Остер Эмили

Всё хорошо!

Emily Oster

CRIBSHEET

A Data-Driven Guide to Better, More Relaxed Parenting, from Birth to Preschool

PENGUIN BOOKS

Эмили Остер

ВСЁ ХОРОШО!

Как избежать ненужных переживаний в первые годы жизни ребенка

Москва

«Манн, Иванов и Фербер»

2020

Информация

от издательства

Научный редактор Дарья Лиенко

Издано с разрешения Emily Oster c/o William Morris Endeavor Entertainment, LLC и Andrew Nurnberg Literary Agency

На русском языке публикуется впервые

Остер, Эмили

Всё хорошо! Как избежать ненужных переживаний в первые годы жизни ребенка / Эмили Остер ; пер. с англ. Антонины Лаировой ; науч. ред. Д. Лиенко. — М. : Манн, Иванов и Фербер, 2020.

ISBN 978-5-00169-088-7

После рождения малыша на молодых родителей обрушивается лавина советов и рекомендаций. Родственники, друзья, врачи, опытные мамы с форумов точно знают, «как надо» воспитывать ребенка. Как среди этой противоречивой информации понять, что поступаешь правильно? Профессор экономики и мама двоих детей Эмили Остер в своей новой книге вновь обращается за помощью к статистике и результатам многочисленных исследований. Снабдив вас статистическими данными и результатами многочисленных исследований, автор поможет найти ответы на популярные вопросы, связанные с родительством, облегчит стресс в первые годы жизни ребенка и научит оптимальным методам принятия взвешенных решений.

Эта книга дополняет, но не заменяет консультации специалиста. Ее цель — дать полезную информацию общего характера о предмете, которому она посвящена. Если читатель нуждается в советах медицинского характера, ему необходимо проконсультироваться с врачом. Автор и издатели не несут ответственности за ущерб и риски, личные или иные, прямо или косвенно возникшие в результате использования или в связи с применением сведений из этой книги.

Все права защищены.

Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Copyright © 2019 by Emily Oster

© Перевод на русский язык, издание на русском языке, оформление. ООО «Манн, Иванов и Фербер», 2020

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Часть первая

ПЕРВЫЕ ДНИ

Глава 1. Первые три дня

Глава 2. Я должна забрать ребенка домой?..

Глава 3. Сетчатое белье и другие странные вещи

Часть вторая

ПЕРВЫЙ ГОД

Глава 4. Грудное молоко — жидкое золото?

Глава 5. Грудное вскармливание: пошаговая инструкция

Глава 6. Позы и места для сна

Глава 7. Организуйте режим своего малыша

Глава 8. Вакцинация? Да, пожалуйста

Глава 9. «Домашняя» мама или «офисная» мама?

Глава 10. Кому ухаживать за ребенком?

Глава 11. Обучение самостоятельному засыпанию

Глава 12. Приучение к твердой пище

Часть третья

ПЕРВЫЕ ШАГИ

Глава 13. Когда ребенок пойдет: физиологические вехи

Глава 14. Маленькие Эйнштейны против телевизора

Глава 15. Когда ребенок заговорит: речевое развитие

Глава 16. Приучение к горшку: наклейки и конфетки

Глава 17. Дисциплина

Глава 18. Образование

Часть четвёртая

СЕМЕЙНЫЙ ФРОНТ

Глава 19. Внутрисемейная политика

Глава 20. Разрастание семейства

Глава 21. Делай что должно, и будь что будет

Благодарности

Библиография

Посвящается Пенелопе и Финну

ВВЕДЕНИЕ

В младенчестве оба моих ребенка обожали пеленание. Я плотно заворачивала их в одеяльце, и они засыпали. Больше всего мне нравилась специальная модель пеленки Miracle Blanket с клапанами для рук и кармашком для ног. Процесс пеленания был мудреный, но из такого кулька не удалось бы выпутаться даже фокуснику. Мы купили целых девять таких пеленок — чтобы в случае чего иметь наготове свежие и не кутаться в запачканные.

Пеленание — чудесная вещь, и оно может облегчить ребенку сон. Но есть минус: его нельзя использовать вечно. В какой-то момент ребенок перестает влезать в пеленки, и вам приходится с ними расстаться. Причем если с одним ребенком вы можете не увидеть в этом никакой проблемы, то с другим отучение от пеленок окажется непростой задачей.

Пенелопа (наш ребенок номер один) перестала нормально засыпать, из-за чего мы основательно подсели на качающуюся колыбель, которая до сих пор снится мне в кошмарах. От других родителей мне доводилось слышать истории, что в недрах интернета есть онлайн-маркеты, где можно раздобыть пеленки большого размера. И действительно есть мастерицы, которые сошьют вам пеленальные одеяльца на полуторагодовалого ребенка. Но имейте в виду: не все, что можно раздобыть, полезно для здоровья малыша.

Хорошо, что со вторым ребенком можно исправить все ошибки, которые вы совершили с первым. Будучи уже опытными, вы постараетесь переписать заново страницы первого опыта родительства, о которых вспоминаете с сожалением. По крайней мере, мне так казалось. И в самом начале моего списка стояло неудачное отучение от пеленок. Уж на этот раз все будет как надо, решила я.

Когда Финну (ребенку номер два) исполнилось четыре или пять месяцев, я составила план. Первые несколько дней буду пеленать его как обычно, но оставлю одну ручку снаружи. Еще через несколько дней он привыкнет, и я высвобожу вторую ручку. Потом придет очередь ножек. И только после этого мы бросим пеленание. Интернет уверил меня, что таким способом ребенок попрощается с пеленкой, но сохранит навыки сна, выработанные с таким трудом.

Я была готова приступить: отметила дату в календаре и рассказала об этом моему мужу Джесси.

И тут в разгар летней жары у нас отключилось электричество, а вместе с ним и кондиционер. В комнате Финна было +35 °С. Приближался вечер. Меня охватила паника: если закутать Финна в многослойную пеленку, он сжарится.

Не укладывать его спать в надежде, что дадут электричество? Не факт, что это будет сегодня или даже завтра. Запеленать его несмотря ни на что? Безответственно и жестоко. Укачать его, чтобы он заснул на руках, и не класть в кроватку, пока не станет прохладнее? Так тоже будет жарко, и по опыту я знала, что на руках он долго не проспит.

Оставив в стороне дорогие сердцу планы, я уложила сына спать в подгузнике. Пеленка осталась в шкафу. Обливаясь потом, я убаюкивала Финна и приговаривала, что так надо.

— Солнышко, прости, но на улице ужасно жарко. Мы не можем пеленаться. Но ничего страшного, ты все равно можешь поспать. Точно-точно! Зато можешь пососать пальчики! Вкуснятина какая!

Широко улыбаясь, я погладила его, впервые лежащего без пеленки, и ушла из комнаты. Морально я готовилась к худшему. Пенелопа уже орала бы сиреной. Однако Финн лишь удивленно хмыкнул пару раз и отключился.

Когда через час дали электричество, я стала думать: а что же дальше? Финн крепко спал. Я спросила Джесси, может, стоит пойти и запеленать его сейчас? Тот сказал, что я чокнулась, и сложил все наши пеленки в пакет для благотворительного магазина.

Ночью я смотрела в потолок и гадала, ухудшится ли у Финна сон. Меня подмывало достать пеленку из пакета и привычно завернуть его. Очень хотелось залезть в интернет и почитать, как без пеленок дети спят беспокойнее, а то и совсем перестают засыпать. Но стояла такая жара, что мне было не до того. Так и закончилась наша пеленальная эпопея.

Как родитель вы больше всего хотите сделать правильный выбор, гарантирующий, что у вашего ребенка все будет в порядке. Но как понять, какой выбор лучший? Порой это невозможно. Каждый раз всплывают вопросы, о которых вы даже не задумывались, причем это бывает и со вторым ребенком, и даже с пятым. Такие вещи, как окружающий мир и собственный ребенок, никогда не перестанут вас удивлять. В эти моменты трудно не усомниться в своих родительских способностях — даже в том, что касается мелочей.

Отвыкание от пеленки оказалось лишь мелким штрихом в общей картине нашего второго родительства. Но оно стало отличной иллюстрацией мысли, красной нитью проходящей через все воспитание: в реальности у вас гораздо меньше контроля над любой ситуацией, чем вы думаете. Зачем же тогда я написала эту книгу, спросите вы? Потому, что, пускай у вас не всегда есть стопроцентный контроль, но у вас, как правило, есть выбор. И этот выбор очень важен. Проблема нашего общества в том, что воспитание окружено нездоровой атмосферой давления извне, которое лишает родителей права на самостоятельность в поиске решений.

Мы должны поменять ситуацию. И — вы не поверите — помогут нам в этом экономика и статистика. Я задалась целью написать книгу, которая облегчит родительский стресс в первые годы жизни ребенка, снабдит вас достоверной информацией и научит оптимальным методам принятия непростых решений для своей семьи.

Кроме того, я надеюсь, что эта книга, основанная на научных данных, станет для вас надежным помощником в случае серьезных проблем, которые могут возникнуть в первые три года жизни ребенка. Мне в свое время было трудно найти такие материалы.

Большинство современных родителей заводят детей в более старшем возрасте, чем предыдущее поколение. К этому моменту мы успеваем несколько лет пожить самостоятельными социальными единицами, чего почти не случалось у наших предков. И это не просто демографический факт. Это означает, что мы привыкли к автономности и благодаря технологиям наши решения основаны на безграничных массивах информации.

Такой подход очень нужен и в родительстве, однако количество возникающих вопросов грозит похоронить нас под лавиной цифр и фактов. Каждый день дарит новые сомнения, особенно в первые месяцы жизни малыша. Вы ищете совета, но слышите противоположные мнения. При этом каждый советчик кажется экспертом в сравнении с вами. Поиск правды порядком выматывает. Добавьте к этому послеродовое истощение и хлопоты, связанные с появлением нового члена семьи, который никак не привыкнет к груди, не умеет нормально засыпать и не прекращает орать. А теперь вдохните поглубже.

Вам предстоит принять целый ряд серьезных решений. Сохранять ли грудное вскармливание? Приучать ли к режиму сна и каким способом? А что насчет аллергии? Кто-то советует исключить из рациона ребенка цитрусовые, другие утверждают, что, наоборот, нужно ввести их как можно раньше, — кому верить? Делать ли прививки и когда? Насколько полезно пеленание? Нужно ли все делать по графику с первых дней жизни?

С годами вопросов не становится меньше. Только-только наладились сон и питание, как вас поджидает первая истерика. И что прикажете с этим делать? Нужно ли прививать ребенку дисциплину? Но каким образом? Вызвать заклинателя, изгоняющего демонов? Порой кажется, что это единственный шанс на передышку. Можно ли детям смотреть телевизор? Как-то раз вы прочитали в интернете, что «зомбоящик» делает из детей серийных убийц. Подробности этой истории уже не вспомнить, но, может, лучше не рисковать? Эх, а так хотелось перевести дух!

И главный вопрос, тревожащий всех родителей: «Мой ребенок развивается нормально?» Когда ему всего несколько недель, нормальность означает достаточно писать, в меру плакать и хорошо набирать вес. На следующем этапе к критериям добавляется, сколько ребенок спит, умеет ли переворачиваться, научился ли ходить, а потом бегать. Отдельная тема — речь. Чисто ли он говорит, достаточный ли у него словарный запас?

Откуда брать ответы на все эти вопросы? В чем заключается родительская «профпригодность»? Существует ли она в принципе? Педиатры здорово помогают на первых порах, но их задача — отслеживать значимые медицинские показатели. Когда моя дочь в 15 месяцев даже не пыталась ходить, доктор просто сказал, что, если все останется без изменений, через три месяца нужно будет провести обследование для выявления причины задержки развития. Если ваш ребенок несколько отстает от средних показателей, это еще не повод настаивать на раннем врачебном вмешательстве. И тут нет никаких зловещих предзнаменований будущих проблем.

Кроме того, врач не всегда доступен. Скажем, сейчас три часа ночи, а ваш трехнедельный младенец засыпает исключительно рядом с вами. Можно ли положить его с собой в кровать? Вы, скорее всего, полезете за ответом в интернет. Глаза слипаются, на руках ребенок, супруг — вот зараза, это он во всем виноват! — мирно храпит, а вы рыскаете по сайтам и соцсетям.

Увы, проведя расследование, вы рискуете разволноваться еще больше. В интернете представлен весь спектр мнений, и многие из них принадлежат людям, которым вы, как правило, доверяете: это ваши подруги, любимые мамочки-блогерши, а также умники, кидающие десятки ссылок на какие-то источники. Однако все они говорят разное. Одни подтверждают, что спать с ребенком в одной кровати — замечательная идея. Так предназначено природой, и нет никаких рисков, если не пить алкоголь и не курить рядом с малышом. А те, кто говорят об опасности совместного сна, просто не умеют правильно его организовать.

Но, с другой стороны, официальные рекомендации гласят, что это делать точно не нужно. Ребенок может погибнуть. Не существует безопасных способов совместного сна с младенцем. Американская академия педиатрии советует класть ребенка в люльку рядом с вашей кроватью. Иначе он будет постоянно просыпаться.

Вдобавок все эти мнения и комментарии сопровождаются бурными эмоциями. Мне много раз доводилось наблюдать разгоряченные споры в Facebook, которые с вопроса про сон скатывались к разборкам, кто тут плохая мать. Вы услышите, что люди, выбирающие совместный сон, не просто ошибаются, а им откровенно наплевать на своих детей.

Разве можно в свете этой противоречивой информации принять правильное решение? Чтобы оно подходило не только ребенку, не только вам, но и всей семье в целом? Это ключевой вопрос родительства.

Моя профессия — экономист. Я провожу научные исследования в сфере экономики здравоохранения. Сидя в кабинете, я анализирую массивы данных и пытаюсь выудить из них закономерности и причинно-следственные связи. Полученные выводы ложатся в основу экономических расчетов, в ходе которых тщательно оцениваются затраты и положительные эффекты, чтобы затем принять обоснованное решение. На этом базируется моя исследовательская и преподавательская работа.

Этот принцип я стараюсь применять и за порогом университета. Хорошо, что мой муж Джесси тоже работает в этой сфере: мы говорим на одном языке и мыслим в одних категориях, когда нужно принять решение, затрагивающее интересы всей семьи. Экономика часто помогает нам в бытовых вопросах, и она очень пригодилась в родительстве.

Например, до появления Пенелопы ужин, как правило, готовила я. Мне очень нравилось возиться на кухне, это помогало расслабиться после рабочего дня. Мы садились за стол достаточно поздно — в полвосьмого или в восемь, потом отдыхали и шли спать.

Когда родилась Пенелопа, мы остались верны привычке. Однако, стоило ей дорасти до твердой пищи, все пошло кувырком. Ей требовалось есть в шесть, а мы возвращались домой в лучшем случае в 17:45. Нам хотелось проводить семейные ужины втроем, но что можно приготовить за четверть часа?

Я попробовала готовить на лету из того, что было в холодильнике, но, учитывая усталость под конец дня, быстро бросила эту затею. Какие есть альтернативы? Можно было покупать еду навынос в ресторане. Можно было готовить два ужина: быстрый для дочери и более тщательный для нас двоих. В тот период я узнала, что существуют готовые наборы для приготовления блюд: порезанные продукты в нужном количестве для конкретного рецепта. Кинула на сковороду — и готово. Мы могли заказать даже вегетарианские версии наборов с доставкой до двери.

От такого разнообразия глаза разбегались.

Что делает экономист? В первую очередь он анализирует данные. В нашем случае главным был вопрос: какова стоимость этих альтернатив по сравнению с моей собственной готовкой? Еда навынос была однозначно дороже. Кормить Пенелопу наггетсами и есть отдельно от нее тоже не вариант. Наборы продуктов были чуть дороже самостоятельной готовки с нуля, но дешевле ресторанной еды навынос.

Но это была лишь одна сторона вопроса. Требовалось учесть и стоимость моего времени — пользуясь экономическими терминами, «упущенную выгоду». Каждый день я тратила на готовку 15–30 минут (обычно рано утром). За это время я могла бы сделать что-то еще (например, быстрее написать свою первую книгу или обработать больше документов). У этих минут была реальная цена, и ее нельзя было сбрасывать со счетов.

Как только мы учли этот фактор, сразу нарисовался оптимальный выбор — готовые наборы продуктов, хотя в свете новой информации даже ресторанные блюда обрели смысл. Финансовая разница была небольшой, и стоимость моего времени с лихвой перекрывала ее. Что касается готовки двух ужинов, данный вариант потерял еще больше очков: временные затраты были максимальными.

Но мы учли не все факторы. Остались еще личные предпочтения. Скажем, если кулинария приносит мне много удовольствия (как и многим людям), готовка имела бы смысл, даже если финансово она неоправданна. Говоря экономическим языком, я могла бы «доплатить» за возможность выбрать любимое занятие.

Хотя ресторанная еда навынос экономит много времени, некоторые семьи слишком ценят ужины домашнего приготовления, чтобы отказаться от них. Если говорить о варианте «два ужина», предпочтения также различны. Часть родителей любят каждый вечер есть вместе с детьми, другим нравится ужинать отдельно, чтобы отдохнуть и пообщаться между собой. А может быть, вам нравится чередовать то и другое?

Личные желания имеют большое значение. Две семьи с одинаковой стоимостью альтернатив могут сделать разный выбор, просто потому что получают удовольствие от разных вещей. Экономический подход к принятию решений не диктует вам ответ, а всего лишь рассказывает, из чего он состоит.

Перед вами встает вопрос: насколько вы должны любить домашнюю готовку, чтобы она стала оптимальным решением?

Наши предпочтения свелись к тому, что мы хотели есть все втроем, а еда из ресторанов нас не прельщала. Так что я решила, что возиться на кухне мне нравится, но не настолько, чтобы осуществлять весь процесс самой. И мы попробовали начать с заказа вегетарианского набора продуктов.

Этот бытовой пример кажется далеким от темы грудного вскармливания, но структура принятия решения будет аналогичной. Вам нужны данные — в этом случае достоверная информация о видах кормления — и честное признание личных предпочтений.

Когда я была беременна Пенелопой, то на себе убедилась в эффективности такого подхода. Результатом стала моя первая книга — «Спокойная и уверенная»1, в которой проанализированы многочисленные правила для беременных женщин и стоящая за ними статистика.

После рождения Пенелопы принятие решений не прекратилось — оно стало еще труднее. В доме появился новый человек, с которым приходилось считаться. И, несмотря на младенческий возраст, у Пенелопы было свое мнение. Вам-то хочется, чтобы ребенок был все время доволен! Но иногда приходится делать тяжелый выбор между тем, что приятно, и тем, что оптимально.

Взять, например, любовь Пенелопы к колыбели с вибрацией — хитроумному девайсу, чтобы укачивать детей. Когда мы попрощались с пеленанием, Пенелопа прочно обосновалась в этой кроватке на периоды сна. А что мы? Нам было удобно. Несколько месяцев мы таскали кроватку везде, куда бы ни поехали, включая даже неудачный отпуск в Испании. При этом максимальным отрицательным последствием от ее использования, как нам казалось, могло быть формирование плоского затылка у ребенка. Однако отучение Пенелопы от этой колыбели превратилось в сущий кошмар. Когда в один прекрасный день мы решили, что пора прекращать эти укачивания, Пенелопа весь день отказывалась спать, к вечеру превратившись в орущий комочек нервов. Наша няня была в ужасе. В этом раунде победа осталась за Пенелопой. На следующий день мы вернули колыбель, окончательно избавившись от нее, только когда Пенелопа стала тяжелее, чем колыбель могла выдержать.

Кто-то скажет, что мы легко сдались, но у нас в приоритете была спокойная домашняя атмосфера, поэтому книжные рекомендации о приучении Пенелопы к обычной кроватке мы отодвинули на второй план. Какие-то правила в уходе за младенцем нельзя нарушать, но большинство вопросов лежат в «серой» области. И чтобы снизить стресс во время принятия решения, полезно мыслить в категориях затрат и прибыли.

Взвешивая альтернативы, я снова, как и во время беременности, обнаружила, что удобнее всего начинать с массива данных. По большинству интересовавших нас тем — грудное вскармливание, приучение к режиму сна, аллергия и т. д. — были проведены многочисленные исследования. Правда, не все они отличались хорошим качеством.

Скажем, кормление грудью. Зачастую его трудно наладить, однако вы услышите целый хор, распевающий о том, как это полезно и эффективно. Об этом в один голос говорят медицинские справочники и армия интернет-пользователей, не говоря уже о ваших родственниках и друзьях. Но в чем конкретно заключается польза и насколько она реальна?

Вы удивитесь, но на этот вопрос нелегко найти однозначный ответ.

Цель исследований грудного вскармливания — доказать, что благодаря ему дети отличаются от своих сверстников, питавшихся молочной смесью, и что во взрослом возрасте они оказываются здоровее, умнее и успешнее. Проблема в том, что большинство родителей не берут решение о способе кормления с потолка. Они тщательно обдумывают свой выбор. Данные последних исследований говорят о том, что грудное вскармливание популярнее среди женщин, имеющих более качественное образование и высокий доход.

Так происходит частично потому, что подобные женщины чаще имеют условия (в том числе декретный отпуск), позволяющие им кормить грудью. Другой фактор — они лучше знакомы с врачебными рекомендациями, утверждающими, будто без грудного вскармливания не вырастишь здорового и успешного ребенка. Но какими бы ни были причины, факт остается фактом.

Это системная проблема при работе с данными. Исследования снова и снова демонстрируют, что кормление грудью ассоциируется с лучшими жизненными перспективами для детей: более высокая успеваемость в школе, низкий процент детского ожирения и т. д. Но ведь эти перспективы связаны и с образом жизни самих матерей: какое у них образование, доход, семейный статус. Как понять, что влияет на перспективы ребенка: грудное вскармливание или социально-экономические различия между женщинами?

Для начала нужно принять во внимание, что данные разнятся по качеству.

Размышляя, как поступить, я применила свои профессиональные методы — особенно в том, что касается поиска причинно-следственных связей между обнаруженными результатами. Один из моих навыков — определять, какие исследования достоверны, а какими стоит пренебречь. Но проследить зависимость между цифрами нелегко. Порой кажется, будто два параметра зависят друг от друга, но копнешь глубже — и увидишь, что они вообще не связаны. Допустим, мы знаем, что люди, которые едят фитнес-батончики, чаще могут похвастаться хорошим здоровьем по сравнению с теми, кто их не употребляет. Но дело может быть вовсе не в батончиках. Просто люди, покупающие фитнес-батончики, чаще занимаются спортом и тщательнее следят за своим здоровьем.

Большую часть времени, проведенного за решением вопроса о способе кормления, я потратила на анализ качества исследований: в каких научных работах собрана самая достоверная информация.

В каких-то случаях я обнаружила, что грудное вскармливание действительно помогает существенно снизить частоту диареи у малышей. Но параллельно с этим мне встречались исследования, не подтвердившие позитивного эффекта кормления грудью — например, для коэффициента интеллекта (IQ).

Хорошо, что в случае с грудным вскармливанием хотя бы есть достоверные результаты, пусть и не всегда идеальные. С другими темами дела обстоят хуже. Когда дети подросли и я стала задумываться о влиянии гаджетов, мне удалось найти буквально крохи информации, непосредственно связанной с сутью моего вопроса. Дело в том, что приложения с алфавитом для трехлеток — сравнительно новое явление, и по нему не успел накопиться значительный объем исследовательских работ.

Порой это расстраивает, но, с другой стороны, признание своего неведения по-своему успокаивает. Ты понимаешь, что часть вопросов на данный момент останется без научного ответа. И вступаешь в новую сферу, осознавая риски неизвестности.

Как и в примере с выбором ужина, располагать нужными данными — это лишь часть пазла. Чтобы сложить полную картину, нам надо принять во внимание личный контекст. Глядя на одну и ту же подборку фактов, я могу сделать один выбор, а другая женщина примет иное решение. И объективные цифры, и субъективные предпочтения — лишь вводные данные. Решая дилемму о выборе способа кормления, нужно опираться на доводы о пользе грудного вскармливания, но также важно принять в расчет цену такого выбора лично для вас. Вам может быть неприятен сам процесс, а может быть, вы планируете вернуться на работу и не хотите постоянно сцеживаться. Это ваши собственные причины не кормить грудью. Мы слишком часто концентрируемся на пользе чего-либо и игнорируем, во что это нам обойдется. При этом польза может быть преувеличена, а затраты огромны.

Примите также во внимание, что предпочтения должны основываться не только на пользе для младенца, но и учитывать желания родителей. Вам нужно сделать выбор: долгий декретный отпуск, ясли, няня, — и анализ данных помогает разобраться в альтернативах, но уникальные условия вашей семьи — такой же важный фактор. Что сработает лучше именно в вашей ситуации? Что касается меня, моим приоритетом оставалась работа. Может быть, дети предпочли бы иное положение вещей (хотя сомневаюсь), но для меня это было не столь важно. Я проанализировала несколько исследовательских работ на эту тему, однако главным критерием стали мои предпочтения. В итоге я сделала выбор, одновременно ориентируясь на имеющиеся данные и на собственные потребности.

Многим родителям сложно признать, что они руководствуются не объективной пользой, а своими нуждами и желаниями. Я сказала бы, что это причина многих «материнских баталий» в интернете и офлайн.

Мы все стремимся быть хорошими родителями. Нам хочется, чтобы все наши решения были идеальны. По этой причине, остановившись на каком-то выборе, мы невольно готовы объявить его объективно наилучшим. Психологи придумали название для этого феномена: избегание когнитивного диссонанса. Если я решаю кормить ребенка смесью, мне неприятно признавать, что у грудного вскармливания есть хоть малейшие преимущества. В связи с этим я занимаю оборонительную позицию и утверждаю, что кормление грудью — пустая трата времени. С другой стороны, если я провела два года, кормя грудью по восемь раз в сутки, мне просто необходимо верить, что мои усилия принесут ребенку счастье и успех.

Так устроена человеческая психика, но этот защитный механизм приносит вред. Для вас данный выбор правильный, но при чем тут другие люди? Вы — это вы. У других людей другие обстоятельства. У вас совершенно разные предпочтения. Говоря экономическим языком, у вас различаются ограничения.

Когда экономисты рассуждают об «оптимальном выборе» индивидуума, они всегда упираются в проблему так называемой оптимизации при заданных ограничениях. Скажем, Анна любит яблоки и бананы. Яблоки продаются по три доллара, а бананы — по пять. Прежде чем спросить, сколько Анна купит того и другого, мы выделяем ей бюджет. Это и есть ее ограничение. В противном случае она купила бы неограниченное количество фруктов (экономисты всегда предполагают, что люди желают большего).

Когда мы принимаем определенные решения при воспитании ребенка, на нас также влияют ограничения — не только денежные, но и уменьшение количества свободного времени и энергии. Сон, пожалуй, является одним из самых дефицитных ресурсов. Его невозможно купить или наколдовать. Когда вы жертвуете сном, то лишаетесь преимуществ полноценного ночного отдыха. А время, потраченное на сцеживание в офисе, могло увеличить вашу продуктивность. Вы взвешиваете все варианты упущенной выгоды и затем делаете информированный выбор, правильный лично для вас. Кому-то нужно меньше сна, у кого-то есть возможность прилечь в течение дня, а кому-то профессия позволяет сцеживаться, не отрываясь от работы, — все эти факторы ведут к различным выборам. Родительство и без того сложный процесс. Ни к чему добавлять себе нервотрепки, если женщины все это проходили до вас и можно разложить информацию по полочкам.

Эта книга не будет навязывать вам и вашим детям готовые решения. Наоборот, я постаралась собрать для вас все необходимые материалы и создала основные алгоритмы принятия решений. Мы оперируем одинаковыми цифрами, но наши решения могут отличаться, и это нормально.

Обдумывая важные решения первых лет родительства, вы, скорее всего, удивитесь некоторым сведениям. Начиная с режима сна и бодрствования и заканчивая влиянием гаджетов — все данные лучше увидеть самим. Люди могут говорить вам, что оставлять ребенка поплакать перед сном — нормально, однако, лишь увидев данные, вы со спокойной совестью позволите себе согласиться с ними.

Когда я писала книгу «Спокойная и уверенная», посвященную беременности, то обнаружила море данных — о кофе, алкоголе, пренатальных обследованиях, эпидуральной анестезии. Эта информация дает каждой женщине возможность выбора, но все же во многих вопросах цифры говорили сами за себя. Например, было очевидно, что отдыхать в положении лежа — здорово. По сравнению с периодом беременности после рождения ребенка большинство решений теряют свою однозначность. Исследования уже не смогут со стопроцентной уверенностью очертить ваш выбор. На первый план выходят приоритеты каждой конкретной семьи. Это не значит, что исследования вам не помогут, — вы часто найдете в них важные подсказки. Однако решения разных женщин будут различаться гораздо чаще, чем в период беременности.

Книга, которую вы держите в руках, начинается описанием пребывания в роддоме в первые несколько дней после родов. Первая часть освещает многие вопросы медицинского характера: обследования, потеря веса новорожденным, мужское обрезание и другие. Я опишу, что вас ждет в первые недели после выписки. Стоит ли пеленать? Нужно ли дезинфицировать все вокруг? Обязательно ли фиксировать всю информацию о развитии малыша? А еще мы поговорим о физическом восстановлении женщины после родов и о послеродовых негативных эмоциях.

Во второй части книги рассказывается о краеугольных камнях первых лет жизни ребенка. Грудное или искусственное вскармливание? Как его наладить? Делать ли прививки? В каком положении лучше спать малышу? Как приучать ребенка к режиму сна и бодрствования? Стать домохозяйкой или вернуться на работу? Отводить ребенка в ясли или приглашать няню?

Третья часть затрагивает период от первых шагов малыша до детсадовского возраста. Сколько времени детям можно проводить перед экраном телевизора? Как приучать его к горшку? В каком виде внедрять дисциплину? Как организовать раннее обучение ребенка? Я познакомлю вас с данными о том, когда обычно дети начинают ходить, бегать и разговаривать (а также насколько важны эти показатели).

И наконец, последняя часть книги посвящена родителям. Когда рождается ребенок, социальные роли его мамы и папы меняются. Я объясню, какие стрессы может привнести родительство в ваши отношения с партнером, а также мы с вами обсудим различные подходы к решению вопроса о рождении еще одного или нескольких детей (и когда именно это лучше делать).

Мы знаем, что рождение детей вызывает лавину советов со стороны окружающих, но эти рекомендации обычно субъективны и почти никогда не подкреплены обоснованными данными. Следует ли какое-то утверждение считать истиной? До какой степени мы можем опираться на статистику в вопросах, которые касаются детей? Цель этой книги — борьба не с конкретным мнением, а с практикой необоснованных мнений в целом. Вооружившись доказательствами и алгоритмами принятия решений, вам будет легче сделать правильный выбор — правильный для вашей отдельной семьи. А когда вы довольны своими решениями, вам легче дается воспитание ребенка. Вы меньше нервничаете и, будем надеяться, больше спите.

Часть первая

ПЕРВЫЕ ДНИ

У одних женщин роды проходят легко, у других долго и трудно, но, к какой бы категории вы ни относились, в конце концов вас ждет послеродовое отделение. Сложно описать, насколько иначе женщина чувствует себя после рождения малыша, особенно если это первенец. Когда я родила Пенелопу, мы с ней провели в роддоме несколько дней. Я то и дело садилась, чтобы попробовать покормить ее грудью, держала ее на руках, каждый день ждала, когда ее принесут с очередного планового обследования, пыталась понемногу ходить. Какие-то моменты вспоминаются очень ярко и в подробностях: как приехали Джейн с Дейвом и привезли сиреневого плюшевого мишку, как Оди пришла с ароматным багетом, — но остальное смешалось в памяти.

В те дни Джесси записал в своем дневнике: «Эмили все время хочет смотреть на ребенка». Так и было. Даже когда я пыталась заснуть, малышка словно стояла у меня перед глазами.

Дни в больнице, а затем несколько недель дома вспоминаются словно в тумане. (Возможно, всему причиной постоянный недосып.) Вы почти ни с кем не общаетесь, разве что у вас некстати поселился какой-нибудь родственник. Почти никуда не выходите из дома, мало едите, редко спите, и рядом с вами все время находится требовательный человек, которого раньше не было. ОТДЕЛЬНЫЙ ЧЕЛОВЕК. Тот, кто однажды начнет водить машину, устроится на работу и заявит, что ненавидит вас, потому что вы разрушили его жизнь, не пустив на вечеринку с ночевкой, где должны были быть буквально все.

Пока вы вглядываетесь в его (или ее) личико и размышляете о смысле жизни, постоянно возникают разные вопросы, которые надо решать. Лучше, если вы продумаете все заранее: послеродовой период не располагает к вдумчивому планированию. Первое время после роддома вы будете растеряны и взволнованы, а противоречивые советы со всех сторон только усугубят ваше состояние. Доктора станут говорить одно, родственники — другое, подруги — третье, а интернет будет одновременно соглашаться и спорить с ними.

В первой главе этой части мы обсудим проблемы, встающие перед вами еще в роддоме, такие как послеродовые процедуры или возможные ранние осложнения. Вторая глава будет посвящена первым неделям дома.

Остальные серьезные вопросы — вскармливание, прививки, сон — тоже стоит обдумать заранее (лучше всего еще до рождения малыша). Но, поскольку они охватывают длительный период младенчества, я рассмотрю их во второй части.

Глава 1

ПЕРВЫЕ ТРИ ДНЯ

Если у вас были естественные роды, скорее всего, вы проведете в роддоме два-три дня. Если же вам делали кесарево сечение или во время родов возникли осложнения, вам придется задержаться там от трех до пяти суток. Раньше женщины восстанавливались после родов в больнице гораздо дольше, но эта практика осталась в прошлом. Сегодня условия страхования настолько жесткие, что одна подруга даже советовала мне потерпеть с родами до полуночи, чтобы получить дополнительные сутки в послеродовой палате. (Боюсь, я не обладаю таким уровнем контроля над своим телом, но порой доктора идут навстречу и выписывают вас попозже.)

Часть женщин расстраивает длительное пребывание в роддоме, другие, наоборот, воспринимают это с облегчением, — все зависит от вашего темперамента и, конечно, от уровня роддома. На самом деле медицинское наблюдение в первые дни — большое преимущество: рядом с вами будут обученные люди, которые позаботятся о вас и покажут базовые приемы ухода за новорожденным. Как правило, вас проконсультируют по вопросам грудного вскармливания, проследят, чтобы у вас не было слишком обильных кровяных выделений, и понаблюдают за состоянием ребенка.

Основной недостаток любого роддома заключается в том, что это не домашняя обстановка. У вас нет под рукой привычных предметов гигиены, правила могут быть строгими, а еда зачастую невкусная.

С Пенелопой мы провели положенные два дня в большой чикагской больнице. От того периода у нас осталось на редкость неудачное фото, на котором я сижу с отекшим лицом, а Джесси держит рядом журнал Us Weekly с интервью Бритни Спирс о борьбе с алкоголизмом. Интервью было озаглавлено «Моя новая жизнь», и, по мнению Джесси, это было смешное сравнение.

В роддоме большую часть времени вы будете сидеть рядом с малышом, рассматривать его и обновлять свои статусы в соцсетях. Периодически в палату станет заходить кто-нибудь из медперсонала и проводить над ребенком разные манипуляции. Они проверят слух младенца специальным аппаратом и проведут неонатальный скрининг[1].

А иногда предоставят вам право выбора:

— Вы хотите, чтобы мы сделали мальчику обрезание, пока вы с ним тут находитесь?

Что ответить на такой вопрос? Ответ не лежит на поверхности. С медицинской и с юридической точек зрения вы не обязаны соглашаться. Выбор только за вами.

Люди руководствуются разными соображениями в этой ситуации. Вы можете поступить так, как делали ваши подруги, или последовать рекомендациям врача. Можете погуглить, что пишут люди в интернете и как они обосновывают свое решение.

Однако в вопросе обрезания это едва ли поможет. Примерно половина мальчиков в США проходят процедуру обрезания[2]. Следовательно, вы найдете множество голосов «за» и «против».

Давайте рассмотрим алгоритм, который поможет структурировать эти хаотичные размышления. Перво-наперво посмотрим статистику. Затем нужно поставить под сомнение безопасность этой процедуры. Есть ли риски, какие именно и насколько они велики? А каковы преимущества? Насколько они существенны? Порой бывает так, что у определенного выбора есть плюсы, однако они крайне малы, и принимать их в расчет не имеет смысла. Соответственно, бывает и наоборот: существуют риски, но их вероятность крайне мала по сравнению с вероятностью тех рисков, которым вы подвергаетесь каждый день.

Дальше мы берем статистику, собственные предпочтения и приводим их к общему знаменателю. Ваши родственники выражают одобрение или, наоборот, активно отговаривают? Важно ли вам, чтобы мальчик видел свое сходство с отцом? На такие вопросы статистика не ответит, но они играют важную роль в принятии окончательного решения.

Именно из-за личных предпочтений вы не можете довериться мнению других пользователей интернета. Они не живут в вашей семье и понятия не имеют, какой внешний вид пениса будет лучше для вашего сына.

Принять это решение лучше заблаговременно. Первые дни после родов, проведенные в роддоме, принеcут с собой множество новых впечатлений, и вам будет не до тщательного обдумывания (не то чтобы после выписки из роддома станет проще, но все же). Вы почувствуете себя спокойнее, если составите план своей «новой жизни» заблаговременно.

Как правило, пребывание в роддоме проходит довольно гладко, и через пару дней после родов вы уже загружаете автолюльку с младенцем в машину и отправляетесь домой. Но именно в этот момент развиваются такие распространенные младенческие состояния, как неонатальная желтуха и потеря веса, и тут во всем придется разбираться вам. Лучше, если вы изучите эти вопросы заранее: так вы сможете более активно участвовать в медицинских процедурах и осознанно принимать решения.

ОЖИДАЕМОЕ…

Купание новорожденного

Когда младенец появляется на свет, он весь покрыт влажной субстанцией. Не хочу вас шокировать, но это может быть кровь, остатки амниотической жидкости (околоплодных вод), в которой он плавал в полости матки, а также вещество, похожее на парафин или мягкий сыр, — первородная смазка, которая защищала плод от внутриутробных инфекций. В какой-то момент вы можете услышать от медперсонала, что ребеночка надо бы помыть.

Медсестра пыталась показать нам, как купать Пенелопу в детской ванночке. Помнится, это было через день после родов. Мы внимательно наблюдали за процессом, а когда она ушла, дружно решили: пусть моется сама, когда вырастет. Через две недели мы сдались, потому что между ее сжатыми пальчиками закисло молоко. Это купание врезалось нам в память видом паникующей дочки; возможно, она все еще не может нас простить.

Но я отвлеклась.

Раньше было принято мыть ребенка сразу после родов — буквально через несколько минут, даже до того, как дать его на руки матери. Сегодня от этой практики отказываются по двум причинам. Во-первых, врачи считают важным прикладывать ребенка к груди сразу после рождения, чтобы обеспечить его физический контакт с матерью (подробнее об этом далее), после чего их на пару часов оставляют вдвоем. Считается, что тактильный контакт повышает вероятность успешного кормления грудью, и, возможно, по этой причине купание откладывают на пару часов1.

Другой довод против купания — это возможные нарушения младенческой терморегуляции. Некоторые считают, что, оказавшись на сравнительно прохладном воздухе после теплой материнской утробы, новорожденные порой испытывают трудности с поддержанием температуры своего тела. Когда их купают, а затем, что главное, мокрых вынимают из ванночки, возникает риск переохлаждения. Как оказалось, данных, подтверждающих такую точку зрения, немного. В исследованиях, которые изучали последствия купания младенцев непосредственно после родов, не выявлено однозначное влияние купания на температуру тела2.

Однако, судя по всему, обтирание губкой нарушает терморегуляцию младенца в краткосрочной перспективе — то есть во время обтирания и сразу после него3. При обтирании время контакта влажной кожи с воздухом удлиняется. Плохая терморегуляция у новорожденных сама по себе не является проблемой, но может быть неверно истолкована как симптом инфекции. А это может привести к целой череде ненужных процедур. По этой причине в большинстве роддомов младенцев купают в ванночке, а обтираний избегают.

Словом, в купании нет ничего страшного, но никакой необходимости немедленно купать вашего ребенка сразу после рождения нет, разве что из соображений эстетики и вашего личного комфорта. Следы крови на коже можно просто промокнуть. Возможно, мне не стоит откровенничать, однако Финна в роддоме не мыли вообще, и мы выждали традиционные две недели, прежде чем искупали его дома. И знаете, никто не умер. Джесси вообще считает, что, судя по реакции Финна, это можно было сделать еще позже.

Обрезание

Мужское обрезание — это процедура, в ходе которой хирургически удаляется крайняя плоть пениса. Первые упоминания об обрезании встречаются еще в письменных источниках из Древнего Египта. На протяжении человеческой истории обрезание практиковали во многих регионах планеты. Происхождение этой процедуры до сих пор неясно, но есть несколько гипотез. Лично я склоняюсь к теории, что однажды у мужчины-вожака оказалось врожденное отсутствие крайней плоти, и остальные мужчины племени скопировали внешний вид его пениса. Впрочем, в других странах практика могла распространиться по иным причинам.

Обрезание проводят в разных возрастах, например в некоторых культурах существует традиция обрезать мальчика в период полового созревания в качестве ритуала инициации. В еврейский общинах этот ритуал совершается на восьмой день жизни. В США обрезание обычно делают вскоре после рождения: непосредственно в роддоме или амбулаторно через несколько дней после выписки[3].

Обрезание — необязательная процедура. Далеко не везде оно распространено, например европейцы обычно не делают его. Так сложилось исторически, что в США оно встречается довольно часто, хотя со временем его распространенность снизилась: в 1979 году доля обрезанных мальчиков оценивалась в 65%, тогда как в 2010 году она составляла уже 58%.

Если вы принадлежите к религиозному сообществу, которое соблюдает традицию обрезания, скорее всего, это будет для вас достаточной причиной поступить так же. Однако для остальных групп населения вопрос остается открытым. Часть людей активно критикуют данную практику и считают ее нанесением увечья и ненужным риском. Другие поддерживают обрезание и заявляют, что оно полезно для здоровья. Порой дебаты накаляются до предела, так что нам необходимы холодные цифры статистики.

Обрезание, как и любая хирургическая операция, сопровождается риском возникновения инфекционных осложнений. Но поскольку младенческие обрезания проводятся в госпитальных условиях, этот риск очень мал. Самые тщательные оценки дают около 1,5% несерьезных осложнений, а вероятность существенных осложнений стремится к нулю4. Причем эти цифры взяты из исследований, охватывающих ряд развивающихся стран, и можно сделать вывод, что при высоком уровне медицины такие осложнения встречаются еще реже.

Следующий риск — это эстетические дефекты, когда крайняя плоть осталась удалена не полностью и требуется дополнительная операция. Я не нашла достоверных данных о распространенности такой ситуации, но, судя по всему, она встречается чаще, чем другие осложнения5.

Очень редко у младенцев может развиться меатальный стеноз уретры. При этом осложнении уретра (канал, по которому выходит моча) оказывается суженной, что затрудняет мочеиспускание. Такое состояние чаще встречается у обрезанных мальчиков, чем у необрезанных, из чего можно сделать вывод, что оно связано с обрезанием. Но повторюсь, оно в целом очень редкое6. Для устранения меатального стеноза нужно повторное хирургическое вмешательство. Есть некоторые данные, что стеноз можно предотвратить, обильно смазывая пенис ребенка вазелином в течение первых шести месяцев7.

Кроме того, остается нерешенным вопрос о чувствительности пениса. Противники обрезания считают, что в результате процедуры она снижается. Но сведений слишком мало, чтобы подтвердить это или опровергнуть. Исследования чувствительности головки полового члена не показали значимых отличий между обрезанными и необрезанными мужчинами8. В то же время исследования подтвердили, что никому не нравится, когда им колют пенис, вне зависимости от обрезания в анамнезе. Собственно, вот мы и рассмотрели возможные риски. Кроме того, у этой процедуры есть и несколько предполагаемых плюсов. Первый — это предотвращение возникновения инфекций мочевыводящих путей (ИМП). У обрезанных мальчиков они возникают гораздо реже. В дошкольном возрасте ИМП развивается примерно у 1% необрезанных мальчиков по сравнению с показателем 0,13% у обрезанных9. Положительный эффект процедуры хорошо прослеживается, и защитная функция обрезания в этом отношении признается реальной. Однако обратите внимание, что данное преимущество незначительно в абсолютных цифрах. Чтобы предотвратить один случай ИМП, пришлось бы сделать обрезание сотне мальчиков.

У необрезанных детей порой развивается такое состояние, как фимоз — невозможность сдвинуть крайнюю плоть с головки полового члена. Для лечения, как правило, применяют гормональный крем и, возможно, обрезание в старшем возрасте. Общий риск такого исхода оценивается в 1–2%, то есть это редкое явление, тем не менее его нельзя исключать10.

И последние два преимущества обрезания — снижение риска заразиться ВИЧ и другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), а также снижение риска развития рака полового члена. В случае ВИЧ и других ЗППП достоверные сведения собраны в странах Африки: риски у обрезанных мужчин оказались ниже. Эти данные относятся к заражению через гетеросексуальные контакты.

В США большинство случаев инфицирования происходит при гомосексуальных половых контактах[4]. Однако из материалов неясно, насколько обрезание помогает предотвратить заражение11.

Надо заметить, что рак полового члена встречается очень редко — примерно один случай на 100 тысяч мужчин. При отсутствии обрезания возрастает риск развития агрессивной формы рака, особенно если у мальчика в детстве был фимоз12. Но опять-таки, даже существенное повышение риска в теории означает очень маленькое число случаев на практике.

Американская академия педиатрии полагает, что положительный эффект обрезания перевешивает риски, но они справедливо указывают, что и польза, и вред весьма малы. Таким образом, главными факторами при принятии решения становятся личные предпочтения родителей, социальная среда или стремление сделать сына похожим на отца. Все это вполне уважительные причины.

Если вы сделаете выбор в пользу обрезания, перед вами встанет вопрос обезболивания. Раньше считалось, что маленькие дети не страдают от боли, как взрослые, поэтому обходились без анестезии. В лучшем случае ребенку давали сладкой воды. Это неверный подход, и данные подтверждают, что младенцы, перенесшие болезненное обрезание, даже через четыре — шесть месяцев демонстрировали более негативную реакцию на боль от прививок13.

В свете этого сегодня крайне рекомендуется обезболивать эту процедуру. Пожалуй, самым эффективным методом является блокада нервов пениса — обезболивающий укол в основание пениса перед обрезанием. Вдобавок к этому можно применить местный анестетик14.

Неонатальный скрининг и проверка слуха

Медицинский персонал в роддоме проведет вашему малышу как минимум два дополнительных обследования: неонатальный скрининг и проверку слуха (аудиологический скрининг).

Перечень возможных заболеваний, выявляемых с помощью неонатального скрининга, в разных странах может отличаться.

Большинство паталогий, диагностируемых в рамках неонатального скрининга, относятся к нарушениям обмена веществ, таким как неспособность переваривать определенные белки пищи или вырабатывать некоторые ферменты.

В качестве иллюстрации можно привести одно из самых распространенных заболеваний, обнаруживаемых таким способом, — фенилкетонурию. Оно является генетическим и встречается примерно в одном случае на десять тысяч детей. У людей с фенилкетонурией отсутствует фермент, расщепляющий аминокислоту фенилаланин. Для таких людей критически важна низкобелковая диета, потому что белки содержат много фенилаланина. При фенилкетонурии белок способен накапливаться в организме, в том числе в головном мозге, и вызывать тяжелые умственные нарушения, а также стать причиной смерти.

Хорошая новость состоит в том, что после диагностирования фенилкетонурии ребенок получает высокие шансы избежать ее негативных последствий, придерживаясь нужного рациона питания. Проблема же заключается в том, что если фенилкетонурию не выявить в роддоме, то практически сразу начинается поражение мозговых тканей, ведь грудное молоко и обычные детские смеси богаты белком. Без скрининга вы заметите симптомы, когда будет уже слишком поздно.

Таким образом, неонатальный скрининг — необходимая мера для улучшения прогноза при таких серьезных патологиях. Эта процедура ничем не угрожает младенцу. Если выяснится, что у вашего ребенка нет этих нарушений (согласно статистике, это самый вероятный сценарий), вы больше о них не услышите.

Следующим на очереди будет проверка слуха. Глухота встречается среди младенцев относительно часто: в среднем один — три случая на 1000 детей. Врачи стремятся выявить эти нарушения сразу после рождения, ведь раннее медицинское вмешательство (например, слуховой аппарат или специальные импланты) способно улучшить восприятие речи и снизить потребность в дальнейших процедурах.

Как вы, наверное, уже догадались, проверить слух у грудного ребенка обычными методами невозможно. Он не поднимет руку в ответ на звуковой сигнал и вообще большую часть дня спит. Именно поэтому применяют специальные ушные зонды, и приборы определяют, как реагируют на звук среднее и внутреннее ухо15.

Это обследование достаточно точно выявляет потерю слуха (оно обнаруживает от 85 до 100% случаев), однако выдает много ложноположительных результатов. По некоторым оценкам, слуховой тест не проходят 4% младенцев, но лишь 0,1–0,3% действительно имеют нарушения слуха. Если у вашего ребенка обнаружат проблему, вас, скорее всего, направят в специализированный центр, и это отличный алгоритм для раннего выявления нарушений. Но помните, что большинство детей, у которых первичный аудиологический скрининг определил проблемы со слухом, оказываются здоровыми. Получив плохой результат при первичном обследовании, попросите провести повторное, пока вы еще в роддоме. Оно часто опровергает изначальный результат.

Совместное пребывание матери и ребенка

В роддоме вы много времени проведете с малышом. Однако не факт, что вы захотите быть вместе каждую минуту. Роды здорово выматывают, и многим женщинам бывает сложно заснуть, когда младенец находится тут же, в палате. Исторически сложилась практика отправлять ребенка в палату для новорожденных, чтобы женщина могла передохнуть от ухода за ним и немного поспать.

Однако теперь ситуация меняется. За последние десятилетия набрала силу тенденция «доброжелательных к ребенку» роддомов. Вообще-то во всех роддомах должны хорошо относиться к детям, скажете вы. Но этот термин означает нечто конкретное, а именно что медперсонал в таких учреждениях должен следовать программе из десяти пунктов, способствующей налаживанию грудного вскармливания.

Данная схема включает в себя отказ от искусственных смесей, если нет медицинских показаний, отказ от сосок-пустышек и информирование всех поступающих беременных женщин о преимуществах кормления грудью. Я пока не стану углубляться в тему грудного вскармливания, так как ей будет посвящено много внимания во второй части. Там же мы обсудим весьма неоднозначную практику отказа от пустышек.

Но вдобавок к этим рекомендациям «доброжелательные к ребенку» роддома организовывают постоянное совместное пребывание матери и младенца. Малыш находится с матерью в палате круглосуточно, кроме случаев медицинской необходимости.

Вы можете подумать, что это прекрасная идея. С чего бы вам разлучаться с малышом? Высока вероятность, что вам и вправду понравится. Когда я рожала Финна, у меня в родильном зале была огромная кровать, и нам разрешили провести там целый день (спасибо сотрудницам Women and Infants Hospital!). Там хватило места даже для Джесси, и мы спали по очереди, а Финн лежал между нами. У меня остались волшебные воспоминания о первых сутках после родов. Лучшего начала жизни для ребенка и не придумаешь.

С другой стороны, это нетипичная ситуация. Скорее всего, вас с малышом переведут в палату, где для него будет стоять люлька рядом с вашей кроватью — куда менее комфортный вариант. Дети раннего возраста издают много звуков, и если ребенок находится с вами круглосуточно, то велика вероятность, что вам вообще не удастся заснуть. Перед появлением Пенелопы сразу несколько подруг посоветовали мне отправить ее в палату для новорожденных — хотя бы на несколько часов, чтобы поспать самой. (Я так и поступила: Prentice Hospital в Чикаго тогда еще не входил в число «доброжелательных».)

Политика совместного пребывания вызывает разногласия среди специалистов. Когда роддом внедряет правила, лишающие родителей выбора, это сомнительное достижение. С другой стороны, доказано, что совместное пребывание хорошо сказывается на женщинах, в особенности на тех, чьи дети страдают от неонатального абстинентного синдрома (если мать во время беременности принимала опиоидные препараты), поэтому у руководства роддомов и у женщин есть причины поощрять такую практику.

Однако в данной книге я не буду комментировать политику в здравоохранении. Для меня важны ситуации, когда у вас есть выбор. Если ваш роддом не относится к «доброжелательным», вы сами решаете вопрос совместного пребывания. В противном случае можно поменять роддом.

Очевидно, что в любом случае придется чем-то жертвовать. Совместное пребывание сократит ваш сон, но, возможно, положительно повлияет на ребенка. Это станет вашей первой дилеммой касательно сна. Достаточно ли пользы принесет совместное пребывание, чтобы оправдать недосып в течение первых дней? Чтобы ответить на этот вопрос, нам понадобятся данные о том, насколько полезно совместное пребывание.

Главное заявленное преимущество совместного пребывания — более высокие шансы на налаживание грудного вскармливания. Существует прямая корреляция: женщины, круглосуточно находящиеся вместе с младенцем, чаще кормят грудью, однако сложно утверждать, что тут имеется причинно-следственная связь, ведь эти женщины отличаются и в других отношениях. Прежде всего, женщины, намеренные кормить грудью, более склонны держать ребенка поблизости, чтобы поскорее наладить этот процесс. Таким образом, грудное вскармливание вызывает тягу к совместному пребыванию, а не наоборот.

Если обратиться к исследованиям, то мы увидим, что их результаты неоднозначны. С одной стороны, есть большая швейцарская работа, в которой сравнивают две группы младенцев: из «доброжелательных» роддомов и из обычных. Авторы обнаружили, что в первой группе дети чаще получали грудное вскармливание. С другой стороны, сложно сказать, что именно привело к этому результату: совместное пребывание матери и ребенка или же иные факторы16. «Доброжелательные» роддома отличаются во многих отношениях, а авторы исследования не проконтролировали, какие именно женщины склонны выбирать такой тип роддомов. Вероятно, это связано с их намерением кормить грудью.

Когда мы сталкиваемся с подобными вопросами, золотым стандартом является метод рандомизированного исследования[5]. Вот как можно было бы применить его. Сначала мы взяли бы группу женщин и обеспечили им совместное пребывание с новорожденным. Другая группа женщин находилась бы в палате, пока за младенцем присматривают в детском отделении. В остальном условия пребывания были бы одинаковыми. Поскольку группы были бы выбраны случайным образом, мы могли бы с уверенностью делать выводы, сравнивая результаты. И если совместное пребывание чаще коррелировало бы с грудным вскармливанием, мы обозначили бы это как положительный эффект совместного пребывания. В случае совместного пребывания имеется лишь одно рандомизированное исследование с участием 176 женщин. И его результаты не вдохновляют: не обнаружено влияния совместного пребывания ни на частоту грудного вскармливания в первые полгода, ни на длительность кормления грудью17. Правда, в работе есть данные, что частота грудного вскармливания повышается в первые четыре дня, однако их сложно интерпретировать, поскольку ученые убеждали одни группы женщин в необходимости кормления по часам, а другим предоставляли право кормить по требованию.

На основании таких данных нельзя утверждать, что совместное пребывание повышает частоту кормления грудью. Первые дни после родов женщины, как правило, очень утомлены. В эти несколько суток в роддоме вы, скорее всего, получите больше ухода и помощи, чем в домашних условиях. По этой причине нахождение ребенка в детском отделении поможет вам получить профессиональную заботу и о ребенке, и о вас самих. Теперь, когда вы знаете, что не существует достоверных научных данных в пользу обязательного постоянного совместного пребывания, некоторым женщинам будет легче сделать выбор, к которому они и так склонялись.

С совместным пребыванием связан риск, который обязательно надо иметь в виду: многие женщины засыпают во время кормления грудью. Вероятность этого повышается, если вы устали и не имели возможности выспаться после родов. Если заснувшая мать придавит младенца, он подвергнется серьезной опасности18. Эти опасения касаются всех случаев совместного сна, будь то сон в стационаре или дома. (Подробнее мы обсудим эту тему в главе, посвященной сну.)

В работе 2014 года, посвященной этому вопросу, приводятся 18 случаев младенческой гибели и тяжелейших травм в результате совместного сна в роддоме19. Исследование не охватывало все риски, его целью было лишь собрать статистику.

Другая работа приводит данные, что 14% детей рискуют упасть с кровати — в основном по причине того, что матери засыпают во время их укачивания20. Справедливости ради нужно заметить, что цифра 14% не означает, что столько детей упали, — это лишь риск падения по оценке медсестер.

На мой взгляд, главный вывод из этих данных такой: если у вас есть возможность отдать ребенка в детское отделение на несколько часов, не мучайте себя угрызениями совести. У нас нет надежных сведений, что вы разрушите этим режим грудного вскармливания — в случае, если вас это волнует. А если вы обнаружите, что засыпаете вместе с ребенком в кровати, позовите кого-нибудь на помощь.

…И НЕОЖИДАННОЕ

Потеря веса новорожденного

Многих новоиспеченных родителей удивляет, какое значение медицинский персонал придает колебаниям веса малыша. Если ваша беременность прошла в целом благополучно и вы родили здорового ребенка, большинство ваших разговоров в роддоме будет вращаться вокруг кормления и взвешиваний. Естественно, вы хотите, чтобы у ребенка все было прекрасно, и вес — очевидный показатель благополучия. Но когда перед вами стоит проблема налаживания лактации, такие разговоры могут нервировать. Вы совершили огромную работу: выносили ребенка, родили его, и теперь выясняется, что вы плохо старались. (Это неправда! Но такое чувство может у вас возникнуть.)

Вес новорожденных в роддоме тщательно контролируют. Примерно каждые 12 часов ребенка будут взвешивать и, как правило, сообщать вам результаты. На вторые сутки после рождения Пенелопы мне вернули ее в два часа ночи и сообщили, что она потеряла 11% веса, поэтому ее надо начинать докармливать прямо сейчас. Я была совершенно одна, сонная и растерянная. В таком состоянии непросто принять решение.

Учитывая, какое значение имеет вес ребенка, вам желательно подготовиться заранее. Во-первых, немного общей информации. Почти все новорожденные теряют вес после родов, особенно те, кого кормят грудью. Механизмы этого процесса хорошо описаны. Находясь в утробе, ребенок получает питательные вещества через пуповину. Когда он появляется на свет, его организму нужно время, чтобы перестроиться на самостоятельное питание. Это непросто для вас обоих, вдобавок в первые дни у вас будет мало молока. Что касается молозива, его волшебные свойства могут оказаться сильно преувеличены консультантами по грудному вскармливанию, но в любом случае его немного (особенно если это первый ребенок).

Относитесь к потере веса философски. Это предсказуемый процесс, который требует контроля, но незачем себя изводить.

У врачей есть серьезные причины, чтобы отслеживать каждый грамм. Сама по себе потеря веса не вызывает опасений. Однако, если она выходит за расчетные показатели, это может свидетельствовать о проблеме — например, что у грудного вскармливания низкая эффективность. В свою очередь, это может означать, что младенец испытывает дефицит жидкости, что создает риск обезвоживания. При этом состоянии ребенку становится еще труднее кушать, и вот уже формируется порочный круг. Строго говоря, последствия могут быть тяжелыми, но такие случаи редки.

Мониторинг веса призван своевременно отследить возможные проблемы. А чтобы понимать, на какие показатели ориентироваться, обратимся к статистике и посмотрим, какой вес обычно теряют новорожденные. В целом потеря веса вашего ребенка не должна вызывать беспокойства, пока не выходит за ожидаемые рамки. Для того чтобы определить диапазон нормальной потери веса у новорожденных, нам понадобится информация, которую было трудно найти до недавнего времени. Однако в 2015 году коллектив авторов выпустил отличную работу, опубликованную в журнале Pediatrics, где обобщены данные из роддомов касательно 160 тысяч детей. Получились графики потери веса у детей на грудном вскармливании по часам, считая с момента рождения21.

Давайте посмотрим на графики измерения веса детей на грудном вскармливании (о детях на искусственном вскармливании поговорим чуть позже). Авторы дополнительно разделили детей на две группы: рожденных естественным путем и в результате кесарева сечения. На горизонтальной оси показан возраст детей в часах, на вертикальной — процент потери веса. Четыре кривые демонстрируют очень разную динамику. Верхняя, например, показывает, как меняется процент потери веса у детей на пятидесятом процентиле[6] (то есть 50% детей имеют такие либо меньшие показатели).

Из этих данных вы можете увидеть средние показатели потери веса и их разброс. Например, в возрасте 48 часов ребенок, рожденный естественным путем, теряет 7% веса при рождении. При этом 5% детей теряют более 10% веса. И для некоторых младенцев потеря веса продолжается до 72 часов.

Что касается детей, появившихся на свет путем кесарева сечения, то такие новорожденные склонны терять вес в первые дни еще активнее. Обратите внимание, что на их графике показан более длинный период времени, чем у детей, рожденных естественным путем, поскольку они, как правило, проводят больше времени в роддоме (из-за того, что матери надо восстановиться после операции).

Как использовать эти данные? Они позволяют врачам, а также родителям оценить, когда потеря веса новорожденного близка к средним показателям, а когда нужно принимать меры. Необходимо пользоваться релевантной статистикой: в случае кесарева сечения мы заранее ожидаем чуть более высокой потери веса, и, если такое произойдет с конкретным ребенком, его не будут сразу подвергать излишним манипуляциям.

Авторы данного исследования создали специальный сайт: www.newbornweight.org. Там можно указать время и способ рождения малыша, выбранный способ кормления, вес при рождении и текущий вес. Сайт покажет, какое место занимает данный младенец в статистическом распределении.

В роддоме, где родилась Пенелопа, было твердое правило: если новорожденный потерял больше 10% веса, начинается докорм. Но вы сами видите по графикам, что такое решение должно зависеть от целого ряда важных факторов: сколько часов прошло после родов, каковы обстоятельства конкретного ребенка. Через 72 часа после родов 10%-ная потеря веса вполне в пределах нормы. Через 12 часов — серьезное отклонение.

Оба графика относятся к детям на грудном вскармливании. При кормлении смесью младенцы теряют гораздо меньше веса, так как не нужно ждать, пока у матери придет молоко. Если сравнить средние показатели, то в течение 48 часов младенец, которого кормят грудью, теряет 7% веса, а младенец на искусственном вскармливании — всего 3%. Потеря веса в 5–7% — очень редкая ситуация в этой группе. Если вы хотите посмотреть графики потери веса при искусственном вскармливании, авторы работы разместили подробную информацию на своем сайте, и там можно проверить индивидуальные показатели.

Но что делать, если вы, как и я, обнаружите, что у ребенка потеря веса превышает норму? В роддомах обычно предлагают докармливание смесью. В такой ситуации вы, возможно, забеспокоитесь, как же это скажется на дальнейшем грудном вскармливании. Меня тоже очень тревожил этот вопрос. Данных тут немного: исследователям трудно выделить влияние кратковременного докорма на весь процесс грудного вскармливания. Но, насколько нам известно, не существует причин полагать, что несколько дней докорма повредят налаживанию грудного вскармливания в долгосрочной перспективе22. Смесь редко назначают раньше 48–72 часов после родов, так что сразу следите за изменениями веса. Если ребенок быстро худеет, необходимо разобраться, в чем дело.

Закрывая этот вопрос, давайте вернемся к проблеме обезвоживания. Именно из-за нее врачи так опасаются потери веса. Но вы прекрасно можете отслеживать этот момент сами. Если ребенок часто писает и у него нет сухости языка, скорее всего, обезвоживания нет. Если же все наоборот, стоит задуматься о докорме, даже если потеря веса не превышает норму.

Весу и кормлению уделяют огромное внимание, и это часто пугает новоиспеченных родителей (включая меня). Но научные данные придают спокойствия. Определенная потеря веса не только нормальна, но даже ожидаема. А если вам все-таки понадобился докорм, переживать также не о чем.

Неонатальная желтуха

Большинство женщин, рожающих в первый раз, готовы к тому, что столкнутся с неожиданностями. В конце концов, у них еще не было такого опыта. Даже я, будучи на редкость невротичным человеком, осознавала, что некоторые вещи могут выйти из-под контроля. Во второй раз чувствуешь себя увереннее, знаешь, что делать. Но это иллюзия. Когда я готовилась рожать Финна, то радовалась, что все предусмотрела. У меня были все необходимые вещички, правильная кроватка. Я даже заготовила файл с нормами потери веса на случай, если понадобится (но все обошлось). Я думала, уж на этот раз никакие проблемы со здоровьем и уходом не застанут меня врасплох. Пф-ф, смешно вспоминать!

Через два дня после выписки из роддома мне позвонил врач, наблюдавший Финна, и сообщил, что у него желтуха. И я в панике повезла его обратно в роддом, прямо в домашней пижамке с медвежьими ушками. Видимо, жизнь ничему меня не учит, и моя самоуверенность всегда будет выходить мне боком.

Физиологическая желтуха новорожденных (неонатальная желтуха) — это состояние, при котором печень не может полноценно расщеплять билирубин, продукт распада эритроцитов. И у детей, и у взрослых за переработку билирубина отвечает печень, и теоретически желтуха может развиться в любом возрасте, но у новорожденных детей риск выше. В первое время после появления на свет организм младенца избавляется от фетальных эритроцитов, и билирубиновая нагрузка на печень повышается. Кроме того, печень после рождения еще не созревшая, и справляться с таким объемом билирубина ей сложно. И наконец, третья причина в том, что в первые дни младенцы мало едят, поэтому билирубин дольше остается в пищеварительной системе и поступает из нее обратно в кровь.

В больших концентрациях билирубин нейротоксичен (то есть может нарушать работу головного мозга), так что желтуха тяжелой степени очень опасна. При экстремально высоком уровне билирубина может развиться билирубиновая энцефалопатия — ядерная желтуха, вызывающая долговременное поражение мозга.

Врачи опасаются такого сценария, поэтому к лечению желтухи подходят очень серьезно. Однако в большинстве случаев она исчезает сама, без перехода в ядерную форму, даже если ее не лечить. Желтуха крайне распространена среди новорожденных, особенно находящихся на грудном вскармливании: она возникает примерно у 50% младенцев. Обратите внимание, что поражение мозга не происходит пропорционально уровню билирубина: в низких и средних концентрациях билирубин не проникает через гематоэнцефалический барьер, а потому не представляет опасности.

Стоит отметить все же, что ядерная желтуха у новорожденных возникает довольно редко. Однако каждую неделю десятки тысяч младенцев по всему миру проходят процедуры по снижению билирубина. Схемы лечения при этом очень агрессивны, но врачи назначают их огромному количеству малышей, которые и сами спокойно справились бы с желтухой. Все это делается для того, чтобы не допустить ни одного случая возможного поражения мозга.

Словом, имеет смысл подчиниться схеме лечения, ясно осознавая, что вероятность худшего сценария близка к нулю.

Главный симптом желтухи вы не пропустите — это желтый (иногда оранжевый) оттенок кожи вашего ребенка. Однако тот факт, что ваш ребенок пожелтел, еще не означает, что ему нужно лечение. Диагноз нельзя поставить лишь по цвету кожи. Когда Пенелопу на четвертый день осматривала наш педиатр доктор Ли, она сказала: «Вас будут пугать, что она желтая, — не обращайте внимания».

У многих младенцев желтуха проходит сама собой по мере того, как налаживается питание. Чтобы определить, достигла ли желтуха критического уровня, делают анализ крови. Много крови не требуется, достаточно нескольких капель из пятки. Результаты вы получите в виде числа (скажем, 11,4 или 16,1). Чем меньше число, тем лучше.

Как и в случае с потерей веса, интерпретация результатов зависит от возраста ребенка. Билирубин обычно повышается в первые дни после рождения, так что врачи сверяют результат вашего анализа с нормальным распределением показателей по возрасту ребенка в часах.

Если врач решает, что уровень билирубина достаточно высок и нужно провести фототерапию, ребенка помещают под синюю лампу — как правило, в больничных условиях, — и он проводит там какое-то время раздетый, в одном подгузнике и повязке на глазах. Под воздействием синего света билирубин распадается на другие вещества и выводится из детского организма с мочой.

Длительность процедуры зависит от интенсивности желтухи и индивидуальной скорости реакции ребенка на терапию. Обычно синяя подсветка длится от нескольких часов до нескольких дней. Разумеется, ребенка можно забирать для кормления. Врач следит за процессом лечения по анализу крови, который делают раз в день или чаще, если требуется.

Теоретически чем выше билирубин, тем ситуация хуже, но как определить пороговый показатель, при превышении которого требуется лечение? Его высчитывают, основываясь на точном возрасте ребенка в часах и других обстоятельствах.

Врачи начинают с оценки общего риска: низкий (срок беременности более 38 недель, здоровый ребенок), средний (36–38 недель и здоровый новорожденный либо более 38 недель, но имеются соматические симптомы) или высокий (36–38 недель в сочетании с соматическими симптомами). Врачи обращаются к таблицам и графикам наподобие тех, что вы уже видели. Если уровень билирубина выходит за пределы нормального распределения, младенца отправляют на фототерапию.

Давайте посмотрим на график детей в группе низкого риска. Когда ребенку 72 часа от роду, результат анализа выше 17 мг/дл указывает на необходимость лечения23. Для детей из группы среднего и высокого риска граница будет ниже, и врачи пропишут более активную схему терапии.

Как и в случае с рисками потери веса, есть специальный сайт www.bilitool.org, где можно посмотреть, нужно ли начинать фототерапию при данном уровне билирубина. Он предназначен для медиков, но общедоступен.

Важно помнить, что схемы лечения со временем уточняются. На момент написания этой книги в медицинском сообществе наблюдается тенденция смягчать нормативы и сокращать врачебное вмешательство в отношении неонатальной желтухи. Если вам пришлось столкнуться с этой проблемой, возможно, стоит уточнить у лечащего врача, по каким стандартам он действует.

В очень редких случаях экстремально высокий уровень билирубина либо позднее начало лечения могут потребовать дополнительных процедур помимо фототерапии. В крайне тяжелом случае ребенку могут назначить обменное переливание крови, когда кровь выводят из организма и одновременно заменяют таким же объемом «чистой» крови. Эта процедура может спасти младенцу жизнь, однако при современных методах мониторинга она бывает нужна крайне редко.

У некоторых детей вероятность развития желтухи выше. Прежде всего это дети, которых кормят исключительно грудью. Дети азиатского происхождения также находятся в группе риска. Кроме того, вероятность возникновения желтухи повышается, когда у матери и ребенка разные группы крови. Изредка спровоцировать неонатальную желтуху могут заболевания крови.

Среди прочих факторов — избыточная потеря веса у новорожденного и наличие послеродовых осложнений.

В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Сразу после рождения малыша вас могут спросить, хотите ли вы отсрочить пережатие пуповины и сделать ли новорожденному инъекцию витамина К. Еще вам могут предложить обработать глаза ребенка мазью, чтобы у него не возникло осложнений. Я подробно касалась этих тем в последней главе своей книги «Спокойная и уверенная». Но раз уж эти вопросы всплывают после рождения ребенка, давайте вкратце их рассмотрим.

Отсроченное пережатие пуповины

Пока ребенок находится в матке, он соединен с организмом матери пуповиной. После родов пуповину перерезают, однако нет единого мнения о том, когда это стоит делать. Стандартная практика предполагает сделать это сразу же после появления ребенка на свет. Но есть альтернативное мнение: нужно подождать несколько минут, чтобы младенец успел «перекачать» в свое тельце какую-то часть крови из плаценты. Второй вариант и называется отсроченным пережатием пуповины. Его сторонники говорят, что кровь из плаценты имеет ценность для здоровья новорожденного.

Существуют научные исследования по недоношенным детям, результаты которых однозначно доказывают пользу отсроченного пережатия пуповины24. Рандомизированные исследования показали, что отсрочка пережатия пуповины ассоциируется с хорошими показателями объема крови, уменьшает вероятность анемии и потребность в переливании крови у новорожденных, а также дает ряд других преимуществ.

Если говорить о доношенных детях, данные также демонстрируют пользу отсроченного пережатия пуповины, хотя они несколько противоречивы25. В частности, обнаружено, что это снижает риск анемии после выписки и увеличивает запасы железа в организме младенца, однако немного повышает вероятность желтухи.

Что мы имеем в сухом остатке? Все больше ученых рекомендуют, если есть возможность, отсрочить пережатие пуповины.

Инъекция витамина К

Десятки лет это является стандартной процедурой в роддомах. В первые часы после рождения ребенку делают инъекцию витамина К для профилактики геморрагической болезни новорожденных. Примерно у 1,5% новорожденных на первой неделе жизни происходит спонтанное кровотечение, а кроме того, повышается вероятность нарушений свертываемости крови в будущем. В качестве профилактики такого сценария всем младенцам вводят витамин К26.

В 1990-е годы велась дискуссия о том, что эта инъекция может быть ассоциирована с повышением риска возникновения детских онкологических заболеваний. Такую озабоченность вызвали результаты небольших исследований с сомнительной методологией, однако последующие научные работы опровергли эту взаимосвязь27. Следовательно, можно утверждать, что у инъекции витамина К не существует подтвержденных рисков, зато есть очевидная польза. (Мой замечательный научный редактор Адам просил передать, чтобы вы обязательно сделали ее своему малышу.)

Профилактика глазных инфекций у новорожденного

Если у матери на момент родов есть инфекция, передающаяся половым путем, в частности гонорея, и ребенок был рожден естественным путем, существует большой риск, что в результате инфицирования ребенок частично или полностью ослепнет. По этой причине в качестве профилактики всем новорожденным закапывают в глаза специальные препараты. Эта мера позволяет предотвратить 85–90% инфекций и при этом не имеет побочных эффектов.

Однако оснований для проведения этой процедуры становится все меньше, поскольку большинство беременных женщин в наши дни проходят обследование на наличие половых инфекций и, если необходимо, получают лечение. Если вы точно знаете, что не находитесь в группе риска, эти препараты не нужны.

Выводы

Купание новорожденных в первые дни необязательно, но не причиняет вреда. Купание в ванночке лучше, чем обтирание губкой.

От процедуры обрезания мальчиков есть небольшая польза, но присутствует и небольшой риск. Принимайте решение исходя из личных предпочтений.

Постоянное совместное пребывание с ребенком в роддоме не способствует налаживанию грудного вскармливания. Если вы решите находиться с малышом круглосуточно, будьте осторожны, не засните во время кормления или держа новорожденного на руках.

Потерю веса новорожденных важно отслеживать и сравнивать со стандартными показателями, считая возраст в часах. Вы можете делать это сами на сайте www.newbornweight.org.

Степень желтухи новорожденных оценивают по результатам анализа крови. Лечение назначают, если уровень билирубина находится за пределами нормы для данной группы детей. Проверять показатели можно самостоятельно на сайте www.bilitool.org.

Отсроченное пережатие пуповины, скорее всего, хорошая идея, особенно если ваш ребенок недоношенный. Инъекция витамина К однозначно рекомендована. Препараты для профилактики инфекции глаз новорожденного в большинстве случаев излишни; побочных эффектов у них нет.

Глава 2

Я ДОЛЖНА ЗАБРАТЬ РЕБЕНКА ДОМОЙ?..

О первых неделях пребывания Пенелопы дома у меня осталось два ярких воспоминания. Хорошо помню, как через три недели после родов я сидела в кладовке и заливалась слезами, думая, что больше никогда не отдохну по-человечески. (Потом оказалось, что все не так уж плохо.) Однако до этого был еще один эпизод, который врезался мне в память. В день выписки мы ехали в машине домой, и Пенелопа по дороге уснула. Мы зашли в дом; у меня в руках было кресло-переноска с дочкой. Я поставила его на диван и ужаснулась: «Она же сейчас проснется. И что нам делать?»

Первый ребенок застает родителей врасплох: неизвестно, чего ждать и что вообще происходит. Как правило, со следующими детьми эта неопределенность проходит, но поначалу ворох мелких проблем может совершенно выбить вас из колеи. Вдобавок к общему утомлению вы сталкиваетесь с беспрецедентной степенью ответственности. Так что не судите себя строго, если порой будете реагировать на происходящее неадекватно.

Например, когда мы уезжали из роддома, врачи в качестве напутствия посоветовали, чтобы Пенелопа всегда была в рукавичках-антицарапках. Но когда к нам приехала погостить моя мама, она заявила, что ручки должны быть открытые, иначе у Пенелопы никогда не разовьется мелкая моторика.

Оглядываясь назад, я удивляюсь, почему эта мысль вообще меня взволновала. Но, проглядывая свои заметки, я обнаружила даже научную работу, которую где-то откопала в то время. Исследование называлось «Вред рукавичек для новорожденных: отчет по данной недооцененной проблеме, а также обзор литературы»1. Это единственная работа о коварных рукавичках, которую мне удалось найти, и в ней говорится, что порой рукавички не защищают от царапин, а, наоборот, причиняют вред. Авторы перечисляют 20 случаев травм начиная с 1960-х годов. Полагаю, не будет преувеличением сказать, что риск от использования рукавичек крайне мал. Что касается развития мелкой моторики, я не нашла никаких данных, чтобы рукавички этому помешали.

В итоге с рукавичками мы не расставались долго, несмотря на мамины тревоги. Справедливости ради надо заметить, к тому времени моя мама уже отчасти утратила свой авторитет в моих глазах, так как утверждала, что я должна меньше ходить по лестнице (а мой врач говорил обратное).

Вряд ли можно уместить в эту книгу все смехотворные страхи, которые могут возникнуть после рождения ребенка. И потом, некоторые вопросы так и остались без ответа. Например, существует ли способ полностью отстирать белые ползунки от следов какашек? Наши предки бились над этой проблемой много веков, но гарантированного решения, по-видимому, так и не предвидится.

В этой главе я расскажу о вопросах, которые встанут перед вами сразу после выписки из роддома: необходимость дезинфекции вещей новорожденного, назначение витамина D, колики, а также польза (или бесполезность) статистических подборок. Эти темы могут показаться рутинными и незначительными. Но в глазах новоиспеченных родителей они способны вырасти до небес.

Возьмем, например, главный камень преткновения — пеленание.

ПЕЛЕНАНИЕ

После того как акушерка заберет вашего только что родившегося малыша, обратно вы его получите в виде компактного кулечка. Ребенка завернут в пеленку, как в смирительную рубашку, по высшему роддомовскому стандарту. Еще никому не удавалось из нее выпутаться.

Перед выпиской медсестра покажет вам, как правильно пользоваться этим нехитрым приспособлением. Все просто! Сложить, сложить, подоткнуть, сложить, подоткнуть, решить дифференциальное уравнение, еще подоткнуть — и вуаля!

Но когда вы пытаетесь повторить это в домашних условиях, ничего не выходит. Нет, вы можете, конечно, завернуть ребенка, но через три минуты ручки уже болтаются снаружи. И вы чешете в затылке: «Как там было? Сложить-сложить-подоткнуть? Или сложить-подоткнуть-сложить? Погодите, там было какое-то уравнение или мне показалось?»

Прошу вас, не мучайтесь и примите совет бывалых родителей. Если вы решили пеленать, забудьте про обычные пеленки. Медсестры в роддоме могут завернуть малыша в квадратный кусок ткани, вы — нет. К счастью, рынок детских товаров сегодня максимально разнообразен. Есть большой выбор специальных моделей пеленок, с которыми вы легко и надежно запеленаете ребенка. В них предусмотрены разные хитрости помимо техники складывания — например, много слоев ткани или застежки-липучки. Разумеется, вы можете спросить: а зачем вообще заморачиваться? В пеленании есть какой-то смысл или это просто для красоты?

Отвечаю. Считается, что пеленание улучшает сон и снижает уровень беспокойства. Если это правда, то вот вам причина сделать выбор в пользу пеленания, ведь плакать и не спать — любимые занятия всех новорожденных. К счастью, данный вопрос нетрудно исследовать: сон — это быстрый и явный результат. Ученые могут отслеживать поведение и сон одного и того же ребенка в пеленке и без нее. Это избавляет от необходимости учитывать разные группы родителей и их прочие действия.

Для примера возьмем одно исследование, в ходе которого изучался сон 26 младенцев в возрасте до трех месяцев2. Ученые брали детей в сомнологическую лабораторию и наблюдали, как они спят в обоих случаях. Пеленки были не простые, а с датчиками: они засекали движения. Грубо говоря, это были сумочки с проводами, застегнутые на молнию (вот видите, даже ученые не сумели запеленать младенцев традиционным способом!). Вдобавок к данным сенсоров исследователи снимали детей на видео, чтобы наблюдать, что они делают во сне.

Итогом исследования стал безоговорочный выбор в пользу пеленания. В спеленутом состоянии дети спали дольше и, в частности, удлинялась фаза быстрого сна. Эти же авторы описали механизм благотворного эффекта пеленок: они улучшают качество сна, потому что снижают возбуждение нервной системы3. Дети в пеленках и без них одинаково часто демонстрируют первую стадию пробуждения (вздохи), но менее склонны переходить ко второй стадии (вздрагивания) и к третьей (полное пробуждение). Каким-то образом пеленание предотвращает вторую и третью стадии, и этот эффект весьма выражен. Авторы выяснили, что, если ребенка не пеленать, в 50% случаев вздохи переходят во вздрагивания. Пеленание снижает это число до 20%. Полученные данные подтверждены наблюдениями и дескриптивными исследованиями.

Пеленание также сокращает общую продолжительность плача, особенно у младенцев, рожденных раньше срока, а также у детей с неврологическими нарушениями. Кроме того, есть несколько небольших работ, посвященных новорожденным с повреждениями мозга либо неонатальным абстинентным синдромом. В результате регулярного пеленания они стали реже плакать4.

Тем не менее пеленание вызывает и определенные опасения. Во-первых, в культурах, где принято постоянно туго пеленать детей (например, этнические группы, в которых женщины привязывают младенцев к доскам и носят их за спиной), существует риск развития младенческой дисплазии тазобедренного сустава5. Это врожденная патология, при котором головка бедренной кости плохо держится в суставе. Дисплазия тазобедренного сустава, если ее не лечить, проявляется болями и двигательными нарушениями. Однако она не является распространенным осложнением пеленания. Риск возрастает, если ребенка пеленают так туго, что его тазобедренные суставы оказываются жестко зафиксированы. Именно поэтому важно пеленать таким образом, чтобы малыш мог двигать ножками. Как правило, производители современных пеленок это учитывают.

Кроме того, вы можете услышать мнение о связи пеленания с повышенным риском синдрома внезапной детской смерти (СВДС). Имеющиеся данные доказывают, что такие опасения неоправданны, если вы кладете ребенка спать на спину (а это надо делать в любом случае)6. Младенцы, которых родители кладут спать лежа на животе и при этом пеленают, действительно имеют повышенный риск СВДС по сравнению с теми малышами, кого укладывают спать на животе без пеленок. Но главное здесь — избегать сна лежа на животе, а не пеленания.

И наконец, некоторые переживают, что из-за пеленания ребенок может перегреться. В принципе, такое возможно — например, если ваша пеленка сделана из плотной ткани, если у ребенка повышенная температура и в комнате жарко. Но в обычных условиях этот риск отпадает.

Рано или поздно настанет момент, когда придется попрощаться с пеленками. Как только ребенок научится переворачиваться на живот, вы должны прекратить пеленание: помните про риск СВДС у детей, спящих на животе. Но даже если ребенок пока не умеет переворачиваться, он все равно растет, крепнет и начинает бороться с пеленкой. По утрам вы будете заходить в детскую и видеть, что он уже вылез из своего кокона, несмотря на уверения производителей, что это невозможно.

В этот момент с пеленанием пора завязывать. Приготовьтесь к нескольким дням плача, пока ребенок не привыкнет засыпать без пеленки. Но, как вы уже знаете, Финн только хмыкнул пару раз, когда оказался без пеленки. Так что лично я обеими руками за пеленание.

КОЛИКИ И СЛЕЗЫ

Большинство родителей, особенно если это их первый ребенок, уверены, что дитя слишком много плачет. И я тоже так думала. В первые месяцы после рождения Пенелопа становилась особенно раздражительной с пяти до восьми часов вечера. В это время ее было невозможно успокоить. Я ходила с ней вверх и вниз по лестнице, качала так и сяк и даже частенько плакала с ней за компанию.

Эти месяцы запомнились мне крайним измождением. От постоянных укачиваний болели мышцы, но главное, болела душа, поскольку все мои усилия были тщетны. Что я делаю не так? Окружающие надавали мне уйму советов. «Просто поговори с ней, погладь ласково» (от этого Пенелопа лишь кричала сильнее). «Качай быстрее». «Качай медленнее». «Качай с большей амплитудой». «Вообще не качай». «Качай и поворачивайся в сторону».

Обе наши матери — и моя, и мужа — утверждали, что мы были такими же. Судя по всему, тут замешана генетика, а может, нас настигла карма за наши младенческие прегрешения.

Я родила Пенелопу в 31 год. До этого момента в моей жизни было на удивление мало проблем, которые я не могла бы решить усердной работой (на ум приходит разве что экономическая теория общего равновесия). Словом, я редко сталкивалась с тем, что усилия и старания не улучшают ситуацию хотя бы частично.

Но как можно «стараться сильнее» с плачущим новорожденным? Кое-что меняется к лучшему, но в целом младенческие крики остаются незыблемой частью родительства, и зачастую вы ничего не можете сделать с этим. В каком-то смысле главное — понять, что вы не одиноки и что с ребенком все нормально. Откуда мы знаем, что вы не одиноки? У нас есть научные данные.

Часто про плачущих детей говорят, что у них колики (болезненные спазмы кишечника). Младенческие колики не являются медицинским диагнозом. Довольно часто это просто ярлык для детей, которые много плачут без видимых причин. Распространенное определение колик включает три компонента: необъяснимый плач более трех часов в день, в течение более трех дней в неделю, более трех недель.

Именно в таком виде колики встречаются достаточно редко. В одном из исследований наблюдали 3300 детей, и было обнаружено, что в месячном возрасте все три признака наблюдались лишь у 2,2% младенцев. В трехмесячном возрасте была та же картина7. Но если расширить это определение, под него подойдет больше детей. Например, если вы отфильтруете одномесячных младенцев, которые плачут более трех часов в день, в течение более трех дней в неделю, более одной недели, доля возрастет до 9%. А если опираться исключительно на слова родителей «много плачет», показатель увеличится до 20%. Это едва ли надежный способ измерения. Как бы то ни было, плач, связанный с коликами, выматывает и угнетает новоиспеченных родителей, даже если не соответствует тройке критериев. Младенца невозможно успокоить, и его дискомфорт не связан с голодом или мокрым подгузником. При этом дети зачастую выгибают спинку, дрыгают ножками и показывают, что им больно и неприятно.

Если ваш ребенок часто плачет (неважно, доходит ли частота до формальных критериев), самое важное — позаботиться о себе. Начните именно с этого, потому что плачущий ребенок повышает риск послеродовой депрессии и тревожности. Обоим родителям периодически нужен отдых. Постарайтесь найти такую возможность, даже если это означает оставить ребенка плачущим в кроватке на несколько минут, пока вы принимаете душ. С ним все будет в порядке. Нет, правда, все будет хорошо. Идите в душ. Если уж вам так невыносимо оставлять его без присмотра, позовите лучшую подругу и попросите ее подержать ребенка на руках, пока он плачет, а вы моетесь. Раз уж на то пошло, позвоните любой женщине, у которой есть дети постарше и которой вы доверяете. Она справится.

Помните, что колики не вечные. Они пройдут примерно в три месяца. Не сразу, но станет легче.

Есть несколько вещей, которые вы можете сделать. Они необязательно сработают, поскольку причины колик плохо изучены и надежных решений пока не найдено. Часто причиной колик называют незрелость пищеварительного тракта — недостаточно развитую микрофлору кишечника либо непереносимость молочного белка. Это лишь предположения, но поскольку на этом сходятся большинство исследователей, то борьба с коликами в основном вращается вокруг вопроса питания.

Один из популярных советов (по крайней мере, в интернете) — давать ребенку ветрогонные препараты на основе симетикона. При этом нет данных, подтверждающих его эффективность. Исследований мало, а две работы, в которых сравнивалось действие симетикона и плацебо, не показали снижения частоты плача. То же можно сказать о лекарствах на основе трав и препаратах типа укропной воды8.

Однако есть два средства, применение которых дает некоторый эффект. Первое — это пищевая добавка с пробиотиком[7], которая привела к снижению плача в целом ряде исследований. Судя по всему, она помогает только детям на грудном вскармливании9. Эти препараты выпускаются в форме капель и продаются без рецепта. Учитывая, что побочных эффектов у них не выявлено, пробиотик однозначно стоит попробовать.

Второе средство, показавшее неплохой результат, — это изменение диеты малыша. Нужно сменить либо молочную смесь, либо (если ребенок на грудном вскармливании) рацион матери. Первое сделать проще, хотя смеси для профилактики колик стоят несколько дороже. Например, вы можете перейти на смесь на основе сои или гидролизованного белка10, и вы найдете специальные линейки у большинства крупных производителей детского питания. Нелишним будет указать, что исследования по их эффективности профинансированы в основном самими компаниями. Делайте с этой информацией что хотите, но почему бы не попробовать.

Если вы кормите грудью, то, чтобы поменять диету ребенка, вам придется изменить собственный рацион. Есть определенные данные о том, что соблюдение матерью низкоаллергенной диеты положительно влияет на пищеварение ребенка. Рандомизированные исследования показали, что малыш плачет реже, когда мать избегает употребления возможных аллергенов11. Согласно стандартной схеме, нужно исключить все молочные продукты, пшеницу, яйца и орехи, так что изменения предстоят масштабные. К сожалению, мы не знаем, что конкретно срабатывает в каждом случае: достаточно ли исключить всего один тип продуктов, их комбинацию или избавиться от всех потенциальных аллергенов. В целом данные достаточно скудные.

Если корректировка диеты даст эффект, вы увидите его быстро — в первые же дни. Так что вы можете попробовать и проверить, уменьшит ли это колики12. Очевидный недостаток такого метода — неудобство для матери, которой станет сложнее получить из пищи необходимые калории. По этой причине данный метод не стал универсальным. Кроме того, вам придется отложить кулинарные эксперименты и знакомство с экзотическими кухнями до лучших времен. Однако при отсутствии других вариантов — почему бы не попробовать?

К сожалению, что бы вы ни предприняли, ребенок не перестанет плакать совсем, и зачастую вы не сможете найти видимых причин его беспокойства. Пусть вам сложно в это поверить, но колики пройдут. И когда ребенок подрастет, вы с радостью забудете этот период (потому люди и решаются на второго и последующих детей). Дети и дальше будут плакать, но в большинстве случаев вы станете понимать или хотя бы видеть причину слез. И помните, забота о своем психологическом состоянии настолько же важна, как и борьба с коликами. А может быть, даже важнее.

СБОР ИНФОРМАЦИИ

Когда мы с Пенелопой выписались из роддома, доктора и медсестры посоветовали нам следить, как часто она писает и какает. Если ребенок перестает писать, это тревожный признак обезвоживания, поэтому важно его вовремя отследить. Ну что ж, совет хороший и несложный.

Однако Джесси их переплюнул и сказал, что мы будем вести таблицу на компьютере — заносить все данные по датам и часам. Он был одержим идеей отслеживать абсолютно все, что касалось кормления и подгузников. Вот четвертый день жизни Пенелопы.

Как вы заметили, одни записи времени очень точные, а другие — приблизительные, а также не зафиксировано два кормления. Это моя вина. В дневнике для потомков Джесси объяснил это так: «Папа организовал многосторонний сбор информации, чтобы регистрировать данные о кормлении и туалете. У мамы не получалось четко фиксировать минуты, и она любила округлять числа».

Это называется, два экономиста нашли друг друга. Да, мы безнадежны.

Когда, спустя две недели после родов, мы приехали на плановый прием к педиатру, то похвастались своей табличкой. Она сказала, чтобы мы не маялись ерундой.

Знала бы она о моих друзьях Хилари и Джоне, которые составили полноценную статистическую модель с графиками корреляции питания и длительности сна. По сравнению с ними мы с Джесси были просто парочкой дилетантов.

Для людей, обожающих статистику, существует огромный соблазн собрать как можно больше цифр и наглядно представить их в виде таблиц и графиков. Можно поискать закономерности: почему она проспала сегодня семь часов? Что повлияло? Может, 23 минуты предварительного убаюкивания? Стоит повторить ровно 23 минуты в следующий раз?

Причины собирать данные есть, но не в таких масштабах. Записывать время кормления может быть полезно на начальном этапе, потому что вы постоянно станете забывать, когда было предыдущее кормление. Существуют удобные приложения для мобильных телефонов, где можно отмечать, из какой груди ребенок ел в последний раз. Я знаю, что вы думаете: «Да разве я забуду?» Поверьте мне, да. Я завела привычку перекалывать булавку с одной стороны рубашки на другую, чтобы помнить, с какой груди начать в следующий раз. Не рекомендую этот способ. Я часто кололась об эту булавку.

В случае, если ваш ребенок плохо набирает вес, однозначно надо записывать, сколько и насколько часто он ест. В некоторых случаях стоит даже взвешивать малыша до и после кормления. Но для большинства детей такие хлопоты излишни.

По мере того как ребенок растет, ваши записи о времени кормления помогут вам выработать режим питания. Но в первые недели даже не мечтайте о каком-либо режиме. Если хочется собирать данные и строить красивые графики, флаг вам в руки. Но помните, что это не контроль, а лишь его иллюзия.

КОНТАКТ С МИКРОБАМИ

Существует пространная теория под названием «гигиеническая гипотеза», которая утверждает, что по мере того, как дети стали реже сталкиваться с различными микроорганизмами, участились случаи возникновения аллергии и аутоиммунных заболеваний. Следовательно, более частые контакты с микробами в детстве помогут иммунной системе правильно распознавать антигены и не выдавать патологических реакций в дальнейшей жизни13. Хотя окончательного подтверждения этой теории не существует, в ее пользу говорят некоторые данные лабораторных исследований отдельных видов клеток, а также кросс-культурные анализы распространенности различных заболеваний. Из этого следует, что по мере взросления ребенка — примерно с ясельного возраста[8] — необязательно дезинфицировать все поверхности в доме и носить с собой в общественные места одноразовые пеленки. Возможно, не стоит давать ребенку облизывать пол в аэропорту, как порой делали мои дети, но предоставлять им чуть больше возможностей контактировать с обычной средой — разумная идея.

По этой причине многие врачи достаточно терпимы к детским контактам с микробами после младенческого возраста. Но практически любой доктор посоветует вам избегать контакта с больными людьми в первые два-три месяца жизни малыша. Одна из причин состоит в том, что чем меньше ребенок, тем больше вероятность серьезных осложнений. Но есть и другая причина: в первые 28 дней жизни дети, согласно протоколу лечения, подвергаются более интенсивному медицинскому вмешательству при любом заболевании.

Что это значит? Предположим, у вашего полугодовалого ребенка поднялась температура — даже высокая — без каких-либо других симптомов. Врач на приеме осмотрит его, скорее всего, скажет, что у ребенка вирус, и отправит домой, прописав какой-нибудь вариант детского парацетамола и посоветовав пить много жидкости. На самом деле, во многих клиниках вас попросят вообще не приносить ребенка, если только вас не тревожит что-то из ряда вон выходящее.

Совсем иначе обстоят дела с температурой — даже не очень высокой — у двухнедельного младенца. Вам придется приехать с ним в больницу и сдать анализы, включая, как правило, спинномозговую пункцию. Дальше вам пропишут антибиотик и положат в стационар. Когда ребенок настолько мал, врачам сложно определить степень риска при повышенной температуре. Дети этой возрастной категории более уязвимы перед бактериальными инфекциями, включая такое опасное заболевание, как менингит. От 3 до 20% младенцев младше одного месяца, которые попадают на прием с температурой, имеют бактериальные инфекции14. В основном они затрагивают мочевыводящие пути, их необходимо лечить, и весьма быстро.

Если сложить повышенный риск и затрудненную диагностику, мы увидим, что более агрессивные схемы лечения оправдывают себя. Однако большинство младенцев с температурой на самом деле не так уж серьезно больны, и такие манипуляции для них излишни.

В промежуточном случае — когда температурящему ребенку от одного до двух-трех месяцев — перед врачами встает дилемма. Некоторые все же сделают ему спинномозговую пункцию, несмотря на то что ее польза в этом случае менее обоснованна15. В этом возрастном диапазоне применяется разветвленный многоступенчатый алгоритм диагностики и лечения.

Здесь нужно ответить на два главных вопроса: выглядит ли ребенок больным (что за чепуха, разумеется, выглядит — у него же температура; однако с точки зрения педиатра все не так однозначно) и был ли у него контакт с источником инфекции. Если вы приносите на прием одномесячного малыша, у которого простуда и небольшая температура без прочих симптомов, а под мышкой у вас двухлетка, шмыгающая носом после яслей, врач, скорее всего, назначит другое лечение, чем если бы вы пришли с одним лишь апатичным младенцем.

Какое отношение это имеет к ранним контактам с микробами и особенно с болеющими старшими детьми?

Как мы видим, в первые недели жизни повышение температуры чревато неприятными последствиями — целым рядом медицинских вмешательств. Если ваш ребенок и вправду заболел чем-то серьезным, эти анализы и лекарства необходимы. Но часто это лишь симптомы простуды. В этом случае незачем таскать ребенка по больницам. Следовательно, не стоит пускать болеющих детей к новорожденному, если это возможно.

Когда ребенку исполнится два-три месяца, а особенно после первых прививок, врач при повышении температуры будет действовать более консервативно — как и в случаях с подросшими детьми. Жаропонижающее средство, обильное питье и родительское терпение.

Выводы

Пеленание — эффективное средство для улучшения качества сна и уменьшения частоты плача. Важно пеленать таким образом, чтобы ребенок мог двигать ножками и сохранять подвижность в тазобедренных суставах.

Для младенческих колик характерен сильный продолжительный плач. Со временем колики проходят сами. Попробуйте поменять смесь (если ребенок на искусственном вскармливании) или пересмотреть собственную диету (если вы кормите грудью), а также дать ребенку пробиотик: есть данные, что это помогает.

Собирать статистику — захватывающее занятие! Но не то чтобы сильно полезное. В этом нет необходимости.

Если вы не препятствуете частому контакту новорожденного с микробами, то велик риск, что он заболеет, а медицинский протокол в первые 28 дней жизни предписывает проведение множества анализов и интенсивное лечение. Стоит ограждать младенцев от контакта с инфекциями хотя бы ради того, чтобы избежать кучи анализов и лечения антибактериальными препаратами.

Глава 3

СЕТЧАТОЕ БЕЛЬЕ И ДРУГИЕ СТРАННЫЕ ВЕЩИ

Когда я была беременна Пенелопой, мы с Джесси сходили на занятие по подготовке к родам в нашем роддоме. В конце занятия нам раздали демонстрационные наборы с вещами, которые мы должны были получить после рождения ребенка. Среди прочего там были пакеты для льда, огромные прокладки и невероятных размеров сетчатые трусы.

— Эти трусы — суперская вещь! — воодушевленно говорила преподавательница. — Обязательно возьмите с собой несколько штук.

Я развернула их. Мама дорогая, целый парашют! Я, конечно, в курсе, что мой зад увеличился за время беременности, но не настолько же? Глядя на эти трусы, я засомневалась, стоит ли вообще рожать, но было уже поздновато давать задний ход.

Оказывается, нижнее белье неспроста такое огромное. Вы положите в него кучу всего остального, что вам выдадут в роддоме. Сначала надеваете трусы, потом пару-тройку гигантских прокладок и, наконец, слой пакетиков со льдом. Поздравляю, у вас получился самодельный ледяной подгузник.

В магазинах полно книг, в которых вы прочтете о развитии малыша. Кроме того, есть множество материалов, детально описывающих все стадии беременности. Но нашему миру явно не хватает честной дискуссии о том, что происходит с телом женщины после родов. До рождения ребенка вы — священный сосуд, который надлежит холить и лелеять. После рождения ребенка вас воспринимают как лактационное приложение к младенцу.

Такое умолчание вызывает много проблем, поскольку женщины не знают, чего ждать после родов. Физическое восстановление далеко не всегда проходит гладко, и даже наилучший сценарий доставляет много хлопот. Неспроста я упомянула ледяной подгузник.

В этой главе мы поговорим о том, чего ожидать от своего тела в первые дни и недели после родов. Учтите, что это лишь типичный сценарий восстановления. На каждом этапе могут возникнуть непредвиденные сложности, поэтому крайне важно, чтобы вы сразу сообщали врачу, если вас что-то беспокоит. Поскольку женщины не обсуждают вслух эту сторону материнства, вам может показаться, что все происходящее с вашим телом неизбежно и нормально. Но это далеко не всегда так. Не стесняйтесь лишний раз задать вопрос.

(Здесь я лишь добавлю предостережение от моей подруги Триши: если вы уже рожали и не хотите вспоминать кровавые подробности, пропустите эту главу.)

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Ребенок появился на свет. Роды закончились. Плаценту извлекли. Каким бы способом ни родился ваш малыш — естественным путем или посредством кесарева сечения, — если все прошло хорошо, вам дадут подержать ребенка и предложат попробовать его покормить.

В это время врач осмотрит вас и займется обработкой имеющихся ран.

В случае кесарева сечения вам зашьют разрез на животе и обработают шов. Как правило, это несложный стандартный процесс. Однако если вы рожали естественным путем, то возможны варианты.

Некоторым женщинам удается избежать разрывов мягких тканей родовых путей. Но у большинства, особенно при первых родах, происходят разрывы той или иной степени тяжести: от первой до четвертой. Чаще всего рвется промежность между анусом и влагалищем[9].

Разрыв первой степени — это небольшой разрыв, который легко заживает после наложения пары швов. Вторая степень означает, что затронуты мышцы промежности, но анальная область цела. Третья степень — это разрывы мягких тканей промежности вплоть до ануса, встречающиеся в 1–5% случаев. Четвертая степень означает, что произошел разрыв стенки прямой кишки. Две последние степени однозначно требуют ушивания специальным материалом, который самостоятельно рассасывается через несколько недель1.

Обычно случаются разрывы первой и второй степени тяжести. Как правило, глубокие разрывы возникают при инструментальном вмешательстве в процессе родов (применение щипцов и вакуум-экстракции). При большом разрыве восстановление может потребовать долгого времени. Если у вас была эпидуральная анестезия, процесс ушивания пройдет безболезненно. В противном случае доктора обычно используют местный анестетик.

Кроме разрывов, морально подготовьтесь к восстанавливающему массажу живота в области матки. Он начнется в родильном зале и продолжится еще несколько часов. За первые часы после родов матка должна уменьшиться в размере. Если этого не произойдет, повышается риск сильного, опасного для жизни кровотечения (о стандартном послеродовом кровотечении мы поговорим ниже). Наружный массаж матки доказал свою эффективность в профилактике кровотечений. Так что к вам периодически будет подходить акушерка, чтобы сильно надавить вам на живот. Скорее всего, вам будет, мягко говоря, неприятно. (Называть эту процедуру массажем просто несправедливо!) Когда я рожала Финна, акушерка, делающая массаж, призналась: «Когда я прихожу, у женщин портится настроение». Но есть и хорошая новость: наружный массаж живота, как правило, необходим лишь первые 12–24 часа. Если же у вас было кесарево сечение, боль может быть довольно сильной.

В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПАЛАТЕ И ДОМА

Когда закончатся все хирургические манипуляции, вас переведут в послеродовую палату, чтобы начать процесс возвращения к привычной жизни (ну как привычной — с поправкой на ребенка). Однако вы уже не будете прежней.

Послеродовые выделения

Каким бы способом вы ни рожали, за несколько первых дней из вас выйдет довольно много крови. Перед тем как родить Пенелопу, я считала, что кровь после родов бывает лишь от разрывов. Однако это не так: у вас будет идти кровь даже при отсутствии каких-либо осложнений. Первые пару суток это кровотечение может вас пугать (особенно сгустки крови). Например, вы присели на туалет или встали с кровати, и вдруг под вами — огромный кровяной сгусток. Врач скажет, чтобы вы следили за размером сгустков и сообщали ему, если они будут слишком крупными. Как правило, они выходят безболезненно, но от одного вида вас может потряхивать.

Бывает, что выделения чересчур обильные, — это одно из возможных послеродовых осложнений. Иногда сложно понять, когда кровотечение стало слишком сильным, поэтому в случае сомнений сразу вызывайте акушерку.

Через пару дней сгустки исчезнут, но матка все еще будет кровить. Сначала это будет похоже на обильные месячные, следующие несколько недель — на слабые месячные. Со временем кровотечение прекратится само собой. Если вдруг ни с того ни с сего у вас снова сильно пойдет кровь, особенно ярко-красного цвета, немедленно обращайтесь к врачу.

Мочеиспускание и дефекация после родов

Многим женщинам во время родов ставят мочевой катетер (вводят трубочку в мочеиспускательный канал), чтобы выводить мочу. Если вам делали эпидуральную анестезию, то вероятность постановки катетера велика, а если кесарево сечение, то он будет поставлен обязательно. Катетер удаляют через несколько часов после родов, и перед женщиной встает задача попытаться сходить в туалет самостоятельно.

Ваши дальнейшие попытки будут зависеть от способа родоразрешения. Если вы рожали естественным путем, то при мочеиспускании вы можете испытывать дискомфорт. Даже если роды прошли без разрывов, влагалище растянуто и раздражено, поэтому стоит приготовиться к ощущению жжения. Обезвоживание усугубляет ситуацию, поскольку моча становится более концентрированной. В некоторых роддомах вам предложат специальную бутылочку с водой. Струю воды нужно направить на влагалище — она разбавит мочу, и жжения будет меньше. Метод вполне рабочий, но, помяните мое слово, воду лучше подогревать.

Что касается дефекации, скорее всего, вне зависимости от способа родоразрешения, при ней вы тоже будете испытывать дискомфорт. Опять же, все зависит от того, насколько травматичными были ваши роды. Если у вас были естественные роды и в процессе них возникли разрывы, на которые наложили швы, вам какое-то время будет сложно (а иногда нельзя) сидеть. Это, безусловно, усложняет процесс дефекации. Часто женщинам дают слабительное, чтобы стимулировать перистальтику кишечника после родов. Возможно, пройдет пара дней, прежде чем вы почувствуете первые позывы сходить в туалет, и это еще не худший вариант. В любом случае когда-то надо начинать.

Женщины после кесарева сечения испытывают другие проблемы. Во-первых, им может быть трудно контролировать мочеиспускание, и, возможно, мочевой катетер оставят на более длительное время. Будет ли вам больно при мочеиспускании, зависит от того, как проходили роды. Если у вас был долгий потужной период, то могут остаться отечность и дискомфорт, из-за которых акт мочеиспускания может быть неприятен. Если же кесарево сечение стало плановым, этих неприятностей вы избежите.

После кесарева сечения врачи много внимания уделяют работе кишечника: газообразованию, отхождению газов и дефекации. Им нужно убедиться, что после серьезной полостной операции кишечник функционирует нормально. Нередко ждать, пока его работа нормализуется, приходится несколько дней. Если влагалище обошлось без травм, сам процесс дефекации, вероятно, не принесет вам страданий. Единственное, что может вызвать боль, — это, опять же, усаживание на унитаз, поскольку у вас будет шов на животе.

Ожидаемые и неожиданные последствия родов

Спустя несколько дней после рождения ребенка вы окажетесь дома. Сравнительно сильное кровотечение, дискомфорт при первом походе в туалет и тому подобные проблемы к этому моменту, скорее всего, уже останутся позади.

Однако до идеального самочувствия еще далеко.

Вы по-прежнему будете выглядеть так, словно чуть-чуть беременны. Увеличенный живот сохранится еще несколько дней или даже недель. Потом останется лишь растянутая кожа. Это со временем тоже пройдет (тут настраивайтесь на несколько месяцев ожидания), но даже после этого смотреть на свой живот вам может быть грустно. Кожа подтянется, но у многих навсегда останется небольшой выпирающий животик, который уже не вернется к прежнему плоскому состоянию. Я не нашла данных по этой теме, но, уверяю вас, все так и есть. Не поможет даже пилатес.

Если у вас были естественные роды, самое длительное восстановление происходит в тканях расширенного влагалища. Одно медицинское описание гласит: «После родов влагалище будет просторным»2. Это будет небыстрый процесс, и для многих женщин ощущения от своего тела никогда не станут прежними. (Это необязательно означает «хуже», просто все будет по-другому.) Не ждите, что влагалище придет в прежнее состояние через пару недель. В остальном вы уже придете в норму (не считая пышного живота, истощения сил и огромной груди), однако и тут возможны задержки — в конце концов, вы сорок недель раздавались вширь, и на сокращение тканей требуется много времени.

В случае кесарева сечения проблемы окажутся иными. Если операция была плановой и вам не пришлось тужиться, влагалище останется практически нетронутым. Но так везет не всем. Если изначально планировались естественные роды, а врачи решение об операции приняли лишь в разгар схваток, восстановление займет столько же времени, сколько и после естественных родов. Любое кесарево сечение — и плановое, и экстренное — является серьезной полостной операцией, поэтому после него вам будет больно совершать любые движения, требующие напряжения мышц передней брюшной стенки. К ним относятся ходьба, подъем по лестнице, сидение с прямой спиной, наклоны, изменение положения тела в кровати и т. д. Фактически, что бы вы ни делали, вам будет больно.

Через какое-то время станет легче, но в среднем болевые ощущения после кесарева сечения сохраняются дольше, чем после естественных родов.

Новоиспеченной матери всегда пригодится помощь, но после кесарева сечения она вам понадобится абсолютно точно. Нужно, чтобы кто-то всегда находился рядом, помогал вам встать с кровати, дойти до ванной, выполнять ежедневные бытовые дела. Даже если вы способны управиться с малышом самостоятельно, кто-то должен помочь вам управляться с самой собой. Часто бывает, что первые пару недель женщине сложно даже взять ребенка на руки. А если у вас имелись осложнения, независимо от способа родоразрешения, какое-то время вам будет тяжело просто в одиночку передвигаться по дому и принимать душ.

И после естественных родов, и после кесарева сечения часто возникают и другие, как правило небольшие, осложнения, например геморрой и недержание мочи при кашле или смехе. Как и прочие последствия родов, со временем это тоже пройдет.

У каждой женщины процесс восстановления после родов проходит по-своему. У меня в обоих случаях все сложилось крайне удачно. Уже через 12 часов после появления на свет Финна я выходила из роддома, держа в руках автолюльку. Но я еще долго была совершенно не готова к физическим нагрузкам. Главное — это просить о помощи, когда вы сталкиваетесь с трудностями. И не ожидайте от себя чудес. Во многих культурах существует традиция освобождать женщину от любых дел на целый месяц после родов, и все это время о ней заботятся старшие родственницы. Но так принято далеко не везде. И вы, конечно, увидите в социальных сетях фото фитнес-мамочек, которые вернулись к кроссфиту через десять дней после родов, но это нельзя назвать типичным сценарием.

Серьезные осложнения

В редких случаях после родов возможны серьезные осложнения. К ним относятся обильное кровотечение, слишком высокое артериальное давление и инфекция. Последняя чаще возникает у женщин, перенесших кесарево сечение. Ваш врач должен сообщить вам, на какие симптомы следует обращать внимание.

Тревожными симптомами являются:

повышенная температура тела;

сильная боль в животе;

усиление кровотечения из влагалища, особенно если кровь ярко-красного цвета;

неприятно пахнущие выделения из влагалища;

боль в груди или одышка.

Кроме того, важно обращать внимание на любые изменения зрения, сильные головные боли или отеки (например, на лодыжках), особенно если у вас был повышенный риск преэклампсии[10] во время беременности.

Зачастую эти инструкции трудно держать в голове, когда вы по горло заняты хлопотами первых недель материнства. Так что запомните главное: если что-то в вашем состоянии кажется вам подозрительным, сразу звоните врачу.

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ И СЕКС ПОСЛЕ РОДОВ

Первое время вам явно будет не до этого. После родов придется учиться безболезненно переворачиваться в кровати, справляться с ответственностью за вечно плачущего малыша и привыкать к изменениям в своей жизни. Но для многих женщин до рождения ребенка занятия спортом и секс были важной частью жизни, и им хочется скорее к ним вернуться, чтобы восстановить привычный образ самой себя.

Так что, несмотря на трудности, женщины часто спрашивают: «Когда можно возобновлять спортивные тренировки и интимную жизнь?»

Что касается спорта, то на данный момент довольно мало достоверных данных, когда можно приступать к выполнению физических упражнений. По мнению представителей Американского колледжа акушерства и гинекологии, небольшие физические нагрузки возможны уже через несколько дней после естественных родов, прошедших без осложнений. Это не значит, что через неделю вы сможете заниматься интенсивным бегом, но обычная ходьба будет вам по силам.

Тем не менее ученые предупреждают, что при существенных разрывах тканей промежности либо после кесарева сечения восстановление происходит дольше. Обычные рекомендации сводятся к тому, чтобы начинать ходьбу через две недели после родов, небольшие нагрузки на брюшной пресс — через три недели, а занятия стандартной интенсивности можно возобновить примерно через шесть недель после операции3. Повторюсь, у каждой женщины полное восстановление занимает свой срок, так что это лишь ориентировочные периоды.

Тем не менее практически все женщины готовы к прежнему уровню активности через шесть недель после родов — и спортсменки профессионального и любительского уровня, и обывательницы, ограничивающиеся ходьбой или бегом. А пока шесть недель не прошло, вы можете попробовать облегченную и сокращенную версию привычной вам спортивной программы.

Профессиональным спортсменкам бывает страшно подумать даже про две недели отказа от тренировок. В зависимости от вашего состояния вы можете составить индивидуальный комплекс упражнений вместе со своим врачом, чтобы не делать такого большого промежутка. Но, честно говоря, если ваша профессия не связана со спортом, в большинстве случаев физические силы вернутся к вам гораздо быстрее, чем моральная готовность к физическим нагрузкам.

Даже если вы осилите свой привычный комплекс упражнений, вам будет непросто найти время для него. Но если вам это важно, однозначно стоит постараться. Физическая активность способна помочь в борьбе с послеродовой депрессией и оказывает благоприятное воздействие на психическое состояние. Да, у вас всегда будут срочные дела, но без заботы о себе вы долго не протянете.

Что касается интимных отношений после родов, существует общепринятое правило: подождать шесть недель, сходить на осмотр к врачу и там уже смотреть по ситуации. Я столько раз слышала эту рекомендацию, что была уверена: она основана на научных данных. Раз ее везде повторяют, то должны быть медицинские основания именно для такого промежутка времени — не больше и не меньше.

На самом деле это просто условность. Не существует никакой причины воздержания от секса после родов. Судя по всему, это правило было изобретено врачами, чтобы защитить женщин от приставаний мужей. И эта странная традиция продолжается по сей день. Когда я была на первом послеродовом осмотре через шесть недель после рождения Финна, меня обследовал дежурный доктор, который в итоге сообщил, что со мной все в порядке. А дальше предложил написать на официальном бланке, что я еще не восстановилась после родов, чтобы при необходимости показать документ мужу. Было очень неприятно. Причем это предложила не мой акушер, а случайный врач, который вообще меня не знал.

Однако нельзя сказать, что обоснованные рекомендации о сроках начала половой жизни совсем отсутствуют. Если у вас были разрывы промежности, надо подождать, пока они заживут. Этот процесс может занять гораздо меньше шести недель, а может и намного больше. Именно поэтому вопрос о возобновлении интимных отношений решит ваш врач на первом послеродовом осмотре (который как раз назначают примерно через шесть недель после родов). Но если все нормально заживет раньше, вы и сами это заметите.

Есть еще два момента. Во-первых, контрацепция. Даже если вы кормите грудью и родили всего три недели назад, вы можете забеременеть. Как правило, люди не планируют детей с разницей около десяти месяцев, так что, если это не ваш желаемый сценарий, организуйте себе надежное предохранение от беременности. (И хорошо подумайте, какой способ лучше: многие контрацептивы, особенно в таблетках, запрещены при грудном вскармливании.)

Другой момент, который нужно учесть, — это, выражаясь медицинским языком, эмоциональная готовность. Нужно, чтобы вы сами хотели секса. У женщин (и у мужчин) огромный разброс темпераментов и прочих факторов, которые влияют на сексуальное желание. Важно учитывать готовность обоих партнеров.

Роды — очень большая физическая нагрузка. Даже при самых легких родах вы будете ощущать физические последствия как минимум несколько недель. Кроме того, через три-четыре недели после выписки из роддома ваша семья, скорее всего, будет стоять на ушах: ребенка нужно кормить каждые два-три часа, куча хлопот, все падают от усталости. Если у вас выдастся часик между кормлениями, вы, скорее всего, предпочтете поспать, или принять душ, или просто спокойно поесть за столом, вместо того чтобы устраивать постельные игры с супругом. Помимо этого, многие женщины настолько устают от круглосуточного тактильного контакта с ребенком, что не выносят никаких прикосновений.

Это очень распространенная ситуация. Но, с другой стороны, некоторые люди действительно хотят секса спустя несколько недель после родов — включая самих рожавших женщин. Если у вас все зажило и проснулось желание интимной близости, то флаг вам в руки.

Статистические данные говорят о том, что большинство пар к восьмой неделе после родов возобновляют сексуальную активность в той или иной форме. Средний период воздержания составляет пять недель, если у женщины были естественные роды без осложнений, шесть недель — после кесарева сечения и семь — если были глубокие разрывы влагалища4. При этом обычно требуется целый год, чтобы вернуться к привычному графику сексуальной жизни, а у многих секс остается более редким и после этого срока.

И напоследок: секс после родов может быть болезненным. Во время грудного вскармливания многие женщины испытывают сухость влагалища и снижение либидо. Кроме того, травмы, полученные во время родов, могут долго давать о себе знать. В первые разы интимной близости после родов бывает очень кстати вагинальный лубрикант (смазка). И поначалу лучше не устраивать секс-марафоны. Разумеется, все эти предосторожности относятся к вагинальному сексу. Возможно, вам будет легче начать с других видов секса, например орального. Учитывая все вышесказанное, он может приносить больше удовольствия.

У многих женщин боль и дискомфорт во время секса сохраняются длительное время после родов. Вы не должны игнорировать свои ощущения, терпеть, сжав зубы, и привыкать к страданиям. Существуют хорошие схемы лечения, включая физиотерапию. Если вам больно заниматься сексом, поговорите об этом с врачом. А если врач избегает таких тем, найдите специалиста, который отнесется к вам доброжелательно и окажет поддержку.

ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ЗДОРОВЬЕ: ПОСЛЕРОДОВАЯ ДЕПРЕССИЯ, ТРЕВОЖНОСТЬ И ПСИХОЗ

До сих пор мы говорили о физических последствиях деторождения. Но, помимо них, существуют серьезные эмоциональные последствия. Часто встречаются послеродовые депрессии, тревожные расстройства и психозы разной степени тяжести. К сожалению, слишком много женщин страдают от них, никому не рассказывая о своих проблемах, поэтому пора изменить ситуацию.

В первые дни и недели после рождения ребенка вас захлестнет волна эмоций, вызванная гормональной перестройкой. Большинство женщин в этот период обнаруживают, что стали гиперчувствительными. Это не лучшее время для просмотра душещипательных мелодрам и трогательных мультфильмов.

Мне вспоминается, как мы впервые новым семейным составом вышли в люди: друзья пригласили нас к себе на чай. Пенелопе была всего неделя. Я два часа пряталась в гостевой спальне, укачивая дочку и заливаясь слезами. Ничего особенного не случилось, я просто не могла остановить слезы. Кажется, началось с того, что старательно связанная мной шапочка оказалась ей велика. И я поняла, что, когда она дорастет до нее, будет уже слишком тепло. Этого хватило, чтобы я несколько часов проплакала горючими слезами.

Мне повезло, что это были наши близкие друзья. Мне принесли еду на подносе. И конечно, от такой доброты я расплакалась еще сильнее.

Этот начальный период беспричинной грусти проходит сам собой, поскольку обычно гормональный всплеск достигает пика в первые дни после родов и стихает через пару недель.

Однако в этот период уже могут проявляться симптомы послеродовой депрессии и другие ментальные расстройства. Хотя бывает, что они дают о себе знать и гораздо позже — спустя несколько месяцев. Многие женщины не отслеживают свое состояние в течение такого длительного срока и ошибочно полагают, что послеродовые психологические проблемы бывают лишь сразу после родов. Это не так.

Послеродовая депрессия очень распространена, даже если судить по официально диагностированным случаям. По приблизительным оценкам, с ней сталкиваются 10–15% родивших женщин5. Однако мало кто знает, что, согласно исследованиям, около половины страдающих послеродовой депрессией женщин демонстрируют первые симптомы заболевания еще до родов. Многих удивляет эта информация. В остальных случаях, как правило, диагноз ставят в первые четыре месяца после выписки из роддома, но бывает и позже.

Послеродовая депрессия может быть вызвана рядом причин, которые делятся на две группы: внутренние факторы, формирующие предрасположенность к депрессии, и внешние обстоятельства. Основной вклад в развитие депрессии делает первая группа, а именно предшествующие эпизоды депрессии. Увы, ментальное здоровье пока не так хорошо изучено, как нам хотелось бы, но здесь явно идет речь о генетических и эпигенетических причинах. Если у вас уже случались эпизоды депрессии до беременности, то вероятность, что во время беременности или после родов ее симптомы появятся вновь, возрастает. Будьте бдительны и обращайтесь за помощью, если заметите признаки депрессии.

Прочие факторы риска депрессии относятся к ситуативным. На некоторые можно повлиять, другие — вне нашей власти. К депрессии более склонны матери (а также отцы), имеющие меньше социальной поддержки, переживающие тяжелые жизненные обстоятельства параллельно с родительством, а также те, чьи дети родились с серьезными проблемами со здоровьем. Кроме того, сам ребенок может усугубить ситуацию: если он мало и плохо спит, у родителей с большей вероятностью разовьется депрессия, и почти наверняка это будет связано с их собственным недосыпом.

Как врачи диагностируют послеродовую депрессию? В идеале каждой женщине на осмотре через шесть недель после родов должны выдавать небольшую анкету. Пожалуй, чаще всего применяется Эдинбургская шкала выявления послеродовой депрессии[11] (хотя встречаются и другие варианты опросников). Вот она.

Эдинбургская шкала выявления послеродовой депрессии

В последние 7 дней:

1. Я смеялась и могла видеть хорошие стороны жизни

Так же часто, как раньше

Реже обычного

Иногда

Никогда

2. Я предвкушала какие-то события…

Так же часто, как раньше

Не так часто, как раньше

Гораздо реже, чем раньше

Никогда

3. Я безосновательно винила себя, когда что-то шло не так

Часто

Иногда

Очень редко

Никогда

4. Я тревожилась и переживала без серьезных на то причин

Никогда

Очень редко

Иногда

Часто

5. Я чувствовала страх и панику без серьезных на то причин

Часто

Иногда

Очень редко

Никогда

6. Некоторые обстоятельства выбивали меня из колеи

Да, в большинстве случаев я вообще не справлялась

Да, иногда я справлялась хуже обычного

Нет, в основном я вполне неплохо справлялась

Нет, я справлялась так же хорошо, как и всегда

7. Я была так расстроена, что не могла заснуть

Часто

Иногда

Очень редко

Никогда

8. Я грустила и чувствовала себя несчастной

Часто

Иногда

Очень редко

Никогда

9. У меня было так тяжело на душе, что я плакала

Часто

Иногда

Очень редко

Никогда

10. У меня возникали мысли о том, чтобы причинить себе вред

Часто

Иногда

Очень редко

Никогда

Подсчитать свой результат легко: каждый ответ из первой строчки оценивается в три балла, из второй — в два балла, из третьей — в один балл и из четвертой — в ноль баллов. Ответы на вопросы 1, 2 и 4 оцениваются наоборот: ответ из первой строчки — ноль баллов, из четвертой — три балла. Затем результаты суммируются. Как правило, врачи берут в качестве порогового значения 10–12 баллов. Это означает умеренную депрессию. Двадцать и больше баллов сигнализирует о том, что имеется депрессия тяжелой степени.

Некоторые вопросы этой анкеты кажутся настолько очевидными, что трудно представить человека, который пропустил бы у себя эти симптомы. Ну разве вы и без опросника не видите, что вам тоскливо и вас ничто не радует? Однако исследования показывают, что этот способ мониторинга может быть крайне полезен. Ученые уверены: эта шкала позволяет выявлять больше случаев депрессии, а значит, обеспечить лечением больше женщин. Уже через несколько месяцев частота депрессии в широкой выборке женщин сократилась на целых 60%6. По этой причине стоит проверить себя — так вы лучше определите свое преобладающее настроение.

Лечение послеродовой депрессии состоит из нескольких этапов. В случае легкой депрессии врач сначала попробует обойтись без назначения лекарственных препаратов. Есть данные, что при легкой депрессии помогают физические упражнения и массаж. И, пожалуй, главное лекарство — сон. Недосып может сыграть огромную роль в развитии депрессии, особенно если ребенок у вас первый. Это неудивительно. Попробуйте поспать несколько ночей меньше обычного — и даже без кричащего ребенка на руках вы почувствуете уныние. А теперь представьте сон урывками на протяжении многих недель и даже месяцев — само собой, это существенно ухудшит ваше эмоциональное состояние.

Очевидно, что проблему недосыпа сложно решить, когда на вас лежит ответственность за новорожденного малыша. Однако в последующих главах, где я расскажу о режиме сна, одним из весомых аргументов в его пользу будет как раз уменьшение риска материнской депрессии. Даже если вы не приучаете своего ребенка к определенному режиму дня и не планируете это делать или если ваш малыш еще слишком мал, все равно существуют способы улучшить ситуацию. Попросите, чтобы ваша подруга или старшая родственница подменила вас на ночь-другую. Если позволяют средства, наймите ночную няню. Разделите ночную вахту с супругом, чтобы каждый из вас получил достаточное количество сна без экстренных пробуждений. И помните, что предпринимать меры против депрессии — это не эгоистичная прихоть. Вы делаете это ради вашего же ребенка.

Помимо качественного сна врач первым делом посоветует когнитивно-поведенческую психотерапию либо какое-нибудь другое направление разговорной психотерапии. Они помогут проработать негативные мысли и сосредоточиться на конструктивных действиях.

В случае более серьезных депрессивных расстройств (двадцать и более баллов) врачи склонны назначать антидепрессанты, совместимые с грудным вскармливанием. Хотя активные вещества этих препаратов проникают в грудное молоко, нет данных об их негативном влиянии на организм ребенка (я еще уделю внимание этому вопросу в главе 5).

Послеродовой депрессии посвящено много книг и статей. Однако не все послеродовые ментальные расстройства принимают форму депрессии. Другой распространенной проблемой является послеродовое тревожное расстройство. Многие его симптомы совпадают с признаками депрессии, и зачастую врачи используют для их выявления одну и ту же шкалу. Но для женщин с тревожным расстройством более характерны навязчивые мысли об ужасных бедах, которые могут случиться с ребенком. Это приводит к бессоннице, даже когда для качественного сна созданы все условия, а сама женщина бесконечно повторяет обсессивно-компульсивные действия, чтобы защитить ребенка от всего на свете. Такое расстройство также лечится психотерапией, а в более серьезных случаях — лекарственными препаратами.

Когда у матери развивается тревожное расстройство, бывает сложно провести границу между нормальной заботой о ребенке и навязчивыми страхами. Если тревога мешает вам наслаждаться взаимодействием с малышом, если она занимает все ваши мысли и мешает заснуть — это уже симптомы расстройства.

Есть более редкая, но более опасная форма ментального расстройства — послеродовой психоз7. Он возникает у одной-двух женщин из тысячи (сравните с распространенностью депрессии: один случай на десять женщин). Большим фактором риска является биполярное аффективное расстройство в анамнезе матери. Для послеродового психоза характерны галлюцинации, бред и маниакальные эпизоды. В большинстве случаев требуется госпитализация, поскольку последствия такого состояния могут быть крайне серьезны.

Ментальные послеродовые расстройства вызваны, с одной стороны, всплеском гормонов, с другой — возложением на женщину основной ответственности за ребенка. Однако послеродовая депрессия может затронуть и нерожавших партнеров: отцов или приемных родителей. Все они могут иметь похожие симптомы. А поскольку обследование после родов проводится лишь среди матерей, это затрудняет диагностику среди остальных домочадцев.

Хорошая идея — дать анкету всем членам семьи через несколько недель после появления в доме малыша, а потом периодически повторять проверку. Но если что-то беспокоит вас уже сейчас, обращайтесь к врачу. Не нужно ждать, пока пройдет шесть недель. Чем скорее вы решите возникшие проблемы, тем быстрее сможете наслаждаться родительством и тем благополучнее будет ваша семья.

Вообще, мы недостаточно говорим на очень многие темы, касающиеся планирования беременности, вынашивания ребенка и родов. Когда я писала предыдущую книгу «Спокойная и уверенная», меня поразила статистика выкидышей. Оказалось, что они случаются у большого числа женщин, однако почти все молчат об этом. Послеродовые проблемы психического и физического состояния тоже часто замалчиваются. У вас появился ребенок — разве это не повод для счастья, разве вы не должны фонтанировать энергией? Когда окружающие спрашивают вас, как дела, им хочется услышать: «Ребенок просто лапочка! Мы на седьмом небе от счастья!» Никому не нужен ваш честный ответ: «У меня депрессия, тревожное расстройство и разрывы влагалища третьей степени». Поскольку другие женщины об этом не говорят, мы страдаем в одиночестве и пытаемся игнорировать свой «дефект».

Но так не должно быть. Я уверена, чем больше мы станем говорить об этом, тем легче будет восприниматься материнство. Не то чтобы я предлагала всем срочно заполонить социальные сети постами про заживление промежности (хотя что в этом плохого?), но нашему обществу пора начать честный разговор о том, что происходит с телом и психикой женщины после родов.

Выводы

Чтобы восстановиться после родов, нужно время:

в течение нескольких недель у вас будут кровяные выделения;

у вас могут произойти разрывы тканей влагалища и промежности, которые станут заживать несколько недель;

в случае кесарева сечения вам потребуется некоторое время, чтобы снова начать активно двигаться и самостоятельно заниматься делами.

Через какое время вы сможете вернуться к спортивным нагрузкам, срок зависит от тяжести родов, но, как правило, женщины могут начинать выполнять облегченные версии упражнений через одну-две недели после выписки из роддома, а большинство женщин восстанавливают привычный режим тренировок через шесть недель.

Нет четких рекомендаций, когда можно возобновлять интимную близость, но не начинайте, пока сами не почувствуете готовность и желание. (Позаботьтесь о предохранении, если не планируете сразу же повторно забеременеть.)

Послеродовая депрессия и тревожные расстройства — частое явление у женщин и членов их семьи. Подобные расстройства хорошо диагностируются и поддаются лечению. Обратитесь за помощью к специалисту, как только заметите тревожные симптомы.

Часть вторая

ПЕРВЫЙ ГОД

Грудное вскармливание. Приучение к режиму сна. Совместный сон. Прививки. Выходить на работу или сидеть с ребенком? Ясли или няня?

Эти важные вопросы зададут направление вашего родительства как минимум в первый год. Скорее всего, вы не думали об этих вещах до самого рождения ребенка. И ответы не лежат на поверхности.

Для того чтобы найти ответы, обратимся к интернету. Это отличная штука, ведь у людей в соцсетях всегда есть ответы на все вопросы.

Итак, добро пожаловать в мамские чаты. Рады видеть вас в своих рядах.

Но почему эти чаты так перегружены негативом? Отчего женщины спорят друг с другом, словно решается вопрос жизни и смерти? Почему в этих дилеммах сконцентрировалась вся наша родительская тревога и категоричность?

Сложно сказать, но, полагаю, это связано с тем, что от нашего выбора зависит весь наш последующий родительский опыт, и он может оказаться очень разным. Выберете ли вы грудное вскармливание или смеси, предпочтете ли сон в одной комнате с ребенком (или даже в одной постели), решите ли приучать малыша к режиму — последствия этих решений ежедневно будут влиять на вашу жизнь.

Многие решения сильно усложнят вашу жизнь и как минимум принесут с собой раздражение и хлопоты. У грудного вскармливания есть свои чудесные стороны, но я общалась с сотнями женщин, и ни одна не сказала: «Повсюду таская с собой молокоотсос, я получила бесценный опыт, что такое быть женщиной!» Вставать четыре раза за ночь, пока ребенку не исполнится год (или два, или два с половиной…), — это утомительно. У вас портится настроение, возникают сложности с работой, проблемы в отношениях.

В то же время, если вы сделаете выбор в пользу искусственных смесей или несколько ночей будете оставлять ребенка плакать, пока он сам не уснет, вас ждут проблемы иного рода. Окружающим может не понравиться, что вы, по их мнению, недостаточно преданы материнству. Вероятно, вы и сами будете себя винить. Или же, наоборот, решите, что оставить ребенка, чтобы он выплакался и заснул, — это рабочий метод, ведь у многих детей после этого повышается качество сна (а значит, и у их родителей). Назовете ли вы это эгоизмом? Посчитаете ли, что нельзя жертвовать интересами ребенка ради собственного благополучия?

Сейчас самое время, чтобы вспомнить главную мысль из предисловия: в родительстве нет безусловно правильных решений, одинаковых для всех. Есть лишь решения, правильные лично для вас, ведь они принимаются исходя их ваших интересов. Если у вас шесть месяцев декретного отпуска или вы вообще не собираетесь выходить на работу, вам может быть проще пожертвовать ночным сном, а затем прикорнуть вместе с ребенком на часик-другой в течение дня. Если вы вышли на работу и у вас кабинет с глухой дверью, что позволяет комфортно сцеживаться, вам будет проще сохранить грудное вскармливание подольше, чем если бы вам пришлось идти ради этого в офисный туалет.

Однако, кроме желаний и ограничивающих обстоятельств, на наши решения могут повлиять и научные данные. Я не могу представить себе правильного выбора без опоры на статистику. Глядя на одни и те же цифры, вы и я можем сделать противоположные выводы. Но мы обе начнем с фактов. Будучи экономистом, я всегда стараюсь начать рассуждение с того, какой информацией обладаю. Что говорят исследования? Насколько мы можем доверять их результатам? А дальше, в свете имеющихся данных, я размышляю, какой вариант больше подойдет моей семье. Конечно, мне повезло, что муж тоже экономист, но я сказала бы, что цифры — универсальный язык. Вам не нужно иметь в семье пару экономистов, чтобы воспользоваться преимуществами нашего подхода.

В этой части книги я рассмотрю научные работы, посвященные ключевым решениям первого этапа родительства. Во многом моя функция заключается в том, чтобы отделить достоверные исследования от сомнительных. Обдумывая решение, мы стремимся понять причинно-следственную связь между цифрами, а не просто увидеть корреляцию. Разве полезна информация, что ребенок после грудного вскармливания отличается от того, кто питался молочными смесями? Вызвана ли эта разница составом грудного молока — вот в чем вопрос.

Как понять, что научная работа проведена качественно? Ответить непросто. Некоторые параметры видны невооруженным глазом. Одни подходы лучше других. Например, рандомизированные исследования, как правило, дают более достоверные результаты. Чем крупнее исследование, тем надежнее выводы. Чем больше работ подтверждают гипотезу, тем она выглядит убедительнее, однако не всегда: порой в основу всех работ заложено одинаковое искажение.

Мне приходится анализировать множество исследований — не только для этой книги, но и по работе, поэтому отчасти мои наблюдения основаны на собственном опыте. Порой заглядываешь в научную публикацию и чувствуешь: что-то не так. Например, сравниваемые группы отличаются по многим параметрам или выбран сомнительный метод оценки переменных. Бывает, что ученые провели огромное исследование, но методология никуда не годится, и в конце концов я делаю выбор в пользу работы поменьше, зато с надежной базой данных.

И, к большому сожалению для всех, кто любит цифры: цифры никогда не бывают идеальными.

В этой главе, ставя под сомнение устоявшиеся стереотипы, мы также должны прощупать границы доверия к статистике в целом. Не существует совершенных научных работ, поэтому нам придется смириться с неизбежной степенью допущений в выводах. Более того, по многим вопросам и выбирать не из чего: скажем, у нас есть единственное исследование средней паршивости, которое лишь констатирует, что между двумя событиями отсутствует взаимосвязь.

Таким образом, мы никогда не сможем утверждать, что некий выбор однозначно хорош или плох для всех детей. Однако в некоторых случаях у нас больше уверенности, чем в других, и я постараюсь помочь вам увидеть, когда данные действительно указывают на существование причинно-следственной связи, а когда нам остается лишь развести руками.

Надеюсь, эта глава вооружит вас новыми фактами: о том, что мы уже знаем, и о том, что пока достоверно не известно. Вы увидите, что где-то собранных сведений недостаточно, они ненадежны либо не дают возможности сделать четкий вывод. Имея на руках эти факты, вы встретите родительские дилеммы первого года жизни вашего ребенка во всеоружии. Но помните, что решения на основании этих фактов у вас будут только собственные.

Глава 4

ГРУДНОЕ МОЛОКО — ЖИДКОЕ ЗОЛОТО?

В роддоме, где я рожала Пенелопу, для будущих родителей проводилось много занятий, и в том числе нам рассказывали о грудном вскармливании. Я спросила у уже родившей подруги, стоит ли сходить на это занятие. Она скривилась: «Знаешь, на кукле такому не научишься».

Как же она была права! Буду откровенна, многим женщинам, включая меня, кормление грудью далось тяжело. (Это не значит, что занятия бесполезны, но не ожидайте от них многого.)

Когда новорожденная Пенелопа начала терять вес, нам пришлось докармливать ее смесью. Возможно, это было лишним. Но еще абсурднее были невероятные усилия, которые прикладывала медсестра, чтобы Пенелопа окончательно не отказалась от груди в пользу бутылочки. Эта перспектива вызывала у медперсонала ужас.

Вместо того чтобы дать мне спокойно покормить дочку из бутылочки, медсестра приклеила мне на грудь трубочку, а сама держала бутылочку у меня над головой. И в этой странной позиции мы пытались кормить Пенелопу. Ни она, ни я не понимали, что вообще происходит.

На выписке мне попытались всучить эту систему для домашнего использования, но тут уж я отказалась. Раз нужна смесь, так тому и быть, но из нормальной бутылочки.

Мое молоко в конце концов пришло, но мучения не кончились. По большей части его не хватало. Перед сном Пенелопа не могла насытиться, все ела и ела — в основном из бутылочки. Я чувствовала себя отвратительно. Все вокруг говорили: «Ой, если она голодная, пусть пытается сосать грудь, и у тебя появится достаточно молока!» Но ей явно не хватало, я это видела.

В то же время я пыталась сцеживаться, чтобы приходило больше молока и чтобы создать банк молока на тот период, когда я выйду на работу. Но когда именно сцеживаться? Сразу после того как покормлю малышку? А вдруг она попросит еще? Может, сцеживаться через час после кормления, когда она спит? А что, если она проснется в тот момент, когда я закончу, и потребует еще?

Но самый кошмар заключался в том, что Пенелопа ненавидела кормление грудью, и каждое прикладывание было испытанием наших нервов на прочность. Когда ей было семь недель, мы отправились на свадьбу моего брата. Помню, как нашла в ресторане какую-то душную комнатушку и пыталась дать Пенелопе грудь, а она все орала и отказывалась. В итоге мы пошли в нормальное помещение с кондиционером, и я покормила ее из бутылочки.

Почему я настаивала на грудном вскармливании? Оглядываясь назад, понятия не имею. В конце концов через три месяца дочка убедилась, что я не оставлю попыток, и в один прекрасный день начала брать грудь без протестов.

Не всегда грудное кормление — это боль. Все может быть иначе даже со следующим ребенком. Финн без проблем привык к груди (зато были проблемы кое с чем другим). У меня быстрее пришло молоко, его было больше, и не потребовалось никаких танцев с бубнами. А у некоторых женщин так происходит с самого начала.

Любая проблема с кормлением усугубляется, когда общество, семья и вы сами вспоминаете многочисленные чудесные эффекты грудного молока.

Вот, например, список заявляемых преимуществ кормления грудью, который я нашла на нескольких сайтах1. (Замечу, что в этой главе я рассматриваю преимущества грудного кормления лишь в развитых странах, где искусственные молочные смеси — альтернативный вариант — проходят контроль качества и для их приготовления достаточно чистой воды. В развивающихся странах преимущества грудного молока другие и их список гораздо шире, поскольку для альтернативного варианта — смесей — часто приходится использовать грязную воду.)

Поскольку список довольно длинный, я разделю его на пять категорий.

Краткосрочные преимущества для ребенка

Снижение частоты ОРВИ и других инфекций

Снижение частоты аллергических высыпаний

Снижение частоты желудочно-кишечных расстройств

Ниже риск возникновения некротизирующего энтероколита

Ниже риск возникновения синдрома внезапной младенческой смерти

Долгосрочные преимущества для ребенка

Физическое здоровье

Ниже риск развития сахарного диабета

Ниже риск развития ювенильного артрита

Ниже риск развития онкологии в детском возрасте

Ниже риск развития менингита

Ниже риск развития пневмонии

Ниже риск развития инфекций мочевыводящих путей

Ниже риск развития болезни Крона

Ниже риск развития ожирения

Ниже риск возникновения аллергических реакций и бронхиальной астмы

Интеллект

Выше IQ

Преимущества для матери

Бесплатная контрацепция

Более эффективное похудение

Больше эмоционального контакта с ребенком

Экономия денег на покупке искусственных смесей

Повышение стрессоустойчивости

Большая продолжительность сна

Больше хороших подруг

Ниже риск развития рака молочной железы

Ниже риск развития остеопороза

Ниже риск возникновения послеродовой депрессии

Преимущества для всего мира

Коровы вырабатывают меньше метана

Обратите внимание на пункт «Больше хороших подруг». Серьезно? Не поймите меня неправильно: в первый период материнства женщине может быть одиноко, и знакомиться с другими матерями — отличная идея. Для этого и придумали бэби-йогу. Но мне сложно представить, как заводить новых подруг, прикладывая к груди орущего ребенка в душной комнате.

Собственно, мне так и не удалось найти статьи в рецензируемых журналах — ни надежных, ни сомнительных, — которые демонстрировали бы положительное влияние грудного вскармливания на частоту возникновения дружеских контактов. Но прочие пункты списка основаны на исследовательских данных. Проблема в том, что это не всегда качественные данные.

Основная масса данных исследований о грудном вскармливании, как я упоминала в предисловии, искажена стабильными различиями между группами женщин. Так, в большинстве развитых стран мира женщины с более высоким уровнем образования и доходов чаще склонны кормить детей грудью.

Такое положение вещей было не всегда. Грудное вскармливание то входило в моду, то теряло популярность, в том числе на протяжении прошлого столетия. В начале XX века почти все женщины кормили детей грудью, если позволяло здоровье. Но в 1930-х годах на рынке появились первые молочные смеси, и распространенность грудного вскармливания стала стремительно сокращаться. Дело в том, что кормление грудью всегда было сопряжено с большими трудностями (хотя, возможно, это не единственная причина). К 1970-м годам большинство женщин выбирали искусственные смеси. Но в этот период стартовали масштабные общественные кампании, пропагандирующие пользу грудного молока, и тенденция выбирать искусственное вскармливание несколько снизилась. Чтобы не подставлять свою репутацию под удар, производители смесей сами начали вещать о пользе материнского молока. С тех пор популярность грудного вскармливания снова выросла. Причем в некоторых социальных слоях это гораздо заметнее, а именно среди более образованных и состоятельных женщин2.

Корреляция между грудным вскармливанием, образованием, уровнем дохода и другими переменными — настоящая загвоздка для ученых. Если у матери выше интеллектуальный и материальный статус, у ребенка будет больше ресурсов и лучше перспективы в жизни независимо от способа кормления в младенчестве. По этой причине очень сложно выяснить, каков вклад грудного молока в благополучие детей. Естественно, мы видим взаимосвязь между ним и различными положительными эффектами, однако это не означает, что любая женщина сделает своего ребенка здоровее и успешнее с помощью одного лишь кормления грудью.

Для того чтобы не быть голословной, предлагаю посмотреть на одно исследование, проведенное в 1930-х годах. В нем участвовали 345 детей из Скандинавии. Ученые оценили их IQ в пятилетнем возрасте, разделив детей на две группы: те, кого кормили грудью менее трех месяцев, и те, кого кормили грудью больше шести месяцев3. Авторы работы обнаружили, что дети, дольше получавшие грудное молоко, демонстрировали более высокий IQ — в среднем разница составляла семь пунктов. Однако матери, которые дольше кормили грудью, и сами были богаче, образованнее и имели более высокий IQ. Когда авторы учли в результатах несколько социально-экономических параметров, положительный эффект грудного молока оказался гораздо скромнее.

Тем не менее авторы этой и других работ утверждают, что даже с поправкой на социальный и имущественный статус матери преимущества грудного вскармливания очевидны. Однако это подразумевает, что они в принципе способны убрать из экспериментов все различия между женщинами, а это крайне маловероятно.

Например, в большинстве научных статей о грудном вскармливании ученые не располагают информацией об IQ матерей. Гораздо чаще у них есть данные об образовании, которое связано с IQ лишь косвенно. В среднем выпускница колледжа показывает более высокий результат в тестах IQ, чем женщина, не окончившая школу, однако ставить знак равенства между IQ и образованием нельзя. Даже в группе с одинаковым уровнем образования матери с более высоким IQ чаще стремятся кормить ребенка грудью4. Кроме того, они, опять же по сравнению с женщинами с тем же уровнем образования, в среднем имеют детей с более высоким IQ5. Даже если исследователи смогут изолировать фактор материнского образования, другая проблема никуда не исчезнет: стремление к грудному вскармливанию ассоциировано с иными параметрами (в данном примере — с материнским IQ), которые могут улучшать или ухудшать перспективы ребенка.

Что нам делать с этой загвоздкой? Из имеющихся исследований надо выбрать наиболее надежные. Изучая статьи о влиянии грудного вскармливания, я сортировала их и опиралась на лучшие. За примером далеко ходить не нужно: исследование, которое учитывает материнский IQ, даст нам более качественные результаты, чем то, в котором авторы не фиксировали этот показатель.

Как вы уже знаете, работая над этой книгой, я задалась целью собрать статистическую информацию и сделать выводы о последствиях тех или иных родительских решений. Но есть еще один вид информации, он часто встречается в интернете под кодовым названием «люди говорят» или «у знакомой был случай». Вы знаете, как это выглядит: «А моя подруга не кормила грудью, и ее ребенок поступил в Гарвард», «Моя соседка не делала прививки своим детям, и они бегают здоровенькие!»

Какие выводы мы можем сделать из этой информации? Никаких.

В статистике есть мантра, и я, пожалуй, когда-нибудь напечатаю ее на своей футболке: единичные случаи из жизни ничего не доказывают.

Поскольку тема грудного вскармливания требует тщательного анализа имеющихся данных, сделаем небольшое отступление о типах исследований, на которые я ссылаюсь в этой книге.

ЛИРИЧЕСКОЕ ОТСТУПЛЕНИЕ: ТИПЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Когда ученые изучают грудное вскармливание — или любую другую тему, которую я разбираю в этой книге, — они стремятся узнать влияние этого конкретного фактора, в то время как все остальные параметры остаются одинаковыми. Наш идеальный эксперимент выглядел бы так: берем ребенка, кормим его грудью, записываем результаты, потом того же ребенка кормим смесями, записываем результаты. Все остальное должно быть неизменным: такой же режим кормления, те же самые родители, одинаковые методы воспитания, одно и то же жилище. Если бы мы могли создать такие экспериментальные условия, нам осталось бы лишь сравнить показатели здоровья и развития ребенка. И все эффекты грудного кормления оказались бы налицо.

Разумеется, это невозможно. Но когда ученые анализируют кормление новорожденных, они стремятся именно к этому идеалу. Насколько близко они к нему подойдут, во многом зависит от качества их методов.

Рандомизированное контролируемое исследование

Золотой стандарт исследовательских методов — рандомизированное контролируемое исследование. Для его проведения вам необходимо привлечь людей (чем больше, тем лучше) и затем случайным образом выбрать участников группы исследования. Остальные образуют контрольную группу. В случае с грудным вскармливанием в группе испытуемых будут кормить грудью, а в контрольной группе — нет. Далее нужно сравнить, что происходит в той и другой группе.

На практике мы сталкиваемся с определенными трудностями. Вы не можете заставить участников исследования что-то делать, особенно с их детьми. Именно поэтому в большинстве исследований, на которые я ссылаюсь, авторы применяют техники стимулирования. Испытуемую группу побуждают к определенному поведению: кормить грудью, или приучать ребенка к режиму сна, или вводить элементы дисциплины. Контрольную группу ни к чему не побуждают. Как выглядит такое поощрение? Например, испытуемой группе рассказывают о преимуществах желаемого поведения или обучают, как успешно осуществлять целевые действия. Мы предполагаем, что такое поощрение повышает количество людей, практикующих данное поведение, и на основании этого делаем выводы.

Рандомизированные исследования дорогостоящи, особенно на больших выборках людей, и у них, конечно, бывают недочеты. Но это ближе всего к идеалу. Так что когда я нахожу рандомизированные исследования, то отношусь к их результатам весьма серьезно.

Наблюдательные исследования

Вторая большая группа научных работ попадает в категорию наблюдательных (обсервационных) исследований. Они сравнивают, например, детей на грудном вскармливании с детьми на искусственном вскармливании или детей, приученных к режиму сна, с теми, кто спит без режима. Однако авторы исследований не создают случайных выборок.

Базовая структура таких исследований одинакова. Исследователи получают доступ или самостоятельно собирают определенный объем информации о детях: краткосрочные или долгосрочные показатели развития, а также какие-то сведения об их родителях. Дальше они анализируют различия между детьми в разных группах, сравнивая, например, детей, которых кормили грудью, и детей, которые получали смесь.

Такой тип исследований преобладает среди массива данных, с которыми мы работаем. Их качество бывает разным. Одно из различий заключается в широте выборки: одни работы мелкие, другие побольше, и последние обычно качественнее. Но, что более важно, эти работы очень отличаются по степени приближения к нашему идеалу: сравнение одного и того же ребенка по единственному переменному показателю в двух идентичных сценариях.

Проводя сравнения, ученые должны сделать поправку на изначальные различия между семьями, которые принимают разные родительские решения. Большинство исследований выделяет ряд характеристик родителей либо ребенка, но их возможности зависят от качества данных.

Например, у вас есть исследования братьев и сестер, которые сравнивают двух детей в одной семье, прошедших через разные сценарии, по тому фактору, который вас интересует. Скажем, один ребенок был на грудном вскармливании, а другой нет. Поскольку у обоих детей одни и те же родители и выросли они вместе, можно с высокой степенью вероятности утверждать, что дети схожи во всех отношениях, кроме способа питания. Однако эти исследования неидеальны. Вам приходится задать вопрос: почему одного ребенка кормили грудью, а другого из бутылочки? Тем не менее эта группа исследований устраняет ряд ключевых проблем, присущих наблюдательным исследованиям. А выбор, какого ребенка кормить грудью, бывает вызван случайными причинами, например его собственным желанием (вспоминаю о своем опыте).

Другие работы не сравнивают детей из одной семьи, но зато собирают много информации о родителях: образование, возможно, даже IQ, уровень доходов, этническая принадлежность, разные аспекты домашней жизни, здоровье ребенка при рождении и т. д. Когда авторы делают поправки на эти параметры, они приближаются к сравнению двух идентичных детей. Я часто называю такие параметры регуляторами настроек. Чем больше у нас таких «регуляторов» (чем больше параметров мы можем зафиксировать относительно детей и их семей), тем больше уверенности в том, что эффект грудного вскармливания в данном случае очевиден.

С другой стороны, у нас есть исследования, имеющие лишь один-два регулятора: например, они учитывают только различия в весе новорожденных. Такие работы вызывают больше сомнений.

Исследования типа «случай-контроль»

Последняя категория результатов берется из работ типа «случай-контроль». Такой метод обычно применяют, когда искомый результат редкий. Например, вы хотите узнать, как влияет чтение родителями вслух на способность ребенка читать в очень раннем возрасте (скажем, до трех лет). Дети очень редко начинают читать до трех лет. Даже если вы возьмете обширную выборку, в ней будет лишь несколько случаев. У нас недостаточно данных, чтобы понять причины такого результата.

Применяя подход «случай-контроль», исследователи начинают с того, что определяют набор «случаев» — людей, у которых обнаружился редкий результат. В нашем примере это означает, что они разыскивают детей, которые научились бегло читать до трех лет. Об этих детях собирают множество сведений. Далее авторы подбирают контрольную группу — детей, которые одинаковы по данным параметрам, но начали читать позже. Эти группы сравнивают между собой. Исследователи ставят вопрос: происходило ли некое действие — например, чтение вслух родителем — чаще у детей, рано научившихся читать?

В целом эти исследования хуже остальных. Перво-наперво, у них присутствуют те же недостатки, что и у наблюдательных исследований. Люди в группе «случаев» по многим параметрам могут отличаться от людей из контрольной группы, и очень сложно учесть все эти параметры. Часто ситуация усугубляется тем, что контрольную группу набирают иным способом, чем группу «случаев».

Есть и другие проблемы. Эти исследования обычно опираются на расспросы родителей о том, как они вели себя в прошлом. Зачастую родителям сложно вспомнить отдельные моменты, а кроме того, воспоминания могут искажаться под влиянием дальнейших событий, связанных с ребенком.

И наконец, эти исследования страдают от маленькой выборки, и авторы сталкиваются со множеством переменных, которые могут быть связаны с изучаемым фактором. Это способно навести ученых на ложный след.

В некоторых вопросах у нас будут лишь исследования типа «случай-контроль», и мы постараемся выжать из них полезную информацию. Однако я склонна скептически относиться к этой группе работ.

ВОЗВРАЩАЕМСЯ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ

Такой важной теме, как грудное вскармливание, посвящены исследования всех вышеописанных типов. В 1990-х годах в Беларуси провели большое рандомизированное контролируемое испытание по грудному вскармливанию6. Авторы поощряли часть женщин кормить грудью, а другим ничего не советовали. В группах действительно оказались разные доли детей на грудном вскармливании. Это исследование позволяет проанализировать краткосрочное влияние грудного молока на здоровье детей, а также некоторые долгосрочные результаты, такие как рост ребенка и его IQ.

Кроме того, у нас есть неплохие наблюдательные исследования. В нескольких из них ученые сравнивают братьев и сестер; это хорошая достоверность результата. В других работах данные о детях из той же семьи отсутствовали, зато в них большая выборка и зафиксировано много сведений о детях и их родителях.

И наконец, чтобы охватить редкие трагические исходы — детскую онкологию, синдром внезапной детской смерти, мы задействуем несколько исследований формата «случай-контроль». Посмотрим, сколько информации из них можно извлечь.

В следующей части этой главы я подробно разберу краткосрочные и долгосрочные преимущества грудного вскармливания как для детей, так и для матерей. Что касается проблемы выделения метана, то оставим ее в стороне. Коровы действительно производят метан, и смеси для искусственного вскармливания действительно часто содержат молочные продукты, так что против данного пункта возражений нет.

Должна добавить, что, даже, если вы сделали выбор в пользу грудного вскармливания, его бывает нелегко наладить. Чтобы справиться с этой задачей, читайте следующую главу (и держитесь подальше от душных комнатушек!).

Кормление грудью и здоровье ребенка в первые месяцы

Связь между кормлением грудью и состоянием организма малыша — наиболее изученная область. Известно, что грудное молоко содержит антитела, следовательно, тезис, что оно защищает от ряда заболеваний, звучит вполне правдоподобно.

Начнем с рандомизированного исследования. Эту работу под названием PROBIT провели в Беларуси в 1990-е годы. Авторы следили за 17 тысячами пар матерей и новорожденных в различных регионах страны. Для начала они отобрали женщин, планирующих кормить грудью. Случайным образом из них выбрали половину, которая получала помощь в налаживании лактации и поддержку консультантов по грудному вскармливанию. Вторую половину женщин никто не отговаривал от кормления грудью, но и никакой поддержки у них не было.

Оказалось, помощь и поддержка сильно влияют на процесс кормления. В возрасте трех месяцев 43% детей из первой группы питались исключительно грудным молоком — против 6% детей из второй группы. Различия наблюдались и в доле детей, получавших грудное молоко вдобавок к смесям. В возрасте года 20 и 11% детей соответственно имели в рационе грудное молоко, что говорит о длительном эффекте стимулирования7.

Как видите, поощрение к грудному вскармливанию не означает, что все матери ему последовали. С другой стороны, часть матерей из второй группы кормили грудью даже без стимулирования. Таким образом, результаты можно считать более скромными, чем они могли бы быть, если бы между двумя группами была более четкая разница в доле грудного вскармливания[12].

Исследование выявило два существенных эффекта. В первый год жизни дети на грудном вскармливании меньше страдали от желудочно-кишечных инфекций, а также от экзем и других видов кожных высыпаний. Говоря о конкретных цифрах, у 13% детей из второй группы как минимум один раз отмечалась диарея. В группе матерей, которых поощряли кормить грудью, таких детей было всего 9%. Распространенность кожных высыпаний и экземы также оказалась ниже в поощряемой группе: 3% против 6%. Однако здесь необходимо учитывать общий контекст: даже во второй группе лишь 6% детей получили такой диагноз. К тому же эти кожные заболевания, как правило, протекают сравнительно легко.

У новорожденных встречается одна очень серьезная патология, которая, судя по всему, связана с типом кормления. Это некротизирующий энтероколит — опасное кишечное расстройство, угрожающее глубоко недоношенным детям (чаще всего оно встречается у детей с весом менее 1,6 килограмма при рождении). Грудное молоко — материнское или донорское — демонстрировало эффект снижения риска возникновения этого заболевания в рандомизированных исследованиях8. Это может укрепить нашу уверенность в том, что грудное молоко влияет на пищеварение, хотя у доношенных детей (и даже недоношенных) некротизирующий энтероколит встречается довольно редко.

В исследовании PROBIT фигурирует много заболеваний, которые не демонстрировали взаимосвязи с типом кормления, в том числе респираторные и ушные инфекции, истинный круп и бронхолегочная обструкция. Оказалось, что доля заболевших детей в обеих группах практически одинакова. Однако мы должны быть внимательны в выводах. Такой результат не означает, что мы можем быть уверены в отсутствии влияния грудного молока на респираторные инфекции. У оценок есть статистическая погрешность, которая называется «доверительный интервал»: этим понятием можно обозначить, насколько мы уверены в наблюдаемом эффекте. В данном исследовании нельзя исключить вероятность того, что грудное вскармливание снижает или повышает заболеваемость. В чем мы уверены, так это в отсутствии данных, которые подтверждали бы сокращение числа респираторных инфекций в результате кормления грудью.

Принимая во внимание итоги этого исследования, почему мы продолжаем видеть «научно обоснованные» лозунги, будто грудное вскармливание снижает риск возникновения простуд и ушных инфекций? Главная причина в том, что существует ряд наблюдательных исследований, где сравниваются дети на грудном и искусственном вскармливании, однако без рандомизированных групп. Так, одно особенно крупное исследование утверждает, что найдены доказательства положительного влияния грудного молока на снижение частоты ушных инфекций9.

Стоит ли нам придавать значение этим результатам, когда у нас на руках данные рандомизированого исследования?

Сложный вопрос. С одной стороны, при прочих равных, рандомизированное исследование однозначно лучше. Мы знаем, что грудное вскармливание — это не сиюминутное решение, и нам известно, что жизненные обстоятельства женщин, кормящих грудью, и женщин, выбравших смеси, существенно различаются. В этом свете логичнее отдать приоритет рандомизированному исследованию.

С другой стороны, рандомизированное исследование лишь одно, и его выборка не безгранична. Малые преимущества грудного кормления можно упустить из виду, высматривая заметные различия в данных. Тем не менее хотелось бы знать о них. Думаю, с нашей стороны целесообразно принять во внимание сведения других работ, особенно по вопросу распространенности ушных инфекций, — собранная информация достаточно обширна и качественна.

Например, есть работа, анализирующая данные по 70 тысячам женщин из Дании, опубликованная в 2016 году. В ней показано, что шесть месяцев грудного вскармливания снизили риск возникновения ушных инфекций у детей с 7 до 5% в этот период10. Это исследование было очень тщательным и всесторонним, а отличные статистические данные позволили авторам учесть множество различий как между матерями, так и между детьми.

Не везде наблюдается такое соотношение. Похожее исследование в Великобритании не выявило снижения частоты ушных инфекций при кормлении грудью11. Но, с моей точки зрения, общее количество собранных данных позволяет считать эту взаимосвязь вероятной.

В отношении ОРВИ мы не располагаем такими замечательными исследованиями, как вышеупомянутое датское по ушным инфекциям. Работы, посвященные изучению частоты возникновения ОРВИ, скромнее по объему и менее убедительны с точки зрения статистики, а значит, их результаты сомнительны. Похоже, тут мы ничего интересного не узнаем.

Что же остается в сухом остатке? Мы определенно можем подытожить, что грудное вскармливание снижает риск возникновения младенческой экземы и желудочно-кишечных, а также ушных инфекций.

Грудное вскармливание и синдром внезапной детской смерти

Было бы упущением завершить дискуссию о грудном молоке и младенческом здоровье, не упомянув взаимосвязь между кормлением грудью и частотой возникновения синдрома внезапной детской смерти (СВДС) — редких трагических случаев неожиданной смерти ребенка от остановки дыхания без видимых причин. Смерть ребенка — одно из самых страшных несчастий, которое может случиться в жизни любого родителя. В этой книге мы еще рассмотрим немало серьезных вопросов, но с этим ничто не сравнится. Таким образом, роль кормления грудью обретает здесь дополнительный эмоциональный подтекст.

СВДС — редкое явление. Ушные инфекции и ОРВИ, напротив, весьма часты. Ваш ребенок, несомненно, будет простужаться независимо от того, как и чем вы его кормите. Напротив, СВДС случается лишь с одним ребенком из 1800 новорожденных. Если при этом отсутствуют известные факторы риска (недоношенность, сон ребенка на животе), то риск снижается до одного случая на десять тысяч детей12.

Эти цифры должны несколько успокоить тревожных родителей, однако такая низкая распространенность синдрома ощутимо затрудняет проведение исследования. Для того чтобы преодолеть это препятствие, ученые применяют метод «случай-контроль», на основании которого проведено много исследований по этой теме13. В результате действительно обнаружено, что кормление искусственной смесью повышает риск возникновения СВДС. Самые свежие данные говорят о том, что положительный эффект кормления грудью очевиден, если оно продолжается на протяжении двух и более месяцев14.

Однако, по моему мнению, внимательное прочтение работ не должно внушать такую уверенность. Между детьми двух групп есть важные отличия, которые, скорее всего, никак не связаны с грудным вскармливанием и при этом влияют на результат исследования. Если учитывать такие факторы, как родительское курение, недоношенность ребенка и другие факторы риска — все они коррелируют с СВДС, — то изолированный фактор кормления грудью становится менее очевидным.

Более того, некоторые из научных работ, демонстрирующие самый достоверный эффект грудного вскармливания, подвержены серьезному искажению данных вследствие некорректного набора контрольной группы. Ключевым моментом для получения достоверности результата является максимальная близость параметров контрольной группы, однако авторам данных работ не всегда удавалось этого достичь.

Например, для исследований СВДС характерно формирование исследовательской группы на основании информации от медицинских организаций, после чего ученые набирают контрольную группу, отправляя письма или обзванивая родителей. Однако это означает, что участники контрольной группы выбраны иначе, а нам известно, что люди, изъявляющие желание участвовать в исследовании, часто отличаются от людей, которым такого выбора не предоставляли. Некоторые отличия между ними очевидны, а другие даже невозможно предположить15.

Подтверждая мои сомнения, научные работы с более удачным подбором контрольной группы не продемонстрировали повышенный риск СВДС при искусственном вскармливании. Например, для одного из таких исследований в Великобритании контрольная группа была составлена из детей, которых посещала на дому одна и та же медсестра16.

К счастью, СВДС встречается довольно редко. По этой причине невозможно полностью исключить вероятность того, что кормление грудью незначительно снижает его риск. И все же я не обнаружила, чтобы лучшие из имеющихся работ подтверждали эту взаимосвязь.

Грудное вскармливание и долгосрочное влияние на здоровье детей

Большинство научных исследований о кормлении грудью сосредоточено на его преимуществах в краткосрочной перспективе. Однако в СМИ и в публичных обсуждениях люди гораздо чаще делают акцент на его долгосрочной пользе. И здесь родители начинают мучиться чувством вины.

Нечасто услышишь от кого-нибудь: «Нужно кормить грудью, потому что это снижает риск возникновения диареи в следующие полгода!» Вместо этого обычно говорят: «Нужно кормить грудью, потому что это даст ребенку лучший жизненный старт, он будет умнее, выше и стройнее!» Мысль, что отказ от кормления грудью сделает жизнь вашего ребенка хуже, гораздо сильнее давит на совесть, чем перспектива лишней ушной инфекции.

У меня имеются хорошие новости для матерей, испытывающих чувство вины за отказ от кормления грудью. Данные о долгосрочных преимуществах грудного вскармливания еще менее убедительны, чем о его краткосрочных эффектах.

Начнем с результатов, представленных в работе PROBIT. Авторы работы продолжили наблюдать за этими детьми вплоть до семилетнего возраста. Никакой информации о долгосрочной пользе для здоровья обнаружено не было: в обеих группах сравнительная частота возникновения аллергических реакций, бронхиальной астмы и кариеса, скорость роста и набора веса, артериальное давление, а также частота возникновения избыточного веса и ожирения остались неизменными17.

На профилактике ожирения стоит остановиться подробнее, поскольку данное преимущество грудного вскармливания активно обсуждается в обществе. (Когда я была беременна Финном, в кабинете моей акушерки висел большой плакат, утверждавший, что грудное вскармливание снижает риск развития детского ожирения, а под надписью были нарисованы два шарика мороженого, украшенные вишенками. Они вызывали ассоциацию с грудью, и это была весьма креативная иллюстрация, хотя я не уверена, что поняла ее смысл. Видимо, имелось в виду, что дети, которых кормили грудью, могут есть больше мороженого.)

Корреляция между ожирением и грудным вскармливанием однозначно есть, и дети, которых кормили грудью, во взрослом возрасте реже страдают от ожирения. Но корреляция еще не означает наличия причинно-следственной связи. Это не доказывает, что люди, страдающие ожирением, приобрели этот недуг по причине искусственного вскармливания. Рандомизированные данные из PROBIT не показали никакого влияния грудного молока на риск развития ожирения в возрасте семи лет, а последующий мониторинг не нашел этого влияния и к 11 годам18. Эту гипотезу подкрепляют работы, сравнивающие родных братьев и сестер. Если один ребенок в семье был на грудном вскармливании, а другой — на искусственном, риск развития ожирения будет одинаков. Вообще из этих исследований часто напрашивается вывод, что польза грудного кормления заметна, когда сравниваешь детей разных родителей, но не внутри одной семьи. Следовательно, риск ожирения обусловливают некие параметры, присущие семье, а не способу кормления19. Более того, когда исследователи для полноты картины проводят метаанализ, объединяя данные многих работ о грудном вскармливании и ожирении, они обнаруживают, что даже при отсутствии данных о детях в одной семье поправка на социально-экономический статус матери, ее курение и вес сводят на нет все взаимосвязи20.

Конечно, все эти результаты не лишены статистической погрешности. Можем ли мы категорически утверждать, что кормление грудью не снижает риск ожирения? Не можем. Однако мы можем говорить, что нет достоверных данных в пользу этого влияния.

Авторы PROBIT не смогли проанализировать развитие некоторых заболеваний в долгосрочной перспективе, таких как ювенильный артрит и инфекции мочевыводящих путей. Но все же есть несколько работ, заявляющих, что кормление грудью влияет на частоту их возникновения. Объем данных по этой теме очень ограничен21. Существенный эффект обнаружен лишь в одном из целого ряда исследований, причем в большинстве работ применяется сомнительная методология либо очень нетипичная выборка участников исcледования. Словом, глядя на эти данные, невозможно до конца понять, есть ли тут взаимосвязь.

Несколько больше информации собрано о двух других, более серьезных, заболеваниях: сахарном диабете первого типа и детской онкологии. Но, опять же учитывая ограниченность данных, я не думаю, что эти результаты имеют большую достоверность.

Сахарный диабет первого типа развивается чаще всего в детстве и требует постоянных инъекций инсулина. В 2017 году исследователи из Северной Европы, проанализировав большой объем данных, опубликовали научную работу, в которой утверждают, что младенцы, которых не кормят грудью, имеют более высокий риск развития этого заболевания22. В основу исследования легла подборка небольших отчетов «случай-контроль», показавших аналогичную взаимосвязь. Говоря точнее, авторы показали, что дети матерей, вообще никогда не пытавшихся кормить грудью, более склонны к развитию сахарного диабета первого типа по сравнению с детьми, которые получали хотя бы немного грудного молока.

У меня эти выводы вызывают сомнения, несмотря на качество данных и хорошую подборку. Главная проблема в том, что в данной популяции полное отсутствие кормления грудью — очень необычное явление. Лишь 1–2% женщин делают такой выбор. Эти женщины сильно отличаются от тех, кто кормит грудью (в том числе тем, что они сами более склонны к диабету), и, даже располагая надежными данными, мы не можем быть уверены, что отследили все отличия. Когда выбор настолько необычен, нелегко выявить его причины. Выводы исследователей могут оказаться верными, но необходимо больше информации, чтобы убедиться в этом (в идеале — из регионов и социальных групп, где отказ от грудного вскармливания более распространен).

Лейкемия — самый распространенный тип детской онкологии, и есть гипотеза, что она связана с отсутствием грудного кормления в младенчестве. Как и СВДС, это редкая патология, и ученые, как правило, используют исследования типа «случай-контроль»: находят семьи с детьми, больными лейкемией, и сравнивают их с контрольной группой. В 2015 году опубликована большая обзорная статья, авторы которой сопоставили цифры из небольших исследований такого типа и сделали вывод, что у детей на грудном вскармливании риск развития лейкемии существенно ниже23.

Однако, как замечают другие исследователи, этот вывод ненадежен24. В основном анализе — том самом, на котором основаны первичные результаты, — авторы не учли никаких прочих различий между детьми, кроме самого диагноза лейкемии. Но эти группы отличаются по многим параметрам. Если сделать поправку всего лишь на разный возраст матерей, влияние грудного вскармливания окажется гораздо скромнее — в пределах статистической погрешности. А если учесть другие факторы, эффект может оказаться еще ниже.

Многие из вышеописанных работ привлекают огромное внимание общественности. Журналисты часто упускают важные нюансы, даже если научная работа проведена качественно, а это далеко не всегда так. Снова и снова бомбардируют броские заголовки статей, преувеличивающих результаты исследований, на которые они ссылаются.

Почему так происходит?

Первая причина в том, что людей привлекает шокирующая информация. На заголовки типа «Ученые утверждают, что дети, которых кормили искусственными смесями, чаще бросают школу» обращает внимание больше читателей, чем на корректное, но скучное название «Качественное исследование с большой выборкой показало влияние грудного молока на младенческую диарею». Тяга к сенсациям усугубляется тем, что большинство людей не разбираются в статистических методах. Таким образом, у журналистов и блогеров нет необходимости сортировать научные работы по уровню их качества. СМИ спокойно пишут: «Новое исследование показало…» — хотя должны были бы написать: «Новое исследование, вероятно с не совсем достоверными результатами, показало…». Горстка читательниц вроде меня выплескивает свое возмущение в Twitter, но большая часть аудитории даже не в курсе, что им скормили полную чушь.

Читая или слушая СМИ, сложно понять, насколько качественную работу они описывают, но в эпоху интернета разобраться в этом стало проще. Многие новостные сайты оставляют ссылки на оригинальный источник.

Грудное вскармливание и уровень интеллекта детей

Грудное молоко полезно для умственного развития, разве не так? Кормите ребенка и питайте его мозг! Мы часто это слышим. Но правда ли это? Действительно ли кормление грудью сделает вашего ребенка умнее?

Начнем с того, что вернемся из страны волшебного молока в суровую реальность. Даже по самым оптимистичным оценкам влияние грудного вскармливания на IQ весьма мало. Кормление грудью не прибавит вашему ребенку 20 пунктов в тесте IQ. Откуда мы это знаем? Потому что, если бы это было так, мы видели бы этот поразительный результат в исследованиях и каждый день сталкивались с его проявлениями вокруг.

В итоге вопрос заключается в том, действительно ли грудное молоко дает небольшое преимущество в умственном развитии. Если обратиться к исследованиям, которые просто сравнивают между собой одних и других детей, эта небольшая разница будет видна. Я приводила в начале главы как один из примеров скандинавское исследование. Корреляция налицо: дети, получающие грудное молоко, действительно показывают лучшие результаты в тестах IQ.

Но, как я уже писала, корреляция не означает наличия причинно-следственной связи. Объяснить одно другим можно лишь с большой натяжкой. В этом можно убедиться, тщательно проанализировав ряд работ, где сравниваются дети из одной семьи. Когда брата кормили грудью, а сестру нет, ученые не обнаруживают значимой разницы между их IQ. Дети, вскормленные грудью, проходят тесты не лучше и не хуже, чем их братья и сестры, которые питались искусственными смесями.

Это заключение кардинально отличается от результатов исследований детей из разных семей. Одна замечательная научная статья объясняет, как это происходит25. Ключевой момент состоит в том, что авторы анализируют одну и ту же выборку детей разными методами. Сначала они сравнивают «грудничков» с «искусственниками» по нескольким простым параметрам. В результате выясняется, что первые показывают более высокий уровень в детских тестах IQ. На втором этапе они делают поправку на уровень материнского IQ, и различия в IQ детей заметно снижается, — таким образом подтверждается гипотеза, что приписываемый грудному молоку эффект наблюдается из-за интеллектуальных различий между женщинами. Тем не менее после этой поправки небольшая разница все же остается.

Дальше авторы переходят к третьему этапу и сравнивают между собой детей, рожденных одной матерью, одного из которых кормили грудью, а второго — смесью из бутылочки. Это ценный анализ, поскольку он позволяет учесть не только разницу в материнском IQ, но и все многообразие отличий между женщинами. И здесь авторы уже не видят заметного влияния грудного молока на IQ у детей. Следовательно, проявившийся на первом этапе анализа фактор связан с интеллектом самой матери (или в целом семьи), но не с грудным молоком.

В ходе исследования PROBIT также не выявили существенного влияния грудного вскармливания ни на IQ, ни на школьную успеваемость. Правда, ученые обнаружили в некоторых тестах небольшое увеличение уровня вербального IQ в группе грудного вскармливания, однако дальнейший анализ показал, что этот результат мог быть искажен человеческим фактором: проводившие измерения сотрудники знали, на каком типе кормления находится малыш, и это могло повлиять на их оценку[13]. В целом данная работа не дает оснований полагать, что кормление грудью значимо повышает IQ26.

Таким образом, можно сделать вывод, что мы не располагаем доказательствами, что грудное вскармливание оказывает дополнительное положительное влияние на развитие головного мозга ребенка.

Польза для матери

Некоторые женщины, кормя грудью, чувствуют счастье и прилив сил. Кроме того, очень удобно, что источник детской пищи всегда под рукой, а время, проведенное за кормлением грудью, дарит обоим спокойствие и умиротворение. Это замечательно!

Другие женщины, кормя грудью, чувствуют себя дойными коровами. Им ненавистно таскать повсюду молокоотсос, когда нужно сцедиться. И попробуй разбери, наедается ли ребенок, достаточно ли ему молока. Соски болят, и вся эта затея с грудным вскармливанием вызывает отчаяние.

Я пишу это к тому, что многие из заявляемых преимуществ грудного вскармливания субъективны. Я побывала с обеих сторон баррикады, как и большинство моих подруг. Однозначно были моменты — особенно с Финном, — когда грудь казалась мне наилучшим вариантом. Но были и другие моменты, когда я чувствовала себя странно и нелепо (вспоминаю, как однажды мне пришлось лихорадочно сцеживаться в туалете аэропорта Ла-Гуардиа).

В списке преимуществ грудного кормления не последнее место занимает финансовая выгода. Ну, смотря как считать. Да, молочные смеси недешевы, но и кормящей женщине подчас нужна специальная одежда, а еще кремы для сосков, вкладыши в бюстгальтеры и куча подушек, чтобы удобно расположить ребенка. Но главное — ваше время тоже стоит денег.

Другой популярный аргумент — стрессоустойчивость. Укрепляет ли грудное кормление вашу нервную систему? Опять же, это субъективно. Скажем, стресс часто связан с нехваткой полноценного сна. Будет ли ваш сон глубоким и качественным, если вы кормите грудью? Это зависит от целого ряда факторов, помимо грудного вскармливания.

Следующий плюс, который я упоминала, — якобы многочисленные дружеские связи. Ну, вам придется выяснить это самостоятельно (пожалуй, во многом этот момент зависит от самих подруг).

Это лишь несколько неоднозначных аргументов в пользу грудного вскармливания, для которых невозможно найти доказательства. Тем не менее есть ряд пунктов, которые можно проверить научными методами. Во-первых, сторонники грудного вскармливания утверждают, что это бесплатная контрацепция. А как на самом деле? Вероятность забеременеть во время лактации действительно меньше, но кормление грудью не является — повторяю, НЕ ЯВЛЯЕТСЯ — надежным методом предохранения, особенно когда ребенок подрос и вы делаете большие промежутки между кормлениями либо сцеживаниями. В этой книге не хватит места перечислить всех моих знакомых, которые забеременели в период кормления грудью (привет моему научному редактору Адаму, его супруге и их второму ребенку. Если беременность не входит в ваши планы, вам все равно придется покупать надежные средства контрацепции).

Второе заявляемое преимущество, по которому можно посмотреть статистику, это похудение. Жаль вас разочаровывать, но имеющиеся данные демонстрируют в лучшем случае незначительный эффект. В Северной Каролине провели большое исследование: через три месяца после родов потеря веса была одинакова в обеих группах матерей (кормящих и некормящих грудью). А через шесть месяцев кормящие грудью женщины сбросили в среднем на 640 граммов больше27. В работе есть изъяны, дающие повод предположить, что эта разница преувеличена, однако даже если нет — сами видите, насколько она мала.

Вы можете спросить: «Разве грудное вскармливание не сжигает калории? Говорят, что при кормлении грудью сжигается 500 калорий в день». Это правда, но кормящие женщины, как правило, больше едят. Сжигание калорий помогает похудеть, только если вы не восполняете их с едой. Когда я кормила грудью, то по утрам всегда ела яйцо с сырной булкой. Сведения о влиянии кормления грудью на послеродовую депрессию столь же неубедительны. Работы по этой теме демонстрируют противоречивые выводы, и их непросто оценить, поскольку эта взаимосвязь двусторонняя. Матери, страдающие послеродовой депрессией, чаще бросают грудное вскармливание. Может показаться, что оно является профилактикой послеродовой депрессии, хотя на практике выявляется обратная взаимосвязь28. Что касается утверждения, будто кормление грудью снижает риск развития остеопороза и улучшает состояние костей, то такой эффект на больших выборках не наблюдается29. Данные о сахарном диабете тоже противоречивы и, вероятно, искажены различиями в характеристиках соматического здоровья между женщинами.

Однако есть пункт, по которому доказательная база больше и надежнее: связь грудного вскармливания и профилактики развития рака молочной железы. Исследования, охватывающие широкую географию, демонстрируют влияние этого фактора, причем существенное: возможно, снижение риска составляет 20–30%. Рак молочной железы — распространенный вид онкологии: почти одна восьмая часть женщин сталкивается с ним в течение жизни. Так что в абсолютных цифрах снижение риска очень велико.

Почти все работы упускают из виду социально-экономический статус матери. Но существование причинно-следственной связи в данном случае подтверждается конкретным физиологическим механизмом. Грудное вскармливание способствует снижению восприимчивости клеток молочных желез к канцерогенам. Вдобавок лактация снижает выработку эстрогена, что, в свою очередь, также уменьшает риск развития рака молочной железы.

Из-за всей этой шумихи о пользе грудного вскармливания для детей мы, кажется, упустили, что главная долгосрочная польза относится к здоровью матери.

Вердикт

Наконец-то мы возвращаемся к нашей таблице значимых преимуществ. Попробуем убрать из нее пункты, в отношении которых мы не нашли веских доказательств.

Например, пункт об улучшении дружеских связей. Не то чтобы мы могли обоснованно отрицать его, просто никто не проводил исследований по этому вопросу. В других случаях — как с ожирением — ученые действительно интересовались этой взаимосвязью, но наиболее качественные работы ее не подтверждают.

Таким образом, те пункты, которые мы исключаем из финального варианта таблицы, не имеют под собой фактических данных. Иными словами, вы с тем же успехом можете связать грудное вскармливание с каким угодно результатом — например, что ребенок будет быстро бегать или хорошо играть на скрипке. А вдруг это правда — кто знает? Можете принять эти утверждения на веру, но вы должны понимать, что доказательств им нет.

Наш список преимуществ, подтвержденных научными работами, стал гораздо скромнее, но не опустел. Судя по всему, ребенок действительно получит некоторую пользу для здоровья в краткосрочной перспективе, а вы, вероятно, получите определенную долгосрочную пользу. И не забудьте метан! Однако по сравнению с изначальным списком плюсов финальный вариант сильно сократился.

Женщины испытывают огромное социальное давление в вопросе кормления грудью. Риторика о волшебных свойствах грудного молока заставляет матерей думать, будто это главное, что вы можете — и должны — сделать ради благополучия ребенка. Мамочкина грудь — лучшая еда! Грудное молоко — жидкое золото!

В общем, творится что-то странное. Да, если вы хотите кормить грудью, это здорово. Но польза грудного молока не столь значима, чтобы воспринимать отказ от грудного вскармливания как трагедию. Может быть, вы просто не хотите кормить грудью. Может быть, у вас это не получается. Многомесячный стресс из-за чувства вины принесет гораздо больше вреда, чем кормление смесью из бутылочки.

Когда я писала эту книгу, то вспоминала, какие книги по воспитанию детей читали мои мама и бабушка. Мама была большой поклонницей доктора Спока. Его книга «Ребенок и уход за ним» была написана в 1940-е годы и периодически переиздавалась. У меня дома стоит издание 1980-х годов.

О грудном вскармливании доктор Спок пишет, что матерям стоит попробовать его и посмотреть, понравится ли им этот процесс. Далее он вскользь упоминает о возможных защитных свойствах грудного молока от различных инфекций и замечает: «Самые убедительные доказательства ценности грудного вскармливания исходят от матерей, которые его практиковали. Они рассказывают, с каким огромным удовлетворением думают, что никто больше не может дать детям то, что дают они… и как замечательно ощущать близость с ребенком».

Лично во мне эти слова отзываются очень глубоко. Я счастлива, что кормила грудью обоих детей, потому что — кроме пары неприятных инцидентов — этот процесс мне доставлял удовольствие. Я испытала много приятных моментов общения с детьми, делая вместе нечто уникальное, доступное лишь нам двоим, глядя, как они засыпают у меня на руках. Это отличная причина кормить грудью — и хороший повод попробовать. И поскольку многим женщинам грудное вскармливание приносит позитивный опыт, имеет смысл оказывать им поддержку в налаживании лактации и не порицать за кормление грудью в общественных местах. Но нет никакого смысла винить себя, если вы решили, что грудное вскармливание не для вас.

Выводы

У грудного вскармливания есть краткосрочная польза для здоровья ребенка, хотя ее доказательная база куда скромнее, чем обычно заявляют.

Кормление грудью снижает риск развития рака молочной железы.

У нас нет надежных сведений в пользу того, что кормление грудью улучшает здоровье и умственные способности детей в долгосрочной перспективе.

Глава 5

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ: ПОШАГОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ

Вспоминая первые недели кормления Пенелопы грудью, я понимаю, что это была сплошная череда разочарований.

В тот момент казалось, что у меня возникли все возможные проблемы. Было трудно прикладывать дочку к груди. Молока не хватало. Я кормила до одури, и все равно каждый вечер нам приходилось давать Пенелопе огромную бутылочку молочной смеси, которую она высасывала до последней капли, укоризненно косясь на меня (а может, мне просто так казалось). Прибавьте к этому море вопросов про молокоотсос: когда сцеживаться? как часто? на какой день после родов начинать? Когда я вернулась на работу, появились новые проблемы: как расслабиться, чтобы сцедиться? можно ли делать это во время совещания по голосовой связи? а если выключить микрофон?

Вам может казаться, что вы — единственная женщина, столкнувшаяся с этими сложностями. Особенно поначалу, когда лактация только налаживается. Это непросто: возможно, вам придется часами сидеть в одиночестве с новорожденным и стараться накормить его. Изоляция от других людей угнетает. А вокруг вы будете видеть матерей, которые без проблем кормят младенца, одновременно выбирая овощи на рынке. Вот она идет с пакетом кукурузы, одновременно оттаскивая трехлетку от витрины с конфетами, а младший в это время мирно кушает грудь. Все мамы как мамы, а у вас сплошные трудности.

Но это не так. Готовя эту главу, я обратилась к социальным сетям и попросила других матерей в Twitter поделиться своим опытом.

Мне пришла лавина ответов.

Женщины рассказывали, как они безуспешно пытались научить ребенка брать грудь. Жаловались на «идиотские маленькие соски» и делились опытом экзотических припарок для лактации. Сетовали, что их соски превратились в кровавые раны: они трескались и кровоточили.

С количеством молока тоже была куча проблем. Во-первых, его не хватало. Одна женщина поделилась историей о том, как ее мужу пришлось полчаса ехать на автобусе, чтобы немедленно купить ей крапивный чай. Другим приходилось сцеживаться по двенадцать раз в сутки, после каждого кормления, только чтобы пришло побольше молока. Но если молока было слишком много, начинались другие неприятности. Молоко из груди постоянно подтекало. Все вокруг было в молоке: на матрасе оставались разводы с ароматом пармезана, одежда покрывалась корочками засохшего молока. У одной женщины молока не хватало, но если в автобусе рядом начинал плакать младенец, то у нее промокала вся рубашка.

А сколько женщин страдало от сцеживания! Меня закидали сообщениями о том, что «молокоотсос — это настоящий кошмар». Одна женщина рассказала, как обварила кончики пальцев, перенося простерилизованные детали молокоотсоса на сушилку. Многие чувствовали себя в изоляции или ощутили профессиональную деградацию из-за того, что были вынуждены часами сцеживаться в кабинете, или унизительно выпрашивать время для сцеживания в командировках, или делать это в туалете, поскольку больше было негде. И, несмотря на все изматывающие усилия, молока было недостаточно. Это сводило их с ума.

Меня могут обвинить в диванной психологии, но, на мой взгляд, мучения с налаживанием лактации особенно ранят потому, что здесь упорство и трудолюбие — то, что обычно помогает достичь успеха, — зачастую не работают. Вы много потрудились, чтобы поступить в университет или получить работу. Даже беременность требует усилий. И они оправдали себя! У вас получилось. Но тут появляется новый человек, физиология накладывает свои ограничения, и отныне ничего не гарантировано. Возможно, вам, как и мне, придется смириться с тем, что никакие усилия не сработают. У вас так и не будет достаточно молока.

К большому сожалению, многие люди понятия не имеют о том, что лактация — сложная штука. Ой, миллиарды женщин кормят грудью, что может пойти не так? Когда я задала этот вопрос, многие женщины согласились, что им очень помогло бы заранее узнать, насколько трудным может быть грудное вскармливание. Тогда они не стали бы переживать и через силу продолжать кормление. Об этом я писала в предыдущей главе, а здесь кратко повторю: грудное вскармливание является тяжелым испытанием для многих женщин, и многие испытывают с ним трудности, особенно с первым ребенком. Если это про вас, помните, что вы не одиноки. Есть ряд вещей, которые могут облегчить процесс, о них мы сейчас и поговорим. И не помешает чаще давать себе отдых.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Если, подобно многим женщинам, вы сталкиваетесь с трудностями при кормлении, то, скорее всего, вы уже знаете много разных способов, как с ними справиться. Некоторые из этих стратегий имеют научное обоснование, другие — просто распространенные стереотипы. Что же говорит статистика?

Вопросы о методах, повышающих успех грудного кормления, можно разделить на две категории. Часть вопросов очень конкретны: эффективны ли защитные накладки на соски? помогает ли пажитник увеличить лактацию? Другие вопросы являются общими: можно ли заранее принять какие-то меры, чтобы повысить шансы на успешное грудное вскармливание?

На последний вопрос я могу ответить: да, есть две вещи, подтвержденные исследованиями, которые вы можете сделать. С них и начнем.

Во-первых, есть несколько рандомизированных исследований, которые подтверждают, что тактильный контакт с ребенком улучшает лактацию. Тактильный контакт организуют в роддоме, обычно сразу после родов, кладя голенького малыша на обнаженную грудь матери. Механизм основан на том, что физическая близость и запахи послужат ребенку сигналом начинать сосать грудь. Существенная часть данных по этому вопросу получена из развивающихся стран, где общая доля кормящих матерей иная, чем в развитых государствах (как и родовспомогательные технологии). Однако кормление грудью — общечеловеческий опыт, и у нас нет причин отбрасывать опыт женщин из других регионов. В ходе одного рандомизированного исследования наблюдали за 200 женщинами в Индии. Женщин разделили на две группы: в одной матери держали младенца «кожа к коже» в течение 45 минут непосредственно после родов, а во второй ребенка сразу помещали в аппарат для обогрева новорожденных1. Женщины из первой группы с большей вероятностью кормили грудью через шесть недель (72% против 57%), а кроме того, реже испытывали болевые ощущения во время зашивания вагинальных разрывов.

Эти результаты подтверждаются обзором многочисленных небольших исследований2. Если мы соберем вместе все результаты, то можно сделать вывод, что контакт «кожа к коже» матери и ребенка действительно увеличивают шансы на успешное становление лактации, даже в случае кесарева сечения.

Во-вторых, существуют данные (пусть и в меньшем количестве), что помощь и поддержка по вопросам грудного вскармливания — со стороны врача, акушерки или консультанта — повышают вероятность того, что мать попробует кормить грудью, а затем продолжит это делать3. Такие результаты демонстрирует ряд работ, в которых предпринимались разные виды поддержки кормления грудью. Ввиду этого разнообразия трудно выделить конкретные эффективные методики. Но основной принцип таков, что одним женщинам для успешного налаживания лактации может потребоваться больше времени, чем другим. И если рядом есть опытный наставник, который может научить и подсказать, то матери с большей вероятностью преодолеют распространенные трудности. Банально, но факт: ваша помощница может яснее видеть ситуацию, потому что, в отличие от вас, в последние несколько суток хорошо спала, и даже не один раз. (Это работает и в других вопросах касательно вашего малыша.)

Пара небольших научных статей посвящена различиям между обучением навыкам кормления грудью в домашних условиях и в роддоме. Авторы обнаружили, что у консультаций на дому есть дополнительные преимущества4. Находясь в роддоме, вы не сталкиваетесь с определенными проблемами, а дома сможете проработать конкретные ситуации в привычной обстановке.

От случая к случаю поддержка грудного вскармливания дает осечки. Некоторые женщины охарактеризовали своих консультантов по грудному кормлению как категоричных и осуждающих. Другие были полностью ими довольны. Если вы не получаете необходимой помощи, продолжайте искать «своего» специалиста. И если у вас получится организовать себе качественную поддержку, вы почувствуете огромное облегчение. Возможно, это будет доула[14] по рекомендации подруги или консультант по грудному вскармливанию, с которой вы общались до родов.

Наконец, стоит упомянуть рекомендацию о совместном пребывании в роддоме. Как я уже писала в первой главе, у нас нет данных, что это повышает вероятность успешного кормления грудью5.

ПРИКЛАДЫВАНИЕ К ГРУДИ

Если вы планируете кормить грудью, первым рубежом станет прикладывание к груди. Чтобы ребенок мог нормально получать молоко, ему нужно широко открыть рот и захватить весь сосок целиком, а дальше сосать, используя язык и губы. На практике это выглядит совсем не так деликатно, как я себе представляла. Младенец не аккуратно посасывает кончик соска — выражаясь словами моей подруги Джейн, вам приходится проталкивать грудь ему в рот.

На иллюстрации ниже видно, что грудь должна заполнить практически весь рот ребенка, хотя и необязательно совать ее с силой. Я сказала бы, что, пока вы не увидите процесс своими глазами, никакое объяснение не передаст его в полной мере.

Многие младенцы неправильно берут грудь. А ведь без качественного прикладывания не получится накормить малыша, кроме того, вам самой может быть очень больно. Как понять, что ребенок нормально взял грудь? После некоторой практики вы научитесь этому. А еще вы запомните характерный звук типа вздоха, который издает ребенок, когда хорошо присосался. Но до этого… пусть рядом будет женщина, которая разбирается в этом вопросе. Она подскажет. В интернете вы прочитаете, что правильное прикладывание к груди не бывает болезненным. Я еще вернусь к этому вопросу, но пока просто знайте: на первых порах бывает больно. Многие кормящие женщины пару недель чувствуют дискомфорт, даже если ребенок берет грудь правильно; так что боль не является показателем качества прикладывания.

Почему у детей возникают проблемы с прикладыванием? Это может быть вызвано недоношенностью младенца, каким-либо заболеванием или родовой травмой. А может, дело в материнских сосках: у некоторых женщин они плоские или втянутые, что может усложнить младенцу задачу. И наконец, у некоторых детей встречается короткая уздечка языка и короткая уздечка губы. Из-за этого им сложно взять сосок в рот.

А может, ваш ребенок просто ненавидит вас! Ладно, шучу. Но порой вам будет так казаться.

Одним из возможных решений, хотя бы в какой-то мере, является продолжение попыток прикладывания к груди под присмотром знающего человека. Акушерка, доула, консультант могут очень здорово помочь. У большинства со временем начинает получаться, и, если вы будете терпеливы по отношению к себе и ребенку, дело точно пойдет лучше.

Если же проблемы с прикладыванием к груди длятся долго, есть два распространенных выхода: защитные накладки для сосков и быстрая хирургическая операция по рассечению уздечки.

Многие женщины молятся на накладки для сосков, ведь на первых порах это настоящее спасение. Как правило, они сделаны из силикона и повторяют форму соска, а в центре есть дырочки. Вы накладываете их на грудь, и ребенок сосет, не причиняя боли. В принципе, многим детям так даже удобнее.

Главный недостаток накладок, кроме необходимости постоянно их мыть, это влияние на выработку молока. Накладка выступает барьером и уменьшает стимуляцию груди, поэтому молока становится меньше6. У этого механизма есть четкие физиологические причины, и он прослеживается в рандомизированных исследованиях.

Тем не менее вопрос об эффективности накладок остается открытым, поскольку нашей изначальной проблемой было прикладывание к груди, а не количество молока. К сожалению, надежных сведений об их пользе нет. Лучшая научная работа из тех, что я нашла, анализирует кормление грудью 34 недоношенных детей. Авторы имели доступ к статистике, сколько молока младенцы получали при использовании накладок на соски и без них. Результаты оказались обнадеживающими: в первом случае младенцы съели вчетверо больше молока. Но, увы, исследование было нерандомизированным, выборка — маленькой, а группа детей — специфической7.

Зато я нашла много квалитативных исследований[15]. В них участниц подробно расспрашивали об их опыте использования накладок на соски, и женщины подтверждали, что благодаря им они смогли продолжать кормление грудью, справились с болью и научились прикладывать ребенка правильно8. Однако, как обстоят дела на самом деле, сказать сложно.

С накладками плохо то, что от них бывает сложно отказаться. Если вы с ребенком привыкли к ним, процесс отвыкания может затянуться. Если вас все устраивает и ребенку достаточно молока, то переживать не о чем, однако все же накладки — это вспомогательный инструмент в налаживании лактации. По этой причине, пожалуй, их нельзя рекомендовать в качестве универсального решения. Совсем не обязательно каждой матери их использовать. А вот если возникла проблема, то стоит к ним обратиться.

Следующий способ решения проблемы — хирургическая процедура пластики короткой уздечки языка или губы. Разумеется, ее проведут, только если у вашего ребенка действительно обнаружится такой дефект. Язык прикреплен к дну ротовой полости связкой, которая называется уздечкой. У некоторых людей эта связка от рождения очень короткая, что ограничивает подвижность языка. Младенцам с короткой уздечкой бывает трудно сосать грудь, поскольку тут нужны определенные движения языком. Короткая уздечка языка — достаточно частое явление, и в серьезных случаях она даже затрудняет развитие речи. Короткая уздечка губы встречается реже, но суть та же самая: связка, соединяющая верхнюю губу с челюстью, либо слишком коротка, либо очень низко расположена, из-за чего ребенку трудно двигать губой.

Лечится это просто: хирург перерезает связку, после чего язык или верхняя губа могут двигаться свободно. Операция распространенная, безопасная и с физиологической точки зрения выглядит вполне оправданно9.

Однако сведения, подтверждающие ее эффективность, весьма ограниченны. Было проведено четыре рандомизированных исследования этой процедуры, все на маленьких выборках, и лишь три из них изучали влияние операции на грудное вскармливание10. В итоге две работы показали отсутствие взаимосвязи, а одна — улучшение процесса кормления грудью. Тем не менее все четыре статьи демонстрируют положительное влияние на материнские ощущения: женщины говорили, что боль во время кормления уменьшилась. Немногочисленные сведения позволяют предположить, что к данной процедуре стоит прибегать еще реже, чем к накладкам на соски, даже в случаях, когда уздечка действительно коротковата.

У большинства женщин первое время будет болеть грудь, даже если их дети быстро разберутся, что к чему. Однако боль должна утихать через одну-две минуты после начала кормления, а не сохраняться на протяжении всего процесса. Продолжительную боль вызывают определенные заболевания — например, кандидоз сосков, но это лечится. Не мучайтесь и, если боль не проходит, обратитесь к врачу.

Бывает, что соски трескаются и покрываются ранками, они могут кровоточить. Эту проблему не решишь взмахом волшебной палочки. Многих женщин выручает ланолин, разнообразные гелевые подушечки и прокладки в бюстгальтер, но не проводилось рандомизированных исследований о том, насколько эти меры эффективны11. Единственное решение, которое было научно подтверждено, — это регулярно смачивать соски грудным молоком. Однако должна предупредить вас, что это единственная работа, и выборка в ней очень маленькая12.

Конечно, нет причин не попробовать ланолин или грудное молоко, чтобы успокоить раздраженные соски. Если вам кажется, что это помогает, или вы просто хотите попробовать — вперед. Когда я пожаловалась на эту проблему своей подруге Хилари, она написала капслоком: «ПОСТОЯННО УВЛАЖНЯЙ ИХ!»

Отличная новость: у большинства женщин через пару недель раздражение сосков проходит само собой, независимо от мазей и припарок, либо снижается до терпимого уровня. Проводились исследования, в которых ученые наблюдали женщин с серьезными травмами сосков (кровоточивость, открытые раны). Так что, даже если ваши соски в плохом состоянии, можно ожидать, что они вскоре сами заживут13.

Собранные данные говорят о том, что острая боль спустя две недели после начала кормления нетипична, и на нее уже нельзя не обращать внимания. Если это ваш случай, сообщите о проблеме врачу. Боль в сосках следует отличать от мастита — воспаления молочной железы, которое может возникнуть на любом этапе лактации. Некоторые факторы повышают риск возникновения мастита: неполное опустошение груди во время кормления, избыточное количество молока, недостаточно частое сцеживание. Но во многих случаях мастит появляется независимо от этих причин. Диагностировать его нетрудно. Симптомами мастита являются красные, раздувшиеся, болезненные молочные железы и повышение температуры тела. Возможно, вам понадобится пропить курс антибиотиков. Мастит бывает крайне мучительным, и игнорировать его нельзя.

ОТКАЗ ОТ ГРУДИ В ПОЛЬЗУ БУТЫЛОЧКИ

Если вы совмещаете кормление грудью с использованием бутылочки, то, несомненно, услышите страшилки о том, что ребенок может привыкнуть к бутылочке до такой степени, что разучится брать грудь. Во многих источниках пишут, что следует по возможности избегать искусственных заменителей сосков — бутылочек или сосок-пустышек, потому что они сбивают младенца с толку, и он может отказаться сосать грудь.

В этой дискуссии важно различать докармливание из бутылочки (когда ребенок узнаёт, что можно получать еду из другого источника) и использование пустышки, которая не ассоциируется с едой.

Несмотря на грозные предупреждения, нет сведений, что пустышка как-то влияет на налаживание грудного вскармливания. Такие результаты показывает не одно рандомизированное исследование14, включая работы, где младенцам давали пустышку сразу после рождения. Как минимум одно из таких испытаний позволяет понять, почему некоторые люди делают ошибочный вывод, будто пустышка влияет на процесс лактации. Выборка охватывала 281 женщину. Одной группе советовали давать ребенку пустышку, а другую предупреждали, что этого делать не стоит. Во второй группе использование пустышки встречалось реже15. Ученые сравнили долю трехмесячных детей на грудном вскармливании в группе, где пустышку рекомендовали, и в группе, где от нее отговаривали. Результаты, представленные на диаграмме слева, показали, что пустышка не влияет на налаживание грудного вскармливания. В обеих группах, как мы видим, около 80% матерей кормили грудью через три месяца после родов, несмотря на то что в одной из групп гораздо чаще давали младенцам пустышки.

Дальше авторы делают нечто замечательное. Они отказываются от рандомизации и объединяют данные, как если бы вообще не делили женщин случайным образом на две группы. По сути, они проверяют, как выглядел бы результат, если бы испытание было нерандомизированным. И сопоставляют использование пустышек с кормлением грудью.

Итог такого анализа представлен парой столбцов, расположенных справа. И тут мы внезапно видим, что матери, дающие ребенку пустышку, реже кормят грудью по достижении трехмесячного возраста. Исследователи делают вывод, что на раннее отлучение от груди и на использование пустышки влияет некий третий фактор. Например, учитывая негативный информационный фон вокруг пустышек, логично предположить, что женщины, выбиравшие пустышки, меньше стремились к налаживанию кормления грудью.

Мы должны основываться на рандомизированных данных, а они говорят, что пустышка не оказывает влияния на успех лактации. Но, поскольку многие другие данные в научной литературе базируются на этих наблюдаемых корреляциях, неудивительно, что столько людей поверили в огромный вред пустышки.

Что касается влияния бутылочки, то его определить сложнее, поскольку имеются два фактора: докармливание смесью и привыкание к питанию из бутылочки. Предположим, что женщины, которым сложнее кормить грудью, чаще прибегают к кормлению смесью из бутылочки. В таком случае дети, которых рано начали докармливать смесью, реже остаются на грудном вскармливании в долгосрочной перспективе, однако это не будет связано с отвыканием от сосания груди.

Качественное рандомизированное исследование учитывает этот момент с помощью простого метода16. Детей, которым было необходимо докармливание смесью, случайным образом разделили на две группы: одной давали смесь в бутылочке, а других поили из чашечки: считается, что чашечка не вызывает отвыкания от груди[16]. Авторы выяснили, что в целом вид сосуда не имел значения. В обеих группах матери кормили грудью около четырех месяцев, из них две-три недели — исключительно грудью. Что бутылочка, что чашечка — результаты оказались одинаковыми, и это позволяет говорить о том, что бутылочка не является причиной отказа от груди.

КОЛИЧЕСТВО МОЛОКА

Моя мама в 1980-х годах всегда имела под рукой книгу доктора Спока. У бабушки была своя настольная книга: шесть томов «Энциклопедии матерей», впервые увидевшей свет в 1933 году. Увлекательное чтиво! Там есть советы на все случаи жизни — от возникновения кори и аппендицита до пребывания ребенка в летнем лагере. А главное, все расположено в алфавитном порядке, поэтому сразу после описания кесарева сечения можно почитать про командный спорт.

Много внимания в этой энциклопедии уделено количеству грудного молока. В частности, авторы отмечают, что у «современных» женщин его часто не хватает, и обвиняют в этом расхожую рекомендацию кормить строго через каждые четыре часа и только из одной груди за раз. Пожалуй, лучший момент книги — рассуждение о «примитивных»[17] матерях, которые кормят детей по первому требованию — в любой ситуации и при любых обстоятельствах!

Авторы энциклопедии отмечают, что «примитивный» метод очень хорошо сказывается на выработке молока, хотя предостерегают, что никто не стал бы рекомендовать такой подход современным родителям. Это отличная иллюстрация изменчивости наших представлений о грудном вскармливании. Сегодня кормление по требованию является общепринятой рекомендацией, по крайней мере на первых порах, пока молоко не начнет приходить стабильно. Приучение к режиму питания в мягкой форме современные специалисты советуют начинать позже.

Физиологический механизм прочно связывает частоту прикладывания ребенка к груди с количеством вырабатываемого молока. Вся система построена на положительной обратной связи: молока приходит больше, если ребенок требует еще. По этой причине матери, желающие увеличить количество молока, порой прибегают к сцеживанию после кормления. Таким образом они обманывают организм, создавая впечатление, что ребенку нужно больше молока, чем требуется на самом деле.

С точки зрения эволюции это логичный механизм, однако он работает небезупречно. Во-первых, иногда прихода молока нужно ждать довольно долго. Во-вторых, даже когда оно появилось, зачастую его не хватает. А в-третьих, ситуация может измениться, и молока окажется слишком много.

После родов у вас начнет выделяться небольшое количество молозива — вещества, богатого антителами. (Точнее, вы заметите его выделение уже в конце беременности.) Когда вы начнете кормить младенца, организм должен перестроиться с выработки молозива на образование грудного молока — и в нормальном количестве. Теоретически этот переход происходит в первые 72 часа после родов. По-научному это называется второй стадией лактогенеза, а в быту говорят: молоко пришло. Если этого не произошло, вам скажут, что у вас отсроченный лактогенез.

В реальности у большинства женщин этот процесс затягивается. На диаграмме ниже показано, на какой день после родов у женщин появлялось молоко (исследование включало опрос 2500 матерей). Почти у четверти женщин лактогенез оказался отсроченным — молоко пришло после третьих суток. А если роды первые, то отсроченный лактогенез характерен примерно для 35% женщин17.

Позднее начало лактации статистически коррелирует с повышенной вероятностью раннего прекращения грудного вскармливания18. Это может происходить потому, что отсутствие молока в первые дни приводит к более выраженной потере веса у новорожденных. В свою очередь, это затрудняет дальнейшее кормление грудью. Другая причина может быть в том, что часть женщин изначально не испытывают особого желания кормить грудью, и этого затруднения достаточно, чтобы бросить дальнейшие попытки.

Но, независимо от причин, отсроченный лактогенез может вызывать досаду вплоть до отчаяния. Ему сопутствуют несколько факторов19.

Курение во время беременности и лишний вес матери замедляют выработку молока. Женщины, чей малыш появился на свет путем кесарева сечения, чаще сталкиваются с отсроченным лактогенезом. Риск позднего прихода молока повышается, если во время родов делалась эпидуральная анестезия. С другой стороны, кормление по требованию и прикладывание к груди в течение первого часа после родов снижают вероятность задержки молока. Важно помнить, что это лишь корреляции, а не причинно-следственные связи. Следовательно, если у вас есть показания к эпидуральной анестезии, не стоит от нее отказываться. Ведь даже если все перечисленные факторы к вам не относятся, приход молока все равно может задержаться.

Когда молоко появилось, могут возникнуть новые проблемы. Его может быть слишком мало или, наоборот, слишком много.

Женщинам, у которых недостаточно молока, врачи первым делом рекомендуют сцеживаться после каждого кормления или хотя бы через раз, чтобы убедить организм в том, что нужно больше молока. Учитывая знания физиологии, это может помочь, хотя я не смогла найти исследований о том, какие схемы работают эффективнее.

Кроме того, вы найдете множество рекомендаций в интернете. Часто советуют попить травки, самая популярная из которых — пажитник, хотя встречаются и другие варианты, например крапивный чай. Имеется также много рекомендаций по употреблению определенных продуктов (таких как темное пиво) и общий совет пить больше жидкости.

Следить за водным балансом в организме всегда полезно, однако нет данных, что интенсивное потребление жидкости усиливает выработку молока20. Что касается пива, оно лишь ухудшает ситуацию (подробности ниже).

Сведения об эффективности различных травяных чаев противоречивы21. Рассмотрим данные о пажитнике: в статье 2016 года проанализированы два небольших рандомизированных исследования о влиянии отвара этой травы на лактацию. В первой работе показано, что выработка молока действительно повысилась. Во втором исследовании никакого эффекта замечено не было. Информация об эффективности других растительных препаратов — шатавари (спаржи кистевидной) и моринги масличной — также неоднозначна. Впрочем, ни одна из этих трав не дает побочных эффектов в рекомендованных дозах, так что можете их попробовать, но не ждите чудес.

Есть более надежные данные о воздействии фармацевтических препаратов. В частности, один из них — «Домперидон» — стимулирует выработку молока, что доказано несколькими рандомизированными исследованиями22.

Тем не менее есть вероятность, что, несмотря на все усилия, молока все равно окажется недостаточно. Такие ситуации случаются, и женщины часто оказываются застигнуты этим врасплох. Диагноз обычно звучит как «недостаточность железистой ткани молочной железы»: это означает, что у женщины слишком мало клеток молочных желез для выработки достаточного количества молока. У некоторых женщин это врожденная патология, и в этом случае кормления молочной смесью, скорее всего, не избежать — хотя бы частично.

Женщины, у которых была операция по уменьшению или изменению формы груди, также могут столкнуться с нехваткой молока. Это зависит от объема проведенной операции. Опять же, может понадобиться докорм смесью из бутылочки23.

С другой стороны, у вас может быть слишком много молока. Иногда это происходит само собой, а порой — как результат слишком активных стараний повысить сниженный уровень лактации. Совет сцеживаться после каждого кормления с первых дней может выйти боком: я знаю нескольких женщин, которые фанатично сцеживались с самого начала и вскоре обнаружили, что их грудь переполнена и это очень неприятно.

Две главные проблемы избытка молока — физический дискомфорт и повышенный риск возникновения лактостаза или мастита. Грудь набухает от молока, становится твердой, горячей и болезненной. Сцеживание помогает снять эти симптомы, но запускает механизм обратной связи: организм воспринимает это как требование дополнительной выработки молока, и проблема никуда не девается. Если вы хотите избежать этого, придется принимать какие-то меры.

Существуют разнообразные рекомендации: акупунктура, акупрессура, специальный массаж, холодные примочки, горячие компрессы, специальные накладки по форме груди, капустные листья и прочее24. Сведения об их эффективности оставляют желать лучшего. Есть несколько рандомизированных исследований, но большинство из них небольшие и имеют признаки ангажированности. Горячие и холодные компрессы, судя по всему, действительно могут принести облегчение, как и капустные листья — холодные или комнатной температуры. (Да, вы не ослышались: капуста. Кладете листья капусты в холодильник, а затем оборачиваете ими грудь. Никто не обещал, что материнство будет гламурным.)

Одно исследование показывает эффективность техники под названием «гуаша», которая предполагает массаж специальным скребком, оставляющим на коже микротравмы. Его активно рекламирует актриса Гвинет Пэлтроу. Что делать с этой информацией — решайте сами.

Вдобавок к боли избыток молока может затруднять кормление ребенка. Молоко начинает поступать через сосок слишком быстро, и младенец не успевает его глотать. Представьте, что вам надо напиться из пожарного шланга. Можно посоветовать пару минут сцеживаться или даже выдавливать молоко руками, прежде чем дать грудь ребенку. Вам станет легче, когда ребенок чуть подрастет и молоко начнет вырабатываться в нормальном объеме.

ДИЕТА ПРИ ЛАКТАЦИИ

«Привет, Эмили! — написал мне мой знакомый Хамфри. — У малыша все отлично, но родители Мэгги говорят, что, пока она кормит, ей нельзя есть цветную капусту и пить воду из-под крана, потому что из-за этого ребенок будет сильнее плакать. Как думаешь, это ерунда или правда?»

После девяти месяцев тщательного контроля за своим рационом слышать такое — просто нож в сердце. Неужели и после родов придется жестко себя ограничивать? Нельзя позволить себе стейк с кровью? Вам так хотелось сыра из непастеризованного молока — он все еще под запретом? Или бокал-другой вина?

У меня есть хорошая новость: в большинстве случаев кормящим матерям необязательно придерживаться каких-либо диет.

Начнем с еды. Единственный продукт, который врачи не рекомендуют употреблять во время грудного вскармливания, это рыба с высоким содержанием ртути25. Это все! Исключите рыбу-меч, королевскую макрель и тунца. Остальные виды рыбы безопасны, как и сыры из непастеризованного молока, суши, стейки с кровью, мясные полуфабрикаты и т. д.

Если у вашего ребенка колики — избыточный плач в младенческом возрасте, то, по некоторым данным, ему может помочь исключение распространенных пищевых аллергенов, о которых я рассказывала во второй главе.

А что же цветная капуста?

Существует поверье, будто от еды, стимулирующей газообразование у матери (цветная капуста, брокколи, фасоль), у ребенка пучит животик, что лишь усугубляет колики. Я смогла найти лишь одну работу на эту тему, и она основана на опросе родителей, которым рассылали анкету с перечислением разных видов пищи, после чего сопоставляли употребление определенных продуктов с наличием колик у ребенка26. По утверждению авторов работы, им удалось найти подтверждение тому, что цветная капуста и брокколи способствуют усилению колик, однако исследование построено на ненадежных методике и анализе данных. Мало кто из родителей заполнял анкеты, полученные по почте; таким образом, среди участников оказалось много людей, имеющих сложности с грудным вскармливанием, что делает выборку нерепрезентативной. Словом, мы спокойно можем проигнорировать эту статью.

Ешьте что хотите.

А что насчет алкоголя? Многие женщины сталкиваются с рекомендацией — обычно в интернете, а не в кабинете врача — полностью избегать употребления алкоголя при кормлении грудью, а уж если вы выпили чуть-чуть вина или пива, то нужно срочно бежать сцеживаться и выливать сцеженное молоко от греха подальше. С другой стороны, кто-нибудь обязательно скажет вам, что от алкоголя (особенно пива) будет приходить больше молока. Так чему верить?

Скажем так, оба совета далеки от истины27.

После того как вы выпили спиртного, уровень алкоголя в молоке будет примерно таким же, как в вашей крови. Ребенок пьет молоко, а реальный уровень алкоголя в грудном молоке очень низок. В одной научной статье посчитали, что даже если вы побежите кормить сразу после четырех порций алкогольного напитка[18], в грудном молоке будет очень, очень низкая концентрация алкоголя. Крайне маловероятно, чтобы она привела к негативным последствиям28. Вместе с тем авторы работы предупреждают, что четыре порции алкоголя, выпитые за короткий промежуток времени, снижают концентрацию внимания и вредят здоровью, поэтому такое употребление нежелательно, но дело тут уже не в грудном молоке. Следовательно, вам не нужно сцеживаться и выливать молоко. Уровень алкоголя в молоке такой же, как в крови, и снижается он одинаково.

Неудивительно, что научные данные о влиянии на здоровье ребенка потребления матерью алкоголя практически отсутствуют. Есть сведения, что в этом случае у детей укорачиваются интервалы сна. Однако этот результат подтверждают не все исследования. В любом случае долгосрочного вреда обнаружено не было.

Но, положим, вы хотите перестраховаться и гарантированно исключить контакт ребенка с алкоголем. Отлично. Выпейте свой напиток, а потом подождите два часа, пока алкоголь полностью не метаболизируется в вашем организме. Если вы выпили две порции, отмерьте четыре часа29.

Справедливости ради стоит сказать, что влияние регулярного, обильного употребления алкоголя (трех и более порций алкоголя в день), а также запойного алкоголизма матери на здоровье ребенка при кормлении грудью изучено меньше. Многие матери, страдающие алкоголизмом, злоупотребляли алкоголем еще во время беременности, и они изначально отличаются от матерей, не употреблявших спиртное при беременности. Даже если вы не беременны и не кормите грудью, хронический алкоголизм вреден для вашего здоровья. Во время беременности запои представляют большую угрозу для ребенка, а после его рождения сделают вас неспособной заботиться о нем.

Хочу также сообщить, что количество молока при употреблении алкоголя не увеличивается. Если уж на то пошло, его может вырабатываться даже немного меньше, так что, если у вас на первых порах не хватает молока, стоит учитывать, что алкоголь может негативно сказаться на интенсивности лактации30.

Помимо алкоголя, многие женщины переживают, что ребенку через грудное молоко передадутся какие-нибудь лекарственные вещества. В этой книге не хватит места для описания совместимости всех лекарственных препаратов и кормления грудью, так что ваш доктор всегда предупредит вас о нюансах. Кроме того, вы можете самостоятельно проверить совместимость вашего лекарства с грудным вскармливанием — воспользуйтесь онлайн-базой данных LactMed31.

Я остановлюсь на двух распространенных группах лекарственных препаратов: обезболивающих (которые вы, возможно, будете принимать после родов) и антидепрессантах.

Роды — трудный процесс, и, скорее всего, после них вы несколько дней, а то и недель будете испытывать боль. Именно поэтому вам, возможно, понадобится обезболивающее. К препаратам первой линии относятся средства на основе парацетамола и ибупрофена. Они хорошо переносятся матерью и не влияют на ребенка.

Однако действие ибупрофена не всегда достаточно эффективно, особенно после кесарева сечения. Раньше в таких случаях назначали кодеин, но последние данные показали, что, попадая в грудное молоко, он сильно влияет на нервную систему детей: они становятся очень вялыми, а в некоторых случаях кодеин приводил к тяжелым последствиям32. В результате врачи поменяли схему назначений. Так что для рутинного обезболивания кодеин и другие опиоидные препараты не назначаются33.

Если восстановление после родов, в особенности после кесарева сечения, оказалось очень трудным, врач может порекомендовать опиоидные препараты в минимальных дозах с соблюдением всех мер предосторожности. Только вместе с врачом вы сможете найти баланс между обезболиванием и возможностью кормить грудью.

Что касается антидепрессантов, все они тоже попадают в грудное молоко, однако данных об их негативном влиянии на ребенка очень мало. Послеродовая депрессия — серьезное дело, и без лечения тут не обойтись. Хотя у различных антидепрессантов степень проникновения в грудное молоко несколько отличается, в целом считается, что ориентироваться надо на потребности самой женщины. Если вы уже принимали антидепрессанты раньше и знаете, какое действующее вещество для вас эффективнее, то используйте именно этот препарат34.

И пара слов о кофеине. Большинство матерей спокойно пьют кофе, кормя грудью. Я не нашла научных данных, которые подтверждали бы, что это может быть вредно для ребенка. Однако некоторые дети имеют повышенную чувствительность к кофеину: они становятся нервными и раздражительными. Если это ваш случай, возможно, придется отложить употребление кофе до завершения лактации.

Но что касается водопроводной воды — пейте и не переживайте[19]. Обезвоживания надо избегать в любом случае, кормите вы грудью или нет. И берите с собой бутылку воды всюду, где это возможно.

СЦЕЖИВАНИЕ МОЛОКА

Пару лет назад Массачусетский технологический институт (МТИ) организовал форум с целью придумать улучшенную конструкцию молокоотсоса. Результаты еще не появились на полках магазинов, но мы ждем затаив дыхание, потому что большинство молокоотсосов ужасно неудобны.

Вот с какими проблемами сталкиваются женщины: больно, неудобно использовать, нужно постоянно чистить, много шума, тяжелые, не справляются со своей работой. И это лишь те претензии, которые связаны с самим прибором. В комплекте идут проблемы, как осуществить сцеживание молока на работе или в путешествии. Теряется огромное количество времени, а бегать по туалетам в аэропорту — то еще развлечение. Не забудьте сотрудников транспортной безопасности, которые тщательно проверят детектором взрывных устройств каждую бутылочку, которую вы с любовью приготовили.

Помню, сколько радости я испытала, обнаружив в аэропорту Милуоки настоящую кабинку для сцеживания — небольшое помещение с сиденьем и розеткой, в котором можно закрыться изнутри. Я не удержалась и позвонила Джесси, чтобы рассказать об этом, а Милуоки навсегда покорил мое сердце.

За последние годы в этой области произошел некоторый прогресс. На рынок вышло новое устройство под названием Freemie: вы засовываете чашки устройства прямо внутрь бюстгальтера, и молоко собирается в них. Ключевой момент: моторчик достаточно маленький, и вы можете класть устройство в карман либо прикреплять к одежде. Мне не удалось убедить свою подругу Хайди попробовать это чудо техники, а мои собственные кормления остались в прошлом, но я слышала восторженные отзывы об этом устройстве от других женщин. Теоретически вы можете даже гулять на улице во время сцеживания. Одна знакомая рассказывала, что знает женщин-хирургов, которые проводят операции с этим прибором в бюстгальтере, но все же, думаю, это единичные случаи.

Для обзаведения молокоотсосом у вас может быть три основные причины.

Во-первых, если вы сразу же столкнулись с нехваткой молока, вы можете услышать от врача рекомендацию сцеживаться — время от времени или после каждого кормления. Как я писала выше, теоретически это хорошая идея, несмотря на то что у нас мало доказательной базы. Во-вторых, многие женщины начинают сцеживаться в первые недели, чтобы иногда кормить ребенка молоком из бутылочки. Пока он ест из нее, вы снова сцедитесь, но, чтобы набрать самую первую бутылочку, придется сцедить молоко заранее. Кроме того, молокоотсос пригодится, если вы хотите сделать запас молока на случай выхода на работу.

Я помню, как трудно было организовать сцеживание, особенно с Пенелопой, когда у меня не хватало молока. В некоторых книгах пишут, что надо сцеживаться через два часа после кормления, даже если ребенок еще не проснулся, потому что к тому времени уже поступит новое молоко. Но порой Пенелопа хотела есть сразу после пробуждения, а молока было мало! Оглядываясь назад, я считаю, что это были самые изматывающие моменты первых месяцев.

Научных данных на этот счет почти нет, поэтому лучший способ уменьшить стресс — составить конкретный план. Многие женщины говорят, что в их случае сработал метод сцеживания один раз в день сразу после кормления — как правило, после утреннего, поскольку утром больше всего молока. Каждый раз у вас будет немного молока, и, если вы начнете рано, через неделю-другую уже будет набираться бутылочка. Затем вы даете ребенку бутылочку, а сами в это время сцеживаете новую.

И наконец, главная причина, по которой женщины пользуются молокоотсосом, это возможность замены кормления грудью кормлением из бутылочки, когда они выходят на работу. Имеет смысл сцеживаться примерно в те же временные промежутки, когда ест ребенок, а на следующий день давать ему сцеженное молоко. Если у вас получается сцеживать много молока, то часть можно заморозить про запас.

Увы, большинству женщин сцеживание дается с трудом. Работодатели должны предоставлять перерывы для сцеживания[20], но они не всегда соблюдают это правило. Хорошо, если у вас есть собственный кабинет. В противном случае вы будете ютиться в не самых удобных помещениях. Одна знакомая-врач рассказывала, что сцеживалась в общей раздевалке, прикрываясь полотенцем. Крупные и средние компании обязаны выделять комнаты для сцеживания, однако не всегда следуют этому предписанию. Даже если взять идеальные условия, вам все равно придется промывать части молокоотсоса после каждого использования, и это отнимает время (со специальными салфетками дело пойдет быстрее). Скажем, вы сцеживаетесь по полчаса три раза в день (а такой график у многих) — представьте, сколько вы могли бы сделать за это время.

Некоторым удается работать во время сцеживания, и я горячо рекомендую устройства нового поколения, которые освобождают ваши руки. Как минимум вы сможете читать что-то в смартфоне. Многие советуют отвлечься от негатива, посмотреть на фотографии вашего малыша и постараться расслабиться. Предполагается, что хорошее настроение увеличит приток молока, однако точных подтверждений этому нет. В одном из исследований женщины сцеживались в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, и обнаружилось, что нахождение рядом с ребенком повышает выработку молока. Но это лишь косвенное подтверждение35.

Кстати, стоит упомянуть, что молокоотсос отсасывает молоко из груди хуже, чем ребенок. Хотя это также зависит от индивидуальных особенностей: у некоторых женщин вполне хватает молока для кормления ребенка, но ничего не получается сцедить, а у других хватает молока и на то, и на другое.

В этом вопросе нет однозначных рекомендаций. Одна моя подруга находилась в превосходных условиях: на работе был гибкий график, ясли через дорогу, так что она просто забегала к ребенку несколько раз в день, чтобы его покормить. И все шло как по маслу, пока однажды ей не понадобилось отлучиться на целый день, после чего выяснилось, что ее сын на дух не переносит бутылочки.

В общем, уважаемые ученые, мы с нетерпением ждем прогресса в молокоотсосных технологиях.

И в завершение главы упомяну о том, что некоторым женщинам так и не удается приучить ребенка к груди, и сцеживание остается единственным вариантом. Если это ваш случай, вы вряд ли найдете данные об оптимальном режиме и способах кормления. Но в интернете множество матерей с удовольствием помогут вам в этом вопросе.

Выводы

Грудное вскармливание бывает очень трудным.

Что можно сделать в первые дни для налаживания лактации:

телесный контакт с ребенком «кожа к коже» способен повысить шансы на успешную лактацию.

О проблемах прикладывания к груди:

некоторым женщинам помогает использование накладок на соски, но от них бывает сложно отвыкнуть;

есть скудные данные о том, что может помочь операция по исправлению короткой уздечки языка или верхней губы у ребенка.

Если вам больно кормить грудью:

прежде всего попробуйте добиться правильного захвата груди ребенком;

решение проблемы короткой уздечки у ребенка может снизить болевые ощущения матери;

если вам больно даже через несколько минут после начала кормления или болезненность сохраняется несколько недель с начала лактации, обратитесь к врачу. Это может быть инфекция, которая поддается лечению, или какая-нибудь другая проблема, у которой есть решение.

Может ли бутылочка вызвать отвыкание от груди:

исследования это не подтверждают.

О количестве молока:

у большинства женщин молоко приходит в течение трех дней после родов, но примерно у четверти начало лактации задерживается дольше;

физиологический механизм обратной связи выглядит убедительно: чем больше вы кормите, тем больше приходит молока;

существует мало данных об эффективности использования нелекарственных препаратов (например, пажитника) для увеличения количества молока.

О сцеживании:

это нелегкий процесс.

Глава 6

ПОЗЫ И МЕСТА ДЛЯ СНА

У моих детей есть очень старая книжка, которая досталась нам, кажется, от соседей. Она называется «Винкин, Блинкин и Нод». В конце есть рисунок младенца в колыбельке, и каждый раз, глядя на него, я поражаюсь, сколько всего умудрились положить в его кроватку. Мягкие игрушки, одеяло, подушка, валики по краям. Даже когда мои дети были младше одного года, у них в кроватках были только маленькая игрушка-комфортер[21] и бутылка с водой. Когда Пенелопа в три года наконец переехала в кроватку побольше, то еще несколько месяцев привыкала к тому, что в кровати чем-то укрываются.

Рекомендации для родителей сильно меняются с течением времени, но, пожалуй, больше всего подвержены изменениям правила сна ребенка. Когда наше поколение было детьми, младенцев, укутанных в пушистые одеяльца, нередко клали спать на животик в люльке, обложенной бортиками для безопасности. В принципе, это можно понять: ребенок такой крохотный, что даже детская кроватка выглядит огромной, неуютной. Это пугает.

Однако в наши дни Американская академия педиатрии категорически не рекомендует класть младенцев в люльки, заполненные игрушками и одеялами. Маленькие дети должны спать в пустой люльке, и их нельзя класть на живот. Возле ребенка не должно быть ничего лишнего. Нужно избегать использования бортиков по краям кроватки, которые часто кладут, чтобы ребенок не высовывал ручки и ножки. Детей также не следует класть в одну кровать с родителями, им нужно собственное спальное место, но оно должно находиться в той же комнате, где спят взрослые.

Эти рекомендации продвигаются в рамках кампании за безопасный сон, которая ставит целью снизить риск синдрома внезапной детской смертности (СВДС). Первый этап получил название Back to Sleep: он сконцентрирован на необходимости класть младенцев на спину во время сна[22]. Следующие информационные мероприятия вращались вокруг тем совместного сна и сна в одной комнате.

Хотя смысл рекомендаций Американской академии педиатрии очевиден, зачастую родителям непросто следовать этим советам, особенно в первые месяцы жизни младенца, когда многие отдали бы целое состояние за пару часов спокойного сна. Дети действительно иногда лучше спят на животе, и у родителей велик соблазн прибегнуть к этому средству, когда уже все перепробовали и ничего не работает. По этой же причине хочется положить ребенка с собой в кровать, особенно когда вы кормите грудью. Вы знаете, что младенец заснет посреди кормления, а когда вы попытаетесь переложить его в люльку, может проснуться и снова закричать. Так и тянет аккуратно оставить его рядом с собой…

С другой стороны, держать люльку в собственной спальне тоже бывает непросто. Джесси никогда не мог спать в одной комнате с детьми. Когда родился Финн, мы на несколько недель поставили его кроватку в нашу комнату, и Джесси переехал в неотремонтированную комнату на чердаке, на надувной матрас. Мы понимали, что это временное решение.

Все эти сложности и риски только добавляют нервозности. Необходимо тщательно все продумать и взвесить.

РАЗМЫШЛЕНИЯ О РИСКАХ СВДС

За исключением врожденных аномалий развития, СВДС является одной из самых распространенных причин смерти доношенных детей в первый год жизни. Как следует из названия, СВДС — это необъяснимая смерть внешне здорового ребенка возрастом до года, и 90% этих смертей происходят в первые четыре месяца.

Ученые до сих пор не до конца понимают, что стоит за СВДС. Судя по всему, смерть наступает, когда ребенок перестает дышать, и дыхание не восстанавливается. Чаще это случается с уязвимыми группами младенцев — например, с недоношенными детьми. Кроме того, есть гендерная специфика: СВДС чаще встречается среди новорожденных мальчиков.

Все родители познают особый вид уязвимости — когда самый дорогой человек находится вне границ вашего контроля. Я не знаю ни одного родителя, который хотя бы иногда не испытывал желания запереть детей дома, держать на виду и никуда не отпускать.

И все же нам приходится принимать этот риск. Мы разрешаем детям кататься на велосипеде, зная, что они приедут с разбитыми коленками. Мы позволяем играть с другими детьми, понимая, что иногда ребенок подхватит простуду или ротавирусную инфекцию. С одной стороны, температура и диарея — неприятная перспектива. С другой — играть со сверстниками весело и необходимо для развития ребенка. Так что мы взвешиваем все «за» и «против», а потом принимаем решение: так и быть, пусть играет с детьми во дворе (но не с теми, у кого есть явные признаки инфекции!).

Но гораздо труднее принимать взвешенные решения, если речь идет о возможных катастрофических последствиях — серьезном заболевании или смерти.

Для начала сравним риск СВДС с прочими опасностями, которым любой человек подвергается каждый день. Мы сажаем детей в машину, хотя знаем о количестве дорожных аварий. Не то чтобы мы часто размышляли о такой возможности, но мы однозначно принимаем этот риск. На шкале подразумеваемых рисков, которые мы по умолчанию принимаем, многие пусть и реальны, но достаточно низки.

Нам нужно также признать, что обстановка и условия сна очень сильно отражаются на качестве жизни. Если совместный сон — ваш единственный способ хоть как-то поспать и сохранить работоспособность, то это важно не только для вас, но и для ребенка. И такая серьезная польза может перевесить крошечный риск, даже если этот риск такой пугающий. Мы со всех сторон слышим: «Заботься о себе!» — и машем рукой. Но забота о своей работоспособности и правда входит в ваши родительские обязанности.

Даже думать о выборе, связанном с определенным риском, трудно, не говоря уже о том, чтобы принимать решение. В некоторых вопросах риск лежит на поверхности и достаточно велик — поэтому выбор прост. В других ситуациях — в частности, при совместном сне — решение не так очевидно, и с ними нужно разбираться отдельно.

В процессе написания этой книги я общалась со своей подругой Софи, которая много месяцев спала в одной кровати с младшим ребенком. Софи — квалифицированный врач, так что она, очевидно, была в курсе возможных рисков совместного сна. По ее словам, решение далось ей непросто, и она была вполне согласна с рекомендациями Американской академии педиатрии. Но ребенок засыпал только рядом с ней, так что она тщательно избегала остальных факторов риска: они с мужем не курили, не пили алкоголь и убирали с кровати все одеяла и покрывала.

В конечном счете родителям придется принять какое-то решение, и лучше всего делать это, вооружившись максимально полной информацией. Медицинские рекомендации по профилактике СВДС включают четыре пункта. Дети должны спать:

1) на спине;

2) в отдельной кроватке;

3) в комнате родителей;

4) без лишних предметов в кроватке.

РЕКОМЕНДАЦИЯ № 1: СОН НА СПИНЕ

Вплоть до 1990-х годов детей во многих странах чаще всего клали спать на живот. Причиной, по-видимому, было то, что дети лучше спят в таком положении и реже просыпаются1. Однако уже в 1970-х годах появились первые звоночки о том, что сон на животе ассоциирован с СВДС2. Исследования, сравнивавшие выборки с различными привычными позами сна, показали, что у детей, спящих на животе, возрастает риск СВДС.

Однако эти ранние работы были в основном проигнорированы, и до середины 1980-х годов большинство педиатров по-прежнему советовали родителям класть младенцев на живот. В издании книги доктора Спока, которое читали мои родители, говорилось: «На мой взгляд, предпочтительнее с рождения приучать детей спать на животе»3.

Все изменилось в начале 1990-х, когда было опубликовано несколько исследований, которые прямо указывали на связь между сном на животе и серьезным повышением риска СВДС.

Со статистикой в данном случае особые проблемы. Гибель детей в результате СВДС, к счастью, редкое явление, поэтому здесь не подходят стандартные методики исследования. Даже очень крупное рандомизированное исследование вряд ли покажет достаточно данных, чтобы вычислить надежные взаимосвязи[23].

Так что ученым приходится изучать СВДС методом «случай-контроль».

В 1990-е годы в British Medical Journal была опубликована статья, основанная на данных, полученных в Великобритании5. Авторы сфокусировались на конкретном регионе (графстве Эйвон) и собрали сведения о 67 детях, умерших от СВДС. Далее они подобрали контрольную группу детей для каждого случая — такого же возраста либо с совпадающим возрастом и весом при рождении. О каждой группе родителей собрали информацию.

Самые ошеломительные результаты касались сна на животе. Практически все умершие от СВДС дети спали в таком положении (62 из 67 детей, или 92%). Среди детей контрольной группы на животе спали лишь 56%. Основываясь на этом сравнении, авторы сделали вывод, что у младенцев, спящих на животе, в восемь раз повышен риск смерти от СВДС. Кроме того, в работе был упомянут другой фактор риска — перегрев ребенка. Умершие дети чаще были тепло одеты, спали под несколькими покрывалами либо в жаркой комнате.

Другое исследование, проведенное таким же методом, показало аналогичные результаты6. И это не единственные свидетельства, которыми мы располагаем. У этой взаимосвязи есть физиологический механизм. Детям свойственно крепче спать в положении на животе, а глубокий сон повышает риск СВДС. Вдобавок имеется информация из Нидерландов, относящаяся к изменению положения сна на протяжении десятилетий.

В 1970-е годы в Нидерландах стартовала кампания в поддержку сна ребенка на животе: родителям давали именно такую рекомендацию. В 1988 году им стали советовать класть детей спать на спине. Врачи заметили, что во время первой кампании возросла частота СВДС, а после изменения официальных рекомендаций она снизилась7. Сама по себе эта корреляция неспособна подтвердить причинно-следственную связь, но в сочетании с результатами других исследований у нас вырисовывается четкая тенденция.

К началу 1990-х годов уже было очевидно, что спать на животе младенцам опасно. В обзорной статье в журнале Американской медицинской ассоциации, написанной в этот период, были приведены все данные по этому вопросу и сделано заключение, что, несмотря на отсутствие рандомизированных испытаний, данные статистики требуют, чтобы врачи и родители не позволяли детям спать на животе8.

Именно так и возникла кампания Back to Sleep, которую я уже упоминала. Она началась в 1992 году и оказалась очень успешной. В исследованиях 1992 года ученые выяснили, что на животе спят около 70% младенцев9. К 1996 году эта цифра упала до 20%. И заметное снижение этой практики действительно сопровождалось уменьшением количества СВДС, что, в свою очередь, укрепило уверенность ученых в их выводах.

Информационные материалы в рамках кампании Back to Sleep подчеркивают важность того, что маленьких детей надо класть спать именно на спину, а не на живот и не на бок. Хотя в исследованиях риск связан в первую очередь со сном на животе, положение на боку тоже вызывает опасения: младенцы могут непроизвольно переворачиваться на живот во сне. Отмечу, что, если ваш ребенок уже переворачивается, не нужно сторожить его и возвращать в положение на спине. Дети, которые научились самостоятельно переворачиваться, уже миновали возраст самого высокого риска СВДС — видимо, потому, что у них уже достаточно мышечной силы, чтобы повернуть голову, если им станет тяжело дышать.

Отрицательное влияние сна на спине: деформационная плагиоцефалия

У сна на спине есть побочный эффект: деформационная плагиоцефалия, или уплощение головы. Это явление стало чаще встречаться по мере того, как распространялись рекомендации в рамках кампании Back to Sleep10.

Деформационная плагиоцефалия чаще встречается у детей, чья головка во время сна все время повернута в одну сторону. В нескольких статьях высказывается предположение, что ситуацию усугубляет врожденное уплощение головы с одной стороны11. Другими сопутствующими факторами являются многоплодная беременность и недоношенность младенца. На рост головного мозга и умственное развитие ребенка это не влияет, так что проблема исключительно эстетическая. Риск плагиоцефалии можно снизить, если класть ребенка на живот в течение дня и следить, чтобы он не проводил весь день в кроватке лежа на спине.

Уплощение головы частично поддается корректировке. Стандартным методом считается ношение специального шлема в течение большей части дня. Однако некоторые ученые считают, что положительный эффект от шлема отсутствует. Если вы столкнулись с этой проблемой, обсудите доступные методы с вашим педиатром12.

РЕКОМЕНДАЦИЯ № 2: СОН В ОТДЕЛЬНОЙ КРОВАТКЕ

Второй пункт в списке Американской академии педиатрии — рекомендация класть ребенка в его собственную кроватку. Другими словами, не практиковать совместный сон.

Этот момент вызывает невероятное количество споров среди родителей.

Некоторые семьи горячо выступают за совместный сон. Распространенный аргумент в его пользу тот, что дети тысячелетиями спали вместе с родителями. И правда, в пещерах не было детских люлек, а во многих культурах и по сей день дети годами спят в родительских кроватях. Однако это не назовешь надежным критерием безопасности. Множество привычных родительских практик с тех пор уже было изменено, что повысило шансы детей на выживание.

Известно, что спящие родители порой придавливают детей, и те умирают от удушения. Это тоже правда, такое, к несчастью, случается. Но это не значит, что риск велик, а кроме того, его можно сократить, если обращать внимание на сопутствующие факторы.

Следовательно, перед нами встает вопрос: действительно ли риск СВДС существенно выше при совместном сне, и если да, то насколько. Данные мы, опять же, берем из исследований методом «случай-контроль», как и в ситуации с безопасным положением для сна. Ученые собирали информацию об умерших младенцах, выясняли их обычное место сна, а также место сна в момент смерти и способ кормления: смесью из бутылочки или грудным молоком. Кроме того, они анализировали поведение и привычки родителей, включая средний уровень употребления ими алкоголя и сигарет. После этого ученые подбирали контрольную группу — детей того же возраста с похожими характеристиками физического здоровья. Их родителям задавали такие же вопросы, а после этого сравнивали все полученные данные.

Многие исследования основаны на небольшой выборке, поэтому надежнее изучать метаанализы — комбинации результатов по многим похожим исследованиям. Один превосходный пример опубликован в «Британском медицинском журнале» в 2013 году13. Эта статья сопоставляет данные, полученные в Шотландии, Новой Зеландии, Германии и других странах. Она полезна тем, что авторы четко обозначают свою цель: оценить, насколько высок риск СВДС в разных семьях. Они сосредоточились на таких факторах, как родительское курение и употребление алкоголя (более двух порций алкоголя в день), а также способ кормления ребенка: грудью или смесью.

Диаграмма, построенная на основании данных этой статьи, демонстрирует степень риска СВДС для детей, спящих в одной кровати с родителями, и для детей, спящих отдельно. Абсолютные риски в данном случае высчитываются для доношенного младенца с нормальным весом. Разные столбцы диаграммы показывают комбинации тех или иных факторов.

Как мы видим на этой диаграмме, и общий риск СВДС, и риск, связанный с совместным сном, существенно возрастают при наличии таких сопутствующих факторов, как употребление родителями алкоголя и курение. У детей на искусственном вскармливании, оба родителя которых курят, а мать выпивает более двух порций алкоголя в день, прогнозируемая смертность от СВДС составляет 27 случаев на 1000 родившихся детей, то есть она в 16 раз выше по сравнению с такими же детьми, которые спят в отдельной кроватке.

В научной литературе приводятся доказательства, что курение повышает риски, связанные с совместным сном14. Причиной, судя по всему, являются химические вещества, входящие в состав сигаретного дыма: они негативно воздействуют на дыхательную систему младенцев. Особенно опасно держать ребенка в непосредственной близости от курящего родителя (даже если родитель не курит во время детского сна)15.

Эта диаграмма также позволяет ответить на самый, пожалуй, животрепещущий вопрос для многих семей: сохраняются ли риски совместного сна, если вы предприняли все меры предосторожности (никто из вас не курит и не пьет алкоголь в больших количествах) и если ваш ребенок на грудном вскармливании?

Полученные данные говорят о том, что да, риски сохраняются. У детей, которые не спят вместе с родителями и не имеют прочих факторов риска, вероятность СВДС составляет всего 0,08 случая на 1000 рождений. При совместном сне риск повышается до 0,22 на 1000 рожденных детей. Но повторюсь, что нам нужно смотреть на эти цифры в широком контексте. В США общий уровень младенческой смертности составляет около пяти смертей на 1000 новорожденных[24]. Следовательно, мы имеем дело с совсем небольшим повышением риска относительно общего уровня смертности. То есть среди семей без прочих факторов риска нам понадобится 7100 пар родителей, избегающих совместного сна с ребенком, чтобы предотвратить одну младенческую смерть.

В разных исследованиях повторяется вывод, что совместный сон несет с собой небольшой риск даже в случае соблюдения всех мер предосторожности. И хотя точная оценка риска различается от статьи к статье, все они находятся в одном диапазоне16. Пик этих рисков приходится на первые месяцы жизни ребенка. В частности, у нас нет данных о том, что риск сколько-нибудь повышается спустя три месяца после рождения при условии, что оба родителя не курят и не пьют алкоголь.

Таким образом, мы видим, что, если родители планируют спать в одной кровати с ребенком, им точно нельзя употреблять алкоголь и курить — ни матери, ни отцу. Если вы воздержитесь от этих факторов риска, то обеспечите максимально возможный уровень безопасности совместного сна, хотя и не полностью устраните риск.

Главное преимущество совместного сна состоит в удобстве. Если вы пытаетесь перенести заснувшего ребенка в кроватку, он, как правило, просыпается, ведь у большинства детей сон очень чуткий. А если ребенок реже просыпается, у родителей тоже появляется возможность выспаться.

И действительно, для моей подруги Софи, как и для многих знакомых врачей, именно комфортный сон стал главной причиной сна вместе с ребенком. В семье Софи работают оба родителя, а кроме того, есть двое старших детей, поэтому было нецелесообразно тратить всю ночь на хождения к кроватке ребенка и обратно. Вдобавок ее сын гораздо лучше спал рядом с ней, чем отдельно. Перед ней встал выбор: спать вместе или не спать совсем. В итоге Софи вместе с мужем решили, что для всей семьи будет лучше, если они станут брать малыша к себе в постель.

Второе преимущество совместного сна, которое можно проследить в статистике, это повышение шансов на успешное грудное вскармливание. Матери, которые спят в одной кровати с детьми, чаще кормят грудью и в большинстве случаев делают это дольше17. Однако это необязательно означает причинно-следственную связь. Существует информация о том, что женщины, еще до родов стремящиеся кормить грудью, чаще прибегают к совместному сну18. Возможно, что желание кормить грудью предшествует тому, что эти женщины чаще спят вместе с ребенком, а не наоборот. Одно рандомизированное исследование изучило связь между грудным вскармливанием и сном ребенка в кроватке, приставленной к родительской, и никакой причинно-следственной связи между совместным сном и кормлением грудью обнаружено не было19.

Это не значит, что вашей конкретной семье не будет пользы от совместного сна, но просто имейте в виду, что это не панацея при проблемах с лактацией.

РЕКОМЕНДАЦИЯ № 3: СОН В КОМНАТЕ РОДИТЕЛЕЙ

Врачи не рекомендуют спать с ребенком в одной кровати, а вот сон малыша в одной комнате с родителями всячески поощряют. Американская академия педиатрии советует укладывать детей спать в одном помещении с родителями как минимум на протяжении первых шести месяцев, в идеале до года, в качестве профилактической меры против СВДС. Они предполагают, что в этом случае родители будут более внимательны к тому, что происходит с малышом.

Научные данные о взаимосвязи СВДС и сна в одной комнате гораздо скромнее, чем о влиянии совместного сна. Исследования проводятся по той же схеме, но на меньших выборках и в меньшем количестве. Прочим факторам, способным повлиять на эту взаимосвязь, также уделяется меньше внимания. Например, снизится ли риск, если в детской комнате повесить веб-камеру? Этого достаточно? К сожалению, вы не найдете таких данных.

С этой оговоркой мы рассмотрим исследования, которые у нас все же имеются.

Возьмем конкретный пример — работу, опубликованную в British Medical Journal в 1999 году. Авторы проанализировали 320 младенческих смертей и сравнили с контрольной группой из 1300 младенцев. Данные действительно показали, что сон маленького ребенка в отдельной комнате повышает риск СВДС20. Тем не менее результаты данного исследования недостаточно обоснованные. Например, имеет большое значение, какое место сна учитывать при анализе: привычное или то, где произошла смерть ребенка. Во втором случае показатель риска, конечно же, возрастает. Причины неясны: можно предположить, что в последнюю ночь жизни погибших детей случилось что-то необычное.

Формулируя свои рекомендации касательно помещения для сна ребенка, Американская академия педиатрии основывается на результатах нескольких работ21, которые демонстрируют одинаково небольшое повышение риска СВДС у детей, спящих в отдельной комнате, но их результаты не назовешь надежными. Последние сильно меняются в зависимости от того, какие переменные факторы исследователи учли, а главное, большинство этих работ в принципе не ставили целью изучить фактор сна в одной комнате. И хотя эти исследования слишком малы, чтобы качественно проанализировать данный вопрос, сон в родительской комнате, судя по всему, существенно снижает риск в случае сна на животе22, и эффект зависит от того, практикуют ли родители хотя бы иногда совместный сон23.

По моему мнению, вопрос пользы сна в одной комнате с родителями остается открытым, учитывая приведенные данные. Кроме того, мне кажутся сомнительными рекомендации укладывать ребенка в родительской спальне вплоть до года.

Почему я так думаю?

Подавляющее большинство — до 90% — смертей в результате СВДС наступает в первые четыре месяца жизни, следовательно, организация сна после этого возраста не должна играть большой роли для предотвращения СВДС. Это можно проследить и в статистике. Когда родители выбирают сон в одном помещении с ребенком и даже в одной кровати, после трех-четырех месяцев это перестает коррелировать с рисками СВДС, по крайней мере в случае некурящих родителей24.

Это означает, что у нас нет причин говорить о пользе сна в одной комнате в течение целого года. При этом ценой такого выбора может быть качество детского сна. В исследовании 2017 года авторы решили оценить, как сон в одной комнате с родителями влияет на качество сна у детей. Оказалось, что отрицательно. В возрасте четырех месяцев общее количество сна в обеих группах младенцев было одинаковым, но у спящих в отдельной комнате сон чаще был непрерывным (то есть дети просыпались реже). Это логично: в отдельной комнате меньше шума.

В девять месяцев дети, спавшие в отдельной комнате, в целом спали дольше. Ярче всего этот эффект проявился в группе, дети из которой спали отдельно уже в четыре месяца, но он наблюдался и у детей, переехавших в отдельную комнату после четырех месяцев. А главное, эти различия прослеживались вплоть до двух с половиной лет: у детей, спавших в одиночку в девять месяцев, продолжительность ночного сна была на 45 минут больше, чем у тех детей, которые в девять месяцев спали в родительской комнате. Сон критически важен для развития детского мозга, это не эгоистичный родительский каприз. Конечно, мы не можем утверждать, что связь именно причинно-следственная: возможно, родители, наоборот, ставят кроватку детей в свою комнату, потому что те стали лучше спать, — но это пища для размышлений.

Пара слов о приучении ребенка к режиму сна и бодрствования. Если это входит в ваши планы, то имейте в виду, что сон в одной комнате сильно затруднит вашу задачу. К тому же большинство людей и сами спят лучше без ребенка в комнате, а следить за своим отдыхом — важная часть родительской ответственности.

Подводя итог, я считаю, что рекомендации Американской академии педиатрии в этом вопросе слишком строги. Если вы хотите спать в одной комнате с ребенком, однозначно поступайте так. И возможно — возможно, — это является научно обоснованным выбором на раннем этапе его жизни. Но говорить родителям, что они должны ставить детскую кроватку в свою комнату целый год, — пожалуй, чересчур. Вы ухудшите качество сна как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, не получив взамен никаких явных преимуществ[25].

Совместный сон на диване

Просматривая разнообразные исследования о местах сна, я была поражена тем, насколько опасным является сон взрослого с ребенком на диване. Уровень смертности в результате такого поведения в 20–60 раз превышает базовый риск. Нетрудно догадаться почему: изможденный родитель засыпает, держа младенца на руках, вокруг мягкая поверхность дивана с покрывалами и подушками, и ребенок, утыкаясь в них, задыхается. Как ни парадоксально, как минимум часть таких смертей обусловлена тем, что родитель пытался избежать рисков, связанных с совместным сном на кровати. Люди надеются, что если они будут сидеть, то не заснут, однако все равно случайно засыпают. Каким бы ни был риск совместного сна с ребенком на кровати, такой сон гораздо предпочтительнее, чем случайный сон с младенцем на диване.

РЕКОМЕНДАЦИЯ № 4: В КРОВАТКЕ НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ЛИШНИХ ПРЕДМЕТОВ

Последний пункт рекомендаций Американской академии педиатрии предписывает следить за тем, чтобы в кроватке не находилось ничего, кроме самого ребенка. Никаких игрушек, бортиков, валиков и свернутых полотенец, одеялец и подушечек. Вообще ничего.

Можно сказать, что это самая простая рекомендация. В постельных игрушках и покрывальцах нет особого смысла, кроме трогательного вида (с бортиками безопасности немного другая история). К тому же, если ваш младенец привыкнет спать без посторонних вещей, с ним будет удобнее путешествовать. Никакому родителю не понравится перспектива в каждую поездку к бабушке собирать отдельный пакет с мишкой, свинкой и динозавриком. Если у вас получится ограничить количество вещей, без которых ребенок не заснет, ваша мобильность возрастет.

С точки зрения рисков есть две главные причины, почему нельзя забивать спальное место ребенка вещами. Во-первых, у младенцев не должно быть одеял. Этот вывод основан на результатах целого ряда исследований, которые я уже упоминала. Дети, погибшие от СВДС, чаще были с головой накрыты одеялом по сравнению с контрольной группой младенцев. Индустрия детской одежды даже начала предлагать решение проблемы — специальное одеяло-мешочек с отверстиями для рук и головы, которое застегивается спереди на вертикальную молнию. Вторая часть рекомендации относится к валикам или мягким бортикам по периметру кроватки. В некоторых регионах — например, в Чикаго — уже запретили их продажу, поскольку ребенок может уткнуться в них и задохнуться.

Этот вопрос решить сложнее, поскольку у бортиков для кроватки изначально есть цель: без них ребенок может высунуть руку или ногу сквозь перила кроватки и застрять. Вряд ли это опасно для жизни, но определенно может привести к травме.

В 2016 году в журнале Pediatrics вышла статья, авторы которой подсчитали все случаи младенческой смертности в США, вызванные удушением бортиком для кроватки, за период с 1985 по 2012 год25. Обнаружилось 48 таких случаев. Чтобы понять относительный размер риска, скажем, что за этот период в стране родилось около 108 миллионов детей, из которых около 650 тысяч умерли в младенчестве. Следовательно, если бы в этот период времени бортики были недоступны для продажи, риск смерти снизился бы примерно на 0,007%. Тем самым удалось бы предотвратить один случай из 13 500 младенческих смертей. Сравните это с эффектом кампании Back to Sleep, после которой смертность упала примерно на 8%. Таким образом была предотвращена одна из каждых 13 младенческих смертей. Значит ли это, что бортики все-таки необходимы? Совершенно необязательно. Среди прочего, подросшие дети могут залезать на валики и мягкие ограждения внутри кроватки, чтобы вылезти наружу, что само по себе опасно. Просто будем иметь в виду, что общий риск, связанный с бортиками, очень низкий.

Принимая решение

Вооружившись данными, мы возвращаемся к вопросу, заданному в начале главы. Как интерпретировать риски, включая такие ужасные, что о них даже не хочется думать? И все же нам придется обдумать их, оценить вероятность в большом масштабе и спроецировать на ситуацию отдельной семьи.

Основные рекомендации сводятся к тому, чтобы укладывать ребенка спать на спине и убрать из его кроватки лишние предметы. Кроме того, категорически нельзя спать с младенцем на диване. У этих рекомендаций самая надежная доказательная база, а еще их легко выполнять.

Какой еще вывод можно сделать на основании научных данных? Курение родителей повышает риск СВДС, особенно если вы практикуете совместный сон с ребенком.

Наконец, глядя на цифры, мы должны сделать вывод, что с точки зрения рисков СВДС выбор места для сна малыша — в какой кровати и в какой комнате — имеет гораздо большее значение в первые четыре месяца жизни.

Таким образом, в первые месяцы после родов перед нами встает немало дилемм: спать вместе с ребенком, класть его в отдельную кроватку, но в своей комнате или укладывать его вообще в другой комнате. Статистика говорит, что совместный сон несет некоторые риски, как и сон в отдельной комнате. Следовательно, самое безопасное — на первые месяцы поставить ребенку отдельную кроватку в комнате родителей.

Однако такой выбор может быть неоптимален для вашей конкретной семьи. Представим, что совместный сон с младенцем — ваше личное предпочтение. Возможно, вы думаете, что это облегчит грудное вскармливание, или просто хотите чувствовать, что ребенок рядом.

В таком случае появляется большой соблазн проигнорировать сведения о риске. В интернете множество родительских сайтов, которые опровергают наличие рисков и говорят, что одно исследование еще ничего не доказывает. Это не назовешь рациональным способом принятия решений. Если вы собираетесь провести корректный анализ, то нужно увидеть возможные риски, подумать, как их уменьшить (если это в ваших силах), и затем поразмышлять, готовы ли вы принять этот (сведенный к минимуму) риск.

Если совместный сон входит в ваши планы, начните с того, чтобы бросить курить и употреблять алкоголь, а также убедитесь, что в вашей кровати нет покрывал и множества подушек. Дальше оцените риски вашего ребенка: является ли он недоношенным, был ли у него дефицит веса при рождении. В таких случаях изначальный риск СВДС повышается, а значит, и общий риск, в сочетании с совместным сном, станет выше.

И наконец, хорошенько прикиньте в уме имеющиеся цифры.

Если мы посмотрим на диаграмму рисков СВДС и представим, что у вас доношенный ребенок, вы кормите грудью, никто в вашей семье не курит и не употребляет алкоголь, то из данных следует, что совместный сон повышает риск смерти на 0,00014%. Уровень детской смертности от автомобильных аварий в первый год жизни составляет 0,0002%. Следовательно, риск СВДС при совместном сне реально существует, но он ниже, чем риск непредвиденных последствий от решений, которые вы принимаете ежедневно.

Лично я не стремилась к совместному сну, однако и ставить детскую кроватку в нашей комнате не хотелось. Моя дочь сразу же переехала в отдельную комнату, а сын — через пару недель после родов. Мы сделали все от нас зависящее, чтобы снизить риски такого решения: в кроватке не было абсолютно никаких вещей, мы поставили веб-камеру. В нашей семье сон в одной комнате принес бы много трудностей, поэтому для себя мы приняли возможность некоторого увеличения риска.

Не для каждой семьи возможен именно такой выбор. Но суть в том, что выбор — в ваших руках. Если вы действительно хотите брать ребенка в свою кровать или если вас не прельщает идея спать с ребенком в одной комнате, взвесьте риски и преимущества, которые получит ваша семья. Если пользы больше, примите оптимальное для вас решение и смиритесь с некоторыми рисками, которые оно несет.

Выводы

Есть надежные данные о том, что сон на спине снижает риск СВДС.

Есть некоторые данные, что совместный сон ребенка с родителями связан с повышением риска СВДС. При этом риск гораздо выше, если хотя бы один родитель курит и употребляет алкоголь.

Есть не очень надежные сведения, что полезно ставить кроватку ребенка в родительской спальне. Эта польза сводится на нет после первых четырех месяцев жизни.

Качество сна в младенчестве и в более старшем возрасте может улучшиться, если спустя несколько месяцев после рождения поставить кровать ребенка в отдельную комнату.

В кроватке:

спальный конверт — полезная вещь;

бортики по периметру кровати незначительно повышают риск СВДС, при этом польза от них сомнительна.

Следите за собой, чтобы случайно не заснуть с младенцем на диване. Это крайне опасно для его жизни.

Глава 7

ОРГАНИЗУЙТЕ РЕЖИМ СВОЕГО МАЛЫША

Когда вы беременны (особенно если это первый раз), окружающие дают вам кучу советов. Мне особенно запомнилось, как один знакомый экономист горячо доказывал, что крайне важно создать для ребенка определенный режим немедленно после выписки из роддома. Вы должны заранее определить, когда ребенок будет кушать и спать, а дальше последовательно придерживаться режима. Ваш малыш будет в восторге, уверял мой коллега.

Он не одинок в своем мнении. Вы найдете море книг и методик, рекомендующих внедрение режима с первых дней жизни; самая известная из них, пожалуй, система Babywise1. Хотя в первые недели очень трудно прогнозировать время сна младенца, авторы рекомендуют навязывать ребенку определенный режим в надежде, что он привыкнет к нему и подстроится. Эта концепция может выглядеть привлекательной для новоиспеченных родителей, которые ломают голову над тем, как же обращаться с новым членом семьи. А еще эта система обещает, что у вас с первых дней будет предсказуемое расписание своего дня и собственный регулярный сон.

Мы не послушались совета нашего коллеги-экономиста, и у Пенелопы не было никакого искусственного графика. А когда я была беременна Финном, Джесси переслал мне наши сообщения той поры, когда Пенелопе было четыре недели от роду.

Эмили Остер (23:41:00 (UTC)): может, что-нибудь замутим?

Эмили Остер (23:41:02 (UTC)): не знаю что

Эмили Остер (23:41:06 (UTC)): кстати, я считаю, нам надо выбраться в ресторан

Эмили Остер (23:42:08 (UTC)): ты тут?

Обратите внимание на время сообщений — почти полночь. Графика не было не только у Пенелопы, но, судя по всему, и у нас.

Конечно, в конце концов у нее появился режим — такой же, как и у всех детей: ночной сон и три дневных, потом их стало два, потом один, потом она и вовсе перестала спать днем. Но каждое из этих изменений давалось с трудом. И ладно еще организовать их — самое сложное было понять, что пришла пора перестраиваться. Как определить, что ваш ребенок готов отвыкать от утреннего тихого часа? Однажды, когда Пенелопа отучалась спать после завтрака, наша няня во время обеда отошла в другую комнату, вернулась через три минуты и обнаружила, что Пенелопа спит прямо за столом.

И дело не только в удобстве и планировании дня. Сон очень важен! Он играет огромную роль в развитии головного мозга ребенка и в поддержании работоспособности родителей. Если ребенок выспался, у него будет хорошее настроение. После года нежелательно слишком много спать днем: будет трудно заснуть вечером, а значит, и вы не выспитесь. С другой стороны, если дневного сна слишком мало, ребенок переутомится и тоже будет капризничать допоздна, а вы станете танцевать вокруг него с бубнами, пытаясь уложить спать.

Так какая длительность сна оптимальна? И в какое время суток? Кажется, что вопрос элементарный, но ответы очень разнятся. Взять, например, две суперпопулярные книги по этой тематике: «Сон ребенка» Ричарда Фербера2 и «Здоровый сон — счастливый ребенок» Марка Вайсблута3. Оба автора предлагают рекомендации, сколько ребенок должен спать.

Проблема в том, что их рекомендации отличаются.

Например, Фербер пишет, что в возрасте шести месяцев ребенок всего должен спать примерно 13 часов: 9,25 часа ночью и два раза днем по одному-два часа. Вайсблут же считает, что шестимесячный младенец должен спать около 14 часов и ночной сон должен быть длиннее — 12 часов, плюс два раза по часу днем. Таким образом, разница рекомендованного ночного сна составляет почти три часа.

Вайсблут идет дальше и предупреждает родителей, что если ребенок спит недостаточно долго, например лишь девять часов ночью, то это серьезная проблема. Цитирую: «Дети, которые спали меньше нормы, чаще демонстрировали не только капризное, непослушное и нервное поведение, но и признаки гиперактивности. Позже я объясню, почему эти усталые проказливые шалуны имеют повышенный риск избыточного веса в детском возрасте». Почему же Фербер рекомендует девятичасовой ночной сон? Это оптимальная продолжительность или все-таки путь к ожирению?

К тому же рекомендуемый возрастной рубеж для каждого изменения графика чрезвычайно широк и расплывчат. Как правило, книги по уходу за детьми говорят о том, что в возрасте примерно шести недель ночной младенческий сон начинает удлиняться. В три-четыре месяца раздробленный дневной сон начинает собираться в более длинные промежутки, примерно в девять месяцев исчезает третий дневной сон, в 12–21 месяц — второй, а с трех до четырех лет — третий. Два последних изменения режима имеют особенно размытые границы. Между возрастом 12 месяцев и 21 месяц — огромная разница.

Грубо говоря, эти наблюдения основаны на средних показателях. Чтобы убедиться в этом, посмотрим на метаанализ исследований длительности сна4. Следующие две диаграммы на основе метаанализа показывают ожидаемую длительность самого долгого периода сна в сутки (он почти всегда приходится на ночь) и количество тихих часов в дневное время в соответствии с возрастом.

Начинают вырисовываться общие тенденции. В возрасте около двух месяцев мы видим большой скачок в средней продолжительности самого длинного периода сна: раздробленный ночной сон начинает сливаться воедино. Эта кривая с возрастом продолжает расти, но уже медленнее.

Вторая диаграмма с дневным сном еще информативнее. В девять-десять месяцев среднее количество дневных промежутков сна сводится к двум, а с 18 до 23 месяцев снижается до одного.

Эта научная работа также обобщает данные об общем количестве сна. Новорожденные спят в среднем 16 часов в сутки, а примерно через год продолжительность сна уменьшается до 13–14 часов.

Теперь вы приблизительно представляете, чего ожидать, если ваш ребенок окажется в среднем диапазоне показателей. Конечно, он может выходить за эти рамки, а на графиках не отражено все многообразие детских режимов сна.

За последние несколько лет случился большой технологический прорыв в накоплении данных: теперь можно собирать статистику через мобильные приложения. Настала эпоха «смартфонного родительства», и многие из нас со всех ног бросились фиксировать всю информацию о детях, включая их сон. Неудивительно, что исследователи накинулись на эту сокровищницу данных. Когда у вас настолько много статистики, появляется возможность понаблюдать вариации между разными группами людей.

В 2016 году в Journal of Sleep Research появилась статья, написанная коллективом из пяти авторов. Они изучали данные из приложения, которое спонсировала компания Johnson & Johnson. С помощью этого приложения родители вели наблюдения за периодами детского сна и бодрствования5. Авторы сосредоточились на выборке пользователей, записи которых выглядели надежными и последовательными. Им удалось выделить профили 841 ребенка, на долю которых пришлось 156 989 зафиксированных периодов сна. (Это означает, что в среднем каждый родитель зафиксировал почти двести периодов сна. Вот это любовь к статистике!) Раздробленность информации позволяет провести интересный анализ и, главное, увидеть, насколько различаются паттерны сна у разных детей.

Ответ: различаются сильно.

Возьмем, например, вопрос о продолжительности ночного сна. В собранных данных шестимесячный ребенок в среднем спал по десять часов за ночь. Отлично! Это почти совпадает с данными исследований, которые я цитировала выше. Как насчет ребенка на 25-м процентиле? Показатель составляет девять часов. (Значит, 25% детей из выборки спят девять часов и меньше, а 75% — дольше.) А если взять 75-й процентиль? Одиннадцать часов.

Но что, если посмотреть на весь диапазон значений для полугодовалых детей? Оказывается, в выборке есть бодрячки, спавшие в этом возрасте лишь шесть часов за ночь, а есть сони, спавшие по 15 часов.

Теперь картина яснее: книги не могут дать последовательного графика, потому что его просто не существует. У каждого ребенка будет свой ответ.

Собранные сведения о дневном сне демонстрируют такую же вариативность. Самый длинный промежуток сна в течение дня в среднем увеличивается с одного до двух часов за первые два года жизни, но разброс при этом огромный. Некоторые дети очень рано отказываются от тихого часа, а другие долго продолжают спать по три часа подряд.

Аналогичная ситуация с переходом от двухразового дневного сна к одному тихому часу. В возрасте около 11 месяцев большинство детей имеют четкую схему дневного сна — два раза в день. К 19–20 месяцам у большинства остается один дневной сон, но при анализе статистики наблюдается продолжительный переходный период, показывающий, что у всех детей возрастной рубеж сильно различается.

Подводя итоги, можно заключить, что многие аспекты графика сна будут зависеть от ребенка. Вы можете попытаться организовать его, но, скорее всего, вам придется корректировать планы с учетом собственных паттернов ребенка. Однако есть показатель, демонстрирующий относительное постоянство. Это время утреннего подъема. Даже в пять-шесть месяцев большинство детей просыпается между шестью и восемью часами утра. К возрасту двух лет диапазон сужается до 6:30–7:30 утра.

Складывая вместе изменчивость общего времени ночного сна и постоянство времени подъема, можно сделать простой вывод, что время отхода ко сну у всех детей будет сильно различаться. Так и есть. Если вы думаете, что вашему малышу нужно много сна, скорее всего, придется укладывать его пораньше, ведь вы не заставите его просыпаться позже. Можете попробовать, чтобы ребенок позже засыпал вечером и позже вставал утром, но, скорее всего, это не сработает.

Со вторым малышом может быть труднее из-за того, что вашего внимания требует и старший ребенок. С другой стороны, по моему опыту, проблема режима с Финном решилась проще. Когда у вас нет детей, вы придерживаетесь обычного «взрослого» расписания: утром встать на работу, вечером поужинать, а потом, может быть, посмотреть телевизор перед сном. На выходных отоспаться. Иногда вы ложитесь пораньше, иногда засиживаетесь допоздна.

Родив ребенка, вы начинаете жить по его расписанию. Подъем с 6:30 до 7:30, завтрак, сон, обед, сон, ужин и в кроватку в районе 19:30 (в идеале). Когда появляется второй ребенок, он, разумеется, не сразу переходит на такое расписание, но вы уже знаете, что рано или поздно оно наладится. Джесси переслал мне мои старые сообщения, чтобы предупредить, какой хаос нас ждет. Однако он так и не настиг нас. Да, Финн не спал по ночам, но я брала его с собой в кровать — точнее, ставила его кроватку рядом со своей постелью — с самого первого дня. Мы придерживались режима дня, который был у Пенелопы, и Финн подстроился под него гораздо быстрее сестры.

Со вторым ребенком вы уже понимаете, что беспорядочный график первого года — это не навсегда. Может быть, не сразу, может быть, не совсем так, как вам хотелось, но ребенок выработает свое расписание сна и бодрствования. И возможно, мысль об этом обнадежит вас и придаст вам сил.

Выводы

Нормы детского сна размыты и широко варьируются.

Ночной сон становится длиннее примерно на втором месяце жизни малыша.

В возрасте около четырех месяцев ребенок переходит к трехразовому дневному сну.

В возрасте около девяти месяцев остается два дневных сна.

В 15–18 месяцев остается один дневной сон.

Примерно в три года многие дети перестают спать днем.

График сна каждого ребенка индивидуален и почти не зависит от усилий родителей.

Самый постоянный показатель, наблюдающийся у детей, — время подъема между шестью и восемью часами утра.

Золотое правило: раньше уснул — дольше сон.

Глава 8

ВАКЦИНАЦИЯ? ДА, ПОЖАЛУЙСТА

В 1950-х годах в США от кори ежегодно умирали около 500 человек, в основном дети. Общее количество заболевших достигало трех-четырех миллионов. В 2016 году от кори в США не умер ни один ребенок, а количество заболевших оценивалось в 86 человек[26], 1.

У этого снижения заболеваемости есть простая причина — изобретение вакцины от кори.

Прививки стали одним из главных достижений в здравоохранении за последние сто лет. Миллионы жизней по всему миру спасены благодаря внедрению вакцинации против таких заболеваний, как коклюш, корь, оспа и полиомиелит. Прививки от ветрянки спасли огромное количество людей от зудящих высыпаний, а в некоторых случаях и от смерти. Вакцина от гепатита В снизила уровень возникновения рака печени. Есть и многообещающие новые вакцины, например от вируса папилломы человека, — эта прививка может сильно снизить заболеваемость раком шейки матки.

Несмотря на это, вокруг вопроса о вакцинации разворачиваются одни из самых ожесточенных баталий. Часть родителей не хочет, чтобы их детей прививали, опасаясь осложнений, вплоть до развития аутизма, и целого ряда негативных последствий для здоровья. Другая группа родителей стремится отложить прививки на более поздний срок, полагая, что большие интервалы между прививками сделают их безопаснее.

Эти опасения со временем распространились среди населения, что привело к новым виткам заболеваемости. В мае 2017 года, например, был зарегистрирован всплеск заболеваемости корью в Миннесоте — минимум 50 случаев, в основном сконцентрированных в районе проживания мигрантов из Сомали, где активисты-антипрививочники убеждали население, что вакцина вызывает аутизм. Многие семьи либо отказались от прививок, либо решили их отложить, пока ребенок не подрастет.

Антипрививочные настроения удивительны тем, что они возникают вместе с повышением уровня образования родителей. В принципе, в большинстве случаев образование коррелирует с более благополучными медицинскими показателями: это срабатывает в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, сахарного диабета. Но когда дело касается вакцинации, соотношение часто обратное. В районах, где родители имеют более высокий уровень образования, доля привитых детей в среднем ниже2. Следовательно, причина кроется не в отсутствии информированности.

Ученые давно пришли к полному согласию о прививках: они безопасны и эффективны. Этот вывод подтверждают большое количество врачей и медицинских институтов, а также правительственные и неправительственные организации. Но, несмотря на это, остаются родители, выбирающие отказ от прививок, и многие из них хорошо образованы и тщательно обдумали свое решение. Следовательно, нам стоит разобрать научные данные по этому вопросу.

КОНТЕКСТ ПРОБЛЕМЫ

Всегда были люди, скептически относящиеся к вакцинации. Прерна Сингх, моя коллега из Университета Брауна, изучает антипрививочную тенденцию в Китае и Индии с тех пор, как вакцина — в ее случае речь идет о натуральной оспе — впервые появилась в этих странах. Людей беспокоило, что прививка может нанести вред здоровью и при этом оказаться бесполезной против самого заболевания.

Самые распространенные опасения против прививок касаются возможного риска развития аутизма, но страх перед вакцинами возник еще в 1970-х годах. Тогда появилось несколько исследований, предположивших, что вакцина против коклюша, входящая в комплекс АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), может привести к повреждению нервной системы младенца. Впоследствии было обнаружено, что эта связь не подтверждается научными данными, но по следам изначальных предположений фармацевтические компании, производящие вакцины, получили несколько судебных исков.

Угроза судебного преследования сделала производство этой вакцины нерентабельным, и оно практически прекратилось. Цены на вакцину от коклюша выросли, а ее доступность сильно упала. Отсутствие доступа к вакцинации создало угрозу эпидемии. В ответ на сложившуюся ситуацию в 1986 году Конгресс принял закон о пострадавших от прививки, который защитил фармацевтические компании от судебных исков в случае возникновения побочных эффектов. Отныне люди, подозревающие, что пострадали от прививок, могли обратиться за компенсацией к федеральному правительству, но не напрямую к производителю.

Так получилось, что этот закон, несмотря на свою разумность, бросил тень на вопрос вакцинации: его название предполагало, что у вакцин действительно бывают осложнения и они представляют существенную опасность. (Возможно, стоило назвать закон как-то иначе.) В реальности причиной для его принятия послужил не фактический вред от прививок, а защита производителей от судебных исков, поданных под влиянием некачественных научных работ. Закон все еще действует и, к сожалению, косвенно поддерживает современные утверждения о том, что вакцинация связана с рисками.

Последний виток общественной дискуссии против прививок возглавил бывший врач (его лицензия была впоследствии отозвана) по имени Эндрю Уэйкфилд3. В 1998 году он опубликовал научную статью в авторитетном журнале The Lancet, в которой предположил связь между аутизмом и прививками4. В работе изучается 12 случаев возникновения аутизма у детей. По мнению автора, как минимум у восьми из этих детей симптомы аутизма появились вскоре после введения им комбинированной вакцины MMR против кори, эпидемического паротита и краснухи.

Уэйкфилд выдвинул гипотезу о том, что в этом задействован причинно-следственный механизм, затрагивающий пищеварительную систему ребенка.

Во-первых, результат этого исследования ложный. Другие, более качественные, данные, собранные как до, так и после работы Уэйкфилда, не выявили такой связи. Некоторые из них я рассмотрю далее в этой главе. Действительно, некачественную работу с выборкой из 12 детей едва ли можно назвать надежным доказательством, и неудивительно, что она не выдержала критики.

Однако выяснилось, что работа была еще и сфальсифицирована. Уэйкфилд включил в выборку не всех детей, которые подходили по критериям. Автор специально выбрал случаи, подтверждавшие его гипотезу. Вдобавок многие факты из конкретных историй болезни были искажены, чтобы сократить время между вакцинацией и манифестацией заболевания. В реальности симптомы аутизма начались через шесть и более месяцев после прививки, но в работе было указано, что срок составлял всего одну-две недели.

Почему Уэйкфилд пошел на это? Оказалось, он планировал подать в суд на производителей вакцины, и исследование стало бы одним из пунктов обвинения. Им двигал самый древний человеческий мотив: деньги.

В 2010 году The Lancet отозвал статью, а Уэйкфилд лишился медицинской лицензии. Но дело было сделано. Сам автор так и не признал, что его работа была сфальсифицирована, и не принес официальных извинений. Он продолжал ездить по миру, распространяя свои теории, которые были уже опровергнуты.

Коварные последствия этого поступка заключались в том, что в обществе снова возросло недоверие к прививкам. Некоторые люди не считают, что вакцины повышают риск аутизма, но опасаются других побочных эффектов. Многие испытывают беспокойство, что в вакцинах присутствует алюминий, и предполагают, что активация иммунной системы может спровоцировать развитие осложнений со стороны нервной системы.

Эти сайты выглядят наукообразно: там приводятся цитаты из научных исследований и ссылки на работы, подтверждающие их позицию. С другой стороны, многие организации уверяют людей, что вакцинация безопасна[27]. Однако их подход не всегда удачен: они редко спорят с конкретными аргументами антипрививочников. Им стоит прикладывать больше усилий, чтобы объяснять людям, почему научные цитаты с сайтов против вакцинации основаны на некачественных данных (если это действительно так). В итоге может показаться, что противники прививок имеют серьезную доказательную базу, а сторона, поддерживающая вакцины, просто отмахивается от их аргументации и призывает, чтобы люди верили им на слово.

Но это не так. Рекомендации Американской академии педиатрии основаны на тщательной и всесторонней оценке всех возможных рисков вакцинации.

БЕЗОПАСНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ

В 2011 году Институт медицины США опубликовал девятисотстраничное исследование под названием «Побочные эффекты вакцин: статистика и причинно-следственные связи»5. (Знаю, знаю, вы уже приготовились зевать!)

Эта книга — результат многолетнего труда целого ряда исследователей и практикующих врачей. Они поставили перед собой непростую задачу: оценить данные о взаимосвязи между популярными вакцинами и длинным списком возможных «побочных эффектов».

Они проанализировали огромный массив данных — из более чем 12 тысяч научных отчетов — касательно 158 случаев предполагаемой связи между вакцинацией и побочными эффектами. Что это означает? По каждой вакцине были собраны сообщения о ее возможной связи с каждым из заявленных рисков. Эти риски названы в книге побочными эффектами. Словом, авторы искали, есть ли информация, например, об эпилептических приступах после введения вакцины MMR[28].

Как они фильтровали информацию?

Для начала существуют документы о побочных эффектах вакцин: центры по контролю и профилактике заболеваемости обобщают такую информацию, поступающую от врачей, родителей и т. д. Вы можете самостоятельно проверить эти данные: онлайн-поиск отчетов о связях между вакциной MRR и аутизмом выдает много сообщений от родителей, которые заявляют, что у их ребенка развились симптомы аутизма вскоре после прививки. У вас может сложиться впечатление, что этих сообщений достаточно для подтверждения некой взаимосвязи между прививкой и заболеванием. Однако качество таких данных оставляет желать лучшего.

Проведем аналогию. Представьте, что люди решили, будто стричь младенцам ногти вредно для здоровья, — мол, это вызывает побочные эффекты и осложнения. И нам предстоит наладить систему сбора сообщений о негативных последствиях стрижки ногтей.

Более чем вероятно, что вы получите всевозможные сообщения. Какие-то родители заявят, что в тот день, когда они стригли своему грудничку ногти, у него подскочила температура. Другие скажут, что у ребенка развилась диарея. Вы будете получать жалобы, что ребенок целую неделю не мог нормально спать, а часть детей часами безутешно плакали.

И все это будет правдой. Но причина будет не в стрижке ногтей! У младенцев может подняться температура или начаться диарея из-за наличия инфекции в организме. Большинство маленьких детей беспокойно спят, и сильный долгий плач — тоже не редкость. Чтобы определить, существует ли причинно-следственная связь, вам придется выяснить общую базовую частоту возникновения этих явлений: насколько часто люди сообщают о них, если не стригут своему младенцу ногти. Но, увы, у нас нет отдельной системы сбора такой информации. Никто еще не придумал сайт, на котором можно оставлять сообщения о диарее у вашего малыша.

Таким образом, вам придется мысленно воссоздать эту картину: насколько чаще указанные побочные эффекты встречаются у детей, которым подстригли ногти, по сравнению с детьми, которым ногти не стригли. Кроме того, благодаря нашей системе сбора статистики мы, весьма вероятно, убедимся в одной вещи. Будет много сообщений о пораненных пальцах, которые пришлось заклеивать пластырем. Это однозначно нечастое осложнение, и механизм взаимосвязи лежит на поверхности. Так что вы, вероятно, сделаете вывод, что стрижка ногтей действительно приводит к возникновению ранок на пальцах. Могу заверить вас, что это так и есть (Пенелопа точно попала бы в статистику).

Но как понять, что пораненные пальцы — это реальный «побочный эффект» подстригания ногтей, а высокая температура — нет? Какими методами оценить их?

В книге, выпущенной Институтом медицины, авторы решили проанализировать информацию о побочных эффектах вакцин и известные данные о физиологических механизмах их возникновения. Есть ли известная медицине причина, которая позволяла бы предположить наличие такого осложнения? В некоторых случаях механизм был так очевиден, что ученые делали вывод исключительно на основании сообщений родителей. В других случаях известного механизма не было, и ученым требовалось больше доказательств, чтобы вынести вердикт.

Вторым источником сведений стали эпидемиологические исследования, которые сравнивали привитых детей с непривитыми. Как правило, они нерандомизированные, но довольно масштабные. Если сообщения о побочных эффектах прослеживаются во всех группах населения, это может подтвердить наличие связи, даже если ученым неизвестен точный механизм их развития.

Авторы отнесли каждое из 158 возможных осложнений к одной из четырех категорий: «высокая вероятность» (есть убедительная причинно-следственная связь между вакциной и вредом для здоровья), «умеренная вероятность» (возможно, есть взаимосвязь), «низкая вероятность» (судя по имеющимся данным, взаимосвязь маловероятна) и «недостаточно информации».

Подавляющее большинство осложнений вошли в последнюю категорию, в том числе случаи развития рассеянного склероза после введения вакцины MMR и гибель ребенка от СВДС после вакцинации АКДС. Во всех этих случаях имеющейся статистики не хватало для определенных выводов. Такой результат обескураживает. По сути, после прочтения книги вы останетесь при своем мнении, каким бы оно ни было (в терминах статистики — «с исходными убеждениями»). Если вы изначально думали, что прививки безопасны, то вам будет не с чем поспорить. А если вы были убеждены, что вакцины потенциально опасны, то полученные результаты не смогут вас переубедить. Если человек упорно считает вакцины опасными, отсутствие надежных данных, например «Мы не можем исключить возможность связи между MMR и рассеянным склерозом», способно даже подкрепить его взгляды. Если так рассуждать, то связь между стрижкой ногтей и рассеянным склерозом тоже нельзя сбрасывать со счетов. Единственная разница в том, что люди изначально не считали такую взаимосвязь возможной.

Вообще говоря, очень сложно доказать отсутствие взаимосвязи между двумя событиями. Если нас беспокоит какая-либо редкая взаимосвязь, потребуется огромная выборка, чтобы статистически ее опровергнуть. Часто мы не располагаем такими выборками. Было бы здорово иметь больше данных, но Институту медицины пришлось работать с тем, что есть.

И все же авторам удалось сделать вывод для 17 взаимосвязей между вакциной и побочным эффектом. Четырнадцать из них оказались в категории высокой или умеренной вероятности. Это может звучать пугающе, но давайте детально обсудим, каковы эти риски.

Во-первых, для многих вакцин (точнее, для всех, кроме АКДС) был выявлен риск возникновения аллергической реакции. Он очень низок — около 0,22 на 100 тысяч случаев вакцинации. Способ лечения — прием антигистаминных препаратов либо, в тяжелых случаях, инъекция глюкокортикостероидных препаратов. На аллергические реакции приходится половина зафиксированных рисков в данной работе.

Во-вторых, после прививки иногда случаются обмороки, главным образом среди подростков. Механизм до конца не ясен, однако обморок не влечет за собой долговременных последствий. Далее идут несколько случаев, в которых вакцины связаны с более серьезными осложнениями. Однако их вероятность крайне мала. В качестве примера можно привести подтвержденную связь между вакциной MMR и энцефалитом с включением телец кори. Это заболевание — очень серьезное осложнение кори, которое поражает людей с ослабленным иммунитетом. Оно чрезвычайно редкое и почти всегда смертельно опасное. Собственно, авторы работы поставили вопрос, возможно ли получить это осложнение после вакцинации от кори. В работе приведены три случая, когда дети с диагностированным осложнением с высокой долей вероятности получили его после вакцинации от кори.

Другими словами, мы знаем, что у кори есть такое осложнение и что дети, пораженные этим заболеванием, не контактировали с настоящей корью. На основе этих данных авторы сделали вывод, что, скорее всего, три упомянутых случая стали результатом прививки.

Взаимосвязь обозначена как «высокая вероятность». Однако важно прояснить, что из этого не следует, будто всем надо срочно задуматься о таком исходе. В группу риска попадают только дети с ослабленным иммунитетом, но и среди них риск крайне низкий. В работу попало лишь три подобных случая за все время использования вакцины. Если у ребенка есть проблемы с иммунной системой, родители всегда в курсе этого, и они обговорят свою ситуацию с врачом отдельно. Если же ваш ребенок здоров, то можете забыть об этом риске.

Такие же риски выявлены и у детей с ослабленным иммунитетом, вакцинируемых от ветряной оспы. Повторюсь, случаи крайне редкие. Действительно есть взаимосвязь с прививкой, однако при обычных обстоятельствах их даже рассматривать нет необходимости.

И наконец, у прививок есть один риск, который встречается чаще и может пугать, хотя и не наносит серьезного вреда. Я говорю о связи между прививкой MMR и возникновением фебрильных судорог. Они развиваются у маленьких детей на фоне высокой температуры. Как правило, долгосрочные последствия у судорог отсутствуют. Фебрильные судороги достаточно распространены, чтобы было возможно изучить механизм их связи с вакциной на больших выборках детей. Примерно у 2–3% детей младше пяти лет возникает это состояние (и в основном вне связи с прививками)6. Целый ряд исследований подтверждает, что риск фебрильных судорог возрастает вдвое, если в последние десять дней ребенка вакцинировали MMR7. Отметим, что в группе риска находятся дети, которым сделали прививку после первого года жизни. Это довод в пользу того, чтобы не откладывать вакцинацию и провести ее по графику.

В обобщающую работу Института медицины не попал один распространенный побочный эффект вакцинации, о котором вам наверняка сообщит врач: плаксивость ребенка. Я узнала о нем на собственном опыте. Нам с Джесси вздумалось устроить большие домашние посиделки со студентами, и за несколько часов до встречи Пенелопе сделали первые прививки. К тому же иссякли наши запасы детского парацетамола. В итоге Джесси остался хлопотать с гостями в столовой, а я пыталась уложить бьющегося в истерике младенца в рюкзак-кенгуру, чтобы дойти до ближайшей аптеки. Мы запомнили этот вечер надолго. Однако уже на следующее утро буря миновала.

Эта нервозность, часто в сочетании с повышенной температурой, может доставить немало хлопот, но беспокоиться не о чем. В организме малыша происходит важный процесс — выработка антител к вирусу, и придется потерпеть некоторые неудобства. Однако они совершенно неопасны, просто держите поблизости детский парацетамол.

Ну вот, разобрались со статистически подтвержденными рисками вакцин. А что насчет взаимосвязей, не доказанных научными данными? Работа Института медицины открыто опровергает некоторые из них, например взаимосвязь между вакциной MMR и аутизмом, которая была названа Эндрю Уэйкфилдом в его статье в The Lancet.

Этому вопросу посвящен целый ряд больших исследований. Самое крупное из них охватывает 537 тысяч детей — всех детей, родившихся в Дании за 1991–1998 годы. В собранных данных авторы смогли проследить связь между вакцинацией и последующими диагнозами аутизма либо расстройства аутистического спектра. Они не обнаружили никаких подтверждений тому, что среди привитых детей данные расстройства встречаются чаще. И даже напротив: судя по результатам, риск возникновения аутизма у привитых детей ниже8.

Существует много аналогичных исследований; часть из них вошла в книгу Института медицины, другие опубликованы позже. Одно из них фокусируется на детях, у которых есть старший брат или сестра с аутизмом и, следовательно, имеется генетически повышенный риск этого заболевания. И опять-таки ученые не нашли данных в пользу связи аутизма с вакциной MMR9.

У нас нет информации о механизмах, которые могли бы осуществлять такую связь, а контролируемые испытания на обезьянах также не показывают надежной взаимосвязи10. В конечном счете у нас нет причин считать, что существует связь между вакцинацией и аутизмом.

Время от времени выходит какая-нибудь научная работа, заново поднимающая вопрос опасности прививок. Взять, например, исследование 2014 года11. Его автор на маленькой выборке детей, используя метод «случай-контроль», сравнивает детей, больных аутизмом, с детьми без этого диагноза. Он делает вывод, что африканские мальчики имеют повышенный риск развития аутизма, если были привиты вакциной MMR в первые 36 месяцев жизни.

Эта работа — яркий пример некачественной статистики. Автор не нашел такого эффекта у всего населения и поэтому перешел к поиску в маленьких группах. Так не следует проводить исследования: даже при отсутствии взаимосвязи вы почти всегда найдете какую-нибудь подгруппу, где эффект обнаружится, — просто случайно. У данного автора получилось, что эффект надежно прослеживается только у афроамериканских мальчиков с низким весом при рождении и лишь когда автор учитывает вакцинации в период до 36 месяцев, а не до 18 или 24 месяцев. Кроме того, нет информации о размере выборки (еще одно табу для статистических работ), но, судя по всему, эти выводы основаны на группе из пяти — десяти детей.

Более того, автор этой работы, Брайан Хукер, известен своей борьбой с вакцинацией, и у него, как и у Уэйкфилда, есть личный интерес в продвижении антипрививочных взглядов: это идет на пользу его юридической практике. Данная информация не была в должной мере раскрыта в статье. Из-за этого, а также из-за недостатков анализа работа была отозвана, как и труд Уэйкфилда. Но, разумеется, до этого она успела привлечь большое внимание журналистов и подняла волну страха в СМИ. К несчастью, общество больше интересуют такие страшилки, чем добросовестные большие исследования, демонстрирующие обратное.

Справедливости ради, мы не можем заявить, будто прививки совсем не имеют побочных эффектов. У ребенка может повыситься температура. Кроме того, возможно (хотя и маловероятно), что температура вызовет фебрильные судороги. Другим редким побочным эффектом может быть аллергическая реакция.

Но мы можем достаточно уверенно говорить о том, что исследования не подтверждают наличия долгосрочных негативных осложнений вакцинации для здоровых детей.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ

Нам повезло жить в стране, где большинство ее населения вакцинировано от опасных заболеваний. Совсем немного детей попадают в больницы с корью или свинкой, чуть больше — с коклюшем, но общий риск заболеваемости низкий. Если бы люди перестали прививаться, все изменилось бы. Эти инфекции продолжают существовать, и при отсутствии прививок они снова распространились бы по миру.

Вакцины очень эффективны в предотвращении заболеваемости, однако они неидеальны. Например, иммунитет к коклюшу со временем сходит на нет. Несмотря на это, исследования стабильно показывают, что в регионах с высоким уровнем вакцинации населения непривитые дети чаще заражаются по сравнению с привитыми12. Во время эпидемии кори в 2015 году, которая началась в Диснейленде, пострадали главным образом дети, чьи родители отказались от прививок.

Если вакцины вызывают у вас опасения, несмотря на приведенные выше данные, может возникнуть соблазн переложить ответственность за профилактику на окружающих. Концепция группового иммунитета гласит, что если привита достаточно большая доля населения, то заболевание не сможет укрепиться в популяции и, следовательно, все население будет защищено. Это работает, если ваш ребенок — единственный непривитый житель в данной местности и вы никогда не выезжаете в другие районы, где могут встретиться другие непривитые дети. При таких условиях вам действительно можно не переживать по поводу этих инфекций.

Но насколько это реально? К примеру, иногда уровень вакцинации в стране ниже, чем необходимо для поддержания группового иммунитета. Так коклюш встречается все чаще и требует еще более высокого уровня вакцинации населения, чтобы непривитые люди были в безопасности. Например, в половине округов США фиксируется минимум один случай коклюша в год[29]. Стоит добавить, что вакцинация важна для всего общества в целом, это коллективное благо. Выражаясь экономическими терминами, если все решат уклониться от «оплаты» коллективного иммунитета и не прививать своего ребенка, коллективный иммунитет исчезнет полностью и страна опять свалится в пучину эпидемий. При этом всегда есть доля населения, в том числе дети, с ослабленным иммунитетом, онкологическими заболеваниями и другими болезнями, которым противопоказано проведение вакцинации. Таким образом, прививая здоровых детей, вы защищаете от инфекции больных.

Тем не менее, до вас наверняка доходили слухи, что один-два ребенка подхватили где-то корь, но, скорее всего, они поправились, поскольку абсолютное большинство заразившихся этой болезнью выздоравливают. Сегодня инфекции, от которых существуют вакцины, крайне редко становятся причиной смерти. Хотя, безусловно, в случае распространения заболевания, такая возможность сохраняется.

Не будем забывать, что у людей могут быть ужасные осложнения даже от заболеваний, на первый взгляд несерьезных. Большинству из нас ветряная оспа помнится как безобидная болезнь, пусть и с зудящим дискомфортом. Но до изобретения вакцины она ежегодно приводила к сотне летальных исходов и порядка 9000 человек попадали в больницы. Смерти от коклюша — 10–20 случаев в год — происходят даже сегодня, и в основном гибнут младенцы, еще не достигшие возраста вакцинации. Это одна из уязвимых групп населения, которые вынуждены полагаться на коллективный иммунитет.

Когда вы лично не становились свидетелями широкого распространения заболевания, прививки могут казаться пустой тратой времени: зачем без причины мучить ребенка лишними уколами? Но на самом деле причины весьма серьезны. Прививки предотвращают болезни, страдания и смерть в масштабах всего социума.

ОТСРОЧЕННАЯ ВАКЦИНАЦИЯ

Некоторые родители, тревожась из-за побочных эффектов вакцин, решают разбить вакцинацию на несколько этапов, а не делать несколько прививок одновременно.

Исходя из имеющихся данных, нет причин считать, что это снизит риски развития осложнений. Вышеприведенные исследования и так доказывают безопасность вакцин, а риск возникновения фебрильных судорог и подавно выше, если отложить прививку MMR на более поздний срок13. К тому же вам придется чаще посещать медучреждение для проведения вакцинации, и ребенку это вряд ли понравится.

Единственный положительный момент, который я вижу в отсроченной вакцинации, — это шанс, что она успокоит часть родителей, которые в противном случае совсем отказались бы от прививок. Лучше поздно, чем никогда. Тем не менее в случае многих заболеваний — например, ротавирусных инфекций — лучше не затягивать. Или возьмем первую прививку от гепатита B: ее делают ребенку в течение пары суток после рождения, и, если вдруг так получилось, что врачи пропустили у матери гепатит B, прививка защитит младенца от возможного развития рака печени14. Часть врачей высказывают опасение, что, предлагая родителям отсроченную вакцинацию, здравоохранение создает впечатление, будто для этого есть основания: мол, стоит задуматься об осложнениях. Может ли это само по себе побудить родителей отказаться от прививок? Интересная гипотеза, но у нас нет надежных данных в ее пользу.

Выводы

Вакцинация является безопасной мерой профилактики инфекций.

У небольшого процента людей после введения вакцины возникают аллергические реакции, которые лечатся медикаментозно.

Есть крайне низкий риск осложнений, большинство из которых возникают у детей с ослабленным иммунитетом.

Встречаются побочные эффекты в виде высокой температуры и фебрильных судорог, однако они также редки и не наносят долговременного вреда здоровью.

Исследования не подтверждают связь между вакцинами и аутизмом, напротив, собрано много данных, опровергающих такую связь.

Вакцинация защищает детей от серьезных и смертельно опасных болезней.

Глава 9

«ДОМАШНЯЯ» МАМА ИЛИ «ОФИСНАЯ» МАМА?

Вопрос выхода на работу обретает особую остроту в материнских баталиях. Название этой главы подсказала одна моя подруга. В школе одноклассник спросил у ее сына: «А у тебя какая мама? У меня домашняя». Мальчик подумал и ответил: «А моя мама офисная».

В самой постановке вопроса «Какая у тебя мама?» отражается весь драматизм ситуации. Многих женщин не покидает ощущение, будто то, как мы проводим день, определяет, что мы за матери (а также что мы за люди в целом).

Вдобавок, а возможно и в результате такого давления, вопрос работы вызывает у новоиспеченных матерей много стресса и чувства вины. Работающие женщины (по крайней мере, часть из них) рассказывают мне, что мучаются угрызениями совести из-за того, что не проводят с ребенком каждую минуту. Те же, кто не работает (по крайней мере, некоторые), жалуются на периодически возникающее чувство изоляции. И даже когда на рациональном уровне нас полностью устраивает наш выбор, может возникнуть чувство, что мы находимся под перекрестным огнем.

— Как это вы не поедете с классом в поход? А, я понимаю, у вас работа. Что ж, очень жаль, ваша дочка хотела, чтобы вы поехали.

— Простите, а чем вы занимаетесь? Просто сидите дома с детьми? Ох, я бы не смогла — столько людей на работе подводить.

Люди, не надо так. Любые взаимные обвинения между родителями непродуктивны, и это — не исключение.

Во-первых, этот спор изначально основан на гендерных стереотипах. Только вашей семье решать, останется ли кто-то из родителей в декретном отпуске. И почему это должна быть именно женщина? Совсем не обязательно. Если мы сразу обозначаем дилемму через женскую роль («домашняя» мама против «офисной»), обществу будет тяжелее принять, что есть еще одна опция — «домашний» папа. Не говоря уже о родителях-одиночках.

Так что давайте начнем с правильной постановки вопроса. Мы не спрашиваем: «Какой матерью ты будешь?» Грамотный вопрос звучит так: «Каково оптимальное соотношение рабочего времени у взрослых в вашей семье?» Пусть это длиннее, зато задает разговору продуктивное направление.

Во-вторых, не будем игнорировать тот факт, что для некоторых подобный вопрос даже не стоит. Многие семьи не могут позволить, чтобы один из родителей ушел с работы. У них просто не будет еды на столе и крыши над головой.

Если вашей семье повезло и у вас есть выбор, то целью этой главы будет помощь в принятии решения. В идеале надо начать с теории принятия решений и статистики. И оставить в стороне вину и стыд.

СТРУКТУРА РЕШЕНИЯ

Как обдумать вопрос, выходить ли вам на работу? На мой взгляд, в этом вопросе кроется три компонента.

Что оптимально для ребенка? (Под «оптимальным» мы будем иметь в виду то, что поможет ребенку достичь успеха в долгосрочной перспективе, быть счастливее и т. д.)

Чего вы сами хотите?

Какова цена вашего выбора для семейного бюджета?

Люди часто обсуждают первый и третий пункты, и я уделю им внимание в этой главе. Но сначала давайте посмотрим на второй пункт. А именно подумайте, хотите ли вы работать? Обычно люди говорят, что работают «потому что так надо» или что остались дома с ребенком «потому что пришлось». Оба ответа бывают правдивыми. Но, по моим наблюдениям, часто люди лукавят.

И здесь кроется проблема. В идеале вы должны спокойно говорить о том, что сделали выбор.

Начну с себя: мне повезло в том плане, что мой выход на работу не являлся необходимостью. При необходимости мы с Джесси могли бы организовать свою жизнь так, чтобы жить на один доход вместо двух. Я осталась работать, потому что мне это нравится. Я люблю своих детей! Они замечательные. Но мне было бы плохо, если бы я осталась с ними дома. Расклад дня, при котором я чувствую себя лучше всего, примерно такой: восемь часов работы и три часа с детьми.

Дело не в том, что работа мне дороже детей. Если бы пришлось выбирать, дети перевесили бы в любой ситуации. Но «маржинальная стоимость» моего времени, проведенного с детьми, быстро падает — частично потому, что дети очень утомляют. Первый час с ними — чистое удовольствие, второй — уже меньше, а к четвертому меня уже тянет расслабиться с бокалом вина или, что еще лучше, вернуться к моим исследованиям.

У моей профессиональной деятельности нет такой особенности. Да, восьмой час работы приносит меньше позитивных эмоций, чем седьмой. Но в моей работе нет таких перепадов между максимальным и минимальным удовольствием. Всё ровнее. Физические и эмоциональные перегрузки на работе меркнут перед теми усилиями, которые я затрачиваю при личном воспитании детей. Восьмой час на работе дается мне гораздо легче, чем пятый час обычного дня с детьми. Вот поэтому я вышла на работу. Потому что мне это нравится.

И вас никто не должен за это стыдить. Точно так же, как на вас не должны коситься, если вы говорите, что остались дома с детьми по собственному желанию. Я отлично понимаю, что многие люди не горят желанием работать экономистом полный рабочий день. Давайте не будем прикрывать свое желание тем, что «остались дома с ребенком ради его развития». По крайней мере, это не должно быть единственным фактором. Совершенно нормально признаться себе и окружающим: «Мне близок этот образ жизни» или «Это лучший вариант для моей семьи». Мы познакомимся со статистикой о влиянии данного выбора на развитие детей и на семейный бюджет, но для начала вы, ваш партнер и другие взрослые члены семьи, живущие с вами, должны определить, что вам нравится.

А дальше переходим к научным данным и ситуативным ограничениям.

Я начну с выбора в пользу работы. Посмотрим, как он влияет на вашего ребенка, а затем разберем несколько рекомендаций, как оценить этот выбор с точки зрения семейного бюджета. А в конце главы обсудим декретный отпуск и его возможную длительность, если вы планируете вернуться на работу.

КАК ЗАНЯТОСТЬ РОДИТЕЛЕЙ ВЛИЯЕТ НА БЛАГОПОЛУЧИЕ РЕБЕНКА

Начнем с первого вопроса: с точки зрения развития вашего ребенка будет лучше или хуже, если один родитель останется дома?

На этот вопрос очень трудно ответить. Почему? Во-первых, семьи, которые выбирают оставить одного из родителей дома, отличаются по социально-экономическим показателям от семей, где работают оба родителя. И именно эти различия, скорее всего, влияют на жизненные перспективы ребенка, а не тот факт, что кто-то из родителей сидел с ним дома.

Во-вторых, огромное значение имеет не то, что вы находитесь на работе, а то, чем в это время занимается ваш ребенок. Когда дети подрастают, они все идут в школу, но в раннем возрасте благополучие ребенка закладывает окружающая среда. (В следующей главе мы обсудим, как организовать присмотр за ребенком, пока вы на работе.)

И наконец, работа означает деньги. А деньги могут открыть для вас и вашей семьи новые возможности, которых в противном случае дети не имели бы. Именно поэтому непросто отделить влияние доходов от влияния родительского присутствия.

Но даже с этими оговорками мы можем попытаться выловить что-то полезное из статистики.

Начнем с вопроса, по которому собраны определенные данные, — с того, какую роль играет присутствие родителя дома в первую пару лет жизни ребенка. Дальше я затрону тему декретного отпуска и сравню, как отражается на ребенке его полное отсутствие, шестинедельный и трехмесячный отпуска. Кроме того, у нас есть ряд научных работ, в которых сравнивается влияние декретного отпуска, скажем, длиной в полгода и в год либо двенадцать месяцев против пятнадцати. Эта статистика собрана в Европе и Канаде, где отпуска по уходу за ребенком были в свое время продлены до указанного срока.

В этих работах авторы оперируют изменением законодательства, а не разнообразием родительского выбора, что придает им больше уверенности в своих выводах. Увеличение декретного отпуска с шести месяцев до одного года заставляет часть женщин проводить дома целый год, в противном случае они вышли бы на работу уже через шесть месяцев. Авторы сравнивают дальнейшие показатели благополучия детей, рожденных в период действия старого и нового законов, и это позволяет делать выводы о роли декретного отпуска, не беспокоясь о социально-экономическом расслоении.

В результате этих исследований выяснилось, что увеличение декретного отпуска не влияет на будущие успехи ребенка1. Ученые не обнаружили никаких изменений в школьных отметках, доходах во взрослом возрасте и иных показателях. У многих исследований был очень длинный период наблюдения. В частности, мы можем сказать, что один год декретного отпуска против двух лет никак не влияет на успехи ребенка в старшей школе и на размер его зарплаты в молодости (здесь работают другие семейные факторы).

Это данные о родителях, работающих в первые годы жизни ребенка. Если мы хотим проследить влияние занятости родителей в школьные годы, выбор работ сужается до тех, где есть лишь корреляции, а не причинно-следственные связи. Однако исследования существуют, и если мы поищем статистику по школьным успехам (контрольные работы, экзамены, процент детей, окончивших школу), то увидим, что корреляция стремится к нулю2. При прочих равных неважно, работают оба родителя или только один.

Но есть некоторые нюансы. Мы часто видим повторяющийся паттерн: дети из семей, где один родитель имеет полную занятость, а второй — частичную, показывают лучшие школьные результаты по сравнению с детьми, у которых оба родителя работают полный день, и с теми, у кого один родитель не работает вообще3. Это может быть связано с организацией рабочего дня, но, по моему мнению, дело в прочих различиях между этими семьями.

Другой интересный аспект: в исследованиях видно, что занятость обоих родителей лучше отражается на успехах детей из более бедных семей, а в состоятельных семьях эффект от занятости обоих родителей не такой выраженный (а местами и несколько негативный)4. В список отслеживаемых показателей вошли как школьные отметки и социальные достижения, так и показатели здоровья, например расположенность к ожирению.

Исследователи склонны интерпретировать это так: в бедных семьях доход обоих работающих родителей имеет большое влияние на перспективы ребенка. Но в состоятельных семьях большее значение имеет потерянное время, которое могло «обогатить» ребенка в нематериальном смысле. Такое объяснение звучит убедительно, хотя полученные данные отражают лишь корреляцию и трудно интерпретировать их настолько глубоко. И даже если мы согласимся с этим объяснением, оно все равно подчеркивает, что важно именно то, чем занимается ребенок, а не длительность декретного отпуска одного из родителей.

Кроме того, некоторые исследователи полагают, что, если оба родителя трудоустроены, их дочери в долгосрочной перспективе также более склонны работать и меньше подвержены гендерным стереотипам5. Эти наблюдения имеют ценность, и родителям, разумеется, приятно думать, что они выступают ролевыми моделями для своих детей. Но большинство наблюдений основано на сравнении статистики США и Европы, поэтому трудно понять, что играет ведущую роль: материнская занятость или различия между странами.

Итак, можно сделать вывод, что влияние родительского трудоустройства на развитие детей минимальное либо вообще отсутствует. В зависимости от социально-экономических показателей вашей семьи эффект может быть негативным или позитивным, но в любом случае низким. Но не думайте, что это решение определит успех или провал вашего ребенка на всю жизнь (и вряд ли в уходе за детьми есть такие судьбоносные решения).

ДЕКРЕТНЫЙ ОТПУСК

США славится своим неудачным законодательством в сфере декретных отпусков. Во многих европейских странах отпуск по уходу за ребенком длится от нескольких месяцев до пары лет и оплачивается полностью либо частично, а рабочее место сохраняется за женщиной по закону[30]. В противоположность этому многие жители США вообще не имеют декретного отпуска, и даже отпуск за свой счет (скажем, по Закону об отпуске по уходу за членами семьи), как правило, ограничен 12 неделями и доступен лишь 60% работающего населения.

Дела потихоньку улучшаются. В некоторых регионах (Калифорния, Нью-Йорк, Род-Айленд, Нью-Джерси, штат Вашингтон и город Вашингтон в округе Колумбия) появились оплачиваемые отпуска по уходу за ребенком. Они обычно длятся 6–12 недель, но это уже что-то. На федеральном уровне тоже идут разговоры об оплачиваемом декретном отпуске, хотя закон еще не принят.

Некоторые работодатели сами предоставляют своим сотрудникам оплачиваемый декретный отпуск. Он может составлять три-четыре месяца или меньше, в зависимости от конкретной компании. Cфера IT часто выступает позитивным примером для остальных: в Facebook на декретный отпуск вплоть до четырех месяцев могут рассчитывать не только матери, но и отцы. Но не всем так повезло.

Декретный отпуск, судя по всему, хорошо влияет на детей. Все больше исследований подтверждают, что младенцы лучше растут и развиваются, если их матери взяли декретный отпуск. Например, в США данные показывают, что после внедрения Закона об отпуске по уходу за членами семьи показатели здоровья детей улучшились: снизились как процент рождения недоношенных младенцев, так и младенческая смертность6. Видимо, это логично объясняется тем, что неработающей женщине лучше удается заботится о себе и о ребенке. Кроме того, благодаря этому закону женщины с тяжело протекающей беременностью могут взять отпуск раньше, и это, скорее всего, сократило частоту преждевременных родов.

Другие исследования демонстрируют такой же результат. Когда ученые рассматривают все в комплексе, они, как правило, обнаруживают, что декретный отпуск полезен для ребенка7.

Эта польза относится скорее к раннему периоду жизни ребенка и сходит на нет в долгосрочной перспективе8. Однако одна работа, проведенная в Норвегии, показала, что введение четырехмесячного отпуска по уходу за ребенком привело к повышению уровня образования и даже дохода детей во взрослом возрасте. Характерно, что эти долгосрочные преимущества ярче всего проявились у детей, чьи матери имели меньший доход9.

Таким образом, если у вас есть возможность оформить декретный отпуск, стоит это сделать. Если же нет, подумайте, осилите ли вы отпуск за свой счет. Хотя отпуск не оплачивается, ваш работодатель обязан не прерывать вашу медицинскую страховку и сохранить рабочее место (либо аналогичное ему) до вашего возвращения.

СЕМЕЙНЫЙ БЮДЖЕТ

Последний пункт размышлений в вопросе выхода на работу касается семейного бюджета. Здесь есть над чем задуматься. С одной стороны, нужно учесть доход каждого из родителей, с другой — стоимость присмотра за ребенком. В идеале нужно взвесить эти параметры в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

Присмотр за детьми — дорогое удовольствие, и по большей части вы будете оплачивать его из своего дохода после уплаты налогов. Следовательно, чтобы это окупилось, ваша зарплата должна быть существенно выше, чем стоимость услуг по присмотру.

Чтобы увидеть, как это работает на практике, возьмем семью, чей общий доход составляет 100 000 $ в год (по 50 000 $ на каждого из родителей). После уплаты налогов доход этой семьи составит около 85 000 $ в год[31]. Если работают оба родителя и на присмотр за ребенком ежемесячно уходит 1500 $ (18 000 $ в год), то у них все еще остается 67 000 $ ежегодно. Если же один из родителей не работает, семья зарабатывает меньше (около 46 000 $ на руки), но при этом не тратится на няню или детский сад. Разница в чистом доходе получается примерно вполовину меньше, чем если бы пара была бездетной.

Расчеты усложняются, если затраты на присмотр выше. Няня на полный рабочий день, особенно если вы платите положенные налоги и проживаете в дорогом районе, может обходиться в 40 000–50 000 $ в год. Таким образом, рассматриваемой нами семье пришлось бы ежегодно расставаться с суммой, равной годовому доходу одного из родителей. Получается, в этом случае с финансовой точки зрения рациональнее, чтобы один родитель остался дома.

Такой же расклад наблюдается, если один из родителей зарабатывает больше другого. Представим, что общий доход семьи такой же, но один супруг зарабатывает 70 000 $, а другой 30 000 $. После уплаты налогов от зарплаты второго останется 25 500 $ в год. Отнимем стоимость присмотра (18 000 $), и разница в чистом ежегодном доходе уже составит 7500 $.

Это лишь примеры, ваша финансовая ситуация может сильно отличаться. Но первый шаг — трезво оценить ваши возможности. Насколько уменьшится ваш семейный доход, если один родитель будет сидеть дома с ребенком? Каковы расценки на детские сады и услуги няни? Это первая часть расчетов, но останавливаться рано. Есть еще как минимум два пункта, которые стоит обдумать.

Во-первых, все цифры меняются по мере взросления ребенка. Школьникам, как правило, уже не требуется няня (по крайней мере, в полном объеме), а государственные школы бесплатны. Если вы останетесь на своем рабочем месте, ваш доход, вероятно, подрастет (зависит от отрасли, но большинство может на это рассчитывать). А значит, даже если в первые два года после рождения ребенка выход на работу не кажется правильным выбором, в долгосрочной перспективе это окупится. Конечно, есть вариант уйти с работы, пока дети маленькие, а потом вернуться, но не каждая профессия такое позволяет. И нет гарантии, что ваша зарплата в результате не снизится. Не говоря уже о потерянных отчислениях в пенсионный фонд.

Увы, не могу предложить универсальное правило: взвешивать краткосрочные преимущества против долгосрочных вам придется самостоятельно. Просто скажу, что не нужно ограничивать бюджетные расчеты лишь тремя годами.

Во-вторых, подумайте о том, что экономисты называют маржинальной стоимостью. Скажем, для ваших семейных финансов окажется лучше, если вы останетесь работать. Можете рассчитать разницу в точных цифрах, однако это необязательно покажет, насколько вы будете счастливее. Надо проверить, какова практическая ценность этой суммы, — в вашем случае, сколько положительных эмоций она вам принесет. Что изменится с таким уровнем дохода? Что нового вы сможете себе позволить? Если это не сделает вас счастливее, то эта сумма немногого стоит, сколько бы в ней ни было нулей.

ДЕЛАЯ ВЫБОР

Большинству людей непросто решить, имеет ли смысл работать обоим родителям. Исследования говорят, что после окончания декретного отпуска (который все же приносит существенную пользу) у нас нет причин считать, что, оставаясь дома, родитель как-то особенно улучшает или ухудшает жизненные перспективы ребенка.

Это означает, что главную роль в принятии решения играют ваши личные обстоятельства. Подумайте о семейном бюджете, но не забывайте и о собственных предпочтениях. Может, один из родителей действительно хочет провести несколько лет с ребенком? Или оба жить не могут без своей работы? В каком-то смысле это должно быть главным фактором, однако он самый многогранный и труднопредсказуемый. Пока ребенок не родится, пока не поймешь его темперамент, сложно сказать, захочешь ли ты все время быть вместе с ним.

Некоторые люди не могут даже в мыслях оставить ребенка и наслаждаются каждой минутой, проведенной рядом.

Некоторые с нетерпением ждут утра понедельника, чтобы вернуться к рабочему проекту, даже если любят своих детей столь же сильно.

Кроме того, ваши ощущения могут меняться по мере взросления ребенка. Одни люди души не чают в младенцах. Что касается меня, я стала больше наслаждаться общением с детьми, когда они подросли. Мне по-прежнему не нравится перспектива стать домохозяйкой, но, думаю, сейчас я перенесла бы это легче. Постарайтесь быть честными сами с собой, отдавайте себе отчет в своих искренних желаниях.

Да, знаю, я не дала вам простую и четкую инструкцию. Извините! Когда приходит время решать, вы остаетесь один на один со своими предпочтениями и ограничениями.

Итак, выбор остаться дома или выйти на работу — всего лишь выбор, который вы делаете под влиянием конфликтующих факторов. И если признать это, мы сможем постепенно избавиться от осуждения, которое изливается на нас с обеих сторон баррикад. Мне хочется спокойно говорить, что я выбрала работу, потому что мне так больше нравится. И мне хочется, чтобы мои подруги, оставшиеся дома, могли без страха признаваться, что это их личное желание. Я не хочу, чтобы они ощущали снисхождение и презрение. Но и сама я не хочу слышать, что я неполноценная мать, лишившая детей лучшего старта в жизни.

Неужели я многого прошу? Мне так не кажется.

Выводы

Младенцам полезно, когда их матери берут отпуск по уходу за ребенком на несколько месяцев. Однако мы не можем обоснованно утверждать, что, сидя дома с ребенком после окончания декретного отпуска, вы улучшаете либо ухудшаете его жизненные перспективы.

Принимая решение, стоит ли одному из родителей остаться дома с ребенком и не выходить на работу, руководствуйтесь собственными предпочтениями, а также последствиями для семейного бюджета в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

Пожалуйста, не осуждайте выбор других родителей!

Глава 10

КОМУ УХАЖИВАТЬ ЗА РЕБЕНКОМ?

Если по итогам прошлой главы вы выбрали вариант «работают все взрослые в семье», перед вами встает следующий вопрос: а что делать с ребенком?

Когда я была беременна Пенелопой, мы с Джесси поехали по работе в Швецию: нужно было провести несколько семинаров. Бегая в ванную с приступами тошноты, я не могла не отметить стильный шведский дизайн квартиры, в которой мы жили (кстати, вы знали, что IKEA выпускает шампуни?). Но в глаза бросалась и другая вещь. Местным родителям была доступна замечательная социальная инфраструктура для воспитания детей, и оставалось лишь позавидовать им.

Мало того что у родителей в Швеции длинный декретный отпуск, — когда они выходят на работу, у них еще и огромный выбор государственных детских садов. Пока мы осматривали Стокгольм, нам повстречалось множество дошкольных групп, курсирующих между парками, держась за веревочки, чтобы не потеряться. Мы просто залюбовались! Если бы шведы предложили нам работу, я, пожалуй, уговорила бы Джесси пожить тут несколько лет. Но, увы, этого не случилось.

В США организовать присмотр за ребенком не так просто. Выбор большой, но государство не предоставляет детских садов по умолчанию, как во многих странах Европы[32]. Это происходит по многим причинам. Европейские страны имеют развитую социальную систему, включая медицину и различные пособия. Детские сады — лишь один из пунктов в этом списке. Кроме того, есть традиция, которую при всем желании уже не изменишь: шведские родители ожидают от государства широкий спектр социальных услуг.

По этой причине вам придется решать вопрос присмотра за ребенком своими силами. Детский сад или няня — два очевидных варианта его решения, но, возможно, вам удастся уговорить какого-нибудь родственника сидеть с ребенком или совместить все три варианта в разных пропорциях. Взять, например, детский сад. Какой тип выбрать: частный мини-садик или государственный? Если выбирать няню, какая лучше? Когда мы впервые занялись подбором, в одном резюме прочитали, что эта няня «не фанатка карточек». Что за карточки? А вдруг они мне нужны? Но не переживайте, я постараюсь облегчить вам задачу. Следующие несколько абзацев мы посвятим краткому экскурсу в теорию принятия решений. Если говорить конкретнее, то вам нужно нарисовать дерево решений[33]. В нашем примере это будет схема альтернативных способов присмотра за ребенком.

Вам нужно идти снизу вверх. Для начала определите, какую няню вы хотели бы, если вы выбираете такой вид ухода за ребенком (в данном случае у нас на схеме три кандидатуры). Затем решите, какой детский сад будет лучше, если придется остановиться на таком способе присмотра за вашим малышом (на схеме у нас четыре садика). Далее сравниваем два выбранных варианта между собой.

Итак, вместо того чтобы сравнивать варианты из каждой категории вперемешку, вы поставите перед собой конкретный выбор: «Что мне больше нравится: оптимальный вариант среди детских садиков или оптимальный вариант няни?»

Это была теория. Конечно, она не дает вам единственно верный ответ, а всего лишь подсказывает, как обработать информацию по имеющейся проблеме. Чтобы получить ответ, мы сложим теорию и статистику, а именно обратимся к данным исследований о способах присмотра за детьми, и узнаем, по каким параметрам их стоит сравнивать.

ДЕТСКИЙ САД

Как выбрать лучший детский сад?

Мы возьмем результаты исследования, проведенного Национальным институтом детского здоровья и развития человека США, которое посвящено уходу за детьми и детскому развитию. Оно относится к лонгитюдным (долговременным) исследованиям и охватывает более тысячи детей. Ученые изучили, как различные типы присмотра — детский сад, няня, член семьи — влияют на развитие ребенка. Авторов особенно интересовали последующие успехи детей в речевом развитии и поведенческие проблемы. Мы будем опираться на результаты этой работы, сравнивая детский садик и няню, но сперва остановимся на критериях сравнения детских садов между собой.

Проводя свое исследование, сотрудники института посещали детские сады, куда ходили дети, включенные в исследование, и оценивали уровень этих заведений по ряду показателей. Они садились в игровых комнатах, наблюдали за воспитателями и фиксировали различные факты. Далее составлялся рейтинг детских садов по уровню качества. Для этого требовалось найти конкретные показатели, которые мы сейчас обсудим, но перед этим давайте разберемся, какую роль играет детский сад в развитии ребенка.

Первая научная работа в этом направлении посвящена взаимосвязи между детским садом, когнитивными способностями и поведением ребенка в возрасте четырех лет1. Чтобы проследить роль детского сада в развитии малышей, авторы сравнили детей, посещавших хорошие детские сады, с детьми, которые ходили в садики, считавшиеся более плохими. Становясь старше, дети либо продолжали ходить в этот же сад, либо форма присмотра за ребенком менялась.

Авторы обнаружили, что посещение хорошего детского сада сильно коррелировало с речевым развитием ребенка: чем лучше был садик, тем активнее ребенок разговаривал. Однако влияние качества детского сада на социальную адаптацию и поведение ребенка было почти нулевым.

Исследователи, проводившие этот анализ, продолжали наблюдать за детьми вплоть до шестого класса и отмечали ту же тенденцию в школьном возрасте2.

К этому моменту уже понятно, что в данном анализе допущена ошибка: уровень детского сада напрямую связан с характеристиками семьи. Как правило, хорошие детские сады стоят дороже, следовательно, в эту группу выборки попадают дети с другими социально-экономическими параметрами — например, из более состоятельных семей. Таким образом, мы не можем точно сказать, что больше повлияло на речевое развитие детей: материальный уровень семьи или уровень детского сада.

Тем не менее преимущество данной работы заключается в том, что мы можем изолировать многие семейные характеристики. Ученые посещали семьи и оценивали подход родителей к воспитанию ребенка. Он имеет огромное значение — куда большее, чем уровень детского сада, — однако выявленная тенденция сохранилась даже после того, как была сделана поправка на особенности родительского воспитания. Разумеется, нельзя исключать, что вмешались какие-либо факторы, не учтенные в наблюдениях.

Держа в уме эти оговорки, все-таки можно подтвердить интуитивное предположение, что, если вы собираетесь водить ребенка в садик, он должен быть хорошим. И вот мы подошли к главному вопросу: как понять, что детский сад действительно хороший? В вышеупомянутом исследовании перечислены критерии, которые мы можем взять за ориентир. Вряд ли у вас получится полностью повторить их мониторинг, но, по крайней мере, вы поймете, на что обращать внимание.

Начнем с того, что исключим малозначимые критерии — всевозможные модные штучки. Авторы исследования не обращали внимания на такие вещи, как проведение игр на китайском языке или питание исключительно натуральными продуктами. Оценивалось прежде всего взаимодействие между персоналом и детьми.

Анализ детских садов состоял из нескольких этапов. Первый был посвящен безопасности, играм и индивидуальному подходу. Вот упрощенная версия анкеты:

Безопасность ребенка

Нет открытых розеток, проводов, вентиляторов и т. д.

Кроватки безопасной конструкции

На стене висит план эвакуации

Используются одноразовые/индивидуальные полотенца

Игрушки ежедневно моются

Воспитатели имеют медицинскую подготовку

Игровая деятельность

Дети могут сами брать игрушки

На полу достаточно места, чтобы ползать и играть

Есть три вида спортивных снарядов для развития мышц

Есть три вида музыкальных игрушек

Проводятся специальные развивающие занятия (например, игры с водой, рисование губкой)

Есть три вида игрушек для игр на свежем воздухе

Индивидуальный подход

У каждого ребенка имеется собственная кроватка

Каждый ребенок приписан к конкретному воспитателю

Периодически проводятся тесты, определяющие развитие ребенка

Детям предлагают игрушки в соответствии с их возрастом

Воспитатели минимум раз в неделю собираются на методические занятия

Большинство этих пунктов можно оценить, лично посетив детский сад. Анкета для детских центров и домашних детских садов, по сути, ничем не отличается от этой.

Вдобавок авторы исследования отмечали, как ребенок играет в детском саду. Наблюдение было достаточно коротким: серия десятиминутных отрезков в течение половины дня. Возможно, этот этап наблюдений не удастся повторить самостоятельно, но если вы рассматриваете это детское учреждение как вариант для своего ребенка, то почему бы не попросить разрешения тихо посидеть у стеночки 10–15 минут? Я не стала бы доставать свой чек-лист у всех на виду, но смотрите по ситуации.

На какие вещи обращали внимание исследователи? Во-первых, чем занимаются воспитатели: общаются с детьми, сидят на полу и готовы откликнуться на первый зов или уткнулись в телефоны? Установлен ли у них позитивный физический контакт с детьми (объятия в ответ на хорошее поведение)?

Далее идут вопросы о развивающей среде. Читают ли воспитатели детям книжки? Разговаривают ли с ними? Отвечают ли на детские звуки? (Например, ребенок говорит: «Га!» — и воспитатель подхватывает: «Да, это бегемот. Бе-ге-мот. Хочешь подержать бегемотика? На, держи!»)

В-третьих, нас интересует поведение. Все дети периодически капризничают. Вопрос в том, как реагирует взрослый. Отвечает ли он на негативное поведение физическим воздействием на ребенка (по формулировке авторов, «помещает ли детей в физически ограниченные условия»)? Воспитатели шлепают или бьют детей? Кричат на них, угрожают, унижают словесно? И наконец, отдельный блок наблюдений посвящен самочувствию детей. Выглядят ли они физически ухоженными (сытые, в чистых подгузниках и т. д.)? Сколько времени дети общаются со взрослыми? Не смотрят ли, боже упаси, телевизор?

Подводя итог наблюдению, запишите свои общие впечатления. Считаете ли вы, что для этого детского сада дети в приоритете? Иными словами, кажется ли вам, что взрослые искренне сконцентрированы на воспитании детей, слушают их и взаимодействуют с ними? Или воспитатели просто плывут по течению и общаются в основном между собой, а не с детьми? Замечаете ли вы между воспитателями и детьми позитивные отношения (привязанность)? Демонстрируют ли дети уверенность и радость? Или они испуганы, растеряны и тревожатся при виде воспитателей?

Многие характеристики выглядят очевидными даже с обывательской точки зрения. Очень сомневаюсь, что воспитатель станет при вас поднимать руку на ребенка, но зачастую можно заметить пренебрежение и отсутствие тепла. А чтобы изобразить любовь к детям на пустом месте, нужен особый талант.

Стоит ли выбирать детский сад, опираясь на его стоимость, то есть остановиться на самом дорогом из тех, что позволит ваш бюджет? Качество и цена действительно коррелируют: в среднем, чем выше стоимость посещения детского сада, тем выше там будет уровень присмотра. Но главный компонент качества — как построено общение воспитателей и детей — все же не зависит от цены.

НЯНЯ

Что ж, мы разобрались с классификацией детских садов (по крайней мере, постарались). Развесили заметки на доске и определили лучший садик.

Приступим ко второй части древа альтернатив — выбору няни.

В ходе исследования было изучено влияние на развитие ребенка домашних индивидуальных воспитателей (то есть няни или другого члена семьи, кроме матери). Полученные результаты очевидны: чем выше качество присмотра, тем лучше для ребенка. По крайней мере, исходя из факторов, которые удалось зафиксировать: дело в том, что профессионализм няни определить еще сложнее, чем уровень детского садика.

В исследовании применялись такой же период наблюдения и похожий чек-лист: проверяли, как взрослый реагирует на ребенка, доступны ли ребенку игрушки и книги, использует ли взрослый физические наказания, повышает ли голос. К сожалению, достоверно оценить взаимодействие взрослого и ребенка еще сложнее, чем уровень детского сада. Исследователь не сможет слиться с обстановкой, как в детском саду, и ухаживающий взрослый всегда будет начеку.

К тому же часть критериев зависит не от няни, а от социально-экономического положения семьи — скажем, критерий наличия минимум трех книг в распоряжении ребенка.

Что касается остальных аспектов поиска и оценки няни, инструкции строить практически не на чем. Пожалуй, самый полезный совет из тех, что я слышала, это пообщаться с предыдущими работодателями и постараться понять не только их отношение к няне, но и степень совпадения их потребностей с вашими.

Хорошая идея — задать кандидатам несколько вопросов и записать ответы. Когда вы проводите собеседование, сложно запомнить все, что вам хотелось узнать. Если вы подбираете няню через агентство, они часто предлагают шаблон анкеты. В конечном счете типовую анкету для опроса няни можно найти в интернете.

В любом случае наем домашнего персонала — это отчасти вопрос интуиции и доверия. Полагайтесь на свое чутье. Когда моей дочери было три года, мы довольно неожиданно переехали из Чикаго в Провиденс. Нам пришлось покинуть нашу любимую няню Маду, и надо было срочно подобрать кого-то на замену. В итоге мы наняли Бекки, даже не познакомившись с ней лично. Мы лишь поговорили по телефону пару раз, и один раз с ней встретился мой брат. Меня все устроило, хотя, признаюсь, я сама от себя не ожидала такого поступка — при моей-то любви к сбору всяческих данных.

ДЕТСКИЙ САД ИЛИ НЯНЯ?

На этом этапе анализа у вас есть оптимальный садик и оптимальная няня. Пора переходить к сравнению! Что скажет нам наука?

Тут мы сталкиваемся со следующей проблемой: многие исследования, посвященные детским садам, прямо или косвенно сравнивают их с материнским домашним уходом. Это интересное сравнение (см. предыдущую главу), но все-таки оно не аналогично сравнению с няней.

И тут надо похвалить авторов упомянутой мной работы: они сделали именно то, что нам нужно. В исследовании сравнивается присмотр, осуществляемый няней, и присмотр в детских дошкольных учреждениях. Вдобавок ученые постарались учесть семейный социально-экономический статус.

Итак, в работе проанализировано влияние детских садов и нянь на детей до 4,5 лет, включая воздействие на их когнитивное и речевое развитие, а также поведение3. С точки зрения познавательных способностей результаты оказались противоречивыми. Нахождение в детском саду до 1,5 лет ассоциировалось с легким отставанием в развитии когнитивных способностей к возрасту 4,5 лет. Однако, если длительный период нахождения в детском саду пришелся на возраст после 1,5 лет, это развитие, наоборот, ускорялось.

Сложно интерпретировать эти результаты. Возможно, в период до 1,5 лет для формирования навыков речи важен контакт ребенка один на один со взрослым. Когда ребенок становится старше, в детском саду он больше времени изучает буквы, цифры и паттерны социальной адаптации среди сверстников по сравнению с детьми, за которыми присматривают няни или родители, оставшиеся дома. Но это лишь предположение. Вполне возможно, что мы имеем дело лишь с корреляцией, а причинно-следственной связи тут нет.

На основании комплексных исследований этой темы делается вывод, что в целом влияние детского сада на развитие ребенка положительное: дети, проводящие там больше времени, лучше владеют речевыми и когнитивными навыками к возрасту 4,5 лет4.

С точки зрения социальной адаптации были обнаружены небольшие корреляции между проблемами поведения и временем, проведенным в детских садах, для всех возрастов. Тем не менее авторы предупреждают, что эти последствия достаточно незначительны и все дети из выборки остались в рамках нормального детского поведения.

Судя по всему, обнаруженное влияние — как незначительно повышенные умственные способности, так и незначительное ухудшение поведения — сохраняются у ребенка в младших классах школы и сходят на нет к третьему — пятому классу5.

И хотя это лишь одно исследование, похожие выводы можно увидеть и в других работах. Пребывание в детском садике ассоциируется с лучшей успеваемостью6 и более выраженными проблемами в поведении7. Польза для умственного развития чаще связана с пребыванием в детских садах в чуть более старшем возрасте. Этот вывод опирается на разнообразные данные. Например, федеральная программа Head Start для детей из семей с низким доходом основана на исследованиях того, что время, проведенное в дошкольных учреждениях, помогает детям увереннее чувствовать себя в школе.

Исследования также изучают влияние детских садов и нянь на целый ряд показателей, например на детскую привязанность. Действительно ли дети, ходящие в садик, меньше привязаны к своим матерям? Нет, такого не было обнаружено. Степень привязанности зависит от того, насколько компетентна мать в роли родителя, а время, проведенное в саду, не имеет значения8.

Напоследок сравним варианты присмотра за ребенком по частоте заболеваемости. Дети, посещающие садик, болеют чаще9. Как правило, это несерьезные заболевания: простуда, ОРВИ, ротавирусная инфекция и т. д. Это даже неплохо, ведь ранние контакты с инфекциями повышают иммунитет: чем больше времени дети проводят в детском саду, тем реже они болеют в начальной школе10.

Словом, мы снова возвращаемся к двум ключевым пунктам. Во-первых, важны ваши родительские навыки и ресурсы. Во всех исследованиях вклад родителей в воспитание гораздо надежнее определяет жизненные успехи детей, чем остальные факторы. Важнее держать книги у себя дома и читать их ребенку, чем следить, какими книжками он окружен в детском саду. Этот эффект прослеживается, даже когда ребенок проводит в саду столько же дневного времени, сколько и с родителями. У нас нет точного объяснения этого феномена, однако, по-видимому, дело в том, что родители являются самой стабильной частью детского окружения. И второй момент: качество присмотра гораздо важнее, чем его тип. Хороший детский сад, скорее всего, лучше скажется на перспективах ребенка, чем плохая няня, и наоборот.

Кроме того, выбирая тип присмотра, помните не только о пользе для ребенка, но и о комфорте для всей семьи. А значит, надо принять во внимание не только влияние на когнитивные способности малыша.

Начнем с денежного вопроса. В среднем няня обойдется дороже детского садика (хотя и не всегда). Один из способов сократить расходы — нанять няню совместно с другой семьей. Отталкивайтесь от своего бюджета.

Какую долю расходов стоит выделить под организацию присмотра? Здесь нет универсального ответа. Верные своей профессии, мы с Джесси углубились в экономические дебри, но я понимаю, что не все будут в восторге от нашего подхода. Мы снова посмотрели на «маржинальную стоимость» денег. Скажем, разница между личной няней и няней на две семьи составляет десять тысяч долларов в год; в течение трех лет набирается тридцать тысяч долларов экономии. Если вы и до этого склонялись к няне на две семьи, выбор очевиден.

Но если по каким-то причинам вы не готовы делить одну няню между своим и чужим ребенком, полезно подумать, что значит эта сумма для вас. Да, это приличная сумма (уход за детьми стоит ОЧЕНЬ ДОРОГО). Но это не главное. Спросите себя, что бы вы сделали, будь у вас эти деньги на руках? Как вы использовали бы их, если бы не пришлось отдавать эти деньги за няню? Помните, я задавала вам такой же вопрос в главе про «домашнюю» и «офисную» маму.

Возможно, эти деньги позволили бы вам жить в более комфортном доме или квартире. Или вы сможете позволить себе дополнительный отпуск. А может, эту сумму стоит добавить к вашим пенсионным накоплениям. Выбор непростой. Но если вы честно обсудите альтернативные способы потратить эти деньги, ваше решение будет более обоснованным. Перед вами встанет четкая дилемма: собственная няня или два отпуска в год? Няня сейчас или выше доход на пенсии?

Кроме бюджета, важен вопрос логистики. Есть ли садики неподалеку от дома или работы или вам ежедневно придется делать большой крюк, чтобы отвозить ребенка? И что вы будете делать, если ребенок заболеет? Если у вас есть няня, она по-прежнему сможет присматривать за ребенком (к тому же дети, находящиеся дома, реже болеют), а вот с садиком придется сделать перерыв. Каков ваш запасной план?

Моя подруга Нэнси сказала замечательную вещь: независимо от того, с кем будет ребенок, продумайте заранее, кто останется с ним на случай, если он или няня заболеют. Поверьте, вам не понравится ссориться с супругом накануне рабочего дня, выясняя, кому брать больничный.

В конце концов, решающим фактором может быть просто ваше эмоциональное предпочтение. И это важная причина. У многих людей вызывает дискомфорт сама мысль о том, что дома с ребенком на весь день останется чужой человек. Не всегда отношения родителей с няней складываются хорошо. И наступит момент, когда ребенок по ошибке назовет вас ее именем. Насколько это расстроит вас? У каждого родителя будет свой ответ, но лучше обдумать эти варианты заранее.

Решение о присмотре за ребенком нужно принимать всей семьей. Если все взрослые члены семьи будут работать вне дома, убедитесь, что присмотр за ребенком вас действительно устраивает. Поверьте, вы потратите много рабочего времени, волнуясь, как там ваш малыш. А если тревоги будут постоянными, ваша продуктивность снизится. Надо найти вариант, который соответствует вашим главным критериям, — по сути, это так же важно, как комфорт и польза для самого ребенка.

В заключение давайте вспомним наше древо альтернатив. Должна признаться, что оно создает неверное впечатление. Вам необязательно выбирать «или/или». Глядя на исследования, мы видим несущественный негативный эффект детского сада лишь поначалу — примерно в первые 12–18 месяцев жизни. Дальше влияние садика становится, судя по всему, более позитивным. Сложив оба вывода, мы получим комбинацию из домашнего присмотра на начальном этапе (няня, член семьи или оба варианта поочередно) и садика, когда ребенок подрастет.

Выводы

Что бы вы ни выбрали: няню или детский сад, главное — качество присмотра. Уровень садика можно оценить с помощью чек-листа.

В среднем время, проведенное в саду, коррелирует с небольшим повышением когнитивных способностей и небольшим ухудшением поведения.

Положительное влияние детского сада более выражено в старшем возрасте, негативное — в младшем.

Дети в детском саду болеют чаще, но у них лучше вырабатывается иммунитет.

Ваша родительская компетентность и ресурсы превосходят по значимости все, что может дать сторонний присмотр за ребенком, поэтому, делая выбор, учитывайте собственные предпочтения и удобство.

Глава 11

ОБУЧЕНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОМУ ЗАСЫПАНИЮ

Сон. Манящая мечта новоиспеченных (да и опытных тоже) родителей. Большинство людей морально готовы к тому, что первое время после рождения ребенка придется терпеть недосып. Вероятно, кто-то из родственников будет вам помогать. Как минимум вас еще не будет шатать от переутомления. Но вот пошел второй месяц, а ребенок все еще спит не больше двух часов подряд. Во время визита к педиатру вы слышите, что «ребенок в этом возрасте может спать и по шесть часов». После этого вам хочется запустить в него чем-то тяжелым.

И вот четвертый месяц. Вы помните волшебную ночь, когда ребенок спал четыре часа кряду, но судьба больше не преподносила таких подарков. У вас уходит два часа на то, чтобы просто уложить малыша спать: его нельзя класть в кроватку, если он не поспал у вас на руках минимум час. Это минус один час вашего собственного сна. Пошел шестой месяц. Потом восьмой. Такое впечатление, что на ребенка среди ночи находит настроение развлекаться. И вы свято уверены, что больше никогда в жизни не выспитесь.

Конечно, такой опыт выпадает не всем. Некоторые родители скажут вам, что их ребенок спокойно спит всю ночь начиная с трехнедельного возраста. Но я подозреваю, что большинство этих счастливчиков врут и не краснеют. Хотя не исключаю, что кому-то действительно повезло. Одни дети спят лучше других — это факт. Тем не менее большинство детей часто просыпаются по ночам, и их родителям хочется на стенку лезть.

Рынок не мог пройти мимо такой перспективной ниши. В магазинах вы найдете несметное количество изданий, описывающих всевозможные стратегии укладывания детей спать. В одном научном обзоре родительских подходов упоминается целых 40 книг1. Даже быстрый поиск на сайте Amazon выдает как минимум 20 результатов, включая следующие:

«Здоровый сон — счастливый ребенок» Марка Вайсблута;

«Сон ребенка» Ричарда Фербера;

«Мудрые родители» Гари Эззо и Роберта Бакнама;

«Как уложить ребенка спать без слез»2 Элизабет Пэнтли;

«Чего хочет ваш малыш?»3 Трейси Хогг и Мелинды Блау;

«Не спит ребенок! Что делать?»4 Дженнифер Уолдбергер и Джилл Спивак;

«Sleeping Through the Night» («Сон всю ночь»)5 Джоди Минделл;

«Как приучить ребенка спокойно спать по ночам»6 Сьюзи Джордано и Лизы Абидин;

«The Happy Sleeper» («Счастливый соня»)7 Хизер Турджеон и Джули Райт.

Кажется, что в этих книгах должно быть спасение. Они следуют общей схеме: дают порцию научных данных о сне (где-то лучше, где-то хуже), предлагают алгоритм для улучшения сна и щедро приправляют все это рассказами счастливых родителей, у которых все получилось. Истории бывают весьма заразительны. Причем у людей из этих примеров проблемы гораздо хуже ваших. И вы только полюбуйтесь! Всего несколько дней по новой системе — и дети спят по 12 часов, просыпаясь бодрыми как огурчики!

Некоторые из этих систем достаточно сложны в освоении. Когда я приучала Финна, то попробовала одну методику, которая предписывала брать ребенка на руки, когда он плачет, ждать, пока он перестанет, а потом сразу же класть обратно в кроватку. Далее повторяем. Через три дня мне надоело. Мне определенно не удалось повторить успехи родителей из той книги, и я страшно устала. Видимо, я что-то недопоняла.

Главное отличие между этими методиками касается плача: оставлять ли ребенка выплакаться? Методики по принципу cry it out (англ. «проплакаться и уснуть») предлагают укладывать ребенка в кроватку на ночь и давать ему самостоятельно заснуть, если он проснется среди ночи. Как и следует из названия этих систем, ребенок первое время будет плакать. Возможны вариации: будете ли вы проверять, как у ребенка дела, сколько времени дадите ему плакать, какой продолжительности сна хотите от него добиться, будете ли вы с ним в одной комнате (не подходя к нему) и т. д.

Фербер так прославился продвижением такого метода, что порой родители говорят: «Вот, укладываю ребенка по Ферберу»[34]. Хотя Вайсблут, еще один сторонник принципа «проплакаться и уснуть», тоже довольно популярен[35].

Альтернативные методики, например по книге Элизабет Пэнтли, не советуют оставлять ребенка в слезах и стремятся приучить его спать в одиночку без плача. Впрочем, без криков и тут не обойтись (в конце концов, это младенец).

Есть и третий вариант: вообще не оставлять ребенка одного. Этот метод активно продвигают сообщества, пропагандирующие естественное родительство. Данную философию часто связывают с Уильямом Сирсом — калифорнийским врачом, написавшим больше 30 книг по воспитанию детей.

Согласно этой теории, плач ребенка сигнализирует о том, что вы ему нужны, и игнорировать его слезы жестоко. Но это не все: естественное родительство выступает за совместный сон, и, таким образом, отпадает всякая необходимость приучать ребенка спать в одиночку. Сторонники такого подхода говорят, что коль скоро ваш ребенок спит с вами в кровати, то с вашей стороны не нужны никакие усилия — просто повернитесь на бок, дайте ему грудь и спите дальше.

Если вы решили практиковать совместный сон (см. обсуждение этой методики в главе 6), тогда вам, вероятно, не понадобится приучать малыша к самостоятельному засыпанию, по крайней мере поначалу. В возрасте одного-двух лет это все же понадобится, но об этом как-нибудь в другой раз. Если же вы укладываете младенца в отдельной комнате, вам придется вставать к нему каждые два часа — покормить, покачать и поплакать вместе с ним о том, как же вам хочется спать. Еще чуть-чуть, и вас начинает манить идея сна по режиму.

И вот вы заходите в интернет, а там… На вас обрушиваются десятки статей о том, какой долгосрочный вред нанесет режим сна вашему ребенку. Например, статья профессора психологии Дарсии Нарваэс, озаглавленная «Негативные последствия долгого плача: ущерб ребенку и его дальнейшим отношениям в долгосрочной перспективе»8. Содержание статьи полностью раскрывается таким заголовком. Автор считает, что родители, оставляющие детей проплакаться перед сном, руководствуются эгоистичными соображениями и могут создать своему ребенку много психологических проблем в будущем.

Сторонников этой концепции беспокоит, что плачущий ребенок ощущает себя брошенным, и в результате у него не формируется способность к созданию близких отношений — ни с родителями, ни с другими людьми во взрослом возрасте. Думаю, не помешает сделать небольшое отступление и разобраться в истоках этой идеи.

А родом она из румынских приютов.

В 1980-е годы Румынию накрыл сиротский кризис, вызванный варварской репродуктивной политикой властей. Тысячи нежеланных младенцев и детей оказались в детских домах. Эти дети пережили тяжелый опыт лишения самых базовых вещей, вплоть до нехватки еды, а кроме того, взрослые сотрудники приютов подвергали их физическому и сексуальному насилию. В раннем возрасте у них практически не было безопасного контакта с воспитателями. Персонал просто оставлял их в кроватках без какого-либо общения месяцами и годами. В результате дети отставали от сверстников в физическом, умственном и эмоциональном отношении. Когда ученые начали изучать уровень развития этих детей, то обнаружили, что они неспособны формировать привязанность к другим людям, и многие из них всю жизнь страдали от социальной дезадаптации.

Эта трагедия повлияла на концепцию естественного родительства. Ее сторонники опасались оставлять своих детей плачущими. Посетители румынских детских домов были поражены зловещей тишиной в детских палатах. Дети не плакали, потому что знали, что к ним никто не придет. Многие опасались, что если ребенок перестанет плакать, то это будет означать, что он перестал ждать человеческого контакта. И так же, как сирота из приюта, он останется эмоционально недоразвитым и не сможет поддерживать близких отношений ни с родителями, ни с кем-либо еще.

Произошедшее с румынскими сиротами — ужасная страница истории, которая никогда не должна повториться. Но мы не можем всерьез сравнивать опыт тех детей с условиями, в которых растут домашние дети. Никакие вариации системы «проплакаться и уснуть» не предполагают бросать ребенка в кроватке на много месяцев или вообще не подходить к нему. Нигде нет рекомендации подвергать своих детей физическому и эмоциональному насилию, которое широко бытовало в румынских приютах.

Разумеется, люди, выступающие за естественное родительство, это понимают. Но, по их мнению, плач в одиночестве тоже постепенно наносит вред. Воспитатели в приютах подвергали сирот экстремальному стрессу, который имел долговременные последствия. Дети, испытывающие физическое насилие или многомесячную заброшенность в семьях, также страдают от их последствий во взрослом возрасте. И хотя несколько ночей приучения к режиму сна не сравнить с такой жестокостью, кто знает, как отразится на детях стресс, пусть и незначительный?

К счастью, ученые более-менее разобрались с этим вопросом, и мы можем с помощью научных данных оценить вред от приучения к режиму сна. Но прежде чем углубляться в этот вопрос, давайте посмотрим, насколько эффективна эта практика. Даже если вам не кажется, что она причиняет ребенку долгосрочный вред, приучать к режиму сна неприятно: большинству родителей тяжко слышать, как ребенок плачет. Если эта методика еще и не работает, то к чему эти мучения. Так что изучим вопрос, насколько приучение к самостоятельному засыпанию целесообразно в принципе. Если есть эффект, можно будет обсудить и возможные риски.

ЭТО РАБОТАЕТ?

Хорошая новость: да, этот метод помогает улучшить качество сна.

Имеется большое количество научных работ, в которых изучается эффективность различных способов приучения малышей к самостоятельному засыпанию, и многие из них — рандомизированные исследования. В обзоре 2006 года собраны результаты 19 исследований, посвященных вариации метода под названием «исчезновение»: когда родитель оставляет ребенка в кроватке и вообще не возвращается. Семнадцать из них продемонстрировали улучшение засыпания[36]. Еще 14 работ изучали эффективность вариации «постепенное исчезновение»: когда вы заходите проверить, как дела у ребенка, через удлиняющиеся интервалы времени. Все четырнадцать показали положительный результат. Еще несколько статей охватили вариацию «исчезновение в сочетании с присутствием»: когда родитель остается в комнате, но дает ребенку проплакаться и уснуть. И здесь эффективность подтвердилась.

Более того, стабилизация сна у детей наблюдалась даже через 6–12 месяцев после испытаний (в тех работах, которые проследили долгосрочный эффект). Это означает, что дети, которых в ходе исследования приучили засыпать самостоятельно, в целом спали лучше по сравнению со сверстниками даже спустя год.

Эти методы не решают всех проблем со сном одним махом. И одни дети приучаются к самостоятельному засыпанию легче, чем другие. Родители тоже неодинаково переносят сложный период ночных слез. Возьмем, к примеру, одно исследование 1980-х годов, авторы которого обнаружили, что дети из контрольной группы просыпались в среднем четыре ночи в неделю, а дети, приученные к самостоятельному засыпанию, — вдвое реже10. Но даже в те ночи, когда дети из второй группы просыпались, это случалось не так часто.

Эти результаты прослеживаются в других работах аналогичного масштаба. Не все дети, приученные к режиму сна, будут крепко спать каждую ночь, но в среднем они спят лучше. Просыпаться две ночи в неделю вместо четырех — это существенно легче.

Словом, у нас просто навалом данных, подтверждающих, что методика «проплакаться и уснуть» улучшает сон.

Стоит отметить, что большинство этих исследований — и практически все книги для родителей — рекомендуют вдобавок к режиму завести «вечерний ритуал». Польза ритуала не особо исследована в научной литературе, и его советуют «из соображений здравого смысла», но он, как правило, включен в любые схемы приучения к режиму. Суть в том, чтобы каждый вечер выполнять одинаковые действия, которые будут сигнализировать ребенку, что пора спать: родители одевают его в привычную пижамку, приглушают свет, читают «сонную» книжку, поют колыбельную. Поверьте, никто не предлагает вам положить полностью одетого ребенка в кроватку в ярко освещенной комнате, пожелать спокойной ночи и захлопнуть дверь.

ПОЛЬЗА ОТ ДАННОГО МЕТОДА

Большая часть общественной дискуссии вокруг приучения ко сну сконцентрирована на потенциальном вреде, но в научной среде все наоборот. Ученых интересует потенциальная польза этой методики, причем не только с точки зрения детей, но и с точки зрения родителей.

Самое важное преимущество приучения ко сну — снижение частоты развития депрессии у матери. Посмотрим на австралийское исследование. Выборку из 328 детей рандомизировали по двум группам: детей в испытуемой группе приучали к самостоятельному засыпанию, а в контрольной группе — нет. Авторы изучили семьи через два и через четыре месяца и выяснили, что матери детей из первой группы реже демонстрировали симптомы депрессии и были в лучшей физической форме. Кроме того, они реже нуждались в медицинских услугах11.

Такой результат наблюдается в целом спектре научных работ. Методика приучения детей к самостоятельному сну стабильно ассоциируется с улучшением психического состояния родителей: снижается частота развития депрессии, выше удовлетворенность браком, ниже родительский стресс12. В некоторых случаях польза была огромной. В одном маленьком нерандомизированном исследовании у 70% матерей симптомы соответствовали критериям клинической депрессии, а после приучения детей к самостоятельному засыпанию их доля упала до 10%13.

Разумеется, мы хотим тщательно разобраться и в возможных рисках, но нельзя сбрасывать со счетов пользу для родителей. Кроме того, качество сна важно для общего развития детей. Налаживание режима сна, который обеспечит более долгий и качественный ночной отдых, может принести большую пользу детям в долгосрочной перспективе.

ВРЕДНО ЛИ «ПРОПЛАКАТЬСЯ И УСНУТЬ»?

Итак, мы выяснили, что эта методика работает, что благодаря ей дети и родители спят лучше, а у родителей также улучшаются настроение и самочувствие. Но вредно ли это для вашего ребенка?

Этому вопросу посвящен целый ряд хороших рандомизированных работ. Одно репрезентативное исследование, проведенное в Швеции в 2004 году, охватило 95 семей, чтобы посмотреть, как методика «проплакаться и уснуть» влияет на поведение ребенка в течение дня14. По сути, их интересовало, снизится ли привязанность детей к родителям после того, как их оставили засыпать в одиночестве.

Оказалось, после обучения самостоятельному засыпанию дети не только по-прежнему чувствовали себя в безопасности, но и стали ощущать больше тепла в отношениях с родителями. Кроме того, по словам родителей, дети стали лучше себя вести и есть с большим аппетитом в течение дня. Подчеркну, это прямо противоречит опасениям, существующим вокруг данного метода.

И это лишь одно из целого ряда исследований. Обзор 2006 года проанализировал работы, изучившие 13 различных вариаций, после чего был сделан вывод: «Ни в одной из работ не обнаружено негативных побочных эффектов в результате поведенческого моделирования графика сна. Напротив, дети, принявшие участие в исследованиях, впоследствии стали демонстрировать больше спокойствия, предсказуемости, меньше раздражительности, плаксивости и нервности»15. (Это значит, что авторы не обнаружили никакого вреда, и в большинстве случаев дети выглядели более довольными, чем до приучения к самостоятельному засыпанию.) Более поздние исследования говорят о том же16.

Эти данные можно объяснить тем, что дети стали лучше высыпаться, их родители тоже отдохнули и набрались сил и у всех в семье улучшилось эмоциональное состояние. Но это лишь предположение: исследования фиксируют только результаты, а не механизм.

Данные этих работ описывают, как дети меняются сразу после внедрения режима. Но тревогу у многих родителей вызывают не только краткосрочные риски, но и долгосрочные. Да, младенец стал меньше плакать по ночам и даже в течение дня, — но, может быть, это не от эмоционального благополучия, а от отчаяния. Может, он просто оставил надежду?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, нам понадобится проследить за детьми, приученными к самостоятельному засыпанию, когда они подрастут. Это, конечно, усложняет проведение рандомизированных исследований, поскольку продолжительные наблюдения организовать и труднее, и дороже. Однако у нас есть один пример: то самое австралийское исследование с выборкой 328 детей.

Авторы выбрали для участия семьи с восьмимесячными детьми. Сначала, как обычно, они обнаружили, что у детей улучшился сон, а у родителей снизился уровень депрессии17. Но они не остановились на этом. Спустя год поведение детей снова проанализировали по основным параметрам, и потом еще раз через пять лет. К тому времени детям исполнилось почти шесть лет. В этом отсроченном наблюдении приняли участие лишь некоторые семьи из первоначального списка, и ученые выяснили, что эти дети ни в чем не отличаются от сверстников: эмоциональная стабильность, уровень стресса, близость с родителями, конфликтность, привязанность к родителям и способность к эмоциональной близости у них в целом были такими же. Проще говоря, дети, приученные к самостоятельному засыпанию, имели идентичные психологические характеристики с теми детьми, которых к нему не приучали18.

Это исследование не выявило вреда ни в краткосрочной, ни в долгосрочной перспективе. Эта методика эффективна, и она приносит пользу родителям. У нас складывается вполне ясная картина. Но не все с ней согласны.

Существует ряд научных работ, которые оспаривают методику «проплакаться и уснуть» с теоретической точки зрения. В качестве примера возьмем статью, опубликованную в 2011 году в журнале Sleep Med Reviews19. Ее авторы выступают против приучения к самостоятельному засыпанию, опираясь на идею о том, что плач — это сигнал дискомфорта и, следовательно, не нужно рекомендовать родителям игнорировать его. Они строят свою работу на теории привязанности, о которой я писала выше (см. материалы о сиротских приютах), и указывают, что, оставляя ребенка плакать в одиночестве, родители игнорируют его попытки получить необходимый контакт.

С точки зрения этих ученых, эффективность методики еще не означает, что ее нужно рекомендовать к применению, — напротив, это свидетельствует о ее негативном влиянии. Процитирую одну из статей: «Полезно ли прекращение плача или это свидетельство невыносимого уровня фрустрации, когда ребенок оставил попытки привлечь внимание, погрузился в подавленное состояние и частично закрылся от контакта со взрослым?»20

Первый аргумент в этой и аналогичных работах основан на том, что слезы ребенка вызваны стрессом (возможно, что так) и что даже кратковременный стресс может иметь длительные последствия. Эти авторы часто ссылаются на одно исследование, подтверждающее наличие у детей стресса. Оно было опубликовано в 2012 году и рассматривало данные по 25 новозеландским младенцам. Их наблюдали в клинике, занимающейся исследованием сна, в течение пяти дней21. Целью их пребывания в клинике было приучение к самостоятельному засыпанию. Медсестры измеряли уровень кортизола, гормона стресса, в организме и матери, и ребенка. Кроме того, именно медсестры отвечали за укладывание младенцев.

Уровень кортизола у ребенка и у матери фиксировали каждый вечер перед началом засыпания. После того как младенец засыпал, анализ повторяли. В первый день все дети плакали. Их уровень кортизола не изменился — после засыпания он остался таким же, как до оставления в одиночестве. Уровень материнского кортизола также остался неизменным: и до того, как дети начали плакать, и после того, как они уснули, он был одинаков. На второй день все повторилось.

На третий день никто из детей уже не плакал. Однако уровень кортизола после засыпания опять был таким же, как и до укладывания. Изменения обнаружились у матерей: уровень кортизола оказался ниже, когда дети не плакали.

Авторы предположили, что тут кроется опасность этой методики. В частности, после приучения к самостоятельному сну уровень гормона стресса у матерей не синхронизировался с детским уровнем. Это дало основания предполагать, что привязанность между матерью и младенцем ослабла.

Целый ряд комментаторов отмечали, что это избыточная интерпретация имеющихся данных. С одной стороны, информации о базовом уровне кортизола нет — так откуда мы знаем, что у младенцев вообще был повышенный уровень стресса? С другой стороны, исследование прекратилось через три дня (по крайней мере, данные больше не фиксировались), и мы не знаем, что случилось дальше.

Но даже если отложить в сторону эти вопросы, неясно, почему различие в уровне кортизола после приучения ко сну должно вызывать опасения. Фактически эта работа показала, что матери в итоге стали спокойнее, а у детей не выявилось изменений. Это кажется положительным результатом, а вовсе не отрицательным.

Обобщая дискуссии вокруг приучения ко сну, мы видим, что аргументы против этой методики носят теоретический характер. Нам известно, что абьюз (эмоциональное насилие) и неглект (высшая степень психологического насилия — оставление без надлежащего ухода) причиняют детям ущерб в длительной перспективе, почему же мы можем быть уверены, что четыре дня по методике «проплакаться и уснуть» не причинят вреда, пусть и в меньшей степени? Можно было бы посмотреть на статистику долгосрочного влияния и убедиться, что тревоги необоснованны. Однако вам могут возразить, что теоретически часть детей может оказаться более чувствительна к негативному воздействию и мы не знаем, как выявить этих детей.

С таким аргументом трудно иметь дело. Мы не можем ни опровергнуть его, ни подтвердить. Понадобится огромная выборка, и даже в этом случае большинство исследований не в состоянии идентифицировать все определяющие факторы. Схожий аргумент касается возраста детей. Хотя в пять-шесть лет исследователи не обнаруживают негативных последствий приучения ко сну, они могут проявиться во взрослом возрасте. Опять же, трудно изучать такой аспект.

Я и сама не отказалась бы от дополнительной статистики (статистика — всегда хорошо!), и я не отрицаю, что, будь у нас больше данных, мы могли бы найти какие-нибудь незначительные отрицательные эффекты. Наши исследования, увы, несовершенны.

Однако я не могу разделить мнение, что эта неопределенность должна трактоваться против приучения к самостоятельному засыпанию. На самом деле можно легко сделать противоположный вывод. Скажем, приучение к режиму сна очень позитивно отражается на некоторых детях, — им критически важен качественный сон, — и если вы не будете практиковать его, то рискуете нанести вред своему ребенку. Хотя подобных выводов нельзя сделать на основе имеющихся данных, но и обратные выводы сделать не получится.

Кроме того, можно поднять вопрос депрессии у матери. Известно, что это имеет длительное негативное влияние на развитие ребенка, следовательно, то, что уменьшает депрессию у матери, можно считать полезным и для ребенка. Значит ли это, что вам однозначно стоит приучать своего ребенка к самостоятельному засыпанию? Конечно нет: каждая семья индивидуальна, и, возможно, у вас есть сильное нежелание оставлять своего ребенка кричать в одиночестве, пока он не заснет. Выбор за вами, как и в других аспектах воспитания. Но если вы и правда готовы попробовать обучить ребенка самостоятельному засыпанию, не мучайте себя угрызениями совести за такое решение. Статистика на вашей стороне, пусть она и неидеальна.

Вам придется делать выбор, не имея на руках идеальных научных данных.

КАКОЙ МЕТОД И КОГДА?

Как я упоминала, большинство методик можно разделить на три категории. При «исчезновении» вы просто уходите из комнаты и не возвращаетесь. При «постепенном исчезновении» вы периодически возвращаетесь в комнату к ребенку, но каждый раз делаете интервалы все длиннее. «Исчезновение в сочетании с присутствием» означает, что вы сидите в комнате, но не подходите к ребенку. Фербер продвигает второй вариант, а Вайсблут больше склоняется к первому.

Данные об эффективности есть у методик всех трех категорий, хотя у первых двух, пожалуй, их больше. Но сравнительных анализов практически нет. С одной стороны, в некоторых работах обнаруживается, что «постепенное исчезновение» легче переносится родителями и чаще приводит к стабильному засыпанию. Согласно другим исследованиям, эта вариация продлевает плач ребенка22.

Единственный общий принцип касается постоянства. Какую бы разновидность метода вы ни предпочли, эффективность будет выше, если вы добросовестно придерживаетесь курса. Так что, возможно, главный вопрос, который вам стоит задать: что получится конкретно у вас. Вам поможет ощущение, что вы скоро зайдете и проверите, как там малыш? Или вам легче один раз закрыть дверь, и на этом все?

Здесь мы видим, какую большую роль играет заранее составленный план. Нельзя принимать такое решение только потому, что ваш ребенок сегодня вас утомил. У вас должна быть обдуманная стратегия — в идеале согласованная с другими членами семьи, няней и, возможно, педиатром. А дальше, когда у вас готов план, не отступайте от него.

Данных об оптимальном возрасте для начала приучения к самостоятельному засыпанию имеется относительно мало. В большинстве исследований фигурируют дети возрастом от 4 до 15 месяцев. Это уже подросшие дети. В большинстве случаев ребенка в шесть месяцев будет проще приучить, чем в три месяца, а двухлетнего, наоборот, сложнее. Но эти методы, судя по всему, действенны, невзирая на возраст.

Отдельно отмечу, что цели приучения могут различаться в зависимости от возраста ребенка. Вайсблут, например, считает, что можно начинать уже в восемь —десять недель. В этом возрасте большинство детей еще не могут спать всю ночь без еды. Так что не ждите, что ваш двухмесячный ребенок проспит 12 часов подряд, и, когда он будет просыпаться, не расстраивайтесь и не вините себя. В возрасте десяти недель ваша цель — помочь ребенку самостоятельно засыпать в начале ночи и дальше просыпаться лишь затем, чтобы утолить голод.

С другой стороны, когда ребенку исполняется 10–11 месяцев, он уже должен обходиться без еды до утра. Приучение к режиму сна в этом возрасте сконцентрировано как на самостоятельном засыпании, так и на способности крепко спать всю ночь.

Проще говоря, приучение к самостоятельному сну не должно лишать вашего ребенка удовлетворения базовых нужд, таких как еда или сухой подгузник. Суть в том, чтобы стимулировать ребенка самостоятельно засыпать, когда все остальное в порядке.

ПАРА СЛОВ О ДНЕВНОМ СНЕ

Обычно в книгах о родительстве предполагается, что, какую бы систему вы ни выбрали для ночного сна, она подойдет и для дневного. Это справедливо и для вариаций «проплакаться и уснуть».

Как бы то ни было, я не смогла найти отдельных данных о приучении к дневному сну. В принципе, нет причин полагать, что плач днем больше или меньше вреден, чем плач по ночам. Может быть, отсутствие специальных исследований не так страшно. Но есть более сложный вопрос: будет ли методика приучения ко сну эффективной днем?

Дневной сон устроен сложнее ночного. Он позднее объединяется в выраженные интервалы (мы обсуждали это в главе об организации режима малыша), а потом и вовсе пропадает. Даже дети, превосходно спящие по ночам, склонны к большей вариативности дневного сна. Словом, приучение к дневному сну — более непредсказуемый процесс, и вам придется действовать наугад.

МОЙ ОПЫТ

Когда Пенелопа была маленькой, мы жили в Чикаго и ходили к прекрасному педиатру — доктору Ли, которая работала по системе Вайсблута. С самим Вайсблутом мы не встречались, но в целом атмосфера располагала к тому, чтобы приучать дочь спать по его методу. Мы старались придерживаться рекомендаций из книги «Здоровый сон — счастливый ребенок», и, в общем, у нас получилось.

Но, признаюсь, нам не удалось строго следовать плану. Мы начали с вариации «постепенное исчезновение» — периодические проверки в ответ на плач. Пенелопа определенно стала засыпать легче, но проблема оставалась. У нас ушло несколько месяцев, спокойные ночи чередовались с тяжелыми, и мы бесконечно обсуждали, сколько времени подождать, прежде чем зайти в комнату, кто будет это делать и т. д.

Наконец на очередном приеме мы поделились своими бедами с доктором Ли, и она вежливо, но твердо порекомендовала перестать заглядывать к Пенелопе. Мы так и сделали, и только тогда обучение самостоятельному засыпанию заработало, а Пенелопа стала крепко спать по ночам.

Когда у нас появился Финн, я решила, что на этот раз все сделаю как надо: у нас будет план, мы его запишем и будем его придерживаться.

Для списка домашних дел у нас есть мобильное приложение Asana с режимом совместной работы. Джесси создал задачу «Приучить Финна к режиму сна», и мы обсуждали в комментариях к задаче разные детали.

(Вы спросите, почему не сделать это по электронной почте или, страшно сказать, в личном разговоре? Мы решили, что оставим имейлы для работы, иначе важные рабочие сообщения утонут в нашей семейной переписке. К тому же в электронных письмах долго искать нужную ветку. Что касается живых обсуждений, мы на своем опыте убедились, что лучше избегать горячих тем, когда мысли путаются и эмоции бурлят. В письменном виде проще формулировать реплики конструктивно, предварительно подумав, что хочешь сказать. А дома за ужином у нас останется время обсудить такие веселые темы, как кадровая политика нашего факультета. Ура!)

Покрутив варианты так и сяк, мы сошлись на следующем плане.

ЧАСТЬ 1: УКЛАДЫВАНИЕ НА НОЧЬ

Финн будет ложиться вместе с Пенелопой около 18:45.

В качестве вечернего ритуала мы будем одевать его в пижаму и читать ему книгу.

Я дам ему грудь, а потом мы положим его в кровать.

До 22:45 не заходим в его комнату. (Первый промежуток ночного сна — самый длинный, поэтому Вайсблут говорит, что после первого ночного кормления надо подходить чаще.)

ЧАСТЬ 2: РАСПИСАНИЕ НА НОЧЬ

Ночное кормление — после того, как он первый раз заплачет после 22:45.

После первого кормления не откликаемся и ждем как минимум два часа до следующего кормления. Например: если он ест с полуночи до 00:45, то мы не откликаемся на плач до следующего кормления, самое раннее в 02:30.

ЧАСТЬ 3: УТРО

Подъем с 6:30 до 7:30.

Если Финн проснулся в 6:30, мы достаем его из кроватки.

Если он не проснулся, то может спать до 7:30. В 7:30 мы будим его в любом случае.

Этот план примерно укладывается в общие рекомендации Вайсблута. Мы поставили цель научить Финна самостоятельно засыпать, но не собирались лишать его еды. Примерно в возрасте десяти недель мы приступили к выполнению нашего плана. В тот период Финн еще ел два-три раза за ночь, но мы чувствовали, что он готов засыпать вечером в одиночку.

Со вторым ребенком и правда получилось удачнее. Финн оказался гораздо спокойнее Пенелопы: в первый вечер он плакал 25 минут, во второй вечер несколько минут, а дальше слез почти не было. Все же уточню: он продолжал часто просыпаться по ночам после первого этапа. Только к семи-восьми месяцам Финн начал засыпать с вечера и на всю ночь.

Я думаю, что заранее составленный план очень нам помог. Может быть, вам не по душе такие формальности, да и в любом случае вы будете периодически нарушать его — это нормально! Но представлять себе алгоритм действий хотя бы в общих чертах и согласовать его с партнером — хорошая идея.

Отчасти нам с Финном просто повезло: он от рождения был беспроблемным ребенком, а с Пенелопой пришлось повозиться. Ну и у нас с Джесси опыта было побольше. Даже если вы воспитываете детей абсолютно одинаково, между ними есть изначальные различия. Некоторые младенцы легче перенимают режим сна, а другие — тяжелее.

И наконец, нам очень помогло, что рядом была подросшая Пенелопа. Приучая ребенка ко сну, родители втайне боятся, что он возненавидит их. Если вы не сможете убедить себя, что это полезно для вашей семьи и поможет ребенку высыпаться, у вас ничего не выйдет. И постарайтесь держать в уме, что в долгосрочной перспективе ничего страшного с ребенком не случится.

Но в самый ответственный момент все вылетает из головы. В первый вечер Финн остался плакать в своей комнате, а мы заканчивали укладывать Пенелопу. Я места себе не находила: можно сколько угодно верить в свой план, но крики ребенка слушать невыносимо. Пенелопа очень серьезно посмотрела на меня и сказала: «Мама, делай что хочешь, но нельзя к нему заходить. Он должен научиться спать сам. Надо помочь ему научиться».

Глядя на дочку, которую мы так же приучали ко сну, я убедилась, что она не стала ненавидеть нас. И страх отступил.

Выводы

Методика cry it out, или «проплакаться и уснуть», имеет доказанную эффективность для улучшения ночного сна.

Есть данные о том, что ее применение идет на пользу родителям, в том числе снижает частоту возникновения депрессии и улучшает общее психическое состояние.

Нет данных о том, что приучение к самостоятельному засыпанию приносит младенцам вред. Если уж на то пошло, некоторые данные можно трактовать как краткосрочную пользу.

Методика имеет много эффективных вариаций с небольшими различиями. Выберите один вариант, который вам по силам, и не отступайте от него.

Глава 12

ПРИУЧЕНИЕ К ТВЕРДОЙ ПИЩЕ

Гидеон Лак занимается исследованиями в Королевском колледже Лондона. Он изучает патофизиологию развития аллергических реакций у детей, а его специализация — аллергические реакции на арахис. И вот однажды, видимо общаясь с коллегами из Израиля, доктор Лак заподозрил, что израильские дети гораздо реже страдают аллергией на арахис, чем британские. В 2008 году он опубликовал научную работу по этой теме. С помощью анкеты доктор Лак опросил около 5000 детей из каждой страны, уделив особое внимание еврейским детям как в Англии, так и в Израиле. Он обнаружил, что дети школьного возраста в Великобритании примерно в десять раз чаще страдали аллергией на арахис по сравнению с детьми в Израиле1. В первой стране симптомы аллергии проявлялись у 2% детей, а во второй — всего у 0,2%.

В своей статье доктор Лак с коллегами пошли дальше простой корреляции. Они предположили возможную причину, а именно раннее введение арахиса в рацион. Дети в Израиле, как правило, рано начинают есть популярное детское лакомство на основе арахиса под названием «Бамба». Ученые предположили, что именно это привело к существенному снижению детской аллергии на арахис по всей стране.

Внимательные читатели уже догадались, что подобные заявления сводят меня с ума. Между выборкой детей из Израиля и из Великобритании — огромный список различий! И их нельзя учесть, просто сузив выборку детей из Великобритании до этнических евреев. На поверхности лежит очевидный контраргумент: что, если в Британии диагностируют даже легкие случаи аллергии, а в Израиле — лишь тяжелые формы? Поскольку данные собраны путем анкетирования, невозможно уточнить степень тяжести аллергии и даже достоверное ее наличие.

Гидеон Лак мог на этом остановиться, и у нас остался бы любопытный факт, основанный на туманных сведениях. Но, к счастью, он продолжил изучать этот вопрос и на сей раз использовал более надежный метод: рандомизированное контролируемое исследование.

В течение нескольких последующих лет Лак с коллегами наблюдали за выборкой из примерно 700 младенцев в возрасте 4–11 месяцев и рандомизировали их на две группы: с включением арахиса в ранний рацион питания детей и с его избеганием. Родителям из первой группы посоветовали вводить в прикорм детей арахис примерно по шесть граммов в неделю — в виде израильского лакомства либо обычного арахисового масла. Родителям из второй группы было рекомендовано следить, чтобы в рационе детей не было арахиса.

Ученые выделили группу детей с повышенной предрасположенностью к аллергическим реакциям. Это было необходимо, чтобы уверенно делать выводы даже на относительно небольшой выборке. Кроме того, детей разделили по фактору чувствительности к арахису. Все эти меры позволили ученым анализировать полученную статистику как в целом, так и в группе детей, склонных к аллергическим реакциям. Наконец в 2015 году в The New England Journal of Medicine вышла научная работа2. Результаты всех потрясли (см. диаграммы). Дети, в чей рацион питания на раннем этапе ввели арахис, к пяти годам гораздо реже страдали аллергией на него по сравнению с детьми, которые вообще его не получали. Во второй группе 17% детей в возрасте пяти лет имели аллергию на арахис. (Не забудьте, что эта цифра выше, чем была бы в среднем в общей популяции, поскольку ученые специально отобрали детей со склонностью к аллергиям.) Однако среди первой группы аллергия на арахис проявилась лишь у 3% детей.

Поскольку исследование было рандомизированным, у такого результата не могло быть иных причин, кроме раннего включения арахиса в рацион. Более того, разница наблюдалась и в группе с высоким риском развития аллергии, и в группе с низким риском.

Это был настоящий прорыв в детском питании. Выходит, что прежние официальные рекомендации были совершенно ошибочными и родителям зря советовали не давать детям арахис. (Когда родилась Пенелопа, нам сказали избегать употребления арахиса до года.) Причем этот совет особенно часто получали дети с предрасположенностью к аллергии3.

Фактически от общепринятой рекомендации детям становилось лишь хуже. Вероятно, из-за нее частота развития аллергии на арахис за последние 20 лет выросла. Вашему ребенку приходится носить в школу собственные диетические завтраки? Возможно, стоит винить в этом непроверенные идеи в сфере здравоохранения.

В свете новых данных об арахисе инструкции для родителей кардинально изменились. Сегодня считается нормальным рано приобщать ребенка к арахису, особенно если он находится в группе риска по возникновению аллергических реакций. Врачи надеются, что широкое распространение и применение обновленных рекомендаций позволит снизить частоту тяжелых аллергических реакций, угрожающих жизни. Скажем спасибо Гидеону Лаку. Лишний повод задуматься о том, как опасно давать рекомендации, не подтвержденные исследованиями.

Но советы по введению арахиса в рацион питания не единственная пищевая дилемма, с которой вы столкнетесь. Есть много источников, посвященных введению в рацион ребенка нетвердой пищи, — например, целый сайт Американской академии педиатрии. Большинство этих советов не основаны на достаточном объеме научных данных.

Схемы Американской академии педиатрии отражают традиционные западные представления о введении прикорма. Предлагается начинать этот процесс в возрасте четырех — шести месяцев с введения каши из рисовых хлопьев или овсянки. Возьмите красивую ложечку, покормите малыша, сделайте очаровательные фотографии для бабушки и дедушки! Не забудьте достать их на свадьбе вашего ребенка: он будет счастлив.

Еще через несколько дней или через неделю вы начинаете давать фрукты и овощи, строго по одному, с промежутком в три дня. Часто советуют начинать с овощей, чтобы ребенок сразу не понял, что фрукты вкуснее. Примерно через месяц настанет черед пробовать мясо. Все это подается в виде пюре с ложечки.

В кормлении Пенелопы я полностью придерживалась этих рекомендаций. Я даже попыталась самостоятельно готовить ей еду, но быстро сдалась и закупила целый шкаф детского пюре. Даже не знаю, зачем было делать такие запасы. Когда Пенелопа доросла до обычной еды, нам пришлось куда-то пристраивать оставшиеся баночки с цыпленком и картошкой.

На следующем этапе ваш ребенок готов есть самостоятельно при помощи рук. Потом, примерно к возрасту одного года, пюре перестает быть актуальным.

В принципе, ничего плохого в такой схеме нет. Многие поколения детей по всему миру выросли на данных рекомендациях.

У такой схемы прикорма есть свои обоснования. До четырех месяцев ребенок едва ли сможет есть твердую пищу: этот навык кардинально отличается от привычного сосания и питья из бутылочки. Более того, ему пока не нужно ничего, кроме грудного молока. В грудном молоке и сбалансированных смесях достаточно питательных веществ, необходимых в этом возрасте.

Начинать советуют с рисовой каши[37], потому что она имеет нейтральный вкус и хорошо смешивается с грудным молоком или смесью — ребенок, скорее всего, не будет выплевывать ее. Кроме того, в каше много железа, что отлично дополняет грудное вскармливание: к этому возрасту грудное молоко уже не покрывает полностью потребность детского организма в железе.

Между введением разных видов продуктов нужны промежутки, чтобы вовремя заметить возникновение аллергии на тот или иной продукт. Если дать ребенку клубнику, яйца, помидоры и пшеничную кашу в течение одних суток, вы не сможете понять, что именно вызвало аллергическую реакцию.

Все эти советы звучат логично, но основаны они скорее на здравом смысле, чем на научных данных.

Например, нет сведений, в каком порядке лучше вводить новые продукты. Если вам хочется начать прикорм не с рисовой каши, а с моркови или чернослива, то я не нашла научных работ, выступающих против такой идеи. Может быть, ребенку и удобнее есть рисовую кашу, зато морковь вкуснее. Финну совершенно не понравились детские рисовые хлопья. Он признает только один вид рисовой каши — конджи[38] в нашем любимом китайском ресторанчике.

Можно понять, почему необходимо ждать перед тем, как ввести какой-либо новый продукт. По этой причине логично не давать их все одновременно. Тем не менее многие не имеют вообще никаких аллергических реакций на продукты питания. Да, есть вероятность, что у вас будет аллергия на горох, но это очень редкое явление. Это не значит, что можно пренебрегать правилом трех дней, к тому же известно, что детям нужно распробовать еду, прежде чем они привыкнут к ней и полюбят ее. Это является хорошим поводом задержаться на новом продукте. С другой стороны, если вы планируете включить в рацион ребенка все категории продуктов до года, то мешкать тоже не стоит.

Все это — небольшие вариации общепринятой схемы педиатрического прикорма. Однако некоторые родители не кормят ребенка пюреобразной пищей. Эту альтернативную методику назвали «педагогический прикорм», и она набирает популярность. Вместо того чтобы покупать ребенку специальные измельченные продукты и кормить с ложечки, вы просто ждете, пока он сам начнет тянуться к еде за столом, и позволяете пробовать то же, что ест вся семья.

С Финном я так и поступила. Возможно, вы подумаете, что я нашла научные исследования в пользу такого подхода, но, увы, мне просто не хотелось забивать шкаф новыми запасами пюре. Это же удобнее! Не нужно ничего готовить дополнительно. Такой прикорм легче организовать, и не нужно рассовывать по полкам эти бесконечные баночки.

Сторонники педагогического прикорма обычно не делают акцент на родительской лени. Вместо этого они рассказывают о преимуществах для развития малыша: он учится регулировать количество съедаемой пищи, что снижает риск избыточного веса и ожирения. А еще дети, самостоятельно выбирающие еду для прикорма, привыкают к большему разнообразию вкусов, и ваши семейные обеды становятся приятнее.

Данных об этом, однако, немного4. Главная проблема заключается в том, что родители, чаще выбирающие такой метод прикорма, по многим параметрам отличаются от родителей, следующих традиционной схеме. У них, как правило, выше доход, лучше образование, крепче семейные связи и т. д. Именно эти факторы влияют на комфорт во время приемов пищи и на качество питания. Таким образом, сложно отделить влияние социально-экономических параметров семьи от эффективности альтернативной методики прикорма.

Лучшие данные среди имеющихся в нашем распоряжении предоставляет одно небольшое рандомизированное исследование, в котором участвовало 200 семей5. Результаты подтвердили лишь часть предполагаемых преимуществ педагогического прикорма. По словам родителей, малыши меньше нервничали за едой. Кроме того, они дольше оставались на грудном вскармливании и позже начинали пробовать другую пищу (примерно в шесть месяцев, а не в четыре).

С другой стороны, авторы не обнаружили никакой разницы в частоте возникновения избыточного веса и ожирения к двухлетнему возрасту. Количество калорий и питательных веществ, усваиваемых детьми, также было одинаковым. Ученые отметили, что было трудно подсчитывать питательную ценность съеденного, поскольку еда была размазана по всем поверхностям. Но рацион и впрямь несколько отличался: например, дети, самостоятельно выбирающие еду, чаще кушали мясо и соль, однако эти отличия были несистематическими.

Одно из главных опасений по поводу педагогического прикорма заключается в том, что ребенок может подавиться, потому что еще неспособен проглатывать большие куски пищи. Исследование не показало различий между группами по этому показателю. С другой стороны, все дети часто давятся чем-нибудь, и родителям советовали следить, чтобы кусочки в руке ребенка не представляли опасности в плане удушья. Четырехмесячный малыш уж точно не должен есть фрукты большими кусками. В исследовании приняли участие 200 детей, и этого явно недостаточно, чтобы ответить на все интересующие нас вопросы. Если вы решили попробовать педагогический прикорм, то наука ничего не имеет против. Если вы хотите воздержаться от новшеств, исследования не дают оснований считать, что вы упускаете что-то суперполезное.

И последнее соображение — по поводу сроков введения прикорма. Среди специалистов идут споры на этот счет, и некоторые, в частности, уверены, что слишком раннее начало прикорма ведет к повышенному риску ожирения в будущем. По какой причине требуется ждать до четырех месяцев? Почему не до шести или позже? Прикармливать до четырех месяцев нельзя по физиологическим причинам: в этот период младенцы еще не могут усваивать взрослую пищу. Но в остальном, судя по всему, сроки не так важны[39]. Существует некоторая корреляция между сроками введения прикорма и детским ожирением, но, по-видимому, ее стоит отнести на счет других факторов, таких как вес родителей и качество питания6.

ВАЖНЫ ЛИ КОНКРЕТНЫЕ ПРОДУКТЫ?

Итак, мы разобрались с детским пюре, и перед нами встал животрепещущий вопрос: что конкретно должен есть ребенок? Начнем с того, что все люди на планете, как правило, что-то едят. И как правило, их пища твердая. Так что какой бы метод и состав прикорма вы ни выбрали, ваш ребенок рано или поздно начнет есть взрослую пищу.

Однако никто не может гарантировать, что он будет питаться разнообразно, полюбит здоровую еду и будет с удовольствием пробовать новые блюда. Почему-то у большинства людей рождаются дети, которые охотно едят наггетсы с хот-догами, но воротят нос от шпината или кальмара с корейской капустой. Надо признать, эта проблема актуальна не для всех детей. Может быть, вам важно, чтобы ребенок ел овощи в целом, а какие конкретно — вопрос десятый. Ничего страшного, если дети питаются лишь брокколи с пастой. Забегая вперед, скажу, что даже одни макароны в рационе — тоже не повод для волнения. Подрастут и накинутся на брокколи, всему свое время. Вам лишь придется продумать другие источники витаминов, но само по себе это не должно вас тревожить.

Важность этого вопроса для вас, скорее всего, будет зависеть от пищевых привычек семьи. Какое-то время я готовила два ужина каждый день: сначала ела Пенелопа, потом садились мы с мужем. Но в итоге я поменяла меню так, чтобы мы ели все вместе. Тем не менее многим людям подходит схема двух ужинов на постоянной основе.

Но представим, что вы и вправду заботитесь о здоровой диете. У меня хорошая новость: ученые изучили эту тему весьма подробно. И плохая: многие из исследований невысокого качества.

Возьмем работу 2017 года, которая обсуждалась во многих СМИ7. Авторы проследили за 911 детьми с девяти месяцев до шести лет и сравнили их пищевые привычки. Было обнаружено, что дети, питавшиеся в девять месяцев более разнообразно — особенно если они потребляли много разных фруктов и овощей, — были склонны иметь более разнообразный рацион и в шесть лет.

Авторы сделали вывод, что наши вкусы формируются весьма рано, и, следовательно, родители должны с первого года жизни знакомить младенцев с широким ассортиментом продуктов.

Почему бы и нет, такая трактовка результатов, безусловно, имеет право на существование. Но все же ее нельзя назвать самой вероятной. Куда более правдоподобно звучит предположение, что родители, кормившие детей овощами в возрасте одного года, будут кормить их так же разнообразно и в шесть лет. Это элементарная проблема причинно-следственной связи, и, по сути, такое исследование ничего не дает.

Тем не менее мы можем выудить кое-что интересное из исследований с более сложным подходом.

Посмотрим на работу, в которой исследователи взяли выборку матерей и распределили их на две группы: с высоким уровнем потребления моркови во время беременности и лактации и с низким (первая группа налегала на морковный сок).

Когда их дети доросли до рисовой каши, авторы предложили матерям попробовать два варианта: кашу на воде и кашу с морковным вкусом. Дети матерей, пивших много морковного сока, чаще предпочитали второй вариант каши (авторы отмечали, кто сколько каши съел, какую рожицу скорчил и швырялся ли тарелкой)8. Здесь можно предположить, что знакомство с новым вкусом — в данном случае через пуповину и грудное молоко — влияет на дальнейшее восприятие этого продукта.

Если предлагать ребенку грушу каждый день в течение недели, то это повысит шансы на то, что ребенок в конце концов станет с удовольствием ее есть. Эта закономерность распространяется не только на фрукты, но и на овощи9. Таким образом, подтверждается идея, что дети могут привыкать к различным вкусам и что им больше нравятся знакомые продукты.

Впрочем, тут нет ничего удивительного. Люди из разных культур питаются очень по-разному, и нам известно, что взрослые, как правило, продолжают предпочитать пищу, к которой привыкли в детстве, даже если переезжают в другой регион10.

Безусловно, на диету детей влияют пищевые привычки родителей. С другой стороны, если вы стремитесь разнообразить питание своего ребенка, можете ориентироваться на раннее и регулярное приобщение к желаемым продуктам — это облегчит процесс.

Однако, даже если вы едите все подряд в период лактации и добросовестно неделями приучаете ребенка к брюссельской капусте, он все равно может капризничать за столом. Ученые выделяют два типа избирательности: пищевая неофобия (страх перед новой пищей) и беспокойство при приемах пищи, когда ребенок слишком чувствительно реагирует на многие продукты.

Прежде чем углубиться в детали и способы решения этой проблемы, примем во внимание, что в возрасте двух лет у многих детей появляется большая разборчивость в еде, которая постепенно проходит лишь к началу школы. Порой эти перемены удивляют родителей: ваш полуторагодовалый малыш сметает все со стола, а в два года он недовольно копается в тарелке и никак не нагуляет аппетит. Эти изменения застают многих родителей врасплох, и они не знают, чего еще ждать от ребенка. В статье 2012 года утверждалось: «Большинство детей в возрасте от года до пяти лет, родители которых жалуются на их плохой аппетит, являются здоровыми и потребляют нормальное количество пищи для своего возраста и темпов роста»11. Дальше авторы статьи указывают, что самым удачным решением такой проблемы является не коррекция детского режима питания, а разговор с родителями. Спасибо, добрые люди!

Из этих данных следует, что даже если ваш ребенок иногда мало ест, то, скорее всего, вам не стоит переживать. Но по-прежнему остается вопрос, что делать с повышенной чувствительностью к новым продуктам. Ученые и тут постарались. В одном из исследований, которое лично мне очень понравилось, авторы понаблюдали, как 60 семей с детьми в возрасте одного — трех лет пытались познакомить своих малышей с новыми блюдами. Родителей просили записать ужин на видео, и дальше ученые изучали, что именно могло повлиять на реакцию детей12.

Видеозаписи позволили проследить, действительно ли родители вели себя с ребенком так, как они описали в анкете. Это важный момент, поскольку мало кто из нас способен объективно описать свое поведение. Основные результаты касались того, в какой манере родители говорили о новом продукте. Дети чаще пробовали предложенное блюдо, если родители поощряли самостоятельный выбор. Например: «Попробуй чернослив — это как большой изюм, так что тебе может понравиться». И наоборот, дети чаще отказывались, если родители давали жесткие инструкции, например: «Если съешь свою пасту, получишь мороженое» или «Если не съешь, заберу планшет!».

Другие исследования также показывают, что родительское давление, приказы попробовать новое блюдо или есть больше, как правило, повышают детское сопротивление, а не уменьшают его13. Кроме того, из этого следует, что дети чаще отказываются от еды в семьях, где родители предлагают им альтернативу. Иными словами, если ребенок не хочет брокколи и вы предлагаете ему взамен куриные наггетсы, он может усвоить, что за отказ от еды его ждет награда. Эту проблему усугубляют родительские страхи (беспочвенные, как мы уже выяснили), что ребенок недостаточно кушает.

Если сложить имеющиеся результаты, мы получим общие рекомендации: предлагайте ребенку в раннем возрасте много разных продуктов, и делайте это снова и снова, даже если поначалу ребенок от них отказывается. Когда дети подрастают и начинают есть меньше, чем вы ожидали, не мучайте себя и их пустыми тревогами — просто постарайтесь сделать ваше меню максимально разнообразным. А когда они не хотят пробовать новую еду, не заменяйте ее на ту, которую они уже знают и любят. Кроме того, не угрожайте детям и не обещайте награду за еду: давление увеличивает их сопротивление.

Это простые советы, но следовать им нелегко. Вы приготовили восхитительное блюдо, а ваш четырехлетний отпрыск кричит, что оно ужасное и он даже не притронется к нему. Как тут не расстроиться? Могу посоветовать вам разве что беруши.

Когда Финн капризничал, я пыталась научить его говорить: «Мне не хочется жаркое» вместо «НЕНАВИЖУ ЖАРКОЕ!» — пусть он отталкивает тарелку и сидит с раздраженным лицом, но хотя бы выражается вежливо. Родительство — это всегда многоходовочки.

Все это относится к ситуации, когда у вашего ребенка нет проблем с набором веса и он потребляет достаточное количество питательных веществ. Но если у вас возникают подозрения, что со здоровьем вашего чада что-то не так, обращайтесь к педиатру. Врачи и нужны для того, чтобы проверить, соответствует ли вес норме, есть ли признаки гиповитаминоза, плохого усвоения пищи и т. д. При настоящем истощении существуют совершенно другие схемы поощрения питания под наблюдением врачей и с применением других методик.

АЛЛЕРГЕНЫ

История с арахисом — яркая иллюстрация того, как сильно могут меняться представления о пищевых рекомендациях. Однако из этого случая неясно, можем ли мы применять эту схему в отношении прочих аллергенов и как именно лучше знакомить с ними ребенка.

На первый вопрос ответ, скорее всего, будет положительным. Подавляющее большинство аллергий вызваны лишь восемью группами продуктов: молоко, яйца, соя, пшеница, орехи, арахис[40], рыба и морепродукты. Последнее время аллергические реакции на них встречаются все чаще, и, видимо, это связано с повышением стандартов гигиены: дети имеют меньше шансов непреднамеренно столкнуться с аллергенами. Но не последнюю роль в этом может играть и осознанное избегание данных аллергенов в период введения прикорма.

Из вышеприведенного списка основная часть аллергий приходится на молоко, яйца и арахис. С последним мы уже разобрались. По данным исследований, такой же механизм наблюдается и в отношении яиц и молока14.

Для снижения вероятности возникновения аллергии исследования предлагают не просто знакомить ребенка с новым продуктом, но регулярно его употреблять. Дать ребенку попробовать арахисовое масло и куриное яйцо недостаточно. Нужно давать эти продукты регулярно.

Что подводит нас к вопросу: каким образом?

Учитывая обстоятельства, лучше делать это постепенно. Сначала попробуйте давать маленький кусочек только одного вида продукта в сутки. Посмотрите на реакцию ребенка. Если все в порядке, в следующий раз дайте немного больше. И продолжайте, пока порция не станет нормальной по объему для данного возраста малыша.

И так же поступайте с остальными потенциальными пищевыми аллергенами.

Это уже большой шаг вперед, учитывая, что большинство детей неспособны съесть много пищи за раз. Чтобы последовательно ввести в рацион арахис, йогурт и яйца вдобавок к остальным продуктам (а как же горошек?), от вас потребуются организаторские способности.

ДРУГИЕ ЗАПРЕЩЕННЫЕ ПРОДУКТЫ

Помимо аллергенов, в нашем черном списке числится еще несколько продуктов: коровье молоко, мед, пища, которой можно подавиться, и подслащенные напитки. Действительно ли все они вредны?

Последний пункт списка, к слову, относится не только к совсем маленьким детям: газировку крайне не рекомендуют употреблять даже школьникам и взрослым. Употребление соков вызывает споры среди ученых (когда я была маленькой, апельсиновый сок был звездой детского меню), но все же считается, что для совсем маленького ребенка достаточно питания смесью или грудным молоком, а когда он подрастет, лучше пить просто воду. Вместо фруктовых соков советуют есть фрукты или фруктовое пюре.

Отдельная группа продуктов — пища, представляющая опасность удушения. Это орехи, целые виноградины и леденцы. Их следует избегать по очевидной причине. Младенцам и детям до трех лет свойственно давиться мелкими предметами, и вам незачем повышать этот риск. Впрочем, виноградины можно разрезать на кусочки, а орехи давать в виде пасты. Что касается леденцов, они нежелательны и по другим причинам.

Основную проблему представляет коровье молоко. С одной стороны, с ним связаны вышеописанные аллергические проблемы. Важно вводить его в рацион на раннем этапе в виде молочных продуктов — йогурта, сыра, чтобы снизить риск возникновения аллергии. Молоко в чистом виде давать крайне не рекомендуется. Что касается собственно молока, то беспокойство вызывает тот факт, что оно не является полноценным питательным продуктом, а если ребенок будет его пить, то оно частично заменит смесь или грудное молоко в его рационе. В частности, дети, которые питаются в основном коровьим молоком, чаще страдают от дефицита железа15. Однако в случае добавления его к другим продуктам питания — например, к овсянке или рисовой каше — никаких проблем с ним быть не должно.

Что касается меда, то его считают нежелательным продуктом в детском рационе, потому что мед способен вызывать ботулизм. Это серьезное заболевание, вызываемое токсином бактерии ботулизма, который нарушает работу нервной системы вплоть до остановки дыхания. Чаще всего заболевают дети в возрасте до шести месяцев. В стационарных условиях болезнь очень хорошо поддается лечению. Однако процесс достаточно трудоемкий: как правило, требуется подключение к аппарату искусственной вентиляции легких на несколько дней, пока у больного не восстановится самостоятельное дыхание.

Токсин бактерии, вызывающий ботулизм (Clostridium botulinum), обнаруживается в почве и в продуктах питания, включая мед. В 1970–80-е годы было отмечено много случаев развития ботулизма у маленьких детей, которым давали мед, в результате чего врачи рекомендуют избегать его употребление в первый год жизни (а порой и в первые два-три года).

Тем не менее остается открытым вопрос, какова вина меда в заболеваемости ботулизмом. Хотя запрет меда для младенцев широко транслируется уже несколько десятилетий, уровень заболеваемости среди маленьких детей фактически не изменился16. Из этого следует, что в этом вопросе более важную роль играют другие факторы. Одним словом, избегание меда может быть излишней мерой, но и данных о его пользе слишком мало, чтобы беспокоиться о его отсутствии в рационе.

ВИТАМИННЫЕ ДОБАВКИ

Врачи готовы часами рассказывать о том, что грудное молоко — идеальная пища для младенца, лучшая в мире, созданная самой природой, в нем есть все, что нужно вашему малышу! Затем, не моргнув глазом, они протягивают вам бутылочку витамина D и сообщают, что вообще-то в грудном молоке недостаточно этого витамина и если вы не будете давать ребенку эти капли каждый день, то он может заболеть рахитом.

В нашей семье эти капли стали яблоком раздора. Мы вечно кричали через весь дом, пытаясь выяснить, давал ли кто-то сегодня детям витамин D. Дни летели один за другим, и я с трудом вспоминала, когда был последний раз: вчера или, о боже, неделю назад?

К счастью, Пенелопа и Финн обошлись без рахита. Учитывая нашу самодисциплину, это можно считать везением.

А может, риск был преувеличен.

Расхожие представления о витаминных добавках (для кого угодно: и для младенцев, и для взрослых) полны противоречий. Если вашему организму не хватает каких-то витаминов, вы действительно можете столкнуться с большими проблемами. Серьезный дефицит витамина D вызывает рахит. И всем известно, что у моряков, месяцами не видевших свежих овощей и фруктов, развивалась цинга[41]. Однако, если у вас типичная диета «всего понемножку» — пусть даже не совсем здоровая по каким-то стандартам, — вам вряд ли грозит серьезный гиповитаминоз.

В целом маленьким детям не нужны дополнительные мультивитамины. Есть редкие случаи, когда ребенок питается очень ограниченным набором продуктов, и тогда стоит рассмотреть необходимость мультивитаминных добавок. Но, как правило, даже если ребенок ест очень избирательно, он все равно получает необходимую ему порцию витаминов. Детям на грудном вскармливании большинство нужных веществ поступает из грудного молока.

Но потребление витамина D и железа действительно вызывает вопросы.

Витамин D отсутствует во многих продуктах питания, а его концентрация в грудном молоке весьма низкая. Пребывание на солнце на самом деле способствует его выработке в организме, однако многие люди живут в холодных регионах, где инсоляция весьма невысокая.

В результате у многих детей и правда отмечают дефицит витамина D. Он наблюдается у четверти белых детей. Среди темнокожих детей дефицит витамина D встречается еще чаще (темные оттенки кожи снижают восприимчивость к солнечному свету и выработку этого витамина)17. Дефицит диагностируют, если содержание витамина D в крови ниже порогового значения.

Однако не до конца ясно, какое значение это имеет для здоровья. Существует два небольших рандомизированных исследования о пользе витаминных добавок, которые не обнаружили влияния дополнительного поступления витамина D на формирование скелета, хотя уровень самого витамина в организме младенцев после приема препарата и правда повысился18.

Я не говорю о том, что не стоит принимать витамин D дополнительно. И уж конечно, рахит является реальным риском, особенно в развивающихся странах, где существуют большие проблемы с продовольствием. Однако если вы периодически пропускаете день-другой приема капель, то повода для паники нет.

Если вам очень не по душе идея закармливать ребенка препаратами, попробуйте обогащать его организм косвенно. Кормя грудью и принимая витаминные добавки самостоятельно, вы можете обеспечить ребенка дополнительным источником витамина D через грудное молоко19. Результат будет таким же.

Еще важно помнить, что дети на грудном вскармливании порой нуждаются в дополнительном потреблении железа, чтобы избежать развития анемии. В грудном молоке его концентрация низкая. Обычно препараты железа не назначают без реальных признаков анемии. К тому же железо присутствует в детских кашах, и, когда ребенок дорастет до возраста введения прикорма, риск его дефицита снизится. Еще один способ избежать анемии новорожденных — отсроченное пережатие пуповины (я писала о нем в первой части книги): это куда проще, чем потом добавлять препараты железа в рацион.

Вопрос витаминных добавок касается только детей на грудном вскармливании. В смесях, как правило, содержится достаточное количество железа, витамина D и прочих полезных веществ. Так что, если вы хотя бы иногда даете ребенку смесь, скорее всего, ему не грозит дефицит витаминов и микроэлементов.

Выводы

Раннее знакомство с пищевыми аллергенами снижает риск развития аллергической реакции.

Детям нужно время, чтобы привыкнуть к новым вкусам, поэтому важно предлагать им новый продукт несколько раз, даже если поначалу они отказываются от него. Кроме того, раннее введение в рацион разнообразных продуктов делает ребенка более восприимчивым к новым блюдам в дальнейшем.

Традиционные рекомендации насчет порядка введения прикорма не имеют надежных научных обоснований. Если вам не хочется начинать прикорм с рисовой каши, начните с чего-то другого.

Педагогический прикорм, когда ребенок сам выбирает еду со стола, не сулит никакого волшебства (по крайней мере, это пока не доказано), но, если вам нравится эта идея, нет причин от нее отказываться.

Регулярно давать ребенку витамин D — хорошая рекомендация, но не переживайте, если пропустите разок-другой.

Часть третья

ПЕРВЫЕ ШАГИ

Младенцы доставляют много хлопот: они не спят, не могут объяснить, что не так, требуют еды в непредсказуемые часы. Когда у вас на руках новорожденный или четырехмесячный младенец, у вас может возникнуть желание, чтобы он поскорее вырос, начал самостоятельно есть за столом и внятно объяснял, чего хочет.

Однако когда ваша мечта сбывается, то все оказывается далеко не так радужно. Взять хотя бы битву за носки. С младенцем основная проблема — подобрать носки, которые не слетали бы с ножек. Надевать их легче легкого! Младенцы обожают носки и готовы вовек не расставаться с ними. Собираясь на улицу, вы даже не думаете о том, что надо заложить дополнительное время на носки.

И вот ребенку исполняется один или два года.

— Пора обуваться! — говорите вы ровно за одиннадцать минут до выхода из дома.

— НЕТ! Я НЕ ХОЧУ носки! НЕ ХОЧУ! — Разгневанный топот, скорченная рожица, руки сердито сложены на груди.

— Ну давай уже одеваться.

Начинается борьба.

— А-А-А-А-А! НЕ-Е-Е-ЕТ!

— Если ты не дашь надеть тебе носки, придется звать папу на помощь.

— Мне НЕ НУЖНЫ носки!

— Дорогой, можешь помочь?

Подтягивается второй родитель и держит ребенка.

Наконец носки на ногах. Вы идете за ботинками. Возвращаетесь. Ребенок снял носки. Стоит босой и улыбается, как чертик. Заодно снял и штаны.

С годовалыми детьми все иначе, чем с младенцами. Они смешные, игривые, с ними интересно возиться. Но у них появляются воля и сопротивление. И одновременно с этим на вас сваливается еще больше задач. Теперь вам нужно сотрудничество с ребенком. Когда вы приучали его к режиму сна и делали прививки, его сознательное участие не требовалось. Но теперь предстоит приучить его к горшку. Да, вы можете завести ритуал, закупиться наклейками, конфетками, ставить ему специальный «туалетный» мультик. Но в итоге только ребенку решать, когда совершить это действо. Суровый факт: вы не в силах заставить другого человека какать. Кроме того, воспитывая подросшего ребенка, вы ощущаете гораздо больше ответственности за его будущее по сравнению с теми блаженными месяцами, когда младенец был просто маленьким кулечком. Теперь начинает проглядывать его личность, вы замечаете сильные и слабые стороны. И внезапно осознаете, что решения на этом этапе повлияют на всю дальнейшую жизнь этого человечка. Прибавьте к этому вопрос дисциплины, о которой теперь тоже приходится думать, и вы получите клубок куда более сложных проблем.

По мере роста ребенка опираться на научные исследования становится все труднее. Между детьми выявляется больше различий, а это усложняет анализ статистики и делает его менее надежным. Неодинаковость детей означает, что на разных малышей один и тот же подход окажет совершенно различный эффект. А если вы попытаетесь оценить средний показатель, для каких-то детей ваш вывод сработает идеально, а для других будет бесполезен.

Однако есть некоторые общие принципы. В этой части книги я также сосредоточусь на вехах развития — сначала физических, которые наблюдаются уже с первого года, а затем речевых, которые пойдут следом. Большинство родителей хотя бы иногда переживают, нормально ли развивается их ребенок. Почему моя дочь не ползает, или не ходит, или не бегает? Почему мой ребенок в год и четыре месяца продолжает называть все «да-да»? Вряд ли тут есть пространство для родительских решений, но, зная кое-какую статистику, вы сможете расслабиться, даже если относитесь к отчаянным невротикам.

К сожалению, я не обнаружила никаких работ по носочной проблеме. Не теряю надежды на технический прогресс, который когда-нибудь порадует нас носками-неснимайками. Следите за новостями!

Глава 13

КОГДА РЕБЕНОК ПОЙДЕТ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕХИ

Сын моей подруги Джейн родился через три месяца после Пенелопы. У дошкольников такая разница незаметна, но в младенчестве она бросалась в глаза. Рядом с Бенджамином Пенелопа казалась великаншей. Он был беспомощным кулечком шести недель от роду, а она уже оформившийся крепкий младенец — 4,5 месяца, серьезная дама.

Но вот пришла пора первых шагов. В возрасте года Бенджамин встал и пошел, как и подобает среднестатистическому ребенку. Но Пенелопе было наплевать на нормы. К этому времени ей был уже год и три месяца, а она и не думала ходить. В принципе, можно не обращать внимания на то, что ваш ребенок отстает от средних показателей развития. Но это трудно, когда у вас под носом маячит тот самый «средний показатель».

На профилактическом осмотре наша невозмутимая доктор Ли посоветовала не расстраиваться. «Если не пойдет в полтора года, проведем обследование и коррекцию. Но пока не волнуйтесь! Она со всем разберется в свое время». Программа раннего вмешательства — замечательная инициатива властей, направленная на мониторинг первых симптомов задержки развития — физического или умственного. Она необычайно ценна для своевременной коррекции серьезных нарушений, но все же мне было не по себе при мысли, что нам с Пенелопой светит такая перспектива.

Я пыталась объяснить дочке, как ходить. Ей было все равно. Я старалась замотивировать ее чем-то желанным, но все заканчивалось взаимным раздражением.

А через две недели после осмотра Пенелопа пошла. Как ни в чем не бывало, сама собой. И даже особо не падала, видимо, потому, что была уже достаточно большой на тот момент. Между ползанием и нормальной ходьбой прошла всего пара дней. Я тут же и думать забыла о своих страхах (а что, если она никогда не будет ходить?) и окунулась в новые неврозы. Воспитание — это бесконечная череда страхов, поджидающих за каждым новым поворотом.

Похоже, через такой опыт прошли многие. Пока ты концентрируешься на текущей задаче — сидеть, ползать, ходить, бегать, — она принимает гипертрофированные размеры. У меня осталась целая кипа заметок о первых месяцах жизни Пенелопы: в тот период меня волновал вопрос переворачивания. Она рано научилась переворачиваться налево, но плохо переворачивалась направо — что бы это значило? Прежде чем оценивать развитие своих детей, критически важно научиться контролировать фокус своего внимания.

Если ребенок вовремя не достигает ожидаемых успехов, первый родительский инстинкт — бегать по потолку в поисках решения. Думаю, одна из причин этой проблемы — ориентация на средние показатели развития, по типу «большинство детей начинают ходить в возрасте года». Это так, но не забывайте, что для детского развития характерен широкий разброс значений в пределах нормы.

Мы спокойно принимаем тот факт, что в некоторых вопросах норма может варьироваться, например это касается веса ребенка. Средний годовалый малыш весит 10,5 килограмма, но бывают дети гораздо крупнее и гораздо мельче. Когда вы придете к педиатру на осмотр в этом возрасте, то узнаете, что ваш ребенок, скажем, на 25-м процентиле веса (то есть 25% детей весят столько же или меньше, а 75% — больше).

Но когда речь заходит о важных вехах физического и речевого развития, мы забываем о вариации. Не знаю, почему не принято об этом говорить. То ли родителям не хватает информации, то ли не хочется публично признавать, что их ребенок относится не к «лучшему» интервалу вариации. Но, независимо от нашего молчания, разброс существует. И вам поможет расслабиться даже простая статистика.

Действительно, средний возраст для первых шагов составляет один год, но ничего страшного не произойдет, если ваш ребенок пойдет раньше или позже. Это так же нормально, как находиться в нижней (или верхней) четверти детей по показателю веса.

Так почему мы забиваем себе голову этими проблемами? Зачем вообще педиатры измеряют двигательные навыки? Для этого есть серьезная причина — вовремя выявить детей, чьи показатели выходят за пределы нормы. Иными словами, врачи ищут редкие случаи сильной задержки развития. Дети, которые существенно отстают по основным вехам развития — держание головы, переворачивание, — попадают в группу риска серьезных нарушений развития.

Некоторые из этих нарушений сопровождаются когнитивными и поведенческими расстройствами, но они проявятся гораздо позже. Есть некоторые данные о том, что дети с серьезной задержкой ранних двигательных навыков демонстрируют более слабые пространственные навыки в школьном возрасте1, а кроме того, худшие навыки чтения во взрослом возрасте2. По этим причинам раннее отслеживание отставания в развитии — один из главных пунктов осмотра у педиатра3.

Есть и конкретные заболевания, о которых может свидетельствовать отставание ребенка в развитии двигательных навыков.

Главная цель диагностики — исключение детского церебрального паралича (ДЦП), который обусловливается очень ранними нарушениями в нервной системе. Регистрируются в среднем 1,5–3 случая на тысячу детей. Таким образом, это состояние редкое, тем не менее достаточно распространенное, чтобы многие педиатры столкнулись с ним на приеме (в группу риска попадают дети с недоношенностью и после травматичных родов). В прошлом бытовало убеждение, что ДЦП возникает исключительно в результате родовых травм, но более поздние исследования показали, что он может закладываться и во внутриутробный период4.

Это состояние не является болезнью или генетическим дефектом. Термином «детский церебральный паралич» обозначают двигательные проблемы, которые вызваны поражением нервной системы. Проявления ДЦП бывают очень разными: он может затрагивать конечности и разные части тела, быть легким или тяжелым. Уже во время родов врачи способны определить, попадает ли ребенок в группу риска развития ДЦП (по причине родовой травмы, недоношенности и других факторов), однако диагностировать ДЦП у новорожденных, как правило, невозможно. Диагноз уточняют позже, если ребенок демонстрирует сильное отставание в двигательных навыках. Тяжелую степень ДЦП можно заметить в четыре — шесть месяцев, однако в остальных случаях потребуется не меньше года. Тщательное обследование всех детей на предмет задержки двигательных навыков повышает шанс обнаружить ДЦП и обеспечить таких детей ранней помощью.

Другая группа заболеваний, которые могут быть выявлены на профилактических осмотрах, — это прогрессирующие неврологические болезни. Они крайне редки. Большинство из них приходится на мышечную дистрофию, но риск составляет лишь 0,2 случая на тысячу новорожденных. Остальные болезни встречаются еще реже. Поскольку они прогрессируют, у младенцев их сложно диагностировать, однако педиатры стараются отследить эти случаи.

Двигательные задержки также характерны для ряда заболеваний, которые заметны сразу после рождения, например spina bifida (врожденный дефект, при котором позвонки не сомкнуты в кольцо и не защищают спинной мозг) или серьезных генетических нарушений, таких как синдром Дауна. Двигательное развитие детей в этих группах тщательно отслеживается, хотя это не единственные диагностические признаки.

Когда вы приходите к педиатру на профилактический осмотр (их будет очень много в первые три года), он станет сверяться со списком симптомов серьезной задержки двигательного развития. Но что конкретно он проверяет и каким образом?

Во-первых, на каждом приеме доктор оценит общее развитие мышц и проделает другие манипуляции (сразу предупреждаю, вашему ребенку это может не понравиться). Задача педиатра — отследить силу рефлексов и движений. Однако, хотя это важная часть обследования, ее сложно описать в точных показателях (и еще сложнее провести самостоятельно).

Кроме того, врачи убедятся, что ребенок проходит, пусть и в своем темпе, основные вехи развития. Вот для примера несколько показателей развития при осмотре в 9 месяцев, в 1,5 и 2,5 года.

Контрольный показатель

Возраст 9 месяцев: Переворачивается в обе стороны, сидит с поддержкой, двигается симметрично, берет предметы и перекладывает их из руки в руку.

Возраст 1,5 года: Сидит, стоит и ходит без поддержки, берет мелкие предметы и совершает действия с ними.

Возраст 2,5 года: При выявлении едва заметных двигательных нарушений проводится обследование на предмет потери навыков, приобретенных ранее (маркер прогрессирующего заболевания).

Основная роль отводится первым двум осмотрам. К 2,5 годам большинство серьезных проблем либо проявляются, либо перестают быть актуальными, и доктора концентрируются на других показателях здоровья.

Практически все дети достигают этих вех к указанному сроку. Как правило, дети начинают переворачиваться между тремя и пятью месяцами. Если этого не произошло к девяти месяцам, это однозначное отклонение от нормы. Аналогично и с ходьбой: разброс возраста, когда малыш делает первые шаги, составляет 8–17 месяцев, а средний показатель — 12 месяцев. Если ребенок не ходит в 1,5 года, мы имеем дело с выходом за пределы нормы5.

Профилактические осмотры назначаются по стандартному графику, чтобы обеспечить охват всех детей, но хороший педиатр станет оценивать двигательное развитие ребенка при каждом визите. Он будет прицельно искать потенциальные отклонения по всем показателям, особенно если они уже есть сразу по двум и более пунктам.

Откуда берутся диапазоны нормы? Чтобы определить их, мы обращаемся к статистике. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) резюмировала данные шести стран и высчитала разброс между 1-м и 99-м процентилями по разнообразным показателям детского здоровья. Дети, которых они изучали, не имели диагностированных двигательных нарушений, на основании чего ВОЗ сделала вывод, что эти диапазоны можно рассматривать как ориентиры нормального развития6.

Контрольный показатель

Сидит без поддержки: 3,8–9,2 месяцев

Стоит с поддержкой: 4,8–11,4 месяцев

Ползает (5% детей совсем не ползают): 5,2–13,5 месяцев

Ходит с помощью взрослого: 5,9–13,7 месяцев

Стоит самостоятельно: 6,9–16,9 месяцев

Ходит самостоятельно: 8,2–17,6 месяцев

Теперь мы видим, чем руководствовалась доктор Ли, когда посоветовала мне не переживать до 18 месяцев. Разброс нормальных показателей огромен почти для всех пунктов. Например, навык самостоятельного стояния может сформироваться как в семь, так и в 17 месяцев. По младенческим меркам это целая вечность!

Ваш доктор будет прежде всего отслеживать нарушение верхних границах диапазонов. Но что, если ваш ребенок рано пошел — например, в семь месяцев? Значит ли это, что он или она сделает блестящую спортивную карьеру? А если это случилось ближе к верхней возрастной границе, нужно готовиться к двойкам по физкультуре?

На самом деле у нас очень мало данных об отсроченном влиянии позднего начала самостоятельной ходьбы. Практически все дети — и даже подавляющее большинство отставших — в конце концов начинают и ходить, и бегать. Если вы спросите: «Можно ли считать раннее хождение признаком успешного освоения ходьбы?», ответ будет: «Нет, потому что в итоге ходят все».

Что касается профессиональных спортсменов, то научные закрома пусты. Не знаю, с чем это связано: то ли исследователей не интересует предсказание спортивной карьеры, то ли это настолько редкий результат, что увидеть причинно-следственные связи в статистике маловероятно. Олимпийские медали не назовешь реалистичной целью для большинства людей. И на том спасибо.

В общем, мы не смогли найти подтверждений тому, что раннее хождение, стояние, переворачивание или держание головы связано с какими бы то ни было последствиями в дальнейшей жизни. Нужно следить, чтобы ребенок не имел серьезного отставания по показателям развития. Выискивать же признаки будущих талантов или переживать о результатах внутри нормального диапазона — плохая идея.

БОЛЕЗНИ

Строго говоря, первая простуда не является физиологической вехой, но она, без сомнения, запомнится вам надолго. Затем будет вторая, третья, и скоро вы собьетесь со счета.

Как правило, родители маленьких детей с октября по апрель утопают в море соплей. Многим из нас кажется, что ребенок вообще не перестает болеть. Если у вас двое или больше детей, зимние месяцы вся семья будет болеть по очереди: вы, старший ребенок, затем младший ребенок, ваш муж, снова младший ребенок, опять старший ребенок. Обычно посреди этой карусели кто-то подхватит ротавирусную инфекцию (и вы все тоже ею переболеете).

Разумеется, в какой-то момент вы зададитесь вопросом: а это у всех так? Неужели каждая семья с детьми спускает целое состояние на бумажные платочки?

Фактически да.

Дети дошкольного возраста в среднем простужаются шесть — восемь раз за год, в основном в период с сентября по апрель7. Это примерно раз в месяц. Каждая простуда длится около 14 дней8. В месяце, как известно, 30 дней. Следовательно, в течение зимы ваш ребенок будет ходить простуженный где-то половину времени. Вдобавок большинство детей после простуды еще какое-то время кашляют — неделю или две. По сути, промежутков-то и нет.

В большинстве случаев имеет место острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), которая сама по себе неопасна, но повышает риск развития отита и затяжных бактериальных инфекций (таких как бронхит или пневмония). Именно поэтому врачи просят обращаться к ним, если вас что-то беспокоит, если температура держится дольше двух дней либо если после улучшения ребенку внезапно стало хуже. Чаще всего встречается осложнение на уши. Около четверти детей переносят отиты уже до года, а к четырем годам их количество увеличивается до 60%9.

Если ваш ребенок заболеет чем-то серьезным, проконсультируйтесь с врачом. Большая часть визитов к педиатру связана с ОРВИ, и, хотя во многих случаях вести ребенка к врачу необязательно, вы будете неодиноки в своем желании перестраховаться. Советую также купить хороший педиатрический справочник, в котором вы найдете более полный список симптомов, чем я могу привести в рамках этой книги. Со времен моего детства кое-что поменялось — это частота назначения антибиотиков. Раньше врачи спокойно прописывали их при любой простуде, но сегодня это не практикуется.

ОРВИ не лечатся антибиотиками, и врач, по идее, не должен их назначать. Чрезмерное использование антибиотиков по всему миру привело к повышению резистентности микроорганизмов, что создает серьезную проблему. И даже при индивидуальном применении антибиотики не назовешь безвредными: они могут вызывать, к примеру, диарею. Избегание приема антибиотиков без серьезной необходимости, без сомнения, является правильной практикой.

В случае ушных инфекций и других осложнений вы все же можете получить рецепт на антибиотик, хотя при лечении отитов обычно можно обойтись и без него. Схемы назначения при таких заболеваниях достаточно запутанные. Словом, если у ребенка заболело ухо, отправляйтесь к врачу, и он разберется.

Подводя итог, готовьтесь к путешествию по стране соплей. Хорошо вам провести время! В школьном возрасте частота возникновения простуд несколько снизится (до двух — четырех раз в год), так что не расстраивайтесь: это не навечно.

Выводы

Задержка двигательного развития может быть симптомом серьезных заболеваний, из которых самое распространенное — детский церебральный паралич.

Если ребенок попадает в диапазон возрастных норм, не беспокойтесь. Разброс нормальных показателей очень широк.

Двигательные навыки оценивают разными методами. Ваш педиатр должен хорошо разбираться в них.

Дети очень часто простужаются — примерно раз в месяц в течение зимы как минимум до школьного возраста. Закупите стратегические запасы бумажных носовых платочков.

Глава 14

МАЛЕНЬКИЕ ЭЙНШТЕЙНЫ ПРОТИВ ТЕЛЕВИЗОРА

Когда я была маленькой, у нас в доме имелся единственный телевизор — на чердаке. Мне и братьям разрешали смотреть его лишь в течение одного часа перед ужином, и только образовательные передачи.

В седьмом классе я в конце концов уговорила маму разрешить мне смотреть молодежный сериал «Беверли-Хиллз, 90210»[42] — в противном случае мне грозила участь остаться без друзей. Видимо, она сжалилась и понадеялась, что это мне поможет.

Мои родители выбирали телевизионные программы, которые, по их мнению, обучали чему-то полезному. Да, это презренный телевизор, но пусть он хотя бы научит детей алфавиту и счету.

Осело ли что-то в наших головах после тех передач? Не уверена. Конечно, я до сих пор помню передачи, посвященные математике, но они не связаны у меня в голове с какими-то конкретными математическими концепциями. Очень хорошо мне запомнилась песня: «До бесконечности не долетишь, у нее нет конца, ты будешь лететь и лететь…» Так или иначе я узнала бы, что такое бесконечность, но, думаю, справедливо отдать должное этой передаче.

За последние 30 лет произошел огромный прорыв в образовательной функции телевидения, а в последнее десятилетие его дополнил прогресс в обучающих гаджетах. У наших родителей была лишь «Улица Сезам»[43], а мы сегодня выбираем среди тысяч мультфильмов, приложений для планшетов с развивающими играми, обучающих видеороликов в интернете и т. д.

Подобные информационные продукты пользуется невероятной популярностью у детей, а их создатели позиционируют эти программы как образовательные и утверждают, что благодаря им дети расширяют кругозор, пополняют словарный запас, учатся считать, развивают музыкальный слух и многое другое. По их словам, методика действительно работает.

С другой стороны, существуют тонны материалов о том, что время перед телевизором — и перед любым другим экраном — ассоциируется с более слабым когнитивным развитием. Ученые не раз доказывали, что дети, чаще смотрящие телевизор, имеют более слабое здоровье и хуже справляются со школьной программой.

Чему же верить? Если вы включаете своему девятимесячному ребенку развивающий мультфильм, повышаете ли вы его шансы на раннее речевое развитие? Или формируете у него пристрастие к отупляющему «зомбоящику»?

Американская академия педиатрии открыто занимает вторую позицию. Она рекомендует вообще не смотреть телевизор до 1,5 лет, а дальше ограничивать его просмотр часом в день, и в идеале ребенок должен смотреть программы вместе с родителем. Кроме того, желательно выбирать передачи высокого качества. С другой стороны, часто звучит мнение, что эти рекомендации чересчур консервативны. Американская академия педиатрии действительно успела смягчить свою позицию: до недавнего времени они советовали обходиться без телевизора до двух лет. Единственный способ разобраться в ситуации — изучить статистику.

МАЛЕНЬКИЕ ЭЙНШТЕЙНЫ

Возрастная психология изучает, среди прочего, процесс детского обучения. Ученые берут детей, в том числе младенцев, и наблюдают, как те взаимодействуют с другими людьми, новыми игрушками, различными языками и т. д.

Благодаря их исследованиям мы можем понять, насколько эффективны видеопрограммы для обучения в раннем возрасте. Результаты, прямо скажем, не впечатляют. В одном примере детям 12, 15 и 18 месяцев показывали сценки с куклами, которые демонстрировал либо живой человек, либо человек на экране телевизора1. Затем исследователи проверили, смогут ли дети повторить сценки сразу же и через сутки.

Во всех трех возрастных группах некоторые дети, наблюдавшие за живым человеком, смогли воспроизвести его действия через сутки. Видеодемонстрация оказалась гораздо менее эффективной: годовалые малыши не научились ничему, а более старшие дети усвоили намного меньше, чем после живой демонстрации.

Другой пример — исследование, в котором ученые с помощью просмотра видео попытались приучить детей к звукам иностранного языка. Сразу после рождения дети способны усваивать звучание любого языка, но с возрастом их мозг начинает отдавать предпочтение звукам, слышимым регулярно. Исследователи взяли англоязычных детей в возрасте 9–12 месяцев и организовали им стабильное прослушивание китайских слов, произносимых вживую либо на видеозаписи2. Живой пример оказался заразительным, а просмотр видео показал низкую эффективность3.

Эти результаты заставляют усомниться в том, что развивающие мультфильмы действительно выполняют обещанную функцию. Но мы можем пойти еще дальше, поскольку по этому вопросу есть конкретные данные, полученные в ходе рандомизированных исследований.

В работе 2009 года несколько авторов задались целью проверить, могут ли дети 12–15-месячного возраста выучить новые слова посредством просмотра видеопрограмм4. Они взяли мультфильм «Маленькие Эйнштейны» (Little Einsteins), а точнее, специальную серию под названием Baby Wordsworth, призванную расширять словарный запас. Родителям детей из испытуемой группы выдали DVD и попросили ставить его для просмотра детям регулярно в течение шести недель. Дети из контрольной группы не смотрели видео.

Каждые две недели ученые оценивали, как дети научились произносить или понимать новые слова. В процессе исследования количество слов, которые дети говорили и воспринимали, естественным образом выросло, поскольку дети стали старше. Однако между группами не было различия по этому показателю. Авторы исследования отметили, что сильнее всего с увеличением словарного запаса детей коррелировал тот факт, что родители читали им книги вслух. Кроме того, авторы продлили свое исследование до двухлетнего возраста и получили аналогичные результаты5.

Похоже, «Маленькие Эйнштейны» не оправдывают свое название. Вам не удастся вырастить вундеркинда с помощью этого мультфильма. Но если он нужен вам — о ужас! — чтобы отвлечь ребенка, пока вы, например, принимаете душ, то вас может и не волновать расширение словарного запаса. (О вреде мультфильмов поговорим чуть позже.)

Ну что ж, видео бесполезны для обучения маленьких детей. Однако есть данные, что дети постарше усваивают из телевизора больше информации. Если у вас дома есть дошкольник и он хотя бы иногда смотрит телевизор, вам это хорошо известно.

Дети запоминают песенки из фильмов и передач, а также имена героев и элементы сюжета. Ученые выяснили, что дети от трех до пяти лет усваивают новые слова из телепрограмм6.

Так что нас не должно удивлять, что дети могут усваивать полезную информацию из телевизора. Пожалуй, самые надежные данные на этот счет получены из исследований, посвященных «Улице Сезам», которую начали выпускать в 1970-х годах и которая завоевала огромную популярность и признание. Создатели этой программы поставили перед собой цель давать детям полезную информацию. Концепция передачи была построена на том, чтобы улучшить уровень подготовки к школе детей трех — пяти лет. И действительно, когда вы смотрите выпуски, то все крутится вокруг цифр, букв и в целом положительных социальных установок.

В первых исследованиях ученые провели рандомизированные испытания, чтобы оценить влияние «Улицы Сезам». В ходе одного из них в группе испытуемых домашние телевизоры настроили таким образом, чтобы дети могли легко включать эту передачу7. За двухлетний период у детей улучшилась школьная успеваемость по целому ряду показателей, включая словарный запас.

Любопытно, что польза «Улицы Сезам» оказалась долгосрочной. Более свежее исследование подняло данные о первых годах выпуска этой программы и проследило за дальнейшей жизнью детей, которые благодаря более хорошему приему телесигнала раньше получили доступ к просмотру передачи. Этих детей сравнили с теми, кто получил такую возможность позже, и оказалось, что те в школе чаще оставались на второй год8. Чем ниже был социально-экономический статус семьи, тем больше пользы от программы получали дети. Это могло быть вызвано как различиями в других занятиях в течение дня, так и иными факторами.

Судя по этим данным, телевидение может являться образовательным источником, но обязательно надо контролировать, что именно смотрят дети. Для совсем маленьких детей не так важно качество видеоконтента, поскольку они в любом случае усваивают мало информации. Ожидать, что телевизионные передачи сделают из ребенка гения, не стоит.

ТЕЛЕЗАВИСИМОСТЬ

Хочу сделать признание. Я никогда не считала телевизор полезным инструментом для умственного развития. Мои дети смотрят его совсем редко, и это происходит главным образом тогда, когда мне нужно разобраться с какими-то делами. Выходные подходят к концу, вы целый день провели с детьми и собираетесь приготовить ужин — как же приятно отправить их смотреть телевизор и насладиться 30 минутами спокойной готовки. Я полюбила «Маленьких Эйнштейнов» не за возможность сделать из Финна маленького умника, а за то, что этот мультфильм мог удержать внимание моего сына дольше остальных.

Если ваша цель — отвлечь детей, то, вероятно, вас интересует не образовательная ценность телевизора, а потенциальный вред от его просмотра. Правда ли, что он превращает ребенка в зомби?

Многие исследования показывают, что да. Например, в статье 2014 года говорится о том, что дошкольники, чаще смотрящие телевизор, демонстрируют более слабые исполнительные функции головного мозга (волевую саморегуляцию, способность фокусировать внимание и т. д.)9. В ходе исследования 2001 года обнаружено, что у девочек просмотр телевизора коррелирует с повышенным риском ожирения10.

Это лишь пара примеров. На самом деле есть длинный список исследований, доказывающих негативное влияние просмотра телевизора на дальнейший образ жизни. Одна из самых влиятельных работ опубликована в 2005 году Фредериком Циммерманом и Димитрием Кристакисом11. На основе большой репрезентативной выборки по всей стране они соотнесли просмотр телевизора в первые годы жизни с результатами тестов в возрасте шести-семи лет. Исследователи выделили среди детей четыре категории, опираясь на объем потребления телевизионного контента (высокое — более трех часов в день, низкое — менее трех) и возрастной диапазон (до трех лет и с трех до пяти).

В категорию «высокое/высокое» попали 20% детей: более трех часов просмотра телевизора в день как до трех лет, так и с трех до пяти; 26% детей были отнесены к категории «низкое/высокое»: до трех лет они смотрели телевизор реже, а с трех до пяти — чаще. Почти половина детей оказалась в категории «низкое/низкое», и лишь 5% — в категории «высокое/низкое».

Авторы измерили различия между группами в оценках по математике и чтению и по словарному запасу в возрасте шести лет. Судя по полученным результатам, долгое сидение перед телевизором до трехлетнего возраста приводило к снижению успеваемости — не то чтобы сильно, но эквивалентно паре пунктов IQ. Если вас интересует обоснование вреда от просмотра телевизора, то, согласно исследованию, проблему представляет активное приобщение к просмотру телепередач в возрасте до трех лет.

Однако в старшем возрасте просмотр телепередач, похоже, не вызывает негативных последствий. Детей, редко смотревших телевизор до трехлетнего возраста и часто — с трех до пяти лет, сравнили с детьми, которые в обоих возрастных периодах не злоупотребляли просмотром «зомбоящика». Не обнаружено никаких отличий в результатах тестов. Более того, дети, чаще смотревшие телевизор в промежутке с трех до пяти лет, демонстрировали лучшие успехи в учебе.

Это обескураживает тех, кто придерживается мнения, что телевизор вреден для всех детей. По крайней мере, мы видим, что действительно стоит избегать телевизора в раннем возрасте. С другой стороны, есть несколько оговорок. Во-первых, дети, участвовавшие в исследовании, проводили перед телевизором много времени: в среднем по 2,2 часа в день до возраста трех лет. А категория «высокого» потребления сидела перед телевизором больше трех часов ежедневно. Сложно с помощью результатов такого исследования решить, позволять ли детям смотреть телепередачи в течение пары часов в неделю.

Во-вторых, хотя авторы постарались учесть этот фактор, все же весьма сложно исключить все различия между детьми. Большинство детей из выборки — 75% — реже сидели перед телевизором в период от рождения до трех лет. Остальные дети, должно быть, отличаются от них в каком-то отношении. Как нам понять, что на результаты тестов оказал влияние именно телевизор, а не иные факторы? Мы никак это не поймем, поэтому сложно с уверенностью интерпретировать полученный результат.

Некоторые ученые попробовали учесть этот момент. На мой взгляд, наиболее надежные данные получены в 2008 году двумя экономистами, один из которых — мой муж (честное слово, я не поэтому считаю эту работу хорошей!)12. Собственно говоря, я упоминала это исследование еще в своей первой книге — «Спокойная и уверенная». Оно представляет собой хороший пример рассуждений о причинно-следственных связях в сложных явлениях. С его помощью мы сможем разобраться, что делать с нашей телевизионной проблемой.

В исследовании Джесси и его соавтор Мэтт воспользовались тем фактом, что телевидение распространялось в США по-разному: население в разных штатах получило доступ к нему в разные периоды. Эта вариативность означала, что в 1940–50-х годах, когда в американских семьях впервые стали появляться телевизоры, часть людей застали их в детском возрасте, а часть — уже во взрослом. Поскольку сроки распространения телевидения не зависели от внутрисемейных факторов, авторам удалось избежать многих слабых мест, присущих остальным работам.

Цель исследования заключалась в том, чтобы оценить, как доступ к телевизору в раннем детском возрасте соотносится со школьной успеваемостью в последующие годы. Джесси и Мэтт не нашли никаких подтверждений, что просмотр телевизора отрицательно влияет на успехи в учебе. Исходя из этого, можно предположить, что корреляции в других работах — лишь корреляции, и ничего более. Разумеется, телевидение в 1940–50-е годы отличалось от сегодняшнего, но дети тоже проводили перед экраном много времени, так что частота просмотра не особенно изменилась.

Все перечисленные работы сосредоточивались на проблеме телевизора. Однако современные реалии родительства сложнее. У нас больше девайсов, и нынешние дети могут смотреть видео на смартфоне или планшете, а кроме того, играть в электронные игры и пользоваться всевозможными приложениями. Можно ли приравнивать это время к просмотру телевизора? Следует ли его ограничивать?

На эту тему есть лишь несколько статей, но все с большими недочетами. Например, в одном реферате, широко цитировавшемся в СМИ, авторы предположили, что задержка речевого развития чаще встречается у детей, которые проводили больше времени со смартфоном в возрасте от полугода до двух лет13. Но здесь имеется та же проблема, что и в вышеприведенном исследовании о влиянии телевизора, и даже более выраженная. Какие характеристики, присущие семьям, коррелируют с длительным использованием мобильного телефона шестимесячным ребенком? Может, именно эти характеристики вызывают речевую задержку, а не телефон?

Я не говорю, что проводить много времени в смартфоне — это хорошо. Мы просто не знаем об этом.

БАЙЕС НАМ В ПОМОЩЬ

Все упирается в то, что пока мы имеем мало статистических данных. Учитывая имеющиеся у нас данные, я выделила бы следующие пункты:

1. Дети в возрасте до двух лет не усваивают информацию при просмотре телевизора.

2. В возрасте от трех до пяти лет дети уже могут обучаться при помощи телепрограмм типа «Улица Сезам».

3. Наиболее надежные из имеющихся данных говорят, что просмотр телевизора, даже в самом раннем возрасте, не влияет на результаты тестов на общее развитие.

Это уже что-то, но остается много вопросов. Полезны или вредны приложения на планшете? Спортивные трансляции считаются за просмотр телевизора? Есть ли верхний временной порог, выше которого просмотр телевизора однозначно вреден? А что насчет платных каналов без рекламы? Отсутствие рекламы делает передачи полезнее?

У нас нет научных данных, чтобы ответить на эти вопросы. Но мы можем продвинуться в своих рассуждениях, если применим другой подход.

В статистике есть как минимум две широко используемые методики. Первая — частотный подход к вероятностям, который выводит взаимосвязи между данными исключительно на основе имеющейся информации. Вторая методика — байесовская статистика[44], которая выявляет взаимосвязи между данными, отталкиваясь от исходных убеждений (предпосылок) о том, что истинно, а данные нужны для уточнения этих убеждений.

Для того чтобы посмотреть, как это работает на практике, давайте представим, что у нас есть качественное исследование, которое показало, что дети, смотрящие мультфильм «Губка Боб Квадратные Штаны»[45], чаще начинают читать в возрасте двух лет, и это единственная работа по данному вопросу. С точки зрения частотного подхода вам бы пришлось признать, что «Губка Боб» — превосходный образовательный материал.

Но при байесовском подходе все не так однозначно. Перед тем как изучать факты, мы имеем некое исходное мнение. Будем откровенны, «Губка Боб» вряд ли способен научить ребенка чтению. Анализ данных должен несколько поколебать наше изначальное убеждение, но если мы подошли к нему со скептическим отношением, то и на выходе сохраним долю скепсиса.

Байесовский подход заключается в том, чтобы интегрировать прочие данные, которые вы знаете (или думаете, что знаете), с новыми фактами и привести их к общему знаменателю.

Как это нам поможет? Справедливо будет сказать, что у нас есть исходные убеждения касательно телевизора. У ребенка примерно 13 часов бодрствования в сутки. Если он проводит восемь часов перед экраном телевизора, у него просто не останется времени на остальные дела. Маловероятно, что это не приведет к негативным последствиям.

С другой стороны, сложно представить, что час в неделю, отданный «Улице Сезам», понизит IQ вашего ребенка или окажет значимое влияние в долгосрочной перспективе.

Используя эту логическую цепочку, можно оценить и влияние планшета. Двухлетний ребенок весь день в обнимку с планшетом — плохо. Полчаса математических игр на планшете дважды в неделю — скорее всего, не страшно.

Когда мы идем таким путем, информация, пусть и скудная, уже выглядит более полезной. Она проливает свет на те сферы, о которых у нас меньше всего интуитивного знания (в байесовском подходе это называется «иметь слабую исходную позицию»).

Например, у меня нет сложившегося мнения о том, могут ли маленькие дети обучаться чему-то посредством просмотра видео. Следовательно, информация из исследований, отрицающая такую возможность, обладает для меня высокой ценностью. Продолжаем аналогию. Хотя я вполне уверена, что восемь часов просмотра телевизора в день оказывают негативное влияние, а час в неделю — нет, у меня отсутствуют изначальные, «интуитивные» знания о влиянии двух часов просмотра телевизора в день. Для покрытия этой сферы знаний высокой ценностью обладает работа Джесси, поскольку она сосредоточена именно на этом количестве времени, проводимом перед телевизором, и показывает, что между детьми, которые смотрят передачи два часа в день, и детьми, которые вообще не смотрят телевизор, разницы, при прочих равных, нет.

Если мне захочется представить всю систему взаимосвязей между результатами школьных тестов и любыми объемами просмотра телепередач, я по-прежнему не смогу это сделать. Зато я могу скомбинировать свои исходные убеждения и выводы из исследований, чтобы схематично заполнить самые неясные, пустующие области картины.

Благодаря такому подходу мы начинаем видеть, где особенно пригодились бы новые исследования. Очень многие дети ежедневно пользуются смартфонами и планшетами. У нас практически нет исследований на этот счет, а интуиция — обывательское знание и «здравый смысл» — нам тоже не помощники. Например, я готова поверить, что это полезно, ведь в современных девайсах столько замечательных приложений по математике и чтению. Но я также готова поверить, что это вредно: ребенок же не учится по-настоящему, а просто тычет пальцем в экран.

И наконец, наши интуитивные знания следует дополнять экономической идеей упущенной выгоды. Если ребенок смотрит на экран, он не делает в это время какие-то другие вещи. Чем он занялся бы без телевизора? В зависимости от ответа телевизор может быть как худшей, так и лучшей альтернативой. Многие исследования подчеркивают, что, например, ваш ребенок может выучить алфавит и новые слова с «Улицей Сезам», но процесс пойдет лучше, если вы научите его лично. Звучит весьма логично, но, на мой взгляд, у многих родителей — другая альтернатива. Они прибегают к помощи телевизора, чтобы сделать передышку, расслабиться, спокойно приготовить еду, запустить стиральную машину. Если перед вами стоит выбор: час просмотра телевизора или час беготни и криков на детей, то телевизор выглядит куда полезнее и для детей, и для вас.

Выводы

Пока ребенку меньше двух лет, не ждите от просмотра телепрограмм обучающего эффекта.

В возрасте от трех до пяти лет дети уже могут усваивать информацию при просмотре телевизора.

Важно следить за тем, что они смотрят.

Научных данных по этому вопросу мало. Если вы сомневаетесь, какой сделать выбор, примените байесовский подход: наложите новые факты на исходную картину.

Глава 15

КОГДА РЕБЕНОК ЗАГОВОРИТ: РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ

Когда мне был один год и десять месяцев, мои родители (оба экономисты; знаю, знаю, мы безнадежны!) пересеклись на одной вечеринке с приглашенным профессором Кэтрин Нельсон. Она специализировалась на речевом развитии детей, и моя мама упомянула, что ее дочка (то есть я) много говорит, особенно оставшись одна в кроватке перед сном. Профессор Нельсон очень оживилась и спросила, как моя мама относится к идее записывать мои монологи для исследования. Разумеется, мама согласилась.

Следующие полтора года родители почти каждый вечер делали аудиозапись моей речи, а потом пересылали кассеты профессору Нельсон и ее команде. На первых порах мама расшифровывала многие записи, так как мое произношение еще не полностью сформировалось. В итоге получился большой объем аудиозаписей и текста — частично мои монологи, частично разговоры с родителями. Это была настоящая сокровищница данных, на основании которой специалисты изучали процесс освоения языка ребенком. Например, их интересовал вопрос, что приходит к детям раньше: понимание прошлого или понимание будущего? Были научные работы, конференции, и в конце концов вышел сборник статей на основе моих записей. (Ирония судьбы: сначала исследовали меня, а потом я выросла и стала исследовать сама.)

Книга под названием Narratives from the Crib1 («Истории из колыбели») была опубликована, когда мне исполнилось девять лет. До сих пор помню, как пришла из школы и увидела на столе на веранде сигнальный экземпляр из издательства. Я жадно принялась читать, надеясь найти что-нибудь любопытное про себя маленькую, но, увы, ничего интересного там не оказалось. Бесконечные наукообразные статьи, в которых лингвисты анализировали формы глаголов и синтаксические структуры. Помнится, я нашла парочку своих смешных цитат и закрыла книгу.

Я снова достала сборник, лишь когда подросла Пенелопа: меня одолевал вечный родительский невроз на тему, нормально ли развивается мой ребенок. Я пролистала книгу, чтобы сравнить себя и ее в таком же возрасте. Самая ранняя моя цитата в книге была следующая: «Когда приходит папа, я кладу это сюда, кушаю завтрак, и папа заправляет кровать». Мне был один год, десять месяцев и пять дней. Говорила ли Пенелопа что-то подобное в этом возрасте? Было сложно понять, и я стала названивать матери: «Я правда такое сказала или тебе просто показалось и ты решила, что я сказала эти слова?» Разумеется, она уже не помнила. (А может, пыталась уйти от темы.)

Общение с другими людьми — разговоры, пение, письмо — одна из отличительных черт человеческого существа. В тот момент, когда ребенок перестает плакать и тыкать в холодильник, а может открыть рот и внятно сказать: «Можно молочка?» (или хотя бы «МОЛОКО!»), — в этот момент вы начинаете видеть формирующуюся личность. Обычно родители помнят первые слова детей: Пенелопа сказала «тапки», а Финн сказал «Пенелопа» («Пэ-пэ»). Многие признаются, что первое время считают новые слова своих детей.

Речь становится естественным критерием для сравнений — вашего ребенка с другими детьми, ваших детей между собой или (в моем случае) вашего ребенка с вами же. Когда я ходила беременная Финном, меня предупреждали, что, когда у вас первая дочь, а второй сын, вас поразит разница в их развитии.

«Мальчики медленнее учатся говорить», — намекали вежливые подруги. Более прямолинейные не стеснялись в выражениях: «Тебе будет казаться, что твой сын глуповат». Когда дети рождаются в обратном гендерном порядке, родители восхищаются, какая у них умненькая дочка.

На самом деле сравнения с другими детьми нужно проводить осторожно. Как и с физическим развитием, врачи стремятся выявить детей, нуждающихся в ранней коррекции. На профилактическом осмотре в два года родителей, как правило, спрашивают, говорит ли ребенок минимум 25 слов на регулярной основе. Если их меньше, могут назначить дополнительные обследования, чтобы выяснить причины задержки. Но порог в 25 слов лишь отсекает явные проблемы. Словарный запас среднего ребенка больше, но насколько?

Большинство книг по педиатрии подходит к вопросу так же: сообщают о тревожных сигналах, но не дают полной картины вариаций в пределах нормы.

Однако, даже зная этот разброс значений, мы сталкиваемся с другими вопросами: это вообще важный показатель? По раннему развитию речи можно предсказать будущие успехи? На оба вопроса есть ответы — пожалуй, в первом случае информации больше, — и мы найдем их в статистике.

ВЕЛИЧИНА СЛОВАРНОГО ЗАПАСА

В принципе, первое, что приходит на ум, — это взять и посчитать все слова, которые ребенок говорит. И собрать данные о детях воедино. Действительно, когда ребенок маленький и говорит всего пять, десять или двадцать слов, родители могут запомнить каждое и указать эту информацию в анкете. Но чем старше ребенок, тем сложнее это осуществить. Представьте, что он говорит 400 слов, причем одни чаще, а другие реже. Вы запомните их все?

Другая проблема в сравнении детей — какие именно слова относить к словарному запасу конкретного ребенка? Приведу пример с Финном: когда ему было чуть больше двух лет, он разучил в музыкальном кружке песню «Шмелиный концерт», и она ему ужасно понравилась. Мы ставили ее в машине, когда ехали куда-то, он голосил в кроватке, в ванной, везде.

Текст песни в основном повторял название: «Шмелиный концерт, шмелиный концерт». Финн выпаливал все слитно: «Шмелиныйконцерт», хотя, строго говоря, это были два слова. Как я должна была считать его словарный запас? Засчитывать ли «концерт»? Он однозначно не мог использовать его в предложении и не считал отдельным словом. Так что, пожалуй, нет. Но в таком случае я должна посчитать «шмелиныйконцерт» за одно слово? Вроде бы логично. Но откуда я знаю, что он считал это словом, а не смешным набором звуков? И потом, такого слова действительно нет.

Ученые научились обходить обе эти проблемы — запоминание и подсчет — с помощью стандартизированного списка. Как правило, они используют опросник коммуникативного развития Макартур — Бейтс.

Опросник заполняется родителями (если хотите попробовать, смотрите примечания)2. В список входят 680 слов из разных категорий: звуки, издаваемые животными, глаголы действия («кусать», «плакать»), части тела и т. д. Родители ставят галочки напротив каждого слова, которое они слышали от ребенка, и получают итоговую цифру.

Если ребенку больше одного года и четырех месяцев, в анкете будут слова и фразы. До этого возраста используется два списка: для слов и для жестов.

Такая методика измерения словарного запаса хороша по двум причинам. Во-первых, идти по списку проще, чем вспоминать самим, — так мы точно ничего не упустим. Я не отдавала себе отчет, что мой сын знает слово «лопатка», но, увидев его в списке, вспомнила, как однажды он попросил лопатку. Во-вторых, считая у каждого ребенка одни и те же слова, их проще сравнивать между собой.

Но недостаток такого подхода очевиден: если ребенок знает много необычных слов, но упустил некоторые из распространенных, его словарный запас будет недооценен. Например, в анкету входит слово «кола». Если ваши дети не пьют газировку, они могут не знать его. А ребенок, живущий на Гавайях, вряд ли будет знать слово «санки».

Эта проблема обостряется, когда дети приближаются к возрасту освоения большинства слов из списка. Может быть непросто провести точную границу между ребенком, говорящим 675 слов, и ребенком, говорящим 680 слов. Для детей, чей словарный запас меньше, эти отличия нивелируются: кто-то знает слово «санки», а кто-то слово «пляж».

Многие люди заполнили анкету — в основном в рамках исследования. Часть ответов была получена для оценки отставания детей, а некоторые родители заполнили форму из чистого любопытства. Как бы то ни было, исследователи создали сайт, куда вы можете загрузить и свои результаты. И таким образом мы получаем ответ на первый вопрос: каков диапазон нормального словарного запаса. На диаграмме можно посмотреть, что получилось: на горизонтальной оси показан возраст, а на вертикальной — количество слов по результатам исследования.

Линии графика показывают так называемые квантили — по сути, это распределение слов в каждом возрасте. Например, возьмем возраст 24 месяца. Согласно графику, средний ребенок (тот, что на 50-м процентиле) знает 300 слов. Ребенок на 10-м процентиле — то есть ближе к нижней границе диапазона — освоил только 75 слов. А если посмотреть ближе к верхней границе, у ребенка на 90-м процентиле будет почти 550 слов.

Если дети совсем маленькие, ученые считают не только слова, но и жесты.

На следующей диаграмме представлены данные о детях от 8 до 18 месяцев. Сразу бросается в глаза лавинообразный рост словарного запаса начиная с 14–16 месяцев. Даже самые развитые годовалые дети знают лишь несколько слов. Из восьмимесячных почти никто не владеет ни словами, ни жестами.

Меня особенно заинтересовал последний момент в свете того, что моя свекровь постоянно твердила, будто Джесси в полгода говорил слово «рыбка».

На сайте эта статистика выложена в открытом доступе3, и вы можете построить всевозможные графики: разбить данные по уровню образования родителей, по очередности рождения (младшие дети начинают говорить позже). Кроме того, есть данные о других языках и отдельная статистика по словам, которые дети понимают, вдобавок к тем, что они произносят сами. Отдельно отметим, что дети в билингвальных семьях — чьи родители или ухаживающие за детьми взрослые говорят на двух разных языках — склонны начинать говорить позже, но когда это происходит, то говорят сразу на обоих языках.

Возможно, любопытный параметр — гендерная разница, из-за которой кажется, что мальчики отстают в развитии. Статистика подтверждает это. Следующие диаграммы показывают отдельные диапазоны для мальчиков и для девочек, и мы видим, что на каждом возрастном этапе словарный запас мальчиков меньше. Например, в 24 месяца девочки знают на 50 слов больше, чем мальчики. К 30 месяцам самые развитые мальчики и девочки выравнивают свои показатели, но в остальной части диапазона сохраняются большие отличия.

Благодаря этим данным мы получаем ориентиры нормы, однако нельзя забывать, как они были получены. По большей части это нерепрезентативная выборка по всей стране. Здесь гораздо больше родителей со средним специальным и высшим образованием, чем в среднем по населению. Следовательно, эти данные, скорее всего, завышают средние показатели. С этой оговоркой их можно использовать, чтобы получить более развернутую картину, а не просто нижний порог для коррекции. Мы видим, что диапазон нормы велик, и это успокаивает.

А ЭТО В ПРИНЦИПЕ ВАЖНО?

Будем откровенны, родители обожают рассматривать своего малыша и записывать каждую мелочь. Словарный запас может стать еще одной красивой цифрой в альбоме. Но в конце концов практически все дети начинают говорить. И все же мы задаемся вопросом, значат ли эти ранние показатели что-то для будущего? Дети, которые раньше начинают говорить, быстрее учатся читать? А школьные отметки у них выше?

На ум сразу приходят примеры, опровергающие это: необычно развитые дети, которые очень поздно заговорили, но уже в полтора года умели читать. Есть и другие случаи: ребенок рано начинает говорить и действительно чем-то удивляет дальше. Но на подобных примерах еще нельзя строить выводы, они ничего не говорят нам о средних тенденциях.

Не устану повторять, что найти причинно-следственную связь между наборами данных — трудная задача. Развитие детской речи однозначно связано с уровнем образования родителей. В свою очередь, родительское образование обусловливает многие другие факторы, в том числе навыки чтения и школьную успеваемость. Нам хотелось бы узнать, является ли раннее речевое развитие показателем будущих успехов с поправкой на статус родителей. Однако данные о родителях в исследовании, как правило, будут неполными. В результате работы, которые я приведу ниже, могут переоценивать взаимосвязь между ранним развитием речи и дальнейшими жизненными перспективами ребенка.

По сути, здесь можно задать два вопроса: будут ли какие-то последствия для ребенка, если он заговорит очень рано либо очень поздно? И если ребенок находится ближе к середине вариационного ряда, имеет ли значение конкретная позиция? Мы хотим уточнить, останутся ли в будущем последовательные отличия между детьми, которые в двухлетнем возрасте находятся, скажем, на 25-м процентиле, на 50-м и на 75-м?

Самые большие и тщательные работы посвящены вопросу, ожидаются ли у детей с выраженной задержкой речи другие отставания.

Лесли Рескорла провела серию исследований на выборке из 32 детей в возрасте от двух лет до двух лет 11 месяцев с поздним развитием речи4. Почти все они были мальчиками со словарным запасом, в среднем состоящим из 21 слова. Исходя из графиков, это серьезное отставание. Контрольную группу Рескорла набрала из детей с аналогичными характеристиками, но со словарным запасом в пределах нормального диапазона.

Примечательно, что исследование проследило за дальнейшей судьбой детей (большинства из них) до 17-летнего возраста. В старшем возрасте команда Рескорлы фиксировала вербальные навыки, школьные отметки и другие аналогичные показатели5.

Результаты получились противоречивыми. С одной стороны, группа с задержкой речи действительно несколько уступала контрольной в учебе. IQ этих детей в возрасте 17 лет оказался ниже. С другой стороны, отставание в школе было не таким большим. Никто из них не попал в нижние 10% по уровню IQ в 17 лет, хотя в детстве они входили в нижние 10% по развитию речи.

Подобная закономерность — наличие корреляции, но низкая надежность предсказаний — прослеживается во многих статьях. Некоторые из них куда обширнее. Например, отчет по лонгитюдному исследованию раннего детства на основе выборки из 6000 детей утверждает, что маленький словарный запас в двухлетнем возрасте соотносится со слабыми вербальными навыками в возрасте до пяти лет. Но дальше разница сокращается, и в старших возрастах эти дети перемещаются в среднюю часть диапазона6.

Такие данные у нас имеются о детях, отстающих в речевом развитии. В границах нормальной вариации предсказательные тенденции вызывают меньше интереса. Однако есть как минимум одно исследование 2011 года под названием «Размер имеет значение», где двухлеток сравнивают по скорости набора слов7. Группа «медленных» в среднем владела 230 словами, а группа «быстрых» — 460 словами. Оба показателя — в пределах нормального диапазона.

К 11 годам различия отчасти сохранились. Для примера возьмем один из вербальных показателей — языковую догадку (определение значения нового слова из контекста). В первом классе «медленная» группа в среднем набирала 104 балла, а «быстрая» — 110 баллов. Общий счет в пользу второй группы, но внутри каждой из групп наблюдался существенный разброс.

На диаграмме можно посмотреть, как это выглядит[46]. С одной стороны, мы видим более высокие средние баллы в группе рано заговоривших детей. С другой стороны, области значений существенно пересекаются. В итоге для большинства детей индивидуальный результат гораздо точнее группового.

А как насчет выдающихся языковых способностей? Опять же, мы видим небольшую тенденцию, что раннее развитие речи коррелирует с дальнейшими ранними успехами8. Но корреляция не слишком стабильна ни в этом, ни в других исследованиях. Ребенок может очень хорошо разговаривать к двум годам, но по этому факту никак нельзя с уверенностью предсказать, что он рано научится читать или достигнет успехов в учебе9.

Сравнение своих малышей с другими детьми естественно и, видимо, неизбежно. Речевое развитие — один из первых когнитивных процессов, которые мы наблюдаем в развитии детей, и неудивительно, что оно попадает в центр всеобщего внимания. Если вам просто любопытно, можете покопаться в статистике и сравнить своего ребенка со сверстниками. Но помните, что языковые навыки слабо коррелируют с дальнейшими жизненными успехами ребенка. Уже к четырем годам дети, рано заговорившие, могут не выделяться из своей возрастной группы. Что касается тех, кто освоил речь с запозданием, через несколько лет они, как правило, перемещаются в нормальный диапазон.

Выводы

Для определения объема детского словарного запаса разработаны специальные методики. Вы можете использовать их самостоятельно и сравнить результаты с общей вариацией показателей.

Девочки в среднем раньше мальчиков осваивают речь, но показатели во многом пересекаются.

Речевое развитие в некоторой степени связано с дальнейшими навыками чтения и школьными успехами, но для каждого отдельного ребенка надежность предсказания невысокая.

Глава 16

ПРИУЧЕНИЕ К ГОРШКУ: НАКЛЕЙКИ И КОНФЕТКИ

Моя мама любит рассказывать, как я научилась ходить на горшок: «Тебе был один год и десять месяцев. В один прекрасный день ты заявила, что ты уже большая и будешь ходить в настоящих трусах. Это было в пятницу, а в понедельник я отвела тебя в садик уже без подгузника».

В этой истории многое сомнительно: мое заявление, скорость освоения горшка и прочее. Но когда она впервые рассказала эту историю, мне сразу показалось, что неправдоподобен возраст. Год и десять месяцев? Сказки какие-то. Однако мама вела подробные дневники (да, это у нас семейное), и ее рассказы всегда можно было проверить. Честно говоря, часто выяснялось, что она приукрашивает. Но не в этом случае. У нее действительно есть лаконичная запись, что в этом возрасте я уже ходила в трусах.

Чтобы не отставать, моя свекровь похвасталась, что Джесси ходил на горшок уже в полтора года, а ходить по-большому в туалет начал и того раньше — в 13 месяцев. По ее словам, в этом не было ничего необычного. Еще я четко помню, что мой младший брат (прости, Стив!) не умел пользоваться горшком до трех лет, пока не пошел в детский сад. Это было необычно по тем временам, и родители немало поволновались.

Вопрос, когда высаживать ребенка на горшок, не дает людям покоя и по сей день. Нужно ли приучать пораньше? Если да, то у ребенка будет стресс? А если нет, то он отстанет от сверстников в развитии?

Любопытно, что опыт наших родителей (а сейчас уже бабушек и дедушек) больше не является универсальным. Мой брат в то время казался отстающим в развитии, а сегодня вполне типично осваивать горшок в три года. И наоборот, высаживание в полтора года, особенно для мальчиков, звучит весьма необычно.

Но это было лишь моим житейским наблюдением. Мне стало интересно, подтвердится ли оно в исследованиях. На этот раз я решила действовать серьезно: не расспрашивать друзей устно, а запустить целый опрос. Анкета была послана всем родственникам, подругам, родственникам подруг, а также моим подписчикам в Facebook и Twitter. Я охватила всех, кого смогла. Вопросы были простыми: когда родился ваш ребенок и когда вы приучили его ходить на горшок?

Первая диаграмма показывает средний возраст высаживания на горшок, согласно данным моего мини-исследования[47]. Действительно, средний возраст со временем повысился: до 1990 года он составлял два года шесть месяцев, а после — свыше двух лет восьми месяцев. Но вторая диаграмма, пожалуй, еще интереснее: на ней мы видим процент детей, которые научились ходить на горшок в три года либо позже. До 1990 года этот показатель равнялся 25%, а в последнее время поднялся до 35–40%.

Конечно, моя работа не отвечает критериям надежности и не прошла бы экспертную оценку. Но мое наблюдение и результаты опроса находят подтверждение в научной литературе. Исследования 1960-х и 1980-х годов показывают, что средний возраст, когда ребенок начинал пользоваться горшком днем, составлял два года один месяц и два года пять месяцев соответственно. К трем годам практически все дети в дневное время уже ходили на горшок. А теперь сравним с недавними исследованиями, в которых лишь 40–60% детей освоили горшок к трем годам1.

Значит, родители действительно стали позже приучать детей к горшку. Но почему?

В 2004 году в The Journal of Pediatrics была опубликована статья, посвященная этому вопросу2. В выборку вошли 400 детей в возрасте около 1,5 года. Было обнаружено три фактора, существенно связанных с поздним освоением горшка. Первый, вероятно, объясняет произошедшую перемену: это более позднее высаживание. Дети, которых позже начинают приучать к горшку, позже заканчивают его освоение.

Два других фактора связаны с самим процессом. Дети, которые чаще страдали запорами или не хотели какать на горшке (об этом чуть позже), были склонны к позднему освоению горшка. Авторы пишут, что эти факторы, возможно, со временем усилились, но в основном возлагают ответственность на родителей, которые не спешат с высаживанием.

В связи с этим интересно поразмышлять, почему люди стали позже начинать приучение к горшку.

Моя мама уверена, что все дело в подгузниках. Раньше они были плохого качества, часто протекали, и использовать их было неприятно. Поколение конца 1970-х — начала 1980-х первым узнало, что такое хорошие одноразовые подгузники[48]. Вероятно, они быстро набрали популярность благодаря технологическим новшествам, которые позволили заметно уменьшить их размер и улучшить впитываемость3.

Доход родителей тоже играет большую роль. За последние десятилетия люди в среднем стали богаче, а стоимость подгузников, даже с учетом инфляции, снизилась. Это позволило родителям продлить период ношения памперсов, хотя для многих семей до сих пор их приобретение остается проблемой.

Наверняка имеет место и механизм обратной связи. Если все вокруг высаживают детей в два года, родители чувствуют социальное давление. А когда все ждут до трех лет, это становится нормой. Кроме того, детские сады делают свой вклад в эту тенденцию, ориентируясь на ожидания родителей.

Но независимо от причин мы видим, что позднее начало высаживания связано с поздним приучением, а значит, теоретически можно начать высаживание раньше — так?

Главное и, возможно, единственное преимущество раннего приучения к горшку — это экономия на памперсах. А основная причина не спешить с этим делом — тот факт, что в раннем возрасте дети медленнее осваивают этот навык. Это видно из того же исследования 400 полуторагодовалых детей.

Первая диаграмма, составленная по его результатам4, демонстрирует возраст полного освоения горшка в зависимости от начала высаживания (и то и другое со слов родителей). Под началом высаживания авторы понимают первые попытки научить ребенка пользоваться горшком — например, минимум трижды в день спрашивать ребенка, хочет ли он в туалет. А полное освоение означает, что родители перестали участвовать в процессе высаживания на горшок в дневное время.

Мы видим, что возраст окончательного приучения к горшку колеблется от одного года и девяти месяцев до 2,5 лет. Вторая диаграмма показывает длительность приучения: чем раньше начинаете, тем дольше требуется времени. Печальный факт: если начать высаживание рано, то на полное освоение горшка ребенку в среднем понадобится около года.

Авторы считают, что если вы беспокоитесь о том, сколько продлится приучение к горшку, то нет особого смысла начинать раньше двух лет и трех месяцев. Суть в том, что после этого рубежа общее время приучения будет меньше. Начав высаживать на горшок примерно в этом возрасте, вы, скорее всего, полностью приучите ребенка к горшку в районе трех лет, а процесс займет около десяти месяцев. Если же вы начнете в три года, то ребенок научится примерно через шесть месяцев. Это позже, зато времени потребуется меньше.

Сравнивая высаживание в два и в три года, стоит помнить, чем отличаются двухлетки от трехлеток и как это влияет на приучение к горшку. В три года ребенок имеет больше власти над своими физиологическими функциями (а также над вами, но это другой разговор). Отчасти это зависит от физического развития, отчасти от эмоционального. Дети в 1,5 года вряд ли могут усилием воли решить, что не будут какать, несмотря на все ваши уговоры. У них еще недостаточно развита воля, чтобы сопротивляться вам. С таким ребенком легче.

С другой стороны, трехлетку можно убедить логическими доводами и — да, да — подкупить. У них есть воля, чтобы отказываться делать что-то, но преимуществом может стать то, что они лучше осознают и контролируют себя. Благодаря этому в три года приучать к горшку, как правило, проще. Судя по данным исследований, для родителей это является более важным фактором.

МЕТОДЫ ПРИУЧЕНИЯ К ГОРШКУ

Когда вы определились со сроками высаживания, встает вопрос о способах приучения к горшку. Здесь существует два подхода.

Первый — это приучение по инициативе родителей и ориентация на конечный результат5. Подробно этот подход описан в таких книгах, как «Откажитесь от подгузников! Как приучить ребенка к горшку за 3 дня»6 Джейми Гловацки или 3-Day Potty Training7 («На горшок за три дня») Лоры Дженсон. Грубо говоря, вы просто снимаете с ребенка подгузник и начинаете настойчиво сажать малыша на горшок. В идеале через несколько дней он привыкнет к этому действию. Есть более и менее интенсивные варианты этой методики, но структура одна и та же: родители решают, что пора, и начинают двигать ребенка к конечной цели. Однако, глядя на вышеприведенную статистику, большинство людей не используют эту методику либо она не срабатывает.

(Я обещала своим детям, что не буду публично обсуждать их туалетные дела в подробностях. Упомяну лишь, что мы применили эту методику, и в целом я осталась довольна. Однако с одним ребенком получилось лучше, чем с другим, и в три дня мы совсем не уложились.)

Второй подход более свободный: вы просто прислушиваетесь к потребностям ребенка и позволяете ему приступить к высаживанию в свое время. Эта методика учит вас внимательно следить за признаками готовности малыша, и вам остается просто поощрять его собственный интерес. Тут у вас тоже есть цель — в конце концов ребенок научится самостоятельно ходить на горшок, — но временные рамки имеют меньшее значение.

Есть и третий подход — высаживание с рождения; о нем поговорим чуть позже.

Эти методики появились много лет назад. Первое описание «свободного» подхода вышло еще в 1962 году. Существенное различие между ними заключается в возрасте ребенка. Подход, при котором предполагается ждать инициативы малыша, как правило, годится для более позднего начала высаживания.

У нас практически нет сравнений этих подходов или доказательств их эффективности по отдельности8. Имеющиеся исследования очень трудно интерпретировать. Например, возьмем работу с выборкой из 20 (двадцати!) детей, авторы которой наблюдали за приучением к горшку в детсадовской группе9. Исследователи применили три методики (трусы вместо подгузников, частое высаживание ребенка на горшок и награда за использование горшка по назначению). В одной группе воспитателям было поручено выполнять все три пункта одновременно. К детям другой группы эти методики применяли поочередно.

В этой работе не обнаруживается никаких последовательных результатов. Какие-то дети стали лучше ходить на горшок, у других прогресса не было. Однако авторы сделали вывод, что дети, носившие трусы, стали чаще пользоваться горшком. И возможно, главный итог исследования заключался в том, что все дети в конце концов овладели этой нехитрой наукой.

Есть и другие небольшие исследования. В одном из них взяли 39 детей и сравнили эффективность их высаживания через одинаковые временные интервалы с высаживанием по сигналу (на детей надевали специальный памперс, который, становясь влажным, издавал звуковой сигнал). Выяснилось, что высаживание по сигналу более эффективно, но, опять же, это была небольшая выборка, а не полноценное исследование конкретного метода. Очевидно, что подобные интерактивные памперсы подойдут далеко не всем.

Если вы все же хотите увидеть надежную статистику, то одно рандомизированное исследование 1977 года, охватившее 71 ребенка, сравнило эффективность приучения к горшку путем частых высаживаний и высаживания только по инициативе со стороны ребенка10. Авторы сделали вывод в пользу первого варианта, поскольку в этой группе большее количество детей освоили горшок. Но все же данная научная работа проведена на маленькой выборке и довольно давно; кроме того, многие сопутствующие факторы были проигнорированы (например, увеличился ли у детей уровень стресса).

По сути, все эти методы остаются слабо изученными, и даже если есть лучший способ высаживания, то мы об этом не знаем.

Последний пункт, пожалуй, самый важный. Может статься, что для одних семей идеально будет работать одна методика, а для других — другая.

Когда моих племянников-близнецов начали высаживать на горшок, моя мама сделала для них книжку под названием «Львенок учится ходить на горшок». Персонажами книжки были моя племянница (их старшая сестра) и игрушечный лев. По сюжету девочка пыталась заманить львенка на горшок разными лакомствами — конфетками, кумкватом и т. д. В конце концов помогли фрикадельки.

Я читала эту книгу Финну много раз, и она хорошо отражает тот процесс, через который вам придется пройти. Вы перепробуете буквально все, чтобы ребенок начал ходить в туалет самостоятельно, но у вас не получится заставить его. А главное, все дети отличаются друг от друга. Кто-то реагирует на конфетки, а кто-то — на красивые наклейки. Может, и фрикадельки кого-то прельстят.

По большому счету вам предстоит выяснить, какой способ окажется оптимальным для вашей семьи и для самого ребенка. Судя по тому, что время приучения к горшку меняется с поколениями, есть теоретическая возможность приучить ребенка к горшку раньше, чем это сейчас принято, если уж вам так хочется. Чтобы это получилось, вам, вероятно, пригодятся более целенаправленный подход и собственная инициатива (а не ожидание интереса со стороны ребенка). В противном случае вы можете подождать, пока ребенок почувствует готовность, — скорее всего, это случится к трем годам или даже чуть позже.

При свободном подходе приучение к горшку может затянуться, но, вероятно, вам самим будет приятнее обходиться без принуждения. С другой стороны, если вы уже намучились, меняя подгузники старшим детям, и совершенно не желаете этой возни с младшим, вам может показаться целесообразным начать приучение раньше. Если это ваш случай, то попробуйте частый режим высаживания, ориентированный на конечную цель, и посмотрите, как ребенок будет на него откликаться.

Что касается долгосрочного влияния на ребенка, то у нас нет данных о том, как меняется IQ или уровень образования ребенка в зависимости от возраста высаживания на горшок11. Так что если ваш ребенок стал ходить на горшок рано, то это может быть замечательно (для вас), но малозначимо в долгосрочной перспективе. Бегая в мыле между ванной и детской, каждые 20 минут оттирая полы и стирая запачканные трусы, вы можете забыть простую истину: рано или поздно все дети начинают ходить в туалет самостоятельно.

ПРОБЛЕМЫ И НЮАНСЫ

Отказ от горшка

Незадолго до рождения Пенелопы я разговорилась с подругой о ее сыне.

— Как дела, какие новости?

— Все отлично, хотя отказ от горшка уже порядком надоел.

— Что-что?

— Отказ от горшка. Ты не в курсе, что это?

Так я познакомилась с широко распространенным феноменом, когда ребенок не хочет ходить на горшок.

Эта проблема на удивление частая (хотя она удивляет, только если у вас нет детей). Около четверти детей в той или иной мере противятся высаживанию12. Как бы странно это ни звучало, но многим детям нравится какать в подгузник. Они могут нормально писать в горшок, но какать туда не хотят. А в отличие от мочеиспускания, процесс дефекации способны в какой-то мере контролировать даже маленькие дети.

Когда ребенок, успешно освоив мочеиспускание в горшок, продолжает подавлять желание дефекации сидя на горшке, перед вами встает проблема. В первую очередь, отказ ходить по-большому может вызвать запор. Когда ребенок все же сходит в туалет, ему может быть больно, а это лишь усугубляет проблему. Теперь он будет ассоциировать туалет с болью и по-настоящему не захочет туда ходить. Кроме того, хронические запоры могут привести к проблемам с мочевым пузырем.

Есть несколько работ о том, что делать с такой ситуацией у подросших детей. Удерживание стула часто встречается и у школьников. Но о младших детях практически нет систематических исследований13. В одной работе 2003 года изучили выборку из 400 детей и выяснили, что длительность отказа от дефекации в горшок (то есть количество месяцев) снижается в случае свободного подхода к приучению, когда родитель дожидается готовности ребенка. В частности, родители в исследовании еще до начала приучения активно выражали радость, когда ребенок какал в подгузник14. Например, они восклицали: «Ух ты! Ты покакала! Вот здорово!» — и т. д. Дети в испытуемой группе ничуть не меньше были склонны к отказу от стула, но его продолжительность была короче.

Часто советуют давать ребенку подгузник в туалете, чтобы он ходил по-большому в него. Может показаться, что это шаг назад, но есть теория, согласно которой это снижает риск запоров и последующее формирование порочного круга. Впрочем, ни опровергнуть, ни подтвердить это ученые пока не могут. В одном небольшом исследовании дети, которым снова давали подгузники, практически полностью были приучены к горшку в течение трех месяцев. Однако, опять же, со временем все начинают ходить в туалет самостоятельно, и без наличия контрольной группы эффективность этого метода сложно оценить15.

Сухие ночи

Важный навык ребенка в этом возрасте — научиться просыпаться среди ночи, чтобы сходить в туалет. Он кардинально отличается от использования туалета в течение дня. Многие дети по ночам (и возможно, даже днем в тихий час) спят в памперсах еще долгое время после полного приучения к горшку.

В отличие от дневного времени, посещение туалета ночью предполагает, что ваш организм разбудит вас, если мочевой пузырь переполнен. Эта способность формируется у всех детей в разное время. К возрасту пяти лет 80–85% детей остаются сухими по ночам (это не значит, что они не писают, — просто они просыпаются и идут в туалет)16.

Врачи, как правило, не переживают об этом до шестилетнего возраста. Если же ребенок так и не научился просыпаться, чтобы сходить в туалет, вам дадут несколько рекомендаций: прежде всего будить ребенка среди ночи и не давать много жидкости на ночь. Проблема сохраняется примерно у 10% детей (в основном мальчиков), но почти все со временем осваивают этот навык.

ВЫСАЖИВАНИЕ С РОЖДЕНИЯ

Большинство людей воспринимают подгузники как само собой разумеющееся. Однако есть такой подход, при котором родители учатся, возможно с самого рождения малыша, распознавать признаки, что ребенок собирается пописать или покакать, чтобы тут же поместить его на горшок. Очевидно, что, пока ребенок не сидит, его нельзя посадить. Идея заключается в том, чтобы вы держали ребенка на коленке над какой-нибудь миской или лотком, пока он не сделает свои делишки, и со временем он привыкнет, что одно действие связано с другим.

По этому методу очень мало научных данных. В одной статье было показано, что многие родители замечают поведенческие сигналы ребенка, когда он собирается сходить по-маленькому или по-большому, даже в самом раннем возрасте17. Дети из исследования научились пользоваться горшком очень рано, уже к году и пяти месяцам, и не было замечено никаких отрицательных последствий такого поведения.

Справедливости ради нужно отметить, что эта методика не позиционируется как способ приучения к горшку — скорее, она считается системой поощрения пользования туалетом. Сложно сказать, что означает это отличие на практике, но, на мой взгляд, речь идет о том, что во время высаживания вы стремитесь достигнуть цели в относительно короткие сроки, а когда родители начинают этот процесс в младенчестве, он, очевидно, займет больше времени.

Остальные работы представляют собой подборки отдельных случаев или статьи о том, как в культурах, где не используются подгузники, матери быстрее учатся распознавать признаки, что ребенок собирается сходить по-маленькому или по-большому.

Если вас привлекает такой способ обучения, нет причин не попробовать его. Однако стоит иметь в виду, что он существенно повлияет на ваш образ жизни, и вряд ли воспитательницы в детском саду будут следовать этой методике.

Выводы

Возраст полного приучения ребенка к горшку за последние десятилетия вырос. Скорее всего, это связано с тем, что родители стали позже высаживать ребенка на горшок.

Начиная делать это раньше, вы, скорее всего, приучите ребенка к горшку в более раннем возрасте, однако сам процесс займет больше времени. Разница во времени окончательного приучения к горшку стирается, если начать делать это раньше двух лет и трех месяцев.

У нас мало данных о том, что эффективнее: ждать готовности ребенка или часто высаживать его по своей инициативе.

Отказ ходить по-большому в горшок — частая проблема, но и в этом случае есть различные решения.

Глава 17

ДИСЦИПЛИНА

Когда в детстве я плохо себя вела, у моей мамы была особая методика. Она просила меня посидеть на лестнице между первым и вторым этажом нашего дома и «подумать об этом». Я семенила к ступенькам, садилась и размышляла о своих проступках, а потом возвращалась к ней и объясняла, что я сделала не так, с обещанием, что такого больше не повторится. Мама мысленно поздравляла себя с педагогическим талантом и гордилась тем, что обходится такими цивилизованными мерами, а не кричит «Марш в свою комнату!», как многие другие родители.

А потом появился мой брат Стивен.

Он не хотел сидеть на лестнице и думать о своих прегрешениях. Более того, он громко протестовал. Мама отправляла его в комнату. Он продолжал упорствовать. И вот она уже хватает его в охапку и несет в комнату сама, захлопывает дверь и держит ее снаружи изо всех сил, а брат орет и рвется на свободу.

Стоит отметить, что, несмотря на это, Стивен вырос замечательным, успешным человеком и остается чудесным братом.

Когда я родила собственных детей, то повторила те же приемы. У Пенелопы не было истерик. И когда Финн внезапно закатил концерт, я не могла поверить своим ушам. Он кричал как резаный! Я спросила Джесси: «Может, он заболел? Отведем его к врачу?» Муж посмотрел на меня как на ненормальную: «С ним все в порядке. Ему два года».

Истерики — это крайние проявления капризов кризисного возраста, и почти у каждого родителя есть подобные истории о том, как их дети закатывали истерику в публичном месте. Когда я обсуждала эту главу с подругой Дженной, она поделилась со мной, что ее мама все еще припоминает ей сцену, которую Дженна закатила в супермаркете в четыре года. Мой племянник однажды раскричался в многолюдном торговом центре, и его мама просто ушла (правильная реакция), пока он вопил на полу, а остальные посетители переживали и пытались ему помочь. Разумеется, когда истерика уже началась, ее ничем не остановишь.

Дети в возрасте одного — трех лет проявляют свои капризы и другими способами. Порой кажется, что они ставят над родителями эксперименты, проверяя границы дозволенного. Что будет, если я кину эту недоеденную цветную капусту в маму и скажу «бяка»? А если я дам сестре книжкой по голове, она даст сдачи? Или меня остановит кто-то из взрослых?

Постоянные проверки на прочность могут выматывать и сбивать с толку, особенно по мере того как ваш ребенок растет и его становится сложно остановить физически. Вы привели сына в музей, а он настойчиво пытается снять рубашку — что делать? Скрутить его и надеть рубашку снова? Сдаться и смотреть, как он бегает по залу без рубашки? (И вообще, почему он хочет ее снять? Утром он несколько раз попросил надеть именно эту рубашку.)

Относительно хорошая новость в том, что исследования, посвященные проблеме дисциплины, позволяют найти эффективные способы воздействия. Ее относительность заключается в том, что ученые не нашли панацею, которая полностью прекращала бы истерики и превращала орущую двухлетку в воспитанного первоклассника. Родителям предлагается сконцентрироваться на том, как они реагируют на начавшееся плохое поведение ребенка, и свести к минимуму его повторение.

Но перед тем как окунуться в детали, предлагаю немного подумать, почему мы вообще хотим дисциплинировать наших детей. Чего мы пытаемся достичь? Думаю, ответ будет такой же, как и при принятии других родительских решений: мы пытаемся вырастить счастливого, приятного, продуктивного взрослого человека. Когда мои дети отказываются убирать в комнате и я применяю дисциплинарные меры, это не потому, что мне нужна помощь в уборке. Честно говоря, было бы быстрее убраться самой, чем заставлять их. Скорее, я стараюсь научить их ответственности за свои поступки. Сегодня это разбросанный конструктор, а завтра уже что-то посерьезнее.

Философия дисциплины как образования пришла к нам из Франции (спасибо книге «Французские родители не сдаются»1). Дисциплина не равна наказанию. Да, в ней присутствует элемент наказания, но его нужно применять ради того, чтобы вырастить успешных людей, а не ради самоутверждения.

С этими оговорками мы можем вернуться к собранной информации. Имеется целый ряд исследований о формах дисциплинирования. Они охватывают такие методики, как «Магия на 1-2-3» Томаса Фелана2, «Проблемные семьи — проблемные дети» Кэролин Уэбстер-Страттон3, программа позитивного родительства Мэтью Сандерса Triple P4 и т. д. Многие школы, в том числе специальные учебные заведения для детей с проблемным поведением, используют программу под названием Positive Behavior Interventions and Supports («Поддержка положительного поведения»), у которой аналогичные структура и задачи.

В целом все эти методики подчеркивают важность нескольких ключевых пунктов.

Во-первых, осознайте, что дети — это не взрослые люди. Как правило, у вас не получится воздействовать на их поведение разговорами. Если вы привели четырехлетнего ребенка в музей, а он там раздевается, не тратьте силы на увещевания, что в общественных местах нужно носить рубашку. Не ожидайте, что ребенок откликнется на ваши взрослые объяснения. Если бы, скажем, ваш муж начал стягивать с себя рубашку на глазах у посетителей и не слушал бы ваших объяснений, вы бы разозлились, но на ребенка в такой ситуации злиться не стоит.

Все системы дисциплинирования, которые я перечислила, делают акцент на том, чтобы не злиться. Не кричите, не унижайте и тем более не бейте ребенка. Управление своим гневом — первая и центральная часть воспитания.

Это легко сказать, но часто очень сложно осуществить. От вас потребуются терпение и практика. Большинство из нас и сами не рады злиться на детей, но все порой обнаруживают, что им сносит крышу от ярости. Открою секрет: дисциплина ребенка начинается с дисциплины его родителей. Дышите. Возьмите паузу. Как-то раз я сказала детям: «Я сейчас так злюсь, что пойду в ванную. Мне надо успокоиться». (В ванной единственная дверь в доме, которая запирается на задвижку.) В общем, я вышла к ним обратно, только когда убедилась, что могу справиться с эмоциями. Не с детскими, а со своими.

Из этого следует важный момент: скорее всего, бесполезно анализировать, почему ваш двухлетка закатил истерику. Вам, конечно, захочется понять, что же послужило причиной, захочется, чтобы ребенок сформулировал, что его вывело из себя. Но даже если он уже говорит, это будет, вероятно, пустая трата времени. Он и сам вряд ли знает. Скандалы происходят по всевозможным причинам. Ваша цель — научить ребенка справляться со своими эмоциями. Если он перестанет выражать свое расстройство и гнев скандалами, то сможет освоить продуктивные способы оповещения о своих проблемах.

Второй пункт: все эти системы включают выработку схемы наград и наказаний, которую надо применять каждый раз. Например, «Магия на 1-2-3» предлагает в ответ на разрушительное поведение ребенка считать до трех, и, когда звучит «три», наступает заранее определенное последствие (например, тайм-аут — помещение ребенка в отдельное скучное место на несколько минут без внимания взрослых, лишение чего-то приятного не из жизненно необходимых вещей и т. д.).

И наконец, все авторы подчеркивают, что важна последовательность. Какую бы систему вы ни использовали, применяйте ее при каждом скандале. Если ребенок знает, что последствие на счет «три» — это тайм-аут, вы должны делать это каждый раз, в том числе в общественных местах, например в продуктовом магазине. (В книге предлагается найти угол в магазине или носить с собой специальный коврик для тайм-аутов.)

Не меняйте правила по велению левой пятки. Ваше слово должно иметь вес. Если ребенок просит десерт и вы говорите «нет», нельзя уступать после нескольких минут хныканья. Это логично: чему вы научите ребенка в таком случае? Что хныкать — это эффективно и надо почаще это повторять! Аналогично этому ваши угрозы не должны быть голословными.

Например, вы летите в самолете, и ребенок начинает пинать переднее кресло, в котором сидит другой пассажир. «Если ты сделаешь так еще раз, я уйду и брошу тебя в самолете» — это плохая угроза, потому что вы не уйдете без ребенка. Когда ребенок пнет кресло еще раз и увидит, что вы не ушли, он намотает это на ус. Таким же образом контролируйте остальные свои угрозы, например типичную родительскую фразу в машине: «Если вы не перестанете драться, я развернусь, и мы поедем домой!» Высока вероятность, что дети не перестанут драться, и вам придется выполнять свое обещание.

Это лишь общие черты дисциплинирующих техник. Как и с приучением ко сну, у методик есть много нюансов и отличий. Если вам понравилась философия дисциплины в целом, стоит выбрать конкретную методику и придерживаться ее. Нельзя сказать, что какая-то из них лучше других, но, поскольку важна последовательность, вам нужно сделать выбор в пользу конкретного подхода. Причем не только вам, но и всем взрослым, которые проводят время с ребенком. Если у них будет иной подход к дисциплине, ваши усилия едва ли увенчаются успехом.

Хотя перечисленные системы ориентированы на подросших детей, можно начинать внедрять их уже с двух лет. Насчет тайм-аута в книгах есть отдельные нюансы: например, чем ребенок младше, тем короче должен быть тайм-аут, и нельзя начинать его, пока истерика не прекратится. Там есть и другие правила, актуальные даже для самых маленьких детей. Скажем, не создавайте у детей положительное подкрепление истерик — не выполняйте их требования, выраженные в таком виде.

Польза этих стратегий доказана многими рандомизированными исследованиями.

В 2003 году в Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry вышла работа, в которой была оценена эффективность методики «Магия на 1-2-3» на выборке из 222 семей5. Все родители, участвовавшие в исследовании, обратились за помощью по причине плохого поведения их детей, при этом никто из детей не имел клинических нарушений. Иными словами, их истерики находились в стандартном диапазоне поведенческих проблем.

Родители посетили три двухчасовых семинара с обсуждением подхода «Магия на 1-2-3», а также им показали демонстрационные видеозаписи и выдали материалы о конкретных проблемных ситуациях. Спустя месяц они пришли на четвертую встречу для закрепления результатов.

Испытуемая группа, которая участвовала в этой программе, продемонстрировала улучшения по всем измеряемым показателям относительно контрольной. Родители получили более высокие баллы по педагогическим навыкам (например, «Вы испытываете враждебность и злость по отношению к вашему ребенку?»), а дети показали лучшие результаты по целому списку поведенческих параметров. Более того, родители сообщали, что дети стали послушнее, а их собственный стресс снизился. Авторы отметили, что улучшение оказалось умеренным, — странно было бы ожидать огромных перемен, учитывая, что программа была поверхностной. Однако польза оказалась заметна для родителей и повлияла на их взаимоотношения с детьми.

Работы по методике «Магия на 1-2-3» с меньшим охватом семей, но с более длительным отслеживанием показывают аналогичные результаты. Авторы утверждают, что различия между семьями в плане детско-родительских отношений видны даже через два года6.

Но собранные доказательства не ограничиваются этим подходом. Много исследований — особенно в Великобритании и Ирландии — показали такую же пользу от системы, описанной в книге Кэролин Уэбстер-Страттон «Проблемные семьи — проблемные дети. Работа с родителями: процесс сотрудничества». Результаты свидетельствуют, что родители повысили свою воспитательную компетентность и снизили уровень стресса, а проблемное поведение детей сократилось7. Обзоры, резюмирующие свидетельства в пользу аналогичных методик, последовательно демонстрируют положительные изменения. Одним словом, это работает8.

Что ж, разобрались с их эффективностью. Следующий вопрос: должны ли вы применять эти техники по отношению к своему ребенку?

Для начала это зависит от того, какова альтернатива. Ниже я затрону тему физического наказания, но пока скажу, что, по научным данным, поднимать руку на ребенка плохо как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Так вот, если вам нужно дисциплинировать ребенка и вы готовы его бить, то при такой альтернативе вам стоит попробовать одну из этих программ. Если вы просто устали, расстроены и ребенок перестал вас радовать — это тоже хороший аргумент, чтобы начать устанавливать дисциплину по науке.

Можно сказать, что эти системы дисциплины сродни приучению ко сну. На самом деле много пользы получает сам родитель: у него снижается стресс, улучшаются отношения с ребенком и климат в семье. (В данном случае ребенок, вероятно, и учиться станет лучше.) Если ваши нынешние действия приводят к успеху — отлично. Если нет, советую попробовать какую-то их этих систем.

Все эти программы сосредоточены на снижении проблемного, разрушительного поведения — когда ребенок что-то требует, дерется, закатывает истерики, хамит вам, — а также на поощрении сотрудничества и совместных конструктивных дел: например, спокойно поужинать вечером и собраться на улицу утром.

А что делать с раздражающими, но безобидными вещами? Скажем, ребенку настолько понравилась песня, которую он выучил в детском саду, что он поет ее по кругу уже в пятидесятый раз? Это лишь один из примеров.

Видимо, придется с этим смириться. По всем системам дисциплинирования красной нитью проходит идея, что дисциплинирующие практики используются только в случае действительно плохого поведения. Использование этих техник по мелочам снизит их эффективность. Если вас раздражает одна и та же песенка, можете воспользоваться берушами (в одной из книг дается такая рекомендация). К тому же, когда ребенок подрастает, в ответ на вашу злость он зачастую ухудшает свое поведение.

Было бы упущением завершить эту главу, не обсудив тему телесных наказаний. В последние годы родители стали меньше бить детей, однако, по оценкам исследователей, как минимум в половине американских семей дети подвергаются насилию в виде шлепков или иных форм физического воздействия9. В некоторых школах также применяются физические наказания в случае плохого поведения.

И в этой книге, и в своей родительской практике я стараюсь руководствоваться научными доказательствами и формировать свои взгляды на их основе. Но по теме физических наказаний я должна сказать прямо: у меня есть заранее сформированное мнение. Я считаю, что бить детей неэффективно. Собственно, мне действительно не встречалось ни одного исследования о пользе ударов в воспитании — научные данные говорят об обратном. Но здесь у меня было изначальное убеждение.

Большинство исследований о побоях делают акцент на том, как это сказывается на дальнейшем поведении и школьных успехах детей. Демонстрируют ли дети, к которым применяют телесные наказания, больше поведенческих проблем? Снижается ли их успеваемость?

На эти вопросы трудно ответить как минимум по двум причинам. Во-первых, родители, применяющие телесные наказания, отличаются от родителей, которые не бьют детей. Многие факторы, коррелирующие с физическим насилием, коррелируют и с ухудшением жизненных перспектив ребенка. Следовательно, если вы посмотрите на чистые корреляции, то есть риск переоценить роль физического насилия на фоне других факторов.

Во-вторых, даже внутри группы родителей, применяющих телесные наказания, выраженность нарушений поведения неодинакова: дети, демонстрирующие более проблемное поведение, чаще подвергаются насилию. Скажем, вы измерили частоту и силу побоев трехлетнего ребенка, а потом проследили за его развитием и успехами до пяти лет. Вероятно, данные покажут, что проблемы с поведением усугубились (такая закономерность действительно прослеживается в научных работах). Но что повлияло сильнее: проблемное поведение в три года или физические наказания в три года? Это наслоение факторов трудно разделить, хотя теоретически возможно.

Самые доскональные работы стараются охватить не только период раннего детства, но и дальнейшие последствия насилия. В одной из статей в журнале Child Development проанализирована выборка почти 4000 детей в возрасте от года до пяти лет10. Авторы собрали данные о физическом наказании в возрасте одного года, трех и пяти лет и дополнили их показателями поведения в этих возрастах. Они попытались изучить все возможные связи. Например, они провели корреляцию между физическим наказанием в возрасте одного года и поведенческими проблемами в пять лет, а затем посмотрели, стирается ли эта взаимосвязь, если, скажем, сделать поправку на физическое наказание в возрасте трех лет.

Авторы сделали вывод, что физическое насилие действительно приводит к долгосрочным отрицательным последствиям для ребенка, особенно в том, что касается его поведения. Если родители бьют годовалого ребенка, в трехлетнем возрасте он ведет себя хуже. Соответственно, физические наказания в три года ухудшают его поведение в пять лет. Этот эффект сохраняется даже с учетом фактора поведения на предыдущих этапах: телесные наказания в три года приводят к трудному поведению в пять лет, даже если сделать поправку на плохое поведение в три года.

Другие исследования сопоставляют аналогичные семьи (с одинаковым уровнем дохода и образования), отличающиеся только по параметру применения телесных наказаний. Они тоже показывают, что физические наказания усугубляют плохое поведение детей11. И обзорные статьи на эту тему обнаруживают маленький, но стабильный вред для детской социальной адаптации12. Более того, есть научная литература, которая связывает родительские побои с чрезвычайно дальними последствиями — алкогольной зависимостью, попытками суицида детей в старшем возрасте. Однако трудно утверждать это с уверенностью, поскольку семьи, практикующие физические наказания, отличаются от остальных семей по целому ряду показателей13.

Судя по научным данным, у нас нет доказательств того, что побои улучшают поведение ребенка. Это же относится к другим формам телесных наказаний: исследователи не обнаруживают пользы, но видят вред.

Дети частенько раздражают, и да, порой их нужно наказывать. Но наказание должно быть частью дисциплинарной системы, задача которой — вырастить успешных взрослых людей. Дети научатся управлять собой, если будут знать, что разрушительное поведение лишит их чего-то приятного и веселого. Когда в ответ на разрушительное поведение — или даже на безобидное — их бьет более сильный человек, страдают их навыки социальной адаптации.

Выводы

Есть большой выбор программ с научно доказанной эффективностью, которые улучшают детское поведение. Они основаны на систематическом применении поощрений и наказаний, а также на управлении родительским гневом. Среди прочих — методики «Магия на 1-2-3» Томаса Фелана и «Проблемные семьи — проблемные дети» Кэролин Уэбстер-Страттон.

Физическое насилие над детьми не улучшает их поведение. Напротив, ученые связывают его с ухудшением социальной адаптации в краткосрочной перспективе и даже во взрослом возрасте.

Глава 18

ОБРАЗОВАНИЕ

Когда Финну исполнилось два года, он пошел в подготовительную группу рядом с нашим домом в Провиденсе. Это было замечательное место: ласковые воспитательницы, занимательные игрушки, испанский кукольный театр, всевозможные сказки и игровая площадка во дворе. В этом детском центре имелась отличная методическая программа, которая стимулировала развитие коммуникативных навыков и любовь к книгам. Там отсутствовали разве что уроки социологии.

Финну было почти три, когда мы поехали в небольшой отпуск в Калифорнию, где привели его в другой детский центр. Там тоже оказалось замечательно: Финну нравилось везде, где можно повозиться с игрушечной кухней. Но, в отличие от прежней группы, здесь подходили к обучению серьезнее: формат был ближе к школьному, несмотря на двух-трехлетний возраст воспитанников. Например, родителям предлагалось после занятий задавать вопросы типа «Куда летят ракеты?», на что ребенок радостно отвечал: «В открытый космос!»

Полугодовалому ребенку бесполезно рассказывать любопытные факты об окружающем мире и показывать цифры с буквами. Другое дело пятилетка. В начальной школе большинство детей уже в состоянии научиться писать, читать и решать простые задачки. Ведутся споры о том, не слишком ли многому мы пытаемся научить детей в садике: может быть, стоит ориентироваться на подход, принятый в Финляндии, и не приставать к детям с учебой до семи лет? Но это отдельная тема, и если вы попробуете обучить пятилетнего ребенка каким-то азам грамотности, зачастую прогресс будет налицо.

А как быть с детьми в два или три года? Можно ли в этом возрасте повысить их шансы на дальнейшие успехи в школе? Возможно, это лучший возраст, чтобы запомнить, куда летят ракеты? Если упустить его, будет ли мой сын отставать от других детей?

Оставим эти дискуссии возрастным психологам. На тему развития детского мозга есть замечательные книги, которые я вряд ли перескажу здесь. Могу посоветовать книгу «What’s going on in there?» («Что там происходит?»)1, в которой Лиз Элиот простым языком объясняет, как формируются отделы и функции головного мозга с рождения до пяти лет.

Во-первых, вы наверняка часто слышали рекомендацию побольше читать детям вслух. В штате Род-Айленд, например, всем родителям на каждом профилактическом осмотре у педиатра бесплатно выдают новую книгу, чтобы простимулировать эту привычку. А что говорит наука об эффективности этого метода?

Во-вторых, стоит ли идти дальше и, помимо чтения вслух, учить детей читать и считать самостоятельно? Могут ли дети в два-три года по-настоящему научиться самостоятельно читать?

И наконец, если вы отправляете ребенка в подготовительную группу, важна ли используемая там методика преподавания? Мы уже видели в десятой главе, что качество детского сада играет большую роль, но стоит ли проверять философию и программу дошкольного заведения помимо таких очевидных вещей, как теплое отношение воспитателей к детям и безопасность помещения?

ЧТЕНИЕ РЕБЕНКУ ВСЛУХ

Начнем с хорошо изученного факта. Обширная научная литература доказывает, что дети, которым родители читали в первые годы жизни, лучше читают в школьном возрасте2. Однако здесь необязательно есть причинно-следственная связь — возможно, это просто корреляция. Как нам известно, на готовность к чтению влияет целый ряд факторов. Один из них — родительские ресурсы и материальное положение семьи. Если вы едва сводите концы с концами и работаете на двух работах, вряд ли у вас найдется время ежедневно читать детям. В свою очередь, дети, растущие в такой обстановке, могут хуже развиваться по другим причинам.

Хорошим способом уточнить, стоит ли что-то за данной корреляцией, является рандомизированное исследование. Например, можно начать с выборки родителей, которые не особо планируют читать своим детям. Вы можете взять половину из них и рассказать им о пользе чтения вслух, укрепить их мотивацию в этом направлении. Существует лишь несколько некрупных работ такого плана, и большинство из них не отслеживало детей до школьного возраста, чтобы сравнить их успеваемость3.

В качестве примера можно рассмотреть исследование, в котором родителям демонстрировали обучающие видеозаписи с методиками позитивного родительства, а именно совместные игры с детьми и чтение им вслух. Детям было от нуля до трех лет4. Авторы выявили улучшение детского поведения в группе, где родители смотрели обучающие видео, из чего был сделан вывод, что чтение предположительно влияет на детское поведение. Однако дети из исследования еще не достигли школьного возраста, чтобы можно было оценить долгосрочное влияние.

В отсутствие надежных рандомизированных данных ученые пытаются пролить свет на эту взаимосвязь через косвенные источники. В 2018 году в журнале Child Development была опубликована статья, авторы которой попытались учесть внутрисемейный фактор5. Они исходили из того, что, имея одного ребенка, родители располагают большим количеством времени, чтобы читать ему вслух. Чем дольше вы ждете, чтобы родить второго малыша, тем дольше читаете старшему ребенку. Исследователи поставили перед собой задачу сравнить школьные достижения старших детей, которым достались разные периоды родительского внимания до появления второго ребенка в семье.

Конечно, вам сразу приходит в голову, что выбор времени рождения второго ребенка неслучаен; это так и есть. Однако авторы работы постарались обойти эту переменную несколькими путями: например, они сравнивали между собой женщин, которые планировали родить ребенка в одно и то же время, но на практике сроки получились разными.

Результаты демонстрируют существенный положительный вклад чтения вслух в дальнейшие успехи ребенка. Дети, которым больше читают в раннем возрасте, впоследствии сами читают лучше. Один из нюансов заключается в том, что влиять может не чтение, а внимание взрослого в целом. Это может иметь место, но положительное влияние не распространяется на математические навыки, поэтому авторы полагают, что перед нами действительно польза чтения.

Кроме того, есть качественные данные, благодаря которым мы можем лучше оценить влияние чтения на когнитивное развитие. В одном исследовании ученые взяли 19 детей в возрасте от трех до пяти лет и поместили их в аппарат функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ)6. Во время такого обследования можно увидеть, какие области головного мозга активизируются, переходя в «рабочий режим», когда на человека воздействует некий стимул.

В этом конкретном исследовании детям во время проведения фМРТ читали вслух. Авторы выяснили, что те из них, кому чаще читали дома, реагируют на чтение более интенсивной активацией отделов головного мозга, которые, как считается, отвечают за логическое повествование и воображение. Пока неясно, как это влияет на самостоятельное чтение в дальнейшем, тем более что само исследование имело небольшой масштаб. Так или иначе, нам становится понятнее, что за механизмы могут работать в данном случае.

Подводя итог, мы видим, что чтение вслух, скорее всего, полезно и оправданно. Авторы статей даже предлагают методики, как это эффективнее делать. В частности, ученые обнаружили, что преимущество чтения вслух проявляется ярче, если стимулировать ребенка на обратную связь7. Другими словами, полезнее не просто читать, а задавать вопросы, на которые требуется развернутый ответ.

— Как ты думаешь, где мама птенчика?

— Как себя чувствует слоник, когда дети прыгают по нему?

— Что собирается сделать котенок в шляпе?

УЧИМСЯ ЧИТАТЬ

Читать вслух — это ладно, задавать вопросы — тоже нетрудно. Но стоит ли идти дальше? Можно ли учить детсадовца читать самостоятельно? Возможно ли это хотя бы теоретически?

Есть мнение, что да.

Например, в книжных магазинах можно встретить систему Teach Your Baby to Read («Научите вашего младенца читать»)8, по которой предлагается заниматься начиная с трех месяцев от роду. Нужно лишь купить дорогостоящий комплект карточек и DVD-дисков. А если вы сомневаетесь в эффективности методики, сайт советует вам погуглить «чтение в младенчестве», и вы увидите, что все реально!

В четырнадцатой главе мы уже выяснили, что дети в младенческом возрасте не усваивают информацию из видеозаписей. В свете этого вы вряд ли удивитесь, что эта система, построенная главным образом на обучающих роликах, не научит вашего кроху читать. Рандомизированные исследования с участием детей в возрасте от девяти месяцев до полутора лет не обнаружили никакого влияния подобных видеокурсов на навыки чтения9. Ученые особо отметили, что, несмотря на отсутствие реального результата, родители заявляли о высокой эффективности данной системы. Оказывается, нетрудно убедить себя, будто ваш годовалый ребенок умеет читать.

В общем, повторюсь, младенцев невозможно научить читать.

С другой стороны, нам известно, что часть детей начинает читать в возрасте четырех-пяти лет. Работы с выборками детей этого возраста показывают, например, что можно активно учить ребенка буквам, звукам и их соединению в слова10. Если вы настроены научить своего ребенка читать в четыре года, у вас может что-то получиться. Отдельный вопрос, нужно ли это вам, но он из области родительских решений, а не статистики.

Дети в возрасте двух-трех лет уже вышли из младенческого возраста, но еще не достигли младшего дошкольного возраста. Ребенку едва исполнилось три года, а он уже вовсю говорит и понимает ваши просьбы. Обучение навыку чтения кажется возможным, но сложно утверждать наверняка.

По сути, нам не хватает данных о необычно ранней способности самостоятельного чтения. Есть ряд работ с подборками случаев, когда дети умели читать в очень раннем возрасте — в 2,5 года или чуть старше трех лет11. Это особые случаи одаренности. Такие трехлетки читают не детские считалочки, а рассказы на уровне третьего класса школы. И в большинстве случаев очевидно, что это получилось спонтанно. Родители не сидели над ними с азбукой. Дети, которые начинают читать так рано (как и дети, чей возраст находится у нижней границы нормального диапазона начала чтения), чаще воспринимают слова визуально, а не фонетически. Как правило, они распознают слова целиком, а не разбивают на слоги. Примечательно, что ранние чтецы не всегда отличаются грамотностью в дальнейшей жизни.

Стоит добавить, что в некоторых случаях необычно раннее начало чтения сопутствует аутизму. Гиперлексия (так называется этот феномен) представляет собой гипертрофированную способность к распознаванию текста на фоне сниженных навыков разговорной речи и встречается у высокофункциональных аутистов12.

Что не удалось подтвердить, так это принципиальную вероятность обучить двух-трехлетнего ребенка чтению по буквам, используя фонетический метод. Если вы попробуете такой же подход, как и с четырехлетним ребенком, увенчаются ли ваши усилия успехом? Подобных данных не существует. Можно встретить ребенка, который умеет сопоставлять буквы и звуки в два-три года, но эти дети редко в состоянии самостоятельно читать и понимать целые рассказы. Предположим, у вас получится научить ребенка, что буква с читается как «с-с-с-с». Но «Гарри Поттера» он пока не осилит.

ТИПЫ ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ

В один прекрасный день, глядя на своего двух-трехлетнего ребенка, вы задумаетесь, не пора ли найти детский центр, где его начнут потихоньку готовить к школе. Если ваш малыш остается дома с одним из родителей, бабушкой или няней, в этом возрасте люди обычно начинают интересоваться, какие кружки и занятия есть поблизости, чтобы у ребенка развивались социальная адаптация и базовые учебные навыки. А если он и так уже ходит в детский сад, то старшие группы по формату будут ближе к младшей школе.

Наш первый вопрос таков: стоит ли вообще отдавать детей на развивающие занятия?

Вы можете найти данные на этот счет в десятой главе. Исследования, которые я там приводила, доказывают, что у детей старше полутора лет большее количество времени, проведенного в детском саду, ассоциируется с лучшим речевым развитием и грамотностью в дошкольном возрасте. Это самые надежные из имеющихся данных в пользу развивающих занятий.

Кроме того, есть сведения небольших рандомизированных исследований. Из них вытекает, что социальные программы вроде Head Start[49] действительно улучшают стартовый уровень в младшей школе. Однако дети там, как правило, относятся к более старшему возрасту — от четырех лет — и принадлежат к семьям низкого социально-экономического уровня.

Если сопоставить имеющиеся данные, целесообразность будет, пожалуй, зависеть от альтернатив: чем бы еще ваш ребенок мог заняться в течение дня? Но все же я сказала бы, что подготовительные занятия в два-три года в среднем облегчают ребенку переход из детского сада в школу.

Когда вы решили, что это хорошая идея, перед вами встанет следующий вопрос: какой тип занятий лучше? Мы снова можем обратиться к десятой главе. Детский сад и подготовительные занятия отличаются главным образом длительностью пребывания там детей. В первом случае можно оставлять ребенка почти на весь день, во втором — на пару часов. И все же, если вы посмотрите на программы многих детских садиков для этого возраста, первая половина дня будет напоминать подготовительные уроки, и лишь после обеда у детей будут тихий час и игры.

Таким образом, многие из показателей качества, которые мы обсудили применительно к детским садам, окажутся справедливыми и по отношению к детским развивающим центрам: безопасность и продуманность интерьера, вовлеченность персонала и т. д.

Но когда разговор заходит о подготовке к школе, хочется понять, насколько важна квалификация преподавателей, должны ли они проходить специальные курсы по возрастной психологии? Играет ли роль, где они получали высшее образование? На эти вопросы нельзя дать обоснованный ответ. Компетентность преподавателей действительно различается — вы увидите это, побывав в разных детских центрах, но у нас недостаточно данных, чтобы выделить конкретные качества, необходимые дошкольному педагогу.

Следом возникает вопрос, какая воспитательная философия дает лучшую подготовку. Широко распространены три типа дошкольных программ: это системы Монтессори, Реджио Эмилия и вальдорфская.

Методика Монтессори[50] делает акцент на определенной структуре развивающего пространства и на специальных наборах материалов. С самого раннего возраста детям предлагается развивать мелкую моторику, а игры называются «работой с материалами». Как правило, малыши рано начинают знакомиться с буквами и цифрами: пишут их на песке, считают кубики и т. д.

Занятия в детских садах по методу Реджио Эмилия[51] построены вокруг игры, а систематическое обучение письму и счету в них минимально. (Я побывала в одном центре, работающем с элементами реджио-педагогики, и мне прямо сказали, что там не тратят время на изучение алфавита вплоть до пятилетнего возраста и в помещениях нет даже плакатов с буквами на стенах. Как по мне, это уже перебор.)

Детские сады, работающие по системе Вальдорфа[52], ставят в приоритет занятия на улице и, подобно системе Реджио Эмилия, сосредоточиваются на играх. Принципы этой философии заключаются в обучении через игру и искусство; кроме того, существенную часть времени дети проводят, осваивая бытовые и физические навыки: приготовление пищи, садоводство и т. д.

Все три подхода предполагают четко структурированный день, чтобы дети знали, чего и когда ожидать. Педагоги, работающие по этим системам, признают, что маленьким детям для развития необходима свобода изучения окружающего пространства в безопасных условиях, а руководит ими собственный пробуждающийся интерес.

Я не смогу здесь в полной мере описать особенности этих систем, но по ним написано множество книг. С другой стороны, реализация заявленных принципов разнится от центра к центру. Наиболее стабильна методика Монтессори. Если вы обойдете несколько детских центров, работающих по этой системе, то убедитесь, что везде используются почти идентичные наборы материалов и одинаковый распорядок дня. Тем не менее могут встречаться существенные расхождения в зависимости от предпочтений и квалификации персонала. Так, многие детские сады позиционируют себя «в духе Реджио Эмилия». На практике это может означать что угодно.

Впрочем, многие детские сады и развивающие центры не придерживаются никаких конкретных философий. Где-то подсмотрели пару тематических уроков, где-то прочитали книжку, где-то приобрели развивающий набор, но системы нет. Что лучше для вашего ребенка? Качество подготовительных курсов, разумеется, отличается, но оно необязательно коррелирует с конкретным направлением.

Увы, мы опять сталкиваемся с нехваткой данных, особенно для тех людей, которые нацелились на систему, но еще не выбрали оптимальную. На данный момент наиболее изучена методика Монтессори, поскольку она популярна и хорошо устоялась.

Есть несколько работ о том, что дети после садиков Монтессори лучше справляются со школьной программой по сравнению с контрольной группой детей, посещавших иные дошкольные учреждения13. Но многие из этих работ написаны очень давно, а раннее обучение чтению и счету необязательно является главной целью подготовительных групп.

Прочие подходы, не относящиеся к системе Монтессори, часто делают упор на важности игрового компонента и заявляют, что ранняя грамотность не играет решающей роли на этом этапе. Сторонники такой позиции приводят в пример Финляндию: как известно, большинство финских детей ходят в государственные детские сады, которые не стремятся развивать навыки беглого чтения. Читать дети учатся уже в первом классе школы (пусть даже часть детей овладевает этим навыком раньше). Другой аргумент заключается в том, что по международным стандартизированным тестам у финских школьников очень хорошие результаты — куда лучше, чем у американских. Из этого можно сделать вывод, что мы зря так озабочены ранним чтением.

На самом деле тот факт, что финские школьники успешнее сдают тесты, на мой взгляд, еще ничего не значит. Многие страны демонстрируют результаты выше, чем США. В частности, высокие баллы получают дети во многих азиатских странах, известных интенсивным дошкольным образованием.

Есть пара нерандомизированных исследований, показывающих, что дети, начавшие читать позже, все равно нагоняют упущенное за несколько лет, а раннее обучение алфавиту не имеет прямого влияния на чтение14. Но, с другой стороны, нам известно, что программы наподобие Head Start, построенные вокруг ранних навыков чтения и письма, действительно улучшают успеваемость в начальной школе.

Пожалуй, можно сделать вывод, что у нас недостаточно данных в пользу того или иного метода обучения. Окончательно запутывает картину фактор детской индивидуальности: вероятно (и даже скорее всего), лучший вид подготовительных занятий для конкретного ребенка не будет обусловлен результатами исследований. Если у вас подвижный ребенок, который не сидит на месте, ему может быть некомфортно на занятиях, где упор делается преимущественно на мелкую моторику. С другой стороны, он получит возможность развивать усидчивость. Видимо, в этом вопросе научные исследования родителям не помощники.

Выводы

Есть данные о том, что читать ребенку вслух полезно уже с младенчества.

Нельзя научить младенца читать. Насчет двух-трехлетних детей есть разногласия, но в любом случае не стоит ждать беглого и осмысленного чтения в этом возрасте.

На данный момент существует мало данных об эффективности разных воспитательных методик для подготовки ребенка к школе.

Часть четвёртая

СЕМЕЙНЫЙ ФРОНТ

Эта книга посвящена детям от младенчества и до трех лет. Но невозможно обойти вниманием тот факт, что появление в доме малыша автоматически делает двух людей родителями. Это не всегда простой процесс. Конечно, есть много книг на тему «родительского становления», и, справедливости ради, не все они заполнены очаровательными картинками розовых пяточек, которые вы видите на страницах подруг в соцсетях.

Переход в родительский статус — серьезная задача. На мой взгляд, в некотором отношении сегодняшнему поколению родителей труднее, чем предыдущему. С одной стороны, у нас появилось много бытовых приспособлений (одноразовые подгузники, доставка из интернет-магазинов на дом). С другой стороны, люди становятся родителями позже, когда их карьера и стиль жизни уже устоялись, поэтому адаптироваться к новой социальной роли сложнее.

Опять же, стоит различать индивидуальную адаптацию и парную. Как ребенок впишется в мои жизненные планы, в мою карьеру, в мой досуг? И как он повлияет на наш брак?

Исследования и статистика помогут минимально, потому что у каждой семьи слишком много переменных. Цель последней части книги — не в том, чтобы дать вам рекомендации и план действий (я и правда не знаю, как лучше для вас). Скорее, я хотела бы дать вам нужный ракурс, настроить оптику, с помощью которой вы увидите, что полезно для вашей семьи в целом, а не только для ребенка.

Одна из главных мыслей моей книги: родители тоже люди. Если вы родили ребенка, ваша личность со всеми потребностями, желаниями и амбициями никуда не делась. Они почти наверняка изменятся, но не исчезнут. Быть хорошим родителем не означает полностью утопить свою личность в детях. Даже наоборот, если вы не осознаете свою ведущую роль во взаимоотношениях с ребенком, пострадает и его развитие.

Мы уже обсудили эту проблему в девятой главе, когда говорили о возвращении на работу. Теперь я вернусь к этой идее на новом уровне — в контексте обретения новой социальной роли и дальнейшего планирования семьи.

Глава 19

ВНУТРИСЕМЕЙНАЯ ПОЛИТИКА

Когда существенный компонент ваших взаимоотношений с партнером меняется, это, как правило, приводит к конфликту. Например, когда пара впервые съезжается и начинает жить вместе, в большинстве случаев ее ждет период притирок и ссор.

Начало нашей совместной жизни — 15 лет назад — ознаменовалось глубоким и долгим противостоянием по поводу губки для мытья посуды. Джесси убежден, что после мытья посуды губку нужно ополоснуть, отжать и положить рядом с раковиной. У меня более свободные отношения с губкой: где использовала ее, там и кинула. Спустя несколько часов Джесси приходил на кухню и заставал жуткое зрелище: мокрая, подтухшая губка кисла в луже на дне раковины.

Мы долго работали над этой проблемой и в итоге частично решили ее. Со своей стороны я постаралась переучиться (хотя, садясь писать эту главу, заметила, что в раковине с вечера валяется мокрая губка, — еще есть над чем работать). С его стороны потребовалось меньше переживать, если все же случалось ужасное (причем объективно он прав, губку надо просушивать). Пожалуй, главным решением стало уступить ему мытье посуды на постоянной основе. С гордостью заявляю, что мы уже несколько лет не ругались по поводу этой чертовой губки.

Появление ребенка в вашей жизни неизбежно поменяет весь расклад и приведет к трениям. А те, кто не стесняется в выражениях, просто говорят, что дети «разрушат ваш брак».

Понятно, откуда берется такое представление. И вы, и ваш партнер хотите для детей наилучшего — хотите сильнее, чем чего бы то ни было за всю жизнь. Однако по большей части вы понятия не имеете, что будет «наилучшим» для них. И поэтому порой вы будете ссориться — то из-за глубоких противоречий, то из-за паники, что ничего не понятно, но вам показалось одно, а партнеру другое, и все при этом жутко нервничают.

Очевидно, что это будет не первая ваша ссора. Возможно, предыдущие разногласия были несущественными и не так уж часто случались. Но если вы что-то сделали не так с ребенком, последствия могут оказаться необратимыми! Ставки взлетели просто до небес.

В то же самое время вас накрывает переутомление, деньги тают на глазах, времени ни на что не хватает. Перед тем как обзавестись новым членом семьи, мы с Джесси встречались и затем жили вместе почти десять лет. Мы привыкли распоряжаться своим временем, проводить выходные в приятном чередовании работы (в его случае), писательства и шитья (в моем случае), мы наслаждались едой и ходили в гости к друзьям. Теперь же выходные проносятся в вихре бесконечных кормлений, грязных подгузников и попыток выкроить пять минут на душ. На встречах с друзьями мы укачиваем орущего ребенка, категорически не высыпаемся и ждем не дождемся утра понедельника, когда придет наша няня. Нет, я не жалуюсь, это было замечательное время, и я ни на что его не променяла бы — даже тогда; но, без сомнения, обстановка не способствовала конструктивному разрешению конфликтов, а лишь накаляла их.

Словом, вполне понятно, почему рождение детей может ударить по вашим отношениям. И если вы пороетесь в интернете, то найдете там множество людей, которые разделяют эту точку зрения. Они пишут статьи с заголовками типа «Вы возненавидите мужа после рождения детей (и не верьте тем, кто говорит обратное)»1. Но все же там будут отдельные случаи из жизни. Некоторые действительно начинают ненавидеть мужей после родов. Справедливости ради, кто-то ненавидит партнера еще до рождения ребенка. Можно ли говорить о том, что появление детей систематически ухудшает отношения? И что нам делать с этой тенденцией? Данная глава затрагивает лишь некоторые проблемы, встающие перед семейной парой в этот период. Более подробно данная тема раскрыта в книге Бриджит Шульте «Мне некогда! В поисках свободного времени в эпоху всеобщего цейтнота»2.

На первый вопрос вынуждена ответить «да». Качество отношений в среднем падает. Мне не нравится громкое слово «ненавидеть», но энтузиазм у многих людей (особенно у женщин) убавляется.

Мы можем проследить эту закономерность в многочисленных исследованиях, которые изучают влияние родительства на удовлетворенность браком. Впервые их начали проводить еще в 1970-е годы. Одна из работ сравнила бездетный период со временем, когда дети пошли в школу. Обнаружилось, что доля женщин, не удовлетворенных браком, вырастает на этом промежутке с 12 до 30%, а особенно резкий скачок приходится на первый год после рождения ребенка. Уровень удовлетворенности браком восстанавливается лишь к тому времени, когда дети заводят собственных детей3.

Метаанализы недавних исследований показывают аналогичные данные: семейные пары с детьми менее довольны своим браком, чем бездетные. Наиболее драматичные изменения происходят в первый год родительства, потом ситуация улучшается, однако не до конца4. Вот цитата из одной статьи: «Подводя итоги, родительство приближает закат отношений…»5

Стоит отметить, что люди, более удовлетворенные отношениями до рождения детей, быстрее восстанавливают связь с партнером, а запланированная беременность не оказывает на брак такого разрушительного воздействия, как неожиданная. Многие люди в целом сохраняют близкие отношения друг с другом. Ну стали чуть дальше, не страшно.

Почему это происходит? Вероятно, у разных пар причины различаются, и сложно заглянуть людям в голову, но одна из проблем, возможно, заключается в том, что у супругов резко исчезает время, проводимое наедине друг с другом. До рождения детей вы были сконцентрированы друг на друге. Можно было позволить себе роскошь поваляться в кровати до обеда, потом поесть в ресторанчике и часами обсуждать все на свете — серьезные темы и мелкие новости. Но после появления детей все это становится практически невозможно. Если вы увлечетесь, то можете даже забыть, когда последний раз разговаривали с партнером о чем-то, кроме детей. Ваши взаимоотношения оттесняются на обочину, и это их не улучшает. Да, теперь вы прочно соединены через детей, но может показаться, что прямая связь между вами потеряна.

Полезно заранее подготовиться к такому сценарию и помнить некоторые вещи, о которых мы поговорим чуть позже. Но перед этим полезно взглянуть на две конкретные вещи, которые, по предположениям ученых, играют важную роль в снижении удовлетворенности браком. Во-первых, это неравное разделение обязанностей: женщины часто делают основную часть домашних дел, даже если работают вне дома. Во-вторых, это ухудшение сексуальной жизни: у родителей нет времени и сил на интимную близость, а ведь секс делает людей счастливыми.

Основаны ли эти предположения на данных? В целом да.

Начнем с базовых фактов. Если посмотреть на статистику распределения дневного времени, мы увидим, что в среднем женщины посвящают больше времени домашним хлопотам и уходу за детьми. Даже если мы сравним женщин и мужчин с одинаковой рабочей нагрузкой на пятидневке, женщины ежедневно тратят на домашний труд на 1,5 часа больше мужчин (сюда входят уборка, готовка, закупка продуктов и обязанности по уходу за детьми).

Количество времени, которое женщины тратят на все эти занятия, с годами снизилось (спасибо стиральным машинам, посудомойкам и микроволновкам!), однако распределение остается неравномерным6. Примечательно, что тенденция сохраняется, даже если женщина зарабатывает больше мужчины. Когда на долю женщины приходится 90% семейных доходов, она тратит на дом и детей почти столько же времени, сколько мужчина. Однако если 90% семейного дохода приносит мужчина, его доля в домашних делах будет гораздо меньше7.

Экономист может задаться интересным вопросом: а можно ли избежать такого неравенства? Согласно одной из теорий, многие домашние дела нельзя разделить пополам, и в итоге один партнер возьмет на себя основную часть — как правило, это оказывается женщина, потому что она чаще обладает нужными навыками.

Это можно отнести к экономической теории сравнительных преимуществ. Но, чтобы опираться на нее, среди прочего придется признать, что разделение домашних дел поровну невозможно либо неэффективно.

Однако, судя по всему, это не так. Существуют сравнительные данные из нескольких стран за разные периоды времени. Скажем, в Швеции домашние дела разделены между супругами гораздо равномернее8. А с течением времени прогресс произошел даже в США — по мере того как мы стали отходить от традиции жестких гендерных ролей[53].

Кроме того, были некоторые исследования об однополых парах в США, и выяснилось, что они делят домашние обязанности более справедливо, чем разнополые пары9. Выборки невелики, поэтому мы не можем быть полностью уверены в результатах, но выводы наводят на размышления.

Разумеется, сам по себе факт неравного распределения домашних дел еще не означает, что пара будет несчастлива. Но у нас достаточно исследований, демонстрирующих негативное влияние бытового неравенства на женское эмоциональное благополучие10. Да и невооруженным глазом видно, как часто женщины жалуются на «вторую смену» (домашний труд после рабочего дня) и как им обидно, что у мужчин остается больше свободного времени для себя.

Что ж, с одной причиной разобрались. А что насчет нехватки секса?

Опять же, этот факт подтвержден в исследованиях: пары с детьми действительно уделяют меньше времени интимному общению11. Особенно остро стоит вопрос в первые месяцы после родов (вплоть до года), но тенденция сохраняется на протяжении всей семейной жизни. Предпосылки очевидны: мало свободного времени, вечная усталость, другие люди в вашей кровати (то есть дети).

Как и в случае домашних дел, само по себе снижение частоты секса может и не быть проблемой. Если так хотят оба родителя, то с чего бы удовлетворенности браком падать. У многих пар это действительно не вызывает недовольства, но тут систематических данных недостаточно. На эту тему есть много житейских историй и анекдотов, в которых обычно секс больше нужен мужу, чем жене, и его отсутствие вызывает конфликты.

Вы можете удивиться, но существуют гипотезы (особенно в интернете), что эти две проблемы взаимосвязаны. Если мужчины возьмут на себя больше домашних дел, станет ли у вас больше секса?

Как ни странно, ученых заинтересовал этот вопрос, и у нас есть результаты исследований, пусть и неидеального качества. Оказалось, что влияние здесь двустороннее. По одним данным, если мужчины больше делают по дому, пара реже занимается сексом. По другим данным, все наоборот: секс случается чаще12. И те и другие результаты получены методом опроса.

Появилось много предположений, почему наблюдается такое противоречие. Одни люди считают, что мужчина, моющий тарелки, теряет свою мужскую привлекательность. Из другого лагеря звучат теории, что хозяйственный муж, наоборот, растапливает женское сердце и к тому же освобождает женщине немного времени. А отдохнув и набравшись сил, она жаждет романтики.

Честно говоря, я склоняюсь в пользу гипотезы, что тут нет причинно-следственной связи ни в одном направлении. Скорее всего, ученые пришли к противоречивым результатам, потому что не учли переменные факторы. Люди, больше удовлетворенные браком, склонны чаще заниматься сексом, и одновременно они рады разделить домашние дела поровну. Такой расклад приводит к положительной корреляции между сексом и мужской хозяйственностью, но, по сути, дело в качестве отношений. С другой стороны, когда оба супруга работают, они могут меньше заниматься сексом из-за нехватки времени, но что им мешает при этом делить быт поровну? Такой расклад приводит к отрицательной корреляции между сексом и мужской хозяйственностью, но, по сути, дело в работе.

Таким образом, из-за дефектов исследований данные практически бесполезны.

Здорово, если ваш муж моет посуду, но смысл этого действа в том, чтобы тарелки были чистыми, а не в том, чтобы у вас подкашивались коленки от страсти.

РЕШЕНИЯ

Ну что ж, исследования подтверждают, что дети разрушают брак. Что дальше? Какие меры можно принять уже сейчас, не дожидаясь, пока внуки вернут вам былой уровень удовлетворенности отношениями?

Для начала (хоть это и не решение само по себе) обратим внимание, что делает супружескую пару устойчивее к проблемам родительства. Это более высокий уровень близости и теплоты во взаимоотношениях до рождения детей, а также планирование беременности.

Кроме того, как я уже много писала, на ваше психологическое состояние значительно влияет сон13. Удовлетворенность браком сильнее падает в семьях, где младенцы хуже спят. Это ведет к родительскому недосыпу, а он провоцирует депрессию (у обоих партнеров), что, в свою очередь, снижает качество отношений. Чтобы оставаться работоспособными, вам нужно высыпаться, а дефицит сна влияет на настроение. Вы становитесь раздражительными, а значит, и партнер начинает вас нервировать. Если он тоже уставший, то раздражение будет взаимным. Обида, досада, злость — и поехали.

Как исправить ситуацию? Поначалу это непросто, но перечитайте еще раз одиннадцатую главу: приучение малыша к режиму сна может стать настоящим спасением. Если эти методики вам не подходят, поищите информацию о гигиене сна, формировании привычек и других способах улучшить качество своего сна. Оно того стоит.

Помимо советов, как наладить сон и пережить трудный период младенчества, у нас не особенно много данных об эффективных методах улучшения брака. Поверьте, если бы я располагала такой ценной информацией, то она потянула бы на отдельную книгу.

Кое-что можно выловить в нескольких небольших рандомизированных исследованиях. Первая рекомендация — «профилактическая проверка» ваших отношений14. Она представляет собой ежегодную встречу, желательно с семейным консультантом, чтобы обсудить ваш брак. Что, на ваш взгляд, получается хорошо? Где имеются проблемы? Есть ли конкретная болевая точка, которая беспокоит и огорчает? После «профилактической проверки», судя по всему, улучшаются интимные отношения и эмоциональная атмосфера в доме. В научной статье приводятся вполне разумные доводы. Полезно регулярно проговаривать происходящее в присутствии нейтральной третьей стороны.

Кроме этого конкретного метода, есть результаты в пользу общих психотерапевтических практик: групповая терапия для пар, серии консультаций, приуроченные к родам и первому периоду родительства15. Позитивный эффект достигается налаживанием коммуникации и поиском конструктивных выходов из конфликта.

Отчасти улучшения приносит сам факт, что вы уделили время своему партнеру и подумали о его вкладе в семейный очаг. Вы отлично знаете, чего вам стоит поддерживать в доме порядок и ухаживать за ребенком, — но хорошо ли вы представляете вклад своего партнера?

Одной из обязанностей Джесси было выносить мусор. Каждый понедельник он собирал его, выносил из дома и ставил у дороги. Мне всегда казалось, что это относительно простая задача, которая не заслуживает особых благодарностей. И вот однажды в понедельник он был в отъезде. Я получила от него следующее электронное письмо.

От: Джесси

Кому: Эмили

Тема: Инструкция по утилизации мусора

Вынос мусора из дома

Завязать мусорный мешок.

Выкатить контейнер на улицу.

Убедиться, что осталось место для контейнера для раздельного сбора мусора (на переработку).

Выкатить на улицу контейнер с мусором на переработку.

Проверить, чтобы между двумя контейнерами было место: мусоровозу нужно пространство, чтобы захватить их по отдельности.

Возвращение контейнеров в дом

Закатить контейнеры на место.

Сначала контейнер для раздельного сбора, ближе к гаражу.

Потом контейнер для обычного мусора.

Насыпать на дно контейнеров диатомит.

Присыпать содой, если остался запах.

Вставить новый мешок для мусора (из шкафчика) в обычный контейнер (не в контейнер для раздельного сбора).

Поздравляю, миссия выполнена!

У нас в доме периодически заводились мушки, которые оставляли личинки (я не переношу насекомых, но периодически привлекаю их в дом, когда забываю плотно закрыть контейнеры). И Джесси разработал целый алгоритм, включавший нечто под названием диатомит, чтобы избавиться от сырости и мошкары.

Мне было неприятно этим заниматься, но в тот понедельник я поняла, что недооценивала вклад Джесси. Как же хорошо, что 99% времени выбросом мусора заведовал он.

Выводы

В среднем уровень удовлетворенности браком действительно снижается после рождения детей.

Чем счастливее пара была до рождения детей, тем меньше падает уровень удовлетворенности браком и тем быстрее он восстанавливается.

Неравное разделение домашнего труда и редкий секс, вероятно, вносят свой вклад в ухудшение отношений. Однако сложно сказать, насколько большое значение они имеют для их качества.

Есть некоторые данные, что семейное консультирование и ежегодные «профилактические проверки» вашего брака могут повысить удовлетворение супружеской жизнью.

Глава 20

РАЗРАСТАНИЕ СЕМЕЙСТВА

Некоторые пары говорят, что они были настроены на второго ребенка сразу после рождения первенца — прямо в родильном зале. У других пар уходит несколько лет на то, чтобы решиться на следующую беременность. Некоторые семьи вообще не хотят иметь больше одного ребенка. Другие ювелирно планируют его рождение вплоть до месяца. А кто-то просто плывет по течению.

Эта глава посвящена тому, как принимать решение о рождении еще одного ребенка, и тому, когда лучше его рожать. Есть ли «оптимальное» количество детей и «идеальная» разница в их возрасте?

Исследований по этой теме практически нет. Какие бы небольшие корреляции ни наблюдались, они меркнут в сравнении с главным фактором: что хорошо именно для вашей семьи?

Например, если вы родили первого ребенка в 38 лет и нацелились еще на двоих, вероятно, имеет смысл поторопиться. Кроме того, жизнь непредсказуема. У многих женщин не получается забеременеть или родить в запланированные сроки. У моей матери не было декретного отпуска, и она старалась подгадать рождение моего брата к рождественским каникулам, но он родился 11 января.

Иногда вмешиваются обстоятельства. Я рассчитывала, что у наших детей будет меньшая разница в возрасте — около трех лет. Но у меня случился большой и непредвиденный кризис на работе, и рождение второго ребенка пришлось отложить на год. Я едва справлялась с одним, новая беременность была бы выше моих сил.

Количество детей — очень личный вопрос. Может быть, ваша семья чувствует, что одного ребенка вполне достаточно? Или вам захотелось еще одного? Порой вторая беременность дается с трудом, а иногда случается непредвиденно.

Статистика мало чем поможет в принятии решений, которые касаются ваших семейных предпочтений. Но все же мы можем взглянуть на данные — сначала о количестве детей в семье, а затем о разнице в возрасте между ними.

КОЛИЧЕСТВО ДЕТЕЙ В СЕМЬЕ

Со времен знаковых трудов Гэри Беккера[54] экономистов очень интересует вопрос об оптимальном размере семьи в ракурсе «количество/качество». Суть проблемы в том, что родители испытывают противоречивые стремления: чем больше детей они рожают, тем меньше могут «инвестировать» в каждого из них, следовательно, они будут «более низкого качества».

Под качеством мы понимаем такие параметры, как успехи в учебе и мотивация, а под инвестициями — то, что вы, будучи родителями, вкладываете в детское образование, IQ и т. д. Нет предела нашему цинизму, даже не сомневайтесь.

Львиная доля экономических работ на эту тему вращается вокруг понятия «демографический переход» — это тенденция в странах, которые уходят от очень высоких показателей рождаемости (порядка шести — восьми детей на одну семью) к более низким (два или три ребенка в семье). Когда ваша страна богатеет, для вас приоритетом становится не количество, а качество детей, и это толкает коэффициент рождаемости вниз.

Экономисты считают, что родителям приходится искать компромисс между количеством и «качеством» детей. Чем детей больше, тем, скорее всего, будет хуже их «человеческий капитал»: ниже уровень образования, а возможно, и IQ. Но это лишь теория. А что говорят данные исследований?

Представляю, каково слышать это в сотый раз, но в том, что касается детей, многие моменты оценить трудно. Причина та же самая. Родители, желающие обзавестись многочисленным потомством, отличаются от родителей, нацеленных на рождение одного-двух детей. И все же ученым удалось найти обходной путь. Они обратили свое внимание на семьи с близнецами. Рождение двойни расширяет семью, однако не вписывается в изначальные планы родителей (поскольку никто не рассчитывал на двойной подарочек от аиста)[55].

Самые надежные из работ показывают, что количество детей почти не связано со школьными успехами и IQ: все это определяется другими семейными факторами1. Но порядок рождения детей, судя по всему, действительно имеет значение. Дети, рожденные позже, чаще имеют слегка сниженные результаты IQ-тестов и учатся слабее по сравнению со старшими братьями и сестрами. Скорее всего, это вызвано тем, что младшим детям родители могут уделить меньше своего времени и ресурсов. При этом общее количество детей не играет роли: в семье с двумя и тремя детьми первенец будет в одинаково выигрышном положении[56].

Второй вопрос, который задают люди (обычно не экономисты), — вредно ли ребенку расти единственным в семье? Не пострадают ли его социальные навыки?

Опять же, мы сталкиваемся с ограничениями при исследовании подобных тем ввиду различий между семьями. Если судить по имеющимся у нас данным, это опасение не находит подтверждения. В одной обзорной статье сопоставлены результаты 140 работ на эту тему, и обнаружено, что у единственных детей в семье имеется более высокая мотивация к учебе, но не наблюдается никаких отличий в персональных качествах, таких как экстраверсия2. Но даже этот вывод об учебной мотивации может быть связан не с отсутствием братьев и сестер, а с порядком их рождения. Как мы уже знаем, первенцы преуспевают в школе независимо от количества детей в семье.

Информация, конечно, скудная, но из нее получается, что количество детей может иметь значение для перспектив вашей семьи. А взаимоотношения ваших детей (если вы решите родить больше одного ребенка) окажут многообразное влияние на то, как сложатся их жизни в дальнейшем, — и в хорошую сторону, и в плохую. И тем не менее нет данных о том, что какая-то одна модель семьи безоговорочно лучше остальных.

РАЗНИЦА В ВОЗРАСТЕ МЕЖДУ ДЕТЬМИ

Предположим, вы решили родить еще одного ребенка. Могут ли исследования подсказать, когда это лучше делать?

Опять же, вряд ли. Из тех работ, что были опубликованы на тему «оптимального интервала между родами», можно выделить два пункта: связь между интервалом и здоровьем младенцев, а также связь между интервалом и долгосрочным влиянием на школьные достижения и IQ детей.

Большинство обсуждений делят интервалы на типичные (примерно два — четыре года), короткие (менее полутора лет) и длинные (более пяти лет). Тем не менее, независимо от интересующих вас последствий, вы столкнетесь с трудностями: как короткие, так и длинные интервалы встречаются редко, и неспроста.

Некоторые люди действительно планируют двух детей с небольшой разницей в возрасте, но относительно типичных интервалов рождение второго ребенка в течение года после рождения первого — зачастую результат незапланированной беременности. А это само по себе влечет за собой уже другие последствия. С другой стороны, большие промежутки между рождением детей тоже нетипичны. При таком сценарии выше вероятность, что семья столкнулась с проблемой нарушения фертильности. Это тоже накладывает отпечаток на жизненные перспективы ребенка, особенно с точки зрения детского здоровья.

Изучая статистику, мы должны держать в уме эти оговорки.

Здоровье детей

Исследования взаимосвязи детского здоровья и времени между родами базируются на показателях, которые можно измерить при рождении: например, является ли ребенок недоношенным, снижен ли у него вес, не слишком ли он мал для данного срока беременности? Работы демонстрируют влияние коротких и длинных интервалов на все эти показатели. Например, исследование 2017 года, охватившее почти 200 тысяч рожениц в Канаде, показало, что, если женщина беременела в течение шести месяцев после предыдущих родов, риск рождения недоношенного ребенка повышался на 83%3.

Это серьезное влияние показано и в других исследованиях — в Калифорнии, Нидерландах, которые изучали повторяемость преждевременных родов (то есть выборка изначально сокращена и включала женщин, у которых уже были преждевременные роды в прошлом)4.

Тем не менее в некоторых работах такой эффект не подтвержден, и продолжаются дебаты, не может ли это быть обусловлено различиями между самими матерями. Это опасение частично оправдано шведским исследованием, в ходе которого авторам удалось сравнить матерей с их родственницами — родными или двоюродными сестрами. Это позволило свести к минимуму фактор различия между семьями.

Сравнивая родственниц, исследователи фактически хотели понять, будут ли двое детей у одной и той же матери иметь различные жизненные перспективы в зависимости от интервала между родами. Женщины из одной семьи и одного поколения — это максимальное приближение к такой модели5.

Шведские ученые подтвердили вывод, что короткий интервал между родами повышает риск недоношенности младенцев у женщин, не состоящих в родстве. Но, сравнивая родных сестер, они увидели, что риск гораздо ниже (не 80%, а лишь 20%). При сравнении двоюродных сестер показатель оказался где-то посередине. Кроме того, исследователи не обнаружили влияния короткого интервала между родами на вес ребенка при рождении и на другие показатели его здоровья, когда сравнивали родных сестер.

Хотя специалисты до сих пор не пришли к единому мнению, какие данные заслуживают большего доверия, я склоняюсь к выборке родственниц. Из этих результатов следует, что, хотя риск недоношенности в случае короткого интервала между родами повышается, он не слишком велик.

В шведской работе есть и другие любопытные цифры. Большой промежуток времени между родами (более пяти лет), похоже, и правда отрицательно влияет на здоровье ребенка. В канадской работе отмечена похожая тенденция.

Долгосрочное влияние

Младенческое здоровье играет важную роль, но все же относится к краткосрочным показателям. Есть ли взаимосвязь между разницей в возрасте детей и их успешностью в долгосрочной перспективе? Ухудшается ли школьная успеваемость у детей-погодков?

Сложность этого анализа заключается в том, что люди в той или иной степени сами выбирают, когда рожать. В одной работе была предпринята попытка сравнить женщин, которые планировали родить в одно и то же время, но по разным причинам (например, из-за выкидыша) сроки сдвинулись6.

Проведя анализ, авторы выяснили, что у старшего ребенка отметки были выше, если до рождения следующего ребенка прошло больше времени. На это может влиять наличие свободного времени у родителей: пока ребенок один, ему будут чаще читать вслух и активнее станут его развивать. Впрочем, различия были незначительны.

Что касается младших детей, порой звучит предположение, что короткий промежуток времени между родами повышает у них риск развития аутизма7. И хотя многочисленные исследования подтверждают, что такая связь имеется, однако не удалось досконально учесть различия между семьями, так что достоверность этих результатов пока неясна.

Какие выводы можно сделать на основании этих данных? По моему мнению, пока ученым не удастся получить последовательные либо обширные результаты, личные предпочтения семьи всегда будут важнее.

Но положим, у вас нет предпочтений — в таком случае вы можете опираться на имеющиеся данные. Желательно подождать с зачатием второго ребенка, пока первому не исполнится как минимум год. К тому же вам, скорее всего, так будет гораздо проще, учитывая, насколько изматывает родителей первый год жизни малыша.

Выводы

О количестве детей и оптимальном интервале между их рождением есть исследования, но они не дают четких рекомендаций.

Короткий интервал между родами, судя по всему, связан с повышенным риском для здоровья ребенка, включая недоношенность и, возможно, развитие аутизма.

Глава 21

ДЕЛАЙ ЧТО ДОЛЖНО, И БУДЬ ЧТО БУДЕТ

Когда Пенелопе было почти три года, мы задумались о втором ребенке. В то время и я, и Джесси искали новую работу в научной сфере. Мы поехали в Мичиган и оказались в гостях у четы экономистов чуть постарше нас. Их детям было 15 и 18 лет. Обсудив все профессиональные вопросы, мы переключились на родительство.

— Интересная вещь, — сказала наша коллега. — Когда детям было четыре года и один год, мы переглядывались и молили небеса, чтобы поскорее настала пора старшей школы: там-то будет проще. В прошлом году наша мечта наконец сбылась. И мы поняли, что нет безвыходных ситуаций, которые нельзя было бы решить в ходе четырехчасовой вечерней беседы с полным погружением в социальные проблемы десятого класса.

Когда вы по уши в подгузниках и мечетесь от неизвестности к истощению, душу греют картины, как ваш ребенок наконец научится ходить в туалет, надевать куртку и есть вилкой. Честно скажу, когда мой сын впервые вышел из ванной и сообщил, что сам пописал, я запрыгала от радости.

Но есть и обратная сторона медали. Проблемы с маленькими детьми многочисленные, но в основном мелкие. По мере взросления от вас требуется контролировать все меньше вещей. Но они становятся все важнее. Нормально ли учится мой ребенок? Уверенно ли он чувствует себя среди сверстников? А главное, хорошее ли у него настроение, достаточно ли энергии?

Лично мне становится сложнее, потому что проблемы подросших детей уже не укладываются в схемы и их уже не просчитаешь по вероятностям из исследований. Разумеется, вы можете найти работы, сравнивающие разные подходы в преподавании математики, но как помочь ребенку с развитием социальных навыков? Есть ли связь между количеством друзей и долгосрочными перспективами в жизни? Простой эмпирический анализ уже не поможет. Приходится идти на ощупь, прислушиваясь к самим детям и пробуя решения, пока что-то не сработает. Если нужна беседа на четыре часа, что ж, расчистим свой график.

Мы держимся, потому что в ответ получаем гораздо больше. Видеть, как твой ребенок достигает успеха в любимом деле, как у него горят глаза от освоения нового навыка, как он справляется с трудной задачей, — что может быть лучше? И вам не нужна статистика, чтобы почувствовать это. Так что просто помните, что родительство всегда связано с хлопотами, но на горизонте вас будет ждать много радости и приключений.

Окидывая мысленным взором первые годы жизни ребенка, вы можете не поверить, что это было лишь начало вашего родительского пути. Но вы уже знаете гораздо больше, чем знали в роддоме. Прогресс!

А еще вы знаете, что в период раннего воспитания вас заваливают советами. И в этой книге тоже полно советов (ну, как минимум рекомендаций по принятию решений). Заканчивая последнюю главу, я задалась вопросом: какой лучший совет о воспитании детей я получила в жизни?

Вот, держите.

Когда Пенелопе было два года, мы собрались в отпуск во Францию с друзьями. Нам уже приходилось бывать в том местечке, и я знала, что там много пчел.

Придя на профилактический осмотр к нашему педиатру доктору Ли, я засыпала ее вопросами:

— Можно ли брать ребенка с собой, если там будет много пчел? Местность глухая, а Пенелопу никогда не кусали пчелы. Что, если у нее аллергия? Как я довезу ее до больницы? Может, взять с собой средства первой помощи? Или заранее сдать анализ крови? Купить в дорогу автоинъектор с адреналином?

Доктор Ли выдержала паузу. Затем посмотрела на меня и спокойно сказала:

— Хм. Я постаралась бы просто не думать об этом.

Вот и все. Постарайтесь просто не думать об этом. И конечно, доктор Ли была права. Я выстроила этот разветвленный и маловероятный сценарий в своем воображении. Да, теоретически это могло произойти. Как и миллион других ужасных вещей. Родительство не предполагает обдумывания всех потенциальных бед. Порой нужно просто расслабиться и освободить голову от воображаемых угроз.

Безусловно, к своим родительским обязанностям нужно относиться серьезно. Для успешного будущего ребенку нужны ваши ресурсы и ваши обдуманные решения. Но не забывайте и о правильных решениях для себя. Будет еще немало ситуаций, когда вы приложите все возможные усилия и, зная это, не будете терзать себя сомнениями. Быть здесь и сейчас, наслаждаться общением с детьми и подавать им пример — это важнее, чем беспокоиться о пчелах.

На прощание предлагаю поднять бокал за то, чтобы мы пользовались статистикой там, где она полезна, принимали оптимальные решения на благо наших семей, прикладывали максимум усилий и знали, когда выкинуть из головы лишние тревоги.

БЛАГОДАРНОСТИ

Прежде всего благодарю своего замечательного литературного агента Сюзанну Глюк и восхитительного редактора Джинни Смит. Без вас двоих мне не удалось бы реализовать свой замысел и довести его до конца. Спасибо Анне Годофф и всей команде в издательстве Penguin за то, что они помогли мне написать вторую книгу, как несколько лет назад поддержали меня при работе над первой.

Спасибо моему медицинскому редактору Адаму Дэвису за его профессионализм и терпение. Без его консультаций и ценных указаний эта книга не стала бы такой целостной и информативной.

Чарльз Вуд, Дон Ли, Лорен Уорд и Эшли Ларкин также добавили бесценные медицинские подробности.

Эмилия Рузика и Свен Остертаг подготовили замечательные диаграммы. Зана Жанг, Руби Стил, Лорен То и Джеффри Кокс помогли с научными исследованиями — от списков литературы и проверки данных до вычитывания и сопоставления работ.

Начиная с первых набросков, эта книга впитала бесценные идеи авторства многих людей. Спасибо нашей бруклинской фокус-группе: Меган Вейдл, Меривезер Скас, Эмили Байн, Рианнон Гулик, Ханне Гладстайн, Марисе Робертсон-Текстор, Джакс Зуммо, Сальме Абдельнур, Мелиссе Уэллс, Лоре Болл, Лене Бергер, Эмили Хоч, Брук Льюис, Александре Сова, Бэрин Порцар, Рэйчел Фридман, Ребекке Юнгенман и особенно Лесли Дюваль. Кроме того, большую помощь при подготовке книги я получила от родителей из Twitter и в группе Academic Moms в Facebook.

Спасибо всем, кто прочитал и оставил комментарии к черновым версиям книги: Эмме Берндт, Эрику Будишу, Хайди Уилльямс, Мишель Макклоски, Келли Джозеф, Джошу Готтлейбу, Кэролин Пфлугер, Дэну Бенджамину, Саманте Черни, Эмили Шапиро и Лоре Уири.

Спасибо подругам, которые поделились своим опытом и разрешили использовать его в книге: Джейн Ризен, Дженне Робинс, Трише Патрик, Дивии Матур, Елене Зинченко, Хилари Фридман, Хизер Карузо, Кэти Кинцлер и Аликс Морз. Мы вместе радовались удачным находкам и исправляли то, что нуждалось в доработке. Обожаю вас!

Мой замысел и его воплощение на разных стадиях поддержали многие коллеги и друзья. В их числе я хотела бы упомянуть Джуди Шевалиер, Анну Айцер, Дэвида Вейла, Мэтта Нотовидигдо, Дэйва Нуссбаума, Нэнси Роуз, Эми Финкельстайн, Андрея Шлейфера, Нэнси Циммерман и группу More Dudes в Facebook.

Отдельная благодарность Мэтту Гентскову, который серьезно отнесся к моему желанию написать вторую книгу, обсудил со мной этот замысел и дал бесценные редакторские замечания. Неудивительно, что любимая фраза Джесси в этой книги была написана Мэттом.

Нам повезло с чудесными педиатрами в Чикаго и Род-Айленде — Ли Дон и Лорен Уорд. Без них наш опыт родительства был бы гораздо тяжелее. Я также благодарна судьбе за то, что свела нас с прекрасными воспитателями — в первую очередь с Мардел Кастел, Ребеккой Ширли и Сарой Хадсон, а также преподавателями в Moses Brown и в Little School в Линкольне.

Я получила невероятную поддержку от своей семьи. Спасибо всем Шапиро: Джойс, Арвину и Эмили, а также Фэйрам и Остерам: Стиву, Ребекке, Джону и Андреа. Благодарю также моих родителей — Рэя и Шэрон. Мама, я знаю, что ты очень переживала, но все равно поддерживала меня, спасибо тебе.

Само собой разумеется, этой книги не было бы без моих прекрасных детей: Пенелопы и Финна. Спасибо моей дочери за то, что прочитала ее, и вам обоим за то, что дали мне прекрасный и бесценный опыт материнства.

Джесси… Быть родителями трудно. Я рада, что прохожу этот путь с тобой. Спасибо, что поддерживаешь мои сумасшедшие идеи. Ты отличный муж и отличный отец. А еще ты здорово разбираешься с мусором. Я люблю тебя.

БИБЛИОГРАФИЯ

Ниже приводится список изданий, в которых вы можете почерпнуть дополнительную информацию об идеях и концепциях, изложенных в книге.

Введение

1. Остер Э. Спокойная и уверенная : Почему распространенные представления о беременности неверны и что вам действительно нужно знать. — М. : Манн, Иванов и Фербер, 2020.

Глава 1. Первые три дня

1. Preer G., Pisegna J. M., Cook J. T., Henri A. M., Philipp B. L. Delaying the bath and in-hospital breastfeeding rates // Breastfeeding Medicine. 2013. № 8 (6). Р. 485–490.

2. Nako Y., Harigaya A., Tomomasa T., et al. Effects of bathing immediately after birth on early neonatal adaptation and morbidity : A prospective randomized comparative study // Pediatrics International. 2000. № 42 (5). Р. 517–522.

3. Loring C., Gregory K., Gargan B., et al. Tub bathing improves thermoregulation of the late preterm infant // Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 2012. № 41 (2). Р. 171–179.

4. Weiss H. A., Larke N., Halperin D., Schenker I. Complications of circumcision in male neonates, infants and children : A systematic review // BMC Urology. 2010. № 10. Р. 2.

5. Weiss H. A. et al. Complications of circumcision in male neonates, infants and children.

6. Van Howe R. S. Incidence of meatal stenosis following neonatal circumcision in a primary care setting // Clinical Pediatrics (Phila). 2006. № 45 (1). Р. 49–54.

7. Bazmamoun H., Ghorbanpour M., Mousavi-Bahar S. H. Lubrication of circumcision site for prevention of meatal stenosis in children younger than 2 years old // The Journal of Urology. 2008. № 5 (4). Р. 233–236.

8. Bossio J. A., Pukall C. F., Steele S. A review of the current state of the male circumcision literature // The Journal of Sexual Medicine. 2014. № 11 (12). Р. 2847–2864.

9. Singh-Grewal D., Macdessi J., Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys : A systematic review of randomised trials and observational studies // Archives of Disease in Childhood. 2005. № 90 (8). Р. 853–858.

10. Sorokan S. T., Finlay J. C., Jefferies A. L. Newborn male circumcision // Paediatrics & Child Health. 2015. № 20 (6). Р. 311–320.

11. Bossio J. A. et al. A review of the current state of the male circumcision literature.

12. Daling J. R., Madeleine M. M., Johnson L. G., et al. Penile cancer : Importance of circumcision, human papillomavirus and smoking in in situ and invasive disease // The International Journal of Cancer. 2005. № 116 (4). Р. 606–616.

13. Taddio A., Katz J., Ilersich A. L., Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination // Lancet. 1997. № 349 (9052). Р. 599–603.

14. Brady-Fryer B., Wiebe N., Lander J. A. Pain relief for neonatal circumcision // Cochrane database of systematic reviews 2004; (4): CD004217.

15. Wroblewska-Seniuk K. E., Dabrowski P., Szyfter W., Mazela J. Universal newborn hearing screening : Methods and results, obstacles, and benefits // Pediatric Research. 2017. № 81 (3). Р. 415–422.

16. Merten S., Dratva J., Ackermann-Liebrich U. Do baby-friendly hospitals influence breastfeeding duration on a national level? // Pediatrics. 2005. № 116 (5). Р. e702–е770.

17. Jaafar S. H., Ho J. J., Lee K. S. Rooming-in for new mother and infant versus separate care for increasing the duration of breastfeeding // Cochrane database of systematic reviews 2016; (8): CD006641.

18. Lipke B., Gilbert G., Shimer H., et al. Newborn safety bundle to prevent falls and promote safe sleep // MCN : The American Journal of Maternal / Child Nursing. 2018. № 43 (1). Р. 32–37.

19. Thach B. T. Deaths and near deaths of healthy newborn infants while bed sharing on maternity wards // Journal of Perinatology. 2014. № 34 (4). Р. 275–279.

20. Lipke B. et al. Newborn safety bundle to prevent falls.

21. Flaherman V. J., Schaefer E. W., Kuzniewicz M. W., Li S. X., Walsh E. M., Paul I. M. Early weight loss nomograms for exclusively breastfed newborns // Pediatrics. 2015. № 135 (1). Р. e16–е23.

22. Smith H. A., Becker G. E. Early additional food and fluids for healthy breastfed full-term infants // Cochrane database of systematic reviews 2016; (8): CD006462.

23. Committee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation // Pediatrics. 2004. № 114 (1). Р. 297–316.

24. Chapman J., Marfurt S., Reid J. Effectiveness of delayed cord clamping in reducing postdelivery complications in preterm infants : A systematic review // Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. 2016. № 30 (4). Р. 372–378.

25. McDonald S. J., Middleton P., Dowswell T., Morris P. S. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes // Cochrane database of systematic reviews 2013; (7): CD004074.

26. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn // Pediatrics. 2003. № 112 (1 Pt 1). Р. 191–192.

27. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Controversies concering vitamin K.

Глава 2. Я должна забрать ребенка домой?..

1. Sun K. K., Choi K. Y., Chow Y. Y. Injury by mittens in neonates : A report of an unusual presentation of this easily overlooked problem and literature review // Pediatric Emergency Care. 2007. № 23 (10). Р. 731–734.

2. Gerard C. M., Harris K. A., Thach B. T. Spontaneous arousals in supine infants while swaddled and unswaddled during rapid eye movement and quiet sleep // Pediatrics. 2002. № 110 (6). Р. e70.

3. Van Sleuwen B. E., Engelberts A. C., Boere-Boonekamp M. M., Kuis W., Schulpen T. W., L’hoir M. P. Swaddling : A systematic review // Pediatrics. 2007. № 120 (4). Р. e1097–е1106.

4. Ohgi S., Akiyama T., Arisawa K., Shigemori K. Randomised controlled trial of swaddling versus massage in the management of excessive crying in infants with cerebral injuries // Archives of Disease in Childhood. 2004. № 89 (3). Р. 212–226.

5. Short M. A., Brooks-Brunn J. A., Reeves D. S., Yeager J., Thorpe J. A. The effects of swaddling versus standard positioning on neuromuscular development in very low birth weight infants // Neonatal Network. 1996. № 15 (4). Р. 25–31.

6. Short M. A. et al. The effects of swaddling versus standard positioning.

7. Reijneveld S. A., Brugman E., Hirasing R. A. Excessive infant crying : The impact of varying definitions // Pediatrics. 2001. № 108 (4). Р. 893–897.

8. Biagioli E., Tarasco V., Lingua C., Moja L., Savino F. Pain-relieving agents for infantile colic // Cochrane database of systematic reviews 2016; (9): CD009999.

9. Sung V., Collett S., De Gooyer T., Hiscock H., Tang M., Wake M. Probiotics to prevent or treat excessive infant crying : Systematic review and meta-analysis // JAMA Pediatrics. 2013. № 167 (12). Р. 1150–1157.

10. Iacovou M., Ralston R. A., Muir J., Walker K. Z., Truby H. Dietary management of infantile colic : A systematic review // Maternal and Child Health Journal. 2012. № 16 (6). Р. 1319–1331.

11. Hill D. J., Hudson I. L., Sheffield L. J., Shelton M. J., Menahem S., Hosking C. S. A low allergen diet is a significant intervention in infantile colic : Results of a community-based study // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1995. № 96 (6 Pt 1). Р. 886–888; Journal of Human Resources 92. Iacovou M. et al. Dietary management of infantile colic.

12. Hill D. J. et al. A low allergen diet is a significant intervention in infantile colic.

13. URL: https://en.wikipedia.org/wiki/Hygiene_hypothesis.

14. Hui C., Neto G., Tsertsvadze A., et al. Diagnosis and management of febrile infants (0–3 months) // Evidence Report / Technology Assessment (Full Rep) 2012; (205): 1–297; Maniaci V., Dauber A., Weiss S., Nylen E., Becker K. L., Bachur R. Procalcitonin in young febrile infants for the detection of serious bacterial infections // Pediatrics. 2008. № 122 (4). Р. 701–710; Kadish H. A., Loveridge B., Tobey J., Bolte R. G., Corneli H. M. Applying outpatient protocols in febrile infants 1–28 days of age : Can the threshold be lowered? // Clinical Pediatrics (Phila). 2000. № 39 (2). Р. 81–88; Baker M. D., Bell L. M. Unpredictability of serious bacterial illness in febrile infants from birth to 1 month of age // Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 1999. № 153 (5). Р. 508–511; Bachur R. G., Harper M. B. Predictive model for serious bacterial infections among infants younger than 3 months of age // Pediatrics. 2001. № 108 (2). Р. 311–316.

15. Chua K. P., Neuman M. I., McWilliams J. M., Aronson P. L. Association between clinical outcomes and hospital guidelines for cerebrospinal fluid testing in febrile infants aged 29–56 days // The Journal of Pediatrics. 2015. № 167 (6). Р. 1340–1346. e9.

Глава 3. Сетчатое белье и другие странные вещи

1. Frigerio M., Manodoro S., Bernasconi D. P., Verri D., Milani R., Vergani P. Incidence and risk factors of third-and fourth-degree perineal tears in a single Italian scenario // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2017. № 221. Р. 139–143; Bodner-Adler B., Bodner K., Kaider A., et al. Risk factors for third-degree perineal tears in vaginal delivery, with an analysis of episiotomy types // Journal of Reproductive Medicine. 2001. № 46 (8). Р. 752–756; Ramm O., Woo V. G., Hung Y. Y., Chen H. C., Ritterman Weintraub M. L. Risk factors for the development of obstetric anal sphincter injuries in modern obstetric practice // Obstetrics & Gynecology. 2018. № 131 (2). Р. 290–296.

2. Berens P. Overview of the postpartum period : Physiology, complications, and maternal care. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-postpartum-period-physiology-complications-and-maternal-care.

3. Raul A. Exercise during pregnancy and the postpartum period. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/exercise-during-pregnancy-and-the-postpartum-period.

4. Jawed-Wessel S., Sevick E. The impact of pregnancy and childbirth on sexual behaviors : A systematic review // Journal of Sex Research. 2017. № 54 (4–5). Р. 411–423; Lurie S., Aizenberg M., Sulema V., et al. Sexual function after childbirth by the mode of delivery : A prospective study // Archives of Gynecology and Obstetrics. 2013. № 288 (4). Р. 785–792.

5. Viguera A. Postpartum unipolar major depression : Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/postpartum-unipolar-major-depression-epidemiology-clinical-features-assessment-and-diagnosis.

6. O’Connor E., Rossom R. C., Henninger M., Groom H. C., Burda B. U. Primary care screening for and treatment of depression in pregnant and postpartum women : Evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force // JAMA : Journal of the American Medical Association. 2016. № 315 (4). Р. 388–406.

7. Payne J. Postpartum psychosis : Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/postpartum-psychosis-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis.

Глава 4. Грудное молоко — жидкое золото?

1. La Leche League International. URL: http://www.llli.org/resources. Parents Magazine. URL: https://www.parents.com, https://www.parents.com/baby/breastfeeding/basics/the-benefits-of-breastfeeding.

2. Fomon S. Infant feeding in the 20th century : Formula and beikost // Journal of Nutrition. 2001. № 131 (2). Р. 409S–420S.

3. Angelsen N., Vik T., Jacobsen G., Bakketeig L. Breast feeding and cognitive development at age 1 and 5 years // Archives of Disease in Childhood. 2001. № 85 (3). Р. 183–188.

4. Der G., Batty G. D., Deary I. J. Effect of breast feeding on intelligence in children : Prospective study, sibling pairs analysis, and meta-analysis // BMJ : British Medical Journal. 2006. № 333 (7575). Р. 945.

5. Der G. et al. Effect of breast feeding on intelligence in children.

6. Kramer M. S., Chalmers B., Hodnett E. D., Sevkovskaya Z., Dzikovich I., Shapiro S., Collet J., Vanilovich I., Mezen I., Ducruet T., Shishko G., Zubovich V., Mknuik D., Gluchanina E., Dombrovskiy V., Ustinovitch A., Kot T., Bogdanovich N., Ovchinikova L., Helsing E., for the PROBIT Study Group. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) : A randomized trial in the Republic of Belarus // JAMA : Journal of the American Medical Association. 2001. № 285 (4). Р. 413–420.

7. Kramer M. S. et al. PROBIT.

8. Quigley M., McGuire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants // Cochrane database of systematic reviews 2014; (4): CD002971.

9. Bowatte G., Tham R., Allen K., Tan D., Lau M., Dai X., Lodge C. Breastfeeding and childhood acute otitis media : A systematic review and meta-analysis // Acta Paediatrica. 2015. № 104 (467). Р. 85–95.

10. Kørvel-Hanquist A., Koch A., Niclasen J., et al. Risk factors of early otitis media in the Danish National Birth Cohort / Ed. by C. Torrens // PLoS ONE. 2016. Vol. 11 (11). e0166465.

11. Quigley M. A., Carson C., Sacker A., Kelly Y. Exclusive breastfeeding duration and infant infection // European Journal of Clinical Nutrition. 2016. № 70 (12). Р. 1420–1427.

12. Carpenter R., McGarvey C., Mitchell E. A., et al. Bed sharing when parents do not smoke : Is there a risk of SIDS? An individual level analysis of five major case-control studies // BMJ Open. 2013. № 3. e002299.

13. Hauck F. R., Thompson J. M. D., Tanabe K. O., Moon R. Y., Mechtild M. V. Breastfeeding and reduced risk of sudden infant death syndrome : A meta-analysis // Pediatrics. 2011. № 128 (1). Р. 103–110.

14. Thompson J. M. D., Tanabe K., Moon R. Y., et al. Duration of breastfeeding and risk of SIDS : An individual participant data meta-analysis // Pediatrics. 2017. № 140 (5).

15. Vennemann M. M., Bajanowski T., Brinkmann B., Jorch G., Yücesan K., Sauerland C., Mitchell E. A. Does breastfeeding reduce the risk of sudden infant death syndrome? // Pediatrics. 2009. № 123 (3). Р. e406–e410.

16. Fleming P. J., Blair P. S., Bacon C., et al. Environment of infants during sleep and risk of the sudden infant death syndrome : Results of 1993–1995 case-control study for confidential inquiry into stillbirths and deaths in infancy. Confidential enquiry into stillbirths and deaths regional coordinators and researchers // BMJ : British Medical Journal. 1996. № 313 (7051). Р. 191–195.

17. Kramer M. S. et al. PROBIT.

18. Martin R. M., Patel R., Kramer M. S., et al. Effects of promoting longer-term and exclusive breastfeeding on cardiometabolic risk factors at age 11.5 years : A cluster-randomized, controlled trial // Circulation. 2014. № 129 (3). Р. 321–329.

19. Colen C. G., Ramey D. M. Is breast truly best? Estimating the effects of breastfeeding on long-term child health and wellbeing in the United States using sibling comparisons // Social Science & Medicine. 2014. № 109. Р. 55–65; Nelson M. C., Gordon-Larsen P., Adair L. S. Are adolescents who were breast-fed less likely to be overweight? Analyses of sibling pairs to reduce confounding // Epidemiology. 2005. № 16 (2). Р. 247–253.

20. Owen C. G., Martin R. M., Whincup P. H., Davey-Smith G., Gillman M. W., Cook D. G. The effect of breastfeeding on mean body mass index throughout life : A quantitative review of published and unpublished observational evidence // The American Journal of Clinical Nutrition. 2005. № 82 (6). Р. 1298–1307.

21. Kindgren E., Fredrikson M., Ludvigsson J. Early feeding and risk of juvenile idiopathic arthritis : A case control study in a prospective birth cohort // Pediatric Rheumatology Online Journal. 2017. № 15. Р. 46; Rosenberg A. M. Evaluation of associations between breast feeding and subsequent development of juvenile rheumatoid arthritis // The Journal of Rheumatology. 1996. № 23 (6). Р. 1080–1082; Silfverdal S. A., Bodin L., Olcén P. Protective effect of breastfeeding : An ecologic study of Haemophilus influenzae meningitis and breastfeeding in a Swedish population // International Journal of Epidemiology. 1999. № 28 (1). Р. 152–156; Lamberti L. M., Zakarija-Grkoviс I., Fischer Walker C. L., et al. Breastfeeding for reducing the risk of pneumonia morbidity and mortality in children under two : A systematic literature review and meta-analysis // BMC Public Health. 2013. 13 (Suppl 3). Р. S18; Li R., Dee D., Li C.-M., Hoffman H. J., Grummer-Strawn L. M. Breastfeeding and risk of infections at 6 years // Pediatrics. 2014. № 134 (Suppl 1). Р. S13–S20; Niewiadomski O., Studd C., Wilson J., et al. Influence of food and lifestyle on the risk of developing inflammatory bowel disease // Journal of Internal Medicine. 2016. № 46 (6). Р. 669–676; Hansen T. S., Jess T., Vind I., et al. Environmental factors in inflammatory bowel disease : A case-control study based on a Danish inception cohort // Journal of Crohn’s and Colitis. 2011. № 5 (6). Р. 577–584.

22. Lund-Blix N. A., Dydensborg Sander S., Størdal K., et al. Infant feeding and risk of type 1 diabetes in two large Scandinavian birth cohorts // Diabetes Care. 2017. № 40 (7). Р. 920–927.

23. Amitay E. L., Keinan-Boker L. Breastfeeding and childhood leukemia incidence : A meta-analysis and systematic review // JAMA Pediatrics. 2015. № 169 (6). e151025.

24. Ojha R. P., Asdahl P. H. Breastfeeding and childhood leukemia incidence duplicate data inadvertently included in the meta-analysis and consideration of possible confounders // JAMA Pediatrics. 2015. № 169 (11). Р. 1070.

25. Der G., Batty G. D., Deary I. J. Effect of breast feeding on intelligence in children : Prospective study, sibling pairs analysis, and meta-analysis // BMJ : British Medical Journal. 2006. № 333 (7575). Р. 945.

26. Der G., Batty G. D., Deary I. J. Results from the PROBIT breastfeeding trial may have been overinterpreted // Archives of General Psychiatry. 2008. № 65 (12). Р. 1456–1457.

27. Krause K. M., Lovelady C. A., Peterson B. L., Chowdhury N., Østbye T. Effect of breast-feeding on weight retention at 3 and 6 months postpartum : Data from the North Carolina WIC Programme // Public Health Nutrition. 2010. № 13 (12). Р. 2019–2026.

28. Woolhouse H., James J., Gartland D., McDonald E., Brown S. J. Maternal depressive symptoms at three months postpartum and breastfeeding rates at six months postpartum : Implications for primary care in a prospective cohort study of primiparous women in Australia // Women and Birth. 2016. № 29 (4). Р. 381–387.

29. Crandall C. J., Liu J., Cauley J., et al. Associations of parity, breastfeeding, and fractures in the Women’s Health Observational Study // Obstetrics & Gynecology. 2017. № 130 (1). Р. 171–180.

Глава 5. Грудное вскармливание: пошаговая инструкция

1. Sharma A. Efficacy of early skin-to-skin contact on the rate of exclusive breastfeeding in term neonates : A randomized controlled trial // African Health Sciences. 2016. № 16 (3). Р. 790–797.

2. Moore E. R., Bergman N., Anderson G. C., Medley N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants // Cochrane database of systematic reviews 2016; 11: CD003519.

3. Balogun O. O., O’Sullivan E. J., McFadden A., et al. Interventions for promoting the initiation of breastfeeding // Cochrane database of systematic reviews 2016; 11: CD001688.

4. McKeever P., Stevens B., Miller K. L., et al. Home versus hospital breastfeeding support for newborns : A randomized controlled trial // Birth. 2002. № 29 (4). Р. 258–265.

5. Jaafar S. H., Ho J. J., Lee K. S. Rooming-in for new mother and infant versus separate care for increasing the duration of breastfeeding // Cochrane database of systematic reviews 2016; (8): CD006641.

6. Chow S., Chow R., Popovic M., et al. The use of nipple shields : A review // Frontiers in Public Health. 2015. № 3. Р. 236.

7. Meier P. P., Brown L. P., Hurst N. M., et al. Nipple shields for preterm infants : Effect on milk transfer and duration of breastfeeding // Journal of Human Lactation. 2000. № 16 (2). Р. 106–114.

8. Meier P. P. et al. Nipple shields for preterm infants.

9. Walsh J., Tunkel D. Diagnosis and treatment of ankyloglossia in newborns and infants : A review // JAMA Otolaryngology — Head & Neck Surgery. 2017. № 143 (10). Р. 1032–1039.

10. O’Shea J. E., Foster J. P., O’Donnell C. P., et al. Frenotomy for tongue-tie in newborn infants // Cochrane database of systematic reviews 2017; 3: CD011065.

11. Dennis C. L., Jackson K., Watson J. Interventions for treating painful nipples among breastfeeding women // Cochrane database of systematic reviews 2014; (12): CD007366.

12. Mohammadzadeh A., Farhat A., Esmaeily H. The effect of breast milk and lanolin on sore nipples // Saudi Medical Journal. 2005. № 26(8). Р. 1231–1234.

13. Dennis C. L. et al. Interventions for treating painful nipples.

14. Jaafar S. H., Ho J. J., Jahanfar S., Angolkar M. Effect of restricted pacifier use in breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding // Cochrane database of systematic reviews 2016; (8): CD007202.

15. Kramer M. S., Barr R. G., Dagenais S., Yang H., Jones P., Ciofani L., Jané F. Pacifier use, early weaning, and cry/fuss behavior : A randomized controlled trial // JAMA : Journal of the American Medical Association. 2001. № 286 (3). Р. 322–326.

16. Howard C. R., Howard F. R., Lanphear B., Eberly S., DeBlieck E. A., Oakes D., Lawrence R. A. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding // Pediatrics. 2003. № 111 (3). Р. 511–518.

17. Brownell E., Howard C. R., Lawrence R. A., Dozier A. M. Delayed onset lactogenesis II predicts the cessation of any or exclusive breastfeeding // The Journal of Pediatrics. 2012. № 161 (4). Р. 608–614.

18. Brownell E. et al. Delayed onset lactogenesis II.

19. Brownell E. et al. Delayed onset lactogenesis II; Garcia A. H., Voortman T., Baena C. P., et al. Maternal weight status, diet, and supplement use as determinants of breastfeeding and complementary feeding : A systematic review and meta-analysis // Nutrition Reviews. 2016. № 74 (8). Р. 490–516; Zhu P., Hao J., Jiang X., Huang K., Tao F. New insight into onset of lactation : Mediating the negative effect of multiple perinatal biopsychosocial stress on breastfeeding duration // Breastfeeding Medicine. 2013. № 8. Р. 151–158.

20. Ndikom C. M., Fawole B., Ilesanmi R. E. Extra fluids for breastfeeding mothers for increasing milk production // Cochrane database of systematic reviews 2014; (6): CD008758.

21. Bazzano A. N., Hofer R., Thibeau S., Gillispie V., Jacobs M., Theall K. P. A review of herbal and pharmaceutical galactagogues for breast-feeding // Ochsner Journal. 2016. № 16 (4). Р. 511–524.

22. Bazzano A. N. et al. A review of herbal and pharmaceutical galactagogues for breast-feeding; Donovan T. J., Buchanan K. Medications for increasing milk supply in mothers expressing breastmilk for their preterm hospitalised infants // Cochrane database of systematic reviews 2012; (3): CD005544.

23. Spencer J. Common problems of breastfeeding and weaning. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/common-problems-of-breastfeeding-and-weaning.

24. Mangesi L., Zakarija-Grkovic I. Treatments for breast engorgement during lactation // Cochrane database of systematic reviews 2016; (6): CD006946.

25. Butte N., Stuebe A. Maternal nutrition during lactation. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/maternal-nutrition-during-lactation.

26. Lust K. D., Brown J., Thomas W. Maternal intake of cruciferous vegetables and other foods and colic symptoms in exclusively breast-fed infants // Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 1996. № 96 (1). Р. 46–48.

27. Haastrup M. B., Pottegård A., Damkier P. Alcohol and breastfeeding // Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology. 2014. № 114 (2). Р. 168–173.

28. Haastrup M. B. et al. Alcohol and breastfeeding.

29. URL: https://www.beststart.org/resources/alc_reduction/pdf/brstfd_alc_deskref_eng.pdf.

30. Haastrup M. B. et al. Alcohol and breastfeeding.

31. Be Safe : Have an Alcohol Free Pregnancy. Актуализировано в 2012 году. https://www.toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm.

32. Lazaryan M., Shasha Zigelman C., Dagan Z., Berkovitch M. Codeine should not be prescribed for breastfeeding mothers or children under the age of 12 // Acta Paediatrica. 2015. № 104 (6). Р. 550–556.

33. Lam J., Kelly L., Ciszkowski C., Landsmeer M. L., Nauta M., Carleton B. C., et al. Central nervous system depression of neonates breastfed by mothers receiving oxycodone for postpartum analgesia // The Journal of Pediatrics. 2012. № 160 (1). Р. 33–37.

34. Kimmel M., Meltzer-Brody S. Safety of infant exposure to antidepressants and benzodiazepines through breastfeeding. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/safety-of-infant-exposure-to-antidepressants-and-benzodiazepines-through-breastfeeding.

35. Acuña-Muga J., Ureta-Velasco N., De la Cruz-Bértolo J., et al. Volume of milk obtained in relation to location and circumstances of expression in mothers of very low birth weight infants // Journal of Human Lactation. 2014. № 30 (1). Р. 41–46.

Глава 6. Позы и места для сна

1. Horne R. S., Ferens D., Watts A. M., et al. The prone sleeping position impairs arousability in term infants // The Journal of Pediatrics. 2001. № 138 (6). Р. 811–816.

2. Dwyer T., Ponsonby A. L. Sudden infant death syndrome and prone sleeping position // Annals of Epidemiology. 2009. № 19 (4). Р. 245–249.

3. Спок Б. Ребенок и уход за ним. — М. : Попурри, 2018.

4. Dwyer T., Ponsonby A. L., Newman N. M., Gibbons L. E. Prospective cohort study of prone sleeping position and sudden infant death syndrome // Lancet. 1991. № 337 (8752). Р. 1244–1247.

5. Fleming P. J., Gilbert R., Azaz Y., et al. Interaction between bedding and sleeping position in the sudden infant death syndrome : A population based case-control study // BMJ : British medical journal. 1990. № 301 (6743). Р. 85–89.

6. Ponsonby A. L., Dwyer T., Gibbons L. E., Cochrane J. A., Wang Y. G. Factors potentiating the risk of sudden infant death syndrome associated with the prone position // The New England Journal of Medicine. 1993. № 329 (6). Р. 377–382; Dwyer T. et al. Prospective cohort study of prone sleeping position.

7. Engelberts A. C., De Jonge G. A., Kostense P. J. An analysis of trends in the incidence of sudden infant death in the Netherlands 1969–1989 // Journal of Paediatrics and Child Health. 1991. № 27 (6). Р. 329–333.

8. Guntheroth W. G., Spiers P. S. Sleeping prone and the risk of sudden infant death syndrome // JAMA : Journal of the American Medical Association. 1992. № 267 (17). Р. 2359–2362.

9. Willinger M., Hoffman H. J., Wu K., Hou J., Kessler R. C., Ward S. L., Keens T. G., Corwin M. J. Factors associated with the transition to nonprone sleep positions of infants in the United States : The National Infant Sleep Position Study // JAMA : Journal of the American Medical Association. 1998. № 280 (4). Р. 329–335.

10. Branch L. G., Kesty K., Krebs E., Wright L., Leger S., David L. R. Deformational plagiocephaly and craniosynostosis : Trends in diagnosis and treatment after the «Back to Sleep» campaign // Journal of Craniofacial Surgery. 2015. № 26 (1). Р. 147–150. Peitsch W. K., Keefer C. H., Labrie R. A., Mulliken J. B. Incidence of cranial asymmetry in healthy newborns // Pediatrics. 2002. № 110 (6). Р. e72.

11. Peitsch W. K. et al. Incidence of cranial asymmetry in healthy newborns // Pediatrics. 2002. № 110 (6). Р. e72.

12. Van Wijk R. M., Van Vlimmeren L. A., Groothuis-Oudshoorn C. G., Van der Ploeg C. P., Ijzerman M. J., Boere-Boonekamp M. M. Helmet therapy in infants with positional skull deformation : Randomised controlled trial // BMJ : British Medical Journal. 2014. № 348. Р. g2741.

13. Carpenter R. et al. Bed sharing when parents do not smoke.

14. Vennemann M. M., Hense H. W., Bajanowski T., et al. Bed sharing and the risk of sudden infant death syndrome : Can we resolve the debate? // The Journal of Pediatrics. 2012. № 160 (1). Р. 44–48. e2.

15. CDC Fact Sheets, «Health Effects of Secondhand Smoke». Актуализировано в 2017. URL: https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/secondhand_smoke/health_effects/index.htm.

16. Scragg R., Mitchell E. A., Taylor B. J., et al. Bed sharing, smoking, and alcohol in the sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group // BMJ : British Medical Journal. 1993. № 307 (6915). Р. 1312–1318.

17. Horsley T., Clifford T., Barrowman N., Bennett S., Yazdi F., Sampson M., Moher D., Dingwall O., Schachter H., Côté A. Benefits and harms associated with the practice of bed sharing : A systematic review // Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2007. № 161 (3). Р. 237–245. doi:10.1001/archpedi.161.3.237.

18. Ball H. L., Howel D., Bryant A., Best E., Russell C., Ward-Platt M. Bed-sharing by breastfeeding mothers : Who bed-shares and what is the relationship with breastfeeding duration? // Acta Paediatrica. 2016. № 105 (6). Р. 628–634.

19. Ball H. L., Ward-Platt M. P., Howel D., Russell C. Randomised trial of sidecar crib use on breastfeeding duration (NECOT) // Archives of Disease in Childhood. 2011. № 96 (7). Р. 630–634.

20. Blair P. S., Fleming P. J., Smith I. J., et al. Babies sleeping with parents : Case-control study of factors influencing the risk of the sudden infant death syndrome // BMJ : British Medical Journal. 1999. № 319 (7223). Р. 1457–1462.

21. Carpenter R. G., Irgens L. M., Blair P. S., et al. Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe : Case control study // Lancet. 2004. № 363 (9404). Р. 185–191.

22. Tappin D., Ecob R., Brooke H. Bedsharing, roomsharing, and sudden infant death syndrome in Scotland : A case-control study // The Journal of Pediatrics. 2005. № 147 (1). Р. 32–37; Scragg R. K., Mitchell E. A., Stewart A. W., et al. Infant room-sharing and prone sleep position in sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group // Lancet. 1996. № 347 (8993). Р. 7–12.

23. Tappin D. et al. Bedsharing, roomsharing, and sudden infant death syndrome in Scotland.

24. Tappin D. et al. Bedsharing, roomsharing, and sudden infant death syndrome in Scotland; Carpenter R. G. et al. Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe.

25. Scheers N. J., Woodard D. W., Thach B. T. Crib bumpers continue to cause infant deaths : A need for a new preventive approach // The Journal of Pediatrics. 2016. № 169. Р. 93–97. e1.

Глава 7. Организуйте режим своего малыша

1. Этой системе посвящена серия книг «Мудрые родители» Гари Эззо и Роберта Бакнама, вышедшая в издательстве «Посох» в 2011 году.

2. Фербер Р. Сон ребенка. Решение всех проблем. — М. : Альпина нон-фикшн, 2016.

3. Вайсблут М. Здоровый сон — счастливый ребенок. — М. : Альпина нон-фикшн, 2018.

4. Galland B. C., Taylor B. J., Elder D. E., Herbison P. Normal sleep patterns in infants and children : A systematic review of observational studies // Sleep Medicine Reviews. 2012. №16 (3). Р. 213–222.

5. Mindell J. A., Leichman E. S., Composto J., Lee C., Bhullar B., Walters R. M. Development of infant and toddler sleep patterns : Real-world data from a mobile application // Journal of Sleep Research. 2016. № 25 (5). Р. 508–516.

Глава 8. Вакцинация? Да, пожалуйста

1. CDC. Measles (Rubeola). URL: https://www.cdc.gov/measles/about/history.html.

2. Oster E. Does disease cause vaccination? Disease outbreaks and vaccination response // Journal of Health Economics. 2017. № 57. Р. 90–101.

3. История Уэйкфилда и его влияние на уровень проведения вакцинации подробно описаны в книге Сета Мнукина (Mnookin S. Panic Virus. New York : Simon & Schuster, 2012). Существует также обобщающая проблему серия статей Брайана Дира (Deer B. Secrets of the MMR scare : How the vaccine crisis was meant to make money // British Medical Journal. 2011. № 342. Р. c5258).

4. Wakefield A. J., Murch S. H., Anthony A., Linnell J., Casson D. M., Malik M., Berelowitz M., Dhillon A. P., Thomson M. A., Harvey P., Valentine A., Davies S. E., Walker-Smith J. A. Retracted : Ileal-lymphoidnodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children // Lancet. 1998. № 351 (9103). Р. 637–641.

5. Committee to Review Adverse Effects of Vaccines. Adverse effects of vaccines : Evidence and causality. National Academies Press, 2012.

6. Verity C. M., Butler N. R., Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from birth. I—Prevalence and recurrence in the first five years of life // British Medical Journal (Clinical Research ed.). 1985. № 290 (6478). Р. 1307–1310.

7. Chen R. T., Glasser J. W., Rhodes P. H., et al. Vaccine Safety Datalink project : A new tool for improving vaccine safety monitoring in the United States. The Vaccine Safety Datalink Team // Pediatrics. 1997. № 99 (6). Р. 765–773.

8. Madsen K. M., Hviid A., Vestergaard M., et al. A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccination and autism // The New England Journal of Medicine. 2002. № 347 (19). Р. 1477–1482.

9. Jain A., Marshall J., Buikema A., Bancroft T., Kelly J. P., Newschaffer C. J. Autism occurrence by MMR vaccine status among US children with older siblings with and without autism // JAMA : Journal Of The American Medical Association. 2015. № 313 (15). Р. 1534–1540.

10. Gadad B. S., Li W., Yazdani U., et al. Administration of thimerosal-containing vaccines to infant rhesus macaques does not result in autism-like behavior or neuropathology // Proceedings of the National Academy of Sciences USA. 2015. № 112 (40). Р. 12498–12503.

11. Hooker B. S. Measles-mumpsrubella vaccination timing and autism among young African American boys : A reanalysis of CDC data // Translational Neurodegeneration. 2014. № 3. Р. 16.

12. Omer S. B., Pan W. K. Y., Halsey N. A., Stokley S., Moulton L. H., Navar A. M., Pierce M., Salmon D. A. Nonmedical exemptions to school immunization requirements : Secular trends and association of state policies with pertussis incidence // JAMA : Journal of The American Medical Association. 2006. № 296 (14). Р. 1757–1763.

13. Verity C. M. et al. Febrile convulsions in a national cohort followed up from birth.

14. Pesco P., Bergero P., Fabricius G., Hozbor D. Mathematical modeling of delayed pertussis vaccination in infants // Vaccine. 2015. № 33 (41). Р. 5475–5480.

Глава 9. «Домашняя» мама или «офисная» мама?

1. URL: http://web.stanford.edu/~mrossin/RossinSlater_maternity_family_leave.pdf.

2. Goldberg W. A., Prause J., Lucas-Thompson R., Himsel A. Maternal employment and children’s achievement in context : A meta-analysis of four decades of research // Psychological Bulletin. 2008. № 134 (1). Р. 77–108.

3. Goldberg W. A. et al. Maternal employment and children’s achievement in context.

4. Ruhm C. J. Maternal employment and adolescent development // Labour Economics. 2008. № 15 (5). Р. 958–983.

5. Marantz S., Mansfield A. Maternal employment and the development of sex-role stereotyping in five to eleven-year-old girls // Child Development. 1997. № 48 (2). Р. 668–673; McGinn K. L., Castro M. R., Lingo E. L. Mums the word! Cross-national effects of maternal employment on gender inequalities at work and at home // Harvard Business School. 2015. № 15 (194).

6. Rossin-Slater M. The effects of maternity leave on children’s birth and infant health outcomes in the United States // Journal of Health Economics. 2011. № 30 (2). Р. 221–239.

7. Rossin-Slater M. Maternity and Family Leave Policy // National Bureau of Economic Research 201.

8. Rossin-Slater M. Maternity and Family Leave Policy.

9. Carneiro P., Loken K. V., Kjell G. S. A flying start? Maternity leave benefits and long-run outcomes of children // Journal of Political Economy. 2015. № 123 (2). Р. 365–412.

Глава 10. Кому ухаживать за ребенком?

1. NICHD Early Childcare Research Network. Early childcare and children’s development prior to school entry : Results from the NICHD Study of Early Childcare // American Educational Research Journal. 2002. № 39 (1). Р. 133–164.

2. Belsky J., Vandell D. L., Burchinal M., et al. Are there long-term effects of early childcare? // Child Development. 2007. № 78 (2). Р. 681–701.

3. NICHD. Type of childcare and children’s development at 54 months // Early Childhood Research Quarterly. 2004. № 19 (2). Р. 203–230.

4. NICHD. Early childcare and children’s development prior to school entry.

5. Belsky J. et al. Are there long-term effects of early childcare?

6. Broberg A. G., Wessels H., Lamb M. E., Hwang C. P. Effects of day care on the development of cognitive abilities in 8-year-olds : A longitudinal study // Developmental Psychology. 1997. № 33 (1). Р. 62–69.

7. Huston A. C., Bobbitt K. C., Bentley A. Time spent in childcare : How and why does it affect social development? // Child Development. 2015. № 51 (5). Р. 621–634.

8. NICHD. The effects of infant childcare on infant-mother attachment security : Results of the NICHD Study of Early Childcare // Child Development. 1997. № 68 (5). Р. 860–879.

9. Augustine J. M., Crosnoe R. L., Gordon R. Early childcare and illness among preschoolers // Journal of Health and Social Behavior. 2013. № 54 (3). Р. 315–334; Enserink R., Lugnér A., Suijkerbuijk A., Bruijning-Verhagen P., Smit H. A., Van Pelt W. Gastrointestinal and respiratory illness in children that do and do not attend child day care centers : A cost-of-illness study // PLoS ONE. 2014. Vol. 9 (8). e104940; Morrissey T. W. Multiple childcare arrangements and common communicable illnesses in children aged 3 to 54 months // Maternal and Child Health Journal. 2013. № 17 (7). Р. 1175–1184; Bradley R. H., Vandell D. L. Childcare and the well-being of children // Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2007. № 161 (7). Р. 669–676.

10. Ball T. M., Holberg C. J., Aldous M. B., Martinez F. D., Wright A. L. Influence of attendance at day care on the common cold from birth through 13 years of age // Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2002. № 156 (2). Р. 121–126.

Глава 11. Обучение самостоятельному засыпанию

1. Ramos K. D., Youngclarke D. M. Parenting advice books about child sleep : Cosleeping and crying it out // Sleep. 2006. № 29 (12). Р. 1616–1623.

2. Пэнтли Э. Как уложить ребенка спать без слез. — М. : Попурри, 2014.

3. Хогг Т., Блау М. Чего хочет ваш малыш? — М. : Альпина нон-фикшн, 2015.

4. Уолдбергер Д., Спивак Д. Не спит ребенок! Что делать? — М. : Попурри, 2011.

5. Mindell J. A. Sleeping through the night : how infants, toddlers, and their parents can get a good night’s sleep. HarperCollins, 2009.

6. Джордано С., Абидин Л. Как приучить ребенка спокойно спать по ночам — М. : Попурри, 2007.

7. Turgeon H., Wright J. The happy sleeper : the science0backed guide to helping your baby get a good night’s sleep — newborn to school age. New York : Penguin, 2014.

8. Narvaez D. Dangers of «Crying It Out» // Psychology Today. December 11, 2011. URL: https://www.psychologytoday.com/blog/moral-landscapes/201112/dangers-crying-it-out.

9. Mindell J. A., Kuhn B., Lewin D. S., Meltzer L. J., Sadeh A. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children // Sleep. 2006. № 29 (10). Р. 1263–1276.

10. Kerr S. M., Jowett S. A., Smith L. N. Preventing sleep problems in infants : A randomized controlled trial // Journal of Advanced Nursing. 1996. № 24 (5). Р. 938–942.

11. Hiscock H., Bayer J., Gold L., Hampton A., Ukoumunne O. C., Wake M. Improving infant sleep and maternal mental health : A cluster randomised trial // Archives of Disease in Childhood. 2007. № 92 (11). Р. 952–958.

12. Mindell J. A. et al. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings.

13. Leeson R., Barbour J., Romaniuk D., Warr R. Management of infant sleep problems in a residential unit // Child : Care, Health and Development. 1994. № 20 (2). Р. 89–100.

14. Eckerberg B. Treatment of sleep problems in families with young children : Effects of treatment on family well-being // Acta Paediatrica. 2004. № 93. Р. 126–134.

15. Mindell J. A. et al. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings.

16. Gradisar M., Jackson K., Spurrier N. J., et al. Behavioral interventions for infant sleep problems : A randomized controlled trial // Pediatrics. 2016. № 137 (6).

17. Hiscock H. et al. Improving infant sleep and maternal mental health.

18. Price A. M., Wake M., Ukoumunne O. C., Hiscock H. Five-year follow-up of harms and benefits of behavioral infant sleep intervention : Randomized trial // Pediatrics. 2012. № 130 (4). Р. 643–651.

19. Blunden S. L., Thompson K. R., Dawson D. Behavioural sleep treatments and night time crying in infants : Challenging the status quo // Sleep Medicine Reviews. 2011. № 15 (5). Р. 327–334.

20. Blunden S. L. et al. Behavioural sleep treatments and night time crying in infants.

21. Middlemiss W., Granger D. A., Goldberg W. A., Nathans L. Asynchrony of mother-infant hypothalamicpituitary-adrenal axis activity following extinction of infant crying responses induced during the transition to sleep // Early Human Development. 2012. № 88 (4). Р. 227–232.

22. Kuhn B. R., Elliott A. J. Treatment efficacy in behavioral pediatric sleep medicine // Journal of Psychosomatic Research. 2003. № 54 (6). Р. 587–597.

Глава 12. Приучение к твердой пище

1. Du Toit G., Katz Y., Sasieni P., et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy // The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2008. № 122 (5). Р. 984–991.

2. Du Toit G., Roberts G., Sayre P. H., et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy // The New England Journal of Medicine. 2015. № 372 (9). Р. 803–813.

3. См. обсуждение обновленных и прежних рекомендаций: Togias A., Cooper S. F., Acebal M. L., et al. Addendum guidelines for the prevention of peanut allergy in the United States : Report of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases — sponsored expert panel // The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017. № 139 (1). Р. 29–44.

4. Brown A., Jones S. W., Rowan H. Baby-led weaning : The evidence to date // Current Nutrition Reports. 2017. № 6 (2). Р. 148–156.

5. Taylor R. W., Williams S. M., Fangupo L. J., et al. Effect of a baby-led approach to complementary feeding on infant growth and overweight : A randomized clinical trial // JAMA Pediatrics. 2017. № 171 (9). Р. 838–846.

6. Moorcroft K. E., Marshall J. L., Mccormick F. M. Association between timing of introducing solid foods and obesity in infancy and childhood : A systematic review // Maternal & Child Nutrition. 2011. № 7 (1). Р. 3–26.

7. Rose C. M., Birch L. L., Savage J. S. Dietary patterns in infancy are associated with child diet and weight outcomes at 6 years // International Journal of Obesity (Lond). 2017. № 41 (5). Р. 783–788.

8. Mennella J. A., Trabulsi J. C. Complementary foods and flavor experiences : Setting the foundation // Annals of Nutrition and Metabolism. 2012. № 60 (Suppl 2). Р. 40–50.

9. Mennella J. A., Nicklaus S., Jagolino A. L., Yourshaw L. M. Variety is the spice of life : Strategies for promoting fruit and vegetable acceptance during infancy // Physiology & Behavior. 2008. № 94 (1). Р. 29–38; Mennella J. A., Trabulsi J. C. Complementary foods and flavor experiences.

10. Atkin D. The caloric costs of culture : Evidence from Indian migrants // The American Economic Review. 2016. № 106 (4). Р. 1144–1181.

11. Leung A. K., Marchand V., Sauve R. S. The «picky eater» : The toddler or preschooler who does not eat // Paediatrics & Child Health. 2012. № 17 (8). Р. 455–460.

12. Fries L. R., Martin N., Van der Horst K. Parent-child mealtime interactions associated with toddlers’ refusals of novel and familiar foods // Physiology & Behavior. 2017. № 176. Р. 93–100.

13. Birch L. L., Fisher J. O. Development of eating behaviors among children and adolescents // Pediatrics. 1998. № 101 (3 Pt 2). Р. 539–549; Lafraire J., Rioux C., Giboreau A., Picard D. Food rejections in children : Cognitive and social/ environmental factors involved in food neophobia and picky/ fussy eating behavior // Appetite. 2016. № 96. Р. 347–357.

14. Perkin M. R., Logan K., Tseng A., Raji B., Ayis S., Peacock J., et al. Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants // The New England Journal of Medicine. 2016. № 374 (18). Р. 1733–1743; Natsume O., Kabashima S., Nakazato J., Yamamoto-Hanada K., Narita M., Kondo M., et al. Two-step egg introduction for prevention of egg allergy in high-risk infants with eczema (PETIT) : A randomised, double-blind, placebo-controlled trial // Lancet. 2017. № 389 (10066). Р. 276–286; Katz Y., Rajuan N., Goldberg M. R., Eisenberg E., Heyman E., Cohen A., Leshno M. Early exposure to cow’s milk protein is protective against IgE-mediated cow’s milk protein allergy // The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010. № 126 (1). Р. 77–82.

15. Hopkins D., Emmett P., Steer C., Rogers I., Noble S., Emond A. Infant feeding in the second 6 months of life related to iron status : An observational study // Archives of Disease in Childhood. 2007. № 92 (10). Р. 850–854.

16. Pegram P. S., Stone S. M. Botulism. UpToDate. URL: http://www.uptodate.com/contents/botulism.

17. Emmerson A. J. B., Dockery K. E., Mughal M. Z., Roberts S. A., Tower C. L., Berry J. L. Vitamin D status of white pregnant women and infants at birth and 4 months in North West England : A cohort study // Maternal & Child Nutrition. 2018. № 14 (1).

18. Greer F. R., Marshall S. Bone mineral content, serum vitamin D metabolite concentrations, and ultraviolet B light exposure in infants fed human milk with and without vitamin D_2 supplements // The Journal of Pediatrics. 1989. № 114 (2). Р. 204–212; Naik P., Faridi M. M. A., Batra P., Madhu S. V. Oral supplementation of parturient mothers with vitamin D and its effect on 25OHD status of exclusively breastfed infants at 6 months of age : A double-blind randomized placebo controlled trial // Breastfeeding Medicine. 2017. № 12 (10). Р. 621–628.

19. Naik P. et al. Oral supplementation of parturient mothers with vitamin D; Thiele D. K., Ralph J., El-Masri M., Anderson C. M. Vitamin D_3 supplementation during pregnancy and lactation improves vitamin D status of the mother-infant dyad // Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 2017. № 46 (1). Р. 135–147.

Глава 13. Когда ребенок пойдет: физиологические вехи

1. Serdarevic F., Van Batenburg-Eddes T., Mous S. E., et al. Relation of infant motor development with nonverbal intelligence, language comprehension and neuropsychological functioning in childhood : A population-based study // Developmental Science. 2016. № 19 (5). Р. 790–802.

2. Murray G. K., Jones P. B., Kuh D., Richards M. Infant developmental milestones and subsequent cognitive function // Annals of Neurology. 2007. № 62 (2). Р. 128–136.

3. Much of the discussion here comes from Voigt R. G. Developmental and behavioral pediatrics / Eds. by M. M. Macias and S. M. Myers. American Academy of Pediatrics, 2011.

4. Barkoudah E., Glader L. Epidemiology, etiology and prevention of cerebral palsy. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/cerebral-palsy-epidemiology-etiology-and-prevention.

5. WHO Motor Development Study : Windows of achievement for six gross motor development milestones // Acta Paediatrica. 2006. № 450. Р. 86–95.

6. WHO Motor Development Study.

7. Pappas D. The common cold in children : Clinical features and diagnosis. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/the-common-cold-in-children-clinical-features-and-diagnosis.

8. Pappas D. The common cold in children.

9. Klein J., Pelton S. Acute otitis media in children : Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and complications. UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/acute-otitis-media-in-children-epidemiology-microbiology-clinical-manifestations-and-complications.

Глава 14. Маленькие Эйнштейны против телевизора

1. Barr R., Hayne H. Developmental changes in imitation from television during infancy // Child Development. 1999. № 70 (5). Р. 1067–1081.

2. Kuhl P. K., Tsao F. M., Liu H. M. Foreign-language experience in infancy : Effects of short-term exposure and social interaction on phonetic learning // Proceedings of the National Academy of Sciences USA. 2003. № 100 (15). Р. 9096–9101.

3. DeLoache J. S., Chiong C. Babies and baby media // American Behavioral Scientist. 2009. № 52 (8). Р. 1115–1135.

4. Robb M. B., Richert R. A., Wartella E. A. Just a talking book? Word learning from watching baby videos // British Journal of Developmental Psychology. 2009. № 27 (Pt 1). Р. 27–45.

5. Richert R. A., Robb M. B., Fender J. G., Wartella E. Word learning from baby videos // Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2010. № 164 (5). Р. 432–437.

6. Rice M. L., Woodsmall L. Lessons from television : Children’s word learning when viewing // Child Development. 1988. № 59 (2). Р. 420–429.

7. Bogatz G. A., Ball S. The Second Year of Sesame Street : A Continuing Evaluation (vol. 1). Princeton, NJ : Educational Testing Service, 1971.

8. Kearney M. S., Levine P. B. Early childhood education by MOOC : Lessons from Sesame Street // National Bureau of Economic Research working paper no. 21229. June 2016.

9. Nathanson A. I., Aladé F., Sharp M. L., Rasmussen E. E., Christy K. The relation between television exposure and executive function among preschoolers // Developmental Psychology. 2014. № 50 (5). Р. 1497–1506.

10. Crespo C. J., Smit E., Troiano R. P., Bartlett S. J., Macera C. A., Andersen R. E. Television watching, energy intake, and obesity in US children : Results from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994 // Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2001. № 155 (3). Р. 360–365.

11. Zimmerman F. J., Christakis D. A. Children’s television viewing and cognitive outcomes : A longitudinal analysis of national data // Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2005. № 159 (7). Р. 619–625.

12. Gentzkow M., Shapiro J. M. Preschool television viewing and adolescent test scores : Historical evidence from the Coleman Study // The Quarterly Journal of Economics. 2008. № 123 (1). Р. 279–323.

13. Handheld screen time linked with speech delays in young children. Abstract presented at American Academy of Pediatrics, PAS meeting, 2017.

Глава 15. Когда ребенок заговорит: речевое развитие

1. Nelson K. Narratives from the Crib. Cambridge, MA : Harvard University Press, 2006.

2. The MacArthur-Bates Communicative Development Inventory : Words and sentences. URL: https://www.region10.org/r10website/assets/File/Mac%20WS_English.pdf.

3. URL: http://wordbank.stanford.edu/analyses?name=vocab_norms.

4. Rescorla L., Bascome A., Lampard J., Feeny N. Conversational patterns and later talkers at age three // Applied Psycholinguistics. 2001. № 22. Р. 235–251.

5. Rescorla L. Age 17 language and reading outcomes in late-talking toddlers : Support for a dimensional perspective on language delay // Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2009. № 52 (1). Р. 16–30; Rescorla L. Language and reading outcomes to age 9 in late-talking toddlers // Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2002. № 45 (2). Р. 360–371; Rescorla L., Roberts J., Dahlsgaard K. Late talkers at 2 : Outcome at age 3 // Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 1997. № 40 (3). Р. 556–566.

6. Hammer C. S., Morgan P., Farkas G., Hillemeier M., Bitetti D., Maczuga S. Late talkers : A population-based study of risk factors and school readiness consequences // Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2017. № 60 (3). Р. 607–626.

7. Lee J. Size matters : Early vocabulary as a predictor of language and literacy competence // Applied Psycholinguistics. 2011. № 32 (1). Р. 69–92.

8. Thal D. J. et al. Continuity of language abilities : An exploratory study of late and early talking toddlers // Developmental Neuropsychology. 1997. № 13 (3). Р. 239–273.

9. Crain-Thoreson C., Dale P. S. Do early talkers become early readers? Linguistic precocity, preschool language, and emergent literacy // Child Development. 1992. № 28 (3). Р. 421.

Глава 16. Приучение к горшку: наклейки и конфетки

1. Blum N. J., Taubman B., Nemeth N. Why is toilet training occurring at older ages? A study of factors associated with later training // The Journal of Pediatrics. 2004. № 145 (1). Р. 107–111.

2. Blum N. J. et al. Why is toilet training occurring at older ages?

3. Gilson D., Butler K. A Brief History of the Disposable Diaper // Mother Jones. Май/июнь 2008. URL: https://www.motherjones.com/environment/2008/04/brief-history-disposable-diaper.

4. Blum N. J., Taubman B., Nemeth N. Relationship between age at initiation of toilet training and duration of training : A prospective study // Pediatrics. 2003. № 111 (4). Р. 810–814.

5. Vermandel A., Van Kampen M., Van Gorp C., Wyndaele J. J. How to toilet train healthy children? A review of the literature // Neurourology and Urodynamics. 2008. № 27 (3). Р. 162–166.

6. Гловацки Д. Откажитесь от подгузников! Как приучить ребенка к горшку за 3 дня. — М. : Эксмо-Пресс, 2017.

7. Jensen L. 3-Day Potty Training. 2014.

8. Vermandel A. et al. How to toilet train healthy children?

9. Greer B. D., Neidert P. L., Dozier C. L. A component analysis of toilet-training procedures recommended for young children // Journal of Applied Behavior Analysis. 2016. № 49 (1). Р. 69–84.

10. Russell K. Among healthy children, what toilet-training strategy is most effective and prevents fewer adverse events (stool withholding and dysfunctional voiding)? : Part A : Evidence-based answer and summary // Paediatrics & Child Health. 2008. № 13 (3). Р. 201–202.

11. Flensborg-Madsen T., Mortensen E. L. Associations of early developmental milestones with adult intelligence // Child Development. 2018. № 89 (2). Р. 638–648.

12. Taubman B. Toilet training and toileting refusal for stool only : A prospective study // Pediatrics. 1997. № 99 (1). Р. 54–58.

13. Brooks R. C., Copen R. M., Cox D. J., Morris J., Borowitz S., Sutphen J. Review of the treatment literature for encopresis, functional constipation, and stool-toileting refusal // Annals of Behavioral Medicine. 2000. № 22 (3). Р. 260–267.

14. Taubman B., Blum N. J., Nemeth N. Stool toileting refusal : A prospective intervention targeting parental behavior // Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2003. № 157 (12). Р. 1193–1196.

15. Taubman B. Toilet training and toileting refusal for stool only.

16. Kliegman R., Nelson W. E. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia : W. B. Saunders Company, 2007.

17. Rugolotto S., Sun M., Boucke L., Calò D. G., Tatò L. Toilet training started during the first year of life : A report on elimination signals, stool toileting refusal and completion age // Minerva pediatrica. 2008. № 60 (1). Р. 27–35.

Глава 17. Дисциплина

1. Друкерман П. Французские родители не сдаются. — М. : Синдбад, 2014.

2. Фелан Т. Магия на 1-2-3. Как перестать срываться на ребенка и начать общаться спокойно и с удовольствием. — М. : Бомбора, 2019.

3. Уэбстер-Страттон К. Проблемные семьи — проблемные дети. Работа с родителями : процесс сотрудничества. Екатеринбург : Рама Паблишинг, 2010.

4. Sanders Matthew R., Mazzucchelli Trevor G. The power of positive parenting : transforming the loves of children, parents, and communities using the Triple P System. Oxford University Press, 2017.

5. Bradley S. J., Jadaa D. A., Brody J., et al. Brief psychoeducational parenting program : An evaluation and 1-year follow-up // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2003. № 42 (10). Р. 1171–1178.

6. Porzig-Drummond R., Stevenson R. J., Stevenson C. The 1-2-3 Magic parenting program and its effect on child problem behaviors and dysfunctional parenting : A randomized controlled trial // Behaviour Research and Therapy. 2014. № 58. Р. 52–64.

7. McGilloway S., Bywater T., Ni Mhaille G., Furlong M., Leckey Y., Kelly P., et al. Proving the power of positive parenting : A randomised controlled trial to investigate the effectiveness of the Incredible Years BASIC Parent Training Programme in an Irish context (short-term outcomes). Archways Department of Psychology, NUI Maynooth, 2009.

8. Haroon M. Commentary on «Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years» // Evidence-Based Child Health. 2013. № 8 (2). Р. 693–694.

9. MacKenzie M. J., Nicklas E., Brooks-Gunn J., Waldfogel J. Who spanks infants and toddlers? Evidence from the fragile families and child well-being study // Children and Youth Services Review. 2011. № 33 (8). Р. 1364–1373.

10. Maguire-Jack K., Gromoske A. N., Berger L. M. Spanking and child development during the first 5 years of life // Child Development. 2012. № 83 (6). Р. 1960–1977.

11. Gershoff E. T., Sattler K. M. P., Ansari A. Strengthening causal estimates for links between spanking and children’s externalizing behavior problems // Psychological Science. 2018. № 29 (1). Р. 110–120.

12. Ferguson C. J. Spanking, corporal punishment and negative long-term outcomes : A meta-analytic review of longitudinal studies // Clin Psychol Rev. 2013. № 33 (1). Р. 196–208; Gershoff E. T., Grogan-Kaylor A. Spanking and child outcomes : Old controversies and new meta-analyses // Journal of Family Psychology. 2016. № 30 (4). Р. 453–469.

13. Afifi T. O., Ford D., Gershoff E. T., et al. Spanking and adult mental health impairment : The case for the designation of spanking as an adverse childhood experience // Child Abuse & Neglect. 2017. № 71. Р. 24–31.

Глава 18. Образование

1. Eliot L. What’s going on in there? How the brain and mind develop in the first five years of life. Bantam, 1999.

2. См. обзор литературы по этой теме: Price J., Kalil A. The effect of parental time investments on children’s cognitive achievement : Evidence from natural within-family variation // Child Development, forthcoming.

3. Bus A. G., Van IJzendoorn M. H., Pelligrini A. D. Joint book reading makes for success in learning to read : A meta-analysis on intergenerational transmission of literacy // Review of Educational Research. 1995. № 65 (1). Р. 1–21; Sloat E. A., Letourneau N. L., Joschko J. R., Schryer E. A., Colpitts J. E. Parent-mediated reading interventions with children up to four years old : A systematic review // Issues in Comprehensive Pediatric Nursing. 2015. № 38 (1). Р. 39–56.

4. Mendelsohn A. L., Cates C. B., Weisleder A., Johnson S. B., Seery A. M., Canfield C. F., et al. Reading aloud, play, and social-emotional development // Pediatrics. 2018. e20173393.

5. Price J., Kalil A. The effect of parental time investments on children’s cognitive achievement.

6. Hutton J. S., Horowitz-Kraus T., Mendelsohn A. L., Dewitt T., Holland S. K. Home reading environment and brain activation in preschool children listening to stories // Pediatrics. 2015. № 136 (3). Р. 466–478.

7. Whitehurst G. J., Falco F. L., Lonigan C. J., Fischel J. E., DeBaryshe B. D., Valdez-Menchaca M. C., Caulfield M. Accelerating language development through picture book reading // Developmental psychology. 1988. № 24 (4). Р. 552–559.

8. URL: http://www.intellbaby.com/teach-your-baby-to-read.

9. Neuman S. B., Kaefer T., Pinkham A., Strouse G. Can babies learn to read? A randomized trial of baby media // Journal of Educational Psychology. 2014. № 106 (3). Р. 815–830.

10. Wolf G. M. Letter-sound reading : Teaching preschool children print-to-sound processing // Early Childhood Education Journal. 2016. № 44 (1). Р. 11–19.

11. Pennington B. F., Johnson C., Welsh M. C. Unexpected reading precocity in a normal preschooler : Implications for hyperlexia // Brain and Language. 1987. № 30 (1). Р. 165–180; Fletcher-Flinn C. M., Thompson G. B. Learning to read with underdeveloped phonemic awareness but lexicalized phonological recoding : A case study of a 3-year-old // Cognition. 2000. № 74 (2). Р. 177–208.

12. Welsh M. C., Pennington B. F., Rogers S. Word recognition and comprehension skills in hyperlexic children // Brain and Language. 1987. № 32 (1). Р. 76–96.

13. Lillard A. S. Preschool children’s development in classic Montessori, supplemented Montessori, and conventional programs // Journal of School Psychology. 2012. № 50 (3). Р. 379–401; Miller L. B., Bizzell R. P. Long-term effects of four preschool programs : Sixth, seventh, and eighth grades // Child Development. 1983. № 54 (3). Р. 727–741.

14. Suggate S. P., Schaughency E. A., Reese E. Children learning to read later catch up to children reading earlier // Early Childhood Research Quarterly. 2013. № 28 (1). Р. 33–48; Elben J., Nicholson T. Does learning the alphabet in kindergarten give children a head start in the first year of school? A comparison of children’s reading progress in two first grade classes in state and Montessori schools in Switzerland // Australian Journal of Learning Difficulties. 2017. № 22 (2). Р. 95–108.

Глава 19. Внутрисемейная политика

1. Dunn J. You will hate your husband after your kid is born.

2. Шульте Б. Мне некогда! В поисках свободного времени в эпоху всеобщего цейтнота. — М. : Манн, Иванов и Фербер, 2014.

3. Rollins B., Feldman H. Marital satisfaction over the family life cycle // Journal of Marriage and Family. 1970. № 32 (1). Р. 23.

4. Lawrence E., Rothman A. D., Cobb R. J., Rothman M. T., Bradbury T. N. Marital satisfaction across the transition to parenthood // Journal of Family Psychology. 2008. № 22 (1). Р. 41–50; Twenge J. M., Campbell W. K., Foster C. A. Parenthood and marital satisfaction : A meta-analytic review // Journal of Marriage and Family. 2003. № 65. Р. 574–583.

5. Lawrence E. et al. Marital satisfaction across the transition to parenthood.

6. Archer E., Shook R. P., Thomas D. M., et al. 45-year trends in women’s use of time and household management energy expenditure // PLoS ONE. 2013. Vol. 8 (2). e56620.

7. Schneider D. Market earnings and household work : New tests of gender performance theory // Journal of Marriage and Family. 2011. № 73 (4). Р. 845–860.

8. Dribe M., Stanfors M. Does parenthood strengthen a traditional household division of labor? Evidence from Sweden // Journal of Marriage and Family. 2009. № 71. Р. 33–45.

9. Chan R. W., Brooks R. C., Raboy B., Patterson C. J. Division of labor among lesbian and heterosexual parents : Associations with children’s adjustment // J Fam Psychol. 1998. № 12 (3). Р. 402–419; Goldberg A. E., Smith J. Z., Perry-Jenkins M. The division of labor in lesbian, gay, and heterosexual new adoptive parents // Journal of Marriage and Family. 2012. № 74. Р. 812–828.

10. Wheatley D., Wu Z. Dual careers, time-use and satisfaction levels : Evidence from the British Household Panel Survey //Industrial Relations. 2014. № 45. Р. 443–464.

11. Schneidewind-Skibbe A., Hayes R. D., Koochaki P. E., Meyer J., Dennerstein L. The frequency of sexual intercourse reported by women : A review of community-based studies and factors limiting their conclusions // The Journal of Sexual Medicine. 2008. № 5 (2). Р. 301–335; McDonald E., Woolhouse H., Brown S. J. Consultation about sexual health issues in the year after childbirth : A cohort study // Birth. 2015. № 42 (4). Р. 354–361.

12. Johnson M. D., Galambos N. L., Anderson J. R. Skip the dishes? Not so fast! Sex and housework revisited // Journal of Family Psychology. 2016. № 30 (2). Р. 203–213.

13. Medina A. M., Lederhos C. L., Lillis T. A. Sleep disruption and decline in marital satisfaction across the transition to parenthood // Families, Systems and Health. 2009. № 27 (2). Р. 153–160.

14. Cordova J. V., Fleming C. J., Morrill M. I., et al. The Marriage Checkup : A randomized controlled trial of annual relationship health checkups // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2014. № 82 (4). Р. 592–604.

15. Cordova J. V. et al. The Marriage Checkup; Schulz M. S., Cowan C. P., Cowan P. A. Promoting healthy beginnings : A randomized controlled trial of a preventive intervention to preserve marital quality during the transition to parenthood // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2006. № 74 (1). Р. 20–31; Cowan C. P., Cowan P. A., Barry J. Couples’ groups for parents of preschoolers : Ten-year outcomes of a randomized trial // Journal of Family Psychology. 2011. № 25 (2). Р. 240–250.

Глава 20. Разрастание семейства

1. Black S. E., Devereux P. J., Salvanes K. G. The more the merrier? The effect of family size and birth order on children’s education // Quarterly Journal of Economics. 2005. № 120 (2). Р. 669–700; Black S. E., Devereux P. J., Salvanes K. G. Small family, smart family? Family size and the IQ scores of young men // Journal of Human Resources. 2010. № 45 (1). Р. 33–58.

2. Polit D. F., Falbo T. Only children and personality development : A quantitative review // Journal of Marriage and Family. 1987. № 49 (2). Р. 309–325.

3. Coo H., Brownell M. D., Ruth C., Flavin M., Au W., Day A. G. Interpregnancy interval and adverse perinatal outcomes : A record-linkage study using the Manitoba Population Research Data Repository // Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2017. № 39 (6). Р. 420–433.

4. Shachar B. Z., Mayo J. A., Lyell D. J., et al. Interpregnancy interval after live birth or pregnancy termination and estimated risk of preterm birth : A retrospective cohort study // BJOG : An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2016. № 123 (12). Р. 2009–2017; Koullali B., Kamphuis E. I., Hof M. H., et al. The effect of interpregnancy interval on the recurrence rate of spontaneous preterm birth : A retrospective cohort study // American Journal of Perinatology. 2017. № 34 (2). Р. 174–182.

5. Class Q. A., Rickert M. E., Oberg A. S., et al. Within-family analysis of interpregnancy interval and adverse birth outcomes // Obstetrics & Gynecology. 2017. № 130 (6). Р. 1304–1311.

6. Buckles K. S., Munnich E. L. Birth spacing and sibling outcomes // Journal of Human Resources. 2012. № 47. Р. 613–642.

7. Conde-Agudelo A., Rosas-Bermudez A., Norton M. H. Birth spacing and risk of autism and other neurodevelopmental disabilities : A systematic review // Pediatrics. 2016. № 137 (5).

ПРИМЕЧАНИЯ РЕДАКЦИИ

[1] Неонатальный скрининг — исследование путем взятия крови из пятки новорожденного, позволяющее выявить наиболее распространенные врожденные и наследственные заболевания. Прим. ред.

[2] Согласно статистическим данным, полученным в результате одного международного исследования, в России процедуру обрезания прошли 11,8% мужского населения страны. Прим. ред.

[3] В России обрезание можно сделать платно в частных клиниках либо по медицинским показаниям в рамках ОМС (например, в случае фимоза). Прим. ред.

[4] Согласно статистике, 61,6% инфицированных ВИЧ в России заразились при гетеросексуальных контактах, 34,9% — при употреблении наркотиков, 2,4% — при гомосексуальных контактах. Прим. ред.

[5] Рандомизированное контролируемое исследование предполагает, что испытуемые случайным образом распределяются по двум группам. Это позволяет повысить достоверность результатов. Прим. ред.

[6] Процентиль (перцентиль) — показатель того, какой процент значений находится ниже определенного уровня. Прим. ред.

[7] Пробиотики — живые бактерии, обитающие в организме человека и положительно влияющие на его жизнедеятельность. Прим. ред.

[8] Ясельный возраст — период развития ребенка от 4 недель до 3 лет. Прим. ред.

[9] Довольно часто роженице проводят эпизиотомию — акушерскую операцию, представляющую собой рассечение тканей промежности медицинскими инструментами. Выполняется строго по показаниям во втором периоде родов. Прим. ред.

[10] Преэклампсия — заболевание, возникающее у женщин после 20-й недели беременности или в период до шести недель после родов, характеризующееся повышенным артериальным давлением и наличием белка в моче. При тяжелой степени развития несет серьезную угрозу здоровью женщины и плода. Прим. ред.

[11] Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (Edinburgh Postnatal Depression Scale) — клиническая методика в виде анкеты, предназначенная для выявления депрессии у женщин в послеродовой период. Разработана в Эдинбурге в 1987 году. Прим. ред.

[12] Если говорить о статистически значимых показателях, здесь недостаточно просто усиливать стимуляцию, чтобы повысить эффект. Механизм не так прямолинеен и требует дальнейших уточнений. Именно поэтому, как правило, данный фактор обозначают как «намерение» или просто как разницу между испытуемой и контрольной группами. Прим. авт.

[13] Если посмотреть на результаты независимой оценки, то различий в уровне вербального IQ не наблюдается. Они проявляются только в отчетах сотрудников, участвовавших в подготовке исследования. Такое расхождение позволяет предположить необъективность исследователей. Прим. авт.

[14] Доула — помощница при беременности и в родах, оказывающая практическую, информационную и психологическую поддержку. Прим. ред.

[15] Квалитативное (качественное) исследование — исследование, цель которого понять и описать интересующее явление в актуальном контексте. В отличие от квантитативного (количественного) исследования, отвечающего на вопрос «сколько?», квалитативное исследование дает ответы на вопросы «как?» и «почему?». Прим. ред.

[16] Это исследование также оценивает влияние сосок-пустышек на грудное вскармливание. В большинстве случаев не было обнаружено влияние пустышки на успешность лактации. В одном случае ученые обнаружили данную корреляцию, но она была незначительной. Прим. авт.

[17] Авторы «Энциклопедии матерей» называли таких мам примитивными в противовес продвинутым, которые кормят детей по расписанию. Прим. ред.

[18] Стандартная порция алкогольного напитка (англ. standard drink) — 0,6 унции (13,7 г) чистого алкоголя, что соответствует 12 унциям (около 355 мл) пива, 5 унциям (около 150 мл) вина и 1,5 унции (около 45 мл) сорокаградусного напитка (например, джина, рома, водки или виски). Прим. ред.

[19] В России не рекомендуется пить водопроводную воду без предварительной обработки. Прим. ред.

[20] В России — согласно статье 258 ТК РФ. Прим. ред.

[21] Комфортер — игрушка для новорожденных, пропитанная запахом мамы и поэтому дающая малышу чувство комфорта и защищенности. Прим. ред.

[22] В российских роддомах рекомендуют класть ребенка поочередно на каждый бок, чтобы снизить риск захлебывания при возможном срыгивании. Прим. ред.

[23] Хороший пример есть в работе 1990-х годов4. В этом исследовании авторы предприняли попытку проследить за группой детей на протяжении долгого времени и выявить причины, приводящие к СВДС. Они сделали выборку из 3110 детей, и в ней произошло 23 случая СВДС. Исследователям удалось установить, в какой позе спали 15 погибших детей, но этой информации недостаточно для статистических выводов. Прим. авт.

[24] Согласно исследованиям Росстата, в России зафиксирован идентичный уровень младенческой смертности. Прим. ред.

[25] Тем не менее важно учитывать, что сон в одной комнате с ребенком позволяет родителям быстрее реагировать в ситуациях, связанных с резким ухудшением здоровья малыша (подъем температуры тела и т. п.). Прим. ред.

[26] По данным ВОЗ в 2019 г. в Европе зафиксированы крупные вспышки кори. В России было зарегистрировано 3521 случая заболевания. Прим. ред.

[27] В России — Министерство здравоохранения, Российская академия педиатрии и др. Прим. ред.

[28] В отчете фигурирует и вакцина от гриппа, но многие из ссылок относятся только ко взрослому населению. Прим. авт.

[29] В России в 2019 году коклюшем заболело 14 406 человек. Прим. ред.

[30] Согласно статье 255 ТК РФ женщине предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 календарных дней либо 194 календарных дня (в случае многоплодной беременности). Далее, согласно статье 256 ТК РФ, сотруднику полагается отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет. Прим. ред.

[31] Приблизительный расчет, основанный на усредненной налоговой ставке. Прим. авт.

[32] Согласно Статье 5 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» № 273-ФЗ, государство гарантирует общедоступное и бесплатное дошкольное образование. Прим. ред.

[33] Дерево решений (дерево альтернатив) — графическое изображение альтернативных действий и их возможных последствий в виде древовидной структуры. Прим. ред.

[34]Согласно методу контролируемого плача, разработанному Ричардом Фербером, родители кладут ребенка в кроватку, уходят и дают ему плакать в течение определенного временного интервала. Далее они успокаивают малыша и через несколько минут снова выходят из комнаты. Постепенно временные интервалы, через которые родители подходят к плачущему ребенку, увеличиваются. Так, по мнению автора методики, малыш обучается самоуспокоению. Прим. ред.

[35] Методика, предложенная Марком Вайсблутом, предполагает, что родители укладывают ребенка спать в кроватку, выходят из комнаты и не реагируют на его плач в течение всей ночи. Спустя несколько ночей малыш, согласно мнению автора данного метода, обучается самостоятельному засыпанию. Прим. ред.

[36] Охват этой статьи — более 2500 детей, наблюдавшихся в рамках 52 исследований, в которых оценивались варианты приучения к режиму сна. Некоторые из них более достоверные, другие не очень надежны, но среди них есть 13 рандомизированных исследований, посвященных методике «проплакаться и уснуть»9. Прим авт.

[37]Российские педиатры обычно советуют начинать прикорм с овощей (кабачок, брокколи, цветная капуста) либо с безглютеновых каш (гречневая, рисовая, кукурузная). Прим. ред.

[38] Конджи — азиатское блюдо из белого риса, традиционно подаваемое на завтрак. Прим. ред.

[39] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует начинать прикорм с момента достижения ребенком возраста 6 месяцев. Прим. ред.

[40] Арахис, вопреки распространенному заблуждению, не является орехом, это растение семейства бобовых. Прим. ред.

[41] Цинга — заболевание, вызванное дефицитом в организме витамина С, сопровождающееся среди прочего разрыхлением и кровоточивостью десен. Прим. ред.

[42] «Беверли-Хиллз, 90210» (Beverly Hills 90210) — американский молодежный телесериал, премьера которого состоялась в 1990 году. Прим. ред.

[43] «Улица Сезам» (Sesame Street) — детская телевизионная образовательная программа, впервые вышедшая в эфир в 1969 году. Прим. ред.

[44] Томас Байес (1702–1761) — английский математик, основной научный интерес которого был связан с теорией вероятностей. Прим. ред.

[45] «Губка Боб Квадратные Штаны» (Sponge Bob Square Pants) — американский мультипликационный сериал, который транслируется на телеканале Nickelodeon. Появился в эфире 1 мая 1999 года и стал одной из самых популярных анимационных программ. Прим. ред.

[46] Эта диаграмма создана на основании представленной в работе подборки данных о нормах и вариациях. Прим. авт.

[47] Я исключила из обзора детей, рожденных после 2013 года, поскольку к 2017-му среди них было еще мало детей, приученных к горшку. Это позволяет учесть в моем мини-исследовании только тех, чье приучение к горшку было уже завершено. Прим. авт.

[48] На российском рынке одноразовые подгузники появились гораздо позже — лишь в 1990-х годах. Прим. ред.

[49] Head Start — образовательная программа Министерства здравоохранения и социальных служб США, нацеленная на подготовку к школе детей из малообеспеченных семей. Прим. ред.

[50]Методика разработана в начале XX века врачом и педагогом Марией Монтессори. Прим. ред.

[51] Методика Реджио Эмилия возникла после окончания Второй мировой войны под руководством Лориса Малагуцци в одноименном городе на севере Италии. Прим. ред.

[52] Вальдорфская система разработана в 1919 году австрийским философом и ученым Рудольфом Штайнером. Прим. ред.

[53] Согласно опросу общественного мнения, в России большую часть работы по дому выполняет женщина. Прим. ред.

[54] Гэри Стэнли Беккер — американский экономист, лауреат Нобелевской премии 1992 года. В своих работах применял экономические методы для анализа человеческого поведения. Прим. ред.

[55]Другой распространенный подход — учитывать пол ребенка. Если в семье родилось двое детей одного пола, родители с большей вероятностью попробуют родить третьего. Следовательно, можно сравнить, например, семьи, в которых первые двое детей разнополые, с теми, где первые двое детей мальчики. Во втором случае родители будут склонны завести третьего ребенка, обеспечивая случайную вариативность размера семьи. Прим. авт.

[56] Во второй работе авторы обнаружили, что, если семья увеличилась за счет рождения двойни, IQ детей действительно снижен. Прим. авт.

МИФ

Детство

Подписывайтесь

на полезные книжные письма

со скидками и подарками:

mif.to/d-letter

Все книги

для детей и родителей

на одной странице:

mif.to/deti

#mifdetstvo

НАД КНИГОЙ РАБОТАЛИ

Шеф-редактор Юлия Петропавловская

Ответственный редактор Анна Соседова

Литературный редактор Дарья Балтрушайтис

Арт-директор Елизавета Краснова

Дизайн обложки Ольга Медведкова

Верстка Евгения Кукалева

Корректоры Римма Болдинова, Елена Гурьева

ООО «Манн, Иванов и Фербер»

mann-ivanov-ferber.ru

Электронная версия книги подготовлена компанией Webkniga.ru, 2020

Content

Остер Эмили Всё хорошо!