Антон Кемпинский

Психопатология неврозов

Предисловие

Трудно в сжатой, но точной форме определить тип нарушений нервной системы, называемый психоневрозами или неврозами, который в настоящее время интересует не только специалистов, т. е. психиатров и психологов, но и значительное число читателей, так как в нашем веке стремительного технического прогресса и все больших разрушений биологической среды человека неврозы все чаще и чаще становятся его уделом.

Современная эпоха с ее невротическими чертами, высокий уровень цивилизации в большей мере способствуют обострению стрессовых факторов и опустошению (фрустрации), что в результате приводит к появлению или обострению органных неврозов и психосоматических болезней. Все более трудно описывать их динамику в рамках старых схем мышления, а еще и сейчас можно встретиться с довольно туманными, часто противоположными и нелогическими понятиями о сущности неврозов, их причинах, течении и последствиях.

В последние годы подчеркивается психосоматический характер невротических нарушений. Учет этого фона проливает иной свет на неврозы.

В предлагаемой книге представлено тщательное изучение проблемы неврозов. Предыдущие опубликованные работы по этой теме представляли эти вопросы с более общей, обзорной точки зрения, в то время как этот труд опирается на оригинальных и часто первозданных воззрениях автора. Профессор Антони Кемпински стремится охватить более широкий фон вместе с психосоциологическим, выделяя такие элементы как жизненная ситуация больного, его конфликты, типичные переживания и трудности, контакт с окружающей средой и много других. С чисто практической точки зрения автор представляет эти вопросы на фоне современной общественной жизни Польши с одновременным использованием заграничных наблюдений.

Необходимо особо подчеркнуть, что профессор Кемпински в своей книге представляет проблемы, в основном, с точки зрения психопатолога, а не психолога, однако он не ограничивается только биологическим объяснением этой темы исследования. В связи с этим в данной работе нет полного учета многих вопросов, которые могли бы интересовать именно психологов. Нет ничего удивительного, что в монографии профессора Кемпинского не нашли отражения такие вопросы, известные в психологии, как например теория комплементарных потребностей. Лишь зарисованы такие проблемы как дефекты в структуре личности, как фон неврозов; узко представлены описания психотерапевтических методов и вопросы психофармакологии. Нужно указать, что профессор Кемпински был одним из пионеров групповой психотерапии и так наз. психодрамы в польской клинической психиатрии.

Проблема неврозов в психиатрии до сих пор вызывает большие дискуссии, а в обширной литературе по этому вопросу существуют противоположные мнения. Профессор Кемпински привел объективные информации, которые можно проверить в повседневной работе врача. Из его книги даже неподготовленный читатель может узнать о типах неврозов, их главных симптомах, причинах и фоне, об их лечении. Более того, автор, как мне кажется, успешно провел пробу синтеза мнений, до сих лор рассеянных в многочисленных публикациях и, неоднократно, слабо определенных. Если принять во внимание, что автор смотрел необыкновенно специфическим, собственным взором на окружающий мир, то тем более можно понять пионерский характер «Психопатологии неврозов» на фоне современной польской и заграничной литературы по вопросам неврозов.

Много лет автор посвятил проблемам психопатологии. Врач-психиатр, он стоит на биологической позиции, но философское и психологическое мышление занимают большое место в его воззрениях. Именно такое сочетание позволило дать оригинальную трактовку содержанию книги. Литература предмета была для него второстепенным источником информации, хотя и знал ее досконально. Он прежде всего опирался на собственном, долголетнем опыте психиатра и на терпеливых контактах, буквально с тысячами больных. Как он сам рассказывал своему близкому сотруднику, Яну Масловскому, который помогал ему в подготовке книги к печати, из своих терапевтических контактов собирал отдельные тематические мотивы, группировал проблемы и формулировал выводы, которые, как видно в настоящее время, все более проявляют свою необыкновенную оригинальность и новаторство. В «Психопатологии неврозов» отражены дискуссии профессора Кемпинского на научных заседаниях Психиатрической клиники Медицинского института в Кракове.

Известно, что неврозы принадлежат к наиболее частым болезням современного общества. Существует огромное количество исследований и взглядов на тему их этиологии и патогенеза. Однако до сих пор нет единого ответа на вопрос — на каком фоне развиваются неврозы. Профессор Кемпински стоит на биологической позиции. Он считает, что невротические симптомы являются сигналом тревоги, исходящим изнутри организма или его окружающей среды. В первом случае он говорит о псевдоневрозе, который неоднократно опережает опасные соматические болезни и не раз эти симптомы бывают первыми вестниками внутренней дезинтеграции организма. Во втором варианте Кемпински говорит об истинных неврозах, представляющих собой результат нарушений интеракции организма с его окружающей средой, вызывающих нарушение существующего равновесия во внешней среде и задержку эволюционного процесса организма.

Свои размышления о неврозах автор начинает с анализа краевых или типологических симптомов, не всегда присутствующих во всех случаях неврозов, но все же позволяющих провести классификацию различных типов неврозов. По мнению профессора Кемпинского характерные симптомы неврастении — усталость и раздражительность — являются выражением неправильного функционирования центральной нервной системы.

Каждая управляющая система обладает собственной иерархией степени ответственности. Малая ответственность появляется на низших ступенях и не вовлекает в этот процесс высшие. На этом, между прочим, опирается автоматизация различных функций. Начинающий ходить ребенок прилагает максимальное, целенаправленное усилие в этой активности. Когда он преодолеет эту трудность, то уже хватает одного слова «иди!» и ребенок эту сложную функцию производит автоматически.

Это же относится и к процессам перцепции. На низших ступенях нервной системы появляется сигнал об исключении определенных информаций и передаче иных информаций на ее высшие уровни. При невротических синдромах эта иерархия нарушается, в сознание проникают одновременно слишком большие количества информации, с которыми больной не в силах справиться; он ощущает смятение и хаос в голове, а с другой стороны функции, выполняемые автоматически, становятся осмысленными и, в результате этого, утомительными. При истерическом неврозе нарушение носит обратный характер, состоящий в диссоциации, т. е. отсоединении части регулирующей системы, которая начинает работать по собственному плану, без учета целостности функций организма. При ипохондрическом неврозе основным вопросом является порог осмысленного восприятия для интероцептивных раздражителей. В нормальных условиях этот порог очень высокий по сравнению с экстероцептивными раздражителями и, благодаря этому, мы не отдаем себе отчета в процессах, происходящих внутри нашего организма. В результате различного рода эмоциональных ситуаций или же в результате нарушения внутреннего равновесия организма высота этого порога понижается, взгляд больного обращается как бы внутрь тела и он воспринимает все то, что нормально протекает вне сферы его сознания. При неврозах навязчивостей центральным пунктом является «кристаллизация» фобии в малозначимой ситуации и персеверация, т. е. повторение одной и той же схемы переживания и поведения. При депрессивном неврозе основным симптомом является подавленное настроение, которое очень часто связано с невозможностью проявления, силой подавляемой, агрессии.

К осевым симптомам всех неврозов профессор Кемпински причисляет фобии, вегетативные нарушения, эгоцентризм и симптом заколдованного круга. Что же касается генеза фобии, то Кемпински выделяет четыре ее типа:

• биологический страх, появляющийся в результате угрозы двум основным биологическим законам, т. е. сохранению собственной жизни и жизни вида;

• общественный страх, появляющийся в ситуации, грозящей осуждением общественности;

• моральный страх, вызванный угрозой со стороны интернализированного общественного отражения (совесть — superego);

• дезинтеграционный страх, появляющийся при каждом нарушении существующей структуры интеграции с окружающей средой.

Отдельный раздел книги автор посвящает анализу наиболее существенных невротических ситуаций и концентрирует свое внимание на семейной среде — как генеалогической, так и собственной — и рабочей среде.

Последний раздел книги Кемпински посвятил вопросу лечения неврозов. Он подчеркивает факт эффективности различных видов лечения неврозов — соматического и психотерапевтического. Он считает, что при лечении неврозов важную роль играют: вера больного во врача и врача в больного и в собственный метод лечения, терпеливость врача, который должен считаться с тем обстоятельством, что неоднократно его многолетние усилия не приносят терапевтического эффекта. Врач не должен осуждать больного за его невротическое состояние; он должен стремиться к пониманию больного, которое должно облегчить ему упорядочение своих хаотических эмоциональных настроений.

При психотерапии самым важным элементом является эмоциональная связь больного с врачом. Психотерапевтический процесс можно представить в форме треугольника, основанием которого является эмоциональная связь, появляющаяся в процессе психотерапии между больным и врачом; на вершине стоит личность больного в настоящем моменте, в прошлом и будущем, поочередно открывающаяся во время бесед. При групповой психотерапии существенным лечебным элементом является эмоциональная связь, появляющаяся в процессе психотерапии между ее участниками. По мнению автора групповая психотерапия принадлежит, скорее всего, к методам социологического лечения, а индивидуальная — к психологическому.

Различные воззрения, подтвержденные множеством конкретных наблюдений, опираются, главным образом, на двадцатипятилетнем опыте автора, врача-психиатра. Его научное наследие, охватывающее более 100 печатных работ, помещенных в научных журналах, постепенно будет предложено широкому кругу читателей.

Профессора Кемпинского настигла преждевременная смерть на 54 году жизни, 8 июня 1972 года. До последних дней жизни он сохранял ясность ума и необычайную энергию. После его смерти осталось несколько монографий в машинописи. «Психопатология неврозов» — единственная книга, вышедшая в печати при жизни ученого. Перед смертью ему удалось прочитать гранки еще двух своих трудов: «Шизофрения» (Польское медицинское издательство, 1972) и антологию некоторых своих научных сообщений под общим названием «Ритм жизни» (Литературное издательство, 1972).

Хронологически прослеживая научное развитие профессора Кемпинского, можно отметить эволюцию его взглядов. С одной стороны стремление ко все более точным определениям, а с другой — к более многочисленным обобщениям с присущим ему огромным критицизмом по отношению к психотерапевтическим знаниям, выдвижение и проверка собственного, неоднократно смелого, взгляда. Без этого, правда, трудно представить себе прогресс в науке. Я, как бывший долголетний руководитель Психоневрологической клиники Ягеллонского Университета и Психиатрической клиники Медицинского института в Кракове могу также сказать, что научное становление профессора Кемпинского было связано со специфическим «genius loci», таким характерным для краковского психиатрического центра. Его знаменательная толеранция для различных психиатрических воззрений, не раз противоположных, живые дискуссии на темы, как отдельных больных, так и теоретических положений, действительный интерес к больному, его судьбе — создавали климат, в котором родилась эта книга — первая в его научном наследии. Профессор Кемпински в последние годы своей жизни руководил Психиатрической клиникой Медицинского института в Кракове. Некоторые мнения автора требуют обсуждения, тем не менее они побуждают к дальнейшим исследованиям над основными проблемами неврозов.

Эта монография свидетельствует о том, что психиатрия относится к особой отрасли знаний, в которой биологическое и математическое мышление должно быть интегрировано с гуманитарным, философским и психологическим мышлением. Такая интеграция не всегда встречается у авторов работ по психопатологии, но для профессора Кемпинского она проходит красной нитью через все его научные работы. Именно поэтому он мог заняться разработкой проблематики психоневрозов.

В разнообразности подхода к этим проблемам можно убедиться при ознакомлении с мировой литературой. Например, английские исследователи очень часто подходят к психиатрическим проблемам с психологической точки зрения, а немецкие — с точки зрения экзистенциальной философии. Только немногие, стоящие на биомолекулярной почве, как например профессор Кемпински, открывают забытое направление познания.

Профессора Кемпинского я знал с самого начала его работы в психиатрии и неврологии; он был моим учеником, а я мог непосредственно наблюдать формирование его психиатрической ориентации. Молекулярно-биологическая методика не может быть полностью использована в анализе психоневрозов и их практического аспекта, но она составляет очень важное положение и имеет решающее значение в разработке этой темы. Поэтому можно отдать себе отчет, что независимо от каких-либо основ научное наследие Профессора, а особенно «Психопатология неврозов», имеет огромное значение не только для психиатрии, но и вообще для польской культуры.

Выход в печати «Психопатологии неврозов» был для Профессора огромным событием. Тяжело больной, с особенным вниманием и радостью развернул посылку с первым экземпляром «Психопатологии неврозов», сердечно присматриваясь к книге. В марте 1972 года, за три месяца до смерти, без энтузиазма принял должность профессора, не проявил особенного удовлетворения по поводу награждения его Кавалерским Крестом Ордена Возрождения Полыни. Реакция профессора Кемпинского при выходе его первой книги напоминала нам — toutes proportions gardees — Коперника, который перед смертью успел увидеть свой труд, рождавшийся в его уме долгие годы.

Первое издание «Психопатологии неврозов» разошлось почти целиком в течение нескольких дней, хотя его тираж: был 10 000 экземпляров, возбуждая интерес не только среди специалистов и практиков, но и широких культурных кругов, особенно среди гуманистов, в литературном и артистическом мире. Эту книгу оценили рецензии прессы как сенсацию и bestseller.

Полностью, однако, можно будет оценить научное наследие профессора Кемпинского, когда выйдут в свет все его научные труды.

Профессор Евгений Бжезицки

Часть 1. Типы неврозов

Вступительные замечания

Частота появления неврозов

Трудно, даже приблизительно, определить частоту появления неврозов. При эпидемиологических исследованиях, зависящих от точности их проведения и принятия определенной границы между неврозом и психическим здоровьем, а также между неврозом и психопатией, получены различные данные относительно количества больных неврозами среди населения, колеблющиеся от нескольких до десятков процентов. Большой процент пациентов, обращающихся к врачам различных специальностей (не к психиатрам), относится к больным неврозами. Считается, что к общепрактикующим врачам и терапевтам обращается более 50 % таких больных. Можно с большой вероятностью принять, что в современном обществе нет человека, который хотя бы недолго в своей жизни не переживал выраженных невротических симптомов. Поэтому каждому относительно просто понять переживания, типичные для этих больных.

Неврозы и псевдоневрозы

Две, довольно банальные, ситуации позволяют с некоторой дозой достоверности прочувствовать переживания невротика. Одна из них — это ожидание трудного задания, например, экзамена, встречи с важной персоной, публичного выступления, а вторая — состояние после обычного алкогольного опьянения (популярное «похмелье»). Беспокойство, раздражительность, различного рода неприятные ощущения, вызванные нарушением равновесия вегетативной системы (dystonia vegetativa), такие как сердцебиение, боль под ложечкой, головные боли, боли живота, позывы на мочеиспускание и стул, потливость ладоней, дрожь тела и т. д. — каждому хорошо известны по собственному опыту. При неврозах такое состояние продолжается неделями, месяцами, а даже и годами. Поэтому нельзя удивляться больному и его чувству обиды, огорчения, когда врач после тщательного обследования и проведения дополнительных исследований говорит ему: «ничего особенного», «это только нервы» и т. д.

Сравнение невроза с предэкзаменационной ситуацией и состоянием отравления алкоголем указывает на существенный факт наличия идентичных симптомов, могущих появляться, как под влиянием психических (напр. страх перед экзаменом), так и физических факторов (напр. действие токсической субстанции). А следовательно, различные в своей основе этиологические факторы могут вызывать аналогичную дисфункцию центральной нервной системы.

Во врачебной практике нередко встречаемся с фактом появления типичных невротических симптомов, предвестников соматического или психического заболевания, или же им сопутствующих. Чтобы отличить их от истинных неврозов или психоневрозов, вызванных только фактором эмоциональной натуры, говорим тогда о ложных неврозах или «псевдоневрозах». Диагностические ошибки неизбежны, так как часто невротические симптомы являются единственными признаками начинающейся соматической болезни и только последующее развитие событий указывает, что это не был невроз, а начало злокачественного заболевания, атеросклероза мозга, болезни Гравес-Базедова и т. п. Это же положение относится и к психическим болезням. Невротические симптомы могут быть предвестниками шизофрении, циклофрении, органических психозов, эпилептического припадка. Однако, трудно в этих случаях говорить о диагностической ошибке, так как диагноз в психиатрии является прежде всего симптоматическим диагнозом и если, например, нет шизофренических симптомов, а налицо только невротические признаки, нельзя диагностировать шизофрению. Невротические проявления не только опережают соматические и психические болезни, но часто им сопутствуют, особенно в конечной фазе и в периоде реконвалесценции. Тогда они не представляют собой больших диагностических трудностей, так как известно, с какой болезнью мы имеем дело.

Диагностика невроза

Определение невротических симптомов нетрудно: беспокойство и психическое напряжение, которые как бы излучаются больным и отражаются на окружающих, а вместе с тем типичные жалобы больного позволяют сразу же, даже не врачу, назвать такого человека «нервным», что более всего отвечает общему понятию о неврозе. Трудности появляются при пробе ответа на вопрос о причинах невротического состояния и его оценки. Возможно, что это состояние кратковременно и сопровождает определенную ситуацию (напр. предэкзаменационное состояние или отравление алкоголем), или же под этими симптомами укрывается серьезное соматическое или психическое заболевание. Причиной такого состояния могут быть различного рода эмоциональные конфликты. Только в этом последнем случае мы имеем право диагностировать невроз.

Эта, определенного рода, вездесущность невротических симптомов неоднократно вызывает у врача специфическое состояние диагностического сомнения. Врач неуверен в том, что под признаками невроза не укрывается что-то более серьезное, и только тогда ставит диагноз невроза, когда исключит все иные диагностические возможности. Установление диагноза par ехclusionem[1] нелегко, так как никогда неизвестно, о чем можно еще подумать и что можно еще предположить и, таким образом, можно бесконечно высылать больного на различные дополнительные исследования. Неуверенность врача увеличивает беспокойство больного и тем самым углубляет его невротические черты.

Принято считать, что хуже пропустить соматическую болезнь и приписать ее симптомы неврозу, чем диагностировать невроз как соматическое заболевание. Чаще встречается вторая врачебная ошибка. Функциональный шум сердца, незначительные отклонения функций желез внутренней секреции и т п. нередко определяются как причина невротических нарушений пациента, упрочивают его болезненное чувство, а иногда и чувство калечества, нередко на всю жизнь.

Представленные диагностические трудности могут, с определенной достоверностью, пролить свет на сущность невротических симптомов, которые появляются в то время, когда организму грозит опасность и когда нет сил для борьбы с внешними или внутренними трудностями, появившимися на его пути. Опасность может угрожать извне, как уже было указано выше, на примере предэкзаменационной ситуации или же изнутри, как в состоянии алкогольного отравления.

Чувство страха, которое всегда в меньшей или большей степени сопутствует неврозу, является сигналом опасности, угрожающей организму. В этом случае существует определенная аналогия с болью, однако боль хотя бы приблизительно может указывать на место, где нужно искать источник опасности, а фобия опережает момент непосредственного соприкосновения с вредным фактором. Открыть этот источник зла или хотя бы интенсивно искать его — это не только задача, но и обязанность врача. Не всегда, однако, это удается сделать. Тем не менее сам контакт с врачом и возможность исповеди перед ним, а также различные фармакологические средства, уменьшающие нервное напряжение и улучшающие настроение, редуцируют невротические черты независимо от их этиологии.

Классическим примером может служить больной, описанный Ясперсом, который по поводу несахарного изнурения был интенсивно лечен психотерапией, а было это во времена, когда распознание этой болезни не было так просто, как в настоящее время. Под влиянием психотерапии состояние больного улучшилось, что, между прочим, выражалось значительным уменьшением выделения мочи. Несмотря на все это, спустя некоторое время больной умер от опухоли в гипоталамической области мозга, которая и была причиной его болезненного состояния. Таким образом, как и при болях, можно уменьшить невротические страдания, но не устранить их причину.

Классификация неврозов

Трудности появляются не только в поисках этиологии невротических симптомов, но и при пробе их классификации. Несмотря на то, что они так заметны почти каждому, не так просто провести их рациональное разделение, а особенно отделение существенных (осевых) симптомов, присутствующих в каждом неврозе, от менее важных (краевых или типологических), характерных только для определенных типов неврозов. До сих пор классификация неврозов остается в пределах дискуссии. Классификационные трудности возникают ввиду большого разнообразия невротических проявлений и их индивидуальности, а каждый обследуемый пациент демонстрирует иной набор симптомов. Описание можно начать с краевых черт невроза, так как именно они обуславливают возможность разделения их на отдельные типы. Далее перейдем к описанию осевых симптомов, которые в свою очередь позволят нам углубиться в психопатологию неврозов.

В противоположность осевым симптомам, которые присутствуют при каждом неврозе и поэтому могут служить классификационными чертами, краевые симптомы не всегда появляются или же степень их выраженности отличается значительным образом. Именно они позволяют разделить неврозы на различные типы в зависимости от доминирующих симптомов. Существуют различные классификации неврозов. Иногда осевые симптомы считаются классификационными (напр. фобия, вегетативный невроз), что, однако, трудно принять за достоверный факт.

Классификация неврозов, как и иные классификации в психиатрии в своей основе опираются на симптоматологии. Симптомы можно группировать различным образом и такое разделение, по существу, принадлежит к арбитральным. Симптомы, встречающиеся в различных типах неврозов, могут присутствовать у одного больного, но степень их выраженности, как правило, различна. Тогда доминирующие симптомы определяют тип невроза или при трудном выборе приводится смешанное название невроза (напр., неврастено-истерический, ипохондро-депрессивный невроз и т. д.).

Представленная в книге классификация неврозов, в общем, с различными мелкими отклонениями, принимается как в польской, так и зарубежной психиатрии. Выделяют пять типов неврозов: неврастению, истерию, ипохондрию, ананкастический (навязчивости) невроз и депрессивный невроз.

Неврастения

Усталость

Слово неврастения буквально означает «слабость нервов» (греческое слово asthenos = слабый). Ослабление и раздражительность при этом неврозе выступают на первый план. Ослабление, как правило, идет в паре с повышенной возбудимостью. Поврежденное нервное волокно — перед появлением симптомов поражения — реагирует гиперестезией, а примером может служить воспаление седалищного нерва (ишиас). Если при неврастении доминирует ослабление, тогда говорят о ее гипостенической, а при доминации раздражительности — о гиперстенической форме.

Ослабление, как правило, носит характер постоянного чувства усталости, повышенной физической и психической утомляемости. В этих случаях выраженным образом проявляется психофизическое единство; трудно отделить психическую усталость от физической. Поведение больного, его движения, выражение лица носят печать усталости. Физически он чувствует себя как после тяжелой работы или после испепеляющего заболевания, жалуется на мышечные боли, особенно поясничной области, что можно объяснить повышенным напряжением антигравитационных мышц. Наряду с этим больной предъявляет различные жалобы вегетативного характера, такие как головные боли, сердцебиения, боли живота, половые нарушения, чаще в форме преждевременной эякуляции и импотенции у мужчин, а у женщин в форме аноргазма.

Головные боли носят довольно специфический характер и появляются в форме сжимающего голову обруча (неврастенический шлем), чувства давления внутри головы (вата в голове), чувства сумбура в голове (в голове трещит, переливается вода). Возможно, что неврастенический шлем вызван увеличенным напряжением черепных мышц. Это напряжение больной чувствует и в лицевых мышцах, что как правило, отражается в его мимике. Иногда больные жалуются на тяжесть век, их дрожание, усталость глазного яблока, что, по-видимому, можно также отнести к увеличенному мышечному напряжению (мышцы век и глазного яблока).

Психическое утомление прежде всего проявляется в отсутствии концентрации внимания, ослаблении памяти, чувстве рассеянности, отсутствии интереса ко всему окружающему. Больному все надоело, все его удручает, он не может сконцентрироваться, все ему мешает, он не понимает читаемого текста, ему становится трудно написать обыкновенное письмо, он не помнит, о чем только что кто-то говорил и т. д. Эти жалобы чаще всего связаны с психической усталостью.

С чувством усталости связана большая утомляемость. Хождение по лестнице, небольшое физическое усилие вызывают сердцебиения, мышечные боли и т. п. Даже вставание с постели становится огромной трудностью. Все утомляет. То же относится и к умственному труду. Простые задания становятся непосильными и мучительными. Утомляет не только работа, но и отдых. Книга, кино, театр тоже вызывают усталость. Человек усталый устает быстрее, чем человек отдохнувший. Утомление в этом случае является результатом типичного для неврастении чувства усталости.

Характерным для неврастенической усталости, в противоположность физической усталости, появляющейся в конце рабочего дня, является ее раннее появление, непосредственно после пробуждения. Неврастеник факт начала нового дня рассматривает как печальную необходимость. Только к вечеру такой больной становится более оживленным, «пружинится», а чувство усталости, как правило, уменьшается. Это парадоксальное явление связано с нарушением сна; больного мучают кошмарные сны, сон поверхностен, больной часто пробуждается и трудно засыпает. Кроме того, в этих случаях может играть роль отрицательное эмоциональное состояние больного по отношению к новому наступающему дню. Во всяком случае, неврастенический рассвет с чувством общего опустошения характерен для невроза и благодаря ему легко отличить физиологическую от патологической усталости.

Раздражительность

Неврастеническая раздражительность связана с повышенной возбудимостью ко всем раздражителям, причем их различные типы приобретают болевой оттенок. Больного буквально все раздражает и мучает как в алкогольном «похмелье»; он чувствует себя так, как бы с него сдирали кожу, все доходящее до него становится болезненным и тогда ответ на все происходящие события бывает ультрапарадоксальным. Эти реакции больной может подавлять; душит свою злобу, а за этим следует мобилизация вегетативно-эндокринной системы и накипает чувство исчерпанности (гипостеническая неврастения). Может быть и иное проявление болезни в форме вулканического извержения гнева, раздражения и т. д., что в свою очередь, приводит к конфликтам с окружающими его людьми и все это, как в заколдованном кругу, не дает просвета и углубляет раздражительность больного (гиперстеническая неврастения).

Так наз. директорский невроз

Типичным примером гиперстенической формы может служить так наз. директорский невроз, появляющийся у людей, занимающих руководящие посты, а которые по тем или иным причинам не могут справиться со своими обязанностями и живут в постоянном напряжении. Они все время что-то оформляют, неоднократно держат сразу же несколько телефонных трубок, на простые вопросы реагируют вспыльчивостью и часто дают противоречивые распоряжения. Своим поведением они раздражают общественную группу, все вертятся как белки в колесе, что в результате приводит к всеобщему раздражению.

Спешка и скука

Чувство спешки или скуки появляется довольно часто при неврастении. В результате, уже указанной выше, повышенной раздражительности к внешним факторам и болезненного оттенка, которым они окрашены. Все, что в данном моменте воспринимается больным, звучит в минорном тоне; действительность больной хочет оставить за собой, она препятствует ему, от нее он хочет бежать, разрушить ее, чтобы оказаться в ином, лучшем мире.

Противоположным понятием слов «спешить» и «скучать» является «интересоваться». Это последнее слово происходит от латинского «interesse — быть в чем-то», быть в актуальном времени, в актуальной ситуации. Чувство усталости исчезает, когда появляется интерес к чему-либо. Почему человек чувствует себя усталым, когда часами стоит в очереди или целый день мотается на работе, в сумме ничего не делая? В первом случае торопится — хочет скорее прийти к цели, а время, отделяющее его от конечного пункта, оставить за собой. В другом случае — скучает, старается оставить за своими плечами мучительное время; разница состоит в том, что торопящийся человек видит цель перед собой, а скучающий ее не замечает. Однако, как при спешке, так и при скуке он борется с актуальным временем, которое для него неприятно и враждебно; тогда появляется мобилизация вегетативной и эндокринной систем к борьбе или отступлению. Поэтому-то и появляется повышенное чувство усталости, которое может быть значительно большим, нежели после интенсивной умственной или физической работы. Чувство утомления еще более увеличивает отрицательное отношение ко всему окружающему. Появляется невротический заколдованный круг.

Спешка и скука причисляются к чертам современной цивилизации. Эти симптомы можно рассматривать как показатель определенного рода «неврастенизирования» общества техническим прогрессом.

Симптомы неврастении на органическом фоне

Неврастенические симптомы принадлежат к наиболее часто встречающимся чертам при псевдоневрозах с соматической этиологией. Появляются они в результате алкогольного опьянения. Поздние последствия черепных травм чаще всего манифестируются хроническим неврастеническим синдромом (так наз. cerebrasthenia post-traumatica). Атеросклероз мозговых сосудов, как правило, начинается неврастеническим синдромом. Острые и хронические отравления токсическими субстанциями (напр. углекислотой) оставляют после себя типичные неврастенические симптомы. Различные соматические болезни (особенно инфекционные болезни) в периоде реконвалесценции прежде всего представляют картину неврастенического утомления и раздражительности. Нередко тоже инфекционные болезни начинаются с неврастенических симптомов (хотя бы грипп). Однако об этом нельзя сказать при псевдоневрозах, которые появляются или как предвестники, или конечные состояния при эндогенных психозах (шизофрении и циклофрении). Наряду с неврастеническим синдромом здесь встречаются также часто и иные формы неврозов.

Факт сопутствования неврастенических симптомов болезням с выраженной органической этиологией можно объяснить следующим образом. Живая клетка реагирует на всякого рода повреждения ослаблением своей функции, а в первой фазе повреждения — повышенной возбудимостью. Это явление особенно ярко выражено в мозговых клетках, гиперчувствительных к вредным факторам.

Конечно, сравнение реакции всего организма с реакцией отдельной клетки довольно рискованно, однако определенная аналогия, по-видимому, существует. Характерным является тот факт, что если говорить о человеческом организме, то к вредным факторам можно причислить как механические, химические и т. п. травмы, а следовательно, все факторы, определяемые названием органики, так и травмы эмоционального характера. По-видимому травматические факторы — как органического, так и психического происхождения — вызывают аналогичную защитную реакцию в форме мобилизации вегетативной и эндокринной систем, и именно на этой основе опирается популярная теория Селье.

«Рожденные» неврастеники

Существуют, однако, «рожденные» неврастеники, люди, которые с ранней молодости почти постоянно чувствуют себя усталыми и раздраженными, люди, которых жизнь мучает и неоднократно они ее считают жалкой обязанностью. Можно бы сказать, что для них сама жизнь является травмой. У таких людей часто встречается закрепленное негативное эмоциональное отношение к окружению, а нередко и к самим себе. Прочное отрицательное эмоциональное настроение приводит к постоянному напряжению вегетативной и эндокринной систем, что становится причиной стойкого неврастенического синдрома.

Проба нейрофизиологической интерпретации

Нервная система исполняет роль управляющей системы, т. е. аппарата власти над миллиардами клеток организма. Она интегрирует их активность и приспосабливает их к жизни в актуальной среде. В каждом аппарате власти существенной проблемой является способность отделения главных вопросов от второстепенных. В зависимости от заданий, возлагаемых на определенную систему, от актуальных потребностей, внешней и внутренней ситуации вырабатывается программа, по которой происходит селекция сигналов (информации), приходящих и выходящих в окружающую среду. Второстепенные информации, в определенных моментах, могут приобрести решающее значение. Так например, голодный человек начинает обращать внимание на рестораны и гастрономы, мимо которых он равнодушно проходит, когда он сыт. Аппарат власти плох, если хочет обо всем знать и все решать. Он погружается в хаосе важных и второстепенных информации, высылает многочисленные распоряжения, в которых важное перемешано с малозначащим, а многие из них попросту взаимоисключаются. Принимающие эти приказы в конце концов перестают с ними считаться.

Схематически каждая управляющая система — техническая, биологическая и общественная — может быть представлена в форме пирамиды, вершина которой представляет основной план данной системы (напр. программирование в технической системе, генетический план в биологической системе, политическая программа в общественной системе), а основание — конечный эффект реализации этого же плана (напр. актуальный продукт машины, актуальный фенотип, актуальное политическое положение). Между вершиной и основанием существует постоянный двунаправленный поток информации; вниз текут приказы для моментального их исполнения, а вверх — информации о выполнении задания (обратная связь) и обо всем, что делается на окружности. Между вершиной и основанием пирамиды размещается ряд как бы станций, перерабатывающих информации, на которых, с одной стороны, посылаемые вниз приказы постепенно обрабатываются, пока не будут реализованы, а с другой стороны информации, посылаемые вверх, подвергаются постепенной селекции, так что на вершину доходят только суммированные информации или актуально существенные.

Сама морфологическая конструкция нервной системы указывает на такого типа селекцию. Например, сетчатка человеческого глаза состоит почти из 6 миллионов колбочек и 110 миллионов палочек, а зрительный нерв только из одного миллиона волокон. Многочисленные элементы зрительной картины, появляющиеся в сетчатой оболочке, исчезают, пока дойдут в зрительную область мозговой коры. Карикатура человека в двигательной области коры головного мозга (т. н. homunculus) с огромным ртом, языком, руками и маленьким туловищем с тонкими нижними конечностями представлена именно так, потому что приказы, отходящие от этой карикатуры к определенным мышечным группам, подвергаются различной селекции, в зависимости от их функциональной значимости (мышцы аппарата речи и руки более важны, чем мышцы туловища и ног).

Если человек овладеет какой-либо функцией, например хождением, речью, письмом, то хватает простого, внутреннего сигнала «иди», «говори», «пиши»; не нужно уже тогда входить в нюансы выполнения, все происходит на низших ступенях пирамиды без участия сознания. Однако ребенок, у которого не выработаны эти функции, посвящает им все свое внимание и сознательную деятельность. То же самое происходит и со взрослым человеком, когда он встречается с трудностями на своем пути. Аналогичная селекция происходит и в обратном направлении (от основания к вершине пирамиды). Среди многочисленных картин, которые воспринимают наши органы чувств, только немногие доходят в наше сознание, большинство отбрасывается по пути.

Процесс исключения (элиминации) зависит от многих факторов, таких как актуальные потребности организма, его индивидуальная и видовая конструкция (в каждой видовой принадлежности он выглядит иначе) и, наконец, от индивидуальной истории организма, т. е. процесса обучения. Человек, так как и животные, учится постоянно с самого начала своей жизни отличать важные вещи от второстепенных. Иной проблемой является правильность определения этих важных и второстепенных вещей. В детстве все интересует, все важно, все радует, но по мере развития человек «становится серьезным», а важным оказывается только то, что прямо или косвенно связано с сохранением собственной жизни или жизни вида.

Одной из характерных черт неврастенического синдрома является нарушение элиминационной способности нервной системы. Сигналы — как важные, так и второстепенные — проникают в сознание, внимание рассеивается, больной жалуется на плохую память, он все забывает, а в голове, ввиду слишком большого числа раздражителей, господствует только шум и хаос. То же относится к сигналам, передаваемым во внешнее пространство. Решения, обычно принимаемые автоматически, бессознательно или же с минимальным участием сознательной деятельности, у неврастеника становятся трудными в их исполнении, они требуют большой мобилизации сил, в результате чего появляется мучащее чувство жизни. Так много сваливается на него решений и их исполнений («столько на моей голове», чувство постоянной спешки и внутреннего напряжения), что в результате всего происходящего его приказы или просьбы импульсивны, с большим эмоциональным зарядом, что особенно выражено при гиперстенической форме неврастенического синдрома.

Можно бы, т. о., неврастенический синдром сравнить с плохой системой власти, в которой главные фигуры, всем управляющие, хотят все знать и за всех решать, а, в общем-то, ничего не знают и ни о чем не решают.

Истерический невроз

Исторические замечания

Название истерия происходит от греческого слова hystera = матка (в XIX веке в польском врачебном лексиконе употребляли слово «маточность», от слова «матка»). В старые времена считали, что эта болезнь связана с хождением матки по телу женщины. Еще до времен Фрейда существовало мнение, что истерия встречается только среди женщин. Современники Фрейда подвергали его резкой критике за его взгляды на сущность истерического процесса.

Однако уже Платон считал, что истерия может встречаться и у мужчин. В «Тимайосе» он писал: «Потому у мужчин стыдливые органы непослушны и самовольны как звери, которые не слушают разума, а побуждаемые острием похоти всем овладеть пробуют. У женщин же влагалище и матка так называются поэтому же поводу. Это и есть скрытый в теле зверь, который хочет родить детей. Когда в зрелости долгое время плодов не родит — страдает и злится. Ощупью ходит по всем теле, закупоривает воздушные проходы, вздохнуть не дает, в самые худшие хлопоты вводит и всякого рода иные болезни извлекает, пока одного и другого пола похоть и любовь к этому не наклоняет, чтобы как дерева плод выдавали, а потом его сорвали»[2].

Как видно из цитаты, вера в сексуальный фон истерического невроза не была чем-то новым уже во времена Платона.

Безоговорочное положение Фрейда о пансексуализме может исходить из того факта, что в своей практике он прежде всего встречался с больными истерического типа. У них, действительно, можно было найти ряд нарушений в сфере сексуального влечения, чаще в форме задержки его полного развития (инфантильность); однако это не было правилом.

«La grande simulatrice»

Бабинский[3] называл истерию «Lа grande simulatrice» (большая симулянтка). Это определение не означает, однако, принятия больным черт иных болезней, т. е. только в таком случае они были бы симулянтами, а указывает на факт, что сама истерия подражает симптомам, присущим иным заболеваниям. Существует, таким образом, специфическое большое сходство между симптомами, вызванными определенными органическими изменениями и так наз. функциональными симптомами, когда нет таких изменений.

Целая гамма вегетативных нарушений, так часто присутствующих при неврозах, принадлежит к этой группе симптомов. Невротическая головная боль может быть идентичной или более сильной, чем головная боль, например, при опухолях мозга. Нервные боли сердца, живота не раз трудно отличить от таковых же болей органического происхождения. Сердцебиение может быть признаком эмоционального возбуждения и сердечной недостаточности, рвота — чувством отвращения или же серьезного нарушения пищеварительного тракта, исхудание может указывать на потерю аппетита и нарушения метаболизма нервного происхождения и на серьезные болезни, приводящие к кахексии и т. д.

Заданием врача является установление действительной этиологии наблюдаемых изменений. При всем этом врач не должен забывать, что в биологии, как правило, имеет место полиэтиология, а, следовательно, при выраженных «органических» процессах (напр. боли живота, вызванные язвенным процессом) имеют значение и психогенные факторы (эмоциональное состояние больного, его травмы и конфликты) и, наоборот, при психогенных состояниях (напр. при невротических брюшных болях) могут иметь значение органические факторы (напр. неправильное питание, генетическая наклонность к нарушениям со стороны пищеварительного тракта и т. д.).

Конверсия

Там, где факторы эмоционального характера (психогенные) действуют на физическое самочувствие, говорим о конверсии (converto = обращая, направляю), В буквальном понятии конверсии было бы необходимым причислить к ней и вегетативные симптомы. Некоторые психиатры, особенно французские, объясняют ее именно таким образом. Большинство же исследователей ограничивает понятие конверсии симптомами, появляющимися в функциях, регулированных «соматической» нервной системой, а следовательно, зависимых от воли человека и исключают симптомы, имеющие место в функциях, регулированных автономной системой, независимой от целенаправленного действия.

Симптомы конверсии, чаще всего, разделяются на три группы нарушений: двигательной активности, чувствительности и всех форм поведения, собственного переживания и оценки окружающей действительности. Если, таким образом, в иных формах невроза эмоциональные конфликты прежде всего проникают внутрь, вызывая при этом дисфункции автономной системы вместе с нарушениями эндокринной системы, то при истерическом неврозе это действие направлено наружу. Оно отражается на функции той части нервной системы, которая управляет обменом сигналов с внешней средой («соматическая» нервная система) и, которая в субъективном понимании, нормально подчинена акту воли. В самом симптоме истерической конверсии можно усмотреть черты экстраверсии. Нарушения вегетативной нервной системы протекают внутри организма, никто не знает о них, в то время как симптомы истерической конверсии направлены во внешнюю среду, часто они являются криком о помощи или выражением протеста по отношению к окружающей среде.

Истерическая личность

Понятие истерического невроза часто путают с понятием истерической личности. Это положение неправильно, так как нередко симптомы истерической конверсии появляются у людей без истерических черт личности и, наоборот, неврозы иного типа встречаются у людей с выраженными истерическими чертами характера. В этом последнем случае психиатры, стремясь в диагнозе отметить черты иного невроза у человека с выраженными чертами истерической личности, добавляют к истинному диагнозу типа невроза прилагательное «истерический» и диагностируют «neurosis neurasthenico-hysterica», «depressivo-histerica», «anancastico-hysterica» и т. д., хотя более правильным было бы распознание «neurosis neurasthenica in individuo hysterico» и т. п., подчеркивающее, таким образом, истерическую личность, а не истерические симптомы. Тем не менее в многих невротических синдромах — и то не только психогенного происхождения, но также появляющихся в результате органических изменений или начинающихся психозов — доходит до обострения истерических черт личности или же их проявления, если перед этим они были незаметны. Это можно определить специфическим регрессом к ранним и более примитивным формам поведения и переживания, поскольку истерическая личность представляет собой инфантильный тип. А всякая болезнь, независимо от ее этиологического фона, вызывает регрессивные тенденции — при болезни снова хочется быть ребенком, хочется найти помощь и внимание со стороны близких.

Черты конверсии

Трудно, даже приблизительно, указать на все более характерные черты истерической конверсии. Их так много, а^ изменчивость в зависимости от эпохи, общественной среды так значительна, что никогда неизвестно, о каких из них было сказано. Как уже было указано, истерические (т. е. конверсивные) симптомы делятся на три группы: двигательные, сенсорные и психические нарушения. В каждой группе, в свою очередь, можно выделить нарушения, выражающиеся возбуждением или ослаблением функции. Итак, при двигательных нарушениях встречаются различного рода гиперкинезы (размашистые движения) и различного типа поражения, при сенсорных нарушениях — снесение данной функции перцепции (отсутствие болевой реакции, истерические глухота и слепота) или ее повышение (гиперстезия, непреходящая боль, зрительная или слуховая гиперчувствительность и т. д.), при психических нарушениях — состояния огромного возбуждения или апатии, отличной памяти (гипермнезия) или ее утраты (амнезия). Конечно, как и каждая классификация, и эта не исчерпывает всех возможностей проявления болезненных симптомов.

Двигательные симптомы конверсии

Дифференцирование истерических гемиплегий и поражений от органических, как правило, не трудно при определенном знании неврологии. Нарушения на органической почве имеют довольно выраженную и определенную симптоматологию, а в случае двигательных поражений характерным является положение конечностей, типичные изменения мышечного тонуса, различия глубоких рефлексов. При функциональных (истерических) поражениях встречаемся с огромным богатством картины, не отвечающей довольно застывшей картине органического поражения, а следовательно, положение пораженной конечности атипично, изменения мышечного напряжения иные, нежели при органических вялых параличах или спастических, сухожильные рефлексы в обеих конечностях симметричны, нет патологических рефлексов (напр. Бабинского). Однако, иногда и опытные неврологи не сразу могут остановиться на том или ином диагнозе.

Чаще всего это имеет место в тех случаях, когда на органические изменения накладываются функциональные. Довольно характерным для истерических поражений является непомерное усилие больного для получения двигательного эффекта в конечности: он напрягает все мышцы, потеет, искривляет лицо, а пораженная конечность — не дрогнет. Иногда удается заметить движение в пораженной конечности, если больной перестанет обращать на нее внимание.

Сейчас уже редко встречаются больные, которые когда-то годами лежали в постели, не в состоянии подняться по поводу истерического поражения ног. Параличи у них были так длительны, что появлялись контрактуры и мышечные атрофии, а ногти врастали в ладони, так как обездвиженная рука годами была сжата в кулак. Такие больные не были редкостью несколько десятков лет тому назад и описание таких случаев можно найти в старых учебниках неврологии и психиатрии.

В настоящее время довольно часто встречается истерическая астазия-абазия, т. е. невозможность стояния и хождения. У такого больного сохранена сила в ногах, но в вертикальной позиции ноги подламываются под ним и больной падает на землю.

Нередко встречается писчий спазм (graphospasmus), когда больной во время писания так сильно напрягает мышцы, что рука становится неподвижной и мелкие движения, необходимые при этом процессе, невозможны. Больной оставляет на бумаге только зигзаги или же пишет очень неразборчиво, помогая себе другой рукой. Эта болезнь, до некоторой степени, профессиональная и появляется чаще у людей, которые в силу необходимости много пишут (особенно у учителей).

Противоположный тип двигательных нарушений, с их чрезмерным количеством, чаще появляется в форме различного рода непроизвольных движений. К ним относятся «вздрагивания» верхних или нижних конечностей, на которые часто жалуются не только больные истерическим неврозом, дрожь, насильственные движения типа хореи, атетоза и т. д. Эти движения трудно отличить от аналогических непроизвольных движений, появляющихся при повреждении подкорковых областей, прежде всего мозолистого тела. Эмоциональные раздражители могут имитировать органическое повреждение.

К насильственным движениям функционального характера принадлежат различного рода тики, такие как частое мигание веками, стереотипное искривление лица, необыкновенные движения руки или ноги, независимые или только в малой степени подчиненные волевому акту. Большинство авторов не причисляет их к истерической конверсии. Они часто начинаются с сознательного повторения движения, которое позднее появляется уже независимо от желания больного и становится трудно или вообще невозможно задержать его даже при большом усилии. Нередко такое движение носит навязчивый характер, а со временем эмоциональное содержание, связанное с двигательной навязчивостью, исчезает и остаются только тики. Различные непроизвольные движения в форме тиков, псевдохореоформных, навязчивых движений, как например, грызение ногтей и т. п., особенно часто встречаются у детей.

Каждое движение, кроме своего основного значения как форма активности, направленная наружу, играет также роль простого способа разрядки эмоционального напряжения. На этой основе, например, при ожидании экзамена или важной встречи легче перенести это внутреннее напряжение, прохаживаясь туда и обратно или бесцельно махая руками, чем сидя или стоя в полной задумчивости. Тики можно бы считать укрепленной формой разрядки эмоционального напряжения.

Сенсорные конверсионные симптомы

Отсутствие осязания и боли чаще всего появляется одновременно с параличами. В парализованной конечности отсутствует осязание. Так же, как и в случаях паралича, размещение конверсионных нарушений чувствительности не отвечают размещению, встречаемому при органических повреждениях. Чаще всего конверсионные нарушения охватывают половину тела, одну или нее обе конечности. Говорится о «перчаточном» или «чулочном» отсутствии чувствительности, т. е. область поражения представляется именно таким образом. Иногда отсутствие чувствительности появляется в виде пятен, а этот тип нарушений когда-то описывали как «stigmata diaboli», ибо установление такого обезболенного участка было основой проведения у такой личности пробы дьявольской силы. Очень часто отсутствие чувствительности появляется в горле или влагалище. Когда то считалось, что отсутствие горлового рефлекса является патогномоничным для истерии. Аноргазм, хотя и часто встречаемый у женщин с выраженными истерическими чертами личности, нельзя принять за причину отсутствия чувствительности во влагалище. В местах с отсутствием чувствительности иногда появляются вегетативные нарушения в виде спазма кровеносных сосудов, в результате которого даже при глубоких повреждениях кожи не появляется кровотечение. Известен факт, что шаманы во время ритуального танца, входя в гипнотический транс, могли свободно пробивать ножом свое тело, причем не появлялось ни капли крови. Истерическая слепота встречается относительно редко, однако часто наблюдается концентрическое сужение поля зрения (симптом часто приписываемый истерии). К нарушениям двигательного типа, но нарушающим зрительную функцию, необходимо отнести блефароспазм, характеризующийся спазматическим зажмуриванием век. (Один из больных, леченных амбулаторным путем в краковской психиатрической клинике, сделал себе специальные очки из проволоки, которые поддерживали верхние веки, и только тогда он видел).

Истерическая глухота тоже встречается редко. Так же, как и истерическая слепота, она чаще всего появляется под влиянием сильных эмоциональных напряжений, например на поле боя, во время бомбардирования, после контузии. Реже истерическая слепота или глухота имеет место при пенсионном процессе, а тогда их трудно отличить от симуляции. Истерическая потеря вкуса, как правило, сочетается с потерей способности восприятия острых запахов, таких как аммиак, перцепция которых зависит от раздражения тройничного нерва и отсутствует при потере обоняния органической этиологии. Истерическая потеря вкуса часто встречается вместе с патологическим отсутствием аппетита (anorexia nervosa).

Гиперчувствительность органов чувств характерна для неврастенических синдромов и, по-видимому, связана с меньшей способностью селекции сигналов, о чем было упомянуто. В истерических состояниях экстаза может появиться необыкновенно интенсивная перцепция окружающей действительности, неоднократно также качественно измененная. Такого типа интенсификация перцепции трудна при ее дифференцировании от аналогичных состояний, встречаемых при острой шизофрении или эпилепсии. Видение предметов в уменьшенных пропорциях (микропсии) или, наоборот, в увеличенных (макропсии) чаще всего встречается при психоорганических синдромах (например при интоксикационных психозах, при алкогольном опьянении), но тоже встречается и при истерии.

Одним из наиболее часто встречаемых в настоящее время симптомов истерической конверсии является интенсификация болевой перцепции. При истерии боли, как правило, носят локализированный характер, принадлежат к главным симптомам и воспринимаются острее, чем боли при иных неврозах в результате нарушений функции вегетативной системы. Проба отличия истерических и вегетативных болей относится скорее всего к академическому спору. Тесно придерживаясь определения конверсии, необходимо было бы боли, исходящие изнутри тела, вообще исключить из этого понятия, так как оно относится к функциональным нарушениям, появившимся в соматической нервной системе, а не в вегетативной.

Чаще встречаемыми болями при истерическом неврозе являются сердечные, головные боли, боли живота, гениталий. Эти боли устойчивые, иногда приобретающие необыкновенный характер, ограничивающиеся одним местом. (Например истерическая головная боль определяется как clavus hystericus — истерический гвоздь). Они не уступают после введения обезболивающих препаратов, в то время как боли при вегетативной дистонии проходят после приема больными таких лекарств.

Устойчивость болевых ощущений может привести больного в хирургический кабинет. Иногда хирург поддается натиску больного, особенно в тех случаях, когда клиническая картина неясная. Встречается, хотя и редко, присоединение иных, более объективных симптомов функционального характера, таких как повышение температуры тела под влиянием увеличенной чувствительности центров терморегуляции, кровотечения из дыхательных путей, пищеварительного тракта, родовых путей в результате большей проницаемости кровеносных сосудов.

Примером завуалированности клинической картины может быть истерическая беременность, при которой появляется не только задержка менструации и типичное увеличение живота, но и изменения в молочных железах вместе с выделением молозива. Интересно, что истерическая беременность, как и некоторые иные симптомы истерической конверсии (параличи, конвульсии), могут появляться у домашних животных (чаще у кошек и собак).

Так называемое бегство в болезнь

Большие диагностические и терапевтические трудности появляются при болях истерического характера, имеющих место при органических процессах (например после травм черепа, переломов, операционных вмешательств). Такие болевые ощущения имеют свое физиологическое объяснение после перенесенной травмы. Однако же их стабильность, усиление и часто отсутствие эффекта действия при применении обезболивающих препаратов дают основание подозревать их функциональный характер. В беседе с больным можно почувствовать его удрученное настроение, его чувство обиды, связанное, например, с несчастным случаем, происшедшим с ним, а который не был принят надлежащим образом со стороны окружения. Болезнь может служить средством достижения какой-то цели, не всегда, однако, определенной.

Такого рода ситуации появляются в процессах о пенсии. Больной, старающийся получить пенсию, находится в ситуации заколдованного круга — чем больше он хочет получить ее, тем более акцентируются его болезненные невротические черты. Возрастает чувство обиды, непонимания окружающими людьми его страданий, а особенно врачами, плохо ориентирующимися в оценке его состояния. Все это приводит к увеличению невротических симптомов. Выздоровление становится невозможным, так как оно равнялось бы потере больным чувства правды, за которую он борется.

Каждая болезнь, кроме своих отрицательных имеет и положительные стороны, как например фиксация невротических симптомов или сохранение субъективных жалоб при органических повреждениях, когда последние уже давно перестали действовать. Это явление популярно называют «бегством в болезнь»., Однако такое использование болезненных симптомов является неосознанным позитивным фактом со стороны больного при его желании отделаться от неприятных обязанностей или иной неприятной ситуации, т. е. в этих случаях нельзя подозревать симуляцию. При неврозе больной действительно страдает. А если даже он, благодаря своей болезни, разрешит свои трудные проблемы, например получит пенсию, окружающие его люди изменят к нему свое отношение на лучшее, супруг или супруга будут для них более заботливыми, на работе они будут исполнять более легкие поручения и т. д., то эта цель достигается подсознательным путем, не так как при симуляции, а на основе психических механизмов, в которых больной не отдает себе отчета.

Нарушения речи

Переходя к более сложным формам активности, которые в результате истерической конверсии подвергаются нарушениям, необходимо вспомнить о нарушениях речи. Чаще всего встречается потеря голоса (aphonia hysterica) и больной едва говорит шепотом. При сомнительном характере нарушений речи, его функционального или органического происхождения, решающее значение имеют исследования гортани. Истерическая афония появляется, как правило, при сильном психическом шоке, например при внезапном ужасе, реже в припадке гнева. Афония проходит тоже чаще всего под влиянием внезапного эмоционального фактора (старым и часто эффективным способом лечения афонии является электризация гортани; страх, вызванный неожиданным болевым раздражителем, прерывает функциональный паралич гортанных мышц и больной кричит громким голосом). При истерических параличах и нарушениях чувствительности редко встречается временная связь появления симптомов с эмоциональным раздражителем.

С другой стороны, относительно часто болезненные симптомы появляются без видимой причины, например, больной пробуждается утром с обездвиженной конечностью. Нельзя исключить, что сновидения в этих случаях могут действовать в качестве непосредственного эмоционального фактора. Как правило, содержание сновидений стоит в противоположной связи с тем, что составляет смысл сознательной жизни, и насильственно подавляется сознанием; эмоциональное напряжение, связанное с той непроникающей в сознание борьбой между противоположными содержаниями, отражается на функции соматической нервной системы.

К нарушениям речи, как и афонии, связанным с самим исполнительным двигательным аппаратом (дыхательные, гортанные мышцы, мышцы языка, губ) принадлежат заикание, тики, сопутствующие разговору, скандированная речь, баттаризм, дизартрия. Некоторые из них встречаются при определенных органических нарушениях (скандированная речь при sclerosis disseminata, дизартрия при paralysis progressiva), но они могут появиться и при конверсии.

Заикание чаще всего появляется в детстве, неоднократно в результате действия сильного, внезапного эмоционального фактора угрожающего характера (например, ребенок подвергается нападению собаки, падает в воду и начинает тонуть, пугается пожара и т. д.). Большинство авторов не причисляет заикание такого типа к симптомам конверсии, а принимает во внимание факт травматизации эмоциональным раздражителем в определенном периоде развития наиболее свежей и Деликатной для ребенка функции. Аналогично тикам, заикание принадлежит к фиксированным двигательным стереотипам. Заикание выраженного истерического типа появляется у взрослых, менее стереотипно и более драматично. Больной во время разговора кривится, надувается, краснеет. Иные типы речевых нарушений (баттаризм, дизартрия, скандированная речь) встречаются реже. В отличие от нарушений, появляющихся на органическом фоне, они менее стереотипны, более разнообразны и богаты в своей картине и, поэтому, диагностирование истерической конверсии не трудно, особенно если отсутствуют иные неврологические проявления, указывающие на органический характер страдания.

Редко встречаются нарушения речи, напоминающие афазию, а следовательно относящиеся к самой записи слова в памяти. Чаще всего встречается афазия амнестического типа, когда под влиянием эмоционального блокирования невозможно вспомнить необходимое, хорошо известное себе слово. Такая афазия, в основном, не причисляется к истерическим симптомам, так как она представляет собой слишком частое явление, чтобы можно было ее отнести к болезненным проявлениям. Истерическая афазия, похожая на моторную или сенсорную афазию, встречается редко. При глубоком волнении можно «проглотить язык» и тогда — как при моторной афазии — вылетают только отдельные слова или слоги, непонятные для окружающих, или же — как при сенсорной афазии — слова нанизываются на одну нить, но они не связаны между собой при смыслом, ни содержанием. Редко, правда, встречается слишком длительное присутствие такого типа эмоциональных нарушений речи и трудно их причислять к симптомам истерической конверсии. С другой стороны, при действительной афазии, т. е. при нарушениях речи, появившихся в результате органического повреждения соответствующих мозговых центров, факторы эмоциональной природы могут затруднять или облегчать функцию разговорной речи, что играет важную роль в процессе реабилитации.

Полная задержка функции речи определяется понятием мутизма. Так как и упомянутые выше нарушения речи, мутизм может появиться под влиянием резкого эмоционального раздражителя, что в популярном определении выражается словами «онеметь от волнения». Истерический мутизм довольно легко отличить от мутизма, появляющегося в процессе шизофрении, в ее кататонической форме, при тяжелой депрессии, после эпилептического припадка или при эпилептическом сумеречном состоянии и при некоторых органических повреждениях мозга, особенно локализированных в мозговом стволе (так наз. mutisme akinetique). При истерическом мутизме, в противоположность иным типам мутизма, больной способен установить контакт с окружающими при помощи мимики, жестов и писания. Истерический мутизм является, иногда, выражением негативного эмоционального состояния по отношению к окружающим людям; больной как обиженный ребенок — молчит. У людей с истерическими чертами личности встречаются элементы повышенной говорливости. Этот истерический щебет (diarrhea verborum или logorrhea) нарастает, обычно, в состояниях эмоционального напряжения. Поток слов становится фактором, разряживающим внутреннее напряжение. В этих случаях обязывает общее положение, что эмоциональное напряжение приводит к возбуждению или задержанию двигательного акта.

Психические нарушения

К наиболее часто встречающимся психическим нарушениям, которые можно определять как истерическую конверсию, принадлежат сужения сознания различной степени при различной клинической картине. Самым простым примером может быть истерический припадок. Человек, находящийся в таком состоянии, создает впечатление возбужденного, оглушенного и глубоко эмоционально напряженного. Он кричит, плачет, рвет на себе волосы, одежду, бросается на землю, напрягает тело. (Несколько десятков лет тому назад, во времена Шарко[4], известного исследователя истерии, были популярными истерические дуги — arc en cercle. Во время приступа больной максимально изгибает тело и только головой и пятками опирается о землю). Припадок обычно проходит спонтанно через несколько минут, неоднократно его можно прервать внезапным болевым или эмоциональным раздражителем (например, испугом). О своем припадке больной обычно не помнит.

Сужение сознания может быть связано с конвульсиями. В противоположность эпилептическому припадку, истерический протекает более хаотично и разнообразно, а продолжается значительно дольше. Больной во время припадка своеобразным способом падает на землю и сильно не ударяется о нее и, как правило, не отдает испражнений. При нем нет и патологических неврологических симптомов, встречаемых при эпилептическом припадке (неподвижность зрачков, симптом Бабинского); глубокий сон является типичным для эпилептического, а не истерического припадка. Однако, встречаются припадки, при которых дифференциальная диагностика трудна или вообще невозможна. Иногда эпилептические припадки переплетаются с истерическими приступами. Пароксизмальные элементы на электроэнцефалографической картине указывают на эпилептическую природу припадка даже в тех формах приступов, которые когда-то, на основании только клинической картины, причислялись к истерии.

С другой стороны, у людей с истерическими, инфантильными и импульсивными чертами личности значительно чаще, чем среди общего числа населения, встречаются патологические отклонения на электроэнцефалограмме в форме биологической незрелости, с увеличенной тенденцией к пароксизмальным разрядам. У таких людей также встречаются истерические реакции, и, между прочим — приступообразного типа. В XIX веке использовали термин истерической эпилепсии, который по мере развития психиатрической диагностики был отвергнут.

При истерических припадках иногда появляются такие формы поведения, которые выражают дремлющие у больного эмоциональные состояния, например экстазы любви, религиозная исступлённость, чувство ненависти, страха и т. д. Противоположным состоянием является истерическое окаменение (ступор). Здесь эмоциональное напряжение приводит к полной задержке движений. Больной, с устремленным в одну точку взглядом, не реагирует ни на что; неподвижный, беспомощный вызывает сочувствие или раздражение. Истерический ступор можно довольно легко отличить от кататонического, депрессивного или органического ступора. Он более поверхностен и несмотря на обездвиженность больного можно в мимике, случайных жестах и целесообразных движениях увидеть черты давней личности этого человека. То же относится и к истерическим сумеречным состояниям; как и предыдущие они менее глубоки, чем аналогичные синдромы при острой шизофрении и при органических психозах. Иногда в истерических сумеречных состояниях можно отметить тематику, связанную с конфликтами и мечтами больного. Степень сужения сознания бывает различной и часто колеблется. При так наз. ясных сумеречных состояниях эта степень незначительна и состоит в вычеркивании прошлого из памяти. Больные не помнят своей фамилии, адресами всего, что делалось с ними до настоящего момента. Больной начинает как бы снова жить. К чертам истерической личности принадлежит также тенденция к легкому перечеркиванию того, что было.

При ясном сумеречном состоянии желание начать все снова и стереть то, что уже было, реализуется. Случаи ясных сумеречных состояний редкие. При них часто трудно определить, в какой степени сужение сознания, состоящее в исключении из памяти всей истории жизни, является эпилептического происхождения, а в каком — истерического. Трудности такого типа появляются, прежде всего, в тех случаях, когда ясное сумеречное состояние наступает непосредственно или же спустя определенное время после травмы черепа. Больной после перенесенного потрясения неоднократно начинает хождения по местам, которые связаны с милыми для него воспоминаниями. Он не помнит своего прошлого, даже своей фамилии. Иногда такие странствования начинаются спонтанно, без видимой причины, а иногда обуславливающим моментом являются жизненные условия, например напряженная домашняя атмосфера, трудности на работе, пребывание в армии, страх перед судебной ответственностью.

Неудержимое стремление к бегству (пориомания, фуги) может быть тоже истерической реализацией укрытых в данном человеке желаний бегства от трудной жизненной ситуации или как у детей и молодежи — жажда приключений. Иногда весь эпизод побега покрыт амнезией или остаются в памяти только его фрагменты. Пориомания встречается у умственно отсталых людей, в старческих состояниях сумеречного сознания, при шизофрении и эпилепсии.

На свете нет, вероятно, такого человека, который хотя бы на момент не хотел бы быть кем-то иным, изменить свою роль в жизни, убежать от всего окружающего. Однако, такие желания могут быть только в сфере более или менее сознательных размышлений, а только при истерии они могут быть выполнены.

Литературным примером реализации злых намерений, укрытых в каждом человеке, может быть известная новелла Стивенсона «Dr Jekyll and Mr Hyde». Вильям Джеймс в своих «Основах психологии» приводит пример пастора Бурне, который в ясном сумеречном состоянии выехал из Англии в Америку, там открыл лавочку как мистер Браун, а через несколько месяцев пробудился в «одно прекрасное утро» как пастор Бурне с чувством удивления и непонимания как он, пастор, мог очутиться так далеко от своего дома. Этот случай часто цитируется в учебниках психиатрии как пример истерического изменения личности.

Синдром Гансера или псевдодеменция (ложное отупение) Вернике чаще всего встречаются в условиях заключения, хотя это положение не является правилом, а эти синдромы могут появляться и при иных трудных для больного ситуациях. Такие больные беспомощны, на самые простые вопросы отвечают бессмысленно, а их поведение создает впечатление примитивной симуляции, когда они твердят, что у коровы пять ног и что два и два равняется пять. Их настроение снижено или неуместно шутливо. Можно подумать, что для больного принятие на себя роли «глупца» было единственным выходом из трудной ситуации. Эта роль, может быть, сначала и сознательно принятая, становится в конце концов его второй личностью. Пуэрилизм, также чаще всего появляющийся в тюремных условиях, состоит в поведении, напоминающем поведение беспомощного ребенка.

К редким случаям относится изменение личности, когда больной перевоплощается в животное. В средневековье встречались эпидемии ликантропии. Охваченные ею люди твердо верили, что превратились в животных, чаще всего в волков, и подражали им. Возможно, что среди них были и шизофреники, так как чувство превращения в зверя при этой последней болезни встречается не так редко, однако, ввиду эпидемического характера этого явления, такие нарушения скорее всего необходимо отнести к истерическому изменению личности. У ее основ могло лежать чувство вины, которое не позволило больному быть человеком, или же желание освободиться от своих «злых инстинктов» в роли зверя.

Примерно в 1700 году в одном из женских монастырей во Франции все монашки начали мяукать, будучи твердо уверенными в своем перевоплощении в кошек. У эскимосов встречается психоз, по-видимому, истерического характера, называемый whitico. Он начинается глубоким депрессивно-фобическим состоянием, которому сопутствует отсутствие аппетита, тошнота, рвота и понос. Больной боится превратиться в whitico, т. е. демона в форме огромного ледяного скелета, пожирающего людей. Если добрый шаман не отгонит злых чар, ниспосланных на больного, тогда он действительно может броситься на кого-нибудь из родственников, убить и съесть его. Картина этого психоза напоминает новеллу Стивенсона: человек превращается в свое злое alter ego, которое нормально укрывает в себе.

«Контагиозность» истерии

Одной из черт истерических способов поведения является их легкость перенесения в окружение. Если около больного найдутся люди с истерическими чертами личности, с потребностью разрядки эмоционального напряжения, то легко и просто они могут «заразиться» поведением больного. Оно проторивает путь к выходу из гнетущего напряжения. Многочисленные примеры можно найти при наблюдении поведения толпы людей. Реакция одного человека — паники, энтузиазма, ненависти, которая своей театральностью напоминает истерическую реакцию, — легко передается сопутствующим людям. В психиатрических отделениях наблюдается взаимное индуцирование больных собственными симптомами типа болевой или двигательной конверсии или же истерического способа поведения.

Большой знаток истерии, Шарко, своим интересом к этой болезненной единице и театральными демонстрациями больных приводил к тому, что в больнице эпидемически появлялись драматические формы истерии. В XI–XV вв. в немецких и фламандских деревнях возникали эпидемии танца святого Вита. Люди, страдающие этой болезнью, собирались около костелов, пели, плясали без перерыва несколько дней и ночей до потери сознания. У многих из них были припадки конвульсий. Случалось, что среди общего возбуждения совершались половые акты и женщины беременели. Название пляски святого Вита происходит, по-видимому, от названия часовенки святого Вита в Забери, где лечили людей от этой болезни. Похожая эпидемия возникла в XV веке в северной Италии. Больные считали, что их укусил паук Lycosa tarentula, откуда и название тарантулизм. Музыка считалась эффективным средством лечения, и до сего времени используется танцевальная мелодия тарантеллы. Популярные в средних веках секты флагеллантов, паламитов, которые старались дотронуться головой до пупка, чтобы увидеть хвалу Господню, адамитов, ходящих без одежды — были скорее всего симптомом массового фанатизма, чем истерии.

Иногда в форме эпидемии появляется болезнь, описанная впервые на малайских островах под названием latah, известная и под иными названиями в Японии, Бирме, в Сибири, на Филиппинах, Мадагаскаре и Конго. Болезнь наблюдается у женщин в старшем возрасте. Она начинается припадком страха, часто с сопутствующим воображением, что больные наступили на ядовитого паука. Сначала пациентки без перерыва повторяют собственные слова и целые фразы, далее повторяют слова людей, занимающих определенное общественное положение (эхолалия). В последующих циклах болезни они подражают чужим движениям (эхопраксия), а иногда воспроизводят движения, противоположные окружающим. Потом начинают выговаривать непонятные слова, которые по мере их более выраженного характера звучат вульгарно или льстиво (копролалия).

В эпидемической форме появлялась тоже и, описанная выше, ликантропия (оборотень).

«Заразительность» истерических симптомов проливает определенный свет на появление форм нашего поведения. Они образуются легче коллективно, чем индивидуально. «Мы» опережает «я». Это явление можно наблюдать в особенно трудных, новых ситуациях, например на войне, в концентрационных лагерях и т. д. Пример одного человека проторяет путь другим к определенным формам поведения. На этой же основе определенные способы поведения, которые бы индивидуально не нашли отзвука, легче появляются в коллективной форме. Мальчики, как правило, в группе начинают курить и пить алкоголь, онанизироваться. Взрывы элементарной агрессии легче появляются в толпе и т. д. «Мы» легче возбуждается, чем «я»; тем можно объяснить пословицу «Senatores boni viri, senatus mala bestia[5]».

Истерия и гипноз

Все симптомы истерической конверсии, как сенсорные, Двигательные, так и охватывающие высшие формы поведения, можно вызвать при помощи суггестии в гипнотическом трансе. Загипнотизированный, так как и истерик, может потерять чувствительность в определенной области тела, а благодаря сосудистому спазму в обезболенном участке при проколе иглой не появится ни одна капля крови. Он может не двигать конечностью, может напрягать тело как при истерической дуге, у него могут появиться конвульсии, загипнотизированный может вести себя как ребенок, как влюбленный, как животное и т. д., может удивлять необыкновенной памятью (гипермнезия) или ее полной потерей (амнезия), у него могут появиться галлюцинации. Все эти формы поведения не зависят от воли загипнотизированного, а только от воли гипнотизера.

Загипнотизированный действует как автомат, управляемый гипнотизером. Аналогично ведет себя истерик; он не полностью владеет собой, часть тела или часть психики находится вне его воли. Как уже было упомянуто выше, чем больше больной старается возвратить утраченную власть, тем конверсионные симптомы становятся все более бурными. Больной неоднократно отдает себе отчет, что им овладевает какая-то сила, с которой он не может справиться. В случаях соматической конверсии тем другим управителем является таинственная болезнь, которая вызывает мучительные боли, параличи, навязчивые движения, гипостезии и т. д. А при истерических психических нарушениях тем другим хозяином будет «второе Я», «alter ego», которое, о обычно тщательно скрытое, вырывается наружу. Аналогичным путем человек, обуреваемый гневом или другим чувством, перестает владеть собой; иногда ему кажется, что он — не он, а что-то непонятное, сидящее в глубине его, управляет его поведением.

Диссоциация

Ученик Шарко Пьер Жанэ[6] — один из создателей современной психопатологии — считал, что основным механизмом истерии является отслоение, диссоциация. Часть психики, которая нормально подавляется и не может проявиться в какой-либо форме активности, отщепляется от целостности психической жизни, приобретает собственную автономию и начинает самостоятельно управлять определенными психическими или физическими процессами. Тогда они уже не подчинены психике, как целостность, ее актам воли, а являются лишь отщепленной частью.

Проблема интеграции является основной проблемой при шизофрении. При ней, однако, расщепление значительно более глубокое, чем при истерии. Больной не в состоянии синтезировать противоположные чувства, желания, мысли, в результате чего его решения, т. е. волевые акты, противоположны или вообще невозможны для реализации. С другой стороны, при истерии отщеплению подвергается большая часть — какой-то важный конфликт, сплетение чувств, которые больной не в состоянии разрешить, иными словами — комплекс. Он становится источником соматических или психических пертурбаций, получая собственную автономию, управляет как бы по собственным планам процессами, которые в нормальных условиях подлежат интегрированной активности нервной системы, а которая ощущается как «я».

Проба нейрофизиологической интерпретации

С точки зрения функции нервной системы проблема истерической конверсии представляется противоположным образом, нежели неврастенические синдромы. В этих последних управление довольно трудно в результате нарушения селекции сигналов, как в плохой бюрократической машине, где слишком много информации стекает в центральные органы и слишком много приказов оттуда выходит. При истерической конверсии возникает автономный центр управления, выделенный из целого как в порочной бюрократической системе, в которой создаются клики, руководствующиеся собственными правилами.

Правильного мнения придерживаются психиатры, которые к симптомам конверсии не причисляют нарушений вегетативной нервной системы, так как эта система по своей природе автономна. Истерическая конверсия охватывает те функции организма, которые в нормальных условиях подчиняются его максимальному интеграционному усилию, переживаемому субъективно как акт воли.

При неврастенических синдромах процессы интеграции в организме нарушены, так как он не может совладеть с огромным притоком информации, отделить важные от второстепенных. При истерической конверсии интеграция кажется сохраненной, так как все то, что должно быть подвергнуто селекции, создает отдельную автономную целостность, освобождая таким образом остальное от интеграционного усилия.

«Belle indifference»

Уже давние авторы подчеркивали, что больных истерической конверсией неоднократно характеризует «belle indifference» — удивительное равнодушие по отношению к нередко драматическим проявлениям. Симптомы конверсии разыгрываются как бы вне больного, временами он даже кажется довольным, что его собственное тело подвергается таким страданиям. Это положение не является правилом; неоднократно пациенты тяжело переживают свои болезненные ощущения. Тем не менее в таких случаях невротическое беспокойство уменьшается, ограничивается только болезнью. Благодаря этому равнодушию конфликты, травмы, горестные переживания, которые перед этим были источником беспокойства больного, отодвигаются на задний план его сознания, а иногда перемещаются и в подсознание.

«Abreaction»

Одним из часто применяемых методов лечения конверсии со времен Фрейда является метод «отреагирования» конфликтной ситуации. Больной в гипнотическом трансе, в опьянении после наркотического средства (наркоанализ) или во время беседы с врачом должен пережить то, что было причиной его невротической реакции. Прежде всего, в этих случаях необходимо разрядить скрытые чувства, которые сделались диссоциирующим фактором, т. е. создали автономный интеграционный центр.

Конверсия как симптом нарушения функции интеграции

В некоторых случаях симптомы конверсии предшествуют шизофрении или психоорганическому синдрому. Истерическая диссоциация в этих случаях является первым симптомом нарушения процессов интеграции.

Для врача ошибки такого рода составляют предмет диагностического беспокойства; когда истерическая конверсия оказывается опухолью мозга — это не только компрометация. Тем не менее такие ошибки могут указывать на определенное сходство между разнообразными болезненными синдромами, которые составляют нарушение функции интеграции.

Порядок — одна из наиболее важных черт живой природы — на уровне энергетического обмена с окружением происходит, в основном, автоматически, т. е. не требует специального усилия, тогда как на уровне информационного обмена это усилие становится необходимым, ибо из хаоса информации, притекающих в организм, нужно выбрать важные, а среди возможных форм активности выбрать такие, которые были бы более пригодными в актуальной ситуации. Мы не знаем, в какой степени это усилие сознательно и как формируется сознание у низших форм живых организмов. Известно только, что содержание человеческого сознания связано прежде всего с информационным обменом, а энергетический обмен (анаболитические и катаболитические процессы) может, хотя и косвенно, влиять на изменение настроения, эмоциональное состояние, степень сознания, однако, непосредственно он не составляет содержания сознательных переживаний.

Усилие при информационном обмене связывается с необходимостью выбора соответственной функциональной структуры. Должно быть принято решение, что отбросить, а что оставить. Интеграция происходит за счет уменьшения возможности развития различных форм активности организма. То, что было отброшено, не исчезает полностью, остается каким-то образом зафиксировано в записях памяти и может быть активировано при нарушенном процессе интеграции. Таким образом, во время сна могут появиться функциональные структуры в форме сновидений, которые никогда бы не появились в действительности. При истерии или в гипнозе могут появиться соматические или психические симптомы, невероятные в нормальной жизни человека, но однако, находящиеся в нем. Еще острее и полнее при шизофрении появляется проблема проявления не использованных человеческих способностей.

При истерической конверсии проблема интеграции разрешается относительно просто; то, что человека мучает и составляет источник беспокойства, чувства обиды, вины и т. д., отделяется от целостности, образуя автономный центр интеграции, активирующий отброшенные, в процессе онтогенетической эволюции, функциональные структуры.

Ипохондрический невроз

Роль больного

Если истерический невроз неоднократно вызывает в окружающей больного среде драматическое напряжение, то ипохондрический невроз часто принимается несерьезно, с пренебрежительно-покровительственным отношением. «Мнимый больной» издавна был темой лучших или худших анекдотов.

С социологической точки зрения положение больного может быть даже и благоприятным. Больной человек уклоняется от всех общественных обязанностей и близкие окружают его вниманием и заботой. Больной на время своей болезни переносится как бы в детство — его не принуждают работать, его охраняют от повседневных забот и трудных ситуаций, заботятся о нем, ухаживают за ним. Нет ничего удивительного в том, что если кто-нибудь займет безосновательно позицию больного, т. е. не будучи действительно больным, этот факт пробуждает у окружающих чувство обиды и протеста.

Осмеяние, как известно, чаще всего применяемая и наиболее действенная форма общественной агрессии. Врачи не являются, в этих случаях, исключением; больной, мучающий их своими жалобами и которому ничто не помогает, а у которого даже при очень тщательном объективном исследовании не обнаруживается отклонений, возбуждает раздражение. Такой больной отнимает у врача ценное время. Во времена частной практики отрицательное эмоциональное настроение по отношению к ипохондрическому больному выравнивалось материальными выгодами. Эти больные были золотым прииском для врачей и фармацевтов.

Между врачом и ипохондриком создается типичный невротический заколдованный круг. Врач чувствует себя бессильным, так как несмотря на большую затрату времени не удается расшифровать заболевание, а все лечебные воздействия сводятся к нулю. Больной чувствует себя обиженным, считает, что врач не понимает, не хочет поверить его страданиям, что в свою очередь, увеличивает его болезненные ощущения, а у врача все более и более нарастает чувство усталости.

Объективное и субъективное чувство болезни

При ипохондрии остро возникает вопрос разницы между объективным и субъективным понятием болезни. Ипохондрик чувствует себя больным, а врач этой болезни у него не видит. Во врачебной практике бывают и обратные ситуации, когда больной чувствует себя здоровым, а врач находит у него болезнь и, неоднократно, очень серьезную (например туберкулез, ранние стадии опухолевой болезни, гипертония, атеросклероз и т. д.).

Ипохондрик — не мнимый больной, он действительно болен. Болит голова и сердце, резь в животе и мышечные боли доводят до исступления, кости и суставы тоже отзываются, немеют пальцы рук и ног, боли кочуют с места на место. Когда перестает болеть голова — начинает болеть сердце и т. д. Боли приводят к тому, что внимание больного с окружающей обстановки переносится на свое собственное тело и именно оно становится источником его психических переживаний.

В иерархии психических переживаний боль занимает одно из главных мест, т. е. вытесняет иные проблемы в состоянии бодрствования и сна. Болящий зуб может вытеснить из сознания чудные эротические мечты, артистические фантазии, научные размышления и т. п. Только переживания огромной силы могут вытеснить боль из сознания. Солдат в огне борьбы может не чувствовать своей тяжелой раны, а девушка в сексуальном экстазе не чувствует боли, вызванной разрывом плевы.

Нельзя, поэтому, удивляться, что ипохондрик концентрирует все свои мысли на собственном теле; ведь оно, оболевшее, доставляет ему столько болезненных переживаний. Его взгляд отворачивается как бы от окружающего его мира и направляется внутрь его организма. Что же в том удивительного, если больной стремится облегчить свои страдания? Он не жалеет денег на врачей и дорогие лекарства, применяет различные ограничения, которые становятся удручающим явлением повседневной жизни, — и все только для восстановления своего надорванного здоровья.

Осевыми симптомами при ипохондрии можно считать чувство болезни и боли. Ипохондрик чувствует себя больным и мало ему помогают заверения врачей и отрицательные лабораторные исследования. Как уже было указано выше, хорошее самочувствие не всегда идет в паре с объективным здоровьем, т. е. объективным подтверждением действительно хорошего общего состояния. Объективно больной человек может чувствовать себя здоровым и наоборот. Хорошее состояние здоровья зависит не только от досконального функционирования внутренних органов человека, но от правильного функционирования всего организма. Это означает, если говорить о человеке, что его хорошее самочувствие в равной мере зависит от хорошей функциональности его органов и от его жизненных успехов и общего благополучия, контактов с людьми, эмоциональных связей со всем окружающим.

Можно чувствовать себя больным по поводу нарушения системы кровообращения или пищеварительного тракта и т. д., но также по поводу неприятностей на работе, неудач в эротической жизни или при потере близкого человека. Ребенок, боящийся какого-нибудь урока, утром чувствует себя больным и нельзя его, в этом случае, назвать симулянтом. Страх перед неудачей вызывает плохое самочувствие. На этом примере показаны два основных фактора, влияющие на плохое самочувствие: негативное эмоциональное состояние (страх перед уроком), которое может привести к различного рода вегетативным нарушениям, в сумме ухудшающим самочувствие, а также целесообразность принятия роли больного человека, которая освобождает его от общественных обязанностей.

Soma и psyche

Человек чувствует себя дуалистически: как soma (тело) и psyche. Тело в определенной степени является частью окружающей природы, оно воспринимается как предмет, которым необходимо управлять, которое мешает в реализации мечтаний и планов и может быть источником радости и горести. С другой стороны, чувства, мысли, мечты, акты воли и т. д. воспринимаются субъективно, как часть «я». Несмотря на необыкновенную изменчивость психических переживаний, исходящую из сущности информационного метаболизма, — поглощаются прежде всего новые раздражители, а старые, как правило, отбрасываются — субъект «я» рассматривается как что-то постоянное, даже в определенной степени вечное или, точнее говоря, вневременное, ибо все вокруг и внутри нас самих изменяется, а неизменным остается только «я», как центральный пункт отношения всего мира. В субъективном понятии мир существует так долго, как существует «я». В этом смысле оно бессмертно. Чувство собственного «я», которое можно рассматривать как основное переживание, связанное с жизненным процессом, противопоставляющееся его постоянной изменчивости, исходящей из характера энергетического и информационного обменов, и будучи субъективным отражением интеграционных способностей организма, является, по-видимому, исходной точкой для дихотомного разделения soma и psyche.

Искусственность этого разделения обнаруживается при пробах классификации переживаний на психические и соматические. Каждое переживание, по существу, является психическим, так как оно отражает субъективное чувство процесса жизни. Приятное чувство относится к психическому типу переживания, независимо от того, чем оно было вызвано, — щекотанием или осмотром произведений искусства. То же относится и к страданию, появившемуся в результате физической или психической боли.

Свои переживания человек делит на психические и чувственные или телесные, в зависимости от того, на каком расстоянии они находятся: ближе к предмету — телу или субъекту — «я». Зубная боль связывается с определенным местом в организме; это больное место можно удалить или обезболить, а тогда боль утихнет. Зуб — это собственно предмет, так как все операции, проводимые на нем, сразу же сигнализируются приятными (когда боль проходит) или неприятными (когда боль возрастает) ощущениями, которые отсутствуют в случае больного зуба, принадлежащего иному человеку, искусственного зуба или же уже обезболенного, т. е. такого зуба, сигнальная связь которого с центральной нервной системой прервана. Зуб является предметом, но очень «моим»; все манипуляции на нем ощущаются необыкновенно живо. Он становится чужим предметом, когда повреждаются нервные пути. Похожим образом воспринимается одеревеневшая часть тела, например нога, потерявшая чувствительность в результате сдавления седалищного нерва и наступившего сигнального перерыва с центральной нервной системой. Это соединение необходимо для собственного ощущения своего тела; перерыв этого сигнального соединения приводит к чувству отчужденности своего тела.

Внутренние органы тела менее «предметные», чем внешние части тела. Они недоступны манипуляции, а следовательно, не обладают основными чертами предмета. С ними нельзя бороться, изменять, дотронуться, подвинуть. А кроме того, внутренняя картина тела в сравнении с его внешней картиной — непонятна и туманна, на что влияют различия рецепторов (экстерорецепторы принимают сигналы с поверхности тела, а интерорецепторы — изнутри). Глубина тела находится ближе нашего «я», чем его поверхность.

Принятая, по-видимому, повсеместно локализация психических переживаний в различных органах тела (сердце, печень, селезенка, мозг и т. д.) указывает на эту близость.

Малая степень предметности глубины тела, по сравнению с его наружной поверхностью, доступной экстероцепции и манипуляции, приводит к факту смазывания разделения переживаний на психические и соматические, в случаях ощущений, исходящих изнутри (интероцепция). Удрученный человек физически плохо чувствует себя — измученный, ослабленный, неоднократно чувствует боли со стороны различных внутренних органов. И, наоборот, при хорошем настроении, как правило, чувствует себя бодро, даже когда его объективное состояние может быть нарушенным. Депрессии, нередко, начинаются плохим физическим самочувствием и различного рода ипохондрическими жалобами. Особенно у людей физического труда депрессия может протекать в форме ипохондрического синдрома. Психиатры, работающие среди так наз. первобытных людей, обращают особенное внимание на факт, что у их пациентов депрессия чаще всего начинается именно с таких симптомов. Хорошее соматическое состояние людей физического труда подтверждает правильное функционирование организма, и поэтому нет ничего удивительного в том, что понижение настроения с общим ослаблением жизненной динамики прежде всего отражается на их физическом самочувствии. У людей умственного труда пониженное настроение оказывает неблагоприятное влияние на их умственные функции, а тогда появляются жалобы на плохую память, отсутствие концентрации внимания, неспособность логичного мышления, выхолощенность, отсутствие инициативы.

Выше указанные замечания не являются правилом; встречаются интеллектуалисты, у которых депрессия протекает именно в ипохондрической форме, и необразованные люди, у которых ипохондрические жалобы отсутствуют, несмотря на глубокое понижение настроения. Депрессия ранит самое ценное в человеке, и, так например, у человека с огромным чувством справедливости и моральности депрессия вызывает чувство вины, бред грехопадения. Ипохондрический синдром может быть в таком случае показателем, что у дотронутого им человека картина собственного тела была невралгическим пунктом. В жизненной линии больного можно найти следы нарцизма в форме преувеличенной связи с собственным телом. Эти чувства могут иметь положительный или отрицательный знак. Собственное тело может быть источником радости, гордости, самоуверенности или же чувством унижения, недовольства, горечи. Тело может быть препятствием, которое бы хотелось разрушить или же главной целью и смыслом жизни.

Однако, с другой стороны, повреждение внутренних органов тела, вызванное каким-либо болезненным процессом, отражается на общем состоянии; больной человек чувствует себя ослабленным, усталым, подавленным. Иногда конгломерат ипохондрических симптомов является единственным сигналом соматической болезни и только позднее появляются изменения, доступные определению при физикальном или лабораторном исследовании. И больной, который долгое время считался только ипохондриком, реабилитируется в глазах врачей, ослабляя, однако, их веру в свои собственные диагностические способности. Бывает тоже, что повреждение тела совершенно не влияет на самочувствие больного. Он чувствует себя здоровым и только тщательный врачебный осмотр обнаруживает заболевание. Хорошее или плохое самочувствие необходимо рассматривать с точки зрения комплекса разнообразных факторов, из суммы которых объективное соматическое состояние не всегда играет решающую роль. Врач может быть поставлен в трудной ситуации перед вопросом, кого считать больным, а кого здоровым. Того, кто хорошо себя чувствует, а объективное исследование приносит противоположные результаты, или же того, кто объективно здоров, а его самочувствие оставляет желать лучшего.

Картина собственного тела

Картина собственного тела строится на иной основе, нежели картина окружающего мира. Главные информационные каналы — зрение, слух играют в ее конструкции незначительную роль. Непосредственно можно осматривать только часть своего тела — переднюю часть туловища и конечностей, а не видно такой важной части тела, какой можно назвать лицо человека. Свой голос человек слышит только посредством костного проведения, в результате чего тон собственного голоса иной, чем его воспринимает окружение (несколько высший). Лицо, отраженное в зеркале, как правило, не то лицо, какое видят иные люди, так как самовольно перед зеркалом каждый, посредством мимики, изменяет его выражение. С удивлением рассматривает себя человек на кадре киноленты, к которой менее привык, чем к обыкновенной фотографии. Изменяется восприятие и иных органов чувств. Запах собственного тела ощущается значительно слабее, чем запах иных людей и окружающих предметов, или же вообще он не чувствуется. Ощущение неприятного запаха собственного тела нередко указывает на серьезные психические нарушения (напр. при шизофрении) и оценивается как галлюцинации. Осязание собственного тела носит иной характер, чем осязание чужеродного предмета, так как при прикосновении к собственному телу появляются два чувства — трогающего предмет и трогаемого предмета (тело становится предметом, подвергающимся изучению). С другой стороны, окружающие предметы остаются только неодушевленными объектами. Не исключено, что первым зачатком близкой секвенции причины и следствия, которая так развита в человеческом разуме, является именно та исследовательская сторона при осязании собственного тела, так часто наблюдаемая у маленьких детей. Именно в ней собственное действие тесно связано с исходом этого исследования; причина и следствие одновременно воспринимаются той же личностью.

Итак, даже картина поверхности нашего тела, несмотря на то, что мы воспринимаем ее посредством экстерорецепторов как окружающий мир, оценивается иначе, чем внешняя среда. Картина нашего тела фрагментарна и неясна.

Что же сказать о внутреннем строении нашего тела? Здесь вопрос представляется еще труднее. Хотя огромный поток сигналов, может быть даже больший, чем из внешней среды, доходит в центральную нервную систему, однако эти сигналы не находят своего отражения в нашем сознании. Картина наших внутренних органов остается туманной и непонятной. Даже для людей, хорошо знающих строение тела, например для врачей, картина их собственного тела остается также загадкой, и они смотрят на него с сугубо личной, неврачебной точки зрения, а ипохондрические синдромы протекают у врачей тем же образом, нередко и более драматически, чем у людей, не знающих ни строения, ни функции человеческого организма.

Нейрофизиологические замечания

На основании гистологических исследований можно с большой вероятностью принять, что нет такой клетки организма, которая бы не соединялась с нервной системой. Нервное волокно, по-видимому, доходит к ядру каждой клетки организма. Таким образом, регулирующая система организма находится в постоянном контакте с регулирующими системами (клеточными ядрами) всех единиц многомиллиардного клеточного общества. Необыкновенно сложный процесс поддерживания порядка в этом обществе, столь дифференцированного с точки зрения производимых функций, обусловлен состоянием нервной системы, а точнее говоря, вегетативной или автономной системы.

Эндокринная система играет второстепенную роль. Сигнал, посылаемый в форме химического соединения, выделенного эндокринной железой, доходит ко всем тканям организма, но только некоторые из них в состоянии его воспринять и ответить на него. Этот сигнал можно оценить, как общий возглас ко всем, на который могут ответить только некоторые. Wiener этот тип сигналов в саморегулирующих системах сравнивает с письмами с заголовком «to whom it may concern». Сигналы же, высылаемые нервной системой, действуют более избирательно, а адресат, в этом случае, может быть точно известен. Обе системы тесно связаны между собой функциональным путем, а нервная система по отношению к эндокринной занимает руководящее положение.

Основой всех саморегулирующих систем является обратная связь; наряду с выходящими сигналами существуют сигналы, приходящие в систему, заданием которых является информация о сигналах, высланных во внешнюю среду, о их приеме и ответной реакции. Центральная нервная система не только высылает сигналы в многомиллиардную клеточную среду организма, но и постоянно от нее сигналы принимает. Благодаря ним она постоянно «au courant» всего, что происходит в подчиненном ей клеточном обществе, она знает, как выполняются ее приказы. Управление этим огромным клеточным обществом относится к очень трудной функции, более сложной, чем управление всем организмом по отношению к внешней среде, т. е. восприятием из нее сигналов и высыланием сигналов во внешнюю среду в разнообразной форме двигательной активности во главе с речью (соматическая или волевая система).

Мозговая кора регулирует активность как соматической, так и автономной системы. Если говорить о вегетативных функциях, то особенно выраженно они представлены в наиболее старых и молодых областях мозговой коры, т. е. в обонятельном мозгу (visceral brain) и в так наз. префронтальной коре (часть лобных долей, лежащая спереди от двигательного поля).

Нейрофизиологические исследования указывают на проекционную роль префронтальной коры для внутренних органов, к ней притекают сигналы от висцерорецепторов (рецепторов внутренних органов). Приток сигналов из внутренних органов в префронтальную часть коры, по-видимому, несущественен для сохранения их правильной деятельности. Перерезка волокон, соединяющих гипоталамус с префронтальной корой, какая имеет место при лоботомии, а следовательно волокон висцерорецепторной проекции, в которой, как и во всех проекциях, поток сигналов двунаправленный от рецептора до проекционного поля и от проекционного поля к рецептору, не приводит к видимым нарушениям в функционировании внутренних органов. Корковый анализатор висцеральных функций не играет, следовательно, той роли, что корковые анализаторы соматических функций. Разрушение корковых проекционных полей для экстерорецепторов и проприорецепторов (рецепторы органов движения — мышц, сухожилий, органа равновесия) приводит, как известно, к очень большим нарушениям, а у человека вообще к исчезновению функции данного органа чувств. Можно предполагать, что управление функциями внутренних органов не требует интеграции префронтальной коры; рефлекторная дуга здесь более короткая, ее самый высокий центр находится в гипоталамусе и в обонятельном мозгу, а отрезок гипоталамус — мозговая кора составляет как бы дополнение, без которого регуляция внутренними органами может и далее протекать без нарушений.

Хотя сигналы изнутри тела притекают в мозговую кору, однако они не проникают в сознание, во всяком случае не тем способом, как это делается с сигналами, исходящими с поверхности тела и внешней среды. Ощущения, исходящие из внутренних органов, туманные и человек не знает точно, где и когда что-то происходит, и поэтому не может регулировать активностью этих органов. Сознание процессов, происходящих внутри организма, ограничивается неясными приятными или неприятными ощущениями различной степени от пароксизма боли до пароксизма роскоши. Локализация этих ощущений, как правило, неопределенная. Можно при помощи соответственных упражнений достичь большей способности управления вегетативными функциями, как это делают индусские йоги, однако обычный человек не сумеет актом воли влиять на сердечную акцию, червеобразные кишечные движения, — , основной обмен и т. д.

В соответственно глубоком гипнотическом трансе можно управлять некоторыми вегетативными функциями загипнотизированного. В этом случае власть над тем, что нормально подлежит управлению, переходит на гипнотизера. Эти исключения свидетельствуют о том, что внутренние органы тела могут подвергаться сознательным актам воли, однако нормально все решения, относящиеся к вегетативным функциям, разыгрываются вне нашего сознания. Вегетативная система самостоятельно справляется со своими заданиями. В этом состоит ее автономия. Интервенция сознания, как во всех автоматических функциях, нарушает даже процесс правильного управления.

При лечении вегетативных нарушений необходимо добиться такого состояния, чтобы больной не обращал на них внимания. Известно, что чем более старается больной успокоить биение сердца, вызвать нормальное поднесение полового члена, тем хуже протекает данная Функция. Подобным образом бывает и в автоматических функциях; обращение на них внимания портит их исполнение (велосипедист, которому неожиданно говорят: «посмотри, как у тебя колесо вертится», обычно теряет равновесие, так как он обращает внимание на деятельность, которую уже давно производил автоматически). В противоположность автоматической деятельности (хождение, разговор, писание и т. д.), которая когда-то была в центре сознания, а ее проведение требовало больших усилий, вегетативные процессы всегда находились вне сознания, в смысле возможности управления ими. Единственно приятные или неприятные чувства, в их различных оттенках, могут быть субъективными показателями соответствующих сложных функций, связанных с управлением внутренними органами.

Роландова борозда разделяет мозговую кору на переднюю и заднюю части. Задняя часть принимает и отрабатывает сигналы, идущие из внешней среды (экстерорецепция), за исключением сигналов вкуса и запаха, которые доходят в обонятельный мозг, а в переднюю часть проникают сигналы изнутри тела. Около роландовой борозды к так наз. двигательным полям доходят сигналы из двигательного аппарата (проприорецепция), составляющие обратную связь для управления движениями; они информируют о реализации плана движений. В передние части лобных долей («префронтальная кора») проникают сигналы внутренних органов (висцерорецепция). Они, по-видимому, обуславливают форму поведения организма в окружающей среде, представляя информации о его внутренних потребностях. Выработка формы поведения (двигательного сигнала) была бы, следовательно, результатом ошибок информации притекающих из внутренних органов тела и его окружения.

Основное разделение коры головного мозга на переднюю и заднюю части (cortex prerolandica, cortex post-rolandica) можно представить и таким образом, что передняя часть относится к будущему, а задняя к прошлому планам. Передняя кора заведует разработкой плана действия, а задняя разработкой плана окружения, который хотя бы до некоторой степени обуславливается собственным действием. Картина окружающего мира изменяется в зависимости от нашего действия.

Колебания порога сознания для интероцепции

Вышеуказанные размышления нейрофизиологического характера могут до некоторой степени облегчить понимание генеза ипохондрических синдромов. Они чаще всего появляются в таких ситуациях, когда возможность организации плана активности бывает ограниченной. При неврозе это ограничение истекает из факта конфликта между двумя тенденциями. Невозможность принятия решения приводит к обращению внимания на свое тело. Интероцепция, нормально действующая ниже порога сознания, переступает этот порог. План активности отсутствует, а следовательно, нет точки опоры. Активность, освобожденная от автоматического влияния на формирование способов поведения, становится сознательным переживанием. У ребенка с головными болями или болями живота перед выходом в школу появляются две противоположные возможности: исполнения обязанности, которая требует преодоления страха перед школой, и бегства перед трудной ситуацией. Невозможность принятия решения создает своего рода пустоту в секторе будущего управляющей системы. Эту пустоту заполняет интероцепция.

Различного рода ипохондрические жалобы иллюстрируют картину появляющихся возможностей в случае сознательного восприятия интерорецепторов. Действительно, обращает на себя внимание факт, что огромное количество сигналов, исходящих изнутри тела, не доходит в сознание. Если бы было иначе, человек был бы охвачен хаосом ощущений, истекающих из его тела.

Когда уменьшается темп обмена сигналов с окружающей средой, тогда поток внутренних сигналов легче проникает в сознание. Известно, что боли сильнее ночью; ночь для больного всегда более тяжкая. И, наоборот, интенсивная рецепция сигналов внешней среды исключает из сознания существующую интероцепцию. Зубная боль проходит на интересном спектакле.

Во время сна наступает отрыв от внешних сигналов. По мнению некоторых авторов экстерорецепция переходит в интероцепцию. Тем не менее интероцептивные сигналы в сновидениях превращаются в сцены, Разыгрывающиеся в окружающем мире, а не внутри организма. Примером могут быть кошмарные сны или сны с эротическим содержанием при ночном сексуальном возбуждении. Даже во время болезни сны относятся к фактам окружающей среды. Наша психика не приспособлена к принятию внутренних сигналов, даже глаза во сне обращены во внешнее пространство.

Проникновение внутренних сигналов в сознание необходимо, таким образом, рассматривать как исключительную ситуацию. Она может встретиться в тех жизненных моментах, когда организм собственными автоматизмами не может справиться с регулированием вегетативных функций без участия сознания. Тогда внутренние сигналы, проникающие в сознание, направляют внимание на потребности тела, принуждают к уменьшению степени активности в окружающей среде и принятию роли больного, которая в определенной степени приближается к роли ребенка, ищущего опеки у окружающих. При использовании технического сравнения можно сказать, что эта ситуация становится аналогичной с той, при которой автоматический пилот дает красный сигнал, требующий живого пилота. При неврозах нарушения вегетативной системы, составляющие один из основных симптомов болезни, представляют дисфункцию той же системы, которая как правило, не подвергается регуляции в радиусе собственных автоматизмов организма. Появляется хроническая аварийная ситуация, при которой необходима сознательная помощь. При каждом неврозе существует меньший или больший ипохондрический компонент.

Выгодные аспекты болезни

Роль больного с некоторых точек зрения может считаться общественно выгодной, ибо освобождает его от многих общественных, нередко трудных, обязанностей, требует от окружения изменения к нему отношения и обращения на него внимания; неоднократно от равнодушного, а не раз и злостного отношения к больному, приходит изменение к лучшему — больному сочувствуют и оказывают ему помощь. Так наз. «целенаправленность» невроза состоит, именно, в выгодах, исходящих из принятия роли больного. Такие выгоды, как например улучшение отношений в супружестве, умелое отстранение от общественных, трудных для больного, обязанностей, более удобный образ жизни и т. д., достигаются подсознательно, т. е. в этих случаях болезнь не мнимая, а действительная. Невроз нельзя смешивать с симуляцией.

Больной редко отдает себе отчет в том, что благодаря неврозу он что-то получает. А если даже и подумает об этом, то быстро забывает, так как невротические ощущения так неприятны для него, что больному трудно принять выгодные стороны своей болезни. Более того, обидные замечания окружающих о его мнимой болезни еще сильнее дают ему почувствовать свое болезненное состояние, увеличивают чувство обиды и агрессии к окружающим, а негативные эмоциональные реакции вызывают нарастание нарушений со стороны вегетативной нервной системы. Появляется типичный невротический заколдованный круг, в котором какая-либо проба изменения Поведения больного увеличивает невротические проявления. Больной, подвергающийся нападкам, обвинениям в притворстве еще более упорно защищает свою болезнь ее же симптомами. Они являются как бы доказательством его болезни, а окружающие обижают его своим недоверием.

Иногда ипохондрические неврозы бывают необыкновенно устойчивыми. Больные годами не работают, не выходят из дому, а даже не поднимаются с постели. В Польше такого рода неврозы нередки среди деревенского населения, а отсюда и шутливое название «neurosis rusticana». В таких случаях упрочиванию невроза способствует особенность роли больного. Факт существующего заболевания неоднократно охраняет пациента перед сознанием жизненной катастрофы, например в случаях провала в вузе, когда нужно возвратиться в свою деревню, в случаях стародевичества и т. д. Иногда своей позицией больного пациент подсознательно мстит своим близким — родителям, супругу. «Вы были ко мне безжалостными, то теперь смотрите, как я страдаю».

Встречаются и такие случаи, что ипохондрический невроз появляется внезапно, после относительно легкого физического недомогания, после гриппа, легкого ушиба головы. В таких случаях соматическая болезнь играет роль провоцирующего фактора (так наз. реакция спуска). Эмоциональная ситуация уже давно нарастала, человек из последних сил старался удержаться на поверхности своей позиции, а болезнь ввела его в новую ситуацию (роль больного), в которой наступило такое расслабление всех функций, что невозможным стало возвращение к старым порядкам. Ситуация значительно ухудшается, когда присоединяются вышеуказанные конфликтные моменты (когда, например больной старается получить пенсию в связи с несчастным случаем или болезнью).

Роль нарушений картины собственного тела в генезе ипохондрических синдромов

Важным элементом в генезе ипохондрических синдромов становится картина собственного тела. Эту проблему можно рассматривать в нескольких плоскостях.

С нейрофизиологической точки зрения картина или схема собственного тела составляет основную структуру, на которой строятся временно-пространственные отношения с внешней средой. На ней опирается упорядочение сигналов, входящих и выходящих из нервной системы. Нарушения схемы собственного тела появляются чаще всего при повреждении подчиненного полушария (т. е. правого у праворуких, в области теменно-височно-затылочного соединения).

С психологической точки зрения картина собственного тела вместе с детерминацией собственного пола играют решающую роль в создании своего собственного образа (selfconcept), который в свою очередь, связывается с чувством собственной индивидуальности и значения.

В истории жизни ипохондриков встречаются нарушения в формировании картины собственного тела, чаще всего в виде нарцистического интереса позитивного или негативного типа. К ним относятся больные, которые с детства в результате слабого здоровья, чаще же заболеваний, внушенных слишком заботливыми родителями, обращали особенное внимание на свое тело, или же больные, для которых тело, благодаря его красоте или стройности, было постоянным источником гордости и повышенного к нему интереса. Иную группу составляют больные, у которых нарушение картины собственного тела связывается с сомнениями относительно собственного пола.

Такого типа ипохондрические синдромы встречаются в периоде полового созревания и. климакса, которые по существу ранят мужское чувство или чувство женственности. Этого типа болезни встречаются тоже у людей с нерегулированной сексуальной жизнью или же у тех, кого половые сношения не удовлетворяют. Таким образом их половое чувство может оказаться под угрозой.

Ипохондрические жалобы могут быть также выражением наказания, бессознательно наложенного на самого себя за какую-то злую провинность (напр. онанизм, супружеская неверность). Они проявляются в форме телесной манифестации морального страха. Картина собственного тела становится таким образом карающим исполнителем совести.

Указанные элементы (нарушение внутриорганной интеграции, пустота в будущей перспективе, конфликт между противоположными тенденциями, препятствующие проекции в будущее, выгоды при занятии роли больного, нарушение картины собственного тела, моральный страх) могут переплетаться между собой. Их анализ в процессе бесед с больным приводит его к необходимости иначе посмотреть на свою эмоциональную жизнь, уменьшает господствующий в нем беспорядок, облегчает оценку конфликтных переживаний, а все это дает возможность облегчить больному внутреннее напряжение и, связанное с ним, ипохондрическое настроение.

Перцепция боли

Страдания ипохондрика не выдуманы, он не симулирует своей болезни, его тело действительно больное. Откуда берется чувство боли? Эта проблема необыкновенно сложна и, как мне кажется, не полностью разрешена и изучена, а поэтому необходимо ограничиться только общими понятиями и представлениями.

Болевые рецепторы наименее дифференцированы, а построены попросту из голых (лишенных миелиновой оболочки) окончаний нервных волокон. В противоположность иным рецепторам, которые приняли на себя роль восприятия определенных сигналов из окружающей или внутренней среды организма и нечувствительны ко всем иным энергетическим пробам вне их радиуса действия, болевые рецепторы обладают большими способностями восприятия. На них действуют механическая, химическая, тепловая, электрическая энергии.

С другой стороны, их чувствительность по сравнению с иными рецепторами, очень невелика. Нужно значительно больше энергии, чем в случае иных рецепторов, чтобы вызвать нервный сигнал. Если благодаря иным рецепторам нервная система получит, как количественно, так и качественно точные сигналы событий во внешней и внутренней среде, то болевые рецепторы дают общую ориентировку о возможности повреждения внешней или внутренней среды человеческого организма. Отсюда и происходит их второе название: ноцицептивные рецепторы (nocere — дефект, повреждение). В основной дихотомии переживаний: приятное-неприятное, болевые раздражители перетягивают равновесие в отрицательную сторону (неприятное). Однако не исключено, что в малых дозах эти же раздражители могут быть источником приятного чувства (напр. в богато снабженной болевыми рецепторами генитальной области сила раздражителя имеет решающее значение в восприятии приятного или неприятного ощущения). Щекотание, по-видимому, состоит в деликатном раздражении болевых рецепторов. Чесание, возможно, также является результатом раздражения болевых рецепторов, хотя оно не относится к слишком приятным, однако безболезненным чувствам, но находится на границе боли и приятного ощущения, как при щекотании, причем это последнее находится ближе позитивного полюса, а чесание — негативного. Болевые раздражители, вызванные почесыванием, в случае зуда воспринимаются как приятное ощущение; в случае ноцицептивных рецепторов, исходящих из внутренних полостей тела, где они составляют выраженное большинство, тоже трудно допустить их только неприятное качество. Расширение желудочной стенки, вызванное наполнением пищей, воспринимается человеком как приятное ощущение, но если перейти эти границы, то такое расширение приводит к вздутию со всеми его немилыми последствиями. Возможно, что эмоциональная биполярность: болезненное — приятное находит свое отражение в активности болевых рецепторов, которые при слабом раздражении вызывают приятное, а при сильном — болевое ощущение.

Иные сигналы эмоционально нейтральны; только высшие функциональные структуры, образованные из отдельных нейтральных сигналов, являются источником приятных или неприятных чувств. Только болевые сигналы обладают своей определенной эмоциональной чертой. Если бы болевые рецепторы были только источником боли, тогда все равновесие между противоположными эмоциональными полюсами было бы нарушено, ибо нет отдельных рецепторов для приятного чувства.

Болевые сигналы информируют об уже существующей опасности, указывая одновременно на ее локализацию, которая довольно точна в случае повреждения поверхности тела и более расплывчата в случае интерорецепторных сигналов. При болевых раздражителях, исходящих с поверхности тела, сначала чувствуется кратковременная точно локализированная боль, а после некоторого времени длительная боль общего характера. Существует предположение, что оба типа боли переносятся различными нервными волокнами с быстрыми и медленными проведениями. Болевые интероцептивные раздражители дают, по-видимому, только один тип боли — без его точной локализации.

Болевые рецепторы, в отличие от иных, одновременно принадлежат к двум основным классам: экстерорецепторам и интерорецепторам (рецепторам поверхности и внутренних полостей тела). К экстерорецепторным чертам относится осознанное переживание, а к интерорецепторным — длительный период адаптации. В противоположность экстерорецепторам, которые перестают образовать нервный импульс в случае слишком длительного повторения раздражителя, благодаря чему они приспособлены к принятию новых информации окружающей среды, когда старые информации теряют свое значение, интерорецепторы и болевые рецепторы разряжаются так долго, пока раздражительная ситуация не подвергнется изменению (напр., пока не будут ликвидированы источники боли). Таким образом, они носят характер тревожного звонка, который звонит так долго, пока кто-то не придет и не выключит его. Если же говорить об интерорецепторах, то вопрос адаптации был, главным образом, исследован на проприорецепторах (рецепторах органа движения), однако факт, по-видимому, слишком длительной в этих случаях адаптации, относится и к висцерорецепторам (рецепторы внутренних органов). Если экстерорецепторы принимают на себя информирующую роль (ведут себя как хорошие корреспонденты — занимаются только новыми событиями), то интерорецепторы занимаются регуляцией, т. е. действуют в течение определенного времени, пока нарушающий фактор (раздражитель) не будет ликвидирован или же, если это невозможно, пока не появится новое состояние равновесия.

Размещение болевых рецепторов на поверхности тела неравномерно. Большинство из них находится на передней поверхности тела (на конечностях передними поверхностями являются ладони или стопы, а задними — тыльная сторона кисти и стопы). Передняя поверхность тела более чем задняя поверхность подвержена всевозможным травмам окружающего мира, так как направление движения идет вперед. В зависимости от частоты контакта с внешней средой, а поэтому и функциональной важности данной поверхности тела, распределяется плотность размещения болевых рецепторов (их больше на-подушечках пальцев, чем на туловище). Плотность болевых рецепторов увеличивается на пограничной полосе между поверхностью тела и его внутренними полостями (в области ротовой полости, анального отверстия, гениталий) и в области органов чувств (глаз, носа; только роговичная оболочка имеет свои болевые рецепторы).

Размещение болевых рецепторов на поверхности тела выраженным образом указывает на их защитную функцию. Они предупреждают об опасности и поэтому их больше там, где и опасность большая, в результате частых контактов с внешней средой или же ввиду особого значения данной области тела. Зубная боль заставляет человека усомниться в таком большом количестве рецепторов альвеолярной ямки. Тем не менее именно ротовая полость наиболее тесно соприкасается с внешним миром. Зубы в своей филогенетической роли исполняют хватательно-агрессивную функцию. Отсюда и следует такое плотное размещение болевых рецепторов, как источника предупреждающих сигналов в месте самой большой концентрации контакта с внешней средой.

Что же касается внутренних полостей тела, то на основании хирургических наблюдений можно предполагать о безболезненности паренхиматозных органов. Гладкие мышцы и соединительная ткань обладают болевой чувствительностью. Например, нейрохирург может без наркоза разрезать мозг без ответной болевой реакции, а боль появляется при повреждении кровеносных сосудов или мозговых оболочек. Для внутренних органов окружение составляют близлежащие ткани организма; болевые рецепторы концентрируются на пограничных полюсах. Неизвестно, какую роль в болевой рецепции исполняют нервные окончания, доходящие до каждой клетки организма и оканчивающиеся, по-видимому, в ее клеточном ядре. Возможно, что это не только эфферентные волокна, т. е. руководящие активностью клетки, но и афферентные (принимающие от нее информации). Наличие только эфферентных волокон не соответствовало бы основному правилу управляющих систем, требующих как притока, так и оттока информации (input и output). Сигналы, выходящие из клеток организма, играют, прежде всего, роль в сохранении постоянного равновесия в многомиллиардном клеточном обществе, но они могут тоже давать какое-то слабое эхо в сознании в форме общего состояния самочувствия.

Что же касается органов движения, то также самое большое количество болевых рецепторов находится на пограничных поверхностях — в суставах, сухожилиях, мышечных фасциях, соединительной ткани, разделяющей отдельные мышечные волокна. Кроме механических раздражителей действуют и химические, т. е. продукты обмена веществ, появляющиеся в значительной концентрации при большом мышечном усилии. Основным фактором в этом случае, по-видимому, является сдвиг концентрации водородных ионов (рН) среды в направлении увеличенной кислотности в результате накапливания молочной кислоты. Не исключено, что приятные чувства, появляющиеся во время движения и мышечного усилия, связаны со слабым раздражением тех же рецепторов, которые при сильном раздражении приводят к неприятным ощущениям усталости и мышечной боли.

Среди многих сигналов, которые подвергаются смешиванию в активирующей ретикулярной системе, болевой сигнал может занимать привилегированное место, так как легче всего возбуждает активность коры головного мозга. Как известно из ежедневных наблюдений, когда не действуют иные раздражители, то болевой раздражитель может вырвать живой организм из глубокого сна; он же и более сильный ориентировочный раздражитель, так как всегда сможет прервать актуальный обмен сигналов с окружением и не угасает так легко, как иные ориентировочные раздражители. Болевой раздражитель — это не нейтральный раздражитель, на который организм может и не реагировать или же после короткого промежутка времени перестает реагировать на него. Он всегда значителен, сигнализирует об опасности.

В сигнальной системе происходит постоянная селекция сигналов; менее важные задерживаются, более важные передаются дальше к высшим ступеням системы. Эта селекция происходит уже на низшем уровне, т. е. в рецепторах. Из определенного числа различных факторов, действующих на рецептор, только некоторые трансформируются в нервный сигнал. В «решении», что должно быть сигналом, а что сразу же должно быть отброшено, большую роль играют информации, притекающие с высших уровней сигнальной системы к рецептору; они моделируют его чувствительность, как общую, так и избирательную, относящуюся к определенному типу действующих факторов.

Явление адаптации рецепторов состоит именно в селекции. Определенные старые раздражители отбрасываются рецептором. Эта селекция более выражена на высших уровнях центральной нервной системы. Благодаря ней видно именно то, на что было направлено наше филогенетическое и онтогенетическое развитие и на что направляют нас актуальные потребности.

Селекция болевых раздражителей на уровне рецепторов слабая. Как уже было сказано, эти рецепторы образуют нервный сигнал, несмотря на повторение того же раздражителя. Тем не менее, она существует и на высших уровнях нервной системы. Кант пишет о том, как он разработал собственный метод борьбы с подагрическими болями. Во время сильных болей Кант концентрировался на каком-нибудь интересующем его философском вопросе.

Порог болевой рецепции, по-видимому, обратно пропорционален общей жизненной динамике. Человек веселый, полный жизненного оптимизма или чем-либо занятый слабее чувствует боль, чем человек усталый, печальный, отгораживающийся от окружающих или скучающий. Встречаются депрессии, как эндогенного, так и реактивного происхождения, в которых единственным симптомом являются соматические жалобы. Психическая боль выражена в форме физической боли. Такие больные неоднократно долго лечатся у терапевтов перед диагностированием действительного, имеющего место, заболевания. Больной в состоянии маниакального или шизофренического возбуждения часто не чувствует физической боли; их сознание так занято различными проблемами, что боль не в состоянии до них дойти.

Лейкотомия, т. е. перерезка нервных волокон, соединяющих «предлобную» кору с подкорковыми ядрами, а прежде всего с таламусом и гипоталамусом, уменьшает болевую перцепцию, а отсюда ее применение при непереходящих болях, при которых болеутоляющие и наркотические средства не оказывают желаемого результата. Возможно, что «предлобная» кора играет роль в перцепции, как психической, так и физической боли.

Лейкотомия применялась в свое время очень часто по различным показаниям, а в настоящее время это вмешательство проводят в случаях длительных депрессий, неподдающихся никаким иным лечебным методам. При соматических болезнях лейкотомия не ликвидирует перцепции боли; больной может точно показать болящее место; а с другой стороны исчезает компонент страха и депрессии, связанный с болью. Можно предположить, что психический компонент боли связан с функцией «предлобной» коры.

Если эта самая молодая, с филогенетической точки зрения, часть коры головного мозга играет действительно основную роль в выработке функциональных структур, которые могут быть реализованы в более короткое или длительное время, становится понятным факт, что именно к ней доходят висцерорецептивные и болевые сигналы. Первые представляют информации о потребностях организма, а вторые о грозящей ему непосредственно опасности. В зависимости от этих информации существующие функциональные структуры неоднократно должны подвергаться радикальным изменениям. Если структура достаточно сильна, таких изменений не наблюдается (например, в случаях борьбы, любовного экстаза, интенсивной концентрации над какой-то проблемой и т. д.). С другой стороны, сигналы, исходящие из внутренних полостей организма (висцерорецептивные) и болевые сигналы значительно легче вызывают нарушение существующих функциональных структур в случае их слабости, хаотичности (например у человека, охваченного чувством жизненной пустоты, скучающего или переживающего конфликты, из которых он не видит выхода).

Довольно часто встречаются ипохондрические неврозы у людей с хорошим общественным положением, благоприятной домашней средой, которые вообще-то должны бы чувствовать себя вполне счастливыми. Но именно это видимое счастье становится их несчастьем, а они сами, уставшие от жизни, живут в пустоте. А пустота является причиной понижения порога болевой и интерорецепторной перцепции. В определенной степени похожую ситуацию иногда можно встретить при простой форме шизофрении, когда жизненную пустоту наполняет повышенный интерес к собственному телу.

Несколько практических замечаний о контактах с ипохондрическими больными

По отношению к больному с синдромом ипохондрии необходимо быть очень терпеливым. Принимая за основу положение, что «больной всегда прав», необходимо идти по направлению его «взгляда». Ввиду того, что больной концентрирует свое внимание на внутренних органах своего тела, от них и нужно начать. Прежде всего необходимо терпеливо выслушать больного, все его жалобы и провести тщательное медицинское и лабораторное обследование, а при необходимости и иные, более сложные исследования. Известно, что, хотя и в небольшом числе случаев, ипохондрический синдром может быть первым указателем существующей дезинтеграции вегетативных функций и только через определенное время появляются иные, более объективные симптомы соматической болезни. Детальное обследование дает врачу и больному возможность объективного взгляда на заболевание, а кроме того в больного вселяется доверие к врачу, к его серьезному отношению к жалобам больного. Больной верит врачу только в тех случаях, когда его переживания принимаются всерьез.

Ипохондрик неоднократно проводит борьбу с окружающими, неохотно принимающими его жалобы. Чувство обиды, связанное с непониманием его тяжелого состояния, дополняет комплекс невротических факторов, увеличивающих, как в заколдованном кругу, телесные страдания, продолжающиеся иногда годами. Эти болевые ипохондрические ощущения исчезают во время тяжелой соматической болезни, что приводит к изменению к нему отношения со стороны окружения и врачей. В этой парадоксальной ситуации факт признания его болезни позволяет ему терпеливо переносить, нередко тяжелые, страдания.

В лечебном поведении с ипохондрическими больными необходимо по возможности разрядить их чувство борьбы за свою собственную болезнь. Этого можно достичь серьезным отношением к больному и тщательным обследованием. И только в последующих этапах бесед с больным можно понять, что лежит в основе его ипохондрии: чувство пустоты и жизненной скуки, невозможность планирования жизни ввиду существующего конфликта или же депрессивное закрытие будущего черной пеленой безнадежности, или же охота бегства от существующей ситуации в более благоприятную общественную среду, а может быть стремление добыть себе лучшие условия и отношение окружающих, или же, наконец, нарушенный образ своего собственного тела, особенно его сексуальной составляющей. Как правило, переплетается несколько сосуществующих факторов. Беседа с больным на тему его болевых ощущений, уже вне ипохондрического поля, позволяет ему лучше понять его ситуацию, несколько упорядочить противоположные эмоциональные отношения, а благодаря всему этому, разрядить существующее внутреннее напряжение. И тогда, постепенно, расплывается ипохондрический слой.

Невроз навязчивых состояний

Ананкастические симптомы в повседневной жизни

При ананкастическом неврозе или неврозе навязчивых состояний невротический страх концентрируется на бессмысленной ситуации или несогласной с главными переживаниями больного, образуя при этом как бы автономную и независимую от остальной психики целостность, которая персеверационным путем напоминает о себе, а неоднократно препятствует нормальному образу жизни больного.

Ananke по-гречески обозначает необходимость, предназначение, фатум. Особенностью симптомов невроза навязчивых состояний является принуждение; чем больше больной сопротивляется, борется со своими болезненными симптомами, тем сильнее они проявляются; волевое усилие остается без ответа, а иногда оно и вредно при таком сопротивлении.

Ананкастические симптомы в следовых реакциях появляются в повседневной жизни здоровых людей, их можно найти в некоторых формах общественной жизни. С каждым может случиться, что какая-то мелодия, мысль, более или менее бессмысленное слово или цифра «застревают в голове», настойчиво звучат и нельзя отделаться от них. Иногда перед сном появляется у человека беспокойство; закрыл ли он двери на ключ, выключил ли газ, погасил ли свет и т. д. Человек встает и проверяет, а через некоторое время снова беспокоится и снова проверяет уже проверенное. Так же можно многократно проверять наличие билета, ключа и денег в кармане.

Некоторые люди необыкновенно придирчивы к определенному порядку в своей жизни. Своим собственным способом укладывают свои вещи, мелочи в карманах пиджака и на рабочем столе, идут только одной дорогой на работу и т. д. Нарушение этих «ритуалов» повседневной жизни вызывает у них беспокойство, день их испорчен, а они успокаиваются только тогда, когда могут вернуть нарушенный порядок. Некоторые люди панически боятся мышей, бури (этого типа фобии появляются, как правило, у женщин), большой высоты, закрытых помещений. Большая высота «втягивает», хочется прыгнуть вниз, человек боится этого бессмысленного желания; иногда же место, на котором стоит больной, кажется ему слишком тесным, он боится потерять равновесие и упасть в пропасть.

В общественной жизни ананкастические тенденции проявляются в форме ритуалов, а следовательно, в стереотипно повторяющихся действиях. Проторенная тропинка ритуала защищает человека перед страхом, который появляется или хотя бы должен появиться в его понятии при встрече с властью Бога или человека. Ритуал имеет место в религиозных культах, в армии, дипломатии, на королевских дворах и т. д. Ритуал играет роль магического пути к божественному или человеческому владыке; иным путем к нему нельзя прийти. Изменение ритуала вызывает страх, как будто бы свертывание с этого магического пути было бы laesio majestatis.

В меньшей степени и, может быть менее ригористично, разнообразные формы общественной жизни защищают перед непосредственным столкновением человека с человеком. Они дают гарантии, что этим путем человек может спокойно идти среди людей. Нарушение принятых форм поведения в обществе пробуждает, иногда, большое беспокойство и чувство вины, нередко более сильное, чем обида, нанесенная другому человеку, при сохранении этих принятых форм. Аналогия между принужденными действиями и общественными ритуалами состоит не только в том, что они стереотипно повторяются, но и в их магическом действии, защищающем перед чувством страха.

В детских играх можно иногда наблюдать ананкастические элементы, например хождение около нарисованной линии без ее пересечения, постоянное ношение какого-нибудь предмета (когда-то дети играли в зелень — «а ни взять, а ни рвать, вашу зелень показать», а сегодня их талисман — звезда шерифа), высказывание магических заклятий или же непонятные движения, которые в игре имеют определенное значение. Эти и похожие действия, начало которых лежит в игровой деятельности, подчиненные воле, целесообразные могут до такой степени сделаться привычкой, что ребенок чувствует выраженное беспокойство, если их не проделывает и, поэтому, постоянно их повторяет.

Навязчивые мысли

Ананкастические симптомы могут появиться в трех формах, которые неоднократно переплетаются у одного и того же больного, а именно в форме навязчивых мыслей (obsessiones), принужденных действий (compulsiones) и навязчивых страхов (phobiae). Их общей чертой является персеверационное принуждение, т. е. повторение одинаковым, стереотипным образом и, как правило, вопреки воле больного, и их чуждость; больной чувствует их ненадобность, они составляют для него препятствие, с которым он пробует бороться. В чувстве чужеродности лежит основная разница между навязчивой мыслью и бредом; бред оценивается больным как что-то собственное, составляющее стержень его переживаний; навязчивая мысль находится как бы вне круга его переживаний, она как бы автономна, а тем самым бессмысленна. Чувство смысла и бессмысленности в большой степени зависит от возможности «переваривания» данной вещи, т. е. включения ее в собственный мир переживаний. Бессмысленно лишь то, что не отвечает нашему внутреннему порядку. Темы навязчивых мыслей различны. Встречаются, хотя и сравнительно редко, навязчивые мысли без эмоциональной окраски, например вынужденное повторение каких-либо цифр, проведения в уме определенных математических действий, повторение услышанного слова или прочитанной фразы и т. д. Однако чаще всего тематика навязчивых мыслей затрагивает интересы больного; нередко она шокирует своим контрастом с основными темами его переживаний. Мать, дарящая своему новорожденному ребенку (особенно первому) все свои чувства, ужасается от навязчивой мысли о его удушении или убитии ножом. Испуганная возможностью реализации такой страшной мысли, неоднократно прячет сама перед собой все острые предметы, а их вид пробуждает у нее страх. Глубоко верующий человек может преследоваться богохульными мыслями или смотря на иконы предается страшным воображениям сексуальных сцен. Такого рода мысли вызывают в нем ужас, он считает их греховными, а чем больше им сопротивляется, тем чаще они преследуют его. Человека с высокими моральными качествами могут мучить разнузданные мысли эротического содержания или мысли полные агрессии к дорогим ему людям. В навязчивых мыслях контрастного типа появляются как бы иные стороны медали психики данного человека. В них может подтвердиться юнговская концепция «тени» (каждое переживание подсознательно носит свою тень с противоположным эмоциональным знаком).

Тематика навязчивых мыслей может концентрироваться около постоянной самоконтрольной функции — «хорошо ли я сделал?», «правильно ли я сказал?», «не забыл ли я чего-нибудь?». Нормальный самоконтроль разрастается до патологических размеров. Сомнения в правильно выполненном действии принуждают больного к его повторению. Вскоре после проверки снова возникает сомнение. Беспокойство не насыщается, самопроверки успокаивают больного только на короткое время.

Навязчивости, как правило, относятся к простым, по своей форме, действиям, а их частое повторение приводит к определенной автоматизации. А следовательно, врач будет задумываться, правильно ли он выписал лекарство, аптекарь — правильно ли он его сделал, бухгалтер — не ошибся ли в подсчете, поп — не пропустил ли или не перепутал какого-то слова во время важной части религиозного обряда, а человек, часто исповедующийся, беспокоится о правдивости своей исповеди. Все эти действия для этих людей очень важные, а в результате их частого повторения они становятся автоматизированными. Самоконтроль в моменте их проведения частично производится вне участия сознания. При навязчивостях сомнений самоконтролирующая активность как бы мстит за ее отталкивание на край сознания и настойчиво стремится стать его центральным пунктом. Больной постоянно сомневается, хорошо ли он проделал свою работу, которую до этого времени выполнял точно и без размышлений. Он как бы опутан сомнениями и на иную психическую активность ему почти не остается сил и времени.

Иной формой навязчивых мыслей может быть частое возвращение к одной и той же теме, посуществу, не интересующей больного. Размышления могут относиться к обычным ежедневным событиям, «философским» вопросам типа «кто я», «зачем существую?», «действительно ли я живу?», дотошным воспоминаниям прошедших времен. Больной, как всегда при навязчиво-стях, хочет оторваться от этих мыслей, а чем больше борется с ними, тем больше они ему мешают.

На фоне таких размышлений могут появиться эпизоды дереализации или деперсонализации. В первом случае больной чувствует нереальность окружающего мира, ему кажется, что все вокруг него ненастоящее, нереальное, иногда лишенное третьего измерения, плоское или измененное в колорите, чаще всего серое, а иногда измененное в четвертом измерении — времени. И тогда ему кажется, что все виденное им — новое и необыкновенное (jamais vu) или же, наоборот, все виденное давно ему уже известно (deja vu).

Во втором случае — деперсонализации — больной сам себе кажется недействительным, иногда он даже щипает себя для проверки. В таких случаях нарушено чувство реальности собственного существования, а следовательно переживание наиболее первичное, если говорить о самом факте жизни.

К деперсонализационным явлениям относится изменение схемы собственного тела; больной чувствует, как весь мир уменьшается или увеличивается, или же какая то часть его тела изменяется в размерах, например, опухает голова, руки становятся огромными и т. п. Чувство действительности нашего «я» тесно связано с чувством реальности нашего тела. Действительность «я» осязаема, а ее нарушение отражается, прежде всего, на телесном аспекте.

Дереализационные и деперсонализационные симптомы не принадлежат к ананкастическим проявлениям. Чаще всего они встречаются при шизофрении и эпилепсии, особенно при височной форме. Эти симптомы необходимо оценивать, как симптомы раздвоения (шизофренические), ибо при них нарушается структура собственной личности или окружающего мира. Если они появляются при неврозах, то как правило, на фоне агрессивных чувств по отношению к самому себе и окружению. Размышления на тему своего ничтожества и никчемности окружающего мира могут, в конце концов, привести к опровержению их действительности.

Навязчивые действия

Навязчивые действия (compulsiones) состоят в повторении стереотипным образом какого-либо движения вопреки собственному разуму и воле. Чем старательней больной борется с ними, тем чувствует большую потребность в их проведении. Исполнение навязчивого действия приносит временное облегчение, однако, вскоре потребность его повторения возвращается к больному. Симптоматология навязчивых действий богата и разнообразна. Чаще всего встречается навязчивое мытье рук, ритуалы при одевании и раздевании, проверка самого себя (хорошо ли проведено определенное задание), «противодействие» (исполнение различного рода действий, которые должны предохранить перед несчастьем). Несмотря на многократное повторение навязчивых движений они никогда не подвергаются автоматизации, им всегда сопутствует сознательный акт принятия решения, и то решения с большим коэффициентом колебания: сделать или не сделать? Однако решение уже заранее предрешено; несмотря на нерешительность и внутреннюю борьбу — навязчивое действие выполняется. Потребность выполнения навязчивого действия чаще всего появляется на почве фобии, навязчивых сомнений или веры в магическую силу навязчивого действия. К часто встречающимся двигательным навязчивостям относится упорное мытье рук. Оно появляется на фоне осязательных навязчивостей. У больных создается впечатление, что они дотронулись до чего-то грязного, и поэтому сейчас же должны очиститься от этой грязи. Неоднократно больные держат руки в одном и том же положении (напр. как при молитве), чтобы ни к чему не притронуться. Несмотря на все предосторожности постоянно чувствуют себя обрызганными грязью и все время моют руки. Как же часто появляется экзема на ладонях у таких больных! В беседах с больными можно прочувствовать символическое значение этого загрязнения. Чаще всего страх перед загрязнением обозначает страх перед сексуальным контактом; такого рода навязчивые действия чаще всего встречаются у женщин.

Сомнения о правильно выполненном действии кончаются его повторением (напр. в случае проверки закрытия дверей, правильно подсчитанной цифровой колонки, правильно выписанного рецепта и т. д.). Иногда определенное действие повторяется заданное число раз, например три, семь и т. д. Определяющее число необходимых повторений играет роль магической цифры, и только она может предохранить перед ошибкой. Детальность в проведении навязчивого действия приводит к многократному повторению, так как все время больной находит какую-то мелкую ошибку в его проведении и все начинается сначала.

И, наконец, заданием этого навязчивого действия может быть отстранение зла. Больной определенным образом встает с постели, в определенном порядке надевает на себя одежду, по дороге на работу идет определенным путем и т. д. Если же сделать иначе — все обернется для него неблагоприятной стороной, а у больного появляется страх и беспокойство, которые принуждают его к повторению этих навязчивых действий.

Иногда ритуальные действия попросту смешны и вызывают недоумение у окружающих, когда например больной обходит уличный фонарь с определенной стороны или же особенным образом вертит головой, рукой, ногой. В этом последнем случае навязчивые Действия могут напоминать нервные тики; больной иногда встряхивает головой, смахивает что-то рукой или выбрасывает характерным образом ногу. Однако это не автоматические непроизвольные действия, как в случае тиков при истерической конверсии или укреплении двигательного акта, но вполне сознательные явления, концентрирующие на себе внимание больного, которым он хочет безуспешно противодействовать.

Иногда навязчивое действие носит выраженный символический характер; оно символизирует действие сексуального или агрессивного порядка и составляет как бы их малую толику. Случается, что больной прокалывает глаза на фотографии дорогого для него человека или же в трамвае дотрагивается груди молодой женщины.

Фобии

Навязчивые страхи (phobiae) некоторыми авторами рассматриваются отдельно от иных ананкастических симптомов ввиду доминирующего чувства страха. Такое положение трудно, однако, считать обоснованным, так как страх, сопутствующий навязчивым мыслям (сама мысль может возбуждать беспокойство своим содержанием, а невозможность оторваться от нее также часто пробуждает сильную тревогу) и навязчивым действиям (неисполнение навязчивого действия приводит к нарастанию беспокойства, которое на короткий момент может быть пресечено, когда больной производит заданное себе движение). Фобии, как и другие ананкастические симптомы, характеризуются персеверационной навязчивостью и появляются постоянно в определенной ситуации. Кроме того, фобии, как правило, переплетаются с навязчивыми мыслями и действиями. Часто навязчивые действия возникают в результате фобии, как например, в случае упорного мытья рук.

Психиатрическая номенклатура располагает многочисленными определениями для различного рода фобий, например клаустрофобия — страх перед закрытыми пространствами, агорафобия — страх перед открытым пространством, эрейтофобия — страх покраснеть в присутствии посторонних и т. д. Используя греческий словарь, можно эти названия приводить без конца, так как каждая ситуация, предмет, личность могут быть источником навязчивого страха. Поэтому эти названия в настоящее время применяются все реже.

Страх перед смертью или психической болезнью встречается так часто при неврозах различного типа и псевдоневрозах, что его трудно рассматривать с точки зрения невроза навязчивых состояний. Смерть все венчает своим концом — концом специфического порядка, наступившего в моменте зачатия. Психическая болезнь тоже в субъективном чувстве обозначает конец дотоле существующего порядка; прежний человек умирает для себя и общества. Пароксизмальный страх перед биологической или психологической смертью выражает опасения, которые в большей или меньшей степени таятся в человеке, ибо его интеграция всегда, неустойчива и находится на границе дезинтеграции. Перед этим страхом нельзя убежать ввиду того, что ситуация, вызывающая этот страх, находится в самом человеке, а не вне его. При навязчивых страхах возможность бегства всегда возможна; ведь можно избежать открытого пространства, загрязнения, контактов, грозящих заражением венерической болезнью, людей, при которых можно покраснеть, острых предметов, при помощи которых можно исполнить свои страшные, неудержимые желания и т. д.

При фобиях страх, составляющий основной симптом невроза, а тоже и многих других психических нарушений и соматических заболеваний, как бы закрывается в определенной, часто абсурдной ситуации. В ней он как бы выкристаллизовывается и, благодаря этому, в иных ситуациях уже не появляется. Ввиду невозможности избавления от этой ситуации появляется надежда бегства перед страхом. Но увы, эта возможность призрачна, страх постоянно возвращается, а с ним и мысль о ситуации его вызывающей и убежать от него невозможно. Все иное становится маловажным; необходимо только избежать встречи с тем, что вызывает необъятный страх.

В противоположность неопределённому беспокойству ананкастический страх необыкновенно силен, а ему часто сопутствуют вегетативные нарушения — сердцебиение, потливость, тошнота, нарушения равновесия и т. д. Встречаются случаи, когда опасаясь такого припадка страха, больной совершает самоубийство, например арестованный больной, страдающий клаустрофобией. Поэтому нет ничего удивительного, что в случае такого конгломерата страха больной прилагает все усилия для избегания ситуации, вызывающей фобию. В тяжелых случаях больной ни о чем не может думать, ничем не может заняться, становится рабом своего страха. Больные годами не выходят на улицу в страхе перед ее переходом.

Абсурдность навязчивого страха видна не только посторонним, но и самому больному. Он хорошо понимает, что нечего и некого бояться — ни закрытого или открытого пространства, ни загрязнения рук о какие-то предметы, однако объяснить он себе этого не может. И чем сильнее он борется со своей фобией, тем более выраженно она проявляется. Может быть и так, что больной в конце концов поверит в действительное существование опасной ситуации, вызывающей фобию (напр. притрагивание к определенным предметам будет для него опасным, выход из дому может окончиться смертью или же действительно он болен раком или сифилисом). В этих случаях стирается граница между навязчивым состоянием и бредом. Как уже было указано выше, критицизм по отношению к их содержанию отличает ананкастические симптомы от бреда.

Иногда, хотя и не слишком часто, можно установить генез фобии. Он может состоять в выработке патологического условного рефлекса, как у собаки, описанной Павловым, которая после наводнения в лаборатории в течение нескольких лет панически боялась воды. Иногда в содержании навязчивых страхов можно найти подавляемые больным тенденции сексуального или агрессивного характера. Страх перед загрязнением может, например, обозначать страх перед сексуальным контактом, страх амбивалентного характера, чаще всего на основе «и хочется и колется и мама не велит». Страх перед острыми предметами может быть выражением скрытых агрессивных мотивов по отношению к наиболее близким и дорогим людям (этот тип фобии появляется у матерей, особенно первородящих). Страх перед выходом на улицу из дому часто встречается у женщин с сексуальным неудовлетворением в супружеских контактах, но сохраняющих с мужем хорошие отношения. Выход на улицу они расценивают как более свободную эротическую жизнь. Люофобия (страх перед венерической болезнью) часто бывает чувством вины в связи с аморальным, в глазах больного, сексуальным контактом.

Ананкастические симптомы появляются, с более короткими или длительными перерывами, с самого детства (более менее с периода полового созревания) или же могут появиться в зрелом возрасте. В этом последнем случае лечение невроза более эффективно.

Ананкастические симптомы при иных психических нарушениях

Ананкастические симптомы не ограничиваются только неврозами навязчивых состояний, но имеют место и при иных неврозах, при которых они чаще всего кратковременны и исчезают одновременно с иными невротическими проявлениями. Эти симптомы могут встречаться при шизофрении, чаще в форме дереализации или деперсонализации, фобии и состояний, граничащих с бредом, и навязчивых действий похожих на психические автоматизмы (впечатление управления издалека). При депрессиях, как правило, проявляется тенденция упорных, неприятных мыслей. При психоорганических синдромах и эпилепсии персеверационные тенденции могут принимать характер ананкастических симптомов, а разбитие временно-пространственной структуры окружающей среды и собственной личности может в начальных стадиях проявляться деперсонализационными и дереализационными симптомами типа deja vu и jamais vu.

Принуждение (ananke) и вольность воли

Четыре проблемы возникают при анализе невроза навязчивых состояний — принуждения, кристаллизации страха, магического мышления и персеверации.

Одним из основных переживаний человека является, способность выбора. Среди многочисленных возможностей форм поведения, которые в своей последней редукции сводятся к двум противоположностям, он может выбрать одну. Если же у человека нет возможности такого выбора, тогда он чувствует себя автоматом, и сам бунт против насилия уже становится выбором. Существование вольной воли с субъективной точки зрения — неопровержимый факт. Перед каждым сознательным действием появляется момент сомнения — как сделать? Акт сознательного решения — это последнее звено длинной цепи событий, которые приводят к осуществлению потенциальных функциональных структур, все время появляющихся в живом организме. В моменте принятия решения прошлое превращается в будущее. Число возможностей уменьшается и заменяется действительностью.

Смотря со стороны, можно с большей или меньшей вероятностью, предугадать поведение каждого живого организма, а также и человека (вероятность правильного предвидения уменьшается по мере увеличения числа потенциальных способов поведения, а следовательно, оно меньше для человека, чем для человекообразной обезьяны, меньше для млекопитающих, чем для рыб, меньше для животных, чем для растений и т. д.). Можно установить причинную цепь, приводящую к такому, а не иному способу поведения — отсюда уверенность в детерминизме, господствующем в живой природе.

Факт, что данный способ поведения детерминирован генетически и общественно, не находится в противоречии с фактом определенного свободного пространства в причинной цепи (такое свободное пространство существует даже в явлениях мертвой природы; проблема вероятности занимает одно из важных мест в современной физике). Благодаря этому свободному пространству при идентичной констелляции могут появиться различные исходы.

Наблюдая жизнь однояйцевых близнецов, воспитанных в одном и том же общественном кругу (а следовательно, наделенных теми же самыми генетическими и аналогичными общественными детерминантами), можно увидеть у них много различных черт поведения, а нередко и совсем противоположных. Один из близнецов может быть энергичным и доминирующим, а второй послушный, безынициативный; один носит в себе черты альтруизма, а второй — эгоизма и т. п. Создается впечатление, что даже при очень точном установлении причинных связей нельзя наверняка предвидеть будущего, потому что всегда существует определенная свобода движений, т. е. возможность выбора между различными, а нередко и противоположными способами поведения. Каждое решение уменьшает число существующих возможностей, приводя к изменению линии развития в том, а не ином направлении. Если из двух однояйцевых близнецов, воспитываемых почти в одинаковых условиях, один становится доминирующим, а второй субмиссийным, один аутичный, а другой синтонный, то можно предположить, что в определенном моменте их развития появилась возможность выбора между двумя противоположными способами поведения (доминирующий — субмиссийный, синтонный — аутичный). Выбор одной из двух возможностей предрешает дальнейшее развитие событий. В конкретном примере близнец с послушным типом поведения так и будет оцениваться окружением, а его близнец — брат или сестра, примет доминирующую позицию. Таким образом, его радиус возможностей подвергнется редукции, и доминирующее положение ему будет труднее занять в настоящий момент, чем до принятия критического решения. Это не означает, что такая позиция перестанет существовать; она будет оставаться в нем и далее, но в фрустрационной форме, а ее возможности реализации с каждым новым выбором будут уменьшаться.

Не исключено, что так сильно обозначенная в человеке тенденция самооценки и оценки окружающего мира по противоположным полюсам: добро — зло, красота — безобразие, любовь — ненависть, белое-черное, +1–1 и т. д. исходит из необходимости принятия решения, которое в своей последней форме всегда будет выбором между противоположными чувствами.

Если на живой организм посмотреть с точки зрения регулирующей системы, необходимо принять момент решения, как основу его функционирования, так как даже и в технических саморегулирующих системах их главным заданием является правильный выбор среди возможных форм активности (термостат должен выбрать одну из двух возможностей: повысить или понизить температуру, автоматическое прицельное устройство должно выбрать соответствующее направление полета пули и т. д.). Выбор зависит от программы (что в живых организмах соответствует генетическому плану), от притока сигналов, особенно рекуррентных сигналов, информирующих о том, как выполнен этот план, и от регистрации памяти о происшедших изменениях в системе, а следовательно, от сигналов, дошедших к ней и, наконец, от принятых решений.

Генетический план намечает каждой живой клетке линию развития, но от условий внешней среды зависит реализация укрытых в этом плане возможностей. Легче всего это положение можно проследить на многоклеточных организмах: каждая клетка обладает одним и тем же генетическим планом, однако функции их различны. Нервная клетка не может исполнять половую или кроветворную функцию, хотя пока пришел выбор ее дальнейшего развития — эти возможности существовали и, возможно, существуют и дальше, только в очень скрытой форме без возможностей реализации; они существуют, так как основная программа (генетическая структура) во всех клетках организма одинакова.

Проблема решения особенно ясно выступает в нервной системе. Само строение нервной клетки указывает на необходимость принятия ею решения для определенного вида действия, ввиду наличия многочисленных отростков, приводящих сигналы к клеточному телу (дендриты), и только одного отходящего, высылающего сигналы (аксон). Под влиянием разнообразных сигналов, приходящих в нервную систему, она должна выработать собственный ответ, а их только два: «да» или «нет» (появление или отсутствие функционального потенциала). Кроме того, могут появляться местные потенциалы, только с местным ответом нервной клетки на приходящий сигнал, которые не охватывают ее целиком как функциональные сигналы. Они подготавливают нервную клетку к последнему решению (да — нет), но сами не принимают решения. Подобно и человек, пока придет к окончательному решению, тоже сомневается и взвешивает все «за» и «против», пока скажет: «да» или «нет». Работу нервной системы можно бы рассматривать с точки зрения принятия решения, что, собственно говоря, понятно, так как нервная система исполняет управляющую роль, а ведь работа таких систем (технических, биологических, общественных) состоит в принятии решения и выбора.

Каждое решение состоит в том, что одна возможность активности принимается, а вторая отбрасывается. Таким образом каждое решение является редукцией возможностей, находящихся в системе, так как отброшенный вариант имеет меньше возможностей реализации, чем это было перед его исключением. Последующая цепь событий идет по линии возможности избранного. В нервной системе отброшенные варианты не гибнут, каким-то образом регистрируются и всегда могут дать знать о себе. Однако эти шансы уменьшаются по мере повторения выбранной возможности.

В раннем периоде жизни человека проблема: ползать или ходить занимала всю психическую активность. Решение выбора позиции стоя, наверное, требовало усилия. По мере повторения выбор был все более легким и в определенном возрасте передвижение вообще перестало быть проблемой. Это, однако, не означает невозможности возврата к отброшенной форме; даже в зрелом возрасте можно ползать. Психоаналитическое понятие подавления обозначает именно такой обратный вариант активности. Все отброшенное не умерло, оно тлеет в подсознаний и неоднократно бывает причиной тяжелых психических пертурбаций.

По мере повторения процесс решения подвергается автоматизации, а решение возникает вне порога сознания. Это не означает, конечно, что решение вообще не появлялось. Человек, с детства приученный есть ложкой, ножом и вилкой, не задумывается над этой деятельностью, а тем не менее функция нервной системы состоит в выборе соответственных для этого процесса движений. Смотря на живой организм, как на управляющую систему, а на нервную систему, как на часть организма со специальными функциями управления, нельзя проблему принятия решения ограничить только сознательной функцией, т. е. зависимой от акта воли. Решение составляет основную функцию каждой регулирующей системы. Сознательное решение является только очень мелкой, однако важной частью этой функции. Осознание процесса решения появляется только в тех случаях, когда решение становится важным, тогда оно занимает весь организм, а особенно нервную систему. Решения о хождении человека появляются вне его сознания, однако над пропастью, когда неосторожный шаг может быть причиной смерти, эта функция снова становится сознательной. Аналогично можно было бы задуматься, как держать нож и вилку, будучи в обществе, которое обращает особенное внимание на манеры за столом.

Процесс воспитания, в основном, состоит в укреплении одних и подавлении иных форм поведения, т. е. в обусловливании решения и его автоматизации. После определенной тренировки некоторые функции производятся автоматически, без анализа выбора иной возможности. Отброшенные варианты, однако, не исчезают вполне и в определенных ситуациях они могут быть использованы, хотя и вызывают удивление окружающих, оценивающих такое несоответственное поведение в обществе.

Ананкастическое принуждение состоит в том, что селекционный механизм оказывается ослабленным. Больной не может отказаться от навязчивой мысли о потребности проведения бессмысленного движения или же не может освободиться от беспричинного страха. Он не чувствует себя хозяином положения, так как не умеет свободно управлять своим поведением и регулировать свои мысли, чувствует, что внутри у него что-то сидит и парализирует его свободу выбора. Иногда содержание ананкастического переживания позволяет нам предполагать, что данная тенденция тлела в психике больного, но была категорически отброшена, а сейчас как бы мстит ему, не позволяет выбросить себя. Навязчивые мысли сексуального или агрессивного содержания позволяют, с большой вероятностью, на такого рода интерпретации. Мысли о убийстве дорогого человека, поругания предметов религиозного культа и т. п. прежде чем сделались навязчивыми мыслями, были глубоко запрятаны в человеке, как отброшенные варианты поведения.

У людей с навязчивыми состояниями часто встречают тип личности с трудностями принятия решения, а следовательно, обсессийную личность. Они с детства создают впечатление людей, связанных различными нормами, неспособных к принятию решения, так как их действительные желания и стремления были всегда подавляемы чувством обязанности. Вопрос принятия решения наиболее трудный у психастенических личностей с их нерешительностью и вечными «как сделать»; «сказать да или нет». У инфантильных личностей упрочилось, типичное для раннего периода развития, отношение к окружению, взаимоотношение между владыкой и рабом, опирающееся на полной зависимости — один без другого жить не могут. Такое отношение рождает бунт, исходящий из желания освобождения, бунт, не приносящий результатов, так как он еще слишком слаб, чтобы это освобождение действительно наступило. Каждая попытка бунта оканчивается поражением и еще большей зависимостью и тогда становится совершенно ясно, что жизнь без другого человека невозможна. Заколдованный круг симбиотического отношения именно и состоит в том, что все пробы освобождения от него оканчиваются еще большей зависимостью. Эмоциональная связь с человеком, от которого / все зависит, всегда амбивалентна; позитивные чувства переплетаются снегативными; подавляемые чувства могут появиться в форме ананкастических симптомов.

При шизофрении, особенно в начале и в конце острого периода процесса, встречаются различного рода симптомы из группы навязчивостей. Они могут также быть отражением нарушения процесса принятия решения и выбора, которые при этом заболевании подвергаются раздвоению.

«Кристаллизация страха»

Кристаллизация страха, состоит в его ограничении до ситуации, связанной с тематикой навязчивостей. Более выраженно она проявляется в фобиях: определенная ситуация вызывает страх, однако это явление имеет место при навязчивых действиях и мыслях, а тем и другим сопутствует, как правило, чувство страха. Больной боится своих навязчивых движений и фобий; хотел бы отделаться от них. Они становятся главной темой его мыслей, что в свою очередь, увеличивает их количество. В этих случаях подтверждается общая закономерность: если чего-то боимся, тем легче с этим сталкиваемся. Иногда удается проследить генез ананкастической тематики, тогда страх, сопутствующий симптомам навязчивостей, кажется обусловленным (напр. клаустрофобия, появившаяся в результате закрытия ребенка в темной комнате). Однако чаще всего страх кажется нам совершенно бессмысленным, а во всяком случае несоразмерным (напр. зачем бояться мышей, прикосновения к определенным предметам, зачем впадать в панику, если не были выполнены определенные действия ананкастического ритуала и т. п.).

Кристаллизация страха приводит к гипертрофии его содержания даже в тех случаях, когда его генез в какой-то степени обоснован, напр. боязнь мышей. В обычном невротическом страхе можно обнаружить различные причины, которые этот страх обуславливают (нервное беспокойство можно объяснить различными жизненными трудностями и конфликтами, острый припадок страха — вегетативными нарушениями, которые вводят больного в паническое состояние). При неврозе навязчивых состояний страх появляется в ситуации, как правило, несоразмерной с вызванными ею чувствами. Поэтому подобная ситуация не может быть существенной причиной страха. Ананкастическая кристаллизация страха направлена в чувство причинности в случае эмоциональных состояний. В этих случаях причина так несоразмерна с ответным действием, что каждый вместе с самим больным оценивает причину как слишком малое обстоятельство для такой реакции, а действительная причина остается нераспознанной и находится совсем в ином месте.

Наклонность человека к причинному мышлению приводит к частой постановке вопроса: «чего боишься, почему ты невесел, зол и т. д.». Эти вопросы направлены к причинному определению эмоциональных состояний.

Действителен ли этот ответ? Или может быть первопричина только видимость, с которой связано данное аффективное состояние, как это имеет место при неврозе навязчивых состояний? Явления массового страха и ненависти наблюдаются во время войны; они указывают на дремлющие в человеке возможности разрядки эмоциональных напряжений. Двое людей познакомившись с собой могли бы быть хорошими приятелями ввиду оказавшихся общих интересов и духовных качеств, а становятся непримиримыми врагами только потому, что различен покрой их мундира или иной цвет их кожи. Подобно тому, как у женщин скрытые в них боязнь и отвращение концентрируются на мышах, на них сосредоточиваются все негативные чувства, которые в нормальных условиях трудно поддаются разрядке. Здесь дело в том, чтобы оценить действительное или кажущееся соотношение между чувством и предметом. Кстати, этот вопрос имеет богатую историю в народной традиции (изменение чувства под влиянием заклятия и специальных волшебных трав), а в литературе наиболее ярко представлен Шекспиром в его комедии «Сон в летнюю ночь».

Магическое мышление

Магическое мышление при неврозе навязчивых состояний проявляется уверенностью больного в защитной функции некоторых форм активности перед грозящей ему опасностью. Нарушение или неисполнение этих форм вызывает сильное чувство страха. Больной, как уже было указано, моет руки определенное количество раз или идет определенными улицами на работу, или одевается и раздевается в твердо установленном порядке и т. д. Более выраженно магическое мышление проявляется в навязчивых действиях, но его определенные черты можно проследить и в навязчивых мыслях и фобиях. Факт, что какое-то чуждое, иррациональное, не подвергающееся ликвидации усилием воли чувство охватывает сознание больного, наклоняет его к магическому способу мышления. Обычные средства в этих случаях не помогают, и в понимании больного остается только магия.

Персеверация

Персеверация или повторение одной и той же формы активности, независимо от раздражителей внешнего мира, составляет существенную черту ананкастических симптомов. Мучение больного исходит из постоянного повторения навязчивых мыслей, стереотипных действий, которые больной не в силах задержать.

На нейрофизиологическом уровне персеверация является основным элементом деятельности нервной системы. Каждая клетка обладает свойством спонтанных разрядов, которые подавляются извне приходящими сигналами (из иных нервных клеток или рецепторов). Можно бы сказать, что клетка обладает скрытой тенденцией персеверации. Кроме того, благодаря специфическим связям между нейронами (это относится, главным образом, к так наз. замкнутым цепям), вызванные в них формы активности могут повторяться идентичным образом, теоретически — бесконечно, а практически — до следующего потока сигналов, который прервет персеверационную активность. Благодаря персеверации сигнал, приходящий в рецептор и продолжающийся иногда только долю секунды, может быть задержан и тем самым закреплен в нервной системе (выработка записи памяти). В общей активности нервной системы персеверация не проявляется, ввиду приходящих все новых потоков сигналов, мешающих ей, и вновь образующихся функциональных структур (neural patterns).

В определенных, однако, условиях антиперсеверационная тенденция нервной системы, возникающая почти из неограниченного богатства возможностей постоянного образования новых функциональных структур, задерживается и тогда в общей активности нервной системы проявляются нормально подавленные персеверационные тенденции.

Классическим примером превалирования персеверационных тенденций антиперсеверационным может быть эпилепсия. При ней спонтанный, персеверационный ритм определенной группы нервных клеток (эпилептоидный очаг) охватывает иные нервные клетки, наконец всю нервную систему. На уровне поведения и переживаний персеверация при эпилепсии проявляется в повторении тех же самых форм припадков, ауры, автоматизмов и т. п. При острых и хронических психоорганических синдромах часто наблюдаются персеверационные поведение и переживание — повторение одних и тех же фраз, тех же движений, той же мимики. Повреждение нервной системы приводит к уменьшению возможности образования различных функциональных структур. Таким образом, персеверационные тенденции превышают антиперсеверационные. Аналогичное задерживание появляется во время сна и полусонного состояния, а также в состояниях сильного эмоционального напряжения. Тогда тоже можно наблюдать поведение и переживания по типу персеверации (напр., при нервном напряжении человек несколько раз повторяет одни и те же слова или те же самые движения).

Персеверационный компонент играет важную роль в генезе ананкастических симптомов. Иногда эти симптомы появляются в результате органического повреждения центральной нервной системы (напр., в состояниях после перенесенного воспаления мозга). Нередко в чистых случаях невроза навязчивых состояний можно открыть незначительные признаки повреждения центральной нервной системы. Возможно, что генетический фактор при неврозе навязчивости действует именно путем увеличенной персеверационной тенденции.

Депрессивный невроз

Невротическая и циркулярная (эндогенная) депрессия

Каждому неврозу сопутствуют страдания и пониженное настроение. Трудно быть уравновешенным, если все раздражает, если человек чувствует постоянную усталость, когда болит тело и докучает постоянное внутреннее напряжение и беспокойство, когда преследуют злые мысли, фобии и т. п. Поэтому выделение депрессивного невроза, как отдельной нозологической единицы; может показаться необоснованным. Тем не менее, особенно в настоящей эре, наблюдаются очень часто неврозы, при которых понижение настроения выступает на первый план. Именно для них можно оставить определение депрессивных неврозов.

Депрессивный невроз неоднократно создает диагностические трудности, ибо не так просто отличить его от более легких форм депрессивной фазы циклофрении. Печаль и застывающая поза в обоих случаях могут быть идентичными. При более детальном обследовании при неврозе, как правило, можно найти конфликтные ситуации, вызывающие длительные эмоциональные напряжения, которые можно считать причинными факторами. Однако при депрессии эндогенного происхождения (циклофрения) также можно найти различные конфликтные ситуации, так как само понижение настроения приводит к тому, что ежедневные недоразумения и конфликты создают неразрешимые проблемы и могут быть ошибочно приняты за причины депрессии.

Диагностические трудности уменьшаются в случаях очередных приступов депрессии, а тогда легче принять диагноз циклофрении. Аргумент повторяемости, однако, не исключает невроза. При неврозах, по-видимому, существует определенный элемент эндогении, приводящий к определенному спонтанному повторению невротических симптомов. Этот аспект довольно существенен при оценке терапевтических воздействий, так как иногда спонтанная ремиссия может быть оценена как лечебный результат.

Легче всего отличить эндогенную депрессию от депрессивного невроза ex post, после ликвидации болезненных симптомов. Тогда больной депрессией представляется нам как бы «очищенным», без искривлений личности или без невротических конфликтов, а больной неврозом не освобождается от своих проблем и внутренних конфликтов, несмотря на то, что они перестали в настоящее время быть действительными невротическими факторами.

Психопатологический анализ позволяет иногда дифференцировать невротическую депрессию от циркулярной. При первой понижение настроения является вторичным фактором при разнообразных конфликтах, чувстве обиды, вины, неисполненных желаний, неприязненном отношении к окружающим и к самому себе, а при второй — понижение настроения первично, а только из него развиваются различные эмоциональные настроения в форме чувства вины, агрессии по отношению к себе и окружению, заботы о будущем и т. д. Дифференцирование первичного и вторичного, однако, относится к нелегким задачам.

Наличие иных невротических симптомов указывает, скорее, на невроз. Однако бывает, что эндогенная депрессия может маскироваться ипохондрическими, ананкастическими, неврастеническими, а даже и истерическими симптомами.

Представленные диагностические трудности, обычно, не так велики в обеих формах депрессии (невротической и эндогенной), чтобы их не отличить в клинической практике и, следовательно, чтобы обязывающая в течение многих лет в психиатрии нозологическая классификация была непригодна. Если обращено на эти данные внимание, то главным образом для подчеркивания факта, что граница между малой и большой психиатрией (циклофрения принадлежит к эндогенным психозам) не всегда острая, и что компонент эндогении, характерный для группы эндогенных психозов, существует в определенной степени и при неврозах.

Одним из способов, облегчающих дифференциальную диагностику между невротической и эндогенной депрессией, может быть оценка собственных эмоциональных реакций по отношению к больному. В случае эндогенной депрессии больной всегда пробуждает сочувствие, можно легко понять его печаль и отчаяние. Хотя и неизвестно, откуда берутся эти чувства у больного, они трогают нас. При депрессивном неврозе синтония (эмоциональная согласованность) с больным встречается редко. Невротический больной легче, чем больной психозом, вызывает оценивающее отношение, которое, как правило, не особенно позитивно. Раздражают его претензии ко всему миру и самому себе, его необоснованное чувство обиды, скрытые чувства ненависти, неудовлетворенное самолюбие и т. д. Необходимо перебороть в себе оценивающее отношение, чтобы прочувствовать страдания больного.

Этих смешанных чувств обычно нет при оценке психотических состояний. Больные психозами как бы освобождены от оценки на том основании, что они «психотики» («varii»). Они «поражены» болезнью, тогда как невротические страдания оцениваются, как результат различного рода вредных эмоциональных наставлений, а поэтому как определенного рода «наказание за грехи». Когда психотические переживания становятся совсем иными, чем переживания обычного человека, становятся совершенно чуждыми, тогда оценка их очень трудна, а даже и невозможна (как это неоднократно встречается при шизофрении и психоорганических синдромах). При циклофрении, особенно при вяло текущих процессах, граница между так наз. психической нормой и патологией не особенно резкая. Благодаря этому циклофреник находится, до некоторой степени, в привилегированной ситуации. Его понимают без осуждения. Кроме того доходят аспекты конституциональной натуры. Конституциональная синтония, как это впервые отметил Кречмер, часто встречается у циклофреников.

Подавляемая агрессия

Невротическая печаль часто соединяется с укрытой агрессией. Эта агрессия может быть вызвана различными причинами, как например чувством обиды, вины, невозможности проявления деспотического характера. Встает вопрос, почему подавляемая агрессия вызывает понижение настроения? Эмоции можно бы представить в форме вектора, направленного наружу, но кроме этого основного направления существует стрелка вектора, направленная внутрь. Любя, мы любим также самого себя, ненавидя, ненавидим и себя. Граница между тем, что в наших переживаниях составляет окружающий мир, и тем, что является самими нами, не так отчетлива, чтобы колорит этих обоих миров был противоположным. Он светлый при позитивных чувствах и темный — при негативных. Негативные чувства связываются со значительной мобилизацией организма к борьбе или бегству, независимо от того, приводят ли они в настоящее время к действию или наоборот. Это известное чувство облегчения, когда человек скажет все, что на сердце у него; или свою злость выльет на мертвые предметы.

Разрядка агрессии, однако, плохое лекарство на негативные эмоции. Как правило, здесь действует механизм заколдованного круга. После акта агрессии пробуждается чувство вины, недовольства самим собой которые еще более возбуждают чувство агрессии к предмету ненависти, так как именно этот предмет становится причиной всех горьких чувств.

Закоренелые обиды создают постоянное внутреннее напряжение, которое с физиологической точки зрения можно было бы объяснить вегетативной и эндокринной мобилизацией организма. Это состояние далеко не приятное и именно оно, в большой степени, приводит к невротическому понижению настроения.

Эмоциональный багаж

При неврозах под завесой печали спрятаны часто чувства скрываемой ненависти или обиды, неоднократно с детского возраста, которые на основе психического механизма оживают при каждом случае, когда только актуальная ситуация хотя бы немного напоминает Давнюю травматическую ситуацию. Итак, негативные чувства к слишком суровому отцу, которые должны были быть подавлены ввиду страха перед наказанием, возвращаются с той лее силой, например по отношению к начальнику, который становится таким образом фигурой, замещающей отца. Обида на мать, которая в субъективном ощущении была мало чувствительна и заботлива, возвращается в тех случаях, когда человек чувствует себя отталкиваемым окружением. Он ищет у окружающих материнского тепла, как бы хочет вознаградить себе его недостаток в детстве, а не находя его, попадает в печальное настроение, на дне которого лежат негативные чувства по отношению к внешнему окружению. Ребенок, привыкший к главенствующему положению в семье, чувствует себя обиженным, когда очутится в непривилегированном положении, хотя уже давно он перестал быть ребенком. Таким способом человек тянет за собой багаж прошлого в своих эмоциональных реакциях, которые в результате нагрузки этим багажом могут казаться несоизмеримыми в актуальной ситуации. В понимании Павлова эмоциональные реакции с онтогенетической точки зрения более старые, чем реакции познавательного или манипуляционного типов, в результате чего появившиеся рефлекторные связи более сильные и постоянные. Динамический эмоциональный стереотип по сравнению с иными стереотипами наименее изменчив.

Под невротическим упадочным настроением можно найти враждебные чувства, чувства презрения, отвращения, обиды, ненависти к самым близким людям. Однако необходимо быть очень осторожным при оценке первичного фактора и отличить негативное эмоциональное настроение к окружению от понижения настроения. Понижение настроения неоднократно сосуществует с чувством страха или агрессии по отношению к окружающим. Этот факт особенно сильно подчеркивают американские психиатры, что может исходить из обязательных там форм поведения, а именно на основе «keep smilling» — «кто печален, тот общественно осужден, а поэтому попросту плох!»

Сгущение и генерализация эмоций

В близком контакте с другим человеком всегда появляется эмоциональное сгущение, увеличивается эмоциональная амплитуда. Это, почти всегда, приводит к определенному эмоциональному раздвоению (амбиваленции), к нарицательному «люблю — ненавижу». Патология начинается в тех случаях, когда эмоциональное состояние укрепится на негативном полюсе. В постоянном, близком контакте человек не выдерживает устойчивых негативных эмоций. Даже между палачом и жертвой, когда они вынуждены быть близко связаны между собой, появляется нить взаимной специфической симпатии. Нельзя постоянно кого-то ненавидеть, так как такое положение создает слишком длительную мобилизацию организма к борьбе; постоянное внутреннее напряжение, в конце концов, приводит к усталости и упадку сил. Эмоции генерализируются; ненавидя близкого человека, можно ненавидеть и весь мир. Эмоции, как уже было упомянуто, обладают двумя одноименными векторными стрелками: наружу и внутрь. При ненависти к кому-то близкому появляется ненависть и к самому себе. Этих поводов достаточно, чтобы настроение человека, питающего закоренелые негативные чувства, было пониженным.

Чувства обиды и вины

Частой причиной негативного эмоционального отношения к окружающим и самому себе бывает чувство обиды и о вины. Человек, чувствующий себя обиженным другим человеком, как правило, не ограничивает только к обидчику своих негативных чувств, но распространяет их на все окружение на основе генерализации и чувствует себя обиженным всеми.

В чувстве вины отрицательные эмоции прежде всего направлены против их носителя. Вскоре, однако, наступает их отражение наружу. Обиженный человек в результате этого представляется во все более черном Цвете и, в конце концов, созревает уверенность обидчика, что он вполне заслуживает на нанесённую ему обиду. И еще более того, создается мнение, что обиженный им человек действительно виноват в том, что обидчик должен страдать. Чувство вины и обиды тесно переплетаются между собой. Также в чувстве вины наступает тенденция к генерализации; человек, затронутый этим чувством, постоянно находится в позиции обвиненного. В чувстве обиды обвиняется целый мир, в чувстве вины — целый мир обвиняет.

В обоих эмоциональных состояниях можно найти концепции мира по образцу справедливого отца. В случае чувства обиды появляется бунт против всех, кто не соглашается с этой идеальной концепцией, а в случае чувства вины — принятие, хотя и неохотно, приговора «справедливого» мира. Чувство обиды встречается чаще у людей с истерическими чертами личности, а чувство вины у людей с психастеническими чертами. Первые хотят возвыситься над оценкой окружения, другие ею придавлены. Но ни одни ни другие не нашли собственной шкалы оценки по отношению к самим себе и поэтому оба типа личности необходимо оценить как незрелые.

Деспотическая личность

Причиной агрессии по отношению к окружающим может быть фрустрация деспотического способа поведения. Ее механизм может быть следующим. Мир не таков, каким мы хотели бы его видеть. Он не исполняет наших требований, не позволяет на реализацию многих намерений и планов, мир сопротивляется. Поэтому он плох и подлежит разрушению. Человек, с которым мы должны быть в близких отношениях, не отвечает нам своими качествами личности, хотим его изменить, а если это не удается, тогда он возбуждает внутреннюю агрессию. А конечным этапом агрессии может быть только разрушение. При супружеских неврозах, т. е. появившихся в результате патологического уклада совместной жизни супругов, часто депрессивный компонент выдвигается на первый план. Супруг не таков, каким должен быть, каким он представлялся перед браком; пробы изменения встречаются с непониманием и недоверием и, в результате всего этого, остается чувство подавляемой агрессии.

Сопротивление, встречающееся со стороны окружающих при пробах реализации существующих в каждом человеке творческих начал, стремлений к изменению окружающей обстановки «по образцу и сходству» создателя, также вызывает агрессивные чувства. В этих чувствах проявляется собственное бессилие, а мир, препятствующий реализации самого себя, становится чужим, серым и даже враждебным. Это проблема печальной действительности нашей цивилизации, которая несмотря на свои огромные достижения не дает человеку удовлетворения, между прочим, и потому, что в результате необыкновенно сложного процесса продукции, а в связи с этим и сложных общественных отношений, каждая проба реализации собственных планов встречается с сопротивлением, а с другой стороны, благодаря развитию средств сообщения и информации возрастает уровень требований.

Деспотическое поведение в своей сущности представляет инфантильное поведение. Грудной ребенок при неисполнении его желаний реагирует криком, плачем, двигательным возбуждением, а если и это не помогает, то в течение более или менее длительного времени погружается в состояние апатии и маразма, которое — если бы можно было узнать о переживаниях этого периода развития — отвечало бы состоянию депрессии. По мере развития деспотическая пропорция ослабевает, так как контакты с окружающими учат необходимости отказа от определенных стремлений и пробе реализации иных, более действенных желаний в определенных жизненных условиях. Человек в депрессивном состоянии, появившемся в результате фрустрации своего деспотического способа поведения, сохраняет инфантильный деспотизм и тратит динамику и пластичность молодости, которая позволяет активно изменять планы. Того же типа депрессивные неврозы встречаются часто у пожилых людей, для которых все не так, как они хотели бы; окружающий мир раздражает и не удовлетворяет их потребности. Им труднее, чем молодым, приспособиться к изменяющимся жизненным условиям.

Отказ

Всю свою жизнь человек учится искусству отказа. Редко, однако, несмотря на длительную науку, отказ проявляется в своей полноте. Обычно разногласие между «хочу» и «могу» оставляет осадок бунта, чувство обиды, недовольства самим собой и всеми. Печаль может быть следствием отказа. Спокойный отказ от чего-то принадлежит к очень редким явлениям и требует глубокой жизненной мудрости.

Чтобы спокойно принимать свои поражения, необходимо научиться реально смотреть на самого себя и окружающих, необходимо сызмальства учиться проигрывать («to be a good loser», как говорят англичане).

«Кто не любит, пребывает в смерти»

Колорит печали — серый. Все вокруг становится серым, пустым, неинтересным. Серость и пустота жизни появляются в результате пониженного настроения, а может быть и наоборот — пустота жизни приводит к депрессии. Колорит окружающего мира зависит от эмоционального отношения к нему. Для влюбленных мир становится прекрасным, ярким, радостным. Для человека, живущего в страхе или ненависти, — мир тесен, мрачен, грозен и бесцветен в зависимости от силы эмоции. По закону иррадиации, эмоции, направленные на одного человека, излучаются на всех и все. Любя одного — любят весь мир, а ненавидя — ненавидят все вокруг, а вместе со всем и самого себя.

Встречаются люди с длительными депрессивными неврозами; мир для них серый и печальный и они сами кажутся такими же мрачными. В истории их жизни можно найти трагическую эмоциональную пустоту: они никого не любят. Иногда после долгих лет неэффективного лечения можно неожиданно встретить их радостными и полными жизни; оказывается, им удалось найти предмет любви и заботы — иногда это только маленькая собачонка.

В драматической форме депрессия пустоты наступает после смерти любимого человека. Когда проходит первое ошеломление, вызванное смертью, появляется безнадежная пустота вокруг себя, которая со временем может наполниться новыми эмоциональными связями, но иногда она остается до конца жизни. Успех лечения, по-видимому, в большой степени зависит от проявления в больном положительного отношения к окружающим.

Аутоагрессия

Понимание проблематики больного позволяет подойти к генезу депрессивного невроза. Обыкновенно, как указано выше, встречаемся с упроченным негативным отношением к окружающим, а одновременно и к самому себе. Эмоции всегда направлены этим отрицательным знаком в две стороны — наружу и внутрь. Разрушение предмета отрицательных чувств, что и становится последней целью, может быть реализовано внутри и вовне, т. е. в агрессии или аутоагрессии. Пословица «на зло маме отморожу себе уши» относится не только к детям. Также и взрослые, не могущие разрядить свои негативные чувства на других, разряжают их на самих себе. Аутоагрессия проявляется в форме самоубийства и самоокалечивания. Редко, однако, негативные эмоции приводят к последней цели. Смерть обычно разменивается на мелкую монету — замучивание себя и других. Если последней целью негативных эмоций становится разрушение, смерть, то таким эквивалентом позитивных эмоций является созидание и слияние с окружающим миром в сексуальном акте. Это единственный способ противопоставления смерти благодаря сохранению бессмертия культуры и жизни вида.

Fromm правильно подчеркивает, что оба эмоциональные состояния у человека носят трансцендентальный характер. Человек выходит за границы звериной конкретности реализации основных эмоциональных состояний. Только человек разрушает для самого разрушения и создает для самого созидания. Достигает бессмертия благодаря реализации любви, т. е. созидания, как и реализации ненависти, т. е. разрушения (нужно сказать, что до сего времени в истории посвящается больше места реализации этого второго эмоционального состояния). Животные более «моральны», чем люди, они не убивают и не мучают ради самого убийства и мучения, но они и не создают культуры, так как неспособны создавать для самого созидания. Человек, по-видимому, никогда не сможет освободиться от своих негативных эмоций страха, ненависти, которые приводят в конце концов к смерти. Техническая цивилизация создала такие огромные возможности разрушения, что человек встает в испуге перед опасностью реализации своих негативных эмоций.

Поиски бессмертия путем разрушения становятся явным безумством.

Часть 2. Осевые симптомы неврозов

Страх

Формы невротического страха

Осевыми симптомами невроза можно считать: страх, вегетативные нарушения, эгоцентризм и невротический «заколдованный круг».

Страх в переживаниях человека занимает довольно большое место и, поэтому, нет ничего удивительного, когда переживания выходят за пределы так наз. нормы, а страх появляется чаще и с увеличенной силой. При различных психических болезненных симптомах страх выдвигается на первый план, а отсюда следует, что страх непатогномоничен для неврозов. Однако при каждом неврозе страх появляется, образуя как бы кристаллический пункт для иных симптомов.

Форма и сила страха при неврозах бывают разнообразными. Невротический страх чаще всего появляется в формах: 1) постоянной (неопределенное беспокойство), 2) приступообразной (пароксизмов страха в форме приступов с сильными вегетативными нарушениями, которым неоднократно сопутствует страх перед смертью или психической болезнью) и 3) локализированной (когда чувство страха относится к определенной части тела или конкретной ситуации).

Неопределенное беспокойство (free floating anxiety) принадлежит к наиболее часто встречаемым формам при неврозах, во всяком случае в нашей цивилизации и в нашей эпохе. Возможно, что в иных эпохах и иных общественных кругах превалируют более драматические формы страха. Это чувство трудно определить; больной постоянно находится в состоянии внутреннего напряжения, предчувствует несчастье и угрозу. Иногда такое беспокойство концентрируется на каких-либо незначительных трудностях и конфликтах, которые начинают расти и превращаются в огромную проблему, а одновременно возбуждают агрессию; эти чувства (страх и агрессия) обычно появляются вместе. Постоянное внутреннее напряжение отражается на функции вегетативно-эндокринной системы. Эта система находится в постоянном напряжении и готовности к борьбе и бегству (fight and flight reaction), что в свою очередь на основе заколдованного круга увеличивает состояние внутреннего напряжения. Это же относится и к двигательной системе органов: мышечное напряжение увеличено, а отсюда и повышение глубоких сухожильных рефлексов и, такое частое при неврозах, особенно при неврастении, чувство усталости и мышечных болей.

Если невротическое беспокойство постоянно преследует больного, а степень его выраженности подвергается только колебаниям, то пароксизмы страха появляются в форме внезапных приступов, продолжающихся от нескольких минут до нескольких часов, с сопутствующими сильными вегетативными нарушениями, такими как сильное сердцебиение, обильное потоотделение, понос, позывы на мочеиспускание, urina spatica (спастическая моча) и т. д. Больным кажется, что они или сейчас же умрут или же сойдут с ума. Этого типа приступы, кроме невроза, появляются при тяжелых соматических болезнях, например, при инфаркте миокарда, эпилепсии, как одна из форм височной эпилепсии, при острых психозах, особенно при шизофрении.

Локализированный страх проявляется в концентрации его на определенных предметах, как правило, не имеющих ничего общего с его генезом. Таким предметом может быть собственное тело или определенная ситуация. В одном случае источником беспокойства становится собственное тело или какая-либо его часть: определенный орган — сердце, мозг, пищеварительный тракт, гениталии и т. д. На них концентрируется внимание; больной ни о чем не думает, что, по-видимому, снижает порог сознательной перцепции для интероцептивных раздражителей, в результате чего они доходят в сознание, тогда как в нормальном состоянии они исключаются из сознания. Такого типа локализация страха наблюдается в ипохондрических состояниях. В ананкастических синдромах (навязчивостей) страх локализируется около мысли, которую нельзя прогнать (навязчивость), действия, которое необходимо упорно повторять (принудительные действия) и, наконец, около ситуации, которая вызывает страх (фобии).

Страх среди животного мира

На основании наблюдений над животными можно, по-видимому, с достоверностью сказать, что страх среди животного мира встречается часто и наблюдается уже на низших ступенях филогенетического развития. Более того, реакции страха, независимо от степени филогенетического развития, аналогичны. Простой опыт может быть убедительным доказательством: например при дотрагивании травинкой какого-нибудь червяка или жука наблюдается состояние оцепенения, так наз. Totstellreflex, или внезапные, хаотические движения с чертами бегства, а иногда и агрессии. Подобные же реакции наблюдаются и у людей в угрожающих ситуациях; говорится, что человек «замер» или «обалдел» от испуга. При шизофрении, когда страх неоднократно превышает границы человеческой выносливости, появляются состояния обездвижения (stupor catatonicus) или импульсивного возбуждения (furor catatonicus).

Возможность активного передвижения в окружающей среде позволяет провести наблюдения над определенными аналогиями в основных двигательных реакциях между животными на различных уровнях филогенетического развития и человеком, что в свою очередь наклоняет к поискам сходства в переживаниях, сопутствующих этим основным двигательным актам. Отсутствие речевого контакта между животным миром и человеком делает невозможным проверку гипотез, относящихся к переживаниям, сопутствующим этим общим двигательным актам. Растительный мир, лишенный двигательной экспрессии, не дает возможности даже гипотетических проб оценки его субъективной стороны жизни: для человека он остается совершенно немым.

Основная ориентация: позиции «до» и «от»

По Павлову двигательную ориентацию во внешней среде можно объединить в два основные векторы: «до» и «от» источника раздражителя. В первом случае раздражитель, действующий на живой организм, вызывает в нем реакцию приближения к источнику раздражения. Он сигнализирует о положительной реакции окружающего мира, о возможности обеспечения его биологических потребностей, связанных с сохранением жизни и вида. Во втором случае раздражитель вызывает обратную реакцию — бегства или борьбы, это сигнал угрозы со стороны окружающего мира. Двигательное поведение этого типа, определяемое как пропульсия и ретропульсия[7], наблюдается с самых низких до самых высоких степеней филогенетического развития. Амеба на одни раздражители отвечает приближением и вытягиванием псевдопоидов, а на другие реагирует бегством; ребенок одним людям протягивает ручки и улыбается, перед иными — прячется и кричит.

Эта основная двигательная ориентация в окружающем мире, отвечающая, в основном, фрейдовскому Lust и Unlust Prinzip, указывает на тесную зависимость живого организма от внешней среды. Их нельзя рассматривать отдельно. Обмен сигналов с внешней средой (информационный метаболизм), т. е. прием раздражителей внешней среды и реагирование на них, прежде всего, движением, что в свою очередь передает сигнал окружению, является преддверием для более интимного с ним контакта. Этот интимный контакт с окружением в живой природе приобретает две формы: энергетического метаболизма и сексуальной репродукции. Каждый живой организм живет на счет окружения. Он черпает из него необходимые для жизни субстанции и, раскладывая их на простые элементы, создает из них собственный организм. Основной биологический закон — сохранение собственной жизни — в физической терминологии[8] можно определить как рост негативной энтропии (своеобразного порядка) живого организма за счет негативной энтропии окружения. Этот закон по отношению к животным и человеку можно назвать жестоким, так как чтобы жить, надо уничтожать иные живые организмы (растения, животные). Растительный мир более «гуманный», так как необходимые ему энергетические запасы он черпает прежде всего от солнца. Каждый живой организм может легко сделаться окружением для иного живого организма, от которого он, в свою очередь, будет брать энергетические запасы. Одним словом, одни пожираются другими. Таким образом, первый биологический закон можно считать источником негативных чувств — ненависти, когда хочется разрушить окружение, страха, когда перед ним обращаются в бегство, чтобы спрятаться перед разрушением средой. Этим негативным чувствам сопутствует вектор «от» окружения. Хотя агрессия и требует приближения к окружению, но приближаются только потому, что хотят его разрушить. В определенном смысле слова эта же цель достигается при бегстве от опасности. Может быть, и поэтому агрессия и страх идут в паре.

Второй основной биологический закон — сохранение жизни вида, по-видимому, лежит в основе позитивных чувств, выраженных двигательным вектором «до» окружения. Чтобы выполнить его, необходимо соединиться со средой в эротической или материнской любви. Сексуальная репродукция обеспечивает появление новых генетических планов и благодаря этому господствующее положение индивидуальности в живой природе, в противоположность неорганической природе и технике, где господствует серийность. Индивидуализация характерна для позитивных чувств — предмет любви всегда единственный и неповторимый.

Аналогично первому биологическому закону (сохранение собственной жизни) второй стремится увеличить негативную энтропию. Только если в первом законе усилие организма идет в направлении увеличения собственной энтропии (следовательно этот закон в какой-то мере эгоистичен), то в случае другого закона дело идет не о собственной негативной энтропии, а о новой, появляющейся из сексуальной связи (этот закон более альтруистический). Иногда, особенно среди высших форм жизни, может случиться и так, что собственная жизнь посвящается защите нового поколения.

У человека можно бы найти третий вектор — «над».

К нему относится творческая активность, когда собственный порядок человек старается ввести в окружение (перестроить его по собственному плану). Это уже скорее сугубо человеческая черта, но в своем творческом аспекте истекающая из второго биологического закона.

Обеспечение, как первого, так и второго биологического законов требует ориентации в окружающей среде. Поэтому уже у простейших организмов наряду с энергетическим метаболизмом появляется информационный метаболизм, т. е. способность приема сигналов из внешней среды и реагирования на них (реакция организма может рассматриваться как сигнал, посылаемый во внешнюю среду).

По мере филогенетического развития информационный метаболизм становится все богаче, а у человека он превышает энергетический метаболизм.

В этом процессе информационно-энергетического обмена с внешней средой, который составляет основную черту жизни, окружающий мир делится на «добрый» и «злой». Добрый обеспечивает победу структуры организма над окружением, злой — грозит ликвидацией. Выражая эту дихотомию языком физики — «доброе» это все то, что увеличивает негативную энтропию (в этом случае специфический порядок организма), а «злое» действует в обратном направлении, т. е. увеличивает энтропию (разрушает структуру организма).

Основная двигательная ориентация состоит в том, что «добрый» притягивает, а «злой» отталкивает. Этим основным двигательным векторам («до» и «от» окружающего мира) в субъективном аспекте (переживаний живого организма) отвечают позитивные и негативные чувства. Качество и разнообразность позиции зависит от степени филогенетического и онтогенетического развития организма. Однако при самом большом их различии они всегда обладают знаком плюс или минус, притягивания или отталкивания. В первом случае можно ожидать удовлетворения потребностей организма, а в физической терминологии — увеличения его негативной энтропии, а во втором случае — неудовлетворения их и угрозы продолжению процесса жизни, а тем самым увеличения энтропии. Смерть является последней победой тенденции материи к беспорядочному движению частичек (энтропии) над тенденцией к сохранению собственного порядка организма (негативная энтропия), что можно назвать основной чертой жизни.

Нельзя анализировать эмоциональных состояний без учета времени, как четвертого измерения окружающего мира. Движение в направлении «доброго» мира и бегство или агрессия по отношению к «злому» миру истекают из антиципации того, что должно наступить: великолепие и роскошь при соприкосновении с «добрым» миром, горечь и боль при встрече со «злым» миром. С субъективной точки зрения достижение цели не отличается от стремления к ней; тому и другому сопутствуют позитивные или негативные чувства. С достижением позитивной цели («добрый мир») связаны положительные чувства, т. е. приятные, с положительным знаком, а при обратном положении («злой» мир) негативные чувства, неприятные, со знаком минус. Более того, достижение положительной цели после первого приятного момента удовлетворения может-быть источником чувств с отрицательным знаком, так как снова нужно идти к новым целям. Наоборот, встреча со «злым» миром может быть источником приятных впечатлений в том случае, когда над ним одержана победа и вместо собственной гибели можно увидеть его гибель или же хотя бы выйти сухим из воды.

Обмен с окружающим миром (энергетический и информационный метаболизм) происходит в четырехмерном пространстве. Направление обмена детерминировано прошлым, как филогенетическим, так и онтогенетическим опытом организма (наследственностью и собственной историей жизни), однако одновременно этот обмен смотрит в будущее, стремится к определенной цели, которую наиболее общим термином можно определить, как стремление противопоставления второму закону термодинамики, по которому материя стремится к беспорядочному движению своих частиц. В этом смысле слова жизнь требует огромного усилия, чтобы удержать этот порядок вопреки натуральному притяжению материи к энтропии.

Благодаря информационному метаболизму создается картина окружающего мира. Для каждого живого организма он представляется по-разному, так как каждый обладает своей собственной структурой, отличной от иных организмов. Индивидуальность является свойством живой природы, выражающимся уже в энергетическом метаболизме (индивидуальность биохимизма организма), но в более значительной степени в информационном метаболизме. Поэтому окружающий мир, хотя объективно и общий для всех, для каждого отдельного живого существа представляется собственным миром, единственным и неповторимым. Индивидуальна и его дихотомия к тому, что притягивает и что отталкивает, к миру «доброму» и «злому». Дихотомия обусловлена генетической структурой, по которой развивается информационный метаболизм, а сама история этого развития в немалой степени зависит от объективных жизненных условий окружающего мира.

Если одной из черт процессов живой природы является диалектика изменчивости и постоянства — ни один из атомов в организме не остается тем же, все изменяется, однако организм остается тем же (принцип идентичности) — этот парадокс особенно ярко проявляется в информационном метаболизме.

В организм поступают все новые и новые сигналы, в нем появляются все новые и новые реакции. Новые сигналы посылаются во внешнюю среду, но, однако, в течение всей жизни организм остается тем самым индивидуумом, а его мир, несмотря на безустанную изменчивость — не изменяется. Иногда этот мир печальный и горький, иногда грозный и неприятный, то вновь приятный и радостный, притягивающий и манящий — он все-таки остается тем же самым миром.

Эмоциональная жизнь, представленная здесь как субъективное выражение основной двигательной ориентации в окружающей среде, составляет первый шаг к обмену сигналов с окружением, к более близкому с ним контакту. Этот обмен становится возможным, когда превалирует позиция «до» над позицией «от». Нельзя сблизиться с окружением и познакомиться с ним, если хочется от него убежать или его разрушить.

Позиция «от» требует большей мобилизации энергии со стороны организма, чем позиция «до». Нужно значительно больше израсходовать энергии, борясь с окружением или обращаясь в бегство, чем спокойно к нему приближаясь для обеспечения основных жизненных потребностей. В энергетическом метаболизме позиция «до» соединяется с превалированием анаболитических процессов, а позиция «от» — с превалированием катаболитических процессов. В первом случае собственная структура организма строится за счет структуры окружения (возрастает негативная энтропия организма за счет негативной энтропии окружения). В другом случае негативная энтропия организма уменьшается, благодаря чему возрастает энергия, необходимая для борьбы или бегства.

Аналогично, как и при энергетическом метаболизме, процессы строения и деструкции, т. е. развития и смерти, должны идти вместе, так при информационном метаболизме должны переплетаться обе противоположные позиции к окружающему миру, что в субъективном аспекте представляется как постоянная осцилляция между позитивными и негативными эмоциями по отношению к окружающей среде. Окружение необходимо завоевать, чтобы использовать его для своих целей, для сохранения собственной жизни и жизни вида, а со всем этим связана необходимость борьбы или бегства. Не может быть позиции «до» без позиции «от», как не могут протекать анаболитические процессы без катаболитических.

Радиус эмоций, связанных с обеими основными позициями ориентации, у человека довольно большой. В каждом языке существует много определений для негативных и позитивных эмоций, которые отражают, хотя бы в общих чертах, количественные и качественные различия, происходящие между ними. Язык, как высшая форма движения, обращен в окружающий мир, формируется в нем, но все-таки остается очень бедным по отношению к явлениям собственного мира.

Страх, опасение, беспокойство, боязнь, напряжение, испуг и т. д. — понятия, служащие для определения разнообразных эмоциональных состояний, связанных с позицией бегства. Каждое из них отражает иную эмоциональную ситуацию, трудную для определения, но которая легко чувствуется, особенно когда данный термин был ошибочно использован.

Проблема страха в медицине

Врач постоянно встречается с чувством страха, поскольку больной боится смерти, боли, калечества, дряхлости, нетрудоспособности в связи со своей болезнью, а врач неоднократно должен преодолеть свой страх в случае трудного решения, отсутствия веры в свои врачебные способности и знания, в неотложных случаях врачебной помощи и т. д.

В древней медицине много врачебных воздействий в форме магических масок, ритуальных песен, различного рода обрядов превращали страх, связанный с болезнью, в тревогу, связанную с самым актом лечения. В современной медицине магическая сторона врачебного действия считается шарлатанством, тем не менее, настоящая медицинская техника может у больных пробуждать аналогичную реакцию, как и магические практики древних врачей. По-видимому, терапевтическое действие в ситуации, отягощенной чувством страха, связанной с активностью медицинской помощи, в обоих случаях состоит в том, что первичный страх, связанный с дисфункцией организма, преобразуется в страх перед властью врачебных знаний, страх с одновременной верой, что именно оттуда может прийти избавление. Это могло бы быть еще одним примером применяемого в медицине метода изгнания зла меньшим злом. Вся врачебная деятельность идет в направлении уменьшения напряжения страха, а не его увеличения.

Психиатр в значительно большей степени, чем врачи иных специальностей, встречается с чувством страха у своих больных. Страх, особенно при психозах, может быть таким сильным, что превышает человеческие возможности понимания и прочувствования этого болезненного состояния. Страх лежит в основе многих других психопатологических явлений, например некоторых бредовых переживаний, галлюцинаций, актов агрессии. Страх может искривлять линию развития больного, затрудняя его общественные контакты и приводя к изоляции и общественной бездеятельности. Позиции «от» (связанной с чувством страха и агрессии) сопутствует увеличенное напряжение вегетативной системы, которое в свою очередь приводит к различного рода соматическим болезненным ощущениям, типичным для неврозов, а иногда и к органическому повреждению определенных систем организма, как например, при психосоматических болезнях.

Явление иррадиации эмоциональных состояний, т. е. излучения их на окружающих, выступает более сильно при негативных эмоциональных состояниях, нежели позитивных. Страх и агрессия легче рождают аналогичные чувства в общественной среде данного человека, чем его положительные эмоции: любовь, дружба, благодушие. Психические воздействия должны быть направлены на противодействие этим отрицательным иррадиациям. В противоположном же случае страх и агрессия больного, передаваясь лечащему персоналу, усиливают эти чувства у больного. Между больным и его терапевтической средой образуется заколдованный эмоциональный круг антитерапевтического действия.

Биологический страх

Угроза извне

Различны формы страха и различна его сила, а эти различия находят отражение в языке. Чтобы не усложнять вопроса, здесь принято понятие страха в его общем понимании для определения переживаний, сопутствующих позиции бегства, что, по-видимому, согласуется с духом языка, так как иные термины уже более точно определяют ситуацию (напр. страх, вызванный какой-то опасностью, предметом; беспокойство — страх меньшей силы; опасение — беспокойство перед определенным предметом; ужас — страх перед чем-то грозным и необычным, парализующим всякую активность).

Несмотря на разнообразие переживаний, носящих черты страха, они могут оставаться такими же или же очень сходными в совершенно иных ситуациях. Итак, аналогичные чувства могут быть вызваны угрожающей жизни опасностью, как и угрозой общественного осмеяния или поругания собственной совести или какой-то иной ситуацией.

В зависимости от ситуации, вызывающей чувство страха, его можно разделить на четыре группы. К ним относятся: биологический, общественный, моральный и дезинтеграционный страх. В противоположность классификации, применяемой в повседневной речи, эта классификация не может быть проведена на основании анализа самого явления (переживания страха); при этом необходимо знать его генез. А, следовательно, это генетическая, а не симптоматологическая классификация. Симптомы могут быть одинаковы при различном генезе.

Биологический страх, вызываемый какой-то определенной ситуацией, угрожает одному из двух основных биологических законов: сохранению собственной жизни и жизни вида. Легче всего понять угрозу для жизни, исходящую извне — тогда говорим о страхе. Типичной реакцией при такой ситуации является бегство или охота борьбы, хотя охота бегства, по-видимому, более первична от борьбы, так как необходимо пересилить себя, чтобы встать на борьбу с опасностью.

Повседневная жизнь в цивилизованном обществе не грозит множеством таких страшных ситуаций для жизни. При получении пищи человек не подвергается атакам диких животных, не тонет в воде, не проводит борьбы за власть или сохранение своего престижа, или престижа своего племени. Это, конечно, не означает, что современное общество безопасно, однако смерть в нем приходит тайно, как в случае промышленных отравлений, или совсем внезапно при несчастных случаях. Более того, человек как бы ищет угрожающей ситуации, чтобы превозмогая ее, пересилить свой страх. Она играет роль в проверке собственной мужественности, которая в свою очередь, необходима при установлении эротических контактов. Соприкосновение с опасностью разряжает дремлющее в человеке беспокойство. Возможно, именно этим обстоятельством можно объяснить факт, что в трудных периодах жизни, когда смерть заглядывает в глаза, например во время войны, в концентрационных лагерях, в случае стихийных бедствий исчезают невротические проявления.

Также и в индивидуальной жизни наблюдается аналогичное явление, например больной, годами страдающий неврозом, «выздоравливает» в случае тяжелой соматической болезни, угрожающей ему смертью. У людей опасного профессионального труда, которые чаще чем другие подвергаются опасности смерти, например моряки, летчики, шахтеры, альпинисты — реже встречаются невротические симптомы. Некоторые нарочно ищут опасности, чтобы уменьшить невротическое беспокойство.

Смерть, угрожающая извне, только тогда вызывает страх, когда она видна. Опасность должна проникнуть в сознание, чтобы появилось чувство страха. Перцепция угрожающей ситуации часто подвергается деформации под влиянием эмоционального состояния. Активная позиция уменьшает чувство опасности («Мы смело в бой пойдем…»), а негативные эмоции его увеличивают («у страха глаза велики»). В этом последнем случае действует механизм заколдованного круга: страх, появившийся в результате угрожающей опасности, гиперболизирует эту угрозу, что в свою очередь, увеличивает чувство страха и т. д. Под влиянием страха реально безопасная ситуация в субъективном понимании становится опасной, что часто наблюдается при бредовых состояниях.

Иногда у некоторых людей можно наблюдать способность предугадывать грозящую опасность: в актуальной картине действительности нет ничего, чтобы могло на нее указывать, а тем не менее появляется беспокойство, которому сопутствует во сне или наяву картина приближающегося несчастья. Эти явления принадлежат к парапсихологии. До сего времени неизвестно, в какой степени человек может идти вперед в окружающем его четырехмерном пространстве, т. е. видеть свое будущее. Как уже было указано, само эмоциональное состояние можно назвать до некоторой степени опережением действительности, подготовкой к тому, что должно наступить. Не исключено, однако, что в человеке скрыты возможности более выраженного видения будущего. Кроме того, подпороговые раздражители, не проникающие в сознание, могут сигнализировать об Угрожающей опасности. Судя по поведению животных, можно неоднократно предвидеть надвигающееся землетрясение, затмение солнца, суровую зиму, а следовательно, угрожающие ситуации. Трудно, конечно, объяснить это поведение детерминацией подпороговыми раздражителями или же факторами, доходящими в сознание животных, невидимыми и неощущаемыми человеком, но во всяком случае здесь наблюдаются факты с выраженным прониканием в будущее.

Каждая угрожающая ситуация, как правило, до некоторой степени выходит за рамки действительности, а что может наступить в результате этого, переживается в воображении и именно это воображение пробуждает страх, а не картина актуальной действительности. Приговоренный, ожидающий казни боится именно ее, а не заключения в камере, что в данном моменте составляет действительную его ситуацию. Страх, как правило, исчезает, когда человек становится перед лицом опасности; тогда наступает активное действие — пробы побега или борьбы, и для страха не остается места. В общих чертах течение этого явления могло бы быть следующим: чувство страха увеличивается по мере приближения опасной ситуации, причем в результате большого эмоционального напряжения время и пространство в этом периоде необыкновенно удлиняются. Если же человек уже непосредственно столкнулся с данной ситуацией, то чувство страха внезапно слабеет, а это состояние можно объяснить разрядкой эмоционального напряжения в действии. В конце концов, чувство страха можно оценить как своеобразную подготовку к наступающему грозному событию, а когда этот момент наступает, страх теряет свой смысл. После выхода из угрожающей ситуации появляется состояние облегчения, отдыха, триумфа, победы над опасностью или же попросту удовлетворения, что удалось выпутаться из беды.

Эти три элемента: ожидание, разрядка, покой довольно типичны для всех ситуаций, связанных с сильным эмоциональным напряжением, как позитивного, так и негативного характера.

Напряжение страха возрастает, когда нет возможности его разрядки в действии, например во сне сильнее переживается какая-то ситуация, связанная с чувством страха, чем такая же переживалась бы наяву, так как наяву можно действовать, а во сне человек совершенно бессилен. Человек, связанный по рукам, тяжелее переживает угрозу, чем свободно действующий. В случаях полного бессилия по отношению к агрессору, сознание возможности совершить самоубийство придает отвагу (отсюда отравления цианистым калием людей, подвергавшихся пыткам гестапо). Если угрожающая ситуация развивается так быстро, что оборона происходит почти автоматически и не остается времени на переживание страха, тогда это чувство появляется в третьей фазе, когда уже пройдет опасность. Тогда страх перемешивается с чувством облегчения, типичным для этой фазы. (Если, например, удается выйти без повреждений из дорожной катастрофы, тогда реакция страха с сопутствующими вегетативными проявлениями наступает позднее). Это указывает на присутствие всех трех фаз в описанном состоянии, а если на одну из них не хватает времени, то она наступает позднее.

Угроза изнутри

Если угроза извне вызывает реакцию страха только в тех случаях, когда она может быть оценена и понята (например, ребенок без страха может дотронуться до проводов высокого напряжения, а взрослый подвергнуться смертельной опасности при радиоактивном облучении, так как не отдают себе отчета в грозящей им опасности), то угроза, исходящая изнутри организма, вызывает состояние страха без осознания сущности опасности. Человек проникается страхом, не зная его причины. Если чувству страха сопутствует болевое чувство, тогда можно, хотя бы приблизительно, локализировать источник зла, например, при болях в сердечной области можно подозревать инфаркт миокарда. Порог сознательной перцепции для внешней среды более низкий, чем для внутренних органов организма. Внешний Раздражитель, вызывающий чувство страха, проникает в сознание, а внутренний раздражитель, вызывающий аналогичную ситуацию, в него не доходит. Защита перед внутренней угрозой происходит вне сферы сознания.

Без его участия действуют различного рода защитные механизмы — вегетативные, эндокринные, биохимические и прочие, которые являются предметом патофизиологических исследований. В этих случаях обязывает правило автономии внутренней жизни организма: происходящие в нем сложные реакции протекают автоматически, без участия сознания, давая лишь сознательные реперкуссии в форме различного типа эмоциональных состояний, осциллирующих между положительным и отрицательным знаками (приятных и неприятных ощущений).

Причины внутренней угрозы могут быть различными. Они связываются с нарушением энергетического метаболизма. Говоря общими словами, мы знаем, что эта угроза может быть вызвана кислородной недостаточностью, отсутствием воды или пищи. Отсутствие одного из них после определенного времени приводит к смерти. Время будет различным — при отсутствии кислорода — минуты, даже секунды, при отсутствии воды — часы, пищи — дни. Быстрота нарастания угрозы, а тем самым и страха, значительно большая в случае отсутствия кислорода, чем воды или пищи. Отсутствие кислорода вызывает тревожную ситуацию, при которой нет времени на целесообразные действия. С другой стороны, при отсутствии воды или пищи остается еще какое-то время, страх значительно слабее; скорее это беспокойство с большой примесью агрессии; мир переживаний сводится к мысли о возможности получения воды или пищи. Анализ сущности ситуаций грозящей опасности в этом случае более легок, чем при отсутствии кислорода, так как на размышления остается больше времени.

Анализ источника страха зависит не столько от времени, делящего момент угрожающей ситуации от смерти, сколько от местонахождения этого источника угрозы. Угрожающая ситуация ясна в тех случаях, когда отсутствие кислорода вызвано повреждением дыхательных путей, например их сдавлением, или отсутствие воды и пищи невозможностью их получения. Но остается неясной, когда кислородная недостаточность вызвана повреждением сердечной мышцы, недостаточностью гемоглобина, блоком дыхательных ферментов. Отсутствие воды и питательных субстанций во внутренних тканях организма может быть вызвано нарушением процессов ассимиляции и клеточного метаболизма. В сумме, человек осознает опасность в тех случаях, когда сознательно может предотвратить ее (например, ликвидировать препятствие при притоке воздуха в легкие, добывать воду и пищу и т. д.), но не отдает себе отчета в опасности, когда сознательная активность бессмысленна, т. е. когда борьба с опасностью разыгрывается внутри организма, а не в его внешней среде.

Сознание как бы резервируется для внешней, а не внутренней среды организма. Чувство страха появляется, однако, как при внешней, так и внутренней угрозе. В этом последнем случае страх беспредметен, так как человек, охваченный этим чувством, не знает, что ему грозит; это «знание» составляет атрибут внутренней среды организма, его автономных процессов, происходящих без участия сознания.

Изучение этих процессов и управление ими является основным заданием медицины. Врач, благодаря своим медицинским знаниям, может больше сказать о генезе страха, чем человек неподготовленный; врач может установить источник внутренней угрозы, который для переживающего чувство страха находится вне сферы сознательных процессов. Таким образом, врач может доказать, что страх вызывается кислородной недостаточностью в результате инфаркта миокарда или внутреннего кровотечения, сильной анемии, отравления и т. д.

Угроза закону сохранения вида

Биологический страх связан не только с законом сохранения собственной жизни, но и с законом сохранения вида. Однако, между этими двумя ситуациями существуют большие различия. Одно из них истекает из специфического «эгоизма» живого организма, а второе из различия угрозы во время ее действия. Сохранение собственной жизни для организма всегда более важно, чем сохранение жизни вида. Необходимость воздуха, воды, пищи более сильная, чем потребность половой связи, и когда обе они появляются вместе — последняя, как правило, оттесняется.

Это не значит, чтобы в природе нельзя было наблюдать примеров героизма, связанного с законом сохранения вида. Животные, особенно высшей видовой принадлежности, нередко подвергают опасности свою жизнь для сохранения жизни потомства; неоднократно самцы борются за самок, у некоторых насекомых сексуальный акт кончится смертью, у людей половое влечение часто нарастает в периодах массовой угрозы, например во время войны, катастроф. В истории человечества известно много случаев, когда собственная жизнь подвергалась опасности для любимой партнёрши или защиты потомства, или даже более широкой общественной группы — племени, народа и т. п.

Тем не менее, исходным пунктом для сохранения второго биологического закона всегда остается первый биологический закон. Основные потребности организма должны быть, хотя бы в минимальной степени, обеспечены, чтобы мог действовать второй закон природы, чтобы могла родиться потребность сексуальной связи. Человек гораздо легче, чем животные может отсрочить время половых контактов с партнером, так как этот акт не связан, как у животных, с периодом течки. Половое влечение у человека раскладывается довольно равномерно в течение почти всей его жизни. Эта способность регуляции половых сношений имеет и свои отрицательные стороны. Если биологический страх, связанный с первым биологическим законом, продолжается недолго, так как потребность сигнализации страхом должна в определенном времени быть удовлетворена, иначе приходит смерть, то страх, связанный со вторым биологическим законом, может продолжаться ad infinitum, так как нет границы времени для удовлетворения этой потребности.

Фактором, ослабляющим напряжение страха, связанного с сексуальным фоном, бывает не столько сам половой акт, сколько сопутствующие ему ощущения. Встречаются ситуации, особенно у женщин, когда отсутствие определенных ощущений во время полового сношения (anorgasmia) вызывает припадки страха сексуального характера, хотя они проводят нормальную половую жизнь. У мужчин подобные явления встречаются реже. Этот страх легко сочетается с агрессивным поведением (аналогично, как в случаях страха, вызванного голодом). Типичным является агрессивное поведение во время полового созревания. Отсутствие полового удовлетворения увеличивает напряжение страха и агрессии. Увеличение распутства во время войны можно объяснить необходимостью ослабления этого напряжения.

Однако, было бы фальшивым упрощением утверждать, что отсутствие полового удовлетворения составляет причину появления эмоционального состояния с чертами агрессии и страха. Хотя сексуальный акт составляет конечный пункт отношения «до» окружения, как и конечный пункт агрессии — убийство — отношения «от» окружения, то, однако, превалирование одной из двух форм не зависит от достижения этих конечных пунктов. Поведение определяет стремление к цели, а ее достижение может изменить это поведение и направить в противоположную сторону. Известно появление негативного отношения к партнеру после полового удовлетворения, а позитивных чувств к обиженному человеку, после агрессивного акта по отношению к нему. Превалирование одной из форм эмоционального настроения над другой, их сила и стабильность принадлежат к основной психологической конструкции данного человека и именно потому, что она является основной конструкцией, можно предполагать, что они зависят прежде всего от генетических и общественных факторов раннего периода развития (климата раннего детства).

Общественный страх. «Материнская среда»

Никому не нужно доказывать, что человек является продуктом общества. Это, однако, не обозначает, что у животных общественная жизнь не играет определенной роли, но у человека эта роль значительно большая и трудно себе представить жизнь и развитие человека без общественной среды. В детстве, особенно раннем, Даже короткая изоляция ребенка от его общественной среды равняется смертному приговору. По мере развития человек становится все более самостоятельным, но предоставленный самому себе, без общественной помощи, может прожить недолго. Особенно человек современного цивилизованного общества, непривычный к жизни в естественных условиях природы, зависящий от этого общества, чувствует себя без него совершенно беспомощным.

Исходом зависимости от общественной среды является опасность, истекающая из разрыва связи с этой средой. Хотя это и не прямая опасность, как в случае разрыва с естественной средой, которая приводит к смерти в результате отсутствия необходимых для жизни метаболитов (кислорода, воды или пищи), однако обладает косвенным действием.

Контакт с естественной средой устанавливается посредством общественного контакта, т. е. контакта с другим представителем той же самой видовой принадлежности. Более выраженным образом это положение можно подтвердить на примере пренатального периода и раннего детского возраста. В пренатальном периоде естественной средой служит организм матери. В раннем детстве мать или кто-то ее замещающий создают эту среду, обеспечивают ребенку необходимые условия для его развития, защищают от опасности, которая всегда находится во внешней среде.

Материнская среда или в форме собственного организма матери или позднее в форме опеки во внешней среде, изолирующая молодой организм от соприкосновения с опасной действительностью, защищает его от господствующих порядков, которые со стороны живого организма представляются в формуле: «одержу победу или буду побежден».

Изоляция от естественной среды обеспечивает не только безопасное развитие молодого организма, но и обуславливает развитие информационного метаболизма. Обмен информациями с окружением может развиваться только на базе безопасности.

Несомненно, что основная ориентация в окружающей среде и связанная с ней структура информационного метаболизма частично носят врожденный характер. Однако же у высших животных, а особенно у человека, ввиду богатого развития сигнальной системы отношение врожденных реакций к приобретенным передвигается выраженным образом к этим последним, и в связи с этим основная ориентация становится все более выученной, а не врожденной.

С первых дней жизни животные и человек учатся различать сигналы, которые могут обозначать опасность.

Если сигналы, указывающие на безопасность среды, могут быть полностью проверены, то сигналы опасности проверяются только частично, а их полная проверка могла бы положить конец всему, а тем самым привести к невозможности дальнейшего обмена сигналов с внешней средой. Ребенок узнает о силе огня, обжигая себе пальчик о горящую спичку, а об опасности проезжей дороги учит его шлепок или крик матери. С другой стороны, положительные качества окружения узнаются им самим, когда исполняются его желания. А если окружающий мир кажется злым и неуютным, — то эта неуютность только видимая, как ожог пальчика пламенем свечи или же шлепок матери; эта неуютность не грозит большой опасностью.

Благодаря «материнской» среде окружающий мир прячет свои когти, закрывает жестокий закон жизни, по которому жизнь требует уничтожения иных живых организмов. Этот «фальшивый» оптимизм в оценке окружения и своей собственной участи в нем, истекает из различной степени проверки сигналов, указывающих на опасность или безопасность внешней среды. Позитивные явления проверяются, а негативные принимаются без проверки. Нельзя подойти к источнику опасности и проверить его, так как такая проверка может грозить смертью. Отрицательные сигналы более фиктивны, чем положительные; приближаясь к окружающему нас миру, мы лучше узнаем его, а обращаясь в бегстве или уничтожая его, мы не может изучить, узнать его, создаем себе только его более или менее фиктивный образ. Позиция «до» способствует познавательному реализму, а позиция «от» — абстрактной позиции.

Прибытие к источнику положительного раздражителя часто вызывает чувство, неудовлетворения, «это не то», и появляется стремление идти дальше. Если не удается найти источник отрицательного раздражителя, тогда возрастает напряжение страха и агрессии (ожидание зла). Этим можно было бы объяснить факт, что негативные эмоциональные состояния, как правило, продолжаются более долго и выраженно, чем позитивные. Исполнение желаний растворено в бесконечности, т. е. в смерти.

Противоположные позиции «от» и «до» окружения, составляющие основную ориентировку в окружающем мире, как и все противоположные процессы, уравновешиваются, т. е. сила одних не может быть значительно большей, чем других, иначе более слабый процесс со временем должен совершенно исчезнуть. (Нарушения этого равновесия наблюдаются приразличного рода психических расстройствах и при неврозах). Принцип равновесия противоположных процессов обеспечивает, хотя бы частично, их независимость от внешних факторов. В определенных случаях они могут появляться эндогенно, т. е. независимо от сигналов окружающего мира. Тот же сигнал, в зависимости от того, на какое состояние равновесия организма он попадает, может вызвать отношение к окружающему миру «от» или «до».

В молодом возрасте окружающий мир притягивает более, чем в старшем, что связано с общей жизненной динамикой, значительно большей в молодости, чем в старости. Субъективным эквивалентом жизненной динамики является настроение; хорошему настроению, как правило, сопутствует позиция «до», а плохому — «от» и тогда мир отталкивает. Значение сигнала окружающего мира не так уж велико, как это кажется на первый взгляд; живой организм идет своим путем развития, а положительные или отрицательные сигналы окружающей среды вызывают в нем только временные отклонения.

По мере филогенетического развития увеличиваются и усложняются процессы информационного метаболизма с окружающим миром при одновременном продолжении материнской опеки, обеспечивающей защиту перед непосредственной опасностью среды.

Сигналы окружающего мира, особенно отрицательные сигналы, проходят как бы через общественный фильтр, а оцениваются они общественной средой. Положительный или нейтральный сигнал может превратиться в отрицательный или же наоборот при соответствующей оценке общественного круга.

Общественное окружение в этих случаях исполняет роль экспериментатора, который может, например, выработать у ребенка защитную реакцию к определенной пище, запрещенной в данной общественной группе, или на вид человека, исключенного из этой общественной группы, подобно как собака в опытах Павлова может убегать при звуке звонка или при виде кормушки. У собаки для выработки защитной реакции необходимо сопряжение раздражителей, в основном нейтральных (как звук звонка) или положительных (пища) с отрицательным фактором (напр. болевым), а у человека достаточна общественная прессия, хотя бы в форме словесного запрета. Общественный фильтр деформирует картину окружающей действительности; доброе, прекрасное, приятное составляет все то, что было признано обществом, и, наоборот, отталкивает все то, что признано злым, некрасивым, грозным, что не всегда согласуется с действительностью.

Ценой деформации картины действительности платим за порядок и безопасность, которые должно обеспечить общественное окружение. Филогенетический скачок, каким было появление человека, приводит прежде всего к необыкновенному, по сравнению с животным миром, развитию сигнальной системы, особенно той ее части, которая обеспечивает самые богатые примеры соединения между собой различных сигналов (мозговая кора). Попадающий в организм сигнал может привести в действие различные функциональные структуры, а эти возможности практически неограничены. Информационному метаболизму угрожает хаос, поступающий извне и изнутри организма: извне ввиду чувствительности рецепторов и множества действующих на него сигналов, а изнутри — ввиду появления различных функциональных структур.

У человека сигнальная система развита настолько, что возможным становится отрыв от внешней ситуации; образованные ею функциональные структуры могут связываться с ней прочно или же вообще не связываться с нею. С другой стороны, у животных развитие сигнальной системы не позволяет на такие процессы, они более срастаются с окружением, для них типичной является конкретная ситуация, тогда как для человека — абстрактная. (Слово конкретный происходит от «concrescere» — «вместе с чем-то вырастать», а «абстрактный» от слова «abstrahere» — «отрывать»).

Характерный для человека длительный период несамостоятельности и потребности опеки исходит не только из необходимости исполнения жизненных нужд молодого организма, который без этой опеки приговорен к смерти, но также из необходимости формирования информационного метаболизма, который без общественной прессии мог бы подвергнуться расшатыванию и отрыву об общественной действительности. Ребенок учится воспринимать окружающий мир и реагировать на него таким же образом, как реагирует его общественное окружение.

Основная ориентация в мире становится общественной ориентировкой. Положительный или отрицательный знак сигналов внешней среды является не естественным, а общественными знаком. Окружающий мир притягивает или отталкивает не потому, что таким он представляется в данном моменте, а потому что именно таким способом сложилась его картина на основе общественных порядков. Слияние человека с окружающей средой происходит путем сложных общественных связей, а не при непосредственном контакте и конкретной ситуации. В этих общественных связях скрыта и собственная история данного человека и его возможного будущего, и история общественной группы, к которой он принадлежит, и ее будущее. Анализируя акт симпатии по отношению к конкретному окружению, можно неоднократно лучше отобразить прошлое данного человека, общественную среду, из которой он вышел и т. д., чем актуальную ситуацию. Одинаковый сигнал одних может притягивать к окружающим, а других отталкивать.

Страх — общественный и биологический

Энергетический и информационный метаболизмы у человека протекают благодаря его связям с общественной средой, а прерывание этой связи угрожает прерыванию метаболических процессов, что приводит к угрожающему состоянию. В этом смысле слова общественный страх равнозначен биологическому страху. В конкретной ситуации может казаться непонятным, почему у некоторых людей перед публичным выступлением появляется такой огромный страх, как бы этого человека поставили под расстрел; зачем кто-то подвергает свою жизнь смертельной опасности только потому, чтобы его не считали трусом или потому, чтобы получить жестянку сомнительной материальной ценности? Почему кто-то совершает самоубийство в страхе перед общественным порицанием?

Этот страх становится понятным, если принять во внимание силу общественной связи человека. Хотя может казаться, что только в детстве прерывание этой связи угрожает смертью, а взрослый человек может довольно свободно передвигаться в окружающем мире, однако эта свобода только видимая. Факт, что в течение длительного периода развития человек полностью зависит от общественной среды, которая дает ему все необходимое, и что обмен информациями формируется по ее нормам, наложил свою печать на всю последующую жизнь человека с такой силой, что он не может никогда освободиться от общественного влияния. Страх, который в конкретной ситуации кажется бессмысленным, понятен в историческом аспекте. Основа прочной связи с окружающим миром закрепляется на ранних этапах развития и нарушение ее в каком-либо моменте последующей жизни создает угрожающую ситуацию.

Общественное отражение (обратная связь)

Нарушение или прерывание общественной связи состоит в отбрасывании, порицании, осмеянии и т. д. человеком или группой людей, которые в данный момент составляют общественную среду. Общественная связь ограничивает свободу действий в окружающем мире, она как бы постоянно наблюдает за человеком; каждое действие может быть причиной нарушения этой связи. Общественная среда исполняет роль отражателя, который регистрирует наше поведение и, благодаря этому, позволяет проводить коррективы. Сигналы, приходящие из общественной среды, исполняют роль обратной связи, которая ослабляет, подкрепляет или преобразовывает актуальную функциональную структуру.

Деятельность нервной системы, как и каждой управляющей системы, — технической, биологической или общественной — не может проходить без обратных связей. Часть выходящих из системы сигналов должна возвратиться обратно, информируя о следствии их действия в окружающей среде. В зависимости от этой информации изменяется план активности (функциональная структура). Без нее управляющая система действовала бы вслепую и никогда не достигала бы своей цели. Управляющий механизм оружия должен быть информирован о попадании пули, и тогда уже можно провести проверку прицела. Хромосомная система, управляющая жизненными процессами клетки, изменяет свою активность, будучи планом активности всей клетки, в зависимости от внешних раздражителей. Под их влиянием одни гены активируются, а другие задерживаются. Нервные клетки, управляющие работой мышц, постоянно получают от них информации об актуальном состоянии. Повреждение нервных путей со свойствами обратных сигналов от мышц, как при сухотке спинного мозга или при повреждении мозжечка и т. д., приводит к серьезным двигательным нарушениям. В нервной и эндокринной системах встречается много примеров обратной связи. Сама морфологическая структура нервной системы, особенно филогенетически молодых ее частей, а прежде всего мозговой коры, построена по принципу замкнутой цепи — часть сигналов, выходящих из нервной клетки, возвращается в нее обратно с информацией о событиях в ее окружении, т. е. в иных нервных клетках, в которые были посланы сигналы.

Что же касается целостности организма, то его каждое действие, что называется его поведением (behaviour), можно рассматривать в форме сигнала, высланного во внешнюю среду. Этот сигнал не может попасть в пустое пространство, он должен дать какой-то эффект, иначе он сделался бы бесцельным и ненужным сигналом. В обмене сигналов с внешней средой существенную роль играют обратные сигналы, информирующие об эффекте, который они вызывают в окружающем пространстве. Они составляют своеобразный стержень, вокруг которого концентрируются сигналы, поступающие в организм. Из хаоса потенциальных сигналов внешней среды необходимо что-то выбрать; при селекции первое место занимают обратные сигналы и, таким образом можно наблюдать эффект собственного действия.

В зависимости от сферы действия по-иному воспринимается окружающая среда; иначе ее видит человек, живущий среди природы, а иначе городской житель, милиционер, актер и т. д.

Среди обратных сигналов, информирующих нас об эффекте нашего действия, самую важную роль играют сигналы, исходящие из общественной среды. Возможно, что факт зависимости от общественной среды, значительно более выраженно появляющийся в жизни человека, чем животных, отражается на всем развитии информационного метаболизма, придавая каждому сигналу, как выходящему, так и приходящему общественный характер.

Если крик грудного ребенка призывает мать, которая своей активностью ликвидирует актуальную угрозу, а беспокойство сменяется удовлетворением и покоем, то этот крик обладает сигналом большой силы, изменяющим зло в добро. Однако его сила полностью зависит от общественного окружения, т. е. матери. Поэтому этот сигнал должен быть понят окружением и акцептирован им. Если же этот крик, хотя и неоднократно повторяемый, попадает в пустоту, остается без ответа, то, в конце концов, ребенок перестает кричать и засыпает. Если такая ситуация становится хронической, т. е. когда активность ребенка не встречается с ответной реакцией общественного окружения, тогда он попадает в состояние маразма, апатии и физического упадка, нередко кончающихся смертью. В более позднем периоде развития ребенок учится моделировать свои способности поведения, приспосабливая их к реакциям окружающих; если на его крик мать не приходит, то ее может привести к нему его улыбка или наоборот.

Основная эмоциональная реакция (превалирование позиции «до» или «от»), по-видимому, в большой степени зависит от отношения общественного окружения к ребенку в первые годы его жизни. Реакции этого окружения, которые для ребенка являются обратными общественными сигналами, могут задерживать одни, а возбуждать другие формы активности. При очень неблагоприятном положении взаимных отношений между ребенком и его общественным окружением, а прежде всего матерью, эти реакции могут вообще подавить врожденную тенденцию к интеракции с окружающей средой (позиция «до»), так что в эмоциональной структуре постоянно будет превалировать позиция с чертами бегства и агрессии. Если мать при каждом спонтанном поведении своего ребенка реагирует беспокойством, иритацией, безразличием или же открытым осуждением — тогда может появиться торможение спонтанной активности. Она, в таких случаях, действует как узкий селективный канал, через который могут пройти только немногие функциональные структуры, так как иные подавляются.

Imprinting

В каждом возрастном периоде проявляются его специфические возможности. Определенные формы поведения (функциональные структуры) могут легче развиваться в определенном периоде, тогда как в ином периоде они развиваются значительно труднее или же вообще их развитие становится невозможным. Однако, в каждом возрастном периоде хватает небольшого числа факторов для развития специфических для него функциональных структур, причем моделирующая сила сигналов внешней среды становится в данном периоде развития значительно большей, чем в иных периодах возрастного развития.

Часто приводится пример утенка, вылупившегося из яйца, который, столкнувшись с человеком в определенном периоде своего развития, ходит за ним, как за своей матерью — уткой. Специфическая реакция, начинающаяся в этом периоде между живым организмом и его окружением, определяется понятием imprinting. Функциональная структура становится исключительно сильной. Один из психологов, занимающийся животными, рассказывает довольно забавную историю о птице, выбравшей его в качестве своего товарища именно в периоде imprinting. Когда же спустя определенное время, после довольно длительного периода разлуки, этот психолог снова увидел птицу, то она выгнала свою партнёршу из гнезда и начала призывать его громкими криками, заманивая к себе, и взмахами крыльев показывала на освобожденное для него место.

У человека при значительно большем богатстве форм поведения, чем у животных, трудно говорить о imprinting в точном смысле этого слова. Тем не менее, и у него наблюдаются периоды жизни, в которых определенные формы поведения закрепляются легче, а влияние общественной среды на их формирование в этом периоде значительно большее. Так, например, в определенном периоде жизни легче научиться ходить, говорить, держать себя за столом и т. д. Усвоение этих навыков в определенном периоде очень легкое, а ребенок без особого труда может научиться иностранному языку с одновременным изучением родного языка. Значительно труднее научиться читать и писать взрослому человеку. Закрепленные в периоде imprinting формы поведения сохраняются в течение всей жизни и трудно от них позднее отучиться (напр. пить чай или кофе с ложечкой в стакане или чашке, или чай из блюдечка). В Англии до сего времени манера держать себя за столом остается чувствительным показателем классового происхождения.

С большой вероятностью можно принять, что первые годы жизни образуют imprinting для основных форм интеракции с общественной средой. Люди общественного круга этого периода остаются важными людьми в течение своей последующей жизни, специфическим Фундаментом, на котором строится позднейшее отношение к различным людям. В этом же периоде закрепляется основная структура эмоционального отношения к окружающим и самому себе. В этом случае большинство психиатров соглашается с психоаналитиками о важности первых лет жизни для развития основных эмоциональных реакций. Факт, что этот такой важный период жизни человека покрыт пеленой забытья, может объяснить, почему основные эмоциональные формы по отношению к окружающей среде (позиция «от» и «до») принимаются автоматически, без возможности сознательного управления ними.

Как и во время хождения производятся автоматические движения и только в моменте усталости или на трудной дороге человек задумывается, какой сделать шаг, так же без участия сознательного акта появляется чувство симпатии или антипатии к определенным людям. Нельзя принудительно любить, ненавидеть, освободиться от чувства страха и т. д. Можно, но нередко с большим трудом, маскировать свои чувства. Умение артистически играть, сохранить «фасад», скрыть все то, что переживается в действительности, составляет существенный элемент для сохранения своей позиции в обществе, но все это не отражает действительного эмоционального состояния. Решение принятия на себя такой роли, такого способа поведения происходит вне нашего сознания, как и происходит при выборе именно той, а не иной формы активности в автоматизированных функциях. Вспоминая периоды времени, в которых мы усваивали себе такую деятельность, можем проследить трудности правильного выбора формы активности, например, когда мы учились плавать, ходить на лыжах, ездить верхом, писать на машинке — тогда из многих вариантов мы выбирали лучшие и пытались выполнять их как можно старательней. Наблюдая за ребенком, ставящим первые шаги, можно видеть его усилие, его колебания, пробы и ошибки при этой деятельности.

Значительно труднее проследить процесс становления основной ориентации в окружающей среде, т. е. формирования решения о принятии позиции «до» или «от». Эта ориентация появляется в том периоде, когда еще не появилась граница между единицей и ее окружением. Эта граница появляется постепенно, по мере принятия раздражителей внешней среды и выработки ответной реакции, т. е. по мере формирования информационного метаболизма, а вместе с ним пространственных и временных категорий. В пренатальном и раннем периодах развития наполняется «пространство и время», нет «Я» и «окружающего мира», ни причины, ни следствия, а поэтому — ни прошлого ни будущего; эти основные понятия создаются по мере собственного действия и принятия его следствий.

Первый обмен сигналов с окружением происходит в общественной среде. Мать принимает активное участие в принятии этих сигналов, а ее активность влияет на них. Можно с большой дозой вероятности принять, что в этом первом периоде информационного метаболизма происходит imprinting основного эмоционального состояния (позиции «до» и «от»). Уже у грудных детей можно отметить различия в их поведении. Одни принимают мир на «да» и он их радует и притягивает, а другие на «нет», а тогда мир становится тусклым и отталкивающим. Трудно определить, в какой степени на? основное эмоциональное поведение влияет генетическая структура, течение пренатального периода, родовая травма, а в какой степени обмен сигналов с окружающим миром. Во всяком случае, по-видимому, обмен сигналов оставляет прочный imprinting, обуславливающий дальнейшее течение эмоциональной жизни.

Основная эмоциональная ориентация появляется в периоде без обозначенной границы между определенным человеком и его окружением. Отсюда, по-видимому, и вытекает двунаправленность эмоционального состояния. В противоположность познавательным процессам, при которых граница между предметом и субъективной оценкой ясно выражена, при эмоциональных процессах трудно определить эту границу. Эмоциональный вектор одновременно обладает двумя стрелками — одна из них обращена наружу, а вторая внутрь. Питая негативные чувства к окружающему миру, питаем их одновременно и к себе; то же относится и к позитивным эмоциям. Эволюция эмоциональной жизни протекает значительно медленнее, чем умственное развитие, и этим фактором можно объяснить сохранение ее основных форм со времени раннего детства.

Моральный страх (интернализация общественного отражения)

Моральный страх можно рассматривать в качестве последующего развития общественного страха. Общественное отражение в этом случае подвергается интернализации, т. е. принятию в качестве собственных определенных мнений, форм поведения, норм, предлагаемых окружающими (напр. родителями, общественной группой) и в первом периоде принимаемых с респектом, но все-таки, как чужие реакции. Судья, оценивающий наше поведение и следящий за каждым нашим шагом, входит внутрь, становится интегральной частью нашей личности — сократовским даймонионом, голосом совести или фрейдовским superego (понятие superego более широкое, чем понятие совести, так как охватывает подсознательные процессы, а совесть относится только к сознательному акту).

По представленной выше модели, интернализация общественного отражения состоит в замещении обратных сигналов, выходящих из общественной среды, сигналами, выходящими из личных записей памяти. Благодаря памяти появляется чувство независимости от окружающего мира, память действует стабилизирующим образом, без нее происходило бы постоянное колебание под влиянием изменчивых сигналов окружающей среды.

Imprinting первых общественных обратных сигналов происходит раньше, еще в том периоде, когда граница, отделяющая его от окружающего мира, нечетко прочерчена, благодаря чему интернализация в первой фазе развития становится более легкой. Все то, что было сначала снаружи, позднее становится интегральной составляющей личности. Переход снаружи внутрь связан с некоторой деформацией отражения. Интернализированное общественное отражение, как правило, дает сильное увеличение по сравнению с внутренним отражением, что нашло свое выражение в популярных изречениях, что «человек сам себе самый грозный судья», а иногда и «палач».

Фрейд и его последователи подчеркивают чудовищность размеров superego, а в психиатрической практике неоднократно встречаются примеры невротических, а даже и психотических симптомов, исходящих из сознательного или подсознательного порицания самого себя.

Деформация собственного отражения в результате интернализации

Деформация собственного отражения в результате интернализации может быть отнесена к двум факторам. Первым из них является сам период, в котором происходит imprinting общественного отражения. В детстве взгляд на общественное окружение по своему существу является взглядом вверх; с этой точки зрения действительность подвергается огромной деформации. Эта деформация сохраняется, несмотря на то, что из ребенка вырастает взрослый человек, так как образ важных фигур закрепился значительно раньше и они проявляются в той форме, в которой были закреплены.

Вторым фактором является сама интернализация; факт проникновения какого-то элемента из внешнего пространства внутрь отнимает возможность влиять на него; он становится неоперационным, автономным элементом. Действовать можно только наружу; все то, что находится внутри, недоступно нашей активности. Поэтому общественное внешнее отражение менее грозное, чем внутреннее. На внешнее можно повлиять своим поведением, изменить его, а по отношению ко внутреннему — мы остаемся бессильными.

На той же основе ситуации из сновидений представляются значительно грознее, чем идентичные ситуации наяву. Во время сна человек лишен возможности действия и влияния на действительность. Подобное бессилие по отношению к самому себе наблюдается во сне.

Из факта интернализации общественного отражения можно сделать два общих вывода. Первый из них относится к значению общественного окружения для развития структуры человека, а второй — schizis (раздвоения) этой же структуры.

Общественное наследование

Общественное окружение действует на нас не только снаружи, но и изнутри, и это его второе действие даже более сильное. Хотя imprinting важных фигур в детстве наиболее сильный, однако в течение всей жизни человек присваивает себе элементы общественного окружения: или образ живых людей, которые становятся для него примером и судьями его поведения, или же идеальных людей из истории, литературы, религии и т. п., которые благодаря тому, что они вошли в его память, в его плоть, как будто ожили вновь, или же абстрактных ценностей, становящихся предметом стремлений данного человека и измерителем его собственной ценности.

Таким образом, наряду с биологической структурой человека, переносимой благодаря механизму наследования из поколения в поколение, причем подвергающейся в момент переношения переформированиям на основе, главным образом, случайности (мейоз генеративных клеток и их соединение) создается общественная структура, до некоторой степени тоже случайная, поскольку случайно человек попадает в ту или иную общественную группу и неизвестно, каким влияниям среды он будет подвергаться. Отделение обеих структур (биологического и общественного наследования) — это только фикция — они интегрально связаны между собой.

Генетический план может реализоваться только путем энергетического и информационного обменов со средой, а, как известно, он может измениться под влиянием факторов внешней среды. В управлении целостностью организма человека (его поведением) основную роль играют сигналы, исходящие из общественной среды; они составляют самые важные обратные связи, возбуждающие или тормозящие развитие генетического плана.

Schizis

Несмотря на интеграцию обеих структур — генетической и общественной (биологического и общественного наследования) — в сигнальном обмене с окружающей средой между ними существует определенное раздвоение в результате того, что процесс обмена со средой постоянный и с рождения до смерти план активности изменяется под прессией окружения. Ввиду того, что сигналы, исходящие из внешнего мира, играют роль обратной связи, т. е. корректора актуального плана активности, они воспринимаются сознанием как что-то лучшее, как идеал, к которому человек стремится.

На идеализирование общественного отражения влияет указанный уже факт, что его imprinting происходит в детстве, когда по необходимости на окружение смотрим снизу вверх. Результатом интернализации общественного отражения является внутреннее раздвоение — id и superego, доктор Jekyll и мистер Hyde, дьявол и ангел, зло и добро. Добрым является то, что исполняет роль судьи, т. е. структура, служащая мерилом поведения и целью стремления.

В каждой управляющей системе, даже технической, существует необходимость соревнования между противоположными планами активности; лучшим планом становится тот, который создается под корригирующим влиянием обратной связи. В этом понимании моральный страх был бы сигналом несогласованности между одним из планов активности и обратной связью.

Дезинтеграционный страх. Динамическая структура информационного метаболизма

Дезинтеграционный страх появляется при каждом изменении структуры информационного метаболизма. Чертой обмена сигналов с внешней средой является постоянная изменчивость. Новые раздражители постоянно действуют на организм и постоянно под их влиянием в нем происходят новые реакции, которые становятся сигналами, высылаемыми в окружающую среду. В этой изменчивости, однако, существует выраженная постоянность, появляется определенная структура информационного метаболизма, до некоторой степени аналогичная со структурой энергетического метаболизма.

Так же, как только определенные формы энергии окружения могут быть использованы данным организмом и своеобразным способом изменены, так и только определенные сигналы окружения акцентируются организмом и укладываются определенным, им же созданным способом, приводя к определенным переживаниям и определенным формам реакции.

Разнообразие в этих случаях значительно больше, чем при энергетическом метаболизме, т. е. больше различия между отдельными видами и единицами в видовом обществе. Структура носит динамический характер, т. е. она должна быть постоянно истребляема и вновь создаваема. Повторяющиеся внешние сигналы приводят к истощению реакций организма, они приобретают иной качественный характер, а повторяющиеся сигналы организма (его двигательные, словесные реакции и т. д.) после определенного времени подвергаются автоматизации, т. е. производятся при максимально экономном действии системы, управляющей информационным метаболизмом, что субъективно выражается в их исключении из сознательной деятельности. Организм постоянно должен обеспечиваться новыми сигналами окружающего мира и постоянно вырабатывать новые формы реакций. С другой стороны, в этой постоянной изменчивости информационного метаболизма он не может выйти за специфическую для него структуру. Принимаемые и высылаемые сигналы должны быть новыми, однако не полностью, они не могут преступить специфическую структуру данного организма. Так как и каждый организм строит свой специфический белок, так и из приходящих сигналов он строит свои специфические формы, которые во внешнем мире проявляются в форме сигналов, высылаемых в окружающую среду. Все, что не помещается в этой структуре, не принимается вообще и не появляется в организме.

Нельзя увидеть электромагнитные волны, кроме узкого пучка световых волн, нельзя определить ни запахом ни вкусом химических субстанций, которые не раздражают определенных рецепторов, нельзя услышать воздушных колебаний, если они находятся вне границы слышимых частот. Человек не воспринимает поляризованного или ультрафиолетового света, который воспринимается, однако, некоторыми насекомыми. Только малая толика всего происходящего вокруг проникает в организм, раздражает его рецепторы, вызывая нервный импульс (конечно, у тех организмов, которые диспонируют рецепторно-нервно-эффекторной аппаратурой, т. е. группой специальных клеток, принимающих раздражители — рецепторы, переносящих и интегрирующих — нейроны и реагирующих различными формами движений, которые можно рассматривать как сигналы, высылаемые из организма — эффекторы). В организмах низших степеней филогенетического развития отдельная клетка может исполнять роль, предназначенную для сигнальной системы (т. е. рецепторной, эффекторной и нервной клеток).

В рецепторах внешние сигналы трансформируются во внутренние сигналы организма — нервные импульсы. Пространственное и временное размещение нервных импульсов, т. е. их структура, информирует о том, что происходит во внешней среде, а что в субъективном понимании воспринимается в виде картины окружающего мира. До сего времени неизвестно, в какой степени воспринимаемая картина окружающего мира отвечает действительности. Факт, что действие организма не попадает в пустоту, а в действительный мир, и определенным образом трансформирует его, указывает на реальность созданной картины.

Принцип вероятности

Чертой сигнального метаболизма является его структура, до некоторой степени аналогичная структуре энергетического метаболизма. Из структурности сигнального обмена с внешней средой истекает принцип вероятности — вероятно все то, что умещается в. структуре этого обмена, а невероятно — все то, что в ней не умещается. Входящие в организм и выходящие из него сигналы обладают определенной степенью вероятности, зависимой от степени укрепления активности данной структурой. Вероятным является факт, что утром встанет солнце, и к этому мы привыкли с детства; данная структура закрепилась и ее нарушение, например при затмении солнца, пробуждает чувство страха. Вероятным является, что при хождении наши стопы попадают на твердую, неколеблющуюся почву. Если же происходит иначе, например, во время землетрясения или на болоте, или же во время бури на палубе корабля, в результате нарушения равновесия, тогда нарушению этой укрепленной структуры сопутствует страх.

Вероятно то, что лицо нашего собеседника не превратится внезапно в волчью морду, а если бы это случилось, вызвало бы ужас, а потом смех, когда бы мы обнаружили обман, маску маскарадного костюма. Один из способов получения комического эффекта — это представление невероятной структуры, которая, однако, оказывается безопасной и не нарушает установленного способа восприятия мира. Все то, что обладает самой большой степенью вероятности, в конце концов побеждает.

В психиатрии значительно чаще встречаются формы переживаний малой степени вероятности, чем при обычных межчеловеческих отношениях. Поэтому они представляются дивными или странными, а отсюда и чувство страха или смеха, которые они пробуждают. Нужно вспомнить об этимологии слова «дивный»; оно происходит от арийского корня «diw» — ясный, излучаемый, а отсюда и индусское «dewas», и латинское «deus» для определения божества. Все то, что невероятно, что не умещается в нормальной структуре информационного обмена с внешней средой — порождает в человеке противоположные чувства страха и интереса: необыкновенное притягивает и отталкивает.

Чувство страха появляется на двух концах обмена сигналов с внешней средой — на конце слишком большой вероятности, когда ничего нового и необыкновенного не может произойти и на конце малой вероятности, когда все окружающее становится дивным и необычным. В первом случае имеет место внутреннее напряжение и беспокойство, сопутствующее монотонии и скуке жизни, в другом — чувство неуверенности, угрозы, растерянности, которые сопутствуют необыкновенным переживаниям.

Рефлекторная дуга, соединяющая рецептор с эффектором, у человека несравнимо длиннее, чем даже у высших животных. Миллиарды нервных клеток могут быть активированы и тогда они образуют многочисленные комбинации между собой, т. е. различные функциональные структуры. Подсчет числа потенциальных функциональных структур в нервной системе нелегок и неизвестно, можно ли его вообще сосчитать.

Применяя очень большое упрощение, можно использовать в этом случае так наз. пермутации. Если бы нервная система была построена только из двух нейронов А и В, тогда между ними появились бы функциональные соединения АВ и ВА. (Необходимо обратить внимание на разницу между морфологическим и функциональным соединениями. В первом случае было бы возможно только соединение АВ = ВА, но в другом существуют возможности двух соединений, так как здесь играет роль направление притока информации АВ ≠ ВА). В случае трех клеток было бы уже шесть соединений: ABC, АСВ, ВАС, ВСА, CAB, CBA, при четырех было бы их 6x4, т. е. 24. «Число комбинаций определяет математическая формула, называемая факториалом (n!) 1x2x3x4 и т. д. вплоть до n.

Эта формула не учитывает многих других существующих возможностей нервной системы. Известно, что функциональное соединение между клетками может иметь положительный (возбуждение) или отрицательный (торможение) знаки; это соединение может локально изменять потенциал или приводить к разрядке всей клетки. Нервные клетки обладают различной вероятностью соединения с другими клетками и, в действительности, возможных комбинаций значительно больше, чем предвидит указанная формула.

Нервная система человека включает более 10 миллиардов (10^10) нейронов, т. е. при применении упрощения число потенциальных функциональных структур должно равняться приблизительно 10^10! (факториал 10 миллиардов). Чтобы подсчитать это число, логарифмируем отдельные факторы, что занимает определенное время, например секунду. Для нахождения логарифмов необходимо 10^10 сек. Далее нужно построить сумму логарифмов, что также потребует времени 10^10 сек. В сумме необходимо иметь 2х10^10 сек. Поскольку 10^6 сек равняется почти двум неделям, подсчет требует 2х10 сек, т. е. около 800 лет.

Приведенный подсчет носит ориентировочный характер[9].

Эти необыкновенные возможности образования различных функциональных структур приводят к такому положению, что все, приходящее извне, падает на подготовленную почву и поэтому всегда может найти более или менее соответственную для себя структуру. Пародируя известное изречение, можно сказать, что „nihil novi in cerebro“[10]. Наблюдаемую действительность неоднократно опережают планы, мечты наяву и во сне, сказки, шизофренический бред и галлюцинации.

Градиент постоянства

Человек не может выйти за границы собственной сигнальной структуры, однако сигнальная система обладает способностью постоянной изменчивости. Повторяющиеся сигналы внешней среды перестают вызывать рецепторные реакции. Явление быстрой адаптации появляется в экстерорецепторах, т. е. рецепторах, принимающих раздражители окружающего мира. Интерорецепторы (рецепторы, принимающие сигналы из внутренних полостей организма) адаптируются значительно медленнее. Изменчивость необходима по отношению к окружающей, а не внутренней среде. Внутри организма должны быть сохранены определенные константы, например температура тела, концентрация водородных ионов (кислотность тканей и биологических жидкостей организма), ионов калия, натрия, содержание сахара и т. д. В случае нарушения таких констант соответственные рецепторы должны реагировать определенное время (т. е. вырабатывать нервные импульсы), пока равновесие не будет восстановлено. Быстрая адаптация к раздражителям внутренней среды оканчивалась бы нарушением констант организма, составляющих необходимое условие для жизни структуры.

Внутренние сигналы организма должны действовать в течение определенного времени, необходимого для восстановления нарушенного равновесия. Равновесие возвращается благодаря действию висцеральных механизмов, например снижение уровня сахара в крови возбуждает выделение адреналина и глюкотропных гормонов коры надпочечников, а эти в свою очередь, раскладывают гликоген на глюкозу, или же добыча пищи и ее принятие приводит к нормализации сахара в крови.

Таким образом можно бы сказать, что при сигнальном метаболизме обязывает общий принцип: изменчив окружающий мир, а неизменчив — собственный организм. Это положение относится не только к рецепторам, но и ко всем звеньям цепи сигнального обмена. Подобно, как и рецепторы, они перестают реагировать на повторяющиеся сигналы.

Сигналы, принимаемые из внешней среды и высылаемые в нее, повторяющиеся монотонно, приводят к частичному или полному прекращению сигнального обмена с окружающим миром. В таких случаях появляется рассеивание внимания, т. е. ослабление информационного метаболизма на определенном отрезке контакта с окружающей средой, усталость, сонливость и, наконец, сон, прерывающий этот информационный метаболизм на всей поверхности контакта с внешним миром.

Структура информационного метаболизма должна обладать определенным постоянным градиентом; самый малый на границе с внешней средой, а самый большой — с внутренней средой. Изменчивость первого переносится без осложнений, а второго с большими трудностями.

Ориентировочный рефлекс

Изменение структуры сигнального обмена с окружающей средой определяется по Павлову понятием ориентировочного рефлекса. Под влиянием нового раздражителя на момент прерывается актуальная активность организма (напр. под влиянием внезапного шума прерывается на какое-то время беседа, все прислушиваются к этому появившемуся шуму), голова, а иногда и корпус тела поворачиваются в сторону источника раздражителя, благодаря чему больший поток сигналов падает на рецепторную поверхность, так как в голове умещаются телерецепторы, т. е. органы чувств, принимающие сигналы на расстоянии.

Этим обоим компонентам ориентировочного рефлекса (прерванию актуального сигнального обмена с окружающим миром и направлению телерецепторов к источнику раздражения) сопутствуют вегетативные реакции в форме ускорения сердечной акции, повышения кровяного давления, изменения дыхательного ритма, увеличения потоотделения, особенно на пальцах рук и ног, что, по-видимому, изменяет электрическое сопротивление кожи (кожногальванический рефлекс).

Выражением изменения биоэлектрической деятельности мозга под влиянием внешнего раздражителя является реакция задерживания, т. е. переход ритма покоя альфа в более быстрый и менее регулярный ритм (десинхронизация), т. е. в ритм бэта.

На этом кончается первая фаза ориентировочного рефлекса. Вторая фаза, определяемая названием исследовательской, может начаться только после принятия определенного решения, относящегося к вероятности характера нового раздражителя. Возможны три варианта: плюс, минус и ноль. В первом случае появляется приближение к источнику раздражителя, во втором — отдаление от него, а в третьем — возвращение к прерванной раздражителем активности. Только в первом случае может дойти до исследования раздражителя, т. е. активности, определяемой как исследовательская фаза ориентировочной реакции.

Что же относится к субъективной картине событий, вызванных внешним сигналом, то ее можно схематически представить следующим образом: первая реакция связана с чувством беспокойства, которое может проявляться с различной силой, от незначительного и переходящего чувства недовольства, ввиду какой-то причины, нарушающей существующее состояние, до сильного и внезапного чувства удивления, вызванного неожиданным, неизвестным раздражителем. Сила вегетативной реакции обычно коррелирует с силой эмоциональной реакции. Вегетативная реакция с сопутствующим ей чувством непонятного беспокойства появляется даже в тех случаях, когда ориентировочный раздражитель не доходит в сознание. Он остается значительно дольше, чем двигательный компонент ориентировочной реакции. Иногда встречается, что только вегетативный компонент и незначительное чувство беспокойства указывают на действие внешнего раздражителя на организм.

Ежедневные наблюдения показывают, что сила вегетативной и эмоциональной реакций на внешний раздражитель зависит не только от силы этого раздражителя», но и от степени его необычности и актуального состояния сознания. Какой-то необыкновенный шорох вызывает более сильную ориентировочную реакцию, чем более громкий уличный шум, к которому городской житель привыкает так быстро, что перестает на него реагировать. Перед сном, когда сигнальный обмен с окружением редуцируется до минимума, тот же уличный шум, который перестал действовать днем, вызывает сильное сердцебиение, чувство внезапного страха и т. д. Ориентировочный раздражитель снова становится сильным, так как попадает в организм в том моменте, когда перестал действовать сигнальный обмен, а организм не был подготовлен для принятия раздражителей.

Похожая ситуация встречается при неврастении: обычные раздражители, например телефонный звонок, случайный звук, чей-то голос, вызывают непропорционально сильную ориентировочную реакцию. Контакт с окружающими, сам по себе неприятный по, поводу иных невротических проявлений, становится в результате этой повышенной раздражимости еще более тягостным.

Непропорциональная ориентировочная реакция появляется тоже при пробуждении после потери сознания или пробуждении после наркоза, эпилептического припадка и т. д., при острых и хронических психоорганических синдромах, т. е. вообще в тех случаях, когда структура сигнального обмена с окружающей средой нарушена выраженным образом. Главным симптомом этого нарушения является снижение селективной способности сигнальной системы. Раздражители, которые в нормальных условиях задерживаются на рецепторной поверхности или, еще чаще, уже на первых звеньях рефлекторной цепи, здесь без выбора активируют всю сигнальную систему. Из двух основных видов деятельности этой системы — возбуждения и торможения — эта последняя более чувствительна, а первая подвергается помехам.

Способность селекции внешних раздражителей можно представить себе в форме шкалы изменчивости, на которой происходят изменения, зависимые от актуальной ситуации организма или его среды. По этой шкале одни сигналы пропускаются легче, другие — труднее.

Сигналы, приближающиеся к нолю изменчивости, при нормальном сигнальном обмене с внешней средой сразу же редуцируются на рецепторной поверхности или в последующих звеньях рефлекторной цепи. Только в выше указанных ситуациях нарушения информационного метаболизма они могут пробить селективный барьер. Шкала изменчивости в таких случаях подвергается колебаниям, а сигналы с малым значением могут действовать по типу сигналов с большим значением и наоборот.

Внешний сигнал, таким образом, не является абсолютно новым; при своем действии на организм он сразу же определяется по своему характеру и в зависимости от его использования организмом формируется его дальнейшая судьба. Он может вообще не вызвать ориентировочной реакции или же наоборот, вызвать ее; может пройти незамеченным, может дойти в сознание или же вызвать двигательную реакцию без участия сознания (например, большинство движений при ходьбе вызывается подсознательными сигналами), а может вызвать сознательную реакцию. Сигнал может оставить сознательный или бессознательный след в памяти.

Антиципация

Каждый внешний сигнал, проходящий через рецепторную поверхность, в той или иной степени изменяет структуру сигнального метаболизма и одновременно обогащает его; внешние сигналы для информационного метаболизма являются тем, чем пища для энергетического метаболизма. С другой стороны, они должны в какой-то степени подходить к этой структуре, они не могут быть совершенно новыми; их черты обозначаются с самого начала действия. В этом смысле организм антиципирует все то, с чем он может встретиться во внешней среде.

Нарушение структуры, как энергетического, так и информационного метаболизма всегда угрожает организму, так как неизвестно, чем окончится это нарушение. Субъективным сигналом угрозы является чувство страха. В случае нарушения энергетической структуры со средой можно говорить о биологическом страхе, а при нарушении информационной структуры — о страхе дезинтеграции.

Сила реакции страха пропорциональна степени нарушения структуры. В случае энергетического метаболизма она будет большей, например, при отсутствии кислорода, чем при отсутствии пищи; при внезапной гормональной дисфункции, чем при ее постепенном появлении.

В случае информационного метаболизма сила реакции страха тем сильнее, чем менее известен приходящий сигнал, а поэтому плохо умещающийся в существующей структуре интеракции с окружающей средой. Выстрел из револьвера вызывает более сильную ориентировочную реакцию, нежели той же силы шум мотора; во время войны, когда взрывы бомб и снарядов становятся привычными, внезапно наступающая тишина становится, так сильным сигналом, что может пробудить не одного спящего. Темнота, вызванная затмением солнца, дает более сильную реакцию страха, чем темнота, вызванная отсутствием электрического тока. Изменение перцепции окружения под влиянием ЛСД или иного галлюциногена, принятого сознательно, вызывает слабую реакцию по сравнению с аналогичной ситуацией, появляющейся при психической болезни или случайном отравлении химической субстанцией, вызывающей галлюцинации.

Предвидение умещается не только в сознательной деятельности. Если человек неожиданно спотыкается на тротуаре, то появляется реакция страха, связанная с нарушением структуры определенного отрезка интеракции с внешней средой — функции хождения, опирающейся на вероятности ровной дороги. Благодаря этому предположению хождение совершается автоматически, чему нет места при прохождении узкими тропами над пропастью, когда каждый шаг становится сознательным актом.

Обычно хватает небольшой особенности, одиночного признака, чтобы определить известный предмет, а в случае ошибки появляется реакция удивления, например когда кажущийся знакомый оказывается неизвестным для нас человеком. Сложная цепь функций, связанная с анализом перцепции, состоящая, по-видимому, в упорядочивании приходящих сигналов записи памяти, разыгрывается вне сферы сознания. Сознательным становится последнее заключение, что наблюдаемый предмет можно причислить к определенной категории записей памяти.

Реакция удивления, которую можно рассматривать как своеобразную для ориентировочного рефлекса реакцию страха, пропорциональна диспропорции между предвидимой и фактической формами нарушения информационного метаболизма.

Проецирование в будущее, которое на уровне сознания воспринимается как способность предвидения, составляет существенную черту информационного метаболизма и вообще метаболизма вместе с энергетическим. Это проецирование можно считать основной чертой живой природы. Каждое живое существо с самого простого одноклеточного организма до наиболее развитых форм многоклеточных организмов, в том числе и человека, реализует свой генетический план путем обмена энергии и информации со своей средой. В зависимости от общественных условий возможность реализации генетического плана сужается или расширяется. Сам план может подвергаться изменениям под влиянием внешней среды. В какой степени возможна такая модификация, до сих пор точно не установлено. В понятии плана умещается взгляд в будущее, предвидение.

Реализм природы состоит в общей согласованности плана с возможностями среды. «Предвидя» дальнейшие этапы своего развития, которые можно реализовать только в постоянном обмене со средой, организм хотя бы до некоторой степени должен «предвидеть» отношение окружения к нему. В человеческом сознании остро отграничивается прошлое или то, что было уже выполнено, от того, что наступит и что еще нужно сделать, от будущего. Возможно, что эта граница не такая острая в животном мире.

Координата времени, наряду с пространственными координатами, составляют самый значительный элемент структуры информационного метаболизма, так как нервный сигнал качественно независим от типа внешних раздражителей, а картина окружающей среды создается на основе разнородной локализации нервных сигналов на временно-пространственной канве. Это расположение сигналов составляет актуальную функциональную структуру сигнального метаболизма; предыдущая структура должна быть разрушена, а на ее месте построена новая. Это постоянное разрушение и построение является наиболее характерной чертой работы сигнальной системы.

Интеграция и дезинтеграция

Дезинтеграция структуры информационного метаболизма, вызванная потоком внешних или внутренних сигналов, накладывается на уже существующую дезинтеграцию; в результате наслоения они могут суммарно увеличиваться или уменьшаться. Например, у человека поглощенного работой, новый раздражитель увеличивает дезинтеграцию, рассеивает его и, наоборот, у отдыхающего человека аналогичный раздражитель может уменьшить дезинтеграцию, т. е. благодаря ему может образоваться новая структура информационного метаболизма (может появиться новая мысль, новое впечатление, воспоминание и т. д.).

В этом понимании страх, как субъективное выражение нарушения порядка информационного метаболизма, всегда бы сопутствовал человеку, от почти незаметного беспокойства при обычной ориентировочной реакции до паники в результате полного разрушения существующего порядка, например в случае катастрофы или острой шизофрении. Некоторые психиатры говорят о готовности к страху. В основном эта готовность в различной степени появляется у каждого человека, так как она связана с существующим в информационном метаболизме определенным порядком. Чем более точна сигнальная система, а обмен информации с внешней средой более сложен, тем более трудным становится сохранение стабильного равновесия.

Вегетативные нарушения

Соматическая и автономная нервная система

Сигнальную систему часто разделяют на соматическую и вегетативную (автономную). Первая занимается обменом сигналов с внешней средой, а вторая — с внутренней. Это разделение не совсем точно, так как сигналы, поступающие из системы органов движения (из мышц, суставов, сухожилий и т. д.), определяемые названием проприорецепторов, хотя и выходят из полостей тела, то принадлежат к сигналам соматической системы, поскольку составляют тип ответных реакций для сигналов, выходящих из организма, т. е. для всех форм движения. С другой стороны, определенные вегетативные реакции, напр.: побледнение или покраснение лица, обильное потоотделение на ладонях, расширение зрачков, гусиная кожа и т. д., могут рассматриваться в качестве сигналов, высылаемых во внешнюю среду, которые неоднократно указывают на эмоциональное состояние человека. Несмотря на все они рассматриваются как вегетативные реакции, внешнее проявление нередко отодвигается на второй план, а их сущность относят к внутреннему информационному метаболизму. Вегетативная система определяется тоже как автономная. Это понятие подчеркивает ее независимость от сознательных психических процессов, в особенности от принятия решения о выборе данной функциональной структуры, т. е. от акта воли. В противоположность вегетативной системе соматическая система аналогично называется волициональной системой. И хотя многие функции, управляемые соматической системой, выполняются вне сферы сознания — автоматизированные функции, такие как хождение, речь, писание и т. п., то однако при необходимости могут управляться сознательно. Вегетативные же функции можно считать в прямом смысле автоматическими; ими нельзя управлять собственной волей.

Граница между функциями, зависящими от воли и автоматическими тоже неострая. Дыхание, которое по существу представляет вегетативную функцию, не полностью автоматизировано и может зависеть от акта воли. Возможно, что эта зависимость связана с функцией речи, при которой дыхание играет важную роль.

С анатомической точки зрения разница между автономной и соматической системами особенно отчетливо обозначается на периферии, а в центральной части стирается. Не углубляясь в анатомические нюансы, эту разницу можно рассматривать, как большую децентрализацию автономной системы. Ее управляющее единицы — клеточные тела нейронов — размещаются ближе к территории действия, чем это имеет место в соматической системе. Территорией действия для автономной системы является собственный организм; это как бы внутренняя сигнальная система: сигналы принимаются из различных органов организма и к ним же потом снова посылаются. А для соматической системы территорией действия является внешняя среда: оттуда приходят сигналы и туда же в форме движения высылаются. Находясь на своей территории, автономная система, как бы обеспечивает себе безопасность, может приблизиться к месту действия, тогда как соматическая система отдаляется от чужой территории и более изолируется от нее.

Симпатическая и парасимпатическая нервная система

Парасимпатическая часть расположена ближе к внутренним органам (некоторые колонии нервных клеток размещаются в самих внутренних органах или в непосредственной их близости), а симпатическая часть локализируется на большом расстоянии от территории действия (клеточные колонии лежат перед позвоночником — предпозвоночные сплетения). Эта разница локализации, по-видимому, исходит из различного характера активности обеих систем. Парасимпатическая система увеличивает анаболитические процессы, т. е. процессы строения; вектор энергетического обмена направлен в организм, субстанция и энергия внешней среды перестраиваются в специфическую энергетическую структуру и субстанцию организма.

Симпатическая система увеличивает катаболитические процессы, т. е. процессы распада; вектор энергетического обмена с окружением направлен наружу. Специфическая для организма энергетически-субстанциональная структура обменивается на неспецифическую механическую, тепловую энергию, на относительно простые химические субстанции, выделяемые организмом и т. п. Процесс строения более сложен, чем процесс разрушения, поэтому и управляющие центры находятся ближе места действия.

Вторая локализационная разница состоит в том, что симпатическая система соединяется с центральной системой в ее средней части (грудинно-поясничной), а парасимпатическая в крайних отрезках (головном и крестцовом). Это несколько удивительное соединение с осью нервной системы может исходить из того факта, что симпатическая система, возбуждающая процессы деструкции, сильнее всего действует в тех случаях, когда организм приготовляется к борьбе или бегству. Тогда большие мышечные массы подвергаются активации, а они находятся, именно, в средней части оси тела. С другой стороны, парасимпатическая система, возбуждающая процессы строения, сильнее всего действует во время подготовки организма к пищевой и половой функциям, а они локализируются в головном отрезке (ротовое отверстие) и конечном (первичное отверстие).

На центральной оси нервной системы стираются локализационные различия симпатической и парасимпатической систем. Трудно определить, какие клеточные нервные колонии принадлежат к одной и другой системам. Локализация охватывает отдельные функции: основные агломерации нервных клеток, управляющих дыханием и кровообращением, находятся в нижних отрезках мозгового ствола (в продолговатом мозгу и мосте), а нервные центры водного, энергетического, жирового обменов, терморегуляции, пищеварительных и генеративных функций и т. д. находятся в подбугровой области. Эти центры управляют, как симпатической, так и парасимпатической системами. Анаболитические и катаболитические процессы — конструкции и деструкции — тесно связаны между собой и их независимое управление становится невозможным. Из всего сказанного видно, что эти два процесса — строения и разрушения — находятся в тесной связи и именно на них опирается диалектика жизни.

Гипоталамус и обонятельный мозг

Гипоталамус считается главным центром вегетативных функций. Посредством гипофиза гипоталамус соединяется с эндокринной системой. Гипофиз, как и гипоталамус в вегетативной системе, играет центральную роль в эндокринной системе. Это не значит, чтобы вегетативные центры, находящиеся в филогенетически старших частях нервной системы — в спинном мозгу и мозговом стволе, были менее важными, а их повреждение (например центров дыхания и кровообращения в продолговатом мозгу), как известно, может привести к смерти. Также и в более молодых филогенетически частях мозга находятся важные вегетативные центры и они тоже тесно связаны с соматическими центрами (т. е. управлением обмена сигналов с внешней средой), а их отделение, часто, невозможно. Например, раздражение двигательного или сенсорного поля в коре головного мозга одновременно вызывает сосудисто-двигательные изменения в тех областях тела, корковая репрезентация которых была раздражена. Раздражение филогенетически старших частей коры мозга (обонятельного мозга) вызывает сильные вегетативные реакции, а одновременно и изменения поведения — появление злости, паники, сексуального возбуждения.

Обоняние у человека не занимает такого важного места, как у животных, но играет, по-видимому, существенную роль в филогенезе коры головного мозга. Обонятельные сигналы детерминируют основную ориентацию в окружающем мире. Сигнальная обонятельная система образует как бы стержень, вокруг которого нарастает самый высокий, т. е. корковый уровень информационного метаболизма. Обонятельный мозг человека только в малой степени связан с чувством обоняния (непосредственно с ним связана обонятельная луковица, а, по-видимому, и миндальные ядра), тем не менее филогенетически он образован из него. Обоняние относится к единственному органу чувств, сигналы которого не проходят через главную станцию передачи, т. е. через таламус, а непосредственно проникают в мозговую кору, что также может указывать на его специфическое значение.

Нейрофизиологические исследования показывают, что раздражение обонятельного мозга и гипоталамуса вызывает вместе с вегетативными реакциями сильные эмоциональные переживания. Поэтому принято считать эти части мозга, при полной осторожности понятия локализации психических функций, главным центром эмоциональной жизни.

Сравнивая мозг низших млекопитающих, напр. грызунов, с мозгом человека, обнаруживаем непропорционально большое развитие вышерасположенных частей мозговой коры (neocortex) по сравнению с филогенетически старыми частями мозговой коры (archicortex, mesocortex), т. е. обонятельным мозгом и гипоталамусом. Эти части мозга у низших и высших млекопитающих почти идентичны. Филогенетический скачок в развитии мозга концентрируется у человека на neocortex.

Вышеуказанные факты настраивают на минорный тон психиатров с нейроанатомическим и нейрофизиологическим воззрениями, когда речь идет о так наз. «высших человеческих чувствах». При наблюдении эмоциональных реакций у высших классов животных (млекопитающие, птицы) можно прийти к выводу, что их эмоциональная жизнь более гармонична и благородна, чем у человека. Диспропорция между быстрым развитием «новой» мозговой коры и необыкновенно медленным развитием «старой», очевидно, не влияет весьма положительным образом на гармонию эмоциональной жизни.

И, наконец, нейрофизиологические исследования памяти указывают на то обстоятельство, что для появления записи памяти необходимо прохождение потока информации через обонятельный мозг и гипоталамус на прочность записи памяти влияет, между прочим, эмоциональный фактор.

Известное изречение, что в жизни надо руководствоваться «чутьем», имеет свой смысл. Около анатомических структур, связанных с этим органом чувства, концентрируются структуры, управляющие основными чертами поведения с сильным эмоциональным зарядом (позиция «от и до»), а одновременно вегетативными и эндокринными функциями. С филогенетической точки зрения обоняние является наиболее важным органом чувств в главной ориентации в окружающей среде.

Обоняние и вкус — органы чувств, близкие по своему значению — составляют границу между информационным и энергетическим метаболизмом. От них зависит решение о поглощении и трансформации какой-то части внешней среды в собственную структуру организма или же о ее отторжении. Обонятельные раздражители можно рассматривать как важные сигналы в сексуальном выборе. Хотя у человека значение обоняния и вкуса не так велико, как у животных, тем не менее они играют важную роль в питании и половом выборе.

Сигналы иных органов чувств должны проходить через обонятельный мозг, чтобы сохраниться в памяти. Известно, что обонятельные или вкусовые раздражители надолго остаются в памяти и возрождают воспоминания с пластической живостью подлинного переживания. От структур центральной нервной системы, связанных с чувством обоняния и вкуса, зависит реакция поглощения или отторжения окружающего мира не только с точки зрения энергетического, но и информационного метаболизма. Метко говорится о «вкусе жизни», так как поглощение всего, что происходит вокруг, в морфологической и функциональной структурах нервной системы довольно тесно связано с чувствами обоняния и вкуса.

Сигналы, приходящие в мозговую кору из различных рецепторных полей, притекают к обонятельному мозгу, а там, по-видимому, происходит выбор основной позиции: приблизиться или отойти. От этого процесса зависит основной эмоциональный тон переживания, вызванный приходящими в мозг сигналами, а также их закрепление в памяти.

Опыты на животных и нейрохирургические наблюдения на людях могут, до некоторой степени, указывать на факт, что в случаях повреждения обонятельного мозга ликвидируется возможность появления новых записей памяти при сохранении старых записей, выработанных передоперационным вмешательством.

Последующий путь потока сигналов идет из обонятельного мозга в гипоталамус, где в зависимости от происходящих в обонятельном мозгу реакций наступает очередной процесс большей или меньшей мобилизации организма. При позиции «от» она большая, чем при позиции «до». Борьба и бегство требуют большего усилия, чем дружественное приближение. Позиция «до» направляет вегетативную систему в анаболитическом направлении, а позиция «от» — в катаболитическом.

Таким образом, внешние раздражители резонируют во всем организме, а человек воспринимает мир не только глазами, ушами, обонянием и т. д., но и сердцем, желудком, кишками, кровеносными сосудами и т. п. Во всех органах отражается информационный метаболизм. Эндокринная система посредством гипоталамуса и гипофиза принимает активное участие в подготовке организма к наступающим событиям. Особенно важную роль играет так наз. «гипофизарно-надпочечниковая ось» (гипофиз и кора надпочечников), которой Селье придает столь важное значение в своей теории «стресса».

Эта теория была последующим развитием исследований знаменитого американского физиолога Cannon над так наз. смертью «voodoo», описываемой этнографами у некоторых негритянских племен. Страх, вызванный заклинаниями шамана или нарушением табу, приводит в состояние крайней прострации и в течение нескольких дней к смерти.

Некоторые замечания о научной медицине

Исследования над физиологическими и биохимическими изменениями, сопутствующими различного рода эмоциональным состояниям, в настоящее время составляют большой раздел знаний, дающий основы для психосоматики. Концепция психического влияния на соматические функции была ведущей идеей преднаучной медицины. Именно на ней опирались различные практики, применяемые врачами-шаманами: заклинания, ритуальные танцы, маски, чары и т. п., которые должны были больному вернуть здоровье, а иногда здоровому повредить (в случае черной магии).

Появление научных основ медицины было связано с разделением psyche от soma. Тело должно было составлять предмет для свободного манипулирования, необходимого для изучения его анатомической структуры, физиологических и химических механизмов. Степень свободы исследователя возрастает со степенью ограничения свободы обследуемого предмета. Ребенок, который хочет лучше познакомиться с бабочкой, кружащей над его головой на лужайке, хочет поймать ее, потом держит ее в руках, а нередко и убивает, чтобы оставить ее себе «насовсем» и подробнее присмотреться к ней.

Медицинское обучение начинается с анатомии и гистологии, где предмет исследования мертв. Иначе нельзя было бы узнать морфологию человеческого тела. Благодаря смерти морфологическая картина закрепляется. Исчезает движение и диалектика жизни и смерти — умирания и возрождения — характерная для всего живого.

Основой научной медицины стал эксперимент и его оценка: действую и наблюдаю результаты моего действия. Чем легче оперировать предметом наблюдения, тем большие возможности представляются экспериментатору. В этом смысле легче экспериментировать на мертвых предметах, чем на живых, на растениях и животных, чем на человеке.

Экспериментатор может легко совершить две ошибки: ошибка границы и ошибка фальшивого детерминизма. Первая состоит в слишком большой концентрации на следствиях собственного действия, когда забывается положение о границе, отделяющей организм от внешней среды, и специфичности протекающих в организме процессов. Экспериментатору кажется, что единственные и обязательные процессы в наблюдаемой системе могут быть только такие, которые открыл он сам опытным путем, благодаря нарушению границы.

Вторая ошибка связана с тем, что экспериментатор слишком легко ставит знак равенства между своим действием и причиной, не учитывая, что каждая система обладает специфической функциональной организацией, и все наблюдаемое как результат собственного действия на систему дает только фрагментарный, а нередко и неправильный взгляд на действительные механизмы действия организма. Это известная проблема «черной шкатулки»; на нее действуют различными способами, в результате которых из шкатулки выскакивают различные предметы, однако остается неизвестным, что в ней действительно укрыто. Экспериментатор начинает пробы; без этого действия ничего нельзя получить. Он планирует течение процесса, смотрит в будущее, а наблюдаемый предмет тем или иным образом реагирует на его действие. Исследователь — причина, а исследуемый — следствие. Обследуемый предмет не обладает будущим, так как оно лежит в руках исследователя, он смотрит в прошлое, а исследуются причины, которые довели его до актуального состояния. А между тем, не только в живой, но и в мертвой природе, в технических приборах проблема будущего так же важна для характеристики исследуемого предмета, как и проблема его прошлого и актуального состояния.

Примером игноранции специфики информационного метаболизма и его специфического детерминизма могут служить некоторые опыты, еще недавно применяемые с большим энтузиазмом в экспериментальной психологии. Подопытные животные, чаще всего крысы (психологи как правило проводят опыты на крысах, а нейрофизиологи на кошках), подвергались различным тестам интеллигенции (лабиринты и прочее), приспособленным скорее к человеку, а не животному. Легко себе представить обратную ситуацию, если бы крысы исследовали интеллигенцию человека специфическими для них тестами, например опирающимися на обонятельных и вкусовых раздражителях, тогда неизвестно, как бы человек выглядел в их воображении.

При рассмотрении роли вегетативной и эндокринной систем в организме всегда приходят к положению о значении факторов психической натуры, особенно эмоциональной, в функционировании всего организма, а в связи с этим к критическим замечаниям о некоторых научных методах, применяемых в современной медицине.

Генетическая, эндокринная и нервная интеграция

Каждый многоклеточный организм можно рассматривать как общество, состоящее из многочисленных единиц (клеток). По мере филогенетического развития этих общественных единиц они все более и более специализируются. Таким образом, появляются различного рода ткани и органы, с различными целями и заданиями. Несмотря на это остается общий план активности, так как все клетки располагают одинаковым генетическим планом.

Когда под влиянием неизвестных нам еще факторов в одной из них этот план подвергается модификации, появляется опухолевая клетка, которая размножается и образует чужеродную, нередко враждебную (в случае злокачественных опухолей) колонию в материнском организме.

До сего времени нельзя однозначно ответить на вопрос, в какой степени генетический план влияет на будущее данного организма. Во всяком случае он не развивается без участия среды. Сущность жизни состоит в постоянном энергетическом и сигнальном обменах между организмом и его окружением.

Не знаем, чем является жизнь, но если ее определять по физику Schreodinger, как противопоставление энтропии — стремлению материи к хаотическому движению частиц, то в таком случае генетический план можно рассматривать, как облегчение жизненного усилия. Без генетического передатчика каждый живой организм должен был бы с самого начала проходить эволюцию живой природы. А так он начинает жизнь с уже готовым планом порядка — негативной энтропии.

Современные генетики, в противоположность давнишним, склонны приписывать генетическому плану большую пластичность. Факторы внешней среды на основе обратных связей модифицируют генетический план активности. От них зависит, что и каким образом из этого плана будет реализовано.

По мере появления многоклеточных организмов и специализации отдельных клеток для исполнения определенных функций генетический план требовал подкрепления, т. е. специальной системы, которая бы интегрировала функции многоклеточного общества и одновременно приспосабливала его к ситуации в окружающем мире. Таким образом появилась эндокринная интеграция, в которой роль сигнала исполняет химическая субстанция, расходящаяся с кровью по всему организму и вызывающая реакции в тех органах, которые ожидают этого сигнала. Как уже было упомянуто — это сигнал типа «to whom it may concern»[11] — каждый может его принять, но реагирует только тот, к кому относится это послание.

Эндокринная система мало подвижна; ее действие медленное, а точность реакции не слишком велика.

Значительно точнее управляет интеграцией многоклеточного организма нервная система. Сигналы быстрее и легче попадают к действительным реципиентам. Тем не менее эндокринная система в процессе филогенетического развития не подавляется нервной системой; развивается параллельно с ней, но значительно медленнее. По-видимому, эндокринная система тоже нужна и не могла бы быть замещена нервной системой.

Сигнал, выходящий из эндокринной железы, действует на весь организм, а сильнее всего на определенный орган; его действие значительно длительнее, чем нервного импульса. Поэтому появляется как бы фон, на котором могут развиваться более детальные и изменчивые реакции активности организма, управляемые уже нервной системой. В субъективной жизни в этом случае была бы определенная аналогия с эмоциональными состояниями, которые в свою очередь составляют фон для более тонких и изменчивых переживаний. Эти переживания формально могут быть идентичны, но в результате различного фона становятся иными. Например, одна и та же вещь, рассматриваемая в плохом и хорошем настроении, с благожелательным чувством или же с чувством ненависти, несмотря на то, что формально остается таковой же, — воспринимается по-разному.

Симптоматология вегетативных нарушений. Субъективные жалобы при соматических болезнях и неврозах

Невротические больные редко сразу же попадают к психиатрам; как правило, их направляют к врачам по внутренним болезням или иным специалистам, в зависимости от типа жалоб. Это совершенно понятно, так как больного беспокоят определенные болевые ощущения и он ищет помощи у врача соответственной специальности. Психические неприятные ощущения — свое беспокойство, печаль, обиды и комплексы — больной сам себе может объяснить и как-нибудь справиться с ними, а при физической боли он не может сладить с нею. Тело обращено наружу, на него можно смотреть как на предмет и поэтому легче отдать его в руки врача.

При неврозах больные предъявляют врачу разнообразные жалобы и трудно было бы их перечислить. Однако некоторые из них повторяются чаще и при неврозах довольно типичны. Кроме того, способ представления жалоб больным неврозом тоже характерен: больной, как правило, более обеспокоен своими симптомами, чем это имеет место при соматических болезнях, а кроме того с этими симптомами он как бы сплетен, т. е. не может ни о чем думать, ни более объективно посмотреть на них. Соматические больные легче отделяют от себя свои болезненные ощущения и менее эмоционально связаны с ними. Таким образом, как тип жалоб, так и способ их представления, как правило, позволяют сразу же подозревать невроз. Конечно, это неравнозначно диагнозу; как уже было указано, под невротическими проявлениями нередко кроются соматические или психические заболевания.

К наиболее часто встречающимся невротическим симптомам относятся бессонница, головные боли, боли сердца, живота, отсутствие аппетита и, связанное с ним падение веса тела, половые нарушения, «летучие» боли, локализирующиеся в различных частях организма, гусиная кожа и одеревенение пальцев рук и ног.

Нарушения сна

Сон в природе представляет обычное, хорошо известное состояние. Он причисляется к основному биологическому ритму — ритму дня и ночи, усилия и отдыха. Такой другой известный ритм — это ритм развития, отвечающий временам года — весне, лету и осени жизни.

К главным чертам сна принадлежит значительная редукция энергетического и информационного обмена с внешней средой. Наступает закрытие в самом себе, внешняя активность сводится почти к нолю; человек использует накопленные в течение дня запасы (если день проведен в бодрствовании). Кроме кислорода из внешней среды ничего не принимает во сне. Приток информации редуцирован до минимума. Энергетический метаболизм выраженным образом передвигается в сторону анаболических процессов; поглощается и перевоплощается в собственную структуру организма все принятое им в течение дня.

Неизвестно, в какой степени превалирование анаболических процессов относится к информационному метаболизму. Все еще мало известно о психической жизни во время сна. Сновидения, появляющиеся регулярно, более менее каждые полтора часа, о чем свидетельствует характерная электроэнцефалографическая запись, так наз. REM (rapid eye movements) — ускорение биоэлектрического ритма мозга и появление быстрых движений глазных яблок — до некоторой степени указывают на превалирование анаболических процессов. Из фрагментов информации, накопленных в течение предыдущего дня и значительно более далеких периодов жизни создаются сцены сновидений, как короткометражные фильмы. Сновидения можно считать, в какой-то мере, творческой активностью. Если принять, что как при энергетическом метаболизме чертой образующихся функциональных структур является их специфичность, то можно предполагать, что сновидения в большей мере отражают правду о данном человеке. Сновидение относится к более специфической структуре, чем картины наяву, которые формируются под большим натиском окружающей действительности.

Сновидения не обладают, однако, элементами воли, такими существенными и необходимыми в каждом процессе творчества.

Нарушения сна принадлежат к наиболее часто встречающимся симптомам в психиатрии. Острые психозы, как эндогенные, так и экзогенные обычно начинаются бессонницей, а этот симптом неоднократно предвещает приближающийся психоз. При органических психозах, особенно при старческом слабоумии, часто появляется обратный ритм сна: больной дремлет днем и бодрствует ночью. Вирусный эпидемический энцефалит, часто диагностированный после первой мировой войны, приводит к состоянию спячки, а отсюда и его название encephalitis lethargica.

Эти нарушения связывались с повреждением гипоталамической области. В этой же области Hess в тридцатых годах на основании своих опытов на животных локализировал центр сна. Передняя часть гипоталамуса связана с парасипматической системой, а задняя — с симпатической. Разрушение задней части гипоталамуса, например, опухолью приводит к состоянию спячки.

Аналогичные эффекты, как и различные типы нарушения сознания, дают повреждения мозгового ствола (точнее говоря, продолговатого мозга, моста и ствола), в котором на небольшом пространстве концентрируются все центростремительные и центробежные пути, в результате чего они могут легко подвергнуться повреждению и тогда наступают нарушения сознания. Ритм сна и бодрствования может также зависеть от притока раздражителей в мозговую кору. На этой позиции стоят антагонисты концепции локализации Hess (между прочим, школа Павлова).

Как показали исследования Moruzzi и Magoun (1949), не все восходящие пути влияют на состояние бодрствования. Разрушение классических сенсорных путей, состоящих только из некоторых нейронов и приходящих к определенным рецепторным полям головного мозга, не влияет на состояние сознания. Разрушение же ретикулярной формации, т. е. нервных путей, построенных из нейронов с коротким аксоном, а тем самым состоящих из многочисленных нейронов, нарушает состояния бодрствования, а раздражение ретикулярной формации вызывает пробуждение от глубокого, коматического сна.

В противоположность классическим сенсорным путям, ретикулярная формация представляет собой неспецифический путь, т. е. импульсы из различных органов чувств подвергаются там перемешиванию и в такой форме проникают во всю кору головного мозга и ее слои (классические пути, так наз. специфические, доходят только до четвертого слоя соответствующих рецепторных полей).

В настоящее время считается, что ритм сна и бодрствования связан с активностью ретикулярной формации. А центр сна Hess рассматривается как часть этой системы. Граница между ясным сознанием и бессознательным состоянием неотчетлива. Состояние максимальной концентрации внимания и коматозное состояние, при котором эмоциональные раздражители не вызывают реакции пробуждения, относятся к противоположным полюсам continuum, отражающего различные состояния сознания. От активности ретикулярной формации зависит актуальная позиция между обоими полюсами. Эта активность зависит не только от сигналов внешней и внутренней среды организма, но и от сигналов коры головного мозга (эти последние играют роль обратной связи). Кроме того активирующая ретикулярная формация особенно чувствительна ко всевозможным химическим изменениям своего непосредственного окружения.

На основании электроэнцефалографических исследований во время сна различаются разные фазы его глубины: указанный выше REM считается равнозначным сновидениям и составляет одну из таких фаз. Во сне, так же как и при бодрствовании, существуют различные степени усиления, что согласуется с концепцией continuum.

При неврозах чаще всего встречаются большие трудности засыпания, а при циклофрении, особенно в депрессивной фазе, характерно раннее пробуждение. Больные неврозами ложатся спать со страхом, сама мысль о бессонной ночи, во время которой в голове проносятся самые горькие мысли и картины, сметает сон с ресниц. Больные используют различные способы, чтобы уснуть: считают, читают скучные книжки, прогуливаются перед сном, принимают ванну и т. д., как правило без специального эффекта. Меньшее усилие требуется в принятии снотворного препарата, которые и поглощаются в неимоверных количествах.

В капиталистических странах продуценты снотворных препаратов быстро обогащаются. Характерной чертой всех лекарств, а особенно действующих на нервную систему, является их легкая адаптация, и после более или менее длительного периода времени их действие ослабевает. В результате этого необходимо применять все большие количества препаратов или же изменять их. Если снотворное лекарство действует в малых дозах, даже при длительном его применении, то это обстоятельство связано с уменьшением напряжения, вызванного навязчивой мыслью, «буду ли я спать в эту ночь?». Уверенность в благодеянии снотворного препарата редуцирует беспокойство; больной верит, что уснет, и действительно засыпает. В этом случае существенно не столько действие лекарства, сколько уверенность больного в эффективной роли препарата. На этой основе может действовать каждое средство, в которое верит больной, а которое, в действительности, не обладает снотворным эффектом.

Бессонная ночь становится мучением, и прежде всего потому, что обязательно хочется уснуть. Она представляет собой противоположную ситуацию, когда идет борьба со сном, когда нужно приложить все усилия, чтобы не уснуть. Чем более хочется уснуть, тем далее сон.

Хотя сон не относится к чисто вегетативным явлениям, так как охватывает все жизненные функции, тем не менее обязывает основа автономии: как и sensu stricto вегетативные функции сон находится вне сферы действия воли. Более того, воля нарушает течение автономных и автоматических действий; сюда относится известная проблема импотенции — чем больше хочешь, тем меньше можешь.

Чувство бессилия вызывает страх или агрессию, или же оба чувства вместе. Эта реакция, по существу, инфантильная. Подобным образом реагирует грудной ребенок (он кричит, когда голоден или мокрый, когда не может достать чего-то рукой и т. д.). Бессилие характерно для ранних периодов детства. По мере развития накапливаются знания и власть над окружающими, а они, хотя бы и в некоторой степени, подчиняются его воле. Чувство бессилия и сопутствующие ему на основе диалектической противоположности чувства всемогущества характерно для периодов грудного возраста, которые исчезают или, по крайней мере, редуцируются уже в детском возрасте. Вегетативные нарушения ставят человека опять в положении грудника; он концентрируется на явлениях, по отношению к которым он бессилен. Чем больше бессилие, тем сильнее стремление к власти (к инфантильному всемогуществу), к управлению волей. Все то, что сопротивляется воле, пробуждает негативные чувства, а они увеличивают вегетативные нарушения, между прочим бессонницу. Появляется типичный невротический заколдованный круг. Поэтому при лечении невротической бессонницы существенен момент, когда больного перестает мучить опасение, что он не уснет.

Невротический страх перед бессонной ночью связан со страхом одиночества. Ночью увеличивается чувство одиночества, человек остается один со своими мыслями, страхом, грозными видениями. Темнота вызывает беспокойство, изменяются картины действительности; они делаются таинственными, грозными, а человек, чувствует себя бессильным. Днем мир снова становится обычным и более доступным. Неоднократно ребенок засыпая прижимается к плюшевому мишке, руке матери или отца. По-видимому, таким образом можно уменьшить чувство страха перед ночью и одиночеством. Больной неврозом часто чувствует себя одиноким, непонятым окружением, оставленным всеми. Скучает о «добром мишке», к которому мог бы прислониться и безопасно вместе с ним уснуть.

Больные часто жалуются, что всю ночь не сомкнули глаз. Такие жалобы нельзя принимать буквально. Сон так же нужен как воздух, вода и пища. Полное отсутствие сна в течение 3–4 суток приводит, как правило, к психическим нарушениям, состоящим в том, что содержание сновидений становится действительностью.

Больной в короткие промежутки времени спит наяву. Экспериментальные исследования сна указывают на существенную роль фазы REM (сновидения) в этих нарушениях. Психические нарушения появляются в тех случаях, когда обследуемому прерывается эта фаза сна, т. е. его будят всякий раз, когда появляется эта фаза на электроэнцефалографической записи. В литературе приводятся описания случаев с длительной бессонницей, продолжающейся даже годами, например после перенесенного эпидемического энцефалита или огнестрельном ранении головы. Эти случаи редки и требуют, по-видимому, верификации.

Больные, жалующиеся, что «целую ночь не сомкнули глаз», спят с частыми перерывами; в их сознании остаются только периоды бодрствования. Убеждение их в том, что ночь не была полностью бессонной, пробуждает у них чувство обиды, они так измучены бессонницей и борьбой с ней, как бы действительно не спали всю ночь. Биологическая роль сна — это отдых. Несущественно, сколько часов человек спит, а то, в каком состоянии он пробуждается. Можно отдохнуть в течение нескольких часов сна или после одного часа и встать измученным и разбитым после продолжительного сна. Состояние утреннего утомления довольно характерно для неврозов, особенно неврастенического типа. Сон при неврозе не приносит отдыха. Почему это именно так — трудно ответить. Можно предполагать, что состояние невротического напряжения — беспокойство, горькие мысли, телесные болезненные ощущения и т. д. — не проходит в моменте приготовления ко сну, а наоборот, увеличивается в моменте, когда уже нет дневной активности. Сон, между прочим, характеризуется переходом от экстероцепции к интероцепции, т. е. во время сна внутренние сигналы организма приобретают большее значение, чем внешние сигналы.

Перед сном человек отгораживается от окружающей среды, ищет наиболее спокойное место, принимает такую позицию тела, при которой двигательная активность редуцируется, до минимума и при которой не нужно противопоставляться силе тяжести, т. е. лежачую позицию, часто похожую на положение плода. Закрытием глаз человек прерывает самый большой приток внешних раздражителей. Болевые переживания (а, следовательно, интероцептивные), которые днем не так сильны, ночью становятся мучительными.

При неврозе нормальный ритм активности и отдыха нарушен. Павлов объяснял невротические состояния нарушением процессов возбуждения и торможения. Говоря популярным языком, можно сказать, что невротик днем недостаточно разбужен, а во сне не спит достаточно глубоко.

Сновидения предыдущей ночи оказывают определенное влияние на самочувствие больного и его настроение. Сны при неврозах часто кошмарны. Больной просыпается ночью с чувством страха, сердцебиением, облитый потом. Эмоциональное напряжение и связанное с ним возбуждение вегетативной и эндокринной систем, сопутствующее неприятным сновидениям, могут объяснить состояние утренней усталости.

Невротическое напряжение не проходит в моменте ночного отдыха. Прерывание дневных занятий направляет мысли больного к конфликтным переживаниям; бездеятельность увеличивает беспокойство, а с его появлением увеличиваются болезненные ощущения; мышцы не распрягаются, они приготовлены к бегству или борьбе. По-видимому, в связи с остающимся мышечным напряжением перед сном внезапно появляется подскакивание всего тела или конечностей (нога или рука сами скачут), одервенение пальцев рук и ног, ползание мурашек. В состоянии невротического напряжения трудно оторваться от конфликтных переживаний и упорной мысли «не усну». Это напряжение приводит к частым пробуждениям в течение ночи, а сновидения больного связаны с дневными конфликтами и вырастают на эмоциональном фоне с отрицательным знаком, т. е. появляется чувство страха и агрессии.

«Контагиозность» невротических вегетативных нарушений

Встречаются люди, смолоду страдающие нарушением сна. Они часто жалуются на бессонницу, не могут уснуть, будятся ночью, а утром встают усталыми. Бессонницей реагируют на трудные жизненные ситуации. У иных людей уже в молодом возрасте появляются жалобы на головные боли, боли сердца, желудка, жалобы на отсутствие аппетита и т. п. В таких хронических случаях избранных болевых ощущений можно бы думать о выборочном нарушении вегетативной системы, своего рода punctum minoris resistentiae.

При соматических болезнях встречается тоже слабая устойчивость определенных систем, например дыхательной, кровообращения, пищеварительной и т. д. Наклонности к определенным болезням неоднократно носят семейный характер, а отсюда правильное предположение об их генетической почве. В случаях семейного появления нарушений со стороны вегетативной нервной системы необходимо быть осторожным при определении генетического фона. Например, если бабушка, мать и дочь страдают головными болями с молодого возраста — это еще не значит, что здесь имеет место наследственная наклонность.

Невротические жалобы «контагиозны», т. е. от близких людей обычно бессознательно принимается стиль невротического реагирования. Этот стиль, особенно в молодом возрасте, легко закрепляется, т. е. если невротические головные боли появляются в трудной жизненной ситуации, они могут и впоследствии сопутствовать конфликтным ситуациям. «Контагиозностью» невротических нарушений можно объяснить моды на определенные вегетативные реакции, наблюдаемые в соответственных исторических периодах или определенных общественных кругах. Например, обморок был так часто встречающимся явлением у женщин на переломе XIX и XX веков, как сейчас головные или сердечные боли.

«Контагиозность» невротических симптомов трудна для объяснения; во всяком случае, трудно говорить о подражании, так как большинство симптомов трудно повторить сознательно. Объяснение этого факта можно искать в гипнотических состояниях, при которых, как известно, под влиянием суггестии легко вызвать различного рода изменения вегетативных реакций и иные нарушения невротического характера, а тоже и в принятии основных эмоциональных состояний («контагиозность» эмоционального климата).

Нарушения аппетита

Нарушения аппетита при неврозах появляются в двух формах: его отсутствии или повышении. Отсутствие аппетита встречается чаще и приводит к значительным потерям веса тела, что становится дополнительным источником беспокойства для больного, а также и врача, пока не поставлено правильное распознание. Часто причиной ожирения является повышенный аппетит, но в этих случаях невротические симптомы обычно выражены меньше, чем при падении веса тела. Однако, течение невроза в этих случаях так же продолжительно, устойчиво и приносит больному такие же страдания.

Так же, как и сон, питание принадлежит к основным жизненным потребностям животных и человека, так как обуславливает энергетический обмен с окружающей средой. Если этот обмен недостаточен, энергетический баланс становится отрицательным, организм больше тратит энергии, чем ее получает из внешней среды, что в конечном итоге может привести к крайнему истощению, а даже и смерти (на этой основе отрицательного баланса опирались гитлеровские концлагеря — Vernichtungslager). При избыточном приеме пищи энергетический баланс положителен, избыток энергии депонируется в форме отложений жира.

В обоих случаях действует невротический заколдованный круг. Если в результате невротического напряжения утрачивается аппетит, то после определенного времени все меньшие количества пищевых продуктов успокаивают чувство голода, а в конце концов человек вообще может не есть и не чувствовать голода. В таких крайних ситуациях (anorexia neurosa) наблюдается огромное исчерпание. Если больной редуцирует невротическое напряжение постоянным принятием пищи, его аппетит становится также невротическим; больной ест не потому, что голоден, а потому, что неспокоен. Увеличение веса тела затрудняет использование энергии (больной меньше двигается), в результате чего еще более прибавляет в весе.

У невротических больных, как с отсутствием, так и с избыточным аппетитом наблюдается характерное эмоциональное отношение к пище. В одном случае больные чувствуют отвращение к пище, как бы вся неохота к жизни концентрируется на питании, а в другом — пища становится единственной радостью в жизни, которая в результате невроза сделалась серая и неприятная.

Как и в случаях бессонницы и иных вегетативных нарушений, встречаются люди, смолоду страдающие отсутствием аппетита или его повышением. Любящие поесть уже с раннего детства обладают большим весом, а люди с плохим аппетитом почти всегда весят мало. Наверное, и здесь имеет место наследственная наклонность. Наблюдаем семьи толстяков и худосочных. Оценка генетического влияния должна быть, однако, очень осторожной. Немалую роль играет стиль жизни и питания в определенной семье, а это последнее зависит и от экономической ситуации. Редко встречаются толстые люди среди бедняков и среди людей тяжелого физического труда.

По Фрейду первая фаза развития либидо — оральная; окружающий мир поглощается ртом и этот акт является источником эротического удовлетворения. Узнавание окружающих предметов начинается от взятия их в рот. Телесная связь с матерью, прерванная в моменте рождения, возвращается при каждом кормлении грудью, а рот является именно той частью тела, которая поддерживает эту связь. От матери расширяется связь с окружающим миром на иные окружающие предметы, которые «пробуются». Эмоциональное отношение к пище, характерное для невротических нарушений аппетита, встречается в нормальных условиях раннего периода развития ребенка. Это могло бы быть примером невротической регрессии — поворота к онтогенетически ранним формам поведения и переживания.

Лечение невротического ожирения или исхудания не может концентрироваться на частной проблеме аппетита больного, а прописывание различных диет, частая проверка веса больного только укрепляют его эмоциональное состояние и отношение к этой проблеме. С другой стороны, люди с большим весом легко его теряют, а худые поправляются, если найдут для себя соответствующие условия, в которых не будут заниматься своей диетой — в армии, в санатории, больнице и т. д.

Сексуальные нарушения

Невротические нарушения сна и аппетита составляют угрозу для первого биологического закона, т. е. сохранения собственной жизни — ведь нельзя жить без отдыха и пищи. В этом смысле их можно рассматривать как нечто большее, чем только вегетативные нарушения. Функции, связанные с основными биологическими законами, управляются всей нервной системой, а не только вегетативной, тем не менее, именно потому, что эти функции отвечают за сохранение собственной жизни и жизни вида, они, по существу своему, автономны и независимы от акта воли.

Третью группу этих нарушений составляют половые расстройства. Они связаны с нарушением второго биологического закона — сохранения жизни вида. При неврозах чаще встречаются нарушения с отрицательным знаком — снижение полового влечения и сексуальной активности, реже с положительным знаком — в форме увеличенного полового влечения.

Увеличение полового влечения носит невротический характер; больные ищут половой разрядки для уменьшения невротического беспокойства; сексуальный партнер оценивается как успокаивающее средство, он быстро надоедает, а отсюда и частое изменение й поиски нового. Часто появляется аутоэротизм, как наиболее легкая форма разрядки. Невротический характер повышенного полового влечения, как при его увеличении под влиянием алкоголя — на что уже указывал Шекспир — приводит к слабому или неудачному сношению.

Однако чаще всего неврозам сопутствует понижение настроения, а вместе с ним и общей жизненной динамики, что, между прочим, проявляется в уменьшении полового влечения. Мир для больных неврозами становится неприятным, раздражающим, а контакт с ним — болезненным. Этот способ восприятия окружения концентрируется на сексуальном партнере, который для него представляет наиболее близкий предмет; обостряются конфликты, возрастает неприязненное отношение и равнодушие, что конечно, ослабляет потребность эротической близости.

Сам сексуальный акт управляется, в главной мере, вегетативной системой, а тем самым, становится автономным актом, независимым от воли. Приказом нельзя вызвать оргазм, можно привести его только при помощи различных техник, как в случаях аутоэротизма или в результате любовных утех.

С точки зрения деятельности вегетативной нервной системы в половом акте можно различать две фазы: парасимпатическую, при которой появляется расширение кровеносных сосудов в половых органах (у мужчин это проявляется эрекцией) и увеличенное выделение слизистых желез (благодаря чему уменьшается коэффициент трения), а тоже симпатическую фазу, которая приводит к сексуальной разрядке (эйякуляция у мужчин и оргазм у женщин). У мужчин чаще нарушена первая фаза, а у женщин вторая. Мужчины чаще страдают отсутствием эрекции (impotentia), а женщины отсутствием оргазма (anorgasmia). К редким случаям относится отсутствие эйякуляции (семяизвержения). В таких случаях перед диагностированием невроза необходимо исключить органические изменения. Довольно часто наблюдается ослабление эйякуляции и вместо семяизвержения — его истекание. Такое истекание семени встречается даже и без эрекции.

Ослабление приятного ощущения при половых сношениях довольно типично и для мужчин и для женщин, страдающих неврозами. Мужчины во время полового сношения и после него чувствуют усталость, их невротические симптомы увеличиваются. Мужчины боятся, что половое сношение может им повредить, они эмоционально холодны, не могут оторваться от невротической тематики. Женщины еще острее, чем мужчины, чувствуют отсутствие удовлетворения во время полового сношения. Сексуальный акт может у них пробуждать отвращение, что неоднократно является выражением их эмоционального отношения к партнеру или вообще к сексуальной жизни.

Если женщина ошибается в своем сексуальном партнере, что не так редко встречается в супружестве, тогда сексуальная жизнь, когда-то милая, становится так же отвратительной как и ее представитель; тогда имеет место вторичный аноргазм. Если же в результате неполного развития полового влечения или его задержки под влиянием какого-то неприятного переживания, напр. пробы изнасилования, наблюдения сексуального акта у родителей и т. д., женщина никогда не переживает удовлетворения во время полового сношения, а не раз чувствует отвращение, тогда можно говорить о первичном аноргазме, которая безусловно более трудна в лечении, чем вторичная.

Половой акт может быть болезненным (dyspareunia), а если эта боль вызвана не органическими изменениями, например воспалительным состоянием придатков, влагалища, эррозией шейки матки и т. д., тогда можно ее рассматривать как невротическое проявление типа истерической конверсии. Аналогичным симптомом, но двигательного характера, является вагинизм — симптом относительно редкий, но популярный в анекдотах. Невозможность отсоединения партнеров (penis captivus) нередко бывает причиной компрометации.

Как и при иных вегетативных нарушениях, половые расстройства могут быть единственным симптомом невроза. Тогда можно говорить о сексуальном неврозе. В таких случаях нельзя концентрироваться только на сексуальных вопросах, нужно изучить всю историю жизни больного, а там нередко можно найти причину этого нарушения. Кроме того, слишком большое обращение внимания на этот симптом обостряет его проявление.

Половые расстройства разделяются на первичные и вторичные. К первичным относятся те случаи, в которых они появляются с самого начала (например, мужчина никогда не был способен к половому сношению, а женщина никогда не переживала оргазма при половом сношении), а к вторичным относятся расстройства, появляющиеся после определенного времени правильного их функционирования. Вполне очевидно, что первичные нарушения значительно хуже поддаются лечению.

Иные вегетативные нарушения

В противоположность указанным выше нарушениям, страдания такого типа, как головные боли и головокружения, боли сердца, живота, запоры и поносы, трудности при мочеиспускании, одеревенения, мурашки, горячая кожа рук и ног, мышечные боли, особенно в пояснично-крестцовой области и т. п., — выборочные и не охватывают всего организма и его основных функций. Однако неоднократно они так тяжелы, что все внимание больного концентрируется именно на них. Патофизиологический механизм этого типа вегетативных нарушений еще недостаточно выяснен.

В качестве общего положения можно принять, что они связаны прежде всего с сокращением гладких мышц. Например, головные боли при неврозах связаны с сосудистодвигательными нарушениями, т. е. вызываются сокращениями кровеносных сосудов. По мнению некоторых авторов в появлении головных болей играет роль сокращение поперечнополосатых мышц покрова черепа. Невротические головокружения вызываются сосудодвигательными изменениями в лабиринте. Самой частой причиной невротических сердечных болей можно считать спазмы коронарных сосудов, что может отразиться на электрокардиограмме (ЭКГ). Боли живота вызываются спастическим сокращением гладких мышц в различных отрезках пищеварительного тракта (пищевода, желудка, дуоденум, толстой кишки, желчного пузыря). Нарушения стула в форме привычных запоров или поносов также вызваны дисфункцией двигательного вегетативного аппарата. Это же относится и к нарушениям мочеиспускания (частое мочеиспускание, непроизвольное мочеиспускание, невозможность мочеиспускания в публичных уборных и т. п.). Также и половые расстройства, о которых было сказано выше, можно в основном рассматривать, как нарушения сокращения гладких и, частично, поперечнополосатых мышц. Отсутствие эрекции вызывается недостаточным расширением сосудистых пространств полового члена; часто причиной боли во время полового сношения у женщин (dyspareunia) являются спастические состояния гладких мышц влагалища и матки и поперечнополосатых мышц промежности. У невротиков часто встречается симптом охлаждения, особенно ладоней и стоп (холодные, влажные ладони), что связано с сокращением кровеносных сосудов кожи и подкожной клетчатки, при одновременно увеличенной активности потовых желез. Сокращениями кровеносных сосудов можно, по-видимому, объяснить ползание мурашек, одеревенения, отсутствие болезненности в пальцах рук и ног. Боли крестцово-поясничной области, мышечные боли в различных частях тела, чувство усталости в глазах и дрожание век, общее чувство физического утомления — все это может заключаться в напряжении соответственных поперечнополосатых мышц.

Значительную часть представленных вегетативных нарушений можно отнести к неправильной функции движения — прежде всего сократительной деятельности внутренних органов (прежде всего сокращений гладких мышц), а на втором плане можно поставить нарушения с их внешними проявлениями сократительной деятельности (радиус действия поперечнополосатых мышц). В первой группе чаще встречаются нарушения в гладких мышцах кровеносных сосудов и пищеварительного тракта, во второй группе — в поперечнополосатых антигравитационных мышцах (удерживающих прямую осанку и противодействующих опаданию частей тела, например туловища, головы, век под влиянием силы тяжести).

Больные неврозами часто жалуются на чувство тупика, не видят выхода из создавшегося положения, а в жизни не находят себе места. Анализируя истории жизни больных, действительно можно прийти к выводу, что они остановились на своем жизненном пути, а их личная эволюция стоит на мертвой точке. Увеличение двигательного напряжения составляет как бы замещение этой задержки на жизненном пути. Конечно, это определение скорее всего символическое, тем не менее оно отражает сущность общей основы, что двигательная активность принадлежит к основной черте человека, как и всего животного мира. Если она не находит своего выхода в целенаправленной деятельности, то проявляется в бесцельных формах, а часто и вредных; например, спеленатый младенец кричит и напрягается, производит различные, ненужные движения. Когда человек лишен возможности целенаправленного поведения, которое может быть реализацией его планов, собственного «я хочу», тогда он реализует потребность активности в бесцельных движениях.

Пеленками, которыми связывают свободу действия, или закрытой дверью, перед которой, нервно прохаживаясь, ждут посетители важной встречи, могут быть различного рода препятствия, как обязывающие общественные нормы поведения, страх перед осуждением окружающими, невозможность выбора между противоположными планами активности и т. п. Однако, сильнее всего действуют препятствия, укрытые в самом человеке, а не действующие во вне.

Самая большая потребность действия появляется в тех случаях, когда эмоции приближаются к одному из двух противоположных полюсов — слияния с окружающим миром в сексуальном акте или его умерщвления в акте убийства. Обе эти активности встречаются с наиболее сильным чувством борьбы и внутренней и внешней. По сравнению с иными возможными формами активности они, как правило, реализуются редко. Невозможность внешнего движения приводит к реализации активности во внутреннем движении. Когда в припадке злобы человек с удовольствием убил бы своего противника, тогда не только сжимаются кулаки, но и кровеносные сосуды, стенки пищеварительного тракта и т. д. Когда эмоции доходят до своих экстремальных полюсов, часто переплетаются между собой, агрессия становится источником радости, а сексуальный акт сливается с агрессией.

Было бы слишком просто, если бы все вегетативные нарушения, наблюдаемые при неврозах, привести к двигательной активности внутри самого организма. Вегетативные нарушения исходят из мобилизации всего организма к борьбе или бегству. Эта мобилизация связана с основным эмоциональным фоном. Он охватывает все функции организма, а не только двигательные. Изменяются биохимические, физиологические и психические процессы. Тем не менее, невозможность внешнего проявления активности в целенаправленном действии и перенесение силы активности на внутреннее движение отражает, по-видимому, сущность вегетативных нарушений, встречаемых при неврозах.

Во всяком случае при лечении неврозов существенным моментом является обратный ход событий: изменение внутреннего движения на внешнее. Если больной может высказать свои жалобы, рассказать о своих хлопотах, конфликтах, то все это уменьшает напряжение вегетативных нарушений, так как речь как одна из форм внешней активности дает выход для скованной тенденции к действию, ослабляя тем самым ее внутреннюю активность. Похожее действие оказывает предписываемая при неврозах физическая работа; внешняя активность уменьшает внутреннее напряжение, которое в большой степени играет причинную роль в различных соматических невротических жалобах.

Если вегетативные нарушения выражают мобилизацию организма, которая сопутствует негативным эмоциональным состояниям, тогда встает вопрос, как объяснить факт их длительного действия (месяцы и даже годы). В этом случае, по-видимому, играют роль три фактора. Негативные эмоциональные состояния легко закрепляются. Говорят о «засушенных чувствах». Чувство ненависти к самым близким людям, ко всему миру, чувство обиды, мести, вины могут быть укрыты в человеке в течение почти всей жизни, образуя тем самым постоянное напряжение и готовность к борьбе, которая не приходит, но организм к ней готов.

Вегетативные процессы обладают большой степенью инерции. В противоположность соматической системе, которая управляет отношением к окружению, вегетативная система, отвечающая за внутренний порядок в организме, более стабильна. Поэтому нарушения вегетативной системы продолжаются дольше, медленнее ликвидируются, чем в соматической системе (т. е. управляющей отношением с окружающей средой).

И, наконец, третьим фактором, по-видимому, может быть врожденная повышенная возбудимость вегетативной системы. У одних людей вегетативные реакции относительно слабые, у иных очень сильные. Довольно часто наблюдается тенденция реагирования определенными вегетативными нарушениями, например головными болями, болями живота, припадками одышки и т. д., так как бы определенный отрезок вегетативной системы был у данного человека более подвержен отрицательным влияниям окружения и составлял главный выход для разрядки двигательной активности, о которой было уже сказано. Возможно, в этом случае имеет место врожденная слабость какого-то отрезка вегетативной системы, хотя нельзя исключить закрепления определенных форм поведения в раннем периоде жизни. Выше было указано, что существует определенная «контагиозность» вегетативных реакций. Таким «заразительным» является зевание. Во время последней мировой войны у солдат, особенно британской и американской армий, часто встречались вегетативные нарушения сердца.

Терапевты диагностируют органные неврозы, например невроз сердца, желудка, толстой кишки и т. п., что с психиатрической точки зрения неправильно, так как невроз не является болезнью отдельного органа, а всего человека, тем не менее, обращение внимания на дисфункцию вегетативной системы и локализация этой дисфункции может иногда облегчить диагноз и терапевтическое воздействие. В таких случаях проводится более детальное обследование данного органа и назначение лекарственных препаратов избранного действия на определенную часть вегетативной системы, хотя в последующей фазе лечения слишком большая концентрация внимания на «пораженном» невротическим процессом органе может быть очень вредной.

Не так редко во врачебной практике встречаются люди, смолоду страдающие определенным типом вегетативных нарушений. Как правило, оказывается, что у одного из родителей тоже наблюдались подобные болезненные ощущения; в таких случаях трудно определить происхождение этих страданий, т. е. причислить их к врожденному или приобретенному типу.

К необычайно интересным, хотя и не особенно хорошо изученным явлениям относится метеопатия. Она состоит в сильной реакции вегетативной нервной системы, с сопровождающим чувством беспокойства при атмосферных изменениях. Человек становится, как бы «живым барометром», он реагирует на эти изменения головными болями, сердцебиением, общей психической слабостью, беспокойством, раздражением и т. п. (чаще при понижении барометрического давления) и благодаря этой способности не раз лучше, чем Вихерек[12] предугадывают погоду. Аналогичное увеличение болезненных ощущений наблюдается при ревматизме, однако здесь может иметь место иной генез. Метеопатия вегетативного типа часто появляется у невротиков и людей с конституционально неустойчивой вегетативной нервной системой. Неизвестно, какие сигналы действуют на вегетативную нервную систему. Некоторые исследования указывают на определенную роль ионизации воздуха. Во всяком случае, эти сигналы недоступны сознательной перцепции. Аналогичным образом, по-видимому, можно объяснить подобные изменения поведения у животных, однако в более выраженной форме, что позволяет им приготовиться к наступающим изменениям погоды. В каком-то смысле это явление можно было бы назвать способностью предвидения будущего. Вегетативные нарушения составляют серьезную проблему современной медицины, о чем свидетельствует факт, что большинство лекарств действует на вегетативную нервную систему. Так сильно развитая в наше время фармакотерапия в главной мере составляет фармакотерапию вегетативной нервной системы.

Эгоцентризм

Почему раздражающий?

Больные неврозами твердо уверены, что кроме них нет никого, кто бы страдал так сильно и был бы более несчастлив, чем они. Все пробы показать им страдания иных людей безуспешны. Если в отделении для неврозов появится человек в тяжелом состоянии, то, несмотря на то, что невротики отдают себе отчет в серьезном положении такого больного, все равно считают себя более страдающими и несчастливыми.

Их характерная речь, которая уже после первых высказываний позволяет судить о невротическом состоянии собеседника, состоит, главным образом, в экспонировании местоимений «я», «мой» и определений, детально рисующих тяжесть их страданий. Эта черта, хотя и более характерная для истерической личности, встречается почти при каждом неврозе.

Во время беседы с больным неврозом создается впечатление, что он закрыт в коконе сплетенных им самим страданий, конфликтов и обид. Он не может выбраться из этого кокона, а внешний мир соприкасается с ним через спутанные нити его травматических переживаний. Основным моментом при лечении этих состояний является разрыв этого кокона эгоцентризма. Если больной увидит страдания иных и еще более несчастных, чем он сам, тогда можно надеяться, что наступил момент перелома его эгоцентрического упора и больной начинает более критически смотреть на себя самого.

Эгоцентризм больше всего раздражает окружающих, не исключая врачей. Он задевает чувство общего понятия о воззрении на мир. Хотя каждый по-своему строит свой собственный мир, однако все остаются частью мира, общего всем людям (гераклитовского — koinos kosmos). Это слияние с человеческим обществом требует отрешения от наиболее близких личных потребностей. Наиболее интимные переживания должны быть оструганы, чтобы они подошли к переживаниям иных людей, иначе человек может оказаться исключенным из общественного круга, что часто встречается в жизни психически больных.

Мир больных неврозами — не «иной» мир. Их мучают такие же конфликты, обиды, противоположные чувства, что и каждого человека. Далее их страдания присущи, хотя и на короткое время, здоровым людям. Поэтому здорового человека раздражает подчеркивание ими своей «непохожести», обращение на себя внимания, когда здоровый человек попросту должен от чего-то отказаться. Отсюда и исходят советы больным неврозами вроде: «нужно взять себя в руки», «каждый человек переживает свои неудачи», «не нужно думать только о себе» и т. п. Этого типа советы не приносят облегчения.

Центральный план отношения

Невротический эгоцентризм, в основном, можно рассматривать как обострение нормально проявляющейся черты у каждого человека, а возможно, и каждого живого существа, наделенного способностью чувствовать. Эгоцентризм можно рассматривать, как выражение факта центрального плана отношения. Каждый живой организм можно считать системой, в которой энергия и внешние сигналы подвергаются специфической и неповторимой организации; таким образом, эта система становится центральным пунктом своего мира, так как особенным образом упорядочивает этот мир.

Центральным пунктом координат времени и пространства в этой системе является собственное «я» и от этого пункта измеряется дистанция времени и пространства. Боле близкое всегда то, с чем человек встречается непосредственно, а не то, на что он не может оказать никакого влияния. Время, в котором человек живет — его собственное время; иное время для него чуждо, в котором расстояния так же трудны для оценки, как пространственные расстояния на концах горизонта. Для молодого человека, не пережившего последней войны, она так же далека, как и наполеоновские войны, а временное расстояние между ними стирается. Координата времени делится на прошлое и будущее от пункта собственного «я» в настоящий момент. Таким же центральным пунктом для пространственных координат (перед — зад, верх — низ, правая и левая стороны) является собственное актуальное местоположение. Координаты времени и пространства играют важную роль, как в энергетическом, так и сигнальном метаболизме, так как по ним строится собственный морфологический и функциональный порядок организма. В центральном пункте этих координат находится собственное «я». Поэтому следует предполагать, что первым чувством живого организма может быть чувство эгоцентризма.

«Беру» и «даю»

Чувство «пупа земли» тем более сильно, чем более превалирует позиция «беру» над позицией «даю». В первом случае окружающий мир дает, исполняет все желания человека, служит ему. Во втором случае окружающий мир встает напротив, как партнер, от которого нельзя только брать, но которому нужно и дать что-то от себя. Создается, таким образом, определенного рода анимистическая позиция, составляющая противоположность эгоцентрической позиции; мир наполняется существами, похожими на собственное «я», имеющими свои права и требования. Интеракция с окружающим миром, в которой раз нужно дать, а раз можно взять, когда можно управлять или быть управляемым, уменьшает эгоцентрическое состояние, учит узнавать во внешнем мире похожие на себя организмы, пропорция «я» и окружающий мир становится более реальной.

Равновесие между «беру» и «даю» до некоторой степени аналогично с равновесием между анаболитическими и катаболитическими процессами энергетического и информационного метаболизма. Одинаковые количества энергии и сигналов берутся из внешней среды и посылаются в нее. В периоде роста превалируют анаболитические процессы («беру») над катаболитическими («даю») и поэтому эгоцентрическое настроение в детстве и ранней молодости можно рассматривать, как физиологическое явление. В качестве общей основы можно принять, что эгоцентризм уменьшается по мере онтогенетического развития.

Трудно сказать о существовании такого же уменьшения эгоцентрического настроения в процессе филогенетического развития, так как трудно войти в мир переживаний живых организмов, кроме человека. Можно, однако, предполагать, что развитие сигнальной системы облегчает объективизацию собственного отношения к внешнему миру, а тем самым приводит, возможно, к уменьшению эгоцентризма. Наблюдения над животными до некоторой степени указывают на факт, что на низких ступенях филогенеза эгоцентрическое поведение обозначается сильнее, чем на высших. Забота и ласка появляются только у высших видов животных.

Специфичность невротического эгоцентризма

Каждый больной человек чувствует себя немного ребенком, требует опеки окружающих, беспомощный — он занимает позицию «беру», исходящую из необходимости при создавшемся положении вещей. Каждая болезнь соединяется с определенным возвращением к детскому эгоцентризму. При неврозе эгоцентризм, однако, превышает эти границы. Соматические больные никогда так не концентрируют свое внимание на собственных страданиях, как невротики и не чувствуют себя такими несчастными, как они.

Эгоцентризм ребенка тоже носит иной характер, чем эгоцентризм невротического больного. Ребенок чувствует себя в центре внимания всего мира, однако не подчеркивает этого факта и не чувствует себя по этому поводу несчастным. В невротическом эгоцентризме существует выраженная претензия к окружающим — «никто меня не понимает», «никто не хочет мне помочь». Эгоцентризм ребенка занимает исходную позицию, в которой окружение обеспечивает ему материнскую помощь; ребенок находится в его центре, а все его потребности исполняются. Это состояние позволяет смело выйти на «покорение мира» — достать рукой каждый предмет и попробовать его, стараясь таким способом поглотить весь окружающий мир. Только в последующем развитии событий предметы окружающей действительности оказывают сопротивление, их нельзя схватить и поглотить, у них своя жизнь, а в глазах ребенка они похожи на него, с ними он начинает ворковать и играть и, таким образом, из эгоцентрического положения он переходит в анимистическое, которое представляет собой антитезу последнего. Эгоцентризм больного человека составляет пункт его слабости, необходимости опеки со стороны окружающих. Аналогично представляется эгоцентризм стариков; в нем проявляются дополнительно черты требований по отношению к окружению — «я имею право требовать от них заботы за все, что я им дал».

При соматической болезни появляется как бы борьба между больной частью тела и всем организмом, как будто бы был больным только определенный орган, а не весь организм. Раздвоение выражается даже в обыденной речи: говорим — «у меня больной желудок, легкие и т. д.», хотя более близким и правильным определением было бы «я весь больной», так как каждая болезнь приводит к дисфункции всего организма. Раздвоение в этих случаях исполняет роль защитного механизма, благодаря которому все «злое» отбрасывается, перестает быть интегральной частью целостности, создающей чувство собственного «я». А эта целостность остается здоровой.

В начале соматической болезни, пока еще не начал действовать указанный выше механизм, угроза болезни для всего организма нередко вызывает невротические симптомы, о чем было уже упомянуто. Тогда человек чувствует себя полностью больным.

Аналогичный защитный механизм действует при собственной оценке, когда что-то в нашем поведении нами самими было осуждено. Тогда этот элемент отсоединяется и рассматривается как случайное действие, имевшее место в аффекте, по внешнему принуждению, из-за невозможности объективной оценки ситуации и т. д. Соматически больной человек как бы разделяется на больную часть (этой частью может быть даже все тело), для него чуждую и враждебную, а одновременно близкую, так как он постоянно думает о ней, заботится, и здоровую часть, которая остается такой же, какой и была перед болезнью. Его эгоцентризм исходит из необходимости уделять внимание этой отделенной от себя части тела, у больного нет времени на иные проблемы и, неоднократно, ему нужна посторонняя помощь.

Противопоставлением может служить психическая болезнь, при которой отслоение «злого» невозможно, больной им охвачен, он перестает быть тем человеком, которым был перед болезнью, становится чем-то новым, иным, чуждым. Психически больной не может быть эгоцентриком, так как его «я» иное и его мир тоже иной.

Больной неврозом находится на границе между соматической и психической болезнью. Он не может оторвать больной части от здоровой, он чувствует себя полностью больным, однако сам факт переживания болезни указывает на то, что он не перешел на другую сторону границы, а его «я» и его мир остались прежними. Несмотря на то, что он находится в общем окружающем мире, больной неврозом чувствует себя в нем неуверенно, считает всех окружающих более здоровыми и счастливыми и поэтому жаждет понимания и сочувствия со стороны окружающих его людей. Его контакт с окружающим миром всегда болезненен, ведь он, в отличие от соматического больного, болен весь, у него нет ни одной здоровой части, которая могла бы помочь ему в его бедственном положении. Больной неврозом живет иначе, чем психически больной, который живет в ином мире, в котором пропорции совершенно противоположны.

Эгоцентризм при неврозе может быть единственной позицией больного, так как чувство болезни овладевает всем его организмом (его «я» болеет в том смысле слова, что «я» весь болен), он должен заниматься самим собой, ему некогда заниматься ничем и никем, так как каждый его контакт с внешним миром труден и болезненен. Ему кажется, что с него сняли кожу, его все ранит, так как каждый сознательный контакт должен пройти через интегрирующее «я», а это «я» у него больное.

Эгоцентризм больного неврозом, особенно сильно раздражающий окружающих, вводит нас, как мне кажется, в сущность этой, до сих пор неясной, болезни. Чтобы нормально жить, радоваться жизнью и печалиться в ней, быть счастливым и страдать, интересоваться миром и быть измученным, наметить цель жизни и чувствовать ее бессмыслие — нельзя быть больным. Больной человек выходит из жизни. Как уже было указано, даже при тяжелом соматическом заболевании не высказывается фатального «я болен», больной старается отделить больную часть тела от здоровой, которая перестала быть частью субъективного «я», а стала предметом, охотно поверяемым рукам специалистов. С другой стороны, при неврозах высказывается это фатальное «я болен». По существу больной неврозом чувствует себя, как больной «охваченный», болезнью, т. е. как больной в тяжелом соматическом состоянии, который уже не может отделить себя от больной части и чувствует себя полностью во власти болезни. Безусловно, каждому врачу такое положение трудно принять, ибо при объективном обследовании нет патологических изменений, объясняющих болезненные, такие видимые при соматической болезни, страдания.

В чем же состоит это чувство «я болен», которое вынуждает больного заняться только собой и своими страданиями и отстраняет его от нормальной жизни? В этой фразе — главное слово — «я»! Определение «больной», как уже было указано, относится к части тела или ко всему организму. Говоря «я здоров» — человек остается прежним, неизмененным, а его отношение к окружающему миру не претерпевает изменений, а отражает настоящий момент. Нет человека, который хотя бы короткое время не чувствовал невротических симптомов, не был бы усталым, несчастным, расстроенным, однако такое состояние проходит через несколько часов, дней. Только слово «я» придает устойчивость болезненному состоянию. Чем сильнее оно связано с определением «больной», тем более нужно заниматься самим собой, задумываться над собой, тем труднее найти себе место в окружающем мире, поскольку «я» все наполняет собой.

Если это «я» требует защиты, опеки окружения и самого хозяина этого «я», то все это может указывать на появившееся изменение, которое обнаружило, что в актуальной ситуации это «я» сделалось недостаточным, пришла необходимость проведения изменения в нем самом или его окружении. Эгоцентризм может быть, в определенной степени, симптомом, указывающим не только на нарушения внутреннего процесса в человеке, но и его контакта с внешним миром.

Эти нарушения длительны и появляется необходимость обращения на себя пристального внимания. Если при коротком, по времени, нарушении психического равновесия приходит авторефлексия, то она не носит черт эгоцентрической потери пропорции, в которой собственное «я» все заслоняет. Аналогичным образом, когда человек споткнется и ушибет ногу, то в течение какого-то времени он обращает на нее внимание, а когда боль утихнет, то перестает думать о ней. Это нарушение, однако, носит переходной характер, в противном случае привычным состоянием стали бы собственные дефекты и дефекты других и вообще можно было бы перестать на них обращать внимание.

Эгоцентризм выражает протест против собственной судьбы, в нем заключена агрессия и к самому себе и ко всему миру. Эгоцентризм — это не эгоизм, при котором полностью акцептируется собственная личность и проводится борьба за свои права, нередко за счет иных людей.

При эгоцентризме отношение к самому себе амбивалентно — «люблю и ненавижу». Этот слишком большой эмоциональный конгломерат чувств к собственной личности появляется ввиду блокады эмоций при их выходе во внешнее пространство. В беседе с больными неврозами, как правило, можно, понять их эмоциональный конфликт с близкими для них людьми. Разрядка негативных чувств по отношению к близким во время бесед с врачом составляет для них определенное чувство облегчения и, благодаря этому, уменьшается эгоцентрическое состояние больного.

Вторым фактором, уменьшающим эгоцентрическое настроение больного во время визита у врача, является более спокойный и объективный взгляд на самого себя. Все это увеличивает чувство собственного достоинства.

Эгоцентризм, вопреки сложившемуся мнению, не носит черт самовлюбленности. Собственное «я», которым больной постоянно занят и требует ото всех, чтобы и они обратили на него внимание, не оценивается как источник приятных ощущений, а вызывает беспокойство и амбивалентные чувства, с превалированием негативных. Определенная стабилизация эмоционального отношения к самому себе, наступающая после бесед с врачом посредством объективизации автопортрета, влияет на эмоциональное отношение к окружающим. Любя себя, легче любить других. В известной этической формуле о любви к ближнему самая трудная ее вторая часть: «как самого себя». Эгоцентризм представляет собой именно это нарушенное отношение к самому себе.

Эгоцентризм и эволюция личности

Третьим фактором, уменьшающим эгоцентрическое настроение, могут быть поиски выхода из тупика. При неврозе, как у самого больного, так и его окружения создается впечатление, что все они оказались в тупике. Обязывающий в природе закон эволюции относится не только к целому виду, но и его отдельному представителю. Историю жизни такого представителя можно начертить в форме кривой развития, пробегающей от простых до наиболее сложных образцов. Человек, принадлежащий к природе, не исключен из-под закона эволюции; с момента зачатия до смерти он должен развиваться. Развитие состоит в образовании все новых и новых морфологических и функциональных форм. У человека, благодаря необычайному, по сравнению с животным миром, развитию сигнальной системы, эволюция прежде всего относится к функциональным формам. Человек может постоянно создавать новые формы своей активности; конструкция его нервной системы так богата, что никогда он не будет в состоянии использовать существующие в нем возможности. Субъективно можно чувствовать эволюцию собственных функциональных форм как потребность активности — творческой активности, при которой наступает переформирование не только самого себя, но и окружающего мира по собственному плану. Это вектор «над», который наряду с векторами «до» и «от» определяет основное направление человеческой активности. Если неврозы рассматривать как реакции на задержку в развитии, тогда эгоцентризм становится понятным явлением. Это вращение вокруг собственной оси человека, движение вперед которого было задержано. Всякая творческая активность, хотя бы в рамках трудотерапии, применяемой при лечении, уменьшает эгоцентрическое состояние, облегчает реализацию дремлющих в человеке потребностей формирования мира «по своему собственному образцу».

Три фактора, играющие роль в выведении больного из эгоцентрического состояния, а именно: упорядочивание эмоционального отношения к внешнему окружению и самому себе, организация возможности творческой активности — относятся к трем основным векторам, в которых умещается человеческая активность (основные позиции «до» и «от» и творческая «над»). Эти же факторы играют существенную роль в излечении невроза. Понимание эгоцентрического состояния облегчает понимание сущности невроза, как нарушения трех основных векторов человеческой активности, которое приводит к мертвому пункту в кривой развития.

Заколдованный круг

Примеры

Чувства волчка, безвыходного положения соединяются с четвертым осевым симптомом невроза, а именно с симптомом заколдованного круга. Этот симптом состоит в закрытии невротической цепи — причины и следствия. Несколько примеров может послужить иллюстрацией сущности вопроса.

Невротический страх вызывает ряд вегетативных нарушений, а они в свою очередь, увеличивают чувство страха. Если, например, кто-то внезапно почувствует головную боль или колотание сердца, спазм желудка, то его беспокойство возрастает, попросту появляется страх, что какой-то болезненный процесс протекает в его организме. Увеличение напряжения страха увеличивает вегетативные симптомы. Невозможность концентрации внимания направляет его внимание на сам процесс внимания и на мешающие факторы, в результате чего больной думает о своей умственной недостаточности и о том, что препятствует ему в работе; концентрация внимания делается еще худшей. Раздражительность, часто встречающаяся при неврозах, вызывает определенную реакцию окружения, которая в свою очередь увеличивает внутреннее напряжение и раздражение и т. д., теоретически ad infinitum. Чувство обиды отражается на поведении больного по отношению к окружающим, на что последние реагируют, как правило, негативным отношением к больному, а это еще более увеличивает чувство обиды. Чувство вины является причиной поисков во всем собственной вины, благодаря чему это чувство возрастает и чем оно больше, тем более сильной становится тенденция самообвинения. Невротический эгоцентризм приводит к отстранению больного от окружения, что снова увеличивает его эгоцентрическую позицию; его крик о помощи все чаще пропадает в пустоте и поэтому становится все более сильным. Врач, дезориентированный невротическими симптомами, так как после многих исследований приходит к выводу, что это «только невроз», часто бессознательно дает почувствовать больному свое разочарование, что в свою очередь увеличивает невротические симптомы, так как больной снова чувствует себя непонятым и отброшенным. Увеличение невротических симптомов увеличивает негативное настроение врача к больному, а это обстоятельство вновь увеличивает его невротические проявления.

Подобных примеров можно привести значительно больше. Каждый больной располагает своим собственным заколдованным кругом, из которого не может выйти, а чем он больше старается вырваться из него, тем сильнее сжимается вокруг него кольцо этого круга.

Усилие больного концентрируется на более беспокоящих его симптомах. А, следовательно, больной, страдающий импотенцией, концентрирует именно на ней свое внимание, в результате чего болезненные симптомы становятся все более удручающими; аналогично выглядят и иные вегетативные нарушения. Больные навязчивыми состояниями чем упорнее борются с ними, тем более от них страдают. Больные с чувством вины с тем большим старанием ищут справедливости, чем больше чувствуют себя обиженными. Раздражительный больной будет бороться с людьми и предметами, вызывающими у него раздражение, а все это только усилит его негативное чувство и т. д. Связь причинных факторов в невротическом кругу носит гипертрофический характер каждого последующего звена — усиление одного фактора влечет за собой таковое же последующего. Борьба с невротическим проявлением вызывает увеличение симптомов в одном из звеньев причинной цепи, что в конце концов приводит к гипертрофии этого симптома, с которым борется больной.

Положительная обратная связь

Ситуация напоминает собаку, грызущую свой хвост, Чем сильнее собака грызет свой хвост, тем больше он болит, тем больше раздражена собака и еще сильнее его грызет. Это пример положительной обратной связи. В отрицательной обратной связи ее увеличение вызывает уменьшение количества высылаемых этой системой сигналов. Стабильность системы, таким образом, сохраняется. (Например, в термостате увеличение температуры выше обозначенной нормы приводит к падению в выработке тепла). При положительной связи, наоборот, ее рост приводит к увеличению числа сигналов, высылаемых этой системой. (Рост температуры в термостате вместо того, чтобы уменьшить — увеличил бы количество вырабатываемого тепла. В случае собаки обратной связью будут болевые раздражители, исходящие от обгрызаемого хвоста, которые вызывают еще большее грызение). Система с положительной связью принадлежит к нестабильным системам, стремящимся к авто деструкции.

С примером «заколдованного круга» можно встретиться не только в случаях неврозов, но и иных психических нарушений, а также и при соматических болезнях. Например, больной шизофренией чувствует страх перед людьми, отстраняется от их среды, все более погружается в свой собственный мир, в результате чего ему все труднее сблизиться с ними, все больший страх отдаляет его от людей. Воспалению почек, обычно, сопутствует анемия, которая в свою очередь причиняется к худшему кровоснабжению тканей и уменьшению устойчивости, а это обстоятельство отрицательно действует на первичное заболевание и т. д.

По-видимому, явление заколдованного круга характерно для каждой болезни. Каждая болезнь в какой-то степени нарушает существующее равновесие организма, а это нарушение превышает саморегулирующие возможности данной системы. Эти возможности состоят в действии отрицательной обратной связи, благодаря чему система снова становится стабильной. Спокойный человек в конфликтной ситуации может тоже продемонстрировать невротические симптомы — беспокойство, вегетативные нарушения, раздражительность, угнетение психики и т. д. Спустя некоторое время эти симптомы исчезают и возвращается утраченное равновесие. В отличие от невротического больного, постоянно пребывающего в конфликтной ситуации, здоровый человек возвращается к своим ежедневным занятиям и жизнь течет своим чередом. Приток отрицательных раздражителей редуцируется таким способом, а со временем и вообще прекращается. Пример с собакой отвечал бы ситуации, в которой собака вместо того, чтобы грызть свой хвост, почувствовав боль, прекращает это занятие и начинает, например, обгладывать кость, благодаря чему болевые сигналы постепенно подвергаются угасанию.

Невротический заколдованный круг составляет одну из причин, в результате которых больному трудно выйти из эгоцентрического вращения вокруг своей оси. В терапии неврозов разрыв заколдованного круга является очень важным моментом; он обуславливает больному ход вперед, т. е. направляет его на путь эволюции. Иногда хватает введения лекарств, уменьшающих напряжение страха, чтобы ослабить одно из звеньев заколдованного круга (невротический страх). Иногда изменения жизненных условий, беседы с врачом, во время которых больной находит поддержку и может перед врачом открыть свои подавляемые чувства и найти свое собственное лицо и т. д., могут способствовать разрыву спаянного заколдованного круга.

Часть 3. Фон и причины неврозов

Вступительные замечания

Полифакторная этиология

Беседуя с больным, мы стараемся войти в его невротическую ситуацию, т. е. хотим выяснить наиболее существенные нарушения эмоционального отношения с окружающим миром, которые могли привести к такой реакции. Нельзя при этом забывать, что даже при существовании невротической ситуации, симптомы невроза могут быть сигналом соматической болезни или одного из эндогенных психозов, или же органических.

В психиатрии еще более чем в иных отраслях медицинской науки обязывает принцип полифакторной этиологии. Отход от этого правила и признание только одной этиологической тропы дает как бы и большие научные обоснования, но силуэт больного, обрисованный на основе такого типа этиологических изысканий, как правило, карикатурно сужен, а поэтому неверен и обидчив для больного.

Возможность установления действительного комплекса этиологических факторов уменьшается по мере их увеличения. Для подсчета числа возможных факторов можно использовать формулу для пермутации, приведенную ранее. Если существуют два этиологических фактора А и В, тогда возможны только две системы: АВ и ВА; при трех факторах их число возрастает до шести (ABC, АСВ, ВАС, ВСА, CAB, CBA), т. е. произведение 1x2x3. Число возможных комбинаций является факториалом числа этиологических факторов[13]. Об этой малой возможности попадания в действительную этиологическую систему нельзя забывать при размышлениях о генезе всевозможных психических нарушений, а также и неврозов. Этиологические гипотезы в психиатрии всегда страдают большой степенью недостоверности. Установление среди множества невротических ситуаций именно той, действительной, вызвавшей невроз, часто невозможно, а поэтому лучше рассматривать одновременно несколько ситуаций, как возможные причины невроза.

Семейная и рабочая среда

Известно, что у каждого больного невротическая ситуация складывается иначе и приведение общей схемы очень трудно. В практике чаще всего применяется способ подробного обсуждения актуальных жалоб больного, после чего проводится анализ его семейной и рабочей среды. В этих двух средах сгущение эмоциональных связей наиболее сильное и можно именно там найти источники невротических конфликтов. У женщин невротические ситуации чаще наблюдаются в семейной обстановке, а у мужчин на работе. Для женщин, несмотря на эмансипацию, дом всегда остается самым важным полем активности, так как именно она создает и поддерживает этот дом.

Эмоциональная проблематика обоих общественных кругов, однако, иная. В домашней среде (как в генеалогической семье, т. е. той, из которой вышел больной, так и своей собственной) эта проблематика относится к двум основным эмоциональным позициям — позиции «до» и «от», любви и ненависти. В рабочей среде, а у молодых людей в школьной и игровой обстановке, она относится к позиции «над», т. е. специфической человеческой тенденции к переформированию мира по своему собственному образцу.

Выше приведенное разделение не исключает, конечно, взаимного переплетения отдельных эмоциональных настроений. В домашней среде конфликт может исходить из стремления изменить поведение своего ребенка или сексуального партнера, моделирования этих людей по своему собственному понятию идеала, т. е. с точки зрения позиции «над», а в рабочей среде взаимные отношения между людьми приводят к накоплению сильных эмоциональных негативных напряжений (а, следовательно, позиции «от»). Каждая общественная группа обладает своим специфическим способом приближения (общественная граница). Как правило, более близкие отношения встречаются в домашней, чем в рабочей обстановке.

Общественная граница

Проблема определения контакта между людьми и оптимального расстояния между ними включает в себя различные аспекты биологической, социальной и психологической натуры. Каждое живое существо располагает своим оптимальным жизненным пространством. Растения не могут быть посажены слишком густо, так как они попросту не вырастут; животных нельзя помещать в тесных клетках, но и не отделять друг от друга на слишком большие расстояния, так как появится нарушение их развития. В определенных периодах жизни делящее их расстояние должно быть меньшим ввиду биологических потребностей, например у млекопитающих в первом периоде развития новое живое существо неразрывно соединено с матерью; акт репродукции требует уменьшения этого расстояния для соединения этих животных.

Не исключено, что с биологической точки зрения закон сохранения вида принадлежит к главным факторам, уменьшающим общественную границу (т. е. дистанцию между отдельными единицами данного вида), а закон сохранения собственной жизни относится к факторам, увеличивающим эту дистанцию, так как для жизненных потребностей необходимо определенное пространство, из которого черпается энергия. У животных это пространство уничтожения иных живых организмов — растений или животных иного вида и переформирования их в собственную структуру организма. Следовательно, в основе позиции «до» лежал бы закон сохранения жизни вида, а в основе позиции «от» — закон сохранения собственной жизни.

Первую из этих позиций можно было бы назвать альтруистической, а вторую — эгоистической. Первая исходит из дремлющего в природе стремления к бессмертию жизни даже за цену собственной жизни, а вторая — из стремления сохранения собственной жизни ценой чужой жизни (хотя бы у животных; растения менее агрессивны). Закон сохранения вида приближает, а закон сохранения собственной жизни отдаляет представителей одного и того же вида. Если бы в живой природе не было любви, исходящей из второго биологического закона, то жизнь на земле перестала бы существовать, а смерть овладела бы всем и всеми.

Люди устанавливают различные расстояния и границы между собой, что связано с их конституциональными чертами, обычаями и нравами, господствующими в определенной общественной среде, с актуальной общественной ролью и ситуацией.

В наиболее популярных типологических классификациях (кречмеровская циклотимия — шизотимия, юнговская экстравертивность — интровертивность, блейлеровская синтония — аутизм) их главным критерием служат общественные различия. На противоположных полюсах классификационной шкалы умещаются люди, способные к созданию как самой малой, так и самой большой дистанции в своих отношениях с иными людьми.

Общее понятие об англичанине связано с большой общественной дистанцией, а об итальянце — с малой. В господствующих классах, как правило, обязывает большая общественная граница, чем в низших классах. Ситуации, связанные с иерархией власти, требуют большей отдаленности, чем свободные ситуации (например, при игре).

С психологической точки зрения общественная граница, как правило, чувствуется только в тех случаях, когда она не отвечает актуальной психологической ситуации данного человека, т. е. когда кто-то вынужден установить более близкий взаимный контакт с человеком, с которым не хотел бы иметь ничего общего или же наоборот, когда человек стремится сблизиться с иным человеком, но по тем или иным причинам этот контакт невозможен (например, шизоиду или психастенику трудно установить близкий контакт с избранным человеком, так как им мешают их конституциональные черты; в другом случае могут быть языковые трудности, общественные различия, ситуации, не позволяющие уменьшить и стереть общественную границу).

Разногласие между действительной дистанцией и положением, в котором бы хотелось видеть себя вместе с избранным человеком, наиболее выраженно появляется в эротических связях, что и понятно, так как в этом случае наблюдается самая большая близость. С одной стороны появляется тоска и желание быть с человеком, с которым, однако, нельзя установить контакта, или же появляется ненависть, пренебрежение, даже отвращение к этому человеку, с которым нельзя расстаться. Осциллирование сильных эмоций неоднократно приводит к крайне противоположным отношениям между людьми.

Несогласованность между действительной границей и стремлением приводит к чувству пустоты, хотя кругом находятся люди, или стремлению разорвать существующие связи, хотя они и не слишком тесные? Дремлющее в человеке противоречие между стремлением к свободе и стремлением к сближению с окружающей средой, на которое особенное внимание обращал Фромм, исходит в большой степени из этой противоположности.

В домашней среде общественная граница самая малая и можно предполагать, что именно в ней находится самое большое количество невротических конфликтов. И, действительно, неоднократно уже при первой беседе с больным видное место в его рассказе занимают люди самой близкой его среды — родители, сестры и братья, супруг или супруга, дети. У более молодых людей доминируют представители генеалогической семьи, а у старших — своей собственной семьи. Однако, характерный для каждого человека стиль эмоциональной связи с окружением образуется раньше, а поэтому группа генеалогической семьи всегда остается наиболее важной с точки зрения анализа эмоциональной структуры данного человека (этот факт составляет осевую проблему концепции Фрейда и всех позднейших психоаналитических школ).

Генеалогическая семья

Перерезка пуповины

Основная невротическая проблема генеалогической семьи сводится к разрыву очень близкой взаимозависимости. «Перерезка пуповины» для двух сторон — родителей и детей — происходит болезненно, однако она необходима. Трагические образы взрослых женщин и мужчин, которые вовремя не освободились от семейных связей генеалогического рода и душатся в противоположных чувствах к родителям, могут служить предупреждением перед сохранением близких отношений ценой индивидуальной свободы.

Так же как и растение по мере роста требует все больше земли, так и человек расширяет свое жизненное пространство. Его нельзя удержать в семейной группе; уже на первых годах своей жизни ребенок ищет контакта с иными детьми, с которыми учится вместе жить на горизонтальной плоскости; с родителями плоскость контакта — наклонная. Ребенок смотрит на взрослых снизу вверх, в результате чего их образ всегда огромный. Люди, изолированные от ровесников в детском возрасте, часто в позднейшей жизни сохраняют наклонную поверхность в контактах с людьми, всегда над кем-то или под кем-то, обнаруживают черты инфантильного деспотизма и их отношение к близким людям носит симбиотический характер (отношение взаимозависимости, в котором один не может жить без другого, несмотря на огромное желание оторваться от этого человека, как хозяин не может жить без своего раба, а раб без своего хозяина). Такие люди, лишенные в детстве игровой группы ровесников, никогда не восполнят этого утраченного времени.

Игра

Игра, благодаря своей оценке действительности «понарошку», самым лучшим способом подготавливает к действительной ситуации. В игре играющий раз оказывается победителем, а раз побежденным, раз слушает, раз слушают его, а поэтому-то и исчезают черты, исходящие из наклонной плоскости отношения к окружающим — черты деспотизма и слишком большой зависимости. Эти противоположные черты идут в паре: деспотическая личность по отношению к низшим от себя людям становится зависимой от вышестоящих.

Акцептация игровой группой новоприбывшего составляет первый шаг к его независимости от семейной группы. Создается новый мир со своими законами, открытиями, тайнами, в который родителям вход воспрещен, а если они и проникнут тайком, то только на основе открытия тайного уголка. Без принятия участника игровой группой невозможны первые эротические контакты. В зрелом возрасте в таких ситуациях появляется слишком большая несмелость или же грубость по отношению к человеку противоположного пола. В игровой группе разряжается детский эротизм, благодаря чему ослабляется эротизация отношений с родителями. Если ребенок мало встречается с ровесниками, тогда детский эротизм закрывается в семейной группе. Окрашенные эротизмом чувства легко подвергаются амбивалентному раздвоению (люблю — ненавижу).

Амбиваленция по отношению к близким людям относится к важным невротическим факторам. Кроме того, такое отношение может в будущей жизни отразиться на эмоциональных отношениях к иным людям. Не исключено, что эротизация отношения ребенка к родителям, составляющая основной вопрос фрейдовской теории, исходит из факта, что его больные в основном были тесно связаны с семейной группой.

Конфликт между родителями и ребенком

Конфликт, дремлющий в самой структуре семейной группы, исходит из желания молодежи освободиться от этой связи, а старшие стараются как можно дольше ее удержать. Родители хотят уберечь молодежь перед жизненными опасностями, поделиться своим опытом, предостеречь их перед совершенными ими самими ошибками, а молодые хотят сами узнать мир. Этот конфликт порождает множество взаимных негативных эмоций; родители разочарованы своим ребенком, хотели бы видеть его иным и тогда еще более стараются его изменить, что в свою очередь возбуждает протест ребенка. А бунт не может быть источником положительных настроений!

Безусловно, связь между ребенком и родителями относится к наиболее сильным межчеловеческим связям. Она носит биологический характер. Чем более сложен живой организм, тем дольше он должен оставаться в тесной зависимости от материнского организма; без него развитие невозможно, а слишком раннее прерывание этой связи приводит к смерти. С биологической точки зрения материнство представляет собой источник для развития жизни более сложных форм, а тем самым более деликатных. В этом смысле слова человек действительно находится на вершине живой природы, так как его потребность в матери или отце, особенно в тяжелых минутах жизни, продолжается до самой смерти. Человек принадлежит к сложным структурам и никогда в жизни не станет полностью зрелым и самостоятельным.

Чертой структур живой природы является их индивидуальность. Каждый живой организм обладает собственной морфологической, биохимической, физиологической а также и психологической структурами, если принять во внимание, что переживания, а следовательно, факты психологической натуры, принадлежат к одной из черт каждой жизни. Сексуальная репродукция обеспечивает индивидуальность структур живой природы. Из каждого полового сближения появляется новый структурный план. При репродукции асексуального типа, как в мертвой природе и технике, организм потомства представляет верную копию прототипа.

Семейный конфликт, о котором идет речь, относится к различным структурам: структуре ребенка и структуре родителей. По-видимому, существует общая регулярность, обязывающая как в мире живой, так и мертвой природы, а именно, что между различными структурами, находящимися в непосредственной близости и взаимозависимости, появляется специфический антагонизм, состоящий в стремлении каждого из них к победе. Если говорить менее антропоморфическим языком, то можно указать, что при определенном приближении индивидуальных структур начинает создаваться новая структура, охватывающая отдельные единицы, соприкасающиеся между собой и взаимозависимые. Эта новая групповая структура формируется под влиянием действий одиночных структур, а отсюда «соперничество» или «борьба за власть» между ними.

Конфликт между различными структурами относится к типу деспотического конфликта — борьбы за власть, навязывания своей собственной структуры. В случае семейной группы ребенок находится в худшем положении, чем его родители; его структура только что создается, тогда как структура его родителей более менее закончена. Однако ребенок находится все-таки в лучшей ситуации, чем его родители, так как превалирует над ними своей биологической силой, т. е. стремлением к реализации дремлющих в нем возможностей, его время впереди, в котором можно исполнить свои желания и стремления, когда его родители уже большую часть своего времени оставили за собой.

Когда ребенок приближается к периоду половой зрелости, бунт против родителей возрастает. С биологической точки зрения это явление понятно. Сексуальный партнер должен происходить из круга, наиболее далекого от семейной группы. Если бы семейные связи не были прерваны, сексуальные связи образовывались бы внутри этой группы, что губительным образом отразилось бы на потомстве. Появились бы вредные генетические черты, которые при связях вне семейного круга подавляются противоположной генетической структурой чужого партнера.

«Семейное тепло» (эмоциональный резонанс)

Противоположным конфликту, исходящему из необходимости отрывания от семьи, является конфликт, состоящий в слишком малом соединении ребенка с семьей, в которой он чувствует себя чужим и ненужным. Это проблема ненужного и нежеланного ребенка. Популярное понятие «семейного тепла», хотя и трудное для определения, но оно лучше всего передает то, что необходимо ребенку в равной, может быть и большей степени, чем материальная опека.

Эмоциональный климат, господствующий в семье, зависит от многих факторов: от эмоциональных отношений родителей, их отношения к ребенку и от семейной структуры. В семейной группе, как и в каждой группе, образуется определенная структура, состоящая в том, что каждый член группы играет определенную роль, исполняет определенные обязанности и пользуется определенными привилегиями. Система зависимости между отдельными членами этой группы носит более менее постоянный характер.

Способность прочувствования чужого психического состояния появляется у человека уже в грудном возрасте. Известно, что маленький ребенок чувствует беспокойство матери и реагирует на него собственным беспокойством (эмпатия Сулливана), проявляющимся плачем, криком, потерей аппетита, рвотой и иными эмоциональными и вегетативными реакциями. Даже у животных, живущих вместе с человеком, наблюдается эта способность; например, собака нападает прежде всего на того, кто ее боится.

По-видимому, со временем эта способность эмоционального резонанса уменьшается. Человек все более привыкает к активному образу жизни, оценивает другого человека по способу его активности и все меньше интересуется его внутренним миром переживаний. Сам приспосабливаясь к положению, что «по действию их узнаем», старается господствовать над своими чувствами и вести себя согласно актуальной общественной ситуации. Способность эмоционального резонанса возвращается в более необычных ситуациях, например, при эротической близости, при встрече двух врагов, при энтузиазме или панике толпы и т. д. У невротических больных, а особенно у психически больных наблюдается как бы возвращение к детской чувствительности к чужому психическому состоянию. При больном нельзя маскироваться; он почувствует ложь маски и маска увеличит его беспокойство. С больным, так же как и с ребенком, необходимо быть откровенным.

Таким образом, говоря о семейном климате, необходимо думать о действительных, а не замаскированных чувствах. Из двух зол для ребенка лучшим будет дом, в котором между родителями доходит до громких сцен, с последующими радостными примирениями, чем такой дом, в котором основы совместной жизни родителей опираются на сохранении видимой благожелательности. Ребенок легко чувствует скрытую вражду, стоящую между родителями. На систему отношений между родителями нужно посмотреть глазами ребенка. Образы родителей для ребенка огромны, так как ребенок смотрит на них снизу вверх. Ссоры между родителями в глазах ребенка приобретают катастрофические размеры и частый жест ребенка, пробующего их помирить, будет жестом полным правды, а не выученным. Этим жестом он пробует предотвратить трагедию своего мира.

В ситуации замаскированной вражды ребенок становится беспомощным, чувствует опасность, но не умеет ее предотвратить, живет в постоянном напряжении страха.

В разбитых семьях, но сохраняющих формальную связь, ребенок становится как бы звеном, соединяющим семью, без которого семья не смогла бы существовать. Для ребенка это слишком большое эмоциональное давление.

С другой стороны, в формально разбитых семьях отход одного из родителей разрушает всю ее структуру. Все то, что в нормальной семье образует поверхность, состоящую из двух людей, дающую ребенку чувство безопасности, а одновременно составляющую первую модель общественного мира и первое общественное отражение, изменяется и остается только один человек, вынужденный исполнять роль за двоих. Для нормального развития ребенка обе эти роли необходимы.

В идеальной модели семьи, которая в действительности, по-видимому, не существует, мать создает эмоциональный климат, от которого в большой степени зависит, если исключить факторы генетического характера, формирование основной эмоциональной структуры ребенка. В зависимости от этого климата мир в будущем будет постоянно притягивать или отталкивать. С другой стороны, отец играет роль в нормативном формировании мира ребенка, в образовании иерархии ценностей, основных этических оценок, а также картины самого себя.

Исполнение одним из родителей обеих этих ролей влечет за собой недостаточность в формировании одной из основных психических функций, эмоциональной или нормативной природы. В случае разбитой семьи ситуация для ребенка хуже, чем в случае смерти одного из родителей. Сознание ребенка из разбитой семьи, что важный для него человек находится где-то вдали, вместо того чтобы быть вместе с ним, создает непрерывное напряжение, состояние ожидания, осуждения, чувства обиды и т. д.

Первая связь с общественной средой

Родители составляют первый общественный мир ребенка. А поскольку человек в большей степени, чем животные зависит от своего общественного мира, ибо без него он осужден на смерть, то поэтому и личности родителей играют очень важную роль в жизни каждого человека. К ним обращается он мыслями в каждом тяжелом моменте своей жизни, а в конце жизненного пути они становятся ему все более близкими. При каждом неврозе под поверхностью актуальных невротических конфликтов всегда можно дойти до конфликтов с первыми представителями общественной среды. Эта первая связь с общественной средой становится канвой для формирования иных, последующих связей. И более поздние конфликтные ситуации, в какой-то степени, отражают первые конфликты с общественной средой. Эта первая связь с общественной средой не имеет, однако, чисто общественного характера. Уже сам факт, что организм ребенка появился в организме матери, придает этой связи специфичность, не встречающуюся в иных связях между людьми. Чувства, связывающие мать с ребенком, не умещаются в категориях иных межчеловеческих связей. А если умещаются, то в таком случае встречаемся с патологией материнского чувства. Тогда принято говорить об эмоциональной незрелости к материнству, которая иногда соединяется с определенными чертами биологической незрелости (например, при недоразвитии матки).

Человек, в отличие от животных, диспонирует таким большим числом потенциальных форм поведения (потенциальных функциональных структур), что может выйти за границы, обозначенные биологическим характером связи с окружением. Отсюда истекает дисгармония человека с окружением, какой нет в животном мире. Если животные в своем материнстве простые, умные, благородные, то у человека формы материнства, уже только при обстоятельстве существующих возможностей придания этим формам различной окраски, легко подвергаются деформации.

Мать

Существуют матери, чувствующие себя неуверенно в своей новой роли. Им не помогает специальная литература о воспитании ребенка, а его вид пробуждает у них страх и вызывает скрытую тревогу о своей собственной неженственности. Увеличенная забота, которой они стараются окружить ребенка, не устраняет беспокойства, которое вызывает у них ребенок, а которое в свою очередь передается ребенку.

Существуют матери, для которых ребенок составляет помеху в намеченном жизненном плане. Позиция «над» — переформирования мира по своей собственной воле — преобладает у них над эмоциональным состоянием по отношению к окружению («до» и «от»). Материнские чувства у них подавляются различного рода высшими соображениями; вместо того, чтобы стать источником новых переживаний и радости, они причиняют беспокойство и становятся невротическим фактором. А ребенок, лишенный материнского чувства, растет в холодной, если не враждебной, атмосфере.

Существуют матери, нагруженные до отказа различными обязанностями, которым уже все надоело — и муж, и дети, и дом. Нервозность, вызванная условиями современной жизни, отражается на материнских чувствах, как и на сексуальных отношениях. Материнство и половая жизнь тесно связаны между собой, будучи подчинены тому же самому биологическому закону — сохранению жизни вида. Нервозность у женщин вызывает, как правило, не только охлаждение к сексуальной жизни, но и к материнству. А все это, на основе заколдованного круга, увеличивает невротическое беспокойство.

В отношениях к ребенку отражается система эмоциональных связей между родителями. В собственном ребенке можно открыть черты сексуального партнера, который вызывает чувство ненависти. Чувства, когда-то направленные на партнера, можно перенести на ребенка. Этот тип эмоциональной связи появляется у одиноких женщин, брошенных мужьями или живущих с ними только в формальной связи. Ребенок в такой ситуации перегружен безмерными чувствами и претензиями, что именно ему посвящена вся жизнь.

Между деспотической позицией «над» и эмоциональной «до» окружения существует обратно пропорциональное отношение. Чем меньше нравится мир, тем более хочется его изменить. Это относится и к отношению родителей к детям. Когда ребенок слишком привязан к родителям, можно подозревать, что эмоциональное отношение родителей к нему не было правильным, а деспотическое поведение превысило эмоциональное.

Обсужденные два основных типа конфликтов в семейной группе — один, исходящий из необходимости выхода из этой группы, а второй, рожденный из патологии господствующего климата в семье — соединяются между собой. Там, где превалирует деспотический порядок, легче рождаются конфликты первого типа.

Собственная семья

Проблема эволюции

Две семейные группы, одна, из которой вышел человек (генеалогическая семья), и вторая, созданная самим человеком, развиваются противоположными путями. В первой группе линия развития приводит к диаспору. Ребенок, вначале как бы сросшийся с семьей, должен разорвать эти семейные путы, начать независимую, индивидуальную жизнь и создать собственную семью. В другой семейной группе (собственная семья) линия развития должна привести к тесному слиянию. Двое людей, сначала чужих, создают или по крайней мере должны создать базу для новой семьи. От этого слияния, единства зависит атмосфера для воспитания будущего ребенка.

Разнообразные конфликты между супругами можно свести к одной проблеме: как соединиться? Процесс слияния двух людей проходит свою эволюцию. Он не может задержаться, а если бы так было, то процесс соединения этих двух людей был бы невозможен и, более того, начнется обратное развитие, отдаление этих людей и, в конце концов, распад семьи. Этот процесс требует усилий со стороны обоих партнеров — взаимопонимания, толеранции, способности прощать («у любви нет выше силы, как все прощать и забывать»), заботы, ответственности, избегания чувства обиды и т. д. Процессы распада в природе всегда проще, чем процессы созидания — по закону энтропии. Эволюция в направлении получения большего порядка, негативной энтропии требует усилия; в этом смысле слова жизнь трудна, так как необходимо преодолевать деструктивные явления. Эта основная проблема, по-видимому, относится и к семейной жизни.

Два основных закона природы — сохранение собственной жизни и жизни вида — отличаются от иных законов, хотя бы созданных самим человеком, тем, что их исполнение награждается чувством удовлетворения, иногда очень большого. У человека встречаются отклонения от этого правила (anorexia, anorgasmia), когда награда в форме приятного ощущения бывает отнята. Однако эти состояния принадлежат к патологии и необходимо их рассматривать скорее как исключение, нежели правило. Однако факт, что соблюдение законов природы дает удовлетворение, а иногда и роскошь, не значит, что они не требуют усилия и то, неоднократно, большого.

Героическое поведение

Соблюдение второго биологического закона требует мобилизации сил и, до некоторой степени, героического поведения. У мужчины эта мобилизация наступает перед выполнением закона, а у женщин после него. Овладение партнершей соединяется с большей или меньшей демонстрацией мужественности, в которой героизм составляет одну из основных черт поведения.

У женщины героический период жизни начинается после выполнения полового акта и связан с материнством.

Современная техническая цивилизация в большой мере сгладила усилие и героизм, связанный с законами природы. Добыча пищи не связана с трудностями, а в привилегированной части общества никто не умирает с голоду; овладение женщиной тоже сделалось легким процессом; трудности материнства женщины стараются, по мере возможности, отдалить от себя, а риск родового акта значительно уменьшился. Однако, нельзя исключить, что усталость от современной цивилизации, проявляющаяся различными формами раздражительности, исходит именно из слишком легкого достижения удовлетворения, связанного с двумя основными законами природы, и именно это отсутствие трудности отобрало чувство удовлетворения. Это же чувство растет по мере нарастания трудностей, встречающихся на пути к реализации.

Слияние

Реализация закона сохранения жизни вида успокаивает дремлющую в человеке тоску и желание слияния с природой, перехода границ, отделяющих его от окружающего мира, возвращения на лоно матери (Rank, Fromm), когда слияние с окружающим миром было самым большим. Развитие человека протекает с момента слияния в домашнем кругу генеалогической семьи до такового же слияния в собственной семье. «Оставит человек отца своего и мать, а присоединится к жене своей и будут двое в одном теле». Вся трудность состоит в создании этой целостности; как указано выше, этот процесс длительный, прогрессирующий, а если он отсутствует, то сразу же наступает регресс.

Слияние в самой малой общественной группе, какой является семья, облегчает, по-видимому, удерживание определенного интегрального уровня единицы. Нарушение интеграции легче всего происходит в подростков в том возрасте (в этом периоде жизни чаще всего появляется шизофрения), когда-человек выходит из одной семейной группы или чувствует себя мало связанный с ней, а не создал еще свою собственную семью.

Человек более уверенно чувствует себя в группе, чем в одиночестве; сознание поддержки группы дает чувство безопасности, а существующая в ней структура увеличивает устойчивость структуры ее отдельного представителя.

Если в животном мире появляются семейные группы, то они, как правило, более слиты, чем человеческие. На это обстоятельство влияет факт, что человек в живой природе представляет наиболее сложную организацию, а вместе с тем наименее стабильную. По мере усложнения какой-либо системы уменьшается ее стабильность. Кроме того, естественный отбор в животном мире подвергается меньшим нарушениям, чем в среде человека.

Естественный отбор

Как и большинство проблем, составляющих сущность жизни, так и естественный отбор до сих пор остается непонятным явлением. Кто выбирается, а кто выбирает, на какой основе происходит этот выбор; выбор такой существенный с точки зрения эволюционной теории Дарвина, ввиду того, что избранные представители обладают лучшими биологическими качествами и тогда становится возможным развитие живой природы.

У человека, несмотря на то, что проблема естественного отбора может быть прослежена изнутри, т. е. путем анализа переживаний, однако знание субъективной стороны процесса еще не решает проблемы. И на вопрос, почему именно этот человек, а не иной стал предметом любви — ответить трудно, а ответ всегда неточный, так как отвечающий сам не знает всех своих мотивов принятого решения. Н неизвестные мотивы, чаще всего, самые важные.

С биологической точки зрения естественный отбор относится к главным факторам, связывающим семейную группу. Если нет этой таинственной силы, притягивающей двоих людей, не помогают иные связывающие факторы, вроде моральных порядков, экономических предпосылок и т. д. Сексуальный контакт создает самую большую близость между двумя людьми, а если отсутствует в нем притяжение биологического характера, определяемое естественным отбором, то это обстоятельство приводит к сильному взаимному отталкиванию, и иные притягивающие силы не в состоянии побороть его.

Можно, конечно, отбросить концепцию естественного отбора и принять существование панмиксии, т. е. каждый может с каждой. На основании наблюдений над сексуальным поведением, как животных, особенно находящихся на высших ступенях филогенетического развития, так и людей, такое положение, по-видимому, неправильно. Известно, что в ситуации увеличенного полового влечения селекционная сила естественного отбора слабеет и каждый может быть потенциальным сексуальным партнером, что может создавать впечатление панмиксии, однако это только мнимая панмиксия. Иногда встречаются связи, в которых трудно принять существование естественного отбора, а скорее всего можно думать о случайном выборе, например при отсутствии выбора («на безрыбье и рак рыба»), о выборе, сделанном в алкогольном опьянении или большом натиске со стороны окружающих людей (как это было раньше, когда родители решали судьбу детей) или же при выборе из-за мести (чтобы отомстить обидчику, выйду за первого встречного) и т. д. Кроме того в спаривании играют роль экономические, общественные, моральные соображения, такие как: он или она добрый человек, располагает хорошим материальным состоянием и может обеспечить семью, занимает большое общественное положение и т. п. Все эти исключения не отстраняют, однако, человека от закона естественного отбора.

Отсутствие естественного отбора в супружестве приводит к постоянному невротическому напряжению. Как было уже указано, когда наступает момент самой большой близости с другим человеком, отсутствие натуральной силы, которая приводит к этому сближению, пробуждает противоположные чувства негативного характера — равнодушия, ненависти, отвращения, пренебрежения и т. д. Все то, что у человека, как и во всем животном мире, должно быть источником самого большого наслаждения, становится причиной недовольства или попросту отвращения.

Человек, безусловно, в силу своей сложной структуры, значительно отличается от простой естественности связей с окружающим миром, но редко встречается, чтобы выбор партнера был у него совершенно искусственным, хотя бы без минимального действия силы естественного отбора. Чаще встречаются ситуации, в которых существующие силы естественного отбора бывают в процессе совместной жизни двух людей подавлены центральными силами, родящимися в постоянном, близком контакте. Типичным примером может служить история двух влюбленных перед бракосочетанием и ненавидящих друг друга после его завершения.

Трудная близость

Человек стремится соединиться с окружением, хочет выйти из круга своего одиночества, однако трудно приспосабливается к этому слиянию. Близкий контакт с другим человеком, неизбежный при сексуальной жизни, если партнер не рассматривается только как предмет для полового удовлетворения, нарушает естественную в человеке потребность общественной границы. Переход границы допустимой близости, границы, которая у каждого человека иная и зависит от конституциональной структуры, общественного положения и истории жизни самого человека, — вызывает состояние беспокойства.

Беспокойство такого типа, чтобы дать иной пример, появляется в психотерапевтических контактах (лечащего и леченного).

Поэтому постоянная близость, которой требует естественный отбор, а тоже и необходимость сплочения семейной группы, связаны с приложением определенного усилия. Оно необходимо для борьбы с центральными силами, стремящимися удержать нормальную, установленную границу. В этом смысле слова, история семейной жизни проходит свою эволюцию. Эта эволюция должна привести к слиянию двух людей с различной историей жизни, различных по своему личностному типу, различных традиций и т. д.

Можно указать на ряд факторов, чаще всего задерживающих процесс интеграции семьи.

«Различие характеров»

Часто причиной разводов считается «различие характеров». При более близком знакомстве с обоими партнерами оказывается их схожесть, а не различие. Схожесть относится особенно к патологическим чертам характера, искривлению личности, популярно называемому «психопатическим шипом» или «психическим горбом». Близкая связь таких людей приводит к конфликтам, поскольку они постоянно подвержены столкновению своими «горбами» или «шипами». Если оба партнера обладают такими одинаковыми чертами, как импульсивность, эгоцентризм, деспотизм, безалаберность, чувство половой неполноценности, неполная сексуальная идентификация, эмоциональный холод и т. п., тогда значительно труднее быть вместе, чем в случаях, когда одни черты компенсируются иными чертами партнера («Бог пару сводит»). Правило «les extremes se touchent»[14], по-видимому, обязывает при естественном отборе. Благодаря этому правилу природа противопоставляется появлению крайностей (natura horret extrema); потомство родителей с одинаковым набором крайних черт легче наследует именно эти черты, чем потомство родителей с противоположными чертами характера.

В случае «различия характера», которое в действительности представляет сходство, с точки зрения психопатических черт, необходимо думать о неполном действии естественного отбора. Эволюция каждой семьи встречает большие трудности и требует большого усилия со стороны партнеров, которые вынуждены подавлять свои патологические черты, вызывающие конфликты.

Непонимание

Одна из частых жалоб одного или обоих супругов относится к отсутствию взаимопонимания: «он или она меня не понимает». Такое положение вещей свидетельствует об ослаблении взаимной связи между партнерами.

Слова «он (она) меня не понимает» отражают чувство обиды, а партнер выступает в роли судьи, провозглашающего приговор. Евангелический завет: «не суди, да не будешь осужден» редко используется человеком. Он не может воздержаться от суждения близких людей.

Возможно, что такой суд, в котором общественное окружение разделяется на тех «по правой» и тех, что «по левой», т. е. к одним можно, а к другим не следует приближаться, имеет свое значение и даже необходим для основной ориентировки в окружающем мире.

Такой суд, как правило, выдается без достаточной мотивировки. Иногда хватает немилого выражения лица, чтобы сразу же быть отброшенным. А по всей вероятности это только оговорка к уже ранее существующему мнению. Решение причисления кого-то к «левой» или «правой» стороне было более ранним, чем сентенция приговора, в котором объясняется это решение.

Человек на скамье подсудимых тоже чувствует себя непонятым. Атмосфера суда не способствует созданию сплоченности какой-либо группы, а тем более семейной, в которой эта сплоченность должна быть самой большой. Эта атмосфера отбрасывает одного из членов группы полностью или частично. В этом последнем случае осуждается одна из форм поведения.

В словах «он (она) меня не понимает» содержится чувство неисполненных желаний и надежд, что именно в эротической связи можно было найти полноту жизни. Между тем, несмотря на физическую близость, остается психическая изоляция. Чувство непонимания выражается здесь отсутствием связи с другим человеком. Тогда появляется тоска об идеальной матери или идеальном отце, ведь только они могли понять и помочь.

Клановые конфликты

В начале супружеской жизни часто появляются клановые конфликты. Они состоят в том, что связь с семейной группой, из которой вышел один из супругов, препятствует образованию новой связи в новой семейной группе. Тень старой семьи отделяет партнеров друг от друга. Каждый из них должен принять на себя две роли. Для родителей он всегда останется ребенком, а для партнера должен быть зрелым и ответственным человеком. Кризис супружества, неоднократно встречающийся в первые годы брака, часто связан с представлением партнера в перспективе его собственной семьи. Особенно неприглядно выглядит мужчина, от которого требуют большей самостоятельности. Наступает внезапная девальвация. Из роли возлюбленного, наделенного дозой романтизма и героизма мужчина переходит в роль «маминого сынка». Конфликты, как правило, обостряются, когда молодые живут вместе с родителями, а особенно с матерью мужа (свекровью).

Ответственность

Супружество возлагает определенные обязанности, ограничивает свободу, приносит ежедневные хлопоты. В такой ситуации легко возникают обиды, нередко упреки, в том, что один из супругов сам несет на себе это тяжелое бремя. Создается атмосфера борьбы за свои права, которая не содействует положительной эволюции семейной группы; центробежные силы могут превысить центростремительные.

Способность переносить тяжести семейной жизни связана с определенными чертами личности, образующими понятие «эмоциональной зрелости». Здесь можно говорить о превалировании «даю» над «беру». Маленький ребенок больше берет, чем дает, что исходит из его зависимой ситуации от взрослых. По мере эмоционального созревания возрастает потребность отдавания. Она наблюдается уже у детей в их отношении к куклам и домашним животным… У людей, определяемых как эмоционально незрелые, «беру» превалирует над «даю». Они считают себя обиженными, когда в их понятии должны больше давать, чем брать, чувствуют себя «необласканными» и «обездоленными».

К одной из существенных черт эмоциональной зрелости относится чувство ответственности. Оно играет значительную роль в стабилизации семейной группы. Чувство ответственности связано с упорядочиванием определенных норм поведения. Независимо от того, хочется или нет, независимо от настроения и актуального эмоционального состояния, остается определенная линия поведения, исходящая из необходимости заботы о другом человеке. Чувство ответственности в определенной мере противоположно спонтанности.

Спонтанное поведение вытекает непосредственно из актуальной эмоциональной ситуации, а ответственное поведение должно, очень часто, ему противостоять. Как указано выше, при переходе нормальной для данного человека общественной границы появляется специфическое «эмоциональное сгущение», в котором чувства легко осциллируют между противоположными знаками («люблю и ненавижу»). В такой ситуации трудно сохранить стабилизацию эмоционального состояния, необходимую для появления чувства заботы и ответственности за другого человека. Что же касается отношения к ребенку, то забота появляется особенно у матери, чаще всего спонтанно, и нужен большой эгоизм и эмоциональная незрелость, чтобы не знать этого чувства. Забота выражается в эмоциональном отношении к ребенку, над которым наклоняемся, находимся над ним, стараемся защитить его ото всех горестей, страданий, умело направить его в жизнь. Биологическая связь с собственным ребенком, которая в субъективном понимании продолжается гораздо дольше, чем только период беременности и остается, как правило, всю жизнь, независимо от того, что ребенок вырос, а также беспомощность маленького ребенка, требующего постоянной заботы — все это мобилизирует опеку над ним. Чувство ответственности у родителей относится к естественному и спонтанному явлению, особенно у матери, а его отсутствие свидетельствует о явной патологии.

Иначе представляется вопрос отношений обоих партнеров. Чувство ответственности в этом случае нельзя считать спонтанным и естественным, его необходимо сначала выработать. Партнер не беспомощный ребенок, он биологически не связан со своим партнером как мать с ребенком. Можно, конечно, сексуальный акт рассматривать как определенную связь, однако этот акт кратковременен, связан с определенными переживаниями, не носящими черт той стабильности, как в случае материнских чувств. Более того, слишком большая забота со стороны иных о взрослом человеке часто мешает и стесняет его. Взрослый не всегда переносит низко наклоненную над собой голову, хочет быть равноправным партнером и сохранить свою свободу. Чью-то заботу он может принять за деспотическое порабощение.

Таким образом, во взаимоотношениях между партнерами остается внутреннее противоречие между искренностью и спонтанностью эмоциональных отношений и их устойчивостью, исходящее из чувства ответственности. Чувство ответственности требует подавления негативных эмоций, опасных для супружеской жизни, тогда как искренность необходима для поддержания нормальной семейной атмосферы.

«Спокойные» и «бурливые» супружеские пары

Принимая во внимание указанные две черты — ответственности и искренности — можно выделить два крайних типа супружеской четы: стабильной и лабильной или бурливой. В первом случае внешне все протекает тихо, только партнеры часто страдают психосоматическими болезнями или неврозами, суть которых лежит в слишком длительных и слишком сильно подавляемых негативных эмоциях. Во втором случае партнеры расходятся и сходятся, скандалят, готовы убить друг друга, чтобы вскоре любить до конца жизни самозабвенно и искренне.

Трудно сказать о невротичности обеих этих моделей. Подавление негативных эмоций губительно влияет на здоровье, а их проявление тоже не принадлежит к оздоровительному мероприятию. Вопреки тому, что неоднократно советуется, а именно «вылить злость», это не всегда приносит облегчение или же оно только временное. Злость родит злость. Человек, выливший свою злость, после такого поведения стыдится своего поступка, чувствует себя виноватым, боится возможности смешного для себя положения в обществе, т. е. в таком случае проявляются негативные эмоции. Эти эмоции приводят к увеличению, а не ослаблению злости, а кроме того каждый приплыв агрессии мобилизует дремлющую в человеке охоту разрушения, а это чувство никогда не может насытиться. Если раз человек начнет его исполнять, трудно удержать его, оно нарастает как лавина. В противоположность животному миру, в котором разрушительные тенденции ограничиваются правок сохранения жизни (убивают для успокоения голода или защищая жизнь), у человека эта тенденция носит знак бесконечности. Человек разрушает во имя разрушения, как и создает для самого созидания, а в обоих случаях, как говорит Фромм, может осуществлять свою потребность бессмертия.

Проблема маски

Усилие, связанное с сохранением супружества, в большой степени зависит от согласованности спонтанных реакций с чувством ответственности. Это — проблема маски. В общественной жизни ношение маски необходимо. В семейном кругу, таком близком и малом, как и во всех эротических связях, маску необходимо снять, ведь человек ищет в этой связи полного понимания и слияния с окружающим миром. Маску человек надевает с самых молодых лет и только потому, чтобы отделиться, чтобы не дать возможности иным понять мир его переживаний, чтобы никто не узнал, что он чувствует и думает. Этого требуют нормы общественной жизни, которым каждый должен подчиниться.

Ношение маски, однако, утомительно и человек в эротической связи хотел бы быть самим собой, хотел бы быть принятым таким, каким он есть в действительности, сбросить с себя этот слой, изолирующий его от людей окружающей среды. Если в фазе овладения партнером нарастают тенденции игры, в которой человек стремится показаться в лучшем свете, привлечь к себе внимание партнера, наблюдающего со стороны, а такой же процесс происходит и в животном мире, то когда приходит решающий момент спаривания, эти тенденции перестают быть актуальными, цель достигнута и тогда превалируют противоположные наставления — сбросить маску, показаться нагим. Отсюда и истекают такие частые разочарования; партнер был иным перед бракосочетанием. Поэтому и существовал когда-то обычай поения жениха допьяна перед браком, а «что у трезвого на уме, то у пьяного на языке» и можно было рассмотреть его настоящее лицо («in vino Veritas»).

Родной дом всегда служит местом разрядки всех обид, накопленных в течение всего дня, как бы очищения от всего накипевшего, чего нельзя сделать в ином месте. Так часто бывает у детей и у взрослых.

Домашняя атмосфера в большой степени зависит от возможности свободы дома, возможности быть в нем таким, каким хочется быть, чтобы не прикрашивать, ни приписывать ничего. В противоположном случае атмосфера становится искусственной и неискренней. С другой стороны известно, что одно слово, жест, взгляд могут ранить кого-то в такой близкой связи, какая существует в супружестве, а раны эти заживают медленно.

Частое в супружестве разочарование партнером и исходящее отсюда стремление поиска нового объекта любви приводят к оставлению дальнейших усилий, которые так необходимы в согласовании спонтанных реакций с чувством ответственности. Эти чувства изменчивы и колеблются между двумя полюсами; не подкрепляемые — гаснут.

Узнать до конца!

Чтобы удержать превалирование позитивных чувств и определенную стабильность эмоциональной связи, необходимо проведение определенных исследований; предмет эмоций не может быть узнан без остатка. Аналогично предмет эстетических переживаний должен быть источником все новых и новых впечатлений. Картина, скульптура, любимая книга притягивают к себе, к ним часто возвращаемся, в них открываем новое, неведанное. Тем более человек неузнаваем в том смысле, что он постоянно становится источником новых, временами неожидаемых открытий.

В психиатрии защищаемся перед неузнаваемостью человека приклеиванием ему различных этикеток, как и в ежедневных ситуациях защищаемся установленным, схематическим образом перед исследованием чего-то нового, неизвестного. Эта картина, будучи творением нашего воображения, неподвижна и тверда и в результате не отвечает действительности, которая течет и изменяется. Чар тайны — такой притягивающий и возбуждающий в начальной фазе эротической близости, заменяется готовой формулой «он (она) такой (такая) уж!»; формула — объясняющая до конца другого человека, а которая в действительности скорее отражает собственные эмоциональные настроения говорящего.

Тайна притягивает человека, но на длительное время становится невыносимой или пробуждает страх; человек должен двигаться в ясном пространстве, идти проторенными тропами, иначе чувствует себя беспомощным, потерянным, а поэтому все то, что им неузнано, наполняет готовыми формулами собственной фантазии. Это не что иное, как бредовое настроение, существующее в каждом человеке и защищающее его перед страхом открытия тайны.

Постоянно пребывая среди людей, человек должен оперировать готовыми формулами, определяющими даже тех, кого совершенно не знает, так как все это облегчает ему свободу действий в окружающем мире. Однако в таком близком контакте, как в семье, а особенно в эротической близости, готовые схемы не выдерживают давления чувств, появляющихся в таком большом взаимном сближении. Появляется калейдоскоп схем; раз человек видит другого в маске «ангела» а раз — «дьявола», а убегая от этих эмоциональных «качелей», отдаляется от партнера, благодаря чему надетая маска может удержаться. Но такое положение вещей вызывает чувство скуки, потребность разрыва связи с уже не интересующим его человеком.

«Равнодушие» в супружестве

Любовь представляет антитезу скуки, а скука появляется в тех случаях, когда мы стараемся убежать из какого-то общества, но не можем. Скука мучает; хотим бежать и все силы направлены на исполнение этого желания, однако их не хватает и все остается на прежнем месте. Никогда человек не скучает с любимым | человеком, ведь любовь притягивает, а скука отталкивает. Чувство скуки относится к чувствительным индикаторам эмоционального отношения к окружающим.

Супружеский кризис, наступающий чаще всего после первых лет совместной жизни, а иногда и после нескольких месяцев, определяемый часто как «равнодушие», представляет ситуацию, в которой скука вышла на первый план во взаимоотношениях. Эмоциональное состояние отражается и на сексуальной жизни, особенно у женщины, поскольку мужчина обладает большим schisis между эмоциями и сексом; в крайних случаях, мужчина не может поддерживать половые сношения с женщиной которую любит (фрейдовский комплекс Мадонны и проститутки). Скука оплетает и сексуальные связи.

Никакие пробы сделать сексуальную жизнь более привлекательной не сдают экземена, так как они носят технический характер, сознательного манипулирования, а в сексуальной жизни самым важным моментом является спонтанность. Появляется невротический заколдованный круг. Нарушения половой жизни (чаще в форме аноргазма у женщин и снижения потенции у мужчин) отрицательно влияют на эмоциональные связи, а негативные чувства, в свою очередь, отражаются на сексуальной жизни.

В психотерапии неврозов у супружеских пар важным моментом оценки, кроме оценки проявления негативных эмоций у партнеров, является исследование обращающихся за помощью и с психиатрической точки(зрения, т. е. проведение оценки проблем и конфликтов, жизненных трудностей и т. п. Понимание другого человека уменьшает напряжение осуждающей оценки, как говорится «tout comprendre c’est tout pardonner»[15]. А позиция судьи закрепляет негативные чувства по отношению к другому человеку.

В супружестве страшны не мимолетные угрозы, которые неизбежны при тесном контакте и осциллирующие от полового сближения до охоты убийства, а медленно нарастающие определенные негативные чувства — ненависть, пренебрежение, отвращение, страх и т. п. Тогда уже не видно человека и его действительной личности, а только созданную и закрепленную картину, сотканную из осуждающей, деформированной оценки.

Борьба за власть

Спорным вопросом считается оценка численности группы и неизвестно, можно ли считать группой двое людей или же трое (по правилу «tres faciunt collegium»[16]), тем не менее, во взаимосвязи двух людей появляется проблема власти, что, как известно, в такой опытной организации, как армия, решено простым способом — один из солдат должен быть командиром.

В супружестве проблема появляется довольно остро, а свое выражение находит в популярных анекдотах о муже под башмаком. В такой роли чаще выступает мужчина. По-видимому, анекдот попадает в довольно существенный пункт патологии брака. Эмоционально неуспокоенная женщина находит себя в проявлении своей власти. Потребность любви у женщины значительно более сильная, чем у мужчины, что связано с ее биологической ролью матери. Поэтому лишенная любви женщина легче попадает в состояние инфантильного деспотизма и, как бы не имея возможности в полной мере стать женщиной, становится опять маленьким ребенком. Чтобы женщина была счастлива и не пошла вспять в своем развитии — она должна любить. Для стабильности супружества лучше, чтобы женщина была более эмоционально настроена, чем мужчина.

Жизнь вдвоем требует установления определенных форм поведения, совместных интересов, связывающих целей, уступчивости, пересмотра своих обычаев и привычек, вынесенных из дому (отсюда так наз. клановые конфликты). Этот процесс не обходится без конфликтов и взаимное «приспособление» иногда продолжается годами. Как правило, одна сторона выигрывает, а вторая уступает. Чаще женщина выигрывает битву; свитие гнезда принадлежит ей по биологическому закону, а если она не проявляет такого интереса, тогда ее поведение свидетельствует о ее неженственности и нарушениях половой идентификации в мужском направлении. Если же это доминирование приобретает слишком яркие формы и становится целью для цели (женщина типа «бой-баба»), тогда можно подозревать, что ее чувства к партнеру слабые или же попросту негативные.

Влияние эротических связей на развитие личности

В размышлениях о развитии личности большое внимание посвящается влияниям генеалогической семьи, а редко упоминается о влиянии собственной семьи обследованного. Это понятно, если принять во внимание определенную границу развития человека, которую он позднее уже не переступает. Такое положение, однако, грешит в своей основе, так как человек развивается с момента зачатия до самой смерти.

Ежедневные наблюдения указывают на изменение человека в эротической связи с другим человеком. Он расцветает под влиянием любви, а гаснет и вянет при ее отсутствии. В эротическом контакте дополняется собственная оценка; на себя человек смотрит глазами партнера, что может действовать мобилизирующим образом, а благодаря такому взгляду человек верит в себя. Когда же эта связь приносит страдания, действует демобилизирующим образом, тогда человек теряет силы и ни во что не верит.

К одному из важных моментов в поисках внесупружеских связей относится потребность лучшей оценки, которой нельзя было найти у супруга. Мужчина нередко ищет подтверждения своего автопортрета в пьяной компании, этой специфической societas alcoholica, в которой можно заблестеть особенным, интоксикационным интеллектом и отдохнуть в теплой атмосфере рюмочных друзей, не лишенной легкого гомосексуального оттенка дружбы ранних лет.

Женщины, брошенные своими мужьями, ищут рекомпенсации и восстановления разбитого чувства собственной ценности в преувеличенной опеке над детьми или в слишком большом эмоциональном отношении к исполнению служебных обязанностей (отсюда чаще всего берется тип преувеличенно заботливых матерей, определяемых как overprotective (чрезмерно опекающих), и работниц, которые на работе устраивают свой дом, работают не покладая рук, без особенной к этому нужды и страдают при невозможности разрядки своих эмоций и достижения власти).

Поляризация черт личности

Совместная жизнь требует взаимных уступок, а взаимопонимание может привести к проявлению согласных или противоположных черт. Для супружеской гармонии лучшей является согласность более поверхностных, чем более глубоких черт личности. Партнеры в течение определенного времени приспосабливаются к своим формам общественного поведения, к кругу знакомых, к своим эстетическим, религиозным, политическим воззрениям, к способу денежных операций и воспитания детей. С другой стороны, такие черты, как доминирование и субмиссия, экстравертивность и интравертивность, необходимость отдавания чувства и получения его, эгоизм и альтруизм и т. п., а, следовательно, черты, относящиеся к структуре личности, развиваются в противоположном направлении.

Если двое людей, обладающих какой-то парой противоположных черт, выраженных в различной степени, соединятся вместе, то в результате совместной жизни у одного из них усилится та черта, которая у партнера присутствует в легкой степени ее проявления. Если, например, такой парой черт может быть доминация и субмиссия, то партнер с меньшими тенденциями к доминации становится более субмиссийным, чем он был перед браком, в результате постоянного контакта с партнером с сильными доминантными чертами личности. Этот же человек может проявить более сильные доминантные черты при встрече с более слабым партнером.

Таким образом, личность партнеров стремится к взаимному дополнению. Аналогичная ситуация встречается иногда у однояйцевых близнецов. Как уже было упомянуто, их определенные черты, несмотря на идентичность генетического плана, развиваются в противоположном направлении, например, один смелый, второй — робкий, один руководит, второй — слушает, один дает, второй — берет и т. д. и тогда между ними создается общность с исключением появления в ней однозначных черт. Генетический план, по-видимому, позволяет на развитие одного из двух противоположных направлений. Их развитие состояло бы, таким образом, в определенной поляризации, тогда как в плане оба направления представлены in potentia.

С точки зрения функционирования группы согласованность второстепенных черт, а противоположность главных, по-видимому, целесообразны. Второстепенные черты относятся к формам поведения и совместных планов партнеров. Их согласие облегчает функционирование супружеской пары, как группы. Глубокие черты, обуславливают взаимный уклад эмоциональных отношений между партнерами, их разногласие увеличивает эмоциональную компактность группы. Легче жить властелину с послушником, чем двум властелинам, жаждущему чувств с тем, кто их может дать, чем двум одинаково их ищущим и т. д.

Невротические конфликты появляются в тех случаях, когда между партнерами существует несогласованность второстепенных черт или согласованность глубоких. Второй тип конфликтов более опасен, а впрочем, нередко они встречаются вместе.

Конфликты

Супружеские конфликты отражаются и на иных сторонах жизни. Плохое настроение из дома переносится на работу и в круг знакомых. Современный человек, правда, в течение дня играет несколько общественных ролей, однако он не в состоянии быстро изменить свое удрученное настроение. Может быть лучше или хуже сумеет замаскироваться. Конечно, бывает и наоборот, когда служебные конфликты отражаются на домашней атмосфере. Конфликты в семейной группе вызывают, как правило, частые и сильные эмоциональные пертурбации, что исходит из самой сущности этой группы, в которой близость двух людей самая большая, не встречающаяся в иных межчеловеческих связях.

Именно ввиду такой близости конфликты между сексуальными партнерами неизбежны. Патология совместной жизни зависит не от них, а от степени закрепления негативных эмоциональных настроений. Факт, что при сильных чувствах любовь и ненависть проявляются наиболее ярко, не относится к невротическому признаку, это попросту нормальная динамика эмоций; но когда ненависть, отвращение, пренебрежение или иные негативные чувства закрепляются, тогда они бывают источником постоянного беспокойства и внутреннего напряжения. Иной взгляд на партнера, какой иногда удается получить при психотерапии неврозов у супругов, может поколебать это закрепленное эмоциональное настроение.

В последние годы большое внимание уделяется супружеским неврозам и психопатологи семьи. Во многих случаях неврозов, а тоже и при алкоголизме, при психосоматических болезнях, реже при психозах центральный пункт конфликта составляет проблема половой жизни с партнером. Часто оказывается, что лечения требует другой партнер, а не тот, что сам пришел к врачу. Аналогично в детской психиатрии не всегда ребенок, проявляющий невротические нарушения или трудности поведения, требует опеки и психиатрического лечения, а его родители. К психиатру чаще попадает наиболее слабый член семейной группы, а не тот, который наиболее сильно невротическим образом действует на остальных.

Работа

Две модели эмоционального отношения к труду

Эмоциональное отношение к труду можно рассматривать с двух точек зрения. Одна из них содержится в Библии, где труд рассматривается, как наказание за грех: «В поте чела твоего будешь добывать хлеб твой» (Библия, раздел «Генезис», 3, 19). Вторую описывают этнографы: на Полинезийских островах во время работы пели песни, описывающие сотворение мира, работа была включением в акт Создателя.

Этот двойной аспект труда — работы, как средства достижения определенных жизненных заданий: добыча пищи, организация отдыха, общественного положения и т. д. и сам труд для проявления творческих способностей, находящихся в людях, — характерен для каждого труда, только пропорция обоих аспектов может быть различной.

Дворник, подметающий улицу, тоже чувствует себя творческим работником, так как переформировывает часть своего окружения по собственному плану, а следовательно, изменяет его «по своему собственному образцу», что существенно, по-видимому, для каждого творчества, независимо от того, какой материал служит для переформирования — подметаемая улица, мрамор в руках скульптора, полотно художника или чистый лист бумаги, который нужно заполнить словами, или иные люди, которых необходимо воспитывать, лечить и т. д. Известный творческий работник тоже не оставляет мысли о деньгах, славе, о еще большем общественном значении своего труда, успехе у женщин и т. п.

Труд как акт созидания

Каждый из обоих аспектов труда — средство для жизни, творческий акт — обладает своими невротическими возможностями. Творческий акт встречается с постоянным сопротивлением той части окружения, которая должна быть подвергнута творческому переформированию. Сопротивление относится к специфическим чертам окружающего мира; без этой существенной черты мир перестал бы быть реальным миром, а сделался бы миром собственных мыслей, стремлений, призраков. Этот момент сопротивления выраженным образом появляется в польском слове «пшедмёт» — предмет (метать перед кем-то), как и в слове латинского происхождения «объект» («ob — перед, против и, Дасеге» метать, бросать). Сопротивление, тлеющее в действительности, значительно нарастает, когда наступает акт ее активного изменения.

Это сопротивление вызывает амбивалентные чувства по отношению к изменяемому предмету. При преодолении его появляется чувство победы над самим собой, над собственной инерцией, удобством, ленью и т. п. и над предметом, который благодаря усилию все более и более приближается к творческому плану, а тем самым становится частичкой творца. Окружающий мир от предмета приближается к субъекту, становится податливым, доступным воле создателя.

Кроме чувства победы над собой и частью окружающего мира присоединяется чувство удовлетворения, вызванное введением собственного порядка в то, что казалось хаосом, бесформенной массой.

Порядок, согласный с собственным порядком, всегда вызывает чувство удовлетворения. А все то, что не согласуется с порядком, порождает негативные чувства беспокойства, страха, агрессии и редко признается порядок в предмете, предназначенном для переработки, рассматриваемом, как бесформеннная, твердая масса. Мраморный блок, предназначенный для скульптуры, обладает находящимся внутри него собственным порядком, своеобразной красотой. Собственный порядок принимается с положительным знаком, а чужой — чаще с отрицательным.

В тенденции к установлению собственного порядка в окружении можно бы найти характерные черты для живой природы, определяемой как негативная энтропия. Каждый живой организм обладает своим собственным определенным порядком (негативная энтропия) и в постоянном энергетическом и информационном обмене со средой переформировывает его в свой собственный порядок. В этом смысле для каждого живого организма порядок окружающего мира хуже, чем его собственный, поскольку он должен быть разрушен и заменен собственным порядком. В этом понимании жизнь тоже представляет собой постоянную борьбу за установление собственного порядка.

Трансцендентальный характер творческого труда

В растительном и животном мире специфический порядок для определенного организма не выходит за биологические рамки, т. е. сам факт жизни и соблюдения двух его основных законов — сохранения собственной жизни и жизни вида. В человеческом обществе порядок становится самоцелью. Человек не умещается в законах сохранения собственной жизни и жизни вида. Он хочет свой порядок перенести в окружение, оставить свой след, не умереть полностью («Нет, весь я не умру!»).

Это стремление к бессмертию может исходить из того, что в противоположность растительному и животному миру, у человека информационный метаболизм подвергается гипертрофии, перестает полностью подчиняться энергетическому метаболизму, получает свою самостоятельность, так что сигнал в форме слова, идеи освобождается якобы из неволи законов жизни, получая, таким образом, специфическое бессмертие. Эти сигналы создают человеческую культуру. От людей, которые создали ее, не осталось и следа, но они живут. Человеческая негативная энтропия умещается, прежде всего, в информационном, а не в энергетическом обмене с внешней средой, как это имеет место в животном и растительном мире.

Каждое усилие, вложенное в работу, составляет вклад в этот общечеловеческий и специфически бессмертный сбор информации, создающий культуру. В противоположность растительному и животному миру человек подчиняется не только биологическому, но и культурному наследованию. Подчиняясь закону сохранения жизни вида, каждый живой организм в определенной степени избавляется от смерти, поскольку жизнь переносится в следующее поколение — генетический план по-своему бессмертен. Подчиняясь культурному наследованию и внося в него свою лепту, человек как бы двойным путем обеспечивает себе бессмертие — своей генетической субстанцией и бессмертием создаваемой культуры. Между биологическим (генетическим) и творческим бессмертием, однако, существует принципиальная разница; первое из них бессознательно, ему мы подчинены, им нельзя управлять, а второе требует вполне сознательного усилия.

И поэтому, хотя человек и неоднократно жалуется на тяжесть труда, без него не может обойтись. Именно в труде он реализует свои трансцендентальные тенденции. Не умея создавать, начинает разрушать.

Чувство бессмысленности труда

Разрушительные тенденции обнаруживаются в труде в тех случаях, когда он не дает ожидаемых результатов и когда сопротивление перерабатываемого материала слишком велико. Однако редко бывает, когда работа проводится по собственному плану, чаще он бывает представлен иными. Нужно выполнить заданную работу, а не то, что хочется делать самому. Независимо от того, кто бывает «господином плана» — собственник рабов или деньги, система продукции, если выполняющий не примет этот план, как собственный, то он всегда пробуждает в нем агрессию.

Работа, исполняемая вопреки своему желанию, с чувством ее бессмысленности, всегда скучна и тяжела, поскольку вместе с физическим усилием, требуемым при исполнении каждой обязанности, присоединяется мобилизация организма, связанная с агрессивным настроением. Любимый труд не мучает, а если и приходит «здоровая» усталость, то отдых после нее приятен, ибо к нему присоединяется еще и удовлетворение от проделанной работы. С другой стороны, когда усталость вызвана мобилизацией вегетативной и эндокринной систем, связанной с негативным эмоциональным настроением — отдых фиктивен, хотя работа окончена, мобилизация организма к борьбе и бегству продолжается, даже увеличивается, а во время такого отдыха далее «пережевываются» негативные чувства.

Тогда человек не может отдохнуть, чувствует постоянное напряжение, усталость, живет в постоянной спешке, а его актуальное время жизни неприятно для него, он хочет освободиться от этого бремени и ждет лучших времен, не живет, а только собирается жить.

Иногда, выходя с работы с чувством огромной усталости, подводится своеобразный итог минувшего дня: что было сделано? Оказывается, что сделано совсем немного; что рабочее время растрачено на неприятные разговоры, скучные заседания и различные формы «ничего неделания». Рабочий день, наполненный действительным радостным трудом, дает чувство глубокого удовлетворения, а усталость не мучает.

Усталость, появившаяся в результате зря истраченного времени, состоит в нарушении глубоко запрятанного в человеке чувства порядка, которое ^сопротивляется бесцельной активности, хаотичности, пробуждает негативные эмоции и связанную с ними мобилизацию вегетативно-эндокринной системы. Такая активность противопоставлена основной тенденции жизни, а именно негативной энтропии, а нарушение основных жизненных законов, как правило, вызывает резкую отрицательную реакцию организма.

Чувство смысла, цели, эффективности усилия, вложенного в работу, необходимо для положительного отношения к труду. Активность организма, выражающаяся в труде, принадлежит к активности высшего разряда, так как именно в ней собственный порядок предлагается окружающему миру. Поэтому чувство смысла и цели труда принадлежит к ее существенным элементам. Если все то, что человек делает, бессмысленно, то и сам человек теряет смысл.

Чувство бессмысленности труда может появиться еще перед его началом, когда например заданная работа не отвечает внутренним интересам. В таких случаях остается только возможность получения вознаграждения за проделанную работу. Это модель «библийной» работы и действительно производится она в поте лица, пробуждая внутреннее сопротивление. Негативное эмоциональное настроение к труду и людям, требующим его исполнения, дополняет появляющуюся усталость в результате мобилизации организма к борьбе и бегству.

Иным примером бессмысленного труда может быть ненужная работа только для занятия свободного времени или попросту со скуки, или же при нервном напряжении; всякая активность тогда приносит облегчение, разряжает внутреннее мобилизационное состояние.

В игре тоже производятся различные действия, однако отсутствие их результатов известно заранее, а в процессе их проведения остается чувство цели и смысла. Сопротивление окружения в этих случаях значительно меньше, чем при «серьезных» занятиях и поэтому гораздо легче выполнить свой план. Легче построить замок из морского песка на пляже, чем настоящий. Легкость реализации собственного плана и преодоления сопротивления окружения в игре увеличивает веру в себя. Игра подготавливает ребенка к действительному труду, а у взрослого становится одной из популярных в настоящее время форм отдыха.

Аттракционность hobby прежде всего заключается в том, что оно делает человека хозяином своего положения. Он занимается тем, что любит, а это не только не мучает его, а приносит отдых, удовлетворение, в противоположность вопреки себе проводимой работе. Несмотря на то, что затраченное усилие посвящено только какому-то частному делу, не имеющему существенного значения, даже признанному иными бессмысленным, однако достижение определенной цели захватывающее, интересное. Например, коллекционер спичечных коробок отдает себе отчет в бессмысленности своего коллекционирования, но пополнение своей коллекции редкой коробочкой приводит его к неописуемой, иногда, радости.

В процессе работы и после ее окончания часто возникают сомнения о ее необходимости. Она чаще бывает худшей в реализации, чем в первоначальных планах различные препятствия, преодолеваемые во время исполнения работы, могут быть очень большими, а окружающие оценивают проделанный труд негативно. Все это отрицательно влияет на оценку смысла усилия, затраченного на эту работу. Появляются негативные эмоции к выполненной работе, неоднократно хочется ее уничтожить или бросить. Поэтому работа, которая дается легко, не утомляет, а трудная работа, которая «не выходит», вызывает мучительное чувство утомления. Человек, стремящийся к определенной цели, должен побороть в себе негативные эмоции по отношению к проводимой им работе, иначе все время будет прерывать ее и в конце концов не выполнит. Эта борьба с самим собой может быть самым большим усилием воли, которое работа ставит перед человеком, а одновременно может служить школой для его характера.

Конфликт между планом и действительностью

Невротические моменты творческого труда находятся в конфликте менаду планом и действительностью. Собственный план может быть сразу же отброшен, когда действительность требует реализации совсем других заданий и тогда или нужно принять чужой план и со временем рассматривать его как собственный, или же постоянно противиться этому плану и работать вопреки своему желанию, по необходимости. Собственный план переформирования действительности может оказаться нереальным, тогда необходимо его изменить и приспособиться к реальным условиям окружения и собственным возможностям. Это конфликт, исходящий из самого сопротивления действительности. Этот конфликт требует способности уступать и приспосабливаться к действительности; это борьба с опорным предметом, в которой выигрыш и проигрыш чередуются между собой. Подводя итог проведенной работы, можно чувствовать себя или победителем или побежденным. Итог, как правило, никогда не бывает полностью объективным. Все зависит от настроения, в котором рассматривается проделанная работа.

Усилие и награда

Если работа рассматривается как средство материального обеспечения или преследует иную цель (должность, лучшее общественное положение и т. д.), тогда доминирует конфликтный вопрос — как моя работа будет оценена и что за нее можно будет получить. В этом аспекте оценки работы центр тяжести переносится на конечный момент — на оценку «плодов» труда. В творческом же аспекте этот центр тяжести находится в начальной стадии работы и во время ее исполнения.

Оба аспекта взаимосвязаны; усилие преобразования среды без перспективы награды и награда без предшествующего усилия потеряли бы свой смысл. Секвенции усилия и награды относятся к одному из основных укладов живой природы. Обобщая этот вопрос, можно бы сказать, что сохранение собственной жизни и жизни вида требует постоянного усилия и сама жизнь является здесь наградой.

Все формы обучения опираются на системе наград и наказаний. Безусловные раздражители делятся на положительные (награда) и отрицательные (наказание).

Изменение окружения

В обоих аспектах труда по-разному представляется образ окружения. В творческом аспекте окружение рассматривается как материал, необходимый для его переработки в процессе нашей деятельности. Этот материал оказывает сопротивление и становится главным источником конфликтов. В аспекте потребителя окружение рассматривается с точки зрения судьи, оценивающего и награждающего наш труд. Источником конфликта в этом случае будет чувство обиды, связанное с этой оценкой, а значительно реже чувство вины, что наша работа не принесла исполнения возлагаемых на нас надежд.

Оба аспекта вызывают иное отношение к окружающей среде. В творческом аспекте происходит борьба с окружением, в которой происходит изменение собственного плана, когда окружение не принимает изначальных положений, или же окружение бывает побежденным и можно выполнить свой представленный план. Контакт с окружением в этих случаях близкий, поскольку окружение во время реализации плана подчиняется его замыслам, а с другой стороны сам создающий свой труд подчиняется влиянию окружения — создает и сам создается.

После исполнения труда это взаимодействие прерывается, выполненная работа уже не принадлежит только автору, становится как бы чужой, а после некоторого времени можно посмотреть на нее критическим взором. Работа относится к одному из способов слияния с окружающим миром, однако иному, чем сексуальное или метаболитическое слияние.

Слияние с окружающим миром и переформирование его или же влияние окружающего мира на организм и его преобразовывание относятся к одним из существенных черт живой природы. В метаболитическом слиянии поглощаются субстанции окружающего мира — воздух, вода, пища, которые преобразуются в специфическую структуру организма. В сексуальном слиянии временная связь с партнером приводит к появлению нового организма, хотя и с новой структурой, но составляющей исходные элементы обеих материнских структур. Это преобразование окружения «по своему собственному образцу» происходит спонтанно, т. е. без сознательного усилия живого организма; усилие концентрируется на приведении к такому сближению с окружением, чтобы мог начаться этот процесс преобразования (добыча пиши, сексуального партнера).

При исполнении работы усилие концентрируется на самом процессе преобразования; план, по которому окружение должно быть изменено, осмысливается и поэтому может быть непостоянным и неопределенным, изменяемым, тогда как при энергетическом метаболизме и сексуальной репродукции этот план исполняется точно. Сознание соединяется с изменчивыми, непостоянными и неопределенными жизненными процессами.

Развитие сигнальной системы у человека приводит к тому, что центр тяжести контакта с окружением переносится на труд. Именно в труде эта система находит свое самое большое отражение. Энергетическим метаболизмом и процессом репродукции управляет значительно более простая сигнальная система.

Человеку не хватает метаболитического и сексуального слияния с окружением. Невротическое беспокойство сопутствует ситуации, в которой человек лишен возможности активного преобразования своего окружения, а его бездеятельность попросту вынужденная. Негативная энтропия должна быть у человека соединена с сознательным усилием и может проявляться в труде; ее нельзя ограничить более примитивными формами установления своего порядка в окружении, которые происходят вне его сознания.

Неврозы «ex vacuo»

Типичным примером последствий отсутствия сознательной негативной энтропии могут служить неврозы «ех vacuo», к которым относятся неврозы как бы без невротических факторов. Чаще всего людям, страдающим этим типом неврозов, хорошо приходится в жизни, они не переживают жизненных трудностей, определенных проблем и конфликтов, идут по жизни как по асфальтовой дорожке.

Однако, как и марш по асфальтовому шоссе более мучителен, чем по горной тропе, так и они чувствуют себя усталыми и изнуренными. Шоссе утомляет своей монотонностью, с ним человек не связан близким контактом, как с горной тропой, на которой каждый неосторожный шаг может грозить опасностью, а вместе с тем приносит новые впечатления и требует нового усилия.

Творческий и сознательный акт жизни состоит, главным образом, в этом постоянном преодолении новых трудностей. Люди, лишенные этой возможности преодолевания усилия — определенного выше как негативная энтропия основных биологических процессов, которая происходит без участия сознательного усилия, — окружены пустотой; слияние с окружающей средой поверхностно, ведь они проходят по жизни гладко, ничего не преобразовывая. Неврозы этого типа исчезают в ситуациях, требующих усилия, когда люди находят интересующее их занятие, ясную цель своей активности, когда их собственная жизнь и жизнь близких им людей находится в опасности или же ухудшаются их материальные условия.

«Директорский» невроз

Противоположным примером может служить «директорский» невроз. Его причиной чаще всего бывает слишком поспешное преобразование окружающей обстановки с директорской позиции. Не всегда окружающая среда бывает мягкой и уступчивой и когда все усилия приводят к плачевному концу, а и сам преобразующий среду в своем порыве не оценит правильно обстановку и не приспособится к действительным условиям — все это приводит к состоянию собственной неполноценности, которая еще более увеличивается ввиду агрессии со стороны подчиненных. Борьба с сопротивлением окружения приводит к большой мобилизации вегетативной и эндокринной систем. Особенно перегружена бывает в этих случаях сердечно-сосудистая система, ввиду ее регуляции приплыва энергии в ткани организма и ответа на каждый сигнал вегетативной и эндокринной систем. Инфаркты миокарда бывают частым ответом этой неумелой борьбы с сопротивлением окружения.

При неврозах типа «ex vacuo» часто встречается ипохондрическое настроение. Пустота окружающего мира наполняется картиной собственного тела, которая в нормальном состоянии не воспринимается сознанием.

Творческий и потребительский аспекты труда (состояние борьбы и ожидания)

Если в «творческом» аспекте труда отношение к окружающему миру носит характер борьбы (борьбы в положительном смысле слова, в которой атака не разрушает предмета, а преобразовывает его по своему собственному плану, а атакующий поддается его преобразующим влияниям), то в «потребительском» аспекте отношение к окружающей обстановке носит характер ожидания. Ожидают награды или наказания за усилие, вложенное в труд, а окружающие разделяются в этом случае на две группы — судей и соперников. Первые оценивают проделанную работу, вторые мешают в получении лучшей оценки. Ситуация немного напоминает эмоциональные отношения в семейной группе — родители выступают в роли судей, а сестры и братья в роли соперников. С другой стороны, в «творческом» аспекте, особенно в его патологической форме, какой бывает «директорский» невроз, можно провести аналогию с деспотизмом раннего периода детства.

Невротические эмоциональные состояния, появляющиеся в этом «потребительском» подходе к труду, — это чувство обиды или вины по отношению к судьям и зависти к соперникам. Это менее динамические чувства, чем чувства, сопутствующие борьбе с сопротивлением окружения, но более постоянные и деструктивные. По-видимому, мобилизация вегетативной и эндокринной систем в этих случаях протекает иначе. В борьбе с сопротивлением окружения мобилизация направлена на использование энергии (превалирование каталитических процессов), а отсюда и большая перегрузка системы кровообращения. При ожидании наград основная мобилизация организма направлена на прием энергии из внешней среды (превалирование анаболических процессов), а тогда наступает, между прочим, перегрузка пищеварительной системы; типичной психосоматической болезнью являются пептические язвы, различные дисфункции желчного пузыря и др.

Мобилизация к борьбе в этих случаях вторичная, а появляется после отсутствия анаболической мобилизации, т. е. ожидания награды и тогда агрессия обращается против судей и соперников или же против самого себя (чувство вины).

Оценка труда

Оценка результатов проделанной работы соединяется с оценкой самого человека по принципу «по плодам их узнаем». Хороший плод — хорошее дерево, плохой плод — плохое дерево. Успехи и неудачи на работе играют роль в формировании автопортрета. От них в большой степени зависит и самооценка. В творческом аспекте труда окружающие оценивают план активности, а здесь оценка этой активности в определенной степени зависит от оценки самого работающего.

Поэтому потребительский аспект труда представляет всегда определенную опасность для собственной оценки, а отсюда и исходит постоянство невротических переживаний (чувство обиды, вины, зависти), ввиду борьбы за самого себя, за свой образ.

В этих случаях превалирует эгоцентрическая позиция; в творческом аспекте труда идет борьба за преобразование мира, а в потребительском аспекте — за собственные выгоды и собственную оценку. Здесь нет слияния с окружением, которое вызывает борьбу с его противодействием. Окружение здесь играет роль общественного зеркала, в котором отражается собственная фигура.

Влияние обоих аспектов труда на личность

В потребительском аспекте труда окружение составляют только люди (судьи и соперники), а в творческом аспекте могут быть не только люди, но и мертвые предметы, живая природа и, наконец, сам работающий, т. е. все, что можно преобразовать в результате своего труда. Область интеракции с окружением более широка и возможности взаимодействия тоже большие. Это действие обустроено по принципу: преобразую окружение, а оно преобразует меня. Известен факт, что материал, подвергающийся «обработке» в определенной степени «обрабатывает» самого человека; отсюда определенные профессиональные черты личности. Можно выделить некоторые специальные профессии, например земледельца, шахтера, моряка, летчика, учителя, врача, служащего и т. д.

В потребительском аспекте труда нет этого непосредственного действия преобразованного объекта на преобразующий субъект; взаимодействие происходит на основе оценки и примеров общественного окружения, а следовательно, косвенным образом. Работающий старается приспособиться к общественным требованиям, на работе исполнять наложенные на него обязанности. Если в творческом аспекте труда план действия подвижен, так как постоянно изменяется и модифицируется под влиянием преобразуемого предмета, то в потребительском аспекте план менее гибок, так как определяется требованиями общественного окружения. Здесь важна не работа, а ее результат, оцениваемый общественной средой. Неважно как, где и когда кто-то мучился на работе, а как она выполнена. Для каждой работы существует как бы идеальная модель ее результата, которой работающий должен подчиниться, хотя вопреки своему понятию. Поэтому в потребительском аспекте план труда более неподвижен.

Фрустрация

Работа относится к наиболее существенному способу реализации собственных планов, показания своих скрытых возможностей. Иногда в человеке дремлют возможности, о которых он сам не подозревает, а которые проявляются в определенных условиях труда. Невротическое чувство загубленной жизни чаще всего соединяется с чувством недовольства своим трудом.

С биологической точки зрения человек, по-видимому, использует только небольшую часть имеющихся в нем возможностей; его генетический план не полностью реализуется, а его нервная система, как и иные системы организма, работает нормально в относительно малом проценте ее возможностей. От условий внешней среды зависит направление развития генетического плана и его исполнение. Конечно, никто не знает этого плана и не знает шкалы своих возможностей, однако человек часто считает, что растратил по пустякам свои жизненные возможности, что мог бы лучше работать и т. д. работа, с ее реальными эффектами, оцениваемыми окружающими, вносящая какую-то часть общего усилия людей в дело созидания, лучшим образом оценивает собственные возможности человека и поэтому именно на ней он концентрирует чувство своей фрустрации.

Это чувство тем больше, чем больше существует способов реализации собственных намерений. В обществе с ограниченным выбором профессии (например, когда можно быть только земледельцем, охотником или ремесленником) не появляется, претензии к получению иной работы, так как она попросту невозможна. А когда существуют различные возможности, как это имеет место в высоко развитых странах, тогда чувство утраченных возможностей становится еще более горьким. Хотя это и звучит парадоксально, однако чувство фрустрации увеличивается с ростом экономического и культурного уровня общества.

Общественный круг

Невротический аспект

Если семейная и рабочая среда чаще всего интересуют и занимают больного, и то не только невротического, хотя у последних эта тематика выдвигается на первый план, то социальная среда редко оценивается ими как невротический фактор. Можно удивляться, что социальные, экономические, общественные, политические факторы, которые без сомнения отражаются на семейной и рабочей среде, не оцениваются больными как источник их невротических переживаний. Исключением в этих случаях может быть шизофрения, при которой часто наблюдается нарушение порядка общественных кругов. Нормально ближе всего стоит семейный круг, дальше — рабочий и еще далее — более широкий общественный круг. При шизофрении «рубашка перестает быть ближе к телу», а больной может больше беспокоиться об общественных делах, чем о своей семье или своей работе.

Невротический больной сохраняет нормальную иерархию положений в обществе и его конфликты концентрируются на двух наиболее близких кругах. В основном эти конфликты похожи, независимо от того, из какой среды больной происходит, каковы его политические убеждения и т. д. Формы неврозов изменяются в зависимости от эпохи и общественного круга, а невротические конфликты остаются такими же, хотя бы в своей основной структуре.

Это не означает, что общественный круг не может действовать невротическим образом; он влияет на формы межчеловеческих отношений, особенно в семейной жизни и на работе, образует определенную систему оценки и всему этому необходимо подчиниться, даже когда нет на то специальной охоты. Невротическое действие проявляется в этих случаях косвенным образом. С самого раннего детства человек подвергается влиянию этих обычаев и поэтому не всегда отдает себе отчет в их патологическом действии. А если даже и существует сознание их вредного действия, то и так человек оказывается бессильным.

«Золотой век»

В старых учебниках психиатрии (изданных около ста лет тому назад) среди причин психических нарушений на одном из первых мест ставятся отрицательные влияния цивилизации. В тридцатых годах нашего столетия в Соединенных Штатах появилась так наз. общественная школа (Sullivan, Fromm, Karen, Horney), которая основное внимание обращала на факторы общественного круга больного. В настоящее время многие психиатры занимаются анализом невротических факторов, находящихся в современной цивилизации.

Однако нельзя забывать, что жалобы на цивилизацию и тоска о «золотом веке», в котором жилось вольно и свободно на лоне природы, — не новы. Человек всегда воображал себе рай в чистой и прекрасной природе, а не в обществе, созданном самим собой.

В этих фантазиях человек всегда недоволен тем, что создал сам, и как бы скучал о природе, с которой хотел бы соединиться. Такое слияние возможно только в животном, а не человеческом мире. Именно преобразование природы, наложение на нее своего собственного влияния относится к типичным человеческим чертам. Сетование на цивилизацию до некоторой степени можно рассматривать с атавистической точки зрения, когда появляется стремление соединения с природой, подчинения ее порядку, в котором живут животные и растения, а который, как написано в Библии, человек потерял, пробуя плод с дерева сознания добра и зла, стремясь быть равным с богами.

Печаль сбывшейся сказки

Необычное развитие науки и техники в последнее столетие обеспечило человеку власть над окружением, какой он никогда еще не имел. Трудно сегодня выдумать сказку, ведь большинство из них исполнилось. И печаль сегодняшней эпохи — это не что иное, как печаль сбывшейся сказки и мечты.

Окружение человека из естественного все более изменяется в техническое, т. е. созданное им самим. При быстром процессе урбанизации это изменение становится еще более выраженным. Встает вопрос, какие последствия может повлечь за собой такое большое изменение внешней среды?

Правильно указывают на отрицательные влияния технической среды: отравление трех стихий природы — воздуха, воды, земли, слишком большое перенаселение и в связи с этим уменьшение жизненного пространства человека, слишком большой приток информации, приводящий к психическому неперевариванию, огромное количество раздражающих факторов, особенно слуховых и зрительных большой силы и часто без информационного значения, при длительном действии повреждающих соответственные рецепторы и нервную систему, слишком большие скорости, к которым человек привыкает с трудом, сложность экономических и политических отношений — все это создает атмосферу растерянности и бессилия. В результате этого появляется чувство общей «невозможности», превалирование потребительской позиции над творческой и чувство жизни в «сумасшедшем мире», трудность упорядочивания картины окружающего мира, тоска о каком-то порядке, «интеграции» и страх перед всеобщим уничтожением.

Эволюционный скачок

Внезапное изменение среды в природе вызывает эволюционный скачок. В новых условиях могут сохраниться только такие живые организмы, которые лучше приспособятся к ним, и только они могут оставить потомство. Определенные возможности генетического плана, которые в прежних условиях не играли роли и оставались неиспользованными, в новых условиях приобретают специальное значение.

Если на человека внезапное изменение среды действует аналогично, как и во всей живой природе, можно принять, что человек находится на пороге эволюционного скачка. Трудно предвидеть, в каком направлении изменится человек. Новые условия внешней среды требуют от человека больших возможностей, как в селекции, так и интеграции, большей скорости реакций и большей способности подавления агрессии.

Агрессия при современных средствах разрушения грозит человеку полной катастрофой. В жизни отдельного человека часто невроз бывает сигналом необходимости изменения чего-то в жизни, что оказалось в тупике и тем самым задержало нормальное развитие. Аналогично можно было бы невротическое состояние современной эпохи рассматривать как сигнал необходимости изменения человека.

Эмоциональный стереотип

Вступительные замечания

Во время бесед с больным открываются его эмоциональные связи в трех упомянутых кругах: семейном, рабочем и общественном. Определенные характерные типы эмоциональных реакций повторяются независимо от указанных кругов. Кто-то, например, упорно борется за свои права или всегда чувствует себя обиженным, постоянно недоволен своим окружением и своим собственным поведением, или же хочет быть в центре интересов окружающих, требует к себе особенного внимания и т. д. Данный тип реакции был у больного в периоде его детства в родном доме, позднее в семье, созданной им самим, на работе и в обществе. Это определенное искривление его эмоциональной структуры мешает ему в жизни, независимо от условий, в которых он очутился.

В зависимости от того, как психиатр рассматривает окружение, в котором пребывает больной, и самого больного, он будет искать патологию во внешней среде или в самом больном. Одни будут диагностировать невроз, так как в этом диагнозе умещается конфликт между человеком и его средой, иные же психиатры могут распознавать психопатию, поскольку этот диагноз однозначен с обнаружением стойкого искривления структуры личности.

Анализ раннего детства

Из тенденции повторения конфликтов, независимо от характера окружающей среды, исходит наклонность психиатров, особенно настроенных психоаналитическим образом, к концентрации своего внимания на самых ранних периодах возрастного развития больного. Они исходят из факта, что установление источника конфликта, т. е. установление момента, в котором появилось первое искривление эмоциональной структуры данного человека, может быть ключом к пониманию, а одновременно и ликвидации конфликтов, появившихся в позднейших периодах жизни, которые можно рассматривать как фотографический снимок с одного и того же негатива, в несколько видоизмененной форме.

Несомненно, в этих рассуждениях содержится определенная истина и можно сказать, что основная эмоциональная структура создается в наиболее ранних периодах жизни человека и эмоциональные реакции повторяются в течение жизни, а изменяются только ситуации. Однако нельзя считать это положение безоговорочным и трудно согласиться с тем, что все причины зла лежат в раннем детстве. Нельзя в этом направлении проводить беседы с больным, если даже, врач уверен в правильности своего терапевтического поведения. Если больной жалуется на свою жену, начальника, трудно воспитуемых детей и т. д., а психиатр все время спрашивает его о ранних травмах и переживаниях в детстве, то действительно больному трудно поверить врачу в его профессиональные возможности.

В беседах с больными очень редко можно прийти к несомненно гениальным открытиям Фрейда: комплекс Эдипа, комплекс кастрации и т. д. Можно только косвенно предполагать о существовании таких комплексов в детстве. Больные, сведущие в психоаналитической литературе, иногда сами находят в себе такие комплексы. К воспоминаниям детских лет больные охотно возвращаются в тех случаях, когда их актуальная жизнь пуста или же больные обладают инфантильной и истерической личностью.

Ситуационные, хронические и циклические неврозы

Течение неврозов бывает различным; они могут продолжаться короткое или более Длительное время, проходить после нескольких месяцев даже без лечения, а могут продолжаться годами и не поддаются лечебным мероприятиям. Лечение нередко дает только переходящий эффект, иногда неврозы появляются циклически в более или менее коротких промежутках времени. В коротко протекающих неврозах обычно на первый план выступает невротическая ситуация; невроз проходит с изменением положения больного или же попросту больной привыкает к создавшейся обстановке.

При хронических неврозах главная причина болезни находится в самом больном, в его искривленной эмоциональной структуре личности. В этих случаях можно найти психопатические черты или «невроз характера» (character neurosis), как определяют его психоаналитические школы.

Это же относится и к циклическому неврозу, который неоднократно появляется под влиянием незначительной невротической ситуации, вообще спонтанно, а иногда наблюдается в определенных временах года, например весной или осенью, как это иногда бывает при циклофрении или при некоторых психосоматических болезнях, например при язвенной болезни.

Психиатры группы немецкого языка применяют термин Kernneurose и Randneurose: в первом случае имеет место невротическая структура личности, а проблема находится в личности больного и эти неврозы носят хронический или ремиттирующий характер. Во втором случае невроз появляется в результате конфликта с окружением, а сама структура личности больного не обнаруживает существенных отклонений. Течение неврозов у таких больных чаще всего бывает кратковременным.

Патологическая структура личности

Определение структуры личности и причисление ее к нормальному или патологическому типу не всегда возможно, а во всяком случае не принадлежит к легким заданиям. Встает известный вопрос о границе между нормой и патологией. В малой психиатрии[17] это более сложно чем в большой психиатрии[18], поскольку отклонения от принятой средней поведения и переживаний, невелики. Кроме того принятая средняя поведения не всегда бывает нормальной, а необычное поведение не всегда относится к патологическим.

Неизвестно вообще, каким образом можно определить нормальную структуру личности. В определенном смысле слова можно отнести ее к абстракционной идее — какая-то идеальная модель человека по-разному определяется различными психиатрами. Фрейд эту модель наделяет чертами человека, способного любить и работать («ama et labora» — «люби и работай», вместо давнишнего «ora et labora» — «молись и работай»).

Психиатры, как правило, после короткого или длительного контакта с больным, в зависимости от потребности, могут у каждого найти какое-то отклонение в структуре его личности — закоренелые комплексы, вредные для больного — ложная самооценка и т. п. Можно предполагать, что вообще нет человека с правильной структурой личности. Многие люди не ощущают потребности контакта с психиатром, а психиатрическое исследование без этого желания исповеди не дает, в конечном итоге, ценных результатов. Однако нет никаких доказательств того, чтобы эти люди не нуждались в психиатрической помощи. Наблюдая их жизнь со стороны, видя, как они растрачивают свои способности, убивают самих себя, как удручающие их страдания они стараются заглушить различными мелкими занятиями, трудно принять их психическую конструкцию без оговорок.

Искривление (асимметрия) человеческой натуры

Возможно, это искривление имманентно присутствует в человеческой натуре. Даже в строении нервной системы человека, по сравнению с нервными системами иных представителей животного мира, присутствует асимметрия, превалирование одного мозгового полушария над другим. С точки зрения теории информации асимметричная система может вместить большее число информации, чем симметричная. При помощи нескольких информации можно передать строение симметрично расположенных квадратов, а их асимметричное расположение требует передачи значительно большего числа информации. Дисгармония с окружающей средой, с которой человек часто не может согласиться, с которой борется, которую старается изменить, выраженным образом контрастирует с синтонным отношением животного мира к внешней среде. В субъективном понимании собственная асимметрия и дисгармония с окружающей средой может быть источником страданий, которые наиболее тесно связаны с судьбой человеческого а не животного мира.

У невротиков значительно легче можно обнаружить искривление структуры личности, тот «психический горб», так препятствующий им в жизни. Больной неврозом легче открывает перед психиатром свои переживания; психиатрический контакт, как уже было указано выше, с людьми, избегающими такого контакта, значительно более трудный, а часто и вообще невозможный. Кроме того, при неврозе «психический горб» как бы обнажается и набухает. Психопатические черты личности, закоренелые травмы и комплексы, которые дремали в укромном уголке, при неврозе выплывают наружу, еще более мешая больному переносить иных людей и самого себя. Вступает в действие механизм заколдованного невротического круга — открытие искривления структуры личности увеличивает невротические проявления, а они в свою очередь влияют на еще большее обнажение болезненных пунктов больного.

Нарушения равновесия и задержка на месте

Почему при неврозе так много проблем с самим собой?

Тот же человек перед появлением у него невроза справляется с самим собой, а потом становится беспомощным, не может разрешить своих собственных проблем, конфликтов, травм, закоренелых обид, комплексов и т. п., не может руководить своими действиями, мечется, окутанный своими невротическими симптомами и отрицательными чертами своей собственной натуры.

Если принять, что, как и во всех сложных системах, так и у человека равновесие необыкновенно неустойчиво, тогда неврозы можно рассматривать с точки зрения нарушения этого равновесия, обнаруживающего дремлющие в данном человеке менее стабильные пункты, которые нормально незаметны при сохраненном равновесии. Больные неврозом создают впечатление на окружающих и, впрочем, сами это чувствуют, что зашли в тупик, что крутятся как белка в колесе, что нет выхода из кольца, в которое попали. Больной напоминает в своих переживаниях и поведении человека, старающегося вернуть утраченное равновесие. Такой человек уже не идет вперед, а бессмысленно размахивает руками, старается ухватиться за что-нибудь, а ноги не стоят твердо на земле. Когда человек спотыкается, то потеря равновесия относится только к двигательной системе, а при неврозе ко всей его составляющей гармонии человеческого организма.

Потеря равновесия приводит к задержке марша вперед. Аналогично при неврозе человек задерживается в своей линии развития, стоит на одном месте и поэтому, между прочим, появляется чувство безвыходного положения. До сего времени, нет удовлетворительного определения понятия невроза. Наблюдая больных неврозом, их мучительные многолетние страдания, растрачивание своих возможностей интеллектуальной и эмоциональной жизни, их бесчисленные конфликты, недовольство всем и всеми — создается впечатление стоящих неподвижно в слепом переулке людей. В трудных жизненных условиях невроз часто проходит, поскольку эти условия вызывают необходимость сдвинуться с места, не позволяют крутиться волчком.

Психическое упорядочивание

Узнавая больного в очередных беседах, психиатр старается упорядочить собранные о больном сведения в логическую, причинную линию. В зависимости от своих научных воззрений психиатр будет принимать во внимание или конституциональные факторы, например врожденную лабильность вегетативной и эндокринной систем, которые, несомненно, при неврозе играют важную роль, или переживания детских лет, формирующих основную эмоциональную структуру человека, или же его актуальные конфликты. Для одного психиатра более важным будет вредное действие внешней среды, для другого — ранее приобретенное искривление структуры личности больного.

Это упорядочивание имеет большое значение для изучения больного, так как это черта человеческого разума и он не в состоянии чего-либо узнать без одновременного разложения материала специфическим образом, нередко больше для себя, чем для материала. Это имеет значение и для лечения больного, поскольку образованный психиатром порядок передается во время бесед больному и, хотя бы в определенной степени, возвращает потерянное равновесие растрепанным и хаотическим процессам сознания.

Удивительно и то, что независимо от принятого научного воззрения этот эффект можно получить при установлении правильного контакта с больным. Неоднократно создается впечатление, что больной использует этот причинный порядок, независимо от его типа.

Бывает иногда, что наиболее, казалось бы, логичная причинная связь, объясняющая появление и причину невроза, оказывается ошибочной, когда например причиной невротического синдрома, как устанавливается позднее, бывает соматическая болезнь. Но, несмотря на эту ошибку больной во время бесед с психиатром чувствует себя лучше. Контакт с психиатром и определенное упорядочивание эмоциональных реакций, появляющихся во время бесед с врачом, уменьшают невротические проявления, сопутствующие соматической болезни, а даже могут в определенной степени положительно повлиять на самую болезнь посредством действия вегетативной и эндокринной систем.

Бывает также, что психиатр уверен в том, что существенным невротическим фактором является негативное отношение больного к близкому человеку, например к родителям, супругу и др., что и может быть причиной невроза. Однако оказывается, что это, казалось бы, доминирующее чувство, внезапно изменяется без всякого участия психиатра, растворяется или изменяет свой знак на положительный. Тогда трудно понять причину этого изменения эмоционального состояния больного. Иногда создается впечатление, что отрицательные эмоции, действующие невротическим образом, находятся в человеке независимо от его внешней ситуации. Они не связаны ни с чем и ни с кем, но достаточно бывает мелкой травмы, чтобы они приклеились к какому-то близкому человеку. Аналогично с термином «free floating anxiety» можно бы неопределенные агрессивные чувства назвать «free floating agression».

Чувства страха и агрессии, накапливающиеся в человеке, ищут выхода и отражаются, чаще всего, на близких людях в семье и на работе. Люди, на которых направлено отрицательное чувство, ни в чем не могут упрекнуть себя. Может лучше всего это положение иллюстрирует эмоциональная атмосфера войны, во время которой с жизнью человека значительно меньше считаются, чем в мирное время. Война позволяет проявить наиболее негативные чувства страха и ненависти в людях, с которыми в мирное время можно жить в согласии.

Представленные примеры иллюзий, которым подвергается психиатр, ищущий источник невроза, не могут отвести его от такого типа изысканий; его обязанностью является упорядочивание знаний о больном и попытка установления причинной связи. Тем не менее, в этих пробах психиатр должен всегда сохранять критицизм, чтобы при необходимости изменить свои рабочие гипотезы.

Часть 4. Лечение неврозов

Общие замечания

Первобытная медицина

Лечение неврозов относится к медицинским проблемам, которыми занималась уже первобытная медицина. Методы лечения, применяемые в первобытной медицине, сводились к использованию масок, магических заклятий, танцев и т. п., а все это действовало прежде всего на невротический компонент болезни и если появлялось улучшение при соматических болезнях, то это происходило благодаря такому специфическому действию. До сегодняшнего дня в малоразвитых странах, там, где население может пользоваться услугами своих давнишних врачей — чародеев, и врачей современной медицины, при соматических болезнях, например, требующих хирургического вмешательства, больные обращаются к представителям научной медицины, а при соматических болезнях с невротическим компонентом и психических нарушениях — к представителям первобытной медицины.

Первобытная медицина располагала, прежде всего, тем неопределенным лечебным элементом, который можно бы было назвать психотерапевтическим, а который оказывал действие на сознание больного. В таких случаях использовались резкие действия, которыми колдун старался испугать больного и проявить в нем веру в свою неограниченную мощь, нередко вводя при этом больного в гипнотическое состояние. Применялись и более легкие методы, как например беседа с больным и объяснение ему сущности его болезни (больной узнавал, что его кто-то сглазил, а его болезнь может быть перенесена из его тела в тело какого-то животного или его врага при помощи магической силы колдуна; или что его болезнь послана на него за провинность и колдун может больного от нее очистить).

Целостное и частичное действие на организм

Сознание субъективно отражает все то, что актуально происходит в организме, а в свою очередь каждый акт сознания отражается на функции каждого органа, а даже каждой клетки организма. Благодаря этому, применяя целостное воздействие, можно получить эффекты в функциях различных органов. Эта проблема особенно существенна при психосоматических болезнях. Развитие научной медицины пошло, однако, в направлении парциального действия на организм. Только сужение исследовательского поля обуславливало изучение и, одновременно, более эффективное действие. В медицине появились различные специализации, зависимые от концентрации внимания на определенной части организма и применяемых исследовательских методов и терапевтического воздействия.

Однако, независимо от направления специализации, в каждом контакте с больным появляется целостное воздействие на него. Это как бы реликт первобытной медицины. Врач всегда лечит больного, а не больной орган. Известно, что уже сама встреча с врачом приносит, неоднократно, облегчение больному в его страданиях. Одни и те же диагностические и терапевтические действия дают различные эффекты и зависят от способа их применения и человека, их применяющего. Понятие «хороший и плохой врач» в оценке больного не всегда согласуется с объективной оценкой профессиональных возможностей врача. Терапевтически действуют не только лекарства и вмешательства, но и сама личность врача.

При каждой болезни существует невротический элемент, поскольку каждая болезнь охватывает весь организм. Если болит зуб, то человек чувствует себя разбитым, несчастным, ему трудно концентрировать свое внимание на работе, он не думает о развлечениях, не может спать и т. д.

Метод или личность

Наблюдая различные методы, применяемые при лечении неврозов, нельзя отделаться от впечатления, что все они дают эффекты, а различия зависят не столько от методов, сколько от людей их применяющих. Одни получают значительные эффекты чисто соматическими средствами при применении общеукрепляющих средств, в некоторых случаях — успокаивающих, гимнастики, назначением массажей, гидротерапии, иногда концентрируют свое внимание на каком-то органе или системе. При доминации, например, вегетативной дистонии со стороны системы кровообращения, врачи назначают сердечные препараты. Иные врачи применяют острый резким, считая, что только в трудных ситуациях больной неврозом может мобилизоваться и вернуть себе потерянное равновесие. Такие врачи применяют интенсивную трудотерапию, предлагают выезд в спортивные лагеря, ограничение питания, примитивную диету и т. п.

Некоторые психиатры стоят на противоположных позициях, считая, что больной неврозом должен находиться в очень благоприятных условиях, и предлагают улучшение питания, защиту перед травматическими факторами, рекомендуют предоставить больному все, чего «душа пожелает», а в острых фазах невроза при помощи длительного сна рекомендуют оторвать его от окружающей действительности.

Не остаются без внимания и драматические методы лечения. В течение одного или нескольких гипнотических сеансов удается иногда ликвидировать невротические проявления. Иные врачи подобные эффекты получают при применении «чудотворного» дорогого лекарства; некоторые врачи шокируют больного, госпитализируя его в психиатрических отделениях для тяжело больных, или резко объясняют ему действительную причину и правду о его невротических проблемах.

Считается, что наиболее лучшим методом лечения неврозов является психотерапия. В ее радиусе тоже находится большой выбор методов, поскольку существуют различные направления аналитической психотерапии, суггестивная психотерапия, гипноз, поддерживающая и воспитательная психотерапия, психотерапия, основанная на учении Павлова.

Вера

Обычно психиатр уверен в своем методе лечения и часто защищает его, дискриминируя иные методы. Эта вера в свой метод, по-видимому, довольно существенна для получения эффективных результатов. Наиболее выраженным способом эта вера проявляется в методах суггестивной психотерапии и гипнозе. Кто не верит в гипноз и чувствует себя в смешном положении при пробах его применения, тому никогда не удастся ввести больного в гипнотическое состояние. Этот же элемент веры существенен при всех лечебных методах, применяемых в первобытной медицине.

Можно, безусловно, считать, что верить может только больной, а врач должен критически относиться к различным лечебным методам. С точки зрения психологии эмоций это положение сомнительно. Эмоции нельзя считать только личным делом, они радиируют наружу и передаются окружающим. Если можно легко сохранить только для себя свои мысли, то укрытие собственных чувств требует иногда огромного усилия — управления мимикой, модуляцией голоса, жестов и т. п. Эмоции субъективно отражают двигательное состояние по отношению к окружающему миру и, как правило, всегда проявляются в общей мобилизации организма (мобилизация вегетативной и эндокринной систем, мобилизация органов движения, проявляющаяся увеличенным мышечным напряжением, а отсюда и изменения мимики, позиции тела и т. д.).

Вера врача передается больному. Вера больного, в свою очередь, дает уверенность врачу в свои собственные силы. Появляется заколдованный круг, но в этом случае, с положительным знаком. Существующее с давних времен в медицине правило, что врач обязан бороться за сохранение жизни больного до конца, даже в тех случаях, когда все кажется потерянным, имеет большое значение, поскольку в этом случае вера врача передается больному. Больной умеет по лицу врача прочитать свой смертный приговор и поэтому врачу нельзя терять надежду.

Можно иногда удивляться, почему столько ненужного усилия проявляют врачи для продолжения жизни больного всего на несколько часов. Однако это усилие всегда нужно, хотя бы только потому, что больной до конца своей жизни верит в свое исцеление. Известно, что в медицине встречаются различные неожиданности, когда больной выздоравливает вопреки всем предположениям о плохом исходе и, наоборот, умирает неожиданно для всех.

В случае психического здоровья вопрос веры играет еще большую роль, чем в соматической медицине. Из повседневной практики известно, как часто ребенок, которого родители и учителя считают глупым или злым, в конце концов действительно становится таким, а у взрослых такое мнение о них, как о только что сказанном ребёнке, тоже отражается на их самочувствии и поведении.

Если теряется вера в человека, тогда он приговаривается к общественной смерти. В психиатрии, когда врач встречается с людьми, стоящими на краю или вне круга человеческого общества, эта вера особенно важна. Психиатр, видящий только диагностические этикетки, рассматривающий прогнозы как научную правду, может спихнуть больного в пропасть; аналогично как и учитель, смотрящий на своего ученика, как на недоросля.

Итак, в психиатрическом лечении вера составляет его существенный элемент. Вера в больного и вера в свой метод лечения. Противоположные оценки эффективности различных лечебных методов в психиатрии в большой степени появляются в результате применения их в одном случае с большой верой в их действие, а в других с большими сомнениями или вообще без веры в них.

Терпеливость

Утраченные иллюзии?

Вторым, кроме веры, фактором также важным при каждой пробе психиатрического лечения, а прежде всего при лечении неврозов, является терпеливость. Психиатр должен привыкнуть к мысли, что его усилия часто не приносят результата.

Проходят месяцы, и даже годы регулярных бесед с больным, пробы применения того или иного соматического метода лечения и все это не дает желаемого результата или его эффект слишком незначителен.

Однако больной приходит к врачу, верит ему, несмотря на отсутствие улучшения своего состояния. Психиатр может быть доволен тем, что он все-таки нужен больному. Иногда улучшение приходит уже после прерывания контакта больного с врачом. Тогда это улучшение может быть спонтанным, однако нельзя исключить и замедленного действия примененного лечения.

Особенно при лечении хронических неврозов с существенным элементом искривления структуры личности, с этим нарицательным психопатическим шипом — терпеливость психиатра должна быть буквально безграничной. Трудно изменить человека; некоторые считают, что это вообще невозможно, а изменение здесь необходимо, поскольку именно от него зависит результат лечения.

С другой стороны, человек постоянно изменяется, никогда не остается тем же человеком. Трудная для понимания диалектика изменчивости человеческой натуры позволяет в таких случаях не терять надежды. Хотя вопрос о способе лечения психопатов принадлежит к тем, на которые нельзя дать ответа, однако бывает, что именно терпеливость врача приводит к неожиданному положительному изменению подопечного.

Почему так мучительно лечение невротиков?

В большинстве своем психиатры приходят к единому мнению, что лечение неврозов более мучительно, чем лечение психозов. После нескольких часов бесед с невротиками врач часто чувствует себя необыкновенно измученным, как после тяжелой физической работы, тогда как беседы с больными психозами не вызывают этой невротической усталости.

Причиной усталости, может быть, по-видимому, скука. Для многих психиатров невротический мир переживаний менее интересен, чем мир больного психозом, однако встречаются психиатры, для которых содержание ежедневных конфликтов больных неврозом более интересно, чем фантастический мир переживаний психически больных. И, несмотря на все это, беседы с больными неврозами более утомительны и мучительны.

Больной неврозом, как правило, вызывает иную эмоциональную реакцию у врача, чем больной психозом. Психоз рассматривается с точки зрения «зла», охватывающего человека, на которое он не может повлиять. Психиатр знает, что больной не может помочь ему в общей борьбе против его болезни; такое положение вещей было бы бесполезным делом, как и в случае соматической болезни. Отсюда и берется, возможно, в психиатрии тенденция рассматривать психозы, как более менее «органические» болезни. А невроз принадлежит к «злу», от которого можно, хотя бы частично, освободиться при приложении собственного усилия воли.

Входя в ситуацию больного неврозом, психиатр видит его «ошибки и искажения», которые содействовали появлению невроза. Ему трудно отойти от позиции судьи и воспитателя. Хотя психиатр знает, что он ни моралист, ни педагог, однако должен сдерживать себя, чтобы не судить и не воспитывать. К больному неврозом врач предъявляет претензии и обвиняет его в отсутствии улучшения его здоровья. Больной должен отойти от своих невротических проблем, а если врач такого содружества с собой не видит, тогда считает, что его усилия тратятся понапрасну.

И, наконец, невротическое вращение вокруг своей оси, называемое эгоцентризмом, а которое окружающими оценивается попросту эгоизмом, тоже влияет на негативное эмоциональное состояние врача по отношению к больному, которое он постоянно должен контролировать. И поэтому, большая внутренняя борьба требуется от врача при его контактах с больными неврозом, чем с психотическими больными. Эта необходимость постоянного контроля негативных эмоциональных реакций и вызывает усталость при лечении больных неврозами.

Способность понимания

Бесконечность познавательного процесса

Третьим существенным элементом при лечении неврозов является способность понимания больного. Часто кажется, что больной понят полностью, но при следующей встрече с ним он представляется совсем в ином свете. Нередко строящиеся с большими трудностями этиологические анализы оказываются неактуальными и нужно создавать новые конструкции. Необходимо считаться с фактом, что познавательный процесс в психиатрии бесконечен и к этому нужно привыкнуть.

Для терапевтического процесса, по-видимому, важно не само понимание, а желание понять. Независимо от того, как врач понимает больного, можно добиться положительных лечебных результатов. Это не означает отсутствия какой-то объективной правды о больном, о его переживаниях и их генезе. Психиатры, в общем, соглашаются в оценке структуры личности и оценке основных конфликтных факторов больного, несмотря на различия психиатрических взглядов и применяемой ими терминологии. Эта согласованность, неоднократно, даже большая, чем среди врачей, определяющих более конкретные данные, например при оценке рентгеновского снимка. Однако, психиатр не должен забывать о бесконечности познания при изучении жизни другого человека. Его размышления никогда не должны носить безусловного характера и то, что сегодня кажется неоспоримой правдой, завтра может оказаться лишь ее незначительным фрагментом.

Активные и пассивные методы психотерапии

В процессе бесед с больным не только психиатр получает представление о больном, но и сам больной узнает себя. В этом процессе самоузнавания участие психиатра может быть большим или меньшим, что в значительной степени зависит от личности врача. Психиатры с большим динамизмом, как правило, проявляют большую наклонность к объяснению больному собственных толкований. Психотерапевтические методы разделяются на более и менее активные. Об активности данного метода в основном решает степень передачи психиатром больному своего способа мышления. Даже при методах менее активных больной, рисуя свой автопортрет, не полностью освобождается от натиска психиатра.

Способ задавания врачом вопросов, незаметное и обычно искреннее признавание одних и отрицание других черт характера и способов поведения, изменение эмоционального настроения по отношению к больному в зависимости от того, как раскрывается больной во время беседы, и иные факторы, в которых ни один опытный психиатр не отдает себе отчета, влияют на формирование автопортрета больного. Можно, следовательно, принять, что узнавание самого себя, происходящее во время бесед с психиатром, составляет их совместное дело. Это положение, в основных чертах, согласуется с общепринятым взглядом создания автопортрета. Он формируется в определенной степени под влиянием «общественного отражения». Собственная концепция самого себя никогда не бывает сугубо личной, а в ней умещается в большей или меньшей степени оценка окружения.

«Gnothi seauton»

«Gnothi seauton» («узнай самого себя») — помогает ли это больному? Психиатры большую часть своего времени посвящают беседам с больными. Благодаря этим встречам они узнают больных, а больные узнают самих себя. Сознание, что это узнавание только относительно и вряд ли поможет больному в его страданиях, было бы для психиатра очень печальным событием. Его усилия не привели бы к ожидаемым результатам.

Классический психоанализ опирается на основе извлечения спихнутой в подсознание правды о самом себе я тогда, не раз, можно добиться ликвидации невротических симптомов. С другой стороны, каждый психиатр может встретиться с больными, которые благодаря иногда многолетним контактам с психиатрами обладают большими знаниями о своих невротических механизмах, что ни в коей мере не облегчает их страданий. Даже сам психиатр, до некоторой степени, не свободен от них, хотя благодаря своему опыту может легче понять их генез.

На эти замечания можно ответить, что правда о себе не помогает в тех случаях, когда она неискренняя. А когда же она бывает той действительной правдой? Если, как это делают психоаналитики, сконцентрироваться на том, что было подавлено и вычеркнуто из сознания, тогда за правду можно принять то, что находится внутри и что нас неоднократно пугает, или же правдой можно назвать то, что находится наверху, что принимается, но все это только частичная правда о нас.

Оборотная сторона медали

В каждом моменте принятия решения происходит выбор между противоположными функциональными структурами — одна из них отбрасывается, другая принимается и приводится в исполнение, но каждая из них содержит правду о нас самих. Наши действия (т. е. реализация функциональных структур) оцениваются окружающими. Однако, для психиатра более интересно и важно все то, что было перед принятием решения и то, что после его реализации не проявилось во внешней активности. Эта оборотная сторона медали чаще всего и бывает патогенным фактором. Обнаружение его приносит облегчение больному.

Возможность речевого контакта изменяет эту оборотную сторону на одну из форм активности, не всегда на «официальную», но все-таки на внешнюю сторону данного человека. Все, что укрывалось внутри — выбрасывается наружу (acting out) и входит в общий человеческий мир, становясь сигналом, принимаемым обществом. Психиатр, благодаря своему толерантному отношению, облегчает процесс «ресоциализации» отброшенных структур; нередко психиатр является первым представителем общественного окружения, перед которым эти структуры были представлены в речевой форме.

На карикатурах часто представлены люди с облаком пара над головой, в которое вписана их укрытая мысль, содержание которой обычно совершенно противоположно их внешнему облику. Психиатр может быть именно тем, кто эти «облака пара» прочитывает. И, благодаря их прочтению, они принимаются в мир человеческих сигналов. В этом состоит реализация «оборотной стороны медали» данного человека, а благодаря ей увеличивается возможность слияния двух противоположных данных о том же человеке.

Существует ли однозначная правда о человеке или же человек представляет собой «совокупность противоречий»? В какой степени то, что добывает психиатр из глубины больного, часто после долгих и неудачных проб, и что часто стоит в совершенном разногласии с официальной внешней стороной этого человека или же то, что исходит спонтанно в форме острой реакции, как это имеет место при психозе, особенно шизофренического типа, отражает его действительный образ, или же правдой может быть его повседневное поведение? Этот же вопрос ставится и в случаях крайне тяжелых ситуаций. Только ли при них можно увидеть настоящее лицо человека? Только ли в моменте угрозы для жизни, во время войны, в концлагере и т. д.? Может ли один этот момент, когда человек покажет свое иное лицо, перечеркнуть все то, что было до сих пор, все усилие, прилагаемое им в течение всей его жизни, пока он не встал перед необходимостью решительного ответа? По-видимому, на этот вопрос можно ответить только в том случае, когда принимается паскалевский способ оценки человека, а именно, что человек представляет собой специфический комплекс противоположностей.

В процессе бесед с больным часто можно получить противоположные представления о нем — когда больной любит и ненавидит кого-то, его добро и зло, его трудолюбие и лень, его веселый и печальный характер, его щедрость и скупость, его скромность и потребность власти, педантизм и рассеянность. Психиатр часто находится в затруднительном положении и не знает, как соединить в одно целое эти противоположные черты личности больного, чтобы воспроизвести его действительное лицо. Противоположности не свидетельствуют о фальшивости больного, наоборот — фальшивая картина создается из однозначности черт, поскольку оборотная сторона медали перечеркивается или же попросту не замечается.

Первое впечатление

Иногда после многочисленных встреч с больным психиатр приходит к печальному выводу, что при первой встрече образ больного был более понятен и доступен, чем при последующих беседах с ним. Это впечатление можно сравнить с первой встречей с каким-то новым городом, произведением искусства, новым человеком и т. д. Последующие встречи уже не оставляют того богатства впечатлений; неоднократно первая встреча легче позволяет создать синтез увиденного предмета. Эта способность первого взгляда согласуется с известным физиологическим правилом легкого угасания ориентировочного рефлекса и быстрой адаптации экстерорецепторов; сигнальная система действует на основе доброй репортерской работы — принимает из внешней среды только новые сигналы, отбрасывая старые.

Эта способность появляется не только у психиатра, но и у больного. Первое впечатление, которое врач производит на больного, часто бывает решающим и определяет направление дальнейших контактов с ним. Поэтому важно, и не только для психиатра, а для каждого врача, первое соприкосновение и контакт с больным. От него зависит доверие больного, существенное в каждом, а не только психиатрическом, лечении.

Первой встрече с больным необходимо посвятить больше времени, нельзя спешить. В случае соматической болезни нужно подробно опросить больного, провести тщательное обследование. В психиатрии собрание анамнестических данных требует многих бесед с больным, во время которых врач все более и более узнает больного. Тем не менее, во время первой встречи с больным необходимо собрать как можно больше данных, т. е. позволить больному свободно высказать свои жалобы и сетования, и хотя бы примерно оценить его историю жизни. Иногда психиатр бывает первым человеком, который терпеливо выслушал больного. Эта возможность рассказа о самом себе вызывает у больного чувство уверенности, что был понят и акцептирован врачом.

Психиатрический контакт

Биологическая и психологическая индивидуальность

Необходимость понимания и акцептации связана с общественным характером человеческой натуры. Каждый человек считает себя индивидуальностью, что, по-видимому, соответствует биологической индивидуальности каждого живого организма. Человек часто оценивает свои слова и действия, как выражение внешней маски, которая покрывает все существующее в нем внутри, а ее ношение принимает как необходимость ввиду прессии общественного окружения. С другой стороны человек не хочет абсолютной индивидуальности, так как она могла бы быть не понята и не принята иными людьми. Сознание, что иные переживают похожие с ним состояния, поддерживает человека в его одиночестве, исходящем, между прочим из биологической индивидуальности.

Можно бы даже сказать, что психологическая индивидуальность не поспевает за биологической. Организм защищает свою биологическую индивидуальность всеми силами своей натуры уже на низших ступенях своего строения, т. е. на биохимическом уровне при помощи иммунологических реакций. Психологическая же индивидуальность постоянно остается in statu nascendi, все время обогащается новыми данными внешнего мира. Чувство собственного своеобразия борется с чувством человеческой схожести, местоимение «мы» опережает местоимение «я», а особенно в новых и трудных ситуациях. Психическую патологию во многих случаях можно оценивать, хотя бы с социологической точки зрения, как слишком большую передвижку от «мы» к «я». Смотря на живой организм как на открытую систему, т. е. остающуюся в постоянном энергетическом и информационном обменах с окружающей средой, можно бы сказать, что его индивидуальность наиболее выражена на более низком молекулярном уровне (биохимическая индивидуальность), а более слабо на высших уровнях — цитологическом (клеточном), анатомическом, физиологическом и, наконец, психологическом.

На этих высших уровнях защита перед проникновением элементов из окружающего внешнего мира довольно слабая, во всяком случае, не такая драматичная, как на низших уровнях. Это понятно, поскольку в ином случае вообще нельзя было бы осуществить обмен с внешней средой, который составляет сущность жизни.

Драматичность защиты собственной индивидуальности на низшем уровне интеграции организма исходит, по-видимому, из факта, что при этом обмене энергетические и информационные элементы должны подвергнуться редукции, которая могла бы быть использована организмом для строения своей собственной структуры. На этом самом низком уровне чужеродность отбрасывается, так как разложение на простые элементы становится невозможным.

Эти общие замечания биологического характера имеют определенное значение в контактах врача с больным. Обмен информации, происходящий между ними, не остается без следа. И больной и врач что-то выносят из этой встречи. Каждый из них, однако, сохраняет свою собственную структуру, поскольку не может под влиянием этого обмена сделаться кем-то иным. Теоретически такая возможность существует при таком близком специфическом контакте во время гипноза. Гипнотизированный может измениться под влиянием суггестии гипнотизера, но это изменение только видимое, в определенной степени похожее на то изменение, какое можно наблюдать у больных с чертами истерической или инфантильной личности, которые «изменяются», чтобы понравиться или наоборот — не понравиться врачу, а чтобы даже рассердить его.

Это не означает, чтобы человек под влиянием иного человека не мог измениться. Однако это изменение должно происходить аналогично как и при энергетическом метаболизме на основе полной ассимиляции: все что приходит снаружи, должно быть переформировано по своему собственному плану строения (структуры) аналогично как чужеродный белок в результате процессов ассимиляции перестраивается в собственный белок.

Психотерапевты, особенно в периоде пылкой юности, иногда забывают об этой психологической и биологической индивидуальности. Они хотят изменить больного, но чем сильнее их стремление, тем больше их разочарование, так как вместо ожидаемого изменения они встречаются с очень сильным сопротивлением больного (по правилу механики, что акция равняется реакции). Действительно, больные изменяются под влиянием контакта с психиатром, однако они изменяются самостоятельно, а не врач их изменяет. Процесс обмена принадлежит к активным процессам; живой организм сам выбирает то, что ему нужно взять из внешней среды; нельзя ничего обменять без его активного участия, в противном случае был бы только протез или трансплантат, а, следовательно что-то чужое, что организм, как в случае трансплантата, может отторгнуть.

Молчание — золото

Правда о больном не может быть представлена ему как на блюдечке, он сам должен узнать ее. Контакт с психиатром должен только ускорить этот процесс узнавания самого себя. Психиатр действует как «катализатор» этого процесса. Чем меньше он говорит, тем менее мешает больному в открытии правды о себе и способствует лучшему катализированию. Речь относится к действенной форме, состоящей в передаче специфически человеческих сигналов окружению. Два человека не могут действовать одновременно; когда один «посылает», то другой «принимает» сигналы. Если начинает говорить психиатр, то больной перестает говорить о себе. Говорить о себе нелегко, нужно преодолеть многие внутренние реакции, хотя бы стыда, страха быть превратно понятым, нужно преломить трудности выражения словами того, что человек чувствует и переживает. Психиатр может прервать больного в моменте наименее подходящем, когда например больной хочет что-то сказать, по его мнению очень важное о себе, только ему трудно все это выразить словами, он еще не решил, о чем будет говорить или вообще стоит ли говорить. Когда психиатр включается в беседу, часто выручая больного в его трудной ситуации, больной перестает говорить, а потом может перейти на иную тему, предложенную говорящим. Поэтому искусство молчания для психиатра очень важно. Однако это молчание не может быть абсолютным, такое молчание вызвало бы чувство беспокойства, не соответствовало бы общепринятому правилу обмена сигналов, состоящему в том, что посылаемый сигнал вызывает ответную реакцию в окружающей среде, которая в свою очередь становится сигналом обратной связи, модулирующей последующее посылание сигналов. Взглядом, мимикой, жестом, мелкими замечаниями, подбадривающими больного к продолжению рассказа о себе, психиатр реагирует на общий ход беседы. Такого типа обратные сигналы неоднократно очень сильно влияют на содержание рассказа больного; под их влиянием больной может перестать говорить, изменить содержание беседы, обидеться на психиатра и т. д.

Психиатр должен придерживаться указанного выше правила, что молчание — золото, поскольку он может плохо понять больного, а во вторых его интерпретация может быть различным образом принята и понята больным. Временами врач действительно удивлен, когда больной цитирует его слова, ложно их интерпретируя. Словесная коммуникация собственных переживаний наиболее подвергается деформации среди иных типов словесной коммуникации. Речь, относящаяся к самым высоким формам движения, как и каждое движение, направлена во внешний мир. Поэтому словесный запас, определяющий явления внешнего мира, значительно больше и богаче, чем таковой же относительно явлений внутреннего мира. Описывая свои самые сильные переживания, мы обречены на убожество форм экспрессии. Слова «люблю», «боюсь», «ненавижу» остаются теми же словами, несмотря на то, что содержание и степень эмоций, выраженных в них, могут быть разнородными. Чем сильнее переживания, тем больше деформации, исходящие из факта недостаточности форм речевой экспрессии, поскольку язык приспособлен к обычным, а не к каким-то особенным переживаниям. Необходимо всегда принимать во внимание трудности больного при описании своих переживаний.

Первая деформация словесной коммуникации появляется с самого начала разговора в результате трудности выражения своих переживаний, что особенно четко проявляется в случаях большой и детской психиатрии. Переживания психически больного выходят за рамки «общего мира», к которому приспособлен каждый язык, а у ребенка речь недостаточно оформлена, чтобы он мог выразить свои чувства.

Вторая деформация исходит из неумения правильного понимания слов больного психиатром. В понимании того, что говорит больной, помогает психиатру его знание аналогичных переживаний иных больных, его способность понимания мимики, жестов, модуляции голоса больного, отражающих его эмоциональное состояние и, наконец, его способность проникновения во внутренний мир больного. Эта последняя способность, трудная для точного ее определения, состоит в умении воображения себе того, что переживает больной. Как уже было указано, нельзя прочувствовать чьи-то переживания, если нет собственного положительного отношения к этому человеку. Всякие негативные настроения отдаляют человека от предмета его чувств, а тем самым затрудняют его понимание. Понимание тогда становится поверхностным, принимаются только внешние факты, которые играют роль доказательств, что данный человек злой, или сигнализируют о его злых намерениях.

Третья деформация состоит в трудности вербализации, в этом случае, психиатра. Ему неоднократно трудно выразить словами все то, что он думает о больном, как он понял его актуальные переживания. Его формулировки могут быть иногда неточными. И тогда нет ничего удивительного, что больной, слушая их, считает, что он не понят врачом, хотя в действительности психиатр понял его правильно, только неумело изложил свою точку зрения.

Нельзя также забывать, что слова психиатра подвергаются тоже деформации в процессе принятия их больным. Часто больной выбирает из них только то, что положительно для него, что согласуется с его самооценкой или оценкой конфликтных ситуаций, или же позволяет ему занять оборонительную позицию относительно психиатра, который, как ему кажется, не понимает его, и тогда необходимо отказаться от его помощи.

Принимая во внимание описанные четыре трансформации в речевой коммуникации, необходимо быть очень осторожным в своих определениях, хотя бы они могли быть почти дословным повторением мыслей больного. Всегда может случиться, что наши слова могут быть неправильно интерпретированы.

Экстравербальный контакт

Экстравербальные сигналы, такие как выражение лица, мимика, жест и т. п., играют в психотерапевтическом контакте особенно важную роль. В большинстве своем они независимы от воли в противоположность речевым сигналам. До некоторой степени можно управлять мимикой, жестами, модуляцией голоса, но больной, как и ребенок, легко отличает маску и чувствует ложь. Из-под наброшенной маски невольно проникают сигналы настоящей эмоциональной реакции во внешний мир: острый или пренебрежительный взгляд, гримаса раздражения, неспокойный жест. Психиатр не может носить маску, она усиливает страх больного. Больной неврозом, а еще в большей степени больной психозом, особенно сильно реагируют на сигналы обратной связи, выходящие из внешней среды, т. е. на реакцию окружения на них. Чувство уверенности для больного более важно, чем поверхностная апробация, под которой неизвестно, что укрывается. В ежедневных общественных контактах принимаются обычные приятельские формы, так как контакт между людьми довольно поверхностный; их разделяет определенная общественная граница. Маска становится недостаточным средством, если люди устанавливают между собой более тесный контакт в случае близких отношений или же в случаях взаимозависимости, или же когда один человек угрожает другому. Тогда принимается в расчет каждый незначительный, казалось бы, жест, взгляд, гримаса.

Контакт психиатра с больным необходимо рассматривать с точки зрения взаимного, неравномерного обмена сигналов. Психиатр использует словесные и экстравербальные сигналы больного, а больной, в основном, только экстравербальные. Ни один больной не ждет от психиатра, чтобы он говорил о себе.

В каждом контакте с другим человеком ожидается ответ на вопрос: «какой это человек?», а в этом вопросе прежде всего подразумевается психологическая оценка. Психиатр или психолог профессионально настроен на указанный вопрос. Больной тоже задает себе этот вопрос, только ответ его опирается на меньшем запасе сведений. Как правило, больной опирается на впечатлении, какое оставляет на нем психиатр или психолог. А эта общая импрессия прежде всего создается на основе экстравербальных сигналов. В ответе на вопрос: «какой это человек?» больной старается найти правду о другом человеке, проникнуть под маску, которую он, возможно, носит.

Поэтому при психиатрическом контакте необходимо действительное эмоциональное отношение к больному. Не помогают милые слова, спокойное выражение лица и т. п., если эмоциональные реакции отрицательны (страх, агрессия, пренебрежение и т. д.). Негативное настроение врача приводит к ослаблению контакта со стороны больного. Он не скажет всего, что хотел бы сказать, умолкает, перестает приходить на визиты. У психически больных это состояние еще более акцентировано. Реакция часто выступает внезапно; скрываемое негативное настроение врача к больному вызывает у него страх и агрессию.

«Психологическое чутье»

Эмоциональные реакции хорошо прочитываются детьми. Известно, что дети попросту органически не переваривают «милых тетей»; под их «сладостью» дети чувствуют равнодушие или враждебность. Грудные дети реагируют рвотой, криком, плачем, когда мать кормит их в большом нервном напряжении, напрасно стараясь прикрыть его маской покоя. Это прочувствование ситуации можно наблюдать и у животных; собака становится агрессивной, когда к ней приближается человек с чувством страха, хотя и не хочет показать его. Собственная собака часто чувствует настроение своего хозяина, хотя он старается внешне сохранить спокойствие.

Все это можно назвать «психологическим чутьем» или «прочувствованием чужого психического состояния», вернее «прочувствованием чужого эмоционального состояния». Этим вопросом среди психиатров занимался Stack Sullivan. Он различал три типа коммуникации между людьми: прототактическую, паратактическую и синтактическую. Первая состоит в непосредственном переношении эмоций с одного на другого человека (так наз. эмпатия), которая нормально имеет место у грудных детей. Во втором типе эмоции переносятся при помощи сигнала — жеста, выражения лица, слов и т. п. Сигнал приобретает магическую силу, вызывает ожидаемый эффект у человека, с которым пребываем в контакте; например улыбка ребенка вызывает улыбку матери. Этот тип коммуникации характерен для анального периода развития (3–6 годы жизни), а в форме регресса, по мнению Сулливана, появляется при шизофрении. И, наконец, третий тип коммуникации охватывает уже полное понимание другого человека, при котором принимают участие все психические функции — познавательные, эмоциональные и волевые. Тем не менее, можно предполагать, что по мере своего развития человек все более настроен к действию и в связи с этим все меньше обращает внимания на то, что чувствует другой человек; он обращает внимание, главным образом, на его поведение. Иначе говоря, в межчеловеческих контактах большую роль играет маска, нежели действительное эмоциональное состояние.

С возрастом как бы утрачивается врожденное психологическое чутье, свойство, которое сразу же позволяет прочувствовать эмоциональное состояние другого человека. С биологической точки зрения оно играет важную ориентировочную роль в окружающем мире и в зависимости от того, как воспринимается эмоциональное состояние другого человека, устанавливается контакт с ним или же, наоборот, контакт становится слабым, или же более того — человек подвергается нападению. Возможно, что в процессе онтогенеза, прежде чем будут выработаны точные формы поведения, уже появляется форма основного движения в окружающей обстановке, которая заключается в два вектора «до» и «от», отвечающие таким понятиям, как пропульсия и ретропульсия или положительные и отрицательные безусловные рефлексы. Этой основной формой движения в окружающем мире и в личном мире (субъективном) отвечают две основные эмоциональные реакции — «до» — любви и «от» — ненависти и страха.

Психически и нервнобольные принадлежат к людям с плохой адаптацией в окружающем мире, а отсюда может исходить их гиперчувствительность к маскам и большая, чем у психически здоровых людей способность определения действительного эмоционального состояния другого человека. Возможно, что это исходит из регресса в ранние периоды онтогенетических фаз развития, типичного для всех психических нарушений.

С практической точки зрения важно, чтобы психиатр, как и каждый сотрудник лечебного коллектива (психолог, социолог, медицинская сестра, нянечка и т. д.), старались выработать действительное эмоциональное отношение к больному. Маскирование собственных чувств, пригодное в повседневной жизни, не сдает экзамена по отношению к больным с психическими и нервными расстройствами. Маска увеличивает их беспокойство в результате самого факта, что под ней для них скрыто что-то неизвестное.

Сотрудник лечащего коллектива, как и каждый человек, не свободен от негативных эмоций, а больной может у него пробудить чувство страха, пренебрежения, осуждения, агрессии. Конечно, сам факт, что кто-то является участником лечащего коллектива, не позволяет ему манифестировать эти чувства, тем не менее, маскирование их не приносит эффекта. Необходимо выработать толерантное отношение к больному, которое нивелирует негативные эмоции в самом зародыше. Бывает, что при первом контакте больной «действует на нервы» своей гиперболизацией симптомов, нахальным поведением, плохим отношением к своим близким или попросту больной напоминает психиатру какого-то неприятного, известного ему, человека. Однако такое первичное негативное отношение врача к больному обычно изменяется по мере установления более близкого контакта с больным. Узнавая историю его жизни, входя в мир его переживаний, психиатр перестает видеть разящие формы внешнего поведения. Узнавание внутренней стороны человека увеличивает толеранцию к его внешней стороне.

Эмоциональное отношение

В повседневной жизни человек находится между двумя полюсами — позитивным и негативным по отношению к внешнему миру. Нельзя избежать страха, ненависти, пренебрежения и иных негативных чувств по отношению к людям, нельзя также руководствоваться евангелическим «Не суди, да не будешь осужден», поскольку общественная жизнь постоянно требует оценивающих явлений. Одни из них находятся по левой, другие по правой стороне: те, что по левой, приговорены к негативным эмоциональным чувствам. В контактах с психически больными необходимо отбросить негативную сторону межчеловеческих отношений; нельзя по отношению к больному принимать осуждающее отношение (судьи), ни обращаться к нему с накопленными негативными чувствами.

Старое название психиатрических больниц — азиль — правильно потому, что место, в котором находятся больные, а особенно психически больные, должно быть «свободно от насилия» (буквальное значение греческого слова «asylos»). Негативные чувства, отношение судьи в случае отрицательной оценки можно рассматривать как нападение на другого человека. Перед этим нападением необходимо защищаться, а больной человек не способен к такой защите. Это понятно в случае соматического заболевания. Психически больной может казаться человеком, не требующим опеки, однако он еще более беззащитен; чувство безопасности и спокойной атмосферы, то, что содержит в себе слово «азиль», ему более необходимы, нежели больному соматической болезнью. Больной соматическим заболеванием, несмотря на все, и далее принадлежит к человеческому обществу, а психически больной отстранен от него (если принадлежит к малой психиатрии) или вообще отброшен (в случае принадлежности к большой психиатрии). Из того, что могут психиатры и больничный персонал предоставить больному, — это понимание и немного сердца. Может это звучит слишком сентиментально, но это — правда. В конце концов это не только проблема психически больного, но и каждого пациента, который в эпохе технической медицины получает все меньше чувства и понимания. В случае пациентов психиатрических кабинетов эта проблема занимает первое место. Все лечебные методы оказываются неэффективными, если отношение к больному неправильно. Отсюда, вероятно, исходят столь крайние различия в психиатрии при применении одних и тех же препаратов и лечебных методов, от ноля до ста!

«Психиатрический треугольник»

В психиатрии диагностический процесс (узнавания больного) интегрально связан с терапевтическим процессом. Узнавая больного, одновременно облегчаем ему узнавание самого себя. Психиатрический контакт можно схематически представить в форме треугольника: его основание образует эмоциональная связь между пациентом и психиатром, на вершине находится больной и беседа с ним. Однако это не реальный человек, а его образ, созданный пациентом и психиатром (реальным человеком является пункт, ограничивающий основание треугольника). Создание этого образа, до некоторой степени, общее дело психиатра и больного. Эти образы, конечно, могут отличаться один от другого, а их различия особенно ярки в первоначальных контактах, но постепенно стираются по мере того как больной лучше узнает самого себя, а психиатр — больного. Это не означает, что психиатр покажет больному свой способ видения больного, говоря ему: «Вы такой, а не иной» или указывая ему его проблемы. Иногда же это становится необходимым, когда беседа зайдет в тупик.

Основание треугольника должно представлять динамику эмоциональных связей, появляющихся в процессе бесед между больным и врачом. А стороны треугольника представляют познавательное усилие обоих участников бесед, направленное на узнавание больного (вершина). Эта модель представляет два существенных фактора в психиатрическом диагностико-терапевтическом процессе — эмоциональный и познавательный. Процесс направлен к упорядочиванию обоих факторов. Он противопоставляется дремлющим в человеке тенденциям энтропии — беспорядка и хаоса и поэтому требует усилия со стороны обоих партнеров.

Психотерапия

Лучший метод

Большинство психиатров считает психотерапию лучшим методом лечения неврозов. Иные методы, такие как фармакотерапия, изменение жизненных условий, санаторное лечение и т. д., могут уменьшить, а даже полностью ликвидировать невротические симптомы, однако не ликвидируют источника зла, который закрепляет невротические эмоциональные проявления, как по отношению к окружению, так и к самому себе. Только в процессе психотерапии эти отношения могут подвергнуться изменениям.

Такое воззрение исходит из двух положений: одно из них относится к генезу неврозов, а второе — к характеру психотерапии. При неврозах можно установить психологические причинные связи и поэтому психологическое воздействие, т. е. психотерапия, относится к наиболее правильным методам лечения, в противоположность психозам, при которых эти связи обычно невидимы. Поэтому при психозах необходимо применять соматические методы лечения. Иными словами — психологическая причина — психологическое лечение, неизвестная причина — соматическое лечение. У основ такого типа рассуждений лежит дуалистическая концепция человеческой натуры. Причинные психологические связи рассматриваются отдельно от причинных соматических связей.

С теоретической точки зрения такое рассуждение можно считать правильным, так как иной характер носит исследование соматических проявлений, а совсем иной — психических. С практической точки зрения та-. кое положение не выдерживает критики. Каждый врач-практик знает, что причинные связи в одной и Другой группе явлений переплетаются между собой. Как говорится в злостной поговорке: «операция прошла успешно, только больной умер», так и соматическая терапия может не принести желаемого результата, если не соединяется с соответственным психотерапевтическим процессом. С другой стороны известно, что нередко для невротического синдрома можно найти несомненные психологические причины, а потом оказывается, что фоном невроза была соматическая болезнь. Известно, что врач не может помочь больному только своей верой в излечение, своим присутствием, опекой и т. д. при соматических par excellence болезнях и, с другой стороны, известно, что ухудшение психического настроения больного может привести к ухудшению физического состояния и даже смерти больного. Врач-практик должен подойти к больному со всех позиций. Такое положение вещей обязывает даже закоренелого психотерапевта.

Нередко кажется, что при неврозах все умещается в психологической плоскости, однако много вопросов требует объяснения. Например, чисто эмоциональные факторы могут оставить в организме постоянные и стойкие последствия. Лучшим примером могут служить психосоматические болезни.

Во многих случаях неврозов встречается конституциональная слабость вегетативной и эндокринной систем, предиспозиция к их слишком легкому реагированию полной мобилизацией в состояниях эмоционального напряжения, что в свою очередь, приводит к быстрому исчерпанию сил организма. Персеверационный характер симптомов при неврозе навязчивых состояний вызывает подозрение о неопределенных до сего времени, повреждениях центральной нервной системы. Легкость переношения эмоциональных состояний на управляющие функции нервной системы может свидетельствовать об ослаблении процессов торможения у людей, страдающих истерическим неврозом. Не отрицая психологического генеза неврозов, нельзя однако, закрывать глаза на факторы соматической натуры, играющие роль в их появлении. Они еще недостаточно выяснены и определяются как генетически обусловленная предиспозиция нервной системы, в особенности вегетативной и эндокринной систем, или же как изменения в этих системах под влиянием сильных эмоциональных факторов или травм физического происхождения (механических, интоксикационных, инфекционных и т. д.). Граница между неврозом и «псевдоневрозом» всегда расплывчата и нелегка для диагностики. Это же относится и к границе между психопатией и характеропатией. Термин характеропатия (characteropathia) был введен Тадеушем Биликевичем для отличия психопатических изменений, появившихся в результате различных органических повреждений центральной нервной системы.

Понятие психотерапия указывает, что лечебным фактором при этом методе является психическое воздействие, как при фармакотерапии — фармакологическое воздействие, при гидротерапии — применение воды, а при рентгенотерапии — облучение. Психическое взаимодействие существует в каждом контакте человека с человеком. Более того, даже в контактах человека с животными можно проследить такое же явление. Наверное существует оно и между самими животными. Это взаимодействие можно определить как изменение в переживаниях и поведении под влиянием иного человека, причем оно может проявляться в словах, мимике, жестах и, наконец, в самом присутствии другого человека. Это не физическое воздействие в полном смысле этого слова, поскольку на иного человека не действует механическая, тепловая, электрическая, химическая энергия. Физическое воздействие широко применяется в медицине, а благодаря развитию научной медицины, что в большой степени равнозначно с развитием технической медицины, оно играет большую роль в терапии, отодвигая на задний план психическое воздействие. JB старые времена врач был вынужден прежде всего применять психологические методы воздействия.

Психическое воздействие не означает воздействия при помощи неизвестной и таинственной «психической энергии». Аналогично, как и при физическом воздействии, здесь действует различного рода энергия, но не количество и качество энергии играет роль а ее значение. Достаточно минимального количества энергии, чтобы появились значительные изменения в организме. Слово, произнесенное шепотом, может быть более значительным, чем страшный шум машины; легкое прикосновение может вызвать большую реакцию, чем сильный удар. Рассматривая энергетический обмен как существенную черту каждого организма, можно сказать, что физическое воздействие умещается в рамках энергетического метаболизма, а психическое воздействие — в рамках информационного метаболизма.

Можно наблюдать определенную непоследовательность развития современной медицины, которая направлена на территорию энергетического метаболизма, тогда как филогенетическое развитие поставило человека на вершине именно с точки зрения сигнального обмена, поскольку своим энергетическим метаболизмом человек не отличается существенным образом от представителей животного мира. Это противоречие между спецификой медицины и свойствами человеческой натуры лежит, вероятно, в основе дегуманизации современной медицины. Развитие психотерапии, как метода, умещающегося только в границах информационного метаболизма, может быть антидотумом в технизации медицины, динамический процесс которой трудно задержать. Задержка могла бы пагубно отразиться на развитии научной медицины.

Общая жизнь

Взаимное психическое воздействие, благодаря которому люди сближаются между собой или отдаляются друг от друга, влияют на иных или сами подвергаются чужим влияниям, исходит из общественного характера жизни. Живой организм не может быть одиноким. Одиночество грозило бы вымиранием вида, хотя бы в тех видах, где существует сексуальная репродукция, а они составляют подавляющее большинство. Кроме того, усилие, связанное с сохранением собственной жизни и жизни вида, становится более легким в коллективе, чем в изоляции. Явление жизни принадлежит к таким необыкновенным и резким противопоставлениям общему правилу энтропии, что тенденция соединения в группе, по-видимому, необходима. Лишняя, как бы казалось, расточительность природы в продукции генетических планов, из которых только немногие будут реализованы (можно сравнить количество сперматозоидов и яичек, продуцируемых в течение жизни с количеством потомства), составляет одно из доказательств коллективного характера жизни. В этой расточительности находится как бы обеспечение перед одиночеством жизни. Общественный характер жизни можно проследить не только в человеческом обществе и животном мире, но и среди растений.

Чем более высокая форма организации, а тем самым и больший отход от правила энтропии и более трудное его удерживание, тем более выражена необходимость общественной жизни. В этом смысле слова человек принадлежит к наиболее общественным существам из всех живых существ.

О психическом воздействии можно говорить только тогда, когда организм обладает сигнальной системой. Сигнал является единственным известным средством действия на основе значения, а не энергетической ценности. Сигнал может изменить поведение организма, а следовательно, действует на его управляющую систему. Благодаря информационному метаболизму живые организмы могут общаться между собой и влиять друг на друга, они не приговорены к одиночеству.

Широкое и узкое понимание психотерапии

Из многих форм психического воздействия человека на человека психотерапия относится к той форме, которая оставлена для отношения врача к больному. Это очень широкое понимание психотерапии. В нем умещаются различного рода психические воздействия, зависимые от специфичности болезни, актуальной ситуации больного, личности врача и его медицинской специальности, господствующих обычаев в медицине и т. д. Этому широкому понятию психотерапии противопоставляются психиатры, рассматривающие ее как лучший метод лечения неврозов. Исходя из положения о психологической причинности неврозов, они считают, что термин психотерапия одновременно указывает на факт, что как лечебным фактором, так излеченным предметом может быть только «психическое». Как уже было указано, такие термины в медицине относятся только к действующему средству, принимая во внимание, что это средство действует на весь организм, например такие термины, как фармакотерапия, гидротерапия и др. Это с одной стороны расширяет значение термина, поскольку с определения действующего субъекта переходит на определение принимающего это действие объекта, а с другой стороны это сужение того же объекта до его психической части. Если логическая цепь психологических причин приводит к неврозу, то можно ожидать, что психическое воздействие на больного тоже может опираться на логической причинной связи. Иначе говоря, при помощи определенных манипуляций можно привести к выпрямлению того, что в течение жизни больного было искривлено.

Становится понятным, что этого рода умение воздействия на другого человека, а скорее всего манипулирования его психической жизнью, требует специальной подготовки. Нужно не только узнать различного типа механизмы, приводящие к неврозу, но и механизмы, при помощи которых можно действовать на больного.

Со времен Зигмунда Фрейда появилось много психотерапевтических школ, которые пробуют разрешить загадку человеческой натуры и указывают пути поведения. Не отрицая ценности труда, вложенного представителями этих школ в изучение человека и разработку методов психотерапевтического поведения, нельзя не заметить, что они грешат высокомерием. Они считают себя специалистами человеческой психики и предлагают методы воздействия на нее. Отсюда, может быть, и возникают такие острые антагонизмы между представителями различных направлений психотерапии. Уверенность находки истинного ключа для человеческой натуры не позволяет на принятие существования иных ключей.

В психиатрии человек приговорен к постоянному блужданию и неопределенности; этим объясняются поиски указателей и судорожное цеплянье за них.

Создание из психотерапии специальной дисциплины в психиатрии влечет за собой опасность специализации. Она состоит в том, что появляется что-то вроде «магика человеческой души», который может починить «испорченную психику», как например дантист починит испорченный зуб. В этом случае идут по линии, довольно типичной для человека, а именно тенденции отбрасывания всего того, что больное, испорченное, злое. Пока зуб не болит, он составляет интегральную часть организма и на него не обращается внимания. Когда же он начинает болеть, занимает тогда центральную часть сознания, но одновременно становится предметом, на котором производятся различные манипуляции для утоления боли. Больной неврозом тоже охотно отдает себя в руки специалиста — только бы он быстро «починил» его, привел в нормальное состояние. Однако он не отдает специалисту всего себя, а только «оболевшую часть психики». Это такое же отбрасывание «злой» части психики, как в случае, когда говорят: «я ведь не мог этого сделать», хотя и сделал это, а теперь стыдится и жалеет. Нельзя все-таки отбросить всего себя; было бы это равнозначно полному превращению в предмет. Это одна из существенных разниц между малой и большой психиатрией.

Больные малой психиатрии могут, как правило, отбросить больную часть, поскольку могут на чем-то опереться; часть их психики здорова. Больной большой психиатрии этого не может сделать, здесь все «иное», измененное. Поэтому, хотя бы в остром периоде болезни, они не ищут врачебной помощи. Возможно, что ограничение специалистов-психотерапевтов лечением неврозов исходит из факта, что больные неврозами могут отбросить часть своей психики и предназначить ее психотерапевтическим манипуляциям.

Манипуляция

Само слово «манипуляция» означает возможность влияния на психику больного и моделирования психотерапевтом ее процессов. Это аналогичная манипуляция, как и в иных специальностях медицинской науки, только врачи различных специальностей действуют на основе определенного плана на различные органы и системы организма, а психотерапевт — на психику.

Взаимное влияние людей относится к необыкновенно сложным явлениям, не всегда поддающимся правилам логического понимания. Безусловно, большой заслугой специалистов-психотерапевтов является объяснение многих процессов контактов, происходящих во время сеансов психотерапии между больным и психотерапевтом. Это научное положение, однако, разрушает то, что в психотерапии наиболее существенно, т. е. ее спонтанность. Если психотерапевт хочет своим поведением повлиять на больного по определенному плану, тогда психотерапия теряет свою натуральность, становится искусственной, навязывает себе определенный метод.

В повседневной жизни неоднократно человек играет комедию для получения необходимого ему эффекта в окружающем обществе. Люди с истерическими чертами личности особенно легко могут играть такие роли (пациенты-истерики часто пробуют манипулировать своим врачом, т. е. соответственной игрой вводить его в определенное психическое состояние). В психиатрическом контакте с больным необходимо быть самим собой; всякая искусственность сразу же схватывается больным, а на психически больных может оказывать вредное действие (маска увеличивает психотический страх). Поэтому психотерапевты, любящие манипулировать больными, выбирают пациентов с невротическими расстройствами, поскольку они менее, чем психические больные чувствуют искусственность управления ими во время психотерапии.

Врач — самое важное лекарство

Спонтанность относится к наиболее важным чертам взаимного психического влияния. Нельзя никого принудить, чтобы он вел себя так, как мы этого хотим. Нельзя никого наклонить к проявлению положительных чувств, ни разделить с кем-то радости и печали и т. д., т. е., говоря словами польского писателя и врача Бойя, — «caly w tym ambaras, aby dwoje chcialo naraz» (в том то все и дело, чтобы двое сразу же хотело!). Эмоциональное состояние не подлежит сознательному решению, им нельзя управлять актом воли, можно лишь сознательно уменьшать или увеличивать его экспрессию. При помощи этой экспрессии можно вызвать в окружении соответственные эмоциональные реакции. В этом состоит искусство актерской игры и психотерапевтическая манипуляция. Однако это поверхностный и, скорее всего, искусственный слой взаимного психического воздействия.

Иррадиация эмоций, т. е. их перенос с одного человека на другого, происходит вне сферы нашей волевой деятельности, а часто и вне нашего сознания. Симпатии, антипатии, уважение, любовь, ненависть и т. п. пробуждаются спонтанно и спонтанно передаются другим людям. Обычно только после проявления определенного чувства начинаются поиски его мотивов. Перенесение определенных чувств на иного человека происходит не методами, а человеком. Это положение относится к актерам; известно, что знаменитые актеры были тоже и большими индивидуалистами. Как сказал один из английских психиатров, М. Balint[19], самым важным лекарством в медицине является врач. Он действует на больного всей своей личностью и это, по-видимому, составляет сущность психотерапевтического действия — действия собственной индивидуальностью на больного.

Психиатр, как, может быть, никто другой, имеет возможность узнать человеческую натуру. Узнавая ее, лучше узнает и самого себя, что не остается без следа и на его личности. Личность психиатра должна положительно влиять на больного. Хорошим психотерапевтом не может быть тот, кто изучит различные методы или психотерапевтические уловки, а тот, кто благодаря контактам с больными будет все лучше и лучше понимать другого человека и обогащать свой собственный мир переживаний. Психиатрическое познавание более глубокое, чем таковое же в иных областях медицины; более глубокое в том смысле, что психиатр узнает другого человека сквозь свою собственную призму. Отсюда и исходит большая индивидуальность психиатрической оценки, не всегда похожая на научную, однако благодаря ей в психиатрии больше, чем в иных специальностях медицины, происходит моделирование собственной личности врача.

Плоскость психиатрического контакта

Люди с различными типами личности работают врачами-психиатрами и нельзя сказать, чтобы какой-то тип личности не мог быть приемлем в такой специальности. Существенный момент в этой работе, безусловно, составляет отношение к психически больному, которое на основе как бы imprinting закрепляется в первые годы психиатрической практики; позднее, несмотря на специализацию, это отношение трудно изменить. Это отношение к больному, на котором основывается психиатрический контакт, представляет базу, без которой психотерапевтическое обучение остается без эха. Об отношении врача к больному можно легко узнать по способу его речевой оценки больного.

В каждом межчеловеческом контакте можно определить его плоскость, которая может быть наклонной, когда одни находятся выше, или горизонтальной, когда двое находятся на одной линии. У человека, как и у животных, существует тенденция к возвеличиванию над иными; каждый хочет быть более важным от иных, занять лучшее место в общественной группе, благодаря чему может получить лучшие условия в жизни и лучшую партнершу или партнера. Оба основных биологических закона вовлекаются в эту тенденцию возвеличивания.

Не трудно возвеличиться над психически больным, особенно над больным большой психиатрии, который в результате своих патологических реакций поведения был исключен из общественного круга. Даже наиболее гуманно настроенному психиатру в контакте с больным иногда невольно приходит мысль, что «я, однако, лучше его», что, конечно, положительно влияет на улучшение собственного самочувствия, но и автоматически изменяет плоскость контакта с горизонтальной на наклонную. Больной становится чем-то худшим, а психиатр — лучшим. Смотря с высоты своего величия, легче судить, обвинять, устанавливать, манипулировать и т. д. Это тоже псевдонаучная позиция, в которой все известно о другом человеке и тогда легко классифицировать и предвидеть его поведение, все становится известным, поскольку сходно с книжным описанием. На наклонной плоскости другой человек становится понемножку предметом, потому что будучи над кем-то выше, владеем им, можем до некоторой степени руководить, а кто-то становится от нас зависимым.

Такое состояние легко переносится больным в соматической медицине, поскольку сам больной отбрасывает свою больную часть организма, отдавая ее в руки специалиста «на ремонт». Также и у больных неврозом наблюдается, как уже было указано выше, такого типа понятие «больной части психики». Поэтому больной неврозом переносит начальственное положение психиатра, который знает его проблемы и сможет их разрешить. Наклонная плоскость относится тогда не ко всему больному, а только его поломанной части.

Больной может сам поставить себя на наклонной плоскости по отношению к врачу; он ищет у него опеки, поддержки, спасения. Это типичный, не только в психиатрии, регресс в детство. Врач не имеет права освободиться от навязанной ему больным наклонной плоскости, он не может ему сказать: «мы равны, заботься сам о себе, не могу брать за тебя ответственности». Такое положение не согласуется с установленной с давних времен ролью врача.

Как же согласовать наклонность плоскости контакта, исходящего из специфической роли врача, с ее горизонтальностью, исходящей из специфичности психиатрии, той медицинской дисциплины, которая стремится как можно глубже узнать человека, а что в свою очередь, требует аутентичного отношения к больному и поэтому может разыгрываться только на горизонтальной плоскости. Можно акцептировать врача, когда мы «отдаем» ему наше больное сердце, печень, легкие и даже «нервы», привычки, конфликты и т. п., но и это только частичное признание высшей позиции врача происходит с трудом. Врачи были и еще остаются любимыми темами анекдотов; врачи были экономически зависимы от больного или государства. Таким образом, возвышение становилось унижением, а возвышенные — униженными.

Если говорить о врачах-психиатрах, тогда признание врача более значимым от пациента может выйти только от самого больного. Сам психиатр не может приписывать себе заслуг спеца по изучению и исправлению человеческой натуры, а сам больной должен чувствовать, что именно врач хочет и может понять его и помочь ему.

Все зависит от того, кто устанавливает наклонную плоскость контакта. Сам человек охотно ищет «выше стоящих», на которых мог бы опереться, которым мог бы подражать и которым можно поручить тяжесть трудных решений. Поиски «отца» не кончаются в молодости, иногда продолжаются до поздней старости. С трудом, однако, переносятся ситуации, когда наклонность плоскости контакта навязана силой. Тогда пробуждается охота унизить этого возвеличенного. Такой контакт перестает быть спонтанным, становится, как и его плоскость, навязанным силой.

Если взрослый хочет поиграть с ребенком, то или сам снижается до его высоты или подносит ребенка вверх на свою высоту. То же относится и к контакту с психически больными; к ним нельзя подходить с позиции «психически здорового», так как именно пятно психического нарушения вызвало наклонение плоскости контакта. Чтобы войти в мир переживаний больного, необходимо найти в себе скрытые элементы невроза или психоза, которые отвечают их нарушениям. Нельзя понять переживания, которое полностью чуждо, оно должно совпасть с резонансом в наглей психике. Чтобы наступил этот резонанс, необходимо найти что-то аналогичное в наших переживаниях. В этом смысле психиатрическое изучение приближается к артистическому. Оно активирует глубоко укрытые психические слои врача. В этом отдавали себе отчет создатели психоанализа, требуя от учеников психотерапии сначала самим подвергнуться психоанализу. Таким образом они открывали в себе то, что позднее должны были открыть в своих пациентах.

Принятие горизонтальной плоскости психиатрического контакта опирается на основе отсутствия резкой границы между нормой и патологией, а патологию можно найти у каждого человека. Если бы не было этих следовых патологических элементов у «психически здоровых» психиатров, они не могли бы понять своего больного. Психиатрию нельзя выучить по книге, необходимо прочувствовать переживания больного и самому в какой-то степени пережить, а для этого необходимо психическое сродство с пациентом. Иначе такой больной становится чужим — «alienus» и «varius», а первым шагом в психиатрическом лечении должно быть освобождение больного из круга его чужеродности. Если психиатр с самого начала своего обучения не установит правильного отношения к больному, то тенденция к возвеличиванию возьмет верх. Пропасть между нормой и патологией психики будет углубляться и труднее станет взаимопонимание.

Три ошибочных отношения

Псевдонаучное обезличивание

Плоскость психиатрического контакта, на которой происходит изучение больного на основе резонанса, т. е. узнавания больного с одновременным собственным изучением, исключает три ошибочные психиатрические отношения: псевдонаучного обезличивания, маски и моральной оценки. В биологических науках обязывает наклонная плоскость контакта с обследуемым предметом. Предмет наблюдается как бы сверху, над ним простирается определенная власть, можно производить опыты по заранее установленному плану, можно в меньшей или большей степени манипулировать предметом. В горизонтальной плоскости тоже существует возможность наблюдения с иной точки зрения. Если смотреть сверху, тогда нас прежде всего будут интересовать факты, т. е. движения, производимые наблюдаемым предметом. Если смотреть с горизонтальной позиции, тогда прежде всего нас интересуют переживания, что находится внутри, что делается с предметом нашей обсервации. И эта внутренность может быть изучена только сквозь резонанс нашей внутренности. Психиатр должен одновременно наблюдать больного и самого себя. Его реакции по отношению к больному так же важны, как и переживания больного. Поэтому при так наз. направляемой психотерапии, т. е. когда старший психиатр обсуждает с учеником его психотерапевтические сеансы, важна атмосфера доверия и определенной интимности, поскольку, передавая содержание беседы с больным, молодой психотерапевт обнажает невольно перед старшим коллегой свои собственные проблемы и психические искривления.

Можно ли назвать научным проведение оценки в горизонтальной плоскости? Ответ зависит от определения науки. Если наука рассматривается с точки зрения продолжательницы магии, т. е. за ее основную цель принимается принятие власти над окружением, то, безусловно, лучшие результаты дает оценка при наклонной плоскости; тогда власть над предметом наблюдения большая. Если же по Эйнштейну[20] принимается цель науки, как упорядочивание физических и психических явлений, тогда познание в горизонтальной плоскости равнозначно, а в случае психических явлений даже лучше познания в наклонной плоскости. Упорядочивая психические переживания своего больного, а одновременно и свои собственные, психиатр трудным путем приходит к познанию порядков, господствующих в сфере психических переживаний. Психические переживания, которые хотя и по-разному представляются у каждого человека, все-таки в своей основной структуре содержат общие черты.

Маска

В горизонтальной плоскости контакта маскировка не нужна; все представляется поистине действительным. Свобода, исходящая из равноправия, исчезает на наклонной плоскости контакта. Появляется страх перед оценкой выше и даже нижестоящих. Страх парализует свободу поведения, человек прикрывается маской нормативного поведения, которая защищает перед осуждением. На горизонтальной плоскости контакта акцент ставится на схожесть: люди равны, потому что похожи. На наклонной плоскости акцент ставится на различия, благодаря которым одни выше, а другие ниже. На горизонтальной поверхности более важны переживания, а на наклонной — факты. Факты, а не переживания принимаются во внимание в перестановках вверх или вниз на оценочной шкале.

Специфическое психологическое чутье, как уже говорилось, позволяющее воспринять чужое эмоциональное настроение, ослабляется с возрастом. Дети более восприимчивы к маске, чем взрослые, которые как бы привыкли к ней. Возможно, что это ослабление психологического чутья исходит из необходимости борьбы за собственные интересы, иногда в течение всей жизни. Более важным и частым становится контакт на наклонной плоскости; с фактами считаются больше, чем с переживаниями, люди оцениваются по их поступкам. Все это притупляет психическую чувствительность, названную здесь психологическим чутьем, а учит лучшему маскированию своих психических состояний. Психически больной, особенно круга большой психиатрии, чувствует себя потерянным в человеческом обществе. Общественный страх, т. е. страх перед людьми и их оценкой, в психиатрии встречается довольно часто. Отсюда и может исходить регресс в детское угадывание маски. Маска пробуждает страх, увеличивает чувство неуверенности, а человек не знает, что скрывается под ней.

Иногда при остром психозе, особенно шизофренического типа, больному кажется, что перед ним открыто действительное лицо человека; он видит близких ему людей в ином свете, их лица изменены — прекрасны или безобразны, иногда ясно видит маску на их лице. Безусловно, в таких крайних случаях появляется перенесение собственных эмоциональных настроений на окружающих, тем не менее, такие случаи могут служить примером, который можно было бы назвать поиском действительного лица другого человека. Это «действительное лицо» более всего принимается во внимание в психическом межчеловеческом контакте. Люди часто надевают на себя различного рода маски и принимают различные позы, что дает только очень кратковременный эффект, а в психическом воздействии принимается во внимание только действительное лицо человека. Принятие различных поз и масок наблюдается также и у животных, например для обращения на себя внимания самки или врага.

Кроме того, ношение маски утомляет. Силой воли человек должен поддерживать принятую им искусственную позу, подавлять экспрессию действительных эмоций. Конечно, не все удается замаскировать, нельзя влиять на вегетативные реакции, существенные во всех эмоциональных состояниях, редко можно повлиять на выражение глаз. Поэтому маска, как правило, неполная, что-то пробивается из-под нее.

Подавление в себе действительных эмоций мучительно. Утомление часто может быть точным показателем для психиатра его эмоционального отношения к больному. Психиатр тоже, как и иные люди, переживает свои конфликты и несчастья, которые не позволяют ему концентрировать свое внимание на больном; больным занимается как бы поверхностная часть сознания, а в глубине терзают его иные мысли. В таких случаях приходит необходимость наложения маски, он делает вид, что интересуется больным, хотя этого не чувствует. Психически больной требует много времени; психиатр не всегда диспонирует им, его ждут иные пациенты и иные дела, иногда более важные, чем выслушивание больного. Вместо того, чтобы думать о больном, психиатр думает об ожидающих его занятиях; больной нервирует, занимает ценное время. Однако он должен проявить к нему интерес и внимание. Иногда больной раздражает своим театральным поведением, упрямством, отказом отвечать на вопросы, относящиеся к его собственной личности, а иногда и тем, что своими чертами характера или проблемами напоминает врачу собственные неапробированные черты и скрытые проблемы. Обычно при глубоком познавании больного исчезает это негативное отношение к нему, но вначале психиатр маскируется.

Ни одна из медицинских дисциплин не вызывает такого сильного чувства фрустрации как психиатрия.

В иных дисциплинах врач что-то делает лучше или хуже, но что-то делает. В психиатрии чем больше врач активен, тем тогда хуже больному. Это относится как к соматическому, так и психотерапевтическому лечению. Из истории психиатрического лечения известно, что самый большой вред психически больным приносило слишком активное соматическое лечение. В психотерапии чем активнее врач хочет проявить действие на больного — быстро ликвидировать его болезненные симптомы, изменить порочную структуру личности — тем сильнее становится упор больного, тем более слабы эффекты лечения. Часто, несмотря на многие часы, посвященные больному, не видно улучшения его психического состояния. Иногда улучшение наступает независимо от наших усилий. Психиатр бессилен перед внутренними переживаниями больного и его внешней ситуацией. Он не может изменить его характера ни жизненных условий. Единственное, что может или скорее должен сделать, то посочувствовать больному — сочувствовать в смысле понимания его переживаний и в значении попытки их рационального упорядочивания.

Такой отказ от активности труден для каждого человека. Нужна большая внутренняя дисциплина, чтобы удержаться от охоты действия, хотя бы речевого, чтобы не судить больного, не давать ему советов, не осуждать его ни одним жестом нетерпения. Умение слушать — большое искусство. Нужно не только сдерживать охоту действия, но и напрягать внимание, чтобы суметь прочесть, что больной хочет сказать, чтобы все время создавать образ его жизни, видеть его в прошлом и настоящем, а также и будущем времени. Этот образ не может быть закреплен, он должен все время изменяться под влиянием новых сведений о больном.

Контакт с больным, безусловно, относится к творческому труду. Это как бы создание все новых и новых портретов больного. Этот творческий элемент психиатрической работы устраняет негативное эмоциональное настроение. Контакт с больным не утомляет, поскольку можно быть самим собой. Случается и так, что психиатр лучше чувствует себя среди своих больных, чем среди здоровых людей. С больными его контакт более глубокий и с ними ему не нужна маска.

Моральная оценка

Вопреки евангелическому приказанию: «не суди, да не будешь осужден», люди очень часто любят судить других. Они делят своих подсудимых на добрых и злых, умных и глупых, симпатичных и неприятных и т. п. Благодаря проведенной оценке возможной становится основная ориентация в окружающем мире; по отношению к одним, обозначенным знаком плюс, можно приблизиться, а перед другими, со знаком минус, необходимо перейти на другую сторону при встрече с ними или же вести борьбу. Нелегко определить, на какой основе создается эта оценка. По-видимому, способность ее формулировки появляется уже очень рано; известно, что грудной ребенок протягивает ручки к одним и прячет их перед другими, защищается криком. У животных тоже наблюдается способность проявления различных оценок. Безусловно, это зависит от приобретенного опыта. Избегают встреч с представителями общественного мира, которые могут принести с собой опасность, боль, неприятность, а ищут встречи с теми, которые могут принести радость и успокоение.

Выбор принимается на основе вероятности — с чем могу встретиться при контакте с данным представителем окружающего мира. Решение такого типа принимается, конечно, не только по отношению к общественному окружению, но и всем окружающим предметам, однако наиболее сложные, а одновременно и наиболее формирующие специфическую систему вероятности, являются решения, относящиеся к окружающему миру. Эта система вероятностей всегда остается только вероятной и поэтому укрепляется под влиянием системы решений общественной среды. Принимаются готовые формулы, опирающиеся на опыте иных людей. Таким образом, можно войти в готовую систему вероятностей; заранее известно, к каким людям можно приблизиться, а которых нужно избегать или бороться с ними. Эта система может относиться как к людям, так и формам их поведения. Определенные люди всегда обозначаются знаком плюс или минус (например, в результате принадлежности к одной или совсем противоположной общественной группе). Определенные способы поведения как бы сигнализируют об определенном знаке для обозначения человека, например, некоторые формы поведения приговаривают человека к общественному порицанию.

В этой общественной системе психиатрические пациенты, чаще всего, обозначаются знаком минус, как «varii», а это положение с особенной силой проявляется относительно пациентов большой психиатрии. Персонал психиатрических учреждений переламывает эту общественную систему вероятностей и вместо отдаления приближается к психически больным. Однако остается система, по которой оцениваются различные формы поведения. Если можно принимать больных как больных, то трудно переносить некоторые формы их поведения и переживания. Эта толеранция больше по отношению к пациентам большой психиатрии. Факт, что они совсем «иные», позволяет на иное отношение, без больших требований; они не отвечают за себя, им все позволено. Такой «льготный тариф» всегда для человека унизителен, поскольку исходит из признания его неполноценности.

Больные малой психиатрии умещаются еще в границах общественной группы, т. е. нормальных людей, и по отношению к ним труднее применить льготы. К ним невольно предъявляются претензии, осуждается их способ поведения, который вредит не только им, но и их близким. Видно, как их закоренелые травмы, ненависть к близким, скрытые деспотические тенденции, чувство обиды и т. п. отражаются на их состоянии здоровья. Хотелось бы им сказать: «необходимо измениться и тогда болезнь пройдет». Безусловно, невротическую проблематику можно рассматривать в моральных категориях. Факт, что чувства обиды, вины часто появляются при неврозах, указывает на то, что сам больной гиперчувствителен к этой проблематике, он ищет справедливой оценки для самого себя и снятия с себя греха. Однако врач не судья и не его дело судить больного и его способы поведения и переживания и оценивать их как добрые или злые. Он может оценить их вредность для здоровья пациента, что, однако, мало помогает.

Поможет ли больному, когда он узнает, что его ненависть причинилась к появлению головных болей или язвы желудка, если он не может побороть в себе этого чувства! Тем не менее раздражающим образом действует этот вред самому себе. В большой психиатрии позиция судьи исчезает, а все кладется на счет болезни — больной не несет ответственности. В малой психиатрии с этим настроением необходимо бороться, не допускать к себе негативных оценок больного, несмотря на то, что до некоторой степени он отвечает за появление своих патологических состояний. Эта борьба с поставлением оценки и осуждением, а поэтому и с негативным эмоциональным отношением к больному и приводит к утомлению, какое появляется при контактах с больными неврозами.

Позиция судьи отходит на задний план, когда более глубоко врач входит в мир переживаний больного, узнает его историю жизни. Тогда лучше можно понять эмоциональное состояние больного и пропадает охота его судить за эти вредные для него самого способы переживания. Несмотря на то, что в психиатрии «нет выше силы, как все прощать и забывать» («tout com-prendre c’est tout pardonner»), трудно даже после многих лет психиатрической практики подавить в себе дремлющее глубоко в человеке стремление к осуждению.

Личность психиатра

Из различных элементов, действующих на психическое состояние другого человека, самым существенным становится эмоциональная связь, появляющаяся в процессе пробы такого действия. Поэтому особенно важно, чтобы с самого начала обучения психиатр нашел правильное отношение к больному. Безусловно, определенные черты личности врача могут облегчить или затруднить такие поиски. Например, деспотическим людям, агрессивным, эмоционально холодным труднее найти в себе соответственное эмоциональное отношение к больному, чем людям толерантным, спокойным, чувствительным.

Нельзя, однако, сказать, что определенные черты характера исключают возможность работы в области психиатрии.

Больным отвечают различного типа психиатры; одни больше верят решительным и даже деспотическим психиатрам, другие чувствительным, а третьи предпочитают холодных и рациональных. Существует как бы специфический естественный отбор, обуславливающий оптимальные условия взаимного психического воздействия. В наших условиях психиатрической службы здравоохранения больной редко может выбрать себе психиатра. А если это возможно, то можно видеть, что определенные типы больных группируются как бы около определенных типов психиатров. По-видимому, этот специфический «естественный отбор» сходен с естественным отбором в сексуальной жизни, когда в своем партнере хотят найти взаимно дополняющие черты. Человек спокойный и скромный ищет партнера властного, печальный — веселого, эмоционально холодный — теплого, изменчивый и хаотичный — постоянного и систематичного. Неизвестно, как такой отбор по правилу «les extremes se touchent»[21] влияет на процесс психотерапии. Во всяком случае он обуславливает длительные связи больного с лечащим врачом.

Специфичность психиатрического контакта les extremes se touchent

До сего времени ведется спор, что можно считать психотерапией — элемент психического воздействия, существующий в каждом контакте врача с больным, или же длительное и частично планированное воздействие, специфичное для психотерапевтического процесса. Несмотря на то, что более рациональной можно считать первую тезу, нельзя не принять во внимание и второго положения, репрезентированного, главным образом, психотерапевтами — «специалистами», так как регулярные к длительные контакты врача с больным создают новые проблемы и вызывают иную специфичность, чем случайные и спонтанные контакты.

В этой sensu stricto психотерапии контакты врача с больным не должны быть короче 45 минут и не реже, чем раз в неделю (в классическом психоанализе они ежедневны).

Обычно психотерапевтическое лечение продолжается несколько месяцев. В сумме десятки, а иногда и сотни часов психиатр пребывает со своим пациентом.

Рассматривая различные человеческие контакты, трудно найти похожие. Безусловно, не только в психотерапевтической связи встречается потребность понимания другого человека и несения ему помощи по мере собственных сил и возможностей.

Люди делятся своими проблемами в различных жизненных ситуациях и, нередко, с положительным для себя эффектом. С этой точки зрения психотерапевтическое воздействие неспецифично. Специфичность ограничивалась бы только большим умением понимания другого человека и избегания негативного воздействия, что требуется от психиатра. Если же контакт регулярный и продолжается так долго, то появляется новая ситуация, не встречающаяся в повседневной жизни.

Конечно, существуют и более постоянные, более сильные контакты, как например с детьми, между сексуальными партнерами, приятелями и др. Неоднократно больной сравнивает с ними свой контакт с врачом. В таких случаях врач как бы замещает важного человека в жизни больного (отца, мать, приятеля, сексуального партнера и т. д.), отсутствие которого остро чувствует больной. В сумме, важные лица в жизни больного наверное проводят с ним больше времени, чем психотерапевт, но это время посвящено не только психическим проблемам; их связывают с больным различные и изменяющиеся эмоциональные связи, а их взаимные контакты служат различным целям. При психотерапевтическом контакте встречаются два чужих человека, один из которых ищет помощи, а второй ее оказывает; все концентрируется на проблемах больного и ни о чем больше нет разговора. Эта связь временная; больной может не приходить к врачу, ничего не связывает его с психотерапевтом, чего нет при иных связях с людьми, даже относительно поверхностных, хотя бы между знакомыми.

Особенность психотерапевтического контакта нередко бывает источником беспокойства, как у больных, так и у врача, особенно если этот контакт устанавливается впервые. Это беспокойство можно выразить в вопросе: что делать в течение этих совместно проводимых часов? Поэтому в перерывах между одним и другим психотерапевтическим заседанием, как пациент, так и врач часто возвращаются в мыслях, а даже сновидениях к своим встречам, планируя их следующую беседу. Встречи становятся основной темой их переживаний, которые более сильны у больного, нежели врача. Пациент выступает в роли просящего, а просящий всегда переживает сильнее ситуацию, чем помогающий. Это снова проблема наклонности поверхности контакта; дающий находится выше просящего, а в результате самого факта нахождения выше слабее переживает создавшуюся ситуацию («легче дать, чем попросить»).

Transference и countertransference

В психотерапевтической литературе много внимания уделяется так наз. неврозу перенесения (transference neurosis) и обратного перенесения (countertransference). Первым страдает пациент, а вторым — психотерапевт. Этот невроз состоит в проекции собственных конфликтов на партнера контакта, который становится репрезентантом важных людей в истории жизни; он становится замещающей фигурой отца, матери, любимого человека и т. п.

Легко можно угадать, что чаще встречаются неврозы перенесения, чем неврозы обратного перенесения. Психотерапевт слабее переживает всю ситуацию, чем пациент. Тем не менее, они встречаются, особенно у начинающих психотерапевтов, у которых эмоциональное отношение к этому процессу и стремление к терапевтическому успеху значительно большие, чем у опытных врачей.

Появление невроза перенесения или обратного перенесения, по-видимому, в значительной мере зависит от необычной ситуации, появляющейся при длительных психотерапевтических контактах. Такой контакт не встречается в ежедневной ситуации; не на чем опереться, нет соответственных образцов, появляется что-то вроде общественной пустоты, в которую легче направить свои проблемы, чем при встрече с человеком с определенной общественной ролью. Для родителей — ребенок, для начальника — подчиненный, для коллеги — коллега, для сексуального партнера — любовник или любовница.

При психотерапевтическом контакте роли тоже определены: один из участников — врач, а второй — больной, но когда этот контакт растягивается на многие часы, то роли как бы стираются. Они перестают отвечать обычным моделям поведения врача и пациента. На месте врача появляется фигура матери, отца, любимого человека, приятеля и т. д. Психотерапевт тоже может аналогично заместить важные лица из истории своей жизни, а в этом и состоит обратное перенесение. Это положение встречается редко и психотерапевт принимает соответственную для себя роль и сохраняет необходимую атмосферу и критический взгляд на всю ситуацию.

В общественных контактах никогда не встречается совершенно новый человек, поскольку он устанавливается около уже известного. В самом раннем периоде развития все общественное окружение редуцируется до матери (или человека, исполняющего ее роль). Постепенно общественные контакты становятся все более широкими и более разнородными, но всегда новые задевают за старые. Это общее правило познания окружающего мира — не только общественного, по которому новое должно соприкасаться со старым, как говорится «nihil novi sub sole»[22].

Если люди, устанавливающие взаимный контакт, не знают друг друга, т. е. их не связывают определенные общественные связи, требующие исполнения определенной роли, тогда они располагают большей свободой действия в появившейся ситуации. Эти люди могут идентифицировать партнера с различными лицами, встречавшимися в их жизни, на их поведение могут влиять различные жизненные ситуации, а факт, что партнер — чужой человек, облегчает искренность рассказа о себе. На этой же основе люди в пути охотно рассказывают о себе случайно встреченным пассажирам.

О чем говорить?

Связь диагностического и терапевтического процессов

Первые беседы с больным не представляют трудностей. Как правило, он охотно рассказывает о себе, о своих жалобах, а позднее, при определенной направленности беседы, об истории своей жизни и хлопотах. Эти беседы не отличаются от обычного психиатрического исследования. А вообще-то, отдельные психотерапевтические исследования пахнут искусственностью. Каждый психиатрический контакт связывается с психотерапевтическим действием, хотя не всегда с положительным знаком. С другой стороны, в процессе психотерапии врач все более узнает больного и психотерапевтический процесс становится одновременно диагностическим процессом.

Если, однако, большинство психиатров чувствует себя свободно во время первых бесед с больным, то в последующих беседах, особенно при их предварительном запланировании, через короткие и регулярные промежутки времени с установлением часового контакта, врач как бы теряет уверенность в себе, не знает, о чем еще спросить. Задают себе вопрос, о каких проблемах можно еще побеседовать с больным и как установить ход такой беседы.

Планирование сеанса уменьшает его спонтанность и часто бывает причиной двухсторонней фрустрации: психиатр недоволен, что ему не удалось реализовать психотерапевтического сеанса по намеченному плану, а больной недоволен врачом, который не позволил ему высказать все наболевшее.

Вопрос: «что делать?» утрачивает свой невротический характер, когда более смело поверить больному и дать ему инициативу в беседе, а свое участие ограничить его выслушиванием. Повседневная жизнь редко дает возможность свободной беседы о самом себе, и поэтому сам факт, что нашелся человек, охотно слушающий, а еще при том и специалист в области человеческих конфликтов, действует на больного стимулирующим образом. Если и случится момент хлопотливого молчания, то необходимо попросту помолчать. Чаще всего в таких моментах пациент переживает внутреннее сопротивление перед высказыванием каких-то очень важных для него проблем. Слишком быстрое прерывание молчания освобождает его от необходимости исполнения трудного решения: сказать или нет? Тогда он охотно присоединяется к теме, предложенной врачом.

Вопрос «что делать?» становится неактуальным, когда психотерапевтический процесс рассматривается параллельно с диагностическим. Беседа с больным в таких случаях направлена на дальнейшее изучение его истории жизни и его актуальных переживаний. Перед собой врач ставит конкретные задания. Если же оба процесса рассматриваются отдельно, тогда после окончания диагностической части исследования врач заходит в тупик в терапевтической части.

Расширение поля сознательного решения

Нельзя забывать об автономии больного. Нельзя без нарушения всей системы повлиять на образование процесса решения; система сама по себе должна выбрать, что она должна сделать. Даже в технике нельзя принудить самоуправляющийся аппарат производить действия вопреки установленной для него программе, если только вообще изменить всю его конструкцию. Тем более это невозможно у живых самоуправляющихся организмов, а особенно такой сложной системы, как человек. Можно, конечно, принудить человека к такому или иному поведению, но принятие им решения в таком случае будет вынужденным, не собственным, приказанным извне. Натиск общественного окружения принуждает человека с самого раннего возраста к этим чужим решениям, из которых многие становятся его собственными. В этом состоит процесс интернализации, такой существенный в общественном воспитании человека.

Человеческая автономия представляет собой не биологическую, а общественную автономию, т. е. процесс управления в значительной мере обуславливается общественными порядками и трудно отделить собственные решения от решений окружающего общества.

Психотерапевтический процесс не принадлежит к воспитательному процессу, хотя некоторые именно так рассматривают его. Они считают, что больного нужно научить правильному поведению (здоровому), а отучить от злых форм поведения (болезненных). Таким образом, можно воспитывать больных, награждая добрые и порицая злые формы их поведения. Этот метод, основанный на обусловливании, применяется некоторыми психиатрами. Несмотря на то, что воспитательные элементы, безусловно, входят в состав целостности психотерапевтического процесса, однако не то составляет его сущность.

Необходимо установить, в какой степени невроз отражает бунт против прессии общественного окружения, необходимости принятия неправильных решений в результате такого бунта, или же, иначе говоря, в какой степени это решение появляется у больного под влиянием неполной интернализации. Чтобы остаться в кругу нормальных людей, больной неврозом должен подавлять в себе все то, что в этом кругу недопустимо. Он чувствует, что борется из последних сил, держит себя на поводке, боится, что взорвется, сойдет с ума, умрет и т. д. о

Проблема неполной интернализации или бунта против прессии окружения появляется и в иных психических нарушениях. Алкоголик или наркоман притупляют чувство несогласия между тем, чего бы хотелось, а тем, чего можно достигнуть, при помощи ошеломляющих средств. При шизофрении появляется взрыв того, что было подавлено. В депрессивном состоянии человек гибнет под прессией общественной нормы поведения, особенно того, что в ней было интернализировано (superego и его сознательная часть — совесть).

При психосоматических болезнях бунт против всего, что было принуждением извне, отражается на физиологических функциях, приводя неоднократно к необратимым изменениям.

Навязывание дополнительных норм в такой ситуации, по-видимому, вредно. При психотерапии, как и в ином психиатрическом исследовании, необходимо стремиться к акцентированию того, что было отброшено у больного, что составляет источник его бунта против внешней действительности. Психиатра более интересует другая сторона медали, нежели внешние факты, не маска, которую человек вынужден носить в жизни, а все то, что под ней скрывается. Эта целостная акцептация, а не только внешних факторов, облегчает больному реконструкцию своего процесса выбора. Извлечение подавленных функциональных структур в процессе психотерапии и их акцентирование уменьшает эмоциональный заряд, связанный с их подавлением. Больной становится, благодаря этому, более свободным в принятии решения, не делает всего через силу.

В этом понимании психоанализ был бы наиболее правильной формой психотерапии, поскольку при нем врач стремится освободить то, что было подавлено. Конечно, не все то, что было в моменте принятия решения отброшено, становится подсознательным. Часто слишком хорошо человек знает свою другую сторону медали и наложенная маска неоднократно мешает ему. Schizis между тем, что наружи, и тем, что внутри скрывается, часто становится причиной невротических конфликтов.

Большая часть принятых решений в результате своего повторения подвергается автоматизации, т. е. они предпринимаются бессознательно. Определенные способы поведения и переживаний, которые подвергаются автоматизации, становятся закрепленными чертами личности. Например, в результате различных переживаний кто-то может постоянно реагировать агрессией или избегать трудных ситуаций, страдать по поводу чувства вины или обиды и т. д. Эти реакции, неприятные для окружающих и самого человека, становятся привычными. Он уже не помнит, когда и как появился выбор именно такого поведения в данной ситуации; решение возникло вне поля сознания.

В процессе психотерапии больной может припомнить, как формировались у него эти реакции, почему появилась именно такая форма его поведения и переживания. Извлечение того, что сделалось бессознательным актом в результате автоматизации, может привести к тому, что процесс принятия решения будет протекать снова при участии сознательного акта. Это можно назвать терапевтическим регрессом, поскольку происходит возвращение к тому периоду жизни больного, в котором появился данный способ поведения и переживания. Это обусловливает, хотя бы до некоторой степени, зависимо от эмоционального напряжения, связанного с данной активностью, пересмотр решения, избрание иной формы переживания. Можно повлиять только на то, что остается в поле сознания; автоматизированные и автономные действия находятся вне сферы сознательного решения или — иначе говоря — вольной воли.

Психотерапевтический процесс должен расширить возможность свободного выбора. Это до некоторой степени нервирующее действие, так как при расширении поля свободного выбора решения увеличивается беспокойство. Каждое сознательное решение связано с колебанием и чувством беспокойства. Психотерапевтический процесс для больного является не только приятным сеансом, он требует от него большого усилия. Говорится о неврозе «перенесения», т. е. неврозе, вызванном самим психотерапевтическим процессом, а одна из причин, вызывающих этот специфический невроз, это осознание до сих пор неясных, автоматизированных решений.

Подавление

Психоаналитики, изучая содержание подсознания, концентрируются прежде всего на том, что в него было спихнуто, ибо угрожало правильному функционированию ego, т. е. сознания. Подавление или вытеснение в подсознательный процесс исполняет роль защитного механизма, благодаря которому сознание защищается перед всем, что для него опасно, что угрожает чувству собственной ценности, затемняет собственный образ, что наконец, угрожает интеграции сознательных процессов. Таким образом в подсознание спихивается, например, чувство ненависти к близкому человеку, поскольку оно направлено в собственный образ и угрожает интеграции сознательных эмоциональных состояний.

Наиболее выраженно такие спихнутые формы переживания и поведения проявляются при шизофрении. Больные удивляют ими окружение. Шизофреническая дезинтеграция служит самым лучшим доказательством, что подавление действительно является важным защитным механизмом.

Фрейд показал, как подавление проявляется иногда в сновидениях и ошибочных действиях. Частое забывание снов защищает сознание перед дезинтегрирующим действием содержаний, проявившихся в сновидениях. В процессе психотерапии, особенно проводимой по психоаналитическим показаниям, врач стремится показать эти подавленные психические настроения, исходя из правильного положения, что находящиеся вне сферы сознания, они обладают большей силой невротического действия, чем сознательные процессы. Это исходит из автономии бессознательных процессов с самоуправляющей системой. В них нет свободы выбора, какая существует в сознательных процессах. В них содержится ananke греческой трагедии, которая может только тогда ослабнуть, когда будет поставлена в круг света полного сознания.

С другой стороны, осознание всего, что укрывалось в подсознании, угрожает интеграции сознательных процессов (функциям ego). Поэтому в психотерапии необходимо соответственное эмоциональное отношение к больному. Он должен себя чувствовать безопасным в присутствии своего врача, далее в тех случаях, когда все его сознание подавляется гнетущим чувством опасности. Становится понятным, почему психиатр не может выступать в роли судьи. Он должен все время подкреплять чувство достоинства больного, его авторитет и таким образом врач противодействует дезинтеграционным факторам, появляющимся в процессе психотерапии.

Изменение больного

Реконструкция процесса решения

При психотерапии стремятся к изменению больного. В нем должно что-то измениться для того, чтобы он перестал мучить себя и других. Однако нельзя применить непосредственный натиск в форме жизненных поучений, награждения доброго и осуждения злого. Чем больше требуют от больного, тем менее он выполняет эти требования, больной защищается сознательно или бессознательно, оказывает сопротивление.

Это сходно со случаями импотенции или бессонницы: чем больше хочется, тем меньше удается. Здесь также проявляется правило автономии. Влияние на другого человека может происходить только путем изменения в нем самом. В случае психотерапевтического действия нельзя собственное решение перенести на больного, он сам должен его принять.

Рассматривая психотерапию как реконструкцию процесса решения, можно выделить в ней как бы три поля: поле сознательных функциональных структур, поле автоматизированных функциональных структур и поле подавленных функциональных структур.

При каждом сознательном решении появляется момент неуверенности, связанный с выбором между двумя потенциальными, но противоположными функциональными структурами. Обе относятся к потенциальным структурам; с момента выбора одна из них принимается, а вторая отбрасывается.

Отброшенное решение в течение определенного времени остается в сознании и нередко составляет источник беспокойства. Это решение может оцениваться положительно и тогда больной жалеет, что не поступил именно таким образом, не выбрал то, что отбросил. Иногда это решение может оказаться плохим и тогда больной сам обвиняет себя, что мог подумать о чем-то неправильном и недостойном. Решение является моментом, в котором из двух возможностей одна реализуется в форме определенной активности, а другая остается внутри, в результате чего оценивается как более собственная и близкая, чем та, которая стала частичкой окружающего мира в результате ее осуществления. Беседа с врачом дает больному, возможность высказаться об этой отброшенной возможности. Рассказ можно рассматривать как определенную форму активности, благодаря которой все скрывающееся внутри выливается наружу. Таким образом, уменьшается раздвоение между внутренним и наружным, между переживаемым и исполняемым.

Иным образом представляется ситуация в случае автоматизированных функциональных структур. Человек не отдает себе отчета в моменте принятия решения. В результате частого повторения процесс решения происходит вне сознания. Тем не менее, эти решения могут иметь невротическое действие как в случае закрепленных негативных эмоциональных настроений («закоренелые чувства»). Когда при психотерапии больной осознает процесс принятия определенного решения, что именно тот, а не иной способ переживания имеет место, тогда, поддерживая соответствующее решение в сознании, легче может им управлять и изменять, чем в случаях его автоматизации и нахождения его вне сознания. Неврозы, вызванные последствиями фальшивого и закрепленного решения, как бы заменяются в процессе психотерапии неврозом самого решения, необходимостью борьбы с функциональной структурой, укрепленной и автоматизированной, и замещения ее новой и лучшей в том смысле что она не дает невротических последствий.

Третье поле действия относится к подавленным структурам. По Фрейду психоаналитики правильно оценивают подавленные структуры, находящиеся вне сознания, как боле динамические в своем действии, чем сознательные. В ясном поле сознания существует всегда определенный критицизм по отношению к переживаемому, а поэтому существует возможность выбора. В темном поле сознания этот элемент отсутствует, человек охвачен тем, что происходит и чего полностью нельзя себе представить. Здесь нет возможности выбора, человек делается рабом подсознательных функциональных структур.

Экспериментальным путем силу функциональных подсознательных структур можно показать на постгипнотических приказах или же при применении под-пороговых раздражителей. В первом случае приказ гипнотезера, данный в гипнотическом трансе, исполняется уже после возвращения в полное сознание, причем исполнитель приказа не отдает себе отчета в том, что исполняет чье-то приказание и уверен, что данная активность производится по собственному желанию. Во втором случае, подпороговые раздражители, несмотря на то, что не доходят в сознание, влияют на формирование решения (например, рекламы, показываемые на телевизионных экранах в течение более короткого времени, чем это необходимо для сознательной перцепции, сильнее влияют на реализацию, чем обычные рекламные средства).

Подавление справедливо считается патологическим защитным механизмом. Хотя сознание и освобождается от травматического переживания, которое угрожает правильному функционированию, однако одновременно то же переживание в темном поле подсознательного процесса приобретает более сильное значение. Поскольку ему нельзя сознательно противодействовать, его невротическое действие значительно сильнее. Основным терапевтическим моментом классического психоанализа является осознание подавляемого в сознательной деятельности.

Автономия больного

Каждый врач стремится улучшить состояние здоровья больного. Это стремление проявляет и каждый психотерапевт. Однако это действие не может быть слишком прямолинейным. Хотя предложенная форма активности становится часто собственной формой (в этом и состоит процесс интернализации, столь необходимый в воспитании), однако психотерапию нельзя рассматривать как воспитательный метод. Существенная разница между психотерапией и процессом воспитания состоит в особенном учете автономии другого человека. Это положение не исходит из более гуманного подхода психиатров к больным, а из повседневной профессиональной практики, которая учит, что чем более хочется изменить другого человека, тем хуже это получается; обостряются болезненные проявления, усиливаются невротические эмоциональные состояния, нарастает сопротивление по отношению к врачу. Решение изменить поведение должно быть собственным, может быть потому, между прочим, что здесь речь идет не о внешних формах поведения, а более глубоких, закоренелых проблемах, гнездящихся в психике больного. Поэтому и проблема психотерапии представлена здесь с точки зрения принятия решения, но безусловно, это не единственная точка зрения, а психотерапию можно рассматривать и с иных позиций.

Эмоциональная связь

Генез врачебной функции

Несмотря на различные мнения о сущности и форме психотерапии, среди ее авторов существует общее мнение о важности эмоциональной связи между больным и психотерапевтом. Независимо от длительности психотерапевтического процесса, с регулярными встречами с больным или временными, случайными контактами, сила эмоциональной связи имеет решающее значение в ее эффективности. Этот эмоциональный элемент существует в каждой связи врача с больным, но в психотерапии он составляет сущность лечения.

Чтобы понять важность этой связи, необходимо осознать генез специфического контакта двоих людей — врача и больного. Среди многих форм межчеловеческих отношений эта связь наиболее старая. В более простой форме врачебная функция исполняется родителями, особенно матерью. Матери занимаются детьми и, по возможности, лечат их. Этот тип «врача» — матери или отца — можно встретить и в животном мире.

По мере образования больших общественных групп врачебная функция переходит с родителей на чужих людей. В первобытных формах общественной жизни вождь соединял в себе функции врача и жреца. Он защищал членов группы перед смертью и неизвестностью. Однако вождю нужны были здоровые люди и вскоре функция вождя отделилась от функции жреца и врача. Со временем и последняя разделилась на две отдельные, из которых одна занималась телесным, а другая психическим здоровьем. В человеке нельзя отделить психическое от соматического и поэтому в функции врача осталась забота о психическом состоянии больного.

Доверие

Исторический взгляд на формирование роли врача позволяет понять может быть наиболее существенный элемент, а именно, доверие. Вождь должен пользоваться доверием, ему должны верить, иначе его руководство только фикция, опирающаяся на традиции или силу. Вождь особенно нужен в тех моментах, когда тратится вера в самого себя, в ситуации угрозы и опасности. Тогда вера в близко стоящего человека, могущего защитить, посоветовать, действует мобилизирующим образом; человек пересиливает себя и идет вслед за вождем. Вождь репрезентирует интеграционные силы, которые отсутствуют в данной ситуации у его единомышленников. Вера в кого-то сильного, кто может сделать больше, позволяет найти в себе и проявить на деле свои собственные скрытые возможности в особенно трудных жизненных ситуациях. В этом смысле слова «вера творит чудеса», открывает возможности успеха, хотя не всегда это «доверенное лицо» заслуживает на действительное доверие.

Вождь притягивает существующие в человеке, придавленные внутренней и внешней ситуацией, интеграционные тенденции. Человек, обретший веру, выходит из внутреннего хаоса; к нему возвращаются порядок и возможность планирования будущего. Вера единомышленников действует в свою очередь интегрирующим образом на вождя, придает ему уверенность в себе и принуждает его к ясному формулированию планов. Между вождем и его сподвижниками появляется заколдованный круг взаимной потребности: вождь не может обойтись без соратников, а они — без вождя.

Вождь, жрец, врач занимаются различными проблемами и в связи с этим действуют каждый на своем поприще. Для первого полем действия является общественная и политическая жизнь, для второго — контакт с неизвестным, а для третьего — контакт с болезнью и смертью. Каждый из них должен предохранить своего «верующего в него» от определенной опасности: вождь — от опасности общественной и политической жизни, жрец — от опасности столкновения с тайной бытия, а врач — перед болезнью и смертью. Каждый из них стоит выше своих приверженцев, они знают и умеют больше их, а прежде всего они представляют людей, на которых можно опереться.

Проекция

В эмоциональных связях, которые появляются между врачом и пациентом, «отцовский» элемент, вероятно, имеет самое большое значение. На его почве появляются иные эмоциональные связи, которые уже специфичны для психотерапевтического процесса. Психотерапевтический процесс становится анализом своей жизни, анализом в поперечном сечении, т. е. актуальных переживаний, и в ее продольном сечении, т. е. истории жизни до актуального момента, а также и проекции в будущее. Такой анализ одновременно служит и диагностическим процессом. Процесс изучения самого себя не происходит без эмоциональных переживаний. Он влечет за собой ряд как бы эмоциональных разрядов, связанных с переживанием актуальных или давних ситуаций. Эти разряды должны находить отзвук. Отсюда и берется явление перенесения. Больной передает свои чувства психотерапевту. Эмоциональные процессы, которые в действительной жизни не были до конца разыграны или актуально разыгрываются, здесь могут быть наново пережиты и приведены до конца.

Психотерапевту можно высказать все, что лежит на сердце: злость на супруга, шефа, можно пережить чувство любви к матери или отцу, которого слишком мало было в нашей жизни, искать оправдания для своего отрицательного жизненного баланса или удовлетворения необходимости любить. В зависимости от чувств, актуально переживаемых больным, психотерапевт становится для него заместителем, т. е. тем человеком, который отображает действительный образ в его жизни. Этот своеобразный манекен действительного человека облегчает разыгрывание чувств, которые в прошлом или настоящем времени сделались очагом комплекса. Рассматривание психотерапевта, как замещающего лица, возможно благодаря его «отцовской», акцептирующей роли, создающей чувство безопасности. На психотерапевтических сеансах психотерапевт говорит немного, больной не знает его личной жизни, он встречается с ним только на психотерапевтических собраниях. Психотерапевт представляет собой довольно неопределенную личность, которой легче обрисовать людей своей жизни, чем человеку с определенным лицом.

Психотерапевт должен ориентироваться в том, кем он, представляется больному в данном моменте. Это нелегкое задание, поскольку неоднократно появляется конденсация сведений о важных личностях, играющих определенную роль в частной жизни больного. Образ отца может соединяться с образом любимого человека или идеала в сексуальной жизни; в отношении к матери может отражаться отношение ко всем женщинам, а в отношении к отцу — проблема отношения к авторитету, соперничеству и т. д. Сложность эмоциональной проекции может быть различной, а психотерапевт должен уметь эту проекцию воспринять и постараться ее упорядочить. Установление порядка очень существенно не только для изучения психики больного, но и для психотерапевтического процесса. Психотерапевт не представляет больному свой способ приведения в порядок его эмоционального «материала», тем не менее, этот порядок каким-то образом передается больному. Возможно, что в этом случае действует внутреннее состояние больного, его сознание акцептации и понимания врачом.

Акцептация

Момент акцептации весьма существенен в упорядочивании эмоциональной жизни больного. Человек, чувствующий себя акцептированным, упрочивает свой автопортрет, а его негативные чувства по отношению к самому себе становятся более слабыми. Это, в свою очередь, уменьшает силу негативных эмоций по отношению к окружающим, по правилу однородности эмоционального колорита. Граница между внешней и внутренней средой, если говорить об эмоциональных проблемах, неострая, а колорит по обеим сторонам похожий. Когда чувствуется внутренняя темнота, она же доминирует и около нас, а когда все ясно и светло на душе, то и мир кажется прекрасным. Собственный образ отражает эмоциональный колорит, ввиду более легкой оценки различных эмоций и настроений. Легче всего поправить эмоциональный колорит, поправляя автопортрет. В этом состоит метод выявления у кого-то позитивных эмоций по отношению к самому себе. Улучшение самочувствия, полученное при удачно сказанном комплименте, может изменить негативное эмоциональное настроение на позитивное. Стремление к успеху в значительной степени обусловлено желанием улучшить собственное самочувствие. Благодаря успеху автопортрет проясняется, что положительно влияет на эмоциональный колорит внутреннего и внешнего мира.

При психотерапии, конечно, не произносятся комплименты в адрес больного, не облегчаются его жизненные трудности, но создается общий климат, способствующий акцептированию самого себя. А если, благодаря этому, поправится его самочувствие, то автоматически изменится отношение больного к окружающему миру. Уменьшение негативных эмоций обуславливает более рациональный анализ собственных эмоциональных реакций и их упорядочивание.

Осознание

Таким образом, больной начинает относиться к себе с определенным критицизмом, понемногу начинает понимать собственные эмоциональные реакции, травмы и комплексы, становится психиатром для самого себя. Иногда настоящий психиатр должен этому самодеятельному психиатру помочь, помня, однако о том, что в психиатрии осознание возможно только путем переживания данного явления. Никакие объяснения не помогут больному понять собственные переживания, если не попадут на соответственную почву, т. е. если они не представляют собственных объяснений. Больной должен сам прийти к ним, а психиатр помогает ему облечь их в определенные слова. Неизвестно, в какой степени дельфийское «gnothi seauton» («узнай самого себя») помогает человеку в его жизненных трудностях. Безусловно, он расширяет ясное поле сознания; благодаря упорядочиванию и определенному рационализированию чувства утрачивают свою прежнюю динамику, которая становится значительно большей в темноте неизвестного.

С другой стороны, по-видимому, невозможно все перенести в ясное поле сознания. Попросту объем сознания ограничен и чтобы сознательные процессы могли протекать правильно, подготовительные процессы должны проходить ниже порога сознания. Если бы человек осознал все проявления своей активности, которые сопутствуют таким функциям, как чтение, письмо, то никогда бы не смог ничего написать ни прочесть, поскольку его сознание было бы наполнено функциями, связанными с самым актом чтения и письма, не оставляя места на содержание. Или другой пример: если кто-то, здороваясь со знакомым, осознал в полной мере историю их взаимоотношений, все милые и неприятные их аспекты, то тогда вместо сердечного протягивания руки, раз бы ее опускал, а раз протягивал, не в силах принять последнее решение. Функциональные структуры, связанные как с актом письма, так и актом приветствия, закреплены в центральной нервной системе. В сознание проникает только последний результат длинной цепи процессов, которые обусловили последнюю форму поведения.

При неврастенических комплексах, а еще более при шизофрении, видно, что делается при расширении поля сознания, когда определенные функциональные структуры, которые нормально должны находиться ниже порога сознания, проникают в него. При неврастенических симптомокомплексах малейшая активность становится трудной и мучительной, так как нарушается автоматизация. В сознание проникают отдельные элементы, которые в нормальных условиях погашаются. Больной слышит различные шорохи и шумы, которые при хорошем состоянии здоровья не проникали в его сознание, задумывается над способом проведения простых действий, который когда-то выполнял автоматически. При шизофрении открываются нормально скрытые эмоциональные механизмы. Если я кому-то протягиваю руку, то в мое сознание не проникают сразу же все воспоминания, связанные с этим человеком; этот акт представляет исходный пункт этих переживаний. У больного же шизофренией обнажается целый сложный механизм эмоционального состояния, поэтому он протягивает и прячет руку, улыбается и смотрит с ненавистью.

Расширение поля сознания увеличивает неуверенность и колебание, а таким образом реализуется картезианское «cogito ergo sum»[23] (слово «cogito» содержит в себе этот элемент колебания и неуверенности). Только в сознании существует возможность свободного выбора, а поэтому сомнения и неуверенности. Выбор между противоположными функциональными структурами, как уже неоднократно указывалось, является основной чертой всей нервной системы, но только сознательный выбор воспринимается как акт воли. Все иные решения, происходящие ниже порога сознания, вообще не воспринимаются или же воспринимаются как реакции, остающиеся без активного влияния. Таким образом, протекают наши вегетативные, автоматизированные функции, эмоциональное состояние, настроение. В процессе психотерапии порог сознания для эмоциональных переживаний снижается уже в результате того, что они являются главной темой высказывания пациента. На них концентрируется его внимание, он старается их проанализировать, прийти к их генезу. Это осознание своих собственных эмоциональных состояний ослабляет их динамику, одновременно давая определенную возможность управления ими.

Katharsis — очищение

Факт, что психотерапия не носит характера обычной интеракции двоих людей, во время которой акция одного встречается сразу же с реакцией другого, облегчает больному высказывание скопившихся в нем чувств. В психотерапии, как и психиатрическом исследовании, функция врача определяется функцией реципиента. Если больной чувствует, что прием позитивен для него, то ему легче сказать все накипевшее, чем в тех случаях, когда больной должен считаться с реакцией иного человека. Психиатр играет как бы роль свободного, но гостеприимного пространства, в котором можно очиститься. Нормально окружающее пространство оказывает определенное сопротивление нашей активности. Наша акция встречается с его реакцией, которая в свою очередь, модифицирует нашу активность. Это отсутствие сопротивления со стороны психотерапевта способствует более искреннему поведению больного, его высказывания могут принять форму свободных ассоциаций, а его эмоциональные реакции будут менее подавленными. В процессе эффективной психотерапии больной часто переживает чувство очищения, как бы нового рождения, все злое смывается с него. Это важный эффект психотерапевтического процесса, для больного может быть даже драматическим переживанием, прозрением, реконструкцией и т. п. Появление таких симптомов указывает на то, что больной прервал невротический круг и может встать на путь своей индивидуальной эволюции. Чтобы прийти к такому «очищению» (katharsis), необходимо создать соответственную атмосферу психотерапевтических контактов. Уменьшение напряжения — один из важных ее факторов.

Несколько технических замечаний

Фрейд первый обратил внимание на важность уменьшения напряжения в психотерапии. Он требовал, чтобы пациент во время беседы с врачом находился в лежачем положении, которое способствует разрядке напряжения, свободе мыслей в форме свободных ассоциаций, как это бывает перед засыпанием. Метод свободных ассоциаций был, как известно, сущностью психоаналитического метода. Он заменил первичный, применяемый Фрейдом, гипнотический транс.

Психотерапевт садится в головах пациента, так чтобы он не видел его, и таким образом больной не видит мимики психотерапевта, т. е. существенного и специфического контакта между людьми. Инородность психотерапевтического контакта определяется уже в самой позиции партнеров контакта: один из них лежит, второй сидит. Лежачая позиция, возможно, способствует свободным ассоциациям, однако это беззащитная позиция. Сидящий человек располагает большими возможностями действия. Нельзя забывать, что Фрейд, перед тем как заняться психиатрическими вопросами, был хорошим неврологом. При неврологическом исследовании лежачая позиция составляет исходную и при ней легче начать неврологическое наблюдение. Неврологическая обсервация необыкновенно точна, а каждый признак — важен. Из этих признаков, для несведущего часто малозначительных и незаметных, строится гипотеза относительно повреждения структуры нервной системы. Фрейд, вероятно, сохранил свой неврологический imprinting в исследованиях психически больных. Он старался проводить наблюдения, подобные неврологическим; каждый мелкий факт играл свою роль. Иногда мелкие детали, как например ошибочные действия, проливали новый свет на больного. Сновидения, которые обычно быстро вытесняются из памяти событиями повседневной жизни, в атмосфере уменьшенного напряжения и невозможности активного действия (лежачая позиция) приобретают особенное значение. Граница между сном и явью в этой специфической ситуации начинает стираться.

Отсутствие активности способствует самосозерцанию. Если больной верит врачу, то полученные наблюдения, обычно хаотические, не связанные в логическую структуру он выбрасывает из себя, сбрасывает маску, как правило необходимую в обычной интеракции с другим человеком. Таким способом расширяется поле наблюдения, пациент обнажается как при неврологическом обследовании в буквальном смысле слова, а благодаря этому детали, невидимые в обычных условиях (когда больной «одет» в буквальном и переносном смысле слова), становятся видимыми.

Психотерапевт, в первичном понимании Фрейда, как и невролог занимал наблюдательную позицию. Из отмеченных симптомов создавал концепцию о возможном повреждении структуры психики. Вскоре сам Фрейд убедился, что при психотерапии нельзя сохранить нейтральную позицию наблюдателя, а самым важным в этом процессе является эмоциональная связь врача и пациента.

Стакк Сулливан определил отношение психотерапевта к пациенту как «участвующего наблюдателя» (participant observer), исходя из факта, что наблюдение без нарушений течения явления остается только фикцией. Он отошел от классической лежачей позиции больного, считая ее позицией неравноправия. Психотерапевт в такой ситуации находится «над больным», а больной при нем беззащитен. Сулливан считал, что оба партнера психотерапевтического контакта должны рассматриваться с равной позиции и это равноправие должно быть во всем, а прежде всего в занимаемой позиции при исследовании. Оба партнера сидят немного боком, не совсем напротив себя. Эта позиция наиболее натуральна и с этой точки зрения, вероятно, лучше от лежачей позиции.

В учебниках и статьях на тему психотерапии много места отводится технической стороне вопроса: как начать беседу, как и когда окончить психотерапию, можно ли проводить соматическое обследование, как управлять явлениями перенесения, как уменьшить сопротивление пациента и т. д. Не поможет и самая лучшая техника, если психиатр не может быть самим собой. Естественность является основным условием психотерапии. Психически больной, как уже многократно указывалось в этой работе, безошибочно чувствует каждую искусственность ситуации.

Многие психотерапевты считают, что психотерапия исключает всякие методы соматического исследования и лечения, т. е. врач, проводящий психотерапию, не может соматически обследовать больного, ни прописывать ему лекарств. Если психотерапевт — врач, то, несомненно, он должен остаться врачом, и не ограничивать свою активность только одним аспектом жизни больного, т. е. его психической жизнью. Врач — психотерапевт всегда должен помнить о психофизическом единстве, столь важном в медицине.

Больной хочет лечиться. Понятие лечения в глазах общества, особенно польского, связано с физикальным исследованием и прописью лекарств. Нередко случается, что больной, которому было посвящено много часов, жалуется, что вообще не был обследован, ни лечен, поскольку врач не провел соматического обследования и не прописал ему лекарства. Невротические симптомы часто бывают предвестниками соматических болезней, нередко серьезных. Тщательный осмотр больного дает уверенность врачу и возможность исключения соматической болезни, подтверждения диагноза невроза, а не псевдоневроза. Безусловно, можно основываться на результатах исследования иных, возможно более опытных специалистов, но не повредит никому, если врач-психотерапевт еще раз обследует больного.

Нельзя отказываться от богатого арсенала лекарств, которыми в настоящее время располагает фармакология, — лекарств, уменьшающих напряжение, улучшающих настроение, редуцирующих вегетативные нарушения и связанные с ними болевые ощущения, только потому, чтобы психотерапевтический метод не был «заражен» иными лечебными методами. В таком положении вещей можно усмотреть слишком большое доверие к собственному методу лечения. Лечение в психиатрии складывается из многих факторов, которые умещаются в тех же плоскостях, что и психиатрическая диагностика, а, следовательно, в биологической, психологической и социологической. Целебные методы должны применяться сопряженным путем.

Фармакотерапия

Оценка лекарства

Примерно с середины текущего столетия психофармакотерапия переживает период бурного развития. Фармацевтическая промышленность концентрируется на продукции психотропных препаратов, которые наряду с антибиотиками составляют самый богатый источник ее доходов. Каждый год на рынок выбрасывается несколько сотен новых психотерапевтических средств. Даже специалист не в состоянии ознакомиться с их названиями, не говоря уж о их действии. Все время печатаются многочисленные работы, посвященные эффективности действия отдельных препаратов. Эти работы в капиталистических государствах неоднократно финансируются фармацевтическими фирмами, что вероятно, влияет, если и не на сознательную, то подсознательную мотивировку в интерпретации результатов. В них применяются различные научные методы, вроде контрольных групп, а именно введение плацебо (нейтрального лекарства) с идентичным, что и исследуемый препарат вкусом и запахом, статистический анализ результатов и т. д. Несмотря на эти методы ежедневные наблюдения не всегда подтверждают научные выводы оценки лекарства. Препараты с очень высокими научными оценками их эффективности оказываются заурядными или попросту вредными.

Оценка эффективности какой-либо формы лечения в психиатрии очень сложна ввиду присутствия многочисленных факторов, влияющих положительно или отрицательно на психическое состояние больного. Наблюдения над причинными связями требуют образования изолированных систем, т. е. таких, в которых только один фактор действует на определенную систему, а действие иных факторов исключается или хорошо известно. Применение такой модели в психиатрических исследованиях невозможно. Нельзя исключить разнородных факторов, действующих на человека, а их действие в большинстве своем так же неизвестно, как и действие исследуемого фактора.

Разногласия, неоднократно встречаемые между научной и практической оценками врачей и больных, возможно, исходят, хотя бы в определенной степени, из непригодности указанной модели при психиатрических исследованиях. Как правило, новый психотропный препарат вскоре оценивается большинством врачей практиков. Эта оценка создается на основании клинических наблюдений над больными, которым вводится определенный препарат, и хотя эти наблюдения не исполняют требуемых научных критериев, но зато они целостны, учитывают различные факторы, действующие на больного. Таким образом, врач практик на основании собственного опыта в каждом случае может рассмотреть действие дополнительного фактора, каким является лекарство и, на основании обсерваций определенной группы больных может самостоятельно оценить эффективность препарата. Конечно, этот старый и ненаучный метод оценки эффективности препарата не свободен от различного рода иррациональных предубеждений или энтузиазмов, интуиционных оценок и т. д. В сумме, однако, этот метод более достоверный, чем так наз. научные методы.

Встречаются больные, которые в течение долгого времени принимают различные фармакологические средства, что при современной наркомании лекарствами нередкое явление. В таких случаях необходимо ограничить или вообще на определенное время прервать их применение, а ограничиться только психотерапевтическим или социотерапевтическим действием.

Подводя итог замечаниям о психотерапии, можно сказать, что она составляет интегральную часть отношения врач — больной, что каждый врач, встречающийся с больным, а особенно психиатр, должен быть психотерапевтом, что в психиатрии нельзя диагностический процесс отделить от психотерапевтического. Существуют различные методы психотерапии, однако самый важный из них — это соответственное отношение врача к больному.

Возбуждение и торможение

Современная психиатрическая фармакология пролила новый свет на функции центральной нервной системы. Совместно с нейрохимией и нейрофизиологией она составляет фундамент наших знаний о высшей нервной деятельности. Несмотря на огромные исследовательские усилия эти знания до сих пор недостаточны и хаотичны. Трудно даже привести возможную рабочую гипотезу. До сего времени подтверждается только павловское разделение нервной системы и ее деятельности на процессы возбуждения и торможения, как на низшем, так и на высшем уровнях. Определенные химические субстанции действуют на клеточную оболочку нейрона деполяризирующим образом (т. е. уменьшают разность электрических потенциалов между ее внешней и внутренней стороной и тем самым увеличивают ее проводимость), облегчая, таким образом, появление нервного импульса и его переход с нейрона на нейрон. Иные субстанции вызывают гиперполяризацию клеточной оболочки нейрона (т. е. увеличивают разность потенциалов между наружной и внутренней сторонами клеточной оболочки, а тем самым уменьшают ее проницаемость), действуя тормозящим образом на появление и проведение нервных импульсов.

Что же касается целостной активности нервной системы, также обозначается разделение на возбуждающие и тормозящие субстанции. Первые улучшают настроение и общую жизненную активность, вторые действуют тормозящим образом. Снижается жизненная динамика (эти лекарства снижают энергетический метаболизм, а поэтому применяются для гибернации), психические процессы притуплены, понижается перцепция боли, болезненные конфликты отдаляются, появляется снижение двигательной активности, особенно основной моторики (связанной с положением тела и эмоциональной экспрессией) вплоть до появления паркинсоновских симптомов.

Это возбуждающее и тормозящее действие психотропных лекарств некоторые авторы стараются объяснить следующим образом. Считается, что их главным полем действия является ретикулярная формация ствола и промежуточного мозга. Эта система обладает активирующим действием на мозговую кору и таким образом регулирует состояние сознания. Один из психотропных препаратов (люцидрил, центрофенаксин) выраженным образом влияет на состояние сознания (применяется в коматических и сопорозных состояниях), что авторы связывают с его действием на низшие отрезки той же системы.

Диагноз и лечение

В соматической медицине проблема лечения тесно связана с диагностикой. Нельзя начать причинного лечения без правильного диагноза. Лечение, опирающееся на ошибочном диагнозе, может иметь необратимые последствия, например, когда аппендицит лечат как диспепсию. В психиатрии проблема диагностики, хотя бы в современной форме понимания, не влияет существенным способом на планирование лечения. Скорее обращается внимание на доминирующие симптомы, чем на нозологический диагноз. Когда доминируют фобии, независимо от того, при какой болезни они выступают — при эндогенной депрессии, шизофрении, органическом психозе — вводятся препараты, уменьшающие их. Если же на первый план выступают симптомы снижения настроения, тоже независимо от нозологического диагноза, прописываются лекарства, поправляющие настроение. При затемненных формах сознания, независимо от действительного фона, вводится указанный уже люцидрил. То же относится и к иным методам соматического лечения в психиатрии (электростимулирующая терапия, коматическое или субкоматическое лечение инсулином), а даже и к психотерапии.

Классификация психотропных препаратов

В зависимости от действия на психическое состояние больного психотропные препараты делятся на несколько групп.

1. Нейролептики уменьшают напряжение страха и психомоторное возбуждение, вызывают двигательное торможение, напоминающее кататонический ступор, а в крайних случаях паркинсонизм (ларгактил или аминазин, нозинан, трилафон, сильно действующие мажептил и галоперидол).

2. Атарактики, действующие подобным образом, но в значительно меньшей степени, применяются главным образом при неврозах, поскольку уменьшают беспокойство и сопутствующие ему вегетативные нарушения (элениум, мепробамат, валиум, атаракс).

3. Тимолептики — лекарства, улучшающие настроение (тофранил или мелипрамин и так наз. ингибиторы МАО — моно-амино-оксидазы — фермента, раскладывающего серотонин и катехоловые амины, как адреналин и норадреналин), а следовательно, действующие возбуждающим образом на функции нервной системы. Хотя ингибиторы МАО (ниаламид, нуредал) направлены на уменьшение депрессивных симптомов в их теоретическом смысле, они не сдали экзамена в практике и остаются далеко позади за тофранилом. Они нашли себе более широкое применение при болевых синдромах и умственной отсталости. Необходимо помнить, что ингибиторы МАО не должны применяться вместе с тофранилом, так как наступает токсическое действие, а были описаны и смертельные случаи при таком лечении.

Все психотропные препараты увеличивают действие алкоголя и наркотических средств, а поэтому всегда необходимо предостеречь больного перёд грозящей ему опасностью приема алкоголя во время лечения, даже при принимании малых количеств лекарств и алкоголя. Описаны смертельные случаи после питья алкоголя во время такого лечения.

4. Дизлептики, т. е. галлюциногенные препараты (ЛСД, псилоцибин), субстанции, изменяющие структуру информационного метаболизма, в результате чего изменяется восприятие самого себя и окружающего мира. Некоторые из них действуют в минимальных дозах (миллионные доли грамма). Чаще всего появляются зрительные галлюцинации, сначала только при закрытых глазах; когда доза более сильная — появляются иллюзии и галлюцинации при открытых глазах. Часто бывает явление нарушения схемы тела и окружения, соединение между собой различных нарушений со стороны органов чувств, например, слуховые раздражители могут одновременно давать зрительные или осязательные нарушения. Это изменение самосозерцания и окружающего мира у одних обследованных вызывает чувство психической разбитости и угрозы, соединяющееся с бредовым настроением, а у других — восхищение, граничащее с экстазом. Большинство психиатров считает, что дизлептики нельзя применять при лечении, поскольку существует опасность появления шизофрении под их влиянием (такие случаи описывались). Однако некоторые психиатры применяют их как вспомогательное средство в психотерапии. Некоторые переживания, вызванные этими средствами, дают больному новый взгляд на себя и позволяют ему иначе посмотреть и на окружение и на собственные отношения с ним.

Фармакомания

Самой большой опасностью психотропных препаратов, безусловно, является их привычное применение, граничащее с наркоманией. Сознание, что при помощи таблетки можно ликвидировать неприятные психические нарушения и в течение некоторого времени чувствовать себя почти счастливым, представляет большой соблазн, перед которым трудно уберечься. Многие люди годами принимают различного типа атарактики и нейролептики, чтобы уменьшить невротическое беспокойство и улучшить самочувствие. В такой ситуации появляется вторичный страх перед отсутствием «чудесного лекарства». Больной без него чувствует себя неуверенно, проявляет беспокойство и все это приводит к сознанию, что он не может жить без своей успокаивающей или возбуждающей таблетки. В капиталистических странах злоупотребление дизлептиками, особенно среди молодежи, стало серьезной общественной проблемой. Эти средства позволяют оторваться от действительности, перенестись в мир необычных переживаний.

Психотерапия и фармакотерапия

Многие психотерапевты считают, что психотерапия исключает применение психотропных препаратов. По их мнению, применение лекарств унижает обоих партнеров психотерапевтического контакта, если они прибегают к химическим средствам. Это мнение правильно, если пациент долго принимал лекарства и понемногу сделался их рабом. С другой стороны, когда больной требует применения психотропных средств, нельзя отказываться от них, поскольку они могут уменьшить беспокойство, повысить настроение и уменьшить вегетативные нарушения. Применение только психотерапии, в тех случаях, когда можно при значительно меньшем усилии и с большим эффектом достичь того же результата введением лекарственных препаратов, по-видимому, исходит из слишком большой переоценки психотерапевтических возможностей. Иногда психотерапевты лечение хотели бы ограничить только своим воздействием. А между тем, совсем неизвестно, что вызвало улучшение состояния больного. Лечение, как и этиология в психиатрии, многофакторно. Психотерапевтическое воздействие, наверное, среди других методов занимает почетное место в лечении, но не представляет собой единственного лечебного метода в психиатрии.

Иные методы соматического лечения

Введение

Из иных соматических лечебных методов при неврозах можно указать на применение лечения инсулином, электростимуляцией, общеукрепляющими лекарствами, гидротерапией, массажами, гимнастикой.

Субкоматическая инсулинотерапия (при которой больной в результате снижения уровня сахара в крови находится в сумеречном состоянии, но не теряет полностью сознания; появляются сопутствующие вегетативные нарушения, главным образом, обильное потоотделение), возможно дает хорошие эффекты при длительных неврозах с упорными вегетативными нарушениями, например, головными болями, отсутствием аппетита, бессонницей. Иногда наблюдается улучшение при неврозах навязчивых состояний, наиболее устойчивых к лечению.

Электростимуляция как и инсулиновые комы (коматическая форма инсулинотерапии) и большие дозы нейролептиков причисляются к героическому лечению и оставляются для большой психиатрии. Если же доминирующим симптомом является снижение настроения, устойчивое к лечебным препаратам, тогда электрошоки могут принести улучшение.

Общеукрепляющие препараты в форме витаминов, инъекций биостимина, опотонина, глюкозы с витамином С и т. п. находят довольно широкое применение в лечении неврозов. Безусловно, они оказывают определенное укрепляющие действие, но более суггестивное. Благодаря им больной чувствует себя леченным (в некоторых кругах нашего общества вера в инъекции еще довольно сильная!), а врач успокаивает свое волнение, какое пробуждается в нем в результате его бессилия при невротических симптомах.

Гидротерапия является одним из наиболее старых методов лечения неврозов, сегодня, может быть неправильно, недооцениваемым. Гидротерапия положительно влияет на нервную систему, особенно на сосудодвигательные нарушения, которые вызывают головные и сердечные боли, парестезии, чувство замерзания пальцев рук и ног и т. п. Кроме того она действует мобилизирующим образом на больного, уменьшая неврастеническое чувство усталости.

Массажи и физиотерапевтические процедуры, такие как электризация, показаны при истерических поражениях, при писчем спазме и иных двигательных нарушениях функционального типа. Хотя в случаях конверсии нельзя концентрироваться на нарушенной функции, однако определенные процедуры необходимы, потому что больному кажется, что ему никто не хочет помочь, а к его страданиям относятся несерьезно.

Общий массаж и гимнастика дают хорошие результаты в общем самочувствии больного, вселяют уверенность в свои физические силы и уменьшают вегетативные нарушения.

Экскурсии играют важную роль. Больной, хотя бы на короткое время, расстается со своим окружением, может посмотреть иными глазами на различные конфликты издали, что всегда имеет место при общении с природой, а кроме того экскурсии действуют положительным образом на физическое и психическое самочувствие. Усилие, связанное с более трудными экскурсиями и спортом, также действует на основе разрядки скрываемой агрессии. Мобилизация вегетативной и эндокринной системы, связанная с негативными чувствами, в этом случае используется положительным образом.

Социотерапия

Больничная атмосфера

Третью терапевтическую плоскость составляет социотерапия. Лечебная среда играет важную роль в лечении не только психических, но и соматических болезней. Известно, что в одних больницах пациентов лечат лучше, в других хуже, несмотря на одинаковые терапевтические методы, а может быть даже и лучше в тех больницах, где в конце концов не получают желаемых результатов. Существенным моментом в лечении оказывается самочувствие больного в процессе терапии, которое зависит от неопределенного фактора, так наз. «атмосферы» или «климата» данной больницы. Из повседневного опыта известно, что существуют места, в которых человек чувствует себя хорошо и охотно возвращается туда, а в иных местах чувствует себя плохо и избегает их.

Иногда люди изменяются в определенном месте, но остается климат; говорится о «genius loci», который более постоянный, чем люди, составляющие это учреждение. Можно предполагать, что социологические структуры удерживаются дольше, чем психологические, поэтому «ближе церковь, чем поп». Качество «атмосферы» лучше всего определяют прилагательные «холодный» и «теплый». Холод отталкивает, человек съеживается, накладывает маску, чувствует себя натянуто, скованно, от иных его отделяет расстояние. А тепло притягивает, в тепле хорошо, свободно, движения плавные, человек чувствует себя «в своей тарелке», может сбросить маску, люди кажутся милыми и дружески настроенными. В «теплой» атмосфере превалирует позиция «до» окружения, а в «холодной» — «от» или «над» окружением; в последнем случае окружение рассматривается как предмет, человек старается руководить им и переделать по своему собственному образцу и плану.

Небольшая группа

Психиатрическое отделение носит характер небольшой группы, в которой контакт между людьми непосредственный — «лицом к лицу» («face to face»). Такие группы делятся на официальные и неофициальные или игровые. В первых — членов группы связывает общее задание, необходимое для исполнения, и поэтому принимаются в расчет только знания, связанные с определенным заданием (такой группой может быть судейский коллектив). В неофициальных группах членов группы связывает их взаимный контакт, задания изменчивы и не играют важной роли, человек оценивается только как человек, а не как средство для проведения группового задания. Более важны черты личности, чем знания и способности, связанные с групповыми заданиями. В неофициальных группах можно быть самим собой, в официальных — необходимо приспособиться к предъявляемому группой заданию (например, сохранить важность судьи). Легко догадаться, что группа психиатрического отделения относится к модели неофициальной группы.

Игра

Игра составляет тоже существенный и характерный момент в неофициальной группе. Одной из черт игры является факт, что все делается «понарошку»; можно принимать различные формы поведения, которые не могли бы быть в «серьезных ситуациях», где все становится серьезным и тяжеловесным. Игра выраженным образом контрастирует с весом психиатрических проблем больных, который превышает их силы и приводит к надлому. Падая на дно человеческого страдания, больные легче возвращаются к утраченному равновесию в этой легкой атмосфере «понарошку», чем в нормальной серьезной жизни, как человек перенесший в жизни почти все несчастья может только улыбаться.

Кроме того, игровая атмосфера позволяет испробовать различные формы поведения, в ней нет такого огромного чувства ответственности как в нормальной жизни. Ребенок в игре может быть «взрослым», подражать родителям, героям своей мечты и т. д. Этот момент пробы различных потенциальных функциональных структур составляет важный воспитательный фактор игры. В случае психически больных игровая атмосфера позволяет им попробовать различные формы поведения, вернуться к нормальной жизни, из которой они были вытолкнуты.

Эмоциональное отношение к больному

Уже более 20 лет тому назад в докладе Всемирной организации здравоохранения, посвященном лечению психических нарушений[24], было подчеркнуто, что среди различных лечебных методов наиболее важную роль играет неопределенный элемент, называемый «климатом», «атмосферой» больницы. «Климат» не может быть запланирован, ни создан приказом. Он составляет равнодействующую многих факторов, таких как взаимоотношение персонала, удовлетворение своей работой, чувство смысла и справедливого порядка, господствующего в данном учреждении и т. д. Однако самым важным из них, безусловно, остается соответственное отношение к больному, исходящее не из служебной обязанности, а из действительного эмоционального настроения. Роль врачей, особенно занимающих руководящие посты, очень существенная, ибо их отношение к больным неоднократно служит примером для остального обслуживающего персонала.

Если больной чувствует, что его одобряют, верит в больничный персонал и его усилия, то такая ситуация вызывает у него чувство безопасности и возвращает ему веру в себя и людей. Это чувство безопасности составляет самый существенный фактор в этом, т. н. терапевтическом климате. Безопасность — это защита перед всем злым и неприятным в окружении больного и одновременное обеспечение его основных потребностей. Если в периоде детства у людей или животных наблюдается реакция поиска матери, то именно потому, что мать составляет часть окружающего мира, обеспечивает безопасность. Это «теплое существо» неоднократно так нужно в жизни, особенно во время преследующих неудач и несчастий. Такой действительный смысл вложен в слово «приют» (место безопасное от насилия).

Приют

Социотерапия играет самую большую роль при психозах, особенно шизофренического типа, при которых страх перед окружающим миром наиболее силен. Однако при всех психических нарушениях, даже и мании, при которой увеличенная жизненная динамика способствует более легким контактам с окружающими, существует потребность приюта, убежища, т. е. безопасного места.

При неврозах проблема «приюта» не такая существенная, как при психозах, особенно острых, тем не менее существуют ситуации, в которых невротик должен на какое-то время найти безопасное место и изолироваться от своего окружения. Такая необходимость может появиться в тех случаях, когда среда вызывает невротические изменения (например, семейные, рабочие конфликты и т. п.). Временное изолирование от источника конфликта дает возможность оценки со стороны всей сложившейся обстановки. Иногда невротическое беспокойство так сильно, что врач не в состоянии его уменьшить в условиях амбулаторного лечения; то же относится и к пониженному настроению и самоубийственным мыслям. Иногда беспокойство проявляет сам врач, поскольку не всегда уверен в своем диагнозе невроза или же чувствует свое бессилие в лечении тяжелых невротических проявлений. Тогда направление пациента в больницу успокаивает и врача и больного. Трудно дать точные показания для госпитализации невротиков. Как правило, амбулаторное лечение проводится так долго, как это возможно, а лечение в закрытых лечебных учреждениях применяется как ultimum refugiens[25]. Чувство безопасности психиатрического отделения уменьшает не только невротическое беспокойство, но и невротический эгоцентризм.

«Вторая жизнь» психиатрического отделения и эгоцентрическое поведение больного

Персонал, а в первую очередь врачебный, только частично видит и знает все то, что действительно происходит в отделении. Большинство психиатров отдает себе отчет в таком положении дел. Были даже и такие психиатры, которые принимали на себя роль пациента, чтобы ознакомиться с жизнью отделения со стороны больного.

В отделении между больными устанавливаются приятельские отношения или антагонизмы, больные успокаивают один другого или наоборот пугают, рассказывают о своей жизни, открывают свои тайны, о которых не говорят врачу. Образуются малые группы, вроде клик, встречаются интриги, борьба за лучшее место в отделении и т. п. Для социолога это общество особенно интересно, так как его члены не только постоянно изменяются, но и происходят из различных общественных групп, страдают различными психическими нарушениями, представляют различные типы личности.

Иногда вызывает удивление факт совершенно иного поведения больного в присутствии врача и персонала, чем среди одних только пациентов.

Жизнь в отделении, беседы с иными пациентами, узнавание их страданий и конфликтов постепенно уменьшают эгоцентрическое поведение невротика; он начинает интересоваться другими, а это уже первый шаг к выздоровлению. При индивидуальной психотерапии часто, несмотря на огромные усилия психотерапевтов, больной сохраняет уверенность в своем несчастье, несравнимом ни с кем и ни с чем, а эта уверенность подтверждается до некоторой степени фактом, что столько об этом говорят.

Беседы с иными пациентами как бы открывают ему глаза на общее человеческое страдание. Он перестает быть один, иные тоже страдают, а может быть даже и больше; в результате контакта людьми, такими же как и он, т. е. больными, он возвращается в общественный круг. Это взаимное воздействие больных имеет то преимущество над воздействием врача, что в этом случае обе стороны — действующая и воспринимающая — соединены общей судьбой, а при психотерапии действующая сторона всегда представляет мир здоровых людей, в каком-то смысле слова лучших, приспособленных к окружающей действительности. Поэтому трудно, иногда, врачу переломить невротический эгоцентризм больного. Эгоцентризм представляет собой специфическую защиту перед миром здоровых людей, в котором люди не страдают, не переживают таких страшных конфликтов, они счастливы. Этот завуалированный образ действительности защищает больного перед принятием ответственности за собственную судьбу: «я так страдаю, так несчастлив, как никто на свете», «никто меня не понимает, рассудок мой изнемогает, ведь никто так сильно не страдает». При таком восприятии себя и окружающего мира трудно больному объяснить, что иные тоже страдают и часто еще сильнее, что большинство его невротических страданий связано с его фальшивыми эмоциональными реакциями и что при определенном усилии он сам мог бы многое изменить. Нельзя перекладывать ответственности за лечение на больного; врач должен принять на себя эту ответственность, хотя ему известно, что результат лечения зависит только от больного, т. е. от степени его изменения. По отношению к иным больным эгоцентрическое поведение больного теряет свой смысл. Они ни в чем не могут помочь, поскольку сами больны. Подчеркивание своих страданий, своей особенности тоже ничего не дает. По отношению к врачебному и иному больничному персоналу пациент может быть более требователен, так как считает, что «я больше страдаю, чем иные, и поэтому больше требую». Между собой больные чувствуют себя как среди своих; это уже не мир здоровых, обязанность которых спешить на помощь страдающим, но чего, к сожалению, этот мир не хочет сделать; отсюда обусловленное чувство обиды по отношению к окружающему миру. Среди больных антагонизм исчезает; эти люди такие же как и больной. Они легче могут понять его, потому что сами страдают, они тоже выбились из колеи нормальной жизни.

Безусловно, в этих взаимных контактах могут быть и отрицательные стороны, когда больные пугают один другого опасностью своих болезненных симптомов. Однако, превалируют положительные аспекты. Часто невротический больной после нескольких часов, дней или недель пребывания в отделении поправляется, а это улучшение его состояния необходимо приписать психотерапевтическому воздействию атмосферы отделения. Действует и изоляция от невротической внешней среды — домашней или рабочей. Это улучшение более выражено, чем в тех случаях, когда больной выезжает в дом отдыха или в санаторий. Существенную роль играет не столько изменение окружения, сколько само отделение. Эти первые сигналы улучшения появляются иногда раньше, чем персонал приступает к психотерапевтическому или фармакологическому лечению, и этот факт связан с изменением эгоцентрического поведения больного. Больной уже не один на свете среди так наз. здоровых людей, сильных, приспособленных; больной не зовет их на помощь, не просит ни о чем. Одинокое «я» изменяется на «мы». Большинство вопросов между больными, имеющих важное значение для лечебных результатов, разрешается вне участия врачебного персонала. Больше видит средний медицинский персонал, поскольку чаще встречается с больными.

«Терапевтическое общество»

Борьба за «открытые двери» в психиатрии

В современных методах психиатрического лечения большую роль приписывают так наз. «терапевтическому обществу». Пребывание в психиатрическом отделении должно оказывать лечебное действие. Речь идет об образовании групповых связей как среди больных, так и среди сотрудников, а также об установлении связей между персоналом и больным, которые бы положительным образом влияли на ресоциализацию психически больных. Все находящиеся в отделении составляют терапевтическое общество: больные, врачи, медицинские сестры, нянечки, административный персонал и т. д.

При лечении всех психических нарушений, как в малой, так и большой психиатрии, терапевтическое общество играет большую роль. Даже при глубоких органических деменциях и умственной отсталости оно тоже имеет свое значение. Но особенно оно важно при лечении шизофрении и неврозов. При этих болезнях эмоциональная связь с людьми, а вернее ее нарушение, составляет осевую проблему болезни.

Интерес психиатров к терапевтическому обществу датируется со Второй мировой войны. Почти каждая мировая катастрофа, в результате нарушения общественной стабилизации, акцентирует внимание общества на психиатрической проблематике. Больные становятся более близкими и понятными, поскольку все общество переживает кризис общественной нормы. Во время последней мировой войны и непосредственно после нее в Англии началось психиатрическое движение, известное как «борьба за открытые двери в психиатрии». Его участники добивались уменьшения пропасти, разделявшей психически больного от так наз. нормальных людей. Больным старались дать максимальную свободу, побуждать, а не препятствовать их инициативе, укреплять в них чувство собственного достоинства.

Было ли это движение новым? Англичанам послужили образцом терапевтического общества малые английские больницы первой половины прошлого столетия. В этих больницах существовали семейные отношения. Врачи жили в больницах, ели вместе с больными, проводили с ними много времени. Все хорошо знали друг друга. Во второй половине XIX века была принята модель больших психиатрических больниц, в которых совместное проведение времени было невозможным. Это изменение стиля в организации больничной психиатрической помощи согласуется, по времени, с расцветом научного направления в психиатрии — в форме генетических и органических взглядов и логических психологических конструкций, которые старались выяснить этиологию психических нарушений. Сегодня снова появляется тенденция модели малой психиатрической больницы и считается, что общее число коек не должно превышать ста.

Две границы: персонал — пациент, «нормальный» — «ненормальный»

Для образования терапевтического общества необходимо перейти две границы: одну, отделяющую больничный персонал от больных, вторую — отделяющую здоровых от психически больных. Терапевтическое общество должно объединять, а не разделять людей; если в нем самом существуют границы, тогда люди, принадлежащие к этому обществу, автоматически делятся на два лагеря — по одной и другой сторонам границы — «мы» и «они». Граница тоже автоматически увеличивает антагонизм между людьми из противоположных лагерей.

Переход этих указанных границ — нелегок. Граница, отделяющая врача и вообще больничный персонал от больного, заключается в самой сущности лечения: кто-то должен лечить, чтобы кто-то лечился. Здесь должно существовать разделение — на действующий субъект и воспринимающий это действие объект. И кто-то должен верить в умение и добрую волю лечащего. «Закрытые двери», разделяющие «людей в белом» от больных, существовали всегда. Врач издревле, когда медицина была главным образом магией, и позднее, когда она становилась наукой, оставался для больного человеком, обладающим магической властью над его здоровьем и жизнью. Этот элемент веры в магическую мощь врачей не остается без значения для терапии, независимо от того, на чем она опирается — на научных достижениях или только на суеверии. Чтобы сохранить эту веру, врач должен держаться на определенном расстоянии и в изоляции. Если бы двери полностью открыть и больные увидели бы все, что делается за кулисами театра медицины, их вера, наверное, ослабела бы, а это в свою очередь отрицательно повлияло бы на лечебные результаты.

Существенный для лечебных результатов элемент веры в магическую силу врача не играет в психиатрии большой роли, а иногда бывает даже вреден. Этот элемент имеет свое значение при неврозах и психосоматических болезнях, а при психозах и так существует так много магических элементов, в результате отрыва от действительности и, поэтому, прибавление еще одного вряд ли могло бы принести какую-нибудь пользу. Элемент сближения с больным, позволяющий дать ему возвращение к действительности, в психиатрии значительно более важный, чем элемент веры в магическую силу врача. Власть над здоровьем и жизнью больного, как и каждая власть, прокладывает расстояние, которое должен преодолеть психиатр, поскольку для больного самым важным моментом становится близость врача, на которого он может положиться.

В психиатрии невозможно отношение субъекта к объекту, которое делит людей на лечащих и леченных. Психиатр и при диагностическом и лечебном воздействии не может ни на минуту забывать, что пациент это субъект, в котором что-то происходит, который переживает, планирует определенным образом эмоциональные отношения к окружающему миру. Психиатр должен помочь больному в его собственном усилии изменения; но сам не может его изменить. Стремление к изменению другого человека противопоставляется его субъективизации. Иными словами — психически больные лечатся сами, а психиатр им только помогает, как говорилось в старой врачебной поговорке: «medicus curat, natura sanat»[26]. Эта проблема особенно отчетливо проявляется при неврозах, когда пациент часто требует от врача прописи различных лекарств, процедур, гипноза — одним словом, чтобы врач рассматривал его как предмет, а врач, в свою очередь, знает, что эти средства мало ему помогут, если больной сам не изменит своих эмоциональных реакций, стремлений, планов и т. д. Наверное, такое изменение не зависит полностью от воли больного, так как нельзя управлять своим настроением, чувствами, но тем не менее изменение должно произойти в больном спонтанно.

Вторая граница, отделяющая так наз. нормальных от ненормальных людей, еще более трудна для перехода, так как отражает глубоко скрытые в человеке тенденции к остракизму — отбрасыванию иного. Достаточно бывает иного цвета кожи, одежды, форм поведения в обществе, чтобы быть отброшенным, оказаться вне гераклитового круга общего мира. Эта тенденция существует и в животном мире. Когда в стаде воробьев появляется альбинос, то серые птицы заклевывают его. Возможно, что для образования общественной группы необходимо прочерчивание границы, отделяющей «общее» от «иного». Агрессия против «иного» защищает общество перед нарушением тождественности. Аналогично каждый живой организм защищается перед инвазией чужеродной биохимической структуры, а анафилактический шок может служить примером такой реакции. Появление границы часто встречается в живой природе; даже в рамках того же организма клетки со сходной функцией и морфологическим строением отделяются от соседних границами соединительной ткани. В каждой социологии — человеческой, животной, растительной — появление группы и границы между группами представляет кардинальную проблему. Что же относится к человеку, то излишне подчеркивать, чем являются в его истории границы, сколько крови пролито из-за них и сколько для них перенесено страданий.

Психиатры, как известно, делились и делятся на тех, которые принимают границы между нормой и патологией, считая, что границы между здоровыми и психически больными носят качественный характер, и на тех, которые этой границы не признают, исходя из факта, что невротические и психотические элементы находятся в каждом человеке, а разница между здоровыми и больными носит только количественный характер. Много аргументов говорит в пользу обоих взглядов, но до сего времени ни одного из них нельзя доказать. В конце концов принятие одного или другого взгляда — это только вопрос веры, а в ней все связано с сильным эмоциональным отношением. Это, возможно, одно из наиболее важных решений психиатра: хочет ли он видеть больного как диво человеческой натуры или как отражение собственных, иногда не совсем осознанных переживаний, а в мире больного — трагически гиперболизированных.

Если же говорить об отношении к больному, то не так важно теоретическое отношение к вопросу границы между нормой и патологией, как эмоциональное отношение, желание войти в мир переживаний больного и усилие, необходимое при сближении с больным и понимании его. Понимание больного всегда связано с желанием сближения с ним и, наоборот, нельзя ничего понять на расстоянии. Собака — наш приятель — понятна нам; ее психология умещается в ясперсовской verstehende Psychologie[27]. С другой стороны, отделяющее людей пространство связано с желанием подчинения одних другим; командир перед тем, как отдать приказ, должен отойти от группы подчиненных.

В литературе, посвященной терапевтическому обществу, много внимания уделяется двум противоположным позициям — авторитетной и эгалитарной. Первая образуется в тех случаях, когда структура группы сохраняет право иерархии, а следовательно, представляет собой пирамиду, на вершине которой находится руководящий состав, а основание состоит из обычных членов группы. Вторая представляет горизонтальную структуру группы, где все равны, как например в игре.

Для психиатра, стоящего на позиции острой границы между нормой и патологией, самым важным является возвращение больного к норме и ликвидация в нем таких структур, которые от этой нормы отбегают. Это правильное с врачебной точки зрения стремление не может, однако, связываться с чувством расстояния по отношению к тому, что ненормально. С эмоциональной точки зрения эта проблема довольно сложна, ибо желание разрушения всегда связано с отрицательными (эмоциями, которые отделяют нас от окружающего мира. Речь идет о том, чтобы с грязной водой не выплеснуть младенца. В приплыве терапевтического энтузиазма можно вместе с ликвидацией патологических форм переживаний уничтожить и самого больного.

Сближение, которое представляет собой первое условие правильного отношения к больному, довольно трудное задание. Оно требует от врача большого эмоционального и умственного усилия, а одновременно подвергает его постоянным фрустрациям, как в сфере познания, так и действия.

Сближение с больным означает усилие, связанное со входом в мир больного, принятием его чувств независимо от их знака, отказ от роли осуждающего, хотя может быть и хотелось бы осуждать. В таком случае больному нужно оказывать постоянную помощь, при одновременном сознании, что эта помощь может быть неэффективной. Переживания больного часто наталкиваются на собственные, не всегда осознанные, проблемы. Узнаем больного через собственное отражение и, поэтому, психиатрию нельзя выучить по книге и лекциям. Это обогащение знаний о самом себе благодаря узнаванию больного, безусловно, представляет собой наиболее великолепный, но и очень утомительный аспект психиатрии. Каждый только до определенной степени принимает сведения о самом себе.

Психиатрическое познание очень пробабилистично (вероятностно). Иногда кажется, что мы уже находимся у источника загадки, а при следующей встрече вся концепция оказывается ошибочной. Трудно оценить и лечебные эффекты. Приписываем улучшение нашей психотерапии, электрошокам, инсулинотерапии, нейролептикам. В действительности же улучшение в большей мере может наступить в результате сердечного отношения медицинской сестры, приятельских отношений с больным отделения, а может быть и флирта. Творческое начало, имеющееся в каждом человеке, требует собственной оценки его труда. Психиатр осужден на фрустрацию. Что он сделал? Может ли он сказать, что узнал человека или действительно помог ему? Объективность творчества расплывается в субъективных оценках и не помогают даже очень жесткие научные правила, которые должны уточнить цену познавательной и терапевтической деятельности.

Поэтому отношение психиатра к больному можно определить как амбивалентное. Больной его привлекает, без него он не может обойтись, отношения с так наз. нормальными людьми становятся скучными, они возбуждают в нем чувство раздражения; его привлекает динамика мира больных, но больной его отталкивает, когда он чувствует себя потерянным в мире больших чувств, трагедий, тайн и бессильным в своих усилиях; чувствует, что его эмоции притупляются, что он становится похожим на сторожа в галерее искусства, который равнодушно смотрит на великие творения мастеров. Он убегает от больного в безопасное место, в вихрь организационных работ, теорий, научных биохимических исследований, физиологических опытов, статистических разработок, где контакт с больным сведен до минимума. Перед тайной, какой является человек, его охраняют диагностические этикетки, готовые схемы истории жизни, готовые концепции этиологически различной природы и ценности, профессиональный язык, с его таинственными греческими и латинскими словами, а в последнее время и английскими, которые создают научную атмосферу.

«Pecking order»

В общественной жизни не только среди людей, но и среди животных наблюдается иерархия власти. Курица с более высоким общественным цензом клюет нижестоящую, что та покорно переносит, но в свою очередь она проявляет агрессию к нижестоящей, чем она, курице. Это так наз. «pecking order» — порядок долбления. Не только агрессия разряжается согласно ступенькам иерархии. Общественное подражание, чаще всего, распространяется в группе по такому же порядку. В конкретной общественной группе врачи находятся выше в иерархии власти, чем больные и, поэтому, их отношение к больному является столь существенным вопросом.

Об однородности группы свидетельствует способность пользоваться местоимением «мы», т. е. «we feeling». Если в группе образуется граница, разделяющая ее членов на «мы» и «они», тогда вместо одной появляются две группы. Представленная здесь проблема границы между нормой и патологией имеет не только теоретическое значение. Чтобы появилось терапевтическое общество «люди в белом» и «люди в пижамах» должны быть соединены общим местоимением «мы». Если последние остаются «varii», тогда создается отдельная группа, хотя и более многочисленная, но стоящая на низшем уровне общественной иерархии, обозначенная знаком ненормальности.

«Люди в белом» делятся на три подгруппы. Каждая из них наделена иным общественным и экономическим положением и занимает различную позицию в иерархии учреждения (психиатрической больницы или отделения). Чем выше положение на лестнице иерархии, тем реже становятся контакты с больным. Самую большую часть времени проводят с больным санитары, а меньше всего — шеф учреждения. Это, конечно, касается количества, а не качества контактов, поскольку контакт врача с больным иной, чем таковой же медицинских сестер и санитарок. Такая ситуация для больных довольно плохая, так как чаще всего они встречаются с теми, кто в силу своей общественной низкой позиции, низкой зарплаты может чувствовать себя обиженным, а как указано выше, при «pecking order», свою агрессию может разрядить только на больных, поскольку только они стоят ниже в больничной иерархии.

Медицинская сестра

Одной из основных проблем пациента психиатрического отделения является его эмоциональная изоляция от окружающего мира. Она представляется в различных формах, но всегда соединяется с необходимостью проявления к нему милого отношения, теплой атмосферы и почти материнской опеки. Особенно резко эта проблема появляется у больных шизофренией и по мнению многих авторов теплое отношение к больному составляет наиболее важный терапевтический фактор этой болезни.

В отделении медицинская сестра, главным образом, успокаивает эмоциональный голод больного. Это возможно истекает из определенных черт личности, предрасполагающих к этой профессии, которую можно, вернее, назвать призванием, чем профессией. При оценке результатов терапевтических методов как психологических, так и соматических слишком мало внимания уделяется опеке со стороны медицинских сестер.

Работа медсестер протекает в тени, а весь свет сконцентрирован на работе врача. А именно медицинские сестры несут бремя ухода за больным, они должны научиться очень трудному искусству импровизированной психотерапии, т. е. умению решать конфликты, уменьшать болезненное напряжение больного, переламливать его сопротивления, они должны уметь вызвать улыбку на лице больного. Об этом искусстве мало пишется в учебниках по психиатрии, а оно многократно более трудно, чем то, что официально называется психотерапией. В тех отделениях, где медицинские сестры пребывают постоянно, а врачи меняются, именно они являются центральными фигурами, т. е. теми, кто создает климат отделения.

Если же говорить о врачах, то существенное значение имеет их руководящая роль в структуре иерархии психиатрического общества и в результате такой роли их способы мышления и поведения часто резонируют с большим усилением в низших подгруппах. Это положение относится особенно к старшим врачам и к так наз. руководству.

Известен факт, описываемый в психиатрической литературе, что конфликты между врачами и между врачами и медицинскими сестрами отражаются на психическом состоянии больных. Климат, господствующий среди врачей, проникает в иные подгруппы, а особенно к больным.

Больные

В противоположность относительно стабилизированным подгруппам, состоящим из персонала отделения, подгруппы больных постоянно изменяются. Для социолога эта группа может быть интересна с той точки зрения, что перманентно находится in statu nascendi. Групповая связь между больными, несмотря на относительно короткое пребывание в отделении, образуется, как правило, легко и быстро. У одних больных эта связь более стойкая, у других — более слабая, а некоторые не устанавливают контакта с соседями, изолируются от них в течение всего времени пребывания в больнице.

По-видимому, сила групповой связи выраженным образом коррелирует с результатами лечения и играет в терапии важную роль. Между больными появляются симпатии, антипатии, специфический стиль контакта между собой и персоналом, кружатся сплетни и иногда весьма меткие замечания в адрес персонала и т. д. Иногда приятельские отношения, установленные в отделении, продолжаются годами, встречаются и проявления любви с последующими супружескими узами.

Общественная жизнь больных довольно богата, но не всегда доступна врачебному наблюдению. Узнавание больного со стороны его общественной жизни в отделении расширяет психиатрический горизонт. Нередко психиатр удивлен своими скудными сведениями о больном. Кататонический ступор исчезает во время танцев в клубе, шизофренический аутизм сменяется живым откликом на страдание иного больного, а наклонность к краже изменяется в сторону преувеличенной честности при работе в буфете клуба больных.

Взаимное психотерапевтическое воздействие больных тоже имеет большое значение; конечно, может случиться, что воздействие будет обозначено отрицательным знаком, но это встречается и среди очень опытных психиатров. Больные вводят новоприбывших в жизнь отделения, стараются облегчить их страдания, рассказывают о собственных переживаниях и слушают чужие рассказы, ценят безобидную шутку и чувство юмора, учатся рассматривать свои проблемы менее серьезно. Может быть слишком смелым является утверждение, что больные лечатся сами и нельзя им мешать в этом процессе, однако при соответствующей атмосфере психиатрического отделения взаимодействие больных играет большую терапевтическую роль.

Для лучшего изучения общественной жизни больных необходима помощь социолога, но эта жизнь должна сохранить свою интимность, которая составляет условие ее спонтанности. Слишком большое вмешательство, в смысле узнавания этой жизни, соединяется с таковым же процессом воздействия на эту жизнь, что перечеркивает ее спонтанность. Групповая психотерапия, трудотерапия, артистические, игровые занятия и т. д. относятся к формам воздействия персонала на больных, а одновременно к способам лучшего познания пациентов. Тем не менее, ни одна из этих форм не исполняет своей роли, если в отделении господствует напряженная атмосфера.

Групповая психотерапия

Исторические замечания

Развитие групповой психотерапии тоже связано с периодом второй мировой войны. Она была известна и ранее, но ее первые пробы появились не в психиатрии, а во фтизиатрии. Тогда была поставлена задача уменьшения невротического напряжения у туберкулезных больных, долгое время пребывающих в санаториях. Во время Второй мировой войны в союзнических армиях у значительного процента солдат были отмечены психические нарушения — от неврастенических состояний до реактивных психозов шизофреноподобного типа. Так после хирургии психиатрия стала самой важной военной медицинской дисциплиной. Психиатры встали перед необходимостью быстрого лечения большого числа больных.

Индивидуальная психотерапия, особенно в психоаналитическом видоизменении, была слишком длительна по времени и, по необходимости, была введена групповая психотерапия. После войны групповая психотерапия делалась все более популярной; среди энтузиастов она снискала лучшую оценку, чем индивидуальная.

В групповой психотерапии существуют различные методы ее проведения и разные теоретические пробы их объяснения. Литература по этому вопросу так обширна, что нельзя ее охватить целиком; появились специальные периодические издания, посвященные исключительно вопросам групповой психотерапии.

Групповая и индивидуальная психотерапия

Несмотря на сходство названия, существует, однако, качественная разница между индивидуальной и групповой психотерапией. «Tres faciunt collegium». Хотя и не решено окончательно, какое число людей составляет группу, но, по-видимому, только введение третьего человека образует самую малую группу. Взаимные отношения двоих людей изменяются со временем появления среди них третьего. Безусловно, что некоторые черты, существенные для определения характера группы, могут аналогичным образом представляться и в группе, состоящей из двоих людей или большего их числа, к которым относятся вопросы заданий, стоящих перед ними, или форм поведения и т. п. Однако, а что наиболее важно для психиатра, именно характер эмоциональных связей изменяется коренным образом с момента введения третьего участника. Поэтому, психиатр независимо от мнения социологов, присоединяется к римскому определению группы.

В индивидуальной психотерапии существенным терапевтическим элементом является эмоциональная связь, протягивающаяся между больным и врачом. В групповой психотерапии аналогичным фактором представляется связь между членами группы. Психотерапевт отодвигается на второй план. Индивидуальная психотерапия принадлежит к психологическим методам лечения, а групповая — к социологическим. Конечно, такое разделение довольно искусственно, поскольку всегда больной рассматривается на фоне его общественной среды. Тем не менее при индивидуальной психотерапии общественная среда до некоторой степени представляется чем-то абстрактным, о ней можно узнать от больного, а психотерапевт неоднократно заполняет пробел, существующий в реальной среде больного — внимательного отца, приятеля и т. д. Центральной личностью индивидуальной психотерапии всегда остается больной, его переживания, его эмоциональные связи, его самосозерцание. В этом случае принимается эгоцентрическая позиция больного — все концентрируется на нем. Создается «психотерапевтический треугольник», основанием которого является взаимное эмоциональное отношение психотерапевта и больного, а вершину составляет личность больного, обрисовывающаяся во время бесед. При индивидуальной психотерапии больной как бы зацепляется о собственный крючок эгоцентризма. Излияние из себя всего наболевшего и сознание своей центральной позиции в данном моменте беседы уменьшает эгоцентрическое поведение.

В групповой психотерапии проблема выглядит несколько сложнее. В этом случае общественная среда реальна, а ее составляют совершенно реальные члены терапевтической группы, по отношению к которым можно проявлять различные чувства и считаться с их оценкой. Существует реальная ситуация, часто встречающаяся в повседневной жизни. Участники находятся в центре «общественного отражения», а каждое слово, жест, выражение лица сразу же оцениваются иными — принимаются положительно или отрицательно. Различие между «общественным отражением» нормальной жизни и, существующим в психотерапевтической группе, состоит в том, что в нормальной жизни это отражение более суровое и более завуалированное, а при групповой психотерапии более толерантное и открытое. Это обстоятельство продиктовано равноправием группы — каждый ее член знает, что в этой среде он должен говорить о себе, о своих заботах. Каждый из них может подвергаться критике и критиковать иных. В течение часа-полтора можно свободно говорить о себе, не опасаясь осуждения или исключения из группы.

Если индивидуальную психотерапию можно представить в форме треугольника, то групповую — в форме круга. Его окружность представляет собой эмоциональные связи между членами группы, а центр — личность обсуждаемого или актуально рассматриваемая проблема. Окружность составляет «общественное отражение» проблемы, находящейся в данный момент в центре круга. Каждый участник составляет часть этого отражения, но в каждом моменте может найтись в центре круга. Если при индивидуальной психотерапии исходным пунктом принимается эгоцентрическая позиция, то в групповой — исходным пунктом является чувство солидарности — «we feeling» — «все находятся в одинаковом положении», «все равны в психиатрическом знаке», т. е. перед своими проблемами, конфликтами, травмами, болезненными ощущениями и т. п. Чтобы войти в это общество, необходимо раскрыть себя, а это совсем не легкое дело, требующее внутренней борьбы с желанием скрыть в себе все наболевшее, скрыть чувство стыда, скрыть все, что в собственном понимании «слеплено из худшей глины», чем у иных людей.

Каждая психотерапия, а собственно каждый психотерапевтический контакт, состоит в пересечении границы сферы интимности. Хороший контакт с больным устанавливается в моменте прилива искренности в рассказе больного, открытия врачу наиболее сокровенных мыслей и переживаний. При индивидуальной психотерапии возможности проникновения в интимную сферу всегда больше, чем в групповой психотерапии. Легче все открыть одному человеку, да еще сочувствующему, чем перед группой.

Иногда бывает, что больной перед группой раскрывает большее количество своих проблем, чем перед врачом. В таких случаях можно думать об определенного рода психическом эксгибиционизме, исходящем из желания показать себя в обществе, как это бывает у истериков или же, наоборот, при желании самообвинения, самонаказания фактом публичного рассказа о себе, который может встретиться с осуждением членов группы. Однако при групповой психотерапии редко пересекается уровень искренности, который более менее отвечает совместной проблематике коллектива. Сфера интимности, все то, что нормально бывает укрыто, открывается только в границах необходимости для установления связи с участниками группы, упомянутое «we feeling».

Часто в процессе групповой психотерапии необходимо использовать индивидуальный метод психотерапии, когда больной хочет что-то сказать, но стесняется или говорит мало, испуганно, противоречит самому себе или же представляет свои проблемы в фальшивом свете. Именно в таких случаях индивидуальная беседа с больным позволяет открыть его действительные переживания. Изучение проблематики больного тоже лучше в условиях индивидуальной психотерапии. О больном можно больше узнать в индивидуальной беседе, а кроме того в определенных ситуациях она необходима, хотя бы для защиты больного перед агрессией группы или для уменьшения его чувства изоляции, или более полного рассказа о себе. Неоднократно во время групповой беседы больной иначе представляется, чем в индивидуальном контакте; некоторые черты личности и определенные, важные для него конфликты, открываются легче в групповой обстановке, чем в индивидуальной беседе.

Основная разница между индивидуальной и групповой психотерапией состоит прежде всего в различии эмоционального климата. При индивидуальной психотерапии этот климат составляет эмоциональную связь между двумя людьми, а в групповой психотерапии эмоциональные связи протягиваются между несколькими членами группы. В группе действуют следующие эмоциональные связи: а) между отдельными членами группы больных, б) между отдельными членами группы персонала (если несколько членов лечащего персонала принимает участие в сеансе), в) между группой больных, как целостностью, и проводящим сеанс или группой персонала, как целостностью, г) между отдельными членами группы больных и проводящим собрание или отдельными членами из группы персонала.

Эмоциональная связь двоих людей при индивидуальной психотерапии, как правило, более сильна и более стабильна. Наблюдается большая интимность рассказа, отсутствует страх перед лишением свободы, поскольку в каждом удобном моменте можно прервать рассказ. Если с другим человеком существует семейная, эротическая, профессиональная и т. п. связи, тогда эмоции осциллируют: стремление к самостоятельности, свободе приводит к появлению негативных настроений.

Эмоциональные связи в группе более сложны, что исходит из множества таких связей и в результате того они более слабые и лабильные. Член группы по-разному связывается с отдельными ее представителями в зависимости от актуальной ситуации. Благодаря этому легче можно разрядить свою агрессию, если можно на кого-то опереться, кто актуально разделяет его взгляды.

Разрядка агрессии не угрожает исключением из группы. В индивидуальной психотерапии больной скрывает свои негативные проявления по отношению к психотерапевту, боясь потерять его.

В групповой психотерапии страх перед группой ограничивает спонтанность рассказа. Перед группой нужно вести себя таким образом, чтобы добиться ее расположения. Иногда страх перед группой действует возбуждающим путем, мобилизует тенденции самообвинения, агрессии по отношению к иным членам группы, желание председательствовать. Однако, о больном можно узнать больше в индивидуальной беседе, чем на сеансе групповой психотерапии. С другой стороны, поведение больного в группе проливает более яркий свет на его отношение к иным людям, что часто в собственном рассказе больного бывает ложно представлено.

Групповая связь

Групповая связь, по-видимому, исполняет роль важного фактора в процессе психотерапии. При индивидуальном контакте больной находит поддержку у врача, а в групповом — в группе. Больной уже не одинок, «я» заменяется «мы», а чувство групповой солидарности укрепляет чувство собственной силы.

Это явление аналогично наблюдаемому в массовом движении: человек чувствует себя сильным благодаря обществу; он не оставлен самому себе, своему страху, настроениям, мыслям, а начинает чувствовать и мыслить как и иные, как бы под действием «флюидов» или «вибраций», исходящих от них. Безусловно, можно погрузиться в собственный мир переживаний и чувствовать себя еще более одиноким в группе, чем в изоляции от нее. Это происходит в тех случаях, когда отношение к окружающим резко отрицательно, наполнено страхом или агрессией, когда чувствуется разделяющая граница между ним и людьми, когда он против, а не с ними.

В основе групповой принадлежности — «we feeling» лежит, по-видимому, атавистическое чувство, связанное со стадным инстинктом, так резко манифестированном у некоторых представителей животного мира. Но и человек в трудных ситуациях, перед лицом опасности, на войне, в концентрационных лагерях, во время революции и т. п. чувствует себя беспомощным и растерянным, оставленным самому себе, а силы возвращаются при соединении с иными. Ситуация психически больных внешне может не так драматична, однако и они чувствуют себя потерянными в нормальной жизни, а групповая психотерапия дает им возможность вернуть свои силы, опираясь на группе.

Взаимная передача настроения и эмоционального состояния, так наз. «флюиды» или «вибрации», во время групповой психотерапии приводит к более бурливым беседам, содержание которых труднее предвидеть, чем при индивидуальной психотерапии. Бывают собрания, на которых больные много и охотно говорят о себе, а бывают и такие, когда больные молчат или ограничиваются рассказами на нейтральные темы. Безусловно, ход психотерапии в большой степени зависит от опыта психотерапевта.

Роль проводящего

Роль проводящего группу нелегка. Прежде всего, проводящий должен чувствовать себя довольно свободно. Бывают люди, которые в группе всегда чувствуют себя скованно и им особенно трудно проводить групповую психотерапию, ибо чувства скованности, неестественности, необходимости маскировки препятствуют им быть самими собой, что в каждой форме психотерапии представляет существенную проблему. Они должны перейти границу между больным и самими собой. Группа больных всегда хочет видеть проводящего психотерапию на пьедестале. При первых встречах больной попросту требует от проводящего объяснения его сомнений, относящихся к лечению и диагнозу. В таких случаях необходимо открыто сказать, что эти встречи рассчитаны на искренние рассказы о конфликтных ситуациях больных и пробы выхода из такого положения. Но в этом искреннем рассказе о себе роли не равны. Рассказывает больной, а не проводящий психотерапию, и хотя бы проводящий приложил все усилия, чтобы быть наравне с больными, то никогда полностью нельзя снести разделяющую их границу. Некоторые психиатры, исходя из факта, что платформа равноправия между персоналом и больными только фиктивная, соглашаются на принятие роли лидера. Они сами проводят собрания, предлагают тематику дискуссий, интерпретируют высказывания больных и даже оценивают их мнения. Правда, нет психиатров, которые бы, принимая основу полного равенства, рассказывали о своих конфликтах во время психотерапевтических сеансов таким же образом, как это делают больные, однако многие из них чувствуют себя наравне с больными, а проблемы, затрагиваемые больными, часто бывают и их проблемами.

Численность группы

Группа не должна быть ни большой, ни слишком малой. Если встречается большое количество больных, тогда активное участие принимает только часть из них, а иные слушают или же группа разбивается на несколько подгрупп, в которых начинают протекать «поддискуссии».

В большой группе атмосфера всегда более официальная, автоматически создается в ней разделение на «говорунов» и «слушающих», на «лидеров» и «рядовых членов». Если же группа очень мала, тогда слишком часто появляются «простои»; все уже высказались, никто не начинает новой темы беседы, заранее известно, кто и что скажет. На основании наблюдений считается лучшей группа, состоящая из восьми человек.

«Открытые» и «закрытые» группы

Различаются «открытые» и «закрытые» группы. В «открытых» состав членов изменяется, в «закрытых» остается неизменным. В условиях больничного лечения можно проводить только «открытые» группы, так как состав больных в отделении постоянно изменяется. В условиях амбулаторного лечения можно подобрать постоянную группу больных.

Пребывание пациента в больнице продолжается, чаще всего, несколько недель и поэтому он может принять участие только в нескольких групповых сеансах, что недостаточно для образования необходимой групповой связи и чувства «интимности» группы. Новые пациенты включаются постоянно к уже существующей группе и они нарушают это чувство. Поэтому характер «открытых» групп более поверхностный, чем «закрытых». Эти последние проводятся при одинаковом составе больных и лечащего персонала в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. Люди могут хорошо познакомиться, чувствуют себя безопасно и связаны между собой тайнами своих переживаний. Появляется сильная групповая связь.

Ввиду интимности обсуждаемых переживаний в группе лучше чтобы члены «закрытой» группы встречались между собой только на психотерапевтических сеансах. Дружественные контакты всегда ослабляют психотерапевтическую связь. Это положение обязывает и при индивидуальной психотерапии. Врач не должен встречаться со своими пациентами в обществе. Минусом «закрытых» групп является отсутствие «живительных соков» в форме прилива новых членов, поскольку в конце концов может наступить состояние определенной стагнации.

Подбор больных

Подбор пациентов остается до сих пор дискуссионным вопросом. Большинство считает, что слишком однородные группы не сдают экзамена, так как состоят из пациентов со сходными чертами личности, их мучают невротические переживания, сходные по форме и содержанию. Но с другой стороны, все-таки организуются однородные группы, как например группы алкоголиков, родителей детей больных шизофренией или «трудных» детей, пациентов из невротической супружеской атмосферы, с сексуальными трудностями и т. п. Этого типа «однородные» группы иногда облегчают образование групповой связи на основе «общей болячки». В таких группах легче начать дискуссию.

Однородность группы противопоставляется, однако, разнообразию жизни ее членов. Малая группа до некоторой степени должна отражать общественную среду и тем самым быть разнородной. Однородность конфликтных проблем, а особенно однородность психических силуэтов, часто вместо того чтобы объединять — разъединяет людей. Люди не любят своих двойников, тянутся к своим противоположностям. В «разнородных» группах не проводится селекции пациентов, каждый имеет право быть в психотерапевтической группе. Исключаются только больные с выраженными дементными чертами или находящиеся в остром психотическом состоянии, поскольку своим поведением шокируют остальных членов группы.

Группу легко могут разбить слишком динамичные больные, например маниакальные, а также пациенты с выраженными доминирующими чертами личности; так истерик может «монополизировать» все собрание, только он принимает в нем участие, навязывает свои мнения иным, старается на себе концентрировать внимание врача.

Популярность групповой психотерапии

Популярность групповой психотерапии можно сравнить со специфичностью климата нашей эпохи. Преобразование естественной среды в искусственную, техническую отражается на интерперсональных отношениях. Эти отношения становятся поверхностными, опираются на основе пригодности (так же как предмет, человек хорош, пока нужен и может быть полезен) и не удовлетворяют скрытой в человеке необходимости другого человека.

Психотерапевтическая группа противопоставляется общему стилю межчеловеческих отношений — в ней контакт становится более глубоким, можно сбросить маску, которую беспрестанно нужно носить в повседневной жизни (американское — «keep smiling»), можно быть самим собой и рассчитывать на понимание партнеров группы. Общественная оценка («общественное отражение») не опирается на обязывающей в жизни основе пригодности, а на оценке человека как человека, а следовательно, на всей его личности с его переживаниями, страданиями, возможностями и т. д. Кроме того, специфическая доброжелательная атмосфера защищает больного от реакций страха и стыда, он знает, что будет понят, что не будет исключен из собравшегося коллектива, т. е. избежит всего того, чего так боится в жизни. Групповая психотерапия обеспечивает общественные потребности человека, которые отсутствуют в современной технической цивилизации.

Трудное начало

Начиная групповую психотерапию, врач неоднократно боится группы пациентов, не знает, о чем будут говорить, о чем спрашивать и будет ли он в состоянии ответить на их вопросы; а может быть они будут молчать, а он не сможет прервать этого молчания? Бесспорно, в процессе психотерапии врач неоднократно находится в трудном положении и не знает, как из него выйти. Однако собрания в большинстве своем протекают успешно, иногда независимо от того, кто и как их проводит. Необходимость передачи кому-то своих наблюдений, наболевших мыслей, необходимость общего языка так велики у больных, что сглаживают все ошибки, допускаемые врачом или психологом, проводящими психотерапию.

Важно с самого начала установить правильный характер собраний. Больные не особенно ясно понимают смысл этой встречи. Ввиду того, что на собраниях присутствуют представители больничного персонала, естественным становится разделение на лечащих и леченных. В связи с этим первые вопросы больных относятся к способам лечения, длительности пребывания в больнице, сведений на тему болезней и т. п. Первые собрания пахнут школьной атмосферой: ученики-больные ждут, что скажет им учитель-врач или психолог. Этим естественным тенденциям сразу же необходимо противопоставиться, объяснить больным, что целью собраний всегда будет обсуждение собственных проблем, а роль врача на этих собраниях, скорее всего, пассивная и только в исключительных случаях он может выяснить какую-то проблему.

Постепенно больной все более свободно начинает говорить о своих проблемах. Одни легче, другие труднее, все зависит от черт их личности, глубины проблемы, самочувствия в группе и т. д. На молчащих сначала не нужно надавливать, так как под влиянием натиска они могут еще более погрузиться в собственных переживаниях. Пусть сначала освоятся с группой, а потом, иногда под влиянием иных пациентов или сами, начинают включаться в общий ход беседы. В некоторых случаях в открытых группах требуется от больных исповеди о самом себе, о своих конфликтах, о своей жизни. Такого рода исповедь при первом контакте с незнакомой группой людей оставляет неизгладимую травму и необходимо избегать таких методов.

Наиболее частые темы бесед

Разговор чаще всего затрагивает три темы: болезнь, жизненные проблемы, актуальные проблемы в отделении. Сначала пациенты охотно высказывают свои жалобы. Это менее интимная тема, а кроме того ответственность за их состояние здоровья лежит на враче. Говоря о болезни, врач как бы вызывается на поединок. Проводящий психотерапию должен защищаться перед таким вызовом, ему нельзя втянуться в разговор пациентов на тему болезни, ее этиологии и способов лечения, ибо тогда психотерапия превратилась бы в лекцию по психиатрии. Кроме того, учение о психических болезнях до сих пор неопределенно и многозначно и поэтому самая лучшая лекция не удовлетворила бы больных. Если нажим группы слишком силен, тогда можно объяснить, что одной из основных причин неврозов являются эмоциональные конфликты, а их обсуждение и представляет основную цель психотерапии. Вторым популярным мотивом бесед является жизнь отделения. В этой жизни много недостатков, за которые отвечают руководители отделения. И снова появляется тенденция перебрасывать ответственность дискуссии на лечащий персонал. Обсуждая конфликты между пациентами в отделении, можно выступить в роли судьи, что отвечает человеческой натуре. Однако нельзя пренебрежительно относиться к этой теме. Ежедневная жизнь отделения составляет образчик обычной жизни. Мелкие вопросы нередко отражают серьезные конфликты и трудности адаптации. Наблюдая за поведением больного в отделении, можно легко себе представить его поведение в обычной обстановке, оценить его трудности с самим собой и окружающими людьми. Анализ мелких проблем жизни отделения позволяет, таким образом, перейти к анализу основных пороков в контактах с людьми и в структуре собственной личности.

При индивидуальной психотерапии пациенты тоже неоднократно обсуждают обычные проблемы повседневной жизни. При умелом направлении хода беседы можно перейти к истории жизни больного или его эмоционального состояния. Вряд ли нужно повторять, что каждый штрих в поведении и переживаниях человека отражает его прошлое, представляет как бы миниатюру всей его жизни.

От детали к целостности

Как в диагностике, так и в психиатрической терапии (речь здесь идет о психотерапии) самым важным является умение перейти от детали к целостности картины. Больные со временем сами приобретают это умение. Начиная с деталей и переходя к целостности, больные рассказывают о своем прошлом, о наиболее тяжелых переживаниях, о чувствах, с которыми не могут справиться, об оставшихся в их психике травмах. Этот процесс должен протекать спонтанно; нельзя больному «приказать» говорить о себе. Ни психиатрическое исследование, ни тоже и психотерапия не предвидят представления истории жизни больным, хотя бы в наиболее детальных чертах. Психиатрическое исследование не представляет собой расследование.

Психиатр должен знать жизнь больного, но узнавать ее нужно постепенно, реконструируя ее из различных, иногда очень мелких, кажущихся незначительными, фрагментов. Во время индивидуальной или групповой психотерапии больной учится быть психиатром для самого себя. Он приобретает некоторый взгляд на собственные переживания и способы поведения и в каждом из них начинает видеть отражение целостности жизни.

Групповая психотерапия позволяет больному, хотя не в такой степени, как индивидуальная, получить представление о своих переживаниях. Все, что было в нем хаотичное и неосознанное, до некоторой степени бывает упорядочено.

Гипотетические терапевтические факторы

В индивидуальной психотерапии самоизучение бывает наиболее глубоким. На это обстоятельство влияет интимность контакта и внимание психотерапевта, обращенное только на одного больного. С другой стороны, сила узнавания, т. е. эмоциональная реакция, связанная с фактом видения себя в новом свете и обнажения перед другим человеком, это чувство очищения — katharsis, ощущаемое во время психотерапии, значительно большее, чем в групповой психотерапии. Нужно преодолеть внутреннее сопротивление, связанное с высказываниями о самом себе в присутствии большой группы людей, а преодоление такого сопротивления придает большую силу процессу очищения.

Это сопротивление, безусловно, меньшее у людей с чертами истерической экспрессивности. Психический эксгибиционизм для них представляет источник удовлетворения. Такие люди обычно много говорят о себе и стремятся обратить на себя всеобщее внимание. Поэтому при подборе группы необходимо принимать во внимание количество пациентов с истерическими чертами личности и стараться не группировать их. Психотерапевтическая помощь, как при индивидуальном, так и при групповом ее применении, пропорциональна эмоциональному состоянию, связанному с процессом самоизучения, а последнее, в свою очередь, пропорционально внутреннему сопротивлению во время процесса очищения. Поскольку это сопротивление у истериков слабое, поэтому психотерапия у них не приносит удовлетворительных результатов.

Понятия внутреннего сопротивления нельзя идентифицировать с внешним, о котором говорилось выше. Чтобы «очищение» сделалось возможным, окружение должно акцептировать больного, оказывать ему наименьшее сопротивление, а сам больной должен преодолеть свое внутреннее сопротивление. Чем более сильна внутренняя борьба, тем полнее сила katharsis.

Кроме элемента самоизучения, соединенного с чувством очищения, элемент групповой связи — «we feeling», по-видимому, играет самую большую лечебную роль в групповой психотерапии. Особенно при лечении шизофрении, при которой аутизм и страх перед людьми принадлежат к главным ее симптомам, групповая психотерапия может больному облегчить возвращение в общественную среду. Больной неврозом, хотя и иначе, чем шизофреник, тоже чувствует свою изоляцию от людей; чувствует себя одиноким, непонятым, обиженным, уставшим от несения на своих плечах бремени общественной роли, без которой он был бы исключен из общества, одним словом — «алиенированный» — как говорится в таких случаях. Факт нахождения его среди людей, похожих на него, с похожими проблемами, ощущениями и также подверженных опасности со стороны окружения, образует специфический «esprit du corps».

Общественный характер человеческой натуры особенно ярко проявляется в трудных ситуациях, независимо от источника опасности и его внешнего (например, во время войны) или внутреннего (например, во время болезни) местонахождения. Тогда человек более нуждается в другом человеке, чем в тех случаях, когда он чувствует себя сильным. Это явление можно рассматривать как симптом регресса (поиски матери, отца и т. п.), если принять одиночество за черту зрелости. Независимо от объяснения этих моментов, необходимо отметить, что трудные ситуации выдвигают потребность групповой связи.

Периоды стагнации

Не все психотерапевтические собрания проходят с успехом. Часто молчание пеленой окутывает участников или беседа протекает вяло, затрагивая нейтральные, несущественные темы. То же случается и при индивидуальной психотерапии, когда неоднократно в течение ряда встреч ничего не происходит. Иногда такие периоды стагнации могут быть сигналами сопротивления: больные пришли к определенному пункту, который должны преодолеть, глубже заглянуть в собственные переживания, попробовать иначе посмотреть на себя. Но у них нет сил, чтобы сделать это, а иногда и сам психотерапевт действует на них удручающим образом. Психотерапевт, боясь хаоса переживания своих пациентов, не свертывает с проторенной дорожки и судорожно цепляется за: анализ симптомов, формы поведения, детские переживания и т. д. В таких периодах застоя лучше подождать, не бояться молчания, спокойно переносить пустые разговоры, сохранить веру в эволюцию человеческого контакта.

В близком контакте между людьми всегда должно что-то происходить, их взаимоотношения не могут подвергнуться стагнации, постоянно должно углубляться взаимоизучение и эмоциональный климат. Если хотя бы один из них сохранит положительное отношение к своему партнеру, то, в конце концов, оно пересилит желание к бегству. Вопросы эволюции взаимоотношений составляют одну из важных проблем супружеской жизни. Если эта эволюция отсутствует, то «супружество нам будет мукой». В психотерапии нет, конечно, такого сильного эмоционального напряжения, как между сексуальными партнерами, благодаря чему психотерапевту легче сохранить постоянное позитивное отношение к партнеру группового контакта и не допустить до взаимного расхождения. Больной вернется к своему врачу и тогда контакт сделается более богатым.

Поиски «козла отпущения»

Часто случается, что участники групповой психотерапии принимают на себя роль судьи по отношению к одному из членов группы. Профессия судьи принадлежит к тем, которые человек носит в себе, и охотно, хотя и непрошенный, выступает в этой роли. Психотерапевт должен прилагать огромные усилия для сдерживания этих стремлений к осуждению. Такого усилия нельзя ожидать от пациентов, их нужно научить толеранции, но нельзя удивляться их желанию выступать в роли судьи. Большого такта от психотерапевта требует разрядка трудной ситуации при осуждении одного из членов группы. В случае, когда группа становится агрессивной и ищет козла отпущения, обязанность психотерапевта — поддержать осуждаемого. В трудных ситуациях лучше всего принять положение «специалиста» — объяснить создавшееся эмоциональное состояние (например, проанализировать агрессивные действия у осуждающих).

Непредвиденные ситуации

В групповой психотерапии, так же как и при индивидуальной, всегда могут встретиться непредвиденные ситуации. Иногда высказывания пациентов, ситуации, разыгрывающиеся между ними и проводящим психотерапию, удивляют даже очень опытных психотерапевтов. Часто неизвестно, как реагировать на создавшееся положение, что ответить. Поэтому в более легкой ситуации находится тот, кто при проведении психотерапии принимает наиболее пассивную роль. Но и он должен, иногда, реагировать. В таких случаях лучше всего быть искренним — признаться в своем неумении или высказать свое мнение, подчеркнув при этом, что оно может быть ошибочным.

Иногда группа требует от проводящего психотерапию оценки определенной ситуации или, еще хуже, оценки какого-то человека. Роль психиатра не согласуется с ролью судьи. Заданием психиатра является не осуждение, а понимание, и именно потому он должен учить своих пациентов этому искусству. Контакт с психиатром можно считать хорошим, когда под его влиянием иной человек тоже становится в некоторой мере психиатром.

Документация

Необыкновенно трудным заданием является регистрация всего происходящего в процессе психотерапии. На основании высказываний членов группы (т. е. пациентов и лечащего персонала) необходимо реконструировать их переживания и интерпретировать их на фоне личности и жизненной линии каждого из них и сопоставлять их на канве эмоциональных связей, которые появляются в процессе психотерапии между членами группы. Безусловно, даже самый лучший отчет о психотерапевтическом заседании далек от желаемого идеала.

Невозможно помнить о всем, что произошло во время психотерапии. Поэтому присутствие другого человека (так наз. наблюдателя) весьма показано для объективного взгляда на течение процесса групповой психотерапии. Наблюдатель может со стороны присматриваться ко всему происходящему, а между прочим и самому проводящему, а поэтому он часто видит и помнит больше, чем сам психотерапевт. Некоторые используют магнитофон, но нельзя забывать, что сама запись не может быть верным отражением процесса психотерапии. Магнитофон записывает только словесные высказывания, а иногда более важны моменты, когда ничего не было сказано. Неоднократно более важно выражение лица, жест, взгляд — все внешние проявления эмоционального климата, господствующего во время психотерапии.

При индивидуальной психотерапии это положение значительно проще, поскольку наблюдаются два человека — пациент и сам проводящий сеанс. Легче вспомнить и объяснить их переживания во время психотерапевтической встречи. В групповой психотерапии почти невозможно одновременно уловить все, что переживает каждый участник группы. По необходимости внимание концентрируется на внешних симптомах интеракции между участниками группы. Если при индивидуальной психотерапии стремимся проникнуть вглубь индивидуальной среды больного, т. е. его частного мира переживаний, принимая за исходный пункт общую среду, находящуюся между психиатром и его пациентом во время взаимного контакта, то в групповой психотерапии необходимо ограничиться анализом общего пространства, т. е. общественной среды. Если индивидуальная психотерапия соединяется с групповой, тогда сравнение образа больного, полученного в процессе индивидуальных бесед, с его образом в группе позволяет оценить того же человека как бы с двух сторон — внутренней (в его индивидуальной среде) и более внешней (его общественной среде). В первой обрисовываются функциональные нереализированные структуры, скрываемые эмоции, мечты, воспоминания, трудные для обнародывания мысли, а в другой — реализированные структуры — слова, жесты, мины и иные способы реагирования в конкретной ситуации, появившейся в группе. Индивидуальная среда представляет пространство будущего и прошедшего времен, а общественная среда (общая) является пространством текущего времени.

Как при индивидуальной, так и групповой психотерапии лучше всего записывать все происходящее на психотерапевтическом собрании непосредственно после его окончания. Память о событиях и собственных эмоциональных реакциях тогда более острая. Показано тоже записывать свои переживания, особенно эмоциональные, во время психотерапии и привести краткую интерпретацию явлений. Перечитывая старые записи психотерапевтических собраний, можно проследить динамику психотерапевтического процесса, его простои, увидеть собственные ошибки и ложные интерпретации.

Представленные замечания не исчерпывают, даже в малой части, проблем и мнений, связанных с психотерапией неврозов. Подчеркнуты только проблемы, которые с практической точки зрения, казались наиболее существенными. Каждый должен выработать собственный стиль психотерапии, зависимый от его личности, характера появляющихся переживаний во время контактов с пациентами, прочитанной литературы и влияния старших коллег, актуальных потребностей (не всегда хватает времени на регулярную, длительную психотерапию) и т. д. При обсуждении лечения неврозов положен акцент на психотерапевтическое лечение, поскольку, именно оно, как мне кажется, играет самую важную, но не единственную, роль.

Послесловие. Значение кемпинского сегодня[28]

«Психопатология неврозов» была единственной книгой Антония Кемпинского, вышедшей еще при его жизни весной 1972 года. Кроме презентации клинической картины, причин и способов лечения невротических расстройств, в нее вошли практически все его самые оригинальные теоретические взгляды (например, описание «информационного метаболизма»), а также его концепция медицины — гуманистической, рациональной, свободной от априорных аксиологических предположений науки о биопсихосоциальных расстройствах здоровья и их лечении.

Разделение (классификация) неврозов оригинально и отличается от таковых в других учебниках того времени. «Симптомы можно сгруппировать по-разному, и такое разделение по своей сути является произвольным». «Типы неврозов», синдромы — все это искусственные конструкты, т. к. каждый пациент индивидуален. Читатель, который ознакомился с содержанием последующих глав, знает, что Кемпинский считал невроз группой заболеваний с общими «осевыми» симптомами (тревога, вегетативные расстройства, эгоцентризм и невротический «порочный круг»), иногда даже использовал его в единственном числе — «невроз». Определяющие специфику синдрома симптомы создают такие вариации, как: неврастенический невроз, истерический, ипохондрический, обсессивно-компульсивное расстройство (в том числе фобии) или депрессия. Поскольку тревожность и вегетативные расстройства (включая расстройства сна, аппетит, сексуальную дисфункцию) относятся к осевым симптомам, присутствующим независимо от типа невроза, различение «невроза тревоги» или «вегетативного» Кемпинский считает неоправданным. Но, прежде всего, он подчеркнул индивидуальные различия, как в картине расстройств, так и в наборе факторов, их вызвавших.

Что осталось от этого видения? С точки зрения современной психиатрической доктрины, казалось бы, не так много. Даже термин «невроз» исчез из американской классификации, и большинство его форм называют именно «тревожными расстройствами» — в противоположность мнению Кемпинского. С другой стороны, классификация, действующая в настоящее время во всем мире, сохраняет понятие «невротических расстройств», но с комментарием: «Соответствует ли она реальности? Она лучше? Как концепция невроза ex vacuo или „директорского“ невроза вписываются в новую систему?». Все чаще мы встречаем пациентов, которым до сих пор ставят такой диагноз.

Значительная часть «Психопатологии неврозов» описывает различные аспекты психической жизни, которые составляют психосоциогенез этих расстройств (включая, конечно, влияние биологических факторов). Анализ влияния среды — семейной, рабочей и культурной — и личности дополняется сведениями о конфликтах в психической жизни, о «социальной роли больного» и т. д. Невроз в первую очередь обусловлен психологическими причинами — именно это и является содержанием термина «психогенез». И опять же, взгляды Кемпинского значительно отличаются от того, чему доктора учатся в настоящее время. В нынешних описаниях психопатологии «психогенез» может в лучшем случае означать, что расстройство произошло в ответ на стресс… Правда ли это?

Описание лечения сосредоточено на психотерапии в широком смысле этого слова. Кемпинский понимал под этим воздействия, которые мы теперь называем «неспецифическими исцеляющими факторами», присутствующими во всех формах лечения. Он обращал особое внимание на лечение человека, а не болезни, подчеркивая роль таких факторов, как уверенность в эффективности терапевтических методов, понимание пациента и, особенно, определенный тип контакта — вербального и невербального обмена информацией, основанного на эмоциональных отношениях (он называл его «психиатрическим», а не «психотерапевтическим»), и т. д. В то же время он понимал психотерапию как особое психологическое воздействие, метод лечения «исключительно в рамках информационного метаболизма», вытекающий из социальной природы человека. Этот вариант контакта между двумя субъектами, в котором доминирует взаимное познание, позволяет пациенту понять себя, расширить поле для решений и упорядочить свою жизнь. Групповую психотерапию — в отличие от индивидуальной — Кемпинский рассматривал как метод лечения больше «социологический», чем психологический. Информацию о других методах, таких как соматическое лечение или психотропные препараты, он дает коротко, т. к. для него они менее значимы. И снова — можно сказать, что это бесполезные знания из другой эпохи.

Действительно ли за 30 лет произошел такой революционный прогресс науки, что все, что написал Кемпинский, потеряло свое значение? Конечно, нет. Многое указывает на то, что современный «прогресс» в понимании невротических расстройств, мягко говоря, не очевиден, — и то, что написал Кемпинский, имеет гораздо большую ценность для врача-клинициста, чем значительная часть современных учебников. И описание, и распространение невротических расстройств, и анализ обстоятельств, приводящих к их формированию, а также руководящие принципы лечения, включенные в «Психопатологию неврозов», ближе к истине.

Мы не найдем в этой книге увлечение, например, явлениями сексуального и агрессивного насилия, или ролью выживания в детстве. Даже наоборот, в ней высказано мнение о бессмысленности поиска «первопричины всего зла в раннем детстве» и о том, что лучше сосредоточиться на нарушениях переживания, связанных с периодом возникновения расстройств. Мы найдем веские аргументы, указывающие на необходимость признать «психотерапию в широком смысле» неотъемлемым элементом каждого медицинского действия (постулат, несмотря на его очевидность, все еще не реализованный), целесообразность привлечения психофармакотерапии или текущую необходимость развивать социальную психиатрию, чрезвычайную значимость, все еще актуальную, описания больничной среды и т. д.

Прежде всего, однако, «Психопатология неврозов» — это специализированное руководство. Кемпинский-рационалист и эмпирик представляет в нем в лапидарной и упорядоченной форме все известные факты, «точные знания» о нарушениях психической жизни, переплетая это с описанием наблюдений, противостоящих этой информации, данными о человеке, взятыми из других наук — физики, математики, истории — принадлежащих, казалось бы, к совершенно другим областям. Созданный таким образом контекст дает этим фактам, вытекающим, в первую очередь, из индивидуальных наблюдений (каждый человек индивидуален и по-своему болен), новый смысл, встраивая их в общие знания о функционировании человека и явлении, называемом болезнью.

Описания, оставленные Кемпинским, показывающие сложность расстройств, называемых «невротическими», намного ближе к реальности, чем те, которые связаны с современными системами классификации. Они позволяют более точно понять больного и в то же время обеспечивают большую эффективность лечение, чем дают современные псевдофеноменологические варианты психопатологии, поскольку упрощения обусловлены скорее стремлением снизить стоимость медицинских процедур, чем заботой об их качестве.

Приведение диагностики и лечения к простым стандартам может быть следствием демографического взрыва и, в то же время, патологии глобализма. Широкое распространение современных правил лечения вызывает необходимость упрощения, требует создания транскультурных диагностических категорий, таких, которые могли бы охватить многих больных. Поощряет использование простых и строго определенных терминов, которые позволяют терапевтам общаться независимо от их уровня образования и обеспечивают терапевтическим методы, которые можно реализовать вне зависимости от экономических ограничений.

Конечно, это значительный прогресс в науке и культуре, если признание психического заболевания заменило веру в «одержимость демонами». Однако, если — как сейчас — диагностика заболевания оказывается ненадежной, а терапевтическое лечение, связанное с ним, не очень эффективно, вместо прогресса происходит регресс. Недостаточно эффективное лекарство уступает место «биоэнерготерапии» и другим «альтернативным» или «природным» формам «лечения», относящимся к магии и суевериям. Наука неизбежно заменяется невежеством.

Кемпинский жил и работал в то время, когда много говорили о дегуманизации медицины, обвиняя ее в технологическом развитии. В настоящее время мы все яснее понимаем, что эта дегуманизация усиливается. Однако это связано, прежде всего, с подчинением лечения правилам экономики, а не с техническим прогрессом. Так происходит почти везде, во всем мире. Также наши проблемы, похоже, возникают из-за допущений, сделанных при организации здравоохранения. Отношение к медицинским услугам такое же, как к любому другому товару, ориентация на прибыльность в терапевтической деятельности, — это отрицание здравого смысла и всей гуманистической тенденции в медицине. И хотя эта современная дегуманизация имеет несколько иное измерение, чем тридцать лет назад, она точно такая же, как и тогда, проблема. Не только для больных, но и для тех, кто лечит. Гуманистическое послание книги Антония Кемпинского не утратило своей актуальности.

Ежи Александрович

Библиография

Общие исследования

Многочисленные публикации по неврозам разбросаны по многим книгам и журналам психиатрическим и психологическим, отечественным и зарубежным. Польские авторы, составляя библиографию, обычно выделяют в отдельный раздел издания на иностранном языке, поэтому данные советы могут быть ограничены наиболее важными работами на польском языке.

Основные монографии касаются общих психиатрических проблем:

1. T, Bilikiewicz: Psychiatria kliniczna. Wyd. IV, poprawione i uzupełnione. PZWL, Warszawa 1969.

2. L. Korzeniowski: Zarys psychiatrii. PZWL, Warszawa 1962.

Более короткое и доступное изложение читатель найдет в недавно выпущенной книге:

3. T. Bilikiewicz, H. Grabowska: Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 1970.

Очень доступным является руководство:

4. J. Jaroszyński, Z. Jaroszewski, S. Leder: Choroby psychiczne i pielęgniarstwo psychiatryczne. Podręcznik dla średnich szkół medycznych. Wyd. VI popr. i uzupeł. PZWL, Warszawa 1975.

Из более старых исследований стоит упомянуть:

5. M. Bornsztajn: Wstęp do psychiatrii klinicznej dla lekarzy psychologów i studentów. Wyd. II uzupełnione. Księgarnia Ludowa, Łódź; 1948.

6. J. Frostig; Psychiatria. T. I i II. Ossolineum, Lwów 1933.

7. J. Mazurkiewicz: Wsfęp do psychofizjologi normalnej. Tom I; Ewolucja aktywności korowo-psychicznej. PZWL, Warszawa 1950. Tom II; Dyssolucja aktywności korowo-psychicznej. PZWL, Warszawa 1958.

8. E. Fonberg: Nerwice. Przesądy a nauka. Wiedza Powszechna. Warszawa 1971.

Тема невроза была затронута, среди прочего, в следующих работах:

9. T. Bilikiewicz, P. Gałuszko, Z. Kamiński: Nerwice i ich leczenie. PZWL, Warszawa 1959.

10. T. Frąckowiak: Nerwice. Wyd. U. PZWL, Warszawa 1957.

11. Psychonerwice. Praca zbiorowa pod. red. S. Cwynara i Z. Rydzińskiego. PZWL, Warszawa 1962,

Отдельные вопросы

Примером монографического исследования отдельных неврозов являются:

12. T. Biblikiewicz; Klinika nerwic płciowych. Wyd. IV uzupełnione. PZWL, Warszawa 1969.

13. W, Musiał, S. Cwynar; Nerwice narządowe. PZWL, Warszawa 1968.

Более труднодоступны специализированные издания, например:

14. B. Winid; Nerwica natręctw (psychopatologia i psychoterapia). Akademia Medyczna, Kraków 1970.

В журнале «Неврология, нейрохирургия и психиатрия Польши» («Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska») были опубликованы многочисленные научные статьи о неврозах и психотерапии, в которых рассматривались, главным образом, конкретные вопросы; из них с 1967 года был выделен доступный в медицинских книжных магазинах двухмесячник «Психиатрия Польши» («Psychiatria Polska»). Каждый год к нему прилагается вставка с библиографией польских психиатрических изданий (на основе. К. Jundziłł).

Другое

Невроз также обсуждался с точки зрения конкретных дисциплин, например судебной психиатрии:

15. Nerwice i psychozy reaktywne. W; M. Cieślak, K. Spett, W. Wolter: Psychiatria w procesie karnym. Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 1968, str. 309–319.

Обширная литература касается психотерапии. Об этом методе лечения при неврозах, среди прочего, они пишут, в том числе, следующие авторы:

16. T. Bilikiewicz; Psychoterapia w praktyce ogólnolekarskiej. Wyd. III. PZWL, Warszawa 1970.

17. S. Cwynar; Wstęp do psychoterapii. Rozważania i rady praktyczne. PZWL, Warszawa 1959.

18. B. Zawadzki: Wykłady z psychoterapii. Uniwersytet Warszawski, Warszawa 1959.

Среди переводов на польский язык заслуживают внимания, среди прочего:

19. J. Dollard, N. R. Miller: Osobowość i psychoterapia. Analiza w terminach uczenia się, myślenia i kultury. Pod red. H. Malewskiej i J. Radzickiego. PWN, Warszawa 1967.

20. C. Thompson: Psychoanaliza. Narodziny i rozwój. PWN, Warszawa 1965.

Новости о лечении неврозов можно найти в довольно многочисленных публикациях. Здесь стоит перечислить:

21. J. Jaroszyński: Leki w psychiatrii. Wiedza Powszechna «Omega», Warszawa 1969.

22. A. Jus: Zarys psychiatrycznej terapii farmakologicznej. PZWL, Warszawa, 1960.

Для ориентации читателя важны также такие издания:

23. J. Jaroszyński: Współczesne poglądy na choroby psychiczne. Wiedza Powszechna, «Omega», Warszawa 1964.

24. A. Jus. Zagadnienia współczesne psychopatologii. PZWL, Warszawa, 1957.

25. M. Łapiński, J. Malewski: Nerwice. Psychoterapia. PZWL, Warszawa 1971.

Сноски

1

Пара исключений (лат.)

2

«Тимайос» («Тимей») Платона. Перевод на польский В. Витвицкого, Гос. научное издательство, Варшава 1960, стр. 133–134.

3

Джозеф Бабинский (1857–1932), знаменитый невролог и психиатр, ученик Шарко.

4

Jean M. Charcot (1825–1893) — знаменитый французский психиатр и невролог.

5

Сенаторы — мужи достойные, сенат — скверное животное (лат.).

6

Pierre Janet (1859–1947), знаменитый французский психопатолог.

7

S. Szuman: Zagadnienia psychologii uczuc w Swietle nauki Pawlowa. Poznan, 1956, str. 36.

8

E. Schroedinger: What is life? Cambridge Univ. Press, 1948.

9

За эти замечания приношу благодарность д-ру Станиславу Ольшевскому с Кафедры автоматики Горно-металлургического института в Кракове.

10

Ничего нового в мозгах (лат.)

11

Тем, кого это касается (англ.)

12

Вихерек (Ветерок) — диктор польского телевидения, информирующий о погоде.

13

За эти замечания автор благодарит профессора, доктора мед. наук Б. Халиковского.

14

Крайности сходятся.

15

Понять все значит простить все (фр.).

16

Трое создают собрание (лат.).

17

К «малой психиатрии» относятся больные, умещающиеся в «общем кругу», а следовательно больные неврозами, психопаты, наркоманы, алкоголики, больные психосоматическими болезнями и т. п. Наиболее выраженно граница между «малой» и «большой» психиатрией обозначается при оценке вменяемости. Больные первой группы вменяемы или их вменяемость частично ограничена, а больные другой группы — невменяемы.

18

К «большой психиатрии» относятся больные, не умещающиеся в кругу «общего человеческого мира», они «иные» «varii», «alieni», а следовательно, больные психозами, олигофреники, т. е. умственно отсталые, и больные эпилепсией. При эпилепсии период ненормальности, как правило, короткий и ограничивается временем припадка.

19

М. Balint: The doctor, his patient and the illness. London, 1957.

20

A. Einstein: Istota teorii względności. PWN, Warszawa 1962.

21

Крайности сходятся.

22

Ничего нового под солнцем (лат.).

23

Мыслю, следовательно существую.

24

The UN Technical Report. Expert Committee on mental health, third report 1953; World Health Organization, Genewa, Technical report series. Nr 73, p. 17–18.

25

Последнее убежище.

26

Врач лечит, природа исцеляет.

27

Понимание психологии.

28

Из издания: Литературное издательство, Краков, 2002 (Перевод из автопереводчика).

Content

Антон Кемпинский
Психопатология неврозов

Предисловие

Часть 1. Типы неврозов

Вступительные замечания

Частота появления неврозов

Неврозы и псевдоневрозы

Диагностика невроза

Классификация неврозов

Неврастения

Усталость

Раздражительность

Так наз. директорский невроз

Спешка и скука

Симптомы неврастении на органическом фоне

«Рожденные» неврастеники

Проба нейрофизиологической интерпретации

Истерический невроз

Исторические замечания

«La grande simulatrice»

Конверсия

Истерическая личность

Черты конверсии

Двигательные симптомы конверсии

Сенсорные конверсионные симптомы

Так называемое бегство в болезнь

Нарушения речи

Психические нарушения

«Контагиозность» истерии

Истерия и гипноз

Диссоциация

Проба нейрофизиологической интерпретации

«Belle indifference»

«Abreaction»

Конверсия как симптом нарушения функции интеграции

Ипохондрический невроз

Роль больного

Объективное и субъективное чувство болезни

Soma и psyche

Картина собственного тела

Нейрофизиологические замечания

Колебания порога сознания для интероцепции

Выгодные аспекты болезни

Роль нарушений картины собственного тела в генезе ипохондрических синдромов

Перцепция боли

Несколько практических замечаний о контактах с ипохондрическими больными

Невроз навязчивых состояний

Ананкастические симптомы в повседневной жизни

Навязчивые мысли

Навязчивые действия

Фобии

Ананкастические симптомы при иных психических нарушениях

Принуждение (ananke) и вольность воли

«Кристаллизация страха»

Магическое мышление

Персеверация

Депрессивный невроз

Невротическая и циркулярная (эндогенная) депрессия

Подавляемая агрессия

Эмоциональный багаж

Сгущение и генерализация эмоций

Чувства обиды и вины

Деспотическая личность

Отказ

«Кто не любит, пребывает в смерти»

Аутоагрессия

Часть 2. Осевые симптомы неврозов

Страх

Формы невротического страха

Страх среди животного мира

Основная ориентация: позиции «до» и «от»

Проблема страха в медицине

Биологический страх

Общественный страх. «Материнская среда»

Моральный страх (интернализация общественного отражения)

Дезинтеграционный страх. Динамическая структура информационного метаболизма

Вегетативные нарушения

Соматическая и автономная нервная система

Симпатическая и парасимпатическая нервная система

Гипоталамус и обонятельный мозг

Некоторые замечания о научной медицине

Генетическая, эндокринная и нервная интеграция

Симптоматология вегетативных нарушений. Субъективные жалобы при соматических болезнях и неврозах

Нарушения сна

«Контагиозность» невротических вегетативных нарушений

Нарушения аппетита

Сексуальные нарушения

Иные вегетативные нарушения

Эгоцентризм

Почему раздражающий?

Центральный план отношения

«Беру» и «даю»

Специфичность невротического эгоцентризма

Эгоцентризм и эволюция личности

Заколдованный круг

Примеры

Положительная обратная связь

Часть 3. Фон и причины неврозов

Вступительные замечания

Полифакторная этиология

Семейная и рабочая среда

Общественная граница

Генеалогическая семья

Перерезка пуповины

Игра

Конфликт между родителями и ребенком

«Семейное тепло» (эмоциональный резонанс)

Первая связь с общественной средой

Мать

Собственная семья

Проблема эволюции

Героическое поведение

Слияние

Естественный отбор

Трудная близость

«Различие характеров»

Непонимание

Клановые конфликты

Ответственность

«Спокойные» и «бурливые» супружеские пары

Проблема маски

Узнать до конца!

«Равнодушие» в супружестве

Борьба за власть

Влияние эротических связей на развитие личности

Поляризация черт личности

Конфликты

Работа

Две модели эмоционального отношения к труду

Труд как акт созидания

Трансцендентальный характер творческого труда

Чувство бессмысленности труда

Конфликт между планом и действительностью

Усилие и награда

Изменение окружения

Неврозы «ex vacuo»

«Директорский» невроз

Творческий и потребительский аспекты труда (состояние борьбы и ожидания)

Оценка труда

Влияние обоих аспектов труда на личность

Фрустрация

Общественный круг

Невротический аспект

«Золотой век»

Печаль сбывшейся сказки

Эволюционный скачок

Эмоциональный стереотип

Вступительные замечания

Анализ раннего детства

Ситуационные, хронические и циклические неврозы

Патологическая структура личности

Искривление (асимметрия) человеческой натуры

Нарушения равновесия и задержка на месте

Психическое упорядочивание

Часть 4. Лечение неврозов

Общие замечания

Первобытная медицина

Целостное и частичное действие на организм

Метод или личность

Вера

Терпеливость

Утраченные иллюзии?

Почему так мучительно лечение невротиков?

Способность понимания

Бесконечность познавательного процесса

Активные и пассивные методы психотерапии

«Gnothi seauton»

Оборотная сторона медали

Первое впечатление

Психиатрический контакт

Биологическая и психологическая индивидуальность

Молчание — золото

Экстравербальный контакт

«Психологическое чутье»

Эмоциональное отношение

«Психиатрический треугольник»

Психотерапия

Лучший метод

Общая жизнь

Широкое и узкое понимание психотерапии

Манипуляция

Врач — самое важное лекарство

Плоскость психиатрического контакта

Три ошибочных отношения

Псевдонаучное обезличивание

Маска

Моральная оценка

Личность психиатра

Специфичность психиатрического контакта les extremes se touchent

Transference и countertransference

О чем говорить?

Связь диагностического и терапевтического процессов

Расширение поля сознательного решения

Подавление

Изменение больного

Реконструкция процесса решения

Автономия больного

Эмоциональная связь

Генез врачебной функции

Доверие

Проекция

Акцептация

Осознание

Katharsis — очищение

Несколько технических замечаний

Фармакотерапия

Оценка лекарства

Возбуждение и торможение

Диагноз и лечение

Классификация психотропных препаратов

Фармакомания

Психотерапия и фармакотерапия

Иные методы соматического лечения

Введение

Социотерапия

Больничная атмосфера

Небольшая группа

Игра

Эмоциональное отношение к больному

Приют

«Вторая жизнь» психиатрического отделения и эгоцентрическое поведение больного

«Терапевтическое общество»

Борьба за «открытые двери» в психиатрии

Две границы: персонал — пациент, «нормальный» — «ненормальный»

«Pecking order»

Медицинская сестра

Больные

Групповая психотерапия

Исторические замечания

Групповая и индивидуальная психотерапия

Групповая связь

Роль проводящего

Численность группы

«Открытые» и «закрытые» группы

Подбор больных

Популярность групповой психотерапии

Трудное начало

Наиболее частые темы бесед

От детали к целостности

Гипотетические терапевтические факторы

Периоды стагнации

Поиски «козла отпущения»

Непредвиденные ситуации

Документация

Послесловие. Значение кемпинского сегодня

Библиография

Сноски