при биполярном расстройстве исследуется роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, которая играет важнейшую роль в развитии стрессовых реакций организма. В начале 1990-х гг. публикуются работы о повышении уровня кортизола и кортиколиберина («дирижера» стресса) при депрессии, что свидетельствует о повышенной активности стрессовых систем организма. Но опять-таки это изменение нельзя назвать специфичным для биполярного расстройства, то же самое наблюдается и при униполярной депрессии.

Самые последние работы выявили одну примечательную особенность — повышенная активность стрессорных систем организма характерна далеко не для всех пациентов с биполярным расстройством. В 1990-х гг. стали появляться первые качественные научные работы с доказательствами того, что депрессия неоднородна, а для биполярного расстройства в большей степени характерно развитие так называемых атипичных депрессий. Главное клиническое отличие атипичной депрессии от «классической» униполярной депрессии заключается в наличии у первой, помимо подавленности, реактивного настроения (т. е. человек в ответ на сильный стимул все-таки может получить удовольствие), а также повышенного аппетита, увеличенной длительности сна (до 16–18 часов) и выраженной усталости с тяжестью в руках и ногах (при «классической» депрессии, наоборот, наблюдается понижение аппетита и бессонница). При атипичной депрессии активность стрессорных систем такая же, как и у здоровых людей, или даже ниже.

К нейрохимической стороне вопроса подобрались только к началу 2000-х гг. Было обнаружено измененное соотношение холин/креатин в базальных ганглиях. Это тоже неспецифическое для биполярного расстройства изменение, так бывает и при депрессии, и при многих тревожных расстройствах.

Проблема с изучением нейрохимии биполярного расстройства в том, что традиционная модель, связывающая депрессию с ненормальным уровнем нейромедиаторов — серотонина и норадреналина, — в данном случае работает плохо. Казалось бы, поломку нужно искать там же, где и при депрессии. Эмоции и настроение регулируются в лимбической системе, где обильно представлены упомянутые нейромедиаторы. Но антидепрессанты, которые эффективно лечат депрессию, при биполярном расстройстве не улучшают состояние, а меняют одну форму болезни на другую.

По этой причине главным лекарством для пациентов с биполярным расстройством с 1950-х гг. являются не антидепрессанты, а литий, эффективно стабилизирующий настроение. Как и в случае с шизофренией, сначала появилось лекарство, а потом по следам работы этого вещества пошли исследователи в поисках знаний о болезни. Литий проникает внутрь клетки и изменяет ее восприимчивость к нейромедиаторам. Предполагается, что он влияет сразу на несколько биологических систем, защищает нейроны от гибели и помогает появляться новым нейронам.

Чудесный эффект лития открыл австралийский психиатр Джон Кейд (1912–1980). В неиспользуемой кладовой психиатрической больницы Бандуры в пригороде Мельбурна он собирал пробы мочи больных депрессией, манией и шизофренией. Кейд намеревался выявить выделяющееся вместе с мочой вещество, которое может коррелировать с симптоматикой. Без опоры на теоретический фундамент и без доступа к сложным химическим методам анализа, Кейд бесхитростно вводил мочу в живот морских свинок, повышая дозу вплоть до смертельной. Моча людей, больных манией, оказалась особенно токсичной для животных.

В дальнейших экспериментах Кейд обнаружил, что карбонат лития, который с XIX в. использовался для лечения подагры, уменьшает токсичность мочи пациентов. Кейд также заметил, что высокая доза препарата успокаивает морских свинок, и задался вопросом, может ли литий оказывать такой же транквилизирующий эффект и на его пациентов. Опробовав препарат на себе, чтобы установить безопасную дозу, Кейд приступил к лечению десяти пациентов с манией. В сентябре 1949 г. он опубликовал сообщение о быстром и значительном улучшении состояния всех своих пациентов. Большинство этих пациентов постоянно госпитализировались в психиатрический стационар на протяжении многих лет. Теперь же у пяти из них состояние улучшилось настолько, что они смогли вернуться домой к своим семьям.

Препарат, положивший начало психофармакологической революции 1950-х гг., оказался ошеломляюще успешным. Но разрабатывался он в старой кладовке, а образцы мочи пациентов хранились в домашнем холодильнике Кейда. Кроме того, заглядывая прошлое, мы можем предположить, что открытие лития частично связано с ошибочной интерпретацией экспериментов самим Кейдом. У «транквилизованных» морских свинок скорее всего наблюдались первые симптомы отравления литием: летаргия до сих пор остается признаком передозировки. А переход от морских свинок к людям, аккуратно именуемый «концептуальным прыжком», вряд ли можно назвать хорошо теоретически обоснованным. Современный исследователь наверняка не получил бы разрешения на эксперименты, аналогичные экспериментам Кейда. Более того, открытие Кейда легко могло остаться незамеченным, если бы американский исследователь Джон Талботт не продолжил развивать тему, поднятую в его статье 1949 г.

Помимо лития и других стабилизаторов настроения, пациентам с биполярным расстройством назначают антипсихотики для лечения маниакальных эпизодов. Задача антипсихотиков в том, чтобы не дать дофамину связаться с его рецепторами.

На протяжении последних четырех десятилетий дофаминовая теория доминирует среди всех нейромедиаторных теорий биполярного расстройства. Последние результаты фармакологических и нейровизуализационных исследований подкрепляют идею о том, что повышенная дофаминовая активность, а конкретно повышенная доступность дофаминовых рецепторов и гиперактивация системы «вознаграждения», лежит в основе симптомов мании. У лабораторных мышей маниакальное поведение можно вызвать активацией дофаминовых нейронов.

Новейшие нейровизуализационные исследования биполярной депрессии демонстрируют повышение уровня транспортера дофамина в стриатуме — области головного мозга, критически важной для системы «вознаграждения». Это приводит к снижению дофаминовой функции, характерной для депрессии. Именно недостаток дофамина является причиной одного из главных симптомов депрессии — ангедонии, состояния, в котором человек не способен получать удовольствие.

Система «вознаграждения» представляет собой одно из важнейших изобретений эволюции. Эта система регулирует поведение при помощи положительных реакций на действия и стимулы внешней среды. Согласно теории «гиперчувствительности к вознаграждению» у людей с биполярным расстройством (или людей из группы риска развития биполярного расстройства) система «вознаграждения» чрезвычайно чувствительна. Поэтому побуждающие мотивы вызывают очень сильный аффект, что ведет к появлению гипоманиакальных/маниакальных симптомов.

В то же время гиперчувствительность может приводить к ослаблению аффекта в ответ на недостижение поставленных целей и неполучение вознаграждения. Сверхчувствительный человек, таким образом, слишком сильно реагирует на успех и на неудачи. Причина, как предполагается, в дефектах дофаминовой системы.

Современные фундаментальные исследования сфокусировались на изучении того, что происходит в клетках мозга (нейронах, астроцитах и др.) и, в особенности, на том, что происходит между ними. Выяснилось, что при психических заболеваниях изменяются места контактов между нейронами — синапсы. Определенные особенности синапсов у людей с биполярным расстройством обнаружены в таких областях мозга, как префронтальная кора, гиппокамп, амигдала и других структурах лимбической системы, участвующей в регуляции эмоций. При биполярном расстройстве наблюдаются различные клеточные и молекулярные изменения, которые могут влиять на нейронные связи (нейровоспаление, окислительный стресс, апоптоз, митохондриальная дисфункция и др.). Поскольку данное направление исследований все еще находится на ранней стадии, пока неизвестно, каким образом эти нарушения связаны с развитием биполярного расстройства.

Подтвержден факт нейропрогрессирования биполярного расстройства, которое впервые описал Крепелин. Под прогрессированием понимается сокращение «светлого» промежутка между эпизодами с течением времени и снижение вероятности ответа на лечение у некоторых пациентов с биполярным расстройством.

Было предложено несколько версий, объясняющих прогрессирование биполярных расстройств. Например, гипотеза «разжигания» предполагает, что с каждым новым эпизодом происходят изменения в головном мозге, повышающие уязвимость к стрессорам и приводящие к повторным обострениям. Со временем влияние патологических нейробиологических процессов может только усиливаться. Наступает момент, когда для развития нового аффективного эпизода уже не требуются стрессовые события, болезнь обостряется в «автономном» режиме.

Нейропрогрессирование ассоциируется с клиническим и когнитивным ухудшением у людей с биполярным расстройством. В первую очередь это связано с токсическим действием кортизола на определенные участки головного мозга, что приводит к нейродегенеративным процессам — смерти нейронов. Прием стабилизаторов настроения позволяет уменьшить продолжительность и глубину депрессивных и маниакальных (в том числе смешанных) фаз, что однозначно улучшает прогноз и, соответственно, социальное функционирование людей с биполярным расстройством.

К началу 2010-х гг. биполярным расстройством активно занялись молекулярные генетики. Во-первых, этому способствовал технологический прогресс, позволивший считывать весь геном человека. С момента внедрения подобных технологий ученым с хорошим финансированием (полногеномные исследования — это очень дорого) не нужно было гадать на кофейной гуще и искать «гены-кандидаты», виноватые в какой-либо болезни. Теперь можно прочитать сразу весь геном пациентов с биполярным расстройством и сравнить его с условной нормой, пытаясь найти отличия, ответственные за перепады настроения.

Во-вторых, еще с середины XX в. психиатрам было хорошо известно, что биполярное расстройство имеет склонность накапливаться в семьях среди кровных родственников. Первые семейные исследования, опубликованные до 1960 года, не различали униполярные и биполярные расстройства. Несмотря на этот недостаток, 13 исследований, появившихся до 1960 года, выявили повышенный риск серьезных аффективных расстройств среди родственников болеющих людей. Чуть позже более качественные научные изыскания продемонстрировали почти 18-кратное повышение риска развития биполярного расстройства среди родственников пациентов по сравнению с контрольной группой.

Клинические исследования семей с высоким риском развития биполярного расстройства также подтверждали факт наследуемости. Во второй половине XX в. было доказано, что у лиц с семейной отягощенностью по биполярному расстройству этот недуг манифестирует в более раннем возрасте (от 5 до 18 лет) в 15 раз чаще, чем у лиц без семейной истории биполярного расстройства. Кроме того, на сегодняшний день имеются данные о том, что биполярное расстройство, развивающееся в раннем детстве, может представлять собой отдельную форму «семейного» расстройства, генетически тесно связанную с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Несмотря на то, что наличие кровных родственников с одним и тем же расстройством подтверждает генетическое влияние на его развитие, семейные исследования не могут количественно оценить вклад генетических факторов и отделить их эффекты от влияния окружающей среды. С этим, как мы писали в предыдущей главе, могут справиться только близнецовые исследования. По последним данным близнецовых исследований, наследуемость биполярного расстройства достигает 85 %, т. е. больше, чем у шизофрении, аутизма и болезни Альцгеймера.

Вместе с тем на манифест и течение биполярного расстройства существенно влияют факторы окружающей среды. К таким факторам риска относят гриппозную инфекцию у матери во время беременности, кесарево сечение, поздний возраст отца, психотравмирующие события в детском возрасте, употребление каннабиса и других наркотиков. Кроме того, различные эндокринологические, иммунные или сосудистые заболевания, применение лекарственных препаратов (антидепрессантов, кортикостероидов, андрогенов) и электросудорожной терапии могут спровоцировать первое обострение биполярного расстройства.

К настоящему времени значительные генетические ассоциации с биполярным расстройством обнаружены в 19 участках генома. Ассоциированные с биполярным расстройством гены определяют работу и рост нейронов, выстраивание нейрональных связей, работу стрессорных систем организма и т. д. Несколько полиморфизмов генов были также ассоциированы и с шизофренией. Такое совпадение с шизофренией не удивительно — психические расстройства пересекаются друг с другом на генетическом уровне (об этом мы поговорим позже).

Несмотря на полученные данные, в настоящее время генетические варианты, связанные с биполярным расстройством, не могут использоваться для прогнозирования индивидуального риска заболевания, его клинического течения и эффективности медикаментозного лечения. Предстоит провести более основательный анализ полученных данных и только потом можно будет перенести достижения генетики в рутинную практику врача-психиатра.

Сегодня биполярное расстройство приковывает всё больше внимания общества. О нём с разной периодичностью пишут ведущие зарубежные и отечественные СМИ, пациенты всё реже боятся рассказывать о своём недуге семье и знакомым, а популярные рэперы посвящают «Биполярочке» целые песни и исполняют их на переполненных стадионах.

С одной стороны, это способствует дестигматизации и привлечению внимания к проблеме, которая давно требует решения. С другой стороны, излишняя романтизация биполярного расстройства приводит к недооценке тяжести заболевания. Биполярное расстройство остаётся одним из самых инвалидизирующих заболеваний не только в психиатрии, но и во всей медицине. Высокий риск суицида делает данное расстройство одним из самых трудноконтролируемых. Из-за повышенного интереса к изучению шизофрении все остальные психические расстройства, включая биполярное расстройство, долгое время были отодвинуты на второй план. Высокая биологическая детерминированность биполярного расстройства даёт надежду, что с развитием новых технологий мы узнаем больше о природе данного недуга и сможем его более эффективно лечить.

Глава 3. Депрессия

Студент-первокурсник, жалующийся на выраженную слабость и небывалые трудности в учебе. Женщина, недавно ставшая мамой, но не чувствующая никакой радости от улыбки своего ребенка. Глава фирмы, просыпающийся в 5 утра с безумной тревогой и суицидальными мыслями. Старик, перенесший инсульт и ставший после него подавленным и апатичным. Трудно поверить, но все эти люди страдают от одного заболевания — депрессии.

С точки зрения психиатрии, депрессия — серьезное заболевание, значительно ухудшающее жизнь человека и сопряжённое с высоким риском суицида.

Существует несколько подходов к классификации расстройств настроения. В одной из моделей, использовавшейся до 1960-х гг., все аффективные расстройства расценивались как разные проявления одной болезни. В настоящее время наибольшей популярностью пользуется модель, разделяющая расстройства настроения в зависимости от их полярности. При таком подходе выделяются две группы: биполярные расстройства (на одном полюсе депрессия, на другом полюсе мания) и униполярные (только депрессия).

Проблемы с изучением униполярной депрессии похожи на проблемы с изучением почти всех психических расстройств. Депрессия — природное явление, которое довольно сложно наблюдать со стороны, как это принято делать в науке о природе. В целом всю эмоциональную сферу трудно изучать на уровне нейробиологии. Дело не только в том, что лимбическая система мозга, отвечающая за эмоции, очень сложна и связана практически со всеми другими частями мозга. Для составления биологической карты эмоций приходится полагаться на те описания настроения и самочувствия, которые дает человек, рассказывающий о своем субъективном опыте. Нейробиология эмоций призвана сопоставить субъективные переживания с объективными нейронными фактами, наблюдаемыми в мозге. Сложность этой задачи замедляла и продолжает замедлять развитие нейробиологии аффективных расстройств.

Ключевые события в истории изучения депрессии произошли тогда, когда психиатры стали более внимательно проводить диагностику. В какой-то момент выяснилось, что маниакально-депрессивный психоз (в наши дни известен под названием биполярное расстройство) диагностируется слишком часто, и во многих случаях наблюдаются изолированные депрессивные эпизоды без маний между ними. Это очень важный момент, поскольку в зависимости от полярности расстройства настроения в настоящее время определяется тактика лечения и дальнейший прогноз.

Теория депрессии, как и в случае с учением о других главных психических расстройствах, возникла после того как были освоены эффективные лекарства. Исследования двигались в направлении от работающих антидепрессивных веществ к созданию концепции, объясняющей их действие и описывающей биологическую подоплеку симптомов депрессии. При этом вещества, показавшие антидепрессивный эффект, изначально принадлежали классам препаратов, далеких от психиатрии, — антитуберкулезные и антигистаминные средства.

Предыстория современной науки о депрессии началась вдалеке от западной психиатрии. В 1930-х гг. индийские врачи внедрили в практику резерпин, средство для понижения артериального давления. Резерпин изготавливается из корня раувольфии, который в Индии использовали для лечения укусов змей. В 1950-е гг. резерпин стали применять на Западе и вскоре заметили, что он производит успокоительное действие.

Иногда резерпин плохо влиял на психическое состояние пациентов. В отдельных случаях он усиливал депрессию. К таким случаям, предположительно, относится история болезни Эрнеста Хемингуэя, чья депрессия обострилась на фоне приема резерпина.

Лабораторные животные странно реагировали на резерпин. Сначала наступала скоротечная фаза активации, а потом начиналось продолжительное торможение. Оказалось, что резерпин повышает в щели между нейронами уровень моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина и др.) — веществ, связанных с аффективными процессами. Однако потом выделяемый организмом фермент моноаминоксидаза (МАО) этот уровень снижает. В результате возникает долговременный, сохраняющийся несколько дней, дефицит моноаминов. Если животным давали не только резерпин, но еще антидепрессант ипрониазид, то фаза торможения не наступала. Антидепрессант сам по себе не вызывал активацию, он лишь останавливал снижение уровня моноаминов, замедляя действие МАО.

Ипрониазид разрабатывался как препарат для лечения туберкулеза. В 1952 г. случайно проявился антидепрессивный эффект этого вещества. Журнал Life опубликовал материал об успехах в лечении туберкулеза, сопровождавшийся фотографией с танцующими пациентами, почувствовавшими удивительный прилив энергии после приема ипрониазида.

Исследования эффектов резерпина и ипрониазида, проведенные в 1950-е гг., помогли начертить эскиз будущей теории депрессии. В начале 1960-х гг. представление о процессах, происходящих в мозге под влиянием антидепрессантов, расширилось. Ученые поняли, что антидепрессанты воздействуют на моноамины двумя путями: не дают МАО разлагать их (антидепрессанты группы ИМАО) или повышают их уровень (трициклические антидепрессанты).

Непонятно было, почему амфетамин, повышающий уровень моноаминов, не работает против депрессии. Амфетамин сначала поднимает настроение до уровня эйфории, а потом обрушивают человека в пучину подавленности. Было сделано предположение: разные вещества по-разному действуют на разные нейромедиаторы. Что-то сильнее влияет на норадреналин, что-то на серотонин.

В 1965 г. в США была опубликована статья с главным тезисом в науке о депрессии — действие антидепрессантов объясняется тем, что они повышают уровень норадреналина в мозге.

В 1967 г. британский ученый Алекс Коппен опубликовал работу, посвященную роли другого моноамина — серотонина. В 1969 г. в журнале Lancet была напечатана эпохальная статья российского психофармаколога Изяслава Лапина на эту же тему[32]. На основании этих публикаций сделали вывод — все известное эффективное лечение депрессии, будь то антидепрессанты или электросудорожная терапия, связано с повышением уровня серотонина.

Так получилось, что в США внимание ученых сконцентрировалось на норадреналине, а в Европе — на серотонине. В американском журнале Science больше публикаций о роли норадреналина в развитии депрессии, в то время как серотониновая теория чаще обсуждалась на страницах британского журнала Lancet.

Сторонники первой теории считали, что повышение серотонина не более чем побочный эффект, главное — это повышение норадреналина. Проблема, о которой авторы норадреналиновой теории знали, но не стали акцентировать на ней внимание, — отсутствие антидепрессивного эффекта у кокаина, хотя это вещество, с биохимической точки зрения, делает то же самое, что и антидепрессанты, т. е. повышает уровень катехоламинов — норадреналина и дофамина.

В конце 1960-х гг. сложилось компромиссное представление — антидепрессанты повышают серотонин, из-за чего улучшается настроение, и повышают норадреналин, из-за чего прибавляется энергия.

Моноаминовая модель депрессии варьируется в зависимости от того, какой вес придается конкретному классу моноаминов. Есть теория, по которой норадреналиновая система не работает нормально, если поломана серотониновая система. До сих пор нельзя уверенно сказать, что дефицит какого-то определенного нейромедиатора является необходимым и достаточным условием для депрессии.

Со временем наука о депрессии обратилась к изучению других химических веществ (ацетилхолин, ГАМК, глутамат, глицин) и вторичных посредников (молекул, действующих не между нервными клетками, а внутри клетки), но на первом плане долгое время оставались серотонин и норадреналин. В 1980-е гг. внедрение антидепрессантов нового типа — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — дало решающий перевес серотониновой теории.

Терапевтический эффект лекарств, влияющих на уровень моноаминов, определяет ориентиры для исследований депрессии. Моноамины в учении о психике заняли примерно то же место, что и четыре жидкости в античной гуморальной теории (кровь, черная желчь, желтая желчь и флегма). В древности меланхолию объясняли дисбалансом черной желчи, с XX в. — дисбалансом норадреналина и серотонина.

Моноаминовая теория депрессии стала такой популярной благодаря нескольким факторам. Первый из них лежит одновременно в плоскости науки и в плоскости бизнеса. Фармакологическая революция 1950-х гг. — явление многомерное, которое можно понимать как долгожданный прорыв в психиатрии и как открытие нового рынка, наполняемого новым видом товаров. Под товарами имеются в виду психотропные препараты, подходящие для амбулаторного лечения. Востребованность моноаминовой теории депрессии легко понять, если поставить себя на место медпреда, которому поручено повысить продажи антидепрессантов.

Авторы норадреналиновой и серотониновой теории депрессии признавали, что они предлагают хорошо работающую модель, а не исчерпывающее объяснение всего, что связано с депрессией. Ученым удалось совершить биологическую редукцию меланхолии, описать патологическое падение настроения при помощи биологической терминологии. Но составленное описание не закрыло вопрос о природе депрессии, а действие антидепрессантов оставалось понятым лишь частично.

Медиков ещё с 1960-х гг. удивляло отложенное действие антидепрессантов: биохимически они действуют сразу, а клинический эффект почему-то приходится ждать несколько недель. Отложенный эффект объяснили тем, что при депрессии меняется количество рецепторов в клетках мозга. Нужно чтобы к норме вернулось не только количество нейромедиаторов, но и количество рецепторов, а для этого требуется время.

Понимание того, как именно действуют антидепрессанты, не равно пониманию причин депрессии. Быть может, лекарства воздействуют не на причину болезни, а компенсируют возникший из-за болезни недостаток. В данном случае это не означает, что психиатры лечат депрессию плохими лекарствами, это говорит о том, что прочность базы научного представления о депрессии не нужно преувеличивать.

В медицине бывает так, что лекарство, бьющее мимо причины страдания, помогает устранить страдание. Например, при сердечной недостаточности назначают мочегонные, и, хотя они влияют не на сердце, а на почки, они помогают людям с больной сердечно-сосудистой системой.

С точки зрения истории медицины, концептуализация депрессии не могла не произойти в 1950–1960-х гг., в период подъема клинической нейронауки. О психике давно пытались говорить на языке биологии, но лишь с открытием механизмов нейротрансмиссии этот разговор приобрел прагматическое измерение. Депрессия получила определение как биологический феномен, а больные депрессией получили относительно эффективные лекарства.

Весомым аргументом биологической психиатрии того времени в пользу материальной природы депрессии был феномен постинсультной депрессии. Развитие постинсультной депрессии является частым (30–60 %) осложнением инсульта, которое серьезно ограничивает реабилитацию больных и ухудшает прогноз пациентов в будущем. Неврологи отметили, что поражение лобной доли при инсульте чаще всего способствует развитию постинсультной депрессии. Это связано с тем, что лобная доля является важной частью системы обработки эмоций и имеет большое количество связей с другими зонами головного мозга (например, с таламусом, поясной корой и гиппокампом). Вероятно, именно из-за поражения лобной доли у переживших инсульт возникают эмоциональные расстройства.

Человек может родиться в прекрасной семье, успешно окончить университет, устроиться на высокооплачиваемую работу, найти свою вторую половинку и быть в принципе жизнерадостным человеком, но обычная атеросклеротическая бляшка, застрявшая в мелком сосуде определенной зоны мозга, заставит его ненавидеть себя и окружающий мир.

Современные МРТ-исследования у пациентов с постинсультной депрессией выявили уменьшение объема серого вещества в префронтальной коре, лимбической системе, сенсорной коре, а также дополнительной моторной области. Ученые продемонстрировали, что постинсультные повреждения лобной доли могут нарушать связи с лимбической системой и с другими отделами головного мозга, причём как ослабляя их, так и чрезмерно усиливая.

Особую роль в этом процессе играют левая префронтальная кора и передняя поясная кора, которые тесно связаны с системой вознаграждения. Ухудшение связи между этими зонами у пациентов с постинсультной депрессией приводит к снижению функции системы вознаграждения и развитию ангедонии — пониженной способности получать удовольствие. Множество исследований также указывают на роль повреждения связей амигдалы с передней поясной корой в усилении негативных эмоций и социальной изоляции у пациентов с постинсультной депрессией.

Также у пациентов с постинсультной депрессией отмечено уменьшение объема серого вещества в правой гиппокамповой извилине. Гиппокампова извилина участвует в процессах формирования кратковременной памяти и эмоционального контроля. Увеличение связности между ней и правой передней поясной корой может способствовать ускорению передачи негативных эмоций. Чрезмерная активация гиппокамповой извилины усиливает негативные аспекты эмоциональной памяти, тем самым делая пациентов более тревожными и пессимистичными.

История неврологии и психиатрии начиналась с изучения людей, переживших повреждения мозга, после которых появлялась определённая симптоматика. Установление связи между повреждением и симптомом позволяло объяснить на базовом уровне причину болезни. Изучение постинсультной депрессии — пример такого подхода.

Конечно, биологическое объяснение депрессии не сводится исключительно к моноаминам и определённым зонам мозга. Наблюдения за гормонами и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью (система, регулирующая ответ организма на стресс) подвели к изучению нейроэндокринного аспекта депрессии.

С 1980-х гг. повышенный уровень кортизола — гормона стресса — считается принципиально важным биологическим коррелятом депрессии наряду с дисбалансом моноаминов. Постоянно повышенный уровень кортизола очень токсичен для мозга и приводит к усугублению течения депрессии. К сожалению, препараты, снижающие уровень кортизола, не показали эффективности в клинических испытаниях. Возможно, это связано с тем, что повышенная активность стрессорных систем не характерна для многих подтипов депрессии, таких как климактерическая, атипичная или сезонная. В то время как в клинические испытания новых препаратов для лечения депрессии, в том числе препаратов, снижающих уровень кортизола, часто без разбора включают всех пациентов с данным диагнозом. Депрессия, как и многие другие психические расстройства, очень разнородна, и, возможно, препараты, снижающие кортизол, отлично помогли бы 20–30 % пациентов, чья депрессия связана в большей степени с кортизолом и стрессорной системой организма. Для остальных пациентов нужно искать препараты с другим механизмом действия.

Получается, что современная фарминдустрия ищет некий «компромиссный» препарат, помогающий большинству пациентов с депрессией. Однако без разбивки пациентов с депрессией на биологические подгруппы большинство препаратов не проходят клинических испытаний с плацебо-контролем, и вся психофармакологическая индустрия оказывается в творческом кризисе.

К 2000-м гг. представление о нейроэндокринных аспектах депрессии расширилось. Ведущая роль в развитии подавленного настроения перешла от кортизола к кортикотропин-рилизинг гормону — «дирижёру стресса». Выяснилось, что именно он запускает весь каскад реакций в ответ на стрессоры и, при длительном повышении его уровня, подавляет действие моноаминов. Повышение кортизола — лишь следствие работы всей этой системы. Однако как и в случае с кортизолом, препараты, блокирующие рецепторы к кортикотропин-рилизинг гормону, продемонстрировали эффект только у небольшой части пациентов.

Другой интересный гормон — окситоцин — задействован во многих процессах в организме человека, но чаще всего его связывают с чувством привязанности, родами и кормлением грудью. Женщины с низким уровнем окситоцина во время беременности демонстрируют более слабую эмоциональную связь со своими детьми и более высокий риск послеродовой депрессии.

Возможно, для депрессии важен ещё один гормон — эстроген, который считается мощным регулятором таких нейронных процессов, как настроение и познавательная деятельность. Среди многих факторов, влияющих на развитие депрессии, найдётся место пониженной чувствительности рецепторов гипоталамуса к эстрогену. Этой особенностью объясняется подавленное настроение у молодых мам.

По разным данным, депрессия затрагивает 10–15 % матерей как во время беременности, так и в послеродовой период. С наибольшей вероятностью этот вид депрессии связан с гормональными перестройками. Исследователи надеялись, что изучение послеродовой депрессии приведет к обнаружению новой терапевтической мишени. Однако громких открытий в этой области так и не произошло. Родовые и послеродовые депрессии лечат антидепрессантами[33], а сами роды считают лишь провоцирующим фактором.

У детей, чьи матери страдали родовой или послеродовой депрессией, повышается риск различных поведенческих расстройств и расстройств настроения. Однако передача психопатологии из поколения в поколение зависит в большей степени от генетики, чем от пренатального стресса. Материнская депрессия при беременности связана с низким весом ребёнка при рождении, а низкий вес, в свою очередь, ассоциирован с риском развития депрессии. Среди всех детей с низким весом при рождении наиболее высокому риску подвержены те, у кого в семье родственники болеют депрессией. Определены генетические варианты, которые опосредуют связь между весом при рождении и социоэмоциональным развитием детей, в их числе классические «психиатрические гены», такие как ген переносчика серотонина и ген дофаминергического рецептора D4. В будущем, когда родители, как в фильме «Гаттака», смогут задавать генетические параметры своих детей, лучше выбрать правильные варианты этих генов, чтобы обезопасить ребёнка от предрасположенности к саморазрушению.

В современных работах также было показано наличие связи между материнской депрессией при беременности и повышенной функциональной связью амигдалы — эмоционального центра мозга — с левой височной корой и островковой долей, а также поясной извилиной и префронтальной корой у младенца в возрасте 6 месяцев. Это картина, аналогичная той, которая наблюдается у подростков и взрослых с клинической депрессией.

Еще одна теория депрессии — воспалительная, а точнее, нейровоспалительная. Иммунная система активно участвует в работе мозга. Микроглия, которая является хранилищем иммунных клеток в нервной системе, способствует процессу нейровоспаления, высвобождая различные воспалительные вещества и активные формы кислорода. При депрессии обнаруживают высокий уровень воспалительных биомаркеров, в особенности интерлейкина-6[34]. Чаще всего он наблюдается у пациентов, устойчивых к классическим антидепрессантам и подвергшимся жестокому обращению в детстве. Проблемное детство, что ни удивительно, имеет биологические последствия — жестокость к детям меняет их мозг, что в будущем отражается на их ментальном здоровье.

Ряд исследований показал, что у взрослых людей, переживших детскую травму, повышен уровень многих других иммунных биомаркеров, таких как С-реактивный белок, фактор некроза опухоли и различных интерлейкинов. Есть также свидетельства того, что частые инфекционные заболевания в детстве могут быть связаны с повышенным риском развития депрессии в зрелом возрасте.

Однако каким бы сильным ни было стрессовое воздействие на человека в любом возрасте, генетическая предрасположенность к депрессии имеет решающее значение. Проведенные в 1980-х гг. широкомасштабные эпидемиологические исследования показали, что у лиц с семейной отягощенностью вероятность развития депрессивных состояний увеличена более чем в два раза.

В частности, в исследовании 62 семей, которое длилось с 1982 по 2015 г., было обнаружено, что у детей родителей с депрессией в два раза повышался не только риск возникновения расстройств настроения и суицидальных идей, но и риск зависимости от психоактивных веществ. Наиболее высокому риску развития депрессии подвержены потомки двух поколений, страдавших от депрессии.

«Внесемейные» формы депрессии (т. е. депрессия наблюдалась только у родителей, а дедушки/бабушки были здоровы) имели более низкую распространенность, а также более поздний возраст развития. Также было выявлено, что для пациентов с семейной отягощенностью в отношении депрессии характерны более тяжелое течение заболевания и более высокая частота рецидивов.

Первые результаты исследований депрессии классическими методами генетики позволили предположить, что такая семейная агрегация депрессии имеет генетический характер.

Результаты крупных анализов семейных и близнецовых исследований 2000-х гг. показали, что наследуемость депрессии находится в диапазоне от 31 % до 42 %. Это почти в два раза меньше наследуемости шизофрении и биполярного расстройства.

Вместе с тем эпидемиологические исследования показывают более высокий уровень распространенности депрессии среди женщин, что указывает на связь генетических факторов депрессии с полом. Наследуемость депрессии значительно выше у женщин, чем у мужчин. Вероятно, при сравнимом уровне генетического влияния, фактор пола выступает сильным «триггером» генетического риска.

С позиции современной генетики, депрессия — это заболевание крайне сложной полигенной природы. С депрессией ассоциировано большое количество генов, но из-за сравнительно небольших объемов выборок проведенные к настоящему моменту исследования не позволяют составить полное представление о задействованных генетических факторах.

Современный анализ данных, полученных из трех самых больших полногеномных исследований депрессии (246 363 пациента с депрессией и 561 190 контрольных испытуемых), выявил 269 генов, предположительно ассоциированных с депрессией. Наиболее значимым геном оказался ген SORCS3, связанный с работой синапсов в головном мозге. Примечательно, что данный ген также ассоциирован с болезнью Альцгеймера.

Дополнительный анализ показал, что гены, в которых были обнаружены значимые полиморфизмы, работали особенно активно в нейронах лобной и передней поясной коры. Также были выявлены общие генетические варианты между депрессией и другими психическими и соматическими заболеваниями. Подтвердились данные о генетических корреляциях между депрессией и шизофренией, биполярным расстройством, а также ишемической болезнью сердца, повышенным уровнем жиров (триглицеридов), увеличением жировой ткани, соотношением объемов талии и бедер.

Были обнаружены и другие интересные генетические корреляции. Оказалось, что депрессия, ассоциируется с ранней менопаузой. Это свидетельствует об общности генетической архитектуры депрессии и особенностей регуляции женских репродуктивных механизмов, приводящих к ранней менопаузе и смещению во времени других этапов развития половой системы. Кроме того, обнаружились генетические корреляции между депрессией и болезнью Крона — воспалительным заболеванием кишечника.

Наконец, генетические исследования заставили иначе посмотреть на традиционные концепции депрессии. Оказалось, что гены компонентов серотониновой системы, ассоциированных с лечебным действием и побочными эффектами серотониновых антидепрессантов, не связаны прямо с причиной развития депрессии. По-видимому, эффективность серотониновых антидепрессантов и появление депрессии обуславливаются на разных генетических путях. Однако эти пути, по мнению ученых, все же могут пересекаться посредством общих промежуточных генов.

Современная генетика возвращает к вопросам, обсуждавшимся в 1960–1970-х гг., но уже на более высоком научном уровне. Моноамины действительно каким-то образом связаны с депрессией, и серотониновые антидепрессанты действительно облегчают жизнь людям с данным расстройством. Однако эти факты не указывают на истинную причину депрессии, которую ещё предстоит обнаружить.

Глава 4. Тревожность

Развитие науки о тревожных расстройствах явно не успевает за глобальным ростом заболеваемости. Во всем мире увеличивается количество людей с болезнями, относящимися к этой группе (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, фобии и др.) Некоторые разновидности тревожных расстройств, например социофобия (социальное тревожное расстройство), влияют на общество, быть может, даже сильнее, чем шизофрения, радикально ухудшая качество жизни многих людей.

Тревожность в большей степени, чем другие психические расстройства, привлекала внимание философов. С философской точки зрения, важен смысл болезни, а не ее биологическая механика. Многие великие мыслители, от Паскаля до Хайдеггера, предлагали свои ответы на вопрос о смысле тревоги.

В 1871 г. был описан синдром Да Коста («солдатское сердце») — боли в сердце у солдата, испытывающего страх перед боем. С этого момента отсчитывается история научного исследования тревожности. Особенно много сил на поиски смысла тревожности потратил Фрейд. Для Фрейда тревога — центр всех психических расстройств.

В психодинамической традиции, выросшей из психоанализа, болезнь трактуется как видимое проявление внутренней борьбы. Следовательно, вопрос о смысле симптома — это вопрос о том, чего организм хочет добиться, используя данный симптом, с какой проблемой человек справляется с помощью симптома.

По Фрейду, болезненная тревожность формируется в результате вытеснения более фундаментального страха. Маленький Ганс, о котором пишет Фрейд, боится лошадей потому, что из-за эдипова комплекса он боится и ненавидит отца. Ненависть вытесняется, превращается в тревогу, а тревога кристаллизуется в страх лошади, которая может укусить (кастрировать) Ганса.

К фрейдовскому толкованию тревоги можно добавить еще множество остроумных трактовок этого вида симптоматики. Практически каждый психолог XX в., рассуждавший о тревоге, предлагал свое видение её онтологии. Чем более глубокие слои бытия затрагивает автор, тем основательнее выглядит теория тревожности. У Отто Ранка тревога — это проявление «страха перед жизнью». У Юнга — реакция на встречу с иррациональными образами коллективного бессознательного. У Ролло Мэя — проявление конфликта между бытием и небытием.

До освоения в 1960-х гг. относительно эффективных анксиолитиков тревожность, как выражаются психиатры, систематически психологизировалась. Тревожной симптоматике приписывали статус высокоценного экзистенциального опыта. О тревоге было принято рассуждать в психоаналитической манере: это сознательное чувство, причины которого скрыты в бессознательном.

Представители бихевиористского направления в исследовании человека описывали тревогу и страх иначе — в терминах теории обучения. По их мысли, патологическая тревожность состоит из неадаптивных ответов живого существа на угрозу: поведенческого (убегание) и физиологического (реакция тела, а точнее, нервной системы, запускающей каскад процессов в других системах организма).

У принятого разделения страха и тревожности есть важный смысл, в особенности если изучать страх и тревожность с нейробиологической точки зрения. Тревожность — это не реакция на то, что происходит сейчас, это состояние, переживаемое в ожидании волнующего события. Под страхом обычно понимается реакция на стрессовое событие, которое происходит в данный момент. Тревога — это недифференцированный страх, а страх — это тревога, получающая конкретную форму.

Соответственно, страх следует изучать в экспериментах одного типа, а тревожность — в других. Эксперименты показывают, какие нейронные цепи активируются при тревожности. Для этого искусственно провоцируются симптомы тревожных расстройств. В других исследованиях оценивается нейронная активность пациентов в обычном состоянии. Пока такие исследования не дали информации о том, какие особенности проявляются у больных тревожными расстройствами в спокойном состоянии.

Важно разделять физиологическую и патологическую тревогу. Обычная тревога — это нормальная биологическая реакция, которая призвана предупредить человека о возможном вреде. Существует широкий диапазон видов беспокойства, которое считается нормальным. Для патологической тревоги характерны чрезмерность, неконтролируемость и распространенность (т. е. тревога распространяется почти на все сферы жизни).

Симптомы расстройств настроения и тревожности являются по большей части результатом нарушения баланса активности в эмоциональных, а не в когнитивных центрах мозга (хотя дихотомия «эмоции vs когниции» не совсем оправдана). Высшие когнитивные центры мозга находятся в лобной доле — эволюционно новейшей области мозга. Префронтальная лобная кора отвечает за такие регуляторные функции, как планирование, принятие решений, прогнозирование последствий поведения, а также понимание и управление социальным поведением. Различные отделы префронтальной коры также участвуют в системе вознаграждения, реакции тела на эмоции и контроле эмоциональных импульсов. В относительно здоровом мозге эти корковые области регулируют импульсы, эмоции и поведение посредством тормозного нисходящего контроля.

Лимбическая система (эмоционально-обрабатывающие структуры мозга) эволюционно старше лобной коры. Входящие в нее участки мозга отвечают за обработку информации о состоянии организма. Гиппокамп — одна из структур лимбической системы, задействованная не только в процессах памяти, но и контроле стрессорных центров мозга. Древнейшая структура лимбической системы, амигдала, обрабатывает эмоционально значимые внешние стимулы и инициирует соответствующую поведенческую реакцию. В ее сферу ответственности входят страх и агрессия, а также формирование и восстановление эмоциональных и связанных со страхом воспоминаний.

В развитии тревожных расстройств надо винить ненормальные связи между корой и лимбической системой, а конкретно, между амигдалой и передней поясной корой и между амигдалой и орбитофронтальной корой. Исследования биологии тревоги разворачиваются вокруг амигдалы, работающей вместе со сложной сетью, в которую включены другие элементы лимбической системы и префронтальная кора. Весь этот комплекс участвует в эмоциональных процессах, которые запускаются при формировании адаптивного или патологического ответа на внешний стимул.

Именно в этой системе нейронных связей ищут нейробиологическое объяснение психологических особенностей тревожных людей. Преувеличение вероятности плохого события происходит из-за аномалий в нейронных сетях префронтальной коры, которые отвечают за расчет вероятности угрозы. Повышенное внимание к угрозе на биологическом уровне соответствует повышенной активности амигдалы. Неадекватный ответ на мнимую угрозу, когда страх вызывают безопасные стимулы, становится возможным из-за нарушения в связях между амигдалой и префронтальной корой. Там же, в связях амигдалы с корой, находится нейробиологический субстрат избегающего поведения, характерный для фобий.

Нарушение связи между корой и лимбической системой выражается в том, что кора, упрощенно выражаясь, не усмиряет эмоции, бурлящие в лимбической системе. Амигдала при тревожных расстройствах неадекватно возбуждается в ответ на внешние стимулы. Кора в свою очередь активируется не так, как нужно для того, чтобы притормозить амигдалу. Человеком овладевают эмоции, причем весьма неприятные (паника, страх, тревожность).

На основе этих данных нейробиологом Джозефом ЛеДу была выдвинута интересная гипотеза о месте психотерапии в лечении тревоги. Тем, у кого наиболее влиятельным фактором в развитии болезни является гиперактивность амигдалы, психотерапия, направленная на коррекцию сознательных установок, не подходит. И наоборот, если главную роль играет ненормальная активность в префронтальной коре (то есть на более высоком анатомическом уровне), психотерапия, работающая с когнитивными стратегиями, может быть весьма эффективной.

Для понимания причин тревожности много сделал русский физиолог Иван Петрович Павлов (тот самый, который экспериментировал на собаках). Так, в группе тревожных расстройств и расстройств, связанных со стрессом, есть болезни, протекающие в соответствии с павловской моделью условных рефлексов: посттравматическое стрессовое расстройство, фобии, социальное тревожное расстройство. При всех этих заболеваниях тревожность и страх возникают как реакция на стимул, за которым в реальности не следует «наказания». Крыса, приученная к тому что после звука следует удар током, будет бояться звука даже тогда, когда после него не бьют током. Такого рода обучение достаточно подробно описано на языке нейробиологии. Ключевым здесь является процесс превращения кратковременной памяти в долговременную. Тревожность в результате обучения запускается в безобидных ситуациях, превращая эти ситуации в «опасные».

При этом надо учитывать, что в описанном эксперименте с крысой ее используют для моделирования защитного поведения. О страхе крысы мы ничего не знаем. Ее переживания в ходе любого эксперимента, посвященного теме страха и тревожности, нам неизвестны.

В этом проявляется недостаток лабораторных моделей страха. По поведению живого существа нельзя определенно судить о его психическом состоянии. Если человек пьет, это не значит, что он чувствует жажду.

Поведенческая реакция, за которую ответственна амигдала, — это все-таки не страх, а реакция на угрозу. Переживание, общее для тревожных расстройств, — страх, тревога — появляется в результате когнитивной интерпретации работы защитных механизмов. Страх — это сознательный опыт. В переживании страха или тревоги участвуют сознание и функционирующее «я». Если нет «я», то нет и опасности, ведь опасность всегда нацелена на кого-то. Поэтому нельзя отождествлять с человеческим страхом то, что происходит с животным, встретившим нечто угрожающее. Мы ничего не знаем о сознании лабораторной крысы и вправе сомневаться в том, что оно у нее вообще есть.

Эксперименты с павловским обусловливанием, на которых строится современное научное представление о тревожных расстройствах, организуются в соответствии с функционалистским представлением о сознании и субъективном опыте. Объективно наблюдаются только стимул и реакция. В эту систему необязательно вводить третий промежуточный элемент, субъективное переживание, возникающее в ответ на стимул. Однако именно с жалобой на это переживание — чувство тревоги — пациент обращается к врачу.

Амигдалу называют центром страха, но правильнее было бы называть ее центром защитных реакций. Если согласиться с тем, что для страха и тревоги необходимо осознание того, что «я» находится в угрожающей ситуации, то амигдалы явно недостаточно для составления анатомической карты страха. Для сознательного опыта страха нужно, чтобы помимо амигдалы были задействованы другие участки мозга.

Эти участки мозга расположены в коре, там, где нейроны соединены множеством сложных связей. У крыс такой системы нейронных связей нет. Поэтому у крысы не возникает концепции страшного. Человеческий мозг, который, благодаря развитой коре, умеет работать с абстракциями, создает концепции не на основе статистических закономерностей. «Здесь меня десять раз били током, здесь плохое место», — так концептуализирует крыса. Человек может обойтись без накопления статистических данных о ситуации, он умеет анализировать ситуацию по другим признакам. Прежде чем входить в комнату, где его будут бить током, человек способен заметить некие признаки того, что это плохое место, угрожающее его «я». Это умение строить абстракции и отталкиваться в своем восприятии мира от концепции «я» качественно отличает субъективный мир человека от субъективного мира крысы, если таковой существует.

Проблематичность изучения человеческой тревожности на основании животных моделей именно в этом — у разных видов живых существ разные виды страха. Надо признать, что строго биологический подход, игнорирующий специфическую человеческую феноменологию тревоги, помогает ответить на многие вопросы. Например, отталкиваясь от биологической концепции страха, можно понять, почему тревожные расстройства так широко распространены. С эволюционной точки зрения, испугаться в безопасной ситуации выгоднее, чем не испугаться в опасной ситуации. Эволюция поощряет тех, кто преувеличивает опасность. Патологическая активность лимбической системы — это проявление здоровой, т. е. эволюционно оправданной, реакции организма. Амигдала перехватывает у коры контроль над нервной системой, чтобы человек незамедлительно спасался от угрозы, а не погружался в сложные рефлексии о смыслах бытия.

Но при всех достоинствах моделирования тревожности на животных оно обладает важным недостатком. Оно уводит медицину в сторону от сути заболевания. Результаты таких исследований переносятся на людей так, будто человеческая тревожность — это то же самое, что и определенный тип поведения, наблюдаемый у животных.

Тревожность не стала исключением в психиатрии, ее так же, как и многие другие болезни, лечат с помощью веществ, влияющих на нейромедиаторы. В нейробиологии тревожности на первое место обычно ставится серотонин, нейромедиатор, воздействующий на несколько рецепторов. Предполагается, что есть серотониновые рецепторы, работа которых в определенных нейронах, в определенных регионах мозга (префронтальная кора, лимбическая система) влияет на уровень тревожности. Соответственно, от серотонина зависят эмоциональная стабильность и ответ мозга на внешние угрозы.

Имеются данные о том, что норадреналин и дофамин также вовлечены в процесс развития тревоги. Кроме того, повышенная активность в областях мозга, обрабатывающих эмоции, у пациентов с тревожным расстройством может быть вызвана ослаблением тормозящих эффектов ГАМК или активацией возбуждающей нейротрансмиссии глутамата.

В центральной нервной системе классические нейромедиаторы часто упаковываются и высвобождаются вместе с нейропептидами, многие из которых работают в лимбических областях, где они могут влиять на стресс и эмоциональные процессы. В числе нейропептидов, связанных с психопатологией, выделяются окситоцин и вазопрессин, а также кортикотропин-рилизинг гормон (в главе о депрессии мы писали о том, что он является «дирижером стресса», запускающим реакцию организма на сильные внешние раздражители).

Внимательный читатель может задаться закономерным вопросом о разнице между нейробиологией депрессии и нейробиологией тревоги. Ведь и там, и там важна роль серотонина, норадреналина и дофамина. И там, и там плохо работает нейросеть, соединяющая лимбическую систему и префронтальную кору. В чём же тогда различие?

С одной стороны, на практике депрессия и тревожные расстройства действительно очень часто сопутствуют друг другу. У людей с семейной историей депрессии тревожное расстройство может развиваться до первого депрессивного эпизода в юношеском возрасте, выступая предвестником плохого настроения.

С другой стороны, важно и то, какие ещё системы в мозге, помимо серотониновой, работают не так, как надо. Если смотреть на эти расстройства отдельно, то для депрессии характерно более обширное нейромедиаторное и нейроэндокринное поражение, по сравнению с тревожными расстройствами. Более того, имеет важное значение то, в какой области мозга, в каких серотониновых рецепторах и в каких именно нейронных путях кроется нарушение. В зависимости от этих и многих других факторов развивается тот или иной психический феномен — депрессия, тревожность или что-то другое.

С продвижением от первоосновы болезни (вариация в генах) к симптоматике увеличивается количество генетических, эпигенетических, экологических и других факторов, воздействующих на биологию мозга. Сложность этой системы демонстрирует нейровизуализационная генетика, сопоставляющая структурные и функциональные характеристики головного мозга с различными генами. Например, генетические варианты переносчика серотонина и МАО (см. главу о депрессии) связаны с индивидуальными различиями в эмоциональной обработке и активации префронтальной коры при депрессии. Дисфункция в префронтальной коре повышает риск не только депрессии, но и других психических расстройств.

Нейровизуализационная генетика демонстрирует уникальные проблемы, обусловленные сетевой природой мозга: каждый генетический вариант оказывает множественное воздействие в нескольких областях мозга, при этом эффекты одних генов зависят от эффектов других генов. Каждый регион мозга взаимодействует с другими регионами посредством множественных нейронных контуров. Из-за этого у одной болезни может быть много разнообразных симптомов.

Поворотным моментом в истории лечения тревожности стало изобретение транквилизатора мепробамата, получившего торговое название в честь американского города Милтауна. Появление милтауна произошло в той исторической точке, где потребности потребителей встретились с возможностями фармакологии. Это были 1950-е гг., когда на новые таблетки смотрели с большим оптимизмом, ведь только что человечество стало свидетелем великой победы над инфекциями благодаря внедрению антибиотиков. Еще один штрих для понимания временного контекста — на дворе холодная война, американцы на полном серьезе готовятся переселяться в подземные бункеры после ядерного удара. Потребительская культура одновременно находится под влиянием оптимистического настроения, которое дарит наука, и под тенью тревожных предчувствий и общественных страхов.

Компания, придумавшая милтаун, медлила с запуском препарата в продажу. Изобретенный в 1950 г. он появился в аптеках только в 1955 г. Дело в том, что как раз в это время было установлено правило, по которому подобные лекарства надо продавать по рецепту. Маркетологи провели опрос врачей и выяснили, что большинство из них не будут выписывать рецепты на лекарство от тревожности. Однако опасения маркетологов оказались напрасными. Милтаун стал сенсацией на медицинском рынке. В США только в 1957 г. было выписано 35 млн рецептов (один рецепт в секунду). В аптеках можно было увидеть таблички: «Милтаун кончился», «Милтаун будет завтра».

Успех милтауна объясним с культурологической точки зрения. Это было еще одно воплощение мечты о том, что качество жизни можно изменить с помощью современной химии. Именно тогда, без иронии, стали писать о «таблетках для счастья». Интересно, что милтаун не противопоставлялся психотерапии, напротив, в статье 1955 г. говорилось, что он помогает раскрыться пациенту в диалоге с психотерапевтом.

Милтаун показал другим игрокам на фармакологическом рынке, где делаются миллионы — совсем не на лекарствах от артрита и гипертонии. Корпорация, которая лучше всех уловила направление ветра, — это Hoffman La-Roche. В 1960 г. она выпускает на рынок либриум (хлордиазепоксид) — первый бензодиазепиновый транквилизатор, который реализовывал свое действие через главный тормозный нейромедиатор — ГАМК. Логика проста: чем активнее работает ГАМК-система, тем сильнее тормозятся центры «бодрости» в мозге и тем слабее становится тревога. Через несколько лет в формулу либриума были внесены изменения и получился валиум (диазепам) — наверное, самый известный транквилизатор.

Такова особенность истории противотревожных лекарств. Их разрабатывали в горячке конкурентной борьбы. Коммерческий успех валиума затмил успех всех психотропных средств, да и не только психотропных. В странах Запада в 1968–1987 гг. валиум был самым продаваемым лекарством. Только в 1978 г. было продано 2,3 млрд таблеток.

В 1960-х гг. в США разворачивается общественная критика транквилизаторов. Во-первых, идея «таблеток счастья» не вызывает поддержки у контркультурной молодежи, бунтующей против образа жизни среднего американца, запрограммированного на бытовой успех и хватающегося за все, что угодно, только бы остаться на плаву в финансовом и житейском смысле слова. Во-вторых, в 1960-х гг. слабеет доверие к фармакологии.

Правительство США тем временем начинает так называемую «войну с наркотиками», крестовый поход против использования в рекреационных целях любых психотропных веществ. С конца 1960-х гг. транквилизаторы занимают свое место в образной системе «токсичного», неэкологичного образа жизни современного человека. Пуританский взгляд на психику человека плохо совмещался с достижениями современной психиатрии.

В 1970-х гг. СМИ разжигают новую тему, связанную с транквилизаторами, — зависимость. Публикуется множество историй обычных людей, которых врачи «подсадили» на валиум. В 1979 г. сенатор Эдвард Кеннеди инициировал сенатское расследование, посвященное бензодиазепинам, и на первом же слушании сказал следующее: «Главная проблема с наркотиками в США сейчас, не считая алкоголь, — это диазепам».

В итоге к 1990-м гг. общественное мнение в США изменилось настолько сильно, что к транквилизаторам стали относиться как к наркотикам, а к их пользователям, соответственно, как к наркоманам.

В наши дни первой линией лечения тревожных расстройств являются антидепрессанты, воздействующие преимущественно на серотонин, а не на ГАМК. Если от транквилизаторов ждут быстрого эффекта в отношении тревоги, то от лечения антидепрессантами ждут продолжительную ремиссию с хорошим прогнозом. Транквилизатор, конечно, поможет облегчить приступ панической атаки, но не повлияет на риск развития следующих атак.

Нейробиология тревожных расстройств значительно обогнала психофармакологию. Препаратов с принципиально иным механизмом действия и эффективностью, которая была бы выше, чем у антидепрессантов, транквилизаторов и прегабалина[35], пока не изобрели. В отличие от 1950–1960-х гг., когда разработка лекарств во многом зависела от случайных открытий, современные ученые двигаются от определения нейробиологических аномалий (терапевтических мишеней) к поиску веществ, нормализующих работу мозга.

Исследования близнецов с применением нейровизуализации показали, что сокращение объема гиппокампа повышает восприимчивость к стрессам. Известно, что гиппокамп активно коммуницирует с амигдалой и гипоталамусом, областями мозга, контролирующими различные физиологические и поведенческие проявления тревоги. Видимо, из-за уменьшения объема гиппокампа ослабляется его тормозное действие, центры стресса чрезмерно активизируются и посылают надпочечникам больше тревожных сигналов, из-за чего выделяется больше кортизола. Кортизол, очень токсичный для гиппокампа, убивает его клетки. Порочный круг замыкается — гиппокамп уменьшается, тревожность растет. Пока непонятно, из-за чего происходит изначальное сокращение объема гиппокампа.

Понятно, что тревожные расстройства, подобно расстройствам настроения, возникают под влиянием двух групп факторов: наследственной предрасположенности и влиянию среды.

Молекулярно-генетические исследования продемонстрировали, что наследуемость такой характерологической черты, как тревожность, составляет около 45 % в популяции, а тревожных расстройств — 30–50 %. Вклад негенетических факторов оценивается довольно высоко: 50–70 %.

Факторы окружающей среды (например, продолжительный стресс), вероятно, способствуют развитию тревожных расстройств посредством эпигенетических изменений[36], повышающих риск развития тревоги еще в утробе матери. У остающихся без лечения матерей с тревожным расстройством изменяется функционирование области гена глюкокортикоидного рецептора, что увеличивает риск развития тревожного расстройства у их детей. Вероятно, это связано с тем, что гормон стресса кортизол действует именно на глюкокортикоидные рецепторы.

Примечательно, что ген моноаминоксидазы типа A (это то вещество, на которое действовали первые антидепрессанты) вовлечен в механизм, посредством которого ранняя психотравма влияет на последующую психопатологию. У мальчиков, подвергшихся жестокому обращению в детстве, носительство низкоактивного варианта гена MAO-A повышает вероятность развития асоциального поведения и тревожных расстройств во взрослом возрасте. Однако подвергшиеся жестокому обращению мальчики с высокоактивным вариантом гена МАО-А, не имеют повышенного риска психопатологии в зрелом возрасте.

В основном генетические исследования в нейробиологии расстройств настроения и тревоги сосредотачиваются вокруг генов, участвующих в регуляции моноаминовой системы. Было выявлено небольшое, но значительное увеличение тревожности у людей с определённым вариантом гена переносчика серотонина. Когда людям показывали испуганные и сердитые лица, у них повышалась двусторонняя активность амигдалы. Кроме того, у пациентов с тревожным расстройством наблюдалось снижение связности между амигдалой и поясной извилиной, а также уменьшение объема серого вещества в этих структурах мозга.

Нейрохимики также доказали, что при депрессии и тревожном расстройстве усиливается выработка переносчика серотонина, отчего серотонин, выпущенный одним нейроном, не успевает связаться с рецепторами следующего нейрона. Есть мнение, что активность серотониновых нейронов при симптомах тревоги может быть как пониженной, так и повышенной. В частности, высокий уровень серотонина в амигдале проявляется паническим атаками. В будущем, хочется верить, ученые разберутся во всех нюансах функционирования серотониновой системы и мозга в целом при тревожных расстройствах.

Продолжающиеся исследования подтверждают гипотезу о том, что генетическая предрасположенность может быть общей среди расстройств настроения и тревоги, причем отдельные клинические симптомы являются продуктом как генетики, так и влияний внешнего мира. В частности, эпигенетические факторы могут допускать чрезвычайно сложный диапазон взаимодействий между генами, окружающей средой, социумом и индивидуальным опытом человека.

Тревожные расстройства являются одними из самых распространённых психических расстройств. Эффективное лечение данных состояний сделает человечество гораздо счастливее.

Глава 5. Зависимость

Что такое зависимость, понятно и неспециалисту — это невозможность прекратить употребление какого-либо вещества, при том, что человеку известен вред, который наносит это вещество. С точки зрения нейробиологии, такая проблема возникает из-за изменений в системе вознаграждения. Так называют систему нейронных связей в мозге, отвечающую за то, чтобы у человека была мотивация добиваться жизненно важных целей. Система вознаграждения привязывает удовлетворение биологических потребностей к получению удовольствия. Мозг вознаграждает организм за то, что была решена необходимая для выживания задача.

Дефекты в этой системе возникают из-за генетических или пренатальных факторов и в результате систематического приема психоактивных веществ.

Наличие врожденной предрасположенности к поломкам в системе вознаграждения не означает, что есть люди, обреченные стать наркоманами. Так же, как и с другими болезнями, врожденные риски лишь повышают уровень риска, но не предопределяют судьбу индивидуума.

Начало употребления психоактивных веществ происходит не потому что человек от рождения испытывает потребность в одурманивании сознания. Первое знакомство с наркотиками обусловлено социальными обстоятельствами. Продолжение приема тоже подкрепляется психосоциальными факторами. А вот развитие патологической зависимости представляет собой преимущественно нейробиологический процесс.

Хорошо, если социальное окружение помогает тренировать систему вознаграждения. Человек, приученный к тому, что получению удовольствия предшествует эмоционально монотонная деятельность, с меньшей вероятностью заболеет зависимостью. Об этой важной социальной компетенции — умении откладывать удовольствие — все знают с детства. О ней пословицы вроде «Сделай дело, гуляй смело», и о ней же учение Фрейда о принципе удовольствия, противостоящем принципу реальности.

Если система вознаграждения активируется приемом какого-либо вещества, это событие нельзя считать проявлением патологии. Употребление — это не болезнь. О патологии можно говорить тогда, когда употребление из импульсивного превращается в компульсивное, т. е. свободный выбор становится невозможным и поведение человека попадает под власть биологического механизма зависимости.

Это очень сложный механизм, в котором задействовано множество нейромедиаторов и нейронных сетей. Главная роль в системе вознаграждения у дофамина в мезолимбической области. Когда происходит что-то достойное вознаграждения, уровень дофамина повышается. Наркотик очень быстро и очень высоко поднимает дофамин в нейронных сетях, задействованных в системе вознаграждения. Быть может, естественные удовольствия, включая удовлетворение от достигнутой цели (например, сданный экзамен), могут вызывать не менее сильное повышение дофамина, но они точно не могут делать это так быстро. Удовольствие, которое занимает свое логическое положение в мотивационной системе вознаграждения, в нормальных обстоятельствах следует за получением некой позитивной информации. Введение в организм наркотика симулирует получение этой информации и запускает соответствующую биологическую реакцию в мезолимбической области мозга.

Одним из самых впечатляющих успехов в изучении зависимостей стало определение мишени каждого из наиболее часто применяемых наркотиков. Все наркотические вещества так или иначе повышают уровень дофамина, но делают это разными способами. Стимуляторы блокируют транспортировку дофамина или повышают выброс дофамина. Опиаты действуют на опиоидные рецепторы таким образом, что это приводит к повышению дофамина. Никотин стимулирует никотиновые рецепторы, и это тоже способствует повышению дофамина. Алкоголь влияет на уровень дофамина непрямым способом, он в основном нацеливается на ГАМК и глутаматные рецепторы.

Стимуляторы воздействуют на минимальное количество нейромедиаторов. Их главная цель — дофамин. Ответ наибольшего количества разных нейромедиаторов наблюдается при поступлении в организм алкоголя. Воздействие алкоголя в этом смысле — самое разнообразное.

Упомянутые опиоидные рецепторы играют важную роль в формировании зависимости. В нормальных условиях, благодаря опиоидной системе, человек не просто холодно фиксирует факт удовлетворения желаний, а испытывает приятные чувства, в каких-то случаях наслаждение. Зависимость скорее сформируется тогда, когда психоактивное вещество будет вызывать сильное чувство наслаждения (эйфорию), т. е. затрагивать опиоидную систему в мозге.

Таким образом, основной механизм действия наркотических веществ связан с дофамином в лимбической системе. Однако постоянное употребление наркотиков ведет к молекулярным изменениям в нескольких нейромедиаторных системах. Причём все химические зависимости являются вариантами генетически единого заболевания, а вид наркотика влияет лишь на скорость и интенсивность развития зависимости.

Для понимания расстройств, связанных с приемом разного рода психоактивных веществ, нужно хорошо представлять себе павловскую модель формирования условных рефлексов. Павловское обусловливание в данном случае работает так: наркотик за считаные минуты имитирует в мозге ситуацию «вознаграждения», что на биологическом уровне означает в первую очередь резкий скачок уровня дофамина; участки мозга, ответственные за память, фиксируют связь между приемом наркотика и биологическим вознаграждением. Когда эта схема закрепляется, сама мысль о возможности принять наркотик вызывает подъем дофамина. У человека появляется сильное увлечение, способное вытеснить из жизни все остальное.

Переход от свободного (контролируемого) потребления к компульсивному (неконтролируемому) связан не только с нарушением регуляции системы вознаграждения. Есть другая система, которая причастна к патологическим зависимостям, — система ответа на стресс. Длительный прием наркотиков мощнее влияет именно на эту систему, а не на систему вознаграждения. Со временем нейронные сети, вовлеченные в систему вознаграждения, перестают реагировать на наркотик так сильно, как в первые разы. Из-за слабеющей реакции приходится повышать дозу. В наркологии это называется толерантностью.

Система ответа на стресс, напротив, со временем активируется все интенсивнее. Суть происходящего с ней в том, что периоды без «вознаграждения» переживаются организмом как стрессовые и сила этих неприятных переживаний все время растет. Человек начинает плохо себя чувствовать просто потому что не получает наркотическое «вознаграждение».

В периоды воздержания падает уровень нейромедиаторов, которые наркотик повышает (дофамин и серотонин). Отсюда болезненно пониженное настроение, трудности с получением удовольствия от жизни. Система ответа на стресс в то же время аномально активируется. Повышается уровень стрессовых гормонов и норадреналина, и появляются такие неприятные состояния, как повышенная тревожность и панические атаки.

Толерантность — один из диагностических критериев зависимости. Несмотря на то, что зависимости давно известны человечеству, долгое время не было четких диагностических критериев для отделения условно нормального употребления от патологии. Первые диагностические руководства в современной психиатрии содержали довольно расплывчатые описания симптомов и знаков алкоголизма и наркомании.

К середине 1970-х гг. психиатры сошлись на том, что о болезненном характере употребления того или иного вещества говорит наличие трех признаков. Во-первых, компульсивность, т. е. непреодолимое влечение, невозможность отказаться. Во-вторых, толерантность, движение к более высоким дозам и более частому употреблению. В-третьих, синдром отмены. Под синдромом отмены понимается ухудшение самочувствия после прекращения приема психоактивного вещества. К этим трем моментам, конечно, стоит добавить социальный аспект зависимости. Иерархия приоритетов в жизни зависимого человека строится в ущерб профессиональной реализации и семье.

В 2000–2010-х гг. широко распространяется и изучается тезис о том, что для развития зависимости необязательно наличие психоактивного вещества — наркотика. Популярность этой идеи объясняется тем, что нейробиологи и клиницисты, обладая технологиями нейровизуализации и солидными лабораторными ресурсами, обратились к теме поведенческих зависимостей.

Нехимические или поведенческие зависимости — группа заболеваний, близких по механизмам развития и клиническим проявлениям к зависимостям от психоактивных веществ. Однако при поведенческих зависимостях стимулирование дофаминовой системы вознаграждения происходит не за счет наркотика, а за счет других стимулов — определенных поведенческих актов, влияющих на систему вознаграждения как психоактивное вещество. Новейшие исследования указывают на важное феноменологическое сходство между расстройствами зависимого поведения и зависимостью от наркотиков. Зависимости двух видов часто сопутствуют друг другу. Также у них есть общая характерная черта: они изначально доставляют удовольствие, а затем прогрессируют до ангедонии (потери удовольствия), из-за чего требуется постоянно повышать дозу наркотика или интенсивность поведения.

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гэмблинг) стало первой поведенческой зависимостью, не связанной с употреблением наркотиков, которую можно официально использовать как диагноз. К психическим расстройствам её причислили в 2013 г., когда была опубликована американская классификация психических расстройств — DSM-5.

Новая классификация вызвала оживленную полемику в академической среде. Не все с ней согласились, но в итоге представленные клинические черты, общие для гэмблинга и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, убедили большинство специалистов. Было признано, что эти расстройства объединены одними и теми же нейробиологическими механизмами. В частности, сходным образом активируется система вознаграждения при гэмблинге и употреблении наркотика. Механизм активации отличается от такового при расстройствах импульсного контроля[37], к которым раньше относили болезненное влечение к азартным играм. При расстройствах импульсного контроля происходит отрицательное подкрепление[38] системы вознаграждения, когда индивидуум испытывает чувство облегчения и удовольствия в результате совершения определенного действия. При этом до его свершения человек испытывает в основном только неприятные (отрицательные) чувства.

Напротив, зависимость от химических веществ и азартных игр предполагает положительное подкрепление (по крайней мере, на ранних стадиях), т. е. человек испытывает положительные эмоции до главного события. Только на более поздних стадиях начинают преобладать компульсивные особенности и отрицательное подкрепление в системе вознаграждения.

С развитием концепции поведенческой зависимости открылись новые горизонты для нейробиологов. При зависимости от азартных игр отсутствуют изменения, обусловленные нейротоксичностью психоактивных веществ, поэтому нейровизуализационные исследования позволяют отчетливо увидеть ключевые проявления «чистого» синдрома зависимости на нейробиологическом уровне. Так, при игровой зависимости наблюдается уменьшение серого вещества в лобной коре, гиппокампе, амигдале, покрышке, таламусе, а также в орбитофронтальной коре и мозжечке. При зависимостях от психоактивных веществ это уменьшение носит гораздо более выраженный характер.

У людей с зависимостями были выявлены любопытные ассоциации анатомических аномалий мозга с особенностями когнитивного стиля. Уменьшение серого вещества во фронтальной коре наркоманов ассоциируется с принятием рискованных решений и искаженным восприятием отложенной выгоды. При гэмблинге уменьшение серого вещества в мозжечке и орбитофронтальной коре связано с нерациональной оценкой риска (усиленное неприятие потери).

Таким образом, нейровизуализация позволяет увидеть не только сходство гэмблинга и зависимости от психоактивных веществ, но и подчеркнуть разницу между этими расстройствами. Сходство нейровизуализационной картины гэмблинга с наркоманией, вероятно, обусловлено тем, что азартные игры, сопряженные с максимальной неопределенностью награды, могут непрерывно активировать дофаминовые системы. Важное различие в том, что психоактивные вещества повышают дофамин до сверхфизиологического уровня, в то время как при поведенческой зависимости он поднимается только до верхней границы нормы. Этим объясняется скорость развития зависимости — от наркотиков быстрее, от азартных игр медленнее.

Примерно по такому же пути развивалась концепция «сексуальной зависимости», или компульсивного сексуального расстройства, включенного в новую (ещё пока не вышедшую) Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Компульсивное сексуальное расстройство характеризуется стойкой повторяющейся неспособностью контролировать сильное сексуальное влечение, приводящее к повторяющемуся сексуальному поведению в течение длительного времени (6 месяцев и дольше) и вызывающее страдания и проблемы в личной жизни[39].

В диагностических руководствах для психиатров учитывается риск сверхпатологизации сексуального поведения. Например, лица с высоким уровнем сексуального влечения без нарушений контроля над поведением и без проблем в личной жизни, не подпадают под диагноз компульсивного расстройства сексуального поведения. Диагноз также нельзя использовать для описания чрезмерной сексуальной увлеченности подростков и соответствующего поведения (например, мастурбации), даже если оно связано со стрессом.

Эти уточнения важны, если принять во внимание склонность к самостигматизации[40] у некоторых людей. Так, при обследовании лиц, называющих себя «сексуально озабоченными» или «порнозависимыми», далеко не у всех может быть диагностировано компульсивное сексуальное расстройство. Если люди испытывают стыд и вину в отношении своего сексуального поведения, то это не означает, что они страдают от компульсивной сексуальности. Хотя, как показали исследования, таким людям иногда показано лечение других психических заболеваний (например, тревожности или депрессии).

Ученые не обладают полной информацией о роли дофаминовой системы вознаграждения или опиоидной системы в развитии компульсивного сексуального расстройства. Есть ли у него общая нейробиологическая основа с наркоманией или игровой зависимостью, пока неизвестно. По этой причине компульсивное расстройство сексуального поведения включено в МКБ-11 в группу расстройств импульсного контроля, а не в группу расстройств, связанных с употреблением веществ и зависимым поведением.

Другим наиболее распространенным и самым «биологизированным» видом поведенческих зависимостей является пищевая зависимость. Болезненная зависимость от приема пищи аналогична химической зависимости с наличием выраженного влечения, синдрома отмены, синдрома измененной толерантности. Расстройство характеризуется частыми, повторяющимися эпизодами обжорства (например, раз в неделю или чаще, в течение нескольких месяцев). Сам эпизод компульсивного переедания — это отдельный период времени, в течение которого человек испытывает субъективную потерю контроля над питанием, ест заметно больше, чем обычно, и чувствует, что неспособен прекратить есть.

Пищевая зависимость условно может рассматриваться как промежуточная категория между химическими и поведенческими зависимостями. Любая еда — химическое вещество, но не обладающее свойствами наркотика (кексики в Амстердаме не считаются). По той же причине, что и сексуальное компульсивное расстройство, приступообразное переедание не было помещено в МКБ-11 в рубрику зависимостей, а поместилось вместе с анорексией и булимией в расстройства пищевого поведения.

Интересен также феномен «кочевания» синдрома зависимости. Например, люди с никотиновой зависимостью, бросившие курить, начинают заедать скуку и стресс, повышая уровень дофамина высокоуглеводными продуктами. Система вознаграждения зависимого человека будто бы ищет его самое слабое место, снова и снова возвращая к наркотику или зависимому поведению. Построенная на замещении одного психоактивного вещества другим метадоновая терапия героиновых наркоманов в западных странах уже давно не является экспериментальным методом, а входит в рамки государственных программ.

Главная проблема современного лечения в том, что зависимость невозможно вылечить, не разрушив при этом систему вознаграждения человека и не забрав у него возможность получать удовольствие (т. е. без развития стойкой ангедонии). Зависимость для системы вознаграждения — это нечто вроде злокачественной опухоли мозга, которая проросла в жизненно важные центры, из-за чего её нельзя хирургически удалить, не убив пациента. Все случаи исцеления от зависимости связаны с тем, что человек смог найти что-то, увлекающее и стимулирующее, как наркотик (например, религия, экстремальные виды спорта или любимая работа). Риск рецидива зависимости, к сожалению, навсегда останется очень высоким.

Глава 6. Расстройство пищевого поведения

К расстройствам пищевого поведения относят анорексию, булимию и приступообразное переедание (о последнем расстройстве мы говорили в предыдущей главе). Анорексия, при которой человек ест меньше, чем необходимо, опасна для жизни не только из-за разрушительных последствий голодания. При анорексии повышается риск суицида. Булимия противоположна анорексии по отношению к еде — человек ест больше, чем необходимо, но старается предотвратить набор веса, используя несложные методы вроде провоцирования рвоты. Такие попытки компенсировать переизбыток калорий отличают булимию от обычного психогенного переедания.

Добровольное голодание исторически связано с аскетикой. Несмотря на что пост — практика общая для аскетов всех полов, на христианском Западе чрезмерное пощение чаще встречалось у женщин. В годы Реформации к отказу от еды стали относиться с подозрением и во многих случаях объясняли демонической одержимостью, а не особой духовной одаренностью.

О болезненных приступах неутолимого аппетита и пищевых кутежах в Средние века пишут нечасто по причине сравнительного дефицита еды. Если нечего есть, то ненасытность не страшна.

Со временем вопросы духовной дисциплины теряют важность в выборе диеты. В конце XVIII в. меняется стандарт женской красоты, и вместо округлостей общественное мнение выбирает стройность. Изящность форм становится маркером принадлежности к высшим классам. Байрон и прерафаэлиты[41] канонизируют новый эстетический идеал — бледность, худоба, меланхолическая аура.

В конце XIX в. обращают внимание на распространенность голодания во имя внешнего совершенства. Объяснимо, почему люди хотят быть красивыми, но рисковать жизнью для изменения внешности может только человек с проблемами психического порядка. Такое видение странностей пищевого поведения сформировалось не сразу. В классификаторы психических болезней анорексию вносят в 1950-е гг. В 1980-х гг. по мере освоения концепции булимии строится представление о спектре пищевых расстройств.

Изначально в психиатрии трактовка пищевых расстройств была привязана к детским травматическим переживаниям. Но постепенно пищевые расстройства отделяются от болезней детства и отрочества и к ним начинают относиться как к отдельной группе болезней.

Во второй половине XX в. обмен информацией глобализируется, вокруг человека умножается количество рекламы, массовая культура активно эксплуатирует эротическую образность. Озабоченность массой тела становится всеобщей. С одной стороны, культура диктует образ телесной нормы, а с другой стороны, современным людям открылся беспрецедентно легкий доступ к калорийной пище. Как никогда раньше, сейчас легко растолстеть, и, как никогда раньше, человек бомбардируется имиджем образцового тела.

Доказано, что чем богаче страна и чем активнее женщина участвует в социальной жизни, тем распространеннее в стране анорексия. В патриархальных обществах, где женщина сидит дома в парандже, пищевые расстройства встречаются редко. До 1970-х гг. анорексия считалась синдромом западной культуры. Ее распространенность в развивающихся странах и среди небелой популяции планеты оставалась крайне низкой.

Масс-культура и маркетинг, конечно, несут ответственность за то, что девушки заболевают анорексией, но социокультурные факторы, как и в случае с другими психическими расстройствами, срабатывают только в сочетании с нейробиологическими процессами. Все современные люди находятся под влиянием культурного идеала стройного тела, однако далеко не все становятся анорексиками. Значит, культурного влияния, каким бы тотальным оно ни было, недостаточно. Патологические пищевые привычки имеют основание в биологии мозга.

Ближе к 2000-м гг. отмечается не только рост частоты нервной анорексии, но и ее «омоложение» со смещением пика заболеваемости на подростковый возраст, хотя начало в 8–10 лет уже не является редкостью. Проявлением патоморфоза[42] болезни, видимо, является и нарастание в клинической картине нервной анорексии доли булимической симптоматики. Отмечается тенденция к росту заболеваемости среди мужчин.

Пищевые расстройства легко спутать с эндокринными болезнями и опухолями в мозге, которые могут приводить к нарушению аппетита. Главная методологическая проблема исследований пищевых расстройств в том, что состояние мозга ощутимо меняется в зависимости от характера питания. Хроническое недоедание при анорексии приводит к изменениям метаболических процессов в мозге. Наблюдаемая при нейровизуализации картина может возникать вследствие нездоровой диеты, но может быть и наоборот — аномалии в мозге обуславливают развитие пищевых расстройств.

Нейробиологию голода начали изучать только в 1950-е гг. О том, как недостаток пищи влияет на психику, люди знали всегда: ухудшаются концентрация внимания и другие когнитивные функции, включая способность принимать решения, повышается раздражительность, появляются симптомы депрессии. До того, как сформировалось приблизительное представление о нейробиологическом аспекте голодания, анорексию исследовали с психологической точки зрения. Были определены типичные для анорексиков особенности поведения, такие как негибкость мышления и особенная внимательность к нерелевантным деталям в ущерб целостному восприятию. Это сближает анорексию с расстройствами аутистического спектра. Другая важная особенность связана с эмоциями — у людей с пищевыми расстройствами чувствительность к наказанию повышена, а к вознаграждению понижена. Также характерна тенденция к крайностям в поведении — или чрезмерная заторможенность, или запредельная расторможенность.

Изучение нейробиологического базиса этих поведенческих особенностей, а также главной характеристики пищевых расстройств — нарушенного аппетита — пока еще не привело к ясному пониманию природы болезни. Вероятно, при пищевых расстройствах что-то не так со связями лобных долей и стриатумом. Для анорексии характерно снижение активности стриатума, амигдалы и гиппокампа одновременно с повышением активности префронтальной коры. Возникает некий дефект в нейросетях, связанных с аппетитом и представлением о собственном теле. Из-за поломки в стриатуме организм неправильно реагирует на пищу. При булимии и переедании мотивация неудержимо разгоняется, а при анорексии тормозит. Репрезентация тела осуществляется в теменной коре. Видимо, там тоже какой-то непорядок. На аномалии в этом регионе мозга указывает тот факт, что при анорексии люди не осознают серьезность болезни, точно так же, как неврологические больные, у которых повреждена теменная кора.

Структурные и функциональные изменения обнаружены также в орбитофронтальной коре пациентов — структуре мозга, ответственной за чувство насыщения. Также при анорексии отмечено нарушение работы островка — первичного коркового центра восприятия вкуса.

В целом мозг при анорексии уменьшен в объеме. Увеличение желудочков и объема спинномозговой жидкости делает его похожим на мозг людей с симптомами зависимости. После восстановления питания объем серого и белого вещества, а также спинномозговой жидкости обычно возвращается к норме.

Принципиально важно в расстройствах пищевого поведения сочетание аномалий в двух нейросетях. Неправильно настроена работа когнитивных сетей во фронтальной коре и в то же время потеряна стабильность в системе, отвечающей за осознание и реализацию основных потребностей организма. Эта система в идеале должна формировать подходящее аффективное переживание при контакте со стимулом (влечение к еде). На более высоком этаже в структуре мозга нейронные сети вовлечены в процесс планирования (определение подходящего количества еды). Ансамбль двух систем при расстройствах пищевого поведения действует неслаженно. То, что эти нарушения не являются своего рода «шрамами» от недоедания, доказывает обнаружение таких же особенностей у родственников, не страдающих пищевыми расстройствами. Следовательно, пищевые расстройства растут на фундаменте генетической предрасположенности.

В изучении нейротрансмиссии при пищевых расстройствах, как часто происходит в современной психиатрии, на первый план вышли серотонин и дофамин. С серотонином происходит нечто подобное тому, что наблюдают у страдающих тревожными расстройствами. Недостаточная эффективность серотониновых антидепрессантов объясняется тем, что при анорексии снижен синтез серотонина, а действие современных серотониновых антидепрессантов зависит от количества серотонина, выпущенного в пространство между нервными клетками. Другими словами, антидепрессантам просто не хватает серотонина, чтобы его накапливать.

Надо признать, что наука пока еще не может объяснить, как аномалии в серотониновой системе вызывают то отношение к еде, которое доводит анорексиков до истощения. Может быть, дело в том, что серотонин влияет на выбор действия: в зависимости от количества серотонина в префронтальной коре человек откладывает вознаграждение на потом или поступает импульсивно. Вдобавок к этому изменения уровня серотонина плохо влияют на настроение и способность получать удовольствие, чем можно объяснить распространенность депрессии у людей с расстройствами пищевого поведения.

В системе вознаграждения, как известно, главную роль играет дофамин. Поскольку расстройства пищевого поведения очевидно связаны со сбоем в работе системы вознаграждения, можно утверждать, что одна из нейробиологических причин этих расстройств — это дисбаланс дофамина.

Исследования, проведенные в последние годы, обнаружили множество особенностей функционирования мозга при расстройствах пищевого поведения. Так, в эксперименте с азартной игрой у пациентов с анорексией центр награды слабее активировался при выигрыше и сильнее при поражении. При анорексии выброс дофамина вызывает не удовольствие, а тревожность, причем сам центр награды мозга гиперчувствителен к стимулам, связанным с пищей. Мозг людей с нервной анорексией воспринимает сигналы вкусовых ощущений как очень тревожные и отвратительные.

Вместе с этим дофамин, задействованный в нейросетях, модулирующих аппетит, зависит от других нейромедиаторов, ГАМК и глутамата, которые в свою очередь активируются при участии гормонов и нейропептидов (например, лептина, инсулина, грелина и орексина). Как и многие другие психические заболевания, пищевые расстройства — это комплексная проблема, в развитие которой вовлечен весь организм.

О генетической составляющей расстройств пищевого поведения свидетельствует то, что они часто бывают наследственными. Причем если один член семьи страдает булимией, другой может столкнуться с анорексией, и наоборот. Со временем у одного и того же человека одно заболевание может перейти в другое. Согласно данным близнецовых исследований вклад генетических факторов в развитие нервной анорексии составляет 50–60 %. Исследования, в которых изучался геном людей с нервной анорексией (полногеномный поиск ассоциаций), позволили предположить, что в развитии болезни важную роль играют не только психопатологические процессы, но и метаболические нарушения.

Эндокринологическая патология, скорее всего, не является следствием психической, а развивается независимо от нее. Ассоциированные с анорексией генетические варианты увеличивают риск пониженной массы тела, и наоборот: ассоциированные с пониженной массы тела варианты генов увеличивают риск нервной анорексии. Низкая масса тела традиционно считалась лишь следствием психопатологических процессов при анорексии. Такой подход не позволил выработать надежные терапевтические стратегии, помогающие сохранять приемлемый вес и психическое благополучие пациентов. Новые данные говорят о том, что, скорее всего, при нервной анорексии, наравне с психопатологией, имеет место комплексная метаболическая дисрегуляция. По этой причине даже после терапевтического вмешательства и контроля за питанием пациентам трудно добиться нормальной массы тела.

Кроме того, гены, ассоциированные с анорексией, сравнили с результатами генетических исследований других психических расстройств и различных нормальных состояний. Была обнаружена генетическая связь нервной анорексии с депрессией, тревожными расстройствами и шизофренией, что согласуется с имеющимися данными клинических и эпидемиологических исследований об их частой сочетаемости. Также была обнаружена положительная генетическая корреляция с уровнем физической активности. Эта находка помогает объяснить наблюдаемый у некоторых больных анорексией болезненно повышенный уровень двигательной активности и возбуждённости.

С помощью современных технологий нейровизуализации можно описать сложнейшие нейронные связи в головном мозге и приблизиться к пониманию причин развития того или иного заболевания. Нейровизуализация раскрыла многие аспекты расстройств пищевого поведения. Например, наблюдаемые при нервной булимии нарушения целостного восприятия собственного тела ассоциированы с левосторонними изменениями связности в височно-затылочных зонах головного мозга, играющих основную роль в соматосенсорной[43] и визуально-пространственной системах мозга. Известно, что в норме именно в височной коре локализованы зоны, ответственные за восприятие схемы тела. Таким образом, увеличение левосторонней связности и уменьшение правосторонней при нервной булимии в этих зонах полностью согласуется с этими данными.

Интересны также специфические для каждого полушария изменения в префронтальной и лимбической областях. В разных исследованиях было неоднократно показано, что усиление роли левой префронтальной коры ассоциировано с большей целенаправленностью поведения, в то время как усиление правой префронтальной коры, наоборот, ассоциировано с ослабленным самоконтролем. Еда вызывает большее повышение регионального кровотока в левой префронтальной зоне, по сравнению с правой, что говорит о вовлеченности именно левой префронтальной зоны в развитие нервной булимии.

Сложнейший механизм развития расстройств пищевого поведения делает их одними из самых трудноизлечимых психических расстройств. Психофармакотерапия не обещает кардинального улучшения состояния, за исключением случаев, когда анорексия или булимия сочетается с депрессией, тревогой или нарушениями сна. Психотерапия с постоянной поддержкой семьи, а также рекомендации диетологов, когда речь идет о запредельно низкой массе тела, — это главная психиатрическая помощь, согласно мировым стандартам лечения. Ничего, кроме психообразования, эмпатии и более калорийной диеты, психиатрия предложить не может. Но все же новейшие генетические и нейробиологические данные о природе расстройств пищевого поведения дают надежду на создание новых эффективных препаратов и освоение эндокринологических препаратов в лечении анорексии и булимии.

Глава 7. Расстройства сна

Люди всегда размышляли о сне. Внимание мыслителей привлекала природа сна и содержание сновидений. Невозможно не заметить, что состояние сознания и тела во время сна сильно отличается от состояния во время бодрствования. Объяснения этому явлению давались самые разные, и во многих случаях авторы древних теорий сна отталкивались от антропологических моделей, плохо совместимых с современной наукой о природе. Например, учение о том, что душа во сне перемещается в нематериальный мир, в котором человек переживает сознательный опыт, но без участия тела.

Наиболее примитивное естественно-научное представление о сне трактует это состояние так: днем мозг атакуется информацией извне, а ночью, в темноте и тишине, мозг получает минимум внешних стимулов, отчего и меняется характер его работы. Мозг переходит в «спящий режим». В такой концепции сна мозг — это устройство, которое может находиться во включенном или в выключенном состоянии, без вариаций режимов работы.

Для объяснения того, почему мозг «выключается», придумывались разнообразные теории, акцентировавшие тот или иной аспект жизнедеятельности организма. Со времен Древнего Рима большой популярностью пользовалась теория, связывающая причины сна с движением крови в сосудах. По одной версии, крови становится слишком много, мозг придавливается к костям черепа и «отключается». По другой версии, наоборот, происходит отток крови от мозга, мозг бледнеет и «отключается».

К концу XIX в. влияние сосудистой теории ослабло. Ученые согласились с тем, что кровообращение действительно меняется во время сна, но это нельзя считать причиной начала сна. Во второй половине XIX в. набрала вес другая теория — сон начинается из-за изменений в нервных клетках.

С началом XX в. о сне чаще говорят, используя понятия поведенческой психологии. Ключевое положение в новой теории сна у исследований академика Павлова. Для Павлова сон — это состояние торможения, которое охватывает весь мозг целиком. Фаза торможения всегда присутствует в работе нервной системы, но под конец дня или после длительного стимулирования мозга сложными задачами наступает тотальное торможение и мозг «отключается». Звучит убедительно, но Павлов не описал физиологию процесса. Это за него сделал другой русский академик — Владимир Бехтерев. Бехтерев считал, что человек засыпает тогда, когда срабатывает рефлекторная защита мозга от отравления продуктами метаболизма, накапливающимися в течение дня.

Сосудистая, нервная, биохимическая и другие теории сна строились на понимании сна как пассивного состояния мозга. Пассивную концепцию сна укрепили наблюдения за больными летаргическим энцефалитом. Это была загадочная болезнь мозга, предположительно вирусного происхождения, которая по непонятным причинам исчезла после эпидемии 1920-х гг. Больные летаргическим энцефалитом могли спать по несколько недель подряд. После того, как у них обнаружили дефекты в регионах мозга, отвечающих за логические операции, был сделан вывод: сон наступает, когда мозг (логический анализатор) отключается. Активный мозг — бодрствование, пассивный мозг — сон.

Технологии исследования сна, в первую очередь запись волновой активности мозга с помощью ЭЭГ[44], опровергли пассивную теорию сна во всех ее разновидностях. Оказалось, что кора мозга во время сна не «отключается», а ведет себя весьма активно.

С этим открытием связывают начало истории современной науки о сне. В 1950-х гг. была выявлена связь между движениями глаз спящего человека и волновой активностью мозга. Фазу сна, в которой мозг проявляет специфическую активность, подобную той, которую мы наблюдаем у бодрствующего человека, назвали фазой быстрого сна, или REM-сон (REM — rapid eye movement, что значит «быстрые движения глаз»)[45]. Изучение REM-сна помогло продвинуться вперед в понимании сна как физиологического процесса.

Многие писали о сновидениях. Для Фрейда это важнейшее направление исследований, которое он называл «царским путем к пониманию роли бессознательного в психической жизни». Но практически никто из писавших о сновидениях не мог объяснить, как ту или иную концепцию сновидений можно использовать при изучении физиологии сна. Освоение ЭЭГ и открытие REM-сна дало возможность смотреть на сон извне, фиксируя объективные параметры, не полагаясь исключительно на субъективный опыт сновидца.

Открытие REM-сна нанесло удар по позициям бихевиористов, считавших, что тем, кто хочет изучать психику, доступно только изучение поведения. Наука о живом существе ограничена наблюдаемым поведением, и потому нет смысла спорить о субъективном опыте. Однако в состоянии REM-сна мозг активен, при том, что никакого поведения не наблюдается.

Ещё одна не менее важная фаза сна — медленный сон, или non-REM-сон (от англ. non-rapid eye movement, т. е. фаза сна без быстрых движений глаз). В медленной фазе головной мозг меняет рисунок своей работы: нейроны начинают работать синхронно (в бодрствовании они работают каждый в своём ритме), а активизирующие центры начинают постепенно утихать вплоть до полного молчания. Считается, что именно в этой фазе происходят важнейшие процессы восстановления мозга и его очищение от метаболитов, накопившихся в течение дня.

Медицина всегда отставала от фундаментальных исследований сна. К началу XX в. накопилось огромное количество текстов о сне и сновидениях, но с медицинской точки зрения систематически были описаны только два состояния: нарколепсия[46] и сонная болезнь[47].

Описание нарколепсии в 1880 г. стало первым шагом к созданию клинической дисциплины, занимающейся расстройствами сна. До этого было описано состояние, в наши дни известное как синдром обструктивного апноэ во сне[48]. Правда, описание было дано не врачом, а писателем Чарльзом Диккенсом. В «Записках Пиквикского клуба» есть персонаж, страдающий от дневной сонливости и лишнего веса. Причиной дневной сонливости в его случае было апноэ.

Во все времена самым распространенным расстройством сна была бессонница. Удивительно, но к целенаправленному изучению бессонницы приступили позже нарколепсии и храпа. В XIX в. с ней боролись с помощью лекарств, в основном использовались соединения брома, служившие универсальным успокоительным средством. Потом на смену брому пришли барбитураты. Их эффективность объясняет некоторое замедление в развитии науки о бессоннице. На бессонницу не смотрели как на состояние, которое следует лечить так же, как лечат другие болезни. К бессоннице относились как к симптому других болезней, который устраняется подходящим снотворным. Нарушения сна объясняли болезнями тела и неврастенией или как-нибудь иначе, связывая с тревожностью и повышенной чувствительностью.

Огромное количество интеллектуальных ресурсов было потрачено на фрейдистские изыскания в области сна. Психоанализ увлек всех идеей о том, что переживаемое спящим человеком является символической репрезентацией чего-то такого, что должен раскрыть аналитик. Сон как психофизиологический процесс, да и сами сновидения отодвигаются в психоанализе на второй план. Изучается семиотика сновидений, что по-своему увлекательно и небесполезно, но дает мало информации для естественно-научного анализа сна.

Фрейд был прав, когда говорил о важности сновидений и о том, что они дают уникальную информацию о человеческой психике, особенно об эмоциональной сфере. Проблема в том, как Фрейд предлагал работать со сновидениями. Психоаналитическая интерпретация сновидений катастрофически субъективна и ничем не подкреплена с научной точки зрения. Спору нет, сновидения способны раскрыть наши желания. Но вряд ли для анализа этих желаний всегда нужно обращаться к понятию «бессознательного». К тому же в сновидениях проявляются не только желания, но и страхи — факт, который Фрейд так и не сумел объяснить.

Аллан Хобсон, основатель лаборатории нейрофизиологии сновидений, сравнил гипотезы Фрейда с идеями, принятыми в современной нейробиологии:

1) Объяснение спускового механизма сновидений

Фрейд: Высвобождение нереализованных желаний.

Нейробиология: Активация определённых областей головного мозга во время сна (см. ниже).

2) Объяснение особенностей сновидений

a) Причудливость

Фрейд: Маскировка и цензура подсознательных желаний.

Нейробиология: Хаотический, восходящий (снизу вверх, от более древних структур мозга к более новым) процесс активации; активация нижней теменной коры и деактивация дорсолатеральной префронтальной коры.

б) Сильные эмоции.

Фрейд: Не смог объяснить!

Нейробиология: Избирательная активность передних лимбических структур: амигдалы, передней поясной коры, парагиппокампальной коры, гиппокампа и медиальных лобных областей.

в) Амнезия

Фрейд: Вытеснение.

Нейробиология: Аминергическая демодуляция, что означает резкое снижение процессов фиксации памяти.

г) Галлюцинации

Фрейд: Регрессия к сенсорному уровню.

Нейробиология: Активация волн быстрого сна — высокочастотных низкоамплитудных волн. Например, активация базальных ганглиев, мозжечка, первичной моторной и сенсорной коры, сигнал от которых блокируется на уровне ствола и спинного мозга, приводит к появлению фиктивных движений во сне и сенсомоторных галлюцинаций, а активация ассоциативной зрительной коры приводит к зрительным галлюцинациям.

д) Заблуждения, утрата рефлексивного сознания

Фрейд: Растворение эго.

Нейробиология: Избирательная деактивация дорсолатеральной префронтальной коры.

3) Функции сновидения

Фрейд: «Часовой» сна.

Нейробиология: Сновидение — это эпифеномен, чаще всего возникающей в REM-фазе. Важно помнить, что фаза быстрого сна, ставшая «популярной» в науке из-за ее связи со сновидениями, является эволюционно более архаичной, чем фаза медленного сна. Доля REM-сна увеличивается у более развитых млекопитающих и полностью отсутствует у хладнокровных животных.

В 1960-е гг. врачи стали внимательнее относиться к связи бессонницы с психическими расстройствами, в особенности с депрессией. Сложно игнорировать очевидный круг причин и последствий: болезненное состояние психики нарушает сон, а нарушенный сон ухудшает психическое здоровье.

С запозданием, в 1970–1980-х гг., медицина осваивает новую теорию расстройств сна, в которой бессонница изучается как отдельная проблема. В МКБ-11 для расстройств сна выделена своя собственная категория, вне психиатрических и других диагностических групп.

Современные исследования продемонстрировали, что нарушения сна связаны с увеличением концентрации в крови маркеров воспаления (таких как С-реактивный белок и интерлейкин-6, которые являются предикторами депрессии). Более того, значительные отклонения в длительности сна (меньше 6 часов или больше 8 часов за ночь) приводят к повышению уровня системного воспаления. Такая иммунная активация в ответ на нарушения сна сильнее всего проявляется у молодых женщин, т. е. в группе с наиболее высоким риском возникновения депрессии.

Более того, нарушения сна и депрессии пересекаются с тяжелыми соматическими заболеваниями, имеющими воспалительную основу, — астмой, ревматоидным артритом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Именно в таких случаях допустимо говорить о психосоматике, а не тогда, когда биологическое объяснение болезни почему-то кажется неубедительным.

Методы нейровизуализации помогли лучше понять фундаментальную нейробиологию сна. Упрощенная схема перехода от состояния бодрствования ко сну выглядит так: во время бодрствования моноаминовая система тормозит ГАМК-нейроны, которые становятся активными во время сна и в свою очередь подавляют моноаминовые нейроны.

Моноаминовая система активируется импульсами из нейронов гипоталамуса, синтезирующих нейропептид орексин[49]. Последние получают возбуждающие сигналы от нейронов лимбической системы, супрахиазмального ядра («Главные часы» головного мозга), а также гипоталамических структур, анализирующих и регулирующих энергетический баланс. Отсюда следует, что бодрствование зависит от эмоционального состояния (лимбическая система), циркадных ритмов (супрахиазмальное ядро) и энергетического уровня организма. Из перечисленного сильнее всего от генетики и биологии зависят циркадные ритмы. За открытие молекулярных механизмов циркадных ритмов ученые из США Джеффри Холл, Майкл Росбаш и Майкл Янг были удостоены в 2017 г. Нобелевской премии.

История этого открытия началась ещё в 1880 г., когда Чарльз Дарвин и его сын Фрэнсис сделали предположение о наследственной природе циркадных ритмов, которое было подтверждено опытами со скрещиванием различных сортов фасоли, чьи циркадные ритмы отличались друг от друга. У гибридов длина периода отличалась от длины периода обоих родителей. Эндогенная природа циркадных ритмов была окончательно подтверждена в 1984 г. во время опытов с грибами вида Нейроспора густая (Neurosporacrassa), проведённых в космосе. Эти опыты показали независимость околосуточных ритмов от геофизических сигналов, связанных с вращением Земли вокруг своей оси. То, как именно работают внутренние циркадные биологические часы, долгое время оставалось загадкой.

В 1970 г. Сеймур Бензер и его ученик Рональд Конопка искали гены, которые контролируют циркадный ритм у плодовых мух. Они продемонстрировали, что циркадные часы мух нарушаются из-за мутаций неизвестного гена. Этот неизвестный ген получил название ген периода — Per (от англ. period). Но как этот ген влияет на циркадный ритм?

Нобелевские лауреаты 2017 г., которые тоже изучали плодовых мушек, решили ответить на этот вопрос. В 1984 г. Джеффри Холл и Майкл Росбаш смогли выделить ген периода. Затем они обнаружили, что PER, белок, кодируемый геном периода, накапливается в течение ночи и деградирует в течение дня. Таким образом, уровни белка PER колеблются в течение 24-часового цикла, синхронно с циркадным ритмом.

Хронология событий в течение 24-часового цикла выглядит следующим образом. Когда ген периода активен, происходит синтез соответствующей мРНК. мРНК переносится в цитоплазму клетки и служит в качестве матрицы для синтеза белка PER. Белок PER накапливается в ядре клетки, оказывая блокирующее влияние на ген периода. Это запускает тормозной механизм отрицательной обратной связи, который лежит в основе циркадного ритма.

В последующие годы были выяснены другие молекулярные компоненты этого механизма, объясняющие его стабильность и функционирование. Были определены специфичные для разных биологических видов гены, дополнительные белки, необходимые для активации гена Per, а также механизм, посредством которого свет синхронизирует цикл.

Биологические часы задействованы во многих аспектах нашей сложной физиологии. Теперь мы знаем, что все многоклеточные организмы, включая людей, используют аналогичный механизм для контроля циркадных ритмов. Большая часть наших генов регулируется биологическими часами, и, следовательно, тщательно откалиброванный циркадный ритм адаптирует нашу физиологию к различным этапам дня. Циркадные часы предвосхищают и адаптируют физиологические процессы к определенному времени суток. Биологические часы помогают регулировать сон, питание, синтез гормонов, кровяное давление и температуру тела.

Изучение циркадного ритма важно для понимания многих болезней, в том числе и психических. Среди них связанное с нарушением циклической выработки вазопрессина недержание мочи, аффективные расстройства, которые своей динамикой и клиникой отражают подверженность циркадным ритмам, различные нарушения сна и многие другие. Циркадная биология превратилась в обширную и динамично развивающуюся область исследований, что не может не оказать благотворное влияние на наше здоровье и благополучие.

Глава 8. Деменция

Ослабление ума во все времена понималось как естественное свойство старения. К научному исследованию этого явления приступили сравнительно недавно. С повышением уровня жизни в развитых странах мира увеличилось количество пожилых людей и соответственно вырос объем информации о возрастных изменениях психики.

Подобрать термин для определения интеллектуального упадка было несложно. К XVIII–XIX вв. накопилось огромное количество подходящих слов, одно из них — деменция. Так в Древнем Риме называли «безумие», то, что сейчас в русском обиходе обозначают с помощью многогранного слова «неадекватность». Медикализация термина произошла благодаря французским энциклопедистам. В «Энциклопедии» (1765 г.) деменция — это болезнь, одной из причин которой является пожилой возраст. Если деменция вызвана старостью, то она неизлечима, поскольку, как известно, старость не лечится.

«Стариковская имбецильность» (l’imbécillite de vieillard) объяснялась тем, что с возрастом нервные волокна теряют гибкость и вследствие этого старики становятся менее восприимчивы к внешним стимулам, т. е. обрабатывают информацию медленно и с большими погрешностями.

В начале XIX в. о деменции говорят как о состоянии, типичном для стареющего организма, но встречающемся также у молодых людей. Например, описывалась хроническая деменция из-за систематического рукоблудия (один из курьезных артефактов в истории психиатрии).

Клинические проявления старческой деменции были систематизированы еще в первой половине XIX в., до того как появились технологии, помогающие изучать мозг. Единственное, что в то время можно было наблюдать, — это анатомические изъяны, например, уменьшение массы мозга, которое в середине XIX в. считалось типичным для практически всех психических болезней. Также в мозге при деменции находили признаки атрофии, увеличение желудочков, размягчение тканей.

Пока ученые не начали сопоставлять особенности мозга, выявленные с помощью микроскопа, с определенной симптоматикой, деменция понималась как состояние, которым заканчиваются почти все тяжелые болезни, не только психические. На протяжении XIX в. происходил отсев симптомов, нетипичных для деменции, и в результате этой работы главным и определяющим в деменции было признано ослабление умственных способностей, а не сопутствующие в некоторых случаях бред, галлюцинации и расстройства настроения.

В начале XX в. особенности поведения дементных больных сопоставляют с комбинацией трех явлений, наблюдаемых в мозге post mortem: сосудистая дисфункция, накопление каких-то, на тот момент плохо изученных веществ в мозге и клеточные изменения.

Наибольшее внимание привлекали сосудистые проблемы. Атеросклероз долго время считался основной причиной снижения интеллекта у пожилых людей. Из-за нарушения кровоснабжения мозг получает недостаточное питание, и это отражается на памяти, скорости принятия решений и т. д. Сосудистой патологией часто объясняли не только деменцию, но и многие другие психические отклонения.

Для исследований мозга при деменции часто использовался мозг больных прогрессивным параличом, вызванным сифилисом. Из-за сифилиса уменьшается диаметр сосудов. Эта заметная аномалия привлекла внимание ученых и определила направление исследований деменции. Деменцию связали с нарушенным кровообращением.

Решающий поворот в истории деменции связан с именем немецкого психиатра Алоиса Альцгеймера. В 1907 г. он опубликовал описание дефектов в мозге пациентки с симптомами деменции. Симптомы появились до того как ей исполнилось 50 лет. Альцгеймер наблюдал за ее состоянием, а после смерти нашел в ее мозге бляшки и клубки. Амилоидные бляшки — белковые отложения между клетками мозга. Нейрофибриллярные клубки — скопления белка в нейронах.

Альцгеймер не говорил, что открыл новую болезнь. Бляшки и клубки были описаны до него. Он просто хотел указать на то, что старческая деменция может встречаться в среднем возрасте, до того как наступит старость. Название «болезнь Альцгеймера» ввел в оборот Крепелин, чем удивил многих, включая Альцгеймера. Тогда, в 1910-х гг., новый термин виделся избыточным при наличии устоявшегося понятия «старческая деменция».

Есть версия, что Крепелин ввел понятие «болезнь Альцгеймера», чтобы досадить Фрейду и его ученикам. Смотрите, вот психическая болезнь, которая стопроцентно зависит от органических дефектов! Где же ваши «бессознательные конфликты»?

Но это не так. Во-первых, Крепелин и Фрейд, несмотря на единство темы, существовали в разных научно-литературных мирах и не вступали в личную конкурентную борьбу. Во-вторых, Фрейд никогда не отрицал того, что у психических расстройств есть органический субстрат, который когда-нибудь в будущем получит объективное описание.

Деменцию, в самом деле, сложнее психологизировать, чем многие психические расстройства. Теория деменции перестраивалась в течение последних 100–150 лет, но главный тезис оставался тем же — деменция развивается из-за биологических изменений в мозге.

Современное представление о характере этих изменений не во всем совпадает с представлениями времен Алоиса Альцгеймера. Нельзя забывать, что в начале XX в. нейробиология делала только первые шаги. Еще не были решены вопросы о том, что такое нейрон, отделен ли он от других нейронов, двигается ли он по мозгу, поглощая соседние клетки, как изучать нейрон и т. д. С современной точки зрения, Альцгеймер и его коллеги не совсем правильно описывали «болезнь Альцгеймера». К ее специфическим признакам причисляли то, что сейчас не относят к маркерам этой болезни.

Динамичность и непостоянство воззрений в психиатрии наводит некоторых на мысль о научной несостоятельности этой медицинской специальности. Исток подобных сомнений в модели восприятия медицины. Эволюцию нозологии часто описывают как работу ботаника в саду, который придумывает описания новых растений. Карл Линней, автор знаменитой ботанической системы «Species Plantarum», создал также и медицинскую классификацию — «Genera Morborum» (1759 г.). Важная идея Линнея — все описываемые им виды статичны и не подвержены изменениям. Бог создал мир именно в таком порядке, в каком он открывается наблюдателю, заложив в природу принцип иерархичности. Человек способен идентифицировать природный порядок, изучая внешние признаки явлений. Таковы принципы линнеевской классификации: неизменяемость, иерархичность, описание по внешним признакам.

Полностью перенести эти принципы в «Genera Morborum» Линнею не удалось. Но, по крайней мере, третий принцип он считал вполне применимым в медицине: «Симптомы болезни — это листья растения». В психиатрии линнеевский подход сохраняет актуальность до сих пор. Болезни, за редким исключением, классифицируются по клинической картине.

Несмотря на появление альтернатив линнеевской системе, прототипом для нозологий к концу XIX в. все равно оставалась ботаника. Показателен тот факт, что Крепелин в юности увлекался ботаникой и в особенности ему нравилось разбираться в классификации растений.

Ключевой компонент крепелиновской системы — это убежденность в том, что болезнь является природным явлением с границами, которые ученый должен найти и обозначить. Если приглядеться к МКБ и DSM, то можно увидеть их ботанические прототипы. Во-первых, предполагается, что каждая болезнь — это отдельное природное явление. Во-вторых, главным при классификации болезней признаются наблюдаемые свойства. В-третьих, используется иерархическая структура с главами, секциями, кодами и т. д. Ботаническая метафора до сих пор остается самой популярной при составлении классификаций болезней.

В реальности болезни в психиатрии никогда не получали однозначного описания, такого же четкого, как рисунки для ботанической систематики. Описание болезни всегда зависит от исторического момента. Особенности описательного языка отражают конкретные социо-культурные обстоятельства, поэтому окончательного и полного описания болезни в психиатрии быть не может, по крайней мере, с тем научным аппаратом, который используется в XX–XXI вв.

В будущем развитие знаний о деменции будет идти вслед за совершенствованием технологий. Легко проследить, как в прошлом столетии освоение новых методов исследования поднимало нейронауку на более высокую ступень. На начальном этапе основной технологией был гистологический анализ. В 1930–1960-е гг. его возможности выросли вместе с модернизацией микроскопов.

Вторая половина XX в. ознаменовалось разработкой методов нейровизуализации, что позволило создать более точную систематику деменций. Во-первых, стало понятно, что деменция лишь синдром, присущий множеству разнородных заболеваний головного мозга. Во-вторых, диагностика перестала опираться только на клинические симптомы, т. к. появилась возможность изучать происходящее в мозге пациента по снимкам МРТ, а не по его ответам на вопросы, тестирующие когнитивные функции (например, знание исторических дат). Неоспоримое «преимущество» деменций заключается в том, что, в отличие от большинства других психических расстройств, методы нейровизуализации используются врачами на практике и результативно помогают в диагностике и определении тактики лечения. В-третьих, сопоставление данных нейровизуализации с результатами когнитивного тестирования позволило нейропсихологам и психиатрам разработать довольно эффективные шкалы и диагностические инструменты для определения типов деменции[50].

Нейропсихология внесла важнейший концептуальный вклад в развитие науки о деменциях. Вместо термина «интеллект», указывавшего преимущественно на память, специалисты стали использовать более широкое понятие «когнитивные функции», в которое входят, помимо памяти, внимание, исполнительные функции (процессы планирования и контроля), речь, восприятие (гнозис) и целенаправленные двигательные акты (праксис).

Улучшилось понимание того, как работает память. В здоровом мозге память — это процесс, посредством которого информация о мире кодируется, хранится и затем воспроизводится. Память бывает кратковременной и долговременной. Кратковременная память (или рабочая память) функционирует лишь от нескольких секунд до минуты и имеет определенную вместимость. Долговременная память хранит почти неограниченный объем информации в течение всей жизни человека. Долговременную память можно разделить на эксплицитную (сознательную) и имплицитную (бессознательную). Бессознательную память можно разделить на условно-рефлекторную, прайминговую (улучшение узнавания объектов и слов) и процедурную (когнитивные и двигательные навыки). Сознательная память делится на семантическую (факты и общие знания) и эпизодическую (личный опыт). Семантическая память регулируется участком мозга, ответственным за определенное семантическое понятие, например, понятие «инструменты» находится в моторной зоне. Эпизодическая память модулируется энторинальной корой и гиппокампом. При болезни Альцгеймера поражаются оба вида сознательной памяти: семантическая и эпизодическая. По мере прогрессирования заболевания поражаются также и бессознательные виды памяти.

Начиная с 1970-х гг. ученые описывают разные виды деменции, различающиеся степенью ослабления когнитивных функций и типом нарушений структуры мозга: сосудистые деменции, деменцию с тельцами Леви, лобно-височные дегенерации. Выявлено множество факторов, приводящих к сильному когнитивному снижению (опухоли, метаболические нарушения, токсины и др.). Тем не менее, болезнь Альцгеймера по-прежнему остается эталонным примером заболеваний данной группы.

Нейровизуализация выявила характерный признак болезни Альцгеймера — атрофию мозга, в основном в срединных височных структурах (особенно в гиппокампе) и теменных долях. О сосудистой деменции говорит наличие очагов поражения вещества мозга, возникающих из-за нарушения кровотока. При деменции из группы лобно-височных дегенераций нейровизуализация показывает атрофию лобных отделов с вовлечением височных долей. При болезни Альцгеймера значительно снижается активность фермента, синтезирующего нейромедиатор ацетилхолин. На усиление работы этого нейромедиатора направлено действие трёх из четырёх ныне зарегистрированных препаратов для лечения болезни Альцгеймера. Четвёртый препарат (и самый известный — мемантин) нацелен на избыточную активность нейромедиатора глутамата, из-за которой разрушается нервная ткань в зонах мозгах, участвующих в когнитивных процессах. Снижение активности дофаминовой системы наблюдается при деменции с тельцами Леви или деменции из-за болезни Паркинсона.

Ни одно психическое расстройство не получило такого подробного описания и разностороннего объяснения как болезнь Альцгеймера. В последнее время деменциями всё чаще стали заниматься неврологи, а не психиатры. Примерно то же самое произошло с эпилепсией, когда знаменитая «падучая» полностью перешла из области психиатрии в область неврологии. Такой переход стал возможным после освоения методов исследования электрической активности головного мозга (ЭЭГ) и описания симптомов эпилепсии на языке науки о мозге, а не на языке психопатологии.

К сожалению, эффективного лечения деменций сейчас не существует. На финальной стадии болезнь поражает отделы мозга, ответственные за базовые функции организма, такие как ходьба и глотание. Пациенты остаются прикованными к постели и нуждаются в круглосуточном уходе.

Несмотря на многочисленные научные наработки, точных методов диагностики деменций тоже пока не придумали. Ни атрофия гиппокампа, ни недостаток нейромедиатора ацетилхолина, ни описанные Алоисом Альцгеймером бляшки и клубочки — ничто из этого не является надёжным биологическим маркером деменции. В настоящее время достоверный диагноз болезни Альцгеймера можно поставить только после посмертного исследования головного мозга.

Заболевание начинается примерно за 15 лет до клинической манифестации и протекает в продромальной форме[51] (умеренное когнитивное снижение). В первую очередь поражается энторинальная кора, что проявляется снижением эпизодической памяти. По мере прогрессирования заболевания и вовлечения в болезненный процесс остальных зон коры появляются другие формы когнитивного дефицита, что в конечном итоге ведет к деменции.

Последние открытия в области нейробиологии приближают решение проблемы диагностики. Дело в том, что амилоидные бляшки (а точнее белок бета-амилоид, из которого состоят бляшки) не используются в качестве биологического маркера болезни Альцгеймера, потому что они часто «слипаются», формируя конгломераты различных размеров, захватывающие иногда и другие молекулы. Точный подсчет количества бляшек часто представляется затруднительным. Еще больше сложностей возникает из-за того, что уровень бляшек не имеет прямой связи с болезнью Альцгеймера. Многие взрослые люди с повышенным количеством таких бляшек не имеют проблем с умственной деятельностью, в то время как у других болезнь Альцгеймера развивается при небольшом количеств бляшек.

Оказывается, концентрация амилоидных бляшек в крови не столь критична для болезни Альцгеймера. Гораздо важнее то, насколько «липкий» сам амилоид — формирует он мелкие фрагменты или большие конгломераты. Исследуя именно липкость амилоидных бляшек, учёные смогли распознать пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, с точностью более чем 90 %.

Кроме того, ученые обнаружили возможную корреляцию между показателем «слипчивости» и прогрессированием заболевания. У пациентов с более высоким показателем «слипчивости» (что соответствует более крупным конгломератам бета-амилоида), как правило, наблюдается более выраженное снижение когнитивных функций.

Если точность и практическая применимость новой методики подтвердятся в дальнейших, более крупных исследованиях, мы получим инструмент для выявления болезни Альцгеймера и отслеживания развития заболевания. Возможно, это также отразится на создании новой более эффективной терапии.

Вместе с тем на изучении болезни Альцгеймера сосредоточено большинство денежных и, следовательно, научных ресурсов. Другие виды деменций остаются в тени, хотя большинство из них протекают более агрессивно, чем болезнь Альцгеймера. Население развитых стран стремительно стареет, а снижение рождаемости приводит к возрастному дисбалансу. Чиновники ВОЗ называют деменции, наравне с расстройствами настроения, чумой XXI в. Вопрос предотвращения и эффективного лечения деменций — вопрос не только учёных и врачей, а политиков самых высоких рангов.

Глава 9. Будущее психиатрии

Не нужно быть пророком, чтобы предсказать будущее психиатрии. Достаточно просто посмотреть, в каком направлении развивается современная медицина в целом.

Основной упор в психиатрии будущего будет сделан на развитии биомедицинских технологий, нацеленных на изучение материальной основы психических расстройств. В психиатрии будущего главную роль будут играть генетические, нейровизуализационные и лабораторные исследования работы головного мозга в контексте окружающей среды. Сегодня технологии пока не позволяют в полной мере разобраться в сложной природе психических расстройств. Никакие лабораторные анализы или другие биологические маркеры не были признаны достаточно чувствительными и специфичными для того, чтобы эксперты включили их в качестве диагностических критериев для психических расстройств в ведущие психиатрические классификации (МКБ-10/11, DSM-5).

Одна из причин неудач в поиске диагностических биомаркеров — ошибочное предположение о том, что все психические расстройства представляют собой независимые нозологии, а не диагностические конструкции, введённые в оборот на основе договорённости экспертов. Психические расстройства по своей природе биологически и клинически очень разнородны, и, помимо этого, могут пересекаться друг с другом на всех возможных уровнях (от общих генов до общих симптомов). Знаменитый психиатр и генетик Кеннет Кендлер в одной из своих статей отметил, что «наши гены, похоже, не читали психиатрических классификаций», намекая на множественные переплетения сложнейших биологических механизмов психических расстройств.

Для создания будущих классификаций психических расстройств, основанных на генетике, нейробиологии и науках о поведении, потребуются по-новому систематизированные данные. Однако научная литература с такими данными не может появиться до тех пор, пока исследования будут зависеть от ныне существующих психиатрических классификаций. Получается замкнутый порочный круг.

Уже сейчас предпринимаются попытки выбраться из этой ловушки с классификациями и пойти другим путем — не от диагнозов к пониманию биологической природы болезней, а, наоборот, от биологии к психопатологии. В 2008 г. Национальный институт психического здоровья США поставил перед собой стратегическую цель: «Создание новых подходов к классификации психических расстройств для научных исследований на основе нейробиологических показателей». Традиционный подход, используемый Всемирной Организацией Здоровья и Американской Психиатрической Ассоциацией, предполагает такую последовательность: сначала на основе клинических проявлений определяется, что это за болезнь, а затем исследуются биологические механизмы возникновения симптомов. Предлагаемый новый алгоритм выглядит иначе: во-первых, нужно понять, как выглядит работа психики в нормальном состоянии; во-вторых, нужно обнаружить системы мозга, поддерживающие нормальные психические процессы; в-третьих, нужно выяснить причины дисфункций этих систем. С таким подходом в процессе изучения психических расстройств будет задействован больший объем фундаментальных исследований. Проект новой классификации только начали разрабатывать, но уже сейчас понятно, что он станет платформой для исследований психических расстройств с совершенно новых позиций.

Мы ждём от психиатрии будущего объективных критериев психических расстройств, которые будут дополнять и уточнять диагностические критерии, основанные на клинических симптомах. «Комиссия по будущему психиатрии» (и такое тоже существует), созданная авторитетным медицинским журналом Lancet, уверена, что нынешней клинический подход вряд ли будет заменен чисто биологическим и в своей идеальной форме будет основан на интегративной биопсихосоциальной модели.

Когда в прекрасной психиатрии будущего психиатрические клиники, напоминающие в наши дни закрытые города для безумцев, будут постепенно закрываться, а большинство психиатров начнут вести приём в обычных клиниках, IT-технологии помогут сделать работу высококвалифицированных психиатров более доступной. Внедрение телемедицины[52] позволит связаться из своей комнаты любому пациенту в любой точке мира с психиатром, специализирующимся на необходимом направлении (например, психиатром-генетиком или психиатром — специалистом по пищевому поведению). В России и во всём мире такие технологии уже активно внедряются в практику.

Различные методы психотерапии будут продолжать совершенствоваться и укреплять свою методологию, но, заняв нишу «врачевания души», они вряд ли посодействуют выведению психиатрии на новый уровень. Психотерапия останется неотъемлемой частью психиатрической помощи, но основные события будут происходить далеко от неё — в хорошо вентилируемых лабораториях с мощными компьютерами, которые в режиме 24/7 будут анализировать терабайты информации в поиске терапевтической мишени для создания новейших лекарств от какого-нибудь «шизофреноформного психоза 7-го типа, ассоциированного с синдромом делеции 22-й хромосомы (22q11DS)».

Другая важнейшая область психиатрии будущего, для успеха которой потребуется вся мощь мегакомпьютеров, — это анализ генетического риска и генетическое консультирование. Уже сегодня консультирование по вопросам риска психических расстройств постепенно уходит от оценки риска на основе семейного анамнеза (если ваша мама болела, то у вас тоже есть некоторый шанс заболеть) к оценке риска, основанной на результатах генетических тестов. Проведение такой оценки риска пока возможно только у меньшинства пациентов с психическими расстройствами, у которых выявляются редкие генетические варианты (вариации числа копий генов и т. п.). В психиатрии будущего, благодаря анализу больших массивов генетических данных и сложнейшим биостатистическим расчётам, можно будет рассчитать генетический риск любого психического расстройства.

В ходе дальнейшего генетического консультирования могут возникнуть новые этические проблемы, с которыми не знакома современная психиатрия. К ним можно отнести: предимплантационный отбор эмбрионов на основе вероятности развития психического расстройства или аборт после результатов генетического анализа; стигма, спровоцированная генетической информацией, а также право членов семьи на знание генетической информации о кровных родственниках, и, как следствие, конфликты по вопросу о «виновнике» психического расстройства; роль генетических тестов в поиске партнёра для брака и т. п.

Анализ больших данных (Big Data) в психиатрии — это лишь одна из областей применения IT-технологий. В скором будущем мы можем ожидать значительное усиление возможностей искусственного интеллекта, который мог бы оперировать не заложенной сеткой диалогов обычного чат-бота, а целыми категориями смыслов. Искусственному интеллекту, инсталлированному в виде мобильного приложения, можно будет поручить диагностическое интервью — сбор сведений о жизни и истории болезни пациента — а также первую психологическую помощь или непродолжительные сессии когнитивно-поведенческой психотерапии по поводу, например, бессонницы. Конечно, мы понимаем, что такие медицинские области, как психиатрия, требующие особенного сочувствия и эмпатии, скорее всего, не будут безвозвратно сметены на свалку истории технологическими инновациями. Но прорывные технологии с применением искусственного интеллекта точно займут свое место в сфере медицинских услуг, и психиатрия не будет исключением.

Человеческий мозг проделал хорошую работу по созданию рациональной картины мира, но теперь пришло время признать — удержать весь этот грандиозный набор данных не способен ни один мозг на земле. Работу с фактами надо полностью поручить компьютеру.

Все, что содержится в учебниках и лекциях, без каких-либо критических затруднений переносится в компьютерное хранилище знаний. Гайдлайны[53], алгоритмы, протоколы, все эти нормативные документы (кстати сказать, далеко не всегда фактически присутствующие в некоторых медицинских дисциплинах и весьма часто игнорируемые на практике) не должны загромождать память человека. Все, что в медицине претендует на систематичность, может и должно быть перенесено в пространство, где в дело вступает искусственный интеллект.

Что касается образования — не может быть никаких сомнений в том, что знания человека проигрывают знаниям компьютера. У медицинского компьютера не просто количественное преимущество знаний, его знания не только лучше структурированы, но они еще и постоянно (ежедневно) обновляются. Информационная система, которая объединит всех провайдеров медицинских услуг, будет постоянно пополняться новыми сведениями о том, как на практике работает та или иная схема лечения. Это будет самообучающаяся система, в онлайн-режиме корректирующая представление об эффективном лечении.

Прежде чем увольнение рассуждающих таким образом врачей станет массовым и необратимым процессом, имеет смысл обрисовать в общих чертах концепцию беспилотной медицины, к которой человечество придет в ближайшие десятилетия. Правда, придется сразу же сделать оговорку относительно судьбы психиатрии в мире беспилотных медицинских технологий. Психиатрия в том виде, в каком она существует и развивается сейчас, в царство высоких технологий, конечно же, не попадет. То, что именно ей помешает приобщиться к триумфу роботизированного врачевания, описано в конце статьи.

При встрече с особенно масштабной самоуверенностью, затуманивающей клубами пафоса и гонора суть любого вопроса, полезно снизить разговор на уровень приземленных подробностей. Что конкретно в личном клиническом опыте врача есть такого, что невозможно систематизировать в файле формата. xls, т. е. в электронной таблице? Какое такое небывалое многообразие факторов встретилось ему в рамках определенного клинического случая, что оно не способно уместиться в таблице с максимально допустимым количеством строк 1 048 576 и максимально допустимым количеством столбцов 16 384 (Технические характеристики и ограничения Microsoft Excel 2016, сайт support.office.com)?

Опыт врача складывается из сильно отличающихся друг от друга случаев. Но все они могут быть математически проанализированы, а иначе опыт, о котором говорит врач, вероятно, относится к области «интуиции». Если медицина — наука, а не искусство, где действуют одаренные люди, в медицине должны уважаться принципы рационального анализа данных. Научный метод действует там, где есть возможность собрать данные и типологизировать их без остатка, зарезервированного для необъяснимых казусов.

Интуиция? Praecox feeling? Чутье? Со всем этим придется проследовать в ту же культурную нишу, где обретаются целители, экстрасенсы и самородки в пятом поколении.

Беспилотная медицина будет пугать тем же, чем пугают беспилотные автомобили. Страшит не новизна технологии, а то, что из привычного процесса исключается человек, понятное нам существо, на которое мы можем надеяться и которому мы доверяем как себе подобному. Более надежные устройства, доверие к которым статистически более оправданно, чем доверие человеку, видятся нам опасными только потому что они — не люди. Беспилотные автомобили безопаснее, и с их внедрением все, что человеку нужно от транспорта, улучшится, не считая одного нюанса — пропадет человеческий аспект.

Странно, что современному человеку приходится делать такое усилие для того, чтобы привыкнуть к этой картине. Современный авиалайнер почти все время в полете управляется автопилотом и только в момент взлета и посадки контроль над самолетом переходит к человеку.

Гарри Каспаров в книге «Человек и компьютер» приводит пример того, как сильно психологический фактор влияет на историю освоения новых технологий. Оказывается, лифты, которые в начале XX века устанавливались в американских небоскребах, могли функционировать без лифтера. В их конструкции не было ничего, что делало присутствие лифтера обязательным. Для пассажиров использование этого необычного устройства было столь волнительным опытом, что одно только присутствие лифтера, т. е. специалиста по управлению лифтом, ослабляло стресс. Лифтер символизировал контроль человека над механизмом. Когда нью-йоркский профсоюз лифтеров объявил забастовку и люди были вынуждены пользоваться лифтами самостоятельно, мгновенно прояснилось истинное положение вещей — профессия лифтера не нужна.

Когда врача заменит робот, будет та же самая проблема. Людям будет не хватать человеческого участия, в то время как безопасность и превосходная эффективность беспилотной медицины станут очевидными для всех.

Человеческое участие в беспилотной медицине будет заканчиваться на этапе ранжирования данных клинических исследований. Вероятно, на начальном этапе человек будет решать, выводы каких исследований следует считать более ценными при назначении лечения. Предоставляя компьютеру информационное сырье, человек не будет участвовать в принятии решений. На более совершенных этапах врачи-роботы будут обрабатывать данные исследований самостоятельно, ориентируясь на собственные представления о полезности. Собственно процесс инициирования и организации клинических исследований в какой-то момент перейдет в юрисдикцию искусственного интеллекта.

Для многих пациентов решающим труднопреодолимым препятствием станет отсутствие человеческого контакта с врачом. В этой связи полезно вспомнить, что врач в научной медицине не обязан быть источником «человеческой теплоты». Это, скорее, цель младшего медицинского персонала, медсестер, т. е. сестер милосердия — монахинь, послушниц или волонтеров, чья обязанность — не лечить, а утешать. В эпоху роботизированной медицины они никуда не денутся, напротив, человеческие ресурсы будут перераспределены именно в этом направлении, туда, где люди оказывают уход, утешают, сострадают, готовят в последний путь.

Психиатрия придет к беспилотной модели позже других медицинских дисциплин. Главная проблема — отсутствие единообразия в сборе данных о болезни, расплывчатость диагностических определений и недостроенность концепции психического расстройства. Дигитализировать принятие лечебных решений в психиатрии не сложнее, чем в других областях медицины. Сложности возникнут до начала лечения. Проблема — в том, как психиатрия представляет поле своей деятельности.

Представим глобальную систему лечения гипертонии, в которой входными данными являются показатели артериального давления, получаемые в медицинском офисе или пациентом самостоятельно дома, или передаваемые с носимого устройства в медицинский компьютер. Гайдлайн лечения, который назначит робот, будет привязан к этим показателям.

В психиатрии такой ясности, которую обеспечивает лабораторная или аппаратная диагностика, нет. Основным методом диагностики по-прежнему остается сбор информации о феноменальном опыте пациента. Никакого единообразия в интерпретации нарративов, которыми снабжают врачей пациенты, не существует. А значит, нет возможности создать единую информационную систему, которая объединит всех врачей мира, а точнее сказать, все электронные устройства, подключенные к глобальной базе данных о болезнях и лечебных маршрутах.

Психиатрии, опирающейся исключительно на клинические симптомы, нет места в новой реальности беспилотной медицины так же, как там нет места нозологиям, больше похожим на филологические статьи, чем на описание биологической реальности. Новые технологии заставят психиатров, как уже бывало в истории медицины, почувствовать себя отстающими от прогресса. Иногда кажется, что некоторое запоздание в развитии присуще психиатрии как научной дисциплине. Но это не значит, что психиатрия обречена топтаться на месте, наблюдая, как другие медицинские специализации выходят на качественно иной уровень.

Движение вперед возможно уже сейчас. Пока концептуальные основы диагностики остаются в довольно архаичном состоянии, можно, не дожидаясь новой революции в науке, заняться внедрением новых технологий в психиатрию уже сейчас. Из ярко цветущего и довольно хаотичного и запущенного сада разных мнений («сколько врачей, столько и мнений») психиатрию можно перевести в чистую, убранную комнату.

Четкий порядок алгоритмов, основанных на принципах доказательной медицины, не просто желателен, но необходим для современной психиатрии. И если раньше о научно оправданном единстве методик можно было лишь мечтать, то в наши дни информационные технологии делают мечту реальностью.

Уже сейчас можно собрать все значимые данные о применении тех или иных препаратов и систематизировать их в удобной для практического использования базе данных. Информацию о лекарствах, которая требуется для принятия клинически важных решений, современный врач не обязан держать в голове. Всё необходимое может быть организовано в виде программного инструмента, сопоставляющего данные о пациенте с накопленным научной медициной (а не отдельным специалистом) опытом и предлагающего врачу наиболее обоснованный терапевтический маршрут, включая выбор лекарства, дозу, средства для облегчения побочных эффектов, схему лечения и т. д.

Такой инструмент приблизит психиатрию к идеалу беспилотной медицины, базирующейся исключительно на научной достоверности, лишенной «человеческого фактора» и непрерывно совершенствующей собственные стандарты качества.

Библиографический список

Введение

Sapolsky R. M. Monkeyluv: And Other Essays on Our Lives as Animals. New York Scribner, 2005.

Глава 1. Нейробиология шизофрении

Biological Psychiatry: Edited by H. D’haenen, J. A. den Boer and P. Willner. John Wiley & Sons, Ltd, 2002.

Clinical Handbook of Schizophrenia: Edited by K. T. Mueser and D. V. Jeste. The Guilford Press, 2008.

Healy D. The Creation of Psychopharmacology. London: Harvard University Press, 2002.

Heinrichs R. W. In Search of Madness: Schizophrenia and Neuroscience. Oxford University Press, 2001.

Abayomi O., Amato D., Bailey C., et al. The 4th Schizophrenia International Research Society Conference, 5–9 April 2014, Florence, Italy: a summary of topics and trends. Schizophr Res. 2014; 159(2–3): e1–e22. doi:10.1016/j.schres.2014.08.032.

Stephen M. Stahl. Beyond the dopamine hypothesis of schizophrenia to three neural networks of psychosis: dopamine, serotonin, and glutamate. CNS Spectrums (2018), 23.

Scheepers F. E., de Mul J., Boer F. and Hoogendijk W. J. (2018) Psychosis as an Evolutionary Adaptive Mechanism to Changing Environments. Front. Psychiatry 9:237.

Sikela J. M. et al. Genomic trade-offs: are autism and schizophrenia the steep price of the human brain? Hum Genet. 2018 Jan 15.

Глава 2. Биполярное расстройство

Goodwin G. M., Haddad P. M., Ferrier I. N., et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2016; 30(6): 495–553.

Bipolar Disorder, Vol. 5 (WPA Series in Evidence & Experience in Psychiatry): Edited by M. Maj, H. S. Akiskal, J. J. López — Ibor, N. Sartorius. Wiley-Blackwell, 2002.

Goldstein B. I., Birmaher B., Carlson G. A., et al. The International Society for Bipolar Disorders Task Force report on pediatric bipolar disorder: Knowledge to date and directions for future research. Bipolar Disord. 2017; 19(7): 524–543.

Maletic V., Raison C. Integrated neurobiology of bipolar disorder. Front Psychiatry. 2014;5:98. Published 2014 Aug 25.

Hou L., Bergen S. E., Akula N., et al. Genome-wide association study of 40,000 individuals identifies two novel loci associated with bipolar disorder. Hum Mol Genet. 2016; 25(15): 3383–3394.

Rowland T. A., Marwaha S. Epidemiology and risk factors for bipolar disorder. Ther Adv Psychopharmacol. 2018; 8(9): 251–269. Published 2018 Apr 26.

Глава 3. Депрессия

Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry: Edited by B. J. Sadock, V. A. Sadock, P. Ruiz. LWW; 10th edition, 2017.

Howard D. M., Adams M. J., Clarke T. K. et al. Genome-wide meta-analysis of depression identifies 102 independent variants and highlights the importance of the prefrontal brain regions. Nat Neurosci, 2019 Mar; 22(3): 343–352.

Bernaras E., Jaureguizar J., Garaigordobil M. Child and Adolescent Depression: A Review of Theories, Evaluation Instruments, Prevention Programs, and Treatments. Front Psychol. 2019;10:543. Published 2019 Mar 20.

Hacimusalar Y., Eşel E. Suggested Biomarkers for Major Depressive Disorder. Noro Psikiyatr Ars. 2018; 55(3): 280–290. Published 2018 May 28.

Young J. J., Silber T., Bruno D., Galatzer-Levy I. R., Pomara N., Marmar C. R. Is there Progress? An Overview of Selecting Biomarker Candidates for Major Depressive Disorder. Front Psychiatry. 2016; 7: 72. Published 2016 Apr 25.

Глава 4. Тревожность

LeDoux J. Anxious: Using the Brain to Understand and Treat Fear and Anxiety. Penguin Books, 2015.

Alonso J., Liu Z., Evans-Lacko S., et al. Treatment gap for anxiety disorders is global: Results of the World Mental Health Surveys in 21 countries. Depress Anxiety. 2018;35(3):195–208.

Bandelow B., Baldwin D., Abelli M., et al. Biological markers for anxiety disorders, OCD and PTSD: A consensus statement. Part II: Neurochemistry, neurophysiology and neurocognition. World J Biol Psychiatry. 2017;18(3):162–214.

Iorfino F., Hickie I. B., Lee R. S., Lagopoulos J., Hermens D. F. The underlying neurobiology of key functional domains in young people with mood and anxiety disorders: a systematic review. BMC Psychiatry. 2016;16:156. Published 2016 May 23.

Глава 5. Зависимость

Bickel W. K., Mellis A. M., Snider S. E., Athamneh L. N., Stein J. S., Pope D. A. 21st century neurobehavioral theories of decision making in addiction: Review and evaluation. Pharmacol Biochem Behav. 2018; 164: 4–21.

Kim H. S., Hodgins D. C. Component Model of Addiction Treatment: A Pragmatic Transdiagnostic Treatment Model of Behavioral and Substance Addictions. Front Psychiatry. 2018;9:406. Published 2018 Aug 31.

Amlung M., Vedelago L., Acker J., Balodis I., MacKillop J. Steep delay discounting and addictive behavior: a meta-analysis of continuous associations. Addiction. 2017; 112(1): 51–62.

Shane W. Kraus, Richard B. Krueger et al. Compulsive sexual behaviour disorder in the ICD-11. World Psychiatry. 2018 Feb; 17(1): 109–110. Published online 2018 Jan 19.

Gordon E. L., Ariel-Donges A. H., Bauman V., Merlo L. J. What Is the Evidence for «Food Addiction?» A Systematic Review. Nutrients. 2018; 10(4): 477. Published 2018 Apr 12.

Глава 6. Расстройства пищевого поведения

Behavioral Neurobiology of Eating Disorders: Edited by R. A. H. Adan, W. H. Kaye. Springer, 2011

Schorr M., Miller K. K. The endocrine manifestations of anorexia nervosa: mechanisms and management. Nat Rev Endocrinol. 2017; 13(3): 174–186.

Hill L., Peck S. K., Wierenga C. E., Kaye W. H. Applying neurobiology to the treatment of adults with anorexia nervosa. J Eat Disord. 2016; 4:31. Published 2016 Dec 5.

Watson et al. Genome-wide association study identifies eight risk loci and implicates metabo-psychiatric origins for anorexia nervosa. Nat Genet. 2019 Jul 15.

Wang L., Bi K., An L. et al. Abnormal structural brain network and hemisphere-specific changes in bulimia nervosa; 2019; Translational Psychiatry, 9(1).

Глава 7. Расстройства сна

The Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders: Edited by C. M. Morin, C. A. Espie. Oxford University Press, USA, 2012.

Handbook of Clinical Neurology, Vol. 98, Sleep Disorders, Part 1. Elsevier, 2012.

Metzinger T. The Ego Tunnel: The Science of the Mind and The Myth of the Self, 2009. Brockman, Inc.

Hobson J. A., Pace-Schott E. F. The cognitive neuroscience of sleep: neuronal systems, consciousness and learning. Nat Rev Neurosci. 2002 Sep; 3(9): 679–93.

Moore MD R. Y. Circadian rhythms: basic neurobiology and clinical applications //Annual review of medicine. — 1997. — Т. 48. — №. 1. — С. 253–266.

Moore-Ede M. C., Wassmer G. Neurospora circadian rhythms in space: a reexamination of the endogenous-exogenous question //Science. — 1984. — Т. 225. — №. 1313. — С. 232–234.

Глава 8. Деменция

Dementia (3rd Edition): Edited by A. Burns, J. O’Brien, D. Ames. London: Hodder Arnold, 2005.

Annear M. J., Toye C., McInerney F., et al. What should we know about dementia in the 21st century? A Delphi consensus study. BMC Geriatr. 2015; 15:5. Published 2015 Feb 6. doi:10.1186/s12877-015-0008-1.

Lewczuk P., Riederer P., O’Bryant S. E., et al. Cerebrospinal fluid and blood biomarkers for neurodegenerative dementias: An update of the Consensus of the Task Force on Biological Markers in Psychiatry of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry. World J Biol Psychiatry. 2018; 19(4): 244–328.

Prince M., Ali G. C., Guerchet M., Prina A. M., Albanese E., Wu Y. T. Recent global trends in the prevalence and incidence of dementia, and survival with dementia. Alzheimers Res Ther. 2016;8(1):23. Published 2016 Jul 30.

Kim Y., Yoo Y. K., Kim H. Y. et al. Comparative analyses of plasma amyloid-β levels in heterogeneous and monomerized states by interdigitated microelectrode sensor system. Sci Adv. 2019 Apr 17;5(4):eaav1388. doi: 10.1126/sciadv.aav1388. eCollection 2019 Apr.

Cheng S. T. Dementia Caregiver Burden: a Research Update and Critical Analysis. Curr Psychiatry Rep. 2017;19(9):64. Published 2017 Aug 10.

Глава 9. Психиатрия будущего

Rosen A., Mezzina R., Shiers D. The Future of Psychiatry Commission. Lancet Psychiatry. 2018 Jan; 5(1): 16–17.

Garry Kasparov. Deep Thinking: Where Machine Intelligence Ends and Human Creativity Begins. 2017, Public Affairs.

Примечания

1

Редукционизм — методологический принцип, согласно которому сложные явления могут быть полностью объяснены с помощью законов, свойственных явлениям более простым.

2

Нейровизуализация — общее название нескольких методов создания изображений, по которым можно судить о структуре, функциях и биохимических характеристиках головного мозга.

3

Прогрессивный паралич — заболевание сифилитического происхождения, характеризующееся нарастающим нарушением психики вплоть до слабоумия в сочетании с неврологическими расстройствами.

4

С. С. Корсаков (1854–1900) один из самых известных русских психиатров в мире. «Korsakoff syndrome» — амнестическое расстройство, который знают все психиатры.

5

Сейчас хорошо известно, что причиной развития данного синдрома со всеми его катастрофическими последствиями для головного мозга является недостаточное количество витамина В_1 в организме.

6

Post mortem — посмертно.

7

Евгеника — учение об искусственном отборе и улучшении наследственных свойств людей. В нацистской Германии евгеника была положена в основание социальной политики, нацеленной на соблюдение «расовой гигиены» немецкого народа. К «дегенератам», чье существование и размножение угрожает арийское расе, были отнесены люди с тяжелыми психическими расстройствами.

8

Болезнь Гентингтона — генетическое заболевание нервной системы, характеризующееся сочетанием прогрессирующих двигательных нарушений (гиперкинезов) и психических расстройств.

9

Придуманное Бабинским слово «питиатизм» происходит от греческого слова, означающего «убеждение». Пейто — так звали древнегреческую богиню, олицетворявшую умение убеждать словом.

10

Гиподиагностика — невыявление болезни тогда, когда она есть. Гипердиагностика — постановка диагноза тогда, когда болезни нет.

11

DSM — (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», основополагающий документ, используемый для классификации психических расстройств в США.

12

Нейросети (биологические нейронные сети) — совокупность нейронов, которые связаны или функционально объединены в нервной системе и выполняют специфические физиологические функции.

13

К диагностическим критериям шизофрении относят: бред воздействия, влияния или пассивности; галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; чувство вкладывания или отнятия мыслей, их открытости; «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций; кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор и др.

14

Ойген Блёйлер (1857–1939) — швейцарский психиатр.

15

Эмиль Крепелин (1856–1936) — немецкий психиатр, автор классификации психических болезней, оказавшей колоссальное влияние на всю последующую историю психиатрии.

16

Лоботомия — психохирургическая операция, предполагающая частичное разрушение лобных долей мозга.

17

Барбитураты — производные барбитуровой кислоты, оказывающие тормозящее воздействие на центральную нервную систему.

18

Антигистаминные лекарства — вещества, влияющие на уровень гистамина в организме. Используются для снятия симптомов аллергии.

19

Синапс — место контакта нейронов.

20

Мезолимбическая система в мозге играет важную роль в механизмах памяти, эмоций, обучения и нейроэндокринной регуляции, а также в системе продуцирования чувства удовольствия.

21

Гиппократ (ок. 460 — ок. 370 до н. э.) — древнегреческий врач.

22

Гален (129 — ок. 210) — древнеримский врач.

23

Вторичные расстройства — это те состояния, причиной которых являются другие болезни.

24

Нейротрансмиссия — передача сигналов от нейрона к нейрону.

25

Желудочки головного мозга — полости в головном мозге, заполненные спинномозговой жидкостью.

26

Нейромедиаторы — вещества, посредством которых передается сигнал от нейрона к нейрону.

27

Стриатум — важнейший компонент двигательной системы и системы вознаграждения. Он получает глутаматовые и дофаминовые сигналы из разных отделов мозга, координирует двигательную деятельность, планирование действий, принятие решений и мотивацию.

28

Вильгельм Гризингер (1817–1868) — немецкий психиатр.

29

Нозология — учение о болезнях.

30

КТ — компьютерная томография, способ получения изображений внутренних органов с помощью сканирования рентгеновскими лучами и компьютерной обработки.

31

МРТ — магнитно-резонансная томография, способ получения изображений внутренних органов, основанный на измерении электромагнитного отклика атомных ядер.

32

Позже американцы в шутку называли Лапина «дедушкой „Прозака“» (первого серотонинового антидепрессанта).

33

Современные исследования свидетельствуют о том, что последствия нелеченой депрессии у матери, особенно тяжелой, являются более серьезным фактором риска развития различных родовых нарушений у потомства, чем приём антидепрессантов.

34

Интерлейкин-6 играет ключевую роль в воспалительных процессах, лежащих в основе частого сочетания депрессии и ишемической болезни сердца. Нейровоспалительная теория депрессии объясняет, почему отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям ассоциирована с повышением риска развития депрессии на 20 %.

35

Прегабалин (Лирика) — препарат, использующийся для лечения тревожного расстройства, а также хронических болевых синдромов и некоторых видов эпилепсии. Точный механизм действия пока не ясен, но имеются данные, что он реализует свой эффект через воздействие на определенный подтип кальциевых каналов в нейронах, влияя на их возбудимость. Плохая репутация прегабалина связана с тем, что его применяют наркоманы для снятия симптомов «ломки», а также с риском зависимости у пациентов, принимающих его по назначению врача. Существование такого риска оспаривается, т. к. данных для подтверждения его наличия недостаточно.

36

Эпигенетические изменения влияют на то, каким образом гены работают, не редактируя их, как это делают различные мутации.

37

Расстройства импульсного контроля характеризуются неспособностью противостоять сильному побуждению совершить поступок, который приносит удовлетворение человеку в краткосрочной перспективе, несмотря на долгосрочный вред для субъекта и других людей (пиромания, клептомания и др.).

38

Отрицательное подкрепление не является наказанием, так как наказание осуществляется после поведенческого акта и не дает возможности изменить поведение в текущий момент.

39

Поведение проявляется в виде: а) участие в повторяющихся сексуальных активностях, которые становятся центром личной жизни человека до степени игнорирования ухода за собой, своего здоровья и других интересов; б) лицо предпринимало множество неуспешных попыток контролировать или значительно уменьшить повторяющееся сексуальное поведение; в) лицо продолжает участвовать в сексуальных активностях, несмотря на неблагоприятные последствия (например, повторяющиеся разрывы отношений, последствия для работы, негативное влияние на здоровье); или г) лицо продолжает участвовать в повторяющихся сексуальных активностях, даже если они не приносят или в небольшой степени приносят ему удовольствие.

40

Стигматизация — навешивание отрицательных социальных ярлыков.

41

Прерафаэлиты — направление в английской поэзии и живописи во второй половине XIX века, образовавшееся в начале 1850-х гг. с целью борьбы против условностей Викторианской эпохи, академических традиций и слепого подражания классическим образцам.

42

Патоморфоз — изменение признаков отдельной болезни

43

Соматосенсорная система осуществляет контроль пространственного положения частей тела. В результате ее деятельности появляется так называемое «мышечное чувство» — восприятие положения частей собственного тела в пространстве и относительно друг друга.

44

Электроэнцефалография — метод, который позволяет считывать электрическую активность мозга с поверхности кожи головы.

45

Один из первооткрывателей REM-сна Юджин Асерински погиб в 1998 году, предположительно, уснув за рулём.

46

Нарколепсия — заболевание нервной системы, которое характеризуется дневными приступами непреодолимой сонливости и приступами внезапного засыпания, внезапной утратой мышечного тонуса при ясном сознании (так называемая катаплексия), нарушениями ночного сна, галлюцинациями при засыпании и при пробуждении. Иногда отмечается кратковременная парализованность тела сразу после пробуждения — сонный паралич.

47

Сонная болезнь — африканский трипаносомоз, развивающийся из-за укуса мухи цеце. Нарушения сна при сонной болезни — не самое страшное, самое страшное в ней летальный исход.

48

Синдром обструктивного апноэ во сне — нарушение сна, для которого характерны частые остановки дыхания во время сна, сопровождаемые храпом.

49

Нарколепсия связана с патологией орексиновых нейронов.

50

Различные лобно-височные атрофии, инфаркты и опухоли лобных долей стали считать передними корковыми деменциями. Болезнь Альцгеймера и инфаркт угловой извилины отнесли к задней корковой деменции (её также называют височно-лимбической деменцией). К подкорковым деменциям отнесли сосудистые деменции и деменции при таких неврологических заболеваниях, как болезнь Паркинсона или болезнь Гентингтона. Кроме того, выделяют корково-подкорковые деменции: деменция с тельцами Леви, мультиинфарктная деменция и редчайшая болезнь Крейтцфельдта-Якоба.

51

Продромальный период — период заболевания, который протекает между инкубационным периодом и собственно болезнью.

52

Из определения Всемирной организации здравоохранения: «Телемедицина — это предоставление медицинских услуг врачами, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм».

53

Клинические рекомендации, опираясь на которые врачи должны обследовать и лечить пациентов.

Content

Евгений Касьянов, Дмитрий Филиппов
ВСКРЫТИЕ МОЗГА
Нейробиология психических расстройств

Введение

Глава 1. Нейробиология шизофрении

Глава 2. Биполярное расстройство

Глава 3. Депрессия

Глава 4. Тревожность

Глава 5. Зависимость

Глава 6. Расстройство пищевого поведения

Глава 7. Расстройства сна

Глава 8. Деменция

Глава 9. Будущее психиатрии

Библиографический список

Примечания