Дженнифер Уорф

Посреди жизни

Посвящается Лидии, Даниэлю, Элинор и всему их поколению.

Они – будущее

В моем начале мой конец…

В моем конце мое начало…[1]

Т. С. Элиот

Jennifer Worth, SRN, SCM

IN THE MIDST OF LIFE

Clinical Editor David Hackett, MD, FRCP, FESC

Consultant Cardiologist

Медицинский редактор: Дэвид Хекетт, доктор медицины, кардиолог, медицинский консультант

Опубликовано с разрешения Rachel Mills Literary Ltd.

Впервые опубликовано в 2010 году Weidenfeld & Nicolson, Великобритания

В оформлении обложки использованы фото Everett Collection и Elzbieta Sekowska, предоставленные Shutterstock.

© Дженнифер Уорф, 2010

© Ирини Тихонова-Борса́т, перевод на русский язык, 2020

© Livebook Publishng Ltd, 2020

Отзывы о книге «Посреди жизни»

«Никогда не думал, что для меня будет важен текст об умирании. Но эта книга меняет жизнь к лучшему».

Мэтью Пэррис, The Times

«В этой книге Дженнифер делится своим опытом, своими наблюдениями с переднего края сестринской помощи. Почему мы готовы их принять? Потому что мы видим, что автор полон сострадания, и понимаем важнейшую цель книги: напомнить нам, что не всегда человеку, находящемуся при смерти, нужны сложные медицинские процедуры».

Lady

«Дженнифер Уорф прямо говорит о табу, окружающих смерть и умирание. Ее истории полны трагизма, порой их даже тяжело читать, но в них всегда есть понимание того, что именно нужно больным».

Nursing Standard

«Возможно, эта ее книга заставляет задуматься даже больше, чем другие. Уорф поднимает сложные вопросы, которые помогают читателю пристальнее и серьезнее взглянуть на смерть».

The Church of England Newspaper

«Честный, трогательный и поучительный текст, который рассказал мне многое, о чем я не знала. Или, может быть, не хотела глубоко задумываться. Прочесть эту вдохновляющую книгу – большая удача».

The Woman Writer

Посреди жизни в смерти пребываем[2]

Эта книга рассказывает о святости и таинстве смерти.

О ее тайне и красоте, об одиночестве и надеждах.

О страхе умирания и неспособности совладать с этим страхом.

Это книга о том, как мы умираем. Наверное, мало кто видел, как приходит и уходит Ангел Смерти.

Это книга о смысле жизни, ее формах, очертаниях, замысле.

О том, что все это однажды кончится.

О том, как я сама старалась это понять.

С самого детства я размышляла над загадками смерти. Я думала о смертях, увиденных в больницах, о страхах и надеждах людей, которых я встречала.

Это книга о том, что в час смерти нам нужны мир и тишина.

Она допускает, что смерть не всегда заклятый враг: иногда смерть может быть и другом.

Она поднимает мучительные вопросы о реанимации и законе.

Она говорит о том, что пора возродить благоговение перед лицом смерти.

Это книга о смиренном принятии.

Это рассказ о духовной природе смерти – о Боге, если хотите, или Аллахе, или Кришне, или Иегове, или Брахме, о Носящем одно из тысяч имен, данных тому, чего мы не можем постичь.

Или всего-навсего об эволюции, случайности и биохимии.

На самом деле, неважно, что мы об этом думаем и во что верим.

Смерть приходит за каждым из нас.

Как, когда и где мы умрем – всегда дело случая.

Мы хотели бы управлять этим случаем, но у нас не получается.

Впрочем, неужели кто-нибудь ожидал иного?

Дженнифер Уорф

Предисловие

Пятьдесят лет я обдумывала эту книгу и четыре года ее писала. Говорят, самые лучшие сыры и вина созревают медленно. Будем надеяться, что это верно и для книг!

Прежде всего эта книга основана на моем профессиональном опыте и его осмыслении. Когда в 1950-х годах я начинала работать медсестрой, так называемая современная медицина только-только зарождалась. О, что это было за время! Мне было всего восемнадцать, но я видела, что каждое новое достижение фармакологии и хирургии прямо на моих глазах превращает принятие смерти в ее отрицание.

Только тот, кто видел смерть, может говорить о ней по существу. Мне выпала честь принадлежать к тому поколению медсестер, от которых еще требовалось быть рядом с умирающими. Именно о понимании, полученном благодаря этому бесценному опыту, и рассказывает эта книга.

Я перестала работать медсестрой в 1973 году. И хотя некоторые давние случаи, которые я описываю здесь, принадлежат уже только истории медицины, моральные и этические проблемы остаются такими же. К тому же, как видно из более поздних историй, о медицине и сестринском уходе мне все равно постоянно приходится задумываться: есть профессиональная литература, есть рассказы друзей и родственников, есть собственные наблюдения. Чтобы эта книга соответствовала клиническому опыту XXI века, я обратилась к трем профессионалам, и в написанных ими приложениях говорится уже о современной медицинской практике. Эти профессионалы – консультант-кардиолог Дэвид Хекетт, преподаватель и медсестра паллиативной помощи Мадлен Басс и сотрудница скорой помощи Луиза Массен. Их тексты приводятся в конце книги. Читатели, интересующиеся профильными публикациями, официальными отчетами и современными инструкциями, могут также воспользоваться списком литературы. Однако следует помнить, что документы постоянно меняются и новые материалы добавляются почти ежемесячно.

Дженнифер Уорф,

сентябрь 2010

1956. Естественная смерть

Моего дедушки не стало в 1956 году, ему было восемьдесят шесть. Я была очень к нему привязана. Своего отца я почти не видела – ни во время войны, ни после. А поскольку каждой девочке в жизни нужен мужчина, дедушка охотно исполнял эту роль. Я до сих пор дорожу Библией, которую он подарил мне на двадцать первый день рождения, незадолго до своей смерти. Это книга с бесхитростной нежной надписью, тщательно выведенной дрожащей, непривычной к письму рукой. Дедушка едва успел освоить грамоту: ему пришлось бросить школу в одиннадцать лет, чтобы начать работать на складе стройматериалов. Вот что значило родиться в 1870 году и быть старшим из тринадцати детей – тогда каждый ребенок из простой рабочей семьи должен был трудиться с самого детства. В пятнадцать лет он, скрыв свой возраст, вступил в армию – «чтобы хотя бы одному из братьев могли достаться мои ботинки», как он говаривал много лет спустя. В нем были тихая простота и мудрость, которые сильно повлияли на мое детство, а значит, и на всю мою жизнь.

До сих пор помню, как он был добр ко мне, когда я была ребенком. Как мы с ним подолгу гуляли на природе, как он показывал и называл птиц, деревья и цветы. Как мы ходили копать картошку к нему на участок – дедушка сажал меня в тачку, толкал ее, а я кричала: «Быстрее, быстрее!» Помню, как я помогала ему чистить ботинки, мыть окна, приводить в порядок садовый сарай и печную решетку, даже колоть дрова и класть уголь в печку. А еще я помню, как он старел.

Это происходило постепенно, шаг за шагом. Сперва тачка: сколько бы я ни кричала, дедушка не мог катить ее быстрее. А потом и вовсе говорил: «Я старею. Вылезай, побегай, твои ноги моложе моих».

Со временем я становилась старше и сильнее, а дедушка – старее и слабее. Прошло несколько лет, и уже я толкала тачку. Вскоре и копать картофель ему стало тяжело, так что золотисто-белые шары выкапывала опять-таки я.

Мне всегда говорили, что дедушка плохо слышит, но я не замечала этого, пока была маленькой. Просто продолжала болтать: ведь мне казалось, что он всегда меня понимает.

Однажды я заметила, что у деда с носа свисает капля. «Почему у тебя капает из носа?» – бесцеремонно спросила я. «Не будьте нахалкой, мелкая мадам», – парировал он, вынимая платок и утирая виновника.

Помню, с каким интересом я в раннем детстве наблюдала за его кожей. Если ее оттянуть и отпустить, она очень медленно возвращалась на место. Я проделывала то же самое со своей кожей, но там все происходило мгновенно. «Так и должно быть, – успокаивал дедушка. – Когда ты будешь старенькой, как я, кожа у тебя тоже станет такой, как у меня». – «Я никогда не буду старой!» – завопила я с полной убежденностью и помчалась по садовой дорожке к дедушкиному сараю, полному самых разных чудес.

Мне рассказывали, что бабушка умерла в 1943 году от инфаркта. Когда она умирала, рядом были мама и дедушка. Мама говорила, что в последние полчаса дедушка держал бабушку на руках, нежно целуя и поглаживая ее лицо. Она умерла, как жила, под покровом его любви, и после ее смерти дедушка жил один. У них было восемь детей. Четыре дочери, в том числе моя мама, постоянно заботились о нем.

Постепенно ему стало сложно следить за чистотой. Помню, как мама сетовала: «Папа живет в грязи. Я нашла две пары грязных трусов в глубине его ящика».

Со временем я поняла, что изменился и его запах. Раньше, думая о дедушке, я всегда представляла себе чудесный запах земли, листьев и прокуренной старой куртки. Но и это стало другим. Позже я поняла: запах изменился из-за мочи. Нет, у него не было никакого особого недержания – просто у большинства мужчин в этом возрасте есть проблемы с простатой. Все происходило постепенно и практически незаметно, запах ни у кого не вызывал отвращения.

Две его дочери владели небольшой кондитерской. Сперва после бабушкиной смерти они позволили дедушке помогать там: ему было приятно общаться с покупателями, ну и, как говорили мои тети, «все-таки ему есть чем заняться». Но через несколько лет ему нельзя было доверить даже считать сдачу, и, что хуже всего, он не замечал, когда у него капало из носа. В результате пришлось мягко отстранить деда от дел. Конечно, он скучал, но кротко соглашался: «Сейчас я действительно постарел. Ваш черед, молодые».

Дедушка был ветераном англо-бурской войны (1898–1902), и ему предложили место в Королевском госпитале в Челси[3]. Он отказался и решил остаться с нами – со своей семьей. Я всегда буду благодарна ему за это решение: если бы он согласился на пансионат, мое взросление происходило бы совершенно по-другому.

Время от времени к деду приходил доктор. Собственно, никакого лечения не нужно было, но по зиме дед становился, как тогда говорили, слабогрудым. Поэтому врач прописывал ему микстуру от кашля, которая, скорее всего, никак не действовала. И говорил маме: «Все нормально. Ваш отец вполне здоров. Он просто стареет, ему уже давно за семьдесят. Еще немножко поскрипит, а потом сойдет на нет».

В те времена врачи еще признавали, что люди могут умирать просто от старости.

«Ему пора перестать курить трубку», – возмущалась тетя. «Да пусть курит, – отвечал доктор, – если ему нравится».

Долгие годы мой дед курил трубку из корня вереска. Он набивал ее крепчайшим черным табаком под названием «твист», который самостоятельно нарезал перочинным ножом. До сих пор помню, как он увлеченно набивал свою трубку, зажигал бумажный жгут, подносил его к трубке и затягивался изо всех сил, чтобы ее раскурить. Было много дыма, шел едкий запах – и мне до сих пор нравится, как пахнут курильщики трубок! Да, доктор был прав: дедушка наслаждался курением, и это точно не причиняло ему вреда, пока тетя не обнаружила, что он прожег большую дыру в своей постели. С тех пор считалось, что ему можно курить только в присутствии дочерей. Боюсь, он не слушался.

«Он почти не ест! Я приготовлю такой вкусный обед, а он только поклюет, и все!» – сетовала одна из моих тетушек. И доктор посоветовал добавить в ежедневный рацион пинту крепкого пива. Кажется, дед на этом и жил, по вечерам еще съедая миску молока с размоченным хлебом. Не помню, назначалось ли ему еще какое-нибудь лечение, чтобы поддержать дряхлеющие силы.

Потом в семье случилась настоящая беда. Погиб дедушкин старший сын. Ему было всего сорок. Помню, как дедушка плакал на похоронах: «Почему не я? Я свое отжил. Я хочу только быть в могиле рядом с любимой женой. А у моего сына было ради чего жить!»

Старея, дед казался все меньше и меньше. И дело было не только в том, что я росла и становилась выше. Когда-то он был статным гвардейцем, шести с лишним футов, а теперь он уменьшился на несколько дюймов, и мы стали одного роста. Его военная выправка превращалась в сутулость, а уверенный шаг – в старческое шарканье.

Дедушка все чаще мерз, надевал на себя несколько слоев шерстяной одежды. Каждый день, кроме самых жарких, он топил печку углем – у него всегда был большой запас топлива, – но с годами колоть дрова и таскать уголь ему стало тяжело. Так что он носил уголь из сарая небольшими порциями, а дрова колол кто-нибудь другой.

В хорошую погоду мы с ним все еще ходили за урожаем на его огород: я толкала тачку, а он постукивал палкой по мостовой. Но сорняки становились все выше, справиться с ними уже не получалось. И однажды мы выкопали последний урожай картофеля: сажать новый у деда уже не было ни сил, ни желания.

Он все больше замыкался, уходил в себя. Почти перестал слышать – а значит, по сути, и беседовать. Однако, кажется, ему даже нравилось размышлять в тишине, попыхивая трубкой. Бывало, он тихонько посмеивался своим мыслям. Иногда в его глазах блестела слеза, но, если кто-то спрашивал, почему он плачет, дедушка не отвечал. Он и раньше не был разговорчивым, а в конце жизни беседы стали отнимать у него слишком много сил. И если все же надо было что-то сказать, он говорил медленно, размеренно и несколько отстраненно, будто мысли его блуждали где-то далеко и нужно было уговорить их вернуться на землю.

Иногда он говорил о смерти: «Совсем скоро я отправлюсь к своей дорогой жене». Однажды сказал, что вновь видел своего погибшего сына. Еще говорил, что чувствует приближение Ангела Смерти: сейчас этот образ кажется отжившим, но в те давние времена он считался более чем реальным.

С медицинской точки зрения дедушка не болел ничем особенным, но было ясно, что он угасает. Биение его сердца, которое качало кровь и доставляло кислород ко всем частям его тела, становилось все менее ритмичным, но он никогда не принимал сердечных лекарств. А дальше понятно: нет хорошего снабжения кислородом – нет и нормальной работы внутренних органов, в конце концов они отказывают. Его жизнь медленно утекала.

А затем, в последнюю неделю или пару недель, все изменилось буквально в одночасье. Днем раньше он жил как всегда, а тут его невозможно было поднять с постели. «Оставь меня в покое», – сказал он тете, которая попыталась уговорить его встать. После этого он почти не ел, только иногда пил глоток-другой.

В то время я работала медсестрой примерно в сорока милях от дома, но старалась навещать деда как можно чаще. В день его смерти я была рядом с ним. В те времена каждая медсестра видела много смертей, так что я знала, чего ожидать. Войдя в комнату, я сразу заметила изменения, очевидные для опытного взгляда: в последние несколько часов жизни с человеком случается нечто таинственное, как будто бы его покрывает пелена. Умирающий выглядит так же, но на самом деле он уже не такой, как прежде. Меняются дыхание, цвет кожи, глаза, почти исчезает мышечный тонус, пропадает речь. Чем ближе смерть, тем меньше сил ей сопротивляться.

Я попросила маму созвать родных. Слава общественному транспорту: чудесным образом вся семья успела собраться. Вечером того же дня дедушка умер.

Врача вызвали уже после, и то лишь затем, чтобы он заполнил свидетельство о смерти. Он спросил, не прислать ли помощницу, чтобы обрядить покойника, но я отказалась: мне хотелось проводить деда самой. Я омыла тело и надела на него саван. Теперь он был готов отправиться в последний путь. Все как меня учили на первом курсе.

Сказать по правде, не знаю, что́ именно врач написал в свидетельстве о смерти. Он, как и все мы, прекрасно знал, что причиной смерти была старость. Но написать такого не мог: с юридической точки зрения смерть должна быть исходом болезни.

Всему свое время, и время всякой вещи под небом: время рождаться, и время умирать…

Екклесиаст, глава 3, стихи 1 и 2

1953. Неестественная смерть

Нечасто бывает, что человек предсказывает свою смерть. Нечасто и встретишь такого человека. Однако иногда это случается, и такую пациентку я видела своими глазами.

Миссис Ратцки родилась в 80-х годах XIX века в Латвии, и практически вся ее жизнь была омрачена теми или иными войнами. Обычная женщина, из простых крестьян, она отличалась удивительной физической и душевной силой.

В 1941 году, когда немецкие войска вторглись в Латвию, а антифашистское сопротивление было жестоко подавлено, ее муж и четверо сыновей были насильственно призваны в нацистскую армию. Все они погибли, кроме младшего – Славека, который выжил только потому, что попал в плен к англичанам. И это оказалось самой большой удачей в его жизни. В Англии он работал на ферме и там впервые увидел Карен. Он был голубоглазым красавцем со светлыми кудрями и весь словно светился, заражая окружающих своим жизнелюбием. Карен служила в Женской земледельческой армии, ей приходилось тяжело работать, дни тянулись долго, в конце дня она буквально не чуяла ног, но все-таки эти ноги приводили ее на свидания со Славеком.

После войны, в 1947 году, они поженились. Карен стала парикмахером, а Славек автомехаником. Вдвоем они сумели скопить денег, внести залог за домик с верандой и взять ссуду. Они чувствовали себя гордыми и счастливыми домовладельцами, их дочкам было уже шесть и семь лет, но тут началась эта история.

Однажды Славек получил письмо от своей сестры Ольги из Латвии. Ольга сообщала: их мама внезапно объявила, что скоро умрет и должна перед смертью увидеть своего единственного выжившего сына. И она уже подала прошение на выездную визу.

Впрочем, целых четырнадцать недель после этого письма не было ни единой весточки, и Славек решил, что затея уже забыта. Но он не мог даже представить себе, какой решительной может быть старая женщина. В одиночку, имея при себе только вторую пару ботинок и запасную шаль, миссис Ратцки отправилась пешком через всю Северную Европу, добралась до французского побережья и нашла корабль, чтобы переправиться через пролив в Англию.

Кажется, такое можно только выдумать. Но по тем временам случалось всякое. Миллионы людей проходили тысячи миль вдоль и поперек разоренной Европы, чтобы добраться хоть до какого-то дома. Или хотя бы убежища, где можно скрыться от преследований и опасностей.

Сперва Славек увидел полисмена у своих дверей. Страж порядка сообщил, что его коллегам в Рединге позвонила полиция Дувра. Туда доставили старушку, задержанную в порту и не говорившую по-английски. Единственным удостоверением ее личности был клочок бумаги с именем и адресом Славека. Это была его мама.

На следующий день полиция доставила миссис Ратцки в дом сына. Оба были потрясены. Мать прильнула к сыну и заплакала от счастья, благословляя его именем Иисуса Христа, Девы Марии и всех святых на небесах. «Ты – единственный сын, оставшийся у меня! Мой младшенький, самый прекрасный сыночек, мой лебедь, моя надежда! Я так хотела увидеть тебя еще раз хоть одним глазком! Теперь я умру счастливой!» И она снова благословила его.

– Ты не умираешь. Ты же не больна! – запротестовал Славек.

– Не больна. Но я стара и вижу фигуру Смерти. Это жнец. Я слышу свист его косы – он срезает старую траву, чтобы могла пробиться новая. Так жизнь устроена. Теперь я нашла покой, я довольна и прошу у Господа только мирной смерти под кровом моего любимого сына.

Через четыре дня у миссис Ратцки внезапно возник заворот кишок. По непонятной причине у нее перекрутилась петля кишечника – спасти в таких случаях может только немедленное медицинское вмешательство.

Утром того дня Славек проснулся раньше всех. Он вошел в гостиную, где на диванчике спала его мама, и увидел ее скорчившейся от боли. Она наклонялась вперед, стонала и раскачивалась, схватившись за живот. Когда он зашел, она подняла на него глаза – лицо было серым и осунувшимся, глаза потускнели. Он подбежал к ней и обнял.

– Сыночек, дорогой, эта ночь была такой долгой… Слава богу, утро привело ко мне Славека!

Славек перепугался, сбежал по лестнице и позвал Карен:

– Скорее! Тут что-то ужасное происходит!

Миссис Ратцки продолжала:

– Я должна благословить твоих жену и детей, прежде чем уйду…

Карен вызвала доктора. Обследовать миссис Ратцки было трудно, она вся была напряжена и почти не могла двигаться. Но врач не мог не заметить жара, пота, учащенного пульса и сильной боли.

– Я сделаю угол морфина, и пусть скорая доставит ее в больницу.

Шел 1953 год, и мне было восемнадцать лет. Это был первый год, когда я училась на медсестру в Королевской больнице Беркшира в Рединге. И как раз туда поступила миссис Ратцки. Нам велели приготовиться к приему женщины с кишечной непроходимостью неизвестного происхождения – возможно, с перфорацией и перитонитом. Старшая по палате приказала одной из медсестер взять меня с собой и объяснить, как подготовить пациентку к срочному исследованию брюшной полости.

Мы приготовили кровать, операционную каталку, поднос для лекарств и инфузионных растворов, инструменты, еще каталку для зондирования желудка и аспирации, капельницу для глюкозы и физраствора. Пациентку доставили, ей тут же измерили температуру (она была высокой) и давление (ниже нормы). Пульс был учащенным, но слабым, а кожа – бледной и покрытой по́том. Рот и язык у женщины пересохли, глаза потускнели, она была погружена в глубокий сон и дышала медленно: шесть – восемь вдохов в минуту. Очевидно, это был шок. Мне велели ее раздеть.

Славек стоял рядом, и штатная медсестра попыталась расспросить его, чтобы собрать анамнез. Однако Славек не знал даже возраста своей матери – то ли семьдесят пять, то ли восемьдесят. Он рассказал нам, что она была малообразованной простой женщиной, крестьянкой, работала в поле с семи лет, вышла замуж и родила девятерых детей – да, наверное, девятерых. Случались ли у нее выкидыши? Да кто ж знает. Болела ли она когда-нибудь? Вроде нет, она ничего об этом не говорила. Операции? Тоже вроде нет. Муж? Так он умер много лет назад.

А в этом время я снимала с миссис Ратцки все ее черные одежды, обнажая изможденное тело. Медсестра задумалась и сказала:

– Такое впечатление, что она голодала всю жизнь. Откуда она вообще здесь?

Тогда-то Славек и рассказал нам невероятную историю ее одиночного похода через всю Европу в Англию. Медсестра продолжала записывать:

– Поразительно! Трудно поверить, однако она здесь – значит, добралась все-таки. Но зачем?

Славек едва сдерживал слезы, его голос дрожал:

– Мама сказала моей сестре Ольге, что скоро умрет, но перед смертью хочет меня повидать.

– Выходит, это ее предсмертное желание?

– Выходит, так. Она сказала, что теперь счастлива и может спокойно умереть.

Наша медсестра была доброй и оптимистичной.

– Не бойтесь. Ваша мама попала в хорошее место. Это лечится. Вот увидите, она скоро поправится.

– Спасибо! Вы так добры!

Прибыл хирург-практикант, совсем молодой, лет двадцати четырех, – это была его первая самостоятельная операция. Он, как и я, нервничал и не решался начать. Он послушал легкие, еще раз проверил работу сердца, заглянул миссис Ратцки в глаза, уши и горло, проверил рефлексы, взял кровь для проверки на совместимость, установил капельницу с глюкозой и физраствором, подготовил аппарат для отсасывания содержимого желудка… но зонд пока еще не вводил. Потом снова ощупал твердый и вздутый живот и приложил стетоскоп, чтобы послушать перистальтику.

– Хм, – произнес он с мудрым видом, – позову ординатора.

И он ушел. А я продолжила готовить миссис Ратцки к операции. Мне было велено вымыть старушку и надеть на нее операционную сорочку. Было даже страшно ее перемещать – она была настолько хрупкой, что казалось, вот-вот сломается. Похоже, она весила не больше семи стоунов[4], и из этого высохшего тела торчал напряженный блестящий живот. Я задумалась, что за жизнь была у нее в Латвии…

Вскоре вернулся хирург в сопровождении ординатора. Ординатору было немногим больше тридцати, а то и меньше, но пять лет работы в медицине меняют многое. Вот уж в нем-то не было ни осторожности, ни колебаний – быстрый, самоуверенный, высокомерный. Постучав пациентку по животу, он прислушался.

– Что ты об этом думаешь? – спросил он младшего коллегу.

– Ну, я… э-э… слушал звуки перистальтики.

– И что ты думаешь о них?

– Ну, я обнаружил… э-э…

– Из того, что слышно, ни черта не понять. Нам придется вскрыть живот, чтобы посмотреть, в чем дело. Иди и закажи операционную. Диагностическая лапаротомия. Может, и гастрэктомия, резекция… в общем, как пойдет. Пойду поговорю с Картером. Посмотрим, захочет ли он взяться за это дело, или придется мне.

Они ушли. Спустя некоторое время в палату зашел мистер Картер, хирург-консультант, вместе с анестезиологом. Теперь уже Картер осматривал миссис Ратцки и изучал записи. Анестезиолога беспокоили истощенность пациентки и состояние шока. Он распорядился ввести зонд в желудок и немедленно начать откачку содержимого. Сказал, что премедикация не требуется, так как ей уже вкололи морфин. И заметил:

– Нужна форма согласия, но она же не может ее подписать. Кто-нибудь может?

– Вот ее сын, – ответила медсестра.

– Уговори его.

Консультанты вышли, медсестра взяла документ и направилась к Славеку.

– Мы должны отвезти вашу маму в операционную для срочного исследования брюшной полости. Не подпишете согласие за нее?

– Конечно! – и Славек тут же поставил свою подпись.

Никто не рассказал Славеку, в каком состоянии его мать. Никто не объяснил ему, что такое диагностическая лапаротомия, к чему может привести гастрэктомия или резекция желудка, какими бывают послеоперационные осложнения, которые так легко возникают у пожилых людей после серьезных операций. Никто даже не намекнул, что операция может привести к смерти более мучительной и уж точно более медленной, чем беда, случившаяся ранним утром. Ни врач, ни медсестра не обсуждали со Славеком ни предсмертного желания его матери, ни ее уверенности в неминуемой кончине, ни ее удивительной решимости приехать в Англию, чтобы повидаться с ним перед смертью, ни ее принятия этой смерти после встречи. Никому не пришло в голову задать ему естественный человеческий вопрос: а чего бы его мама на самом деле хотела? Все вокруг принимали решения за миссис Ратцки, пока она находилась в глубоком наркотическом сне. И никто не предложил подождать, пока она проснется и сможет говорить сама.

Именно тогда, в возрасте восемнадцати лет, я впервые начала всерьез задумываться о смерти.

Жизнь спасена

С того момента, как скорая приехала в дом Славека, до доставки миссис Ратцки в операционную прошло меньше часа. Мистер Картер сам взялся оперировать, а ординатор и интерн помогали ему. Брюшную полость вскрыли, и медикам удалось понять причину кишечной непроходимости: это действительно был заворот кишок, странгуляция. Так говорят, когда какая-то петля кишечника перекручивается вокруг оси. Чаще всего это происходит в тазовом отделе толстой кишки, причем обычно у пожилых. Из петли откачали содержимое при помощи иглы для аспирации, раскрутили ее вручную, затем исследовали остальной кишечник, но там все было в порядке. Всю операцию наша пациентка пролежала под капельницей с глюкозой и физраствором, а из ее желудка в это время откачивалось содержимое. Чтобы снизить давление на тазовый отдел кишечника, в левой паховой области пришлось сделать колостомию – как все считали, лишь на время. Колостомией называют процедуру, когда одна из петель кишечника через разрез в животе выводится на поверхность кожи и удерживается в нужном положении с помощью швов. Потом в кишке проделывается отверстие, и содержимое стекает в специальный мешок.

Сама операция была простой, но возникли проблемы с анестезией. Миссис Ратцки была уже стара, истощена и находилась в состоянии глубокого шока. Артериальное давление оставалось низким, слишком низким для поддержания нормального кровообращения, так что надо было добавить кардиостимулирующие препараты и кислородную поддержку. К тому же у нее была снижена активность дыхательного центра, и пришлось провести трахеотомию. Анестезиолог проделал искусственное отверстие в дыхательном горле (трахее) и провел по нему вниз эндотрахеальную трубку, чтобы по ней под положительным давлением поступали кислород и другие газы. В качестве газа для анестезии был выбран эфир. Однако у миссис Ратцки эфир вызвал серьезное осложнение – судороги. Потребовалось внутривенно ввести антидот и прекратить подачу анестетика, заменив эфир на смесь кислорода и углекислого газа. В общей сложности пациентка провела в операционной около трех часов, и большую часть этого времени анестезиолог боролся за ее жизнь, спасая ее каждый раз, когда врачи считали, что уже конец.

Из операционной миссис Ратцки перевели в палату. В 1950-х годах не существовало послеоперационных отделений интенсивной терапии, так что обязанности по уходу легли на старшую медсестру и ее команду. Нас предупредили, что это тяжелая больная, так что для нее подготовили небольшое отдельное помещение. Старшая сестра приняла пациентку, еще раз проверила ее состояние и велела одной из медсестер дежурить у постели. В те дни еще не было никаких мониторов, которые автоматически контролируют состояние пациента. Оставалось полагаться на опыт и внимательность медсестер.

Славеку пришлось вернуться на работу. Ему посоветовали позвонить в больницу в полдень и навестить маму вечером. Он позвонил, и ему сообщили, что его мама перенесла операцию хорошо, но все еще находится под наркозом. Когда он примчался в больницу, сразу же после работы, она еще не проснулась. Его напугала дыхательная трубка, торчавшая из горла, но сестра уверила его, что это временно: трубку уберут, как только у миссис Ратцки будет достаточно сил, чтобы нормально дышать. Потом он спросил, почему ей делают переливание крови, и снова его успокоили, что это обычное дело после такой непростой операции. Шипящий кислородный баллон у ее постели его пугал, но и утешал: для мамы делается все возможное. Все будет хорошо. Она спокойно спала, и он тихонько ушел домой.

Однако на следующий день Славек заволновался всерьез: он увидел, что руки его матери привязаны к кровати. Медсестра объяснила, что это было необходимо, так как миссис Ратцки, едва очнувшись, попыталась вытащить из трахеи дыхательную трубку. Мать повернула голову и посмотрела на сына измученными глазами, но не могла ничего сказать из-за трубки в горле. Славек погладил маму по руке, поцеловал в лоб и прошептал:

– Мамочка, все наладится. Они знают, что делают.

На третий вечер баллон с кислородом уже убрали, но трубка оставалась в горле, а руки все еще были привязаны. На вопрос Славека медсестра ответила, что утром будет обход, тогда врач все и решит. Славек успокоился и сказал маме, что завтра хирург ее посмотрит и все будет хорошо.

Однако не все было хорошо, и мы, медсестры, об этом знали.

Во-первых, пробуждение после наркоза было неестественно долгим. Более суток пациентка даже не начинала приходить в сознание, а затем началось болезненное возбуждение. Миссис Ратцки рвалась из постели, и ее удерживали две медсестры. Она пыталась закричать, но не могла издать ни звука из-за трубки в трахее и поэтому хотела ее вытащить. Мы, медсестры, старались объяснить, что трубка должна оставаться на месте еще несколько дней, но потом поняли, что миссис Ратцки совсем не говорит и не понимает по-английски. Через несколько дней мы осознали, какая нелегкая задача стоит перед нами. Пациентка внимательно наблюдала за нами и, как только медсестра отвернулась, снова попыталась вытащить трубку. Ее снова остановили. Потом была беда с желудочным зондом, подсоединенным к машине для аспирации. Потом миссис Ратцки заметила капельницу для переливания крови и стала примериваться к ней, чтобы выдернуть. И вот тогда ночная медсестра привязала бедняге руки к кровати: ночью дежурных сестер меньше, и пациентка наверняка бы преуспела.

Миссис Ратцки лежала неподвижно, привязанная за руки, в испуганном молчании. Беззвучные рыдания сотрясали ее тело, из глаз текли слезы. Из-за боли в горле она не могла глотать. Рот высох и покрылся корками, каждый час его смачивали и очищали, но язык все равно потрескался, на нем появились язвы. У нее совсем не отходила моча, медсестра пришла поставить катетер, но миссис Ратцки изо всех сил напрягалась, не позволяя никому развести ей ноги. Неужели она думала, что ее насилуют? Может быть, такое с ней и вправду бывало в тюрьме или концлагере? В конце концов мы ввели ей миорелаксант – этому она уже не могла сопротивляться – и все-таки поставили катетер.

Хирург, ординатор и анестезиолог постоянно контролировали состояние больной. На четвертый день после операции мистер Картер был на обходе. Это всегда было торжественное шествие: консультант, за ним старшая палатная медсестра, а потом свита из врачей и сестер, чтобы выполнять указания и подавать предметы. Что-то похожее на визит коронованных особ. Консультант обходил всех пациентов, задавая вопросы сестре, сверяясь с записями, назначая анализы и гистологические исследования, меняя лекарства или их дозировки.

Когда мистер Картер подошел к кровати миссис Ратцки, она лежала неподвижно, крепко сжав губы. Только глаза двигались, перескакивая с одного белого халата на другой. Мистер Картер просмотрел записи.

– Я слышал, у вас с ней были проблемы, сестра.

– Да, сэр. Она все время пытается сорвать повязки.

– И поэтому вы привязали ей руки?

– Да, сэр. Это был единственный выход.

– Гм… ну, мы можем убрать зонд, попробуем поить ее через рот. Переливания крови прекращаем после этой капельницы. Надеюсь, это поможет. Про трахеостому я сказать ничего не могу, должен смотреть анестезиолог. Остальное в пределах нормы? Стул, моча?

– Да, сэр. Посмо́трите рану?

– Хорошо. Пусть медсестра уберет повязку.

Я как раз была в хвосте свиты, так что вышла и сняла повязки.

– Ладно. Удовлетворительно. Можно убрать один из дренажей. Второй вынем после снятия швов – нам же еще закрывать ей колостому в операционной. А сделаете это вы, Райдер, – обратился он к ординатору.

– Да, сэр.

– Все нормально, согласны?

– Да, сэр, вполне удовлетворительно.

И они перешли к следующей койке. Было видно, как миссис Ратцки сразу расслабилась.

После обхода старшая медсестра попросила меня помочь с удалением назогастрального зонда. В это время последняя порция крови подходила к концу, так что капельницу мы тоже сняли. И теперь миссис Ратцки больше походила на человека.

Анестезиолог вошел в палату и заявил, что вынет трубку из трахеи под местным наркозом. Старшая медсестра должна была ассистировать ему, а я – наблюдать за процессом. Пришел посмотреть и молодой хирург-практикант: он хотел знать, как проводятся подобные операции. Завидев еще одну хирургическую тележку и нескольких врачей и медсестер, миссис Ратцки заметно заволновалась. И, хотя она не могла издать ни звука, а ее руки были по-прежнему привязаны к кровати, язык тела говорил за нее: больная была в панике. Стоило анестезиологу поднести шприц с местным обезболивающим к шее пациентки, она страшно побледнела, а лоб покрылся по́том. Врач отступил в замешательстве. Затем измерил ей пульс.

– Сто двадцать. Я не могу так продолжать, нужен общий наркоз.

Итак, вот уже во второй раз миссис Ратцки готовили к операции. Мы сделали премедикацию и вкололи ей миорелаксант. Потом буквально за несколько минут удалили трубку, наложили швы на трахею, наружные мышцы и кожу. И скоро пациентка была опять в своей постели.

Вечером позвонил Славек. Он с радостью узнал, что руки его матери наконец свободны и что из палаты убрали все аппараты. Правда, шея миссис Ратцки была забинтована, к тому же она все еще не могла разговаривать из-за болезненных язв в горле. К счастью, они не смертельны и со временем проходят.

Через несколько дней она уже могла говорить, но мы ничего не понимали. Зато мы сумели усадить ее на кровати, и она получила возможность рассмотреть других пациентов. В ее глазах читались испуг и недоверие, а при приближении врачей она по-прежнему испытывала сильнейший ужас. Мы, медсестры, пытались покормить ее, но она наотрез отказывалась, и нам не удалось уговорить ее даже попить.

«Если и дальше так пойдет, нужна будет очередная капельница с физраствором. Нельзя так долго обходиться без жидкости», – сказала старшая сестра. И вечером, когда пришел Славек, она попросила его убедить маму попить хоть немного. Но и у него ничего не вышло. Оказывается, она боялась, что мы отравим ее, и он не мог ее разубедить. Она соглашалась поесть и попить, только если он сам принесет ей что-нибудь. Он так и сделал, и она действительно начала потихоньку есть и пить.

На седьмой день сняли швы и убрали дренажную трубку. Состояние миссис Ратцки казалось стабильным. Во время очередного обхода мистер Картер сказал, что если все пойдет хорошо, то колостому можно будет закрыть на десятый день после операции. Он был уверен, что дело идет к полному выздоровлению.

Начинался девятый послеоперационный день. И тут медсестра, дежурившая ночью, сообщила, что пациентка очень беспокойна, ей явно больно. Старшая медсестра зашла в палату и увидела, что миссис Ратцки согнулась пополам от боли и жалобно стонет. Участился пульс, подскочила температура, а живот вновь стал неестественно твердым. Больную рвало – обильно, без позывов. Сестра не на шутку встревожилась и вызвала хирурга. Это случилось в пять утра, и, когда всего спустя десять минут доктор прибыл, он уже увидел больную в состоянии шока, а частота пульса и температура продолжали расти. Все происходило очень быстро. Пациентку вырвало еще раз, на этот раз фонтаном; эта была зеленоватая жидкость с желчью.

Вызвали ординатора, которому хватило беглого осмотра.

– Снова непроходимость! Живот резко раздуло от газов и жидкости – это может быть из-за паралича кишечника. Нужно немедленно доставить ее в операционную. Я поговорю с Картером, а вы, сестра, предупредите всех, что будет срочная операция на брюшной полости.

Он повернулся и приказал санитару:

– Дайте ей побольше морфина и немедленно начните отсасывание из желудка. Нужно будет опять переливание. Пока мы не связались с банком крови, подготовьте хотя бы плазму.

В экстренных ситуациях ординатор был на высоте – уверенный, быстрый, решительный, он умел брать на себя ответственность и командовать остальными. Эту операцию он провел самостоятельно. Часть кишечника оказалась парализованной, ее раздуло от газов, а область первоначального заворота из-за спаек прилегала к изгибам толстого кишечника. Появились признаки гангрены, так что пришлось удалить сигмовидную и прямую кишки и закрыть анальное отверстие. Колостома вместо временной стала постоянной.

Вечером Славек пришел навестить маму и застал ее в том же положении, что и девять дней назад, разве что без трубки в трахее. Он был растерян и подавлен. Что случилось? Ему только сказали, что его мать пришлось вернуть в операционную для дальнейшего лечения.

И с тех пор все не ладилось. Миссис Ратцки была совсем плоха. Две масштабные операции и наркоз в ее возрасте взяли свое. Две недели она была на волосок от смерти, но мы всеми силами поддерживали ее. Три или четыре дня продолжалась откачка содержимого желудка, две недели ей ставили капельницы. Глотать лекарства она просто не могла, приходилось делать уколы. Живот опять раздуло, и пришлось ввести в брюшную полость троакар с трубкой, чтобы выпустить газ. Все проводилось под местной анестезией, но она была слишком слаба, чтобы сопротивляться. Рот, язык и горло были покрыты язвами еще долгое время после удаления назогастрального зонда. Мочевой катетер надо было сменить для промывки, и она пыталась сопротивляться, но сил уже не было. Вдобавок у нее развилась инфекция мочевых путей, а это означало дополнительные лекарства.

Потом была инфекция дыхательных путей – а значит, еще лекарства и еще уколы. Кашлевой рефлекс был слишком слабым, и мы вызвали физиотерапевта, чтобы стимулировать кашель с помощью упражнений, пальпации и постурального дренажа[5]. В таком ослабленном состоянии ее сердце плохо работало, и мы давали ей кардиостимулирующие препараты. Она так долго лежала в постели, что у нее появились пролежни – мы обрабатывали их каждые два часа, но предотвратить их появление не могли. Рана после второй операции выглядела так, словно уже никогда не заживет. Все это в сочетании с колостомой источало отвратительный запах, так что иногда к несчастной трудно было даже подойти.

Доктора приходили и уходили. Они постукивали ее по животу, слушали, обсуждали свои предположения с коллегами, спорили. Они брали кровь миссис Ратцки на анализ, чтобы измерить уровни гемоглобина и лейкоцитов, затем – чтобы узнать электролитный баланс. Они проводили анализы мочи и мокроты, зондировали отверстия, обсуждали скорость оседания эритроцитов.

Они продолжали приходить и уходить, однако спустя несколько недель они приходили все реже, а уходили все быстрее. Как мне кажется, медицинские консультанты и особенно хирурги воздвигали между собой и пациентами невидимый барьер. До и во время операции они были на высоте как профессионалы. Однако после операции они немедленно отдалялись. Только хирург-практикант, самый молодой из докторов, проводил с нашей пациенткой хоть какое-то время.

Но, честно говоря, для миссис Ратцки больше ничего нельзя было сделать. Дважды доктора проводили срочные операции, чтобы спасти ее от верной смерти, а теперь поддержание ее жизни стало нашей задачей. Этим мы, медсестры, и занимались – день за днем, час за часом.

Нас особенно огорчало, что миссис Ратцки так безумно нас боится – ведь обычно медсестры никому не внушают страха. Мы расспрашивали Славека, в чем может быть дело. По его словам, мама вообразила, что она в нацистском лагере, где врачи ставят эксперименты над людьми. Он пытался объяснить маме, что она сейчас в Англии, находится в больнице только из-за тяжелой болезни и мы помогаем ей идти на поправку. Но ничего не вышло: она была уверена, что мы ставим над ней опыты, и показывала на свой живот.

– Посмотри, что они сделали со мной! Разрезали, вытащили мои внутренности, – она указала на свою колостому. – Они трогали меня в таких местах – даже не хочу говорить, что они делали! Ты не поверишь! Они перерезали мне горло, ты же видел! Сын мой, я тебе говорю: это медицинские опыты, это дело дьявола. Посмотри на них – ни сердца, ни души, ни капли жалости! Они просто машины и работают на дьявола.

Миссис Ратцки была очень выносливой – как физически, так и морально. Почти все мужчины ее семьи погибли в войнах и восстаниях, мирной жизни она практически не видела, и у нее была единственная цель – сохранить то, что осталось от семьи. Во время Второй мировой войны она побывала в концлагере, среди холода, голода и жестокости. И каким-то чудом выжила, хотя смерть была со всех сторон.

В больнице она пережила две операции и шла на поправку, однако, чем больше сил у нее становилось, тем больше она сопротивлялась нашей заботе. Она пыталась подраться с нами всякий раз, когда мы подходили к ней, даже просто чтобы сменить постельное белье. Мы пытались давать ей таблетки, но она швыряла их на пол, била нас, плевалась, так что опять нужны были уколы. Даже для этого требовалось три медсестры – две держали миссис Ратцки, а одна вводила препарат. Она кричала на нас – видимо, ругалась, а иногда успевала стукнуть. Она срывала перевязки и калоприемник, ей удалось даже вытащить мочевой катетер. Мы были в отчаянии, и в конце концов было решено дать ей паральдегид. Это жидкое бесцветное лекарство с характерным отвратительным запахом, который буквально пропитывал пациента и чувствовался даже на расстоянии. Мы, медсестры, терпеть не могли колоть больным паральдегид, потому что нужно было вводить большой объем препарата через толстую иглу, глубоко воткнув ее в мышцу. Да, конечно, паральдегид успокаивал больных, но эффект был странным – я даже думала, нет ли у него галлюциногенных свойств. Действия укола хватало примерно на шесть часов, а потом мы часто наблюдали у пациентов сильное возбуждение и дезориентацию.

Миссис Ратцки пролежала в больнице пять недель, и ее состояние беспокоило меня все больше и больше. Когда мы начали вводить ей паральдегид, я не выдержала и выпалила:

– Почему мы даем ей это лекарство?

– Потому что иначе мы не в состоянии контролировать ее, – ответила медсестра.

– Но это же кошмар! После паральдегида человек перестает быть прежним. Она уже не станет такой, как раньше!

– Я знаю, но так нужно.

– Почему?

– Вы здесь не для того, чтобы задавать вопросы. Вам лучше поговорить со старшей сестрой по палате, если вы так беспокоитесь.

– Да, я беспокоюсь, и не только из-за паральдегида. Вообще из-за всего.

Мне потребовалось немало мужества, чтобы поговорить со старшей сестрой. В ту пору существовала определенная иерархия: младшая медсестра-студентка не могла заговорить со старшей палатной сестрой, пока та первой не обратится к ней, поэтому я попросила одну из опытных медсестер замолвить за меня словечко.

Несколькими днями позже, когда я уже заканчивала дежурство, старшая сестра обратилась ко мне:

– Я слышала, вас беспокоит, что мы даем паральдегид миссис Ратцки?

– Да, и многое другое.

– Что именно?

– Все, наверное. Ее лечение, операции, лекарства, все эти сердечные стимуляторы, антибиотики – просто все…

Взгляд старшей сестры был настолько суровым, что я не решилась продолжить.

– Надеюсь, вы не критикуете лечение, которое миссис Ратцки получает в нашей больнице?

Вопрос был произнесен таким тоном, что прозвучал скорее как угроза.

– Нет-нет, – поспешно ответила я, чувствуя себя полной дурой.

– Хорошо, можете заканчивать дежурство.

Несколько дней спустя, в разгар утренней работы, когда не было ни единой пары свободных рук и все мы старались завершить необходимые дела до обеда, ко мне подошла одна из медсестер. Заверив, что возьмет мою часть работы на себя, она сказала немедленно явиться в офис Матроны – так мы называли сестру-хозяйку всей больницы.

В те дни сестры-хозяйки были фигурами очень яркими и влиятельными. Большинство из них имели незаурядный ум, сильный характер и твердые моральные принципы. Хорошая сестра-хозяйка знала все, что происходило в ее больнице, и постоянно, как говорится, держала руку на пульсе. Сейчас в сестринском деле нет людей, обладающих таким авторитетом и влиянием. У многих врачей-хирургов тряслись коленки, если вдруг их вызывали в кабинет сестры-хозяйки. Что уж говорить о младшей медсестре, к тому же студентке – мне полагалось просто упасть в обморок. Ведь сейчас я буду говорить с великой орденоносной мисс Олдвинкл!

Но на самом деле я не боялась – напротив, испытывала что-то вроде облегчения. Однажды меня уже вызывали к ней из-за стычки с одним из медицинских консультантов, который грубо толкнул меня. Тогда у меня сложилось впечатление, что мисс Олдвинкл – мудрая и проницательная женщина. Я чувствовала, что могу говорить с ней так, как не получилось поговорить со старшей палатной сестрой.

Я подошла к ее двери и постучала.

– Заходите, – раздался голос.

Это была большая красивая комната в постройке Викторианской эпохи, выходившая окнами на просторный двор.

– Садитесь, сестра Ли. Насколько я понимаю, вас волнует лечение миссис Ратцки?

– Да.

– Что именно вас беспокоит?

– Трудно объяснить. Меня беспокоит, сколько душевных и физических страданий мы ей причинили. Но дело не только в этом.

– Мы всегда видим страдание в больницах.

– Да, но ведь это страдание причинили мы!

– Она умерла бы, если бы не попала в больницу.

– Но, может быть, это не так и плохо? Моя бабушка умерла несколько лет назад, и никто не думал, что это неправильно. У нее случился инфаркт, и она умерла. С ней были мои мама и дедушка. Ей не пришлось мучиться неделю за неделей, как миссис Ратцки.

Сестра-хозяйка пристально посмотрела на меня, и я продолжала смелее.

– Миссис Ратцки знала, что умрет. Она же прошла через всю Европу, чтобы увидеть сына.

– Да, я знаю эту историю.

– Так почему же ей нельзя было дать умереть спокойно, как умерла моя бабушка?

Мне было всего восемнадцать. Я была в смятении и пыталась выразить неоформившиеся бессвязные мысли, которые и сама-то еле понимала:

– Что такого ужасного в смерти? Мы все умираем. Кто родился, тот и умрет. Дорога всегда идет в одном направлении. Других нет.

Мисс Олдвинкл по-прежнему хранила молчание. Я так разнервничалась, что встала и начала ходить по комнате.

– Вы не знаете, через что эта бедняга прошла, а я-то знаю. Я была рядом с ней день за днем, и она ужасно мучилась, правда ужасно.

– Я знаю про ее мучения.

– И все это так бессмысленно. Зачем?

– Миссис Ратцки жива.

– Но разве это жизнь? Мы превратили энергичную, здоровую пожилую женщину в жалкого инвалида. Она никогда не восстановится полностью. Может быть, у нее теперь и с головой беда. До попадания к нам она хотя бы понимала, что делает. А теперь нет.

– Присядьте, сестра.

Старшая сестра позвонила в колокольчик, и вошла помощница.

– Принесите, пожалуйста, чайник чая, две чашки и печенье.

– Сейчас.

Матрона посмотрела на меня и вздохнула:

– Понимаю, вы расстроены. Видите ли, вы задаете вопросы, на которые я не могу ответить. Никто не может. В вашем возрасте я была начинающей медсестрой на фронте, во Франции. Смерть была повсюду. Миллионы молодых людей погибли в той войне. Миллионы. Но я помню одного выжившего – его лицо было разворочено взрывом. Вместо носа, рта, подбородка зияла огромная кровавая дыра. И все же он был жив, и глаза его двигались, и разум, очевидно, был при нем – просто он не мог говорить, потому что у него не было ни рта, ни языка. Хирурги заштопали его, пересадили кожу на место осколочного ранения, и он, можно сказать, выздоровел. Только когда-то он был красивым юношей, а теперь от его лица остались два глаза, а под ними была жуткая дыра. Из дыры торчал зонд, чтобы можно было есть жидкую пищу.

Теперь настала моя очередь молча смотреть на нее.

– Мне было около восемнадцати, и я, как и вы, думала: зачем они это сделали? Жизнь с таким лицом, если это вообще можно назвать лицом… да, конечно, это хуже смерти!

Я не знала, что сказать. В дверь постучали, и помощница внесла поднос.

– Спасибо, Берта. Поставьте, пожалуйста, сюда.

Матрона налила чаю нам обеим.

– Это глубокие и мучительные вопросы, дорогая, на которые не может быть ответов. Я знаю, что вы расстроены, и я вас понимаю.

– Это ужасная история. Я не хотела бы жить с таким лицом. Но что с ним было дальше?

– Он живет в пансионате для бывших военнослужащих. К сожалению, он не может жить среди обычных людей, потому что все смотрят и показывают на него.

– То есть он все еще жив! И… счастлив?

– Не знаю, но он выглядит довольным. Он садовник, а садовники всегда радостны. У него есть собака. Когда я была в вашем возрасте, я думала так же, как и вы. Вот именно так: не хотела бы я жить с таким лицом. Но вряд ли этот человек предпочел бы умереть.

– И все-таки он был молод, и даже после такого несчастья его ждала целая жизнь. Госпожа Ратцки стара, ее жизнь подходит к концу. Она говорила, что скоро умрет. Когда она добилась своей цели, ничто уже не держало ее на земле. Из-за кишечной непроходимости она бы мучилась всего несколько часов, а потом, наверное, умерла бы на руках у сына, как моя бабушка на руках у мужа.

– Однако такова работа врачей и медсестер – не допустить смерти, если это возможно.

– Но ради чего мы это делаем? На благо пациента или во имя медицинской профессии? Мы говорим, что благо пациента прежде всего, но правда ли это так? Боюсь, что сейчас на первом месте стоит оттачивание технологий и квалификации.

– Уверена, что миссис Ратцки лечили из самых лучших побуждений – чтобы сохранить ей жизнь.

– И до конца своих дней она останется беспомощной старухой, обузой для близких!

– Любая человеческая жизнь священна.

– Но и человеческая смерть священна! Или хотя бы должна быть священной, если бы мы это допускали. У меня уже есть небольшой опыт ухода за умирающими – последние несколько часов всегда были мирными, даже одухотворенными. Разве это не священное время?

– Да, конечно. Я тридцать пять лет ухаживала за больными. И до сих пор не понимаю, что подразумевается под словами «предсмертная агония», потому что никогда ее не видела.

Она помолчала немного, а затем добавила:

– Возможно, у некоторых людей я видела то, что можно было бы назвать борьбой со смертью, и на это всегда грустно смотреть. В то время как для подавляющего большинства смерть тиха и нежна.

– Но только не для миссис Ратцки. Она мучится уже пять или шесть недель, а сколько еще предстоит? Мы лишили ее этой тихой смерти.

Сестра ничего не ответила, но я уже не могла остановиться:

– Она думает, что находится в концлагере, а мы используем ее как подопытного кролика. Она не может понять, что́ мы делаем и почему. Она все время боится – боится нас.

– Знаю. Такого никто не мог предвидеть.

– Но ее уже несколько недель трясет от страха. Это ужасно, на это невозможно смотреть!

Чтобы не разрыдаться, мне пришлось встать и снова начать ходить по комнате:

– А все эти бесчисленные уколы! Десятками, ежедневно. А сейчас добавили паральдегид. От него одного можно с ума сойти. Одно безумие сменяется другим.

Я прошла по комнате туда и обратно, снова села:

– И вот что еще меня беспокоит. Все эти требования, что помощь должна оказываться во что бы то ни стало. В ее назначениях записано: «Если пациент отказывается от лекарств, необходимо ввести их путем инъекции». И нам, медсестрам, приходится делать эти инъекции. Что-то здесь не так.

– Медсестра должна подчиняться приказам врача.

– Миссис Ратцки все время отказывается от лекарств. Мы силой удерживаем ее, чтобы сделать укол. Но разве это не насилие? И кто в таком случае его совершает? Врач, который отдал приказ, или я, медсестра, которая его выполняет?

– Я не могу ответить на эти вопросы. Разве что юрист смог бы, и то сомневаюсь. Если для спасения жизни больного необходимы те или иные лекарства, он должен их получить. Любой суд подтвердит, что это медицинская необходимость.

– Тогда я не согласна с ним!

– Сестра, вы еще очень молоды и страстны. Вы пытаетесь понять вещи, слишком глубокие для нашего понимания. Раньше смерть была другой – такой, как вы описывали. У вашей бабушки случился инфаркт, она умерла на руках у мужа, и так оно обычно и случалось раньше. Но сейчас все меняется. Наука нашла много способов бороться со смертью, а к концу века их будут еще тысячи. Мы не знаем, чем это кончится. Вдруг настанет время, когда человек потеряет саму возможность умереть?

– Это пугает.

– Да, – Матрона встала во весь свой полутораметровый рост, тем самым показывая, что беседа окончена.

– И я советую вам поменьше говорить с другими на эту тему. Вас не поймут. Хуже: вас могут понять абсолютно неправильно. Ваши слова будут толковать самым зловещим образом. Поверьте, это опасная тема.

Не получается умереть

В начале 1950-х годов больница была замкнутым мирком, особенно для медсестер. Мы жили все вместе в доме для персонала, обедали тоже вместе. Естественно, мы постоянно обменивались больничными новостями. Так что, хотя после первых пяти-шести недель сама я уже не ухаживала за миссис Ратцки, я все-таки могла узнавать об ее состоянии и старалась это делать.

В какой-то момент миссис Ратцки достаточно поправилась, чтобы можно было перевести ее в пансионат для выздоравливающих, пристроенный к больнице. Это был прелестный дом с садом, спускавшимся к Темзе. И там ей было вроде бы хорошо.

Медсестры пытались научить ее, как управляться с колостомой, но она ничего не понимала и, казалось, не могла ничему научиться. Она просто бурчала что-то себе под нос, изредка тыча пальцем в свою кишку – в кишечнике нет нервных окончаний, так что боли она не испытывала. Ей было явно интересно, но совершенно непонятно, что делать с этой штукой. После трех недель в пансионате было решено, что она может вернуться домой, а там за ней будет присматривать патронажная медсестра.

Больничная машина привезла миссис Ратцки прямо к дому. Ее невестка Карен с тревогой наблюдала, как водитель помог старушке выйти из машины, пройти по садовой дорожке и затем в гостиную. Миссис Ратцки направилась прямо к дивану, бормоча что-то себе под нос и кутаясь в шаль.

Приехала патронажная сестра, добрая и услужливая женщина.

– А где она будет спать? – поинтересовалась сестра.

– Даже не знаю, раньше она спала на диване.

– Но сейчас ей этот диван не подходит. Я похлопочу, чтобы социальная служба прислала вам специальную кровать. Это же замечательно, сколько помощи можно получить от новой службы здравоохранения! Сейчас мне нужно уйти, но я вернусь после обеда, не переживайте.

Карен испуганно наблюдала, как мужчины внесли в дом кровать, а диван вынесли в садовый сарай. Она закусила губу: весь уют ее гостиной был разрушен.

Медсестра вернулась во второй половине дня.

– Я принесла простыни, наволочки и байковые одеяла, которые можно очень легко стирать. Это все тоже от Национальной службы здравоохранения, бесплатно. Разве это не чудесно?

Однако Карен не испытывала такого восторга. Стирки одеял она не ожидала.

Миссис Ратцки сидела на краю кровати. Она явно чувствовала себя не в своей тарелке и что-то бормотала. Медсестра ласково обратилась к ней:

– Я не понимаю, о чем ты говоришь, дорогая, но давай снимем с тебя эту одежду и ляжем в постель, хорошо? – она повернулась к Карен. – Давайте я покажу вам, как ухаживать за колостомой.

– Коло… Что это?

– Надо же! Никто не сказал вам, что у нее колостома? Ну, если вкратце, дело вот в чем: пришлось закрыть прямую кишку, так что сейчас ее толстая кишка выведена на поверхность, а отходы попадают в мешок. Я захватила с собой запас мешков для колостомы, чтобы оставить их вам.

Карен все равно плохо понимала, что ей говорят, пока не увидела живот свекрови. Два огромных жутких шрама пересекали морщинистую старую кожу, а с левой стороны торчала непонятная розовая штука. Она была покрыта пластиковым мешком с коричневой жидкостью и смазана чем-то липким по краям. Миссис Ратцки посмотрела на свой живот, ткнула пальцем мешок и попыталась его стянуть.

– Э, нет, не надо тут ничего трогать, – медсестра решительно отвела ее руку и продолжила разговаривать с Карен. – Говорят, она все время так делала в больнице. Сколько ей ни объясняли, она не понимает, что этот мешок должен оставаться на месте. Вы когда-нибудь видели такую штуку?

– Никогда, и я этого не вынесу! Просто не смогу! Меня стошнит сейчас!

– Вы привыкнете, милая. С первого взгляда все кажется хуже, чем потом. В общем, мешок нужно менять, когда он наполняется. Это не так уж трудно, когда привыкаешь. В любом случае я буду приходить утром и вечером, чтобы помогать вам.

Медсестра аккуратно сняла мешок и завернула его вместе с содержимым в ватно-марлевое полотенце. Огромный розовый вырост, поднимавшийся над кожей, казался Карен похожим на актинию, растущую на скале. Она глядела с ужасом и отвращением.

– После того как снимете мешок, важно тщательно очистить кожу, а то будет раздражение. Смотрите! – и медсестра ловко помыла кожу вокруг колостомы стерилизованной водой, а потом нанесла цинковую мазь.

– Я оставлю вам средства для обработки.

– Нет-нет, я никогда не смогу сделать этого! – Карен была в ужасе.

– Боюсь, что придется. Обычно пациенты сами справляются. Но, судя по записям в истории болезни, тут это вряд ли произойдет.

– Но я все равно не смогу, я не справлюсь, – жалобно причитала девушка.

– Возможно, в первые несколько недель я иногда смогу приходить в обед и помогать вам.

– Несколько недель?! – Карен встревожилась еще сильнее. – Сколько вообще все это продлится?

– Кто ж знает, милая. Могу только сказать, что колостома останется с ней на всю жизнь. Теперь нам нужно поговорить о другом. Если ей захочется пописать, что она будет делать? Вверх по ступенькам она просто не поднимется… Куда она ходила раньше?

– В сад.

– Значит, у вас есть отдельный туалет снаружи! Это неплохо.

– Вообще-то туалета там нет. Она мочилась за кустами смородины.

Тут уже медсестра была поражена. Карен объяснила: она с самого начала не понимала, где же справляет нужду ее свекровь, а потом, увидев ее на корточках в саду, пришла в ужас. Даже пыталась поговорить со Славеком, но он не хотел обсуждать с мамой такую тему.

– В любом случае, – сказала сестра, – так продолжаться не может. Ей будет нужен ночной горшок. У вас есть? – Карен покачала головой. – Ладно, принесу из запасов службы здравоохранения.

С этими словами медсестра быстро собрала свою сумку. Она была доброй, внимательной женщиной и, заметив страдальческое выражение лица Карен, постаралась ее успокоить.

– Не волнуйтесь, дорогая, первые несколько дней всегда самые сложные, но я буду забегать к вам каждый день. Вы скоро привыкнете.

Карен поднялась к себе в спальню, бросилась на кровать и зарыдала так горько, как никогда прежде.

Дни сливались в недели, но Карен так и не привыкла. Она не смогла заставить себя даже прикоснуться к колостоме – это делал Славек, и ему это не было ни трудно, ни противно. В юности он ухаживал за животными на ферме, присутствовал при рождении их детенышей, доил скотину, вскрывал нарывы, накладывал припарки, и колостома для него была вещью из того же разряда. Кроме того, он просто жалел Карен. Патронажная сестра была верна своему слову и приходила два, а то и три раза в день.

Карен старалась держать детей подальше от миссис Ратцки. После школы они сразу же поднимались в спальню и играли там, а Карен шла к ним. Перестали они играть и в саду: чтоб выйти туда, нужно было пройти через кухню и гостиную, а Карен этого не одобряла. Так что девочки ходили с ней гулять в парк. Славек был недоволен: он считал, что нехорошо изолировать внучек от бабушки. И в конце концов он завел об этом разговор. Карен ответила:

– Не хочу, чтобы мои девочки видели такое. Они еще слишком маленькие.

– Ты неправа. Дети должны видеть все в жизни. Старость, болезни, рождение, смерть – вообще все.

– Они расстраиваются.

– Только потому, что ты говоришь им не расстраиваться. Ведь так ты сама внушаешь им, что тут есть повод огорчаться. Если бы ты ничего не говорила, они бы приняли все как есть. У детей всегда так.

Карен сменила тактику.

– Ладно, но они даже не могут разговаривать с ней!

– Так позволь им выучить несколько слов по-латышски.

Но Карен не хотела ничего слышать. И Славек с грустью наблюдал, как она осторожно повела девочек вдоль противоположной стены гостиной, как можно дальше от его матери, и сразу поднялась с ними наверх, в спальню.

Однажды Карен сказала, что будет просить медсестру принести ширму.

– Зачем?

– Поставить у ее кровати. Тогда мне не придется смотреть, как она пользуется горшком. Думаю, и девочкам не стоит этого видеть.

Славек вздохнул.

– Ты хоть понимаешь, что, когда ты их так защищаешь, от этого больше вреда, чем пользы?

Вернувшись после работы домой, он обнаружил маму за загородкой из ширм. Теперь она была полностью отрезана от окружающей жизни. Девочки, как и положено любопытным детям, иногда тихонько заглядывали за ширмы и смотрели на бабушку, как на животное в клетке. Потом хихикали и убегали.

Славек видел, что Карен все сильнее раздражается, и даже пробовал советоваться по этому поводу с медсестрой. Он ощущал вину – и растерянность от этого чувства вины. Хотя заботы о колостоме лежали на Славеке и медсестре, у Карен тоже прибавилось хлопот: бесконечная стирка, смена постельного белья, вынос ночного горшка, приготовление еды. Славек был человеком вполне деловым и смотрел на мир с практической точки зрения. Но одного он не видел и не понимал: главная обида Карен заключалась в том, что дом больше не принадлежал ей. Сам Славек вырос в большой семье, и все они жили, спали, готовили, ели в одной и той же большой комнате. В этой комнате рождались дети, в ней же ухаживали за больными, и Славек помнил, как давным-давно в этой комнате умирал его дед – отец его матери. И вот теперь его собственная мать умирает в его комнате, но только она отрезана от своей семьи. Отсюда и чувство вины, которое, казалось, накатывало на него со всех сторон: Карен, мама, девочки. Он подвел их всех. Но как это произошло? Что он сделал не так? Сестра сочувственно вздыхала, но помочь не могла.

А что же миссис Ратцки? Вот ее было жальче всех. За три месяца энергичная, решительная женщина превратилась в беспомощного инвалида. Славек заметил, что ее ум и характер тоже изменились. Раньше она была мудрой и сильной, ее мнение было законом для родственников, а теперь место прежней главы семьи заняла ворчливая, вечно причитающая старуха, которую он не узнавал.

С каждым днем миссис Ратцки все больше замыкалась в себе. Казалось, ее мысли были полностью сосредоточены на колостоме. Она могла часами что-то бормотать себе под нос, ковыряя мешок для колостомы. Женщина, которая была опорой своей семьи десятки лет, которая пережила войну и концлагерь, лишения и оккупацию, которой хватило сил добраться пешком до Англии, которая выжила в больнице после всех перенесенных операций, теперь была полностью сосредоточена на одном – на своей колостоме.

Не было никаких сомнений, что разум покидает ее. Она перестала понимать, где и почему она находится. Может быть, это было следствием опасной болезни, наркоза, лекарств. Может быть, сыграла роль и культурная изоляция: ведь язык, на котором говорили все вокруг, был ей совсем непонятен. А возможно – и даже скорее всего, – происходило неизбежное: клетки ее мозга день ото дня, неделю за неделей старели вместе со всеми остальными клетками тела и умирали, как все живое и должно умирать.

Хочется верить, что она потихоньку сходила с ума, потому что это было бы милосердным избавлением от одиночества. Она потеряла все, что было ей родным: свой дом, дочь Ольгу и внуков, друзей, свою страну и ритм жизни, свой язык и даже свою церковь. Здесь все что-то делали с ней, а она этого не понимала. Никто, кроме Славека, не любил ее здесь, и она тоже никого не любила. Так что было бы даже хорошо, если бы старческое слабоумие затемнило ее сознание и даровало забвение. Ясное сознание и память об утратах были бы куда тяжелее.

Год подходил к концу, и однажды, пока медсестра за ширмами помогала миссис Ратцки с колостомой, между Славеком и Карен вспыхнула ссора.

– Я решила отвезти девочек к маме на Рождество, – вдруг заявила Карен.

– Почему? – осторожно спросил Славек, хотя уже знал ответ.

– Я не могу позволить детям встретить Рождество здесь, когда в этой комнате твоя мама. Как я могу тут поставить рождественскую елку и повесить гирлянды? У нас не может быть подарков под елкой и веселого рождественского ужина, я не могу пригласить никого в гости. Нет, в этом году мы поедем к маме. Я уже сказала девочкам, и они ждут с нетерпением. Можешь поехать с нами, если хочешь.

– Твои родители меня недолюбливают. Вряд ли их обрадует мой приезд на Рождество.

– Как хочешь. Мама сказала, что если ты захочешь тоже приехать, то приезжай.

– Но не могу же я бросить маму здесь одну?

– Это меня не касается. Я делаю то, что считаю лучшим для девочек. И хочу, чтобы в Рождество у них был праздник.

Славек рассердился.

– И это ты называешь праздником? Увезти детей от родного отца? Это не забота, это чистый эгоизм!

– Да как ты смеешь называть меня эгоисткой! Я хочу…

Однако он перебил ее прежде, чем она успела закончить фразу.

– Я помню, как умер мой дедушка. У нас дома. Я был мальчишкой, мы готовились к Рождеству, в доме была вся семья. Мы были детьми и просто приняли это как должное. Мы там вместе играли, и это было действительно хорошее, доброе Рождество.

– Даже не напоминай мне, как тебя воспитывали! Крестьяне, вот кем вы были. Понятно, почему ты не нравишься моей матери! И вот что я тебе скажу – я-то, слава богу, не крестьянка. Меня правильно воспитали, и я позабочусь о том, чтобы мои девочки были воспитаны не хуже.

– Я не знаю, что такое «правильное воспитание», если оно требует отказать девочкам в общении с бабушкой. А она вообще-то их бабушка. И это не только твои девочки. Они и мои девочки тоже.

– И что, она похожа на настоящую бабушку? Она делает для них что-нибудь? Играет с ними? Гуляет? Да она целыми днями сидит, бормочет что-то себе под нос и ковыряется в этой своей штуке. Сколько можно стирать, а потом пытаться высушить белье в такую погоду. А запах! Я больше не могу его выносить. Сколько бы я ни стирала, у нас воняет. Даже медсестра говорит, что если бы твоя мать не продолжала ковырять свой мешок с дерьмом, то он не протекал бы и кровать не пачкалась. Но она же продолжает! Она все ковыряет и теребит эту мерзость, и я этого не вынесу, говорю тебе, не вынесу!

Доведя себя до истерики, Карен зарыдала. Славек обнял ее, и она немного успокоилась.

– Почему она не умирает, Слав? Почему она не может просто умереть? Она же так этого хотела! Она же за этим сюда ехала!

– Я тоже много об этом думал. Она чуть не умерла в то утро в августе. Но мы вызвали врачей, и теперь она жива и вроде не умирает.

– Если бы я только не пошла звонить врачам…

– Ты сделала то, что считала правильным. Я-то поступил хуже. Я подписал согласие на операцию.

– Но зачем, зачем?

– На самом деле не было времени подумать. Казалось, иначе нельзя. Никто ничего не говорил, но от меня этого явно ждали, и я подписал.

Он мрачно задумался. Оба молчали. Карен видела, как он расстроен, и пожалела, что вспылила. Она сжала его руку и увидела, как у него, несмотря на всю его мужественность, проступают слезы, которые он раньше скрывал.

– Если бы я знал, что произойдет, – продолжал он, – я бы никогда не позволил им. Но я не знал. Откуда мне было знать?

– Как ты думаешь: если бы ты отказался дать согласие на операцию, это бы что-то изменило?

Он немного подумал, вытер глаза и высморкался.

– Вряд ли. Наверное, они бы все равно сделали операцию.

– Тогда ты не должен винить себя.

– Знаю. Но я все время, все время чувствую себя виноватым. Виноватым за то, что превратил ее жизнь в ад, за то, что я превратил твою жизнь в ад.

– Это очень плохо с моей стороны жалеть, что она не умерла еще тогда, в августе?

– Не думаю. Смерть естественна, рано или поздно она приходит ко всем нам.

– Она может вернуться домой, в Латвию?

– Как ты это представляешь себе? Как мы доставим ее туда?

– Значит, ей придется переехать в дом престарелых или что-то в этом роде.

– Вот и я начинаю так думать. Я этого не хотел, но не вижу другого выхода.

Славек и Карен обсудили это с патронажной сестрой, и та навела справки. В округе было два дома престарелых, управляемых местным советом. Но оба были переполнены, можно было только внести миссис Ратцки в список очередников – Славика и Карен предупредили, что, возможно, пройдет год или два, прежде чем место освободится. Они попытались выяснить, нельзя ли ее поместить в частный интернат, но им объяснили, что присутствие миссис Ратцки не понравится остальным жильцам.

Наступило Рождество. Как только начались школьные каникулы, Карен отвезла девочек к своей матери, а Славек остался один на один со своей. Он честно ухаживал за ней, да и патронажная сестра заходила к ним, как и прежде. Но потом Карен сообщила, что она решила остаться у своих родных вместе с девочками.

Славек был буквально раздавлен. Ему было одиноко, и больше всего он скучал по детям. В сочельник он напился и проспал двое суток, а у его кровати стояла пара бутылок водки.

Его разбудил настойчивый стук в парадную дверь. Он спустился по лестнице – небритый, нечесаный, закутанный в одеяло. На пороге стояла патронажная сестра.

– Что случилось? Я пыталась попасть к вам сегодня утром. Видела, что ваш велосипед здесь, но вы не отвечали, а я стучала и стучала.

– Который час? – произнес он, еле ворочая языком.

– Сейчас уже четыре часа дня. Я уже несколько дней не видела вашу маму. Она уезжала с вами?

– Нет. Она все время была здесь.

– Ну что ж, я должна осмотреть ее сейчас.

И они отправились в гостиную.

– Боже, здесь ужасно холодно. Вы что, не топили в гостиной? И этот запах… За ней вообще кто-то ухаживал в эти дни? Где ваша жена?

– Моя жена уехала к своей матери и больше не вернется.

– Не вернется? Так не пойдет! Мне придется доложить об этом своей начальнице. Вашу маму нельзя оставлять одну на весь день, пока вы на работе. Но я уверена, что кое-что можно устроить: доставку питания, помощь по дому. Мы вполне можем оказать вам поддержку.

– Я не хочу вашей чертовой поддержки! Я хочу, чтобы здесь была моя жена с дочками. А они не вернутся, я же сказал, они не вернутся!

– Не надо кричать, молодой человек. Я прекрасно вас слышу. Не грубите мне!

– Ее нужно отправить в дом престарелых.

– Вы хорошо знаете, что это не так просто. Местный дом престарелых переполнен, и ваша мама в списке ожидания. Вы пробовали связаться с частными домами?

– Никто не берет ее. Все говорят, что от нее будет слишком много хлопот, а ее вид расстроит других постояльцев.

– Ясно. Ну тогда я организую для нее максимум домашней поддержки. А теперь надо промыть ее колостому. Она в ужасном состоянии, все покрыто калом. Когда вы в последний раз ее обрабатывали?

– Не помню. Возможно, несколько дней назад…

Медсестра пробормотала что-то неодобрительное и приступила к работе.

– Так, но если вашей жены нет, то что же миссис Ратцки ела в последнее время?

– Даже не знаю – наверное, кашу? Она любит овсянку…

– Этого недостаточно. Мы не можем позволить ей жить на овсянке. Срочно организуем доставку питания прямо с завтрашнего дня. И я советую вам разжечь огонь в камине, молодой человек. Здесь очень холодно.

Недовольно хмыкнув, медсестра удалилась.

Разводить огонь в тот вечер он не стал. Он пошел в паб и напился до бесчувствия.

Пустые дни тянулись один за другим. Славек был совершенно одинок. Ненависть и раздражение нарастали в нем, и он едва мог заставить себя подойти к матери – глупой, бесполезной старухе. Почему она не умерла, когда сказала, что умрет, почему он должен торчать сейчас с ней, с жалким старым мешком костей, лишенным разума? Почему она не может просто умереть? Каждый день, возвращаясь домой с работы, он тщетно надеялся найти ее мертвой – но она была жива. Она всегда была здесь, в уютной гостиной Карен, где дети должны были бы играть у камина, печь лепешки на горячих углях и слушать сказки перед сном. Каждый вечер он шел в паб и пил до самого закрытия.

Людей в положении Славека – в одночасье потерявших жену и детей, убитых горем, одиноких, озлобленных, пьющих все больше и больше – может быстро затянуть в воронку, из которой потом уже не выбраться. Он перестал следить за собой, постоянно опаздывал на работу из-за похмелья, на него нельзя было полагаться. Сперва начальство ограничивалось предупреждениями, на которые он обращал мало внимания, а затем и вовсе стал пропускать мимо ушей. И Славека уволили. Ему было слишком стыдно признаться Карен, что его выгнали с работы, поэтому он половину своего пособия по безработице отослал ей, а остальное пропил.

Семейным бюджетом всегда занималась Карен: Славек никогда не был в этом силен и вообще плохо ладил с финансами. Может быть, он считал, что делает достаточно, посылая ей деньги каждую неделю, а может быть, его мозг, одурманенный алкоголем, не понимал, к чему приведет отсутствие денежных поступлений на его банковский счет.

В марте он получил из банка письмо о том, что на его счету недостаточно денег для оплаты ежемесячного взноса в строительное общество. Славек не обратил на него внимания. В апреле принесли такое же письмо, но он даже не открыл его. Потом письма приходили раз в месяц и так же игнорировались.

Карен ничего об этом не знала. Если бы знала, она бы приняла какие-то меры. Но к августу Славек задолжал по закладной за полгода, и сумма долга была так велика, что исправить ситуацию было уже невозможно.

В сентябре был наложен арест на имущество Славека. Это означало, что его дом должен быть изъят и продан, чтобы вернуть ссуду, выданную обществом. Славек толком даже не понимал, что произошло, пока не прибыли судебные приставы и не приказали ему и матери покинуть помещение. Как раз тогда приехала и патронажная медсестра, которая объяснила приставам, что несчастную старушку нельзя просто так выбросить на улицу, и выторговала неделю времени.

Карен узнала о финансовой катастрофе их семьи только из постановления суда. В полной растерянности она бросилась к Славеку.

– Как это случилось? Это же не могло произойти внезапно! Должны были прийти письма с предупреждениями, где же они?

Славек порылся в куче нераспечатанных писем и протянул ей пару конвертов.

– Ты идиот!? – закричала Карен. – Почему ты ничего мне не сказал? Как можно было не обращать внимания на эти письма? Посмотри, что произошло! Мы останемся без дома! Они заберут наш дом и продадут его! Мы теперь бездомные!

Вот тут Славек понял, что случилось. Но было уже поздно. Оба они ничего не могли поделать. Карен вернулась к своей матери и осталась там. Славек переехал в мужское общежитие и продолжил спиваться, теперь уже окончательно.

Как только медсестра сообщила о принудительном выселении местным властям, они взяли на себя ответственность за миссис Ратцки. Ее отвезли в дом кратковременного пребывания для престарелых, но новая обстановка повергла ее в такой ужас, что с ней невозможно было справиться – пришлось выселить. Эта история повторялась несколько раз. Ей казалось, что ее хотят отравить, и она отказывалась есть и пить. Изо всех своих оставшихся сил она дралась с персоналом и другими обитателями дома, так что ее приходилось утихомиривать силой.

В конце концов миссис Ратцки попала в психогериатрическую палату, где ее можно было держать под присмотром медсестер и практически все время под успокоительными. Здесь все ее страхи, подозрения и агрессия исчезли, и она стала тихой и послушной. Она больше не сопротивлялась медсестрам, покорно глотала транквилизаторы и все остальные лекарства. Время от времени у нее появлялась инфекция легких или почек, и она послушно глотала антибиотики. Она прожила так три года, не понимая, где находится и как сюда попала, – может быть, даже не понимая уже, кто она такая. Она не могла ни с кем говорить и не понимала ни слова из того, что ей говорили. К ней никто не приходил. Больничный капеллан нашел и пригласил священника-латыша, но она посмотрела на него непонимающим взглядом и ничего не сказала. Даже на далекой планете, населенной инопланетянами, она вряд ли была бы в таком полном и ужасном одиночестве.

Все кончилось в 1957 году, когда она упала с кровати и сломала кости таза. Ее нельзя было обездвижить, и поэтому кость практически не срасталась. Была сделана операция, чтобы зафиксировать кость с помощью спицы, но рана не зажила. Развилась стафилококковая инфекция, устойчивая к антибиотикам. Начался сепсис. От него и умерла миссис Ратцки – совсем одна, в белоснежной палате английской больницы.

Это история семейной трагедии. Если бы миссис Ратцки умерла вовремя, ее бы не случилось. Но во всем цивилизованном мире нет такого врача, который отказался бы лечить простую кишечную непроходимость. И вряд ли есть такой врач, который скажет: «Оставьте ее в покое, пусть она умрет». Никто не мог предвидеть, что все кончится распадом семьи и крушением достойного человека.

Отставка

Вот уже несколько лет

Я чувствовал ропот своего слуги.

В нем больше не было прежнего рвения.

Я это замечал,

Но сперва без особой досады.

Иногда он оступался на ровном месте,

Иногда сипло дышал,

Сгибался вдвое при выходе из машины —

Но такие мелочи можно спокойно

Замести под ковер,

Пока хозяин весел и беспечен.

Потом они стали повторяться все чаще,

И однажды я не стерпел —

Упрекнул его в нерадивости.

Он сказал: «Всю твою жизнь

Я был твоим верным рабом.

Давал тебе то, в чем ты нуждался.

Вдыхал для тебя чистый воздух,

Создавал твою кровь,

Строил тебя из пищи,

Выбрасывал лишнее.

Я позволил тебе видеть и слышать

Этот удивительный мир.

Я научил тебя ходить,

Создал твои мысли и страсти.

Но сейчас я устал

И хочу отдохнуть.

Я должен вернуться в землю и воздух,

Из которых я вышел.

Так бывает со всем сущим на этой земле,

Когда оно выходит на свободу.

Что скажешь, господин?

Отпустишь ли ты меня?»

«Не мне это решать, —

Возражаю я.

– Потому что я тоже слуга,

И мой господин разгневается,

Если я позволю тебе покинуть меня.

Он – Тот, Кто распоряжается.

Для Него ты – тот, кто должен уйти.

Предупреди – и уходи.

Не жди, чтоб я тебя отпустил».

Так и вышло.

Мой слуга ушел

И оставил меня здесь и везде,

И часть превратилась в целое.

Филипп Уорф

Век человеческий – семьдесят лет

Смерть моего деда была в каком-то смысле образцовой. Отпущенный ему срок подходил к концу, он был окружен заботой семьи и умер спокойно у себя дома. Мы все желали бы умереть так же. Но спустя полвека мы должны признать суровую реальность: у многих из нас мало шансов на это.

Не так давно старость считалась естественным спуском вниз перед уходом из жизни, но в какой-то момент отношение изменилось. Сейчас годы увядания рассматриваются как цепь болезней, требующих медицинского вмешательства. Терапевт может выписать лекарства, чтобы приостановить развитие симптомов, вызванных старостью. Но придет время, когда этого будет недостаточно, и тогда пожилого человека отвезут в больницу и станут лечить. Сейчас это почти обязательно, а значит, большинство из нас умрет не дома, а в больнице или в каком-то подобном заведении.

Мне кажется странным, что врач не может написать в свидетельстве о смерти: «Причина – старость». Такая формулировка будет незаконной, и врач, который ослушается, может быть обвинен и осужден. Смерть должна быть вызвана конкретной болезнью, имеющей название. Этого требуют все правительства тех стран, где регистрируются рождения и смерти, это поддерживается Всемирной организацией здравоохранения. Смерть от старости – нарушение закона. Конечно, это нелогично, но мистер Бамбл в «Оливере Твисте» недаром сказал: «Стало быть, закон – осел».

Мы, стареющие, знаем о своем старении. Мы каждый день ощущаем изменения в костях и суставах, мы хуже держим равновесие и медленнее двигаемся, в зеркале мы видим свои морщины и свои седеющие или редеющие волосы. Мы обнаруживаем, что разные мелочи, которые раньше нам давались так легко, теперь требуют напряжения, и с каждым годом борьба становится все труднее. Сила, зрение, слух, память – все начинает подводить нас. Это старение, и мы принимаем его, потому что выбора нет. Мы не хотим думать об этом, но знаем, что смерть приближается. Да, мы не знаем «ни дня, ни часа», но одно мы знаем точно: рано или поздно она придет.

Но все мы ведем себя по-разному. Когда-то говорили «пора слечь», если человек мог себе это позволить, и я видала много людей, которые именно так и поступали. Конечно, лежание в постели или сидение в кресле-качалке у окна практически без движения укорачивало жизнь, но тогда никто и не рассчитывал разменять восьмой десяток. Сейчас я не знаю ни одного человека, который бы собирался так доживать свой век. Срок жизни увеличился, отчасти благодаря лекарствам, но также из-за изменений в пищевом рационе, развития здравоохранения, новых настроений и ожиданий. Мы знаем, что Всадник Смерти быстро приближается, и это, похоже, вызывает желание как можно плотнее заполнить остаток жизни. Тысячи пожилых людей благодаря лекарствам и искусственным суставам странствуют по миру, делают то, чего никогда не делали раньше, – и наслаждаются жизнью. В 2005 году, отмечая свое 70-летие, я решила проехать тысячу миль на велосипеде для благотворительной кампании и в результате проехала тысячу четыреста. И сейчас в подобных авантюрах нет ничего необычного. Организаторы активного отдыха, такого как трекинг в Гималаях или «Дорога в Катманду», отмечают, что большинство их клиентов старше шестидесяти лет. Для предыдущего поколения такое было бы немыслимо.

Активная старость прекрасна, но она полностью зависит от хорошего здоровья. Можно сказать, что его нам дарит Бог, можно сказать, что так карта легла, но в любом случае оно не является неотъемлемым правом человека. Мы все знаем, что в любой день, в любую минуту может случиться катастрофа – инсульт, инфаркт, перелом шейки бедра, – которая положит конец нашей независимой жизни. И тогда мы будем зависеть от других. От одной этой мысли в сердце поселяется страх. Лекарство, которое подарило нам лишние десять лет активной жизни, может и дальше стимулировать биение усталого сердца, может поддерживать достаточное давление, чтобы кровь циркулировала и не образовывались тромбы, может сохранять функцию печени и почек. Лекарства способны помогать нам долго, даже если тело полностью изношено. Ноги слабо слушаются, руки трясутся, зрение и слух ухудшаются, сознательный и бессознательный контроль над телом уже невозможен, мозг… но давайте не будем сейчас о мозге, потому что это самая страшная мысль. «Я бы лучше умер», – говорят люди.

Они ошибаются. Жажда, инстинкт жизни куда сильнее рационального мышления, и, когда наступит время, инстинкт победит. Люди будут согласны на операции, на лекарства, которые хоть чуть-чуть продлят их жизни в немощи, но в глубине души будут понимать, что́ на самом деле движет ими. Страх смерти.

При естественном ходе событий смерть довольно быстро прибирает человека к рукам. У моего дедушки (который ничем не лечился) период умирания занял около двух недель. Сегодня можно растянуть его на месяцы, а то и на годы.

Я двадцать лет проработала в медицине, и каждая минута этой работы была для меня радостью. Для меня это стало призванием и честью – работать с больными и умирающими. Излечение больных было радостным и волнующим. Облегчение умирания было священным долгом. Я уважаю работу медиков и восхищаюсь ею больше, чем способна выразить. Но есть печальная ирония в том, что эта работа, которая позволяет вылечить так много болезней и повысить качество жизни миллионов людей, может, именно благодаря своим успехам, оказаться источником страданий в конце жизни.

Когда-то было принято говорить об искусстве и науке медицины. Недавно я узнала про новую формулировку: «наука и технология медицины».

За последние пятьдесят лет медицина изменилась до неузнаваемости. Чего стоят фантастические научные результаты, достигнутые транснациональными фармакологическими компаниями! Технологии развиваются по экспоненциальному закону, и этот рост продолжится. Хирургия и анестезиология позволяют делать удивительные вещи. И все направлено на сохранение жизни. Этого хочет большинство людей, этого люди ожидают, а иногда и требуют, как будто у нас есть неотъемлемое право на хорошее здоровье. На смену религиозной вере пришла огромная и незаслуженная вера в возможности медицины. Когда кто-то обращается в больницу, мы ожидаем, что врачи смогут вылечить все. А если у врачей не получается, то родственники не просто расстроены – зачастую они возмущены. Даже если сам больной готов к смерти, родные не верят в то, что смерть можно вот так взять и допустить. Они не понимают, каким быстрым может быть переход от активной старости к дряхлости и неминуемой смерти.

Такие истории легко найти во многих местных газетах. Возмущенный родственник жалуется редактору, а редактор уже представляет себе отличный заголовок для первой страницы: «В больнице моего папу обрекли на смерть!» Рядом, конечно, изображение плачущей женщины, которая держит фотографию отца. Затем, правда, говорится, что старику было около девяноста лет, у него случился инфаркт, инсульт или какой-то серьезный перелом, приковавший его к постели, после чего развилась инфекция легких или почек, а в конце концов он умер. Но родственники знают лучше: «Там просто о нем не заботились. Он был в добром здравии и радовался жизни. Он не должен был так умереть. Я обвиняю сотрудников больницы».

Врачи и медсестры сами понимают, что интенсивное лечение умирающего пациента порой бывает бессмысленным. Но страх перед судебным иском толкает их в так называемую «перестраховочную медицину». Это плохая медицина. Уйдя в глухую оборону, врачи и сестры уже не могут принимать решения только на основании своего профессионализма. Им приходится учитывать еще и то, что любое решение, любое действие может привести к обвинению их в профессиональной некомпетентности, халатности и даже более скверных вещах. Больничная практика сегодня пронизана этой необходимостью, и, даже если смерть неизбежна, врачи и медсестры должны быть в состоянии доказать, что они сделали все возможное для ее предотвращения. Общество и закон ожидают этого – нет, требуют!

Если бы люди находились рядом со своими пожилыми близкими все время, днем и ночью, как медсестры, они бы сами увидели, к каким страданиям и разнообразным унижениям могут привести отчаянные попытки сохранить жизнь. Тогда, возможно, им было бы легче сказать: «Хватит. Больше не надо». Я знаю: обычному человеку очень тяжело произнести такое при медиках. Но профессионалы зачастую принимают это решение родственников с облегчением и благодарностью.

Нередко мы видим взаимный обман. Медикам трудно сказать: «Больше не надо, это бесполезно», так как они боятся реакции родственников. В то же время родственники, возможно, думают то же самое, но боятся это выразить: вдруг их сочтут черствыми или скупыми? Некому высказаться открыто и правдиво. И, пока это происходит, беспомощный старик умирает, но не может умереть.

Смерть, конечно, победит в конце концов. Но придет не в виде старомодного Ангела Смерти и даже не в виде Жнеца со свистящей косой. Нет, это будет современная, госпитализированная смерть, сопровождаемая гудением компрессора противопролежневого матраса, писком электронных датчиков, прикрепленных к нашим хрупким сердцам и артериям, миганием сигнальных лампочек, лекарствами, капельницами и аспираторами. Все разнообразие современных технологий будет сопровождать нас на пути к могиле. Мы – те, кто сейчас стареет, – не надеемся, что наши дети и тем более внуки будут рядом в последний час нашей жизни. На самом деле у нас немного шансов даже на то, что рядом с нами будет медсестра. Аппаратам медсестра не нужна. А если красный свет на центральном мониторе просигнализирует, что упало артериальное давление или произошла остановка сердца, к нам скорее прибежит реанимационная бригада, чем медсестра, которая умеет просто сидеть и ждать.

Клянусь музыкой расширяющейся вселенной

и красноречием добра во всех нас,

что я буду вдохновлять больных и здоровых

силой моей доброты,

цельностью моего намерения.

Клянусь применять свои знания,

любопытство, невежество и умение слушать.

Клянусь быть рядом с любознательными

людьми науки и искусства,

со всеми, кто заботится о людских телах и душах,

чтобы можно было увидеть всего человека,

его надежды и его страхи.

Я буду стараться разгадать тайны вселенского разума,

чтобы добыть красоту и правду.

Но страшные и высокие тайны,

доверенные мне людьми,

я сохраню в тайнике своего сердца.

Я сознательно не причиню зла тем,

о ком должен заботиться.

Клянусь улыбаться им,

убеждать их, чтобы они прислушались к своим мечтам

и услышали голоса своих внутренних незнакомцев.

Если я выполню эту клятву, да будет мне дано уважение

моих учителей, моих подопечных и окружающих людей

и пусть меня излечат так,

как я сам могу излечивать других.

Дэвид Харт

Это стихотворение было написано по заказу газеты The Observer как современная поэтическая версия клятвы Гиппократа. Оно было опубликовано в этой газете в июле 1997 года, а затем вошло в книгу «Воплотить стихи в словах» (Setting the Poem to Words, Five Seasons Press, 1998).

Доктор Элизабет Кюблер-Росс

(1926–2004)

Элизабет Кюблер родилась в Швейцарии. Она была одной из тройни и весила при рождении всего два фунта. Никто не ожидал, что крошечный ребенок выкарабкается, но с самого начала Элизабет была из самых упорных. Она боролась за жизнь и выжила, чтобы потом создать эпохальную книгу «О смерти и умирании».

Ей было всего тринадцать, когда нацистские войска вошли в Польшу и наголову разгромили неподготовленную польскую армию, пытавшуюся защитить свою родину. А затем нацисты собрали сотни тысяч евреев, погрузили их в поезда и отправили в… впрочем, в то время было еще неизвестно, куда именно. В те времена юная Элизабет вместе с семьей слушала старенький хриплый радиоприемник и приходила в ярость от услышанного. Именно тогда она мысленно обещала Господу отправиться в Польшу, когда она вырастет, и помочь людям бороться с угнетателями. Позже ее отец и брат видели, как фашистские пулеметчики расстреливали еврейских беженцев, пытавшихся через Рейн переплыть из Германии в безопасную Швейцарию. До швейцарской стороны добрались немногие. Остальные плыли по реке – мертвыми. Все эти зверства были слишком чудовищны и многочисленны, чтобы юная девушка могла про них не знать или забыть, и она повторила свое обещание Богу.

В бога она, однако, на самом деле не верила. По крайней мере в того бога, о котором проповедовал лютеранский пастор, учивший и запугивавший детей в воскресной школе. Пастор был холодным, грубым, невежественным человеком, в котором не было ни любви, ни христианства. Дети его приходили в школу с синяками по всему телу и всегда были голодны. Другие ребята делились с ними едой, но однажды пастор узнал об этом и жестоко избил своих детей. После этого они уже не смели ничего брать у других. Нет, Элизабет не верила в бога этого пастора. Может быть, в какого-то другого, который живет неизвестно где и любит детей. Как бы то ни было, лютеранский пастор отвратил Элизабет от любой организованной религии на всю оставшуюся жизнь. Но она никогда не переставала искать Бога Любви, в которого могла верить и в которого в конце концов поверила.

С самого раннего детства она твердо решила стать врачом, но отец не давал дочерям получить дальнейшее образование, так что в четырнадцать она ушла из школы и пошла работать служанкой. Целый год она прислуживала одной состоятельной женщине, но потом сбежала… и явилась в больницу, сказав, что готова на любую работу. В неразберихе военных лет ее согласились взять помощницей в отделение, где лежали умирающие пациенты с венерическими болезнями. Сифилитиков боялись, избегали и держали взаперти, но Элизабет считала, что они достойны сочувствия, способны быть добрыми и милыми и очень нуждаются в дружбе и понимании. Она открыла им свое сердце, и эта взаимная привязанность помогла ей подготовиться к худшему – которого, увы, недолго было ждать.

Когда 6 июня 1944 года объединенные силы союзников высадились в Нормандии, ход войны изменился. Тысячи беженцев со всей Европы устремились в Швейцарию. Целыми днями они бежали, шли, ползли, а потом их несли. Очень старые, очень молодые – все они были полуголодные, оборванные и завшивленные. Буквально в одночасье больницу наводнили эти несчастные, истерзанные войной люди.

Несколько первых недель Элизабет работала с детьми. В основном это были сироты, напуганные и растерянные. В первую очередь требовалась обработка против вшей и дезинфекция, потом нужно было найти им одежду, затем еду. Большую часть еды для них Элизабет вместе с еще одной девушкой стащила из больничных запасов – тогда это казалось удачной затеей, но чуть не привело к серьезным последствиям. От гнева властей Элизабет спас врач, который быстро договорился с еврейской общиной Цюриха о возмещении стоимости еды. Этот врач позднее оказал на Элизабет огромное влияние: он происходил из польских евреев и рассказывал ей о концлагерях, построенных в Польше, и о том, как нужны его бедной стране самоотверженные молодые люди, которые поедут туда и помогут ее возродить. И в его словах Элизабет вновь услышала тот самый зов.

Седьмого мая 1945 года звенели все колокола всех европейских церквей. Люди веселились, пели, танцевали, праздновали прямо на улицах. Война закончилась. Она длилась шесть лет, но сколько лет теперь потребуется, чтобы все восстановить? Элизабет сразу же присоединилась к Международной добровольческой службе во имя мира и четыре года проработала с медиками в зонах самых страшных разрушений. Команде медиков было поручено отправиться в Польшу, чтобы организовать там пункт первой помощи, Элизабет поехала с ними – и отправилась в Майданек, лагерь смерти, где 300 тысяч людей не так давно были убиты в газовых камерах. Она своими глазами видела кучи детской обуви и одежды, видела сундуки с человеческими волосами, которые предназначались для отправки в Германию, чтобы набивать ими подушки. Она вдыхала сладковатый запах газовых камер, запах смерти и всепроникающее зловоние гниющих трупов. Она видела колючую проволоку, сторожевые вышки, прожекторы и ряды бараков, в которых мужчины, женщины и дети проводили свои последние дни, ожидая приказа раздеться и выстроиться в очередь на вход в газовую камеру – так выполнялась дневная норма уничтожения. Она бродила вокруг, оцепенев от ужаса, как вдруг с удивлением заметила, что на каждой стене каждого барака были нарисованы сотни бабочек. Господи, что за сила движет людьми, которые ожидают неминуемой смерти в этом аду и все-таки рисуют бабочек? Она не знала ответа – никто из нас никогда не узнает. Но вид этих бабочек остался в ее памяти на всю жизнь. Именно этот образ, это символическое послание, оставленное обреченными людьми, в конечном счете привело ее к вере в Бога Любви.

Только после четырех лет волонтерской работы Элизабет вернулась в Швейцарию, полная еще большей решимости стать доктором. Но ей нужно было получать основы знаний буквально с нуля, так что пришлось пойти в вечернюю школу. Ее никто не поддерживал, ни отец, ни преподаватели – они говорили, что женщина может быть домохозяйкой, горничной, портнихой, но вот наука уж точно не для женщин. Однако Элизабет прошла суровую школу жизни и знала цену упорству. Она готова была к трудностям и не отступилась от мечты. В 1957 году она – в тридцать один год – наконец сдала выпускные экзамены и стала сельским врачом – поехала лечить людей в горных деревнях к северу от Цюриха. Это было счастливое время.

Всегда интересно рассуждать о том, как складывается жизнь каждого из нас и какую роль играет случай. Элизабет всегда считала, что ее ведет рука Бога. Если бы она не встретила однажды красивого американского доктора и не влюбилась в него, она осталась бы семейным врачом в швейцарской глуши, ощущала бы полное довольство, вышла бы замуж, наверное, за респектабельного бюргера и была бы рада остепениться после бурных приключений своей юности. Вместо этого она вышла замуж за Эмануэля Росса, уехала в Америку и окунулась в водоворот американской больничной жизни. Именно здесь началась настоящая жизнь ее ума и души, окрашенная ранним опытом страданий. Она нашла свое призвание.

На самом деле Элизабет никогда не хотела жить в Америке и еще меньше хотела стать психиатром-ординатором в государственной больнице Манхэттена. К сожалению, другой работы в Америке в это время для нее не было. Так что она проработала с душевнобольными почти два года и многое узнала о психологии человеческого разума, о его темных глубинах и запертых дверях.

Однажды начальник попросил Элизабет осмотреть человека, который, как все считали, страдал психогенным параличом и депрессией. Кроме того, у него было неизлечимое дегенеративное расстройство. Элизабет осмотрела пациента и долго с ним говорила. Она уже раньше видела такое состояние духа во время своей добровольческой работы в разрушенных городах и деревнях Европы и знала, что́ оно означает.

– Больной готовится к смерти, – сообщила она.

Невролог, присутствовавший при этом, не просто не согласился: он явно смутился и тут же высмеял ее диагноз, сказав, что пациенту просто нужно правильное лекарство – оно, мол, приведет его в чувство. Через несколько дней пациент умер.

После этой встречи Элизабет стала больше задумываться, больше наблюдать и записывать свои наблюдения. Она заметила, что большинство врачей избегает упоминаний о чем-либо, связанном со смертью, и чем ближе пациент к смерти, тем больше врачи отстраняются от него. Она спрашивала коллег, но те избегали прямых ответов, и у нее сложилось впечатление, что очень немногие из них вообще когда-либо были у постели больного в его смертный час. Неявно подразумевался ответ: «Это не по моей части, я оставляю подобные вещи медсестрам». Тогда она расспросила студентов-медиков и выяснила, что их вообще не учили ничему связанному со смертью или с уходом за неизлечимо больными.

Поначалу ей было любопытно, ее даже забавляло желание коллег прятать голову в песок, и она прикидывала, как можно расценить его с точки зрения аналитической психологии. Но потом она задумалась, что́ это означает для пациентов. Ее стали особенно интересовать те из них, кто был неизлечимо болен и подошел к смерти ближе всего. Опыт работы в истерзанной войной Европе позволял ей легко общаться с этими людьми, и она часами сидела рядом с ними. И главное, что она обнаружила, – их горе, вызванное одиночеством и изоляцией. Очень часто больной впервые узнавал о серьезности своего состояния по изменениям в поведении окружающих: они начинали избегать общения, ответов на вопросы, зрительного контакта. Молчание врачей усиливало страх больных. Родственники и друзья, казалось, тоже были вовлечены в массовую игру «Давай притворимся», тем самым закрывая дверь для сопереживания. Каждый умирающий жаждет любви, прикосновений, понимания, и сердце его рвется от горя, потому что те, чья близость ему нужна, удаляются от него.

Эти наблюдения противоречили ее деревенскому воспитанию в Швейцарии, где к умирающим относились с любовью и состраданием. И ей даже показалось, что это какая-то специфика Нью-Йорка. Но в 1962 году семья – в которой к этому времени уже было двое детей – переехала в Денвер, штат Колорадо, и Элизабет с мужем устроились на работу в университетскую клинику. Она потихоньку продолжала свои наблюдения и, к своему удивлению, обнаружила, что отношение медиков и окружающих к умирающим больным в Колорадо было ничуть не лучше, чем в Нью-Йорке. Похоже, по всей Америке тема смерти считалась нежелательной.

– Это болезнь всей нации, и она куда серьезнее всего, что я видела в палатах для шизофреников, – говорила Элизабет.

Ее новая работа в Денвере оказалась на стыке психиатрии и общей медицины. Команду возглавлял профессор, которого особенно интересовала взаимосвязь между умственной, эмоциональной и духовной жизнью и соматической патологией. Элизабет и профессор были на одной волне, и с ним она могла обсуждать, как отвержение и отсутствие общения действуют на больных, находящихся при смерти. Он был первым врачом, с которым она поделилась своими опасениями, и, к счастью, он ее понял и одобрил ее поиски.

Профессор был блестящим, харизматичным лектором, на его еженедельные семинары приходили толпы народу, и он обсуждал со студентами всех факультетов, как именно психология и психиатрия приложимы к общей медицине, общей врачебной практике. И как-то раз, в один из дней 1964 года, профессор вызвал Элизабет к себе в кабинет. Он сообщил, что скоро на время уедет в Европу и хотел бы, чтобы Элизабет взяла на себя его лекции.

– Я не следую учебному плану. Вы можете выбрать собственную тему. У вас есть две недели на подготовку.

В первый момент ее захлестнула паника. Она никогда не сможет заменить этого блестящего лектора или удержать внимание его слушателей! Но, с другой стороны, это была честь, и она знала, как должна поступить. Темой ее лекций будет смерть.

Основной тезис был несложен: врачам было бы легче иметь дело со смертью, если бы они лучше понимали ее и просто разговаривали о том, что такое умереть.

Элизабет отправилась в университетскую библиотеку, чтобы изучить вопрос, но не нашла ничего, что могло бы ей помочь, кроме нескольких туманных и мудреных психоаналитических трактатов, а также небольшого количества антропологических исследований о ритуалах смерти у индейцев, эскимосов, индуистов и буддистов. Она должна была написать свою собственную лекцию – не имея предшественников и ни на кого не ссылаясь.

Но была и более серьезная проблема. Лекции профессора длились два часа – час собственно лекция, затем перерыв, а затем еще час для представления эмпирических данных и ответов на вопросы. Но какие могут быть эмпирические данные в поддержку тезиса о смерти? Это невозможно. Однако без них ничего не выйдет.

Элизабет все так же посвящала свое свободное время умирающим больничным пациентам и беседовала с ними, чтобы попытаться облегчить их страхи и одиночество. И тут на нее произвела сильнейшее впечатление девушка шестнадцати лет по имени Линда. У Линды был прогрессирующий лейкоз, она прямо и четко рассказывала о своей болезни, и это действительно впечатляло. Она не впадала в замешательство, не смущалась, и вдруг Элизабет осенило: если Линда выступит перед студентами-медиками, она сможет рассказать им о том, что такое умирать в юном возрасте. Линда с готовностью согласилась.

В день лекции Элизабет страшно нервничала. Она стояла на трибуне и зачитывала свои записи, а студенты вели себя безобразно: жевали резинку, болтали, развалившись на стульях, и хихикали. Но ближе к концу лекции их поведение стало более почтительным. Во время перерыва Элизабет вкатила в аудиторию кресло со своей храброй шестнадцатилетней пациенткой. Девушка была болезненно худой и хрупкой, она не могла стоять, но при этом была хорошо одета и красиво причесана. Ее ясные карие глаза и решительный подбородок говорили о том, что она прекрасно владеет собой.

Студенты напряженно сидели на своих местах. Никто не разговаривал, никто не сидел развалившись, никто даже не жевал резинку. Они явно чувствовали себя неуютно. Элизабет представила девушку, объяснила, чем она больна, и сказала, что Линда охотно согласилась ответить на вопросы будущих врачей. Она может рассказать о том, каково это – быть смертельно больной и знать, что тебе осталось жить совсем недолго. Послышался легкий шорох – студенты неловко заерзали на своих местах. А затем воцарилась тишина, такая глубокая, что было даже страшновато. Элизабет попросила кого-нибудь вызваться, но никто не поднял руку, поэтому она выбрала несколько студентов, позвала их на сцену, чтобы они были ближе к Линде, и потребовала: «Спрашивайте же!» Но им удалось придумать только невнятные вопросы о ее анализах крови, размерах печени и других медицинских деталях.

До этого момента Линда была спокойна и даже улыбалась. Но тут она потеряла всякое терпение и выплеснула на студентов свое отчаяние и одиночество:

– Вы только об этом и думаете: анализы, анализы и еще раз анализы. Никто из вас никогда не думает о пациенте как о личности! Вы прячетесь за своими анализами и таблицами, чтобы не разговаривать со мной. Со мной – с человеком, который умирает! Я моложе любого из вас, но я никогда не поступлю в колледж, никогда не пойду на свидание, никогда не выйду замуж, у меня не будет детей. Никто и никогда не разговаривает со мной, не пытается узнать, что я думаю и чувствую. Из врачей ко мне приходила поговорить только доктор Росс, а до нее – чернокожая уборщица нашего корпуса. Эта уборщица совсем бедная, и вся ее родня тоже. Она никогда не училась читать или писать, но она понимает меня, понимает, что со мной происходит, и говорит мне не бояться смерти. Ее народ называет смерть старым другом, а это уже не так страшно. Только она со мной разговаривала, пока не пришла доктор Росс!

Почему никто из вас не говорит со мной? Вы стоите у кровати и говорите обо мне, как будто меня там нет, вы называете меня «она». Вы даже не смо́трите мне в глаза. Вы что, боитесь меня? Я заразна? Вы заразитесь от меня смертью, если подойдете слишком близко? Даже мои родные не могут говорить об этом. Если я пытаюсь заговорить о своей смерти с мамой, она меняет тему. Она что, думает, что для меня ненормально думать о смерти? Но ведь смерть со мной ежеминутно, ежедневно. Знаете, мама даже поместила в газете заметку, где рассказала о моем лейкозе и попросила читателей присылать мне поздравительные открытки с днем рождения. «Счастливого шестнадцатилетия». Сотни глупых открыток, и все от незнакомых людей!

Аудитория замерла. Линда приподняла хрупкие руки, ее щеки пылали от гнева, а глаза блестели.

– Мне не нужны бессмысленные открытки. Все, что мне нужно, – чтобы кто-нибудь понимал, что со мной происходит, чтобы кто-то показал мне, что он хочет быть рядом со мной, и сказал мне, что́ произойдет, когда придет время умирать.

Линда устала, и Элизабет отвезла ее обратно в палату. Когда она вернулась в аудиторию, что-то изменилось. Студенты сидели молча – это было потрясенное, почти благоговейное молчание. Некоторые плакали. Элизабет знала, что больше слов не нужно. Линда уже все сказала.

Скоро вся университетская клиника знала, какое впечатление Линда произвела на студентов. Она умерла, но ее короткая жизнь не была напрасной: уроки, которые она преподала в тот памятный день, изменили мир медицины.

* * *

К Элизабет обратились с просьбой и дальше проводить такие семинары с участием умирающих пациентов. В течение следующих пяти лет добровольцами стали сотни людей. Зрительный зал всегда был переполнен, так что потребовалось помещение побольше. Это было совершенно новое направление в преподавании медицины. Некоторые, правда, говорили, что это корыстное использование уязвимых людей. Другие утверждали, что это безвкусно и ненужно. На самом деле многие коллеги враждебно относились к тому, что делала Элизабет, и ее аудитория в основном состояла не из врачей, а из студентов-медиков и студентов-теологов, медсестер, другого среднего медицинского персонала, социологов, священников, раввинов и психотерапевтов.

Элизабет стала ярким лектором. В ней было что-то притягательное. Возможно, дело было в искренности, страсти и убежденности, сочетавшихся с колким остроумием и язвительным юмором, возможно – в ее беспощадной правдивости. Кто может сказать точно? Но как бы то ни было, энергия ее атаки и четкость ее изложения оказывали потрясающее воздействие.

Ее слава начала распространяться, и в 1969 году издательство Macmillan Publishers обратилось к Элизабет с просьбой написать книгу. Ее ум был настолько переполнен мыслями об умирающих, об их умственных, эмоциональных и духовных потребностях, что она завершила книгу за два месяца. И в самом конце этой работы поняла, что именно такую книгу она тщетно старалась найти в университетской библиотеке, готовясь к своей первой лекции.

«О смерти и умирании» до сих пор считается эталонным текстом о психологических аспектах смерти. Эта книга входит в список обязательной литературы для тех, кто учится на врачей и медсестер, и рекомендованной литературы для большинства аспирантов, специализирующихся на психиатрии, аналитической психологии, теологии и социологии.

«О смерти и умирании» – книга настолько необыкновенная, что я даже не надеюсь описать ее: такая попытка только исказила и уменьшила бы ее силу. Она написана со страстью и в то же время с той глубиной понимания, которая не поддается краткому пересказу. Я могу только посоветовать каждому прочесть ее самому – и читать не только строки, но и между строк. Эта книга написана прекрасным, понятным языком и создана психиатром, глубоко изучившим смятение человеческой души при осознании надвигающейся смерти. Она проникает в самую суть нашего мышления: шок, отрицание, гнев, страх, депрессия, одиночество. Она исследует надежду, смысл и цель жизни. И конечно, самое главное: финальное примирение и принятие. Цельность и правдивость книги несомненны: ведь многие материалы для нее взяты из публичных лекций и интервью с участием умирающих пациентов, и все, что говорилось там, фиксировалось администрацией больницы. Некоторые из этих рассказов настолько трогательны, что их трудно читать без слез. И буквально каждая история представляет собой зеркало, в котором мы легко можем увидеть себя и своих любимых людей за проживанием последней главы нашей жизни.

К 1980 году медицинская наука предсказывала, что через пару десятилетий врачи смогут победить все болезни. Но в 1981 году в отчете о заболеваемости населения США появилось нечто новое: кратко сообщалось, что сорок два молодых мужчины в Нью-Йорке скончались от неизвестной болезни, которая, по-видимому, связана с нарушением функционирования иммунной системы. К 1983 году таких смертей уже были тысячи. Эпидемия СПИДа распространялась по напуганной Америке. А к 1985 году появились и дети, рожденные с этим диагнозом.

Элизабет исполнилось шестьдесят лет. К тому времени она уже не работала в больнице, но продолжала управлять клиниками и приютами для умирающих в своем собственном имении в Вирджинии. У нее было около двадцати акров земли, где было построено много зданий, и в этих зданиях работало много помощников. Однажды она получила письмо, нацарапанное на обрывке бумаги:

Уважаемая доктор Росс!

Я умираю от СПИДа. У меня есть маленький сын, который болен СПИДом, и я больше не могу заботиться о нем. Никто не берет его к себе, никто даже не дотрагивается до него. Сколько бы вы взяли за то, чтобы заботиться о нем?

Элизабет взяла ребенка к себе совершенно бесплатно и стала сама о нем заботиться. В тот год в ее почтовый ящик слетались письма от отчаявшихся родителей, и во всех говорилось одно и то же: никто не готов ухаживать за их детьми. Одна женщина написала, что она обратилась в семьдесят с лишним агентств, и все они ей отказали. Она умерла, так и не узнав, что ее любимая дочь наконец-то в безопасности.

Элизабет, по-прежнему эмоциональная и страстная, кипела от ярости при мысли о всеобщей паранойе, которая заставляла людей отворачиваться от этих детей. И она превратила свой собственный дом в хоспис для детей, больных СПИДом. Респектабельные и богатые жители Вирджинии пришли в ужас. Они называли Элизабет Антихристом, Мадам СПИД, обвиняли ее в том, что она хочет притащить эту ужасную болезнь в их дома. Было созвано общегородское собрание, и тысячи людей стремились втиснуться в крошечную методистскую церковь; они требовали закрытия хосписа, кричали, свистели, шипели и не слушали тех, кто пытался их урезонить. К полуночи полиция потребовала от собравшихся разойтись и приставила к Элизабет охрану, чтобы предотвратить самосуд.

Хоспис остался, но местные жители не давали Элизабет покоя. Ку-клукс-клан сжигал кресты на ее лужайке и запугивал ее помощников; в окна ее дома стреляли, а ее машину постоянно выводили из строя. Доктор Кюблер-Росс была сильной и бесстрашной женщиной, но она старела, у нее уже было меньше энергии, и через год хоспис для больных СПИДом детей пришлось закрыть. Но она не опустила руки: она использовала все свои немалые возможности, чтобы попытаться найти других людей, которые усыновили бы этих детей или взяли их под опеку. Все больше людей узнавало об этом, и вскоре сотни младенцев со СПИДом были усыновлены и стали жить в любящих семьях. Работа продолжалась.

В 1995 году у Элизабет случился первый из серии малых инсультов. Это ее не остановило: она продолжала жить, преодолевая физические трудности со своей обычной находчивостью. Она всегда говорила: «Я готова умереть», – и, когда в 2004 году у нее случился обширный инсульт, она с радостью – я в этом убеждена – освободилась от земной жизни, которой так много отдала.

Сисли Сондерс

(1918–2005)

Если бы меня попросили выбрать одну-единственную женщину-гения XX века, я бы не раздумывая назвала Сисли Сондерс.

В возрасте двадцати лет она начала работать медсестрой в больнице Святого Фомы в Лондоне. Это была непростая работа, но тяжелее всего было наблюдать пренебрежение по отношению к умирающим пациентам. Сколько раз она видела, как врачи говорили: «Мы больше ничего не можем сделать», разворачивались и уходили! Ей приходилось наблюдать постоянную, неотступную боль раковых больных – они молили о болеутоляющих, но им отказывали под благовидным предлогом: мол, действие препарата будет ослабевать по мере привыкания организма к нему, а значит, потребуются повышенные дозы, и мы будем плодить наркоманов. Десятью годами позже, в начале пятидесятых годов XX века, я тоже была свидетелем такого отношения. Врачи были обучены диагностике и активному лечению. Когда же пациента нельзя было вылечить, медики просто разводили руками: «Больше ничего нельзя сделать».

Через четыре года после начала работы Сисли Сондерс повредила спину и была вынуждена оставить сестринское дело. Она прошла обучение – и ее вторую специальность мы сейчас назвали бы «медицинский социальный работник». Тут она увидела другую сторону смерти: участие семьи в жизни больного или отсутствие участия – и то, как это влияет на умирающего. Она поняла, что одиночество или чувство отверженности может причинять душевные страдания, которые не легче, а то и мучительнее физической боли.

Сисли Сондерс была глубоко верующей девушкой, и эта вера в любящего Бога была сутью ее жизни. Настоящие религиозные убеждения встречаются редко, призвание – еще реже. Поначалу смутно, но все более неотвратимо она чувствовала, что Бог призывает ее работать с умирающими и вдохновлять других идти тем же путем. Молитва и размышления привели ее к изучению работы католического ордена Ирландских сестер милосердия в хосписе Святого Иосифа для умирающих в лондонском районе Хакни. Она присоединилась к сестрам на волонтерских началах, продолжая оплачиваемую работу в качестве социального медицинского работника.

В больнице Святого Иосифа она увидела, что по мере приближения пациента к терминальной стадии болезни нет даже и речи о том, что «больше ничего нельзя сделать». Делать нужно очень и очень многое: обеспечивать комфортное пребывание больного в спокойной и безопасной обстановке, заботиться о его физическом, эмоциональном и духовном благополучии, оказывать посильную медицинскую помощь, а если это уже невозможно, то тщательный уход на последнем этапе жизни. Однако она видела и то, что монахини – так же, как и больничные медсестры, – испытывают огромные сложности с обезболиванием раковых больных: все лекарства находились под строгим контролем медицинского персонала.

За шесть последующих лет Сисли Сондерс поняла многое и укрепилась во мнении, что медицинская профессия должна измениться. И это касается не только отношения к боли и ее облегчению, но и признания потребностей умирающих пациентов – оно должно стать важнейшей частью работы врача. Какая грандиозная задача для юной девушки двадцати с небольшим лет – изменить саму профессию врача! Ведь она была «только» медсестрой, «только» социальным работником. Что она могла сделать? Но призыв Бога всегда суров и требователен, а противиться ему невозможно, какой бы ни была цена.

Мало кто из нас живет или работает в одиночестве. Вот и Сисли постоянно говорила с единомышленниками, и они посоветовали ей выучиться на доктора. Ей не хватало научных знаний, но интенсивные занятия сделали свое дело. В возрасте тридцати двух лет она была принята в Медицинскую школу святого Фомы в Лондоне. Шестью годами позже, в 1952 году, она с успехом закончила обучение. Ей было уже почти сорок лет, и путь от учащейся медсестры до квалифицированного врача дался ей непросто. Но впереди лежала еще более долгая и трудная дорога.

Сисли Сондерс была первым врачом, чья профессиональная деятельность была полностью посвящена уходу за умирающими. Позже на этот путь придут еще многие, вдохновившись ее примером и руководством. Она и по сей день продолжает вдохновлять нас – тем больше, чем шире распространяется созданное ею и ставшее международным хосписное движение.

В качестве начинающего врача Сисли твердо решила, что ее первая профессиональная задача – изучить возможности контроля боли. Главный врач и монахини хосписа Святого Иосифа дали ей возможность проверить ее теорию, что боли у онкологических больных можно полностью контролировать регулярным введением анальгетиков – каждые четыре часа. В то время эта идея казалось крайне необычной, но к 1960 году Сисли сумела доказать, что подобный протокол лечения не превращает больных в наркоманов-зомби, что дозу не надо все время повышать для сохранения эффективности, иногда даже можно снижать, и что больные становится спокойнее и во всех отношениях счастливее, потому что уже не страдают от боли.

Шестьдесят лет назад выживало только четыре процента от общего числа больных раком. Сегодня мы можем вылечить около сорока восьми процентов. Боль присутствует почти всегда, и мы считаем само собой разумеющимся, что ее можно контролировать. Но чтобы это доказать и указать путь всем остальным, потребовалась медсестра, ставшая врачом.

Ясно помню женщину, за которой я ухаживала в Королевской больнице Беркшира в Лондоне в 1953 году. У нее была саркома, очень агрессивный тип рака. Предполагалось, что основной очаг опухоли в яичниках, но метастазами были поражены кости, и в ту пору из-за сломанной ноги она лежала в ортопедическом отделении, которое было для нее совершенно неподходящим. Большинство тамошних пациентов были относительно молодыми и хорошо себя чувствовали, а она умирала. Пока они ковыляли вокруг на костылях, она лежала в кровати, не в силах двинуться. Она всячески скрывала боль, но все чаще на лбу проступал пот, она закусывала простыню и сжимала руки с такой силой, что костяшки пальцев белели. Сдавленным голосом, сквозь стиснутые зубы, она с трудом выговаривала:

– Сестра, я не могу больше этого выносить. Сделайте хоть что-нибудь, еще один укол.

Палатная медсестра успокаивала ее:

– Не сейчас, дорогая. Прошло слишком мало времени после предыдущего укола. Постарайтесь продержаться, пока ночные медсестры не придут на дежурство. Тогда можно будет сделать укол на ночь.

В безмолвном страдании она кивала, глаза ее стекленели от ужаса, и потом она шептала:

– Я постараюсь, сестра, постараюсь. Сколько еще ждать?

– Всего пару часов, дорогая. Вот что: я могу дать вам пару таблеток кодеина. Будет чуть полегче до укола.

Дежурная сестра не была ни глупой, ни бессердечной; это было не лучше и не хуже нормы. Так было принято.

Уже в 1963 году, когда я была палатной медсестрой в больнице Марии Кюри в Хэмпстеде, о таком не могло идти и речи. Мы вводили обезболивающие каждые четыре часа, днем и ночью, каждая доза рассчитывалась индивидуально, в зависимости от потребностей пациента и уровня боли. Исследования доктора Сондерс были настолько успешными, а ее учение распространилось настолько широко, что неконтролируемая боль вскоре стала лишь страшным воспоминанием.

Однако доктор Сондерс не почивала на лаврах. С великими людьми всегда так: сколько бы ни было сделано, надо сделать еще больше. Она чувствовала, что ее призвание – создать хоспис, который стал бы одновременно и рабочим, и обучающим центром для медиков. Речь шла о новом смелом подходе, который должен был обеспечить не только облегчение боли и тщательный уход, но и сохранение самоуважения и достоинства пациентов, повышение качества жизни, пусть даже от нее осталось совсем немного.

В 1960-х годах хоспис для умирающих людей был чем-то совершенно неизвестным и неприемлемым для чиновников из британской Национальной службы здравоохранения. Поддержки от них нечего было и ждать – значит, требовалось найти частных благотворителей. Это было масштабной задачей. Нужно было собрать миллионы, найти и выкупить место для строительства, дать указания архитекторам, получить разрешение на проектирование. У доктора Сондерс было много помощников и почитателей, которые знали о том, в каком положении находятся умирающие, и которых вдохновляли ее устремленность в будущее и неиссякаемая энергия. В конце концов необходимая сумма была собрана, все препятствия преодолены, и в 1967 году – спустя почти тридцать лет после того, как молодая медсестра впервые поняла свое призвание, – в Сиденхеме, графство Кент, открылся хоспис Святого Христофора.

Но планирование, строительство, сбор средств – все это оказалось не самым сложным. Даже научные исследования обезболивания были простой задачей по сравнению с тем, что предстояло сделать. Необходимо было изменить отношение медиков и общества к смерти.

И раньше, и сейчас главная цель хосписного движения – показать миру, что умирание не обязательно должно превращаться в бесконечное страдание, но может стать временем завершения, временем реализации. Это не значит, что речь идет о торжественном окончании блестящей жизни. Чаще всего перед нами предстают тихие, невоспетые жизни обычных людей, прожитые совсем просто, в тесном кругу, людей, которые делали все возможное и даже прекрасное спокойно и незаметно. Такой была моя свекровь. В ее жизни не было ничего эффектного, но она была замечательным человеком, а в том, что касалось понимания, – одной из самых мудрых женщин, каких я знала. Она умерла на руках дочери, тихо и мирно, как и жила. Вот что я подразумеваю под завершением.

И хосписное движение направлено именно на это – на достижение умственного, физического, духовного и эмоционального благополучия каждого пациента по мере его приближения к концу.

Самая важная часть заботы об умирающих – внимательный, квалифицированный сестринский уход, и поэтому именно медсестра становится важнейшей фигурой в жизни пациента. Доктор Сондерс прекрасно знала это – разве она сама раньше не была медсестрой? Большинство медсестер по природе добры и сострадательны, но им нужна специальная подготовка. Цикл из шести обучающих статей Сисли Сондерс, посвященных уходу за умирающими, был опубликован в журнале Nursing Times в 1959–1961 годах и сыграл основополагающую роль в развитии профессии паллиативной медсестры. Более того, оказалось, что сотрудники, работающие в области паллиативной помощи, ощущают такую отдачу от своего труда, что не хотят возвращаться в обычную медицину.

Смерть – дело семейное. По крайней мере, так должно быть: ведь она, как и новое рождение, затрагивает всю семью. Однако человек, умирающий дома, часто нуждается в профессиональной медицинской помощи. И это было еще одной революционной идеей доктора Сондерс – как можно больше посещать пациентов на дому. В хосписе Святого Христофора сестер учили работать именно так, и сегодня практически во всех хосписах страны есть свои выездные бригады и медсестры, которые посещают пациентов на дому, так что умирающих не обязательно отвозить в больницу или хосписный стационар. Кроме того, в Великобритании есть более трех тысяч макмиллановских медсестер[6], которые прошли пятилетнюю подготовку и работают исключительно с онкологическими больными и с теми, кто хочет умереть дома. Их работа финансируется в основном за счет благотворительных пожертвований, а на двадцать процентов – благодаря Национальной службе здравоохранения.

Доктору Сондерс удалось достичь почти невозможного. Сейчас фразу «уход за умирающими» можно услышать повсюду, и большинство не осознает, что паллиативная помощь – относительно молодая отрасль медицины. Паллиатив требует особой подготовки специалистов, своих исследований, своих практик. По всей Великобритании сегодня насчитывается более двухсот пятидесяти хосписов для ухода за умирающими, и это не считая специализированных паллиативных отделений в большинстве больниц общего профиля. Движение стало международным: хосписный уход сейчас существует более чем в ста странах, и, когда люди обдумывают принципы его организации и функционирования, они обращаются к наработкам Сисли Сондерс.

Дама Сисли Сондерс – ибо она получила титул дамы, женский аналог рыцарского титула, – умерла от рака в 2005 году, в возрасте восьмидесяти семи лет. Это произошло в хосписе Святого Христофора.

Интересно сравнить жизни Сисли Сондерс и Элизабет Кюблер-Росс. Они были примерно одного возраста – Сисли была старше на восемь лет – и умерли с разницей в год. У обеих был опыт жизни в годы войны, когда смерть была повсюду. Ни о каком личном общении между ними неизвестно, но в послевоенную эпоху их обеих волновали нужды и страдания тех, кто умирал в английских и американских больницах. Они обе видели корень проблемы в отрицании смерти, которое было так распространено среди медиков и общества в целом. И работа обеих привела к настоящему прорыву.

В истории бывают такие поразительные примеры, когда два человека с блестящим, проницательным умом одновременно формулируют одну и ту же проблему и работают над разными, но взаимодополняющими решениями. Сисли основала хосписное движение в 1967 году – это был год открытия хосписа Святого Христофора. Элизабет опубликовала книгу «Смерть и умирание» в 1969 году. И обе эти женщины всерьез изменили медицину и общество.

1957. Доктор Конрад Хайем

В тот год я работала в Попларе, районе Восточного Лондона, при ордене сестер милосердия. Мне поручили посетить некоего мистера Хайема, который жил в одном из многоквартирных домов, почему-то называвшихся канадскими зданиями. Они были плотно заселены и считались чем-то вроде трущоб.

Я поднялась по каменной лестнице, прошла по балкончику к нужной квартире и с удивлением увидела маленькую медную табличку на двери: «Конрад Хайем, доктор философии и психологии». В журнале медицинских записей значилось «мистер Хайем», так что я предположила, что «доктор» на табличке – это шутка какого-то местного остроумца, чтобы посмеяться с товарищами. Я протянула руку к дверному молоточку, но в эту секунду изнутри донеслись прекрасные звуки скрипки. Я стояла, затаив дыхание, и недоверчиво глядела на дверь. Меня окликнула женщина:

– Ничего-ничего. Эт’ просто наш док. Он тут играет. Вы постучите, он перестанет сразу.

Я покачала головой, поднесла палец к губам, выдохнула «ш-ш-ш» и наклонилась ближе к двери. Музыка была прекрасной, насыщенной, полной той жалобной тоски, которую совершеннее всего передает именно скрипка.

– Ага, иногда плакать хочется, ага, – женщина шмыгнула носом. – Да стучите вы, эт’ ничего, он остановится.

Я снова покачала головой. Как могла я потревожить такого музыканта, прервать поток его мыслей и эмоций? Вдруг такой момент для него никогда не повторится? Прозвучала последняя каденция, растаяла последняя нота, и тогда я постучала.

Дверь открыл высокий седовласый джентльмен. Он был хорошо сложен и крепок, но совсем не толст. Он улыбнулся мне, и золотые пломбы сверкнули на солнце. На нем были хорошо скроенные брюки, простой джемпер с высоким воротом и толстые очки в роговой оправе, а когда он улыбался, в уголках его глаз появлялись очаровательные морщинки. Руки у него были красивые, белые и гладкие, с отполированными ногтями – явно не руки портового рабочего. И он не был тем шутником-кокни, которого я было вообразила. Я сразу поняла, что он действительно доктор – только не поняла какой.

– Вы, должно быть, та самая медсестра, которую мне велели ждать?

Он говорил на прекрасном английском с мягким гортанным акцентом – мне показалось, что немецким.

– Небольшой вопрос по поводу моего диабета.

Он открыл дверь шире и с легким поклоном сказал:

– Входите, прошу вас.

Удивительно было обнаружить талантливого музыканта и ученого джентльмена в убогой обстановке канадских зданий. Но, войдя в его комнату, я удивилась гораздо сильнее. Его библиотека могла принадлежать профессору из Оксфорда. Все стены, от пола до потолка, были заставлены книгами – тысячи книг, большей частью в кожаных переплетах, некоторые с золотым тиснением на корешках. Перед окном стоял письменный стол на двух тумбах – с виду старинный, – сверху покрытый красной кожей, тоже с золотым тиснением. Перед столом – красное кожаное рабочее кресло. И все – никакой другой мебели, кроме пюпитра из розового дерева. Все полки были сделаны из красного дерева, и приятный запах древесины и кожи наполнял комнату. Доктор Хайем заметил мое потрясение, и в уголках его глаз появились морщинки.

– Вижу, вам нравится? Это мой приют. Здесь можно жить очень удобно и спокойно.

За окном корабельный гудок издал длинную, низкую ноту, и сирена послала пронзительный предупреждающий сигнал. Закричали рабочие, открылись ворота шлюза, и огромный океанский грузовой пароход двинулся от Темзы к причалу в Ост-Индских доках. Только тогда я заговорила:

– В этой квартире очень хорошо. Просто замечательно! Но я бы не назвала это место тихим.

– Наверное, вы правы. Но в спокойствии больше смысла, когда вокруг шумит жизнь. Из окна спальни я смотрю на причал и вижу торговые суда со всего мира, которые приходят и уходят. Я вижу тысячи людей, которые хлопочут там каждый день, и размышляю, как много рабочих сил способна поглотить торговля. Сидя за столом, я смотрю на внутренний двор соседнего дома и вижу мир женщин: он меньше, но столь же важен. Я наблюдаю за детьми и размышляю о бесконечных задачах воспитания детей и ведения хозяйства. Все это жизнь, она меня окружает. И здесь я могу работать. «Нам нужно лучше понимать человеческую природу, потому что единственная реально существующая опасность – это сам человек». Знаете, кто это сказал, сестра?

Я покачала головой.

– Карл Юнг, мой друг и наставник.

– Боюсь, я не слышала о таком. Это кто?

– Юнг называл себя психологом, но я считаю его философом. Тридцать лет назад, в Цюрихе, я был его скромным учеником и последователем.

Я пробормотала, что действительно ничего о Юнге не знаю. Но, по правде говоря, не очень-то и заинтересовалась. Когда тебе двадцать два, «тридцать лет назад» кажется седой древностью, и, как большинство молодых людей, я была убеждена, что до момента моего рождения ничего особенно интересного или важного не могло произойти!

У меня было еще много утренней работы, и пришлось резко напомнить себе о том, что времени мало, а доктор Хайем – лишь один из длинного списка пациентов. Так что нужно было переходить к делу. Я расспросила доктора Хайема о том, как он питается, сколько пьет воды, какой ведет образ жизни и какие у него симптомы. В его бумагах я нашла упоминания о потере веса, повышенном выделении мочи и глюкозурии (сахаре в моче), так что он не зря обратился к медикам. Нас, медсестер, попросили посещать его дважды в день в течение двух недель, чтобы проверять его мочу на сахар и кетоны и подобрать дозу инсулина с учетом количества сахара, углеводов и жиров в ежедневном рационе.

Я спросила, сохранил ли он утреннюю мочу для анализа. И он провел меня через крошечную кухню в уборную, которая была еще меньше.

– Лучшая часть моей квартиры, – не без удовольствия сказал он. – Собственный туалет. Роскошь уединения здесь стоит дороже всего золота Аравии. Туалет уже был, когда я въехал. Видимо, его установили в предыдущем десятилетии, тогда же провели и воду на кухню. Как только я увидел туалет, сразу же снял эту квартиру.

Я проверила образец мочи.

– Да, сахар есть. Придется проследить за вашим рационом.

Мы сели рядышком за стол, чтобы обсудить диету. Я провела пальцами по кожаной поверхности стола и ощутила приятную шероховатость золотого тиснения вдоль каждого края. В центре стола стояла небольшая фотография в серебряной рамке: миловидная молодая женщина и четверо маленьких детей. Мы обсуждали калорийность, необходимость взвешивать все продукты, ежедневные инъекции инсулина – а книги с заключенной в них вековой премудростью наблюдали за нами с книжных полок. В маленькой квартирке было красиво и уютно, и мне совсем не хотелось уходить, но меня ждала другая работа.

Я вышла из канадских зданий на шумную улицу, залитую ярким светом, и вдруг пущенный кем-то футбольный мяч ударил меня по ногам, чуть не сбив. Доктор Хайем схватил меня за руку, чтобы не дать упасть, какая-то женщина закричала на непослушного ребенка, тот заорал в ответ, а она стала бить его по ушам, пока он не взвыл.

Доктор Хайем подавил смех, чтобы не обидеть соседей – их он приветствовал учтиво и любезно, обращаясь ко всем по имени. Казалось, все его знали, и какая-то женщина крикнула: «Что сл’чилось, док? Гем’рой, нарывы или мозоли?»

– Похоже, у меня развился диабет, мэм, – серьезно ответил он, – и с помощью этой доброй девушки, я уверен, его можно будет контролировать.

И он слегка поклонился женщине, которая громко захихикала. Его официальность и классический английский казались настолько неуместными в этом окружении, что я тоже захихикала, а когда повернулась, чтобы пожать ему руку, то увидела, что и его глаза смеются. Похоже, визиты к доктору Хайему дважды в день в течение двух недель принесут немало радости!..

Ежевечерне, составляя расписание посещений, я ставила доктора Хайема последним в списке, чтобы от него мне не приходилось мчаться к кому-то еще и можно было задержаться. Что скрывать, я искренне надеялась вновь услышать его скрипку.

Я ехала на велосипеде. Стоял прекрасный летний вечер, ветра не было, только несколько облаков лениво плыли по небу. Лестница была хорошо освещена и потому радовала глаз. Я поднялась на четвертый этаж и вышла на балкон, освещенный закатным солнцем. Почти у каждой двери сидела женщина: кто-то кормил младенца, кто-то нянчил двухлетку, кто-то обреза́л кустики помидоров, чистил картошку или нарезал фасоль, а большинство просто тихо вязало на спицах. Я прошла по балкону мимо них и очень удивилась, увидев снаружи и доктора Хайема. Он сидел на своем единственном запасном стуле и увлеченно беседовал с какой-то женщиной: внимательно слушал ее, глядя в пол и кивая головой, как будто все понимал. Время от времени он поднимал глаза и смотрел ей в лицо, вставлял свою реплику, после чего она продолжала говорить. Я увидела, что ее крепкие руки теребят фартук. Солнечный свет падал на них обоих, как и на всех остальных, но у других это успокаивающее тепло пробуждало хорошее настроение и общительность, а эти двое, казалось, находятся в замкнутом мире тревог и бед. Мне не хотелось вмешиваться.

Женщина, с которой я говорила утром, заметила мою нерешительность:

– Чего вам стоять! Прост’ подойдите! Док не будет ругаться. Он милашка, говорю. А этой бедняжке придется подождать. У нее тут всякие н’приятности, а у вас работа. Прост’ подойдите.

Я подошла и кашлянула, доктор Хайем поднял голову.

– Добрый вечер, сестра. Я ждал вас. Миссис Робинс, простите, мы продолжим наш разговор позже.

Он встал и открыл дверь своей квартиры. Штора была опущена, и после яркого солнечного света, озарявшего двор, здесь казалось совсем темно.

– Приходится опускать штору, – сказал он. – А то солнечный свет может нанести вред моим книгам.

Я проверила образец мочи, и уровень сахара снова был высоким. Кроме того, в том образце, который я относила в лабораторию, были и следы кетонов. Так что надо было выяснить точный вес пациента и сразу начать колоть инсулин. Он пообещал прийти в больницу на следующий день.

Скрипка и смычок лежали в неосвещенном углу, а на пюпитре покоились открытые ноты. Я не удержалась:

– Я люблю музыку с самого детства. Вы не сыграете для меня что-нибудь?

Он посмотрел на меня с некоторым удивлением, но просто сказал, что будет очень рад.

Он приподнял угол шторы, чтобы впустить немного света, взял скрипку и смычок и стал перелистывать ноты.

– Это павана Сезара Франка. Думаю, вам понравится.

Затем он начал играть. Он был прекрасным скрипачом – глубина звука, фразировка… и вдруг по моим щекам покатились слезы. Мне пришлось взять себя в руки, но было уже поздно: он обернулся и увидел, что я плачу.

– А ведь вы действительно любите музыку…

Я едва могла говорить и выдавила из себя надтреснутое «да».

– Знаете, музыка спасла мне жизнь. Без нее я, наверное, сошел бы с ума или покончил с собой.

Я не стала спрашивать, как музыка спасла ему жизнь: это был бы слишком личный и бестактный вопрос. Но мне хотелось знать. В результате я спросила его совсем о другом:

– Значит, вы играли всю жизнь?

– Да, с раннего детства. Мы все играли: родители, братья, сестры. От нас этого ожидали, потому что такова была жизнь хорошей еврейской семьи в Вене на рубеже веков. Моя сестра Фрейя была самой талантливой. Она играла на скрипке лучше всех.

– Получается, теперь это ее профессия? Она выступает?

– Нет, – он остановился, повернулся ко мне спиной, открыл футляр для скрипки, ослабил смычок и убрал инструмент, затем закрыл ноты и только потом произнес: – Она мертва. Так что она больше не играет.

– Мне очень жаль. Это была… болезнь?

Он поколебался, потом переставил пюпитр в угол комнаты.

– Наверное. Тело может выдержать многое, но не больше того, что может выдержать. Не знаю точно. А теперь давайте выйдем? В этот прекрасный вечер я собираюсь удобно усесться у своей двери и смотреть, как течет жизнь.

– Мне тоже пора, я должна вернуться в монастырь.

На прощание мы пожали друг другу руки, и я быстро и застенчиво спросила, сыграет ли он для меня еще когда-нибудь.

– С радостью. Даже более того: это будет честь для меня.

На следующее утро, когда мы просматривали список пациентов, я спросила сестру Жюльенну – главу женского монашеского ордена, с которым работала, – знает ли она что-нибудь о докторе Хайеме. Она ответила:

– Знаю только, что он австрийский еврей и приехал сюда вскоре после войны. Тогда евреи со всей Европы искали, где бы им поселиться.

И я тотчас вспомнила фотографию молодой женщины с четырьмя маленькими детьми и его слова «Не знаю точно, как они умерли».

– Как вы думаете, он или его семья могли пройти через концентрационные лагеря? – спросила я сестру Жюльенну, которая, казалось, знала все.

– Не знаю, но очень похоже на то. Ведь погибло более шести миллионов евреев. Вряд ли сегодня в Европе есть евреи, которые не потеряли бы родственников. Мы должны молиться об их утешении.

Позже я узнала, что жена и дети доктора Хайема погибли, когда он совершил безнадежную попытку вернуться в Вену, чтобы спасти свою сестру Фрейю.

Визиты к доктору Хайему стали для меня настоящей радостью. Контролировать его диабет было нетрудно, и мы всегда находили время поговорить о других вещах, интересных нам обоим. Однажды у меня хватило смелости задать вопрос:

– Почему вы живете в таком месте? Вы культурный человек и наверняка могли бы найти что-то получше.

В уголках его глаз появились эти трогательные морщинки:

– Вот тут вы, сестра, ошибаетесь. Вряд ли на свете существует лучшее место для меня. У меня есть две комнаты, потолки не протекают, есть крыша над головой. У меня есть мой собственный туалет! Чего еще может желать человек? И, уверяю вас, платить за все это приходится совсем немного.

– Но эта среда, люди… Они просто не вашего круга.

– И снова, дорогая юная леди, вы ошибаетесь. Из своего гнезда я смотрю на доки – раньше я даже не знал, как это завораживает. Свет по-разному падает на воду в разное время дня и показывает мне тысячи красот, которые никогда не повторяются. Грузовые суда приходят и уходят. Мужчины выполняют свою тяжелую работу, женщины свою. И люди мне нравятся. Наш квартал – как микрокосм всей жизни, а ведь я изучаю род людской.

Однажды, когда я показывала ему, как колоть себе инсулин, и наблюдала за его неловкими попытками ввести иглу, я спросила:

– Получается, вы все-таки не настоящий врач?

– Если вы имеете в виду доктора медицины, то нет. Я доктор аналитической психологии.

– Психиатр?

– Нет. Психиатр в этой стране должен прежде всего быть практикующим врачом, а это не мой случай. Тридцать лет назад я учился в Цюрихе у доктора Карла Густава Юнга. Мне кажется, это был величайший мыслитель нашего века и величайший толкователь человеческого разума.

– То есть в этом состояла ваша работа?

В уголках глаз снова появились морщинки, и он странно посмотрел на меня.

– Да, в этом состояла моя работа, как вы точно выразились.

– А сейчас вы ею занимаетесь? (Как же все-таки нахальна молодость!)

– Нет. И теперь вы спросите: почему? Так я вам отвечу. Честно говоря, в этой стране, при вашей новой Национальной службе здравоохранения, я вряд ли смогу зарабатывать этим себе на жизнь. Я не могу практиковать в Великобритании – нет соответствующей квалификации. Так что зарабатываю переводами.

– А что вы переводите?

– В основном психоаналитические трактаты и статьи для журналов. На французском, немецком, итальянском, голландском.

– Вы очень умны, раз говорите и пишете на стольких языках.

– В отцовском доме нам, детям, пришлось выучить основные европейские языки. Моя мать была родом из Швейцарии, с детства свободно говорила на трех языках, так что научила и детей.

Я прошлась по комнате и провела пальцами по кожаным переплетам книг, к которым было так приятно прикасаться. Видны были названия на нескольких языках, включая английский, но одно из собраний книг показалось мне непохожим ни на что.

– Что это такое? – спросила я.

Он снова бросил на меня странный взгляд, его глаза улыбались.

– Это моя греческая коллекция. Образованный человек должен быть сведущим в латыни и греческом. Это два основных языка цивилизации.

Должно быть, у меня был задумчивый вид, потому что он спросил, о чем я размышляю.

– Мне так нравятся ваши книги, ваша музыка, эти изысканные комнаты… все это.

В Уигмор-холле было полно народа. Я почувствовала, что кто-то тронул меня за плечо, и обернулась. Мне улыбался доктор Конрад Хайем.

– Какая неожиданная радость! – воскликнул он.

Я тоже была в восторге. Мы не встречались уже три месяца, потому что он неплохо контролировал свой диабет, сам себе делая уколы, и ему уже не нужны были наши посещения. Мне было жаль лишиться его чудесного общества, и я хотела продолжать встречаться с ним, но это было просто невозможно. Как медсестра я не могла посещать квартиру одинокого джентльмена, бывшего пациента, не подрывая этим свою репутацию – и, что гораздо важнее, репутацию ордена монахинь, у которых я работала. Но случайная встреча в Уигмор-холле была совсем другим делом.

Мы подошли к бару, и он предложил мне выпить.

– Пока разве что воды. Я никогда не пью спиртное до или во время концерта, потому что мне хочется быть в совершенно трезвом уме, пока я слушаю музыку. Но я выпью позже, если предложение будет все еще в силе!

– С удовольствием! Я напомню. А пока что будем пить воду! Я и сам никогда не мог понять людей, которые приходят слушать красивую музыку и при этом затуманивают свой разум алкоголем.

После концерта доктор Хайем обратился ко мне:

– Не забудьте: вы собирались выпить что-нибудь вместе со мной. А поужинать не хотите?

Я с радостью согласилась. Мы чудесно поужинали в маленьком ресторанчике на Аппер-Риджент-стрит. Он, как диабетик, аккуратно выбирал еду, но у меня никаких ограничений не было, так что я ела намного больше. Похоже, это его позабавило, потому что он опять прищурился. Затем сказал:

– Вы никогда не бывали… голодной?

– Я? Да я всегда голодна! Я съедаю огромный завтрак почти каждый день, потом по возможности пирожное или печенье в одиннадцать, на обед съедаю огромную порцию с двумя пудингами, если дадут, выпиваю еще чаю с печеньем или пирожным, затем ужинаю в семь – и я все еще голодна, и даже сейчас, в одиннадцать вечера, могу съесть второй ужин.

И как только я все это выпалила, я поняла, насколько это было бестактно – говорить такое при человеке, семья которого погибла от голода.

– Ох, – пробормотала я. – мне так жаль. Что я такое наговорила?.. Простите меня, пожалуйста.

Он улыбнулся.

– Тут нечего прощать. Естественно, молодые следуют своим инстинктам, и я в вашем возрасте тоже наверняка всегда был голоден. Хотите еще один пудинг?

Мои щеки горели от смущения, и мне показалось, что он смеется надо мной.

– Нет. Нет, правда. Но мне пора идти, уже поздно, а в восемь я должна быть уже на дежурстве.

– Тогда пойдемте.

Он заплатил по счету и галантно подал мне пальто.

В следующие полгода мы вместе побывали на множестве концертов и выступлений. Это было восхитительно. Доктор Хайем познакомил меня с утонченным миром камерной музыки. Его знания в этой области были и обширными, и глубокими, и, если он анализировал квартет перед выступлением, я получала еще больше удовольствия. Но иногда он выглядел совсем грустным, а однажды после квинтета Шуберта он просто остался сидеть на месте, уронив голову на руки. Свет уже зажегся, все двинулись к выходу. Он пробормотал:

– Идите в бар, Дженни. Я буду через минуту.

Но он не пришел, и, когда я вернулась, он все еще сидел в той же позе. Я поняла, что он думает о жене и детях. Мое сердце болело за него, но я ничего не могла сделать или сказать, поэтому я просто села рядом и взяла его за руку. Он крепко сжал мои пальцы. Бывают такие страдания и потери, которые нельзя разделить, их приходится переживать в одиночку.

В ту ночь мы с доктором Хайемом возвращались вместе на метро, а потом на автобусе, но почти не разговаривали. Он был погружен в свои мысли и воспоминания, и я не знала, что сказать. Что можно сказать человеку, который столько страдал, который все потерял? Я заснула, и меня разбудил его голос.

– Пора просыпаться. Мы уже у тоннеля Блэкуолл.

Он улыбался, наблюдая, как я пытаюсь проснуться и сориентироваться, и подал мне руку, чтобы помочь удержать равновесие. Мы вышли на тротуар, автобус с грохотом отъехал. Я посмотрела через дорогу и увидела время на церковных часах – без четверти час.

Как раз в эту секунду за шпилем расступились облака и показалась луна во всем своем серебряном великолепии. Ветер раздувал мои волосы.

– Как же это прекрасно! – сказала я. – Вы когда-нибудь видели такую красоту?

Я стояла и смотрела на луну, а он смотрел на меня. Потом я вдруг вспомнила, что в восемь утра должна быть на дежурстве.

– Мне нужно идти. Завтра длинный день.

Я протянула ему руку, чтобы попрощаться и пожелать спокойной ночи. Он взял меня за руку – и вдруг притянул к себе.

– Пойдем со мной… Не уходи. Пойдем ко мне домой.

Я застыла от удивления.

– Только ненадолго – ты мне так нужна.

Я попыталась отстраниться.

– Вы о чем?

– Ты прекрасно знаешь, о чем.

Он притянул меня ближе и попытался поцеловать, но я отвернулась.

– Не отворачивайся! Зачем ты взяла меня за руку на концерте, если собираешься отвернуться от меня сейчас?

Надо было бы сказать: «Из жалости, это была только жалость». Но я не стала. Я робко произнесла: «Не знаю».

– А я знаю, так что пойдем со мной. Просто пойдем. Я так больше не могу. Я уже пятнадцать лет не был с женщиной. Я с ума сойду.

Он обнял меня, и я почувствовала, как крепко он прижимается ко мне. Я попыталась вырваться.

– Мне нужно вернуться в монастырь. Я должна быть на работе уже через несколько часов.

– Ты маленькая монастырская ханжа, – прорычал он. – Ты не понимаешь, что́ мужчинам нужно.

– Это нечестно! – и мне не следовало этого говорить, но я добавила: – Просто вы мне не нравитесь, вот и все.

Он отскочил назад, как будто я выстрелила в него, и странный сдавленный крик вырвался из его горла. Я вывернулась, почувствовала свою силу, и у меня хватило жестокости, не говоря уже о дурном вкусе, добавить: «В любом случае вы слишком стары для меня».

И я пошла прочь не оглядываясь.

В следующий раз я увидела доктора Хайема лишь через двенадцать лет.

* * *

Джудит умерла от рака, когда ей было семнадцать. Вот как это описывает ее мать:

«В ту ночь, когда я готовилась ко сну, Джудит сказала: “Мама, почему бы тебе не зажечь свет? Становится так темно”.

– Я справлюсь, дорогая, – ответила я и, конечно, не сказала ей, что свет горит повсюду.

Я, как обычно, придвинула свою кровать к ее кровати и легла на постель, прямо в халате. Мы держались за руки, и, мягко сжав мою ладонь, она сказала: “Ты была прекрасной мамой…” Совсем скоро она погрузилась в последний сон и благословенное беспамятство.

Ночью началось дыхание Чейна – Стокса. Когда рассвело, я прокралась в комнату мужа и выключила будильник. Он пошевелился и вопросительно посмотрел на меня.

– Ты не поедешь на работу, – сказала я. – Джудит умрет сегодня.

Позже, все тем же утром, ритм ее дыхания изменился. Я быстро опустилась на колени рядом с кроватью и вложила в ее руку свою руку. Пальцы моей девочки автоматически сомкнулись вокруг моих, как у спящего младенца, и она вдруг стала маленькой и уязвимой, как бабочка, выходящая из куколки в новую жизнь. Это была такая мимолетная красота, что я затаила дыхание от изумления – и уже никто в комнате не дышал. Умирающим нужна только рука, чтобы держаться, и тишина, чтобы уйти».

Из книги Эдит Коттерилл «Медсестра на связи»[7]

1963–1964. Больница Марии Кюри

В начале 1960-х годов я была палатной медсестрой в больнице Марии Кюри, расположенной в лондонском Хэмпстеде. Это было подразделение больницы Ройал Фри, предназначенное для радиотерапии. Здание построили примерно в 1900 году, и это была совсем небольшая больничка – на тридцать коек. Она делилась на женскую и мужскую половины, в каждой из которых была одна общая палата на двенадцать человек и три маленьких боковых палаты на одного. Столько же места занимали огромные аппараты для лучевой терапии. Только ей мы и занимались в больнице, потому что все хирургические операции проводились в Ройал Фри. Еще у нас была собственная аптека. Вот, пожалуй, и все. Больницей руководила сестра-хозяйка, а я была старшей палатной медсестрой и заведовала терапией. В моем подчинении были две медсестры, пять или шесть девушек, учившихся на медсестер, две сиделки и санитарка.

Само по себе слово «рак» уже внушает страх большинству людей. Это так даже сегодня, в XXI веке, когда медики научились излечивать многие формы рака. В шестидесятых этот страх был куда более оправданным. Химиотерапия была еще на стадии исследований, лучевая терапия – грубой, хотя порой эффективной, а лекарства – настолько токсичными, что зачастую причиняли пациентам больше страданий, чем само заболевание. Самым надежным средством считался скальпель хирурга, но, хотя основную опухоль часто можно было удалить, никто не мог ничего поделать с метастазами или предотвратить распространение болезни по кровеносной, лимфатической или костной системе.

Мы с медсестрой готовили миссис Кокс к третьему сеансу радиотерапии. Никакой надежды на выздоровление быть не могло, однако мы надеялись с помощью облучения хоть немного уменьшить опухоль и подсушить выделения из изъязвленной груди, которая буквально распадалась – опухоль пожирала грудную стенку.

До начала XX века, когда стала широко практиковаться мастэктомия, тысячам женщин суждена была страшная «зловонная смерть» – так иногда называли этот вид рака. Женщины прятали болезнь под блузками и шалями и никому ничего не рассказывали. Разве что дочери можно было доверить эту тайну, но мужчины не должны были ничего слышать о «женских делах». Даже муж часто ничего не знал, пока запах от черных липких выделений не становился слишком сильным – и тогда или он догадывался, или жена признавалась. Слово «признавалась» тут не случайно: в то время женщины чаще всего стыдились своего тела, особенно если с ним что-то было не так. Я видела многих женщин с выпадением матки: от них не слышно было ни единой жалобы, хотя матка болталась у них между ног. Выпадение матки нередко встречалось в те времена у многократно рожавших женщин – одна, по ее собственным рассказам, затыкала отверстие яблоком, чтобы удержать матку внутри, пока наконец не решилась сделать операцию по восстановлению тазового дна.

Миссис Кокс была типичной женщиной своего поколения: терпеливая, не склонная к жалобам, она смиренно переносила все выпадавшие на ее долю страдания. Она лежала в одиночной палате, где окна были постоянно открыты, а вентилятор гнал воздух из коридора через палату в окно. Но зловоние все равно проникало в коридор. Миссис Кокс почти не разговаривала, а ее потускневшие глаза останавливались то на одной груди, которая была вся занята огромной, размером с тарелку, опухолью, то на другой, где уже появились и начали кровоточить несколько язвочек. Как и многие женщины ее возраста, в ожидании смерти она просто отдалилась от семьи и друзей. Однако ее дочь настояла на вызове врача и позвала пожилого специалиста, который уже сталкивался с подобным и не слишком удивился. Посоветовались с онкологом: он сказал, что операция невозможна, но облучение может подсушить выделения и, если повезет, уменьшить опухоль.

Если в больнице Марии Кюри мы могли облегчить последние недели миссис Кокс, значит, лечение уже имело смысл. К тому же у нас были болеутоляющие. Каждые четыре часа мы давали ей бромптонский коктейль – смесь из морфина, кокаина, джина и белладонны. И миссис Кокс благодарно его выпивала. Она была благодарна за все: за стакан воды, за чистую простыню, за то, что мы мыли ей лицо и расчесывали ее спутанные седые волосы. Она не произносила слов благодарности, но за нее говорили ее глаза. Я часто сама выполняла небольшие обязанности по уходу за ней, потому что видела, насколько она близка к смерти, и знала, что молодые медсестры, принадлежавшие к другому поколению и никогда не видевшие ничего похожего на изъязвленную опухоль, боятся подходить к миссис Кокс. Мы не могли накладывать повязки на пораженную грудь, потому что их надо было менять, как только они пропитывались выделениями. Это происходило очень быстро, и каждый раз при снятии повязки кусочки опухоли и разлагающихся тканей прилипали к бинтам, отрывались от тела и причиняли боль. Неудивительно, что медсестрам страшно, думала я, и пыталась себе представить, как два радиолога, молодые и здоровые мужчины, относятся к этой несчастной женщине.

– Лечение помогает, правда, миссис Кокс? – спросила я, протягивая ей бромптонский коктейль.

Я специально не сказала слов «вам уже лучше», хотя нас учили именно так – поддерживать ложное представление о том, что от современного лечения всем становится лучше.

Она кивнула.

– У вас будет еще один сеанс в пятницу, – продолжала я, – то есть уже четвертый. Я уверена, что после шести сеансов вам станет гораздо легче.

Она опять устало кивнула.

– Ваша дочь сказала, что придет навестить вас завтра.

Она шевельнула губами, но слов нельзя было разобрать. Я не хотела больше упоминать дочь, которая могла прийти, а могла и не прийти, и я подозревала, что сыновья не придут вообще никогда. Похоже было, что миссис Кокс оставили умирать в одиночестве.

Но хотя бы это я могла изменить. Не в моей власти было повлиять на неизбежный ход болезни, на терапию, на сыновей и дочерей, которых она родила и воспитала и которые теперь бросили ее, но я точно знала, что не оставлю ее одну в момент смерти. В те времена быть рядом с умирающим человеком, особенно в сам момент смерти, было долгом медсестры. И если пациент умирал в одиночестве, для старшей или дежурной медсестры это считалось позором.

Я подготовила миссис Кокс к третьему сеансу лучевой терапии. Пришли два санитара, положили ее на каталку, я помогла им и пошла вместе с ними в отделение радиотерапии, придерживая простыню над ее грудью так, чтобы мужчинам не пришлось на нее смотреть.

Полчаса спустя я сопровождала ее обратно в палату. Радиолог сообщил мне, что кровяное давление упало во время сеанса. Кожа миссис Кокс стала совсем землистого цвета, пульс еле прощупывался, давление действительно было критически низким. В ее глазах что-то проглядывало, когда я к ней обращалась, и она тихо стонала, но, кажется, была уже без сознания. Санитары привезли ее в палату и переложили на кровать.

Мы так и не узнали, стало ли ей легче от лучевой терапии, потому что в тот же вечер миссис Кокс тихо ушла из жизни. Она приняла смерть так же безропотно, как принимала жизнь.

– Обед готов, сестра.

Глэдис, наша незаменимая санитарка, стояла в дверях, скрестив руки на груди и расставив ноги. Ее лицо ничего не выражало. Она знала про больницу и ее жизнь больше всех, но никогда не совалась не в свои дела, не ворчала и, главное, не сплетничала. На ее тактичность можно было положиться – а ведь это необходимое качество в онкологической больнице, где большинству пациентов предстоит умереть. Необдуманные замечания и намеки легко провоцируют атмосферу тревожности, а она, нарастая, причиняет много боли пациентам и их семьям.

Утро, как обычно, было суматошным, времени и рук не хватало, и казалось, что список дел никогда не закончится: сменить повязку, поставить капельницу, взять кровь на анализ, подготовить пациентов к сеансу лучевой терапии, отвезти их туда и привезти обратно, раздать лекарства, проверить документы на опасные лекарства, принять двух новых пациентов, выписать одну пациентку, объяснить ее дочери все про лекарства и режим лечения, принять чистое белье из прачечной, установить катетер, помыть пациента, который не мог сам с этим справиться. О том, чтобы спокойно выпить утренний кофе, не было и речи: трех или четырех пациентов рвало из-за последствий лучевой терапии, а потом позвонили из аптеки: пришло лекарство, не могла бы сестра зайти за ним? «Но почему аптека не может прислать лекарство в палату?» – разозлилась я. «Ах, мы так заняты», – сообщила фармацевт. А что, никому не приходит в голову, что в палате медсестры тоже заняты? Но, поскольку лекарство было уже два дня как очень нужно, я послала за ним одну из сестер. В самый разгар этой неразберихи пришел онколог, которого мы называли между собой просто «Главный», – пришел, чтобы осмотреть нового пациента.

Он застал меня в одиночной палате, где я мыла матрац больного, умершего этой ночью.

– Вот это сюрприз, сестра. Неужели тут нет санитарки или сиделки, которая могла бы сделать это вместо вас?

– Все сиделки заняты, а одна из санитарок заболела. В любом случае медсестра не такая важная персона, чтобы гнушаться черной работой. Я хочу поместить в эту палату мистера Уотерса: не надо бы, чтобы он умирал в общей палате, если этого можно избежать. Другие пациенты будут беспокоиться. Они не представляют, что сами могут оказаться в таком состоянии, – я отмыла бока матраца и сказала: – Ну вот и все, я готова, пойдемте.

И мы вместе пошли к новому пациенту. По уставу больницы я должна была оставаться в палате все время, пока там находится медицинский консультант. Но в дверях появилась Глэдис с тяжелым лицом, повелительным взглядом и словами «Обед готов, сестра».

– Пожалуй, тогда не стану вас задерживать, – отозвался Главный. – Завтра утром в любом случае обход всех палат.

Я быстро прошла на кухню, где уже находилась санитарка в розовом и полукругом стояли сестрички в голубом, все с подносами в руках. Электрическая тележка с едой, включенная в розетку на стене, ждала, чтобы я принялась за дело. Меня всегда поражало, что раздача еды пациентам занимала такое важное место среди обязанностей медсестры (в общей сложности на это уходил почти час!) и, главное, что весь медперсонал требовал, чтобы процессом руководила именно сестра. Это был пережиток старых времен, когда хирургия и лекарственная терапия были в зачаточном состоянии и многие люди попадали в больницу просто с хроническим недоеданием, так что их пищевые потребности действительно имели первостепенное значение.

Я заправила кухонное полотенце за пояс, чтобы уберечь медицинскую форму от брызг подливки, и сняла алюминиевые крышки с контейнеров с едой. Каждому пациенту подавался полный обед; сестры уносили порции и через несколько минут возвращались с пустыми подносами.

– Отнесите это миссис Д. и проверьте, сможет ли она сама справиться. Если будет необходимо, помогите ей.

– Да, сестра.

– Мистер П. не ест морковь, так что отнесите ему вот это.

– Да, сестра.

– У миссис Д. и миссис Х. диабет, так что для них специальная еда, смотрите, не перепутайте ничего.

– Хорошо, сестра.

– Того, что осталось, хватит и для ходячих пациентов, которые сейчас в комнате отдыха. Пожалуйста, отнесите им и узнайте, не хочет ли кто-нибудь добавки.

– Да, сестра.

– И еще…

Одна из младших медсестер обернулась, живо и весело откликнулась: «Да?»

– У вас шапочка неправильно надета. Пожалуйста, обратите на это внимание после обеда.

Улыбка исчезла, губы сжались.

– Да, сестра, – пробормотала она.

Я понимала, что́ она чувствует, поскольку сама в свои первые годы в больнице противилась то тем, то этим правилам. Но что делать, дисциплину нужно поддерживать…

Все шло своим чередом, по заведенному порядку, и я, хотелось бы думать, помнила, что кому из больных нужно и кто что предпочитает. Но одну историю я всегда вспоминала, когда приходило время раскладывать обед: тот переполох, который я однажды устроила при раздаче обеда в годы своего обучения.

Мне было восемнадцать, я была нервной и неуклюжей, и, хотя я старалась изо всех сил, постоянно что-то шло не так – обычный кошмар каждой начинающей медсестры. В жесткой женской иерархии, царившей в больнице, я чувствовала себя как рыба, выброшенная из воды на берег.

Однажды старшей палатной медсестре потребовался какой-то особый катетер, и она попросила меня одолжить его в другой палате. Осознавая важность своей миссии, я быстро пошла (бегать нам было строго запрещено!) в палату сестры Коллинз. Как раз наступало время обеда, и я никого не застала. Решив, что сестра, должно быть, раздает обеды, я бросилась на кухню. Людей на кухне не оказалось, зато там стояла тележка с едой. Санитары поставили ее прямо поперек прохода, чего я, конечно, никак не ожидала. Я влетела на кухню и наткнулась на тележку, которая накренилась и затем повалилась на пол. Тарелки с едой: мясо с подливой, рыба в белом соусе, картошка, капуста, морковь, рисовый пудинг, чернослив, заварной крем, печеные яблоки, желе – все понеслось потоком по кухне и затекло под раковину. Ужас пригвоздил меня к месту, я уставилась на учиненный разгром. Колеса тележки медленно крутились в воздухе. Я развернулась и выбежала – да-да, выбежала! – из кухни. Вокруг по-прежнему не было никого, никто не видел, как я входила и выходила, и значит, никто не мог заподозрить меня в произошедшей катастрофе. Завернув за угол, я перешла на быстрый шаг и направилась в другую палату, чтобы одолжить тот самый катетер. Час спустя в столовой для персонала все наперебой обсуждали удивительное происшествие на кухне – надо же, перевернулась тележка, нагруженная обедами! С тех пор, раскладывая больничную еду по тарелкам, я всегда об этом вспоминаю. Наверняка девушки не раз недоумевали, почему я во время раздачи улыбаюсь или тихонько хихикаю…

После обеда я пошла в мужское отделение, чтобы проследить, как пройдет переезд мистера Уотерса из общей в одиночную палату. Давно пора, думала я: этот страшный кашель тревожил других пациентов, но теперь мистер Уотерс не мог кашлять, и это было еще страшнее. Мокрота скапливалась и булькала в его груди. Смерть от удушья – одна из самых страшных, а если мы не примем меры, мистер Уотерс умрет именно так. Я закрыла занавеской его кровать и попыталась применить аспиратор, чтобы удалить избыток жидкости из легких.

– Мне очень жаль, что я пришла с этим жутким насосом, но, поверьте, он поможет вам, – сказала я, стараясь избежать встречи с его испуганным взглядом.

Что-то страшное сжимало его легкие, дыхание требовало невыносимого напряжения. Тяжело видеть, как человек задыхается. Однако, когда страдание становится невыносимым, приходит естественное облегчение: из-за нехватки кислорода в мозгу сознание мутнеет, и наступает физическое и умственное угасание – оно нападает быстро, как ястреб, бросающийся на добычу.

– Мистер Уотерс, мы решили, что вам будет лучше в маленькой палате. Там два окна, и можно постоянно держать их открытыми. Вам там будет намного легче дышать, – мягко произнесла я.

Он кивнул и сжал пальцами край простыни. Я одна была рядом с ним, но ощущала чье-то незримое присутствие. Видел ли он, чувствовал ли он это призрачное нечто? Боюсь, этого никому из нас не дано знать, пока не пробьет наш час.

Я позвала санитаров, и они явились с каталкой.

– Думаю, будет лучше, если мы перевезем его прямо на кровати, вместо того чтобы перекладывать сперва на каталку, а затем на другую кровать, – предложила я.

Санитарам это было сложнее, потому что так было неудобно заворачивать за углы, но они не спорили. И его удалось перевезти – очень вовремя. Подумать только, всего два дня назад он сидел в кровати, слегка наклонившись вперед. Да, он был плох: его щеки пылали, губы были синюшного цвета, а грудь беспокойно вздымалась – он дышал в четыре раза чаще нормы. Однако взгляд его был ясным, а ум бодрым, он наблюдал за происходящим в палате и за людьми вокруг. Теперь же вся воля к жизни ушла, уступив место усталости.

Я позвала младшую сестру-студентку и показала ей, как наладить подачу кислорода и использовать аспиратор. Я объяснила ей все подробности: надо сказать, техника стала куда лучше, чем десять лет назад, когда я сама училась. Поручив девочке-медсестре (она действительно была почти девочкой, с нежным пушком на коже и свежим лицом) остаться с умирающим мистером Уотерсом, я пошла за лекарствами для уколов. По пути к шкафу с «опасными препаратами» я размышляла о том, какую ответственность мы возлагаем на санитарок и студенток. Зачастую они, совсем еще дети, попадают в больницу прямиком из школы, из класса, с хоккейного поля или из спортивного зала, а мы требуем от них быть при умирающих – это работа, от которой в страхе и отвращении сбежали бы многие взрослые. Влияет ли такая близость к смерти на восприятие жизни? Несомненно, наши сестры кажутся очень бодрыми и энергичными, с неистощимой способностью к смеху. Как бы тяжела ни была наша работа, я никогда не замечала в этих медсестрах той сонной апатии и поглощенности собой, которую так часто можно встретить у молодых девушек.

Радиация не могла уменьшить злополучную опухоль в легких мистера Уотерса. Она могла чуть-чуть отсрочить распространение рака, но повлиять на ход болезни было не в наших силах. Увы, мистер Уотерс сам довел себя до могилы курением, легкие были разрушены, и медицина была не властна обратить вспять это разрушение. Два дня он то приходил в себя, то снова терял сознание, в его легких все время что-то булькало и клокотало, и он медленно тонул. Но он страдал не так сильно, как мог бы, потому что за ним был хороший уход – и каждые четыре часа он получал бромптонский коктейль. Мистер Уотерс не осознавал ни того, что происходит с ним, ни того, что творится вокруг, и, кажется, ему не было больно. Мы не старались вернуть его к реальности, не заставляли принимать лекарства, не пытались применить к нему никакие методы «деятельной медицины». Его восприятие было настолько замутнено из-за слабости и утомления, что его жизнь заканчивалась медленно, будто во сне.

Каждое утро в начале смены я ожидала обнаружить пустую одиночную палату, но он продержался еще двое суток. Как удивительна жизнь – человек может так долго пребывать между ней и смертью! Однако на третий день палата была пуста, и ночная сиделка сообщила, что проблески жизни прекратились. Занавес опустился.

Семья в сборе

У мистера Элиаса Робертса была огромная семья, которая, казалось, росла с каждым днем. Родом с Ямайки, они иммигрировали в Англию в начале 1950-х годов в поисках лучшей жизни, образования и перспектив для детей. Они сошли с корабля полные надежд, празднично одетые, но ступили на израненную войной английскую землю. До лучших времен было еще далеко. В работе не было недостатка, потому что восстановление страны шло полным ходом, но вот подыскать жилье оказалось почти невозможно. В конце концов мистер Робертс нашел комнатку на верхнем этаже заброшенного дома для себя, жены и младших дочерей, а старшим детям пришлось заботиться о себе самостоятельно.

Мистер Робертс попал в больницу Марии Кюри с диагнозом «рак простаты». Ему уже провели простатэктомию в Ройал Фри, и к нам он поступил на лучевую терапию, но многочисленные костные метастазы не оставляли сомнений в том, что для лечения уже слишком поздно.

Еще в юности я узнала, что мужчины, испытывающие трудности с мочеиспусканием, носили при себе катетер, спрятанный под шляпную ленту. Когда нужно было помочиться, они сами вводили себе катетер. Поначалу это непременно приводило к инфекции, но иммунная система способна с ней бороться, и после первых атак инфекции тело получало защиту от бактерий, водившихся под лентой.

Тогда люди редко обследовались на рак. Некоторые мужчины шли к врачу, но лечение было примитивным – им прописывали мочегонные средства, цитрат калия, ячменный отвар, запрещали пить алкоголь. Конечно, ничего не помогало. Позже, в 1940-х годах, при раке простаты стали выписывать женские гормоны эстроген и прогестерон, чтобы сократить опухоль, но и это вряд ли было особо эффективно. В результате у многих мужчин был раздутый мочевой пузырь, наполненный остаточной мочой, которая не могла выйти ни естественным путем, ни даже через катетер. В таких случаях нужна была операция с доступом через брюшную стенку и введением надлобкового катетера. Однажды, когда я исполняла всякие мелкие поручения в хирургической бригаде, в операционную привезли мужчину с бугром в нижней части живота – это выпирал его мочевой пузырь. Бедняга не мочился уже несколько недель. Ему не удавалось ввести катетер даже под анестезией из-за огромных размеров простаты. Пришлось сделать надлобковый доступ, чтобы вывести более галлона мочи. Мужчина умер от хирургического шока.

Понятно, что это был крайний случай, худший из виденных мной, но многим мужчинам приходилось неделями лежать в постели в ожидании простатэктомии – с постоянным катетером, круглосуточным дренажем, ежедневным промыванием мочевого пузыря, уремией, антисептиками и антибиотиками. Так что иногда мне думалось, что катетер за шляпной лентой и то лучше.

Все эти процедуры смущали чувствительных пациентов: ведь из-за нехватки мужского медперсонала проводили их по большей части молодые медсестры. К слову сказать, сами процедуры были достаточно примитивными. Вот пример из книги Уилсона Харлоу «Современная хирургия для медсестер» (Modern Surgery for Nurses, 1956):

«Есть множество способов закрепить постоянный катетер в мужской уретре. Один из методов заключается в присоединении четырех гибких проволочек или двух кусочков узкой ленты к катетеру. Их концы, длиной четыре – шесть дюймов, отгибаются вверх и фиксируются у основания пениса лейкопластырем или бинтом. Также фиксатор можно соорудить из кусочка листовой резины; он прикрепляется к пенису и катетеру благодаря системе отверстий и шпилек».

Я не знаю, через какие унизительные процедуры пришлось пройти мистеру Робертсу до и после простатэктомии. Но к моменту, когда он попал в Марию Кюри, рак распространился настолько, что надежды на излечение не было. И все же наш Главный назначил ему шесть сеансов радиотерапии, чтобы попытаться приостановить распространение опухоли, и еще восемь на случай, если первые сеансы приведут к обнадеживающим результатам.

В нашу больницу мистер Робертс приехал не один – его сопровождали два старших сына и жена. Она была ничем не примечательной женщиной, но при взгляде в ее доверчивые карие глаза на ум приходило слово «цельность». Женщина сказала, что вообще-то хотела бы ухаживать за мужем дома, но у них одна комната на целую семью, и туда ведет лестница из шестидесяти четырех ступенек. Главный заверил ее, что мы будем хорошо о нем заботиться и навещать его можно будет в любое время, хоть днем, хоть ночью. Доктора, по моим наблюдениям, легко раздают подобные обещания, совершенно не думая о том, как оно все получится на практике.

Мистер Робертс поблагодарил его:

– Дни мои сочтены, спасибо вам, добрый доктор. Моя жизнь уходит от меня, но она продолжится в моей семье, – он нежно сжал руку жены и продолжил, обращаясь к ней: – Господь дал, Господь и взял, на все воля Божия, да будет благословенно имя Его.

Жена прошептала в ответ:

– Благословен Господь в Его мудрости.

– Аллилуйя, – отозвались мальчики, и один из них издал горестный вопль.

Мама тут же сделала ему замечание:

– А ну, прекрати шуметь, Абрахам! Добрым сестрам в их тихой палате только криков не хватало!

Удивительно, как быстро подействовали слова, произнесенные такой крошечной женщиной!

Главный улыбнулся и, выходя, произнес:

– Я передаю его в ваши умелые руки, сестра.

Вскоре ушла и жена, поскольку две младшие дочери Робертсов должны были уже вернуться из школы, но юноши остались с отцом: они работали в ночную смену на товарном складе неподалеку и не спешили домой. А так как приближался официальный час посещений, я согласилась.

В те времена расписание посещений соблюдалось строго. На мой взгляд, даже слишком строго, но больничную дисциплину надо было поддерживать. Я с радостью смягчала правила, когда могла, но приглашение Главного заходить без стеснения и днем и ночью – это было уже слишком. Как бы то ни было, посетителей, собравшихся снаружи, впустили в больницу в три часа дня. Одному или двум нужно было поговорить со мной, но по большей части я спокойно занималась проверкой лекарств и оборудования и оформляла документы. В четыре я попросила сиделку позвонить в колокольчик, чтобы объявить об окончании времени посещений, и почти в ту же секунду послышался стук каблуков в коридоре. В палату вошли три женщины. Старшая была одета в костюм, а две девушки помоложе – в красивые платья. Все они были в шляпках и белых кружевных перчатках. Я окликнула их, и они оглянулись.

– Мы пришли навестить папу, – откликнулась одна из них.

– Но время посещений закончилось, – неубедительно ответила я.

– Доктор сказал, можно приходить всегда. И днем и ночью. Так сказал доктор.

– Да, но…

Старшая выступила вперед, скрестив руки на груди.

– Это что за «но»?! Ты вообще кто такая?

– Я старшая медсестра этой палаты, – сказала я, надеясь, что мой голос звучит уверенно.

– Ну да, как же! – презрительно хмыкнула она, – Такая молодая – и старшая медсестра? Ха! Вот в Кингстоне старшая медсестра – сильная, здоровенная, полвека прожила, знает, как с мужчинами обращаться. Не то что ты, тощая девица.

Я была совершенно уничтожена.

Посетители собрались уходить, а мы стояли в дверях и загораживали проход. Я отступила в сторону, и женщины приняли это за приглашение войти в палату. Молодые люди поднялись им навстречу. Один из них поцеловал двух юных девушек, называя их сестричкой Фэйт и сестричкой Мэрси, а второй обратился к старшей:

– О, тетя Адорация! Что это вы тут делаете, давненько вас не было видно, – и он мягко переступил с ноги на ногу.

– Нечего тут со мной шутки шутить, племянничек. Я, милый мой Захария, пришла к моему больному брату Элиасу. Так что нечего тут ухмыляться, а то я эту ухмылочку быстро сотру с твоей глупой рожи!

Юноша сел и непринужденно пожал подвижными, как вода, плечами. Посетительнице принесли стул, и она уселась почти вплотную к мистеру Робертсу.

– Брат Элиас, Господь послал тебе гостя, посланника…

– Это вас, что ли, тетя Адорация? – спросил один из сыновей.

– Да помолчи ты, дерзкий юнец! Брат Элиас, Ангел Смерти пришел к тебе, но ты твердо веруй в Господа нашего и не падай духом, аллилуйя.

– Аллилуйя, – эхом отозвались девушки.

Несколько задержавшихся посетителей уставились на них. Пора было вмешаться.

– Уже десять минут пятого, время посещений закончилось. У нас много работы, и я вынуждена просить вас уйти.

Дама поудобнее уселась на стуле и сняла перчатки, а потом ответила:

– Доктор говорит, можно приходить когда угодно. Днем и ночью. Мне жена Элиаса так сказала. Я приехала из Ноттинг-Хилла, чтобы побыть с моим братом Элиасом.

Она вытащила шпильки из шляпки, воткнула их в фетр и сняла головной убор – понятно было, что это означает.

– Ну уж нет, – пробормотала она, – эти тощие девицы… Мэрси, подай мне сумку.

И она достала из сумки две подушечки, уселась на одну из них и подложила под спину вторую, а потом победоносно взглянула на меня:

– Адорация Консолация да Сильва не собирается выслушивать указания от тощих девиц, – заявила она и жестом приказала мне убраться из палаты.

Девушки хихикали в кулачки и переглядывались. Юноши смотрели в потолок и тихо посвистывали. В некотором потрясении я пошла к сестре-хозяйке.

– Что?! Главный разрешил этим людям приходить в любое время, днем и ночью?!

– Да, это при мне было.

– Ох уж мне эти врачи! Мы бы и без них заведовали больницей, даже лучше было бы! – ворчала она по пути в палату.

Впрочем, борьба с самого начала была неравной. Матрона была старше, но она обладала мягкой натурой и не могла противостоять миссис да Сильва, которая, конечно, победила по очкам. В конце концов мы договорились, что во время необходимых процедур палата будет закрыта для посещения, а семья может ожидать в комнате для посетителей на первом этаже.

Когда все пятеро ушли вниз, я подошла к мистеру Робертсу. Он был очень плох, лицо его казалось серым и изможденным. Он еле мог двигаться, но все-таки выговорил: «Спасибо, сестра». Я проверила его мочеприемник, увидела следы крови и решила увеличить дозу цитрата калия и давать ему больше жидкости. Надлобковая рана была чистой и исправно заживала. Я спросила, больно ли ему, и он выдохнул: «Не больше обычного». Но что это означало? Боль нельзя измерить количественно, и мы не можем оценить, насколько больно другому человеку[8]. Мистер Робертс казался мне человеком очень мужественным, и с течением времени мы открывали в нем все новые прекрасные качества. Позднее Главный говорил мне, что ему редко приходилось встречать людей, ожидавших смерти с таким достоинством.

Мы закончили разносить ужин и лекарства, сменили белье и повязки, так что я решила сходить в комнату для посетителей: там ли еще родственники мистера Робертса?

В комнате оказалось уже не пять человек, а восемь. Я сказала, что двое могут подняться к мистеру Робертсу и пожелать ему спокойной ночи. Тетя Адорация тут же поднялась с места. Но в этот момент вошла миссис Робертс с двумя дочерьми, девочками тринадцати-четырнадцати лет, и я пригласила их пройти в палату. Тетя начала шуметь, что она была первая, но миссис Робертс тихо произнесла:

– Тише, сестра Адорация, не сердись. Разве ты не помнишь слов Господа нашего: «Будут первые последними, и последние первыми»? Не сердись. Идем, Даффодиль, и ты, Руби, пойдемте тихо, чтобы не нарушать вечернюю тишину.

Миссис Робертс, кажется, была единственной, кто понимал, что умирающему человеку необходимы отдых и тишина – а главное, умиротворение, чтобы встретить конец своей жизни.

Это был только первый день. В последующие три недели поток родственников был нескончаем. Одна женщина, двоюродная сестра или что-то вроде того, явилась с тремя маленькими детьми – они были милые и хорошенькие, но сущее наказание. Я не могла пустить их в палату, поэтому они носились по первому этажу. Мы выпустили их в сад, в котором обычно прогуливались амбулаторные пациенты, и они с визгом гонялись друг за другом к большой досаде садовника – он-то считал сад святилищем, куда допускаются только больные. Мы постарались сделать так, чтобы одновременно у кровати больного было не больше двух посетителей, но часто родственники приходили вчетвером или впятером. Из Бирмингема приехали братья, из Брадфорда – сестра, а сыновья и дочери, жившие рядом, приходили каждый день.

Бедного мистера Робертса совсем лишили покоя, но он никогда не жаловался и не выказывал ни малейшего раздражения. Он всегда был вежлив и, хотя еле мог двигаться и говорить, открывал глаза, улыбался и иногда шептал: «Спасибо, что вы пришли. Я рад вам», – и вновь проваливался туда, где ощущения и восприятие находятся уже вне нашего понимания.

Мы все понимали, что будет, и это действительно случилось: другие пациенты и их родные начали жаловаться.

– Почему им разрешены неограниченные посещения, а нам нет? Это несправедливо!

И да, это было несправедливо. Нам было сложно еще и потому, что у нас возникла похожая проблема с мистером Уинтертоном, пациентом-алкоголиком. В больницах спиртное запрещено, но нельзя полностью лишить алкоголика его топлива и рассчитывать, что он за одну ночь привыкнет. Он бы просто стал невменяемым. Поэтому мистеру Уинтертону на раздаче лекарств наливали дневную порцию виски. Это быстро привлекло внимание других пациентов, и некоторые стали добродушно просить: «Ну, сестра, плесните и другим чуток!»

Другие жаловались: «Если ему можно, почему нам нельзя?»

– Спиртное запрещено в больницах.

– Да, но…

Это был бесконечный спор. Мы даже закрывали глаза на то, что жена приносила ему добавку во фляжке. Она была эффектной, очень интересной женщиной – театральной актрисой, зарабатывавшей кучу денег, – и она была слепо предана ему. Мистер Уинтертон и вправду обладал удивительным мужским обаянием, и, когда он его включал, все сестры, в том числе и я, ощущали его чары.

Однажды мне позвонила какая-то женщина с вопросом о мистере Уинтертоне. Звонящим не надо давать лишней информации, поэтому я просто сообщила, что пациент чувствует себя хорошо и что у него только что была жена.

– Я его жена, – раздалось в трубке.

Я ошарашенно замолчала.

– Да, я миссис Уинтертон. А женщина, которая только что ушла, соответственно, не его жена. Она сказала вам, кто она?

– Да.

– Короче, она не его жена. А я, представьте, жена. Как она выглядит?

Я описала ее.

– А, знаю ее. Она актриса, и очень хорошая. Кроме того, она то ли святая, то ли дурочка, уж не знаю, как точнее сказать. Она заботилась об этом ничтожестве много лет, перевозила его из одного отеля на побережье в другой. Когда полиция забирала его за пьянство или нарушение порядка, она вытаскивала его и платила штраф, а потом переселяла на другой курорт. Так что мне не пришлось решать эти проблемы.

Было не совсем понятно, что отвечать на это все. Я немного помолчала и произнесла: «Ох».

– Вы, пожалуйста, запишите мой адрес и номер телефона, чтоб дать мне знать, когда он умрет.

На этом наш разговор закончился.

Эффектную женщину, проносившую незаконный алкоголь, мы все еще называли миссис Уинтертон, но теперь я иначе смотрела на нее. Святая или дурочка? И так ли велика разница? В православии есть понятие юродивого – дурачка по земным меркам, но мудреца в глазах Бога. Может, все мы слепы и глупы в любви? Не думаю. Мне кажется, что все наоборот: тот, кто любит, премудр и потому видит в любимом то хорошее, чего не видит никто другой.

Мы не смогли остановить рост метастазов в истощенном теле мистера Робертса. От терапии было только хуже, и после трех сеансов Главный предложил прекратить ее. Он поговорил с миссис Робертс, и та ответила:

– Я знаю. На все воля Божья, недаром Господь Бог сказал нам: «Давал ли ты приказания утру и указывал ли заре место ее? Можешь ли ты сдвинуть луну с ее пути? Ты ли заставил звезды вращаться? Можешь ли ты счесть дни человеческие?» Я хорошо понимаю, о чем вы говорите. Он мой муж, отец моих детей. Я поговорю с ним. Я знаю, что он готов умереть и с благодарностью примет смерть.

Мы прекратили активное лечение и увеличили дозу болеутоляющих. Однажды она спросила:

– Всегда ли нужно облегчать боль? Правильно ли это? Я не уверена. Мы рождаемся с болью, и кто-то из нас с болью умирает – что в этом неправильного? Если в мире существуют боль и страдание, значит, зачем-то они нужны. Некоторым из нас предстоит узнать зачем.

Я ответила ей, что в своей работе мы всегда стремимся уменьшить страдания.

– Да, знаю, и тут я не уверена, что правильно и что неправильно. Поэтому решать вам.

Затем она внезапно засмеялась, к моему удивлению.

– Но кое-что я знаю точно, совершенно точно. Ему не нужна еда. Ваши помощницы приносят ему еду, пытаются накормить, а он отворачивает голову. Они опять за свое. Это какая-то глупость, как детская игра. Он не может и не хочет есть.

И она вновь усмехнулась, ее лицо даже стало веселым.

– Разве человеку нужна каша или яичница, когда он стоит у Врат Небесных? Нет-нет. Ему нужны ясный ум и чистое сердце.

Тут я засмеялась вместе с ней и сказала, что в больнице так положено: пациентов надо кормить, иногда это даже делают насильно. Ее веселье мгновенно испарилось.

– Вы не посмеете силой кормить моего мужа! – воскликнула она.

– Уверяю вас, мы не будем больше заставлять вашего мужа есть. Но, может быть, пить?

– Я даю ему воду, она вытекает изо рта. Когда сиделка пыталась его напоить, он старался проглотить, но поперхнулся. Разве ему нужна вода, сестра?

– Всем нужна вода, чтобы жить.

– Да, но он умирает, а не живет. Это совсем другое.

Я сказала, что без воды он умрет гораздо быстрее.

– А разве это важно? – простодушно спросила она.

Я была в замешательстве. Разве это важно? Я много раз задавала себе тот же вопрос, но никогда не решалась произнести его вслух. И когда это женщина его все же задала, это меня потрясло. Не слишком ли мы усердствуем, продлевая жизни наших пациентов? И зачем мы это делаем?

Я подумала и ответила:

– Я не могу позволить пациенту из моей палаты умереть от жажды. Это противоречит моему образованию, принципам и опыту.

– Да, понимаю вас, сестра, – тихо произнесла она.

– Если он не будет пить, то его почки будут производить меньше мочи, а в том небольшом количестве мочи, которое окажется в его мочевом пузыре, будет больше крови и инфекции. Ему будет тяжело.

– Я понимаю.

– Сегодня мы планировали поставить ему капельницу.

Она вскинула голову и посмотрела мне прямо в глаза:

– Нет. Не надо капельницу…

– Почему? Ваша религия запрещает это?

– Нет. Мы методисты, а не фундаменталисты. Не думаю, что это запрещено. Просто это кажется мне неправильным, неестественным, – ее лицо осветилось нежностью. – Он скоро умрет, сестра. Мой муж – хороший человек и прожил хорошую жизнь. Дайте ему умереть с миром.

Я сказала, что поговорю с врачом. Кроме того, я предупредила ее, что, поскольку мистер Робертс почти не может принимать жидкость через рот, необходимо увлажнять и чистить ему рот и горло и что сиделка покажет ей, как это делать с помощью ватных палочек и специального раствора.

После этого разговора жена не покидала его. Семья в разных составах, от восьми до двадцати человек, обитала на первом этаже, но миссис Робертс строго смотрела за количеством людей, навещавших ее мужа. Мы перевели его в одиночную палату и не стали устанавливать капельницу. Его семья тщательно следила, чтобы его рот и горло не пересыхали, а иногда он и сам делал несколько глотков воды. Молодые члены семьи помогали сиделкам менять белье на кровати и проверять, нет ли пролежней. Им так это нравилось, что они чуть не дрались друг с другом за право помогать.

Семья обеспечивала миссис Робертс едой, а мы угощали ее чаем и кофе с нашей кухни, за которые она всегда нас благодарила.

В то утро я была очень занята, она сама понесла свою пустую чашку на кухню со словами: «Вижу, вы заняты, не хотела вас беспокоить со своей чашкой» – и сама поставила ее на сушку.

Когда она вернулась в палату, ее муж был мертв.

Иногда так бывает. Потом люди рассказывают: «Я отошел на секунду, ответить на стук в дверь, а когда вернулся, ее уже не было». Или: «Я подошла к окнам посмотреть на сад и задернуть шторы, а когда обернулась, он был мертв».

Почему так часто люди умирают в ту краткую минуту, когда на них никто не смотрит? Должна быть причина. Это происходит слишком часто для простого совпадения. Умирание не пассивно. Умирание не происходит само собой, вне знания и контроля человека. Умирание – активный процесс, в котором главное действующее лицо – душа.

Человеческая жизнь – гораздо больше, чем просто плоть, кровь, кости и мозг. Намного-намного больше. В теле горит искра жизни, живая душа. И когда она понимает, что плоть, которую она раньше оживляла, уже распадается, ей хочется выскользнуть незаметно, пока никто не видит.

Незабудки

– Покажи-ка нам свое обручальное кольцо, сестра.

Я протянула дамам, расположившимся в комнате отдыха, свою руку – пусть полюбуются.

– Какая прелесть! Дорогая, ты это кольцо береги, и своего мужа тоже. Храни их обоих как зеницу ока.

– А каков он из себя, сестра? Расскажи о нем.

Они столпились вокруг: вечный женский интерес ко всему, что касается любви и брака, не пропадает даже перед лицом смерти. Я принесла этим женщинам фотоальбом нашей свадьбы.

– А он симпатичный, – задумчиво промолвила одна из них.

– Никогда не доверяй мужчинам, – заметила ее соседка.

– Ой, не будь такой занудой. Полно и славных, и похуже. Наверняка наша медсестра выбрала кого надо.

– Мне мой руку сломал.

– А моего было не остановить. У меня было пятнадцать беременностей! А он даже на смертном одре был не прочь. Уф, сейчас его уже нет, легче стало. Бьюсь об заклад, он там и к ангелам пристает.

Женщины разразились жизнерадостным смехом. Я их всех любила и была рада, что они и сейчас не теряют чувства юмора. Нам, медсестрам, всегда говорили, что мы непременно должны поддерживать у пациенток интерес к жизни, рассказывать о том, как мы проводим выходные, что нас интересует, о наших семьях, кавалерах и танцульках. Я даже советовала медсестрам чуть-чуть заигрывать с пациентами-мужчинами – что угодно, чтобы их отвлечь. Больные раком, несмотря на опухоли, зачастую чувствуют себя на удивление неплохо, и важно было обеспечивать им и душевный комфорт.

Так что я попробовала рассказать собравшимся дамам о своем молодом муже.

– Он очень умный. Преподает.

– Подумать только! Школьный учитель? Прелестно! Вы только послушайте, а? Муженек нашей медсестры – школьный учитель!

– Да вы что!

– Именно, милочка! Школьный учитель! Наша сестричка только что вышла за учителя. Боже, она уже не с нами, бедняжка. Теперь все, замужем! Жаль, очень жаль!

– А какой он? Расскажи!

– Высокий, красивый и очень благородный, – отчиталась я.

– О-о, чудесно! – проворковала веселая пациентка.

– Не судите по внешности, – раздалось от «зануды».

– А глаза? Голубые или темные?

– Голубые.

Крохотная миссис Мертон задумчиво подняла глаза. Она до этой поры не проронила ни слова, лишь крутила на пальце свое обручальное кольцо. Она и в самом деле была миниатюрной, и было в ней что-то детское, как у некоторых очень пожилых людей. Особенно хороши были ее глаза. В них читались и терпение, и доброта, и грусть, но иногда проскакивала веселая искорка. Мы знали, что у нее саркома, которая пожирает ее кости, но она считала, что все эти боли из-за ревматизма, и мы не собирались разуверять ее.

– И у моего Берта глаза были голубыми, – сказала она тихо, – как незабудки… Он был прекрасный парень, мой Берт, лучше всех. Перед тем, как он ушел, я подарила ему маленькую картинку. На ней был изображен лес с незабудками, растущими под каштановыми деревьями. Он всегда говорил, что у меня волосы каштановые, так что это был как будто маленький портрет нас двоих.

– Как трогательно!

– Как мило!

– Как чудесно придумано! – отозвались хором женщины.

Миссис Мертон выглядела довольной и польщенной.

– И я так думала, и он тоже. Он взял эту картинку с собой, когда ушел на ту большую войну. Его изображение у меня здесь, посмотрите, я так горжусь им.

Она сняла с шеи медальон и щелкнула маленькой серебряной застежкой.

– Это мой Берт.

Она с любовью передала медальон по кругу. С фотографии на нас смотрели улыбающиеся глаза на мальчишеском лице.

– Он был такой чудесный парень, всегда смеялся, гордился своей формой. Я даже сейчас помню, как он уходил на войну.

Она улыбнулась, забрала медальон и снова повесила его на шею.

– Это всегда при мне: обручальное кольцо и портрет моего Берта. Ему было девятнадцать, когда мы поженились в тысяча девятьсот пятнадцатом году, и два месяца спустя он отправился на войну. Ох, я до сих пор помню, как он махал мне, улыбался и уходил.

– Он вернулся с войны?

– Нет. Улыбался, махал, но так никогда и не вернулся.

На стене тикали часы, и лучи вечернего солнца, проходя через окно, рисовали длинные тени. На улице шумели машины, но в комнате стояла тишина. Пятьдесят лет любви, которая до сих пор горела в сердце после двух месяцев брака! Все женщины это ощутили.

Затем миссис Мертон снова заговорила.

– Когда я получила телеграмму о «пропавшем без вести, предположительно погибшем», я сразу поняла, что он ушел навсегда. Я плакала два года не переставая, и еще десять лет я постоянно чувствовала боль вот здесь, – она положила руку на грудь. – Ужасную боль. Это хуже, чем ревматизм, это хуже всего, – она оглядела женщин и усмехнулась. – Ревматизм ничто по сравнению с болью от потери единственной любви. Огромная рана, открытая, кровоточащая, вот здесь, – она снова прижала руки к груди. – Я не могу описать, что это была за боль, что за ощущение, но она была там постоянно и не проходила, не отступала десять лет, так больно, десять лет…

Ее голос затих, а женщины вздыхали с состраданием.

– Страшное было время, половина наших ребят погибла.

– Война – это преступление, говорю вам.

– Моя тетя потеряла четырех сыновей.

Миссис Мертон внезапно вновь заговорила, и ее птичьи черты осветились.

– А потом, примерно через десять лет, что-то случилось. Не могу объяснить, но что-то произошло. Однажды утром я проснулась – и знаете что?

Она радостно посмотрела на нас. Мы покачали головами.

– Боль исчезла. Полностью ушла, вот так. Рана зажила, и мой Берт, мой любимый, остался там, внутри меня, – она бережно приложила руки к груди. – Вот здесь, во мне, мой Берт с его глазами-незабудками, – она улыбнулась. – И с тех пор я никогда не была одна: он всегда внутри меня. Смеется, машет и уходит в свой поход.

Две недели спустя произошла трагедия – из тех, которых всегда так боятся медсестры и которые всегда происходят слишком внезапно, чтобы их можно было предотвратить.

Миссис Мертон не хотела быть обузой ни для кого. У нее не было яростного стремления к независимости, которое порой встречается, но была скорее скромность, желание держаться в тени.

– Девочки, у вас есть пациенты тяжелее меня, не тратьте время на меня с моим ревматизмом. Я сама отлично справляюсь, не хочу вас беспокоить, – вот что обычно можно было от нее услышать.

Я знала, что ей опасно ходить без поддержки. Но чтобы гарантировать, что она никуда не пойдет сама, пришлось бы уложить ее на кровать с загородками, а это плохо для больных – и морально, и физически. Это лишает их самоуважения и достоинства и часто становится началом полной, почти младенческой зависимости от медсестер, которая нередко приближает конец и к тому же делает пациентов глубоко несчастными. Мне доводилось видеть, как больные трясли загородки своих коек в бессильной ярости, кричали и рыдали – и соседи по палате тоже падали духом. Если пациент слишком шумел, ему иногда вводили наркотики. Словом, это негодное лечение и негодный уход.

Вот почему я решила, что пусть уж лучше миссис Мертон ходит столько, сколько ей нужно. Оглядываясь назад, я понимаю, что с медицинской точки зрения это было неправильным решением, но так бывает часто: далеко не сразу становится ясно, было ли решение верным или неверным.

Однажды днем миссис Мертон вышла из палаты в комнату отдыха, чтобы налить себе чашечку чая, и вдруг ее бедренная кость, источенная болезнью, громко хрустнула. Миссис Мертон упала и сломала кости таза. Ее тотчас доставили на операцию в ортопедическое отделение Ройял Фри. Бедренную кость зафиксировали и загипсовали без особых проблем, хотя она и была изъедена опухолью, а вот с тазовыми костями все было плохо. В нескольких местах они были раздроблены, и осколки могли повредить внутренние органы. Хирурги сделали все возможное, но таз так и не сросся, и наружная рана тоже не заживала: швы не могли удержать мышцы вместе. Началось нагноение – и на поверхности, и, похоже, под мышцами, потому что однажды рана полностью раскрылась. Показались кости, сухожилия, связки и мышцы, покрытые гноем. Рана была такой широкой и глубокой, что туда можно было засунуть руку по запястье.

Мы очень старались помочь миссис Мертон. Мы давали ей антибиотики, чтобы бороться с инфекцией и сбивать лихорадку. Мы накладывали флавиновую повязку и использовали антибиотики еще и в порошках. Мы положили ее на новейший матрац с электропитанием, чтобы на левой стороне ее тела не возникали пролежни – ей приходилось все время лежать на левом боку, потому что другое бедро было разрушено от гребня подвздошной кости спереди до копчика сзади. К счастью, хирурги поставили ей в мочевой пузырь постоянный катетер, пока она еще была в операционной, так что хотя бы удалось избежать кошмара с обычным мочеиспусканием в ее состоянии.

Но фактически мы могли помочь миссис Мертон лишь одним способом – регулярно давать ей бромптонский коктейль. Несмотря на размеры раны, миссис Мертон, как ни странно, не понимала, насколько все серьезно, потому что она эту рану не видела. Да, безусловно, она знала, что с ее бедром что-то не так, потому что медсестры часто приходили сменить повязку, но она не могла так повернуть свое хрупкое тело, чтобы ей самой было видно. Она знала, что ее правая нога в гипсе, и, видимо, считала, что все проблемы именно в сломанной ноге. Но положение загипсованной ноги надо было менять, и картина была пугающей: когда мы двигали ногу, видно было, как внутри двигаются обнажившиеся кости и связки. Я всегда перемещала ее сама с помощью еще одной медсестры и настаивала на том, что, когда меня нет на дежурстве, эту работу должна выполнять опытная медсестра: нельзя доверять настолько рискованное дело зеленым студенткам.

В конце концов, что нам нужно в конце жизни? Мир и любовь – вот первые слова, которые приходят мне на ум. Обычно смерти предшествует постепенный упадок сил, он длится недели или месяцы, но потом очень часто происходит нечто непостижимое. Как если бы тело, разум и душа изменили свою настройку, как будто на скрипке или виолончели ослабили струну – другими становятся колебания, которые создают внутренние резонансы инструмента, другим становится звук. Я не знаю другого способа описать эти трудноуловимые перемены, которые видны перед приходом смерти. Меняется кожа, что-то новое появляется в глазах, движения становятся усталыми, а разум успокаивается – много тонких изменений, и они вполне реальны. А после этого конец, как правило, приходит довольно быстро. «Я просто жду, родные, – сказал мой дед своим дочерям за несколько дней до смерти. – Ничего не нужно». И ему позволили умереть в тишине и спокойствии. Большинство умирающих людей, похоже, чувствуют себя так же: Ангел Смерти приносит умиротворение. И когда умирающего человека насильно возвращают к жизни, которую он уже готов был оставить, это бессмысленно и часто жестоко.

Любовь – вовсе не то, что мы получаем согласно нашим заслугам, любовь – это дар Божий. И мне приятно думать, что создание покоя для умирающего – это проявление любви со стороны сестринского персонала. Святой Павел в своем Послании к Коринфянам писал: «Пребывают сии три: вера, надежда, любовь», и это величайшие Божьи дары. Подозреваю, большинство врачей и медсестер скажет, что вера не так важна для умиротворения перед смертью, потому что редко кто из пациентов упоминает религию или просит позвать священника. Но кто мы такие, чтобы судить? Никто из нас не знает, что происходит в сознании умирающего, особенно если он уже не в состоянии выразить это словами. Вера – дело очень личное, у большинства она таится в самой глубине, так что совершенно невозможно ее узнать или понять, если в вас самих нет этой веры.

Известно много сообщений от людей, которые были совсем близко к смерти, и все они удивительно схожи. Эти свидетельства приходят со всех концов земли и были во все времена. Все они, без исключения, повествуют об ощущении глубинного благополучия, безграничного покоя и умиротворения. Некоторые говорили, что чувствовали безопасность и поддержку, как будто их обнимают любящие руки. Одна женщина рассказывала, что она словно утопала в глубоком зеленом море, а глубины были полны невыразимой радости и полноты жизни, которая ощущалась сильнее, чем когда-либо наяву. Многие говорили, что они как бы лежали на поверхности темных, гладких вод и ощущали мягкую поддержку. Некоторые люди говорили о том, что это было чувство полного отказа от собственной воли – слабости, доверия и томной легкости.

Есть также много сообщений об обволакивающей тьме, в которой светит свет. Кто-то всей душой хотел достичь этого света, кого-то к нему тихонько вели. Один человек вспоминал о плавании в пространстве между черным небом и черным морем, озаренном ярким фосфоресцирующим светом. Длинный туннель, полный бархатистой тьмы, но со светом, сияющим в конце, встречается во многих рассказах. Есть и сообщения о прекрасной музыке, хоровой или струнной, но этой мелодии нет названия.

Все эти околосмертные свидетельства хорошо задокументированы, и сходство между ними просто поразительно. Никто никогда не рассказывал о страхе или ужасе, испытанном в этом состоянии, и потому тем больше веры рассказам о блаженстве.

Биохимики говорят, что чувство блаженства связано с эндорфинами, морфиноподобными веществами, которые выделяет человеческий организм. Мол, определенные области мозга секретируют эндорфины, и это меняет чувственное восприятие. Еще они утверждают, что тот самый свет – это просто электрические разряды, происходящие в гипоталамусе. И те химические процессы, которые вызывают ощущение покоя и света в час смерти, по словам ученых, не имеют отношения к Богу. Чистая биохимия.

Я отдаю должное ученым и их добросовестности, но я видела достаточно жизней и смертей, чтобы подозревать, что эта версия все-таки неполна. И, должно быть, суть человека, этого странного биологического вида, все же не сводится к биохимическим реакциям. Если Бог существует, может быть, Он создал мозг таким, чтобы производить эндорфины, а гипоталамус – таким, чтобы зажигать свет в час смерти для спокойного ухода в иной мир.

Мы никогда не узнаем, что нас ждет после смерти. Но от людей, вернувшихся из этого путешествия, мы знаем, что бережная рука любви поведет нас через ту тропу, которая тянется от жизни к смерти.

Единственной живой родственницей миссис Мертон была ее сестра. Я писала ей дважды, но так и не получила ответа и опасалась, что миссис Мертон будет умирать в одиночестве. Поэтому я сказала медсестрам, что мы должны окружить ее особенной заботой и любовью. Впрочем, в графу «близкие» она вписала еще леди Таррант, свою бывшую работодательницу. Я позвонила по указанному номеру. Мне сразу же ответили:

– Что вы говорите! Харриет Мертон умирает? Я даже не знала, что она болеет! Я приду завтра, а еще сообщу сыновьям и дочери. Им это важно.

Ну что, я успела сказать медсестрам, что миссис Мертон нуждается в особом отношении, потому что она одна на всем белом свете? Да уж, вот ошиблась так ошиблась. Она была буквально окружена любовью.

Леди Таррант сказала мне, что миссис Мертон была няней ее троих детей и находилась с ними неотлучно, когда сама леди Таррант с мужем ездила за границу. Когда дети подросли, миссис Мертон оставалась в семье в качестве экономки. Вся семья любила ее, да и сама она была предана этой семье гораздо больше, чем просто хорошая служанка. После получасового визита леди Таррант миссис Мертон сказала:

– Она всегда была буквально оплотом для меня. Такая добрая, такая приветливая. Мне очень повезло.

Но только после прихода сыновей и дочери мы увидели, насколько сильно они ее любят. Они были убиты горем, особенно Джейсон, младший, – молодой человек тридцати пяти лет, хорошо одетый, уверенный в себе, явно обеспеченный. Никто не мог бы представить себе, что он разрыдается в моем кабинете, но, однако, это случилось. Няня Мертон была для него почти таким же родным человеком, как мама. Неужели она действительно умирает? Почему ничего нельзя сделать? Я объяснила, что вылечить ее действительно невозможно: раньше саркома прогрессировала медленно, но теперь сломаны кости и опухоль будет быстрее распространяться через кровоток и лимфатическую систему. Он был убит горем. Я сказала ему, что сейчас лучше всего провести с ней столько времени, сколько он сможет. По нашим прогнозам, ей оставалось жить неделю или две, и присутствие любящих людей будет особенно важным в это время.

Старший брат пришел вместе с женой. Миссис Мертон была завалена ананасами, персиками и виноградом, но ничего из этого она уже не могла съесть. Когда доставили орхидеи, она прошептала «как мило» и снова уснула. Но когда сестра приехала со своими детьми, собравшими в саду букет незабудок, миссис Мертон будто ненадолго воскресла. Она протянула слабую худую руку к цветам.

– Глаза-незабудки… Никогда не забуду моего дорогого Берта. Как он улыбался, махал и уходил в свой поход.

Дети ничего не поняли. Да и как бы они смогли понять?

Перед тем как уйти с дежурства в тот вечер, я зашла в одиночную палату, чтобы увидеть миссис Мертон. Было тихо. Время еще никогда не казалось мне таким безмерным, а молчание – таким напряженным, как тогда. Я измеряла ее медленный пульс, чувствуя, как он становится все медленнее, – пульс приближающейся смерти.

Сиделка поставила орхидеи на подоконник, а незабудки – в вазочку на прикроватный столик, чтобы пациентка могла их видеть. Миссис Мертон почувствовала мое присутствие и открыла глаза.

– Я скоро уйду к моему Берту, – прошептала она, глядя на вазочку. – Он ждет меня, я знаю. Ждет меня, мой дорогой.

– Конечно, милая. Я уверена, что он ждет вас и обязательно вас встретит, – сказала я, пытаясь не заплакать.

Медленно она перевела глаза с незабудок на меня:

– Правда, кое-что беспокоит меня, – произнесла она еле слышно.

Я наклонилась поближе.

– Что такое? Что может пойти не так?

Ей было очень трудно, но она все-таки продолжала:

– Сестра, как вы думаете, он узнает меня? Когда он ушел в свой поход, у меня были каштановые волосы, он любил их. А сейчас они седые, все до одного. Он меня все еще будет любить, когда увидит?

Готовая заплакать, я сказала очень медленно:

– Миссис Мертон, любовь не меняется, несмотря ни на что. Кому, как не вам, это знать, правда?

Она кивнула.

– Он ждет вас, и он вас любит. Для него вы совсем не изменились.

Она вздохнула с облегчением и снова взглянула на незабудки. Ее губы шевелились, но слов уже было не разобрать. Потом она закрыла глаза и уже их не открывала.

Я позвонила младшему, Джейсону, и сказала ему, что миссис Мертон, вероятно, умрет этой ночью. Он приехал около одиннадцати и бодрствовал у ее кровати много часов подряд. На рассвете она умерла.

Никто из нас не знает, есть ли жизнь после смерти. Но много-много раз я встречала ту простоту и красоту, которой была наполнена вера миссис Мертон. Речь не обязательно должна идти о религии: миссис Мертон не говорила о Боге, о церкви, о небесах. Ее вера была основана на любви. Любви, которая, как мы все знаем, и есть Бог.

Предварительное распоряжение

Миссис Каннингем. Это имя значилось в списке поступающих пациентов. Рак яичников, удаление матки с придатками в Ройял Фри и направление на лучевую терапию в больницу Марии Кюри. Миссис Каннингем… что-то знакомое. Я вспомнила старую миссис Каннингем и ее вечную вражду с дочерью – но была ли наша нынешняя пациентка той самой дамой, которую я знала, когда еще училась на медсестру?

Та миссис Каннингем перенесла небольшую операцию по поводу варикозного расширения вен. В ту пору эта операция, флебэктомия, требовала около двух недель на больничной койке и потом двух недель на восстановление. Такое длительное пребывание в больнице позволяло пациентам и медсестрам лучше узнать друг друга, и после выписки эта пациентка пригласила меня к себе домой. Она была интересной дамой, забавной в своей манерности. Ее муж когда-то работал в дипломатическом корпусе и много путешествовал, и она объездила с ним весь мир. У нее было сардоническое чувство юмора, а лаконичные язвительные комментарии в основном относились к ее многострадальной дочери Эвелин.

Эвелин было около сорока. Она была дипломированным специалистом, когда-то блестяще закончила Кембридж, а ее лицо всегда выражало усталость – конечно, из-за ежедневных поездок от Хенли-он-Темс, где она жила, до Лондона и обратно. Почему они с матерью жили вместе, когда так явно ненавидели друг друга, я никогда не могла понять. Им было бы лучше отдельно, но они цеплялись друг за друга всю жизнь со всей убийственной силой привычки. Что там случилось с мистером Каннингемом, я так и не узнала. Обе избегали о нем говорить, но у меня сложилось впечатление – уж не знаю, верное или нет, – что он исчез с чьей-то женой и большой суммой денег.

Так или иначе, со средствами у них было негусто. Они жили в громадном доме лучшего района Хенли-он-Темс, с просторным садом, спускавшимся к реке, где у них был собственный причал, но не было лодки. Дом и сад были слишком большими для них двоих, но гордость не позволяла им отказаться от этого великолепия и переехать в более подходящее жилье. Так что они по-своему боролись: миссис Каннингем следила за домом и садом, хотя это уже было ей явно не по силам, а Эвелин зарабатывала деньги, которых еле-еле хватало на жизнь.

Когда-то миссис Каннингем объездила вместе с мужем всю Индию, Цейлон и Северную Африку. Я никогда не бывала за пределами Англии, мне очень хотелось слушать об этих «дальних землях со странными именами»[9], и я дорожила нашей дружбой. В свои шестьдесят два года она казалась мне очень старой, но она явно прожила жизнь, полную приключений. Живя в Марокко в те времена, когда все женщины-мусульманки ходили с полностью закрытыми лицами, она оделась так же и одна пошла на базар – мало у кого из англичанок, по ее словам, хватило бы на это духу.

– Это было время французского протектората, знаете?

Нет, конечно, я не знала. Что такое протекторат?

– Это означает доминирование. «Что вы готовы отдать за то, чтобы я не сравнял вашу страну с землей?»

– Звучит ужасно.

– Но случается сплошь и рядом. Все могущественные страны именно так расширяют свои империи. Но там все было не так уж и плохо. Французы многое сделали для Марокко, а косвенно и для меня, потому что благодаря им я могла разговаривать с местными женщинами на рынках по-французски.

– Пожалуйста, рассказывайте. Умираю от любопытства!

– Ну, для начала надо привыкнуть к тому, что тебя будит посреди ночи крик, доносящийся из мечети, – это муэдзин призывает к молитве.

– Муэ… что?

– Муэдзин. Человек, который зовет.

– Как зовет?

– Такой звук, как будто зверь воет. Это их религия. Я-то это терпеть не могу. По мне, все религии – сплошное лицемерие.

Она презрительно усмехнулась.

– А еще там нигде не увидишь женщину. Я была чуть ли не единственной женщиной на улице. И если уж женщины выходили из своих риадов, они двигались группами – наверное, для пущей безопасности. Правда, когда я сама ходила по улицам в одиночку, никто ко мне не приставал.

– Что такое риад?

– Такое закрытое пространство. Центральный внутренний двор, окруженный жилыми домами. Я-то всегда думала, что это просто способ держать женщин взаперти, но их мужчины считали, что это способ защитить женщин. Знаете, между защитой (протекторат, ха!) и доминированием очень тонкая грань.

– Расскажите о мужчинах.

– Ну, они ходят в своих джеллабах, длинных халатах с остроконечными капюшонами. Половина похожи на Иисуса Христа, другая половина – на Иуду. Пожалуй, я там никогда не говорила с мужчиной, если моего мужа не было рядом. Женщинам нельзя.

– Почему же?

– О, не знаю. Скорее всего из-за их религии. В любом случае я не собиралась рисковать. Я повсюду ходила одна и говорила с женщинами, но думаю, что меня могли бы публично побить камнями, заговори я с мужчиной.

– Не может быть!

– Ну, возможно, и нет. Наверное, я преувеличиваю. Но я вас уверяю, женщину можно было насмерть побить камнями за прелюбодеяние. Снова религия! Давайте выйдем в сад, дорогая. Солнце уже показалось, и вы поможете мне прополоть альпийскую горку. Мне никто не помогает, Эвелин в жизни не возьмется за лопату или совок.

Я подумала, что Эвелин делает вполне достаточно, зарабатывая деньги, но промолчала.

Пока мы занимались прополкой, миссис Каннингем продолжала:

– Марокканские женщины делали всю работу, насколько я видела. «Женщины и ослы всегда тяжело нагружены», и это правда было так! Они проходили целые мили с тяжелой поклажей. И если женщина несла ребенка на спине, то груз был у нее на голове. Бывало, идет такая женщина, а рядом сильный молодой парень лет четырнадцати – и он налегке! Если мужчина там толкает тачку или катит тележку, это нормально. Но если он будет что-то тащить на себе, он потеряет лицо перед другими мужчинами!

– Вы собирались рассказать мне о рынках.

– О да. Рынок по-местному будет «сук». Потрясающе, здесь не увидишь ничего подобного! Всякие плоды, другая еда, животные, ковры, украшения, сувениры – тысячи вещей, свезенных со всей округи на ослах и разложенных на земле, раскаленной от солнца. Груды фруктов, рыбы, овощей, мяса просто навалены на землю. Рис и чечевица насыпаны горами на мешки, ими наполняют ведра и взвешивают. Мясо, требуха, легкие, печень, мозги тоже лежали на мешковине и кишели мухами, а продавец воды ходил туда-сюда, звоня в колокольчик. О, это было чудесно! Тут все было по-другому, женщины командовали, потому что они покупали, а мужчины продавали. В любой экономике покупатель главный. На это можно было смотреть часами! Мужчины пресмыкались и скулили, а женщины оставались непреклонными. И всегда побеждали.

Она откинулась назад и посмотрела вверх, на деревья.

– О, это была отличная жизнь. Я не знаю никакой другой европейской женщины, которая осмелилась бы одна пойти на их базары, а я бывала там! Яркие цвета, запах специй, ослы, солнце, а вдалеке всегда видны Атласские горы, покрытые снегом.

Это звучало для меня как сон, как мечта. Может, бросить все, оставить больницу с ее суровыми правилами и на первом же корабле отправиться в Марокко… Одно название чего стоит. Но миссис Каннингем продолжала.

– Впрочем, у женщин были и развлечения. Они ходили в хаммам.

– Что это?

– Общественная баня, где горячо и влажно. Нужно лечь обнаженной на каменный пол, нагретый снизу горящими дровами, а банщица обливает тебя ведром воды и начинает тереть тебя мылом и грубой тканью. Якобы чтобы стимулировать фолликулы. Но, поверьте мне, там много чего еще стимулируется! Все эти женщины смеются и массируют друг друга! О том, что происходит в мужских хаммамах, лучше и вовсе не говорить. Толпы мужчин и мальчиков растирают друг друга. Мальчики с возраста семи-восьми лет, только подумай! О, глядите-ка, тут одуванчик, можете его вытащить?

Когда я была ребенком, мы с дедушкой немало занимались прополкой, и он научил меня обращаться с одуванчиками.

– Отлично, вы его с корнем вытащили! Эвелин в жизни бы так не сумела! – и она усмехнулась.

– Бедняжке Эвелин тоже не худо бы расслабиться в хаммаме. Она как высохший кусок старого мыла: ее нужно хорошенько растереть, пропарить и взбить пену, чтобы немного смягчить.

Она снова усмехнулась, а я продолжала думать о бедной Эвелин, которая в половине шестого отправится домой с вокзала Паддингтон, чтобы вернуться к своей умной насмешливой матери и долгим часам настороженных разговоров и взаимных уколов.

Но все-таки мне нравилась миссис Каннингем. Забавно: иногда мы видим людей с очень скверной стороны, особенно в их отношениях с другими, но они все равно нам нравятся. Она была совсем не такой, как я, и мне было лестно, что мое общество ей вроде бы приятно.

Однажды она пригласила меня к себе домой в субботу, но, когда я приехала, выяснилось, что она забыла об этом и уехала на выходные к своему сыну Джеймсу. Дома была только Эвелин. Я смутилась и сказала, что лучше пойду, но Эвелин уговорила меня остаться.

– Полагаю, вы всё слышали о марокканских рынках, хаммамах и закутанных женщинах? – сказала она.

– Да. Это же потрясающе!

– Когда слышите об этом впервые, наверное, да. Но когда одни и те же старые истории повторяются снова и снова, от них устаешь. Она уже рассказала вам о путешествии на верблюдах через пустыню? Погодите, еще расскажет. А о том, как она случайно забрела в бордель?

– Ух ты! Бордель! Ну-ну, и что же было дальше?

– Она расскажет вам, не спешите. Ничего не может быть скучнее старухи, которая живет только прошлым.

– У нее была интересная жизнь.

– Да, но стоит познакомиться с ней получше – и вы узнаете, сколько в ней яду. Она сама толкнула моего дорогого отца в объятия другой женщины, это уж точно.

Мне стало как-то не по себе – не участвовать же в этой женской вражде. Я сменила тему.

– Кажется, она не выносит религию.

– О да. В этом отношении она очень просвещенная женщина. Мой отец был атеистом – то есть, наверное, правильно будет сказать, что он и сейчас атеист. Мы с братом воспитывались неверующими. В конце концов, если думаешь рационально, только так и можно. Религия отжила свое. Неужели сейчас есть хотя бы один разумный человек, способный верить в чушь вроде непорочного зачатия или воскресения из мертвых?

Что я могла ей ответить? Я была очень молодой и впечатлительной. Да, я была воспитана в христианских традициях, ходила в воскресную школу, где усиленно изучалась Библия, но не сказать, чтоб я была твердой в своих убеждениях. Слова этой зрелой женщины, выпускницы Кембриджа, потрясли меня.

– Мы являемся членами Британского гуманистического общества, – продолжила она.

– Что это?

– Мы верим в то, что мужчины и женщины – все люди на земле – призваны делать все возможное друг для друга и действовать ради общего блага на основе принципов добра и справедливости. Нет никакого божественного вмешательства, это просто иллюзия слабых, – она взглянула на меня с улыбкой легкого превосходства. – Полагаю, вас кормили всем этим старьем насчет Бога Отца, Бога Сына и так далее?

– Видимо, да.

Со мной впервые так разговаривали, и мне было не по себе.

– Дарвин убедительно доказал, что не существует Бога, сотворившего человека. Человечество эволюционировало из животных на протяжении миллионов лет. Это биология, а не теология. Человек сотворил Бога в своем воображении, – она презрительно рассмеялась. – А уж теперь, когда мы видели эту последнюю войну, во что можно верить? Почти две тысячи лет христианства, «возлюби ближнего своего как самого себя», и что получилось? Немецкие концлагеря!

Она попала в цель. В 1945 году, когда мне было десять лет, я увидела в кино кадры хроники с жертвами Берген-Бельзена и Освенцима. Ничего страшнее даже вообразить нельзя.

– Я не думала об этом в таком ключе.

– Потому что вам промывали мозги, когда вы были ребенком. Вам нужно мыслить свободнее.

Мне стало стыдно. Оказывается, мне промывали мозги? Какое ужасное слово – «промывали». Конечно, я хотела быть свободным мыслящим человеком.

– Возьмите несколько бюллетеней Гуманистического общества, почитайте. Они откроют вам глаза. А сейчас давайте выпьем чаю и съедим по кусочку торта. Моя мама отлично готовит, этого у нее не отнять!

После торта и печенья я крутила педали по пути обратно в больницу с приятно полным желудком, но с неприятными мыслями в голове.

Когда в следующий раз я приехала к миссис Каннингем, она изучала документ под названием «Право на смерть», полученный от Британского гуманистического общества.

Вдруг она сказала:

– Я подписала предварительное распоряжение, в котором требую удовлетворить мое право на добровольную эвтаназию в случае, если я заболею и болезнь будет неизлечима. Я отправила копии этого документа сыну, дочери, моему врачу и адвокату.

Она явно была очень довольна собой. Я слышала об эвтаназии, но раньше о ней не задумывалась. На своей работе я много раз видела, как умирают люди, и много думала о смерти, но мне никогда не приходило в голову, что мы, медики, можем усыпить кого-то, как собаку.

– Это совершенно разумно. Я не хочу страдать без необходимости. Когда придет мое время, я хочу, чтобы моя жизнь закончилась быстро и безболезненно.

– Этого все хотят, – ответила я.

– Да, и это право каждого, должно быть правом каждого. Закон нужно изменить, и мы, гуманисты, пытаемся внести его в парламент. Во всяком случае, я подписала распоряжение. Я считаю это самым разумным решением. Я обсуждала это с Джеймсом и с Эвелин, и оба они со мной согласны.

– А что говорит ваш врач?

– Он не берет на себя никаких обязательств. Он говорит, что это, вероятно, создаст больше проблем, чем решит. Но он уважает мое желание умереть с достоинством.

– Достоинство? Это еще откуда? В смерти нет достоинства – не больше, чем в рождении.

– Ну, это выражение, принятое Обществом эвтаназии.

– Люди в вашем обществе сами не знают, о чем говорят! Никто не умирает с достоинством. Разве что в кино, когда кто-то печально прощается, потом его голова клонится набок и он умирает. В жизни такого не бывает, уверяю вас. В фильмах смерть показывают либо романтичной, либо пугающей. Но на деле нет ни того, ни другого.

Я хихикнула, как девочка-подросток.

– Боюсь, вы воспринимаете это недостаточно серьезно, – строго сказала миссис Каннингем. – Вы легкомысленны. А я, когда придет мое время, хочу легкой смерти. Я хочу заснуть, как будто мне сделали укол перед операцией. И ничего не чувствовать. Когда смерть догонит меня и попытается испортить процесс моего ухода, мне нужен будет сведущий врач, который поможет природе сделать работу чисто.

– Мне кажется, это слишком просто.

– Я всегда была хозяйкой собственной жизни. И намерена быть хозяйкой и собственной смерти.

Этот разговор состоялся почти десять лет назад. И когда миссис Каннингем поступила в больницу Марии Кюри, я не узнала ее сразу: старая женщина, очень сгорбленная, странного вида, с жидкими растрепанными волосами. После операции ее на две недели отправили в санаторий, чтобы восстановить силы перед лучевой терапией, но она все равно была настолько худой, что у нее, как говорится, торчали все кости. Глаза запали, серо-белая кожа туго обтягивала высокие скулы, отчего нос и уши казались огромными. Бесцветные губы были плотно сжаты над острым подбородком. Нет, я бы ее не узнала, это она узнала меня.

– О, вы та деточка, с которой мы общались в Рединге, не так ли?

– Да, – ответила я, внезапно вспомнив ее.

– Помню, вы были такой глупышкой. Что вы здесь делаете?

– Я медсестра, старшая по палате.

Я протянула руку, чтобы поддержать ее при ходьбе. Она оттолкнула ее.

– Оставьте меня в покое, со мной все в порядке. Значит, палатная медсестра? Печально. Думаю, вы и сейчас не стали умнее, чем тогда.

Она подошла к свободной кровати, подготовленной для нее.

– Это что, я должна здесь лежать? Я-то думала, мне будет отдельная палата. Не торчать же мне здесь среди глупых старух!

И она сердито обвела глазами других пациенток.

Я объяснила, что отдельные палаты предназначены для людей в очень тяжелом состоянии, а пациенты вроде нее, которые могут сами передвигаться и которым становится лучше, всегда лежат в общей палате. Она пристально посмотрела на меня.

– Вы хотите сказать, мне становится лучше, иначе бы меня здесь не было?

– Именно так.

– Тогда расскажите это Эвелин.

– Конечно, если желаете.

– Конечно, я этого желаю! Не желала бы, не говорила бы. И Джеймсу, моему сыну, тоже скажите. Я же говорила им обоим, что мне становится лучше, а они не поверили. Два идиота!

Все это выглядело скверно по любым меркам. Я помнила миссис Каннингем энергичной, решительной женщиной шестидесяти с небольшим лет, острой на язык, с независимым характером, но никак не ожидала, что с возрастом все это уступит место такой злобе. В нашей работе мы часто видим, как замешательство и чувство бессилия перед лицом болезни выливаются в гнев, но тут было уже слишком. Мне даже думать не хотелось, как ее поведение повлияет на других женщин в палате.

В тот же день Главный пришел ее осмотреть, а я сопровождала его. Она сердито посмотрела на нас обоих.

– Давно пора было. Не люблю, когда меня заставляют ждать. Ну и что? Что вы собираетесь для меня сделать?

Он не стал вести беседу, но осмотрел ее живот и шрам от операции, который хорошо заживал.

– Нужно взять у вас кровь на анализы.

– Это не поможет. Мне нужно правильное лечение.

– Но мы не можем начать лечение, пока не получим результаты.

– И сколько ждать?

– Несколько дней.

– Несколько дней! Чушь какая. Я хочу начать лечиться немедленно.

– Мы дадим вам таблетки, чтобы подготовить ваше тело к радиотерапии.

– Ладно, хоть что-то. Но почему я вообще здесь, спрашивается? Мне сделали гистерэктомию. Тысячам женщин делают гистерэктомию, а потом они возвращаются домой и живут как жили. Почему я должна ехать в больницу Марии Кюри за каким-то там радием? Что за ерунда?

На этот вопрос всегда было трудно, пожалуй, даже невозможно ответить. В то время все знали, что радиотерапия уменьшает опухоли, и большинство людей думает, что любая опухоль – это рак. Но это не всегда так. Многие новообразования доброкачественны, многие инкапсулированы, и даже злокачественный очаг порой можно сократить до микроскопических размеров. Главный объяснил это миссис Каннингем и сказал, что при операции опухоль удалили, а радиотерапия сведет к минимуму риск ее распространения на другие части тела – по тем временам лучевая терапия считалась самым передовым методом лечения. Предстоит, скорее всего, шесть сеансов, а может быть, и десять – зависит от ее физического состояния и показателей крови. Он тщательно подбирал слова.

– Именно это я и хотела услышать, – запавшие глаза миссис Каннингем впивались в доктора, а тонкие губы буквально выплевывали слова. – Передовой метод лечения.

– Да. Вы получите самое современное лечение, какое только возможно. Мы здесь используем последние достижения науки, и наши показатели успеха очень высоки.

– Скажите это моим детям. Высокие показатели успеха – вот что им нужно знать. Дураки эти двое. Что они знают о передовых методах лечения? Ничего! Вообще ничего!

Она презрительно фыркнула, скривив губы, и повторила: «Вообще ничего».

Мы с Главным вернулись в кабинет.

– Боюсь, она будет трудной пациенткой, – сказал он. – Что-то злокачественное ест ее изнутри, и я имею в виду не рак. Что-то еще.

Я сообщила ему, что знала миссис Каннингем десять лет назад и что она производила тогда впечатление очень умной женщины – сильной, независимой и острой на язык. Он промолчал.

Через два дня к миссис Каннингем пришел ее сын Джеймс. Но в разгар часов посещения она крикнула одной из медсестер:

– Уведите его! Пусть убирается. Уведите его отсюда!

Я была занята проверкой лекарств, полученных из аптеки, и заказом следующей партии. Но, услышав громкий сердитый голос, я пошла посмотреть, что происходит. Бедный Джеймс выходил из палаты со смущенным лицом, провожаемый воплями матери:

– Не возвращайся. И скажи своей настырной сестре, что ее я тоже видеть не хочу!

– Что здесь вообще происходит? – спросила я, когда он проходил мимо. – Пожалуйста, пройдемте со мной в кабинет, поговорим. Ваша мама была раздраженной и агрессивной с самого момента поступления в больницу.

Мы сели.

– Итак, о чем же вы говорили? Откуда эта вспышка? – поинтересовалась я.

– Я просто сказал ей, что, по моему мнению, ей не следует больше лечиться и что пришло время смириться с неизбежным и умереть достойно.

«Так, – подумала я, – значит, вот откуда взялись страх и гнев».

– Пожалуйста, продолжайте.

– Ну, совершенно очевидно, что она умирает. Рак распространяется. Ей больше не нужно лечение. Но она просто выбирает решения попроще, как всем нам свойственно.

– Да-да, вы правы, – вставила я, чтобы он продолжал.

– Я напомнил ей, что десять лет назад она подписала предварительное распоряжение и ежегодно продлевала его.

– Очень интересно. Пожалуйста, расскажите подробнее.

– Она была активным членом Британского гуманистического общества. Как и все мы, вся наша семья. И добровольная эвтаназия занимает важное место в нашей повестке.

– Эвтаназия запрещена законом, – напомнила я ему.

– Это так, но зато есть вполне законное предварительное распоряжение, гласящее, что, начиная с определенного момента, не должно проводиться никаких медицинских вмешательств. Она имеет полное право отказаться от дальнейшего лечения.

– Так и есть. Но с какого момента, на ваш взгляд, ей следует от него отказаться?

– Сейчас, конечно. Ей уже не станет лучше, ясно же. Она прожила хорошую жизнь, дожила до хорошего возраста. Пора сложить оружие.

– Но ваша мама не считает, что это конец.

– Вот этого я и не могу понять. У нее всегда был такой ясный ум, такая уверенность в своих принципах. Она прекрасно знает, что точка невозврата уже пройдена и лечение сейчас может причинить ей больше страданий, чем сама болезнь. Но сейчас она не способна это принять, она буквально свирепеет и прилюдно унижает меня. Несколько недель назад у них с Эвелин разгорелся скандал по тому же поводу. Эви рассказала мне об этом, но я-то думал, что это просто их очередная ссора – понимаете, они всегда достают друг друга. В общем, я точно больше не приду к ней сюда, чтоб выслушивать ее крики, – сказал он расстроенным тоном и встал, чтобы уйти.

Я сказала ему, что его мать сердится, потому что боится. Наверное, скоро она остынет. И я выразила надежду, что они с Эвелин все-таки будут приходить, потому что в конце жизни каждому нужно, чтобы рядом были близкие.

Как только закончились часы посещений, миссис Каннингем подозвала меня.

– Позовите медицинского консультанта, – потребовала она, – я должна с ним поговорить. Немедленно!

Я объяснила, что консультант не является по вызову в любой момент, но я попрошу его прийти, как только он освободится.

Она пришла в ярость и стала грубо оскорблять меня и все больничные порядки. Когда пациентка устраивает истерику прямо в палате, это плохо сказывается на других. Я стала подумывать о том, что нам все-таки придется перевести ее в отдельную палату.

– И не впускайте ни моего сына, ни мою дочь! Это приказ! – кричала она в исступлении.

Главный пришел после ужина, и я рассказала ему о том, что произошло в течение дня. Он некоторое время постукивал пальцами по стеклу своих наручных часов, потом заговорил.

– Общество эвтаназии действительно приобрело влияние. Медицина сейчас способна продлить человеческую жизнь, но это не всегда хорошая жизнь. Я поговорю с пациенткой, и мне бы хотелось, чтобы вы в этот момент были рядом – хотя бы в качестве свидетеля. Но мы не можем вести этот разговор в общей палате, так что, пожалуйста, попросите ее прийти сюда.

В кабинет вошла миссис Каннингем. Глядя, как она двигается, я поняла, что ее сын прав: она действительно умирала. Впрочем, она обратилась к доктору с порога, даже не присев.

– Не слушайте ни моего сына, ни дочь. Они скажут вам, чтобы вы больше не давали мне лечиться. Они ненавидят меня. Они хотят избавиться от меня, особенно Эвелин! – выпалила она, едва переводя дыхание.

– Со мной все в порядке. Я такая же крепкая, как и раньше, а они хотят убрать меня с дороги! Не слушайте их! – и для пущей убедительности она взмахнула тростью.

Главный сказал, что в первую очередь он всегда выслушивает мнение пациента.

– А если я вдруг не смогу высказаться? Тогда они прокрадутся сюда и все вывернут наизнанку! Они кого хочешь уговорят, только им нельзя доверять. И врачам я не верю, они такие же негодяи, как и все остальные. Я подписала ту бумагу, и они этим воспользуются. Вот чего все вы хотите, проклятые. Я знаю, что вы задумали. Вам меня не одурачить!

Весь здравый смысл покинул ее. Очевидно, эта история с предварительным распоряжением настолько не давала ей покоя, что она не могла уже ясно мыслить.

Главный объяснил, что предварительное распоряжение не имеет никакой юридической силы и, конечно, не является обязательным для врачей. Но она либо не слышала, либо не понимала.

– Лучшее лечение – вот чего я требую. Забудьте о Джеймсе и Эвелин. Они невежественны, предвзяты, глупы… – она продолжала заговариваться, повторяясь и противореча самой себе.

Мы выслушали ее тираду, и Главный снова сказал ей, что у нее будет самое лучшее лечение. Она не верила ему, но не в силах была сказать больше ни слова и вернулась в палату.

С этого времени существование миссис Каннингем было полностью парализовано ужасом. Ее страх смерти доходил почти до безумия, и всепоглощающее чувство беспомощности накрыло ее. Она была растеряна и напугана; она молилась Богу, в которого не верила, и полностью утратила контроль над собой; она требовала самого лучшего лечения и кричала, что лечение задерживается, потому что Джеймс и Эвелин подговорили врачей. Сильнейший страх привел ее мозг в состояние возбуждения, которое было сильнее усталости, лишило ее возможности спать и, к сожалению, всякого чувства собственного достоинства. Ее смятение и тревогу невозможно было унять. Ей могли бы помочь успокоительные, но, стоило нам приблизиться к ней со шприцем, она начинала кричать, что это часть плана по ее убийству. Она была вне себя от ужаса – и превратилась в несчастную лопочущую развалину, лишенную всякого самообладания и достоинства.

Нам пришлось перевести ее в отдельную палату, потому что на других пациентов все это тяжело действовало. Она кричала, что знает, зачем мы ее туда засунули: чтобы загубить ее тайком. Все врачи мошенники, а медсестры с ними в сговоре. Она требовала встречи со своим адвокатом, полицией, членами парламента. Она была одержима и могла думать только об одном.

Наконец из лаборатории пришли результаты ее анализов. Они говорили о распространенном метастатическом процессе. Облучение уже должно было начаться, но Главный колебался: если раковые клетки уже распространились по всему телу, циркулируя по кровеносным и лимфатическим сосудам, лучевая терапия вряд ли будет эффективной: переносится она тяжело, а пользы уже никакой. Но миссис Каннингем надрывно закричала, что мы намеренно лишаем ее лечения, которое ей было обещано и на которое она имеет полное право. Делать было нечего: Главный назначил ей облучение в низких дозах в качестве плацебо. И ее привезли на каталке в палату лучевой терапии. Здесь ее страх стал уже совсем безудержным. В те времени лучевое лечение проводилось в огромном аппарате, куда пациента вкатывали и затем закрывали внутри. Мы вкатили ее до половины, и тут ее накрыла паника. Она кричала, что мы кладем ее в гроб еще живую, чтобы избавиться от нее. Она металась и била руками направо и налево, требуя освобождения. Радиологам оставалось только вернуть ее в палату.

Бедная женщина. Она была так слаба, она умирала, но хуже всего был страх: он овладел ею целиком и наполнил ее дряхлое тело возбуждением, которое не давало ей покоя ни днем, ни ночью. Она подозревала каждого, и, казалось, даже палата съеживалась под ее пристальным бдительным взглядом. Смотреть на нее было тяжело, успокоить – невозможно. Лекарств она не принимала, отказывалась даже от снотворного и одновременно обвиняла нас в том, что мы не лечим ее как следует.

Болезнь – это всегда откровение; она позволяет увидеть то, что раньше было незаметно. В миссис Каннингем мы видели маниакальный страх смерти – нет, не страх перед раком, ведь она не верила, что у нее рак. Она боялась, что ее принудят к смерти: ведь раньше она говорила, что ей хотелось бы быстрой смерти. День за днем, час за часом она ждала этого, и ожидание сводило ее с ума. Да, в общем-то, и свело.

Бывает, что болезнь становится временем расцвета любви между людьми. Отчасти именно поэтому сестринский уход за больными – такая замечательная работа: ведь мы видим этот расцвет. Но бедной миссис Каннингем в конце жизни не досталось любви. Она была убеждена, что ее сын и дочь собираются выполнить предварительное распоряжение, которое она подписала и потом еще не один раз подписывала. Конечно, эта мысль была абсурдной, но невозможно спорить с одержимостью.

Эвелин приходила в больницу несколько раз, но мать отказывалась ее видеть и требовала, чтобы ее прогнали. Джеймс, верный своему слову, больше не приходил. Я помню, каким грустным было лицо Эвелин, когда она принесла маме последние подарки – цветы и ночную кофточку, – и мне пришлось вновь сказать, что миссис Каннингем не желает ее видеть. Они обе оказались лишены примирения – примирения между матерью и дочерью, которое облегчило бы последние дни матери и помогло бы Эвелин справится с утратой.

Ум и тело миссис Каннингем не могли долго выдерживать такого напряжения. Вся эта бешеная активность измотала ее. Она больше не могла кричать и возмущаться, а просто всхлипывала от обиды и несправедливости; она взывала к Богу и молила о милосердии. Даже во сне она была напугана: дежурившая ночью медсестра говорила, что миссис Каннингем часто просыпалась с криком и потом горько плакала.

К счастью, так продолжалось недолго. Постепенно ее разум затуманился, как обычно бывает при приближении смерти. Любые движения, речь и, наверное, даже мысли требовали больше сил, чем у нее оставалось. Дыхание, кровообращение и обмен веществ замедлились. Смерть наступила и успокоила ее, и в конце концов она узнала, что бояться нечего.

«Надежда – это не убежденность в том, что все будет хорошо, а уверенность: то, что ты делаешь, имеет смысл вне зависимости от того, чем дело кончится».

Вацлав Гавел, драматург и президент Чешской Республики в 1993–2003 годах

Кладовка

Чем больше опыт встреч со смертью, тем осторожнее человек о ней высказывается. Смерть многолика. Способов встретить смерть не меньше, чем способов жить.

Вернее, не совсем так. Попытаюсь пояснить. Последние десять – тридцать часов перед смертью у разных людей зачастую очень похожи: человек уже лишь частично осознает пространство, время и окружающих людей, он переходит на другой уровень существования, где царят мир и спокойствие. И если не беспокоить его, не стараться вырвать его насильно из этого состояния, то смерть не мучительна. А вот более ранний период – недели, месяцы или даже годы болезни и старения – может быть очень разным.

Мистер Андерсон был консультантом в международной финансовой компании. Он был очень успешным, уверенным в себе и довольно замкнутым человеком, который особо не нуждался ни в развлечениях, ни в теплом отношении: ему было вполне достаточно работы, которая занимала большую часть его времени и мыслей. Отдыхать он любил в дальних горных походах, где спал в деревянных хижинах, карабкался по скалам и бродил по руслам рек. Это был приятный контраст с его привычной деловой жизнью, к тому же походы позволяли ему оставаться в хорошей физической форме. С личной жизнью было хуже. Он женился на хорошенькой девушке, которую, как ему казалось, любил, – женился, потому что это казалось ему правильным. Но он не знал, как вести себя с женщинами, и вскоре его жена ушла к другому. Он был не особенно расстроен и наслаждался свободной жизнью холостяка.

Он никогда не болел ни дня и гордился своей физической формой: ведь он много ходил пешком, правильно питался, не курил и редко употреблял алкоголь. У него не вызывали ни малейшего сочувствия его коллеги, которые много ели и пили, курили как паровоз, ездили всюду на машинах или такси, а потом жаловались, что неважно себя чувствуют. «Чего они ожидали?» – думал он.

И когда у него начались боли в животе и ухудшилось самочувствие, он был даже обижен: ведь такого не должно было случиться! На неделю он исключил из своего рациона мясо и жиры, питаясь одними салатами. Вроде бы ситуация улучшилась, и он был доволен, что ликвидировал проблему в зародыше. Но через неделю или две вернулась тошнота с изжогой. Тогда он подумал, что, наверное, у него та самая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, о которой он где-то слышал, – грыжа бывает у многих, тут не о чем беспокоиться. В остальном он неплохо чувствовал себя, работа кипела, и он планировал свой первый поход в предгорья Гималаев. Жизнь слишком насыщенна и интересна, чтобы беспокоиться из-за какой-то там изжоги.

Но ему не становилось лучше, и через месяц он пошел к доктору, который осмотрел его и обнаружил непонятное уплотнение в верхней части живота. Врач сказал, что надо бы получить второе мнение, за которым посоветовал обратиться к гастроэнтерологу в больнице Ройял Фри.

Мистер Андерсон возмутился.

– Но я занят! Впереди так много работы, а через десять недель я отправляюсь в Гималаи.

На что доктор ответил, что для такой поездки нужно быть в хорошей форме, и все-таки выписал направление.

В Ройял Фри мистера Андерсона отправили в операционную для обычной диагностической лапаротомии, а возможно, для частичной гастрэктомии (не забывайте: в то время не было никаких электронных сканирований). Однако, вскрыв брюшную полость, хирург в ужасе увидел бесформенную опухолевую массу, врастающую в желудок и двенадцатиперстную кишку. Он тут же зашил рану и с отчаянием поглядел на своих помощников и медсестер. Как сообщить сорокапятилетнему человеку, что у него неоперабельный рак и жить ему осталось всего несколько недель?

Никто ничего не сказал. Но все понимали, какая это огромная ответственность. Если, конечно, они вообще решатся сообщить такое. Иногда лучше поддерживать надежду на выздоровление; иногда – сказать правду. Но как понять, что лучше для конкретного пациента? Самый решительный человек, который говорит: «Я хочу абсолютной правды», может рассыпаться на куски, столкнувшись с этой правдой. А другой может воспринять новость спокойно и даже неожиданно обрести мужество и решительность. Никогда не знаешь наверняка, и поэтому обычно лучше предоставить инициативу пациенту. И тогда, может быть, вы поймаете намек на то, что́ больной хотел бы услышать. Но даже и здесь легко ошибиться, потому что люди склонны обманываться. Умирающий редко смотрит в лицо смерти, кроме разве что самого конца. А в начале смертельной болезни он может верно догадываться о том, что происходит, но знать он в этот момент обычно не хочет.

Напрямую никто не сказал мистеру Андерсону, что его рак неоперабелен. Ему просто сказали, что шесть недель лучевой терапии пойдут на пользу. Так что он поступил в больницу Марии Кюри с хорошим самочувствием и был намного активнее и бодрее всех остальных пациентов. Он даже с некоторым презрением относился к другим и просил, чтобы его поместили в отдельную палату.

– Мало того, что здесь никакого личного пространства! Хуже, что я не могу разговаривать по телефону.

Я сказала ему, что у нас есть телефон-автомат для пациентов.

– Таксофон! – выпалил он с отвращением. – То есть мне придется опускать туда монетку каждый раз, когда мне понадобится позвонить?

Я сказала, что поговорю с сестрой-хозяйкой. В Марии Кюри мы старались, чтобы наши пациенты были по возможности счастливы, особенно если мы знали, что их дни сочтены. Матрона всегда хотела угодить пациентам, и она подробно поговорила с мистером Андерсоном про телефон. Оказалось, что на самом деле ему нужен кабинет, из которого он мог бы продолжать управлять своими деловыми предприятиями через секретаря.

Матрона нервно сглотнула. С таким она еще не сталкивалась. Больница – это больница, а не офисное здание. Она могла бы так сказать, но не сказала. Он умирает, и кто может ему отказать? На первом этаже была кладовка для щеток и метел, которой редко пользовались, и они вместе ее осмотрели. Мистер Андерсон сказал, что это помещение вполне подойдет, если только там убрать все ненужное и поставить письменный стол. Матрона была не уверена, что найдется свободный стол, так что он сам заказал себе туда стол, а заодно оплатил установку телефона. Удивительно, как быстро удалось превратить кладовку в небольшой, но вполне рабочий кабинет. Секретарь, энергичный юноша в безупречном костюме, явился с кучей папок и скоросшивателей, и через два дня мистер Андерсон был уже весь в работе. Мы не знали, каким бизнесом он занимается, но это было по меньшей мере необычно, и медсестры были явно впечатлены.

Сделка с сестрой-хозяйкой пошла на пользу мистеру Андерсону. Его ум был все время занят, ему было на что направить свою энергию. Обычно мысли онкобольного заняты болезнью, но слишком сильная сосредоточенность на болезни может быть разрушительной, а мысли о том, что может случиться, часто становятся самосбывающимися пророчествами. Сегодня люди часами сидят в интернете, чтобы как можно больше выяснить о своей болезни, и это тоже не всегда хорошо.

Хотя мистеру Андерсону не сообщили о его состоянии, он был умным и образованным человеком и наверняка знал, что радиотерапию назначают для лечения рака. Мы были готовы к тому, что он начнет задавать вопросы. И однажды во время обычного обхода он спросил Главного:

– Через шесть недель я иду в пеший поход в Гималаи. Как вы думаете, к тому времени я уже буду в норме?

Главный уклонился от прямого ответа:

– Но ведь это тяжеловато?

– Конечно. Но это пойдет мне на пользу. Мне нужны свежий воздух и физическая нагрузка!

– Боюсь, вам стоит поискать что-нибудь не столь напряженное. Скажем, поход по долине реки Уай или по холмам Котсуолдса?

– Понятно. Я подумаю об этом, – ответил он.

Он снова взялся за книгу и, казалось, читал, но я знала, что он наблюдает за нами, пока мы продолжали обход.

Уже не в первый раз я чувствовала, что мистер Андерсон на меня смотрит. Несколько раз я видела, как он наблюдал за медсестрами, когда они занимались своей работой, и даже подумывала, не заглядывается ли на кого-нибудь из них.

Однажды он вдруг сказал:

– Я наблюдал за вами и вашими медсестрами.

– Да, я заметила, и мне интересно почему.

– Ого, да от вас ничего не ускользает!

– От вас, похоже, тоже. Ну так почему?

– Потому что я не могу понять, как вы, любая из вас, можете этим заниматься.

– Потому что нас этому учили.

– Но зачем учиться этому? Насколько я могу видеть, уход за больными – это грязная, отвратительная работа. Почему вообще кто-то хочет заниматься этим, тем более хорошенькая молодая девушка – а ведь некоторые из ваших медсестер очень молоды и хороши собой?

Такое заявление меня слегка ошарашило. Я никогда не думала, что ухаживать за больными – это грязно и отвратительно.

– Не могу с вами согласиться. Конечно, процедуры в клинике могут быть унизительными или интимными, это из-за болезни, но…

– Именно это я и имею в виду. Некоторые из этих стариков, – он брезгливо огляделся вокруг, – в таком кошмарном состоянии, что я удивляюсь, как кто-то способен просто подойти к ним. Не говоря уже о работе, которую вы, девушки, вынуждены выполнять.

Я попыталась объяснить, что каждый человек – это целая жизнь, в которой есть любовь, мечты, надежды и вера, и что болезнь этого никоим образом не отменяет – на самом деле даже усиливает.

– Усиливает? Такого я никогда не видел, – задумчиво произнес он.

– Именно. Мало кто задумывается о том, к чему может привести болезнь.

Произнеся эти слова, я тотчас пожалела о них. Я не хотела, чтобы он примерял на себя «кошмарное состояние», как он только что сказал об окружающих пациентах. Люди никогда не представляют себе, каковы они будут на последней стадии болезни.

– Я бы точно не смог, – решительно сказал мистер Андерсон.

В это время в больнице произошел инцидент, о котором некоторое время говорил весь наш маленький замкнутый мирок. Наша сестра-хозяйка была доброй и доверчивой – она никого не подозревала в злом умысле. Однажды в больницу позвонил джентльмен, назвавшийся представителем Благотворительного фонда британских пациентов, и сообщил, что фонд хочет предложить больнице Марии Кюри телевизор для пациентов. Матрона была в восторге, затем последовала милейшая беседа за кофе с печеньем, джентльмену показали больницу, и он был явно тронут. Было выбрано подходящее место для телевизора, и джентльмен сказал, что установка будет стоить десять фунтов – очень большая сумма в те дни, намного больше, чем средняя недельная зарплата.

Матрона выписала чек для благотворительного фонда, но джентльмен просил наличные: ведь электрикам чек не выпишешь. Она и это приняла на веру, открыла шкатулку для хранения мелочи и передала ему десять фунтовых банкнот. Они расстались с большой взаимной симпатией, и было обещано, что электрики прибудут в тот же день и установят телевизор. Дальше, думаю, можно не рассказывать. У сестры-хозяйки было множество прекрасных качеств, но среди них не было способности распознать мошенника в трех шагах от себя.

Всем пациентам рассказали о любезном предложении, и все, кроме самых тяжелых больных, были очень взволнованы. В 1960-х годах телевизор стоил больших денег, и мало кто из наших пациентов видел его хоть раз. Время шло; больные и медсестры с нетерпением глядели в окна, выходящие на улицу, а Матрона вся трепетала от волнения. Но проходила минута за минутой, потом час за часом, и вот было уже пять часов вечера, а потом половина шестого, но ничего не происходило.

– Может быть, они придут завтра, – с надеждой сказал чей-то голос.

Но ему ответил другой голос, явно принадлежавший реалисту:

– Ни малейшего шанса. Десять фунтов он получил, и мы его больше не увидим.

– Пакость какая, – сказал мистер Андерсон. – Что за презренный тип. Скажите вашей сестре-хозяйке, что я куплю телевизор для больницы и заплачу за установку антенны. Телевизор порадует меня, пока я тут, а потом, когда меня не будет, пусть он радует других.

Это было очень неожиданное и щедрое предложение, но меня насторожили слова «когда меня не будет». Словно он знал, что умрет.

Страшно, насколько быстро рак может захватить все тело. Лучевая терапия, вероятно, уменьшала опухоль в брюшной полости, но мы не могли сказать, насколько именно, не выполнив еще одну лапаротомию. А плохо было то, что мистер Андерсон быстро терял вес. С самого начала это был худощавый человек с крепкими мышцами, но через несколько недель он стал просто истощенным. Ему было трудно глотать, а после еды на него часто накатывала тошнота. Мы давали ему противорвотные, которые немного помогали, но однажды, принимая их, он сказал медсестре:

– Мне же не станет от этого лучше, правда?

– Конечно, станет! – сказала она лучезарно. – Мы бы не давали вам лекарство, если бы оно не работало.

– Только одна вещь способна мне помочь, – сказал он. – Это работа. Мой секретарь приедет в два часа, так что и я должен собираться и идти в свою кладовку, – и он улыбнулся девушке.

Мистер Андерсон всегда надевал костюм, отправляясь в свой кабинет. Вначале мы думали, что это некое актерство, способ показать свое превосходство над другими пациентами, которые обычно ходили в халатах. Однако со временем мы поняли, что это помогало ему сохранить самоуважение и чувство собственного достоинства. По мере того как мистер Андерсон терял вес, пиджак висел на худых плечах все свободнее, и ему приходилось проделывать все новые и новые дырочки в ремне, чтобы брюки не спадали.

Всегда, кроме тех дней, когда у него были сеансы облучения, мистер Андерсон ходил на работу в свою кладовку. Ходил даже на следующий день после сеанса, когда мы обычно советовали пациентам оставаться в постели из-за плохого самочувствия. Он с трудом вставал, и мы замечали, как тяжело ему бороться с тошнотой и головокружением, когда он брился и одевался. Обычно он возвращался в палату примерно в обеденное время и выглядел получше: видимо, работа и вправду ему помогала.

Рак часто означает боль. Опухоль все дальше прорастала в желудок и кишечник мистера Андерсона, и он чувствовал себе все хуже. Как измерить боль? Никто не может сказать, когда она из просто беспокоящей превращается в сильную и затем в невыносимую, к тому же у каждого свой болевой порог. У мистера Андерсона боль усиливалась: это было видно просто по его глазам, по тому, как он делал резкий вдох и закусывал губу, как он тихо стонал, когда наклонялся вперед, щадя свой живот. Однако он отказывался от обезболивающих. Пару раз он пробовал бромптонский коктейль, но потом отказался, так как после него чувствовал себя отвратительно, и он был резко против любых уколов.

Настало утро, когда ему было по-настоящему трудно надеть костюм: я видела, каких усилий ему это стоило. Наклонившись, чтобы завязать шнурки, он даже слегка охнул. Некоторое время он сидел согнувшись, а когда распрямился, лицо его было серым.

– Вам действительно нужны анальгетики, – сказала я ему.

– Нет, так не пойдет. Мне нужна ясная голова.

– Но, может быть, вам просто полежать и отдохнуть денек?

– Сегодня утром я жду важных звонков.

– Но сейчас придет ваш секретарь. Неужели он не сможет их принять?

– Нет. Я должен принимать важные решения. Именно я, никто другой. И после этого тоже будет много работы.

– Неужели это никак не может подождать до завтра?

– Никак. На кону огромные деньги.

Я ахнула, почти не веря своим ушам. Деньги?! Зачем ему еще больше денег на пороге вечности? Люди, одержимые жаждой наживы, никогда не были мне симпатичны, но он содрогнулся от боли, и я мягко сказала: «Может быть, завтра будет лучше».

– Завтра мне не станет лучше, сестра, и вы это знаете не хуже моего.

Наши глаза встретились, и я впервые поняла: он знает, что умирает. Как хорошо, что не надо больше притворяться…

– Значит, вы знаете?

– Конечно, знаю! – сказал он свирепо. – Радиотерапию назначают при раке. Я что, дурак, по-вашему?!

– Хотите поговорить об этом?

– Да, но не сейчас. У меня много работы. Давайте поговорим позже. Только один ответ мне действительно нужен: сколько у меня времени?

– Это невозможно сказать. Точно неизвестно.

– Недели или месяцы?

– Никто не может знать. Это зависит от слишком многих обстоятельств.

– Ладно. Тогда я буду вести себя так, будто ответ был «недели». И у меня много дел. Помогите мне подняться, сестра, будьте так добры.

Я помогла ему встать и с грустью и восхищением наблюдала, как он выпрямляется, стиснув зубы. Людям с болью в животе становится легче, когда они слегка наклоняются, но мистер Андерсон привык держать спину прямо. И он твердым шагом направился к двери и затем по коридору к своей кладовке.

Говорят, врачи знают все, что нужно знать о смерти. И именно врач в случае чего должен сообщить пациенту о том, что его невозможно вылечить. По моему опыту, это неверно. Ведь большую часть времени врачи находятся вне палат, в то время как медсестры и сиделки постоянно рядом с больными.

Когда я стажировалась в качестве медсестры в Рединге, я работала в мужской палате, где выполняла простые обязанности, такие как мытье тумбочек. И как-то я оказалась у постели тяжелобольного. Он схватил меня за запястье и прохрипел:

– У меня что, опухоль, сестра?!

– Да, – растерянно ответила я.

– Спасибо. А то мне никто честно не говорит. Я умру?

– Не знаю.

– А вы как думаете?

– Правда, не знаю. Никто не знает.

– Спасибо, сестра.

Он откинулся на подушки и вздохнул. С облегчением или с отчаянием – трудно было сказать.

Я лишний раз не задумывалась об этом случае, и мне, конечно, не приходило в голову, что я поступила неправильно, но несколько дней спустя старшая сестра позвала меня к себе в кабинет.

– Вы сказали мистеру С., что у него опухоль?

Я смутилась, но призналась:

– Ну, он же спросил меня, и я сказала, что да.

– Сестра, вы пока находитесь на стажировке. Я должна доложить Матроне.

В то же утро меня вызвали в кабинет мисс Олдвинкл, где повторился тот же разговор. Только я еще добавила:

– Что я должна была сказать, если он прямо спросил меня? Я не могу сказать «опухоли нет», если я знаю, что она есть.

– Вы должны были посоветовать ему поговорить с доктором.

– Но в то утро он встречался и с медицинским консультантом, и с другими врачами. Это было сразу после обхода.

– Сестра, мы не говорим пациенту прямо, что у него злокачественная опухоль. Большинство пациентов просто не может это принять.

– Но как же отвечать, если нас спрашивают?

Матрона с трудом подбирала нужные слова.

– Я знаю, что это может быть очень трудно, но придется быстро соображать. Можно сказать что-то вроде «я не знаю» или «диагноз пока не поставлен».

– Но диагноз был поставлен. И я знала.

– Сестра, поймите: мы не можем просто обрушить на человека всю правду.

– Если бы я солгала, он наверняка понял бы это по моему лицу. Я не умею врать. Я пробовала, и лицо всегда выдает меня.

Матрона, казалось, была слегка раздражена.

– Вам нужно научиться лучше чувствовать нужды пациентов. И я перевожу вас в другую палату – вам не стоит продолжать работать в «Виктории». Думаю, вы еще научитесь и дела пойдут лучше. Можете идти, сестра.

Вероятно, многие врачи удивились бы, узнав, как часто даже совсем молодым медсестрам приходится сталкиваться с подобными трудностями. Это происходит потому, что медсестры гораздо ближе к пациентам, чем врачи. В свое время врачи сами создали эту ситуацию, воздвигнув барьер между собой и больными. Большинство пациентов в стационарах испытывает благоговейный страх перед врачами, особенно перед консультантами, и не может вступить в разговор с одним из этих небожителей. С медсестрами гораздо проще: они все время поблизости, к ним всегда можно обратиться. Правда, уже многое изменилось по сравнению с тем, что я помню: сейчас обучение медсестер происходит не в больничных палатах, а в колледжах, и пациенты не так часто контактируют с юными сестричками, которые еще только учатся. И если напуганный больной спрашивает: «Есть ли у меня опухоль?», он обычно задает этот вопрос кому-то из вспомогательного персонала – тому, кто выполняет самую простую и грязную работу, включая интимный уход. Людям нужен кто-то рядом, кто-то на их уровне – не слишком всемогущий, просто доступный. И заметьте: почти всегда уход – дело женщин. Большинство из них добры, сострадательны и смиренны. Они работают за мизерную зарплату, и администрация больниц воспринимает эту работу как должное. Но пациенты, которых страшит близость смерти, часто обращаются именно к этим женщинам за поддержкой, утешением и состраданием.

В тот день мистер Андерсон вернулся в палату на пару часов позже обычного и в изнеможении рухнул на кровать. Я рассердилась, что он надорвался на работе в своем дурацком кабинете, и решила поговорить с Главным.

Остаток дня мистер Андерсон проспал, иногда морщась от боли – мы видели, как он сворачивается калачиком, пытаясь унять ее, – но все равно продолжал спать. Во время шестичасового обхода он заворочался и затем сел на кровати. Вид у него был посвежевший. Ужин подали в семь часов, и тошнота и боль явно не беспокоили его во время еды. Я подумала, что, возможно, работа ему не так уж вредит…

Обычно время после ужина отлично подходит для того, чтобы поговорить с больными. В палате становится тихо, дневная суета стихает, снаружи темнеет, и вместе со светом, кажется, меняются человеческие умы и сердца. Мистер Андерсон сидел на кровати и смотрел, как солнце садится за деревья и как полосы из пушистых розовых облачков проступают на красном фоне заката. Он выглядел расслабленным, и я с замиранием сердца подумала: а вдруг лучевая терапия полностью его вылечит? Спонтанное излечение от рака случается: никто не может объяснить, как это происходит, но я лично видела подобные случаи.

Неудобно разговаривать с человеком в большой палате. Вы должны сидеть очень близко и говорить очень тихо. Не стоит и просить пациента прийти в кабинет: в формальной обстановке люди теряются и замыкаются в себе. Все-таки лучше находиться рядом с постелью больного, а интуиция подскажет нужный момент. Я задернула занавески вокруг кровати мистера Андерсона и села на краешек. Он чуть подвинулся, чтобы мне было удобнее сидеть, и это обнадеживало, потому что означало, что я здесь желанный гость.

– Прекрасный вечер, – сказала я, – и прекрасный закат.

– Красиво, да. Хорошо бы выйти на балкон, чтобы было лучше видно, но сейчас это потребует от меня слишком больших усилий.

– Я могла бы вам помочь.

Он улыбнулся.

– Не стоит. Солнце уже скроется, когда мы туда доберемся.

– Сегодня вечером вы выглядите намного лучше.

– Ну, я хорошо поработал с утра. Просто замечательно.

– Это явно идет вам на пользу. Я думала, что это слишком утомляет вас, но, видимо, ошибалась.

– Мне всегда нужно прикладывать усилия, я просто так устроен. Если бы я мог избавиться от этого проклятого рака усилием воли, я бы справился.

– Вас лечат радиотерапией, опухоль должна сократиться. И положительный настрой, такой, как у вас, в таких случаях очень помогает. Вряд ли вы сможете отправиться в Гималаи, но Уэльс или долина Уая, как предлагал Главный, – это вполне возможно.

– Это обнадеживает. Буду тогда настраиваться на Уай. Там непростой сплав на каноэ и есть где полазать по скалам. Неплохо, неплохо.

– Тогда, возможно, вам и вправду стоит отменить свой гималайский поход и сосредоточиться именно на долине Уая?

– Почему бы и нет? Завтра попрошу секретаря заказать карты с маршрутами в магазине Стэнфордс.

Его глаза загорелись. И, глядя на эти истаявшие мышцы, в которых сейчас не хватало силы даже для выхода на балкон, я размышляла о том, что же такое надежда.

Надежда – единственное, чего люди никогда не теряют. Даже если они знают, что умирают, надежда никогда не покидает их. Большинство надеется на новый прорыв в медицинских исследованиях, на новое лекарство, новое лечение, на чудесное исцеление, и мы должны поддерживать эту надежду, какой бы нелепой она ни была. Но надежда не исключает принятия смерти – она может существовать во многих формах.

Большинство врачей считает, что они никогда не должны позволять пациенту отказаться от надежды на исцеление. И получается, что единственный источник надежды – медицина и медики. Это слишком ограниченный взгляд на вещи. Надежда – абстрактное понятие, которое не может сводиться к лечению тела. Для каждого из нас надежда означает что-то свое. Надежда увидеть замужество дочери или дожить до рождения внука может поддерживать в человеке жизненные силы и бодрость многие недели или даже месяцы, вопреки всем медицинским прогнозам. Многие люди, зная, что у них рак, делали самые невероятные вещи: пробегали марафон, объезжали на велосипеде полмира, писали книги, получали ученые степени. Надежда, направленная на достижение, дает движущую силу и помогает без страха смотреть в будущее. Вера в загробную жизнь – это тоже надежда.

– Через несколько недель, с приходом весны, долина Уая станет прекрасной, – мечтательно произнес мистер Андерсон. – Знаете, когда я впервые заподозрил, что у меня рак, я просто не поверил. Я подумал, что врачи ошиблись. Я всегда был здоров и вел здоровый образ жизни. У меня в этом возрасте просто не может быть рака! Я был уверен в том, что диагноз ошибочен, и злился на врачей.

– Вам кто-нибудь сообщил?

– Нет. Ложь, полуправда, увертки, молчание – вот что было, то было. Для разумного человека это просто оскорбительно.

– А как вы поняли?..

– Когда приехал сюда. Понятно же, в каких случаях лечат облучением.

Я не знала, что ответить. Это было так очевидно, так неопровержимо.

– И до сих пор никто с вами об этом не говорил?

– Никто. Знаете, ложь и увертки – плохое средство, чтоб развеять страхи. Они лишь укрепили мою уверенность.

– Как вы отреагировали, когда поняли?

– Когда я увидел, в каком ужасном состоянии находятся некоторые больные в палате, я решил, что должен покончить с собой. Ни за что не хочу дойти до этой последней стадии. Никогда.

– Убить себя не так-то просто, – сказала я.

– Не так-то. Знаете что? Мне кажется, у меня не хватит смелости. Тут наверху есть окно на высоте тридцати футов, а под ним бетон. День за днем я думал: «Можно сделать это сегодня, вокруг никого нет. Один раз прыгнуть, и все». Но каждый день я колебался. Не сейчас. Может быть, сегодня, но попозже. Или завтра. А потом я понял, что у меня просто кишка тонка.

– Дело не в смелости. Большинство самоубийств связано с психическими заболеваниями, а вы не похожи на душевнобольного. Вы реалист, не так ли?

– Мне нравится так думать. Но последние стадии этой болезни – та реальность, которой я не могу смотреть в лицо. Если я дойду до этой стадии, я захочу, чтобы кто-нибудь со мной покончил.

Я не сказала, что никто не осознаёт приближение этой стадии, потому что к тому времени уже не способен его осознать. Вместо этого я сказала:

– Сейчас вы проходите радиотерапию. Побочные эффекты могут быть очень серьезными, из-за них вы чувствуете такое недомогание и усталость. Но поверьте: это лечение действительно разрушает раковые клетки в вашем теле.

– Верю. Это единственное, что меня сейчас бодрит. Я чувствую себя ужасно, но зато я представляю себе, как аппарат палит из пушки по раковым клеткам и они сдаются. Это битва. Они или я. И я собираюсь победить.

– Вот это сила духа! – сказала я, не скрывая восторга.

– Это борьба со смертью, а я реалист. Вы сами это сказали. Мне всегда приходилось бороться, с самого раннего детства, и я всегда побеждал.

Некоторые люди не верят, что их может постичь неудача. Впрочем, я не стала развивать эту тему и только предложила:

– Все же вам было бы легче, если бы вы больше отдыхали.

– Я не хочу, чтобы было «легче», – высокомерно сказал он. – Жизнь нелегка и никогда не была легкой. Я не выбираю легких путей.

Ночные сестры пришли на дежурство. Мне нужно было идти. Он сжал мою руку:

– Я рад, что мы поговорили. Мне стало лучше от этого.

– И я рада. Я должна поговорить обо всем этом с Главным, когда увижу его.

И я соскользнула с края кровати.

– Спокойной ночи. Как насчет снотворного?

Он покачал головой.

На следующее утро, когда я заступила на дежурство в восемь часов, он уже встал и был одет в свой костюм, в котором выглядел очень истощенным, но элегантным. Он отказался от завтрака, но попросил крепкого кофе. Мне это не понравилось, и я спросила зачем и почему.

– Не волнуйтесь по пустякам, – сказал он. – Мне нужно работать, так что голова должна быть ясной.

То же самое он всегда говорил, когда ему предлагали обезболивающие. Такие целеустремленные люди не меняют своих решений.

С каждым днем мистер Андерсон проводил в своей кладовке все больше времени. Мы не представляли себе, откуда в нем берутся силы, чтобы столько работать. Он плохо спал по ночам из-за болей, но всегда вставал ровно в шесть, мылся, брился и одевался, каких бы усилий это ни требовало. Он шел в свой кабинет около семи и возвращался в палату в два часа, полумертвый от усталости. Мы точно не знали, над чем он работает, но выглядело это так, как будто он чем-то одержим и потому не может не действовать.

Я рассказала Главному о нашем разговоре, и он не слишком удивился. Он сам побеседовал с мистером Андерсоном, который лечился уже без малого шесть недель, и они договорились, что потом мистер Андерсон поедет отдыхать и вернется в Марию Кюри на обследование через два-три месяца.

В день его выписки нас переполняли эмоции. Все мы прониклись к нему таким уважением, что его отчужденность уже нас не коробила: мы просто воспринимали ее как черту его характера. Он завершил все дела в своей «конторе» и спросил Матрону, можно ли оставить кладовку как есть, ничего не трогая, – вдруг она понадобится ему позже? Матрона с готовностью согласилась.

Мы знали, что он поедет в горы, что он собирается ходить пешком и карабкаться по склонам, но, судя по его виду, для этого требовалось по меньшей мере чудо. Он был истощен до предела, на ногах и плечах совсем не осталось мышц, а лицо осунулось.

– Смотрите, берегите себя, не упадите, ну и вообще, – сказала медсестра, когда он уходил.

Он одарил ее плутоватой улыбкой, из тех, которые так нравятся женщинам.

– А разве мне есть что терять? – хмыкнул он. – Серьезно?

Она не могла ответить, но просто сказала:

– Мы будем по вам скучать.

– Спасибо, дорогая. Девушки, вы все такие прекрасные, я очень привязался к вам.

Он расцеловал нескольких девушек, а затем повернулся к Матроне. На долю секунды он заколебался: темно-синяя форма, серебряная пряжка, высокий воротник, белые манжеты, накрахмаленная шапочка – все для того, чтобы любой мужчина оробел. Посмеет? Не посмеет? Ура, посмел! Подбадриваемый медсестрами, он поцеловал Матрону, которая порозовела, как пион.

По возвращении мистер Андерсон выглядел гораздо лучше. На солнце и свежем воздухе он загорел, и, хотя он не особенно прибавил в весе, мускулы явно окрепли. Он сказал нам, что ему пришлось начать с жалких пяти миль в день и даже это его утомляло, но день за днем он тренировался и в конце концов стал проходить по двадцать миль, практически не уставая.

– А как насчет сплава на каноэ? – поинтересовалась я.

– И это тоже. Кстати, удобно, что я так похудел. Когда проходишь пороги Уая, лучше быть легким.

– Разве это не опасно? – спросила медсестра.

– Так в том-то и удовольствие. И если вам нечего терять, кроме жизни, которая и так взята взаймы, можно делать что угодно. Я рисковал гораздо больше, чем другие. Это было здорово!

Он беззаботно рассмеялся.

– А теперь мне пора возвращаться к работе. Еще много чего нужно завершить.

Мы взяли кровь и плазму на анализы и сделали серию рентгеновских снимков. Главный был настолько впечатлен уменьшением опухоли и улучшением состояния больного, что предложил рискнуть и провести еще один курс лучевой терапии. Обычно дозу радиации приходится ограничивать из-за слишком тяжелых побочных эффектов.

Мистер Андерсон вновь поступил в больницу и возобновил прежний режим работы. Облучение сразу начало на него действовать, бедняга вновь ослабел и сильно сдал, но продолжал ходить на работу в свою кладовку. На него было жалко смотреть, но в то же время его мужество нас вдохновляло. Не было смысла говорить ему, чтобы он больше отдыхал; он не обращал на это внимания.

Главный решил назначить мистеру Андерсону десятинедельный курс лучевой терапии – дольше обычного. Такое лечение могло и убить человека, но мистер Андерсон заверил врача, что преодолеет все побочные эффекты просто усилием воли. Он собирался заняться горным бегом в графстве Камбрия, и доктор был уверен, что уж кто-кто, а мистер Андерсон справится – хотя известно, что это по-настоящему трудно и опасно.

В течение следующих двух лет мистер Андерсон работал как одержимый – в своем городском офисе после выписки и в своей кладовке, когда находился в больнице. Он никогда не расслаблялся. Работа перемежалась столь же напряженными каникулами – за семь дней он прошел 190 миль по Пеннинским горам; взбирался на горы в Уэльсе, включая Сноудон; часто ездил в Шотландию, поставив себе целью подняться на все вершины в горах Мунро и Кернгормса. За два года он успел больше, чем большинство из нас успевает за всю жизнь.

И в конце концов его убил не рак, а Кернгормс. В горах погода меняется быстро: несколько часов назад сияло солнце, а вот уже и метель. Таинственные вещи могут происходить на этих пустынных высотах; возможно, он видел чью-то руку, подающую ему знак, или слышал голос, манящий подойти поближе к опасным местам. Его подстегивал девиз «Нечего терять», и он так долго флиртовал со смертью, что почти полюбил ее. Он упал на снег, переохладился, чувства притупились – и оказалось, что очень легко заснуть и никогда больше не проснуться. Что ж, холод и снег спасли его: ведь он не хотел умереть на больничной койке.

А позже мы узнали тайну происходившего в кладовке. Упорная работа, торговые операции и профессиональный опыт позволили мистеру Андерсону накопить миллионы фунтов стерлингов. Все до последнего пенни он оставил благотворительной организации Cancer Research, которая финансирует исследования рака.

Бедный Ван Гог

Бедному Ван Гогу нужна была

лишь маленькая таблетка

или, может быть, не эта таблетка,

а другая маленькая таблетка,

а может, совсем другая таблетка

на месяц, на год или на всю жизнь,

или даже несколько

маленьких таблеток:

попробуй одну, попробуй другую,

попробуй ту и другую вместе,

или ему нужно было много таблеток

на тысячу фунтов,

на десять тысяч фунтов,

на полмиллиона фунтов,

учитывая компенсацию затрат

на исследования и на рекламу,

учитывая и акционеров с их ожиданиями, —

и тогда бедный Винсент мог бы

прекратить создавать шедевры

и бесследно исчезнуть,

канув в старость.

Дэвид Харт. Из сборника «На исходе»[10]

Отношение общества к смерти

Сейчас большинство людей умирает в больницах, а не дома, как в прежние времена. Наш страх питается ожиданием этой смерти. Мы не подходим близко к умирающему, мы не смотрим на его тело, и даже если в момент смерти человека родственники находятся рядом с ним, в больничной палате, тело быстро уносят, чтобы его больше не видели. У многих нет контакта со смертью ни до, ни во время, ни после самого события.

И все же смерть – изначальная, примитивная, нагая, хоть и скрытая занавесом – остается, и человеческое воображение не может этому сопротивляться. Нам нужно хоть одним глазком взглянуть на нее, и мы приподнимаем угол занавеса, чтобы ощутить этот трепет, смешанный со страхом. Средства массовой информации знают об этом желании и подпитывают его, показывая насильственную смерть во всех подробностях. Кинопродюсеры стремятся продемонстрировать нам самые страшные и кровавые картины. И выходит, что это именно то, что большинство людей знает или хочет знать о смерти.

Были попытки реалистично показать по телевидению, как умирают люди. Была даже пара случаев, когда снимали реальных умирающих. Не могу судить о том, полезно ли это. С одной стороны, такие съемки показывают, что смерть – время не физической боли или душевного смятения, а покоя и умиротворения. Кому-то это придаст уверенности. С другой стороны, это всего лишь «виртуальная реальность» – но, возможно, именно ее и хотят люди? Снять тихое умирание человека в своей постели, чтобы зрители могли получить представление о происходящем, – похвальная затея, но вряд ли она поможет кому-то понять, что́ действительно происходит.

Только у того, кто был на деле рядом с умирающим и видел смерть во всей ее устрашающей тайне, может возникнуть проблеск понимания – и то всего лишь проблеск. Ведь в этой картине есть и духовное измерение. Бог живет не в церквях, мечетях или синагогах. Его дом не в храмах и минаретах. Бог не собственность священников, раввинов или мулл. Бог стоит у смертного одра, нежно извлекая живую душу из умирающего тела. Бог живет в горе и страдании тех, кто остался на земле, кто уловил – пусть на краткие секунды – этот проблеск понимания того, что такое смерть и что такое жизнь.

Реальность не увидишь на телеэкране. Близость к реальной смерти неизбежно означает близость к нашей смертности как таковой, к вопросам о том, что такое Бог. Возможно, у нас не хватает сил это принять. Если мы не можем найти духовного начала в жизни, смерть становится неприятным напоминанием об отсутствующем измерении.

Стоит совершить путешествие в совсем другое общество и пообщаться с людьми, более близкими к природе, чтобы увидеть другое отношение к смерти. В 2007 году, когда я была в южном Марокко, одна молодая мусульманка пригласила меня к себе домой выпить чаю с ее семейством. Мы вошли через дыру в стене и прошли по длинному темному коридору к тускло освещенной маленькой кухне. В центре пола было место для очага, а дыра в потолке выпускала дым и впускала дневной свет. Затем мы прошли из кухни в большую комнату, примерно тридцать на двадцать футов. На земляном полу лежал красивый ковер, а вдоль стен были разбросаны подушки, чтоб на них сидеть. Свет проникал через высокие окна, а на низких столиках стояли масляные лампы. Высокие стены были завешены шелковыми драпировками. Комната выглядела красивой и нарядной. Второго этажа не было, так что эта комната вместе с кухней и являлась домом для всей семьи. Вошли другие женщины и дети, которым не терпелось увидеть незнакомку. Хозяйка дома на хорошем французском языке пригласила меня присесть, пока она готовит чай. Подушки были очень низкими, и я опасалась на них садиться: хороша же я буду при попытке с них встать! Увидев что-то похожее на более высокие подушки, я направилась туда. Женщина, должно быть, прочитала мои мысли, а если и нет, то в любом случае она заговорила вовремя.

– Это моя бабушка, ей почти сто лет. Она близится к концу своей жизни, и Аллах скоро придет за ней.

Одна женщина готовила, другая кормила ребенка, вокруг бегали дети, а старушка умирала. Вот оно – реалистичное принятие смерти. Дети отнесутся к этому спокойно, как это всегда бывает с детьми, и они вырастут, считая смерть естественной частью жизни. Вероятно, в этой комнате им доводилось видеть и рождение, и, хотя никто не говорил им об этом, они впитали в себя осознание того, что рождение, жизнь и смерть – части единого целого.

А вот мы этого не осознаем. Мы слишком заняты тем, чтобы получать и тратить. На смертном одре тишина, мгновенная остановка времени – но какое они имеют отношение к суете и бесконечной гонке нашей жизни? Смерть? Что нам до нее? Мы хотим жить, жить, жить – и не будем о грустном. Мы хотим секса, развлечений, острых ощущений – и не будем о скучном. Мы хотим денег, карьеры, обладания – и не будем о занудном. Друзья, отношения, путешествия – вот что нам нужно. Смерть в наши планы не вписывается. Вон!

Мы все умрем, хотим мы того или нет. Но если сейчас мы не позволяем себе приблизиться к смерти, потом нам труднее будет ее принять. Если бы мы могли видеть бесконечное разнообразие эмоций, прозрений, переживаний и простых радостей, которые даются людям по мере приближения к концу, если бы мы знали, как порой расцветают понимание и любовь на закате жизни, если бы мы были свидетелями того спокойствия и умиротворения, которые снисходят на человека в последние часы перед смертью, мы бы меньше боялись.

В той прогретой солнцем комнате в Марокко берберские дети видели покой, сопряженный со смертью. Но нам почему-то кажется, что детей нужно от этого уберечь. «Он слишком маленький, не надо говорить ему о таком, он расстроится». О, сколько раз я слышала это! А однажды слышала даже и такое (забавно, что собеседник называл себя убежденным атеистом): «Мы не знали, что ей сказать, поэтому объяснили, что бабушка ушла жить с ангелами на небо». Такая гиперопека не нужна и вредна. Вырастет новое поколение, далекое от реальности, и оно, в свою очередь, не захочет контакта ни со смертью, ни с умирающими. Родители, которые думают, что защищают своих детей от неприятных сторон бытия, обрекают самих себя на смерть в одиночестве.

И в то же время дети постоянно видят насильственную смерть в кино, по телевидению и в компьютерных играх. Их завораживают ужасы, ограничения по возрасту легко обойти, так что дети видят, как люди режут друг друга и причиняют другим немыслимые страдания. И это то самое поколение детей, чьи родители считают, что их малыши слишком чувствительны для любого контакта с естественной смертью. Какая ирония!

Много лет назад важную роль в моей жизни сыграл Антоний Сурожский (Блум), епископ Русской православной церкви в Англии. Как-то он сказал, что, приехав впервые в нашу страну, он пришел в ужас от здешнего отношения к смерти. Будучи русским, он принадлежал к народу и к церкви, которые считали смерть естественной частью жизни – чем-то, что нам всем предстоит, что мы знаем, видели и принимаем. А в Англии он обнаружил, что смерть здесь рассматривается чуть ли не как непристойность, как что-то вызывающее глубокое смущение – и конечно, это ни в коем случае не тема для разговоров. Как это ни удивительно, как ни жутко, осмысленный контакт со смертью был здесь редкостью.

Однажды он посетил английскую семью, где умерла горячо любимая бабушка. Она умерла дома, вся семья горевала, кроме детей – их рядом не было. Он поинтересовался, где они. Выяснилось, что детей отослали, потому что они не должны видеть «такого рода вещи». Он удивленно спросил: «Но почему?» И отец семейства был шокирован: нет-нет, это совершенно немыслимо! Оказывается, дети уже знали, что такое смерть: они видели, как собаки загрызли и наполовину съели кролика в саду. Дети тогда ужасно расстроились, и родители решили отправить детей подальше: вдруг они забредут в комнату бабушки, когда она будет умирать? Или, что еще хуже, вдруг они увидят ее мертвой и совсем расстроятся? Нет, этого родители не могли допустить.

Неужели родители действительно хотели, чтобы дети думали, что их бабушка теперь похожа на растерзанного мертвого кролика? У детей очень развито воображение. Они бы почувствовали, что здесь что-то не так: во взглядах взрослых, в их приглушенных голосах, незаконченных фразах – «об этом не при детях». Или даже хуже, им бы рассказывали какую-нибудь глупую ложь о состоянии бабушки, а они бы не верили и не понимали. А кроме того, отослать детей прочь в момент семейного кризиса – значит поселить в них тревогу и страх. Воспаленное воображение может породить любую зловещую историю про то, что происходит с бабушкой, – как будто это так ужасно, что на это даже нельзя смотреть.

Детей просто убрали из дома. И они были лишены возможности увидеть истинную тайну и благородство смерти, которые любой ребенок способен понять. Им не позволялось видеть медленное угасание их бабушки, ее тихую неподвижность, чувствовать атмосферу покоя и умиротворения, почти святости, которая окружает только что умерших. Им оставалось только придумывать страшные истории.

А когда они вернутся домой, бабушки уже не будет. Не будет последних дней, когда они могли бы сказать ей, как они ее любят. Не будет возможности попрощаться, привыкнуть, не будет похорон – просто не будет ничего.

Медицинским редактором этой книги любезно согласился быть кардиолог и врач-консультант Дэвид Хекетт. Его жена Пенни – медсестра, ее семья родом из Ирландии. Однажды прекрасным весенним утром я сидела на их большой кухне, чьи широкие окна выходили на холмистые поля и леса Хартфордшира, и рассказывала об этой книге. Была пора школьных каникул, так что дети находились дома. Дэвид произнес:

– Моя теща умерла в две тысячи пятом году. Это было в Ирландии. Мы положили ее тело в гостиной, таков обычай. Родственники и соседи пришли засвидетельствовать свое почтение и попрощаться. Мои дети тоже приходили посмотреть на свою бабушку и прикоснуться к ней. Не думаю, что это их сильно расстроило.

Я повернулась к детям и спросила:

– Вам страшно было видеть ее мертвой?

Мальчик лет тринадцати посмотрел на меня с характерной подростковой гримасой – «вот еще один глупый взрослый задает глупые вопросы!» Девочка, которая была года на два постарше, сказала: «Ну нет… нет, не совсем так… просто…», пожала плечами, а потом, немного подумав, добавила:

– Это выглядело… обычно. Казалось, что она просто спит. Просто очень спокойная.

Она посмотрела на брата, он кивнул: «Угу» и продолжал жевать свои гренки. Люблю немногословных мужчин! Очевидно, никто из них не был сильно расстроен и уж тем более травмирован, вопреки ожиданиям некоторых людей.

Я обедала со своим старым другом Марком. Мы говорили о моей будущей книге, и вдруг он сказал:

– Знаешь, а ведь моя мама умерла в тысяча девятьсот пятидесятом, но нам, детям, так никто об этом и не сказал.

Много лет спустя они узнали, что у их матери Джулии возник флебит – видимо, после рождения четвертого ребенка. Тромб оторвался, попал в кровоток и в конце концов закупорил легочную артерию. Это и стало причиной смерти.

Марку тогда было девять лет, его брату Роберту – шесть, а сестре Мэриэн – четыре с половиной. Была еще малышка по имени Фиона, которой было около года. Сейчас им всем уже за шестьдесят, и я недавно с ними беседовала.

Оба мужчины рассказали мне, что помнят, как к дому подъехала машина скорой помощи и увезла маму. Некоторое время спустя (скоро ли, нет ли, они не помнят) друзья семьи взяли мальчишек с собой отдохнуть на взморье. Впоследствии братья решили, что именно тогда их мама умерла и ее похоронили. Потом за ними приехал отец и забрал их домой. В дом, где уже не было мамы.

– Было очень тихо и мрачно, и мы не понимали почему, – сказал Марк.

Роберт добавил:

– Это было похоже на черную дыру, о которой нельзя было говорить. Никто, конечно, не запрещал, но дети многое понимают без слов. Мы просто знали, что взрослым это не понравится.

И я поинтересовалась:

– Так что, вы не спрашивали?

Спрашивали. И получали туманные, невнятные ответы, в духе «мама ушла на небеса». Потом один из мальчиков спросил, где их сестра Мэриэн. Оказалось, что ее увезли к бабушке.

Сама Мэриэн вспоминает то время как очень грустное.

– Мы с бабушкой не были близки. Я чувствовала себя одинокой, сбитой с толку, все время думала, почему я там, а не дома. Иногда меня навещал папа, а потом снова уезжал. Но он никогда не приводил маму, и я не знала почему. Я думала, что, может быть, я плохо себя вела и она не хочет меня видеть…

Примерно через полгода отец забрал Мэриэн домой. Она вспоминает, как бегала, заглядывала во все комнаты и кричала: «Где мамочка? Где она сейчас?» Отец сказал: «Мама в раю». Девочка не унималась. «А где же рай? Как она туда попала? Ты ее туда отвез? Поезжай и забери ее обратно!»

Но в конце концов Мэриэн, как до того и ее братья, поняла, что об этом просто не принято спрашивать.

Я слишком мало знаю о детском горевании, чтобы о нем рассуждать. Однако специалисты много говорят о там, какую катастрофу означает потеря матери для развития ребенка. Страхи и болезненные фантазии, депрессии, бесконечные поиски, низкая самооценка, плохая успеваемость в школе, одиночество и невозможность завести друзей – эти и многие другие психологические нарушения неоднократно обсуждались и описывались. И среди них не последнее место занимают чувство вины и самобичевание. Марк рассказывал:

– Я все время чувствовал, что это из-за меня, и не мог говорить об этом ни с Робертом, ни с Мэриэн. Понимаешь, я был старшим и непослушным. Всегда делал что-то, что расстраивало маму. И я думал, что я, наверное, сделал что-то настолько плохое, что она совсем расстроилась, ушла и больше не вернется, и я во всем виноват.

– Пока я была с бабушкой, мне казалось, что меня наказывают за что-то плохое, – вспомнила Мэриэн, которой в ту пору было четыре года.

– Смерть матери тяжела для любого ребенка, – добавил Роберт, – но из-за этого заговора молчания для нас все это было в десять раз тяжелее.

Но я забыла рассказать о четвертом ребенке Джулии – ведь их было не трое, а четверо. Малышка Фиона воспитывалась отдельно от братьев и сестры: дядя и тетя растили ее как собственного ребенка. Фиона рассказала мне, что была слишком маленькой в момент смерти Джулии, ничего не помнила и выросла в убеждении, что Марк, Мэриэн и Роберт – ее кузены. Было решено, что так будет лучше: ведь девочка такая маленькая. Ей даже рассказывали о смерти Джулии, но Фиона не думала, что это имеет к ней какое-то отношение.

– Когда же вы узнали? – спросила я.

– Когда мне исполнился двадцать один год и для получения визы мне потребовалось свидетельство о рождении. Но даже после этого я много лет не могла свободно обсуждать прошлое. Могу только сейчас, когда моих родителей – ну, тети с дядей – уже нет в живых.

Во время того нашего обеда с Марком, который я так хорошо помню, он произнес:

– Знаешь, теперь я понимаю, что всю жизнь что-то искал, но так и не нашел.

Повисло тяжелое молчание, и я не нашлась, что ответить.

Табу на все связанное со смертью глубоко укоренилось в нашем обществе, и это очень нездоровая ситуация. Как так вышло? Как это прокралось в нашу жизнь? Люди, жившие в Викторианскую и затем в Эдвардианскую эпоху, упивались сценами смерти и похорон. Почему маятник качнулся из одной крайности в другую – настолько, что теперь смерть нельзя видеть и о ней нельзя говорить?

У меня есть теория (которая, конечно, требует дальнейшего обдумывания), что это началось после Первой мировой войны 1914–1918 годов. Восемь с половиной миллионов молодых людей по всему миру, погибших в сражениях, двадцать один миллион искалеченных, а потом свыше сорока миллионов умерших от гриппа во время эпидемии 1918 года. На этом дело не кончилось, были и другие мясорубки. Самый кровавый век в истории принес гибель чуть ли не полумиллиарду мужчин, женщин и детей. Все были так измучены смертью, потерями и горем, что, быть может, просто не могли дольше терпеть и отвернулись. Так была создана атмосфера отрицания, которой мы дышим по сей день.

Радость, скорбь – узора два

В тонких тканях божества.

Можно в скорби проследить

Счастья шелковую нить.

Так всегда велось оно,

Так и быть оно должно.

Радость с грустью пополам

Суждено изведать нам.

Уильям Блейк, «Прорицания невинности»[11]

Переживание горя

Поездки на велосипеде по юго-западной Ирландии стали для меня в последние годы одним из самых любимых занятий. Чем дальше к югу и к западу, тем безлюднее становится вокруг. Холмы, небо и облака сливаются в серо-голубой дали. Промоины, ручьи и речушки, извиваясь, спускаются к вездесущему морю. Озера тихи и серы, как гранит холмов, скрытны и холодны, как лед. По извилистым тропам, не нанесенным на карту, вы проезжаете мимо крошечных деревушек домиков на пятьдесят, совсем маленьких поселений из четырех-пяти построек, а иной раз видите только одинокие хижины на склоне холма, почти неразличимые на его фоне.

Однажды я проезжала мимо церкви. Она была небольшой и совсем не красивой, но меня заворожил вид: церковь, кладбище вокруг нее, холмы, казавшиеся разноцветными из-за изменчивого освещения. Я остановилась, чтобы просто посидеть и поглядеть.

Пока я наслаждалась видом, двери церкви открылись и оттуда вышел священник в католическом облачении. Он торжественно направился по гравийной дорожке к кладбищу. За ним следовал алтарник с крестом, следом восемь маленьких мальчиков в белых одеждах, за ними двое мальчиков постарше со свечами, потом еще один послушник, размахивавший кадилом из стороны в сторону, и еще один, с богослужебной книгой, а потом гроб, который несли восемь мужчин в черном, еще потом пожилая женщина в глубоком трауре и под вуалью, за ней восемь или десять мужчин и женщин помоложе, с детьми, которые несли цветы, а за ними следовало около сотни мужчин, женщин и детей в обычной одежде, большинство тоже с цветами.

Процессия двинулась по тропинке к свежевырытой могиле, покрытой тремя досками, на которые был водружен гроб. Люди встали вокруг могилы: ближайшие родственники рядом со священником и его помощниками, остальные подальше, кто где. Священник зачитал чин погребения; когда все слова были сказаны, ответы даны, погребальные песнопения спеты, а доски подняты, гроб начали опускать в землю. Священник окропил его святой водой, а многие из собравшихся бросали вниз цветы. Двое мужчин с лопатами подошли к могиле и стали засыпать ее землей. Все стояли молча. Когда все закончилось, на новую могилу возложили венки. Люди окружили вдову и ее семью, и все направились к храму. Я тихонько удалилась.

Надо отдать должное католикам – они знают, как устраивать похороны!

Ну а что мы получаем в наш век быстрой еды, совсем быстрой жизни и мгновенных развлечений? Двадцать минут в асептической атмосфере крематория, фоновая музыка, двери и занавеси с электроприводом, речь, подготовленная незнакомцем, и сотрудники похоронного бюро, аккуратно следящие за тем, чтобы все шло своим чередом и не выбивалось из графика. Когда гроб скрывается из виду, они следят за тем, чтобы скорбящих быстро и без происшествий увели, потому что снаружи уже ждут другие. По-моему, это издевательство над похоронами. Но кто здесь в проигрыше? Точно не мертвые, это для них не представляет уже никакого интереса. Похороны нужны тем, кто остается, тем, кто горюет. Именно этим людям отказ от ритуала может нанести ущерб.

Люди нуждаются в ритуалах – в таинствах, символах, церемониях. Нам нужен суровый колокольный звон, нужны предписанные правила, подходящие к случаю. Нам нужно, чтобы было куда возложить цветы и где разместить памятные вещи. Не обязательно, чтобы это были классические похороны: кремация ничем не хуже, в каком-то отношении даже лучше. А вот торжественные ритуалы до и после – это важно.

Ничто не может быть страшнее смерти ребенка, и часто родители так и не могут прийти в себя после нее. В начале 2008 года, выйдя за покупками на нашу главную улицу, я вдруг осознала, что все смотрят на что-то за моей спиной. Я обернулась. Ко мне приближалась пара великолепных белых лошадей, запряженных в карету. Их упряжь тоже была белой, а головы украшал плюмаж из белых и серебряных перьев. Кучер был в светло-сером костюме. Когда серебристо-белая карета поравнялась с нами, мы увидели, что это не карета, а красивый застекленный катафалк, на котором стоял крошечный белый гробик около трех футов длиной, убранный белыми лилиями. За катафалком следовали четыре похоронные машины с затемненными стеклами. Поразительный контраст: сверкающая белизна для мертвого ребенка и чернейшая чернота для его родителей и всех скорбящих. Чем больше горе, тем больше потребность в ритуале.

Все стояли совершенно неподвижно, пока кортеж медленно двигался к церкви в конце улицы. Родители, должно быть, заметили (пусть мы сами их не видели), как мы стояли и молчали, и я надеюсь, что наше благоговейное отношение хотя бы немного их утешило. Я огляделась вокруг и была поражена серьезностью и торжественностью, написанной на всех лицах. Это был настоящий общинный ритуал, какого я не видела уже много лет.

Общинные ритуалы уже практически исчезли, и вряд ли большинство молодых людей поймет, о чем я говорю. Когда происходили похороны, все дружеские посиделки и развлечения прекращались, люди ненадолго оставляли свои повседневные дела из уважения к умершему.

Я хорошо помню смерть бабушки – мне тогда было около двенадцати. Она была дома, когда с ней случился инфаркт, и она умерла на руках своего мужа. Ее тело было омыто и обряжено местной «служанкой на все руки», которая заодно была и местной акушеркой, и открытый гроб стоял в гостиной, чтобы друзья и соседи могли попрощаться с бабушкой и отдать дань ее памяти. Так было принято в те времена. Сейчас это может показаться жутким, но в те дни практически все считали, что следует прийти в дом к умершему, увидеть его тело и проститься. Люди тихо стояли у открытого гроба, выражали соболезнования скорбящим кто как мог и, возможно, несколько минут размышляли о жизни и смерти и о своей собственной смертности (такая обстановка как нельзя лучше способствует сосредоточению). Это все еще практикуется в случаях государственной важности или после смерти члена королевской семьи. Эта же практика является обычной для Православной церкви.

В день бабушкиных похорон на улице было тихо. Во всех домах были задернуты шторы, и соседи просто стояли в дверных проемах, когда похоронная процессия двигалась к церкви. Даже лавочники на это время закрыли свои лавки. И этот ритуал очень помог моему деду – я знаю, потому что он сам мне говорил: «Ей выразили должное уважение». И потом ему не приходилось скрывать свое горе, потому что соседи всё знали и собрались вокруг, чтобы поддержать его. Двенадцать лет он прожил один после ее смерти, но никогда не был одинок.

Потом еще много лет вся семья собиралась в дедушкином доме на бабушкин день рождения, и мы всегда относили цветы на ее могилу. Я помню, как мои дяди и тети шумной компанией шли к ее могиле через лес, подшучивая друг над другом и распевая ее любимый церковный гимн. Потом мы возвращались в дом и продолжали общаться. Для моего деда этот продолжающийся семейный ритуал был так же важен, как и ритуалы, сопровождавшие ее смерть.

Утрата может сокрушить человека. Будто черные тучи закрывают небо и землю. Реальность пропадает, движение приостанавливается. До бездны отчаяния остается не больше шага. Горе не так тяжело нести, если есть время подготовиться. Но как можно подготовиться к внезапной или насильственной смерти и к тому потрясению, которое следует за ней? Такой удар может привести к настоящей болезни, а если родственнику приходится опознавать в морге тело, особенно изуродованное тело, травма порой длится много лет. В голове стучит: «Почему? Как Бог мог допустить это? Разве может существовать Бог, если такое происходит?» Гнев, ненависть и горечь жгут и разъедают душу. К Богу летят все обвинения, даже от людей, которые в него не верят. Может возникнуть депрессия, которая потребует долгой психотерапии. Если развивается клиническая депрессия, часто приходится принимать антидепрессанты и другие лекарства из арсенала психиатров, но не всегда это лучший выход после тяжелых утрат.

Только время, иногда годы и годы, может исцелить человека и дать ему возможность снова жить. Во время тяжелого эмоционального кризиса главная потребность человека – сознавать, что он не один. Пусть не все время, не постоянно, но нужен собеседник, который сможет выслушать, иногда подержать за руку или даже взять на себя те или иные дела. Но, к сожалению, большинство людей, особенно пожилые вдовы, оказываются изолированными, вытесненными из общества, в котором рядом с ними больше нет спутника. Большинство из нас настолько боится смерти, что мы даже не можем решиться заговорить с человеком в трауре, и ощущение покинутости только усугубляет одиночество, которое неизбежно следует за потерей спутника жизни или любимого человека.

Вот почему скорбящие часто пытаются скрыть свое горе самыми разными способами. Они стараются быть веселыми и притворяются, что все в порядке, хотя на самом деле душа рвется на части и хочется только плакать. Подавление горя – верный путь к катастрофе, и многие люди, поступающие так, впоследствии страдают от физических или психических болезней.

Общество сильно изменилось за последние пятьдесят лет. Семьи стали меньше, люди чаще переезжают, почти исчезло понятие общины – группу незнакомцев, которые почему-то оказались вместе, вряд ли можно назвать общиной. Друзей и соседей заменяют консультанты и психотерапевты, а вместо общин у нас группы поддержки при горевании. Они чрезвычайно важны, и некоторые люди прямо говорят о спасении жизни: «Если бы не мой психотерапевт, вряд ли я остался бы в живых». При всех хосписах, больницах Национальной службы здравоохранения, при большинстве муниципальных советов и церквей есть «группы горевания», в которых люди могут сидеть и говорить о своих близких – да, часто им нужно просто поговорить об ушедших. Такие группы важны еще и потому, что люди, уже пережившие тяжелую потерю и восстановившиеся после нее, могут наиболее продуктивно общаться со своими товарищами по несчастью.

Если человеку довелось стать свидетелем смерти, это может оказаться одним из самых важных моментов в его жизни. Для того, кто видит эти последние, ни на что не похожие минуты перехода от жизни к смерти, это прежде всего духовное переживание. А потом, когда тело лежит неподвижно, возникает странное ощущение, что человек просто ушел, как будто сказал: «Я иду в другую комнату. Я оставлю все это здесь, мне оно больше не понадобится». Так удивительно: тело есть, но человек ушел, его просто нет. Ведь никто не скажет о себе: «Я и есть мое тело»; мы говорим: «У меня есть тело». Но что же такое «я»? И как так получается, что «я» уходит в другую комнату? Это странное чувство, и я не могу описать его иначе. Удивительно и то, что тело мертвого человека выглядит меньшим, чем при жизни, намного меньшим. Лицо остается прежним, только более расслабленным и спокойным: морщины и следы тревоги разглаживаются, и ощущение безмятежности будто пронизывает всю комнату. Но личности больше нет – «я» больше нет.

Легче пережить потерю, если мы можем видеть тело после смерти, помогать с его обмыванием, одеванием, укладыванием в гроб. Во времена моей молодости эту работу выполняли медсестры, и мы всегда спрашивали родственников, не хотят ли те помочь. Медсестры больше не делают этого, но любой может спросить у сотрудников похоронного бюро, нельзя ли поучаствовать во всех этих процедурах. Вряд ли они откажут, хотя сейчас такая просьба и кажется необычной. То, что мы с таким почтением делаем с мертвым телом, – часть ритуала, на который умерший имеет право. Это не отвратительная, не пугающая работа, просто опыт, который почему-то помогает принять смерть. Принять то, что душа вашего близкого ушла и осталось тело, которому можно отдать последний долг, прежде чем и оно навсегда исчезнет, погрузившись в могилу или став пеплом.

Муж одной из моих ближайших подруг умер от рака легких. Умер он в больнице, но последние несколько недель она почти неотлучно провела при нем. Она рассказывала:

«Я была рядом, и я понимала, что он умирает. Я задернула занавески и легла рядом с ним на кровать. Я обняла его (он уже почти ничего не весил), прошептала, что люблю его, и поцеловала. Он знал, что я здесь. Потом он просто перестал дышать, но я не двигалась. Я оставалась с ним, пока он совсем не остыл. Потом встала, подошла к одной из медсестер и сказала, что его больше нет. Медсестра подошла проверить и дотронулась до него.

– Но он совсем холодный, – сказала она. – Когда он умер?

– В половине третьего. Я знаю, потому что посмотрела на часы.

– Нужно было пойти позвать кого-нибудь из персонала. Сейчас уже почти четыре!

– Я хотела остаться с ним наедине, среди тишины и любви, дать ему время, чтобы его душа покинула тело.

– Как необычно! – заметила девушка и взглянула на меня с непониманием.

Но мне было все равно, что думают другие. Я знала, что он благополучно вступил на тот путь, по которому мы должны идти после смерти. И я покинула больницу, счастливая».

Психологи и консультанты не раз говорили мне, что у людей, переживших тяжелую утрату, горе часто смешивается с чувством вины. Во многом это происходит потому, что большинство людей умирает в больницах, а не дома, и оставшиеся чувствуют, что они как будто подвели любимого человека. Им стыдно, что их родные умерли в одиночестве, на попечении чужих людей. Я знаю это и по себе. Прошло уже тридцать лет, а я все еще чувствую вину за то, что моя мать умерла в одиночестве, хотя и помню, что мне просто преградили путь и не позволили войти в реанимацию, где она умирала. И совсем иначе уходила моя свекровь. В 1996 году она умерла дома на руках у дочери, которая позже описывала мамину смерть как прекрасную и мирную. Моя золовка была очень близка со своей матерью, но тяжесть и боль утраты были смягчены сознанием того, что она с любовью выполняла свой долг до самого конца. Говоря о смерти своей матери, она часто употребляла слово «красивая».

Сейчас многие британские больницы и все хосписы стараются предлагать поддержку, которое позволит пациентам умереть дома. Эта поддержка в первую очередь направлена на помощь родственникам, потому что уход за тяжелобольными может быть нелегким делом, особенно если последние стадии болезни затягиваются. Большинство людей хотело бы умереть у себя дома, и обычно близкие родственники тоже этого хотят. В последние годы было предпринято немало попыток противостоять курсу на «госпитализированную смерть»: Национальная программа паллиативного ухода, Ливерпульский алгоритм, Золотой стандарт по уходу за умирающими. В любом больничном тресте сейчас есть это направление работы.

Чарльз, мой старинный друг, умер в своем доме в декабре 2005 года. Рядом с ним была его жена Дороти.

Разговор со вдовой вскоре после смерти ее мужа – это опыт, который способен перевернуть душу. Нет никакого притворства, никакого желания произвести впечатление, только горечь потери, глубина любви и воспоминаний. Фразы дробятся и прерываются, начинаются и не заканчиваются. Одна мысль сменяется другой. Я буду рассказывать собственными словами Дороти – так, как я способна их записать:

«Двенадцать лет назад у него обнаружили рак простаты. Тогда он выздоровел и был активен почти до самого конца. Но в июле я увидела, что ему становится хуже. Он не чувствовал боли, но ему стоило больших усилий сделать хоть что-нибудь… никакой боли, просто усталость. В то время он еще не понимал, что умирает. Боль началась только в воскресенье – неужели рак вернулся? Я не знаю… пришли медсестры из “Макмиллана” и наложили ему пластырь с морфином… медленное высвобождение лекарства, это очень хорошо, очень эффективно. В четверг ему стало хуже, и он сказал: “Кажется, я умираю”. Я ответила: “Не бойся, я с тобой, я останусь с тобой”. А в пятницу он был таким бодрым, веселым… до последнего дня он даже сам ходил в туалет, с ходунками, но сам. Он побрился, его рука была твердой. Стояла прекрасная погода, по-настоящему прекрасная. Он встал у окна, посмотрел на солнце, на наш сад и сказал: “Никогда не видел ничего красивее. Я хочу это сфотографировать, дорогая. Ты будешь потом смотреть и вспоминать наши последние дни”.

Я принесла его фотоаппарат, и он сделал пять снимков. Они у меня здесь, такие красивые… Затем он снова лег в постель и больше уже не вставал. Он знал, что умирает, и много раз говорил мне: “Если мне придется лечь в больницу, я найду способ покончить с собой”. Но я еще раньше обещала ему, что этого не будет, что я буду заботиться о нем…

В тот день пришел врач и сказал, что Чарльз, вероятно, проживет еще две-три недели, но я сказала, что нет, не так, он умирает… Я видела это по его глазам. Уже вечером пятницы он отказался от ужина, даже пить не хотел, я еле-еле смогла заставить его выпить хоть несколько глотков воды. Я видела по глазам, что он уходит, и позвала детей. У нас есть сын, три дочери и шесть внуков и внучек. Одна из них предложила, что останется с ним на ночь и даст мне немного поспать.

В три часа ночи она разбудила меня и сказала: “Он умирает, ты права, дыхание очень редкое, он уходит”. Я обнимала его, повторяя: “Иди с миром, не волнуйся, все хорошо, иди с миром…” Я все время повторяла эти слова, он слышал меня и понимал. Он знал, что умирает… его дыхание становилось все реже и реже… еще реже… и он ушел. Я все время была с ним. Он был без сознания, но я продолжала говорить: “Иди с миром, любовь моя, не волнуйся, все в порядке, иди с миром”. И медленно-медленно он уходил… а в половине двенадцатого утра он перестал дышать. Был чудесный день, солнце светило в окно, и это была прекрасная смерть. Потом мы положили его в гроб, а через день-два я нашла записку в ящике шкафа рядом с его кроватью. Там было написано: “Надеюсь, что моя любовь останется с тобой и поддержит тебя в течение последних лет, которые я так хотел с тобой разделить”. (Она показала мне записку, написанную тонким дрожащим почерком.) Должно быть, он написал это для меня за несколько дней до смерти – видишь, он знал, что умирает. Мы были женаты пятьдесят два года… это была прекрасная смерть. Я не грущу. Мне одиноко – да, но не грустно».

Потом Дороти рассказала мне, что после смерти Чарльза к ней приехала одна из ее дочерей со своим тринадцатилетним сыном. Не успел внук зайти в дом, как сразу сказал:

– Я пойду в спальню, чтобы немножко побыть с дедушкой. Не входите, никто, пожалуйста. Я просто хочу побыть с ним наедине.

Через десять минут он тихо и торжественно вышел, но ни словом не обмолвился о своих мыслях и чувствах.

Редко когда в этом возрасте встречается такая зрелость и мудрость. Мальчик нашел в себе мужество соприкоснуться со смертью единственно разумным способом – находясь рядом с ней. Это было продиктовано любовью, но также и здравым смыслом, и инстинкт подсказал ему, как надо действовать. Он добровольно приблизился к смерти, не испугался ее – и этот опыт останется с ним, когда он вырастет и возмужает.

В вечернем молитвенном правиле есть две просьбы: «Мирен сон и безмятежен даруй ми» и «Даруй ми конец благий». Мы все можем об этом молиться, но никак не можем этим распоряжаться, потому что перед концом мы полностью зависим от любви и доброты окружающих.

Утрата может стать поворотным моментом в жизни. Бывало, что люди обращали свое горе в работу на благо других и таким образом создавали добро из зла. Например, Филипп Лоуренс, директор школы, был убит в 1995 году, когда пытался защитить одного из своих учеников от нападения банды из другой школы. Его вдова учредила систему премий для молодых людей за ответственную гражданскую позицию и до сих пор работает в этом направлении.

В 1863 году четырехлетняя дочь Жозефин Батлер упала с лестницы и сломала шею. После этого Жозефин начала бороться за облегчение участи молодых девушек, вовлеченных в проституцию; она посвятила этому всю жизнь, и ее труд, в частности, привел к отмене Акта об инфекционных заболеваниях[12] в 1886 году. Боль утраты вдохновляла множество людей на мужественные поступки, которые меняли к лучшему жизни других.

Встреча со смертью побуждает нас смотреть на жизнь по-новому; перспектива меняется, иногда кардинально. Большинство из нас живет сегодняшним днем – мы слишком заняты, чтобы задумываться о смысле жизни. И вдруг все меняется, все наши ценности оказываются под вопросом. Даже неверующие начинают искать ответы на вечные вопросы – в чем смысл жизни? Зачем мы здесь? Что такое жизнь? Что такое смерть? Утрата приводит некоторых из нас к мысли, что в жизни должно быть что-то превыше конкретного и видимого глазом, и мы находим цель более глубокую и важную, чем мы раньше могли вообразить. А для кого-то вся жизнь может измениться просто от того, что он стал задавать себе эти вопросы – даже если он не может найти ответов, которые бы его устроили.

1965. Инсульт

Миссис Догерти много лет говорила всем друзьям и соседям, что у нее прекрасная жизнь:

– Чего еще хотеть в моем возрасте? Я в добром здравии, я независима, мне всегда есть что делать, но я могу поехать отдыхать, когда захочу! А главное, я все время вижу своих внуков. Конечно, мне не хватает моего дорогого мужа, но Джейми после смерти своего отца всегда был так добр ко мне!

В ту пору у Джеймса, сына миссис Догерти, и его жены Тэсс, было уже трое детей, в возрасте от шести до шестнадцати лет. Они жили в большом доме с садом, и, когда мать Джейми овдовела, они предложили ей переехать и жить вместе с ними. Но она очень ценила свою независимость и не хотела от нее отказываться.

Несколько лет спустя дом по соседству был выставлен на продажу, и Джейми предложил купить его для своей мамы: так у нее останутся личное пространство и независимость, но зато близкие будут рядом. Миссис Догерти осмотрела дом и задумалась. Она любила свой старый дом, в котором сорок лет прожила с мужем и вырастила троих детей, но понимала, что этот дом слишком велик для одного жильца, что она стареет, что когда-то переезжать все равно придется. А тем временем внуки бегали по пустому дому, визжа от восторга.

– Бабуля, ура! Ты будешь жить рядом с нами!

– Я не уверена, – осторожно ответила она. – Дайте мне немного подумать.

– Пожалуйста, – заныли они хором, – ну, пожалуйста, бабушка!

– Не давите на меня, – сказала она.

Весы качнулись, когда один из мальчишек сообразил:

– Папа может пропилить дыру в заборе и сделать калитку, и тогда мы сможем приходить к тебе, когда захотим!

Вот и все. Глупо было бы отказываться. В надлежащий срок ее большой дом был продан, новый куплен, и переезд завершен. Это был полный успех, как ни посмотри. Теперь у нее был маленький, но уютный дом, чудесный садик и полная независимость. Джейми, как и было обещано, убрал секцию забора между двумя домами и сделал калитку, которая всегда стояла открытой. Не только дети, но даже собака свободно бегала от одного дома к другому.

Свекрови часто изводят своих невесток. Но у Тэсс не было таких проблем. Напротив, она очень ценила близость свекрови, ее помощь и компанию. Она была беременна четвертым ребенком и уставала больше, чем раньше: уж очень много хлопот с тремя детьми, когда все они младше десяти лет. Наступили летние каникулы, а Тэсс как раз донашивала беременность; было жарко, и она постоянно чувствовала утомление. И возможность отправить детей в сад к бабушке сильно облегчала ее жизнь. «Не знаю, как бы я без вас справлялась», – говорила она. Но больше всего она ценила, как потом поняла, способность миссис Догерти не критиковать и не вмешиваться. Джейми был в восторге. Ведь это с самого начала был его план – и как хорошо все обернулось!

Старшая сестра в семье Догерти, Присцилла, была преуспевающим бухгалтером. Она жила в Дареме вместе с мужем и детьми, и у них с Джейми были хорошие отношения, хотя они виделись не так уж часто. Другая сестра, Мэгги, была внештатным автором женских журналов и писала романтические рассказы. Она изо всех сил старалась добиться большого успеха, но из этого так ничего и не вышло. Она никогда не была замужем, но у нее была целая череда мужчин, каждого из которых она, по ее словам, любила, и мама надеялась, что кто-нибудь из них окажется для Мэгги «тем самым». Но всегда что-то случалось, и отношения рушились.

Мэгги души не чаяла в своих матери, сестре и брате – это была ее главная опора в жизни. Она любила своих маленьких племянников и племянниц, как будто это были ее собственные дети, и они отвечали ей той же любовью: она умела радоваться жизни и была полна идей и планов, что бы такого интересного сделать и куда бы сходить. Дети любили слушать ее рассказы и хвастались тетей-писательницей перед школьными друзьями. В периоды «между двумя работами» она всегда приезжала пожить у Джейми или Присциллы и радовалась их семейной жизни, которая напоминала ей собственное детство.

Мэгги была любимицей отца и ужасно скучала по нему. Боль от его потери так и не утихла, и она знала, что, видимо, именно он и был мужчиной всей ее жизни – вряд ли кто-то сможет заменить его. «Зато у меня есть брат, сестра и мамочка», – думала она (ей было уже за сорок, но, как и в детстве, она говорила «мамочка»). И когда нестабильная жизнь фрилансера в очередной раз утомляла и огорчала ее, она отправлялась к маме за утешением. Как же она расстроилась, когда старый родительский дом был продан! Ей показалось, что вместе с ним была продана вся ее память о прошлом.

Сообщества женщин, живущих в сельской местности, в Англии называют Женскими институтами. При мысли о таких сообществах на ум вряд ли придут картины яркой и буйной жизни. Но не всем нужна бешеная активность, и уж точно в ней не нуждалась миссис Догерти.

– Я оставлю это молодым, – говорила она, наблюдая, как ее шестнадцатилетняя внучка весь день наводит красоту, чтобы пойти со своим парнем на вечеринку.

Вечеринка, как с восторгом сообщила девушка, начнется не раньше десяти и закончится только на рассвете.

– Хорошо тебе повеселиться, дорогая. А мне нужно приготовить торт для благотворительной ярмарки Женского института в приходском зале сегодня во второй половине дня. Так что мне стоит поторопиться.

– Ой, как скучно… – жалобно протянула внучка. – Бедная бабуля!

И она умчалась прочь.

– Скучно? Ни капельки, – подумала миссис Догерти, просеивая муку и растирая ее со сливочным маслом.

Ее жизнь была такой же насыщенной и добротной, как торт, который она пекла. Каждую неделю она проводила вечер в местном хосписе, помогая с передвижной библиотекой, еще один вечер в приюте для женщин – жертв насилия, слушая ужасающие рассказы о побоях и издевательствах, а утром она приходила в начальную школу, чтобы помогать с обучением группы медленно читающих учеников. Она руководила женщинами, которые убирали церковь цветами, была вторым контральто в местном хоре и чтицей для слепых, собирала пожертвования в пользу Христианской помощи, разливала чай в местном крикет-клубе, а также, конечно, круглые сутки оставалась любящей бабушкой для четырех непоседливых внуков и внучек, старшая из которых только что сообщила ей, что такая жизнь скучна.

Когда миссис Догерти возглавила местное отделение Женского института, жизнь там забила ключом. Она, похоже, была создана для этой должности и с огромным энтузиазмом стала придумывать для членов клуба совершенно невиданные занятия: поездка на велосипедах для бабушек, экскурсия на судостроительную верфь, полет на воздушном шаре! Однодневные поездки по церквам и осмотры достопримечательностей – этим никого не увидишь, а вот не хотите ли посмотреть, как работает литейный цех, побывать на базе военно-воздушных сил, на станции спасения на водах? Три года миссис Догерти руководила Женским институтом, и все эти три года там бурлила жизнь.

Гид вел почтенных дам на экскурсию по канализации Лондона. Пришлось облачиться в специальную одежду, а также в сапоги и шапки. Дамам объяснили меры предосторожности, и они с некоторым трепетом отправились в путь. Гид рассказывал об истории канализации, о том, как вплоть до середины Викторианской эпохи неочищенные сточные воды сливались прямо в Темзу, о зловонных испарениях, отравлявших тогдашний Лондон. Была даже опасность, что в застоявшихся выгребных ямах начнут размножаться возбудители холеры…

– Кажется, меня сейчас стошнит, – пробормотала одна из дам.

Гид, впрочем, оказался толстокожим:

– Это метан, – назидательно сообщил он, – вообще-то запах довольно приятный, когда к нему привыкаешь.

Группа продолжала свой путь. Теперь гид повествовал о Джозефе Базэлджете и его мечте построить новую канализационную систему в Лондоне. Он рассказывал, с каким трудом инженер добился одобрения своих планов, когда миссис Догерти вдруг пробормотала: «Мне что-то не по себе» – и тяжело оперлась на женщину, стоявшую рядом.

– Это всего лишь метан, – крикнул проводник. – Пожалуйста, постарайтесь не отставать. Не хватало, чтобы кто-нибудь заблудился.

Миссис Догерти пошатнулась еще сильнее. Две женщины попытались подхватить ее, но не смогли. Ее голос звучал невнятно: «Извините. Не понимаю, что со мной. Я…» – и она упала.

Это был инсульт.

Трудно вытащить из канализации человека, потерявшего сознание. Две женщины пытались поддерживать миссис Догерти, но так двигаться было невозможно – туннель был слишком скользким. Другие сказали, что пойдут за подмогой, но гид убедил их, что так они наверняка заблудятся. Так что он сам, собрав все силы, взвалил миссис Догерти на плечи и нес ее полмили до выхода. Одна из дам поддерживала ее голову. Несколько раз гид поскользнулся и чуть не упал, но, к счастью, все-таки не упал и не уронил миссис Догерти. Женщины потом вспоминали, что это было очень страшно. И, к сожалению, похоже, что все перипетии пути обратно, тряска и потерянное время усугубили повреждение мозга после первого инсульта.

Опасная тема

Инсульт раньше называли ударом. Хорошее слово, лучше страшных медицинских слов. Но инсульт ударяет без предупреждения, не давая времени на подготовку. Удар может быть разным по силе, от легкого и преходящего до катастрофического и непоправимого. Причин инсульта может быть три: тромбоз, эмболия или кровоизлияние[13].

Тромбоз происходит из-за отвердевания и сужения мозговых артерий. Возникают хронические и острые нарушения кровоснабжения мозга. Когда происходит закупорка мелких мозговых артерий, наблюдается медленное, прогрессирующее ухудшение мозговых функций, время от времени перемежающееся эпизодами или приступами, которые называются транзиторными ишемическими атаками (ТИА) или микроинсультами. Сейчас инсульты, вызванные тромбозом, встречаются реже, потому что высокое кровяное давление и отвердевание артерий можно рано диагностировать и корректировать с помощью лекарств.

Эмболом называют какой-то объект, свободно плавающий в кровотоке. Эмболами могут быть пузырьки воздуха, частички жира, некротизированные фрагменты опухоли, но чаще всего это сгустки крови. С возрастом кровь густеет, течет медленнее, пульс становится нерегулярным, и это отличные условия для формирования сгустков. Когда эмбол достигает артерии, слишком узкой для него, он застревает в ее просвете, и ткань впереди него не получает кислорода и погибает. Такая закупорка может случиться в любом месте организма, но если затронута одна из мозговых артерий, произойдет инсульт. Он может быть легким или тяжелым – все зависит от конкретного участка мозга и от размера пораженной области. Инсульты из-за эмболов сейчас тоже случаются реже благодаря профилактическим мерам – приему лекарств для разжижения крови, таких как варфарин, и опять-таки лекарств, снижающих артериальное давление.

Геморрагический инсульт – инсульт, вызываемый кровоизлиянием, – нельзя предсказать и нельзя предотвратить. Он происходит из-за разрыва «слабого места» в мозговой артерии. У всех нас есть такие слабые участки в кровеносных сосудах, и обычно с ними никаких проблем. Но прочность всей цепи зависит от прочности ее самого слабого звена, и с кровеносными сосудами все точно так же. Если приложить силу, самое слабое звено в цепи сломается. Может случиться, что слабый участок артерии разорвется и кровь станет изливаться в окружающие области тела. Это может произойти в любой артерии, в любом месте организма, и от расположения этого участка будут зависеть последствия. Если разрыв произойдет внутри черепа, это инсульт. Такое может случиться совершенно неожиданно и в любом возрасте.

Я была старшей палатной медсестрой в лондонской больнице Элизабет Гарретт Андерсон для женщин, когда туда доставили миссис Догерти. Глубокая кома, бесцветная и холодная кожа, покрытая по́том. Температура, давление, пульс и дыхание были много ниже нормы. Мы думали, что долго она не протянет: такой тяжелый инсульт обычно бывал смертельным. Врач-стажер, которая присутствовала при поступлении миссис Догерти в больницу, вслух сказала то, о чем я думала: «Лучше всего для нее будет, если мы просто дадим ей спокойно умереть. Но я должна сделать люмбальную пункцию, чтобы поставить диагноз». И пункция показала, что в спинномозговой жидкости много крови – это был геморрагический инсульт.

Мы связались с ближайшими родственниками. Джейми сразу же сорвался с работы и приехал в больницу, но Присцилла была в Дареме, а Мэгги – на журналистском задании. Мисс Дженнер, хирург-консультант, объяснила Джейми, что перспективы неясны, но можно сделать краниотомию, то есть трепанацию черепа, чтобы отсосать кровь и скопившуюся жидкость и снизить внутричерепное давление.

Джейми выглядел очень встревоженным, так что мисс Дженнер объяснила ему, что трепанация черепа – это несложная операция, ее проводили еще с доисторических времен, а отсасывание лишней крови не займет много времени и позволит снизить давление на мозг – так что это нужно, если у миссис Догерти есть хоть какой-то шанс на выздоровление. (Мисс Дженнер была хирургом общей практики. Но для той операции, которую она предлагала, не требовался специалист-нейрохирург. Тем более что в 1960 году хирурги общей практики играли куда бо́льшую роль, чем в наши дни.)

Джейми попросили дать согласие на операцию. Он колебался.

– Я не уверен, что она желала бы этого. Она не хотела бы стать беспомощной, это точно. Ей восемьдесят два года, у нее была полноценная и активная жизнь, и ей самой наверняка хотелось бы уйти тогда, когда она еще способна двигаться и радоваться.

Мисс Дженнер засомневалась.

– Да, это всегда непросто… Возможно, это самый сложный выбор, который вам вообще предстоит. Лечить или не лечить? Вмешаться или оставить в покое? Но одно я знаю точно: если мы не будем действовать немедленно, ваша мама не доживет и до завтра.

Бедный Джейми. Все бремя решения легло на его плечи. Инстинкт советовал ему оставить все как есть, но он не мог этого сказать. Ему нужна была помощь.

– Мне нужно поговорить с сестрой. Я позвоню ей в офис. Господи, пусть она будет там!

Он пошел звонить Присцилле, которая, к счастью, была на месте. Джейми рассказал ей о том, что произошло, и о словах врача. Она незамедлительно и без колебаний ответила:

– Операция нужна. Ты должен подписать согласие. Насколько я понимаю, мы не можем лишить ее шанса выжить – не только с моральной, но даже с юридической точки зрения.

После этого Джейми без колебаний дал согласие на операцию.

Он остался в больнице и снова долго разговаривал с сестрой по телефону. Присцилла объяснила, что не может приехать в Лондон немедленно: ей нужно завершить работу, которую она не хочет передавать подчиненным, а в больнице от нее все равно никакой пользы. Джейми связался и с другой сестрой, которая, услышав новости, безудержно разрыдалась: «Мамочка, бедная мамочка! Я прямо сейчас приеду».

День тянулся и тянулся, час за часом. Джейми все время думал о том, что произошло с его матерью. Она казалась мертвой, но все-таки была жива, потому что шумно, с усилием дышала, и слышать это было невыносимо. Однако профессионализм и спокойствие медиков немного придавали ему уверенности. Он уверял себя: с ней все будет в порядке, ведь она столько всего уже перенесла в жизни, она такая крепкая!

Операцию провели под общей анестезией. Череп вскрыли, кровь и жидкость удалили, но источник кровотечения обнаружить не удалось. И хотя рентгеновские снимки были сделаны со всех сторон, ничего определенного они не показали. Судя по клиническим симптомам, кровотечение произошло в левой части мозга, но затем оно прекратилось. Дальнейшие исследования были бессмысленны, поэтому отверстие в черепе закрыли, рану зашили, и миссис Догерти была возвращена в палату.

Мы приготовили для нее отдельную палату и положили ее на кровать. Ее дыхание было более спокойным, чем прежде, но очень редким, а выглядела она даже хуже из-за того, что была обрита. Повязки были в пятнах крови из-за обильного кровотечения из мелких сосудов волосистой части головы. Две дренажные трубочки все еще оставались на месте и торчали наружу. Ей поставили две капельницы, одну с физраствором, другую с кровью, а через ларингеальную маску ей непрерывно подавался кислород. Честно говоря, она была не очень похожа на человека!

Для медсестер это привычная картина, так что мы не удивлялись и не тревожились. Но Джейми все еще был в больнице и хотел увидеть мать. Отказать ему, конечно, было нельзя. Мисс Дженнер уже рассказала ему об операции и сказала, что, когда медсестры все сделают, он сможет зайти.

Я сама пошла в комнату для посетителей, чтобы подготовить Джейми к тому, что ему предстоит: вид человека после такой операции может напугать кого угодно. Во время нашей беседы дверь вдруг распахнулась и в комнату ворвалась женщина с растрепанными волосами, раскрасневшимся опухшим лицом и заплаканными глазами.

– Где мама? – воскликнула она. – Я должна увидеть ее! Я ей нужна!

Джейми представил мне свою сестру Мэгги.

– Дорога была ужасной! Я четыре раза пересаживалась с поезда на поезд, я ничего не ела весь день, но зато я принесла ей цветы. Она больше всего любит розы. Ей понравится… – Мэгги заплакала и вытащила мокрый носовой платок.

Я сообщила, что ее мать была доставлена из операционной всего лишь час назад.

– Операция? Ты не говорил мне об операции, Джейми, – укоризненно сказала она. – Какая еще операция?!

Я рассказала, что нужно было вскрыть череп и откачать кровь.

– Кровь!? Вы вскрыли ей череп! О Господи!

Джейми обнял сестру и спокойно, рассудительно объяснил ей, что именно сделали врачи. Мы с ним переглянулись, и ясно было, о чем он думает: в состоянии ли Мэгги сейчас видеть свою мать? Но мы не могли ей отказать.

Мы вошли в палату. Я предупредила Мэгги, что мы должны вести себя тихо и не беспокоить больную. Минуту-другую мы стояли молча. Потом Мэгги спросила:

– Но где же мама?..

Такие минуты – кошмар любой медицинской сестры. Я прикусила губу и тихо ответила:

– Это она.

– Неправда. Вы что, думаете, я не способна узнать собственную мать? Это, наверное, не та палата. Где она сейчас?

– Нет… Это та палата. Это ваша мама.

Женщину рядом со мной захлестнула паника.

– Не может быть! Это же не мамочка! – ее голос дрожал. – Я не верю вам, вы лжете. Да! Вы обманываете меня!

С каждым словом она распалялась все больше. Джейми обнял ее.

– Мэгги, пойдем отсюда. Это не место для тебя. Пойдем.

Он решительно вывел ее из палаты и повел по коридору. Мы слышали, как крики Мэгги отдаются эхом и постепенно стихают.

Брат и сестра уехали из больницы. Джейми позвонил в десять вечера, и ночная медсестра сказала ему, что состояние его матери стабильно, так что пусть он позвонит утром.

Джейми навещал маму каждый день. Он не задерживался надолго, потому что не мог быть полезным. Миссис Догерти не приходила в сознание, но ей и не становилось хуже. Мэгги не посещала больницу, но звонила так часто, что мне пришлось приказать оператору больничного телефона ограничить число ее звонков в палату до двух в день.

Я разговаривала по телефону и с Присциллой, которая все еще была в Дареме. У нее была очень четкая, приятная дикция, но было в ее тоне и что-то отпугивающее. Похоже, она была из тех женщин, которые всегда считают себя правыми и не терпят возражений. Я мало что могла ей сказать, кроме того, что она уже слышала от Джейми, – что состояние ее матери по-прежнему стабильно. Присцилла сказала, что останется в Дареме.

Примерно через неделю миссис Догерти понемногу начала приходить в сознание: первым признаком было подергивание ног, а затем и резкое двигательное беспокойство. Зрачки, которые до этого были сильно сужены, теперь реагировали на свет. Послышалось кряхтение и невнятные попытки заговорить. Джейми некоторое время проводил у ее кровати, держа ее за руку, и миссис Догерти, очевидно, узнавала его и радовалась его присутствию. Пришла Мэгги, но она так отчаянно плакала, что, ей-ей, было бы лучше, если бы она вообще не приходила.

Постепенно миссис Догерти пришла в себя и начала потихоньку понимать, что происходит вокруг нее. Она понимала обращенные к ней вопросы типа «можете ли вы поднять левую руку?» или «можете ли вы поднять указательный палец?», выполняла указания, но у нее была тяжелая гемиплегия. Она совсем не могла двигать правой ногой и рукой; глаз, рот и язык были перекошены, и она не могла разговаривать. Несколько раз она пробовала что-то произнести, но никто не мог разобрать ни слова. Слезы наворачивались на ее глаза, когда она в очередной раз безуспешно пыталась что-то сказать.

Ухаживать за ней было трудно – так всегда бывает с пациентами в таком состоянии, – и это отнимало у нас много времени. Мы меняли положение ее тела каждые два часа, двигая руки и ноги и массируя те области, где могли образоваться пролежни. Мы удалили ей зонд, очистили рот, привели в полулежачее положение и пытались накормить с ложечки кашицеобразной пищей, но ей было трудно глотать, и еда часто вытекала изо рта. Если жидкость попадала в трахею, она захлебывалась, и приходилось применять отсасыватель. Физиотерапевт приходил каждый день, чтобы заниматься ее парализованными конечностями. Потом, когда ей сняли швы и удалили дренажные трубки, мы надели ей на голову маленькую белую шапочку, и она снова стала похожа на женщину.

Мэгги сообщила своим работодателям, что она берет перерыв и будет жить в доме своей матери неизвестно сколько времени. Она примирилась с маминым состоянием и приходила навещать ее каждый день, подолгу сидела с ней, рассказывая о своей жизни, о своих мужчинах и планах на будущее. Стоит ли ей отказаться от фриланса? Но что делать вместо этого? Мать не могла ничего ответить.

Мэгги продолжала болтать без умолку и вскоре обнаружила то, что обнаруживают многие родственники пациентов: лишенному речи, полупарализованному человеку очень приятно, когда с ним разговаривают так, будто все в порядке, и не ожидают словесного ответа. Мэгги говорила о своем отце, о днях, проведенных в старом доме, когда они все были маленькими, о домике на дереве в саду, о летних пикниках у ручья и о том, как они думали, что за ними идет страшный бык, но это была всего лишь заблудившаяся корова. Она болтала и болтала, и обе были совершенно счастливы.

Однажды Мэгги сказала:

– Завтра к тебе придет Присцилла. Она не хочет ночевать ни у меня, ни у Джейми! Представляешь, она хочет остановиться в гостинице! Я боюсь Присциллы, мама, а ты? Она такая холодная, чопорная и правильная, и я уверена, что она не одобряет меня. Но каждый раз, когда она так смотрит на меня, я вспоминаю, как мы были еще девчонками и однажды пошли с ней на чей-то день рождения, она надела ролики и ковыляла в них по всему дому. Она намочила свои трусики, и, когда мы сели пить чай, после нее осталось большое мокрое пятно на подушке кресла. И вот когда я это вспоминаю, мне приятно, и я думаю: «И вы тоже не всегда были таким уж совершенством, Мисс Совершенство».

Они обе рассмеялись, и из уголка рта матери потекла слюна. Мэгги нежно вытерла ее и поцеловала мать. Она прошептала:

– Нам было так здорово, правда, мамочка! И будет здорово, когда тебя выпишут. Я всегда буду рядом, чтобы заботиться о тебе.

Присцилла приехала на следующий день. Она была высокой, стройной и чинной, с таким спокойным лицом, как будто ничто не может вывести ее из себя, а из-за узких ноздрей казалось, что она все время презрительно фыркает, особенно когда она поджимала губы и поднимала брови.

Несмотря на кажущееся самообладание, Присцилла была очень напряжена – чувствовалось, что ей не по себе. Больница никогда не была частью ее жизненного опыта, и здесь она не могла контролировать происходящее. Еще до встречи с матерью она попросила разрешения поговорить с врачом-консультантом. Я сказала, что мисс Дженнер все утро в операционной, а днем ведет прием, и сегодня она вряд ли появится в палате. Ноздри Присциллы еще сильнее сузились, и она произнесла четким, резким голосом:

– Пожалуйста, сообщите мисс Дженнер, что я нахожусь в Лондоне в течение ограниченного времени и прошу о беседе с ней при первой же возможности.

Я пообещала поговорить с мисс Дженнер и спросила, не хочет ли Присцилла повидаться с матерью? Она сухо ответила:

– Да, конечно.

И я отвела ее в боковую палату, где уже были две медсестры. Они вымыли миссис Догерти, сменили ночную рубашку и даже сумели вытащить ее из постели, чтобы усадить в кресло. Одна из них стояла на коленях на полу, устраивая ноги миссис Догерти на скамеечке, а другая повязывала ей на шею нагрудник, который должен был впитывать капающую слюну. Тело больной съезжало вправо, несмотря на подушки, положенные для упора, и она пыталась смотреть перед собой, повернув голову так, чтобы левый глаз был повыше. Очевидно, она узнала свою дочь, потому что из ее горла вырвался булькающий звук и она приподняла левую руку в приветствии.

Присцилла не произнесла ни слова. Я приоткрыла окно, и одна из медсестер вопросительно посмотрела на меня – стоит ли сейчас дать миссис Догерти ее утреннее питье? Мы поняли друг друга без слов: в присутствии этой женщины всем явно не по себе, она может оказаться еще и придирчивой. Попытка напоить мать даже из специальной чашки для кормления, вероятно, будет ей отвратительна. Так что никакого кормления и питья. Ну, то есть не сейчас.

Одна из медсестер поставила стул рядом с миссис Догерти. Я спросила Присциллу, не хочет ли она чашечку кофе, но она покачала головой. Она по-прежнему молчала. Мы вышли из палаты и закрыли за собой дверь.

Через пять минут Присцилла вышла и попросила меня о разговоре. Ее самоуверенность и убежденность в своем превосходстве куда-то делись.

– Скверное дело, сестра.

– У вашей матери был тяжелый инсульт, это всегда нелегко видеть.

– Я не знала, что все будет так плохо.

Я не стала говорить, что две недели назад было еще гораздо хуже. Вместо этого я сказала:

– Все-таки ее состояние улучшается – насколько вообще можно было ожидать.

Присцилла внезапно повернулась, почти в гневе:

– Но она не может говорить!

– Не может.

– Только какие-то булькающие звуки!

– Да, к сожалению, пострадала та часть ее мозга, которая отвечает за речь.

– И что вы собираетесь с этим делать? – резко спросила она.

– Мы мало что можем сделать, кроме физиотерапии, чтобы создать условия для естественного исцеления.

– Естественное исцеление! И это все, на что вы способны? Должны быть какие-то лекарства! О каком же прогрессе современной медицины мы так много слышим?

Я задумалась. Да, чудеса современной медицины способны не дать человеку умереть от инсульта, но они не могут после него восстановить утерянную речь или контроль над движениями.

– Мне необходимо встретиться с врачом-консультантом! Мы должны обсудить, что можно сделать в этой плачевной ситуации.

Я принялась снова объяснять, что мисс Дженнер должна появиться в палате только на следующий день, но вдруг услышала в коридоре знакомый голос. «Извините, я на минутку», – сказала я и вышла. Это была мисс Дженнер.

– Привет, сестра. Мы ушли из операционной раньше, чем ожидалось, и я решила посмотреть, как дела у мисс Паттерсон. Вдруг уже можно удалить дренаж. И хотелось бы чашечку кофе.

Я сказал ей, что Присцилла, старшая дочь миссис Догерти, находится здесь и хочет поговорить с ней.

– Да-да, я только сперва зайду к мисс Паттерсон, а потом поговорим.

Чуть позже, перед тем как мы пошли на обед, я встретилась с мисс Дженнер, и она рассказала мне о своем разговоре с Присциллой:

– Она думает, что мы можем восстановить речь и движения ее матери с помощью лекарств. Удивительно, как умные образованные люди не понимают самых основ медицины!

– Совершенно верно, – засмеялась я.

– Соответственно, она думает, что раз мы этого еще не сделали, значит, мы не занимаемся больной и упустили что-то важное, – мисс Дженнер безнадежно пожала плечами. – Не знаю, что, с ее точки зрения, мы должны делать, но она требует второго мнения.

– И как же вы его получите?

– Ну что ж, я должна получить заключение гериатра для ее матери. Она не может оставаться здесь бесконечно. Это постоперационная палата интенсивной терапии. Ее нужно перевести в гериатрическое отделение. Вот это и будет второе мнение, которого требует ее дочь.

Мисс Дженнер глубоко вздохнула. Ей было за пятьдесят, и она была на двадцать лет старше меня.

– Раньше все было намного проще. Когда я была студенткой, никто просто не ожидал, что кто-то выживет после обширного кровоизлияния в мозг. Все учебники, все лекторы говорили нам, что смерть наступит через несколько часов, самое позднее через несколько дней.

– Вряд ли кто-нибудь скажет такое сейчас.

– О нет! – резко произнесла мисс Дженнер. – Никто не посмеет сказать такое. У них будут большие неприятности. Это очень опасная тема.

Мисс Дженнер ушла, а я неподвижно сидела за столом, мысленно возвращаясь на двенадцать лет назад. Мисс Дженнер произнесла те же слова, что и матрона Олдвинкл во времена моего обучения, – «это опасная тема».

Раскол в семье

Гериатр пришел, осмотрел миссис Догерти и посоветовал реабилитационный центр. Мисс Дженнер заметила, что пациентка не может долго оставаться в палате интенсивной терапии, и поинтересовалась, найдется ли для нее место в гериатрическом отделении до начала реабилитации. Найти место было непросто: слишком много больных и слишком мало коек. Оба консультанта это понимали: «Ладно, спросим в терапевтическом, там у них чаще сменяются пациенты». И действительно, пришла регистратор и сообщила, что пациентку с колитом выписывают в конце недели и будет свободная койка.

После разговора с гериатром мисс Дженнер рассказала Присцилле, что ее мама переводится в отделение терапии для лечения последствий инсульта, а затем уже в реабилитационный центр. Присцилла, казалось, была удовлетворена и сообщила, что остается в Лондоне до следующей недели, а потом вернется в Дарем. И затем сказала официальным тоном:

– От имени всей семьи я хотела бы поблагодарить вас, мисс Дженнер, за то, что вы спасли жизнь моей матери. Очевидно, вы очень квалифицированный специалист.

Она повернулась, чтобы уйти, но ей пришлось пройти мимо палаты ее матери. Она положила пальцы на ручку двери и замерла. Чувствовалось, что она колеблется: чувство долга говорило, что она должна войти, но мешал страх – она не понимала, как увидит мать, не знала, что сделать и что сказать. Она уже начала поворачивать ручку двери, но затем выпустила ее и пошла дальше. В этот момент из-за угла появилась Мэгги с охапкой цветов.

– Присцилла! Ах ты, старая зануда! Что ж ты не сказала нам, что придешь сегодня утром? Как она там?

Присцилла поколебалась, прежде чем ответить. Она смутилась, но потом уверенно произнесла:

– Без изменений.

– Но она проснулась? Она была рада тебя видеть?

Присцилла не могла ответить. Ее плечи напряглись, а ноздри превратились в узкие щелочки.

– Присцилла! – Мэгги была в ярости. – Ты невозможный человек! То есть ты пришла сюда, чтобы увидеть доктора, а не маму. Как ты могла?

– Только не устраивай сцен хотя бы здесь в коридоре, где все тебя слышат.

– Мне плевать! Да пусть хоть весь мир услышит! Дорогая мамочка, она здесь лежит больная, и ты не хочешь ее видеть!

– Прекращай этот театр. Пойдем к ней вместе.

Она открыла дверь, и они вошли в палату. Мы с другой медсестрой переглянулись:

– Ух ты, еще немного, и завязалась бы драка. Только этого не хватало. Чего только не увидишь тут, сестра, не так ли?

Мне оставалось только согласиться.

Утро было напряженным. Пять новых больных на операцию. Подготовка, премедикация, санитары для перевозки, медсестры для сопровождения в операционную и обратно, прием послеоперационных больных и уход за ними, попутно обучение молодых сестричек тонкостям ухода. Хорошо еще, что у нас работала отличная опытная медсестра, которая в драматичной обстановке послеоперационных палат чувствовала себя как рыба в воде. В такое безумное утро она была просто незаменима.

Мы почти забыли о миссис Догерти во всей этой суматохе, но вдруг из ее палаты с криком выскочила Мэгги.

– Сестра, сестра, скорее! Что-то случилось!

Дежурная медсестра уже была на месте, и, когда я вошла, она сразу сказала:

– Думаю, это еще один инсульт. Я уже позвала врача, но наши все в операционной. Придет один из терапевтического крыла.

Одного взгляда было достаточно, чтобы понять: она права. Все произошло очень быстро: миссис Догерти соскользнула с кресла и упала на пол. Ее глаза были широко раскрыты, но закатились так, что видны были только белки. Изо рта, искривленного вправо, обильно текла пенистая жидкость.

Мэгги всхлипывала, обнимая мать. Присцилла прислонилась к стене, ее лицо было белым как полотно. Она с трудом дышала и в ужасе смотрела на миссис Догерти.

– Так, надо срочно принимать меры, а то вместо одного у нас тут будет два инсульта, – подумала я и подошла к окаменевшей дочери.

– Пожалуйста, Присцилла, сходите в кабинет и позвоните Джейми. Скажите ему, чтобы приезжал, все очень серьезно.

Когда человек находится в шоковом состоянии, самое лучшее – дать ему какое-то поручение. Я прошептала сестре:

– Иди и попроси санитарку сварить крепкий кофе для этой дамы, ей понадобится. А затем подготовь тележку для люмбальной пункции.

Удачно, что как раз в этот момент в палату вошли два санитара. Они должны были везти в операционную очередного пациента. Я попросила их помочь нам поднять миссис Догерти на кровать, а вскоре прибыла врач-ординатор, которая сказала:

– Дадим ей успокоительное, чтобы прекратились мышечные спазмы. И тогда я сделаю пункцию.

Тележка была готова, мы перевернули больную, и доктор ввела длинную иглу между третьим и четвертым поясничными позвонками. Было видно, что в набранной жидкости полно крови.

– Похоже, еще одно кровоизлияние. Эта ваша пациентка, не наша. Ее должна осмотреть мисс Дженнер.

Мэгги была в палате – она наотрез отказалась оставить маму одну – и спросила, сколько ждать лечащего врача. Был полдень. Я сказала, что мисс Дженнер все еще в операционной и закончит с плановыми пациентами к часу дня. Миссис Догерти была без сознания, ее дыхание было шумным и очень редким, а пульс и кровяное давление – критически низкими. Да, подумала я, этого она уже не переживет. И я сказала Мэгги:

– Мы должны как можно меньше беспокоить вашу маму. Я уверена, что вы захотите остаться здесь с ней.

Она кивнула со слезами на глазах.

В кабинете Присцилла выглядела немного лучше. Она сказала, что ее брат Джейми уже в пути и что они вместе встретятся с мисс Дженнер.

Джейми приехал в половине первого. Операционная закрылась чуть раньше времени, и мисс Дженнер направилась прямиком в палату, все еще в костюме хирурга. Я проводила ее к миссис Догерти, а Джейми и Присцилла зашли вместе с нами.

Мисс Дженнер осмотрела свою пациентку и повторила слова ординатора: произошло второе кровоизлияние в мозг. Больше она ничего не сказала. Мэгги сидела у окна и тихо плакала. Присцилла стояла у двери с напряженным видом. Джейми пристально посмотрел на них обеих и сказал:

– Не думаю, что нужно продолжать лечение.

Мэгги тихо всхлипнула.

– Но она умрет, Джейми, – сказала она тоненьким голосом.

– Да, именно так, и это к лучшему.

– Как ты можешь так говорить? К лучшему!? Как можно быть таким злым? Наша дорогая мамочка! – ее голос стал громче.

Он пошатнулся, как от удара.

– Я не злой. Я просто реалист.

– Ненавижу тебя! Реалист! В такое время!

– Не устраивай больше сцен, Мэгги, – перебила ее Присцилла.

– Ты, холодная рыба! – крикнула Мэгги. – Ты ведь тоже хочешь, чтобы мама умерла, тогда тебе не придется приезжать к ней и видеть все это. Правда?

– Я отказываюсь отвечать. У тебя опять истерика.

– Лучше истерика, чем быть холодной и бессердечной, как вы оба!

Мы с мисс Дженнер переглянулись. Время и место были явно неподходящими для семейных ссор. Мисс Дженнер повернулась к Мэгги и мягко сказала:

– Боюсь, ваш брат прав. Пришло время отпустить вашу маму и позволить ей спокойно умереть.

Мэгги посмотрела на нее с невыразимой болью.

– Отпустить? У меня больше никого нет. Ей было намного лучше, она почти разговаривала со мной. Я уже начинала понимать, что она говорит, и она понимала каждое мое слово.

Мэгги тихонько всхлипнула в мокрый платок. Джейми подал ей свой платок и обнял ее. С минуту все молчали, и между всхлипываниями она продолжала:

– Я готовила для нее комнату на первом этаже, там все так красиво, как ей бы хотелось, – и она подняла глаза на мисс Дженнер. – Неужели ничего нельзя сделать?..

Мисс Дженнер ничего не ответила. В комнате повисла напряженная тишина. Звук прерывистого дыхания миссис Догерти казался необычайно громким.

Затем заговорила Присцилла – четко, ясно, тоном, требующим ответа:

– Мисс Дженнер, вы можете что-нибудь сделать, чтобы облегчить состояние моей матери?

– Мы можем еще раз вскрыть ей череп.

– В таком случае это должно быть сделано.

– Нет, – сказал Джейми, – я этого не допущу. Она и так уже достаточно натерпелась.

– Это необходимо, – возразила Присцилла.

– Зачем? Во имя всего святого, зачем?

– Потому что это можно сделать, – ответила Присцилла.

– Не советую, – заметила мисс Дженнер. – Я не уверена, что она переживет вторую операцию.

– Вот видишь, Присцилла, – сказал Джейми, – врач тоже против операции.

Присцилла проигнорировала его слова и вновь обратилась к мисс Дженнер:

– Она выживет без операции?

– Маловероятно. На самом деле я должна ответить – нет. Не выживет.

– И когда, вы думаете, все будет кончено?

– Это предсказать труднее.

– Дни? Недели?

– Нет, ни о каких неделях речи не идет. Возможно, в ближайшие несколько часов, возможно, этой ночью.

Мэгги закричала:

– Нет, нет, нет, пожалуйста!

– Значит, чтобы дать ей шанс выжить, нужно оперировать?

– Да, это так.

– Тогда это должно быть сделано.

Джейми возразил:

– Я думаю по-другому, и я не дам своего согласия на операцию.

– В твоем согласии нет необходимости. Я дам свое.

Мэгги вскочила, тут же перестав рыдать, и на ее лице появилась надежда.

– О Присцилла, ты просто чудо. Можно ли это сделать, мисс Дженнер? Вы можете спасти маму?

– Я не могу этого гарантировать.

– Но вы попытаетесь, правда? И я буду с ней, когда она выйдет из больницы. Я хочу заботиться о ней.

Джейми разозлился.

– Ты просто хочешь чем-то заполнить свою пустую жизнь!

– Не груби. Это ты просто хочешь убрать ее с дороги.

Мисс Дженнер вмешалась:

– Простите, не могли бы вы уладить свои разногласия в другом месте?

Но Джейми был разъярен.

– Я не хочу «убрать ее с дороги», как ты выразилась. Я просто хочу, чтобы ей было лучше.

– И ты считаешь, что ей лучше умереть? Ты… ты…

Мэгги повернулась к врачу.

– Пожалуйста, о, пожалуйста, попытайтесь.

– Я не могу гарантировать успешного исхода операции, и поэтому, честно говоря, не очень хочу ее делать, – ответила мисс Дженнер.

– И каковы шансы на успех? – спросила Присцилла.

– Я бы сказала, примерно пятьдесят на пятьдесят. Не больше.

– Тогда вы должны попробовать.

– Нет, – сказал Джейми, – это зашло слишком далеко. Почему ты так настаиваешь на повторной операции, Присцилла, когда врач советует иное?

– Я не «настаиваю». Я просто говорю, что если операция может снизить давление на мозг и спасти жизнь нашей матери, то ее надо провести. Ничего не делать и позволить ей умереть – это безразличие или небрежность, а такого я не могу допустить.

– Присцилла, ты такая разумная! Мы должны сделать для мамы все, что в наших силах, – и Мэгги повернулась к мисс Дженнер. – Не слушайте Джейми. Он ничего не понимает. Мы не можем просто позволить маме умереть.

– Ваша мама все равно умрет, – ответила мисс Дженнер. – Операция лишь отсрочит смерть.

– Именно это я и хотел сказать, Мэгги, только ты не слушаешь. Вот почему я не хочу соглашаться. Мы должны сделать то, что лучше для нее. Прошу вас, мисс Дженнер.

– Успокойся, Джейми. Не слушайте его, мисс Дженнер, – Мэгги опять зарыдала. – Вдруг мама поправится? Это вполне возможно. На этой неделе ее состояние улучшалось с каждым днем. Я сама видела. Она уже почти говорила – я понимала ее, даже если ты не мог. Мы должны все для нее сделать!

Присцилла снова заговорила:

– Если вторая операция даст хоть какой-то шанс на выживание, то она нужна. Не могу допустить, чтобы на моей совести было такое пятно – что мама была серьезно больна, а я просто стояла и ничего не делала. Я даже не уверена, что невмешательство юридически оправданно.

Джейми, всегда немногословный, произнес:

– Я думаю, вы обе ошибаетесь. Это только причинит ей больше страданий.

– Я уверена, – сухо сказала Присцилла, – что персонал больницы сможет свести любые страдания к минимуму. Все очень просто: если жизнь можно спасти, то ее нужно спасти, и пятидесятипроцентный шанс – это не так мало. Она была хорошей матерью для всех нас, и мы должны ей дать этот шанс.

Она повернулась ко мне и мисс Дженнер.

– Я хочу, чтобы было зафиксировано мое требование провести моей матери повторную операцию с целью снижения давления на мозг. Если вы дадите мне бланк согласия, я подпишу его немедленно.

Я взглянула на мисс Дженнер, и она кивнула. Я пошла за необходимым бланком и заполнила его. Все было готово для подписания. Мисс Дженнер не сказала ни слова и вышла из палаты. Присцилла и Мэгги расписались, Джейми отказался.

Когда я вернулась в кабинет, мисс Дженнер сидела, обхватив голову руками. Бедная женщина: целое утро в операционной, потом целый день пациенты, одни обязанности за другими – и теперь вот это. Она выглядела бесконечно усталой.

– В этой женщине есть что-то пугающее. У нее железная логика, но, на мой взгляд, она ошибается. Логика в таких вещах – плохой советчик. Она может быть права с юридической точки зрения, но с моральной, с этической – уверена, что нет.

– Ее последние слова прозвучали как угроза, – сказала я.

– Так оно и было.

– Может ли кто-нибудь угрожать врачу-консультанту? Разве ко мнению врача не должны прислушиваться?

Она рассмеялась, сняла хирургическую шапочку и провела рукой по волосам.

– Уже нет. Медицина меняется быстро. Профессиональной компетентности и опыта уже недостаточно. Теперь закон дышит нам в затылок.

– Звучит не слишком многообещающе для медицины.

– Вот и я о том же. Вы слышали ее слова – мол, если что-то можно сделать, это должно быть сделано. Я совершенно не согласна: думаю, здесь важен баланс, иногда надо воздержаться от действий. Но если бы дело дошло до суда, мое профессиональное мнение имело бы очень мало значения.

– До суда?! – воскликнула я в тревоге.

– Может быть, не до гражданского, скорее всего, но у Британской медицинской ассоциации свои разбирательства. И у них неограниченные возможности для того, чтобы сделать или сломать карьеру любому врачу.

– Вы же не думаете, что Присцилла подаст на вас в суд или что-нибудь в этом роде?

– Нет, мне кажется, это не в ее характере. А вот ее сестра вполне бы могла. Она очень эмоциональная женщина, которая изо всех сил цепляется за свою мать и не отпускает ее. Она не слушала ни своего брата Джейми, ни меня, потому что мы не говорили того, что она хотела услышать. Если ее мать умрет сегодня или завтра – а это возможно! – Мэгги обвинит меня и скажет, что смерть можно было бы предотвратить, но я, мол, отказалась проводить операцию. И будет достаточно письма в Британскую медицинскую ассоциацию с намеком на то, что я халатно отнеслась к своим профессиональным обязанностям… – ее голос замер.

– И что тогда? – спросила я через минуту, видя, что она глубоко задумалась.

– Что тогда? Отстранение от работы на время проведения дознания. Бесконечные отчеты, донесения, изучение моей, как они любят выражаться, «профессиональной компетентности».

– В вашей компетентности невозможно сомневаться.

– Я в этом не уверена… Прошлые заслуги могут, конечно, что-то значить, но не могут меня защитить. И что я могу сказать членам ассоциации во время разбирательства? «Я считала, что мы должны позволить старой женщине умереть»?

В такой формулировке это действительно звучало жестоко, да к тому же непрофессионально. И мисс Дженнер горько рассмеялась.

– Даже если я не скажу именно эти слова, будьте уверены, пресса сделает это за меня.

Я вскрикнула от удивления и негодования.

– О да! Пресса там будет, а как же. Таблоиды обожают такие вещи. При любой возможности они обольют меня грязью. Я уже вижу заголовки в газетах: «Хирург-консультант говорит, что старикам нужно дать умереть». Ни я, ни наша больница потом не отмоемся.

У нее вырвался долгий дрожащий вздох.

– Газеты нашего округа поместили бы это на первых полосах. Ну да, раньше-то им не о чем было писать, разве что куда-нибудь забредет эксгибиционист. А тут такие новости! И ведь там я живу, делаю покупки, гуляю с собакой…

Ее голос почти срывался.

– Тяжело думать об этом. Даже если мое решение в итоге будет одобрено Медицинской ассоциацией, нанесенный вред никуда не денется.

Она подняла голову, и ее лицо, казалось, стало на десять лет старше.

– Я не считаю это правильным, но мне придется ее оперировать. У меня нет выбора. Пожалуйста, проинструктируй сестру, чтобы она подготовила все для трепанации. А я поговорю с анестезиологом.

Она встала с более решительным видом.

– Но сначала я должна поговорить с родственниками.

– А пообедать? – спросила я. – Вы совсем ничего не ели.

– Некогда. Поем позже.

– Вам нужно что-то закинуть в себя. Я позову санитарку, она приготовит кофе и сэндвич.

– Спасибо. Звучит неплохо. Сейчас я пойду к ним, а потом перекушу.

Операция прошла успешно. Кровотечение оказалось меньше, чем в первый раз, а вмешательство было проведено быстрее. Небольшой кровоточащий участок обнаружили и ушили. Из черепа отсосали лишнюю кровь и жидкость, удалили сгусток, а затем пациентку вернули в палату. Уход за миссис Догерти был таким же, как и прежде, и она пришла в сознание через три дня.

Мэгги была вне себя от радости и почти все время проводила с матерью. Перед возвращением в Дарем Присцилла пару раз звонила в больницу и выражала свое удовлетворение. Джейми каждый день навещал мать. Он смотрел на ее парализованные руки и ноги, слушал клокочущие звуки, которые она сейчас издавала вместо речи, и бормотал:

– Надеюсь, со мной такого никогда не случится.

Миссис Догерти пробыла в палате еще три недели, а потом ее перевели прямо в реабилитационный центр. В течение месяца врачи применяли физиотерапию, ультразвуковые процедуры, пассивные движения, сеансы плавания и всевозможные упражнения для восстановления ослабленных мышц. Логопед учил ее двигать челюстями и языком, произносить гласные и согласные.

После первого инсульта прошло уже десять недель, и, несомненно, были заметны некоторые улучшения. Так что миссис Догерти вернулась домой вместе с Мэгги, готовой ухаживать за ней.

Вначале все шло хорошо. Старушка явно была рада вернуться домой, а Мэгги – полна счастья и энтузиазма. Внуки пришли навестить бабушку, ожидая, что она осталась такой же или почти такой же. Но они увидели беспомощную, старую женщину, совсем не похожую на ту бабушку, которую они помнили. Она еле сидела в кресле, ее лицо было перекошено, один глаз закрыт, а из угла рта текла слюна. Дети испуганно попятились. Миссис Догерти заметила их тревогу, попробовала улыбнуться и протянуть руку в знак приветствия. Но когда она попыталась сказать: «Привет, дорогие, я вернулась домой», у нее получилось что-то вроде «га-га-ва-ва-га». Младшая девочка в ужасе убежала, а старшая пробормотала себе под нос: «Какой ужас».

Люди, парализованные после инсульта, обычно полностью понимают, что говорят рядом и что происходит вокруг. Миссис Догерти заплакала, и по ее лицу потекли огромные слезы, которые она даже не могла вытереть.

Мэгги старалась изо всех сил. Но она недооценила трудности, связанные с уходом за такими больными, – трудности, способные отпугнуть даже профессиональную медсестру. Патронажная сестра приходила на четыре часа в неделю, но миссис Догерти требовался круглосуточный уход каждый день, и заниматься этим было некому, кроме Мэгги. Кормление, питье, мытье, купание, помощь в одевании – обо всем нужно было позаботиться. Нижнее и постельное белье часто пачкались, их приходилось менять, и, хотя к комнате на первом этаже пристроили ванную и туалет для инвалидов, Мэгги обнаружила, что завести маму в туалет и вывести оттуда по-настоящему трудно. Миссис Догерти изо всех сил пыталась справляться самостоятельно, но однажды рано утром, когда она сама сумела встать с постели, ей пришлось слишком далеко тянуться за ходунками – и она поскользнулась, упала и несколько часов пролежала на полу, мокрая и холодная.

И еще Мэгги не была готова к скуке. Один день был похож на другой, сплошная борьба за удовлетворение физических нужд, и Мэгги просто хотелось кричать. Хотя речь миссис Догерти улучшилась и она уже могла сказать несколько слов, она по-прежнему не способна была поддерживать разговор и, безуспешно пытаясь сделать это, часто плакала. В конце концов Мэгги оставила попытки разговаривать с матерью. Зимой, когда стало темно и сыро, Мэгги задумалась, долго ли еще она выдержит.

Миссис Догерти прилагала героические усилия, чтобы стать самостоятельнее. Она не хотела быть обузой для своей дочери и делала все упражнения, рекомендованные физиотерапевтом, но подвижность улучшалась очень медленно. Если бы она была моложе лет на двадцать, все могло быть по-другому, но она была просто слишком стара для того, чтобы натренировать мышцы. Каждая мелочь давалась ей с трудом, и часто она безудержно плакала.

Джейми навещал мать каждый день, но надолго не задерживался. Общаться было трудно, и разговор ограничивался общими местами. Он видел, как напряжена Мэгги, и, хотя они оба часто вспоминали сцену в больнице и отвергнутый совет мисс Дженнер, ни один из них никогда не упоминал об этом.

Однажды Джейми сказал сестре:

– Тебе нужен отдых. Ты не можешь продолжать в том же духе. Ты разваливаешься.

Мэгги разрыдалась.

– Если бы я только могла… Но как же оставить ее?

– Мы с Тэсс могли бы взять это на себя.

– Вряд ли ты сможешь. Ей постоянно нужен кто-то рядом. Тебе нужно ходить на работу, а Тэсс вряд ли будет делать все, что делаю я.

– Тогда ей придется какое-то время пожить в учреждении. Я наведу справки и что-нибудь придумаю. Тебе нужно передохнуть.

– Это было бы замечательно. Спасибо, Джейми.

Он видел, как она подавлена, и был обеспокоен. Она запустила себя: одежда, волосы, лицо, ногти – все выглядело неухоженным. Даже жесты и мимика стали другими, как будто бы эта женщина уже не та Мэгги, которую он всегда знал.

– Как ты думаешь, ты когда-нибудь будешь снова писать статьи? – спросил он.

– Не знаю. Почему-то не представляю. Сегодня я получила письмо от одного из моих журналов, в котором говорилось, что они отстраняют меня. Это плохая новость…

Джейми ничего не сказал, но договорился, что его мать заберут в дом престарелых. Это было нелегко из-за ее беспомощности: как выяснилось, в большинстве домов престарелых предпочитали принимать стариков, не нуждающихся в постоянном уходе. В конце концов он нашел один пансионат, где ее согласились оставить на две недели – но только если у нее нет недержания. Джейми заверил их, что с этим все нормально, но ей понадобится либо помощь, чтобы добраться до туалета, либо подкладное судно. Расходы были огромными, но Присцилла согласилась помочь с оплатой.

Когда миссис Догерти узнала, что ей придется на пару недель поехать в дом престарелых, она пришла в ужас. Она не могла выразить этот ужас словами, но повторяла: «Нет, нет, нет», трясла головой и плакала. Ей даже удалось произнести: «Оставьте меня здесь», а потом «прошу прошу прошу», но никто не обратил внимания. Когда двое мужчин пришли с креслом для перевозки, она сопротивлялась изо всех своих небольших сил, но ее все равно увезли.

Стресс от переезда, душевное волнение, новая обстановка, незнакомые люди вокруг – для старой женщины все это было слишком, и она резко сдала. В доме престарелых она не ела, не пила, не делала никаких попыток пошевелиться, просто лежала на кровати. Ее час пробил. Пять дней спустя миссис Догерти не стало.

Человек,

сгорбившись на диване, опустил глаза:

он спит или бодрствует?

Сиделка вкладывает ему в руку чашку с чаем,

но он не может или не готов ее удержать.

Она осторожно ставит чашку

на столик рядом с ним.

А теперь чашка дрожит в его руке

(я наблюдаю за ним),

он медленно поднимает ее… Куда?

Чашка приближается к его очкам,

почти касается их,

затем медленно опускается, снова поднимается,

теперь она на полпути ко рту.

И вот чашка (я наблюдаю за ним)

снова стоит на столике.

Ему в руку вложили печенье.

Двумя трясущимися руками,

мелкими движениями он

пытается (я наблюдаю за ним) разломить печенье.

Теперь он пытается вложить

маленький кусочек печенья

себе в рот. Терпит неудачу и снова очень медленно

опускает руку.

Левая рука с печеньем остановилась на полпути,

правая рука опустилась ниже колен.

Потом опять.

Он снова ломает печенье, правой рукой

достает до рта (я наблюдаю за ним) и кладет

крошечный кусочек в рот.

Теперь он нашел чашку чая на столике и,

держа ее в правой руке,

пьет из нее очень медленно,

все время опустив голову…

Он пытается встать,

очень медленно поворачивается и вскоре

валится на край дивана:

его вес больше, чем его способность

сдвинуть этот вес.

Две санитарки помогают ему подняться

и усаживают обратно на диван.

Одна говорит: «Оставайтесь здесь».

Но он хочет двигаться, поэтому

они помогают ему встать. Он идет

или его ведут через комнату,

и он садится в кресло. Одна из санитарок

вытягивает подножку,

и спинка кресла откидывается.

(Я чувствую, что меня качнуло.)

Женщина подставляет скамеечку под подножку —

для опоры.

Она поправляет подголовник,

похлопывает человека по груди

и говорит: «Отдохните».

Он закрывает глаза

и замирает.

Дэвид Харт

Это стихотворение, как и «Бедный Ван Гог» на с. 220, было написано Дэвидом Хартом, когда он был «приглашенным поэтом» в Фонде поддержки психического здоровья в Бирмингеме в 2000–2001 годах. Стихотворение «Человек, сгорбившись на диване…» изначально создавалось в диагностическом отделении для пожилых; здесь приведена позднейшая, переделанная версия. Стихотворение «Бедный Ван Гог» было вдохновлено репродукцией автопортрета Ван Гога, вывешенной в рекламных целях фармацевтической компанией в конференц-центре имени Елизаветы II, где проходило ежегодное собрание Королевского колледжа психиатров. Все произведения, созданные в эту пору, вместе с комментариями вошли в книгу Дэвида Харта «На исходе» (Running Out. Five Seasons Press, 2006).

Деменция

Население стареет, и в числе прочего это означает, что многие из нас в последние годы жизни окажутся в интернатах. Взглянем хотя бы на статистику по деменции: каждый четвертый человек в возрасте за восемьдесят сейчас страдает прогрессирующей деменцией альцгеймеровского типа, а за девяносто – каждый третий. На момент написания этой книги в Великобритании насчитывается больше людей старше шестидесяти пяти лет, чем детей младше шестнадцати. Это одна из самых серьезных социальных проблем XXI века. Кто позаботится об этих тысячах безумных стариков? Кто останется, когда мы умрем?

Деменция – то, чего люди старше шестидесяти пяти лет боятся, наверное, больше всего на свете. И надо сказать, что видеть этот неуклонный распад почти всегда тяжелее ближайшим родственникам, чем самому больному, который обычно не осознает происходящего.

Существует много типов деменции; болезнь Альцгеймера встречается чаще всего, но есть и другие. Спутанность сознания можно перепутать с деменцией, и из-за этого часто ставится неверный диагноз. Спутанность сознания может возникнуть из-за самых разных вещей – смерти супруга или партнера, близких родственников или друзей, из-за нового окружения и новых людей вокруг, – и она случается в любом возрасте, далеко не только пожилом.

Семьдесят процентов всех обитателей домов престарелых страдают именно от спутанности сознания – вероятно, потому, что жизнь, какой они ее знали в течение семидесяти или восьмидесяти лет, теперь подошла к концу. Дополнительные проблемы может создавать и депрессия из-за пребывания среди чужих. Часто человек изнемогает в борьбе с горем утраты, с одиночеством, с ощущением собственной никчемности и бесполезности. И для таких случаев есть целебные средства: это дружба, любовь, забота, сочувствие, понимание, все, что могут дать великодушие и отзывчивость… и мало что еще. Лекарства здесь не очень помогают, а если была ошибочно диагностирована деменция, то прописанные препараты могут даже усугубить спутанность сознания и привести к более глубокой депрессии.

Истинная болезнь Альцгеймера – совсем другое дело. Здесь не обязательно идет речь об очень пожилых людях: она может начаться довольно рано. Болезнь Альцгеймера можно диагностировать, но мы не знаем ни ее причин, ни способов лечения, и она прогрессирует до самой смерти. Мы не можем предсказать, кого она поразит, а кого нет, но знаем одно: чем больше продолжительность жизни, тем выше риск деменции.

Симптомы деменции альцгеймеровского типа начинаются с изменений памяти, связанных с синдромом лобной доли: человек забывает события, имена, объекты, путает времена, места, людей. С этим не так уж и трудно жить – такие особенности даже трогательны.

Однако позже болезнь Альцгеймера приведет к другим вещам, таким как изменения личности, агрессия, деструктивное поведение, нечистоплотность, нелепые обвинения, гнев, опасные или непристойные действия. Теперь мы знаем, что все это симптомы болезни. Возникают и физические изменения – слепота, кажущаяся глухота, неспособность жевать или глотать, вялость, мышечная слабость, паралич. А при сохранении мышечной силы может возникнуть другая беда: постоянное бесцельное хождение с утра до вечера, без остановки, пока больной не упадет в изнеможении. Сейчас мы хотя бы добры к таким людям – в прежние времена врачи и медсестры сажали их на цепь.

Но все-таки и на этой стадии семья может справиться. С большими трудностями, но справиться – и здесь важна не только ежедневная помощь профессиональных сиделок, но и любовь, уважение и жалость к больному. Ухудшения необратимы, но до последних стадий деградации могут оставаться еще годы и годы.

А вот на самых поздних стадиях болезни Альцгеймера уже нужно находиться в специальном учреждении. Больной совершенно беспомощен: он не может ни говорить, ни есть, ни глотать, ни сплевывать, ни кашлять. Тело не удерживается в вертикальном положении, голова падает вбок или вперед – слабая шея не выносит ее тяжести. Рот открыт, непрерывно течет слюна. Нередко вместо вялости мышц возникает их жесткость, ригидность, и тело скрючивается, принимая невообразимые позы, из которых человека невозможно вывести. В любом случае приходится привязывать пациента к креслу. Возникает недержание мочи и кала. Больной никого и ничего не узнает, и наступает стадия, которую называют жуткими словами «вегетативное состояние». Это уже почти смерть, и большинство людей предпочло бы смерть такому существованию. Но сегодня люди могут находиться в нем годами.

Во времена, когда я работала медсестрой, пациенты редко доживали до подобного состояния. Они просто-напросто умирали раньше по самым разным причинам: от сердечной или почечной недостаточности, бронхита, пневмонии, от сепсиса, вызванного пролежнями, от голода, потому что они не могли глотать, от удушья, потому что пища или жидкость попадала в легкие и ее невозможно было откашлять. Чаще всего их освобождала пневмония. Мы называли ее «друг старика». Было меньше способов спасать и поддерживать жизнь, чем сейчас, но также – что, возможно, даже важнее – медики обладали гораздо большей автономией. Мы не были скованы бюрократией и бесконечными правилами и руководствами. Если было не вполне понятно, следует ли лечить конкретного пациента в конкретных обстоятельствах, врач и медсестры могли сами принять решение, и это решение уже не подвергалось сомнению. Сегодня страх перед судебными разбирательствами не дает возможности что-либо решать.

В своей выдающейся книге «Как мы умираем» Шервин Нуланд рассказывает трагическую историю своего друга Филиппа Уайтинга, который страдал болезнью Альцгеймера. Шесть лет его состояние ухудшалось, и вот настала последняя стадия.

«…У Фила началось недержание, но он даже не подозревал об этом. Он был в полном сознании, но просто не понимал, что происходит. Моча пропитывала его одежду, иногда он был запачкан фекалиями, и его приходилось раздевать, чтобы смыть грязь, осквернявшую жалкие остатки того, что когда-то было человеком.

И все это время он не переставал ходить. Он ходил как одержимый, постоянно, все время, когда персонал отделения ему позволял. Даже когда он был так слаб, что едва мог стоять, каким-то образом он находил в себе силы ходить взад и вперед, взад и вперед по палате… Стоило ему присесть, слабое тело клонилось вбок, потому что ему не хватало сил держаться прямо. Медсестрам пришлось привязать его, чтобы он не свалился на пол. И даже тогда его ноги не переставали двигаться…

Весь последний месяц жизни Фил был по ночам привязан к кровати, чтобы он не вставал и не начинал опять ходить и ходить. Вечером 29 января 1990 года, на шестом году своей болезни, задыхаясь после очередного хождения туда-сюда, к которому был приговорен, он наткнулся на стул и упал на пол. Пульса не было, но через несколько минут приехала скорая, врачи которой попробовали провести сердечно-легочную реанимацию – безуспешно. Его отвезли в больницу по соседству, и врач отделения неотложной помощи констатировал смерть: фибрилляция желудочков привела к остановке сердца…»[14]

В Великобритании значительная доля пациентов с болезнью Альцгеймера, нуждающихся в круглосуточном уходе, живет в так называемых методистских домах престарелых. Речь идет о великолепно работающей некоммерческой благотворительной организации: люди, осуществляющие уход, бодры и доброжелательны, движимы чувством призвания и долга. У методистов свой подход к уходу за умирающими, изложенный в их брошюре «Финишная прямая». Они принимают смерть как данность бытия и говорят о необходимости подготовиться к ее приходу, и однажды я обсуждала эти вопросы с капелланом одного из их домов престарелых. Эти капелланы тесно связаны с медицинской стороной работы, но не несут за нее ответственности. Процитировав описание болезни и смерти Филиппа из книги Нуланда, я спросила:

– Вы действительно позволили бы проводить такую агрессивную реанимацию человеку в этом состоянии?

Я ожидала, что он ответит: «Нет, мы принимаем смерть и уважаем мертвых». Однако он оставил вопрос открытым:

– Беда в том, что становится все труднее определить наступление смерти. Границы слишком размыты. Мы не можем держать в каждом доме престарелых такого сотрудника, который был бы уполномочен констатировать смерть.

С минуту он просидел в задумчивости, а потом продолжил:

– Кроме того, ни один из домов престарелых не хочет, чтобы в нем умирало слишком много людей. Видите ли, наша политика заключается в том, чтобы стать частью местного общества, в том, чтобы жители домов престарелых не были изолированы. А если отсюда начнут выносить гроб за гробом, по округе пойдут сплетни, возникнут страхи и подозрения. Никогда не знаешь, что́ начнут говорить. Это будет плохо для самого дома, а значит, и для его постояльцев.

И при этих словах я вспомнила об истории своих соседей. В большом доме, комнат на десять и с садом площадью в пол-акра, жила молодая семья. Хозяйка, по имени Джинни, была дипломированной медсестрой и с удовольствием ухаживала за пожилыми людьми. Поэтому семья решила выделить четыре комнаты дома под пансионат для стариков. Все обитатели дома жили вместе, ели за одним столом, и все были довольны. Старики наслаждались обществом детей, а дети наблюдали за жизнью стариков и учились с ними общаться. Молодой муж держал кур и гусей, выращивал овощи. Один из стариков вызвался кормить кур и собирать яйца. Две пожилые дамы помогали на кухне.

А потом случилась беда. За месяц умерли двое стариков. Началось полицейское расследование, подключились журналисты. Допрос следовал за допросом, и Джинни превратилась в собственную тень. Местная газета обсасывала все подробности на первой странице. Судебный эксперт заключил, что смерть наступила по естественным причинам, и Джинни была полностью оправдана, но все равно двух оставшихся жильцов против их воли отвезли в официальный дом престарелых. У дома собралась целая толпа, чтобы посмотреть, как их увозят. Джинни была в отчаянии: неужели этот ужас никогда не кончится?

О Джинни распространялись ужасные слухи по всей округе. Я знаю, потому что я тоже слышала эти сплетни. Жизнь стала невыносимой, и в конце концов семье пришлось переехать.

Я рассказала эту историю капеллану, и он заметил:

– Естественно. Примерно того же и я бы ожидал от местных жителей.

– А что же вы делаете, если видите, что кому-то недолго осталось?

– Зависит от обстоятельств, но вполне вероятно, что мы отправим его в больницу.

– Но ведь это не очень хорошо?

– Нет, конечно, это плохо, но мы должны быть осторожны. И это становится все труднее для нас. Скажем, некоторых доставляют к нам с гастростомой, и если, например, кто-то должен принять решение об удалении трубки…[15]

Он умолк, но я почувствовала, какие серьезные трудности он предвидит.

Гастростомическая (или еюностомическая) трубка – альтернатива назогастральному зонду. Пластиковую трубку вводят в желудок через брюшную стенку и закрепляют. По этой трубке можно вводить жидкую пищу прямо в желудок. Исследование, проведенное среди американских пациентов с болезнью Альцгеймера или с тяжелой деменцией, вызванной другими причинами, показало, что у пятидесяти пяти процентов из них к моменту смерти была поставлена либо гастростомическая трубка, либо назогастральный зонд[16].

В январе 2010 года Королевский колледж врачей совместно с Британским обществом гастроэнтерологов опубликовал доклад «Трудности и альтернативы питания через рот», одобренный, в числе прочих, и Королевским колледжем сестринского дела. В нем представлены результаты трехлетнего исследования под руководством доктора Родни Бурнама. В частности, сообщается, что тысячам пожилых людей приходится проводить гастростомию, потому что в противном случае дома престарелых отказываются их принимать, и это распространенная проблема.

В докладе указывается, что на самом деле пожилых людей редко нужно насильственно кормить через гастростому, а сама по себе процедура гастростомии является инвазивной и требует не столь легкомысленного отношения. Возник спор: критики доклада утверждали, что только врач принимает решение о необходимости гастростомии, а Королевский колледж отвечал, что на врачей оказывается давление: от них требуют санкционировать постановку гастростом, чтобы можно было освобождать больничные койки и переводить пациентов в интернаты.

Почему эта практика распространена? Почему некоторые дома престарелых принимают пациентов только после гастростомии? Ответ очень прост: чтобы как следует накормить пациента с ложечки, сиделке нужно пятнадцать – двадцать минут, а чтобы «закачать» полужидкую пищу в желудок, достаточно двух. То же самое с лекарствами – так их можно вводить быстро и эффективно. Время – деньги, преимущества очевидны.

Мы, общество в целом, несем за это ответственность. Мы одержимы идеей не позволить никому спокойно умереть, как задумано природой, если он больше не может питаться самостоятельно. И получается, что мы, сами того не понимая, настаиваем на насильственном кормлении стариков.

Где бы ни встретились медсестры, они всегда заговорят о работе. Однажды в пешем походе по Италии я познакомилась с Сандрой, американской медсестрой из Флориды. Был май 2009 года, и мои мысли были заняты книгой, которую я писала, – вот этой. Я упомянула о ней в разговоре, и вежливый интерес Сандры мгновенно превратился в пристальное внимание, а голос напрягся:

– О Господи! Давно пора написать такую книгу. Мы же постоянно это делаем, и это безумие. Мы тащим людей на диализ, даже когда они на девяносто восемь процентов мертвы. Они ничего и никого не узнаю́т, не могут двигаться, глотать, говорить, у них недержание всего, и мы им проводим почечный диализ три раза в неделю! Черт, это просто безумие!

– Продолжай, – попросила я.

– Говорю тебе, у нас в клинике сейчас есть больной, у него прогрессирующая мышечная атрофия, короче, ползучий паралич. Эту штуку сейчас по-всякому называют, но по сути все то же самое – начинается на периферии и ползет дальше по телу, а когда доходит до легких, то конец. Но так было раньше. Теперь уже нет. У этого человека паралич развивался два года. Медленно-медленно пропадали все ощущения, все движения, и, наконец, паралич добрался до легких. И что же мы делаем, а? Мы приносим аппарат для искусственной вентиляции. Но он уже не может и глотать – и мы ставим ему назогастральный зонд. Это… непристойно!

Она ненадолго замолчала, потом снова заговорила, медленнее и печальнее.

– Бедный старина, он был такой милый. Знаешь, из-за этих вещей меняется все представление о работе. Когда у тебя на руках человек с Альцгеймером или вот с параличом, между вами возникают человеческие отношения – вы же реальные люди. А когда дело доходит до искусственной вентиляции и искусственного питания, ты просто поддерживаешь работу машины, а человек становится как химический реактор. Совсем не то.

Солнечный свет вдруг показался мне не таким ярким, а Неаполитанский залив – не таким красивым.

– Думаешь, все дело в получении прибыли? – спросила я.

Она пожала плечами:

– Тут я знаю не больше твоего.

– Когда же все это прекратится?

Она резко выпалила:

– Я тебе скажу: когда кончатся деньги. Когда родственникам придется платить из собственного кармана. Когда они не смогут требовать, чтобы это обеспечивала страховка! Вот тогда и прекратится.

«Когда кончатся деньги»! Великие поэты, писатели и мыслители иногда могут заглянуть далеко в будущее. Сэмюэл Беккет в своем романе «Мэлон умирает», опубликованном еще в 1951 году, писал: «В Америке нет такого места, где человек мог бы умереть спокойно, сохранив хоть немного достоинства, если только он не живет в крайней нищете»[17].

Возможность значительного продления жизни открывает двери для корысти, и мне сдается, что во многих людях поддерживают жизнь просто потому, что это приносит деньги.

Давайте посмотрим на дома престарелых. Очень немногие из них являются некоммерческими организациями, и в таких случаях речь обычно идет о религиозных мотивах. Большинство домов престарелых – это коммерческие учреждения, которые можно купить и продать на открытом рынке. Некоторые из них являются открытыми акционерными компаниями с ограниченной ответственностью, а это значит, что совет директоров в основном несет ответственность перед своими акционерами. Дома престарелых могут быть очень прибыльными, и ходят слухи, что некоторые их директора живут как миллионеры.

Для любого заведения, от школы до спортивного клуба, важно число клиентов. Если это число уменьшается, рентабельность падает. Частные клиники, пансионаты и дома престарелых тут не исключение: они также зависят от притока денег. Значит, чтобы продолжать работать, они нуждаются в достаточном количестве платежеспособных пациентов. Каждая смерть означает потерю дохода. Чем дороже заведение, тем важнее, чтобы все койки были заняты.

Все, с кем я пыталась об этом поговорить, обрывали меня или меняли тему разговора. Но язык тела красноречивее слов. Внезапный судорожный вдох, широко открытые глаза, поджатые губы – все указывало на то, что я осмелилась затронуть очень неудобную тему.

Я никогда не была большой любительницей пари, но тут готова поспорить, что моя догадка верна.

Чья же это забота?

Полвека назад не было особого различия между медсестрами и сиделками, потому что студентки-медсестры делали всю работу, которую сейчас делают сиделки. Обучение молодой девушки сестринскому делу начиналось с трехмесячных теоретических курсов. Затем следовал целый год простейшего практического ухода в больничной палате – другими словами, вся грязная работа. Потом еще два года практики в палатах до сертификации. Мы находились под непрерывным строгим надзором постоянных медсестер, палатных сестер и, в конечном счете, Матроны. Все они когда-то прошли такую же подготовку. Это была настоящая преемственность.

Но такие традиции ухода за больными шли из слишком давнего прошлого, еще с времен Флоренс Найтингейл, и основывались на послушном принятии жесткой дисциплины в рамках неприкосновенной иерархической системы. Нужны были перемены.

Первым появился доклад комитета Сэлмона в 1966 году, где предлагались новые принципы организации ухода за больными. Некоторые из этих изменений, несомненно, были необходимы, но я помню, какой шок испытали медсестры и затем остальное общество, когда было объявлено о ликвидации должности старшей сестры-хозяйки, Матроны. Получалось, что всю полноту ответственности за соблюдение стандартов ухода нести больше некому.

В 1972 году был выпущен доклад Бриггса. В нем предлагалось создать курсы для медсестер в колледжах среднего профессионального образования. Однако медсестры по-прежнему очень много работали в палатах, и в случае их ухода кто-то должен был их заменить. Работающее решение так и не было предложено – ни тогда, ни потом.

Следующим был доклад Гриффитса в 1983 году. Комиссию по его разработке возглавлял сэр Рой Гриффитс, исполнительный директор сети супермаркетов Sainsbury’s, а среди членов комиссии не было представителей врачей или медсестер. В докладе рекомендовалось ввести управление, основанное на бизнес-моделях, чтобы сэкономить государственные деньги. По мнению Гриффитса, не должно быть никаких трудностей в переносе коммерческих принципов на деятельность Национальной службы здравоохранения. Как только вы позволяете экономистам и бухгалтерам прибрать что-то к рукам, вы быстро теряете из виду первоначальную цель!

«Проект 2000» был создан в 1986 году новым официальным органом – Британским центральным советом медсестер, который совместно с Королевским колледжем сестринского дела серьезно обсуждал вопросы обучения медсестер. Высшее образование теперь становилось абсолютно необходимым. И это естественно. Для иллюстрации приведу простой пример: в годы моего обучения было несколько сотен лекарств, из которых только около сорока или пятидесяти применялись относительно часто. Сейчас в арсенале медицины сотни тысяч лекарств, и около тысячи используется ежедневно. Нужны знания обо всех этих препаратах: их дозировках, действии, побочных действиях, перекрестных реакциях, аллергических реакциях. Если бы я сегодня работала в больничной палате с моим уровнем знаний, я была бы просто-напросто опасна для пациентов. Хорошее образование принципиально важно.

«Проект 2000» был направлен также на то, чтобы студентки-медсестры влились в общую систему высшего образования – это позволило бы устранить разрыв между ними и обычными студентами и улучшило бы имидж сестринского дела как настоящей академической дисциплины. Это, на мой взгляд, прекрасная цель. «Проект 2000» очень длинен, охватывает широкий круг проблем, часть которых важна только для самих медиков, однако ниже я привожу три основных положения реформы, относящихся к уходу за больными и престарелыми:

1. Отделить образование от выполнения работы. Для этого присвоить студентам статус сверхштатных сотрудников и выплачивать стипендии вместо заработной платы за период обучения.

2. Создать единый реестр, где будет ликвидирована должность аттестованной сиделки и упрощено определение статуса медсестер первого года обучения.

3. Создать новый класс вспомогательного персонала, чтобы выполнять функции младших медсестер и аттестованных сиделок, должности которых будут упразднены.

«Отделить образование от выполнения работы». Здесь-то и зарыта собака. Медсестрам необходимо высшее образование, но им также нужно практическое обучение уходу за больными. Сестринская помощь требует внимания к тысяче и одной мельчайшей детали, некоторые из которых почти незаметны, но каждую из этих деталей нужно знать. Их не увидишь с позиции стороннего наблюдателя или человека, который считает, что и так можно справиться.

Далее, второе предложение, которое касается отмены должности аттестованной сиделки. У сестер всегда были помощники – младшие медсестры или так называемый вспомогательный персонал. Взять хотя бы санитарные дружины в госпиталях эпохи Первой мировой войны. Затем сложился порядок, при котором аттестованные сиделки получали подготовку, утвержденную Королевским колледжем сестринского дела и по сути аналогичную подготовке медсестер-первокурсниц. Такое обучение особенно хорошо подходило замужним женщинам, которые имеют семейные обязательства, любят ухаживать за больными, но не хотят брать на себя полную ответственность. Я работала с несколькими такими сиделками и, как старшая палатная медсестра, могла оценить, насколько их помощь помогала обеспечить стабильность и преемственность работы. Не говоря уже о том, что такая помощница часто становилась буквально матерью для нервных молодых студентов – как врачей, так и медсестер. Но «Проект 2000» планировал создание единого реестра дипломированных медсестер, где для такой категории, как аттестованная сиделка, просто не было места.

И третье. Прочитав слова «создать новый класс вспомогательного персонала», я не совсем поняла их смысл, но думала, что его можно легко выяснить. Два месяца спустя, изучив кучу профильных статей и правительственных отчетов, опросив многих людей по всей стране, я все еще не понимала, о чем идет речь, – и, кажется, остальные тоже!

Начнем с должностей этих вспомогательных работников. Поискав там и сям, я нашла около двадцати различных названий. Когда я рассказала об этом пресс-секретарю Королевского колледжа сестринского дела, он рассмеялся: «За всю историю колледжа мы придумали двести девяносто пять различных названий для вспомогательного персонала, но их может быть и больше».

С самого начала «Проекта 2000» уставные полномочия позволили Королевскому колледжу постепенно отказаться от практического ученичества в пользу более академического подхода к обучению. Медсестры стали покидать палаты, и вот тогда-то и появились люди, которых стали называть «ухаживающими лицами». Именно тогда термин «ухаживающее лицо» впервые стал использоваться при описании работы. Потом их называли «вспомогательными сотрудниками», «помощниками» и еще разными способами из 295 возможных. Но к 1990 году возникло название «помощник по медицинскому уходу», и оно, кажется, утвердилось.

Сейчас я пытаюсь разобраться во всем этом как обычный человек, желающий понять происходящую революцию в сфере ухода за больными. Я изучила огромное количество документов, правительственных отчетов, профессиональных обзоров, веб-сайтов и общедоступных журналов, распространяемых Комиссией по контролю качества медицинских услуг. Все пока мутно и меняется каждый день, но вот какие ответы мне удалось найти – конечно, они относятся только к тому моменту, когда я пишу эти слова:

Вопрос (от «обычного человека»): Так кто же выполняет простейший уход в наши дни?

Ответ (из документов Комиссии): Помощники по медицинскому уходу.

В.: А кто их обучает – Королевский колледж сестринского дела?

О.: Нет, этим занимаются работодатели, филиалы Национальной службы здравоохранения, ее управление по подготовке кадров, дома престарелых, агентства или независимые клиники.

В.: Какую подготовку может обеспечить, например, филиал Национальной службы?

О.: По-разному. Некоторые филиалы предлагают до шести недель вводного курса и обучения, другие предусматривают две недели поддержки для новых помощников по медицинскому уходу.

В.: А какую подготовку можно получить в частной больнице, клинике или доме престарелых?

O.: Национального стандарта нет, и в целом обучение занимает немного времени, не больше двух дней. Важно, чтобы все претенденты предоставили в бюро справку о несудимости и прослушали небольшой вводный курс.

Господи, да не может такого быть! Мы-то учились основам сестринского дела пятнадцать месяцев!

У меня есть две племянницы – те самые «помощницы по медицинскому уходу». Одна из них рассказала мне, что раньше работала с детьми-инвалидами, а теперь решила заняться уходом за стариками.

– Ну что ж, тетя, это означает переподготовку. Агентство потребовало, чтобы я проучилась полдня.

– Да ты что! – ахнула я. – Серьезно?!

– Да, так оно и было, полдня всего. Но помни, что у меня был опыт ухода за больными, а еще и патронажа. Если бы его не было, они, наверное, послали бы меня учиться на целый день, а то и на два.

Значит, это правда.

Вводный курс состоит из трех частей – за одно утро вполне можно управиться:

1. Учебная пожарная тревога. Проводит пожарный.

2. Подъем, спуск и перемещение.

3. Защита уязвимых взрослых.

«Подъем, спуск и перемещение» – это инструкция по использованию лебедок, подвесов, блоков и т. д., которые требуются, соответственно, для подъема, спуска или перемещения пациента, неспособного к самостоятельному передвижению. Некоторые из этих устройств могут быть очень сложными, и компания-производитель специально прилагает к ним видеоинструкции для правильного использования. Цель состоит в том, чтобы защитить работодателей и поставщиков от жалоб на травмы, которые медсестры или помощники могут причинить пациентам в случае каких-то ошибочных действий.

«Защита уязвимых взрослых» в основном рассматривает различные виды насилия – например, ситуации, когда персонал издевается над пациентами или манипулирует ими, – а также банальное воровство. Обучающий фильм сделан с участием профессиональных актеров: они зачитывают советы и разыгрывают короткие сцены, иллюстрирующие, что можно делать, а чего делать не следует. Цель состоит в том, чтобы защитить работодателя от обвинений в преступной небрежности. Фильм длится около сорока пяти минут.

Система национальных профессиональных квалификаций сформировалась в начале 1970-х годов. Она базируется на национальных стандартах практических требований для огромного количества профессий – более тысячи, от каменщика до парикмахера или работника кафе.

В 1988 году Контрольная комиссия по вопросам здравоохранения (ныне Комиссия по контролю качества медицинских услуг), проанализировав статус «ухаживающих лиц», ввела обучение в рамках Национальных профессиональных квалификаций для будущих помощников по медицинскому уходу. Фактически речь идет о приобретении именно практических навыков, с обучением прямо на рабочем месте. Существует три уровня, причем обучение, контроль и оценка осуществляются…

Вопрос (от «обычного человека»): Кем?

Ответ (насколько мне удалось найти): Например, может быть обучение под руководством медсестры, потом наблюдение квалифицированного эксперта, а потом внутренняя и внешняя проверка со стороны органа, присваивающего квалификацию. Типа экзаменационной комиссии City & Guilds.

В.: Какова подготовка помощников по уходу в частных больницах, клиниках или домах престарелых?

О.: Зависит от организации. В теории штатная медсестра должна обучать и контролировать помощников. Но на практике это не всегда получается, потому что некоторые работодатели берут сиделку после однодневного инструктажа, и рядом может просто не быть медсестры для дальнейшего обучения. В плане обучения и контроля есть большая разница между больницами Национальной службы здравоохранения и частными учреждениями.

В.: Но если в частном учреждении нет медсестры для подготовки потенциальных помощников, кто же их обучает?

О.: Национальные организаторы обучения.

В.: И какое же обучение они предлагают?

О.: Телефонные инструкции в течение рабочего дня.

В.: То есть всерьез предполагается, что основам ухода можно научиться по телефону?

О.: Это телефонная линия поддержки.

В.: Она хотя бы круглосуточная?

О.: Нет. Правда, для помощников по уходу возможны также индивидуальные встречи со специально обученным экспертом Системы профессиональных квалификаций.

В.: Как часто бывают такие встречи?

О.: По предварительной записи, когда есть возможность.

Я уже говорила, что две мои племянницы работают помощницами по медицинскому уходу. Младшей присвоен третий разряд, старшей – четвертый. Я спросила младшую, почему она не захотела получить четвертый разряд. Она ответила:

– Не вижу смысла. Больше мне платить не будут.

– Но в учебном плане сказано, что должны!

– Сказать они могут что угодно, но я этих денег не увижу.

– Сколько ты сейчас зарабатываешь?

– Примерно пять фунтов сорок пенсов в час. Может быть, пять фунтов семьдесят пенсов. Не знаю точно.

Ее перебила сестра.

– Я много лет получала пять фунтов в час. Второй, третий, четвертый разряд, а мне платили столько же. Но теперь я получаю восемь с чем-то в час, потому что уже долго работаю там. Вот от стажа зависит многое.

Обе мои племянницы работают в домах престарелых: одна в Рединге, другая в Плимуте. Я спросила их, почему они работают за такие мизерные деньги. Они ответили почти в унисон: «Потому что мне это нравится».

– От этого на душе хорошо.

– Мне нравится сознавать, что я изменила жизнь какого-то старика, возможно, одинокого или несчастного.

– В конце рабочего дня я чувствую, что делала что-то стоящее. Ну или в конце ночи, если ночная работа.

– От этого труда огромная отдача.

Я смотрела на них с глубоким уважением. Я всегда любила их обеих, но не представляла себе, насколько глубоки их бескорыстие и самоотверженность. Сью, старшая из сестер, – очень вдумчивая и в то же время яркая женщина. Она принадлежит к Свидетелям Иеговы, ее религия жизнеутверждающа, она часто хохочет и в то же время постоянно излучает тепло, доброту и сострадание, которые, по ее словам, вдохновлены ее верой. Она считает, что Господь поручил ей эту службу – помощь нуждающимся. И я более чем уверена, что она работала бы бесплатно, если бы могла прожить без этих денег.

Я отправила эту главу им обеим на утверждение и получила ответное письмо от Сью, содержавшее следующий абзац:

«Я поговорила с Джейн, и мы обе считаем, что, может быть, невольно создали у тебя неверное представление о нашем обучении. Должна тебе сказать, что учимся мы все время, пока работаем там, где работаем. Всегда что-то меняется в соответствии с требованиями Комиссии по контролю и стандартами ухода. Мы не медсестры, а помощницы по уходу, и наша главная цель – физический и эмоциональный комфорт людей, оказавшихся в доме престарелых или в центре дневного пребывания, таких как наш».

Это самый лучший подход, сформулированный двумя самыми лучшими сотрудницами. И я знаю, что это правда: Комиссия по контролю, получая поддержку и советы от Королевского колледжа сестринского дела, действительно стремится улучшить стандарты посредством непрерывного обучения. Но есть и другой очевидный факт: огромное число людей, работающих в частных больницах, клиниках и домах престарелых, не имеет вообще никакой подготовки и не работает там достаточно долго, чтобы воспользоваться предлагаемым обучением.

Предполагается, что в дома престарелых должны наниматься сотрудники, получившие как минимум третий квалификационный разряд. Однако исследование, проведенное для «Отчета по состоянию ухода за умирающими больными» (Национальное финансово-контрольное управление, ноябрь 2008 года, с. 6, подп. 15), показало, что эту минимальную квалификацию имеет менее пяти процентов персонала домов престарелых. Почему же остальные там работают? Потому что администрации домов престарелых отчаянно нуждаются в сотрудниках. Круглые сутки кто-то должен работать в разные смены, причем тяжелее всего найти дежурных на ночные смены. Если требовать третьего разряда от сотрудников, работать будет некому.

И даже минимальных квалификационных требований можно полностью избежать. Агентства предлагают обучение, которое сводится к передаче опыта от другого помощника в течение нескольких часов – и это считается достаточным для получения работы!

Мне кажется, что помощники по уходу делятся на три категории:

1. Те, кто полностью и бескорыстно предан своему делу.

2. Те, кто любит заботиться о людях, но не хочет ответственности.

3. Те, кто не может найти другую работу.

Последняя характеристика вовсе не задумана как уничижительная. Скажем, в эту третью группу входят многие недавние иммигранты из стран Восточной Европы (бывшего коммунистического блока), которым нужно разрешение на работу, чтобы остаться в стране, – и их единственным шансом оказывается получение первого разряда в системе Национальных профессиональных квалификаций и работа в доме престарелых. Среди этих юношей и девушек много прекрасных людей – я встречала их. Они молоды, полны жизни и счастья, не боятся тяжелой или грязной работы. Кроме того, в них много мягкости и понимания: ведь они воспитаны в той среде, которая не исключает стариков из семейной жизни.

В 2013 году вышло постановление, согласно которому все вновь набираемые медсестры должны иметь диплом. Сейчас это единственный путь в медсестры. И внезапно стало ясно: именно помощники и помощницы по уходу будут основной рабочей силой в больницах и домах престарелых. Сейчас, по оценкам, в Великобритании работает более семисот тысяч таких помощников, но, поскольку они не зарегистрированы и их наем никак не регулируется, реальное число на самом деле неизвестно. Они получили, мягко говоря, недостаточную подготовку, но именно они будут обеспечивать базовый уход за больными – именно ту работу, которая, как знают все перенесшие длительную болезнь или немощь, является основой всего сестринского ухода. И по той же причине это и самая благородная работа.

Врачи приходят и уходят, но медсестры и помощники всегда рядом. Все высокие технологии, все тысячи лекарств не могут удовлетворить простую потребность в человеческом прикосновении и контакте – а ведь настоящий уход за больными состоит именно в этом.

Мы можем продлить жизнь человека на десятки лет, реанимационные меры уже никого не удивляют, и за всеми этими людьми кто-то должен ухаживать. Экспертные центры, коллективы профессоров Британской медицинской ассоциации, комиссии по этике, куда входят философы, теологи и старшие судьи, – все они принимают решения. Но они, сделав выводы и выпустив свои отчеты, могут затем забыть о проблеме: ведь реальный уход – не их работа. А работа перекладывается на помощниц по уходу, которые за свой напряженный и изматывающий труд получают почти нищенскую зарплату и порой с трудом выдерживают непомерное напряжение.

Мы богатая нация, и, как всем богатым нациям, нам нужна субкультура обездоленных людей. Эти люди должны делать грязную работу – ведь мы бы не хотели, чтоб ее выполняли наши сыновья и дочери! Это же можно сказать о большей части работы помощниц по уходу, тех самых людей, которые будут заботиться о нас в старости. Когда наши способности и чувства будут угасать, когда наша способность двигаться и органы нашего тела станут подводить нас, для нас окажутся важны именно «помощники по уходу за здоровьем», и у них будет гораздо больше власти над нами, чем у врачей.

Я бы хотела закончить эту главу некоторыми фрагментами из текстов, доступных в интернете. Вот, например, информация для потенциальных кандидатов в помощники по медицинскому уходу:

Информационные материалы программы Национальных профессиональных квалификаций по уходу за больными

Для помощника по уходу не требуется никакой академической подготовки. Предполагается, что все помощники по уходу будут проходить двенадцатинедельный вводный курс[18]. Непосредственный опыт для найма на должность не обязателен, но полезно иметь некоторый опыт работы с людьми. Помощники по уходу нужны везде, так что найти работу будет сравнительно несложно. Основными работодателями являются социальные службы, больницы, дома престарелых и агентства по уходу, как частные, так и относящиеся к Национальной службе здравоохранения.

Личные навыки: Помощники по уходу должны обладать отличными навыками межличностного общения и способностью работать с разными людьми, в том числе в стрессовых или эмоционально тяжелых ситуациях. В частности, необходимы следующие качества:

• дружелюбие и способность создать комфортную обстановку для клиентов, каковы бы ни были их физические или социальные потребности;

• тактичность и деликатность;

• хорошее чувство юмора;

• высокий уровень терпения, так как смены могут быть долгими и часто напряженными;

• отличные коммуникативные навыки;

• способность иметь дело с агрессивными или тревожными клиентами;

• определенный уровень физической силы;

• выносливость;

• способность сохранять спокойствие в стрессовых ситуациях;

• способность быстро думать и решать проблемы по мере их возникновения.

Условия труда: Помощники по уходу обычно работают посменно. Это означает, что их часы и дни работы варьируются от недели к неделе и могут включать ночные смены или работу в выходные дни. Смены могут быть длительными и загруженными, поэтому помощники по уходу должны обладать хорошей выносливостью, как физической, так и эмоциональной.

Презрение, с которым гедонистическое общество взирает на простые человеческие добродетели, отражается и на оплате труда помощниц по уходу. Им предлагается 11 тысяч фунтов стерлингов в год, то есть примерно 5,70 в час – без гарантированного пособия по болезни, оплачиваемого отпуска или отпуска в связи с беременностью и родам, без гарантированной пенсии.

Вы бы, дорогой читатель, пошли на это? Смогли бы? Посоветовали бы вы своему сыну или дочери стать помощником по медицинскому уходу?

Истинно, истинно говорю тебе: когда ты был молод, то препоясывался сам и ходил, куда хотел; а когда состаришься, то прострешь руки твои, и другой препояшет тебя, и поведет, куда не хочешь.

Евангелие от Иоанна 21:18

Хроническая сердечная недостаточность

Шел 1968 год, и я была ночной медсестрой в маленькой провинциальной больнице. Я вошла в палату, и там был он – доктор Конрад Хайем. Мы сразу узнали друг друга, хотя прошло уже много лет с той ночи в лондонском Попларе, когда мы расстались. Конечно, мы оба изменились. Я была замужней женщиной за тридцать с двумя детьми. А он? Ну, он изменился очень сильно. Сейчас он выглядел очень слабым, когда сидел на больничной койке, тяжело дыша. Кожа вокруг носа и губ приобрела синеватый оттенок, а в глазах застыла тревога. После дневной суеты в палате было тихо и спокойно. Лампа горела только над кроватью немощного старика, страдавшего застойной сердечной недостаточностью. Я подошла к нему, села на край кровати и протянула ему руку. Он сжал ее, и по морщинкам в углах его глаз я поняла, как ему приятно.

– Дженни Ли, – прошептал он. – После стольких лет… Я не забыл тебя. Как я мог? А теперь ты приходишь ко мне, когда я умираю. Я так рад тебя видеть, так рад. Какой счастливый случай.

Он умиротворенно вздохнул и еще раз сжал мою руку, совсем слабо.

– Счастливый случай, – повторил он, поднял глаза и снова улыбнулся.

Ему было трудно говорить, и от напряжения у него перехватило дыхание. Он откинулся на подушки, неглубоко и часто дыша, его ноздри расширились в попытке вдохнуть больше воздуха. Рядом с его кроватью стоял кислородный баллон, я открыла кран и приложила маску к его лицу. Несколько минут он вдыхал живительный газ, а затем убрал маску. Я поправила ему подушки, он откинулся назад и закрыл глаза. Я прошептала:

– Я должна обойти палаты и посмотреть, как дела у других пациентов, но я вернусь, будьте уверены.

Он кивнул, улыбнулся и похлопал меня по руке.

– Дженни Ли, – прошептал он, – счастливый случай.

* * *

Больница – прекрасное место для работы по ночам. На местах раз в десять меньше сотрудников, чем днем. Никаких тебе регулярных госпитализаций или выписок, никаких плановых операций, никаких перемещений пациентов в специальные лечебные отделения, мало телефонных звонков. Все спокойно. Конечно, я имею в виду общие палаты, а не отделения экстренной помощи для жертв несчастных случаев и чрезвычайных ситуаций, где день сливается с ночью, а ночь обычно еще беспокойнее, чем день.

Я тихо обошла больницу. Нужно было принять ночные отчеты от всех дежурных медсестер, иногда проконтролировать состояние пациента, проверить лекарство, скорректировать то или иное назначение, а также мысленно отметить все, что нужно проверить на следующем ночном обходе. Но затем я вернулась в мужское отделение, пошла в кабинет и открыла историю болезни доктора Хайема. Его диагноз был «застойная сердечная недостаточность». Длительный диабет, от которого я его лечила много лет назад, в конце концов вызвал атеросклероз («атеро» переводится с греческого как «кашица»). Как мог бы сказать водопроводчик: «Ваше центральное отопление не работает, потому что все трубы изнутри заросли». То же самое происходит с кровообращением при атеросклерозе. Артерии забиваются, и сердце, наш центральный насос, слабеет и не может работать как надо.

Я прервала чтение, чтобы поразмыслить над тем, что я знала о прошлой жизни доктора Хайема, о его моральной силе, страданиях, душевной тоске, о его сердечной муке из-за гибели жены и детей в нацистских концлагерях. «Сердечная мука» – может ли сердце мучиться, или это просто насос, нужный для циркуляции крови и кислорода по всему телу? Что такое человек – всего лишь совокупность реакций на химические и биологические стимулы или нечто большее? Узнаем ли мы это когда-нибудь? Может быть, это и к лучшему, что мы никогда не узна́ем наверняка.

Я продолжала читать. У доктора Хайема было несколько предвестников – приступов стенокардии. Ощущения как при спазме: болезненно, но не смертельно. В течение многих лет он вдыхал пары амилнитрита и принимал дигиталис, очень старое средство из экстракта наперстянки, которую выращивали еще средневековые монахи. Но атеросклероз вызывал затруднение кровотока, работа сердца ухудшалась, и возникли другие проблемы.

Кислород – основа жизни. Если каждая клетка нашего тела не будет получать достаточно кислорода, она умрет. А у доктора Хайема последние несколько лет ухудшалось кровоснабжение всех органов. Легкие, почки, печень, поджелудочная железа – все стало функционировать хуже. Вот к чему приводит застойная сердечная недостаточность.

В конце концов перегруженное сердце доктора Хайема не выдержало, и он рухнул на пол в торговом центре. Была вызвана скорая помощь, которая доставила его в больницу, к нам на лечение. В наши дни высоких биотехнологий тогдашнее лечение представляется примитивным: морфиновая седация, постельный режим, кислородная палатка, амилнитрит, дигиталис, гепарин (старый тромболитик) и мерсалил (старый диуретик). Это немного, но, по крайней мере, мы смогли его вытащить, пусть только на время.

Я перевернула вторую страницу и прочла: «Ближайших родственников нет». Вот и все. Доктор Хайем, венский еврей, живший не в том месте и не в то время, потерял всех своих близких – их убили. И вот что осталось после этих зверств: «ближайших родственников нет».

Через несколько дней доктору Хайему стало лучше. Ритм его сердца стабилизировался, и дыхание стало ровнее. Отек несколько уменьшился, а синюшность почти исчезла. Он мог встать с кровати и сесть в кресло, он мог дойти до туалета и даже принять ванну с помощью медсестры. Он мог говорить без большого усилия и даже немного читать. Правда, диабет опять вышел из-под контроля, и дозы инсулина, которой ему хватало в течение многих лет, теперь стало недостаточно.

Нужно было постоянно делать анализ мочи, дважды в день колоть инсулин, корректируя дозировку, иначе у него развились бы гипергликемия и ацидоз. Но с учетом всех обстоятельств улучшение все равно было существенным.

Я была невероятно рада снова встретиться с ним и предложить ему свою дружбу и заботу. Каждый вечер мы разговаривали, и именно тогда он немного рассказал мне о своем личном опыте времен той войны. Но я уверена, что многое осталось недосказанным: о некоторых вещах говорить слишком тяжело. Однажды я с удивлением заметила, что в нем совершенно нет озлобления, и он ответил:

– Мы должны прощать непростительное. Это не значит забыть. Такие вещи следует помнить. Но если мы не простим, то отравим свою жизнь и жизнь других, и таким образом зло победит.

Я подумала о моем бедном дяде Морисе, который провел четыре года в окопах Франции и Фландрии во время Первой мировой войны. Вся его последующая жизнь была съедена дикой ненавистью и обидой. Сорок лет он ненавидел человечество. Философия прощения, которую исповедовал доктор Хайем, была не только мудрее, но и милосерднее к нему самому.

Мы не могли разговаривать подолгу. Во-первых, это утомляло его, а во-вторых, я была на ночном дежурстве, отвечала за всю больницу в это время, у меня было много обязанностей. Но все равно я была благодарна за возможность узнать его получше.

Иногда он говорил о смерти совсем так же, как мой дед.

– Мое время пришло, и я спокоен. Всему свое время, как учил пророк, время рождаться и время умирать.

В другой раз он сказал:

– Я видел так много ужасных смертей в лагерях. И я все больше думаю о душах умерших по мере того, как становлюсь все ближе к ним.

Из брошенных вскользь коротких фраз или полуфраз составлялась картина его философии.

– Почему я выжил? Я часто об этом думаю. Почему я осужден терпеть эту постоянную боль? Умереть было бы легче. Я рад, что мое время наконец пришло.

В другой вечер он читал книгу молитв на иврите. Когда я подошла к его кровати, он поднял голову и саркастически улыбнулся:

– С древних времен евреи называли смерть поцелуем Бога. Боюсь, что народ, который две тысячи лет терзали жестокие люди, выдает желаемое за действительное. Смерть может быть поцелуем, только если она естественна. Как ты думаешь, а, Дженни Ли (он всегда называл меня этим именем)?

А однажды вечером он сказал мне:

– Я достаточно знаю о человеческом теле и понимаю, что однажды, и как бы не совсем скоро, у меня случится еще один инфаркт – и это будет конец. Я хочу, чтобы это был конец. Я не хочу, чтобы кто-то возился со мной, пытаясь оттащить меня от края.

– Вряд ли, – сказала я. – Не переживайте, это маленькая больница. У нас только одна реанимационная палата с двумя койками, и она не слишком хорошо оборудована. К тому же вам семьдесят восемь, и ни один разумный человек не станет пытаться реанимировать человека вашего возраста.

– Это утешает. И все-таки обещай, что ты не позволишь им делать это.

Я обещала, но сказала, что он должен также объяснить свою волю врачу-консультанту и старшей палатной сестре. Оказалось, что он уже сделал это.

Это были последние слова, которые я услышала от доктора Хайема. Мое дежурство закончилось в восемь утра. А днем он перенес обширный инфаркт. Никто не предполагал, что он выживет.

Все началось внезапно: он читал утреннюю газету, вдруг вскрикнул, схватился за грудь и упал без сознания. Сперва даже подумали, что это тромб – тромбы часто образуются при нарушениях кровообращения – заблокировал легочную артерию.

Это был экстренный случай. Были даны все возможные лекарства, подключено все доступное оборудование, и состояние доктора Хайема стабилизировалось.

Когда я заступила на дежурство в восемь вечера, доктор Хайем был в полубессознательном состоянии, но без ухудшений. Если бы не лекарства и кислород, он умер бы в течение часа или двух после инфаркта. Но он и так был близок к смерти. Я смотрела на него с глубокой печалью. Потерять старого друга не просто грустно – эта грусть всегда окрашена сожалением обо всем, что осталось недосказанным или незавершенным. Ведь я уже начинала думать, как оно будет, когда ему станет лучше. Живя почти по соседству с нами, он мог бы стать нам близким человеком. Я знала, что мой муж, человек редкого интеллекта, полюбил бы доктора Хайема и был бы бесконечно очарован беседами с ним, а мои дочки, может быть, смотрели бы на него как на своего дедушку, и это сделало бы его старость счастливее. Столько планов – а теперь все, конец.

Когда я вошла в палату, медсестра измеряла ему пульс и кровяное давление. Я сказала, чтобы она оставалась с доктором Хайемом, пока я не вернусь после первого ночного обхода.

Закончив обход и захватив с собой все больничные записи и медицинские карты из своего кабинета, чтобы заполнять их прямо в палате, я вернулась к доктору Хайему. При этом я предупредила всех медсестер и охранников, где меня можно найти, если понадобится.

Я сидела за занавесками в слабом зеленом свете и прислушивалась к тихим звукам ночной палаты. Доктору Хайему уже не было больно. Он был без сознания или почти без сознания и дышал медленно, но глубоко. Пульс на запястье не прощупывался, но я чувствовала пульс на сонной артерии, слабый и нерегулярный. Его глаза были закрыты, а на лице застыло спокойное выражение.

В десять часов мы с сестрой перевернули его, и он, казалось, это почувствовал. Я наклонилась к нему и медленно и четко произнесла:

– Здравствуйте, доктор Хайем. Это Дженни Ли. Я здесь, с вами, и никуда не уйду.

Он издал слабый звук, означавший, что он услышал и понял. Я взяла его за руку, и его пальцы немного сжались в ответ. Затем он вздохнул и снова погрузился в сон или в бессознательное состояние – ибо где граница между ними? Позже ему стало жарко, так что я взяла холодное полотенце и вытерла ему лицо, шею и грудь. Снова слабый звук, что-то вроде благодарного «ммм…» на выдохе. Значит, он знает, что я здесь, и хочет, чтобы я была здесь.

Я всегда была убеждена, что умирающий человек в бессознательном состоянии может что-то воспринимать, чувствовать и, возможно, даже мыслить. До последнего вздоха умирающие знают, кто находится рядом с ними. Может быть, они то осознают мир вокруг себя, то снова впадают в безразличие. Может быть, они находятся на пороге другого мира, который мы не можем увидеть? Где начинается и заканчивается жизнь? Где встречаются два мира, или все это иллюзия? Мы никогда этого не узнаем. Рождение, жизнь и смерть – это тайны, и, думаю, это правильно, что мы их не разгадаем.

Я просидела с доктором Хайемом час или больше. Раздался телефонный звонок, и я ненадолго отошла в другую палату, чтобы помочь медсестре проверить лекарство, но тут же вернулась к кровати моего друга. Он выглядел очень умиротворенным, и я была почти уверена, что он уйдет еще до того, как наступит утро. Самый темный час перед рассветом – это время, когда жизнь чаще всего покидает тело. После всех трагедий, выпавших на долю доктора Хайема, я была рада, что ему дана спокойная и безболезненная смерть.

Около полуночи раздался срочный звонок из детской палаты. Младенцу, которому сделали операцию по поводу расщелины нёба, стало трудно дышать. Я сказала, что приду, только попрошу другую медсестру остаться с доктором Хайемом.

Ребенок задыхался и чуть-чуть посинел. Ночная сиделка поила его водой, но, должно быть, немного воды попало в носовую полость, и он стал захлебываться. Это было неприятно, но не очень серьезно. Мы положили его головой вниз, похлопали по спине, чтобы он прокашлялся, и затем отсосали жидкость. Дыхание быстро восстановилось, с ребенком было все нормально, а вот медсестра явно была в куда худшем состоянии, чем малыш. Она была смертельно бледна, дрожала и безудержно рыдала. Незадолго до этого случая на руках у другой сестры умер маленький ребенок, поэтому все в палате были несколько подавлены. Без сомнения, девушка думала именно об этом. Она плакала и плакала:

– Я не знаю, что случилось, сестра. Разве я сделала что-то не так? Это я виновата?

Нужно было успокоить ее. Я сказала ей, что это могло случиться с кем угодно, предложила ей немного посидеть спокойно с ребенком на руках и попросила другую сестру принести ей чашку какао.

То одно, то другое дело – и получилось так, что я вернулась в палату позже, чем рассчитывала.

Прямой массаж сердца

Я вновь зашла в мужское отделение, чтобы продолжать бодрствовать у кровати доктора Конрада Хайема.

Тихо приближайтесь к постели умирающего, ибо свято место вокруг него. Говорите негромко, с благоговением и почтением, как под сводами храма. Пусть ум не погружается в праздные мысли. Страшному величию смерти подобает только тишина.

Подойдя к палате, я заметила, что внутри горит свет и слышится какая-то суматоха. Когда я вошла, то увидела, что вся суета происходит вокруг кровати доктора Хайема. Занавески были задернуты, но свет ярко горел, и, казалось, половина пациентов в палате уже проснулись.

Я отодвинула занавески и увидела, что трое врачей собрались проводить прямой массаж сердца. Один из них, ординатор, держал скальпель.

Доктор Хайем лежал на спине. Грудь его была вскрыта с левой стороны, от грудины до спины. Из раны текла кровь, и гладкая грудная мышца блестела при ярком освещении. Застыв на месте, не в силах ни дышать, ни протестовать, я смотрела, как ординатор быстрым легким движением рассек мышцу, обнажив ребра.

– Ретрактор, – потребовал он.

Я обрела дар речи:

– Нет! Нет! Что вы делаете? Стойте! Прекратите, говорю вам!

Не обратив внимания на мой крик, он вставил ретрактор между двумя ребрами и повернул рукоятку, чтобы максимально раскрыть грудную клетку. Я услышала, как хрустнуло ребро.

– Прекратите! – крикнула я.

Возможно, он не расслышал – он вновь повернул рукоятку, и я услышала, как хрустнуло второе ребро.

– Ножницы, – потребовал он.

Я была уже почти в истерике и сделала пару шагов вперед:

– Что вы делаете? Остановитесь! Он умирает, разве вы не видите? Оставьте его в покое.

Доктор в это время разреза́л перикард хирургическими ножницами. Он буркнул:

– Кто вы такая, чтоб вас?! Убирайтесь к черту отсюда!

Он просунул руку в открытую рану на груди, обхватил сердце доктора Хайема и начал твердо, ритмично его сжимать.

Повсюду была кровь, темная венозная кровь, черная и липкая, покрывавшая и белый халат доктора, и простыни и подушки, разбросанные по полу.

– Скверные фибрилляции, но, по крайней мере, есть какое-то движение, – сказал он, продолжая делать массаж. – Давно мы этим занимаемся?

– Две минуты двадцать секунд, – ответил один из интернов.

– Неплохо. Если будем продолжать в том же духе, мы победим. Вставай сюда. Займешь мое место. Тогда вы все будете знать, что делать в следующий раз.

Он вытащил руку и отступил назад. Интерн встал на его место и просунул руку в дыру в грудной стенке.

– Чувствуешь сердце?

Молодой человек кивнул.

– Желудочки трясутся, как медуза в руке?

Тот снова кивнул.

– Чувствуешь? Хорошо. Теперь просто сжимай низ миокарда – ритмично – твердо – уверенно; примерно одно сжатие в секунду. Это заставит кровь двигаться вверх, из желудочка в верхнюю камеру и в круг кровообращения.

Очевидно, это было учебное упражнение.

Врач постарше распрямился, потянулся и вытер окровавленную руку о халат.

– Отлично, – сказал он с довольным видом, – мы побеждаем, я чувствую пульс в яремной вене.

А потом произошло страшное. Доктор Хайем, лежа на спине, открыл глаза и уставился на яркий свет, бьющий ему в лицо. Его рот открылся, и из глубины горла вырвался хриплый рев. Это был ужасный звук, похожий на вой животного в предсмертной агонии. Звук становился все громче, а затем резко прекратился, и тишина была едва ли не страшнее крика.

Я подбежала к кровати с другой стороны и обняла голову и плечи доктора Хайема в тщетной попытке защитить его. Он посмотрел на меня, клянусь, посмотрел, и в его глазах был упрек. Ведь он говорил: «Я хочу, чтобы это был конец. Я не хочу, чтобы кто-то возился со мной». И я обещала, что он умрет спокойно. И подвела его.

Я на всю жизнь запомнила этот взгляд, полный упрека.

– Женщина, я же сказал вам убираться отсюда. Так убирайтесь и не вмешивайтесь, – рявкнул ординатор.

– Я ночная медсестра, – воскликнула я, – и доктор Хайем находится на моем попечении!

– Попечение – это нам мешать, так, что ли?!

И он обратился к ученикам.

– Он приходит в себя, отлично. Ага! А вот и носильщик с аппаратом, великолепно. Несите сюда.

Он обратился к двум молодым врачам.

– Наладьте машину, пусть массирует. Теперь нам понадобится центральный катетер в подвздошную вену и еще один в подключичную, но попробуйте сначала подвздошную, и укол адреналина прямо в миокард. А еще введите трахеальную трубку и подайте кислород.

Потом он снова повернулся ко мне.

– Слушайте, я же сказал вам убираться!

– Я ночная сестра.

– Да хоть, трам-тарарам, царица Савская! Брысь с дороги! Сейчас будем вводить ему эндотрахеальную трубку.

Меня оттолкнули, и один из молодых врачей попытался вставить трубку. Ему пришлось сделать несколько попыток.

– Так-так, выгни ему шею дугой, так будет легче спускаться. Еще, еще, откинь голову назад, ты должен найти трахею. Постарайся не попасть в пищевод. Мы же не хотим подавать кислород ему в кишки.

Он рассмеялся собственной шутке, и все рассмеялись хором.

– Неужели вы не уважаете мертвых? – в отчаянии проблеяла я.

– Он не умер, дурища. Он приходит в себя. Отличная работа!

Я ничего не могла поделать. Я закрыла лицо руками, чтобы скрыть слезы, и убежала в свой кабинет. Вошла медсестра, которую я оставила сидеть с доктором Хайемом всего полчаса назад.

– С тобой все в порядке, сестра? Ты выглядишь ужасно. Может, выпьешь чаю?

Я не могла поднять глаз.

– Что случилось? – простонала я. – Как это случилось?

– Я сидела с ним, как ты и сказала, сестра, и он перестал дышать, а я не могла нащупать пульс, и я не знала, что делать, поэтому я нажала кнопку экстренной помощи.

Вот и всё. Молодая, неопытная медсестра увидела смерть – возможно, впервые. Ей было страшно одной, а меня, ее начальницы, не было рядом. Поэтому она нажала кнопку экстренной помощи, и прибыла бригада реаниматологов. Начавши, этот процесс уже нельзя было остановить. И, как с гордостью заявил ординатор, это была отличная работа.

Воскресший Лазарь

Рану на груди Хайема зашили под местной анестезией, сломанные ребра стабилизировали, а грудную клетку перебинтовали. Затем мы подняли его в полулежачее положение и поменяли постельное белье. Кислород поступал прямо в легкие, поэтому цвет кожи был хорошим, а аппарат поддерживал сердцебиение. В кровь поступала жидкость из капельницы, и он получал лекарства для поднятия кровяного давления, для стимуляции сердечной мышцы и для разжижения крови. Антибиотики, аспирин и мочегонные довершали коктейль.

Ординатор и его команда были в восторге от своего успеха. Они спасли жизнь – вот в чем главная задача медиков! Лазарь был воскрешен. И все это – чудо современной медицины.

Усталая бригада собралась уходить. Было уже три часа ночи, раньше их гнал вперед адреналин, но сейчас они были просто разбиты. Ординатор извинился за грубость.

– Это все из-за напряжения, – сказал он. – Я даже не замечаю, а мне говорят, что я огрызаюсь на всех.

Он ушел, предварительно дав инструкции, как контролировать состояние сердца, легких и кровяное давление у больного, подключенного к аппаратам, и как что корректировать при любых изменениях состояния.

Доктор Хайем всю ночь спокойно дышал. Пульс и давление были стабильны, капельница капала, кислород шипел, аппарат тихо гудел, и двадцать с лишним человек, которые не спали во время ночной суматохи, заснули на рассвете.

У меня было много других дел в больнице, но я старалась как можно дольше оставаться с доктором Хайемом. И, слушая его спокойное дыхание, я устыдилась себя. Он был жив. Почему я должна была желать смерти этому старику? Это недостойно, даже подло. Он жив благодаря чудесам современной медицины. Прошло почти двадцать лет с тех пор, как я впервые пришла в больницу, и с тех пор все изменилось – лекарства, хирургия, технологии. Я застряла в прошлом, наверное. Пора признать эти перемены.

В шесть утра я начала утренний обход. Было еще темно, но в воздухе чувствовалось возвращение дня – сонно чирикали воробьи, прибыла утренняя доставка молока, подтягивались первые кухонные работники. Когда я обошла всех пациентов, уже начинало светать, и ночные страхи отступили, как и ночная тьма. Может быть, мне было так страшно за доктора Хайема просто из-за темноты?

Примерно через час я закончила утренний обход и смогла вернуться в палату к моему другу. Ординатор был уже там: проверял показатели и капельницы, внимательно прислушивался к сердцебиению и дыханию, брал кровь на анализ.

– Я должна извиниться, – сказала я, – я сомневалась в вас.

– Нет-нет, все нормально. Это выглядит довольно страшно, но, как видите, все может закончиться хорошо.

Он указал на доктора Хайема.

– Не всегда получается так успешно. Если честно, обычно ничего не выходит. Но стоит пробовать, просто чтобы однажды получить такой результат.

Он продолжал свои проверки и корректировки и при этом говорил:

– В Америке появились новые методы реанимации. Некоторые из наших учебных больниц уже используют их. Статистика по ним лучше. Я хотел бы и сам попробовать, но в нашей дыре нет такого оборудования.

«Он хороший человек, – подумала я, – и самоотверженный врач. Он спал не больше двух часов, но все равно пришел посмотреть на своего пациента, прежде чем приступить к ежедневной работе».

Ординатор похлопал доктора Хайема по руке.

– Ну что ж, вы молодец, отец. Я доволен вами. Через несколько дней будете как новенький. Сейчас иду позавтракать, а попозже обязательно снова проведаю вас!

Уходя, он сказал мне:

– Сегодня утром я оперирую. Скажи сестре Тови, что я буду здесь примерно в обед.

И напоследок еще раз обратился к доктору Хайему:

– У вас все хорошо. Так держать.

Такая энергия, такая уверенность, конечно, вселяют бодрость.

Но сестра Тови, которой я сдавала ночную смену, не разделяла этой бодрости. Она была лет на двадцать старше меня и уже собиралась уходить на покой. Она работала медсестрой на протяжении всей войны, два года пробыла в Египте, ухаживала за ранеными в боях в Северной Африке, многие из которых погибли просто от нехватки медицинской помощи. Многоопытная и немногословная Тови.

– Доктор Хайем говорил мне, что не хочет реанимации, – сказала она.

– Он и мне это сказал.

– И кардиологу. Я знаю, потому что была при этом.

– Значит, это должно быть в его медицинских документах.

Мы вместе посмотрели, и там, на четвертой или пятой странице, были четко написаны слова: «В случае остановки сердца не реанимировать».

– Наверное, они этого не заметили, – пробормотала я.

– Скорее всего, даже не смотрели! Реанимация должна быть молниеносной. Нет времени даже подумать. Просто действовать, вот и все. Мне это не нравится. Совсем не нравится!

– Все-таки он жив, – сказала я.

– А зачем? – спросила она.

Вопрос показался мне грубым. Хотя… Может быть, он был скорее реалистичным? Мои первые сомнения, ненадолго рассеянные беззаботной уверенностью ординатора, теперь вернулись. Я ничего не ответила.

– И все-таки – зачем? Застойная сердечная недостаточность? Почечная недостаточность? Печеночная недостаточность? Я должна поговорить об этом с кардиологом. Мне это не нравится.

– Ну, ему, кажется, получше, он стабилен. Больше я ничего не могу ни сказать, ни сделать. Я очень устала. Я должна пойти домой и отправить детей в школу. И потом мне нужно поспать.

Мы расстались, и я поехала домой в полном смятении. События этой ночи кружились в моем бедном усталом мозгу. Был ли это триумф или трагедия? Убежденность ординатора и сомнения сестры Тови – чему верить? Этот ужасный крик, похожий на вой какого-то адского чудовища, все еще звучал в моих ушах. Но ведь это, наверное, был не сознательный крик, сказала я себе, а просто остаток воздуха в легких непроизвольно вышел через расслабленные голосовые связки. Он жив, в стабильном состоянии, это главное. Вообще, конечно, после такой ночи и в таком состоянии лучше не садиться за руль. Удивительно, как я только не попала в аварию.

Увидев детей, я пришла в себя. Попробуйте-ка предаваться мрачным и серьезным мыслям, когда вокруг дети. Их смех, их споры, их бесконечные вопросы, переживания по поводу потерянного мелка или книги, беготня по дому в поисках спортивной обуви – все эти мелочи вернули меня к нормальной жизни. Мы сели завтракать, и я с удивлением обнаружила, что проголодалась. Затем раздался стук в дверь – пришла подружка моих дочерей, а за ней еще одна, и девочки побежали все вместе по дороге в начальную школу. Я легла в постель и заснула: жизненная сила детей вытеснила мысли о жизни и смерти.

Доктор Хайем не умер, но и не выжил. Его сердце уже давно отказывалось работать, а теперь начали отказывать и другие жизненно важные органы. Шаг за шагом продолжался распад.

Нарушение кровообращения из-за сердечной недостаточности влияет на работу всех органов тела. У доктора Хайема оно вызвало застойные явления в легких, и ему было очень трудно дышать. Жидкость накапливалась в нижних отделах легких, и он дышал с клокочущим, булькающим звуком. Присоединилась инфекция, развилась пневмония, которую лечили антибиотиками.

Застойные явления из-за плохой работы сердца создавали нагрузку на почки, которые с трудом выделяли отходы жизнедеятельности. Уремию, то есть интоксикацию организма из-за почечной недостаточности, сдерживали высокими дозами диуретиков.

Повысилась и нагрузка на печень, которая уже была сильно увеличена из-за диабета и еле справлялась. Поджелудочная железа, желчный пузырь, кишечник – уже ничто не могло нормально функционировать.

Из-за застоя крови жидкость из мельчайших кровеносных сосудов выходит в окружающие ткани и накапливается в них. Возникает отек. В брюшной полости появилась свободная жидкость – асцит. Доктор Хайем был полностью прикован к постели. Он лежал там день за днем с распухшими ногами, ягодицами, мошонкой, с животом, увеличенным из-за асцита. И, несмотря на все наши усилия, появлялись пролежни.

Был ли затронут его мозг? Доктор Хайем почти не разговаривал в эти последние недели. Когда он пытался что-то сказать, его речь была невнятной и еле слышной. Обычно его глаза были закрыты, но, когда он открывал их, зрачки были расширены и неподвижны. Реанимация была быстрой, но, возможно, недостаточно быстрой. Небольшие участки мозга, возможно, умерли без кислорода в течение нескольких минут, прошедших от начала до конца реанимации.

Весь медицинский персонал больницы проявлял большой интерес к доктору Хайему: прямой массаж сердца был достаточно необычен для маленькой пригородной больницы шестидесятых годов. Ординатор, возглавлявший бригаду, стал чем-то вроде знаменитости. Персонал толпился вокруг кровати, читая записи и рассматривая аппараты, показатели и капельницы с исследовательским интересом. Кардиолог говорил со специалистом по легким, уролог – с гастроэнтерологом, а диабетолог – с диетологом. Они снимали электроэнцефалограммы, кардиограммы, записывали результаты анализов крови и электролитный баланс (электролиты были в то время в моде), делали рентген грудной клетки, откачивали жидкость из легких, измеряли уровень инсулина в крови и нарастающий ацидоз, меняли лекарства, снова меняли, пробовали новые лекарства, снова меняли их и увеличивали дозировки. Они проводили специальные консилиумы для обсуждения этого случая – словом, делали все, что могли.

Но дни сливались в недели, и доктора навещали его все реже, а уходили все быстрее. Они просто потеряли интерес, или страсть к прогрессу поутихла? Или больше из доктора Хайема ничего нельзя было извлечь для науки или для биохимии? Врачи склонны считать, что если пациент умирает, то это их личный провал, и часто устраняются, если процесс продолжается слишком долго. А доктор Хайем был все в том же положении – ни живой, ни мертвый. И, наверное, зрелище этой медленной смерти оказалось для них невыносимым.

Врачи принимали все решения по поводу физического состояния доктора Хайема. Но они не видели подробностей того, к чему приводили эти решения: ведь только медсестры видели те муки и унижения, которые ему пришлось вытерпеть.

Ежедневно, ежечасно мы лечили пролежни, которые развивались из-за неподвижности, отеков и водянистого поноса, которым он страдал в первые дни после реанимации. Пролежни быстро превращались в огромные зловонные дыры. Мы накладывали на них флавиновую марлю, но дыры чернели по краям от недостатка кровоснабжения. Диарея прошла, и на смену ей пришел хронический запор, с которым не могли справиться ни слабительные, ни клизмы, поэтому медсестре пришлось вручную удалять из его прямой кишки плотные комки фекалий. Когда я прочла об этом в дневном отчете, я могла только изо всех сил надеяться, что мозг доктора Хайема был достаточно поврежден и он просто не осознавал, что делает молодая медсестра.

Мы кормили его с ложечки небольшим количеством полужидкой пищи. Но это было трудно, и еда часто вытекала из уголков рта. Все время нужно было следить за количеством пищи и жидкости и за количеством глюкозы в капельнице, а также соотносить их с дозами инсулина, чтобы контролировать диабет.

Дыхание всегда было затрудненным – настолько, что это просто тяжело было наблюдать. Его кашлевой рефлекс был сильно подавлен, и он не мог откашлять мокроту из легких. Иногда изо рта вытекала пузырящаяся пенистая жидкость. Пришел физиотерапевт, чтобы провести массаж и таким образом помочь ему откашляться, но это вызвало такую сильную боль в его сломанных ребрах, что от этой затеи пришлось отказаться. Из-за застоявшейся инфицированной жидкости в легких дыхание стало зловонным. Было решено провести плевроцентез. Мы ввели канюлю, и по дренажу вышло немного жидкости. Это на некоторое время ослабило давление, но не остановило накопление жидкости. Казалось, что доктор Хайем в ней просто утонет.

Катетер был на месте все время, и это позволило избежать недержания мочи, которое могло бы усугубить пролежни. Но катетер приходилось менять каждые несколько дней и очищать – это неприятно, и если доктор Хайем еще что-то понимал, то, наверное, это его смущало. Если мы каждые два часа не смазывали ему рот глицерином, язык становился таким сухим, что верхний слой шелушился, а из горла можно было вытащить ленты серого, тягучего вещества.

Врачи ничего из этого не видели. Младшие врачи иногда имеют представление о том, какие страдания и унижения испытывают больные и как за ними ухаживают медсестры. Да, младшие врачи, но не уважаемые консультанты. Чем старше врач, тем меньше он знает о неприятных подробностях. Ни одна из них не появится в медицинских учебниках – их пишут эксперты, проводящие большую часть времени в лабораториях и библиотеках. Только медсестры находятся у постели больного. И не рассказывают о том, что видят.

Конец наступил, когда почечную недостаточность и застарелый диабет уже невозможно было контролировать. За несколько дней развился ацидоз, из-за которого возникла резкая боль в животе, уменьшился объем мочи. Затем кровяное давление упало, пульс стал быстрым и едва ощутимым, глазное давление было низким, а кожа – очень сухой. Было решено больше не пытаться лечить его, и он впал в диабетическую кому, из которой уже не вышел.

Доктор Хайем тихо умер через пять недель после успешной реанимации.

Вера

Мне не нужны уверения,

я слишком занят собственной душой;

Я не сомневаюсь, что, сколько бы я ни знал сейчас,

меня ожидает большее – то, чего я не знаю;

Я не сомневаюсь, что величие и красота мира

скрыты в каждой йоте этого мира;

Я не сомневаюсь, что есть осуществления,

неизвестные мне, которые ожидают меня

за далью времени и за далью миров,

но и на этой земле;

Я не сомневаюсь, что я беспределен,

и вселенные беспредельны,

и напрасно я пытаюсь думать,

насколько же они беспредельны;

Не думал ли ты, что если все дано для Жизни,

то и для Смерти, венца всей Жизни, тоже все дано?

Умереть – это вовсе не то, что ты думал…[19]

Уолт Уитмен. Фрагменты из стихотворений «Вера» и «Песнь о самом себе»

Сердечно-легочная реанимация в больнице

В 2008 году я навещала подругу, которая находилась в отделении интенсивной терапии большой окружной больницы. Я прошла прямо в одноместную палату, где ожидала ее найти, но ее, на удивление, там не было. Оказалось, что незадолго до моего прихода ее перевели в общую палату. А в ее постели лежала старая-престарая дама – казалось, настолько близкая к смерти, что ближе уже некуда. Кожа была белой, как простыня, глаза ввалились и закатились, щеки запали, рот приоткрылся, дышала она тяжело и неровно. В те дни, когда я работала медсестрой, мы бы посчитали, что ей осталось жить всего несколько часов. Старшая сестра по палате приказала бы дежурной медсестре сидеть рядом с ней, просто держать ее за руку, или гладить по волосам, или время от времени шептать ей что-нибудь.

Медсестры нигде не было видно. Единственными спутниками этой ветхой старушки были два тихо жужжащих аппарата. К ее рукам были прицеплены накладки, провода от которых вели к одному из аппаратов, где мигали огоньки и вырисовывалась какая-то линия. От другого аппарата тоже шли провода, которые исчезали под одеялом. Кислородный баллон непрерывно шипел, а к носу был пластырем прикреплен прозрачный катетер. В вену одной руки капал физраствор, с кровати свисал мешок для сбора мочи. Вот и вся картина.

Я постояла несколько минут, глядя на нее и думая: бедная женщина, что же ты такое сделала, чтобы заслужить это? Она была мне совершенно незнакома, я ничего не знала о ее истории болезни, но поскольку она лежала в палате интенсивной терапии, видимо, речь шла об инфаркте. Кто-то наверняка увидел, как она упала, и вызвал скорую помощь. И вот что получилось. Полумертвая, окруженная передовыми медицинскими технологиями, и ни души вокруг – только незнакомка, которая зашла в палату по ошибке.

Это ждет большинство из нас, разве только нам очень повезет. Если кто-то упадет бездыханным по любой причине, дома или в толпе людей, его, вероятно, отвезут в больницу. И только медицинская бригада знает, что происходит в реанимационном отделении, потому что простым смертным туда вход заказан. Когда умирала моя мать, меня вытолкали из палаты, а двери заперли изнутри. Можно найти оправдания, веские причины – скажем, посторонний может занести инфекцию. Но боюсь, что дело не только в этом. Ведь родственник может попытаться остановить происходящее.

Шервин Нуланд был хирургом-консультантом в Йельской университетской больнице, а сейчас преподает в университете хирургию и историю медицины. В своей выдающейся книге «Как мы умираем», опубликованной в 1993 году, он описал процесс больничной реанимации настолько точно и объективно, насколько медик может описать его для непрофессионального читателя.

«Я бесчисленное количество раз видел, как эти команды сражаются в своих яростных боях, и раньше сам часто был их участником или руководителем. И я могу засвидетельствовать, что каждого одержимого бойца ведет в сражение парадоксальное сочетание человеческого горя и мрачной решимости победить. Целое с его бурным смятением отражает больше, чем сумма частей, но бешеная работа все-таки делается, и даже иногда успешно.

Все реанимационные действия, какими бы хаотичными они ни казались, следуют одной и той же основной схеме. Пациент, почти всегда находящийся без сознания из-за недостаточного притока крови к мозгу, быстро оказывается в окружении бригады. Задача медиков – оттащить его от края пропасти, остановив фибрилляцию, устранив отек легких или и то и другое вместе. Дыхательная трубка быстро вставляется в рот и проводится вниз по трахее, чтобы в легкие, заполняющиеся жидкостью, мог под давлением войти кислород. Если у больного фибрилляция, ему на грудь накладываются большие металлические электроды и на сердце посылается разряд в 200 джоу-лей[20], чтобы прекратить ненужное дрожание – тогда есть надежда, что возобновится нормальное сердцебиение, и часто так и происходит.

Если правильный сердечный ритм не возникает, один из реаниматологов начинает массаж сердца, ритмично нажимая ладонями на нижнюю часть грудины со скоростью около одного толчка в секунду. Таким образом мы сжимаем желудочки сердца между плоскостью грудины спереди и позвоночником сзади и качаем кровь по сосудам, чтобы не допустить гибели мозга и других жизненно важных органов. Если этот подход – непрямой массаж сердца – эффективен, пульс можно прощупать даже на шее и в паху. И, хотя многие думают иначе, массаж через неповрежденную грудную клетку приводит к существенно лучшим результатам, чем прямой массаж сердца.

К этому моменту уже готовы капельницы для внутривенной инфузии сердечных препаратов, и более широкие пластиковые трубки, так называемые центральные катетеры, вводятся в крупные вены. Внутривенные лекарства нужны для разных целей: они помогают контролировать сердечный ритм, повышают устойчивость миокарда, усиливают его сокращения и выгоняют лишнюю жидкость из легких для ее последующего вывода почками. Но у каждого случая реанимации есть и свои черты. Общая картина сходна, но последовательность событий, реакция на массаж и лекарства, готовность сердца запуститься снова всегда уникальны. Мы можем быть уверены (хотя и не всегда об этом говорим) только в том, что врачи, медсестры и техники борются не только со смертью, но и со своей собственной неуверенностью. При реанимации неуверенность обычно сводится к двум основным вопросам: все ли мы делаем правильно? И должны ли мы вообще что-то делать?

Слишком часто ничего не помогает. Даже если на оба вопроса мы отвечаем уверенным “да”, фибрилляция может не поддаваться коррекции, миокард может не реагировать на лекарства, для ослабевшего сердца может быть неэффективен массаж, и вся попытка спасения проваливается. Если мозг не получает кислорода дольше, чем критические две – четыре минуты, его повреждение становится необратимым.

На самом деле немногие люди выживают после остановки сердца, и еще меньше выживших среди тех тяжелобольных людей, с которыми остановка сердца случилась в само́й больнице. Даже если яростные усилия реанимационной бригады каким-то образом увенчаются успехом, лишь около 15 % госпитализированных пациентов в возрасте до семидесяти лет могут надеяться выйти из больничных стен живыми после этой процедуры. И почти никто из тех, кто старше».

Вероятно, веками, даже тысячелетиями люди знали, что сердце может остановиться и снова забиться, хотя никто не оставил записей об этом для потомков. Еще двести лет назад некий доктор Сильвестр описал процедуру: нужно положить пациента на спину и поднимать его руки, чтобы облегчить вдох, а затем опускать их и прижимать к ребрам, чтобы облегчить выдох. Неизвестно, поверил ли ему кто-нибудь в начале XIX века.

Но столетие спустя эту идею подхватило несколько врачей, и была описана схожая методика в сочетании с искусственным дыханием «рот-в-рот». Ее описание даже включено в бестселлер Роберта Баден-Пауэлла «Скаутинг для мальчиков», изданный в 1908 году. Однако и тогда мало кто воспринял это всерьез, и уж точно не представители консервативной медицинской профессии, которым для принятия новой гипотезы нужны десятки лет. И все же всю первую половину XX века люди смутно знали, что если вы вытащили утопающего из канала или чего-то такого, то иногда его удается вернуть к жизни, если подуть ему в рот и потереть ему грудь.

В конце концов, уже в 1950-х годах, медики все же подхватили эту идею, и на факультете медицинских исследований университета Джонса Хопкинса (Балтимор, США) были разработаны современные методы сердечно-легочной реанимации – впрочем, другие коллективы врачей в других странах также работали над теми же теориями. За десять лет их находки и идеи широко распространились в медицине западных стран.

Затем медики придумали и опробовали и другие новые методы. Прямой массаж сердца – тот самый, который при мне делали доктору Хайему – был первым из этих методов, принятым в медицине, и он оставался популярным около десяти лет. Потом стали использовать электрические разряды, пропускаемые прямо через сердце, – это не так травматично и при этом более эффективно. Международные фармацевтические гиганты, производители медтехники немедленно начали соревноваться друг с другом – ведь на кону были огромные деньги! Еще и еще более мощные стимуляторы сердечной деятельности, больше и больше приборов для реанимации. Это стало бизнесом, огромным бизнесом.

Начиная с семидесятых годов XX века в Великобритании (а еще раньше в Соединенных Штатах Америки) отделения реанимации и интенсивной терапии и сами процедуры реанимации стали играть центральную роль в клинической практике, и уже ни одна больница не могла обойтись без новейших методов и оборудования. Это был крик моды, все были полны оптимизма и радостно испытывали технологии почти на каждом умирающем или даже мертвом пациенте. Молодых врачей, медсестер и техников нужно было обучать новейшим методам, а старшим их коллегам требовалась практика. Были, конечно, напыщенные старые консультанты и чопорные медсестры, которые сомневались, но им советовали идти в ногу со временем и жить в реальном мире. А тем, кто предупреждал об «игре в Бога», говорили, что они религиозные фанатики и всем будет лучше без них.

Это было волнующее время! Казалось, в медицине возможно все. Еще немного, и мы сумеем победить саму смерть. В газете для медсестер появлялись вакансии: «Будь на переднем крае! Спасай жизни! Присоединяйся к команде реаниматологов! Работа в отделении интенсивной терапии в больнице такой-то. Заявление подается в письменном виде». Таких объявлений было немало, и я даже как-то была на конференции, где эти формулировки резко осуждались с позиций Королевского колледжа сестринского дела.

Энтузиазм витал в воздухе, но постепенно его стало отравлять неприятное чувство. Что-то было не так. Уважение к умершим было выброшено как ненужный хлам. Но реанимация ворвалась в жизнь медиков слишком быстро, и ее некогда было как следует обдумывать. Препараты вводились в практику с удивительной поспешностью – когда уж тут проводить должные клинические испытания! В те времена мне даже казалось, что новые лекарства для лечения сердечно-легочных заболеваний испытывали на пациентах: смотри, в любом случае этот тип фактически мертв, так что терять нечего. Приборами пользовались наугад, потому что никто на самом деле не знал, до какого деления повернуть регулятор. Врачи и фельдшеры вынуждены были осваивать новую технику прямо на рабочем месте.

Когда я была медсестрой в лондонской больнице, в нашей палате умер человек. Я в тот день не дежурила, но на следующий день палатная медсестра рассказала мне, что произошло. Примерно через двадцать минут после смерти больного она зашла за ширмы, чтобы убедиться, что глаза закрыты, а подбородок подвязан. И тут она увидела, что два молодых врача пытаются вставить центральный катетер в подвздошную вену.

– Что вы делаете?! – рявкнула она.

В те времена палатные медсестры еще были очень уверены в себе. Молодые люди виновато посмотрели на нее.

– У вас что, нет никакого уважения к мертвым? – презрительно сказала она, накрывая тело простыней.

Юноши промолчали и ушли.

Моя сестра Патриция, для нас просто Пэт, принадлежит к Корпусу военных медсестер имени королевы Александры. С 1965 по 1969 год она обучалась за границей, в основном в Сингапуре. И, когда в 1969 году она вернулась в Англию, в олдершотский военный госпиталь, ее сразу же отправили на ночное дежурство. В первую же ночь ей дали общие инструкции и сказали, что в случае возникновения чрезвычайной ситуации она должна нажать кнопку службы экстренного реагирования AMSET (Army Medical Services Emergency Team), но забыли показать, где эта кнопка находится.

Она уже завершала обход с раздачей лекарств и вдруг заметила, что одна больничная койка пустует. Думая, что пациент скоро вернется, она за полчаса закончила раздачу, но больной так и не появился, и она отправилась на поиски. В туалет войти не удавалось, так что она села на корточки, заглянула под дверь и увидела две ступни – пальцами вверх. Первой ее мыслью было нажать AMSET, но она не знала, где кнопка. Бедняжка! Она искала ее повсюду, но так и не нашла. Так что она позвонила ночной медсестре, которая вызвала бригаду скорой помощи. Они приехали с мобильным реанимационным оборудованием и вытащили мертвеца из туалета.

Пэт сказала мне, что он к тому моменту был совсем холодным и окоченевшим, то есть смерть наступила некоторое время назад. Действительно, она за это время успела совершить обход, потом долго искала пациента, потом еще дольше искала кнопку, и только потом приехала скорая. Но все лекарства и аппараты были на месте, и бригада попыталась провести реанимацию.

– Он был стариком, ему было далеко за семьдесят, и он был болен. Я смотрела на это с ужасом, на все это насилие. Они никак не могли вернуть его к жизни, было совершенно очевидно, что он мертвый, холодный, окоченевший. Но они продолжали. В конце концов, конечно, сдались. Это был разрыв аневризмы аорты.

Разрыв аневризмы – это не остановка сердца, и реанимировать было бесполезно и неуместно.

Когда я обучалась в Королевской больнице Беркшира в 1950-х годах, там не было никакой реанимации. Моя племянница Джоанна двадцать пять лет спустя проходила обучение в той же больнице, и я спросила ее, как с этим сейчас обстоят дела. Она рассказала:

– Сплошь и рядом, никуда не деться. Каждый день в каждой палате больницы. Рядом с каждой кроватью кнопка экстренного вызова. По краям палаты с полдюжины ящиков для реанимации, а тележка в центре. Если кто-то умирал, медсестры должны были броситься к кровати, нажать кнопку вызова реанимации, отделить верх и низ кровати, положить больного на ровную поверхность без подушек и начать усиленно колотить в грудь, качая грудину вверх и вниз, чтобы запустить сердце, а вторая медсестра в это время делала искусственное дыхание «рот-в-рот», пока не прибудет бригада. Затем начиналась интенсивная реанимация с лекарствами и аппаратами. Все медсестры должны были так поступать, это было правилом, и оно должно было соблюдаться неукоснительно. Ничего не поделаешь. Мы, молодые медсестры, спрашивали опытных коллег: «Почему? Почему старый мистер С. (ну или миссис Ч.)? Почему нельзя было обойтись без реанимации? Он смертельно болен, ему все равно не станет лучше». Старшая сестра говорила: «Не знаю, но мы должны подчиняться. Разве что… иногда можно не спешить, не торопиться нажимать кнопку, не слишком давить на грудину. Если будет промедление в несколько минут, может быть, ему удастся умереть, прежде чем до него доберутся реаниматологи».

Я рассказала Джоанне, какая спокойная и торжественная обстановка была в палатах умирающих, когда я сама постигала азы сестринского дела. Она с грустью добавила:

– Прошли те времена. Когда я училась, там были суматоха, шум, паника, иногда даже крики.

– А как часто реанимация оказывалась успешной?

– Редко. Я не знаю точных процентов, но доля невелика. Понимаешь, тело часто подергивается, а врач думает, что это признак жизни. Или, когда ток бьет через сердце, оно прямо вздрагивает – ну и это тоже воспринимается как признак жизни. Но это не так, по крайней мере, не обязательно. После смерти у человека может быть спазм, и даже не один, перед тем как полностью отключится нервная система.

Я согласилась с ней и сказала, что довольно часто видела, как кто-то умирает, а потом, минутой или даже двумя позже, нам кажется, будто он делает вдох. Она засмеялась и сказала: «Я тоже это видела. И слышала. Это может быть действительно страшно, особенно если ты молодая медсестра и неожиданно посреди ночи он как вздохнет! Так-так, думаешь, привидение навестило!»

Я тоже рассмеялась и заметила, что для медиков вообще характерен черный юмор:

– Ты права. Но нам без него никак.

Эти и многие другие рассказы медсестер иллюстрируют тогдашнее безумие в медицине. Они показывают и то, что медицина, как и любая другая профессия, зависит от моды. Сегодня, в XXI веке, врачи более разборчивы в проведении реанимации, но прогноз все равно неважный. Я уже цитировала Шервина Нуланда, который в книге «Как мы умираем» заявлял, что только пятнадцать процентов больничных пациентов в возрасте до семидесяти лет выживут после остановки сердца и реанимации, а старше этого возраста – почти никто. Примерно так оно и сейчас[21].

Даже в наше время, когда реанимация стала более выборочной, ее все равно очень часто используют в больницах. Врачи знают, что в большинстве случаев это будет бесполезно, так почему же они продолжают ее проводить? Ответ тут двоякий. Во-первых и в-главных, реанимация нужна ради тех пятнадцати процентов, которых все-таки удастся спасти. Вторая причина уже чуть сложнее. Общественные ожидания сильно давят на врачей и медсестер. Врачи чувствуют, что их обвиняют в каждой смерти, и, движимые сочетанием вины, сомнения и страха, все время стремятся спасти жизнь. Они знают, что если они не приложат максимальных, запредельных усилий, то у них будут большие проблемы, которые могут привести к краху карьеры. Страх судебного разбирательства уже навсегда с ними.

В то же время и общество, и журналисты непоследовательны. Они запросто могут обвинить врача и в том, что он спас жизнь и тем самым обрек больного на долгие бесполезные мучения. Что ни делай, будешь неправ. Иногда я удивляюсь, почему вообще люди идут в доктора или медсестры!

Расцвет безудержной реанимации пришелся на 1970–1995 годы. Сейчас мы видим гораздо больше сдержанности и разборчивости. Врачи чаще готовы поставить отметку «не пытайтесь реанимировать» (DNAR), если заранее известно, что у пациента есть диагностированная прогрессирующая болезнь на поздней стадии, восстановление невозможно и реанимация будет бесполезной. Более подробные сведения о соответствующей директиве Генерального медицинского совета от мая 2010 года можно найти в Приложении I.

Обсудить прогноз с пациентом было бы идеально, но часто это трудно или просто невозможно. Некоторые больные не в состоянии обсуждать возможность собственной смерти, некоторые врачи не могут заставить себя произнести это страшное слово, и в таком случае опытная медсестра иногда может лучше справиться. А некоторые больные, что удивительно, никогда даже не задумывались об этом и говорят: «Я не знаю, доктор, решать вам». Одни говорят: «Я хочу уйти, когда придет мое время», другие отмалчиваются или говорят, что будут биться до последнего. Все мы разные, медсестры и врачи тоже разные, к тому же у каждого своя клиническая ситуация. Что действительно важно для вопроса «Вы хотели бы, чтобы вас реанимировали?», так это время. Если аккуратно вести этот разговор, он может занять полдня, но у кого в суете современной больницы есть столько времени? Видимо, ни у кого. Поэтому обсуждение часто проводится в спешке или откладывается до более удобного момента, который, как водится, никогда не наступает.

Вот почему о таких вещах надо думать и обсуждать их с семьей, друзьями или хотя бы сиделкой задолго до того, как нервный молодой врач попытается поднять этот вопрос или усталая женщина с кучей бумаг подойдет и скажет: «Тут я заполняю пациентскую анкету. Вы хотите, чтобы в случае чего вас реанимировали? Поставить галочку в клеточку или нет?»

Подчеркнем: сейчас реанимация – единственная медицинская процедура, от которой, если вы ее не хотите, вы должны явным образом отказаться[22]. Если нет такого отказа, попытка реанимации будет предпринята.

Что происходит, если пациент не может принять это решение? Раньше закон гласил, что никто не может принимать такое решение за другого. Но Закон о дееспособности от 2009 года изменил ситуацию. Теперь надо знать ответы на следующие вопросы:

1. Может ли пациент понять и запомнить информацию?

2. Может ли он/она оценить соотношение пользы и риска?

3. Может ли он/она принять рациональное решение?

Если ответы отрицательные, то родственники, близкие друзья и лица, долгое время осуществляющие уход за человеком, могут помочь в принятии решения или даже принять его. Естественно, необходимо, чтобы они не выигрывали в финансовом отношении от смерти больного и были способны адекватно и рационально подойти к принятию решения.

Настоятельница одного хорошо знакомого мне монастыря рассказывала, что сестра К. перенесла тяжелое кровоизлияние в мозг и была доставлена в местную больницу, где кровотечение продолжилось. Когда моя собеседница приехала в больницу, персонал уже уложил сестру К. на каталку и собирался транспортировать ее в нейрохирургическое отделение городской больницы в нескольких милях езды. Настоятельница когда-то была опытной медсестрой и акушеркой, и она сразу поняла, что К. умирает, поэтому сказала больничной сестре:

– Дорогая, ведь она уже не поправится. Разве это необходимо? Неужели вы не можете уложить ее обратно в постель и дать ей умереть спокойно и с достоинством? Я с ней посижу.

Так они и сделали. Сестра К. умерла мирно, под звук тихой молитвы, через несколько часов.

Готовя эту книгу, я, в частности, побывала в архиве Королевского колледжа сестринского дела в Эдинбурге. Сотрудница архива рассказала мне, что ее сестра обучалась в Дублине в то время, когда монахини управляли многими больницами. По ее словам, монахини всегда знали, когда кто-то оказывался при смерти. Они не боялись смерти и знали, что с ней делать. И тогда же в Эдинбурге я поговорила с несколькими медсестрами и сиделками. Медсестра из кардиологии сказала: «Смерть в больнице – это насилие», и остальные согласились с ней.

Увы, мы действительно не знаем, что делать. Глупо и несправедливо во всем обвинять медиков. Речь идет о коллективной ответственности. Мы утратили идеал благоговения перед смертью и вместо этого поверили в науку и технику. И получилось так, что естественное и мирное завершение жизни превратилось в насилие[23].

То, как умирают люди, остается в памяти тех, кто продолжает жить.

Сисли Сондерс

Номер 999

Беатрис – моя давняя подруга. Они с мужем фермеры. Я позвонила ей, чтобы заказать мясо на выходные, и она сообщила, что сейчас у семьи плохая полоса:

– Мама умерла девять дней назад. Ей было семьдесят, и у нее случился инфаркт. Первый инфаркт был двенадцать лет назад, когда ей было всего пятьдесят семь, но тогда она поправилась и даже, в общем, расслабилась. Она знала, что сердечная стенка истончилась, но чувствовала себя нормально.

Моя сестра Келли пошла к ней домой, чтобы вместе поехать за покупками, и нашла ее в кресле – мертвой. Келли набрала 999. Ей ответил голос, который приказал ей положить маму на пол и начать реанимацию, нажимая на грудину, чтобы перезапустить сердце. Келли повиновалась. И тут она услышала треск из грудной клетки – она говорит, что никогда не забудет этот треск. Очень быстро появились двое мужчин, срезали с мамы ночную рубашку и принялись за работу. Келли позвонила мне, и через двадцать минут я была на месте. Как только я вошла, то увидела, что мама мертва: на ферме я все время вижу смерть, тут не могло быть никакой ошибки. Мужчины продолжали действовать, и я умоляла их:

«Прекратите. Разве вы не видите, что она мертва?»

«Мы должны продолжать. Пока рано останавливаться».

«Вы же понимаете, что ничего хорошего не будет, даже если вы сможете вернуть ее к жизни. Уже сейчас ее мозг мертв».

Но они продолжали, пока не приехала скорая и за дело не взялись фельдшеры.

Это было ужасно. Бедная моя сестра – она в таком шоке, все время говорит, что не может выбросить этот треск из головы. Даже не знаю, когда она успокоится.

Беатрис говорила быстро, слова вылетали сами собой. Затем она прервалась и потом заговорила более медленно и задумчиво:

– Беда в том, что мы никогда не обсуждали это. Никогда не спрашивали маму, что нам делать, если у нее снова случится инфаркт. Мы все знали, что это возможно, – если честно, знали, что это более чем вероятно после того, первого. Но та история была двенадцать лет назад, и мы о ней мало вспоминали. Мы должны были обсудить это. Я думаю, что все должны. Она была бы избавлена от всего этого ужаса. Не хочется даже думать о том, что переживает моя бедная сестра. Конечно, она винит себя, но это не ее вина. Я уверена, что такие вещи обязательно надо обсуждать.

Через пару месяцев мне удалось поговорить с Келли. Я предлагала ей пообщаться и раньше, но, видимо, тогда переживания были слишком свежими, и она не хотела о них рассказывать. Однако потом, съездив отдохнуть, она почувствовала, что готова вспомнить и описать события того рокового утра.

Келли подтвердила слова Беатрис: она приехала, чтобы отвезти мать за покупками, и нашла ее мертвой в кресле.

– Она сидела совершенно тихо и неподвижно, она была мертва, невозможно было ошибиться. И думаю, что мертва уже довольно долго, потому что она была в ночной рубашке, а обычно, когда мы раз в неделю собирались в магазин, она уже была готова к девяти утра и ждала меня. А тут была уже половина одиннадцатого, и она не переоделась, так что, думаю, смерть наступила до девяти.

Келли говорила совсем тихо, ее голос несколько раз прерывался, но она продолжала:

– Я не знала, что делать, и, наверное, из-за шока впала в панику. Первой мыслью было: «Надо же позвать на помощь!» И я позвонила 999. Человек на том конце провода сказал мне, что едет бригада скорой помощи, а до их приезда я должна сама начать массаж сердца. Я ему: «Слишком поздно, она уже посинела». А он: «Нет, вы должны». Я повторила: «Совсем уже поздно, она правда умерла». – «Надо. Положите маму на пол и делайте как я говорю. Я буду с вами на связи, пока они не приедут». Я попыталась поднять маму, это было очень трудно, но он снова сказал: «Вы обязаны спустить ее с кресла на пол». И в конце концов я ее просто стянула вниз. Ужас, что мне пришлось сделать!

Я мягко спросила ее:

– Но зачем вы это делали? Вы не обязаны слушаться голоса по телефону…

– Конечно. Но я ничего не соображала от шока. Не знаю… – ее голос затих. Затем она продолжила: – Потом он сказал: «Сильно надавливайте на ее грудную клетку, ритмично, примерно два раза в секунду. Я буду считать. Начинайте сейчас – раз-два, раз-два». Я так и сделала… и затем услышала этот треск – ее ребер.

Она надолго замолчала. Я тоже не знала, что сказать, – кажется, я пробормотала «бедная» или что-то в этом роде. В конце концов она смогла продолжить:

– Приехали двое мужчин. Они засунули трубку ей в гортань и закачали воздух, а может, это был кислород. Они разрезали ее ночную рубашку, подсоединили маму к аппарату и включили его. Это было так невыносимо, когда она лежала на полу, – она всегда была такой стеснительной, а тут она была ничем не прикрыта, и двое мужчин прямо над ней. Я попыталась прикрыть хотя бы низ, это было глупо, правда, но я все время думала, в каком она была бы ужасе, если бы знала.

Я позвонила Беатрис. Больше ничего нельзя было сделать. А эти двое продолжали что-то с ней делать, кажется, целую вечность. Они разговаривали друг с другом, и я услышала слова «предсердный ответ». Приехала моя сестра и попросила их остановиться, но они не послушали. У мамы порозовела кожа, перед этим она была совсем серая. Затем приехала скорая помощь, в комнату вошли очередные фельдшеры, принесли еще приборы. Я не знаю, что это было. Они начали делать ей уколы в ноги, примерно по одному уколу каждые несколько минут, и мама выглядела намного лучше, почти нормально, только она не дышала…

Беатрис пришла в ужас и умоляла их остановиться, но они сказали, что ответ на реанимацию есть. Беатрис закричала, что это просто из-за кислорода она лучше выглядит, а никакого ответа не может быть, потому что она мертва, неужели не видно? Но они не хотели ничего слушать и продолжали. Видимо, это все длилось больше часа, потому что, когда они все-таки отступились, на часах было почти двенадцать.

Келли была очень расстроена. Я почувствовала, что, возможно, было бестактным с моей стороны вызвать у нее воспоминания о том утре. Я как-то извинилась – трудно было подобрать слова. Но она ответила:

– Ничего, я же сама согласилась поговорить с вами. В общем, затем прибыла полиция. Медики рассказали им, что они делали, и собрали вещи. Они прикрыли маму пододеяльником, пока полиция брала у них показания. Потом показания давала я. Потом они провели полное обследование тела. Это, по их словам, всегда делается в случаях внезапной смерти, чтобы исключить насильственные действия или убийство.

Женщина-полицейский позвонила в похоронное бюро, и приехали сотрудники. Они спросили, не хотим ли мы попрощаться с мамой, прежде чем они заберут тело. Мы так и сделали, конечно, сделали, но, знаете, это не так уж просто, когда в комнате два полицейских, пищат пейджеры, тараторят голоса, а гробовщики стоят у тебя над душой. Так что мы даже не смогли попрощаться с ней по-человечески. Ее забрали похоронщики, и больше мы ее не видели.

Так как смерть была внезапной, назначили вскрытие. Хотя было известно, что у нее больное сердце, что она уже перенесла серьезный инфаркт, все равно требовалось вскрытие, потому что она не обращалась к врачам около шести месяцев. Вообще, если ты не был у врача в последние две недели перед смертью, нужно вскрытие, чтобы определить ее причины. И поэтому редко бывает так, чтобы человек внезапно умер дома, а исследование не провели.

Нас спросили, не хотим ли мы увидеть ее после вскрытия, когда ее тело вернут в похоронное бюро. Нет, я не хотела. Я понимала, что все время буду искать следы разрезов. Я видела отчет о вскрытии – они ее изрезали вдоль и поперек, и я не хотела видеть, что они там сделали.

А потом судебный медик доложил нам о результатах вскрытия:

1. Ишемическая болезнь сердца.

2. Ранее перенесенный инфаркт миокарда.

3. Острая ишемия миокарда.

И еще сказал, что установить точное время смерти всегда трудно, но, скорее всего, она умерла до девяти утра – за полтора часа до того, как я ее обнаружила и началась реанимация.

Мы немного поговорили о том, насколько все это печально, и Келли заключила:

– Думаю, что она умерла мирно. Не было ощущения, что она боролась за жизнь, лицо выглядело спокойным и счастливым, на нем не было признаков боли или страха. К тому времени, когда началась вся эта реанимация, она уже ничего не осознавала, не чувствовала боли ни от ударов током, ни от запихивания трубки в горло, ни от уколов. Хотя они и говорили о каком-то «предсердном ответе», не думаю, что она хоть что-то ощущала.

И тут Келли добавила одну важную деталь.

– Я говорила об этом со своей знакомой, и она сказала мне, что ее мать умерла на Рождество, в обед, и семья никому не звонила. Мужчины просто отнесли ее в комнату и уложили на кровать. И больше ничего не делали, потому что четыре года назад ее успешно реанимировали после инфаркта. Ну как успешно – у нее был настолько поврежден мозг, что ей нужен был круглосуточный уход. Семья не хотела, чтобы это случилось еще раз.

Все так, но я бы не назвала это «ничего не делали». Я считаю, что они проявили гуманность, уважение к умершей и дали семье возможность попрощаться с матерью.

Я благодарна Беатрис и Келли за то, что они сообщили мне эту информацию, зная, что она предназначена для публикации. Я сочувствую им обеим, пережившим и запомнившим тяжелые минуты. Но я уверена, что Келли была права, сказав, что ее мать умерла мирно. Тихая смерть в своем доме, в своем кресле – мы можем только надеяться, что и с нами когда-то будет то же самое. Очень скверно то, что произошло потом, но за это Беатрис и Келли не несут ответственности.

Но я не могла забыть слова Беатрис: «Беда в том, что мы никогда не обсуждали это. Никогда не спрашивали маму, что нам делать, если у нее снова случится инфаркт. Мы все знали, что у нее слабое сердце, что это может случиться в любой момент. Мы должны были обсудить это. Я думаю, что все должны».

Беатрис права: все должны обсуждать эти вопросы и высказывать свои желания. Но есть проблема: мало кто достаточно хорошо представляет себе реальность. У большинства людей искаженные представления, полученные из средств массовой информации или из телесериалов «о жизни больниц» – а на самом деле о фантастическом мире, где реанимация чаще всего успешна и не имеет побочных эффектов. Проблема часто обсуждается комиссиями по медицинской этике, и это полезно, но их усилия не приносят плодов, пока общество не понимает сути проблемы. Нужно, чтобы у каждого была правдивая информация о том, какие меры принимаются при реанимации, какова вероятность краткосрочного и долгосрочного успеха и какие возможны побочные эффекты.

В сегодняшних больницах использование сердечно-легочной реанимации стало более избирательным и контролируемым. Но одновременно становится все больше реанимаций вне больниц. Скажем, в 2010 году служба Скорой помощи Святого Иоанна запустила национальную кампанию по сбору средств для приобретения тысяч автоматических наружных дефибрилляторов (АНД). И это лишь одна из многих инициатив.

Всем, кто имеет хоть какое-то, пусть косвенное, отношение к здравоохранению – полицейским, бригадам скорой помощи, врачам, социальным работникам, добровольцам Красного Креста, помощникам по уходу, людям, оказывающим первую доврачебную помощь, – показывают, как пользоваться АНД. И есть правило: попытка реанимировать человека должна делаться всегда, если нет четкого и недвусмысленного распоряжения ее не делать, то есть того самого указания «не пытайтесь реанимировать», которое используют сейчас в больницах. Но в обычной жизни такой возможностью редко удается воспользоваться, даже если распоряжение когда-то и было сделано. Может, у человека и есть подобное медицинское завещание, но если он рухнет на пол посреди магазина, кто будет разбираться?

В сельских районах, где больница может находится достаточно далеко, есть обычные люди, которых обучают и снабжают аппаратами для реанимации, чтобы они могли приехать по первому зову. Это волонтеры службы немедленного реагирования, и они связаны со скорой помощью. Я думаю, что сначала к матери Келли и Беатрис приехала именно такая бригада: ведь двое мужчин прибыли через несколько минут после звонка Келли, а машина скорой полчаса ехала до деревенского дома.

Уже после двухтысячного года начали относительно широко использоваться портативные дефибрилляторы. Это электронные приборы, которые не требуют от пользователя никакой подготовки. Вы просто откидываете крышку, и все инструкции четко напечатаны сверху: положите человека на спину, обнажите грудь, поместите накладки на указанные участки тела и включите. Машина определит степень фибрилляции. По сигналу от аппарата все вокруг должны расступиться, и через сердце будет пропущен электрический разряд. Он полностью остановит сердцебиение, а значит, и фибрилляцию. Это может повторяться несколько раз, и обычно после этого сердце снова начинает ритмично биться, по крайней мере временно, пока не прибудет скорая помощь с обученными сотрудниками. А они уже могут принять более серьезные меры.

Эти дефибрилляторы находятся в свободной продаже, и сейчас они вызывают большой интерес. Такой прибор должен быть везде: в супермаркетах, торговых центрах, на стадионах. Думаю, еще немного – и будет требоваться, чтобы в каждом общественном месте было два таких аппарата. А наша любовная связь с техникой гарантирует, что, если уж аппарат есть под рукой, он будет использован – независимо от того, сто́ит это делать или нет.

От активного человека с дефибриллятором не защитит и старость – ведь возрастная дискриминация незаконна. Представьте себе, что дама лет восьмидесяти пяти падает на пол во время церковной службы. Церковный староста бросается за дефибриллятором. Должен ли викарий сказать: «Подождите минутку. Мы все знаем эту леди. Разве она не говорила, чего хочет? Она стара, больна и одинока. Она сказала многим из нас, что хотела бы быть вместе со своим мужем, который умер десять лет назад. Дайте ей умереть с миром. Уберите свою машину, и давайте теперь все помолимся, ибо мы видим смерть».

Впору пожалеть викария, у которого хватит смелости на такую речь. Ведь она расколет приход пополам. Половина старушек скажет, что он герой, другая половина потребует лишить его сана. Понадобятся специальные заседания приходского совета, всполошатся полиция, магистраты, местная газета, епископ – шум может дойти даже до Кентербери или Рима!

Объединенный комитет Королевских колледжей по связям со скорой помощью (Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee, JRCALC) выпустил рекомендации, в каких случаях не следует начинать реанимацию. Список примечательный.

1. Обезглавливание.

2. Обширное разрушение тканей головы.

3. Обширные травмы, несовместимые с жизнью.

4. Разложение или гниение.

5. Сгорание – глубокие ожоги более 95 % поверхности тела.

6. Утопление – пребывание под водой более часа.

7. Трупное окоченение.

8. Трупные пятна.

9. Установленное наличие распоряжения «не пытайтесь реанимировать».

То есть после обезглавливания никто не попытается меня воскресить? Что ж, это немного утешает!

У бригад скорой помощи незавидная работа. Они делают все, на что способны, но постоянно слышат обвинения, и это деморализует. Им наверняка несладко в ситуациях, подобных описанной выше: конечно, они не могли не сочувствовать Келли и Беатрис. Но по закону ни один родственник не может решать, какое лечение должно или не должно быть предоставлено другому человеку.

Работа бригады скорой помощи считается успешной, если пациент доставлен в больницу живым. И медики обязаны стремиться к достижению этой цели столько времени, сколько необходимо – вплоть до одного часа. Они уполномочены констатировать, что жизнь кончена, но пока есть хоть малейший электрический отклик, есть и основание утверждать, что жизнь не кончена – а значит, надо продолжать. Впрочем, даже если пациент попадает в больницу живым, последствия могут быть самыми серьезными, особенно если было нарушено поступление кислорода в мозг. Некоторые люди в гериатрических отделениях длительного пребывания и домах престарелых находятся там именно из-за повреждения головного мозга после успешной реанимации (см. также Приложение I).

Луиза Массен – руководитель клинической бригады в Службе скорой помощи юго-восточного побережья. Она работает в Грейвсенде, графство Кент, и в марте 2009 года ее пригласили выступить на ежегодной конференции Национального совета по паллиативной помощи. Она называла свою лекцию «Умирать по-другому». Следующая информация с ее разрешения взята из лекционных тезисов:

1. Врачи скорой помощи из всех служб работают в рамках инструкций Объединенного комитета Королевских колледжей от 2006 года.

2. Роль врачей скорой помощи традиционно заключалась в том, чтобы:

• сохранять жизнь;

• предотвращать ухудшение состояния;

• способствовать выздоровлению.

3. Роль современной службы скорой помощи гораздо больше. Ее врачи обладают навыками специалистов по первичной медицинской помощи и интенсивной терапии и все чаще предоставляют больным необходимые медицинские услуги, особенно в ночное время, в выходные и праздники.

4. Тяжелобольные могут попасть в больницу единственным способом: кто-то должен вызвать скорую помощь.

5. Служба скорой помощи работает круглосуточно, без выходных, как и указано в инструкциях от 2006 года.

В инструкциях явным образом указано, что в случае вызова к больному с остановкой сердца или жизнеугрожающим состоянием бригада скорой помощи обязана начать реанимационные действия – за исключением следующих случаев:

1. Формальный письменный отказ от реанимации (Do Not Attempt Resuscitation – DNAR) находится на месте и выдан скорой помощи.

2. Отказ от реанимации должен быть предъявлен сотрудникам скорой помощи и подтвержден ими. Если у бригады будут сомнения в том, что пациент действительно высказал предварительную конкретную просьбу не реанимировать его, интенсивная терапия должна проводиться обычным образом.

3. Текущие заболевание и состояние пациента должны быть связаны именно с теми заболеваниями и состояниями, которые упомянуты в письменном отказе от реанимации. Если же речь идет о случайном стечении обстоятельств, реанимационные меры должны быть применены.

4. Реанимация может не проводиться, если пациент с установленной терминальной стадией болезни переводится в учреждение паллиативного ухода. Этот правило действует только в том случае, если диспетчер скорой получил конкретную предварительную информацию, отметка о которой была поставлена напротив имени и адреса пациента, и бригада скорой помощи также была об этом проинформирована.

Вторая часть лекции называлась «Моральная дилемма». Что происходит, когда бригада скорой помощи прибывает в дом пациента, у которого внезапно исчезли признаки жизни, а управление скорой не получило никакой дополнительной информации? Что будет делать бригада? Представьте себе эту сцену.

1. Сотрудники скорой вбегают в дом. Они нагружены комплектом первой помощи, автоматическим наружным дефибриллятором, сумкой с приспособлениями для интубации и чемоданчиком с лекарствами.

2. Бригада несется вверх по лестнице через две ступеньки и бросается к пациенту, который, например, потерял сознание, лежа в постели.

3. Медики проводят быстрое первичное обследование по поводу основных жизненных функций. Если нет обструкции дыхательных путей, но при этом нет также дыхания и сердечного выброса, они начнут реанимацию.

4. Бригада хватает пациента за руки и ноги, опускает на пол и с помощью медицинских ножниц разрезает одежду до середины, чтобы обнажить грудь и горло.

5. Пластины дефибриллятора размещаются на груди пациента, после чего начинается сердечно-легочная реанимация согласно инструкции.

6. Бригада интубирует пациента, используя эндотрахеальную трубку или, в некоторых обстоятельствах, ларингеальную маску.

7. Для внутривенного доступа и ввода лекарств используется яремная или же периферическая вена.

8. Бригада с помощью дефибриллятора пропускает разряды через сердце, если это необходимо.

9. Если реанимация проходит успешно, медики сажают пациента в переносное медицинское кресло, погружают в карету скорой и как можно скорее отвозят в отделение неотложной помощи ближайшей больницы.

10. Если реанимация не увенчивается успехом, бригада действует в соответствии с протоколом констатации смерти и связывается с полицией, которая должна сообщить в судебно-медицинскую экспертизу.

11. Работники скорой помощи заполняют медицинские документы пациента.

Рассказав все это, Луиза предложила ответить на вопросы:

Правильно это или неправильно?

Почему все происходит именно так?

Что мы можем сделать, чтобы так не было?

Как мы можем помочь?

Вот ее ответы:

1. Служба скорой медицинской помощи должна быть включена в комплексный подход к уходу за больными в конце жизни.

2. Выезжающей на вызов бригаде будет сразу предоставляться информация, зафиксированная в центрах управления скорой.

3. Если немедленно по прибытии бригады ей будет предоставлен доступ к письменному отказу о реанимации (предварительному медицинскому распоряжению, «завещанию о жизни»), это предотвратит неуместное клиническое вмешательство.

4. В распоряжении сотрудников скорой есть большой арсенал методов лечения. Так, они могут использовать антибиотики широкого спектра действия и многочисленные лекарства для лечения нетяжелых заболеваний, применение которых контролируется инструкциями по выписке рецептурных препаратов. Кроме того, все машины скорой перевозят источники кислорода.

Луиза закончила лекцию словами о том, что бригада скорой помощи обычно первой оказывается на месте, но в обществе до сих пор нет понимания роли и спектра возможностей врачей скорой по их приезде к пациенту, находящемуся на грани смерти. Доступность передовых медицинских методов имеет и обратную сторону: врачи скорой помощи могут оказаться в сложном положении и столкнуться с настоящей моральной дилеммой.

Последующая переписка и многочисленные телефонные разговоры с Луизой помогли мне глубже понять смысл этих последних слов. Она рассказала мне много печальных историй о том, как скорая приезжала к старикам, находившимся на пороге или даже за порогом смерти, но должна была пытаться их реанимировать и немедленно доставить в больницу для еще более интенсивного лечения. При этом родственники или друзья обычно просят: «Сделайте все возможное» – и настаивают на переводе в больницу. Чаще всего врачи и фельдшеры знают, что это бессмысленно, порой и просто жестоко, но они должны действовать так, как велено.

А с другой стороны, она рассказала мне о своем визите к сорокалетнему мужчине, выжившему после остановки сердца. Бригада скорой помощи вернула его к жизни и отвезла в больницу; через четыре дня он вернулся домой и через две недели снова был в строю.

Здесь нет решения, которое было бы верным или неверным для всех случаев.

Я попросила Луизу Массен написать для этой книги материал про обучение и задачи сотрудников скорой помощи. Его можно найти в Приложении II.

Сегодня вопрос о том, насколько реанимация уместна в паллиативной помощи (которая определяется как «уход за пациентом с известным терминальным заболеванием»), стал предметом озабоченности и междисциплинарных обсуждений. Споры бушуют, мнения доходят до крайностей с обеих сторон. В 2006 году было опубликовано совместное заявление Британской медицинской ассоциации, Совета по реанимации и Королевского колледжа сестринского дела. Оно основано на многочисленных фактах и весьма полезно, но слишком набито техническими деталями. Более сжатая и, соответственно, более доступная статья была в апреле 2009 года опубликована в Nursing Times. Ее автор, Мадлен Басс, работает старшей медсестрой и директором по образованию в хосписе Святого Николая (Бери-Сент-Эдмундс, Саффолк). В статье рассказывается о том, какие выводы вдумчивая медсестра может сделать на основе многолетнего опыта ухода за людьми, находящимися близко к смерти. Этот текст можно найти в Приложении III в конце этой книги.

Реанимация в домах престарелых – совсем другое дело. У их постояльцев обычно нет «известного терминального заболевания». Они стары и немощны, но с появлением Национальной системы обслуживания пожилых людей (2001) дискриминация по возрасту стала незаконной. Они могут страдать болезнью Альцгеймера или нервно-мышечными заболеваниями, но это хронические болезни, и даже приблизительно нельзя оценить, сколько продлится терминальная стадия. У некоторых постояльцев домов престарелых есть распоряжение «не пытайтесь реанимировать», выданное врачом. Некоторые подписывают «завещание о жизни», куда входит и отказ от реанимации. Однако большинство никогда не принимало никаких предварительных решений, и поэтому ответ на вопрос о том, реанимировать или нет, полностью зависит от персонала дома престарелых и от тех, кто в это время находится на дежурстве. Увы, сейчас в домах престарелых, к сожалению, работает очень мало квалифицированных и опытных дипломированных медсестер. Этими домами управляют менеджеры, у которых нет клинического опыта, а работают там помощники по уходу, которые получили лишь самую элементарную подготовку. Зато все они знают, как пользоваться дефибриллятором.

У меня есть подруга Сью Теобальд, которая очень много помогает пожилым людям и инвалидам как волонтер. В частности, она руководит группой музыкальной терапии в небольшом специализированном интернате, где живут шесть человек с поздними стадиями болезни Альцгеймера. Во время занятия группы одна из женщин умерла. Мгновение спустя она уже была подключена к дефибриллятору. Сью говорила, что персонал двигался с невероятной быстротой. Электрические разряды были поданы, и сердце женщины… ну, как-то забилось.

Почему так происходит? Почти всегда причина – страх. Страх перед судебным разбирательством пронизывает медицинский мир снизу доверху, от самого скромного фельдшера до самого почтенного профессора. Прикрой спину – это первое правило практики. И, если сомневаешься, реанимируй.

А что же с реанимацией, которую проводят вне медицинских учреждений? Сейчас она распространяется все шире, и показатель успеха составляет 5–8 %. Однако в эту статистику входят и молодые пациенты, а успехи в реанимации пожилых людей отдельно не оцениваются. Считается, что для них показатель краткосрочного успеха составляет 0–2 %, и даже тогда, когда реанимация проходит успешно, мозг может оказаться необратимо поврежден. Автоматические наружные дефибрилляторы теперь в свободной продаже, любой может ими воспользоваться, и это вызывает большой ажиотаж. Скоро в каждом месте скопления людей должен будет находиться хотя бы один АНД, и ясно, что если он будет в наличии, то он будет и использоваться. А на боль и насилие, связанные с этим, никто не обращает внимания.

Когда я выступала по радио BBC в воскресенье, 6 февраля 2011 года, в студию позвонила шестидесятилетняя женщина. Она рассказала, что пятнадцатью годами ранее она умерла, а потом воскресла – врачи скорой ее реанимировали. Она так рассказывала о своих ощущениях: «Сперва было удивительное чувство красоты и покоя, а потом я внезапно почувствовала боль. Не могу даже описать, какую страшную боль – как будто мне в грудь воткнули огромный деревянный кол». Видимо, это была сердечно-легочная реанимация с использованием дефибриллятора. Естественно, это было полностью оправданной мерой в случае женщины сорока пяти лет без других заболеваний, но зачем это слабеющему старому телу, у которого нет никаких шансов вернуться к полноценной жизни?

В машинах скорой помощи умирает около пяти процентов пациентов, но эта статистика может ввести в заблуждение. Ведь бригада скорой обязана доставить человека в больницу живым, поэтому она использует все доступные средства, чтобы поддерживать работу сердца на протяжении поездки. Нужно что-то сделать, чтобы защитить тех стариков, которые, как и я, хотят спокойно умереть, избежав попыток воскрешения. Эти попытки – грубое вторжение в нашу жизнь, пусть они и делаются из лучших побуждений.

Нужен запрос, нужно создание комиссии. Я пыталась обращаться ко всем членам парламента и многим членам Палаты лордов. Я обращалась в аналитический центр «Демос» (Demos), связанный с многими комиссиями по социальным и медицинским вопросам. В наш век электронных меток и мгновенного доступа к персональным данным наверняка есть возможность предотвратить попытки реанимации в тех случаях, когда они неуместны.

1980. Пора уходить

В 1896 году, когда родился Гарри Рэндольф Трумэн, Аппалачи[24] были диким, суровым местом. Не каждый мог добыть себе пропитание из этой каменистой почвы. В краю холмов и лощин, дубов и платанов, буков и берез многие поколения Трумэнов выбирали самую простую дорогу – становились лесниками и лесорубами. И навыки, полученные в детстве, позже пригодились Гарри, чтобы построить сторожку, бревенчатые домики, лодки и лодочный сарай для туристического центра, который он сам создал на краю озера Спирит под мрачной сенью горы Сент-Хеленс в штате Вашингтон, США.

Трумэн был сорвиголовой и в 1917 году, движимый мечтами о приключениях, решил податься на европейскую войну – записался в Сотую авиаэскадрилью Американских экспедиционных сил. Он научился водить автомобиль и летать на самолете, побывал авиамехаником и электриком – все это пригодилось ему в дальнейшей жизни. Затем члены эскадрильи тайно были отправлены в Галифакс в Новой Шотландии – один из канадских портов, откуда войска отплывали во Францию во время Первой мировой войны. В корабль, на котором плыл Трумэн, попала торпеда; многие погибли, но Гарри выжил. Вместо приключений, о которых он мечтал, пришлось столкнуться с грубой реальностью войны.

Во Франции Трумэн служил сначала механиком, а затем боевым летчиком. Много лет спустя, в своем доме на Сент-Хеленс, он рассказывал, как летал на французских бипланах в открытой кабине: «Кожаный шлем на голове, шелковый шарф развевается на ветру». Конечно, с каждым годом рассказ становился только краше.

Но война изменила Трумэна, как и других молодых людей. Позже его друг говорил: «Похоже, тогда он стал дичиться. Он не говорил о войне, старался забыть».

После того как Трумэна демобилизовали в 1919 году, он вернулся в совсем другую Америку. Он работал механиком у дилера «Форда» и, хотя всегда был вежлив и обходителен, все равно держался особняком, не откровенничал с коллегами и даже особо не общался с ними. Очень редко он говорил что-то о своих чувствах, и только намного позже его товарищи узнали, что как раз в то время он женился на девушке по имени Хелен Хьюз и у них даже родилась дочь.

В 1921 году жизнь в Соединенных Штатах резко изменилась: был принят «Сухой закон», запрещавший продажу и употребление алкоголя. Трумэн был глубоко оскорблен. То есть, значит, он сражался за свою страну, а теперь эта страна говорит, что ему нельзя выпить! Это катастрофа, и надо с ней бороться. Кроме того, однообразная, скучная и низкооплачиваемая работа автомеханика его уже раздражала; подпольная торговля спиртным, она же бутлегерство, казалась гораздо перспективнее. А риск и конфликт с законом были для него просто частью игры, сулившей хороший выигрыш. Он стал участвовать в контрабанде рома и виски: принимал грузы, незаконно ввезенные в порт Сан-Франциско, и доставлял их в штат Вашингтон. Что именно ему в это время высказала жена, история не сохранила. Но контрабанда алкоголя, начавшись с мелких авантюристов типа Трумэна, скоро перешла в руки организованных и безжалостных банд. Возникали конфликты из-за дележа участков и денег, и порой Трумэну еле-еле удавалось ускользнуть от бандитов, которые охотились за ним. Позднее он вспоминал: «Случились проблемы с серьезными ребятами. Было жарче, чем в аду».

Так что с контрабандой пришлось завязать. Он несколько раз нанимался на разные работы, где, как он надеялся, его могли бы не заметить, но «серьезные ребята» преследовали его, и спрятаться уже не получалось. В конце концов он решил, что его не найдут разве что среди дикой природы – и вот так он попал на озеро Спирит у подножия горы Сент-Хеленс, где и оставался пятьдесят четыре года, пока гора не взорвалась.

Озеро Спирит располагалось на высоте более трех тысяч футов над уровнем моря. Земли принадлежали Северной тихоокеанской железнодорожной компании. Трумэн арендовал пятьдесят акров земли и приобрел права на плавание на лодке и рыбалку. В 1926 году он построил свою первую хижину на берегу озера. Жизнь была очень трудной, но трудности всегда его только бодрили. Правда, мало кто мог жить в такой изоляции, и его брак стал трещать по швам. На тридцать миль вокруг не было школ, так что дочери пришлось жить у бабушки с дедушкой. Жена не выдержала разлуки с дочерью и переехала к ней. Все закончилось разводом.

Но Трумэн остался. Как и все, он должен был зарабатывать на жизнь, и он догадался, что красота этой местности привлечет туристов. Постепенно он построил центр отдыха – домики для гостей, лодочный сарай и пристань – и предложил посетителям рыбалку, верховую езду и пешие походы. Эффектные пейзажи и уединение притягивали людей: они приезжали начиная с весеннего таяния снегов вплоть до осенних холодов. Зимой местность заносило снегом, и он оставался один.

Трумэн был высоким, красивым мужчиной, и его беспечность в сочетании с суровой независимостью делала его чрезвычайно привлекательным для женщин. Он снова попробовал жениться, но бедная женщина не смогла вынести долгие зимы, когда на несколько месяцев снег запирает тебя в доме с одним мужчиной, пусть сколь угодно привлекательным. Она тоже ушла.

Каким-то образом на протяжении двадцатых и тридцатых годов Трумэну удавалось понемногу продолжать контрабанду алкоголя, так что у него всегда был запас нелегального спиртного для суровых приятелей из местных. Он также поставил у себя самогонный аппарат и неплохо зарабатывал на продаже самодельного пойла. Трумэн много трудился, много пил и много ругался. «Этот старый грешник, – сказал один из друзей после его смерти, – и на небесах тайком протащит виски в одну дверь, лед и шейкеры в другую и будет там вести себя как здесь. Господи, а я ведь скучаю по этому сукину сыну».

В 1946 году Трумэн женился на Эдди. Он наконец нашел свою женщину, и они очень любили друг друга. По словам друзей, он просто боготворил ее. Похоже, ей не только не мешали долгие холодные зимы, но она даже справлялась с его буйной натурой, пьянством и привычкой командовать.

Но через тридцать лет она умерла, и он был совершенно безутешен, почти уничтожен. Он перестал заботиться и о себе, и о своем доме, и о гостевом центре. Один из друзей сказал: «Если бы он не был настолько крутым, это убило бы его. Но этот тип был круче, чем вареные яйца».

В сумерках Трумэн приходил к своему лодочному сараю. Теплый вечерний ветер приятно освежал лицо. Вековые деревья окружали домик. «Медведь и пума, олень и лось паслись в подлеске, густой ковер еловых иголок заглушал любые шаги… Он мог видеть дикие орхидеи и горные первоцветы, растущие между низкими кустами голубики, пышные папоротники и нежные фиалки – желтые, белые и синие. На берегах озера росли другие цветы – губастики и калужницы»[25]. Часто вверх по течению от плотины рыбак забрасывал свою удочку. Вынырнет выдра, увидит рыбака и нырнет, плеснув по воде толстым хвостом. Когда солнце скрывалось за холмами, озеро Спирит, которое Трумэн так хорошо знал, приобретало таинственный вид. Менялось освещение, и Сент-Хеленс с ее снежной шапкой, пока не тонула в лиловой тьме, какое-то время казалась совсем другой. Заснеженные участки слабо отражали розовый свет и как будто светились сами. Потом всходила луна, и гора, хранившая свои тайны, выглядела так, будто была из иного мира.

Но зимой температура месяцами держалась ниже нуля, снегопад сменялся снегопадом, и лед на озере Спирит промерзал на пять футов вглубь. Звери и птицы перебирались в теплые края, медведи впадали в спячку, а многие животные просто погибали. Бури приходили одна за другой, и снег ложился и ложился на землю – шесть, восемь, а то и десять футов. После каждого большого снегопада Трумэну приходилось залезать на крышу своего домика, чтобы ее расчистить, иначе от тяжести снега крыша просто провалилась бы. Зимние месяцы были постоянной борьбой за выживание, и Трумэн потихоньку занимался браконьерством. Он хранил припасы: фасоль, рис и муку в мешках, бекон и соленую говядину, сушеные фрукты и травы. Он заготавливал дрова и складывал их в поленницу.

Жизнь людей на природе сильно отличается от жизни горожан, которые думают, что могут все контролировать. В природе есть свой чередующийся ритм, и человек, близкий к ней, уловит в нем ритм жизни и смерти. Годы раздумий у озера, под сенью горы определили жизненную философию Трумэна.

В марте 1980 года ему исполнилось восемьдесят три года. Он был здоров и силен, но все-таки стар – и продолжал стареть. Эдди умерла пять лет назад, и ему было одиноко. Но центр для туристов продолжал работать, иначе Гарри не мог бы пережить зимы. Мысль о летних гостях не вызывала у него восторга, но другого дохода, увы, не было.

Днем в пятницу, 20 марта, без четверти четыре, земля под его ногами слегка задрожала. Он обрадовался и подумал, что это признак весны – видимо, из-за таяния снегов лавина сошла со склона Сент-Хеленс.

Но ученые из Университета штата Вашингтон, расположенного в двадцати милях к северу, были не столь спокойны. Сейсмографы показали подземный толчок силой 4,1 балла по шкале Рихтера недалеко от горы Сент-Хеленс, и это уже внушало тревогу. Через три дня земля снова пришла в движение, толчок был уже 4,4 балла по Рихтеру и еще ближе к горе. Туристов предупредили, чтобы они не приезжали, и к концу марта власти уже рассматривали возможные планы эвакуации. Лесная охрана перекрыла все дороги, позволявшие проехать выше границы леса. Домик Трумэна находился на восемь миль выше этой границы.

В последний день марта было объявлено чрезвычайное положение. Роб Смит, старый друг, живший ниже по склону, как раз выпивал и тихо беседовал с Трумэном, когда, по его словам, «дом, как картонная коробка, вдруг закачался взад-вперед». Они вышли на крыльцо и увидели, как гора Сент-Хеленс выплюнула облако пепла на тысячи футов вверх в воздух. И совсем скоро по подъездной дороге с ревом пронеслась машина помощника шерифа. Его голос гудел из громкоговорителя: «Извержение, извержение. Всем выйти». Роб быстро собрался уходить, но Трумэн был не готов. Тогда Роб вышел и вернулся вместе с шерифом. Эти двое испробовали все от угроз до хитрости: «Мы стоим на бочке с динамитом, и фитиль уже зажжен. Если она взорвется, нам тут всем крышка». Но они так и не убедили старика пойти с ними. В конце концов они ушли, и Трумэн остался один.

На следующий день гора Сент-Хеленс сильно изменилась. На вершине появился кратер диаметром в двести пятьдесят футов, а вокруг него чистоту снега уродовало грязное черное кольцо пепла. Виднелись огромные трещины, более мили длиной, и Трумэн не просто оробел – он был явно напуган до дрожи. И все же, должно быть, именно тогда возникла его непоколебимая решимость: «Если эта гора уходит, я ухожу вместе с ней». Ему было восемьдесят три года, его любимая жена умерла, он был одинок и часто думал, зачем ему жить теперь, когда ее нет. Он жил рядом с этой горой с тех пор, как приехал сюда бодрым молодым мужчиной двадцати девяти лет, и она, эта гора, была такой же частью его самого, как его собственные руки и ноги. Его душа срослась с этой горой, и нигде больше для него жизни нет. Он останется.

Это решение, высказанное человеком в здравом уме, положило начало бюрократической и юридической битве, которой суждено было бушевать еще восемь недель. Подключилась и пресса, став для шерифа дополнительной головной болью и причиной многих бессонных ночей.

Как известно, Западное побережье Америки находится на линии геологического разлома. Подземные толчки и небольшие извержения не так уж редки. Но спящий вулкан, который грозит извержением, – это была сенсация, и всем газетам нужны были материалы. Так что, когда прошел слух, что на полпути к вершине горы живет старик и отказывается уезжать, редакторы пришли в восторг и приказали своим репортерам срочно раздобыть историю про интересного человека.

Властями была обозначена зона «Въезд запрещен». Как вы думаете, на репортеров это подействовало? Ага, как же. Целыми толпами они поднимались вверх по дорогам, пыхтя, но не прекращая охоты за хорошей историей. Когда нельзя было проехать мимо поста на дороге, они шли пешком по лесным тропинкам вместе с операторами. Местных лесничих, которые приказывали им уйти, они посылали куда подальше. Прилетели вертолеты, и над дорожными постами их было так много, что временами дорога перед домами на Сент-Хеленс напоминала военный аэродром.

Оказалось, что Трумэн – мечта любого журналиста. Он был старым и скрюченным, он быстро говорил, много пил, а выражался слишком колоритно, чтобы это можно было напечатать. У него были весьма радикальные взгляды, а разные власти он презирал не меньше, а может быть, и больше, чем обычный репортер. Он также оказался фотогеничным. Поначалу он с настороженностью относился к журналистам и не хотел иметь с ними никаких дел. Но потом он понял, что в их компании есть и свои плюсы. Это была в основном молодые ребята, полные задора и смелости. Рядом с ними можно было почувствовать себя веселее и бодрее, а ведь он был одинок. У всех были в запасе забавные истории о том, как они добрались до места, одурачив людей шерифа. Приезд такой компании слегка вскружил голову старику, который провел большую часть зимы в одиночестве, и Трумэн решил, что по такому случаю можно выставить на стол весь запас виски. Они все дружно выпили за то, чтобы этот чертов шериф и его чертовы предписания катились к черту.

Но Трумэном двигало не только желание показаться добрым или гостеприимным. Он был хитрым манипулятором и отлично умел добиваться чего хотел. Во-первых, общение с репортерами давало ему шанс отвлечься. Ведь после особенно сильного толчка он был страшно напуган и только повторял: «Хоть бы все это прекратилось». Во-вторых и в-главных, он понял, что статьи в прессе помогут ему.

Трумэн быстро прославился в западных штатах, а когда The New York Times опубликовала о нем двухстраничную статью с цитатами и фотографиями, он стал знаменитостью уже по всей стране.

Для правоохранителей, которые должны были не пускать людей в «красную зону», это был кошмар. Продолжались землетрясения, сходили лавины, над вершиной вспыхивали двухкилометровые молнии, а желающих взять интервью у Трумэна становилось только больше. На вершине открылся второй кратер, и было видно, как голубое пламя бьет в небо. Но пресса продолжала обходить посты на дорогах.

Трумэн ясно дал понять, что намерен остаться у себя в доме несмотря ни на что. «Никто не вытащит меня отсюда даже на аркане. Эта гора – часть Трумэна, а Трумэн – часть этой горы», – так передавала его слова одна газета. Другому журналисту он сказал: «Говорю тебе, я не из храбрых. Эти чертовы землетрясения пугают меня до трясучки. Но, черт возьми, я живу здесь уже пятьдесят четыре года. Я с тем же успехом могу и остаться, я не уеду. Люди в городе, они не понимают. Они думают, что я притворяюсь. Ну, елки, мне же скоро восемьдесят четыре. Когда ты прожил пятьдесят четыре года в одном месте и другого дома у тебя нет, ты не можешь просто взять и уйти. Ну нет же. Люди просто не понимают».

Другая газета напечатала такие слова: «Если гора собралась что-то натворить, лучше уж мне здесь с этим столкнуться. Если я уеду отсюда и потеряю свой дом, я не протяну и недели, в мои-то годы. Просто умру, и умру несчастным. Затем вообще жить тогда – просто согнусь в три погибели и умру. Мое старое сердце остановится – это если оно есть, а то многие говорят, что сердца у меня нет».

Журналисты были в восторге, пресса буквально упивалась материалом. Там, где выражения становились слишком красочными, газеты заменяли их многоточиями. Публика покупала миллионы экземпляров газет и журналов. Трумэн стал звездой. Американцам нравится думать о себе как о сильных и независимых людях, вроде первых колонистов, и вот тут явился старый гордый лесной житель, подтверждая, что «дух Америки» жив и здоров.

А тем временем в судах и комиссиях штата Вашингтон бушевали споры о статусе Трумэна как единственного человека, оставшегося в «красной зоне». Законно ли его пребывание там? Или он нарушитель? Можно ли его силой эвакуировать для его же безопасности?

Земля все еще принадлежала Северной тихоокеанской железнодорожной компании. Был послан запрос, нельзя ли в сложившихся исключительных обстоятельствах аннулировать договор аренды, но ответ не приходил так долго, что уже не было смысла ждать. Шериф спросил у местной прокураторы, каковы законные права Трумэна; юристы посовещались и сообщили, что решение должен вынести независимый суд и что с учетом огласки трудно будет найти беспристрастных присяжных, поэтому подавать в суд они не будут. Кроме того, негативное освещение в прессе было практически неизбежным, так что вряд ли в округе мог бы найтись полицейский, который арестовал бы Трумэна, даже если он нарушил закон.

Но нарушил ли? Он жил в своем доме, никому не вредил, разве что себе. Правда, мысль «может, он просто не в своем уме?» вспыхнула на миг в мозгу шерифа – а если не в своем уме, возможно освидетельствование и затем эвакуация. Но затем бедный шериф понял, что для этого нужно привести к старику пару психиатров, а это дойдет до прессы, которая тут же разразится потоком язвительных статей… нет, это не вариант.

Дело в том, что Трумэн был умнее любого из тех, кто спорил о его правах. Он всегда был мил и любезен, когда чего-то хотел. Однажды он сказал, что «пресса сильнее закона» – предвидел ли он то, что может с ним случиться? Конечно, два дюжих молодых лесничих легко вытащили бы старика из дома и запихнули в машину или вертолет. Но пресса сообщала о каждом его шаге, и публика пришла бы в ярость. Начался бы крик: гражданские свободы, права человека, насилие! Трумэн с самого начала знал, что делает. Когда он вытаскивал на свет свои запасы виски и самогона, чтобы напоить ребят из прессы, им двигал далеко не только альтруизм. Теперь общественное мнение было на его стороне, и он был в безопасности.

«Безопасность» – неожиданное слово для описания жизни на склоне извергающегося вулкана. Но логика Трумэна была безупречна. Нам всем суждено умереть, и в любом случае лучше умереть у себя дома, чем в чужом месте среди чужих. Он же сам сказал: «Если я уеду отсюда и потеряю свой дом, я не протяну и недели». Хотя тут он, наверное, был неправ. В современной Америке старым сердцам не дают остановиться просто так, а если они и останавливаются, то жизнь в них возвращают силой. Трумэну светил дом престарелых, где он жил бы в запертом помещении, под лекарствами, растерянный, потерпевший поражение. И вот от этой опасности он себя избавил.

Трумэн остался. Утром 18 мая 1980 года, без четверти девять, гора Сент-Хеленс взорвалась, и Трумэн исчез вместе с ней. Сотни миллионов тонн камней, пепла и магмы, раскаленные до 700 градусов по Цельсию, взлетели в воздух со скоростью 900 миль в час, а потом лава потекла по склону горы. Озеро Спирит и окружавшие его леса исчезли навсегда.

Месяц спустя в баптистской церкви в Лонгвью, штат Вашингтон, состоялась поминальная служба по Трумэну. Службу вел президент баптистской конвенции. В своей поминальной речи он сказал такие слова: «Красота озера Спирит и горы Сент-Хеленс внушала благоговение, и никто не мог бы жить в таких местах без глубокой веры, которую нелегко описать. Жизнь Трумэна был подчинена смене времен года – он не сопротивлялся природе, он уважал ее. И он был частью круговорота природы. Где бы он сейчас ни был, если он видит происходящее здесь сегодня, он говорит: “Не смейте оплакивать меня! Я сделал, что хотел. Идите и веселитесь”».

Я благодарна Ширли Розен, чья книга «Трумэн с Сент-Хеленса» (Truman of St. Helens, Seattle, Washington State: Madrona Publishers) послужила источником информации для этой главы.

«Я вовсе не боюсь смерти, потому что знаю, каково это. Я там побывала. Это было после рождения моего третьего сына, когда у меня открылось сильнейшее кровотечение. Разорвалась артерия во влагалище или около него, и свежая артериальная кровь буквально била из меня, как фонтан или струя воды. Я почувствовала, что медленно, медленно, как будто по спирали, опускаюсь вниз. Наверное, это было из-за того, что кровь и кислород уходили из моего тела. Я не могла бы шевельнуться, даже если бы захотела, но я и не хотела. Я была внутри туннеля, большого туннеля, и шла по нему к выходу, или к двери, или к чему-то еще, что там было в конце. Не знаю что, но это было так прекрасно, что я никогда бы не смогла об этом рассказать: не земная красота, но мир и покой, и я хотела туда добраться, я была совсем рядом. Еще несколько шагов, и я бы достигла своей цели. Но затем я услышала звук и почувствовала движение: видимо, это мне остановили кровотечение и стали вливать новую кровь. И я оглянулась назад, увидела трех маленьких детей и поняла, что не могу уйти. Поэтому я развернулась и пошла обратно. Но это было так прекрасно, и я так хотела туда попасть!»

Джоанна Брюс

(Джо – старшая и самая любимая внучка моей мамы.)

1986. Острая сердечная недостаточность

Писать о смерти собственной матери слишком тяжело, и я не знаю, смогу ли справиться. Я часами сижу за письменным столом над чистым листом бумаги, но приходят только слезы и сожаления. Я двадцать пять лет старалась не вспоминать об этом, никому не рассказывала, просто не могла думать о том, что случилось, что могло бы случиться, если бы я поступила иначе, что я могла бы сделать, что я должна была сделать, чего я не сделала, чего я не знала. Двадцать пять лет я не позволяла себе думать о боли, которую она испытывала, о ее страхе и страданиях, когда она в час смерти была окружена незнакомцами, а меня, ее старшей дочери, не было рядом.

Кто может объективно писать о своих родителях? Уж точно не я. Это слишком личные отношения. Скажу только, что моя мать любила жизнь и всех людей вокруг. Она была полна веселья и жизнерадостности. Просто быть рядом с ней было по-настоящему здорово. К тому же она была необыкновенно хороша собой.

В 1986 году ей было шестьдесят пять лет. К ней все хорошо относились. У нее было множество друзей, которых она собирала на обеды, чаепития и ужины. Она прекрасно готовила и щедро угощала. Она регулярно плавала, с удовольствием гуляла, ухаживала за садом и водила внуков на прогулки. Она наслаждалась жизнью и, казалось, была в полном здравии.

Однажды она договорилась встретиться с друзьями за утренним кофе, но не пришла. Ей позвонили домой, никто не ответил, так что одна из подруг подошла к дому и постучала в парадную дверь. Никто не открыл. Женщина посмотрела в окно и увидела мою мать без сознания на полу гостиной. Она сразу же позвонила в местную больницу, приехала скорая помощь, и маму срочно доставили в реанимацию.

Нам с сестрой сообщили об этом, и мы приехали, как только смогли. Наша мать была подключена к дефибриллятору, капельнице и какому-то еще аппарату для поддержания жизни, со шкалами, мониторами, диаграммами и огоньками. Мягкое гудение машин, пожалуй, даже успокаивало. Мы с сестрой учились на медсестер, но уже давно были далеки от практической работы, а медицина развивается очень быстро. Ни одна из нас раньше не видела такого лечения в больнице, и мы не очень представляли себе, что происходит. Нам сказали, что у нашей мамы острая сердечная недостаточность.

Тут важно слово «острый». Острая сердечная недостаточность сильно отличается от застойной, или хронической сердечной недостаточности – медленного и прогрессирующего ухудшения работы сердца, обычно у пожилых. Острая сердечная недостаточность возникает мгновенно, без предупреждения, на фоне вроде бы полного благополучия, и часто поражает относительно молодых людей. Есть много возможных причин, но чаще всего это внезапная окклюзия (закупорка) одной из коронарных артерий. Обычно, хотя и не всегда, закупорка вызывается тромбами, а тромбы возникают в участке коронарной артерии, пораженном атеросклерозом. Если сгусток крови образуется в одной из коронарных артерий, нарушится кровоснабжение участка сердечной мышцы и он погибнет. Это называется инфарктом, и это настоящая катастрофа. Насколько сильно будет нарушен кровоток, зависит от размера тромба и размера закупоренной артерии.

Видимо, у мамы был не худший случай. Но, как бы то ни было, ее нашли на полу без сознания, и никто не знал, как долго она так пролежала. Добавьте к этому время на ее транспортировку в больницу – в сумме, видимо, получалось несколько часов. К моменту нашего с сестрой приезда мама уже дышала самостоятельно, но не приходила в сознание. Мы провели рядом с ней всю ночь, по очереди дремля на поставленных для нас креслах.

На второе утро она пришла в себя, довольно бодро огляделась вокруг, потом удивленно посмотрела на нас.

– Что вы здесь делаете вдвоем? Что происходит?

Мы были с ней весь день. Она была очень слаба и явно плохо себя чувствовала, но говорила разумно и помнила все до момента потери сознания. Ей было очень интересно, что с ней случилось и что это за медицинские приборы вокруг. Ведь тридцать пять лет назад ее собственная мать умерла от инфаркта.

– Если бы такое лечение было доступно моей дорогой матушке, она бы не умерла. Ведь я была там с папой, когда пришел доктор и сказал, что он ничего не может сделать. Я так благодарна здешним врачам и медсестрам! – сказала она.

Доктор сказал нам, что сейчас опасности для жизни нет и мы можем вернуться домой, если хотим. Мы договорились, что сестра уедет, потому что у нее трое детей, а я останусь с мамой в больнице. Я была с ней весь вечер, а ночью задремала на кресле рядом с ней. Машины жужжали и шуршали, время от времени приходили медсестры, чтобы проверить монитор и сказать что-нибудь ободряющее. Мне вспомнились долгие годы моих ночных дежурств: в ночи есть красота и тайна, которых днем не увидишь. Но надо признать: хоть я и была опытной медсестрой, с новыми машинами я бы нипочем не разобралась.

Наступило 24 июня. Занялся рассвет, и вскоре в больничное окно хлынул поток солнечных лучей. Мама пошевелилась и огляделась.

– Сегодня будет чудесный день, – сказала она.

Вошла медсестра и сняла капельницу со словами: «Вы хорошо поспали?»

– Да, и мне намного лучше. Я бы выпила чашечку чая, – ответила мама. Потом она повернулась ко мне и сказала: – Иди позавтракай, дорогая. Наверняка где-то в больнице открыта столовая. Со мной все в порядке. Я правда чувствую себя гораздо лучше.

Медсестра согласилась.

– Мы сейчас сменим вашей маме постельное белье и накормим ее завтраком, а потом, если все будет хорошо, даже можно будет осторожненько встать. Думаю, ее переведут в палату после врачебного осмотра.

Я отправилась в больничную столовую с чувством огромного облегчения. «С ней все будет в порядке», – думала я. Медицина шагнула далеко вперед. Я вспомнила, как почти тридцать лет назад во время работы наблюдала похожие случаи – тогда мы мало что могли сделать, многие умирали или становились инвалидами.

Завтрак был превосходным: кукурузные хлопья, яичница с беконом, тосты с джемом, кофе. Мне стало еще спокойнее. Я собиралась сразу же вернуться к маме, но… Роковые «но» в нашей жизни ничуть не лучше, чем «если бы только». Если бы только я сделала то, что собиралась сделать с самого начала. Если бы только я устояла перед зовом летнего утра, перед красотой восходящего солнца, длинных теней в больничном саду и маленьких облаков на чистом голубом небе, перед пением птиц. Но этого не произошло, и я пошла прогуляться.

Когда я вернулась в больницу, дверь отделения интенсивной терапии была заперта. Я слышала шум изнутри, но не могла войти. Я постучала в дверь несколько раз, тревожась все сильнее. В конце концов вышла медсестра со словами, что случилось неожиданное происшествие и меня не впустят.

– Какое происшествие? – спросила я.

– С сердцем. Мы уже делаем все возможное.

– Впустите меня!

– Нет, извините, – последовал твердый ответ.

– Но она же моя мать. Я должна войти.

– Нет. Нельзя. Идите в приемный покой, вас будут информировать о ходе лечения.

– Но что вы с ней делаете? Что происходит?

Медсестра ничего не ответила, повернулась и плотно закрыла дверь прямо у меня перед носом. Я дрожала и плакала.

– Впустите меня, откройте дверь. Почему вы не даете мне войти?!

Это я хотела сказать, но, наверное, слова было трудно разобрать. Кто-то отвел меня в приемный покой и принес чашку чая. Не помню, что я тогда ощущала: во мне колотились и мешались растерянность, паника, гнев, самобичевание. Время шло. Что они там делают? «Происшествие» может значить что угодно. Когда это случилось? Зачем, зачем я пошла на эту прогулку? Я не должна была тратить время. Нужно было вернуться сразу после завтрака, и тогда я была бы там, чтобы защитить ее. Я представила себе, как она, слабая и беспомощная, ждет меня, зовет меня, а меня нет рядом. Я бросила ее.

Я побежала обратно в реанимацию и стала стучать в дверь с криком: «Впустите, впустите меня!» – но вышел мужчина и сказал мне: «Нет». Я попыталась пройти мимо него, но он преградил мне путь. Прежде чем он закрыл дверь, я успела увидеть неясные фигуры в белых халатах, черные аппараты и провода вокруг обнаженного тела на кровати. Медсестра отвела меня обратно в приемный покой. Она видела мое горе и была очень добра. По ее словам, у мамы случился второй инфаркт и реанимационная бригада делает все возможное.

– Не волнуйтесь, – мягко сказала она, – ваша мама в надежных руках. Они знают, что делают.

– Но почему я не могу войти?

– Не стоит. Будет лучше, если вы останетесь здесь.

Я так и поступила – как приходится поступать и всем остальным. Когда реанимационные действия в разгаре, посторонним вход воспрещен.

Два часа я просидела в оцепенении. Я грызла и проклинала себя. Если бы я не пошла на эту проклятую прогулку, я была бы с ней и защитила бы ее от этого насилия… Но так ли это? Разве я могла бы? Заранее никогда ничего не известно, а понимание приходит уже потом. Разве могла бы я сидеть и смотреть на маму, у которой случился инфаркт, видеть все эти хорошо знакомые симптомы и ничего не делать? Разве могла бы я спокойно наблюдать за внезапной болью, за тем, как мама, схватившись обеими руками за грудь и запрокинув голову назад, хватает воздух ртом в отчаянной попытке вдохнуть, как быстро ее лицо покрывается бледностью, предвещающей смерть? Разве могла бы я быть свидетелем этого и ничего не сделать? Конечно, нет! И кроме того, мама после первого инфаркта в любом случае все еще была подключена к кардиомонитору, так что замигали бы красные огоньки, запищали бы сигналы тревоги, слышные далеко за пределами палаты интенсивной терапии. Так или иначе прибыла бы реанимационная бригада, а меня выставили бы в приемный покой, и мне все равно пришлось бы ждать там два долгих, ужасных часа.

В конце концов пришел врач и мягко сказал, что мама умерла. По его словам, они сделали все, что могли, но никакого эффекта не было.

«Я твердо надеюсь на лучшее, хотя взял себе в привычку всегда во всем допускать самое худшее, поскольку смерть (строго говоря) есть подлинная конечная цель нашей жизни. За последние два года я так близко познакомился с этим подлинным и лучшим другом человека, что образ смерти для меня не только не заключает в себе ничего пугающего, но, напротив, дает немало успокоения и утешения! И я благодарю Бога за то, что Он даровал мне счастье (вы меня понимаете) понять смерть как источник нашего подлинного блаженства. Я никогда не ложусь в постель, не подумав при этом, что (хоть я и молод) уже не увижу нового дня. Но при этом никто из моих знакомых не сможет сказать, что я угрюм и печален. За это блаженство я всякий день благодарю Творца и от души желаю этого блаженства каждому из моих ближних».

Моцарт в письме к отцу

2004–2006. Хорошая смерть

Существует множество нейродегенеративных заболеваний: боковой амиотрофический склероз, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, хорея Гентингтона и другие. Они развиваются сходным образом, хотя и несколько различаются между собой. Происходит поражение нервов, при этом ухудшается контроль над мышцами, и все это прогрессирует годами. Интеллект обычно остается в норме, и есть много примеров, когда блестящий ум оказывается заключен в разрушенном теле – прежде всего на ум приходит профессор Стивен Хокинг. Однако иногда могут быть затронуты разные области мозга. Если повреждены центры, отвечающие за речь, то может быть ошибочно диагностирована деменция, и последствия для пациента будут самыми трагическими. Что может быть страшнее, чем оказаться запертым в теле, над которым ты уже не властен, не иметь возможности даже говорить, но полностью сохранить умственные способности и слышать со всех сторон, что ты уже ничего не соображаешь? Однако может быть и по-другому.

Кэрол и Джон были женаты уже десять лет. Когда они встретились, ему было шестьдесят пять, а она была разведенной пятидесятилетней женщиной. Она очень сильно его любила. Но через десять лет он начал иногда совершать странные и неожиданные поступки и говорить какие-то бессмысленные вещи. Они обратились к врачу, который диагностировал лобно-височную дегенерацию с первичной прогрессирующей афазией – то есть за дефектами речи в свое время последует ее полная потеря. Джон прекрасно понимал, о чем идет речь, и они с Кэрол внимательно слушали. Им объяснили, что это не болезнь Альцгеймера, а дегенеративное заболевание, при котором разрушаются нервная и мышечная системы. Постепенно пропадет способность принимать решения, умение читать и писать, но понимание останется еще надолго. Излечение невозможно, но некоторые лекарства могут облегчить симптомы, а до смерти осталось от двух до пяти лет. «Мне семьдесят пять, смерть и так легко может прийти через два года или пять лет, так о чем мы тут переживаем?» – сказал Джон, и все они засмеялись. Кэрол посоветовали поддерживать дома обычный распорядок дня, и им обоим было сказано получать как можно больше удовольствия от жизни. Нужна была стимуляция: физическая, умственная, эмоциональная, визуальная, – все, что приносит радость.

У них было два года напряженной жизни и любви. Каждый новый день они считали даром Божьим, который нужно прожить сполна, и каждый час наполняли опытом. Он любил музыку и всю жизнь пел в хоре, поэтому с разрешения хормейстера участвовал в еженедельных репетициях и пел в лад, но в концертах не участвовал. Они ездили в новые места, видели новые пейзажи, читали новые книги (Кэрол читала вслух), чаще встречались со своими семьями и внуками – и, кстати, внукам было полезно видеть Джона и знать, что он наслаждается жизнью, несмотря на умственные и физические немощи. Вместе они провели несколько отпусков: Канары, греческие острова, север, – и все эти путешествия радовали Джона. Он любил сидеть на солнышке.

Со временем у Джона развился боковой амиотрофический склероз. Ухудшение было быстрым: мышечные функции отказывали одна за другой, и скоро он уже не мог контролировать физиологические отправления, жевать и глотать. Все это время он был дома. Ежедневно приходили макмиллановские медсестры и сестры из местного хосписа, а сын Джона и две дочери (одна из которых тоже была медсестрой) регулярно навещали его. Их поддержка позволяла Кэрол успешно справляться, и они с Джоном были счастливы. Он знал, что она всегда рядом, и, хотя он уже не мог ничего выразить словами, обо всем говорил его взгляд, который следовал за ней повсюду. Почти до конца или, может быть, до самого конца своей жизни он понимал происходящее и откликался на него. Взаимодействие между людьми не так уж зависит от речи – как-то я даже слышала, что язык и речь отвечают лишь за десять процентов межчеловеческой коммуникации.

Однажды Кэрол рассказала мне интересную историю. Оба они были глубоко религиозными людьми. Кэрол обрела веру, когда тяжело переживала развод с первым мужем. А Джон – когда ему было восемнадцать лет и его призвали в армию во время Второй мировой войны. Сержант созвал своих новобранцев и сказал что-то вроде «Ну чего, хмыри, завтра отправляемся во Францию, и половина из вас не вернется. Может, кому-то из вас хочется отдохнуть в горизонтальном положении – тогда пусть сходит к доктору и поговорит о сексе. А если кто опасается, что умирать будет неприятно, тому лучше пойти и поговорить с падре. Разойтись».

Джон поговорил с падре.

И Джон, и Кэрол были чтецами-мирянами в англиканской церкви, именно так они и познакомились. Но теперь Джон уже достиг той стадии болезни, когда он совсем не мог говорить, а если и пытался, то это была какая-то тарабарщина. Все годы их брака они ежедневно молились вместе, и Кэрол продолжала эти молитвы, хотя Джон уже не мог к ней присоединиться. Она рассказала мне, что однажды утром, сама не зная почему, она вдруг запела в соль мажоре «Господи, отверзи уста наши» из англиканских утренних молитв. Тотчас же, созвучно и четко, Джон ответил:

– И уста наши возвестят хвалу Твою.

У нее перехватило дыхание от изумления, и она продолжала: «Боже, на помощь нам обратись».

Он ответил: «Господи, помочь нам поспеши».

Она продолжала старинное песнопение до самого конца: «Слава Отцу, и Сыну, и Святому Духу».

А он завершил его древним ответом: «И ныне, и присно, и во веки веков. Аминь».

Все это было сделано с четкой артикуляцией, в точном ритме, с попаданием в ноты. И хотя Джон никогда больше не говорил, он пел свою часть утреннего и вечернего последования каждый день почти до самого конца.

Кэрол рассказала неврологу эту историю, и он сказал: «Естественно. Задняя часть его мозга все еще работает, а передняя уже отмирает». После этого Кэрол и другие члены семьи всегда говорили с Джоном о каких-то эпизодах из прошлого, обо всех событиях его жизни, которые они помнили, и, хотя он не мог говорить, было ясно, что он понимает. Услышав дурацкий анекдот, который его брат много лет рассказывал на каждом семейном сборище, Джон расхохотался до слез.

Примерно через два года после начала болезни Кэрол поехала с Джоном на отдых, и на обратном пути он начал задыхаться. Он ничего не ел и не пил уже несколько часов и теперь захлебывался собственной слюной.

Кэрол отвезла его прямо в больницу, где ему откачали жидкость из легких. Ей сказали, что перестали функционировать мышцы, управляющие надгортанником. Надгортанник – хрящ за корнем языка, который рефлекторно закрывает дыхательное горло в момент глотания, чтобы пища попадала в пищевод. Если этот механизм не работает, то пища, жидкость или слюна попадают в трахею и затем в легкие. Такой пациент либо задохнется, либо умрет от голода или обезвоживания, либо в легких возникнет тяжелая инфекция, которая распространится по всему телу.

Кэрол оставалась рядом с мужем, считая, что конец близок. После отсасывания жидкости ему дали морфин, и он чувствовал себя вполне комфортно. Кэрол собиралась сидеть с ним до самого момента смерти. Однако подошла штатная медсестра и начала вставлять ему назогастральный зонд для искусственного кормления. Кэрол наблюдала за ней. Постановка зонда – вообще непростая задача, даже если обстоятельства вполне благоприятны, пациент в сознании и полностью готов содействовать врачу. Обычно стоит дать пациенту леденец, чтобы постоянно рассасывать его и делать глотательные движения – тогда надгортанник почти все время покрывает трахею. Но Джон уже был не в состоянии сосать.

Зонд вставляют в нос и пропускают вниз, до желудка. Лучше всего, если голова откинута назад – тогда трубка проводится по более прямому пути. Провести зонд через нос и дальше вниз примерно до трети пути не так уж сложно, но, если дальше вход в гортань не перекрывается рефлекторно, трубка может опуститься по трахее в легкие. Это очень травматично для пациента.

Кэрол наблюдала, как медсестра пытается поставить зонд и как у нее ничего не получается. Она вытащила трубку, и Кэрол вздохнула с облегчением. Но когда медсестра принялась за это во второй раз, Кэрол сказала:

– Не получается, правда?

– Мы должны трижды попытаться поставить назогастральный зонд, прежде чем у нас будет право утверждать, что это невозможно.

– А если я скажу «нет»?

– Я отвечу: «Слава богу».

– Так вот, именно это я и говорю сейчас. Ничего не выйдет, и я не собираюсь больше смотреть, что над ним проделывают. Я забираю его домой умирать.

Сестра облегченно вздохнула. Перед этим Кэрол была так сосредоточена на своем муже, что не обращала внимания на медсестру, но, когда та глубоко вздохнула и пробормотала «Слава богу», Кэрол наконец взглянула ей в лицо. Женщина выглядела расстроенной.

– В чем дело? – мягко спросила Кэрол.

– У меня здесь еще три пациента, ни один из них не может глотать, и я не могу ни одному из них поставить зонд. Я пытаюсь, а потом еще раз, а потом нужно и в третий раз, а ведь у меня есть и другие пациенты, и им тоже нужно внимание.

– Но почему три попытки? Откуда это требование?

– Если больной не может глотать, нужно начать искусственное кормление. Сперва эти три попытки. Если ничего не выходит, трубку вводят под анестезией, с использованием рентгеновского контроля. Ну или ставят гастростому.

– То есть для всех больных, независимо от их состояния, нужно сделать три попытки? Исключений нет?

Да, видимо, исключений не было.

Услышав это, я пришла в ужас. Не могут же врачи считать, что какое-то правило обязательно применимо ко всем пациентам, – нет таких глупых врачей. Ни одна опытная медсестра не стала бы трижды пытаться провести мучительную процедуру умирающему пациенту, не обсудив с врачом, как лучше действовать или не действовать. Откуда взялось это правило? Кэрол не знала. Может быть, оно исходило от администрации больницы или даже от каких-то правительственных бюрократов, не обученных ни медицине, ни сестринскому делу. Из реплик медсестры в разговоре с Кэрол можно было сделать вывод, что это правило нужно для исключения обвинений в отсутствии кормления – то есть в том, что пациенты, не способные глотать, голодают. Значит, снова проклятие «перестраховочной медицины», которая разрушает нормальную.

Кэрол забрала Джона домой. Это было очень трудное решение: ясно было, что дома ему не смогут ввести ни пищу, ни питье, а в больнице он получал бы искусственное кормление. Но он все равно умирал и еще раньше говорил, что не хочет умереть в больнице. Они обсуждали это в течение тех двух лет, которые были даны им, чтобы все обдумать. Но она все еще колебалась. Решение забрать его домой удалось принять только с помощью сына и дочерей Джона и при их постоянной поддержке.

Как показывают исследования, более половины всех неизлечимо больных пациентов выражают желание умереть дома. Поэтому была создана комплексная схема домашнего ухода за такими больными. Исходную пробную схему разработали ливерпульские больницы, чтобы облегчить быструю выписку пациентов из клиник и организовать уход на дому усилиями различных профессионалов: ведь семьи, заботящиеся об умирающих, нуждаются в помощи. Пилотная схема оказалась настолько успешной, что ее приняли на вооружение все филиалы Национальной службы здравоохранения.

Кэрол подписала все необходимые бумаги (которых было немало) и отвезла Джона домой. Больница отрядила им на помощь команду врачей, патронажных медсестер и сиделок. Но в обществе всегда найдутся люди, которые истолкуют все наихудшим образом, и кто-то сказал Кэрол: «Ты везешь его домой, чтобы уморить голодом?»

Кэрол была потрясена этим злым и глупым замечанием, но взяла себя в руки и ответила: «Нет, я забираю его домой, чтобы он умирал по возможности безболезненно».

Джон был выписан из больницы 5 октября 2006 года под присмотр своей семьи, макмиллановских медсестер и местного терапевта. Когда его доставили домой, врач спросил у медсестер, что́ они рекомендуют. Затем повернулся к Кэрол и заметил: «Они знают об этом гораздо больше, чем я». Джон не мог глотать, и поэтому ему давали лекарства для подавления избыточного выделения слюны, чтобы он не задохнулся. Медсестры показали Кэрол, как увлажнять рот и горло с помощью глицериновых тампонов и как справляться с другими проблемами паллиативного ухода.

Кэрол спала рядом с ним каждую ночь – в жизни двух людей не бывает большей близости. «Я лежала рядом с ним и держала его за руку. Он был так расслаблен, и я засыпала, зная, что он счастлив».

В ночь на 15 октября Джон Льюис умер.

– Я проснулась в час ночи и сразу поняла: что-то произошло. Мотор остановился. Джон выглядел точно так же, но был уже не здесь. Тело было теплым, на лице спокойствие. Я думаю, что он просто тихо-тихо ушел, пока я спала, будто не хотел меня беспокоить. Это был прекрасный момент. Это была прекрасная смерть…

И потом, после долгого молчания:

– Мы с Джоном прожили вместе двенадцать очень счастливых лет. И в каком-то смысле последние два были самыми лучшими. Теперь я и вправду могу сказать, что все позади.

2007. Сила жизни

Двадцать пять лет мы жили по соседству с Лией, и это было очень радостное соседство. Я всегда думала, что она старше меня лет на десять. Но однажды Лия сломала ногу, а я поехала навестить ее в больницу. Тогда-то и выяснилось, что Лия старше на тридцать лет. Ей было сто два года.

Лия была вдовой, жила одна в квартире и упала поздним вечером, часов в одиннадцать. Каким-то непостижимым образом она смогла доползти до телефона и вызвать скорую. Соседи Стив и Сэнди, у которых был запасной ключ, проснулись от шума, когда медики пытались попасть в дом. Стив зашел вместе с ними в квартиру, и они увидели, что Лия лежит на полу, вся в крови, и кровавый след тянется по ковру от того места, где она упала. Открытый перелом большеберцовой и малоберцовой костей, на три дюйма выше лодыжки. Из раны торчали обломки кости. Бедняга Стив, непривычный к таким зрелищам, чуть не упал в обморок, но как-то взял себя в руки и даже помог уложить Лию на носилки. В больнице врачи сопоставили отломки костей, наложили ей гипс от бедра до пальцев, однако никто не ожидал, что она протянет долго.

Но Лия выжила. Когда я впервые увидела ее в больнице, она почти не могла двигаться из-за тяжести гипса. Конечно ей было неудобно и неприятно, но не больно. Она лежала в углу палаты, у окна, на дворе был июнь, и она с сожалением вздохнула: «Надеюсь, это еще не конец. Жизнь так прекрасна, так интересна, так удивительна! Не хочу, чтобы все закончилось». Кажется, это был первый и последний раз в том году, когда она упомянула о возможной смерти.

Я подумала, что, если бы она не сумела добраться до телефона и вызвать скорую, она бы наверняка умерла той же ночью. Шок, кровопотеря – она бы просто потеряла сознание и потихоньку отошла бы в мир иной. Но что сейчас, какие еще страдания ожидают ее? Ради чего она тогда не позволила себе просто потерять сознание? Она прекрасно знала, сколько ей лет, – неужели она не была готова к смерти? Но инстинкты работают не так. Самосохранение – важнейший из наших инстинктов, и вот почему Лия все-таки сумела добраться до телефона и позвать на помощь.

Муж Лии, Алекс, был арт-директором на съемках множества известных фильмов с 1930 по 1975 год. Он работал в разных странах с Дэвидом Лином, Александром Корда, Романом Полански и Альфредом Хичкоком. Лия часто сопровождала его на съемки и видела там многих великих людей из мира кино.

По ее словам, главной головной болью для нее был внешний вид Алекса. Его совершенно не заботили ни опрятность, ни светские приличия, а если он и любил какую-нибудь одежду, то ношеную и удобную. «Однажды я связала ему джемпер. Ну что, он сразу перестал носить пиджаки, требовал только джемперов. Я их не один десяток связала. Первые несколько дней они смотрелись сносно, но – не знаю уж, что он с ними делал, – через две недели они теряли всякое подобие приличного вида. Бесформенные, пуговицы выдраны, на локтях дыры. Как он ухитрялся? Но хуже всего был уголь для рисования. Если нужно размазать какие-то линии или сделать переход между разными оттенками, нормальный человек возьмет тряпочку, но Алекс! Он использовал только низ своего джемпера. Понятно, почему на его одежду страшно было смотреть!»

Однажды их пригласили на встречу с новым режиссером. «Нам сказали, что это просто неформальная вечеринка, и Алекс ехал туда прямиком после работы. А я приехала первой, из дома. И там оказался вообще самый торжественный прием, какой только бывает в мире кино! Все одеты изысканно, по последней моде, все стараются друг друга перещеголять, как это водится у киношников. Все было очень красиво, но тут явился Алекс, и я чуть сквозь землю не провалилась. Он превзошел самого себя. С одной стороны джемпер свисал до колен, с другой был задран до талии и вымазан углем. На брюках зияла дыра – ума не приложу, как он умудрился их порвать, утром ничего такого не было. Но он, по-моему, вообще не понимал, каким чучелом он выглядит среди нарядных гостей. Пошел к ним, не смущаясь ни капли, всех приветствовал, такой милый и дружелюбный. Его все любили. Как было его не любить?»

Она вздохнула, и в глазах появилось мечтательное выражение.

– Я тридцать два года была вдовой, но никогда бы не вышла замуж снова. Мне предлагали пару раз, но после Алекса – нет, я не могла.

В другой раз она сказала:

– Когда умирает твой муж, жизнь полностью меняется. Все меняется. Никому нет дела до вдовы. Больше никто не приглашает к себе. Друзья испаряются. Тогда и начинаешь понимать, кто настоящий друг, а кто так просто. Я должна была начинать все сначала, с новой жизнью и новыми друзьями.

Но Лия была не просто женой успешного арт-директора. На самом деле она и сама по себе была замечательной женщиной, и друзей у нее было множество. Не только я с удовольствием навещала ее в больнице. Она сидела на кровати или в кресле и вязала для тех, кому нравится вязаные вещи: у меня до сих пор осталась кофта, а у мужа – два джемпера. Среди всех пожилых дам в палате она казалась самой молодой. Она сидела прямо, не опираясь спиной, у нее были яркие глаза, чистая кожа, красиво уложенные волосы – вполне можно было подумать, что ей восемьдесят и она еще очень бодра. Приходить к ней было очень приятно: ей всегда было интересно знать, что происходит с собеседником, а память у нее была феноменальной. Большинство пожилых людей плохо запоминает недавние события. Но не Лия. Если я рассказывала ей о чем-нибудь, то во время моего следующего визита она обязательно спрашивала, чем дело кончилось, и не забывала ни единой подробности. Как-то я ей рассказала, что собираюсь на выходных поехать с внуком на велосипедах, и в следующий раз она тут же спросила: «Как все прошло? Вам понравилось? Вы ездили в Котсуолдс, так?»

Ей все было интересно, и она помнила те вещи, о которых я и сама забывала. Но больше всего меня потрясала ее игра в «Скрэббл»[26]. Стыдно сказать: сколько я с ней ни играла, столько раз она побеждала. И не просто побеждала – это был полный, безоговорочный разгром. Мой муж сыграл с ней пару партий, а потом объявил, что больше не хочет, потому что ему, дескать, эта игра не нравится. Мужчины не очень-то умеют проигрывать!

Лия была еврейкой, и остальная ее семья проживала в Израиле. Похоже, ее очень любили, потому что ее дочь (78 лет) с мужем (80 лет) и внуками (кто за сорок, кто за пятьдесят) регулярно приезжала в Англию, а когда они не приезжали, то звонили из Израиля каждый день. Я не раз видела печальную старость, когда человек остается совсем один. Здесь был совсем не тот случай. Ее семья была очень добра к ней до самого конца.

Три или четыре недели Лия оставалась в ортопедическом отделении главной больницы. Это долго – обычно пациентов выписывают гораздо быстрее. Но, как бы то ни было, оставаться там до бесконечности она не могла, койка была нужна для срочных случаев. И Лию перевели в гериатрическую клинику длительного пребывания. Когда я об этом услышала, мое сердце екнуло: в округе у этой клиники была не слишком хорошая репутация. Может быть, потому что в этих постройках когда-то была лечебница при работном доме, и выглядели они мрачно и отвратительно – «оставь надежду всяк сюда входящий». Я приближалась к ним с некоторой дрожью.

Впрочем, уже по пути в палату я поняла, что все совсем не так плохо. Милая молодая медсестра показала мне, где лежит Лия, а другие улыбнулись мне, когда я проходила мимо. Лия как раз доедала свой обед. Голова у нее было низко склонена, плечи дрожали – неужели она плачет? Я нежно коснулась ее плеча и спросила: «Лия, что-то случилось?» Она подняла глаза, и я увидела, что она не плачет, а смеется!

– Я просто думала о вчерашнем обеде. Передай мне те салфетки, дорогая, я тебе все расскажу.

Она высморкалась и вытерла глаза.

– Приехала скорая, чтобы забрать меня сюда. Там в салоне машины был молодой человек, мы разговорились. Он из Южной Африки, и я рассказала ему, что была там с мужем, когда он работал над фильмом «Золото» с Роджером Муром и Сюзанной Йорк. И представь себе – отец этого юноши был каскадером в «Золоте»! Тут уж мы разговорились, столько было историй, и он мне рассказывал про свою семью и как его отец попал в «Золото», и мы вообще не замечали, как бежит время. Чтобы добраться до этой больницы от главной, нужно проехать только милю вверх по склону холма, а мы ехали полчаса, пятнадцать или двадцать миль, и вообще этого не заметили!

Она откашлялась и вытерла глаза, потом продолжила свой рассказ.

– В общем, мы добрались до больницы. Они меня подняли, доставили в палату. Медсестра показала им подготовленную кровать, меня уложили, тут же вокруг засуетилась еще пара сестричек – они проверяли, удобно ли мне. И тут милый молодой человек из Южной Африки сказал: «До свидания».

Было время обеда, так что они принесли мне обед, я его съела, и они забрали посуду. И только я собралась вздремнуть, как вошла молодая женщина-доктор с кучей бумаг и со словами, что она собирается меня осмотреть.

Она задернула занавески вокруг кровати, заглянула в глаза и горло, послушала сердце, легкие и уж не знаю что, потом посмотрела на мою ногу и сказала:

– Почему гипс на всю ногу, если у вас перелом костей стопы?

– Нет, это были большеберцовая и малоберцовая кости, открытый перелом.

– Здесь написано «четвертая плюсневая кость».

– Нет-нет, большеберцовая и малоберцовая.

– У меня здесь ваши рентгеновские снимки, миссис Уилсон!

– Но я не миссис Уилсон!

И вот тут все стало ясно. Непонятно, как так вышло, но сотрудники скорой помощи получили неправильные инструкции. А в больнице ждали пациентку, койка была готова, вот меня на нее и положили без лишних вопросов.

Ей пришлось снова откашляться – так сильно она смеялась.

– Так что меня снова перевели. Я только вчера вечером сюда попала. Интересно, как там миссис Уилсон и как она провела этот день. Я-то немало развлеклась.

Лие предстояли несколько тяжелых месяцев. Но чувство юмора не покидало ее, а интерес к жизни не иссякал.

С самого начала у Лии был установлен постоянный дренаж мочевого пузыря, потому что в ее состоянии невозможно было бы регулярно использовать подкладное судно. Когда мочевой катетер стоит неделями, он порой натирает, вызывает другие неприятные ощущения, но она не жаловалась. Думаю, ей давали мочегонные, чтобы почки лучше функционировали, а также какой-нибудь антибиотик для профилактики инфекций.

Как там было с опорожнением кишечника, я не знаю. Мой опыт работы медсестрой говорит о том, что дефекация – одна из самых тяжелых проблем в гериатрических центрах. Часто развивается запор, фекалии твердеют, у несчастных пациентов возникают тошнота, головные боли, сонливость, спутанность сознания и другие неприятности. Клизмы помогают, но Лию нельзя было повернуть на бок, чтобы ее поставить. Слабительные часто усиливают боли в животе, а иногда приводят к неконтролируемой дефекации – для ранимого, чувствительного человека это невероятно стыдно и унизительно. Для медсестер и санитарок это одна из важнейших проблем в организации должного ухода, и, если они не справляются, в душе несчастного пациента надолго остается болезненный шрам.

Шли недели, а нога не заживала. Не знаю, как Лия пережила скуку долгих летних месяцев, когда она не могла двинуться никуда из-за массивного гипса. Иногда она жаловалась на боль и скованность в других частях тела, поэтому я массировала ее другую ногу, а также спину и плечи. По ее словам, это помогало. Хорошо еще, что она лежала на современном противопролежневом матраце, где точки опоры все время смещаются и нагрузка приходится на разные участки тела. Во времена, когда я работала в больнице, мы бы не смогли избежать больших пролежней у такой пациентки.

Примерно через шесть недель после поступления у Лии начался небольшой кашель, который, однако, никак не проходил. Во время моего следующего посещения она уже выглядела совсем плохо – легочная эмболия, как мне сказали. Она получала высокие дозы антибиотиков, ей постоянно подавали кислород и ставили капельницы для поддержания водного баланса. Она едва могла открыть глаза или пошевелить рукой, дышала с трудом, но все-таки умудрилась вежливо произнести: «Я не могу говорить. Простите». Целый час я тихо сидела рядом, массировала верхнюю часть ее груди и думала: «Вот оно. Этого она уже не переживет».

С самого начала, когда перелом только-только произошел, она принимала сердечно-сосудистые препараты, другие лекарства для поддержания кровообращения, а также мочегонные для стимуляции почек. Когда возникла легочная эмболия, ей прописали еще и тромболитики, а другие препараты заменили или увеличили их дозировки. Кроме того, ежедневно у нее брали кровь на анализ. И в какой-то момент она даже сказала, что чувствует себя как подушечка для иголок.

Лия была в списке «Не для реанимации»: это означало, что в случае чего никакие попытки реанимации предприниматься не будут. Я была рада увидеть бумагу с этой отметкой на ее кровати: во времена, когда я была медсестрой, легочная эмболия у старого человека была практически всегда смертельной. Мне хотелось, чтобы Лие дали спокойно уйти.

Не только я считала, что эмболия убьет ее. Приехала в Англию ее внучка, которая работала в Израиле медсестрой. Она жила в квартире Лии, а большую часть дня проводила с ней в больнице. Но в конце концов антибиотики, кислород, тромболитики и капельницы в сочетании с сердечно-сосудистыми лекарствами сделали свое дело. Лия оказалась крепче, чем мы предполагали, и сильно всех удивила. Две или три недели спустя она была, по обыкновению, весела, сидела на кровати с вязанием или шитьем, решала газетные кроссворды, смотрела разные телевикторины, практически всегда угадывая правильный ответ, и обыгрывала меня в «Скрэббл».

Тем же летом у нее в какой-то момент случилась легочная инфекция. «Это МРЗС[27], – подумала я, – вот уж точно конец». Но нет, это оказался не страшный МРЗС. Это была излечимая инфекция, и после еще одного курса антибиотиков она прошла. Лия снова была в форме – по крайней мере перед посетителями. Никто из нас не знал, что она действительно чувствовала в те недели, сливавшиеся в месяцы.

Гериатрическая клиника длительного пребывания – не то место, где кто-либо из нас хотел бы закончить свою жизнь. Лия лежала не в самой большой палате – на пятнадцать коек, и они стояли не слишком близко друг к другу, но достаточно близко, чтобы не было и речи о личном пространстве. Большинство соседок были в той или иной мере дезориентированы. Но Лия никогда не жаловалась, во всяком случае мне. Она не стала ни угрюмой, ни кислой, ни плаксивой, вообще она была совершенно не склонна себя жалеть. И она никогда не забывала о тех, кто ее окружает: «Посмотри на эту бедняжку вон там. Она все время плачет». Или: «Вон ту женщину привезли сюда вчера вечером. С ней приехал сын, мужчина лет пятидесяти. Он сидел с ней всю ночь и уехал только после завтрака, потому что ему надо было на работу. Смотри, какой он молодец, что остался с ней так надолго».

Персонала в палате постоянно не хватало, медсестрам и санитаркам приходилось напрягаться, но они были веселы и старались поддерживать радостную атмосферу. Лия им симпатизировала и знала все об их парнях, детях и праздниках. И ее тоже явно любили. Хуже всего для нее была скука: «Здесь совсем нечего делать. День делится на части только кормежкой, ничем другим». Лия продолжала разгадывать кроссворды и читать книги, с неизменным удовольствием занималась вязанием, и я часто передавала ей просьбы связать что-нибудь для кого-нибудь. Другая ее подруга, Сюзи, тоже видела, что Лие нужно чем-то себя занять, и тоже передавала ей эти поручения, пока Лия в какой-то момент не положила этому предел: «Так, больше ничего до Рождества! Я не успею».

Лиин список книг для чтения был бы впечатляющим, даже если бы она была вдвое моложе, а уж в ее сто два года это было просто поразительно. И ведь она читала без очков! В больнице она читала новейшую историю Афганистана и с полным пониманием ее комментировала, биографию Шарлотты Бронте и одновременно другую – для сравнения; она читала романы, биографии, исторические книги, стихи, иногда газеты, но журналы – никогда. «Я не могу тратить на них время», – говорила она.

Благодаря своей могучей воле она продолжала жить максимально полноценно, но это было нелегко. «Ночи хуже всего, – сказала она мне однажды. – Я почти не сплю. Ночи так долги».

Конечно, они были долгими. Тяжело, когда ты часами лежишь без сна, при этом тебе очень неудобно и ты даже не можешь двинуться. Я спросила: может быть, медсестра могла бы ее иногда перекладывать в другое положение по ночам?

– Здесь нет никаких медсестер, которые работали бы всю ночь. То есть именно медсестер, как я это понимаю. Есть куча женщин из агентства, они все время разные, ни одна не приходит дважды, и они так медленно двигаются! Я вообще не знаю, что они должны тут делать. Они ходят по палатам, болтают, но бессмысленно просить их сделать что-то, потому что они не сделают.

Я вспомнила те месяцы, когда я была студенткой-медсестрой и дежурила по ночам. На нашем попечении была палата на тридцать коек, и мы все время были заняты.

– Но ведь вы могли бы попросить дежурную ночную медсестру, и она поручила бы другим сестрам передвинуть вас?

– Я тут ни разу не видела ночную медсестру, – просто сказала она.

В палате было жарко, замкнутое пространство подавляло, но лето прошло, а осень принесла приятную прохладу. Лие много раз делали рентгеновские снимки, но каждый раз она была разочарована: кости все еще не срослись, тяжеленный гипс снять нельзя. Остается только терпеть.

Пять месяцев она не могла двигаться, пять месяцев ей все время было неудобно. И только в ноябре большой гипс наконец-то сняли, был наложен новый, покороче – от колена до лодыжки. Она была вне себя от радости, и, когда медсестры принесли ей ходунки, она взялась за ходьбу с таким же рвением, как молодой спортсмен за подготовку к Олимпийским играм. Наконец ее перевели в реабилитационный центр, где у нее, о счастье, была отдельная палата. Там было достаточно много сотрудников, чтобы со вниманием отнестись ко всем пациентам, и ее активно лечили физиотерапией. В конце концов короткий гипс тоже сняли, и теперь нужно было вновь осваивать базовые навыки: ходьбу вверх и вниз по лестнице, мытье в ванне и душе, приготовление еды. Она была твердо намерена добиться успеха, и через две недели, после шести тоскливых месяцев в больнице, Лия наконец была готова к возвращению домой.

С начала до конца Лия получала лечение по линии Национальной службы здравоохранения. Насколько я могла видеть с точки зрения посетителя, на всех этапах это было хорошее лечение. Скорая помощь в первую ночь сработала отлично. То, что Лия выжила, было похоже на чудо, но это чудо стало возможным только благодаря больничному уходу. Меня поразила непринужденность медсестер: ведь я-то училась у медсестер старой школы, привыкших к жесткой дисциплине. Видимо, тут дело исключительно в моем возрасте – за последние пятьдесят лет люди несколько расслабились, и та ерунда, которую вбивали в нас в мои молодые годы, не мешает нынешним молодым сестрам. Они приносили в палату дух веселья и раскованности, они сидели на кроватях, болтали и смеялись с пациентами – мы бы в жизни ничего такого не посмели. Правда, у меня в какой-то момент возникло неприятное чувство, что тут никто не отвечает за все в целом, и я спросила Лию об этом.

Лия согласилась со мной. «Я была в нескольких разных палатах, здесь и в большой больнице, и я бы ни разу не смогла бы сказать, кто там за главного».

Конечно, главная больница была во всех отношениях лучше, чем гериатрическая клиника. Но так было всегда. Нет смысла ностальгировать по прошлому и стонать: «В мое время трава была зеленее». Не была. Всегда существовали области медицины, более привлекательные для врачей, более драматичные и волнующие: хирургия, неотложная помощь, интенсивная терапия. Отсюда и вопросы карьеры. Амбициозный молодой врач или медсестра нечасто подается в гериатрию, если он или она хочет двигаться вперед.

Так что в целом я сказала бы, что многое сейчас лучше, чем полвека назад. Нехватка персонала по-прежнему остра, но, по крайней мере, у Лии в палате было только пятнадцать пациенток, с каким-то вполне разумным расстоянием между кроватями. Я еще помню палаты на тридцать – сорок коек и проходы между ними шириной в два фута.

Лия провела в гериатрической больнице около четырех месяцев. В целом с ней были добры, вежливы и профессиональны. Она сама справлялась с усталостью и скукой благодаря работе ума и общению с сотрудниками, которые изо всех сил старались подбодрить ее. Попросту говоря, они отнеслись к ней очень хорошо.

2008. Возвращение домой

Лию выписали в декабре. Теперь о ней должны были заботиться ее терапевт, патронажная сестра и приходящая домашняя работница. У нее была красивая квартира на первом этаже двенадцатиквартирного викторианского дома. Она была самой старой местной жительницей, и все ее знали и любили. Когда скорая помощь привезла Лию домой, в вестибюле ей было устроено что-то вроде торжественной встречи, и это внимание взволновало ее и не на шутку тронуло.

Однако она все же была в основном одна и должна была как-то справляться со всеми делами. Впрочем, именно этого она и хотела, потому что была яростно, агрессивно независима. Внук умолял ее переехать жить к родным в Израиль, но она отказалась. Ей намекнули, что она может на время нанять сиделку с проживанием, но она ответила: «Даже думать об этом не хочу. Я должна научиться все делать сама». И медленно, но верно она научилась. Когда она шла с ходунками, ее все время заносило то вправо, то влево, а когда она поворачивала, чтобы достать что-то из шкафа или холодильника, на это было страшно смотреть, но она отказывалась от любой помощи: «Я сделаю это сама». Соседки Сюзи и Сэнди и ее кузина Кармела делали покупки для нее и приносили готовую еду.

Как и следовало ожидать, домашняя работница не соответствовала требованиям Лии. «Она просто машет тряпкой для пыли там и сям, не умеет нормально убирать, но, видно, придется терпеть ее, пока я сама не сумею все делать». Но однажды прозвучало: «Ух, как мне было противно! Я дала ей отгладить мои простыни. Я их выстирала (все думаю, как ей это удалось…), а ей оставалось только отгладить их и положить на кровать. Но когда я легла спать, не поверите, я обнаружила, что она гладила только верхнюю и нижнюю часть сложенной простыни. Не разворачивала, чтобы прогладить середину! Позорище! В жизни мне не было так противно! Мне пришлось встать в одиннадцать вечера, снять белье с кровати и самой все выгладить. Никогда больше не дам ей гладить простыни, никогда!»

При мысли о том, как Лия снимает белье и, цепляясь за ходунки, перетаскивает утюг и гладильную доску, а потом сама стелет постель посреди ночи, у меня по спине пробежали мурашки. Но я благоразумно промолчала. Сколько помню, я никогда не гладила простыни. Как по мне, если нельзя просто встряхнуть белье и положить его на кровать, то зачем оно вообще? Но нельзя же в этом признаться! Я же не хотела, чтобы про меня тоже сказали «в жизни не было так противно».

Она возобновила интенсивное общение. Так как теперь она не могла сама ходить в гости, люди приходили к ней. Она вновь собирала знакомых для игры в бридж и, как мне говорили, играла с яростным рвением. Бридж – очень сложная игра, требующая быстрого ума и хорошей памяти. Я ограничивалась «Скрэбблом», где она по-прежнему разбивала меня наголову, хотя и любезно говорила, что сейчас я играю все лучше и лучше. К своему удивлению, я обнаружила, что усиленно сосредотачиваюсь, разрабатываю всевозможные сложные стратегии, чтобы перехитрить ее… но каждый раз оказывалось, что она соображает слишком быстро. Потом я осознала (ох, не то чтобы это делало мне честь), что постоянные проигрыши меня раздражают, и уже совсем твердо вознамерилась выиграть. Но чем изобретательнее я становилась, тем хитрее делалась и она, всегда оставаясь на шаг впереди. Кстати, она еще и вела счет, складывая цифры в уме во время игры. А я попробовала вести счет всего раз и так запуталась, что она потом просто по умолчанию взяла это на себя.

Стив и Сэнди были очень добры к ней, приходили каждый день, спрашивали, все ли с ней в порядке и не нужно ли ей чего-нибудь. У них был ребенок в возрасте примерно года-полутора, и они приводили его к ней каждый вечер после купания, уже в пижаме, готового ко сну. Некоторые игрушки хранились в квартире Лии, чтобы ему было чем играть. Им явно было очень весело вместе, и я видела, как этот маленький мальчик ползет к ее дверям и тянется к ним ручонками. Даже когда ее там уже не было, он рвался в ее квартиру еще несколько месяцев.

В феврале Лие исполнилось сто три года. Вся семья, включая правнуков, приехала из Израиля. Квартира была битком набита цветами – еле-еле можно было пройти.

Лия старалась все больше и больше делать самостоятельно. Сначала она научилась проходить сто ярдов вдоль улицы и обратно без посторонней помощи. Потом мы узнали, что она ходила в магазин Tesco в четверти мили от дома: «Я люблю сама выбирать себе вещи. Не люблю, когда другие покупают их для меня, они всегда ошибаются». А в начале марта она сообщила: «Сегодня я ходила в муниципалитет за проездным на автобус. Он мне понадобится, когда погода станет получше».

Потом в ванной рухнул потолок. Грохот был как от взрыва. Никто не пострадал, но раковина разбилась надвое, а унитаз треснул. Любой был бы напуган, но Лия отнеслась к этому довольно спокойно. И потом было даже впору пожалеть строителей и страховщиков: ух, как им от нее влетело по поводу ремонта!

Ее жизненная сила была невероятной. Она была твердо намерена справиться с чем угодно и, казалось, воспринимала каждую новую трудность как вызов, как задачу, которую нужно решить. Ничто не должно было ее победить. И никто не знал, каких умственных и физических усилий это стоило Лие, никто не видел ни слез отчаяния, когда мышечная слабость брала свое, ни ее облегчения, когда она ночью падала в кровать. Никто не видел, как тяжело ей было вставать по утрам. Однажды она сказала: «Когда я просыпаюсь, я едва могу двигаться, руки и ноги такие тяжелые, все болит. Приходится постараться. Иногда мне нужно полчаса, чтобы встать с постели. Веришь? Полчаса только на то, чтобы встать!» Затем она принимала ванну, и ей становилось лучше. Одевалась, причесывалась, наносила крем на лицо и, маневрируя ходунками и обходя углы, шла на кухню завтракать. На все это требовалась три часа. Многие люди на двадцать лет моложе просто лежали бы в постели и ждали, что кто-нибудь позаботится о них. Но Лия сама о себе позаботится, спасибо. Семья вновь попробовала уговорить ее переехать в Израиль, она вновь отказалась.

Должно быть, это было начало июня. Сэнди, та самая соседка, приготовила еду для Лии, но Лия ответила: «Что-то не хочется есть».

– Попробуйте, это очень вкусно.

– Да, обязательно. И выглядит чудесно. Спасибо, милая.

Но Лия так и не смогла поесть. Вскоре возникли тошнота и рвота, а потом еще и запор. «Если бы у меня только заработал кишечник, все было бы в порядке, – сказала она. – Мне нужна клизма, чтоб как следует прочиститься».

Я сидела рядом с ней, и мне показалось, что она сама на себя непохожа. Я спросила, не хочет ли она поиграть в «Скрэббл».

– Боюсь, я не смогу сосредоточиться, – сказала она, чуть шевельнулась и поморщилась. – Никак не могу устроиться поудобнее. Все время колющая боль, то здесь, то там.

И она показала на свой живот. Внутри прощупывалось что-то плотное и бугристое.

Патронажная медсестра пришла поставить Лие клизму. Я встретила ее в коридоре перед уходом. Она сказала:

– Попрошу доктора приехать и осмотреть ее как можно скорее.

– Вы думаете то же, что и я?

– А что вы думаете?

– Думаю, у нее раковая опухоль в брюшной полости.

– Я в этом не сомневаюсь, – ответила сестра.

Доктор пришел через пару дней и назначил обследование в больнице. Да, в животе была большая опухоль.

Лия провела несколько дней в больнице, затем ее привезли домой, затем снова отправили в больницу для новых обследований, а затем снова домой. Она практически не ела, в лучшем случае по чуть-чуть, и быстро теряла вес. Она стала выглядеть совсем больной. Ее внук приехал из Израиля на неделю и убеждал ее отправиться в дом престарелых. «Я не могу оставить тебя одну и вернуться домой, – говорил он, – а если не вернусь, то, наверное, потеряю работу».

Он долго искал и нашел дом, который, по его мнению, мог бы ей понравиться. Она переехала.

Я навестила ее там. Стоял чудесный июньский день, и она сидела в саду на солнышке – Лия всегда любила солнце. Она казалась более расслабленной и поэтому выглядела немного лучше. Так часто бывает. Больница или дом престарелых позволяют ощутить безопасность и свободу от постоянного напряжения, от борьбы, обреченной на поражение. Она склонилась над кроссвордом и заметила мою тень на траве раньше, чем меня.

Подняв голову, она очаровательно улыбнулась:

– Только до трех часов. Сегодня по телевизору финал «Обратного отсчета». Я смотрела все предыдущие игры, так надо же увидеть финалистов!

Ее страсть к словесным и интеллектуальным играм осталась прежней. Она сказала, что на новом месте ей неплохо, только еда какая-то невкусная – в этом она винила повара, а не свое пищеварение. И, наверное, придется тут остаться – дома гораздо лучше, но, если она будет жить дома одна, семья станет нервничать.

Я снова предложила ей нанять сиделку с проживанием, но не успела даже договорить – она меня прервала:

– Никогда. Это же ужас, когда рядом все время кто-то торчит.

Что ж, то же самое подумало бы большинство из нас.

Она рассказала мне, что накануне ее отвезли к больничному гематологу, чтобы скорректировать дозу антикоагулянтов. Как раз пришла сиделка и сообщила, что результаты уже пришли и что нужно увеличить дозу варфарина. Она протянула Лие шесть или восемь таблеток и стакан воды, чтобы запить. Лия вздохнула:

– Эти таблетки! Я уверена, что от них-то меня и тошнит.

Но все равно проглотила их. Внезапно она взглянула на часы.

– Мне нужно идти. Сейчас начнется «Обратный отсчет»!

Я пыталась помочь ей войти в дверь, но она отказывалась от помощи, и в конце концов я сдалась. Я оставила ее перед телевизором с бумагой и карандашом в руке, с горящими глазами, ожидающей первой партии вопросов. По дороге я встретила еще одну ее подругу, которая весело сообщила мне: «Иду навестить Лию». Ох, подумала я: похоже, в этот момент ей тут будут не рады!

Меня беспокоило, что Лия получает очень высокие дозы варфарина, и я решила перед уходом поговорить об этом со старшей сестрой. Сначала она держалась очень настороженно, как будто я обвиняла ее или дом престарелых в каком-то неблаговидном поступке.

– Не я принимаю эти решения. Мы делаем только то, что нам велят. Пожалуйста, поговорите с доктором.

– Честное слово, я не хочу, чтобы у вас были неприятности. Я просто озадачена.

Мы разговорились, рассказали друг другу о подробностях своего обучения и опыта. Ей было за пятьдесят, и ее явно привлекал уход за пожилыми людьми. Когда я упомянула, что была главной медсестрой в онкологической палате, она поняла, что, наверное, мы смотрим на вещи сходным образом, и сказала:

– Если вы заглянете в ее медицинскую карту, то увидите, что с января дозу варфарина ей поднимают после каждого посещения гематолога.

– На каком основании?

– По анализу крови.

– Но ей же сто три года! Чего они ожидают?

– Я не уверена, что возраст тут учитывается.

– Кроме варфарина, какие еще лекарства она принимает?

– Статины, сердечно-сосудистые препараты, стимуляторы, антикоагулянты, диуретики, ну и обычные анальгетики.

– Но это же безумие. У нее запущенный рак. Лучше умереть от сердечной недостаточности, чем от рака.

– Я это знаю. И вы это знаете. И врачи это знают. Но мы не можем прекратить прием лекарств.

– Но почему? Не понимаю.

– Сейчас она жива, бодра и наслаждается жизнью.

Я подумала о Лие, которая как раз сейчас смотрит «Обратный отсчет» и соображает быстрее, чем все участники игры.

– Вы правы, – сказала я задумчиво, – она действительно наслаждается жизнью.

– Если мы отменим лекарства, кто-нибудь может сказать, что мы намеренно ускорили ее смерть.

– Но разве это возможно? Бывает, что люди такое говорят?

– Это вполне возможно.

– Вы обсуждали это с родственниками?

– Да, и они сказали, что решать нам.

– Вы обсуждали это с Лией?

– Нет.

– А она знает, что у нее рак?

– Нет.

– Нет? Но почему? Почему никто не говорит о смерти? Ведь в этом же вся беда!

– Я знаю. Но я отвечаю за доброе имя нашего дома престарелых. Я не могу обсуждать философские вопросы.

В этот момент в кабинет влетел молодой человек в футболке и сандалиях с открытым носком.

– Философия? Это как-то уж очень серьезно! То есть вот чем вы занимаетесь после обеда?

Он добродушно рассмеялся.

– Мы говорили о Лие, доктор, – сказала сестра.

– Лия? Она в порядке, все у нее нормально.

Ободренная его приветливостью, я пояснила:

– Я просто удивлялась, почему ей до сих пор дают сердечно-сосудистые препараты и мочегонные.

Улыбка исчезла с его лица.

– В чем дело? У вас какие-нибудь жалобы? – резко сказал он.

– Нет, вовсе нет. На самом деле, как раз наоборот.

– Вы что, родственница? – потребовал он ответа.

– Нет, я ее друг.

– Я не могу обсуждать пациента с друзьями, – отрезал он и вышел.

Должно быть, я выглядела очень расстроенной, потому что старшая сестра сказала:

– Не стоило этого говорить при нем. Он может подумать, что вы журналистка, которая хочет накопать какую-нибудь грязную историю о больнице или доме престарелых. Для газет это была бы отличная жареная тема.

– Я об этом не подумала, – тихо ответила я.

Да, тут и я задумалась о силе средств массовой информации и об их ненасытном желании критиковать Национальную службу здравоохранения.

– Я понимаю, что вы имеете в виду. Чтобы сказать «хватит», нужно больше мужества, чем есть у среднего врача. Вероятно, будет внутреннее расследование, и ему придется объясняться.

– Именно. А пока Лия чувствует себя всяко не хуже, чем можно было ожидать.

– Да. Даже лучше, чем я ожидала, и это ваша заслуга.

Мы пожали друг другу руки, и я ушла, но перед самым уходом тихонько заглянула в палату Лии. Она была погружена в «Обратный отсчет»: быстро записывала, вычеркивала, смотрела вверх и задумывалась, а потом снова что-то писала с явным удовлетворением. Подругу, которая приехала в три часа, нигде не было видно. Похоже, неукротимая Лия все-таки выставила ее.

Езда на велосипеде способствует размышлениям. В мягком ритмичном движении, в свежем воздухе, в изгибах дороги, в живых изгородях, проплывающих мимо, есть что-то такое, от чего лучше думается. Возвращаясь на велосипеде домой из дома престарелых, я размышляла о том, что, конечно, была неправа. Трижды за последние двенадцать месяцев я думала, что Лия умрет, и в глубине души подозревала, что это, вероятно, будет для нее лучше. Она умрет быстро и мирно, без страданий. Когда я увидела ее в больнице после эмболии, я действительно думала, что она не переживет эту ночь. Но она выжила – и не просто выжила, а победила. Она дожила до желанного возвращения домой, пробыла дома шесть месяцев, набираясь сил, приучаясь ходить все больше и увереннее, встречаясь с семьей и друзьями… короче говоря, живя настолько полно, насколько позволял ее возраст. Все это было бы невозможно, если бы не современная медицина. Увы, развитию рака не стоило удивляться. Внутри нас есть клетки, способные к злокачественному росту, и шок для организма, такой как сломанная нога, вполне может их активизировать. По мере развития медицины смерть отступает все дальше, и многие из нас «доживут» до своего рака и умрут от той или иной злокачественной опухоли. И все же, все же… это не давало мне покоя. Может быть, лучше умереть от сердечно-сосудистой недостаточности, чем от рака? В конце концов, мы все в руках Бога, и никакие наши действия не изменят того, что нам суждено.

Мне понравился этот дом престарелых. Старшая сестра была единственной обученной медсестрой в штате, но она подавала хороший пример: буквально все помощницы и сиделки, которых я там встречала, производили приятное впечатление и ухаживали за постояльцами с веселой доброжелательностью. Во время моего посещения я видела много улыбающихся лиц. У Лии была просторная палата с окнами на юг и запад, из обоих был виден сад, палата хорошо проветривалась, и у нее была своя большая ванная комната. Я подумала, что ей будет там удобно и хорошо в последние недели и месяцы жизни.

Однако потом произошел неприятный случай. Дело в том, что у Лии было сильно нарушено пищеварение, часто ее тошнило, иногда рвало. Попеременно ее мучили запоры и понос. Большей частью она успевала добраться до туалета, но не всегда. Однажды ночью, вскоре после нашей встречи, ее затошнило, она попыталась добраться до ванной, но совсем чуть-чуть не успела – слишком много усилий требовалось, чтобы встать и справиться с ходунками. Ее вырвало на пол ванной.

Лия позвала ночную сиделку, объяснила, что произошло, извинилась и попросила женщину все убрать. Женщина посмотрела на пол, посмотрела на Лию, сказала: «Сами уберете» – и вышла.

Лия рассказала мне, что она снова с трудом пробралась в ванную и умудрилась, хотя и боялась упасть, снять душ с держателя и залить рвотные массы водой. Затем она достала полотенца и расстелила их поверх водянистого месива, чтобы оно впиталось в ткань. После этого она вернулась в постель и немного поспала.

И это стерпеть Лия уже не могла. Утром она потребовала встречи со старшей сестрой, рассказала ей, что случилось, и сказала, что уезжает сегодня же. Бедная Матрона рассыпалась в извинениях. Она сказала, что эта женщина пришла из агентства и никогда больше не будет здесь работать. Но ничто уже не могло изменить Лиино решение: «Из-за этой женщины я уезжаю сегодня же утром». Приехало такси, и к десяти часам Лия уже покинула дом престарелых, хотя в ее состоянии это было практически немыслимо.

Матроне было до невозможности стыдно. Среди персонала, как уже говорилось, не было обученных медсестер, и девяносто процентов сиделок были из агентств. Оставшиеся десять процентов работали в штате полный или неполный рабочий день, и выгнать даже совсем неважного работника было невозможно. А если сиделка из агентства работала плохо, старшая медсестра могла сказать, чтобы ее больше не присылали. Помощницы по уходу постоянно сменяли друг друга. Одни были подготовлены, другие нет; одни были опытны, другие нет; одни работали очень хорошо, другие неважно или совсем плохо. Кого пришлет агентство? Это всегда была лотерея, и труднее всего было как следует обеспечить ночные дежурства.

Бедняжка Лия вернулась домой, и никто ее не ждал. Ей было очень плохо, а предстояло подняться по ступенькам в дом, открыть тяжелую входную дверь, пересечь лестничную площадку и затем открыть дверь в квартиру, запертую на два замка и еще более тяжелую, потому что квартирная дверь должна была соответствовать правилам пожарной безопасности. Лия замерзла, отопление было выключено. Нужно было включить, а ручка переключателя рядом со шкафом была очень тугой. Не представляю, как это все можно было сделать в ее состоянии, но она справилась. Позже в тот же день шофер привез чемодан с ее вещами и оставил перед дверью. Только тогда соседи поняли, что она вернулась.

Стив зашел к ней домой и застал ее лежащей в кресле в полном изнеможении. Он позвонил семье в Израиль. Старшая сестра дома престарелых проинформировала также врача и патронажных сестер, но они могли начать посещать ее только через несколько дней, а в эти дни не приходили ни медсестра, ни сиделка, ни помощница по дому. Сэнди готовила еду, но Лия не могла есть.

Однако все же она снова оживилась. Возможно, ее взбодрило пребывание дома – ведь она с самого начала хотела жить именно тут. К тому же она понимала, что выбора нет: надо справиться, ведь она категорически отказывалась возвращаться в дом престарелых. Поэтому каждое утро она вставала, мылась, одевалась и принимала друзей, с которыми разговаривала умно и весело. Она играла с соседским малышом, решала кроссворды, блистала в словесных играх и распространяла вокруг себя заразительную любовь к жизни.

Но все это время она слабела и худела. Из-за худобы живот выпирал все больше, и теперь она выглядела так, словно была на седьмом или восьмом месяце беременности. Боли усиливались, и прописанные анальгетики больше не помогали. Однажды ночью боль стала невыносимой, и она позвонила своему терапевту, который немедленно организовал госпитализацию.

Ближе к концу июля я навестила ее в больнице. Когда я вошла, то сперва подумала, что она без сознания, но нет, она улыбнулась и взяла меня за руку.

– Они дали мне что-то, чтобы облегчить боль, – сказала она. – Теперь мне легче. Хотелось бы, чтобы мне поставили клизму. Меня нужно хорошенько прочистить.

Ее вера в клизмы была трогательной. Неужели ей до сих пор ничего не сказали, или, может быть, она угадала правду? Очевидно, нет, потому что она тут же заметила:

– Может, у меня опоясывающий лишай? Это иногда очень болезненно, у моей кузины такое было.

Она снова задремала, а я сидела рядом, гладя ее по руке. Потом кто-то подошел с тележкой для напитков, и она выпила немного воды. Появилась медсестра с вечерними лекарствами, но она прошла мимо кровати Лии.

– Я сказала им, что больше не буду пить никаких таблеток, ничего, – сказала Лия и после паузы добавила: – Я уверена, что это из-за таблеток мне было так худо. Но я сказала, что хватит с меня таблеток. И сейчас мне уже лучше без них.

Знала ли она, что именно таблетки для сердца и кровообращения поддерживали в ней жизнь все эти месяцы после перелома? Она была очень умна, так что вряд ли она не знала. Возможно, она обсуждала это со своей внучкой, израильской медсестрой.

И все же я никогда не обсуждала с ней ни лекарства, ни ее нынешний прогрессирующий рак, ни неизбежность смерти. Общие друзья говорили мне, что и при них она никогда не говорила о смерти, и это удивительно, потому что обычно старики – которым далеко не сто три года! – хотя бы иногда говорят: «Я буду рад, когда все закончится» или «У меня была хорошая жизнь, а сейчас я устал и жду конца». Мой дед говорил об Ангеле Смерти; другие говорят о том, что они идут к своим покойным близким. Единственный раз Лия упомянула о смерти четырнадцать месяцев назад, когда посмотрела в окно больницы на голубое небо и сказала с тоской:

– Надеюсь, это еще не конец. Жизнь так прекрасна, так интересна, так удивительна! Не хочу, чтобы все закончилось.

Страсть к жизни поддерживала и вела ее все те долгие месяцы, когда она жила одна. Но теперь я чувствовала, что даже ее жизненная сила убывает. Она больше не могла бороться и знала это. Не потому ли она отказалась принимать таблетки? Знала ли она с самого начала, что именно таблетки поддерживали ее жизнь и что отказ от них приведет к смерти? Не означало ли это, что она закрывает дверь?

К кровати подошла медсестра и сделала ей укол.

– Это морфин? – прошептала я.

Наши взгляды встретились.

– Да, – коротко ответила она.

– Я рада, – тихо сказала я.

Сестра улыбнулась и отошла.

Был разгар лета – долгие светлые безветренные вечера. Но и после самого долгого вечера солнце в конце концов скрывается, и, когда я уходила от Лии в тот вечер, я чувствовала, что ее свет гаснет и я больше никогда ее не увижу.

Лия умерла 8 августа 2008 года, в окружении родных.

Смерть от рака бывает тяжкой и болезненной. Так было и с Лией, и ее дочь и внучки рассказали мне об этом. Они не могли понять, как в ее теле так долго сохранялась жизнь. Мне кажется, я понимаю. Любовь к жизни – огромная сила. У Лии была удачная жизнь, счастливое детство, счастливый брак – чего еще желать? Она была здорова до ста двух лет, пока не сломала ногу. Трижды она чуть не умерла – от перелома, эмболии, больничной инфекции. И каждый раз это была бы относительно быстрая и легкая смерть. Но трижды медицина помогала ей выжить, пока не вмешался рак.

Интересно, что чувствовала бы Лия, если бы могла заглянуть в будущее? Конечно, если бы Ангел Смерти показал ей, как она будет умирать, она, как и большинство из нас, вскрикнула бы: «О нет, только не это! Разве нельзя что-то полегче? Что угодно было бы лучше». Но если бы Ангел Жизни в этот миг показал ей четырнадцать месяцев, полных постоянных трудностей, но и дружбы, и семейной любви, она сказала бы смерти: «Если такова твоя цена, я готова заплатить», – и повернулась бы, чтобы взять жизнь за руку.

Эвтаназия

Удивительно, как много есть людей, совершенно неспособных говорить о смерти, но запросто говорящих об эвтаназии и уверенных, что знают все ответы. В 2008 году сосед сказал мне:

– Мне нужно навестить маму в местном доме престарелых.

– Я не знала, что она там.

– Да. В прошлом году она упала и сломала кости таза. Ей восемьдесят шесть. Она больше никогда не сможет ходить.

– В таком возрасте это очень печально.

– Летом было ужасно. Больница просто кошмарная, хоть бы ее закрыли. Мама подхватила МРЗС. Мы чуть не потеряли ее, – он вздохнул. – В результате ее вытащили, но она потеряла рассудок. Она не понимает, где она и кто мы.

– Значит, было бы лучше, если бы она умерла от стафилококка?

– О нет. На самом деле я верю в эвтаназию.

– А какая разница?

– Она страдала. Этого нельзя допускать. Но если ей бы сделали укол, просто один небольшой укол, она бы даже ничего не поняла.

– Так она, наверное, и сейчас страдает в доме престарелых.

– Да, и этого нельзя допускать. Эвтаназия – вот ответ, я твердо в это верю. Почитайте о ней в интернете.

Я немедленно записала этот разговор дословно, чтобы не забыть его. Мой собеседник был явно шокирован, когда я сказала, что его мама могла бы умереть от стафилококковой инфекции, но затем сразу же сказал, что эвтаназия решила бы все проблемы.

В мае этого года я попросила у соседа разрешения опубликовать эту историю и спросила его, как мама сейчас себя чувствует.

Он сказал:

– Она в интернате для пациентов с деменцией. Это стоит нам пятьсот фунтов в неделю. У нее недержание мочи и кала, она не может ходить, она толком не понимает происходящее. Что уж говорить о качестве жизни.

– Ваше мнение об эвтаназии осталось прежним?

– Безусловно. И мой отец был того же мнения.

– И как вы считаете сейчас – если бы она умерла три года назад, после того перелома таза, который был началом конца?..

Он надолго задумался и затем сказал:

– Да. Эвтаназия была бы лучше всего, но поскольку юридически это невозможно, я думаю, что следовало позволить ей умереть от стафилококковой инфекции.

Но потом он снова повторил, что больница просто кошмарная, потому что в ней произошло заражение стафилококком. Вообще такое отношение встречается сплошь и рядом. Когда я была начинающей медсестрой, старики в больнице часто заболевали пневмонией и умирали. В 50-х годах XX века пациентам стали давать большие дозы антибиотиков, чтобы бороться с пневмококками и прочими инфекциями. Но микроорганизмы при нападении адаптируются и мутируют, чтобы выжить, – в точности по Дарвину. Так что у этих простых одноклеточных организмов выработалась устойчивость к антибиотикам, и не то чтобы больницу можно было в этом обвинить. Инфекции в больницах были, есть и будут. И больничные инфекции, устойчивые к антибиотикам, – всего лишь нынешний вариант «друга старика», той самой больничной пневмонии.

Многие говорят, что страдание нельзя допускать, многие с этим согласятся. И все же страдание – это часть жизни, такая же, как счастье, и оно не может служить оправданием для прекращения жизни. Страдание бродит по палатам всех больниц, но оно не бессмысленно: иначе вся жизнь была бы бессмысленной, а это не так. Страдание – это тайна, которую мы не можем и никогда не сможем постичь. Мистики принимают страдание как один из шагов к совершенству.

Помню одну женщину, за которой я ухаживала в больнице Элизабет Гарретт Андерсон. Я никогда не забуду ни ее саму, ни ее слов. Она была монахиней из престижного католического просветительского ордена, имеющего школы во Франции, Бельгии и Англии. Она была знатоком латыни и греческого языка, и ее глубоко уважали не только за интеллект, но и за педагогические навыки, и за административные способности.

Ей было всего сорок лет, но все ее тело было воспалено и скрючено из-за ревматоидного артрита. Суставы практически не гнулись, как у деревянной куклы, и любое движение было для нее мучением. У нас ей стало только хуже из-за неправильного лечения. В то время считалось, что при артрите помогает аспирин. Возможно, иногда он и помогал, но эта женщина плохо переносила аспирин, и у нее развилась язва двенадцатиперстной кишки. В те дни о непереносимости практически ничего не знали, и считалось, что от язвы двенадцатиперстной кишки лучше всего помогает молоко. Ее посадили на молочную диету – около шести пинт молока в день. Это вызвало раздражение кишечника и непрерывный понос, но мы продолжали пихать в нее молоко и аспирин, не понимая, к каким последствиям это приводит. Днем и ночью бедная женщина страдала от боли – из-за артрита, который не давал ей двигаться, и из-за воспаленного кишечника. Она почти не спала. Нам приходилось ежечасно или даже чаще ее переворачивать, чтобы удалить вытекающий жидкий стул и кровь. Каждый раз, когда мы ее передвигали, она испытывала мучительную боль в суставах, пораженных артритом, но она никогда не жаловалась и даже не стонала от боли – мы видели страдание только в ее глазах.

Однажды она сказала мне:

– Раньше я думала, что мои дела – это способ исполнить волю Божью. Я привыкла думать, что служу Богу, обучая девочек Священному Писанию и прививая им любовь к классическому образованию. Но теперь я понимаю, что ошибалась. Богу не нужен мой интеллект, моя ученость или мое умение учить. Все, что Бог требует от меня, – это чтобы я лежала здесь и страдала.

В аду физических страданий, в самой его глубине, эта женщина обрела душевный покой.

Мысль об эвтаназии, санкционированной государством, вызывает ужас и отторжение у большинства медиков. Медицина – это призвание, а не просто работа. Более того, это сравнительно редкое призвание – заботиться о больных и по возможности исцелять их. Если мы будем сами содействовать смерти, это войдет в противоречие с клятвой Гиппократа и станет враждебно самому сердцу медицины. Если эвтаназия станет законом, медицине в нашем понимании этого слова придет конец.

В большинстве своем люди доверяют другим. Они живут достойной жизнью, ходят на работу, растят детей, общаются с друзьями, а когда заболевают – идут к своему врачу в надежде, что врач им поможет. Малейшая тень подозрения, что пациента можно просто «усыпить», разрушит это доверие, особенно если речь идет о беспомощном или хронически больном человеке. Слово «усыпить» эмоционально заряжено, и чаще всего лучше избегать подобного, но это язык обычных людей, это то, что большинство из нас думает и чувствует.

Я христианка, и я уповаю на Бога и люблю Бога в каждом моем вдохе, в каждом биении сердца. Христианство направляет мои мысли и мою жизнь. Но когда дело доходит до эвтаназии, меня одолевают сомнения. Думать об убийстве слабых и беспомощных – это чудовищно, это противно Десяти заповедям. Однако я также верю в эволюцию. Может быть, люди должны научиться назначать время смерти для себя и других; может, это часть Божественного плана по эволюционному развитию человечества и достижению ответственной зрелости, к которой мы должны подготовить наши умы, души и чувства. Но при этой мысли меня пронизывает дрожь, и я до сих пор не знаю ответа.

Эвтаназия, санкционированная на уровне государства, откроет ворота такому злу, которое мы пока даже не можем вообразить. Не у всех людей лучшие намерения, не во всех семьях царит любовь, не все желают добра своим соседям. Да и врачи не все мудры и добры, и вполне возможно пристраститься к убийству, как показала нам карьера доктора Гарольда Шипмана[28]. Дьявол жив и здоров в XXI веке и, несомненно, использует открывшиеся возможности во зло.

Однако за последние семьдесят лет в эволюции человека произошел огромный сдвиг. Рождение, жизнь и смерть изменились полностью и необратимо. Ученые уверенно говорят, что человеческую жизнь можно продлить до двухсот-трехсот лет, а некоторые – что даже до тысячи! Увидев на своем веку чудеса (и нет, это не слишком сильное слово), которых достигла медицина в деле спасения и продления жизней, я не сомневаюсь, что это возможно. Но это повлечет за собой и трудности: вопросы качества жизни, перенаселенности, недостатка человеческих и природных ресурсов. И где-то должна быть граничная точка. Если она не определяется естественной смертью или личным решением умереть, она должна быть навязана. Это и есть эвтаназия.

Люди, которые борются за законодательное утверждение добровольной эвтаназии, продвигают ее как идеал: человек сам решает умереть тогда, когда нужно, и так, как нужно. Но действительно ли этим все ограничится? Если медицина способна поддерживать жизнь человека десятилетие за десятилетием и конца этому не видно, кто-то же должен будет принять решение о ее прекращении?

«Отключить от аппарата», – так обычно люди говорят о прекращении жизни человека, чья жизнь зависит от системы жизнеобеспечения, такой как аппарат искусственной вентиляции легких или искусственная почка. Этическая сторона здесь не раз подробно обсуждалась, и в любом случае для отключения требуется юридическое решение, но все же эта проблема затрагивает не так много людей и возникает только в особых обстоятельствах. Однако вопрос в целом сложнее. Как и во всех случаях жизни, ситуацию определяют детали. Миллионы людей ежедневно принимают лекарства, которые позволяют отдалить смерть еще на несколько недель, месяцев или лет. И надо ли отключать их от этого аппарата? Другими словами: должны ли мы, люди, зависимые от лекарств, прекратить их прием и позволить смерти прийти к нам? И если да, то когда? Это не требует судебного решения. Это личный выбор.

Я общалась с несколькими пожилыми людьми, которые пребывают в добром здравии благодаря сердечно-сосудистым и прочим препаратам. Они с улыбкой объясняли мне, что, когда придет время, они бы хотели «вколоть что-нибудь и все разом покончить». Но когда я спрашиваю, не проще ли в таком случае прекратить прием лекарств или отключить кардиостимулятор, улыбка исчезает. Они шепчут что-то вроде: «Но я же не могу!» – им тяжело на душе, их даже передергивает. Конечно, они непоследовательны, но их можно понять. Кто из нас не цепляется за жизнь? Когда кажется, что до смерти еще много лет, мы можем быть объективными, даже бесстрастными, но когда нам говорят, что это случится через год, через месяц, через неделю – о нет! И мы тянемся за таблетками, чтобы продлить наше пребывание на земле.

И все же я убеждена, что в скором времени – возможно, через поколение, самое большее через два – нам всем придется взять на себя ответственность за собственную смерть и привыкнуть к этому.

Но как быть с теми, кто не может взять на себя эту ответственность или не может сформулировать свое решение? Большинство людей скажет, что решать должны врачи. И сейчас как законодательство, так и – возможно, не столь явно – общественное мнение требуют от врача крайней осторожности при решении о прекращении лекарственной терапии, поддерживающей жизнь. Потому что, строго говоря, это не эвтаназия, но близко к ней.

Люди из «Достоинства в умирании» (бывшее Общество добровольной эвтаназии) опасаются, что в них будут поддерживать жизнь против их воли. Они боятся этого больше, чем смерти. Это вполне понятно. Однако не столь понятна – во всяком случае для меня – их мантра «умереть с достоинством». Смерть – это биологический процесс, и в нем нет никакого достоинства, как скажет вам любой, кто знаком со смертью. Но выход души из тела духовен, а это совсем другое. Даже люди, которые не верят в Бога или в существование души, скажут вам, что в момент смерти происходит нечто таинственное, даже повергающее в трепет. Что-то такое, что невозможно объяснить или понять.

«Умереть с миром» – вот библейское выражение, которое я предпочитаю. Я молюсь о том, чтобы мне были даны место, время и тишина, чтобы знать о своей приближающейся смерти, думать о ней и примириться с неизбежным, а главное – подружиться с Ангелом Смерти. Все достоинство исчезнет, как только я потеряю контроль над своим телом и стану полностью зависимой от других, но, если останется это «с миром», такой конец будет для меня самым лучшим.

Однако я реалистка и понимаю, что такая идиллия маловероятна. Скорее всего, мне предстоит смерть в больнице, в окружении таких же старых женщин, и с этим придется смириться. Мира не будет, и с этим тоже надо смириться. Я предвижу отвержение, потому что мало кому хочется смотреть на старых и больных, а значит, и приходить в такие места. Мало кто хочет приблизиться к смерти, поэтому я должна смириться и с тем, что, вероятно, умру в одиночестве. Обычно считается, что умирающие всегда страдают от боли и лучше всего накачать их лекарствами, поэтому я смиряюсь и с тем, что могу быть одурманена наркотиками и моя роль сведется к простому подчинению.

Это не вдохновляет, но уже стало нормой, и мало кто из нас избежит такого конца. Мы можем громко воскликнуть: «Не уходи смиренно в добрый путь, // Пусть старость будет месть и гром и шквал; // Бунтуй, бунтуй, что умирает свет»[29]. Мы можем ворчать и нудеть о нашем достоинстве и наших правах, но это ничего не даст. Смерть, великий уравнитель, оставляет нас всех в дураках. Благодать смирения и ее сестра, принятие, будут более верными и надежными проводниками на трудном и каменистом пути, который лежит впереди.

Но на что нам жаловаться? Почти все люди моего поколения живут достаточно хорошо только благодаря медицине, а многие и просто зависят от нее. Мы жадно хватали подаренные нам годы и говорили, что это наше право. Возможно, нам следует просто признать, что смерть в больнице – всего лишь цена, которую нужно заплатить.

Эвтаназия не то же самое, что самоубийство, которое больше не является уголовно наказуемым деянием. Девятого июля 2009 года сэр Эдвард и леди Джоан Даунс скончались в швейцарской клинике «Дигнитас». Леди Джоан было семьдесят четыре года, она страдала раком, и ей сказали, что жить ей осталось всего несколько недель. Сэру Эдварду было восемьдесят пять. Он был сравнительно здоров, но слух и зрение покидали его, и ему было все труднее справляться с немощами старости.

Сэр Эдвард был выдающимся оперным дирижером. Я узнала его имя пятьдесят лет назад, в молодые годы, когда часто ходила в «Ковент-Гарден» и отстаивала огромные очереди за дешевыми билетами. Эдвард Даунс в те времена был педагогом-репетитором, но порой брал в руки дирижерскую палочку, когда кто-то заболевал. Позже он заслужил международное признание. Я была потрясена, прочитав о его смерти и о том, как она произошла.

Меня пугала сама мысль об этой клинике – «Дигнитас» (Dignitas – «Достоинство»). Что за люди управляют ей? Я не разрешала себе думать об этом. Но, задумавшись о смерти сэра Эдварда, я увидела здесь логику. Он женился на балерине Джоан Уэстон в 1955 году, они очень любили друг друга и вместе прожили пятьдесят четыре года. Видимо, он не мог вынести мысли о жизни без нее.

Если бы она заболела на десять лет раньше, когда он еще дирижировал, то он, возможно, смотрел бы на вещи иначе. Но в восемьдесят пять лет он уже не мог заниматься делом всей своей жизни из-за ухудшения зрения и слуха, наступила старость с ее обычными немощами, и, когда ему предстояло потерять жену, он захотел уйти вместе с ней.

В былые времена (как сказали бы мои внуки) такой человек, как сэр Эдвард, вряд ли прожил бы долго после смерти жены. Убитый горем, потерянный, обессиленный, он, возможно, отказался бы от еды и перестал следить за собой, бесцельно бродил бы, не разбирая дороги, и в конце концов слег в постель, с которой уже не смог бы, да и не хотел бы, встать. Никто не удивился бы. Это был бы желанный и милосердный конец после долгой, счастливой и полноценной жизни.

Но мы живем не в былые времена. Мы живем в XXI веке, когда старику запрещено умирать от старости. Толпы врачей, медсестер и социальных работников следили бы за ним, оценивая и контролируя все функции его ума и тела. Нашлась бы дюжина проблем со здоровьем, от которых можно было бы прописать лекарства. Если бы он попытался отказаться от лечения, психиатрам предстояло бы оценить, в своем ли он уме. Это могло продолжаться годами, и сэр Эдвард ничего из этого не хотел. Он хотел уйти вместе со своей женой и выбрал единственную возможность, которую видел.

Менее чем через месяц после смерти сэра Эдварда и леди Джоан Даунс представители Палаты лордов потребовали от генерального прокурора разъяснить закон в той части, которая может касаться эвтаназии. До этого момента склонение кого-либо к совершению самоубийства или содействие в этом считалось уголовным преступлением с максимальным наказанием в виде четырнадцати лет тюремного заключения. Однако никто в Великобритании никогда не был привлечен за это к ответственности.

В феврале 2010 года генеральный прокурор подтвердил, что человек, который был «полностью мотивирован состраданием», не должен быть обвинен в преступлении. Это один из шести факторов, которые прокуроры должны учитывать в ходе принятия решения. Помощь в совершении самоубийства по-прежнему является уголовно наказуемым деянием, но новые указания означают, что судебное преследование может не отвечать общественным интересам.

Мы находимся на пороге кардинальных правовых изменений, касающихся окончания человеческой жизни. События развиваются так быстро, что на момент публикации этот раздел моей книги, возможно, уже устареет.

Комиссия по эвтаназии была учреждена в 2010 году и, как ожидается, будет работать до конца 2011 года. После этого вполне может появиться новое законодательство[30].

2010. Хельга

Есть ли что-либо прочнее старой дружбы? Красивая, элегантная, Хельга всегда будет ассоциироваться у меня с Парижем середины пятидесятых годов, где мы обе работали au pairs – помощницами по хозяйству. Хельге тогда было около двадцати восьми, мне на семь лет меньше. Она была немкой из Мюнхена, где ее отец пел в Государственной опере. Но вся ее молодость была омрачена нацистским режимом, войной и затем разрушением Германии – ничего другого она в ранние годы не знала. Мама умерла, и после войны Хельга с сестрой остались без крыши над головой – не знаю, почему так случилось, ведь их отец был еще жив. Правда, Хельга намекала, что отец был очень непростым человеком: музыкант, певец, погруженный в свое искусство, окруженный поклонением (и поклонницами), он был совершенно не в состоянии заботиться о двух дочерях-подростках. В поисках крова сестры прошли пешком сотни миль до Гамбурга, в пригороде которого жила их тетя. В дороге они ели то, что удавалось найти, и спали где придется. Правда, американские солдаты, дислоцированные в Германии, были всегда очень добры к девочкам, и благодаря общению с ними Хельга заговорила по-английски – с восхитительным американским акцентом, который сохранила на всю жизнь.

Когда сестры добрались до Гамбурга, оказалось, что город практически стерт с лица земли. До них доходили слухи о разрушениях, но они и представить себе не могли того, что им доведется увидеть. Вокруг царил хаос, а от пригорода, в котором находился дом их тети, не осталось просто ничего. Тетя, судя по всему, погибла. О том, что происходило в жизни девочек с 1946 по 1956 год, я ничего не знаю: сама Хельга никогда не рассказывала об этом времени. На каком-то этапе она, должно быть, обучилась стенографии и машинописи, начала работать секретарем со знанием английского и немецкого, а затем, чтобы освоить третий язык и получить более высокооплачиваемую работу, решила поехать в Париж. Так мы и встретились.

Хельга была прекрасна. У нее был тот особенный тип немецкой красоты, какой был у Марлен Дитрих: с изумительными светлыми волосами, тонко вылепленными чертами лица и видом легкого превосходства, который раздражал некоторых, но интриговал остальных. Ее ослепительная внешность, высокий рост, стройная фигура привлекали многих мужчин. Формального образования она почти не получила из-за войны, но это не имело значения при ее уме и артистичности. Она никогда не училась музыке, но, казалось, знала о музыке все. И точно так же она не училась искусству, но, казалось, всю жизнь разбиралась в живописи и скульптуре. Ее не учили воспринимать архитектуру, но ничто не ускользало от ее глаз. Обо всем она могла сказать что-то содержательное и глубокое, и я, ее младшая подруга, почерпнула от нее многое – не только абстрактные знания об искусстве, но и умение видеть то человеческое, что скрыто за каждым творением.

Мы жили в центре Парижа: я вместе с той семьей, на которую работала, Хельга отдельно, в маленькой комнатке на чердаке многоквартирного дома, где всегда было жарко летом и холодно зимой. Забуду ли я этот дом? Консьерж, открывая двери, ворчал, что его побеспокоили, а лифт на четвертый этаж выглядел так, как будто его сделали во времена Наполеона Бонапарта – собственно, почему бы и нет! Затем два или три лестничных пролета, каждый круче и у́же предыдущего, и вот вы уже перед плохо пригнанной дверью жилища Хельги: здесь она спала, ела, училась и принимала своих друзей. На девяти квадратных футах она поддерживала идеальный порядок. Походная горелка на крошечном шкафчике, одна-единственная кастрюлька, но и этого хватало для создания замечательных угощений.

Мы обе учились в «Альянс Франсез» и много общались со студентами из разных стран, а по вечерам встречались с ее друзьями-художниками – искренними, эмоциональными молодыми людьми, которые мечтали как-то исправить мир после войны. Они приносили ей картины, спрашивали ее совета, и она внимательно изучала каждый холст. Было видно, что эти художники ценили ее мнение, потому что приходили вновь и вновь. Она была немногим старше их, но всегда готова была утешить, поддержать и даже, хотя у нее было совсем мало денег, чем-то помочь – едой, красками, холстом, книгой или пластинками. Всю жизнь она сохраняла удивительную доброту, и это привлекало к ней многих людей.

Хельга была красивой и живой молодой женщиной, так что, скорее всего, с кем-то из этих художников у нее случались краткие романы. Я не спрашивала, это было ее личное дело, в любом случае вряд ли она была неразборчива в связях – просто не такой человек. Поклонники роились вокруг нее, но она так и не вышла замуж.

Когда парижские дни подошли к концу, я вернулась в Англию, где стала работать акушеркой, а Хельга – в свою родную страну. В Баден-Бадене она стала секретарем и устным переводчиком, теперь уже со знанием трех языков. Там она и жила до конца жизни. И именно там, в Баден-Бадене, когда ей было около тридцати пяти, она встретила настоящую любовь. Ганс, бывший летчик, когда-то во время боевых действий получил тяжелое ранение в живот. Хельга ухаживала за ним два года и дарила ему любовь, в которой он так нуждался. Пожениться они не могли, так как Ганс уже был женат – просто его жена не хотела заботиться о больном. Хельга рассказывала, что после смерти Ганса она два года плакала и потом еще тридцать лет приносила цветы на его могилу каждое воскресенье. Однажды я пришла туда с ней (ей тогда было около семидесяти) и хорошо запомнила это красивое кладбище на склоне холма, тихое, озаренное солнцем. К югу от него простирались виноградники. Хельга тогда сказала: «Я рада, что он здесь, в таком красивом месте».

Когда она встретилась с Ойгеном, ей было уже пятьдесят, а ему всего тридцать – немалая разница в возрасте. Они стали любовниками, но Хельга отказывалась выйти за него замуж: «Не хочу, чтобы я, постарев, была ему в тягость». Они даже не жили вместе. «Не хочу, чтобы они слишком зависел от меня. Он слишком молод. Это нечестно. Он должен быть абсолютно свободен». Я видела Ойгена несколько раз; увы, не было языка, на котором мы оба могли бы поддерживать беседу, но я видела, что в Хельге он души не чает и остается ей опорой и верным спутником. На всю жизнь Хельга сохранила женскую красоту и очарование – а это гораздо больше, чем просто сексуальная привлекательность.

Ей было около семидесяти, когда врачи обнаружили рак груди. Мастэктомия и химиотерапия очень помогли, но Хельга ослабела, и начались постоянные падения – как на улице, так и дома. Она говорила: «Даже страшно выйти из дома – вдруг я снова упаду? Никакой уверенности». В последний раз мы встречались в Баден-Бадене в 2005 году; тогда она упала и сломала плечо. Ей было очень больно, но куда больше она беспокоилась о нас с мужем: вдруг она испортила нам отдых?! Меня поразил ее стоицизм, и она улыбнулась: «Я привыкла. Не хочу обременять других своей болью. Просто с ней живу».

Перелом плеча может иметь самые серьезные последствия: это сложный сустав, который плохо заживает. К тому же это просто очень больно. После этого случая Ойген переехал к Хельге и ухаживал за ней днем и ночью. Восстановление плеча заняло семь месяцев. Хельга сказала мне, что любовь между ними стала глубже, но все-таки она надеялась, что Ойген найдет себе женщину помоложе, с которой он сможет вести более насыщенную жизнь, «а не просто заботиться о переломанной старухе вроде меня».

Хельга прочла все мои книги и однажды позвонила мне и спросила, пишу ли я что-нибудь новое. Я сказала ей, что пишу о смерти, и она усмехнулась: «Ах да, смерть. Мы чаще о ней думаем, когда становимся старше, правда?» И добавила, что сейчас все время надеется на смерть, потому что жизнь стала слишком трудной.

Вскоре после этого я получила от нее письмо, датированное 14 марта 2009 года. В нем, среди прочего, было и такое:

«Два года назад я пыталась связаться с голландскими и швейцарскими организациями, которые могут оказать помощь в уходе из жизни. Однако я все еще не уверена, что сделаю этот выбор, прежде всего из-за Ойгена. Для него это будет сильным ударом».

В письме говорится и о других вещах, после чего она продолжает:

«Вся моя оставшаяся энергия направлена на то, чтобы освободиться навсегда. Мне кажется бесчеловечным, когда жизни, уже ни на что не годные, продлеваются в больницах. Надеюсь, ты понимаешь, о чем я, несмотря на религиозные сомнения. Я рассказывала тебе, как упала в обморок в ванной?

Это случилось в начале декабря, и я пролежала на холодном мраморном полу почти шесть часов, совершенно беспомощная. На следующий день Ойген нашел меня и отвез в больницу.

Врачи сделали мне рентгеновские снимки того-сего. На удивление, не было ни одного перелома, при моем-то остеопорозе, зато они обнаружили метастазы по всему телу (ранее я уже перенесла две операции по поводу рака). Я заявила, что не соглашусь больше ни на одну операцию и поэтому не хочу больше знать никаких подробностей. Главный врач положила мне руки на плечи и мягко сказала: “Согласно вашему желанию, вы можете покинуть клинику”.

Подруга из Баден-Бадена рассказала мне, как связаться со швейцарской организацией – она там уже внесена в списки как человек, желающий добровольного прерывания жизни. Все это, кажется, очень сложно, но выполнимо.

Смешной момент: она уже дважды откладывала свою заключительную “церемонию”, которую заранее оплатила, и теперь переезжает в первоклассную клинику в Баден-Бадене. Кто знает, не поступит ли примерно так же и твоя Хельга в последний момент? Не думаю, но сама история весьма забавна».

Я написала ей, но у меня не сохранилось копии моего письма. Ответ пришел 18 июня:

«Моя дорогая Дженнифер![31]

Я с трудом могу поверить, что на твоем письме стоит дата 11 мая, но для такой усталой старухи как я, время летит все быстрее и быстрее. Вероятно, потому, что старухе требуется слишком много времени для любых бытовых действий и даже для исполнения добрых намерений таких как звонки старым друзьям. Поэтому у меня ушло несколько часов на то, чтобы набросать это письмо, – мой Английский сократился, как, впрочем, и мой разум!

Огромное спасибо за твое письмо, так красиво написанное от руки. Меня тронуло, что ты с пониманием отнеслась к моим намерениям. И особенно меня впечатлило, что ты готовишь новую книгу о важности мирного и гуманного ухода из жизни. Слишком часто и слишком надолго жизнь искуственно продлевают, и это я наблюдала не только во время своих госпитализаций, но у старых друзей, которым нужен был длительный уход. Не говоря уже о моем возлюбленном, который сильно страдал из-за последствий боевых ранений (выстрелов в живот). Мы только-только обустроили нашу маленькую квартиру в Баден-Бадене, когда он стал проводить большую часть времени в больницах. В последние недели его жизни я каждую ночь оставалась с ним в больнице в Карлсруэ, отправляясь ранним поездом на работу в Баден-Баден. И в эти ночи я видела, как сильно он страдал. Однажды утром я решила не ехать в офис, а дождаться главного врача. Я просила освободить его, взглянула в понимающие глаза – и врач сделал инъекцию, полагаю, морфина. Я оставалась рядом весь день, и примерно в полдень мой дорогой Ганс взял мои руки лежавшие на его подушке и поцеловал их. “Es is alles so scho#n mit dir” (все рядом с тобой так прекрасно) – это были его последние слова. Затем он уснул и дышал еще несколько часов, прежде чем все закончилось.

Где сейчас такие врачи? В прежние времена, когда многие люди умирали дома, “домашний врач” в должный час избавлял пациентов от лишних страданий.

Ты права, дорогая Дженнифер, прямо сейчас моя “швейцарская кампания” кажется недостижимой. Эта организация сталкивается с разного рода неприятностями, под нее копают. Поэтому я вынуждена искать другой способ освобождения, по крайней мере насколько это касается моих домашних обязанностей и, конечно, Ойгена, который все еще тратит на меня столько времени и денег. Он на 18 лет младше меня и должен начать готовиться к новой жизни со своей новой подругой, которая младше меня на 20 лет. Это лучшее решение для его будущего. Мне кажется, они будут идеальной парой, как только следующим летом она выйдет на пенсию. Поэтому я стала присматриваться к домам престарелых в Баден-Бадене, но все доступные дома слишком дороги для меня, и Ойген снова предложил финансовую помощь. Но потом я опять попала в больницу, мне стало хуже, врачи нашли новый метастаз, но после двух онкологических операций я конечно не соглашусь на третью, в мои-то восемьдесят два. Ойген продолжает повторять, что я должна оставаться в его квартире и что он всегда будет заботиться обо мне в своей новой ситуации, сколько необходимо. Но я все больше и больше осознаю, что мой разум слабеет, мне трудно фиксировать новое. Я могу разобраться с домашними делами, но есть другая постоянная проблема с памятью: иногда я даже не могу вспомнить, с кем я встречалась или разговаривала по телефону сегодня! О чем мы говорили? Что я смотрела по телевизору вчера вечером? И ведь я, в отличие от многих своих друзей, не переключаю каналы, а заранее выбираю из программы и с большим интересом слушаю. Но все равно!

Больше всего пугают ощущения, когда я одна. Теперь я помню, то же самое было и с моим отцом, когда он был примерно моего возраста. Моя мачеха была намного моложе и заботливо ухаживала за ним, хотя у нее был более молодой друг и любовник. А вот когда она вышла замуж за нашего отца, она совсем не была такой внимательной и терпеливой. Мы, ее падчерицы, моложе ее всего на 6 и 8 лет, были лишены поддержки. Мы с сестрой ушли из дома. Так начались наши приключения и профессиональная реализация.

Извини за такую долгую биографию. У меня есть оправдание: меня вдохновило название твоей книги, а также твое замечание “Жизнь сладка, а смерть всегда страшна”. Я не могу согласиться с этой формулировкой. По-моему, жизнь в таком возрасте становится все более страшной и болезненой, и смерть, по крайней мере для меня, обнадеживающий момент. Можно бесконечно обсуждать разные мнения, но тебе, дорогая подруга, хватило смелости собрать их в единую книгу. Поздравляю тебя с важной миссией!

И большое спасибо за новые компакт-диски твоей последней успешной книги. Я пока еще не нашла свободного времени, чтобы их прослушать, потому что было много утомительных домашних дел и визитов старых добрых друзей. Следующие прибывают из Брюсселя, они будут в конце месяца и проживут тут неделю. Я нашла для них довольно дешовое жилье, надежнее, чем было у вас. Но как только я найду время, чтобы спокойно послушать, я тут же откликнусь по телефону или напишу письмо. Я восхищаюсь твоими многочисленными физическими и духовными занятиями, дорогая Дженнифер. Я обычно чувствую себя выгоревшей, но все-таки мне удалось написать такое длинное письмо!

С любовью к вам обоим,

Хельга

P. S. Хуже всего, что у меня пропала уверенность в себе».

Летом мы несколько раз разговаривали по телефону. А 14 декабря 2009 года она прислала мне следующее письмо:

«Мои дорогие старинные друзья![32]

Я прощаюсь с вами несколькими словами: наконец-то мне выдали [дали] “зеленый свет” из Швейцарии. Вероятно это был последний момент, потому что они принимают только людей, которые “способны решать”, то есть отвечают за себя. А мой разум пропадает все быстрее все последние месяцы. Я все еще могу реагировать и организовывать, но уже ничего не фиксирую. И я становлюсь совсем пугающей [напуганной], как мой отец в том же возрасте, поэтому я не могу больше планировать свои маршруты на улице.

Я так рада, что Ойген тем временем нашел подругу моложе себя (ему уже под семьдесят) и с ней для него возможно хорошее будущее. У нее есть дом в той же деревне где у него была милая квартира, которую он оставил в 2004 году из-за всех моих несчастных случаев и т. д. Я нашла нескольких друзей помоложе, которым можно раздать мою посуду и коллекции книг (чтобы не шокировать их своими истинными намерениями, я притворилась что переезжаю к старым швейцарским друзьям), чтобы Ойгену не пришлось заниматься разпродажей вещей из моей квартиры.

Примите мои самые сердечные пожелания, мои дорогие незабываемые друзья Дженнифер и Филипп, на долгое продолжение вашего замечательного союза и всех ваших духовных порывов!

Хельга».

Письмо было получено 17 декабря 2009 года. Я сразу же набрала телефонный номер Хельги. Абонент был недоступен. И остается недоступным до сих пор.

Сказать, что я была в шоке после получения этого письма, значит ничего не сказать. Невозможность точно узнать, что произошло, мучила меня. Когда возникает психический или эмоциональный кризис, мне нужны духовная помощь и руководство, поэтому я позвонила настоятельнице монастыря, с которым я связана, и рассказала ей эту ужасную историю. Сестры этого монастыря занимаются молитвой и медитацией – тем, без чего, думаю, человечество давно бы пошло вразнос. Настоятельница пообещала мне, что сестры будут молиться за Хельгу и за решение тех сложных медицинских проблем, с которыми людям приходится сталкиваться. Но монахини не только молятся: обычно они очень практичны. Настоятельница сказала: «Постарайся узнать, что случилось с Хельгой в ее последние дни и часы. Разве ты не можешь узнать адрес или, еще лучше, телефон этого места в Швейцарии и все выяснить?»

Благодарная им за то, что теперь есть кому молиться за Хельгу, я тут же нашла номер телефона «Дигнитас» в Цюрихе. К счастью, мне не пришлось сражаться с автоответчиком, мне ответил живой человек на очень хорошем английском. Я назвала ему имя – Хельга Витер, рассказала о ее намерениях и о ее последнем письме. Я сказала: «Это письмо было написано четырнадцатого декабря; а сегодня семнадцатое. Вы ожидаете ее приезда? Она у вас? Пожалуйста, скажите мне. Она жива или мертва?»

Но человек отказывался что-либо сообщить. «Это конфиденциально». «Я не могу говорить с вами об этом». «Это противозаконно». Слово «противозаконно» он повторил несколько раз. Я настаивала: «Она собиралась приехать одна, я знаю, что одна. Ее друзья должны знать, где она и что с ней». Он отвечал: «Я не могу вам сказать. Иногда люди нам звонят, чтобы узнать о муже или жене, но по закону мы не можем им ничего сказать. Иногда на нас выходит и полиция в попытках найти пропавшего человека, но мы не можем раскрывать информацию. Это было бы незаконно».

Но я все еще настаивала: «Почему незаконно? Это бессмысленно. Незаконно по отношению к кому?»

– В нашу ассоциацию входят сорок тысяч человек по всему миру. Они ожидают полной конфиденциальности и получают ее. Так обстоят дела в любой закрытой ассоциации. Я не могу помочь вам; это было бы незаконно.

Я так и не смогла ничего от него добиться, только пришла в бурную ярость. То есть дать человеку заведомо смертельно дозу барбитурата законно, а рассказать, кому же ее дали, – незаконно? Это что же за закон такой действует в Швейцарии? Регистрация рождений и смертей обязательна в любой цивилизованной стране, и это общедоступные документы. И уж точно похороны не могут быть проведены втайне, без информирования кого бы то ни было.

Еще и раньше у меня долго были серьезные сомнения относительно «Дигнитас». Я даже не понимала почему: их философия так логична и в своем роде гуманна. Но после смерти Хельги мне стало совсем не по себе.

Все Рождество я горевала о Хельге и думала, что же произошло. Труднее всего справиться с неизвестностью. Зима была очень суровой, вся Северная Европа мерзла, и я думала о том, как хрупкая старая женщина выходит из дома и одна садится в поезд, направляющийся в Цюрих. Она смогла туда добраться? Может быть, она поскользнулась на льду и сломала себе что-то еще, и если так, кто ее поднял? Или она приехала в Цюрих и просто потерялась в чужом городе? Я представляла себе, как она беспомощно бродит в эту морозную погоду не зная где, глубоко несчастная. Но, возможно, она действительно прибыла в «Дигнитас», два доктора осмотрели ее и решили, что ее умственное состояние не позволяет принимать подобные решения? Что тогда? Ее отправили назад? Но кто взял на себя ответственность за ее возвращение? Обо всем этом невыносимо думать.

Рождество – не самое подходящее время для таких тяжелых мыслей и уж совсем неподходящее для того, чтобы связываться с людьми. Я несколько раз пыталась позвонить Хельге, но трубку никто не брал.

И я решила попробовать связаться с Ойгеном.

У нас есть подруга Кэрол, которая говорит по-немецки. Она согласилась написать Ойгену от моего имени. Мы рассказали ему все, что я знала, и приложили копию ее последнего письма ко мне. Я уверена, что он понятия не имел о ее намерениях. Мы договорились отправить это письмо не в разгар рождественских и новогодних праздников, а в начале января, через три недели после письма Хельги от середины декабря. Я не знала ни фамилии, ни адреса Ойгена, поэтому мы отправили письмо по адресу Хельги в надежде, что оно как-то доберется до Ойгена. Я также написала директору компании, в которой она работала двадцать восемь лет. Конечно, Хельга давно ушла на пенсию, но все-таки должен же был найтись хоть кто-нибудь, знавший ее! Оставалось только ждать.

И я ждала, но ответа не последовало.

После Парижа мы с Хельгой редко встречались, но наша дружба продолжалась через наши письма. Нам обеим было приятно делиться новостями и мнениями, идеями и размышлениями. Горюя, люди обычно возвращаются в прошлое. Я не могла посетить место, где умерла Хельга, но мне становилось радостнее и легче, когда я писала ей письма – так же, как мы делали многие годы, только теперь я знала, что ответа не последует. Вот некоторые фразы из них.

«Дорогая Хельга,

В одном из своих предыдущих писем ты говорила: “Надеюсь, ты понимаешь, о чем я, несмотря на религиозные сомнения”. Конечно, я понимаю, дорогая храбрая Хельга. Ты боролась с тяготами, которые уже не было сил преодолевать, и знала, что все изменения могут быть только к худшему. Но вот эти слова “несмотря на религиозные сомнения” – они, пожалуй, не совсем верны. У меня есть множество сомнений, но вряд ли религиозных, потому что по этому вопросу нет религиозного учения. Насколько мне известно, ни одна из мировых религий – христианство, мусульманство, индуизм, иудаизм – и ни один видный философ какой-либо эпохи не может нам помочь. Что сказал бы Сократ или Аристотель? Иисус Христос или Мухаммад? Ничего. Они могли многое сказать о смерти, но не о способности человека предотвратить смерть. Мы вступаем в новый этап истории, и прошлое нам сейчас не указ. Сами религиозные учения должны адаптироваться и найти новые пути. Нет, Хельга, у меня нет сомнений, потому что я христианка. Но если кто-нибудь скажет мне, что он знает мысли Бога, я, наверное, закричу.

Ты также сказала: “Жизнь в таком возрасте становится все более страшной и болезненной, и смерть, по крайней мере для меня, обнадеживающий момент”. Это красивые и вдохновляющие слова, тем более что ты никогда не считала себя истинно верующей, такой как Ойген с его католичеством или я с моим англиканством. Я уверена, что твое отношение к смерти как к чему-то, на что можно и нужно надеяться, разделяется миллионами людей во всем мире.

Конечно, десять или двенадцать лет назад, когда тебе было около семидесяти, ты могла умереть от рака. Когда мы были молодыми, никто бы не удивился такой смерти, мало кто проживал больше семидесяти лет. Но медицина спасла тебя, подарив еще десять лет активной и счастливой жизни. А теперь ты говоришь: “Жизнь в таком возрасте становится все более страшной и болезненной”, и это приводит к самоубийству. Я молюсь за тебя и надеюсь, что все прошло гладко для тебя в твоем последнем путешествии, что не случился ни один из ужасов, которые я воображала. Я бы хотела, чтобы кто-то провожал тебя туда, просто чтобы это путешествие было легче для тебя, но…

Дорогая, милая Хельга, ты всегда была для меня источником вдохновения, и сейчас я оплакиваю твою смерть и скорблю о твоих страданиях. Я молюсь о тебе с любовью и вспоминаю о том, как мы были счастливы в молодые годы.

Покойся с миром.

Дженнифер».

Хельга была очень чуткой и заботливой. Она хотела умереть и не хотела создавать людям лишние хлопоты. Это вполне понятно, и многие люди говорили мне о чем-то подобном. Но своим поступком Хельга, наверное, повергла людей в большее смятение, чем она могла бы вообразить. Тем, кто остался в живых, труднее справиться с мыслями о самоубийстве близкого, чем о любой другой смерти. Потрясение, горе, вина и недоумение мешаются в голове, и часто возникает бесконечный цикл самообвинений: «Что я мог сделать? Где я оплошал?» Даже я на расстоянии сотен миль чувствую это. Каково же Ойгену? Хельга говорила мне, что желает ему новой жизни с новой подругой, но на самом деле она могла случайно нанести рану, которая будет болеть до конца его дней.

Хельга была виновата в том, что хранила все в тайне. Но и это можно понять. Не принято говорить о смерти, и она не могла обсуждать свои страхи и намерения с Ойгеном – она была убеждена, что он будет шокирован и попытается остановить ее. Может быть, она десятки раз хотела об этом заговорить, но ни разу так и не решилась. Ее не отпускало табу, такое же сильное в Германии, как и в Англии. Поэтому в последний путь она ушла совсем одна.

Посреди жизни в смерти пребываем

По большей части эта книга повествует о печальных и страшных вещах. Читателю простительно думать, что я просто несчастная старая дура, которой лучше избегать. Но я хочу возразить: какая угодно, но не несчастная!

Это правда: я размышляла о смерти всю жизнь, но без страха и отчаяния. На самом деле эти мысли были стимулом для всех моих многочисленных занятий и интересов – жизнь коротка, наслаждайся ею, пока можешь. Если вы не можете посмотреть в глаза смерти, как вы можете наслаждаться жизнью? Или, другими словами, невозможно прожить жизнь во всей полноте, если бояться смерти, которой все равно не избежать.

«Свершилось», – произнес Христос на кресте. Дело Его жизни было завершено, и Он мог сказать: «В руце Твои предаю дух Мой».

До сих пор старость была добра ко мне. Но годы коротки и становятся еще короче.

Я смотрю на тех, кого так сильно люблю, и ничего не прошу – только радоваться тому, что они рядом, и делать все, что мне нравится, пока я это еще могу. Я знаю, что скоро (как скоро? – слишком скоро!) уже много чего не смогу делать, и тем слаще сейчас эти занятия и увлечения.

2007

Клонакилти, Баллигарван, Скибберин – названия говорят нам о музыке языка древних кельтов. Баллибунион, Модавадра, Каппоквин, Скалл. Только в Южной Ирландии среди холмов, долин, скал и бесконечных рек и речушек веками существуют крошечные деревеньки с такими именами. Сколько еще красоты может выдержать душа, думала я во время одинокой велосипедной прогулки, и каждый поворот дороги открывал моему взору новую перспективу моря и неба, устьев рек и маленьких островов, где обитают только морские птицы. Я напевала про себя и катила дальше среди тишины и удивительной красоты береговой линии Керри.

День был долог, а холмы были прекрасны. К пяти часам я изрядно устала и уже мечтала, как доберусь до отеля, душа и вкусной еды. Это был красивый отель в самой западной точке местности, на скале с видом на Атлантику, и для посетителей там было предусмотрено буквально все: тренажерный зал, сауны, массажный кабинет и открытый бассейн. Приехав, я спросила, нельзя ли прямо сейчас сходить на массаж, но мне сказали полчаса подождать. Ладно, неосторожно подумала я, не больно-то и хотелось, тогда я сперва как следует поплаваю. В вечернем свете вода в бассейне сверкала голубым. Разгоряченная и усталая после целого дня на велосипеде, я прыгнула прямо в бассейн.

Я была мертва, когда меня вытащили.

Видимо, кто-то заметил, что я лежу на дне бассейна без движения. Двое мужчин нырнули и вытащили меня. Они перевернули меня и трясли, держа за ноги, чтобы вода вытекала из легких. Кто-то бросился в массажный кабинет, чтобы позвать врача-терапевта. Она тут же прибежала и сильно стучала мне по спине, пока меня держали вниз головой. Затем меня уложили, и она начала закрытый массаж сердца, пытаясь заставить его снова забиться. Кто-то другой делал искусственное дыхание «рот-в-рот», чтобы заработали легкие. Все это продолжалось, пока мои спасатели не почувствовали слабый пульс.

Половина обитателей и сотрудников отеля столпились вокруг. Я дышала и кашляла, но была все еще без сознания, и кто-то предложил перенести меня в горячую сауну, чтобы поднять температуру. Это была отличная мысль, потому что вечерний воздух был уже прохладным, а я была в одном купальнике. Именно в сауне я пришла в себя. Я помню, как очнулась, лежа на деревянной скамье, в облаках пара, и вокруг были смутно видны лица окружавших меня людей. Женщина-доктор склонилась надо мной, приложив к моей груди стетоскоп.

«Где я? Что случилось?» – спросила я.

«Вам крупно повезло, что вы живы», – сказала она.

* * *

Мне действительно повезло, и миллионы людей могут сказать то же самое – ведь их жизни были спасены благодаря современной медицине, за что мы можем быть только глубоко благодарны.

И все же жизнь конечна, и нам приходится мучительно раздумывать о том, продлевать ли ее. Продолжать ли прием лекарств и прочее лечение – или прекращать? Имеет ли это смысл? Реанимировать или нет? И наконец, следует ли легализовать эвтаназию? Эти вопросы слишком сложны и страшны, и в голове мутится. Как будто мы плывем по морю в густом тумане, а компас вышел из строя. Мы не знаем, в каком направлении вести нашу лодку.

Лучшие профессионалы бесконечно обсуждают эти вопросы. Но этого недостаточно. Каждый должен участвовать в обсуждении, потому что оно важно для всех, но большинства людей, увы, на это не хватает. Почти невозможно с кем-либо поговорить о смерти: люди слишком сильно смущаются. Это как во времена, когда я была девочкой, никто не мог говорить о сексе. Все этим занимались, но никто об этом не говорил! Теперь это глупое табу ушло в прошлое, и точно так же мы должны перерасти наши страхи, связанные со смертью. Во многом их появление связано с тем, что мало кто теперь видит смерть, хотя она действительно посреди нас. Должны возникнуть культурные изменения, новая атмосфера свободы, но прежде мы должны открыть для нее наши умы.

Мне кажется, уже сейчас что-то меняется. Примерно в 1975 году я выступала перед шестиклассниками в колледже на тему «Нужны ли лекарства и высокотехнологичное лечение пожилому человеку, если он умирает?» Когда настало время вопросов и обсуждения, в аудитории воцарилось зловещее молчание. Двадцать юношей и девушек смотрели на меня с подозрением, и мне было крайне неловко. А когда дело дошло до ответов, каждый из них сказал, что, конечно, все доступное лечение должно быть предоставлено, никаких сомнений, и спорить здесь не о чем. Я вспомнила слова моей наставницы: «Это опасная тема» – и ее предостережение: внимательно взвешивай, что и кому ты говоришь, чтобы тебя не поняли неправильно.

В 2009 году моя внучка, которая изучала в школе философию, религию и этику, спросила учителя, можно ли мне обсудить с ее классом тот же самый вопрос. Я задала его, и двадцать пять учеников долго не замолкали. Они обменивались аргументами, мнениями, примерами. Прозвенел звонок, это был последний урок в пятницу, но они никак не могли остановиться. Мы задержались на двадцать минут и разошлись только тогда, когда пришел смотритель и сказал, что запирает класс. Вот пример здорового отношения. Сейчас вся наша надежда – на молодых. Спасибо учителям и ученикам школы Таунсенд, Сент-Олбанс.

Но дилемма остается. Раньше жизнь была намного проще – много где в мире она и сейчас так же проста. Рождение, жизнь и смерть рассматривались как часть великого целого, установленного Богом. Постоянный упадок религиозной веры подточил это представление. Но человек, кажется, все-таки верующее существо; нам необходимо верить в нечто вне нас самих, предпочтительно за пределами нашего понимания. Потеряв веру в Бога, мы слепо переносим эту веру на что-то иное. Например, очень многие сейчас верят в науку и надеются, что ее можно контролировать.

Здесь основная причина всех наших проблем. Существующую дилемму породила не наука или медицина сама по себе, не отношение общества к смерти, а недостаток веры. И между строк этой книги скрывается призыв вернуться к простому пониманию того, что жизнь и смерть в Божьих руках, а не в наших.

Благоговение перед смертью когда-то принималось без вопросов. Все религии требуют этого. О «мире превыше всякого ума» говорит христианская церковь. Буддисты видят смерть как путь к Просветлению и призывают к спокойному принятию смерти. В индуизме центральное место занимает реинкарнация, и законы кармы учат осознанию смерти как шага к нирване. Древний еврейский закон описывает смерть как «поцелуй Бога». Мусульмане видят смерть как часть плана Аллаха для человечества, против которого нельзя бороться. Смерть и религия тесно связаны.

В наш с вами светский и все более атеистический век эти древние учения в значительной степени отвергнуты и отброшены, и мы сталкиваемся с медицинской дилеммой, у которой нет аналогов.

Мне трудно понять мысли истинного атеиста, который считает, что жизнь – это просто ряд электрических импульсов и биохимических реакций на химические раздражители. Наверное, если думать так, то хуже смерти и правда ничего не может быть, потому что она означает конец всему. И тогда логично, что продолжение физического существования полностью оправданно при любых обстоятельствах.

Но я смотрю на вещи по-другому. Смерть может быть концом того, что мы сейчас называем жизнью, но, скорее всего, это не конец. Есть другое измерение, есть и духовная жизнь, в которую мы все вовлечены и не можем ее избежать и которая вечна. Я верю, что мы пришли от Бога и к Богу вернемся. Удивительная тайна рождения и смерти – а я много раз видела и то и другое – еще больше убеждает меня в этой истине. Когда физическое тело становится слабее и приближается к смерти, душа с невыразимой тоской молит о возращении к Богу – источнику жизни.

Я видела это много раз, и нельзя сказать, что это сознательное стремление к Богу. Это тоска по миру и спокойствию, которые окутывают умирающее тело и успокаивают умирающий ум, и мне кажется, что они исходят от Бога и является его частью. Это и есть «мир превыше всякого ума», на который мы все, будучи людьми, имеем право.

И последнее

Спустя всего шесть месяцев после того, как эта книга была впервые опубликована, мне поставили диагноз – рак пищевода с метастазами в костях. Я хочу, чтобы любой, кто читает эту книгу, знал, что этот диагноз меня не пугает. У меня нет никаких страхов, никаких забот, никаких сожалений. Я не пытаюсь бороться – я принимаю это как часть своей жизни. Мне будет жаль расставаться с моим дорогим мужем и этим прекрасным миром, но я не боюсь того, что грядет. На самом деле я благодарна, просто благодарна, потому что мы все должны умереть и все могло быть намного хуже. Думаю, осталась не такая уж долгая полоса, которую увидят мои близкие, а затем рак победит. Сейчас я чувствую только слабость. Смерть все ближе, но если не будет ничего хуже нарастающей слабости, то это неплохо.

Я вижу, что все неважное ускользает, и это тоже хорошо. Наверняка есть сотни вещей, которые я могла бы или должна была бы сделать, но время идет, и они кажутся все менее существенными. Они просто уходят из виду. И, по мере того как все ненужное уходит из виду, остаются только любовь и вера. Вера, которая была краеугольным камнем моей жизни, и любовь, которая всегда была со мной. Любовь к мужу, наша любовь друг к другу, любовь к дочерям и внукам, их нежная забота обо мне. И, превыше всего, Божественная любовь. Слава Богу за все.

Дженнифер Уорф, апрель 2011 года

«Господи, даруй нам мирный сон и конец благий, дабы мы, утомленные изменчивостью и неверностью сей быстротечной жизни, могли покоиться в Твоей вечной неизменности».

Из Книги общественного богослужения Англиканской церкви

Приложения

Приложение I

Медицинские аспекты сердечно-легочной реанимации

Дэвид Хекетт, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей, член Европейского сообщества кардиологов, консультант-кардиолог больниц Западного Хартфордшира и Имперского колледжа филиала Национальной системы здравоохранения; бывший председатель Реанимационного комитета больниц Западного Хартфордшира и Имперского колледжа филиала Национальной системы здравоохранения; бывший вице-президент Британского сердечно-сосудистого общества

Во время Второй мировой и Корейской войн было много тяжелораненых, и хирургам пришлось извлекать пули и осколки из самых разных органов, в том числе из сердца. Раньше в медицине считалось, что любая операция на сердце обязательно будет смертельной, но оказалось, что инородные тела много раз удавалось успешно извлечь из сердца без особых проблем. Так зародилась современная кардиохирургия и пришло осознание того, что многие серьезные заболевания сердца можно лечить. Врачи заметили, что фибрилляция желудочков, смертельная аномалия сердечного ритма, может возникать при определенных обстоятельствах – например, в начале действия анестезии или на ранних стадиях инфаркта, причем речь шла о сердцах, которые в остальном были здоровы, были «слишком хороши, чтобы умереть». Также было известно, что случайное поражение электрическим током может вызвать фибрилляцию желудочков и что мощные электрические разряды могут ее остановить. В 1947 году была проведена первая успешная внутренняя дефибрилляция во время операции на открытой грудной клетке. Первая успешная наружная дефибрилляция состоялась в 1955 году, а уже в начале 1960-х годов были разработаны портативные дефибрилляторы. В 1967 году в Белфасте были введены мобильные отделения кардиореанимации, сотрудники которых успешно проводили внебольничную дефибрилляцию. Эти события привели к концепции службы неотложной помощи, чтобы медики могли реанимировать жертву на месте происшествия, а не «хватать и бежать» в больницу.

С конца XIX века было известно, что прямой массаж сердца может поддерживать эффективное кровообращение. Непрямой массаж сердца, при котором нажатие на переднюю часть грудной клетки приводит к сжиманию сердца между грудиной и позвоночником и выталкиванию крови в артерии, был вновь открыт в 1960 году. Также было показано, что искусственное дыхание «рот-в-рот» (которое часто использовалось для стимуляции дыхания у новорожденных) поддерживает оксигенацию, и появилась возможность перейти к этому методу от более трудоемких методов ручной вентиляции. Сочетание нажатий на грудную клетку и искусственного дыхания «рот-в-рот», или сердечно-легочная реанимация, стало известно как основное средство поддержания жизни; его можно использовать в течение короткого времени, пока не будет выполнена дефибрилляция или другая радикальная процедура.

Современные достижения в области сердечно-легочной реанимации

Уже давно признано, что для выживания после остановки сердца и дыхания (кардиореспираторной остановки) принципиально важно раннее распознавание с немедленным вызовом помощи, ранняя сердечно-легочная реанимация, ранняя дефибрилляция и раннее начало специализированной помощи. Для реанимации вне больниц все чаще используются автоматические наружные дефибрилляторы (АНД). Электроды-пластины прикладываются к груди для диагностики сердечного ритма. Если фибрилляция желудочков подтверждается, то выдается визуальное и звуковое указание нажать на кнопку, чтобы осуществить дефибрилляционный электрический разряд. Благодаря этим устройствам стала возможной дефибрилляция в условиях службы экстренной помощи, в общественных местах и даже на дому. Если вызвана скорая помощь, диспетчер может по телефону давать указания находящимся рядом людям, как начать реанимацию до приезда медицинской бригады.

Современная сердечно-легочная реанимация – принцип ABC

Британский совет по реанимации[33] публикует различные международно признанные рекомендации по сердечно-легочной реанимации. Если вы видите, что при вас кто-то упал без признаков жизни или ни на что не реагирует, применяется стандартный подход, который в английском обозначается аббревиатурой ABC (Airways – дыхательные пути, Breathing – дыхание, Circulation – кровообращение). Подробные инструкции и плакаты с изображением последовательности действий можно найти в многочисленных публикациях, доступных на веб-сайте Совета по реанимации. Как только обычный свидетель или медик видит человека, потерявшего сознание или не реагирующего на окружающее, нужно немедленно обратиться за профессиональной помощью (в больнице) или вызвать скорую (вне больниц). Реанимация – это коллективная работа, и в одиночку ее невозможно выполнить эффективно.

В первую очередь надо убедиться, что дыхательные пути проходимы – не заблокированы ни языком, ни слизью, ни инородным телом. Если есть нормальное кровообращение, субъект помещается в положение, промежуточное между «лежа на боку» и «лежа на спине», чтобы язык не перекрывал дыхательные пути. В случае же остановки сердца пациент должен оставаться лежащим на спине, чтобы можно было провести реанимационные действия, а в горло вставляется короткая пластиковая трубка, чтобы держать верхние дыхательные пути открытыми, – ларингеальная маска или другое приспособление для оральной интубации, такое как орофарингеальный воздуховод Гведела. У пациентов в бессознательном состоянии, которым проводится сердечно-легочная реанимация, может использоваться более длинная эндотрахеальная трубка, которая вставляется через рот прямо в трахею и позволяет обеспечить прямую вентиляцию с помощью ручного мешка или аппарата. Но введение эндотрахеальной трубки требует специальных навыков, и обычно оно выполняется обученными сотрудниками скорой или анестезиологами.

Во вторую очередь надо убедиться, что пациент дышит. Если самостоятельного дыхания нет, то следует начать искусственное дыхание методом «рот-в-рот», хотя при этом и существует риск передачи инфекции.

И третье – нужно проверить кровообращение. Если эффективного кровообращения нет, нужно начать компрессии (сжатия) грудной клетки. Наиболее эффективное кровообращение достигается примерно при 100 нажатиях в минуту, или чуть менее двух в секунду. Когда легкие расширяются из-за вентиляции, это может стать помехой массажу сердца, поэтому было установлено наиболее эффективное соотношение: два вдувания на каждые тридцать нажатий на грудную клетку.

Специализированная помощь

Специализированная помощь определяется теми причинами, которые привели к остановке сердца и дыхания. Если кровообращения нет из-за фибрилляции желудочков сердца, то лишь быстрая дефибрилляция с помощью электрического разряда может восстановить нормальный ритм. Если речь идет об аномально быстром сердечном ритме, как при желудочковой тахикардии, то дефибрилляционный электрический разряд также может восстановить нормальный ритм. Могут помочь и другие методы, также восстанавливающие нормальное кровообращение. Например, если во время первичных реанимационных действий пульс сильно замедлен из-за блокады сердца (то есть нарушены электрические импульсы, которые контролируют сердцебиение), можно внутривенно ввести, скажем, атропин или адреналин для ускорения сердечного ритма, а многие современные дефибрилляторы способны осуществлять наружную электрическую стимуляцию, которая также может ускорять и задавать сердечный ритм. Если артериальное давление понижено из-за ослабленного сердца, можно опять-таки вводить лекарства, такие как адреналин, чтобы повысить силу сердечных сокращений и, следовательно, кровяное давление. При аномально быстром сердечном ритме можно использовать антиаритмические препараты, такие как амиодарон.

Результаты сердечно-легочной реанимации

Результаты реанимации в решающей степени зависят от того, где произошла кардиореспираторная остановка, и от предыдущей истории болезни. Реанимация в больнице должна производиться быстро; обычно это действительно так, и вероятность успеха выше. Если все происходит не в больнице, меры могут быть запоздалыми и, следовательно, вряд ли результат будет столь же хорош. Во-вторых, если ранее не было заболеваний сердца и легких и они функционируют хорошо, результат вполне может быть благоприятным. При таких обстоятельствах пациент после успешной реанимации обычно может вернуться к обычной деятельности и будет иметь нормальную ожидаемую продолжительность жизни. С другой стороны, если в анамнезе имеется тяжелая сердечная недостаточность или болезнь легких в терминальной стадии, то результат часто плохой; в таких случаях реанимация может, технически говоря, привести к успеху на короткое время, но вряд ли больной доживет до выписки из больницы.

Доля успешных реанимационных мероприятий после остановки сердца и дыхания также в огромной степени будет зависеть от отбора пациентов. Если пытаться реанимировать каждого умирающего пациента, доля успешных исходов (пациентов, доживших до выписки из больницы) будет низкой. И наоборот – доля успехов будет намного выше, если не применять реанимационные меры ко всем пациентам, которые находятся на грани смерти от неизлечимой болезни или с медицинской точки зрения не считаются кандидатами на реанимацию.

Результаты сердечно-легочной реанимации в стационаре

В 1997 году были изучены 1368 случаев остановки сердца, происшедших в 49 больницах Соединенного Королевства. Выяснилось, что 18 % пациентов дожили до выписки и из них 82 % были все еще живы шесть месяцев спустя[34]. У 31 % из этих пациентов были поддающиеся лечению нарушения сердечного ритма, такие как фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия, и в этой группе 42 % дожили до выписки. Если же причиной остановки сердца было нарушение сердечного ритма, плохо поддающееся лечению, то в этой группе дожили до выписки только 6 %. Среди факторов, связанных с более высокими шансами на выживание, были названы остановка сердца в результате легко поддающейся лечению аритмии, быстрое восстановление кровообращения при сердечно-легочной реанимации, а также возраст пациента менее семидесяти лет. Совет по реанимации (Великобритания) и Национальный центр контроля и исследований интенсивной терапии (ICNARC – Intensive Care National Audit & Research Centre) совместно разрабатывают национальную базу данных о кардиопульмональных остановках в стационаре[35] для анализа частоты и результатов реанимации в Соединенном Королевстве. Предполагается, что это приведет к более последовательному учету и лучшему пониманию факторов, повышающих шансы на успех.

Популярные телесериалы не отражают статистическую вероятность успеха сердечно-легочной реанимации! Исследование 97 эпизодов медицинских телесериалов в Соединенных Штатах Америки в 1994–1995 годах, где было показано 60 случаев остановки сердца и легких, дало следующий результат: 65 % этих случаев было у детей, подростков или молодых взрослых, и 67 %, по-видимому, дожили до выписки из больницы[36]. Эти показатели значительно выше, чем самые оптимистичные результаты, описанные в медицинской литературе, и такое изображение сердечно-легочной реанимации может привести к тому, что у телезрителей сложится нереалистичное представление о процедуре и шансах на ее успех.

Результаты реанимации при внебольничной остановке сердца

В 2004 году исследование добольничной специализированной реаниматологической помощи в провинции Онтарио показало, что из 5638 пациентов, перенесших остановку сердца вне больницы, только 5 % дожили до выписки из больницы[37]. При этом введение различных внебольничных инициатив не привело к улучшению выживаемости с течением времени. Согласно регистру эпизодов остановки сердца в коммуне Гетеборг в Швеции, из 5005 пациентов, перенесших внебольничную остановку сердца в период с 1980 по 2000 год, до выписки из больницы дожили 8–9 %[38]. И вновь за время исследования не было отмечено тенденции к улучшению показателей выживаемости. Наконец, в 2010 году был опубликован систематический обзор и метаанализ, основанный на результатах 79 исследований остановок сердца вне больниц. Из 142 740 пациентов в больницы были доставлены живыми 24 %, но до выписки дожили лишь 7,6 %, и этот показатель оставался неизменным в течение последних тридцати лет[39]. При этом факторы, от которых зависел показатель выживаемости, во многом были те же, что и в стационарных случаях: насколько быстрым был ответ, начал ли кто-то из присутствующих сердечно-легочную реанимацию, было ли нарушение сердечного ритма легко поддающимся лечению, скоро ли восстановилось самостоятельное кровообращение.

В 2004 году исследование, проведенное в почти 1000 населенных пунктах в 24 регионах Северной Америки, показало, что в районах, где был персонал, обученный использованию автоматических наружных дефибрилляторов (АНД), до выписки из больницы доживало 23 %, а в тех районах, где такого персонала не было, выживаемость составляла 14 %[40]. Все чаще остановки сердца вне больниц лечатся автоматически благодаря использованию особого типа кардиостимулятора, известного как имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Эти аппараты доступны уже более десяти лет, и их имплантируют людям с наиболее высоким риском таких нарушений сердечного ритма, которые могут привести к летальному исходу. Имплантированный прибор быстро диагностирует и устраняет почти все потенциально смертельные нарушения сердечного ритма в течение нескольких секунд, нанося внутренний электрический разряд. Широкое использование этих устройств может парадоксальным образом исказить статистику выживаемости: у тех, кому не имплантирован ИКД, с большой вероятностью будут не столь легко излечимые проблемы, и поэтому у них меньше шансов на успешную реанимацию после остановки сердца.

В 2006 году специалисты из Онтарио (исследование «Прекращение реанимации») сформулировали теоретическое правило, предсказывающее низкую вероятность доживания до выписки у пациентов с внебольничной остановкой сердца[41]. Если не возобновилось спонтанное кровообращение, не применялись дефибрилляционные разряды и остановка сердца не была засвидетельствована экстренными службами, то реанимационные действия рекомендуется остановить. Действительно, из 776 больных с остановкой сердца, у которых согласно этому правилу следовало прекратить реанимацию, только четверо (0,5 %) дожили до выписки из стационара. Если включить сюда дополнительные критерии (например, интервал времени до реагирования экстренных служб превышает 8 минут, в момент остановки сердца не было свидетелей), правило становится стопроцентно точным. Конечно, это не значит, что указанные факторы должны всегда считаться поводом для отказа от реанимации или что они важнее клинической оценки. И все же они могут быть очень полезны, когда надо оценить, будет ли реанимация (или продолжение реанимации) при внебольничной остановке сердца полезной или бесполезной мерой.

При остановке сердца вне стационара реанимационные мероприятия во многих случаях неизбежно запаздывают, и головной мозг страдает от отсутствия кровообращения и недостатка кислорода. Очень трудно предсказать, насколько вероятно восстановление после повреждения мозга при остановке сердца. Впрочем, некоторые пациенты действительно полностью восстанавливаются. В особых обстоятельствах полное восстановление может наступить и после длительной задержки. Это такие случаи, как поражение электрическим током, утопление, переохлаждение, отравление или анафилактический (аллергический) шок.

Данные Совета по реанимации свидетельствуют, что 50 % пациентов умирают в течение трех суток после впадения в кому, связанную с остановкой сердца[42]. В консенсусном заявлении Международного согласительного комитета по реанимации, касающемся состояния после остановки сердца, перечисляются признаки, которые позволяют наиболее надежно предсказать неблагоприятный исход (вегетативное состояние или смерть мозга): отсутствие реакции зрачка на свет, роговичного рефлекса или двигательной реакции на болевые раздражители через 72 часа[43]. Обзор литературных данных указывает на то, что отсутствие стволовых рефлексов или низкий двигательный балл по шкале комы Глазго через 72 часа с высокой степенью достоверности предсказывают плохой исход.

Частота случаев длительной комы или стойкого нарушения функции мозга после реанимации зависит от основной причины кардиопульмональной остановки и от того, насколько быстро была предпринята реанимация. В 1997 году было опубликовано исследование 464 случаев внебольничной остановки сердца в Бонне за три года: 74 пациента (16 %) были выписаны из больницы[44], при этом у 34 человек (7,3 %) при выписке не было неврологического дефицита, у 22 (4,7 %) было небольшое нарушение функций мозга, у девяти (1,9 %) оставались серьезные мозговые нарушения, а еще девять (1,9 %) находились в постоянной коме.

Всегда ли нужно пытаться реанимировать?

Традиционно нас учили, что нужно всегда пытаться провести реанимацию в случае коллапса или внезапного ухудшения состояния. Случай Карен Энн Куинлан в США изменил медицинскую практику и привлек внимание к этическим вопросам, связанным со смертью и реанимацией[45]. В 1975 году Карен Энн Куинлан, которой тогда был 21 год, после вечеринки с алкоголем и наркотиками была найдена в постели без сознания и без дыхания. Карен реанимировали, но она не приходила в сознание и оставалась в постоянном вегетативном состоянии в течение нескольких месяцев. Ее семья понимала, что Карен никогда не поправится, и хотела прекращения медицинской поддержки, включая искусственную вентиляцию легких. Но медики и сотрудники больницы отказались, мотивируя это тем, что такое прекращение заведомо и намеренно приблизит ее смерть. Верховный суд штата Нью-Джерси постановил, что пациент или его опекун имеют право принимать решения о своем лечении, что у медиков нет права действовать независимо от пациента и нет обязанности использовать чрезвычайные средства для поддержания жизни. Это решение подтвердило принцип, согласно которому лечение может быть прекращено, а попытки реанимации не обязательно должны предприниматься. Случай Карен Энн Куинлан стал известен как дело о «праве на смерть».

Это дело также привело к прояснению правового статуса указаний «не пытайтесь реанимировать» и концепции предварительных распоряжений в отношении возможных будущих событий или методов лечения. Было подтверждено, что пациент всегда имеет право отказаться от «чрезвычайных средств» при лечении, даже если это ускорит его смерть. Кроме того, в результате дела Карен Энн Куинлан во многих больницах были созданы комиссии по этике для помощи медикам в случаях, когда пациент не соглашается на рекомендованное лечение или требует нецелесообразных лечебных мер.

Не пытайтесь реанимировать

Если дефибриллятор быстро сработал или другие срочные меры предотвратили повреждение сердца, пациент часто может вернуться к нормальной жизни и прожить достаточно долго. Ясно, что реанимация в таких обстоятельствах полезна. С другой стороны, представим себе больного с запущенным раком или терминальной легочной недостаточностью. Если у него вдруг развивается потенциально смертельное нарушение сердечного ритма, польза даже успешной реанимации будет ограниченной: она сможет подарить ему еще несколько дней или недель, причем, возможно, в условиях интенсивной терапии. Для многих людей реанимация, описанная во втором примере, кажется бесполезной или не слишком полезной. Между этими двумя крайностями много оттенков серого, и надлежащая медицинская практика заключается в том, чтобы попытаться оценить вероятную целесообразность (или нецелесообразность) экстренной реанимации у каждого пациента во время острого заболевания или госпитализации, а также у больных с хроническими прогрессирующими и неизлечимыми заболеваниями.

Человеку может быть сложно обсуждать преимущества или бесполезность реанимации, если он не обдумывал этот вопрос раньше, особенно в случае недавно диагностированного острого заболевания с ограниченными возможностями лечения или с неблагоприятным прогнозом. С другой стороны, большинство людей хочет поговорить о своей болезни, узнать про нее побольше и обсудить ее, особенно когда они встревожены или испытывают страх. Разговор о прогнозе должен быть естественной частью обсуждения, но врачи часто не поднимают тему смерти, если пациенты об этом не спрашивают, а пациенты, возможно, слишком нерешительны или напуганы, чтобы спрашивать. По моему опыту, большинство людей считает, что качество жизни важнее ее продолжительности. Но иногда люди хотят продолжать жить, даже если им совсем плохо: скажем, им нужно дожить до того или иного события, такого как свадьба сына или дочери, рождение внука или завершение важного проекта.

Ответы на вопросы о реанимации обычно не сводятся к простому «да» или «нет». Например, большинство людей, не находящихся на терминальной стадии, хотели бы быть реанимированными, если у них случится простое нарушение сердечного ритма или временное затруднение дыхания из-за инфекции, но часто не хотели бы длительной интенсивной терапии с искусственной вентиляцией легких или почечным диализом в качестве поддержки. Значит, при любом обсуждении реанимации надо говорить и о том, какие типы реанимационных действий могут быть предприняты и к чему именно могут относиться распоряжения пациента. Скажем, возможно, он не хочет, чтобы его реанимировали в ситуациях, связанных с его текущей болезнью. Это желание должно быть уважено, и в его медицинской карте должна быть сделана соответствующая запись в максимально четкой форме, например: «Этот человек не желает, чтобы его реанимировали после остановки сердца и дыхания». Для пациентов, не желающих, чтобы их реанимировали, почти во всех британских больницах есть специальные формы «не пытайтесь реанимировать» (Do Not Attempt Resuscitation, DNAR), которые заполняются опытным врачом. А на веб-сайте Совета по реанимации имеется типовая форма DNAR и стандартная информационная брошюра для пациентов[46]. В большинстве больниц также есть комитет по реанимации, который согласовывает местную политику по применению распоряжений DNAR и проверяет их актуальность.

Врачам может потребоваться немало времени, чтобы объяснить пациенту вопросы реанимации и понять его пожелания. Такие обсуждения обычно призваны прояснить широкий круг чувствительных вопросов, и часто нужно несколько бесед. Но в современных больницах врачи чаще всего работают посменно, и каждого пациента лечит несколько разных врачей. Очень важно, чтобы команда врачей находила время обсудить решения о реанимации с каждым пациентом и чтобы все врачи давали согласованные ответы.

Почти каждая больница сейчас уже ввела принципы, процедуры и формы DNAR, и медики больше привыкли обсуждать с пациентами смерть и реанимацию. Однако для тех, кто работает в хосписах и вообще в области паллиативной помощи, вопросы, связанные со смертью, гораздо шире проблемы «реанимировать или нет». Для пациентов с прогрессирующей болезнью есть альтернативная позитивная формулировка – «разрешить естественную смерть» (Allow a Natural Death, AND)[47]. Разрешить естественную смерть значит просто не вмешиваться в процесс умирания, при этом ухаживая за пациентом и обеспечивая ему максимальный комфорт. Распоряжения AND относятся к неизлечимо больным пациентам, которые находятся в хосписах, домах престарелых или у себя дома, но нет никаких причин не распространить их и на пациентов, находящихся в отделениях неотложной терапии. Система стандартов Национальной службы здравоохранения позволяет организаторам услуг по уходу (таким как центры первичной помощи, дома престарелых и учреждения паллиативной помощи) сформировать «золотой стандарт» ухода за умирающими[48], и на их веб-сайте есть форма «разрешить естественную смерть»[49]. На сайте онкологических служб Эйвона, Сомерсета и Уилтшира также есть эта форма[50]. Есть организация «Достоинство в смерти» (Dignity in Death), задача которой – обеспечивать возможность выбора места смерти, списка людей, которые могут присутствовать во время смерти, и вариантов лечения; также она предоставляет доступ к экспертной информации, качественному предсмертному уходу, поддерживает близких больного и тех, кто за ним ухаживает, и дает консультации по симптомам и по облегчению боли[51]. Решение «разрешить естественную смерть» должно быть письменно сообщено профессиональными врачами в местный диспетчерский центр скорой помощи или экстренных служб, чтобы реанимационные действия не предпринимались, если этот человек внезапно окажется при смерти. Однако в настоящее время не существует общенациональных правил или системных способов передачи распоряжений DNAR во все возможные медицинские учреждения. Мы уже используем формы согласия Национальной службы здравоохранения и формы DNAR в наших больницах, поэтому должно быть несложно распространить их и на экстренные службы; сюда же можно было бы включить предварительные распоряжения или заблаговременные медицинские завещания. Конечно, формы DNAR или предварительные распоряжения по передаче прав на медицинские решения другим лицам должны удовлетворять юридическим требованиям, предъявляемым к письменному документу: они должны быть подписаны пациентом и свидетелем, должна быть установлена дееспособность пациента в момент принятия решения, а распоряжение должно быть применимо к его текущей болезни или состоянию. Потребуются меры предосторожности против мошенничества и влияния чрезмерно усердных родственников – например, свидетелем и вторым подписантом может быть лицо, которое знает пациента как профессионал (его терапевт, адвокат, священник и так далее). Можно было бы организовать ежегодную перерегистрацию этих документов или их возобновление со стороны пациентов. Очевидно, необходимы также правовые гарантии и гарантии конфиденциальности в отношении обмена информацией, содержащейся в этих формах, между различными службами экстренной помощи и медицинскими организациями. Такие формы могли бы храниться в электронном виде с совместным доступом в онлайн-режиме, чтобы при поступлении экстренного вызова, касающегося пациента с документом DNAR или предварительным распоряжением, эта информация немедленно высвечивалась и содержимое сообщалось диспетчеру службы экстренной помощи.

Персонал клиники не обязан предлагать реанимацию каждому пациенту. Да и в целом врачи не должны предлагать или предоставлять заведомо бесполезное лечение. Если у пациента заболевание в терминальной стадии без реальных шансов на улучшение, врачам не нужно проводить реанимацию в случае остановки сердца и дыхания; это будет считаться неэтичным. Однако иногда больной или его семья не могут смириться с близостью неизбежной смерти и настаивают на том, что «должно быть сделано все возможное». Если есть неустранимое расхождение между мнением пациента или его семьи и мнением медиков, принципы надлежащей медицинской практики предполагают обращение за вторым мнением и дополнительными консультациями к опытным врачам, которые непосредственно не занимаются данным случаем.

Генеральный медицинский совет Соединенного Королевства опубликовал руководство «Лечение и уход на исходе жизни: надлежащая практика принятия решений»[52]. Это руководство основано на общепринятых этических принципах, среди которых обязанность врача проявлять уважение к человеческой жизни и к пациенту, охранять здоровье пациентов и в первую очередь заботиться именно о больных. Тем пациентам, которые приближаются к концу своей жизни, нужны качественные лечение и уход, чтобы они могли жить по возможности комфортно до самой смерти и умереть с достоинством. Опубликованное руководство определяет ряд проблем в обеспечении такой помощи и помогает врачам решать эти проблемы таким образом, чтобы удовлетворить потребности каждого пациента. В нем подчеркивается важность коммуникации между врачами и другими работниками здравоохранения при перемещении больных из одного учреждения в другое (больница, скорая помощь, дом престарелых), а при необходимости и в нерабочее время. Если важную информацию не удастся передать, это может привести к ненадлежащему лечению или неспособности удовлетворить потребности пациента.

Дееспособность и принятие решения о реанимации

Решения по поводу реанимации не могут приниматься пациентами, не способными осознать свое состояние (очевидный пример – человек без сознания). Для принятия рационального решения о своем лечении пациент должен быть способен понимать, запоминать и оценивать информацию о себе, а также общаться с другими людьми в той или иной форме.

В разных юрисдикциях могут быть несколько различающиеся критерии и требования, на основании которых определяется дееспособность пациента в ходе принятия таких решений. Однако общие медицинские принципы остаются неизменными в большинстве случаев. Для того чтобы быть признанным дееспособным в описанной ситуации, человек должен быть в состоянии понять, что собой представляет лечение, каковы его цель и характер, почему оно предлагается, а также осознавать его преимущества, риски и альтернативы; он должен понимать, хотя бы в общих чертах, каковы будут последствия отказа от предлагаемого лечения; должен уметь взвешивать информацию, чтобы сделать выбор; должен помнить информацию достаточно долго, чтобы принять эффективное решение; и должен делать свободный выбор без внешнего давления. Для разных видов лечения может требоваться разный уровень умственных способностей: например, при получении согласия на анализ крови требуется не столь существенное умение взвешивать и запоминать информацию, как при получении согласия на серьезную, опасную для жизни кардиохирургическую или абдоминальную операцию. Если умственные способности пациента признаны недостаточными для принятия решения о лечении, этот факт и его причины должны быть отмечены в медицинской карте.

Если пациент не обладает надлежащими умственными способностями, решение должно приниматься за него исходя из его интересов; могут проводиться и срочные вмешательства, особенно в случаях экстренного или жизнеспасающего лечения. Если речь идет о серьезных процедурах, на которые не получено согласия, принципы надлежащей медицинской практики предполагают возможное рассмотрение альтернативных, менее инвазивных методов; обсуждение лечения со всеми членами медицинской команды и с пациентом, насколько это возможно; консультации с другими медицинскими работниками, участвующими в ведении больного (например, с его терапевтом), а также с родственниками, партнерами и опекунами; получение дополнительных заключений от опытных врачей, если пациент или его семья не согласны с предлагаемым лечением. Ход обсуждений и любое принятое решение должны быть зафиксированы.

Опять-таки в различных юрисдикциях есть разные законодательные требования. Надлежащая медицинская практика должна включать в себя консультации с родственниками, партнерами и опекунами, чтобы выяснить, чего бы мог хотеть для себя пациент. В Англии и Уэльсе Закон о дееспособности 2005 года обязал врачей учитывать мнение любого лица, указанного или назначенного по доверенности пациентом для этой цели, а также его опекунов или любого представителя, назначенного судом[53].

Первоначальное решение о реанимации

При неожиданной или внебольничной остановке сердца, когда пациент не может дать согласие на лечение, предполагается осуществление реанимационных мер. Смерть может быть констатирована любым человеком, имеющим соответствующие полномочия, но обычно это делает врач. В Соединенном Королевстве свидетельство о смерти может подписывать только врач, который оказывал помощь пациенту во время последней болезни и видел умершего не более чем за четырнадцать дней до смерти или сразу после смерти. Если у кого-то случилась остановка сердца и дыхания, которая привела к смерти, службы экстренной помощи все равно должны попытаться реанимировать его, поскольку в общем случае они не могут сразу установить причину его состояния. Конечно, если человек был мертв уже в течение некоторого времени, несколько часов или дольше, наступление смерти будет очевидным, и тогда попытки реанимации неуместны.

Возраст сам по себе не должен быть решающим фактором при обсуждении того, следует ли реанимировать человека, следует ли продолжать попытки реанимации, а также того, чего бы он сам мог хотеть для себя: чтобы его реанимировали после остановки сердца и дыхания или же нет. В целом шансы на успех любого лечения снижаются с возрастом, но нет никакого конкретного возрастного порога, который позволял бы нам судить о возможном успехе реанимации после кардиореспираторной остановки. Кроме того, подход медиков не должен быть дискриминационным: нельзя говорить о том, что те или иные виды лечения не должны предоставляться людям старше определенного возраста – разве что есть очень веские медицинские доказательства, что это лечение не принесет пользы. В медицинской литературе о реанимации нет указаний на то, что исход зависит от превышения определенного хронологического возраста или что с этим превышением связана неудача реанимационных мер. Потенциальная польза большинства лечебных процедур зависит от общего состояния пациента, поэтому дискуссии о целесообразности или бесполезности реанимации должны основываться именно на этом, а не на том, сколько лет исполнилось больному.

Именно поэтому самая полезная информация для принятия решения о проведении или продолжении сердечно-легочной реанимации содержится в анамнезе пациента. Если, например, у пациента произошло обострение одышки, связанной с терминальной стадией тяжелой хронической дыхательной недостаточности, он использует кислородную поддержку и не может выйти из дома из-за своего состояния, то его реанимация после остановки дыхания и сердца вряд ли будет успешной, перспектива полного выздоровления маловероятна. Если такого пациента подключить к аппарату искусственной вентиляции легких, который возьмет на себя контроль за дыханием и насыщением крови кислородом, потом ему может быть очень трудно вернуться к самостоятельному дыханию. С другой стороны, если пациент до недавнего времени был здоров и активен, а дыхательная недостаточность возникла из-за обширной пневмонии, то реанимация с большей вероятностью будет успешной, и шансы на полное выздоровление повышаются. Когда врачи, родственники и опекуны оценивают целесообразность реанимации конкретного пациента, важным фактором часто становится настоящее или будущее качество жизни.

Иногда уже через несколько минут видно, что реанимация прошла успешно, но бывает, что и получаса недостаточно, чтобы стал очевидным ее неуспех. Дыхание и кровообращение могут поддерживаться полчаса и даже дольше за счет первичных и расширенных реанимационных мероприятий. Решение о прекращении реанимационных действий обычно принимается опытным врачом на основе отсутствия ответа, а также если нет излечимых или обратимых причин первоначальной остановки сердца и дыхания. Но в определенных обстоятельствах, как уже отмечалось, реанимация должна продолжаться дольше обычного: например, у детей, а также если остановка сердца была вызвана поражением электрическим током, утоплением, переохлаждением, отравлением или анафилактическим шоком.

Предварительные распоряжения

Есть документы, в которых определяется, какого лечения человек хотел бы или не хотел бы для себя в будущем. Их называют предварительными распоряжениями, медицинскими завещаниями или завещаниями о жизни. Для того чтобы эти документы были приняты во внимание, должны соблюдаться три юридических требования: существование, действительность и применимость. Именно эти требования установлены в Законе о дееспособности (2005) для Англии и Уэльса.

Чтобы предварительное распоряжение считалось существующим, оно должно быть зафиксировано в письменном виде и подписано пациентом и свидетелем. Чтобы оно оставалось действительным, оно не должно быть отозвано или отменено в рамках позднейшей доверенности на принятие решений о медицинской помощи и пациент не должен совершать действий, которые явным образом противоречат предварительныму распоряжению. Наконец, чтобы документ считался применимым, человек на момент его написания должен обладать дееспособностью для принятия решения о предлагаемом лечении. Предварительное распоряжение неприменимо также к тем процедурам или обстоятельствам, которые не указаны в документе. Если есть какие-либо сомнения или споры относительно того, соответствует ли конкретное предварительное распоряжение всем требованиям, можно принять меры для предотвращения смерти или серьезного ухудшения состояния пациента на время рассмотрения спора в судебных инстанциях. Трудно предвидеть все возможные сценарии болезни и лечения, и предварительные распоряжения могут охватывать очень ограниченный круг вопросов, особенно когда у пациента выявляют новую болезнь или проблему.

Должны ли родственники присутствовать во время реанимации?

Родители почти всегда хотят присутствовать при реанимации своего ребенка. Исторически сложилось так, что при проведении сердечно-легочной реанимации, как и большинства медицинских процедур, родственников оставляли за дверью. Однако и в обществе, и среди медиков есть разные мнения, и на сайте Совета по реанимации опубликован полезный документ на эту тему[54].

Родственники и партнеры считают, что их присутствие во время реанимации может помочь им примириться с тяжелой болезнью или смертью близкого человека, особенно когда они видят, что все необходимое с медицинской точки зрения было сделано. Плохо то, что реальность реанимации может оказаться для них еще более тягостной, особенно если речь идет о травматичных мерах или если они не информированы. Кроме того, они могут физически или эмоционально мешать медикам, проводящим реанимацию. Но все же вероятно, что для многих родственников разлука с любимым человеком в эти критические моменты будет более мучительной, чем нахождение рядом с ним. Что касается пациентов, большинство из них, вероятно, хотело бы, чтобы семья была рядом, но пока не принято, чтобы пациенты издавали предварительные распоряжения по поводу присутствия конкретных родственников, партнеров, опекунов или друзей. Для медицинского персонала, участвующего в реанимационных действиях, присутствие родственников может усилить стресс, повлиять на принятие решений и на способность эффективно работать. С другой стороны, при условии внимательного наблюдения за присутствующими и ограничения их числа можно предотвратить словесное или физическое вмешательство.

Прогрессисты считают, что у родственников или партнеров должна быть возможность быть рядом со своими близкими в это время, и для тех из них, кто выразит желание остаться, должны быть обеспечены соответствующие условия. Если во время реанимации присутствуют родственники, партнеры или опекуны, важно, чтобы их с начала до конца поддерживал надлежаще обученный клинический персонал и чтобы руководитель реанимационной бригады был готов к их присутствию и знал о нем. В каждой больнице должен быть документ, фиксирующий требования к процедуре, которой следует придерживаться, если родственники, партнеры или опекуны просят о своем присутствии во время сердечно-легочной реанимации. При обычных обстоятельствах это является обязанностью местного комитета по вопросам реанимации.

Выводы

Современные методы и технологии реанимации основаны на многочисленных крупных исследовательских достижениях и развитии медицинской практики в 1950-х и 1960-х годах. Изменения, произошедшие с тех пор, в основном состояли в совершенствовании существующих процедур, а не в разработке новых методов, поэтому результаты сердечно-легочной реанимации улучшились незначительно. Появление сердечно-легочной реанимации в 1960-х годах (как и многих новых лекарств или медицинских процедур) изначально было встречено со скептицизмом, за которым последовал энтузиазм, потом чрезмерный энтузиазм и чрезмерное использование, а потом, наконец, более разумное использование в определенном диапазоне ситуаций. Быстрое развитие новых процедур привело к тому, что медицинская практика опередила решение многих моральных и этических проблем, связанных с реанимацией. И сейчас эти вопросы, такие как применимость распоряжений DNAR и завещаний о жизни, приходится пересматривать, чтобы их решения соответствовали современной медицинской практике.

В целом показатели успеха сердечно-легочной реанимации остаются прискорбно низкими, особенно для внебольничной реанимации. Маловероятно, что в ближайшее время ситуация существенно улучшится. На мой взгляд, полезнее всего для врачей было бы иметь возможность заранее оценить, для каких пациентов и каких условий выше всего вероятность успеха, а для каких нет. Очевидно, когда мы определяем, кому, когда и где мы проводим сердечно-легочную реанимацию, наш подход должен быть более избирательным. Хотя, конечно, очевидно, что в больнице ее провести гораздо легче.

Внезапная остановка сердца и дыхания с последующей смертью на самом деле очень редка у здоровых людей. В странах, где снижается уровень смерти от болезней сердца, она, по всей видимости, становится еще реже. Самая серьезная задача – понять, когда от сердечно-легочной реанимации будет, скорее всего, мало пользы или вообще никакой пользы, и более системно выявлять такие случаи заранее. Если нам удастся это сделать, при виде смерти мы сможем действовать лучше и гуманнее – вся книга, которую вы держите в руках, именно об этом.

В конце концов, врачи не могут обмануть смерть. Мы можем только отсрочить ее.

Приложение II

Рассказ сотрудницы скорой

Луиза Массен, руководитель клинической бригады, станция скорой помощи Темсайда, служба скорой помощи юго-восточного побережья (South East Coast Ambulance Service, SECAmb)

Я пришла на работу в скорую помощь графства Кент 1 апреля 1993 года. Я сотрудник скорой во втором поколении, страстно люблю свою работу и не представляю себя ни на каком другом месте.

Мы прошли трехмесячные курсы обучения по месту жительства, организованные колледжем по подготовке работников скорой. На курсах изучались вождение машин экстренных служб, переноска пациентов и использование оборудования, нужного при разнообразных вызовах в случаях болезней, травм или родов.

В июле 1993 года я окончила курсы и была направлена на Дартфордскую станцию скорой помощи в Северном Кенте. Я гордилась тем, что работаю на станции, где мой отец когда-то проработал двадцать лет. В его время экипировку скорой составляли простые носилки, какой-нибудь источник кислорода, немного бинтов и деревянных шин, а также много одеял. А я была обучена ручной дефибрилляции, умела измерять кровяное давление и использовать целый ряд шинирующих и перемещающих устройств для лечения травм, полученных при движении на высокой скорости (именно с ними мы сталкивались все чаще).

К 1995 году я прошла дополнительную подготовку при учебном управлении Национальной службы здравоохранения и стала дипломированным фельдшером скорой помощи. Теперь я могла ставить внутривенные катетеры и проводить инфузии (то есть вводить через катетер лекарства, физраствор и прочее), осуществлять эндотрахеальную интубацию (вставлять пластиковую трубку в трахею пациента, чтобы обеспечить доступ воздуха, пока он без сознания), обеспечивать внутрикостный доступ для введения лекарств и даже подробнее разбираться в электрокардиограммах (ЭКГ).

Медицина движется вперед медленно и уверенно, и сейчас уже много новых протоколов, подходов и процедур проникли и в службу скорой помощи. Фельдшеры скорой в наши дни могут интерпретировать ЭКГ в 12 отведениях, могут диагностировать инфаркт миокарда и сразу обеспечить специализированную терапию тромболитиками (то есть препаратами, разрушающими тромбы) – ведь каждая лишняя минута закупорки коронарной артерии сокращает жизнь примерно на одиннадцать дней. Словом, наше раннее вмешательство и добольничное лечение не только улучшают качество жизни многих пациентов, но и повышают количество выживших.

В наши дни будущие сотрудники скорой обучаются в университетах, и акцент делается больше на образование, чем на профессиональную подготовку типа той, которую получила я. Новые сотрудники отбираются из тех, кто успешно прошел трехлетний курс обучения, причем все фельдшеры могут получить расширенную подготовку, чтобы стать фельдшерами высшей категории и фельдшерами реанимационных бригад.

Обучение фельдшеров состоит из академических модулей, в которые входит целый ряд предметов: введение в медицинскую помощь, травматология, здравоохранение и иммунология, основы работы сотрудников скорой (в том числе использование оборудования и клинические навыки), а также различные разделы анатомии и физиологии с разбивкой по системам органов (сердечно-сосудистая, нервная и так далее).

На первом курсе студенты, обучающиеся на фельдшеров, получают базовое образование, а на втором курсе уже приобретают практические навыки, работая вместе со штатными фельдшерами в составе бригады скорой помощи (но не самостоятельно). По мере продолжения курса они получают новые практические компетенции и завершают свое образование, стажируясь в различных больницах и клиниках. Клинические навыки оттачиваются под наблюдением опытных сотрудников скорой, которые закончили курс подготовки обучающего персонала.

После этих трех лет у студентов уже есть достаточно образования, клинических навыков и опыта работы «на передовой», чтобы пополнить ряды фельдшеров, зарегистрированных Советом медицинских работников. Но теперь, чтобы оставаться в реестре, каждый фельдшер должен перерегистрироваться раз в два года и получать свидетельства о повышении квалификации. Иначе фельдшер может потерять регистрацию вместе с правом практиковать. То же самое, что у врачей и медсестер, от которых тоже требуется профессиональный рост.

Фельдшеры высшей категории и фельдшеры реанимационных бригад дополнительно учатся еще восемнадцать месяцев до получения диплома. К моменту присвоения квалификации они лучше умеют обследовать пациентов и могут оказывать более разнообразную внебольничную помощь пациентам как дома, так и вне дома. Фельдшеры высшей категории могут ухаживать за катетерами, ушивать раны, назначать антибиотики широкого спектра действия, а в некоторых областях и работать рядом с врачами, облегчая проявления диабета или астмы.

Фельдшеры реанимационных бригад, работая бок о бок с врачами и анестезиологами, оказывают современную медицинскую помощь пациентам в критическом состоянии. Именно они работают на вертолетах и на специальных машинах скорой помощи для безопасной транспортировки пациентов в медикаментозной коме между больницами. Благодаря этим фельдшерам нам нужно меньше врачей для наблюдения за пациентами под анестезией.

Мы сейчас входим в состав службы скорой помощи юго-восточного побережья, и район нашей работы охватывает Кент, Суррей и Суссекс. Среди новейших достижений, которыми мы пользуемся, хотелось бы назвать быструю маршрутизацию пациентов с инсультом – FASTrack Stroke Pathway. А именно, мы тесно сотрудничаем со всеми нашими больницами, и когда нас направляют к пациенту с распознанным инсультом, мы сразу доставляем его в ближайшую больницу, где ему могут провести тромболитическую терапию для растворения тромба. Порой больные после инсульта сейчас выписываются домой и возвращаются на работу буквально в течение нескольких недель. Сравните с тем, что было всего лишь несколько лет назад, когда пациенты после инсульта оставались парализованными на месяцы, на годы или навсегда.

SECAmb также является первым филиалом скорой помощи в Великобритании, где полностью соблюдается новый протокол ведения больных с внебольничной остановкой сердца из-за фибрилляции желудочков.

Сотрудники SECAmb проводят реанимацию, основанную на эффективном массаже сердца. Именно эту технологию претворял в жизнь наш почетный пожизненный медицинский директор, всемирно известный кардиолог профессор Дуглас Чемберлен, Командор ордена Британской империи. Он много лет неустанно работал над подготовкой фельдшеров скорой, и его заслуги перед нами огромны.

Наша процедура реанимации пациентов с фибрилляцией желудочков по протоколу C является ведущей в добольничной реанимации Великобритании. Некоторые из последних клинических отчетов (2009) показали, что показатели выживаемости после остановки сердца у SECAmb самые высокие среди служб скорой помощи по всей стране.

Умереть по-другому

Но что же именно происходит, когда человек звонит по номеру 999 и вызывает скорую неизлечимо больному пациенту с остановкой сердца и дыхания? Наша задача – сохранить жизнь, предотвратить ухудшение и способствовать восстановлению, но всегда ли мы можем этого добиться? С какой дилеммой мы, сотрудники скорой помощи, сталкиваемся, когда нас вызывают к пациенту на терминальной стадии заболевания?

Все врачи и фельдшеры скорой работают в соответствии с инструкциями Объединенного комитета Королевских колледжей по связям со скорой помощью. Эти инструкции вполне конкретны, и они гласят, что в случае вызова к пациенту с остановкой сердца или другим жизнеугрожающим состоянием мы обязаны начать реанимацию, если только нам не продемонстрировано формальное распоряжение DNAR или предварительное распоряжение об отказе от лечения.

Дееспособный пациент имеет право отказаться от лечения, даже если этот отказ приведет к ухудшению его состояния и в конечном итоге к смерти. Но пациент без сознания не может принять такое решение; оно должно быть принято за него – и в этих обстоятельствах, если у родственников нет действующей доверенности на принятие решений о медицинской помощи и бригаде скорой помощи не предъявлено распоряжение DNAR, она должна будет осуществить все этапы активной реанимации.

Формальное распоряжение DNAR должно существовать в письменном виде. Его передают бригаде скорой, прибывающей на вызов. При этом текущее состояние пациента должно относиться именно к тем заболеваниям и проблемам, для которых написано распоряжение DNAR; если же оно относится к случайно возникшим проблемам, то скорая не должна отказываться от реанимационных действий.

Если заведомо неизлечимо больной пациент переводится в учреждение паллиативной помощи, распоряжение DNAR может быть получено устно и зафиксировано контрольной службой скорой.

В экстренных ситуациях вне больниц порой могут возникнуть сомнения в действительности предварительного распоряжения или документа DNAR. Если бригада скорой помощи не уверена в том, что пациент действительно издал конкретное предварительное распоряжение об отказе от лечения, она обязана принимать все медицинские меры в обычном порядке.

Мне часто приходится думать о том, как мои решения об оказании клинической помощи пациентам могут отражаться на родственниках больного. Расстроенные, взволнованные, они только что увидели, как близкому человеку стало плохо, и первый их порыв – вызвать скорую помощь… Приезжаю я. У меня есть оборудование, знания и клинические навыки, чтобы начать и продолжить весь комплекс реанимационных мероприятий, и в отсутствие письменного распоряжения я должна это сделать… Всегда ли?

Пусть я «просто» фельдшер, но я сочувствую больным и страдающим людям. В конце концов, именно поэтому я пошла работать фельдшером, не так ли?

Сострадание к умирающим

Многие призывают нас делать все возможное, чтобы спасти жизнь. Я это знаю. Но я семнадцать лет работаю на скорой. И видела, что многие старые или неизлечимо больные пациенты на самом деле не нуждаются в услугах фельдшера. Перед смертью им нужен покой, а иногда священник, а иногда и покой, и священник. Вот об этом я и хотела бы сейчас поговорить.

Лет десять назад я как-то работала в ночную смену. Было немного за полночь, когда бригада получила вызов: «Женщина, 96 лет, дыхание затруднено». Мы быстро приехали по указанному адресу и постучали. Пожилой мужчина открыл дверь и жестом пригласил нас следовать за ним. Мы затащили внутрь наше снаряжение и вошли в гостиную, где на маленькой кровати перед камином лежала очень старая женщина.

Даже в тусклом свете я видела, что женщина умирает. Ее дыхание было затрудненным и прерывистым. Она лежала без сознания, с закрытыми глазами, лишь иногда чуть-чуть подергивалась. На каминной полке валялась пустая ампула из-под диаморфина.

Хозяин дома объяснил, что умирающая женщина – его сестра. Ей девяносто шесть лет, ему девяносто четыре, они прожили вместе всю жизнь. Мы с напарницей обменялись тревожными взглядами, и испуг, отразившийся на ее лице, скорее всего, отразился и на моем. Он продолжал: пару лет назад у нее обнаружили рак, она храбро боролась, но теперь конец близок, и она выразила желание умереть дома – там же, где родилась, в своей постели, чтобы рядом с ней был брат. Но когда он понял, что время близится, он испугался. Его ужасала смерть, и ему нужно было точно знать, что она не страдает.

Днем ее посетил семейный врач и сделал ей обезболивающий укол. С тех пор она мирно спала, но в последний час у нее началось что-то не то с дыханием и она начала подергиваться. Он не мог дозвониться до своего врача, в клинике его запрос переслали дежурным врачам, а те просто посоветовали ему набрать номер скорой помощи – 999. Вот так мы и оказались здесь.

Мы сели и успокоили его: «Мы перезвоним дежурному врачу и попросим паллиативных медсестер приехать сюда, побыть с вами и ввести ей еще обезболивающее, чтобы она точно не чувствовала боли». И было видно, насколько он благодарен: его лицо расслабилось, напряжение исчезло.

Я позвонила, объяснила ситуацию дежурному врачу и сказала, что нужен визит паллиативной медсестры. Но он наотрез отказался приехать и приказал, чтобы мы вытащили эту бедную умирающую женщину из теплой постели и отвезли в отделение неотложной помощи. Я почти лишилась дара речи, но потом попыталась дать ему понять, что это бесчеловечно, что она умирает, что мы не можем остановить смерть. Но он не хотел и думать ни о чем. Он был врачом, а я всего лишь мелкой сошкой со скорой помощи, и я не могла ослушаться его требования. «Бессердечный тип!» – подумала я (а может быть, стыдно сказать, и что-то покрепче).

Как можно объяснить такое несчастному родственнику? Как сказать ему, что сейчас вы должны грубо стащить его умирающую сестру со смертного одра и отвезти ее в местный центр помощи при несчастных случаях и чрезвычайных ситуациях? Там ее будут хватать и колоть, а затем она испустит последний вздох на больничной каталке, среди пьяных и побитых личностей, которые чаще всего и попада́ют ночью в отделение неотложной помощи. Но он понимал: у нас нет выбора, мы должны подчиняться приказам.

Мы принесли кресло для переноски, два больших одеяла с подогревом и подушку для опоры. Я встала на колени на кровати позади женщины, и, когда мы подняли ее в полусидячее положение, чтобы усадить в кресло, она умерла.

Я посмотрела на свою напарницу, и она кивнула. Мы уложили женщину обратно в еще теплую постель, на то место, с которого мы ее подняли, прикрыли ей глаза и положили сверху покрывало.

Я сходила на кухню за ее братом, и мы все расплакались. Скажете, непрофессионально? Но в глубине души я знала, что для нее это самое лучшее. Я снова позвонила дежурному врачу, сообщив ему, что теперь эта женщина умерла и ему все-таки придется приехать, чтобы констатировать смерть (в те дни у нас не было такого права).

Когда у людей есть личный опыт смерти близких, это также помогает совершенно по-новому взглянуть на проблему. Я пережила это в 2008 году, когда моя мать умерла от хронического заболевания легких. Благодаря этому событию я испытала нечто вроде прозрения, и теперь я хочу помочь службе скорой помощи лучше понять, какой уход нужен умирающим больным и чем мы можем быть им полезны.

Я очень любила маму, и ее смерть, без сомнения, самым кардинальным образом изменила мою жизнь.

Много лет у нее была хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В последний год ей было совсем плохо, и она получала респираторную поддержку на дому, где у нее был кислород и небулайзеры и куда приходили врачи. Внезапно она попала в больницу с обострением. И врач-консультант сказал Бернарду, моему пожилому отчиму, что они больше ничего не могут для нее сделать, кроме как постараться «обеспечить ей покой и комфорт».

Маме было всего шестьдесят, и только когда я навестила ее в больнице и увидела, в каком она состоянии, до меня дошла страшная правда: она умирает. Я созвала всех родных.

Это были самые мучительные тридцать шесть часов за все мои сорок лет. Мой брат Мэтью (тоже фельдшер) примчался из своего дома в Восточной Англии. Мы сидели рядом с ней всю ночь и вели в это тяжелое время необычные разговоры.

«Какая ирония судьбы, не правда ли? – задумчиво сказал Мэтт. – Если бы кто-то из нас получил срочный вызов к пациентке маминого возраста, которая была бы без сознания и дышала бы вот так, мы бы интубировали ее, включили небулайзер, дали мочегонные внутривенно и быстро-быстро повезли бы ее в отделение неотложной помощи».

Он был прав. И все же мы беспомощно сидели там, а мама с трудом дышала. Шипел выходящий кислород, и от этого постоянного фонового шума кружилась голова. В предрассветные часы она начала стонать и подергиваться. Я пошла к медсестре, и она ввела морфин, выписанный врачом. Я спросила ее, как долго это все продлится. На экранах приборов были мамины показатели: очень частые дыхание и пульс, очень низкое насыщение крови кислородом. И температура за сорок. Я не привыкла смотреть, как умирают люди, – ведь меня учили бороться со смертью. Я дрожала на стульчике рядом с ее кроватью, моя рука крепко сжимала ее руку, и ее тепло согревало меня в ночи. К маме заглянул еще один врач. Я совсем испугалась.

«Я хочу забрать ее умирать домой», – пробормотала я.

«Сейчас это невозможно, – ответил доктор. – Я не могу выписать ее, она слишком близка к смерти».

Вот что такое отчаяние. Я смотрела, как умирает моя мать, мне было больно от желания начать действовать так, как положено действовать фельдшеру скорой, но в глубине души я знала, что не могу сделать абсолютно ничего. Мама просто уплывала в смерть. Но это было достойное умирание, насколько оно возможно в маленькой боковой больничной палате. Мы с Мэтью держали ее за руки и смотрели, как ее дыхание постепенно замедляется, когда с нее сняли кислородную маску. Видели, как на ее лице появилось умиротворенное выражение, когда ее измученное сердце, наконец, перестало биться.

Это заставило нас обоих совершенно по-новому взглянуть на смерть и на то, как она влияет на остающихся.

Мы оба вернулись к работе, твердо решив изучить те подходы к ведению умирающих больных, которые используются в наших филиалах службы скорой помощи.

По стечению обстоятельств как раз в июне 2008 года Департамент здравоохранения опубликовал доклад лорда Дарзи под названием «Качественная медицина для всех». В числе прочего лорд Дарзи коснулся и проблем, связанных с уходом за умирающими. Я случайно столкнулась с информацией об этом докладе и спросила нашего главного исполнительного директора Пола Саттона о возможности разработать концепцию ухода за умирающими для филиала SECAmb Национальной службы здравоохранения. Ему понравился мой интерес, и при его поддержке я посетила конференцию по этой тематике в ноябре. Она оказалась чрезвычайно полезной.

После этой конференции, а также после того, как я поговорила и списалась с некоторыми докладчикам и делегатами, меня пригласили на конференцию Национального совета по паллиативной помощи в больнице Гая в марте 2009 года с выступлением «Умереть по-другому». Моя цель была поговорить с делегатами и убедить их, что роль бригад скорой помощи заключается не только в том, чтобы провести сердечно-легочную реанимацию и быстро доставить пациента в больницу. Мы, например, можем помочь и паллиативным пациентам, даже если нужно просто ввести обезболивающее или дать кислород.

В прошлом году в нашем филиале была реализована общая политика, касающаяся распоряжений DNAR и предварительных распоряжений об отказе от лечения. Любая команда паллиативной помощи может прислать копию этих распоряжений по электронной почте, и у нас есть возможность отметить это в истории болезни со ссылкой на адрес, где живет паллиативный пациент. Поэтому в случае вызова скорой по этому адресу экипажу передается информация о том, что этого пациента не надо реанимировать.

Фактически эта возможность распространяется и на терапевтов и больничных врачей-консультантов, чьи пациенты также могут написать распоряжения DNAR в связи с различными болезнями: хроническая обструктивная болезнь легких (как у моей матери), прогрессирующая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона или любое другое заболевание или состояние, при котором сердечно-легочная реанимация неуместна. Для гарантий нам нужно лишь одно: когда мы приедем на вызов, мы должны видеть неизмененный оригинал документа, подписанный врачом.

Документы DNAR имеют неограниченный срок действия и действительны с момента подписания до смерти пациента или до изменения распоряжения по какой-либо причине.

Распоряжение DNAR в большинстве случаев относится только к сердечно-легочной реанимации. Однако здесь есть и определенная гибкость, позволяющая отказаться от других мер поддержки жизни, таких как искусственное питание или гидратация; впрочем, эти меры обычно применяются уже в больнице. Другие службы скорой помощи внедряют процедуру AND («разрешить естественную смерть»).

Конечно, обнадеживает, что сейчас служба скорой помощи в значительной мере является частью единой многопрофильной команды и консультируется с различными управлениями первичной медицинской помощи по вопросам ведения умирающих пациентов. Наши проблемы и пожелания учитываются и используются, и это помогает нам определиться с лечением и уходом, которые мы можем предложить пациентам в конце их естественной жизни.

Что ждет нас в будущем

Все лучше становятся образование и практическое обучение медиков, все больше подходов и протоколов, которым мы должны следовать. Несомненно, это приведет к тому, что нация станет более старой и более здоровой. Удивительно, но факт: современное лечение уже сейчас нередко приводит к полному выздоровлению пациентов после инфарктов и инсультов, и уже через несколько недель они вновь становятся «обычными налогоплательщиками». Двадцать лет назад эти пациенты умерли бы или остались бы парализованными на всю оставшуюся жизнь.

Разговаривая с коллегами, я иногда задаю вопрос: «Вы думали о том, как и где вы хотели бы умереть?»

Поразительно: большинство из них даже не задумывалось о собственной смерти или о том, какую смерть они лично предпочли бы. А ведь по работе мы постоянно имеем дело со смертью!

Теперь что касается меня. Если я буду страдать от неизлечимой болезни, я поговорю со своим врачом, напишу распоряжение DNAR и оставлю его в большом белом конверте прямо у входной двери. И я рассчитываю, что молодая энергичная бригада скорой помощи, вбежав в мой дом, заметит этот конверт и оставит меня умирать с миром, который я, надеюсь, заслужила!

Приложение III

Должна ли умирающим пациентам предлагаться сердечно-легочная реанимация?

Мадлен Басс, бакалавр естественных наук, дипломированная медсестра, руководитель отдела образования в хосписе Святого Николая, Бери-Сент-Эдмундс, Суффолк

Впервые опубликовано в журнале Nursing Times, 105, 4, 26-02-2009

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) часто заканчивается неудачей и не всегда целесообразна на исходе жизни. В этой статье обсуждается, может ли использование медиками сердечно-легочной реанимации в ситуациях, когда она вряд ли будет успешной, стать питательной средой для нездорового стремления вмешиваться по принципу «потому что можем». Также анализируется проблема выбора, который должен быть предложен пациентам и родственникам в отношении СЛР при низких шансах на ее успех.

Помощь умирающим и паллиативная помощь становятся все более важной областью работы медиков, особенно после публикации Стратегии ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми (Department of Health, 2008).

Чтобы делать выбор и принимать решения во время ухода за такими пациентами, нужна хорошая коммуникация между пациентами и персоналом. В том числе, возможно, и обсуждение вопросов сердечно-легочной реанимации.

Сегодня мы можем лечить болезни и другие проблемы так, как было немыслимо еще шестьдесят лет назад. Но вследствие этих достижений появились биоэтические дилеммы. Одна за другой появляются новые лечебные меры, и возникает нездоровая тяга к ним: чем больше становится доступных процедур, тем больше медики вмешиваются. Они считают, что именно так они «сделают все возможное» для пациентов и будут точно знать, что все шансы использованы.

Однако иногда из-за вмешательства пациенту становится только хуже, да и моральный климат среди медиков портится. Среди вопросов, вызывающих особую озабоченность, – принятие решения о целесообразности СЛР.

Неверные представления о СЛР

Если судить о СЛР по средствам массовой информации, а особенно по телесериалам, возникает неверное понимание: пациенты думают, что это быстрое вмешательство, которое гарантирует успех и не связано с побочными эффектами (Bass, 1993; Deim et al., 2006).

СЛР в своем нынешнем расширенном формате – сочетание непрямого массажа сердца, вентиляции и дефибрилляции – впервые была применена в 1960 году (Kouwenhoven et al., 1960). И основная проблема с ней – идентифицировать ситуации, когда ее следует или не следует проводить для спасения жизни. Важно и то, что решение о проведении СЛР часто рассматривается как принимаемое по умолчанию, если заранее не было принято другое решение.

СЛР используется в качестве экстренной меры при неожиданной остановке сердца или дыхания (Kouwenhoven et al., 1960), и большинство медицинских работников не знает, что показатели успеха СЛР очень низки (Wagg et al., 1995; Miller et al., 1993; см. таблицу 1). Только небольшой процент людей после остановки сердца или дыхания доживает до выписки из больницы.

Юэр с соавторами (Ewer et al., 2001) проанализировали показатели успешности СЛР у онкологических больных в зависимости от того, ожидалась ли у пациентов необратимая остановка сердца или дыхания. Оказалось, что среди пациентов, перенесших неожиданную обратимую остановку, частота успеха составила 22,2 %. А среди больных на исходе жизни, у которых ожидалась необратимая остановка сердца, реанимация не помогла никому: 0 % успеха.

Часто не учитываются и последствия неправильного применения СЛР. Это постреанимационные осложнения (то есть вызванные самой процедурой реанимации; Negovsky and Gurwitch, 1995), лишение пациента возможности достойной смерти и страдания родственников. Также возможен упадок духа сотрудников скорой и реанимационных бригад из-за постоянных неудач (Jevon, 1999).

Таблица 1. Показатели эффективности СЛР

Факторы, влияющие на успешность СЛР

Часто СЛР оценивают с точки зрения первоначального успеха – возвращения самостоятельного сердцебиения и дыхания. Другой подход – считать успехом дожитие до выписки из больницы (см. таблицу 1). Шансы на успешную СЛР повышаются, если:

• реанимационная бригада быстро приехала;

• первичные реанимационные мероприятия начаты немедленно;

• в случаях фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса дефибрилляция проведена как можно скорее (Jevon, 2002).

Есть и другие благоприятные факторы, в том числе:

• неонкологический диагноз;

• рак без метастазов;

• пациент не прикован к дому из-за болезни;

• хорошая функция почек;

• нет известных инфекций;

• артериальное давление в пределах нормы;

• у пациента в целом крепкое здоровье (Newman, 2002).

Согласно Системе общепринятых стандартов (Gold Standards Framework, GSF), неблагоприятными факторами являются рак, недостаточность различных органов, общая дряхлость и деменция (NHS End of Life Programme, 2007).

Британская медицинская ассоциация (BMA et al., 2007) рекомендует не предпринимать СЛР, если до остановки сердца пациент выражал намерение отказаться от реанимации или если попытка реанимации, вероятнее всего, не удастся ввиду состояния здоровья пациента.

Решения о реанимации

Дискуссии о реанимации терминальных пациентов вызывают целый ряд вопросов.

• Реалистичны или нереалистичны общественные ожидания в том, что касается здравоохранения и медицинских технологий?

• Может ли быть так, что медики сосредоточены лишь на достижении немедленного положительного результата СЛР без учета ее долгосрочных последствий?

• Вызывает ли нецелесообразное проведение СЛР ложные надежды у пациентов, родственников и персонала (Jevon, 2009)?

На самом деле медики плохо осведомлены об СЛР и инструкциях по ее проведению (Bass, 2003), причем их знания в основном касаются подходов, принятых на местах, а не научных данных и общенациональных руководств.

Более того, часто медицинские работники не могут понять, что пациент умирает. А значит, им трудно принять верное решение по поводу реанимации в случае остановки сердца или дыхания. В Великобритании рекомендуется использовать Ливерпульский алгоритм помощи (Liverpool Care Pathway, LCP), который позволяет медикам точнее распознавать умирающих больных (Ellershaw and Ward, 2003). А на этом основании можно более продуктивно обсуждать вопрос о том, когда начинать СЛР.

Сокращение нецелесообразного использования СЛР

Количество ненужных попыток СЛР можно уменьшить за счет улучшения связи между всеми членами многопрофильной команды медиков. В Стратегии ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми (Department of Health, 2008) приведены рекомендации и результаты для паллиативной помощи, причем рассмотрены такие аспекты, как достоинство, надлежащий уход и комфорт пациента. А надлежащий уход должен включать и воздержание от нецелесообразной СЛР.

Закон о дееспособности (2005) позволяет пациентам заранее планировать свое лечение и делать выбор, касающийся последнего этапа жизни. Чтобы помочь пациентам в составлении таких планов, медики должны обсудить с ними соответствующие варианты.

Хорошо, если есть местная политика по использованию распоряжений DNAR, а в домашних условиях применяются документы Системы общепринятых стандартов (Gold Standards Framework, GSF). Эта система побуждает медицинских работников инициировать предварительные обсуждения с пациентами – например, чего больные хотели бы для себя в конце жизни и есть ли у них выбор.

Также эта система советует медицинским работникам задать себе вопрос: «Буду ли я удивлен(а), если этот человек умрет в течение ближайшего года/месяца/недели/дня?» Даны конкретные указания по кодировке ответов:

А: прогноз на годы

Б: прогноз на месяцы

В: прогноз на недели

Г: прогноз на дни.

В зависимости от кода приведены инструкции: что именно специалисты должны обсудить с пациентами и какой уход надо запланировать и обеспечить. Например, если пациенту осталось максимум несколько недель, у него в доме должны быть нужные лекарства, такие как анальгетики. Тогда, если они срочно потребуются, их наличие под рукой поможет избежать кризисных ситуаций. Кодировка регулярно пересматривается в зависимости от состояния пациента, чтобы учесть все изменения.

Большинство практикующих терапевтов в Англии сейчас использует Систему общепринятых стандартов в том или ином формате, но то, как именно она будет принята и адаптирована, зависит от врача.

Выбор и ложные представления о СЛР

В современном здравоохранении и социальном обеспечении (Department of Health 1998, 2001; Mental Capacity Act, 2005) все более важное место занимает возможность выбора для пациента. Но вследствие этого, возможно, пациентам порой будут предлагаться нереалистичные варианты выбора, не подкрепленные профессиональным экспертным мнением. А неправильный выбор может привести к негативному исходу для пациента.

По моему опыту, некоторые медсестры, врачи и пациенты разделяют ошибочное мнение, что у всех пациентов и опекунов должен быть выбор в отношении реанимации.

Многие медсестры видели, как врачи входят в палату умирающего пациента и спрашивают членов семьи или опекунов: «Если сердце и легкие вашего близкого человека перестанут работать, вы хотите, чтобы мы его реанимировали?» В некоторых ситуациях родственники твердо заявляют, что не хотят. Однако бывает, что смерть приближается намного быстрее, чем предполагалось, или членам семьи трудно осознать, что их родственник умирает. И тогда они могут решить, что ему нужна СЛР.

Медики оказываются перед этической дилеммой: семья хочет, чтобы все было сделано, но СЛР сама по себе в этой ситуации совершенно неуместна. И что им делать, если пациент умирает? Либо начать проведение СЛР, либо не сделать этого, зная о возможном риске подачи жалобы и даже судебного разбирательства.

Инструкции Британской медицинской ассоциации по СЛР (BMA et al., 2007) не помогают медикам в решении этой дилеммы. В них говорится, что, если пациент настаивает на СЛР, она должна быть проведена, даже если это сочтено бесполезным, но, когда происходит остановка сердца, ситуация должна быть пересмотрена. На деле это означает, что пациенту предлагают вмешательство, которое не будет проведено. Это не способствует доверительным отношениям между медицинским персоналом и пациентом (Bass, 2008).

Пациенты или члены их семей не могут требовать СЛР, а медицинские работники по закону не обязаны проводить бессмысленное лечение. Так почему же СЛР предлагается на исходе жизни, когда другие вмешательства, такие как операция, даже не рассматриваются?

Национальный совет по паллиативной помощи (National Council for Palliative Care, 2002а) утверждает: «Нет никаких этических требований, предполагающих обязательное обсуждение СЛР с большинством паллиативных пациентов, для которых такое лечение, согласно оценке, сочтено бесполезным».

Письменное руководство, позволяющее оценить целесообразность СЛР в разных случаях, разработано Рэндаллом и Реньяром (Randall and Regnard, 2005). В их блок-схему входят вопросы о том, ожидается ли у человека остановка сердца или дыхания по обратимой или необратимой причине. Если причина обратима и есть шанс, что СЛР будет успешной, пациента следует спросить, как он относится к перспективе возможной реанимации. Если причина необратима и шансов на успех нет, СЛР не следует предлагать.

Практические положения

• Не всегда человеку, находящемуся при смерти, нужны сложные медицинские процедуры.

• Пациентов и их близких необходимо информировать о лечебных планах.

• Чтобы план лечения не был слишком сложным и запутанным, предлагайте только те вмешательства, которые подходят конкретно этому пациенту.

• СЛР не должна предлагаться, если она сочтена бесполезной для данного случая.

• Хорошо, если в обсуждениях медицинских мер, предполагаемых в конце жизни, участвует многопрофильная команда.

• Если там, где вы работаете, не принята политика DNAR («не пытайтесь реанимировать»), к этому нужно привлечь внимание. Все сотрудники также должны быть ознакомлены с рекомендациями Британской медицинской ассоциации (BMA, 2007) по реанимации. Инструкции по разработке локальной политики DNAR содержатся в документе, изданном Национальным советом по паллиативной помощи (2002b). Если вы работаете в каком-либо из филиалов Национальной службы здравоохранения, наведите справки о том, какая именно политика и какие рекомендации у вас приняты.

• Если есть шанс на успешную СЛР, то вмешательство следует обсудить с пациентом. Если пациент не в состоянии участвовать в обсуждении, следует поискать письменные или устные свидетельства заблаговременного планирования. Если нет ни того, ни другого, надо спросить представителей пациента, какое лечение, по их мнению, он хотел бы получить. В другом варианте может потребоваться независимый консультант по дееспособности или решение опекунского суда.

• Если известно, что СЛР не будет успешной, ее не следует предлагать. Цели медицинских вмешательств должны обсуждаться с пациентом.

Практические моменты

Говорят, что у медсестер недостаточно базовой подготовки, чтобы справиться со стрессом и психологическими травмами пациентов на последнем этапе жизни и членов их семей. Я бы с этим поспорила. Медсестры развивают эти навыки благодаря своему опыту, осмыслению и рефлексии. И у сестер есть несколько способов поддержать больных, близких к смерти:

• совершенствовать собственные навыки общения;

• предлагать подходящие меры;

• следить за тем, понимает ли пациент происходящее;

• использовать уместную терминологию.

Хорошие навыки общения

Способность к хорошему общению включает в себя активное слушание: нужно не только слышать сказанное, но и обращать внимание на то, что сообщается невербальными способами, такими как язык тела.

Невозможно предугадать, как человек будет относиться к СЛР, поскольку наши представления о том, чего пациенты хотят, сильно расходятся с тем, что они на самом деле хотят (Jevon, 2009).

Пациенты и их семьи должны понимать, что отказ от СЛР не означает отказа от всех лечебных вмешательств, и мы должны убедиться, что они это понимают.

Предложение подходящих мер

Не нужно предлагать лечение, которое вряд ли будет успешным.

В инструкциях Британской медицинской ассоциации, касающихся СЛР, говорится, что каждое решение о реанимации должно по возможности обсуждаться с самим пациентом или его представителем (BMA et al., 2007). Однако «обсуждение» не обязательно означает, что вы просите пациента или его родных принять решение. Обсуждение – это и разговоры, и выяснение того, как человек понимает текущую ситуацию, и описание целей лечения (Bass, 2006). Скажем, можно спросить: «Как вы понимаете то, что происходило с вами (вашим родственником) до сих пор?» Иногда полезны и другие вопросы, например: «Вы из тех людей, которые любят знать, что происходит?»

Иногда ответы на эти вопросы демонстрируют, что пациент понимает гораздо больше, чем кажется на первый взгляд, а иногда – что он предпочел бы, чтобы вы обсуждали лечебные меры с кем-то другим, например с его родными или опекунами.

Проверка понимания

Бывает так, что пациент услышал сказанное, но не сохранил информацию. Люди могут испытывать трудности с восприятием сказанного либо потому, что не могут в это поверить, либо потому, что не понимают используемой терминологии. Важно проверить, насколько пациент вас понимает, и при необходимости предоставить информацию в письменном виде, чтобы подкрепить сказанные слова.

Уместная терминология

Иногда не стоит использовать термин «реанимация», когда вы обсуждаете с пациентами их лечение на последнем отрезке жизни. Полезны могут быть простые фразы – скажем, что в момент смерти вы «не предпримете ничего героического», но сделаете «все возможное, чтобы вам было легче».

Выводы

Если медсестры будут обладать навыками хорошего общения и использовать нужные источники (Систему общепринятых стандартов, Ливерпульский алгоритм помощи, политику DNAR и документацию по предварительному планированию лечения), они действительно окажут поддержку своим пациентам, приближающимся к концу жизни.

Выделяя случаи, когда СЛР является целесообразной, и тщательно оценивая и планируя лечение, многопрофильная команда медиков сможет предлагать пациентам только те меры, которые действительно способны принести пользу.

Литература

Bass M. Resuscitation: knowing whether it is right or wrong // European Journal of Palliative Care, 2008, 15 (4), p. 175–178.

Bass M. Palliative Care Resuscitation. Chichester: John Wiley and Sons, 2006.

Bass M. Oncology nurses’ perceptions of their role in resuscitation decisions // Professional Nurse, 2003, 18 (12), p. 710–713.

British Medical Association, Resuscitation Council (UK), RCN. Decisions relating to Cardiopulmonary Resuscitation. A joint statement from the British Medical Association, the Resuscitation Council UK and the Royal College of Nursing. London: BMA; RCUK; RCN, 2007.

Department of Health. End of Life Care Strategy. London: DH, 2008.

Department of Health. The Patient’s Charter. London: DH, 1991.

Diem S. J. et al. Cardiopulmonary resuscitation on television // New England Journal of Medicine, 1996, 334 (24), p. 1758–1582.

Ellershaw J., Ward C. Care of the dying patient; the last hours or days of life // British Medical Journal, 2003, 326 (7374), p. 30–34.

Ewer M. S. et al. Characteristics of cardiac arrest in cancer patients as a predictor of survival after CPR // Cancer, 2001, 92 (7), p. 1905–1912.

NHS End of Life Programme. Prognostic Indicator Guidance. 2007.

Jevon P. Advanced Cardiac Life Support: A Practical Guide. Oxford: Butterworth Heinemann, 2002.

Jevon P. Do not resuscitate orders: the issues // Nursing Standard, 1999, 13 (40), p. 45–46.

Karetzky P. E. et al. Cardiopulmonary resuscitation in intensive care unit and non-intensive care patients // Archives of Internal Medicine, 1995, 155 (12), p. 1277–1280.

Kouwenhoven W. B. et al. Closed chest cardiac compressions // Journal of the American Medical Association, 1960, 173, p. 1064–1067.

McGrath R. B. In-house cardiopulmonary resuscitation after a quarter of a century // Annals of American Medicine, 1987, 16 (12), p. 1365–1368.

Miller D. L. et al. Factors influencing physicians in recommending in-hospital cardiopulmonary resuscitation // Archives of Internal Medicine, 1993, 153 (17), p. 1999–2003.

National Council for Palliative Care. Ethical Decisionmaking in Palliative Care. London: NCPC, 2002a.

National Council for Palliative Care. CPR Policies in Action. London: NCPC, 2002b.

Negovsky V. A., Gurvitch A. M. Post-resuscitation disease: a new nosological entity. Its reality and significance // Resuscitation, 1995, 30 (1), p. 23–27.

Newman R. Developing guidelines for resuscitation in palliative care // European Journal of Palliative Care, 2002, 9 (2), p. 60–63.

Nolan J. P. et al. Outcome following admission to UK intensive care units after cardiac arrest: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database // Anaesthesia, 2007, 62 (12), p. 1207–1216.

Randall F., Regnard C. A framework for making advance decisions on resuscitation // Clinical Medicine, 2005, 5 (4), p. 354–360.

Sandroni C. et al. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival // Intensive Care Medicine, 2007, 33 (2), p. 237–245.

Varon J. et al. Should a cancer patient be resuscitated following an in-hospital cardiac arrest? // Resuscitation, 1998, 36 (3), p. 165–168.

Vitelli C. et al. Cardiopulmonary resuscitation and the patient with cancer // Journal of Clinical Oncology, 1991, 9 (1), p. 111–115.

Wagg A. et al. Cardiopulmonary resuscitation: doctors and nurses expect too much // Journal of the Royal College of Physicians, 1995, 29 (1), p. 20–24.

Wallace K. et al. Outcome and cost implications of cardiopulmonary resuscitation in the medical intensive care unit of a comprehensive cancer centre // Supportive Care in Cancer, 2002, 10 (5), p. 425–429.

Статьи по теме в журнале Nursing Times

Acute respiratory failure 2 – nursing management. 16 September 2008.

An audit of nursing observations on ward patients. 24 July 2008.

Guidelines focus on improving patient safety in mental health. 28 November 2008.

National Patient Safety Agency issue an alert on mental health resus. 2 December 2008.

Should patients who are at the end of life be offered resuscitation? 23 January 2009.

Приложение IV

Принципы паллиативной помощи

Уход за больными в рамках паллиативной помощи регулируется определенными принципами:

• Облегчение боли и других беспокоящих симптомов.

• Утверждение жизни в сочетании с отношением к умиранию как к естественному процессу.

• Отсутствие намерения ускорить или отдалить наступление смерти.

• Сочетание психологических и духовных аспектов ухода за пациентами.

• Система поддержки для близких пациента во время его болезни и после тяжелой утраты.

• Мультидисциплинарный командный подход к удовлетворению потребностей пациентов и их родственников, в том числе психотерапевтическое консультирование, если оно необходимо.

• Повышение качества жизни и, возможно, положительное влияние на течение болезни.

• Возможность раннего применения этого ухода в сочетании с другими методами лечения, направленными на продление жизни (химиотерапия, лучевая терапия); проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и лечения тяжелых клинических осложнений, согласно принципам Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, 2004).

Другие принципы паллиативной помощи подразумевают следующее:

• Повышение качества жизни – настолько, насколько это возможно.

• Предоставление выбора: автономия пациента уважается и поощряется в максимально возможной степени.

• Открытое общение.

• Заботу о человеке в целом, включая физические, эмоциональные, психологические, духовные и интеллектуальные потребности.

• Заботу обо всей семье, потому что пациент – не изолированная единица, а часть социальной ячейки. Болезнь и ее последствия могут катастрофическим образом повлиять на людей, окружающих больного, и их будущее.

• Поддержку со стороны всей многопрофильной команды, включая больничных и внебольничных профессионалов: врачей, медсестер, специалистов по паллиативной помощи, работников хосписных служб, диетологов, физиотерапевтов, эрготерапевтов и священников (Regnard and Kindlen, 2002).

Гидратация, питание, седация и обезболивание при паллиативном уходе

По материалам книги «Реанимация при паллиативном уходе» Мадлин Басс (Palliative Care Resuscitation, John Wiley and Sons, 2006; p. 8, 13–14 и 113–115).

Есть разные мнения по вопросу о том, следует ли использовать искусственную гидратацию и питание (которые могут считаться «активным лечением») при уходе за терминальными пациентами. По утверждению Руссо (Rousseau, 2000), многие врачи и медсестры считают, что пища и жидкость всегда являются основными потребностями человека. Это действительно так. Однако не было обнаружено, чтобы энтеральное (назогастральный или назоеюнальный зонд, гастростома) или парентеральное (в том числе полное парентеральное) питание повышало качество жизни или продлевало жизнь больных на терминальной стадии. Ведь зондовое кормление никоим образом не похоже на нормальное питание: это пассивный процесс, из которого полностью исключен сенсорный аспект обычного приема пищи через рот: ни запаха, ни вкуса, ни ощущения консистенции. Кормление через зонд может также повлечь за собой серьезные осложнения, такие как аспирация, эрозия носового хряща и смещение зонда – может потребоваться его замена, а это неприятно и порой даже болезненно.

Медикам, пациентам и членам их семей важно осознавать, что потеря веса и анорексия – это часть процесса умирания и что отсутствие зондового кормления не приводит к смерти от голодания или обезвоживания; зонд не продлевает жизнь. На самом деле он может даже стимулировать рост опухоли (Rousseau, 2000).

Есть мнение, которое разделяет в том числе и Национальный совет по паллиативной помощи (National Council for Palliative Care, 2002), что введение жидкости, то есть искусственная гидратация, нужно далеко не всегда. Приводятся следующие аргументы: когда человек близок к смерти, его потребность в пище и жидкости уменьшается, и есть свидетельства, что при неизлечимой болезни искусственная гидратация не продлевает жизнь и не помогает справиться с симптомами (подробности см. в списке литературы). Обычно искусственная гидратация не нужна при условии хорошего ухода за полостью рта. Вспомните, как быстро при жажде наступает облегчение после нескольких глотков воды – практически сразу, хотя должно пройти еще некоторое время до фактического всасывания жидкости в организме. Поэтому, возможно, хороший уход за полостью рта может привести к тем же результатам.

Далее Национальный совет по паллиативной помощи (National Council for Palliative Care, 2002) утверждает, что определенные лекарства, используемые при лечении терминальных больных (такие как морфин), могут вызывать сухость во рту. И просто использованием искусственной гидратации это не поправить. В то же время она способна помочь в некоторых других ситуациях, «поправить поправимое», – скажем, при гиперкальциемии, диарее и делирии, вызванных нарушением электролитного баланса. Руссо (Rousseau, 2000) также утверждает, что искусственная гидратация может вызывать такое осложнение, как выход жидкости из кровеносных сосудов в межклеточное пространство, а это в условиях низкого онкотического давления (вызванного, в свою очередь, низким уровнем альбумина [белка] и плохим питанием) может вызвать периферические отеки и отек легких. Также она может привести к усилению желудочно-кишечной и легочной секреции и увеличению выделения мочи; в итоге может оказаться, что ее использование приведет к большему, а не меньшему дискомфорту больного (Printz, 1992; Kinzbrunner, 1995). Если близкие, ухаживающие за больным, хотели бы по этим причинам прекратить введение жидкости, им следует оказать поддержку в ходе принятия решения. Если, напротив, они предпочитают продолжать искусственную гидратацию и кормление, следует деликатно объяснить, почему это стоило бы прекратить (побочные эффекты превышают возможные преимущества). Впрочем, если больной уже получает жидкости и питание и нет никаких серьезных побочных эффектов, нет причин что-то менять.

Есть обобщенный подход к искусственной гидратации, но есть и индивидуальный подход к каждому пациенту. Для каждого терминального больного необходимо оценивать его личные потребности, симптомы, а также нужды ухаживающих за ним близких. Как ни важны забота о самом пациенте и учет его симптомов, нужно помнить, что пациент живет среди людей и то, что с ним происходит, отражается на них. Подчеркнем еще раз: больной существует не в пустоте, он часть семьи, и семья в целом нуждается в заботе.

Согласно другим источникам, искусственная гидратация необходима, особенно если пациенты получают седативные препараты (Craig, 2002). Жидкость помогает вывести токсины и избежать слишком сильной седации. Если седация призвана ввести пациента в бессознательное состояние, гидратация нужна для предотвращения смерти от обезвоживания (конечно, если нет противопоказаний для инфузии жидкостей). Гидратация также может быть полезна в уходе за пациентами в состоянии делирия, вызванного аномальным уровнем электролитов, поскольку она усиливает выведение опиоидных метаболитов. Если пациент испытывает предсмертное возбуждение и нуждается в седации, то может быть целесообразно продолжать введение жидкости – за исключением случаев излишнего накопления секрета в дыхательных путях (вызывающего «предсмертный хрип»), потому что в последнем случае организм не сможет справиться с дополнительной жидкостью. Если же ввод жидкостей не начат, медсестры и врачи должны следить за пациентом, чтобы предотвратить передозировку седативных препаратов: доза должна быть достаточной, чтобы не допустить развития симптомов, но не выше необходимой. Чтобы ее отрегулировать, начинают с низких доз седативных средств и вводят дополнительные дозы по мере необходимости, используя шприцевую помпу. Кроме того, если пациент нуждается в гидратации и при этом нет скопления секрета в дыхательных путях, некоторые жидкости могут вводиться подкожно. Однако жажду может предотвратить также и просто хороший уход за полостью рта. Помните, что оценка потребности в жидкости всегда индивидуальна и зависит от многих факторов.

В этике существует понятие «доктрина двойного эффекта». Речь идет о том, что «одно и то же действие имеет два ожидаемых результата: хороший и плохой» (Beauchamp and Childress, 2001). В паллиативной помощи примером является обезболивание умирающих. В самом деле: если врач или медсестра вводят больному препарат с целью прекращения жизни, это фактически убийство. Но если они дают человеку обезболивающее в приемлемой дозе, а его состояние быстро ухудшается и он умирает, то это допустимо, потому что они исходили из добрых побуждений. Бошан и Чайлдресс описывают четыре элемента доктрины двойного эффекта (Beauchamp and Childress, 2001):

Природа поступка: поступок должен быть хорош сам по себе.

Намерение: поступок должен быть направлен на достижение блага («хорошего эффекта»). Ущерб («плохой эффект») может приниматься во внимание, но не должен быть целью.

Различие между средствами и эффектами: ущерб должен быть средством для достижения блага. То есть человек, совершающий поступок, намеренно допускает плохой эффект в стремлении достичь хорошего.

Хороший эффект должен перевешивать ожидаемый плохой эффект: последний допустим только в том случае, если есть соразмерные обстоятельства, компенсирующие его.

Уход за пациентом прежде всего должен быть адекватным ситуации, каким бы ни было заболевание и какими бы ни были обстоятельства. Сейчас есть много лекарств для контроля симптомов, таких как боль, и они эффективны для большинства пациентов. Однако важно не прибегать к лекарствам с самого начала, если возможны другие, более простые меры. Например, если умирающий пациент возбужден или испытывает боль, он будет подергиваться, хмуриться или стонать. Соответственно, при виде такого больного многие медики сочтут, что он либо страдает от боли, либо испытывает терминальное возбуждение (которое бывает у людей, близких к смерти). Конечно, это может быть правдой. Но у боли и беспокойства могут быть самые разные причины, не только сама по себе болезнь или приближение смерти. И в первую очередь надо исключить именно эти «другие причины». Иногда достаточно просто поменять положение пациента в постели, чтобы ему сразу стало лучше. Ведь терминальные больные находятся в одном и том же положении многие часы и не могут пошевелиться; представьте себя на их месте, и их беспокойство станет понятнее. Кроме того, даже умирающим больным бывает нужно опорожнить кишечник или мочевой пузырь, но они уже не могут выразить это словами; значит, это становится делом тех, кто ухаживает за пациентом. Эти проблемы решаются относительно просто – можно ввести катетер в мочевой пузырь, можно оценить, есть ли содержимое в прямой кишке, и в случае чего поставить клизму. Бывают и другие причины беспокойства: сухость или язвы во рту, одеревенение конечностей (здесь могут помочь некоторые мягкие пассивные движения) и развитие болезненных пролежней. При появлении пролежней действительно могут потребоваться лекарства для облегчения боли, однако даже простая смена загрязнившейся повязки и изменение положения пациента порой хорошо помогают.

Есть золотое правило: всегда стараться сначала сделать то, что можно сделать без лекарств. Правда, что-то из этого может сработать не мгновенно (например, клизма), и тогда имеет смысл дать немного лекарства, чтобы на время успокоить пациента – да и родственникам станет легче.

Приведем два примера, когда простые меры оказались уместнее лекарств. Первый пример – мужчина, которому оставалось жить не больше нескольких дней. Он был сильно возбужден, ему вводили опиаты, которые вроде бы успокаивали его, но очень ненадолго. Приходящая медсестра заметила, что у него во рту многочисленные язвы и молочница. Соответственно, она предложила использовать местное средство от молочницы и гель для увлажнения слизистой оболочки рта. Через несколько минут больной полностью успокоился: оказывается, нужно было просто привести рот в порядок, ничего другого не требовалось. На следующий день он мирно скончался.

Второй пример – женщина, которая после обширного инсульта угасала в доме престарелых. Она также была очень возбуждена, ей также давали сильные обезболивающие. Она успокаивалась, но становилась все более сонной, все менее восприимчивой, а лекарств требовалось все больше. Одна внимательная сиделка заметила, что рука больной крепко сжата в кулак из-за последствий инсульта. Когда кулак осторожно разжали, стало видно, что ногти этой женщины сильно выросли и впились в ладонь. Они прорвали кожу, и раны загноились. Пациентке наложили повязку, вложили в кулак прокладку для защиты кожи, а также наконец-то подстригли ногти. Ей стало гораздо лучше, и опять-таки, ей уже совсем не были нужны такие высокие дозы лекарств.

Когда человек умирает, люди, ухаживающие за ним, становятся защитниками его интересов: они должны быть его глазами и ушами, должны внимательно оценивать его состояние и принимать все меры, чтобы больному было легче. И тогда семье и друзьям умирающего тоже будет легче, потому что они увидят, что их близкого человека уважают и о нем заботятся.

Литература: искусственная гидратация и питание

Andrews M., Bell E. R., Smith S. A., Tischler J. F., Veglia J. M. Dehydration in terminally ill patients: is it appropriate in palliative care? // Postgraduate Medicine, 1993, 93, p. 201–208.

Burge F. Dehydration symptoms of palliative care patients // Journal of Pain and Symptom Management, 1993, 8, p. 454–64.

Dunphy K. et al. Rehydration in palliative and terminal care: if not, why not? // Palliative Medicine, 1995, 9, p. 221–228.

Ellershaw J. E., Sutcliffe J. M., Saunders C. M. Dehydration and the dying patient // Journal of Pain and Symptom Management, 1995, 10 (3), p. 192–197.

Fainsinger R. L., MacEarchen T., Miller M. J. et al. The use of hypodermoclysis for rehydration in terminally ill cancer patients // Journal of Pain and Symptom Management, 1994, 9, p. 298–302.

National Council for Palliative Care. Ethical decision-making in palliative care: artificial hydration for people who are terminally ill. London: NCPC, 2002.

Oliver D. Terminal dehydration (letter) // Lancet, 1984, 11, p. 631.

Regnard C., Mannix K. Reduced hydration or feeding in advanced disease – a flow diagram // Palliative Medicine, 1991, 5, p. 161–164.

Rosner F. Withdrawing fluids and nutrition: an alternative view // NY State Journal of Medicine, 1987, 87, p. 591–593 / In: Rousseau P. Ethical and legal issues in palliative care // Palliative Care, 2001, 28 (2), p. 391–399.

Sommerville A. Cessation of treatment, non-resuscitation, aiding suicide and euthanasia // Fisher F., Mcdonald N. J., Weston R. Medical Ethics Today: its Practice and its Philosophy. London: BMJ Publishing Group, 1993.

Tattersall M. H. Hypercalaemia: historical perspectives and present management // Supportive Cancer Care, 1993, 1, p. 19–25.

Twycross R. G., Lichter I. The terminal phase // Doyle D., Hanks G., MacDonald N., Eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, 1993.

Другая литература

Beauchamp T. L., Childress J. F. Principles of Biomedical Ethics (5th Edition), Oxford University Press, 2001.

Craig G. Terminal sedation // Catholic Medical Quarterly, February 2002.

Kinzbrunner B. M. Ethical dilemmas in hospice and palliative care // Support Care Cancer, 1995, 3, p. 28–36 / In: Rousseau P. Ethical and legal issues in palliative care // Palliative Care, 2001, 28 (2), p. 391–399.

National Council for Palliative Care. Ethical decisionmaking in palliative care: artificial hydration for people who are terminally ill. London: NCPC, 2002.

Printz L. A. Terminal dehydration: a compassionate treatment // Archives of Internal Medicine, 1992, 152, p. 697–700.

Regnard C., Kindlen M. Supportive and Palliative Care: An Introduction. Oxford: Radcliffe Medical Press, 2002 // Cited in Bass M. Palliative Care Resuscitation. Chichester: John Wiley and Sons, 2006.

Rousseau P. The ethical validity and clinical experience of palliative medicine // Mayo Clinical Proctology, 2000, 75, p. 1064–1069 / In: Rousseau P. Ethical and legal issues in palliative care // Palliative Care, 2001, 28 (2), p. 391–399.

Дополнительная литература и информация

Книги

Bass M. Palliative Care Resuscitation. John Wiley and Sons, 2006. Книга для профессионалов, пациентов и их близких об этических и юридических вопросах реанимации при неизлечимом заболевании.

Kitwood T. and Bredin K. Person to Person: Guide to the Care of Those with Failing Mental Powers. Gale Centre Publications, 1992. Очень хорошее руководство, но несколько устаревшее, так как оно было написано до вступления в силу Закона о дееспособности.

Walsh D. Dementia Care Training Manual for Staff Working in Nursing and Residential Settings. Jessica Kingsley Publishers, 2006.

Nuland S. B. How We Die. Chatto & Windus; Vintage Books, 1993.

Yalom I. Staring at the Sun: Overcoming the Terror of Death. Piatkus Books, 2008.

Ellershaw J. et al. How to Have a Good Death (based on the BBC documentary by Esther Rantzen) / Ed. D. Beckerman. Dorling Kindersley.

Costello J. Caring for Someone with a Long-Term Illness. Manchester University Press, 2009.

Neuberger J. Caring for Dying People of Different Faiths. Radcliffe Publishing Ltd.

Neuberger J. Dying Well: A Guide to Enabling a Good Death. Published by Radcliffe Publishing Ltd., 2004.

Ku#bler-Ross E. and Kessler D. On Grief and Grieving: Finding the Meaning of Grief Through the Five Stages of Loss. Simon & Schuster, 2005.

Ku#bler-Ross E. (introduction by A. Kellehear) On Death and Dying: What the Dying Have to Teach Doctors, Nurses, Clergy and Their Own Families. Routledge, 2009.

Oral Feeding Difficulties and Dilemmas: a guide to practical care, particularly towards the end of life. A report of the working party under the chairmanship of Dr Rodney Burnham. Royal College of Physicians; British Society of Gastroenterology, 2010.

Другие книги и статьи

Их список длинен, но они могут быть особенно полезны специалистам в области здравоохранения и социального обеспечения.

Ballinger D. Is it ever acceptable to deceive a patient? // Nursing Times, 1997, 93 (35), p. 44–45.

Bass M. Oncology nurses’ perceptions of their goals in the resuscitation status of oncology patients // Professional Nurse, 2003, 18 (12), p. 710–713.

Bass M. Resuscitation: knowing whether it is right or wrong // European Journal of Palliative Care, 2008, 15 (4), p. 175–178.

Bass M. Should patients who are at the end of life be offered resuscitation? // Nursing Times, 2009, 105 (3), p. 19.

Bass M. CPR decisions in palliative care should allow for a good death // Nursing Times, 2009, 105 (15), p. 11.

Bass M. Advance Care Planning for the end of life // Oncology and Palliative Care, 2009, 3 (2), p. 42–43.

Billings J. A. Comfort measures for the terminally ill: is dehydration painful? // Journal of the American Geriatric Society, 1985, 33, p. 808–810.

Birtwhistle J., Nielson A. Do not resuscitate: an ethical dilemma for the decision-maker // British Journal of Nursing, 1998, 7 (9), p. 543–549.

British Medical Association. Withholding and Withdrawing Life-prolonging Treatments: Good Practice in Decision-making. London: BMA, 2002. Available to download from: www.gmc-uk.org.

British Medical Association, Royal College of Nursing, and Resuscitation Council (UK). Decisions relating to cardio-pulmonary resuscitation. A joint statement from the BMA, RCN and RC, 2001. www.resus.org.uk.

Burge F. Dehydration symptoms of palliative care patients // Journal of Pain and Symptom Management, 1993, 8, p. 454–64.

Clark D. Between hope and acceptance: the medicalisation of dying // British Medical Journal, 2002, 324, p. 905–907.

Conroy S. P., Luxton T., Dingwall R., Harwood R. H., Gladman J. R. F. Cardiopulmonary resuscitation in continuing care settings: time for a rethink? // British Medical Journal, 2006, 332, p. 47–482.

Cooley C. Communication skills in palliative care // Professional Nurse, 2000, 15 (9), p. 603–605.

Craig G. M. On withholding nutrition and hydration in the terminally ill: has palliative medicine gone too far? // Journal of Medical Ethics, 1994, 20, p. 139–143.

Dallain L. Cardiopulmonary resuscitation in the hospice setting // Cancer Nursing Practice, 2004, 3 (9), p. 35–39.

Dean J. A. The resuscitation status of a patient: a constant dilemma // British Journal of Nursing, 2001, 10 (8), p. 537–543.

Diem S. J. et al. Cardiopulmonary resuscitation on television // New England Journal of Medicine, 1996, 334 (24), p. 1578–1582.

Dimond B. Not for resuscitation instructions: the law for adult patients in the UK // British Journal of Nursing, 2004, 13 (16), p. 984–986.

Ebrahim S. DNR decisions: flogging dead horses or a dignified death? // British Medical Journal, 2000, 320 (7243), p. 1155–1156.

Ellershaw J. E., Sutcliffe J. M., Saunders C. M. Dehydration and the dying patient // Journal of Pain and Symptom Management, 1995, 10 (3), p. 192–197.

Ewer M. S., Kish S. K., Martin C. G., Price K. J., Feeley T. W. Characteristics of cardiac arrest in cancer patients as a predictor after CPR // Cancer, 2001, 92, p. 1905–1912.

Field D. Palliative medicine and the medicalisation of death // European Journal of Cancer Care, 1994, 3, p. 58–62.

Firth S. Wider horizons: care of the dying in a multicultural society. London: National Council for Palliative Care, 2001.

Fleming K. The meaning of hope to palliative care cancer patients // International Journal of Palliative Nursing, 1997, 3 (1), p. 14–18.

George A. L., Folk B. P., Crecilius P. L., Campbell P. L. Pre-arrest morbidity and other correlates of survival after in-hospital CPR // American Journal of Medicine, 1989, 87, p. 28–34.

Goss R. (Letters) Do not resuscitate orders: without discussion these orders are unethical at any age // British Medical Journal, 2001, 322 (7278), p. 105.

Hayward M. Cardiopulmonary resuscitation: are practitioners being realistic? // British Journal of Nursing, 1999, 8 (12), p. 810–814.

Herth K. Fostering hope in terminally ill people // Journal of Advanced Nursing, 1990, 15, p. 1250–1259.

Jevon P. Do not resuscitate orders: the issues // Nursing Standard, 1999, 13 (40), p. 45–46.

Kouwenhoven W. B., Knickerbocker G. G., Jude M. D., James R. Closed chest cardiac massage // Journal of the American Medical Association, 1960, 173 (10), p. 1064–1067.

Low J. S., Payne S. The good and bad death perceptions of health professionals working in palliative care // European Journal of Cancer Care, 1996, 5, p. 237–241.

McNeil C. A good death (editorial) // Journal of Palliative Care, 1998, 14: 1, p. 5–6.

Mayo T. W. Forgoing artificial nutrition and hydration: legal and ethical considerations // Nutrition in Clinical Practice, 1996, 11, p. 254–264.

National Council for Palliative Care. Ethical decisionmaking in palliative care: artificial hydration for people who are terminally ill. London: NCPC, 2002.

National Council for Palliative Care. CPR: Policies in action: proceedings of a seminar to inform best practice with CPR policies within palliative care. London: NCPC, 2003.

Regnard C., Mannix K. Reduced hydration and feeding in advanced disease – a flow diagram // Palliative Medicine, 1991, 5, p. 161–164.

Rousseau P. Ethical and legal issues in palliative care // Palliative Care, 2001, 28 (2), p. 391–399.

Safar P. On the history of modern resuscitation // Critical Care Medicine, 1996, Feb 24 (2nd supplement), p. 3–11.

Sweet S. J., Norman I. J. The nurse-doctor relationship: a selective literature review // Journal of Advanced Nursing, 1995, 22, p. 240–241.

Thomas A. Patient autonomy and cancer treatment decisions // International Journal of Palliative Medicine, 1997, 3 (6), p. 317–323.

Tschudin V. Ethics in Nursing, Ed. 2. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1992.

Vitelli C., Cooper K., Rogatko A., Brennan M. Cardiopulmonary resuscitation and the patient with cancer // Journal of Clinical Oncology, 1991, 9 (1), p. 111–115.

Willard C. The nurse’s role as patient advocate: obligation or imposition? // Journal of Advanced Nursing, 1996, 24, p. 60–66.

Willard C. Cardiopulmonary resuscitation for palliative care patients: a discussion of ethical issues // Palliative Medicine, 2000, 14, p. 308–312.

Woodrow P. Nurse advocacy: is it in the patient’s best interests? // British Journal of Nursing, 1997, 6 (4), p. 225–229.

Younger S. J. Who defines futility? // Journal of the American Medical Association, 1988, 260, p. 2094–2095.

Веб-сайты

Деменция

Деменция, с сайта NHS Choices. Информация о болезни и короткий видеоролик о жизни с деменцией. http://www.nhs.uk/conditions/dementia/Pages/Introduction.aspx

Сайт Общества помощи при болезни Альцгеймера: информация о различных видах деменции и о том, где можно получить помощь. http://alzheimers.org.uk/site/scripts/home_info.php?homepageID=29

Также информация на сайте BBC Health: http://www.bbc.co.uk/health/conditions/mental_health/disorders_dementia.shtml.

Полезная брошюра Британского общества психиатров: http://www.rcpsych.ac.uk/default.aspx?page=i42y

Рак

Сайт Cancer Research UK: информация о различных видах рака и о существующих исследовательских проектах: http://www.cancerresearchuk.org/

На сайте Macmillan Cancer Support есть много информации о раке, его лечении и жизни после лечения. http://www.macmillan.org.uk/Home.aspx

Для профессионалов: Macmillan имеет очень информативный образовательный сайт, доступ к которому можно получить по приведенной здесь ссылке. Это бесплатно, но нужна регистрация. http://learnzone.macmillan.org.uk/

Хосписная помощь

Чтобы найти местный хоспис: http://www.helpthehospices.org.uk/about-hospice-care/find-a-hospice/uk-hospice-and-palliative-care-services/ Набрав свой почтовый индекс, вы найдете контактную информацию ближайшего хосписа.

Паллиативная помощь

Онлайн-беседы о здоровье. Этот сайт, созданный благотворительной организацией DIPEx, очень полезен как для широкого круга читателей, так и для профессионалов. Здесь реальные люди рассказывают собственные истории. Некоторые из этих историй повествуют о неизлечимых болезнях, личном опыте хронического заболевания, а также о вопросах психического здоровья: http://www.healthtalkonline.org/

Ассоциация MND: полезный веб-сайт для всех, кто живет с болезнью двигательных нейронов: http://www.mndassociation.org/

Сердечная недостаточность: веб-сайт NHS Choices. http://www.nhs.uk/conditions/heart-fail/Pages/introduction.aspx

Хроническая почечная недостаточность: Национальная федерация заболеваний почек (Великобритания) http://www.kidney.org.uk/Medical-Info/ckd-info/

Национальный совет по паллиативной помощи – британская организация, которая поддерживает людей с неизлечимыми заболеваниями и специалистов, занимающихся ими: http://www.ncpc.org.uk

NHS Choices: информация для любого человека, живущего с неизлечимым заболеванием. Здесь есть ссылка на горячую линию Carers Direct и информация о некоторых грантах, покрывающих расходы на паллиативную помощь: http://www.nhs.uk/CarersDirect/guide/bereavement/Pages/Grants

Центр имени Марии Кюри предлагает бесплатную поддержку людям, которые хотят умереть у себя дома: http://www.mariecurie.org.uk/

Предварительные распоряжения об отказе от лечения

Дополнительная информация о том, как можно выразить вашу волю или пожелания ваших пациентов. http://www.adrtnhs.co.uk/

Закон о дееспособности

Direct.gov – полезный веб-сайт, на котором, в частности, можно найти британский Закон о дееспособности: http://www.direct.gov.uk/en/DisabledPeople/HealthAndSupport/YourRightsInHealth/DG_iooi6888

Сейчас этими вопросами занимается Министерство юстиции, но информацию можно найти на архивном веб-сайте Департамента по конституционным делам. По этой ссылке – список буклетов для профессионалов и широкого круга читателей: http://www.dca.gov.uk/legal-policy/mental-capacity/publications.htm#booklets

Энтеральное/искусственное кормление

Информация об отборе пациентов и осложнениях: http://www.patient.co.uk/doctor/Enteral-Feeding.htm

Информация для онкобольных о том, что такое энтеральное питание: http://www.cancerhelp.org.uk/ coping-with-cancer/coping-physically/diet/managing/drip-or-tube-feeding

Не пытайтесь реанимировать

Руководство Совета по реанимации (Великобритания), написанное совместно с Британской медицинской ассоциацией и Королевским колледжем медсестер: http://www.resus.org.uk/pages/dnarrstd.htm

Информация для тех, кто живет с человеком, страдающим длительной или неизлечимой болезнью, или ухаживает за ним

Финансовая поддержка при уходе за человеком с неизлечимой болезнью: http://www.direct.gov.uk/en/CaringForSomeone/CaringAndSupportServices/DG_iooj57i8

«Если мне суждено умереть»: очень информативный веб-сайт, где рассмотрено множество различных тем, включая организацию похорон, льготы и способы утешить скорбящих: http://www.ifishoulddie.co.uk/terminal-life-threatening-illness-c40.html

Веб-сайт для родственников, ухаживающих за человеком с длительным или неизлечимым заболеванием. Помощь и советы: http://www.carers.org/

Словарь терминов

Составлен дипломированной медсестрой мадлен басс[55]

DNAR – Do Not Attempt Resuscitation, «не пытайтесь реанимировать». Распоряжение не реанимировать пациента в случае заранее известной бесполезности сердечно-легочной реанимации в его случае.

Адреналин – вещество, вырабатываемое организмом во время угрозы или стресса. Среди прочего оно вызывает ускорение сердечного ритма. Адреналин – одно из лекарств, которые используются при внезапной остановке сердца, чтобы стимулировать его и заставить работать снова.

Активность дыхательного центра. Дыхательный центр расположен в головном мозге. Он регулирует активность дыхательных мышц в зависимости от содержания углекислого газа в крови.

Анализ крови – общий термин для исследований, которые показывают количества различных клеток или веществ в крови: например, эритроцитов, мочевины или калия.

Аневризма – выпуклость на стенке артерии, заполненная кровью.

Анорексия – отсутствие аппетита (не путать с нервной анорексией).

Анальгетик – препарат, который облегчает ощущение боли.

Антикоагулянты – широкая группа лекарств, которые предотвращают образование тромбов внутри кровеносных сосудов.

Артерии – кровеносные сосуды, которые несут обогащенную кислородом кровь к различным органам и тканям.

Аспирация – (1) «откачка» жидкости (из полостей организма, дыхательных путей, операционного поля и т. д.); (2) попадание пищи или жидкости в дыхательные пути. Аспирация может вызвать пневмонию и другие проблемы, потому ее нужно предотвращать и при необходимости лечить.

Асцит – накопление жидкости в брюшной полости.

Атеросклероз – заболевание, при котором на стенках артерий изнутри откладываются холестерин и другие вещества, сужается просвет сосудов и теряется эластичность их стенок. Все это затрудняет кровообращение.

Аускультация – обследование путем выслушивания звуков, производимых при работе внутренних органов.

Ацидоз – повышение кислотности крови. Может быть следствием, например, почечной недостаточности.

БМА – Британская медицинская ассоциация.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) – болезнь моторных (двигательных) нейронов, одно из нейродегенеративных заболеваний. При этой болезни поражение нейронов (клеток нервной системы) приводят к параличам и атрофии мышц. В настоящее время БАС – неизлечимое заболевание.

Большеберцовая и малоберцовая кости – две кости голени между коленом и лодыжкой.

Бромптонский коктейль – смесь из множества различных препаратов, которую когда-то давали неизлечимо больным пациентам для облегчения боли. Впервые «коктейль» был применен в Бромптонской больнице в Лондоне.

Бронхит – воспаление бронхов, воздухоносных путей в легких.

Варфарин – препарат-антикоагулянт, используется для профилактики тромбозов.

Галлюциногенные – вещества, вызывающие галлюцинации.

Гастростома – отверстие, соединяющее переднюю брюшную стенку с желудком. Через трубку, вставленную в канал гастростомы, могут вводиться жидкая пища и лекарства. Питание через гастрострому может применяться, когда пациент теряет способность глотать – например, после инсульта. Если трубка проходит не в желудок, а в тощую кишку (так называется часть тонкого кишечника), речь идет о еюностоме.

Гастроэнтеролог – специалист по желудочно-кишечному тракту, пищеварению и его нарушениям.

Гастрэктомия – полное хирургическое удаление желудка. Частичное удаление – резекция желудка.

Гемиплегия – паралич одной стороны тела.

Гемоглобин – белок красных кровяных клеток (эритроцитов), переносчик кислорода.

Гипергликемия – повышенный уровень сахара (глюкозы) в крови. Постоянная гипергликемия – основная характеристика диабета. Длительное повышение уровня глюкозы может повлиять на различные органы и системы организма, включая зрение, нервную и сердечно-сосудистую систему.

Гипоталамус – маленькая область мозга, которая контролирует, в частности, температуру тела, ощущения голода и жажды, циркадные ритмы (суточные колебания интенсивности биологических процессов в зависимости от смены дня и ночи).

Гистерэктомия – хирургическое удаление матки.

Гистологическое исследование – анализ определенных тканей организма. Широко применяется, например, при диагностике опухолей.

Глюкозурия – наличие глюкозы в моче.

Гребень подвздошной кости – верхний край подвздошной кости, самой крупной из костей таза.

Грудина – кость в середине груди, к которой справа и слева присоединяются ребра, образуя переднюю часть грудной клетки.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – состояние, при котором через пищеводное отверстие в диафрагме (мышечной перегородке между грудной и брюшной полостью) вверх проталкиваются органы брюшной полости, обычно верхняя часть желудка.

Двенадцатиперстная кишка – начальный отдел тонкого кишечника. Отходит в сторону от желудка.

Дефибриллятор – аппарат, наносящий электрический разряд в сердце, чтобы попытаться остановить фибрилляцию (хаотичное сокращение) сердечной мышцы.

Деменция – распад психических функций из-за заболевания или повреждения головного мозга. Существует более двухсот различных типов деменции. Наиболее распространенным среди них является болезнь Альцгеймера, при которой происходит неуклонное снижение памяти и интеллекта. В настоящее время эта болезнь неизлечима.

Диагностическая лапаротомия – хирургическое вскрытие брюшной полости с диагностической целью.

Диализ (почечный) – процесс, в ходе которого вредные вещества из крови удаляются путем механической фильтрации, потому что почки не могут выполнять эту функцию.

Диуретики – лекарственные средства, которые увеличивают отток мочи из почек. Могут использоваться, в частности, для уменьшения объема циркулирующей крови, например, при гипертонической болезни и сердечной недостаточности.

Добровольная эвтаназия – активное прекращение жизни больного с его согласия путем введения ему определенных препаратов.

Доверенность на принятие решений о медицинской помощи (Великобритания) – единственный законно признанный документ, который позволяет одному человеку принимать медицинские решения от имени другого. Эта доверенность вступает в силу только тогда, когда доверитель теряет способность самостоятельно принимать решения. Она должна быть зарегистрирована (что подтверждается наклейкой с го-лограммой и официальной печатью) и предъявлена медикам, которые лечат пациента. Человек, которому доверено принятие решений за другого, принимает эти решения на основе своих представлений о том, чего доверитель хотел бы в текущей ситуации.

Желудочки – две более крупные камеры сердца.

Заворот кишок – один из видов острой кишечной непроходимости, вызванный перекрутом кишечной петли.

Застойная сердечная недостаточность – нарушение функции сердца, связанное с ухудшением работы сердечной мышцы (миокарда) из-за возраста или болезни. Сердцу становится труднее обеспечивать нормальное кровообращение. Существуют лекарства, которые позволяют контролировать это состояние.

Инкапсулированная опухоль – то есть опухоль, заключенная в капсулу; ее рост ограничен определенной локализованной областью.

Инфаркт – гибель ткани или органа из-за острого недостатка кровоснабжения.

Инфузионная терапия – введение в кровоток растворов определенного объема и концентрации (например, глюкозы или физиологического раствора).

Ишемическая болезнь сердца – болезнь, которая связана с недостаточным кровоснабжением мышцы сердца, чаще всего из-за закупорки сосудов.

Канюля – очень тонкая трубка для введения в полости человеческого организма, например в кровеносные сосуды. По канюлям могут вводиться или выводиться различные вещества.

Кардиолог – специалист по болезням сердца.

Кардиопульмональный – относящийся к сердцу и легким.

Катетеризация – помещение в тело катетера (полой трубки). Так, мочевой катетер может использоваться для отвода мочи из мочевого пузыря, почечный (нефростомический) катетер – непосредственно из почки.

Кетоны, кетоновые тела – промежуточные продукты обмена веществ. Обычно в организме их очень мало, но у диабетиков их содержание может повышаться, и кетоны обнаруживаются в моче.

Клятва Гиппократа. Исторически – клятва, выражающая основные этические принципы врачебной практики. Ее текст многократно переводился и редактировался, и на деле в разных странах сейчас приняты разные клятвы и кодексы.

Колит – воспаление толстого кишечника.

Колостома – искусственно созданное отверстие между просветом толстой кишки и брюшной стенкой. Конец толстой кишки подшивается к брюшной стенке, и через колостому фекалии выводятся в мешок-калоприемник, который периодически снимается и опорожняется.

Коронарные артерии – артерии, которые снабжают сердечную мышцу (миокард) кислородом.

Коронарная недостаточность – снижение кровотока по коронарным артериям, которое ведет к недостаточному кровоснабжению миокарда.

Краниотомия – трепанация черепа, то есть формирование отверстия в кости свода черепа для проведения операций, обычно на головном мозге.

Лапаротомия – разрез живота с хирургической целью.

Лейкемия, лейкоз – злокачественное заболевание кроветворной системы. В обиходе говорят «рак крови» или «рак костного мозга».

Лейкоциты (белые клетки крови) – клетки крови, которые борются с инфекцией. Слишком низкий уровень лейкоцитов означает ослабленный иммунитет.

Лучевая терапия, радиотерапия – лечение онкологических и некоторых других заболеваний с использованием излучения.

Люмбальная пункция – диагностическая процедура, при которой образец спинномозговой жидкости берется для анализа.

Мастэктомия – полное или частичное удаление молочной железы.

Мерсалил – старое мочегонное средство, содержащее ртуть.

Метастаз – место, куда распространился рак; вторичный очаг опухоли.

Миорелаксант – лекарство, снижающее мышечный тонус и двигательную активность.

МРЗС – метициллинрезистентный золотистый стафилококк. Устойчивая ко многим антибиотикам бактериальная инфекция, требующая тщательного очищения кожи и применения других антибиотиков.

Надгортанник – тонкий хрящ, который располагается в самом верху гортани. При проглатывании пищи, слюны или жидкости надгортанник закрывает трахею, чтобы предотвратить попадание пищи в легкие.

Надлобковый катетер – полая гибкая трубка, проведенная в мочевой пузырь через небольшой разрез над лобком ниже пупка.

Назоеюнальный зонд – трубка для питания, которая проводится через носовой проход, пищевод, желудок и затем в тонкий кишечник до его части, которая называется тощей кишкой.

Невролог – специалист по нервам, нервной системе и связанным с ней расстройствам.

Нейродегенеративное заболевание – одно из большой группы заболеваний, при которых происходит прогрессирующая гибель нервных клеток.

Некротизированный – омертвевший и разлагающийся, обычно из-за недостатка кровоснабжения.

Общий анализ мочи – простейший анализ мочи с любой диагностической целью.

Онколог – врач, специализирующийся на лечении рака.

Онкотическое давление – доля так называемого осмотического давления плазмы крови, создаваемая белками. Если в крови мало белка, вода из-за разницы онкотического давления устремляется в ткани, вызывая отеки.

Острая кишечная непроходимость – внезапное нарушение прохождения содержимого по кишечнику. Ее появление может быть связано с разными причинами: заворотом кишок (см.), опухолью, закупоркой инородным телом и так далее. Острая кишечная непроходимость требует немедленного лечения.

Отек – избыточное накопление жидкости в органах и тканях тела. Может вызываться разными причинами. Например, отеки при заболеваниях сердца – один из показателей сердечной недостаточности.

Отек легких – накопление жидкости в легких, которое может быть связано, например, с заболеваниями сердца (кардиогенный отек).

Паллиативная помощь – поддержка пациентов с неизлечимыми заболеваниями и их семей. Паллиативная помощь применяется, когда возможностей радикального лечения не существует или они уже исчерпаны (например, лекарственная терапия уже не сдерживает развитие рака), и направлена на повышение качества жизни, купирование тяжелых симптомов, психологическую и духовную поддержку.

Паралитическая кишечная непроходимость – непроходимость, связанная не с механическими препятствиями, а с нарушением двигательной функции стенки кишечника (пища не может проталкиваться по кишечнику).

Паральдегид – вещество, первоначально использовавшееся как противосудорожное, а также как успокоительное и снотворное средство.

Парентерально – минуя желудочно-кишечный тракт (как правило, внутривенно).

Первичная прогрессирующая афазия – заболевание, проявляющееся в постепенном нарушении речевых функций (без других выраженных неврологических проблем), от легких затруднений до полной потери речи. Есть разные формы этого заболевания.

Перекрестная проба, проба на совместимость – проверка, в ходе которой можно убедиться, что человеку собираются переливать подходящую кровь.

«Перестраховочная медицина» – проведение лечебных процедур и выписывание лекарств для предот-вращения жалоб и защиты от обвинений в преступной небрежности.

Перистальтика (кишечника) – мышечные сокращения стенок кишечника, способствующие движению его содержимого.

Перитонит – воспаление брюшины, то есть оболочки, покрывающей брюшную полость и содержащиеся в ней органы. Чаще всего причиной перитонита является инфекция, которая может быть спровоцирована заболеванием или травмой. Перитонит опасен для жизни, и для его лечения используются сильные антибиотики и хирургические методы.

Плазма – жидкая среда крови, в которой находятся кровяные клетки: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Плацебо – препарат, не содержащий активного вещества. Плацебо часто используется в клинических испытаниях для имитации реального препарата: это позволяет определить сравнительную эффективность реального препарата без искажений, вызванных верой пациента в действенность лекарства. Кроме того, плацебо может назначаться для улучшения психологического состояния больного (эффект плацебо).

Плевроцентез – прокол плевры (оболочки, покрывающей легкие и внутреннюю поверхности грудной стенки) с целью, например, удаления лишней жидкости.

Пневмококки – бактерии рода стрептококков, вызывающие различные инфекции, в том числе пневмонию. Сейчас есть прививка от пневмококковой инфекции.

Подвздошные вены – основные вены таза.

Полное парентеральное питание – получение всех питательных веществ внутривенно. При полном парентеральном питании больной должен посредством внутривенной инфузии (вливания) получать достаточное количество калорий, все необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы. Требуется постоянно контролировать показатели крови и при необходимости корректировать питание.

Положительное давление – давление в системе, превышающее давление в окружающей среде.

Предварительное распоряжение (Великобритания) – заверенный юридический документ, где специальным образом указывается, что пациент отказывается от определенного лечения при определенных обстоятельствах. Предварительное распоряжение должно быть написано, когда человек обладает дееспособностью, и вступает в силу только тогда, когда он теряет дееспособность. Чтобы иметь законную силу, оно должно быть подписано и заверено. Если медицинский работник ознакомлен с предварительным распоряжением, он обязан ему следовать, иначе ему могут быть предъявлены обвинения в халатности или насилии.

Предсердия – две камеры сердца, по размерам меньше, чем желудочки. Через правое предсердие кровь проходит в правый желудочек, откуда она затем подается в легкие для насыщения кислородом. Из легких кровь возвращается в левое предсердие, откуда направляется в левый желудочек. Из левого желудочка кровь выбрасывается в аорту и затем циркулирует по телу, обеспечивая подачу кислорода органам и тканям.

Пролежни – повреждения кожи и мягких тканей, возникающие из-за постоянного давления. От пролежней чаще всего страдают люди, которые подолгу прикованы к постели из-за болезни или несчастного случая. Если какие-то участки тела слишком долго находятся под давлением, нарушается кровообращение, образуется рана на коже, происходит некроз мягких тканей. Образование пролежней – одна из самых серьезных проблем при уходе за лежачими больными.

Простатэктомия – хирургическое удаление предстательной железы.

Противопролежневый матрац – специализированный матрац, который помогает снизить давление на наиболее проблемные зоны у лежачих больных и тем самым избежать появления пролежней. Существует современные противопролежневые матрацы, в которые с помощью компрессора нагнетается воздух и благодаря постоянной смене давления в ячейках перераспределяется вес тела.

Противорвотные средства (антиэметики) – препараты, которые подавляют тошноту и рвоту.

Прямой массаж сердца – сердце массируется рукой, введенной в грудную полость через хирургический разрез.

Психогериатрическое отделение – специальное отделение для ухода за пожилыми людьми, имеющими психические нарушения и заболевания.

Психогенный паралич – нарушение двигательной функции, вызванное не физическими, а психическими причинами.

Раздраженный кишечник, синдром раздраженного кишечника – состояние, которое может вызываться различными факторами, такими как стресс, аллергия, некачественное питание, инфекции и др. У людей с раздраженным кишечником может наблюдаться как понос, так и запор, а также вздутие живота и отхождение газов.

Рассеянный склероз – болезнь, при которой поражается миелиновая оболочка нервных волокон, в результате чего нарушается передача импульсов вдоль нервов. Существует несколько вариантов рассеянного склероза, некоторые из которых отличаются прогрессирующим течением и худшим прогнозом.

Ревматизм – воспалительное заболевание соединительной ткани, поражающее в том числе суставы.

Ретрактор – прибор, который используется для разведения кожи, мышц и костей, чтобы обеспечить лучший доступ и обзор во время операции.

Рефлекс – непроизвольная реакция организма на определенные раздражители.

Саркома – злокачественная опухоль соединительной ткани, то есть кости, хряща, мышц и др.

Сепсис – опасное для жизни состояние, связанное с реакцией на инфекцию. При сепсисе возникает системная воспалительная реакция во всем организме, которая может нарушить функции различных органов.

Сердечно-сосудистая система – включает в себя сердце и кровеносные сосуды, обеспечивает циркуляцию крови в организме.

Сигмовидная кишка – конечная часть ободочной кишки, переходящая в прямую кишку.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – величина, показывающая, на сколько миллиметров эритроциты (красные клетки крови) опускаются в течение часа. Повышение СОЭ является косвенным признаком воспалительного процесса в организме.

Слабительные – лекарственные препараты, используемые для стимуляции работы кишечника и лечения запоров.

СЛР – сердечно-легочная реанимация.

Статины – группа препаратов, используемых для снижения уровня холестерина в крови.

Стафилококковая инфекция – инфекция, вызываемая бактериями Staphylococcus.

Стенокардия – болезнь, связанная с недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы. Самое частое проявление – дискомфорт или боль в груди, особенно при физическом напряжении или стрессе.

Стимуляторы сердечной деятельности – лекарства, увеличивающие «работоспособность» сердца: укрепляющие сердце, повышающие его сократительную способность.

Титрование (в медицине) – постепенный подбор дозы лекарства, при которой оно эффективно, но еще не развиваются тяжелые побочные эффекты или непереносимость.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – кратковременное острое нарушение мозгового кровообращения без долгосрочных последствий или почти без них. Однако ТИА требует срочного обращения к врачу, потому что без лечения за ней может последовать настоящий инсульт.

Трахеостомия – операция, при которой трахея (дыхательное горло) соединяется с внешней средой через проделанное хирургическое отверстие; тем самым обеспечивается поступление воздуха в дыхательные пути, если обычное дыхание почему-либо невозможно или сильно затруднено. В отверстие вставляется трахеостомическая трубка.

Троакар – инструмент, который используется для проникновения в полости человеческого организма без нарушения герметичности. Классический троакар представляет собой острую часть (стилет), заключенную в трубку (канюлю). Троакары используют для лапароскопических операций, выведения жидкости и газа и т. д.

Тромбоз – формирование тромба, то есть сгустка крови, в кровеносном сосуде. Тромбоз препятствует свободному току крови в кровеносной системе.

Тромболитики – лекарства, направленные на восстановление кровотока за счет растворения тромбов.

Трупное окоченение – затвердевание и тугоподвижность мышц через некоторое время после смерти.

Уремия – высокий уровень мочевины (и некоторых других продуктов обмена веществ) в крови.

Уретра – канал, по которому происходит отток мочи из мочевого пузыря.

Фельдшеры скорой помощи – специалисты в составе бригады скорой, имеющие среднее медицинское образование и осуществляющие многие диагностические и лечебные процедуры.

Фибрилляция – разрозненные, несогласованные сокращения разных групп мышечных волокон в сердце. В результате сердце не может эффективно сокращаться. Различают фибрилляцию предсердий (меньших камер сердца) и желудочков (больших камер сердца).

Флавиновая марля – марля, пропитанная антисептиком флавином.

Химиотерапия – общее название токсичных лекарств, используемых для разрушения быстро делящихся клеток. Поскольку раковые клетки обычно делятся намного быстрее нормальных, химиотерапия может эффективно их уничтожать. Однако химиотерапия часто токсична и для нормальных быстро делящихся клеток, таких как клетки слизистой оболочки кишечника или волосяных луковиц (фолликул). Вот почему многие препараты химиотерапии вызывают тошноту, язвы во рту, понос и выпадение волос. У этих препаратов есть дозолимитирующий токсический эффект – то есть максимальная доза такого лекарства, которую можно ввести человеку, ограничена его токсичностью.

Хирургический шок, операционный шок – шок (см.), развившийся во время хирургической операции, например, из-за массивной кровопотери.

Холера – острая, чрезвычайно заразная кишечная инфекция, вызываемая бактериями – холерными вибрионами. Приводит к тяжелой диарее. Болезнь может прогрессировать очень быстро, приводя к шоку вследствие резкого обезвоживания в течение 12–24 часов.

Хорея Гентингтона – смертельное наследственное заболевание нервной системы, при котором человек страдает от физических, психических и функциональных нарушений.

Центральный катетер, центральный венозный катетер, ЦВК – катетер (небольшая трубка), вставленный в одну из крупных вен – подключичную, яремную и др. ЦВК можно использовать для ввода лекарств, внутривенного питания, а также для взятия образцов крови.

Цитрат калия – лекарственное средство, вызывающее ощелачивание (снижение кислотности) мочи.

Шок – опасное для жизни состояние, возникающее при очень сильном воздействии на организм, которое он не может скомпенсировать (например, большая потеря крови – гиповолемический шок, сильнейшая аллергическая реакция – анафилактический шок и так далее). При шоке снижается снабжение органов кислородом, угнетаются кровообращение и дыхание, нарушается обмен веществ.

Электролитный баланс. К электролитам относится многие вещества, которые содержатся в организме и нужны ему для функционирования: натрий, калий, кальций, магний, хлориды, фосфаты и так далее. Электролитный баланс – поддержание нормальных уровней различных электролитов и соотношений между ними. Если баланс нарушается (например, из-за почечной недостаточности), это влияет на состояние и функции организма.

Эмбол – объект, который циркулирует по кровеносному руслу и может вызвать закупорку сосуда. Это может быть тромб, частичка жира, пузырек газа и так далее.

Эндогенная депрессия – угнетенное состояние, возникающее по «внутренним» причинам, без влияния извне. Возможно, имеет наследственную природу.

Эндорфины – природные «гормоны радости» в организме человека. Эти вещества, по своему действию напоминающие морфиноподобные соединения, улучшают эмоциональное состояние, снижают ощущения боли и страха.

Эндотрахеальная трубка – трубка, которая вводится в дыхательное горло (трахею) для обеспечения проводимости дыхательных путей. Чаще всего вводится через рот и гортань (оротрахеальная интубация). Может использоваться, например, при операциях. Обычно постановка эндотрахеальной трубки является временным решением.

Эстрогены и прогестерон – стероидные гормоны, известные как женские половые гормоны.

Язва двенадцатиперстной кишки – глубокий воспаленный дефект слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (начального отдела тонкого кишечника). Характерные симптомы – боль, расстройство пищеварения, тошнота.

Яремная вена – одна из самых крупных вен в теле, расположенная в области шеи.

Благодарности

Выражаю огромную признательность всем людям, которые помогли мне в написании этой книги.

Моему мужу Филиппу, чьи любовь, понимание, мудрость и чувство юмора помогли мне остаться в здравом уме;

докторам Дэвиду Хекетту, Ричарду Ламертону, Майклу Бойсу;

Робину Моффату, президенту Судебно-медицинского общества;

Сьюзен Мак-Ганн, Полу Вогану и Сьюзен Ватт из Королевского колледжа сестринского дела;

Луизе Массен и Мадлен Басс;

Патриции Скулинг, которая несколько раз прочла эту книгу и высказала очень ценные замечания;

всем, кто поддерживал меня своими молитвами, особенно сестре Кристине и общине прихода святого Иоанна Богослова в Бирмингеме; сестре Элизабет и монастырю Пресвятой Девы Марии в Кеттеринге; сестрам из общины Любви Божией в Оксфорде;

капелланам благотворительной организации «Методистские дома престарелых», а также хоспису Святого Франциска для умирающих;

Колину Риветту, Еве Гриффин, Джереми Бакману – психотерапевтам;

Анне Повецки, Юджинии Фернисс и Клаудии Уэбб из William Morris Endeavour Entertainment; Джону Сондерсу, Кирсти Дансит, Софи Бьюкен и команде Weidenfeld & Nicolson;

Кэрол Льюис, Сью Теобальд, Кристоферу Хоу;

Дэвиду Харту – поэту, священнику и мечтателю;

Патрисии Берч, Джоанне Брюс; Сью, Дженни и Джейн, моей сестре и племянницам, которые работают медсестрами и помощницами по уходу;

Лидии и Элеоноре Харт;

Шелаг и ее семье в Израиле, а также Стиву и Сэнди, Венди и Филиппу;

– и многим людям, которые рассказали мне свои истории, но просили их здесь не называть.

Цитируемые литературные источники

Выдержки из дневника «Медсестра на связи» (Nurse on Call), написанного Эдит Коттерилл и опубликованного издательством Ebury, воспроизводятся с разрешения Random House Group Ltd.

Отрывок из книги «Как мы умираем» Шервина Нуланда, опубликованной Chatto & Windus, воспроизводится с разрешения Random House Group Ltd.

Отрывок из стихотворения Дилана Томаса «Не уходи смиренно в добрый путь», опубликованного JM Dent, подразделением Orion Publishing Group, воспроизводится с разрешения David Higham Associates.

Отрывки из «Четырех квартетов» Томаса Элиота и из «Мэлон умирает» Сэмюэля Беккета воспроизведены с разрешения издательства Faber.

Стихи Дэвида Харта воспроизведены с разрешения автора и издательства Five Seasons Press.

Были приложены все усилия, чтобы получить разрешение на использование отрывка из книги «Трумэн с Сент-Хеленса» (Truman of St. Helens), написанной Ширли Розен. Всех, кто имеет права на эту книгу, просьба связаться с наследниками автора.

Об авторе

Автор этой книги Дженнифер Уорф училась сестринскому делу в Королевской больнице Беркшира в Рединге. Позже она работала старшей палатной медсестрой в Лондоне: сначала в больнице Элизабет Гарретт Андерсон, а затем в больнице Марии Кюри. Ее страстью всегда была музыка, и в 1973 году она оставила работу медсестры, чтобы в следующие 25 лет интенсивно изучать музыку, преподавать игру на фортепиано и петь. В 1963 году Дженнифер вышла замуж за художника Филиппа Уорфа. У них было две дочери и три внука. Все предыдущие книги Уорф – «Вызовите акушерку», «Тени Ист-Энда» и «Прощание с Ист-Эндом» – стали бестселлерами.

Все книги Дженнифер Уорф

«Экзема и пищевая аллергия»

«Вызовите акушерку»

«Тени рабочего дома» (в русском переводе – «Тени Ист-Энда»)

«Прощание с Ист-Эндом»

«Посреди жизни»

Примечания

1

Из стихотворения «Ист Коукер». Перевод А. Сергеева. «В моем начале мой конец» – перевернутый девиз Марии Стюарт «В моем конце мое начало».

2

Media vita in morte sumus – знаменитый григорианский хорал XIV века. – Примеч. ред.

3

Королевский госпиталь в Челси – знаменитый престижный пансионат (инвалидный дом) для бывших военнослужащих британской армии. – Примеч. ред.

4

Примерно 45 килограммов. – Примеч. пер.

5

Постуральный дренаж – дренирование путем придания телу такого положения, при котором отток жидкости происходит под действием силы тяжести. – Примеч. ред.

6

Фонд поддержки онкобольных Макмиллана (Macmillan Cancer Support) – одна из крупнейших и старейших британских благотворительных организаций. Специализируется, как это видно из названия, на поддержке онкобольных. – Примеч. ред.

7

Nurse on Call, Ebury Press, 2009.

8

На самом деле уже в те времена начинали развиваться методы оценки боли, на основе которых позднее были созданы современные шкалы боли. – Примеч. ред.

9

Far away places with strange sounding names – песня Бинга Кросби 1948 года. – Примеч. ред.

10

David Hart. Running Out. Five Seasons Press, 2006.

11

Перевод С. Я. Маршака. – Примеч. ред.

12

В рамках этого акта, в частности, практиковались принудительные медицинские обследования женщин – Батлер описывала их как «хирургическое изнасилование». – Примеч. ред.

13

Медицинская информация в этом разделе изложена автором не совсем полно и точно. Так, в современной классификации выделяются два основных типа инсультов: ишемический (в том числе описанные здесь атеротромботический и кардиоэмболический) и геморрагический. – Примеч. ред.

14

Из книги: Nuland S. B. How We Die. New York: Alfred A. Knopf, 1993.

15

Гастростомическая трубка – приспособление, необходимое для поддержания жизни. Ее удаление требует принципиального медицинского или юридического решения, которого не так просто добиться. – Примеч. авт.

16

Ahronheim J. C., Morrison R. S., Baskin S. A., Morris J., Meier D. E. Treatment of the dying in the acute care hospital. Advanced dementia and metastatic cancer. Archives of Internal Medicine, 1996, 156, p. 2094–2100.

17

Насколько мы знаем, в романе «Мэлон умирает» в точности таких слов нет. Судя по всему, цитата приводится по книге Ricks C. Beckett’s Dying Words. The Clarendon Lectures, 1990. Oxford: Oxford University Press, p. 41. – Примеч. ред.

18

Что часто не соблюдается. – Примеч. авт.

19

Стихотворение «Вера» переведено специально для этой книги, «Песнь о самом себе» процитирована в переводе К. И. Чуковского. – Примеч. пер.

20

Джоуль – единица энергии, в данном случае электрической. – Примеч. ред.

21

Есть разные данные. Скажем, в публикации Benjamin E. J. et al. (Circulation, 139 (10), e56–e528) приводится цифра 26 %. – Примеч. ред.

22

Напомним: автор описывает ситуацию в Великобритании. В других странах, в том числе в России, она может отличаться. Так, в России на момент издания этой книги заранее написанный отказ от реанимации считается юридически несостоятельным. При этом Закон об охране здоровья граждан (ст. 66, п. 7) предусматривает случаи, когда реанимационные мероприятия не проводятся. – Примеч. ред.

23

Дополнительную информацию см. в Приложении I («Медицинские аспекты сердечно-легочной реанимации», Дэвид Хекетт).

24

Горы на востоке Северной Америки. – Примеч. ред.

25

Из книги Rosen S. Truman of St. Helens. Seattle, Washington State: Madrona Publishers, 1981.

26

Настольная игра, где нужно на игровом поле составлять слова из фишек-букв. Аналогична отечественному «Эрудиту». – Примеч. ред.

27

Метициллинрезистентный золотистый стафилококк. Инфекция, вызываемая этой бактерией, устойчива ко многим распространенным антибиотикам и считается одной из типичных больничных инфекций. – Примеч. ред.

28

Шипман Гарольд (1946–2004) – британский врач, серийный убийца, который тайно вводил своим пациентам смертельные дозы наркотических препаратов. Убил, по разным оценкам, от нескольких десятков до нескольких сотен человек. – Примеч. ред.

29

Дилан Томас. «Не уходи смиренно в добрый путь», 1951. Перевод Ольги Седаковой. – Примеч. пер.

30

Четырехсотстраничный доклад Комиссии по эвтаназии был опубликован в 2012 году и вызвал жаркие споры. В 2015 году законопроект об эвтаназии был отклонен парламентом. По состоянию на середину 2020 года эвтаназия в Соединенном Королевстве остается нелегальной. – Примеч. ред.

31

Письмо написано с ошибками. Автор не англичанка, и память ее слабеет. – Примеч. ред.

32

Письмо написано с ошибками. – Примеч. ред.

33

Сайт Совета по реанимации – http://www.resus.org.uk/SiteIndx.htm. Информация для профессионалов – http://www.resus.org.uk/pages/mediMain.htm

34

Gwinnutt C., Columb M., Harris R. Outcome after cardiac arrest in adults in UK hospitals: Effect of the 1997 guidelines // Resuscitation, 2000, 47, p. 125–135. http://www.resuscitationjournal.com/article/S0300–9572(00)00212–4/abstract

35

National Cardiac Arrest Audit (NCAA). https://www.icnarc.org/

36

Diem S. J., Lantos J. D., Tulsky J. A. Cardiopulmonary Resuscitation on Television – Miracles and Misinformation // New Engl J Med, 1996, 334, p. 1578–1582. http://content.nejm.org/cgi/content/short/334/24/1578

37

Stiell I. G., Wells G. A., Field B. et al., for the Ontario Prehospital Advanced Life Support Study Group. Advanced Cardiac Life Support in Out-of-Hospital Cardiac Arrest // New Engl J Med, 2004, 351, p. 647–656. http://content.nejm.org/cgi/content/short/351/7/647

38

Herlitz J., Bang A., Gunnarsson J., Engdahl J., Karlson B. W., Lindqvist J., Waagstein L. Factors associated with survival to hospital discharge among patients hospitalised alive after out-of-hospital cardiac arrest: change in outcome over 20 years in the community of Go#teborg, Sweden // Heart, 2003, 89, p. 25–30. http://heart.bmj.com/content/89/1/25.abstract

39

Sasson C., Rogers M. A. M., Dahl J., Kellermann A. L. Predictors of Survival from Out-of-Hospital Cardiac Arrest. A Systematic Review and Meta-Analysis // Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 2010, 3, p. 63–81. http://circoutcomes. ahajournals.org/cgi/content/short/3/1/63

40

The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-Access Defibrillation and Survival after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. New Engl J Med 2004; 351: 637–646. http://content.nejm.org/cgi/content/short/351/7/637

41

Morrison L. J., Visentin L. M., Kiss A., Theriault R., Eby D., Vermeulen M., Sherbino J., Verbeek P.R., for the TOR Investigators. Validation of a Rule for Termination of Resuscitation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest // New Engl J Med, 2006, 355, p. 478–487. http://content.nejm.org/cgi/content/short/355/5/478

42

The Resuscitation Council. http://www.resus.org.uk/pages/als.pdf

43

Neumar R. W., Nolan J. P., Adrie C. et al. Post-Cardiac Arrest Syndrome. Epidemiology, Pathophysiology, Treatment, and Prognostication. A Consensus Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation // Circulation, 2008, 118, p. 2452–2483. http://circ.ahajournals.org/

44

Fischer M., Fischera N. J., Schu#ttlerb J. One-year survival after out-of-hospital cardiac arrest in Bonn city: outcome report according to the ‘Utstein style’ // Resuscitation, 1997, 33, p. 233–243. http://www.resuscitationjournal.com/

45

http://www.karenannquinlan.org/

46

The Resuscitation Council. http://www.resus.org.uk/pages/DNARrstd.htm

47

Allowing a Natural Death: http://allowingnaturaldeath.org/

48

The NHS National Gold Standards Framework Centre. http://www.goldstandards framework.nhs.uk/

49

The NHS Gold Standards Framework. http://www.goldstandardsframework. nhs.uk/

50

Avon, Somerset and Wiltshire Cancer Services Allow a Natural Death (do not attempt resuscitation) Order. http://www.aswcs.nhs.uk/

51

Dignity in Dying. http://www.dignityindying.org.uk/

52

Treatment and care towards the end of life: Good practice in decision making. http://www.gmc-uk.org/End_of_life.pdf_32486688.pdf

53

Mental Capacity Act 2005. http://www.opsi.gov.uk/acts/

54

The Resuscitation Council. http://www.resus.org.uk/pages/witness.htm

55

При переводе и редактировании в словарь внесены многочисленные поправки. – Примеч. ред.

Content

Дженнифер Уорф
Посреди жизни

Отзывы о книге «Посреди жизни»

Посреди жизни в смерти пребываем

Предисловие

1956. Естественная смерть

1953. Неестественная смерть

Жизнь спасена

Не получается умереть

Отставка

Век человеческий – семьдесят лет

Доктор Элизабет Кюблер-Росс (1926–2004)

Сисли Сондерс (1918–2005)

1957. Доктор Конрад Хайем

1963–1964. Больница Марии Кюри

Семья в сборе

Незабудки

Предварительное распоряжение

Кладовка

Бедный Ван Гог

Отношение общества к смерти

Переживание горя

1965. Инсульт

Опасная тема

Раскол в семье

Деменция

Чья же это забота?

Хроническая сердечная недостаточность

Прямой массаж сердца

Воскресший Лазарь

Вера

Сердечно-легочная реанимация в больнице

Номер 999

1980. Пора уходить

1986. Острая сердечная недостаточность

2004–2006. Хорошая смерть

2007. Сила жизни

2008. Возвращение домой

Эвтаназия

2010. Хельга

Посреди жизни в смерти пребываем

2007

И последнее

Приложения

Приложение I Медицинские аспекты сердечно-легочной реанимации

Приложение II Рассказ сотрудницы скорой

Приложение III Должна ли умирающим пациентам предлагаться сердечно-легочная реанимация?

Приложение IV Принципы паллиативной помощи

Дополнительная литература и информация

Словарь терминов Составлен дипломированной медсестрой мадлен басс

Благодарности

Цитируемые литературные источники

Об авторе

Все книги Дженнифер Уорф

Примечания