Илья Смитиенко

Иммунитет атакует. Почему организм разрушает себя

В оформлении переплета использована фотография: Lightboxx / Shutterstock.com

Используется по лицензии от Shutterstock.com

Во внутреннем оформлении использована иллюстрация: Md. Khalid Hossen / Shutterstock.com

Используется по лицензии от Shutterstock.com

© Смитиенко И. О., текст, 2020

© ООО «Издательство «Эксмо», 2020

Благодарности

Моей супруге и замечательному терапевту-пульмонологу – Анне Смитиенко, без помощи которой с трудом представляю себе написание этой книги. Моим коллегам – Антону Родионову и Павлу Новикову – за огромный вклад в научное редактирование рукописи; Екатерине Шереметьевой и Юрию Сергееву – за тщательную вычитку глав по эндокринологии и дерматологии соответственно. Моей семье и друзьям за их поддержку, всему коллективу издательства ЭКСМО за готовность помогать автору говорить простым языком о сложных медицинских проблемах.

Список сокращений

• БПВП – базисные противовоспалительные препараты z ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

• КТ – компьютерная томография

• МРТ – магнитно-резонансная томография

• НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

• УЗИ – ультразвуковое исследование

Предисловие

Дорогие читатели! Перед вами справочник для пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Эти болезни, пожалуй, одни из наиболее разнообразных и сложных как в диагностике, так и в лечении, в особенности когда речь заходит о системных ревматических заболеваниях.

Идея создать книгу по аутоиммунным болезням родилась из-за огромного количества заблуждений, мифов и слухов, которые укоренились в нашей жизни. Поэтому мы постарались отделить зерна от плевел и помочь читателю сориентироваться в такой сложной и междисциплинарной проблеме, как аутоиммунные болезни. Книга, конечно же, не заменит консультацию врача, но, безусловно, поможет направить ваше общение с доктором в правильное русло.

В книге всего четыре раздела. Как мы рекомендуем ее читать? В первой части книги можно получить краткую и доступную информацию, что собой представляет наша иммунная система и что происходит, когда развиваются аутоиммунные болезни. Также в этом разделе мы затронем сложные вопросы неясных и «трудных» диагнозов, в частности, когда есть лихорадка или воспаление, а причина их возникновения никак не обнаруживается несмотря на широкое обследование. Во второй части мы переходим к описанию различных аутоиммунных заболеваний. Поскольку сейчас к данной группе болезней относят около 80 различных состояний, мы не можем написать обо всех и сконцентрируемся преимущественно на ревматических аутоиммунных заболеваниях, сделав исключения только для аутоиммунного тиреоидита и псориаза. В этой книге не будет описания сахарного диабета 1-го типа, целиакии, воспалительных заболеваний кишечника, аутоиммунных болезней печени, пузырчатки, рассеянного склероза и миастении. Тем не менее мы охватим львиную долю ревматических аутоиммунных заболеваний и обсудим очень много важных правил и лайфхаков, которые следует соблюдать, если вы болеете подобными болезнями. Чтобы читатель точно знал, написали ли мы про интересующее его заболевание, можно воспользоваться «Навигатором заболеваний». Он расположен в самом конце книги, где в алфавитном порядке перечислены все болезни (включая синонимы), которые мы упомянули. Последние два раздела книги посвящены наиболее часто используемым лекарствам, где доступным языком без страшилок и домыслов описаны основные преимущества и недостатки препаратов, а также обсуждаются наиболее важные вопросы по образу жизни, питанию, правилам поведения при инфекционных заболеваниях и вакцинации.

Хочу специально заострить внимание на отсутствие в книге конфликта интересов, что означает непредвзятость и независимость от мнения любых компаний, связанных с производством медицинского оборудования, лабораторных тестов или лекарственных препаратов.

Основным источником научных данных для нашей книги послужил всемирно известный информационный ресурс www.uptodate.com, который признан на сегодняшний день наиболее авторитетным. Так что в достоверности приведенных данных можно не сомневаться!

Все пожелания и комментарии вы можете отправлять мне на электронную почту: vasculitis@mail.ru.

C уважением,

ревматолог, доцент,

кандидат медицинских наук

Илья Смитиенко

Глава 1

Немного терминологии. Много непонятных слов: аллергия, аутовоспаление, аутоиммунные заболевания, иммуноопосредованные болезни. Это все одно и то же?

Дорогие читатели, в самом начале мы немного позанудствуем (куда уж без этого!), так как прежде всего нам нужно определиться с терминами, которые могут использовать врачи, обсуждая ваш диагноз. Нужно немного потерпеть и сконцентрироваться.

Иммунитет один – болезней много

Аутоиммунное заболевание – это состояние, когда собственная иммунная система агрессивно настроена против своих же органов и тканей, при этом в крови появляются особые белковые соединения – аутоантитела, которые, подобно прицельной бомбардировке, избирательно атакуют только определенные структуры наших тканей, вызывая их повреждение с последующим нарушением функции. К типичным аутоиммунным заболеваниям относят тиреоидит Хашимото (хронический аутоиммунный тиреоидит), ревматоидный артрит, системную красную волчанку, сахарный диабет 1-го типа, АНЦА-ассоциированные васкулиты. Всего в мире насчитывается более 80 аутоиммунных болезней.

Наряду с классическими аутоиммунными заболеваниями присутствуют иммуноопосредованные хронические воспалительные заболевания, когда иммунной системе принадлежит ведущая роль в развитии болезни, однако аутоантител мы можем не обнаружить.

Например, такую ситуацию мы можем наблюдать при артериите Такаясу или псориазе. Хотя в последние годы даже у псориаза некоторыми специалистами обсуждается наличие аутоиммунного компонента. В нашей книге мы постараемся не сильно углубляться в научные дебри и обсудим обе группы таких схожих заболеваний.

Немного особняком от аутоиммунных болезней стоят аллергические и аутовоспалительные заболевания. Аллергия – это повышенная чувствительность организма к некоторым внешним веществам (аллергенам); это могут быть пищевые продукты, перхоть или слюна животных, лекарства, пыльца растений. Главное, что источник проблемы (аллерген) изначально находится вне организма и проблемы возникают только при контакте аллергена и человека. А при аутоиммунных заболеваниях, как мы уже писали ранее, собственные ткани внутри нашего тела выступают в роли мишени (антигена) для аутоантител.

Аутовоспалительные заболевания – большая группа болезней, которые объединяет генетическая поломка в системе контроля воспаления в нашем организме, в результате чего периодически (с достаточно четкой закономерностью) возникают приступы лихорадки, воспаления суставов, кожи, слизистых оболочек и т. д. Эти болезни чаще встречаются у детей и подростков, значительно реже – у взрослых. Об этой редкой проблеме мы расскажем, когда будем обсуждать причины неясного воспаления и/или лихорадки.

Как выглядит иммунная система? Ее роль в нашем организме

Наша иммунная система очень сложно устроена. Если говорить простым языком, то иммунитет бывает врожденный и приобретенный (адаптивный). Изначально при рождении наш организм обладает некими базовыми настройками для борьбы с многочисленными инфекциями окружающего мира. Именно эта часть иммунитета (врожденный иммунитет) позволяет ребенку выжить при появлении на свет. В дальнейшем по мере роста и увеличения контакта организма с различными бактериями, вирусами и другими инфекционными агентами мы обучаем наш иммунитет бороться уже более прицельно, то есть мы развиваем и формируем приобретенный, или адаптивный, иммунитет. Важно отметить, что именно благодаря этой способности иммунной системы работают вакцины: они как бы тренируют и готовят наш организм к встрече с будущей инфекцией. Вот почему у привитых людей в большинстве случаев инфекционное заболевание протекает в легкой форме или не развивается совсем.

И у врожденного, и у приобретенного иммунитета две основы: гуморальное и клеточное звено. Гуморальный иммунитет представлен белковыми структурами – иммуноглобулинами и системой комплемента, которые циркулируют в кровотоке, проникают в зараженные ткани и тем самым позволяют бороться с самыми разными инфекциями. Иммуноглобулины, которые настроены против конкретной мишени (антигена), называют антителами. Обычно этой мишенью выступают частички оболочки вируса или бактерии, различные токсины и другие чужеродные элементы. Однако при аутоиммунных заболеваниях в иммунной системе происходит сбой распознавания «свой-чужой» и возникает агрессия по отношению к собственному организму. Как результат появляются аутоантитела, то есть иммуноглобулины, которые направлены против элементов собственных тканей и органов, в итоге иммунитет ошибочно атакует свой же организм.

Клеточный иммунитет представлен самими разными типами лейкоцитов. Лейкоциты – это белые кровяные тельца, плавающие в нашей крови и являющиеся «солдатами» нашей иммунной системы. Основными игроками команды приобретенного клеточного иммунитета являются Т-лимфоциты (их много типов и подтипов) и В-лимфоциты, в то время как остальные разновидности лейкоцитов (нейтрофилы, моноциты и макрофаги, эозинофилы и т. д.) – это «войска» главным образом врожденного иммунитета. В развитии аутоиммунных заболеваний особая роль отводится В-лимфоцитам, так как именно в них вырабатываются иммуноглобулины (антитела), которые при агрессии иммунной системы направлены против своего же организма. Как раз определение различных аутоантител в крови играет важную роль для установления диагноза той или иной болезни. В большинстве случаев для каждой болезни существует «свой» набор аутоантител, но иногда они характерны для нескольких заболеваний. Уничтожение «фабрики» аутоантител, то есть В-лимфоцитов, является одним из способов лечения некоторых заболеваний (АНЦА-васкулиты, ревматоидный артрит).

Очень важны для развития воспаления при аутоиммунных или иммуноопосредованных болезнях провоспалительные цитокины – это белковые структуры, которые выделяются самыми разными клетками нашего организма (причем не только лейкоцитами!) и способствуют развитию повреждения органов и тканей. К самым важным среди них относят: фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-5 (ИЛ-5), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интер-лейкин-17 (ИЛ-17), интерлейкин-23 (ИЛ-23). Это нужно знать, потому что за последние годы разработаны генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), которые способны заблокировать цитокины и остановить воспаление. Мы обсудим такие лекарства в разделе «Лечение аутоиммунных заболеваний».

Один из самых часто задаваемых вопросов у меня на приеме: как поднять иммунитет? Это желание у большинства пациентов, которые интересуются этим вопросом, вызвано частыми ОРВИ, рецидивами губного герпеса или другой инфекции. К сожалению, в мире нет доступного и эффективного лекарства, способного сделать наш иммунитет крепче. Если где-то вы читаете про волшебный препарат, повышающий иммунитет, это почти всегда лукавство или, как сейчас принято говорить, маркетинговый ход.

Единственный препарат, который действительно дополнительно защищает наш организм от инфекции, – это внутривенный человеческий иммуноглобулин, который чаще всего используют при врожденном или приобретенном дефиците собственных иммуноглобулинов.

Однако это серьезное и очень дорогое лекарство, и показания для его применения должны быть весомые. Обычные же иммуномодуляторы или иммуностимуляторы серьезного воздействия на имунную систему не оказывают, а для пациентов с аутоиммунными заболеваниями и вовсе могут быть опасны своей способностью провоцировать болезнь. Подробнее мы это обсуждаем в разделе «Наше отношение к иммуностимуляторам или иммуномодуляторам». Поэтому рекомендации, как «поднять» иммунитет, обычно ограничиваются следующим: занимайтесь спортом (без фанатизма), сбалансированно питайтесь (чтобы были белоксодержащие продукты и витамины), откажитесь от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотических препаратов).

Когда диагноз вообще неизвестен. Немного поговорим о «трудном» диагнозе

Иногда даже полноценное и всестороннее обследование не позволяет выявить причину плохого самочувствия, и тогда речь заходит о «трудном» диагнозе. Если вы оказались в подобной ситуации, не отчаивайтесь, давайте обсудим, как следует поступать в таких случаях. Как правило, хронические проблемы, которые изводят больных без конкретного диагноза, можно подразделить на четыре группы: лихорадка (повышение температуры тела) неясного происхождения, длительно сохраняющееся воспаление из неизвестного источника, хронические боли или постоянная усталость без конкретной причины. Очень важно подчеркнуть: если вы плохо себя чувствуете и при этом есть проблемы в эмоциональной сфере (выраженный стресс, тревожность, навязчивые мысли, сниженное настроение или апатия), а проведенное всестороннее медицинское обследование никаких отклонений не выявило, – необходимо в первую очередь обратиться к психотерапевту или психиатру. Если назначенное этим специалистом лечение окажется неэффективным или самочувствие станет ухудшаться, нужно, не бросая текущего лечения, продолжить диагностический поиск.

Лихорадка неясного генеза. Под этим термином врачи понимают повышение температуры тела выше 38,3 °С продолжительностью более трех недель; при этом пациенту проведено полноценное обследование (в том числе не менее недели в условиях стационара), а причина лихорадки все равно неясна. В обычной жизни пациенты гораздо чаще сталкиваются с субфебрилитетом неясного генеза, когда температура тела многие месяцы колеблется в пределах 37,1–37,5 °С и иногда поднимается даже до 38 °С. Как правило, пусть и длительное, но небольшое повышение температуры тела для абсолютного большинства случаев не является чем-то страшным и возникает в результате нарушения теплового обмена (терморегуляции) после перенесенных инфекций, некоторых хронических заболеваний, хронического стресса. Температура 37,1–37,3 °С не требует лечения и постоянного наблюдения, в том случае если вы уже обследовались и у вас нет значительно увеличенных лимфатических узлов, имеются нормальные показатели СОЭ и С-реактивного белка, а также исключена гиперфункция щитовидной железы (то есть тиреотропный гормон в норме).

Пациентам с сохраняющимся субфебрилитетом необходимо избегать стрессов и тревоги, заниматься спортом, изучать любые медитативные и дыхательные техники, а обращение к врачам оставить только на случай очевидного ухудшения самочувствия.

Когда же мы говорим о классической лихорадке неясного генеза со стойко высоким и непонятным повышением температуры тела, то подойти к этому вопросу нужно со всей серьезностью. Программа обследования должна как минимум включать в себя общий анализ крови и мочи, СОЭ, С-реактивный белок, посевы крови на инфекцию, рентген грудной клетки и УЗИ брюшной полости. При необходимости врачи проводят дообследование околоносовых пазух, щитовидной железы, молочной железы (для женщин), клапанов сердца, органов малого таза, выполняют гастро– и колоноскопию. Основной поиск причины ведется по трем большим направлениям: инфекционные, онкологические и ревматические заболевания. После стандартных обследований могут быть взяты специальные дополнительные тесты на инфекцию (обязательны среди них на ВИЧ и туберкулез), на многочисленные ревматические болезни, проведены исследования органов при помощи компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковые и рентгеноконтрастные исследования сосудов. В некоторых случаях может потребоваться биопсия органа или ткани, если существуют какие-то структурные аномалии, которые врач хочет дополнительно обследовать. Если даже более детальное обследование не дало объяснения причины лихорадки, следующим этапом в большинстве случаев специалисты рекомендуют проводить позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, это исследование позволяет обнаружить многие (но не все!) злокачественные образования, а также найти источник воспаления как причину лихорадки.

Воспаление очень часто идет рука об руку с лихорадкой неясного генеза, но иногда бывает, что мы видим в крови пациентов значительно повышенные показатели СОЭ и/или С-реактивного белка (это лабораторные маркеры воспаления) при нормальной температуре тела. Например, так нередко происходит при артериите Такаясу. Воспаление неясного генеза обследуется по тем же правилам, как и лихорадка неуточненного происхождения, однако именно при длительном и стойком воспалении диагностическая значимость позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой существенно выше. Вот почему это исследование мы чаще используем среди пациентов с хроническим неясным воспалением, чем с изолированной лихорадкой.

Как при лихорадке, так и при воспалении неуточненного происхождения параллельно обследованию врачи используют антибактериальные препараты широкого спектра действия для пробного лечения вероятной инфекции. При отсутствии от них эффекта прибегают к глюкокортикоидным препаратам как к лекарствам, способным снизить воспаление вне зависимости от его причины.

Обратите внимание, что даже в самых известных медицинских центрах мира бывают пациенты с неуточненными причинами лихорадки и воспаления, в подобных ситуациях пациент выписывается из стационара, находится под динамическим амбулаторным контролем и получает лечение, которое помогает снизить температуру тела и воспаление (чаще всего это глюкокортикоиды).

Что точно НЕ НУЖНО делать, если у вас лихорадка и/или воспаление неясного генеза.

• Паниковать и искать, куда бы еще госпитализироваться.

• Сдавать все существующие анализы на инфекции и онкомаркеры.

• Лечить «хроническую» герпетическую инфекцию, то есть при отсутствии острой инфекции не нужно принимать препараты от вируса простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна–Барр!

• Самостоятельно назначать себе позитронно-эмиссионную томографию.

• Ставить на себе эксперименты и принимать десятки биологически активных добавок, препараты интерферонов, различные иммуномодуляторы и иммуностимуляторы.

• Самостоятельно принимать преднизолон или его аналоги.

Что НУЖНО делать, если у вас лихорадка и/или воспаление неясного генеза.

• Выбрать врача-куратора, который будет вас наблюдать в динамике.

• Вести дневник самочувствия, куда фиксировать дни повышения температуры тела и другие симптомы. Если по этому дневнику вы или ваш врач прослеживаете какую-либо периодичность лихорадки, то есть дни плохого самочувствия с лихорадкой сменяются на приемлемое самочувствие с нормальной температурой тела, и такое чередование прослеживается регулярно (месяцы или даже годы), то необходимо проконсультироваться с медицинскими генетиками на предмет аутовоспалительных заболеваний. Как мы говорили выше, это целая группа болезней, где ключевая роль возникновения лихорадки и воспаления принадлежит генетической поломке генов, отвечающих за регуляцию воспаления. В большинстве случаев подобные заболевания требуют лечения специальными биологическими препаратами, которые подбираются врачами в зависимости от разновидности аутовоспалительного заболевания.

• Сдавать в динамике анализы, предписанные вашим врачом. Минимальный перечень – это клинический анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок.

• Следовать медицинским назначениям и не изменять режим дозирования лекарственных препаратов без извещения об этом лечащего врача.

Еще два распространенных фактора, которые заставляют пациента искать причины своего плохого самочувствия, – это генерализованные боли и синдром хронической усталости. Нередко они присутствуют вместе у одного и того же человека.

Если у вас болят мышцы и суставы во всем теле, то недолго думая нужно обращаться к врачу, лучше к ревматологу. В подобных ситуациях мы исключаем нарушение обмена веществ (и, в частности, гормонов), воспалительные заболевания суставов, различные системные аутоиммунные болезни. Если же в итоге полномасштабного исследования врач разводит руками и говорит, что вы здоровы, а вам по-прежнему плохо, стоит задуматься, не скрывается ли здесь фибромиалгия. Это заболевание нарушенного болевого восприятия, когда ломается система обезболивания в организме (а точнее, в центральной нервной системе!) и даже обычные движения и повседневная активность приводят к ощущению постоянной и распространенной боли. Еще раз хочу подчеркнуть: при фибромиалгии пациент не придумывает боль, а действительно от нее страдает, и причина этой распространенной боли кроется не в воспалительных болезнях суставов и мышц, а в нарушении системы распознавания боли в организме. Чаще всего фибромиалгией страдают молодые женщины в возрасте от 20 до 40 лет, в особенности перенесшие стресс. Нередко фибромиалгия сопровождается общей слабостью, повышенной утомляемостью, нарушением сна. Зачастую врачи диагностируют у подобных пациентов множество функциональных болезней: частые эпизоды снижения артериального давления, боли в области сердца (кардиалгии), синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит и другие заболевания, протекающие без изменения структуры органов и тканей. В основе лечения фибромиалгии лежат психотерапия, массаж и SPA-процедуры (это действительно так!), прием антидепрессантов (амитриптилин, дулоксетин, милнаципран) или антиконвульсантов (прегабалин). Пациенты с фибромиалгией в нашей стране чаще всего наблюдаются у невролога, психотерапевта или психиатра.

Хроническая усталость часто сопровождает фибромиалгию, хотя может присутствовать и сама по себе. Обследование главным образом направлено на исключение анемии (снижения уровня гемоглобина), нарушения функции щитовидной железы или надпочечников, хронического воспаления, выраженных обменных нарушений. Как мы писали ранее, синдром хронической усталости без очевидной причины после всестороннего обследования чаще всего возникает в результате нарушений в эмоциональной сфере и требует лечения у специалистов соответствующего профиля (невролог, психотерапевт или психиатр).

Что точно НЕ НУЖНО делать, если у вас распространенные боли и/или синдром хронической усталости.

• Бесконечно сдавать тесты на вирусы простого герпеса, цитомегаловируса или Эпштейна–Барр, а также лечиться от этих инфекций (за исключением острых случаев инфекции!)

• Ставить диагноз и самостоятельно лечить (а тем более многократно!) антибиотиками хронический клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) только на основании обнаружения IgG к боррелиям. Обратитесь к специалистам, избегайте лишних назначений.

• Многократно сдавать иммунограммы и пытаться повысить свой иммунитет иммуномодуляторами и стимуляторами.

• Самостоятельно и бесконтрольно принимать обезболивающие или противовоспалительные препараты.

Что НУЖНО делать, если у вас распространенные боли и/или синдром хронической усталости.

• Уточнить у врача правила приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Обсудить, какой из многочисленных НПВП подходит именно вам. Подробнее об этих лекарствах написано в соответствующей главе.

• Проконсультироваться у врача (невролога, ревматолога, специалиста по боли), как можно облегчить хроническую боль, какие лекарства и как долго для этого нужно принимать. Не бояться использовать назначенные антидепрессанты и антиконвульсанты, они действительно помогают многим пациентам с хронической болью.

• При синдроме хронической усталости/слабости и отсутствии противопоказаний постараться увеличить физическую активность, подключить изучение медитативных и дыхательных практик.

Глава 2

Иммунитет атакует свой организм. Какие виды аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваний существуют?

Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото)

Аутоиммунный тиреоидит очень сильно отличается от других заболеваний, которые мы затронем в этой книге. Во-первых, таких пациентов наблюдают эндокринологи, а не ревматологи. Во-вторых, при этой болезни вообще не используют препараты, подавляющие агрессию иммунной системы (преднизолон и иммуносупрессанты). Однако болезнь Хашимото – это самое распространенное аутоиммунное заболевание в мире, и среди других аутоиммунных (и иммуноопосредованных) болезней мы видим его особенно часто.

Именно поэтому мы решили обязательно рассказать читателям об этой патологии.

Что это за болезнь и почему она возникает?

Аутоиммунный тиреоидит (хронический лимфоцитарный тиреоидит или болезнь Хашимото) – это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, при котором хроническая агрессия иммунной системы постепенно разрушает данный орган, что приводит к снижению его функции (уменьшается выработка гормонов). Данным заболеванием, по самым скромным оценкам, страдают 1–2 % населения Земли. Женщины болеют в 5–10 раз чаще мужчин. Заболеть аутоиммунным тиреоидитом можно в любом возрасте, однако чаще мы видим это заболевание у лиц среднего возраста. Точные причины этой болезни, как и большинства аутоиммунных заболеваний, неизвестны. Нередко болезнь Хашимото встречается вместе с другими аутоиммунными заболеваниями, например ревматоидным артритом.

Какие проявления у аутоиммунного тиреоидита?

Всех пациентов с этим заболеванием можно разделить на три группы.

1. Бессимптомное течение болезни. В большинстве случаев болезнь Хашимото протекает совсем незаметно и в течение многих лет больные даже не догадываются о наличии у них аутоиммунного тиреоидита.

2. Развитие гипотиреоза. Гипотиреозом называют состояние пониженной функции щитовидной железы (см. таблицу 1 «Функция щитовидной железы»). При этом могут возникать общая слабость, сонливость, повышенная утомляемость, апатия, снижение концентрации внимания и ухудшение памяти, набор веса, повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, холодовая непереносимость, запоры, отечное лицо, увеличение языка, дискомфорт в суставах и мышечная слабость.

3. Развитие «Хашитоксикоза». Это кратковременное состояние гипертиреоза (см. таблицу 1 «Функция щитовидной железы»), при котором из-за активной иммунной атаки поврежденные ткани щитовидной железы выделяют в кровь свои гормоны. Могут возникать сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, повышенная тревожность и беспокойство.

У одних пациентов при аутоиммунном тиреоидите может отмечаться увеличение щитовидной железы (формируется зоб), нередко это регистрируется только по данным УЗИ. Боль в передней области шеи или болезненность при пальпации (прощупывании) у таких больных отмечаются крайне редко.

У других больных с этим заболеванием щитовидная железа в результате хронического воспаления только атрофируется (сморщивается).

Также отдельно выделяют послеродовой тиреоидит, когда атака (как правило, «мягкая») иммунной системы на щитовидную железу происходит именно в период после родов.

Как диагностируют аутоиммунный тиреоидит?

В крови больных болезнью Хашимото выявляют два главных типа аутоантител, направленных к структурным компонентам щитовидной железы: антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ). В настоящее время принято считать, что титр (концентрация или уровень) антител не имеет клинического значения, т. е. по-простому: нет никакой связи между их уровнем и активностью аутоиммунного тиреоидита или скоростью формирования гипотиреоза. Именно поэтому многократно пересдавать эти анализы для отслеживания динамики их уровней в крови просто бессмысленно, они нужны только для диагностики болезни.

Принципиально важным моментом для всех пациентов с аутоиммунным тиреоидитом является определение функционального состояния щитовидной железы. Его можно оценить всего по двум показателям крови: тиреотропному гормону (ТТГ) и Т4 свободный. В зависимости от их уровней выявляют три основных состояния: норма, или эутиреоз; снижение функции, или гипотиреоз; повышение функции, или гипертиреоз. Кроме того, существуют еще два пограничных с нормальной функцией состояния – субклинический гипотиреоз и субклинический гипертиреоз. Для большей наглядности см. таблицу 1 «Функция щитовидной железы».

Таблица 1

«ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

Обратите внимание: УЗИ или тем более биопсия щитовидной железы не нужны для постановки диагноза «аутоиммунный тиреоидит»!

Как лечат аутоиммунный тиреоидит?

Если функция щитовидной железы сохранна (нормальные значения ТТГ и Т4 свободный) и при этом присутствуют антитела к тиреоидной пероксидазе и/или тиреоглобулину, то требуется только наблюдение. Как правило, таким пациентам эндокринологи рекомендуют сдавать анализ крови на ТТГ всего лишь раз в год. Лечить эту форму болезни НЕ НУЖНО! Нет никакой необходимости принимать какие-либо противовоспалительные препараты, в том числе растительного происхождения. Мы просто наблюдаем!

При снижении функции щитовидной железы и развитии гипотиреоза эндокринолог порекомендует один из гормональных препаратов левотироксина, который будет компенсировать нехватку собственных гормонов щитовидной железы. Левотироксин – одно из самых назначаемых лекарств во всем мире, и слово «гормональный» не должно вас пугать, ведь, по существу, мы всего лишь восполняем недостаток своих же гормонов. В начале лечения врач в зависимости от выраженности исходного гипотиреоза выписывает стартовую дозировку левотироксина, обычно это небольшая доза, в диапазоне 12,5–50 мкг в сутки. Впоследствии каждые 6–8 недель выполняется контроль ТТГ (при необходимости и Т4 свободный) для решения, как скорректировать дозу левотироксина. В большинстве случаев увеличение дозировки левотироксина происходит неспешно по 12,5–25 мкг каждые 6–8 недель (или даже реже!). В особенности медленно повышают данный препарат у пожилых людей и больных с нарушением ритма сердца. При правильном лечении исходно повышенный уровень ТТГ приходит в норму, а сниженный Т4 свободный, наоборот, возрастает и тоже должен нормализоваться. Чем ближе к норме приближается ТТГ (и Т4 свободный), тем реже сдаются анализы.

Когда дозировка левотироксина подобрана и ТТГ приходит в норму, то его сдают не чаще одного раза в год.

Левотироксин принимают утром, строго натощак (за 30 минут до еды), это лекарство нужно запивать только водой, желательно не комбинируя прием с другими лекарственными препаратами. У левотироксина при правильном подборе дозировок очень хороший профиль безопасности, и если у вас возникают какие-то неприятные ощущения при его приеме – необходимо обновить анализы на ТТГ (и Т4 свободный) и внепланово обратиться к вашему лечащему врачу.

Более сложное лечение требуется при формировании «Хашитоксикоза», то есть временного состояния гиперфункции щитовидной железы или гипертиреоза. Возможно, на этот период эндокринолог порекомендует принимать препараты, подавляющие функцию щитовидной железы (например, тиамозол). Хочется еще раз подчеркнуть, что гипертиреоз при болезни Хашимото – это временное явление, и в конечном итоге функция щитовидной железы все равно будет снижаться и, возможно, потребуется лечение левотироксином.

В прошлые годы очень часто обсуждали возможность добавления больным аутоиммунным тиреоидитом пищевых добавок, содержащих селен. Благодаря их применению были отмечены снижение уровня антител к тиреоидной пероксидазе и даже улучшение УЗ-картины щитовидной железы. Тем не менее дальнейшие научные исследования продемонстрировали отсутствие влияния селена на частоту развития гипотиреоза, а это самое главное для болезни Хашимото. Вот почему в академической (научной) медицине селенсодержащие добавки в настоящее время широко не используются.

Чем мне грозит аутоиммунный тиреоидит?

К счастью, болезнь Хашимото имеет благоприятный прогноз и, как было написано ранее, основной исход болезни – снижение функции щитовидной железы, которую несложно восстановить при помощи лекарственной терапии. Иногда значительное увеличение размеров щитовидной железы (зоб) в результате многолетнего аутоиммунного тиреоидита требует оперативного вмешательства.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

Что это за болезнь и почему она возникает?

Болезнь Бехтерева (или по-научному – анкилозирующий спондилит) – это воспалительное заболевание позвоночника и иногда суставов, наиболее часто встречающееся у молодых мужчин (до 40 лет). Причины ее возникновения неизвестны. Однако у 90 % больных с анкилозирующим спондилитом имеется генетическая предрасположенность к болезни в виде носительства гена HLA B27, его можно определить по анализу крови. У здоровых людей, при наличии гена HLA B27, есть повышенный риск развития болезни Бехтерева или других заболеваний из группы спондилоартритов (реактивный артрит, псориатический артрит и другие).

Какие проявления у анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)?

Основное проявление болезни Бехтерева – это утренние или ночные боли в спине, чаще – в пояснице. При этом, как правило, они развиваются медленно в течение многих месяцев и даже лет, потихоньку становясь все интенсивнее. Обычно эти утренние боли сопровождаются скованностью или тугоподвижностью в позвоночнике. Важная отличительная черта воспалительных болей в спине, которые возникают при болезни Бехтерева, от «обычных» или «механических» болей в спине (то, что в народе называют «остеохондрозом») – это уменьшение боли (!!!) после физической нагрузки и усиление болей в покое, в то время как боль в спине, если вы ее перенапрягли и возник мышечный спазм, наоборот, от работы и нагрузки станет еще сильнее! Давайте еще раз перечислим все основные признаки «воспалительной боли в спине».

• Возраст начала боли – у лиц моложе 40 лет.

• Длительность боли – более трех месяцев.

• Постепенное начало боли.

• Улучшение боли после выполнения физических упражнений.

• Отсутствие снижения боли в состоянии покоя.

• Утренняя скованность (тугоподвижность) в позвоночнике более 30 минут.

• Ночные или ранние утренние боли.

Боли могут быть не только в поясничном, но и в шейном, и в грудном отделе позвоночника, они беспокоят изо дня в день многие месяцы и годы и значительно улучшаются при приеме НПВП (например, диклофенака). Иногда боль возникает в верхней части ягодиц, что обусловлено поражением особого участка костей таза – крестцово-подвздошных сочленений, которые почти всегда воспаляются при болезни Бехтерева, причем, как правило, с двух сторон: и слева, и справа. Это воспаление крестцово-подвздошных сочленений называется «сакроилеит» – визитная карточка болезни Бехтерева. Со временем воспаление в спине приводит к появлению «костных мостиков», которые намертво скрепляют позвонки друг с другом, и в результате наш подвижный позвоночник напоминает сухую малоподвижную бамбуковую палку. У некоторых больных воспаляются сухожилия (энтезит), иногда развивается воспаление глаз по типу увеита (поражение сосудистой оболочки глаза): глаз краснеет, слезится и болит.

Как диагностируют анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)?

В основе диагноза лежат наличие воспалительной боли в спине, стойкое ухудшение подвижности позвоночника, изменения крестцово-подвздошных сочленений по данным рентгена. На ранних этапах болезни, когда еще нет сращения позвонков и выраженных изменений в крестцово-подвздошных областях, на помощь приходит МРТ. Этот метод позволяет увидеть начальные воспалительные изменения в позвоночнике и в крестцово-подвздошных сочленениях, то есть диагностировать спондилит и сакроилеит раньше рентгена. Когда при помощи рентгенографии не удается увидеть структурных изменений в крестцово-подвздошных сочленениях, а диагноз установлен только на основании МРТ, врачи обозначают эту форму болезни как аксиальный рентгеннегативный спондилоартрит, а не анкилозирующий спондилит. Аксиальный спондилоартрит без рентгенологических изменений означает либо начальные этапы болезни Бехтерева, когда еще не появились существенные структурные изменения в позвоночнике, либо наличие у пациента мягкой формы воспаления в спине, когда структурные перестройки, возможно, так и не возникнут.

Лабораторные показатели воспаления (СОЭ и С-реактивный белок) повышены только у 50–70 % пациентов и не являются надежными признаками анкилозирующего спондилита.

Как было написано выше, у 90 % больных с болезнью Бехтерева можно выявить ген HLA B27, но его отсутствие не исключает данное заболевание!

Также важно знать, что ген HLA B27 выявляется приблизительно у 5 % людей в общей популяции, а болезнь Бехтерева диагностируется в 10 раз реже, то есть выявление у вас гена HLA B27 автоматически не означает наличие диагноза «анкилозирующий спондилит».

Как лечат анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)?

Для начала – если вы курите – нужно незамедлительно расстаться с этой вредной привычкой. Для анкилозирующего спондилита многочисленные научные исследования демонстрируют значительный прогресс болезни и потерю подвижности позвоночника именно у курильщиков. Радостная новость: соблюдать особую диету для болезни Бехтерева вам не потребуется.

Как странно это ни прозвучит, половина успеха лечения зависит от целеустремленности и воли больного болезнью Бехтерева. Да, действительно 50 % прогноза определяет физическая активность, причем ЕЖЕДНЕВНАЯ! Рекомендуется выполнять дыхательные упражнения, которые не дадут закостенеть грудной клетке, не спеша формировать мышечный корсет на спине и развивать ее гибкость. Все упражнения, в особенности в самом начале тренировок, нужно делать с минимальным отягощением или вовсе без него. Противопоказаны приседания со штангой или гантелями, становая тяга, разгибание спины на наклонной скамье и другие травмоопасные упражнения. Помните, самое главное – ежедневная мышечная работа без фанатизма и боли, однако на незначительный дискомфорт в спине можно не обращать внимания.

Лекарства первой линии вне зависимости от стадии и длительности болезни – это НПВП, причем на ежедневной непрерывной основе. Болезнь Бехтерева – единственное заболевание, которое требует приема НПВП изо дня в день на протяжении многих месяцев и даже лет! Именно при ежедневном приеме НПВП обладают не только обезболивающим действием, но и уменьшают воспаление в позвоночнике, а по некоторым данным, замедляют развитие болезни. Подробнее познакомиться с этими препаратами можно в соответствующем разделе книги (см. главу

«НПВП: мифы и факты»). Однако если вы лечитесь НПВП в полноценных дозировках больше месяца без существенного эффекта, а замена одного противовоспалительного препарата на другой не дает результатов, нужно обсуждать переход на современные биологические препараты (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб). Все эти препараты приблизительно одинаковы по эффективности, преимущества и недостатки каждого из биологических препаратов лучше обсуждать с лечащим врачом.

Подробнее о них вы можете прочитать в соответствующем разделе (см. главу «Биологические препараты»).

Важно помнить, что какое бы лечение вам ни проводилось, речь идет о многолетней терапии!

Иногда врач может дополнительно к НПВП назначить сульфасалазин – когда речь идет о преимущественном воспалении периферических суставов, а не спины, например коленного и/или голеностопного.

При этом важно знать, что для лечения воспалительной боли только в спине (без периферических суставов) сульфасалазин признан неэффективным и назначаться не должен.

В случае непереносимости или неэффективности сульфасалазина для лечения периферического артрита при болезни Бехтерева врач может назначить метотрексат, однако научная база его применения в подобных ситуациях крайне мала.

Пожалуй, самый злободневный вопрос по лечению анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) – неоправданное назначение гормональных препаратов (преднизолона или метилпреднизолона). Все зарубежные и российские ведущие специалисты по болезни Бехтерева единодушны во мнении: гормональные препараты для лечения этого заболевания НЕ ДОЛЖНЫ использоваться ни в таблетках, ни в капельницах (за исключением крайне редких ситуаций)! Мало того, что от них нет никакой долгосрочной пользы, так еще и развивается огромное количество самых разных лекарственных осложнений! Исключение составляют только гормональные препараты для внутрисуставных инъекций (Дипроспан или Кеналог), однако помните, что эти лекарства нельзя вводить в один сустав чаще 3–4 раз в год.

Нередко ко мне на прием приходят пациенты с разрывом ахиллова сухожилия вследствие частого введения гормонального препарата в пяточную область. Почему так происходит? Воспаление ахиллова сухожилия в месте его прикрепления к пяточной кости (по-научному это называется энтезит) может сопровождаться сильной болью, что существенно затрудняет ходьбу. Поэтому укол гормона, который оказывает быстрый и выраженный эффект, расценивается как спасение. Вред от подобных действий возникает, если этим «спасением» злоупотреблять, поскольку от частого введения гормональных препаратов сухожилие истончается и может разорваться даже при повседневных физических нагрузках!

Чем мне грозит анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)?

Коварство болезни Бехтерева кроется в медленной утрате подвижности позвоночника в результате образования костных шипиков, которые потом образуют мостики или скрепки между позвонками, лишая возможности полноценно повернуть шею, наклониться вперед или вбок. Вот почему очень важно заниматься ежедневной физической активностью, повышая гибкость позвоночника и не давать ему закостенеть.

У некоторых пациентов могут воспаляться сосудистые оболочки глаза (по-научному это называется увеит), кишечник (колит), аорта (аортит), почки (IgA-нефрит). Как и при ревматоидном артрите, при болезни Бехтерева с длительным воспалением может возникать грозное осложнение – амилоидоз, когда воспалительный белок амилоид откладывается во многих органах и тканях, нарушая их структуру и функцию. Подобно другим воспалительным заболеваниям суставов, болезнь Бехтерева может увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений!

Болезнь Шегрена

Что это за болезнь и почему она возникает?

Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) – это аутоиммунное заболевание, ассоциированное с образованием аутоантител преимущественно к слюнным и слезным железам, что приводит к повреждению этих желез и формированию выраженной сухости. Причина возникновения болезни Шегрена точно неизвестна. Однако у некоторых больных с другими ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) сухой синдром может развиваться уже как осложнение основной болезни, в таких случаях говорят о вторичном синдроме Шегрена. Болеют болезнью Шегрена, как правило, женщины (почти в 10 раз чаще мужчин), обычно среднего и пожилого возраста. Точной распространенности болезни Шегрена никто не знает, тем более она сильно варьирует от страны к стране, в научной литературе чаще всего упоминается один случай болезни на 2000 населения.

Какие проявления у болезни Шегрена?

Все проявления болезни можно разделить на две группы.

• Местные – сухой синдром в результате повреждения слезных и слюнных желез, то есть больных беспокоит сухость, ощущение песка или инородного тела в глазах, а также сухость во рту. Таких пациентов динамически наблюдают и лечат офтальмологи и стоматологи.

• Системные – многочисленные и разнообразные жалобы/симптомы, свидетельствующие о генерализации болезни. К таким признакам болезни относят боли в суставах, кожный (геморрагический) васкулит, онемение конечностей в результате поражения периферической нервной системы, одышку при вовлечении легких, снижение уровня клеток крови (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). У некоторых пациентов встречается феномен Рейно (холодовая непереносимость с изменением цвета пальцев). Пациентов с системными проявлениями болезни Шегрена наблюдают и лечат ревматологи.

Пациенты с болезнью Шегрена – частые посетители стоматолога, недостаток слюны и постоянная сухость во рту приводят к раннему и выраженному кариесу. Ежедневная сухость и резь в глазах вынуждают обращаться и к офтальмологу. Продолжительная и выраженная сухость в глазах способствует повреждению роговицы (прозрачной передней оболочки глаза), что в дальнейшем приводит к формированию бельма (помутнение роговицы). Сухость может встречаться не только в области глаз и ротовой полости, подобные симптомы могут беспокоить и на слизистых половых органов (у женщин). Часто встречается сухость кожи, в особенности на ногах, которая может приводить к интенсивному зуду и расчесам. Боли в суставах возникают приблизительно у половины пациентов, чаще всего это эпизодические симметричные боли в области кистей и колен.

В крови пациентов болезнью Шегрена мы почти всегда выявляем антитела к SSA (самые важные для диагноза) и антитела к SSB (менее значимые), часто видим повышенный ревматоидный фактор, увеличение СОЭ при нормальном уровне С-реактивного белка, до 20 % случаев регистрируем небольшое снижение лейкоцитов, эритроцитов, реже мы отмечаем снижение тромбоцитов.

Как диагностируют болезнь Шегрена?

Основой диагноза служит подтверждение наличия сухого синдрома и обнаружение аутоантител к SSA. Врач-офтальмолог может уточнить уровень продукции слезы при помощи простого теста Ширмера, когда за веко помещают бумажную полоску и через 5 минут оценивают, какова длина ее увлажнения слезой. Если тест демонстрирует менее 15 мм – это признак «сухого глаза», однако нужно помнить, что «сухой глаз» – это необязательно болезнь Шегрена, существуют еще десятки других причин для его возникновения. Обычно диагностически значимым для этой болезни является тест Ширмера менее 5 мм (за 5 минут) хотя бы на одном глазу. Помимо оценки продукции слезы, офтальмологи проводят оценку степени повреждения роговицы, например со специальной краской «лиссаминовый зеленый», которая позволяет выявить даже незначительные царапины на поверхности роговицы.

«Сухой рот» тоже необходимо подтвердить специальными методами, для этого стоматологи оценивают степень слюноотделения; при патологии скорость выделения слюны снижается ниже 0,1 мл/мин. В последние годы при болезни Шегрена все больше внимания уделяют изучению околоушных желез при помощи УЗИ, однако эта методика пока еще не вошла в стандарты диагностики синдрома Шегрена.

В крови больных мы ищем антитела к SSA, что в совокупности с сухим синдромом глаз или ротовой полости позволяет уверенно выставить диагноз болезни Шегрена. В неясных диагностических случаях врачи прибегают к биопсии губных слюнных желез с последующим их изучением под микроскопом, – это помогает уточнить диагноз. Как правило, мы всегда проводим дифференциальный диагноз с саркоидозом, IgG4-ассоциированными заболеваниями, вирусными гепатитами (гепатит С) и некоторыми другими болезнями.

Как лечат болезнь Шегрена?

Большинство пациентов наблюдаются у офтальмологов и стоматологов. Офтальмологи могут назначить увлажняющие капли и гели. Этих препаратов много, могут быть индивидуальные особенности их переносимости, не нужно стесняться общаться с врачом и сообщать, если вас что-то смущает. Передозироваться каплями для увлажнения глаз практически невозможно! При неэффективности первого этапа лечения и сохранении воспаления могут быть рекомендованы капли с нестероидными противовоспалительными препаратами или даже глюкокортикоидами. Обычно их назначают коротким курсом до 2–4 недель, иначе они сами могут навредить роговице. Для пациентов со стойким воспалением и нуждающихся в длительной терапии назначают капли на основе циклоспорина (Рестасис). Для уменьшения оттока слезы могут быть использованы специальные окллюдеры слезных точек. Также могут применяться капли из сыворотки пациента и препараты из группы мускариновых агонистов (таблетки пилокарпина или капсулы цевимелина) для усиления слезо– и слюноотделения, однако на момент написания данной книги – лето 2020 года – эти лекарства не зарегистрированы в нашей стране. Частота визитов к офтальмологу зависит от масштабов проблемы с роговицей, но даже при стабильной ситуации мы рекомендуем посещать этих специалистов не реже одного раза в полгода.

Стоматологи помогают пациентам избавиться от кариеса и других очагов возможной инфекции в ротовой полости. Для усиления слюнопродукции рекомендуется использовать кислые конфеты или пастилки (без сахара), жевательная резинка – возможная альтернатива. При тяжелых формах синдрома сухого рта в Европе используют препараты из группы мускариновых агонистов (таблетки пилокарпина или капсулы цевимелина), но, как мы писали выше, эти лекарства не зарегистрированы в нашей стране. Когда слюны почти нет, применяют ее искусственные аналоги (Гипосаликс).

К ревматологам пациенты с болезнью Шегрена обращаются на этапе подтверждения диагноза, а также если развиваются признаки системного поражения (кожи, суставов, легких или нервной системы). В других ситуациях пациент наблюдается у офтальмолога и стоматолога. Таким образом, ревматологи присоединяются к лечению только при распространении заболевания на другие органы и ткани, и в зависимости от масштабов проблемы могут быть применены разные препараты. Например, при болях в суставах – НПВП, гидроксихлорохин, метотрексат. При кожном васкулите может быть назначен преднизолон (доза зависит от тяжести васкулита), а если заболевание распространяется на легкие и нервную систему – биологический препарат ритуксимаб. Также при высоких титрах аутоантител SS-A и SS-B и очень высокой активности болезни может быть использован плазмаферез (редкие случаи).

Обратите внимание! Ревматологи почти никогда не назначают лекарства для лечения собственно сухого синдрома. По современным рекомендациям, мы не должны использовать для лечения сухости глаз или рта препараты по типу преднизолона, гидроксихлорохина, метотрексата, азатиоприна. Даже для ритуксимаба на сегодняшний день нет убедительных доказательств его эффективности для лечения изолированного сухого синдрома в отсутствии системных проявлений болезни Шегрена.

Нужно помнить, что для молодых девушек, планирующих беременность, существует незначительный риск (2–4 %) повреждения сердца плода за счет передачи аутоантител к SSA через плаценту в кровоток ребенка. В последние годы для профилактики этого возможного осложнения будущей матери перед планированием беременности или на ее ранних сроках назначают гидроксихлорохин. Наблюдение за беременностью при болезни Шегрена требует хорошей кооперации ревматолога и акушера-гинеколога.

Чем мне грозит болезнь Шегрена?

В целом для большинства больных эта болезнь протекает незаметно. Однако выраженная сухость во рту может приводить к кариесу и потере зубов, а сухость глаз – к повреждению роговицы и ее помутнению. При тяжелых системных формах болезни Шегрена могут серьезно страдать легкие, кожа, нервные волокна и снижаться количество клеток крови. Также у этой группы больных повышен риск заболеть лимфомой (болезнь лимфатических узлов), этот риск в течение всей жизни составляет около 5–10 %.

Воспалительные заболевания мышц (полимиозит, дерматомиозит)

Что это за болезни и почему они возникают?

Полимиозит – это аутоиммунное воспалительное заболевание мышц; в отличие от дерматомиозита, при полимиозите никогда не поражается кожа.

Выделяют несколько форм полимиозита:

• первичный полимиозит, когда причину так и не удается найти;

• полимиозит, ассоциированный с опухолью, когда пусковым фактором поражения мышц становится появление онкологического образования, например рака легких или кишечника;

• полимиозит, ассоциированный с заболеваниями соединительной ткани, когда есть воспаление мышц в рамках другой системной ревматической патологии, например системной красной волчанки;

• миозит с включениями – редкая разновидность воспаления мышц, когда при биопсии мышцы обнаруживают непонятные белковые «тельца» внутри мышечных волокон;

• различные редкие формы миозита (эозинофильный, оссифицирующий, гигантоклеточный и другие).

Дерматомиозит – это аутоиммунное воспалительное заболевание кожи и мышц. Причины возникновения болезни, как и при полимиозите, у большинства неизвестны, однако приблизительно у 20 % взрослых больных дерматомиозитом удается обнаружить некоторые опухоли (шейка матки, яичники, мочевой пузырь, легкие, поджелудочная железа, желудок).

Возникают эти болезни достаточно редко, их распространенность всего несколько десятков случаев на миллион. Как правило, заболевают люди в возрасте 40–60 лет, причем женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины.

Какие проявления у воспалительных заболеваний мышц?

Основной симптом воспаления мышц – постепенно нарастающая слабость в конечностях. Слабость нарастает преимущественно в крупных мышцах бедер и плеч, и со временем становится трудно встать с кресла, подняться по ступенькам, почистить зубы, расчесаться.

Обратите внимание, что виной тому именно не боль, а слабость в мышцах! Мышечная боль встречается всего у 25–50 % пациентов, и обычно она несильная.

При прогрессировании болезни у некоторых больных возникает трудность в пережевывании пищи, глотании. В большинстве случаев болезнь прогрессирует медленно и могут потребоваться месяцы, чтобы слабость в мышцах стала очевидной. Реже встречаются острые формы, когда выраженная слабость развивается за считаные дни и недели. При тяжелых формах полимиозита может воспаляться даже сердечная мышца (миокардит), что приводит к появлению и быстрому нарастанию сердечной недостаточности. У некоторых пациентов также отмечаются неспецифические признаки воспаления: лихорадка, похудание, снижение аппетита, общая слабость, иногда могут беспокоить боли в суставах.

При дерматомиозите слабость в мышцах развивается приблизительно у половины больных, однако обязательно присутствуют определенные признаки поражения кожи, которые могут предшествовать или возникать параллельно появлению слабости в мышцах. К типичным кожным симптомам болезни относят фиолетовые высыпания на веках (гелиотропная сыпь), фиолетовые элементы на коже тыла кисти над суставной поверхностью, а также локтевой областью (симптом Готтрона). Существует редкая агрессивная разновидность болезни – MDA-5-ассоциированный дерматомиозит, при котором высыпания Готтрона разрушаются и формируются язвы. Для пациентов с дерматомиозитом характерна повышенная фото-чувствительность, то есть непереносимость солнца. Даже небольшое пребывание под ультрафиолетовыми лучами способствует появлению высыпаний красно-фиолетового цвета в области лица (имитация «бабочки» как при волчанке), в области декольте или задней части шеи и плеч, эти высыпания часто сильно зудят. На волосистой части головы могут быть изменения кожи, напоминающие псориатические бляшки, также сопровождающиеся интенсивным зудом. У части больных кожа околоногтевой области становится красного или фиолетового цвета, отмечается избыточный рост кутикулы, нередко с элементами кровоизлияний. В некоторых случаях формируется «рука механика» – утолщение кожи ладоней с множественными трещинками.

Около 10 % больных с дерматомиозитом или поли-миозитом имеют поражение легких – это серьезное осложнение болезни, требующее более интенсивной терапии. Острую форму заболевания с лихорадкой, воспалением мышц (необязательно!), феноменом Рей-но, поражением кожи ладони по типу «руки механика», воспалением суставов и легких (самая важна часть!) врачи выделяют в отдельную разновидность заболевания и называют антисинтетазным синдромом. Этот синдром часто ассоциирован с наличием в крови антител к Jo-1.

Как диагностируют воспалительные заболевания мышц?

Полимиозит можно заподозрить именно у людей среднего и пожилого возраста, когда в течение нескольких месяцев развивается выраженная мышечная слабость в руках и ногах. Как правило, в крови обнаруживают существенное (в десятки раз!) повышение активности мышечных ферментов (КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ), что указывает на возможное воспаление мышц, нередко выявляют повышенные значения СОЭ и С-реактивного белка. Приблизительно у 20 % больных в крови обнаруживают специфические антитела, которые атакуют мышцы и встречаются почти только при полимиозите (Jo1, SRP, Ku, Mi-2 и другие), около 50 % пациентов могут иметь и другие антитела, которые часто встречаются и при самых разных аутоиммунных системных заболеваниях (SSA, SSB, RNP и другие). Важно помнить, что у большинства людей с полимиозитом антитела в крови так и не обнаруживаются. Дополнительным подтверждением диагноза служит ряд инструментальных исследований. Наиболее часто проводят электронейромиографию (ЭНМГ) – это исследование позволяет уточнить, почему развивается слабость в мышцах, из-за проблем с нервными волокнами или из-за воспаления мышечной ткани. В последние годы стали использовать МРТ плечевых и бедренных мышц для уточнения воспаления в этих областях. Самый надежный способ подтвердить диагноз полимиозита – провести биопсию мышцы, как правило, кусочек ткани берут из дельтовидной или бедренной мышцы, оптимальный участок для ее взятия определяется при ЭНМГ или МРТ. После проведения биопсии мышцы полученный материал исследуют под микроскопом и подтверждают или исключают воспаление. Биопсия мышц крайне важна для постановки редкой (атипичной) формы полимиозита – полимиозит с включениями.

Диагноз дерматомиозита устанавливают по тем же критериям, что полимиозита, с важной составляющей – обязательно должно быть типичное для этой болезни поражение кожи. Помните: существуют формы дерматомиозита со слабым поражением мышечной ткани (гипомиопатический дерматомиозит) или с изолированным поражением кожи (амиопатический дерматомиозит).

Дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний мышц проводят с большой группой наследственных и неврологических заболеваний мышц, очень важно своевременно найти необходимого специалиста для установки точного диагноза и подбора лечения.

Как лечат воспалительные заболевания мышц?

Общие правила: избегать любого солнца при дерматомиозите – это достоверно вызывает обострение заболевания – и не забывать тренировать мышцы. Длительное воспаление мышц, а в дальнейшем – прием преднизолона, способствуют мышечной атрофии. Рекомендуется как можно чаще выполнять обычные лечебные упражнения, направленные на поддержание тонуса в мышцах бедер и плечевого пояса. При выздоровлении и уменьшении мышечной слабости приветствуются ходьба, плавание, велосипед или более активная лечебная физкультура.

В самом начале лечения при выраженной мышечной слабости у больного врачи используют высокие дозы преднизолона (60–80 мг в сутки), также могут быть назначены капельницы с метилпреднизолоном (пульс-терапия). Делается это для того, чтобы сохранить мышцы диафрагмы и межреберные мышцы, участвующие в дыхании, а также устранить затруднения глотания из-за слабости мышц шеи. Обычно высокие дозы преднизолона назначают на несколько недель, а после улучшения самочувствия больного и стабилизации его состояния количество преднизолона, разумеется, снижается. В большинстве случаев вместе с преднизолоном одновременно назначают метотрексат или азатиоприн. Эти препараты способны усилить борьбу с болезнью, способствуют более быстрому снижению глюкокортикоидов (преднизолона) и уменьшают частоту обострений заболевания в будущем. Если несмотря на подобное лечение болезнь по-прежнему упорствует и сохраняет свою активность, в качестве альтернативных препаратов (вместо метотрексата или азатиоприна) могут рассматриваться циклофосфамид, микофенолата мофетил, циклоспорин А, такролимус. В последние годы при полимиозите стали использовать биологические препараты – ритуксимаб, а также препараты человеческого внутривенного иммуноглобулина. Важно помнить, что полимиозит и дерматомиозит – хронические заболевания, требующие многолетнего лечения.

Чем мне грозят воспалительные заболевания мышц?

Воспалительные заболевания мышц – серьезные болезни, которые требуют очень большой совместной работы врача и пациента. В начале болезни требуется избежать проблем, связанных с дыханием и нарушением глотания, которые могут возникнуть в результате ее высокой активности. Далее очень важно максимально разгрузить гормоны (преднизолон), так как проблемы мышечной слабости могут быть связаны уже не с активностью заболевания, а с использованием глюкокортикоидов. Важно не пропустить начало поражения легких и сердца при этих заболеваниях, так как это может приводить к серьезным осложнениям. Очень много нюансов нужно учитывать и много трудностей необходимо преодолеть для успешной борьбы с воспалительными заболеваниями мышц.

Псориаз

Что это за болезнь и почему она возникает?

Псориаз – распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи с многочисленными и разнообразными проявлениями. Этой болезни подвержены около 2–3 % населения Земли. Мужчины и женщины болеют в равной степени. Псориаз может возникнуть в любом возрасте, однако чаще всего первые кожные высыпания появляются до 20 лет, а второй пик болезни приходится на период между 50 и 60 годами. Существует наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Возможными факторами развития или провокации псориаза часто бывают инфекции (например, стрептококковая ангина), стресс, злоупотребление алкоголем, курение, низкий уровень витамина D, избыточная масса тела, а также некоторые лекарства (препараты лития, тербинафин, гидроксихлорохин, бета-адреноблокаторы и др.).

Помните: псориазом нельзя заразиться, то есть он не передается от одного человека к другому даже при тесном общении!

Какие проявления у псориаза?

Основное проявление болезни – наличие псориатической бляшки. Псориатическая бляшка выглядит как хорошо очерченный участок видоизмененной покрасневшей кожи с многочисленными серебристо-белыми чешуйками на ее поверхности. При повреждении такая бляшка может незначительно кровоточить. Так выглядит обыкновенный (простой или вульгарный) псориаз – самая распространенная форма болезни (около 80 %). Ряд пациентов ощущают зуд, болезненность или дискомфорт кожи в области бляшки. Самые любимые места псориаза – это волосистая часть головы, ушная раковина, разгибательные поверхности локтей и колен, половые органы, однако поражаться может любая часть кожи.

Помимо обыкновенного псориаза, существуют и другие его варианты.

• Каплевидный псориаз – внезапное появление многочисленных мелких воспаленных бляшек (например, в области бедер, спины).

• Пустулезный псориаз. При этой форме на участках воспаленной кожи появляются высыпания, которые наполнены мутной жидкостью – экссудатом – и называются пустулами. Кожа становится красной, горячей и отечной, при повреждении она легко отслаивается. Скорость развития и масштабы этой формы могут сильно разниться от мягких и медленных до быстрых и тяжелых.

• Эритродермический псориаз – появление большого по площади покраснения и шелушения кожи.

• Ладонно-подошвенный псориаз. При этой форме основные области поражения кожи – это ладони и стопы.

• Инверсный псориаз складок – появление высыпаний, которые напоминают опрелости, в области крупных складок, подмышечные впадины, паховые и ягодичные складки, складки под молочной железой.

• Псориаз ногтей. Встречается примерно у 40 % больных с псориазом. У части больных появляется феномен наперстка, когда на поверхности ногтевой пластинки видны многочисленные точечные вдавления. У других пациентов появляется утолщение ногтевой пластинки, изменение цвета на белесовато-желтый. Также возможно отслоение ногтевой пластины (онихолизис) или появление бурых пятен под ногтевой пластиной (симптом масляного пятна).

Течение псориаза может быть самым разным. У одних больных отмечается волнообразный характер болезни, и стихание воспаления кожи может сменяться обострением. Нередко со временем у нелеченых пациентов наблюдается утяжеление заболевания и учащение обострений, вовлечение новых участков и увеличение уже привычных бляшек. У других пациентов отмечаются постоянно присутствующие на коже псориатические элементы даже без намека на улучшение. Поражение ногтей при псориазе у некоторых больных бывает изолированным без вовлечения кожи.

Мягким псориазом называют такую форму, когда поражается не более 3 % или трех ладоней поверхности тела (одна ладонь ≈ 1 % кожи тела), и у большинства больных, к счастью, именно эта форма. Если псориазом покрыта площадь кожи от 3 до 10 ладоней – это псориаз умеренной тяжести (встречается у трети больных), а тяжелая форма болезни захватывает более 10 % кожи (приблизительно у каждого десятого пациента).

Как диагностируют псориаз?

В абсолютном большинстве случаев диагноз псориаза ставится клинически, то есть на приеме у врача-дерматолога (специалиста по кожным заболеваниям). Специального лабораторного теста для псориаза не существует. В редких ситуациях требуется биопсия кожи.

Как лечат псориаз?

Всем пациентам с избыточным весом и псориазом мы рекомендуем придерживаться любой диеты, направленной на снижение массы тела. Ожирение при псориазе снижает эффективность лекарственной терапии, а также способствует повышению риска сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, мы рекомендуем ограничить употребление алкоголя и отказаться от курения, а также, насколько это возможно, избегать стрессов.

Как правило, изолированный псориаз кожи и ногтей (без поражения суставов) лечат врачи-дерматологи. В большинстве случаев малые по распространенности высыпания требуют только местной терапии – мазей или кремов. Крем обладает более мягкой текстурой, легче наносится и быстрее впитывается, чем более плотные и жирные мази, однако именно мази способны дольше находиться на поверхности кожи. До сих пор самыми распространенными местными лекарствами для лечения псориаза остаются препараты на основе глюкокортикоидов (гидрокортизон, метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон, флуоцинолон, мометазон, клобетазол), нередко их сочетают с увлажняющими кремами.

Будьте внимательны: избыток гормональных лекарств даже в виде мазей или кремов может вызывать атрофию кожи, а также способствует образованию стрий (растяжек).

Альтернативой местным гормональным препаратам могут быть кремы или мази на основе синтетических аналогов витамина D3 (кальципотриола), нередко этот препарат комбинируют с гормональными лекарствами для усиления лечебного эффекта. Кроме того, многие годы для лечения псориаза применяют мази, кремы и шампуни на основе дегтя, салициловой кислоты, как правило, эти средства также используют в комбинации с гормональными веществами. Именно вышеуказанные местные препараты применяют наиболее часто для лечения псориаза. Однако в мире и в нашей стране существует огромное количество других кремов и мазей, содержащих самые разнообразные компоненты, в том числе растительного происхождения, которые рекомендуются больным с псориазом, но большинство этих лекарств мало изучены и менее эффективны. Тем не менее ряд этих препаратов можно использовать как эмолент, то есть увлажняющее средство для сухой и чувствительной кожи. Выбор конкретного препарата и длительность его применения должны определяться врачом.

При увеличении площади поражения кожи врачи могут рекомендовать лечение ультрафиолетом (UVB 311-нм и ПУВА-терапия). Перед проведением сеанса ПУВА-терапии пациент принимает внутрь или наносит на кожу специальное лекарство – псорален, повышающее чувствительность кожи к ультрафиолету. Это помогает быстро очистить кожу у большинства пациентов, переносимость процедуры в целом хорошая. Однако в последние годы этот метод лечения вытесняется современными генно-инженерными препаратами.

Следующим шагом лечения псориаза будут уже системные препараты, которые чаще всего принимают внутрь в виде таблеток. К лекарствам первого ряда при псориазе умеренной распространенности относят препараты из группы ретиноидов (ацитретин) и метотрексат, раньше часто применялся также циклоспорин А, однако в последние годы его стали использовать гораздо реже (возможно повышение артериального давления, влияние на функцию почек). Совсем недавно появились новые лекарства от псориаза в таблетках – апремиласт и тофацитиниб, эти препараты нередко используют ревматологи при сочетании псориаза кожи и суставов.

В случае большого по площади поражения кожи или неэффективности предыдущей терапии рекомендуют начать лечение биологическими препаратами. Другим показанием к их назначению может служить развитие псориатического артрита. Эти препараты подробно описаны в разделе «Биологические препараты. Что это такое и зачем они нужны?». Среди всех биологических препаратов первыми в мире для лечения псориаза стали использовать лекарства, подавляющие такой важный фактор воспаления, который называется фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), и, соответственно, эти лекарства стали называться ингибиторы ФНО-альфа. Для лечения псориаза используются инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол. В последние годы стали активно применяться биологические препараты, подавляющие другие факторы воспаления: интерлейкин 12/23 (устекинумаб), ин-терлейкин-17 (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб), интерлейкин-23 (гуселькумаб, рисанкизумаб). Все эти лекарства, кроме инфликисимаба, назначают в виде предзаполненных лекарством шприцев или шприц-ручек, которые удобны для самостоятельного применения в виде подкожных инъекций. Интервал между инъекциями зависит от лекарства, например, этанерцепт делается один раз в неделю, а устекинумаб – один раз в 12 недель. Инфликсимаб вводят в виде капельниц каждые восемь недель.

Современные биологические лекарства позволяют очистить свыше 90 % кожи от псориаза более чем у половины пациентов! Эти лекарства также успешно борются и с воспалением суставов при псориазе. Очень часто больные неоправданно боятся слов «генно-инженерный» или «биологический», думая о плохом профиле безопасности, – это совсем не так, подробнее смотрите раздел «Биологические препараты. Что это такое и зачем они нужны?»

Чем мне грозит псориаз?

Псориаз достаточно коварная болезнь, и, помимо существенного снижения качества жизни за счет косметических проблем, данное заболевание может давать осложнения на суставы и позвоночный столб (псориатический артрит и спондилит). У больных псориазом чаще, чем у остальных людей, развиваются поражение глаз (увеиты), воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Сердечно-сосудистые болезни и обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет) также чаще встречаются именно в группе пациентов с псориазом.

Псориатический артрит

Что это за болезнь и почему она возникает?

Псориатический артрит возникает приблизительно у 20–30 % людей с псориазом. При этом у большинства больных кожные проблемы опережают проблемы с суставами на 5–15 лет. Причины возникновения псориатического артрита по-прежнему неизвестны. Тем не менее была отмечена связь между частыми микротравмами (спорт, работа на дачном участке, интенсивный физический труд и другие) и развитием артрита у людей с исходно имеющимся псориазом кожи. В связи с этим ревматологи настоятельно рекомендуют людям с псориазом избегать любого травмирующего (даже незначительного!) воздействия.

Почему у одних пациентов со множественными высыпаниями на коже суставы могут быть абсолютно здоровыми, а у других с 1–2 небольшими псориатическими бляшками вдруг возникает тяжелое воспаление суставов? На эти вопросы мы пока не можем найти ответов. Как было написано ранее, тяжесть поражения суставов не зависит от степени кожных высыпаний (как это ни странно!), однако существует интересная связь между активностью воспаления суставов и выраженностью поражения ногтей: считается, чем больше изменены ногтевые пластинки при псориазе, тем может быть более активным псориатический артрит.

Какие проявления у псориатического артрита?

У псориатического артрита многочисленные проявления. В большинстве случаев боль, отечность и иногда покраснение возникают в крупных суставах ног, причем несимметрично. Например, болят и отекают левый голеностопный и правый коленный суставы. Нередко мы видим дактилит – отечный и болезненный палец на кисти или стопе, который внешне может напоминать сосиску, то есть наблюдается сглаженность всех суставов на пальце. У некоторых пациентов возникает боль в области прикрепления сухожилий к костным выступам, чаще всего это становится заметно в пяточной области, когда развиваются отечность и болезненность при надавливании на пятку. У других больных течение болезни может имитировать ревматоидный артрит, когда воспаляются симметрично расположенные мелкие суставы обеих кистей. Иногда при псориатическом артрите мы наблюдаем отечность и покраснение суставов на кончиках пальцах (по-научному – дистальные межфаланговые суставы), которые обычно не болят при ревматоидном артрите. Важно знать, что у некоторых больных с псориатическим артритом суставы могут разрушаться без выраженной боли! Еще раз хочу подчеркнуть, что нужно помнить: если нет сильной боли при псориатическом артрите – это не значит, что сустав не повреждается! И это еще не все! У некоторых людей с этим недугом воспаление может возникать на различных участках позвоночника и, как результат, могут появиться боли в спине. Воспалительные боли в спине беспокоят преимущественно в ночные часы или после длительного неподвижного положения тела, при этом они облегчаются физической нагрузкой, например гимнастикой.

Как диагностируют псориатический артрит?

Как правило, если у пациента с многолетним наличием псориаза развивается воспаление в суставах, диагноз не вызывает особых проблем. Сложнее, когда суставы воспаляются раньше поражения кожи (такое бывает в 15 % случаев) или если пациент не догадывается о наличии у него псориаза (псориатическая бляшка может быть на коже головы, за ухом, в области межъягодичной складки или в других труднодоступных для осмотра местах). При наличии сосискообразных пальцев кистей или стоп, псориатически измененных ногтей, воспалении участков сухожилий (энтезиты) диагноз тоже весьма и весьма вероятен.

У 30–50 % пациентов с активным псориатическим артритом показатели СОЭ и С-реактивного белка могут быть нормальными или только слегка повышенными, что нередко ставит в тупик не только больных, но и врачей!

Как лечат псориатический артрит?

Какие общие рекомендации можно отметить? В первую очередь – это снижение веса! Многочисленные исследования продемонстрировали, что тучные люди с псориатическим артритом хуже отвечают на лечение. Так же, как и при ревматоидном артрите, настоятельно рекомендуется бросить курить, иначе активность болезни будет выше, а эффективность от терапии – ниже! Особенные диеты для псориатического артрита не нужны.

В зависимости от нюансов течения болезни могут быть рекомендованы различные пути лечения псориатического артрита. Например, если воспален только один сустав, допустим коленный, врач может рекомендовать принимать НПВП (диклофенак и другие), а также не чаще одного раза в три месяца делать внутрисуставной гормональный укол (Дипроспан или Кеналог). При воспалении трех и более суставов обычно назначают такие препараты, как сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид. Относительно недавно появились новые лекарства в таблетках для лечения псориатического артрита – апремиласт и тофацитиниб. В случае тяжелого воспаления суставов, или позвоночника, или наличия множественных сосискообразных пальцев (дактилиты), или многочисленных воспалений сухожилий (энтезиты) врач может порекомендовать современные биологические препараты: инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, устекинумаб, секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб. Лечение псориатического артрита занимает многие годы, и за это время могут быть изменены и лекарства, и их дозировки. Очень важно помнить, что терапия должна быть подобрана с учетом того, какие именно есть проблемы у пациента и в какой степени они преобладают, то есть что на конкретном этапе болезни выходит на первый план: кожа, ногти, суставы, сосискообразные пальцы, воспаление сухожилий, воспаление позвоночника.

Чем мне грозит псориатический артрит?

Псориатический артрит при отсутствии лечения разрушает суставы и приводит к инвалидизации. Как мы писали ранее, коварство этой болезни у некоторых пациентов кроется в малоболезненном воспалении суставов, что создает иллюзию легкой болезни! Но это не так!

Если не лечить псориатический артрит, то уже через два года почти у половины больных могут быть выявлены участки разрушенного сустава!

Следует помнить, что нелеченный псориатический артрит также способствует ускорению атеросклероза и увеличивает вероятность возникновения ранних инфарктов и инсультов.

Ревматическая полимиалгия

Что это за болезнь и почему она возникает?

Ревматическая полимиалгия – воспалительное заболевание околосуставных мягких тканей (сухожилий, мышц, околосуставных сумок), главным образом плечевой области (причем с двух сторон), которое часто встречается в пожилом возрасте. Ревматическая полимиалгия почти всегда возникает у лиц старше 50 лет, при этом пик ее приходится на 70–80 лет. Женщины болеют в три раза чаще мужчин. Ревматическая полимиалгия – относительно распространенное заболевание, в странах Северной Европы ежегодно заболевает один человек из 1–2 тыс., однако в нашей стране этот диагноз – редкость.

Происхождение ревматической полимиалгии, как и многих аутоиммунных заболеваний, неясно, то есть мы не можем точно сказать, почему эта болезнь возникает.

Какие проявления у ревматической полимиалгии?

Ревматическая полимиалгия может начинаться как постепенно, так и внезапно. Основные черты заболевания – боль и скованность утром в трех группах мышц: мышцы основания шеи, мышцы плечевого пояса и мышцы ягодично-бедренной области (тазовый пояс). Интенсивность боли может варьировать от умеренной до выраженной, при этом плохо помогают обезболивающие и противовоспалительные препараты. По утрам особенно тяжело двигать руками и только ближе к вечеру пациент может почувствовать некоторое улучшение подвижности в плечевом и тазовом поясе. В некоторых случаях отмечается небольшое или умеренное повышение температуры тела, иногда беспокоят боли в мелких суставах кистей.

Важно, что это заболевание всегда протекает с повышением лабораторных показателей воспаления – СОЭ и С-реактивного белка.

Как диагностируют ревматическую полимиалгию?

В основе диагноза «ревматическая полимиалгия» лежат три больших критерия: возраст старше 50 лет, утренние боли и скованность в плечах, а также стойкое повышение СОЭ и С-реактивного белка в крови. На сегодняшний день очень удобным методом дополнительного подтверждения диагноза служит ультразвуковая диагностика. При ревматической полимиалгии во время УЗИ обоих плечевых суставов мы видим воспаление сухожилия (тендинит) двуглавой мышцы (бицепса) плеча, воспаление поддельтовидной сумки (субдельтовидный бурсит) и наличие жидкости в плечевом суставе (синовит). При УЗИ бедренной области мы видим бурсит большого вертела (трохантерит) и жидкость в тазобедренном суставе (синовит).

Достаточно часто я сталкиваюсь с ситуациями, когда боль в плечах и шее, повышенные уровни СОЭ и С-реактивного белка некоторые врачи пытаются объяснить солидным возрастом пациента и банальным остеохондрозом, – это совсем не так! Нужно обязательно искать причину повышенных показателей воспаления в крови!

Как лечат ревматическую полимиалгию?

В основе лечения лежит длительная (многомесячная) терапия преднизолоном. Это лекарство прекрасно помогает больному в первый же день приема и почти полностью избавляет от болей и скованности. Обычно стартовая доза преднизолона колеблется от 12,5 до 25 мг/сутки (в России это от 2,5 до 5 таблеток преднизолона по 5 мг). Через 1–2 месяца дозировка снижается до 10 мг/сутки, а вот дальше все гораздо сложнее. Больше 50 % больных, к сожалению, застревают на низких дозах преднизолона и вынуждены многие месяцы (иногда годы) принимать 1–1,5 таблетки. Здесь важно защищать кости, сосуды и другие органы от нежелательных явлений длительного использования гормонов; как это лучше сделать, вам расскажет лечащий врач. В некоторых случаях при тяжелых формах ревматической полимиалгии или часто обостряющемся течении врачи дополнительно к преднизолону могут назначить метотрексат. В настоящее время активно ищут новые лекарства, которые помогут избежать длительного приема преднизолона при этой болезни.

Чем мне грозит ревматическая полимиалгия?

Как правило, ревматическая полимиалгия не имеет тяжелых осложнений, но существенно снижает качество жизни. Тем не менее важно помнить, что приблизительно у 10 % больных с ревматической полимиалгией может встречаться более грозное заболевание – гигантоклеточный артериит, который представляет собой воспаление аорты и ее ветвей. Этот васкулит (воспаление сосудов) может приводить к слепоте, нарушению мозгового кровообращения (инсульту) и инфаркту миокарда. Проще всего заподозрить гигантоклеточный артериит у пациентов с ревматической полимиалгией, если начинаются сильные головные боли, возникают боли при прикосновении к коже височной или лобной области, повышается температура тела (без простудных явлений!), внезапно развивается слепота. При наличии гигантоклеточного артериита требуются гормоны в гораздо более высоких дозах!

Ревматоидный артрит

Что это за болезнь и почему она возникает?

Ревматоидный артрит – хроническое воспалительное заболевание суставов, которое при отсутствии лечения приводит к их разрушению и деформации. Причины этого недуга, как и многих ревматических болезней, неизвестны. Иммунная система почему-то расценивает собственные суставы как чужеродные и пытается их уничтожить.

Письмо от читателя. У меня ревматоидный артрит. Есть ли возможность уменьшить риск возникновения этой болезни у моих детей?

Ответ. Из практических рекомендаций важно следовать двум советам:

1) убедить своих детей не курить, поскольку курение является достоверным фактором риска ревматоидного артрита;

2) тщательно следить за состоянием ротовой полости (ежедневная гигиена и регулярные визиты к стоматологу), так как инфекции ротовой полости тоже способствуют возникновению этой болезни.

Какие проявления у ревматоидного артрита?

Для ревматоидного артрита очень характерно появление болей и отечности в симметрично расположенных суставах, то есть одновременно поражаются суставы левой и правой половины нашего тела. При этом болезнь больше всего любит мелкие суставы, например суставы кистей и стоп. Воспаленные суставы хуже всего ведут себя в утренние часы, когда после ночи из-за застоя воспалительной жидкости возникает ощущение скованности, или тугоподвижности. Скованность может длиться много часов, при этом утром она максимальна, в дальнейшем суставы потихоньку разрабатываются и тугоподвижность уменьшается, но при тяжелом воспалении скованность может сохраняться весь день. Нередко, кроме болей, отмечается изменение формы и размеров сустава, который становится отечным, иногда при интенсивном воспалении – и покрасневшим, а при нажатии на сустав боль резко усиливается. Некоторые пациенты чувствуют, как суставы становятся прямо горячими из-за воспаления.

Как диагностируют ревматоидный артрит?

Диагноз ревматоидного артрита держится на трех китах.

• Во-первых, это клиническая картина болезни, которую мы описали выше.

• Во-вторых, рентген суставов, который показывает изъязвление хрящей (по-научному – узурации). На ранних этапах болезни, когда рентген еще «не видит» изменений хряща, можно использовать МРТ или УЗИ суставов, так можно заметить разрушение хрящевой ткани значительно раньше. Кроме того, эти методы диагностики также помогают увидеть воспаление мягких тканей (капсулы сустава и оболочек сухожилий).

• В-третьих, это лабораторная диагностика. У пациентов с ревматоидным артритом мы очень часто видим повышение СОЭ, увеличение С-реактивного белка, а еще приблизительно у 2/3 больных в крови обнаруживают такие показатели, как ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Важно знать, что уровень РФ и АЦЦП отражает наличие болезни, а не ее активность, хотя чем выше значения этих показателей, тем потенциально болезнь тяжелее.

Как лечат ревматоидный артрит?

Из общих рекомендаций стоит отметить прекращение курения, которое ускоряет развитие болезни и делает лечение менее эффективным, а также устранение очагов хронической инфекции во рту. Хорошая новость, что для ревматоидного артрита не нужно придерживаться какой-либо специальной диеты.

Письмо читателя. Не могу понять, нужно ли заниматься спортом, если имеется ревматоидный артрит. В интернете самые противоречивые мнения!

Ответ. Разрабатывать скованные и тугоподвижные суставы просто необходимо, иначе при их длительной неподвижности разовьется стойкое ограничение движения (по-научному – контрактура). Важно помнить, что упражнения не нужно делать через боль и в период сильного обострения.

Для лечения ревматоидного артрита врачи используют базисные противовоспалительные препараты – это лекарства, которые не просто облегчают боль и снимают воспаление в суставах, но и тормозят разрушение хрящей, а также позволяют сохранить суставы в изначальном виде. Обратите внимание, что НПВП и обезболивающие, конечно же, могут применяться при ревматоидном артрите, но они, к сожалению, не обладают возможностью остановить процесс воспаления и разрушения сустава, поэтому их используют только в качестве дополнительных, а не основных лекарств. НПВП должны применяться только в случае интенсивной боли. Если пациент часто прибегает к их использованию, то это явно свидетельствует о недолеченности болезни и требует визита к врачу.

Существует частое заблуждение, что ревматоидный артрит всегда лечится гормональными препаратами. Это далеко не так. Только в некоторых случаях (но отнюдь не всегда!) врач рекомендует принимать преднизолон, как правило, в низкой дозировке (5–10 мг/сутки) несколько недель или месяцев (обычно не более трех месяцев и почти всегда меньше шести месяцев!). Мы так делаем, как правило, в самом начале заболевания только при высокоактивных формах артрита, чтобы как можно быстрее подавить воспаление и дать возможность другим главным препаратам (например, метотрексату) накопиться в организме. Если у вас ревматоидный артрит и вы длительное время принимаете преднизолон, обратитесь к своему лечащему врачу для уточнения причины подобной тактики. В большинстве таких ситуаций нужно менять схему лечения или хотя бы предпринять попытку снизить гормоны, хотя, к сожалению, это не всегда удается.

На самом деле, существуют две формы ревматоидного артрита, к счастью, очень редко встречающиеся, которые почти всегда требуют высоких доз преднизолона (в сочетании с иммуносупрессантами) для инициации лечения – это болезнь Стилла взрослых и ревматоидный васкулит.

Основные лекарства (базисные препараты) для лечения ревматоидного артрита делят на синтетические (то есть они произведены в химических лабораториях путем синтеза) и биологические (белковые структуры, которые специально выращивают на специальных культурах клеток или бактерий при помощи генно-инженерных технологий). Самые распространенные синтетические лекарства: гидрокси-хлорохин, сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, а также недавно появившиеся препараты из группы ингибиторов янус-киназ: тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб. Для лечения ревматоидного артрита у взрослых в нашей стране зарегистрированы следующие биологические препараты: инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, тоцилизумаб, сарилумаб, олокизумаб, абатацепт, ритуксимаб. В ближайшем будущем появится еще один современный российский препарат – левилимаб.

Все вышеуказанные лекарства помогают остановить воспаление и разрушение суставов, однако необходим правильный подбор не только препаратов, но и их доз. Более того, нередко врачи используют комбинацию синтетических и биологических препаратов. Например, больной ревматоидным артритом может принимать метотрексат и адалимумаб. Помните, что ревматоидный артрит – это хроническое заболевание и его лечение должно быть многолетним, возможно, всю жизнь!

Самым часто назначаемым препаратом для лечения ревматоидного артрита по-прежнему остается метотрексат. Это связано с тем, что препарат «хорошо работает», неплохо переносится и относительно недорогой (в особенности по сравнению с биологическими лекарствами). Подробнее см. раздел, посвященный метотрексату.

Чем мне грозит ревматоидный артрит?

Нелеченый ревматоидный артрит неизбежно приводит к необратимому повреждению суставов и их деформации, что существенно ухудшает качество жизни и приводит к инвалидизации. У некоторых больных с ревматоидным артритом, который многие годы был недолечен, может развиваться такое грозное осложнение как АА-амилоидоз (когда воспалительный белок амилоид откладывается во многих органах и тканях, нарушая их структуру и функцию), что существенно ухудшает прогноз. Однако это еще не все. Длительно текущий и активный ревматоидный артрит увеличивает вероятность сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта), способствует формированию анемии (низкие показатели гемоглобина крови, раньше это называли малокровием), вымыванию кальция из костей и развитию остеопороза (повышенной ломкости костей).

Системная красная волчанка

Что это за болезнь и почему она возникает?

Системная красная волчанка (СКВ) – это системная аутоиммунная болезнь, ассоциированная с антинуклеарными антителами, которая может поражать самые разные органы и ткани: чаще всего кожу и слизистые оболочки, суставы и мышцы, почки, сердце, нервную систему, различные клетки крови. Точная причина СКВ, как правило, неизвестна. В некоторых случаях можно проследить генетическую предрасположенность, в других – выявить явный провоцирующий фактор, например поездку на море или начало приема гормональных контрацептивов. В некоторых ситуациях СКВ очевидно возникает в результате приема лекарственных препаратов, например сульфаниламидов или некоторых «кардиологических» препаратов (прокаинамид, гидралазин). В подобных случаях мы говорим о лекарственной форме СКВ В США и в Европе СКВ чаще болеют азиаты и афроамериканцы по сравнению с белой популяцией, при этом в самой Африке регистрируют совсем немного людей с этой болезнью. Распространенность СКВ сильно варьирует от страны к стране, однако для большинства развитых стран составляет один случай заболевания на 1000–2000 населения. Женщины болеют приблизительно в 10 раз чаще мужчин, и около 2/3 случаев приходится на возраст между 16 и 55 годами.

Какие проявления у системной красной волчанки?

СКВ очень многообразна по своим проявлениям. В начале болезни они могут быть банальными и не вызывать подозрения на развитие редкой аутоиммунной болезни. Представьте, у вас незначительно, реже умеренно, повышается температура тела (37,5–38,5 °С), начинают болеть суставы и мышцы, а на слизистой рта или носа появляются язвочки. В большинстве случаев подобные симптомы будут списаны на какую-то из многочисленных инфекций. Общая слабость, порой очень выраженная, беспокоит большинство пациентов с волчанкой. При этом важно отметить, что настолько повышенная слабость далеко не всегда связана с активностью болезни и нередко является результатом сопутствующей депрессии, нарушения сна или фибромиалгии (см. раздел «1.3 Аутоиммунные заболевания: как жить дальше? Когда диагноз вообще неизвестен. Немного поговорим о „трудном“ диагнозе»). Повышение температуры тела в дебюте заболевания встречается не менее чем у половины пациентов. При этом нужно помнить, что появление лихорадки уже на фоне иммуносупрессивного лечения может быть признаком не только обострения волчанки, но и присоединившейся инфекции. Очень часто пациенты жалуются на боли в суставах и мышцах. Боли в суставах – одно из самых частых и ранних проявлений СКВ, чаще всего они симметричные, мигрирующие по многим суставам, более чем в половине случаев боль в суставе сопровождается очевидными признаками воспаления (отечностью суставов). В отличие от миозитов, боли в мышцах при волчанке, как правило, не сопровождаются мышечной слабостью. Визитная карточка СКВ – стойкое покраснение кожи в области щек и скул в виде бабочки – возникает только у половины пациентов. Кожная сыпь может встречаться не только на лице, на и на других участках тела, эти высыпания могут носить самый разный характер, от крапивницы до овальных «дискоидных» элементов, которые оставляют рубцы на коже. Очень часто появление «бабочки» или другой сыпи на коже провоцируется пребыванием на солнце или посещением солярия. Выпадение волос – еще один из признаков активной СКВ, обычно это хорошо поддается лечению, и при стойкой ремиссии болезни полностью восстанавливается нормальный рост волос (если только нет рубцовых изменений волосистой части головы). У некоторых пациентов с СКВ возникает холодовая непереносимость пальцев рук с последующим их побелением, посинением и/или покраснением – феномен Рейно (подробнее смотрите в разделе «Склеродермия и феномен Рейно»).

В крови больных с СКВ часто бывают снижены лейкоциты, в частности лимфоциты, также нередко снижаются эритроциты и тромбоциты, часто выявляется повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Поражение почек (волчаночный нефрит) встречается приблизительно у 40 % пациентов с СКВ и именно оно нередко определяет прогноз болезни. Волчаночный нефрит может длительно никак не беспокоить больного и выявляется обнаружением в моче красных кровяных телец (эритроцитов) и белка, а также повышением креатинина в крови (при легких формах нефрита может и не наблюдаться). В последние годы для подтверждения и уточнения разновидности повреждения почек настоятельно рекомендуется проведение биопсии почки (взятие кусочка ткани) – это позволяет более точно подобрать лечение болезни.

Как диагностируют системную красную волчанку?

Для диагностики СКВ важны как жалобы и симптомы больного, так и лабораторные тесты. Обратите внимание, что при СКВ в крови нелеченого больного всегда будут присутствовать антинуклеарные антитела, или антинуклеарный фактор (это одно и то же).

Выявление этих антител – очень важный компонент диагноза, и в настоящее время без обнаружения антинуклеарного фактора диагноз СКВ уже не устанавливают.

Антинуклеарные антитела – это большая группа различных аутоантител, для СКВ наибольшее диагностическое значение имеют антитела к двуспиральной ДНК, антитела к Sm и антитела к SS-A, а для лекарственной волчанки – антитела к гистонам. Важно знать, что антинуклеарные антитела не всегда говорят о наличии СКВ и могут встречаться при других заболеваниях соединительной ткани (и не только!), более того, они иногда бывают у абсолютно здоровых людей (обычно в низких титрах). Кроме антинуклеарного фактора у больных СКВ в крови часто обнаруживают сниженные уровни элементов системы комплемента, чаще всего это С3 и С4 факторы.

Обратите внимание! Очень важно абсолютно всем пациентам с диагнозом СКВ пройти дополнительное обследование на предрасположенность к антифосфолипидному синдрому – это нередкое осложнение волчанки, когда существует повышенный риск образования сгустков крови (тромбов). Диагностика на эту предрасположенность заключается в исследовании крови на специальные тесты: волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и бета-2-гликопротеину. Важно помнить, что эти две болезни могут существовать и раздельно, и далеко не всегда выявление волчаночного антикоагулянта означает наличие СКВ!

Как лечат системную красную волчанку?

Лечение СКВ зависит от активности болезни, а также спектра ее проявлений, при этом борьба с болезнью растягивается очень надолго. При правильном лечении заболевание можно будет «усыпить», добившись ремиссии на многие месяцы или даже годы. О чем нужно помнить всем больным с СКВ?

• Избегать ультрафиолетовых лучей. Достоверно подтверждено, что обострение недуга может провоцироваться длительным пребыванием на солнце. Причем иногда подобные вспышки болезни могут запаздывать на несколько недель или даже месяцев, например, вы съездили в жаркие страны летом, а обострение наступает осенью. Защититься от ультрафиолетовых лучей поможет одежда с длинными рукавами, шляпа с широкими полями, зонт, солнцезащитные очки, специальные солнцезащитные кремы с фактором защиты 50+ (и даже выше!).

• Исключить такие возможные провокаторы болезни, как курение, стресс, сульфаниламиды, эстрогенсодержащие препараты, иммуномодуляторы/иммуностимуляторы.

• Важно помнить, что беременность обостряет течение болезни более чем у половины пациенток. Поэтому следует придерживаться ряда правил.

1. Сообщить врачу о планировании беременности минимум за шесть месяцев, а лучше за год!

2. Согласовать с врачом переход на препараты, на которых можно беременеть. Например, гидроксихлорохин, преднизолон и азатиоприн относятся к разрешенным во время беременности препаратам.

3. Не отменять при наступлении беременности препараты без указаний врача, это может спровоцировать обострение болезни, от которой пострадают и мама, и ребенок.

4. Обязательно еще раз проверить, нет ли сопутствующего антифосфолипидного синдрома.

В последние годы произошло много изменений в подходах к лечению. Что поменялось?

Во-первых, на сегодняшний день всем пациентам с диагнозом СКВ следует назначать гидроксихлорохин (Плаквенил, Иммард). Это негормональный препарат с мягким влиянием на иммунную систему, для него характерно множественное положительное влияние на течение болезни. Достоверно известно, что длительный прием гидроксихлорохина при СКВ уменьшает количество обострений болезни, снижает вероятность тяжелого поражения почек, серьезных инфекций, обменных нарушений и сердечно-сосудистых осложнений. Очень часто можно встретить страшилки про поражение глаз на фоне гидроксихлорохина.

Нужно помнить, что влияние на сетчатку у данного препарата действительно есть, но только 5–7 % пациентов имеют проблемы спустя 10 лет непрерывного приема лекарства, а в большинстве случаев этого не возникает!

Тем более сейчас появились современные методы контроля состояния сетчатки – оптическая когерентная томография сетчатки – лучший способ контроля нежелательных эффектов, ведь гидроксихлорохин следует принимать много-много лет!

Во-вторых, в последние годы стараются как можно меньше (по дозе и времени) назначать гормональные препараты на основе глюкокортикоидов: преднизолон, метилпреднизолон.

Дозировка преднизолона или метилпреднизолона зависит от тяжести болезни: чем тяжелее болезнь, тем выше доза. При тяжелых ситуациях могут применяться даже сверхвысокие дозы метилпреднизолона в виде капельниц. Однако в последующие месяцы после старта терапии врач расписывает схему снижения дозы глюкокортикоидов, в идеале – до 5,0–7,5 мг/ сутки или даже до полной отмены препарата. Иногда это достигается с помощью добавления мягких иммуносупрессантов: метотрексата или азатиоприна.

В-третьих, в последние годы разработаны оптимальные подходы к лечению волчаночного нефрита. Чаще всего в начале его лечения назначают циклофосфамид (в виде капельниц) или микофенолата мофетил (в виде таблеток). В некоторых ситуациях также могут быть назначены препараты из группы ингибиторов кальциневрина – циклоспорин А и такролимус. Лечение волчаночного нефрита обычно занимает не менее 3–5 лет. Все иммуносупрессивные препараты позволят уменьшить агрессию иммунной системы, однако также увеличивают риск инфекционных осложнений.

Поэтому к настоящему времени мы в корне поменяли отношение к вакцинации у наших пациентов: если раньше были сплошные запреты, то сейчас врачи настоятельно рекомендуют всем пациентам с СКВ ежегодно прививаться от гриппа, а также как минимум один раз в 5 лет делать вакцину от пневмококка (подробнее см. раздел «4.5 Вакцины: мифы и факты»).

В-четвертых, относительно недавно появились совершенно новые лекарства, которые могут быть альтернативой синтетическим иммуносупрессантам для лечения СКВ. К ним относятся такие биологические препараты, как белимубаб (Бенлиста) и ритуксимаб (Ацеллбия, Мабтера). А в ближайшем будущем появится еще один биологический препарат с другим механизмом действия – анифролумаб. Решение о целесообразности их применения принимает лечащий врач после оценки эффективности стандартных схем лечения.

Как мы упомянули, у больных системной красной волчанкой может наблюдаться повышенная свертываемость крови – антифосфолипидный синдром. Для лечения этого осложнения требуются препараты, разжижающие кровь, – как правило, это варфарин.

Чем мне грозит системная красная волчанка?

Диагноз СКВ – это не приговор, течение болезни у большинства больных достаточно мягкое и не приводит к каким-то тяжелым последствиям. Кроме того, в последние десятилетия разработаны более эффективные схемы лечения, препятствующие формированию осложнений волчанки. Тем не менее при наличии ряда факторов риска СКВ может протекать достаточно тяжело. К таким факторам тяжести болезни относят:

• Высокую активность болезни.

• Повреждение почек (особенно если эта разновидность называется «диффузный пролиферативный гломерулонефрит»).

• Повышенное артериальное давление.

• Мужской пол.

• Молодой или, наоборот, пожилой возраст дебюта болезни.

• Наличие антифосфолипидных антител или уже сформированного антифосфолипидного синдрома.

Системные васкулиты

Системные васкулиты – большая группа воспалительных заболеваний сосудов, которые существенно отличаются друг от друга клинической картиной, лечением и прогнозом. В зависимости от причины, которая вызывает васкулит, эти заболевания подразделяют на первичные (с неизвестным происхождением) и вторичные (когда удается обнаружить первопричину болезни). Классификация первичных системных васкулитов, главным образом, строится на калибре пораженных сосудов и в ней выделяют три больших подгруппы (см. «Схема 1. Классификация системных васкулитов»):

– васкулиты с поражением крупных сосудов: артериит Такаясу и гигантоклеточный артериит;

– васкулиты с поражением сосудов среднего калибра: узелковый полиартериит и болезнь Кавасаки;

– васкулиты с преимущественным поражением мелких сосудов. Это очень большая подгруппа васкулитов, главными представителями которых являются АНЦА-ассоциированные васкулиты, криоглобулинемический васкулит и IgA-васкулит.

Помимо системных васкулитов, когда воспаленные сосуды приводят к поражению нескольких органов и тканей, встречаются изолированные васкулиты кожи или даже отдельных органов (например, легких или К тому же существуют десятки различных заболеваний, которые могут имитировать васкулит или быть причиной вторичного васкулита. Как вы понимаете, васкулиты – это очень сложная и неоднородная группа заболеваний, требующая специфических знаний от лечащего врача, поэтому в большинстве случаев пациенты наблюдаются в специализированных центрах, где у врачей большой опыт наблюдения за этими болезнями. В этой главе мы разберем основные разновидности васкулитов и постараемся рассказать об этих сложных заболеваниях максимально доступным языком.

Схема 1. Классификация системных васкулитов почек).

Гигантоклеточный артериит

Что это за болезнь и почему она возникает?

Гигантоклеточный артериит – васкулит пожилых людей с преимущественным поражением аорты и ветвей наружной сонной артерии. Слово «артериит» обозначает васкулит, который поражает сосуды артериального кровяного русла. Причины возникновения этого заболевания, как у всех первичных системных васкулитов, до конца не изучены. Болеют лица старше 50 лет, и чем больше возраст, тем выше риск заболеть гигантоклеточным артериитом. Страдают чаще женщины.

Какие проявления у гигантоклеточного артериита?

Самой частой веточкой наружной сонной артерии, которая воспаляется при этом васкулите, является поверхностная височная артерия. Именно поэтому больные часто жалуются на появление интенсивных болей в этой области. Раньше это заболевание также называли височным артериитом. Нередко даже больно прикасаться к коже головы в местах кровоснабжения поверхностной височной артерии. Головная боль может быть с одной или с двух сторон, умеренная или нестерпимая. Сама височная артерия у некоторых пациентов набухает и становится видна невооруженным глазом, а при прикосновении к ней можно почувствовать ослабление или даже отсутствие пульсации артерии. Как уже было написано, воспаленная артерия может быть очень болезненной. Почти половина пациентов с гигантоклеточным артериитом жалуется на боль и скованность в мягких тканях плеча и надплечья, задней полуокружности шеи, а также нередко в области бедер и ягодиц. Эти боли симметричны, то есть беспокоят и слева, и справа и сопровождаются многочасовой скованностью мышц в этих зонах. Все это называется ревматической полимиалгией (не путать с ревматоидным артритом или ревматической лихорадкой!), про которую вы можете прочитать более подробно в соответствующем разделе книги (см. «Ревматическая полимиалгия»).

В силу частого вовлечения артерии, кровоснабжающей жевательные мышцы, может возникнуть такой необычный симптом, как «хромота нижней челюсти». В такой ситуации пациенты жалуются на быструю утомляемость при жевании любой пищи.

У трети больных возникает стойкая лихорадка выше 38 qС, причем у некоторых пациентов – это единственное проявление болезни!

Еще одним серьезным признаком заболевания является поражение глаз (10–30 % случаев) – когда за счет воспаления и тромбирования мелких артерий, крово-снабжающих сетчатку, может наступить необратимая слепота.

Как диагностируют гигантоклеточный артериит?

Когда у пожилых людей внезапно появляются вышеописанные жалобы, сопровождающиеся выраженным повышением СОЭ и С-реактивного белка, врач, как правило, направляет на исследования, подтверждающие воспаление пораженных сосудов. Наиболее простой и доступный метод – ультразвуковое исследование (УЗИ) поверхностных височных и подмышечных артерий. При этом заболевании на УЗИ можно выявить выраженное утолщение стенок артерий в виде темного ореола, а также сужение просвета сосудов вплоть до полного закрытия (окклюзии). При необходимости врач может направить на другие методы оценки состояния сосудистой стенки – компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию аорты и ее ветвей (оценка структурных изменений сосудов) или даже на позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой (метод оценки воспаления сосудов). В некоторых ситуациях, когда диагноз гигантоклеточного артериита весьма вероятен, но требуется дополнительное его подтверждение, прибегают к биопсии поверхностной височной артерии. Обычно для этого хирургическим методом удаляют небольшой участок (всего 1,5–2 см) поверхностной височной артерии (только с одной стороны) для последующего морфологического изучения стенки сосуда на предмет ее воспаления. В последние годы УЗИ и другие методы визуализации аорты и ее ветвей позволили реже прибегать к этой инвазивной процедуре.

Как лечат гигантоклеточный артериит?

Основным лекарством для лечения гигантоклеточного артериита остаются глюкокортикоиды (преднизолон), которые в самом начале лечения назначают в умеренной или высокой дозе. При угрозе потери зрения врач может назначить метилпреднизолон внутривенно, чтобы как можно быстрее сбить активное сосудистое воспаление. Приблизительно через три месяца от начала лечения дозу преднизолона снижают до 15–20 мг/сутки, а к концу первого года лечения большинство пациентов остаются на 5 мг преднизолона в сутки. В случае упорного течения болезни, плохой переносимости глюкокортикоидов или частых обострений заболевания назначают метотрексат или тоцилизумаб. Тоцилизумаб – современный биологический препарат, блокирующий важный фактор воспаления (интерлейкин-6), позволяет большинству пациентов существенно снизить или даже отказаться от приема преднизолона уже через шесть месяцев от начала лечения. В настоящее время ведется активный поиск новых лекарств для лечения этой болезни.

Чем мне грозит гигантоклеточный артериит?

Одно из самых грозных осложнений данного васкулита – слепота, которая, к сожалению, у большинства пациентов носит необратимый характер. Формирование аневризмы аорты (выраженное ее расширение), расслоение сосуда, окклюзия артерий (полное закрытие просвета) и, как следствие, инсульты и инфаркты – другие возможные осложнения гигантоклеточного артериита. Для большинства пациентов гигантоклеточный артериит не приводит к сокращению предполагаемой продолжительности жизни, но способен существенно ухудшить ее качество.

Артериит Такаясу

Что это за болезнь и почему она возникает?

Артериит Такаясу – васкулит, поражающий аорту и ее основные ветви, как правило, у молодых женщин. Слово «артериит» обозначает васкулит, который поражает сосуды именно артериального кровяного русла. Самый частый возраст начала этой болезни – между 20 и 30 годами. Мужчины болеют в 5–10 раз реже. Причина, как и для всех первичных системных васкулитов, до сих пор не ясна. Этот васкулит чаще встречается в Юго-Восточной и Южной Азии (Индия), среди белого населения Европы артериит Такаясу диагностируется очень-очень редко.

Какие проявления у артериита Такаясу?

Для этого васкулита характерно поражение главного артериального сосуда нашего тела – аорты, а также ее основных ветвей. Именно поэтому одно из названий болезни – аортоартериит. Чаще всего поражаются подключичные и сонные артерии. В результате долгого воспаления эти сосуды постепенно стенозируются (суживаются) и в результате возникает недостаток кровообращения в руках и головном мозге. Соответственно, основные жалобы – это слабость в руках, головные боли, головокружение. Нередко пациентов беспокоит незначительное повышение температуры, повышенная утомляемость. У некоторых больных могут появляться боли в передней полуокружности шеи как результат активного воспаления стенки сонных артерий. Эти боли по-научному называются каротодинии (боль в сонных артериях), они могут быть с двух сторон или беспокоить только с одной стороны шеи, иногда они отдают в нижнюю челюсть, и пациенты долго ищут причину боли у врачей-стоматологов. На врачебном осмотре у больных артериитом Такаясу могут обнаружить существенную разницу в артериальном давлении при его измерении на разных руках, ослабление или даже полное отсутствие пульса на лучевой артерии. Приблизительно у половины больных артериитом Такаясу обнаруживается повышение артериального давления.

В крови у пациентов с этим васкулитом почти всегда мы видим повышенные показатели СОЭ и С-реактивного белка.

Обратите внимание: специального лабораторного теста для этой болезни не существует.

Как диагностируют артериит Такаясу?

Основная сложность своевременной диагностики этого васкулита заключается в незаметном развитии болезни и отсутствии каких-либо ярких признаков заболевания у абсолютного большинства пациентов. Артериит Такаясу следует заподозрить у всех молодых девушек с беспричинным и длительным повышением СОЭ и СРБ, в особенности если это сочетается с головной болью, головокружением или слабостью в руках. Первое и самое доступное исследование для подтверждения артериита Такаясу – УЗИ сонных и подключичных артерий, а также брюшной аорты (главный артериальный сосуд брюшной полости). При этом васкулите на УЗИ мы видим утолщение стенок артерий, а при длительном течении болезни – выраженное сужение и даже окклюзию (закрытие) сосудов. В последние годы большое распространение получила магнитно-резонансная томография артерий (МР-ангиография), которая позволяет при артериите Такаясу оценить и просвет сосуда, и воспаление (отечность) сосудистой стенки. Большое преимущество МРТ над КТ исследованием артерий – отсутствие лучевой нагрузки (то есть нет рентгеновского облучения). Тем не менее КТ сосудов мы тоже применяем, когда нужно как можно точнее оценить проходимость артерий. Один из ключевых методов диагностики и динамического наблюдения за данным васкулитом – позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ с 18F-ФДГ). Меченые изотопом фтора, молекулы глюкозы накапливаются в местах воспаления и позволяют очень точно подтвердить воспаление в стенке сосуда, оценить интенсивность и распространенность этого процесса. На фоне лечения эти очаги воспаления будут уменьшаться (вплоть до исчезновения), и ПЭТ с 18F-ФДГ позволяет все это хорошо увидеть. Таким образом, этот метод используется как для подтверждения артериита Такаясу, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Однако высокая стоимость (около 50 000 руб.) и большая лучевая нагрузка существенно ограничивают его применение в реальной клинической практике.

Как лечат артериит Такаясу?

Основа терапии этого васкулита – глюкокортикоиды (преднизолон). Обычно при артериите Такаясу назначают умеренные дозы преднизолона, нередко сразу с другими синтетическими иммуносупрессантами (метотрексатом, микофенолата мофетилом), чтобы была возможность быстрее снизить дозу гормональных препаратов до низких дозировок. Обычно к концу первого года лечения мы стараемся вывести пациента на дозировку около 10 мг преднизолона в сутки. К сожалению, артериит Такаясу часто обостряется на фоне снижения глюкокортикоидов, и если синтетические иммуносупрессанты не помогают избежать этого, врач может порекомендовать добавить биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, тоцилизумаб). Лечение артериита Такаясу многолетнее, и здесь, с одной стороны, крайне важно не допустить развития осложнений болезни в результате прогрессирования артериита, а с другой – крайне желательно избегать избыточного применения глюкокортикоидов.

Обратите внимание: для абсолютного большинства пациентов с артериитом Такаясу мы не используем внутривенное введение метилпреднизолона (пульс-терапию), а также избегаем назначения циклофосфамида в силу его токсичности для этой группы пациентов.

Чем мне грозит артериит Такаясу?

Самые частые осложнения этой болезни: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровоснабжения. Этот васкулит в целом имеет благоприятный прогноз, главное, чтобы диагноз артериита Такаясу был установлен до возникновения выраженного сужения артерий.

Что такое АНЦА-васкулиты и почему они возникают?

АНЦА-ассоциированные системные васкулиты – это группа васкулитов с преимущественным поражением мелких сосудов, при этом в крови у больных часто обнаруживают особые антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА). К этим васкулитам относят три разные болезни: гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), микроскопический полиангиит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарга–Страусс). Причина их возникновения, как и для всех первичных системных васкулитов, до сих пор не ясна.

Какие проявления у АНЦА-васкулитов?

Гранулематоз с полиангиитом, или по-старому названию – гранулематоз Вегенера, в большинстве случаев начинается с поражения ЛОР-органов. При воспалении слизистой оболочки носа могут беспокоить носовые кровотечения и образовываться «кровавые корки», а при нелеченой болезни – даже разрушаться носовая перегородка с деформацией формы носа («седловидный» нос). Кроме того, могут беспокоить снижение слуха вплоть до глухоты за счет воспаления среднего уха, осиплость голоса и даже затрудненное свистящие дыхание при поражении гортани. Более чем у половины пациентов есть поражение легких в виде очаговых и распространенных зон воспаления, которые нередко разрушают легочную ткань, образуют полости. Очень часто мы видим повреждение почек (гломерулонефрит), которое протекает бессимптомно и выявляется только по анализам. Также при гранулематозе Вегенера могут быть вовлечены кожные покровы, суставы и мышцы, кишечник, нервная система (периферическая и центральная), могут формироваться псевдоопухоли в области орбиты. Клиническая картина этого васкулита бывает очень разнообразной.

При микроскопическом полиангиите очень часто возникают геморрагические (как будто лопнул сосуд) высыпания на коже нижних конечностей, боли в мышцах и суставах. Кроме того, почти всегда выявляют изменения в анализах мочи (эритроциты и белок) и повышается креатинин крови (показатель функции почек). Почти у половины больных микроскопическим полиангиитом наблюдается васкулит легочных сосудов, что может привести не только к воспалению легочной ткани, но даже к кровоизлиянию в легкие.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, который раньше назывался синдром Чарга–Страусс, почти всегда встречается у лиц с многолетним течением бронхиальной астмы, аллергического ринита, полипов в полости носа. При этом заболевании в крови резко увеличивается количество эозинофилов (разновидность лейкоцитов). Более чем у половины пациентов возникает нарушение чувствительности и силы в руках и ногах в связи с поражением периферических нервов, – это осложнение болезни остается на многие месяцы и даже годы. При эозинофильном васкулите могут встречаться поражения легких, сердца, кишечника, почек, суставов, кожи, то есть его клиническая картина также отличается большим разнообразием.

Как диагностируют АНЦА-васкулиты?

Диагноз АНЦА-васкулита ставят на основании трех китов: клиническая картина болезни, обнаружение в крови антител к цитоплазме нейтрофилов (по-научному правильно говорить «антинейтрофильные цитоплазматические антитела», или АНЦА) и биопсии пораженного органа. Про клиническую картину мы писали ранее, а сейчас немного про лабораторную и морфологическую (изучение кусочка ткани или органа) диагностику болезни. Многие годы ученые выделяли два типа АНЦА: цитоплазматические-АНЦА (характерны для гранулематоза Вегенера) и перинуклеарные-АНЦА (чаще встречаются при микроскопическом полиангиите и эозинофильном васкулите). В настоящее время изменились стандарты лабораторной диагностики этих васкулитов, и сейчас врачи рекомендуют сдавать анализы на антитела к протеи-назе-3 (чаще при гранулематозе Вегенера) и антитела к миелопероксидазе (чаще при микроскопическом полиангиите и эозинофильном васкулите). При тяжелых формах гранулематоза с полиангиитом и микроскопического полиангиита эти антитела обнаруживают у большинства больных. Для эозинофильного гранулематоза с полиангиитом вероятность выявить антитела к миелопероксидазе обычно составляет не более 30–40 %.

В некоторых случаях, когда остаются сомнения в диагнозе, а это часто бывает, когда мы не обнаруживаем АНЦА в крови, врачи могут рекомендовать выполнить биопсию пораженного органа или ткани, и уже под микроскопом выявить признаки васкулита.

Как лечат АНЦА-васкулиты?

Гранулематоз с полиангиитом и микроскопический полиангиит в большинстве случаев лечат комбинированной иммуносупрессивной терапией, основу которой составляют преднизолон + циклофосфамид или ритуксимаб. В самом начале лечения, как правило, преднизолон назначают в высоких (до 60 мг/сутки), а иногда даже в сверхвысоких дозах – в виде капельниц с метилпреднизолоном. Приблизительно через три месяца дозировку преднизолона обычно снижают до 10–15 мг/сутки, а через шесть месяцев – до 5 мг/сутки. Попытка отменить преднизолон может быть предпринята уже через 6–12 месяцев от начала лечения, но она, к сожалению, не всегда бывает успешной, и малые дозы гормонов могут остаться надолго, порой даже на годы. Второй обязательный препарат совместно с преднизолоном обычно представлен либо циклофосфамидом или ритуксимабом. Про циклофосфамид мы подробно рассказываем в разделе «Что такое синтетические иммуносупрессанты?». В большинстве случаев циклофосфамид при АНЦА-васкулитах назначают в виде капельниц (приблизительно каждые три недели) курсом до 3–6 месяцев с последующим переходом на более мягкие препараты по типу азатиоприна или метотрексата. Альтернативой циклофосфамиду является ритуксимаб – это биологический препарат, разрушающий В-лимфоциты, которые при этих васкулитах становятся фабриками антител (АНЦА), повреждающих сосуды. Ритуксимаб (Мабтера, Ацеллбия) назначают в виде капельницы, обычно в начале лечения это 4 инфузии по 500 мг (стартовый курс), а в дальнейшем, как правило, каждые шесть месяцев мы повторяем эти капельницы, но уже по 500–1000 мг (поддерживающее лечение). Ритуксимабу стараются отдать предпочтение, когда речь идет о неэффективности или непереносимости циклофосфамида, большой дозе циклофосфамида, уже принятой в прошлом, молодом возрасте пациентов (вне зависимости от пола). Особенно хороший результат (низкая частота обострений) ритуксимаб демонстрирует при васкулитах, ассоциированных с антителами к протеиназе-3, – эти разновидности болезни склонны к обострению чаще других. Иногда для нетяжелых форм (а такие тоже бывают) гранулематоза с полиангиитом или микроскопического полиангиита вместо циклофосфамида или ритуксимаба врач может назначить мягкий иммуносупрессант в виде микофенолата мофетила или метотрексата. Общая продолжительность любого лечения АНЦА-васкулитов занимает от двух лет и более.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом более чем в половине случаев требует терапии только преднизолоном. Другие препараты, включая циклофосфамид или ритуксимаб, требуются далеко не всегда. У многих пациентов с этой разновидностью васкулита при снижении дозы глюкокортикоидов бывают частые обострения бронхиальной астмы, аллергического ринита, а не самого васкулита. В таких ситуациях могут помочь противоастматические и противоаллергические препараты, включая современные биологические лекарства, действующие против интерлейкина-5 (меполизумаб). Лечение этого васкулита тоже длительное и может растянуться на много лет.

Чем мне грозят АНЦА-васкулиты?

Гранулематоз с полиангиитом и микроскопический полиангиит в большинстве случаев представляют собой тяжелые болезни, которые могут приводить не только к инвалидизации, но и к угрозе жизни, в особенности если диагноз ставится несвоевременно и больные не получают должного лечения. Нередко в первые недели и месяцы болезни прогноз зависит от тяжести поражения легких, а в дальнейшем – от функции почек и инфекционных осложнений.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом – менее опасное заболевание, однако при нем высока частота тяжелого поражения периферических нервов, что, как было написано ранее, приводит к снижению чувствительности и силы в руках и ногах. При этом процесс выздоровления и восстановления утраченных функций может затянуться на многие месяцы и годы.

Геморрагический васкулит

Сразу оговоримся, что в этом разделе мы рассмотрим проблему васкулита кожи в целом, а не конкретную болезнь. Почему? Все дело в том, что термин «геморрагический васкулит» – это своего рода медицинский жаргон, обозначающий наличие у пациента геморрагических высыпаний (при нормальном количестве тромбоцитов крови), как правило, на коже ног. Геморрагия – это кровоизлияние, и при васкулитах эти кровоизлияния, как правило, маленького размера. Если эти элементы совсем крошечные (около 1 мм), их называют петехиями, а при достижении длины нескольких миллиметров – пурпурой. Пурпура действительно чаще всего бывает на ногах и именно по причине васкулита, но не какого-то конкретного, а любого васкулита, который может вызывать повреждения мелких сосудиков кожи. Например, к таким васкулитам, которые могут вызывать появление пурпуры, относятся: микроскопический полиангиит, гранулематоз с полиангиитом, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, криоглобулинемический васкулит, IgA-васкулит. Кроме вышеназванных первичных васкулитов, геморрагические высыпания могут быть вызваны огромной группой вторичных васкулитов, когда причина воспаления сосудов хорошо известна. Это могут быть васкулиты при болезни Шегрена, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, некоторых опухолях, самых разных инфекциях и лекарствах. И почти все они проявляются сходным образом: геморрагическими высыпаниями на ногах, реже – в области кожи предплечий. Заподозрить конкретную разновидность васкулита, только взглянув на кожу больного, – невозможно.

Внимание! Очень важно знать, что геморрагии на коже далеко не всегда связаны с васкулитами, это могут быть заболевания крови (чаще всего со снижением тромбоцитов), возрастные изменения кожи (сенильная или старческая пурпура), по причине длительного применения некоторых лекарств (например, преднизолона – стероидная пурпура), или некоторые заболевания кожи из группы хронической пигментной пурпуры (болезнь Шамберга, Майокки и другие подобные болезни).

Поэтому если у вас появились подобные геморрагические высыпания на коже ног, не паникуйте, а также запаситесь терпением и следуйте рекомендациям врача. Его основная задача – в сжатые сроки исключить системный васкулит, в первую очередь из группы АНЦА-васкулитов. Если васкулит поражает только кожу и нет угрозы легким, почкам, нервной системе или кишечнику, тогда мы смело говорим об изолированном кожном васкулите и это более благоприятная ситуация, нежели любой системный васкулит. Иногда для уточнения разновидности кожного васкулита может потребоваться биопсия кожи (с последующим окрашиванием специальными красками, в том числе очень сложными и дорогими). Однако это исследование мы делаем далеко не всегда, только если в этом действительно есть необходимость, например нет эффекта от стандартного лечения. Васкулиты, ограниченные кожей и без изъязвления кожных покровов, в большинстве случаев не требуют назначения серьезных препаратов по типу азатиоприна, метотрексата и других иммуносупрессантов. Преднизолон если и назначается, то, как правило, в небольшой дозировке (10–20 мг/сутки) и всего на несколько недель. Чаще всего ревматолог подбирает мягкий препарат, уменьшающий интенсивность кожных высыпаний. К таким препаратам относятся гидроксихлорохин, дапсон, колхицин, сульфасалазин. Длительность лечения зависит от конкретной разновидности кожного васкулита.

Болезнь Бехчета

Что это за болезнь и почему она возникает?

Болезнь Бехчета (ББ) – редкое аутоиммунное заболевание, которое с 2012 года относят к группе системных васкулитов. В Европе ББ встречается с частотой 1–2 человека на 100 000 населения, в Азии уже в 10 раз выше, а в Турции данным заболеванием болеет приблизительно один человек из тысячи. Обычно мужчины болеют в 3–5 раз чаще, чем женщины. Болезнь, как правило, возникает в возрасте 20–40 лет. Причины до конца не изучены, однако есть наследственная предрасположенность и большинство больных часто оказываются носителями гена HLA B51.

Какие проявления у болезни Бехчета?

В основе клинической картины лежат три ведущих проявления болезни: язвы слизистой ротовой полости, язвы генитальной/анальной области и различные поражения органа зрения. Болезненные язвы во рту встречаются у большинства пациентов, они могут располагаться на слизистой щек, языке, небе или деснах. Приблизительно у 2/3 пациентов отмечаются болезненные язвы в области гениталий: у мужчин чаще поражается мошонка, у женщин – половые губы и промежность. При заживлении язвы часто оставляют рубцы. Хочется подчеркнуть, что эти язвы возникают из-за атаки иммунной системы на слизистые оболочки, а не из-за половых инфекций, как можно ошибочно предположить. Поражения глаз могут быть самыми разнообразными и встречаются более чем у половины пациентов. Частые жалобы: боль и покраснение глаз, светобоязнь, ухудшение зрения. Причины могут быть связаны как с воспалением сосудистой оболочки глаза (увеит), так и самой сетчатки (ретинальный васкулит).

При этом заболевании могут встречаться и другие симптомы, среди прочих проявлений болезни наиболее распространены кожные высыпания от гнойничков до подкожных узлов – узловатой эритемы (воспаление подкожной жировой клетчатки в виде красных болезненных узлов чаще на коже ног). Приблизительно у половины пациентов отмечается воспаление суставов, чаще – коленных, реже – голеностопных, лучезапястных и локтевых. Разноплановое поражение кишечника (10–15 %), связанное с воспалением его стенок, чаще в области подвздошной кишки с имитацией болезни Крона, среди жалоб – боли, вздутие живота, кровотечение. Возможно поражение сосудов – аневризмы (расширения) аорты и ее магистральных артерий, тромбофлебиты (воспаление вен), тромбозы глубоких вен. Один из самых тяжелых вариантов течения болезни (менее 10 %) – поражение центральной нервной системы: пациента могут беспокоить выраженные головные боли, снижение памяти, генерализованные судороги.

Как диагностируют болезнь Бехчета?

Как правило, наличия любых двух из трех ключевых симптомов болезни (язвы слизистых оболочек рта, язвы в области половых органов и поражение глаз) уже достаточно для постановки диагноза ББ. В некоторых сомнительных случаях дополнительно проводят тест на патергию и генетическое тестирование на носительство гена HLA B51. Тест на патергию очень прост в исполнении: стерильной тонкой иглой делают неглубокий укол в область предплечья и через 24 часа или чаще 48 часов смотрят на место укола. Если в области введения иглы формируется гнойничок или воспалительный бугорок более 2 мм, тест считают положительным.

Как лечат болезнь Бехчета?

Из общих рекомендаций: не курить, не принимать иммуномодуляторы/стимуляторы, которые могут способствовать обострению заболевания.

Лечение ББ зависит от того, какие органы вовлечены в воспалительный процесс. При поражении кожи и слизистых могут назначить небольшие дозы преднизолона, колхицин, азатиоприн, а в последние годы для борьбы с болезненными язвами ротовой полости стали использовать апремиласт. Глюкокортикоиды (преднизолон), азатиоприн, циклоспорин, адалимумаб, инфликсимаб и в тяжелых ситуациях – циклофосфамид могут применяться при поражении ЖКТ, суставов, глаз, нервной системы, сосудов. Выбор лекарственного препарата, дозы и схемы применения зависит от конкретной формы и тяжести болезни. Лечение болезни многолетнее, и требуется хорошая кооперация врача и пациента.

Чем мне грозит болезнь Бехчета?

ББ очень разнообразна по своим возможным проявлениям, поэтому прогноз сильно зависит от формы и течения болезни. Наиболее серьезные осложнения этой болезни – поражение центральной нервной системы, тяжелое поражение глаз, васкулит как артерий, так и вен, с формированием аневризм и тромбозов, соответственно.

Системная склеродермия

Что это за болезнь и почему она возникает?

Системная склеродермия (системный склероз) – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, которое почти всегда поражает кожу, а также сосуды пальцев рук и ног. Причины возникновения этой болезни по-прежнему неизвестны. Женщины болеют приблизительно в пять раз чаще мужчин. В большинстве случаев начало болезни приходится на средний возраст (30–50 лет). Системная склеродермия – это редкое заболевание, им обычно болеет всего лишь несколько десятков человек на 1 млн населения.

Какие проявления у склеродермии?

У склеродермии много разновидностей, поэтому болезнь имеет достаточно сложную классификацию; если упрощенно, то выделяют две основные формы.

• Локализованная склеродермия – когда есть высыпания на коже и нет поражения других органов и тканей. Поражение кожи может носить форму пятна, ленты и даже рубца («удар от сабли»). На начальных этапах склеродермы высыпания плотные на ощупь, красного или фиолетового цвета с постепенно формирующимся светлым центром, со временем кожа становится менее жесткой и иногда появляется остаточная пигментация (потемнение кожи). В большинстве случаев эти высыпания не сопровождаются какими-то неприятными ощущениями, иногда может беспокоить зуд, боль возникает очень редко. Если кожа поражает поверхность над суставом, то может возникнуть стянутость и тугоподвижность в этой области, огрубевшая кожа, как корсет, может мешать нормальной подвижности сустава. Диагностику и лечение локализованной склеродермии проводят дерматологи (специалисты по заболеваниям кожи).

• Системная склеродермия (системный склероз) – это разновидность склеродермии со множественным поражением различных органов и тканей. Этот вариант болезни может угрожать не только «косметически», но и вызывать тяжелые осложнения. Диагностикой и лечением подобной формы болезни занимаются врачи-ревматологи, и далее мы будем обсуждать именно эту разновидность склеродермии.

Системная склеродермия почти всегда проявляется двумя ключевыми симптомами.

1. Поражение кожи, причем чаще всего пальцев рук (и ног). Пальцы становятся отечными, тугоподвижными, со временем происходит заострение кончиков пальцев за счет истончения подушечек и околоногтевых тканей. Такие пальцы имеют особое название – склеродактилия. Со временем поражение кожи распространяется все выше и выше, затрагивая кожу области предплечий (и голеней), а иногда и плеча (и бедер). Другие кожные проявления могут быть и на лице: кожа как будто натянута, черты лица заостряются, область кожи вокруг рта стягивается, в результате чего создается впечатление плотно сомкнутых губ. При многолетнем течении склеродермии на коже лица, области декольте могут появляться многочисленные сосудистые звездочки (телеангиоэктазии).

2. Феномен (синдром) Рейно. Когда на холоде или при стрессе резко белеют, синеют и/или краснеют пальцы (чаще всего на руках). Изменения цвета пальцев сопровождается болью. При склеродермии феномен Рейно связан с поражением мелких артерий и у него тяжелое течение. При тяжелых формах болезни и отсутствии лечения могут возникать даже язвы на кончиках пальцев.

К сожалению, болезнь этим не ограничивается и может поражать желудочно-кишечный тракт (нарушение глотания; тяжелые запоры), легкие (одышка), почки (повышение артериального давления).

Кроме вышеописанных форм, существуют перекрестные аутоиммунные синдромы, когда у одного больного есть проявления из разных болезней, в том числе с элементами склеродермии. Описана также редкая форма склеродермии без поражения кожи, но с вовлечением внутренних органов.

Как диагностируют склеродермию?

Как правило, диагноз локализованной склеродермии ставится клинически и дополнительные методы диагностики не требуются, но в некоторых ситуациях врач может порекомендовать провести биопсию – взять на изучение кусочек кожи для исследования тканей под микроскопом.

Диагностика системной формы болезни основывается на нескольких факторах: клиническая картина болезни с поражением кожи и феноменом Рейно, наличие в крови антинуклеарного фактора или входящих в него аутоантител, специфичных для склеродермии (антитела к центромерам, антитела к scl-70), а также капилляроскопии. Капилляроскопия – исследование мелких сосудиков в основании ногтей рук; при склеродермии вместо нормальных капилляров врач видит выраженное изменение сосудов.

Как лечат склеродермию?

Общие рекомендации: не курить, не загорать, не пользоваться иммуностимуляторами. Никакой особой диеты при этом заболевании придерживаться не нужно. При возникновении любой тугоподвижности в суставах настоятельно рекомендуется их разработка (сгибание/разгибание).

Лечение небольшой по площади склеродермии кожи проводится мазями с противовоспалительными компонентами: гормональные мази (гидрокортизон, мометазон, клобетазол) или мази с цитостатиком (циклоспорин). Важно знать, лечение Д-пеницилламином, ранее очень популярное у пациентов со склеродермией, уже ушло в прошлое. При тяжелом поражении кожи могут быть рекомендованы различные иммуносупрессанты – метотрексат, микофенолата мофетил и даже циклофосфамид; системные глюкокортикоиды (преднизолон) применяют редко и в небольших дозах (5–15 мг в сутки). При феномене Рейно используют препараты, способствующие расширению сосудов: нифедипин, флуоксетин, силденафил, бозентан. При поражении легких чаще всего применяют циклофосфамид или микофенолата мофетил, а также препараты резерва – ритуксимаб или нинтеданиб. В случае вовлечения желудочнокишечного тракта – Церукал, Мотилиум, Ганатон. К сожалению, одного лекарства, закрывающего все проблемы у пациентов со склеродермией, до сих пор не существует.

Еще раз хочется акцентировать внимание! В настоящее время преднизолон или метипред (в таблетках) почти не используют для лечения системной склеродермии. В редких ситуациях врач может на несколько недель или месяцев назначить низкие дозы этих препаратов. Д-пеницилламин, который раньше очень часто назначался, сейчас исключен из всех рекомендаций.

Очень важно развенчать миф о том, что пациентам со склеродермией запрещены вакцины. Наоборот, всем больным, которым мы назначаем активное лечение с использованием иммуносупрессантов (они подавляют иммунитет), настоятельно рекомендуем прививаться от гриппа и от пневмококка (см. раздел «Вакцинация: мифы и факты»).

Чем мне грозит склеродермия?

Прогноз для пациентов с системной формой болезни в большинстве случаев зависит от интенсивности поражения легких – именно этот фактор определяет тяжесть заболевания и общую продолжительность жизни. В первые годы болезни также большое значение для прогноза имеет вовлечение в него почек. Осложнение протекает очень и очень тяжело, нередко его провокатором бывает нерациональное использование преднизолона (более 15 мг в сутки).

Феномен Рейно

Мы решили обязательно написать про феномен Рейно с учетом его частой встречаемости при самых разных аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваниях, уделив этому синдрому отдельную главу.

Что это такое – феномен Рейно и почему он возникает?

Феномен Рейно, или синдром Рейно, – чрезмерная сосудистая реакция в ответ на холодовой или эмоциональный стресс, что проявляется изменением окраски пальцев рук, реже – стоп.

Если в течение многих лет, кроме синдрома Рейно, не возникает других проблем со здоровьем, принято говорить о болезни Рейно, или о первичном синдроме Рейно, то есть это состояние расценивается как отдельное заболевание. Первичным феноменом Рейно чаще всего страдают молодые женщины. Иногда синдром Рейно является проявлением другого заболевания, например склеродермии или системной красной волчанки. В таких случаях вторичный феномен Рей-но чаще всего возникает у людей в возрасте старше 40 лет.

Какие проявления у феномена Рейно?

Чаще всего в роли провокатора феномена Рейно выступают холодный воздух, вода или какие-то предметы, нередко стресс или курение также могут запустить эту сосудистую реакцию. Обычно отмечаются две или три последовательно сменяющие друг друга фазы: побеление пальцев – в основе лежит спазм мелких артериальных сосудов (артериол), – с последующим посинением пальцев (расширением мелких венозных сосудов – венул) и/или покраснением пальцев (расширение мелких артериальных сосудов). Как правило, при этом развиваются болезненные ощущения в пораженных пальцах. Граница между областью сосудистых реакций и «нормальной» кожей пальцев прослеживается очень четко. Чаще мы видим подобную холодовую непереносимость в области пальцев кистей, однако у некоторых больных этот синдром может быть и на стопах. Феномен Рейно может беспокоить как с одной, так и с двух сторон.

Как диагностируют феномен Рейно?

Сам диагноз подтверждается клинически, то есть достаточно осмотра или фотографий пальцев пациента в момент атаки синдрома Рейно. Иногда врач может провести холодовую пробу – поместить пальцы больного под прохладную (не холодную!) воду, чтобы спровоцировать возникновение сосудистого спазма и подтвердить наличие этого синдрома. Как правило, при обследовании пациентов с подозрением на феномен Рейно проводят: общий анализ крови и мочи, СОЭ, С-реактивный белок, стандартную биохимию крови, анализ крови на антинуклеарный фактор. Для исключения ранних стадий склеродермии проводят капилляроскопию ногтевого ложа – это когда при помощи микроскопа исследуют капилляры в области кутикулы, – обычно они становятся измененными, если есть склеродермическое (или другое) поражение сосудов.

Как лечат феномен Рейно?

Лечение феномена Рейно зависит от того, что его вызывает. Однако существует ряд общепринятых правил.

• Избегать резких перепадов температур.

• Ношение перчаток и термобелья в прохладное время года.

• При возникновении побеления пальцев поместить их в теплую воду, можно расположить кисти в подмышках или усилить кровоток путем растирания рук или вибрационных движений.

• Не курить и избегать мест, где курят.

• Избегать прием лекарств, которые могут суживать сосуды: сосудосуживающие капли в нос, эфедринсодержащие препараты (в том числе для похудения), эрготамины и противомигренозные средства из семейства триптанов, бета-адреноблокаторы.

• Желательно, но не обязательно, избегать кофеинсодержащие напитки.

При любой форме синдрома Рейно как первичной, так и вторичной, некоторые лекарственные вещества могут существенно облегчить жизнь. В большинстве случаев лечение начинают с нифедипина (коринфар, кордафлекс, осмо-адалат) с постепенным увеличением дозировок. При неэффективности лечения одним препаратом могут обсуждаться комбинации нифедипина с другими лекарствами из самых разных групп с целью уменьшить спазм сосудов. В мире существует положительный опыт использования силденафила (Виагра), флуоксетина (Прозак), лозартана (Лозап). Дозировки и комбинации препаратов должен подбирать только врач. В тяжелых ситуациях применяют капельницы с аналогами простагландинов (например, Вазапростан), которые могут хорошо расширить сосуды, однако их эффект, к сожалению, кратковременный. При неэффективных для стандартной терапии случаев болезни могут быть рекомендованы современные препараты, блокирующие рецепторы к эндотелину (например, бозентан). В редких случаях используют блокады с лидокаином или хирургическую симпактэктомию. Если феномен Рейно носит вторичный характер, то есть симптомом другой болезни, необходимо лечить также основное заболевание.

Обратите внимание: препараты для разжижения крови – аспирин, клопидогрел или антикоагулянты (гепарин, варфарин) – широко не используются для лечения феномена Рейно в силу отсутствия существенных научных данных их эффективности. Назначение этих лекарств избирательно обсуждается только в случае тяжелого вторичного феномена Рейно.

IgG4-ассоциированные заболевания

Что это за болезни и почему они возникают?

IgG4-ассоциированные заболевания – большая группа самых разных болезней, возникающих по причине избыточного образования и накопления IgG4 в органах-мишенях. IgG4 являются неотъемлемой частью нормальной иммунной системы, однако этому (четвертому) подтипу иммуноглобулинов G в норме принадлежит всего 5 % среди всех иммуноглобулинов G. При IgG4-ассоциированных заболеваниях количество этого подтипа IgG резко увеличивается и IgG4 в большом количестве накапливаются в некоторых органах и тканях, вызывая их воспаление и повреждение. Заболеваний, ассоциированных с IgG4, довольно много, самые частые формы IgG4-ассоциированных заболеваний указаны в таблице 2.

Таблица 2

IGG4-АССОЦИИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Причины, по которым повышается количество IgG4 в крови, а затем и в тканях, до сих пор неизвестны. Также непонятно, почему у одних эти иммуноглобулины поражают, скажем, поджелудочную железу, а у других – щитовидную.

Точная распространенность IgG4-ассоциированных заболеваний неизвестна. Возраст и пол заболевших зависят от конкретной разновидности болезни. Например, аутоиммунным панкреатитом, ретроперитонеальным фиброзом и тубулоинтерстициальным нефритом чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста, а поражение слюнных и слезных желез, а также щитовидной железы чаще встречается у женщин.

Какие проявления у IgG4-ассоциированных заболеваний?

Клиническая картина болезни сильно зависит от конкретной разновидности заболевания. У одних больных накопление IgG4 в пораженных тканях формирует картину, напоминающую опухоль (локализованное образование), в других ситуациях IgG4 как будто пропитывают (инфильтрируют) ткани, приводя к диффузному увеличению органа. Более чем у половины больных с IgG4-ассоциированными заболеваниями поражается несколько разных органов или тканей. Часто мы наблюдаем увеличение различных лимфатических узлов, чуть менее, чем у половины больных есть бронхиальная астма или аллергия. Нередко общее самочувствие достаточно хорошее; температура тела нормальная. Однако у пациентов со множественным поражением органов (в особенности поджелудочной железы) могут отмечаться общее недомогание и снижение веса. В настоящее время выделяют преимущественно четыре группы IgG4-ассоциированных болезней.

1. Панкреатно-гепато-билиарная болезнь. Что в переводе на простой язык означает повреждение поджелудочной железы, печени и желчевыводящих протоков.

2. Ретроперитонеальный фиброз и/или аортит. В этой группе отмечается выраженное разрастание соединительной ткани в околопочечной области с сужением мочеточников, а также воспаление аорты (главного артериального сосуда нашего тела).

3. Заболевания, ограниченные поражением головы и шеи.

4. Синдром Микулича (поражение слезных и слюнных желез) с системными проявлениями.

Как диагностируют IgG4-ассоциированные заболевания?

Диагноз IgG4-ассоциированного заболевания строится на трех критериях.

1. Характерные диффузные или локальные изменения в одном или нескольких органах. Как правило, мы это обнаруживаем при помощи различных методов визуализации: УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

2. Концентрация IgG4 в сыворотке ≥1,35 мг/мл. Важно при этом помнить, что приблизительно у трети больных с IgG4-ассоциированными заболеваниями уровень этого иммуноглобулина может быть в пределах нормы!

3. Характерная гистологическая картина. Это самая важная часть диагноза, однако не всегда легко выполнимая. Для нее нужно получить кусочек ткани. Это возможно сделать либо путем биопсии или после изучения постоперационного материала, когда удаляется орган или его часть при подозрении на опухоль. Кусочек ткани изучают под микроскопом на предмет типичных изменений в тканях (лимфоцитарная или плазмоцитарная инфильтрация и фиброз). При этом очень важно изучаемый материал окрасить специальными иммунными красками, которые позволяют выявить клетки (плазмоциты), синтезирующие IgG4.

При обнаружении всех трех компонентов диагноз IgG4-ассоциированного заболевания можно установить без всякого сомнения, также высока вероятность этой болезни при выявлении двух из трех диагностических критериев.

Как лечат IgG4-ассоциированные заболевания?

Основа лечения любой разновидности IgG4-ассоциированных заболеваний – иммуносупрессивная терапия. Лечение проводят всегда, даже когда самочувствие хорошее и пациента ничего не беспокоит. Единственное исключение из правил: очень поздняя диагностика болезни и наличие уже далеко зашедшего фиброза, когда вместо нормальной ткани мы видим своего рода «рубцовую» трансформацию. Главным препаратом для лечения любой IgG4-ассоциированной болезни является преднизолон. В самом начале в большинстве случаев преднизолон назначают в умеренной дозе (30–40 мг в сутки). Высокие дозы преднизолона и тем более пульс-терапию метилпреднизолоном для этих болезней врачи используют крайне редко. В течение полугода преднизолон снижают до дозы 5 мг в сутки и предпринимается попытка его отменить. Нередко для более быстрой отмены преднизолона или при обострениях болезни на фоне снижения преднизолона используют комбинацию преднизолона с синтетическими иммуносупрессантами (азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил). В последние годы очень перспективной альтернативой синтетическим иммуносупрессантам стала терапия биологическим препаратом ритуксимабом. Это лекарство позволяет разрушить клетки-фабрики (В-лимфоциты), производящие IgG4, таким образом, в последующем снижается уровень и самого IgG4. Ритуксимаб вводят в виде капельниц, как правило, каждые шесть месяцев. Доза и длительность подобного лечения зависят от характера течения болезни. Лечение IgG4-ассоциированных заболеваний может занять многие годы.

Чем мне грозят IgG4-ассоциированные заболевания?

Прогноз и исходы IgG4-ассоциированных заболеваний зависят от конкретной разновидности болезни. Однако в любом случае нелеченное заболевание вызывает необратимые повреждения пораженного органа сначала за счет воспаления, а потом за счет разрастания соединительной ткани. В конечном итоге нарушается нормальная его структура и утрачивается функция. Важно помнить: чем позже мы начинаем лечить IgG4-ассоциированные заболевания, тем меньше вероятность сохранить орган.

Глава 3

Лечение аутоиммунных заболеваний

Что нужно знать о диете и образе жизни?

Диета при аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваниях – любимая тема для обсуждения у многих пациентов. Регулярно в различных СМИ и интернете проскальзывает информация о пользе той или иной диеты для наших пациентов. А что говорит занудная научная медицина? Все сложно. Убедительных данных, которые гарантируют вам пользу от употребления или ограничения каких-либо продуктов питания или пищевых добавок, до сих пор нет. Однако имеются некоторые интересные данные по образу жизни, о которых мы обязательно вам расскажем.

Чего следует избегать?

• Избыточного употребления соли, так как это способствует повышению артериального давления и периферическим отекам, в особенности если вы получаете преднизолон или его аналоги.

• Регулярного употребления продуктов, содержащих простые углеводы. К таким продуктам относят сладости, соки, фрукты, хлеб, макароны, крупы (рис, гречка), картофель. Это важно вдвойне, если на фоне преднизолона вы чувствуете зверский аппетит!

• Использования сложных травяных сборов. Почему? Существует несколько рисков: повышение вероятности аллергических реакций, изменения скорости (увеличение или замедление) метаболизма ваших иммуносупрессивных лекарств в печени, стимуляция иммунной системы с последующим обострением аутоиммунной болезни.

• Загара на солнце или в солярии. Строгий запрет распространяется на красную волчанку (кожную или системную), дерматомиозит, пузырчатку. Для остальных аутоиммунных заболеваний достаточно всего лишь ограничить пребывание под ультрафиолетовыми лучами. Ездить на море даже в тропические страны никто не запрещает, но лучше это делать, когда у вас ремиссия болезни, избегать жары и прямых солнечных лучей, пользоваться шляпой, солнцезащитными кремами, не брезговать одеждой с длинными рукавами.

• Курения. Для некоторых аутоиммунных заболеваний, например ревматоидного артрита, табакокурение – явный провокатор самой болезни и активатор воспаления. Помните, что, если даже эта вредная привычка и не влияет напрямую на вашу болезнь, она способствует повышению сердечно-сосудистых рисков и онкологии.

• Злоупотребления алкоголем. Основные наши опасения касаются возможного усиления лекарственной токсичности на печень под влиянием алкоголя.

• Приема иммуностимуляторов для «повышения иммунитета». Риск от их применения существенно превышает возможную пользу. Подробнее см. раздел

«Наше отношение к иммуностимуляторам и иммуномодуляторам».

• Приема любых гормональных контрацептивов пациентами с антифосфолипидным синдромом. Это такое состояние повышенной свертываемости крови, которое нередко встречается у наших пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

• Любых продуктов или пищевых добавок, вызывающих у вас ухудшение самочувствия. Это самое главное правило, которое нужно помнить всем!

Что нужно взять на вооружение по изменению образа жизни?

• Увеличить физическую активность. Мы настоятельно рекомендуем абсолютному большинству наших пациентов больше двигаться для повышения и удержания мышечного тонуса, улучшения координации движений, тренировки сердечно-сосудистой системы и контроля веса. Если у вас есть проблемы с суставами, нужно отдать предпочтение ходьбе, езде на велосипеде, плаванию или гимнастике.

• Освоить любые медитативные техники. Они помогают лучше справляться с постоянным стрессом, держать под контролем чрезмерные эмоции и облегчают хроническую боль.

Спорные и малоизученные вопросы

• Ограничение молочного белка. Действительно, существуют исследования, которые демонстрируют ухудшение скованности и болей в суставах при ревматоидном артрите у лиц, употребляющих коровье молоко. Однако это единичные работы 30-летней давности, которые не позволяют нам рекомендовать всем пациентам с артритами не пить молоко!

• Кетодиета. Это низкоуглеводная диета с высоким содержанием жиров и умеренным содержанием белков, самой известной разновидностью которой является диета Аткинса. К разрешенным продуктам относят любое мясо, птицу, рыбу, а также яйца, грибы и зеленые овощи. Запрещенные продукты: любые мучные изделия, субпродукты (колбаса, сосиски), овощи с высоким содержаниям сахара (картофель, кукуруза), а также фрукты. Так вот, польза этой диеты для аутоиммунных заболеваний пока отсутствует, однако в ней есть разумная часть – ограничение углеводов, а это очень ценная рекомендация для лиц, принимающих глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон).

• Безглютеновая диета. Основа этой диеты – полное исключение из рациона любых продуктов, содержащих глютен. Глютен – это белок, который встречается в таких зерновых культурах, как пшеница, рожь, ячмень и овес. Соответственно, хлеб, пицца, макароны, крекеры и многочисленные каши (за исключением пшенной, рисовой и кукурузной) – под строгим запретом. Глютен может присутствовать в полуфабрикатах, консервах, пакетированном чае, растворимом кофе. Подобная диета высокоэффективна для целиакии и герпетиформного дерматита, но нет убедительной доказательной базы ее пользы для большинства аутоиммунных заболеваний. Однако если вы отмечаете улучшение самочувствия при соблюдении подобной диеты, ее смело можно продолжить.

• Средиземноморская диета. Под этой диетой подразумевают большую долю в рационе овощей, рыбы и морепродуктов, цельнозерновых продуктов, оливкового масла, а в качестве десерта – фруктов. Основные ограничения касаются животного мяса, яиц. Подобная диета, возможно, имеет незначительный положительный эффект для пациентов с ревматоидным артритом, для других заболеваний такая научная база пока отсутствует.

• Прием витамина D при его нормальной концентрации в крови. В мировой медицинской литературе достаточно много публикаций, которые обсуждают усиление аутоиммунной агрессии при дефиците витамина D, но вот дополнительной пользы от его употребления у лиц с нормальной концентрацией этого витамина (более 30 нг/мл или 75 нмоль/л) до сих пор не получено. Таким образом, мы настоятельно рекомендуем нашим пациентам принимать витамин D только для устранения его дефицита в организме. В особенности это актуально людям с системной красной волчанкой и дерматомиозитом, которым категорически противопоказано пребывание на солнце.

• Препараты цинка, витамин С, куркума, эхинацея и другие пищевые добавки, влияющие на иммунитет. Доказательная база их пользы и безопасности еще требует уточнения!

• Омега-3-содержащие препараты. Из года в год уже много раз обсуждается возможность их положительного влияния на хроническое воспаление (вне зависимости от его источника), однако хочется подчеркнуть, что на сегодняшний день отсутствует убедительная доказательная база этого эффекта у любых омега-3 препаратов или пищевых добавок. Тем не менее у омега-3 хороший профиль безопасности, поэтому, как правило, они не вызывают большого негатива у врачей.

• Акупунктуру до сих пор активно обсуждают при хронической боли. И по-прежнему нет единогласного мнения о ее эффективности.

Как снять боль? Анальгетики и НПВП

Для того чтобы максимально успешно бороться с болью, нам нужно понимать причину ее возникновения. Потому что, например, боль в ноге при защемлении нерва или при воспалении суставов будет не только по-разному ощущаться, но и потребует разного лечения. В этой главе мы рассмотрим только две разновидности препаратов, облегчающих боль, – анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.

Анальгетики, или обезболивающие препараты, – большая группа препаратов, которые помогают облегчить боль. На сегодняшний день среди жителей России по-прежнему очень популярны комбинированные обезболивающие лекарства, которые содержат внутри одной таблетки несколько действующих компонентов. Такие комбинации, с одной стороны, позволяют снизить токсичность каждого из препаратов по сравнению с тем, если бы они принимались по отдельности; с другой стороны – достигается усиление их действия. Обычно такие препараты продаются без рецепта в любой аптеке, и пациенты часто пользуются ими при головной, менструальной, зубной или другой боли. Однако в последние годы к подобным лекарствам у медицинского сообщества появилось настороженное отношение, так как профиль безопасности у комбинированных анальгетиков изучен меньше, чем у целого ряда распространенных нестероидных противовоспалительных препаратов (напроксен, ибупрофен, мелоксикам, целекоксиб). Кроме того, самостоятельное и бесконтрольное назначение анальгетиков часто приводит к осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Монокомпонентные анальгетики, то есть содержащие только одно лекарство, тоже продаются во многих аптеках, наиболее часто в прошлом использовался метамизол натрия (Анальгин, Баралгин), однако в связи с его возможным влиянием на костный мозг распространение и тем более частое применение данного препарата в настоящее время существенно ограничено. Даже знаменитый парацетамол, по современным исследованиям, оказывается не таким безопасным лекарством, как считалось всего 5–7 лет назад. Большинство врачей ограничивают для своих пациентов максимальную суточную дозировку этого препарата 3 г, а однократный прием парацетамола не должен превышать 500 мг (для взрослых), плюс настоятельно рекомендуют избегать длительного приема этого лекарства. Популярные в США наркотические и полунаркотические анальгетики (трамадол) как препараты для снятия интенсивной боли в последние годы также подвергаются большой критике за счет увеличения сердечно-сосудистых осложнений по сравнению со многими НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – большая группа различных лекарственных средств (напроксен, ибупрофен, диклофенак, целекоксиб и т. д.), которые не имеют гормональной активности, но способны подавлять воспаление, уменьшать боль и снижать повышенную температуру тела. Современную ревматологию невозможно представить без использования НПВП, так как у большинства наших пациентов боль и воспаление идут рука об руку и выступают главными проявлениями почти всех ревматических болезней.

Как не запутаться в бескрайнем море этих препаратов и что нужно знать про НПВП?

ВАЖНЫЕ ФАКТЫ О НПВП

• Мази с НПВП, наносимые даже в большом количестве, почти всегда слабее таблеток, капсул или уколов, аналогичных НПВП, однако гораздо безопаснее. В настоящее время мази или гели с НПВП ревматологи часто назначают в качестве первых препаратов для лечения артроза (остеоартрита) коленных суставов или мелких суставов кистей. Эти мази/гели можно использовать неделями и даже месяцами без перерыва, главное, чтобы не было местного раздражения от их нанесения.

• Все системные формы НПВП, то есть таблетки, капсулы, свечи или уколы, ОДИНАКОВО вредны для слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, поскольку их токсичность обусловлена подавлением защитных факторов слизистой желудочно-кишечного тракта через кровь, а не прямым действием на слизистую!

• Современные НПВП (целекоксиб и эторикоксиб) более безопасны для желудка, чем старые НПВП (ибупрофен, диклофенак, напроксен и др.), но, к сожалению, существенно дороже. Однако если у вас уже была когда-то язвенная болезнь или вы принимаете аспирин, это преимущество новых препаратов частично теряется.

• Прием НПВП после еды НЕ ЗАЩИЩАЕТ вас от токсического действия препарата на желудочно-кишечный тракт, а просто немного улучшает его переносимость. Также бесполезно запивать НПВП молоком или киселем, надеясь, что это защитит вас! Единственный способ снизить риск неблагоприятного действия НПВП на желудок – сочетать прием НПВП с лекарствами из группы ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол и др.).

При этом нужно помнить, что НПВП способны также повреждать слизистую тонкой и толстой кишки и здесь, к сожалению, общепризнанной эффективной защитной меры не существует. В последние годы для этих целей в нашей стране обсуждается использование ребамипида.

• При использовании НПВП у некоторых пациентов может наблюдаться повышение активности ферментов печени (АСТ, АЛТ). Как правило, подобное повреждение печени – временное явление, бояться его не нужно и при отмене НПВП мы отмечаем быструю нормализацию этих показателей.

• Риск повреждения почек при приеме НПВП в целом непредсказуем, и абстрактно его бояться не нужно, но помнить о нем не помешает. Как правило, врачи избегают назначать НПВП при серьезном снижении функции почек.

• Все НПВП могут повышать артериальное давление, провоцировать появление аритмии (нарушение ритма сердца) или ее усугублять, а также способны ухудшать течение сердечной недостаточности.

• Пожалуй, одни из самых безопасных НПВП для сердца и сосудов – напроксен и целекоксиб, однако даже эти лекарства способны увеличивать вероятность сосудистых осложнений.

Важно помнить, что нельзя совмещать два разных НПВП, даже если боль и воспаление очень выражены, так как одновременное использование двух противовоспалительных лекарств резко увеличивает вероятность различных токсических реакций!

Глюкокортикоиды

Что нужно знать про преднизолон и подобные препараты

Глюкокортикоидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон) – гормональные противовоспалительные лекарства, которые способны быстро и эффективно снизить активность почти любого воспаления вне зависимости от его причины. Единственным исключением является инфекционное воспаление, когда применение преднизолона и подобных препаратов может ухудшить течение болезни (хотя и из этого исключения бывают исключения). Преднизолон и метилпреднизолон – основные представители глюкокортикоидов для лечения большинства аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваний. Важно отметить, что в последние годы врачи стали назначать все меньше и меньше гормональных препаратов. Это означает, что сегодня мы тщательно отбираем, кому назначить глюкокортикоиды, стремимся исходно не завышать стартовую дозу преднизолона (и подобных препаратов) и ускоренными темпами стараемся снизить эти лекарства.

Зачем вообще нужен преднизолон и есть ли ему какая-то альтернатива? Когда важна скорость снижения воспаления, преднизолон и ему подобные препараты очень удобны. Они позволяют, как мы уже упоминали, быстро сбить воспалительную бурю в организме и снизить повреждения различных органов, что в итоге уменьшает риск инвалидизации, а порой спасает жизнь. В последние годы благодаря более рациональному использованию синтетических иммуносупрессантов (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил) и появлению биологических препаратов появилась возможность существенно снизить как дозировки, так и длительность использования глюкокортикоидов. Мы подробнее обсуждаем все эти лекарства в этой же главе. Однако несмотря на все успехи современной медицины для многих пациентов преднизолон до сих пор остается необходимой и важной частью лечения.

Общие правила приема

Глюкокортикоидные препараты способны серьезно повлиять на обменные процессы в организме, так как по своей природе это гормональные лекарства. Поэтому польза от их применения должна существенно превышать возможный вред! И если при лечении большинства васкулитов и системной красной волчанки без гормональных препаратов мы обойтись почти никогда не можем, то при многих заболеваниях суставов не все так однозначно. Поэтому, если у вас нет выраженного воспаления и активного течения болезни, уточните у лечащего врача, насколько вообще необходимо использовать глюкокортикоиды.

При тяжелых системных заболеваниях (системные васкулиты, серьезное поражение почек при системной красной волчанке или высокоактивный полимиозит) преднизолон может назначаться даже в сверхвысоких дозах в виде капельниц по 250–1000 мг в самом начале лечения в течение 1–3 дней с последующим переходом на прием в таблетках. Капельницы глюкокортикоидов называют пульс-терапией и прибегают к ним только при крайне высокой активности болезни. Высокие дозы преднизолона для приема внутрь – это 40–60 мг/сутки, более высокие дозы в настоящее время почти никогда не используются; средние дозировки преднизолона – это 10–40 мг/сутки, малые дозы – до 10 мг/сутки. Обычно высокие дозировки назначают на 1–2, гораздо реже – на 2–4 недели с последующим постепенным снижением. Общая продолжительность приема глюкокортикоидов зависит от конкретного заболевания и тяжести его течения. Для более быстрого снижения преднизолона при необходимости назначаются другие препараты с иммуносупрессивным действием (для снижения агрессии иммунной системы), это могут быть как синтетические препараты (метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил), так и биологические лекарства (например, ритуксимаб).

Как правило, врачи всегда назначают препараты кальция (Кальцемин, Кальций-Д3-никомед и др.), если преднизолон назначается курсом более трех месяцев, препараты для защиты желудка (омепразол, пантопразол и др.). Если у пациента были проблемы с артериальным давлением, сахаром или холестерином, то нужен дополнительный контроль за этими параметрами, они тоже могут ухудшаться под влиянием гормонов. Преднизолон может способствовать набору веса за счет задержки соли и жидкости, а также усилению аппетита. Для контроля веса можно рекомендовать ограничить употребление соли и углеводов (фрукты, соки, сладкие и мучные продукты, рис, картофель, гречка и т. д.), нет ограничений по овощам и белковым продуктам (мясо, рыба, птица). Очень распространен миф о том, что метилпреднизолон мягче преднизолона, но это не подтверждено научными исследованиями. Обычно дозу преднизолона до 40 мг (8 таблеток по 5 мг) мы рекомендуем принимать в один прием в любое время до 12 дня после еды, при этом не нужно ставить будильник на 5 или 6 утра, чтобы принять его как можно раньше, – это тоже заблуждение. Дозу более 40 мг следует разбить на два приема: первую часть – 30–40 мг – принимают утром, оставшуюся дозу – днем; вечернего приема быть не должно!

Лайфхаки при приеме «гормонов»

Что нужно делать всем пациентам

Уточнить у врача причину назначения преднизолона или его аналогов, поинтересоваться предполагаемой длительностью этой терапии.

• Обязательно рассказать обо всех своих сопутствующих заболеваниях – это может повлиять на дозировки и длительность использования глюкокортикоидов.

• Ограничить употребление соли и соленых продуктов, а также всех продуктов, содержащих углеводы; это поможет вам избежать большого набора веса.

Помните: глюкокортикоиды способствуют увеличению массы тела именно потому, что задерживают соль и жидкость, а также усиливают аппетит.

• Помнить, что, если вы принимаете преднизолон дольше трех месяцев, нужны препараты кальция и витамин D. Если принимаются высокие дозировки гормонов, могут использоваться «защитники» желудка по типу омепразола.

• Сообщать обо всех нежелательных явлениях на фоне лечения преднизолоном и не бояться добавления иммуносупрессантов или биологических препаратов по назначению врача, чтобы с их помощью в дальнейшем снизить дозировку гормонов.

Чего точно НЕ НУЖНО делать

• Самостоятельно менять дозу глюкокортикоидов.

• Отклоняться от предписанных схем приема преднизолона. Например, нередко пациенты где-то вычитывают об альтернирующей схеме применения глюкокортикоидов: когда препарат принимается через день в удвоенной дозировке. Эта и другие «неклассические» схемы вредны и неэффективны!!!

• Вставать рано утром для приема преднизолона. Достаточно принять его в обычные утренние часы или даже днем.

• Покупать метилпреднизолон вместо преднизолона потому, что он «лучше». Метилпреднизолон однозначно предпочтительнее преднизолона для пульс-терапии, то есть когда глюкокортикоиды вводят в большом количестве внутривенно, но в таблетках оба препарата одинаковы по своему профилю эффективности и безопасности.

• Прерывать прием преднизолона во время ОРВИ или другой инфекции. Это правило следует соблюдать только для синтетических иммуносупрессантов (например, метотрексата) и биологических препаратов (например, адалимумаба).

Прием преднизолона или метилпреднизолона возможен при беременности и грудном кормлении, подробнее смотрите в главе 4.4 «Беременность и кормление грудью».

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть: не бойтесь принимать преднизолон, когда это действительно нужно. Обязательно сотрудничайте с врачом по оптимизации назначения этого препарата: подбору адекватной дозировки, длительности лечения и контроля за нежелательными эффектами.

Что такое синтетические иммуносупрессанты?

Помимо глюкокортикоидов, существует много различных препаратов, которые способны снизить активность иммуноопосредованного воспаления и при этом они не обладают гормональной активностью. Все лекарства с такими свойствами называют иммуносупрессантами. В зависимости от строения их подразделяют на синтетические препараты, которые химическим способом синтезированы в лаборатории, и биологические лекарства, которые представляют собой сложные белковые молекулы с очень трудоемким процессом производства. В этом разделе мы поговорим о наиболее часто применяемых синтетических иммуносупрессантах. При этом хотелось бы подчеркнуть, что первые два лекарства, которые мы обсудим в этой главе (гидроксихлорохин и сульфасалазин), немного стоят в стороне от классических иммуносупрессантов (остальные препараты из этой главы) в силу своего слабого влияния на иммунную систему.

Гидроксихлорохин

Гидроксихлорохин (Плаквенил, Иммард, Гидроксихлорохин). Это мягкий иммуномодулятор, который не оказывает выраженного иммуносупрессивного эффекта на нашу иммунную систему. На сегодняшний день гидроксихлорохин – неотъемлемая часть лечения любой формы системной красной волчанки. Для лечения ревматоидного артрита этот препарат, как правило, используют в комбинации с другими лекарствами, например с метотрексатом. Гидроксихлорохин может использоваться и при других заболеваниях, когда нужно совсем немного притушить агрессию иммунной системы. В целом у него хорошая переносимость. В большинстве случаев дозу подбирают по весу пациента из расчета не более 5 мг/кг/сутки, однако в самом начале лечения она может быть более высокой. При длительном приеме гидроксихлорохина отмечено снижение сердечно-сосудистых осложнений, уменьшение частоты развития сахарного диабета и инфекционных осложнений для пациентов с системной красной волчанкой. Многих пациентов пугает возможный нежелательный эффект этого лекарства, связанный с глазами. На самом деле, токсическое действие на сетчатку у гидроксихлорохина зависит от дозировки и длительности приема препарата. Так, согласно последним данным научных исследований, при непрерывном приеме этого препарата на протяжении пяти лет проблемы сетчатки, выявляемые современными методами диагностики еще до нарушения зрения, составляют приблизительно 7,5 %. Однако если дозировка гидроксихлорохина не превышает 5 мг/кг (так сейчас врачи обычно и назначают), то риск повреждения сетчатки снижается до 2 % через 10 лет непрерывного приема! Тем не менее для контроля мы все же рекомендуем показываться офтальмологу каждые 12 месяцев, сообщая ему о приеме гидроксихлорохина. В последние годы эталоном контроля приема этого препарата стала оптическая компьютерная томография (ОКТ) сетчатки. Гидроксихлорохин можно применять при беременности и кормлении грудью, для мужчин, планирующих отцовство, также без ограничений.

Сульфасалазин

Сульфасалазин (Сульфасалазин или Сульфасалазин ЕН). Тоже мягкий препарат, который врачи могут назначить при ревматоидном артрите, псориатическом артрите, реактивном артрите, воспалительных заболеваниях кишечника (в последние годы редко), иногда в дополнение к НПВП при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева) – если помимо спины поражены и суставы.

Обратите внимание сульфасалазин окрашивает мочу, слезы и пот в желтый/оранжевый цвет – это не страшно.

Препарат, как правило, мы принимаем после еды (лучше переносится) и рекомендуем пить много жидкости (уменьшается риск камнеобразования). Обычно начинают прием сульфасалазина с 1–2 таблеток в день с постепенным увеличением дозы до нужной (4–6 таблеток/сутки). В целом переносимость хорошая, среди наиболее частых нежелательных эффектов стоит отметить головную боль, которая у части пациентов облегчается одновременным приемом небольших доз фолиевой кислоты. Иногда на сульфасалазин может возникать аллергия – кожная сыпь (до 5–10 % случаев), что требует его отмены. Этот препарат можно принимать при беременности и кормлении грудью. У некоторых мужчин (далеко не у всех!) сульфасалазин может вызывать временную проблему с количеством сперматозоидов, которая устраняется отменой препарата.

Циклофосфамид

Циклофосфамид (Циклофосфан, Эндоксан) – это один из самых сильных иммуносупрессантов, у которого в силу токсичности ограниченное использование. Этот препарат принимают в виде таблеток и в виде внутривенных инфузий (капельниц). Показания к применению: тяжелые формы аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваний, которые угрожают необратимому повреждению органов и тканей (инвалидизации) или даже жизни пациента. В настоящее время длительность приема циклофосфамида у абсолютного большинства пациентов ограничивают тремя или шестью месяцами. Дольше его принимать, как правило, не имеет смысла, и пациента при достижении ремиссии переводят на более мягкие препараты (азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил) или меняют циклофосфамид на другое лекарство (микофенолата мофетил или ритуксимаб), если болезнь по-прежнему активна.

Максимальная суммарная дозировка циклофосфамида за всю жизнь не должна быть больше 25 г. Обратите внимание, что в настоящее время не применяют внутримышечные инъекции циклофосфамида: они мало изучены и потенциально небезопасны (постинъекционные инфильтраты и абсцессы).

Мы настоятельно рекомендуем пить как можно больше жидкости на протяжении всего курса циклофосфамида, а также почаще опорожнять мочевой пузырь, в частности всегда перед сном. Это связано с образованием из циклофосфамида токсического вещества (акроилеина), которое раздражает стенки мочевого пузыря и может вызвать его повреждение (геморрагический цистит). Во время приема циклофосфамида нельзя беременеть и кормить грудью, также от беременности следует воздержаться в течение года после окончания его применения. Мужчины, которые принимали циклофосфамид, еще четыре месяца должны пользоваться презервативом.

Азатиоприн

Азатиоприн (Азатиоприн, Имуран) – один из самых распространенных иммуносупрессантов, часто он используется для лечения васкулитов, системной красной волчанки (в особенности с поражением почек), воспалительных заболеваний кишечника, аутоиммунном панкреатите и других заболеваниях. Как правило, препарат назначают исходя из веса пациента в дозе 2 мг/кг/сутки. Обычно азатиоприн переносится хорошо, но приблизительно у одного пациента из 300 может быть очень плохая переносимость (влияние на костный мозг и печень) в связи с генетической нехваткой фермента тиопурин-S-метилтрансферазы. Именно поэтому лечение обычно начинают с маленькой дозы азатиоприна, постепенно повышая ее под контролем анализов крови, или в качестве альтернативы проводят генетическое типирование гена тиопурин-S-метилтрансферазы – при отсутствии в нем мутаций можно сразу стартовать в полноценной дозировке. Данный препарат увеличивает вероятность образований кожи (базалиом), поэтому избегайте солнца, пользуйтесь солнцезащитными кремами и не посещайте солярий. Азатиоприн можно применять при беременности и кормлении грудью; для мужчин, планирующих отцовство, также без ограничений.

Метотрексат

Современную ревматологию невозможно представить без метотрексата. В первую очередь, это одно из самых важных лекарств для лечения ревматоидного артрита. Кроме того, метотрексат используют для лечения многих других ревматических заболеваний, нередко именно благодаря метотрексату появляется возможность уменьшить гормональную нагрузку на пациентов с системной красной волчанкой, воспалительными заболеваниями мышц и сосудов.

Существует масса страшилок о том, что метотрексат – это онкологический препарат, который используют при химиотерапии, и что применение этого лекарства у людей без онкологии приводит к плохим последствиям. Конечно, это раздутый миф, в настоящее время миллионы (!!!) людей принимают метотрексат в связи с болезнями суставов, и безопасность, а также эффективность этого лечения не подвергается сомнению. Онкологи же используют метотрексат в режиме капельниц с дозировками в десятки и даже сотни раз больше ревматологических, и, конечно, переносимость подобного лечения существенно отличается!

Метотрексат существует в разных формах, например в виде таблеток, которые пациенты должны принимать всего один-два дня в неделю, иногда для улучшения переносимости дозировка может быть разбита на два или три приема с интервалом 12 часов. Желательно не принимать больше 7,5 мг метотрексата за один прием, так как это будет снижать всасывание препарата в кишечнике. Метотрексат по инструкции следует принимать натощак, желательно не запивать его чаем или кофе, так как кофеин снижает всасываемость лекарства. Однако также возможно принимать его во время или после еды, – это существенно не повлияет на его эффективность. Кроме того, сейчас можно купить метотрексат в виде подкожных или внутримышечных инъекций. Существует мнение, что подкожные инъекции предпочтительнее таблеток при высоких дозах метотрексата (выше 20 мг в неделю), поскольку не только лучше усваиваются организмом, но и в целом легче переносятся, хотя улучшение переносимости можно отметить не у всех пациентов.

Обратите внимание, что в настоящее время ревматологи используют более высокие дозы метотрексата, чем 10 лет назад. Причем это относится и к началу лечения (старт происходит с 10 мг или даже 15 мг в неделю), и к целевым дозировкам препарата (20–30 мг в неделю).

Для улучшения переносимости метотрексата врачи почти всегда параллельно назначают фолиевую кислоту, которую нужно принимать ежедневно по 1–5 мг в сутки (иногда врачи рекомендуют не принимать фолиевую кислоту в день использования метотрексата). Это позволяет уменьшить тошноту, дискомфорт в животе, ослабить влияние метотрексата на печень. К сожалению, приблизительно 15–20 % людей не могут продолжать прием этого препарата в связи с не очень хорошей переносимостью, и тогда требуется поиск альтернативного препарата.

Важно помнить, что при подборе дозы метотрексата врач каждые 2–4 недели назначает контрольные анализы крови: клинический анализ крови + СОЭ, С-реактивный белок, АСТ, АЛТ, креатинин. В дальнейшем эти анализы следует сдавать уже один раз в 2–3 месяца.

О чем еще нужно знать при приеме метотрексата:

– препарат нельзя принимать при беременности или кормлении грудью; при планировании беременности женщинам метотрексат необходимо отменить за три полных месяца, мужчины могут спокойно продолжать прием препарата;

– у пациентов с умеренным нарушением функции почек мы снижаем дозировку приблизительно на 50 %, то есть до 10–15 мг в неделю, если функция почек сильно повреждена, – метотрексат использовать нельзя;

– у некоторых пациентов выявляется небольшое повышение ферментов печени (главным образом, это анализы АСТ и АЛТ), если повышение АСТ, АЛТ до двух норм от максимальных лабораторных значений нормы, мы просто наблюдаем пациента, и только при более значимых изменениях анализов печени временно отменяем или снижаем дозировки метотрексата;

– при любой инфекции мы прерываем лечение метотрексатом и ждем выздоровления, чтобы его возобновить;

– мы настоятельно рекомендуем вакцинации от гриппа (Ультрикс, Ваксигрипп, Инфлювак) и пневмококковой инфекции (Превенар-13 и Пневмо-23) всем пациентам, которые принимают метотрексат. Цель вакцинации – уменьшить риски тяжелого течения инфекции.

Лефлуномид

Лефлуномид (Арава, Элафра, Лефлайд). Этот препарат, как правило, представляет собой альтернативу метотрексату при плохой переносимости последнего. Обычно лефлуномид назначают при ревматоидном артрите, но иногда встречаются и off-label назначения – не по инструкции (например, при некоторых васкули-тах). Назначают лефлуномид ежедневно в таблетках по 10–20 мг. Иногда для ускорения наступления эффекта врач может порекомендовать использовать нагрузочную дозировку – три дня по 100 мг (в последние годы так почти уже никто не делает), с последующим переходом на 20 мг в сутки. Как правило, лефлуномид переносится удовлетворительно, из наиболее распространенных нежелательных эффектов следует выделить поносы и подъемы АД. Во время приема препарата нельзя беременеть и кормить грудью (см. раздел «4.4 Беременность и кормление грудью»). Для мужчин, планирующих отцовство, прием препарата без ограничений.

Микофенолата мофетил

Микофенолата мофетил (Селлсепт, Майсепт, Супреста) – один из относительно новых иммуносупрессантов, пришедший в ревматологию из трансплантологии. В последние годы этот препарат используют для лечения системной красной волчанки (в особенности с поражением почек), нетяжелых форм АНЦА-ассоциированных васкулитов, системной склеродермии (в особенности с поражением легких). Как правило, суточная доза препарата составляет 2–3 г. Переносимость препарата в большинстве ситуаций удовлетворительная. Одна из основных жалоб – дискомфорт в животе и/или поносы. Если это происходит, а прием препарата крайне необходим, есть смысл обсудить замену на схожее лекарство – микофеноловую кислоту (Майфортик). Беременность и кормление грудью противопоказаны. Мужчины, принимавшие микофенолата мофетил, должны не менее трех месяцев использовать презерватив после его отмены.

Ингибиторы янус-киназ

Ингибиторы янус-киназ – быстрорастущая группа современных таргетных синтетических иммуносупрессивных препаратов. Таргетный (от слова target (англ.) – цель, мишень) означает избирательность противовоспалительного действия этих лекарств за счет точечного подавления определенных звеньев развития воспаления. В настоящее время в России зарегистрированы три препарата: тофацитиниб (Яквинус), барицитиниб (Олумиант), упадацитиниб (Ранвэк). Все они используются для лечения ревматоидного артрита, тофацитиниб также зарегистрирован для лечения псориаза, псориатического артрита, язвенного колита. Большое преимущество этих лекарств заключается в хорошей эффективности и скорости развития противовоспалительного эффекта. Как правило, все ингибиторы янус-киназ имеют удовлетворительную переносимость, однако мы избегаем их назначения в группах с рецидивирующей инфекцией герпес зостер (опоясывающий герпес), а также факторами риска тромбозов. Беременность и кормление грудью противопоказаны для всех трех препаратов из этой группы. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по приему (подробнее см. раздел «4.4 Беременность и кормление грудью»).

Биологические препараты

Биологические препараты – это быстрорастущая группа современных препаратов для борьбы с целым рядом аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваний. В нашей стране эти лекарства часто называют генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП). Что о них нужно знать? Эти вещества – крупные белковые структуры, которые получают в процессе сложного и длительного производства. Именно в связи с необычно трудной технологией получения этих лекарств они стоят так дорого (месяц лечения обходится в десятки тысяч рублей). Зачем нужны такие дорогостоящие лекарства? Если использовать военную терминологию, то лечение ГИБП подобно точечному ракетному удару вместо ковровой бомбардировки. Таким образом, благодаря биологической терапии путем высокоизбирательного воздействия на иммунную систему врачи могут аккуратно контролировать воспаление при различных аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваниях.

В настоящее время в нашей стране для лечения ревматических болезней у взрослых официально по инструкции используют следующие препараты (см. таблицу 3).

Иногда для борьбы с редкими воспалительными заболеваниями или нетипичными случаями врачи назначают биологические препараты off-label, то есть когда они не прописаны в инструкции. Например, зачастую ритуксимаб (Мабтера, Ацеллбия) используют для лечения системной красной волчанки, болезни Шегрена, системной склеродермии; тоцилизумаб или цертолизумаба пэгол – для терапии артериита Такаясу.

Таблица 3

ГИБП В РЕВМАТОЛОГИИ (ОФИЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ У ВЗРОСЛЫХ)

Бояться назначения off-label не нужно, однако вы должны быть хорошо проинформированы о таком лечении и знать все плюсы и минусы такого подхода.

Биологические препараты делятся на инфузионные формы (то есть через капельницу), которые вводят в специально организованных кабинетах «биологической терапии» (центры антицитокиновой терапии), и лекарства для подкожного введения, которые пациенты, как правило, используют самостоятельно в домашних условиях. Причем у некоторых препаратов две формы введения (см. таблицу 4).

Таблица 4

РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ ГИБП

В последние годы в России стали появляться качественные аналоги оригинальных зарубежных препаратов, такие копии называют биосимилярами или биоаналогами. В настоящее время созданы биоаналоги ритуксимаба (Ацеллбия) и адалимумаба (Далибра). Их стоимость ниже оригинальных лекарств, что повышает доступность современных методов лечения для населения.

Несмотря на свою хорошую эффективность и переносимость, у биологических препаратов есть ряд возможных нежелательных эффектов. В первую очередь это касается увеличения риска инфекционных осложнений (в особенности в первые шесть месяцев лечения!), вот почему всем пациентам, которые находятся на биологической терапии, врачи настоятельно рекомендуют ежегодно вакцинироваться против гриппа (вне зависимости от сезона или эпидемии!), один раз в пять лет – против пневмококковой инфекции (это возбудитель тяжелого воспаления легких), а также против гепатита В (если пациент никогда не болел ранее и не вакцинировался). Кроме того, очень важно перед стартом биологической терапии исключить спящую туберкулезную инфекцию. Для этого необходимо сделать рентген легких (а иногда и КТ легких!) и один из четырех методов дополнительной диагностики на туберкулез: проба Манту, или диаскин-тест (эти исследования представляют собой кожные пробы), или квантифероновый тест или Т-spot (анализы крови). В дальнейшем контроль туберкулеза обычно проводят каждые 6–12 месяцев. Помимо диагностики туберкулеза, нужно сдать анализы крови на ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис. Лечение биологическими лекарствами, как и синтетическими базисными противовоспалительными препаратами, длится годы, при этом в некоторых случаях врачи могут сочетать биологический и синтетический препарат, но никогда не назначают два биологических лекарства одновременно, так как это может привести к серьезным осложнениям в организме в виде угнетения иммунитета!

Возможность продолжения использования биологических лекарств во время беременности или кормления грудью мало изучена, однако в последние годы появились российские и международные (Европа, США, Великобритания) рекомендации по этому вопросу. Некоторые из биологических препаратов уже получили неплохой мировой опыт безопасного применения при беременности, все зависит от конкретного препарата и срока беременности, поэтому для более точной информации проконсультируйтесь со своим лечащим врачом (подробнее см. раздел «4.4 Беременность и кормление грудью»). Для мужчин, планирующих отцовство, нет ограничений по применению ГИБП.

Глава 4

Это нужно знать всем, кто страдает аутоиммунными болезнями

Что делать при острой инфекции?

У всех людей, которые получают умеренные или высокие дозы глюкокортикоидов (преднизолон 20 мг и выше), синтетические иммуносупрессанты (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил) или биологические препараты (любые), повышается восприимчивость к многим инфекциям. Как правило, речь идет об инфекциях верхних дыхательных путей (ОРВИ), герпетической инфекции кожи, мочевой инфекции, тяжелее протекают грипп и воспаление легких. Что нужно делать, если вы заболели, неважно, какой инфекцией.

• Решить вопрос о продолжении иммуносупрессивной терапии:

– необходимо сохранить прием преднизолона, возможно, продолжить прием гидроксихлорохина, сульфасалазина;

– остановить прием синтетических иммуносупрессантов (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил) или любого биологического препарата. Возобновление их приема – по факту выздоровления от инфекции.

• Можно принимать парацетамол (до 3 г/сутки) или НПВП (ибупрофен, напроксен и т. д.).

• По назначению врача можно принимать антибактериальные препараты (любые).

• Не использовать иммуномодуляторы/стимуляторы (подробнее см. следующий раздел).

• Можно принимать противовирусные препараты на основе осельтамивира или занамивира при подозрении на грипп.

Наше отношение к иммуностимуляторам или иммуномодуляторам

Для начала давайте разберемся в терминах, потому что часто идет путаница понятий. Иммуностимулятор – лекарство (не вакцина) или пищевая добавка, которые усиливают активность иммунной системы. Один из самых известных примеров лекарственного иммуностимулятора – препарат на основе гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Филграстим), который используют при резком снижении лейкоцитов на фоне химиотерапии (и при ряде других причин). Это лекарство высвобождает из костного мозга (места, где рождаются лейкоциты в организме) новые молодые клетки лейкоцитарного ростка. Казалось бы, вот найден легкий способ «поднять» иммунитет, однако подобные препараты совсем не конфетки и имеют массу нежелательных эффектов, поэтому их назначают только при определенных ситуациях «острой нехватки» лейкоцитов. К тому же, если у пациента есть аутоиммунное заболевание (например, ревматоидный артрит), мы можем ожидать его обострения. Из пищевых добавок один из самых известных примеров – БАДы на основе эхинацеи. Для этих растительных препаратов описан незначительный положительный эффект при лечении и профилактике инфекций верхних дыхательных путей (ОРВИ), однако научная база этого лечения очень слабая, а с учетом нередких аллергических и диспепсических (расстройство желудка) реакций эхинацея не пользуется большой популярностью среди врачей общей практики и терапевтов. Обратите внимание: на фоне приема эхинацеи у пациентов с аутоиммунными заболеваниями в медицинской литературе описаны обострения пузырчатки, узловатой эритемы, болезни Шегрена, поэтому мы (ревматологи) тоже относимся к этой пищевой добавке с большой осторожностью. Часто мне также задают вопросы касательно препаратов на основе цинка или куркумы для «положительного влияния» на иммунитет. Мое отношение к этим добавкам спокойное, то есть активно сам их не рекомендую (слабая доказательная база эффективности), однако и активно не возражаю против их применения (пока не замечено явных нежелательных эффектов). В целом хочется еще раз подчеркнуть, что при аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваниях любые препараты (лекарства или БАДы) с системным влиянием на организм следует принимать с большой опаской, а лучше и вовсе избегать, иначе в погоне за «крепким иммунитетом» мы своими же руками можем спровоцировать обострение наших болезней. Спокойнее мы относимся к местным иммуностимуляторам, которые действуют в зоне их применения (чаще всего это кожа или слизистые оболочки). Типичный пример: гели на основе имиквимода для борьбы с аногенитальными бородавками. Это лекарство усиливает местный (кожный) иммунитет для успешной борьбы с вирусом, вызывающим бородавки.

С термином «иммуномодулятор» все сложнее. Некоторые ученые и врачи, говоря «иммуномодуляторы», подразумевают вообще любые препараты, влияющие на иммунную систему, то есть сюда входят и иммуностимуляторы (повышающие ее активность), и иммуносупрессанты (снижающие активность). Часто к типичным иммуномодуляторам относят гидроксихлорохин, о котором мы много писали в этой книге, для которого характерно мягкое влияние на иммунную систему без очевидной активации или подавления ее активности. Другие специалисты нередко используют слово «иммуномодулятор» вместо слова «иммуносупрессант», таким образом подразумевая препараты по типу азатиоприна, метотрексата, циклоспорина. Иммуномодулятор – лекарственный препарат (не вакцина), который предназначен для подавления или снижения активности уже имеющегося патологического иммунного ответа (это определение FDA – государственного регулятора лекарств и медоборудования США – от 07.07.2015). Поэтому если вы обсуждаете с врачом возможность применения иммуномодулятора, то нужно называть конкретное лекарство, а не общий термин.

Помните: сейчас на российском рынке существуют десятки различных «иммуностимуляторов» и «иммуномодуляторов», эффективность и безопасность которых изучены мало. ОБЯЗАТЕЛЬНО обсуждайте ВСЕ подобные назначения со своим лечащим врачом.

Что делать с иммуносупрессивным лечением, если планируется операция?

Зачастую возникает вопрос, что нужно делать с назначенным иммуносупрессивным лечением, если предстоит операция на сердце или сосудах, удаление желчного пузыря или протезирование суставов… Существует ряд общих правил, которые почти не зависят от вида операции.

1. Преднизолон и его аналоги продолжить в той же дозировке без изменений.

2. Обычные синтетические препараты – такие как гидроксихлорохин, сульфасалазин и метотрексат – также продолжить без изменения схемы приема.

3. Препараты по типу тофицитиниба рекомендуется отменить за неделю до операции и возобновить через неделю после ее проведения.

4. Любые биологические препараты (ГИБП) требуется отменить перед операцией. Обычно пропускается ближайшее к оперативному вмешательству введение препарата с небольшим дополнительным запасом по времени (подробнее см. схему 2. ГИБП в периоперационный период). Поскольку у биологических препаратов разные инструкции по применению, то и перерыв перед операцией у них будет отличаться, однако возобновление лечения у всех ГИБП одинаково – через две недели после операции при условии, что нет инфекционных осложнений и заживление тканей идет согласно ожиданию хирурга.

ЦЗП – цертолизумаба пэгол; в/в – внутривенно,

п/к – подкожно

(адаптировано И. О. Смитиенко на основе Arthritis Care &

Research. Vol. 69, No. 8, August 2017, pp. 1111–1124)

Схема 2. ГИБП в периоперационном периоде

Беременность и кормление грудью

Очень важная тема, мимо которой никак нельзя пройти, – это беременность и аутоиммунные заболевания. Поскольку у разных болезней разное течение при беременности, давать общие рекомендации весьма и весьма сложно, но все же некоторые моменты хотелось бы обговорить и подчеркнуть.

Что нужно делать перед планированием беременности

• Как можно раньше, оптимально за 6–12 месяцев, сообщить лечащему врачу о планировании беременности. Помните: беременность возможна при самых разных аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваниях, врачебные запреты на беременность крайне редки, и бояться своевременно информировать врача совсем не нужно.

• Если вы сейчас принимаете препараты, которые противопоказаны при беременности, обязательно пользуйтесь контрацепцией. По вопросам возможной гормональной контрацепции уточните у врача. За редким исключением (активная системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром) противопоказаний к оральным контрацептивам, как правило, нет. Барьерную контрацепцию (презервативы) можно смело использовать даже без согласования с врачом.

Задачи лечащего врача – подойти к вашей беременности:

• Запланированно. У специалиста, который вас лечит, должно быть достаточно времени для контроля активности болезни и назначения лечения, при котором можно беременеть.

• В ремиссии или минимальной активности болезни.

Отсутствие воспаления повышает шансы благоприятного течения беременности и родов, поэтому в идеале «входить в беременность» нужно на фоне стойкой ремиссии болезни.

• На разрешенных при беременности лекарствах. Это очень важный момент, и нередко перед планированием беременности требуется сменить ваше привычное лечение на тот вариант, который не будет препятствовать течению беременности.

Ниже мы обсудим лекарства, на которых можно планировать беременность и кормление грудью. Этот раздел очень сложный, потому что российские и международные (Европа, США, британские) рекомендации, на которых основана данная информация, и инструкции к препаратам не всегда совпадают. В связи с вышенаписанным мы настоятельно рекомендуем детально обсудить вопрос по лекарствам именно с вашим лечащим врачом.

Синтетические лекарства, применяемые во время беременности и кормления грудью

• Парацетамол, неселективные НПВП (1–2-й триместр) можно применять во время беременности. Чаще всего среди всех НПВП – это низкие дозы ибупрофена. В 3-м триместре любые НПВП нежелательны. При кормлении грудью ибупрофен остается препаратом выбора, однако можно использовать и другие неселективные НПВП – они почти не проникают в материнское молоко. Из селективных НПВП безопасный опыт применения только для целекоксиба и только уже на этапе кормления грудью, при беременности целекоксиб изучен еще недостаточно хорошо.

• Глюкокортикоиды: преднизолон и метилпреднизолон. Для большинства случаев даже умеренные дозировки преднизолона не несут существенного негативного влияния на течение беременности. Однако нужно внимательно следить за артериальным давлением и глюкозой крови, если вы принимаете подобные препараты во время беременности. В течение всей беременности лучше избегать фторированных системных глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон). Преднизолон возможно использовать при кормлении грудью, однако, если дозировки этого препарата выше 50 мг в сутки, некоторые специалисты рекомендуют начинать кормление ребенка только спустя 4 часа после приема преднизолона. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по приему преднизолона (метилпреднизолона).

• Гидроксихлорохин можно использовать при беременности и кормлении грудью. Этот препарат настоятельно рекомендуют принимать всем пациентам с системной красной волчанкой без каких-либо перерывов, в особенности при беременности, так как это повышает вероятность благополучного течения беременности и родов. Для мужчин, планирующих отцовство, – также без ограничений.

• Сульфасалазин можно использовать при беременности, а при необходимости и при кормлении грудью, однако у некоторых малышей может развиваться аллергический колит из-за раздражения кишечника ребенка элементами лекарства, проникающими в молоко матери. У некоторых мужчин (далеко не у всех!) сульфасалазин может вызывать временную проблему с количеством/качеством сперматозоидов, которая устраняется отменой препарата.

• Азатиоприн, циклоспорин, такролимус, колхицин, внутривенный иммуноглобулин также можно использовать при беременности и кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, – также без ограничений.

Биологические лекарства, применяемые во время беременности и кормления грудью

• Цертолизумаба пэгол – на сегодняшний день лидер по безопасности среди всех биологических препаратов (согласно отечественным и международным рекомендациям), он может быть использован как при беременности (без ограничения по срокам), так и при кормлении грудью. При этом официальная инструкция не запрещает его использование, но и не поощряет.

• Адалимумаб, инфликсимаб и этанерцепт – как правило, рекомендуют использовать до середины беременности или до 3-го триместра. При клинической целесообразности они могут быть продолжены и дальше. В настоящее время нет строгого запрета на использование этих трех препаратов при беременности, в том числе по официальной инструкции, а кормление грудью по инструкции отмечено как противопоказание только у этанерцепта; адалимумаб и инфликсимаб получили гриф «Не рекомендованы при кормлении грудью без строгого запрета».

• Все остальные биологические препараты на сегодняшний день не рекомендуют для использования ни при беременности, ни при кормлении грудью.

Какие лекарства мы точно не используем во время беременности

• Циклофосфамид. Желательна отмена за 12 месяцев до планирования беременности. Категорически противопоказан в 1-м триместре. Не используют при кормлении грудью. Мужчинам рекомендовано использовать презерватив в течение четырех месяцев с момента прекращения лечения.

• Метотрексат. Требуется отмена не менее чем за три месяца до планируемой беременности. Не используют при кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по его приему.

• Лефлуномид. Требуется отмена за 2–3 года (!) до планирования беременности или, если нет возможности так долго ждать, необходима специальная «отмывка» организма при помощи другого лекарства (холестирамин, в России не зарегистрирован). Не используют при кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по его приему.

• Микофенолата мофетил. Требуется отмена минимум за шесть недель до планируемой беременности. Не используют при кормлении грудью. По мужчинам, использующих данный препарат и желающих стать отцами, информации совсем немного (возможно, безопасно); по текущей инструкции препарата рекомендовано использовать презерватив в течение трех месяцев с момента остановки лечения.

• Ингибиторы янус-киназ: тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб. Требуется отмена перед планированием беременности. Точной информации по срокам этой отмены крайне мало, по текущим рекомендациям (могут измениться в будущем) для тофацитиниба и упадацитиниба нужно остановить прием приблизительно за четыре недели до планируемой беременности, для барицитиниба – за семь дней. Эти препараты не используют при кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, по имеющейся на сегодня информации, возможно продолжить лечение ингибиторами янус-киназ.

О чем еще важно помнить

Всем нашим пациентам с аутоиммунными и иммуноопосредованными заболеваниями мы, как правило, исключаем антитела к фосфолипидам до планирования беременности и приблизительно в начале 2-го триместра повторяем эти тесты. При системной красной волчанке возможно проведение тестирования и в 3-м триместре. Обсудите с вашим врачом необходимость этих тестов и частоту их контроля.

Вакцины: мифы и факты

До сих пор бытует масса заблуждений касательно вакцинации у пациентов с аутоиммунными и иммуноопосредованными заболеваниями. Самый распространенный миф: вакцинация (любая) опасна для наших больных обострением основного заболевания. Это не так! Если вы получаете иммуносупрессивное лечение, то есть принимаете:

• преднизолон в дозе ≥ 20 мг/сутки длительностью более двух недель и/или;

• синтетические иммуносупрессанты (циклофосфамид, метотрексат, лефлуномид, азатиоприн, микофенолата мофетил) и/или;

• биологические препараты (любые),

то вы находитесь в зоне риска по самым разным инфекциям и вам обязательно нужна дополнительная защита, как минимум от гриппа и пневмококковой инфекции.

Вакцину желательно делать до начала иммуносупрессивного лечения, чтобы поствакцинальный иммунитет был как можно сильнее, однако ничего страшного, если вы получите вакцину, уже начав лечение.

Единственная важная ремарка: это возможно только для инактивированных или убитых вакцин. Такие вакцины не содержат живых вирусов или бактерий и заболеть после вакцины нельзя, даже если у вас очень ослабленный иммунитет.

Вакцинацию живыми вакцинами важно проводить не менее чем за четыре недели до начала лечения! А на фоне иммуносупрессивной терапии вакцинироваться живой вакциной уже нельзя, иначе действительно существует небольшой риск развития того заболевания, от которого и проводят вакцинацию. Чтобы не запутаться, где какая вакцина, – изучите таблицу 5.

Таблица 5

УБИТЫЕ И ЖИВЫЕ ВАКЦИНЫ

Обратите внимание, что для ритуксимаба существует особая рекомендация, когда следует проводить вакцинацию, иначе поствакцинальный иммунитет будет очень слабым: вакцинацию выполняют за четыре недели до начала лечения или через шесть месяцев после инфузии ритуксимаба.

Как мы писали ранее, всем нашим пациентам (за исключением непереносимости вакцины) настоятельно рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококка:

• Ежегодно против гриппа.

• Однократно (раз в жизни) против пневмококка 13-валентной вакциной (Превенар-13), затем через восемь недель (или позже) 23-валентной вакциной (Пневмо-23 или Пневмовакс), которую потом вводят повторно каждые пять лет.

• Если была сначала введена 23-валентная вакцина против пневмококка, тогда через год нужно сделать 13-валентную вакцину (один раз в жизни), а 23-валентную повторить спустя пять лет от первой 23-валентной вакцины.

Если после вакцинации у вас поднимется температура тела, возникнет покраснение в месте вакцинации, заболят суставы или мышцы – ничего страшного, так тоже бывает, это не обострение болезни, а поствакцинальная реакция. Следует принять ибупрофен по 400 мг/прием (до трех раз/сутки) или напроксен по 275 мг/прием (до трех раз в сутки). Однако если подобные жалобы сохраняются более трех дней – обратитесь к врачу.

В заключение обратите внимание на имеющиеся ограничения по использованию вакцин в особых группах.

• Пациент на иммуносупрессии должен избегать контакта с ребенком, получившим живую вакцину от полиомиелита (оральная), так как это ослабленная живая вакцина, которая выделяется с фекалиями ребенка в течение минимум четырех недель. Помните о существовании инактивированной полиомиелитной вакцины, которую смело можно делать ребенку, не подвергая риску родственников, которые получают иммуносупрессивное лечение.

• Пациент на иммуносупрессии должен избегать контакта с новорожденным, вакцинированным от ротавируса (минимум четыре недели), иначе существует риск заражения ротавирусом, поскольку он выделяется с фекалиями ребенка.

• Отказ от живых вакцин (до шести месяцев) у новорожденных от матери, получавшей биологические препараты (любые) во второй половине беременности.

* * *

Content

Илья Смитиенко
Иммунитет атакует. Почему организм разрушает себя

Благодарности

Список сокращений

Предисловие

Глава 1 Немного терминологии. Много непонятных слов: аллергия, аутовоспаление, аутоиммунные заболевания, иммуноопосредованные болезни. Это все одно и то же?

Иммунитет один – болезней много

Как выглядит иммунная система? Ее роль в нашем организме

Когда диагноз вообще неизвестен. Немного поговорим о «трудном» диагнозе

Глава 2 Иммунитет атакует свой организм. Какие виды аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваний существуют?

Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото)

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

Болезнь Шегрена

Воспалительные заболевания мышц (полимиозит, дерматомиозит)

Псориаз

Псориатический артрит

Ревматическая полимиалгия

Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка

Системные васкулиты

Гигантоклеточный артериит

Артериит Такаясу

Что такое АНЦА-васкулиты и почему они возникают?

Геморрагический васкулит

Болезнь Бехчета

Системная склеродермия

Феномен Рейно

IgG4-ассоциированные заболевания

Глава 3 Лечение аутоиммунных заболеваний

Что нужно знать о диете и образе жизни?

Как снять боль? Анальгетики и НПВП

Глюкокортикоиды

Лайфхаки при приеме «гормонов»

Что такое синтетические иммуносупрессанты?

Биологические препараты

Глава 4 Это нужно знать всем, кто страдает аутоиммунными болезнями

Что делать при острой инфекции?

Наше отношение к иммуностимуляторам или иммуномодуляторам

Что делать с иммуносупрессивным лечением, если планируется операция?

Беременность и кормление грудью

Вакцины: мифы и факты