Юлия Альбертовна Сидорова

Гормоничный ребенок. Рекомендации от практикующего детского эндокринолога

© Сидорова Ю., 2020

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2020

Вступление

Добрый день, дорогие читатели! Меня зовут Юлия, и я – молодой практикующий врач, детский эндокринолог. Совсем недавно я стала мамой и прекрасно понимаю, как порой бывает страшно за здоровье своего ребенка. Поэтому эта книга – мое послание родителям, попытка рассказать простым языком, что такое эндокринная система и как она устроена.

Эта книга будет полезна молодым родителям, ведь в ней я подобно рассказываю о том, как следить за массово-ростовыми показателями ребенка, какие действия предпринять при подозрении на гормональные нарушения, как правильно организовать питание ребенка, какие периоды детства являются «критичными» в вопросах гормонального здоровья. Мы совершим с вами вместе путешествие в гормональную систему ребенка от зачатия до подросткового периода.

В этой книге я вас познакомлю и с орфанными патологиями, ведь детская эндокринология – это работа с редкими заболеваниями, поэтому моя дерзость более чем уместна. А исторические справки, случаи из практики помогут вам понять аспекты сложнейшей, но интереснейшей науки эндокринологии.

Вся информация, аккумулированная в этой книге, собрана мною с большой любовью к науке и людям, поэтому здесь вы не найдете сомнительных советов или непроверенных данных.

Эта книга не заменит поход к врачу – я вас прошу внимательно к этому отнестись, потому что это действительно важно. Моя книга – это ваш путеводитель в мире детской эндокринологии, призванный обратить ваше внимание на нечто важное, помочь вам разобраться в основных вопросах и даже понять, стоит ли бить тревогу.

Помните, ГОРМОНичный ребенок – это заслуга родителей. Я желаю, чтобы ваши детки всегда были здоровы, а вы – счастливы. Надеюсь, моя книга вам в этом поможет. Я вложила в нее всю свою любовь к своим маленьким пациентам, тепло и доброту, и очень хочу разделить эти чувства с вами.

Итак, на время вашего чтения – я ваш эндокринологический ментор и буду делиться своим опытом со страниц этой книги с большим удовольствием и уважением. Приятного вам путешествия!

Обо мне и принципах моей работы

Всю свою сознательную жизнь я хотела стать врачом. Осознанность пришла ко мне в 5-м классе на уроках биологии – у меня был прекраснейший учитель, который смог заинтересовать в своем предмете. В 8-м классе добавился новый предмет – химия, а так как моя бабушка – учитель химии, любовь к реакциям и опытам была, наверное, генетически обусловлена. Химия и биология стали моим остовом, а дальше – уроки безопасности жизнедеятельности, где я могла без подготовки рассказать о том, как остановить артериальное и венозное кровотечение, а на уроках русского языка блистала знаниями о том, что ударение в слове «коклюш» приходится на второй слог.

В старших классах нужно было думать о поступлении, и я твердо и уверенно заявляла о том, что буду поступать на педиатрический факультет. Хотя на лечебный проходной балл был выше. Но что может быть лучше работы с детьми?

После школы я переехала из своего родного города Томска в столицу для того, чтобы поступить на старейший педиатрический факультет в России. Поступила. А дальше – бессонные ночи, желание стать не просто хорошим, а отличным врачом.

Я, как и любой врач, всегда обожала вести просветительскую деятельность среди населения: когда я училась в медицинском университете, после занятий я читала лекции школьникам, вела школы для пациентов, а во время ординатуры по детской эндокринологии начала вести блог в инстаграм. Постепенно число моих читателей росло, и я поняла одно – я должна быть максимально уверена в той информации, которую даю широкой аудитории. Каждый мой пост в социальной сети – это краткий конспект нескольких исследований, ведь в работе врача главный принцип: «Не навреди».

После ординатуры я устроилась работать в клинику детской доказательной медицины. Что это за доказательная медицина? Это медицина, основанная на данных многочисленных клинических исследований с целью оказания грамотной помощи пациентам.

Если вам близко лечение гомеопатией, травами, ароматерапией, заклинаниями, боюсь, эта книга не для вас. Любите науку? Тогда идем дальше!

До второй половины XX века врачи по всему миру опирались только на личный опыт и авторитет более старших коллег, и иногда это приводило к ужасающим последствиям: так, например, героин рекомендовали для детей как средство от кашля, а для лечения психиатрических заболеваний использовали лоботомию – операцию, при которой одна из долей головного мозга отсекалась от другой.

Возможно, вы слышали о талидомидовой трагедии – поучительной истории о том, к чему может привести использование препаратов с недоказанной эффективностью.

В 1954 году немецкая фармацевтическая компания Chemie Grünenthal разработала лекарство, которое назвала «Талидомид»: предполагалось, что его можно будет использовать как противосудорожное средство, однако первые опыты на грызунах показали, что таким свойством препарат не обладает.

В то время не существовало четких нормативов для разработки, производства и продвижения медицинских препаратов, поэтому препарат появился в продаже не как противосудорожное, а как снотворное и седативное средство (под разными торговыми наименованиями).

Он быстро обрел популярность как «чудо-средство» от бессонницы, головной боли, недомогания. А также как средство, помогающее бороться с токсикозом у беременных – считалось, что плацента способна защитить плод от любого медицинского препарата.

В конце 1956 года в семье сотрудника фармацевтической компании, который приносил «Талидомид» своей беременной жене, родилась дочка без ушей, однако этому факту не придали большого значения – такие дети рождались и раньше. В 1958–1959 гг. количество детей с врожденными дефектами резко возросло. Врожденные дефекты включали в себя отсутствие верхних и нижних конечностей, дефекты зрения, фокомелию (ластообразные короткие руки).

В 1961 году в журнале The Lancet было опубликовано письмо, в котором говорилось о связи «Талидомида» с врожденными пороками у младенцев – только после этого препарат начали убирать с прилавков.

Тератогенный эффект (нарушение эмбрионального развития под воздействием разных факторов) «Талидомида» был экспериментально подтвержден в 1964 году на белых кроликах. По различным оценкам, в результате применения «Талидомида» от восьми тысяч до двенадцати тысяч новорожденных родились с физическими уродствами, а 120 тысяч беременных женщин пострадали от препарата – у большинства из них случился самопроизвольный аборт. Эта трагедия наглядно демонстрирует, к чему может привести использование плохо проверенных препаратов с недоказанной эффективностью. Так зародилась доказательная медицина.

Доказательная медицина – это не мода, не маркетинг.

Доказательная медицина ни в коем случае не исключает опыта и работает в интересах пациента. Во время моей учебы в университете иногда нам было необходимо заучивать в точности так, как сказал преподаватель с кафедры. Спорить было нельзя – это грозило применением штрафных санкций (отработки, проблемы с получением зачета и другие). Чтобы получить «отлично», нужно было дословно повторить именно то, что говорили на семинарах и лекциях, и неважно, что иногда эти рекомендации отличались от мировых, порой даже противоречили им, а иногда были просто плодом воображения преподавателя.

На старших курсах я узнала о доказательной медицине – спасибо молодым врачам, которые познакомили нас с уровнями доказательности. Я привожу их в данной книге – как видите, экспертное мнение занимает низшую ступень пирамиды доказательности.

Веру в доказательную медицину закрепила во мне ординатура – я видела, как врачи, имеющие колоссальные знания, огромный клинический опыт, все равно обращались к мировым данным. Неважно, сколько тебе лет, какой опыт за твоими плечами, работать в интересах пациента, работать ради выздоровления и лучшего качества жизни пациента – вот что действительно является целью.

Сразу скажу, что детская эндокринология работает в основном с редкими заболеваниями, поэтому проведение качественных исследований в этой области иногда просто невозможно. Именно поэтому так важен обмен опытом с мировыми сообществами, общение с иностранными коллегами и чтение зарубежных рекомендаций. Когда ко мне обращаются за советом будущие врачи, я всегда им говорю: учите английский! Тем более что сейчас это можно делать не выходя из дома.

Продолжим знакомство? Следующий пункт – это вакцинация. Хочу сразу обозначить свою позицию: я – за вакцинацию, а у моего сына расширенный график. Я до сих пор не понимаю, откуда взялось столько антипрививочников. В своей книге я также поднимаю вопросы вакцинации, поэтому если вы из разряда тех людей, которые считают, что «лучше дитë переболеет и приобретет иммунитет сам, раньше же вон как-то жили без вакцинации, и ничего», – думаю, эта книга вам не понравится. Хотя, если вы открыты к пересмотру своих взглядов, к получению новой информации, готовы критически мыслить, я с удовольствием вам в этом помогу!

Речь не идет о медицинских отводах – действительно, есть ситуации, когда ребенку нельзя делать прививки (их очень-очень мало, поэтому рекомендую найти грамотного врача-педиатра, который не станет отменять вакцинацию из-за «желтушки»). Помните! Радикализм в любом направлении – это неразумно.

И последний пункт – грудное вскармливание. Я ГВ-friendly и активно поддерживаю тех мам, которые кормят грудью. Я посвящаю грудному вскармливанию целую главу, и очень надеюсь, что вы разделяете мои взгляды. Речь, конечно же, не идет о тех состояниях матери и ребенка, когда грудное вскармливание противопоказано.

Итак, вы тоже за доказательную медицину, вакцинацию и грудное вскармливание? Тогда мы точно подружимся!

Начнем наше путешествие по гормональной системе?

Глава 1

Общие вопросы

1.1. Что такое гормоны

Школьные уроки по биологии я помню наизусть, но посади меня сейчас в школу, я бы совершенно по-другому себя вела и училась: до сих пор жалею о том, что не погрузилась в базовые знания по физике и истории. Помню лишь какие-то отрывки из школьной программы, причем чаще они даже не связаны друг с другом. Если у вас так же с биологией, то с удовольствием напомню вам об основах эндокринологии, которые изучают в школе. Если вы все помните, то как? У вас феноменальная память! Если вы не против, я напомню вам некоторые аспекты.

Чтобы все клетки, ткани и органы нашего организма взаимодействовали друг с другом, создавая целостность всего организма, необходима регуляция. В нашем организме есть два типа регуляции – нервная и гуморальная.

С нервной все понятно, это импульсы, которые посылает наша нервная система, именно она заставляет взаимодействовать наш организм с окружающей средой с помощью рефлексов. Есть раздражитель – есть рефлекс.

Гуморальная регуляция осуществляется при помощи биологически активных веществ, выделяемых в различные жидкостные среды: кровь, лимфу, тканевую жидкость (это та жидкость, что между клетками). Этими биологически активными веществами и являются гормоны.

Кстати, сам термин очень молодой – ему всего-то сто с небольшим лет! Понятие «гормон» ввели в 1905 году английские физиологи Уильям Бейлис и Эрнст Старлинг.

В нашем организме есть несколько типов гормонов, часть из которых связывается с рецепторами на клетке, а часть – проникает внутрь клетки и может влиять на продукцию белков, изменяя работу генов.

Гормоны делятся на водорастворимые (инсулин, глюкагон, катехоламины: адреналин и норадреналин) – именно их рецепторы находятся на клетках, и жирорастворимые (стероидные и гормоны щитовидной железы) – их рецепторы находятся внутри клеток.

Для гормонов характерны некоторые свойства:

1) у каждого гормона есть клетка-мишень – такая клетка, которая имеет рецепторы к определенному гормону и способна отвечать на сигнал;

2) гормоны действуют даже в очень низких концентрациях;

3) орган, на который действуют гормоны, может быть расположен далеко от железы, которая выделяет этот гормон;

4) их действие специфично: например, эстроген усиливает сокращение матки, а прогестерон тормозит. Это очень важно понимать для того, чтобы не приписывать несуществующие эффекты гормонам, которые принимаются в качестве заместительной терапии. Например, если тироксин (гормон щитовидной железы) ускоряет обмен веществ, то, принимая левотироксин (синтетический аналог гормона, который назначается при недостаточной функции щитовидной железы), нельзя потолстеть.

Гормоны в нашем организме вырабатываются железами внутренней секреции – эндокринными железами, к которым относятся:

• гипоталамус;

• гипофиз;

• щитовидная железа;

• паращитовидные железы;

• поджелудочная железа;

• надпочечники;

• половые железы – яичники и яички.

Также есть так называемая APUD-система – система клеток, способная вырабатывать гормональные вещества. Располагаются эти клетки либо группами, либо поодиночке в тканях желудочно-кишечного тракта, печени, бронхах, почках и других органах. Они вырабатывают гормоны и биологически активные вещества, которые влияют на обмен веществ в организме и участвуют в поддержании постоянства внутренней среды организма (гомеостаза).

Среди эндокринных органов существует строгая иерархия (все, как у людей) – кто-то начальник, а кто-то покорный исполнитель. Самым главным и могущественным боссом является гипоталамус – не зря он входит в состав не только эндокринной, но еще и нервной системы.

Гипоталамус содержит скопления клеток – ядра, которые способны выделять вещества, влияющие на работу гипофиза. Эти вещества называются статинами (угнетают выработку гормонов гипофиза) и либеринами (стимулируют выработку). В гипоталамусе есть много рецепторов, которые реагируют на любые изменения состава нашей внутренней среды организма, поэтому гипоталамус можно назвать президентом эндокринной системы: ему говорят, что происходит в организме, а он решает, что с этим делать.

Премьер-министром является гипофиз. Он знает, что решил президент, и готов дать другим органам инструкцию к действию. Гипофиз располагается недалеко от гипоталамуса, в особой ямке на основании черепа, и состоит из нескольких частей. Передняя часть гипофиза вырабатывает тропные гормоны – ТТГ (тиреотропный гормон), АКТГ (адренокортикотропный гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон), СТГ (соматотропный гормон), пролактин, а задняя часть служит местом накопления АДГ (антидиуретического гормона, или вазопрессина) и окситоцина, которые образуются в гипоталамусе.

Вы видите, что передняя часть гипофиза вырабатывает гормоны с общим корнем «троп», от греческого слова «тропос» – направление. Глядя на название гормона, мы сразу можем понять, на работу какого органа он направлен: АКТГ (адренокортикотропный) – значит, этот гормон контролирует работу надпочечников (потому что «адреналис» – это надпочечный), ФСГ (фолликулостимулирующий) – стимулирует созревание яйцеклетки и т. д. Задняя часть гипофиза – лишь хранилище гормонов гипоталамуса.

Гипофиз – ответственный начальник. Он кричит, если органы-исполнители плохо работают, и ведет себя спокойно, если работают хорошо.

Такие отношения называются принципом обратной связи.

Представьте: вы пришли на работу, а работать не очень хочется. Посидели за компьютером, прочитали новости, поговорили с коллегами, попили чай. Ваш начальник наблюдает за вашим поведением, и в какой-то момент его нервы не выдерживают, он начинает кричать на вас: «А ну-ка работай!» Вы, пугаясь начальника, бежите и тщательно делаете свою работу – начальник успокаивается. А если вы работаете всегда хорошо, то и начальник всегда спокоен.

Иногда бывает такое, что подчиненный начинает вести себя уверенно, смело, высказывает свою позицию начальнику, демонстрирует хорошие успехи в работе – тогда начальник чувствует себя подавленным и перестает давать какие-либо сигналы. Зачем? Ведь и без его важных указаний сотрудник вон как хорошо работает!

Все эти отношения существуют между гипофизом и другими органами.

Разберем на примере. Гипофиз выделяет ТТГ – гормон, который должен воздействовать на щитовидную железу. Если щитовидная железа работает в нормальном режиме, то на выброс ТТГ из гипофиза начнет выработку своих гормонов – тироксина и трийодтиронина. А если работает плохо, то должен быть сильный стимул (сильный крик от начальника) – уровень ТТГ повышается. Если мы увидим в анализах на гормональный профиль повышенные уровни ТТГ и сниженные уровни гормонов щитовидной железы, то можем сказать, что это первичный гипотиреоз (щитовидная железа ленивая, не хочет совсем работать).

Но бывает другая ситуация: щитовидная железа начинает вырабатывать самостоятельно большое количество гормонов, тогда гипофиз понимает, что железа работает и без его участия, и, как хороший и понимающий начальник, огорчается и «уходит» в свой кабинет и не дает никаких распоряжений – в анализе крови мы будем видеть низкие уровни ТТГ и высокие уровни гормонов щитовидной железы. Такое состояние будет называться тиреотоксикозом.

При описании нарушений в эндокринной системе мы используем термины первичный, вторичный и третичный. Первичный – значит, что проблема в исполнительном органе – это плохой, ленивый сотрудник, вторичный – проблема в гипофизе – орган-исполнитель, может быть, и рад был стараться, но начальник достался ему плохой. Третичное нарушение – это отсутствие работы гипоталамуса, тогда и начальник, и исполнитель расслаблены и ничего делать не хотят.

Перейдем к примеру, чтобы было понятнее: первичная надпочечниковая недостаточность – это результат плохой работы надпочечников, вторичная надпочечниковая недостаточность – это ленивый гипофиз и маленькое количество АКТГ, которое должно в норме стимулировать надпочечники. Третичная надпочечниковая недостаточность развивается при поражении гипоталамуса – гипофиз и надпочечники хотят и готовы работать, только им не поступает сигнал свыше. В книге я буду неоднократно обращаться к этим терминам, и, чтобы было проще запомнить, даю вам такую подсказку: в любом деле будет виноват сотрудник (вне зависимости от начальства), значит, первый (=первичный) – это всегда исполнитель (=орган).

Давайте пробежимся по другим органам эндокринной системы и их гормонам.

1. Щитовидная железа расположена перед трахеей, состоит из двух долей и имеет форму бабочки. Вырабатывает гормоны тироксин и трийодтиронин. При этом трийодтиронин – это более активный, но в то же время более короткоживущий гормон.

Щитовидная железа вырабатывает примерно 20 % трийодтиронина и 80 % тироксина. После выделения тироксина из щитовидной железы печень, почки и другие органы могут преобразовать его в трийодтиронин. От работы щитовидной железы зависит очень многое: обмен веществ, работа мышц, процессы окисления и выработки энергии, рост организма, образование нейронных связей.

Кстати, почти все знают, что щитовидная железа вырабатывает гормоны Т4 (тироксин) и Т3 (трийодтиронин), но почему-то забывают о кальцитонине, который вырабатывается определенными клетками щитовидной железы. Функция кальцитонина – замедлить усвоение кальция, однако у людей он потерял свое значение. Кальцитонин очень нужен рыбам – они живут в среде с большой концентрацией кальция, а значит, им просто необходим гормон, который бы снижал кальций в крови.

Кальцитонин используется как маркер опухолевых образований щитовидной железы. Более подробно о недостаточной и избыточной функциях щитовидной железы мы поговорим чуть позже.

2. Паращитовидные железы – небольшие железы, расположенные позади щитовидной железы. Как правило, их четыре – по две с каждой стороны щитовидной железы. Вырабатывают паратгормон, необходимый для поддержания уровня кальция в организме. Тут же встает вопрос: но ведь уже есть гормон, который регулирует работу кальция и фосфора! Это кальцитонин, и он вырабатывается щитовидной железой. Зачем эволюционно нужно два гормона с одной функцией? Но дело в том, что кальцитонин и паратгормон – это конкурирующие гормоны, гормоны-антагонисты. Если кальцитонин стремится снизить кальций в крови, то паратгормон ответственен за то, чтобы уровень кальция в крови всегда был одинаков. Поэтому если организм будет испытывать дефицит кальция, то паратгормон начнет «доставать» его из костей, увеличивать всасывание кальция в кишечнике, а почкам «прикажет» всасывать кальций обратно. Кальций необходим не только для нормального строения костной системы, но и для правильной работы ферментов, обеспечения мышечного сокращения. А вот фосфор паратгормон не любит – поэтому пусть уходит из организма при участии почек.

3. Поджелудочная железа на самом деле не чисто эндокринный орган. Поджелудочная железа – это железа смешанной секреции: часть органа вырабатывает пищеварительный сок, а другая часть – гормоны. Часть, вырабатывающая гормоны, называется островками Лангерганса, впервые их обнаружил ученый Пауль Лангерганс.

Подопытными блестящего патологоанатома были кролики: именно у них врач обнаружил клетки, расположенные парами в поджелудочной железе. Их функцию установить в то время (1860-е годы) не удалось, однако это открытие сыграло большую роль – спустя некоторое время обнаружилось, что эти клетки вырабатывают важный гормон – инсулин, который был назван так в честь своего места рождения (insula – островок).

Островки вырабатывают инсулин и глюкагон, которые нужны для того, чтобы глюкоза – главный энергетический субстрат – сохранялся на постоянном уровне в нашем организме. Инсулин понижает уровень глюкозы в крови, а глюкагон повышает. Основной эффект инсулина – увеличение проницаемости клеток для глюкозы. Инсулин является очень важным гормоном, ведь благодаря ему митохондрии клеток могут получить универсальный источник энергии и использовать его для синтеза молекул АТФ – молекул энергии. Инсулин также увеличивает синтез белков, а ненужное количество глюкозы помогает откладывать в печень и мышцы – органы, являющиеся депо глюкозы. Там она хранится в виде гликогена – ветвистой структуры.

А вот глюкагон обладает противоположными эффектами. Этот гормон отвечает за мобилизацию глюкозы из тех самых запасов гликогена в печени и мышцах, чтобы митохондрии начали усиленно синтезировать молекулы энергии – это необходимо, например, когда организм голодает и глюкоза не поступает извне. Глюкагон также предупреждает развитие гипогликемии – низкого уровня сахара, именно поэтому инъекции глюкагона используются при развитии тяжелого приступа гипогликемии у людей с сахарным диабетом.

Существуют наследственные заболевания, при которых ферменты в печени и мышцах не работают, поэтому мобилизация глюкозы из гликогена невозможна – гликоген не может расщепиться, несмотря на наличие гормонов. Эта огромная группа называется «гликогенозами»: их несколько типов, клиническая картина при каждом заболевании различна. Для таких деток очень важно поддержание постоянного уровня глюкозы: у них есть гормоны, но их ткани как будто не слышат. Глюкагон кричит печени и мышцам: «А ну-ка дробите гликоген на маленькие кусочки!» Но дефектные ферменты не могут этого сделать. У людей с таким заболеванием есть большой риск постоянного падения глюкозы крови, поэтому приходится поддерживать сахар крови извне – путем питания.

Кстати, поджелудочная железа вырабатывает не только инсулин и глюкагон, а еще соматостатин, гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), панкреатический полипептид – но это уже, как говорится, продвинутый уровень знаний.

Есть заболевания, при которых в поджелудочной железе образуются опухоли. Одним из таких заболеваний является синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа. При этом заболевании, в классическом его проявлении, образуются опухоли в паращитовидных железах, поджелудочной железе и гипофизе. Как вы уже понимаете, опухоли поджелудочной железы могут секретировать любой из перечисленных выше гормонов. И если мы понимаем, что при инсулиноме (опухоли, вырабатывающей инсулин) будут резкие снижения уровня глюкозы в крови, а при глюкагономе (опухоли, вырабатывающей глюкагон) – нарушения в углеводном обмене (преддиабет, диабет), то при ВИПоме (опухоли, вырабатывающей вазоактивный интестинальный полипептид), например, будет водянистый стул, но это будет не простой и обычный «жидкий стул». Он очень напоминает холерный – объемная, массивная диарея, до трех литров за раз. Человек в буквальном смысле живет в туалете. Лечится такое состояние хирургическим путем.

4. Надпочечники – маленькие комочки, расположенные над почками. Надпочечники – это огромная фабрика по производству гормонов. Сам орган делится на две части – корковое вещество и мозговое вещество. В корковом образуются глюкокортикоиды, минералкортикоиды (регулирующие водно-солевой обмен) и андрогены (мужские половые гормоны даже у женского пола), а мозговой слой ответственен за выработку катехоламинов – адреналина и норадреналина.

Глюкокортикоиды – это общее название для группы гормонов: они оказывают противовоспалительное, противоаллергическое действие, а также тормозят созревание Т- и В-лимфоцитов, продукцию антител, снижают активность фагоцитоза – поглощение твердых веществ клетками иммунной системы, обуславливая иммуноподавляющий эффект. Самый известный гормон из группы глюкокортикоидов – кортизол, который еще называют гормоном стресса: в период опасности он стимулирует работу сердца, концентрирует внимание, помогает регулировать углеводный обмен – повышает концентрацию глюкозы в крови, повышает артериальное давление, стимулирует образование клеток крови в костном мозге, чтобы восполнять кровопотерю.

Минералкортикоиды регулируют водно-солевой обмен – несут ответственность за то, чтобы концентрация натрия в крови всегда была постоянной. Основной гормон из этой группы – альдостерон, который увеличивает концентрацию натрия в крови за счет влияния на почки: благодаря этому гормону происходит обратное всасывание ионов натрия и секреция калия. Ну и причем здесь натрий? Дело в том, что лучший друг натрия – вода, они постоянно вместе! Если натрий всасывается обратно, то за ним последует вода, а за счет увеличения воды в крови давление будет на постоянном уровне. Представьте себе кран: в нем маленькая струйка, а значит, и маленькое давление, но стоит нам открыть кран сильнее – и давление возрастет за счет увеличенного объема воды. С нашим давлением так же: кран – это наши сосуды, а вода – давление крови. Чем больше объем крови – тем выше давление.

Альдостерон – это относительно независимый гормон, ведь его регуляцию осуществляет не гипофиз, а активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В клетках почек есть особые рецепторные клетки, которые улавливают любые изменения концентрации ионов натрия или изменения давления в сосудах, и вырабатывают в ответ на эти изменения вещество ренин. С этого момента запускается каскад различных реакций, приводящих к выбросу альдостерона надпочечниками – все для того, чтобы вернуть давление в норму. Конечно, за это ответственен не только альдостерон: это слаженная работа сосудов (они резко сужаются при падении давления), выработка антидиуретического гормона гипофизом (он-то как раз и создает каналы для воды в почках, по которым вода будет следовать вслед за своим другом натрием).

Интересно то, что и кортизол тоже обладает минералкортикоидной активностью, при этом секреция кортизола в несколько десятков раз выше секреции альдостерона! Это значит, что кортизол тоже может влиять на рецепторы, которые предназначаются для альдостерона. Но в нашем организме в норме этого не происходит, потому что наши ткани имеют особый фермент, превращающий кортизол в неактивную форму – кортизон.

А теперь страшная история для тех, кто любит лакрицу: она подавляет активность этого самого фермента, а значит, ткани перестают превращать кортизол в кортизон, и кортизол нападает на рецепторы альдостерона. Это происходит при чрезмерном употреблении лакрицы, и возникает состояние, которое называется псевдогиперальдостеронизм. Так что при неадекватной любви к лакрице можно получить повышение артериального давления, «замирание» сердца, слабость мышц и онемение (все из-за снижения уровня калия). Такая вот злая любовь!

Половые гормоны в надпочечниках одинаковы и у мужчин, и у женщин. Они нужны для формирования вторичных половых признаков (оволосения), обеспечивают нормальное функционирование половых желез мужчин и женщин.

Идем вглубь надпочечников, а именно – в мозговой слой! Это фабрика, на которой синтезируются адреналин и норадреналин. Адреналин влияет на работу сердца, расширяет бронхи в легких, стимулирует распад жиров, помогает выделять энергию, перераспределяет кровоток таким образом, чтобы в период стресса (а эволюционно стресс – это встреча с хищником) работали мышцы (убежать), сердце (снабдить кровью), легкие (активно дышать), головной мозг (искать, куда спрятаться от хищника). Норадреналин похож на адреналин по химическому составу, но является очень узконаправленным – влияет только на рецепторы, находящиеся в сосудах, чтобы вызывать их сужение. Это необходимо для увеличения артериального давления.

Кортизол, адреналин и норадреналин – это стрессовые гормоны. Добавьте к ним еще пролактин гипофиза, и вы получаете непобедимую четверку.

Пролактин (гормон лактации) изначально был придуман природой для того, чтобы облегчать боль при кормлении. Когда животные грызут соски своим матерям – это то еще удовольствие! Правда, заблокировать только болевые рецепторы сосков не получится, поэтому нечувствительность к боли распространяется на весь организм – очень удобно.

Гормоны стресса очень нужны нам, потому что именно они обеспечивают нашу защиту. У всех нас есть три механизма реакции на стресс, которые заложила в нас природа: «Бей! Беги! Замри!»

Представим, что мы охотники, живем в пещерах и идем на борьбу с хищным зверем. У нас есть оружие, а животное выглядит слабым? Отлично! Подойдет реакция «бей!». Хорошо, что гормоны стресса расщепляют глюкозу – нам сейчас очень нужна энергия! Увеличиваем силу сердечных сокращений, готовим мышцы к усиленной физической нагрузке, повышаем артериальное давление. Ура, убили! Несем трофей в пещеру. А вот и кортизол начал стимулировать аппетит – пора разводить огонь для ужина!

Мы просто вышли из пещеры, прогуляться на солнышке? Ого, к встрече с диким кабаном мы не были готовы. В этом случае нечего показывать свою храбрость, нужно пользоваться реакцией «беги!» Хорошо, что гормоны стресса снова помогут нам: вот уже расширяются зрачки, мы можем смотреть далеко и искать безопасное место, пока бежим, расслабляются бронхи – да, нам сейчас нужно активно дышать, ну а на случай, если дикий кабан загонит нас на дерево, наши гормоны помогут нам прожить день-другой, расщепляя белок наших мышц для синтеза глюкозы.

Ну и последняя ситуация: мы бежим от дикого кабана и вдруг – пропасть. Бежать некуда, а значит, лучший вариант – притвориться мертвым! Реакция «замри!» поможет в этом. Спасибо, пролактин, что будешь сейчас обезболивать тело. Но будем надеяться, что дикий кабан подумает, что мы тухлые и невкусные, и оставит нас в покое.

5. Половые железы. Половые железы, как и поджелудочная железа, являются органом смешанной секреции. Семенники – они же яички – вырабатывают сперматозоиды и андрогены, а яичники у женщин – яйцеклетки и эстрогены (эстрадиол, эстриол и эстрон) и прогестагены (наиболее известный – прогестерон). В яичниках есть фолликулы – это места, в которых образуется яйцеклетка. Наверняка вы знаете, что каждая девочка рождается с определенным количеством фолликул – после рождения новые фолликулы не образуются. А у мужчин сперматогенез – образование сперматозоидов – начинается в период полового развития и может продолжаться на протяжении всей жизни.

А еще в половых железах образуется гормон, который скажет, сколько осталось «тикать часикам», это антимюллеров гормон (АМГ) помогает узнать, какой же овариальный резерв у женщины. Этот анализ широко используется гинекологами-эндокринологами, но иногда назначается и детскими эндокринологами – особенно когда в семье отмечались случаи ранней менопаузы.

Самый главный гормон женской репродуктивной системы – эстрадиол. Он обуславливает формирование вторичных половых признаков по женскому типу, участвует в росте и развитии матки во время беременности, обуславливает половое влечение, а также необходим для созревания и роста костей. Прогестерон – второй по известности женский гормон – очень важен для протекания беременности. Если происходит оплодотворение, прогестерон подает сигналы в гипофиз: «Больше не надо вызывать менструальный цикл и овуляцию! Мы уже ждем ребеночка!»

Могут ли у мужчин быть эстрогены? Могут! Ведь материалом, из которого синтезируются эстрогены, является тестостерон. Превращением тестостерона в эстрогены занимается жировая ткань – там есть особый фермент ароматаза, именно поэтому при ожирении у мужчин иногда может появляться грудь и возникать эректильная дисфункция.

Фитоэстрогены – это вещества растительного происхождения, схожие по химической формуле с эстрадиолом. В 30-е годы XX века впервые началось изучение этих веществ, и было обнаружено, что овцы, питающиеся клевером, теряли свою способность к размножению. Фитоэстрогены действуют намного слабее, чем эстрогены, но тем не менее при длительном и большом употреблении способны приводить к гинекомастии у мужчин (так что будьте аккуратнее с соей, льняным семенем, шишками хмеля и прочими растительностями).

1.2. Кто такой детский эндокринолог

Детский эндокринолог – врач, который выявляет, диагностирует и лечит нарушения эндокринной системы.

Лечение эндокринных заболеваний предполагает назначение заместительной гормональной терапии. Если у нас недостаточно хорошо работает орган, то при помощи синтетических гормонов мы помогаем организму.

Представим, что наши надпочечники раньше работали на 100 %, а сейчас по каким-то причинам стали работать всего на 30 %. Мы обращаемся к врачу, который назначает нам гормональное лечение (70 %), таким образом, наши надпочечники снова стали работать на 100 % при помощи лекарственного препарата.

Ни один эндокринолог в здравом уме не назначит вам заместительную гормональную терапию при 100 % функции органа!

Почему-то все очень боятся назначения гормонов, а врач-эндокринолог воспринимается как злодей, который хочет подсадить вас на ПОЖИЗНЕННУЮ гормональную терапию. Но сейчас вы уже знаете все о строении эндокринной системы и действиях гормонов, и, вооруженные этими знаниями, также можете бороться с гормонофобией ваших знакомых и близких.

Так как я веду блог, то и с пациентами мне все-таки гораздо проще: в основном ко мне приходят люди, которые заочно уже знают меня и видят, как я отношусь к той или иной медицинской проблеме.

Часто перед приемом мне пишут: «Доктор, а какие анализы сдать?» На что я всегда отвечаю: «Никакие».

Теперь объясню, почему: дело все в том, что жалобы при эндокринных заболеваниях часто неспецифичные (например, утомляемость, слабость могут наблюдаться при недостаточности надпочечников и при недостаточной работе щитовидной железы), неужели теперь при жалобе «слабость» нужно сдавать столько гормонов? А еще слабость бывает и при анемиях, тогда нужно еще и общий анализ крови сдать, сывороточное железо, а еще и ферритин, и С-реактивный белок… и гликированный гемоглобин, чтобы исключить сахарный диабет!

Таким образом, ребенка ведут в процедурный кабинет, где он испытывает максимально негативные эмоции, идут с этой стопкой ненужных анализов на прием к детскому эндокринологу, а врач говорит: «Ой! Надо еще сдать вот ЭТО». И ребенка возвращают в кабинет мучений для нового забора крови.

Да, если у ребенка уже есть какое-либо гормональное заболевание и родитель точно знает, как его нужно контролировать (например, при сахарном диабете 1-го типа нужно исследовать гликированный гемоглобин раз в три месяца) – такие анализы помогут врачу. Но если вы идете на прием первый раз – поверьте, может быть, вам не понадобится вообще никакого обследования. Поэтому не спешите навестить лабораторию заранее – сэкономите нервы ребенку и деньги семейному бюджету. Если что-то нужно будет обследовать, вам об этом скажет врач.

Еще мое любимое: это чек-апы для здоровья. В какой-нибудь медицинской лаборатории акция (например, на гормоны щитовидной железы и антитела к ТПО) – вся семья проходит такую «диспансеризацию» для щитовидки и получает, например, повышенные антитела к ТПО у ребенка (точнее так: вышедшие за пределы референсных значений результаты). И вот уже вся семья в панике ищет детского эндокринолога, который спасет ребенка от заболевания. Но дело в том, что врач лечит болезнь, а не анализы. Поэтому не надо никаких самостоятельных чек-апов, пожалуйста!

Перед первым приемом объясните ребенку, что вы идете к врачу. Запишите все свои вопросы!

Правда, лучше записать, потому что на приеме все куда-то испаряется из головы!

И еще, пожалуйста, никогда не говорите ребенку: «Если будешь себя плохо вести, тетя-врач сделает тебе укол!» Во-первых, зачем вы пугаете ребенка? Во-вторых, тетя-врач никогда не сделает ребенку укол, потому что этим занимаются медицинские сестры, и без медицинских показаний ставить его никто не будет. Очень не люблю такие разговоры, потому что сначала родители сами запугивают ребенка медицинскими работниками, а потом удивляются, почему при виде врача ребенок орет и убегает! Сохраните, пожалуйста, психику своему ребенку и найдите более гуманные способы успокоения.

Второй момент: если ребенку нужно сдать анализ крови, объясните ему, что сейчас ему предстоит. «Будет не больно» – так нельзя. Объясните, что предстоит забор крови, что процедура неприятная, но терпимая.

Представьте себя: вас ведут в какое-то помещение, ничего не объясняют, да еще и приговаривают: «Будет не больно». Я бы точно сошла с ума! А представьте, насколько страшно ребенку?

Если у вас есть какие-либо пожелания (например, чтобы врач не спрашивал о течении беременности при ребенке), предупредите об этом врача до начала приема.

Мне близка партнерская модель общения с пациентами: это повышает приверженность лечению и способствует лучшему пониманию между врачом и пациентом. Если раньше врач являлся беспрекословным авторитетом, и как он говорил, так и необходимо было делать, то сейчас, думаю, это не работает. Мне вообще, в принципе, не нравится модель, где пациента считают априори ниже по статусу. Сколько у меня было мам, которые интересовались последними исследованиями, первые рассказывали мне об этом, присылали на почту ссылки! Это и есть залог успеха в лечении и понимании друг друга.

Врач, как и любой другой человек, должен быть приятен. К нему должно хотеться идти, слушать. Если вам не подходит врач, вы испытываете негативные эмоции – смените.

Врач должен быть вашим другом, чтобы процесс лечения пошел.

Я радуюсь, когда на приеме мне задают вопросы. Я люблю снимать тревожность с родителей, потому что сама мама и понимаю, как мы боимся за своих детей.

Мне важно объяснить родителям, почему я назначаю тот или иной анализ, почему отправляю на это исследование. Мы принимаем решение вместе с пациентами: что конкретно в нашем случае стоит или не стоит делать. Но так как я работаю в частной медицине, это возможно ввиду бо́льшего количества выделенного мне времени на прием. Зачастую в городских поликлиниках «выстраивание» отношений с пациентом должно уложиться в 10–12 минут. Конечно, в таком случае провести сбор анамнеза, осмотр, дать рекомендации и при этом ответить на все вопросы родителей нереально. Но это не значит, что в городских поликлиниках лечение и наблюдение хуже. Нет. Просто там очень сложно соблюдать так любимую мной партнерскую модель отношений с пациентом.

И маленькое напутствие для будущих врачей: не стесняйтесь просить помощи коллег или «подглядывать» что-нибудь в Интернете прямо во время приема. Все знать невозможно, а лишняя перестраховка – залог того, что вы не навредите своим пациентам. В медицине это самое главное! Родители моих маленьких пациентов абсолютно адекватно реагируют в таких ситуациях, так что не бойтесь!

Глава 2

До рождения

А теперь мы переходим к практическим действиям: что же делать, чтобы ребенок был ГОРМОНичным. Оказывается, что забота о здоровье малыша начинается еще задолго до его рождения. И эта глава поможет вам понять, как работают гормоны и как они способны влиять еще на этапе планирования, вынашивания и рождения ребенка.

2.1. Планируем беременность

Для начала хотелось бы отметить, что, прежде чем подходить к этапу планирования беременности, вам необходимо выполнить следующие условия:

1) нормализовать массу своего тела (если вы худые – постараться набрать, если с избыточной массой – постараться снизить);

2) восполнить дефицит витамина D;

3) побороть свои вредные привычки;

4) нормализовать гигиену сна;

5) ввести умеренные физические нагрузки в свою жизнь (снижают риск невынашивания и преждевременных родов);

6) минимизировать воздействие стрессов;

7) начать питаться сбалансированно (если вы этого еще не делали);

8) пройти вакцинацию (корь, краснуха, ветряная оспа при отсутствии антител к данным инфекциям, возможно именно вам потребуется дополнительная вакцинация);

9) посетить гинеколога (который назначит все обследования или консультации других специалистов при необходимости).

Про дефицит витамина D мы поговорим позже, а сейчас акцентируем внимание на первом пункте – нормализовать массу своего тела.

Для оценки соответствия массы человека и его роста используется индекс массы тела (ИМТ). Для расчета используется формула Адольфа Кетле (1869 года):

I = m / h2

M – масса человека в кг

h2 – рост в метрах в квадрате

Например: мой рост 164 см, а вес 55 кг – мой индекс массы тела равен: 55/1,6×1,6 = 21,5 кг/м².

ИМТ до 18,5 считается недостаточным, ИМТ от 18,5 до 25 – «нормальный вес». Люди имеют избыточный вес, если их ИМТ составляет от 25 до 30 кг/м^2; ожирение – если ИМТ превышает или равен 30 кг/м^2, а выраженное ожирение – если ИМТ превышает или равен 40 кг/ м^2.

Однако ИМТ может вводить в заблуждение: например, у атлетов ИМТ будет высокий за счет мышечной ткани. Но, несмотря на подобные отклонения, ИМТ активно используется, ведь это достаточно быстрая и доступная оценка состояния своего тела.

Так зачем же нормализовать свою массу тела?

У женщин с недостаточным весом (ИМТ менее 18,5) более высокий риск преждевременных родов, а дети таких матерей при рождении часто имеют низкий вес. Плюс ко всему при недостаточном весе женщине бывает трудно забеременеть (из-за нерегулярных менструальных циклов и отсутствия овуляции).

Избыточная масса тела также несет риск. Согласно исследованиям, ожирение связано с повышенным риском преэклампсии (повышения артериального давления и наличия белка в моче на поздних сроках беременности) у матери, с осложнениями во время родов, риском гестационного сахарного диабета, повышенной частотой кесарева сечения. А дети таких матерей имеют повышенный риск развития ожирения, сахарного диабета 2-го типа, высокого уровня холестерина в будущем и дефектов нервной трубки.

Мне не хочется пугать своих читателей. Скажу так: если есть проблема – обязательно есть и решение. Если у вас недостаточная масса тела или, наоборот, избыточная – обратитесь к грамотному специалисту (диетологу, эндокринологу), чтобы нормализовать вес.

Ниже я привожу рекомендации The U.S. Institute of Medicine о максимальном наборе веса во время беременности в зависимости от исходного ИМТ.

Идеальная диета во время беременности – это сбалансированное питание с достаточным количеством углеводов, жиров, белков, овощей и фруктов (клетчатка!). Да и в принципе беременность – не время экспериментов с ограничениями в питании.

Например, исследования говорят о том, что низкоуглеводные диеты могут быть опасны для развивающегося плода и сопряжены с повышенным риском дефекта нервной трубки (поскольку уменьшается потребление фолиевой кислоты). Стоит ли это того? Думаю, нет.

Вместо того чтобы пытаться сбросить вес во время беременности, используйте это время для выработки новых здоровых привычек питания, которые останутся с вами до конца жизни.

Сосредоточьтесь на здоровом питании, а не уменьшении калорийности вашего рациона.

Это полезно для вас и вашего ребенка и поможет во время беременности не набрать больше веса, чем нужно.

Основные принципы питания

Во время беременности старайтесь употреблять каждый день:

– зерновые (при этом примерно половину вашего ежедневного рациона должны составлять цельнозерновые продукты – они содержат больше клетчатки, витаминов и питательных веществ);

– овощи и фрукты (особенно обратите внимания на зеленые листовые овощи – в них много фолатов, а клетчатка фруктов и овощей способствует профилактике таких частых сопутствующих беременности состояний, как геморрой и запоры);

– белковую пищу (источник железа). Обратите внимание, что беременным не рекомендуется употреблять много рыбы (источник ртути), поэтому ограничьте их прием в пищу во время беременности до двух раз в неделю;

– молочные продукты (источник кальция и белка);

– масла.

Если у вас избыточный или недостаточный вес, то вам может потребоваться индивидуальная коррекция питания. Если у вас многоплодная беременность – калорийность вашего рациона должна быть выше, а при гестационном сахарном диабете диета должна обговариваться с лечащим врачом.

2.2. Как влияет стресс во время беременности на ребенка

Запомните, что как только вы увидели две полосочки на тесте, то с этого самого момента должны отбросить все свои заботы на задний план. Перед вами сразу встает достаточно непростая задача – теперь вам обязательно нужно организовать себе ежедневные прогулки на свежем воздухе, вкусную и качественную еду, просмотр комедий, позитивное общение с друзьями и отсутствие любых негативных эмоций.

Этот момент ожидания никогда больше не повторится (а последующие беременности всегда отличаются от предыдущих), поэтому ваша задача – наслаждаться и держать свой кортизол в узде.

Кортизол – один из гормонов стресса, он эволюционно был очень полезен нашему организму: благодаря кортизолу мы могли спасаться от хищника. Выше мы уже подробно говорили о нем. Он увеличивает выброс глюкозы из гликогена в печени, повышает артериальное давление, что очень полезно, когда убегаете от опасности. Но в то же время кортизол подавляет синтез половых гормонов (во время опасности не до размножения!), ухудшает качество кожи (какая уж красота, когда рядом хищник!), а еще стимулирует аппетит.

Стресс в принципе пагубно влияет на нас, поэтому не нужно создавать себе никаких дополнительных проблем (вроде разборок в Интернете) – в условиях мегаполисов и так сложно оставаться стрессоустойчивым. «Беременным нельзя нервничать» – это не просто присказка родных, а фраза, за которой стоит множество исследований.

Исследования на животных показали, что у потомства, подвергавшегося пренатальному воздействию материнского стресса (стрессу, когда они находились еще в утробе матери), после рождения было больше уровней гормона стресса. В одном из исследований наблюдали за беременными зайчихами: исследовательская группа обнаружила, что в годы, когда было больше рысей, у потомства было больше гормонов стресса.

Но исследования на животных иногда неприменимы к людям. Так что же говорит наука в отношении беременных женщин?

В нормальной популяции дети стрессующих во время беременности матерей имеют повышенный риск возникновения поведенческих проблем по сравнению с детьми менее нервничающих матерей. Почему? Потому что внутриутробно плод получает информацию о том, какие условия «извне». А значит, если мама постоянно в стрессе, то плод думает, что за пределами ее организма очень опасно. Поэтому ребенок учится внутриутробно быстрому реагированию и переключению своего внимания.

Кроме того, в исследованиях говорится о том, что материнский стресс может приводить к снижению IQ ребенка и последующим трудностям в обучении. Механизм пока непонятен.

Помните, что кортизол повышает аппетит? А значит, и внутриутробно ребенок «думает», что после рождения будет голод. Его организм перестраивается на «запасание», как итог – риск развития ожирения в будущем.

Наверняка вы слышали фразу: «Все зависит от родителей, если родитель спокойный, то и ребенок будет таким же». И с точки зрения гормонов это действительно работает!

Заботьтесь о своих беременных подругах, помогайте беременным коллегам, а если беременны вы – создавайте себе хорошую психологическую обстановку. Стресс – это не только публичные выступления, неприятные новости или встреча со злой соседской собакой в лифте, это еще и плохой график работы (именно поэтому беременным запрещены ночные дежурства!), сложности с супругом, раздражающий начальник. Вы не сможете полностью избавиться от стресса в своей жизни, но минимизировать его сможете точно!

И, конечно же, дам несколько советов:

1) нормализуйте свой режим: ложитесь спать в 22.00 (хотя бы не позже 23.00);

2) питайтесь хорошо, не голодайте;

3) общайтесь только с приятными вам людьми (сложно, но возможно!);

4) отдыхайте;

5) найдите дело, которое вас успокаивает: раскраски по номерам, вышивание, чтение книг и др.;

6) оградите себя от избыточного пользования интернетом, просмотра телевизора. Вы же помните – во время беременности только комедии!

7) если не можете справиться самостоятельно, не отказывайтесь от помощи психологов. Я сама посещала психолога во время беременности – это действительно очень хорошо помогает;

8) исследования доказали, что 20 минут единения с природой (прогулка в парке, например) снижают уровень кортизола. Пробуйте! Беременным особенно полезно гулять и дышать свежим воздухом.

2.3. Гестационный сахарный диабет и влияние на будущего ребенка

Гестационный сахарный диабет – диабет, который может развиться во время беременности. Это происходит потому, что во время беременности вырабатываются гормоны, которые влияют на работу инсулина. Плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены, факторы роста необходимы для внутриутробного роста ребенка, но они влияют на работу инсулина, уменьшая его. А еще во время беременности из-за физиологических перестроек возникает инсулинорезистентность – недостаточная чувствительность тканей организма к гормону инсулину. Точно никто не может сказать, почему у одних женщин он возникает, а у других – нет, но были выделены некоторые факторы риска: ИМТ выше 25 кг/м^2, наличие сахарного диабета у ближайших родственников, нарушение углеводного обмена в предыдущие беременности, рождение ребенка весом более 4 кг ранее, возраст и этническая принадлежность беременной.

Клиническая картина может не иметь никаких специфических клинических проявлений, поэтому в отношении каждой беременной есть «диабетическая» настороженность.

Как женщина может узнать об этом состоянии? Всем беременным на сроке 24–28 недель проводится оральный глюкозтолерантный тест: исследуется венозная кровь натощак, через 1 и 2 часа после приема раствора глюкозы. Да, раствор глюкозы не очень приятный на вкус, но к нему можно добавить лимон – тогда раствор пьется легче. При выявлении нарушений углеводного обмена будет выставлен диагноз гестационный сахарный диабет. В настоящее время в норме должны быть следующие результаты: натощак менее 5,1 ммоль/л, через 1 час после нагрузки глюкозой – менее 10 ммоль/л, через 2 часа – менее 8,5 ммоль/л.

Только оральный глюкозтолерантный тест может сказать, есть у вас диабет или нет. Поэтому отказываться от его проведения – значит ставить под угрозу свое здоровье и здоровье вашего будущего ребенка. Этот тест не убьет вашу поджелудочную железу и не повлияет плохо на плод – такие мифы часто ходят между будущими мамочками. Помните, без лечения гестационный диабет может привести к серьезным последствиям для ребенка либо до, либо вскоре после рождения!

В настоящее время в мировом сообществе обсуждается необходимость поголовного скрининга на гестационный сахарный диабет, однако на момент написания книги правило едино: всем беременным необходимо проведение орального глюкозтолерантного теста.

Пренебрежение диагнозом гестационный сахарный диабет может привести к таким последствиям для будущего ребенка, как:

1) избыточный вес при рождении (макросомия). Почему это происходит? Глюкоза – основной источник энергии для растущего плода, который получает ее из плаценты. А вот инсулин через плаценту не проникает. И пока у плода не сформируется своя собственная поджелудочная железа, отвечать на высокий уровень он не может. После того как у плода начинает функционировать своя собственная поджелудочная железа (в конце 1-го – начале 2-го триместра), на любое повышение глюкозы крови плод реагирует выделением инсулина. Если повышение глюкозы постоянно (как при нелеченном гестационном сахарном диабете), повышается синтез еще и инсулиноподобных факторов роста, которые стимулируют рост плода, плюс ко всему увеличивается потребление кислорода тканями, развивается гипоксия плода. Большой вес, гипоксия – и чаще всего рождение таких деток заканчивается кесаревым сечением. Если такой ребенок пойдет через естественные родовые пути, возникает риск травм при рождении (переломы костей, повреждение нервов) или риск острой гипоксии;

2) высокий уровень сахара крови у матери может увеличивать риск преждевременных родов, что, в свою очередь, может привести к развитию респираторного дистресс-синдрома у рожденного ребенка (состояние, когда ребенку трудно дышать из-за незрелости легких);

3) низкий уровень сахара при рождении (гипогликемия). Вспоминайте: ребенок внутриутробно постоянно и усиленно вырабатывал инсулин на высокий уровень глюкозы, значит, после рождения это может спровоцировать низкий уровень (от матери уже не поступает глюкоза!). Тяжелая гипогликемия может провоцировать судороги, отек головного мозга;

4) младенцы, мамы которых страдали от гестационного сахарного диабета, имеют более высокий риск развития ожирения и сахарного диабета 2-го типа в будущем.

Важно! Если во время беременности у вас был гестационный сахарный диабет, то вам нужно будет обязательно сказать об этом педиатру – за состоянием ребенка также будет необходим контроль! Особенно если были признаки диабетической фетопатии.

Диабетическая фетопатия характеризуется следующими особенностями:

• масса тела ребенка более 4000 г при доношенной беременности;

• увеличение размеров печени и селезенки;

• отечность подкожно-жировой клетчатки;

• большие размеры живота;

• кожа с синюшно-красноватым оттенком;

• в анализах крови: повышение уровня гемоглобина, эритроцитов, снижение уровня глюкозы.

Диабетическая фетопатия – это крайняя степень, которой можно избежать, если соблюдать рекомендации лечащего врача.

Часто гестационный диабет можно контролировать путем употребления здоровой пищи и регулярных физических упражнений. Иногда женщине с гестационным диабетом может потребоваться инсулинотерапия.

Ни в коем случае не отказывайтесь ни от проведения теста, ни от инсулинотерапии.

Беременность – это время заботы не только о себе, но и о своем малыше.

Если вам установили диагноз гестационный сахарный диабет, то вы должны выполнять следующие правила и рекомендации:

1) регулярно посещайте своего лечащего врача;

2) придерживайтесь диеты и не забывайте об умеренных физических нагрузках (лежать и смотреть сериальчики не выйдет!);

3) если вам назначена инсулинотерапия – не забывайте об инъекциях!

4) контролируйте свой уровень сахара крови (нужно будет купить глюкометр и соблюдать целевые показатели);

5) ведите дневник самоконтроля и обязательно берите его на прием к вашему врачу.

После рождения ребенка гестационный диабет у мамы «проходит», но может развиться сахарный диабет 2-го типа. Поэтому после родов женщина должна продолжать придерживаться тех же правил и принципов – здоровая пища, физические упражнения и обязательное посещение врача для контроля своего состояния и глюкозы крови.

2.4. Заболевания щитовидной железы во время беременности и влияние на ребенка

Заболевания щитовидной железы во время беременности стоят на втором месте по актуальности после гестационного сахарного диабета.

Почему-то в нашем обществе существует страх перед гормональной терапией, и мне хочется, в том числе и с помощью этой книги, его развеять. Если вы не занимаетесь самолечением, не увлекаетесь применением авторских методик на себе, то гормональная терапия вам нестрашна. Чаще всего гормональная терапия является заместительной, т. е. замещает функцию органа, который перестал работать или работает плохо. А значит, если доза подобрана верно, бояться совершенно нечего.

Однажды в социальных сетях мне задали следующий вопрос: «Здравствуйте! У меня десятая неделя беременности, а ТТГ 56 мЕд/л. Что мне делать?» Единственный верный ответ мог быть только один: «Бежать к врачу».

Вообще хотелось бы сказать об этом отдельно – не стоит увлекаться лечением через Интернет, да и ни один врач не сможет подробно ответить на ваши вопросы дистанционно. Все-таки осмотр – это один из методов диагностики. Поэтому, если у вас есть жалобы или какие-то моменты, которые вас беспокоят, вы должны искать врача прежде всего в своем городе, а не в инстаграме.

Теперь вернемся к той девушке, которая задала мне вопрос. Дело в том, что ТТГ выше 10 мЕд/л – это явный гипотиреоз (недостаточная работа щитовидной железы, поэтому гипофиз кричит ей посредством повышенного ТТГ: «Работай!»), и нелеченый гипотиреоз во время беременности ассоциирован с печальными последствиями как для матери, так и для ребенка. Часто во время беременности назначение заместительной гормональной терапии требуется и при меньших значениях ТТГ.

Разберем подробнее. Щитовидная железа у плода закладывается в корне языка, а потом движется вниз по шее, достигая своего окончательного положения перед трахеей. Именно этой траекторией движения можно объяснить аномалии положения щитовидной железы: у некоторых людей щитовидная железа может так и остаться в корне языка.

Впервые такой случай был описан Хикманом (Hickman) в 1869 году – тогда у пациента ткань щитовидной железы разрослась, закрыла просвет верхних дыхательных путей и привела к смерти.

Весь первый триместр беременности плод зависит от гормонов матери, которые поступают через плаценту. Если их будет мало (как при гипотиреозе – недостаточной функции щитовидной железы), плоду ничего не достанется, а если много (как при гипертиреозе – избыточной функции щитовидной железы) – ребенок будет страдать от их избытка. Очень важна золотая середина – именно поэтому необходимо лечить как гипотиреоз, так и гипертиреоз матери во время беременности.

Самостоятельно концентрировать йод для синтеза своих собственных гормонов щитовидная железа плода начинает примерно с 10–12 недели, однако ось гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа (т. е. зависимость выработки гормонов щитовидной железы от уровня гормонов гипофиза) формируется намного позже. Но даже после того, как щитовидная железа плода начнет свою самостоятельную работу, гормоны материнского происхождения не потеряют свою актуальность.

Так зачем же так важно регулировать уровень гормонов щитовидной железы во время беременности?

Гормоны щитовидной железы имеют чуть ли не решающее значение в развитии организма. Они необходимы для развития головного мозга, формирования нейронных связей в головном мозге, правильного протекания обмена веществ.

У будущей мамы во время беременности может наблюдаться как гипотиреоз (недостаточная работа щитовидной железы), так и гипертиреоз (избыточная функция). Можно ли как-то заподозрить нарушение функции щитовидной железы у себя самостоятельно?

Симптомы гипотиреоза во время беременности включают в себя:

• усталость;

• сонливость;

• запоры;

• проблемы с памятью или концентрацией внимания.

А теперь давайте по-честному: ну какая беременная женщина не имеет такие жалобы в первом триместре? Поэтому без специалиста не обойтись. Для этого в первом триместре все беременные сдают анализ на ТТГ, Т4 св. и антитела к ТПО (если, конечно же, наблюдаются в женской консультации). Дальше ситуация зависит от того, повышены ли антитела, какой уровень ТТГ.

Если девушка принимала левотироксин до наступления беременности – может понадобиться увеличение дозировки. Отказ от лечения приводит к анемии, невынашиванию, сопряжен с риском преэклампсии, послеродового кровотечения. А у ребенка может нарушаться развитие головного мозга, наблюдаться низкая масса тела при рождении. Левотироксин (синтетический аналог тироксина) абсолютно безопасен для ребенка, но очень ему необходим. Уровень T4 свободного у матери во время беременности коррелирует с IQ ребенка, объемом коры его головного мозга и объемом серого вещества (это именно то, чем мы думаем!). Плох как избыток, так и недостаток гормонов – и то и другое приводит к снижению IQ ребенка и объема коры и серого вещества головного мозга.

С тиреотоксикозом (состояние, при котором в организме много гормонов щитовидной железы) посложнее: как правило, это результат болезни Грейвса – диффузно-токсического зоба. Знаю, что в таких случаях рекомендуется решить вопрос заранее: подобрать терапию в зависимости от «срочности» беременности. К сожалению, препараты, используемые для лечения тиреотоксикоза, токсичны для плода: могут блокировать работу щитовидной железы малыша или вызывать пороки развития. Однако если беременность все же случилась – не переживаем, ищем эндокринолога, доверяем ему и получаем минимальную дозу тиреостатиков, помогающих держать показатели Т4 св. в пределах нормы.

С диффузно-токсическим зобом матери связана такая проблема, как тиреотоксикоз новорожденных: дело в том, что антитела к рецептору ТТГ могут переноситься через плаценту, стимулируя щитовидную железу ребенка во втором-третьем триместре. У таких деток будет отмечаться низкий вес при рождении, нарушения сердечного ритма, ускорение частоты сердечных сокращений, нарушение сна, гипервозбудимость, плохая прибавка веса. Прогноз благоприятный – в течение нескольких недель антитела к рецептору ТТГ выводятся, но пока этого не произойдет, малышу придется пить тиреостатические препараты, уменьшающие уровень гормонов щитовидной железы.

Йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы. Прием йода обязателен для всех беременных!

Дозировки могут отличаться, в настоящее время рекомендуется прием 200 мкг йода (250 мкг калия йодида).

«Как же так? У меня аутоиммунный тиреоидит! А у моей подруги тиреотоксикоз! Вы что, и нам тоже предлагаете дополнительно пить йод?»

Да! Вы пьете его не для себя, а для нормальной работы щитовидной железы вашего ребенка. А компенсированный (т. е. если гормоны в пределах нормальных значений) аутоиммунный тиреоидит и тиреотоксикоз не являются противопоказанием к назначению йода во время беременности. Но акцентирую ваше внимание, что с тиреотоксикозом лучше все-таки разобраться до беременности.

К сожалению, пока мы находимся в зоне йодного дефицита. Умственная отсталость, недостаточная функция щитовидной железы, карликовость, нарушение формирования нервной системы – это все последствия нехватки йода во время беременности. Чтобы их предотвратить – всем дополнительно йод!

2.5. Как формируются половые органы ребенка, и на каком сроке беременности можно узнать пол

По себе знаю этот приятный момент неведения: кто же будет – мальчик или девочка? Когда уже можно бежать в детские магазины и скупать бодики, платьица или рубашки?

Мне попалось интересное исследование: ученые изучили 927 родословных, содержащих информацию о 556 387 человек из Северной Америки и Европы, начиная с 1600 года. И были получены интересные выводы: если мужчина имеет больше братьев, чем сестер, или же только братьев – у него больше шансов иметь сына. Совпадает ли такое заключение с ситуацией в вашей семье?

До сих пор нельзя достоверно сказать, от чего зависит пол будущего ребенка. Однако с развитием вспомогательных репродуктивных технологий некоторым эмбриончикам уже могут определить пол – при преимплантационной генетической диагностике. Это помогает снизить риск рождения детей с генетическими заболеваниями, наследуемыми через Х-хромосому (в таком случае риск болезни у мальчиков выше, чем у девочек, типичный пример – гемофилия). Но это доступно только при ЭКО. Чаще всего пол определяется по данным ультразвукового исследования (не нужно же говорить о том, что оно абсолютно безопасно для плода?).

Кстати, в некоторых странах (например, в Индии) врачам запрещено говорить родителям пол ребенка, потому что в этих странах рождение мальчика более почетно.

Но так как мы с вами живем не в Индии, рассказываю, на каком сроке можно узнать пол ребенка с точки зрения эндокринологии.

Для начала повторим: стандартно в нашем организме имеется 23 пары хромосом (всего 46): 22 пары аутосомные (общие и для мужского и для женского пола) и 1 пара половых хромосом. Если две ХХ хромосомы, то пол женский, если ХУ – мужской. Какого пола будет ребенок, зависит от отца, ведь именно он может привнести свою У-хромосому, женщина в любом случае дает потомству только одну Х-хромосому. Между 6 и 9 неделями у человека формируются половые железы, и дальнейшая их трансформация зависит от генетического набора эмбриончика: 46ХУ или 46ХХ.

Примерно до 10 недели эмбриончик как бы потенциально имеет признаки обоих полов: у него есть и Мюллеровы протоки (из которых развивается маточные трубы, матка) и Вольфовы протоки (которые дадут начало семявыносящим проточкам, семенным пузырькам и придатку). А вот какие протоки останутся, а какие уйдут – зависит от генетического пола.

Если у эмбриончика две ХХ-хромосомы, то одна хромосома должна будет «отключиться» навсегда, чтобы клетки не стали вырабатывать двойную порцию всего, что содержится в Х-хромосомах. Если у эмбриончика ХУ-набор, то здесь на первое место выступает работа гена SRY, который находится на У-хромосоме.

Если говорить простым языком: ген SRY нужен для того, чтобы образовались яички, которые, в свою очередь, начнут внутриутробно вырабатывать тестостерон. Этот тестостерон необходим для того, чтобы «организм» понял, что он мальчик, и начал развивать половые органы по мужскому типу.

Ученые провели совершенно фантастический эксперимент на эмбрионах кроликов: на ранних стадиях им удаляли половые железы, в результате чего ХХ-кролики и ХУ-кролики превращались в крольчих. Нет сигнала от яичек в виде тестостерона (или клетки не способны воспринять этот сигнал) – и эмбрион становится женским.

Таким образом, косвенно пол можно узнать на первом скрининге (он проводится между 11 и 13 неделями), но это будет зависеть от аппарата УЗИ, опытности врача, ведь по углу полового бугорка нужно будет сделать предположение о поле.

В таком случае высока вероятность ошибки, а для некоторых очень важно, чтобы эмбриончик не «сменил» внутриутробно пол. Поэтому самый правильный путь – ориентироваться на результаты второго УЗИ (18–20 недель) – там вероятность правильного определения пола гораздо выше.

Система формирования пола очень чуткий механизм. Однако, очень важный момент: ни 46ХХ-кариотип, ни 46ХУ-кариотип не гарантируют наличия типично женского и мужского строения гениталий.

Существуют множество вариантов кариотипа: 45ХО, 47ХУУ, 47ХХУ, 46ХУ/45ХО (это мозаичные формы), и такие особенности кариотипа называются интерсекс-вариациями. В данную группу входит более 40 состояний, а в медицине эта группа объединяется под термином «нарушение формирования пола».

Если вы думаете, что таких людей мало, то ошибаетесь – в мире насчитывается по разным данным до 1,7 % интерсекс людей. Это примерно 120–150 миллионов человек по всему миру..

А теперь давайте поговорим о таких ситуациях, когда гормоны есть, но организм их не воспринимает. Клетки не имеют рецептора, а значит, не способны реагировать на гормональные сигналы.

Расскажу вам о двух синдромах, и вы поймете, что вопросы выбора пола – это одни из самых тяжелых вопросов в медицине.

Попытаюсь объяснить простым языком механизмы нарушения формирования пола на двух примерах.

Синдром нечувствительности к андрогенам: вы можете встречаться с устаревшим названием «синдром тестикулярной феминизации» или «синдром Морриса». Существует несколько форм: мы поговорим о полной, когда клетки полностью не воспринимают действие тестостерона. Вернемся к внутриутробному формированию пола: если у нас эмбриончик с кариотипом 46ХУ, то раз есть У-хромосома, значит, будет ген SRY – разовьются яички. Яички развились, начали внутриутробно вырабатывать тестостерон… а клетки не чувствуют этого гормона. Они не воспринимают никакого сигнала, что приведет к тому, что внешние половые органы будут женскими. Помните? Если нет сигнала в виде мужских половых гормонов – будет развиваться женские половые органы. Но в яичках вырабатывается также и антимюллеров гормон, который говорит мюллеровым протокам: «Вы здесь не к месту».

Клетки чувствительны к действию антимюллерова гормона, его задача убрать все то, что должно развиться из мюллеровых протоков! Мюллеровы протоки, из которых должна развиваться матка и маточные трубы, исчезают – таким образом, матка отсутствует, маточные трубы тоже, а влагалище представлено в виде углубления. В результате генетически мы имеем мужской кариотип (46ХУ), но наружные половые органы развиты по женскому типу, имеются яички (иногда в больших половых губах), и отсутствует матка и яичники.

Существует гипотеза о том, что у Жанны д’Арк был именно этот синдром: она прекрасно владела оружием, обладала большой физической силой, была привлекательной, носила мужские платья, и у нее отсутствовали менструации.

Женщины с полной формой нечувствительности к андрогенам часто гетеросексуальны и ведут обычную жизнь.

46ХХ-мужчины (46XX-male). Казалось бы, как такое возможно? Ведь мы четко знаем, что для того, чтобы образовались мужские половые органы, нужен ген SRY, который есть только на У-хромосоме. Так как же у человека с кариотипом ХХ может быть ген SRY?

Снова возвращаемся к истокам школьной биологии: помните, проходили митоз-мейоз – деление клеток? Мейоз – это деление половых клеток, и во время этого деления две хромосомы с молекулами ДНК подходят друг к другу и меняются участками, это называется кроссинговер. И именно при этом процессе У-хромосома может «отдать» свой SRY-ген Х-хромосоме.

Чаще такой синдром диагностируют при обследовании в бесплодном браке: у таких пациентов есть эякуляция, но нет сперматозоидов. Этот синдром известен как синдром де ля Шапеля. Внешне у людей с такой интерсекс вариацией отсутствуют какие-либо примечательные особенности: мужчины, среднего роста (не высокие), со скудным оволосением. Иногда может быть увеличение грудных желез – гинекомастия.

Как видите, формирование пола – это сложный процесс, зависящий от многих факторов.

В Советском Союзе с такими людьми занимался психиатр Арон Белкин, о чем он повествует в своей книге «Третий пол». Но в настоящее время не рекомендуется использовать термин «третий пол» – это вносит путаницу – гораздо правильнее применять «интерсекс вариации», «интерсекс люди». Чаще всего интерсекс люди идентифицируют себя с женским или мужским полом.

Если у вас в окружении есть интерсекс люди или родители детей с интерсекс вариациями, или вы сами – родитель такого ребенка, вы можете обратиться в организацию Intersex Russia: там с вами поделятся информацией и окажут поддержку.

Глава 3

Грудное вскармливание

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение шести месяцев и продолжение грудного вскармливания минимум до двух лет.

Почему-то в нашем обществе это кажется чем-то аморальным: кормить ребенка до двух-трех лет. Отовсюду на молодую мать летят укоряющие фразы: «До армии кормить будешь?», «Молоко-то уже пустое!», «У тебя вон уже все волосы выпали из-за этого кормления!»

Будем разбираться со всем!

Сразу хочу сказать, что грудное вскармливание является предпочтительным для ребенка, но если у вас не получилось наладить грудное вскармливание – не вините себя. От этого вы не становитесь плохой матерью. Ребенку гораздо важнее, чтобы мама была спокойной и не придумывала себе дополнительных причин для стресса.

Кроме того, существует ряд противопоказаний и со стороны матери, и со стороны ребенка (наследственные болезни обмена веществ, например), при которых грудное вскармливание запрещено!

Кормить или не кормить грудью – выбор каждой конкретной мамы.

Грудному вскармливанию можно посвятить отдельную книгу, но я хочу осветить этот вопрос с позиции детского эндокринолога и поделиться с вами информацией о том, что происходит с мамой и ребенком во время этого процесса.

3.1. Влияние грудного вскармливания на маму

Стоит ли говорить о том, что грудное вскармливание – это не только про питание ребенка? Это и налаживание эмоциональной связи, и психологический комфорт мамы. Плюс ко всему грудное вскармливание – это очень удобно: не нужно никаких подготовительных работ, достаточно лишь наличие младенца и вас. А еще экономия семейного бюджета! Согласитесь, тоже неплохой плюс.

Но часто тема грудного вскармливания обрастает мифами. В этой главе я расскажу вам, почему грудное вскармливание – это польза не только для малыша.

1. От грудного вскармливания выпадают волосы.

Нет, это не так. Ведь выпадают они не из-за кормления грудью, а из-за наших гормонов.

Все наши волосы во время беременности заключают пари и входят в одну и ту же фазу активного роста, именно поэтому во время беременности женщины такие красивые: волосы становятся очень-очень густыми, и мы можем позволить себе любую укладку.

Жаль, это не навсегда!

Что происходит после рождения ребенка? Изменяется гормональный фон, уровень половых гормонов уменьшается, и примерно через три месяца после родов при каждом расчесывании молодую маму не покидают мысли: «Я стану лысой».

Но оставьте свои сомнения, не бегите покупать витамины для волос, спреи для усиленного роста и ни в коем случае не прекращайте грудное вскармливание по этой причине – все нормализуется! Просто ваша подруга, которая будет пить витамины, после того как закончится выпадение волос, спишет все это на чудодейственное влияние добавок, а вы будете знать – это временное явление, не требующее активного вмешательства!

2. Грудное вскармливание помогает бороться с послеродовой депрессией.

Да. Исследование 2012 года показало, что у женщин, кормящих грудью в течение первых четырех месяцев, меньше шансов получить послеродовую депрессию. Никто не знает точный механизм, но, вероятно, все из-за гормона окситоцина, который вырабатывается во время кормления грудью.

Окситоцин – это гормон «любви и привязанности». Уже доказано, что среди его эффектов есть такие, как:

• снятие стресса;

• укрепление взаимоотношений внутри группы (например, в стае животных);

• усиление эмоциональной связи ребенка с матерью;

• улучшение социальных навыков;

• оказание успокаивающего действия;

• повышение уровня доверия;

• помощь в сокращении матки и ее возвращении в дородовое состояние.

Кстати, окситоцин вырабатывается во время объятий. Так что обнимайтесь чаще!

3. Кормление грудью снижает риск развития сахарного диабета 2-го типа, рака молочной железы и рака яичников у матерей.

Да. По данным исследований риск развития рака молочной железы на 14 % ниже у женщин, которые когда-либо кормили грудью. Причем каждый год лактации снижает риск рака молочной железы на 4,3 %. До конца механизмы такого защитного эффекта не совсем ясны, но есть несколько теорий. Во-первых, во время кормления происходят структурные изменения в молочной железе, а во-вторых, изменяется гормональный фон женщины. При грудном вскармливании количество менструаций уменьшается, и отсутствует влияние гормонов (эстрогенов), которые могут служить причиной развития опухолевых образований как молочной железы, так и яичников.

А что же с диабетом? Исследования показали, что грудное вскармливание повышает чувствительность к инсулину и улучшает метаболизм глюкозы у матери.

4. Грудное вскармливание помогает похудеть.

Да. Исследования показывают, что женщина, кормящая грудью, быстрее возвращается в прежнюю форму. Все потому, что для производства молока нужно тоже потратить энергию – примерно 500 ккал в сутки (это равносильно пробежке на дистанцию в 6 км или пропущенному перекусу).

В другом исследовании было показано, что женщины, кормящие грудью в течение хотя бы первых трех месяцев, худеют на 1,5 кг в год. И чем дольше женщина кормит грудью, тем сильнее эффект похудения. Так, например, было доказано, что кормящие женщины через 10 лет после родов на 3,4 кг «легче» женщин, которые не кормили грудью.

У женщин, кормящих грудью, на 6 % выше шанс вернутся к своему весу до беременности, и делают это они на шесть месяцев раньше.

Еще одно исследование доказывает, что если вы кормили грудью в течение шести-двенадцати месяцев, то через пять лет после родов жировой массы в вашем организме будет меньше.

А еще помогают похудеть прогулки с коляской-люлькой, особенно когда ребенок спит только в движущейся коляске. Не так ли?

3.2. Налаживаем хроноритмы ребенку грудным молоком

Вы когда-нибудь задумывались о том, что наши детки рождаются и совсем не понимают, что такое день, а что такое ночь? Мама через грудное молоко передает своему ребенку информацию об окружающей среде: сколько сейчас времени, угрожает ли опасность, ожидает ли малыша голод. Грудное молоко определенно точно участвует в программировании циркадных ритмов малыша.

Гормоны, входящие в состав молока, передаются ребенку во время кормления. И если вы думаете, что состав молока одинаков в течение суток, вам будут интересны следующие факты.

В нашем организме есть кортизол – гормон, который помогает нам с вами вставать утром с кровати, а также собрать все силы «в кулак» и направить их на решение проблемы. Это стрессовый гормон, и его концентрация максимальна именно утром.

Рецепторы кортизола присутствуют в слизистой оболочке кишечной стенки ребенка, а также в отделах головного мозга, отвечающих за регуляцию эмоций и поведения.

В утренней порции молока уровень кортизола в три раза выше, чем в вечерней.

Вот это да! Употребление такого молока ребенком сравнимо с энергетиком – кортизол как будто будит малыша и кричит: «Малыш, уже солнце встало! Пора играть!»

Однако перед мамой встает серьезная задача – не «передозировать» кортизол. Конечно, это не научный термин, но дело в том, что стрессовые ситуации, постоянные переживания приводят к повышению кортизола в молоке, что может повлиять на характер ребенка.

Исследований на эту тему пока мало и в основном они проводились на животных, а значит, выводы из этих исследований мы не можем напрямую применять к людям, однако я привожу их в этой книге, потому что они действительно очень интересные. Ну и, конечно же, для того, чтобы вы лишний раз поняли, как важно спокойствие мамы для малыша.

Более высокая концентрация кортизола в грудном молоке у резус-макак была связана с тем, что вскармливаемые детки мужского пола имели уверенный темперамент в будущем, а детки женского пола позже были нервными, а также склонны к избыточной грусти и страху.

По-видимому, кортизол служит не только гормоном, помогающим ребенку понять, когда день, а когда ночь, но и оказывает нейробиологический эффект, что влияет на поведение потомства в будущем. Однако требуется больше исследований по этому вопросу, для того чтобы сделать окончательные выводы.

Идем дальше! Мелатонин. Наверняка вы уже знакомы с ним, ведь это тот самый главный гормон сна. Оказывается, он есть и в грудном молоке тоже: его концентрация едва различима в дневной порции молока, зато как его много ночью! Благодаря этому гормону ребенок знает, что сейчас ему нужно соответствовать выражению «спит как младенец».

На протяжении веков женщина кормила ребенка прямо из груди, а значит, молоко всегда принималось в пищу именно тогда, когда оно производилось. Сейчас же существует множество удобных приспособлений для счастливого и комфортного материнства, и одно из них – молокоотсосы.

Так, например, согласно опросу, который проводился в США в начале 2000-х годов, в то время уже более 75 % матерей использовали этот девайс.

На что же нужно обратить внимание молодым матерям?

Обязательно подписывайте пакетики со сцеженным молоком, в какое время оно было сцежено. Вы же не хотите случайно дать ребенку порцию утреннего молока с высоким уровнем кортизола и низким уровнем мелатонина на ночь?

3.3. Грудное вскармливание и масса тела ребенка

Неужели грудное молоко может повлиять на обмен веществ? Конечно!

Правда, до конца не установлено, за счет каких механизмов. Часть авторов склоняется к тому, что это происходит из-за особых молекул, влияющих на потребление энергии. Их функция и влияние на метаболизм продолжают изучаться, но предлагаю ознакомиться с теми эффектами, которые уже известны в настоящее время.

Лептин – это гормон, который снижает аппетит. Кстати, лептин обнаруживается уже в пуповинной крови со второго триместра – он необходим для развития нервных путей, участвующих в регуляции аппетита и энергетического баланса.

Концентрация лептина выше в молозиве, именно поэтому новорожденные детки наедаются несколькими капельками молока, ведь лептин является сигналом «сытости». Однако не стоит радоваться, что есть такой прекрасный гормон, который помогает контролировать аппетит. Чем выше масса тела – тем его больше, а значит, клетки перестают воспринимать этот гормон как какой-то сигнал. Такое наблюдается при ожирении – чем больше жировой ткани, тем больше лептина, а значит, он уже не может производить эффект.

Следующий гормон – адипонектин. Его обнаружили в составе грудного молока в 2006 году. Этот гормон улучшает чувствительность тканей к инсулину, и его концентрация снижается у лиц с ожирением и диабетом 2-го типа. Ученые говорят о том, что этот гормон может играть важную роль в регуляции роста младенцев в период лактации именно в первые недели жизни.

Грелин – гормон голода, стимулирует аппетит, снижает расход энергии. Секреция этого гормона увеличивается при голодании и в ответ на потерю веса. Грелин участвует не только в кратковременной регуляции потребления пищи, ведь присутствие этого гормона в грудном молоке может повлиять на состав тела в более позднем возрасте. Кстати, уровень грелина возрастает при резком похудении – именно поэтому у нас часто отмечаются «срывы» на диетах.

Обестатин – пептид, который обнаружили в грудном молоке в 2008 году, поэтому о его эффектах мы не можем говорить с полной уверенностью, однако есть исследования, говорящие о том, что обестатин участвует в подавлении жажды, регуляции сна, улучшает память, а также может подавлять аппетит только что родившегося малыша, чтобы подготовить желудочно-кишечный тракт к материнскому молоку.

Инсулиноподобный фактор роста-1– белок, который очень важен не только для внутриутробного развития, но и для роста после рождения. У детей с задержкой внутриутробного развития концентрация ИФР-1 в крови ниже, кроме того, его уровень может снижаться при длительном голодании. В грудном молоке также можно найти этот белок, а в молозиве отмечается максимальная концентрация этого вещества.

Есть и другие вещества, например резистин, несфатин-1, но данных о них настолько мало, что сложно сказать об их предназначении.

Что мы знаем точно? Грудное молоко – это насыщенный «коктейль» различных веществ и гормонов, стимулирующих рост и вес.

А еще грудное вскармливание защищает от ожирения!

Про ожирение мы будем говорить в этой книге не раз, потому что это действительно глобальная проблема.

Но что мы точно должны понять – вес зависит от многих факторов: биологических, социальных, психологических, генетических, даже экологических!

Тема веса очень деликатная, и все люди, независимо от цифр на весах, заслуживают одинакового отношения.

Мы можем влиять на свою массу тела, изменяя некоторые наши привычки, и в этой книге я дам вам информацию о том, как воздействовать на факторы риска ожирения.

Согласно данным ВОЗ, грудное вскармливание обеспечивает определенный уровень защиты от избыточного веса и ожирения у детей и может стать важным компонентом стратегий по снижению риска избыточного веса и ожирения у детей.

Мировые исследования также подтверждают тезис о том, что грудное вскармливание помогает защитить ребенка от ожирения и избыточного веса. И чем дольше ребенок находится на грудном вскармливании, тем больше защиты получает. Так, например, исследование с участием 30 000 деток говорит о том, что у детей, находящихся на искусственном вскармливании, вероятность ожирения на 22 % выше, чем у детей, питающихся материнским молоком.

3.4. Грудное вскармливание и избыточный вес младенца

Некоторые молодые мамы могут услышать от врача что-то наподобие: «Ваш ребенок прибавил 1700 г за месяц? Вы что делаете! У вас слишком жирное молоко. Кормите не чаще одного раза в 3–4 часа, давайте воду, а еще лучше переходите на смесь». Что думает мама? Паника, страх. Конечно же, возникают мысли о завершении грудного вскармливания, начинаются каждодневные измерения веса, возникает невротизация молодой мамы.

Вспоминаем о том, что в грудном молоке содержатся вещества, участвующие в регуляции обмена веществ у ребенка, и возможно, именно из-за этого некоторые дети, находящиеся на грудном вскармливании, растут «как на дрожжах», что приводит к избыточному весу уже в младенчестве.

И такие дети действительно есть. Что делать молодым мамам, если они заметили, что их ребенок очень крупный и набирает вес на грудном вскармливании? Не переживать!

Вес ребенка зависит в том числе от генетики – спросите у своих родителей, а какими детьми были вы. Тоже крупными? Ну что ж, вот и ответ.

А может быть, что-то не так с вашим молоком и оно слишком жирное? С ним определенно все хорошо: исследования говорят нам о том, что диета мамы не влияет на среднее количество жира или калорий в молоке. Поэтому низкожировые диеты мамы не помогут.

Помните, что ребенок на первом году жизни активно растет и быстро приобретает навыки, с четырех-шести месяцев он похож на очень активного червячка, который вечно куда-то спешит – то двигает ногами, то тянется руками ко всему, что находится в поле зрения, – вот так и расходуется накопленная жировая масса. Это нормально, что ребенок на грудном вскармливании набирает вес больше и растет активнее, чем его сверстники, находящиеся на искусственном вскармливании, – на сайте ВОЗ приведены графики роста для детей, находящихся на грудном вскармливании.

Что важно с точки зрения детской эндокринологии? Существуют наследственные формы ожирения, при которых может наблюдаться выраженный набор веса уже в первый год жизни. Но такие синдромы, как правило, сопровождаются не только ожирением, а задержкой психомоторного развития, своеобразностью внешности (например, рыжие волосы, лицевые дефекты, маленькая голова, большой объем яичек, выдающаяся нижняя челюсть и т. д.), особенностями поведения (агрессия при конфискации пищи). Такие изменения обязательно заметит педиатр и направит к узкому специалисту, если что-то заподозрит.

Мы точно знаем, что грудное вскармливание – это лучшее питание для ребенка. Чаще всего при избыточной массе тела ребенка на первом году жизни потребуется лишь динамическое наблюдение. Но исключения всегда бывают – так что обязательно обсудите проблему лишнего веса у младенца с вашим педиатром.

Глава 4

Первый год жизни

Одни из самых приятных моментов в жизни – время ожидания встречи со своим малышом: каким он будет, на кого похож, каким будет его характер?

В начале книги я говорила вам о своем отношении к вакцинации, и если есть возможность расширить график вакцинации – обязательно делайте это! При этом хочу отметить, что согласие на проведение неонатального скрининга – это также залог здоровья вашего ребенка.

Поэтому кто бы вам что ни говорил, кто бы вам ни советовал что-то в Интернете – не рожайте дома, не отказывайтесь от вакцинации, проведения неонатального скрининга и инъекции витамина К в роддоме (это профилактика геморрагической болезни новорожденных)!

4.1. Неонатальный скрининг

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). На самом деле это группа заболеваний. Наши надпочечники – это огромная фабрика по производству гормонов, здесь одно вещество превращается в другое при помощи ферментов.

В надпочечниках есть два слоя: в корковом образуются глюкокортикостероиды, минералкортикоиды, андрогены (мужские половые гормоны даже у девочек!), а в мозговом слое – катехоламины (вы знаете их – адреналин и норадреналин).

При врожденной дисфункции коры надпочечников происходит сбой работы ферментов в корковом слое – если какой-то фермент прекращает работать, возникает заболевание. ВДКН – одна из причин надпочечниковой недостаточности.

Самой частой формой является дефицит фермента, при прекращении работы которого накапливается молекула 17-ОН-прогестерон. Именно концентрацию этой молекулы определяют в ходе неонатального скрининга. Если мама принимала дексаметазон во время беременности, то должна обязательно сказать об этом врачу или медицинской сестре, берущей скрининг.

Скрининг на врожденную дисфункцию коры надпочечников был введен в 2006 году.

Особенностью заболевания является то, что оно приводит к вирилизации у девочек – появлению мужских черт (в первую очередь, это касается нарушения строения наружных половых органов). Выделяют несколько степеней вирилизации – от легкой до тяжелой, при которой отмечаются мошонкообразные половые губы и увеличенные размеры клитора (напоминающие половой член). Трагедия в том, что до введения неонатального скрининга такие девочки регистрировались в мужском поле при рождении!

Лечение в данном случае также гормональное, потому что в надпочечниках не происходит синтеза тех гормонов, которые необходимы для работы организма.

Вспоминайте нашу теорию – во время стресса организму необходимы глюкокортикоиды: они поддерживают давление, увеличивают частоту сердечных сокращений, стимулируют образование клеток крови, повышают уровень глюкозы в крови (замчет расщепления гликогена в печени и мышцах). Что можно считать стрессом? Да, неприятный разговор с начальником, безусловно, будет стрессом, но для маленького ребенка стрессом являются любые заболевания, повышение температуры, оперативное лечение. Вовремя назначенная терапия защитит ребенка от кризов надпочечников недостаточности в период стрессовых ситуаций для организма (которые сопровождаются потерей сознания, снижением артериального давления, нарушениями в электролитном составе крови!), обеспечит оптимизацию роста ребенка и нормальное половое развитие в будущем. Криз надпочечниковой недостаточности – это нехватка гормонов надпочечников!

Кстати, наверняка вы слышали о таком заболевании как неклассическая врожденная дисфункция коры надпочечников. Чаще с ней встречаются врачи – гинекологи, когда у женщины отмечается избыточное оволосение, нарушение менструального цикла, ярко выраженное акне. Почему неклассическая? Потому что активности фермента хватает, чтобы не приводить к надпочечниковой недостаточности, но не хватает, чтобы не допускать избыточной продукции мужских половых гормонов. Диагностика тоже по уровню 17-ОН-прогестерона. У детей тоже можно заподозрить неклассическую форму ВДКН (например, преждевременное половое развитие у мальчиков может быть этим заболеванием), но тактика лечения зависит от скорости роста, костного возраста. Поэтому все решается индивидуально с врачом в каждом конкретном случае. У взрослых пациенток возможно назначение глюкокортикоидов, оральных контрацептивов, антиандрогенов (препаратов, блокирующих функцию андрогенов).

4.2. Переходные состояния новорожденных

С переходными состояниями новорожденных сталкивается каждый педиатр – это и физиологическая убыль массы тела после рождения, и мочекислый инфаркт почек (проявляющийся пятнышками кирпичного цвета на подгузниках), и акне новорожденных (из-за которых отменяются ньюборн-фотосессии), и даже кровотечения из влагалища у новорожденных девочек. Эти состояния не требуют специального лечения – они проходят самостоятельно.

Я хочу остановиться на некоторых с точки зрения врача – детского эндокринолога.

Ведьмино молоко. Звучит страшно, не правда ли? Неужели средневековая страшилка существует и по сей день?

Иногда у младенцев выделяется из груди белое содержимое, и тогда он становится максимально уязвим к действию темных сил.

Но не бойтесь, дорогие читатели! Я дам вам советы, как защитить малыша. Первым делом положите в кроватку вашего ребенка куколку – так вы сможете обмануть нечистые силы. Можете вызвать инквизицию или закопать новый бодик в полнолуние (это важно), чтобы спутать духов.

Поверили?

«Молоко ведьм» не что иное, как галакторея новорожденных. Встречается это состояние достаточно редко. Чаще всего у младенцев отмечается просто нагрубание молочных желез (как у девочек, так и у мальчиков). И, как говорит наука, это происходит из-за материнских эстрогенов.

Что с этим делать? Да ничего! Оставить ребенка в покое, ни в коем случае не выдавливать содержимое, не делать компрессы, не мазать никакими кремами. Лишние манипуляции – риск инфицирования, а этого нам не надо. Все пройдет самостоятельно.

Кстати, то же самое и с прыщами у новорожденных. Иногда у детей появляются высыпания на лице – особенно на щечках, и педиатр говорит: «Это вы, мамочка, что-то не то съели». Во-первых, диеты кормящей матери не существует (но это не призыв есть фастфуд!), а во-вторых, это самопроходящее явление, не требующее специального лечения. Акне новорожденных тоже часто связывают с гормональным всплеском, но точные причины этого состояния неизвестны.

Мини-пубертат. Неужели дети первого года жизни – это буйные подростки?

В течение первых нескольких месяцев жизни у ребенка происходит кратковременная активация оси гипоталамус – гипофиз – половые гормоны. Это значит, что из головного мозга (из гипоталамуса и гипофиза) идет сигнал в половые органы: «Вырабатывайте гормоны!»

Такое состояние достигает пика в 3–6 месяцев у мальчиков, а у девочек может продолжаться первые два года, после этого уровень половых гормонов постепенно стихает и практически не определяется уже до периода полового созревания.

Что происходит в период мини-пубертата: рост полового члена, эрекции (они не имеют сексуального подтекста, но вы можете увидеть напряжение полового органа у своего сына), увеличение объема яичек у мальчика и увеличение молочных желез у девочек.

До сих пор остается загадкой, для чего нужно это состояние. Существуют разные предположения:

1) некоторые ученые говорят о том, что этот период необходим мальчикам для того, чтобы клетки, которые в будущем будут образовывать сперматозоиды и вырабатывать тестостерон (клетки Сертоли и клетки Лейдига), хорошо созрели и «подготовились» ко взрослой жизни;

2) для увеличения длины костей скелета: повышенные уровни половых гормонов в этот период способствуют ускорению роста (особенно у мальчиков).

Для чего этот период девочкам – идей ни у кого нет.

Но для врача – детского эндокринолога это колоссальная возможность! Ведь в этот период можно диагностировать недостаточную работу половых желез (гипогонадизм). Под угрозу опять попадают мальчики – неопущение яичка, гипоспадия (отверстие мочеиспускательного канала выходит не там, где должно), маленькая длина полового члена (менее 2,5 см у доношенного ребенка). У девочек заподозрить заболевание в этот период очень сложно.

Вторым таким «окном» для диагностики гипогонадима будет подростковый период. Вне этих двух состояний исследовать половые гормоны смысла нет – они не будут определяться. Иногда, при подозрении заболевания, врач может назначить стимулирующие пробы – это как бы искусственная стимуляция половых органов с целью определения их работы. Но это делается только по строгим показаниям!

Глава 5

Рост и масса тела детей

Каждого родителя волнует, как растет ребенок и сколько он прибавляет. Для молодых мамочек иногда это превращается в гонку: они измеряют ребенка после каждого кормления, с памперсом и без, и переживают, если ребенок не прибавил за сутки! То же самое и с ростом: сначала мамы сравнивают рост своих детей на детской площадке, потом в детском саду, потом в школе. Так как же правильно следить за этими показателями, когда стоит волноваться, а когда нужно просто закрыть глаза – ведь это норма.

5.1. Масса тела детей

Это показатель, который необходимо контролировать. На сайте ВОЗ опубликованы графики веса для детей, и, что гораздо важнее, показатели индекса массы тела.

Недостаточность питания, диеты могут влиять на рост и развитие ребенка, однако резкое похудение может быть симптомом некоторых эндокринных патологий.

Причины дефицита массы тела у детей разнообразны:

1) соматические заболевания – тяжелые хронические заболевания, нарушение всасывания питательных веществ, заболевания пищеварительного тракта, гельминтозы и др.;

2) дефицит питательных веществ – неправильное питание, голодовки, соблюдение строгих диет;

3) сахарный диабет 1-го типа – при начале заболевания наблюдаются характерные симптомы: жажда, обильное мочеиспускание, резкое похудение (несколько килограмм за пару дней), слабость. Если ребенок худеет «на глазах» – бегом к детскому эндокринологу исключать нарушения углеводного обмена;

4) тиреотоксикоз – в связи с повышением уровня гормонов щитовидной железы ускоряется обмен веществ, в результате чего может отмечаться снижение массы тела у ребенка. Такое состояние типично для диффузно-токсического зоба, при этом дети могут стать плаксивыми, раздражительными, будут жаловаться на выраженное сердцебиение, может появиться экзофтальм;

5) надпочечниковая недостаточность – помимо слабости, утомляемости, темного оттенка кожи будут отмечаться частые рвоты, снижение артериального давления. При этом у детей надпочечниковая недостаточность может входить в состав различных синдромов (Х-сцепленная лейкоадренодистрофия, нарушения синтеза гормонов надпочечников, аутоиммунные полигландулярные синдромы и др.) Диагностика причины надпочечниковой недостаточности очень важна, от этого принципиально зависит тактика дальнейшего наблюдения за пациентом.

Конечно, чаще всего дефицит массы тела – это проблема гастроэнтеролога (врача, занимающегося заболеваниями желудочно-кишечного тракта).

Об избыточном весе и ожирении мы поговорим в отдельной главе. Но, забегая вперед, хочу сказать, что оно также редко бывает из-за гормональных причин.

Вы должны понимать, что правильно оценивать не отдельно массу, а отношение массы к росту. Ведь согласитесь, 50 кг при росте 150 см и при росте 100 см – это совершенно разные истории.

Во время практики в медицинском университете по распределению я попала в отделение муковисцидоза, где были разные детки с различными формами заболевания. У кого-то были поражены только легкие, у кого-то – поджелудочная железа, у кого-то – все вместе. Я до сих пор очень хорошо помню маленькую девочку 11 месяцев, которая весила 5 килограмм. У нее была очень тонкая кожа, ребенок был очень-очень худенький, с тоненькими ножками и осунувшимся личиком. Конечно же, ей подобрали лечение, и через полгода перед врачами появился совершенно другой ребенок.

Недостаточная масса тела очень-очень редко имеет гормональную причину, чаще всего это следствие других заболеваний, при которых питательные вещества не усваиваются.

5.2. Как следить за ростом

В нашем организме есть гормон роста, который образуется в гипофизе (часть головного мозга). Но для того чтобы органы воспринимали сигналы, необходим помощник гормона роста – инсулиноподобный фактор роста – 1 (ИФР-1).

Стоит отметить, что рост ребенка зависит не только от этого гормона – хронические заболевания, недостаточность питания, строгие диеты, нарушение всасывания питательных веществ в том числе могут сказываться на росте.

На первом году жизни скорость роста ребенка невероятна – 20–30 см. После года скорость роста, конечно же, замедляется – примерно 15 см/год на втором году жизни, и 4–6 см в последующие годы, но это не значит, что нужно перестать следить за массово-ростовыми показателями, если ребенок хорошо рос в первый год жизни.

Каждый поход к педиатру должен сопровождаться антропометрией – измерением роста и веса – и фиксироваться в амбулаторной карте.

Как правило, рост измеряется в утреннее время с помощью ростомера, стоя. Деткам первого-второго года жизни измерение проводят лежа при помощи специального ростомера.

Что делать с полученными значениями? На сайте ВОЗ опубликованы графики роста и веса детей для определенного возрастного периода: если каждый раз отмечать на графике данные ребенка, то можно увидеть, как растет именно ваш ребенок, и в случае отклонения (выход за самую верхнюю или самую нижнюю линии) обратиться к детскому эндокринологу.

Какие еще косвенные признаки могут указывать, что с ростом вашего ребенка существуют какие-то проблемы:

• ребенок самый низкий или высокий в классе/группе;

• ребенок долго не вырастает из одежды (ходит в одной кофте год);

• ребенок хорошо рос и внезапно остановился в росте;

• у ребенка имеются нестандартные пропорции тела (короткие или длинные по отношению к туловищу конечности).

Социально приемлемый рост для девочек – 150–160 см, а для мальчиков 165–170 см. Кстати, вы можете рассчитать целевой рост ребенка (генетически обусловленный) по следующим формулам:

для мальчика: (Р отца + Р матери + 12) / 2

для девочки: (Р отца + Р матери – 12,5) / 2,

где Р – это рост в см. Погрешность составляет ± 10 см.

Целевой рост ребенка – это то, что вы, как родители, закладываете в ребенка его генетический, прогнозируемый рост. Нельзя быть высоким ребенком у низких родителей, ровно так же, как не нужно удивляться высоким темпам роста, если рост родителей 170–190 см.

Существует также расчет целевого роста ребенка по костному возрасту. Костный возраст – это показатель, который отражает степень зрелости костей ребенка, оценивается он по результатам рентген-снимка кистей рук. Это важно, например, для прогнозирования лечения, для решения вопроса об отмене терапии гормоном роста, для расчета конечного возраста у детей с преждевременным половым развитием. Рентгенография кистей рук делается по показаниям, а не с целью поразвлекаться и узнать заранее, какой конечный рост будет у ребенка.

5.3. Низкорослость

Так как эта книга прежде всего об эндокринологии, то мы будем делать упор на эндокринные заболевания, приводящие к низкому росту у детей.

Однако хочу повторить, что гормональные нарушения – не единственная причина! Дети могут быть низкими из-за заболеваний почек, сердца, желудочно-кишечного тракта, легких, костей или других систем.

Если вы придете на прием к врачу с жалобами на низкорослость, то он вам назначит анализ на гормоны щитовидной железы, пролактин, ИФР-1, кортизол и иногда – на гормоны гипофиза.

Снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) может приводить к задержке роста. У детей гипотиреоз может быть первичным (проблема в щитовидной железе) или вторичным (гипофиз расслабился и не подает сигналы в щитовидную железу). При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ может быть в пределах референсных значений лаборатории (у большинства детей именно так!).

Расскажу случай из своей практики: на прием пришли родители с ребенком низкого роста, а при обследовании по месту жительства в гормональном профиле были выявлены следующие результаты: ТТГ 3 мЕд/л (при норме 0,7–4), Т4 св. 8 пмоль/л (при норме 10–16). Отлично! ТТГ в пределах нормы, Т4 св. снижен. Если ввести «низкий Т4 св. у ребенка» в поисковый запрос в Интернете, одним из первых советов будет «попейте йод». Собственно, этим и занимались родители ребенка на протяжении полугода. К сожалению, в данном случае у ребенка был вторичный гипотиреоз – когда не работает гипофиз. Но наверняка, у вас возникнет вопрос: почему же тогда ТТГ в норме? Дело в том, что в 84 % случаев вторичный гипотиреоз сопровождается нормальными значениями ТТГ. Как понимаете, в таких случаях йод никак не поможет, ведь йод нужен для синтеза гормонов в щитовидной железе, а на гипофиз йод не оказывает никакого влияния.

Эта ситуация показывает, почему не нужно самостоятельно интерпретировать анализы ребенка и подбирать лечение по Интернету. Время может быть потеряно, а ведь гипотиреоз – это не только низкий рост (мы поговорим об этом отдельно в другой главе).

Иногда наблюдается гипопитуитаризм – это сложное слово говорит о том, что гипофиз совсем-совсем ленивый и решил не вырабатывать вообще никакие гормоны. Такое возникает из-за какой-нибудь генетической поломки или из-за оперативных вмешательств в область головы, лучевой терапии. Для того чтобы подтвердить дефицит СТГ, нужно проводить особые пробы.

Кстати об СТГ (гормон роста – соматотропный гормон). Это очень интересный гормон, который вырабатывается только в первую половину ночи и почти не определяется утром. Но ведь лаборатории не работают ночью, а значит, ни один анализ не сможет поймать пик гормона! Поэтому делаем вывод, что при подозрении на дефицит гормона роста сдавать гормон роста (анализ на СТГ) не надо! Вот такой каламбур. Но если вы внимательно читаете эту книгу, то уже знаете, что можно посмотреть – конечно же, ИФР-1. Это белок, через который работает гормон роста. СТГ и ИФР-1 друзья, но дружба их несладка: СТГ дает поручения ИФР-1, а ИФР-1 в организме передает эти поручения тканям и клеткам.

Можно ли назвать СТГ бесполезным анализом? Нет. Он очень полезен при подозрении на опухоли гипофиза. Безусловно, это важный анализ, просто назначаться должен с умом.

СТГ-стимулирующие пробы: страх всех мам и нелюбовь всех ординаторов (пробы длятся долго, по 1,5–2 часа, а юный врач все это время сидит рядом с пациентом). Страх всех мам я не могу объяснить. Скорее всего, сказывается влияние Интернета, куда попадает только один негатив, ведь никто не станет писать: «Проба прошла легко! Ребенок отлично поспал!»

Сейчас я расскажу вам про пробы, и вы поймете, что бояться нечего – и расскажете об этом другим мамам.

Вы же помните, что СТГ вырабатывается ночью, но ночью врачи не хотят проводить пробы, поэтому нужно было придумать что-то такое, что могло бы стимулировать выработку гормона вне его физиологического пика. И ученые-врачи действительно придумали! Нашли несколько веществ: L-допа, клонидин, инсулин, глюкагон (и многие другие) и обнаружили, что они хорошо стимулируют выработку СТГ гипофизом. Теперь эти вещества используются в диагностике дефицита гормона роста.

Суть пробы проста: ребенка кладут на кушетку, ставят катетер, мама находится рядом. Первая точка – нулевая, кровь берут без стимуляции. А дальше – либо таблеточка клонидина, либо введение инсулина или глюкагона (решает врач!). И через определенные промежутки времени снова берут анализ крови – «ловить», когда СТГ станет высоким. От клофелина (действующее вещество клонидин) детки хотят спать, их пульс становится реже, давление может уменьшаться.

Сразу вспоминаются страшные истории про клофелиновые банды, которые подмешивали своим жертвам в напитки клофелин. Они делали это безрассудно, не заботясь о жертве – их задача была усыпить и обворовать жертву.

При диагностике СТГ-дефицита врач точно рассчитывает дозировку на массу тела ребенка. Побочные эффекты в таком случае сведены к минимуму. Клофелин напрямую стимулирует клетки гипофиза к выработке гормона роста через определенные рецепторы.

При введении инсулина контролируется также и глюкоза крови. Низкий уровень глюкозы – огромный стресс для организма, поэтому и вырабатывается большое количество гормонов, способных увеличить уровень сахара крови, среди этих гормонов находится в том числе и СТГ. Ведь СТГ – это тоже контринулярный гормон, который вместе с кортизолом быстро реагирует на снижение уровня глюкозы в крови. Кстати, на пробе с инсулином можно диагностировать и надпочечниковую недостаточность. Если на стресс кортизола выделяется мало – надпочечниковая недостаточность есть.

Иногда для диагностики СТГ-дефицита достаточно провести одну пробу, иногда может потребоваться две. Но важно одно – СТГ-стимулирующие пробы очень хорошо помогают диагностировать проблему и при мониторинге состояния (с вами же ординатор!) проходят достаточно безобидно.

Во время моего обучения после пробы с клонидином (это та таблеточка, которая снижает давление) детям разрешали пить колу. Это приятно детям (запрещенка же!), а небольшое количество кофеина способствует более безболезненному возвращению к нормальному давлению и самочувствию. Некоторые шли на пробу как герои – ведь ради колы можно и потерпеть!

При подтвержденном диагнозе дефицит гормона роста назначается гормональная терапия.

Эндокринология – молодая наука, в 50-х годах прошлого века гормон роста был впервые выделен из мозга человека. В это же время ребенку с низкорослостью ввели гормон роста от другого человека – ученые с удивлением обнаружили, что на фоне такого «лечения» ребенок начал расти!

Единственным источником получения гормона роста в то время являлся мозг трупов, для получения всего нескольких капель гормона требовались тысячи мозгов мертвецов.

Таким образом, лечение низкорослости еще в прошлом веке было сопряжено с большим риском получения прионных болезней.

Что такое прионные болезни? В организме каждого из нас существуют белки. Прионы – это такие «инфекционные» белки, которые, попадая в организм, способны менять структуру нормальных белков, воссоздавая армию себе подобных. Если проще: при попадании приона в организм человека безвредные белки приобретают неправильную «прионную» форму. Это приводит к развитию заболеваний, наиболее хорошо описанная из них – болезнь куру, или «смеющаяся смерть».

Болезнь куру была распространена среди аборигенов Новой Гвинеи в связи с наличием традиции ритуального каннибализма и поеданием мозгов умершего родственника. Симптомы у этой болезни страшные: сильная дрожь, порывистые движения головой, иногда сопровождаемые улыбкой – видимо, поэтому болезнь куру прозвали «смеющейся смертью».

Через гормон роста, выделенный из мозговой ткани умерших, передавалась другая болезнь – болезнь Крейцфельдта-Якоба. Это заболевание характеризуется нарушением памяти, изменением поведения, судорогами, иногда – приступами эпилепсии или психическими симптомами (галлюцинации, тревога, депрессия).

Лечения от прионных болезней нет.

Да уж! Лечиться гормоном роста еще несколько десятков лет назад было очень опасно! Но любые негативные последствия в медицине являются толчком к ее развитию. Сегодня от препаратов гормона роста заразиться уже ничем нельзя, ведь их синтезируют бактерии, в организм которых «вставлен» особый ген. Гормон роста применяется в виде инъекций в вечернее время – это помогает имитировать обычный ритм секреции гормона.

Иногда низкорослость входит в состав синдромов. И здесь я акцентирую внимание на том, что, если у нас есть низкая девочка (а низкий рост определяет врач-эндокринолог на основании центильных таблиц или графиков роста), мы должны назначить ей исследование на кариотипирование. Кариотип – это совокупность набора хромосом организма, а кариотипирование – анализ, при котором определяют форму, количество, размеры хромосом. Таким способом мы будем исключать диагноз синдром Шерешевского-Тернера (за рубежом этот синдром исключительно синдром Тернера) – синдром, когда отсутствует одна половая хромосома или отмечается ее дефект (45ХО).

Классическое описание синдрома Шерешевского-Тернера выглядит так: крыловидные складки на шее, высокое небо, низкий рост волос на затылке, «втянутые» и широко расставленные соски, опущенные веки, сколиоз, алопеция, маленькая нижняя челюсть и прочее.

Но! Таких классических клинических проявлений я не видела, хотя в период моей учебы в ординатуре наблюдала много девочек с этим синдромом – все девочки были очень разные.

Синдром Шерешевского-Тернера сопровождается другими дефектами органов: чаще всего коарктация аорты – сужение просвета аорты на каком-то участке (давление на ногах в таком случае будет ниже давления на руках, хотя в норме – давление на ногах выше!) или аномалии почек.

Кстати! Этот синдром может заподозрить внимательный неонатолог в роддоме при рождении по выраженной отечности стоп и кистей при рождении. Но чаще всего диагноз устанавливается в период полового развития – менструации не приходят, а девочка низкого роста.

Никогда не забуду случай, когда после установления девочке диагноза синдром Шерешевского-Тернера ее мама начала рыдать. Оказывается, начитавшись в Интернете различной информации, она сразу же стала оплакивать перспективу отсутствия у нее внуков.

Да, диагноз ребенка – это всегда тяжело, но!.. Никогда нельзя ставить крест на своем ребенке.

Не создавайте ребенку дополнительные психологические проблемы своими слезами и страданием.

Возьмите себя в руки и запомните: cпонтанное половое созревание встречается у 5–10 % девушек с синдромом Шерешевского-Тернера, а 2–5 % из них спонтанно беременели. Зарубежные коллеги даже говорят о необходимости использования контрацепции у сексуально активных девушек с этим синдромом, а с развитием вспомогательных репродуктивных технологий данное заболевание не должно быть проблемой вообще. Мы же живем в XXI веке!

5.4. Высокорослость

На первый взгляд кажется, что высокорослость – это достаточно редкая проблема. До поступления в ординатуру я вообще не думала, что кто-то может жаловаться на то, что у него высокий рост! Мне казалось, что большинство людей, наоборот, волнует лишь дополнительное увеличение своего роста.

Признаю, я глубоко ошибалась.

Очень часто меня спрашивают о том, можно ли увеличить рост после закрытия зон роста. Ни турник, ни бассейн, ни гимнастика не способны увеличить рост значимо. Даже оперативное лечение (с использованием аппарата Елизарова с целью удлинения длины ног) «добавляет» в рост всего 0,5–1 мм в сутки.

Иногда высокорослость – это признак преждевременного полового развития. Как это происходит? Когда начинается половое развитие, происходит ускорение роста, и девочка или мальчик вытягиваются в длину. В этот момент они становятся выше сверстников. Но, так как половые гормоны влияют на зоны роста детей в костях, вскоре зоны роста закрываются, и дальше «парадокс» – самый высокий некогда в классе ребенок становится самым низким. Все потому, что уже нет никакого ростового потенциала. О преждевременном половом развитии мы поговорим в отдельной главе более подробно.

Очень редкие причины – СТГ-секретирующие опухоли. Вы наверняка помните еще из школьного курса биологии о том, что есть гигантизм и акромегалия – оба состояния возникают под действием избыточной секреции гормона роста. Но почему в одном случае будет гигантизм, а в другом – акромегалия?

Все дело опять же в зонах роста. Если они открыты (у детей), то гормон роста активно «ударяет» по ним, и ребенок растет-растет-растет. Так как гормона роста больше из-за того, что опухоль выделяет его в больших количествах, такой ребенок растет сильнее, активнее своих сверстников. Так возникает гигантизм: пока есть на что действовать (в данном случае на зоны роста), ребенок будет без ограничений увеличиваться в длину.

Если зоны роста в костях закрыты, гормону роста не на что воздействовать напрямую, поэтому он начинает искать другие пути – увеличиваются в размере внутренние органы, разрастается костная ткань, находящаяся рядом с хрящевой: у людей с акромегалией происходит увеличение носа, скуловых костей, нижней челюсти, утолщаются пальцы, увеличивается в размере череп, возникают промежутки между зубами. Поэтому у детей, у которых открыты зоны роста при избытке гормона роста, будет гигантизм, а у взрослых – когда зоны роста закрыты – акромегалия.

В одном американском учебнике была загадка про женщину, которая пришла на прием к врачу в шляпе с большими полями. Зачем в шляпе? Ей очень не нравился ее большой нос и ярко выраженные надбровные дуги. Чтобы спрятать грубые черты лица, она выбрала шляпу. В данном примере очень хорошо отражена склонность людей с акромегалией выбирать себе одежду, аксессуары, которые смогли бы скрыть новые изъяны внешности. Да, у этой женщины была акромегалия.

Кстати, в этом же учебнике было написано о том, как распознать, имели ли место изменения внешности (а вдруг человек таким был всегда?) – достаточно попросить у пациента водительское удостоверение или паспорт. Так как изменения возникают постепенно, а не резко, сам человек с заболеванием не всегда замечает изменения, а вот документы не дадут ошибиться.

Причиной высокорослости могут быть очень редкие заболевания: синдром Сотоса, синдром Марфана, синдром Вивера, а также хромосомные аномалии: синдром Кляйнфельтера или наличие дополнительной У-хромосомы у мужчин (считается, что каждая дополнительная У-хромосома добавляет к росту в среднем +13 см).

Синдром Сотоса – врожденное заболевание, при котором помимо высокорослости у ребенка будут следующие особенности внешности: выпуклый лоб, высокое небо, крупный череп. Гормональный статут при этом заболевании нормальный, может наблюдаться задержка психомоторного развития.

Синдром Марфана – заболевание соединительной ткани. У таких людей отмечается удлинение конечностей, длинные пальцы (этот симптом называется арахнодактилия – вытянутые пальцы по типу паучьих лапок), размах рук превышает длину тела. Может наблюдаться гиперподвижность суставов, деформация грудной клетки, прогибание клапанов в сердце (пролапс митрального клапана), подвывих хрусталика глаза (это часть глаза, которая располагается за зрачком и нужна для проведения лучей света к сетчатке) и проч.

Синдром Вивера/Уивера – при заболевании будет отмечаться прогрессивный рост в сочетании со следующими симптомами: низкий голос, сколиоз, деформации грудной клетки, широко расставленные глаза, большие ушные раковины, плоское лицо. Заболевание очень редкое, заподозрить его можно еще при рождении – такие детки сразу рождаются длинными.

При синдромальных формах высокорослости тактика ведения зависит от сопутствующей патологии – детей с синдромами всегда наблюдают несколько специалистов.

Что же делать с высокорослостью, если исключены все эндокринные причины? Ничего. Вероятнее всего, у такого ребенка просто высокие родители.

Глава 6

18+, или Все о половых органах детей

6.1. Гигиена мальчиков и девочек: при чем тут детский эндокринолог

Все очень просто: девочек моем спереди-назад, мальчиков – без открывания головки. Делаем это чистыми руками под струей теплой воды.

У маленьких девочек может встречаться такое явление, как синехии – это сращение малых половых губ. Синехии встречаются в основном у девочек младше 5 лет, пик приходится на 13–23 месяцы жизни. Обычно это состояние не приводит ни к каким симптомам (кроме запущенных случаев, когда возникает затруднение мочеиспускания).

Как правило, синехии проходят самостоятельно.

Поэтому верная тактика – это наблюдение. У 50 % девочек с синехиями проблема исчезает в течение шести месяцев.

Но что делать, если не проходит? На помощь приходит эстрогеновый крем. Несмотря на то что это гормональный препарат, благодаря местному и кратковременному воздействию побочные эффекты минимальны (и они исчезнут после прекращения использования крема). Лечение может занимать несколько недель.

Что точно нельзя делать? Разрывать насильно. Это доставляет не только физические, но и психологические травмы.

У маленьких мальчиков есть особое состояние – физиологический фимоз. Это значит, что не нужно насильственно выводить головку полового члена. Физиологический фимоз имеет право быть до полового созревания. Согласно исследованиям, у 50 % мальчиков все что нужно «открывается» к десяти годам. Фимоз у 7-летних детей встречается лишь в 8 % случаев, а у 17-летних – в 1 %. Мой совет: не спешите, ведь открытая головка нужна вашему сыну лишь к началу половой жизни.

Кстати, очень часто на глаза мне попадается миф о том, что подгузники вредны для здоровья мальчиков – от этого у них не будет детей. Логика подобных рассуждений такова, что под подгузником сохраняется тепло, а избыточное тепло вредно для мужского организма (именно поэтому яички находятся снаружи организма, а не внутри). Но что же в этом утверждении не так? Чтобы были дети, нужны сперматозоиды, а их выработка начинается лишь в подростковый период – сначала должен созреть сперматогенный эпителий под действием гормонов гипофиза. Поэтому если ваш ребенок не ходит в подгузниках в девять лет (когда имеет право начаться половое развитие у мальчика), переживать не стоит: внуки и внучки будут!

6.2. Половое развитие детей

Помните? Первый всплеск половых гормонов нужен внутриутробно – чтобы развились половые органы по женскому или мужскому типу, второй этап – «мини-пубертат», и третий этап бунта половых гормонов – подростковый период.

Мы подошли к серьезной теме.

Серьезная она как с точки зрения гормональных изменений, так и с точки зрения психологического состояния детей. У меня на приеме были подростки, которым не нравилось, что у них начинались изменения во внешнем виде, поэтому очень важно помочь своим детям принять себя или иногда даже обратиться за помощью к психологу.

Это правда очень важно. Не пропустите этот момент.

Для начала давайте разберемся, как происходит половое развитие в норме.

У мальчиков есть яички, другое название – семенники, которые синтезируют тестостерон и обеспечивают созревание сперматозоидов.

Если мы посмотрим на яички под микроскопом, то увидим две группы клеток – клетки Лейдига и клетки Сертоли (названы так по имени ученых, которые их описали).

Помните, как устроена наша гормональная система? Существует принцип обратной связи: представим себе, что гипофиз – это начальник, а яички – подчиненные. Яички трудятся, вырабатывают большое количество гормонов и являются хорошими исполнителями, а значит, гипофиз доволен, и его гормоны в норме. Но стоит расслабиться яичкам и вырабатывать меньше гормонов – гипофиз разозлится! И начнет «кричать» – гормональными сигналами, конечно же.

Клетки Лейдига вырабатывают тестостерон под действием ЛГ (лютеинизирующего гормона), а клетки Сертоли – ингибин В под действием ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). ФСГ и ЛГ – гормоны гипофиза, когда нужно насинтезировать много тестостерона и ингибина В, гипофиз усиливает их выработку. Соответственно, если врач хочет оценить работу завода «гипофиз-яички», он может назначить исследование ЛГ-тестостерон, ФСГ-ингибин В.

Оценить функцию яичек поможет также спермограмма, но в России данную процедуру не делают подросткам по этическим соображениям.

У девочек устройство половой системы иное: гормон ФСГ необходим для роста и развития фолликулов в первые 14 дней после менструации, а также способствует увеличению синтеза эстрадиола. Высокие уровни эстрадиола (вспоминаем отношения подчиненный – начальник) угнетают ФСГ, и гипофиз начинает выделять ЛГ – происходит овуляция-выход яйцеклетки. Фолликул (место, где сидела яйцеклетка до выхода) превращается в желтое тело, которое начинает синтезировать прогестерон. Падение уровня прогестерона (если не наступила беременность) приводит к менструальному кровотечению.

Знаете, как полезно оценивать функцию яичников? Собирать менструальный анамнез! (Поэтому всегда ведем календарик менструаций.)

6.3. Половое созревание у девочек

Возраст начала полового развития у девочек 8–13 лет. Средний возраст начала полового созревания для девочек составляет 11 лет. Но если в 11 лет ничего не началось или началось раньше – не нужно переживать, существуют индивидуальные особенности. Главное, уместиться в промежуток 8–13 лет.

Половое развитие у девочек начинается с увеличения размеров молочных желез, и абсолютно нормально, если грудь становится чувствительной или одна грудь растет быстрее другой – мы не симметричны на 100 %.

Дальше появляется оволосение лобка, подмышечных впадин, могут появиться волосики в области верхней губы, угревые высыпания. Большинство девочек прибавляет в весе – у девочек накапливается больше жировой массы на руках, бедрах – они округляются, а талия становится узкой. Финальным аккордом полового развития становятся менархе – первая менструация.

С момента начала менструации девочки вырастают в среднем на 5–7,5 см/год и достигают конечного роста. Обратите внимание на этот пункт, он нам очень понадобится, когда мы будем говорить о преждевременном половом развитии.

В среднем происходит так: увеличение груди – через 6 месяцев оволосение – через 2 года менархе.

Менструации. Средний возраст начала первых менструаций – 12 лет. Но индивидуальные особенности тоже существуют: в среднем менструации приходят через 2 года после начала роста груди.

Менструации возникают из-за гормональных изменений в организме. Яичники выделяют женские гормоны – эстрадиол (один из видов эстрогенов) и прогестерон, главная задача которых – «нарастить» внутреннюю оболочку матки (эндометрий) к выходу яйцеклетки. Если оплодотворения не происходит, слизистый слой отторгается. Это и есть менструации.

Менархе – это первая в жизни менструация девочки.

Что должны знать родители девочки: менструации не устанавливаются сразу, это не часы, не точный механизм. В течение первых лет менструации могут быть нерегулярными, и обследовать это не нужно. Цикл устанавливается в течение полутора-двух лет после начала менструации, раньше этого времени обследовать не имеет смысла.

Однако нужно обратиться к детскому эндокринологу, если менструации не наступили к возрасту 15 лет или если после двух лет с момента начала менструации отмечается нерегулярный цикл.

Детский гинеколог необходим в случае очень сильных, обильных, болезненных кровотечений, если менструации длятся долго по времени (больше семи дней) или отмечаются кровотечения между менструациями.

Кстати, при обследовании по поводу нарушений менструального цикла часто требуется сдача анализа крови на половые гормоны. Их необходимо сдавать строго в определенный день цикла. Первым днем цикла считается день начала менструального кровотечения.

Если прошло больше двух лет с момента начала менструации и они остаются нерегулярными – пора сходить на прием к детскому эндокринологу. Причина может быть в нарушении функции щитовидной железы, высоком уровне пролактина, иногда причина в гораздо более редких состояниях – неклассической форме ВДКН или опухоли надпочечников.

При опухолях надпочечников будет наблюдаться выраженная вирилизация (появление мужских черт) – увеличиваться в размерах клитор, появляться акне, оволосение, огрубление голоса. При неклассической форме ВДКН – избыточное оволосение, акне, нарушение менструального цикла, и у взрослых женщин – бесплодие. Диагностика неклассической формы ВДКН – исследование уровня 17-ОН-прогестерона (сдается на 2–5 день менструального цикла), и дальнейшая необходимость углубленного обследования уже будет зависеть от его уровня.

Нельзя не обращать внимания на стрессовые ситуации: высшим центром регуляции менструального цикла является кора головного мозга, отвечающая за высшую нервную деятельность.

Примером, когда нарушается менструальный цикл от воздействия психического фактора, может быть аменорея военного времени. Аменореей принято называть отсутствие менструации более 180 дней. В военное время у многих женщин прекращались менструации из-за чрезмерного стресса: боязнь за жизнь и здоровье родственников, судьбу страны, ожидание мужа с фронта.

У девочек-подростков увлечение диетами и чрезмерные физические нагрузки могут тоже сыграть злую шутку и привести к развитию функциональной гипоталамической аменорее. Отключается работа гипоталамуса – «президента» гормональной системы, и наладить ее очень сложно! Анархия в организме ни к чему.

6.4. Гирсутизм

Если мы наберем в интернете «гирсутизм», то мы обнаружим следующее определение – избыточный рост волос в андрогензависимых зонах.

Давайте дополним определение: волосы должны быть стержневыми, и рост их должен быть под действием мужских половых гормонов. Легкие «усики» на верхней губе, черные, мягкие волосы на ногах и руках не относятся к гирсутизму.

Ко мне на прием приходило много мам, которые были обеспокоены излишней волосатостью ребенка. Так, например, однажды на прием пришла мама с дочкой пяти лет с жалобой на черные волосы на ногах. При осмотре оказалось, что эти волосы очень тонкие, мягкие, а при сборе анамнеза выяснилось, что папа имеет восточные корни. Никакой патологии!

Выраженность роста волос зачастую очень субъективна: кто-то переживает из-за легкой волосатости рук, а кому-то нет дела до этого. Поэтому была разработана шкала Ферримана и Галлвея.

Она, конечно, тоже не лишена субъективизма, но для скринингового метода подходит отлично. Вы можете оценить, есть ли гирсутизм у вашей девочки-подростка по данной шкале: от 0 баллов (отсутствие волос) до 4 (мужской тип оволосения). Оцениваем только андроген-зависимые области: верхняя губа, подбородок, грудь, живот, спина, ягодицы, внутренняя поверхность бедер. О легком гирсутизме имеем право говорить при баллах выше 8, и о тяжелом при баллах выше 15.

А вот сочетание гирсутизма, нарушенного менструального цикла, вирилизации (помните? Это появление мужских черт – например, увеличение размеров клитора) – это как раз таки признак того, что стоит подумать в сторону опухолей надпочечника (это не единственная причина: у взрослых женщин гирсутизм может быть результатом синдрома поликистозных яичников – этот диагноз не устанавливается в детском возрасте).

Гирсутизм у девочек-подростков может приводить к низкой самооценке, психологическим трудностям, депрессии и трудностям в социальном взаимодействии.

Наверняка вы знаете знаменитую картину «Портрет Магдалены Вентура», известной как «Портрет бородатой женщины». Согласно историческим данным, в возрасте 37 лет у Магдалены начали расти волосы и отрастать борода – но до этого времени женщина уже успела родить троих детей. Точный диагноз по картине установить не представляется возможным – скорее всего у женщины была опухоль надпочечников, синдром поликистозных яичников, неклассическая форма ВДКН. Кроме того, смущает, что при длинной бороде у женщины отсутствует волосатость в области груди и наличие ребенка – при большом количестве андрогенов забеременеть почти невозможно. Магдалена Вентура может вызвать отторжение, но, если присмотреться к ее мимике, глазам, можно увидеть, насколько женщина несчастна.

Кстати, это не единственный портрет бородатой женщины – еще существует картина Хуана Санчеса Котана «Портрет Бригиды Дель Рио, бородатой женщины из Пеньярданы».

6.5. Половое созревание у мальчиков

Возраст начала полового развития у мальчиков – 9–14 лет.

У мальчиков половое развитие заметить сложнее, ведь, для того чтобы понять, началось ли половое развитие, нужно знать объем яичек. Хорошо, когда под боком есть детский эндокринолог с орхидометром – специальным прибором для измерения объема яичек. Если яички более 4 мл – половое развитие началось.

Дальше появляется оволосение в паховой области, рост наружных половых органов, оволосение в подмышечных впадинах и на лице. По мере роста наружных гениталий начинаются эрекции, а затем поллюции (непроизвольное семяизвержение). Мошонка постепенно темнеет.

В среднем потенциальной фертильности (способности к оплодотворению) мальчики достигают к 13 годам, а полной – к 14–16 годам.

Мальчики могут столкнуться с таким явлением, как гинекомастия – увеличение размеров грудной железы. Такое может наблюдаться в норме (примерно у 50 % подростков) и чаще всего не требует лечения. Рост грудной железы может быть односторонним, двусторонним, может появиться чувствительность.

Несмотря на то что чаще всего гинекомастия возникает из-за гормональной перестройки организма, могут быть и другие причины.

Механизм гинекомастии прост: нарушение соотношения между мужскими и женскими половыми гормонами. Соответственно, любые заболевания, лекарства, состояния, которые приводят либо к увеличению эстрогенов, либо уменьшению тестостерона, будут приводить к гинекомастии.

Среди причин выделяют прием фитоэстрогенов (они могут быть в составе косметики, травяных продуктов, биологически активных веществ), заболевания печения (цирроз).

«Ложная» гинекомастия – когда вместо железистой ткани прощупывается жировая (такое встречается при ожирении).

Как лечится. Если исключены серьезные причины, показано динамическое наблюдение. Чаще всего гинекомастия проходит самостоятельно. Если мальчику причиняет дискомфорт, психологические проблемы «грудь», тогда возможно рассмотрение вопроса о хирургическом лечении.

Кстати, гинекомастия может наблюдаться и у мужчин старше пятидесяти лет, когда происходит снижение продукции тестостерона, и у мужчин с избыточным ожирением: вы ведь помните, что тестостерон превращается в эстрогены в жировой ткани?

6.6. Кто такой Таннер и как он связан с половым развитием

Профессор Джеймс М. Таннер, эксперт по развитию ребенка, был первым, кто выявил пять видимых стадий полового созревания. Сегодня эти периоды известны как стадии Таннера – они отражают степень полового развития конкретного ребенка и учитывают степень развития молочных желез у девочек, объем яичек у мальчиков и паховое оволосение у обоих полов.

Таннер 1. На этом этапе нет никаких заметных физических изменений для мальчиков или девочек. К концу первой стадии головной мозг только начинает посылать сигналы организму, чтобы подготовиться к подростковым изменениям. Гипоталамус начинает выпуск гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Этот гормон передает сигнал в гипофиз, который, в свою очередь, вырабатывает два гормона – ЛГ (лютеинизирующий) и ФСГ (фолликулостимулирующий).

Таннер 2. Этап начала полового развития – гормоны начинают посылать сигналы к каждой клеточке организма. У мальчиков увеличиваются яички, у девочек начинает расти грудь. Появляются первые редкие, длинные, слегка вьющиеся волосы в паховой области.

Таннер 3. Физические изменения становятся все более очевидными. Волосы в паховой области темнеют, занимают бо́льшую площадь. Грудь у девочек становится больше, половой член у мальчиков увеличивается в размере.

Таннер 4. Волосы в паховой области на данном этапе не распространяются на внутреннюю поверхность бедра, а размеры полового члена у мальчиков и молочных желез у девочек продолжают увеличиваться.

Таннер 5. Все как у взрослых.

Оценку полового развития проводит каждый детский эндокринолог на приеме. Это важно учитывать, когда вы идете на прием с ребенком к детскому эндокринологу. Примерно 5–7 минут моего приема уходят на уговоры мальчиков-подростков – как правило, они не готовы к тому, что объем их яичек будет измерять врач женского пола. Поэтому вам, как родителям, важно объяснить, что врач – это бесполый человек, который видит наружные половые органы каждый день, но если ребенок очень сильно стесняется, возможно, есть смысл выбрать врача – детского эндокринолога – одного пола с ребенком.

Без оценки полового развития согласно стадиям Таннера прием детского эндокринолога теряет смысл.

6.7. Проблемы, возникающие с половым развитием

1. Преждевременное половое развитие. Если у девочек раньше восьми лет, а у мальчиков раньше девяти лет появились признаки полового развития, нужно бить тревогу.

У моей подруги есть печально-поучительная история. В пять лет у ее сестры начался рост груди. Родители, конечно же, обратились к врачу. Обследование длилось недолго: были даны рекомендации по исключению курицы из рациона питания, ведь там якобы содержатся гормоны, которые плохо влияют на репродуктивную систему девочек (на самом деле нет). Сейчас ее сестре 16 лет, и ее рост 152 см. Девочке повезло – она достигла социально приемлемого роста. Но она могла бы быть выше, если бы в 5 лет ее обследовали, установили причину и «затормозили» половое развитие. Если в организме появились половые гормоны, есть риск преждевременного закрытия зон роста в костях, как итог – низкий рост в будущем. Поэтому только обследование! Обязательно проводите обследование до того, как откажетесь от курицы по надуманным причинам.

Почему же возникает преждевременное половое развитие? Разберем самые часто встречающиеся причины. Половые гормоны могут образовываться самостоятельно яичниками или яичками или под действием «кричащего» гипофиза, который зачем-то решил начать работу преждевременно. Возможно, проблема в преждевременной активации яичников, которые образуют фолликулярные кисты. А может быть, опухоль гипофиза. Нужно разбираться с врачом!

При постановке диагноза также важно оценивать костный возраст (это делают по рентгенографии кистей рук), уровень половых гормонов, в некоторых случаях проводят специальные пробы (ребенок «вдыхает» гормональный спрей), для того чтобы понять, откуда исходит избыточная секреция половых гормонов.

Сейчас я вам расскажу два очень интересных случая.

1. Девочка, семь лет и пять месяцев. Пришла со своими родителями на прием к врачу. Родителей беспокоило увеличение молочных желез в шесть лет и появление менструаций в семь лет (действительно, это попадает под определение преждевременного полового развития). Рост у девочки – 138 см. Она выглядела намного старше среди своих 120-сантиметровых ровесниц. Оказалось, что ее костный возраст соответствовал двенадцати годам. В ходе пробы было установлено, что гипофиз рано активировался и запустил половое развитие. Нужно было понять, почему.

И в этом нам может помочь магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, на которой был выявлен очень редкий порок развития – дублирование гипофиза. У девочки было два отдельных гипофиза, один из которых решил показать, кто тут главный, и запустил пубертат. Девочке было назначено лечение, направленное на подавление гормонального сигнала из гипофиза, и в 13 лет ее рост составил 145 см. Вовремя установленный диагноз = своевременное лечение = хороший рост!

2. Что, если я вам скажу о том, что случаи преждевременного полового развития могут быть в каждом поколении? У прадедушки, дедушки, отца и… добраться до сына? Такое заболевания есть, и называется оно тестотоксикозом – яички мальчика начинают вырабатывать большое количество тестостерона в отсутствии активации гипофиза («Он нам не начальник!» – говорят яички). Половое развитие начинается в возрасте двух-четырех лет: оволосение, огрубление голоса, рост гениталий.

Я как-то наткнулась на историю такого мальчика, больного тестотоксикозом. Он говорил о том, что все детство страдал от чувства стыда и дискомфорта, а его мама жаловалась, что на нее смотрели осуждающе, когда она переодевала своего сына-трехлетку в раздевалке.

Но даже такое наследственное заболевание лечится! Эта история для меня – пример того, насколько дети переживают из-за своих физических «недостатков». Да, раннее половое развитие – это очень серьезное эмоциональное и психологическое испытание для ребенка.

2. Задержка полового развития. Иногда в период пубертата удается поставить диагноз – синдром Кляйнфельтера у мальчиков. Но чаще всего с такими пациентами встречаются андрологи, когда семейная пара обследуется в связи с бесплодием.

Синдром встречается не так редко – 1 на 500 новорожденных мальчиков, характеризуется тем, что мальчик рождается с дополнительной копией Х-хромосомы (47ХХУ). Этот синдром не наследуется. Дополнительная Х-хромосома возникает во время образования отцовского сперматозоида или материнской яйцеклетки.

В норме, когда клетки-предшественники половой клетки делятся, каждая клетка (будущий сперматозоид или яйцеклетка) получают по одной Х-хромосоме, но если деление нарушается, то в одну клетку попадают две Х-хромосомы. Во время оплодотворения привносится еще одна половая хромосома – в итоге возникает эмбриончик с кариотипом 47ХХУ.

Какие признаки могут указывать на синдром Клянфельтера в пубертате: рост выше среднего, длинные ноги с более коротким туловищем, более широкие бедра (по сравнению с другими мальчиками), часто – гинекомастия, небольшое количество волос на лице. При осмотре – маленькие, твердые яички. Последнее очень важно.

Раньше считалось, что мужчины с этим синдромом обречены на бесплодие, однако иногда при биопсии яичка обнаруживаются сперматозоиды, и с применением вспомогательных репродуктивных технологий возможно появление биологических деток.

Беременности от мужей с синдромом Кляйнфельтера описаны, и я каждый раз радуюсь достижениям современной медицины.

Глава 7

Ожирение и основы питания

Ожирение у детей – одна из моих любимых тем, потому что у нас нет цели уменьшить массу тела ребенка (в большинстве случаев), важно стабилизировать вес, а скачки роста сделают свое дело сами.

Тяга к похудению чаще всего встречается у девочек-подростков. Ко мне на прием приходили юные девушки, которые считали себя толстыми, а при расчете оказывалось, что у них низкая или даже очень низкая масса тела. Такие девочки сидели на диетах, причем очень строгих, с ограничением большого количества блюд, с исключением глютена, молочных и цельнозерновых продуктов – это огромный вред для организма!

Некоторые из них придерживались кетогенной диеты – с исключением углеводов с целью достижения состояния кетоза. Да, действительно, кетогенная диета показывала хорошие результаты в краткосрочной (обращаю внимание на это слово) и быстрой потере массы тела, но проблема всех диет – их нельзя соблюдать всю жизнь. Кетогенная диета опасна для детей, так как может повлиять на рост из-за снижения уровня инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1 – тот самый друг гормона роста). Стоит ли говорить, что строгие диеты могут привести к расстройству пищевого поведения и у девочек-подростков привести к аменорее (отсутствию менструаций)?

Не существует диет, которые бы повлияли только на уменьшение бедер или живот – все зависит от нашей генетики и индивидуальных особенностей. Поэтому если ваша дочь-подросток страдает от ощущения недостаточной стройности – найдите, пожалуйста, хорошего психолога.

Если вы думаете, что проблема детского ожирения раздута, то ошибаетесь. Ожирение у детей – это одна из самых серьезных проблем здравоохранения в XXI веке.

Подавляющее большинство случаев ожирения – это дисбаланс между потребляемыми и используемыми калориями. Другие причины ожирения – в результате гормональных сбоев, приема лекарственных препаратов – встречаются очень редко.

В данной книге я дам советы по тому, как привести питание ребенка в порядок. Помните, что здоровое питание – это несложно! Достаточно понять принцип, придерживаться его, и вы заметите изменения.

Мои пациенты, которые однажды захотели побороть эту проблему, следовав банальным рекомендациям, сделали это! А бороться с ожирением своего ребенка – это не только полезно для самого ребенка, но и для всей семьи, ведь остальные домочадцы тоже начинают вносить полезные коррективы в свои пищевые привычки.

7.1. С чего начать

Помните телевизионную рекламу? Как хочется сделать перерыв или притормозить ради шоколадного батончика, заразиться неизвестным миру заболеванием с разноцветными высыпаниями на лице, побегать по альпийскому лугу вместе с фиолетовой коровкой… Нельзя отрицать, что реклама влияет на нас и наши вкусовые предпочтения.

Я всегда вспоминаю себя, когда, пролистывая ленту в Инстаграме, перед моими глазами всплывают аппетитные тортики, приготовленные руками заботливых хозяюшек. Они такие красивые, такие вкусные на фото, что очень трудно удержаться, чтобы не заказать их. Я, кстати, та еще сладкоежка, и мне тоже бывает трудно бороться с сахарной зависимостью.

Как же борются с детским ожирением и рекламой в других странах? Например, Великобритания в 2007 году ввела запрет на рекламу «нездоровой пищи» во время детских программ. Норвегия и другие страны Европы ввела налоги на сладкие напитки, сахар и шоколад. А на Кубе, например, вы никогда не найдете кока-колу. Здорово, не так ли?

Но, к сожалению, пока в России таких мер нет. Поэтому мы можем сами выступить в роли телевизионной рекламы. Ребенок, видя, как питаетесь вы, перенимает ваши привычки и следует им. Если вы едите сладкое, ребенок тоже будет есть конфеты. Если вы едите фастфуд – для ребенка это тоже будет допустимо.

Если вы хотите сформировать здоровые пищевые привычки у ребенка, то должны делать это вместе, сообща, всей семьей.

Мы не «сажаем» на определенную диету ребенка, у нас общий стол.

Помните! Еда несет функцию не только восполнения дефицита, это способ передачи культурных особенностей, традиций семьи, способ общения и взаимодействия! Вспомните праздники: Новый год, семейные ужины… Такие застолья – это способ общения старшего поколения с младшим, а значит, еда важна для эмоционального развития ребенка.

Как-то ко мне на прием пришли мама с дочкой. Они стеснительно рассказали о том, что ужин для них – это некий способ рассказать о том, что произошло за день хорошего, а что плохого. Таким образом дочь делится с мамой переживаниями, а мама рассказывает интересные истории с работы. Им было неловко говорить о такой традиции, а мне кажется, что этот «ритуал» очень правильный. Подумайте, что вы могли бы обсудить за общим ужином – увидите, что нормализуются не только пищевые привычки, но и внутрисемейные отношения!

Если вы твердо решили, что хотите прививать правильные пищевые привычки ребенку, в первую очередь начните с себя. Если ребенок будет видеть, как вы получаете удовольствие от поедания рыбы на пару, для него со временем это станет нормой! Вы – лучшая реклама для ребенка.

7.2. Как договориться с бабушками

И снова два случая из практики. Еще когда я училась в ординатуре, в отделение поступила девочка семи лет с выраженным ожирением. Девочка не хотела заниматься никаким спортом, очень любила шоколадки и булочки. Ах, благо, что эти продукты всегда были у бабушки в сумке! Стоит ли говорить, что именно бабушка всегда была рядом с девочкой?

К сожалению, бабушки и прабабушки росли во времена дефицитов продуктов питания, а сладкое для них всегда было чем-то недосягаемым – отсюда желание обеспечить своих внуков и внучек самым «лучшим». Некоторые до сих пор считают, что глюкоза необходима для развития мозга, а какой лучший источник этого мозгоразвивающего вещества? Сахар!

Вернусь к нашей девочке: в ходе обследования ей исключили все эндокринные причины ожирения. Синдромы, сопровождающиеся ожирением? Нет. Заболевания щитовидной железы? Нет. Опухоли гипофиза? Тоже нет! Может быть, избыточная продукция гормонов надпочечников? И снова нет!

Обычное, алиментарное ожирение, связанное с нарушением питания.

А теперь самое интересное. С бабушкой проводились разговоры о том, как нужно изменить рацион ребенка, как победить проблему. Бабушка согласилась и поняла.

Правда, это нам так показалось.

А на самом деле бабушка бегала в столовую больницы каждый день и покупала булочки. А потом приносила их внучке, потому что девочка не наедалась «больничной» едой. Стоит ли говорить, что в таких случаях ничто не поможет?

Нельзя помочь человеку, который не хочет, чтобы ему помогли. Коррекция рациона – вещь долгая, тщательная и требует больших усилий со стороны людей, которые находятся рядом с ребенком. Поэтому бабушке нужно объяснить, что лучшим для внуков будет здоровое питание.

Один раз мама ребенка жаловалась мне на то, что сын сидит с бабушкой, а та постоянно ест бутерброды и чай. Это такие перекусы для старшего поколения, которые заменяют полноценные приемы пищи. Естественно, если бабушка питается так и постоянно сидит с ребенком, то ребенок невольно тоже пристрастится к такому питанию. Опасен ли чай с тостами? Да! Если в рационе питания не хватает фруктов, овощей, мяса, молока, а диета состоит только из крахмалистых продуктов, развивается пеллагра.

Пеллагра – это дефицит витамина РР, В3 (ниацина), клинически сопровождается дерматитами, диареей и деменцией. В американских учебниках есть шутка, что при отсутствии лечения добавится четвертая буква «Д» – death (смерть).

Кстати, советский врач Л.А. Зильбер, находясь в заключении, разработал против пеллагры дрожжевой препарат из ягеля, чем спас жизнь множеству заключенных колонии.

Да, витамин В3 может синтезироваться из молекул триптофана (содержится в сырах, соевых бобах, твороге и пр.), однако из десятков молекул триптофана образуется только одна молекула витамина. Поэтому такой рацион, состоящий из бутербродов и чая, – не очень хорошая идея не только для бабушек и дедушек, но и для ребенка.

Объясните своим старшим родственникам опасность дефицитного питания, а также необходимость расширения рациона при помощи добавления овощей и фруктов. Ведь нарезать овощную тарелку гораздо приятнее и полезнее, чем сделать бутерброд!

Кстати, если вы думаете, что сладкое улучшает настроение, то спешу вас огорчить: согласно исследованию с участием 1259 человек, было установлено, что те люди, которые употребляли сахар, в первый час после его употребления чувствовали себя более усталыми и менее внимательными, чем те, кто сахар не употреблял.

Красные флаги нездорового отношения к пище.

1. Наличие дома «пищевого мусора»: чипсы, газировка, сухарики, конфетки и пр. Если этого нет в доме – у нас нет соблазна это съесть. Наивно полагать, что, если вы спрячете шоколадку, ребенок ее не найдет, поэтому верный путь – не покупать продуктов искушения домой.

2. Использовать сладости как поощрение и награждение за какое-то действие. «Если съешь все до конца, дам тебе тортик», «Если будешь себя хорошо вести, куплю тебе чупа-чупс», «Не плачь! Посмотри, какая у меня есть конфетка». Сладкое не должно ассоциироваться с «наградой», не нужно делать из поедания сладкого целое событие: пусть поедание пирожного будет равнозначным событием с поеданием супа. ВОЗ рекомендует избегать сахара до двух лет (это касается и соков). Соки лишены клетчатки, так необходимой нашему организму, а значит, их наличие в питании детей младшего возраста приравнивается к сладкому.

3. Использование большого количества сахара. Вспоминаю свое детство: одним из моих любимых бутербродов был хлеб с маслом и сахаром. В творог я могла добавлять несколько ложек белого сладкого песка, и чай непременно сладкий! Это неправильно. Потому что тогда ребенок начинает воспринимать только сладкую еду как вкусную и приятную. Что делать? Заменяем сахар на фрукты и ягоды. Добавьте в творог клубнику или голубику, в кашу – банан или малину, это вкусно!

4. Телевизор, планшет, телефон во время приема пищи. Помните, как люди ходят в кино: чипсы начос, попкорн, кока-кола. Думаете, это потому, что они голодали до фильма несколько часов? Нет! Просто так «нескучно» смотреть фильм, и попкорн автоматом летит в желудок!

Еда должна восприниматься осознанно, не нужно впихивать в ребенка ложки «полезного» под мультики. Это важно для того, чтобы ребенок понял, что он насытился.

5. Уговоры, принуждение ребенка съесть: ложечку за папу, ложечку за маму… если ребенок голоден, он будет требовать еду и есть без уговоров. Вспомните грудных детей: как они кричат, когда голодны!

Если продолжать кормить насильно – рискуете испортить пищевое поведение ребенку, что в будущем сыграет не очень хорошую роль со здоровьем.

Как вести себя со сладким?

1. Не держать его дома.

2. Есть только тогда, когда действительно хочется сладкого. Предложите ребенку выбор. Просит шоколадку или конфету в супермаркете? Пусть выберет, какую именно хочет сегодня.

3. Не демонизировать сладкое – помните, запретный плод сладок (мы не запрещаем его есть, мы ограничиваем количество).

4. Заменяем короткие углеводы на длинные (макароны из твердых сортов пшеницы, рис, цельнозерновой хлеб, крупы). Любовь к сладкому – это от нехватки длинных углеводов в рационе!

5. Если у ребенка есть непреодолимая тяга к сладкому (он «заедает» стресс, ест «от скуки», поощряет себя, например ест конфетку после выученного урока), обратитесь к психологу для разбора отношений со сладостями.

6. Готовьте десерты сами и совместно с ребенком. Ребенок может съесть несколько покупных печенек, и всего лишь одно имбирное, приготовленное своими руками. Потому что важен также процесс приготовления.

Почему ВАЖНО готовить дома?

Мы живем в эру фастфуда и полуфабрикатов: проблема в том, что в такие продукты добавляют огромное количество соли, сахара и жиров для увеличения срока хранения и усиления вкуса. Сюда же относятся готовые завтраки, йогурты (смотрите состав!), сыры, и другие внешне безобидные продукты.

Чем больше ингредиентов указано на упаковке, тем выше риск того, что этот продукт очень сильно обработан. Не покупайте его.

Идеально – готовить дома.

Домашняя еда – это полезно, вкусно и надежно, а также позволяет показать своим детям, что вы заботитесь о них и их здоровье.

Что еще?

Привлекайте детей к процессу приготовления пищи!

Если неподалеку есть рынок, берите туда своих детей.

Найдите место у себя на даче или хотя бы на подоконнике, чтобы посадить что-нибудь вместе с детьми, а затем съесть выращенное.

Пусть дети помогут почистить картошку, нарезать овощи, взбить тесто, разбить яйцо!

Но самое главное – разговаривайте.

Объясните детям, почему вредно есть фастфуд (но не в виде угнетательно-воспитательной беседы, а легко и непринужденно, идеально – в игровой форме!), или, например, почему не нужно верить рекламе: ведь она часто заставляет нас хотеть то, что нам не нужно и не пойдет нам на пользу.

Дайте понять детям, что они могут сами выбирать то, что делает их здоровыми и счастливыми.

7.3. Что значит питаться сбалансированно и рационально

Министерство Сельского Хозяйства США разработало систему питания, которая называется «My Plate» («правило тарелки»).

Основные моменты:

• выбирайте разнообразную пищу: разного цвета, консистенции, разные группы продуктов;

• половина вашей тарелки – овощи и фрукты;

• выбирайте цельнозерновые продукты;

• вода вместо газировок и других сладких напитков;

• избегайте больших порций;

• не забывайте про молочные продукты. Для детей старше девяти лет – не менее трех порций в день: 1 порция = 250 мл кефира, молока, 100 г творога, 2 ломтика сыра. Для маленьких деток – меньше примерно в два раза: 1 порция = 100–150 мл кефира, молока, 1 ломтик сыра;

• предпочтительно выбирать молочные продукты с жирностью менее 2,5 %. Но полностью обезжиренные тоже не нужны – плохо усваивается кальций.

«Тарелка» включает в себя пять групп продуктов.

1. Овощи. Это одна из самых больших секций на тарелке. Овощи содержат много витаминов и минералов, в них мало калорий и много клетчатки – идеально для пищеварения!

2. Фрукты. Как и овощи, фрукты содержат витамины и клетчатку. Цельные фрукты – лучший выбор: фруктовые соки содержат много сахара и калорий на порцию, чем цельные фрукты, и совсем не имеют в составе клетчатки. Альтернатива – смузи.

Фрукты и овощи должны быть разноцветными и разнообразными!

3. Зерновые. Одна четвертая тарелки. Цельное зерно более питательно и содержит много клетчатки. Очищенные зерновые продукты обрабатываются таким образом, что лишаются витаминов и клетчатки (белая мука). Некоторые очищенные зерновые продукты обогащаются заново после обработки, но клетчатку добавить извне невозможно.

4. Белок. Другая четверть тарелки – белки. Продукты с высоким содержанием белка помогают организму расти и развиваться. Белок важен, так как обеспечивает организм железом.

Продукты с высоким содержанием белка: говядина, птица, морепродукты (не рекомендуется беременным и кормящим), сухие бобы и горох, яйца, орехи и семена. Тофу и вегетарианские бургеры или вегетарианские заменители мяса также являются хорошими источниками белка.

5. Молочные продукты. Молочные продукты, богатые кальцием: молоко, йогурт и сыр. Обогащенное кальцием растительное молоко тоже подходит! Кальций – это прежде всего крепкие кости и зубы.

6. Другое. Это масла! От пяти до семи чайных ложек масла ежедневно: оливковое, рапсовое, ореховое, растительное и др. (зависит от того, какие вы любите).

В идеале питаться сезонными овощами и фруктами, но некоторые виды заготовок (например, «шоковая» заморозка) помогают сохранить витамины и микроэлементы в своем первозданном виде.

Обратите внимание!

В отношении детей очень важно знать о таком не до конца изученном феномене, как пищевая неофобия. Если по-простому, то это нежелание пробовать новую еду. Существует теория, что это защитный механизм, доставшийся нам от предков, который позволял выживать древним людям, ведь они отказывались пробовать неизвестные им корешки и травы, чтобы не отравиться.

У родителей в такие моменты нет времени разбираться в эволюционных теориях, так как ребенка нужно кормить, поэтому часто прибегают к давлению. Так обед может превратиться в целую битву за суп или овощи, где две стороны сражаются за свое право есть или не есть.

Казалось бы: что плохого в заботе о ребенке и попытке разнообразить его питание?

Однако принудительное питание, чрезмерное внимание к каждому приему пищи, драматизация процесса могут привести к расстройствам пищевого поведения, что негативно скажется на весе ребенка, его здоровье и психическом состоянии в будущем.

Из приемов пищи не стоит делать драму: пусть ваш обед/ужин будет максимально выдержан и спокоен. Чем больше суеты возле ребенка – тем больше вероятность, что пищевое поведение ребенка сформируется неправильно и проблем в более старшем возрасте невозможно будет избежать

Старайтесь подойти к разнообразию питания постепенно: не нужно забираться у ребенка любимое блюдо и взамен давать другое. Постарайтесь в каждом приеме пищи оставить детские предпочтения, добавив что-то новое. Постепенно рацион будет разнообразнее без войн и конфликтов в семье

В идеале завтрак/обед/ужин должны быть в одно и то же время, в одном и том же помещении. Интерьер и посуда должны настраивать на приемы пищи, поэтому отвлекающие факторы в виде телефонов или планшетов придется убрать.

Рекомендуется не затягивать прием пищи более, чем на 30 минут, а между перекусами и основными приемами пищи предлагать только воду.

Не ругайте ребенка, если он отказывается от той пищи, которую не видел и не пробовал до этого. Это мы, взрослые, с удовольствием тестируем новые виды пищи (в экзотических странах, например), а для детей, все что неизвестно, то непонятно.

Все изменения, вносимые в рацион ребенка, должны быть постепенными.

7.4. Зачем нужно бороться с детским ожирением

Ребенок с ожирением, скорее всего, вырастет во взрослого с ожирением.

Ожирение зависит от многих факторов: на его развитие влияют в том числе психологические, социальные, экономические и даже экологические причины. Немаловажную роль играет генетика – если один из родителей страдает ожирением, у ребенка в три раза повышается риск приобрести это заболевание. Низкая физическая активность в школе, чрезмерное использование социальных сетей и компьютерных игр – все это также влияет на ожирение.

Один раз в своей жизни я лежала в детстве в больнице, и это были мои лучшие дни. Мы прыгали и бегали, развлекали младших детей, общались друг с другом. А сейчас дети в отделениях в основном наблюдают друг за другом во время игры на телефоне или вместе смотрят мультфильмы. И это неплохо, это такое время. Нам нужно принять это как данность и подумать, что мы можем добавить в жизнь своих детей с целью увеличения физической активности.

Прежде чем мы перейдем к последствиям ожирения, я очень хочу обратить ваше внимание на то, что все люди заслуживают уважения, вне зависимости от своего веса. Проблема ожирения очень острая, и я знаю, с чем сталкиваются дети с ожирением и их родители – чаще всего это агрессия со стороны окружающих и осуждение.

Чувство вины не мотивирует никого, но заставляет людей плохо себя чувствовать и корить себя. Поэтому боремся с проблемой детского ожирения деликатно и позитивно.

Чем плохо ожирение?

Думаю, ни для кого не секрет, что ожирение – это прежде всего риск сахарного диабета 2-го типа, инсульта, инфаркта, повышенного артериального давления в будущем. Плюс ко всему жировая дистрофия печени (по-простому – ожирение печени), апноэ во сне (нарушение дыхания), высокий уровень холестерина и… даже онкологические заболевания.

В настоящее время установлено, что ожирение ассоциировано с 13 видами рака: рак толстой и прямой кишки, рак молочной железы, множественная миелома, рак щитовидной железы, печени, рак матки и яичников, поджелудочной железы, аденокарцинома пищевода, рак желудка, почек, менингиома, рак желчного пузыря. Механизм влияния ожирения на эти типы рака пока недостаточно хорошо изучен – делается предположение, что ожирение влияет на образование новых сосудов, меняет взаимодействие между различными молекулами (цитокинами) в нашем организме, что создает благоприятную среду для роста опухоли.

Для детей ожирение опасно также тем, что может инициировать преждевременное половое развитие у мальчиков (до 9 лет) и девочек (до 8 лет). Опять же точно не установлено, за счет чего это происходит, но ученые говорят о возможном эндокринном эффекте самой жировой ткани в запуске процесса полового развития.

Преждевременное половое развитие, к слову, это дополнительный стресс для ребенка и психологические проблемы.

Другими исследованиями было обнаружено, что избыточный вес и ожирение связаны с увеличением риска астмы среди детей и подростков примерно на 52 %.

7.5. Таблетка от ожирения

Одна из самых любимых тем для всех, кто хочет побороть свой лишний вес. Мне вспоминается семинар по фармакологии. В нашем организме есть несколько типов рецепторов, но я расскажу про адренорецепторы.

Существуют альфа- и бета-адренорецепторы. Альфа-1 и альфа-2 рецепторы находятся в кровеносных сосудах (артериолах), и воздействие на них приводит к повышению (альфа-1) или понижению (альфа-2) артериального давления.

Бета-1 рецепторы находятся в сердце, и при их стимуляции наше сердце начинает бешено биться, увеличивая частоту и силу сердечных сокращений. Бета-2 рецепторы находятся в бронхиолах и клетках печени: их стимуляция расширяет бронхи в легких, а в печени начинается расщепление гликогена (это склад глюкозы в нашем организме). Бета-3 рецепторы находятся в жировой ткани, и стимуляция этих рецепторов приводит к выделению энергии и уменьшению количества жировой ткани.

Преподаватель по фармакологии после изучения этой темы сказала: «Тот, кто придумает, как изолированно воздействовать только на бета-3 рецепторы, станет самым богатым человеком в мире». Тогда я подумала, что этим человеком непременно должна быть я. Шучу.

Люди всегда хотели и будут хотеть таблетку для похудения. Давайте вспомним историю.

В начале XX века была популярна «червивая диета»: женщины в погоне за идеальные фигурами селили себе в кишечник ленточных червей. Ленточные черви – это паразиты, имеющие очень плотную оболочку, которую не способны переварить наши ферменты, и питающиеся содержимым кишечника. Единственное, мало кто упоминал о том, что избавиться от званого гостя можно было только одним путем – хирургическим. И да, у червей тоже есть продукты жизнедеятельности, которые влияют на работу и функцию других органов. Но с функцией «похудей человека» глисты справлялись на отлично – 5 кг за неделю! Вот так результат.

В начале 20-х годов прошлого века появился новый препарат – 2,4-динитрофенол. Это было суперсредство для похудения, ведь он влиял на химические реакции, необходимые для синтеза энергии. Больше никакого набора массы! Все, что поступало в организм, рассеивалось в виде тепла. Из-за этого не хватало энергии клеткам, и для топлива использовались жиры собственного организма. Человек ел сколько хотел и при этом худел. А какие результаты он показал при исследовании на крысах! Мало того, что при применении этого препарата они худели, так еще и дольше жили!

Таким образом, люди стали применять динитрофенол – помимо головной боли, тошноты, потливости, поражения костного мозга возникала стойкая лихорадка с температурой выше 40 градусов, которую ничем нельзя было сбить. Люди худели, сгорая в прямом и переносном смысле слова. Чтобы хоть как-то сбить температуру, люди часами лежали в холодных ваннах, но это не помогало. В 1933 году препарат отозвали с рынка, а в настоящее время динитрофенол используется только в качестве инсектицида.

С каждым годом способов для похудения становится все больше и больше: люди экспериментируют, тратят время, рискуют здоровьем.

Знаете на какой способ я наткнулась, пока писала эту главу? На диету с использованием ватных шариков. Девочки 9–16 лет смачивают ватные шарики во фруктовых соках и едят, как итог – образование безоаров (комки в желудке – можете посмотреть картинки в Интернете).

И еще мое любимое – детокс-диеты или разгрузочные дни: привет, дефицит микроэлементов и витаминов!

Нет никаких таблеток или способов для быстрого похудения.

Коррекция веса – это работа, но, сделав ее один раз, вы будете благодарны себе всю оставшуюся жизнь. Для взрослых доступна функция под названием «бариатрическая хирургия» – удаление части желудка при крайних степенях ожирения с целью похудения, но в России детям такую операцию не проводят.

7.6. Что еще мы можем сделать в борьбе с детским ожирением

Помните, что ожирение – это когда мы едим больше, чем тратим? Для того чтобы побороть ожирение, важно увеличить физическую активность ребенка. Посмотрите на расписание своих детей: семь уроков, дополнительные занятия по английскому (или другому иностранному) языку, музыкальная школа, выполнение домашнего задания. А если еще это 9-й или 11-й класс – то это дополнительные репетиторы по предметам, которые готовят к успешной сдаче ОГЭ и ЕГЭ. Семь дней в неделю у ребенка преобладает сидячий образ жизни. Добавьте сюда быстрые перекусы между занятиями, стресс от вечных психологических давлений в школе, недосыпание из-за колоссального количества заданий – и вот все факторы ожирения слились в один огромный молот, который непременно нанесет удар по ребенку.

Нормализация режима дня, соблюдение гигиены сна – это тоже очень важные меры.

Как мы можем расширить физическую активность ребенка, если он, допустим, не ходит ни на какие спортивные секции?

Поощрять развитие городской инфраструктуры! Депутат выступает за создание велодорожек в вашем городе? Поддержите его идею! В ближайшем от вас парке есть бесплатные группы выходного дня по йоге? Бегите туда! Физическая активность очень важна для стабилизации массы тела, а такие групповые тренировки способствуют еще общению и новым знакомствам!

Ничего такого нет в вашем городе? Не беда!

20 минут уединения с природой (скверик, например) вносят не только дополнительную физическую активность в вашу жизнь, но и способствуют снижению уровня кортизола – гормона стресса (подтверждено исследованием, в котором исследовалась слюна людей). А где 20 минут, там и 30, и 45, и в будущем часы. Да, физическую активность тоже нужно увеличивать, но делать это необходимо постепенно.

Кстати, если у вас дома живет маленький человек, любящий видеоигры, – это большой плюс для вас! Сейчас есть видеоигры, позволяющие тренироваться дома: махать руками, прыгать, бегать, при этом под веселую музыку и сменяющуюся картинку. Есть даже спортивные сборники игр, включающие симуляторы бокса, волейбола, настольного тенниса, футбола, есть танцевальные симуляторы – помогают не только внести движение в свою жизнь, но и научиться танцевать в самых разных направлениях и стилях.

Не забывайте про онлайн-уроки танцев, йоги, есть даже бесплатные обучающие видео. А если будете заниматься с ребенком – это будет еще лучше! Я не психолог, но мне думается, что совместные занятия с родителями общим делом всегда благоприятно влияют на ребенка.

Ваши действия и ваша мотивация как родителя тоже очень важны!

Существуют наследственные формы ожирения – одна из них синдром Прадера-Вилли.

Такое заболевание, как синдром Прадера-Вилли, впервые было описано швейцарскими педиатрами в 1956 году и встречается примерно у одного ребенка из 10–30 тыс. новорожденных. Заподозрить заболевание помогают данные анамнеза: например, слабое шевеление плода во время беременности. Другие типичные симптомы включают в себя:

• слабость мышц;

• трудности в обучении;

• чрезмерный аппетит, иногда сопровождающийся приступами агрессии, воровством еды, обманом с целью получения пищи.

Заболевание имеет под собой разные генетические причины и может иметь дополнительные клинические проявления.

На втором году такие детки начинают переедать, и при отсутствии ограничений со стороны родителей это приводит к развитию выраженного ожирения со всеми последующими осложнениями. Почему так происходит? Дело в том, что у таких деток нет чувства насыщения, они постоянно ощущают чувство голода, даже если едят в три-шесть раз больше своих сверстников.

Лекарство для данного синдрома не разработано, а все лечение направлено на устранение симптомов – управление чрезмерным аппетитом ребенка. Представьте, насколько это трудно делать.

Но при этом с данным синдромом существуют и худые дети. И это результат огромной и ежедневной работы родителей. Нет ничего невозможного, все зависит только от вашего желания и сил.

Подытоживая главу, хочу выделить ТОП-10 способов профилактики детского ожирения (мы их разбирали по отдельности подробно выше):

1) нормализуйте массу тела на этапе планирования беременности;

2) во время беременности не отказывайтесь от проведения орального глюкозтолерантного теста, чтобы не допустить гестационный сахарный диабет;

3) поддерживайте грудное вскармливание (свое и чужое);

4) питайтесь здоровой пищей сами;

5) ограничьте время пребывания у телевизора, компьютера, а также другие виды деятельности, способствующие сидячему образу жизни;

6) поощряйте прогулки или физические упражнения (а еще лучше занимайтесь этим вместе с ребенком!);

7) следите за размерами порций;

8) не используйте сладкое как поощрение;

9) поощряйте развитие городской инфраструктуры;

10) не покупайте и не храните дома газировку, чипсы, шоколадки, сухарики.

Глава 8

Стоп! Без паники!

Эндокринные заболевания у детей – это достаточно редкая история. И этот раздел книги создан специально для того, чтобы успокоить родителей и рассказать, почему возникают те или иные изменения в организме ребенка. Согласитесь, гораздо меньше тревожишься, когда знаешь причину происходящего.

8.1. Нужно ли бояться высокого пролактина

Для начала давайте вспомним, что это за гормон. Пролактин вырабатывается в передней доле гипофиза, и главной мишенью этого гормона является молочная железа. Это гормон, который отвечает за выработку молока у млекопитающих, а значит, один из главных гормонов грудного вскармливания.

«Начальник» пролактина – дофамин, но их отношения не поддаются классической схеме обратной связи. Помните, как у всех гормонов? Если плохо работает сотрудник (железа), начинает кричать начальник (гипофиз). Здесь скорее другие отношения – конкурирующие. Дофамина мало – пролактина много, а если дофамина много, то количество пролактина уменьшается.

Пролактин также тормозит овуляцию – именно поэтому у грудного вскармливания есть некий контрацептивный эффект. А еще вспоминайте! Это один из гормонов стресса, задача которого – нанести обезболивающее действие и причинить добро организму.

Существует такое состояние – гиперпролактинемия, – когда концентрация этого гормона в крови повышена. Примерно в 50 % случаев причина гиперпролактинемии – это опухоли гипофиза, среди других – цирроз печени, сниженная функция щитовидной железы, травмы гипоталамуса, инфекции и прием различных лекарственных препаратов.

Среди лекарственных препаратов – некоторые нейролептики и лекарства против тошноты. Нейролептики могут блокировать определенные рецепторы в гипоталамусе, в результате чего происходит уменьшение количества дофамина. Вот и выходит на первый план пролактин.

Пролактин может повышаться и в обычных для организма условиях – во время беременности, во время полового акта, при раздражении сосков во время кормления ребенка, во время приема пищи.

У детей и подростков основными клиническими признаками гиперпролактинемии являются задержка полового созревания, гинекомастия, выделение молока из молочных желез и отсутствие менструаций.

Если врач подозревает это состояние, то назначает анализ крови на определение содержания пролактина. И с этого момента начинается самое интересное.

Какой ребенок не боится забора крови? Незначительное повышение пролактина у детей – вариант нормы, реакция на стресс, коим и является сдача анализа крови.

Второй момент, о котором необходимо сказать, – феномен макропролактинемии. Дело в том, что в нашем организме пролактин может циркулировать в разных формах, и одна из них в составе с антителами. Это и есть макропролактин – очень крупная, большая молекула, которая будет определяться при анализе на общий пролактин, но никакого воздействия на организм оказывать не будет. Поэтому, скорее всего, при обнаружении высокого уровня пролактина следующим этапом будет анализ на его фракции.

Бояться высокого пролактина не нужно, читать в Интернете и пытаться самостоятельно расшифровывать анализ – тоже плохая идея. Правильным будет идти на прием к врачу, который назначил это исследование, и получить его интерпретацию данных.

Я также хочу обратить ваше внимание, что интерпретацией анализа должен заниматься врач, который назначил это исследование. Искать в Интернете врача, чтобы он расшифровал анализ без ребенка, – это неправильно, потому что анализ – это всего лишь цифры, которые не могут быть интерпретированы без пациента.

Врачи лечат пациента, а не анализ!

8.2. Стрии

Если у ребенка появились растяжки, первое, что делает родитель, – пишет запрос в Google: «причины растяжек у детей». Одним из самых первых среди причин будет ответ «гормональный сбой», а если погружаться дальше в причины, то можно дойти и до болезни или синдрома Иценко-Кушинга!

В медицинском университете одним из любимых вопросов преподавателей был: «Что такое синдром Иценко-Кушинга, а что такое болезнь?» Болезнь Иценко-Кушинга – это избыточная продукция АКТГ в гипофизе (такое может быть из-за опухоли) – из-за этого избыточно стимулируются надпочечники и вырабатывается большое количество глюкокортикоидов. А синдром Иценко-Кушинга – это избыточная продукция глюкокортикоидов: либо сами надпочечники усиленно его вырабатывают, либо извне вводится большое количество этих веществ (как, например, при лечении онкологических или тяжелых аутоиммунных заболеваний). Клинические проявления при болезни и синдроме будут одинаковы: лунообразное лицо, ожирение по верхнему типу (скопление жировой клетчатки на плечах, животе, спине), тонкие конечности и… стрии (растяжки). Они возникают из-за того, что глюкортикоиды угнетают синтез коллагена – основного белка нашей кожи. Как видите, это лишь одно из проявлений.

Гораздо чаще стрии являются одним из физиологических состояний – в период активного роста. Почему это происходит? Наша кожа сама по себе очень эластичная: посмотрите, как быстро кожа собирается в складку и как быстро эта складка расправляется. Однако в период активного роста (и набора веса) отмечается чрезмерное растяжение кожи, и синтез коллагена (того самого белка, который обеспечивает эластичность кожи) нарушается – он просто не успевает за чрезмерной активностью процессов, происходящих в нашем организме. В результате возникают стрии.

Растяжки могут возникать в норме у детей на бедрах, руках, ягодицах и у девочек-подростков в области груди. Сначала эти растяжки слабозаметные, слегка розовые, потом они увеличиваются в размере и становятся ярко-красными, а позже – белеют.

Ничего с ними делать не нужно! Ведь со временем они могут исчезать навсегда.

8.3. Запах пота у детей

Один из самых популярных вопросов в моем блоге – про запах пота у детей. Для начала давайте познакомимся с анатомией потовых желез.

В нашем организме есть несколько типов желез. Эккриновые железы – на коже лица, подошв, ладоней, на сгибательных поверхностях, и именно они будут реагировать на температуру, физическую нагрузку, сильные эмоции. Апокриновые железы – те, которые располагаются в подмышечных впадинах.

И вот именно апокриновые железы и являются виновниками неприятного запаха пота. Именно из-за их активации наши детки начинают «плохо пахнуть». Но имеет ли запах пота под собой гормональную составляющую?

Иногда да. Например, при адренархе – активации сетчатой зоны коры надпочечников. Надпочечники начинают синтезировать мужские половые гормоны (андрогены), которые приводят к преждевременному появлению лобкового, подмышечного оволосения и могут вызывать запах пота. В таком случае важно исключить другие состояния, например неклассическую ВДКН, опухоли надпочечников и другие более редкие причины. Просто адренархе лечения не требует.

Другой причиной может являться преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков раньше восьми лет у девочек и девяти лет у мальчиков). Здесь важно обследовать ребенка и установить причину – если не лечить преждевременное половое развитие, можно дождаться «закрытия» зон роста, в итоге мы получим маленького ростом взрослого. Кроме того, преждевременное половое развитие грозит психоэмоциональными проблемами.

Кстати! Иногда специфический запах пота может указывать на заболевание: например, при диабетическом кетоацидозе будет отмечаться сладковатый запах фруктов, при заболеваниях печени может быть запах тухлятины, при фенилкетонурии – «мышиный» запах (но только если ребенок не лечится!) и т. д.

Но чаще всего запах пота возникает по следующим причинам:

• отсутствие гигиены – нерегулярные водные процедуры, длительное ношение грязной одежды приводит к появлению неприятного запаха из-за колонизации бактерий;

• пищевые пристрастия – например, пища, богатая карнитином (баранина, говядина, свинина, морепродукты и т. д.), приводит к появлению «рыбьего» запаха от тела (почитайте форумы качков). При этом есть редкое заболевание, – триметиламинурия, – при котором от пациента исходит тот же запах рыбы;

• гипергидроз – состояние, при котором отмечается усиленное потоотделение при обычных условиях, с такой проблемой нужно обратиться к дерматологу.

Появление запаха пота с семи-восьми лет у детей – знак того, что ребенок взрослеет.

«Плохой» запах тела может негативно повлиять на отношение социума к ребенку и вызвать комплекс неполноценности, поэтому вы, как заботливые родители, должны объяснить, что запах пота можно контролировать. Для этого убедитесь, что у ребенка чистая, хорошо высушенная одежда и все в порядке с гигиеной. А дальше выбирайте дезодорант, ведь наши детки тоже взрослеют!

8.4. Сон с точки зрения эндокринологии

Сон – это физиологическое состояние, характеризующееся пониженной чувствительностью к внешним стимулам.

Сон состоит из двух фаз – быстрой и медленной. Фазы сменяют друг друга.

После засыпания начинается фаза медленного сна. Наше тело расслабляется, артериальное давление понижается, сердце начинает биться реже, а легкие – дышать более поверхностно. Эта фаза прямо создана для отдыха.

Фаза быстрого сна так названа не случайно – в это время отмечаются быстрые движения глазных яблок. Во время этой фазы сна отмечается максимальное расслабление мышц. В эту же фазу происходит необъяснимое и невероятное! Например, многие из вас могли ощущать на себе присутствие домового, привидения, беса. Он душит, и в этот момент вы не можете пошевелиться.

Бред? Нет! Это так называемый сонный паралич, и он имеет научное объяснение. Так что спите спокойно: привидений не существует, и они не хотят вас убить ночью.

Сон и дети

1. Раннее укладывание необходимо для детей. В 18.00 искупали, приготовили все ко сну, а в 21.00 пусть грудничок уже спит. И нет, это не из-за того, что «родители должны вечером провести время вместе, отдохнуть и заняться своими делами» – все гораздо сложнее. Дело в том, что мелатонин – гормон сна – вырабатывается у ребенка раньше. Примерно с 19 часов концентрация этого гормона начинает возрастать. Отсюда делаем вывод – раннее укладывание не только хорошо родителям, но и полезно малышу.

2. Во сне дети растут. Похоже на очередную байку, но это действительно так! Дело в том, что ночью у детей вырабатывается соматотропный гормон – тот самый гормон роста. Максимальная его выработка приходится на первую половину ночи, а значит, что никаких мультиков и походов в ТЦ всей семьей поздно ночью! Либо развлечения, либо рост!

Для взрослых организация сна также необходима: в нашем организме работают грелин – гормон голода, и лептин – отвечающий за чувство насыщения. Хронический недосып, короткий сон – это все стимулы для выработки грелина. Хотите похудеть? Ложитесь спать!

Недавнее исследование доказало (правда, оно проводилось на мышах), что во время глубокого сна происходит очистка мозга от бета-амилоида. Да-да, это тот самый белок, которого очень много при болезни Альцгеймера. Выводы, конечно, делать рано (все-таки человек, к счастью или сожалению, не мышь), но определенные мысли почерпнуть из этого можно.

Что же такое гигиена сна? Это создание условий для подготовки ко сну, продолжительность сна и правильно организованное спальное место.

Есть несколько правил, которые будут актуальны деткам старшего возраста и родителям, у грудничков действуют другие законы.

• Никаких гаджетов, компьютеров, просмотра телевизора перед сном! Гормональная система развивалась эволюционно: наступала ночь, становилось темно – надо было спать. Поэтому если вам светит в окно фонарь – закройте шторы. НИКАКОГО СВЕТА. Все ради сна.

• Подготовка спального места. Проветрите помещение, подберите удобный матрац и подушку, зашторьте окна, выключите свет. Находиться в темной-темной комнате – идеально для мелатонина.

• Питание. Не нужно наедаться на ночь, равно как и пить кофеиносодержащие напитки. Ужинайте примерно за три часа до сна.

• Физические нагрузки. Не балуйтесь этим перед сном. Позаниматься в спортзале в 18.00, лечь спать в 22.00 – идеально!

• Теплая ванна или душ. Нагревание тела благоприятно сказывается на засыпании: принимать душ нужно за один-два часа до сна, оптимальная температура – 40–42 градуса по Цельсию. Некоторых детей купание может, наоборот, заряжать невероятной энергией, поэтому понаблюдайте за своим ребенком.

Кстати, все эти советы применимы и для взрослых. Для нас сон тоже очень важен: бессонница, нарушение режима сна – это факторы риска таких заболеваний, как ожирение, сахарный диабет 2 типа, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Глава 9

Витамин D: что это за зверь

9.1. Для чего вообще витамин D нужен организму

Я решила посвятить витамину D отдельную главу – этот витамин популярен, загадочен и очень любим в современном мире. Рецепторы к витамину D есть почти на всех клетках нашего организма, а биохимические механизмы, для чего это нужно, пока достоверно неизвестны. Иногда его даже называют гормоном D, потому что он синтезируется из молекулы холестерина – как и наши стероидные гормоны.

Так что же делать с витамином D? Пить всем? В какой дозировке? Зачем? А нужен ли анализ?

Разберемся!

Из школьного курса биологии мы знаем, что витамины – это биологически активные вещества, большинство из которых не синтезируются в организме и поступают в него извне. Витамины входят в состав активного центра ферментов, участвуют в регуляции различных химический реакций. Витамин D интересен тем, что может вырабатываться самостоятельно в нашем организме под действием УФ-излучения, а получить его из пищи очень тяжело.

После того как солнечные лучи попадают на нашу кожу, в ней начинает вырабатываться витамин D. Но он пока еще не обладает достаточной активностью – сначала ему нужно превратиться в активную форму.

Как это происходит?

Первый этап – превращение витамина D в печени, в результате чего образуется 25-ОН-витамин D (кальцидиол).

Второй этап – превращение 25-ОН-витамина D в почках, в результате чего и возникает активный 1,25-ОН-витамин D (кальцитриол).

Все! Теперь он работает и начинает оказывать эффекты!

Для чего же вообще нужен витамин D нашему организму:

• увеличивает всасывание кальция в кишечнике;

• поддерживает уровни кальция и фосфора в крови. Даже если употреблять большое количество кальция и фосфора, без достаточного уровня витамина D они просто не будут усваиваться;

• участвует в минерализации костной ткани;

• предотвращает развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых;

• у взрослых применяется в комплексном лечении при профилактике остеопороза;

• влияет на нервно-мышечную проводимость;

• дефицит витамина D у детей грудного возраста может приводить к судорогам и затрудненному дыханию.

Большая часть регионов России недополучает солнечного света – выгляните в окно! Ах, вы из Краснодара! Но вы же ходите в одежде? А в помещении проводите много времени? А точно знаете, что длина УФ-луча именно та, которая необходима?

Поэтому в России встает вопрос о дополнительном приеме препаратов витамина D.

«А если мой ребенок родился летом? Пусть загорает! Зачем его химией пичкать!»

Действительно! Лето, солнце, дети. Как приятно расстелить пледик на травке и подставить своего ребеночка теплым лучам – красота!

Но все не так просто! Новорожденные дети и дети первого года жизни имеют очень нежную, ранимую кожу, а меланоциты еще не могут вырабатывать меланин (а значит, нет никакой защиты от ультрафиолета), в связи с чем не надо помещать ребенка под прямые солнечные лучи. Дети грудного возраста должны находиться в тени.

А вот витамин D им очень необходим: выраженный дефицит этого вещества приводит к рахиту. Рахит – это не затылочное облысение, не потливость ручек, а гораздо более серьезная проблема: деформации скелета, отсроченное закрытие большого родничка, прорезывания зубов, размягчение костей черепа, изменение формы грудной клетки, ног.

Кстати, об ультрафиолетовом индексе. Это параметр, используемый при оценке уровня ультрафиолетового излучения. Согласно определению ВОЗ: «УФ-индекс принимает значения от нуля и выше. При этом чем больше значение УФ-индекса, тем выше потенциальная опасность для кожи и глаз человека, и тем меньше время, требуемое для причинения вреда здоровью».

При ультрафиолетовом индексе выше 3-х понадобится защита, а УФ индекс выше 8 говорит нам о том, что необходимо переждать этот солнцепек дома. Ультрафиолет проходит через облака (наверняка вы замечали, что загорели или даже обгорели в пасмурный день!), а у моря (речки, пруда или другого водоема) ультрафиолетовое излучение увеличивается (не забудьте купить солнцезащитные кремы, если поедете с семьей отдыхать на юг).

Где узнать величину УФ-индекса? По телевидению в программах прогноза погоды, по радио, но самый простой и быстрый способ – в приложениях «Погода» на смартфоне. Что делать, если под рукой нет благ цивилизации? Посмотрите на свою тень! Чем она длиннее, тем ниже УФ-индекс, а если ее нет – бегите под дерево защищаться от солнца.

9.2. Часто задаваемые вопросы

1. Когда принимать?

В настоящее время нет достоверных исследований, говорящих о том, когда лучше принимать витамин D. Однако сообщалось о том, что витамин D может влиять на синтез мелатонина и продолжительность «засыпания» (у некоторых детей действительно такое встречается). Витамин D эволюционно выделялся под лучами солнца, поэтому, наверное, физиологично имитировать естественный ритм секреции – до 16.00. Но опять же – все зависит от вас. У большинства людей он усваивается без проблем, так что если хотите вечером – пейте вечером.

2. C рождения или с одного месяца?

Сложный вопрос! Американское педиатрическое общество рекомендует принимать витамин D с рождения 400 МЕ, в то время как в российских рекомендациях витамин D рекомендуют давать с месяца жизни в дозировке 1000 МЕ.

3. Как принимать?

Если вы даете витамин D ребенку, то можете добавлять препараты витамина D в сцеженное молоко или смесь. Если принимаете самостоятельно – капать в ложку, разбавляя водой.

4. Принимать ли витамин D летом?

ДА! (Если вы живете в России).

5. Большие дозировки – это хорошо? Они вылечат меня от всего?

Не забываем, что витамин D – это жирорастворимый витамин, а значит, в случае чего нашему организму будет очень трудно избавиться от излишков лечения (потому что клетки поглощают все, что жирорастворимо). Баловаться дозировками не надо!

Как предупредить передозировку:

• советоваться с врачом;

• контролировать уровень 25-ОН-витамина D на фоне лечения каждые три месяца.

6. Когда можно говорить о передозировке?

Установлено, что при концентрации витамина D в крови выше 150 нг/мл возможно появление токсических эффектов. В настоящее время не рекомендуется применение доз витамина D более 10 000 МЕ в сутки более шести месяцев без медицинского наблюдения и контроля 25-ОН-витамина D в крови.

7. Чем грозит передозировка?

В средствах массовой информации неоднократно сообщалось о последствиях длительного лечения высокими дозами витамина D. Обращаю внимание: длительный прием высоких доз витамина D без контроля небезопасен.

Избыток витамина D приводит к повышению уровня кальция в крови, а это, в свою очередь, не очень хорошо влияет на почки.

А еще вспоминайте биохимию: первый этап гидроксилирования витамина D происходит в печени – значит, может отмечаться развитие токсического гепатита.

Ах да! Еще передозировка витамина D приводит к потере аппетита, тошноте, рвоте, головным, мышечным и суставным болям, запорам, сухости в полости рта, слабости, нарушениям психики, депрессии, потере массы, повышению температуры, кальцинозу кровеносных сосудов, легких. Не очень хорошо, правда?

8. Нужно ли сдавать какие-то анализы?

Всем детям без показаний не рекомендуется. Однако есть определенные категории деток, которым этот анализ может быть назначен:

• детям с подозрением на рахит (а также гипокальциемию – метаболическая болезнь костей);

• детям, не принимающим витамин D по крайней мере 400 МЕ в сутки;

• глубоконедоношенным детям с массой тела менее 1000 г;

• детям с заболеваниями костей, ожирением, темным цветом кожи, синдромом мальабсорбции, принимающим некоторые лекарственные препараты (антиконвульсанты, противогрибковые, антиретровирусные, глюкокортикоиды) и др. – об этом скажет лечащий врач.

9. Какие анализы сдавать?

Показатель 25(OH) витамин D является лучшим показателем статуса витамина D, поскольку отражает суммарное количество витамина, производимого в коже и получаемого из пищевых продуктов и пищевых добавок, и имеет довольно продолжительный период полураспада в крови.

10. Как сдавать анализ на витамин D, если я уже получаю препараты?

При определении концентрации 25-ОН-витамина D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода в одной и той же лаборатории. Это исключает ошибки и помогает правильно корректировать дозу.

Если вы принимаете витамин D в лечебных дозах, то сдавайте кровь как минимум через 3 дня после последнего приема препарата. Если просто занимаетесь профилактикой – сдавайте когда хотите, перерыва в приеме препарата не требуется.

11. Проба Сулковича и витамин D.

Это анализ мочи, о котором можно еще прочитать в книжках по педиатрии. До сих пор может использоваться некоторыми педиатрами для контроля правильности подбора лечебной дозы витамина D, чтобы избежать передозировки. Что вам нужно знать об этой пробе? Она неинформативна.

12. А что делать с анализом на 1,25-ОН-витамин D?

Если у вас нет заболеваний, связанных с нарушением активности фермента альфа-1-гидроксилазы (тот самый фермент, который работает в печени), то не имеет смысла сдавать этот анализ.

13. Результаты анализов и их интерпретация.

*Результаты анализов интерпретируются одинаково для любого возрастного периода.

14. Если женщина кормит грудью и принимает витамин D, нужно ли ей давать витамин D своему ребенку дополнительно?

Исследования говорят о том, что матери, которые принимали 6400 МЕ каждый день, передавали своим детям более 800 МЕ (на литр молока). Этой дозировки достаточно для профилактики рахита. Однако матери, которые принимали 400 МЕ, передавали детям лишь 50 МЕ витамина D (на литр молока), и этого уже недостаточно.

Матери, кормящие грудью, которые принимают витамин D в диапазоне 400–2000 МЕ, должны давать своим детям витамин D дополнительно в профилактических дозах. Но если у матери имеется ожирение, рекомендации могут отличаться, и необходимо проконсультироваться с врачом.

Профилактические дозировки. Обязательно проконсультируйтесь со своим врачом-педиатром! Ниже я привожу дозировки на основании данных Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков».

Лечебные дозировки подбираются с врачом – здесь может быть много нюансов: есть ли сопутствующие заболевания, ожирение, принимает ли ребенок противосудорожные препараты и т. д.

Профилактические дозировки не требуют пересчета дозы для детей на смешанном и искусственном вскармливании.

*Европейский Север России – это Республика Карелия (столица Петрозаводск), Республика Коми (столица Сыктывкар), Архангельская область, в которую входит Ненецкий АО (административный центр – Нарьян-Мар), Вологодская и Мурманская области.

Глава 10

Сахарный диабет 1-го типа

10.1. Причины и наследственность

Если онкологи встречаются с канцерофобией, то детские эндокринологи – с диабетофобией. Очень часто ко мне приходят на прием с жалобой: «Ребенок стал много пить, неужели диабет?» А в блоге постоянно вопросы: «Глюкоза 4,5 ммоль/л у ребенка – это диабет?», «Сдали гликированный – 5,6 – это диабет?»

Некоторые особо тревожные родители каждые полгода наблюдают своего ребенка, а если дома есть глюкометр, то ребенку не повезло – теперь ему будут мерить глюкозу из пальца вместе с дедушкой, у которого диабет 2-го типа, с целью наблюдения и контроля.

Зачем измерять глюкозу без жалоб – никто ответить не может. Профилактических мероприятий в отношении сахарного диабета 1 типа все равно нет.

Что касаемо наследственной настороженности, то действительно, существуют гены, отвечающие за развитие сахарного диабета 1-го типа и даже выведены некоторые закономерности:

• если больна мать, то риск заболевания ребенка составляет 2–3 %;

• если болен отец, то риск приближается к 8–9 %;

• если оба родителя – риск 21 %;

• если диабет у родного брата или сестры – риск 5 %;

• если у однояйцевого близнеца – риск возрастает до 50 %.

Как видите, риски не такие уж и большие. Чаще всего ситуация такая – при сборе анамнеза у ребенка с сахарным диабетом 1-го типа выясняется, что ни у кого в семье никогда не было этого заболевания.

Почему возникает сахарный диабет 1-го типа, в настоящее время непонятно, нам известно лишь то, что это аутоиммунное заболевание. Изучение заболевания продолжается, и последние исследования говорят о том, что в организме людей-диабетиков имеются клетки «двойного назначения» – это клетки-гибриды, на поверхности которых обнаружены рецепторы Т- и В-лимфоцитов (ранее считалось, что существование таких клеток невозможно). Считается, что такой «двойной агент» запускает аутоимунную реакцию по типу «все, что производит инсулин, должно быть уничтожено». Как итог – атака на поджелудочную железу.

Моя задача рассказать в этой книге о ранних симптомах диабета и объяснить, почему бояться диабета не стоит.

Беспокоиться о здоровье своего ребенка – это нормально, но делать это маниакально не нужно.

Да, диабет – это неприятное заболевание, как и любое другое хроническое. Но очень важный момент: можно быть счастливым человеком с диабетом и несчастным без диабета. Сейчас есть различные способы контроля заболевания – найдите врача, которому доверяете и который будет помогать вам управлять заболеванием. Диабет не является противопоказанием ни к занятию спортом, ни к вакцинации, ни к поеданию тортов и пирожных (в допустимых и разумных пределах). Сахарный диабет не развивается от употребления большого количества сахара и им нельзя заразиться от другого человека.

10.2. Как не пропустить диабет у ребенка

Согласно статистике, сахарный диабет 1-го типа выявляется примерно у 80 тысяч детей младше 15 лет ежегодно. Предупрежден – значит вооружен. Среди симптомов заболевания могут быть:

• ночное недержание мочи (особенно у ребенка, который ранее был сухим всю ночь);

• сильная жажда;

• частое мочеиспускание;

• похудение;

• боли в животе;

• чувство голода;

• недостаток энергии, усталость;

• учащение дыхания;

• запах гнилых фруктов изо рта;

• обезвоживание – сухая кожа, слизистые оболочки, впалые глаза;

• рвота.

У маленьких детей может быть рвота, боли в животе, а в совокупности с симптомами обезвоживания такое состояние может быть принято за кишечную инфекцию, и ребенок будет направлен в инфекционное отделение.

Наличие учащенного мочеиспускания в совокупности с сильной жаждой – повод обратиться к врачу.

А если ребенок стал много пить?

Да, действительно, при повышенном употреблении воды нужно исключить сахарный диабет 1-го типа, но есть еще множество состояний, при которых будет отмечаться эта жалоба.

Родители замечают, что ребенок стал чаще пить, либо на выходных, либо на каникулах ребенка, либо в период государственных праздников – вся семья в сборе, а значит, самое время последить за своим чадом: сколько пьет, как ходит в туалет, сколько новых прыщиков вылезло на лице.

Для начала давайте разберемся, что такое полидипсия – так называется употребление чрезмерного количества воды с целью утоления жажды. Чрезмерное означает более двух литров на м^2 в сутки.

Как рассчитать площадь поверхности тела своему ребенку: массу в килограммах умножить на рост в см и разделить на 3600, из получившегося значения извлечь корень.

Проще найти расчетные калькуляторы в Интернете, и программа посчитает автоматически.

Например, у нас есть ребенок ростом 112 см и весом 18 кг. Площадь поверхности нашего ребенка 0,74 м^2. Значит, если ребенок будет выпивать более полутора литров в сутки, мы назовем это полидипсией. Если ребенок стал пить в сутки четыре стакана вместо двух или выпил залпом целый стакан – это не полидипсия.

Почему при сахарном диабете 1-го типа возникает полидипсия? Инсулин в нашем организме нужен для того, чтобы «загнать» глюкозу в клетки. Если нет инсулина (а именно это и наблюдается при сахарном диабете 1-го типа), то глюкоза продолжает «плавать» в кровеносных сосудах. Наша кровь постоянно проходит через почки – большое количество «сладкой» крови попадает в почки и выходит с мочой. Так как глюкоза любит воду, это ее напарник, возникает полиурия – избыточное выведение мочи. И компенсаторно организм ищет способы восполнить потери жидкости в организме – посылается сигнал искать воду на своем пути и пить, пить, пить…

Из этого мы делаем вывод, что полиурия и полидипсия всегда идут вместе.

Когда может еще наблюдаться жажда:

• психогенная причина – наблюдается при психиатрических заболеваниях, может возникать у детей при жестоком обращении;

• увлечение фитосборами, травяными чаями, прием некоторых лекарственных препаратов (в первую очередь диуретиков), насильственный прием воды против своего желания («Выпивайте не менее двух литров воды в сутки, чтобы быть здоровым!»);

• заболевания почек;

• при увеличении уровня кальция в крови;

• при беременности и кормлении грудью;

• при обезвоживании организма (например, в период кишечных инфекций);

• при несахарном диабете.

10.3. Что делать, если установили диагноз сахарный диабет 1 типа?

В данном случае нет универсальных советов – каждая семья справляется по-разному с новым диагнозом. Очень важно оказать поддержку своему ребенку – позволить ему высказать свои чувства по поводу заболевания, иногда следует обратиться к психологу за профессиональной помощью. Однако некоторые дети предпочитают не делиться своими чувствами – здесь все очень индивидуально.

После установки диагноза необходимо время для принятия диагноза.

Маленькие дети с диабетом нуждаются в объятиях и спокойном обращении. Если диагноз устанавливается ребенку в очень раннем возрасте, то проблемы могут возникнуть позже – когда ребенок пойдет в школу и поймет, что его жизнь отличается от жизни других детей.

К сожалению, дети с сахарным диабетом подвергаются в школе сильной дискриминации: их называют наркоманами, учителя отказываются помогать, одноклассники выкидывают шприц-ручки в мусорное ведро, воруют пульты от инсулиновой помпы (это реальные истории, которые рассказывали мне либо дети, либо их родители). Поэтому, даже если в вашей семье нет такой болезни, объясните своим детям, что это такое и какая помощь может потребоваться однокласснику с таким диагнозом. Поверьте, это тоже очень важно.

В первое время необходимо пользоваться таблицами хлебных единиц. Хлебная единица – это условная единица, используемая для оценки количества углеводов в продукте. Одна хлебная единица – это 10–12 г углеводов.

Также одним из основных моментов становится грамотный самоконтроль показателей сахара крови – рекомендуется измерять глюкозу крови не реже четырех-шести раз в сутки, а при плохом самочувствии и на ночь. В этом помогает глюкометр – сейчас доступна продукция многих разных фирм, и вы обязательно найдете тот, который подойдет по всем параметрам вам.

Как же пользоваться глюкометром? Привожу простую пошаговую инструкцию.

1. Руки должны быть чистыми (вымытыми) и сухими. Капли воды, смешиваясь с кровью, могут исказить результат.

2. Нельзя использовать спиртовые растворы, антисептики в качестве дезинфицирующего средства – это грозит ложными показателями.

3. Достаем тест-полоску из флакона и сразу же плотно закрываем его.

4. Устанавливаем тест-полоску в специальную ячейку глюкометра. На экране должна появиться мигающая капля крови.

5. Прокалываем палец при помощи прокалывателя с одноразовым (!!!) ланцетом.

6. Наносим каплю крови на тест-полоску.

7. Ждем результат.

8. Достаем тест полоску и утилизируем ее.

Какие могут быть ошибки, влияющие на результат, при использовании глюкометров:

• грязные руки;

• недозаполнение тест-полоски кровью;

• нарушение правил хранения тест-полосок (они чувствительны к влаге!).

Важно:

1) регулярно меняйте места забора крови. Обычно это три пальца каждой руки, за исключением указательного и большого (ими мы делаем движения чаще, чем другими пальцами, поэтому болезненность в этих пальцах может повлиять на наши привычные действия);

2) если прокалывать палец слегка сбоку, будет менее болезненно;

3) не используйте чужой ланцет. Это одноразовая индивидуальная вещь;

4) не мерьте сахар своим детям без жалоб, просто так, для интереса, потому что внезапно бабушкин глюкометр попал в поле зрения. Глюкометр не является прибором для диагностики сахарного диабета.

Сегодня в мире уже существуют системы суточного мониторинга глюкозы – эти устройства обеспечивают измерением гликемии (уровня глюкозы крови) в режиме реального времени. Они удобны и портативны – не требуют постоянного прокола пальцев, погрешность их минимальна, самостоятельно выстраивают сахарную кривую. Безусловно, за ними будущее контроля диабета!

А еще уже существуют diabetic alert dogs (пока только в США) – это специально обученные собаки, которые способны предупредить у своего хозяина состояние угрозы для жизни. Чтобы стать такой собакой-глюкометром, нужны жесткие тренировки: изучать запах пота, выдыхаемого воздуха, реагировать на изменение состояния человека. В исследованиях было доказано, что при гипогликемии собаки правильно себя ведут в 83 % случаев, а при гипергликемии в 67 %. Да, конечно, далековато до идеального измерения сахара, но пушистый друг, который способен помочь при ухудшении состояния (изменяют свое поведение, чтобы человек измерил сахар) – идеальный вариант, например, для пожилых и одиноких пациентов.

10.4. Альтернативные методы лечения

Один раз мне в блоге написали о том, что есть врач, который вылечивает сахарный диабет 1го типа у ребенка. За свои знания он берет большие деньги. Я ознакомилась с его методами лечения (у доктора есть свой сайт) – кетогенная диета. Это диета, которая предполагает жесткое ограничение углеводов (не более 50 г в сутки), идея такова – в отсутствие глюкозы извне организм начинает искать альтернативные источники синтеза глюкозы.

Действительно, если убрать из своего рациона углеводы, потребность в инсулине снизится. Но дело в том, что это далеко не лечение заболевания, а дополнительная инвалидизация ребенка. Углеводы необходимы для детского растущего организма, и лишать детей источников углеводов – преступно.

Помните о том, что при кетогенной диете снижается уровень инсулиноподобного фактора роста-1, который необходим для роста ребенка. Плюс ко всему кетогенная диета имеет ряд побочных эффектов: запоры, головные боли, неприятный запах изо рта, рвота, снижение аппетита, проблемы со сном. Кетогенная диета строго противопоказана людям с панкреатитом, печеночной недостаточностью, при митохондриальных заболеваниях, порфириях, а также может усиливать нагрузку на почки (что может быть опасно при сахарном диабете). При диабете кетогенная диета может приводить к гипогликемическим состояниям (резким падениям уровня глюкозы крови), а из-за отсутствия долгосрочных исследований кетогенную диету не рекомендуют использовать с целью профилактики и лечения сахарного диабета 1-го и 2-го типа.

Скажите Фредерику Бантингу, что какой-то врач лечит сахарный диабета 1-го типа, и это не инсулинотерапия! В 1922 году канадский ученый спас жизнь мальчику с диабетом, сделав ему инъекцию инсулина. До этого времени такие дети умирали, у них не было ни единого шанса! За это Бантинг получил Нобелевскую премию.

С 1922 года почти ничего не поменялось: и в настоящее время лечение сахарного диабета 1-го типа только одно – это инсулинотерапия. Никакая диета, никакие альтернативные методы лечения не помогут вылечить диабет. Некоторые пациенты увлекаются грейпфрутами, считая, что это фрукт, который снижает уровень глюкозы – это миф. Нет такого продукта, который бы снизил уровень глюкозы в крови, потому что механизмы утилизации глюкозы организмом намного сложнее.

Инсулин – это пептидный гормон, белок. Именно поэтому при сахарном диабете используются инъекционные формы – так он попадает в организм в неизменном виде. Если была бы таблетка инсулина, то, попадая в желудок, она бы переваривалась пепсином желудка – ферментом, участвующим в расщеплении белков. Подается инсулин с использованием шприц-ручек – это инъектор с механизмом дозированной подачи: выбирается количество единиц инсулина и вводится в организм. Места инъекций инсулина важно чередовать – живот, бедро, ягодицы, плечи.

Обратите внимание, что на каждую инъекцию инсулина необходима новая игла! Иглы должны быть только одноразовыми. С каждой последующей инъекцией игла становится тупее, а значит, доставляет боль и приводит к развитию липодистрофий – это участки, где либо отсутствует жировая ткань (мы называем это липоатрофии), либо участок, где наблюдается избыточное образование жировой ткани (гипертрофическая липодистрофия). Липодистрофии приводят к косметическому дефекту, а также ухудшают всасывание инсулина – это грозит плохим гликемическим контролем.

Инсулин подается в организм в двух режимах: базальный и болюсный. Если совсем просто: один инсулин подается в течение суток (это может быть однократная или двукратная инъекция «длинного» инсулина) – это базальный инсулин, который обеспечивает фон между приемами пищи, второй инсулин – короткий или ультракороткий – подается «на еду». Расчетом коэффициентов, подбором дозы инсулинотерапии занимается врач.

Доза инсулина может меняться в период заболеваний, активного роста, в подростковый период. Не нужно бояться увеличения доз инсулина – он необходим для усвоения глюкозы тканями. Я неоднократно встречалась со страхом родителей перед увеличением дозировок даже на одну единицу – эти страхи необоснованны. Инсулина должно быть такое количество, которое бы позволяло удерживать показатели глюкозы крови в пределах целевых значений, тогда риски осложнений сведены к минимуму. По современным рекомендациям Американской диабетической ассоциации суточная доза инсулина не ограничена.

В настоящее время существуют инсулиновые помпы – устанавливается канюля на три дня, через нее подается инсулин. Это минимизирует травматизацию и психологический дискофморт.

От инсулина не толстеют, он не вызывает привыкания.

Важной частью лечения диабета является ведение дневника самоконтроля: это данные показателей глюкозы крови на протяжении суток – до еды, после еды, утром, перед сном. Такие дневники самоконтроля есть в виде приложений на смартфон – не забудьте взять их, когда отправитесь на прием к детскому эндокринологу.

10.5. Осложнения при диабете

Почему происходят осложнения при диабете? Глюкоза является ядром, на которое будут «приклеиваться» различные составляющие нашей крови, что может приводить к закупорке мелких (а иногда даже крупных) сосудов. Поэтому единственный верный способ не допустить осложнения – контролировать показатели крови.

В настоящее время Американской диабетической ассоциацией и Международным обществом по диабету у детей и подростков рекомендован уровень гликированного гемоглобина ниже 7,5 %.

Гликированный гемоглобин – это форма гемоглобина, которая образуется при его взаимодействии с глюкозой. Гемоглобин содержится в эритроцитах, а эритроциты в среднем живут 120 дней. Уровень гликированного гемоглобина отражает средний уровень сахара крови на протяжении примерно трех месяцев.

Более или менее строгие рекомендации в отношении целевого гемоглобина могут быть подобраны для отдельных групп пациентов на основании индивидуального анамнеза: наличие тяжелых гипергликемий или гипогликемий на протяжении заболевания, наличие осложнений, образ жизни и психосоциальные факторы.

Среди осложнений выделяют:

1) поражение глаз по типу диабетической ретинопатии – это поражение сетчатки глаза, постепенное ее повреждение может в конечном счете привести к слепоте;

2) поражение почек (диабетическая нефропатия) – поражение клубочкового аппарата, в результате чего нарушается функция почки по выведению продуктов обмена веществ;

3) поражение нервов (диабетическая полинейропатия) – например, потеря чувствительности в конечностях в результате снижения кровоснабжения нервов;

4) поражение сосудов, в результате чего может нарушаться кровоснабжение других органов – головного мозга, конечностей (с развитием диабетической стопы), сердечно-сосудистой системы (с развитием инсультов, инфарктов), снижение иммунитета, инфаркты мышц, липоидный некробиоз и т. д.

Поэтому лучший вклад в свое здоровье – это соблюдение рекомендаций и удержание показателей сахара крови в целевых значениях. Это основа успешного лечения сахарного диабета. Нельзя забывать о инъекциях инсулина – если в первое время после постановки диагноза отмечаются частые пропуски инъекции, можно установить напоминание на телефоне. Важно правильно считать хлебные единицы, подобрать необходимую дозу инсулина, осуществлять контроль глюкозы крови.

В отношении детей мне бы хотелось рассказать о синдроме Мориака – осложнении сахарного диабета 1-го типа у детей. Этот синдром впервые был описан в 1930 году французским врачом Пьером Мориаком, и его причиной считается хроническая декомпенсация (плохой контроль гликемии). Характеризуется задержкой роста, полового развития, увеличением печени. Несмотря на то что это достаточно редкое осложнение, знать о нем все-таки нужно: предполагается, что задержка роста и полового развития возникает из-за недостаточного поглощения глюкозы тканями и нарушения регуляции инсулиноподобных факторов роста (помните, через которые работает гормон роста). Улучшение гликемического контроля помогает обратить вспять процессы, но наверстать рост бывает сложно.

Грамотный контроль – это основа лечения сахарного диабета 1-го типа.

10.6. Диабет и физические нагрузки

Для начала нужно понять, что физическая активность при сахарном диабете 1-го типа не противопоказана.

Вспомните хоккеиста Бобби Кларка, Стива Редгрейва – олимпийского чемпиона по академической гребле, футболиста Пеле – никому из них диабет не помешал сделать блестящую карьеру в спорте.

Американская диабетическая ассоциация рекомендует 150 минут аэробных упражнений умеренной интенсивности в неделю: это по 30 минут 5 раз в неделю в идеале, но оставшиеся 30 минут можно разбить на 10 минут (зависит от степени занятости).

Физическая активность при диабете – это отличное решение еще и потому, что это улучшает показатели глюкозы крови.

В нашем организме есть несколько белков, которые называются GLUT и являются мостиком, по которому глюкоза проникает в клетку: некоторые мостики открываются только под воздействием инсулина. Но есть белки GLUT, количество которых увеличивается во время физической активности. С одной стороны, это хорошо – показатели сахара в крови нормализуются, а с другой стороны – возрастает риск гипогликемий (снижения глюкозы в крови).

Существуют общие рекомендации:

• перед занятием спортом нужно проверить уровень глюкозы крови;

• если уровень глюкозы выше 14–15 ммоль/л, то нужно определить содержание кетонов – если они есть, физическую активность лучше отменить;

• если уровень глюкозы выше 16 ммоль/л, физическая активность должна быть отложена вне зависимости от наличия кетонов

• если тренировки у ребенка длятся более 60 минут, необходимо позаботиться о том, чтобы рядом были средства для купирования гипогликемии;

• всегда старайтесь выбирать место для инъекции или установки канюли (при использовании помпы) вдали от мышц, которые будут задействованы во время тренировки (например, бедро, если ребенок занимается футболом), так как во время упражнений приток крови к мышцам увеличивается, что ускоряет действие инсулина;

• предупредите тренера о наличии диабета у ребенка и расскажите о том, как проявляется гипогликемия (резкое снижение глюкозы в крови) и как ее купировать.

Симптомы гипогликемии включают в себя сильную потливость (профузный пот), слабость, дрожь, усиление сердцебиения, патологический страх, чувство голода, головокружение, затуманенность зрения, раздражительность, а в тяжелых случаях – потерю сознания.

Для того чтобы побороть гипогликемию, следует придерживаться «правила 15»: съесть 15 г углеводов (сахар, сок, специальные средства для купирования гипогликемии), подождать 15 минут и снова определить уровень глюкозы глюкометром.

Чем выше гликемический индекс продукта, тем быстрее он справится с гипогликемией. Для этого не подходит шоколад (гликемический индекс горького шоколада, например, около 20 %), а в составе шоколада есть жиры – они замедляют всасывание глюкозы. При гипогликемии важно поднять сахар быстро, практически моментально – рафинад и средства для купирования гипогликемии идеально с этим справляются!

10.7. Диабет и вакцинация

К сожалению, в современном мире легко можно найти виновника любых бед – вакцинация. Родители деток с диабетом очень часто говорят: «Мы сделали прививку, и у нас развился сахарный диабет». Последователи антипрививочного движения также активно несут эту идею в массы. Но давайте разбираться на основании научных данных, которые у нас есть.

Метаанализ 2016 года объединил данные 13 323 детей с сахарным диабетом 1-го типа: учитывалось влияние 11 различных вакцин, среди которых вакцины против кори, краснухи, паротита, коклюша, вируса гриппа H1N1, клещевого энцефалита, гепатита В, менингита С и ветряной оспы. Внушительно, не так ли?

И что вы думаете? Ни одна из вакцин не приводит к развитию сахарного диабета 1-го типа, никакой связи в ходе исследования обнаружено не было.

Так что пора перестать винить прививки во всех грехах – накопленные в мире медицинские знания свидетельствуют, что вакцинация не повышает риск развития сахарного диабета 1-го типа.

Теперь переходим ко второму пункту – как вакцинировать детей с сахарным диабетом.

Для начала нужно понять, что решение о проведении вакцинации принимает врач-педиатр на основании наличия или отсутствия противопоказаний, выявленных в ходе осмотра перед вакцинацией. Сахарный диабет 1-го типа в период компенсации не является противопоказанием к вакцинации.

А теперь о пользе вакцинации. Американские ученые в своем исследовании обнаружили неожиданную корреляцию: вакцинация от ротавирусной инфекции снижала заболеваемость диабетом у детей в США и Австралии.

И расскажу еще об одном небольшом исследовании с участием вакцины против туберкулеза. Помимо того что эта вакцина защищает от генерализованных форм туберкулеза (опасных для младенцев), БЦЖ стимулирует выработку фактора некроза опухоли, который способен устранять Т-клетки, атакующие свой собственный организм.

В экспериментах на мышах было доказано, что воздействие фактора некроза опухоли может «победить» сахарный диабет 1-го типа, а также может быть полезным для регуляции уровня глюкозы крови (а значит, и при лечении сахарного диабета 2-го типа).

В исследовании участвовали 52 добровольца с диагностированным сахарным диабетом 1-го типа: они получили по две вакцины БЦЖ с интервалом в месяц. Через три года после вакцинации отмечалось улучшение показателей глюкозы крови. В течение пяти-восьми лет после вакцинирования гликемия в среднем составляла 6,65 ммоль/л. У добровольцев, получивших плацебо, этот показатель продолжал расти в течение всего периода наблюдения.

Так что вакцинируемся!

Глава 11

Щитовидная железа

11.1. Как функционирует орган

Примерно 80 % жалоб, с которыми приходят родители и дети на прием, касаются щитовидной железы. Щитовидная железа – орган, который очень важен для правильного развития ребенка: гормоны щитовидной железы влияют на сердечную сократимость, обмен веществ, рост и умственное развитие ребенка.

Для синтеза гормонов щитовидной железы необходимо два условия: наличие аминокислоты тирозин и достаточное количества йода. Щитовидная железа образует два гормона – тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3): количество Т4 всегда выше, чем количество Т3, а вот бо́льшей активностью обладает именно Т3. Гормоны щитовидной железы присутствуют в крови в двух состояниях: связанном и свободном. Примерно 99,96 % гормонов щитовидной железы связаны с белками, и только маленькая часть – 0,04 % – находится в независимом состоянии.

Это очень важный момент, потому что есть состояния, при которых увеличивается количество белков, связывающих тиреоидные гормоны – например, во время беременности или терапии эстрогенами, неонатальный период.

Что это значит? Что будут увеличиваться общие фракции Т3 и Т4, а значит, мы можем это наблюдать и в анализах крови. Отсюда первое правило – более показательным исследованием являются определения именно свободных форм гормонов. Вторым правилом выступает необходимость увеличения дозы заместительной гормональной терапии при данных состояниях, если женщина получает терапию препаратами левотироксина.

Расскажу вам об одном очень редком заболевании – дисальбуминемической гипертироксинемии. Это состояние, при котором отмечается повышение Т4 св. в сыворотке крови, не проявляющаяся клинически. Это значит, что у нашего пациента нет никаких жалоб, характерных для тиреотоксикоза, и в то же время мы не видим никаких симптомов, характерных для гиперфункции щитовидной железы.

Почему такое происходит? Все дело в структуре альбумина – белка нашей крови, который тоже участвует в транспорте гормонов щитовидной железы. При дисальбуминемической гипертироксинемии молекулы альбумина связывают больше тироксина, чем в норме, а значит, при лабораторном исследовании уровни тиреоидных гормонов (общие фракции, иногда – свободные тоже) будут повышены. Это часто интерпретируется как тиреотоксикоз, приводит к гипердиагностике и даже неоправданному хирургическому лечению.

Что же делать? Собрать анамнез! Обследовать родственников, измерить уровень ТТГ (который при данном состоянии будет нормальным).

Что говорит наука по поводу этого состояния? Были описаны несколько пациентов с таким заболеванием. Первый случай – 4-летний ребенок, у которого отмечались учащение сердцебиения и гиперактивность. Есть более крупная работа с участием 29 пациентов, у которых не отмечалось никаких клинических особенностей, кроме увеличения размеров щитовидной железы у пяти участников исследования.

Лечить это заболевание, конечно же, не надо.

Если мы посмотрим под микроскопом на щитовидную железу, то увидим, что железа состоит из множества мелких фолликулов, внутри которых коллоид. Этот коллоид будет служить своеобразным резервуаром для синтеза и хранения гормонов щитовидной железы.

Кстати, у всех на слуху, что щитовидная железа вырабатывает тироксин и трийодтиронин, но в щитовидной железе есть еще один тип клеток, которые располагаются рядом с фолликулами и синтезируют кальцитонин. Этот гормон регулирует обмен кальция и фосфора и является одним из маркеров злокачественных опухолей щитовидной железы.

Не забываем про начальника щитовидной железы – гипофиз, который вырабатывает много ТТГ, если щитовидная железа вздумает лениться. Если функция щитовидной железы недостаточно хороша, то концентрация ТТГ будет высока – такое состояние называется гипотиреозом. А если щитовидная железа работает на износ, выполняя «пятилетние планы», гипофиз удивляется такой работоспособности и перестает стимулировать щитовидную железу – зачем? ТТГ становится низким – такое состояние называется тиреотоксикоз.

11.2. Йод

Этот микроэлемент входит в структуру гормонов щитовидной железы. В названиях – Т3 и Т4 – указано количество атомов йода, входящих в состав этих гормонов.

Йод поступает только с пищей и не синтезируется самостоятельно внутри нашего организма.

Нормы суточного потребления йода составляют:

• дети от 0 до 2 лет – 90 мкг;

• дети от 2 до 12 лет – 120 мкг;

• взрослые – 150 мкг;

• беременные и кормящие – 250 мкг.

Идеально, если вы живете у моря, каждый день наслаждаетесь морепродуктами, любите салат из морской капусты, а рыба для вас – любимое блюдо. Но у большинства совсем другие пищевые привычки, а некоторые дети на вид не переносят рыбу и морепродукты.

Территория Российской Федерации находится в зоне йодного дефицита (однако в каких-то регионах дефицит выражен сильнее, в каких-то – слабее). Морские водоросли – это хорошо, однако йод из них усваивается очень плохо.

Как определить, что вашему организму не хватает йода? К сожалению, такого анализа не существует. Исследование йодурии (содержание йода в моче) имеет смысл только при проведении популяционных исследований. Йодная сеточка, которую наносят на ночь и утром, оценивает степень поглощения кожей йода – тоже странный метод (а как оценивать результаты теста при разном цвете кожи?). Просто нужно смириться с тем, что мы живем в зоне дефицита йода.

Нужно ли восполнять дефицит йода? Безусловно.

Потому что без йода:

• может нарушаться интеллектуальное развитие ребенка;

• могут снижаться умственные способности;

• могут образовываться узлы в щитовидной железе (с изменением или без изменения гормональной функции).

Беременным и кормящим женщинам очень важно дополнительно принимать препараты йода, потому что этот микроэлемент необходим для синтеза гормонов щитовидной железы плода и младенца.

Значит ли это, что пора атаковать аптеки и скупать препараты йода, фанатично следя за ежедневным приемом? Скорее нет, чем да, потому что в некоторых случаях действительно может понадобиться прием препаратов йода, но только после обследования и совместного принятия решения вместе с лечащим врачом.

Решение этой проблемы есть – это дешево, эффективно и массово. Речь идет о всеобщем йодировании соли. Благодаря этому методу страны Юго-Восточной Европы и почти все государства бывшего СССР решили проблему йоддефицита. Однако в России нет закона об обязательном йодировании соли, и 30 % школьников имеют увеличение щитовидной железы без нарушения функции (при норме 5 %).

К слову, до 1990 года в России соль была йодирована, и, возможно, в ближайшем времени нас ждет возвращение к этой практике.

Очень часто слышу о том, что йодированная соль – это глупый маркетинг. Нет, это не так. Это проверенный способ обеспечить вашу щитовидную железу необходимым количеством йода.

Давайте разбираться подробнее.

Соль – это то, что постоянно есть у нас под рукой. Салатик? Добавим соль! Супчик? Посолим! Поэтому йодировать соль для массовой борьбы с дефицитным состоянием – это мудрое решение.

Да, грудничку соль не дашь, поэтому, если вы кормите грудью, принимайте дополнительно препараты йода, а если ребенок на искусственном вскармливании, не переживайте, ведь смеси имеют в своем составе необходимый йод. Позже, с введением прикорма, вы встретитесь с тем, что йодом обогащают и детские каши!

Но мы помним, что избыточное потребление соли – это риск развития артериальной гипертензии! ВОЗ не рекомендует прием соли более 5 г/сут. Что же делать?

Нужно выбирать йодированную соль, концентрация йода в которой 20—40 мкг/г. Пять граммов такой соли содержат необходимое суточное количества йода (150–200 мкг), что защищает вас от артериальной гипертензии и профилактирует йоддефицит.

Вы можете бояться переизбытка йода, только если употребляете более 50 граммов йодированной соли в чистом виде в сутки. Это примерно 10 чайных ложек! Конечно, ни один здравомыслящий человек не употребляет столько соли, а если и употребляет, то там уже не до переизбытка йода.

Что касаемо морской соли – читайте этикетки! Морская соль может быть как йодированной, так и нет. Обычно в процессе обработки (очистки, сушки) природный йод из морской соли «исчезает», а если производитель хочет выпустить на рынок йодированную морскую соль, необходимо йодировать ее заново искусственным способом.

Многие из нас встречаются с мнением, что, если держать соль долго в закрытой солонке, йод начнет улетучиваться. И если бы такое сказали в 1970-х годах, это можно было бы назвать правдой. Сейчас же в соль добавляют более устойчивое соединение йода – йодат калия, поэтому ни свет, ни долгие месяцы хранения ему не страшны.

Поэтому если вам дорога работа вашей щитовидной железы – купите йодированную соль!

11.3. Гипотиреоз и аутоиммунный тиреодит

Гипотиреоз – это снижение функции щитовидной железы. А вот причины этого состояния могут быть разными: воспаления щитовидной железы, врожденные дефекты синтеза гормонов, аутоиммунные заболевания, после оперативного удаления щитовидной железы, на фоне приема медикаментов и другие.

Очень важно уточнить наличие транзиторного гипотиреоза у новорожденных. Транзиторный – значит временный. Такая форма гипотиреоза может возникнуть в результате незрелости систем новорожденных – щитовидная железа еще недостаточно хорошо справляется с функцией «схватить йод» и произвести синтез гормонов. Иногда такой гипотиреоз может наблюдаться, если мама принимала во время беременности тиреостатические (блокирующие функцию щитовидной железы) препараты.

В свою очередь, мне бы очень хотелось обсудить аутоиммунный тиреоидит – заболевание, которое встречается у 0,1–1,2 % детей, чаще у девочек.

Сейчас будет иммунология «на пальцах». В нашем организме есть несколько типов клеток – Т-лимфоциты и В-лимфоциты. В-лимфоциты способны превращаться в особые клетки – плазмоциты, которые вырабатывают антитела. Все аутоиммунные заболевания – это какая-то проблема в имуннореактивности организма: что-то происходит, и клетки нашего организма начинают восприниматься как чужеродные объекты.

Представим, что на поверхности наших клеток есть флажки – это антигены. Щитовидная железа выставляет такой флажок, и почему-то Т-лимфоцит начинает воспринимать этот флажок как зло, происходит выделение веществ, атакующих щитовидную железу. Причина, по которой такое происходит, пока неизвестна. Т-лимфоцит не промах и, чтобы не подвергать опасности организм, выставляет на щитовидной железе сигнал «убей меня» (через Fas-FasL, опосредованный механизм, запускается запрограммированная гибель клеток).

Далее Т-лимфоцит передает информацию В-клеткам, которые, превращаясь в плазмоциты, начинают вырабатывать антитела к ТПО (тиреопероксидазе) и ТГ (тиреоглобулину).

Из этого мы делаем вывод, что разрушают щитовидную железу не антитела, а Т-лимфоциты. Это нам будет очень важно, когда мы будем разбирать некоторые способы лечения.

Какие жалобы и симптомы? У детей одним из симптомов недостаточной функции щитовидной железы может быть задержка в росте, другие симптомы включают в себя слабость, вялость, апатичное состояние, снижение памяти, трудности в обучении в школе, зябкость, снижение аппетита, склонность к запорам, повышенная сонливость. У девочек-подростков могут отмечаться сложности при снижении веса, нарушение менструального цикла. В общем анализе крови нередко выявляется анемия. Как видите, жалобы очень неспецифичны, а у детей очень долгое время могут вообще отсутствовать.

По поводу связи гипотиреоза и веса хочу сделать очень важное заявление. Да, при гипотиреозе обмен веществ замедляется, но набор веса идет за счет воды (микседема – другое название гипотиреоза, переводится как «отеки). По данным Британской тиреоидной ассоциации, максимальный вес, который может быть набран при гипотиреозе, – 2–4 кг. И если вы начали гормональную терапию, то потеряете не более чем 10 % от исходного веса.

Очень часто вижу надежду в глазах родителей ребенка с ожирением, которые думают, что после заместительной терапии гипотиреоза ребенок резко похудеет. К сожалению, это так не работает: важны физическая активность и здоровое питание.

Как устанавливается диагноз? Если мы откроем рекомендации по диагностике аутоиммунного тиреоидита у взрослых, то увидим, что критериями являются наличие гипотиреоза, повышение АТ – ТПО/ТГ и наличие характерных изменений щитовидной железы на УЗИ.

У детей критерии диагноза другие: увеличение размеров щитовидной железы (врач определяет это «руками») + характерные изменения по данным УЗИ + наличие антител к ТПО и/или ТГ. Гипотиреоз у детей не является обязательным признаком! Важно, что на начальной стадии АИТ у детей могут не обнаруживаться АТ к ТПО и ТГ (примерно у 60 % деток!), но в то же время в 20 % случаев у здоровых детей могут быть антитела к ТПО и к ТГ, но никогда не приведут к развитию гипотиреоза.

Степени увеличения щитовидной железы у детей. В настоящее время рекомендуется пользоваться классификацией размеров зоба по данным пальпации, предложенной ВОЗ (1994).

Согласно критериям ВОЗ, выделяются следующие определения размеров ЩЖ:

• степень 0 – зоба нет;

• степень I – размеры долей ЩЖ больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента, но не видны на глаз;

• степень II – зоб пальпируется и виден на глаз.

При аутоиммунном тиреоидите у детей размеры зоба чаще соответствуют II степени увеличения долей ЩЖ.

В группе риска по развитию аутоиммунного тиреоидита дети с синдромом Дауна, с сахарным диабетом 1-го типа, а также дети, получавшие лечение от онкологических заболеваний.

Как родителям заметить, что у ребенка увеличена щитовидная железа? Посмотрите на область шеи своего ребенка в трех положениях: когда ребенок смотрит перед собой, поднимает голову и его подбородок направлен вверх (голова откинута назад) и глотает. Если вы видите очертания щитовидной железы – пора к детскому эндокринологу.

Как лечить? Это, пожалуй, моя любимая тема.

Лечение любого гипотиреоза – это назначение заместительной терапии препаратами левотироксина. Как правило, такая терапия назначается пожизненно (иногда у подростков возможно спонтанное восстановление функции щитовидной железы).

Когда назначать заместительную гормональную терапию, решается совместно с лечащим врачом. Если уровень ТТГ выше 10 мЕд/л, гормональная терапия назначается однозначно (за исключением периода новорожденности). Уровень ТТГ выше нормы, но до 10 расценивается как субклинический гипотиреоз – и здесь уже учитываются не только лабораторные изменения, но и жалобы, анамнез, самочувствие пациента и выраженность клинических симптомов. Очень важно отметить, что у детей может быть назначена заместительная гормональная терапия при ТТГ выше 2 мЕд/л и выраженном увеличении щитовидной железы (более 30 % от верхней границы нормы). В этом случае лечение следует проводить до нормализации размеров ЩЖ под контролем УЗИ и гормональных показателей один раз в шесть месяцев.

Один раз ко мне на прием пришли мама с дочкой – у девочки был выявлен аутоиммунный тиреоидит. Девочка была особенной: у нее был диагноз детский церебральный паралич. Мама пришла ко мне за альтернативным взглядом и мнением. Я не зря вам рассказала о том, как происходит повреждение щитовидной железы: запускается либо апоптоз, либо происходит повреждение органа химическими веществами, выделяемыми Т-лимфоцитами. В Интернете мама прочитала об аутоиммунном протоколе – особый вид диеты, при котором запрещены зерновые, бобовые, орехи, молочные продукты, глютенсодержащие продукты и многие другие. Даже взрослому тяжело было бы соблюдать такую диету, а ребенку и подавно. В Интернете было написано о том, что такая диета снижает количество антител к ТПО, а значит – уменьшает риск развития гипотиреоза.

А теперь давайте подумаем. АТ к ТПО не разрушают орган, они лишь отображение того, что есть какая-то реакция против тканей щитовидной железы. Вспоминаем здоровых носителей, вспоминаем, что у некоторых на начальных стадиях процесса (когда уже идет поражение органа) антител нет, и делаем вывод о том, что этот аутоиммунный протокол просто бесполезен. Он не повлияет ни на прогноз заболевания, ни на риск развития гипотиреоза.

Что думает об этом наука? В 2019 году американскими коллегами было проведено исследование о влиянии аутоиммунного протокола на аутоиммунный тиреоидит: 17 участниц в возрасте 20–45 лет с АИТ придерживались аутоиммунного протокола в течение десяти недель. По данным этого исследования не было отмечено никакого значимого влияния на уровень тиреоидных гормонов и антител. Единственное, участницы отмечали улучшение качества жизни (оценивались результаты, полученные в результате анкетирования).

Но это можно объяснить эффектом новизны: нам кажется, что мы что-то делаем для улучшения своего здоровья, меняем рацион – субъективно действительно могут наблюдаться улучшения в настроении и самочувствии.

Важно понимать, что эту диету не нужно соблюдать детям: лишить цельнозерновых, бобовых, молочных продуктов – ради чего? Мало того, что мы создаем дефицит важных для развития ребенка микро- и макроэлементов, так еще и есть риск нарушения пищевого поведения.

В настоящее время нет убедительных данных о том, что аутоиммунный протокол может как-то вылечить аутоиммунный тиреоидит. При развитии гипотиреоза – принимаем только левотироксин.

В идеале препараты левотироксина нужно принимать утром, натощак, за 30–60 минут до первого приема пищи. В настоящее время проводились исследования, которые доказали, что принимать левотироксин можно на ночь (после последнего приема пищи – не менее четырех часов). Никакого негативного влияния на липидный профиль, массу тела, сердечную деятельность такой прием не оказывает. Значительного изменения уровня ТТГ при вечернем приеме также выявлено не было. Однако такие эксперименты лучше изначально обсудить с лечащим врачом.

Вторичный гипотиреоз. Центральный гипотиреоз – это редкая форма гипотиреоза, которая возникает в результате недостаточной стимуляции гипоталамусом или гипофизом нормальной щитовидной железы.

По-простому: щитовидная железа (ЩЖ) здорова, но ее «начальники» – гипоталамус или гипофиз – больны, не вышли на работу, поэтому и она не работает в полную мощность, а человек в результате страдает от нехватки гормонов ЩЖ, то есть от гипотиреоза.

Центральный гипотиреоз – редкое заболевание, его частота составляет 1 случай на 100 000 населения.

Как правило, причины центрального гипотиреоза – это либо врожденный (наследственный) дефект, который проявляется с первых дней жизни человека и сопровождается рядом других пороков развития; либо какое-то поражение отделов мозга, где находятся гипофиз и гипоталамус (например, операция, опухоль, серьезная травма и т. д.).

У детей редко наблюдается изолированный вторичный гипотиреоз. Как правило, наблюдается также «выпадение» других функций гипофиза.

Важно помнить, что примерно в 84 % случаев у детей при вторичном гипотиреозе уровень ТТГ будет в норме.

11.4. Гормональная терапия без показаний

Очень часто бывает так, что мама, узнав о своем диагнозе аутоиммунного тиреоидита, начинает обследовать ребенка: вдруг этот диагноз есть и у него. Да, безусловно, у нас всегда есть настороженность в отношении наследования заболеваний, но без показаний ребенка лучше не обследовать.

Расскажу историю о последствиях неправильного лечения мамы и, как следствие, необоснованных страхах в отношении ребенка.

Мальчик-подросток, никаких жалоб не предъявлял. Лабораторные исследования – норма. Мама настаивает: «У ребенка – заболевание щитовидной железы! Ведь у меня заболевание есть, но при этом анализы в норме». Я начинаю подробно расспрашивать у мамы – не было никаких жалоб, а к врачу обратилась с целью профилактического осмотра. По УЗИ – норма, сдает анализы – ТТГ тоже в пределах нормы (3 мЕд/л). Уточняю, какие препараты принимает мама. Оказалось, заказывает препараты в Таиланде – так сказала подружка, у которой аутоиммунный тиреоидит. Так называемые «натуральные» щитовидки – экстракты щитовидных желез животных. А теперь возвращаемся к анализам мамы: без жалоб, ТТГ 3 мЕд/л (норма)… тем не менее мама принимает натуральные щитовидки. Начинаю расспрашивать подробно – как себя чувствуете на фоне такой терапии, пациентка рассказывает, что трудно засыпать, иногда беспокоит дрожание рук и учащенное сердцебиение.

Я в ужасе понимаю, что ей был неверно установлен диагноз и назначено лечение. Это лекарственно-индуцированный тиреотоксикоз и «ощущение учащенного сердцебиения» – очень плохой знак. Дело в том, что при избытке гормонов щитовидной железы могут наблюдаться перебои в работе сердца, в том числе и фибрилляция предсердий! В худшем варианте – развивается патологическое расширение полостей сердце, которые никак уже не скорректировать. Та женщина в данном случае нашла взрослого эндокринолога, но я с ужасом вспоминаю эту ситуацию, ведь гормональная терапия это не шутки. Она должна быть только по показаниям!

Натуральные щитовидные железы содержат в своем составе как тироксин (Т4), так и трийодтиронин (Т3), полученные из экстракта щитовидных желез свиней. Действительно, некоторые органы свиней используются в медицине: иногда осуществляют трансплантацию свиных клапанов сердца при кардиологических заболеваниях. Но что касается гормонов щитовидной железы – здесь есть некоторые нюансы. Здоровая щитовидная железа человека производит и Т4, и Т3 примерно в соотношении 14:1, а щитовидная железа свиньи в соотношении 4:1 – это значит, что у свиньи производится Т3 больше, чем у человека. А мы ведь помним, что активностью обладает именно трийодтиронин – он оказывает эффекты щитовидной железы в органах и тканях. В настоящее время нет препаратов, которые бы были максимально приближены к нормальному соотношению гормонов, как у человека, в связи с этим Британская тиреоидная ассоциация не может рекомендовать лечение натуральными щитовидными железами в ситуации, когда существует более безопасный и хорошо разработанный метод лечения левотироксином.

У детей натуральные щитовидки тоже не используются.

11.5. Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз – избыточная продукция гормонов щитовидной железы.

Такое может наблюдаться при различных состояниях: наследственных синдромах, опухолях, продуцирующих гормоны, аденомах щитовидной железы, диффузно-токсическом зобе. Причину устанавливает на приеме врач, поэтому не будем уходить глубоко в диагностику. Однако в качестве успокоения приведу данные статистики: диффузно-токсический зоб, например, встречается у детей редко – примерно у восьми человек из одного миллиона детей. И это самая частая причина тиреотоксикоза у детей!

Симптомы тиреотоксикоза хорошо иллюстрирует следующая история.

В 50-х годах прошлого века в Америке врачи столкнулись с удивительным феноменом: полгорода заболело тиреотоксикозом. У людей появилась потливость, усилилось сердцебиение, появилось дрожание конечностей, а некоторые стремительно начали худеть. Почему это происходило? Инфекция? Неизвестный вирус? Проклятие?

Расследовать данный феномен было трудно: эндокринология только развивалась, и многие анализы, которые доступны сейчас, было невозможно провести в то время. Оставались только сноровка врачей и их пытливый ум.

Конечно же, доктора начали выявлять причину.

В одном квартале не заболел мальчик, который принципиально не ел мясо и рыбу. Этакий вегетарианец. Врачам пришла мысль: значит, проблема в мясе! Отправились искать источник в мясе: может быть, какой-нибудь паразит вызывал такие симптомы?

Разгадка была удивительной: оказывается, в городе мясники делали гамбургеры из шеи животных, включая щитовидную железу. Взяв кусочек мяса, врачи увидели под микроскопом фолликулы щитовидной железы. Люди, которые ели такой гамбургер, вместе с мясом получали и огромное количество гормонов щитовидной железы, которые вызывали тиреотоксикоз.

Такая вспышка и буйство гормонов из-за бургеров наблюдались в Миннесоте и Южной Дакоте, где был выявлен 121 случай. Конечно же, такое приготовление гамбургеров сразу же запретили.

Кстати, периодически такие случаи бывали и с консервированными кормами для собак – там также были найдены тиреоидные гормоны быка.

К слову, иногда в биологически активных добавках при анализе тоже находят гормоны щитовидной железы. Вспомните историю мамы, которой лечили несуществующий гипотиреоз, – последствия могут быть трагичными.

Переходим к нашему времени. Вы наверняка знаете о диффузном токсическом зобе – его еще называют болезнью Грейвса, или Базедовой болезнью. Впервые это заболевание было описано в 1786 году. Известно, что диффузным токсическим зобом в шесть-восемь раз чаще болеют девочки. Точные причины неизвестны, известно лишь одно – при данном заболевании возникают антитела к рецептору ТТГ (именно они и являются диагностическим маркером), которые начинают стимулировать щитовидную железу к работе.

Чаще всего диффузно-токсический зоб ассоциируется с огромными «выпученными» глазами (это эндокринная офтальмопатия) и увеличенными размерами щитовидной железы.

При этом заболевании у детей могут быть жалобы на выпадение волос, ногти могут быть мягкими и ломкими. Родители отмечают перепады настроения у ребенка, повышенную плаксивость. Иногда может отмечаться потемнение кожных покровов, что свидетельствует о наличии недостаточности надпочечников, поэтому детскому эндокринологу всегда очень важно видеть ребенка, а не ориентироваться только на жалобы. Часто отмечается ускорение роста, иногда наблюдается задержка полового развития. Дети могут худеть на фоне повышенного аппетита, жаловаться, что им жарко, потеть, иногда может отмечаться субфебрильная температура.

При осмотре и обследовании ребенка может отмечаться учащенное сердцебиение, нарушения ритма, дрожь в руках.

Оптимального лечения диффузного токсического зоба у детей на сегодняшний день не существует: начинают с тиреостатиков, может быть проведена радиойодтерапия, хирургическое удаление щитовидной железы. Тиреоидэктомия – удаление щитовидной железы – должна проводиться в специализированных центрах. Дело в том, что операции на щитовидной железе очень сложны: это обуславливается близким расположением нервов, сосудов и других органов. При неправильном выполнении операции возможны парезы гортани, осиплость голоса, грубые рубцы, массивные кровотечения. Чтобы этого избежать, необходимо обращаться к профессиональным хирургам, которые занимаются данной проблемой.

Идем дальше.

Как думаете, есть ли связь между щитовидной железой и острыми респираторными заболеваниями? Если вы ответили да, то вы не ошиблись!

Есть такое заболевание – подострый тиреоидит. Чаще он возникает после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей и сопровождается болью при глотании, усталостью, болями в суставах, повышением температуры.

Иногда на такую симптоматику назначается антибиотик, но он никак не помогает в борьбе с болезнью.

Фазы подострого тиреоидита протекают таким образом: гиперфункция щитовидной железы (тиреотоксикоз), нормальная функция щитовидной железы (эутиреоз), сниженная функция (гипотиреоз). Потом у большинства пациентов функция щитовидной железы восстанавливается.

И вот как раз на гипотиреоз иногда назначается заместительная гормональная терапия, которая может быть отменена после того, когда функция щитовидной железы восстановится. А вот тиреостатики в фазу тиреотоксикоза назначать не нужно. Пациентам с подострым тиреоидитом необходим контроль ТТГ.

Взрослые эндокринологи еще часто встречаются с послеродовым «молчащим» тиреоидитом, который встречается примерно у 50 % женщин с повышенным во время беременности уровнем антител к ТПО. Если в течение года после любой беременности (неважно, чем она закончилась) выявлены симптомы тиреотоксикоза, необходимо провести дифференциальную диагностику между послеродовым тиреоидитом и диффузным токсическим зобом. А как исключить диффузный токсический зоб, мы уже говорили – необходимо посмотреть антитела к рецептору ТТГ.

Глава 12

Любопытная эндокринология

В медицинском университете я замечала, что материал запоминается лучше, если есть какие-нибудь иллюстрации из жизни, связь с тем, что нас окружает. Неинтересно учить о легионеллах – маленьких бактериях, зато как хорошо запоминается материал в контексте «бойтесь грязных кондиционеров и джакузи в спа-салонах – возможно, там сидят легионеллы, которые повредят ваши легкие и вызовут пневмонию!»

Эта часть книги посвящена интересным фактам и историям из жизни о различных гормональных нарушениях. Теория – это хорошо, но давайте перейдем к практике?

12.1. Х-сцепленная лейкоадренодистрофия

Когда я училась в ординатуре, мне очень нравилась тема надпочечниковой недостаточности: казалось бы, что в этом такого? Назначаешь заместительную гормональную терапию – и делов-то. Но причин надпочечниковой недостаточности на самом деле очень много: от врожденной недостаточности ферментов до поражения надпочечников в результате какой-либо инфекции.

Кстати, еще в XX веке на первом месте среди причин инфекционного поражения надпочечников был туберкулез. Хорошо, что сейчас удалось взять под контроль эту инфекцию (благодаря вакцинации в том числе!).

Но вернемся к надпочечниковой недостаточности. Есть заболевание, которым болеют только мальчики и одним из клинических симптомов которого является надпочечниковая недостаточность. Болеют мальчики, парни, мужчины – вне зависимости от возраста. Это заболевание – Х-сцепленная лейкоадренодистрофия.

На первом году моего обучения к нам в отделение поступил мальчик с надпочечниковой недостаточностью. Это было в начале моего обучения, и я еще не знала всех тонкостей протекания тех или иных заболеваний. Его мама была поникшая и как будто бы специально отводила подозрения от этого диагноза.

Собираем анамнез:

– У ребенка ухудшалась память?

– Нет, нет, что вы.

– Может, появились изменения в поведении?

– Нет, все так же.

– А смуглый цвет кожи?

– Это мы загорали.

– Есть ли витилиго? Выпадали волосы? – Копаем в сторону другого диагноза (аутоимунного полигландулярного синдрома 1-го типа, при котором может быть поражение надпочечников).

– Да! Волосы выпадали. Прям какими-то кусками.

Сбор анамнеза был затруднен. Мама как будто бы хотела увести нас от диагноза. Позже я поняла, почему.

Обследование при надпочечниковой недостаточности включает в себя стандартные исследования: подтвердить недостаточную работу органа и выявить причину. Выявляются все причины одновременно – аутоиммунные, токсические, инфекционные поражения.

Одним из обследований, назначаемых всем мальчикам с надпочечниковой недостаточностью, является определение концентрации очень длинноцепочечных жирных кислот. Это такие кислоты, которые в норме утилизируются в нашем организме, а при Х-сцепленной адренолейкодистрофии накапливаются в органах и разрушают их. Это происходит в надпочечниках – отсюда и надпочечниковая недостаточность, может происходить в яичках – отсюда бесплодие в будущем.

Важно, что при этом заболевании повреждается нервная система: раньше считалось, что это также происходит из-за очень длинноцепочечных жирных кислот, но в последнее время выявлены другие возможные механизмы – однако точная причина до сих пор неизвестна. Поражение нервной системы может протекать в разных формах: парезы, параличи, полное разрушение белого вещества головного мозга, нарушение психических функций, потеря жизненно важных функций… В литературных обзорах говорится о том, что такие пациенты могут долгое время наблюдаться с подозрением на шизофрению. Но стоит сказать, что существуют бессимптомные формы или без поражения нервной системы.

Если вбить «Х-сцепленная адренолейкодистрофия» в Интернете, то вам выйдет информация о том, что такие дети живут не больше пятнадцати лет. Впоследствии меня это всегда возмущало.

Как вы могли догадаться, у этого мальчика пришел положительный результат – в его крови было обнаружено повышенное содержание очень длинноцепочечных жирных кислот. Диагноз Х-сцепленная адренолейкодистрофия подтвердился.

Осталось сказать об этом маме. В кабинете царила гробовая тишина. Ее пришлось прервать врачам, которые сказали, что повышены кислоты в анализе крови. Мама начала плакать:

– Я знала, знала, что у сына это заболевание! Еще врач в нашем городе сказал об этом. Я не хочу, чтобы мой сын умирал! Пожалуйста, помогите!

Забегая вперед, хочу сказать, что лечения не существует. Есть несколько способов замедлить прогрессирование заболевания: пересадка костного мозга, генотерапия – когда вводят здоровый ген при помощи вируса в организм, предполагается, что это может замедлить прогрессивное повреждение нервной системы. Эта процедура проводится только в Америке в рамках экспериментального лечения. Удержать в узде можно только надпочечниковую недостаточность.

Я до сих пор помню тот день. Я сидела и боялась не сдержать слез – врачам нельзя плакать перед родителями. Я кусала губу, чтобы не зарыдать вместе с мамой. Позже выяснилось, что у этого мальчика – изолированная надпочечниковая недостаточность и нет повреждения нервной системы.

Но представьте, что чувствовала в тот момент мама.

Этот эпизод дал толчок к тому, что я день и ночь читала статьи на тему Х-сцепленной адренолейкодистрофия. Медицина XXI века – и нет лечения? Нужны были зацепки. Изучая эту тему, я поняла, что на русских сайтах почти нет достоверной информации о данном заболевании. «Живут 15 лет…» – Как меня раздражала эта фраза! Я постоянно думала о том, что чувствует мать, когда натыкается на эту псевдонаучную статью в интернете.

С того времени все пациенты с Х-сцепленной адренолейкодистрофией в ординатуре были моими. Общаясь с родителями таких мальчиков, я поняла, что порой родители могут знать о заболевании своего ребенка гораздо больше, чем врачи. Это не из-за того, что врачам не хватает образования, а потому, что такие родители пристально следят за новыми исследованиями, экспериментальными методами лечения.

Это очень тяжелое заболевание. Оно наследуется Х-сцепленно: значит, если мама носитель, то риск передачи поломанного гена 50 %. В одной семье, с которой я познакомилась, было четыре мальчика – у всех имеется «больной» ген. Младший умер – у него была самая тяжелая форма этой болезни.

Такие ситуации выбивают из колеи. Вот ты хотел поступать в медицинский университет, чтобы спасать жизни, а в итоге сидишь напротив матери, потерявшей ребенка, и ничего не можешь ей сказать. Потому что любые твои слова будут казаться нелепыми.

Один раз мы разговорились с мамой одного из моих пациентов. Она рассказала, что когда ее сын терял зрение, у него кружилась голова и он падал, когда делал шаги, она сказала ему: «Просто остановись. Где бы ты ни был, я обязательно тебя найду». Эти слова до сих пор отзываются во мне самой сильной болью.

Почему я пишу об этом? Потому что до сих пор надеюсь, что лекарство от этого заболевания будет найдено. По данным неонатального скрининга в США, это заболевание встречается у одного из 14 тысяч новорожденных мальчиков. Согласитесь, это немало?

Чтобы полностью понять, что это за заболевание, советую посмотреть фильм Джорджа Миллера «Масло Лоренцо», который основан на реальных событиях. Отец больного сына, химик, отчаявшись от беспомощности врачей того времени, создал «лекарство» – масло, которое понижало концентрацию очень длинноцепочечных жирных кислот в организме. Это масло до сих пор есть в схемах лечения заболевания, хотя его эффективность оспаривается, но благодаря ему отцу удалось продлить жизнь своему сыну до тридцати лет – на 20 лет дольше прогнозов врачей. Масло было названо по имени мальчика.

12.2. Царь Давид и Голиаф

Наверняка вы знаете эту историю из библейской мифологии. Это древнейшее повествование учит, как слабый, но храбрый воин может победить сильного врага.

Библия говорит о том, что Давид, младший из восьми сыновей, был прилежным пастухом и старался уберечь свое стадо. Во времена, когда жил Давид, народ Израиля вел войну против филистимлян, среди которых было много гигантов. Самым сильным и мощным был Голиаф – двухметровый воин.

Вы уже догадываетесь, что, возможно, Голиаф страдал гигантизмом?

Давид решил, что сможет поразить великана. Когда Голиаф увидел мальчика-пастуха, то очень удивился, но тем не менее победа была за Давидом.

А теперь давайте разберем эту ситуацию с медицинской точки зрения. Гигантизм чаще всего возникает из-за опухоли гипофиза, которая образует большое количество гормона роста. Эта опухоль начинает давить на зрительные нервы, и возникают нарушения зрения – двоение, исчезновение бокового зрения. Возможно, именно поэтому при таком высоком росте Голиаф был очень уязвим.

А возможно, у Голиафа было другое заболевание. Ведь камень Давида очень быстро пробил череп великана, а значит, что его кости были очень хрупкими. Возможно, у Голиафа был гиперпаратиреоз – избыточная работа паращитовидных желез, в результате которых кальций вымывается из костей, делая их ломкими. Сочетание опухоли гипофиза и гиперпаратиреоза, возможно, указывает на наличие у Голиафа синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го типа – генетическое заболевание, при котором нарушается работа желез внутренней секреции. Чаще поражаются поджелудочная железа, гипофиз и паращитовидные железы, но могут быть и более редкие проявления: опухоли надпочечников, легких, APUD-системы (эндокринные клетки в разных органах).

А теперь перейдем к Давиду и другой части Ветхого Завета: «Когда царь Давид состарился, вошел в преклонные лета, то покрывали его одеждами, но не мог он согреться. И сказали ему слуги его: пусть поищут для господина нашего царя молодую девицу, чтоб она предстояла царю и ходила за ним и лежала с ним, – и будет тепло господину нашему, царю. И искали красивой девицы во всех пределах Израильских, и нашли Ависагу Сунамитянку, и привели ее к царю. Девица была очень красива, и ходила она за царем и прислуживала ему; но царь не познал ее».

Давайте разберем жалобы Давида: не мог согреться, царь не познал девушку. Помните? Жалобы на утомляемость, зябкость, сонливость могут свидетельствовать о недостаточной функции щитовидной железы. А нарушение эрекции у мужчин тоже является одним из симптомов гипотиреоза.

Анализируя текст, можно предположить, что у библейского царя было заболевание щитовидной железы.

12.3. Только женщины должны иметь детей

Такой слоган однажды написали в моем блоге, когда я в очередной раз подняла тему интерсекс вариаций. Вы же помните, что иногда кариотип (набор хромосом каждого конкретного организма) не соответствует строению гениталий? Могут быть гениталии типично женского строения, а при обследовании оказывается, что кариотип 46 ХУ.

И я думаю, что будет уместно упомянуть о таком синдроме как синдром Свайера.

При синдроме Свайера происходит нарушение поступления информации с гена SRY – помните, это тот ген, который нужен для того, чтобы развитие пошло по мужскому типу. Нет сигнала от гена – нет образования мужских половых желез – яичек. Нет яичек – нет тестостерона, а в отсутствии мужских половых гормонов половые органы эмбриона развиваются по женскому типу. У девушек с синдромом Свайера практически отсутствуют женские половые железы – они представляют собой образования из соединительной ткани.

Это заболевание часто диагностируется в период полового развития: у всех одноклассниц уже давно выросла грудь и пошли менструации, а у девочки с синдромом Свайера этого никак не происходит. Все дело в том, что при синдроме Свайера есть матка, но отсутствуют яичники – гормонам просто не от куда взяться.

Внешне это высокие девушки, но имеют кариотип – 46ХУ (мужской).

И вот такая девушка приходит на прием к гинекологу, и узнает – яичников нет, кариотип 46ХУ. Сложно представить, что чувствует в это время пациентка. Что же с деторождением? Так как нет яичниковой ткани, то свои яйцеклетки не образуются, но описаны случаи вынашивания у таких девушек ребенка при использовании донорской яйцеклетки. Наука и гормональная терапия творят чудеса.

Почему так важно говорить об интерсекс людях и вариациях? Как я уже упоминала ранее, таких людей очень много – миллионы по всему миру! Интерсекс вариации это любые врожденные половые признаки, которые отличаются от типичного строения мужского или женского тела.

В нашем обществе интерсекс люди часто сталкиваются с нарушением своих прав, с непониманием, со стигматизацией. Вы – как заботливый родитель, можете объяснить своему ребенку о том, что все мы разные, что 46ХУ, 46 ХХ это не единственно существующие кариотипы, что интерсекс люди существуют. В Интернете вы можете найти интервью интерсекс людей.

Вносите свой вклад в развитие безопасной среды – это поможет детям с интерсекс вариациями адаптироваться в обществе и чувствовать себя более комфортно.

12.4. Президентская болезнь

Никто не защищен от заболеваний: ни богатый, ни бедный, ни обычный человек, ни даже президент.

Это очень интересная история. Вы же помните, что эндокринология – сравнительно молодая наука, а значит, людям, которые страдают теми или иными гормональными заболеваниями, было очень нелегко. Речь пойдет о президенте Америки Джоне Ф. Кеннеди.

Это был самый молодой президент в истории Америки – его избрали в возрасте сорока трех лет. Вспомните фотографии: молодой, красивый, улыбающийся, слегка загорелый мужчина.

Слегка загорелый.

Это распространенный симптом надпочечниковой недостаточности. Если гормонов, вырабатываемых в надпочечниках, становится мало, гипофиз начинает возмущаться и вырабатывает АКТГ – адренокортикотропный гормон. Однако секреция этого гормона влияет не только на надпочечники, но еще и на синтез меланина особыми клетками нашего организма – меланоцитами, и именно это и придает темный оттенок нашей коже.

Да, именно эта болезнь была диагностирована у Кеннеди в 1947 году.

Но это не было единственной бедой американского президента. Он был очень болезненным, так что члены его семьи шутили, что если его укусит комар, то кровь Джона убьет его.

Некоторые историки говорили о том, что у Кеннеди была целиакия – непереносимость глютена. Если принимать в пищу продукты, богатые этим белком, ворсинки в тонком кишечнике становятся слабыми, сглаживаются и перестают всасывать полезные вещества.

После операции на спине в 1954 году (из-за постоянных болей) у президента был диагностирован гипотиреоз, в результате чего ему назначили заместительную гормональную терапию.

Но мы ведь помним, что надпочечниковая недостаточность имеет несколько причин. Возможно, у Кеннеди надпочечниковая недостаточность развилась в результате аутоиммунного поражения.

Врачи, ознакомившиеся с историей болезни Кеннеди, пришли к выводу о том, что у президента мог быть аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа.

Наиболее распространен синдром Шмидта: первичная надпочечниковая недостаточность в сочетании с аутоимунным повреждением щитовидной железы. Есть еще синдром Карпентера: когда к вышеперечисленным компонентам добавляется сахарный диабет 1-го типа. А вот целиакия, витилиго, анемия тоже могут входить в этот синдром.

Была ли у Кеннеди только надпочечниковая недостаточность или АПС 2-го типа, наверное, сейчас уже невозможно точно узнать. Но то, что американский президент был пациентом эндокринолога, это бесспорно.

12.5. Синдром Каспара Хаузера

Это ужасная история, говорящая нам о том, что одной из причин карликовости может быть психосоциальная изоляция – так называемый депривационный нанизм.

Назван синдром в честь мальчика Каспара Хаузера – странного подростка, который в подростковом возрасте знал только две фразы: «Не знаю» и «Хочу быть кавалеристом, как мой отец». Однако было видно, что смысла этих фраз он не понимал.

Каспар был впервые обнаружен в конце мая 1828 года на базарной площади в Нюрнберге. Мальчик был неуклюжим: казалось, он не знает, для чего нужны руки и ноги, не мог смотреть на солнце и не понимал, как нужно себя вести. Ростом был невысок.

Сначала все посчитали, что это обычный бродяга, но вскоре мальчиком заинтересовались, и он стал местной сенсацией.

Он не мог есть ничего, кроме хлеба, и пил только воду, запах мяса был ему неприятен. В течение всего дня он сидел на полу, обхватив руками ноги, а когда ему показали зеркало, оглянулся, будто бы пытаясь найти человека, которому принадлежит отражение.

Нашелся человек, который стал опекуном Каспара, он научил его носить нормальную одежду, есть обычную пищу, говорить и даже играть в шахматы. Удалось выяснить, что примерно в четырехлетнем возрасте мальчика заключили в тесную каморку, в которой не было ни окон, ни дверей. Единственной игрушкой мальчика была деревянная лошадка, а пока он спал, ему приносили еду и убирали каморку.

Кем на самом деле был юноша, до сих пор неизвестно. Ряд исследователей считают, что это был принц баденского престола, похищенный при рождении. Похититель сжалился над ребенком, не стал убивать, а спрятал в надежном месте.

Именно поэтому было совершено несколько покушений на жизнь Каспара, последнее из которых закончилось убийством (однако и эта глава жизни мальчика полна загадок!).

Жестокость, бездушие окружающих, трудные условия жизни детей влекут за собой ощутимую задержку физического и психического развития.

12.6. Болезни героев нашего детства

Все мы любим детские сказки: они чему-то учат нас, рассказывают удивительные приключения героев, несут в себе напутствия. А задумывались ли вы о том, что детские сказки могут быть своеобразным описанием эндокринных заболеваний?

Шрек

Вы же знаете, что прообразом Шрека является известный рестлер Морис Тийе. В 40-х годах XX века он был одним из самых популярных спортсменов. Если вы увидите фотографии этого мужчины, то поймете одно – у него очень необычная внешность.

Будучи ребенком, он был очень красивым, и его даже прозвали Ангелом, однако в 17-летнем возраста у него возникло заболевание, которое сильно повлияло на ангелоподобное лицо.

Юноша поступил на юридический факультет, но из-за прогрессирования заболевания Морис не стал адвокатом: голос, похожий на рев, невозможно было бы слушать. Большие ладони, широкая нижняя челюсть, храп во сне, широкие промежутки между зубами, массивные надбровные дуги…

Раз книга подходит к концу, предлагаю вам самостоятельно поставить диагноз Морису Тийе.

Мультяшный герой Шрек полностью срисован с внешности Мориса, а значит, и великан также имел это заболевание.

Догадались? Речь идет об акромегалии – избыточной продукции гормона роста.

Дюймовочка

«В самой чашечке на зеленом стульчике сидела крошечная девочка. Она была такая нежная, маленькая, всего с дюйм ростом, ее и прозвали Дюймовочкой.

Блестящая лакированная скорлупка грецкого ореха была ее колыбелькою, голубые фиалки – матрацем, а лепесток розы – одеяльцем; в эту колыбельку ее укладывали на ночь, а днем она играла на столе». (Г.Х. Андерсен)

Посмотрите, какая была маленькая девочка. Возможно, любимая сказка Андерсена – это описание гипофизарного нанизма у Дюймовочки.

Да, имя героиня получила от слова «дюйм» – это примерно 2,54 см. Но это не научная публикация, а сказка – в жизни мы на самом деле никогда не встретим настолько маленьких девочек.

В настоящее время самой низкорослой женщиной в мире признана индианка Джиоти Амге. Ее рост в 19 лет составил 24,7 дюйма – это 62,6 см. У девушки ахондроплазия – наследственное заболевание, при котором наблюдается низкий рост из-за дефекта хрящевой ткани, в результате чего нет точки приложения для ИФР-1 и дети остаются низкими.

Но история знает и другие случаи низких женщин – Полин Мастерс из Нидерландов была ростом всего 55 см! При рождении ее рост был около тридцати см, а к девяти годам она доросла до 55 см и вошла в Книгу рекордов Гиннеса как самая низкая женщина за всю историю человечества. Такая маленькая девочка могла поместиться на ладошку и действительно казалась Дюймовочкой своего времени (конец XIX века).

Почему у Дюймовочки был дефицит гормона роста, а не ахондроплазия? Все дело в пропорциональности: при ахондроплазии руки и ноги будут короткими по отношению к туловищу, а при дефиците гормона роста дети пропорциональные, просто маленькие.

Кстати, может, мальчик-с-пальчик Шарля Перро тоже страдал эндокринным заболеванием?

12.7. Племя, устойчивое к онкологии

В Эквадоре живут примерно 130 человек с синдромом Ларона – это генетическое заболевание, при котором клетки организма не чувствуют действия гормона роста. Люди с этим синдромом имеют особенности внешности: низкий рост (мужчины в среднем 130 см, женщины – 120 см), выступающий лоб, короткие руки и ноги, тонкие волосы, запавшая переносица. При рождении рост у детей может быть нормальным, но с первого года отмечается прогрессирующая задержка роста. Позже у детей может появиться избыточный вес.

Уровень гормона роста в крови у таких детей в норме, а вот вечного «друга» гормона роста – ИФР-1 – обнаружить почти не удается.

Синдром Ларона – довольно редкое заболевание и впервые было описано в 1966 году.

При наблюдении за эквадорцами с данным синдромом было установлено, что они не болеют раком и диабетом, а средняя продолжительность их жизни 85 лет! Почему? Никто достоверно не знает.

Однако известно, что ИФР-1 влияет на деление клеток, участвует в образовании новых сосудов, снижает апоптоз (запрограммированную гибель клеток) – все это приводит к онкологическим заболеваниям. На животных моделях в экспериментах удавалось предотвратить развитие раковых опухолей, заблокировав действие ИФР-1, но в отношении людей делать какие-либо выводы рано. Со временем ученые наверняка найдут истину и разработают эффективные способы предотвращения раковых заболеваний.

12.8. Ребенок от трех родителей

Есть так называемые митохондриальные заболевания – это группа наследственных заболеваний, связанная с нарушенной функцией митохондрий. Митохондрии – это органеллы клетки, отвечающие за выработку молекул АТФ, универсальных источников энергии. Эти органеллы необычные – они имеют две мембраны и свою собственную молекулу ДНК. Биологи поговаривают, что митохондрия – это некогда жившая отдельно клетка, которая в один момент устала жить независимо и внедрилась в другую клетку, где ее кормят, а в благодарность она производит энергию.

Раз есть молекула ДНК – значит, эту молекулу нужно передавать из поколения в поколение. Так вот! Митохондриальная ДНК передается по материнской линии: с этой точки зрения мы все больше мамины дети, чем папины, ведь в нашем организме живут митохондрии с маминой ДНК.

Однако медицина в настоящее время знает случаи, когда митохондриальная ДНК может передаваться от отца.

Митохондриальных заболеваний очень много: часто они сопровождаются сахарным диабетом, надпочечниковой недостаточностью, умственной отсталостью, слепотой, нарушениями слуха, повреждением мышц. Лечение только симптоматическое, так как невозможно извлечь из клеток дефектную митохондриальную ДНК. Но медицина не стоит на месте.

Чтобы победить такую наследственность, в 2010 году Дуг Тернбулл из Ньюкаслского университета и его коллеги разработали новый метод: сначала производится оплодотворение яйцеклетки, а потом извлекается из нее ядро и пересаживается в клетку со здоровыми митохондриями. Таким образом, наследственная информация в организме ребенка будет от биологических родителей, а митохондрии в клетках будут иметь донорскую ДНК.

Изначально новый метод испытывали лишь на дефектных эмбрионах, забракованных при процедурах ЭКО. В ходе эксперимента у 79 % эмбрионов оказалось менее 2 % митохондриальной ДНК (минимальным показателем для здорового развития плода считается 30 %).

Первый ребенок «от трех родителей» появился в Мексике в 2016 году.

Так что ребенок от трех родителей – это не сценарий фильма-триллера, а вполне хороший способ борьбы с генетикой.

Послесловие

Моя книга подошла к концу, и я хочу сказать вам большое спасибо за то, что погрузились со мной в удивительный мир эндокринологии. Гормоны – это по-настоящему волшебные вещества. Только представьте – одна маленькая молекула вещества способна повлиять на изменение химических реакций в нашем организме.

Гормоны управляют нашим поведением, влияют на наше настроение, запускают сложные процессы – без них не обходится ни одно действие в организме! Они очень чувствительны к внешним стимулам – стрессу, объятиям, взаимодействию с социумом.

Чтобы быть счастливым и здоровым отдыхайте, высыпайтесь, общайтесь с приятными вам людьми, гуляйте на свежем воздухе, уделяйте время своему хобби – вашим гормонам это тоже нужно!

Помните! В вашем доме всегда должна быть йодированная соль – это поможет щитовидной железе хорошо работать, а в шкафу должен стоять пузырек с витамином Д – не забывайте пить волшебный «гормон» каждый день в профилактических дозах. Питайтесь разнообразно и учите этому детей: никакие биологически активные добавки не заменят настоящие витамины и микроэлементы из продуктов питания.

Подходите к своему здоровью с умом, и в случае чего обязательно ищите врача, которому будете доверять, от этого в том числе зависит успех лечения.

Эндокринология – это молодая наука, сколько всего нам еще предстоит изучить! Я не исключаю тот факт, что вскоре информация в этой книге может устареть – и это здорово, ведь медицина должна всегда идти вперед.

Будьте счастливы! Будьте здоровы!

Библиография

1. Abbott, R. D., Sadowski, A., &Alt, A. G. (2019).Efficacy of the Autoimmune Protocol Diet as Part of a Multi-disciplinary, Supported Lifestyle Intervention for Hashimoto’s Thyroiditis. Cureus. https://doi.org/10.7759/cureus.4556.

2. Ali, K., Harnden, A., & Edge, J. A. (2011). Type 1 diabetes in children. BMJ, 342, d294. https://doi.org/10.1136/bmj.d294.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin No. 148: Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015; 125(4):996–1005.

4. Anothaisintawee, T., Wiratkapun, C., Lerdsitthichai, P., Kasamesup, V., Wongwaisayawan, S., Srinakarin, J…..Thakkinstian, A. (2013). Risk Factors of Breast Cancer. Asia Pacific Journal of Public Health, 25(5), 368–387. https://doi.org/10.1177/1010539513488795.

5. Behrooz HG, Tohidi M, Mehrabi Y, et al. Subclinical hypothyroidism in pregnancy: intellectual development of offspring. Thyroid. 2011;21(10): 1143–1147.

6. Blackburn S. Maternal, Fetal, & Neonatal Physiology: A Clinical Perspective, 4th ed. St. Louis, MO: Saunders; 2012.

7. Bolk, N. (2010). Effects of Evening vs Morning Levothyroxine Intake.Archives of Internal Medicine, 170(22), 1996. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.436.

8. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96 973 women without the disease. (2002). The Lancet, 360(9328), 187–195.

9. Carla Minuttia,b& Deborah Goldsteina Precocious Puberty due to Duplication of the Pituitary Gland. ESPE Abstracts (2014) 82 P-D-3-3-939.

10. Chen, F., Du, M., Blumberg, J. B., Ho Chui, K. K., Ruan, M., Rogers, G., Shan, Z., Zeng, L., & Zhang, F. F. (2019). Association Among Dietary Supplement Use, Nutrient Intake, and Mortality Among U.S. Adults. Annals of Internal Medicine, 170(9), 604. https://doi.org/10.7326/m18-2478.

11. Chen HX, Sharon E. IGF-1R as an anti-cancer target – trials and tribulations. Chin J Cancer. 2013;32(5):242-52.

12. Cho, G. J., Yoo, S. W., Hong, S. C., Oh, M.-J., Kim, T., Kim, H. J., Lee, K. W., & Kim, S. H. (2006). Correlations between umbilical and maternal serum resistin levels and neonatal birth weight. Acta Obstetriciaet Gynecologica Scandinavica, 85(9), 1051–1056.

13. Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet. 2012; 379(9821):1142–1154.

14. Copeland, K. C., &Chernausek, S. (2016). Mini-Puberty and Growth.PEDIATRICS, 138(1), e20161301–e20161301. https://doi.org/10.1542/peds.2016-1301

15. Cusano NE, Thys-Jacobs S and Bilezikian JP. «Hypercalcemia Due to Vitamin D Toxicity.»In Vitamin D, Third Edition, by Feldman D, Pike JW and Adams JS. Elsevier Academic Press, 2011.

16. Eligar P, Eligar V. Levothyroxine: factors affecting its intestinal absorption and metabolism. W London Med J. 2011;3:9–14.

17. Gellatly et al. Trends in Population Sex Ratios May be Explained by Changes in the Frequencies of Polymorphic Alleles of a Sex Ratio Gene. Evolutionary Biology, Dec 11, 2008.

18. Girling J, Sykes L. Thyroid disorders and other endocrinological disorders in pregnancy. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2013;23:171–179.

19. Glover V. The Effects of Prenatal Stress on Child Behavioural and Cognitive Outcomes Start at the Beginning. In: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Glover V, topic ed. Encyclopedia on Early Childhood Development.

20. Graff SK. First Amendment implications of restricting food and beverage marketing in schools. Ann Am Acad Pol Soc Sci. 2008;615(1):158–177.

21. Guevara-aguirre J, Balasubramanian P, Guevara-aguirre M, et al. Growth hormone receptor deficiency is associated with a major reduction in pro-aging signaling, cancer, and diabetes in humans. SciTransl Med. 2011;3(70):70ra13.

22. Han, Z., Mulla, S., Beyene, J., Liao, G., McDonald, S.D., Knowledge Synthesis Group. (2011). Maternal underweight and the risk of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Epidemiology; 40(1): 65-101.

23. Harris JL, Pomeranz JL, Lobstein T, Brownell KD. A crisis in the marketplace: how food marketing contributes to childhood obesity and what can be done. Annu Rev Public Health. 2009;30:211–225.

24. Harris JL. Priming Obesity: Direct Effects of Television Food Advertising on Eating Behavior and Food Preferences [PhD thesis] New Haven, CT: Yale University; 2008.

25. Heaney RP, Dowell MS, Hale CA, Bendich A. Calcium absorption varies within the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D. J Am CollNutr. 2003 Apr;22(2):142-6.

26. Hechler, C., Beijers, R., Riksen-Walraven, J. M., & de Weerth, C. (2018). Are cortisol concentrations in human breast milk associated with infant crying?.Developmental psychobiology, 60(6), 639–650.

27. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.

28. Hovatta O. Pregnancies in women with Turner’s syndrome. Ann Med 1999; 31:106–10.

29. Institute of Medicine. (2009). Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.

30. Kocaadam, B., Köksal, E., &Türkyılmaz, C. (2018). Are breast milk adipokines affected by maternal dietary factors? Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 31(10), 1099–1104. https://doi.org/10.1515/jpem-2018-0196.

31. Korevaar TI, Muetzel R, Medici M, Chaker L, Jaddoe VW, de Rijke YB, Steegers EA, Visser TJ, White T, Tiemeier H &Peeters RP. (2016). Association of maternal thyroid function during early pregnancy with offspring IQ and brain morphology in childhood: a population-based prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol, 4, 35–43.

32. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, et al. Antenatal thyroid screening and cognitive function. N Engl J Med. 2012:366(6):493–501.

33. Leddy MA, Power ML, Schulkin J. The impact of maternal obesity on maternal and fetal health. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(4):170–178.

34. Matfin G. Disorders of endocrine control of growth and metabolism. In: Porth C, ed. Essentials of Pathophysiology. 4th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015:767–792.

35. McLeod D, McIntyre H. Subclinical hypothyroidism and related biochemical entities in pregnancy: implication and management. Obstet Med. 2010;3:139–144.

36. Pasquino AM, Passeri F, Pucarelli I, Segni M, Municchi G. Spontaneous pubertal development in Turner’s syndrome. J ClinEndocrinolMetab 1997;82:1810–3.

37. Rey, R. A. (2014). Mini-puberty and true puberty: Differences in testicular function. Annales d’Endocrinologie, 75(2), 58–63. https://doi.org/10.1016/j.ando.2014.03.001.

38. Rose S. Thyroid disorders. In: Martin R, Fanaroff A, Walsh M, eds. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant. 9th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2011:1556–1584.

39. Rouiller-Fabre, V., Habert, R., &Livera, G. (2014). Effects of endocrine disruptors on the human fetal testis.Annales d’Endocrinologie, 75(2), 54–57. https://doi.org/10.1016/j.ando.2014.03.010.

40. Savino, F., Liguori, S. A., &Lupica, M. M. (2010). Adipokines in breast milk and preterm infants. Early Human Development, 86(1), 77–80. https://doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2010.01.011.

41. Taneja, J., Ogutu, D., & Ah-Moye, M. (2016). Rare successful pregnancy in a patient with Swyer Syndrome. Case Reports in Women’s Health, 12, 1–2.

42. Tang, JY and Epstein Jr, EH. Vitamin D and Skin Cancer.In Vitamin D, Third Edition by Feldman D, Pike JW, and Adams JS. Elsevier Academic Press, 2011.

43. Terushkin V., Bender A., Psaty E.L., Engelsen O., Wang S.Q., Halpern A.C. Estimated equivalency of vitamin D production from natural sun exposure versus oral vitamin D supplementation across seasons at two US latitudes. J Am AcadDermatol. 2010 June; 62 (6): 929.e1-9.

44. Tulic, I., Tulic, L., &Micic, J. (2011). Pregnancy in patient with Swyer syndrome.Fertility and Sterility, 95(5), 1789.e1-1789.e2. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.12.012.

45. Wada, Y., & Lönnerdal, B. (2014). Bioactive peptides derived from human milk proteins – mechanisms of action. The Journal of Nutritional Biochemistry, 25(5), 503–514.

46. Woods KA, Savage MO. Laron syndrome: typical and atypical forms. BaillieresClinEndocrinolMetab. 1996;10(3):371-87.

47. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2008;122:1142-52.

48. Zain, M. M., Norman, R. J. (2008). Impact of obesity on female fertility and fertility treatment. Women’s Health; 4(2): 183–194.

49. https://www.diabetes.org – American Diabetes Association.

50. https://www.ese-hormones.org – European Society of Endocrinology.

51. https://www.ispad.org – International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD).

52. https://www.thyroid.org – The American Thyroid Association.

53. https://www.who.int/ – World Health Organization.

54. https://www.aap.org – The American Academy of Pediatrics.

Content

Юлия Альбертовна Сидорова
Гормоничный ребенок. Рекомендации от практикующего детского эндокринолога

Вступление

Обо мне и принципах моей работы

Глава 1 Общие вопросы

1.1. Что такое гормоны

1.2. Кто такой детский эндокринолог

Глава 2 До рождения

2.1. Планируем беременность

2.2. Как влияет стресс во время беременности на ребенка

2.3. Гестационный сахарный диабет и влияние на будущего ребенка

2.4. Заболевания щитовидной железы во время беременности и влияние на ребенка

2.5. Как формируются половые органы ребенка, и на каком сроке беременности можно узнать пол

Глава 3 Грудное вскармливание

3.1. Влияние грудного вскармливания на маму

3.2. Налаживаем хроноритмы ребенку грудным молоком

3.3. Грудное вскармливание и масса тела ребенка

3.4. Грудное вскармливание и избыточный вес младенца

Глава 4 Первый год жизни

4.1. Неонатальный скрининг

4.2. Переходные состояния новорожденных

Глава 5 Рост и масса тела детей

5.1. Масса тела детей

5.2. Как следить за ростом

5.3. Низкорослость

5.4. Высокорослость

Глава 6 18+, или Все о половых органах детей

6.1. Гигиена мальчиков и девочек: при чем тут детский эндокринолог

6.2. Половое развитие детей

6.3. Половое созревание у девочек

6.4. Гирсутизм

6.5. Половое созревание у мальчиков

6.6. Кто такой Таннер и как он связан с половым развитием

6.7. Проблемы, возникающие с половым развитием

Глава 7 Ожирение и основы питания

7.1. С чего начать

7.2. Как договориться с бабушками

7.3. Что значит питаться сбалансированно и рационально

7.4. Зачем нужно бороться с детским ожирением

7.5. Таблетка от ожирения

7.6. Что еще мы можем сделать в борьбе с детским ожирением

Глава 8 Стоп! Без паники!

8.1. Нужно ли бояться высокого пролактина

8.2. Стрии

8.3. Запах пота у детей

8.4. Сон с точки зрения эндокринологии

Глава 9 Витамин D: что это за зверь

9.1. Для чего вообще витамин D нужен организму

9.2. Часто задаваемые вопросы

Глава 10 Сахарный диабет 1-го типа

10.1. Причины и наследственность

10.2. Как не пропустить диабет у ребенка

10.3. Что делать, если установили диагноз сахарный диабет 1 типа?

10.4. Альтернативные методы лечения

10.5. Осложнения при диабете

10.6. Диабет и физические нагрузки

10.7. Диабет и вакцинация

Глава 11 Щитовидная железа

11.1. Как функционирует орган

11.2. Йод

11.3. Гипотиреоз и аутоиммунный тиреодит

11.4. Гормональная терапия без показаний

11.5. Тиреотоксикоз

Глава 12 Любопытная эндокринология

12.1. Х-сцепленная лейкоадренодистрофия

12.2. Царь Давид и Голиаф

12.3. Только женщины должны иметь детей

12.4. Президентская болезнь

12.5. Синдром Каспара Хаузера

12.6. Болезни героев нашего детства

12.7. Племя, устойчивое к онкологии

12.8. Ребенок от трех родителей

Послесловие

Библиография