Леббех Инесса

Особенности коммуникации врачебного приема. Цикл «Доктор. Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность»

Особенности коммуникации врачебного приема

Цикл «Доктор. Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность»

Инесса Леббех

Мы лечим не болезни. Мы лечим людей, страдающих от болезней.

Авиценна

Иллюстрация на обложке Леонида Гамарца

© Инесса Леббех, 2020

ISBN 978-5-4490-9354-7

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Доброе время суток, коллега!

Давайте познакомимся. Меня зовут Инесса Леббех.

Я доктор, ведущий консультации и тренинги в области медицины.

Основная тематика моих работ – это вопросы коммуникации врачебных приемов, эмоциональной компетенции, профилактики эмоционального выгорания, саморазвития медицинских сотрудников, стратегическое управление репутационным банком бренда клиники/врача.

Общий стаж работы в медицине более 15 лет на позициях: врач – главный врач – медицинский эксперт. Более 5 лет ведения интенсивных тренингов в b2c и b2b.

То есть я имею опыт работы на врачебном приеме, в управлении медицинской организации, обучении персонала и консультационных услугах для руководителей.

Из официальных источников, которые вы можете найти обо мне в СМИ:

Доктор, эксперт-практик образовательных программ по soft skills в медицинской сфере, в том числе обучающих проектов от Департамента Здравоохранения Москвы и МГУУ ПМ; разработала программы «ДОКТОР» и «КИММ для руководителя»; автор книги «Рецепты чудесных врачей» (издательство «ГЭОТАР») и работ по саморазвитию, коммуникативным навыкам, продажам в медицине; автор и ведущая программы «Оптикум» на радио «Медиаметрикс». Лауреат Национальной премии «Золотой лорнет» в номинации «Образовательный проект года».

А что за кадром?

Многие известные гуру советуют публичным людям «создать себе историю». Приблизиться к проблемам людей и показать, что у них таки получилось выйти из трудной жизненной ситуации. То есть вдохновить на подвиги собственным примером. Особенно это характерно для бизнес-тренеров и заданной модели инфобизнеса.

История решения жизненной тяжелой ситуации привлекает внимание, вызывает сочувствие и интерес «а как у него получилось выйти из этого» и доверие к самому герою и его методикам.

В погоне за новым трендом кто-то раскапывает из своей биографии мало-мальски подходящее и приукрашивает тяжесть прошедшего и великолепие настоящего. А у кого-то и реально были тяжелейшие моменты, с которыми он справился или, что чаще всего, справляется до сих пор.

В моем случае сочинять подобную историю не надо.

Мои жизненные истории дали мне определенное видение на белые пятна в обеих структурах медицины: и коммерческой, и государственной.

С момента начала моей профессиональной деятельности врачом прошло уже более 15 лет. По основной специальности я врач-офтальмолог. Дополнительное образование – бизнес-тренер.

Моя врачебная деятельность связана с коммерческой медициной в профессиональном развитии: врач – главный врач – медицинский эксперт.

Ближайшее окружение из медиков обеих структур: и государственной, и коммерческой.

Есть еще в моей копилке личный опыт пациента российских и зарубежных клиник.

Опыт ведения тренингов как в коммерческой, так и в государственной медицине.

И, безусловно, история моей мамы – более 45 лет работы в государственной медицине. Дети медиков, впитывающие медицину с пеленок, меня поймут.

Дети медиков

Когда я начинала свой путь в профессии, мне очень не хватало знаний и книг по ведению врачебного приема… Но был накопленный опыт моей мамы, офтальмолога, ее медицинских друзей и знакомых. И я прислушивалась к их словам и советам. Не секрет, что в семьях медиков обсуждаются тактики ведения и правильность постановки диагнозов, в том числе и «неаппетитных», даже за столом. Мы привыкаем к этому с детства. Мы видим переживания родителей за итог проводимых операций, беспокойство за вечернее самочувствие тяжелых больных, сомнения и обсуждения по дифференциальным диагнозам.

Мы привыкаем, что большая часть огромных книжных шкафов пестрит медицинскими, порой непонятными, названиями. Полки с бледно пропечатанными ксерокопиями книг мэтров медицины, хранящиеся с трепетом. Полки с медицинскими атласами, где для детского взора картинки одна страшней другой, но все равно притягательные. Полки с толстенными медицинскими фолиантами, в которых виднелись закладки с подкорковой атрибутикой: «Пожалуйста, обязательно положи на место». Мои полки с детскими, а потом подростковыми книгами классиков были, конечно же, красочней, но интерес к маминым книжкам не пропадал.

Воспитание – это пример для подражания тому, что приемлемо в семье. Атмосфера и основы хорошего для твоей семьи – это и есть основа воспитания. Мое детство периодически пропитывалось медициной с ее ответственностью за применяемые знания, совершенные действия и солнечной радостью. Потому что обсуждаемые темы и сопереживание за больных, которые доверяют доктору и назначенному лечению, обязывают быть ответственным и действовать по принципу Гиппократа: «Помочь. Не вредить».

А еще мы с детства видим радость в глазах родителей от выздоровления больных. Радость от помощи врачебных знаний и умений. И эту мощную и светлую энергетику. И ради этого, и ради «помочь» люди и выбирают такую сложную, невероятно ответственную, но неимоверно светлую профессию медика.

И дети медиков, независимо от выбранной ими профессии, сохраняют и руководствуются в жизни этими знаниями о доброте и человеколюбии.

Из книги «Рецепты чудесных врачей»

Поколение рожденных в семидесятые годы я называю «экспериментальное».

У нас не было времени на длительные обдумывания, медленные изменения привычного уклада и стагнацию. Картины мира представителей нашего поколения, не успев сформироваться, разрушались под влиянием стремительных изменений во всех окружающих нас областях.

Мы начинали свои пути в фильмоскопном процессе смены жизненных слайдов: только присмотришься к изображению, начинаешь различать очертания предметов – и тут… тадам… смена слайда и все по-новой. Время вынуждало нас к быстрому формированию новых картин наших миров.

Характерное для наших родителей закономерное течение работа-пенсия и среднестатистическое «+/– как у всех» прекратило свое существование именно на нас.

Все возрастные становления мы проживали вместе с изменениями в стране.

Более предсказуемо привычная политическая система страны была резко нарушена трансляциями съездов, возникновением множества партий, выборами, митингами и растерянностью взрослых, далеких от политики.

Отсутствие опыта родителей и соответствующих предметов в школах и институтах сделали нас экономически безграмотными юнцами, которые не понимали даже малую суть происходящего при девальвации 1991 года. Сгорание семейных накоплений и вкладов приводили пострадавших в потерянное состояние, а странные бумажки под названием «приватизационные ваучеры» – к непониманию и ложным надеждам. К переделу собственности мы не успели по возрасту, а черные четверги 1998 и 2008 годов многие уже проходили на своих опытах разорений.

Основы целеполагания и тайм-менеджмента впитывались на не всегда четких и структурированных примерах взрослых. К психологам относились с предубеждением, а про коучей знали только спортсмены.

Научно-технический прогресс влетал стремительно в наш быт, торопливо меняя пейджеры и первые Motorola на смартфоны, классы пеньков ПК на ноутбуки, кухонные агрегаты на рациональные аппараты…

Бережно хранимые в папках перепечатанные фолианты менялись на книги. Плохую полиграфию заменяли на хорошую. «Читательский голод» и разнообразие авторов в книжных магазинах приводило в замешательство и желание все почитать, от бульварных детективов до философских работ.

Первые поездки за рубеж расширяли сознание. А последующее окунание в реальность сжимали его до состояния резины, которая при перенажиме дает ответный шаг с большей амплитудой.

Реформы образования мы нервно проходили вместе с нашими детьми. А изменение восприятия населением медицинских сотрудников (как, впрочем, и многих других профессий) и отношение к самой сфере медицины черпали ковшами дегтя каждый день.

То, что становилось нормой, со следующим слайдом быстро менялось. В том числе и на обратную трактовку.

В таких экспериментах воздействия концентрации внешних факторов ментально выживают не все. Но в слайдовом мелькании картин мира нашему сознанию был дан огромнейший опыт лабильности, избирательности и расширенного восприятия.

Медики – это, пожалуй, самое экспериментальное звено во всей этой цепи событийной смены. Фильмоскопичность слайд-картин мира менялась у нас в двух направлениях одновременно: и в личном, и в профессиональном. Защита вырабатывалась тоже в двух направлениях, диаметрально противоположных: жизнь по накатанной, с жалостью к самим себе за выбранную профессию и разочарование в ней, или любовь и вера в себя и в доброе начало.

Я предпочла второй путь и не стала искать справедливости, а стала действовать. Пусть медленно, но действовать. По мне, это намного продуктивней, чем жалобы и охи-вздохи. Да и здоровый профессиональный азарт развивается в процессе. Что, в свою очередь, увеличивает энергию.

Из аннотации вы могли прочитать, что я автор тренинг-программы «ДОКТОР».

Информационное поле сейчас более, чем раньше, активировано на передачу знаний во всех областях. Смысл человеческого жизнедействия заключается как раз в обмене с окружающей средой.

Когда я подходила к созданию тренинг-программы «ДОКТОР», то основными критериями брала то, что помогало мне в моей жизни: как в личной, так и в профессиональной.

Так родилась концепция программы, легко вошедшая в аббревиатуру ДОКТОР:

Доброжелательность

Осознанность

Коммуникация

Теория

Опытность

Результат

Мир сам подсказал то, что лежало на поверхности. Смысл слова «доктор» заиграл более сочными красками для восприятия.

Программа разработана мной на основе собственной более чем 15-летней врачебной практики в первичном звене и на руководящих должностях, позволяющей видеть внутренние проблемные точки медицинских организаций. А также мне помог опыт моей мамы, врача-офтальмолога с более чем 45-летним врачебным стажем, моих близких-медиков и их семей, коллег и знакомых, открытых для общения и обмена знаниями.

В программу вошли практические навыки и результативные наработки моего профессионального пути, ключевые из которых:

– Успешная работа врачом в оптике – учреждении на стыке предоставления медицинских услуг и активных продаж розницы.

Сначала я работала в далеком от столицы регионе. Затем переехала в Москву, где продолжила свою профессиональную карьеру. В оптиках я набиралась опыта коммуникативного общения с пациентами, профессиональных навыков, основ медицинского маркетинга, медицинского тайм-менеджмента. Повыигрывала все профессиональные конкурсы, поучилась в России и за рубежом у ведущих специалистов. Черпала все ресурсы для своего развития и переходила на другие уровни…

– Организация продуктивной работы сотрудников медицинского направления в должности главного врача крупной оптической сети.

К основным навыкам также добавились опыт наставничества, обучение персонала, написание статей, разработка маркетинговых акций и мотивационных программ. Критерием моих стремлений был больший ресурс для образовательных программ, что дала мне следующая должность…

– Интенсивное проведение обучающих программ для медицинских сотрудников на позиции медицинского эксперта в дистрибьюторской маркетинговой оптической компании.

Работа была интересная, креативная. И занималась я не только ведением тренингов, а и маркетинговыми акциями, разработкой новых программ и их форматов, даже организацией всероссийских конкурсов «с нуля». Объездила с тренингами и выступлениями на конференциях пол-России. И стала писать книгу, в основе которой легли мои подготовительные работы к вебинарам по коммуникации врачебного приема. Книга «Рецепты чудесных врачей» с успехом вышла в свет. Прежние навыки укрепились, а преподавательские – развились. И для их усовершенствования я закончила специальный курс «тренинг тренеров» (помимо многочисленных тренингов и вебинаров ведущих тренеров).

– Более пяти лет опыта активного проведения тренингов и оказания консалтинговых услуг в b2b.

Разносторонний опыт прежних должностей помог мне в успешном проведении аудита и консалтинга. Добавились знания по медицинскому маркетингу, мерчендайзингу врачебных кабинетов.

– Опубликованные работы по коммуникации врачебного приема, саморазвитию медицинских сотрудников и особенностям продаж в медицинской сфере.

Для справки: я не поддерживаю агрессивные продажи и навязывание. Методики, которые я преподаю, основаны на эмпатии к пациентам. Это, как показала практика, намного эффективней. И это в согласии с моим мировоззрением.

Неравнодушие к повышению уровня культуры здоровья зрения среди населения подвигло меня к специализированным публикациям по проблемам оптометрии и программе «Оптикум».

И эта часть моей деятельности направлена на людей, не имеющих специального оптометрического образования. Но желающих ответственно подходить к выбору профилактических и оздоровительных мер, связанных со зрением.

Коллеги с предыдущих мест моего профессионального пути до сих пор радушно отзываются о моей работе. А ряд пациентов, проживающих не в Москве, до сих пор просятся ко мне на врачебный прием.

И это для меня главный критерий правильности выбранной модели поведения с пациентами, коллегами и подчиненными. И правильности тех методик, которые я сама применяла на врачебном приеме и которыми я делилась и делюсь.

Мое резюме с перечислением основных компетенций занимает более трех страниц мелким шрифтом. Но ведь человек не может ассоциироваться только с профессиональной деятельностью.

Из личного

С годами изменения происходят не только в физиологии и ментальном развитии, а и в ближайшем кругу. И. М. Сеченов был прав, говоря, что окружающая среда способна формировать индивидуума.

Но в дружеских отношениях я оказалась, по большей части, постоянна. На пятерых ближайших друзей, с которыми проживались «и радость, и горе», больше 150 лет дружбы.

Большое значение для меня имеет семья – оплот заботы и поддержки моих начинаний. И мой главный вдохновитель – моя дочь Кристиша.

А еще…

Еще я рисую и создаю керамических рыб.

Люблю тепло, солнце, море и путешествия.

Про видеокурсы и книги по программе «ДОКТОР»

Безусловно, эффективность получаемых навыков на тренингах в разы больше, чем заниматься самообразованием.

И, конечно же, можно искать ответы на вопросы самостоятельно. Это путь, но медленный. И замедляется этот путь с самого начала, при выборе курса и специальной литературы в многообразии предложений.

А можно ускорить свое движение с помощью коуча и пройдя тренинги по интересующим вас навыкам.

Только это путь для тех, кто действительно намерен улучшить свои компетенции, а не ставить очередную галочку в списке «как у всех». Для думающих и развивающихся. Для желающих не жаловаться, а действовать!

Жителям центральных регионов участие в тренингах более реально. Но страна у нас большая. И пройти тренинги «вживую» не все могут. Именно поэтому родилась мысль сделать видеокурс по программе «ДОКТОР» и написать к нему книги. И для визуального восприятия, и для аудиального.

В курс не вошел ряд методик и упражнений, которые я даю на тренингах и которые эффективней осваивать в реальности. Но в курсе вы найдете массу полезных инструментов и упражнений, которые помогут вам и в личной жизни, и в построении успешной и результативной работы.

Книги необычны тем, что в отличие от академической привычной медицинской литературы написаны простым языком, без тяжелой научной терминологии. Много примеров и понятных ассоциаций. При чтении вы заметите, что я затрагиваю и далекие от «чистой медицины» науки. Фильмоскопичность дала опыт необходимости расширения кругозора и освоения терминологии и понятий из смежных дисциплин и не только. Коммуникация это подтвердила.

Этот видеокурс и книги для тех медиков, кто стремится к рациональному и полезному жизнедействию и саморазвитию. Для тех, кто выбрал не заливаться птичкой-жалейкой, а действовать и создавать свою благоприятную реальность.

На благо себе и миру.

Мы живем в такое интересное время! И скорость развития технического прогресса делает обыденным то, что еще лет двадцать назад было невозможно представить.

Нет возможности проходить живые тренинги?

Добро пожаловать в онлайн!

Познакомиться поближе и первым узнавать новости вы можете, подписавшись на мои аккаунты в социальных сетях:

www.facebook.com/inessa.lebbekh

Instagram @inessaleb

Вопросы, пожелания и отзывы о книгах присылайте на электронный адрес: doctoriness@gmail.com.

I. Актуальные требования к профессионализму медицинского сотрудника 1. Особенности коммуникации врача и пациента

1.1. Системное обучение по программе «ДОКТОР»

1.2. Модель Belief для врачебных приемов

Современное общество уже не такое, как было 5, 15, 20 и более лет назад.

Научно-технический прогресс убыстряет ритм жизни, а информационные потоки СМИ и соцсетей создают новые ментальные картины. Все это в совокупности формирует новые модели поведения современного человека.

Улучшение качества медицинской помощи населению актуально всегда и везде.

Но настоящее время ставит свои условия для функционирования системы здравоохранения и, соответственно, изменяет необходимые компетенции врача.

Новые образовательные медицинские программы в симуляционных центрах направлены на отработку практических навыков медицинских манипуляций. Программы НМО дают возможность всем врачам быть в курсе современных разработок в области медицины, знакомят с передовыми практиками ведения пациентов, апробированными схемами лечения различных заболеваний и т. п.

Между тем понятие профессионализма в настоящем времени не ограничивается только теоретическими и практическими знаниями по медицинским специальностям. Профессионализм медицинского сотрудника включает также коммуникативные навыки, эмоциональную компетентность, междисциплинарные знания, личностное развитие… и ответственное отношение к собственному здоровью.

Но ни программы медицинских вузов, ни программы НМО пока не затрагивают в должном объеме развитие этих компетенций. Происходит такой перекос в образовании: профессиональное привычное изучаем (теорию и практику медицинских дисциплин), а личностное развитие упускаем.

Мы создаем алгоритмы и схемы лечения с учетом новых введений в медицине, учим и учимся лечить болезни и «забываем» про самого пациента, с которым нужно уметь коммуницировать так, чтобы он доверял врачебному слову и следовал врачебным рекомендациям по выздоровлению.

А ведь еще Авиценна говорил: «Мы лечим не болезни. Мы лечим людей, страдающих от болезней». 1.1. Системное обучение по программе «ДОКТОР»

При составлении и реализации интегрированных программ, отвечающих современным требованиям к медицинскому сотруднику и формирующих основные профессиональные компетенции, следует обратить внимание на следующие аспекты:

1. Доброжелательность и факторы, влияющие на формирование положительного фона врачебного приема. Иерархичность коммуникативного имиджа медицинского сотрудника. Коммуникация пространства в ЛПУ. Правила первичной коммуникации. Медицинские этика и деонтология в современных условиях.

2. Осознанность. Развитие личностных компетенций для успешной практической профессиональной деятельности. Стрессоустойчивость. Профилактика эмоционального выгорания и основы саморегуляции.

3. Коммуникативные навыки и эмоциональная компетентность. Знание адаптированных к врачебному приему психологических методик для улучшения коммуникации врачебного приема. Коммуникативное управление приемом. Умение работать с эмоциями пациентов. Бесконфликтное ведение врачебного приема.

4. Теоретические знания, развитие профессиональных компетенций и аналитического мышления. Знание теоретической базы по специальности. Профильный зарубежный опыт. Междисциплинарные знания. Принципы доказательной медицины.

5. Опытность и применение теоретических знаний на практике. Правила ведения коммуникативного диалога. Медицинский small talk на врачебном приеме. Когнитивный подход. Вовлеченность, внимание, навыки активного слушания.

6. Результат. Формирование у пациентов доверительного восприятия врачебных рекомендаций и понимания задач и путей решения по терапии/профилактике заболеваний.

Все необходимые для врачебной профессии компетенции заложены в самом слове доктор: Доброжелательность, Осознанность, Коммуникация, Теория, Опыт, Результат.

«ДОКТОР» – именно так и называется тренинг-программа, которая раскрывает все составляющие современного понятия профессионализма медицинского сотрудника.

Это системный подход к вопросам коммуникации врачебных приемов, развитию профессиональных и личностных компетенций, формированию лояльности и доверия со стороны пациентов. Ведь в хаотичном потреблении информации сложно выстроить логическую структуру необходимых компетенций. И только системный подход к вопросам коммуникации врачебных приемов, развития профессиональных и личностных компетенций врачей даст возможность реализации «Помогать. Не вредить».

Полная программа «ДОКТОР» состоит из шести тренинг-модулей:

1. Доверительная коммуникация и приверженность пациентов.

2. Как вести прием на доверительном уровне общения. Формирование бренда врача-эксперта.

3. Основная коммуникация врачебных приемов. Психоэмоциональные особенности общения с пациентами.

4. Конфликтология и правила выхода из конфликтных ситуаций.

5. Продажи экспертных услуг в медицине.

6. Профилактика эмоционального выгорания. Основы саморегуляции.

В результате прохождения обучения по программе «ДОКТОР» участники тренингов:

1) обучаются секретам ведения врачебного приема на доверительном уровне;

2) узнают различия в психологических типах и способы взаимодействия с ними;

3) учатся повышать свою экспертность в глазах пациента;

4) увеличивают свою способность к эмпатии;

5) повышают свою эмоциональную компетентность;

6) обучаются укреплять приверженность пациента;

7) осознают свои ресурсы и ограничения;

8) узнают, как сохранять самообладание в общении с «трудными» пациентами и их родственниками;

9) отрабатывают методы и алгоритмы работы с возражениями;

10) увеличивают результативность своих врачебных приемов.

Теперь и у вас есть возможность самостоятельно пройти обучение по нескольким модулям этой программы.

Это мощнейшее обучение, уникальное по плотности полезного материала на каждую минуту вашего занятия, и отработка навыков в процессе изучения.

Доступно для восприятия и применения на практике. Емко. По существу.

Узнавайте, понимайте, применяйте.

1.2. Модель Belief для врачебных приемов

Коммуникация, способствующая влиянию доктора на приверженность пациента лечению, укладывается в аббревиатуру всем известного английского слова belief – вера, доверие:

B – beginning/break. Начало/прорыв.

Установление доверительного контакта. Прорыв критического восприятия.

E – emotions. Эмоции.

Диагностика эмоционального статуса пациента.

L – lead. Ведение/направление.

Ведение врачебного приема.

I – information. Информация.

Сообщение рекомендаций.

E – examination. Проверка.

Проверка понимания информации пациентом.

F – fulfillment. Выполнение.

Последующие договоренности с пациентом.

Хотите узнать результативные модели ведения коммуникативного врачебного приема? Тогда для вас цикл книг «ДОКТОР. Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность». 2. Теория и практика

2.1. Основные термины

2.2. Помехи в коммуникации 2.1. Основные термины

Комплаентность, приверженность, доверие – такие манящие слова для любого доктора.

А как построить эти доверительные отношения? Как сделать так, чтобы пациент придерживался назначенного доктором лечения и четко выполнял все рекомендации?

Не может такого быть?

Может и есть. У тех докторов, которые обладают не только знаниями по профессии, а и коммуникативными навыками.

Но для начала давайте разберемся в терминологии.

Сразу предупрежу, что термины приведены в целях лучшего понимания дальнейшего изложения.

Все многообразие психологической терминологии, теорий, концепций, авторов… можно перечислять бесконечно долго и уйти от интересующей сейчас нас темы «Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность».

Поэтому я взяла лишь несколько терминов из основных.

Два термина, которые предложил немецкий философ Готфрид Лейбниц (1646—1716).

Перцепция (от лат. perceptio – ощущение, восприятие) – смутное и бессознательное восприятие (эмоциональные впечатления).

Апперцепция (от лат. ad – к, perceptio – восприятие) – сознательное восприятие (личностный уровень восприятия).

Различают:

1) устойчивую – зависимость восприятия от устойчивых особенностей личности (мировоззрения, убеждений, образованности и т. п.),

2) временную – зависимость восприятия от ситуативно возникающего психического состояния (эмоции, установки и т. п.).

Каузальная атрибуция (от лат. causa – причина, от лат. attributio – приписывание) – восприятие и интерпретация причин действий другого человека. Основы этого направления были заложены Фрицем Хайдером, Гарольдом Келли, Эдвардом Джонсоном, Даниел Джилберт, Ли Россом.

Различают:

1) личностную атрибуцию – причина приписывается человеку, совершающему действие,

2) объектную атрибуцию – причина приписывается объекту, на который направлен поступок

3) обстоятельственную атрибуцию – причина приписывается обстоятельствам.

Когнитивизм – направление в психологии, которое «утверждает, что индивиды – не просто машины, механически реагирующие на внутренние факторы или внешние события; разуму человека доступно нечто большее, чем информация, поступающая извне. Когнитивный подход в основном заключается в стремлении понять, каким образом человек расшифровывает информацию о действительности и организует ее, чтобы принимать решения или решать насущные задачи». (Словарь практического психолога. – М.: АСТ, Харвест. С. Ю. Головин. 1998).

Впервые термин ввел американский психолог Ульрих Найссер в книге «Когнитивная психология» (1967).

Когнитивный диссонанс (от лат. cognitiо – познание и dissonantia – несозвучность, нестройность, отсутствие гармонии) – это «несоответствие между двумя когнитивными элементами (когнициями) – мыслями, опытом, информацией и т. д. – при котором отрицание одного элемента вытекает из существования другого, и связанное с этим несоответствием ощущение дискомфорта, иначе говоря, чувство дискомфорта возникает при столкновении в сознании логически противоречивых знаний об одном и том же явлении, событии, объекте» (Леон Фестингер).

В своей работе «Теория когнитивного диссонанса» (1957) Леон Фестингер выделил основные причины возникновения диссонанса:

1) после решения, которое было принято между двумя или более альтернативами;

2) при выборе, который отличается от исходного, но с учетом перспективы награды/наказания;

3) при целенаправленном/случайном обращении к новой информации, которая будет диссонантна с существующей информацией;

4) среди членов группы при проявлении открытого несогласия в группе.

Паттерн поведения (от англ. pattern от лат. patronus – модель, образец для подражания, шаблон, стиль, узор) – это контекстно обусловленное устойчивое повторение человеком поведения или мышления для достижения определенных результатов.

Паттерн – это любой автоматизм, шаблон. Паттерны есть везде: в природе, в дизайне, в музыке… И в поведении человека.

Прокрастинация (от англ. procrastination – задержка, откладывание; от лат. cras – завтра или от лат. crastinus – завтрашний и лат. pro – для, ради) – это склонность к откладыванию дел, затягивание начала или продолжения действия. Впервые термин описан в 1977 году П. Рингенбахом в книге «Прокрастинация в жизни человека».

Коммуникация (от лат. communicatio – сообщение, передача и от communicare – делать общим, беседовать, связывать, сообщать, передавать) – «социально обусловленный процесс передачи и восприятия информации в условиях межличностного и массового общения по различным каналам с помощью разных средств коммуникации» (Бориснев С. В.).

Определений термина «коммуникация» много. Проще говоря, коммуникативное общение – это получение коммуникативного ответа собеседника на коммуникативный посыл.

Взаимодействия между людьми могут быть вербальными и невербальными, условными и безусловными, положительными и отрицательными…

Комплаентность (от англ. compliance – уступчивость, податливость) – «добровольное следование пациента предписанного ему режиму лечения» (Becker M.N., Maiman L.A., 1975).

Вы найдете работы о комплаентности у многих зарубежных и отечественных ученых: Альберт М. А, Данилов Д. С., Конради А. О., Cramer J. A., Погосова Г. В., Candib L. и другие.

Трактовка комплаентности менялась, потому как первичная предусматривала только исполнительность пациента, а не осознание и собственной ответственности за лечебный процесс.

Приверженность – преданность кому-нибудь/чему-нибудь, целиком отдающийся чему-нибудь (Толковый словарь Ожегова. С. И. Ожегов, Н. Ю. Шведова. 1949—1992).

Синонимы: верность, любовь, наклонность, подражание, преданность, предрасположение, пристрастие, склонность, слабость, следование, страсть, тяготение, фанатизм, фанатичность.

…Ты медлишь – и меж тем

Приверженность твоих клевретов стынет,

Час от часу опасность и труды

Становятся опасней и труднее,

Уж носятся сомнительные слухи,

Уж новизна сменяет новизну…

А. С. Пушкин, «Борис Годунов»

Доктор медицины Франсиск Боррел-Каррио пишет, что «сугубо консультативный подход, при котором главная роль отводится врачу, а не больному, таит в себе опасность».

Так и есть. Роботоподобные консультации по техническим вопросам состояния здоровья не имеют авторитетности и доверия у пациентов.

Но и повышенная ответственность пациента также будет вредить процессу. Так как она придает мнительность, тревожность в психоэмоциональном состоянии пациента. А в результате может происходить замена лидерской роли доктора в решениях медицинской проблемы пациента.

Предложу свой вариант:

Приверженность пациента – это осознанная готовность пациента следовать рекомендациям доктора по решению медицинской проблемы в модели сотрудничества, которая предусматривает двустороннюю ответственность за лечебно-диагностический процесс и сохраняет решающую роль в этом процессе за доктором.

И предложу еще один термин:

Прокрастинация в лечении – это затягивание действий по лечебно-диагностическому процессу из-за отсутствия приверженности пациента.

Благоприятная коммуникация между врачом и пациентом играет решающую роль в эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Поэтому так важно расширение понятий профессиональных компетенций доктора с обязательным включением в них коммуникативных навыков.

2.2. Помехи в коммуникации

Известный филолог Евгений Васильевич Клюев рассматривает коммуникативную цель общения как стратегический результат, на который направлен коммуникативный акт.

Если в ответ на коммуникативный посыл врача идет коммуникативный ответ пациента, то возникает благоприятная среда для ведения результативного врачебного приема. Если коммуникативного ответа от пациента нет, то возникает непонимание или конфликт в настоящем или отсроченный во времени.

Из книги «Рецепты чудесных врачей»

Казалось бы, все просто.

Тогда откуда берется непонимание и разрыв коммуникации?

У каждого человека есть своя кора критического восприятия (подробнее об этом далее), поведенческие паттерны.

То есть человек воспринимает все через призму своих убеждений.

Как думаете, что добавилось?

Эмоциональное состояние человека в момент коммуникации.

И оно может проявляться и в вербалике, и невербалике, и паравербалике.

Управление и распознавание эмоций входит в навык эмоциональной компетентности. И имеет прямую зависимость от личностной зрелости человека.

То есть психоэмоциональное состояние может как способствовать, так и разрушать коммуникацию.

Учитывая эти факторы, получаем уже другую картинку.

Теперь мы видим, что коммуникация зависит от индивидуальных внутренних факторов:

1) коры критического восприятия;

2) психоэмоционального состояния в момент коммуникации;

3) личностной зрелости.

Но и это еще не все.

Вид канала коммуникации (письменная, устная очная, устная дистанционная) также имеет значение. Потому что коммуникация зависит и от внешних факторов. Это могут быть помехи в виде шумов, посторонних разговоров, отвлечений на звонки или на других людей, технические проблемы связи, контекст обстановки и т. п.

Передача информации при воздействии внешних и внутренних факторов может искажать первоначальный смысл информации. И тем самым нарушать коммуникативное общение.

Итоговая картинка выглядит не так просто и радужно, как первоначальная.

Все внешние и внутренние факторы влияют на обратную связь, то есть ответное сообщение или реакцию собеседника.

В общении есть последовательность циклов «отправление – получение сообщения».

За первичным актом отправления сообщения и получения ответа (обратной связи) идет повторение актов сообщения. И каждый цикл проходит заново через призму внутренних и внешних факторов. А эти факторы не стабильны.

Да, навык коммуникации – это искусство.

И помощниками в общении будут и эмоциональная компетентность, и знание правил подачи информации, и психология, и личностная зрелость, и харизма, и… Много чего может пригодиться, если ваша цель – стать результативным доктором, а не роботоподобным индивидуумом. Отрешенная роль технического консультанта по состоянию здоровья пациента – это путь в никуда для медика.

Одной из существенных помех в коммуникации является употребление в диалоге сложных для восприятия и узкоспециализированных терминов.

Мое убеждение: профессионал – это тот, кто на доступном языке может объяснить самые сложные процессы.

Может, поэтому не популярны монографии? Даже те работы, которые пишутся не для кандидатских и докторских диссертаций. Скучный академический язык и обилие терминов, ссылок и сносок делают тексты сложно читаемыми.

Но перед вами не монография, хотя я их читаю. Да и я не психолог, хотя изучаю эту область, и сама прохожу образовательные тренинги.

Предлагаю заменить всю возможную терминологию и беседовать нам с вами на обычном, понятном языке, не требующем специальной подготовки в психологии. 3. Про врачей и пациентов

3.1. Излечение возможно лишь при намерении выздороветь

3.2. Общество и общность

3.3. Компетенции профессионала 3.1. Излечение возможно лишь при намерении выздороветь

Когда мы говорим про доверительный настрой на врачебном приеме, то понимаем под этим лояльное отношение пациента к доктору.

Доверие пациента доктору – это открытые отношения с готовностью к взаимодействию, в которых основными факторами являются вера и верность. Вера в компетенции доктора и верность его рекомендациям.

Это приверженность пациента рекомендациям доктора.

В западной литературе приверженность обозначается как patient compliance, комплаентность.

Умение доктора предугадывать ощущения, эмоциональное состояние и поведение человека при разных ситуациях нужно не столько для сопереживания, сколько для управления ходом диалога.

Ведь ответственность за выздоровление лежит на обоих: и враче, и пациенте.

Это сотрудничество. Врач определяет направление и контролирует процесс. Пациент же ответственен за выполнение предписаний.

Но человек не будет следовать вашим рекомендациям, если у вас не будет с ним коммуникативной связи и не будет выстроен процесс сотрудничества.

Города растут, дороги расширяются, движение на дорогах меняется…

Чтобы добраться к определенному времени до пункта назначения в таком городе, как, например, Москва, необходимо учитывать не только расстояние. Время пробок, смена движения на дорогах, ремонтные работы на некоторых участках – все имеет значение.

Человек, начиная движение, включает GPS-навигатор, задает маршрут и смотрит сводку службы Яндекс-пробки. Во время движения он проверяет информацию о пробках, выбирает возможные направления движения с учетом переменных дорог и рассчитывает ориентировочное время прибытия до пункта назначения.

GPS-навигатор заметно облегчает перемещение, особенно по незнакомой местности. А его своевременные обновления дорожных карт определяют наибольшую точность движения по заданному маршруту.

Сам навигатор не переместит человека из точки А в точку В. Он лишь помогает определить более рациональный путь с учетом всей динамики изменений.

Доктор, как GPS-навигатор. Он учитывает все вводные параметры и показывает направление движения по маршруту выздоровления. Не двигается, таща за собой пациента. А направляет, показывая путь. Выбор пути и реализация самого движения остаются за пациентом.

3.2. Общество и общность

Каждый индивидуум составляет общество. У каждого свои мысли и сопровождающие их эмоции. Этот багаж составляет собственную правду. Есть мысли мертвые, есть живые. Живые мысли – это мысли, обдуманные личностью. Мертвые мысли дают в готовом виде, не требующего осмысления, и подкрепляют вызовом соответствующих эмоций.

– Вещи, которые мы видим, – тихо проговорил Писториус, – это те же вещи, которые в нас. Нет реальности кроме той, которую мы носим в себе.

Большинство людей потому и живут такой нереальной жизнью, что они принимают за реальность внешние картины, а собственному внутреннему миру не дают слова сказать. При этом можно быть счастливым. Но если ты знаешь другое, у тебя уже нет выбора, ты уже не можешь идти путем большинства.

Синклер, путь большинства легок, а наш труден… Поймите.

Герман Гессе, «Демиан»

Разные уровни развития, восприятия и формирования мыслей дают свои результаты.

Процесс состояния мыслей не постоянен. Живые мысли могут переходить в мертвые, и, наоборот, мертвые мысли могут оживать. Каждый человек ходит со своим «багажом мыслей». Кто-то носит с собой чемоданчик мертвых мыслей. Кто-то проводит регулярную ревизию своего багажа и поддерживает ресурсность живых мыслей. По содержимому «багажа мыслей» определяется общность.

Среднестатистический багаж наполнен в большинстве своем мертвыми мыслями и нужными в этот период времени эмоциями. Текущие инструкции по содержимому среднестатистического багажа выдаются СМИ. И уже не надо думать самому, что брать в дорогу жизни. Это экономит время организаторов похода на сборы багажа участников.

Дискредитация профессии врача в нашем обществе имеет свои причины. Процесс запущенный. Процесс затягивается в замкнутый круг, в котором врачи жалуются на неосознанность пациентов, а пациенты – на непонимание врачей. Активные участники обеих сторон идентичны друг другу.

Что происходит, когда люди, составляющие общество, не сходятся во мнениях? Проверяют «багаж мыслей» и формируются в группы.

Что мы наблюдаем сейчас? Разбрасываются интернет-листовки постов от озлобленных пациентов и о врачебных ошибках. Это такое послед от прежних инструкций по содержимому багажа. Ответные листовки – это и откровения врачей, вышедших на пенсию или ушедших из специальности, и саркастические описания пациентов, и примеры объявлений «находчивых врачей» для «недалеких» пациентов. Это уже продукт профессионального эмоционального выгорания.

Можно, конечно, поддерживать такие действия и находить группы с одинаковыми багажами мыслей негативизма. А можно выбрать другой путь. Путь выздоровления. И тогда необходима подготовка всех участников похода.

Степень ответственности докторов будет больше. Им придется заниматься и собственной подготовкой, саморазвитием, и реанимацией мыслей пациентов. Оживлению их осознания.

Эти действия будут встречать сопротивление. Но здесь либо мы вовлекаемся в замкнутый круг, либо наращиваем в обществе тот необходимый для прогресса процент критической массы. Выбор за вами.

Для того, чтобы проводить такие реанимационные мероприятия, необходимы знания. Необходимо компетентно разбираться во многих вопросах и нюансах, не связанных напрямую с медицинской специализацией. Только так можно разорвать замкнутый круг сегодняшней действительности отношений врач-пациент.

Каждый человек рожден индивидуумом. И к каждому необходимо найти подход. Чтобы цель врачебного приема – помочь, показать дорогу к выздоровлению – была выполнена. Каким будет движение пациента по этому пути – это решение самого пациента. Вы не можете брать за это ответственность. Но компасом направления движения является именно доктор.

Будьте ответственными за то, что зависит от вас самих. 3.3. Компетенции профессионала

Высокий уровень подготовленности специалиста к выполнению задач профессиональной деятельности, качественный и количественный результат на основе рационального использования ресурсов и постоянное повышение квалификации – все это входит в понятие профессиональных компетенций.

Но не все становятся экспертами в своих областях.

Судить о том, правильно или неправильно нечто устроено, адекватно может только человек, являющийся в этой области экспертом.

Эксперт – это не просто человек с длительной профессиональной подготовкой и опытом, это человек, который настолько хорошо знает особенности своего дела, что способен нарушать правила и создавать новые для пользы дела.

До тех пор, пока человек не стал экспертом, он должен опираться на внешние источники правил – законы, кодексы, уставы и нормы.

Но с обретением опыта он усваивает корневые ценности, и отныне они являются его ориентиром. И тогда он больше доверяет своему чутью, чем теоретическому знанию. Его выборы, решения и поведение отныне диктуются этими ценностями, а не внешними регламентами.

И именно это позволяет ему быть максимально экологичным в многофакторных сложнейших ситуациях, для которых не прописан регламент.

И именно это позволяет ему брать на себя риск и полную ответственность за свои решения и действия, что он исходит из своего чутья и доверяет голосу своего сердца, а не своду законов, составленных для тех, кто голос сердца путает с голосом своего безумия.

Нина Рубштейн

Для экспертности недостаточно обладать знаниями только в своей специальности. Врач-эксперт не ограничивается знаниями в рамках своей профессиональной деятельности. Он комплексно подходит к решению задачи по выздоровлению пациента.

И основными факторами такого подхода являются:

1) физическое состояние пациента;

2) лечебно-диагностические мероприятия;

3) психоэмоциональный статус пациента.

Современные врачи по большей части в своей деятельности уделяют внимание первым двум факторам лечения, подчас забывая про третий.

Парадокс заключается в том, что при этом мало кто отрицает психосоматику.

Между тем про целостный подход в лечении писали многие выдающиеся врачи: Сеченов И. М., Пирогов Н. И., Боткин С. П., Бехтерев В. М., Зейгарник Б. В. и многие другие.

Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на его тело и душу воздействующие, наконец, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой.

М. Я. Мудров

Пропуск в коммуникативных навыках не даст врачу вырасти до уровня эксперта.

Именно те врачи, которые применяют когнитивный подход к ведению врачебного приема, применяя и традиционные решения, и методы, учитывающие процессы восприятия, мышления, понимания природы эмоций, – успешны в своей практике.

Такие врачи рассматривают результатом врачебного приема не предоставление медицинских услуг в пациенточасах, а предложение лечебно-диагностических мероприятий по решению конкретной проблемы здоровья конкретного пациента.

Примером такого целостного подхода и является методика Эмпатичной Импровизации, о которой есть отдельная книга.

Эмпатичная Импровизация – это творческая способность к абстрактной синхронизации медицинских знаний, психоэмоциональной коммуникации и интуиции с ощущениями, уровнем знаний и интересов пациента для ведения психологически комфортного и понятного диалога на доверительном уровне восприятия, целью которого является создание сотрудничества между врачом и пациентом на время лечебно-диагностических мероприятий для индивидуализированного решения медицинской проблемы конкретного пациента.

И основывается эта методика как на когнитивных аспектах, так и на междисциплинарных знаниях.

Коммуникативная компетентность доктора – это довольно широкое понятие, включающее в себя непосредственно коммуникативные навыки, уровень образованности и личностную зрелость самого медицинского специалиста.

И совокупность этих понятий вместе с умением применять на практике профессиональные знания и будет означать врачебный профессионализм. Или, более точно, медицинскую компетентность.

И начинать надо с эмпатии.

А для этого необходимо сменить ракурс и посмотреть на процесс лечебных и диагностических мероприятий глазами пациента. Необходимо понять: что он чувствует, чего боится, во что верит, что ожидает. Только так возможно целостно подойти к лечению пациентов со всей степенью ответственности, заложенной в медицинскую специальность.

II. Взаимосвязь приверженности пациентов лечению

и коммуникативных навыков доктора 1. Прокрастинация в лечении и причины отсутствия приверженности у пациентов

1.1. Общие причины отсутствия приверженности к лечению/диагностике у пациентов

1.2. Главные причины отсутствия приверженности к лечению/диагностике у пациентов

1.3. Решение проблемы

Напомню два термина:

Приверженность пациента – это осознанная готовность пациента следовать рекомендациям доктора по решению медицинской проблемы в модели сотрудничества, которая предусматривает двустороннюю ответственность за лечебно-диагностический процесс и сохраняет решающую роль в этом процессе за доктором.

Прокрастинация в лечении – это затягивание действий по лечебно-диагностическому процессу из-за отсутствия приверженности пациента. 1.1. Общие причины отсутствия приверженности

к лечению/диагностике у пациентов

Можно составить общие и наиболее часто встречающиеся причины в несоблюдениях пациентами назначений врача:

1. Покупка/получение лекарственных средств, но неиспользование их:

1) сомнения в назначенных препаратах;

2) замена на другой препарат;

3) непонимание необходимости приема лекарственного средства;

4) сами по себе лекарства – это химия, и нет желания их принимать.

2. Прекращение приема препарата:

1) при приеме выявились нежелательные побочные эффекты;

2) замена препарата в аптеке на несоответствующее по анамнезу и выявление побочных эффектов;

3) «каникулы» (например, поехал на отдых – забыл лекарства дома);

4) неудобная форма лекарственных средств (капсулы, большие по размеру таблетки);

5) несовпадения форм лекарственных средств и привычного ритма жизнедеятельности (инъекции, препараты с разведением);

6) погранично неприятные вкусовые ощущения при приеме лекарств (горечь, рвотный рефлекс);

7) завышенные ожидания от лечения и их несоответствия реальности;

8) нет быстрого ощутимого эффекта от лечения;

9) утомляемость от приема лекарственных средств;

10) убеждение, что к выписанному лекарству будет привыкание.

3. Несоблюдение инструкций врача:

1) нарушение времени приема: забыл, не успел;

2) некорректная дозировка и самостоятельное увеличение/уменьшение доз: не помогает, стало легче;

3) прием лекарств только перед посещением врача (вспомнил, чтобы не ругали);

4) прием назначенных препаратов только во время обострений;

5) резкое прекращение приема препаратов без соблюдения схемы отмены;

6) перенос начала лечения на более удобный момент (например, сначала слетаю в запланированный отпуск – потом начну курс лечения/диагностику).

4. Прекращение посещения врача (стало легче, некогда).

5. Психоэмоциональное состояние, когнитивные установки пациента в отношении лечения/диагностики, личностная зрелость:

1) отсутствие мотивации в выздоровлении;

2) депрессивное состояние;

3) психическое расстройство;

4) нестабильный психологический климат в ближайшем окружении пациента;

5) отсутствие психологической поддержки в процессе лечения;

6) собственные представления и ожидания от лечения и его результата;

7) личностная незрелость.

6. Экономические факторы:

1) изменения в финансовой обеспеченности пациента;

2) существенное подорожание лекарственных средств;

3) прекращение терапии для обеспечения себя субсидиями и льготами государственных программ.

Если мы говорим про типичных пациентов, обращающихся за медицинской помощью, то основные причины отсутствия их приверженности к лечению/диагностике можно объединить в две основные: это непонимание назначений и отсутствие мотивации. 1.2. Главные причины отсутствия приверженности к лечению/диагностике у пациентов

Если за модель мы возьмем квадрант, то отсутствие приверженности у пациентов может выглядеть вот так:

Профили пациентов разные.

Например, в онкологии чаще присутствует нежелание, потеря мотивации. При этом важность врачебных назначений понятна пациентам.

А в оптометрии чаще наоборот: желание есть, а понимания назначений нет.

Как видите, самые приверженные пациенты из 3 квадранта. А самый трудный – это 1 квадрант. Опасность заключается в том, что пациенты из 2 и 4 квадрантов могут переходить в 1 квадрант.

Ответственность за процесс выздоровления лежит и на враче, взаимодействующем с пациентом, и на самом пациенте. И личностные характеристики самого пациента также важны. Эмоциональное состояние, когнитивные установки пациента в отношении лечения/диагностики, личностная зрелость – все это имеет значение и необходимо принимать во внимание доктору. 1.3. Решение проблемы

В западной литературе уже давно появились заметки о влиянии коммуникации на приверженность пациентов лечению. Проводились специальные изучения причин несоблюдения врачебных рекомендаций по нозологиям.

Поищите в интернете, например, первые работы по теме: Gordis (1979), Cummings (1982), Cramer (1990), Feinstein (1990), Donovan and Blake (1992), Vermeire (2001), Burnier (2003). Есть подобные исследования и наших специалистов.

То есть работы-то такие есть. Но они в монографиях и по отдельным нозологиям.

Проблема отсутствия приверженности к рекомендациям доктора характерна не только для нашей страны. Но в нашей стране она более остро выражена. Почему? Об этом далее в книге.

А пока…

Пока вы увидели, что основная причина отсутствия приверженности пациентов к рекомендациям врача – это непонимание назначений. Нет понимания – нет и мотивации к действиям.

Приведу пример.

На приеме пациент с хроническим заболеванием, требующим поддерживающую терапию. Пациент назначения врача не выполняет и объясняет прекращение препаратов так: «У меня давно не было обострений. Я чувствую себя вполне здоровым. Зачем мне пить все эти лекарства, которые назначил врач?»

Видно, что у пациента нет понимания важности лечения. Отсюда отсутствует и мотивация к продолжению терапии.

Какую бы вы, как врач этого приема, выбрали модульную фразу для влияния на приверженность к лечению пациента?

№1

– Сейчас, действительно, есть улучшения в вашем состоянии. Но в любое время может начаться обострение. И тогда могут быть куда серьезнее последствия. Без этих препаратов вы просто не выживете.

№2

– Если хотите жить, значит принимайте все лекарства, которые вам назначили. Иначе обязательно будут обострения. Да такие, что с кровати от боли встать не сможете.

№3

– Да, у вас отличные результаты лечения! УЗИ показало, что почки и печень пришли в норму. Биохимические анализы в пределах нормы, особенно нас интересует вот этот… Стабилизировалось давление. Прошли кровотечения и обмороки, которые вас беспокоили. Этого вам удалось достичь с помощью комплексной терапии. Сейчас для нас главное – поддержать эти результаты на стабильном уровне. А отказ от лечения может вернуть ваше состояние на год назад.

№4

– Вам нужно продолжать лечение. Иначе обязательно будут обострения. Давайте я вас познакомлю с группой пациентов с таким же диагнозом. Вы пообщаетесь, узнаете, как они справляются с болезнью, и увидите, что я прав.

Какой вариант, как вы думаете, будет более убедителен для пациента и решит проблему?

Ответ: вариант №3.

Почему сработает именно он и как составлять подобные коммуникационные фразы, более подробно будет в следующих книгах цикла «ДОКТОР. Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность».

Решение проблемы приверженности простое. В общем-то, как обычно: все гениальное просто.

Для создания приверженности лечению доктору нужно:

1) выбрать стратегию общения, исходя из психоэмоционального статуса пациента;

2) дать медицинскую информацию согласно правилам подачи такой информации;

3) проверить понимание озвученной информации;

4) создать мотивацию к выздоровлению;

5) образовать поле поддержки.

На первый взгляд может показаться, что это много, долго по времени, не подходит к «моему врачебному приему»… Но, зная скелет структуры сообщений именно медицинской информации, можно нарастить и мышцы эффективного взаимодействия в коммуникации с пациентом.

Эти пять пошаговых действий способны творить чудеса.

Но в этих пяти шагах заложены именно коммуникативные компетенции доктора.

Ведь приверженность пациента – это прямая взаимосвязь с коммуникацией между врачом и пациентом и умением доктора донести важность своих назначений.

Без коммуникативных навыков, дополнительных знаний по правилам подачи информации, физиологии принятия решений и роли эмоционального компонента в общении – без всех этих знаний у медицинского сотрудника вряд ли получится наладить доверительный контакт с пациентом.

2. Этапы коммуникативной активности врач-пациент

2.1. Основная коммуникация

2.2. Посткоммуникация

2.3. Предкоммуникация

Часто, говоря о коммуникации врач-пациент, мы держим в фокусе внимания только врачебный прием. И эффективное взаимодействие на приеме – это лишь часть медицинского процесса.

На самом деле можно выделить 3 этапа коммуникативной активности врач-пациент: предкоммуникация, основная коммуникация и посткоммуникация. И все эти этапы взаимосвязаны друг с другом.

Нарушение взаимодействия на одном из этапов приведет к сбою во всем цикле:

1. В масштабах врача – это конфликты с пациентами, жалобы, снижение репутационной экспертности, потеря постоянных пациентов, психологическая угнетенность…

2. В масштабах медицинского учреждения – это потеря репутационного банка, уменьшение лояльных клиентов, провал бизнеса…

Нарушение коммуникации даже на одном из этапов приводит к убыткам: и моральным, и материальным.

В чем отличия этих этапов, и почему так важно соблюдение правил коммуникации на каждом из них? 2.1. Основная коммуникация

Да, врачебный прием – это как раз и есть основная коммуникация.

Для успешной коммуникации доктору потребуются не только профессиональные компетенции по специальности, опыт и интуиция в построении коммуникативного диалога, а и дополнительные знания по психологическим методикам, адаптированным к врачебному приему, правилам подачи информации и…

…Но об этом дальше в книге…

Триггерными точками доверительного взаимодействия основной коммуникации будут начало и конец приема.

Есть также и определенные правила первичной коммуникации именно для медицинской сферы. Правила, которые способствуют начальному доверительному настрою пациента к доктору.

Необходимо помнить, что только на этом этапе коммуникации доктор имеет прямое влияние на дальнейшие отношения с пациентом.

А от результата основной коммуникации будет зависеть следующий этап – посткоммуникация. 2.2. Посткоммуникация

Каждый доктор при рекомендации плана лечения или диагностики закладывает определенный результат.

Но очень часто бывает так, что пациент не сразу начинает лечение или проходит диагностику.

Он может обсудить назначенное с близким кругом. Или поискать знакомого врача. Или сходить еще на пару консультаций и окончательно запутаться, что же для него лучше. А может пойти в аптеку и спросить совета у провизора, в том числе и по замене лекарств. И замена лекарственного средства будет по принципу номенклатурного наименования и показаний, но без учета нюансов анамнеза пациента. Результат можете представить.

Задержка с началом лечения/диагностики – это довольно частое явление среди пациентов. И это – признаки сомнения в доверии к квалификации специалиста и непонимания важности назначений.

А затягивание с началом рекомендательных мероприятий может привести к отсутствию изначально предполагаемых доктором результатов.

В итоге кто будет виноват? Да, тот самый специалист, который назначил лечение/диагностику. И, в общем-то, это действительно так. Потому что этот специалист не смог объяснить рекомендации так, чтоб его знаниям и помощи доверяли. А важность назначенных рекомендаций в лечении и/или диагностике так и осталась непонятой пациентом.

Последующая реакция пациента будет формироваться в убеждения: этот доктор ничего не знает, он не умеет лечить, выписывает – лишь бы отвязаться, только деньги дерет…

Те же самые убеждения будут и в отношении медицинского учреждения, где работает этот специалист.

Недовольства многие пациенты выражают в жалобах, отзывах и в общении на специализированных сайтах.

Казалось бы, доктор все сделал правильно, а репутационный банк и медицинского учреждения, и самого врача пострадал. Результат – потеря лояльности у пациента к специалистам и данному медицинскому учреждению.

При последующих обращениях к врачам даже другого медицинского учреждения пациент будет уже насторожен в отношении рекомендаций специалистов. И на таких врачебных приемах докторам придется вкладывать больше усилий по созданию доверительного настроя у пациента. Работаем «за себя и за того парня».

Ситуацию с недоверием умножьте на эмпирическое количество подобных приемов. Теперь понимаете масштабы работы по коммуникации с пациентом? При этом тайминг врачебных приемов есть у всех: и в государственных, и в коммерческих медицинских структурах. 2.3. Предкоммуникация

Вот этот этап многие упускают из виду. А зря.

Представляете, вы с человеком даже еще не общались, а у него уже есть свое мнение о вас и об общении с вами.

Есть и составленная ментальная картинка ожиданий: как пройдет прием, что скажет и спросит он, что ответит врач.

И не надо всю ответственность за этот этап возлагать на маркетологов. Сарафанное радио уже давно расширило свое вещание и перешло на просторы интернета.

Да, доступность информации породило хаос этой информации и трудный отбор правдивых источников. Зато присутствует быстрота реакции на обиды или радость с публикациями отзывов в соцсетях и на сайтах.

О вас как враче или о вас как сотруднике клиники пациенты узнают заранее.

Но это лишь одномоментная информация.

А есть еще и прежний информационный след, который тоже нужно учитывать при коммуникации с пациентами. Без этого вы не построите доверительный уровень взаимодействия.

Помните слова средневекового сирийского врача Абуль-Фараджа: «Смотри, нас трое – я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам двоим будет легче одолеть ее. Но если ты перейдешь на ее сторону, я один не в состоянии буду одолеть вас обоих».

Ничего не изменилось, нас по-прежнему трое.

Правда, современный мир преобразовал представления о медицине.

И уже сигналит красная кнопка тревоги о соблюдении ряда правил в коммуникации врач-пациент. Особенно в нашей стране.

III. Аспекты влияния на приверженность пациентов 1. Внешнее влияние

1.1. Культура здоровья

1.2. Информационный хаос

1.3. Недоверие к медицине

1.4. Предубеждения пациентов

Как я уже говорила, приверженность пациента лечению – это, прежде всего, доверие доктору.

А процесс лечения – это обоюдно ответственный процесс. Это партнерство, в котором от врача требуется ответственность за правильность рекомендаций, а от пациента – ответственность за их выполнение.

И свои зоны ответственности должны понимать оба партнера этого процесса.

Почему доверяют не всем медицинским сотрудникам и не всегда?

Давайте сначала рассмотрим несколько внешних аспектов влияния на доверительный настрой к медицинским рекомендациям. 1.1. Культура здоровья

В нашей стране ее пока нет. Единичные случаи в масштабе всего населения сейчас не рассматриваем.

На нет и суда нет? Как бы не так. Суд, вернее оценка действий медицинского сотрудника, есть.

Да, безответственность за свое здоровье порождает проблемы. Но профилактикой заболеваний занимаются немногие. А система диспансеризации уж слишком видоизменилась от первоначальной задумки. И сейчас ей самой нужны реанимационные мероприятия. Распространенное же течение ЗОЖ все понимают по-разному.

Есть еще и аспект психологической зрелости населения. Психологически незрелый человек склонен ответственность за свои действия или бездействия перекладывать на других. А от медиков еще и ждут чуда выздоровления от одной волшебной таблетки.

И не все еще в курсе, что при создании человека не дали инструкцию, из чего он состоит и как все устроено. Увы.

Зато в наше время потребления идут конкурентные войны за захват умов потребителей. И во многих сферах принимаются решения под 100, 150, 200… % гарантий.

Наперебой звучат рекламные голоса: «Не понравится наш товар – мы вернем вам деньги». Общество привыкает к такой постановке вопроса. Развивается потребительский экстремизм.

Требования подобных гарантий переходят и на медицинскую специфику: 100% результат лечения!

А здравые медики таких гарантий предоставить не могут. Потому как осознают, что факторов, влияющих на результат лечения, много. И какие-то из них могут быть непредсказуемы.

Мы понимаем, что выздоровление пациента – это обоюдно ответственный процесс: и со стороны врача, и со стороны пациента.

Постановка диагноза, план по выздоровлению, с одной стороны, и индивидуальная физиология, а также настроенность и сами действия пациента по выполнению рекомендаций, с другой стороны, тесно переплетены между собой.

Вдумчивость решений, концентрация на «помочь и не вредить» делают нашу профессию уязвимой в плане ожидаемого потребительского 100% конечного результата.

Получается, что медицина – это самая востребованная среди населения сфера. При этом допустимость отсутствия гарантий уже не приходит в головы людей.

Малейшее неверное движение, слово или взгляд медицинского сотрудника могут послужить мгновенным катализатором затихнувших реакций предубеждений к медицине у среднестатистического человека. И это происходит в условиях отсутствия правового поля для медицинского сотрудника.

Термостатом служат СМИ, которые подогревают в массах такое положение. Учитывая то, что большая часть населения находится в незрелом психологическом возрасте, медийные подогревы вызывают массовую цепную реакцию недовольства населения.

Говоря о культуре здоровья у населения, нельзя не говорить и о собственной культуре здоровья некоторых врачей.

И я даже не про синдром эмоционального выгорания, а про элементарные вещи.

Если у врача имеется такой болевой синдром, то о возможности работать в таком состоянии – это его дело и его выбор. Хотя, отвлекаясь на собственное недомогание, врач не будет продуктивным и может быть невнимательным к состоянию пациента. Отсюда могут быть неверные решения по лечебно-диагностическим мероприятиям.

А вот когда врач болеет инфекционным заболеванием, при этом приходит на работу, не ограничивает свои посещения в общественных местах, не надевает маску – это совсем другой вопрос. Это культура здоровья. Вернее, ее отсутствие у самого такого врача.

Доктор – это и человек, который должен являться эталоном поведения в вопросах культуры здоровья. Собственный пример – самый наглядный для пропаганды правильного поведения в обществе в период недомоганий. 1.2. Информационный хаос

Интернет открыл для нас массу возможностей. Информация стала доступной. Но информационных ресурсов много. И это порождает информационный хаос.

Представьте человека, которого тревожит какой-либо симптом. Какие его действия?

Например, женщину стали беспокоить обильные выделения.

Что первым делом она сделает? Напишет в поисковой строке интернета свой вопрос. Ответом будут ссылки на разные сайты.

Будут ссылки на «медицинские форумы», где общаются далеко не медики, а пациенты. Они делятся своими впечатлениями, эмоциями и раздают советы о правильности лечения.

Ссылки на специализированные медицинские сайты будут мало информативны для обычного человека. Профессиональная медицинская терминология потребует специального перевода на человеческий язык. А такого перевода в translate google еще нет.

Но информация читается. Записываются термины. Ищутся у себя перечисленные симптомы. Самостоятельно ставится диагноз. Самостоятельно же назначается лечение.

«Звонок другу». Это и сарафанное радио, и поиски знакомого врача. Перечисляется симптоматика и новые открытия из найденной интернет-информации в формате «а вот еще…». Просят подсказки, к кому обратиться, что сделать…

Как вы думаете, через сколько времени от начала симптоматики пациентка придет на прием?

СМИ тоже не особо популяризируют квалифицированную медицинскую помощь. Более того, они волнообразно подливают масло в огонь недоверия к медицине. Яркие рейтинговые заголовки желтой прессы, вырванные из контекста цифры статистики о врачебных ошибках, тиражирование и нагнетание… Все это формирует негативный фон долженствования в обществе к медицине и вытекающие отсюда нестабильные отношения пациентов к врачам.

Новостные ленты то и дело будоражат общественность информацией о плохом враче или врачебной ошибке. Вырванные цифры статистики из контекста общего количества обращений и оказания помощи интерпретируются населением уже не как единичный случай, а как закономерность.

Например, не так давно были опубликованы данные, что в США за 2015 год было выявлено порядка 200000 случаев врачебных ошибок. Цифры большие и заставляют задуматься. Но цифры вырваны из контекста статистики: на каком этапе (диагностика или лечение), специализация и т. п. И самое главное, цифра прозвучала отдельно. А где же общее количество оказанных медицинских услуг? Понятно, что на фоне количества всех обращений эта большая цифра будет иметь не тот эффект с заложенной в сообщении мыслеформой…

Я никоим образом не оправдываю сам факт врачебных ошибок. А привела пример, как подается информация и как формируется ответная мысль.

Искаженная интерпретация трансформируется в предубеждение.

А засевшие в голове предубеждения доверия к врачебному слову не прибавляют. Да и массовый психологический возраст дает закономерное ментальное ответное действие на любое неверно понятое (говорим про адекватные случаи профессиональной помощи).

Впрочем, рано или поздно, но вопрос все-таки встанет о выборе медицинского учреждения и доктора. Тогда в ход пойдут ссылки клиник, изучение резюме докторов на сайтах этих клиник, чтение отзывов…

Но в голове будет держаться информация о прочитанных врачебных ошибках. Ведь все, на что мы обращаем даже кратковременное внимание, для нашего мозга не исчезает бесследно. Все образы сохраняются и при определенном катализаторе всплывают на поверхность из недр памяти.

В неокрепших психологически незрелых мозгах подобная информация складируется отдельным багажом, формируя сильнейшие эмоциональные предубеждения.

В нашей стране ситуация с негативным отношением общества к медицинским сотрудникам запущена. Излюбленная тема новостных СМИ – «плохой врач», а еще лучше (для СМИ) врачебные ошибки.

На пике общественных осуждений этих тем начинают происходить совершенно безумные случаи бесстыдного хамства по отношению к врачам при исполнении профессиональных обязанностей, нападения на них и избиения. СМИ про это стараются умалчивать. Но в эпоху активного соцсетевого интернета новости публикуются быстро и любым человеком. Это становится достоянием неравнодушной общественности. Врачи возмущаются и подписывают петиции, законодатели неспешно разрабатывают законы, а зомбированные граждане в это время продолжают свой безнаказанный разгул на фоне следующей волны СМИ.

Безусловно, врачей это угнетает. Обида переходит в раздумья о нужности себя в профессии и бессмысленности всего происходящего. Все по кругу? Свыкаемся с потерей профессионалов медицины? Вовсе нет. Любой круг можно разорвать. Было бы желание.

Мы не в силах изменять других, но мы в силах начать менять себя и окружающее нас самих пространство.

1.3. Недоверие к медицине

Как это ни парадоксально, но вклад в недоверие к медицине сделали и сами медицинские сотрудники.

Исторически сложилось, что медицинские знания были доступны только избранным. В истории каждого народа такие знания передавались очень малому кругу людей и под строжайшие клятвы нераспространения. Да, к знаниям нужно быть готовым.

Ограниченный круг знающих формировал соответствующие культы. Храмы и жрецы. Родовые династии. И строгая тайна.

Годы изучений, ограничения в изысканиях, гонения на лекарей, уничтожение медицинских записей, самоотверженность в оказании помощи людям, гибель от инфекционных заражений и жесточайшие убийства при ошибках или за сам факт принадлежности к врачевателям…

Медицина развивалась «per aspera ad astra». Через тернии. Вопреки, а не благодаря…

20 век принес новые технологии. И специалисты других сфер активно стали применять их, создавая коммуникативный образ эксперта. Кинофильмы, книги, даже видеоигры способствует эмпатичному представлению об их жизни.

Например, мы можем представить труд юристов или полицейских. Созданы тысячи кинофильмов и книг про их тяжелую работу и опасности в личной жизни. И для нас условия их жизни становятся понятными. Уже даже про специфические экспертные криминалистические лаборатории есть фильмы.

Или банковские работники. Математические расчеты, точность, скрупулезность… И четкая взаимосвязь выполнения своего функционала от психологического климата профессионального и личностного. Это тоже знаем, тоже можем представить.

Даже про работу, подготовку и жизнь космонавтов уже есть фильмы. Космонавтов!

А что в медицине? Что знают про нас, медиков?

Я считаю, что обучение медицинским наукам самое сложное. Вспомните медицинский университет. Пропустили лекцию или занятие, и вас ждут: ночное дежурство, реферат/доклад, контрольные тесты… 6 лет в университете, 2 года в ординатуре, каждые 5 лет подтверждение сертификации по основной специальности, дополнительное обучение по компетенциям и их подтверждение… И бесконечный ежедневный процесс самообразования.

Вы думаете, кто-то знает такие подробности о нашем обучении? В лучшем случае вы услышите, что «у вас, медиков, тоже трудное обучение»… И ключевое здесь будет «тоже». Поспрашивайте ваших знакомых, не имеющих отношение к медицине. Вы удивитесь их представлениям даже о нашем обучении.

Человек, далекий от медицины, слышал, что медики много учатся. А много, это сколько: 3, 5, 10 лет? Конкретные цифры остаются загадкой. Информация про обязательные сертификационные циклы и постоянное обучение в профессии – составляет большущую тайну врачей, неизвестную пациенту.

Да и об обучении в медицинских университетах обычный человек судит по своей картинке обучения, которое он проходил. Например, в техническом университете. Его обучение было без ночных дежурств; кураторства больных; без обязательного дневного обучения, не предусматривающего пропуски; без безумных стопок книг, атласов на трех языках (русский, латынь, английский) и закладок по медицинским сайтам; без сотен вопросов компьютерных тестов; без еженедельных рефератов-докладов и т. д.

Все, что для нас является известным и привычным в обучении, для обычного человека незнакомо и непонятно. Потому как в других вузах такой объем в обучении не предусматривается. И пазл обучения в картине мира обычного человека другой.

Или ваши беспокойства и забота о пациентах? У меня в памяти навсегда запечатлены детские воспоминания о ночных звонках и маминых переживаниях о состоянии послеоперационных больных. Помню и свое начало в профессии, когда даже во сне я перепроверяла выписанные рецепты. Уверена, что и у вас в профессиональном опыте есть подобные моменты. А кто знает, с какой психологической нагрузкой живут медики, кроме самих медиков?

Только сейчас стали появляться кинофильмы о профессиональной деятельности медицинских сотрудников, психологическом климате на работе и дома и взаимосвязи этого на процесс оказания медицинской помощи. Правда, перекосов в них предостаточно. Но хоть начали рассказывать про жизнь в медицине. Стали показывать, что мы тоже живые люди.

Ведь закрытость медицинского сообщества привела к абсурдному представлению о медике, действующем и живущем только долгом. Это такой человек-робот, от которого ждут 100% гарантию результата и готовность 24/7.

Получается, что человек надеется на медицинскую помощь и полное 100% излечение. Но проконтролировать действия медика не может, так как, естественно, не обладает нужными знаниями. При этом общество формирует потребительскую тенденцию и в медицине. А об ответственном отношении к собственному здоровью многие забывают. 1.4. Предубеждения пациентов

Претензионное отношение, закрытость медицинского сообщества, невозможность проконтролировать правильность действий медицинского сотрудника, отсутствие культуры здоровья и собственной ответственности за свои действия/бездействия, ожидания чуда выздоровления, хаос информации, подача врачебных ошибок как тиражированные случаи, собственный негативный опыт взаимодействия с медицинскими сотрудниками – все это порождает клубок недоверий и сомнений.

И формируются типичные предубеждения среди населения в отношении оказания медицинской помощи.

Можно даже составить список таких топ-убеждений:

1. Медицинские сотрудники всегда «разводят» пациентов на деньги:

1) назначение излишних анализов на коммерческой основе;

2) замена дорогостоящих оплаченных пациентом материалов на более дешевые (особенно в стоматологии и косметологии);

3) запутанные и необоснованные схемы лечения;

4) запугивания диагнозами, в т. ч. несуществующими у пациента;

5) назначения лекарств только определенных фармацевтических компаний и по договоренности с ними;

6) медицинские сотрудники часто ошибаются и делают неверные манипуляции;

7) хирурги часто забывают операционный инструментарий в полости больного;

8) акушеры путают новорожденных;

9) онкологи грубые;

10) в поликлинике всегда теряются анализы и карты.

2. Убеждения по компетенциям:

1) взаимосвязь с научным званием: консультация профессора, доцента или кандидата медицинских наук лучше, чем врача без научной степени;

2) взаимосвязь с возрастом: молодой врач – ничего не знает, пожилой – многое забыл и лечит по-старинке, врач среднего возраста – ему нужны только деньги;

3) взаимосвязь структуры медицинского учреждения: в государственной поликлинике работают только те, кого не взяли в коммерческую медицину.

3. Этические:

1) предпочтения в выборе врача по национальному признаку.

Убеждения имеют и местные особенности. Например, убеждение о взаимосвязи с научным званием больше характерно для жителей регионов, а взаимосвязь со структурой медицинского учреждения – для жителей столичного региона.

Поскольку здоровье связано с безопасностью жизнедеятельности, то человек старается проконтролировать то, что может. Это проявление страха. Это он, страх за собственную безопасность, рождает стремление контроля над ситуацией. Поэтому слова и действия пациента при общении с медицинским сотрудником будут исходить из предупредительной системы координат: я знаю о частых ошибках и не хочу их повторения на мне. Кто-то это выражает в шутливой форме, кто-то – в назидательной.

К примеру, перед операцией пациенты часто говорят хирургам: «доктор, только не забудьте у меня что-нибудь…» или «доктор, только не отрежьте лишнее».

Это мы, медики, знаем, что счет операционного инструментария идет до, во время и после операции. Сбой может быть, но при нон-стопе: много операций подряд, сверхурочная смена хирургической бригады…

Вот я сюда добавлю и эмоциональный статус медицинских сотрудников. Это связано с синдромом эмоционального выгорания. Но это тема отдельной книги.

С хирургией вроде понятны предубеждения пациентов. А вот возьмем акушерство. Часто ли бывает так, что в роддоме перепутали детей? Нет, это единичные случаи. Но они ярко эмоционально окрашены.

Или самый обычный прием – сдача анализов крови или постановка капельницы.

Что часто слышат медицинские сестры? «Только аккуратно, у меня совсем нет вен». Это говорит страх. Страх боли, прокола вены, синяков и т. п.

Или капельница. Вы слышали, с каким беспокойством пациенты зовут медсестру, увидев окончание вливания? Ну, это мы знаем, что современные капельницы обладают точной дозировкой и стоппером. Но у пациента есть страх, что воздух может попасть в сосуд.

Даже обычная инъекция сопровождается контролем со стороны пациента. Он гипнотически будет наблюдать процесс стряхивания шприца и выпуска первой капли из инъекционной иглы.

Нельзя сказать, что все эти убеждения беспочвенны. Но все они имеют большую эмоциональную окраску. И подобные единичные случаи становятся в ментальных образах пациентов постоянными сопровождающими лечебно-диагностический процесс.

2. Критическое восприятие

2.1. Кора критического восприятия

2.2. Пространство личностной свободы

2.3. Центр принятия решений

В предыдущих главах я достаточно подробно рассмотрела внешние аспекты влияния на доверительный настрой к рекомендациям доктора и на когнитивных установках пациента в отношении лечения/диагностики.

Все это влияет на доверие к рекомендациям доктора, а, следовательно, на приверженность пациента и процесс выздоровления.

Данных много. Давайте структурируем перечисленное.

Для начала представьте себе цитрусовые. Например, мандарины. Этот плод вечнозеленого цитрусового дерева, дарящий нам ощущения новогодних праздников.

Мандарины удивительны своим полиморфизмом. Гибридами цитрусовых уже и не удивишь. В магазинах появляются клементины и тангоры, танжело и миннеолы…

Есть у них общее. Есть и различия.

Чтобы добраться до сладкого плода, сначала надо очистить кожуру.

Кожура цитрусовых состоит из флаведо и альбедо. Флаведо – это наружный желтовато-оранжевый железистый слой. Альбедо – это внутренний рыхлый слой белого цвета.

Вроде состав одинаковый для всех. Но у одних плодов кожура мягкая и тонкая. У других грубее и толще. Вы наверняка замечали, как по-разному они чистятся.

Кожура – это защитная оболочка, которая охраняет плод от негативного воздействия извне.

Используем метафоричное сравнение.

Кожура мандарина как оболочка критического восприятия информации извне.

Под ней находится пространство личностной свободы.

А далее – сердцевина – центр принятия решений. 2.1. Кора критического восприятия

В понятие «кора критического восприятия» я вкладываю опыт человека.

Опыт может быть личным и чужим.

Личный – то, что произошло непосредственно с человеком.

Чужой – это информация о подобных или возможных случаях извне. Те самые внешние аспекты влияния.

В опыт закладывается и эмоциональная окраска событий, и результат. То есть опыт может быть положительным и отрицательным.

И восприятие любого события идет через эту кору критического восприятия.

Например, вы выбираете отель, куда бы вам поехать с семьей отдохнуть. Выбрали, приехали на место. А картинка расходится с реальностью…

Не понравилось – кора критического восприятия к этому отелю (компании, месту пребывания) становится толстой. В следующий раз вы вряд ли поедете туда на отдых. И наоборот, все понравилось – кора критического восприятия к данному месту становится тонкой.

Мы вернемся еще к этому же примеру чуть позже.

Да, сразу оговорюсь, что опыт в модели обращений человека за медицинской помощью и опыт в саморазвитии имеют отличия в трактовке.

Кора критического восприятия информации может быть разной по толщине. Толщина зависит от эмоционального оттенка самой информации. Чем больше негативных эмоций, тем кора критического восприятия толще. И наоборот.

Помните свой первый визит к врачу? Ну, когда вы были маленьким? А как вы реагировали в детстве на необходимость посещения стоматолога?

Вот я увидела бормашину и испугалась. Это личный отрицательный опыт, который повлияет на мои последующие визиты к стоматологам. И кора критического восприятия к врачам этой специальности будет толстой.

Но… Моя подруга, с которой мы дружим еще со школы, – стоматолог. Понятно, что я предпочитаю ходить к ней на прием. Наши отношения способствовали и уменьшению толщины коры критического восприятия у меня к стоматологическим приемам.

В один прекрасный момент я ей призналась, что, наверное, я любила бы ее еще больше, если бы она выбрала другую специализацию. Не стоматологию. Вот такой эмоциональный след остался у меня от самого первого детского визита. Но моя подруга ответила: «А ты представь, сколько бы это стоило». Я мысленно посчитала… и полюбила ее в выбранной ей специальности. Кора критического восприятия к врачебным приемам подруги-стоматолога теперь у меня небольшая по толщине.

Или вот еще пример для наглядности.

Часто гинекологи не понимают, почему женщины вовремя не проходят гинекологическое обследование. А дело даже может быть не в незнании необходимости такового или незаботе о своем здоровье.

В кинофильме Валерия Тодоровского «Оттепель» есть сцена, в которой главная героиня приходит на гинекологический осмотр. Шестидесятые годы 20 века… Советская поликлиника… Осуждающие взгляды, оценивающие слова, гиперважность собственного «я» медиков и ни капли эмпатии. Подобные приемы, как в этом фильме, были скорее нормой.

А когда первые гинекологические осмотры проводят? Как правило, в подростковом возрасте. Нежное, юное, впечатлительное создание и врач-гинеколог из совдеповской поликлиники… Вот вам и личный отрицательный опыт женщин. Отсюда и нежелание дам старше 35 лет проходить что-то подобное и\или возобновлять воспоминания. Кора критического восприятия в отношении гинекологических приемов у них толстая.

Как видите, кора критического восприятия выполняет охранно-защитную функцию.

Толщина коры критического восприятия зависит от следующих факторов:

1) доверие к рекомендациям доктора;

2) отсутствие отрицательного опыта;

3) отсутствие предубеждений в отношении медицинских приемов;

4) правильная подача информации о лечении/диагностике.

Чтобы человек принял какое-либо решение, необходимо нарушить оковы оболочки критического восприятия информации.

Уменьшить толщину коры критического восприятия можно лишь в совокупности доверительного взаимодействия врач-пациент и правильной подачи медицинской информации.

2.2. Пространство личностной свободы

Различают 3 вида психологически комфортных зон:

1) деловую – 1,5—2,1 м;

2) личную – 0,5—1,5 м;

3) интимную – 0—0,5 м.

Не знаю, кто их измерял с такой скрупулезной точностью, но разграничения, в общем-то, правомерны.

Представьте, что по периметру каждой зоны есть своя сигнальная система.

Если снаружи происходит что-то непривычное, то сигнальная система активируется, и возникает психологическая защитная реакция – эмоция.

Все наши слова и действия сопровождаются эмоциями. Но мы не ходим в скафандрах отчуждения. Хотя опасностей извне хватает.

Поэтому сигнальная система наших комфортных пространств работает постоянно. Эмоция – это такое предупреждение, что что-то «идет не так», не как всегда. Нарушено привычное эмоциональное равновесие.

И чем ближе собеседник к ядру нашей личности, тем сильнее работает сигнальная система.

Активируются эмоции быстро. К первичной активной эмоции присоединяются другие. Как в цепной реакции. В итоге ходим мы такие, в эмоциональном клубке. Еще и развиваем по ветру свои эмоциональные сигналы.

В нашей модели, как вы помните, за защитной оболочкой есть еще пространство личностной свободы.

В это понятие я вкладываю ценности пациента.

Так вот пространство личностной свободы – это интимная психологически комфортная зона. И ее дисбаланс будет иметь прямое влияние на две другие зоны.

Это личностное пространство заполнено психологическими установками человека.

И здесь нас будут интересовать сформированные ценности, влияющие на выбор решения. Можно назвать это фактором счастья.

Почему-то многие врачи думают, что при обращении в медицинскую организацию для человека важно получить только качественную медицинскую помощь. Безусловно, это важно и это первостепенно. Но есть и другие психоэмоциональные потребности человека, которые влияют на его окончательное решение в выборе доктора, клиники и т. д. Тот самый фактор счастья.

Индивидуальное представление о радостных, спокойных, счастливых моментах может быть разным и «закодировано» в совершенно неожиданных вещах.

Например, для любителей булочек с изюмом – такой фактор счастья будет в изюме, а для любителей ароматных булочек с корицей – в корице. И без этих добавок булочки будут просто обычным продуктом, не привлекающим особого внимания.

Мы привыкаем к комфорту и получению радости. И становимся требовательными к предложениям. Выигрывают те бизнесы, которые при предоставлении услуги/продукта учитывают индивидуализированные факторы счастья.

Можно выделить основные потребности (ценности) при обращении пациентов в медицинскую организацию:

1) получение качественной экспертной услуги;

2) комфортное соотношение цена-качество;

3) внимание;

4) комфорт;

5) безопасность.

Далее мы более подробно остановимся на них.

Кстати, эти ценности правомерны и для других сфер обращений, не только для медицины. 2.3. Центр принятия решений

Уменьшив толщину критического восприятия и поняв ценности пространства личностной свободы пациента, вы можете повлиять на его приверженность рекомендуемым вами лечению и/или диагностике.

То есть для коммуникации на доверительном уровне общения доктору необходимо эмпатично подходить к каждому человеку.

И говоря об эмпатии, я имею в виду не сопереживательно-созерцательный процесс, а базу для построения эффективного сотрудничества врача и пациента.

И эмоции в этом строительстве будут играть главенствующую роль.

Ведь человек первично именно на эмоциональном уровне определяет доверять-не доверять, безопасно-опасно.

А теперь немного новейшей истории открытий…

В 2002 году психолог Даниэл Канеман получил Нобелевскую премию по экономике «за применение психологической методики в экономической науке, в особенности – при исследовании формирования суждений и принятия решений в условиях неопределенности».

Еще раз: Даниэл Канеман изучал иррациональное отношение к риску принятия решений и последующему поведению человека. Он психолог, но получил Нобелевскую премию по экономике (!). Тема его работы: физиология принятия решения в условиях неопределенности.

Кстати, Канеман является одним из основоположников психологической экономической теории. Вдумайтесь в это сочетание: психология и экономика.

Согласно его работам, в коре головного мозга есть два центра, от степени выраженности активации которых зависит принятие решения и дальнейшее поведение человека. Упрощенно их назвали «центр боли» и «центр удовольствия». Названия сами говорят за себя.

То есть понимаете, когда я говорю, что коммуникативное сотрудничество врач-пациент зависит от эмоций, я вкладываю в это доказанные факты. А именно цикличную взаимосвязь «эмоция – принятие решения – последующее действие».

Кстати, первыми, кто взял во внимание работы Канемана, были крупнейшие концерны.

С 2002 года весь маркетинг строится именно на знаниях о физиологии принятия решений. Появился даже новый термин – нейромаркетинг. И мы с вами многие покупки, если не большинство, совершаем по его законам. Потребительская активность управляема.

Как это работает?

Самая сильная активация центра боли происходит при расставании с деньгами.

Психостимулированная активация сродни физиологической боли.

И в современном маркетинге активно используют знания по физиологии принятия решения. Маркетологи стараются нивелировать активацию центра боли одновременным стимулированием центра удовольствия.

Есть масса отработанных техник нейромаркетинга.

Например, эффект экстремальных вариантов. Вы смотрите меню в кафе. А там есть блюда с откровенно зашкаливающими для этого заведения ценами. Вот по сравнению с ними вы и делаете выбор в пользу более оптимальных цен. Кстати, в меню такой список вводят специально. Блюда эти редко заказывают. А вот психология выбора без крайностей работает на ура.

Хорошо работает и еще один маркетинговый нейроэффект – сигнал качества. Дороже – лучшее качество, дешевле – качество низкое. Поэтому при взгляде на очень низкую цену зарождается сомнение в качестве продуктов.

Или момент оплаты. Ой, какой болезненный. Расставание-то со своими деньгами, родными. Поэтому безналичная оплата – это любовь с первого взгляда для бизнеса. Карточку приложили к аппарату, и в мгновение прошла эта неприятная процедура для мозга плательщика. А при оплате наличными есть определенные техники «заговора боли оплаты». Например, вас могут отвлечь вопросом о приятном моменте, погоде и т. п.

Все для вас. Все, чтобы вы не чувствовали эмоциональной боли.

При принятии решения каждый человек невольно делает сравнения в предполагаемом выборе, как приобретении удовольствия или приобретении боли.

У каждого человека есть и свой оптимальный уровень предполагаемых затрат. Как моральных, так и материальных. Это и стоимость, и время, и труд в получении, и комфорт, и много что еще принимается во внимание в контексте ситуации и обстоятельств. При выборе идет сравнение этих затрат.

Что перевесит? Конечно, ожидание удовольствия и радости всегда приятней. Это и есть главный ориентир выбора.

А неоправданные ожидания рождают разочарования. И информация об этом закладывается в кору критического восприятия.

Помните историю с собакой в книге Астрид Линдгрен «Малыш и Карлсон»?

Малыш мечтал получить в подарок собачку. И такие уж у него ожидания были радужные.

В день рождения ему действительно подарили собачку…

«Она не вступает с собаками в драку,

Не лает, не прыгает и не кусается,

Ни на кого никогда не бросается.

И хвостик, и лапы, и морда, и уши

У этой собаки из черного плюша.

…Получить в подарок плюшевого щенка! Когда он об этом вспоминал, его плач превращался в настоящий стон, и он все глубже зарывался головой в подушку.

– Сплошное разочарование…

Ожидание удовольствия – инструмент для манипуляций.

И манипуляция нашим выбором ведется везде. За примерами далеко ходить не надо. Откройте интернет, включите телевизор или прогуляйтесь до ближайшего супермаркета…

Есть топорные предложения. А есть и очень тонко настроенные, согласно именно новым открытиям в физиологии, социологии и экономике.

Специалисты нейромаркетинга умеют грамотно преподносить информацию, прогнозируя желаемый результат.

Как я уже говорила, описанная Канеманом физиология принятия решений действует в условиях неопределенности.

В медицине как раз эти условия ярко выражены. И к его работе в интересующем нас ракурсе коммуникативного врачебного приема мы еще вернемся.

Сразу сделаю тезис. У каждого «сложного» пациента есть своя «эмоциональная боль» предыдущего опыта обращений или… знания по текущему вопросу. Внимание и применение своих компетенций вам будут помощниками в разгадке его «сложности» и ухода от конфликтной ситуации.

3. Потребности пациентов

3.1. Явные потребности

3.2. Скрытые потребности

3.3. Взаимосвязь коры критического восприятия и пространства личностной свободы

3.4. Разница в поведении пациентов коммерческих и государственных медицинских учреждений, ОМС и ДМС

Когда мы с вами говорили о пространстве личностной свободы, то я уже приводила список главных потребностей (ценностей) пациента.

Продублирую для наглядности.

Основные потребности (ценности) при обращении пациентов в медицинскую организацию:

1) получение качественной экспертной услуги;

2) комфортное соотношение цена-качество;

3) внимание;

4) комфорт;

5) безопасность.

Все ценности важны, и все они присутствуют у каждого. Просто проявление какой-либо потребности в определенных условиях становится более выражено. Это и будет ведущая ценность для этого конкретного человека, в этой конкретной ситуации, в это конкретное время.

Умение выявлять ведущую потребность клиента – это один из приоритетных навыков в экспертных продажах.

О, я сказала слово продажи. Ок.

Скажу тогда и то, что любая коммуникация – это продажа или обмен.

И хороший эксперт должен не только быть носителем знаний, а и уметь помогать через эти знания.

То есть хотите помочь людям – продавайте свои знания, продавайте свою экспертность.

Ведь то, что дается бесплатно, не ценится получающим и обесценивает труд дающего.

Можем развить эту тему, начиная с денежной единицы талант, дававшейся в награду за труды…

И да, благотворительность – это другая история.

Но сейчас мы не про навык экспертных продаж. Сейчас мы только учимся дифференцировать потребности и выявлять ведущую из них.

А для этого необходимо знать вводные данные. И начнем мы с явных и скрытых потребностей пациента. 3.1. Явные потребности

Из пяти представленных потребностей пациента только две являются явными при обращении в медицинское учреждение.

То есть это те потребности, которые мы изначально можем предположить. И это те потребности, которые могут быть озвучены самим пациентом.

Получение качественной экспертной услуги

Это потребность человека априори заложена в сферу экспертных услуг. Без выполнения этого условия пропадает смысл обращений в медицинское учреждение. Пациент не готов терпеть непрофессионализм. Вообще!

Другое дело, что «инструментов контроля» – что правильно, что неправильно, объем исследований и т. п. – у них нет. Поэтому каждый осуществляет свой личный контроль, исходя из тех знаний и опыта, что имеет.

Руководства медицинских учреждений всегда очень серьезно относились к профессиональным компетенциям сотрудников. Компетенциям по специальностям.

Система контроля жалоб на качество медицинских услуг также работала и работает хорошо.

Но не забывайте, что на рынке представлено сейчас много медицинских учреждений. То есть у пациента есть выбор, куда обращаться за медицинской помощью.

Поэтому одним качеством экспертных услуг вы не особо расположите к себе. Не стройте иллюзий.

Исключением будут сами медицинские сотрудники или лица, приближенные к медицине.

Врачебные приемы, на которых в роли пациента оказываются сами врачи, проходят через призму их понимания о минимальном и оптимальном объеме обследований для первых логических рекомендаций по дальнейшему ведению пациента с подобными симптомами. При собственном обращении за медицинской помощью доктора обращают внимание в основном только на экспертность. Да и есть «инструменты контроля» – база академических медицинских знаний.

Университетские знания пациента с медицинским образованием помогают ему сориентироваться в качестве экспертности услуги даже в состоянии недомогания.

Поликлиника. Настоящие дни.

Ровно по времени, указанному при записи на портале госуслуг, из-за двери врачебного кабинета звонко звучит пригласительное «Входите». В кабинет терапевта входит загорелая женщина. Она явно недомогает, старается дышать поверхностно, а при каждом приступе кашля держится за живот и грудь от боли.

В кабинете за столом сидят две женщины в белых халатах. Обе что-то пишут.

– Слушаю Вас…

– Простите, а кто именно меня слушает? – пытается выяснить женщина, кто из дам врач.

– Я, – голова одной из них повернулась в сторону входящей. – Присаживайтесь. ФИО? Адрес? Жалобы? Аллергия на что есть?

– Меня беспокоит остаточный приступообразный кашель и боли при этом. Кашель без мокроты, сухой. Похож, как при коклюше. Заболела полтора месяца назад за границей. Температуры нет и не было. Но кашель сохраняется и частый. Усиленно лечилась. Было облегчение, но сейчас снова сильный кашель с болями. Отхаркивающие не помогают. Пью обезболивающее, но оно слабо помогает. Кашель усиливается к вечеру, и я даже не высыпаюсь из-за него.

– Чем лечились и где?

– Лечилась там же, за границей. У частного врача. Пропила антибиотики.

– Ну, как обычно, все ругают нашу медицину, а все равно ходят к нам же. Раздевайтесь, – приступает к аускультации врач.

– Доктор, у меня подозрения на плеврит или коклюш. Вот и хотела, чтобы вы послушали легкие и какую дополнительную диагностику порекомендовали.

…Внезапно дверь открывается, и в кабинет врывается дама в белом халате со словами: «Маша, мне нужна твоя помощь по графику».

Маша, она же медсестра: «Ой, Тома, давай попозже я к тебе забегу…»

Пациентке в это время врач проводит выборочную аускультацию, слушая только средние и нижние отделы легких.

– Одевайтесь, небольшие хрипы в нижнем отделе есть, – дала приказ врач. – Садитесь, сейчас смерим давление. Свое нормальное какое?

– 120/80. Но у меня еще…

– Давление в порядке. Маша, выпиши направление на ОАК, ОАМ и запиши пациентку на флюорографию.

– Да, но у меня еще…

– Флюорографию можно пройти только через неделю в другом филиале, – отзывается Маша.

– А разве здесь, в этом филиале, нет аппарата?

– Есть, но он не работает

– А раньше возможно? Все же неделя – это очень долго, а у меня сильные боли. Боюсь, вдруг какое осложнение, вроде плеврита. Да еще у меня…

– Нет, только через неделю, – заключает Маша.

– Выписываю вам грудной сбор и противовоспалительное, – протягивает листок для записи с непонятным почерком врач.

– А против боли?

– Ну, попейте обезболивающее, – предлагает врач. – Прием окончен. До свидания.

Время приема составило 5 минут. Пациентка – сама врач по профессии. Врачи, увы, тоже болеют.

Для решения любой возникшей проблемы нужен анализ фактов, так ведь?

Анализ будет далее. А пока отметьте для себя, какие вы увидели плюсы и минусы в этом примере врачебного приема.

Комфортное соотношение цена-качество

У каждого есть свой оптимальный уровень предполагаемых затрат.

Например, в супермаркете вы подходите к стойке с молочными продуктами. Допустим, хотите купить сметану. Выбор большой. Цены также различаются. Ну, к примеру, от 20 до 500 рублей. Если ваш оптимальный уровень предполагаемых затрат позволяет покупать сметану за 500 рублей каждый день, то вы берете ее. Если возможности меньше – выбираете удобную по цене.

Про активацию центра боли при расставании с деньгами я уже писала. А специфику нейромаркетинга в медицине я сейчас не буду объяснять. Все-таки это отдельная тематика.

Но скажу только, что человек готов заплатить любую цену, если будет обоснование цены попаданием в его ценности.

3.2. Скрытые потребности

Некоторым медицинским сотрудникам трудно вообразить, что может быть еще что-то более важным для пациента, чем получение качественной медицинской помощи.

Повторюсь. Качество экспертной услуги заложено априори. То есть это профессиональная обязанность.

И вот теперь мы подходим к интересному моменту.

Казалось бы, качество предоставили, а жалобы все равно есть. Как так?

Очень просто. Это разрыв коммуникации при игнорировании ценностей пациента.

Когда в базу заложена обязательная опция, то концентрация оценочного внимания идет уже на дополнительные опции.

В пору моей работы главным врачом я заметила, что основные жалобы пациентов были не на сами медицинские услуги, а на психологический аспект коммуникации врач-пациент. С той же самой историей я столкнулась, когда работала медицинским экспертом.

С тех пор прошло достаточно времени. Я получила дополнительное образование по профессии бизнес-тренер. И что же теперь?

При проведении бизнес-консультаций в медицинских учреждениях различных профилей та же самая картина. Превалирующее количество жалоб пациентов идет не на качество, а на коммуникацию с врачом.

Кстати, жалобы пациентов – очень ценная обратная связь и для врача, и для руководителей клиник. Только нужно уметь их правильно читать и анализировать. Потому что на поверхности будет лежать претензия к качеству оказанной помощи, а по факту – к качеству коммуникации.

В информационной записке к созданию Общества взаимного страхования медицинских работников профессора К. Е. Турбиной (2011 год) сказано: «Анализ причин жалоб, поступающих от граждан в ТФОМС и ФФОМС, показывает, что большинство из них связаны… с нарушением медицинской этики и негуманным отношением к пациентам…»

И теперь еще раз вспомним модель коры критического восприятия.

Не учитывая ценности пациента, невозможно выстроить результативное сотрудничество.

А не будет сотрудничества – пациент или уйдет к вашим конкурентам, или замучает вас бесконечными жалобами. Сравнивают всех и со всеми.

Впрочем, жалобы будут в обоих случаях. Только количество жалоб и действия пациентов будут разными.

Итак, что же подразумевают скрытые потребности?

Внимание

Запомните фразу: каждый думает, что он не каждый.

И в этой фразе весь смысл. Невнимание к собственной персоне вызывает раздражение, обиду и еще ряд неприятненьких эмоций. Концентрация их приводит к конфликту.

Туда, где было неприятно, люди стараются не возвращаться.

Требования в эксклюзивном внимании вам не озвучат с порога. Но эта потребность может быть ведущей у человека. Для него это важно. И каждый вкладывает в эту ценность что-то свое.

Например, предложенный чай/кофе – это персонализированное внимание. И приветствия по имени-отчеству пациентов на табло турникетов – это тоже персонализированное внимание.

Такие отдельные детали складываются в общую картину впечатлений.

Но ошибочно думать, что это только сервисная составляющая, за которую отвечают маркетологи и администраторы…

Пациент ожидает персонализированного отношения, в первую очередь, от доктора. Это один из главных маркеров в индивидуальном выборе пациента «доверять – не доверять» врачу.

Есть специальные техники установления коммуникативного контакта через эту ценность.

Большая их часть относится к первичной коммуникации и заключительной. То есть на точке входа и выхода второго этапа.

Приведу лишь ряд примеров персонализированного внимания к пациенту со стороны доктора:

1) эмоционально комфортное обращение к пациенту;

2) объяснения действий по ходу приема;

3) соблюдение соотношений закрытых-открытых вопросов;

4) соблюдение режима зрительного контакта в соответствии с эмоциональным статусом пациента;

5) соблюдение вербального режима в соответствии с эмоциональным статусом и психологической зрелостью пациента;

6) снижение тревожности пациента по дальнейшему ходу лечения/диагностики;

7) снижение тревожности пациента по дальнейшему взаимодействию с врачом;

8) индивидуальные рекомендации по консультациям со специалистами или в медицинских учреждениях.

Персонализированное внимание как ценность пациента учтена в методике Эмпатичной Импровизации, которую я рекомендую применять в конце врачебного приема.

Комфорт

Эта потребность взаимосвязана с предыдущей.

И большей частью ценность заключается в психологическом комфорте при обращении к доктору или в медицинское учреждение.

То есть все перечисленные примеры персонализированного внимания правомерны и при ведущей потребности пациента к комфорту.

Есть и дополнения.

К примеру, пациент может выбрать клинику, находящуюся в ближайшем расположении к дому или работе. На этом, кстати, работают агрегаторы медицинских услуг. В их специальных приложениях 2 основные строки для ввода: специализация врача и предпочтительное для пациента расположение клиники. То есть учитывается потребность пациента не только в получении качественной медицинской помощи, а и близость к дому/работе. Это комфорт в передвижениях.

Для тех, кто насиделся в очередях государственных поликлиник, и для тех, кто ценит свое время, в прерогативе будет возможность прохождения медицинских манипуляций и консультаций в определенное время по записи. Это комфорт времени.

У кого стойкое неприятие больничных белых или обшарпанных стен, обратят внимание на дизайн медицинского учреждения. Это комфорт в окружающей обстановке.

Кто сталкивался с потерями анализов или карт, выберет клинику, которая предоставляет данные на электронном носителе и отправляет результаты обследований на электронную почту. Это комфорт контроля.

Кто не хочет сталкиваться с излишним количеством людей (и в медицине это характерно не только для интровертов), также выберут соответствующую их потребностям клинику. Это комфорт личного пространства.

Замученные трудностями перевода медицинского птичьего языка обратят внимание на врача и клинику, в которой объясняют на доступном языке. Это комфорт понимания.

А для автовладельцев факт наличия стоянки у медицинского учреждения может сделать прерогативным предложение при выборе медицинской услуги.

Безопасность

Эта потребность связана с 2 ведущими факторами:

1) соблюдение санитарных норм;

2) соблюдение конфиденциальных сведений.

На соблюдении САНПИНа, наличии стерильных одноразовых инструментариев не буду сейчас останавливаться. Это безоговорочные требования.

Обращу ваше внимание на соблюдении конфиденциальных сведений. То есть на информационной безопасности.

Защита персональных данных – это вопрос актуальный не только для медицины. Базы взламываются, попадают на открытый рынок для продажи. Нас даже преследует таргетированная реклама. И запущена волна возмущений о слежке через соцсети и интернет.

Но именно в медицинскую специализацию априори входит соблюдение врачебной тайны.

К сожалению, часто доступ к медицинским картам имеют не только врачи, а даже администраторы клиник. А ведь есть сведения, которые могут быть прямыми инструментами для шантажа пациента или создания для него критически неудобной ситуации.

Но что администраторы, даже сами врачи забывают про соблюдение врачебной тайны.

Например, не так давно я наблюдала следующую картину в одной диагностической коммерческой клинике…

Представьте, в коридоре клиники перед кабинетами стоят два дивана и стойка для одежды. Кстати, очень милый дизайн в клинике.

На одном диване сидит мужчина, ожидающий свою запись в процедурный кабинет.

На втором диване сидит женщина, ожидающая результаты диагностики.

Ну, я в это время уже стояла у стойки с одеждой и одевалась.

То есть в коридоре находится трое человек.

Выходит врач функциональной диагностики и обращается к женщине…

Сейчас немного невербалики: женщина сидит, врач стоит напротив нее; у врача в одной руке результаты диагностики, а вторая рука – в кармане. И я не описываю саму женщину, которая явно недомогала.

Теперь вербалика.

Врач:

– По результатам диагностики у вас выявлен нефросклероз правой почки…

Женщина прерывает врача:

– Извините, я не понимаю, что это?

Врач:

– Это немая почка…

Женщина:

– Я не понимаю, как это, немая?

Врач:

– Она сморщенная, не работает. У вас рабочая только левая почка…

У женщины испуг. Врач также стоит. Все это происходит в коридоре, где кроме них еще мужчина, сидящий на диване, и я.

Смотрю на мужчину – испуганно слушает этот диалог. Не прислушивается, слушает. Потому что врач общается с женщиной, не снижая высоту голоса.

Нарушено все, что только можно было предположить в коммуникации врач-пациент.

К прискорбию, врач даже не понимает это. Как не понимает, какой стресс он устроил для всех находящихся в коридоре в тот момент. А уж про соблюдение врачебной тайны – нет слов.

Вы думаете, это исключение?

А когда медицинский сотрудник подходит к коллеге и говорит что-то типа: «Надо записать эту Иванову Марию Александровну на повторный прием. Ну ту, у которой выявлен гепатит В». А в это время, может, кто-то из находящихся поблизости пациентов знает эту самую Марию Александровну?

Или: «Мужчина, который упал в обморок при повторном заборе крови на ВИЧ, подойдите за своими результатами анализа». И вся очередь оценивает 2 факта: 1) мужчина – и упал в обморок от вида крови, 2) у него брали повторный анализ на ВИЧ – значит, что-то с ним не так.

Можно назвать подобные ситуации «эффектом официанта».

Когда в детективах ищут сведения о случившемся, то частенько обращаются к официантам и уборщикам. Люди подобной профессии выполняют свои обязанности тихо и незаметно для окружающих.

Например, в кафе встречающиеся увлечены беседой. И они не замечают передвижения официанта, продолжая свой разговор даже в его присутствии. В итоге знания официанта о разговоре за столом превышают предположения об этом самих участников разговора.

Примеров «нечаянного» разглашения конфиденциальной информации тысячи. Даже в разговорах между собой озвучивается доверительная информация о пациентах: у той было 3 аборта, а этот ВИЧ-инфицирован и т. п.

«Особо одаренные» врачи умудряются открыто называть фамилии пациентов, например, делая доклады по каким-либо интересным нозологическим случаям и общаясь в кулуарах конференций. Бравада собственной значимостью таких специалистов затмевает изначальное составляющее профессионализма – сохранение врачебной тайны.

Пациенты, наслышанные про это или прочувствовавшие подобную ситуацию на себе, выберут наиболее безопасное для себя медицинское учреждение в плане сохранения конфиденциальных сведений.

В ценность «безопасность» пациент может вкладывать и дополнительные значения:

1) безопасное передвижение до медицинского учреждения;

2) сохранение собственного права человека на обнародования данных о местах его посещения;

3) подтверждение квалификации и экспертности специалистов и учреждения;

4) исключение ситуаций потери результатов диагностики/лечения;

5) безопасное нахождение в медицинском учреждении.

Потребность в безопасности – это потребность гарантий. И большего всего она связана с потребностью получения качественной экспертной услуги.

3.3. Взаимосвязь коры критического восприятия и пространства личностной свободы

Как вы уже поняли, толщина коры критического восприятия напрямую зависит от удовлетворения потребностей человека.

По сути, ценности (потребности), важные для человека, – это его требования к надлежащему исполнению.

При выполнении этих требований кора критического восприятия к человеку/месту/ ситуации будет уменьшена. А, следовательно, доверительный настрой отношений также будет легче наладить.

Все пять ценностей присутствуют всегда. Только степень их выраженности разная.

Это можно представить в виде диаграммы.

Например, такой, где:

1 – качество услуг;

2 – соотношение цена-качество;

3 – комфорт;

4 – внимание;

5 – безопасность.

В данном случае потребности человека выражены в порядке убывания:

1) цена-качество;

2) безопасность;

3) внимание;

4) комфорт;

5) качество услуг.

И ведущими потребностями будут: соотношение цена-качество и безопасность.

Вернемся к нашему примеру по выбору места отдыха. Помните?

Вы выбираете отель, куда бы вам поехать с семьей отдохнуть.

Возьмем вводные данные по диаграмме.

Ценность вашего отдыха составляют, в порядке убывания:

1) комфорт;

2) качество;

3) соотношение цена-качество;

4) внимание;

5) безопасность.

Допустим, в данные требования вы вкладываете следующий смысл.

Комфорт – песочный пляж, шаговая доступность до моря, вид из окна на море. Качество – соответствие фото номера, представленного на сайте отеля, с реальностью, и качественное питание в отеле.

Соотношение цены и качества – это предполагаемый оптимальный финансовый запас на путевку, приятные мелочи и непредвиденные обстоятельства.

Внимание – это организованный трансфер и обходительный персонал отеля.

Безопасность – это соблюдение в отеле санитарных норм и правил безопасности, сейф в номере, охраняемая территория.

Выбрали, приехали на место. А картинка расходится с реальностью…

Вариант 1

Вас селят в номер с окнами на бассейн. До моря непонятно как добираться, да и не видно его вообще. Вокруг отеля коттеджи и одна проселочная дорога. Территория вроде охраняется. Сам номер меньше по размерам, чем было заявлено на сайте. Хотя чистенько. Сейф в номере есть. Даже вместо привычного набора шампунь-гель-шапочка для душа в ванной стоит набор кремов и лосьонов для лица и тела. Персонал вежлив. Даже объясняет, как доехать до моря: «Сначала пешком 1 км до главной дороги, потом на маршрутке минут 10, и вы там, нам море». Первоначально оплаченный и ожидаемый фактор счастья отсутствует.

На время своего пребывания вы вынуждено организуете проезд до моря и обратно. А поскольку передвижения занимают много времени, то решаете, что обедать в прибрежном кафе будет лучше. Кроме этого, оказалось, что городской бесплатный пляж – галька, а вот на платном – песочек. В общем, создание необходимого вам комфорта несет дополнительные непредвиденные расходы, распространяющиеся и на финансовый резерв для приятностей. А ваши впечатления от отдыха зависят от ваших способностей самоорганизовываться и финансовых возможностей.

Поедете ли вы снова в данный отель, если ваша ведущая ценность останется той же – комфорт? Думаю, вы выберете другой отель. Да и за время ваших прогулок по местности вы наверняка приглядите подходящий. А неудовлетворение ваших ведущих потребностей увеличит толщину коры критического восприятия к данному отелю/местности/турагентству.

Вариант 2

Отсутствует сейф – неприятно. Но можно снять сейф на ресепшн. Персонал не проявляет к вам интереса и не подносит через каждые 5 минут коктейли? Тоже не беда – пошли, взяли коктейли сами. В конце концов, за такую умеренную цену все эти недочеты не важны. Номер удобный. Вид из окна на море. Есть и неожиданные приятности: вместо привычного набора для душа в ванной стоит набор кремов и лосьонов для лица и тела. Питание, в принципе, приличное: фрукты, выбор блюд на любой вкус. Даже тематические кулинарные вечера есть. Персонал вежлив. Но самое главное-то для вас – море и песочек. Вот он, ваш индивидуальный фактор счастья. Пляж рядом, чистенький, со специальными зонами и новенькими лежаками. Да и персонал отеля тщательно следит за порядком и чистотой пляжа и территории отеля.

В итоге – да, есть недочеты. Но по ведущей потребности отель вас устроил. Следовательно, толщина критического восприятия данного отеля/места будет небольшой. И в следующий раз вы обратите внимание на этот отель снова.

Каждый день мы делаем массу выборов. И выбираем вариант, который наиболее соответствует нашим потребностям. А вот последующие выборы в пользу этого же варианта зависят от толщины критического восприятия предыдущих взаимодействий.

В медицине все то же самое.

Разгадка ведущих потребностей пациента на момент обращения очень влияет на доверие к специалисту.

Давайте вспомним приведенный ранее пример поликлинического приема и сверим наши результаты анализа ситуации.

1. Запись через портал госуслуг.

«+» Удобно. Время записи на месте соблюдается. Кстати, после приема на портале и на электронный адрес обязательно приходит опросник о качестве приема. Там же указаны контакты (электронный адрес и телефон), если возникли проблемы при посещении.

2. Прием.

«+» Приняли ровно в назначенное время. На этом плюсы заканчиваются.

Проанализируем минусы:

Юридическое оформление отсутствовало.

В карте первый вкладыш с юридической информацией должны давать для ознакомления и подписи пациенту. Что сделано не было.

Прием.

Продолжительность приема: 5 минут. Сразу же предвосхищу возможные аргументы: по тому же приказу Минздрава на первичный прием выделяется до 15 минут.

Что было/не было на первичном приеме у терапевта:

«-» Не было сбора анамнеза. А ведь пациентка пыталась что-то сказать. И, исходя из осмотра, симптомов и анамнеза, можно было бы насторожиться и об инфекции. Ведь пациентка приехала из южной страны. Да и не беляночкой пришла на прием.

«-» Не проводились: осмотр кожных покровов, поверхностных лимфатических узлов, видимых слизистых оболочек; пальпация лимфатических узлов, перкуссия легких, аускультация сердца, ЧСС, измерение температуры тела.

«+/-» Проводилось: неполная аускультация легких (!), измерение АД.

«-» Дезинфекция рук перед/после осмотра отсутствовала.

«-» Назначения врача по лечению: два простейших препарата, выписанных не на бланке и не совсем соответствующих жалобам пациентки.

«-» Про необходимость листка нетрудоспособности не интересовались.

«-» Рекомендаций по режиму не было.

Про нюансы коммуникации

Исходные данные.

Пациентке пришлось уточнять, кто из сидящих занятых бумагами особ, собственно, врач. Приветствия не было. За весь прием ни разу не обратились к пациентке по имени. Врач озвучивал в пространство неуместные комментарии про положение в медицине. Вопросы задавались только закрытого типа. При аускультации дверь не закрывали. Во время приема без стука, приветствия и извинений входил медицинский персонал, посторонний от данного приема.

Анализ.

1. В ценность пациентки не попали вообще.

У пациентки были подозрения на осложнения, которые она озвучила доктору. Поэтому ей нужна была качественная аускультация и дополнительная диагностика. То есть ведущей ценностью было получение экспертного мнения. Объем проведенной аускультации был сомнителен, как и вообще объем первичного осмотра.

2. Фразы типа «все ругают нашу медицину, а все равно ходят» из уст медика, да еще на приеме – это провокаторы конфликта. Как, впрочем, и отсутствие доброжелательных визуальных сигналов может также послужить поводом к раздражению пациентов. А раздражение – это спусковая эмоция конфликта.

3. Про закрытые вопросы. Если врач не владеет техникой вопросов, это беда.

Врач, который задает только закрытые вопросы, не способен адекватно анализировать суть проблемы, так как видение процесса идет необъективное, а через свои убеждения «как должно» с его точки зрения.

И это проявление невнимания к пациенту. Такой скрытый (а в некоторых случаях и явный) игнор.

Череда закрытых вопросов из уст врача – очень самонадеянный подход во врачебной практике, который приводит к врачебным ошибкам в постановке диагнозов и лечении.

4. То, что дверь в кабинет врача во время осмотра не закрывается, это тоже не способствует коммуникации. Зачастую человек, обращающийся к врачу, находится в стрессовом состоянии. А тут еще создается дополнительный стресс, провоцирующий стыд. Зачем это делать? Ведь есть люди и патологически стыдливые.

Беспардонные врывания коллег-медиков в кабинет во время приема – это чистейшее неуважение к пациентам.

Пациентов не замечают. Но они-то там, в кабинете. И они могут быть как одетые, так и раздетые для необходимых диагностических манипуляций. И это живые люди, пришедшие за помощью. Хождение медиков мимо них – это как бы в порядке вещей. Но это нарушение этики.

А теперь представьте, что вы сами оказались с подобным недомоганием на таком первичном приеме. Уверена, что вы как грамотный доктор, имеющий вечные академические знания, были в недоумении от происходящего и в тревоге за собственное здоровье.

Что было дальше в описываемой истории? Об этом чуть позже.

Сможет ли врач из приведенного примера создать партнерские отношения с пациентом для решения медицинских проблем и укрепления приверженности своим назначениям?

Будет ли коммуникация влиять на текущее состояние пациента и его выздоровление? Как думаете?

3.4. Разница в поведении пациентов коммерческих и государственных медицинских учреждений, ОМС и ДМС

Говоря обо всех ценностях пациента, можно их объединить в 2 основных вида:

1. Потребность в надежности:

1) получение качественной экспертной консультации;

2) безопасность.

2. Потребность в психологическом комфорте:

1) персонализированное внимание;

2) комфорт (моральный и физический);

3) соотношение цены и качества услуги.

Как я уже говорила, все пять ценностей пациента находятся в активном состоянии при обращении в медицинское учреждение. Только степень их активности будет разная в различных ситуациях и временном промежутке.

Как правило, на момент обращения ведущими могут быть 1—2 ценности пациента.

При этом есть разница в приоритетах при обращении в государственные учреждения и коммерческие. Так же, как есть разница в психоэмоциональной настройке пациентов в медицинские учреждения этих разных структур.

Обращение в коммерческую структуру идет в соответствии потребностям пациента на данный момент времени.

Обращаясь в государственную поликлинику, у пациента будет заведомо снижено ожидание удовлетворения потребности в комфорте и внимании. При этом потребность в оказании качественной услуги и безопасности будет повышена.

Особое поведение наблюдается у пациентов с ДМС, предоставленным по месту работы или кредитования. Наверняка вы уже сталкивались с такими пациентами.

Заключение контракта на медицинское обслуживание в подобных случаях идет как бы «в довесок», но ими оплаченный (чаще всего вынужденно).

Поэтому у таких пациентов чаще всего будет завышенное претензионное отношение по всем пяти потребностям. Первично они будут оценивать все в совокупности. Но акцент будут делать на потребностях психологического комфорта. И чаще всего будут обращения в пределах их медицинского контракта, но с максимальным получением услуг, предусмотренным страховым полисом.

Дальнейшее коммуникативное взаимодействие с ними строится на общих принципах: анализ, дифференциация ведущей потребности, увеличение ценности своих экспертных услуг через увеличенную ценность пациента. 4. Крайности диалоговых ситуаций врачебного приема

4.1. Взаимосвязь лояльности пациентов и соблюдения их ведущих ценностей

4.2. Болевые психоэмоциональные диалоговые ситуации врачебного приема

В любой сфере характерен один закон: мы не возвращаемся или оттягиваем начало действий, если опыт или представления о предшествующей ситуации нам неприятны.

В подобных случаях стимулируется центр боли. Его активация будет иметь блокирующий эффект на повтор ситуаций. Это такая психологическая самозащита от разрушения.

Психоэмоциональное восприятие ситуации и последующие действия зависят и от личностной зрелости, и ведущих ценностей человека.

Фактически активация центра боли идет при непопадании в ведущую ценность человека.

Например, ведущая ценность – внимание. В магазине консультант долго не подходит к покупателю. В следующий раз человек выберет другой магазин, где консультанты более приветливы.

Или ведущая ценность – комфорт, связанный со временем. В кафе долго принимали заказ. При следующем выборе кафе даже великолепная кухня не спасет, если ведущая ценность у человека – это комфорт по времени.

Варианты развития событий могут сопровождаться обратной связью: клиент эмоционально выскажет свое недовольство, напишет жалобу, устно/письменно констатирует неудовлетворяющий факт. А может все «пройти тихо», без жалоб. Но человек уже принял для себя решение больше ограничить взаимодействие с неприятной для него коммуникацией. 4.1. Взаимосвязь лояльности пациентов и соблюдения их ведущих ценностей

Благоприятная коммуникация зависит от обоих участников процесса. Но при обращении за услугами клиент – ведомый, а представитель компании – ведущий в диалоге. При этом оценивает коммуникацию и принимает решение о дальнейших взаимодействиях клиент, а не представитель компании.

При психоэмоциональном болевом контакте в текущем учреждении и возможности выбора обращений в другое учреждение, предоставляющее подобные услуги, человек выберет альтернативу.

Количество некритичных ситуаций для выбора решения в пользу смены учреждения/врача имеет эффект накопления. Чем больше создается негативных ситуаций для восприятия клиента, тем быстрее будет его потеря лояльности к данному учреждению/сотрудникам. Потому что концентрация количества переходит в негативное качество. То есть когда концентрация негативных ситуаций достигает индивидуального уровня терпимости, то создается отрицательное качество – конфликт.

Поэтому даже, казалось бы, некритичные небольшие недочеты в коммуникации, сопровождающиеся болевым психоэмоциональным состоянием пациента, имеют накопительный эффект.

И эта «эмоциональная бомба» при обостренной ситуации может взорваться.

Вернемся к нашему примеру поликлинического приема.

На следующий день женщине предстояло сдать ОАК и ОАМ. Перед приходом в поликлинику ее мучали сомнения в правильности проведенного терапевтом обследования и его компетенции. Ночь она провела без сна от кашля и болей.

Утро сдачи анализов ее успокоило. Медперсонал оказался заботливым, а забор крови был сделан быстро и качественно. Медсестра внимательно осмотрела поле деятельности и четко приняла решение о «подходящей вене». Также последовали рекомендации о том, что можно/нельзя делать в первые часы после забора крови.

Были не совсем понятны нормы по готовности анализов. Медицинская сестра сообщила, что результаты можно получить лишь на 5-й день. Кстати, сдача анализов производилась только в рабочие дни.

Помните про недельную запись на флюорографию в другой филиал? Как выяснилось позднее, запись в другой филиал была сделана ошибочно. Аппарат работал и в поликлинике обращения. Лишь формальное отношение к пациентам сделало эту услугу недоступной и объясняет ошибочные направления.

Думаю, что вы не забыли, что наша пациентка – врач. А проведенный прием вызывал у нее сомнения в компетенции терапевта. Она решила сходить на прием к заведующему отделению и уточнить существующие нормативы объема первичного приема.

Прием оказался неожиданным…

Мы говорили про накопительный эффект некритичных ситуаций в коммуникации. Так вот, индивидуальный уровень терпимости в основном зависит от ведущих ценностей пациента. Некритичные ситуации в ведущих ценностях накапливаются с удвоенным эффектом.

Последующие поведенческие реакции пациента напрямую связаны с личностной зрелостью участников процесса и возможностями выбора альтернативного получения медицинских услуг.

Кстати, про тот же пример в поликлинике.

Позднее пациентка была на консультации у врача-инфекциониста, который стал выписывать назначения по дополнительным исследованиям. В рекомендациях врача были написаны анализы, совершенно не актуальные для момента обращения. Наша пациентка знала классические рекомендации к этим исследованиям и задавала уточняющие вопросы об этом. Но врач пожимал плечами. Абсурдность? А как же вера врачебному слову и желание выздороветь? Ведь если бы эта пациентка не имела медицинского образования, то побежала бы сдавать дорогостоящие, но бесполезные анализы.

Приведенный в книге пример поликлинического приема, к сожалению, не единичный в реальности.

Замечаете ли вы подобное? А принимаете ли подобную модель поведения экспертов, к которым вы обращаетесь за рекомендациями и советами?

Я замечаю. Не знаю, может, это свойство моей натуры такое – обращать внимание на детали. Может, это отголоски занятий в художественной школе. Возможно, и специализация по офтальмологии дает о себе знать. В офтальмологии-то без внимания никуда. А может, это специфика консультационной и обучающей деятельности по коммуникативным технологиям в медицине так проявляется – замечать многое, что влияет на коммуникацию, доверие и, как следствие, на выздоровление пациентов.

При этом я принимаю то, что можно принять. Обшарпанные стены поликлиник – это печально, но не смертельно. Кстати, если вы хотите, чтобы в вашем ближайшем медицинском учреждении сделали ремонт, зайдите на страницу госулуг и проголосуйте (для жителей Москвы и Подмосковья).

Я понимаю то, что можно понять в поведении. Низкие зарплаты, большое количество пациентов за прием, сокращение время приема – все это не оздоравливает нашу медицину и медицинских сотрудников.

Но я не понимаю невнимание к пациентам, неполные осмотры, назначения эмпирических схем лечения и необоснованных диагностических процедур и анализов. Все это, в конце концов, небезопасно для пациентов и затратно с финансовой части.

Не понимаю и врачей, которые держатся в медицине, но при этом не желают изменить свое отношение к профессии и людям, своим пациентам.

Хочется обратиться к коллегам, которые не увидели ничего предосудительного в действии врачей из описываемого примера.

Отсутствие коммуникации между врачом и пациентом вредит и оказанию медицинской помощи, и процессу выздоровления больного.

А эмпирический подход в лечении за счет здоровья пациента при условии имеющихся научно обоснованных и доказанных в своей эффективности протоколов лечения – это пагубная стратегия, которая характеризует отсутствие клинического мышления и знаний медицинского сотрудника.

Подобные назначения не могут называться помощью в выздоровлении пациента. Кроме того, все диагностические мероприятия, как и лекарственные средства в аптеках, для ряда граждан дорогие. И неоправданные назначения выливаются в приличную сумму, но зачастую не в улучшение состояния пациента.

От неудобных психоэмоциональных приемов и непонятных пациенту назначений рождаются предубеждения в отношении всех медицинских сотрудников.

Всех!

Разгребать завалы некомпетентности после таких врачей следующим докторам бывает сложно. И в вопросах лечения, и в вопросах психоэмоционального восприятия контакта пациента с медицинскими сотрудниками.

4.2. Болевые психоэмоциональные диалоговые ситуации врачебного приема

В общей коммуникации можно выделить основные типичные диалоговые ситуации, являющиеся провокаторами центра боли.

Общие критические психоэмоциональные диалоговые ситуации:

– слишком много информации;

– непонятная информация;

– недостаточно смысла (многозначность);

– необходимость быстро принимать решение;

– фильтрация информации для запоминания;

– использование в диалоге раздражающих собеседника слов;

– неэтичная подача информации;

– ложь;

– неискренность;

– долженствование;

– критика;

– принижение чувства значимости собеседника;

– неверие словам собеседника;

– искажение информации;

– невнимание;

– спор;

– унижение;

– обвинения;

– пренебрежение мнением собеседника;

– манипуляции.

Медицина – область наиболее требовательного восприятия и ожидания результатов. Это связано со страхом за жизнедеятельность.

Что касается медицинских манипуляций, то они не самые приятные ситуации для человека. То есть изначально они воспринимаются как психоэмоциональное негативное необходимое. Поэтому сопровождаются повышенной активностью эмоционального фона пациента и убыстренной динамикой развития ряда эмоций.

Обострение восприятия идет при наложении на текущее событие памяти опыта (личного или чужого), предубеждений, ожиданий и начального эмоционального фона пациента.

В ракурсе медицинских приемов и коммуникации врач-пациент можно расширить список общих критических психоэмоциональных ситуаций. Это и будут триггерные зоны нарушения коммуникативного психоэмоционального состояния пациента.

Болевые психоэмоциональные ситуации врачебного приема:

– неэтичное обращение;

– отсутствие конфиденциальности;

– медицинская терминология;

– слишком много новой информации;

– необходимость быстро принимать решения;

– искажение информации;

– неэтичная подача информации;

– использование в диалоге раздражающих собеседника слов;

– неверие словам пациента;

– принижение чувства значимости собеседника;

– непонятные для пациента манипуляции врача;

– перебивание речи пациента;

– невнимание;

– отвлечение врача на других пациентов/срочные вопросы вне текущего приема;

– критика;

– ложь;

– неискренность;

– отчитывание;

– долженствование;

– обвинения;

– унижение;

– спор с пациентом;

– подчеркивание собственной значимости и командный тон речи;

– обсуждение пациентов или их проблем, свидетелем которых стал пациент;

– отсутствие четких предложений по решению проблемы здоровья пациента.

Вы думаете, что многое из перечисленного не может быть в медицинской практике?

А я вам скажу, что на каждый перечисленный пункт есть реальные ситуации, которым я сама была свидетелем или о которых мне рассказывали коллеги и знакомые.

Да вспомните хотя бы учебный процесс в медицинском университете.

Терапевтические осмотры пациентов или присутствие на родах…

Да, обучение сложно представить без практики.

Но кто спрашивал самих пациентов об их согласии проводить осмотры в присутствии группы студентов? Даже если человек робко пытался возразить, его командным тоном останавливали. А может, этот человек стыдлив? И физическое оголение или оглашение подробностей диагноза в присутствии многих людей (хоть и будущих врачей) – это психоэмоциональная критическая ситуация для него.

Или когда медицинский сотрудник обращается к подростку в присутствии пациентов подросткового возраста обоих полов с каким-нибудь замечанием интимного характера? Например: «Маша, ты точно подмывалась перед сдачей мочи?» Не очень комфортный вопрос в группе подростков, согласны?

А фразы врачей, емкие по критике, отчитыванию и долженствованию? Пример? Ну вот, «любимая фраза» гинекологов: «Ну вы же женщина, вы должны каждый год проходить гинекологическое обследование. А вы…» И произносится это еще и с выделяющим речевым акцентом.

Или когда пациент жалуется на боль и показывает место локализации боли, а врач ему говорит: «Не выдумывайте, там ничего не может болеть». Или вообще игнорируют жалобы. А в итоге могут пропускаться серьезные моменты в развитии заболевания.

Или вот такая ситуация – «верх сердоболия и милосердия». В онкологический центр на сдачу анализов приезжает пациентка вместе с ребенком. Вынужденное обстоятельство, так как на день назначенной процедуры малыша не с кем было оставить дома. Медсестра гладит по голове ребенка, произносит, как ей кажется, поддерживающие фразы для семьи и заканчивает словами: «Бедный ребенок. Скоро ведь без мамы останешься. Но вы крепитесь…»

Иногда подобные ситуации создаются сознательно. Но чаще всего – бессознательно, не специально, не думая…

Впрочем, мы вернемся к болевым психоэмоциональным ситуациям и подробно рассмотрим развитие эмоций в книге о роли эмоционального компонента в медицинской коммуникации.

Все возможные болевые диалоговые ситуации в медицине можно сгруппировать в 3 причины возникновения:

1. Нарушение правил подачи информации пациенту.

2. Нарушение личного пространства пациента.

3. Личностная зрелость собеседников.

Бывают еще и заведомо неприятные ситуации, но человек все равно идет в них. Почему?

Есть такая пословица: глаза боятся – руки делают.

Когда будущая ситуация предполагается неприятной, но обязательной, то действия человека напрямую зависят от понимания их необходимости. Ну, или когда нет выбора.

Прокрастинация в лечении может давать серьезные негативные последствия в здоровье пациента. Она же играет обстоятельную роль и в репутации профессионализма самого врача.

5. Управление ожиданиями

5.1. Ожидания пациента от приема

5.2. Собственные ожидания и предубеждения врача

Ожидание – это представление о вероятных вариантах развития событий. Они проходят через призму предубеждений.

А неоправданные завышенные ожидания приводят к разочарованию. К ним же приводят и ожидания соблюдений ценностей человека.

Ожидательная картинка о врачебном приеме есть и у пациента, и у врача.

Для результативного ведения врачебного приема необходимо управлять ожиданиями пациента и оставлять за пределами врачебного кабинета собственные ожидания и предубеждения.

О чем речь? Давайте подробней разберемся в этой теме. 5.1. Ожидания пациента от приема

Трудно представить, что при доступе к информации в интернете, любовью к самолечению и контролю над процессом какой-либо человек пойдет на врачебный прием без предварительной подготовленности.

Вообразите, что вам нужно купить какую-то технику. Что вы сделаете, прежде чем совершите покупку?

Например, мне нужно купить холодильник. При этом у меня вся кухонная техника цвета черный с металликом. И для меня, помимо функционала, важно в выборе холодильника соответствие его по цветовой гамме и дизайну моей кухни.

А для кого-то на первом месте будут важны габариты, для кого-то – вместимость, для кого-то – производитель и гарантийный срок. Это к вопросу о ведущих потребностях.

Вот я знаю, какой холодильник я хочу купить. Дальше я в интернете смотрю модели холодильников по ведущей моей потребности. Ну, в данном случае по цвету. Интернет мне предоставляет массу вариантов. Далее я делаю выбор по убыванию важности потребностей. В результате отбора останется несколько моделей, устраивающих меня по цвету, габаритам, цене, производителю, гарантиям, условиям доставки и прочего. Читаю отзывы про выбранные модели и советуюсь с кем-то из моего ближайшего круга.

В голове уже есть картинка ожиданий: где выбранный мной холодильник будет стоять, как он впишется в дизайн кухни и даже где и какие магнитики будут на нем…

То есть к моменту покупки у меня уже складывается ожидаемая картина удовлетворения моих потребностей и предвкушение радости.

Иду в магазин, где есть выбранные модели. Смотрю, щупаю, уточняю оставшиеся вопросы и ожидаю подтверждения в правильности своего выбора.

Ок, звезды сошлись. Консультант ничего не испортил в общении. И я иду оформлять покупку.

Есть разница в совершении покупки какой-либо вещи и заключении сделки по оказанию экспертных услуг.

Есть и разница сотрудничества с экспертом, когда предметом интереса является здоровье.

Ведь неверное лечение или диагностику не вернешь обратно по чеку в 2-недельный срок.

Когда человек обращается за экспертной услугой, то как минимум он спрашивает знакомых об их опыте лечения или наводит справки в интернете. В ответ на свой запрос он может услышать и предубеждения, и примеры вопросов врачу на приеме.

В ожидание добавляется свой личный опыт взаимодействий с медицинскими сотрудниками и внешние аспекты влияния.

В общем, к врачебному приему пациенты идут уже с нарисованной картинкой ожидания о будущем диалоге с врачом и о результатах приема.

Мысленно составлены или записаны вопросы, сделаны скриншоты медицинских терминов и примеры назначений. В ожидательных картинках составлен даже образ врача: от внешнего вида, до интонаций голоса. И, естественно, предусмотрены возможные зоны опасности. Контроль таких зон осуществляется опять-таки из опыта, предубеждений и мифов, связанных с медициной. А уж в каждой профессиональной специализации мифов хватает. Сами знаете.

Впрочем, эти мифы связаны с нехваткой или искажением информации. Поэтому важно развенчивать такие мифы. Иначе они так и будут окутывать своей паутиной умы пациентов. Страх за здоровье провоцирует распространение мифов с большей скоростью. Страх же провоцирует и необходимость контроля действий медицинских сотрудников в понятных пациентом зонах опасности.

Вернемся к моему холодильнику.

Перед оплатой я еще раз проверяю все параметры покупки: цвет, габариты, страна производства, гарантийный срок.

Обращаюсь с вопросом, предупреждением опасной зоны: «А если грузчики нечаянно поцарапают или уронят холодильник?»

В ответ получаю информацию по новым способам транспортировки, которая исключает подобные случаи моей тревоги. Новая-то информация для меня, а не для специалистов, ежедневно занимающихся доставкой товаров.

Второй вопрос из зоны тревожности: «А если с холодильником будет что-то не так?» Отвечают на типичные опасения и меры решения проблемы.

Ок. Проконтролировав, как могла, эти зоны опасности и получив гарантии аккуратности, я оформляю покупку.

В экспертных консультациях 100% гарантии не дают. Но предусматривают большинство вариаций исхода.

Пациент готовится к врачебному приему. Подготовительный список включает в себя и поиски в интернете способов лечения и/или диагностики, и обсуждения в близком круге, и составление пула вопросов врачу, и обязательное перечисление всех симптомов, беспокоящих человека.

Уровень контроля того, что можно проконтролировать, приведен в боевую готовность. Эмоциональный фон взаимоотношений настроен согласно ситуации.

Впрочем, пациент не идет на прием в боевой раскраске североамериканских индейцев. Он идет за помощью. Но готов отстаивать свои ценности.

И в обращении/жалобе пациента можно увидеть ту ценность, которую пропустил доктор. Кстати, на тренингах для врачей я всегда даю задание: прочитать жалобу пациента (беру всегда реальные и из той клиники, в которой проводится обучение) и определить упущенную ценность пациента.

Продолжим про поликлинику.

Как помните, в ценность пациентки не попали вообще. И после первичного приема у нее осталось больше вопросов, чем ответов.

Ее сомнения в компетентности врача подвергались сомнениям, связанным уже с недавними изменениями в отечественной медицине: «А может, я зря подумала, что мне не провели полный осмотр, может, что поменялось в нормативах поликлинического приема терапевта в связи с реформами в медицине?»

Итак, она решила сходить к заведующему отделением.

Исправления.

Ну конечно, сначала она услышала защитные фразы об участковом терапевте и сегодняшнем положении медицины. Оборона понятна: мало ли кто с какими претензиями на врачей заявляется. Сейчас любителей и просто поскандалить хватает. Потребительский экстремизм – целое явление.

Пациентка выслушала заведующую отделением, но вернулась к краткому описанию приема: причине обращения и объему проведенных исследований. Уточнила по дополнительной диагностике и рекомендованному лечению.

Повторно вопросы задавать не пришлось. Заведующая отделением не стала поддерживать первую волновую реакцию защиты. Она внимательно выслушала, проанализировала ситуацию и упущения в первичном приеме. Исправлять ошибки пришлось ей самой.

Оказалось, что классический объем терапевтического осмотра в государственной поликлинике никто не отменял.

Только что в него входит, знают немногие. Обычному человеку не отличить: полный был осмотр или нет. Ну, вроде что-то смотрели, вроде слушали легкие. А по факту…

Anamnesis morbi и anamnesis vitae – тоже живы. Заведующая терапевтическим отделением виртуозно владела техникой вопросов. И в ее вопросах прослеживалась четкая логическая линия диагностики.

С учетом данных осмотра и анамнеза были назначены дополнительные исследования и консультации, а также выписано адекватное лечение.

В дополнение были назначены:

1. Биохимия крови.

2. ЭКГ.

3. Консультация пульмонолога.

Грамотные узкие специалисты в наше время на вес золота.

Кстати, первое, на что обратила внимание пациентка в кабинете пульмонолога, – это винтажное издание Большой Медицинской Энциклопедии. Хотя на полках стояли и новые справочники. С закладочками и вставленными в книги исписанными листами.

В медицине еще не очень развит визуальный мерчендайзинг. Зря. Книги во врачебном кабинете способны тоже влиять на доверие пациента к врачу. Или пациент увидит томики про любофф, или вот такие профессиональные тома с закладками врача.

Прием у пульмонолога был тоже классическим, правильным. Причем сбор анамнеза занял порядка 70% всего времени общения. И во время него был ненавязчиво установлен контакт между врачом и пациентом. Сам осмотр был тщательнейшим. Доктор рекомендовал дополнительное лекарственное средство для купирования приступов кашля и объяснил, как его принимать. Также назначен дополнительный анализ для исключения одного диагноза.

Правда, во время приема все также влетала в кабинет медсестра, чтобы отнести карты на стол врача.

4. Консультация врача-инфекциониста. О нем я вкратце уже писала.

5. Назначены антибиотики класса макролидов, муколитики и обезболивающее. Причем с учетом ЧСС, симптоматики и совместимости препаратов.

6. Были даны рекомендации по режиму.

7. Уточнили о необходимости больничного и назначили дату повторного приема.

В медицине помощь страждущим зависит от многих факторов.

Не будем сейчас говорить о материальной базе медицинских учреждений и об уровне специализированных профессиональных компетенций врачей.

Обратим внимание на то, что экспертные консультации связаны с общением. То есть с непосредственным контактом с пациентом. А у пациентов есть свои опасения, убеждения и опыт взаимодействия. И желание 100% результата, вернее, надежда на него. То есть ожидательная картинка о врачебном приеме уже составлена. И да, чаще всего эти ожидания завышены. То есть формируются заведомо неоправданные ожидания.

Но у врачей есть инструменты управления этими ожиданиями для благоприятного развития процесса: экспертная информация и коммуникативные навыки.

Большая нагрузка по столкновениям ожиданий о реальность идет на первичную точку контакта с врачом и завершающее прием общение.

И вы как врач прямо заинтересованы в совпадении или (еще лучше) предвосхищении реальности с ожиданиями пациента хотя бы в плане общения.

Вы можете поспорить, что все пациенты разные и ожидательные картинки тоже будут разниться. Всем мил не будешь.

Всем – нет.

Но при соблюдении правил первичной и завершающей коммуникации, знании адаптивных психологических методик и универсальных триггерах восприятия, правил подачи информации (в том числе особенности восприятия разных поколений), применении ряда техник направленного внимания… – можно снизить процент недовольных и повысить процент лояльных к вам пациентов. И первоначальные завышенные ожидания пациентов от врачебных приемов будут адекватно поняты и снижены.

5.2. Собственные ожидания и предубеждения врача

Дело может иметь совершенно другое развитие событий, если врач не может справиться со своими собственными ожиданиями и предубеждениями.

Несовпадение ожиданий и неумение врача работать с собственными предубеждениями может привести… к конфликту? Это меньшее из зол.

Столкновение ментальных представлений врача и пациента может привести к усугублению проблем со здоровьем у пациента и ошибкам в лечении. И правомерно ответственным за это будет врач.

В самом начале своей практики я столкнулась с этим явлением.

Ко мне на прием пришел мужчина лет 50, профессиональный водитель.

Жалобы были на снижение зрения вдаль и вблизи. Проверку зрения он проходил давно. А очки для дали покупал готовые и методом «совета продавца и собственного хорошо-нехорошо». В определенный момент терпение в некачественном зрении у него пропало. А вот головные боли при ношении готовых очков усилились. Это состояние создавало опасность в выполнении профессиональных действий. Добавилась и еще одна жалоба к привычному зрительному дискомфорту – невозможность прочитать текст вблизи.

По результатам обследования я выписала два рецепта: для дали и для близи (тогда еще не было прогрессивных линз в прейскурантах оптик). Мужчина решил заказать одни очки сразу, а вторые – при следующем визите в оптику. Прерогатива была отдана очкам для работы.

И вот тут я попала. На профессиональном сленге очками для работы называют очки с параметрами рецепта для близи. И при заказе слова пациента «сейчас заказываю очки для работы» я трансформировала в заказ по параметрам рецепта для близи. А мужчина работал водителем. И очки для работы в его представлении были очками для вождения, то есть для дали.

Естественно, при получении готового заказа мужчина ничего не видел в очках вдаль. Ситуация разрешилась благополучно. Ведь мужчине требовалось две пары очков, и был сделан второй заказ очков для дали, то есть для его работы.

Но могло быть совсем не так.

Впрочем, мне всегда везло на доброжелательных пациентов. Да и эта ситуация дала мне первый урок и импульс в расширении собственных профессиональных коммуникативных компетенций.

Ежедневный повтор профессиональных действий, многократное воспроизведение шаблонов речи при обращении к пациентам по одной и той же тематике и профессиональный сленг – все это делает нашу картину восприятия врачебного приема узкой. То, что для нас является само собой разумеющимся, для наших пациентов может быть terra incognita.

Участники диалога не достигнут консенсуса, пока не обозначат свои ожидания и предположения.

В экспертных консультациях ответственность за процесс понимания лежит на ведущем диалога, то есть это зона ответственности эксперта.

В оптометрической практике довольно часто имеет место столкновение ожиданий врача и пациента.

Например, специалист не учитывает зрительные потребности пациента и выписывает однофокальные линзы для работы вблизи. При этом говорит, что в таких очках можно работать только на близком расстоянии. Но не проверяет понимание пациентом рекомендаций.

В итоге человек начинает пользоваться очками и для чтения литературы, и для работы за компьютером, и в общении, смотря через очки на собеседника.

А в физике оптики есть прямая закономерность между диоптриями линз и расстоянием до рассматриваемого объекта. И при всех перечисленных рабочих моментах вблизи расстояние будет разным. Но о таких нюансах в работе человека могли и не предупредить.

В результате зрительные проблемы пациента не уменьшаются, а увеличиваются.

Печально может выглядеть результат рекомендаций врача, сделанных исходя из собственных предубеждений.

Самое частое предубеждение: это будет дорого для пациента. И, исходя из собственной картины мира, врач выписывает соответствующие рекомендации и дает экспертное заключение.

Вернемся к предыдущему примеру по оптометрическому приему.

Многие специалисты даже не рассказывают пациентам о возможности выбора в очковой или контактной коррекции.

Тому же пациенту специалист мог и не сказать, что есть, например, специальные очковые линзы, удовлетворяющие зрительные потребности на разных расстояниях. Потому что посчитал, что это предложение будет дорого для пациента.

Да, разбег по стоимости линз офисного или прогрессивного дизайнов большой и может достигать цены хорошего ювелирного изделия.

Но почему не дается возможность сделать выбор самому пациенту? Ведь всегда можно найти индивидуальное оптимальное решение по соотношению цены и функционала линзы, исходя из потребностей человека и его режима зрения.

Кто дал право ограничивать выбор пациента среди эффективных решений по проблемам здоровья? Почему вдруг пациент должен руководствоваться в вопросах стоимости, исходя из собственных ментальных ограничений врача?

Или вот еще одно ограничение – по компетенциям врача.

Многие врачи, боясь показаться некомпетентными, даже не прибегают к коллегиальному совету. И действуют в решении вопроса только исходя из собственных знаний и отработанных навыков. То есть то, что они умеют делать, то и предлагают сделать. Игнорируя или не давая информацию по другим возможным методам лечения. И снова тем самым ограничивают пациента в вопросах выбора решения.

Вот бытовой пример.

Вы идете в салон и хотите сделать обычный классический обрезной маникюр. Мастер задает на подготовительном этапе уточняющие вопросы по желаемой длине, с покрытием или без, с парафиновой ванночкой или нет…

Длину скорректировали, инструменты достали. И вот тут выясняется, что мастер не делает обрезной маникюр. Он делает только аппаратный. И предлагает сделать именно его. Но вы хотите классический. Да и на подготовительном этапе не было уточнений от мастера по компетенциям. Вы не могли предположить, что данный вид маникюра делают не все мастера. Тем более что в прейскуранте салона он есть. А у мастера свое видение процесса и трендов. И он специализируется только на одном виде маникюра. Ну, вопрос, конечно, мастер ли это? Но сам факт, что предлагаются услуги только исходя из ограничивающих компетенций специалиста, – не есть хорошо для клиентоориентированного бизнеса.

В медицине ограниченные компетенции специалиста без коллегиальных советов и замалчивание информации или пренебрежительное высказывание частного мнения по доступным современным методам в решении проблемы здоровья пациента, незнание доказательной медицины – это страшное явление.

Еще страшней, когда такие рекомендации по лечению соединяются с предубеждениями частного характера специалиста, выписывающего лечение.

В семье моего друга случилось несчастье. При игре с ребятишками мальчик получил травму глаза. Не буду описывать все их коммуникации со специалистами.

…Кстати, с детской глазной травматологией у нас не радужная картина. Да и с этикой дистанционного коллегиального взаимодействия тоже, и это касается уже всех медицинских специальностей…

Так вот, родителям был озвучен только один вид решения, которым владели в клинике обращения. Хотя в современной практике есть и другой, менее травматичный и эффективный. Но у нас его применяют единичные профессионалы, а основное распространение он получил за рубежом. И да, второй вид решения был в разы дороже. Но его даже первоначально не озвучили.

Позже, когда родители спросили у специалиста, почему не рассказали сразу про второй вид решения проблемы, им ответили: «Но это же дорого».

Финансовый вопрос для семьи не был первостепенным. Они готовы были выехать на лечение ребенка и за рубеж. Но несвоевременное предоставление полной информации по возможностям лечения лишило их выбора и привело к ряду осложнений в состоянии мальчика.

Врач, дающий рекомендации по лечебно-диагностическому процессу исходя из собственных предубеждений, помогает только росту своих же предубеждений.

И это далеко от принципов оказания медицинской помощи людям и постулатов врачебной специальности.

IV. Современные особенности взаимоотношений врач-пациент 1. Медицина компетенций

1.1. Дифференциация выбора

1.2. Экология в конкурентной среде

1.3. ОТК компетенций 1.1. Дифференциация выбора

Красиво звучит: медицина компетенций.

Смысловое значение этого словосочетания уже вызывает серьезное доверие к уровню профессионализма врачей и надежде, что такая медицина уж точно поможет.

В настоящее время люди склонны к дифференциации получения услуг.

За бытовой техникой идут в соответствующий магазин техники. За мебелью – в мебельный центр. За духами или косметикой – в магазин парфюмерии и косметики.

Вряд ли кому придет в голову чинить бытовую технику в обувной мастерской, а ремонтировать обувь – в ювелирной.

К получению медицинских услуг подходят также с дифференциацией.

Именно специализированные центры и клиники вызывают больше доверия в компетенции их сотрудников.

Центр стоматологии предполагает расширенные компетенции сотрудников именно в стоматологии.

Сеть женских консультаций предполагает расширенные компетенции сотрудников в гинекологии и ведении беременности.

Центр косметологии предполагает расширенные компетенции сотрудников именно в косметологии.

Да, в подобных центрах есть и другие специальности врачей. Для действительно комплексного подхода к проблемам здоровья пациентов.

Например, в центре диетологии могут работать не только диетологи, а и врачи-эндокринологи, врачи-диагносты, психологи, инструкторы ЛФК, массажисты и т. д.

Это расширенные компетенции по профилю проблематики.

Медицина компетенций исключает непрофессионализм. В том числе и в общении с пациентами. Увы, на практике это не всегда так. А ожидания-то пациента есть.

И да, все-таки пациенты изначально верят всем врачам, к которым идут на прием. И идут они за помощью к нам, врачам, потому что мы обладаем такими знаниями. Мы этому учились в медицинских университетах. Мы поддерживаем уровень наших знаний в соответствии современным научным представлениям в профессиональных специализированных областях медицины. И знания эти – в помощь людям. Такая наша профессия. 1.2. Экология в конкурентной среде

Государственные и коммерческие медицинские учреждения блещут разнообразием. Поликлиники, клиники, больницы, медицинские центры, частные кабинеты…

Добавьте к этому расширенные возможности настоящего по консультациям и лечению за рубежом. И, соответственно, зарубежные клиники и медицинские центры.

В общем, пациентам сегодняшнего времени есть из чего выбирать. Но есть в чем и запутаться.

Медицинские учреждения реагируют на увеличение предложений рынка услуг.

В ход идут и маркетинговые инструменты, и расширение спектра услуг, и даже начали задумываться о продвижении бренда самого медицинского учреждения.

Есть и обратная сторона медальки, выражаемая как на общем, так и на местном уровне.

Частые явления: вбросы и распространение негативных отзывов, протекция и другие инструменты. Цель их – создание нелицеприятного мнения и снижение репутационного банка экспертности учреждения.

На волне развития влогерства каждый может стать лидером мнения хотя бы на час.

Разозленный пациент может заснять на видео вырванный из контекста диалог с медицинским сотрудником. И ролик наберет массу просмотров. Это потом начнутся разбирательства и ответная реакция руководства учреждения. Первичная цель – прославление себя в качестве влогера – достигнута. А заинтересованные в распространении негативного мнения подхватят этот инцидент и растиражируют.

А может быть «засланный казачок». И он будет знать, на какой конкретный недочет обратить внимание и какую тему поднять, чтобы спровоцировать конфликт. И все это также может быть заснято на видео и продублировано в социальных сетях.

Немногие врачи владеют навыками ведения переговоров и знаниями по конфликтологии. А зря. Таблички с предупреждением о том, что видео- и аудиозаписи могут проводиться только с разрешения хозяина помещения (врачебного кабинета) не помогут в сохранении репутации.

Но ладно бы только между учреждениями происходило такое. Кое-кто из врачей также пользуется запрещенными приемами или намеренно снижает доверие к врачам, коллегам «по цеху».

Представьте, что пациент записался на прием к своему лечащему врачу, но тот внезапно заболел. Запись переносят на прием к другому врачу. И начинается…

Нет, никто вслух не произнесет, что основной врач – неуч, ничего не знает, не профессионал или вообще «дурак, что он навыписывал».

Все делается аккуратненько, исподволь. Но сомнения в компетентности первого врача будут посеяны в ум пациента.

А пациенту надо выздороветь. И он будет прислушиваться к своим сомнениям и мнениям коллег врача.

Особо рьяные и жадные до денег врачи даже звонят пациентам других врачей, переманивая на прием к себе. И все это может происходить даже в пределах одной клиники.

Сами же врачи нарушают постулаты медицинской этики и деонтологии.

Коллеги становятся конкурентами и даже врагами.

А это вредит и им самим, и медицинскому учреждению, и пациентам (!).

Поэтому соблюдение этических норм – это непрекословное правило для всех медицинских сотрудников.

А для этого давайте вспомним основные понятия.

«Пора бы научиться не переходить на личности. Это очень невежливо.

Или Медицинская деонтология и медицинская этика.

Все мы проходили этот университетский курс, но, к сожалению, не все помнят про что это.

Медицинская деонтология (греч. deontos должное + logos учение) – надлежащее поведение Врача, способствующее созданию благоприятной обстановки для выздоровления Пациента. Термин «деонтология» для обозначения теории нравственности предложил Бентам в 19 веке.

Деонтология – это прикладная наука. Она специализирована. И в своей работе Врач должен придерживаться основных постулатов медицинской деонтологии. Принципы деонтологии, как вы знаете, описывались УМами с древнейших времен. Да, они менялись, дополнялись в зависимости от моральных принципов времени и уровня развития медицины. Но суть во все времена оставалась одна – стремление помочь больному.

…В нашей реальной жизни Врачи поставлены в такую ситуацию, когда порой «надлежащее» решение Врача заменяется «избалованным» решением Пациента. В условиях, когда Пациент не слышит рекомендаций Врача, все, что можно сделать для такого Пациента, – выбрать решение, которое не причинит вред…

Медицинская этика (греч. ethice обычай, нравственность, мораль) – это совокупность профессионального такта и культуры воспитания.

Как видите, медицинская деонтология и медицинская этика – не совсем одинаковые понятия.

Что такое медицинская этика в нашей практике?

Уважать труд других Врачей, других медицинских учреждений, других производителей медицинской продукции.

Быть тактичным и корректным. Помните главу про скрытую грубость? Скрытая грубость со всеми свойственными ей симптомами – это тоже хамство. Порой ревностно-эгоистичные отношения медиков между собой могут сказаться и на помощи Пациенту. Право, лучше озвучивать преимущества своих предложений, чем принижать недостатки других. А еще лучше сотрудничать друг с другом. На благо здоровья и Пациентов, и своего.

Есть и еще неравнозначные понятия: врачебная правда и врачебная тайна.

Врачебная правда – это для самого Пациента. Мы выписываем коррекцию зрения и объясняем необходимость той или иной рекомендации, исходя из медицинских показаний. И мы озвучиваем Пациенту правду касаемо его здоровья глаз.

Врачебная тайна – это нюансы врачебного приема. Итог нашей работы складывается в том числе и из анамнеза Пациента. И эту информацию о себе Пациент доверяет нам как Врачам. Поэтому такая информация не обсуждается с сотрудниками. И тем более в присутствии других клиентов.

Давайте будем людьми хотя бы до тех пор, пока наука не откроет, что мы являемся чем-то другим».

Станислав Ежи Лец,

польский писатель-сатирик, философ.

Из книги «Рецепты чудесных врачей

И да, помните про уважение к пациентам не только в устной, а и в письменной коммуникации.

Начиная с выписанных рецептов и рекомендаций разборчивым почерком и заканчивая объявлениями для посетителей медицинского учреждения.

Не поддавайтесь эмоциональным манипуляциям окружающих вас врачей, страдающих эмоциональным выгоранием и пышущих негативизмом.

Будьте максимально экологичными в отношениях с пациентами и коллегами. И в непосредственной коммуникации, и в дистанционной.

Именно из собственных этических норм я намеренно не называю (ни на тренингах, ни в публикациях) наименования учреждений, где происходили действия, приведенные в примерах.

Увы, таких медицинских учреждений (и государственных, и коммерческих) с теми же проблемами при приеме пациентов по стране – тысячи.

Это печально. Но еще печальней будет, если замалчивать проблемы, не пытаться исправлять ошибки и не развивать врачам свои профессиональные компетенции.

1.3. ОТК компетенций

ОТК, как вы помните, занимается независимым контролем соответствия качества установленным требованиям и озвученным гарантиям.

Что же может входить в ОТК медицинских компетенций?

Про своевременную сертификацию по специальности не говорим. Это априори. Как и расширение профессиональных компетенций в соответствии с настоящими требованиями к профессии.

А еще доктору необходимо придерживаться принципов доказательной медицины. Назначать уже известные схемы лечения, которые доказали свою эффективность и безопасность. Профессиональный подход к лечению больных должен основываться на научных данных, а не эмпирическим путем. Люди – не подопытные мышки для экспериментов со сменой лекарств и назначений на «авось поможет».

И многим пора уже без ревностных и ущемительных отношений воспринимать желание пациента проконсультироваться еще и у другого врача. Практика второго мнения должна быть.

Понимаю, что в условиях конкуренции непросто создать доверительное коллегиальное сообщество. Но это необходимо. Для вас это будут консультации по неоднозначным случаям и поддержка в правильности принятых решений. Для ваших пациентов – безопасность и облегчение страданий, связанных со здоровьем. Формируйте такой профессиональный круг. И не только в пределах своей специализации.

Время заставляет задуматься о серьезном развитии собственных коммуникативных навыков и заботе о собственном здоровье.

Врач, который страдает эмоциональной нестабильностью, негативно настроен в отношении пациентов и упивается жалостью к себе в медицине (особенно в государственной), оправдывая свои недочеты, – это опасный врач и для себя, и для выздоровления пациента.

Внешнее проявление доброжелательности без внутренней составляющей – это проявление неискренности. А неискренность ощущается «на подкорке».

Поэтому прежде чем помогать другим, научитесь помогать самому себе.

Да, сейчас пациентам проще озвучить жалобу, чем выделить время на написание благодарности. Но именно благодарности – это ОТК ваших компетенций. Благодарности и от коллег, и от пациентов.

И да, монетизация ваших знаний – это тоже показатель ваших компетенций. 2. Жалобы и жалобщики

2.1. Основа жалоб на медицинские услуги

2.2. «Дело врачей» 2.1. Основа жалоб на медицинские услуги

Реакцией на возникновение критических психоэмоциональных ситуаций будет первичное раздражение у пациента и/или сомнения в компетентности врача и удовлетворении собственных потребностей, сопровождающиеся страхом в менее выраженной динамике проявления этой эмоции.

Далее страх в компетенциях врача усиливается. А к раздражению присоединятся более мощные эмоции: обида, вина, гнев, отчаяние.

В результате будут открытый (громкий) или скрытый (тихий) конфликты.

То есть фактически жалоба – это обида, связанная с неудовлетворением ведущих потребностей человека и активацией психоэмоциональных триггерных зон.

А обида требует акт возмездия.

Подобные ситуации сопровождаются и рядом особенностей.

С одной стороны, – грубое нарушение коммуникативного психоэмоционального состояния пациента, непонимание правомерности действий медицинских сотрудников пациентом.

С другой стороны – невладение коммуникативными навыками, неследование или отсутствие четких стандартизированных протоколов лечения/диагностики, нежелание/неумение объяснить правомерность действий медицинских сотрудников руководством учреждения или самими медицинскими сотрудниками.

Часто жалобы пациентов воспринимаются только как на качество медицинской услуги. По факту – реактивом к написанию жалобы являются пропущенные ценности (потребности) пациента.

Вот пример «мягкой» жалобы, в которой совсем несложно проанализировать ведущие ценности пациента.

«После смены врача, у которой наблюдалась по беременности и чьей работой была более чем довольна, вынуждена была идти на прием к другому врачу. Она жалобы фиксирует, лечение назначает. Но никаких комментариев по их поводу не дает. Прием у нее не отличается от приема в районной женской консультации. Если бы предугадать, что буду в итоге наблюдаться у нее, то контракт бы не подписывала. Да и сомнения есть в ее квалификации».

Стандартный повторный прием пациентки в этой клинике – 30 минут. Клиника – одна из лучших в системе женских консультаций и по маркетинговым преимуществам клиентского сервиса, и по подбору высококвалифицированных специалистов.

В ценностях этой пациентки были ведущими качество медицинской услуги и внимание. Но упущение доктором в определении ведущей ценности – внимания – привело к сомнению в ее же медицинской компетентности.

Повторюсь, это пример «мягкой» жалобы. Сейчас же пациенты научились апеллировать качеством медицинских услуг, скрывая за ними основную причину написания жалобы – пропуск в ценностях. Кстати, самими пациентами эти ценности могут не осознаваться. А пропуск в ценностях может восприниматься клиентом как вариант хамства со стороны медицинского сотрудника.

Есть еще такое понятие, как потребительский экстремизм. Ну а в медицине, соответственно, медицинский экстремизм. Это когда жалобы пациентов являются инструментом для преференций в предоставлении им медицинских услуг и минимизации оплаты за полученные услуги. Такой вот вид манипуляций и шантажа. В медицине это явление набирает обороты. И степень выраженности медицинского экстремизма у граждан не зависит от значений преференций.

Самый простой пример.

Клиника запускает маркетинговую акцию: «Сдай общий анализ крови за 1 рубль».

По факту: ОАК действительно стоит 1 рубль вместо, допустим, 300 рублей. Но забор крови оставляет по прейскуранту, допустим, 199 рублей. Итак, клиент сдает ОАК и платит за это 200 рублей.

У клиента клиники есть выгода. У клиники, кстати, тоже. Но мы сейчас не о маркетинговых движениях в медицине.

Поступает жалоба: «При сдаче анализа мне медсестра проколола вену. Теперь у меня синяк. Как я могу быть уверен, что медсестры вашей клиники компетентны? Берете такие деньги! А сделать даже за плату нормально не можете!»

Как думаете, что было целью написания жалобы?

Скажете, какие «такие деньги»? Заплатил-то 1 рубль за анализ.

Да, при заборе крови может случиться и такая неприятность как гематома. А то клиент не знает об этом.

Да, ОАК сделан. Но он заплатил за него, пусть рубль, но заплатил.

Вы увидели акценты в жалобе?

И как реагировать руководству на подобное? А конкретно на эту?

Вернуть ему деньги, а медсестру наказать?

А вернуть сколько: 1 рубль, 199 или 200 рублей? Или предоставить скидку на следующий визит?

А как медсестру наказать?

Не реагировать на жалобы, даже как в приведенном примере, опасно для репутационного банка учреждения.

Отрицательные эмоции быстро размножаются. Жалобы пишутся на пиковых проявлениях эмоций. А описания событий сопровождаются, как правило, преувеличением значимости ошибки и собственной боли составителя жалобы.

Про адекватность жалоб, их эмоциональную составляющую и взаимосвязь с упущенными ценностями пациента более подробно разберем в теме про эмоциональную компетентность доктора.

Но знайте, что из локальной, даже самой небольшой, проблемы все это может вылиться на просторы интернета с его масштабированием.

И сотрудникам медицинских учреждений просто необходимо уметь грамотно анализировать причины и ведущие ценности (потребности) пациента.

А в случаях медицинского экстремизма руководству медицинских учреждений необходимо выработать стандартизированную тактику общения с такими пациентами, запас и категории допустимых преференций, рекомендации к диалогу и ведению таких пациентов врачами. Самим же врачам необходимо обладать навыками коммуникативного общения и знаниями конфликтологии.

Сделаю ряд дополнительных тезисов…

Да, медицина – это сфера услуг. Но не бытовых, а экспертных услуг. Как юридические, банковские и т. п. Врачи, озвучивающие свои обиды во фразах типа «медицину сделали сферой услуг» принижают прежде всего самих себя. И позволяют подобное отношение к себе. Роль жертвы диктует и соответствующее поведение: втягивать в такие же отношения и коллег, и самих пациентов, а ответственность за собственные действия/бездействия перекладывать на других.

Большое число медицинских сотрудников эмоционально выгоревшие до такой степени, что их хватает только на перелив негативных эмоций в соцсетях и на профессиональных сайтах. И этот эмоциональный перелив «из пустого в порожнее» – повозмущались, и на этом все действия закончились.

Смотрели французский фильм «Игрушка»?

Журналист Франсуа, которого играет Пьер Ришар, оказывается в одно и то же время в магазине игрушек вместе с миллионером Ромбалем Коше и его сыном Эриком. Наследник богатых капиталов выбирает себе игрушку, которой нет ни у кого. Он тычет пальчиком в журналиста, и папа договаривается с Франсуа подыграть ситуации. Конечно, за щедрую плату. К тому же, Ромбаль Коше является владельцем газеты, в которой работает Франсуа. Журналиста запаковывают как игрушку и доставляют в особняк к избалованному мальчику. Но его приключение на этом не закончились: Франсуа остается в роли игрушки еще на какое-то время. Последующее развитие событий фильма интересное.

Есть в фильме и такая фраза Ромбаля Коше, обращенная к Франсуа: «Кто из нас чудовище? Я, отдавший вам этот приказ? Или вы, согласившийся на это?»

Да, четкая юридическая защита медицинских сотрудников фактически отсутствует.

Но и пациент также беззащитен перед медиками, как и медики беззащитны от произвола потребительского экстремизма в медицине.

И это тоже нужно понимать.

2.2. «Дело врачей»

В пору моего управленческого опыта я чаще сталкивалась с жалобами пациентов именно на психоэмоциональную составляющую, а совсем не медицинскую. Хотя первоначально жалобы на оказание медицинских услуг подразумевают несоблюдение профессиональных специализированных стандартов.

Подтверждением могут служить данные локальной статистики учреждения и данные о гражданских делах, дошедших до судебного разбирательства.

В книге «Рецепты чудесных врачей» я уже актуализировала эту тему и приводила ряд данных.

«Вот, например, данные статистики гражданских дел о взыскании физического и морального вреда в России за 2001—2002 годы, то есть претензий и жалоб, дошедших до судебного разбирательства.

Распределяются они по специальностям в следующем порядке: хирургия (до 25%), стоматология (до 15%), акушерство и гинекология (до 15%), терапия (5—10%), педиатрия (5—6%), травматология (5%), офтальмология (4—5%), анестезиология (5%), служба скорой помощи (2%), претензии к среднему медицинскому персоналу (5%).

При этом надо учесть, что в 90—97% случаев жалобы рассматриваются и удовлетворяются в досудебном порядке.

Большинство конфликтов по этой статистике относится не к самим медицинским манипуляциям врачей, а именно к психологическому аспекту конфликта как первопричине.

С трудом вы найдете свежую статистику по тому же вопросу.

У меня была возможность ознакомиться с информационной запиской к созданию Общества взаимного страхования медицинских работников профессора К. Е. Турбиной и более свежими статистическими данными за 2011 год.

Думаете, в этом вопросе что-то изменилось? Лидирующая причина та же: «Анализ причин жалоб, поступающих от граждан в ТФОМС и ФФОМС, показывает, что большинство из них связаны… с нарушением медицинской этики и негуманным отношением к пациентам…»

С момента написания и публикации книги произошли изменения. Информация стала более доступна, хотя ее все также «охраняют».

В начале 2018 года появились и свежие сведения об уголовных делах, возбужденных в отношении врачей. Вот что опубликовано на портале medrussia.org: «В прошлом году (2017) в отношении врачей возбудили 1,8 тыс. уголовных дел – вдвое больше, чем 2016-м. При этом каждое третье обращение заканчивалось обвинительным приговором».

Информация из того же интернет-ресурса:

«Российские следователи раскрыли данные по преступлениям в медицинском сообществе.

По словам официального представителя СКР Светланы Петренко, в 2017 году в ведомство поступило 6050 сообщений о ятрогенных преступлениях (когда состояние пациента ухудшилось из-за действий врачей).

По результатам их рассмотрения возбуждено 1791 уголовное дело.

Открытой статистики за предыдущие годы нет, но ранее глава СКР Александр Бастрыкин заявлял, что за первые шесть месяцев 2016 года было совершено 419 подобных преступлений.

По данным правозащитников, за весь 2015 год потерпевшими по преступлениям, связанным с врачебными ошибками, были признаны 888 человек, 700 из которых погибли».

Давайте разберем эти цифры.

В 2017 году поступило 6050 заявлений от граждан. И это те заявления о ситуациях, вопрос которых не был решен на местах, и у граждан остались сомнения в правомерности действий медицинских сотрудников.

Из них было возбуждено 1791 уголовное дело. Что составляет 29,6% от общего числа заявлений граждан.

То есть 4259 обращений были не на правомерность медицинских манипуляций, как предполагалось первоначально обратившимися. А это практически 70% от общего числа заявлений граждан в отношении медицинских сотрудников. 3. Время VUCA

3.1. Условия неопределенности

3.2. Реалии защиты

3.3. Про добрых самаритян 3.1. Условия неопределенности

Высокая скорость изменений современных внешних факторов ввела в лексикон новый термин VUCA:

Volatility – непостоянство, нестабильность,

Uncertainty – неопределенность,

Complexity – сложность,

Ambiquity – неоднозначность.

Так уж вышло, что мы сейчас проживаем период быстрых изменений в хаосе внешних условий. И наша медицина наиболее остро переживает их. А, соответственно, и мы вместе с ней.

С одной стороны – развитие медицинского бизнеса и расширение влияния фармацевтических компаний, с другой – вырождение в оптимизации государственной структуры медицины.

Врачи стали заложниками этих пертурбаций.

Сокращения государственных лечебных учреждений уменьшили доступность медицинской помощи по ОМС. Спрос остался, а предложения, гарантированные государством, сократились.

На фоне этого пошел рост цен на медицинские и диагностические услуги в коммерческом звене. Склонность к самолечению и неразвитость культуры здоровья среди населения привели к «залеченности населения» и потери эффективности многих лекарственных форм, позднем обращении за квалифицированной медицинской помощью. Добавьте к этому и сомнительные фармацевтические производства, и недоказательные базы эффективности ряда новых лекарственных средств.

В итоге негативизм пациентов к перестройке системы медицины выливается в конфликты и жалобы на врачей с дальнейшим переходом в юридическую сферу судебных исков в отношении медицинских сотрудников. И это наблюдается и в государственных, и коммерческих медицинских учреждениях.

А неурегулированная система подачи новостной медицинской информации в СМИ добавляет масла в огонь и желание отдельных граждан свершить-таки правосудие.

Поиск виноватых напоминает мне средневековые расправы над лекарями. Когда необъяснимое страшило, а управляемые умы необразованных вершили свое частное правосудие.

«Доносы, сохранившиеся в архивах Аптекарского приказа, напоминают о борьбе с ведьмами и отравителями в Западной Европе XV—XVII столетий. Процессы о ведьмах российские суды проводили с той жестокостью, которая была свойственна суду инквизиции, разница заключалась лишь в меньших масштабах «охоты на ведьм» (к началу XVIII в. число погибших по приговору суда инквизиции в странах Западной Европы достигло 100 тыс. человек) и в отсутствии на Руси демонологии – религиозно-философского учения о ведьмах, которое возникло и получило развитие в недрах западной средневековой схоластики.

Многие жестоко поплатились за свой интерес к лекарственным кореньям и травам: в случае неудачного лечения или просто по оговору их могли «жечь в срубе с кореньями и травами». Архивы Аптекарского приказа хранят ходатайства родственников тех несчастных, которых пытали по подозрению в чародействе и ворожбе.

Так, отставной стрелец в 1668 г. просил об освобождении из тюрьмы своей жены, которая по доносу враждовавших с ними соседей «без государева указу и без розыска пытана… и кнутом смертно изувечена, выломанными с плеч руки не владеет, по сю пору лежит на смертной постели». Дела о колдовстве часто возникали на почве отношений между соседями, знакомыми, господами и дворовыми людьми. Простое наличие корней и трав уже могло считаться доказательством вины, в которой обвиняемый признавался после пыток, «… с первой стряски да десяти ударов». Изредка комиссия лекарей оправдывала подсудимого: «Дохтуры Валентин с товарищи, смотрев корень, сказали, что тот корень… к лекарству пригождается, а лихого в нем ничего нет».

С. М. Марчукова,

«Медицина в зеркале истории»

Следование крайним взглядам и радикальным мерам в политике называют экстремизмом.

К сожалению, в нашей стране во времена VUCA мы сталкиваемся с медицинским экстремизмом. Да и предпосылки к его развитию имеются.

«В нашей стране нет пока и столь развитого Союза защиты и системы страхования медиков, как, например, в США или Великобритании. Но на фоне отсутствия систем защиты медицинских работников система правосудия уже работает.

В той же информационной записке (информационная записка к созданию Общества взаимного страхования медицинских работников профессора К. Е. Турбиной за 2011 год) читаем:

«В современной юридической практике наблюдается активное формирование немедицинскими работниками (юристами, консультантами и др.) квалифицирующих оснований для признания судами допущенных профессиональных ошибок по различным направлениям медицинской деятельности. Если медицинское сообщество не сформирует свою точку зрения по этим вопросам, ситуация может развиваться бесконтрольно, и очень скоро на фоне эмоциональных факторов, в том числе провоцируемых СМИ, развития частной медицины, отсутствия надлежащей медицинской квалификации, расширения перечней видов компенсируемого вреда, роста стоимости медицинских услуг и средней заработной платы в стране судебные органы будут взыскивать с причинителей вреда – МУ и частнопрактикующих медицинских работников – необоснованно высокие суммы компенсаций».

Думаю, что смысл такой перспективы понятен».

«Рецепты чудесных врачей»

Как вы заметили, информационная записка была составлена в 2011 году. И что сделано с этого времени для защиты врачей?

Что имеем сейчас, вы и сами знаете.

Новостная лента то и дело пестрит об ужасных врачах и судах над ними. А сам термин «врачебная ошибка» трактуется как кому вздумается.

При доведении дела до судебной инстанции наблюдаются некорректные судебно-медицинские экспертизы и непривлечение компетентных экспертов из соответствующей области медицины…

3.2. Реалии защиты

Громкие дела по «делу врачей», суды и вынесенные обвинительные вердикты рождают страх у медицинского сообщества о самом врачевании и защите себя.

Увы, большинство профессиональных ассоциаций имеют аморфную структуру.

И не являются первичным звеном решений для защиты пользы врачей.

Правовое поле размытое. Даже термина «врачебная ошибка» в юриспруденции не существует, и интерпретируют его все по-разному.

Чтобы выжить, мы должны быть продуктивными.

А в VUCA еще и должны научиться самозащите.

Разговариваю с подругой, которая живет и работает за рубежом. Она заведующая фармацевтическим отделом крупной больницы страны ее местожительства.

На мой вопрос по поводу несчастных случаев и ошибок в действиях медицинских сотрудников услышала: «У врачей есть допустимый процент в зависимости от стажа, количества рабочих смен, стандартизации протоколов лечебно-диагностических мероприятий и нозологии».

К слову, студенты медицинского факультета заучивают эти протоколы с особой тщательностью. Это безопасность. И врача, и пациента.

Врачи тех стран защищены, где на уровне государства введены стандарты и протоколы оказания медицинской помощи с пониманием к врачебной специальности.

Отсутствие понимания нюансов медицинской профессии на уровне государства несет в массу озлобленность и жажду мести.

В недавнем громком деле врача-гематолога меня поразили комментарии обычных граждан, которые на полном серьезе сравнивали ответственность врача, скажем, с пилотом самолета или капитаном корабля.

Как можно сравнивать несравниваемое?

Самолет и корабль произвели сами люди. Есть схема устройства этих аппаратов. Есть и инструкции к эксплуатации.

А у кого есть инструкция к человеку?

Кто точно знает во всех мельчайших подробностях, как устроен наш организм?

Когда создавали человека, не выдали подобную инструкцию. А современные достижения в медицине пока имеют предел.

Врачей не просто так называли в древние времена философами медицины. Многие вещи нам до сих пор неизвестны. Правда, и те, что уже известны и научно обоснованы, рядом врачей игнорируются. Да, я снова про протоколы доказательной медицины.

Кстати, в древние времена также были предусмотрены несчастные случаи в медицинской практике.

Свод законов Хаммурапи – расписаны допустимые случаи.

Свод законов Ману – предусматривался штраф, размер которого определялся в зависимости от касты больного.

Древняя Греция – врачи освобождались от ответственности, если пациент умирал «против воли врачующего».

Древний Рим – расписаны категории врачебных ошибок и освобождение врача от ответственности, если пациент умирал от тяжести заболевания.

Наказания за врачебную ошибку были дифференцированы в виде лишения практики на определенный срок и/или штраф.

Умышленное причинение вреда никогда не относилось к профессиональным преступлениям.

В настоящей практике решения таких дел в нашей стране есть досудебное и судебное производства.

Как я уже писала, термин «врачебная ошибка» все трактуют по-разному. Классификация термина туманна.

Но чаще используют следующие квалификационные подразделения:

1) диагностические;

2) организационные;

3) лечебно-тактические;

4) деонтологические;

5) технические;

6) фармацевтические.

При подтверждении туманного определения «врачебная ошибка» предусмотрены:

1) гражданско-правовая ответственность;

2) уголовная ответственность.

Кто подтверждает? Есть ряд экспертиз:

1) судебно-медицинская;

2) патологоанатомическая;

3) независимая медицинская экспертиза.

Но зачастую к экспертизе не привлекаются реальные эксперты-медики в интересующих узкопрофильных областях медицины.

А основная роль в судопроизводстве у кого? Да, у юристов.

Пишутся методические пособия для специалистов, которые ведут дела медицинских сотрудников. Пишутся юристами, не медиками и без консультаций экспертов-медиков.

В аннотации к одной такой книге написано: «… Для следователей, руководителей следственных органов. Материал может представлять научный и профессиональный интерес для иных сотрудников правоохранительных органов, а также курсантов, студентов и аспирантов юридических специальностей».

А еще массово публикуются в соцсетях и на просторах интернета советы пациентам для обращений в суд.

И активно рекламируются адвокатские компании, готовые предоставить 100% гарантию возмездия.

При таком «ажиотаже темы» мало кто из врачей знает, как вести себя в досудебном производстве.

Между тем для самозащиты необходимо знать и алгоритм первых действий.

Уголовные дела возбуждаются согласно требованиям статей 144 и 145 УПК РФ.

До возбуждения проводят доследственную проверку по заявлению обратившегося.

Срок проверки от 72 часов до 30 суток.

Вызов в полицию должен быть официально запротоколирован повесткой.

Полномочный представитель должен предъявить удостоверение и разъяснить права и обязанности лицу, участвующему в производстве действий при проверке заявления, с уточнением, в качестве кого тот привлекается.

При доследственной проверке собирают не «свидетельские показания» (!), а информацию о факте, упомянутом в заявлении.

Вы можете делать аудиозапись разговора, обязательно предупредив об этом полицейского.

В письменных и устных объяснениях указывайте протоколы лечения и стандарты.

Будьте сдержаны в проявлении эмоций и внимательно читайте, что подписываете.

Визиты в полицию лучше не делать в одиночку и не поддаваться провокациям для немедленного объяснения ситуации.

Помните про статью 51 Конституции РФ: «Никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом».

Согласно статье 125 УПК РФ вы можете обжаловать незаконные действия должностных лиц правоохранительных органов.

И да, не оставайтесь с бедой наедине. Привлекайте руководство медицинского учреждения, структуры медицинского страхования, лиги защиты врачей.

Хотя… большая часть предпочтет не впутываться и займет ожидательную позицию.

Поэтому, наверное, лучше сразу нанять адвоката.

Для собственной защиты желательно рассмотреть и добровольное страхование рисков своей профессиональной ответственности.

3.3. Про добрых самаритян

Все мы давали клятву российского врача, которая законодательно закреплена в статье 71 Федерального Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Но вот четкой законодательной поддержки в применении и создании условий для выполнения врачом данных обязательств нет. Врач рискует быть привлечен к гражданско-правовой или уголовной ответственности и при неоказании помощи, и при оказании ее.

Открываем Федеральный Закон №323. Статья 20 конкретизирует согласие сторон.

В части 1 – про предварительные добровольные согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.

В части 9 – о возможности медицинского вмешательства без согласия гражданина (его представителей) по экстренным показаниям.

В части 10 – предусматривается возможность медицинского вмешательства без согласия гражданина (его представителей) по решению консилиума врачей, непосредственно лечащим врачом, дежурным врачом.

Статья 31 конкретизирует понятие первой помощи.

В части 1 перечисляются лица, которые обязаны оказывать первую помощь и имеющие соответствующую подготовку. Медицинские сотрудники, как понимаете, обязаны по знаниям.

Но не всем пострадавшим можно оказать первую помощь.

Есть приказ №477н Минздравсоцравития РФ от 4 мая 2012 г.

В приложении №1 перечислены возможные состояния пострадавших для оказания первой помощи:

1) отсутствие сознания;

2) остановка дыхания и кровообращения;

3) наружные кровотечения;

4) инородные тела верхних дыхательных путей;

5) травмы различных областей тела, ожоги, эффекты воздействия высоких температур, теплового излучения, отморожение и другие эффекты воздействия низких температур;

6) отравления.

В приложении №2 перечислены разрешенные возможные мероприятия по оказанию первой помощи при состояниях, перечисленных в Приложении №1 данного приказа.

Выходить за рамки, предусмотренные этими приложениями, рискованно для врача.

Статья 32 конкретизирует медицинскую помощь. В части 3 прописаны условия оказания медицинской помощи, в том числе вне медицинской организации.

Статья 35 конкретизирует понятие «медицинская эвакуация» (часть 4) и уточняет условия ее оказания (часть 7). Согласно этой статье, медицинская эвакуация возможна бригадой скорой помощи с медицинским оборудованием и оказание медицинской помощи во время транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение.

Согласно приказу Минздрава России от 20.06.2013 №388н (пункт 6), при оказании медицинской помощи вне медицинской организации медицинский работник должен входить в состав выездной бригады скорой медицинской помощи.

Открываем Уголовный Кодекс РФ.

Статья 235, части 1 и 2. Лицензии на оказанный вид помощи у вас может не быть, а наказание прописано.

Да и ваши действия могут трактоваться в разной степени причинения вреда, начиная от кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности пострадавшего.

Сами критерии причиненной тяжести вреда закреплены Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 №522 и приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н.

Продолжаем читать Уголовный Кодекс РФ.

Статья 238 об уголовной ответственности за оказание услуг, не соответствующих требованиям безопасности.

Статья 39 – о превышении пределов крайней необходимости.

Ну, может, Гражданский Кодекс РФ внесет ясность?

Статья 151 – компенсация морального вреда, в том числе и в медицинской сфере (есть постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 №1).

Статья 1067 – о вреде, причиненном в состоянии крайней необходимости, – может трактоваться по-разному в различных обстоятельствах.

Статья 1085 – возмещение вреда, причиненного повреждением здоровья.

Статья 1095 – возмещение вреда жизни или здоровью гражданина, причиненного вследствие недостатков услуги.

Что получается?

1. Врач, ставший свидетелем происшествия, требующего оказать медицинскую помощь пострадавшему и доставить его в ближайшее медицинское учреждение, не может этого сделать. Даже если он знает, как можно спасти человека, и умеет это делать.

2. Оказывать экстренную медицинскую помощь больному, находящемуся вне медицинской организации без информированного добровольного согласия самого гражданина или его законного представителя, нельзя. Консилиум врачей вы не соберете на улице и не являетесь его лечащим врачом.

3. Оказание помощи может быть только в рамках прописанных состояний и мероприятий к ним. И если ваши знания и умения позволяют сориентироваться и провести более расширенные экстренные мероприятия, то они могут в дальнейшем трактоваться как причинение вреда здоровью различной степени тяжести.

4. В экстренной, вне медицинского учреждения, ситуации не все врачи могут правильно на 100% оценить состояние и причины возникновения проблем здоровья гражданина. А неправильность признается причинением вреда.

Некоторые примеры возможных ситуаций и правовое поле для них вы можете и сами представить.

Неоказание помощи медицинским сотрудником также предусматривает наказания.

Уголовный Кодекс РФ, статья 124, части 1 и 2. Это как раз про состав преступления за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальными правилами. А они выше перечислены.

Статья 125 – про уклонения от оказания медицинской помощи больному. Действует даже при легких или вообще отсутствии вреда здоровью за отказ и оставление больного в опасности. А добросовестное заблуждение рассматривается в каждом конкретном случае и не поддается аналогичной практике по другим делам.

Кстати, уход из профессии, пенсионный возраст, «ни дня не работал по специальности» и прочее – не рассматриваются. Есть медицинское образование – значит, в части оказания помощи существующее законодательство применимо.

В общем, в действующем правовом поле человек, имеющий медицинское образование, находится между молотом и наковальней.

Увы, законы добрых самаритян – это не про нашу страну.

Это в США так и называется закон – «Закон доброго самаритянина». Как раз про оказание помощи.

На законодательном уровне прописано правовое поле для лиц, которые оказывают экстренную первую/медицинскую помощь вне медицинских учреждений.

По этому закону лица, которые оказывают помощь и действуют согласно своим знаниям и опыту в целях облегчения состояния пострадавшего, освобождаются от исков со стороны пострадавшего и любой иной ответственности вне зависимости от дальнейшего состояния пострадавшего.

Поиск виноватых, подстрекание извне и размытое правовое поле делают даже оказание первой помощи опасным для самого медика.

Врачи тех стран защищены, где введены законы с четким определением термина «врачебная ошибка», с четкими положениями о стандартах оказания первой и медицинской помощи, законодательная защита моментов оказания помощи медицинскими сотрудниками.

Пока же время VUCA в медицине…

И в условиях неопределенности доктору и самому необходимо позаботиться о своей безопасности.

А для этого необходимы:

1) стандартизированные протоколы лечебно-диагностических мероприятий;

2) юридические знания в профессии о рамках существующего правового поля;

3) расширение понятия профессионализма в медицинской специальности до необходимых «мягких навыков» коммуникации как одном из важных навыков выживания в профессии.

Чтобы хаос не управлял вами всецело, научитесь эффективно управлять своими действиями.

V. Факторы выживания 1. Осознанность – мода или необходимость?

Об осознанности сейчас говорят все, кому не лень. Но не все понимают смысл и принимают определенные шаги к действию. Стоя в начале пути, многие «пугаются» предстоящей работе над собой. А оставшаяся часть разделяется на различные практики, и тут уж кто во что горазд…

Кто-то зависает в аффирмациях и ждет блюдца с голубой каемкой прямо к дивану. Понятно, что блюдце не прибывает, и емелюшки начинают брюзжать, что «все это глупости, и ничего не помогает».

Кто-то растворяется в медитациях, забывая про подкрепляемые действия.

Кто-то, наоборот, рвет и мечет нон-стоп, выполняя свои чек-листы с планами. И превращается в робота, а вернее, в раба своих же планов. Без эмоций, без прочувствования удовольствия от результатов.

Организации поголовно заказывают в агентствах разработку миссий и ценностей, подчиняясь модной тенденции. Гордые обладатели готового изделия платят за моду, забывая подкреплять вензельные слова развитием собственных сотрудников.

Крайности присутствуют везде. В погоне за трендом «осознанность» многим так и не раскрывается смысл. А простой вопрос «зачем ты это делаешь?» приводит в тупиковое состояние таких трендистов. Но это уже про психологический возраст индивидуумов, о котором мы поговорим более подробно в соответствующей книге.

На одном из сайтов была статья, где автор делилась опытом изменения своего режима из совы в жаворонка.

К тому времени я уже из привычной совушки с засыпанием под телевизор перепорхнула в жаворонки.

У меня были две мотивации к этому.

Моральная, потому что самое мое продуктивное время – это утро. В тот период я писала серьезную работу, которая меня вдохновляла. И в раннее утро я успевала прописать сделанные накануне заметки. Знаете, два часа пути в метро до работы и обратно даже радовали меня, так как я успевала прочитать по нужной мне теме, записать словленные мысли, а к вечеру их продумать. Утро предназначалось для огранки заметок.

А вторая мотивация, материальная, случилась внезапно. Руководство решило поменять график работы с нарастающими штрафами за опоздание, не принимая во внимание начальные договоренности. Начало рабочего дня передвинули на час, что, по московским меркам, достаточно проблематично, учитывая пробки и расстояния. Путь до работы занимал у меня 2 часа, опоздание – это штраф и в без того малой зарплате.

Поэтому свой лелеяный годами привычный режим я перестроила сознательно, учитывая мои стремления и зная, зачем я это делаю.

Когда мне попалась статья про изменение режима, то стало интересно: а как у других это происходит, что их мотивирует?

В статье проскальзывали бравадные нотки автора об ее шестичасовом подъеме. Автор сожалела, что муж ее не понимает и так же спит до 8 часов, как и раньше. Подкреплялась правота собственной позиции фактом, что Леонардо да Винчи спал по 3—4 часа в сутки «и ничего, выжил».

Статья меня развеселила. А комментарии к статье были великолепны. Я вообще люблю читать комментарии. В одних звучат конструктивные предложения и обмен опытом. В других – эмоциональный выплеск внутренних установок, что познавательно для распознавания психологического уровня развитости аудитории.

Не удержалась и я. В статье четко читался смысл: тот, кто не делает так, как она, неосознанный человек по жизни. Вопрос про цель смены ее режима был понятен (уборка, приготовление завтрака, поддержка контента на личных страницах в соцсетях, сбор и отвоз детей в школу). Днем она обязательно спала «для красоты», а к вечеру приготавливала все для встречи домочадцев.

С Леонардо тоже понятно. Гений подошел к выбору такого режима, чтобы успеть записать все свои наработки. Отказавшись от 8-часового сна, он сэкономил годы бодрствования для работы.

Но непонимание со стороны мужа тренда раннего подъема, да и всех тех, кто еще спит в 6 утра, автора статьи явно возмущали.

Вопросы о цели смены режима привели автора в тупик. А вопрос «зачем раннее вставание ее мужу?» превратил ее в роботоподобное существо с шаблонными ответами «так надо», «это полезно» и ярым желанием переделать всех вокруг под установленный трендом стандарт нормы. Аргументом выступал уже не Леонардо (кстати, смысл его раннего подъема автор не знала), а сотня подписчиков ее страницы, для которых она пример.

Нет, ну серьезно. В нашей многомиллионной стране на каждого гуренка найдется своя тысчонка последователей. Вдохновлять своими действиями, которые помогают в достижении задуманного, – это одно, а тупо бежать за трендом – это совсем другое. Можно ведь завести будильник и на шесть утра. Только зачем? Если нет цели, то и с шести утра будет зависание у телевизора.

Тренды, как вы понимаете, есть не только в индустрии моды, но и в подходе к жизнедеятельности. Обучаться и применять новые навыки необходимо «с головой», отвечая самому себе на поставленный вопрос «зачем мне это?».

Не все могут ответить на этот вопрос. Почему так происходит? Потому что психологический возраст у нас всех разный.

Кто-то остановился в своем развитии на уровне ребенка, действуя эмоционально: «Дайте мне это, а то заплачу».

Кто-то застрял в подростковом возрасте с бесконечной суетой и отсутствием продумывания действий. Выполняя указания шаблонов общества, психологические подростки стремятся к обладанию одобряемой крутизны.

Кто-то увлекся обдумыванием и планированием юношества, забыв про подкрепляемые действия и мучась бесконечными внутренними диалогами.

Кто-то перешел на уровень психологического взрослого с быстрым продумыванием своих шагов и четкими решениями по движению вперед.

А кто-то уже находится в зрелом психологическом состоянии с моментальной скоростью эффективного мышления и действия.

Психологический возраст по большей части не совпадает с физиологическим. Отличительными критериями ментальных возрастов являются скорость принятия решений, эффективные действия и ответственность за собственное жизнедействие.

К сожалению, большинство так и застряло на детском и подростковом уровне со стремлением к перекладыванию ответственности за свои действия или бездействия на других. У них виноваты все, кроме них самих: семья, прохожие, погода, врачи, пациенты, коллеги, руководство, правительство…

Но психологически взрослый человек тем и отличается, что не ищет справедливости, а действует в интересах дела. Потому что подход к решению проблем/задач у взрослого другой.

Докторам жизненно необходимо расти в своем развитии. Личностном развитии. Иначе так и будет: в чужом глазу соринку видим, а в своем бревна не замечаем. И ни о какой профессиональной ответственности не может быть и речи, если нет ответственности личностной.

К одной моей статье про доброжелательность и создание положительного коммуникативного фона я обнаружила несколько комментариев совсем недоброжелательных. Не ко мне. По сути, к самой специальности.

Ругали всех: от пациентов до руководства клиник и правительства. И этим оправдывали свое бездействие и нежелание меняться самим.

Статус жертвы для таких комментаторов был привычным и комфортным. Да-да. Ведь начать что-то менять в себе, в окружающем тебя – это надо приложить усилие. А это предполагает обязательный начальный дискомфорт. Но даже попробовать что-то изменить, к чему-то прислушаться таким врачам бывает лень. Им удобней плакаться. Привычней.

Психологический возраст таких врачей вы и сами можете определить.

Да, можно и в пятьдесят-шестьдесят лет оставаться ментальным дитем или подростком. Ведь очень просто закрыться одеяльцем депрессии или ругать всех подряд в несправедливости, приписывая себе статус жертвы. Но это стагнация, за которой последует деградация. Наша профессия не допускает такой путь.

На прием к нам приходят люди с проблемами в здоровье. А здоровье – это самое главное, что есть у человека. Профессионально мы обязаны оказать помощь и дать исчерпывающую консультацию по решению запрашиваемой проблемы.

Пациенты к нам приходят также в разных психологических возрастах. Массово, как я уже говорила, это детско-подростковый психологический период. Пациенты такого ментального возраста привыкли сваливать собственную безответственность за свое здоровье, прежде всего, на врачей. И подтверждающие примеры этому вы сами можете привести.

Но мы, доктора, обладаем необходимыми знаниями для помощи им. Коммуникативная компетенция доктора поможет в диалоге с пациентом, даже если тот пять минут назад ругал всех врачей на белом свете (об этом мы поговорим подробно в последующих книгах цикла ДОКТОР).

А вот психологическое развитие самого доктора, его осознанное жизнедействие будет иметь решающее значение и в личной адекватности, и в его профессионализме.

2. Значимость коммуникативных навыков в профессиональных компетенциях доктора

Мы знаем, что для поддержания здоровой жизнедеятельности системы необходима четкая коммуникация между составляющими этой системы. Об этом еще профессор Анохин П. К. говорил в своих работах по обратной связи.

Как и для любой живой системы, для жизнедеятельности системы взаимоотношений врач-пациент также нужна коммуникация.

Профессор биологии и математики, директор гарвардской программы математического описания эволюционных процессов Мартин Новак в своих публичных выступлениях и статьях говорит, что сотрудничество – это важнейший фактор выживания.

«Выживают не те, кто быстрее-выше-сильнее. Выживают те, кто лучше умеет договариваться, объединяться и организовывать совместное движение к результатам деятельности».

Мартин Новак

Создание сотрудничества с пациентом – это основа доверительного настроя на врачебном приеме. И это база для адекватного восприятия пациентом самого факта оказания медицинских услуг и ответственности в следовании рекомендациям доктора.

Именно коммуникативные навыки способствуют построению партнерских отношений между врачом и пациентом, в которых распределена ответственность участвующих сторон за дальнейший процесс.

Для построения коммуникативного сотрудничества врач-пациент необходимо:

– учитывать внешние аспекты влияния на убеждения пациента;

– учитывать психоэмоциональный статус пациента;

– дифференцировать ведущие ценности пациента;

– обладать коммуникативными навыками;

– обладать эмоциональной компетентностью;

– понимать эмоциональный статус пациента;

– уметь анализировать вербальные/невербальные/паравербальные признаки проявления эмоций;

– знать триггеры первичной коммуникации;

– знать правила и дополнительные инструменты коммуникативной подачи информации;

– знать типичные когнитивные особенности восприятия;

– знать и применять правила подачи экспертной медицинской информации;

– выбрать и применять психологические методики, адаптированные к врачебному приему;

– обладать знаниями по диалогу без конфликта и мягкому выходу из конфликтных ситуаций;

– иметь масштабное видение процесса лечения…

Это лишь часть компетенций в дополнение к специализированным медицинским. Без этого выстроить результативное сотрудничество будет невозможно. И пациенты так и будут перекладывать всю ответственность за свое выздоровление только на медицинских сотрудников. А про значимость обоюдной ответственности я уже писала выше.

Личностная зрелость самого доктора – основа всех основ.

Хотите развиваться как профессионал и как человек – занимайтесь собственным психологическим взрослением.

И да, настоящим быть выгодно. Настоящим – это значит быть честным. И, прежде всего, перед самим собой.

Вопросы саморазвития, как и коммуникации врачебного приема, я подробно разбирала в книге «Рецепты чудесных врачей», изданной в «ГЭОТАР».

В ней психологические методики, обоснования и много рабочих техник и для коммуникации с пациентом, и для собственного психологического роста.

С особенностями коммуникации врач-пациент вы познакомились в этой книге.

А в следующей книге «ДОКТОР. Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность» речь пойдет об эмоциональной компетенции доктора, эмоциях пациентов и превращении их в помощников врачебного приема.

До новых встреч. И здоровья вам, коллега.

С глубоким уважением к вашему труду, Инесса Леббех.

Познакомиться поближе и первым узнавать новости вы можете, подписавшись на мои аккаунты в социальных сетях:

www.facebook.com/inessa.lebbekh

Instagram @inessaleb

Content

Леббех Инесса Особенности коммуникации врачебного приема. Цикл «Доктор. Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность»