Елена Валерьевна Мотова

Еда для радости. Записки диетолога

Моему брату

открыв наук зелёный том

я долго плакал, а потом

его закрыл и бросил в реку.

Науки вредны человеку.

науки втянут нас в беду

возьмёмтесь лучше за еду.

Даниил Хармс

От автора

Наверное, я не случайно стала специалистом по питанию: мне всегда интересно пробовать новое, я с детства увлекаюсь кулинарией и хорошо готовлю, а друзья считают меня гурмэ. Все это немного странный набор для врача-диетолога, который, согласно общественному запросу, должен отнимать и запрещать любую еду, кроме так называемой полезной. К сожалению, сейчас питание все чаще сопровождают страх, тревога и чувство вины. Я хотела бы выступить здесь в роли пищевого адвоката и объяснить, почему более гибкий подход к питанию позволяет получить всю возможную пользу для здоровья, не жертвуя при этом удовольствием от еды.

Интернет сделал информацию о питании и пищевом поведении более доступной. Миллионы блогов, сайтов, страниц в соцсетях предлагают новости и советы о еде, однако основная их часть вовсе не заслуживает доверия. Вместе с тем у людей все меньше желания готовить дома при огромном, бесконечном выборе готовой еды. Чтобы поесть, больше не нужны специальные время и место, накрытый стол и приборы. Возможность питаться осознанно, прислушиваясь к себе, внимательно выбирая продукты и блюда, стала роскошью.

Я надеюсь, что благодаря этой книге читатели получат представление о том, как устроена наука о питании – нутрициология. Базовые знания о продуктах и человеческом организме необходимы, чтобы беспокойство по поводу питания сменили уверенность в своем выборе и компетентность. Эта книга – дорожная карта, которая проведет вас через лабиринты дезинформации к гармоничным отношениям с едой. Я называю это нетревожным подходом к питанию.

Каждый день мне приходится решать те же вопросы касательно еды, что и вам, но с учетом своих профессиональных знаний. Думаю, что эти практические идеи и лайфхаки окажутся полезными читателям. Здесь нет “авторских диет” для снижения веса, зато рассказано о расстройствах пищевого поведения, которые подобные диеты могут провоцировать и поддерживать.

В этой книге вам будут постоянно встречаться ссылки на международные организации и ресурсы, которые являются экспертными источниками информации о питании и формируют научный консенсус на базе высококачественных исследований. Ниже для вашего удобства перечислены некоторые из них.

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения.

FAO – Food and Agriculture Organization, Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций.

FDA – Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США).

EFSA – European Food Safety Authority, Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов.

NHS – United Kingdom National Health Service, Национальная служба здравоохранения Великобритании.

UpToDate – международный образовательный ресурс с научно обоснованной медицинской информацией для специалистов.

Часть первая

Откуда берутся рекомендации по питанию?

Глава 1

Заглянем друг другу в тарелки: что едят жители России

Волшебный горшочек против пищевого дневника. – Изучаем образ жизни и факторы риска. – Лучшая рыба – это колбаса?

Волшебный горшочек против пищевого дневника

Любите ли вы рассматривать корзины других покупателей на кассе так, как люблю это я? Мне кажется, это в природе человека – интересоваться тем, что едят другие. В сказке о принцессе и свинопасе волшебный горшочек позволял узнать, что готовят на кухнях камергера, сапожника и остальных королевских подданных. Представьте себе: вся палитра вкусов и запахов, изысканные и простые блюда, кулинарная история каждой семьи. Ужасно интересно! Чтобы превратить сказку в быль, нужно собрать статистические данные о питании, образе жизни и факторах риска в масштабах популяции.

Хотя в России нет национальных программ изучения питания и здоровья, в 2012-2013 годах было проведено исследование ЭССЕ-РФ, в котором анализировали образ жизни более 22 тысяч человек. В 2016 году также опубликовали исследование о питании Росстата, в котором приняли участие 45 тысяч семей, или 103,5 тысячи человек.

Настоящие исследования питания долгие, технически сложные и не доставляют удовольствия испытуемым. Любой человек, который хотя бы раз в жизни вел пищевой дневник, вам это подтвердит. Информацию надо тщательно собирать и правильно обрабатывать. В исследовании Росстата использовали метод 24-часового воспроизведения питания, когда добровольцы с помощью обученного специалиста вспоминали, что именно они ели за предыдущие сутки. При таком формате исследования с помощью изображений продуктов и блюд определяют точные размеры порций. Если интервью проводят в разные сезоны года, картина получается более точной и объемной.

Каковы же результаты этого титанического труда? Питание наших соотечественников даже с хорошим доходом не назовешь адекватным и разнообразным. А если денег мало, то и полноценным его считать сложно: 29 % семей не могут позволить себе фрукты хотя бы через день. Только 62 % женщин и чуть больше половины мужчин, по данным Росстата, едят фрукты и овощи ежедневно или несколько раз в неделю. Вероятно, с этим связано низкое потребление с едой пищевых волокон. Очень жаль, ведь достаточное количество клетчатки в составе еды снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.

А что с витаминами? Даже такое нерегулярное потребление овощей и фруктов обеспечивает нормальное количество витамина С. Вопреки слухам о том, что аскорбиновой кислоты недостаточно в современной еде, мужчины получают в среднем 86 мг, а женщины 80 мг. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует взрослым здоровым людям 40-45 мг в сутки, американские рекомендации выше и примерно соответствуют приведенным цифрам фактического потребления.

30 % участников исследования дополнительно принимали поливитамины и БАДы, надеясь таким образом стать здоровее. Однако то количество витамина А, витаминов группы B и железа, которое они получали с пищей, и так соответствовало диетологическим рекомендациям. Слухи о тотальном авитаминозе снова оказались несостоятельными, а возможность получить необходимые питательные вещества из еды – вполне реальной.

Изучаем образ жизни и факторы риска

Граф Калиостро из фильма “Формула любви” утверждал, что “ножом и вилкой роем мы могилу себе”. Все не так страшно, но профилактика хронических заболеваний, которые у многих проявляют себя уже в среднем возрасте, напрямую связана с образом жизни и питанием. В наблюдательном исследовании ЭССЕ-РФ изучали факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний на материале выборки из 22 258 человек. Добровольцы в возрасте от 25 до 64 лет представляли тринадцать регионов нашей страны.

Хронические неинфекционные болезни, в первую очередь сердечно-сосудистые, – сейчас на первом месте в структуре заболеваемости и смертности. Это многофакторные заболевания: в их возникновении и развитии играют роль не только наследственность, но и условия внешней среды. Факторы риска могут быть связаны с питанием или другими аспектами поведения человека, например с его вредными привычками, а могут быть экологическими или социальными. Другой персонаж Марка Захарова, король из “Обыкновенного чуда”, напрасно обвинял предков в унаследованном от них дурном характере. Чаще всего наследственные и средовые факторы взаимодействуют.

Важно помнить, что одни и те же факторы риска значимы для развития сердечно-сосудистых катастроф, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома, а также некоторых онкологических заболеваний. Кардиолог Ярослав Ашихмин сравнивает набор индивидуальных факторов риска с русской рулеткой: “Чем больше факторов человек соберет в обойму и чем чаще будет нажимать на курок, тем выше риск уйти из жизни”.

В исследовании ЭССЕ-РФ оценивали самые значимые аспекты образа жизни: употребление алкоголя, курение, физическую активность, потребление соли, содержание в рационе фруктов и овощей, а также некоторые метаболические параметры добровольцев. До последнего времени в нашей стране не проводили исследований подобного дизайна, поэтому сложно понять, насколько значимы эти изменения на уровне популяции. Некоторые тенденции более явные: по сравнению с предыдущим исследованием национальной выборки в 1994 году, значительно увеличилось количество мужчин с ожирением. В ЭССЕ-РФ около 30 % обследованных имели индекс массы тела больший или равный 30 кг/м^2, что соответствует критериям ожирения.

Удивительно, но пул данных о нерациональном питании оказался близок к росстатовскому. Недостаточно овощей и фруктов едят 42 % участников исследования; особенно низкое их потребление у мужчин до 35 лет. Половина добровольцев ест слишком много соли, у трети зафиксировано повышенное артериальное давление. С возрастом растет приверженность к здоровому питанию, однако я сомневаюсь, что это происходит исключительно от большей сознательности.

Лучшая рыба – это колбаса?

В 2015 году ВОЗ отнесла переработанные мясные продукты к канцерогенным для человека. Их регулярное избыточное потребление может неблагоприятно влиять на здоровье, уменьшая в рационе долю необработанных продуктов, а также повышает риск рака толстой и прямой кишки. Возвращаясь к исследованию Росстата: сосиски, колбасы, мясные копчености ежедневно или несколько раз в неделю потребляют три четверти мужчин и 55 % женщин. Этому валу продуктов глубокой переработки соответствует избыточное поступление соли – в 2,5 раза выше нормы у мужчин и в 1,5 раза у женщин. Чрезмерное потребление соли – значимый фактор риска артериальной гипертонии. При этом достаточно рыбы едят чуть больше четверти участников исследования. Еще бы, рыбу надо уметь выбирать и готовить, а с колбасой все значительно проще.

Большинство опрошенных в теории были согласны с тем, что сахар и соль нужно потреблять умеренно; что питание должно включать достаточное количество овощей, фруктов и клетчатки, быть сбалансированным и разнообразным; а красному мясу и колбасе стоит предпочесть птицу или рыбу. Но на практике это почти не влияло на пищевое поведение и выбор еды. Действительно, изменение привычного поведения – вещь крайне сложная. Знать и понимать необходимо, но не всегда достаточно, чтобы делать.

А что с источниками информации? 90 % опрошенных получают информацию о здоровом питании из обычных СМИ, по телевизору, из интернета; 23,5 % доверяют тому, что говорят знакомые. Людей нельзя обвинить в нежелании знать – наоборот, они жадно ищут и впитывают информацию. Другое дело, что среди доступной информации о питании много ложной и искаженной. Большинство участников исследования пребывает в растерянности перед разнородными рекомендациями о еде и не понимает, каким из них действительно стоит следовать.

Я так подробно пересказала крупнейшие исследования питания не для того, чтобы посетовать на всеобщий пофигизм по поводу здоровья и пищевых привычек. Это повод задуматься о том, что и зачем нужно менять. Есть люди, которые очень озабочены правильным питанием, но понимают его как систему строгих ограничений. Другие просто лежат на диване и хрустят чипсами. Что лучше? Я думаю так: осознанные и здоровые отношения с едой и собственным телом.

Глава 2

От Швеции до Бразилии со всеми остановками, чтобы перекусить

Эта жующая планета. – Научные советы со всего света. – А в солнечной Бразилии, Бразилии моей… – Пищевое поведение рулит. Эта жующая планета

Мы не одиноки – исходя из исследования Global Burden of Disease (Глобального исследования бремени болезней, травм и факторов риска) 2017 года, опубликованного в апреле 2019 года в журнале “Ланцет”, пересмотреть свое питание стоило бы ряду стран с совершенно разным уровнем национального дохода. Парадоксально, но речь в основном о недостаточном или неадекватном потреблении здоровой еды, а не о “вредностях”. Чего не хватает на мировой тарелке? Вы легко угадаете, даже не заглядывая в публикацию: фруктов, овощей и бобовых, цельных злаков, орехов и семечек, а если говорить о питательных веществах в составе еды – клетчатки, кальция, длинноцепочечных омега-3 жирных кислот из рыбы и морепродуктов. Устранение дисбаланса в питании, по мнению авторов исследования, потенциально может предотвратить каждую пятую смерть в мире.

Если мы знаем, что фрукты и ягоды хороши для нас, а трансжиры, переработанное мясо, сладкие газировки и избыток соли не нужны и не полезны, что мешает от них отказаться? Может быть, привычка? А скорее всего то, что качественные и свежие сезонные продукты обычно дороги и менее доступны, чем еда глубокой переработки. Обсуждая с читателями моего блога выбор и покупку рыбы, я поняла, что для многих это настоящее испытание – дорого, сложно, есть проблемы с качеством. В комментариях к исследованию пишут, что основное препятствие на пути к более здоровой диете – высокая стоимость фруктов и овощей. Две порции фруктов и три порции овощей в день на человека – это половина бюджета семей с низким доходом, а для более обеспеченных домашних хозяйств все равно весомые 18 % дохода. О том, как выбирать качественные продукты и не разориться, можно прочитать в пятой главе.

Научные советы со всего света

Меня часто спрашивают, как я питаюсь. Никакого секрета здесь нет – я просто следую международным диетологическим рекомендациям. Они составляются и обновляются официальными экспертными организациями и предназначены для обычных людей. Рекомендации базируются на научных исследованиях и дают ответ на вопрос, что нужно есть, чтобы быть здоровыми. На сайте Продовольственной и сельскохозяйственной организации Объединенных Наций (FAO) можно найти более ста национальных руководств по питанию. Рекомендации немного различаются от страны к стране, но основные принципы и группы продуктов почти одинаковые.

Если бы мне нужно было дать простой и короткий совет по питанию, я воспользовалась бы шведским гайдлайном. “Больше: овощей, фруктов, ягод, орехов и семечек, рыбы и морепродуктов, физической активности. Меньше: красного и переработанного мяса, соли, сахара, алкоголя”. “Положа руку на сердце, – пишут эксперты Шведского продовольственного агентства, – большинство людей прекрасно знает, что им есть. Не секрет, что овощи полезны, а сахар – не особенно”. В США, Британии и Испании, для того чтобы наглядно показать все группы продуктов, их соотношение и распределение, используют изображение тарелки с едой. Финская пищевая пирамида – настоящее произведение искусства; а рыба и морепродукты выделены там в отдельную группу.

Принципы питания, изложенные в руководствах, учитывают и национальные традиции. В Японии в основании пищевой пирамиды – рис, лапша и хлеб, а на ее острие – немного фруктов и молочные продукты. В Китае придумали пищевую пагоду: базовая группа продуктов – злаки, корнеплоды и бобовые, много овощей и фруктов, а жажду рекомендуется утолять водой. В австралийском руководстве советуют наслаждаться специями и пряными травами, а важность бобовых подчеркнута тем, что их поместили сразу в два яруса пирамиды. В Германии особое внимание уделено экологичному отношению к питанию и заботе об окружающей среде. В инфографику бельгийского документа включен раздел “чем меньше, тем лучше”: туда сослали шоколад, пиво, колбасу, сладкую газировку, картофель фри и так далее.

А вот итальянские рекомендации по питанию для школьников – брошюра, которую мне прислали из Бергамо. Во вводной части, предназначенной для родителей, говорится о необходимости с детства прививать культуру питания. Дома ребенок следует семейным пищевым паттернам, не обязательно оптимальным. В школе он получит вместе с едой опыт социализации и научится питаться не только для “заполнения желудка”. Когда друзья едят какие-то незнакомые или не любимые ребенком продукты, возможно, это заставит его иначе посмотреть на такую еду.

Второй раздел рассчитан на чтение вместе с детьми: начинается он стихами о веселом школьном обеде. Авторы рассказывают, как интересно пробовать что-то новое и открывать для себя неизведанные вкусы. Рассматриваются темы поведения за столом, разработки школьного меню; написано о сезонности, местной еде, вегетарианстве. Есть глава о нерациональном использовании воды и продуктов, о последствиях избыточного потребления и ответственности за него.

Третья часть брошюры – “Это интересно знать”. Она посвящена знакомству со школьной кухней: там есть фотографии поваров и описание их работы. Рассказывается о производстве продуктов, в том числе о местных фермах и сельскохозяйственных кооперативах. Дается информация о питании при заболеваниях, когда ребенку может понадобиться особая диета. В школе есть обучающие проекты по питанию, например “Школьный огород”. Квалификации итальянских детей в вопросах питания я почти готова позавидовать. А в солнечной Бразилии, Бразилии моей…

…Министерство здравоохранения написало один из самых толковых справочников о еде с картинками завтраков, обедов и ужинов. Вы найдете его в списке литературы, но все же я выписала оттуда несколько цитат.

Про соль, сахар и жир: “Используйте масла, жиры, соль и сахар в небольших количествах для приготовления пищи. Если они в умеренных количествах добавляются в блюда на основе цельных или минимально обработанных продуктов, это способствует разнообразному и вкусному питанию, не делая его несбалансированным”.

О некоторых промышленных продуктах: “Продукты глубокой переработки, например упакованные закуски и сладкие безалкогольные напитки, имеют низкую питательную [и высокую энергетическую. – Е. М.] ценность. Обычно они потребляются избыточно и вытесняют натуральные или минимально обработанные продукты. Продукты глубокой переработки можно есть сразу, что делает ненужными готовку и совместные трапезы за столом. Их едят в любое время и в любом месте: на отдыхе и за работой, на улице, в машине, во время разговора по телефону”.

Питание как жизненный опыт: “Люди – это социальные существа. Питание и другая активность, связанная с едой, являются частью эволюции человечества, развития культуры и цивилизации. Это естественный, простой, но глубокий способ создания отношений между людьми”.

Пищевое поведение рулит

Когда годы жизни потрачены на объяснения, почему еды не нужно бояться, испытываешь детский восторг, читая то же самое в отчете Global Burden of Disease. Это не единственное руководство подобного рода. Канадские рекомендации по питанию 2019 года также поданы в позитивном ключе и рассказывают о формировании здорового пищевого поведения и о гармоничных отношениях с едой. В таких отношениях нет места чувству вины по поводу съеденного и пищевой паранойе. Здоровое питание – это нечто большее, чем выбор продуктов. Из раздела о пищевом поведении я выбрала несколько практических рекомендаций. Итак:

1. Будьте внимательны к тому, что вы едите. Есть осознанно означает отдавать себе отчет: что, где, когда, как, почему и сколько вы едите. Обращайте внимание на аромат, текстуру и вкус пищи. Короткий тест – опишите все, что ели вчера, и вспомните, насколько вкусно это было.

2. Еда – важная часть нашей жизни; она во всех смыслах требует времени. Есть в спешке, отвлекаться на гаджеты и заниматься во время еды другими делами, питаться хаотично и не планировать еду – все это примеры плохих пищевых привычек, которые ведут к хроническому перееданию. Пожалуйста, ешьте медленно, осознанно и не отвлекаясь.

3. Обращайте внимание на чувство голода и ощущение сытости. Питание не из-за физиологического голода, а по эмоциональным причинам или просто оттого, что еда доступна, может быть проблемой.

4. Планируйте покупки в супермаркете и чаще готовьте дома. Можно максимально облегчить этот процесс, используя кухонную технику и привлекая к приготовлению еды всю семью. Чаще ешьте вместе с коллегами, друзьями и близкими. С древнейших времен совместная трапеза – доступный отдых и приятная социализация.

Об этом тоже написано в руководстве, но я скажу своими словами. Необходимое условие рационального питания – удовольствие от еды. Наслаждение едой важно для физического здоровья, поскольку обеспечивает согласованную работу пищеварительной, нервной, гормональной систем. Питание может считаться адекватным лишь при условии, что едок получает и полезные питательные вещества, и удовлетворение от еды. Пробуйте новые продукты и не забывайте наслаждаться!

Глава 3

Исследования питания – почему все так сложно?

Ищем путаницу и ошибки. – Диетологи всё врут? – Еда как панацея. – Какие ваши доказательства? – Европейское исследование рака и питания. – Минутка полезных советов от МАИР. – О мышах и людях. – Зеленый чай и вторичные исследования. – Кто знает “правду” о питании? Ищем путаницу и ошибки

Если вы читаете что-то вроде: “200 г кокосового масла в день предотвращают гипертонию; органическая брюссельская капуста, поедаемая 3 раза в неделю, снизит до нуля риск рака простаты; ежевечерний стакан кефира защитит от Альцгеймера”, то не верьте своим глазам. Как чудесно было бы жить в мире, где существуют способы проверить подобные утверждения и однозначно доказать, что от неминуемой смерти вас спасет именно тарелка овсянки! В реальных исследованиях тяжело определить, как один-единственный продукт влияет на здоровье человека: питание – слишком сложная и комплексная вещь. Кроме того, существуют и другие внешние факторы, которые могут влиять на здоровье и продолжительность жизни.

Хотите (если вы мужчина) прожить дополнительные пять лет? В голландском когортном исследовании Zutphen сорок лет наблюдали за 1373 мужчинами, чтобы выяснить, как употребление алкоголя влияет на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Оказалось, что те мужчины, которые постоянно и понемногу пили вино (в среднем по 8 г этилового спирта в день, что эквивалентно примерно 80 мл вина), жили на пять лет дольше тех, кто алкоголь не употреблял. Нет, никакая винная корпорация не заплатила мне миллион. Более того, наблюдательные когортные исследования лежат в основе современной диетологии; во многом благодаря им получена информация о том, каким образом питание влияет на здоровье.

Наблюдательным исследование называется потому, что мы ничего не меняем в обычной жизни людей, а только фиксируем, как их питание, привычки и физическая активность влияют на заболеваемость и смертность. В составе одной наблюдаемой когорты можно выделить две группы (пьющие и трезвенники) и сравнивать их между собой. В регулярных анкетах добровольцы описывают свое питание и другие привычки, периодически проходят медосмотры и сдают анализы. Чтобы получить полезную информацию, наблюдать за ними придется годы и десятилетия.

Если вы еще не скупили все вино в ближайшем супермаркете, не спешите. Что не так с голландским исследованием? В наблюдательных исследованиях обязательно должны учитываться так называемые спутывающие переменные. Кроме паттернов употребления алкоголя, на здоровье сердца и сосудов могут существенно влиять и другие вещи: статус курения, качество питания, физическая активность, масса тела. Если сравниваемые группы отличаются по любому из этих параметров, причиной разной продолжительности жизни может быть именно это, а вовсе не потребление вина. Поэтому результаты исследования должны быть скорректированы с учетом всех вмешивающихся факторов.

Вот вам бытовой пример: число людей в шортах растет с увеличением продаж мороженого. Однако мы не можем сказать, что мороженое – причина облегчения гардероба. Вы без труда догадаетесь, что влияет третий фактор – жаркое лето.

В голландском исследовании учли статус и продолжительность курения, индекс массы тела (ИМТ), наличие хронических заболеваний, рацион, социально-экономический статус, но не учли уровень физической активности. Если мы знаем, что оно противоречит другим, более качественным исследованиям потребления алкоголя, о которых вы можете прочитать в пятнадцатой главе, то не будем так уж удивлены. В отличие от широких масс, специалисты в любой области медицины ориентируются не на отдельные работы, а на критически оцененные и сопоставленные друг с другом исследования и исследования исследований – систематические обзоры и метаанализы. Это называется синтезом данных.

Диетологи всё врут?

А наука о питании – нутрициология – это никакая не наука, а просто винегрет из разных мнений? В любом книжном магазине вы найдете целые стеллажи книг о питании с противоположными рекомендациями. Один автор с пеной у рта и ссылками на знаменитостей будет описывать радости сыроедения, проклиная молоко и предавая анафеме мясо. Другой точно знает, что во всем виноват глютен. Третий исцелился и похудел, когда перестал есть пасленовые и особенно помидоры-убийцы, потому что они не хотят, чтобы их ели, и мстят. Четвертая (и это снова человек с медицинским образованием) советует специально подобранными продуктами и добавками регулировать “гормональный баланс”. Все они время от времени благоразумно ссылаются на исследования. И журнал “Гламур” советует. И коллега попробовал и похудел. Но не может же все это одновременно быть правдой?

Конечно нет, просто существует избирательный подход к предоставлению данных, по-английски очень удачно названный cherry picking[1]. Как сочные и спелые вишни с обычного дерева, с дерева познания тоже можно собирать не всё, что выросло, а только то, что покажется наиболее привлекательным. “Если у вас есть особая любовь к бекону, то вы сможете доказать пользу высокожировой диеты, отбирая нужные исследования. Если вы его ненавидите, у вас тоже все получится, и вы сможете с аргументами в руках убеждать окружающих, что бекон, сало и молоко смертельно опасны. Просто исследований – огромное количество; какие-то спонсированы заинтересованными в положительном исходе корпорациями, какие-то плохо проведены, где-то найдена корреляция, а не причинно-следственная связь (но ведь какая разница, правда?), а где-то в процесс вмешалась теория вероятностей, время от времени выдающая положительные результаты там, где их нет”, – пишет в своей книге медицинская журналистка Даша Саркисян.

Фальсификация данных или завуалированный конфликт интересов – намерение прийти к определенным выводам, потому что это кому-то выгодно, – тоже возможны. Но в независимых исследованиях питания они встречаются не настолько часто, чтобы это исказило общую картину. Подлог, как правило, удается раскрыть.

Пример тому – Брайан Уонсинк, бывший профессор Корнеллского университета, который считался экспертом в области потребительского поведения и опубликовал ряд запоминающихся работ о питании, в том числе исследование о “бездонных” тарелках с супом. Работы Уонсинка решено было тщательно проверить после того, как он посоветовал своей аспирантке “спасти” не подтвердившие их гипотезу данные, найдя результату исследования другое объяснение. По сути, это подгонка результатов под готовое решение: путем манипуляции данными эффект обнаруживается там, где его на самом деле нет. Перебирая гипотезы и многократно сравнивая разные наборы данных, можно найти между ними случайное совпадение и выдать его за несуществующую причинно-следственную связь. Такой способ анализа данных ведет к искажениям и ошибкам.

За свою работу ученые несут ответственность перед обществом, именно поэтому для медицинских исследований пóтом и кровью выработаны четкие принципы объективности и следования правилам. Ошибка подтверждения – это желание учитывать только те факты, которые согласуются с определенной точкой зрения. В обычной жизни мы ищем обоснование своего мнения, отбрасывая все неподходящее. Но методология медицинских исследований специально устроена таким образом, чтобы по возможности устранить из их результатов человеческую предвзятость.

Для этого существует в том числе и институт рецензирования с последующей критической оценкой публикаций. Научные работы в рецензируемых журналах предназначены для того, чтобы их читали и оценивали не только официальные эксперты. Это в любое время может сделать любой человек, знакомый с биомедицинскими исследованиями, эпидемиологией и статистикой. Если в работах находят искажения или ошибки, их отзывают даже после публикации, независимо от званий и регалий авторов.

Профессиональные сообщества и ресурсы, с помощью которых можно оценить достоверность, прозрачность и качество публикаций: DARE – база данных Центра по подготовке и распространению систематических обзоров Йоркского университета; NHS – сайт Национальной службы здравоохранения Великобритании (в рубрике Behind the Headlines – “За заголовками” – разбираются резонансные исследования); Science-Based Medicine – блог, который ведут врачи – специалисты доказательной медицины, с комментариями и критикой разнообразных медицинских исследований (там же можно встретить разборы некоторых популярных книг о питании).

Если вы сантехник и криво прилепили кран у клиента, вам сорвет и водопад хлынет к соседям снизу. Если вы ученый, преднамеренное искажение фактов угробит вашу профессиональную репутацию и поставит под вопрос все ваши исследования. Кроилово ведет к попадалову не только при смене батарей отопления, но и в науке. На момент написания этой книги семнадцать статей Уонсинка после проверки были отозваны из научных журналов, а его академическая карьера завершилась отставкой.

Разобраться в диетологических исследованиях – по-настоящему сложная задача. Иногда в них встречаются недостоверные методы оценки питания: вспомните ли вы, сколько огурцов съели в прошлом году? Данные могут быть искажены и другим способом – раз ваш пищевой дневник будут читать и оценивать, вы постараетесь питаться более правильно (или будете “забывать” записывать чипсы с пивом). Недостатки дизайна исследования, малая статистическая мощность и продолжительность наблюдения и многое, многое другое могут затуманить реальную картину.

Еда как панацея

Чтобы работать диетологом, надо не только постоянно читать и учиться, но в принципе быть готовой к любым пациентам и любым нестандартным ситуациям. Обычно матери приводят ко мне дочерей-подростков, если в этом уязвимом возрасте появляются проблемы с питанием, пищевым поведением и образом тела[2]. Но сейчас я хочу рассказать о противоположном случае – девушка Кира прочитала мою книгу и буквально заставила свою мать прийти на прием. Перед собой я увидела двух встревоженных молодых женщин. Оказалось, что моей пациентке Марине пару лет назад успешно и радикально удалили злокачественную опухоль. Ответ на лечение был прекрасный, и сейчас она совершенно здорова. Однако хотя непосредственной угрозы жизни никогда не было, вся эта ситуация до жути ее напугала. В голове постоянно крутился вопрос – почему она заболела? Что сделать, чтобы защитить себя и близких?

Мы так устроены, что хотим полностью управлять своей жизнью. Для этого нужно понимать, что с нами происходит, оценивать риски и выстраивать причинно-следственные связи между событиями. Есть ли у болезни одна определенная причина? Да, если это корь или коклюш, а вот причину анемии придется поискать. В случае хронических заболеваний все еще сложнее. Они не появляются в одночасье, а развиваются в течение жизни. Предрасположенность к ним определяется чаще всего не одним, а многими генами. Человек может унаследовать генетическую мутацию, повышающую риск заболевания. А еще есть эпигенетические механизмы, которые регулируют активность генов – включают их или выключают. Кроме того, имеют значение разнообразные факторы внешней по отношению к генам среды.

Сложно принять, что никто не виноват в болезни, что человек лишь в малой степени способен управлять происходящими в организме процессами, а объем современных медицинских знаний хоть и велик, но все равно ограничен. И да, буллшит случается даже с хорошими и позитивно мыслящими людьми.

Один человек в состоянии неопределенности, из которой в основном и состоит наша жизнь, обращается к психологу, другой находит опору в семье и друзьях, третий же – ищет гуру. А этой моей пациентке попалась книга, где ученый-биохимик (опять из Корнеллского университета) и на 99 % веган Колин Кэмпбелл утверждал, что причиной онкологических (а также нейродегенеративных, сердечных и метаболических) заболеваний якобы являются белки животного происхождения. Главная мысль книги заключалась в том, что питание продуктами растительного происхождения способно предотвратить, остановить и даже вылечить эти тяжелые болезни. Уверуйте в морковку и спасетесь, если еще не уверовали в палеодиету или оздоровление с помощью кетоза. (Мне иногда кажется, что еда в современном мире заменила религию.)

Как вы помните, рекомендация есть по большей части пищу растительного происхождения вполне себе обоснованна и встречается во всех официальных руководствах по питанию. Надо только помнить, что еда – это источник энергии и питательных веществ, а не панацея от всех горестей и бед.

Прочитав о мышах-веганах и необходимости растительной диеты в “Китайском исследовании” Кэмпбелла, уже вылечившаяся на тот момент от рака Марина резко ограничила себя в выборе продуктов. Теперь еда вызывала у нее тревогу и озабоченность. К моменту нашего знакомства она имела дефицит веса, ее беспокоили постоянная слабость и озноб, выпадали волосы, но самым серьезным звонком стало прекращение менструаций. Кроме того, при обследовании были обнаружены железодефицитная анемия и другие пищевые дефициты.

Каждый человек – это целый мир чувств, идей и убеждений по поводу еды и здоровья. Кому-то подходят логические схемы; другие пациенты хотят, чтобы их поддерживали и направляли; почти всем нужно иначе организовать питание, изменить рацион или скорректировать пищевое поведение. Сложнее всего работать, когда пациент настроен скептически. Я понимала, насколько непросто Марине было прийти ко мне, поэтому в первую очередь предложила обсудить ее страхи и ожидания по поводу лечения.

Марину расположило ко мне общее хобби. Я почти профессионально готовлю, а моя пациентка до болезни тоже была увлеченным кулинаром. Мы обсуждали итальянскую кухню, знаменитые кулинарные книги, любимые блюда и выбор продуктов. С каждым визитом меню понемногу расширялось. Еда перестала вызывать у Марины тревогу, вес нормализовался, восстановился менструальный цикл. Пациентка пересмотрела свои идеи по поводу питания, а научно-популярная книга “Царь всех болезней. Биография рака” онколога Сиддхартхи Мукерджи ответила на часть вопросов, которые ее мучили. Сейчас Марина получает помощь клинического психолога и наблюдается у терапевта и гинеколога.

Хотя эта история закончилась хорошо, не стоит обольщаться: в работе диетолога всегда больше поражений, чем побед. А когда что-то удается, это в основном заслуга пациента.

Какие ваши доказательства?

Ни личный опыт, ни убеждения, ни академические заслуги, ни мелькание в телевизоре не заменят приверженности фактам и качественным исследованиям. Эмоциональное изложение материала, давление авторитетом и ссылки на знаменитостей, исследования, выполненные только или преимущественно на животных (как и полное их отсутствие), избирательный подход к предоставлению данных, игнорирование крупных исследований питания и метаанализов, принижение вклада наследственности и других “агентов влияния” в развитие болезней, редукционизм, теории заговора – такому не место в качественной книге о нутрициологии. Эту стандартную схему можно приложить к любому научпопу о питании. Если бы обещания о радикальном спасении через еду выполнялись, человечество уже победило бы все болезни и навсегда похудело бы к отпуску. Про блестящие шелковистые волосы вообще молчу.

Принципы прозрачности и равноправия годятся не только для оценки качества научно-популярной литературы. Они положены в основу доказательной медицины. Медицина, основанная на доказательствах (evidence-based medicine), – подход к медицинской практике, при котором решения о диагностике, профилактике и лечении врач принимает исходя из имеющихся научных доказательств их эффективности и безопасности.

Прозрачность означает, что любое медицинское решение (как и любое утверждение в статье или книге о медицине) должно иметь под собой убедительное обоснование, которое может быть проверено, как были проверены работы Брайана Уонсинка. В ответ на вопрос “Какие ваши доказательства?” недостаточно сослаться на личный опыт, авторитетное мнение, принадлежность к медицинской династии, эмпирический механизм действия.

Принцип равноправия еще проще – даже ученый высокого уровня может заблуждаться, если не полагается на высококачественные исследования. Дважды лауреат Нобелевской премии химик Лайнус Полинг пропагандировал высокие дозы витамина C и некоторых других антиоксидантов для профилактики и лечения огромного количества заболеваний, в том числе онкологических. Полинг настаивал на том, что прием витаминных добавок полезен для здоровья и не имеет побочных эффектов, но он глубоко ошибался. У рядового врача, у заведующего отделением, у академика, у автора медицинского научпопа мы всегда можем поинтересоваться, соответствуют ли его утверждения научному консенсусу.

Европейское исследование рака и питания

Я много раз повторила мантру о “качественных исследованиях, систематических обзорах и метаанализах”, но где их взять и как ими пользоваться? На лекции, посвященной мифам о питании, я спросила, многие ли слушатели из тысячной аудитории поклонников науки и медицины знакомы с книгой о китайском исследовании. Поднялся лес рук. О проекте EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) слышал всего один человек. Да что там – о нем не знают даже специалисты! Это отражает асимметрию между популярным и научным подходами к питанию: информация о качественных независимых исследованиях не рекламируется и оттого недоступна публике.

Европейское проспективное исследование рака и питания (EPIC) – одно из крупнейших когортных исследований питания в мире. А если говорить о рассматриваемых вопросах, то оно уникально. EPIC изучает взаимосвязи между питанием, образом жизни, факторами окружающей среды и заболеваемостью раком, а также другими хроническими неинфекционными болезнями. Используются анализ биомаркеров и анкетирование, генетические тесты и исследования образа жизни. EPIC проводит Международное агентство по изучению рака (МАИР) под эгидой ВОЗ; в нем принимают участие 521 000 человек из десяти европейских стран. Проспективное исследование – это такое, где за участниками наблюдают во времени, чтобы понять, что с ними будет происходить. За “эпическими” добровольцами наблюдают с 2000 года в двадцати трех исследовательских центрах.

Насколько ваша или моя жизнь, питание, привычки похожи на жизнь, питание и привычки китайских крестьян образца 1983-1984 годов? Если исследование проводилось на группе определенного пола, возраста, этнической принадлежности или социально-экономического статуса, то всегда делается оговорка, что его результаты не обязательно могут быть применимы к другим группам. В этом смысле “эпические” испытуемые из европейских стран – значительно более близкая к нам модель.

Уже сейчас по результатам исследования EPIC опубликовано более 1500 статей, и при всем желании я не смогу их пересказать. Но вот, например, исследование употребления молочных продуктов и вероятности возникновения рака толстой кишки. Наблюдалась обратная зависимость между употреблением молока, сыра, йогурта (независимо от их жирности) и развитием колоректального рака. Исследователи связывают протективный эффект с кальцием, содержащимся в молочных продуктах. Лактоза и казеин могут увеличивать биодоступность кальция, тогда как кальций из растительной еды усваивается хуже из-за содержащихся в ней оксалатов и фитатов.

Чтобы не тратить полжизни на изучение статей, можно воспользоваться специальными инструментами, например, UpTo-Date – международным ресурсом непрерывного медицинского образования. Статья о профилактике рака написана профессором Грэмом Колдитцем с медицинского факультета Вашингтонского университета, в работе над ней участвовали трое редакторов-врачей и независимые рецензенты. Схема работы такая: специалисты в конкретной области медицины оценивают всю накопленную информацию и отбирают качественные и надежные исследования и метаанализы. Поскольку постоянно выходят новые данные, информация обзора и список источников (в настоящий момент это 258 исследований) регулярно обновляются. В статье нет ни одной ссылки на “китайское исследование”, зато EPIC упоминается девять раз. Некоторые выводы обзора могут шокировать самых закаленных зожников:

1. Даже умеренное потребление алкоголя увеличивает риск рака толстой кишки, молочной железы, пищевода, полости рта и глотки.

2. Добавки с витамином D не снижают риск развития рака.

3. Хотя некоторые исследования связывают потребление кофе с увеличением или уменьшением риска различных видов рака, точные данные отсутствуют.

4. Потребление белка из пищи животного происхождения вообще не фигурирует в обзоре в качестве фактора риска.

Минутка полезных советов от МАИР

Мне кажется, что даже интересующийся питанием человек придет в отчаяние от необъятного количества информации, которую хочется не просто прочитать и осмыслить, но и как-то применить на практике. Специально на этот случай экспертные организации на базе исследований составляют рекомендации для всех нас. Вот часть советов по профилактике рака из European Code Against Cancer, официального документа, подготовленного Международным агентством по изучению рака. Надеюсь, это прочитают мои соседи и перестанут дымить на лестничной клетке:

1. Не курите и не используйте табак в любой другой форме. Не разрешайте курить в своем присутствии дома и на рабочем месте.

2. Меньше сидите и больше двигайтесь.

3. Поддерживайте здоровый вес.

4. Ограничьте потребление алкоголя: чем меньше, тем лучше.

5. Питайтесь рационально:

• ешьте достаточно цельных злаков, бобовых, овощей и фруктов;

• ограничьте потребление калорийных продуктов с высоким содержанием сахара или жира и откажитесь от сладких газировок;

• избегайте продуктов из переработанного мяса;

• ограничьте потребление красного мяса и продуктов с высоким содержанием соли.

По данным Международного фонда исследований рака, примерно треть злокачественных новообразований в популяции можно предотвратить, если люди будут обращать внимание на свое питание и образ жизни в целом. При этом само по себе питание влияет на риск развития рака, но не очень сильно и тем более не кардинально. Что бы мы ни делали, он никогда не будет нулевым. Это в корне противоречит общественному запросу. Людям хочется простоты и определенности: еда либо убьет, либо исцелит. Вы наверняка видели статьи с заголовками вроде “Помидоры предотвращают рак простаты” или “Соевые продукты защищают от рака молочной железы”, но на самом деле мы этого не знаем. Я специально не привожу здесь убийственные заголовки, ведь фразу могут вырвать из контекста и кого-нибудь напугать.

Самый известный в мире специалист по медицинской статистике – профессор Стэнфорда Джон Иоаннидис – знаменит также как пионер метаанализов и безжалостный критик плохих исследований питания. Вместе с онкологом Джонатаном Шонфельдом они случайным образом выбрали 50 ингредиентов из поваренной книги и решили проверить, искали ли в исследованиях связь между этими продуктами и риском развития рака. Для сорока продуктов существовало хотя бы одно такое исследование. Если продукт изучался разными исследовательскими группами, то выводы о его полезности или вредности совпадали крайне редко. Оливки хороши для вас, а бекон – так себе, но в случае со свеклой, яйцами, лимонами, хлебом, говядиной, морковью, сахаром некоторые исследования показывали снижение риска рака, другие – повышение. Надо отдать должное чувству юмора уважаемых коллег: статья называется “Все, что мы едим, связано с раком? Систематический обзор поваренной книги”.

Значит ли это, что надо переходить на монодиету из оливок, а о винегрете забыть навсегда, ведь там неоднозначные свекла с морковкой? Иоаннидис и Шонфельд называют несколько причин столь обескураживающих результатов. В большинстве исследований наблюдаемые эффекты можно было назвать слабыми. Они носили случайный характер и не подтверждались в метаанализах, которые как раз и придуманы, чтобы оценить разнонаправленные результаты отдельных исследований. Само по себе наличие корреляции – статистической связи – между двумя наблюдаемыми явлениями не обязательно означает причинно-следственную связь. Кроме того, рак – это не какое-то одно заболевание, а сотни разных. И как я уже говорила, оценить вклад одного продукта сложно – слишком много вмешивающихся факторов.

В современном, насквозь пронизанном интернетом мире невозможно утаить информацию, которой владеют десятки тысяч людей. Как только у организаций здравоохранения, врачей и ученых появляются по-настоящему серьезные опасения по поводу канцерогенности какого-либо вещества или продукта, тут же разворачиваются целые кампании по информированию общественности. Так было с афлатоксинами, алкоголем, табаком, асбестом, ультрафиолетовым излучением.

О мышах и людях

“В идеальном мире, – пишет британский врач и эпидемиолог Бен Голдакр, – я бы взял 1000 детей, родившихся в Оксфордской больнице, и разделил их на две группы. Половина ела бы всю оставшуюся жизнь свежие фрукты и овощи, а другая половина питалась бы исключительно беконом и жареными курами. А потом я бы проверил, кто из них чаще болеет раком и сердечными заболеваниями, чья жизнь окажется короче, а морщины глубже, какая группа умнее и так далее”.

Тип медицинского исследования, которое описывает милый лохматый Бен, – это рандомизированное плацебоконтролируемое клиническое испытание (РКИ). Исследователи случайным образом распределяют добровольцев в одну из двух групп, группа вмешательства получает лечение, контрольная группа – имитацию лечения (плацебо). То есть мы не просто наблюдаем за добровольцами, а проводим с ними эксперимент. Спутывающие переменные таким образом устранены, поэтому единственная разница между двумя группами заключается в конкретном вмешательстве – диете, лекарстве или процедуре. Такой дизайн исследования считается в медицине самым надежным потому, что РКИ отвечает на вопрос о причинно-следственных связях. Но питание – это слишком сложное и меняющееся на протяжении жизни поведение, поэтому его редко изучают в рандомизированных исследованиях.

Мы просто не можем заставить людей долгие годы питаться по определенным правилам, а в кратковременных экспериментах нет смысла – никакой продукт, к счастью, не вызовет у испытуемых ожирение или инсульт за месяц. И даже если при регулярном употреблении в течение многих лет какая-нибудь еда снижает риск диабета, в коротких РКИ об этом никак не узнать. Есть и этическая сторона вопроса. Если мы знаем или предполагаем, что алкоголь или репа могут вызвать проблемы со здоровьем, то неправильно заставлять трезвенников пить, а тех, кто репу до этого видел только на картинках, ею обедать (насчет репы и проблем со здоровьем я всё выдумала, не пугайтесь). По этим же причинам во время испытаний лекарств на пациентах опытная группа получает новое лекарство, а контрольная – не пустышку, а актуальный препарат. Неэтично оставлять людей без лечения.

Раз с рандомизированными испытаниями питания все сложно, может быть, нам помогут исследования на мышах? Лабораторные животные не разбегаются, не переезжают, не мухлюют с пищевыми дневниками и едят строго то, что им дают. Это прекрасно, существует только одно “но”: мыши определенно не люди. То, что работает у генетически однородных модельных организмов одного возраста, пребывающих в стандартных условиях, не обязано работать у людей разного возраста, пола, расы, с разными условиями жизни и заболеваниями. Один из наиболее убедительных кейсов такого рода касается антиоксиданта из красного вина ресвератрола, который увеличивал продолжительность жизни хорошо питающихся пожилых мышей. Однако за десять с хвостиком лет исследований на людях оснований для оптимизма так и не появилось. Вдумайтесь только: добровольцы в исследованиях ежедневно получали дозу препарата, эквивалентную 667 бутылкам красного вина, и почему-то не становились мгновенно здоровее! Эффективность антиоксиданта не доказана, более того, есть серьезные основания сомневаться в безопасности препаратов на основе ресвератрола.

Проблема с исследованиями на животных еще и в том, что на них сложно адекватно воспроизвести человеческие модели питания. Если взрослым на 100 % травоядным кроликам изменить питание так, чтобы они получали пятую часть калорий за счет молочного белка казеина, легко увидеть, что от такого разнузданного потребления в сосудах пушистых зверьков образуются атеросклеротические бляшки. Как это применить к человеку? Примерно никак. И зачем тогда мучить животных?

Зеленый чай и вторичные исследования

Многое из того, что мы знаем о питании, происходит из наблюдательных исследований. Как вы помните, эти исследования проводятся в течение многих лет и отслеживают очень большое количество людей, которые уже питаются определенным образом. Важно, чтобы в исследовании оценивали не самочувствие или настроение и даже не результаты анализов и обследований, а клинически значимые исходы – заболеваемость, смертность, качество жизни. Иногда можно услышать от людей, которые придерживаются разнообразных схем экстремального питания, как прекрасно они себя чувствуют. Кроме того, что личный опыт никак нельзя перенести на других людей, такие отзывы в принципе ничего не доказывают. Для того и нужны независимые исследования и фиксация жестких конечных точек (так иначе называются значимые исходы), чтобы убрать из уравнения человеческую предвзятость. И хотя наблюдательные исследования не идеальны, именно благодаря им была доказана опасность курения, польза физических упражнений, неблагоприятное влияние трансжиров на сердечно-сосудистую систему и так далее.

Чтобы разобраться в каком-нибудь вопросе о питании, всегда нужно видеть перед собой полную картину, которая состоит из множества исследований (разумеется, хорошего качества). Разные исследования в разных условиях с разными методологиями, которые дают сходные результаты по изучаемому вопросу, – признак того, что существует связь между конкретным рационом и определенным результатом для здоровья. Проще говоря, фрагментарные и разрозненные данные нужно привести к общему знаменателю.

Для этого существуют вторичные исследования – систематические обзоры, где с помощью определенной статистической процедуры – метаанализа – суммируются данные нескольких исследований, чтобы сделать общий вывод. Лучшие обзоры делает независимая международная организация и партнер ВОЗ Кокрейн (Cochrane); в России ее филиал работает на базе Казанского университета. Каждый кокрейновский обзор рассматривает четко сформулированный вопрос. Чтобы ответить на него, по строгим критериям отбираются и анализируются первичные исследования. Таким образом мы узнаём, имеются ли убедительные доказательства в пользу конкретной диеты, продукта, лекарства или процедуры. В качестве иллюстрации – вторичное исследование на чайную тему.

Принято думать, что зеленый чай помогает снизить вес, поэтому он популярен и как напиток, и в виде пилюль. Пищевые добавки с экстрактом зеленого чая содержат гораздо больше активных веществ (полифенолов и метилксантинов), чем просто чай в кружке. В кокрейновском обзоре 2012 года разбирается, действительно ли добавки с зеленым чаем способствуют похудению и поддержанию стабильного веса. Специалисты Кокрейна выбрали рандомизированные исследования продолжительностью 12-13 недель и проанализировали их. Метаанализ шести исследований, проведенных за пределами Японии, обнаружил, что в среднем “чайные” добровольцы стали легче всего на 40 г, а разница в обхвате талии между опытной и контрольной группами достигала в среднем 0,2 см. То есть обнаружены такие эффекты, которые не будут иметь никакого практического значения. Если вы любите зеленый чай, то пейте его просто для удовольствия: он не помогает похудеть.

Следующий этап синтеза данных – оценка всех доказательств и выработка научного консенсуса в отношении вопросов питания. Этим занимаются экспертные группы ВОЗ, национальные организации здравоохранения, авторитетные международные медицинские сообщества. По такому принципу пишутся и руководства для врачей (гайдлайны), и рекомендации по питанию для населения. Какой смысл в столь громоздкой системе доказательств? В цивилизованной медицине не принято верить на слово. Здоровье человека – слишком важная вещь, поэтому прежде, чем применять на практике витаминные пилюли или диету, необходимо получить доказательства в их пользу, которые должны быть проверены и признаны на самом высоком уровне. Никто, кроме организаторов “марафонов стройности”, и не обещал, что будет легко.

Кто знает “правду” о питании?

Между научным консенсусом по питанию и откровенным невежеством плещется целое море советов, которые дают health-коуч, распространитель БАДов, автор стартапа по снижению веса, телеведущая в интервью. Некоторые искренне верят, что их советы полезны, другие добросовестно заблуждаются, третьи просто зарабатывают на чужом невежестве.

Вот, например, некая “нутрициолог” пишет в Инстаграме: “Очень часто слышу от моих девочек, что молоко у взрослых людей плохо переваривается, что оно не полезно и вызывает различные болезни и интоксикацию организма. На самом деле молоко замечательный продукт, только надо знать, когда его употреблять. Молоко – ночной или лунный продукт. Соответственно, пить его лучше до 6 утра или после 18-19 часов. Именно в это время оно приносит организму огромную лечебную силу”.

Всё это фигня, друзья и соратники! Только в пятницу 13-го, в полнолуние.

На прошедшем в апреле 2019 года Европейском конгрессе по проблемам ожирения исследователи из Университета Глазго представили любопытный анализ девяти популярных и влиятельных блогов о питании, физической активности и снижении веса. Университетская команда проверила, были ли заявления о здоровье и питании, сделанные авторитетными блогерами с массой подписчиков, прозрачными, заслуживающими доверия, правильными с научной точки зрения и включали ли они ссылки на фактические данные. Исследователи также рассмотрели, насколько предвзятой была информация, размещенная в Сети (когда существует конфликт интересов или текст рекламный, но читателю об этом не сообщается).

О советах, которые давали восемь из девяти инфлюенсеров, можно сказать, что лучше бы они их не давали вовсе. Автор исследования Кристина Саббах пишет, что большинство блогеров представляют свое мнение как факт, многие утверждения не имеют доказательной базы, а рецепты не соответствуют критериям сбалансированного питания. Только один блогер из девяти имел профессиональное образование и был сертифицированным диетологом. Среди авторов тех блогов, которые не выдержали проверку, оказался даже один врач. (В России для диетолога обязательно высшее медицинское образование и врачебный сертификат по диетологии. В Британии и США это медицинская, но не врачебная специальность.)

По данным опроса Британской ассоциации диетологов, 58 % взрослого населения страны готовы следовать советам по питанию от личного тренера или инструктора по фитнесу, а ведь это специалисты совсем в другой области. В группе респондентов 18-24 лет 41 % доверяет советам по здоровому питанию из интернета.

Я призываю вас быть осторожнее с мнениями и оценками, не основанными на фактах. К материалам в интернете, которые предлагают новые ответы на вопросы о питании и оперируют броскими фразами вроде “истина установлена”, “ученые доказали”, “теперь мы знаем”, – стоит отнестись с разумным сомнением. Эксперт – это специалист в определенной области медицины (потому что нельзя знать все), врач или исследователь, который оперирует научными знаниями и в курсе работ высокого уровня доказательности в своей сфере. Это автоматически означает владение английским языком, на котором говорит мировая медицинская наука. Настоящие эксперты вряд ли расскажут вам в прессе о сенсационной диете или авторском плане снижения веса, в их книгах и блогах немыслимы рекламные фотографии до и после похудения, ведь на кону самое дорогое – их профессиональная репутация и здоровье людей.

Что касается диванных экспертов, то просто мнения уже не в моде, надо шлепнуть хотя бы пару ссылок на PubMed. Мне примерно миллион раз присылали краткое содержание (абстракт) статьи с ремаркой: “Вот, прочитайте, и узнаете всю правду”. Как бы не так! Сейчас биомедицинская база данных PubMed содержит целых 29 миллионов аннотаций исследований, а когда книга выйдет, эта цифра уже устареет. Но исследование не получает знак качества оттого лишь, что оно находится в PubMed, – это просто библиотека. Она не обязана оценивать достоверность информации в статьях, которые у себя размещает. Статистические данные необходимо проверять. Исследования питания, особенно те, которые объявляются революционными, надо читать целиком и анализировать, а также воспринимать их в контексте других работ, иначе это просто белый шум.

Вопреки расхожему мнению, исследования – это не утверждение истины в последней инстанции. По мере появления новых данных мы пересматриваем сложившиеся взгляды и делаем еще один шаг вперед. Только шарлатаны никогда не сомневаются и дают твердые гарантии.

Глава 4

Ешь, пока не лопнешь

Золотой век еды. – Слишком много хорошего. – Похудеть легко и непринужденно. – Во всем виноваты гормоны? – Во всем виноваты гены! – Голодная зима в Нидерландах. – Общество чистых тарелок. – Что такое обесогенная среда? – Спи, моя радость, усни. – Парадокс ожирения. Золотой век еды

“Хорошая пшеничная мука должна не холодить руку, не иметь комков, не хрустеть на зубах и иметь слегка желтоватый цвет; если высыпать на бумагу, не иметь черных точек, а также должна оставаться совершенно неподвижною; если замечается хотя легкое колебание, то это доказывает, что в муке есть черви, не видные только простым глазом”. Нет, это не из сценария фильма ужасов. Преподавательница кулинарной школы Пелагея Александрова-Игнатьева посвятила целую главу в своей книге “Практические основы кулинарного искусства” тому, как правильно выбирать продукты. У меня седьмое издание 1909 года, и этот раздел все время норовит рассыпаться на отдельные страницы.

Самое жуткое – это описание недоброкачественного мяса и разнообразных болезней, которые передаются через зараженный скот. Но и при выборе яиц в начале двадцатого века следовало держать ухо востро. “Хорошие яйца не должны болтаться и иметь слишком белую скорлупу. Если посмотреть на свет, то внутри не должно быть темных пятен. Если положить в воду, то хорошее яйцо должно опуститься на дно. Желток у свежего яйца светло-желтый, а у старого красноватый”. Сейчас вся эта премудрость не пригодится, достаточно в супермаркете проверить дату на коробке яиц и целостность скорлупы. Разбивайте каждое яйцо отдельно – за всю жизнь мне попалась пара тухлых экземпляров.

К десяти величайшим достижениям общественного здравоохранения ХХ века относится безопасная, здоровая и доступная еда. В наше время не принято фальсифицировать продукты из-за нехватки пищи, добавляя токсичные вещества. А если все же такое случается, то наказание сурово и неотвратимо. Вспомним хотя бы международный скандал, когда в Китае в смесях для детского питания обнаружили меламин. В результате расследования виновные поплатились жизнью (в Китае применяют смертную казнь) или получили длительные тюремные сроки. Хотя после трагедии прошло уже более десяти лет, китайские потребители до сих пор предпочитают иностранные, а не местные марки продуктов.

Кроме качественной еды, в большинстве стран доступна чистая вода, поэтому мы не знаем, что такое брюшной тиф и холера. Действует и имеет силу закона “Кодекс Алиментариус” (лат. Codex Alimentarius – “Продовольственный кодекс”) – свод международных стандартов, руководств и рекомендаций, регулирующих производство продуктов питания и безопасность пищи. Для всех, кому интересна эта тема, лучшим источником информации будет соответствующий раздел на сайте FAO, а вовсе не страшилки по телевизору.

Серьезные пищевые дефициты – вроде цинги или пеллагры – я видела только в австралийском документальном фильме о витаминах и ни разу в реальной жизни. Разнообразная еда доступна круглый год, больше не требуется питаться скудным набором блюд на протяжении всей жизни и страдать от авитаминозов (реальных, а не тех, о которых пишут в глянце). И хотя пищевые отравления и фальсификация продуктов случаются, это больше не обыденный фон жизни, а исключения, которыми занимается государственный санитарный надзор.

“Раньше продукты были лучше, чище и натуральнее”. Нет, золотой век еды – это прямо сейчас.

Слишком много хорошего

Изобилие доступной, дешевой и калорийной еды породило другую глобальную проблему – человечество стремительно толстеет. По данным ВОЗ, количество людей с ожирением с 1975 по 2016 год во всем мире выросло более чем втрое: это целых 13 % населения нашей планеты. Данные “Многонационального мониторинга тенденций и детерминант сердечно-сосудистых заболеваний” (MONICA) позволяют предположить, что примерно 15 % мужчин и 22 % женщин в Европе имеют ожирение.

Ожирение – это патологическое или избыточное накопление жировой ткани, представляющее потенциальную опасность для здоровья. Для примерной оценки веса используется индекс массы тела (ИМТ) – отношение веса человека в килограммах к квадрату роста в метрах. Существуют следующие градации этого показателя: менее 18,5 – дефицит веса, от 18,5 до 24,9 – нормальный вес, от 25 до 29,9 – избыточный вес, 30 и более – ожирение, которое различается по степеням. Индекс массы тела от 40 и выше маркирует тяжелое, или морбидное, ожирение.

У специалистов, конечно же, есть претензии к ИМТ – он не является прямым индикатором состояния здоровья и не позволяет оценить содержание и распределение в организме жировой ткани. Есть целые группы людей, у которых его оценка недостоверна: беременные и кормящие женщины, люди с большой мышечной массой, малоактивные женщины старше пятидесяти, представители некоторых расовых и этнических групп, люди старше 65 лет и т. д. ИМТ у взрослых не учитывает пол, возраст и врожденную конституцию, не определяет состав тела. Тем не менее как ориентир он полезен, особенно если брать его в совокупности с другими параметрами.

Самый простой метод определения количества и распределения жира – это измерение обхвата талии. В организме жировые ткани могут располагаться под кожей и в брюшной полости вокруг внутренних органов – соответственно, подкожный и висцеральный жир. При избытке висцерального жира талия округляется, а форма тела становится похожей на яблоко. Если объем талии превышает 80 см у женщин и 94 см у мужчин, принято говорить о центральном, или абдоминальном, ожирении. При этом обхват талии 88 см и более у женщин и 102 см и более у мужчин связан с высоким риском сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний.

Жировая ткань – по сути, эндокринный орган. Она производит множество видов особых веществ – адипокинов. Эти сигнальные молекулы интересны тем, что их влияние на метаболизм, состояние сосудов, чувствительность клеток к инсулину, регуляцию аппетита может быть разнонаправленным. Когда количество или объем жировых клеток в составе висцерального жира стремительно растет, нарушается баланс между адипокиновыми “защитниками” и “агрессорами”, а в жировой ткани развивается хроническое воспаление. Отсюда в перспективе просматривается сахарный диабет 2 типа или предшествующие ему нарушения углеводного обмена, дислипидемия (изменение соотношения разных фракций холестерина в крови), артериальная гипертония. Вместе с абдоминальным ожирением любое из этих состояний дает метаболический синдром.

Кажется, Уоллис Симпсон (супруга герцога Виндзорского, бывшего короля Великобритании Эдуарда VIII) говорила, что трудно быть очень богатым и при этом худым. Если раньше хронический переизбыток калорий и связанный с этим набор веса были характерны для стран с солидным достатком, то теперь ожирение – это проблема-космополит. У некоторых малых народов с генетически высоким риском ожирения оно не особенно распространено в популяции, если люди придерживаются традиционного образа жизни и питания. Но как только образ жизни становится западным (из-за эмиграции или вследствие стремительной урбанизации), баланс нарушается.

Эти наблюдения сформировали концепцию экономного генотипа. Человеческая эволюция благоприятствовала тем, кто мог запасти калории в виде жира на черный день и выживал, когда еда была недоступна. Сейчас, когда круглосуточный супермаркет находится в пяти минутах ходьбы, это больше не актуально. В 1975 году ожирение имели 11 миллионов детей и подростков, в 2016-м оно зафиксировано уже у 124 миллионов. Кажется, пора что-то делать?

Похудеть легко и непринужденно

Существует массовое заблуждение о том, что весом можно легко манипулировать в любую сторону. Знакомая жалуется мне в телефонном разговоре, что потеря 15 кг (примерно 17 % массы тела) и сохраняющийся в течение года стабильный вес вместе с нормальным уровнем сахара крови ее не устраивают: надо любой ценой худеть дальше. Мне не удается убедить ее, что это фантастический результат, которым стоит гордиться, а главное – работать дальше над его удержанием.

Мозг и желудочно-кишечный тракт с помощью сенсорных проводящих путей, нервных клеток, нейромедиаторов, гормонов и пищевых молекул либо включают зеленый свет для утоления голода – и тогда мы едим, – либо создают чувство насыщения, и мы останавливаемся, как машины на красный. Организм автономно регулирует вес, изменяя метаболизм в сторону увеличения или уменьшения расхода энергии. Для каждого из нас характерен свой собственный установочный вес (set-point) и объем жировых запасов, не обязательно совпадающие с гламурными стандартами. Набор веса связан с устойчивым положительным энергетическим балансом, когда потребление энергии с едой длительно превышает ее расход. При этом установочный вес постепенно растет. Когда человек садится на диету, пытаясь похудеть, при снижении жировых запасов включается режим экономии: замедляется обмен веществ, меняется синтез сигнальных молекул, управляющих голодом и насыщением, уменьшается активность. Организм яростно борется против снижения массы тела: глобально это вопрос выживания.

Метаболическая адаптация, которая проявляется бóльшим снижением основного обмена и экономией энергии, чем это можно было бы ожидать после похудения, отражает интересный феномен – организм сопротивляется потере веса, но легко возвращает потерянные килограммы. Так происходит у подавляющего большинства людей; этот эффект носит название “йо-йо” в честь известных игрушек, упорно возвращающихся в исходное положение. Экономия энергии все еще сохраняется спустя три – пять лет после снижения веса. Исходя из этого, нет никакого смысла худеть к лету, “лишние три килограмма” обычно не лишние, а разумный план питания и движения – это навсегда. Людям с нормальным весом не стоит играть с огнем и вмешиваться диетами и голоданием в работу нейроэндокринных систем регуляции массы тела. Мы же не ковыряемся отверткой в компьютере, надеясь, что после этого он заработает еще лучше?

Как и при любых хронических заболеваниях, лечение ожирения – это долгое партнерство между мотивированным пациентом и компетентным врачом-специалистом. Как пишет мировой эксперт по лечению ожирения профессор Арья Шарма из Университета Альберты: “Если у человека накапливается избыточное или патологическое количество жира, которое отрицательно влияет на его здоровье, то от этого не существует панацеи. Эффективные виды лечения нельзя прекратить, так как проблема появится вновь.

Ожирение ведет себя так же, как и все остальные хронические заболевания: мы можем изменить его течение или даже устранить его проявления с помощью поведенческих, медикаментозных или хирургических вмешательств, но когда лечение прекращается, вес обычно возвращается; бывает, что и с избытком”.

Это значит, что мы должны трезво и прагматично подходить к вопросам снижения веса. Оно важно не само по себе, а лишь в контексте улучшения здоровья и качества жизни. Хорошая новость заключается в том, что комплексные медицинские программы, которые обеспечивают умеренное снижение веса на 5-10 % и последующее его поддержание на этом уровне, работают. Такая программа должна разрабатываться индивидуально на базе международных клинических руководств и состоять из трех этапов: фазы сбора информации и обследования, фазы снижения веса, фазы поддержания сниженного веса. Последняя часть у людей с ожирением занимает всю оставшуюся жизнь. Если же вам предлагают волшебную быструю диету, просто помните, что такие вмешательства эффективны лишь кратковременно и почти наверняка приведут к последующему набору веса.

Во всем виноваты гормоны?

Возмущенный читатель моей первой книги писал в отзыве: “Автор верит в устаревшую и никем не доказанную теорию, что к потере или набору веса приводит простой дисбаланс между количеством съеденных и потраченных калорий”. Я не знаю, что в мире фантазий и грез заменяет закон сохранения энергии, но в реальности полученные из еды глюкоза, жирные кислоты и другие пищевые молекулы в ходе многоступенчатых биохимических реакций разлагаются до углекислого газа и воды. Выделяющаяся при этом энергия запасается в форме универсальных макроэргических молекул АТФ (аденозинтрифосфата).

Метаболизм – это серии химических превращений в каждой клетке, благодаря которым поглощенная нами еда превращается в топливо для всех процессов жизнедеятельности. Часть энергии при этом рассеивается в виде тепла, что позволяет поддерживать температуру тела. Чудес не бывает: либо мы тратим энергию, полученную с пищей, либо она запасается (в основном в форме жира). И это нормально – все живые организмы умеют запасать энергию, чтобы выжить, когда пища недоступна.

Причины, по которым развивается хронический дисбаланс энергии, сложны, многочисленны и не всегда очевидны. Именно поэтому обывательским советом “меньше жрать и больше двигаться” тут никак не обойтись. У меня есть пациенты с солидным весом, которые физически активнее, чем я: ни одна из особенностей поведения не может объяснить всех случаев ожирения. Продолжая цитировать Арью Шарму: “Признание того, что ожирение является заболеванием со сложной психосоциобиологией, может помочь дестигматизировать его таким же образом, как это произошло с депрессией, когда о ней стали говорить как о проблеме «биохимии мозга» (что, между прочим, применимо и к большинству случаев ожирения)”.

Обычно в наборе веса принято обвинять плохую наследственность и страшные гормоны. Действительно, существуют эндокринные заболевания и генетические мутации, при которых повышенная масса тела – один из многочисленных симптомов. У пациентов с эндокринным ожирением имеются характерные внешние признаки и жалобы, которые позволяют заподозрить определенное заболевание. Бывает, что пациенты приходят на прием уже с громадными распечатками анализов на все гормоны, какие только существуют в лаборатории. Так делать не следует: избыточные обследования не помогают диагностике, а только создают лишнюю тревогу.

Список исследований, которые рекомендуются пациенту с ожирением согласно международным клиническим руководствам, не такой уж большой. Они помогают выявить заболевания, которые могут быть причиной повышенного веса, и те, что сопутствуют этому состоянию. Обычно рекомендуется исследовать:

• уровень глюкозы крови натощак для оценки углеводного обмена;

• липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности) для исключения дислипидемии;

• уровень печеночных ферментов для исключения неалкогольной жировой болезни печени;

• количество тиреотропного гормона для оценки работы щитовидной железы;

• содержание мочевой кислоты, поскольку при ее высоких значениях увеличиваются риски мочекаменной болезни и подагры.

Врач может назначать дополнительные исследования, если его что-то насторожит у конкретного пациента. Например, некоторым пациентам проводят специальную лекарственную пробу, чтобы исключить синдром Кушинга.

Многие анализы, популярные в последнее время, не требуются при ожирении и никак не влияют на лечение. Нет нужды измерять содержание инсулина, лептина или грелина. Без необходимости не нужно проводить биоимпедансометрию: правильного измерения обхвата талии вполне достаточно для диагностики абдоминального ожирения. Генетическое тестирование не входит в рекомендации по обследованию при ожирении. Вопреки заявлениям предлагающих его коммерческих фирм, оно не поможет персонализировать диету или физические нагрузки. Пройдя такой тест, вы получите стандартные рекомендации здорового рациона с небольшими вариациями. Анализ на пищевую непереносимость с IgG4 представляет собой в чистом виде псевдодиагностику: это просто очень дорогой способ узнать, что вы едите. Он не может и не должен использоваться для составления индивидуального плана питания.

Во всем виноваты гены!

На самом деле нет, но существуют наследственные заболевания, при которых дефект одного гена сопровождается с раннего возраста не только развитием ожирения, но и рядом других особенностей. К счастью, такое случается крайне редко. Одну из генетических мутаций, связанных с нарушением синтеза гормона сытости лептина, я подробно описала в книге “Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей”.

Хотя для большинства людей невозможно найти определенный “ген ожирения”, наследственность влияет на то, сколько мы весим. Огромное количество генов играет роль в энергетическом обмене и, следовательно, может воздействовать на массу тела. Если один из родителей страдает ожирением, шансы унаследовать его составляют от 40 до 70 %. У однояйцевых (гомозиготных) близнецов, которые воспитывались в приемных семьях, вес и ИМТ были близки к аналогичным показателям биологических родителей и брата (или сестры) из близнецовой пары.

Однако масса тела – это всегда продукт взаимодействия генов и окружающей среды. Эпидемиологи из Калифорнийского университета изучали генетические особенности людей с предрасположенностью к избыточному весу. Индекс риска повышенного веса рассчитывали как сумму 29 генетических полиморфизмов, связанных с ИМТ. Корреляция между реальным ИМТ и индексом генетического риска была сильнее у более молодых участников, которые выросли среди изобилия калорийной еды и напитков.

Появляется все больше доказательств того, что экологические и пищевые воздействия в критические периоды развития могут оказывать значительное воздействие на вес и метаболические параметры в дальнейшей жизни, особенно если организм “запасливый”. Некоторые гены не работают постоянно, а включаются или выключаются под влиянием значимых внешних факторов. Механизмы, которые регулируют активность генов, изучает эпигенетика. Теперь мы знаем, что факторы внешней среды влияют на многочисленные гены, от которых зависит масса тела, еще до рождения. Как избыточное, так и дефицитное питание матери во время беременности воздействует на активность генов плода, повышая его шансы на лишний вес в будущем.

Голодная зима в Нидерландах

Зимой 1944/45 года Западная Голландия голодала. Чтобы наказать гражданское население за забастовки, саботаж и партизанскую активность, немецкие оккупационные власти прекратили поставки продовольствия. То есть совсем. Паек из хлеба и картофеля сначала сократился до 1000 ккал, а затем еще был урезан. Люди ели луковицы тюльпанов и все равно тысячами умирали от истощения. Голод закончился сразу после освобождения Нидерландов в мае 1945 года.

Эта трагическая ситуация – полгода тотального недоедания в стране, которая ни до ни после голода не испытывала, – создала уникальную возможность для медицинских исследований. Изучалось, каким образом голод, пережитый внутриутробно, отразился на здоровье во взрослой жизни. Это называется метаболическим программированием – условия внешней среды, вроде доступности питательных веществ, влияют не только на развитие эмбриона, но и задают метаболические параметры на всю последующую жизнь. Если во время пренатального развития эмбрион столкнулся с дефицитом энергии и питательных веществ, он усвоит, что еды мало и необходимо запасти каждую крошку.

Самыми серьезными последствия голода оказались для эмбрионов, которые пережили его в первом триместре внутриутробного развития. В последующей жизни эти люди значительно чаще сверстников имели ожирение и дислипидемию, шизофрению и депрессию, в два раза большее их количество страдало ишемической болезнью сердца. Независимо от триместра воздействия, в когорте “детей голодной зимы” чаще развивался и сахарный диабет 2 типа. Есть предположение, что такому метаболическому программированию способствовала абсолютная доступность еды, пришедшая на смену голоду после окончания оккупации.

Были и другие интересные находки. Возможно, внутриутробное голодание посредством эпигенетических механизмов оказывает влияние и на следующее поколение. Женщины с экономным эпигенотипом из-за того, что они внутриутробно пережили недоедание, рожают детей, более подверженных метаболическим нарушениям. “Эффект бабушки” (не путать с эффектом бабочки) требует дальнейших исследований.

Общество чистых тарелок

В детстве нам всем объяснили, что еда – слишком ценный ресурс, чтобы ее выбрасывать. Преступно оставлять еду на тарелке, пока дети в Африке голодают. Хороший ребенок – тот, кто доедает. Вы давно выросли, но продолжаете доедать всегда и везде: в ресторане, за детьми, в гостях. Дочь купила себе дорогущие мюсли и не ест? Вы терпеть не можете мюсли, но выбрасывать еду вы не любите еще больше. Пусть окружающие оценят вашу самоотверженность. Вы обязаны съесть все!

Эти ценности и установки, ярче всего описанные в книге Марины Аромштам “Белый верх – темный низ”, давно уже не актуальны. Еда доступна, даже готовить не обязательно, потому что в любом супермаркете можно купить коробки из серии “открой, разогрей и съешь”. Речь о еде глубокой переработки – это продукты и блюда промышленного производства, которые содержат максимум насыщенных жиров и трансжирных кислот, сахара, соли, а иногда и всего сразу. Поскольку эти питательные вещества нужны для выживания, такая еда кажется нам вкусной. Никакой низкокалорийный сыроедческий тортик не заменит эклер, потому что мозг не обманешь. Вторая отличительная черта продуктов глубокой переработки – низкая питательная и биологическая ценность: в них мало витаминов, макро- и микроэлементов, клетчатки и фитонутриентов. Слишком много энергии в скромном объеме – вот основная проблема такой еды. Ее практически не нужно жевать, вы можете съесть чуть ли не дневную порцию полагающихся вам калорий за один присест и даже не почувствовать этого. Особенно если жевать, глядя одним глазом в смартфон.

Тот очевидный факт, что значительное количество еды высокой энергетической плотности в рационе способствует перееданию, неплохо изучен в исследованиях. Специалисты одного из ведущих подразделений Национальных институтов здравоохранения США в мае 2019 года опубликовали любопытное РКИ, где определяли потребление добровольцами энергии в зависимости от того, какой план питания им назначили. Было два варианта: готовая еда глубокой переработки или блюда, которые готовили из необработанных продуктов. В исследовании приняли участие 20 человек, однако они постоянно находились в клинике, поэтому их питание и энергетические траты строго контролировались. Все участники имели стабильный вес и получали трехразовое питание: они могли есть столько, сколько пожелают.

Как показало исследование, фастфуд был не более привлекателен по вкусовым качествам, чем обычная еда. В то же время еда глубокой переработки съедалась существенно быстрее. Самый главный результат – “группа переработанной еды” потребляла каждый день в среднем на 500 ккал на человека больше, чем контрольная группа. Интересно, что рацион из продуктов глубокой переработки был в полтора раза дешевле.

Это исследование хорошего дизайна не противоречит и другим работам. В авторитетном источнике – The Journal of the American Medical Association (JAMA) – опубликована работа о том, что подростки с избыточным весом в дни посещения ресторанов быстрого питания дополнительно потребляли более 400 ккал.

И все же я не призываю вас полностью отказаться от фастфуда и еды глубокой переработки: чем сильнее запреты, тем больше хочется их нарушить. В современном мире игнорировать такую еду практически нереально, разве что вы собираетесь в ближайшее время переселиться в глухую деревню и перейти на натуральное хозяйство. Однако повседневным выбором должна стать еда с минимальной промышленной обработкой. Стоит отдавать предпочтение не красивым баночкам и коробочкам, а реальной еде.

Что такое обесогенная среда?

Если будете в Лондоне, зайдите в один из пабов сети Wetherspoon. Это симпатичные заведения с большими порциями, где ко многим традиционным блюдам бесплатно подают пиво. Для меня интереснее всего было читать их меню, где обозначена калорийность блюд. Получилось наглядное обучение: официанты носили мимо подносы, а я оценивала размеры порций. Как вам гурманский бургер в 919 ккал, к которому подают картошку фри (еще 600 ккал) и луковые кольца (еще 338 ккал)? Вполне реально за один присест съесть дневную порцию калорий, как это сделал работник лондонского метро за соседним столом. Знаменитые fish and chips (треска в кляре и картошка фри) с зеленым горошком потянули в меню на 1236 ккал. Мы разделили порцию на двоих и вполне наелись.

Глобальные изменения в продовольственной системе направлены на то, чтобы стимулировать рост потребления. Таким образом, избыточное пассивное получение энергии с удобной и дешевой едой – предсказуемый для рыночной экономики результат. Увеличение калорийности пищевых продуктов и размеров порций, взлетевшие до небес продажи сладких газировок, еда глубокой переработки вместо домашних обедов, дефицит движения и сна поддерживают рост ожирения во всем мире.

В конце 2018 года исследователи из Университетского колледжа Лондона опубликовали работу о том, какие особенности домашней среды способствуют набору веса у детей, уже имеющих наследственную предрасположенность к ожирению. По сути, это было исследование взаимодействия генов и окружающей среды. В нем приняли участие 925 пар близнецов, треть из которых были однояйцевыми (гомозиготными). Изучались четыре группы факторов: питание, родительские практики кормления, физическая активность, экранное время и воздействие.

Обесогенная (способствующая ожирению, от англ. obesity – “ожирение”) среда увеличивала риск высокого ИМТ до 89 %. Для детей, живущих в более здоровой среде, риск оказался тоже не нулевым, но существенно меньшим – 39 %. К защитным факторам исследователи отнесли количество, разнообразие и доступность овощей и фруктов, к обесогенным – те же самые характеристики в отношении сладких газировок и калорийных снеков. Эмоциональное кормление (когда едой регулируют отрицательные эмоции ребенка), инструментальное кормление (пища как награда), регулярная еда перед телевизором также способствуют перееданию. Напротив, поддержка и организация физической активности, а также планирование питания создают более здоровую домашнюю среду.

Исследование показывает, что доступность физической активности и создание условий для нее – значимые элементы здоровой среды. Причем это верно не только в отношении детей. В метаанализе сорока пяти исследований оценивали взаимосвязь между физической активностью и генетическим риском ожирения у взрослых. Оказалось, что у людей, имеющих варианты гена FTO[3], связанные с более высоким ИМТ и окружностью талии, риск развития ожирения снижался благодаря физическим нагрузкам. По-видимому, движение защищает от ожирения независимо от генетической предрасположенности к последнему.

Вот только нам больше не нужно двигаться. Огромное количество приспособлений и удобств – автомобили, лифты, эскалаторы, автоматические двери, мобильные телефоны, интернет-магазины – почти не оставляют шанса быть активными в повседневной жизни. Еще век назад подавляющее большинство людей было занято в промышленности или в сельском хозяйстве, и им не были нужны дополнительные нагрузки. Сейчас, чтобы достаточно двигаться, мы должны продумать и запланировать это. Согласно уже упоминавшемуся мною исследованию ЭССЕ-РФ, 39 % его участников физически не активны. Я подозреваю, что в общей популяции эта цифра еще выше.

Современные рекомендации по поводу движения – не менее 150 минут в неделю аэробных нагрузок вроде быстрой ходьбы, танцев, езды на велосипеде или любых других. Чтобы получить дополнительные преимущества для здоровья, ВОЗ рекомендует 300 и более минут аэробной активности средней интенсивности в неделю. Это по силам каждому из нас. Подробнее о том, как сделать физические нагрузки частью повседневной жизни, я писала в книге “Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей”.

Спи, моя радость, усни

Жирафы спят тридцать минут в день, отрезками по пять минут. Слонам достаточно четырех часов. Дельфины могут выключить половину мозга и закрыть один глаз, что позволяет им спать и бодрствовать одновременно. В мире ограниченных ресурсов, где легко стать чьей-то добычей, сама идея сна абсурдна. Роскошный шестнадцатичасовой сон могут позволить себе разве что хищники вроде тигров или, наоборот, мелкие животные вроде летучих мышей, у которых есть безопасное укрытие.

Человек – животное социальное, и у него все сложнее. Столько всего необходимо успеть, а в сутках по-прежнему 24 часа! Вместо сна можно смотреть сериалы, общаться или работать. По данным Национального фонда сна, количество взрослых американцев, которые спят меньше семи часов в сутки, за последние сорок лет увеличилось с 16 до 37 %. Сокращение сна может иметь отрицательные метаболические последствия: Американская ассоциация сердечных заболеваний называет нарушения продолжительности или качества сна факторами риска ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.

Исследования на здоровых добровольцах с нормальным весом показали, что при ограничении сна в крови повышается уровень гормона грелина, который усиливает аппетит, и падает уровень лептина, который аппетит снижает. У испытуемых наблюдалось более сильное чувство голода, а самой желанной для них оказалась калорийная еда с высоким содержанием простых углеводов. В моей практике было два случая, когда пациенты ели устрашающие количества сладкого, чтобы продуктивно работать. Оба раза это оказалось связано с нарушением цикла сна и бодрствования и депривацией сна. Пилотное исследование, опубликованное в The American Journal of Clinical Nutrition, показывает, что увеличение продолжительности и улучшение качества сна, возможно, снижает потребление простых углеводов.

Сном занимается и фундаментальная наука. В 2017 году Нобелевскую премию по физиологии и медицине вручили “за открытие молекулярных механизмов контроля циркадных ритмов”. Циркадные ритмы – внутренние биологические ритмы организма с периодом около двадцати четырех часов. Этим биологическим часам подчинены важнейшие функции: терморегуляция, синтез гормонов, сон и бодрствование. Циклические колебания физиологических процессов заранее подготавливают организм к изменениям в окружающей среде: это важный механизм адаптации.

Если совсем упростить, то циркадные гены – это управляющая организация. Они включают и гасят активность тысяч других генов, регулирующих метаболизм клеток. С внутренними часами согласуется также чувство голода. Хронический дисбаланс циркадных ритмов связан не только с регулярным недосыпанием, но и с ночными сменами, когда нестабильными становятся и режим сна, и режим питания.

Существует заболевание, которое связывает воедино бессонницу и рейсы к холодильнику. Синдром ночной еды – расстройство пищевого поведения (РПП), где нарушение сна поддерживается и усугубляется неправильным режимом питания. При этом не менее четверти суточной энергии человек потребляет с пищей уже после ужина, а еще просыпается ночью, чтобы поесть. В работе норвежских исследователей, опубликованной в журнале JAMA, показано, что к шести часам вечера люди с синдромом ночной еды потребляли чуть больше трети калорий, в то время как контрольная группа съедала почти три четверти. С восьми часов вечера до шести утра ночные едоки получали с едой 56 % энергии, а контрольная группа – 15 %. У людей с этим пищевым расстройством отмечаются низкие уровни лептина и мелатонина ночью и более высокий уровень кортизола.

К дополнительным диагностическим критериям синдрома ночной еды относятся: утреннее отсутствие аппетита, сильное желание есть после ужина и ночью, нарушение сна, использование еды для того, чтобы заснуть или вернуться ко сну, подавленное настроение, особенно в вечерние часы. Для того чтобы разорвать этот порочный круг, стоит проконсультироваться с психотерапевтом или психиатром, а также с диетологом, которые знакомы с современными методами лечения РПП. Более распространенные проблемы со сном – бессонница и хроническая недостаточность сна.

Мне кажется, что забота о себе похожа на табуретку: четыре ее ножки – это полноценное питание, движение с удовольствием, достаточный отдых и качественный сон. Потребность в сне может быть разной для разных людей и меняется в течение жизни.

Американская академия медицины сна (AASM) рекомендует взрослым на регулярной основе спать по семь и более часов в сутки. Если вас настигла бессонница, прежде всего позаботьтесь о гигиене сна. Это простые правила, которые увеличивают продолжительность и улучшают качество сна.

• Спите столько, сколько необходимо, чтобы почувствовать себя отдохнувшими, а если проснулись, то вставайте. (Привет, мама, ты и тут была права!)

• Соблюдайте режим сна: время отхода ко сну и время пробуждения должно быть ежедневно одним и тем же.

• Не стоит заставлять себя спать.

• Кофе, чай и другие напитки с кофеином лучше употреблять в первой половине дня.

• Спальня должна быть темной, прохладной и тихой. И чтобы никаких напоминаний о работе и гаджетов!

• Перед сном избегайте использовать ноутбуки, планшеты, смартфоны, электронные книги, излучающие свет синего спектра, или применяйте специальные фильтры.

• Постарайтесь решить все проблемы до того, как ложитесь спать, или твердой рукой отложите их до завтра. (Если вы найдете способ, как всегда следовать этому совету, обязательно подели́тесь со мной.)

Все знают о джетлаге – нарушении биоритмов, связанном с быстрой сменой часовых поясов. Но существует и социальный джетлаг. Если в будни вы встаете по будильнику в 7 утра, а в выходные отсыпаетесь до обеда, то периоды сна и бодрствования сдвигаются. Каждую неделю вы как будто совершаете перелет со сменой часовых поясов. Поэтому окажите услугу своему организму – старайтесь ложиться и вставать в одно и то же время в рабочие и выходные дни.

Парадокс ожирения

Всей этой четвертой главы не было в первоначальном замысле книги. Но по мере ее написания я поняла, что просто обязана показать подводную часть диетологического айсберга. Ведь в массовом сознании нет ничего проще, чем управление весом: стоит только захотеть! Я согласна с тем, что без мотивации далеко не уедешь. Однако без понимания того, насколько сложно все устроено, не стоит вообще трогаться с места. Кое-что по объективным причинам осталось за кадром. Перспективные для изучения, но пока неприменимые в практической диетологии направления связаны с кишечным микробиомом и бурой жировой тканью.

Регулирование массы тела и пищевое поведение настолько сложно устроены, что мы до сих пор шаг за шагом открываем, как именно все это работает на уровне сигнальных молекул и структур мозга. Надо честно признать, что текущих медицинских знаний недостаточно для эффективного лечения ожирения. Несмотря на это, каждый месяц появляется новая революционная диета, а полки магазинов завалены литературой о похудении. Вся эта макулатура никак не решает проблему: если мы что-то и знаем, это то, что универсальных решений не существует и нужно разбираться с особенностями питания и пищевого поведения каждого человека индивидуально.

Нужно ли на самом деле столько сил, времени и ресурсов тратить на нормализацию пищевого поведения и поддержание стабильной массы тела? Несколько лет назад активно обсуждался “парадокс ожирения”. Оказалось, что, по результатам некоторых исследований, у пациентов с сердечной недостаточностью выживаемость выше при избыточном, а не при нормальном весе. Проблема в том, что в этих работах не учитывался ключевой фактор – распределение жира. Даже при нормальном индексе массы тела встречается абдоминальное ожирение, которое связано с повышенным риском сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний. Возможно влияние и других вмешивающихся факторов, например, более молодой возраст пациентов с ожирением. В лучшем случае эти данные можно назвать неоднозначными.

Еще одна горячая тема – метаанализ исследований общей смертности в зависимости от ИМТ, выполненный группой Кэтрин Флегал в 2013 году. Авторы утверждали, что ожирение первой степени (ИМТ 30-34,9) связано со смертностью не больше, чем нормальный вес. Однако профессор эпидемиологии питания из Гарварда Уолтер Уиллетт с коллегами оспорили выводы Флегал. Дело в том, что группа с нормальным весом была крайне неоднородна – например, в нее входили пациенты с хроническими заболеваниями, вызывающими потерю веса, а также более пожилые люди.

Зато в последующем метаанализе 230 наблюдательных исследований, включающем более 30 миллионов человек, эти и другие вмешивающиеся факторы были учтены. Оказалось, что и ожирение, и избыточный вес связаны с повышенным риском смерти от всех причин. Несколько других крупных эпидемиологических исследований и метаанализов также отмечают корреляцию между ожирением и увеличением смертности, в том числе в европейских когортах. Хорошая новость заключается в том, что 35 % полных людей метаболически здоровы. Хотя и тут все сложно – это не абсолютное здоровье, а скорее наличие метаболических отклонений, но небольших или умеренных. Кроме того, такое состояние как минимум у половины людей не остается стабильным надолго. Мне кажется, что это повод вспомнить о бодипозитиве – здоровом отношении к телу. Любой человек может полноценно и разнообразно питаться и быть физически активным. Метаанализ десяти исследований людей с разной кардиореспираторной выносливостью и весом показал, что нетренированные люди с нормальным весом имеют такой же риск смерти, как тренированные люди с ожирением.

Неправильно по внешнему виду судить о чужом здоровье. И уж совсем нелепо таким образом оценивать факторы риска. Люди с избыточным весом часто бывают травмированы из-за культурных стереотипов и стигматизации полноты. В цивилизованном обществе неэтично поддерживать расовую или гендерную дискриминацию. Но мне встречались люди, толерантность которых не распространяется на полных. Они искренне считают, что полный человек должен чувствовать себя ущербным и виноватым, поскольку его тело не соответствует общественным ожиданиям. Под соусом заботы о чужом здоровье (а ведь о ней никто не просил) подается осуждение, морализаторство и травля. Критикуя человека с избыточным весом, вы причиняете ему вред, а вовсе не мотивируете к изменениям.

Бодипозитив – это безоценочное отношение к телу. Но относиться к нему нейтрально не получится, “если тело – ходовая валюта, с помощью которой хотят купить базовую человеческую потребность – любовь. Причем купить даже не у других, а хотя бы у самих себя”. Психолог Юлия Лапина озвучивает то, что я знаю из клинической практики, – чем более черными красками рисуется пациенту образ тела, тем сложнее ему адекватно оценивать телесные сигналы и заботиться о себе.

Лучшее, что я читала на русском языке о принятии своего тела, – это книга психотерапевта Екатерины Сигитовой. Она пишет очевидные вещи: что люди с любой внешностью достойны уважения и любви, что мы можем влиять на свой внешний вид и свободны его менять, но навешивание ярлыков и сравнение себя с другими не позволяет нам оценивать собственную внешность адекватно. Со всех сторон нам “продают” идеальную внешность, которая “устранит дискомфорт и несовершенство, обеспечит счастье, процветание и гармонию, а также пони и единорогов”. Обеспечит ли?

“Ненавидеть что-то в себе в надежде измениться к лучшему – это все равно что принимать яд в надежде выздороветь”. Исследования показывают, что бодишейминг[4] усугубляет неравенство в отношении здоровья и усложняет модификацию образа жизни. Обвинения, стыд и страх совершенно бесполезны, если мы хотим улучшить свои привычки. В международных рекомендациях по лечению ожирения мне и моим коллегам советуют поддерживать у пациентов здоровое поведение и самоощущение даже при отсутствии снижения веса. А еще записывать показания весов без комментариев и сосредоточиться на обсуждении состояния здоровья, а не веса, если таково желание пациента.

О том, что помогает обществу, семье и отдельному человеку делать более здоровый выбор, – в следующей главе. На то я и врач, чтобы не оставить вас без рецепта.

Глава 5

Пищевая политика

Через кухню к лучшей жизни. – Читаем этикетки и огорчаемся. – Заявления о пользе для здоровья: включаем скептика. – Химия необычная и забавная. – Не содержит ГМО. – На экскурсии по супермаркету. – Магия слова и алхимия упаковки.

Через кухню к лучшей жизни

Два небольших французских городка – Флербо и Лавенти – в 1992 году захватили диетологи. Это была амбициозная программа по изменению питания и образа жизни, которую решили начать со школ. Специалисты по питанию в первую очередь взялись за обучение учителей. Но голой теории в нашем деле недостаточно – поэтому были еще кулинарные курсы и учебные походы в супермаркет. Затем мои коллеги организовали для школьников специальные уроки здорового образа жизни и запустили программу семейных завтраков. На следующем этапе специалисты по питанию пришли с рекомендациями в городские советы, комитеты и ассоциации. Благодаря этому в обоих городах появились новые возможности для физической активности. Иногда совсем простые, как, например, программы для прогулочных школьных “автобусов” – сопровождаемых пеших маршрутов от дома до школы.

К программе присоединились местные врачи, фармацевты, журналисты, владельцы магазинов. Часть жителей получила бесплатные консультации диетологов, рекомендации по изменению образа жизни и необходимую медицинскую помощь. Через 12 лет после начала программы, в 2004 году, во Флербо и Лавенти было всего 8,8 % детей с ожирением. В соседних городах, которые выбрали в качестве контрольных, ожирение наблюдалось у 17,8 % детей. Если вдруг попадете в те края, обратите внимание на табличку “Здоровый город” при въезде. Сейчас к программе подключились еще 226 французских городов.

Кто решает, какая еда завтра будет лежать на вашей тарелке? По данным европейского исследования репрезентативной когорты из 14 тысяч человек, выбор продуктов определяется четырьмя основными критериями: качество (или свежесть), цена, вкус, стремление к здоровому питанию. Благодаря росту производительности сельского хозяйства мы имеем достаточное количество еды более высокого качества, чем прежде. Реальные цены на продукты, как следует из документов FAO, достигли самого низкого уровня в истории. Производители пищевых продуктов, как и любые другие частные предприниматели, стремятся получить максимальную прибыль. Для потребителя это означает, что его будут активно побуждать купить и съесть больше. Так и происходит: среднее число доступных калорий на душу населения только растет.

Возникает вопрос – можно ли как-то управлять спросом без специального десанта из диетологов, побуждая людей к более здоровому выбору? Мы ведь не в сферическом вакууме живем: производство, распределение, продажа и реклама продуктов питания подлежат государственному контролю и регулированию. Выбор еды только кажется сознательным действием, а на самом деле нами руководит набор разнонаправленных стремлений и убеждений. “Наши приоритеты меняются в зависимости от финансовой ситуации, от того, кого мы ждем к обеду, насколько торопимся, какой пищевой скандал недавно освещался в СМИ, от чувства голода и, наконец, от настроения” (Р. Эвершед, Н. Темпл “Состав”). Первое, с чего стоит начать осознанный выбор еды, – знакомство с маркировкой продуктов.

Читаем этикетки и огорчаемся

“Счастливые яйца от кур свободного выгула. Наши девочки потребляют диету, богатую витамином D, поэтому с двумя яйцами вы получите его суточную норму”. Для диетолога любой гастроном становится полем для исследований. Профессиональная деформация – мне интересно читать этикетки, а лондонский “Сейнсбериз” невольно снабдил меня массой материала. На каждой упаковке из британского супермаркета указано, сколько энергии, жиров (в том числе насыщенных), белков, углеводов (в том числе сахара), клетчатки и соли содержится в 100 г и в одной порции продукта. Если вам некогда вчитываться в этикетки, система маркировки основных питательных веществ “Светофор” поможет сделать более здоровый выбор. Низкое содержание соли и высокое содержание клетчатки будут маркированы зеленым цветом, умеренное количество сахара – оранжевым, избыток насыщенных жиров – красным.

Пищевая политика связывает воедино сельское хозяйство, медицину, экологию и розничную торговлю. Определение профиля питательной ценности для маркировки упакованных продуктов началось в 80-х годах прошлого века в Швеции. Сейчас логотип “Замочная скважина” используется в Дании, Исландии, Норвегии, Швеции и Литве. Он удостоверяет, что продукт соответствует определенным требованиям в отношении соли, сахара, жира и клетчатки. Здесь важно то, что эти здоровые стандарты используют пищевые компании для разработки продуктов: никому не хочется проиграть битву за покупателя. Подобная добровольная сертификация успешно работает и в других странах: Nutri-score во Франции, Health Star Rating в Австралии и Новой Зеландии, специальная инфографика в Израиле и Чили.

Самые замечательные – подробные и научно обоснованные – пищевые этикетки в Канаде. Ужасно их люблю! Маркировку пересмотрели в 2017 году, чтобы дать максимальное количество информации о составе, нутриентах и размерах порций в наиболее понятном и легко читаемом виде. Примечательно, что из списка питательных веществ исключили витамины А и С, потому что канадцы и так получают их в полной мере. Как мы помним из первой главы, в питании среднего жителя России этих витаминов тоже достаточно.

Давайте заглянем в московский супермаркет. Вот йогурт от известного производителя. Сразу бросаются в глаза не несущие никакой полезной информации броские надписи: “100 % натуральный, без ГМО, бережное производство, энергия злаков”. Отыщем дату изготовления и срок годности, которые размещены максимально неудобно и плохо читаются. Один из сетевых супермаркетов с гордостью заявляет о том, что у них есть лупы, чтобы изучать этикетки. Не лучше ли обязать производителей сделать информацию доступной? Этот велосипед давно уже изобретен.

Вся информация о пищевой ценности йогурта – это калорийность, белки, жиры и углеводы, без конкретики. Ингредиенты на упаковке перечислены в порядке убывания, от высокого содержания в составе продукта к низкому. На втором и предпоследнем месте в составе фигурирует сахар, отмечу также натуральный загуститель – цитрусовый пектин. Хотя производитель не обязан этого указывать, он честно пишет, что в одной порции йогурта (125 г) 14 г сахара, что якобы составляет 20 % от суточной нормы для взрослого человека.

В баночке – 200 г йогурта, а это значит, что всего там 22,5 г сахара. Я сомневаюсь, что кто-то остановится, съев две трети упаковки йогурта. Если ориентироваться на усредненную калорийность рациона в 2000 ккал, то в этой небольшой упаковке содержится почти дневная порция насыщенных жиров и от 50 до 100 % (в зависимости от жесткости рекомендаций) добавленного сахара. Несмотря на декларации о натуральности и полезности, это продукт глубокой переработки со всеми его минусами. И главный из них – почти две столовые ложки сахара на упаковку. Однако не у каждого покупателя есть сертификат врача-диетолога и достаточно времени, чтобы найти информацию и сделать расчеты.

Заявления о пользе для здоровья: включаем скептика

Уже несколько лет Минздрав России на базе рекомендаций ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний разрабатывает “Стратегию по формированию здорового образа жизни”. В отношении питания там изложены как раз те принципы, которые успешно внедрили многие цивилизованные страны: расширенная маркировка упакованной еды, определение профиля питательной ценности продуктов с целью предложить потребителям здоровые альтернативы, дополнительное налогообложение сладких газировок и пищи с высоким содержанием соли, субсидирование необработанных продуктов, запрет на рекламу нездоровой еды детям. Всем этим инновациям успешно противостоят отечественные производители продуктов глубокой переработки, которые совершенно не заинтересованы в информированном потребителе.

Я много раз писала о том, что нет еды абсолютно вредной и безусловно полезной, потому что польза и вред для здоровья определяются количеством и контекстом ее потребления. Однако на фоне нездорового питания миллионов наших соотечественников и 67,6 % неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, сахарного диабета 2 типа) в структуре смертности, отсутствие объективной информации о рисках, связанных с нерациональным питанием, выглядит очень некрасиво. Возможно, я идеализирую ситуацию, но в конечном итоге конкурентную борьбу выиграют те производители и торговые сети, которые будут предоставлять достоверную информацию о продуктах.

А пока для рекламы и продвижения продуктов используют другие инструменты. На упаковке с детскими сосисками разноцветными кружками обозначено, как много там разных витаминов, макро- и микроэлементов. Покупателю пытаются внушить, что сосиски – лучший выбор для детского питания. Этот маркетинговый инструмент метко называется “ангельской пылью”, потому что бóльшая часть указанных нутриентов содержится там в минимальном количестве, которое ничего не определяет. Напротив, они в достаточном количестве присутствуют в непереработанных продуктах этой же группы, у которых нет нарядных упаковок с фальшивой рекламой. Высокое содержание нутриента А в продукте Б – это 15 % и более от суточной потребности среднего человека в одной порции.

Совсем другое дело, когда производители готовы проявить солидарность на благо общества и не в ущерб собственным доходам. В Голландии за последние десять лет снизили содержание соли в хлебе на треть – с 2,5 % до 1,8 %. Производители договорились сделать это в несколько этапов, чтобы избежать недобросовестной конкуренции и постепенно адаптировать вкус потребителей к более здоровому продукту. При таком сценарии в долговременной перспективе выиграют все.

А вот история успеха иного рода. Канадец Дуглас Беванс сварил 100 экологически чистых сосисок, но не просто так, а ради бульона. Каждая бутылка “кето-совместимой”, нефильтрованной сосисочной воды продавалась за 37,99 доллара США, а две бутылки – “всего” за 75 долларов. Назначив себя генеральным директором компании Hot Dog Water, Беванс утверждал, что его продукт улучшает работу мозга, способствует снижению веса и омолаживает. Якобы сосисочная вода обладает уникальными свойствами и по химическому составу близка к человеческому поту, а потому не перегружает лимфатическую систему. Беванс продал 60 литров волшебной воды, а также ряд продуктов на ее основе: бальзам для губ, спрей для тела, освежитель дыхания. Делал он это не корысти ради, а чтобы понять, как заявления о пользе для здоровья влияют на продажи. Прекрасно влияют, и это касается не только продуктов.

Когда вы читаете подобное на упаковках, вспомните об успехе сосисочного бульона. Это пример когнитивного искажения, которое называется эффектом ореола – ореола мнимой пользы для здоровья. К счастью, подобная реклама подлежит регулированию. Регламент Европейского союза прямо запрещает размещать на продуктах заявления, касающиеся снижения веса, обещания лучшего психического и поведенческого функционирования, общего оздоровления и так далее. Запрещено писать и об оздоровительной ценности алкоголя. Все это важная часть пищевой безопасности.

Химия необычная и забавная

Производители и потребители очень любят формулы “без химии”, “только натуральные ингредиенты”, поскольку это создает иллюзию здорового выбора. На самом деле происхождение вещества не влияет на его свойства. Все на Земле, за исключением нескольких элементарных частиц, состоит из химических соединений, поэтому невозможно получить продукт, свободный от “химии”. Когда пишут или говорят “без химии”, на самом деле подразумевают, что продукт не содержит синтетических химических веществ. Но поскольку само понятие “химическое вещество” стигматизировано, его часто используют без пояснений.

Производители используют иррациональный страх перед химией – хемофобию, убирая с упаковок индексы “Е”. На самом деле это не синоним смертельной опасности. Этот индекс всего лишь означает, что конкретный пищевой ингредиент допустимо использовать в Евросоюзе. Надо понимать, что красители, консерванты и прочие добавки разрешены для применения в пищевой промышленности и в разумных количествах безопасны. Они нужны, чтобы в еде не размножались патогенные бактерии, а также для сохранения органолептических свойств и текстуры продуктов. Я вам больше скажу: натуральная брусника содержит бензойную кислоту, натуральные помидоры – глутамат, натуральная клубника – малоновую кислоту. Остроумные плакаты учителя химии из Мельбурна Джеймса Кеннеди показывают, что овощи и фрукты состоят из множества химических веществ. В них естественным образом содержатся консерванты, красители, ароматизаторы. Это то, за что мы их любим.

Надпись “натуральный загуститель – цитрусовый пектин” вместо страшной буквы “Е” меньше напрягает покупателя и создает иллюзию заботы о его здоровье. По техническому регламенту производитель должен указывать в информации о составе назначение ингредиента (регулятор кислотности, ароматизатор, консервант) и его название/индекс. “Чтобы избежать «ненатуральных» названий, некоторые производители добавляют необходимый компонент вместе с другими необязательными веществами в составе какого-нибудь экстракта. Это делает процесс более трудоемким и дорогим, что отражается на цене. Именно так, например, было с красителями: из-за недовольства покупателей синтетические начали заменять на натуральные, которые были не такими стабильными, боялись света, и поэтому пришлось вводить в рецептуру дополнительные ингредиенты, которые бы смягчали эти недостатки” (Д. Саркисян “Хочу правильно питаться”).

В конечном счете от хемофобии страдает сам покупатель. Отсутствие индексов еще не делает продукт здоровым, а присутствие – вредным. Запомните сами и расскажите детям: безопасность любого продукта обязательно проверяется регулирующими органами при его регистрации. Нет, я не призываю к разнузданному потреблению продуктов глубокой переработки, но я против запугивания и манипуляций.

Не содержит ГМО

Социолог Ольга Громашева специализируется на изучении потребительского поведения в области питания. Она опубликовала исследование, в котором пищевые риски оценивали образованные молодые женщины с детьми – наиболее активная и ответственная часть общества. Отечественным потребителям негативная информация о еде кажется более надежной и заслуживающей доверия. Это связано с тем, что информация о питании в СМИ и интернете, рассчитанная на пассивное потребление, обычно носит скандальный или развлекательный характер и весьма далека от научного консенсуса. Более важно то, что российские производители и розничные продавцы не очень открыты к общению с потребителями или не прозрачны в предоставлении информации о процессе производства продуктов и их реальной питательной ценности. Надпись “Без ГМО”, которую вы встретите на чем угодно, – прямое тому подтверждение.

Генетически модифицированные организмы – это организмы, чью ДНК изменили методами генной инженерии. Продукты питания, произведенные из ГМ-организмов или с их помощью, называют ГМ-продуктами. До того, как люди научились направленно и точечно редактировать генóм, они изменяли ДНК растений селекцией: отбором, скрещиванием культур; выводили новые сорта, воздействуя на семена химическими соединениями и радиацией. ГМО нужны не для того, чтобы до смерти напугать потребителя. Это растения с новыми, ценными свойствами – урожайные, с бóльшим содержанием витаминов, устойчивые к вредителям и болезням, требующие меньшего количества удобрений и гербицидов. Более того, все такие растения в отличие от продуктов традиционной селекции проходят серьезную проверку. На сайте ВОЗ можно прочесть о том, как их проверяют в отношении здоровья человека и воздействия на окружающую среду. Научный консенсус состоит в том, что они признаны безопасными.

В мире к промышленному производству допущено около двухсот генетически модифицированных растений, а в России, по данным Роспотребнадзора, на 2017 год прошли полный цикл оценки безопасности и зарегистрированы 36 таких культур: 22 линии сои, 12 линий кукурузы, 1 линия риса, 1 линия свеклы. Если в продукте генномодифицированные ингредиенты составляют более 0,9 %, это должно быть отражено на упаковке. Производители, которые лепят на любые продукты надпись “Без ГМО”, делают это по собственной инициативе в маркетинговых целях. Такую надпись можно найти на туалетной бумаге, бутылках с водой и целой куче других продуктов, которые даже не содержат генов. Я опять задаю себе вопрос: почему так выгодно культивировать страх и невежество? Надо приложить усилия, чтобы встретиться в наших магазинах с ГМ-продуктами, а между тем паника среди потребителей такая, как будто все вот-вот умрут. Конспирология побеждает: 79 % опрошенной ВЦИОМ выборки из 2000 человек полагают, что генномодифицированные продукты крайне опасны для организма человека, но эту информацию скрывают.

Общество не знакомо с основами генетики и биотехнологии, да и просто человеку не очевидно, что еда расщепляется в организме до элементарных пищевых молекул и только в таком виде всасывается в кровь и поступает в клетки. Если вы съели помидор (обычный или генетически модифицированный, не важно – ДНК есть в них обоих), вы не покраснеете и не начнете производить семена. ДНК организмов, которые мы едим, спокойно переваривается и не может встроиться в наш собственный геном, что бы там ни писали на этикетках.

На экскурсии по супермаркету

Ко мне на прием в половине случаев приходят, чтобы похудеть или набрать вес, а еще за планом питания, когда после самодеятельных диет вес начинает расти и появляются проблемы со здоровьем. Иногда бывает, что человек настолько заблудился в противоречивых мнениях о еде, что ему нужен проводник. Диетология как медицинская специальность занимается лечением и профилактикой болезней, меняя к лучшему питание и модифицируя образ жизни. Врач-диетолог при активном участии пациента с учетом его индивидуальных особенностей и пищевых привычек формирует сбалансированный рацион, который поможет контролировать заболевание, улучшит прогноз и качество жизни. Изменение привычного поведения всегда пошаговое и требует времени. Как правило, общих рекомендаций о том, что есть или чего не есть, недостаточно. Моим пациентам, и не только им, нужны знания и практические навыки, которые позволяют планировать питание, выбирать в магазине качественные продукты, не переплачивая за них, а также готовить вкусную и полезную еду по-новому.

Это существенная часть работы некоторых моих коллег в Европе, но в нашей стране я, кажется, стала первым диетологом, который проводит обучающие туры по супермаркету. По сути, это тренинг практических навыков, который позволяет разобраться в маркировке продуктов, оценить их качество и сделать выбор еды экологичным, осознанным и безопасным.

Качество питания определяется не одним только бюджетом. Чтобы питание было рациональным, не обязательно выбирать продукты с зашкаливающим ценником. Более дорогие продукты – это в основном еда глубокой переработки, без которой вполне можно обойтись, ведь львиная доля стоимости такой еды – это обработка, упаковка и реклама. Чем меньше продукт переработан, тем шире его кулинарное применение и тем больше уверенности, что вы получите качественную и здоровую еду. Минимальные кулинарные навыки и изобилие доступных рецептов облегчают готовку. Например, запечь целиком рыбу в духовке проще, чем пожарить рыбные наггетсы из коробки или приготовить салат с крабовыми палочками. А если вы скажете, что наггетсы вкуснее, я отвечу, что есть маринады, которые очень облагораживают рыбу. Кроме того, из запеченной рыбы можно сделать паштет или добавить ее в разные салаты. (Кажется, я созрела, чтобы написать кулинарную книгу.)

Доступность еды – важная часть пищевой политики. Нелепо говорить о здоровом питании, если люди не могут позволить себе фрукты, орехи или рыбу. Однако расходы на еду не всегда рациональны: мы покупаем больше, чем надо; покупаем не то, что надо; продукты и приготовленная еда портятся и выбрасываются; покупаются некачественные или просто незнакомые продукты. По экспертной оценке, основанной на данных Высшей школы экономики и Росстата, в России около 17 миллионов тонн продуктов ежегодно оказываются на свалке.

Если вы идете в супермаркет, то составьте хотя бы примерное меню на неделю и определитесь заранее, что будете покупать. По данным разных потребительских исследований, импульсивные покупки в супермаркете составляют до 60 %, особенно если у покупателя вместо плана абстрактные представления о том, зачем он здесь. Лучше всего сформировать список покупок так, чтобы последовательно обойти разные отделы. При любом посещении супермаркета у меня есть дополнительный список продуктов длительного хранения, которые заканчиваются или уже закончились. Я стараюсь покупать их со скидкой, выбирая при этом самые качественные. Часто в торговых сетях указывают цену не только за единицу товара, но и за килограмм, что позволяет сравнивать цены между собой. Обратите внимание на продукты под маркой супермаркета: часто они дешевле товаров того же производителя под его собственным брендом. Не переплачивайте за упаковку – во многих супермаркетах продаются прекрасные развесные орехи, крупы и бобовые.

Если ваши средства ограниченны, определите, какие недорогие и качественные продукты из разных пищевых групп доступны: горбуша по питательной ценности ничуть не хуже лосося, а стоит в несколько раз дешевле. В сезон можно замораживать овощи и фрукты и делать заготовки, вне сезона мороженые ягоды и овощи – ежедневная палочка-выручалочка. Если вы приготовили больше, чем нужно, заморозьте лишнюю еду. Почти любая еда прекрасно переносит заморозку и остается вкусной и питательной после размораживания. Современная тенденция здорового питания – сокращать в рационе количество продуктов животного происхождения и есть больше овощей, цельнозерновых круп и бобовых – выгодна также с экономической и экологической точек зрения.

И снова – даже минимальная обработка продукта увеличивает его цену и затрудняет оценку качества: именно поэтому я обычно покупаю цельные специи. Они дольше хранятся, и я уверена, что купила именно то, что хотела. Этот принцип можно распространить и на другие продукты. Наши мамы и бабушки знают, что обыкновенная курица в умелых руках станет и закуской, и супом, и горячим блюдом. А замороженные чебупели могут стать только размороженными чебупелями. Так считает кулинарный блогер и телеведущий Андрей Бугайский, и я ему верю.

Магия слова и алхимия упаковки

Информированность и критическое мышление – вот главные стратегии, чтобы не покупать лишнего и ненужного, когда завлекают рекламные сирены. Маркетинг продуктов может влиять на все внешние факторы, обеспечивающие продажи:

• на цену – путем специальных предложений и скидок;

• на доступность – благодаря правильной выкладке товара в стратегических местах;

• на информированность – посредством заявлений о пользе для здоровья;

• на личные вкусы – использованием в пищевых продуктах красителей и ароматизаторов;

• на культурные ценности – благодаря привлечению артистов, спортсменов и других известных личностей к продвижению товаров.

Ваш ребенок тянется в магазине к коробке хлопьев для завтрака с мультяшным персонажем и тридцатью процентами добавленного сахара? Или хватает шоколадку, которая расположена на уровне его глаз в кассовой зоне? Это потому, что реклама работает. “Первым товаром, который приобрел упаковку и маркетинг в современном смысле этих терминов, выступил такой непритязательный продукт, как овсянка. Те, кто вообще знал, что это такое, полагали, что ею кормят лошадей или, на худой конец, бродяг-шотландцев. Так или иначе, то, что в 1870-х годах шло на корм лошадям, через два десятка лет успешно продавалось как «деликатес для истинных эпикурейцев, нежное лакомство для больных и наслаждение для детей». Базовый продукт, овсянку, положили в коробку, наделили именем и характером, снабдили рецептами для усиления полезности и тем самым превратили если не в золото, то в нечто весьма желанное и весьма доходное. В первые же годы после появления на полках «Квакерской овсянки» дизайн упаковки стал ареной применения великого множества маркетинговых трюков и ухищрений: купонов на скидку, мини-упаковок, подарков за сбор крышек и рекламных кампаний национального размаха” (Т. Хайн “Тотальная упаковка”).

Я всячески приветствую потребление клетчатки, в том числе и с овсянкой, но в современном мире, к сожалению, рекламируется в основном еда глубокой переработки – высококалорийная, со значительным содержанием соли, сахара и жира. Сложнее всего противостоять рекламе, направленной на детей. Британские исследователи изучили 358 продуктов из супермаркетов, специально предназначенных для детского питания, а потому оформленных в привлекательном для детей виде. Оказалось, что 77 % из них имели неблагоприятный для здоровья профиль питательной ценности. Ведущий американский эксперт в области пищевой политики Марион Нестле советует родителям избегать продуктов, для продажи которых используются герои мультфильмов. В свое время шквальный спрос стимулировали “Телепузики”, а сейчас в сетевом супермаркете недалеко от дома я вижу сладости со свинкой Пеппой.

Товары импульсивной покупки – это прежде всего снеки, кондитерские изделия и сладкие безалкогольные напитки. Соблазнительные внешний вид, цвет, форма, вкус, аромат и текстура продукта (“тает во рту, а не в руках”) подталкивают нас к избыточному потреблению. Как я писала выше, красители и ароматизаторы разрешены для применения в пищевой промышленности и безопасны. Однако добавки во многом создают привлекательность готовых продуктов и удовольствие от их потребления. По данным еще одного британского исследования, три четверти продуктов с высоким содержанием соли, сахара и насыщенных жиров содержат “косметические добавки” – красители, ароматизаторы, усилители вкуса. Внешняя привлекательность, удобство потребления, ориентация на нужды и ценности аудитории – все направлено на то, чтобы мы покупали.

Что же делать, когда нас со всех сторон подталкивают съесть больше? Некоторые страны используют ценовое регулирование – например, дополнительное налогообложение безалкогольных напитков с добавленным сахаром действует не только в ряде европейских стран, но и в Саудовской Аравии, ОАЭ, Мексике, Чили и некоторых других. Последовательнее всех поступила Венгрия, которая в 2011 году ввела налог на целую кучу калорийных продуктов с высоким содержанием сахара или соли. Сюда вошли сладкие алкогольные и безалкогольные напитки, энергетики, конфеты, шоколад, кондитерские изделия, фруктовые джемы, чипсы и другие соленые снеки, а также алкоголь. Налог стал частью широкой образовательной кампании, которая помогла и потребителям, и производителям иначе взглянуть на привычный пищевой пейзаж.

Продажи облагаемой налогом продукции упали в среднем на 27 %, а цены на нее выросли примерно на 29 %. Сильнее всего налог затронул людей с низкими доходами и тех, кто покупал много продуктов глубокой переработки. Судя по отчетам, их потребление в этих группах умеренно снизилось. Это связано не только с налогом, но с широкой общественной дискуссией, которой сопровождалось его введение. Как водится, производители не очень-то радовались переменам и пытались их саботировать, но в итоге около 40 % изменили рецептуру своей продукции для того, чтобы вывести ее из-под налога.

В результате население Венгрии в целом стало лучше ориентироваться в вопросах рационального питания. Большинство (59-73 %) сократило потребление целевых продуктов; примерно две трети потребителей теперь выбирают более здоровые альтернативы. В первые четыре года государство получило от налогообложения 61,3 млрд форинтов (около 219 млн долларов), которые были потрачены на нужды общественного здравоохранения. Как показывает метаанализ 2017 года, подготовленный американскими специалистами по эпидемиологии и медицинской статистике, повышение цен на продукты глубокой переработки в сочетании с субсидированием необработанной еды действительно помогает изменить потребление в более здоровую сторону.

Каждый из нас может формировать здоровую пищевую среду: вспомним жителей Флербо и Лавенти, с которых я начала эту главу. Есть и другие примеры вроде “самого толстого города Америки” Хантингтона, который значительно снизил свой совокупный вес. Это произошло отчасти благодаря вмешательству знаменитого шеф-повара Джейми Оливера, который выбрал город в Аппалачах для реалити-шоу “Гастрономическая революция”. Но более важными для жителей города стали изменения в пищевой среде и культуре питания, сделавшие здоровый выбор проще и доступнее. Это и магазин со свежими продуктами местного производства, и здоровое питание в школах, и десятки километров велосипедных дорожек, и “Прогулки с мэром”, где каждый может присоединиться к физической активности первого лица.

Мир вокруг меняют обычные люди. Одна из подписчиц моего блога, прочитав о международных рекомендациях 2019 года про напитки для детей, договорилась в детском саду, чтобы малышам не давали сладкий чай. Кампания британских потребителей под девизом “Убрать снеки из кассовой зоны!” привлекла общественное внимание к тому факту, что выкладка кондитерских изделий и сладостей в супермаркетах специально рассчитана на маленьких детей.

Еда везде, она буквально окружает нас со всех сторон. Невозможно жить в этом дивном новом мире абсолютно доступной еды, просто запретив себе все вкусное и “вредное”. Более того, при сбалансированном питании почти любая еда может быть легальной частью здорового рациона. Для этого нужна самая малость: здоровые отношения с едой.

Глава 6

Как страшно есть!

Нездоровая страсть к здоровому питанию. – Причины пищевых расстройств. – Английский философ против “чистого питания”. – Запретите нам есть! – Секрет вечной жизни – ягоды годжи. – Зачем нам суперфуды?

Нездоровая страсть к здоровому питанию

“Обед моей мечты – тарелка борща, жареная картошка с грибами и кусок яблочного пирога. В одиночестве, не спеша, без чувства вины за калории и необходимости потом тащиться на тренировку. Разумеется, такой еды дома я не держу. Съела два хлебца с авокадо и хумусом, обезжиренный творог и чай. Вечером опять в зал. Я измотана, хочется лечь и не вставать неделю. Ничего не успеваю, кроме тренировок, но остановиться не могу: возникает дикое чувство вины. Кажется, что если я не занимаюсь, то покрываюсь жиром”.

Этот обобщенный портрет активной последовательницы института “правильного питания” (ПП) и ЗОЖ вызовет у многих восхищение ее целеустремленностью, силой воли и заботой о здоровье. Более внимательный взгляд отметит скудный рацион и одержимость тренировками, которая не оставляет места для жизни. Взгляд профессиональный выделит тревожные паттерны пищевого расстройства: страх перед едой, недоедание, навязчивые опасения набрать вес, компенсаторное поведение – “отработка” съеденной пищи в зале.

Расстройства приема пищи (РПП) – это группа заболеваний, связанных с нарушением пищевого поведения и регуляции веса. Они проявляются экстремальной озабоченностью весом и фигурой и, как правило, сопровождаются нечеловеческими усилиями, чтобы контролировать телесные параметры и потребление пищи. Наверняка вы слышали о таких серьезных заболеваниях, как анорексия и булимия, но есть и другие расстройства пищевого поведения, менее известные. Орторексия – навязчивое пристрастие к “правильному” и “здоровому” питанию – впервые была описана в 1998 году. Все мы читаем этикетки, планируем еду, покупаем качественные и свежие продукты и стараемся питаться сбалансированно и разнообразно. Однако люди, страдающие орторексией, настолько озабочены питанием по правилам, что это становится главным делом их жизни, “навязчивой, всепоглощающей, изнурительной идеей” (Р. Макгрегор “Когда здоровое питание вредит”).

Орторексия проявляется постепенным ужесточением диеты, когда из питания выбрасываются целые группы продуктов, которые не соответствуют личным представлениям человека о “полезной пище” и объявляются вредными вне зависимости от уровня потребления (сахар, любые углеводы, все молочные продукты, мясо, все продукты животного происхождения). Человек тратит несколько часов ежедневно, думая о еде, планируя питание и придирчиво выбирая “правильные” продукты в магазине. Состав еды рассматривается буквально под микроскопом, потому что смертельно опасно ошибиться! Вот типичный пример такого рода установок: “Есть вне дома просто невозможно, потому что не получится проконтролировать, из чего они в этих ресторанах и кафе готовят. Ходить в гости и видеть, как другие без ограничений едят и пьют алкоголь, тяжело и неприятно. К тому же друзья обижаются, когда объясняешь, что они питаются неправильно”.

Страдающие орторексией испытывают гордость за “чистоту” своего питания и приверженность тренировкам. Однако если по каким-то причинам график тренировок нарушается, а “безопасная” еда недоступна, то ощущение превосходства сменяется тревогой, чувством вины и отвращением к себе. Орторексия – прекрасный пример того, как слишком много хорошего может быть вредным.

Орторексия пока не включена в Международную классификацию болезней. Еще не разработаны четкие диагностические критерии, и мы не знаем, насколько широко она распространена. Является ли орторексия самостоятельным расстройством пищевого поведения, нетипично проявляющейся анорексией или формой обсессивно-компульсивного расстройства? Пока ответа нет.

Орторексия не только ведет к социальной изоляции. Она связана с недоеданием и пищевыми дефицитами. Как и другие пищевые расстройства, она нарушает и физическое, и психическое благополучие человека. Ограничения в еде становятся инструментом самоконтроля – возможно, потому, что мы окружены едой и постоянно слышим о правильном и неправильном питании. Но попытки с помощью “правильной” еды регулировать свое эмоциональное состояние не могут быть успешными: еда – это не религия, не источник нравственности и морали.

Когда забота о здоровье превращается в нездоровое пищевое поведение? Красные флаги, которые укажут на возможную орторексию:

1. Уверенность в том, что исключение из питания тех или иных продуктов, блюд и ингредиентов гарантирует здоровье.

2. Избегание определенных пищевых групп, которые самим человеком или обществом воспринимаются как “нездоровые”.

3. Скудный рацион из немногих разрешенных продуктов, которые человек считает “здоровыми” или “чистыми”.

4. Отказ от любых блюд, состав которых полностью не известен. Отказ от еды в ресторанах и в гостях.

5. Навязчивые мысли о еде, компульсивное поведение, желание наказать себя за любой шаг в сторону от правильного питания и усугубляющиеся ограничения в выборе еды.

6. Навязчивое отслеживание блогов о ЗОЖ и ПП в социальных сетях.

Орторексия требует обращения за помощью к специалисту – диетологу, врачу-психотерапевту или клиническому психологу, которые специально обучены работать с пищевыми расстройствами. Пациентов с РПП лечат в специализированных клиниках. Например, в Москве это Центр психического здоровья детей и подростков (до 18 лет), Клиника расстройств пищевого поведения на базе ПКБ № 1 и некоторые другие.

Причины пищевых расстройств

Точная и конкретная причина расстройств пищевого поведения неизвестна. Это не причуды и не личный выбор – люди по-настоящему страдают, им действительно нужна помощь. Расстройства приема пищи вызваны сложным взаимодействием генетических, биологических, психологических и социальных факторов. Имеют значение изменения в работе сигнальных молекул мозга – дофаминовой и серотониновой систем. Среди психологических и эмоциональных проблем, которые способствуют заболеванию, – низкая самооценка, перфекционизм, черно-белое мышление, сложности в межличностных отношениях. Диета – еще один фактор риска: часто симптомы пищевого расстройства на самом деле связаны с голоданием. Голодание и потеря веса у уязвимых людей меняют работу мозга таким образом, что шаблоны ограничительного пищевого поведения закрепляются.

Иногда отказ от разнообразного питания связан с каким-нибудь заболеванием. Ограничительное питание и коммерческие диеты исключения якобы лечат все – от псориаза и фибромиалгии до аутоиммунного тиреоидита и рака молочной железы (ужасно, когда вместо квалифицированной помощи при серьезном и угрожающем жизни состоянии человек получает подобный вариант “лечения”). “Если я полностью исключу углеводы, то перестану мучиться от проблем с кишечником – коллеге же помогло”. После ограничения питания самочувствие может улучшиться просто потому, что хронические заболевания протекают волнообразно: обострение сменяется ремиссией. Однако при следующем рецидиве болезни велик соблазн еще больше урезать рацион и “очистить” питание. Американские диетологи Марша Херрин и Мария Ларкин называют и другие уязвимые для расстройств пищевого поведения группы: люди, страдающие пищевой аллергией и непереносимостью, беременные, вегетарианцы и веганы, мужчины и женщины с ожирением.

Может показаться, что расстройства пищевого поведения появились буквально вчера и их расцвет связан с самозваными “диетологами” из социальных сетей, звездными откровениями о ПП и ЗОЖ и health-блогерами, которые знают все о детоксе, ощелачивании и суперфудах, модных в этом сезоне. На самом деле нет: Джордж Байрон, аристократ и романтический поэт, два века назад был одержим снижением веса и, вероятно, страдал от пищевого расстройства. У мужчин тоже могут быть РПП, но социальная стигматизация в еще большей степени мешает им обращаться за помощью.

Лорд Байрон считал, что унаследовал от матери склонность к полноте и все, что он ест, немедленно превращается в жировые складки на боках. Один из современников Байрона писал: “его страх набрать вес был настолько велик, что он практически истязал себя голоданием”, “он был постоянно голоден и как только сдавался и начинал есть, тут же набирал вес”. Заглушить голод он пытался курением и питьем чая, а для того чтобы похудеть, принимал уксус. Байрон был настолько популярен – настоящая икона стиля, – что его странные диетические приемы прижились и в Европе, и в США. Они оставались востребованными и после его смерти: пить уксус для снижения веса стало модным. Кажется, за последние двести лет ничего особенно не изменилось, разве что через социальные сети проще продвигать методы и средства для похудения. БАД с уксусом доступны прямо сейчас – через годы, через расстоянья.

Конечно, просмотр Инстаграма не может стать причиной пищевого расстройства. Но у некоторых моих пациентов отслеживание блогов о питании и диетах искажает представления о здоровье и образе тела, мешает гибкому и адекватному пищевому поведению.

Как показало исследование Пикси Тернер и Кармен Лефевр из Университетского колледжа Лондона, распространенность симптомов орторексии (выявляемых специальными опросниками) на порядок выше в сообществах по “правильному питанию” в Инстаграме, чем в общей популяции. Возможно, это связано с его визуальной составляющей. Исследовательницы подчеркивают, что блоги в соцсетях могут влиять на психологическое благополучие подписчиков: иногда это сотни тысяч и даже миллионы людей. Что я могу посоветовать? Просмотрите все аккаунты, на которые вы подписаны, и отмените подписку, если ЗОЖ-блог заставляет вас хуже относиться к себе и ненавидеть свое тело.

Английский философ против “чистого питания”

Вроде бы все понимают, что такое “здоровое” и “правильное” питание, но мне эти определения кажутся некорректными. Сразу хочется спросить – а для кого оно правильное? Неужели существует один-единственный вариант, подходящий для всех? Любая разумная система в питании, которой вы можете придерживаться длительное время, лучше хаоса. Однако черно-белый взгляд на еду – “либо она убьет, либо исцелит” – не соответствует реальности и научному консенсусу.

Не стоит рассматривать продукты в абсолютных категориях “вредности” или “полезности”, лучше обратить внимание на то, в каком количестве и в каком контексте они потребляются. Истории о вредных продуктах порой оказываются чистой воды конспирологическими домыслами, как, например, миф о дрожжах-убийцах. Самое печальное – когда антинаучные взгляды на питание и продукты транслируют люди с медицинским образованием.

Новый модный тренд – “чистое питание” (от англ. clean eating) – базируется на пищевых запретах: его сторонники подробно расскажут вам, что не есть. Один из отцов-основателей – бывший врач Алехандро Янгер. Его авторская система, по сути, – радикальная ограничительная диета. Она базируется на исключении из питания кофеина, алкоголя, молочных продуктов, яиц, сахара, пшеницы, всех пасленовых, красного мяса. Согласно Янгеру, эти продукты создают кислую “внутреннюю среду”, что бы это ни значило (о так называемой ощелачивающей диете читайте в четырнадцатой главе). На первом этапе “очищения” Янгер советует использовать в основном жидкую диету, состоящую из соков и супов домашнего приготовления или из его порошковых коктейлей.

Сторонники ограничительных систем питания находят реальные (а чаще фальшивые) основания, почему следует избегать “рискованных” продуктов. Особенность “чистого питания” в том, что формально это не диета для снижения веса, а система убеждений и правил, согласно которой еда “очищает” или, наоборот, “загрязняет” тело. Звучит знакомо? Так и есть – здравствуй, орторексия!

Поскольку у “чистого питания” нет научной базы в виде исследований, каждый трактует его в меру своего разумения. Непреложно одно – “полезно только натуральное и естественное, всей остальной еды следует избегать”. Английский философ Джордж Мур более ста лет назад сформулировал понятие натуралистической ошибки. Нет никаких оснований отождествлять натуральное с хорошим, а ненатуральное с плохим. Натуральное и искусственное, хорошее и плохое – просто разные категории, которые не идентичны друг другу. Хотя Мура больше занимали вопросы этики, через призму натуралистической ошибки можно посмотреть и на питание. Абсолютно натуральные бледная поганка и болиголов убивают, а синтетический инсулин, который производят генетически модифицированные бактерии, с 1982 года спасает жизни людей с сахарным диабетом 1 типа.

Если вернуться от философских категорий к еде, то достижение достаточной “чистоты” питания может оказаться проблемой. Блогер Ханна Мэтьюз в журнале Self рассказывает о личном опыте развития пищевого расстройства. Сначала она полностью отказалась от фастфуда и сахара, а затем та же участь постигла алкоголь и углеводы. Вскоре в рационе остались немногие продукты, которые пока еще рассматривались как полезные. “Я уклонялась от большинства праздников и встреч, опасаясь еды, которую мне предложат. Я пропускала дни рождения и вечеринки, а в тех редких случаях, когда появлялась, мой очевидный дискомфорт и неуклюжая ложь о том, что я уже поела или просто хочу воды, доставляли неудобства окружающим. Друзья все реже возникали на горизонте, предпочитая компанию тех, с кем можно выпить пива после работы и не париться по поводу “нездоровой” еды и напитков. Когда я приезжала домой, родные ходили вокруг меня на цыпочках, отдельно покупали специальные продукты и наблюдали мои мучения при виде накрытого стола. Орторексия загнала меня в тюрьму, и я жила в ней, лишенная радости и общения”.

Ханна с помощью обеспокоенной подруги смогла обратиться к специалистам и получила помощь. Но бывает и по-другому. Следующий этап ограничений – есть продукты сырыми, “чтобы не разрушать приготовлением ценные питательные вещества”. Однако сырое молоко, мясо и рыба могут содержать болезнетворные бактерии. В сырых яйцах присутствует белок авидин, который связывает биотин – витамин В_7. Многие питательные вещества, в том числе в растительных продуктах, становятся более доступными для усвоения после термической обработки.

Идея есть столько, сколько нужно телу, и свободно выбирать еду удручающе скучна, не правда ли? А вот запретить себе половину продуктов, объявив их вне закона, – мысль, несомненно, более заманчивая. Пищевая полиция и пищевая тюрьма всегда с собой.

Запретите нам есть!

На днях мне попалась реклама сублимированных супов. Как вы думаете, чем оперировали ее создатели, чтобы впарить потребителю так называемый суп домашний глубокой переработки? Конечно, пользой для здоровья и возможностью похудеть. В порошковом супе “нет глютена и консервантов”, он “имеет сбалансированный состав” (без расшифровки) и “все необходимые питательные вещества” (без уточнения, какие именно). Можно было бы посмеяться над наивностью рекламы, но я вижу, что все больше и больше производителей идут по пути демонизации тех или иных продуктов, питательных веществ и ингредиентов, чтобы продать свой товар.

У современного человека столько противоречивой информации о еде, что поневоле захочется простоты и определенности. Эту потребность в упрощении эксплуатирует пищевая промышленность, помещая на упаковках надписи “без холестерина”, “обезжиренный”, “бездрожжевой”, “фермерский”, чтобы монетизировать наши страхи перед едой. Такой подход привлекателен, потому что оперирует абсолютными представлениями – “ешьте это, а не то”. Так появляются полезная водка с ягелем и веганская колбаса, которую делают из сои, крахмала, кокосового масла и колодезной воды люди, живущие чистой жизнью (ей-богу, так и написано!).

Мы живем в эпоху пищевого изобилия: впервые в истории человечества еда столь разнообразна и столь доступна. В недалеком прошлом есть от пуза могли себе позволить только обеспеченные люди, но и их аппетиты сдерживались религией и традициями. Сейчас общество отчаянно нуждается в том, чтобы ему запретили есть, а потому массово выдумывает себе мифы и страшилки про еду.

И в самом деле, еда уже не является нормальной биологической потребностью. Обычные продукты вызывают страх, напряжение, озабоченность – особенно если они хоть каким-нибудь боком “вредные”. Мы стремимся к простым и однозначным рекомендациям о том, что нам есть. Хочется знать совершенно определенно: вредны ли соль или кофе? Стоит ли пить молоко? Можно ли есть хлеб или лучше отказаться от него? Мой ответ мало кому понравится: все мы разные, как и наши потребности. В базовых рекомендациях по питанию здоровых людей почти ничего не запрещается тотально. Но когда нормальная еда пугает, появляются суперпродукты – магическое средство от всех проблем. Секрет вечной жизни – ягоды годжи

“Высоко-высоко в Гималаях, в Северном Непале, выше луны, выше звезд, касаясь неба, растет маленькая волшебная ягодка, которая называется годжи”. Суперфуды – не просто какие-то там продукты, а лекарства от всех болезней. Кроме витаминов и антиоксидантов, они несут целительную силу, надежду, духовное просветление. В отличие от витаминов в таблетках еда с приставкой “супер” окутана ореолом натуральности, как будто это автоматически означает чистоту, первозданность и полезность.

Совершенно обычное растение благодаря мощной рекламной кампании собрало миллионы долларов по всему миру. Нет ничего проще – если продукт редкий и экзотический, он автоматически наделяется волшебными свойствами. Можно снабдить его длинным списком полезных ингредиентов, которые он (впрочем, как и многие другие растения) содержит. Можно приписать ему широкие возможности в профилактике и лечении кучи болезней, ведь никто не обязан ничего доказывать. И добро пожаловать на рынок, где желающие исцелиться приобретут любую иллюзию, если только продавать ее подороже. Как написала мне подписчица блога: “Мы пытаемся купить на самом деле не здоровье и не стройность, мы пытаемся переплатить чем угодно, чтобы не платить самым главным – нашим временем, нашим вниманием”.

Ягоды годжи самостоятельно применяют при широком круге заболеваний – от импотенции до звона в ушах, от кашля до сахарного диабета, от депрессии до гипертонии. Производители уверяют, что они укрепляют мышцы и кости; неизвестно как, но как-то положительно действуют на сердце, печень, почки. К сожалению, все эти смелые и далеко идущие заявления не имеют научных доказательств. Пока это столь же веско, как легенда о некоем Ли Цинъюне, который каждый день ел ягоды годжи и прожил 256 лет.

Результаты единственного рандомизированного исследования на людях были опубликованы в “Журнале альтернативной и комплементарной медицины” в 2008 году. Опытная группа из шестнадцати человек две недели получала сок годжи бренда FreeLife. Группа плацебо включала 18 человек. Анализ эффективности приема сока проводили путем опроса. Опытная группа выше оценивала свой “энергетический уровень”, спортивные результаты, умение сосредоточиться, легкость пробуждения, меру, степень, глубину здоровья и счастья и другие столь же значимые параметры. Ни о какой разнице в объективных показателях вроде артериального давления или остроты зрения исследователи не сообщают.

Понятно, что подобное исследование, какими словами его ни назови, не может считаться достоверным. Слишком малы выборка и продолжительность, нет объективных критериев оценки результатов – тех самых жестких конечных точек. Исследование проводила компания – продавец сока годжи, при этом непонятно, каким образом имитировали сок для группы плацебо.

Вопреки мнению о том, что натуральное вредным быть не может, бóльшая часть статьи о ягодах годжи на сайте MedlinePlus, содержащем информацию из Национальной медицинской библиотеки США, посвящена их побочным эффектам. Ягоды годжи не рекомендуются при беременности и грудном вскармливании. Они могут вызывать перекрестную аллергию и нарушать метаболизм некоторых лекарств. Для людей с артериальной гипертонией и сахарным диабетом “лечение” чудо-продуктами только оттягивает обращение за квалифицированной помощью. Продукты просто не предназначены для того, чтобы быть лекарством. Суперфуды придумали маркетологи, а обществу захотелось им поверить.

Зачем нам суперфуды?

Это крайне привлекательная идея – для того чтобы быть здоровыми, якобы достаточно питаться чудо-продуктами, и дело в шляпе. Зачем улучшать пищевые привычки, если можно просто добавить к еде ягоды годжи? Потребляя суперпродукты, автоматически попадаешь в разряд избранных, особенных, привилегированных.

На самом деле в исследованиях питания практически невозможно определить, как один-единственный продукт влияет на здоровье человека: питание – слишком сложная и комплексная вещь. В фокус независимых исследований обычно попадают группы продуктов – фрукты, злаки или даже целые системы питания, как, например, средиземноморская диета. Но ведь чем больше в продукте полезных веществ, к примеру антиоксидантов, тем полезнее он для здоровья, не так ли? Не совсем: больше не обязательно значит лучше.

Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) в обзоре научных данных не обнаружило доказательств того, что антиоксидантное действие на свободные радикалы, наблюдаемое в лабораторных исследованиях, значимо для здоровья человека. Изучение продуктов в лаборатории и их потребление людьми в повседневной жизни – совершенно разные вещи. Например, в лабораторных исследованиях обычно используются высокие уровни питательных веществ, которые недостижимы даже при сбалансированном питании. Чеснок якобы снижает артериальное давление, но готовы ли вы съедать ежедневно 28 головок, чтобы проверить это?

Не существует официального или юридического определения термина “суперпродукт”. ЕС запретил использование слова superfood на упаковках продуктов, если подобные заявления не подтверждены убедительными исследованиями. Ряду известных пищевых брендов пришлось убрать с упаковок эту ничем не подкрепленную претензию на исключительность.

Стоит ли верить броским заголовкам о том, что вино, карри, шоколад или свекольный сок могут спасти вам жизнь? (Все это реальные заголовки британских газет.) Если каждый день есть карри, запивая его вином и закусывая сырой свеклой, а заканчивать трапезу шоколадным десертом, поможет ли это жить вечно? Британская национальная служба здравоохранения с июля 2007 по январь 2011 года отслеживала заголовки, имеющие отношение к еде, в ведущих СМИ. Это нельзя назвать полноценным исследованием, но оно дает представление о том, как наука о питании представлена в прессе. Однобокий получается взгляд – либо страшилки о еде, либо суперпродукты – по сути, две стороны одной и той же медали.

Когда дело доходит до сохранения здоровья, не стоит зацикливаться на суперфудах в надежде, что они сотворят чудеса. Все необработанные и минимально обработанные продукты из основных пищевых групп можно считать суперпродуктами. Все они полезны как часть сбалансированного рациона. Более того, обычные продукты могут быть и дешевле, и питательнее своих раскрученных аналогов: в апельсинах, например, больше витамина С, чем в гранатах.

Единственный настоящий суперфуд, который я видела, – картофельные чипсы с сусальным золотом. Для обеспеченных гурманов и тех, кто следит за фигурой, – ведь в золоте нет калорий.

Часть вторая

Продукты и питательные вещества без истерик и упрощений

Глава 7

Знакомимся с основными пищевыми группами

Что нам есть? – Питание идеальное и реальное. – Овощи. – Фрукты и ягоды. – Злаки и крупы. – Растительные и животные источники белка. – Молоко и молочные продукты. – Жиры и масла. – Вода и другие напитки. Что нам есть?

Чтобы ответить на этот вопрос точно и последовательно, я использовала руководство по питанию министерства здравоохранения Канады (Health Canada) 2019 года и более ранние рекомендации Гарвардской школы общественного здравоохранения. Канадское руководство интересно тем, что при его разработке использовались высококачественные исследования питания и здоровья. Чтобы избежать конфликта интересов, исключили ряд работ, проведенных и оплаченных пищевой промышленностью.

Рекомендации не предлагают вам отказаться от того, что вы любите, или есть странные, непривлекательные “здоровые” продукты. Смысл питания в том, чтобы получать достаточно энергии и питательных веществ, не выходя за рамки энергетического баланса. Помимо энергетического баланса и продуктов, которые стоит добавить в рацион, рекомендации также обращают внимание на формирование здоровых шаблонов пищевого поведения. В канадском документе обсуждается не только то, чем именно питаться, но и как наладить отношения с едой в целом: эти рекомендации приведены во второй главе.

Рис. 1. Канадская тарелка здорового питания

Канадская тарелка, изображающая повседневный рацион, проста и понятна: половину ее занимают разнообразные овощи, фрукты и ягоды. Там нашлось место и крахмалистым овощам – картошке, горошку, тыкве. Ничего удивительного – научные рекомендации по питанию тем и отличаются от обывательских советов, что не демонизируют еду. Еще четверть тарелки занимают источники белка растительного и животного происхождения – рыба, мясо, птица, яйца, молочные продукты, бобовые и тофу, орехи и семена. На оставшейся части тарелки раскинулись крупы, макароны и хлеб: предпочтение рекомендуется отдавать цельным злакам. Для питья стоит выбирать в основном воду и другие несладкие напитки.

Гарвардская школа общественного здравоохранения предлагает на тарелочке с голубой каемочкой практически те же самые пищевые группы плюс растительные масла для салатов и приготовления еды. В описание к инфографике включены продукты, которых рекомендуется избегать или употреблять не очень часто. Кроме того, руководство призывает вести активный образ жизни. Понятно, что эти рекомендации не являются абсолютными, но они в ясной и простой форме отражают современный подход к питанию.

Питание идеальное и реальное

– Что делать, если худеешь, а вес перестал снижаться?

– Съешьте тортик. Раз в неделю можно, если до обеда.

– А другие сладости можно?

– Можно. Шоколад черный можно. Если до обеда.

– Сейчас много говорят о вегетарианстве. Так полезное мясо или вредное?

– Полезное. Если два раза в неделю и до обеда.

– Хлеб и каши?

– Тоже можно. Но до обеда. И по чуть-чуть.

– Сейчас в моде кетодиета. А что диетология говорит о сале?

– Отличный продукт, особенно для людей с диабетом. На ужин хорошо пойдет.

– Но хлеб, хлеб же нельзя вечером?

– Нельзя. Привыкайте к салу без хлеба, с овощами ешьте.

Вы прочитали отрывок из интервью “звездного диетолога”, которое прислал мой подписчик. И такие “рекомендации”, основанные непонятно на чем, везде. Когда на сайте крупнейшего информационного агентства я вижу советы еще одного специалиста по питанию “есть мандарины только в количестве четырех штук и только до пяти часов, чтобы вывести токсины и поднять иммунитет”, мне становится невероятно больно оттого, что дезинформация о питании распространяется все шире.

Подобные советы пользуются спросом потому, что существует массовая иллюзия о существовании идеального рациона с четко выверенными правилами приема пищи и категоричным императивом, сколько и чего “вешать в граммах”. Каким-то магическим образом эта схема должна работать у всех и каждого.

В реальности отсутствие в голове железобетонных правил, безапелляционных запретов и категоричных утверждений о питании, отказ делить продукты на полезные и вредные вне количества и контекста их потребления позволяют избежать чувства вины за то, что вы “неидеально” питаетесь. Если мы стремимся к гармоничным отношениям с едой, надо перестать оценивать ее как „хорошую“ или „плохую“. Продуктивнее сосредоточиться на том, что рекомендуется есть, а не на том, чего следует избегать. Дать совет отказаться от полуфабрикатов (хотя они разные бывают) ничего не стоит, но полезнее объяснить, как быстро и без хлопот готовить дома. И обязательно посоветовать поваренную книгу, кулинарный сайт или приложение: отвергаешь – предлагай.

Однако и в статистических отчетах, и в пищевых дневниках моих пациентов я наблюдаю узкий набор продуктов и одни и те же блюда изо дня в день. Описание пищевых групп позволяет увидеть все разнообразие доступной еды. Я привожу его здесь только затем, чтобы показать, насколько на самом деле широк предлагаемый набор продуктов. Каждый может выбрать то, что ему нравится.

Овощи

• Содержат бета-каротин, фолиевую кислоту, а также витамины C, E и K, магний, калий, клетчатку.

• Подгруппы:

– темно-зеленые овощи (брокколи, листовая капуста, рукола, кресс-салат, разнообразные кочанные и листовые салаты, мангольд, шпинат, азиатские листовые овощи вроде бок-чоя и мизуны, пряная зелень, микрозелень и др.);

– красные и оранжевые овощи (морковь, тыква, помидоры, красный сладкий перец);

– крахмалистые овощи (кукуруза, зеленый горошек, картофель, батат);

– бобовые (фасоль, чечевица, маш, нут, горох);

– прочие (свекла, разные виды капусты, сельдерей, огурцы, баклажаны, кабачки, спаржа, лук, топинамбур, стручковая фасоль, грибы и так далее).

• Ешьте разнообразные овощи каждый день, включайте овощи из всех пяти подгрупп в недельное меню.

• Ограничьте готовые блюда из овощей с добавленными жирами, сахарами, солью, например картофель фри или чипсы.

Фрукты и ягоды

• Содержат фолиевую кислоту, витамин C, бета-каротин, калий, клетчатку.

• Выбирайте разнообразные, преимущественно свежие фрукты и ягоды; можно добавлять к еде сухофрукты, а также натуральные соки в небольшом количестве.

• Ограничьте фрукты в сиропе и сладкие фруктовые напитки.

Злаки и крупы

• Содержат витамины группы B, железо, магний, селен, клетчатку.

• Как минимум половина круп и злаков в рационе должна быть представлена продуктами из цельного зерна.

• Цельнозерновые крупы: амарант, гречка, разные виды проса, включая пшено, рожь, бурый и дикий рис, киноа, цельнозерновая пшеница, булгур, камут, полба, спельта, кукурузная крупа, цельнозерновые разновидности овсяных и ячменных круп.

• Можно сочетать в питании цельнозерновые крупы, хлеб, крекеры и макароны, содержащие цельное зерно, а также продукты из очищенной муки и злаков – обычный рис, кускус, макароны.

• Ограничьте потребление выпечки из муки высшего сорта и кондитерских изделий, а также готовых зерновых завтраков с добавленными сахарами.

Растительные и животные источники белка

• Содержат незаменимые аминокислоты и жирные кислоты, витамины группы B, включая B_12, магний, железо, цинк.

• Выбирайте те продукты, которые вам нравятся, из всех трех подгрупп:

– рыба и морепродукты;

– мясо, птица, яйца;

– бобовые, орехи, семена, соевые продукты.

• Ограничьте потребление продуктов глубокой переработки: сосисок, ветчины, колбас, копченых мяса, птицы и рыбы, а также содержащих мясо и рыбу готовых промышленных продуктов.

Молоко и молочные продукты

• Содержат белки, витамины В_2 и В_12, калий, кальций.

• Выбирайте молоко, кисломолочные продукты и творог умеренной жирности, а также свежие, мягкие и твердые сыры. Сыры с плесенью тоже не возбраняются.

• Если по каким-либо причинам вы не едите молочные продукты, найдите для себя другие источники пищи, богатой кальцием. Это обогащенное растительное молоко и крупы, твердый тофу, некоторые зеленые овощи, орехи и семена, мелкая рыба с костями, минеральная вода, богатая кальцием (›150 мг/л).

• Ограничьте потребление молочных продуктов с добавленными сахарами и высоким содержанием насыщенных жиров: шоколадного и фруктового молока, сладких творога и йогурта, творожных сырков.

Жиры и масла

• Рекомендуются натуральные растительные масла и другие продукты, содержащие ненасыщенные жиры, – орехи, семена, авокадо, оливки, жирная морская рыба и морепродукты.

• Допускается умеренное потребление насыщенных жиров, например, с продуктами животного происхождения и сливочным маслом. Помните о скрытых жирах в полуфабрикатах и готовых продуктах.

• Откажитесь от промышленных продуктов, содержащих трансжиры.

Вода и другие напитки

• Вода – это незаменимая составляющая питания.

• Выбирайте для питья воду, чай, кофе и другие напитки без сахара или с минимальным его количеством.

• Ограничьте употребление фруктовых соков, даже свежевыжатых. Сокам следует предпочесть фрукты.

• Откажитесь от сладких безалкогольных напитков (лимонадов, сладких газировок, энергетиков). Они содержат шокирующе много сахара, но не дают адекватного чувства насыщения.

В следующих главах я более подробно расскажу о пищевых группах, продуктах, питательных веществах и некоторых диетах.

Глава 8

Непростые углеводы: злаки, крупы и бобовые

Крупа “Артек” и каша “Дружба”. – Углеводы: все сложно. – Ода клетчатке. – Так ли страшен глютен, как его малюют? – Клейковина в черно-белом мире. – Как перестать бояться фитатов и полюбить бобовые.

Крупа “Артек” и каша “Дружба”

…вряд ли знакомы многим. (Это пшеничная дробленка, названная так в честь главного в СССР пионерского лагеря, и довольно странная смесь пшена с белым рисом.) В этом вопросе глобализация пошла нам на пользу: самый захудалый магазин, кроме десятка сортов риса, сегодня предлагает полбу, кускус, киноа, цельнозерновую овсянку и бобовые на любой вкус. Вот только распространение низкоуглеводных диет привело к тому, что в массовом сознании каши, хлеб и макароны ассоциируются с набором веса. Люди так заняты избеганием углеводов, что забывают о важных нутриентах, которые мы получаем со злаками и крупами.

В реальности потребление цельнозерновых продуктов связано с различными преимуществами для здоровья, включая лучший контроль массы тела. В наблюдательном исследовании CARDIA при поддержке Национальных институтов здравоохранения США с 1985 года изучаются развитие и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, но не только. Так, на выборке из 3627 человек показано, что потребление цельных злаков обратно связано с ИМТ и средним приростом веса за десять лет: люди с самым высоким потреблением цельных злаков в среднем весят меньше, чем те, кто ест их мало. Чтобы понять, чем это объясняется, давайте разберем злаки по зернышку.

Зерно состоит из оболочки, эндосперма и зародыша. Оболочка предохраняет зерно от внешних воздействий, она содержит клетчатку и минералы. Зародыш – это зачаток будущего растения. В нем есть витамины, минералы, белки, а также ненасыщенные жиры. Эндосперм – центральная часть зерна. Он предназначен для хранения питательных веществ, поэтому в основном состоит из крахмала. Кроме того, эндосперм включает от 7 до 14 % белков.

В цельнозерновых продуктах, как понятно из названия, содержатся все три части зерна. В рафинированных остается только эндосперм, а оболочку и зародыш удаляют. Зачем это делают? Ненасыщенные жиры, которых так много в зародыше, легко прогоркают, соответственно, продукт быстрее портится. Зато мука из чистого эндосперма, из которой при помоле удалены растительные оболочки и зародыш, долго хранится и намного меньше поражается вредителями. Нетрудно догадаться, насколько это выгодно производителю и продавцу.

Кроме того, из зерен без оболочек мука получается легкой, а хлеб из нее – пышным. Рафинированные крупы лучше развариваются, поэтому их вкус и консистенция воспринимаются как более привычные. С цельнозерновыми продуктами все сложнее. Взять хотя бы бурый рис. Почти мгновенно портится, если не хранить его плотно закрытым, да еще в холодильнике. Чтобы такой рис был вкусным и не жестким, приходится изворачиваться. Самый простой способ – смолоть из него продел. Если никогда не пробовали – удивитесь, насколько каша из молотого бурого риса вкуснее, чем этот же рис, сваренный обычным образом. Есть и другой способ, при котором крупа не измельчается, а замачивается и ферментируется, но о нем как-нибудь в другой раз.

Рафинированная мука и крупы проще в приготовлении, но в них отсутствуют те питательные вещества, которые удаляются с оболочками и зародышем. Мы не можем сказать точно, с какими именно нутриентами связана польза цельных злаков.

Предполагается, что в большей степени это разные пищевые волокна. При этом заменять цельнозерновые продукты отрубями все же не стоит – это неравноценная замена. С отрубями невозможно получить другие важные составляющие злаков, да и доказательства полезности цельных зерен базируются на потреблении клетчатки в составе продуктов, а не в изолированном виде.

В России термин “цельнозерновой” никак не регулируется: чтобы найти нужные продукты, придется внимательно читать этикетки. По номенклатуре, самое высокое содержание оболочек зерна и самый грубый помол у обойной муки – ржаной или пшеничной. К обоям она никакого отношения не имеет: такую муку получают после разового – обойного – помола. Чтобы потребителю было понятнее, на пакете может быть написано, что это мука из цельносмолотого зерна. У нее насыщенный бежевый цвет и отчетливо видны более темные фракции отрубей.

Сортность пшеничной муки в порядке уменьшения грубости помола: обойная, второго сорта, первого сорта, высшего сорта, экстра. Сортность ржаной муки: обойная, обдирная, сеяная. Цельнозерновые крупы: амарант, гречка, разные виды проса, включая пшено, рожь, бурый и другие цельнозерновые разновидности риса, цицания (дикий рис), киноа, цельнозерновая пшеница, булгур, камут, полба, спельта, кукурузная крупа, цельнозерновые разновидности овсяных и ячменных круп.

Домашним хлебопекам надо помнить, что испечь вкусный и качественный хлеб исключительно из цельнозерновой муки весьма непросто. Нужны специальные технологические приемы, включая более длительное брожение. Чтобы у вас не получались тяжелые несъедобные кирпичи, сочетайте цельнозерновую муку с обычной, строго следуя рецепту. Что касается магазинного хлеба, то оценить его качество не всегда возможно по цвету или форме, поэтому читайте состав.

Цельные злаки можно употреблять не только в форме хлеба и макарон, но и в виде цельнозерновых круп. Я обожаю крупы в разнообразных гарнирах с овощами и в виде добавок в салаты. Но как понять, что перед вами именно цельнозерновая крупа? Исследователи Гарвардской школы общественного здравоохранения предлагают простой способ. В продукте должно быть не менее 10 % клетчатки по отношению ко всем углеводам. При этом мюсли и хлопья для завтрака не обязательно лучший выбор. Они могут содержать до 30 % добавленных сахаров. Чем меньше промышленная обработка круп, тем больше в них витаминов и минералов (сравните овсяные хлопья, не требующие варки, и овсяную крупу). Лучше ли самые дорогие крупы, чем более дешевые? Никто не знает. Это продукты одной группы, они взаимозаменяемы. Киноа – довольно вкусная штука, но под экзотическим названием скрывается близкая родственница лебеды. Стоит она от 700 рублей за кило, и, честно говоря, я и так найду, куда их деть.

Углеводы: все сложно

Как известно даже младенцу, углеводы бывают простые и сложные. Простые углеводы построены из одной или двух молекул сахаров. Одна молекула – моносахариды вроде глюкозы и фруктозы. Если эти две молекулы соединить вместе, то образуется другой простой углевод – дисахарид сахароза (который все мы знаем как столовый сахар). Сложные углеводы – это полимеры, а точнее, полисахариды, представляющие собой длинные молекулярные цепочки. К ним относится, например, крахмал, который состоит из тысяч соединенных вместе молекул глюкозы. Он образует запас питательных веществ растений (вспомним эндосперм).

Есть и другие полисахариды – те, которые содержатся в растительных волокнах. В отличие от крахмала и сахара, мы не можем напрямую переваривать и усваивать их. Например, молекула целлюлозы, как и крахмал, состоит из остатков глюкозы, но они соединены таким образом, что наши собственные ферменты не в состоянии разорвать эти связи. Хотя человек не способен переварить клетчатку самостоятельно, некоторые типы растительных волокон могут быть ферментированы бактериями, которые живут в его толстом кишечнике.

Растительные волокна делятся на растворимые и нерастворимые. Растворимые волокна, как понятно из названия, растворяются в воде. Некоторые из них при этом образуют вязкий гель. Клейкая, вязкая текстура овсянки связана именно с этим видом клетчатки. Растворимые волокна содержатся в бобовых, крупах, фруктах, семенах и некоторых овощах. Биологическая роль этого вида волокон связана с тем, что они задерживают прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту, замедляют всасывание глюкозы и тем самым сглаживают пики глюкозы и инсулина в крови, а также помогают формировать чувство насыщения. Метаанализ рандомизированных исследований о влиянии растворимых пищевых волокон на массу тела показал их довольно скромные преимущества в плане снижения веса. Однако там использовалась клетчатка в виде добавок, а не цельных продуктов. Последние, скорее всего, насыщают лучше хотя бы потому, что в них присутствуют и другие виды пищевых волокон.

Из нерастворимых волокон образованы плотные внешние оболочки растений. Примеры – отруби, жесткие волокна сельдерея, шкурка яблока. Эти волокна увеличивают объем стула и смягчают его, предотвращая запоры. Они улучшают перистальтику кишечника и совершенно необходимы для его нормальной работы. Нерастворимые волокна также обеспечивают ощущение наполненного желудка и формируют чувство сытости. Ода клетчатке

Если и существуют в этом мире суперпродукты, то это явно те из них, которые содержат клетчатку. Ферментируемые волокна, к которым относятся все растворимые и некоторые нерастворимые, необходимы бактериям желудочно-кишечного тракта. По сути, клетчатка – это пища для сообщества микроорганизмов кишечника, которая обеспечивает их рост и активность. При переработке бактериями пищевых волокон образуются короткоцепочечные жирные кислоты и другие метаболиты. С одной стороны, они и есть пища для микробов, а с другой – они воздействуют на организм хозяина. Есть основания полагать, что они влияют на иммунную систему кишечника, обладают противовоспалительными свойствами и улучшают метаболизм глюкозы. Как пишет в междисциплинарном обзоре 2019 года исследовательская группа из Национального университета Ирландии, достаточное потребление пищевых волокон с едой повышает микробное разнообразие кишечника. Больше бактерий, хороших и разных!

Механизмы взаимодействия кишечного микробиома[5], пищи и человека – весьма сложная тема, к изучению которой мы приступили совсем недавно: международный проект “Микробиом человека” был запущен в 2007 году. Не стоит сводить любые болезни к одному лишь кишечнику, потому что это ужасное упрощение. Вместе с тем глупо и пренебрегать здоровьем желудочно-кишечного тракта. По данным Росстата, в питании участников их исследования наблюдался значительный дефицит растительных волокон. Здоровым взрослым, по современным рекомендациям, необходимо 14 г клетчатки на каждые 1000 ккал рациона, для большинства людей это 25-38 г ежедневно в составе еды.

Если вы питаетесь разнообразно, съесть достаточно клетчатки не так уж сложно. От 4 до 6 граммов пищевых волокон можно получить из двух кусочков цельнозернового хлеба, из чашки (240 мл) приготовленной овсянки или зеленой фасоли, из 30 г миндаля или тыквенных семечек, из одной груши. Рекордсменка по содержанию клетчатки среди ягод – малина: целых 6,5 г на 100 г ягод. Богаты клетчаткой и некоторые овощи, но больше всего ее в бобовых. Чашка (160 г) зеленого горошка содержит почти 9 г, а всего 100 г вареной чечевицы (половина чашки) дадут около 8 г волокон. Если я убедила вас в важности клетчатки, пожалуйста, ешьте в достаточном количестве содержащие ее продукты.

Количество растительных волокон в пище нужно увеличивать постепенно, в течение нескольких недель. Так кишечным бактериям проще будет приспособиться к изменениям в питании. Слишком быстрое добавление к привычному рациону большого количества клетчатки может привести к вздутию живота, повышенному газообразованию и спазмам. Если вы едите много растительной пищи, то нужно еще и пить достаточно жидкости, чтобы волокна могли сделать свою работу.

Основная мысль этой книги заключается в том, что питание – это не столбовая дорога: возможны варианты. Если вы не любите бурый рис и “крупы ацтеков”, ешьте булгур и бобовые. Если же цельные злаки вам нравятся, то, по данным метаанализов наблюдательных исследований, это одна из возможностей снизить риски сердечно-сосудистых заболеваний, диабета 2 типа, а также рака толстой и прямой кишки. Более внимательный выбор злаков и круп необходим при некоторых заболеваниях.

Так ли страшен глютен, как его малюют?

Мода на безглютеновую диету или то, что подразумевает под этим публика, добралась и до России. Глютен, который содержится в некоторых злаках, – это просто растительный белок, один из многих. Но броские надписи “Без глютена” на упаковках как бы предостерегают, что еда с глютеном опасна. И вот уже обычные булочки и макароны вызывают тревогу. Насколько распространена непереносимость глютена и является ли отказ от него диетической панацеей для всех нас?

Вопреки мнению о том, что целиакия – непереносимость глютена – появилась буквально вчера, первое ее подробное описание датируется вторым веком нашей эры. Это аутоиммунное заболевание тонкой кишки, связанное с аномальной чувствительностью к белкам пшеницы, ячменя и ржи, которые обобщенно называются глютеном. У некоторых людей иммунная система неправильно реагирует на глютен, атакуя собственные клетки слизистой оболочки кишечника, в результате чего развивается воспаление.

Внутренняя поверхность тонкой кишки образует многочисленные выпячивания – ворсинки. Это важно, ведь именно здесь происходит всасывание питательных веществ, а ворсинки увеличивают площадь поверхности кишки до размеров теннисного корта. По мере развития аутоиммунного воспаления ворсинки атрофируются, поверхность кишки сглаживается, а значит, постепенно нарушается и всасывание питательных веществ. На медицинском языке такое состояние называется мальабсорбцией – недостаточным поглощением нутриентов. Кроме нарастающего дефицита питательных веществ и витаминов, целиакия проявляется постоянным расстройством пищеварения, анемией, отставанием в росте и развитии у детей. Также могут развиваться разнообразные внекишечные проявления: поражения кожи и слизистых, бесплодие, неврологические симптомы. Очень серьезное заболевание, что и говорить.

Данные метаанализа 2018 года показывают, что распространенность целиакии в мире по результатам биопсии тонкой кишки – 0,7 %; в Европе показатели немного выше. Это заболевание с наследственной предрасположенностью, связанное с определенными генами. Генетические дефекты иммунной системы, с которыми ассоциирована целиакия, могут способствовать развитию и других аутоиммунных заболеваний.

Помните голодную военную зиму в Нидерландах, которую я уже упоминала в четвертой главе? В то время в одной из детских больниц Гааги работал педиатр Виллем-Карел Дике. Он давно изучал целиакию и заметил, что исчезновение из рациона хлеба и пшеничной муки пошло на пользу его пациентам с этой болезнью. Но что именно в мучных продуктах вызывало проблему? Потребовалось еще несколько лет научных поисков, и (та-дам!) в 1950 году Дике предложил для лечения целиакии безглютеновую диету. В 1952 году этот же диетический подход описали в журнале “Ланцет” ученые из Бирмингемского университета. За прошедшие семьдесят лет ничего не изменилось: полное исключение продуктов с глютеном – главный метод лечения целиакии.

Соблюдать пожизненно любую диету – дело крайне серьезное. В случае безглютеновой диеты запрещены все продукты, содержащие пшеницу, рожь и ячмень. Кроме того, исключаются продукты со скрытым глютеном: устрашающе огромный список готовой еды и полуфабрикатов. Это не только колбасы, сосиски, любые консервы, имитации морепродуктов, но и конфеты, мороженое, йогурт, майонез, соевый соус, растворимый кофе, пиво, чипсы и так далее. Пациентам с тяжелым течением заболевания рекомендуется избегать и овса. При целиакии требуется наблюдение квалифицированного диетолога, который занимается обучением пациента, лечением сопутствующих заболеваний, связанных с мальабсорбцией, коррекцией пищевых дефицитов.

Чтобы назначить безглютеновую диету, мы должны быть уверены в том, что она необходима. Для постановки диагноза целиакии берут кусочек ткани (биопсию) тонкой кишки и затем изучают его под микроскопом, чтобы найти специфические признаки аутоиммунного воспаления. Это инвазивная процедура, поэтому для отбора пациентов на биопсию сначала назначается анализ крови для определения антител к белкам поврежденных тканей кишечника. Если результат отрицательный, то с высокой долей вероятности целиакии у пациента нет. Если же антитела находят, то для подтверждения диагноза необходима биопсия, потому что такое бывает иногда и у здоровых людей. И биопсию, и анализы крови лучше проводить, пока человек еще употребляет продукты с глютеном. Как пояснил мне врач-гастроэнтеролог Олег Конобейцев, у детей постановка диагноза целиакии возможна при определенных условиях и без биопсии.

Зачем я так подробно (и все же максимально упрощенно) рассказала о трудностях диагностики и лечения целиакии? Просто я не понимаю, почему тяжелые ограничения в питании, налагаемые этим аутоиммунным заболеванием, так популярны у здоровых людей. По данным исследовательской группы из Бостона, целиакия вместе с безглютеновой диетой – это настоящее бремя, которое влияет на качество жизни так же заметно, как, например, почечная недостаточность, требующая гемодиализа.

Исключать злаки на всякий случай, надеясь, что это как-то улучшит здоровье, не имеет смысла. Наоборот, по данным клиники Мэйо, “рацион людей, соблюдающих безглютеновую диету, может оказаться беден определенными витаминами и другими питательными веществами”. К ним относятся фолиевая кислота, железо, кальций, клетчатка. В одном из исследований, где длительно отслеживали состояние больных целиакией, было показано, что на безглютеновой диете 27 % людей с избыточной массой тела или ожирением за время наблюдения дополнительно набрали вес. Нет научных работ, которые подтвердили бы пользу соблюдения такой диеты у здоровых людей. Заявление на упаковке “Не содержит глютен” совсем не означает, что продукт перед вами здоровый и полезный. Безглютеновые смеси для выпечки состоят в основном из разных видов крахмала. Едва ли это лучше, чем цельнозерновая мука, зато значительно дороже.

Клейковина в черно-белом мире

Вы когда-нибудь пекли хлеб? Вот самый простой рецепт: 10 г прессованных дрожжей и 6 г соли растворить в 300-320 мл воды, добавить 500 г муки и замесить тесто. Сначала у вас под руками будет нечто серое и липкое, но по мере вымешивания тесто станет гладким и эластичным. Это происходит потому, что при смешивании муки с водой два основных белка пшеницы – глютенин и глиадин – объединяются, образуя новый белок – глютен (gluten), или клейковину. У обоих этих слов корень – “клей” (лат. glūten). Развиваясь в процессе взаимодействия белков-предшественников во влажной среде, а также при вымешивании, глютен собирает (“склеивает”) два исходных ингредиента – муку и воду – в упругое и податливое тесто. Образованная его нитями сеть задерживает углекислый газ, который получается в процессе переработки дрожжами углеводов муки. Именно поэтому хлебное тесто вырастает в объеме, а испеченный хлеб будет пористым.

Глютен, который тысячелетиями был интересен человечеству своими физико-химическими свойствами, теперь объявляют причиной всех бед и большинства болезней: от угрей до расстройств аутистического спектра. Об этом можно прочитать везде – на пачке безглютеновой муки, в сенсационных книгах разнообразных энтузиастов и даже “врачей”, которым статус гуру и “свечной заводик” (собственная линия БАД) дороже этических принципов и научного консенсуса.

Привлекательность подобного взгляда на питание для обычного человека связана с ощущением контроля, которое предлагают так называемые диеты исключения. Давайте просто уберем глютен, и тогда здоровье и бодрость гарантированы, внушают нам. Тот, кто пообещает бессмертие, заработает еще больше. На этой волне хорошо продавать шампуни, косметику и стиральный порошок без глютена. Интересно, что имеют в виду производители таких удивительных товаров? Неужели кто-то ест мыло и пьет шампунь? Или целиакия вроде инфекции – передается через прикосновение? И откуда вообще в обычном мыле взяться глютену?

Пациенты с целиакией двояко относятся к шумихе вокруг глютена. С одной стороны, множество специальных безглютеновых продуктов позволяет им не оказаться в изоляции во время семейных трапез и в ресторанах. С другой – массовое производство и распространение безглютеновых продуктов привело к тому, что некоторые из них все-таки содержат глютен, а это затрудняет соблюдение диеты. У исследования, опубликованного в апреле 2020 года в журнале Gastroenterology, говорящее название: “Большинство пациентов с целиакией потребляет измеримые количества глютена”. Хотя участники строго соблюдали безглютеновую диету, оказалось, что в образцах их еды, а также в кале и моче глютен все же обнаруживался. В настоящее время проводятся клинические испытания препарата, который поможет пациентам с целиакией сделать случайный прием глютена безопасным.

Некоторым людям с проявлениями желудочно-кишечного дискомфорта (болями в животе, метеоризмом, запором, поносом) и другими неспецифическими симптомами становится легче, если они уменьшают количество пищи, содержащей глютен, или совсем отказываются от нее. При этом после повторного введения глютена с едой симптомы возвращаются. Такое состояние называется нецелиакийной чувствительностью к глютену. Есть подозрение, что за симптомы может отвечать не глютен, а другие содержащиеся в злаках соединения, которые относятся к ферментируемым пищевым волокнам. Пока не существует никаких анализов и исследований, которые позволяли бы точно установить диагноз нецелиакийной чувствительности к глютену. Это диагноз исключения: таких пациентов надо обязательно обследовать на целиакию и аллергию к белкам пшеницы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта много, они разные, и прощание с глютеном не является панацеей при большинстве из них.

Медицинское сообщество со второго века нашей эры занимается целиакией, и все никак не поймет ее до конца. “Микробиомное и метаболомное исследование целиакии” (Celiac Disease Microbiome and Metabolomic Study) изучает, как разные факторы влияют на ее развитие. Масштабность проекта определяется хотя бы тем, что в программу набирают детей первого полугодия жизни, за которыми затем будут наблюдать годами. Амбициозная цель – профилактика целиакии – заставляет изучать абсолютно всё: генетические и метаболические аспекты заболевания, влияние питания и микробиома.

Если же спуститься с сияющих высот науки, то в обычной жизни натуральное мыло без глютена и ГМО отлично уживается с традиционным азиатским продуктом из чистой клейковины – сейтаном. Между черным и белым есть масса полутонов. Думая об этом, я вынимаю из духовки только что испеченный хлеб.

Как перестать бояться фитатов и полюбить бобовые

Про каждую группу продуктов, о которых я здесь пишу, можно без преувеличения сказать, что ее представители уникальные, вкусные и ужасно полезные. Согласна, банально, но ведь правда же. Бобовым не очень повезло с пиаром в наших широтах. И готовить их долго, и живот потом надувается как барабан, и еще в них фитаты какие-то. Редактор кулинарного журнала жаловалась мне, что никогда бобовые не были у них темой номера и никогда этих скромных героев не выносили на обложку. Такова сила предубеждения.

К этой группе продуктов относятся горох, бобы, разные виды фасоли и чечевицы, нут, маш – то есть съедобные сухие семена растений семейства бобовых. Стручковый горох, спаржевая фасоль и зеленый горошек формально считаются овощами, но кого интересуют формальности? Бобовые – хороший и недорогой источник белка, они богаты железом, магнием, фолиевой кислотой, фитонутриентами и, как я писала выше, рекордсмены по содержанию клетчатки. А еще бобовые хорошо насыщают. Гарвардский обзор научных исследований бобовых, ссылку на который вы найдете в списке источников, свидетельствует о разнообразной пользе для здоровья, которую приносит эта группа продуктов.

Бобовые полезны не только человеку, но и окружающей среде. Для их выращивания используют минимальное количество воды, они улучшают качество почв, заодно уничтожая вредителей и сорняки. Бобовые умеют обогащать землю азотом, благодаря чему уже не нужно столько удобрений. За их супергеройские заслуги перед человечеством 2016 год даже объявили Всемирным годом бобовых. (Вы что-нибудь об этом слышали? Вот и я ни слова, пока не начала собирать материалы для книги.)

В 2019 году в журнале “Ланцет” был опубликован отчет международной комиссии с говорящим названием ЕАT (от англ. eat – “есть”), в которую вошли 19 ученых со всего мира. Им помогали специалисты в области сельского хозяйства, климатических изменений и питания. Экспертная группа поставила целью разработать систему питания, которая радикально улучшит здоровье человечества и снизит бремя хронических болезней, а кроме того, обеспечит сохранение ресурсов планеты для будущих поколений. Результатом двухлетней работы комиссии стала предложенная в отчете “Диета планетарного здоровья”, в которой важное место отводится бобовым.

В этой системе питания советуют съедать 75 г бобовых ежедневно (это немногим больше трети чашки сухой чечевицы или нута). По американским рекомендациям, бобовые должны присутствовать на столе несколько раз в неделю. Однако существуют места, где и понукания не нужны.

Вся Латинская Америка живет невероятным для нас разнообразием бобовых культур; люди там бодры, веселы, у них карнавалы, песни и танцы. Активно едят бобовые в Индии и Юго-Восточной Азии, в Турции и на Балканах. Бобовые универсальны, это хамелеоны, которые готовы перенять вкусы грузинской, мексиканской, сербской и других традиционных кухонь. Мы рождены, чтоб сказку сделать былью: подписчики моего блога в Фейсбуке готовят более 250 блюд из бобовых!

И я от них не отстаю. Например, регулярно использую мороженый зеленый горошек, который надо только залить кипятком. Он украсит почти любой салат, да и в натуральном виде вполне неплох. Люблю зеленую фасоль: из свежей готовлю гарниры, а из мороженой делаю лобио. Но, как я уже сказала, эти бобовые идут по разряду овощей. Если вы с ними подружились, попробуйте приготовить что-нибудь и из сухих бобовых. Например, хумус – популярную закуску из нута и кунжутной пасты, которую используют в качестве соуса или намазывают на хлеб. Как вариант, можно заменить нут фасолью или чечевицей. Не жалейте туда пряностей и приправ, а еще такой паштет хорошо сочетается с маринованным перцем или вялеными томатами. Чтобы не возиться с варкой фасоли, многие покупают уже готовую в банках. Я выбираю варианты без сахара и затем промываю ее, чтобы убрать лишнюю соль.

Вареную чечевицу, фасоль и горох можно использовать в супах, рагу и даже в соусах. Это обогатит вкус и добавит блюду густоты и питательности. Фасоль – непременный ингредиент хорошего винегрета, а чечевицу можно положить в фарш для котлет. Самые продвинутые гурманы добавляют бобовые даже в десерты!

“А как же фитаты?” – спросит читатель-скептик. Одно время я получала такие вопросы каждую неделю и, честно говоря, до сих пор не понимаю, зачем обычному человеку разбираться во всех без исключения нутриентах. Списываю это на тревожность, подогреваемую разнообразными “разоблачениями” по поводу еды. Простите мне такое неаппетитное сравнение, но вы же не едите из помойки? Источники информации о еде надо фильтровать так же тщательно, как выбираешь продукты.

В каждом растении – сотни химических веществ. Фитиновая кислота и ее соединения – фитаты – содержатся в зерновых, бобовых, орехах и семечках. Они связывают некоторые нутриенты, уменьшая их биодоступность. Из этого делается произвольный вывод о неполезности содержащих фитаты продуктов. Но эти соединения будут проблемой только при ограниченном и крайне однообразном питании – если вы едите в основном злаки или только орехи. Кроме того, когда крупы или бобовые попадают на тарелку, они уже не содержат столько фитатов, чтобы это вызывало беспокойство: приготовление пищи уменьшает их количество. Снизить содержание фитатов в еде также помогают ферментация и проращивание.

По разным причинам биодоступность многих нутриентов из растительной пищи невысока. Однако при полноценном и разнообразном рационе почти никакие соединения, содержащиеся в известных и привычных продуктах, не представляют проблемы. Судя по обзору, который вы найдете в списке дополнительной литературы, у фитатов есть и полезные для здоровья свойства.

У некоторых людей бобовые перевариваются с трудом, вызывая вздутие живота из-за повышенного газообразования. Это опять виноваты фитаты, затрудняющие усвоение растительных белков, и отчасти клетчатка. К счастью, выход есть. Все знают, что бобовые, кроме чечевицы и маша, надо замачивать. Но не всем известно, что воду после замачивания обязательно нужно слить: часть фитатов перейдет в нее. Хотите еще больше облегчить переваривание – слейте и первую воду при варке, минут через десять после закипания. А еще там, где бобовые едят постоянно, обязательно используют пряности и пряные травы. Главная европейская травка для бобовых – майоран, неплох и тимьян. В Азии выбор шире: куркума, имбирь, кумин. И не забудьте популярную европейско-азиатскую смесь – карри.

Автор кулинарной книги о бобовых Дженни Чандлер сказала в интервью газете “Гардиан”, что проблема метеоризма слишком раздута. Ее семья восемнадцать месяцев, пока она писала книгу, ела практически одни бобовые, и все они выжили. Я не готова давать столь радикальные советы. Повторю еще раз рекомендацию начинать с небольших порций: питание – это искусство возможного. Если же вы не в силах есть бобовые, то замените их цельными злаками, орехами, семечками и овощами. Кто-нибудь хочет фалафель?

Глава 9

Картошка и бананы

Как банан мир завоевал: суперфуд или отрава? – Сладкая парочка – глюкоза и инсулин. – Гликемический индекс. – Средиземноморский стиль питания. – Новая скандинавская диета. – Этот удивительный мир растений. – Выбираем вкусные и спелые плоды. – Карамелины, карамелены, карамеланы!

Как банан мир завоевал: суперфуд или отрава?

У меня большая претензия к общедоступным советам по “правильному питанию”. Они демонизируют здоровую еду, потому что в этой системе координат все, что содержит калории, опасно. Я назвала главу в честь продуктов, которые при ограничительном пищевом поведении первыми выпадают из рациона. Действительно ли они так ужасны, как об этом пишут в интернете?

Возьмем, к примеру, средний банан. В нем будет примерно 105 ккал, 88 г воды, 27 г углеводов, 3 г клетчатки, разнообразные микронутриенты и 12-14 % от рекомендуемого суточного количества витамина C. И что в этом плохого для здорового и активного человека? Вопрос риторический. Любая еда может навредить при избыточном и нерациональном потреблении, но это не значит, что нужно сровнять с землей все супермаркеты. Мы же не опасаемся держать дома молоток и забивать им гвозди только потому, что его можно уронить на ногу?

По иронии судьбы, банан – первый официальный суперпродукт. Американская United Fruit Company сто лет назад начала активно рекламировать бананы широким массам. “Бананы практичны, дешевы, питательны, доступны, удобны”, – говорили они. Чтобы заставить людей есть как можно больше бананов, их предлагали добавлять в каши на завтрак, в салаты на обед и есть жаренными с мясом на ужин. Но суперпродуктом этот фрукт стал считаться после того, как появились медицинские рекомендации о банановой диете для детей с целиакией. Хотя причин целиакии тогда не знали, возникли смелые предположения, что бананы помогут в ее лечении. Так рекламная шумиха сделала из обычного продукта символ здоровья.

Капризная ЗОЖ-мода то объявляет продукт панацеей, то ужасом, летящим на крыльях ночи. В этом мало здравого смысла, но много страхов перед едой. Если бы фрукты были странами, то банан – четвертая по значимости продовольственная культура в мире – был бы сверхдержавой. В его истории отразились и положительные, и отрицательные стороны глобальной пищевой индустрии. Когда-то существовали тысячи сортов бананов – пушистые, полосатые, со вкусом клубники. И хотя в некоторых частях света они все еще растут, в супермаркетах Казани, Рима, Ванкувера и всего остального мира вы встретите абсолютно идентичные по виду и вкусу бананы сорта “кавендиш”.

Да, некоторые другие сорта бананов вкуснее и питательнее. Но чтобы продукт был дешевым и доступным, не должно быть трудностей с его выращиванием, перевозкой и хранением. Проблема в том, что эту монокультуру грозит стереть с лица земли “панамская болезнь” – опасное грибковое заболевание, из-за которого исчез предшественник “кавендиша”, промышленный сорт “Гро-Мишель”. В мире будущего, возможно, банан станет настолько редким и дорогим, что его опять объявят суперпродуктом. Более благоприятный сценарий заключается в том, что производители станут выращивать и другие, не столь популярные сорта бананов ради генетического разнообразия. Тогда останется только убедить потребителей, что множество разных цветов, вкусов, размеров и форм – дело хорошее.

Сладкая парочка – глюкоза и инсулин

Мне кажется, что настороженное отношение к крахмалистым овощам и фруктам связано с неправильным пониманием работы инсулина. Инсулин – гормон поджелудочной железы, который снижает уровень глюкозы (“сахара”) в крови. Основная задача глюкозы – работать топливом для каждой клетки нашего тела. Но чтобы доставить ее из кровеносного русла в клетки, нужен посредник – это и есть инсулин. Он соединяется с клеточными рецепторами, позволяя транспортировать глюкозу внутрь клетки. Когда я объясняю это детям, то говорю, что глюкоза – это пассажир, инсулин – машина, а клетка – гараж. Мозг питается напрямую: инсулин ему не нужен; а еще самостоятельно, без помощи посредников, запасать глюкозу может печень. Все остальные органы и ткани снабжаются благодаря инсулину. Это уникальный гормон, потому что он один, без дублеров, доставляет глюкозу в клетки. Гормоны с противоположным инсулину действием выделяются, чтобы уровень глюкозы крови не опускался ниже нормы.

Самое важное, что следует усвоить: содержание глюкозы в крови изменяется у здоровых людей в очень узком диапазоне, независимо от того, голодаем мы или объедаемся конфетами. Поджелудочная железа контролирует уровень сахара: если мы съели углеводы, то в кровь поступит столько инсулина, сколько нужно для их усвоения. Если же инсулин не вырабатывается или не может попасть в клетки, то невостребованная глюкоза накапливается в кровеносном русле. Кровь становится густой, сладкой и липкой, а клетки в это время голодают. Так развивается сахарный диабет. О причинах резистентности клеток к инсулину я уже рассказывала в четвертой главе.

Кроме общепринятых взглядов на инсулин, существует альтернативная концепция, так называемая углеводно-инсулиновая гипотеза (или инсулиновая гипотеза ожирения). В основном она сводится к тому, что за набор массы тела тупо отвечает инсулин. Как любит повторять один из моих коллег: “Любому сложному процессу можно придумать примитивное, легкое для понимания, неправильное объяснение”. Например, такое: углеводы повышают уровень инсулина, а это, в свою очередь, подавляет сжигание калорий и заставляет организм запасать жир. Похудеть элементарно: просто замените углеводы жирами. Это снизит уровень инсулина и якобы поможет увеличить расход энергии. Кажется, авторам этой концепции совершенно нет дела до того, сколько калорий человек получает с едой. Какая разница, откуда поступает дополнительная энергия – из углеводов или из жиров? В первом случае анаболический гормон инсулин преобразует в жиры глюкозу, а во втором при посредничестве того же инсулина сразу будут запасаться жиры.

Инсулиновая гипотеза противоречит основам термодинамики и исследованиям биологических функций инсулина. Она не подкреплена и фактическими данными. Инсулиновую гипотезу прямо опровергает ряд независимых исследований, как, например, исследование под эгидой Национального института диабета США, в ходе которого 17 мужчин с избыточным весом поместили в стационар. Их питание полностью контролировали, а для измерения расхода энергии и состава тела использовались наиболее современные технологии. В первый месяц они получали базовое питание с высоким содержанием углеводов, а затем еще месяц экстремально низкоуглеводную (кетогенную) диету. Энергетический и макроэлементный состав каждого меню был подтвержден химическим анализом.

На кетогенной диете уровень инсулина у добровольцев действительно снизился, но во время обеих диет он все равно не выходил за границы нормальных значений. Различий в уровне глюкозы крови натощак зафиксировано не было. Ежедневный расход энергии на низкоуглеводной диете возрос в среднем на 89 ккал, но только на период адаптации. Ведущий исследователь Кевин Холл отмечает, что “небольшое увеличение расхода энергии в течение первых двух недель [низкоуглеводной. – Е. М.] диеты исчезло к концу исследования”. Для тех, кому покажется, что даже временные 89 ккал – отличный результат, у меня есть другое исследование. Примерно столько же энергии можно израсходовать, если восемь часов жевать некалорийную жвачку. Если вы будете жевать ее на ходу, то управитесь с расходом энергии еще быстрее.

А если серьезно, то по сравнению с базовым питанием кетогенная диета не вызвала у испытуемых увеличения потери жира. Другими словами, исследователи не нашли доказательств ускоренного сжигания жира при переходе на экстремальную низкоуглеводную диету. Кажется, углеводно-инсулиновая гипотеза просто несостоятельна. Есть ряд других высококачественных рандомизированных исследований, в которых сравниваются диеты с разным содержанием белков, жиров и углеводов. Их данные показывают, что для снижения веса важен калорийный дефицит, а не дефицит конкретного макронутриента. Подробнее об этих работах я расскажу в одиннадцатой главе, которая целиком посвящена жирам.

Гликемический индекс

Другая сбивающая с толку концепция, связанная с овощами, фруктами и повышением уровня глюкозы, – гликемический индекс.

Дело в том, что в продуктах содержатся разные углеводы и их комбинации. Чтобы переварить сахарозу, которая состоит из глюкозы и фруктозы, надо разрушить всего одну химическую связь. Процесс расщепления длинных молекул крахмала до глюкозы займет больше времени. Разные виды крахмала усваиваются быстрее или медленнее. Резистентный крахмал (например, в хорошо охлажденном отварном картофеле) переваривается медленно и мало и больше в этом отношении похож на клетчатку. Крахмал из рафинированной муки распадается до глюкозы значительно быстрее.

Для того чтобы оценить, насколько продукты повышают уровень глюкозы в крови, был придуман гликемический индекс. Это шкала от 0 до 100, в которой максимальное значение соответствует приему 50 г чистой глюкозы. Гликемический индекс продуктов определяли экспериментально с начала восьмидесятых годов прошлого века. Чтобы его вычислить, людям давали еду, содержащую 50 г углеводов, и наблюдали, насколько вырастет уровень глюкозы в крови.

Изучать эту шкалу довольно интересно. Оказывается, у арбуза гликемический индекс выше, чем у шоколадного пудинга, у коричневого риса выше, чем у мороженого, а у тыквы примерно такой же, как у сахара. Почему это так? Да потому, например, что если в состав продуктов входит жир, как в мороженом или шоколадном пудинге, то это замедляет переваривание и всасывание глюкозы. Кривая повышения уровня глюкозы в крови становится более пологой. Что касается тыквы, то ее углеводы представлены крахмалом, который целиком состоит из глюкозы, а также простыми сахарами. В столовом сахаре, как вы помните, половина углеводов приходится на фруктозу, а она незначительно повышает уровень глюкозы в крови. В то же время, чтобы получить 50 г углеводов из обычных овощей и фруктов, иногда надо съесть гораздо больше одной порции – например, более 500 г моркови или почти килограмм тыквы. Если вы съедите одну морковку, гликемическая нагрузка будет совсем незначительной.

Гликемический индекс придумали, чтобы облегчить выбор продуктов пациентам с диабетом. Но оказалось, что для них важнее контролировать общее количество углеводов. Как показывают исследования, значения гликемического индекса определенного продукта различаются у разных людей и даже для одного и того же человека не остаются постоянными. На гликемический индекс влияет также способ приготовления еды. Кроме того, мы редко едим какой-то продукт изолированно и строго натощак, а гликемический индекс смешанной еды никто не изучал.

Чтобы более объективно оценить, как тот или иной продукт влияет на сахар крови, надо учитывать, сколько углеводов содержится в порции продукта. Этот показатель называется гликемической нагрузкой. У свеклы средний гликемический индекс, а у арбуза высокий, но если сделать поправку на размер порции, то это два здоровых продукта с низкой гликемической нагрузкой. Американская диабетическая ассоциация считает, что даже для людей с сахарным диабетом 2 типа достаточно учитывать общее количество углеводов в составе пищи. Постоянный контроль гликемического индекса и нагрузки создает ненужную сложность в выборе еды. Хуже всего, когда неправильно трактуемый гликемический индекс превращается в инструмент запрета овощей и фруктов. Если им озабочены здоровые люди в рамках следования ЗОЖ, то тут стоит задуматься о возможной орторексии.

Хотите сделать свой гликемический профиль более гладким? Это совсем просто. Старайтесь, чтобы в тарелку попадала промышленно не обработанная еда с достаточным количеством сложных углеводов и пищевых волокон – овощи, фрукты, зерновые, бобовые, орехи, семена. Ничего не напоминает?

Средиземноморский стиль питания

Как-то на радио меня спросили, является ли средиземноморская диета хорошим выбором осенью и зимой. Очевидно, моему собеседнику представлялся тазик зеленого салата. Я же сразу подумала о густом и ароматном чечевичном супе с грибами.

Единого плана питания в средиземноморском стиле не существует, но есть общие принципы и рекомендации. Средиземноморская диета – это много овощей и фруктов: 800 и более граммов в день, или 7-10 порций; разных цветов, в свежем и приготовленном виде. Проще говоря, овощи или фрукты желательно включать в каждый прием пищи. Цельные злаки (в форме каш, крупяных гарниров, хлеба), макароны или крахмалистые овощи ежедневно. Обязательны разнообразные бобовые, орехи и семечки (несоленые и несладкие, в умеренных количествах).

Чтобы сделать пищу вкуснее и уменьшить потребление соли, добавьте пряные травы, специи, цедру, лимонный сок, лук и чеснок. Рыба и морепродукты – от трех порций в неделю. Ежедневно что-то из перечисленного ниже: птица, яйца, сыр, другие молочные продукты. Красное мясо и кондитерские изделия – 2-4 раза в месяц. Вино можно в умеренных количествах (но не обязательно)! Хотите питаться в средиземноморском стиле – выбирайте в основном растительные жиры: оливки, качественное оливковое масло, орехи, семечки, авокадо. Для питья используйте преимущественно несладкие напитки и воду.

Не меньше, чем набор продуктов, важны шаблоны их потребления. Рекомендуется умеренное потребление, питание до насыщения, но не более. Выбор сезонных блюд и продуктов, преимущественно домашнее приготовление, семейные трапезы. Достаточная физическая активность, в том числе повседневная. Отдых, в том числе и на свежем воздухе.

ЮНЕСКО в 2013 году включило средиземноморскую диету в список культурного наследия человечества. Этот план питания неплохо изучен в наблюдательных исследованиях и может быть частью профилактики хронических неинфекционных заболеваний: деменции, сердечно-сосудистых болезней, сахарного диабета и некоторых видов рака. В кокрейновском метаанализе рандомизированных исследований 2019 года показано, что средиземноморская диета снижает риск инсультов, однако относительно других жестких конечных точек – общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний – выводы были неопределенными. Тем не менее данные целого ряда наблюдательных исследований более оптимистичны, что позволяет использовать этот подход практически всем: и здоровым, и тем, кому по медицинским показаниям стоит модифицировать питание.

Честно говоря, мы не вполне понимаем, с чем именно связано защитное действие средиземноморской диеты. Возможно, это достаточное количество необработанной и малообработанной растительной пищи (поскольку абсолютно все планы здорового питания тоже включают этот пункт). Или сочетание всех факторов, включая поведенческие. Чтобы начать готовить в средиземноморском стиле, достаточно пролистать любую кулинарную книгу Джейми Оливера. Более искушенным кулинарам я бы посоветовала Йотама Оттоленги и Клаудию Роден. Вы по-новому оцените и полюбите овощи и фрукты, которые до этого казались обыденными.

Основные возражения, которые я встречала по поводу средиземноморской диеты, – это дорого, у нас в стране просто нет таких продуктов. Как будто речь идет о свежевыловленном омаре и свежесорванной спарже! Овощи и фрукты могут быть любые, доступные в сезон, а рыба свежемороженой. Но питание и правда должно быть привязано к местным условиям, продуктам и традициям: северный вариант средиземноморской диеты придумали в Дании.

Новая скандинавская диета

Если вы никогда не слышали про скандинавскую диету, то, скорее всего, представите себе тарелку с фрикадельками из IKEA. На самом деле скандинавские страны – самые передовые в плане пищевой политики и рекомендаций по питанию. В книге “Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей” я рассказывала о финской государственной программе, которая смогла изменить питание и пищевое поведение целой страны. Новая скандинавская диета была придумана в сотрудничестве с мишленовскими шеф-поварами. Это не ограничительная диета в общепринятом смысле, а сплав традиционных продуктов, высокой гастрономии и научных исследований питания с заботой об окружающей среде. И невозможное возможно.

В руководящих принципах диеты три раза повторяется слово “больше”: больше еды растительного происхождения, а не мяса; больше рыбы; больше дикорастущих продуктов. Традиционно выращиваемые в регионе яблоки, ягоды, капуста, корнеплоды, бобовые, картофель, зелень, а также цельные злаки (рожь, ячмень и овес) должны использоваться шире. Вторая часть питания – местная рыба и моллюски превосходного качества, а также морские водоросли. Когда растительные источники белка и рыба частично заменяют мясо, качество питания улучшается, а нагрузка на окружающую среду снижается. И наконец, стоит добавить еду лесов и полей – дикорастущие ягоды, грибы, орехи, травы, сезонную дичь.

Мне кажется, что все это близко отечественным паттернам питания с традиционными шестью сотками и походами в лес по грибы и ягоды. Что касается дикорастущих растений, то кто из нас не собирал крапиву, щавель, черемшу, чабрец? Больше идей о том, как использовать дикорастущие растения, вы можете найти в книге Натальи Замятиной “Кухня Робинзона”.

А что же вместо оливкового масла? Его аналог в скандинавских странах – рапсовое, которое по содержанию мононенасыщенных жиров близко к оливковому. Разумеется, в питании присутствуют в достаточном количестве традиционные для этого региона молочные продукты и яйца, мясо и птица, преимущественно свободного выгула; не исключаются даже сладости, безалкогольные напитки и соки. Особенностью новой скандинавской диеты было то, что она разрабатывалась шеф-поварами NOMA – ресторана с мировой известностью. Они смогли извлечь из продуктов все самое лучшее и сделать блюда максимально вкусными. Всегда вспоминаю этих дерзновенных героев, когда читаю что-то вроде: “Вы полюбите несоленые полусырые крупы вприкуску с овощами на пару”.

Рандомизированное контролируемое исследование, где новый план питания сравнивали с рационом среднего датчанина, включало 181 добровольца с абдоминальным ожирением. Исследование продолжалось шесть месяцев. Всем участникам полагалось по девять консультаций диетолога, на которых они получили рекомендации о структуре питания, размере порций, чувстве насыщения, пищевом поведении. Продукты предоставлялись бесплатно: добровольцы могли прийти в специальный магазин и взять все, что душа пожелает. До начала исследования обе группы учились готовить на кулинарных курсах; кроме того, участникам выдали кулинарные книги со специально разработанными рецептами. Участников обеих групп не ограничивали в количестве еды. Разрешено было и умеренное потребление алкоголя.

Хотя еда была вкусной и действительно нравилась добровольцам, участники группы новой скандинавской кухни потребляли в среднем на 422 ккал меньше, чем группа сравнения. Этот результат можно объяснить тем, что значительное количество растительной пищи в рационе вызывает более раннее ощущение сытости из-за достаточного объема и хорошего вкуса еды в сочетании с низкой энергетической плотностью (подробнее об энергетической плотности читайте в шестнадцатой главе).

Исследование не было направлено на снижение веса, но участники опытной группы потеряли в среднем 4,7 кг; кроме того, у них умеренно снизилось систолическое и диастолическое артериальное давление. И хотя эти данные не назовешь революционными, они достаточно убедительно свидетельствуют о том, что вкусное, полезное и доступное вполне можно совместить, если речь идет о еде.

Этот удивительный мир растений

А сейчас я возьму школьную биологию и раскрашу ее яркими красками. Растения – это химические заводы, которые создают питательные вещества прямо из воздуха. Под действием солнечного света из углекислого газа и воды получается глюкоза – это фотосинтез, детка. Таким способом растения запасают углеводы, которыми питаются животные и человек. В жестоком мире, где каждый готов их сожрать, у растений есть две стратегии выживания. Можно быть вкусными и ароматными, как фрукты и ягоды, а можно – горькими и противными, как некоторые овощи и пряные травы. Правду говорил Винни-Пух: “Это «ж-ж-ж» – неспроста!”

Фрукты содержат сахарá, сложные углеводы и множество летучих соединений, которые обеспечивают сладость и потрясающий аромат. Как пишет научный журналист Боб Холмс в книге с говорящим названием “Вкус”, так они дают понять, что мы не пожалеем, если выберем их. “Весь смысл вкусных, наполненных сахаром плодов – соблазнить животных и птиц съесть их и, таким образом, перенести семена как можно дальше, где они не будут конкурировать с материнским растением. Для достижения этой цели растения наделяют свои плоды комплексом летучих ароматических веществ, которые буквально кричат, как продавцы на рынке: «Отличные спелые плоды! Подходите и берите!» Многие ароматические соединения в плодах наподобие томата тесно связаны с необходимыми человеку питательными веществами. Они служат надежными сигналами, свидетельствующими о питательных качествах плодов: растение не может синтезировать такие соединения без соответствующих питательных веществ”.

Помидор – формально фрукт, а вернее, ягода. Пластиковые зимние помидоры из супермаркета такие потому, что это специальные промышленные сорта, которые должны быть очень урожайными и удобными для перевозки и долгого хранения. Можно легко убедиться, что в них мало сахаров и ароматических соединений. Значит ли это, что в овощах и фруктах из супермаркета нет ничего полезного?

Вовсе нет, это значит, что сезонные продукты лучше есть тогда, когда они имеют самый лучший вкус и стоят недорого. А если мне захочется приготовить салат нисуаз вне сезона, я куплю для него помидоры черри, вкусные даже зимой. Для зимнего овощного рагу я открою банку домашних протертых томатов или куплю итальянские помидоры в собственном соку. Даже зимой выбор продуктов достаточно широкий, чтобы получить все необходимые питательные вещества. В овощах и фруктах из супермаркета содержатся, кроме витаминов, необходимые нам клетчатка, минеральные вещества, фитонутриенты.

На количество витаминов и других питательных веществ в растениях могут влиять не только место произрастания и степень созревания, но и условия их сбора, а также продолжительность хранения. Сейчас, когда свежие, замороженные, консервированные фрукты, ягоды, овощи и зелень доступны нам круглый год, не стоит беспокоиться о дефиците витаминов (если только вы не сидите на жесткой ограничительной диете и не страдаете заболеваниями, нарушающими их усвоение).

Отличаются ли свежие овощи и фрукты от замороженных по содержанию витаминов и других питательных веществ? Если коротко – то да, отличаются. Иногда в большую, иногда в меньшую сторону, однако различия эти не столь существенны, чтобы нужно было об этом специально беспокоиться. Интересно, что витамина С в замороженных продуктах обычно не меньше, чем в свежих, вероятно потому, что их собирают на пике спелости, правильно замораживают и хранят.

Выбираем вкусные и спелые плоды

Созревание плодов – еще одна интересная сторона их жизни. Когда я выбираю баклажаны или апельсины, то беру глянцевые, с насыщенной окраской, тяжелые в руке, упругие плоды без повреждений и признаков порчи, а апельсины еще и нюхаю. Для любых овощей, фруктов и ягод есть признаки, которые помогают оценить их спелость и качество.

Существуют два типа созревания плодов: климактерический и неклимактерический (от др. – греч. κλιμακτήρ – “ступень лестницы”). Климактерические растения способны дозревать даже после того, как их собрали. При этом они выделяют газ этилен, на который сами же и реагируют – зреют. К этой группе относятся бананы, манго, папайя, яблоки, груши, сливы, абрикосы, инжир, авокадо, помидоры и другие. Бананы и манго доступны нам потому, что их можно привозить издалека незрелыми и обрабатывать этиленом, чтобы они дозрели и стали вкусными. Фокус с этиленом получается и в домашних условиях. Если вы купили каменные груши или авокадо, положите их в закрытый бумажный пакет: так этилен быстрее сделает свою работу. Чемпионы по его производству – яблоки и бананы.

К неклимактерическим плодам относятся клубника и другие ягоды, виноград, цитрусовые, ананасы, гранаты, арбузы, огурцы, баклажаны. Они созревают только тогда, когда прикреплены к родительскому растению. Их невозможно заставить дозреть даже в пакете или на солнечном подоконнике, они просто сгниют.

Когда я вижу, как климактерические плоды, особенно тропические, лежат на холодных полках супермаркета, у меня сердце кровью обливается. Чувствительные к холоду фрукты и овощи получают травму от переохлаждения и теряют вкус при низких температурах. Храните при комнатной температуре все климактерические плоды: авокадо, бананы, нектарины, персики, груши, сливы и помидоры. В крайнем случае можно положить в холодильник совсем спелые бананы или авокадо, если нужно протянуть еще день. Из недозревающих плодов не стоит хранить в холоде баклажаны, неразрезанную тыкву, репчатый лук и чеснок.

Боб Холмс тоже не советует класть помидоры в холодильник. Дело в том, что они постоянно выделяют в воздух летучие ароматические вещества (в этом легко убедиться, понюхав спелый помидор). При достаточно высокой температуре окружающей среды эти потери восполняются с помощью особых ферментов. Но поскольку помидоры – тропические растения, в холоде действие ферментов затормаживается и уже не возобновляется даже в том случае, если плоды снова переместить в тепло. Таким образом, концентрация летучих веществ уменьшается, и томаты теряют во вкусе и аромате.

Моя подруга Саша Карепина, знатная любительница помидоров, проверила это утверждение экспериментально. Она тоже считает, что после холодильника помидор никогда уже не станет прежним. Но если вынуть его и подержать сутки при комнатной температуре, вкус будет вполне приемлемым, хотя и не таким ярким. Удивительно, но я нашла научную работу исследовательской группы Университета Флориды, которая пришла к таким же выводам. И здесь тоже речь идет о сезонных помидорах, вкусных и спелых. Не в сезон, как я уже говорила, покупайте черри с плодоножками либо не очень крупные помидоры на веточках. “Бóльшая часть ароматических веществ улетучивается через место прикрепления плода к плодоножке, поэтому при прочих равных помидоры на веточке будут более ароматными и вкусными, чем без нее”.

Карамелины, карамелены, карамеланы!

Многие люди не любят овощи – и это взаимно. Растения защищают себя от поедания, вырабатывая горькие, едкие и вяжущие соединения, чтобы мы оставили их в покое. Брокколи, репа, листовая горчица и другие крестоцветные производят глюкозинолаты. Для нас они просто горькие, а для насекомых – еще и смертельно опасные. Неприязнь к горькому вкусу у человека связана с тем, что большинство натуральных ядов именно горькие. Поэтому у нас несколько видов рецепторов, реагирующих на горький вкус (плюс десятки потенциальных кандидатов), и только один вид для сладкого. Более того, рецепторы для восприятия горечи есть не только на языке, но и в кишечнике!

Конечно, если бы человечество не “приручило” овощи, перспективы его развития были бы весьма туманны. Тысячелетия селекции – и вот уже у нас съедобные и более приятные на вкус растения. Но не только человек влияет на пищу: продукты и блюда, которые мы едим, тоже изменяют и развивают наше вкусовое восприятие. Никто не рождается с любовью к катехинам в чае и капсаицину в перце чили; мы именно привыкаем к ферментированным продуктам вроде квашеной капусты или сыров с голубой плесенью и постепенно учимся их любить.

С практической точки зрения это значит, что овощи надо правильно готовить: только тогда они будут вкусными. Не много найдется любителей есть сырой репчатый лук, а уж тоска и отрава вареного давно воспеты в многотомном детсадовском фольклоре. Из того же разряда тушеная капуста и переваренная морковь. Давайте я расскажу, как надо.

Некоторые овощи вкуснее всего сырыми (попробуйте юные кабачки), другим, вроде цветной капусты и тыквы, подходит быстрая варка на пару или легкое обжаривание, чтобы они оставались хрустящими. Если вы хотите, чтобы у борща был яркий цвет и вкус, свеклу для него лучше запечь в духовке, завернув в фольгу. Вкус правильно приготовленного пассерованного лука будет насыщенным, появятся сладость и карамельные оттенки. Для этого его нужно потомить на небольшом огне в масле, посолив в самом начале, чтобы выделилась влага, а затем следить, чтобы приготовление было равномерным.

Я надеюсь, вас больше не пугает химия? Реакция карамелизации, в ходе которой сахара теряют воду и преображаются в те самые карамелины, карамеланы, карамелены, придает овощам глубокий вкус и цвет. Ореховые и карамельные тона украсят почти любое блюдо, но для этого овощи надо правильно запечь. Для приготовления в духовке овощам требуется достаточно растительного масла, температура не ниже 180 °C и свободное расположение на противне, иначе они будут тушиться. Попробуйте морковь, пастернак и другие корнеплоды, приготовленные подобным образом, и вы их точно полюбите.

Насколько разные методы приготовления овощей влияют на их питательную ценность? Ни один метод приготовления не сохраняет 100 % питательных веществ. Поэтому ешьте овощи так, как вам больше нравится: сырыми, вареными, запеченными, приготовленными в микроволновке, на пару и на гриле. Если регулярно есть разнообразные фрукты и овощи, нет необходимости беспокоиться о способе приготовления. К слову, кулинарная обработка может облегчить усвоение некоторых питательных веществ. Например, жирорастворимые витамины A, D, E, K, а также ликопин становятся доступнее при термической обработке пищи. Ни один метод приготовления не является идеальным, в том числе и отсутствие приготовления. В моем семействе только я люблю брюссельскую капусту, а для остальных, как ее ни приготовь, она невкусная. Утешаюсь тем, что мне больше достанется, и продолжаю ставить ее на стол.

Глава 10

Сахар в вопросах и ответах

Сладкий яд или нет? – Краткая история сахара от Колумба до Наполеона. – Глюкоза для эгоистичного мозга. – На сахарной игле? – Когда сахара слишком много. – Сладость без калорий.

Сладкий яд или нет?

Я столько раз упоминала продукты глубокой переработки с высоким содержанием добавленного сахара, что можно было бы пропустить эту главу. Однако мне не нравится однобокость в подходе к питанию. Поэтому пока одни запивают конфеты сладкой газировкой, а другие включаются в марафоны по отказу от сладкого, опасаясь сахарной зависимости, давайте разберемся, могут ли простые углеводы быть частью здорового питания.

В обществе полезными заменами сахара считаются сироп агавы, мед, кокосовый сахар, сироп топинамбура и множество других дорогостоящих альтернатив. Почему-то зожнику из среднего класса продукты со сложными и экзотическими названиями кажутся лучше по определению. “Сахар – зло, тростниковый сахар – уже лучше, сироп агавы – замечательно полезный”.

На самом деле по составу и свойствам все перечисленные выше продукты примерно одинаковы. Они состоят из простых углеводов, которые построены из одной или двух молекул сахаров. Давайте я напомню: одна молекула – моносахариды (глюкоза, фруктоза, галактоза). Когда же друг с другом соединяются две молекулы этих сахаров (одинаковых или разных), получаются дисахариды – сахароза, мальтоза, лактоза. Глюкоза вместе с фруктозой образуют сахарозу – знакомый всем нам столовый сахар, который получают из сахарной свеклы или сахарного тростника. Его и другие простые сахара добавляют в продукты и напитки промышленного производства (сладкие газировки, шоколад, конфеты, йогурты, выпечку, хлопья для завтрака, а также в хлеб, соусы и другие несладкие блюда), чтобы сделать их вкусными, продлить срок годности и создать определенную текстуру. Дома на кухне мы тоже используем сахар. В рекомендациях по его общему потреблению учитываются не только добавленные, но и свободные сахара. Их мы получаем с медом, сладкими фруктовыми сиропами, сюда же относится и фруктоза в натуральных фруктовых соках.

Добавленные сахара могут фигурировать на этикетках под разными названиями. Это мешает понять, сколько сахара на самом деле содержится в еде, тем более что на упаковках отечественных продуктов производители не обязаны отдельно указывать его содержание. У пищевой промышленности шестьдесят с лишним наименований добавленных сахаров. В списке ингредиентов они обозначены как разнообразные сиропы, патока, солодовый сахар, концентраты фруктовых соков, а также все то, что оканчивается на “-оза” (декстроза, мальтоза, трегалоза).

Если вам нравится кленовый сироп или сироп агавы, вы можете их использовать, держась в рамках умеренного потребления. Просто не возлагайте на эти продукты оздоровительных надежд. То небольшое количество микронутриентов, которое можно получить из кокосового сахара, в значительно большем объеме содержится в другой еде. На сайте о здоровом питании, где его расхваливают как панацею (конечно же, без единой ссылки на источники информации), уверены, что после 21 дня без сахара человеку больше никогда не захочется сладкого. К сожалению, даже по отношению к формированию привычек эта цифра взята с потолка и не подтверждается научными исследованиями.

Я уже писала, что фрукты – полноценная часть здорового питания. В них, а еще в овощах и натуральных молочных продуктах простые сахара содержатся в небольшом количестве и по уже известным вам причинам медленнее перевариваются и всасываются. Их потребление (в отличие от добавленных и свободных сахаров) у здоровых людей специально не регламентируется, поэтому просто руководствуйтесь своим желанием и аппетитом. Если тренер с “диетологом” запрещают вам натуральный греческий йогурт или манго, “потому что в них сахара”, полезнее для здоровья отказаться от таких советчиков, а не от еды.

Краткая история сахара от Колумба до Наполеона

На протяжении веков человечество искало и находило, чем подсластить себе жизнь. Мед собирали еще первобытные люди. С появлением земледелия вошла в обиход и мальтозная патока, сырьем для которой служили злаки. Выварные пáтоки из самых разных фруктов, ягод и овощей тоже известны человечеству с глубокой древности. Так, густые сиропы из винограда и арбузов в огромных количествах заготавливали еще древние египтяне, античные греки и римляне. Более северные народы варили патоки из груш и яблок. Да и кленовый сироп – вовсе не изобретение европейских первопоселенцев в Канаде. Они переняли технологию у индейцев.

Человечество на всем протяжении своей истории, по крайней мере в мирные и благополучные времена, вовсе не обходилось без сладкого. Но почему же за последние 500 лет именно сахар стал его главным источником?

Первые промышленные плантации сахарного тростника появились на Мадейре в середине XV века. В Новый Свет сахарный тростник привез Христофор Колумб, который был уверен, что его можно успешно выращивать на Карибских островах. Параллельно в начале XVI века сахарные плантации и заводы организовали в Бразилии португальские колонисты. Чтобы получить сахар, тростник рубили в щепки и с помощью специальных прессов отжимали сахарный сироп. Затем сироп фильтровали и нагревали: при выпаривании воды и образуются кристаллы сахара. Вскоре плантации сахарного тростника покрыли Южную Америку и Карибы, а сахар стал самым важным колониальным товаром. Его история неразрывно связана с работорговлей. Чтобы выращивать и обрабатывать весь этот сахарный тростник, из Африки в Новый Свет с 1517 по 1867 год было завезено 12,5 миллионов рабов.

В те времена сахар означал могущество, деньги и власть: он был предметом роскоши. На банкете в честь короля Франции Генриха III в 1574 году скатерти, салфетки, блюда и столовые приборы были сделаны из сахара. Чтобы подчеркнуть радушие и щедрость принимавших монарха венецианцев, столы украсили сладкими скульптурами растений, животных, королей, пап и святых. Однако сахар недолго оставался уделом элит. Его производство в колониях непрерывно расширялось, и к началу XVIII века он составлял уже пятую часть европейского импорта. Благодаря распространению чая, кофе и шоколада к концу XVIII века сахар стал незаменим в Европе, а особенно в Англии. Вследствие падения цен он постепенно вытеснял мед, и за один только XVIII век потребление сахара в Британии выросло на 600 %. К концу столетия это были вполне сопоставимые с нынешними 10,9 кг на человека в год. Даже самые бедные пили чай с сахаром, хотя мало что могли положить на стол.

Начало XIX века принесло наполеоновские войны и континентальную блокаду, положившую конец поставкам сахара из колоний в те европейские страны, которые находились в союзе с Францией или под ее контролем. Наполеон не растерялся и выделил приличные средства из казны, чтобы наладить в стране выращивание свеклы и получение свекловичного сахара. За такой интерес к сельскому хозяйству над императором потешались и даже рисовали на него карикатуры.

О том, что в белых сортах свеклы достаточно много сахарозы, знали еще агрономы XVI века. Если бы удалось получать ее из свеклы, то это сделало бы Европу независимой от колониальных поставок. Ведь свекла – выносливое растение, которое прекрасно себя чувствует в умеренном климате. Добыть из нее сахар впервые удалось немецкому химику Андреасу Маргграфу. В 1747 году он представил результаты своей работы в Берлинской академии наук. Но предложенная им технология оказалась недостаточно эффективной для широкого использования, вот почему промышленное производство удалось наладить только к 1837 году, когда во Франции вывели сахарную свеклу с более высоким содержанием сахарозы – около 20 % (в столовых сортах – около 5 %). Были тут и политические мотивы: в свеклу вкладывали деньги противники рабства.

Для получения кристаллического сахара сахарную свеклу нарезают на тонкие полоски, которые промывают горячей водой, чтобы выделить сахарный сироп. Затем его очищают, фильтруют и нагревают. По мере испарения влаги формируются мелкие кристаллы сахара, которые постепенно вырастают до нужного размера. Полученный сахар-сырец очищают от примесей, придающих ему неприятный привкус, сушат и охлаждают. Благодаря сахарной свекле производство и потребление сахара к концу XIX века в индустриально развитых странах снова значительно увеличились. В Британии уже в 1850 году на человека приходилось более 16 кг в год, а в США к 1901 году потребление достигло 27,7 кг. Одним из крупнейших производителей свекловичного сахара стала Россия с объемом производства 737 000 т в 1897 году.

Во время войн, революций и экономических кризисов XX века количество сахара в рационе резко снижалось. По информации ВОЗ, минимальное потребление – 0,2 кг в год на человека – было зафиксировано в 1946 году. Очередной всплеск потребления добавленного сахара за последние пятьдесят лет связан со сладкими безалкогольными напитками промышленного производства. Большое количество простых углеводов в рационе современного человека – это во многом “жидкие калории”. Согласно статистическому отчету за 2005-2010 годы, средний американский мужчина съедал (и выпивал) более 30 кг добавленного сахара в год; примерно столько же, сколько, по данным Росстата, приходится на среднего российского ребенка. В Европе потребление добавленных сахаров значительно варьируется от страны к стране. Больше всего сладкоежек в Бельгии, Голландии, Британии и Германии. Например, взрослый голландец потребляет в среднем около 28 кг сахара в год, а голландский ребенок – целых 39 кг. Мне кажется, или этот продукт действительно поработил некоторую часть человечества?

Глюкоза для эгоистичного мозга

Если высунуть язык и внимательно его осмотреть, то можно заметить возвышающиеся над поверхностью грибовидные структуры – сосочки. Они содержат рецепторы, которые, соединяясь со вкусовыми молекулами, дают мозгу представление о том, что человек ест. Сладкий вкус привлекателен для наших вкусовых сосочков с рождения. Классическое исследование связи еды и эмоций провел на младенцах израильский педиатр Якоб Штайнер. Через 1-2 часа после родов им давали растворы разного вкуса и наблюдали за реакцией: сладкий вкус ассоциировался у новорожденных с удовольствием и радостью. В дальнейших исследованиях сходные результаты получили не только у человеческих младенцев, но и у приматов.

Уверена, что вы не ответите (разве только читаете мой блог), какой натуральный и невероятно полезный продукт дает 40 % энергии за счет простых углеводов, да еще содержит изрядное количество глутамата. Сдаетесь? Это грудное молоко с уже упоминавшимся выше дисахаридом лактозой. Нам нравится сладкая еда, потому что она содержит необходимую для жизни энергию. Если питательных веществ достаточно, то мозг поощрит нас, вырабатывая эндорфины – нейропептиды, которые блокируют боль и участвуют в восприятиии удовольствия. Как показано в обзоре Аллена Ли из Мичиганского университета, область мозга, контролирующая аппетит, связана с центрами удовольствия и вознаграждения.

Заметим, что питание самого мозга происходит в основном за счет глюкозы, причем напрямую, без посредничества инсулина. Человеческий мозг – это всего 2 % от веса тела, но он тратит 20 % всей поступающей энергии и потребляет 50-60 % всех углеводов. “Прожорливость” мозга связана с тем, что он расходует энергию не только на генерирование нервных импульсов, но и на обслуживание собственных клеток, обеспечивая их целостность и работоспособность. Это происходит непрерывно: даже во сне уровень обмена веществ снижается всего на 5 %. Во время решения сложных умственных задач мозг расходует больше энергии. Исследования, проведенные на детях и подростках, показали, что такая простая вещь, как завтрак, улучшает умственную работоспособность. После него лучше выполняются задания, связанные с памятью и вниманием.

Мышление, память, обучение тесно связаны с тем, насколько эффективно мозг использует глюкозу. Как показано в исследованиях, умеренное повышение уровня глюкозы в крови (после употребления простых углеводов) может улучшать когнитивные функции. Это не значит, что надо насыпать в чай пару столовых ложек сахара перед мозговым штурмом. Но вовремя поесть, если вы хотите продуктивно работать, совершенно необходимо.

Как вы уже знаете, источником глюкозы для мозга вполне могут быть сложные углеводы. Да и сахар сам по себе не проблема. Проблемными могут быть привычные шаблоны его потребления. Например, как я писала в четвертой главе, избыточное потребление сладкого у некоторых людей может быть связано с плохим качеством сна или его дефицитом. Сладкое может выступать регулятором эмоций или поедаться просто от скуки. Потребность переключиться, отдохнуть, расслабиться часто подменяется едой. Социально приемлемый способ сделать паузу в работе и немного отдохнуть для курящих сотрудников – перекур, а для некурящих – чай с традиционной коробкой конфет.

Избыточное потребление сладкого может быть обусловлено кучей разных причин. Чтобы разобраться в них и эффективно скорректировать пищевое поведение, требуется существенное количество ресурсов – время, мотивация, помощь обученного специалиста. Вместо этого из каждого утюга несутся идеи об освобождении от “сахарного рабства” путем отказа от простых углеводов. Стартапы, марафоны, блоги самозваных коучей обещают таким образом раз и навсегда избавить от “пищевой зависимости”. Дорога в ад вымощена не столько благими намерениями, сколько невежеством и самоуверенностью.

На сахарной игле?

Напрасно таблоиды пишут, что привыкание к кексам будет похлеще кокаиновой зависимости. Это неправда, однако пища была и остается наиболее доступным видом удовольствия. Вкусная еда сама по себе является вознаграждением, как деньги за выполненную работу. Ученые Маастрихтского университета помещали здоровых женщин в томограф и показывали им фотографии разных блюд. Картинки вызывали воображаемые эмоциональные образы еды и активировали структуры, задействованные в системе вознаграждения головного мозга, – мозжечковую миндалину, глазнично-лобную кору и другие. Во время фМРТ[6] мозг голодных испытуемых, в отличие от сытых, особенно будоражили калорийные блюда. К сожалению или к счастью, еда нужна человеку не только для утоления физиологического голода. Даже после сытного обеда вкус, запах, вид десерта вызывают желание съесть его, несмотря на полный желудок.

Богатая сахаром и жиром еда благодаря нейромедиатору дофамину стимулирует систему вознаграждения. Значит ли это, что шоколад и печенье надо выдавать в аптеках по специальным рецептам? Пожалуй, нет, ведь тогда на следующем этапе придется регулировать музыку и секс, которые тоже способствуют выработке дофамина.

В отличие от сахара, психоактивные вещества не только способствуют выработке дофамина, но и блокируют его естественный обратный захват, поэтому в мозгу оказывается гораздо больше свободного дофамина, чем обычно. Нормальный мозг не привык к цунами нейромедиаторов, поэтому человеку буквально сносит крышу. В дальнейшем в ответ на потребление искусственных стимуляторов мозг будет постепенно уменьшать выработку дофамина, а чувствительность дофаминовых рецепторов снизится. Счастья станет мало, нужны будут все бóльшие и бóльшие дозы стимуляторов, чтобы растормошить систему вознаграждения. Таким образом развивается зависимость от психоактивных веществ.

Крупнейшее исследование связи между потреблением пищи, зависимостью и стрессом – NeuroFAST – это междисциплинарный проект ряда европейских исследовательских центров (от Гётеборгского до Болонского университетов). “Нет доказательств того, что какая-то еда, пищевой ингредиент или пищевая добавка вызывают зависимость от конкретного вещества (единственным известным в настоящее время исключением является кофеин, который через определенные механизмы потенциально может вызывать зависимость). В этом контексте мы специально указываем, что алкогольные напитки не рассматриваются как пища. Переедание явно отличается от расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, которые вызывают зависимость через специфические нейробиологические механизмы (как никотин, кокаин, каннабиноиды, опиоиды)”.

Откроем текущее издание американского “Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам”. В разделе “Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ” есть несколько диагностических критериев, которые можно связать с избыточным потреблением сладкого. Почти все они из рубрики “Нарушение контроля”: потребление в большем количестве, чем планировалось, тяга или сильное желание использовать конкретное вещество, безуспешные попытки потреблять меньше, потребление несмотря на негативные последствия. Однако для повышенной тяги к шоколаду и печенью совершенно нехарактерны другие характеристики: социальные нарушения и рискованное использование, а также фармакологические критерии – привыкание и синдром отмены.

Как показано даже у тех авторов, которые высказываются в пользу пищевой зависимости, ее симптомы во многом пересекаются с расстройствами пищевого поведения. Например, с приступообразным перееданием, среди диагностических критериев которого – поглощение большого количества пищи и потеря контроля над собой во время “зажоров”. Это состояние связано не с зависимостью от еды, а с использованием самого процесса ее потребления для того, чтобы справиться с отрицательными эмоциями.

Пока остается без ответа главный вопрос – насколько избыточное потребление сладкого является следствием предыдущего ограничительного (диетического) пищевого поведения? В обзоре специалистов из Кембриджа показано, что даже в исследованиях на животных приступы обжорства были связаны с прерывистым потреблением сахара (сначала закормили, а потом отняли), а не с его нейробиологическими эффектами.

Я уже писала здесь о том, насколько большая проблема – избыточное потребление. Что же заставляет меня протестовать против объявления сахара злейшим врагом номер один? Дело в том, что пациентам с расстройствами пищевого поведения нужна специализированная помощь, чтобы справляться с психологическими ситуациями и физиологическими факторами, которые толкают к перееданию. Можно (хотя непросто без специальных медицинских программ и препаратов) бросить курить, но бросить есть невозможно по определению.

Поэтому меня глубоко огорчает, когда люди, не имеющие представления о доказательной медицине, расстройствах пищевого поведения, не знающие ничего о физиологии мозга, ставят несуществующие диагнозы и “лечат” других людей под лозунгом борьбы с “пищевой зависимостью”. Кратковременная внешняя мотивация, которую дают все эти марафоны и коучи, не решает глубинных проблем хронически переедающих. Когда человек привык с помощью еды (любой, необязательно сладкой) справляться с отрицательными эмоциями: тревогой, раздражением, грустью, скукой, он не может просто взять и бросить объедаться.

Психиатр и психотерапевт Максим Сологуб видит связь между следованием жестким пищевым стереотипам и самооценкой. Эти многочисленные предписания “как есть” не только запрещают сахар. “Выполнение подобных правил повышает самооценку, и в результате они становятся инструментами эмоциональной регуляции, к сожалению малоэффективными, потому что приводят, в свою очередь, к еще большей эмоциональной диcрегуляции”.

В исследованиях “пищевой зависимости” описано что-то вроде привыкания к орехам и даже к моркови. Так можно очень далеко зайти в пищевых ограничениях, но я бы советовала все-таки не демонизировать еду, а включить сахар в разумный план питания из серии “все хорошо в меру”. И освоить работающие для вас способы саморегуляции, если это необходимо.

Когда сахара слишком много

Я не могу сказать точно, сколько сахара можно есть именно вам. Однако я могу познакомить вас с рекомендациями международных экспертных организаций, которые касаются потребления сахара. Этого вполне достаточно, чтобы самостоятельно принять осознанное решение.

ВОЗ рекомендует, чтобы на добавленные и свободные сахара приходилось менее 10 % от суточной калорийности питания. Для здорового человека, потребляющего примерно 2000 ккал, – это 50 г сахара, или 12 чайных ложек без верха. Это наименее строгая рекомендация, в идеале же ВОЗ призывает снижать потребление сахара до 5 % от суточной калорийности рациона. Официальные британские рекомендации – не более 30 г сахара ежедневно для людей с одиннадцати лет и старше. Американская академия педиатрии вообще не рекомендует добавленные сахара детям до двух лет. (При этом творог и йогурт для детей до года, где в 100 г почти две чайные ложки сахара, лежат у нас на полках любого магазина.) Детям старше двух лет не стоит потреблять более 25 г добавленных и свободных сахаров ежедневно. Еще строже британские рекомендации для детей, которые вы найдете в списке литературы.

Дополнительные ограничения касаются сладких напитков. Натуральные фруктовые соки и смузи лучше потреблять умеренно, не более 150 мл ежедневно. Самую большую озабоченность вызывают напитки с добавленным сахаром, ведь в 350 мл сладких газировок, лимонадов, фруктовых напитков, энергетиков может содержаться 10-12 чайных ложек сахара! Мало того, что это щедрая суточная норма для здорового взрослого. Проблема с “жидкими” калориями в том, что они не дают такого же чувства насыщения, как продукты равной энергетической ценности, которые требуют пережевывания. Напротив, такие напитки могут дополнительно стимулировать аппетит. Регулярное потребление сладких безалкогольных напитков не только способствует кариесу, но и увеличивает риск развития практически всех хронических неинфекционных заболеваний. Например, два метаанализа показали, что избыточное потребление таких напитков повышает риск развития сахарного диабета 2 типа независимо от веса.

Я практически никогда не даю категоричных рекомендаций, но вместе с экспертами Гарвардской школы общественного здравоохранения все же советую употреблять сладкие газировки эпизодически, а лучше совсем отказаться от них. Сок, разбавленный обычной газированной водой; домашний компот без сахара, но с пряностями, которые дают ощущение сладости; хороший дарджилинг, совершенно не нуждающийся в сладком для сопровождения, – вот мой выбор.

Вопреки распространенному мнению, диетолог – это не тот, кто отнимет у вас все вкусное. Даже в клиническом руководстве по питанию при сахарном диабете 2 типа пишут, что важно получать удовольствие от еды, а любые ограничения должны быть обоснованны. Одна из самых суровых организаций в смысле рекомендаций населению – Американская ассоциация сердечных заболеваний (American Heart Association) – считает, что добавленные сахара при адекватно низком потреблении могут быть частью здорового питания.

Питание – это безусловная, базовая потребность, а сладкий вкус нравится большинству из нас по определению. При этом сладости не должны использоваться для эмоциональной регуляции, не должны быть поощрением и наградой. С другой стороны, если держать сахар под замком (и запрещать себе или детям), это может подпитывать нездоровое стремление к сладкому. Чувство вины, если вы съели одно печенье, скорее всего, приведет к тому, что вы съедите всю пачку. Поэтому найдите баланс – пробуйте разную еду, получайте от нее удовольствие, сделайте десерты (которыми могут быть и фрукты) частью адекватного и сбалансированного питания.

Сладость без калорий

В 2014 году, задолго до того, как все и каждый узнали о правиле двадцати секунд, проводился репрезентативный международный опрос на тему мытья рук с мылом. Оказалось, что в разных европейских странах эту простейшую гигиеническую манипуляцию выполняли от 50 до 96 % респондентов. По иронии судьбы, как раз дурной привычке – не мыть руки перед едой – мы обязаны открытием искусственных заменителей сахара. В 1878 году американский химик Константин Фальберг после долгого рабочего дня в лаборатории решил поужинать. У хлеба, который он ел, оказался сладкий вкус. С немытых рук химика некое сладкое вещество, которое было побочным результатом его экспериментов, попало на еду. Так случайно открыли сахарин, который в 200-700 раз слаще сахара, но не обладает никакой энергетической ценностью. Через несколько лет началось промышленное производство сахарина, но особенно востребован он стал в годы Первой мировой войны, когда сахар просто исчез.

Сходным образом еще один заменитель сахара, аспартам, был открыт в 1965 году американским химиком Джеймсом Шлаттером, который на самом деле разрабатывал лекарство от язвы. Перчатки для работы в лаборатории тогда не считались обязательными, и ему на пальцы попало немного жидкости из колбы – это и был аспартам. Безумству храбрых лично я не готова петь песню, учитывая, сколько химиков погибло из-за подобных недоразумений. Однако открытием в 1976 году подсластителя сукралозы мы опять обязаны случаю. Аспиранту, который впервые ее синтезировал, научный руководитель велел протестировать новое вещество, однако тот неправильно понял указание и вместо этого попробовал сукралозу на вкус.

Растущий интерес к некалорийным подсластителям связан с тем, что люди пытаются снизить потребление сахара, не отказываясь при этом от сладкого вкуса. Например, предполагается, что сахарозаменители можно использовать при ожирении и сахарном диабете 2 типа. Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) считает безопасными и разрешает использовать следующие некалорийные подсластители: сахарин, аспартам, ацесульфам калия, сукралозу, неотам, адвантам. Для каждого из них проведены многочисленные исследования на людях и животных, которые и оценивались FDA. Кроме того, разрешено использовать очищенные гликозиды стевии, полученные из листьев растения Stevia rebaudiana. (Однако использование натуральных листьев стевии и неочищенных экстрактов из нее не считается допустимым и безопасным.) У Европейского агентства по безопасности продуктов список подсластителей такой же, но в него включен еще и цикламат, который в США не разрешен.

Каждый из заменителей сахара обладает индивидуальными характеристиками – интенсивностью сладкого вкуса, послевкусием, устойчивостью при нагревании. Для каждого из них установлена допустимая суточная доза потребления. То их количество, которое можно получить с едой на протяжении всей жизни, считается безопасным. Однако они не рекомендуются детям, а беременным женщинам лучше избегать сахарина. Людям с редким наследственным заболеванием – фенилкетонурией – не стоит употреблять продукты с аспартамом.

Более важно, как именно заменители сахара влияют на здоровье. Ответ на этот вопрос не так прост, как кажется. Некалорийным подсластителям посвящен целый кокрейновский систематический обзор. Авторы обзора пишут, что большинство исследований, которые они рассматривали, имели разнообразные ограничения: были слишком малочисленными, короткими, плохо организованными. В сухом остатке: особенной пользы для здоровья от сахарозаменителей пока не нашли. Их влияние на вес минимально либо отсутствует.

Систематический обзор семнадцати наблюдательных исследований по потреблению сладких безалкогольных напитков и таких же промышленных газировок с заменителями сахара обнаружил более интересные результаты. Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа повышалась на 18 % при ежедневном потреблении одной порции промышленных сахаросодержащих напитков и на 25 % при потреблении напитков с некалорийными подсластителями по сравнению с полным отсутствием сладких напитков в рационе. Вероятнее всего, здесь имеет место обратная причинность, когда люди с ожирением и метаболическим синдромом, ранее употреблявшие сахаросодержащие напитки, переходят на напитки с заменителями сахара, чтобы улучшить свои метаболические показатели, но так как они уже в группе риска, диабет у них все-таки развивается.

Для человеческого мозга сладкий вкус – это сигнал того, что пища имеет определенную энергетическую ценность. Мы пока не знаем, заставляют ли нас искусственные подсластители больше хотеть сладкого. Заменители сахара – не волшебные таблетки стройности, особенно если компенсировать потребление энергии другими продуктами глубокой переработки с высокой энергетической ценностью. Интересно будет изучить в интервенционных исследованиях, как именно сахарозаменители влияют на аппетит и массу тела.

Напитки с сахарозаменителями стоит рассматривать скорее как временную замену напиткам с добавленными сахарами. Как показывает еще один систематический обзор, опубликованный в журнале Diabetes Care в декабре 2019 года, замена одной порции сладкого напитка водой, несладким кофе или чаем снижает риск диабета на 2-10 %. Для напитков, содержащих сахарозаменители, таких эффектов не наблюдалось. Поэтому рекомендация “чем меньше, тем лучше” в данном случае оправданна.

Часть третья

Скандалы, интриги, расследования

Глава 11

Ешьте полезный жир!

(Но без фанатизма.)

Насыщенные, ненасыщенные, трансжиры. – Жиры в еде и в организме. – Скандальная пальма. – Кокосовое масло: а был ли суперфуд? – Скажите точно, на чем жарить! – Модное течение – кетогенная диета. – Радости кетоза и прочий биохакинг. – Диета, которая перестроит мозг? – И еще (не)много исследований.

Насыщенные, ненасыщенные, трансжиры

Самая большая радость, которая случилась в диетологии за последние два десятилетия, – это либерализация отношения к жирам. Жиры обеспечивают полноту вкуса, в них растворяются вкусовые и ароматические молекулы, позволяя нам наслаждаться едой. Вместе с содержащими жиры продуктами мы получаем жирорастворимые витамины A, E, D и K, а также незаменимые жирные кислоты. А еще жиры помогают почувствовать насыщение. Вот почему я рада, что эпоха обезжиренных продуктов почти закончилась.

Чтобы было понятно, для чего нужны разные жиры и как выбрать лучшие в зависимости от ситуации, я немного расскажу об их строении и классификации. Жиры, поступающие с едой, как и те, что синтезируются в клетках, – это в основном триглицериды. Молекула похожа на букву Е или Змея Горыныча с тремя головами, где к глицерину присоединяются три остатка жирных кислот. И говяжий жир, и оливковое масло относятся к жирам, почему же они так заметно различаются? Все дело в строении жирных кислот, из которых состоят эти продукты.

Жирные кислоты представляют собой цепочки, обычно содержащие от 4 до 22 атомов углерода. Если к углеродному каркасу в некоторых местах не присоединяется водород, то в результате образуется двойная углерод-углеродная связь, которая называется ненасыщенной. Одна такая связь – в мононенасыщенных, две и больше – в полиненасыщенных жирных кислотах. Последние классифицируются по месту нахождения двойной связи, если считать от конца молекулы – от омега-атома. Загадочные термины “омега-3” и “омега-6” просто обозначают, где в молекуле жирной кислоты располагается первая двойная связь. Что касается насыщенных жирных кислот, то они не имеют двойных связей. Их углеродный скелет присоединяет все необходимые атомы водорода, полностью “насыщен” ими.

Если в составе жира много насыщенных жирных кислот с их регулярной, компактной структурой, то такой жир будет твердым в холодильнике и пластичным при комнатной температуре. Насыщенные жиры – это молочный и другие животные жиры; кроме того, это масло какао, кокосовое и пальмовое. Если же в составе жира больше ненасыщенных жирных кислот, которые не способны свои ломаные, угловатые молекулы уложить в компактную структуру, то такой жир просто не может затвердеть и остается жидким при комнатной температуре. Ненасыщенные жирные кислоты преобладают в подсолнечном, арахисовом, кунжутном и других растительных маслах, а также в рыбьем жире. Богаты ими и те продукты, из которых все эти масла получают: оливки, авокадо, орехи и семена.

Насыщенные жиры на протяжении столетий были дорогим продуктом, доступным далеко не всем. Однако в начале двадцатого века придумали способ, как из жидких масел делать твердые жиры. Масла подвергали гидрогенизации, то есть присоединяли к углеродной цепочке водород, насыщая им двойные связи. Маргарины, которые при этом получают, по своим свойствам больше похожи на насыщенные жиры. Они хорошо хранятся, обладают высокой температурой плавления и окислительной стабильностью. В отличие от животных жиров, маргарины оказались дешевы и доступны, что позволило широко их использовать и в домашнем хозяйстве, и в пищевой промышленности.

К сожалению, в ходе процесса гидрогенизации образуются не только насыщенные, но и трансжирные кислоты. В обычных маслах содержатся цис-изомеры жирных кислот, у которых атомы водорода находятся по одну сторону от двойной связи. Соответственно, у транс-изомеров они по разные стороны. Такая структура делает трансжирные кислоты более стабильными, но, как показали исследования последних сорока лет, их потребление неблагоприятно влияет на здоровье сердечно-сосудистой системы.

Рис. 2. Насыщенная, ненасыщенная и трансжирная кислоты

Всё это настолько серьезно, что ВОЗ в 2018 году рекомендовала полностью отказаться от промышленных трансжиров и выпустила руководство с планом действий. Во многих странах производителей обязали указывать количество транс жиров на этикетках продуктов. У нас такой маркировки пока нет. Однако с января 2018 года в России введено более строгое, чем раньше, нормирование трансжиров в масложировой продукции – их не должно быть больше 2 % от общего содержания жира в продукте. Трансжиры можно найти в большинстве переработанных пищевых продуктов, включая маргарины и фритюры, жареную пищу, выпечку, чипсы, сухарики, шоколадные конфеты и шоколад с начинкой. В составе продуктов они обозначаются как “частично гидрогенизированные растительные жиры”, и такой еды я бы советовала избегать.

Кроме того, трансжиры естественным образом содержатся в молочных продуктах и мясе жвачных животных (говядине, баранине). Влияние на организм трансжиров в еде натурального происхождения исследовать труднее, потому что эти продукты имеют более сложный состав. И все же в обзоре международного медицинского ресурса UpToDate, который формирует медицинский консенсус на основе качественных исследований, сказано, что биомаркеры потребления трансжиров из молочных продуктов не связаны с повышением сердечно-сосудистого риска. Если перевести с медицинского на русский – есть можно.

Жиры в еде и в организме

Проблема с информацией о питании в том, что потребитель не особенно понимает, как ее правильно трактовать. Например, бытует мнение, что пальмовое масло откладывается на стенках сосудов, потому что его температура плавления выше, чем температура тела. Если следовать этой странной логике, то все тугоплавкие жиры, в том числе и кокосовое масло с более чем 90 % насыщенных жиров, должны обладать подобными свойствами. На самом деле жиры из пищи просто не могут очутиться в сосудах в своем первозданном виде. Они полностью перевариваются в желудочно-кишечном тракте, и температура плавления на это никак не влияет.

Однако избыточное потребление продуктов с насыщенными жирами, трансжирами и рафинированными углеводами все же влияет на липиды крови. Если вы когда-нибудь сдавали кровь для оценки липидного профиля, то, кроме триглицеридов и общего холестерина, могли видеть в бланке анализа еще и показатели ЛПВП и ЛПНП – липопротеидов высокой и низкой плотности. Липиды не растворяются в воде; чтобы перемещаться по кровеносному руслу, они образуют кластеры с белками (протеинами). Эти структуры так и называются – липопротеиды.

Что касается их плотности, то она определяется соотношением белков и жиров. Липопротеиды низкой плотности содержат 20 % белков и 80 % жиров. Они переносят жиры из печени в ткани (мышечную, жировую), чтобы клетки могли их использовать в качестве источника энергии или отложить про запас. Напротив, в липопротеидах высокой плотности белков и жиров примерно поровну. Они несут липиды в обратном направлении – из клеток в печень, чтобы разобрать и утилизировать их.

Нарушение баланса между ЛПНП и ЛПВП, а также между общим холестерином и ЛПВП, когда первых слишком много, а вторых слишком мало, на медицинском языке называется дислипидемией. Это значимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Дислипидемия в сочетании с другими неблагоприятными обстоятельствами (курением, нарушением толерантности к глюкозе, высоким давлением, отсутствием физической активности) способствует повреждению сосудов, их воспалению, образованию атеросклеротических бляшек и сужению просвета сосудов. Если сосуд частично закупорен, то это ведет к голоданию тканей – ишемии. Когда атеросклеротическая бляшка разрывается, образуется тромб, поэтому кровоток в сосуде может полностью прекратиться. Если это происходит в сердце, то называется инфарктом, если в мозге – инсультом, но такая сосудистая катастрофа может случиться и в других органах и тканях. (Помните ногу доктора Хауса?)

Тут многим захочется отказаться от жиров вообще, но так делать не следует. Жиры – это и мембраны клеток, и миелиновая оболочка нейронов, и гормоны, и некоторые витамины, да и просто запас необходимых питательных веществ. Модификация питания и дополнительная физическая активность иногда творят чудеса с повышенным уровнем атерогенных (то есть способствующих развитию атеросклероза) липидов, особенно если до этого человек совершенно не задумывался о том, что ест, и лежал на диване. Обычно именно с этих мероприятий и начинается лечение дислипидемии. Для многих пациентов вполне оправданна рекомендация сократить количество насыщенных жиров в рационе и заменить их ненасыщенными. Несколько систематических обзоров и метаанализов показали, что замена насыщенных жиров полиненасыщенными, по-видимому, снижает риск возникновения ишемической болезни сердца (ИБС).

Вместе с тем от здоровых людей уже не требуется, чтобы общее содержание жира в их питании обязательно было меньше 35 %. Сокращение потребления жира ниже этой цифры не оказывает значимого влияния на развитие сахарного диабета, болезней сердца или долгосрочный контроль веса. Вероятно, это связано с тем, что общий диетический жир – это разнообразные жирные кислоты из большого количества пищевых источников, которые по-разному влияют на здоровье. То есть мы, диетологи, должны рекомендовать не “средние по больнице” проценты жира, а конкретные более полезные для здоровья продукты.

“Инициатива по охране здоровья женщин” – это крупнейшее РКИ, в котором участвовало более 48 тысяч женщин в пост менопаузе. На момент начала исследования у подавляющего большинства из них не было сердечно-сосудистых заболеваний. Исследователи хотели понять, поможет ли сокращение жиров в рационе уменьшить частоту инсультов и ИБС. За шесть лет женщины в группе вмешательства снизили общее потребление жиров по сравнению с контрольной группой (28,8 % против 37,8 % калорий из жиров), но количество развившихся сердечно-сосудистых заболеваний в группе вмешательства при этом не было значимо ниже. Исследователи пришли в замешательство от такого результата, вернее, от его отсутствия. Они отмечают, что ненасыщенные жиры были урезаны участницами более значительно, чем насыщенные жиры и трансжиры. Может быть, в этом дело?

Рис. 3. Содержание жирных кислот в разных жирах и маслах

Кроме того, не все насыщенные жирные кислоты (как и их пищевые источники) одинаково влияют на сердечно-сосудистое и метаболическое здоровье. И пока исследователи пытаются оценить эти взаимосвязи, в мире альтернативной диетологии уже придумали, какой жир хороший, а какой – вреднее некуда. Скандальная пальма

Несколько лет назад в нашей стране разразился страшный пищевой скандал. Оказалось, что пальмовое масло, о котором в телевизоре говорят только плохое, добавляется в смеси для детского питания. Самые ушлые производители адаптированных смесей вместо того, чтобы рассказать потребителю о безопасности продукта, тут же выпустили смеси “без пальмового масла”. Я думаю, что эти страшилки довольно скоро забылись бы, но то ли из обыкновенного невежества, то ли потому, что запуганными людьми легче манипулировать, их поддерживают с высоких трибун.

У новорожденного и грудного ребенка очень высокая потребность в жирах: это связано как с быстрым ростом, так и с развитием мозга. Адаптированные молочные смеси, которыми кормят детей первого года жизни при отсутствии грудного молока, должны быть максимально приближены к нему по составу. Чтобы повторить природу, надо создать продукт, чрезвычайно сложный технологически. Состав жирных кислот грудного молока уникален, и чтобы воспроизвести его, необходимые жирные кислоты извлекают из разнообразных источников. В грудном молоке не только высокий уровень глутамата и простых сахаров, там довольно много и пальмитиновой жирной кислоты.

Я думаю, что проницательный читатель уже догадался, что в природе пальмитиновая кислота в изобилии содержится в пальмовом масле, из которого ее и извлекают. То есть молочная смесь без пальмитиновой кислоты не будет столь же близкой к натуральному продукту и столь же полезной. Качество продуктов детского питания и сырья для них контролируется так строго, что дальше некуда. Я добавила в список литературы нормативные документы, чтобы вы могли в этом убедиться. Все молочные смеси, прошедшие регистрацию и допущенные к продаже на территории Таможенного союза, вы можете покупать совершенно спокойно: они безопасны.

А что относительно безопасности пальмового масла вообще? Если мы откроем СМИ здорового человека, например, британскую газету “Гардиан”, там обязательно найдутся негативные статьи и комментарии о нем. Но основная претензия к производителям пальмового масла заключается в том, что бурное расширение его производства наносит ущерб окружающей среде. Страшилок о здоровье там нет.

Когда стало понятно, что трансжиры из питания придется убирать, маргаринам понадобилась замена. В пальмовом масле примерно 50 % насыщенных жиров (гораздо меньше, чем в сливочном); его консистенция хорошо подходит для выпечки, да и жарить на нем удобно. А самое главное – его выгодно производить, потому что из плодов масличной пальмы получается извлечь в несколько раз больше масла, чем из подсолнечника или рапса, для выращивания которых потребовалось бы столько же места. Успех пальмового масла связан не только с его универсальностью, но и с доступностью.

Почему-то использование пальмового масла как топлива особенно настраивает людей против употребления его в пищу. Однако в качестве биологического топлива применяются и другие растительные масла – соевое, рапсовое, подсолнечное. Просто пальмовое дешевле. Разумеется, технические масла не могут использоваться в питании. Существуют государственные нормативные документы – регламенты Таможенного союза, которые определяют качество и безопасность продуктов, поставляемых в нашу страну. Если масло не отвечает законным требованиям, его просто не допустят к использованию в пищевой промышленности.

Если же посмотреть данные исследований, то окажется, что пальмовое масло не лучше и не хуже для здоровья, чем другие насыщенные жиры. В прекрасном обзоре британского Institute of Food Science and Technology, посвященном жирам, говорится об определенной иронии в ситуации, когда традиционные английские жиры для выпечки – говяжий и свиной – были заменены маргаринами с высоким содержанием трансжиров. На следующем круге трансжиры сменило пальмовое масло. Так вот, забавно то, что в говяжьем и свином жире насыщенных жиров все же меньше, а ненасыщенных больше, чем в пальмовом масле. Если в этой части нужна какая-то мораль, то вот она. Вы можете, если хотите, умеренно использовать в питании пальмовое масло и продукты с ним, обращая внимание на общий профиль их питательной ценности. Это универсальный совет для всех переработанных продуктов. Даже для тех, которые сейчас принято считать панацеей.

Кокосовое масло: а был ли суперфуд?

Как вам уже известно из пятой главы, если продукт регулярно называть полезным для здоровья, то потребители его расхватают, не вникая в детали. Вопрос “что съесть, чтобы похудеть” давно уже занимает человечество. И вот в одном двухмесячном исследовании с девятнадцатью здоровыми добровольцами, разделенными на две группы, было показано, что при потреблении особой смеси триглицеридов из кокосового масла по сравнению с обычными жирами участники потеряли в среднем на 400 г больше веса. Как-то не тянет на революцию в диетологии, учитывая малое число участников, непродолжительное время наблюдения, а также весьма скромные результаты. Однако этого хватило, чтобы продажи кокосового масла как волшебного средства для снижения веса подскочили до небес. Само слово “кокосовый” в названии всего съедобного и несъедобного теперь несет целительную силу. Откройте любой сайт, который начинается на “ай” и заканчивается на “херб”, и убедитесь сами.

Как я уже писала, насыщенные жирные кислоты с разной длиной углеродной цепи могут по-разному влиять на липиды крови и прочие метаболические параметры. Среднецепочечные триглицериды содержат 8 или 10 атомов углерода. Как и в случае с адаптированной молочной смесью, их можно извлечь из кокосового масла или пальмоядрового (оно производится из семян, а не из мякоти плодов масличной пальмы и по содержанию насыщенных жиров близко к кокосовому). Даже если какие-то полезные эффекты в описанном выше исследовании и существуют (для меня с учетом его качества это не очевидно), то они не связаны с кокосовым маслом как таковым. В кокосовом масле всего 16 % триглицеридов со средней длиной цепи, а не 100 %, как в изучаемых смесях. Наполовину кокосовое масло состоит из лауриновой жирной кислоты, остальное – в основном миристиновая и пальмитиновая кислоты (12, 14 и 16 атомов углерода соответственно). Все это насыщенные жирные кислоты с длинной цепью, которые склонны повышать общий холестерин и ЛПНП крови.

Проблема в том, что у нас пока нет хороших исследований, которые показывали бы, как кокосовое масло влияет на здоровье. Данных восьми клинических испытаний продолжительностью 5-8 недель с количеством участников от 9 до 83 для этого явно недостаточно, но даже в них никаких обнадеживающих результатов обнаружено не было. Кокосовое масло повышает общий уровень холестерина, ЛПВП и ЛПНП в большей степени, чем ненасыщенные жиры. На атерогенные фракции липидов крови оно влияет примерно так же, как и другие насыщенные жиры, например, говяжий жир или пальмовое масло.

Любители всего натурального обожают ссылаться на аборигенов Полинезии, которые едят почти исключительно кокосовые орехи и имеют низкий уровень сердечно-сосудистых заболеваний. Однако другие аспекты питания и образа жизни этих людей настолько отличаются от наших, что теория кокосовых орехов в качестве единственного объяснения их благополучия кажется притянутой за уши. Кокосовое масло в современном мире – это в полной мере продукт промышленной переработки. Его могут получать разнообразными способами, что и определяет его свойства и возможную пользу или вред для здоровья. Проблема в том, что невозможно понять по этикетке, как именно получено масло, потому что термины Virgin и Extra Virgin в отношении кокосового масла законодательно не регулируются. Кокосовое масло может быть рафинированным и даже частично гидрогенизированным для более длительного хранения.

“Разъяренный повар” Энтони Уорнер в своей книге пишет, что для него запеканка на кокосовом масле слегка отдает шампунем. Никогда не пробовала, ничего не могу сказать. Учитывая, что существует огромное количество традиционных блюд с кокосовым молоком (я чаще всего готовлю с ним супы и карри), непонятно, зачем покупать рафинированное кокосовое масло и жарить на нем сырники. Официальные диетологические рекомендации для кокосового масла такие же, как и для остальных насыщенных жиров. Его “лучше всего использовать в небольших количествах в качестве периодической альтернативы другим маслам при выпечке и приготовлении пищи в контексте здорового питания”.

Скажите точно, на чем жарить!

Обязательно скажу, мне не жалко. Жарить следует на тех жирах и маслах, которые остаются наиболее стабильными при нагревании до температуры 160-200 °C. Нерафинированные масла с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например льняное, совсем для этого не подходят, потому что они легче всего окисляются. Напротив, растительные масла с высоким содержанием мононенасыщенных жиров (оливковое, сафлоровое, рапсовое, масло авокадо) более устойчивы при нагревании. Как показано в исследовании одного из наиболее признанных в Испании специалистов по питанию Франсиско Санчеса-Муньеса, оливковое масло первого холодного отжима выдерживает более тридцати циклов жарки, оставаясь достаточно стабильным.

При нагреве растительных масел во время жарки происходит образование транс-изомеров жирных кислот. Небольшое их количество проблем не создает, однако при пережаривании и многократном использовании одного и того же масла количество транс-изомеров значительно увеличивается. Домашнее приготовление, при котором масло используется всего один раз, не должно вызывать опасений. Американская Служба безопасности пищевых продуктов (Food Safety and Inspection Service) в числе устойчивых при нагревании растительных масел с высокой точкой дымления называет арахисовое, соевое, масло виноградных косточек, рапсовое, кукурузное, оливковое, подсолнечное. Бóльшую озабоченность по части трансжиров все же вызывает не домашнее приготовление еды, а фритюры из общепита.

Насыщенные жиры также устойчивы при нагревании, и их можно использовать в разумных пределах, ориентируясь на общее количество в рационе продуктов животного происхождения и добавленных жиров. Чтобы достичь компромисса между окислительной стабильностью и пользой для здоровья, были выведены особые сорта некоторых масличных растений, содержащие повышенное количество олеиновой кислоты. Из них получают так называемые высокоолеиновые растительные масла: рапсовое, соевое, подсолнечное. Мононенасыщенная олеиновая жирная кислота более устойчива при нагревании, поэтому высокоолеиновые масла – хороший вариант для жарки.

К сожалению, современные исследования питания не настолько точны, чтобы можно было сказать, сколько жареной пищи – слишком много. У людей, которые едят жареное больше семи раз в неделю, выше вероятность развития сахарного диабета 2 типа и ишемической болезни сердца. Особенно если у них есть избыточный вес, гипертония и дислипидемия, поэтому они уже находятся в группе риска.

Наиболее обоснованные опасения вызывает жареное мясо в связи с тем, что при таком виде термической обработки образуются гетероциклические амины и полициклические ароматические углеводороды. Эти соединения в крайне высоких дозах оказались канцерогенными для лабораторных животных.

Можно рекомендовать уменьшить время жарки (мясо быстро обжарить, а затем довести до готовности другими способами). Специально для любителей готовить на открытом огне – мясо не должно быть обугленным. Чем длительнее жарка и выше температура жарочной поверхности, тем темнее корка и тем больше потенциально токсичных соединений содержит приготовленный продукт.

Мне кажется, что о жарке сейчас сложилось крайне неблагоприятное мнение, хотя особенных оснований для этого нет. Просто эту технологию, как и любую другую, надо использовать правильно. Когда вы готовите дома, нагревайте масло до нужной температуры. Оно должно быть достаточно разогрето, иначе его впитают жарящиеся продукты. Если масло начинает дымиться или гореть, то вы его перегрели – лучше избавиться от него и начать все заново. После приготовления пищи от избытка жира можно избавиться с помощью бумажных салфеток. Если вы используете не только этот, но и другие способы приготовления, я уверена, что все будет хорошо.

Модное течение – кетогенная диета

“Отовсюду тебя атакуют кетофанаты. Кеторецепты, кетозавтраки, кетообеды, кетоужины. Как, вы еще не на кетозе?! Тогда мы идем к вам! Так хвалят, ну так хвалят, ну такие картинки стройных спортивных девиц чудесные, и вообще всё им лечат, от болезни Альцгеймера до диабета, и, конечно же, ни у кого никаких побочек, только кожа нежнее, а волосы шелковистее, и ты весь такой худой, красивый и здоровый”. Так писала моя подписчица два года назад, и хотя за это время энтузиазм по поводу кетогенных диет поутих, интересно посмотреть на новые исследования, которые оценивают низкоуглеводное питание.

Идея вырезать из еды углеводы родилась не вчера. Пионер исследований питания и по совместительству органический химик Юстус фон Либих в первой половине XVIII века изучал обмен веществ и окислительно-восстановительные реакции. Он высказал предположение, что жиры и углеводы используются телом в качестве топлива, а белки идут исключительно на построение и обновление мышц. Идея об отсутствии у белков энергетической ценности ошибочна, однако именно она породила низкоуглеводные диеты.

Их первооткрывателем кетофанаты по непонятным причинам считают викторианского джентльмена, владельца похоронного бюро Уильяма Бантинга. Достигнув средних лет, он страдал от тучности и многократно советовался со всевозможными медицинскими светилами. Однако в середине XVIII века метаболизм только начинали изучать: Бантингу рекомендовали морской воздух, прогулки, верховую езду, турецкие бани, но это не помогало. Наконец полнотелый гробовщик встретил хирурга Уильяма Харви, который был лучше знаком с научной повесткой своего времени. Он предположил, что причиной ожирения Бантинга стало неограниченное потребление сахаров и крахмала. Основу рациона обеспеченного пациента составляли масло, сахар, молоко, хлеб, мясо, пироги и пиво.

Диета, которую прописал доктор, состояла в основном из дичи, нежирной рыбы, мяса, фруктов, зелени, овощей и большого количества вина. Думаю, что именно последний пункт сделал диету более приятной и устойчивой. Картофель, хлеб, сахар, масло, молоко, свинину, жирную рыбу есть не рекомендовалось. В те времена, как и сегодня, люди готовы были использовать буквально все, чтобы стать стройнее. Мясо с вином смотрятся довольно безобидно по сравнению с уксусом, порошком из рогов и копыт, мышьяком и ленточными червями в качестве средств для снижения веса.

Снизив калорийность рациона и улучшив качество питания, Бантинг закономерным образом похудел и решил поделиться своим богатым опытом в брошюре “Письмо о тучности, адресованное обществу”. Она пользовалась бешеным успехом в Англии, а ее полный текст до сих пор доступен в Сети. От современных гуру автора выгодно отличает скромность – он не пытался распространить свой личный опыт на все человечество, не выставлял себя мессией, не давал медицинских советов, не зарабатывал на патентованных пилюлях собственного изобретения, снижающих вес.

Но вернемся к кетозу. Как я уже писала, основное питание для наших клеток – это глюкоза в составе углеводов. Из нее состоит и гликоген, который запасается в печени и мышцах, чтобы обеспечить стабильный уровень сахара в крови и дать энергию для мышечного сокращения. Но запасов гликогена хватает примерно на сутки, поэтому при голодании или недостаточном поступлении углеводов клетки начинают синтезировать глюкозу из белков и жиров. Кроме того, при окислении жирных кислот образуются кетоновые тела – ацетоуксусная кислота, бета-гидроксимасляная кислота и ацетон. Они служат альтернативным источником энергии, когда глюкоза недоступна. Это особенно важно для мозга, который иначе не смог бы функционировать. Кетоз – приспособительный механизм, который позволяет выжить во время голодания.

В доказательной медицине кетогенная диета используется при лечении устойчивой к препаратам эпилепсии. Более ста лет назад было показано, что голодание сокращает количество судорожных приступов, поэтому состояние кетоза при голодании имитировали с помощью диеты с высоким содержанием жиров и малым количеством углеводов. В классической кетогенной диете соотношение жира к белкам и углеводам по весу 4:1, что дает 90 % жиров в рационе. Чтобы снизить количество побочных эффектов и улучшить переносимость лечения, были предложены менее жесткие варианты кетогенной диетической терапии. Этот либеральный подход допускает потребление 40-60 г углеводов в сутки.

В нескольких рандомизированных клинических исследованиях было показано, что кетогенная диета действительно снижает количество судорожных приступов у детей с эпилепсией. В международном консенсусе по диетической терапии эпилепсии у детей, который был опубликован в 2018 году, кетогенная диета рекомендуется после безуспешного лечения двумя и более противоэпилептическими препаратами. Диета обычно начинается в стационаре, а затем еще три месяца соблюдается в домашних условиях, чтобы понять, снижается ли количество приступов. Если их становится меньше, то под медицинским наблюдением диету продолжают еще один-два года, но не всю оставшуюся жизнь. Выход из диеты должен быть постепенным.

Кетогенная диета, используемая в медицине, – это очень серьезное мероприятие, которое требует мотивации, организации и приверженности. При ее соблюдении зафиксирован ряд побочных эффектов: остеопороз, гипогликемия, образование камней в почках, нарушения сердечной деятельности, повышенный уровень “плохого” холестерина и другие метаболические отклонения, панкреатит, разнообразные симптомы со стороны ЖКТ. Кетогенная диета не является сбалансированной, поскольку исключает ряд пищевых групп и те питательные вещества, которые они дают. Для профилактики и лечения осложнений, побочных эффектов и дефицитных состояний могут назначаться лекарственные препараты.

Удивительное свойство нашего времени состоит в том, что лечебные ограничительные диеты соблюдают здоровые люди. Видимо, чем сильнее лишения, тем больше ожидаемая польза?

Радости кетоза и прочий биохакинг

40-60 г углеводов в сутки – это совсем немного (примерно столько в двух кусочках ржаного хлеба или в одной среднего размера картошке). Кетогенная диета строится на существенных ограничениях в рационе. Можно есть мясо, рыбу, птицу, яйца, жирные молочные продукты и жиры вообще, орехи, ограниченный набор овощей, немного ягод. Из питания исключаются любые зерновые продукты и крупы, бобовые, корнеплоды и крахмалистые овощи, большинство фруктов. Расплата за кетогенную диету – это резкое снижение в рационе клетчатки, о которой я так много писала в восьмой главе, некоторых витаминов и микронутриентов. Иногда соблюдение подобной диеты – маркер расстройства пищевого поведения.

Люди, которые продвигают радикальные диеты, обычно рапортуют о прекрасном самочувствии и настроении. Отзывы в духе “я попробовал(а) и чувствую себя гораздо лучше” ничего не доказывают, кроме того, что у некоторых хорошо работает внешняя мотивация. При оценке диетотерапии надо ориентироваться даже не на результаты анализов, а на жесткие конечные точки (заболеваемость, смертность), чтобы исключить предвзятость и убедиться в состоятельности методики. Для этого и нужны исследования. Если вам пытаются “продать” диету, которая, по мнению ее адептов, лечит любые болезни, спроси́те себя, почему кто-то так озабочен вашим здоровьем? Возможны ли вообще в жизни панацеи и способы лечения “всего и сразу”? Все известные мне “системы” подобного рода – либо чисто коммерческие проекты (в таких случаях авторами “чудодейственного метода” бывают, к сожалению, и врачи), либо итог заблуждения людей, не имеющих даже базовых представлений о физиологии человека. Иногда подобные “авторские системы” живут очень долго и успешно кормят не только самого “первооткрывателя”, но и его потомков и последователей.

Вернемся все же к кетодиетам. Их сторонники среди прочего обещают быструю и легкую потерю веса. При соблюдении кетогенной диеты краткосрочная потеря веса действительно может быть больше, чем при других подходах. Это вызвано истощением запасов гликогена и связанной с ним воды: таким образом теряется от 2 до 4 % веса, вот почему первые недели самые успешные. Никакого волшебства – потеря веса связана с меньшей калорийностью питания, а также со снижением аппетита. Если есть продукты, богатые жиром и белком, то чувство насыщения длительнее. Кроме того, происходит подавление аппетита, связанное с метаболизмом кетонов. Присутствует и механизм повышения энергетических трат – например, потеря кетонов с мочой.

Если рассматривать кетодиету для лечения ожирения и метаболического синдрома, то в рандомизированном клиническом исследовании годовой продолжительности было показано, что в кетогруппе итоговое снижение веса значимо не отличалось от группы на обычной диете. То же самое касалось и таких метаболических показателей, как ЛПНП и общий холестерин. Гликемический контроль (т. е. достижение целевых показателей углеводного обмена) в группе с кетозом был лучше, но в этой же группе зафиксированы внезапные смерти двух участников.

Исследований кетогенных диет недостаточно, в них отмечается сложность соблюдения предписанных ограничений и высокий уровень отсева добровольцев. Это значит, что долгосрочная эффективность, безопасность и преимущества кетогенных диет пока не известны (привет вам, любители биохакинга на дому!).

Клиническая эпидемиология – это раздел медицины, который изучает закономерности возникновения и распространения заболеваний, а также ищет пути их профилактики. Эпидемиологические исследования помогают понять, какие факторы риска приводят к развитию хронических неинфекционных заболеваний, чтобы предотвратить негативное воздействие этих факторов. Эпидемиолог и медицинский статистик сэр Остин Брэдфорд Хилл предложил набор из девяти критериев, которые позволяют оценить причинно-следственную связь между определенным воздействием и наблюдаемым эффектом. Чтобы проанализировать, как низкое потребление углеводов связано со смертностью, мы можем использовать критерии Хилла и оценить силу или величину эффекта, зависимость наблюдаемого эффекта от дозы воздействия, а также воспроизводимость исследований.

В метаанализе наблюдательных исследований, опубликованном в апреле 2019 года, изучалось, каким образом низкое потребление углеводов в долговременной перспективе влияет на смертность. В оригинальное исследование включили 24 825 участников Национального обследования состояния здоровья и питания США, а средний период наблюдения за ними составлял около шести с половиной лет. Участники с самым низким потреблением углеводов имели самый высокий риск смертности от сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и онкологических заболеваний. Во всех сравниваемых группах количество людей с диабетом было примерно одинаковым; также учли и другие вмешивающиеся факторы.

В дополнение к оригинальному исследованию был проведен метаанализ, который включал почти полмиллиона человек со средним сроком наблюдения шестнадцать лет. И снова низкое потребление углеводов ассоциировалось с повышением общей смертности, а также смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. При этом речь идет о большем потреблении углеводов, чем это предписывает кетогенная диета. Данные этого качественного и скрупулезного обзора поддерживают и другие крупные независимые исследования.

Хочется, чтобы все было быстро и просто, однако отказ от углеводов едва ли решит проблемы со здоровьем. Насколько такой подход подойдет именно вам и получится ли придерживаться его всю оставшуюся жизнь? Встречаются люди, которые смогли соблюдать кетогенную диету, нормализовали вес и в конечном итоге улучшили свои метаболические параметры. Возможен и противоположный сценарий – еще более аномальный липидный профиль и другие осложнения. Диета – это специальное питание для лечения заболеваний; так же как и лекарственные препараты, ее должен назначать врач, а не энтузиасты из интернета.

Диета, которая перестроит мозг?

Увы, этого никто не знает: кетодиеты нуждаются в дальнейшем изучении. Сейчас ведутся исследования кетогенных диет не только при эпилепсии и некоторых ассоциированных с ней наследственных болезнях, но и для лечения других неврологических заболеваний – болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, рассеянного склероза. Однако данных за то, что они эффективны, пока недостаточно.

Это интересно потому, что кетогенная диета влияет на синтез некоторых сигнальных молекул в мозге и прочие метаболические параметры. И если неврологи и диетологи в Международном консенсусе по диетической терапии эпилепсии не уверены, как именно трактовать эти изменения, то адепты кетодиет трубят о “метаболических преимуществах”. Прав ведь тот, кто кричит громче, не так ли?

Я писала в девятой главе об исследовании кетогенной диеты Кевином Холлом, в рамках которого не удалось подтвердить углеводно-инсулиновую гипотезу и найти те самые метаболические преимущества. В метаанализе рандомизированных исследований продолжительностью более года, где кетогенную диету сравнивали с диетой с низким содержанием жиров, не нашли статистически значимых различий между группами в показателях гликемического контроля (глюкоза и гликированный гемоглобин).

Не только в нашей стране ту или иную радикальную диету периодически объявляют новейшим идеалом питания и рекламируют как панацею от всех болезней. На медицинском образовательном ресурсе Medscape есть статья, посвященная тому, насколько предвзятым является кетосообщество. Дело даже не в том, что каждому пациенту нужен оптимальный для него план здорового питания, а единого, универсального для всех рациона просто не существует. Приверженцы подобных диет с медицинским образованием рассказывают о теориях заговора, предлагают отказаться от лекарственных препаратов, обещают исцелить своей диетой те заболевания, для которых уже существуют апробированные (и работающие!) методы лечения.

Например, кетогенная диета не признается и не рекомендуется международными клиническими руководствами для лечения расстройств аутистического спектра (РАС). В данном случае она целиком и полностью относится к альтернативной медицине. Качественных исследований, которые показали бы, что кетогенная диета при РАС работает, пока нет. В тех исследованиях, что доступны нам сейчас, ее эффективность вызывает сомнения.

Учитывая возможные побочные эффекты и осложнения, эту диету точно не стоит начинать самостоятельно. В клиническом руководстве Американской академии педиатрии, опубликованном в декабре 2019 года, пишут, что “до трех четвертей детей с РАС имеют проблемы с приемом пищи, включая избирательное питание в зависимости от текстуры, цвета или температуры еды; ритуалы вокруг презентации блюд; навязчивое потребление определенных продуктов”. Именно поэтому нужно много раз подумать, взвесив пользу и риски, прежде чем пытаться кардинально изменить рацион такого ребенка.

Люди обладают свободой воли и могут есть и пить все, что захотят. Нам предлагают много способов оздоровиться, и один из них – стартаперский напиток с готовыми кетонами всего по 99 долларов за бутылку. Только вот получать истинное удовольствие от напитка, пахнущего жидкостью для снятия лака, дано лишь избранным.

И еще (не)много исследований

Не знаю, как бы я написала эту книгу, если бы не любовь к чтению исследований, обзоров и клинических руководств. К счастью (надеюсь, что и для читателей тоже), это доставляет мне удовольствие. Вопрос о том, на что нужно ориентироваться, чтобы выбрать лучшую диету для конкретного человека, до сих пор остается открытым.

В рандомизированном исследовании DIETFITS приняли участие 609 взрослых людей с избыточным весом и ожирением, но без других заболеваний. Добровольцев разделили на две группы – одна начала соблюдать диету с низким содержанием жиров, другой назначили низкоуглеводное питание. Участники имели достаточно высокий уровень образования и могли позволить себе качественные продукты. Цель исследования заключалась в том, чтобы понять, какая диета будет лучшей в зависимости от генотипа и исходных метаболических параметров.

За год, который заняло вмешательство, участники получили более двадцати диетологических консультаций по изменению питания и образа жизни. (Когда меня спрашивают, смогу ли я за пару консультаций решить проблемы с питанием, которые беспокоят пациента бóльшую часть жизни, мне хочется уйти из профессии. Это примерно так же, как требовать у психолога, чтобы через несколько сессий сбылись все желания и мечты.)

Диетологи объясняли участникам исследования, как уменьшить общее количество жиров или углеводов до 20 г в день. Затем участники могли постепенно прибавлять жиры или углеводы в свой рацион по 5-15 г в неделю, пока не достигали того комфортного уровня потребления, которого могли бы придерживаться бесконечно долго. В обеих группах упор был сделан на здоровое питание. Участникам рекомендовалось есть больше овощей и минимизировать продукты глубокой переработки, а также по возможности готовить дома. Добровольцев не просили урезать калории, более того, им рекомендовали питаться так, чтобы не чувствовать себя голодными.

Через год среднее снижение массы тела в группе низкожировой диеты составило 5,3 кг, а в группе низкоуглеводной диеты – 6 кг, то есть различия между группами не были статистически значимыми. В обеих группах наблюдался широкий разброс результатов: от потери 30 кг до прибавки 10 кг массы тела. Через 12 месяцев на обеих диетах у участников улучшились липидный профиль и гликемический контроль, а также снизилось артериальное давление. Исключение составляли только ЛПНП, которые выросли в группе низкоуглеводной диеты.

Главный вывод исследования: генетические факторы и базовая секреция инсулина не повлияли на эффективность того или иного типа диеты. Как это ни печально, диетология практически лишена волшебства и сенсаций. А все потому, что человек слишком сложно устроен.

Глава 12

Рыба или таблетка?

Гренландский парадокс. – Знайте рыбу в лицо. – Это вкусно и полезно. – Волшебная пилюля? Дайте две! – БАДы не лечат. (Спойлер: и не должны.)

Гренландский парадокс

Летом 1970 года трое датских исследователей из Университетской больницы Ольборга тестировали образцы крови гренландских эскимосов – инуитов. Это были жители небольшого поселка, который располагался на 50 км севернее полярного круга. Основная пища здесь – мясо морских млекопитающих (китов и тюленей) и рыба. Оказалось, что уровни холестерина, триглицеридов и атерогенных липопротеидов у инуитов были низкими, несмотря на питание, при котором до 50 % энергетической ценности рациона приходится на жиры. В этой популяции редко встречались сердечно-сосудистые заболевания. Ученые связали это со значительно большим по сравнению с датской популяцией потреблением длинноцепочечных омега-3 жирных кислот. Эта гипотеза выглядит вполне логичной, не правда ли?

Практически все жирные кислоты организм может синтезировать самостоятельно, используя для этого другие жиры, белки и углеводы. Исключения – линолевая и линоленовая полиненасыщенные жирные кислоты, которые являются незаменимыми и должны поступать с едой. Линолевая кислота является предшественницей целого класса омега-6 жирных кислот, все они могут синтезироваться из нее одной. Ее основным источником в еде являются растительные масла.

Альфа-линоленовая кислота (АЛК) является родоначальницей омега-3 жирных кислот, особенно ею богато льняное масло, но она содержится и во многих других продуктах. Как показывают данные Национального обследования состояния здоровья и питания, в США большинство детей и взрослых получают с едой достаточно АЛК. Легко убедиться, что ее потребление в среднем в 1,2-2 раза выше рекомендаций.

Наиболее интересные с диетологической точки зрения представители омега-3 – это длинноцепочечные эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК). Не пытайтесь повторить это дома, даже диетологи предпочитают аббревиатуры. К сожалению, клетки печени самостоятельно могут производить длинноцепочечную ЭПК (а потом ДГК, которая еще длиннее) из короткой линоленовой кислоты лишь в небольших количествах и довольно медленно, поэтому не обязательно увлекаться льняным маслом, если оно вам не нравится. Зато длинноцепочечные омега-3 в изобилии присутствуют в жире некоторых рыб. Первоначально их синтезируют микроводоросли, которыми питается зоопланктон. Его, в свою очередь, поедает рыба, в которой омега-3 и накапливаются, – такая вот пищевая цепочка. Ее можно удлинить еще на одно звено – мелкую рыбу поедает более крупная.

В диетологических исследованиях со стабильными изотопами показано, что у здоровых взрослых многомесячное потребление линоленовой кислоты лишь немного увеличивало содержание ЭПК, но почти не влияло на ДГК. Эффективность этих процессов зависит от генетических особенностей, возраста, сопутствующих болезней и питания: например, потребления омега-6 жиров. С практической стороны это означает, что грецкие орехи, пшеничные зародышевые хлопья, семена чиа, льняное, соевое, рапсовое масла и другие продукты с АЛК не будут равноценной заменой рыбе, богатой готовыми ЭПК и ДГК.

Зачем нам их есть? Затем, что из них строятся мембраны клеток. А еще из полиненасыщенных жирных кислот организм вырабатывает биологически активные соединения – эйкозаноиды, которые регулируют важнейшие процессы в организме. Эйкозаноиды, изготовленные из омега-6 жирных кислот, обычно являются более мощными медиаторами воспаления, сужения сосудов и агрегации тромбоцитов, чем те, которые сделаны из омега-3. Семейства омега-3 и омега-6 конкурируют за синтез эйкозаноидов. А более высокие концентрации ЭПК и ДГК, по-видимому, выравнивают баланс эйкозаноидов в сторону меньшей воспалительной активности.

В популярной прессе постоянно муссируется тема соотношения этих двух классов жирных кислот в питании, называются даже точные цифры, каким оно должно быть. Однако оптимальное соотношение до сих пор не определено. Так что большинство исследователей пока сходятся на том, что в целом более важно достаточное потребление омега-3, чем ограничение омега-6.

Но вернемся к инуитам. Они действительно такие здоровые потому, что едят много омега-3 жирных кислот с рыбой? Оказалось, что все сложнее. В более поздних работах датских исследователей выяснилось, что в дополнение к длинноцепочечным омега-3 в питании инуитов преобладают мононенасыщенные жиры, тогда как у датской популяции, наоборот, омега-6 и насыщенные жиры. Но это еще не вся сенсация.

В 2015 году в журнале Science была опубликована работа о том, что у инуитов найдены мутации в генах, которые регулируют метаболизм жиров. По-видимому, им не менее 20 000 лет и именно они позволили приспособиться к однообразно жирной еде и иметь при этом нормальный уровень холестерина. Получается, что организм, наоборот, защищает себя от избыточного количества полиненасыщенных жиров! Этот сложный метаболический каскад определяет также более низкий рост и вес инуитов.

Приведенный пример наглядно показывает: чтобы понять, где в медицине факты, а где суеверия, недостаточно бытовой логики. То, что у инуитов есть уникальная генетическая адаптация к питанию с высоким содержанием жиров, не делает его подходящим для всех (среди европейцев всего 2 % людей с подобной мутацией). И слишком высокое, и слишком низкое потребление омега-3 может быть не оптимальным для здоровья. Большинство из нас не инуиты, а потому едят слишком мало рыбы. Но это можно исправить.

Знайте рыбу в лицо

В гастрономической энциклопедии “Ларусс” пишут, что существует более тридцати тысяч видов рыб, которые в основном обитают в морях и океанах. Рыбы – удивительные существа, температура тела которых зависит от окружающей среды. Если рыбы обитают в океанских глубинах или в полярных широтах, то их температура может падать практически до точки замерзания воды. Зато кровь рыб, которые живут в тропических морях, всегда теплая. Рыбы растут всю жизнь, поэтому чисто теоретически их размеры не ограничены. Кроме того, они не подвержены старению, поэтому ни вкус, ни текстура рыбы не зависят от ее размеров.

Рыбу советуют есть все официальные диетологические эксперты – Национальная служба здравоохранения Великобритании, Немецкое общество здорового питания, Финское агентство продовольственной безопасности. Потребление рыбы и морепродуктов на регулярной основе связано со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме длинноцепочечных омега-3 жирных кислот, эти продукты содержат полноценные белки; больше витаминов B_12 и D, чем любые другие пищевые группы; а также железо, цинк, йод и селен. Здоровым взрослым рекомендуется съедать как минимум две порции рыбы в неделю. Порция – это примерно 120-140 г готовой рыбы; достаточное количество длинноцепочечных омега-3 жирных кислот в рационе обеспечивают от одной до четырех порций рыбы в неделю.

При этом хотя бы одна порция должна приходиться на жирную морскую рыбу (в данном случае речь идет о содержании в рыбе ЭПК и ДГК, а не о ее гастрономических свойствах). В эту группу входят лососевые (кета, нерка, чавыча, кижуч, горбуша, семга), тихоокеанская и атлантическая скумбрия, сельдь, сардины и другие. Белая рыба – сайда, треска, пикша, камбала, морской окунь – тоже содержит омега-3, но в меньшем количестве, чем жирная рыба. Среднее количество омега-3 – в мидиях, устрицах, кальмарах и крабах.

Задолго до аграрной революции эпохи неолита, когда люди стали выращивать растения и разводить скот, они уже строили свои поселения на берегах морей и рек, богатых рыбой. Оби лие и доступность еды в естественной для нее среде обитания послужили на благо человечества. С тех пор человек непрерывно эксплуатировал и загрязнял Мировой океан, и наибольший вред для здоровья в этом отношении связан с ртутью. Ртуть содержится в окружающей среде естественным образом. Однако избыточное количество ртути от электростанций, цементных заводов, химических производств, свалок токсичных отходов попадает в почву, а затем в воду. В воде она превращается в метилртуть, и рыба поглощает ее из воды и планктона. В зависимости от того, чем питаются рыбы, у некоторых из них в мышечных тканях накапливается больше ртути. Особенно это касается крупных и хищных рыб. К сожалению, кулинарная обработка не уменьшает количество ртути в рыбе.

Адекватный уровень ежедневного потребления, который включает все омега-3 жирные кислоты, составляет 1,6 г для мужчин, 1,1 г для женщин, 1,4 г во время беременности, 1,3 г во время лактации. При этом достаточным количеством длинноцепочечных омега-3 жирных кислот считается 0,25 г в сутки. В одной порции запеченной горбуши содержится 30,5 г белка, 647 ME витамина D, 0,8 г длинноцепочечных омега-3. В одной порции запеченной скумбрии содержится 31 г белка, 549 ME витамина D, 2,4 г длинноцепочечных омега-3. То есть потребление рыбы с лихвой покрывает потребности в омега-3 жирных кислотах.

Для здоровых людей следовые количества метилртути в рыбе и моллюсках считаются безопасными при рекомендуемых уровнях потребления. Более тщательно надо выбирать рыбу женщинам, готовящимся к беременности, беременным и кормящим, а также для маленьких детей. Следует предпочесть ту рыбу, которая содержит достаточно длинноцепочечных омега-3 жирных кислот, но при этом аккумулирует минимальные количества ртути.

Другой предмет споров – аквакультурная рыба, которую выращивают на фермах, а не добывают в дикой природе. Существует мнение, что в ней недостаточно омега-3, поэтому покупать ее не стоит. Мне не очень понятно, почему всех так беспокоит этот вопрос, ведь в нашей стране дикая рыба часто доступнее и дешевле аквакультурной. Но раз уж такая идея возникла, ее полезно обсудить.

Если в природе лососевые питаются мелкой рыбой, то на ферме они получают специальные корма, содержащие ЭПК и ДГК. FAO пишет, что аквакультурная рыба потребляет 210 тонн длинноцепочечных омега-3 в год, которые получают в основном из мелкой морской рыбы. И хотя количество омега-3 в аквакультурной рыбе может различаться, она содержит достаточно ЭПК и ДГК, чтобы покупать и ее тоже. Ключевое слово здесь – “разнообразие”.

В июле 2019 года американское правительственное агентство FDA, о котором я уже упоминала в этой книге, обновило рекомендации по потреблению рыбы. В качестве лучших вариантов называются 36 видов рыб и моллюсков, которые можно есть 2-3 раза в неделю. Часть из них я перечислила выше, а все остальные вы найдете по ссылке в списке источников. Это же руководство не рекомендует употреблять в пищу акулу, марлина, рыбу-меч, большеглазого тунца, королевскую скумбрию. Как свидетельствует мой “Справочник шеф-повара”, всё это – крупная рыба, которая водится в тропических морях либо в акватории США, так что для нас это скорее недоступная экзотика. По данным Роспотребнадзора, за 2019 год в Москве, например, во всей проверенной рыбе не было найдено токсичных элементов.

Но для того чтобы есть больше рыбы, надо уметь ее выбирать и готовить.

Это вкусно и полезно

Рыба и моллюски должны быть абсолютно свежими, поэтому покупайте эти продукты там, где их правильно хранят и быстро продают. Если, приближаясь к рыбному отделу, вы чувствуете специфический запах, даже не подходите к нему. Маркер “второй свежести” рыбы – триметиламин. Его появление связано с физико-химическими процессами, которые происходят после вылова рыбы. Когда вы покупаете свежую рыбу, попросите продавца отогнуть жабры и понюхайте: никакого рыбного запаха, только легкий аромат морской воды.

Другие признаки свежей рыбы:

• ясные, прозрачные, выпуклые глаза;

• плотная и блестящая чешуя;

• естественный цвет и влажность;

• упругость на ощупь.

Некоторые покупатели с предубеждением относятся к свежемороженой рыбе, считая ее продуктом менее ценным, чем рыба охлажденная. Однако особенности рыбного промысла таковы, что выловленная рыба разделывается, сразу замораживается и в таком виде поступает на прилавки. Правильная заморозка ничуть не изменяет ее полезных свойств, а ледяная глазурь, которая у добросовестного производителя составляет не более 5 % по весу, предохраняет рыбу от окисления и пересыхания. Размораживать такую рыбу надо медленно, на полке холодильника с самой низкой температурой: это безопасно и позволяет сохранить ее текстуру и вкус. Разумеется, рыба должна замораживаться и размораживаться лишь единожды.

Рыба – это один из самых простых в приготовлении продуктов. Многих пугает то, что ее надо чистить и разделывать. Но почистить ее могут в магазине, а в разделке нет ничего сложного, если, конечно, у вас на кухне не тунец под 300 кг. Самый простой способ приготовления, который не требует вообще никаких усилий, включая чистку, – запекание. Так я готовлю что угодно – от горбуши до камбалы. Приготовить купленное рыбное филе или стейки еще быстрее и проще. Важно, чтобы рыба была полностью приготовлена, но ни в коем случае не пересушена: тогда она просто несъедобна. В одной из моих кулинарных книг в качестве примерного ориентира рекомендуют “правило десяти минут”. Измерьте толщину рыбного стейка в самой широкой части. Примерное время приготовления – 10 минут на каждые 2,5 см. Как только рыба стала матовой, она готова.

У особо привередливых гурманов (обычно это дети) к рыбе две претензии – косточки и собственно рыбный вкус, поэтому стоит выбирать наименее костлявую рыбу и постараться убрать все мелкие кости. Другой вариант – приготовление рыбных котлет или тефтелей. Если вы готовите их из нежирной рыбы, обязательно положите в фарш немного сливочного масла. Такое простое действие, как добавление чайной ложки сахара на полкило рыбного фарша, обогатит вкус котлет. Этот прием используют производители рыбных консервов для детского питания. Для некоторых маленьких гурманов важно не только содержание, но и форма. Одна из моих знакомых со смехом рассказывала, что ее чадо ело рыбу только в виде домашних рыбных наггетсов. Когда же ему предложили рыбную котлету из того же фарша, ребенок сказал, что такую гадость он есть категорически отказывается.

Что же касается вкуса рыбного филе, тут, помимо безупречной свежести самой рыбы, могут помочь маринады. Если запекаете рыбу целиком, то положите в брюшко пряные травы и ломтики лимона. Когда используете филе, можно натереть его маринадом из оливкового масла, чеснока, лимонного сока и добавить чуть неострой горчицы и меда. Возможны вариации – вместо лимонного сока и горчицы возьмите немного соевого соуса. Или самый простой вариант: соль, чуть молотого перца, оливковое масло, свежий тимьян.

Можно ли есть рыбу чаще трех раз в неделю? Можно, но старайтесь, чтобы это была разная рыба и морепродукты. Беременным и кормящим британкам официально рекомендуется есть не больше двух порций жирной рыбы и двух порций тунца в неделю. Вполне допустимо включать в питание и рыбные консервы. Помимо всего прочего, мелкая консервированная рыба с костями может быть неплохим источником кальция. Выбирайте рыбу, консервированную в воде, а не в масле, и с минимальным содержанием соли. Если же рыба вам не нравится, то можно попробовать морепродукты или консервированную печень трески. В 100 г этого продукта в среднем 18 г ЭПК+ДГК.

Волшебная пилюля? Дайте две!

В наблюдательных исследованиях питания показано, что более высокое потребление рыбы и морепродуктов снижает риск ряда хронических заболеваний, включая сердечно-сосудистые. Однако мы не знаем, связано ли это с омега-3 жирными кислотами, иными пищевыми веществами или тем, что рыба замещает другие продукты. Скорее всего, имеет значение сочетание всех этих факторов. Кроме того, люди, которые едят достаточно рыбы, могут в целом вести более здоровый образ жизни. По мнению FDA, заявления на этикетках о том, что потребление длинноцепочечных омега-3 жирных кислот с пищевыми продуктами может снижать риск гипертонии и ИБС, соответствуют стандарту “достоверных данных”, но пока не имеют статуса научного консенсуса (significant scientific agreement). Но зачем есть рыбу, когда существуют прекрасные золотистые капсулы? В наше время прием БАД с омега-3 всячески рекламируется и звездами, и производителями, и даже некоторыми “диетологами”.

Кинорежиссер Дуня Смирнова в ужасно смешном эссе о рыбьем жире вспоминает, как в детстве в нее запихивали эту отвратительную маслянистую жидкость. С благой целью – таким образом лечили рахит, который возникает при дефиците витамина D. У добавок с рыбьим жиром огромная история: для недоедающих детей из городских трущоб, где так мало солнечного света, он был единственным средством смягчить проявления рахита. Уже к 1869 году компания норвежского фармацевта Петера Мёллера занималась промышленным производством рыбьего жира. Именно с их подачи обязательная ложка жира со специфическим вкусом стала символом здоровья.

Сейчас доступны разные варианты пищевых добавок с длинноцепочечными омега-3 жирными кислотами. Это может быть не только рыбий жир, масло криля или масло печени трески, но и добавки на основе микроводорослей. Добавки содержат омега-3 в виде триглицеридов, свободных жирных кислот, этиловых эфиров, фосфолипидов. Они отличаются друг от друга не только разными дозировками ДГК и ЭПК, но и разной их биодоступностью, то есть ключевые вещества попадают в кровь с неодинаковым успехом.

Рынок пищевых добавок с длинноцепочечными омега-3 растет год от года: в 2016 году их было продано на 33 миллиарда долларов! Но маркетинг якобы способствующей здоровью продукции и настоящее здоровье – разные вещи. Есть ли повод считать, что эти волшебные капсулы продлят жизнь и снизят риск хронических заболеваний у всех и каждого? В духе специалиста альтернативной медицины Дуремара я бы сказала, что эта идея скорее мертвая, чем живая. Как пишут в одном из метаанализов, посвященном добавкам с омега-3 жирными кислотами, “выгоды не столь велики, как казалось ранее”.

Я не буду касаться здесь всех исследований омега-3, потому что они подробно описаны в медицинском бюллетене Управления пищевых добавок Национальных институтов здравоохранения США. Больше всего меня интересуют те работы, которые посвящены сердечно-сосудистой системе. С 2012 по 2018 год вышло четыре крупных метаанализа рандомизированных исследований, которые пришли к общему выводу о том, что добавки с омега-3 не снижают риск ИБС, инсультов и других серьезных сосудистых событий.

Затем в июле 2018 года был опубликован крупнейший на сегодняшний день кокрейновский метаанализ 79 РКИ с 112 тысячами участников, в котором изучалось влияние добавок с омега-3 на сердечно-сосудистую заболеваемость и общую смертность. Участники принимали добавки с длинноцепочечными омега-3 от одного года до шести лет в дозе от 0,5 до 5 г (в шестнадцати РКИ дозы были не менее 3 г в сутки). Высококачественные данные показывают, что прием добавок с омега-3 не влияет на общую смертность и развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Они не уменьшают риски ИБС, инсультов, аритмий.

При этом существует несколько рецептурных препаратов, содержащих ЭПК и ДГК (или только ЭПК). Все они прошли необходимые исследования, в том числе и на людях, одобрены международными регулирующими органами и применяются исключительно по назначению врача. Их используют для лечения высокого уровня триглицеридов в дополнение к статинам. Если мы посмотрим на показания к применению одобренного в конце 2019 года FDA препарата “Васцепа”, то они не касаются здоровых людей. Препарат из исследования REDUCE-IT с высоким содержанием определенной формы ЭПК можно назначать людям с установленным сердечно-сосудистым заболеванием или другими факторами риска, если у них повышен уровень триглицеридов и они принимают максимально возможную дозу статинов.

Но даже с лекарствами все не так просто. В январе 2020 года стало известно, что два других препарата с высоким содержанием длинноцепочечных омега-3 не показали достаточного эффекта в клинических исследованиях. Один из двух проектов уже досрочно закрыт. Препарат, который в этом исследовании дошел до испытаний на людях, не будет использоваться в клинической практике. БАДы не лечат

(Спойлер: и не должны.)

Диетолог Саманта Хеллер пишет: “На свете не бывает упакованных в аккуратные флаконы чудес, которые могут укрепить мускулатуру, очистить организм от «токсинов», предотвратить рак или обеспечить быстрое и устойчивое снижение веса. В лучшем случае это пустая трата денег. В худшем – они могут убить”.

Мне кажется, что популярность биологически активных добавок к пище связана с двумя вещами – ореолом натуральности и представлением о том, что они обладают лечебными свойствами и при этом безвредны. Боюсь, что все это совершенная иллюзия. На красивых импортных баночках с БАД, которые иногда приносят на прием мои пациенты, есть четкое и недвусмысленное предупреждение о том, что эти продукты (не препараты, а продукты!) не предназначены для диагностики, профилактики или лечения каких-либо заболеваний. Из-за того, что БАД не лекарства, их значительно проще вывести на рынок. Производителям добавок не нужно проводить многоэтапные клинические исследования; требования к качеству и безопасности тоже снижены: так, в России регистрацией БАД занимается не Минздрав, а Роспотребнадзор.

Даже в благополучных с точки зрения здравоохранения странах происходят регулярные скандалы в связи с тем, что БАД оказываются загрязнены тяжелыми металлами и токсичными веществами, а также содержат запрещенные и сильнодействующие соединения, которые “забыл” указать производитель. При этом надо учитывать, что добавки проверяются весьма выборочно. Согласно данным FDA, с 2007 по 2016 год в 776 пищевых добавках нашли неразрешенные фармацевтические препараты, которые не упоминались на этикетках. “Эти продукты могут вызывать серьезные неблагоприятные последствия для здоровья из-за случайного неправильного употребления, чрезмерного использования или взаимодействия с другими лекарственными средствами даже в рамках одной и той же пищевой добавки”, – пишут авторы исследования, оценивающего данные FDA. И если у лекарств обязательно есть инструкция, где все побочные эффекты, даже самые редкие, описаны, то побочные эффекты добавок просто не изучаются. То есть это всегда эксперимент на себе с неочевидным исходом.

Самая большая ложь – это безопасность БАД. Поражения печени, связанные с приемом трав и пищевых добавок, составляют в США около 20 % от всех подобных случаев. В медицине само понятие полипрагмазии (одновременного приема большого количества лекарств) имеет исключительно отрицательную коннотацию и рассматривается как проблема, поэтому то огромное количество разных (и не всегда четко обозначенных) действующих веществ в БАД, которые могут взаимодействовать друг с другом и с лекарственными средствами, вызывает серьезную озабоченность на грани паники. Назначение добавок в форме “авторских схем” очно или через соцсети, когда “врач” получает выплаты от продавца за их распространение, – это несмываемое клеймо медицинского шарлатана.

При лечении заболеваний опасно полагаться на авось, поэтому своим пациентам я рекомендую исключительно лекарственные препараты. Бывают ситуации, когда нужный препарат (витамин или микроэлемент) не зарегистрирован в нашей стране, но даже в этих случаях для замены рекомендуется однокомпонентная добавка, а не целительный эликсир здоровья с дюжиной действующих веществ. И если лекарственный препарат с ЭПК может быть полезен определенным пациентам, то из этого никак не следует, что пищевые добавки с омега-3 эффективны. Американская ассоциация сердечных заболеваний предупреждает, что пищевые добавки с омега-3 не должны использоваться вместо рецептурных препаратов.

Понятно, что индустрия добавок готова трактовать в свою пользу любые исследования, вот почему положительный метаанализ 13 РКИ по поводу добавок с длинноцепочечными омега-3, опубликованный в сентябре 2019 года, оказался им в кассу. Выводы группы специалистов Гарвардской школы общественного здравоохранения заключались в том, что добавки снижают риск развития инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца и в целом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Это прямо противоречит выводам предыдущих работ на эту тему. Отсюда возникают вопросы: как отбирались исследования для этого метаанализа, кто именно получал добавки и что это были за добавки?

Участники отобранных работ – это более 127 тысяч человек в основном с избыточным весом; в начале исследования им в среднем исполнилось 64 года. Почти у 40 % из них диагностировали сахарный диабет, более 70 % принимали препараты, снижающие уровень холестерина.

Как пояснил эпидемиолог Антон Барчук, включение в метаанализ пациентов из исследования VITAL, которых было достаточно много, и дало небольшое снижение риска развития серьезных сердечно-сосудистых исходов. Однако важно, какова практическая, а не статистическая значимость приема этих препаратов. Из тысячи человек, которые принимали омега-3, у 123 развились сердечно-сосудистые заболевания. У тех, кто не принимал, на 1000 добровольцев приходится 126 человек с плохими исходами. То есть различие обнаружилось у трех человек из тысячи. Кроме того, в двух новых РКИ, включенных в метаанализ (упомянутое VITAL, а также ASCEND), участники получали только рецептурные препараты омега-3 с точно известной дозировкой. В обоих случаях это было 0,84 грамма длинноцепочечных омега-3 в день.

По отдельности два основных РКИ, на которые опирается метаанализ, вовсе не свидетельствуют о том, что здоровым людям для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний следует принимать препараты омега-3. Участниками исследования ASCEND были пациенты с сахарным диабетом, у которых риск сердечно-сосудистых заболеваний в два-три раза выше, чем в общей популяции. Для них был бы невероятно полезен безопасный препарат даже со скромным защитным эффектом. Однако в ASCEND препараты омега-3 жирных кислот оказались не эффективны для профилактики серьезных сосудистых событий: они не снижали риск инфаркта миокарда, ишемического инсульта и смерти.

В исследовании VITAL принимали участие пожилые добровольцы с избыточным весом. В половине случаев они получали лечение от артериальной гипертонии; 62,5 % участников принимали препараты, снижающие уровень холестерина. Сюрприз-сюрприз: это снова не молодые здоровые спортсмены, которым потребление омега-3-добавок поможет умереть совершенно здоровыми в возрасте 150 лет. Выводы VITAL не пышут оптимизмом: “Добавление омега-3 жирных кислот не привело к более низкой частоте основных сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых причин) и инвазивного рака любого типа”. При этом анализ подгрупп показал, что прием добавок статистически значимо снижает риск инфаркта миокарда у чернокожих участников, а также у тех, кто ел мало рыбы. Статистическая значимость не обязательно конвертируется в практическую ценность, но все же это еще один довод в пользу рыбы.

Регулирующие органы настаивают на достаточно низких дозировках действующих веществ в добавках, стремясь хотя бы таким образом обезопасить потребителей. Поэтому побочные эффекты от приема БАД с омега-3 обычно мягкие: неприятный запах изо рта, изжога, тошнота, отрыжка с рыбным вкусом, желудочно-кишечный дискомфорт, диарея, головная боль. Почему бы в таком случае не отнестись философски к тому, что люди скорее предпочтут простой путь – прием добавок, а не изменение образа жизни и пищевых привычек? Я целиком и полностью за свободу выбора и личную ответственность за здоровье. Вот только те 25-30 млн тонн мелкой морской рыбы – четверть годового улова, – которые расходуются на технические цели, в том числе и на производство добавок, могли бы быть съедены. Кроме того, как показало исследование препарата “Васцепа”, при приеме высоких доз омега-3 увеличивается риск опасных осложнений: кровотечения и фибрилляции предсердий.

Пока исследования продолжаются, я советую вам есть рыбу. Возможно, именно увеличение потребления рыбы, которое активно рекламируется официальными диетологическими экспертами вот уже десяток лет, и привело к тому, что дополнительные омега-3 в составе добавок оказались в основном бесполезными. Вероятно, есть предел, после которого их употребление приносит лишь крохотную пользу сердечно-сосудистой системе или не дает ее вовсе. В настоящее время научно обоснованные рекомендации по предотвращению болезней сердца и сосудов делают упор на здоровое питание в целом, а не на прием добавок.

Глава 13

Мясо и соль

Мясные войны. – Гормоны и антибиотики в мясе. – Не колбасой единой. – Соль – белый яд или нет? – Почему нас тянет на соленое. – Йодированная соль – это хорошо?

Мясные войны

Человек аккуратно отрезал кусочек стейка, съел его, а потом стал степенно нарезать круги по комнате, считая шаги. После следующего куска мяса цикл повторился. Эту зарисовку из ресторана прислала мне подруга с вопросом: “Зачем он это делает?” Я ежедневно получаю вопросы, почему те или иные люди едят тем или иным образом. Но поскольку я не потомственная ясновидящая, то у меня нет ответа. Более того, мне не интересно, почему какая-то канадская знаменитость потребляет внутрь только говядину, соль и воду. Раньше такие особенности питания проходили по разряду чудачеств, но теперь это подается как немыслимый вызов диетологической науке.

При подготовке этой главы мне пришлось попыхтеть в поисках консенсуса, ведь вопрос о потреблении мяса не стал яснее за последние несколько лет. Я стараюсь давать рекомендации по питанию в позитивном ключе, а не отнимать у людей все вкусное ради следования абстрактным принципам “правильного питания”. У тех, кто проповедует эту концепцию, всегда хочется уточнить – неужели существует один-единственный универсальный вариант? Вряд ли, потому что питание каждого из нас должно быть адекватным, сбалансированным, физиологичным, разнообразным. И индивидуальным. Но есть и другая сторона медали. Я хожу в обычные магазины. И когда каждый человек из тех, кто стоит перед тобой в очереди, выкладывает на ленту колбасу, сосиски, копчености и другие продукты из переработанного мяса, сложно внушить себе, что эта тема не стоит обсуждения. В крупнейшем российском исследовании питания, о котором я писала в первой главе, видно, насколько избыточно потребление этой группы продуктов.

В 2015 году Международное агентство по исследованию рака (МАИР) рассмотрело фактические данные о потреблении красного и переработанного мяса в связи с риском развития рака толстой и прямой кишки. И высокое потребление красного мяса, и избыточное потребление переработанного мяса увеличивают этот риск. Эти заключения базируются на наблюдательных исследованиях, и хотя именно такой дизайн исследований позволяет изучать факторы риска в популяции, его критикуют за определенные ограничения. К сожалению, нет рандомизированных исследований, в которых направленно изучали бы, как снижение потребления мяса влияет на заболеваемость и смертность. Чтобы последовательно решить мясной вопрос, стоит отделить непереработанное мясо (то, которое покупается куском или в виде фарша) от продуктов его промышленной переработки. Последние в ходе обработки и приготовления могут накапливать вредные для здоровья и даже канцерогенные соединения.

Красное мясо – говядина, телятина, свинина, баранина, ягнятина, козлятина, оленина и мясо других диких животных. Мясные продукты промышленного изготовления – это изделия из мяса или птицы, полученные посредством обработки (засолки, вяления, ферментации, копчения и других способов консервирования), направленной на усиление вкуса или увеличение срока хранения. К ним относятся сосиски, ветчина, колбасы, копченое мясо, а также мясные консервы и содержащие мясо кулинарные изделия и соусы.

Связь между потреблением красного мяса и развитием хронических заболеваний изучалась в нескольких метаанализах наблюдательных исследований, в том числе и в работе группы международных экспертов в области эпидемиологии питания Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (NutriCoDE). Эти исследования свидетельствуют о том, что красное мясо в небольшом и умеренном количествах, скорее всего, нейтрально для здоровья. Беда в том, что умеренность – это добродетель, мало свойственная человеку.

Мировое производство и потребление мяса последние пятьдесят лет непрерывно растет. Лидируют среди мясоедов богатые страны, где укоренился западный стиль питания, например, Австралия и США с рекордными 116 и 115 кг на человека в год. В Европе средний уровень потребления – около 80 кг, что вполне соотносится с российскими 75 кг на человека в год. Таким образом, фактическое потребление мяса существенно превышает то количество, которое считается приемлемым по данным исследований. Повышенное потребление красного (а еще значительнее – переработанного) мяса рассматривается как фактор риска сахарного диабета 2 типа. Там такие высокие столбики, что разберется даже дилетант.

И вместе с тем в официальных диетологических рекомендациях нет однозначных указаний отказаться от мяса (я бы сказала, что всякая однозначность в рекомендациях по питанию обычно настораживающий признак). Международный фонд исследований рака советует здоровым людям, которые едят красное мясо, ограничиться тремя порциями в неделю (всего это 350-500 г приготовленного мяса) или даже меньшим количеством.

Гормоны и антибиотики в мясе

Хотя красное мясо обладает высокой питательной и биологической ценностью, его производство обходится во всех смыслах довольно дорого. В докладе FAO 2013 года говорится, что животноводство создает около 15 % всех глобальных выбросов парниковых газов, причем 41 % от общего их количества приходится на производство говядины. Считается, что травяной откорм и свободный выгул скота имеют определенные социальные, экологические и этические преимущества по сравнению с традиционным производством. Кроме того, предполагается, что такое мясо должно содержать больше питательных веществ.

В реальности термин “свободный выгул” не имеет четких законодательных критериев и не описывает питание животного. Травяной откорм предполагает, что животные получали травяные корма, тогда как при зерновом откорме они питаются не только травой, но и зерном. Анализ питательных веществ показывает скромные различия между двумя этими видами мяса. И хотя в говядине травяного откорма больше омега-3 жирных кислот и жирорастворимых витаминов, это не имеет значения в контексте полноценного разнообразного питания: 90 мг омега-3 в 100 г мяса травяного откорма меркнут и бледнеют по сравнению с рыбой, в которой их на порядок больше. Мясо животных травяного откорма обычно содержит меньше насыщенных жиров, но нет исследований, где бы сравнивали влияние разных видов говядины на здоровье. Вы можете есть такое мясо, если оно вам нравится, но не стоит надеяться, что оно полезнее обычного.

В нашей реальности не имеет смысла говорить о жирном и нежирном мясе, потому что его таким образом не маркируют. Как я убедилась при подготовке обучающей программы в супермаркете, на упаковках стоят одни и те же цифры, которые никак не соотносятся с внешним видом мяса. Так что единственный совет – выбирать мясо с меньшим количеством видимого жира.

Мясо – неоднозначный продукт, именно поэтому вокруг него столько страхов. Чаще всего меня спрашивают, правда ли, что мясо напичкано гормонами и антибиотиками, а потому есть его просто опасно. В реальности использование стимулирующих рост гормонов и половых стероидов запрещено на территории ЕС, но разрешено в Новой Зеландии, США, Канаде, Японии. В Австралии, где законодательство также разрешает применение гормонов в животноводстве, государство гарантирует абсолютную безопасность такого мяса для потребителей. По данным австралийских исследований, качество и пищевая ценность обычного мяса и органического, которое производится без использования гормонов, вполне сопоставимы.

Как пояснила мне Светлана Щепеткина из Санкт-Петербургской академии ветеринарной медицины: “Гормоны – это дорогостоящий продукт, и использовать их для стимуляции роста животных нашему производителю экономически невыгодно. У коров гормоны используются исключительно для регуляции полового цикла. Это делается для того, чтобы корову можно было оплодотворять: так быстрее получить теленка и молоко. Есть еще ряд гинекологических заболеваний коров, при которых применяют гормоны, но они вводятся в инъекциях и не выделяются с молоком”.

В реальности в качестве стимуляторов роста животных с 60-х годов прошлого века применяли антибиотики. “В промышленных условиях при интенсивном выращивании и скученности животные и птица испытывают постоянный технологический стресс, который провоцирует снижение иммунитета и усиленное размножение микроорганизмов. Антибиотики сдерживают размножение микробов и не дают животным и птице болеть, поэтому они лучше растут и набирают вес”.

Проблема подобного нерационального использования антибиотиков заключается в том, что возникают устойчивые (резистентные) к ним формы микроорганизмов. Как следствие, бактериальные инфекции, в том числе и у людей, становится труднее лечить из-за снижения эффективности антибиотиков. Именно поэтому антибиотики должны применяться в медицине и ветеринарии только для лечения заболеваний по назначению врача. ВОЗ предлагает улучшать содержание животных на фермах, а для профилактики болезней шире использовать вакцинацию.

С 2006 года в Европейском союзе антибиотики не используются для стимулирования роста и профилактики болезней у здоровых животных. С 14 августа 2018 года в России действуют новые правила о максимально допустимых количествах антибиотиков в продукции животного происхождения, причем спектр препаратов, подлежащих контролю, значительно расширен. Без применения антибиотиков, стимуляторов роста, гормональных и ветеринарных препаратов обязаны производить органическое мясо и птицу.

Российским потребителям Светлана Щепеткина также советует искать продукцию с маркировкой “Без антибиотиков”. “Разрешение на такую маркировку выдается только в случаях, когда технология производства соответствует российским и международным стандартам. При этом предприятие раскрывает всю технологию и делает ее абсолютно прозрачной, в том числе для потребителей. По условиям добровольной сертификации, контрольные закупки продукции проводятся не менее четырех раз в год в разных частях страны. Если находят нарушения, то маркировку «Без антибиотиков» отзывают”.

Ответственные производители, поощряемые конкуренцией, стремятся соблюдать законы и снижать бремя резистентности к антибиотикам. Если общество будет осведомлено об особенностях промышленного животноводства и люди начнут голосовать рублем за более качественные продукты, я уверена, что ответственных производителей будет больше. Пока же прозрачность производства и усиленный контроль – добровольный выбор некоторых предприятий, а не их обязанность.

Не колбасой единой

В октябре 2019 года в уважаемом медицинском журнале вышло сразу несколько метаанализов, где оценивалось влияние потребления красного и переработанного мяса на здоровье. Хотя в них не рассматривались какие-то новые исследования (а старые показывают, что снижение в рационе количества красного и особенно переработанного мяса уменьшает риск хронических неинфекционных заболеваний), авторы утверждали, что можно продолжать потреблять мясо на прежнем уровне без вреда для здоровья. Среди четырнадцати членов рабочей группы, готовившей метаанализы, было только два специалиста в области питания. Трое членов группы фактически высказались против своих же рекомендаций.

Вечный поиск, уточнение и пересмотр научных данных – это то, на чем стоит медицина. Новые исследования проводятся, чтобы сделать наши знания более полными и достоверными. Проблема с этими публикациями о мясе в том, что ничего нового группа не обнаружила, но весьма своеобразно интерпретировала прежние данные. Когда я читала эти работы, меня преследовало ощущение, что они нашли то, что хотели найти. Задача специалистов – предоставить данные, а не навязывать выбор. Я не могу решать за пациента, есть ему мясо или не есть. Но я всегда могу порекомендовать ему более адекватный рацион с учетом состояния здоровья, наследственности, а также его этических и других предпочтений в выборе продуктов.

МАИР, базируясь на данных наблюдательных исследований, пишет, что ежедневное потребление 50 г переработанного мяса на 18 % повышает относительный риск развития рака толстой и прямой кишки. В попугаях мы считать не будем, но 50 г – это всего одна сосиска, или три кусочка копченой колбасы, или пять тонких полосок бекона. И хотя абсолютный риск невелик и возрастает лишь при регулярном потреблении годами и десятилетиями, игнорировать его было бы странно.

Свежее мясо – это замечательная питательная среда для развития бактерий: много белка и высокая влажность. С древнейших времен для сохранения мяса использовали поваренную соль – хлорид натрия. При посоле мясо теряет лишнюю жидкость; кроме того, соль действует как консервант, приостанавливая размножение бактерий. В переработанных продуктах из мяса по-прежнему много соли, и стоит помнить, что ее высокое потребление повышает риск рака желудка.

Более эффективным агентом, сохраняющим цвет и вкус, а также предохраняющим от порчи, стала другая соль – нитрит натрия. Главная его задача как консерванта – профилактика смертельно опасного заболевания – ботулизма. Он подавляет рост бактерии Clostridium botulinum, само название которой происходит от латинского botulus – колбаса. Он также обеспечивает привлекательный розовый цвет продуктам из переработанного красного мяса, вступая в реакцию с белком миоглобином. Но есть у нитритов в обработанном мясе и темная сторона – из них могут образовываться нитрозамины, которые канцерогенны для животных.

К сожалению, и столь любимое многими натуральное копчение “обогащает” мясо, птицу и рыбу рядом химических соединений, которые могут вызывать проблемы со здоровьем. При копчении продукт подвергают воздействию дыма, образующегося при неполном сгорании древесины. Это одновременно термическая обработка, создание особого вкуса и аромата, а также защита мяса от окисления и бактерий. Формальдегид и фенольные соединения, которые присутствуют в дыме, – антисептики. Уже на заре научной медицины их применяли в жидком виде для обеззараживания инструментов и сохранения образцов органов и тканей. Формальдегид – как аппетитно!

Есть и другие неполезные химические соединения, которые образуются при обработке продуктов коптильным дымом. Полициклические углеводороды (например, бензопирен) и гетероциклические амины канцерогенны для человека. И хотя пищевая промышленность наряду с традиционными применяет более щадящие технологии обработки мяса, рыбы и птицы (паровое копчение, использование жидкого дыма), такие продукты стоит рассматривать как деликатесы, которые можно употреблять изредка и в небольшом количестве.

Заменят ли мясо альтернативные продукты на растительной основе, своеобразные его имитации? Учитывая, что такие продукты – это обычно еда глубокой переработки с высоким содержанием соли и насыщенных жиров, стоит предпочесть им натуральные растительные продукты, богатые белком, вроде бобовых, грибов и тофу. Но вопросов о мясе пока все равно больше, чем ответов. Какие химические соединения в переработанном мясе наносят наибольший вред? Можем ли мы их устранить? Почему красное мясо увеличивает риск сахарного диабета 2 типа? Можно ли сделать мясное животноводство менее обременительным для окружающей среды? Поживем – увидим.

Соль – белый яд или нет?

О соли написаны тома. Она – главная героиня в сказочном сюжете о короле и трех его дочерях. Чтобы выбрать наследницу престола, король спросил у принцесс, как сильно они его любят. Умная и добрая младшая дочь сказала, что отец ей дороже соли. За дерзкий и непочтительный ответ принцессу выгнали из дома, но вместе с ней из королевства исчезла и соль – превратилась в золотые слитки. Эту сказку экранизировали чехословацкие кинематографисты. Она называется “Соль дороже злата” и рассказывает о приключениях принцессы Марушки в подземельях Соляного королевства.

Сколько способов применения соли (кроме кинематографического) вы знаете? Американская солеваренная компания век назад насчитала больше ста: соль можно использовать, “чтобы вареные овощи сохраняли насыщенный цвет; для охлаждения мороженого; чтобы ускорить взбивание крема; чтобы кипящая вода выделяла больше тепла; для удаления ржавчины; для чистки бамбуковой мебели и заделывания трещин. При помощи соли можно удалять пятна с одежды, тушить вспыхнувшее масло, предохранять свечи от оплывания; дольше сохранять свежими срезанные цветы; сводить ядовитый плющ, а кроме того – лечить растяжения, воспаления, расстройства желудка и боли в горле и в ушах”.

Соли – это целая группа химических соединений, где положительно заряженный ион, обычно металла, связан с кислотным остатком. Пищевой солью называется хлорид натрия, который на 40 % состоит из натрия и на 60 % из хлора. Я категорически не рекомендую безответственное самолечение, но могу рассказать, зачем человеческому организму нужна пищевая соль. Если коротко, то для поддержания баланса воды и электролитов.

В организме человека содержится в среднем 100 г натрия, по большей части растворенного в межклеточной жидкости и плазме крови. Натрий (Na+) – это электролит, который имеет решающее значение для водно-солевого баланса и артериального давления, а также для передачи нервных импульсов. Хлор (Cl-) играет вспомогательную роль. Концентрация натрия и хлоридов в организме жестко регулируется: потери с потом или мочой должны быть восполнены извне. Именно потому, что натрий и хлор важны для сохранения постоянства внутренней среды, у нас есть вкусовые рецепторы, различающие соленое, чтобы целенаправленно употреблять или не употреблять соль с пищей.

Потребление соли в мире колеблется от 0,5 г в сутки у индейцев яномами в Бразилии до 25 г в Северной Японии. Рекомендации для здоровых людей, которые дает Всемирная организация здравоохранения, – не более 5 г соли в день: это примерно чайная ложка. В реальности среднее потребление соли в Европе 8-11 г в сутки, что значительно выше диетических рекомендаций. В натуральной непереработанной пище содержится не слишком много натрия. Его основным источником во все времена была пищевая соль. Марк Курлански в своей книге об истории соли пишет, что больше всего в ней нуждались земледельческие народы: растительная пища хороший источник калия, но не натрия. По историческим меркам, соль стала доступным продуктом буквально вчера, и сейчас проблема другая – ее избыточное потребление. Дело даже не в том, что мы слишком часто тянемся к солонке: соли слишком много в переработанной еде. Ее в изобилии можно найти, например, в хлопьях для завтрака и в хлебе с булками, а не только в промышленных соусах, сыре, колбасе и маминых маринованных помидорах.

В странах Европы проблему с солью пытаются решить с помощью маркировки – указывая количество натрия на этикетках, а также побуждая производителей уменьшать ее количество в продуктах. В России количество натрия на упаковках указывать не обязаны, соль просто будет в составе ингредиентов. Можно примерно определить за месяц, сколько соли из солонки вы съели с домашней едой, но для подсчета соли в готовых продуктах и блюдах понадобятся специальные приложения или диетологические базы данных.

У разных людей чувствительность к соли может быть неодинаковой. На нее влияют возраст, этническая принадлежность, пол, вес и определенные клинические состояния (нарушение функции почек, осложненный сахарный диабет, заболевания надпочечников). Лучшие из имеющихся научных данных говорят о том, что уменьшать потребление соли особенно важно людям среднего и старшего возраста, а также пациентам с гипертонией. В рекомендациях международных кардиологических ассоциаций цифры оптимального артериального давления все ниже, поэтому урезать соль для профилактики гипертонии – вполне разумная мера.

Сокращение потребления соли – это не только возможность снизить риск инфарктов и инсультов, связанных с высоким артериальным давлением. Как я уже писала, при регулярном перепотреблении соли повышается заболеваемость раком желудка. Избыток натрия, получаемого с едой, увеличивает выведение кальция с мочой, а это может способствовать развитию мочекаменной болезни и остеопороза, особенно при дефиците кальция в питании. Умеренность – вот любимое слово диетологов.

Почему нас тянет на соленое

Просто соль – это приправа, с которой все становится вкуснее, если, конечно, добавлять ее в разумных количествах. Забудьте положить соль в хлебное тесто или даже в заварной крем – и вкус не будет столь выразительным. Как я уже писала, соль – отличный консервант. В эру до холодильников многие продукты были дико солеными. Как бы вам понравилось сливочное масло, в котором на каждые 100 г продукта приходится почти столовая ложка соли? Неудивительно, что тогда соль стоила целое состояние. Отчасти это было связано с трудностями ее добычи и перевозки в эпоху до промышленной революции.

Морскую соль выпаривают из морской воды, а каменную добывают в месторождениях – соляные отложения возникли на месте древних морей, превратившихся в соленые озера. И морская, и обычная соль имеют сходный химический состав и содержат одинаковое количество натрия. Морская соль обычно стоит дороже столовой, но это не значит, что она полезнее: просто ее труднее получить. Она может иметь дополнительные оттенки вкуса из-за примесей: следовых количеств калия, железа, магния. Но этих микроэлементов там не настолько много, чтобы они принесли какую-то пользу здоровью. К тому же мы все это получаем из другой еды. Морскую соль также считают богатой йодом, но это не так – йод теряется при выпаривании воды и сушке.

Разнообразие оттенков вкуса, текстуры и обработки создало целый ряд гастрономических специалитетов: флер-де-сель из Бретани, черная гавайская соль, влажная герандская соль, крупные прозрачные кристаллы из Малдона, розовая гималайская соль и так далее. Звездные шеф-повара иногда даже носят с собой коробочку с какими-нибудь волшебными кристаллами с края света. Но и обычные люди, которые увлекаются кулинарией, могут все это попробовать.

Что касается соли с пониженным содержанием натрия, то в ней хлорид натрия частично заменен хлоридом калия. Для людей с некоторыми хроническими заболеваниями такая соль не рекомендуется: избыток калия может создавать проблемы. Если у вас нарушены функции почек, печени или есть сердечно-сосудистые заболевания, то лучше не покупать заменители соли без предварительной консультации с лечащим врачом. Нужно убедиться, что они не будут взаимодействовать с вашими лекарствами. Для здоровых людей соль, содержащая хлорид калия, в умеренных количествах будет приемлемой альтернативой обычной.

Чтобы уменьшить потребление соли, специальные продукты не обязательны. Человек довольно быстро привыкает к менее соленой пище: нужно всего 2-3 недели, чтобы вкусовые рецепторы адаптировались. Поэтому уберите солонку со стола, а чтобы еда была вкуснее, добавляйте специи, пряные травы, лимонный сок, лук и чеснок. Если необходимо снизить потребление соли при гипертонии или заболеваниях почек, то просто не добавляйте соль при приготовлении еды. Слегка солите готовую еду либо используйте солевой раствор в пульверизаторе. Это значительно снизит потребление натрия, а вкус еды останется привычным. Стоит уменьшить в повседневном рационе количество продуктов с высоким содержанием натрия – соевого соуса и других соусов промышленного изготовления, соленых снеков, готовых хлопьев для завтрака, переработанного мяса, копченостей, маринадов и консервированных продуктов. Кроме того, ешьте достаточно свежих овощей, фруктов и ягод.

Йодированная соль – это хорошо?

Это прекрасный и совершенно необходимый продукт в нашей стране, где, по данным НМИЦ эндокринологии, половине детей не хватает йода! Ужасно, что в XXI веке все еще регистрируются случаи кретинизма – умственной отсталости, связанной с врожденной йодной недостаточностью. Вся территория России считается йододефицитной, и единственное решение – это повсеместное использование йодированной соли.

Соль – доступный и дешевый повседневный продукт, поэтому около ста лет назад ее придумали обогащать йодом, чтобы каждый человек мог получить его в достаточном количестве. Йод нужен для синтеза гормонов щитовидной железы, которые регулируют обмен веществ и энергии. Эти гормоны необходимы для нормального роста и развития, работы сердца и воспроизводства. Если в пище и воде мало йода, то щитовидная железа разрастается и образует зоб. Таким образом она пытается захватить больше йода. В большинстве регионов нашей страны в связи с дефицитом йода щитовидная железа увеличена у 20-30 % детей.

Самая опасная ситуация – когда женщине не хватает йода во время беременности и грудного вскармливания. Этот микроэлемент необходим для нормального развития центральной нервной системы плода, особенно процессов миелинизации нервных волокон, поэтому его недостаточное потребление матерью приводит к задержке умственного развития у ребенка. Более легкий дефицит проявляется снижением интеллекта и проблемами со школьной успеваемостью. У взрослых людей дефицит йода может стать причиной заболеваний щитовидной железы, а именно нетоксического диффузного и узлового зоба.

В ряде стран йододефицитные расстройства полностью ликвидированы благодаря сплошному йодированию соли. Этот метод начали применять в двадцатых годах прошлого века в Швейцарии и США, и сейчас он используется в большинстве стран мира от Болгарии до Китая, от Киргизии до Бразилии. В этих странах вы можете купить в основном йодированную соль, с ней готовят в ресторанах и кафе, ее используют на пищевых производствах, например в хлебопечении.

При этом окруженная со всех сторон морем Британия, где соль не йодируют, оказалась в списке стран с йодным дефицитом. Зато в России дело наконец сдвинулось с мертвой точки. Опубликован проект федерального закона, согласно которому с июня 2021 года предполагается начать широкомасштабное йодирование пищевой соли. По данным исследования Росстата, сейчас йодированную соль использует всего 24 % семей. В мире, включая и страны с низким доходом, с йодированной солью готовят в 70 % домашних хозяйств.

Существуют и более экзотические способы добавить йод в пищу. Например, в Финляндии йодируют корма для животных. Есть обогащенное йодом растительное масло и вода. Даже овощи вроде картофеля, помидоров, моркови и салата можно обогащать йодом в процессе выращивания. Однако йодирование соли – это наиболее простой и дешевый способ победить йодный дефицит.

Существует заблуждение, что йодированная соль вступает в реакцию с продуктами. Это не так: сейчас для йодирования соли применяется йодат калия, который стабилен при хранении и нагревании. В йодированной соли содержатся физиологические количества йода, поэтому передозировка практически исключена. В одном грамме такой соли примерно 40 мкг йода. С учетом потерь при хранении и кулинарной обработке вы получите 100-150 мкг йода ежедневно при рекомендуемом умеренном потреблении соли: это физиологическая норма. Дополнительными источниками йода могут быть морские водоросли и рыба. У беременных и кормящих женщин потребность в йоде выше, и йодированной соли для них уже недостаточно. В нашей стране им рекомендуется дополнительный прием йода в виде аптечных препаратов йодида калия.

Научный редактор книги, врач-эндокринолог Евдокия Цветкова развеяла еще несколько заблуждений по поводу йодированной соли. “Получить избыток йода с пищей невозможно – риск есть только при употреблении содержащих его лекарств. В частности, 1 мл спиртовой настойки йода содержит 50 мг (это 50 000 мкг) йода. Такая доза может привести к нарушению работы щитовидной железы. Бояться же йодированной соли не стоит – профилактические дозы йода не повлияют даже на течение заболеваний щитовидной железы с избыточной продукцией гормонов. Единственное противопоказание к приему йода в составе соли – это период подготовки к радиойодтерапии – специальному методу, применяемому для лечения рака щитовидной железы после операции”.

Глава 14

А у вас молоко убежало!

Самый спорный продукт. – Молочные реки и лактазная недостаточность. – Мифы о кальции в молоке и в костях. – Что не так с ощелачивающей диетой? (Спойлер – всё.) – Кофейная кантата с молоком и без.

Самый спорный продукт

“В последнее время эта тема по холиварности сравнится с прививками. Вот что муссируется в кругах продвинутых мам: молочное – зло; никто в природе не ест молоко животных других видов: коровье молоко только для телят; от молочного в кишечнике образуется слизь – это основа для отсроченных аллергий; отиты и сопли тоже от молочного; у нас все было плохо, убрали молоко – все прошло и т. д. и т. п. И все это «согласно последним научным исследованиям». Что вы думаете по этому поводу и что рекомендуете своим пациентам?”

Такое письмо пришло моему коллеге-педиатру, а он переслал его мне. Прежде всего, я рекомендую своим пациентам не поддаваться стадному чувству и не принимать близко к сердцу разнообразную ахинею, которой заполнен интернет. Теорию о том, что все болезни происходят от избыточного производства слизи, связанного с потреблением определенных продуктов, придумал натуропат Арнольд Эрет более ста лет тому назад. Художник по профессии, он почему-то решил осчастливить человечество собственной теорией оздоровления, а не картинами. Кроме бесслизистой диеты Эрет пропагандировал и другие оригинальные идеи – кровотоком управляют легкие, лейкоциты – та же мерзкая слизь. Чтобы избавиться от слизи и стать здоровыми, согласно представлениям Эрета, нужно питаться сырыми овощами и фруктами. (Он – художник, он так видит.) Подобные идеи – просто плод воображения их авторов и не имеют под собой никакого обоснования. Зато они просты как мычанье, а для большего правдоподобия их создатели оперируют наукообразными терминами. Стоит ли в эпоху всеобщей грамотности и изучения генома обращать внимание на эту кастрированную гуморальную теорию, решайте сами.

Что касается образования слизи, которое так всех пугает, то это совершенно естественный процесс: здоровый человек производит примерно полтора литра слизи ежедневно. Слизь – важная часть нашей иммунной защиты, естественный барьер на пути вирусов и бактерий. Слишком сухой воздух приводит к тому, что снижается выработка жидкой части слизи. Это связано с центральным отоплением и кондиционированием воздуха, причиной также может быть курение. Более густая слизь и дает ощущение дискомфорта. Кроме того, некоторые люди ощущают в носоглотке большее количество слизи после того, как выпьют молока. В обзоре журнала BMJ показано, что на самом деле это субъективное ощущение связано не с повышенной секрецией слизи, а опять с некоторым увеличением ее густоты. Это никак не влияет на состояние здоровья. Если же слизистые выделения явно избыточные и их сопровождают другие симптомы, то надо искать настоящую причину проблемы вместе с врачом. Демонизация еды тут не поможет.

Мне совершенно непонятно, почему из тысяч пищевых белков именно несчастные глютен и казеины вызывают страх на грани паники у широкой общественности. Развенчание всяческих мифов – дело крайне популярное и востребованное. И абсолютно бессмысленное: это как гидра – одну голову отрубишь, три новые вырастут. Суть достоверной медицинской информации не в том, чтобы повеселить или напугать, а в том, чтобы осветить вопрос со всех сторон. Если коротко, то молочные продукты – это просто продукты. Вы можете их не есть, если они вам не нравятся, но строить вокруг них теории заговора нет никаких оснований. Молочные продукты стоит полностью исключить из питания лишь при аллергии к белкам коровьего молока. Распространенность этого вида пищевой аллергии у детей до двух лет 0,3-1 %, у взрослых – менее 0,3 %.

Молочные реки и лактазная недостаточность

Люди действительно единственные млекопитающие, которые способны во взрослом возрасте питаться молоком. Обычно в животном мире по мере взросления способность к перевариванию молочного сахара – лактозы – ухудшается. Поэтому подросшим детенышам приходится переходить на твердую пищу и они не конкурируют с новорожденными за материнское молоко.

Самая древняя находка глиняной посуды с остатками молочных жиров датируется 8500 г. до н. э. Где-то в последующие тысячелетия возникла и закрепилась полезная генетическая мутация, которая позволяет употреблять молоко животных на протяжении всей жизни. Она наследуется по доминантному типу и распространена у потомков тех народов, которые выращивали скот и занимались производством молока. У них и во взрослом возрасте остается активным фермент лактаза, который расщепляет простой углевод – лактозу – на глюкозу и галактозу, а потому нет никаких проблем с перевариванием молока.

К таким популяциям относятся европейцы, особенно представители Северной Европы: 97-98 % голландцев и датчан без проблем пьют молоко. Есть предположение, что в зоне дефицита инсоляции, где было плохо с выработкой витамина D, эта мутация обеспечивала нормальное состояние костей благодаря повышенному потреблению кальция. Но существуют также и популяции, где за пределами раннего возраста молоко не усваивается. Из-за дефицита фермента – лактазной недостаточности – его в буквальном смысле не переваривают эскимосы и многие другие этнические группы.

Переваривание лактозы может ухудшиться после кишечной инфекции или на фоне воспалительных заболеваний тонкой кишки, при которых повреждаются эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника. Это так называемая вторичная лактазная недостаточность. Лечение основного заболевания улучшает усвоение лактозы, но для восстановления потребуется время.

Непереносимость лактозы проявляется “восстанием” в животе: тошнотой, повышенным газообразованием и даже диареей. Симптомы связаны с тем, что нарушено расщепление и всасывание этого углевода в тонкой кишке, поэтому лактоза поступает в толстую кишку, где ею пируют обитающие там бактерии. Чтобы понять, есть ли у человека проблемы, проводят специальное исследование. Сначала измеряют уровень глюкозы крови натощак, затем человек выпивает раствор лактозы, и измерения повторяют через 60 и 120 минут. Поскольку при лактазной недостаточности лактоза не расщепляется в кишечнике, уровень глюкозы в крови вырастет незначительно. Есть и другие методы диагностики, но сначала врач может порекомендовать исключение молочных продуктов на 1-2 недели, попросив пациента вести пищевой дневник.

Первичная непереносимость лактозы очень-очень редко бывает врожденной: при этом ребенок не переваривает материнское молоко из-за отсутствия фермента. Лечение заключается в том, что новорожденного переводят на безлактозную смесь. Непереносимость лактозы взрослого типа может быть выражена в большей или меньшей степени и иногда впервые проявляет себя только в зрелом возрасте.

В таком случае выраженность симптомов и время их возникновения зависят от скорости продвижения пищи по кишечнику и дозы полученного молочного сахара. Последняя, в свою очередь, определяется количеством молочного продукта и содержанием в нем лактозы. В твороге и мягких сырах лактозы мало, в твердых сырах ее практически нет. Поэтому при лактазной недостаточности молочные продукты все равно не исключаются из питания. В этом случае рекомендуются йогурты с живыми культурами и естественным содержанием фермента, расщепляющего лактозу, сыры, в которых лактоза уже ферментирована бактериями, либо молочные продукты без лактозы, либо прием фермента лактазы дополнительно. Небольшое количество молока (примерно стакан в день, по экспериментальным данным) также обычно неплохо переносится. Но надо ли в принципе есть молочное?

Мифы о кальции в молоке и в костях

В том и дело, что ужасы о молочных продуктах распространяют диванные эксперты, а в официальных рекомендациях для населения и клинических руководствах и учебниках для специалистов это просто одна из пищевых групп, такая же, как и все остальные. Молоко и его производные – хорошие источники калия, магния, цинка, витаминов А и В_2, полноценных белков. И, разумеется, кальция.

В организме взрослой женщины содержится около килограмма кальция, а у мужчин в среднем на 200 г больше. 99 % кальция хранится в костях и зубах, остальной – в клетках и внеклеточной жидкости. Фосфаты кальция в форме гидроксиапатитов – соединения, которые на матрице из белка строят костную ткань. Кости кажутся инертными, но на самом деле они что-то вроде резервного фонда кальция. Это важно потому, что кальций регулирует артериальное давление и задействован в свертывании крови, обеспечивает транспорт ионов через клеточные мембраны и участвует в проведении нервных импульсов. Мы не производим его самостоятельно и должны получать с едой.

У взрослого здорового человека при смешанном питании всасывается примерно четверть кальция, поступающего с пищей, но это количество на разных этапах жизни может меняться. У детей, подростков, беременных женщин его поглощение значительно выше, в пожилом возрасте – ниже. Человек растет с рождения примерно до двадцати лет, но костная масса и плотность костей достигают своего пика между подростковым возрастом и тридцатью годами. После окончания репродуктивного периода независимо от того, сколько кальция вы получаете, кости постепенно его теряют и становятся менее плотными. Однако достаточное количество кальция и витамина D, который управляет его метаболизмом, а также физическая активность и отказ от курения могут замедлить этот процесс.

Рекомендации по потреблению кальция несколько различаются по всему миру. ВОЗ пишет, что в развитых странах расчетное потребление кальция у взрослых составляет 520 мг в сутки. Однако из-за того, что кальций постоянно выводится с пóтом, мочой и фекалиями, потребность в нем увеличивается до 840 мг. Это средний уровень потребления, достаточный для 50 % здоровых людей в популяции. Округлив эту цифру, ВОЗ дает рекомендуемое потребление кальция с едой на уровне 1000 мг в сутки. У женщин в постменопаузе и мужчин старше 65 лет эта цифра повышается до 1300 мг. EFSA рекомендует взрослым 18-24 лет получать 1000 мг, а тем, кто старше 25 лет, – 950 мг кальция с едой. Из европейских стран самые низкие рекомендации в Британии – 700 мг кальция в сутки с 19 лет (у подростков – 800-1000 мг).

Интересно, что в ряде стран Азии и Африки потребление кальция с пищей низкое – менее 500 мг в день. При этом еще двадцать лет назад возникла тема “кальциевого парадокса” – в развитых странах с высоким потреблением кальция связанные с остеопорозом переломы наблюдались чаще, чем в развивающихся странах с низким его потреблением. Из этого некоторые исследователи делают произвольный вывод о том, что без молочных продуктов лучше обойтись.

В реальности на минеральную плотность костей влияет много разных вещей. Игнорировать их как минимум недобросовестно: если в стране высокая продолжительность жизни, в ней будет больше пожилых людей с остеопорозом. Имеют значение генетические и этнические факторы: у чернокожих людей по сравнению с белыми выше задержка кальция в костной ткани и пиковая костная масса. Что касается азиатских популяций, то высококачественное исследование, которое изучало связь между уровнем потреблением кальция и минеральной плотностью костей, было проведено в Южной Корее в рамках Национального обследования состояния здоровья и питания. Независимо от уровня витамина D (который тоже измеряли) более высокое потребление кальция, на уровне 666 мг в день, ассоциировалось с лучшей минеральной плотностью шейки бедра и позвоночника.

Достаточное потребление кальция с едой в любом возрасте рекомендуют все официальные экспертные организации, занимающиеся питанием. Молочные продукты содержат максимальное количество кальция на порцию, и он достаточно хорошо из них усваивается (примерно на уровне 30 %). Лактоза и казеины могут увеличивать биодоступность кальция, тогда как кальций из растительной еды усваивается хуже из-за оксалатов и фитатов. Из последнего правила есть исключение. Кальций неплохо абсорбируется из низкооксалатных овощей семейства крестоцветных: брокколи, бок-чоя, листовой капусты, кресс-салата. Однако не каждый сможет и захочет ежедневно съедать восемь порций брокколи; две порции молочных продуктов часто доступнее.

Есть некоторые расхождения в рекомендациях медицинских сообществ разных стран, но одна порция молочных продуктов выглядит примерно так: 200-240 мл молока, кефира или питьевого йогурта; 150 г йогурта, творога или рикотты; 30-40 г твердого сыра; 60 г камамбера, бри, моцареллы или феты; 100 г мороженого. Особенное богатство кальцием кунжута – скорее миф, чем реальность, ведь при этом не учитываются размеры порции и абсорбция кальция. Придется съесть более двенадцати порций кунжута, чтобы получить то же количество кальция, что содержится в стакане ряженки, или 200 г китайской капусты, или 150 г твердого тофу. Я думаю, что приятнее и полезнее сочетать в питании продукты из разных пищевых групп, а не зацикливаться на чем-то одном.

И два слова о растительных заменителях молока. С ними, особенно в детском питании, все не так просто. В рекомендациях Американской академии питания и диетологии и других экспертных организаций здоровым детям до пяти лет не рекомендуется никакое растительное молоко, кроме соевого. Хотя растительные заменители молока обогащаются витаминами и минералами, степень биодоступности (усвоения) нутриентов из этих продуктов непонятна.

Что не так с ощелачивающей диетой?

(Спойлер: всё.)

“[Молоко. – Е. М.] нужно пить на пустой желудок, теплым – сразу после дойки, при этом следует воздерживаться от иной пищи, пока молоко не уляжется в желудке. Наиболее безопасно пить его в начале трапезы, потому что если завершать им прием пищи, как мы привыкли, то оно либо выйдет сразу, либо захватит с собой другую непереваренную пищу. Кроме того, нужно поменьше двигаться, иначе оно может скиснуть прямо в желудке… Так или иначе, молоко нужно употреблять в меру, поскольку от него портится зрение, а в почках и мочевом пузыре образуются камни”. Как будто из интернет-целителя цитата, а на самом деле это отрывок из поваренной книги XV века Бартоломео Платины. Кстати, достаточное количество кальция в составе пищи, наоборот, защищает от образования самого распространенного вида почечных камней: за пятьсот с лишним лет мы узнали много нового о человеке.

Можно бесконечно опровергать выдумки о продуктах. Если хотите, займитесь развенчанием мифов самостоятельно, найдя дополнительную информацию в списке литературы. В мои задачи не входит и переписывание учебника физиологии, поэтому регуляцию обмена кальция, которой управляют гормон паращитовидных желез, витамин D, фактор роста фибробластов, кальцитонин, эстрогены, – я оставляю за скобками этой книги.

Вот только объясню, почему идея о том, что молоко “выводит кальций”, – совершенно надуманная. Действительно, кальций теряется с мочой, фекалиями, пóтом (и это нормально). Но “вымывание кальция из костей” под действием “закисляющей пищи” – это отголоски старинной натуропатической идеи, которая не имеет физиологических обоснований и прямо опровергнута в метаанализе под эгидой American Society for Bone and Mineral Research. Это и есть позиция официальной медицины.

Когда минеральные соли растворены в воде, они существуют в виде отдельных электрически заряженных частиц, известных как ионы. Как мы помним из школьного курса химии, растворы обладают разной кислотностью или уровнем pH (от лат. pondus hydrogenii – “количество водорода”). На шкале рН представлен диапазон значений от 0 до 14. Если pH больше семи – это щелочной раствор, если меньше семи – кислотный. Таким образом, кислотность раствора определяется концентрацией ионов водорода. Чем их больше, тем ниже уровень pH. Ну а семь – это нейтральная среда, как, например, у чистой воды с равным содержанием ионов водорода H+ и гидроксид-ионов OH-.

Кислотный – это такое слово, которое автоматически вызывает нехорошие ассоциации. Кислотный дождь, кислотные цвета в одежде – фу! Однако щелочь может навредить не хуже кислоты, и отклонение уровня pH крови от нормы в щелочную сторону представляет собой не меньшую опасность, чем повышение ее кислотности.

В организме человека артериальная кровь имеет слабощелочную реакцию (pH 7,4), в мышечных клетках среда нейтральная, а во влагалище кислая. Если бы уровень pH крови менялся каждый раз от того, что мы едим, то люди умирали бы пачками. Показатели pH должны оставаться стабильными, поэтому организм постоянно работает на поддержание кислотно-щелочного равновесия. Его сохранение критически важно – иначе жизнь клеток остановится. Диета практически не оказывает влияния на рН крови, но может изменить кислотность мочи (и это тоже работает на поддержание кислотно-щелочного баланса).

Сторонники “ощелачивающей” диеты считают, что для поддержания постоянного рН крови тело якобы забирает “щелочные минералы” (такие как кальций) из костей, чтобы нейтрализовать кислоты из “кислотообразующих” продуктов, которые человек ест. Согласно этой философии, потребление рыбы, мяса, молока, злаков, яиц и целой кучи других продуктов ведет к потере минеральной плотности костей – остеопорозу. Этот фантастический сценарий игнорирует и гормоны, которые в реальности управляют обменом кальция, и работу почек, которая является основополагающей для регулирования кислотно-щелочного равновесия.

Почки выделяют ионы бикарбоната, которые связывают водород, позволяя сохранять постоянный уровень рН крови. Вторая “линия обороны” – дыхательная система. Каждый раз, когда концентрация ионов водорода становится выше нормы, происходит стимуляция дыхательного центра и альвеолярная вентиляция возрастает. Мы интенсивнее выдыхаем углекислый газ, кислотность крови снижается.

В реальности потребление белка, который можно получить в том числе и с молочными продуктами, действительно влияет на выведение кальция с мочой. Но тут все сложнее, чем во влажных фантазиях натуропатов. Более высокое потребление белка улучшает усвоение кальция в кишечнике, эффективно компенсируя его потери с мочой, и таким образом баланс сохраняется. Избыток белка в рационе не рекомендуется, но и его дефицит неблагоприятен для здоровья костей. В обзоре UpToDate по поводу профилактики остеопороза сказано, что для этого необходимо достаточное потребление с пищей и кальция, и белка.

Кофейная кантата с молоком и без

Моя подруга Саша говорит, что определить сомнительные рекомендации по питанию очень просто – если среди прочего ради ЗОЖ требуется отказаться от кофе, то можно сразу проходить мимо. Она права – гонения на кофе связаны в основном с тем, что он якобы относится к кислотообразующим продуктам и “выводит кальций”. На самом деле одна чашка натурального черного кофе приводит к потере всего 2-3 мг кальция. Как показано в систематическом обзоре 2017 года, при достаточном поступлении кальция с едой даже несколько чашек кофе в день у здоровых людей не влияют на минеральную плотность костей.

Другая странная идея, которая распространилась в интернете со скоростью лесного пожара, касается кофе с молоком. Очередной гуру детокса заявил, что эти продукты несовместимы, поэтому при вскрытии в желудке якобы находят непереваренный латте, кофе по-венски и прочий кофе с молоком. Действительно, в медицинском жаргоне существует понятие “кофейная гуща”, но никакого отношения к кофе оно не имеет. Так называют свернувшуюся под действием желудочного сока кровь. Достаточно одного пациента с язвенной болезнью желудка, сопровождающейся кровотечением, чтобы на всю жизнь запомнить, как это выглядит.

У официальных медицинских организаций, которые дают рекомендации по питанию, претензий к кофе с молоком нет. “Кофе и черный чай употребляются со сливками, сахаром или молоком. Сахар и немолочные сливки уменьшают концентрацию антиоксидантов в этих напитках. Однако нет никаких свидетельств, что молоко оказывает влияние на эффект от кофе или чая в плане исходов заболеваний”. Если перевести цитату из статьи в UpToDate с медицинского на русский – пить кофе и чай с молоком не возбраняется. Американское федеральное агентство “Центры по контролю и профилактике заболеваний” тоже ничего не имеет против кофе с молоком, просто напоминает, что молоко – это дополнительные калории.

Вопрос о воздействии на здоровье и безопасном уровне потребления кофе изучается наукой о питании более сорока лет, а история напитков с кофеином и того длиннее. Был такой британский сериал “Отчаянные дегустаторы”, где двое журналистов в каждой серии питались по канонам иной исторической эпохи. Сильнее всего они страдали, когда по условиям передачи им пришлось обходиться без чая и кофе. Можете себе представить, как тяжко жить совсем без кофеина.

Дело в том, что эти юркие молекулы проходят через гематоэнцефалический барьер и блокируют аденозиновые рецепторы. Таким образом они не дают работать нейромедиатору аденозину, который разными путями тормозит активность мозга. Кофеин – психоактивное вещество, которое потребляет основная часть населения нашей планеты. Больше всего кофе на душу населения пьют в Финляндии, за которой следуют другие скандинавские страны и Голландия. По потреблению чая лидирует Турция, ну а Россия – на четвертом месте, после Ирландии и Британии.

Кофеин встречается более чем в шестидесяти видах растений. Он служит им химическим оружием против болезнетворных микроорганизмов и насекомых-вредителей. То есть, по сути дела, пестицидом. Кроме того, прорастающие семена кофе в большом количестве выделяют этот алкалоид в окружающую почву, что угнетает другие растения – конкурентов за питательные вещества и прочие жизненные ресурсы. Хемофобам на заметку: подавляющее большинство известных нам пестицидов имеет натуральное – растительное – происхождение. По этой причине их потребление значительно выше у вегетарианцев и веганов.

Журналист Мюррей Карпентер в книге “На кофеине. Полезная вредная привычка” рассказывает о том, как кофе пьют в разных странах. “В Латинской Америке многие начинают день с большой кружки кофе с молоком: половина объема – кофе, половина – молоко. В Италии люди пьют небольшие порции эспрессо, стоя в баре. С тех, кто хочет сесть, берут дополнительную плату, так что вы стоите, облокотившись на барную стойку, одним глазом глядя на бариста, а другим через дверь на оживленную улицу. В Испании небольшая чашка крепкого кофе эспрессо с каплей молока называется cortado – это буквально означает, что напиток «разрезан» молоком. Японцы питают склонность к низкокислотной арабике, особенно к мягким сортам колумбийского кофе. Они импортируют его, заваривают в больших чанах, разливают по банкам и подают летом холодным, а зимой теплым”. В каждой стране свои кофейные церемонии.

Физиологические и поведенческие эффекты кофеина определяются его дозой и паттернами потребления. Кроме того, кофеиновый метаболизм зависит от генетических особенностей, приема лекарств, некоторых физиологических состояний организма. Все это влияет на активность специальных ферментов печени, которые занимаются химическими превращениями кофеина. Период полувыведения кофеина – в среднем 3-7 часов, то есть некоторым людям послеобеденный кофе мешает заснуть, тогда как другие спокойно пьют его даже вечером. Курение ускоряет обмен кофеина, наполовину сокращая время его полураспада. Напротив, при беременности метаболизм кофеина замедляется: в третьем триместре период его полувыведения составляет до пятнадцати часов.

Генетически обусловленный замедленный метаболизм кофеина может повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний, однако в настоящее время считается, что низкое и умеренное потребление чая и кофе безопасно даже для кардиологических пациентов. При этом чай влияет на артериальное давление значительно меньше, чем кофе. Обычные дозы кофеина при регулярном потреблении не дают и мочегонного эффекта.

Умеренное потребление кофеина (300-400 мг в день) вполне допустимо для взрослых здоровых людей. FDA и EFSA называют цифру до 400 мг в день, для беременных рекомендуется более низкое потребление – 300 мг и меньше. Сколько это в чашках? Цифры в таблице примерные и варьируются в зависимости от способа приготовления, сорта, количества чая и кофе.

При неумеренном потреблении кофеин может вызывать нарушения сна, беспокойство, головную боль, тахикардию. Самое высокое количество кофеина – до 500 мг в одной порции – содержат некоторые энергетики. Надо помнить, что серьезные побочные эффекты (мерцательная аритмия, судороги) зафиксированы у взрослых уже при потреблении 480 мг кофеина в день в составе энергетических напитков.

Для детей и подростков нормы допустимого потребления кофеина не установлены. Официальная позиция Американской академии педиатрии – мы не знаем, как стимуляторы влияют на детей, поэтому не рекомендуем их. Хотя есть ограниченные данные о том, что 2,5 мг/кг кофеина в день не вызывают побочных эффектов, это не значит, что детям нужны напитки с высоким содержанием кофеина.

Таблица. Содержание кофеина в разных напитках

Общий вывод: кофе (с молоком или без него) вполне может быть частью здорового питания. Большой объем данных наблюдательных исследований свидетельствует, что умеренное потребление кофе не увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что кофе снижает риск сахарного диабета 2 типа, некоторых неврологических заболеваний, а также общую смертность. Это не означает необходимости пить кофе для лечения и профилактики заболеваний или увеличения продолжительности жизни, зато показывает, что кофе и ЗОЖ вполне совместимы.

В каком чае больше кофеина – в черном или зеленом? На этот вопрос отвечает исследование ученых Университета Флориды. Одиннадцать образцов черного чая и три – зеленого заваривали стандартным образом в 180 мл воды. Содержание кофеина определяли через одну, три и пять минут. Количество кофеина после пятиминутного настаивания составляло от 25 до 61 мг в порции черного чая и 28-41 мг в порции зеленого чая. При заваривании пяти образцов в 240 мл воды результаты оказались разграничены более четко: 44-51 мг кофеина в порции черного чая и 36-39 мг в порции зеленого.

Есть также некоторые оговорки по поводу исследований. В них не всегда разделялось потребление кофе с кофеином и без него. Кроме того, корреляция не такая уж мощная и более выражена у людей без хронических заболеваний при здоровых паттернах потребления кофе. “Классический” завтрак – три эспрессо и три сигареты – к ним не относится. Так что, как и обычно, я советую вам ориентироваться на себя. Мне достаточно одной чашки кофе в день, кто-то пьет больше и прекрасно себя чувствует. А вот эспрессо вместо сна и бесконечный латте вместо нормальной еды я не рекомендую.

Часть четвертая

Пить или не пить?

Глава 15

Мифы о спиртном

Что такое алкоголь? – Один дринк, два дринка, три дринка. – “Пьяной горечью Фалерна…” – Средство от похмелья и другие мифы.

Что такое алкоголь?

По определению ВОЗ, алкоголь – это психоактивное вещество, способное вызывать зависимость. В быту слово “алкоголь” мы используем как синоним для этилового спирта. По химической номенклатуре, спирты – это органические соединения, которые имеют одну или несколько гидроксильных групп (-OH). Их можно опознать по названиям, которые оканчиваются на “-ол” (этанол, бутанол, пропанол).

Алкоголь растворяется в жирах, поэтому небольшая молекула этилового спирта C_2H_5OH легко преодолевает клеточные барьеры, состоящие из липидов. Попав в желудок, часть спиртного сразу же всасывается, особенно если желудок пустой. Нужно всего несколько минут, чтобы с током крови алкоголь проник в мозг.

Действие алкоголя на нервную систему зависит от его концентрации. В малых дозах он угнетает тормозные центры, поэтому мы оживляемся, становимся более раскованными и дружелюбными. Когда градус алкоголя в крови повышается, слабеет критическое мышление и эмоциональный контроль. Затем затормаживается речевой центр, нарушается координация движений и взаимодействие между органами чувств. При сильном опьянении угнетаются глубинные структуры в стволе мозга, которые контролируют дыхание и сердечную деятельность. Худшие исходы алкогольного отравления – кома и смерть.

Алкоголь – это токсин, он не может использоваться клетками, пока не превратится во что-то более приемлемое. Над этим работают печень и два фермента. Первый, алкогольдегидрогеназа, превращает этиловый спирт в уксусный альдегид. Тот еще метаболит: канцероген, мешает работать ферментам, и ужасное похмелье тоже от него. На втором этапе уже другой фермент, альдегиддегидрогеназа, превращает уксусный альдегид в безвредную уксусную кислоту. То, как человек переносит алкоголь, зависит от активности его ферментов, пола, веса, состояния здоровья, принимаемых лекарств. И конечно, от дозы спиртного.

Когда алкоголя в крови много, печень не справляется с его переработкой, и он с током крови возвращается снова и снова в мозг, сердце и другие органы, повреждая их. Этанол влияет на весь организм, в том числе на желудочно-кишечный тракт и почки. Из-за того, что алкоголь активно выводит воду, с мочой теряются минералы: магний, калий, кальций и цинк. Снижается всасывание витаминов: тиамина, фолиевой кислоты, B_12; печень хуже работает с витаминами A и D. Но это еще цветочки – метаболические изменения, связанные с хроническим избыточным потреблением алкоголя, приводят к алкогольной жировой болезни печени и циррозу.

Сколько вы пьете, это ваш личный выбор, надо лишь понимать, что употребление алкоголя никогда не будет полностью безопасным. И чем больше алкоголя, тем выше риск для здоровья. Категорически не рекомендуется пить людям с личной или семейной историей алкоголизма, а также тем, у кого есть заболевания печени и поджелудочной железы. Потребление алкоголя стоит ограничить при обострении гастрита и эзофагита. Не рекомендуется спиртное и беременным. Алкоголь, а также токсичные вещества и свободные радикалы, которые образуются при его окислении, по данным клинических исследований, повышают риск рака молочной железы, желудка, печени, толстой кишки и некоторых других онкологических заболеваний. Поэтому Всемирный фонд исследований рака и другие официальные медицинские организации призывают ограничить потребление алкоголя.

Еще с института я помню, что врач не должен рекомендовать спиртное “для здоровья”. “На одной рюмке обычно никто не останавливается, поэтому напоминайте своим пациентам о рисках, – говорил заведующий кафедрой наркологии. – То, что алкоголь продается легально, вовсе не свидетельствует о его безопасности”.

Один дринк, два дринка, три дринка

Все мы пьем по-разному. Бокал вина за ужином или бутылку пива каждый день после работы. Стопку за обедом в ресторане или эпизодический коктейль на вечеринке. Только в социальных ситуациях или каждые выходные, но без лимита. Может быть и так, что алкоголь просто не интересен или неприятен на вкус.

Определение умеренного потребления алкоголя и стандартной порции напитка значительно варьируется между странами. В США одна порция – это 14 г чистого алкоголя, в Британии – 8 г, во многих европейских странах и Австралии – 10 г. Такое количество чистого спирта эквивалентно определенному количеству разных спиртных напитков. При этом крепость напитка – объемная доля в нем чистого алкоголя – выражается в объемных процентах (в быту мы называем их градусами).

Подробную и понятную инструкцию с картинками по стандартным порциям напитков (тем самым дринкам) вы найдете на сайте Минздрава Австралии. Один дринк – это 375 мл пива крепостью 3,5 %, 100-110 мл сухого вина или шампанского, 60 мл портвейна, 30 мл водки, виски, коньяка. Здоровым мужчинам и женщинам не рекомендуется пить более десяти стандартных порций в неделю и более четырех порций в один день. Это не среднее, а максимальное количество, поэтому прекрасно, если вы пьете меньше. До восемнадцати лет пить спиртное не стоит вообще, то есть абсолютно.

В американском руководстве, где порции алкоголя почти в полтора раза больше, пишут, что проблемное потребление алкоголя с риском алкоголизации – это более семи порций в неделю (или более трех разово) у женщин любого возраста и у мужчин старше 65 лет, а также более четырнадцати в неделю (или более четырех разово) у мужчин до 65 лет. Для примера – бутылка сухого красного вина крепостью 13,5 % содержит шесть стандартных американских порций.

Будет ли считаться умеренно пьющим человек, который не пьет в течение недели, но отрывается в выходные? Нет, такой сценарий называется тяжелым эпизодическим пьянством. По определению ВОЗ, это 60 мл или более чистого алкоголя по крайней мере один раз в неделю. Посчитайте сами, сколько это водки, пива и вина.

Проблемное потребление алкоголя не только вредит здоровью; люди с таким поведением чаще влипают в неприятности с законом и порядком. По оценкам ВОЗ, алкоголь причастен примерно к трети всех убийств и каждому десятому самоубийству в мире. А еще к авариям, несчастным случаям, да и просто глупому и опасному поведению вроде незащищенного секса. В мою задачу не входит пугать кого бы то ни было, но считающиеся социально приемлемыми паттерны потребления спиртного часто не столь безобидны, как кажутся. Чтобы более точно оценить ваши отношения с алкоголем, можно пройти тест AUDIT, разработанный ВОЗ.

Если же вы не пьете, то точно не стоит начинать для здоровья или за компанию. Врачи не советуют.

“Пьяной горечью Фалерна…

…чашу мне наполни, мальчик! Так Постумия велела, председательница оргий”. Горячительные напитки упоминаются не только у Катулла. “Серая мышь” Виля Липатова – яркое и страшное художественное описание мужской алкогольной абстиненции. Автобиография Сары Хеполы “Трезвый дневник” рассказывает про запои, провалы в памяти после спиртного, “постоянный пересмотр и изменение границ относительно того, что нормально, а что уже нет”. И про новую культурную парадигму, в которой женщины из среднего класса стали считать вино неотъемлемой частью жизни.

“Нам нужно было вино, чтобы отключить долбящие по мозгам отбойные молотки собственного перфекционизма. Вино стало центральной частью званых обедов и расслабленных вечеров дома. Оно требовалось и для событий, связанных с работой, и для торжеств. У классных матерей были детские праздники, дополненные шардоне, – они не позволяли, чтобы процесс воспитания детей лишал их приятного общения”. Кэрри Брэдшоу и Бриджит Джонс не кажутся трагическими героинями, хотя более или менее регулярно напиваются. Проблемное потребление алкоголя показано как обычная бытовая ситуация.

Последнее, чем бы я хотела заниматься в этой жизни, – морализаторство. Однако новостные заголовки, призывающие заменить физкультуру вином, чтобы дожить до 90 лет, выводят из себя. Я уж молчу про разрекламированный сверх всякой меры ресвератрол, о бесполезности которого я рассказала в третьей главе. В крупных исследованиях последних лет оспаривается безвредность даже умеренных возлияний.

Огромный систематический обзор по поводу последствий потребления алкоголя опубликовал журнал “Ланцет” в 2018 году. Были изучены несколько сотен исследований, а также статистические данные по продажам и домашнему производству алкоголя. Авторы метаанализа, в котором оценивали риски алкоголя для здоровья, пришли к выводу, что самое безопасное его количество – нулевое. Хотя минимальное потребление в объеме 0,8-0,9 г в день (это меньше чем 100 мл вина в неделю) коррелирует в исследовании с некоторым снижением сердечно-сосудистой заболеваемости, насколько часто среди ваших знакомых встречается этот сценарий – эпизодическое или случайное потребление?

К сожалению, исследовать потребление алкоголя не проще, чем питание. Долгосрочных рандомизированных исследований на эту тему не существует. Чтобы провести такое исследование, необходимо набрать несколько тысяч здоровых добровольцев и разделить их случайным образом на две группы. Одной группе будем давать спиртное, другой – алкоголь-плацебо, то есть субстанцию, полностью идентичную горячительному напитку, но без его эффектов. Ни исследователи, ни участники эксперимента не должны знать, что они получают, чтобы это не повлияло на результаты.

Дальше нужно пару десятков лет отслеживать изменения в состоянии здоровья у опытной и контрольной групп, собрать все наблюдения, статистически их обработать и сравнить данные. Если мы проделаем такое рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование, то у нас будет достоверная информация о том, что лучше – пить эпизодически, пить умеренно или не пить вообще. В реальности потребление алкоголя в основном изучается в долгосрочных наблюдательных исследованиях. Сравнивать трезвенников с умеренно пьющими сложно потому, что потребление алкоголя не распределяется в популяции случайным образом. Учесть все вмешивающиеся факторы, которые могут исказить реальную картину, весьма непросто.

Люди воздерживаются от алкоголя по многим причинам. Они могут прекратить пить из-за хронической болезни или приема препаратов, которые несовместимы с алкоголем. Британское исследование, в котором приняли участие 7735 мужчин, показало, что бóльшая часть трезвенников – бывшие пьющие с артериальной гипертонией и ИБС. В группу трезвенников в исследованиях могут попасть люди, ранее лечившиеся от алкоголизма; кроме того, полное воздержание от алкоголя может быть индикатором эмоциональных и различных других проблем. С другой стороны, низкое и умеренное потребление алкоголя часто сочетается с более здоровыми привычками, высоким социально-экономическим статусом и лучшей переносимостью спиртного.

Популярная гипотеза о том, что умеренное потребление спиртного благоприятно влияет на здоровье, была опровергнута в метаанализе наблюдательных исследований 2016 года с общим числом участников около четырех миллионов человек. Авторы хотели проверить, влияет ли неправильный отбор в группу абстинентов, а именно ошибочное включение туда бывших пьющих, на результаты исследований, где оценивалось потребление алкоголя. Оказалось, что из восьмидесяти семи отобранных авторами исследований лишь в тринадцати разделение на группы было корректным. После соответствующих поправок выяснилось, что ни низкое, ни умеренное потребление алкоголя не обладает защитным эффектом и не снижает смертность. Интересно, что эпизодическое или случайное потребление, которому эквивалентна одна порция спиртного в неделю, и низкое потребление смертность также и не увеличивали.

Что же в сухом остатке? Рекомендации должны быть реалистичными. Если вы употребляете алкоголь понемногу и ответственно, если у вас нет проблем со здоровьем, если вы достаточно активны (потому что алкоголь – это пустые калории), то, по данным текущих исследований, “нулевое потребление” для вас, скорее всего, не является обязательным. Но это не точно.

Средство от похмелья и другие мифы

Двойственность человеческой натуры заключается в том, чтобы потреблять алкоголь и одновременно изобретать средства от похмелья. Древние римляне находили полезными для этого сырые совиные яйца, воины Чингисхана закусывали маринованными глазами овцы, а мои средневековые коллеги рекомендовали сырых угрей и горький миндаль (вкуснятина!).

Миф № 1. Ну должно же что-нибудь помогать от похмелья! Ряд компаний, несомненно понимающих коммерческий потенциал “антипохмелинов”, пытались разработать эффективные лекарства от последствий алкогольной интоксикации. Увы, ни одно из них не было одобрено регулирующими организациями. Единственное, что можно посоветовать, – пить в меру. Если же мера превышена, единственный надежный “антипохмелин” – время. Дайте возможность печени переработать алкоголь, а для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией пейте больше жидкости.

Об остальных мифах я расскажу буквально в двух словах.

Миф № 2. Вино и пиво не вызывают алкогольную зависимость.

Реальность. Очень даже вызывают. Важно не что вы пьете, а сколько.

Миф № 3. При беременности немного вина только на пользу.

Реальность. Алкоголь проникает через плаценту и действует на плод. Невозможно определить безопасный уровень потребления, поэтому беременным рекомендуется отказаться от алкоголя.

Миф № 4. Если не мешать напитки, похмелья не будет.

Реальность. Тяжесть похмелья определяется не видом, а количеством выпитого. И еще – работой вашей печени и ферментов.

Миф № 5. Алкоголь согревает.

Реальность. Нет. Алкоголь вызывает прилив крови к коже, поэтому человеку кажется, что ему теплее. Тело при этом охлаждается еще больше.

Миф № 6. Алкоголь – стимулятор.

Реальность. Алкоголь не вызывает творческого и душевного подъема, его действие прямо противоположное. Он угнетает тормозные центры и действует на систему вознаграждения, поэтому поначалу мы чувствуем себя менее тревожно и более расслабленно, что часто и воспринимается как “стимуляция”. Но по мере нарастания опьянения угнетаются и другие нервные центры, а продуктивность неизбежно падает.

Миф № 7. Лекарства и алкоголь совместимы.

Реальность. Алкоголь может снижать эффективность и повышать токсичность ряда лекарств. Читайте инструкции и не экспериментируйте на себе.

Миф № 8. Алкоголь поможет заснуть.

Реальность. Хотя алкоголь уменьшает тревожность, в целом он неблагоприятно влияет на фазы глубокого сна.

Подробнее о сложных отношениях человечества с алкоголем рассказано в бодрой и занимательной книге Марка Форсайта “Краткая история пьянства”. Не могу судить, какое там соотношение правды и легенд, но библиография впечатляющая. Например, законодательное ограничение продаж алкоголя – вовсе не современное изобретение. Ацтекам не нравились пьяницы, поэтому ацтекский император взял и объявил сухой закон. Когда ацтекский гражданин напивался в хлам и шатался по улицам, распевая песни, или даже мирно лежал в канаве, его наказывали. “Если он был простолюдин, то его забивали до смерти либо могли удушить на глазах окрестных юнцов – в назидание, чтобы тем неповадно было пить. Если же пьяный был знатного рода, то его душили без посторонних”.

Автор пишет, что ацтеки принадлежали к “сухим” культурам потребления алкоголя – то есть они относились к спиртному с опаской, строго регламентировали его потребление, но когда запреты по каким-то причинам снимались – немедленно напивались. Интересная культурная теория тяжелого эпизодического пьянства. Возможно, в этом что-то есть.

Глава 16

Губит людей вода

Водное равновесие. – Сколько нужно пить Пытки водой отменяются.

Водное равновесие

Антрополог Клод Пак в 1976 году описал удивительный питьевой режим кочевников Сахары: они приспособились к тому, чтобы в жарком климате потреблять минимальное количество воды, и при этом не страдали от обезвоживания. Хотя большинство из нас живет не в пустыне, озабоченность питьем – главный вопрос современности. Существуют цифры среднего потребления воды, но, как и средняя температура по больнице, они мало что скажут о конкретном человеке. Эти обобщенные и усредненные 2,5 литра – из американских диетологических рекомендаций 1945 года. В реальности количество необходимой человеку жидкости зависит от возраста, пола, уровня физической активности, рациона и массы других переменных. Оно может значительно различаться даже у одного и того же человека в зависимости от ситуации.

Человек примерно на 60 % состоит из воды. Это незаменимый нутриент: вода является универсальным растворителем, она приносит в клетку необходимые питательные вещества и уносит отходы. Без воды в клетке не могли бы протекать обычные химические реакции. Вода создает систему охлаждения и помогает поддерживать постоянную температуру тела. В организме происходит постоянный обмен воды. Мы получаем ее с едой и напитками, а еще она образуется при метаболических реакциях, происходящих в клетках. Что касается расхода, то вода уходит с мочой, удаляя из организма отходы жизнедеятельности. Она теряется с выдыхаемым воздухом, пóтом и фекалиями.

У здорового человека количество поступающей и выделяющейся за сутки воды находится в равновесии. Статус-кво обеспечивают сразу несколько механизмов обратной связи. Когда человек теряет воду, растворенные в крови и других телесных жидкостях вещества становятся слишком концентрированными. Это улавливают специальные рецепторы, которые расположены в сосудах и межклеточном пространстве, и передают информацию в центр жажды гипоталамуса. Далее гипоталамус синтезирует, а гипофиз выделяет гормон вазопрессин, который увеличивает обратное всасывание воды в почках, тем самым возвращая жидкость в клетки. Благодаря этому механизму здоровые почки могут регулировать количество выделяющейся мочи.

Необходимо компенсировать потерянную воду: для этого существует жажда. Желание пить тоже формируется благодаря центру жажды в гипоталамусе. Стимулирует жажду и сухость слизистых оболочек полости рта, поэтому питье вызывает мгновенное облегчение, задолго до всасывания воды в желудке и поступления в клетки. Если бы не этот механизм, мы пили бы гораздо больше, но в избыточном потреблении воды просто нет необходимости.

Те, кто считает жидкостью, подходящей для организма, лишь пресловутые “восемь стаканов чистой воды в день”, заблуждаются. И в руководстве 1945 года, и в самых современных рекомендациях общее потребление жидкости складывается из воды и всех безалкогольных напитков, в которых она содержится (сок, чай, кофе, кефир и др.). Сюда входит и та жидкость, которую мы получаем с едой. Во многих овощах и фруктах до 95 % воды, даже в курице и сыре ее около 50 %.

Другой миф о потреблении воды гласит, что еду нельзя запивать, потому что вода разжижает желудочный сок и мешает пищеварению. Очень смешно это слышать, учитывая, сколько воды содержится в еде. Да и желудочный сок состоит из нее на 98-99 %. На самом деле жидкость помогает механическому и химическому пищеварению, делая питательные вещества более доступными для усвоения.

Сколько нужно пить?

В познавательном сериале “Адам портит всё” обаятельный ведущий постоянно подвергает сомнению общепринятые идеи и мнения, привлекая данные исследований и самих ученых. Есть серия и про восемь стаканов воды. Оказывается, за всеми этими калькуляторами гидратации и призывами пить как можно больше стояли некоторые компании, производящие бутилированную воду. Вечная история – ищи, кому выгодно. Ради интереса я воспользовалась этим калькулятором: мне, природному водохлебу, якобы надо пить еще полкастрюли воды каждый день. Спасибо за то, что не полведра, но нет.

Помните владельца похоронного бюро Уильяма Бантинга, о котором я рассказывала в одиннадцатой главе? В его времена популярным средством от всех недугов, в том числе и от ожирения, была гидропатия – лечение водой. Водолечение включало не только ванны, души и купания, но также обильное потребление воды внутрь. Гоголевский доктор в фантастической повести “Нос” рекомендует майору Ковалеву один из вариантов “естественного” лечения водой: “Предоставьте лучше действию самой натуры. Мойте чаще холодною водою, и я вас уверяю, что вы, не имея носа, будете так же здоровы, как если бы имели его”.

Мы живем не в девятнадцатом, а в двадцать первом веке. Вода действительно является важнейшей составляющей наших клеток и вообще жизни на Земле, но на этом основании нельзя сделать произвольный вывод, что чем ее больше, тем лучше. Обезвоживание, которое так любят упоминать в контексте “вы пьете меньше, чем нужно”, – это не просто недостаток воды. Оно связано с патологическими потерями жидкости при рвоте, поносе, лихорадке. При этом человек ощущает вялость и слабость, его слизистые сухие, кожа бледная и неэластичная, у него снижается артериальное давление и уменьшается выделение мочи. Лечение заключается в восполнении потерянной воды и электролитов. Для этого оценивают степень обезвоживания и по специальным формулам рассчитывают количество жидкости на килограмм веса. Особенно это важно, если пациент не может пить, и жидкость приходится вводить внутривенно.

У взрослого здорового человека количество воды регулируется гипоталамусом с помощью гормонов и механизма жажды. Если вы чувствуете жажду и имеете доступ к воде, то этого совершенно достаточно для поддержания водно-электролитного баланса. Так четко и недвусмысленно написано в официальных медицинских руководствах – обезвоживание при этих двух условиях не возникает. Некоторые плохо понимают сигналы жажды. Особенно это относится к пожилым людям. У них жажда может притупляться, поэтому они должны регулярно пить в течение дня. При этом можно ориентироваться на цвет мочи – он должен быть соломенно-желтым.

При физической нагрузке, в жарком климате, при длительных перелетах вам может потребоваться больше воды. Существуют состояния, при которых рекомендуется дополнительная жидкость: запоры, мочекаменная болезнь; но бывают и ситуации, когда жидкость ограничивают. Оказывается, избыточное потребление воды тоже может вызывать проблемы со здоровьем.

Пытки водой отменяются

Всё есть яд, всё есть лекарство – дело в дозе. Даже водой можно отравиться до смерти, когда ее слишком много. Если выпить несколько литров простой воды за пару часов, то развивается водная интоксикация. Сначала вода всасывается в ЖКТ, а потом попадает в кровяное русло. Из-за избыточного количества жидкости в крови снижается уровень натрия – на медицинском языке это называется гипонатриемией. Затем вода перемещается в клетки, которые сильно разбухают. Это осмос – жидкость уходит туда, где выше концентрация электролитов. Нарушение водно-электролитного баланса при водной интоксикации не имеет каких-то специфических, характерных только для этого состояния симптомов. Легкая гипонатриемия может проявляться слабостью, головокружением, головной болью, тошнотой. В более серьезной ситуации развивается набухание и отек мозга. Это может привести к судорогам, коме и смерти.

Часто гипонатриемия при избыточном потреблении воды возникает у спортсменов, которые участвуют в соревнованиях на выносливость, например в марафоне, гребле и так далее. В исследовании бегунов Бостонского марафона в 2002 году оказалось, что гипонатриемия развилась у 13 % из них, причем у трех человек из почти пятисот она была критической. Основная причина электролитного дисбаланса как раз в том, что люди пьют слишком много воды до и во время соревнований. При этом натрий дополнительно теряется с потом, а почки в силу ряда причин хуже справляются с выведением лишней жидкости.

Организаторы Лондонского марафона пишут, что в 2018 году шести бегунам из-за водной интоксикации пришлось оказывать неотложную помощь в больнице. В 2007 году от гипонатриемии умер 22-летний Дэвид Роджерс. Поэтому в памятки для бегунов обязательно включается информация о потреблении воды. Она проста: при питье следует руководствоваться сигналами жажды и не потреблять воду избыточно. Бездумный совет “пейте как можно больше” может навредить не только спортсменам. Например, описан случай, когда избыточное потребление воды при инфекции мочевыводящих путей привело к госпитализации в тяжелом состоянии. Женщина пыталась справиться с инфекцией и несколько часов пила воду стакан за стаканом. У этой истории счастливый конец: пациентка поправилась. В статье, описывающей этот клинический случай в медицинском журнале, ей тоже дали слово. Пациентка рассказала о том, что с ней происходило, и горячо поблагодарила врачей.

Но может быть, дополнительное питье воды все же имеет какие-то преимущества? Глянцевые журналы, телевидение, интернет транслируют мнение о том, что каждый человек должен много пить, чтобы поддерживать кожу здоровой и увлажненной. Якобы это уменьшает образование морщин и омолаживает. Дерматолог Еврейского университета в Иерусалиме Ронни Вольф с коллегами выполнили обзор исследований на эту тему, но не обнаружили научных доказательств этой рекомендации. Щедрое потребление воды не делает кожу более эластичной и не уменьшает морщины. Например, по условиям одного из исследований, добровольцы пили по 2,25 л воды ежедневно в течение четырех недель. К концу этого срока не удалось зафиксировать никаких объективных изменений в состоянии наружного слоя их кожи.

Еще одна популярная идея – обильное питье воды помогает снизить массу тела. На самом деле потребление воды действительно немного повышает расход энергии – в основном за счет того, что организму приходится ее нагревать до температуры тела. Однако любая еда и питье требуют энергии для своего усвоения, так что это обычная физиологическая реакция, которая является частным случаем так называемого термического эффекта пищи.

Исследования хорошего качества и достаточной продолжительности, в которых бы изучалось влияние потребления воды на массу тела, пока отсутствуют. В клинических рекомендациях по лечению ожирения тоже нет каких-то специальных питьевых режимов для снижения веса. Кроме того, использование питья для подавления чувства голода может нарушать способность человека улавливать сигналы тела.

Не стоит изнурять себя питьем, но можно использовать еду с более низкой энергетической плотностью. Она естественным образом содержит больше воды и клетчатки, и с ней мы получаем меньше калорий просто потому, что за один прием пищи привычно съедаем примерно один и тот же объем. Еда низкой энергетической плотности способствует более полному и продолжительному насыщению и по этой причине препятствует набору веса. У меня есть два небольших исследования на французских и американских супоедах: более частое потребление супа ассоциируется с лучшим качеством питания и с меньшей массой тела.

Энергетическая плотность определяется простым отношением калорийности еды к ее массе. Так, овощные супы имеют очень низкую энергетическую плотность – 50 ккал в 100 г = 0,5 ккал/г, а крекеры (17,6 ккал в одном крекере весом 3,6 г) обладают высокой энергетической плотностью – 4,88 ккал/г. Высокую энергетическую плотность демонстрируют практически любые продукты, богатые жиром и бедные водой. Желательно выбирать еду с более низкой энергетической плотностью, а сладкие напитки заменять водой, чаем, компотом без сахара. Иногда этих простых мер достаточно, чтобы значительно снизить потреблении энергии: есть более грамотные и эффективные стратегии улучшить питание, чем временное подавление аппетита водой.

Короче говоря, хотите пить – пейте. Не хотите пить – не пейте. Потребление некоторого дополнительного количества воды (но не до уровня водной интоксикации) безопасно, однако нет научных данных, что эта вода сделает вас здоровее или позволит моложе выглядеть.

Глава 17

Витамания

Осенний (зимний, весенний) авитаминоз. (Спойлер: вряд ли.) – Истинная правда о витаминах. – Жирорастворимые и водорастворимые. – Таблетка или морковка? – Когда добавки пригодятся. – Муки выбора. – Восходящая звезда – витамин D. – Показания и противопоказания. – Все принимайте витамин!

Осенний (зимний, весенний) авитаминоз

(Спойлер: вряд ли.)

Честно говоря, мне не хотелось писать отдельную главу о витаминах. Довольно подробно об этой группе питательных веществ я уже рассказывала в книге “Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей”; с тех пор кардинально ничего не изменилось. Кроме того, базовая информация о потреблении витаминов много раз встречается в этой книге.

Я передумала, посмотрев документальный фильм о витаминах австралийского научного журналиста Дерека Мюллера. С 1948 года, когда последним из всех тринадцати витаминов был выделен В_12, прошло уже довольно много времени, но до сих пор витамины окружены мистическим ореолом. Фильм Мюллера “Витамания” показывает, насколько плохо люди представляют себе связь между витаминами и едой. Его авторам удалось отыскать редкие сейчас в западном обществе авитаминозы, связанные с неправильным питанием, а также показать на конкретных примерах токсичность витаминов при их передозировке.

Витамины – это органические соединения, жизненно важные для роста, развития, обмена веществ и энергии. Они относятся к микронутриентам, то есть требуются в очень скромных количествах – иногда в таких скромных, что не сразу посчитаешь нули после запятой (рекомендуемая норма суточного потребления биотина – 0,00003 г; витамина В_12 – 0,0000024 г). В организме они не вырабатываются совсем либо вырабатываются в недостаточном количестве, поэтому мы должны получать их из внешней среды, проще говоря, из еды.

При недостаточном поступлении какого-то витамина возникает его гиповитаминоз, при полном отсутствии – авитаминоз. Не существует дефицита витаминов “вообще”, который в массовом сознании ассоциируется с усталостью, апатией, простудами и необходимостью приема витаминно-минеральных комплексов. Бывает дефицит конкретных витаминов, причины которого заключаются в ограниченном или однообразном питании, в нарушении всасывания витаминов при некоторых болезнях, а также в повышенном их расходе, например во время беременности. Важно понимать, что дефицит конкретного витамина вызывает характерную клиническую картину заболевания. Для витамина C – это цинга, для витамина В_3 – пеллагра. Вы можете найти эти диагнозы в Международной классификации болезней.

В жизни каждого из нас должны присутствовать 13 витаминов. Запомнить просто – это больше чем 10 негритят, но меньше чем 26 бакинских комиссаров. К жирорастворимым витаминам относятся витамин A (ретинол), витамин D (кальциферол), витамин E (токоферол) и витамин K (филлохинон). Водорастворимые витамины – это всем известный витамин C (аскорбиновая кислота) и восемь витаминов группы B: B_1 (тиамин), B_2 (рибофлавин), B_3 (ниацин), B_5 (пантотеновая кислота), B_6 (пиридоксин), B_7 (биотин), B_9 (фолиевая кислота), B_12 (цианокобаламин). Бинго! Ах нет, не бинго. Некоторые витамины (A, D, E, K, B_6) могут принимать разные химические формы; кроме того, существуют вещества-предшественники (провитамины), которые организм может преобразовывать в полноценные витамины. Самый известный – бета-каротин, предшественник витамина А.

Если вам интересно, куда из этого списка пропали, например, витамины B_4 и F, то это как раз тот случай, когда сначала эти вещества приняли за витамины, но потом оказалось, что они не отвечают заданным критериям, и их выставили вон. В разнообразной рекламе витамины иногда исчисляются десятками, ведь чем их больше, тем лучше продажи.

В реальности витаминов всего тринадцать. Им не нужна рекламная шумиха, достаточно того, что каждый из них играет ключевую роль в обмене веществ и энергии. Метаболизм – сумма химических реакций, постоянно протекающих в организме. Проблема в том, что, если бы они шли естественным образом, это занимало бы чуть меньше вечности. Ускорение химических превращений обеспечивают специальные белковые ферменты – катализаторы. Они используют витамины, чтобы увеличить скорость реакций и при этом остаться стабильными. Без коферментов, которыми и являются витамины, ферменты примерно так же полезны, как машина без колес.

Все мы читали о том, как проводившие долгие месяцы в плавании моряки заболевали цингой, если в корабельном рационе отсутствовали свежие овощи и фрукты, квашеная капуста. При цинге нарушается синтез белка соединительной ткани – коллагена, который обеспечивает прочность и эластичность кожи, кровеносных сосудов, связок, сухожилий и хрящей; на матрице коллагена строится костная ткань. Этот белок буквально скрепляет наше тело воедино. Для того чтобы из белка-предшественника, проколлагена, с помощью ферментов мог синтезироваться коллаген, необходим кофермент – витамин C. Если аскорбиновой кислоты в еде недостаточно или нет совсем, то с течением времени развивается авитаминоз – цинга. Из-за неполноценности коллагена, образующегося в условиях дефицита этого витамина, кровоточат десны, выпадают зубы, плохо заживают раны, нарушается рост скелета у детей. Так или иначе страдают все органы и ткани, в которых присутствует коллаген. Авитаминоз обратим. Если дать человеку витамин C, то у него опять будет синтезироваться нормальный коллаген. Подробнее об аскорбиновой кислоте, а также о ее главном пропагандисте Лайнусе Полинге рассказано в моей первой книге.

Истинная правда о витаминах

…заключается в том, что они хорошо продаются. В обществе широко распространено мнение, что только дополнительный прием витаминно-минеральных комплексов обеспечит человека всеми необходимыми ему нутриентами и тем самым предупредит хронические заболевания, отсрочит старость и продлит жизнь. Главный аргумент в пользу приема витаминных пилюль – в продуктах содержится недостаточно витаминов, чтобы удовлетворить наши повседневные потребности только с помощью еды.

В реальности, как показывает исследование Росстата, о котором я писала в первой главе, даже неоптимальное питание наших соотечественников неплохо обеспечивает их витаминами. Кроме того, разнообразные витаминно-минеральные комплексы настолько отличаются по составу, что потребитель не может быть уверен, получит ли он из них необходимое и достаточное количество нутриентов. Правду говорил доктор Хаус: “Все врут”. В обзоре пятидесяти наиболее популярных в США мультивитаминов “для женщин, мужчин, детей и домашних животных” показано, что реальное содержание витаминов в двенадцати препаратах составляло от 24 % до 157 % от той дозы, которая была указана на этикетке. В других добавках допустимые верхние уровни потребления витаминов и минералов были превышены изначально. Как и в случае с любыми другими лекарствами, слишком высокие дозы витаминов могут быть токсичными. При длительном избыточном потреблении они не только не улучшат здоровье, но могут даже сократить жизненный путь.

По данным систематического обзора рандомизированных исследований, проведенного для Американской рабочей группы по профилактике заболеваний (USPSTF) в 2013 году, витаминно-минеральные добавки не снижают риск онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Включенные в обзор исследования проводились на пожилых людях, у которых не было выявлено пищевых дефицитов. Еще один метаанализ 2013 года подтверждает предыдущие данные; кроме того, в нем делается вывод, что такие добавки не снижают и смертность.

В августе 2019 года был опубликован крупный обзор о влиянии пищевых добавок и некоторых диетических факторов на общую и сердечно-сосудистую смертность. Для анализа отобрали 9 систематических обзоров и 4 новых РКИ с общим числом участников около миллиона человек. В исследовании изучали шестнадцать различных добавок, в том числе поливитамины, комплекс витаминов группы В, антиоксиданты, витамины А, В_3, В_6, С, Е, D, кальций плюс витамин D, фолиевую кислоту, бета-каротин.

Витамины и антиоксиданты вместе и по отдельности не снижают общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Фолиевая кислота уменьшает риск инсультов, а комбинированные препараты кальция с витамином D, наоборот, его повышают (умеренный уровень доказательности). Авторы делают оговорку, что положительное воздействие фолиевой кислоты было продемонстрировано в исследовании из Китая, где питание участников могло быть дефицитным. В целом эта работа демонстрирует, что в отсутствие медицинских показаний прием витаминных препаратов не такая уж хорошая идея. Однако и от этой благой вести ни один модный сайт, продающий добавки тоннами, не пострадал.

О том, кому дополнительные витамины все-таки нужны, я расскажу дальше. Сначала давайте разберем, какие они бывают и как усваиваются.

Жирорастворимые и водорастворимые

От того, в чем растворяются витамины, зависит способ их всасывания и хранения в организме, формы взаимодействия с клетками, а также устойчивость к внешним воздействиям.

К жирорастворимым витаминам относятся A, E, D и K. Для их усвоения с пищей необходимо, чтобы пищеварительная система могла эффективно расщеплять и всасывать жиры. Важную роль в этом играет желчь, поэтому при заболеваниях печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника усвоение жирорастворимых витаминов может быть недостаточным. Эти витамины хранятся в печени и жировой ткани, пока не понадобятся клеткам. Поскольку они способны запасаться, нам не обязательно каждый день получать их с едой. Если человек хорошо питается, депонированных витаминов хватит на несколько месяцев. Но с этим связана и токсичность жирорастворимых витаминов. При длительном или неумеренном поедании витаминных пилюль они накапливаются в жировой ткани и печени и могут вызвать отравление.

Витамины A и E поступают с пищей, содержащей, соответственно, животные жиры и растительные масла. Кроме того, бета-каротин есть в оранжевых овощах и фруктах и в зеленых листовых овощах. Витамин A (ретинол) – первый официально открытый витамин, отсюда и первая буква алфавита в его названии. Ретинол (от лат. retina – “сетчатка”) необходим для сумеречного зрения, он помогает эпителиальным клеткам слизистых оболочек вырабатывать защитную слизь, принимает участие в иммунных реакциях. Так же как и витамин D, ретинол и его производные – это гормоноподобные вещества с широким спектром активности. Они превращают одни вещества в другие и влияют на гены, регулируя производство белка.

Витамин D, хайп вокруг которого за последнюю пятилетку бьет все рекорды, несколько выбивается из общего ряда. Дело в том, что при определенных условиях организм человека способен производить его в достаточном количестве: он синтезируется в коже под действием солнечного света. Витамин E – антиоксидант, защищающий клетки от повреждений, связанных с окислительными реакциями. Витамин K получил свое название от слова “коагуляция” – свертывание крови. В этом заключается его основная биологическая роль в организме, а еще он принимает участие в минерализации костей. Витамин K мы получаем из зеленых листовых овощей, капусты, печенки. Кроме того, его синтезируют кишечные бактерии.

Витамины второй группы – водорастворимые, в отличие от жирорастворимых, поступают прямо в кровоток и свободно путешествуют по всему телу. Они не накапливаются в тканях (кроме витамина B_12), или их запасы невелики. Это значит, что мы должны регулярно получать их с едой. Содержание этих витаминов в пище никогда не превышает допустимого уровня, а аптечными препаратами водорастворимых витаминов сложнее отравиться – их избыток просто будет выведен с мочой. Эти витамины легко переходят в воду при кулинарной обработке, а некоторые разрушаются под действием света, тепла и кислорода.

Существует мнение, что витаминные добавки делают нас более энергичными. На самом деле некоторые водорастворимые витамины в качестве коферментов участвуют в химических реакциях, связанных с энергетическим обменом. Витамины группы B – тиамин, рибофлавин, ниацин, пантотеновая кислота, биотин – помогают высвобождать энергию из углеводов, белков и жиров. Пиридоксин позволяет организму использовать аминокислоты для синтеза белка. Фолиевая кислота и витамин B_12 дают клеткам возможность делиться. Это особенно важно для короткоживущих клеток вроде эритроцитов или клеток кишечного эпителия.

Витамины группы B присутствуют как в животной, так и в растительной пище. Хорошими их источниками являются мясо, яйца, цельные злаки, бобовые, зеленые листовые овощи и многие другие продукты. Витамины B_2, B_3, B_5, B_6, B_7 и B_12 достаточно устойчивы при нагревании. Это значит, что при адекватном и разнообразном питании их дефицит крайне маловероятен. Если вы гурман, порадуйтесь, что тиамин и пиридоксин содержатся в сырах с плесенью, а ниацин – в кофейных зернах.

Таблетка или морковка?

Самый примечательный для меня эпизод в “Витамании” – когда австралийский диетолог Ясмин Пробст приносит ведущему поднос с едой, которая должна покрыть его дневную потребность в витаминах. Область научных интересов профессора Пробст – изучение состава пищи и разработка новых методов оценки рационов. Что же размещается на подносе? Большое манго, половина яблока, морковка, горсть орехов, пиала с зеленью, две порции молочных продуктов, две порции крупы и довольно большой кусок рыбы, примерно полторы порции. Сенсация, не правда ли?

Ясмин Пробст и я, автор этой книги, не имеем в виду, что теперь вы должны есть только перечисленные выше восемь продуктов изо дня в день. Это лишь иллюстрация к тем двум идеям, которые я повторяю снова и снова: наша еда достаточно качественная; мы в состоянии получить из нее все необходимые питательные вещества, если в рационе присутствуют продукты из разных пищевых групп. В руководстве ВОЗ “Требования к содержанию витаминов и минеральных веществ в питании”, черным по белому написано, что подавляющее большинство здоровых и адекватно питающихся людей способно удовлетворить свои нужды в витаминах с помощью еды. Предвосхищая ваши вопросы: манго можно заменить апельсином, сладким перцем или чем-то еще.

Прием витаминных добавок создает ложное чувство безопасности, потому что человек не стремится улучшить свое питание и пищевые привычки, надеясь, что и так получает все, что ему необходимо. Некоторые верят, что добавки помогут стать активнее и противостоять стрессу, но это неоправданные надежды. Витаминные пилюли не произведут в организме какое-то таинственное полезное действие, которое автоматически улучшит здоровье. По иронии судьбы, обычно добавки принимают совсем не те, кто действительно страдает от недостатка питательных веществ. Единственный ощутимый эффект от их приема – дорогая моча, с которой выводятся ненужные витамины.

Еще один аргумент в пользу витаминов из пищи, а не из аптечного пузырька заключается в том, что растения и продукты животного происхождения содержат не только витамины, но и огромное количество других питательных веществ, не все из которых на сегодняшний день достаточно изучены. Любой натуральный продукт – это разнообразные химические соединения, которые взаимодействуют как друг с другом, так и с нашим организмом. В частности, в растениях содержатся биологически активные соединения, которые могут влиять на наше здоровье. Их сотни, но пока мы крайне мало о них знаем. Как пишет журналист Майкл Поллан, мы еще не заглянули морковке в душу. Это неудивительно, ведь в ней содержится более ста фитохимических соединений, и разобраться в них – пока задача практически неподъемная.

Увы, никакие витаминно-минеральные комплексы не способны дать все то, что мы получаем с пищей. Еда – нечто большее, чем просто сумма витаминов. Поэтому не тратьте время и деньги, чтобы стать еще здоровее с помощью пищевых добавок. Инвестируйте средства в полноценное и разнообразное питание на основе минимально обработанных промышленными способами продуктов из разных пищевых групп.

Когда добавки пригодятся

Было бы прекрасно нарисовать таблицу, где каждый по нескольким вводным смог бы отыскать, что именно и в каком количестве ему принимать. Боюсь, идея эта совершенно фантастическая: невозможно сделать такие рекомендации персонализированными. Я не даю никаких конкретных советов по приему препаратов в книге еще и потому, что любой совет может быть неправильно истолкован. Не хотелось бы также, чтобы кто-то пострадал от опечатки в дозировке.

Рекомендации экспертных организаций разных стран относительно добавок к пище могут достаточно сильно различаться. Это понятно, если учесть разные паттерны питания, неодинаковую доступность продуктов, наличие или отсутствие их обогащения витаминами и минералами, уровень доходов населения и массу других факторов, которые могут влиять на потребление питательных веществ. Например, давайте посмотрим, какие витамины и минералы рекомендуются здоровым детям раннего возраста. Американская академия педиатрии советует витамин D и железо. Британские рекомендации обращают внимание на витамины А, С и D, и, к сожалению, это указывает на ощутимые дефекты в питании. Хаоса добавляют американские исследования, в которых показано, что дети, принимавшие добавки, получали избыточные количества витаминов А, С, железа, цинка, меди, селена и фолиевой кислоты. Как видите, единого рецепта нет.

В 2018 году двое специалистов Гарвардской школы общественного здравоохранения опубликовали в журнале JAMA обзорную статью для врачей о витаминных и минеральных добавках. Рутинный прием добавок большинству людей не рекомендуется. Однако существуют уязвимые периоды жизни и определенные факторы риска, при которых здоровое питание лучше сочетать с дополнительным приемом некоторых веществ.

Как я уже писала, в странах с дефицитом йода при подготовке к беременности и во время нее женщинам назначают йодид калия. Всем беременным рекомендуется диета, богатая железом. Женщинам с железодефицитной анемией и латентным дефицитом железа следует принимать его препараты. Кроме того, есть четкие свидетельства в пользу приема фолиевой кислоты при подготовке к беременности и в первом ее триместре. Фолиевая кислота – один из немногих нутриентов, которые лучше усваиваются из добавок, а не из продуктов, где она содержится в форме фолата. Ее прием (400-800 мкг в день) позволяет предотвратить серьезные врожденные дефекты мозга и позвоночника плода, называемые дефектами нервной трубки. Также во время беременности рекомендуется прием физиологических доз витамина D и достаточное потребление кальция с пищей. Это общая информация, но выбор конкретных препаратов (или витаминно-минерального комплекса) зависит от нужд и особенностей каждой конкретной женщины.

Американская академия педиатрии для профилактики рахита у детей на грудном и смешанном вскармливании рекомендует вскоре после рождения начать прием витамина D. Также они советуют добавить железо (с четырех месяцев и до введения в рацион богатой железом пищи) для профилактики железодефицитной анемии. В отечественных рекомендациях всем детям первого года жизни, независимо от типа вскармливания, назначается 1000 МЕ витамина D ежедневно. Кроме того, в нашей стране детям нужно получать йод (с грудным молоком, когда йодид калия принимает кормящая мать) или с адаптированной смесью. В более позднем возрасте для этого достаточно йодированной соли. Не для профилактики пищевых дефицитов, а для предотвращения опасных кровотечений новорожденным рекомендуется однократно при рождении вводить витамин К.

Люди старше 50 лет могут нуждаться в добавлении витамина В_12, поскольку с возрастом он хуже усваивается из продуктов. Важно и достаточное поступление витамина D с продуктами и добавками (до 70 лет – около 600 МЕ в сутки, старше 70 лет – 800 МЕ в сутки). Кальций лучше всего получать из продуктов питания, поскольку длительное его потребление в форме добавок может повышать риск мочекаменной болезни и сердечно-сосудистых проблем. Однако при лечении остеопороза основная терапия должна сочетаться с назначением препаратов кальция и витамина D.

Добавки с витаминами и минералами обычно нужны людям, которые перенесли бариатрическую операцию (хирургическое лечение ожирения путем шунтирования или резекции желудка, чтобы уменьшить его объем). Конкретные назначения зависят от типа операции и оценки статуса микронутриентов у пациента. Наиболее частые дефициты: жирорастворимые витамины, витамины группы B, железо, кальций, цинк, медь. Заболевания, которые сопровождаются нарушением всасывания (целиакия, муковисцидоз, воспалительные заболевания кишечника), всегда сопряжены с недостатком ряда витаминов и минералов и требуют их назначения. Диеты, при которых исключаются несколько пищевых групп (веганская, кетогенная, палео и другие), диеты с ограничением калорийности рациона также могут сопровождаться неоптимальным потреблением ряда питательных веществ и их дефицитами. Недоедание и плохое питание из-за бедности – еще одна причина для назначения витаминов.

Муки выбора

В гарвардском обзоре, о котором я писала выше, содержится множество оговорок по поводу рекомендации добавок. “Врачи должны обращать внимание пациентов на преимущества получения витаминов и минералов из пищи, а не из пищевых добавок. Микронутриенты из пищи, как правило, лучше усваиваются организмом и связаны с меньшим количеством потенциальных побочных эффектов. Питание обеспечивает набор нутриентов в биологически оптимальных соотношениях, в отличие от изолированных соединений в концентрированной форме. Кроме того, польза для здоровья скорее связана с определенными рационами и группами продуктов, а не с отдельными микроэлементами или питательными веществами”.

В США, где ведется подробная статистика, ежегодно фиксируется около 60 тыс. случаев отравления витаминами. Я составила небольшой обзор, где описаны отрицательные эффекты при приеме некоторых витаминов и железа. Для всех этих добавок принцип “чем больше, тем лучше” совершенно не годится.

Витамин А. Курильщики, те, кто курил ранее и бросил, а также люди, подвергавшиеся воздействию асбеста, должны избегать приема витамина А и бета-каротина, потому что при этом у них повышается риск рака легких. Высокие дозы ретинола неблагоприятно влияют на здоровье костей и увеличивают вероятность остеопороза. Передозировка витамина А у беременных (прием более 10 000 МЕ в день) существенно повышает риск врожденных пороков развития плода. Вместе с тем каротиновая желтуха, которая связана с избыточным потреблением бета-каротина с морковью, абрикосами, шпинатом и некоторыми другими фруктами и овощами, – состояние для организма безобидное. Но все-таки даже с морковкой лучше знать меру.

Витамин D. Верхний уровень потребления витамина D для детей старше девяти лет и здоровых взрослых не должен превышать 4000 МЕ в день. Хроническое избыточное потребление может способствовать деминерализации костей, отложению кальция в сосудах и образованию почечных камней.

Витамин E. Не рекомендуется использовать токоферол в дозировке более 400 ME. Витамин E повышает риск рака простаты и сердечной недостаточности, а также смертность от всех причин. Его стоит применять только по назначению врача.

Витамин B_6. Прием очень высоких доз пиридоксина вызывает периферическую нейропатию, то есть снижение чувствительности нервных волокон конечностей, дерматоз, фотосенсибилизацию.

Витамин В_7. Биотин не обладает токсическим действием, однако на фоне его приема могут искажаться результаты лабораторных исследований, например гормонов щитовидной железы, прогестерона и других.

Железо. В США добавки с железом – основная причина отравлений у детей до шести лет; родители и опекуны должны хранить их в недоступном для детей месте. Рутинный прием добавок железа (более 8 мг в день) при отсутствии его дефицита не рекомендуется, особенно мужчинам любого возраста и женщинам в постменопаузе, у которых потребность в железе обычно удовлетворяется с помощью питания.

Витамины – это лекарственные препараты, поэтому их назначение лучше оставить врачу. Крайне непопулярная мысль в эпоху, когда люди тоннами заказывают это добро в интернете. Существует заблуждение, что импортное происхождение витаминных пилюль автоматически означает их хорошее качество и безопасность. На самом деле в США витамины и витаминно-минеральные комплексы относятся к БАД со всеми вытекающими из этой формы регистрации недостатками. FDA не проверяет их эффективность и безопасность. Они не имеют утвержденной стандартной формулы, поэтому с каждым таким препаратом нужно разбираться отдельно.

Заявления о том, что в продуктах мало питательных веществ, а потому их надо замещать витаминными пилюлями, – опасная ложь. Ведь растения производят витамины для собственных нужд, а вовсе не потому, что мы их едим. Если растению не будет хватать витаминов и минеральных веществ, оно захиреет и погибнет. Значит, в растениях, которыми мы питаемся, витаминов вполне достаточно.

Прежде всего, следует избегать препаратов, в которые до бавлены травы и любые другие дополнительные компоненты вроде карнитина, куркумина и тому подобного. Чем больше действующих веществ собрано в одной пилюле, тем выше риск нежелательных побочных эффектов. Кроме того, необходимо проверить, чтобы дозировки всех входящих в состав комплекса компонентов не превышали рекомендаций для конкретного человека. Дозы, превышающие допустимый верхний уровень потребления, могут быть опасными для здоровья. Стоит обращать внимание и на лекарственные взаимодействия. Огромная проблема витаминов и минералов в таблетках в том, что они мешают друг другу и другим лекарствам. Например, железо затрудняет всасывание цинка, а кальций – магния и железа. Высокие дозы витамина Е нарушают работу витамина К, а это, в свою очередь, повышает риск кровотечения. Проверить, взаимодействуют ли препараты между собой, можно на сайте drugs.com.

Стоит избегать добавок, производители которых заведомо вводят потребителя в заблуждение. Витаминно-минеральные комплексы не улучшают обмен веществ, не защищают от стресса, а витамины натурального происхождения в добавках ничем не отличаются от синтетических. Высокая цена тоже не является гарантией качества.

Хотя производители добавок должны придерживаться стандартов GMP (Good Manufacturing Practice) – надлежащей производственной практики, в реальности надзор за ними далеко не оптимален. Лучший вариант – это рецептурные препараты витаминов и микроэлементов. Если их нет, то следует хотя бы выбирать добавки, протестированные независимой лабораторией (ConsumerLab.com, US Pharmacopeia, NSF International). Так, по крайней мере, потребитель может быть чуть больше уверен в том, что в добавке содержится указанная доза препарата и нет токсинов и тяжелых металлов.

Восходящая звезда – витамин D

Что общего между вашим любимым шерстяным свитером, скандальным эндокринологом Майклом Холиком и летним пикником на свежем воздухе? Не самая остроумная загадка, признаю. Зато ответ простой: их объединяет витамин D. Под действием ультрафиолета в коже из производного холестерина образуется витамин D_3 (холекальциферол). Однако чтобы он стал активным, его нужно подвергнуть трансформации. Это происходит в два этапа. Сначала в печени из холекальциферола образуется 25(OH)D – кальцидиол. Именно в этой форме витамин D в основном циркулирует в крови, и его содержание определяют соответствующим анализом. Следующее превращение происходит в почках – там образуется наиболее активный метаболит витамина D, известный как кальцитриол.

Как я уже писала, витамин D обеспечивает всасывание кальция в кишечнике и поддерживает адекватные концентрации кальция и фосфатов в крови. Без достаточного количества витамина D кости становятся хрупкими или деформируются. Он предотвращает рахит у детей и остеомаляцию (размягчение костей) у взрослых. Витамин D выполняет и другие функции в организме, включая модуляцию роста клеток, а также регулирует работу нервно-мышечной и иммунной систем. Такой же витамин D_3, как и тот, что синтезируется в коже, можно получить из добавок. Для этого нужны овцы и немного смекалки. Овечья шерсть в большом количестве содержит жировую смазку, основным компонентом которой является ланолин. Из химически чистого ланолина получают то же производное холестерина (7-дегидрохолестерин), на которое воздействуют ультрафиолетовые лучи, попадающие на нашу кожу. Для промышленного получения витамина D_3 этот процесс воспроизводят искусственно: 7-дегидрохолестерин облучают ультрафиолетом. Так что доступности и относительной дешевизне витамина D в добавках мы обязаны овцам – этим милым меховым булочкам.

История хайпа вокруг витамина D – это один из тех случаев, когда дефицит достоверных данных, людская предвзятость и желание найти чудодейственную таблетку резко повысили продажи тестов и добавок, но и только. Мы все еще довольно далеки от понимания того, какова роль витамина D за пределами здоровья костей. Консенсуса нет даже в вопросе о том, какой уровень 25(OH)D – кальцидиола – следует считать нормой. Если у одного и того же человека проверить содержание витамина D в крови разными методами в разных лабораториях, то, по данным Управления пищевых добавок Национальных институтов здравоохранения США, полученные данные могут существенно различаться.

В конце 2016 года профессор эпидемиологии Гарвардской медицинской школы Джоэнн Мэнсон с коллегами опубликовали статью о том, каким образом в популяции здоровых людей распределяется потребление витамина D и какие уровни 25(OH)D при этом достигаются. Нормальное распределение представляет собой параболу – кривую Гаусса. Это как с ростом – очень высоких и очень низких людей не так много, и они расположатся на крайних отрезках параболы. Люди среднего роста, а также те группы, которые к ним примыкают, займут основную – центральную – часть параболы.

То же самое и с получением питательных веществ. Экспертные организации на базе популяционных исследований устанавливают нормы их потребления. Рекомендуемый уровень потребления витамина – такое количество, которое удовлетворит суточную потребность в нем у 97,5 % здоровых людей в популяции. Этот показатель, конечно же, имеет возрастную и половую специфичность. Если вспомнить кривую нормального распределения, то рекомендуемый уровень потребления позволяет максимально обеспечить популяцию питательными веществами. Следовательно, у большей части населения индивидуальные нужды в питательных веществах ниже, чем рекомендуемый уровень потребления.

Для витамина D рекомендуемое потребление взрослыми здоровыми людьми – 600 МЕ (пребывание на солнце специально не учитывается). При этом у 97,5 % популяции достигаются значения 25(OH)D в районе 20 нг/мл. Весьма авторитетная некоммерческая и неправительственная организация – американский Институт медицины – прямо заявила, что такого содержания витамина D в крови достаточно для здоровья основной массы населения. И только у 2,5 % здоровых взрослых людей в рамках их индивидуальной нормы уровень 25(OH)D должен превышать 20 нг/мл. Однако если мы посмотрим на цифры в бланках лабораторных анализов, то там будет написано, что 20 нг/мл – это недостаточность. Именно из-за завышенных цифр возникла “пандемия” дефицита витамина D, когда здоровых людей с нормальным питанием и образом жизни отнесли к больным только на том основании, что они не входят в заветные 2,5 %, которым необходим более высокий уровень 25(OH)D в крови.

Ответственность за завышенные нормы витамина D несет конкретный человек – скандально известный эндокринолог Майкл Холик. Под его влиянием американское Эндокринологическое общество выпустило в 2011 году новые рекомендации, где говорилось о тотальном дефиците витамина D, а нормой отныне следовало считать его значения от 30 нг/мл и выше. Эта цифра была перенесена и в отечественные клинические рекомендации.

Благодаря Холику только в США продажи добавок с витамином D выросли к 2017 году почти до миллиарда долларов в год. Количество тестов, проводимых для определения уровня витамина D в крови, за десятилетие увеличилось на 547 %. Например, в 2016 году их было продано на 365 миллионов долларов. Холик не остался внакладе – установлено, что он получал сотни тысяч долларов от производителей добавок с витамином D, тестов для определения его уровня в крови и даже от изготовителей соляриев. Более того, в 2018 году вышла статья о конфликтах финансовых интересов в Эндокринологическом обществе. И тут выяснилось, что Холик такой не один: 74 % авторов клинических руководств для врачей получали деньги от фармацевтических компаний, производителей продуктов и оборудования.

В основном хайп вокруг витамина D опирался на наблюдательные исследования, которые показывали, что у людей с рядом хронических заболеваний наблюдается пониженное содержание витамина D в крови. Однако это вполне может оказаться следствием, а не причиной болезни. Единственный способ узнать, предотвращает ли прием витамина D развитие заболеваний, – рандомизированные контролируемые исследования. Я не случайно вспомнила о гарвардском эпидемиологе, профессоре Джоэнн Мэнсон. Она – одна из двух авторов рекомендаций о витаминных и минеральных добавках, которые я упоминала в этой главе. Кроме того, именно она является ведущим автором исследования VITAL, где наряду с омега-3 жирными кислотами изучали, как именно добавки с витамином D влияют на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и инвазивного рака. Оказалось, что их прием снижает риск заболеть не больше, чем плацебо. В двух других РКИ, опубликованных в 2019 году, выяснилось, что добавки с витамином D не защищают от когнитивных нарушений и не предупреждают сахарный диабет 2 типа. Метаанализ 81 РКИ, где изучалось влияние добавок с витамином D на здоровье костей, показал, что его изолированный прием не снижает рисков падений и переломов и не улучшает минеральную плотность костей. Примечательно, что из 53,5 тысяч участников только 831 имели выраженный дефицит 25(OH)D – менее 10 нг/мл.

Сейчас продолжается еще одно независимое рандомизированное исследование витамина D – D-Health. 25 тысяч человек принимают витамин D или плацебо, чтобы ученые смогли определить, как именно “солнечный” витамин влияет на возникновение и развитие сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний. Работа финансируется грантом австралийского Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям. Совсем скоро мы будем знать больше.

Показания и противопоказания

Кажется, что слово “витамин” существовало всегда, но на самом деле его придумал польский биохимик Казимир Функ. Этот термин дебютировал в 1912 году в статье Функа “Этиология алиментарных заболеваний”. В те времена люди питались скудно и однообразно, поэтому болезни пищевого происхождения были широко распространены. Несколько десятков лет понадобилось, чтобы понять, что в основе авитаминозов лежит отсутствие определенных питательных веществ в еде, выделить эти вещества, изучить их химическую структуру и синтезировать их.

Казимир Функ был одним из тех ученых, которые предположили, что в пище содержатся незаменимые “защитные вещества”. Но главная его заслуга – этот короткий и симпатичный, хотя и не совсем верный термин. “Амин” в слове витамин означает азотсодержащие органические соединения, но они есть далеко не в каждом витамине. Не знаю, стали бы витамины так же популярны, если бы общепринятым оказалось какое-то другое их название – “лечебная субстанция”, “вспомогательный фактор”, “пищевой гормон”, “нутрамин”, “жирорастворимый D” и так далее.

Функу мы обязаны и первой витаминной добавкой. В 1922 году он создал и выпустил на американский рынок “Оскодал”, который содержал витамины A и D, полученные из печени трески. История не донесла до нас, в каких дозировках витамин D принимали сто лет назад. Зато у нас есть современные исследования, которые показывают, что в США за последние 10-15 лет значительно увеличилось число людей, которые принимают витамин D в бóльших дозах, чем это рекомендуется для профилактики гиповитаминоза. Особенное беспокойство вызывает прием высоких доз – от 4000 МЕ и выше. Если в 2005-2006 годах так делали менее 0,1 % участников исследования, то в 2013-2014-м – уже 3,2 %. Идея, что хорошего может быть слишком много, пока не слишком популярна по отношению к витамину D. Результаты трехлетнего РКИ, где три группы здоровых взрослых получали добавки витамина D в дозах 400, 4000 или 10 000 ME, показали, что высокие и очень высокие дозы витамина D по сравнению с профилактическими не укрепляют кости, а скорее наоборот: минеральная плотность костей при приеме высоких доз может снижаться.

Если бы только мы жили в мире, где качественные исследования и научно обоснованные рекомендации определяли, кому и в каких дозировках нужны витамины! В нашей стране вполне комфортно себя чувствуют люди с медицинским образованием, которые направо и налево рекомендуют прием токсичных доз витамина D, чтобы радикально повысить его уровень в крови – до 100-120 нг/мл. Якобы именно мегадозы витамина D обеспечивают профилактику всех существующих болезней и поворачивают вспять старение.

В 2019 году по результатам международной конференции, посвященной обсуждению спорных вопросов вокруг витамина D, было опубликовано согласительное заявление ведущих специалистов со всех континентов. Большинство экспертных организаций сейчас придерживается следующей классификации статуса витамина D у взрослых: нормальное содержание витамина D определяется уровнем 25(ОН)D, превышающим 20 нг/мл; недостаточность витамина D – это концентрация 25(OH)D от 12 до 20 нг/мл; дефицит витамина D определяется как уровень 25(OH)D менее 12 нг/мл. При этом токсичные уровни витамина D определяются значениями 25(OH)D более 100 нг/мл, но беспокойство вызывают уже цифры, превышающие 50 нг/мл, потому что в исследованиях они ассоциируются с неблагоприятными последствиями для здоровья.

Эти данные позволяют совершенно по-другому взглянуть на отечественные исследования последних лет, посвященные изучению статуса витамина D в популяции. У обследованных взрослых в Санкт-Петербурге, Архангельске, Иркутской и Амурской областях, Чувашии нашли нормальные уровни витамина D. Более низкие значения 25(OH)D в некоторых исследованиях отмечаются у беременных женщин, пожилых людей и иногда у детей и подростков.

Может быть, всем и каждому стоит сдать анализ на 25(OH) D, чтобы определить, есть ли проблема? Ответ отрицательный: нет, не стоит. Анализ недешевый, и без медицинских показаний делать его не нужно. Если нет особых проблем, вам в любом случае потребуется профилактическая доза витамина D, и не более того. Обследование рекомендуется только группам риска. Например, это:

• люди, которые не бывают на свежем воздухе или носят закрытую одежду;

• люди старше 70 лет, потому что с возрастом кожный синтез витамина D снижается;

• люди с воспалительными заболеваниями кишечника и другими состояниями, затрудняющими всасывание жиров;

• люди с ИМТ › 30 кг/м^2, потому что витамин D задерживается в подкожной жировой клетчатке и становится менее доступным;

• люди с остеопорозом, частыми переломами, неспецифическими костно-мышечными болями.

В таких случаях анализ нужен врачу, чтобы назначить витамин D в правильной дозировке. У некоторых людей может быть нарушено преобразование витамина D в печени и почках. Им понадобятся активные формы витамина D вместо обычных его препаратов.

Все принимайте витамин!

Так на разные лады поют куклы в спектакле Сергея Образцова “Необыкновенный концерт”. Насколько верны идеи торжественной кантаты “Витамин” по отношению к витамину D? Нужно ли всем жителям нашей страны поголовно его принимать?

Это сложный вопрос. По принципу “хуже не будет” врачебные организации обычно рекомендуют профилактические дозы витамина D. Например, в Великобритании детям старше одного года и взрослым советуют ежедневно, круглый год принимать по 400 МЕ витамина D. В России рекомендации выше: до 50 лет доза витамина D составляет 600-800 международных единиц, после 50 лет – 800-1000 МЕ, для беременных и кормящих женщин – 800-1200 МЕ.

Достаточное количество витамина D вполне возможно получить с едой и после пребывания на солнце, но тут есть нюансы, которые нужно учитывать. В нашей стране нет государственной программы обогащения продуктов витамином D, а единственная пищевая группа, содержащая его в достаточном количестве, – жирная морская рыба, о которой я писала в двенадцатой главе. В фильме “Витамания” профессор Маргитт Брустад рассказывает, что в той части Норвегии, которая расположена за полярным кругом, издавна ели множество блюд из трески и ее жирной печени. Такое питание обеспечивало достаточное количество витамина D там, где его сложно было получить другим способом. Но не рыбой единой жив человек. Сейчас появились исследования о том, что в продуктах животного происхождения присутствует не только витамин D_3, но и значительно более активный 25(OH)D, содержание которого в пище просто пока не учитывается.

С солнцем неопределенности еще больше. Сложно оценить, сколько времени нужно проводить на свежем воздухе, чтобы получить достаточно ультрафиолета для выработки витамина D, не увеличив при этом риск развития меланомы. Имеет значение фототип (оттенок кожи), время года, облачность и смог в воздухе, использование солнцезащитного крема. Географическая широта не всегда позволяет прогнозировать средние уровни 25(OH)D в популяции, но практически вся Россия расположена в северных широтах, поэтому считается, что с ноября по март мы не можем синтезировать витамин D из-за рассеивания солнечного света в атмосфере. Это подтверждается сезонными колебаниями уровней витамина D, продемонстрированными в одном из отечественных исследований.

Однако в остальные сезоны года людям в среднем достаточно 5-30 минут пребывания на солнце между 10 и 15 часами по крайней мере два раза в неделю с оголенным лицом, руками, ногами или спиной, чтобы получить достаточное количество витамина D. Когда кожа загорает, выработка витамина D снижается – мелатонин работает как солнцезащитный крем. Что категорически не рекомендуется для подъема уровня витамина D – так это посещение соляриев.

Я понимаю, что большинству читателей хочется получить конкретные советы по поводу приема витамина D, но мне кажется, что это лучше обсудить с лечащим врачом. В нашей стране аптечные препараты с витамином D, которые можно применять профилактически, доступны только в форме масляного и водного растворов витамина D_3. Если же он продается в капсулах или мармеладных мишках, то это БАД. Как я уже писала, эта форма не считается лекарством и поэтому значительно хуже контролируется.

Заканчивая главу о витаминах, мне бы хотелось повторить свой обычный совет: питайтесь сбалансированно и разнообразно, бывайте на свежем воздухе, откажитесь от вредных привычек и будьте здоровы!

Заключение

Всё, чего я не сказала

Когда моя первая книга была издана, я торжественно пообещала себе, что никогда больше не буду писать книг: это настолько поглощает время и внимание, что много месяцев (а в этот раз целых полтора года) ты просто не замечаешь окружающий мир и почти не принимаешь участия в жизни. Я держалась три года, но желание поделиться тем, что знаю, все же победило. И вот, наконец, эта книга закончена. Я надеюсь, что вы прочитали ее с таким же энтузиазмом, с каким я ее писала. И что она вас захватила.

Книгу можно читать в любом порядке, просто пропуская страницы, которые вам не интересны. Вполне сознательно я выбрала стиль прямого и откровенного разговора с читателем, а не просто отстраненное изложение фактов. При этом я постаралась не только ответить на многочисленные вопросы о пищевом поведении и здоровье, которые мне задают, но и обсудить системный подход к знаниям о человеке и его питании. Проще говоря, мне хотелось научить вас рыбачить, а не просто подать на блюдечке с голубой каемочкой судака орли. Если вы понимаете, где искать достоверную информацию о питании и как правильно интерпретировать исследования, никакие сиюминутные “сенсации”, никакие маркетинговые приемы не собьют вас с толку.

Одна книга не в состоянии ответить на все вопросы о питании, да я к этому и не стремилась. Это научно-популярная книга о еде, а не учебник по диетологии. Настоящие медицинские руководства, которые охватывают всю совокупность актуальных знаний о питании, пишутся и рецензируются большими международными коллективами врачей и ученых. Несколько таких учебников на английском языке – международном языке медицины – я использовала при работе над этой книгой. Вы найдете их в списке литературы.

Хотя эта книга – полностью оригинальное произведение, я не смогла удержаться и включила в нее отрывки про ягоды годжи и немного про витамины из моей первой работы. Если я раньше уже разбирала какие-то вопросы в книге “Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей”, то обязательно ссылаюсь на нее. Все пациенты, которых я упоминаю, – собирательные образы, а не реально существующие люди. Это сознательный выбор: этические соображения и благополучие пациентов – главное в работе диетолога. Кроме того, в моей практике некоторые клинические ситуации регулярно повторяются.

Магистральная тема книги – бережное и уважительное отношение к своему телу и собственному здоровью. Поэтому я стремилась не только познакомить вас с голой теорией, но и дать отправные точки для самонаблюдения и позитивных изменений. Однако это не сборник инструкций по самостоятельной диагностике и лечению от всех болезней. Прежде чем коренным образом менять питание и образ жизни, я горячо рекомендую вам посоветоваться с врачом.

Еда – это не только калории и питательные вещества. Это часть культуры, основа идентичности, возможность получить удовольствие, а еще поле для открытий и самопознания. Печально, что с питанием связано столько страхов и предрассудков, но я надеюсь, что эта книга поможет вам выстроить более гармоничное пищевое поведение. Еда – для радости. Благодарности

Моя горячая признательность людям, без которых эта книга просто не состоялась бы: Варе Горностаевой, Ине Поповой, Евдокии Цветковой.

Спасибо брату, который неизменно поддерживал меня и первым прочитал рукопись книги.

Моя коллега, врач-эндокринолог Евгения Мартынова, внимательно и терпеливо помогала мне на всех этапах работы над книгой. Женя, огромное вам спасибо!

Я благодарна всей клинике “Рассвет”, а особенно Алексею Парамонову, Ольге Зверьковой, Вячеславу Бабину, которые с энтузиазмом отнеслись к книге и дали мне достаточно времени, чтобы написать ее.

Я признательна “Медузе” и ее главному редактору Галине Тимченко за разрешение использовать в книге отрывки из моих статей.

Спасибо большое Петру Талантову, который задал высочайший стандарт качества для научно-популярных книг о медицине, и столько уже написал о ресвератроле и других БАД, что мне о них писать почти не пришлось.

Мне очень помогли коллеги: врачи Ольга Соколова, Антон Барчук, Максим Сологуб, Олег Конобейцев, Мария Александрова, Алексей Головенко, Юрий Елисеев, психолог Мария Разлогова, медицинский журналист Дарья Саркисян, которые щедро делились со мной информацией и идеями.

Благодарю моих друзей Дару Бухтоярову, Алену Спирину, Сашу Карепину, Артема Мотина и Андрея Бугайского, с которыми приятно говорить о еде и всем остальном.

Огромное спасибо подписчикам моих блогов в Фейсбуке, Телеграме, Инстаграме, которые задают вопросы, комментируют, спорят с неизменной доброжелательностью и горячим желанием докопаться до истины. Ваше внимание и поддержка бесценны!

Использованная литература и электронные ресурсы

Этот раздел содержит ссылки на использованные источники и иногда некоторые дополнительные пояснения. Ссылки расположены не по алфавиту, а, для удобства любознательного читателя, в том порядке, в каком встречается в тексте информация, на которую дана ссылка. Всюду, где это возможно, я даю электронные адреса документов. Все приведенные ссылки актуальны на момент окончания работы над книгой.

Часть первая. Откуда берутся рекомендации по питанию? Глава 1. Заглянем друг другу в тарелки: что едят жители России Волшебный горшочек против пищевого дневника

1. Лайкам К. Рацион питания населения. 2013: Статистический сборник. М.: ИИЦ “Статистика России”, 2016 (https://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/urov/razion.pdf).

2. Муромцева Г., Концевая А., Константинов В. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”. 2014; 13(6): 4-11.

3. Карамнова Н. С., Шальнова С. А., Деев А. Д., Тарасов В. И. и др. Характер питания взрослого населения по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ. “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”. 2018; 17(4): 61-66 (https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/viewFile/864/546).

4. Выборочное наблюдение рациона питания населения 2018. Федеральная служба государственной статистики. 2018 (https://www.gks.ru/free_doc/new_site/food18/index.html).

5. Colditz G. Healthy diet in adults. UpToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/healthy-diet-in-adults).

6. Vitamin and mineral requirements in human nutrition (2d ed.). Geneva: World Health Organization, 2004 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42716/1/9241546123.pdf).

7. Appendix 7. Nutritional Goals for Age-Sex Groups Based on Dietary Reference Intakes and Dietary Guidelines Recommendations // 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans (8th ed.). U. S. Department of Health and Human Services and U. S. Department of Agriculture, 2015 (https://health.gov/health.gov/our-work/food-nutrition/2015-2020-dietary-guidelines/guidelines/appendix-7/).

Изучаем образ жизни и факторы риска

8. Ашихмин Я. И. Русская кардиологическая рулетка. “Новая газета”. 2013; 58 (https://www.novayagazeta.ru/articles/2013/05/31/54929-russkaya-kardiologicheskaya-ruletka).

Лучшая рыба – это колбаса?

9. Вопросы и ответы о канцерогенности красного мяса и мясной продукции. ВОЗ. 2014 (http://www.who.int/features/qa/cancer-red-meat/ru/).

10. Appel L. Salt intake, salt restriction, and primary (essential) hypertension. UpTo-Date. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/salt-intake-salt-restriction-and-primary-essential-hypertension).

Глава 2. От Швеции до Бразилии со всеми остановками, чтобы перекусить Эта жующая планета

1. Afshin A., Sur P. J., Fay K. A. et al. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. 2019; 393(10184): 1958-1972.

Научные советы со всего света

2. Руководящие принципы правильного питания на основе имеющихся продуктов. Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций (http://www.fao.org/nutrition/education/food-dietary-guidelines/home/ru/).

3. Food-based dietary guidelines – Sweden. Food and Agriculture Organization of the United Nations. 2015 (http://www.fao.org/nutrition/education/food-dietary-guidelines/regions/sweden/en/).

4. What is MyPlate? ChooseMyPlate (https://www.choosemyplate.gov/eathealthy/WhatIsMyPlate). – Модель здорового питания “Моя тарелка” и другие полезные диетологические инструменты, предложенные министерством сельского хозяйства США.

5. Japanese Food Guide Spinning Top. Ministry of Health, Labor and Welfare and Ministry of Agriculture, Forestry and Fisheries. 2010 (http://www.maff.go.jp/j/balance_guide/b_use/pdf/eng_reiari.pdf).

6. Shreeves R. What food pyramids look like around the world. MNN – Mother Nature Network. 2017 (https://www.mnn.com/food/healthy-eating/blogs/what-food-pyramids-around-world).

7. Belluz Y. The best and worst nutritional advice from around the world. Vox. 2016 (https://www.vox.com/2015/12/15/10220358/food-guidelines-around-the-world).

А в солнечной Бразилии, Бразилии моей…

8. Dietary Guidelines for the Brazilian Population (2nd ed.). Ministry of health of Brazil. 2014 (http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/guia_alimentar_populacao_ingles.pdf).

Пищевое поведение рулит

9. Be mindful of your eating habits. Canada’s Food Guide. 2019 (https://food-guide.canada.ca/en/healthy-eating-recommendations/be-mindful-of-your-eating-habits/).

Глава 3. Исследования питания – почему все так сложно? Ищем путаницу и ошибки

1. Streppel M. T., Ocké M. C., Boshuizen H. C. et al. Long-term wine consumption is related to cardiovascular mortality and life expectancy independently of moderate alcohol intake: the Zutphen Study. Journal of epidemiology and community health. 2009; 63(7): 534-540.

2. Wine drinkers ‘live longer’. NHS. 2009 (https://www.nhs.uk/news/food-and-diet/wine-drinkers-live-longer/).

Диетологи всё врут?

3. Oransky I. The Joy of Cooking, vindicated: Journal retracts two more Brian Wansink papers. Retraction Watch. 2018 (https://retractionwatch.com/2018/12/05/the-joy-of-cooking-vindicated-journal-retracts-two-more-brian-wansink-papers/).

Еда как панацея

4. Hall Н. The China Study Revisited: New Analysis of Raw Data Doesn’t Support Vegetarian Ideology. Science-Based Medicine. 2010 (https://sciencebasedmedicine.org/the-china-study-revisited/).

5. Терн О. “Китайское исследование”, Колин Кэмпбелл. Oleg Tern. 2014 (https://olegtern.rocks/china_study).

6. Healthy diet. WHO. 2020 (https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet).

7. Jankovic N., Geelen A., Streppel M. T. et al. Adherence to a healthy diet according to the World Health Organization guidelines and all-cause mortality in elderly adults from Europe and the United States. American Journal of Epidemiology. 2014; 180(10): 978-988.

Какие ваши доказательства?

8. Thielking M. How Linus Pauling duped America into believing vitamin C cures colds. Vox. 2015 (https://www.vox.com/2015/1/15/7547741/vitamin-c-myth-pauling).

9. Gorski D. High dose vitamin C and cancer: Has Linus Pauling been vindicated? Science-Based Medicine. 2008 (https://sciencebasedmedicine.org/high-dose-vitamin-c-and-cancer-has-linus-pauling-been-vindicated/).

Европейское исследование рака и питания

10. Riboli E., Hunt K. J., Slimani N. et al. European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): study populations and data collection. Public health nutrition. 2002; 5(6B): 1113-1124.

11. Campbell T. C., Parpia B., Chen J. Diet, lifestyle, and the etiology of coronary artery disease: The Cornell China Study. American Journal of Cardiology. 1998; 82: 18T-21T.

12. Статьи, опубликованные по результатам исследования EPIC в библиотеке PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=“european+prospective+investigation”+AND+cancer).

13. Colditz G. Cancer prevention. UpToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/cancer-prevention).

Минутка полезных советов от МАИР

14. European Code Against Cancer. International Agency for Cancer Research (https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/en/).

15. Recommendations and public health and policy implications. World Cancer Research Found and American Institute for Cancer Research. 2018 (https://www.wcrf.org/sites/default/files/Recommendations.pdf).

16. Schoenfeld J. D., Ioannidis J. P. A. Is everything we eat associated with cancer? A systematic cookbook review. American Journal of Clinical Nutrition. 2013; 97(1): 127-134.

17. Agents Classified by the IARC Monographs, Volumes 1-127. International Agency for Cancer Research. 2020 (https://monographs.iarc.fr/agents-classified-by-the-iarc/).

О мышах и людях

18. Belluz Y. Debunking What the Health, the buzzy new documentary that wants you to be vegan. Vox. 2018 (https://www.vox.com/science-and-health/2017/7/25/16018658/what-the-health-documentary-review-vegan-diet).

19. Novelle M., Wahl D., Diéguez C. et al. Resveratrol supplementation: Where are we now and where should we go? Ageing Research Reviews. 2015; 21: 1-15.

20. Chen J. Resveratrol Revealed. NIH (https://irp.nih.gov/catalyst/v20i4/resveratrol-revealed).

21. Талантов П. 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия. М.: “Издательство АСТ”, 2019.

22. Tailford K. A., Berry C. L., Thomas A. C., Campbell J. H. A casein variant in cow’s milk is atherogenic. Atherosclerosis. 2003; 170(1): 13-19. Зеленый чай и вторичные исследования

23. Jurgens T. M., Whelan A. M., Killian L. et al. Green tea for weight loss and weight maintenance in overweight or obese adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012. Кто знает “правду” о питании?

24. Davenport L. Avoid Food Bloggers When Looking for Nutritional Advice. Medscape. 2019 (https://www.medscape.com/viewarticle/912360).

25. Study scrutinizes credibility of weight management blogs by most popular influencers on social media. EurekAlert! 2019 (https://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-04/eaft-ssc042919.php).

Глава 4. Ешь, пока не лопнешь Золотой век еды

1. Меламиновый скандал 10 лет спустя: иностранные и “иностранные” компании борются за рынок. The DairyNews. 2019 (https://www.dairynews.ru/news/melaminovyy-skandal-10-let-spustya-inostrannye-i-i.html).

2. Ten great public health achievements – United States, 1900-1999. MMWR. Morbidity and mortality weekly report. 1999; 48(12): 241-243.

3. Food Safety amp; Quality at FAO. Food and Agriculture Organization of the United Nations (http://www.fao.org/food/food-safety-quality/home-page/en/).

Слишком много хорошего

4. Ожирение и избыточный вес. ВОЗ. 2020 (https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight).

5. Silventoinen K., Sans S., Tolonen H. et al. Trends in obesity and energy supply in the WHO MONICA Project. International journal of obesity and related metabolic disorders. 2004; 28(5): 710-718.

6. Waist circumference and waist – hip ratio: report. Geneva: WHO, 2008.

7. Мотова Е., Шведова А. Почему я поправляюсь с возрастом? Как похудеть? А надо? Отвечаем почти на все вопросы об ожирении. Meduza. 2019 (https://meduza.io/feature/2019/11/01/pochemu-ya-popravlyayus-s-vozrastom-kak-pohudet-a-nado-otvechaem-pochti-na-vse-voprosy-ob-ozhirenii).

8. Medina-Inojosa J. Obesity: Association with cardiovascular disease. UpToDate, 2019 (https://www.uptodate.com/contents/obesity-association-with-cardiovascular-disease).

9. Adipokine. ScienceDirect (https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/adipokine).

10. Alberti G., Zimmet P., Shaw J. The metabolic syndrome. Brussels: International Diabetes Federation, 2006 (https://www.idf.org/component/attachments/attachments.html?id=705 amp;task=download). – Краткое руководство по метаболическому синдрому Международной федерации диабета, содержащее консолидированные мировые критерии диагностики.

Похудеть легко и непринужденно

11. Müller M. J., Bosy-Westphal A., Heymsfield S. B. Is there evidence for a set point that regulates human body weight? F1000 medicine reports. 2010; 2: 59.

12. Camps S. G. J. A., Verhoef S. P. M., Westerterp K. R. Weight loss, weight maintenance and adaptive thermogenesis. American Journal of Clinical Nutrition. 2013; 97(5): 990-994.

13. Berthoud H. R., Münzberg H., Morrison C. D. Blaming the Brain for Obesity: Integration of Hedonic and Homeostatic Mechanisms. Gastroenterology. 2017; 152(7): 1728-1738.

14. Sharma A. An Obesity Manifesto: Debunking the Myths. Medscape. 2017 (https://www.medscape.com/viewarticle/875964).

15. Jensen M. D., Ryan D. H., Apovian C. M. et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults. Journal of the American College of Cardiology. 2014; 63(25 PART B): 2985-3023.

Во всем виноваты гормоны?

16. Metabolic rate. Khan Academy (https://www.khanacademy.org/science/biology/principles-of-physiology/metabolism-and-thermoregulation/a/metabolic-rate).

17. Perreault L. Obesity in adults: Etiology and risk factors. UpToDate. 2019 (https:// www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-etiology-and-risk-factors).

18. Yumuk V., Tsigos C., Fried M. et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obesity facts. 2015; 8(6): 402-424.

19. High uric acid level. Mayo Clinic. 2018 (https://www.mayoclinic.org/symptoms/high-uric-acid-level/basics/causes/sym-20050607).

20. Belluz Y. ‘Personalized nutrition’ isn’t going to solve our diet problems. Vox. 2018 (https://www.vox.com/2016/11/2/13453434/personalized-diet-nutrition-dna).

21. Gavura S. IgG food intolerance tests continue to mislead consumers into unnecessary dietary restrictions. Science-Based Medicine. 2018 (https://sciencebased-medicine.org/igg-food-intolerance-tests-continue-to-mislead-consumers-into-unnecessary-dietary-restrictions).

Во всем виноваты гены!

22. Perreault L. Genetic contribution and pathophysiology of obesity. UpTo-Date. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/genetic-contribution-and-pathophysiology-of-obesity).

23. Walter S., Mejia-Guevara I., Estrada K. et al. Association of a genetic risk score with body mass index across different birth cohorts. JAMA. 2016; 316(1): 63-69.

24. Perreault L. Obesity in adults: Etiology and risk factors. UpToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-etiology-and-risk-factors).

Голодная зима в Нидерландах

25. Waterland R. A., Garza C. Potential mechanisms of metabolic imprinting that lead to chronic disease. The American Journal of Clinical Nutrition. 1999; 69(2): 179-197.

26. Roseboom T. J., Painter R. C., Van Abeelen A. F. M. et al. Hungry in the womb: What are the consequences? Lessons from the Dutch famine. Maturitas. 2011; 70: 141-145.

27. Figueroa M. Principles of epigenetics. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/principles-of-epigenetics).

28. Bright J. What Grandma Ate. Harvard Medical School. 2014 (https://hms.harvard.edu/news/what-grandma-ate).

Общество чистых тарелок

29. Monteiro C. A., Cannon G., Levy R. B. et al. Ultra-processed foods: What they are and how to identify them. Public Health Nutrition. 2019; 22: 936-941.

30. Belluz Y. Processed foods are a much bigger health problem than we thought. Vox. 2019 (https://www.vox.com/science-and-health/2019/6/11/18652653/diet-weight-loss-ultra-processed-foods-microbiome).

31. McCall B. Highly Processed Food Intake Leads to Overeating and Weight Gain. Medscape. 2019 (https://www.medscape.com/viewarticle/913234).

32. Hall K. D., Ayuketah A., Brychta R. et al. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism. 2019; 30(1): 67-77.

33. Ebbeling C. B., Sinclair K. B., Pereira M. A. et al. Compensation for energy intake from fast food among overweight and lean adolescents. JAMA. 2004; 291(23): 2828-2833.

Что такое обесогенная среда?

34. Allergen and nutritional information. Wetherspoon (https://www.jdwetherspoon.com/food/allergen-information). – Информация о пищевой ценности блюд из меню сети пабов Wetherspoon.

35. Swinburn B. A., Sacks G., Hall K. D. et al. The global obesity pandemic: Shaped by global drivers and local environments. The Lancet. 2011; 378: 804-814.

36. Mozaffarian D., Hao T., Rimm E. B. et al. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. The New England Journal of Medicine. 2011; 364(25): 2392-2404.

37. Malik V. S., Pan A., Willett W. C., Hu F. B. Sugar-sweetened beverages and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis. The American Journal of Clinical Nutrition. 2013; 98(4): 1084-1102.

38. Schrempft S., Van Jaarsveld C. H. M., Fisher A. et al. Variation in the Her-itability of Child Body Mass Index by Obesogenic Home Environment. JAMA Pediatrics. 2018; 172(12): 1153-1160.

39. Kilpeläinen T. O., Qi L., Brage S. et al. Physical Activity Attenuates the Influence of FTO Variants on Obesity Risk: A Meta-Analysis of 218,166 Adults and 19,268 Children. PLoS Medicine. 2011; 8(11): e1001116.

40. Physical activity. WHO. 2018 (https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity).

Спи, моя радость, усни

41. How do animals sleep? National Sleep Foundation. 2020 (https://www.sleepfoundation.org/articles/how-do-animals-sleep).

42. St-Onge M. P., Grandner M. A., Brown D. et al. Council on Clinical Cardiology and Stroke Council. Sleep Duration and Quality: Impact on Lifestyle Behaviors and Cardiometabolic Health: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2016; 134(18): e367-e386.

43. Al Khatib H. K., Hall W. L., Creedon A. et al. Sleep extension is a feasible lifestyle intervention in free-living adults who are habitually short sleepers: a potential strategy for decreasing intake of free sugars? A randomized controlled pilot study. The American Journal of Clinical Nutrition. 2018; 107(1): 43-53.

44. The 2017 Nobel Prize in Physiology or Medicine – Press release. NobelPrize.org. 2017 (https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2017/press-release/).

45. Lowry F. Circadian Clock Plays a Role in Health, Peak Performance. Medscape. 2019 (https://www.medscape.com/viewarticle/912754).

46. Panda S. Circadian physiology of metabolism. Science. 2016; 354: 1008-1015.

47. Allison K. C., Tarves E. P. Treatment of night eating syndrome. The Psychiatric clinics of North America. 2011; 34(4): 785-796.

48. Birketvedt G. S., Florholmen J., Sundsfjord J. et al. Behavioral and neuroendocrine characteristics of the night-eating syndrome. Journal of the American Medical Association. 1999; 282(7): 657-663.

49. Miller M. Nighttime overeating can throw weight and health out of sync. Harvard Health Publishing. 2013 (https://www.health.harvard.edu/blog/nighttime-overeating-can-throw-weight-and-health-out-of-sync-201309136658).

50. Bonnet M. H., Arand D. L. Patient education: Insomnia (Beyond the Basics). Up-ToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/insomnia-beyond-the-basics).

51. Bonnet M. H., Arand D. L. Behavioral and pharmacologic therapies for chronic insomnia in adults. UpToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/behavioral-and-pharmacologic-therapies-for-chronic-insomnia-in-adults).

Парадокс ожирения

52. Medina-Inojosa J. Obesity: Association with cardiovascular disease. UpToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/obesity-association-with-cardiovascular-disease).

53. Willett W. Ask the Expert: Does being overweight really decrease mortality? No! Harvard Health Publishing. 2013 (https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/2013/01/09/ask-the-expert-does-being-overweight-really-decrease-mortality-no/).

54. Aune D., Sen A., Prasad M. et al. BMI and all cause mortality: systematic review and non-linear dose-response meta-analysis of 230 cohort studies with 3.74 million deaths among 30.3 million participants. BMJ Clinical Research. 2016; 353: i2156.

55. Magkos F. Metabolically healthy obesity: what’s in a name? The American Journal of Clinical Nutrition. 2019; 110(3): 533-539.

56. Barry V. W., Baruth M. Fitness vs. fatness on all-cause mortality: A meta-analysis. Progress in Cardiovascular Diseases. 2014; 56(4): 382-390.

57. Puhl R., Suh Y. Health Consequences of Weight Stigma: Implications for Obesity Prevention and Treatment. Current Obesity Reports. 2015; 4: 182-190.

58. Gunnars K. The Harmful Effects of Fat Shaming. Healthline. 2019 (https://www.healthline.com/nutrition/fat-shaming-makes-things-worse).

59. Duarte C., Matos M., Stubbs R. J. et al. The Impact of Shame, Self-Criticism and Social Rank on Eating Behaviors in Overweight and Obese Women Participating in a Weight Management Programme. PloS One. 2017; 12(1): e0167571.

60. Toouli J., Fried M., Khan A. G. et al. Ожирение. Глобальные практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. World Gastroenterology Organization. 2009 (https://www.worldgastroenterology.org/User-Files/file/guidelines/obesity-russian-2009.pdf).

Глава 5. Пищевая политика Через кухню к лучшей жизни

1. Romon M., Lommez A., Tafflet M. et al. Downward trends in the prevalence of childhood overweight in the setting of 12-year school and community-based programmes. Public Health Nutrition. 2009; 12(10): 1735-1742.

2. Laventie et Fleurbaix méritent-elles le titre de villes santé? La Voix du Nord. 2013 (https://www.lavoixdunord.fr/art/region/laventie-et-fleurbaix-meritent-elles-le-titre-de-villes-sante-ia11b49730n1319302).

3. Bellisle F. The Factors That Influence Our Food Choices. European Food Information Council. 2006 (https://www.eufic.org/en/healthy-living/article/the-determinants-of-food-choice).

4. Эвершед Р., Темпл Н. Состав. Как нас обманывают производители продуктов питания. М.: “Альпина Паблишер”, 2018.

5. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. ВОЗ. 2009 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/74747/E90711R.pdf).

Читаем этикетки и огорчаемся

6. Food labelling changes. Government of Canada. 2020 (https://www.canada.ca/en/ health-canada/services/food-labelling-changes.html). – Подробнее о том, как читать этикетки.

7. Food labels. Eat well. NHS. 2018 (https://www.nhs.uk/live-well/eat-well/how-to-read-food-labels/).

8. Better food and nutrition in Europe: a progress report monitoring policy implementation in the WHO European Region. WHO. 2018 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/355973/ENP_eng.pdf).

9. Hercberg S. Nutri-Score. Sante Publique France. 2019 (https://www.santepubliquefrance.fr/determinants-de-sante/nutrition-et-activite-physique/articles/nutri-score).

10. About Health Star Ratings. Health Star Rating system. 2019 (http://www.healthstarrating.gov.au/internet/healthstarrating/publishing.nsf/Content/About-health-stars).

Заявления о пользе для здоровья: включаем скептика

11. Стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года. Минздрав РФ. 2018 (https://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2020/01/stragedy_project_fin_2512.pdf).

12. Абдулаев М. Не обижайте колбасу. Как в Общественной палате критиковали стратегию по формированию здорового образа жизни. ТАСС. 2018 (https://tass.ru/lyudi-i-veschi/6820461).

13. Bains C. (2018). Question products supposed health benefits, says seller of ‘Hot Dog Water’. CTV News. 2018 (https://bc.ctvnews.ca/question-products-supposed-health-benefits-says-seller-of-hot-dog-water-1.3984776).

14. EU Register of nutrition and health claims made on foods. European Commission (https://ec.europa.eu/food/safety/labelling_nutrition/claims/register/public/). – Регламент Eвропейского парламента и Совета Европейского союза о заявлениях о пищевой ценности и пользе для здоровья, указываемых на пищевых продуктах.

Химия необычная и забавная

15. False advertising. Wikipedia (https://en.wikipedia.org/wiki/False_advertising).

16. Kennedy J. All natural banana and other fruits. James Kennedy. 2017 (https://jameskennedymonash.wordpress.com/category/infographics/all-natural-banana-and-other-fruits/).

17. Саркисян Д. Хочу правильно питаться. Как понять по этикетке, что лучше выбрать? Meduza. 2018 (https://meduza.io/cards/hochu-pravilno-pitatsya-kak-ponyat-po-etiketke-chto-luchshe-vybrat).

Не содержит ГМО

18. Gromasheva O. Interpretation of Food Risks by Mothers of Kindergarten Children in St. Petersburg, Russia, and their Strategies of Risk Handling. Anthropology of Food. 2012 (https://journals.openedition.org/aof/7297).

19. Часто задаваемые вопросы по генетически модифицированным продуктам питания. ВОЗ (https://www.who.int/foodsafety/areas_work/food-technology/faq-genetically-modified-food/ru/).

20. Безопасность продуктов, полученных с применением ГМО. Роспотребнадзор. 2017 (http://zpp.rospotrebnadzor.ru/news/federal/93214).

21. Статья 10. Информация о товарах (работах, услугах). Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 18.07.2019) “О защите прав потребителей” (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_305/e96b1cbe2a0795305a08c97b1a7f34ddab4ae908/).

22. Бобылев С. ВЦИОМ: почти 80 % россиян уверены во вреде ГМО и убеждены в пользе прививок. ТАСС. 2018 (https://tass.ru/obschestvo/5415539).

На экскурсии по супермаркету

23. Сухорукова Е. Эксперты оценили стоимость выброшенных россиянами продуктов в 1,6 трлн. РБК. 2019 (https://www.rbc.ru/business/04/10/2019/5d94824e9a7947147992cf07).

24. Bell D. R., Corsten D., Knox G. Unplanned Buying on Shopping Trips. MSI Web Site. 2010 (https://www.msi.org/reports/unplanned-buying-on-shopping-trips/).

25. Healthier grocery shopping. Canada’s Food Guide. 2019 (https://food-guide.canada.ca/en/tips-for-healthy-eating/healthier-grocery-shopping/).

Магия слова и алхимия упаковки

26. Хайн Т. Тотальная упаковка. Неизвестная история и скрытые смыслы завлекательных коробок, банок, бутылок и других емкостей. М.: Издательство “Студии Артемия Лебедева”, 2017.

27. Fitzhugh K., Lobstein T. Children’s Food Examined. An analysis of 358 products targeted at children. The Food Commission (UK). 2000 (http://www.foodcomm.org.uk/pdfs/Childrens_Food_Examined.pdf).

28. Zelman K. M. 10 Tips for Healthy Grocery Shopping. WebMD (https://www.webmd.com/food-recipes/features/10-tips-for-healthy-grocery-shopping).

29. Carrots or Chemistry? The future of Children’s Food. Christchurch, Dorset: Orga-nix Brands, 2002 (https://www.organix.com/sites/default/files/2019-07/carrots_or_chemistry.pdf).

30. Food Magazine. 2001 (http://www.foodcomm.org.uk/secure/Food_Magazine_55.pdf). – Три четверти продуктов с высоким содержанием соли, сахара и насыщенных жиров содержат “косметические добавки”.

31. Thow A. M., Downs S. M., Mayes C. et al. Fiscal policy to improve diets and prevent non communicable diseases: from recommendations to action. Bulletin of the World Health Organization. 2018; 96(3): 201-210.

32. Good Practice Brief. WHO. 2015 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/287095/Good-practice-brief-public-health-product-tax-in-hungary.pdf). – Информация о результатах введения в Венгрии налога на продукты глубокой переработки.

33. Afshin A., Peñalvo J. L., Del Gobbo L. et al. The prospective impact of food pricing on improving dietary consumption: A systematic review and meta-analysis. PloS One. 2017; 12(3): e0172277.

34. Cunningham B., Black J. This Appalachian town was America’s ‘fattest city’. Here’s how it slimmed down. The Washington Post. 2019 (https://www.washingtonpost.com/outlook/this-appalachian-town-was-americas-fattest-city-heres-how-it-slimmed-down/2019/04/10/e0eb31e4-5622-11e9-814f-e2f46684196e_story.html).

35. Chuck snacks off the checkout. The Food Magazine. 2009 (http://www.foodcomm.org.uk/articles/chuck_snacks_off_checkout/).

Глава 6. Как страшно есть! Нездоровая страсть к здоровому питанию

1. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2013.

2. Donini L., Marsili D., Graziani M. et al. Orthorexia nervosa: Validation of a diagnosis questionnaire. Eating and Weight Disorders – Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity. 2005; 10(2): e28-e32.

3. Макгрегор Р. Когда здоровое питание вредит. Орторексия. М.: “Альпина Паблишер”, 2018.

4. Orthorexia. National Eating Disorders Association (https://www.nationaleatingdisorders.org/learn/by-eating-disorder/other/orthorexia).

5. Esposito S. The Signs and Symptoms of Orthorexia. National Eating Disorders Association. 2017 (https://www.nationaleatingdisorders.org/blog/when-does-healthy-eating-become-dangerou).

6. Менделеева Д. Нервная анорексия не начинается от того, что кто-то сказал: ты толстая. “Милосердие. ru”. 2019 (https://www.miloserdie.ru/article/nervnaya-anoreksiya-ne-nachinaetsya-ot-togo-chto-kto-to-skazal-ty-tolstaya). – Подробнее о том, где в России можно получить квалифицированную помощь при расстройствах пищевого поведения.

Причины пищевых расстройств

7. Eating disorders. Mayo Clinic. 2018 (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/eating-disorders/symptoms-causes/syc-20353603).

8. Yager J. Eating disorders: Overview of epidemiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/eating-disorders-overview-of-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis).

9. Herrin M., Larkin M. Nutrition counseling in the treatment of eating disorders (2nd ed.). Routledge/Taylor amp; Francis Group, 2013.

10. Kolata G. Rethinking thin: The new science of weight loss – And the myths and realities of dieting (1st ed.). Farrar, Straus and Giroux, 2007.

11. Turner P. G., Lefevre C. E. Instagram use is linked to increased symptoms of ortho-rexia nervosa. Eating and weight disorders. 2017; 22(2): 277-284.

Английский философ против “чистого питания”

12. Кормина Ж. В. Дрожжи-убийцы: гастрономическая конспирология и культура недоверия в современной России. “Антропологический форум”. 2015; 27: 142-175.

13. Wilson B. Why we fell for clean eating. The Guardian. 2017 (https://www.theguardian.com/lifeandstyle/2017/aug/11/why-we-fell-for-clean-eating).

14. Miller H. When genetic engineering came of age: World’s first GMO – GE insulin – approved 35 years ago. Genetic Literacy Project. 2017 (https://geneticliteracyproject.org/2017/10/30/genetic-engineering-came-age-worlds-first-gmo-ge-insulin-approved-35-years-ago/).

15. Matthews H. Orthorexia: How My ‘Clean Eating’ Turned Into Anorexia. Self. 2017 (https://www.self.com/story/orthorexia-how-my-clean-eating-turned-into-anorexia).

Секрет вечной жизни – ягоды годжи

16. Линдстром М. Вынос мозга! Как маркетологи манипулируют нами и убеждают покупать их товары. М.: “Альпина Бизнес Букс”, 2012.

17. Amagase H., Nance D. A randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical study of the general effects of a standardized Lycium barbarum (Goji) juice, GoChi™. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2008; 14(4): 403-412.

18. Goji. MedlinePlus. 2019 (https://medlineplus.gov/druginfo/natural/1025.html).

Зачем нам суперфуды?

19. Guidance on the scientific requirements for health claims related to antioxidants, oxidative damage and cardiovascular health. EFSA Journal. 2011; 9(12): 2474.

20. What Are Superfoods and Are They Really Super? The European Food Information Council. 2012 (https://www.eufic.org/en/who-we-are/who-we-are-eufic/).

21. Miracle foods myths and the media. NHS. 2011 (https://www.nhs.uk/news/2011/02February/Documents/BTH_Miracle_foods_report.pdf).

22. Hyslop G. What’s new on shelf: potato chips studded with real gold leaf, vegan bacon chips that are all the rage and a new cookie dough from Nestlé. Bakery and Snacks. 2019 (https://www.bakeryandsnacks.com/Article/2019/01/10/What-s-new-on-shelf-potato-chips-studded-with-real-gold-leaf-vegan-bacon-chips-that-are-all-the-rage-and-a-new-cookie-dough-from-Nestle).

Часть вторая. Продукты и питательные вещества без истерик и упрощений Глава 7. Знакомимся с основными пищевыми группами Что нам есть?

1. Canada’s Dietary Guidelines. Government of Canada, 2019 (https://food-guide.canada.ca/en/guidelines/).

2. Tарелка здорового питания. Harvard T. H. Chan School of Public Health (https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-eating-plate/translations/russian/).

Питание идеальное и реальное

3. Врачи рассказали, почему нельзя есть много мандаринов. “РИА Новости”. 2019 (https://ria.ru/20191126/1561588933.html).

Пищевые группы

4. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans (8th ed.). U. S. Department of Health and Human Services and U. S. Department of Agriculture. 2015 (https://health.gov/dietaryguidelines/2015/).

5. Agnoli C., Baroni L., Bertini I. et al. Position paper on vegetarian diets from the working group of the Italian Society of Human Nutrition. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. 2017; 27(12): 1037-1052.

6. Sugary Drinks. Harvard T. H. Chan School of Public Health (https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-drinks/sugary-drinks/).

Глава 8. Непростые углеводы: злаки, крупы и бобовые Крупа “Артек” и каша “Дружба”

1. Pereira M. A., Jacobs D. R., Jr, Slattery M. L. et al. The Association of Whole Grain Intake and Fasting Insulin in a Biracial Cohort of Young Adults: The CARDIA Study. CVD prevention: the journal of the International Society and Federation of Cardiology. 1998; 1(3): 231-242.

2. Ludwig D. S., Pereira M. A., Kroenke C. H. et al. Dietary fiber, weight gain, and cardiovascular disease risk factors in young adults. Journal of the American Medical Association. 1999; 282(16): 1539-1546.

3. Mozaffarian R. S., Lee R. M., Kennedy M. A. et al. Identifying whole grain foods: A comparison of different approaches for selecting more healthful whole grain products. Public Health Nutrition. 2013; 16(12): 2255-2264.

Углеводы: все сложно

4. Interactive Nutrition Facts Label. U. S. Food and Drug Administration (https://www.accessdata.fda.gov/scripts/InteractiveNutritionFactsLabel/#dietary-fiber). – Больше информации о клетчатке.

5. Thompson S. V., Hannon B. A., An R. et al. Effects of isolated soluble fiber supplementation on body weight, glycemia, and insulinemia in adults with overweight and obesity: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition. 2017; 106: 1514-1528.

Ода клетчатке

6. O’Grady J., O’Connor E. M., Shanahan F. Review article: dietary fiber in the era of microbiome science. Alimentary Pharmacology amp; Therapeutics. 2019; 49(5): 506-515.

7. Hills R. D., Pontefract B. A., Mishcon H. R., Black C. A., Sutton S. C., Theberge C. R. Gut microbiome: Profound implications for diet and disease. Nutrients. 2019; 11(7).

8. Dietary fiber: Essential for a healthy diet. Mayo Clinic. 2018 (https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/nutrition-and-healthy-eating/in-depth/fiber/art-20043983).

9. FoodData Central. U. S. Department of Agriculture (https://fdc.nal.usda.gov/). – Данные о пищевой ценности и содержании питательных веществ в продуктах.

10. Tang G., Wang D., Long J. et al. Meta-analysis of the association between whole grain intake and coronary heart disease risk. American Journal of Cardiology. 2015; 115: 625-629.

11. Aune D., Norat T., Romundstad P. et al. Whole grain and refined grain consumption and the risk of type 2 diabetes: A systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. European Journal of Epidemiology. 2013; 28: 845-858.

12. Eat wholegrains, vegetables, fruit amp; beans. World Cancer Research Fund International (https://www.wcrf.org/dietandcancer/recommendations/wholegrains-veg-fruit-beans). – Рекомендации Мирового фонда исследований рака по потреблению цельнозерновых продуктов, овощей, фруктов и бобовых.

Так ли страшен глютен, как его малюют?

13. Schuppan D., Dieterich W. Pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of celiac disease in adults. UpToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-epidemiology-and-clinical-manifestations-of-celiac-disease-in-adults).

14. Singh P., Arora A., Strand T. A. et al. Global Prevalence of Celiac Disease: Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2018; 16(6): 823-836.e2.

15. van Berge-Henegouwen G., Mulder C. Pioneer in the gluten free diet: Willem-Karel Dicke 1905-1962, over 50 years of gluten free diet. Gut. 1993; 34(11): 1473-1475.

16. Anderson C., Frazer A., French J. et al. Coeliac disease: gastrointestinal studies and the effect of dietary wheat flour. The Lancet. 1952; 259(6713): 836-842.

17. Sources of Gluten. Celiac Disease Foundation (https://celiac.org/live-gluten-free/glutenfreediet/sources-of-gluten/).

18. Kelly K. P. Diagnosis of celiac disease in adults. UpToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-celiac-disease-in-adults).

19. Ciclitira P. J. Management of celiac disease in adults. UpToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/management-of-celiac-disease-in-adults).

20. Shah S., Akbari M., Vanga R. et al. Patient perception of treatment burden is high in celiac disease compared with other common conditions. The American Journal of Gastroenterology. 2014; 109(9): 1304-1311.

21. Gluten-free diet. Mayo Clinic. 2019 (https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/nutrition-and-healthy-eating/in-depth/gluten-free-diet/art-20048530?pg=2).

22. Gaesser G., Angadi S. Gluten-free diet: Imprudent dietary advice for the general population? Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2012; 112(9): 1330-1333.

Клейковина в черно-белом мире

23. Collin P., Thorell L., Kaukinen K. et al. The safe threshold for gluten contamination in gluten-free products. Can trace amounts be accepted in the treatment of co-eliac disease? Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2004; 19(12): 1277-1283.

24. Silvester J. A., Comino I., Kelly C. P. et al. Most Patients With Celiac Disease on Gluten-Free Diets Consume Measurable Amounts of Gluten. Gastroenterology. 2019; 158(5): 1497-1499.e1.

25. Syage J. A., Green P. H. R., Khosla C. et al. Latiglutenase treatment for celiac disease: symptom and quality of life improvement for seropositive patients on a gluten-free diet. GastroHep. 2019; 1(6): 293-301.

26. Al-Toma A., Volta U., Auricchio R. et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterology Journal. 2019; 7(5): 583-613.

27. Skodje G. I., Sarna V. K., Minelle I. H. et al. Fructan, Rather Than Gluten, Induces Symptoms in Patients With Self-Reported Non-Celiac Gluten Sensitivity. Gastroenterology. 2018; 154(3): 529-539.e2.

28. Celiac Disease Microbiome and Metabolomic Study. Massachusetts General Hospital. 2018 (https://www.massgeneral.org/children/celiac-disease/genomic-environmental-microbiome-and-metabolomic-study).

29. Frellick M. No Contradiction: Overweight With Celiac. Medscape. 2019 (https://www.medscape.com/viewarticle/920728#vp_2).

Как перестать бояться фитатов и полюбить бобовые

30. Legumes and Pulses. Harvard T. H. Chan School of Public Health (https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/legumes-pulses/).

31. Rebello C. J., Greenway F. L., Finley J. W. A review of the nutritional value of legumes and their effects on obesity and its related co-morbidities. Obesity Reviews. 2014; 15(5): 392-407.

32. Interview with FAO’s Eleonora Dupouy on the International Year of Pulses. The European Food Information Council. 2016 (https://www.eufic.org/en/whats-in-food/article/interview-with-faos-eleonora-dupouy-on-the-international-year-of-pulses).

33. Healthy Diets from Sustainable Food Systems. Food Planet Health. Summary Report of the EAT-Lancet Commission. 2019 (https://eatforum.org/content/uploads/2019/01/EAT-Lancet_Commission_Summary_Report.pdf).

34. DASH Eating Plan. National Heart, Lung, and Blood Institute (https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/dash-eating-plan).

35. Kumar V., Sinha A. K., Makkar H. P. S. et al. Dietary roles of phytate and phytase in human nutrition: A review. Food Chemistry. 2010; 120: 945-959.

36. Naylor T. On the pulse: why beans, peas and lentils are making a comeback. The Guardian. 2018 (https://www.theguardian.com/lifeandstyle/2018/apr/19/on-the-pulse-why-beans-peas-and-lentils-are-making-a-comeback).

Глава 9. Картошка и бананы Как банан мир завоевал: суперфуд или отрава?

1. FoodData Central. U. S. Department of Agriculture (https://fdc.nal.usda.gov/fdc-app.html#/food-details/362759/nutrients). – Данные о пищевой ценности и содержании питательных веществ в бананах.

2. Superfoods or Superhype? Harvard T. H. Chan School of Public Health (https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/superfoods/).

3. Stone D. The Miracle of the Modern Banana. National Geographic. 2016 (https://www.nationalgeographic.com/culture/food/the-plate/2016/08/the-miracle-of-bananas/).

Сладкая парочка – глюкоза и инсулин

4. What is Insulin? Hormone Health Network. 2018 (https://www.hormone.org/your-health-and-hormones/glands-and-hormones-a-to-z/hormones/insulin).

5. Hall K. D., Chen K. Y., Guo J. et al. Energy expenditure and body composition changes after an isocaloric ketogenic diet in overweight and obese men. The American Journal of Clinical Nutrition. 2016; 104(2): 324-333.

6. Belluz J. We’ve long blamed carbs for making us fat. What if that’s wrong? Vox. 2018 (https://www.vox.com/2018/2/21/17036004/do-low-carb-diets-work).

7. Levine J., Baukol P., Pavlidis I. The energy expended in chewing gum. The New England Journal of Medicine. 1999; 341(27): 2100.

Гликемический индекс

8. Resistant starch. British Nutrition Foundation (https://www.nutrition.org.uk/nutritionscience/nutrients-food-and-ingredients/resistant-starch.html).

9. Glycaemic index and diabetes. The British Diabetic Association (https://www.diabetes.org.uk/guide-to-diabetes/enjoy-food/carbohydrates-and-diabetes/glycaemic-index-and-diabete).

10. Atkinson F. S., Foster-Powell K., Brand-Miller J. C. International tables of glycemic index and glycemic load values: 2008. Diabetes care. 2008; 31(12): 2281-2283.

11. Matthan N. R., Ausman L. M., Meng H. et al. Estimating the reliability of glycemic index values and potential sources of methodological and biological variability. The American Journal of Clinical Nutrition. 2016; 104(4): 1004-1013.

12. Glycemic index diet: What’s behind the claims. Mayo Clinic. 2017 (https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/nutrition-and-healthy-eating/in-depth/glycemic-index-diet/art-20048478).

13. Ellis E. What Is Glycemic Index? Academy of Nutrition and Dietetics. 2019 (https://www.eatright.org/food/nutrition/dietary-guidelines-and-myplate/what-is-glycemic-index).

14. The lowdown on glycemic index and glycemic load. Harvard T. H. Chan School of Public Health (https://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/the-low-down-on-glycemic-index-and-glycemic-load).

Средиземноморский стиль питания

15. Nutrition and healthy eating. Mayo Clinic. 2019 (https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/nutrition-and-healthy-eating/basics/nutrition-basics/hlv-20049477).

16. Boseley S. What actually is the Mediterranean diet – and does it work? The Guardian. 2016 (https://www.theguardian.com/society/2016/sep/02/mediterranean-diet-obesity-health-way-of-eating).

17. Colditz G. Healthy diet in adults. UpToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/healthy-diet-in-adults#H24).

18. Rees K., Takeda A., Martin N. et al. Mediterranean-style diet for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Systematic Review. 2019.

19. Syrek R. Trending Clinical Topics for January 2018. Medscape. 2018 (https://reference.medscape.com/viewarticle/888259_2).

Новая скандинавская диета

20. Mithril C., Dragsted L. O., Meyer C. et al. Guidelines for the New Nordic Diet. Public Health Nutrition. 2012; 15(10): 941-1947.

21. Mithril C., Dragsted L. O., Meyer C. et al. Dietary composition and nutrient content of the New Nordic Diet. Public Health Nutrition. 2013; 16(5): 777-785.

22. Poulsen S. K., Due A., Jordy A. B. et al. Health effect of the New Nordic Diet in adults with increased waist circumference: a 6-mo randomized controlled trial. The American Journal of Clinical Nutrition. 2014; 99(1): 35-45.

23. Astrup A. The New Nordic Diet – from Gastronomy to Health. Coursera (https://www.coursera.org/learn/new-nordic-diet).

Этот удивительный мир растений

24. Холмс Б. Вкус. Наука о самом малоизученном человеческом чувстве. М.: “Альпина Паблишер”, 2018.

25. Rickman J. C., Barrett D. M., Bruhn C. M. Nutritional comparison of fresh, frozen and canned fruits and vegetables. Part 1. Vitamins C and B and phenolic compounds. Journal of the Science of Food and Agriculture. 2007; 87(6): 930-944.

26. Rabin R. C. Are Frozen Fruits and Vegetables as Nutritious as Fresh? The New York Times. 2016 (https://well.blogs.nytimes.com/2016/11/18/are-frozen-fruits-and-vegetables-as-nutritious-as-fresh/).

Выбираем вкусные и спелые плоды

27. Prevention of Post-Harvest Food Losses, Fruits, Vegetables and Root Crops: A Training Manual (FAO Training Series). Rome (Italy): Food and Agriculture Organization of the United Nations, 1989.

28. Naeve L. Store Fresh Garden Produce Properly. Iowa State University Extension and Outreach. 2016 (https://www.extension.iastate.edu/smallfarms/store-fresh-garden-produce-properly).

29. Zhang B., Tieman D. M., Jiao C. et al. Chilling-induced tomato flavor loss is associated with altered volatile synthesis and transient changes in DNA methylation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2016; 113(44): 12580-12585.

Карамелины, карамелены, карамеланы!

30. Drewnowski A., Gomez-Carneros C. Bitter taste, phytonutrients, and the consumer: a review. The American Journal of Clinical Nutrition. 2000; 72(6): 1424-1435.

31. Jaggupilli A., Howard R., Upadhyaya J. D. et al. Bitter taste receptors: Novel insights into the biochemistry and pharmacology. International Journal of Biochemistry and Cell Biology. 2016; 77: 184-196.

32. Cuenca L. The Bittersweet Truth of Sweet and Bitter Taste Receptors. Science in the News. 2013 (http://sitn.hms.harvard.edu/flash/2013/the-bittersweet-truth-of-sweet-and-bitter-taste-receptors/).

33. Pollan M. Cooked Summary and Review. Lifeclub (https://lifeclub.org/books/cooked-michael-pollan-review-summary).

34. What is the Caramelization? Science of Cooking (https://www.scienceofcooking.com/caramelization.htm).

35. Parker-Pope T. Ask Well: Does Boiling or Baking Vegetables Destroy Their Vitamins? The New York Times. 2013 (https://well.blogs.nytimes.com/2013/10/18/ask-well-does-boiling-or-baking-vegetables-destroy-their-vitamins/).

Глава 10. Сахар в вопросах и ответах Сладкий яд или нет?

1. Sugar: the facts. NHS. 2018 (https://www.nhs.uk/live-well/eat-well/how-does-sugar-in-our-diet-affect-our-health/).

2. Popkin B. M., Hawkes C. Sweetening of the global diet, particularly beverages: patterns, trends, and policy responses. The Lancet. Diabetes amp; endocrinology. 2016; 4(2): 174-186.

3. Ng S. W., Slining M. M., Popkin B. M. Use of caloric and noncaloric sweeteners in US consumer packaged foods, 2005-2009. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2012; 112(11): 1828-34.e346.

4. Кирасирова А. Вместо сахара: обзор натуральных альтернатив. Vegetarian Journal (https://vegjournal.com/pitanie/poleznye-produkty/1447-vmesto-sakhara-obzor-naturalnykh-alternativ.html).

5. Gardner B., Lally P., Wardle J. Making health habitual: The psychology of ‘hab it – formation’ and general practice. British Journal of General Practice. 2012; 62(605): 664-666.

Краткая история сахара от Колумба до Наполеона

6. Smith A. F. Sugar: A Global History. Reaktion Books, 2015.

7. Ponting C. World History: A New Perspective. London: Chatto amp; Windus, 2000.

8. Miller J. C. The Transatlantic Slave Trade. Encyclopedia Virginia. 2018 (https://www.encyclopediavirginia.org/Transatlantic_Slave_Trade_The).

9. What is Sugar? European Association of Sugar Manufacturers (https://cefs.org/sugar/).

10. Сахар свекловичный и тростниковый. Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона (https://ru.wikisource.org/wiki/ЭСБЕ/Сахар_свекловичный_и_тростниковый).

11. WHO calls on countries to reduce sugars intake among adults and children. WHO. 2015 (https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/sugar-guideline/en/). – Рекомендации ВОЗ сократить потребление добавленных сахаров.

12. Know Your Limit for Added Sugars. CDC. 2019 (https://www.cdc.gov/nutrition/ data-statistics/know-your-limit-for-added-sugars.html).

13. Azaïs-Braesco V., Sluik D., Maillot M. et al. A review of total amp; added sugar intakes and dietary sources in Europe. Nutrition journal. 2017; 16(1): 6.

Глюкоза для эгоистичного мозга

14. Vera L. A., Wooding S. P. Taste: Links in the Chain from Tongue to Brain. Frontiers for Young Minds. 2017 (https://kids.frontiersin.org/article/10.3389/frym.2017.00033).

15. Steiner J. E. Discussion paper: innate, discriminative human facial expressions to taste and smell stimulation. Annals of the New York Academy of Sciences. 1974; 237(1 Odors): 229-233.

16. Steiner J. E., Glaser D., Hawilo M. E., Berridge K. C. Comparative expression of hedonic impact: Affective reactions to taste by human infants and other primates. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2001; 25(1): 53-74.

17. Breastmilk composition. The Australian Breastfeeding Association. 2017 (https://www.breastfeeding.asn.au/bfinfo/breastmilk-composition).

18. Lee A. A., Owyang C. Sugars, Sweet Taste Receptors, and Brain Responses. Nutrients. 2017; 9(7): 653.

19. Mergenthaler P., Lindauer U., Dienel G. A., Meisel A. Sugar for the brain: the role of glucose in physiological and pathological brain function. Trends in neurosciences. 2013; 36(10): 587-597.

20. Berg J. M., Tymoczko J. L., Stryer L. Section 30.2. Each Organ Has a Unique Metabolic Profile // Biochemistry (5th ed.). New York: W. H. Freeman, 2002. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK22436/).

21. Benton D., Owens D. S., Parker P. Y. Blood glucose influences memory and attention in young adults. Neuropsychologia. 1994; 32(5): 595-607.

22. Donohoe R. T., Benton D. Cognitive functioning is susceptible to the level of blood glucose. Psychopharmacology. 1999; 145(4): 378-385.

23. Glucose and The Brain: Improving Mental Performance. The European Food Information Council. 2013 (https://www.eufic.org/en/whats-in-food/article/glucose-and-mental-performance).

На сахарной игле?

24. Brownell K. D., Walsh B. T. Eating Disorders and Obesity: A Comprehensive Handbook (3rd ed.). The Guilford Press, 2018.

25. Siep N., Roefs A., Roebroeck A. Hunger is the best spice: An fMRI study of the effects of attention, hunger and calorie content on food reward processing in the amygdala and orbitofrontal cortex. Behavioral Brain Research. 2009; 198(1): 149-158.

26. Freeman C. R., Zehra A., Ramirez V. et al. Impact of sugar on the body, brain, and behavior. Frontiers in Bioscience – Landmark. 2018; 23(12): 2255-2266.

27. Blood A. J., Zatorre R. J. Intensely pleasurable responses to music correlate with activity in brain regions implicated in reward and emotion. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2001; 98(20): 11818-11823.

28. NeuroFAST consensus opinion on food addiction. NeuroFAST. 2013 (https://neurofast.gu.se/consensus).

29. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2013.

30. Wiss D. A., Avena N., Rada P. Sugar Addiction: From Evolution to Revolution. Frontiers in psychiatry. 2018; 9: 545.

31. Gordon E. L., Ariel-Donges A. H., Bauman V., Merlo L. J. What Is the Evidence for “Food Addiction?” A Systematic Review. Nutrients. 2018; 10(4): 477.

32. Marx R. New in the DSM-5: Binge Eating Disorder. National Eating Disorders Association. 2014 (https://www.nationaleatingdisorders.org/blog/new-dsm-5-binge-eating-disorder).

33. Westwater M. L., Fletcher P. C., Ziauddeen H. Sugar addiction: the state of the science. European journal of nutrition. 2016; 55(Suppl. 2): 55-69.

34. Mann T. No, Sugar Isn’t the New Heroin. Behavioral Scientist. 2017 (https://behavioralscientist.org/no-sugar-isnt-new-heroin/).

Когда сахара слишком много

35. Руководство по потреблению сахаров взрослыми и детьми. ВОЗ, 2015 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/155735/WHO_NMH_NHD_15.2_rus.pdf).

36. How does sugar in our diet affect our health? NHS. 2018 (https://www.nhs.uk/live-well/eat-well/how-does-sugar-in-our-diet-affect-our-health/).

37. Duryea T. K. Dietary recommendations for toddlers, preschool, and school-age children. UpToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/dietary-recommendations-for-toddlers-preschool-and-school-age-children#H22).

38. How Sweet Is It? Harvard T. H. Chan School of Public Health (https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-drinks/sugary-drinks/how-sweet-is-it/).

39. Malik V. S., Popkin B. M., Bray G. A., Després J. P., Willett W. C., Hu F. B. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes care. 2010; 33(11): 2477-2483.

40. Imamura F., O’Connor L., Ye Z. et al. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction. BMJ. 2015; 351: h3576.

41. Sugary Drinks. Harvard T. H. Chan School of Public Health (https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-drinks/sugary-drinks/).

42. Evert A. B., Boucher J. L., Cypress M. et al. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults with Diabetes. Diabetes Care. 2014; 37(Suppl. 1): S120-S143.

43. Vos M. B., Kaar J. L., Welsh J. A. et al. Added Sugars and Cardiovascular Disease Risk in Children: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2017; 135(19): e1017-e1034.

Сладость без калорий

44. Les Français et le savonnage des mains après être allé aux toilettes. BVA. 2015 (https://www.bva-group.com/sondages/les-francais-et-le-savonnage-des-mains-apres-etre-alle-aux-toilettes/).

45. Hicks J. The Pursuit of Sweet. Science History Institute. 2010 (https://www.sciencehistory.org/distillations/the-pursuit-of-sweet).

46. Selim J. The Chemistry of Artificial Sweeteners. Discover. 2005 (https://www.discovermagazine.com/mind/the-chemistry-of-artificial-sweeteners).

47. Additional Information about High-Intensity Sweeteners Permitted for Use in Food in the United States. FDA. 2018 (https://www.fda.gov/food/food-additives-petitions/additional-information-about-high-intensity-sweeteners-permitted-use-food-united-states). – Дополнительная информация о некалорийных подсластителях на сайте FDA.

48. Toews I., Lohner S., Küllenberg de Gaudry D., Sommer H., Meerpohl J. J. Association between intake of non-sugar sweeteners and health outcomes: systematic review and meta-analyses of randomised and non-randomised controlled trials and observational studies. BMJ. 2019; 364: k4718.

49. Imamura F., O’Connor L., Ye Z. et al. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction. British journal of sports medicine. 2016; 50(8): 496-504.

50. Garner C. D. Nutrition in pregnancy. UpToDate. 2019 (https://www.uptodate.com/contents/nutrition-in-pregnancy).

51. The truth about sweeteners. NHS. 2019 (https://www.nhs.uk/live-well/eat-well/are-sweeteners-safe/).

52. Low-calorie sweeteners. Harvard T. H. Chan School of Public Health (https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-drinks/artificial-sweeteners/).

53. Drouin-Chartier J.-P., Zheng Y., Li Y. et al. Changes in Consumption of Sugary Beverages and Artificially Sweetened Beverages and Subsequent Risk of Type 2 Diabetes: Results from Three Large Prospective U. S. Cohorts of Women and Men. Diabetes Care. 2019; dc190734.

Часть третья. Скандалы, интриги, расследования Глава 11. Ешьте полезный жир! (Но без фанатизма.) Насыщенные, ненасыщенные, трансжиры

1. Food Fact Sheet. Fats. The British Dietetic Association. 2018 (https://www.bda.uk.com/uploads/assets/84f584f6-9294-4a5f-8012bf20e7bedd56/Fat-food-fact-sheet.pdf).

2. Mozaffarian D. Dietary fat. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/dietary-fat).

3. Oils and Fats. Institute of Food Science and Technology. 2017 (https://www.ifst.org/resources/information-statements/oils-and-fats).

4. WHO plan to eliminate industrially-produced trans-fatty acids from global food supply. WHO. 2018 (https://www.who.int/news-room/detail/14-05-2018-who-plan-to-eliminate-industrially-produced-trans-fatty-acids-from-global-food-supply).

5. О нормировании содержания трансизомеров жирных кислот в продуктах питания. “Гарант. ру”. 2018 (https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71761362/).

Жиры в еде и в организме

6. Sizer F., Whitney E. Nutrition: Concepts and Controversies (13th ed.). Brooks Cole, 2013.

7. Rosenson R. S. Lipoprotein classification, metabolism, and role in atherosclerosis. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/lipoprotein-classification-metabolism-and-role-in-atherosclerosis).

8. Tangney C. C., Rosenson R. S. Lipid management with diet or dietary supplements. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/lipid-management-with-diet-or-dietary-supplements).

9. Hooper L., Martin N., Abdelhamid A., Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2015; (6): CD011737.

10. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee. Washington, DC: DHHS/USDA, 2015 (https://ods.od.nih.gov/pubs/2015_DGAC_Scientific_Report.pdf).

11. Anderson C. A., Appel L. J. Dietary modification and CVD prevention: a matter of fat. JAMA. 2006; 295(6): 693-695.

12. Mozaffarian D. Dietary fat. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/dietary-fat).

Скандальная пальма

13. Сизов А. Место под пальмой: должны ли потребители знать о еде все. “РБК”. 2016 (https://www.rbc.ru/opinions/society/25/04/2016/571de3e59a7947477f4526c6).

14. Шилина Н. М. Экспертный взгляд на роль жиров в детском питании. “Педиатрическая фармакология”. 2014; 11(1): 38-42.

15. О введении в действие Санитарных правил. Постановление № 36 Главного государственного санитарного врача РФ (ред. от 06.07.2011). 2011 (http://www.consultant.ru/document/cons https://www.miloserdie.ru/article/nervnaya-anoreksiya-ne-nachinaetsya-ot-togo-chto-kto-to-skazal-ty-tolstayadoc_LAW_5214/).

16. Tullis P. How the world got hooked on palm oil. The Guardian. 2019 (https://www.theguardian.com/news/2019/feb/19/palm-oil-ingredient-biscuits-shampoo-environmental).

17. Технический регламент Таможенного союза 024/2011 на масложировую продукцию. Комиссия Таможенного союза. 2011 (http://www.tehreg.ru/TP_TC/TP_TC_024_2011/TP_TC_024_2011.htm).

18. Voon P. T., Lee S. T., Ng T. et al. Intake of Palm Olein and Lipid Status in Healthy Adults: A Meta-Analysis. Advances in nutrition. 2019; 10(4): 647-659.

19. Oils and Fats. Institute of Food Science and Technology. 2017 (https://www.ifst.org/resources/information-statements/oils-and-fats).

Кокосовое масло: а был ли суперфуд?

20. St-Onge M. P., Jones P. J. Greater rise in fat oxidation with medium-chain triglyceride consumption relative to long-chain triglyceride is associated with lower initial body weight and greater loss of subcutaneous adipose tissue. International journal of obesity and related metabolic disorders. 2003; 27(12): 1565-1571.

21. Coconut Oil. Harvard T. H. Chan School of Public Health (https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/food-features/coconut-oil/).

Скажите точно, на чем жарить!

22. Choosing cooking oils. The National Heart Foundation of New Zealand. 2018 (https://www.heartfoundation.org.nz/about-us/news/blogs/choosing-cooking-oils).

23. Sanchez-Muniz F. J. Oils and fats: changes due to culinary and industrial processes. International journal for vitamin and nutrition research. 2006; 76(4): 230-237.

24. Casal S., Malheiro R., Sendas A. et al. Olive oil stability under deep-frying conditions. Food and chemical toxicology. 2010; 48(10): 2972-2979.

25. Eating fried foods tied to increased risk of diabetes, heart disease. Harvard T. H. Chan School of Public Health. 2014 (https://www.hsph.harvard.edu/news/hsph-in-the-news/eating-fried-foods-tied-to-increased-risk-of-diabetes-and-heart-disease/).

26. Healthier takeaways. NHS. 2018 (https://www.nhs.uk/live-well/eat-well/healthier-takeaways).

27. Gadiraju T. V., Patel Y., Gaziano J. M. et al. Fried Food Consumption and Cardiovascular Health: A Review of Current Evidence. Nutrients. 2015; 7(10): 8424-8430.

28. Cahill L. E., Pan A., Chiuve S. E. et al. Fried-food consumption and risk of type 2 diabetes and coronary artery disease: a prospective study in 2 cohorts of US women and men. The American journal of clinical nutrition. 2014; 100(2): 667-675.

29. Chemicals in Meat Cooked at High Temperatures and Cancer Risk. National Cancer Institute. 2017 (https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/diet/cooked-meats-fact-sheet).

Модное течение – кетогенная диета

30. Schwenke K. D. Justus von Liebig and nutrition science – reflections on his animal chemistry in the light of science history (part 1). Ernährungs Umschau. 2003; 50(2): 54.

31. Шелл Э. Р. Голодный ген. СПб.: “Амфора”, 2004.

32. Banting W. Letter on Corpulence Addressed to the Public. The Project Gutenberg. 2018 (http://www.gutenberg.org/files/57545/57545-h/57545-h.htm).

33. Morrissy-Swan T. Arsenic, tapeworms, and cigarettes: the ten weirdest fad diets of all time. The Telegraph. 2018 (https://www.telegraph.co.uk/health-fitness/nutrition/arsenic-tapeworms-cigarettes-ten-weirdest-fad-diets-time/).

34. Devkota B. P. Ketones. Medscape. 2015 (https://emedicine.medscape.com/article/2087982-overview).

35. Kossoff E. Ketogenic dietary therapies for the treatment of epilepsy. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/ketogenic-dietary-therapies-for-the-treatment-of-epilepsy).

36. Neal E. G., Chaffe H., Schwartz R. H. et al. A randomized trial of classical and medium-chain triglyceride ketogenic diets in the treatment of childhood epilepsy. Epilepsia. 2009; 50(5): 1109-1117.

37. Sharma S., Sankhyan N., Gulati S., Agarwala A. Use of the modified Atkins diet for treatment of refractory childhood epilepsy: a randomized controlled trial. Epilepsia. 2013; 54(3): 481-486.

38. Kossoff E. H., Zupec-Kania B. A., Auvin S. et. al. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: Updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia open. 2018; 3(2): 175-192.

Радости кетоза и прочий биохакинг

39. Last A. R., Wilson S. A. Low-carbohydrate diets. American family physician. 2006; 73(11): 1942-1948.

40. Stern L., Iqbal N., Seshadri P. et. al. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial. Annals of internal medicine. 2004; 140(10): 778-785.

41. Mazidi M., Katsiki N., Mikhailidis D. P. et. al. Lower carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: a population-based cohort study and pooling of prospective studies. European heart journal. 2019; 40(34): 2870-2879.

42. Crislip M. Causation and Hill’s Criteria. Science-Based Medicine. 2010 (https://sciencebasedmedicine.org/causation-and-hills-criteria/).

Диета, которая перестроит мозг?

43. Do You Recommend a Ketogenic Diet to Your Patients? Medscape. 2019 (https://www.medscape.com/viewarticle/913346).

44. Freedhoff Y. The Low-Carb Community Is Its Own Worst Enemy. Medscape. 2019 (https://www.medscape.com/viewarticle/916329).

45. Joshi S., Ostfeld R. J., McMacken M. The Ketogenic Diet for Obesity and Diabetes-Enthusiasm Outpaces Evidence. JAMA internal medicine. 2019; 179(9): 1163-1164.

46. Napoli E., Dueñas N., Giulivi C. Potential therapeutic use of the ketogenic diet in autism spectrum disorders. Frontiers in pediatrics. 2014; 2: 69.

47. Hyman S. L., Levy S. E., Myers S. M. Identification, Evaluation, and Management of Children with Autism Spectrum Disorder. Pediatrics. 2020; 145(1): e20193447.

48. Robinson M., Brodwin E. The startup behind chewable coffee is launching a performance-enhancing ‘superhuman fuel’ – we gave it a try. Business Insider Singapore. 2017 (https://www.businessinsider.sg/what-is-ketone-ester-ketosis-hvmn-2017-10/?r=US amp;IR=T).

И еще (не)много исследований

49. Gardner C. D., Trepanowski J. F., Del Gobbo L. C. et al. Effect of Low-Fat vs Low-Carbohydrate Diet on 12-Month Weight Loss in Overweight Adults and the Association With Genotype Pattern or Insulin Secretion: The DIETFITS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 319(7): 667-679.

50. Busko M. It’s a Draw! Low-Fat or Low-Carb Diets Equally Good, Finds Study. Medscape. 2018 (https://www.medscape.com/viewarticle/892859).

Глава 12. Рыба или таблетка? Гренландский парадокс

1. Bang H. O., Dyerberg J., Nielsen A. B. Plasma lipid and lipoprotein pattern in Greenlandic West-coast Eskimos. The Lancet. 1971; 1(7710): 1143-1145.

2. Bang H. O., Dyerberg J., Hjøorne N. The composition of food consumed by Greenland Eskimos. Acta medica Scandinavica. 1976; 200(1-2): 69-73.

3. Higdon J., Drake V. J., Angelo G. et al. Essential Fatty Acids. Oregon State University. 2020 (https://lpi.oregonstate.edu/mic/other-nutrients/essential-fatty-acids#-authors-reviewers).

4. What We Eat in America, NHANES2015-2016. USDA. 2018 (https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1516/Table_1_NIN_GEN_15.pdf).

5. Burdge G. C., Calder P. C. Conversion of alpha-linolenic acid to longer-chain polyunsaturated fatty acids in human adults. Reproduction, nutrition, development. 2005; 45(5): 581-597.

6. Gabbs M., Leng S., Devassy J. G. et al. Advances in Our Understanding of Oxylipins Derived from Dietary PUFAs. Advances in nutrition. 2015; 6(5): 513-540.

7. James M., Proudman S., Cleland L. Fish oil and rheumatoid arthritis: past, present and future. The Proceedings of the Nutrition Society. 2010; 69(3): 316-323.

8. Omega-3 Fatty Acids. Fact Sheet for Health Professionals. NIH. 2019 (https://ods.od.nih.gov/factsheets/Omega3FattyAcids-HealthProfessional/).

9. Fumagalli M., Moltke I., Grarup N.et al. Greenlandic Inuit show genetic signatures of diet and climate adaptation. Science. 2015; 349(6254): 1343-1347.

10. Sanders R. What the Inuit can tell us about omega-3 fats and ‘paleo’ diets. Berkeley News. 2015 (https://news.berkeley.edu/2015/09/17/what-the-inuit-can-tell-us-about-omega-3-fats-and-paleo-diets/).

Знайте рыбу в лицо

11. Mozaffarian D., Rimm E. B. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the risks and the benefits. JAMA. 2006; 296(15): 1885-1899.

12. Fish, salmon, pink, cooked, dry heat. U. S. Department of Agriculture. 2019 (https://fdc.nal.usda.gov/fdc-app.html#/food-details/172001/nutrients). – Данные о пищевой ценности и содержании питательных веществ в запеченной горбуше.

13. Fish, mackerel, Pacific and jack, mixed species, cooked, dry heat. U. S. Department of Agriculture. 2019 (https://fdc.nal.usda.gov/fdc-app.html#/food-details/171994/nutrients). – Данные о пищевой ценности и содержании питательных веществ в запеченной скумбрии.

14. Schmidt-Nielsen K. Animal Physiology: Adaptation and Environment (5th ed.) Cambridge University Press, 1997.

15. Ross A. C. Modern nutrition in health and disease (11th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams amp; Wilkins, 2014.

16. Fish and shellfish. NHS. 2018 (https://www.nhs.uk/live-well/eat-well/fish-and-shell-fish-nutrition/). – Дополнительная информация о рыбе и морепродуктах на сайте Национальной службы здравоохранения Британии.

17. Vollwertig essen und trinken nach den 10 Regeln der DGE. Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V. (http://www.dge.de/ernaehrungspraxis/vollwertige-ernaehrung/10-regeln-der-dge/). – Рекомендации Немецкого общества здорового питания.

18. Safe use of fish. Finnish Food Authority. 2019 (https://www.ruokavirasto.fi/en/private-persons/information-on-food/instructions-for-safe-use-of-foodstuffs/safe-use-of-foodstuffs/safe-use-of-fish/). – Рекомендации Финского агентства по продовольственной безопасности по поводу рыбы.

19. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans (8th ed.). U. S. Department of Health and Human Services and U. S. Department of Agriculture, 2015 (http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/).

20. Weekly servings of fish to achieve 250 mg/day of EPA + DHA. UpToDate. 2017 (https://sa1s3.patientpop.com/assets/docs/177977.pdf).

21. Corliss J. Finding omega-3 fats in fish: Farmed versus wild. Harvard T. H. Chan School of Public Health. 2015 (https://www.health.harvard.edu/blog/finding-omega-3-fats-in-fish-farmed-versus-wild-201512238909).

22. Toppe J. Farmed fish: a major provider or a major consumer of omega-3 oils? Food and Agriculture Organization of the United Nations (http://www.fao.org/in-action/globefish/fishery-information/resource-detail/en/c/338773/).

23. Advice about Eating Fish. FDA. 2019 (https://www.fda.gov/food/consumers/advice-about-eating-fish).

24. Questions amp; Answers from the FDA/EPA Advice about Eating Fish for Women Who Are or Might Become Pregnant, Breastfeeding Mothers, and Young Children. FDA. 2019 (https://www.fda.gov/food/consumers/questions-answers-fdaepa-advice-about-eating-fish-women-who-are-or-might-become-pregnant).

25. Управление Роспотребнадзора по г. Москве контролирует безопасность рыбы и морепродуктов. Роспотребнадзор. 2019 (http://77.rospotrebnadzor.ru/index.php/san-epid/40-2009-08-20-06-08-14/7376-upravlenie-rospotrebnadzora-pog-moskve-kontroliruet-bezopasnost-ryby-i-moreproduktov).

Это вкусно и полезно

26. Is Fish Smelly? American Society for Nutrition. 2011 (https://nutrition.org/is-fish-smelly/).

27. ГОСТ 32366-2013 “Межгосударственный стандарт. Рыба мороженая. Технические условия (с Поправкой)”. М.: “Стандартинформ”, 2014 (http://docs.cntd.ru/document/1200105891).

28. Технический регламент Евразийского экономического союза “О безопасности рыбы и рыбной продукции” (ТР ЕАЭС 040/2016). Евразийская экономическая комиссия. 2016 (http://docs.cntd.ru/document/420394425).

29. Is it okay to eat fish every day? Harvard T. H. Chan School of Public Health. 2015 (https://www.hsph.harvard.edu/news/hsph-in-the-news/is-it-okay-to-eat-fish-every-day).

30. Weintraub K. Ask Well: Canned vs. Fresh Fish. The New York Times. 2015 (https://well.blogs.nytimes.com/2015/10/07/ask-well-canned-vs-fresh-fish-2).

31. Kołakowska A., Stypko K., Domiszewski Z. et al. Canned cod liver as a source of n-3 polyunsaturated fatty acids, with a reference to contamination. Die Nahrung. 2002; 46(1): 40-45.

Волшебная пилюля? Дайте две!

32. Mozaffarian D. Fish oil: Physiologic effects and administration. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/fish-oil-physiologic-effects-and-administration).

33. Greenberg P. Fool’s gold: what fish oil is doing to our health and the planet. The Guardian. 2018 (https://www.theguardian.com/lifeandstyle/2018/jul/25/fish-oil-hype-health-planet-supplements-study-no-benefit).

34. Mikulic M. Global omega-3 supplement market size 2016 vs. 2025. Statista. 2017 (https://www.statista.com/statistics/758383/omega-3-supplement-market-size-worldwide/#statisticContainer).

35. Мотова Е. Говорят, для здоровья нужно принимать омегу-3. Правда? Meduza. 2020 (https://meduza.io/cards/govoryat-dlya-zdorovya-nuzhno-prinimat-omegu-3-pravda).

36. Omega-3 Fatty Acids. NIH. 2019 (https://ods.od.nih.gov/factsheets/Omega3Fat-tyAcids-HealthProfessional/).

37. Kwak S. M., Myung S. K., Lee Y. J., Seo H. G. Korean Meta-analysis Study Group. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Archives of internal medicine. 2012; 172(9): 686-694.

38. Chowdhury R., Stevens S., Gorman D. et al. Association between fish consumption, long chain omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012; 345: e6698.

39. Aung T., Halsey J., Kromhout D. et al. Associations of Omega-3 Fatty Acid Supplement Use With Cardiovascular Disease Risks: Meta-analysis of 10 Trials Involving 77 917 Individuals. JAMA cardiology. 2018; 3(3): 225-234.

40. Chowdhury R., Warnakula S., Kunutsor S. et al. Association of dietary, circulating and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine. 2014; 160(6): 398-406.

41. Abdelhamid A. S., Brown T. J., Brainard J. S. et al. Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2018; 7(7): CD003177.

42. VASCEPA. FDA. 2019 (https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/202057s035lbl.pdf). – Инструкция по применению препарата “Васцепа”.

43. Brooks M. Two Fish-Oil Candidates Fail Late-Stage Tests. Medscape. 2020 (https://www.medscape.com/viewarticle/923823).

БАДы не лечат. (Спойлер: и не должны.)

44. Rapaport L. Herbal and Dietary Supplements Tied to Liver Damage. Medscape. 2016 (https://www.medscape.com/viewarticle/869907).

45. Гигиенические требования к организации производства и оборота биологически активных добавок к пище (БАД). Минздрав. 2003 (http://www.registrbad.ru/bad/index.php?id=30).

46. Маркировка и оформление лекарственных средств // Федеральный закон № 86-ФЗ “О лекарственных средствах”. 1998 (с изменениями от 2 января 2000 г. и 30 декабря 2001 г.) (https://base.garant.ru/3959107/7a58987b486424ad79b62aa427dab1df/).

47. Саркисян Д. БАДы – шарлатанство или все-таки они помогают? Омега-3 – хорошее средство? Важные вопросы о биологически активных добавках. Meduza. 2018 (https://meduza.io/feature/2018/05/12/bady-sharlatanstvo-ili-vse-taki-oni-pomogayut-omega-3-horoshee-sredstvo).

48. Garcia J. Undeclared Drugs Common in OTC Supplements, FDA Data Show. Medscape. 2018 (https://www.medscape.com/viewarticle/903330).

49. Navarro V. J., Khan I., Björnsson E., Seeff L. B., Serrano J., Hoofna-gle J. H. Liver injury from herbal and dietary supplements. Hepatology. 2017; 65(1): 363-373.

50. Skulas-Ray A. C., Wilson P., Harris W. S. et al. Omega-3 Fatty Acids for the Management of Hypertriglyceridemia: A Science Advisory from the American Heart Association. Circulation. 2019; 140(12): e673-e691.

51. Hu Y., Hu F. B., Manson J. E. Marine Omega-3 Supplementation and Cardiovascular Disease: An Updated Meta-Analysis of 13 Randomized Controlled Trials Involving 127 477 Participants. Journal of the American Heart Association. 2019; 8(19): e013543.

52. Sleight P., Weissberg P., Samani N. et al. Effects of n-3 Fatty Acid Supplements in Diabetes Mellitus. The New England Journal of Medicine. 2018; 379(16): 1540-1550.

53. Manson J. E., Cook N. R., Lee I. M. et al. Marine n-3 Fatty Acids and Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer. The New England Journal of Medicine. 2019; 380(1): 23-32.

54. Kitessa S. M., Abeywardena M., Wijesundera C. et al. DHA-containing oilseed: a timely solution for the sustainability issues surrounding fish oil sources of the health-benefitting long-chain omega-3 oils. Nutrients. 2014; 6(5): 2035-2058.

55. Trikalinos T. A., Lee J., Moorthy D. et al. Effects of Eicosapentanoic Acid and Docosahexanoic Acid on Mortality Across Diverse Settings: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials and Prospective Cohorts. Agency for Healthcare Research and Quality. 2012; 4(17): 1-23.

56. Arnett D. K., Blumenthal R. S., Albert M. A. et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019; 140(11): e596-e646.

Глава 13. Мясо и соль Мясные войны

1. Macrae F. Colorectal cancer: Epidemiology, risk factors, and protective factors. Up-ToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/colorectal-cancer-epidemiology-risk-factors-and-protective-factors#H93030307).

2. Белков С. О дыме без огня. “Мясной эксперт”. 2019 (https://meat-expert.ru/articles/216-o-dyme-bez-ognya).

3. Micha R., Shulkin M. L., Peñalvo J. L. et al. Etiologic effects and optimal intakes of foods and nutrients for risk of cardiovascular diseases and diabetes: Systematic reviews and meta-analyses from the Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (NutriCoDE). PloS One. 2017; 12(4): e0175149.

4. Mozaffarian D. Should you avoid meat for good health? How to slice off the facts from the fiction. The Conversation. 2019 (https://theconversation.com/should-you-avoid-meat-for-good-health-how-to-slice-off-the-facts-from-the-fiction-127958).

5. Ritchie H., Roser M. Meat and Dairy Production. Our World in Data. 2017 (https://ourworldindata.org/meat-production).

6. Neuenschwander M., Ballon A., Weber K. S. et al. Role of diet in type 2 diabetes incidence: umbrella review of meta-analyses of prospective observational studies. BMJ. 2019; 366: l2368.

7. Limit red and processed meat. Eat no more than moderate amounts of red meat and little, if any, processed meat. World Cancer Research Found and American Institute for Cancer Research. 2018 (https://www.wcrf.org/dietandcancer/recommendations/limit-red-processed-meat).

Гормоны и антибиотики в мясе

8. Gerber P. J., Steinfeld H., Henderson B. et al. Tackling climate change through livestock – A global assessment of emissions and mitigation opportunities. Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). 2013 (http://www.fao.org/3/a-i3437e.pdf).

9. Dowling L., Dunn L. Organic, grass fed and hormone-free: does this make red meat any healthier? The Conversation. 2018 (https://theconversation.com/organic-grass-fed-and-hormone-free-does-this-make-red-meat-any-healthier-92119).

10. Howe P., Buckley J., Meyer B. Long-chain omega-3 fatty acids in red meat. Nutrition amp; Dietetics. 2007; 64(s4): S135-S139.

11. Hormonal growth promotants in beef. Food Standards Australia amp; New Zealand. 2011 (https://www.foodstandards.gov.au/consumer/generalissues/hormonalgrowth/Pages/default.aspx).

12. Устойчивость к антибиотикам. ВОЗ. 2020 (https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/antibiotic-resistance).

13. Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам. ВОЗ. 2011 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/147737/wd14R_AntibioticResistance_111383_lko.pdf).

14. О максимально допустимых уровнях остатков ветеринарных лекарственных средств (фармакологически активных веществ), которые могут содержаться в непереработанной пищевой продукции животного происхождения, в том числе в сырье, и методиках их определения. Евразийская экономическая комиссия. 2018 (http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc amp;base=LAW amp;n=291077 amp;-fld=134 amp;dst=1000000001,0 amp;rnd=0.3076139055051761#09516599929840983).

15. Организация системы контроля инфекционных болезней птиц, применения антимикробных препаратов и выпуска безопасной продукции птицеводства. СПб.: “Здоровье животных”, 2018 (https://spbgavm.ru/wp-content/uploads/2018/09/Организация-системы-контроля. pdf).

16. Карабут Т. Антибиотики пытаются взять под контроль. Решение ЕЭК о содержании ветпрепаратов в животном сырье вступило в силу. “Агроинвестор”. 2018 (https://www.agroinvestor.ru/technologies/article/30549-antibiotiki-pytayutsya-vzyat-pod-kontro/).

17. Загоровская В. Интервью со Светланой Щепеткиной, руководителем научного консультационного центра по разработке и трансферу системных технологий в ветеринарии и сельском хозяйстве ФГБОУ ВО СПбГАВМ. “Мясной эксперт”. 2019 (https://meat-expert.ru/interviews/32-svetlana-shchepetkina).

Не колбасой единой

18. Johnston B. C., Zeraatkar D., Han M. A. et al. Unprocessed Red Meat and Processed Meat Consumption: Dietary Guideline Recommendations from the Nutritional Recommendations (NutriRECS) Consortium. Annals of internal medicine. 2019; 171(10): 756-764.

19. Bouvard V., Loomis D., Guyton K. Z. et al. Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. The Lancet. Oncology. 2015; 16(16): 1599-1600.

20. Вредит ли мясо здоровью: анализ метаанализа. N+1. 2019 (https://nplus1.ru/blog/2019/10/03/metameat).

21. Better food and nutrition in Europe: a progress report monitoring policy implementation in the WHO European Region. The Regional Office for Europe of the World Health Organization. 2018 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/355973/ENP_eng.pdf).

22. Joossens J. V., Hill M. J., Elliott P. et al. Dietary salt, nitrate and stomach cancer mortality in 24 countries. European Cancer Prevention (ECP) and the INTERSALT Cooperative Research Group. International journal of epidemiology. 1996; 25(3): 494-504.

23. Sodium Nitrite Q amp;A. Meat Safety (http://www.meatsafety.org/ht/d/sp/i/45243/pid/45243).

24. Ботулизм. ВОЗ. 2018 (https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/botulism).

25. Jakszyn P., Gonzalez C. A. Nitrosamine and related food intake and gastric and oesophageal cancer risk: a systematic review of the epidemiological evidence. World Journal of Gastroenterology. 2006; 12(27): 4296-4303.

26. Arnarson A. Why Processed Meat is Bad For You. Healthline. 2017 (https://www.healthline.com/nutrition/why-processed-meat-is-bad).

27. Процесс копчения продуктов. Зооинженерный факультет МСХА (https://www.activestudy.info/process-kopcheniya-produktov/).

28. Белков С. О дыме без огня. “Мясной эксперт”. 2019 (https://meat-expert.ru/articles/216-o-dyme-bez-ognya).

Соль – белый яд или нет?

29. Курлански М. Всеобщая история соли. М.: “Колибри”, 2007.

30. Higdon J., Drake V. J., Delage B. Sodium (Chloride). Linus Pauling Institute. 2019 (https://lpi.oregonstate.edu/mic/minerals/sodium).

31. Dietary Reference Intakes For Water, Potassium, Sodium, Chloride, And Sulfate. The Washington, D.C.: National Academies Press, 2004 (https://www.nap.edu/read/10925/chapter/1).

32. Здоровое питание. ВОЗ. 2018 (https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet).

33. Часто задаваемые вопросы о соли. ВОЗ (http://www.euro.who.int/ru/health-topics/disease-prevention/nutrition/news/news/2011/10/reducing-salt-intake/frequently-asked-questions-about-salt-in-the-who-european-region).

34. Appel L. Salt intake, salt restriction, and primary (essential) hypertension. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/salt-intake-salt-restriction-and-primary-essential-hypertension).

35. Appel L. J., Brands M. W., Daniels S. R. et al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2006; 47(2): 296-308.

Почему нас тянет на соленое

36. Zeratsky K. What’s the difference between sea salt and table salt? Mayo Clinic. 2019 (https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/nutrition-and-healthy-eating/expert-answers/sea-salt/faq-20058512).

37. Salt and Your Health. Queen Mary University of London (http://www.actiononsalt.org.uk/salthealth/).

38. Sodium-Controlled Diet. Cleveland Clinic. 2019 (https://my.clevelandclinic.org/health/articles/15426-sodium-controlled-diet). – Дополнительная информация о заменителях соли.

39. Olendzki B. Patient education: Low-sodium diet (Beyond the Basics). UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/low-sodium-diet-beyond-the-basics).

40. Потребление натрия для взрослых и детей. ВОЗ. 2013 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77985/WHO_NMH_NHD_13.2_rus.pdf).

Йодированная соль – это хорошо?

41. Мельниченко Г. А, Трошина Е. А., Платонова Н. М. и др. Йододефицитные заболевания щитовидной железы в Российской Федерации: современное состояние проблемы. Аналитический обзор публикаций и данных официальной государственной статистики (Росстат). Consilium Medicum. 2019; 21(4): 14-20.

42. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers (3rd ed.). Geneva: World Health Organization, 2007.

43. Aburto N., Abudou M., Candeias V., Wu T. Effect and safety of salt iodization to prevent iodine deficiency disorders: A systematic review with meta-analyses. Geneva: World Health Organization, 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148175/1/9789241508285_eng.pdf).

44. McNeil Jr. D. G. Should We Be Buying Iodized Salt? The New York Times. 2017 (https://www.nytimes.com/2017/07/21/well/eat/should-we-be-buying-iodized-salt.html).

45. Iodine deficiency in the UK: grabbing the low-hanging fruit. The Lancet. Diabetes amp; endocrinology. 2016; 4(6): 469.

46. Минздрав предложил запретить хлеб без йода. Meduza. 2019 (https://meduza.io/news/2019/11/15/minzdrav-predlozhil-zapretit-hleb-bez-yoda).

47. Vitti P. Iodine deficiency disorders. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/iodine-deficiency-disorders).

48. Tonacchera M., Dimida A., De Servi M. et al. Iodine fortification of vegetables improves human iodine nutrition: in vivo evidence for a new model of iodine prophylaxis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2013; 98(4): E694-E697.

49. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”. Минздрав РФ. 2012 (https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70252632/).

Глава 14. А у вас молоко убежало! Самый спорный продукт

1. Tucker S. D. Quacks! Dodgy Doctors and Foolish Fads Throughout History (1st ed.). Amberley Publishing, 2019.

2. Stromberg J. Mucus is gross. But here are 9 things you should know about it. Vox. 2015 (https://www.vox.com/2015/2/11/8013065/mucus-snot-boogers).

3. Balfour-Lynn I. M. Milk, mucus and myths. Archives of disease in childhood. 2019; 104(1): 91-93.

4. Jarvinen-Seppo K. M. Milk allergy: Clinical features and diagnosis. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/milk-allergy-clinical-features-and-diagnosis).

Молочные реки и лактазная недостаточность

5. Gerbault P., Liebert A., Itan Y. et al. Evolution of lactase persistence: an example of human niche construction. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences. 2011; 366(1566): 863-877.

6. Hammer H. F., Högenauer C. Lactose intolerance: Clinical manifestations, diagnosis, and management. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/lactose-intolerance-clinical-manifestations-diagnosis-and-management).

7. Боринская С. А., Козлов А. И., Янковский Н. К. Гены и традиции питания. “Антропогенез. ру”. 2009 (http://antropogenez.ru/article/293/).

8. Scrimshaw N. S., Murray E. B. The acceptability of milk and milk products in populations with a high prevalence of lactose intolerance. The American journal of clinical nutrition. 1988; 48(Suppl. 4): 1079-1159.

9. Lactose intolerance. Symptoms and causes. Mayo Clinic. 2020 (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lactose-intolerance/symptoms-causes/syc-20374232).

10. Suarez F. L., Savaiano D. A., Levitt M. D. A comparison of symptoms after the consumption of milk or lactose-hydrolyzed milk by people with self-reported severe lactose intolerance. The New England Journal of Medicine. 1995; 333(1): 1-4.

Мифы о кальции в молоке и в костях

11. Ross A. Modern nutrition in health and disease (11th ed.). Lippincott Williams amp; Wilkins, 2014.

12. Lanham-New S. A., Hill T. R., Gallagher A. M. et al. Introduction to Human Nutrition (3rd ed.). Wiley-Blackwell, 2019.

13. Calcium. Fact Sheet for Health Professionals. NIH. 2020 (https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/).

14. Vitamin and mineral requirements in human nutrition: report (2d ed.). Geneva: World Health Organization, 2004 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42716/9241546123.pdf).

15. Cormick G., BelizÁn J. M. Calcium Intake and Health. Nutrients. 2019; 11(7): 1606.

16. Balk E. M., Adam G. P., Langberg V. N. et al. Global dietary calcium intake among adults: a systematic review. Osteoporosis international. 2017; 28(12): 3315-3324.

17. Abrams S. A. Calcium requirements in adolescents. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/calcium-requirements-in-adolescents).

18. Guéguen L., Pointillart A. The Bioavailability of Dietary Calcium. Journal of the American College of Nutrition. 2000; 19(Suppl. 2): 119S-136S.

19. Weaver C. M., Proulx W. R., Heaney R. Choices for achieving adequate dietary calcium with a vegetarian diet. The American journal of clinical nutrition. 1999; 70(Suppl. 3): 543S-548S.

20. Lindshield B. Calcium Bioavailability. Medical LibreTexts. 2019 (https://med.libretexts.org/Bookshelves/Nutrition/Book%3A_Intermediate_Nutrition_(Lind-shield)/12%3A_Blood%2C_Bones%2C_and_Teeth_Micronutrients/12.2%3A_Cal-cium/12.2B%3A_Calcium_Bioavailability).

21. Calcium content of different foods. International Osteoporosis Foundation. 2013 (https://www.iofbonehealth.org/osteoporosis-musculoskeletal-disorders/osteoporosis/prevention/calcium/calcium-content-common-foods).

22. Healthy Beverage Consumption in Early Childhood. Key National Health and Nutrition Organizations. 2019 (https://healthydrinkshealthykids.org/app/uploads/2019/09/HER-HealthyBeverageTechnicalReport.pdf).

Что не так с ощелачивающей диетой? (Спойлер: всё.)

23. Curhan G. C. Prevention of recurrent calcium stones in adults. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-recurrent-calcium-stones-in-adults).

24. Nutrition Australia. Dairy Food Myths. 2018 (https://www.nutritionaustralia.org/national/resource/dairy-food-myths).

25. Hogan J., Goldfarb S. Regulation of calcium and phosphate balance. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/regulation-of-calcium-and-phosphate-balance).

26. Fenton T. R., Lyon A. W., Eliasziw M. et al. Meta-analysis of the effect of the acid-ash hypothesis of osteoporosis on calcium balance. Journal of bone and mineral research. 2009; 24(11): 1835-1840.

27. Bradley D. When it comes to caustic wit and an acid tongue, mind your Ps and Qs. Materials Today. 2018 (https://www.materialstoday.com/materials-chemistry/comment/caustic-wit-acid-tongues-mind-your-ps-and-qs/).

28. Wray S. Smooth muscle intracellular pH: measurement, regulation, and function. The American Journal of Physiology. 1988; 254(2 Pt 1): C213-C225.

29. Proksch E. pH in nature, humans and skin. The Journal of dermatology. 2018; 45(9): 1044-1052.

30. Leech J. The Alkaline Diet: An Evidence-Based Review. Healthline. 2019 (https://www.healthline.com/nutrition/the-alkaline-diet-myth).

31. Kerstetter J. E., O’Brien K. O., Caseria D. M. et al. The impact of dietary protein on calcium absorption and kinetic measures of bone turnover in women. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2005; 90(1): 26-31.

32. Lewiecki E. M. Prevention of osteoporosis. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-osteoporosis).

Кофейная кантата с молоком и без

33. Heaney R. P. Bone Mass, Nutrition, and Other Lifestyle Factors. Nutrition Reviews. 1996; 54(4): S3-S10.

34. Wikoff D., Welsh B. T., Henderson R. et al. Systematic review of the potential adverse effects of caffeine consumption in healthy adults, pregnant women, adolescents, and children. Food and Chemical Toxicology. 2017; 109(Pt 1): 585-648.

35. Брусникина B. “Знаете, что находят в желудке при вскрытии? Непереваренный кофе с молоком!” “РБК”. 2014 (https://style.rbc.ru/impressions/57163cf29a7947413601fe52).

36. Bordeaux B., Lieberman H. R. Benefits and risks of caffeine and caffeinated beverages. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/benefits-and-risks-of-caffeine-and-caffeinated-beverages#H27494889).

37. Rethink Your Drink. CDC. 2015 (https://www.cdc.gov/healthyweight/healthy_eating/drinks.html).

38. Smith O. Mapped: The countries that drink the most coffee. The Telegraph. 2017 (https://www.telegraph.co.uk/travel/maps-and-graphics/countries-that-drink-the-most-coffee/).

39. Карпентер М. На кофеине. Полезная вредная привычка. М.: “Манн, Иванов и Фербер”, 2015.

40. About the Caffeine Molecule – Chemical and Physical Properties. Science of Cooking (https://www.scienceofcooking.com/caffeine.htm).

41. Ames B. N., Profet M., Gold L. S. Dietary pesticides (99.99 % all natural). PNAS. 1990; 87(19): 7777-7781.

42. van Dam R. M., Hu F. B., Willett W. C. Coffee, Caffeine, and Health. The New England Journal of Medicine. 2020; 383: 369-378.

43. Giardina E.-G. Cardiovascular effects of caffeine and caffeinated beverages. UpTo-Date. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/cardiovascular-effects-of-caffeine-and-caffeinated-beverages).

44. Spilling the Beans: How Much Caffeine is Too Much? FDA. 2018 (https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/spilling-beans-how-much-caffeine-too-much).

45. Chin J. M., Merves M. L., Goldberger B. A., Sampson-Cone A., Cone E. J. Caffeine Content of Brewed Teas. Journal of Analytical Toxicology. 2008; 32(8): 702-704.

46. Scientific Opinion on the safety of caffeine. EFSA Journal. 2015; 13(5): 4102.

47. Wolk B. J., Ganetsky M., Babu K. M. Toxicity of energy drinks. Current Opinion in Pediatrics. 2012; 24(2): 243-251.

48. Schneider M. B., Benjamin H. J., Bhatia J. J. S. et al. Sports drinks and energy drinks for children and adolescents: Are they appropriate? Pediatrics. 2011; 127: 1182-1189.

Часть четвертая. Пить или не пить? Глава 15. Мифы о спиртном Что такое алкоголь?

1. Словарь терминов, относящихся к алкоголю, наркотикам и другим психоактивным средствам. Женева: ВОЗ, 1994 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/39461/9241544686_rus.pdf).

2. Cederbaum A. I.Alcohol metabolism. Clinics in liver disease. 2012; 16(4): 667-685.

3. Alcohol Metabolism: An Update. The National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. 2007 (https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa72/aa72.htm). – Дополнительная информация о метаболизме алкоголя и последствиях его употребления для здоровья.

4. What are the effects of alcohol? Australian Government Department of Health. 2020 (https://www.health.gov.au/health-topics/alcohol/about-alcohol/what-are-the-effects-of-alcohol).

5. Mukamal K. J. Overview of the risks and benefits of alcohol consumption. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-risks-and-benefits-of-alcohol-consumption).

6. Møller L. Q amp;A – How can I drink alcohol safely? WHO (http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/data-and-statistics/q-and-a-how-can-i-drink-alcohol-safely).

7. Limit alcohol consumption. World Cancer Research Fund International (https://www.wcrf.org/dietandcancer/recommendations/limit-alcohol-consumption).

Один дринк, два дринка, три дринка

8. Standard drinks guide. Australian Government Department of Health. 2019 (https://www.health.gov.au/health-topics/alcohol/about-alcohol/standard-drinks-guide).

9. What’s In Your Drink? DRINKiQ (https://www.drinkiq.com/en-ca/whats-in-your-drink/). – Дополнительная информация о том, сколько алкоголя содержится в том или ином напитке.

10. How much alcohol is safe to drink? Australian Government Department of Health. 2020 (https://www.health.gov.au/health-topics/alcohol/about-alcohol/how-much-alcohol-is-safe-to-drink).

11. Tetrault J. M., O’Connor P. G. Risky drinking and alcohol use disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/risky-drinking-and-alcohol-use-disorder-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis).

12. Официальные данные и статистика по тяжелому эпизодическому пьянству в ЕС. ВОЗ (http://www.euro.who.int/ru/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/data-and-statistics).

13. Alcohol Metabolism: An Update. The National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. 2007 (https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa72/aa72.htm).

14. Preventing violence by reducing the availability and harmful use of alcohol. WHO. 2009 (https://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/alcohol.pdf).

15. Вы слишком много пьете? Оцените свое потребление алкоголя с помощью теста AUDIT. ВОЗ (http://www.euro.who.int/ru/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/data-and-statistics/q-and-a-how-can-i-drink-alcohol-safely/do-you-drink-too-much-test-your-own-alcohol-consumption-with-the-audit-test).

“Пьяной горечью Фалерна…”

16. Valverde M. New research says drinking wine is more important than exercise for living past 90. Politifact. 2019 (https://www.politifact.com/factchecks/2019/feb/01/blog-posting/no-study-doesnt-say-drinking-wine-more-important-e/).

17. Degenhardt L., Charlson F., Ferrari A. et al. The global burden of disease attributable to alcohol and drug use in 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet. Psychiatry. 2018; 5(12): 987-1012.

18. Shmerling R. H. Alcohol and your health: Is none better than a little? Harvard Medical School. 2018 (https://www.health.harvard.edu/blog/alcohol-and-your-health-is-none-better-than-a-little-2018091914796).

19. Wannamethee G., Shaper A. G. Men who do not drink: a report from the British Regional Heart Study. International Journal of Epidemiology. 1988; 17(2): 307-316.

20. Stockwell T., Zhao J., Panwar S., Roemer A., Naimi T., Chikritzhs T. Do “Moderate” Drinkers Have Reduced Mortality Risk? A Systematic Review and Meta-Analysis of Alcohol Consumption and All-Cause Mortality. Journal of studies on alcohol and drugs. 2016; 77(2): 185-198.

Средство от похмелья и другие мифы

21. Cox D. Everything you ever wanted to know about hangovers (but were too queasy to ask). The Guardian. 2016 (https://www.theguardian.com/lifeandstyle/2016/dec/12/everything-you-wanted-to-know-about-hangovers).

22. Hangovers. Symptoms and causes. Mayo Clinic. 2017 (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hangovers/symptoms-causes/syc-20373012).

23. Hangovers. Diagnosis and treatment. Mayo Clinic. 2017 (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hangovers/symptoms-causes/syc-20373012).

24. Sizer F., Whitney E. Nutrition: Concepts and Controversies (13th ed.). Brooks Cole, 2013.

Глава 16. Губит людей вода Водное равновесие

1. Paque C. Water consumption in Saharan nomads. A remarkably reduced and constant consumption. La Nouvelle Presse Medicale. 1976; 5(32): 2087-2090.

2. Recommended Dietary Allowances. Reprint and Circular Series of the National Research Council. 1945; 122: 3-18.

3. Гайтон А., Холл Дж. Медицинская физиология. М: “Логосфера”, 2008.

4. Armstrong L. E., Johnson E. C. Water Intake, Water Balance, and the Elusive Daily Water Requirement. Nutrients. 2018; 10(12): 1928.

5. Picco M. F. Nutrition and healthy eating. Does drinking water during or after a meal disturb digestion? Mayo Clinic. 2018 (https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/nutrition-and-healthy-eating/expert-answers/digestion/faq-20058348).

Сколько нужно пить?

6. Hydration Calculator. Hydration for health. 2018 (https://www.hydrationforhealth.com/en/hydration-tools/hydration-calculator/).

7. Valtin H. “Drink at least eight glasses of water a day.” Really? Is there scientifiс evidence for “8 x 8”? American Journal of Physiology – Regulatory, Integrative and Comparative Physiology. 2002; 283(5): R993-R1004.

8. Sterns R. H. Etiology and evaluation of hypernatremia in adults. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/healthy-diet-in-adults#H24).

9. Stachenfeld N. S., DiPietro L., Nadel E. R., Mack G. W. Mechanism of attenuated thirst in aging: role of central volume receptors. The American Journal of Physiology. 1997; 272(1 Pt 2): R148-R157.

10. Urine color. Mayo Clinic. 2017 (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/urine-color/symptoms-causes/syc-20367333).

Пытки водой отменяются

11. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Washington, DC: The National Academies Press, 2005.

12. Rosner M. H., Hew-Butler T. Exercise-associated hyponatremia. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/exercise-associated-hyponatremia).

13. Sharma S. London Marathon Medical Advice. London marathon events. 2019 (https://www.virginmoneylondonmarathon.com/en-gb/final-instructions/medical-advice/).

14. Lee L. C., Noronha M. When plenty is too much: water intoxication in a patient with a simple urinary tract infection. BMJ case reports. 2016; bcr2016216882.

15. Wolf R., Wolf D., Rudikof D., Parish L. Nutrition and water: drinking eight glasses of water a day ensures proper skin hydration – myth or reality? Clinics in Dermatology. 2010; 28(4): 380-383.

16. Williams S., Krueger N., Davids M. et al. Effect of fluid intake on skin physiology: distinct differences between drinking mineral water and tap water. International Journal of Cosmetic Science. 2007; 29(2): 131-138.

17. Buschmann M., Steiniger J., Hille U. et al. Water-Induced Thermogenesis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2003; 88(12): 6015-6019.

18. Perreault L., Apovian C. Obesity in adults: Overview of management. UpTo-Date. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/obesity-in-adults-overview-of-management).

19. What is energy density? British Nutrition Foundation. 2018 (https://www.nutrition.org.uk/healthyliving/fuller/what-is-energy-density.html). – Дополнительная информация об энергетической плотности продуктов и блюд.

20. Bertrais S., Galan P., Renault N. et al. Consumption of soup and nutritional intake in French adults: Consequences for nutritional status. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2001; 14(2): 121-128.

21. Zhu Y., Hollis J. Soup consumption is associated with a lower dietary energy density and a better diet quality in US adults. British Journal of Nutrition. 2014; 111(8): 1474-1480.

22. Rethink Your Drink. CDC. 2015 (https://www.cdc.gov/healthyweight/healthy_eating/drinks.html).

Глава 17. Витамания Осенний (зимний, весенний) авитаминоз. (Спойлер: вряд ли.)

1. Dr. Derek Muller – Presenter. Vitamania (https://www.vitamaniathemovie.com/derek-muller/). – Дополнительная информация об австралийском научном журналисте Дереке Мюллере, авторе документального фильма “Витамания”.

2. Scott J. M., Molloy A. M. The discovery of vitamin B_12. Annals of Nutrition and Metabolism. 2012; 61: 239-245.

3. Vitamin and mineral requirements in human nutrition: report (2d ed.). Geneva: WHO, 2004 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42716/1/9241546123.pdf).

4. Lanham-New S., Gallagher A., Vorster H. H. et al. Introduction to human nutrition (3d ed.). Wiley-Blackwell: The Nutrition Society Textbook, 2019.

5. Chapter 6. Vitamin C // Human Vitamin and Mineral Requirements. Rome: WHO, FAO, 2001 (http://www.fao.org/docrep/004/y2809e/y2809e0c.htm).

Истинная правда о витаминах

6. Multivitamin/mineral Supplements. NIH. 2019 (https://ods.od.nih.gov/factsheets/MVMS-HealthProfessional/).

7. Cooperman T. Multivitamin and Multimineral Supplements Review. Consum-erLab.com. 2020 (https://www.consumerlab.com/reviews/multivitamin_review_comparisons/multivitamins/).

8. Fortmann S. P., Burda B. U., Senger C. A. et al. Vitamin and mineral supplements in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: An updated systematic evidence review for the U.S. preventive services task force. Annals of Internal Medicine. 2013; 159: 824-834.

9. Macpherson H., Pipingas A., Pase M. P. Multivitamin-multimineral supplementation and mortality: A meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition. 2013; 97(2): 437-444.

10. Khan S. U., Khan M. U., Riaz H. et al. Effects of nutritional supplements and dietary interventions on cardiovascular outcomes. Annals of Internal Medicine. 2019; 171: 190-198.

Жирорастворимые и водорастворимые

11. Pazirandeh S., Burns D. L. Overview of vitamin A. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-a).

12. Pazirandeh S., Burns D. L. Overview of water-soluble vitamins. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/overview-of-water-soluble-vitamins).

13. Essential Nutrition Actions: improving maternal, newborn, infant and young child health and nutrition. Geneva: World Health Organization, 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84409/1/9789241505550_eng.pdf).

14. Прайс К. Витамания. История нашей одержимости витаминами. М.: “Манн, Иванов и Фербер”, 2015.

Таблетка или морковка?

15. Probst, Yasmine. University of Wollongong (https://scholars.uow.edu.au/display/yasmine_probst).

16. Guallar E., Stranges S., Mulrow C. et al. Enough is enough: Stop wasting money on vitamin and mineral supplements. Annals of Internal Medicine. 2013; 159: 850-851.

17. Supplements: Nutrition in a pill? Mayo Clinic. 2017 (https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/nutrition-and-healthy-eating/in-depth/supplements/art-20044894).

18. Поллан М. Философия еды. Правда о питании. Как нам, Homo sapiens, питаться, чтобы быть предельно здоровыми. М.: “Астрель”, 2013.

Когда добавки пригодятся

19. Dietary Supplements for Toddlers. American Academy of Pediatrics. 2017 (https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/toddler/nutrition/Pages/Dietary-Supplements-for-Toddlers.aspx).

20. Vitamins for children. Your pregnancy and baby guide. NHS. 2018 (https://www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-baby/vitamins-for-children/).

21. Bailey R. L., Fulgoni V. L. 3rd, Keast D. R. et al. Do dietary supplements improve micronutrient sufficiency in children and adolescents? The Journal of pediatrics. 2012; 161(5): 837-842.

22. Manson J. E, Bassuk S. S. Vitamin and Mineral Supplements: What Clinicians Need to Know. JAMA. 2018; 319(9): 859-860.

23. Nutrition During Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists (https://www.acog.org/patient-resources/faqs/pregnancy/nutrition-during-pregnancy).

24. Folic Acid. CDC. 2018 (https://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/about.html).

25. Национальная программа “Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции”. М.: “ПедиатрЪ”, 2018.

26. Frequently Asked Questions (FAQ’s): Vitamin K and the Vitamin K Shot Given at Birth. CDC. 2019 (https://www.cdc.gov/ncbddd/vitamink/faqs.html).

27. Остеопороз. Клинические рекомендации. Минздрав РФ. 2016 (https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/rec_osteopor_12.12.16.pdf).

28. Kushner R. F., Cummings S., Herron D. M. Bariatric surgery: Postoperative nutritional management. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/bariatric-surgery-postoperative-nutritional-management).

29. Brown W. Should you take a multivitamin? Examine.com. 2019 (https://examine.com/nutrition/do-you-need-a-multivitamin/).

Муки выбора

30. Manson J. E, Bassuk S. S. Vitamin and Mineral Supplements: What Clinicians Need to Know. JAMA. 2018; 319(9): 859-860.

31. Rosenbloom M. Vitamin Toxicity. Medscape. 2017 (https://emedicine.medscape.com/article/819426-overview).

32. Multivitamin/mineral Supplements. NIH. 2019 (https://ods.od.nih.gov/factsheets/MVMS-HealthProfessional/).

33. Pazirandeh S., Burns D. L. Overview of vitamin A. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-a).

34. Whitbread D. Top 10 Foods Highest in Beta Carotene. MyFoodData. 2020 (https://www.myfooddata.com/articles/natural-food-sources-of-beta-carotene.php).

35. Pazirandeh S., Burns D. L. Overview of vitamin D. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-d).

36. Pazirandeh S., Burns D. L. Overview of vitamin E. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-e).

37. Pazirandeh S., Burns D. L. Overview of water-soluble vitamins. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/overview-of-water-soluble-vitamins).

38. Iron. NIH. 2020 (https://ods.od.nih.gov/factsheets/Iron-HealthProfessional/).

39. Pazirandeh S., Burns D. L., Griffin I. J. Overview of dietary trace elements. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/overview-of-dietary-trace-elements).

40. Sizer F., Whitney E. Nutrition: Concepts and Controversies (13th ed.). Brooks Cole, 2013.

Восходящая звезда – витамин D

41. Vitamin D. NIH. 2020 (https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/).

42. A dose of vitamin D history. Nature Structural Biology. 2002; 9(2): 77.

43. Manson J. A. E., Brannon P. M., Rosen C. J. et al. Vitamin D Deficiency – Is There Really a Pandemic? New England Journal of Medicine. 2016; 375: 1817-1820.

44. Szabo L. The Man Who Sold America On Vitamin D – And Profited in the Process. Medscape. 2018 (https://www.medscape.com/viewarticle/901146).

45. Дефицит витамина D у взрослых. Клинические рекомендации. Минздрав РФ. 2016 (https://rae-org.ru/system/files/documents/pdf/kr342_deficit_vitamina_d_u_vzroslyh.pdf).

46. Irwig M. S., Kyinn M., Shefa M. C. Financial conflicts of interest among authors of Endocrine society clinical practice guidelines. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2018; 103(12): 4333-4338.

47. Manson J. E., Cook N. R., Lee I. M. et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. The New England Journal of Medicine. 2019; 380(1): 33-44.

48. Owusu J. E., Islam S., Katumuluwa S. S.et al. Cognition and Vitamin D in Older African-American Women – Physical performance and Osteoporosis prevention with vitamin D in older African Americans Trial and Dementia. Journal of the American Geriatrics Society. 2019; 67(1): 81-86.

49. Pittas A. G., Dawson-Hughes B., Sheehan P. et al. Vitamin D Supplementation and Prevention of Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2019; 381(6): 520-530.

50. Bolland M. J., Grey A., Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. The Lancet Diabetes and Endocrinology. 2018; 6(11): 847-858.

51. The D-Health trial. QIMR Berghofer Medical Research Institute. 2019 (https://dhealth.qimrberghofer.edu.au/page/About/).

Показания и противопоказания

52. Spedding S. Vitamins are more Funky than Casimir thought. The Australasian medical journal. 2013; 6(2): 104-106.

53. Rooney M. R., Harnack L., Michos E. D. et al. Trends in Use of High-Dose Vitamin D Supplements Exceeding 1000 or 4000 International Units Daily, 1999-2014. JAMA. 2017; 317(23): 2448-2450.

54. Burt L. A., Billington E. O., Rose M. S. et al. Effect of High-Dose Vitamin D Supplementation on Volumetric Bone Density and Bone Strength: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019; 322(8): 736-745.

55. Витамин D. Большой скачок. “Наука 2.0”. 2019 (https://youtu.be/MVlzj_B4dWc).

56. Giustina A., Adler R. A., Binkley N. et al. Controversies in Vitamin D: Summary Statement from an International Conference. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2019; 104(2): 234-240.

57. Dietary reference values for vitamin D. EFSA Journal. 2016; 14(10): e04547.

58. Dawson-Hughes B. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/vitamin-d-deficiency-in-adults-definition-clinical-manifestations-and-treatment).

59. Петрушкина А. А., Пигарова Е. А., Рожинская Л. Я. Эпидемиология дефицита витамина D в Российской Федерации. “Остеопороз и остеопатии”. 2018; 21(3): 15-20.

60. Drezner M. K. Causes of vitamin D deficiency and resistance. UpToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/causes-of-vitamin-d-deficiency-and-resistance).

Все принимайте витамин!

61. Vitamin D deficiency in children. The National Institute for Health and Care Excellence. 2016 (https://cks.nice.org.uk/vitamin-d-deficiency-in-children).

62. Vitamin D deficiency in adults – treatment and prevention. The National Institute for Health and Care Excellence. 2018 (https://cks.nice.org.uk/vitamin-d-deficiency-in-adults-treatment-and-prevention).

63. Дефицит витамина D у взрослых. Клинические рекомендации. Минздрав РФ. 2016 (https://rae-org.ru/system/files/documents/pdf/kr342_deficit_vitamina_d_u_vzroslyh.pdf).

64. Magritt Brustad. UiT The Arctic University of Norway (https://en.uit.no/ansatte/person?p_document_id=42107).

65. Taylor C. L., Patterson K. Y., Roseland J. M. et al. Including food 25-hy-droxyvitamin D in intake estimates may reduce the discrepancy between dietary and serum measures of vitamin D status. The Journal of nutrition. 2014; 144(5): 654-659.

66. Misra M. Vitamin D insufficiency and deficiency in children and adolescents. Up-ToDate. 2020 (https://www.uptodate.com/contents/vitamin-d-insufficiency-and-deficiency-in-children-and-adolescents).

67. Нурлыгаянов Р. З., Сыртланова Э. Р. Распространенность дефицита витамина D у лиц старше 50 лет, постоянно проживающих в Республике Башкортостан, в период минимальной инсоляции. “Остеопороз и остеопатии”. 2012; 3: 7-9.

68. Нурлыгаянов Р. З., Сыртланов Э. Р., Минасов Т. Б. и др. Уровень витамина D у лиц старше 50 лет, постоянно проживающих в Республике Башкортостан, в период максимальной инсоляции. “Остеопороз и остеопатии”. 2015; 1: 7-9.

Примечания

1

Cherry picking – избирательный подход к данным, когда из общего их массива отбираются только те, которые поддерживают желаемую точку зрения. Термин получил название по аналогии со сбором вишни (сherry picking), потому что ягоды на дереве находятся в разной стадии спелости и сборщики не срывают их все подряд, а произвольно выбирают только лучшие, самые спелые и красивые. (Здесь и далее прим. автора, если не указано иное.)

2

Образ тела – представление о собственном теле, которое сформировалось в сознании. Образ тела включает в себя не только картину тела, но и понятие о телесных границах, собственной привлекательности, а также восприятие физических ощущений. У людей с расстройствами пищевого поведения может быть искаженный образ тела.

3

FTO – ген белка, ассоциированного с ожирением (англ. Fat mass and obesity-associated protein). (Прим. ред.)

4

Бодишейминг (от англ. body – “тело”, to shame – “стыдить”) – дискриминация людей, основанная на том, как выглядит их тело. (Прим. ред.)

5

Человеческий микробиом – это совокупность всех микроорганизмов, населяющих тело человека, например его кожу, ротовую полость, кишечник и т. д.

6

фМРТ – функциональная магнитно-резонансная томография. С помощью этого метода исследования оценивают активность конкретных областей головного мозга по косвенным признакам: изменению кровотока и степени насыщения мозга кислородом.

Content

Елена Валерьевна Мотова
Еда для радости. Записки диетолога

От автора

Часть первая Откуда берутся рекомендации по питанию?

Глава 1

Глава 2

Глава 3

Глава 4

Глава 5

Глава 6

Часть вторая Продукты и питательные вещества без истерик и упрощений

Глава 7

Глава 8

Глава 9

Глава 10

Часть третья Скандалы, интриги, расследования

Глава 11

Глава 12

Глава 13

Глава 14

Часть четвертая Пить или не пить?

Глава 15

Глава 16

Глава 17

Заключение

Использованная литература и электронные ресурсы

Примечания