Евгений Илюхин

Внутривенно. Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем

© Илюхин Е., текст, 2019

© ООО «Издательство «Эксмо», 2020

Часть I. Вены и сосуды: общая информация

Анатомия

Как раз в день написания первых строк книги, во время приема пациентов, я два раза столкнулся с тем, что сосуды и вены воспринимались ими как разные категории. Сосуды ассоциировались с артериями, а вены – это просто вены. Поэтому я решил начать с короткого экскурса в анатомию и физиологию кровообращения – очень кратко, с прицелом на те вопросы, которые будут обсуждаться в книге.

Схема работы сердца и сосудов довольно проста. Сердце – насос (рис. 1). Сосуды – трубки, по которым кровь доставляется к органам и тканям и возвращается обратно. От сердца кровь идет по артериям, к сердцу – по венам. В конечной точке доставки крови должен произойти обмен веществами между кровью и окружающими тканями: тканям нужно получить кислород и питательные вещества и отдать накопившиеся продукты обмена. Этот обмен происходит в особых сосудах между артериями и венами – капиллярах. Итак, схема несложная: сердце качает кровь, по артериям она приходит к тканям (вплоть до самой последней клеточки на самом кончике пальца ноги), в капиллярах происходит обмен веществами, а по венам кровь возвращается к насосу. Еще раз обращу внимание на важный момент в «медицинском» понимании кровообращения: от сердца кровь уходит по артериям, к сердцу возвращается по венам. Таким образом, для кровоснабжения тканей и органов нужен один круг кровообращения, он называется «большой круг». Кстати, мелкие синие сосудики на ногах, которые иногда для простоты называют капиллярами – это не капилляры. Капилляры видны только под микроскопом. А видимые «сеточки» и «звездочки» – это мелкие кожные вены, я расскажу о них дальше, в соответствующем разделе.

Рис. 1. Схема кровообращения человека

Но вернемся к анатомии сосудов. В нашей простой модели не хватает важного звена – зоны, где кровь насыщается кислородом. Насыщение кислородом происходит в легких. Но туда кровь нужно доставить и затем забрать назад. И для этого существует второй круг кровообращения, малый. Обедненная кислородом кровь, вернувшаяся из самых дальних уголков нашего организма, направляется сердцем в малый круг – в легкие. И мы видим парадоксальную ситуацию: вернувшаяся к сердцу венозная, «обедненная» кислородом кровь направляется к легким по сосудам, которые являются артериями. Помните? От сердца кровь течет по артериям. К сердцу – по венам. Так и есть. В малый круг – к легким – по артериям течет «венозная» кровь. Насыщается в легких кислородом. От легких к сердцу по легочным венам возвращается насыщенная кислородом «артериальная» кровь, которую наш насос пустит в большой круг, для обеспечения кислородом всех тканей нашего организма. Чем-то это напоминает ленту Мёбиуса с его бесконечной «восьмеркой», правда? Но зачем все это знать? Во-первых, при необходимости вам будет проще понять цели и задачи лечения некоторых сосудистых расстройств. Во-вторых, становится понятным такой феномен, как тромбоэмболия легочной артерии. Представьте, что в венах ноги образовался тромб, и так случилось, что он оторвался от стенки сосуда. Вместе с током крови тромб по венам возвращается к сердцу, которое пускает его вместе с венозной кровью в малый круг кровообращения – в легочные артерии. Крупный тромб способен полностью перекрыть просвет крупных легочных артерий, и тогда возникают две серьезные проблемы: сердце пытается прокачать кровь через закупоренные сосуды и испытывает большую перегрузку, кроме того, кровь не может пройти в легкие для насыщения кислородом. Это состояние называется тромбоэмболией легочных артерий, и о нем мы тоже более подробно поговорим в других разделах книги.

К этой модели кровообращения природа придумала дополнения и расширения, обеспечивающие максимально эффективное обеспечение жизнедеятельности наших органов. В процессе эволюции выяснилось, что капилляров и вен недостаточно для хорошей очистки тканей. Не все продукты жизнедеятельности могут нормально выводиться системой кровеносных сосудов. И природа нашла элегантное и эффективное решение этой проблемы – создала особую систему выведения, специально «заточенную» на решение особых задач: выведение веществ, неподъемных для венозной системы, и блок транспорта веществ, опасных для организма. Речь, как вы догадались, о лимфатической системе. Для обсуждения заболеваний, связанных с нарушением оттока лимфы (для их обозначения используются термины «лимфатический отек», «лимфедема», или несколько устаревший термин – «лимфостаз»), нам важно понимать две вещи. Первая: кровеносной системы недостаточно для отведения всей жидкости от конечностей, и нарушение оттока лимфы неминуемо сопровождается отеком. Вторая: все лимфатические сосуды на своем пути проходят через лимфатические узлы, поэтому любое значительное повреждение лимфоузлов ведет к нарушению оттока лимфы.

И еще несколько слов об анатомии сосудов, про вены нижних конечностей. Глобально можно их разделить на три категории: глубокие, поверхностные и кожные. Такое упрощенное деление очень поможет нам в понимании значимости различных заболеваний вен и наших возможностей в лечении этих заболеваний. Если коротко, в нормальном состоянии основной отток крови от ног осуществляется по глубоким венам. Задача поверхностных и кожных вен – собрать всю кровь из поверхностных тканей и доставить в глубокие вены, по которым она вернется к сердцу. Поверхностные и глубокие вены связаны между собой большим количеством перемычек, так называемыми перфорантными венами, роль которых нередко или недооценивается, или переоценивается. Мы обязательно коснемся некоторых стереотипов, связанных с перфорантными венами, в разделах про заболевания глубоких и поверхностных вен. А пока просто примем факт их существования.

Даже приблизительное знание скучной анатомии сосудов позволяет нам сразу разграничить ряд возможных проблем с венами и оценить некоторые особенности их заболеваний (рис. 2).

Рис. 2. Схема вен нижней конечности

Рассмотрим глубокие вены. В целом сеть глубоких вен напоминает перевернутое дерево: мелкие веточки сливаются во все более крупные ветви и стволы. На уровне голени это несколько довольно крупных сосудов, на уровне бедра крупных стволов всего два, а на уровне паховой складки – уже один. И это основной путь оттока крови. Очевидно, что закупорка одной из нескольких равноценных вен на голени не нарушит сильно отток от конечности в целом. А закупорка основного ствола на уровне паховой складки, напротив, почти всегда будет сопровождаться сильным нарушением венозного возврата. То есть тромбоз низкий, ниже колена (медицинский термин – «дистальный»), обычно приводит к меньшим последствиям для конечности, а высокий («проксимальный») чаще заканчивается развитием хронического отека, хронической венозной недостаточности и трофических расстройств. Тромб из дистальных вен, относительно небольшого размера, при тромбоэмболии не перекроет большую легочную артерию и с меньшей вероятностью приведет к трагическим последствиям. Напротив, проксимальный тромбоз намного опаснее и в плане риска развития тромбоэмболии, и в плане ее тяжести. Еще одна важная особенность глубоких вен – они не подвержены варикозу. Непорядок с глубокими венами связан или с врожденной аномалией строения, или с перенесенной травмой (ранение, повреждение при переломах и т. п.), или с перенесенным тромбозом.

Как было сказано ранее, варикозное расширение вен, «варикоз» – это болезнь поверхностных вен. В анатомии поверхностных вен нам особенно интересны две вены, идущие вдоль оси конечности, – большая и малая подкожные вены. Латинское название v. saphena magna и v. saphena parva, поэтому для простоты их иногда называют «сафенные вены». Эти вены не имеют какого-то особенного значения для венозного оттока от конечности. Это одни из сотен и тысяч поверхностных вен, общая задача которых – доставить кровь в глубокие вены. Но при самой распространенной хронической болезни вен – варикозном расширении – большая и малая подкожные вены приобретают особое значение. Дело в том, что в подавляющем большинстве случаев варикозного расширения вен именно через сафенные вены происходит патологический выброс крови в обратную сторону – из глубоких вен в поверхностные, и в таких случаях именно на них направлено наше внимание при планировании лечения.

Варикозному расширению подвержены только поверхностные вены, глубокие вены варикозом не страдают.

Анатомия кожных вен сама по себе большого клинического значения не имеет. Важнее тот факт, что вены кожи при расширении дают только косметический дефект. Их расширение не является стадией варикоза, хотя может сопутствовать настоящей варикозной болезни. То есть, если мы при осмотре и обследовании убедились в том, что изменены только кожные вены, – можно вздохнуть с облегчением и успокоить пациента.

Как заподозрить заболевание вен или лимфатической системы

На первый взгляд это несложный вопрос. Несколько упрощая, можно сказать, что не бывает заболеваний вен и лимфатической системы без внешних проявлений (признаков). Видим «сеточки» – это расширение кожных вен, скорее всего, проблема косметическая. Видим извитые расширенные вены, «узлы» – это варикоз, который в перспективе может привести к довольно серьезным осложнениям. Видим «подушкообразный» отек тыльной поверхности и пальцев стопы – весьма возможно, что это лимфедема, которая без лечения обычно неуклонно прогрессирует и может привести к тяжелым последствиям. Наблюдаем изменение эластичности кожи в нижних отделах голеней и потемнение кожи в этих же зонах – имеет смысл подумать о возможной проблеме с глубокими венами и нарушении венозного оттока. Все это повод обратиться к специалисту и прояснить положение дел.

Другое дело – попытка оценить состояние сосудов по ощущениям (симптомам). Это сложная задача. Дело в том, что симптомы заболеваний вен и лимфатической системы неспецифичны. То есть боль от вен может быть неотличима от боли при заболеваниях или перегрузке опорно-двигательного аппарата или нервной системы. Более того, нередко ощущение «пульсирующих вен» (хотя вены не пульсируют), ощущение «протекания крови» по сосудам создают у нас правдоподобную картину проблем с венами, хотя к сосудам такие симптомы не относятся.

Так как специфичность у «венозных» симптомов низкая, врач при проведении дифференциальной диагностики обычно пытается опереться на дополнительные признаки и обстоятельства появления и развития симптомов. А для этого надо с пациентом поговорить и задать ему некоторые вопросы. То есть фраза «нога болит» не даст нам никакой информации о природе болей, и уточнить эту природу обычно невозможно никакими современными методами диагностики – ни при ультразвуковом исследовании, ни при компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Так что не следует переоценивать возможности инструментальной диагностики и недооценивать важность рассказа о своих симптомах. Точнее, важен не сам рассказ, а некий анализ закономерностей появления конкретных симптомов. Чем подробнее рассказ, тем легче врачу выявить какие-то закономерности. Но еще лучше, если их постарается заметить сам пациент. Например, для заболеваний вен нехарактерны боли и дискомфорт в положении лежа, и венозная боль редко беспокоит с утра, с первых шагов. Для вен нехарактерны определенные локализации болевых ощущений, например наружная поверхность нижних конечностей, подъягодичная область. Особенно сомнительно в плане венозной природы сочетание таких локализаций и «неврологической» симптоматики: нарушений чувствительности кожи, ощущение покалывания и «мурашек», распространение болей в строго определенные сегменты (по ходу нервных волокон).

Если суммировать, то когда не стоит сильно волноваться?

• если ноги беспокоят какими-то неприятными ощущениями, но внешне сосуды не изменены и нет отека, вряд ли имеющееся беспокойство связано с патологией вен;

• если основная проблема – появление на коже сосудов, имеющих цвет (синие «сеточки» и «звездочки»). Скорее всего, это проблема чисто косметического характера.

Когда нужно срочно обращаться за помощью?

• внезапное, быстрое появление одностороннего отека подозрительно похоже на острый тромбоз глубоких вен, и именно это состояние всегда нужно исключать в первую очередь при одностороннем отеке. В такой ситуации необходим вызов скорой помощи даже при нормальном самочувствии, в крайнем случае – самостоятельное обращение к врачу в срочном порядке.

Когда стоит обратиться к врачу в плановом порядке, не срочно?

• появление выпуклых, извитых вен; появление образований, похожих на варикозные узлы (появление любых выпуклостей, «шариков» и т. п.);

• любой односторонний отек, при его не остром появлении. Отек всей конечности или голени может быть проявлением нарушения венозного оттока, а отек тыла стопы и пальцев – манифестацией лимфедемы (лимфатического отека).

Двусторонние, симметричные отеки крайне редко имеют причину в ногах, обычно это отеки «центрального» происхождения (например, из-за сердечной недостаточности, низкого содержания белков в крови и т. п.). И, хотя из каждого правила есть исключения, при двусторонних отеках начинать поиск их причин следует с визита к врачу общей практики / терапевту.

Итак, признаками заболеваний вен и лимфатической системы, вопреки очень распространенному мнению, являются не симптомы, не ощущения в ногах, а внешние проявления. По большей части это односторонний отек, изменение эластичности и окраски кожного покрова и появление видимых измененных вен. Подробнее я расскажу о признаках заболеваний вен и лимфатической системы и открою пару секретов по их диагностике в соответствующих разделах.

Нужен ли врач, чтобы поставить диагноз

С одной стороны, врач не нужен. Мы позже поговорим о кардинальных различиях таких венозных проблем, как варикозное расширение вен и «сеточки» и «звездочки» (в медицинской терминологии – ретикулярные вены и телангиэктазы). Так вот, достаточно один раз увидеть, как выглядит настоящий варикоз (рис. 3) и как выглядят «сеточки» и «звездочки» (рис. 4), чтобы с точностью 99,9 % выявлять и различать эти состояния. Так, флеболог, отдыхая в отпуске на пляже, волей-неволей подмечает: вот у человека варикозные вены, а вот у этого просто «сеточки». Без всякого УЗИ. Теперь сможете и вы.

С другой стороны, не всегда всё столь просто и очевидно. «Сеточки» могут быть у совершенно здорового человека, а могут сопровождать истинный варикоз и «маскировать» его. Варикоз может быть первичным, как самостоятельное заболевание, а может быть вторичным (например, после перенесенного тромбоза глубоких вен). Тактика лечения этих видов варикоза иногда различается кардинально. Вторичные варикозные вены, хоть это и действительно больные сосуды, выполняют при тромбозах глубоких вен важнейшую функцию обхода места препятствия и в буквальном смысле спасают конечность. Поэтому, если проходимость глубоких вен после тромбоза восстановилась не полностью, устранение вторичных варикозных вен может нанести вред.

Рис. 3. Варикоз

Итак, часто для постановки диагноза не требуются врач и ультразвуковое или любое другое исследование – вполне достаточно осмотра. То есть в большинстве случаев можно самостоятельно заподозрить или даже диагностировать заболевание вен.

Однако без врача обычно не обойтись в решении вопроса – а что с этим знанием делать? Требуется ли лечение и каково соотношение пользы и рисков лечения? Представьте небольшой варикоз у двух совершенно разных по состоянию организма и предстоящим нагрузкам людей: у молодой дамы, планирующей беременность, у которой этот варикоз появился полгода назад, и у мужчины старческого возраста, лет восьмидесяти, который с этими венами прожил уже больше пяти десятков лет жизни. Одинаков ли этот «одинаковый» варикоз для столь разных людей? Конечно, нет. У молодой женщины варикоз только начал свое формирование, и при повышении нагрузок на вены во время беременности весьма вероятно существенное прогрессирование болезни. Кроме того, развитие трофических расстройств в будущей жизни этой женщины тоже вполне возможно – у нее вся жизнь впереди, а за многие годы варикоз может перейти в весьма тяжелую и неприятную форму. А вот бурного прогрессирования варикоза у пожилого человека мы не ожидаем, риск развития трофических расстройств в ожидаемый срок дожития у него почти нулевой, риск тромботических осложнений – очень низкий. При этом риски самого лечения варикоза тоже будут различны для людей разного возраста и состояния здоровья. И мы, скорее всего, по-разному ответим на вопрос, а стоит ли исправлять проблемы с венами, в этих двух случаях.

Рис. 4. «Звездочки» и «сеточки»

Иногда для такого рода оценки не требуются специальные знания, достаточно здравого смысла. Однако без специальных знаний можно упустить какие-то весьма важные аргументы в оценке целесообразности лечения или нелечения заболеваний вен. Поэтому при подозрении на заболевания вен, а также для выбора разумной тактики по отношению к ним лучше обратиться к специалисту.

Нужен ли врач, чтобы лечить

Ряд проблем венозной или лимфатической системы после постановки диагноза требуют довольно рутинной «поддерживающей» консервативной терапии. И большого участия врача в ней не требуется. Но вот «стартовое», первоначальное лечение без специалистов практически невозможно. В первую очередь это относится к варикозному расширению вен, при котором требуется какое-то инвазивное вмешательство для устранения «источника» варикоза и основных варикозных коллекторов (склерооблитерация, «классическая» операция, температурная облитерация и т. п.). Начальное лечение при лимфедеме почти всегда консервативное, однако для устранения лимфатического отека требуются специальные навыки и практика, так что без специалистов тоже не обойтись. Да и для назначения «поддерживающего» лечения и контроля за его эффективностью нужен врач. Нужно хорошо понимать, какое лекарство что именно может сделать полезного, какую конкретно лечебную задачу оно решает и с какой эффективностью.

Достаточно один раз увидеть, как выглядит варикоз, чтобы диагностировать его самостоятельно.

Отсутствие формулировки цели – пожалуй, одна из ключевых проблем в лечении. Если мы ясно сформулировали цель – что именно мы хотим изменить, то можно заняться выбором средства, доказавшего свою эффективность в достижении этой цели. Например, если цель – избавиться от «венозных» симптомов, то можно попробовать применить «венозные» средства с хорошими шансами на успех (я расскажу о них в разделе консервативного лечения варикоза). А если цель – профилактика появления варикоза, – то мы знаем, что прием флеботропных средств бесполезен. На практике же зачастую у наших пациентов есть некая туманная идея оздоровить и укрепить сосуды, которая закономерно их приводит к аптечному прилавку за покупкой неких сосудистых средств. Ну а выбор средства чаще всего определяется советом знакомых, советом работника аптеки или влиянием рекламы. Результат – впустую выброшенные деньги, иногда побочные эффекты от лишних лекарств и упущенное время, за которое болезнь продолжает развиваться.

Не лучше сценарий, когда «специалист» привычно выдает дежурный набор назначений, не формулируя цели лечения и не задумываясь о выборе средства. Вены? Венотаблетка внутрь, трикотаж, мазать веномазью два раза в день, до свидания. Тромбофлебит? Меняем порядок, не меняя сути. Веномазь два раза в день, венотаблетка, трикотаж. Приходите через месяц, а лучше не приходите.

Итак, чтобы лечить, нужен не просто врач, а компетентный врач, и о критериях выбора врача или клиники мы обязательно поговорим дальше.

Куда бежать, кто такой флеболог и что он должен сделать на приеме

В нашей стране практически весь спектр болезней вен и лимфатической системы относится к компетенции хирургов. Причем на сегодняшний день специализироваться на лечении этих болезней может как «общий» хирург, так и «сердечно-сосудистый» хирург. Формально специальности «флеболог» или «лимфолог» не существует. Однако мы часто пользуемся этими терминами, чтобы ясно указать, что данный врач специализируется именно на заболеваниях вен или лимфатической системы. Соответственно, обращаться по поводу заболеваний венозной и лимфатической системы можно и к общему хирургу, и к сердечно-сосудистому хирургу, а в идеале обращаться нужно к тому специалисту, который себя позиционирует как флеболог и/или лимфолог.

Если бы специальность «флеболог» существовала формально, то был бы определен какой-то перечень навыков и умений, обязательных для флеболога. В отсутствие формальных требований мы ориентируемся на некое «среднее» мнение профессионального сообщества. На сегодняшний день в отечественной флебологии принято, что флеболог сам проводит ультразвуковое исследование и владеет всеми малоинвазивными технологиями, особенно методами термооблитерации вен (лазерная или радиочастотная). Самостоятельное выполнение УЗИ – необязательный, но важный профессиональный навык. При планировании лечения именно с помощью ультразвукового исследования определяются «источники» варикоза и особенности расположения варикозных вен. Врач как бы составляет «карту варикоза» и определяет, что и каким методом лучше скорректировать. Конечно, лучше карту составлять по тому, что видел сам, а не по чьему-то описанию. Исключение – если врач по УЗИ тоже специализируется по венам и постоянно работает бок о бок с флебологом. Если же для врача УЗИ ультразвуковое исследование вен – скромная часть общей диагностической работы, ошибки неминуемы.

Ультразвуковое исследование вен, как уже говорилось выше, не всегда требуется для постановки диагноза при заболеваниях вен и лимфатической системы. Однако для дифференциальной диагностики и планирования лечения оно необходимо почти всегда. В «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» предлагается отображать результат ультразвукового исследования в виде графической схемы. Это очень наглядно и удобно – сразу виден источник патологического выброса крови (рефлюкса), путь его распространения и дренирования. Наличие в заключении флеболога графической схемы косвенно говорит о компетентном, грамотном подходе к диагностике и планированию лечения.

Итак, результатом вашего визита к флебологу должно быть выданное заключение со сформулированным диагнозом, предлагаемым лечением и схемой или протоколом ультразвукового исследования.

Есть еще несколько «флагов», на которые можно ориентироваться.

Профессионал должен выяснить, что именно вас беспокоит или чего вы опасаетесь, а также чего вы хотите добиться в результате лечения. Позиция и предпочтения пациента должны самым существенным образом влиять и на стратегию (например, надо ли вообще что-то делать с выявленными проблемами), и на тактику (чем и как лечить). Например, есть ряд ситуаций, когда можно поставленную задачу решить очень мягко и недорого, но не очень надежно в долгосрочной перспективе, а можно использовать для решения этих задач более надежные, но при этом и более «жесткие» и дорогие методы. И немало пациентов скажут в таких ситуациях доктору: «Нет, мне не надо вот это дорогое и технологичное, я понимаю перспективы, давайте сделаем так, как вы рассказали в первом варианте, ну а если через пять лет там что-то расклеится – приду лучше повторно и опять проведу коррекцию».

Очень простой флаг: ультразвуковое исследование должно быть проведено стоя. Или, если пациенту тяжело стоять, – сидя. Главное – в вертикальном положении. Оно может быть дополнено осмотром определенных вен в горизонтальном положении, но базис все же – стоя. Лежа в большинстве случаев мы смотрим тазовые вены и вены в брюшной полости. Однако обычно нужно посмотреть и вены нижних конечностей, оценить наличие в них патологических «сбросов» крови, а это нужно делать в вертикальном положении. Вообще-то это правило проговаривается и в «Российских рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний вен», и в международном консенсусном документе по ультразвуковому исследованию вен нижних конечностей от 2005 года, и в большинстве других отечественных и зарубежных руководств по венозной проблематике, однако оно повсеместно нарушается. А обусловлено это правило результатами специально проведенных исследований, которые показали появление значительного количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов при проведении ультразвука вен конечностей в положении лежа.

И еще один из флагов, которые заставляют меня насторожиться, – это «дежурные», стандартные назначения. Во флебологии это обычно:

– «венотоник» внутрь;

– мазь наружно;

– трикотаж.

По большому счету, такой «комплект» полезен только для пациентов с хронической венозной недостаточностью, а их меньшинство. На практике же этот набор выдается подавляющему большинству тех, кто обратился к врачу по поводу предполагаемого заболевания вен.

Доказательная медицина и флебология

Оптимальное лечение, по современным представлениям, опирается на научные доказательства, опыт врача и предпочтения пациента.

Научные доказательства

Современная медицина ориентирована на то, что в основе клинической практики должны лежать качественные научные данные. Ее стали называть «медицина, основанная на доказательствах», или «доказательная медицина». Раньше медицина была скорее «наблюдательной». Наблюдая, подмечая закономерности и рассуждая, ученые выстраивали теории о происхождении и развитии болезней и придумывали способы их лечения. И эффективность и безопасность лечения они оценивали тоже по своим наблюдениям. Например, известный врачеватель XVI века Марианус Санктус считал, что варикоз развивается после беременности и у тех, кто «слишком много стоит перед королем», а гениальный врач и хирург того же столетия Амбруаз Паре – что варикоз связан с беременностью и путешествиями. В наши дни наблюдательность тоже имеет большое значение. Очень показательный пример – относительно недавнее появление нового эффективного метода лечения младенческих гемангиом. Около 10 лет назад какой-то внимательный специалист заметил, что на фоне назначения детям с различной сердечно-сосудистой патологией бета-адреноблокаторов (пропранолол) наблюдается активный регресс младенческих гемангиом. До этого открытия основные методы лечения таких образований (терапия стероидами, облучение, использование цитостатических препаратов, хирургическое иссечение, лазерная или криодеструкция и подобные) характеризовались высокой вероятностью развития системных побочных эффектов или оставляли стойкие косметические дефекты. Подмеченная закономерность на наших глазах произвела революцию в лечении младенческих гемангиом, и за относительно короткий период времени бета-блокаторы стали «золотым стандартом» их терапии благодаря высокой эффективности и безопасности. Однако это исключительно редкая история, а подмеченный эффект был многократно проверен в клинических исследованиях. Наблюдения и рассуждения, наверное, должны лежать в основе так называемой народной медицины, но такой подход неминуемо и часто приводит к ложным выводам, он медленный и неповоротливый и не может соперничать с современной системой изобретения, проверки и производства лекарственных средств и технологий лечения. Возможно, поэтому в наше время произошла подмена «народной медицины» индустрией продажи средств, не имеющих к медицине никакого отношения. Результатом этой подмены и запроса на «натуральные» лекарства стал бесконечный океан безумных рецептов «лечения» любых заболеваний (в том числе заболеваний вен, конечно) средствами, которые неизвестно кем и неизвестно откуда берутся и наводняют информационное пространство. Рецепты противоварикозных салатов, «бобровая струя», уксус, скипидар, мыло, глина, соль и сода – все, что можно найти на полках продовольственных и строительных магазинов, все идет в ход. И все это, конечно, рецепты с вековыми традициями, кропотливо выработанные некими безвестными народными бабушками и дедушками, потомственными травниками, целителями и прочая, и прочая, и прочая. Воинствующее невежество и мракобесие, прикрывшись ширмой «народной медицины», находило, находит и, видимо, всегда будет находить своих последователей.

Путь медицины к научным подходам не был простым. Например, кровопускание как метод лечения начал оспаривать еще Жан Батиста ван Хельмонт (Ян Баптиста ван Гельмонт) в XVII веке, спланировав для этого (но не проведя) одно из первых известных историкам медицины рандомизированных исследований (немного ниже я поясню, что это такое). И хотя бесполезность и вред кровопускания были хорошо доказаны уже к началу XIX века, эти процедуры, в том числе в виде прикладывания пиявок, массово применялись до конца XIX века. Даже Пушкину при лечении огнестрельного ранения были назначены пиявки в таком количестве, что, по некоторым оценкам, он дополнительно к кровопотере от ранения потерял около 0,5 литра крови.

Драма середины ХХ века: применение до конца не изученного препарата от тошноты – талидомида – среди беременных привело к рождению около 10 000 детей с тяжелыми врожденными уродствами.

Сегодня мы требуем доказательств эффективности и безопасности лекарств и любых других медицинских вмешательств. Поворот в сторону доказательной медицины на государственном уровне хорошо иллюстрирует драматическая история с препаратом талидомид, применявшимся для борьбы с тошнотой у беременных и широко продававшимся с 1956 по 1962 год. Его применение привело к рождению в 1962 году около 10 000 детей с тяжелыми врожденными уродствами. В США это послужило основанием для ужесточения требований к лицензированию лекарственных препаратов, и на законодательном уровне было введено требование о предъявлении доказательств их эффективности и безопасности. В методическом руководстве по написанию клинических рекомендаций нашего Минздрава ясно говорится, что при их разработке нужно опираться на принципы доказательной медицины и анализ имеющейся информации об эффективности и безопасности медицинских вмешательств.

В современной медицине, основанной на доказательствах, вмешательство должно оцениваться с точки зрения эффективности и безопасности в специальных исследованиях.

А что такое эти самые доказательства, если коротко? И не противоречит ли медицина шаблонов и исследований искусству врачевания и опыту врача? Доказательства мы получаем в результате специально спланированных исследований, которые позволяют максимально снизить в выводах риск ошибки и субъективность оценки. Например, «золотым стандартом» в оценке эффективности какого-то вмешательства (вмешательством может быть любое воздействие: таблетка, операция, компрессионный трикотаж и т. п.) являются рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Очевидно, что чтобы оценить эффективность, нужно сравнить новое лекарство либо с пустышкой, либо с самым эффективным препаратом. То есть нужна группа контроля. При плацебо-контроле одним пациентам дают настоящее лекарство, а другим – точно так же оформленную пустышку, а потом оценивают результаты. Но при распределении пациентов в основную и контрольную группы может случиться так, что в одну группу попадут «очень больные люди», а в другую – «очень здоровые». И мы не поймем, как работало лекарство, – слишком разные были пациенты в группах. Чтобы группы были одинаковые, применяется метод совершенно случайного распределения пациентов в группы, рандомизация. Но даже рандомизация при маленьком количестве пациентов может создать неоднородные группы. Представьте, что в исследование включены четыре человека, по два в каждую группу. Если использовать простейший метод рандомизации – подбрасывание монеты, – вполне может получиться, что два «очень больных» пациента окажутся в одной, а два «очень здоровых» – в другой. Так что нужно достаточно большое количество пациентов, которое специально рассчитывается. И вот при таком подходе (есть группа контроля, группы достаточно большие и обеспечена однородность состава групп) мы и получим максимально приличные, достоверные данные по эффективности изучаемого средства. Конечно, в реальности не так все гладко, как в этом коротком описании, но РКИ на сегодняшний день – эталон клинических исследований по эффективности. В РКИ проверяют даже компрессионные изделия (изготавливая для исследования специальный плацебо – трикотаж, который выглядит точь-в-точь как настоящий компрессионный, но не оказывает на конечность повышенного давления) и хирургические операции! Для разных целей используются разные виды исследований, и полученные данные (доказательства) имеют очень разное качество в зависимости от типа исследования, качества его планирования и проведения.

Но медицина доказательств – это не только и не столько исследования. Суть доказательной медицины в том, что врач ищет всю доступную по проблеме конкретного пациента информацию, критически ее анализирует и использует для лечения пациента те методы, которые в данных условиях обеспечивают наилучший результат с наименьшим риском осложнений. Личный опыт и опыт коллег – это тоже данные и доказательства. Просто есть иерархия данных – в одних больше вероятность ошибок, в других меньше. Личный опыт уступает данным, полученным в качественных, масштабных, хорошо организованных исследованиях, но в ряде случаев он незаменим, ему нет альтернативы.

Опыт врача

Опыт врача имеет колоссальное значение. Во-первых, в рассмотрении любого, даже весьма типичного случая есть огромное количество тактических и технических вопросов, на каждый из которых не проведешь исследование. Во-вторых, в хирургии, даже при стандартизации и автоматизации некоторых элементов операции, личные навыки остаются существенным фактором, влияющим на конечный результат. И люди, и их болезни индивидуальны, и двух одинаковых случаев не бывает. Хотя очень похожие – встречаются. Клинические рекомендации профессиональных сообществ создаются не столько как лекала для лечения всех по одному образцу, сколько как ориентиры того минимального качества лечения, которое должно быть обеспечено.

Предпочтения пациента

До сих пор довольно распространена ситуация, когда общение хирурга и больного при принятии решения о лечении сводится к короткому диалогу.

– Здравствуйте, доктор!

– Здравствуйте! Что у вас? Варикоз? Сдайте эти анализы, пройдите терапевта и запишитесь в регистратуре на госпитализацию. До свидания.

– Спасибо, доктор!

Такая модель приемлема, если мы «лечим варикоз». Еще интереснее выглядит ситуация, когда нет ни внешних проявлений какого-то заболевания вен, ни каких-то симптомов (неприятных ощущений) у пациента, но что-то там нашли при ультразвуковом исследовании. Тогда направление пациента на лечение будет означать, что мы хотим исправить УЗИ-картинку. Но лечим-то мы пациента. Мы должны понять, что ему мешает жить сейчас или может помешать в будущем, как мы можем это исправить, предложить возможные варианты пациенту, объяснить все сопутствующие риски и обременения и выслушать его, а нужно ли ему это лечение? Ради пациента все делается, и пациент все решает. Задача врача – помочь пациенту принять решение, максимально отвечающее его интересам. Приведу два простых примера.

«Сеточки» и здоровье. Нередкая причина обращения на консультацию – венозные «сеточки». Мотивом обращения может быть как желание избавиться от косметического дефекта, так и опасение, что «сеточки» – лишь начальная стадия значительно большей проблемы и необходимо принять меры для предотвращения прогрессирования болезни и развития осложнений. Неправильный подход со стороны врача – ограничиться констатацией факта, что есть «сеточки» и пациента это тревожит. Предлагается соответствующее лечение, пациент согласен. Пациент думает, что делает что-то важное для здоровья, по факту – выполняется процедура сугубо косметического характера со своими рисками и побочными эффектами. Совсем неправильный подход со стороны врача: он старается укрепить и усилить страхи пациента и использует их для привлечения его к лечению. Правильный подход – выяснить, что именно в этих «сеточках» беспокоит пациента, пояснить их нулевой вред здоровью, возможные риски устранения. Зачастую, осознав, что «сеточки» – чисто эстетическая проблема, пациенты уходят с облегчением и перестают на них обращать внимание.

Венозные «сеточки» – лишь косметический дефект, а не начальная стадия более серьезного заболевания.

Лазер или склеротерапия. Лазерная (ЭВЛО) и радиочастотная (РЧО) облитерация (общее название – термооблитерация) – это две лучшие технологии, лежащие в основе современного хирургического лечения варикозного расширения вен. Я расскажу о них в соответствующей главе. При этом почти всегда в качестве альтернативы может рассматриваться склеротерапия (склерооблитерация). Упрощенно основные особенности и различия этих методов можно описать так. Термооблитерация: дорого, надежно, требует особых условий, это хоть и малотравматичная, без разрезов – но операция. Склерооблитерация: существенно дешевле, существенно менее надежна, сверхделикатна, нередко требует большего количества визитов для достижения результата. Так вот, пациент молодого – среднего возраста чаще выбирает более надежные технологии. А пациент пожилого возраста (если вообще решит, что лечение имеет для него смысл) нередко предпочтет самое деликатное и недорогое, пусть и не столь радикальное, лечение.

Часть II. Хронические болезни вен нижних конечностей

Короткий обзор вен и их болезней

Какие бывают вены

Вены нижних конечностей в целом можно разделить на три большие группы по глубине расположения и размеру: глубокие вены, поверхностные вены (подкожные вены) и кожные вены (самые поверхностные). Соответственно, на три категории можно разделить и заболевания вен. Пройдем по этим группам и категориям болезней.

• Кожные вены (и совсем мелкие, диаметром до 3–4 мм, подкожные вены). Расширение этих сосудов – это те самые «сеточки» и «звездочки», которые раздражают многих женщин как косметический дефект. Других проблем с этими венами не бывает, пожалуй, за одним исключением, о котором я расскажу в главе про «сеточки».

• Подкожные вены. Их нетромботическая болезнь – это варикоз, варикозное расширение. Он может быть первичным, как самостоятельное заболевание, и такой варикоз мы называем варикозной болезнью, а может быть вторичным, когда проблема в главных (глубоких) венах ноги вызывает перегрузку и вторичное расширение поверхностных, подкожных вен. Их тромботическое поражение – это тромбофлебит, или тромбоз поверхностных вен. Сейчас второй термин считается более корректным и правильным.

• Глубокие вены. Варикозу они не подвержены, нетромботическая болезнь глубоких вен – это врожденные аномалии развития, которые лежат за рамками нашей темы, и локальные расширения глубоких вен (аневризмы) – очень редкое явление, которое не каждый флеболог встречает в своей практике, даже посмотрев десятки тысяч пациентов. Тромботическое поражение – тромбоз глубоких вен – не столь редкое и весьма опасное своими последствиями состояние. Именно тромбоз глубоких вен является одной из основных причин довольно широко известного и опасного осложнения – тромбоэмболии легочных артерий, когда часть тромба отрывается и с током крови перемещается через сердце в малый круг кровообращения (подробнее мы говорили об этом в начале книги в разделе «Анатомия»).

Клиническое и прогностическое (к каким последствиям приведет болезнь в будущем) значение заболеваний вен в общем и целом увеличивается от группы кожных вен к глубоким, что соответствует их значению в оттоке крови от конечности. Расширение кожных вен (телангиэктазы и ретикулярные вены, ТАЭ и РВ) – это проблема косметическая. Расширение подкожных (варикоз) может снижать качество жизни за счет неприятных «венозных» симптомов, может осложняться тромбозами (тромбофлебит, или тромбоз поверхностных вен), чревато развитием хронической венозной недостаточности, вплоть до формирования венозных язв. Так же и с тромботическими поражениями. Очевидно, что тромбоз одной из тысяч поверхностных вен на общий отток совершенно не повлияет, а тромб из мелкой вены, даже если сможет мигрировать в легочные артерии, не перекроет крупного и важного для жизни сосуда. Напротив, проблемы в крупной глубокой вене в верхней трети бедра, по которой оттекает практически вся кровь от конечности, неминуемо немедленно отразятся на ее состоянии, а отрыв тромба из большой вены может привести к драматическим последствиям.

ХЗВ и ХВН. Венозная абракадабра

Болезни вен можно разделить на острые и хронические. Острые – это тромбозы. Хронические заболевания вен (ХЗВ) – это расширение кожных вен (телангиэктазы и ретикулярные вены), расширение подкожных вен (варикоз) и последствия тромбоза глубоких вен, так называемый посттромботический синдром (посттромботическая болезнь). Кстати, нередко я сталкиваюсь с путаницей даже во врачебных заключениях. ХЗВ – это хронические заболевания вен, в том числе «сеточки». А ХВН – это хроническая венозная недостаточность, минимальное проявление которой – отек, а развернутые – трофические расстройства. То есть можно иметь какие-то формы ХЗВ, даже серьезные, в виде выраженного варикоза, – и не иметь ХВН. Можно годами и десятилетиями жить с варикозными венами, а ХВН так и не разовьется. Вместе с тем ХВН – это уже осложнение течения хронического заболевания вен, его крайняя форма, когда компенсаторные механизмы исчерпаны и возможны тяжелые последствия для здоровья в целом. И одна из задач лечения ХЗВ – это предотвращение формирования ХВН.

В международной флебологии на сегодняшний день общепринятой является классификация хронических заболеваний вен CEAP. Сейчас мы научимся понимать ту абракадабру, которую иногда пишут в диагнозах современные флебологи. Для чего? Для того, чтобы с одного взгляда распознать некомпетентность. Как это сделать – в конце этой главы.

Классификация очень проста. CEAP – это первые буквы четырех разделов.

Раздел С (clinical class, клинический класс) – ключевой. Он показывает нам и тип нарушений, и степень их выраженности, то есть клинический статус пациента.

С0 – заболевания вен нет

С1 – телеангиэктазии или ретикулярные вены («сеточки» и «звездочки»)

С2 – варикозные вены

С3 – отек (имеется в виду венозный отек)

С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей

a – гиперпигментация и/или варикозная экзема

b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи

С5 – зажившая венозная язва

С6 – открытая (активная) венозная язва

Раздел E (etiology, этиология, происхождение заболевания): Ec – врожденное заболевание (это врожденные пороки развития), Ep – первичное заболевание (это в первую очередь обычный варикоз), Es – вторичное заболевание (например, венозный тромбоз, вторичный варикоз), En – не удается установить этиологический фактор.

Раздел A (anatomy, локализация): As – поверхностные вены, Ap – перфорантные вены, Ad – глубокие вены, An – изменения не выявлены.

Раздел P (pathophysiology, патофизиология): Pr – рефлюкс (патологический ток крови), Po – окклюзия (закупорка тромбом или рубцовыми тканями), Pr, o – сочетание рефлюкса и окклюзии, Pn – не удается выявить изменения в венозной системе.

В разделе P основные венозные сегменты на ногах пронумерованы числами от 1 до 18. Например, большая подкожная вена на бедре – 2, на голени – 3, а малая подкожная вена – 4.

Один из самых распространенных вариантов варикоза с несостоятельностью большой подкожной вены до уровня колена и узлами на голени, без отеков и более серьезных проявлений венозной недостаточности будет выглядеть в кодировке CEAP так: C2 Ep As Pr 2 (C2 – есть варикоз, Ep – это самостоятельное, первичное заболевание, то есть обычный варикоз, As – вовлечены поверхностные вены, Pr 2 – выявлен рефлюкс по большой подкожной вене на бедре). В кодировке есть расширения и дополнения, но суть описывается представленной записью. Более того, быстро охарактеризовать клинический статус пациента можно, просто указав класс С. С1 – это «сеточки», косметика. С2 – варикоз. С4 – это тяжелые трофические расстройства.

Как видно, проявления венозной недостаточности (ХВН) начинаются с С3. С отека. Если есть варикозное расширение вен, сопровождающееся венозным отеком, – мы пишем С2, 3. Но С2 – это варикоз без венозной недостаточности. Поэтому нелепо выглядят заключения, в которых написано: «хроническая венозная недостаточность С2 по CEAP». Звучит очень научно, но показывает некомпетентность автора.

«Сеточки» и «звездочки»

Рассмотрим подробнее описанные в прошлой главе три группы сосудов и наиболее распространенные их заболевания.

Распространенность и значение для здоровья. «Сеточки» и варикоз

Расширение кожных вен нижних конечностей – «сеточки» и «звездочки», а в медицине – ретикулярные вены и телангиэктазы (РВ и ТАЭ) – очень массовый феномен. Если начать придирчиво рассматривать ноги всем подряд, то мы обнаружим колоссальную распространенность расширения кожных вен в популяции. Конечно, степень выраженности будет очень разная. У кого-то уже в подростковом возрасте мы увидим обилие телангиэктазов, а кто-то доживает до пожилых лет, с трудом заработав себе пару «паучков». Но у большинства – найдем, по крайней мере в европеоидной расе.

РВ и ТАЭ практически безвредны. То есть они не приводят к каким-то осложнениям, не являются признаком каких-то заболеваний внутренних органов, не являются стадией варикозной болезни. Количественно их может становиться больше, но качественно они не переходят в настоящее варикозное расширение вен.

В оригинале термин «телангиэктаз» пишется telangiectasis. В русскоязычной литературе и в разговоре мы обычно используем немного другое написание и произношение – телЕангиоэктаз. Просто так удобнее, хотя основа термина – не «теле», а греческое «телос» – конец, конечный сегмент. То есть дословно термин «телангиэктаз» можно перевести как «расширение конечной части сосуда». Хотя телангиэктазы не самая «конечная» часть сосудистой системы, к которой можно отнести капилляры, но весьма к ней близка, что этим термином и подчеркивается.

С течением лет количество «сеток» всегда прибавляется. Иногда к старшему возрасту они образуют на коже стоп и голеней сплошной синий ковер. Выглядит устрашающе, но кровоснабжение от «сеток» не страдает никаким образом. Нет, пожалуй, все же есть одно осложнение, ассоциированное с «сеточками». В некоторых случаях за много лет, в старшем и даже старческом возрасте, кожа над такими сосудами сильно истончается, и незначительная бытовая травма (потертость от тапочек, несильный удар о мебель) может вызывать довольно обильное кровотечение. Случаи эти очень редки. Если истончение кожи над телангиэктазами вызывает опасения, провести профилактику можно надежно и малотравматично. Проблема решается склерооблитерацией «сеточек» – точно такой же, которую мы применяем в косметической флебологии.

В некоторых случаях «сеточки» – признак варикоза. Периодическое существенное повышение давления в варикозных венах передается на мелкие кожные вены и вызывает их расширение. Поэтому нередко на конце ветвей варикозного дерева мы видим россыпи мелких веточек скоплений телангиэктазов. То есть «сеточки» и «звездочки» могут сопровождать настоящий варикоз, однако не являются стадией или формой варикозной болезни.

Факторы риска

Как ни странно, более-менее прилично доказанных факторов риска возникновения телангиэктазов и ретикулярных вен на сегодняшний день нет. Довольно широко распространено мнение, что «сеточки» активнее появляются на фоне изменений гормонального фона (например, при беременности) и на фоне приема гормональных контрацептивов. Это мнение содержит внутреннее противоречие: при беременности уровни основных половых гормонов существенно меняются, а комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – напротив, в определенном смысле стабилизируют гормональный фон. Мне кажется, что основой мифа о влиянии беременности и КОК на появление «сеточек» является широко распространенная фобия «гормонов». Повторюсь: научных данных о таком влиянии нет.

Возможна ли профилактика

К сожалению, методов профилактики возникновения РВ и ТАЭ пока не существует, и в ближайшее время их появление не ожидается. Вопреки довольно распространенному мнению, ни витамины, ни так называемые «венотоники» не являются средством профилактики расширения кожных или подкожных вен, то есть не предотвращают появление РВ, ТАЭ или варикозных вен. Конечно же, это относится и к местным средствам любого состава. «Венозные» препараты, в первую очередь, – симптоматические средства, они устраняют именно субъективные ощущения, которые мы довольно условно называем «венозными симптомами». Они отлично справляются с такой задачей, но вот надеяться на большее не стоит.

Цели лечения

РВ и ТАЭ – сами по себе проблема сугубо косметическая (за исключением редкого осложнения, о котором я писал выше). И цель лечения – улучшить внешний вид. При этом следует помнить, что устранение «сеточек» – это всегда инвазивная процедура (лазер, склеротерапия), а любая инвазивная процедура с какой-то частотой приводит к побочным эффектам и осложнениям. Да, на устранении «сеточек» осложнения встречаются редко, а если и встречаются – эти осложнения приводят только к косметическим дефектам (нарушения пигментации кожи, кожные рубчики в местах воздействия, провоцирование новых «сеточек»). Серьезные осложнения – казуистика. Но общая логика такова: если вы ясно поняли, что «сеточки» не вредны вашему здоровью, не являются признаком системной проблемы с сосудами и не переходят в настоящий варикоз, а поняв это, перестали о них думать и беспокоиться – возможно, и не стоит пытаться их устранить. Вам нужно решить для себя, стоит ли бесполезная для здоровья косметологическая процедура тех минимальных рисков, которые ее сопровождают.

Если принято решение в пользу борьбы с «сеточками» – возможные побочные эффекты и осложнения нужно обсудить с тем врачом, который будет выполнять процедуры. Само собой разумеется, они должны быть указаны в информированном согласии на процедуру, которое подписывается перед ее проведением.

Основные методы устранения

Предотвратить появление «сеточек» мы не можем, соответственно, приходится бороться с ними по факту их появления. На сегодняшний день наиболее распространены три технологии устранения кожных сосудов. Причем все три технологии реализуются через один процесс: мы вызываем ожог этих мелких сосудиков, они претерпевают процесс фиброзной трансформации и, по большому счету, исчезают физически, рассасываются. Итак, три технологии – склерооблитерация (синоним – склеротерапия, химический ожог), лазерная чрескожная коагуляция (сжигаем красные клетки крови – эритроциты внутри сосуда, температурный ожог), радиочастотная коагуляция (по сути – электрокоагуляция с резистивным нагревом тканей, сосудик надо проколоть тоненькой проволочкой, на которую подается напряжение, температурный ожог). Наиболее распространены в мире методы лазерной коагуляции и склерозирование. В общем и целом, все три технологии весьма капризны и «операторозависимы». Это значит, что даже на самом дорогом и специализированном лазере доктор в начале пути будет получать результаты, уступающие результатам опытного специалиста с обычным шприцем в руках. С другой стороны, с опытом большинство специалистов нарабатывают определенные «хитрости», которые призваны несколько улучшить результаты и уменьшить риски осложнений. Улучшают ли? Если верить самим специалистам, то есть нам, флебологам, – улучшают. А если не верить – ни доказать, ни опровергнуть пользу различных особенностей техники применения того или иного метода невозможно, специальные исследования по огромному количеству таких мелких частных вопросов не проводятся почти никогда.

В удалении «звездочек» важную роль играет опыт врача. Самый современный лазер, используемый новичком, уступает простому оборудованию в руках опытного специалиста.

Конечно, деление способов устранения «сеточек» на три метода весьма условно. Для лазерной коагуляции могут применяться аппараты с разными длинами волн, разные энергетические режимы, системы дополнительного воздействия на кожу (охлаждение) и т. п. Это значит, что «лазер сеток» в одних руках и «лазер сеток» в других руках и в другой клинике могут быть, по сути, совсем разными процедурами, с различной эффективностью и рисками осложнений. Это же касается и склеротерапии. Различие в форме склерозантов (жидкий или в виде микропены), концентрации препарата, интенсивности и объеме его введения на каждой инъекции, тактики обработки вен (начинать с крупных, ретикулярных вен или, напротив, стараться не трогать ретикуляры, опасаясь спровоцировать парадоксальное появление новых телангиэктазов, так называемый мэттинг) определяют большое многообразие «модификаций» склеротерапии. Добавьте еще разные препараты для склерозирования, применение компрессионных бандажей или трикотажа после процедур, продолжительность компрессии – количество модификаций возрастет. А теперь попробуем совместить разные варианты лазерной коагуляции и разные варианты склерооблитерации – и получим невообразимое число способов устранения кожных вен. При этом, в общем и целом, обычно достигается приличный эстетический результат. Какой можно сделать из всего сказанного вывод? Невозможно выбрать наилучший метод устранения «сеточек» и «звездочек», пытаясь ориентироваться не только на отзывы и сообщения в Сети, но даже на данные профессиональной литературы. В профессиональной литературе нет весомых доказательств преимуществ отдельных методов косметической флебологии. А в непрофессиональных источниках крупицы фактических данных сильно искажаются маркетингом и заблуждениями. Лучшего метода просто не существует.

Иногда новые модификации видов лечения появляются или меняются не благодаря каким-то научным исследованиям, а в силу обстоятельств.

Это одна из глобальных проблем в медицине. Производство лекарств, аппаратуры и расходных материалов – это бизнес, производитель заинтересован в максимальных продажах своего продукта и, по мере возможностей, использует различные методы его продвижения. Нередко мы видим, что какая-то технология широко идет в массы, не имея внятного научного обоснования и оценки эффективности и безопасности. Весьма показательной была история продвижения световодов с радиальным (кольцевым) излучением для эндовенозной лазерной облитерации. Сначала они смогли захватить рынок, и лишь потом стали появляться исследования, говорящие об их преимуществах (причем довольно спорные).

Похожий пример продвижения технологии являет собой технология устранения ТАЭ и РВ CLaCS. В оригинале (автор метода – известный бразильский флеболог с японскими корнями Казу Мияки) это модификация склеротерапии концентрированной (70 %) глюкозой и чрескожной лазерной коагуляции лазером определенной длины волны, в определенном энергетическом режиме, с сопутствующим аппаратным охлаждением кожи, да еще с визуализацией поверхностных вен с помощью специального устройства футуристичного вида. Технология, если можно так выразиться, модная. Зарубежные и отечественные специалисты, взявшие ее на вооружение, демонстрируют на конференциях отличные результаты. По их субъективным ощущениям – это шаг вперед в эстетической флебологии. Однако у нас в стране не производится и не продается 70 %-ная глюкоза. И на заказ ее не сделать. И лазер можно купить очень дорогой, а можно немного дешевле, хоть и другого типа. И системы охлаждения кожи, и футуристичного вида устройства визуализации тоже часто стоят неприлично дорого. Да и энергетический режим, допустим, какому-то врачу не нравится. Но, предположим, какой-то врач хочет не отстать от времени и предложить своим пациентам CLaCS. Как выйти из положения? Он возьмет «стандартный» склерозант или менее концентрированную глюкозу, немного другой лазер, визуализатор и кожу охлаждать будет пакетами со льдом. Будет ли это CLaCS? Будет ли это хуже, чем CLaCS? Может быть, и нет, может быть, даже лучше. Проблема в том, это достоверно никому не известно, потому что неизвестна доля маркетинга и заблуждений как в оригинальной процедуре, так и в любых ее модификациях. Поэтому, мне кажется, решая вопрос «куда пойти лечиться», в косметической флебологии ориентироваться лучше не на метод, не на какую-то технологию, а на персоналии. Большой опыт работы конкретного специалиста с большей вероятностью обеспечит желаемый результат, чем особенности технологии. Проще говоря, нет «лучшего» метода устранения «сеточек» и «звездочек», а опыт специалиста является, пожалуй, ведущим фактором, влияющим на результат.

Опасности устранения

Если предметно рассматривать осложнения эстетических процедур, то, пожалуй, наиболее регулярно из побочных эффектов и осложнений встречаются нарушения пигментации кожи, мэттинг и некрозы кожи. Общий перечень осложнений намного больше, однако остальные случаются существенно реже и не играют значимой роли в оценке баланса «ожидаемая польза, эффект процедуры» / «риск нежелательных явлений и осложнений процедуры».

Из нарушений окраски кожи для склерооблитерации наиболее характерны гиперпигментации (коричневатые пятна и полоски над устраняемыми «сеточками»), после лазерной коагуляции возможны как гипер-, так и депигментации. В большинстве случаев гиперпигментации проходят в течение нескольких месяцев, однако иногда сохраняются до 1,5–2 лет, а в редких случаях может сформироваться стойкая остаточная гиперпигментация. И мы никогда не знаем, у кого это произойдет. Более того, отсутствие пигментаций после проведенной ранее склерооблитерации не гарантирует, что она не появится на повторных процедурах. Депигментации, по всей видимости, встречаются реже гиперпигментаций, но не склонны проходить со временем.

Мэттинг – это расширение новых кожных сосудов в зоне проведения склерооблитерации или лазерной коагуляции. Причины его появления достоверно неизвестны. «Красный» мэттинг нередко проходит сам, если сделать достаточно большой перерыв в проведении процедур по устранению «сеток». «Синий» мэттинг обычно требует обработки вновь появившихся сосудов, что затягивает лечение и прямо или косвенно удорожает историю борьбы с расширенными кожными венами.

Некрозы кожи – редкое, но регулярное событие. В зоне воздействия (неважно, каким методом) из-за локального нарушения кровообращения иногда формируется рана, которая может долго заживать, доставляя разные неудобства и болезненные ощущения. Если некроз очень поверхностный – он заживет без следа. Если не очень – на его месте формируется плоский кожный рубец в виде белесого пятна.

Когда лучше этим заняться и к кому обращаться

С медицинской точки зрения разницы нет. Раньше одним из определяющих факторов была необходимость длительное время носить компрессионный трикотаж или бандаж, что в летнее время не очень комфортно. В наши дни по многим направлениям флебологии снизились требования к силе компрессии (постепенно накапливаются данные, что компрессия не очень сильно влияет на ключевые исходы наших воздействий на вены) и ее продолжительности. Некоторые специалисты проводят устранение РВ и ТАЭ вообще без компрессии или накладывая компрессионный бандаж на несколько часов. В этом отношении препятствий к устранению «сеточек» в теплое время года нет. Обычно смущает другая проблема. Иногда несколько недель (а то и месяцев) после процедур общий вид «проклеенных» или запаянных вен даже хуже исходного. Организму требуется время на «рассасывание» запломбированных сосудов. В таких случаях можно испортить себе теплые летние дни необходимостью носить закрытую одежду. Если для вас это не значимый фактор – время года не имеет значения.

Кто занимается «сеточками» и «звездочками»? Так как этот вопрос нормативными документами не регламентирован, а проблема стоит на стыке специальностей, то лечением занимаются те, кто хочет (кому это интересно) и умеет (кто прошел определенное обучение и имеет необходимые условия и оборудование). Эти условия обычно сходятся или у флебологов, или у дерматологов (косметологов).

Резюме раздела по «сеточкам»

• Ретикулярные вены и телангиэктазы (РВ и ТАЭ) – массовое, распространенное явление.

• РВ и ТАЭ не являются стадией варикозной болезни.

• РВ и ТАЭ не приводят к осложнениям.

• РВ и ТАЭ не являются общим признаком неблагополучия сосудов в целом, их наличие – это как бы свойство нашей кожи.

• Методов профилактики появления РВ и ТАЭ не существует; в какой-то степени они обязательно будут появляться.

• Устранение РВ и ТАЭ – это всегда инвазивные процедуры; любые инвазивные процедуры обязательно с какой-то частотой вызывают какие-то нежелательные эффекты или осложнения.

• Нет «лучшей» технологии устранения РВ и ТАЭ.

• Эффективность и безопасность процедур по устранению РВ и ТАЭ в значительной степени зависит от опыта конкретного специалиста; при выборе места лечения лучше ориентироваться не на технологию, а на врача.

• Устранение имеющихся РВ и ТАЭ не препятствует появлению новых.

Настоящий варикоз

Факторы риска мифические и реальные

Количество мифов и стереотипов в этом вопросе просто колоссальное. Практически все (!) пациенты, начиная свой рассказ врачу о своих проблемах с ногами, указывают на работу сидя или стоя, наследственность, малоподвижный образ жизни, ношение «вредной» обуви с высокими каблуками. Бесконечное повторение одного и того же в разных источниках за многие годы сделало эти факторы привычными и очевидными провокаторами развития варикоза. Средства массовой информации и разного калибра блогеры и самопровозглашенные гуру здорового образа жизни и питания добавляют еще десятки других факторов риска: спорт и другие нагрузки с отягощением, запоры, прием гормональных контрацептивов, тепловые процедуры (баня), положение сидя «нога на ногу», тесные брюки и т. п. Один из опросов в Польше показал, что 17 % опрошенных женщин считали фактором риска развития варикоза эпиляцию горячим воском, а 11 % – пол с подогревом. Обычно за изобретением очередного фактора риска стоит довольно причудливый полет фантазии изобретателя, опирающийся на смутное представление о патофизиологии болезней вен и полное отсутствие понимания эпидемиологии (науки, позволяющей выявлять факторы риска заболеваний и т. п.). Скорее, даже не полет фантазии, а компиляция обрывков знаний, терминов, слухов и рассуждений. Например, в положении «нога на ногу» сосуды же пережимаются? Значит, кровь плохо оттекает и ниже пережатия вена подвергается нагрузке. Значит, рано или поздно она может не выдержать и растянуться – вот вам и варикоз. Логично? Наверное, так может показаться. Но на самом деле с точки зрения науки каждая фраза в этой цепочке лишена оснований, а простой логики совершенно недостаточно, чтобы установить причинно-следственные связи между фразами.

В отношении вредного влияния каблуков на вены клинических (эпидемиологических) исследований нет, но есть несколько экспериментальных исследований по влиянию высоты каблука на венозное давление в ногах. Данные этих исследований противоречивы: по одним данным, каблук снижал эффективность мышечного «насоса» голени и несколько снижал венозный отток. По другим – напротив, активизировал работу мышц голени, что снижало давление в глубоких венах при ходьбе в два раза лучше, чем при использовании обуви с плоской подошвой. Но даже если бы все исследования однозначно показали нам то, что каблук ослабляет функцию мышечного насоса голени, – этого недостаточно для заявления о вреде каблуков. Нужно доказать, что такое ослабление работы мышц действительно влияет на какие-то конкретные исходы в жизни пациента (появляются варикозные вены, развиваются хронические отеки и т. п.). Какая нам разница, какие там цифры давления, если и при тех, и при других никакой болезни и расстройства не возникает? Аналогично никаких научных данных о том, что тепловые процедуры (баня), положение сидя «нога на ногу», одежда, какие-то особенности питания, гиподинамия, горячий воск или пол с подогревом вредят венам, – нет.

Подойдем к этому вопросу с другой стороны. А какие факторы риска развития варикоза на сегодняшний день научно доказаны? Эпидемиологических исследований по хроническим заболеваниям вен немного, и изучить их совершенно не сложно. С разной степенью убедительности немногочисленные исследования представляют следующие факторы риска развития варикоза: возраст, семейный анамнез (пресловутая наследственность), женский пол, беременности, ожирение (по ожирению данные противоречивые).

Рассмотрим наследственность. Фактор, неплохо доказанный. Самым симпатичным исследованием по этому вопросу мне кажется работа наших финских коллег из Университета Тампере The Tampere Varicos Vein Study. Оно охватило более 6000 человек и, самое важное, было «продольным», то есть была прослежена судьба пациентов в течение какого-то времени (в данном случае – пять лет). Исходно распространенность варикоза среди людей с отрицательным семейным анамнезом (нет варикоза у родственников первой линии) составила 7 % среди мужчин и 22 % среди женщин. Среди людей с положительным семейным анамнезом (хотя бы у одного родственника первой линии – отца, матери, брата или сестры были варикозные вены) цифры были другие. Распространенность у мужчин составила 30 %, у женщин – 56 %. Как видим, варикоз довольно распространен и без «наследственности». При этом наследственность, конечно, является существенным фактором риска развития варикоза. Но, с другой стороны, наличие «плохой наследственности» совсем не является приговором и не означает обязательное развитие варикозного расширения вен. Любопытно, но по данным этого исследования при варикозе у мамы риск появления новых варикозных вен на протяжении пяти лет наблюдения повышался у дочери, но не у сына. Для сына риск появления новых варикозных вен немного вырастал только при наличии варикоза у обоих родителей.

Особенно хочется отметить, что для развития хронической венозной недостаточности (ХВН – отеки и/или трофические расстройства) пол и беременности факторами риска не являются, факторы риска ХВН – это возраст, семейный анамнез и ожирение. А вот «гормональные препараты» (имеются в виду препараты женских половых гормонов) не являются фактором риска ни для появления варикозных вен, ни для развития хронической венозной недостаточности. Контрацептивы некоторых типов являются фактором риска венозных тромбозов – это правда, но это совершенно другая история, не связанная с состоянием вен и наличием или отсутствием варикозной болезни и которую мы рассмотрим отдельно в другом разделе. Интересно, что менопаузальная гормональная терапия оказывает положительный (!) эффект при лечении венозных язв.

Диагностика варикозной болезни

Диагностика любого заболевания обычно основывается на изучении жалоб пациента, истории заболевания, оценке проявлений (осмотр и пальпация) и анализе лабораторных и инструментальных данных. В дальнейшем субъективные ощущения пациента я буду называть симптомами, а внешние признаки, которые может оценить врач, – проявлениями. В англоязычной профессиональной литературе это принятое деление: симптомы – это symptoms, а признаки, проявления – это signs, в русскоязычной профессиональной и популярной литературе нередко эти понятия смешиваются, и возникает некоторая путаница.

Венам НЕ вредит обувь на высоком каблуке, положение сидя «нога на ногу», особенности питания, занятия спортом с отягощением, баня, эпиляция горячим воском или пол с подогревом.

Что же нужно для диагностики заболеваний вен?

Жалобы. Некоторые хирурги даже не задают вопрос о том, что беспокоит пациента. Есть варикоз – надо оперироваться. А если неприятные, болезненные ощущения в ногах – главная причина обращения пациента к врачу, если его главная цель – избавиться от этих ощущений? В случае, когда симптомы были связаны не с венами, – они сохранятся, и возникнет вопрос – а зачем было потрачено время, деньги и зачем человек пошел на определенные риски, связанные с операцией, если проблема совершенно не решена? Типичный пример – синдром беспокойных ног. Этот синдром не имеет никакого отношения к сосудам, при этом даже в профессиональной среде в нем нередко винят вены. А распространен он достаточно широко. И схема вырисовывается такая: у одного пациента есть варикоз и есть типичный синдром беспокойных ног, который мешает пациенту нормально жить – обращение к врачу – поверхностный опрос жалоб (или отсутствие опроса) – операция – варикоз устранен, тяжелый дискомфорт в ногах остался. Удивительно, но его даже включили в перечень «венозных» симптомов в международный согласительный документ по венозной симптоматике от 2016 года. Вместе с тем синдром этот неплохо изучен, классифицирован, существуют алгоритмы его диагностики и лечения.

Опрос жалоб важен, еще важнее – вопросы не только «что» беспокоит, но и «как», «где» (в каких местах ног), «когда», «в каких ситуациях» и т. п. Нужна оценка характерных черт и закономерностей в симптоматике пациента, чтобы понять, вены это или нет, можно ли помочь и как лучше помочь. Но главное, жалобы пациента – это не диагностика. Они не являются важным диагностическим признаком заболеваний вен. Нам нужно понять, устранит ли болезненные ощущения наша коррекция венозной системы. И история заболевания важна в плане понимания перспектив, но основой диагностики тоже не является.

Анализы. Нет никаких анализов, которые помогли бы нам выявить варикоз или исключить его наличие. Нет никаких анализов, которые могут показать риск развития варикоза в будущем. Анализы флебологу не нужны. Разве что когда планируется операция – небольшой перечень предоперационных анализов, но не для диагностики.

Внешние проявления. Вот ключ к диагностике. Все просто: есть варикозные вены – это варикоз. Нет варикозных вен – нет варикоза. Варикозная болезнь – это расширение поверхностных вен, которое всегда (почти всегда) видно при осмотре. Исключение, пожалуй, одно – пациенты с ожирением. У них варикозные вены могут неплохо прятаться в подкожном жире, но наметанный глаз все равно различает отдельные выпуклости над петлями и изгибами варикозных вен. Это важнейшее положение, которое может помочь избежать ненужных вмешательств. Поясню этот аспект ниже, в пункте про инструментальную диагностику.

Ультразвуковое исследование вен и другие инструментальные методы. Во флебологии используют разные инструментальные методы, есть даже МРТ-венография и внутрисосудистое (!) ультразвуковое исследование, когда специальный ультразвуковой датчик вводят в сосуды и сканируют их изнутри. Но 90 %, нет – 99 % диагностических вопросов разрешаются при обычном ультразвуковом исследовании.

В назначениях и направлениях можно увидеть разные названия ультразвуковых исследований: допплерография, УЗАС, УЗДАС, УЗДГ, дуплексное сканирование, триплексное сканирование и др. Но по большому счету есть только два типа ультразвука вен. Первый – слепой метод (допплерография и ее синонимы, например УЗДГ – это и есть ультразвуковая допплерография): сосуд на экране мы не видим, датчик ставится в проекцию сосуда, и оценивается звуковой сигнал от проходящей крови. Экрана может не быть, либо на экран выводится кривая звуковой волны. Это исследование очень малоинформативно и в настоящее время практически не применяется. Второй метод – когда основой исследования является изображение сосудов (B-режим), а конкретный сосуд можно дополнительно изучить наложением одного или даже двух дополнительных режимов (допплер, «энергетический допплер», цветовой допплер). Тогда в целом получится сочетание двух или трех режимов, отсюда и название: дуплексное – это два режима, триплексное – три. Но качество исследования и его результативность зависят не от количества режимов, а от компетенции врача. Опытному специалисту часто достаточно базового В-режима, чтобы получить всю необходимую информацию. Для этого достаточно самого простого ультразвукового аппарата.

Для планирования и контроля лечения варикоза компетентному врачу достаточно самого обычного ультразвукового аппарата.

Так вот. Мы все знаем, что по венам ног кровь должна вернуться к сердцу, то есть в ногах, в общем и целом, кровь по венам должна двигаться вверх. Это направление поддерживают венозные клапаны. В больных расширенных венах с несостоятельными клапанами можно наблюдать движение крови в обратную сторону – рефлюкс. В международном согласительном документе по ультразвуковой диагностике заболеваний вен предлагается единственный критерий «патологичности» рефлюкса – продолжительность более 0,5 с. Если меньше – рефлюкс «физиологический» (небольшой сброс крови за время закрытия створок клапанов). А если рефлюкс длится 0,49 с? Конечно, это очень условный критерий. Мы имеем право признать рефлюкс патологическим, гемодинамически значимым (влияющим на кровообращение и состояние тканей), только если этот рефлюкс вызывает существенную «перегрузку» нижележащих вен, вен в той зоне, куда он распространяется. А что является практически обязательным признаком такой перегрузки? Конечно, расширение вен и их варикозная трансформация. Но варикозные вены мы видим и без УЗИ. То есть для диагностики значимой проблемы ультразвуковое исследование не требуется. Напротив, если рефлюкс не связан с формированием варикозных вен, то его параметры не имеют значения. Сам по себе рефлюкс не является болезнью, не несет рисков осложнений и даже не является предвестником формирования варикоза. Человек может прожить с рефлюксами в каких-то венах долгую и счастливую жизнь – а болезнь так и не появится. И не поставь мы на ногу датчик УЗИ – и знать бы не знали, что там есть какие-то рефлюксы. И в реальной практике нередко встречаются ситуации, когда на УЗИ определяется продолжительный, намного дольше 0,5 с, рефлюкс, а болезни нет. Что делать в такой ситуации? Можно оценить ситуацию в динамике. Если это действительно начало болезни – картина будет меняться. И нужен хороший интервал времени, чтобы достоверно убедиться в происходящих изменениях, год-два. Оценка в динамике кажется логичной, но это очень спорный подход. Допустим, на первом исследовании мы увидели венозный сегмент с рефлюксом диаметром 5 мм. А через год при измерении диаметра получили 7 мм. В полтора раза больше, вроде бы существенные изменения. Но представим себе, что на первое исследование пациент пришел с утра, хорошо выспавшись, после легкой утренней пробежки – он и его вены в отличном тонусе. А на второе исследование пациент попал после изнуряющей рабочей смены, в которой он долгие часы провел малоподвижно и стоя. Никакого тонуса, вены его «в прострации» и максимально расширены. Вот и изменение диаметра. Реального прогрессирования, может быть, и нет, мы же, неверно истолковав данные, выносим вердикт: болезнь прогрессирует, надо оперироваться. Куда более надежен другой подход. Не ходить к флебологам или на ультразвуковое исследование для мониторинга состояния вен, не тратить зря свое время и средства. Но при появлении в зоне интереса чего-то похожего на варикозные вены, варикозные узелки – идти к специалисту и проводить прицельную проверку.

Ультразвуковое исследование не очень нужно для диагностики варикозной болезни. Но оно крайне необходимо для определения источников патологического рефлюкса, оценки особенностей анатомии и параметров вен конкретного пациента при планировании лечения. Подводя итог, можно сказать: УЗИ не требуется для диагностики, но обязательно для планирования, проведения и контроля результатов лечения.

Значение для здоровья. Цели лечения варикоза

Нужно ли лечить варикоз? Размышляя над этим вопросом, нужно рассмотреть четыре основных мотива для лечения варикоза.

• Косметический.

• Устранение венозных симптомов.

• Защита от тромбозов.

• Защита от трофических расстройств, трофических язв.

Точнее сказать, обсуждая какое-то вмешательство (любого характера – таблетка, мазь, компрессионный трикотаж, операция), следует взвесить ожидаемую пользу от этого вмешательства и риски и обременения, связанные с самим вмешательством. Поэтому в разговоре с врачом надо обсудить вопрос, а зачем именно вам лечить варикоз, каковы цели этого лечения. От этого будет зависеть и выбор метода, и оценка баланса «польза/риск».

Косметическая цель – устранить некрасивые варикозные вены. Это может быть основной и даже единственной целью обращения к врачу и мотивом для лечения. Высокие требования к косметике определяют некоторые особенности лечения. Например, в ряде случаев для устранения варикозных узлов лучше использовать минифлебэктомию (удаление вен через проколы кожи иглой, без разрезов), а не склерооблитерацию, которая может оставить после себя стойкие пигментации кожи. Следует заметить, что устранение варикозных вен и «источника» варикоза очень редко приводит к ослаблению интенсивности или исчезновению «сеточек», даже если они расположены на «ветвях» варикозного дерева. Поэтому, если варикозных узелков почти нет, а основную косметическую проблему составляют «сетки» – устранение варикоза не улучшит существенно внешний вид. Нередко пациент надеется на регресс трофических расстройств – выраженного потемнения кожи в нижних отделах голеней. И он иногда действительно происходит, однако предсказать такой регресс невозможно и сильно надеяться на него не стоит. Все-таки при наличии трофических расстройств косметика – не на первом месте.

Устранение венозных симптомов. Нередкая ситуация: пациент приходит к врачу с какими-то жалобами на ноги (болят, отекают, тяжесть, жжение и покалывание и многое другое). У пациента есть варикоз, и он невольно увязывает свои симптомы с имеющимся варикозным расширением вен. Соответственно, он надеется, что после устранения варикоза ногам станет легче. Делается операция – а все симптомы остались! В чем причина? Во-первых, понятие «венозных» симптомов очень условно. Например, боль. Иногда сказать, являются ли боли в ногах следствием варикоза, просто невозможно. И если симптомы имеют иную причину, устранение варикоза, конечно, их не уберет. Во-вторых, в некоторых исследованиях показано, что устранение варикозных вен и нормализация работы венозной системы не устраняет даже те симптомы, которые исходно считались «венозными». В ряде случаев можно достаточно надежно предсказать, уйдут ли симптомы после устранения варикоза. Мы судим об этом по второстепенным признакам. Например, если болевые ощущения локализованы точно в зоне расположения варикозных вен и проходят в положении лежа – шансы на успех высоки, если же боли жгучего характера и локализованы по задненаружной поверхности бедер – шансы почти нулевые, такие боли характерны для неврологических расстройств и совершенно нетипичны для сосудистой патологии. В целом я бы сказал, что лучше не считать борьбу с венозными симптомами главной целью вмешательства. Уйдут – получим приятный бонус от решения других задач, не уйдут – мы исключили венозную природу симптомов и можно сосредоточиться на поиске истинной причины.

Удаление варикоза не всегда избавляет от болей, которые изначально считались «венозными». Следует продолжать искать их истинную причину после операции.

Еще одно важное рассуждение в отношении симптоматики и выбора способов лечения. Если симптомы – главная проблема пациента и его не интересуют другие проблемы, ассоциированные с варикозом (косметический дефект, риск тромбоза, риск трофических расстройств), то нередко, даже не трогая варикоз, можно улучшить жизнь пациента консервативными методами – флеботропными препаратами. Если цель лечения – устранение симптомов, то устранение варикоза не обязательно и не всегда целесообразно.

Защита от тромбозов. Этот мотив всегда рассматривается как один из наиболее важных в лечении варикозной болезни. Доводы противников активного лечения обычно звучат примерно так: «У меня дед (сосед, коллега по работе и т. п.) всю жизнь с варикозом прожил, и ничего не случилось». Действительно, можно прожить жизнь с варикозом и не столкнуться с таким осложнением, как тромбоз варикозных вен (в профессиональной русскоязычной литературе его обычно называют варикотромбофлебитом). Каковы же шансы столкнуться с варикотромбофлебитом у носителя варикоза и каковы могут быть последствия? Приведу несколько цифр: тромбоз варикозных поверхностных вен встречается в 10 раз чаще, чем тромбоз неварикозных; частота развития тромбоза при варикозной болезни оценивается в разных источниках в 5–59 %. Большой разброс, он связан с особенностями исследований и с различиями в анализируемых группах пациентов. Но в целом можно сказать так: варикотромбофлебит – нередкое осложнение варикозного расширения вен. При этом частота распространения поверхностного тромбоза на глубокие вены по оптимистичным оценкам составляет около 10 %, а частота развития симптоматической (то есть с явными внешними проявлениями) тромбоэмболии лежит в интервале 2–13 %. Следует отметить, что варикотромбофлебит развивается и при «большом» варикозе, и при не очень выраженном, в небольших варикозных венах.

Одна из самых обсуждаемых тем в отношении тромбофлебита – риск этого осложнения во время беременности. От оценки этого риска зависит наша позиция в вопросе, оперировать варикоз до планируемой беременности или после. Сторонники активной тактики резонно говорят о снижении риска варикотромбофлебита у беременной. Противники приводят данные о том, что риск тромбофлебита при беременности и связанные с ним опасности сильно преувеличены и не превышают рисков собственно лечения варикоза. Например, по данным масштабного британского исследования (проанализированы материалы более 70 000 историй родов), у беременных с варикозной болезнью вероятность варикотромбофлебита составляет примерно 0,1 %. Но сам по себе тромбофлебит не опасен, он нас интересует больше в отношении развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Частота ТГВ и ТЭЛА как осложнения развившегося тромбофлебита – 0,01 % и 0,001 % соответственно. Много это или мало? Вопрос имеет смысл только в сравнении с частотой подобных по тяжести осложнений лечения варикоза. Риски болезни выше рисков лечения – имеет смысл лечить. Ниже – скорее стоит воздержаться от лечения. А риски серьезных осложнений лечения варикоза – примерно такого же порядка, если не выше.

Попробую описать проблему венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при беременности немного по-другому. Любая беременная, даже совершенно здоровая, может столкнуться с ВТЭО. Риск возникновения такой проблемы у здоровой беременной является популяционным риском, и он очень мал. Но на популяционный риск могут накладываться дополнительные факторы риска (хронические заболевания, тромбофилии, особенности беременности – например, многоплодная беременность, ожирение, возраст и т. п.). Так вот, наличие варикозного расширения является тем самым дополнительным (не основным) фактором риска развития ВТЭО. Оперируя варикоз до беременности, мы устраняем не риск ВТЭО в целом, а только этот небольшой «довесок» в общей группе. В отечественных и ряде авторитетных зарубежных рекомендаций по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии варикозное расширение вен относится к «малым» дополнительным факторам риска развития ВТЭО. Весьма показательно, что профилактика тромбозов с помощью антитромботических средств (например, низкомолекулярных гепаринов) предлагается во время беременности только при наличии трех и более «малых» факторов риска, а в послеродовом периоде – при наличии двух и более. Подробнее – в разделе «ТГВ и беременность (текущая и планируемая)», главы по тромбозам глубоких вен.

– Риск варикотромбофлебита и его последствий при беременности существует, но нередко сильно преувеличивается; в некоторых ситуациях этот риск может быть сопоставим с риском осложнений самого вмешательства.

– Помимо риска тромбофлебита, следует учитывать риск существенного прогрессирования варикозного расширения вен на фоне беременности.

– Наличие варикозного расширения само по себе не может быть достаточным основанием всегда предлагать плановое оперативное лечение (даже малоинвазивное) до наступления планируемой беременности.

Защита от трофических расстройств, трофических язв. В отношении оперативного лечения трофических расстройств и венозных язв нас интересуют три вопроса:

1. Если есть варикоз, а трофических расстройств еще нет – предотвращает ли операция их развитие.

2. Если есть трофические расстройства (потемнение кожи или уплотнение кожи и подкожной клетчатки), но еще нет язвы – предотвращает ли операция ее развитие.

3. Если есть открытая язва – помогает ли операция ее заживлению.

4. Если язва зажила – предотвращает ли операция ее рецидив.

В данном случае под операцией имеется в виду любое инвазивное лечение – и классическая, и термооблитерация (лазерная или радиочастотная), и склерооблитерация. Причем речь идет не об операции или лечении в целом, а о совершенно конкретной технической задаче: устранении патологического вертикального сброса крови (рефлюкса) в зону расположения трофических расстройств. Как ни странно, до недавнего времени не было убедительных данных, что раннее оперативное лечение с устранением источника варикоза (точнее, устранение патологического обратного сброса крови по больной поверхностной вене) ускоряет заживление трофических язв. И профессиональное сообщество вынужденно осторожничало в этом вопросе, хотя на уровне личного опыта многие понимали, что нужно только качественно в нем разобраться. Весной 2018 года опубликованы результаты рандомизированного исследования (the Early Venous Reflux Ablation (EVRA) trial), подтвердившие ожидания флебологов. Теперь по совокупности исследований в этой сфере достаточно ясно показано, что устранение патологического вертикального рефлюкса снижает риск развития язвы, ускоряет ее заживление, снижает риск рецидива после заживления.

Возможна ли профилактика?

Возможна ли профилактика заболеваний вен?

Если мы говорим о нетромботических болезнях – ретикулярные вены и телангиэктазы («сеточки» и «звездочки»), варикозное расширение вен – и вы хотите короткий ответ, то, увы, нет. Это может возмутить, ведь мы регулярно слышим об укреплении сосудов, о специальных «венозных» препаратах, рынок наполнен и переполнен различного рода мазями, лекарствами, БАДами, не говоря о десятках, если не сотнях различных методик оздоровления вен с помощью комплексов упражнений и чудо-аппаратов. Еще раз, есть ли какие-то средства/способы, доказавшие свою способность предотвращать появление «сеточек» и варикозных вен? Нет. Именно поэтому ни в одном качественном профессиональном руководстве вы не встретите такого раздела или главы. Кстати, если вы внимательно посмотрите инструкции к продаваемым на рынке лекарственным средствам, то увидите, что нигде не сказано о профилактике заболеваний вен. Обычно говорится либо о некоем улучшении микроциркуляции, каком-то неопределенном защитном действии, изменении разнообразных параметров (стабилизация мембран, снижение проницаемости, уменьшение венозной емкости и повышение эластичности сосудов). Я не сомневаюсь, что влияние на эти параметры венозных препаратов доказано. Беда в том, что никому (в том числе разработчику препарата) неизвестно, а как это влияет на конечное звено – на появление и развитие собственно болезни вен. Можно каким-то препаратом достоверно улучшать «тонус» вены (то есть влиять на работу мышечных слоев стенки), а выяснится, что организму это не нужно, потому что развития варикоза не предотвращает, а может быть, и вредно – ну нельзя же, в самом деле, держать вены в постоянном напряжении, им, наверное, иногда нужно и расслабляться? Любопытно, что не существует никаких общепринятых единиц измерения пресловутого тонуса и даже норм диаметров вен.

У одних препаратов в показаниях честно и четко указывается что-то вроде такого: показан для терапии симптомов заболеваний вен. У других может быть сказано иначе: показан для профилактики и симптоматического лечения венозной недостаточности. Вроде бы звучит профилактика? Но профилактика венозной недостаточности – это совсем не профилактика развития болезней вен! В чем тут хитрость? Симптомы «венозной недостаточности» – это отеки и разные неприятные ощущения в ногах, связанные с заболеванием вен. И многие флеботропные средства неплохо с ними борются. Получается, что наличие каких-то неприятных ощущений в ногах (а они к концу дня есть у многих из нас) при наличии «сеточек» (а они в той или иной степени есть у большинства) является законным основанием к назначению препарата. Но к профилактике развития болезней вен это не имеет никакого отношения.

Если немного утрировать, я бы описал ситуацию с профилактикой болезней вен так. Если вена здорова и структурно полноценна, укрепить ее дополнительно невозможно. Если структурный дефект есть, то исправить его или компенсировать «тренировкой» вены не удастся.

Возможности консервативного лечения

Таблетки

На сегодняшний день медицина располагает внушительным арсеналом различных лекарственных средств, применяемых в лечении заболеваний вен. В целом эту группу принято называть «венотоники», «веноактивные» или «флеботропные» средства. Как положено при рассмотрении целесообразности применения лекарств, попробуем в общих чертах оценить баланс пользы и риска их использования, а затем рассмотрим отдельные препараты более подробно.

Какую пользу может принести прием флеботропных препаратов? Флеботропные средства способны устранять/предотвращать некоторые неприятные симптомы в ногах и некоторые отеки.

Каковы риски приема флеботропных средств? В общем и целом – это безопасная группа препаратов. Побочные эффекты нередки, но в подавляющем числе случаев это «желудочный дискомфорт». Серьезное осложнение (развитие агранулоцитоза) описано только для добезилата кальция, который у нас при заболеваниях вен назначают крайне редко. Я такого назначения от российских флебологов вообще не встречал. Вместе с тем в Кохрейновском обзоре (а это один из самых серьезных и взвешенных обзоров) эффектов флеботропных средств отмечается, что достоверно мы можем судить о безопасности венотоников только на коротких сроках приема и наблюдения. Кроме того, в силу изъянов клинических исследований таких препаратов, редко встречающиеся осложнения могут просто выпадать из поля зрения исследователей, и мы можем о них не знать, то есть не связывать какое-то осложнение с приемом флеботропного средства.

Коротко можно подвести итог оценки баланса пользы/риска таким образом: флеботропные средства безопасны, но и польза от них не очень велика – устранение «венозных» симптомов и, в некоторых ситуациях, отеков.

К вышесказанному есть одно важное замечание. В идеале эффективность препарата должна оцениваться в отношении конкретного симптома, который мы расцениваем как «венозный». Ниже я представлю таблицу по основным флеботропным средствам и их эффективности. Это несколько модифицированная мной таблица из «Российских рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний вен» от 2018 года.

Важно понимать, что, хотя эффективность венозных препаратов как симптоматических средств в целом доказана, поможет ли препарат конкретному человеку и столкнется ли он с побочными эффектами, невозможно установить без пробной терапии. В некоторых зарубежных руководствах флеботропные средства предлагается применять в качестве альтернативы компрессионному трикотажу тогда, когда трикотаж слишком обременителен, например в жаркое время года. Допустим, вы знаете, что вашим ногам существенно лучше, когда при длительных ортостатических нагрузках (вы много сидите или стоите на работе) вы используете компрессионные гольфы. Но летом вам носить гольфы целый день невыносимо тяжело. Можно провести пробный прием какого-то флеботропного препарата и оценить свои ощущения. Не помогает – не тратьте средства на ненужные лекарства. Помогает – хорошо, у вас есть палочка-выручалочка на летнее время, можно при желании ее использовать.

Довольно часто возникают вопросы по поводу приема флеботропных средств во время беременности. Для большинства препаратов разрешен прием во 2-м и 3-м триместрах. Правда, следует отметить, что исследования по безопасности таких лекарств были очень ограничены по масштабу, качеству и количеству. С учетом очень незначительной пользы от приема при отсутствии железобетонных долгосрочных свидетельств безопасности лично я никогда не назначаю венотоники беременным, а для борьбы с симптомами предлагаю пользоваться трикотажем либо облегчающими процедурами – самомассаж, контрастный душ.

Таблица 1

++ высокий уровень доказательств эффективности

+ средний и низкий уровень доказательств эффективности

пустое поле – нет доказательств эффективности

И последняя сфера применения флеботропных средств – возможна некоторая польза в лечении больших и длительно не заживающих венозных язв. Однако важно ясно понимать – таблетками венозную язву не вылечить. Только при правильном базовом лечении (операция, специальная обработка язвы или применение специальных раневых покрытий, компрессионная терапия) флеботропы принесут небольшую пользу. Но и без них при адекватном лечении язва заживет.

– Флеботропные средства не являются средством профилактики появления ХЗВ (варикоза или ТАЭ/ретикулярных вен).

– Нет данных, что прием флеботропных средств способен остановить или замедлить прогрессирование ХЗВ.

– Флеботропные средства не защищают от развития тромботических осложнений ХЗВ.

– Флеботропные средства способны устранять некоторые неприятные симптомы в ногах и некоторые отеки.

Мази

Местные средства у нас очень популярны. Мне кажется, я не встречал в своей практике пациентов с варикозом, которые хотя бы раз не попробовали помазать ноги каким-то лекарственным или псевдолекарственным снадобьем. Многие делают это регулярно. Нередко мази применяются и без существенных проблем с ногами – «для профилактики». Обычно, чем тяжелее проблема, тем большее разнообразие средств испробовано и тем богаче фантазия в их применении.

Вы можете удивиться, но в наиболее авторитетных зарубежных руководствах (например, рекомендации по лечению заболеваний вен от Европейского общества сосудистых хирургов или 700-страничное руководство от Американского венозного форума) местные средства не упоминаются совсем. Очевидно отношение профессионального сообщества к местным средствам, и оно не случайно. У нас нет никаких серьезных оснований считать, что местные средства приносят какую-то существенную пользу при заболеваниях вен или способны быть средством профилактики их развития. В отечественных рекомендациях указано, что местные средства могут помочь для быстрого купирования неприятных симптомов в ногах, и особо отмечается, что такой эффект, вероятнее всего, связан не с входящим в состав препарата лекарственным средством, а с влиянием самомассажа, эфирных компонентов мазей и т. п.

Мази и гели, предназначенные для применения при заболеваниях вен, лишь устраняют неприятные ощущения в ногах и не являются средством профилактики осложнений варикоза.

Могут ли местные средства навредить? Наиболее широко применяются препараты с гепарином или теми же компонентами, что используются для изготовления таблеток – венотоников (рутозиды, флавоноиды). Они еще безобиднее, чем флеботропные препараты. Серьезных побочных эффектов не описано. Из встречающихся самый частый вариант – это локальная реакция на препарат, по типу контактного дерматита. Хуже обстоят дела в случае активного применения мазей в лечении венозных язв. Очень популярно использование средств с антибиотиками в составе, вместе с тем пользы от них в лечении язв нет, а риски развития местных аллергических реакций и тяжелых околоязвенных дерматитов существенно возрастают. На вопрос про мази своим пациентам я обычно предлагаю делать все то же, что и с мазью, но заменив ее на какое-то приличное средство по уходу за кожей. И эффект самомассажа сохраняется, и никаких побочных эффектов.

Резюме: местные средства (любые мази или гели – содержащие гепарин, противовоспалительные, многокомпонентные – «Лиотон», «Вольтарен», «Кетонал», «Фастум-гель», «Быструм-гель» и им подобные) не приносят никакой пользы в лечении хронических заболеваний вен, за исключением облегчения неприятных симптомов в ногах, и могут быть заменены обычными средствами по уходу за кожей.

Трикотаж

Сразу хочу заявить, что я очень люблю (как специалист) компрессионный трикотаж. Роль компрессионного трикотажа в лечении заболеваний вен сложно переоценить. Но должен отметить, что это регулярно происходит. Компрессионный трикотаж во флебологии – отличная иллюстрация того, как хорошая и полезная идея в некоторых ситуациях доводится до абсурда.

Почему трикотаж вытеснил бинты

Когда-то компрессионного трикотажа у нас не было, и при необходимости мы пользовались компрессионными бинтами. Когда я начинал работать в общей хирургии, в обязательном порядке перед плановой операцией врач бинтовал пациенту ноги для профилактики тромбозов глубоких вен. Носить бинты в повседневной жизни – сомнительное удовольствие, но при непродолжительном применении – вполне приемлемое. А вот если компрессия нужна ежедневно и надолго – бинты могли довести до депрессии. Еще одна проблема бинтов – сложно создать нужное давление. На одном из международных сосудистых тренингов в секции по компрессионной терапии регулярно проводится показательный эксперимент. Опытным докторам из разных стран предлагается наложить компрессионный бандаж под определенную задачу на конечность с закрепленными датчиками давления. Разброс получаемых результатов – колоссальный, а воспроизводимость – очень низкая. То есть даже тот доктор, который лучше всех наложил бандаж, повторить это регулярно не может.

К счастью, добрые люди придумали и начали производить компрессионный трикотаж, и он почти вытеснил применение эластичных бинтов из медицинской практики. Почему? Во-первых, удобство – удобство и в ношении, и в уходе за изделиями. Во-вторых, это предсказуемый эффект. Если компрессионный трикотаж правильно подобран по размеру и соответствует определенным стандартам – он будет оказывать на ногу именно то давление, которое указано на упаковке (конечно, в определенном диапазоне значений). Более того, с помощью трикотажа можно создать градиент давления – внизу больше, вверху меньше.

Создание градиента давления призвано улучшить венозный отток из конечности. Долгое время эффект создания градиента давления считался одним из важнейших достоинств компрессионного трикотажа. Но в последнее время появились данные, что циркулярное сдавление мышечного массива голеней может быть эффективнее в усилении венозного оттока, чем создание градиента по ходу всей конечности. Мышцы голеней работают как насос по перекачке крови, бандаж на уровне мышц создает нерастяжимый кокон, внутри которого мышцы при сокращении более интенсивно сдавливают вены, чем без него. Тем не менее пока что «классический» компрессионный трикотаж – это своего рода стандарт компрессионной терапии.

Стандарты трикотажа

Существует большое количество разных стандартов основных параметров компрессионного трикотажа как именно компрессионного медицинского изделия. В разных странах эти стандарты могут существенно различаться, а во многих их просто нет. Например, в России: у нас нет своего стандарта по компрессионным изделиям. В Европе была предпринята попытка создать единый стандарт, которая успехом не увенчалась. Однако несколько стран, на территории которых находятся крупнейшие европейские производители компрессионного трикотажа, смогли договориться и приняли в качестве общего немецкий стандарт RAL 387. Этот стандарт весьма детально описывает характеристики продукта, начиная от упаковки и заканчивая собственно компрессионными свойствами изделия, а предприятия, получившие сертификат этого стандарта, регулярно подвергаются серьезным проверкам. Что в результате? Вы можете приобрести изделие данного стандарта любого сертифицированного производителя в любой стране, где он производится или продается, – и вы получите нужное давление с правильным профилем, не говоря о высоком качестве материалов и изготовления.

Российская профессиональная ассоциация флебологов (АФР) рекомендовала и рекомендует использовать трикотаж этого стандарта. На сегодняшний день такой трикотаж хорошо доступен на нашем рынке. В Россию в наши дни поставляется трикотаж стандарта RAL шести производителей: Bauerfeind (Германия), BSN-Jobst (Германия), Medi (Германия), OFA Bamberg (Германия), Sigvaris (Швейцария), Venosan (Швейцария). Сегодня, если выбирать между изделиями в рамках этого стандарта, я бы ориентировался на доступность, стоимость и тактильные ощущения – имеет смысл (если есть возможность) сходить и попробовать изделия на ощупь.

Что в России

В ортопедических салонах и аптеках представлен большой выбор трикотажа от производителей, не имеющих сертификата стандарта RAL, – и отечественного производства, и импортного. Может ли он быть не хуже? Может. Но я такого не встречал. Более того, известна история, когда некоему предприятию в Европе, выпускающему компрессионные изделия стандарта RAL, было заказано производство трикотажа попроще и подешевле. И хотя этот трикотаж не соответствовал стандарту RAL и серьезно уступал по параметрам «настоящему», на упаковке в России появился символ стандарта! Впрочем, если есть сомнения, то конкретного производителя и марку трикотажа в любой момент можно проверить на официальном сайте RAL. Я крайне негативно отношусь к трикотажу не стандарта RAL из-за удручающе низкого качества. Да, он дешевле, но, как говорится, мы не настолько богаты, чтобы покупать дешевые вещи. С высокой вероятностью это будут зря потраченные средства и придется приобретать новый трикотаж. Одно название, что это компрессионные изделия. Лично у меня наибольший опыт применения, и опыт позитивный, трикотажа компании Medi. Причем это касается не только «обычного» компрессионного трикотажа для ног, но и компрессионных рукавов и перчаток для рук (нужны при лечении лимфедемы и посттромботического отека верхних конечностей), а также регулируемых компрессионных систем типа CircAid. В какой-то мере трикотаж Medi я воспринимаю как некий эталон, хотя дело не в исключительности. Это один из первых брендов компрессионных изделий, который стал массовым в России, стал широко доступен врачам и пациентам и всерьез изменил компрессионную терапию.

Компрессионный трикотаж должен соответствовать международному стандарту RAL. Любую марку и производителя можно проверить на официальном сайте.

Компрессионный клуб

В сфере применения компрессионных изделий не меньше мифов и стереотипов, чем в других областях медицины. Научные данные по компрессионной терапии консолидируются в профессиональных рекомендациях по тем или иным клиническим разделам (например, главы по компрессионной терапии есть в различных рекомендациях по лечению заболеваний вен, рекомендациях по лечению заболеваний лимфатической системы, практически во всех рекомендациях по хирургическому лечению тех или иных патологий, даже в рекомендациях по профилактике и лечению венозных тромбозов и ТЭЛА). То есть отдельных рекомендаций по компрессионной терапии по всем возможным случаям – нет. Что касается заболеваний вен, то дополнительно можно отметить существование Международного компрессионного клуба (International Compression Club) под эгидой Международного союза флебологов. Эта организация регулярно проводит анализ накопившихся научных данных по применению трикотажа, описывает основные сферы его применения и направления дальнейшего изучения. Но так как научные данные одни на всех, в разных рекомендациях по одному и тому же клиническому вопросу мы найдем примерно одни и те же советы. Небольшой обзор научных данных по компрессионной терапии я и предлагаю вашему вниманию ниже.

Нет исследований, что компрессионный трикотаж предотвращает развитие варикоза, появление ретикулярных вен или телангиэктазов. Если вена имеет предрасположенность к варикозу, он проявится.

Трикотаж как профилактика развития варикоза

Трикотаж не является средством профилактики развития варикоза, появления ретикулярных вен или телангиэктазов. То есть, если вене «суждено» стать варикозной – она ею станет. Я нередко вижу ситуации, когда беременным назначают компрессионный трикотаж «для профилактики». Особо ответственные лица из числа беременных героически неукоснительно выполняют рекомендации, нося компрессионные чулки все лето и превращая свою жизнь буквально в пытку, притом что пользы от этих мучений нет никакой.

За применением трикотажа в качестве профилактического средства стоит представление, что трикотаж как бы поддерживает, «поджимает» поверхностные вены. Это представление ошибочно. К настоящему времени проведено несколько исследований, позволивших воочию оценить влияние компрессии на диаметр поверхностных вен с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Что выяснилось? Компрессия с силой 20 мм рт. ст. с помощью трикотажа практически не меняла диаметр поверхностных вен. Даже компрессия в 70 мм рт. ст. в положении стоя мало влияла на диаметр поверхностных вен, существенно меньше, чем на диаметр глубоких. Напомню, что компрессионный трикотаж 2-й степени компрессии оказывает давление на лодыжке в диапазоне 20–30 мм рт. ст. В дополнение к этому отмечу, что нет никаких исследований, подтверждающих предположение о возможном профилактическом действии трикотажа.

Трикотаж как профилактика прогрессирования варикоза

Нет никаких данных о том, что трикотаж способен замедлить прогрессирование уже имеющегося варикоза. Но в этом вопросе отношение к трикотажу у меня немного другое. Допустим, у пациента есть варикоз, но, в силу обстоятельств, он не может пройти радикальное лечение и от варикоза избавиться. Или женщина вошла в беременность, уже имея варикозное расширение вен. Трикотаж является единственным средством, которое имеет хоть какие-то шансы минимизировать прогрессирование. Поэтому, если ношение трикотажа для пациента не слишком обременительно – я его все же порекомендую. К «сеточкам» это, конечно, отношения не имеет.

Трикотаж для беременных

Другое направление применения компрессионных изделий – защита от тромбозов. Польза компрессионной терапии для профилактики тромбозов в самых разных ситуациях доказана, однако и в этом вопросе есть свои особенности. Например, для профилактики тромбозов глубоких вен после каких-то плановых операций или при длительной иммобилизации (например, человек лечится в больнице и находится на строгом постельном режиме) более эффективны активные механические системы: специальная помпа на стопу или голень или автоматическая подставочка под стопу, которая заставляет ее сгибаться и разгибаться и тем самым «подключает» мышечный насос голени. Другая особенность. Широко распространена практика назначения на роды так называемого «госпитального» трикотажа – чулочки белого цвета. Определенная логика в этом есть, но она совершенно ошибочна. Госпитальный трикотаж имеет низкий коэффициент жесткости. Он не может «сопротивляться» давлению изнутри и ориентирован на практически обездвиженных пациентов, которые ногами шевельнуть не могут. К родам это, конечно, не относится. Да и вообще применение трикотажа в родах – это, скорее, традиция, а не выработанная в клинической практике мера защиты. Если по каким-то причинам беременная находится в группе повышенного риска венозных тромбоэмболических осложнений, тут не о трикотаже в первую очередь нужно думать, а о правильном режиме лекарственной профилактики тромбозов и максимально ранней активизации после родов (вставать, ходить). Плюс необходимость покупки дополнительного изделия. В моем представлении при необходимости компрессии можно и нужно в качестве компрессионных изделий на роды или на кесарево сечение использовать трикотаж повседневной носки. Готовить специально его не нужно, достаточно, чтобы он был чистым. При наличии сменной пары трикотажа – это не проблема.

Трикотаж при трофике

Компрессионная терапия вообще и компрессионный трикотаж в частности – очень важный элемент в контроле трофических расстройств. Мы не знаем точно, способна ли компрессионная терапия предотвратить развитие трофических расстройств, но, например, эффективность компрессии в лечении венозных трофических язв доказана весьма убедительно. Очень хорошо себя зарекомендовали специальные наборы гольфов для лечения венозных язв. Вместо одного гольфа 3-й степени компрессии, который довольно тяжело надевать, используется комбинация из гольфов 1-й и 2-й степеней. Причем сначала пациент надевает гольф 1-й степени компрессии (что не представляет труда даже при больных суставах рук) со скользкой внешней поверхностью, а поверх надевается гольф 2-й степени компрессии. За счет силы трения между гольфами вместе они обеспечивают даже большее давление, чем гольфы 3-й степени, а пользоваться ими несравненно легче. Наиболее спорные вопросы – полезна ли компрессия при наличии отдельных форм трофических расстройств, например при венозной экземе, гиперпигментации, липодерматосклерозе (выраженном уплотнении кожи и подкожной клетчатки вследствие хронической венозной недостаточности). Скажем так: в целом проявления венозной недостаточности являются основанием для назначения компрессионной терапии, однако ее предполагаемая значимость должна оцениваться отдельно в каждом конкретном случае, а решение о проведении терапии должно учитывать дополнительные данные: настроен ли пациент соблюдать назначения в отношении компрессии, есть ли у него положительный опыт применения компрессионных изделий и т. п.

Трикотаж от тромбозов

Эластическая компрессия является эффективным средством профилактики тромбозов глубоких вен в самых различных ситуациях. Например, в большинстве рекомендаций профессиональных сообществ предлагается использовать компрессию при плановом хирургическом лечении даже при низком риске развития тромботических осложнений (непродолжительная, до 1 часа, операция у пациента моложе 40 лет без хронических заболеваний с условием ранней активизации после операции). Трикотаж полезен при длительных путешествиях. Но роль компрессии в защите от тромбоза не стоит переоценивать. Приличный риск тромбозов требует профилактики лекарствами.

Трикотаж после операции на венах

Трикотаж приносит некоторую пользу после некоторых манипуляций на венах. Например, есть данные, что его применение несколько улучшает результаты косметической склеротерапии. Однако данные эти невысокого научного качества, и я предлагаю в этом вопросе ориентироваться даже не на обобщенные профессиональные рекомендации, а на мнение конкретного специалиста, которому предстоит процедуру выполнять. Помните, в начале главы я говорил про абсурдность некоторых вариантов применения трикотажа? Это касается применения трикотажа после операций на венах. Относительно недавно распространенной практикой было назначение трикотажа после такой операции на довольно длительный срок. Мы заставляли наших несчастных пациентов носить компрессионные чулки по два месяца после вмешательства. В отсутствие серьезных данных о целесообразности такого назначения такое назначение представлялось довольно логичным. В настоящее время мы определенно знаем, что длительная компрессия совершенно не влияет на технический результат операции, выполненной по любой технологии. Трикотаж может немного «улучшить» послеоперационный период: убрать или ослабить неприятные симптомы, если таковые имеются. А если их нет? Компрессия в первые сутки помогает минимизировать «синяки». Компрессия больше суток теряет всякий смысл. Поэтому в своей практике я накладываю легкий бандаж на один день, а затем пациент ходит со «свободными» ногами. И если ничего не беспокоит – трикотаж не нужен. Такой подход имеет ряд преимуществ: нет ненужного обременения после операции, ушло ограничение на операции в жаркое время года и не нужно тратить зря довольно приличную сумму денег. Вместе с тем и по сей день я вижу назначение компрессии после операции на несколько недель и даже месяцев, а иногда врач требует несколько дней круглосуточную компрессию! Это создает дополнительные проблемы с гигиеной.

Трикотаж и «венозные» симптомы

Одно из основных назначений трикотажа – профилактика развития «венозных» симптомов и отеков при длительных ортостатических нагрузках. То есть если у вас малоподвижная работа в положении сидя или стоя, а к концу дня есть дискомфорт, тяжесть, усталость, ощущение отечности в ногах – компрессионный трикотаж может оказаться эффективным средством облегчить себе жизнь, и есть смысл это средство попробовать. При этом достаточно гольфов легкой степени компрессии, компрессия на бедре для решения описанных задач совершенно не нужна. С этой целью – профилактика неприятных симптомов и отеков – трикотаж может быть полезен при авиаперелетах, но про перелеты я расскажу отдельно.

Регулируемые компрессионные системы

Особо хочется сказать о регулируемых компрессионных системах. Бывают ситуации, когда компрессия крайне важна – при лимфедеме, венозных трофических расстройствах, посттромботическом синдроме. При этом конфигурация ноги может быть такова, что даже индивидуально пошитые компрессионные чулки с фиксацией к поясному ремню на ноге не держатся. Выручают регулируемые системы. Это специальная эластичная конструкция, которая оборачивается вокруг конечности и фиксируется рядом «липучек», при этом разметка позволяет точно отмерить степень растяжения полотна для создания необходимого давления.

Главные области применения компрессионных изделий – хроническая венозная недостаточность, отек при остром тромбозе и лимфатический отек.

Резюме раздела: С высокой степенью доказательности (что не означает значительный эффект) трикотаж полезен в следующих ситуациях:

1–2-я степень компрессии – склеротерапия ТАЭ и РВ, устранение «венозных» симптомов (в том числе у беременных), профилактика ортостатических отеков, профилактика ТГВ у лежачих больных.

3-я степень и выше – профилактика рецидива венозных язв и профилактика прогрессирования посттромботического синдрома. Можно и при склеротерапии применять, но на практике 3-я степень компрессии для сопровождения склеротерапии – это чересчур, польза не перевешивает обременений, сопряженных с его применением.

Пиявки и народные средства

Про то, что называют «народными средствами» для лечения или профилактики варикоза, можно сказать коротко: их эффективность и безопасность серьезно не проверяется, и в нормальной медицине им места нет. Применение пиявок при заболеваниях вен и лимфатической системы не только не приносит никакой пользы, но и может существенно навредить. Минимум неприятностей – рубцы в местах укусов, которые могут портить внешний вид и после устранения варикоза. Однако устранение варикоза после гирудотерапии становится нетривиальной задачей. Казалось бы – мелкие кожные рубчики, но если пиявок ставили вдоль вен, эти варикозные вены буквально «впаиваются» в рубцы кожи и подкожной клетчатки, что сильно ограничивает возможности врача и усложняет лечение. Но это не худшее из зол. Более серьезные последствия гирудотерапии – острые воспалительные реакции и развитие в зонах укусов липодерматосклероза (по типу трофических расстройств) или инфекционные осложнения. Например, гирудотерапия может спровоцировать рожистое воспаление. Гирудотерапия как метод лечения или профилактики сосудистых заболеваний не значится ни в одних отечественных или зарубежных профессиональных рекомендациях.

Гирудотерапия при варикозе бессмысленна и может спровоцировать острые воспалительные реакции, инфекционные осложнения, рожистое воспаление.

Резюме по консервативной терапии

Резюмируя возможности консервативной терапии, можно сказать, что и компрессионные изделия, и фармакологические препараты не могут решить кардинальных задач в профилактике и лечении неосложненного варикоза – не могут его предотвратить, остановить развитие и не могут защитить от развития осложнений. По большому счету, имеющиеся у нас средства консервативного лечения в отношении варикозного расширения вен являются симптоматическими средствами, призванными устранить некоторые симптомы заболеваний вен и отек. Причем оба этих средства (компрессия и таблетки) ориентированы на пробную терапию. Ведь статистически доказанная эффективность не означает, что эффект будет получен у каждого. И если мы предполагаем определенную пользу от их применения, то есть, если есть показания к их применению – эти средства можно попробовать и ориентироваться на эффект у конкретного человека. Что касается проявлений хронической венозной недостаточности, то флеботропные препараты, и особенно компрессионная терапия, являются важным компонентом лечения.

Современное лечение варикозного расширения

Технические задачи лечения

Помните, что мы говорили о мотивах, то есть о целях лечения варикоза? Мы выделили четыре основные цели:

1. Улучшить внешний вид.

2. Убрать неприятные симптомы.

3. Устранить риск тромбоза варикозных вен.

4. Предотвратить развитие тяжелой венозной недостаточности с трофическими расстройствами (а если уже есть венозная язва – облегчить и улучшить результаты ее лечения).

Со вторым пунктом все неоднозначно. Устранение варикоза не всегда убирает «венозные симптомы», и, напротив, можно иногда неплохо убрать неприятные симптомы флеботропными препаратами или компрессионным трикотажем, не устраняя варикоз. Дело здесь в неопределенности, неспецифичности «венозных» симптомов. Я бы предложил смотреть на этот вопрос с такой точки зрения: варикоз нужно корректировать по другим причинам, и если заодно «уйдут» неприятные симптомы – мы получим отличный бонус к решению главных задач лечения; если же симптомы не пропадут – вероятнее всего, они и не были связаны с варикозом, и можно разбираться с ними, уже исключив одну из вероятных причин. Ведь нередко, видя варикоз, и врач, и пациент вольно или невольно все неприятности в ногах увязывают с наличием этого самого варикоза. Коррекция венозного оттока в такой ситуации как бы является дифференциально-диагностическим мероприятием, помогающим выйти на причину дискомфорта в конечностях. Конечно, такая позиция оправданна, только если исходно нет конкурентной диагностической гипотезы. Например, если мы видим типичные проявления синдрома беспокойных ног на фоне мало выраженного варикоза, и главное, что мешает пациенту жить, – это именно симптомы в ногах, а не внешний вид, – не нужно для дифференциальной диагностики сначала делать операцию на венах. Начать нужно с проверки предположения о синдроме беспокойных ног. Варикоз может подождать.

Лечение варикоза происходит за счет склеивания, удаления и заваривания больной вены, которая должна постепенно уменьшиться в размерах и в итоге совсем исчезнуть.

А вот с первым, третьим и четвертым пунктами все более определенно. Чтобы достичь поставленных целей, нужно избавиться от варикозных вен – в буквальном смысле этого слова.

Итак, технический принцип лечения варикоза – устранение больных вен, но реализуется этот принцип с помощью трех основных технологий: склеить, удалить и заварить. При этом склеивание или заваривание вен преследует ту же цель, что и их удаление, – устранение больной вены. После склеивания или заваривания в просвете вены формируется «пломба», но в дальнейшем эта запломбированная вена должна, постепенно уменьшаясь в размерах, совсем исчезнуть.

Иногда возникает некоторая путаница в терминах. Кто-то говорит «лазерная коагуляция», кто-то – «облитерация», а кто-то – «абляция». На самом деле для обозначения метода лечения варикоза это синонимы. С приходом новых технологий появляются новые термины, и требуется время, чтобы из нескольких вариантов закрепился какой-то один. На первых лазерах и световодах процессы в вене были весьма близки к «сжиганию», и появился термин «коагуляция». Так как довольно долго после обработки лазером или радиочастотным катетером вена представляла собой трубочку, облитерированную «пломбой», – появился термин «облитерация». А потом все шире наши зарубежные коллеги стали использовать термин «абляция», который подчеркивает конечный результат воздействия на вену – ее исчезновение, как бы испарение. В настоящее время в русскоязычной литературе больше распространены первые два варианта, а в профессиональной англоязычной – «абляция». Но речь идет об одном и том же.

А чтобы ясно представить основные лечебные комбинации в руках современного флеболога, я напомню принципиальную схему «классического» варикоза: есть варикозные узлы и есть «источник» их наполнения, точнее, источник/проводник патологического выброса крови из глубоких вен в поверхностные.

Да, не очень наглядно получилось. Так лучше?

Если текстом – источник можно и склеить, и удалить, и заварить. Узлы можно или склеить, или удалить. Лазер и радиочастотная облитерация для извитых поверхностных вен в силу ряда причин не применяются, это не их точка приложения. Ну а конечным результатом воздействия флеболога на больную вену в идеале должно быть ее исчезновение.

Куда кровь потечет

Каждый флеболог, консультируя больных, слышит этот вопрос несколько раз в день. Как только пациент понимает, что какие-то вены в результате лечения «исчезнут», у него возникает вопрос: как и чем будет заменена функция этих вен? Некоторые пациенты уточняют вопрос замечанием о том, что зачем-то ведь природа эти вены сделала? Как же мы без них?

Больная вена не выполняет своих функций, перекладывает их на здоровые, причиняя им вред. Устранив варикоз, мы разгружаем и защищаем вены, на которые при варикозе ложилась дополнительная нагрузка.

Попробую тезисно ответить на эти вопросы.

1. При варикозе некоторые вены теряют свою функцию. Если вена варикозная – функционально ее в ноге уже нет. Если мы видим сформировавшиеся варикозные вены, то можно уверенно утверждать: за них уже работают другие вены. Это уже случилось.

2. Мы устраняем только больные вены, которые уже работают неправильно. Вопрос «куда кровь потечет?» с этой точки зрения лишен смысла, потому что она уже течет куда-то, помимо неправильно функционирующих вен. При этом, устранив больные вены, мы защищаемся от осложнений и (внимание!) разгружаем те поверхностные вены, на которые из-за извращенного варикозом кровотока ложится избыточная нагрузка.

3. Больные вены не просто не выполняют свою функцию – они начинают вредить ноге. Уже имеющиеся больные вены способствуют вовлечению в варикозную трансформацию все новых и новых сегментов венозной сети. Через больные вены реализуются осложнения варикозной болезни (например, тромбоз) и развивается венозная недостаточность. Устраняя больные вены, мы не затрудняем, а нормализуем венозный отток и защищаем пациента от осложнений.

Методы, когда и что выбрать

Что определяет выбор метода

Совершенно очевидно, что выбор метода лечения должен зависеть не только от свойств самого метода, но и от особенностей болезни, и от особенностей пациента. Лечение совершенно одинакового варикоза у пациента молодого и у пациента старческого возраста преследует разные цели и может быть совершенно различно. Для молодого пациента мы скорее предпочтем более радикальные и надежные, пусть и более агрессивные методы. В старшем возрасте нас в меньшей степени беспокоит долгосрочная перспектива и в большей – максимальное снижение травматичности вмешательства.

Лечение разного варикоза у двух «одинаковых» пациентов тоже может существенно различаться. При выраженном осевом рефлюксе крови (обратном потоке крови) по вертикально ориентированным венам (большая и малая подкожная) за основу лечения обычно берутся методы, надежно ликвидирующие такой рефлюкс: классическое удаление или термооблитерация – лазерная или радиочастотная. При варикозе без тяжелого поражения вертикально ориентированных вен зачастую нет даже точки приложения дорогих технологий, вроде термооблитерации или новых нетемпературных нетумесцентных методов.

Наилучшей технологией по совокупности всех качеств на сегодняшний день можно назвать температурную облитерацию, лазерную или радиочастотную.

Ну и последний существенный фактор, влияющий на выбор метода лечения, – это возможности доступных специалистов. Если на их вооружении нет какой-то технологии – это не значит, что вы не можете получить качественную помощь. Главное – чтобы они хорошо и современно владели имеющимся арсеналом средств. Например, классическую операцию на венах можно при желании и умении сделать весьма деликатно (и даже под местной анестезией) и очень косметично. Другое дело, что до сих пор, даже в специализированных отделениях крупных медицинских учреждений, «классические» операции иногда выполняют с большими травмирующими и обезображивающими разрезами.

Что является современным стандартом лечения варикоза? Где место «нестандарта»?

Большая часть случаев варикоза, который встречается на практике, соответствует классической схеме, о которой мы говорили выше: вертикально ориентированная вена, являющаяся проводником патологического выброса крови (обычно это большая или малая подкожная вена), и измененные притоки этой вены с варикозными узлами. Так сказать, «источник» и «узлы». Для устранения «источника» применимы все три основные технологии: удаление, термооблитерация, склерооблитерация. На них же ориентированы и относительно недавно появившиеся «нетемпературные нетумесцентные» методы: заклейка специальным цианакрилатным клеем и механохимическая облитерация. Но из всего этого разнообразия сегодня наилучшей технологией по совокупности качеств является температурная облитерация, лазерная или радиочастотная. Приведу несколько примеров.

Рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии, 2015:

«Эндовенозная термооблитерация (лазерная и радиочастотная) предпочтительна в сравнении с «традиционной» хирургией или склеротерапией для устранения недостаточности большой или малой подкожных вен у пациентов с симптоматической варикозной болезнью. Уровень доказательности 1А». (Примечание: это наивысший уровень доказательности.) Рекомендации Американского венозного форума, 2017:

«Эндовенозная термальная облитерация (лазерная и радиочастотная) является безопасным и эффективным методом и рекомендуется для лечения несостоятельности сафенных вен (большая, малая и передняя добавочная подкожные вены). Уровень доказательности 1А. В связи с более коротким периодом восстановления, меньшим уровнем боли и частотой осложнений эндовенозная термальная облитерация предпочтительна над традиционным оперативным вмешательством». Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2018:

«Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении с традиционной хирургией и склерооблитерацией. Уровень доказательности 1А».

Можно определенно сказать: лазерная и радиочастотная облитерация (термооблитерация) являются «золотым стандартом» сегодняшнего дня в качестве базиса для хирургического лечения варикоза. Но нужно не забывать, что термооблитерация – это не операция в целом, это только ее компонент.

Есть ли место в современной флебологии «классической» операции (стриппингу) и склерозированию вен? Есть, безусловно. Невозможно все разнообразие клинических случаев перекрыть методами термооблитерации, несмотря на их гибкость и широкие возможности. Например, при очень большом диаметре большой подкожной вены и худощавом телосложении пациента я предпочитаю стриппинг. Почему? Потому что после запаивания вены плотный тяж может сохраняться не один месяц и доставлять значимый дискомфорт, и чем меньше у пациента подкожного жира – тем более явно это будет ощущаться. А после удаления вены уплотнение на ее месте рассасывается значительно быстрее. То есть, как ни парадоксально, в описанных условиях стриппинг может оказаться более комфортной процедурой в целом с более коротким периодом реабилитации. Или, допустим, есть необходимость устранить патологический вертикальный сброс крови у очень возрастного пациента с приличным набором накопленных за долгую жизнь проблем со здоровьем. Например, для создания оптимальных условий для заживления трофической венозной язвы. Вполне резонно взять за основу лечения простую склеротерапию, свести все вмешательство к двум-трем инъекциям склерозирующего препарата. Пусть это будет не слишком надежное лечение в плане долгосрочной перспективы, нам не нужно далеко заглядывать, нам нужно решить насущную проблему сегодняшнего дня. Пусть эта вена даст пигментации, пусть она расклеится через полгода-год – эти проблемы не на первом месте. Будет необходимость – можно повторно парой уколов ее подклеить, а может быть, это и не потребуется. Это только пара примеров, а подобных обстоятельств может быть много. Классическая операция и склеротерапия не ушли и вряд ли уйдут совсем в обозримом будущем – они просто заняли свое место и в ряде случаев могут быть приоритетными методами лечения.

Всегда ли новая технология лучше

Улучшение технологии или появление новой технологии практически всегда используются в коммерческой медицине для рекламы. Самое новое представляется как самое прогрессивное и лучшее. Так ли это на самом деле?

Для любых методов лечения желательна оценка результатов в отдаленные сроки. Не реклама, а баланс пользы и риска осложнений определяет оправданность применения любой технологии.

Представьте себе, что изобрели какой-то новый метод лечения варикоза. Назовем его ультраметод. Ультраметод редко, но дает серьезное осложнение. Допустим, один раз на 10 тысяч случаев лечения. Теперь представьте себе, что некая средняя клиника делает 300–400 операций по варикозу в год. Не привлекая математиков, можно понять, что специалисты клиники могут столкнуться с этим осложнением и на первых случаях применения нового метода, а могут не сталкиваться долгие годы. А если осложнение развивается не сразу после лечения и не имеет «специфических» признаков, позволяющих связать его с операцией? То есть какую-то проблему со здоровьем у человека наблюдаем, но связать ее с проведенной полгода назад операцией оснований нет. Сколько лет уйдет на то, что такая связь будет установлена и донесена до общественности? Сколько человек за это время получат осложнения? Разумный консерватизм в медицине должен присутствовать. Мы должны иметь представление и об эффективности метода, и о его безопасности, чтобы с пользой применять его в той или иной ситуации. Для изучения эффективности и безопасности нужны исследования. Эффективность оценить проще, с безопасностью сложнее. Без исследований можно рассчитывать на быстрое выявление только очень драматических и при этом нередких осложнений. А исследования – это сложно и дорого. А конкуренты поджимают. И в широкую практику массово идут методы, безопасность которых оценена очень и очень приблизительно. Вряд ли стоит рассчитывать, что недавно появившийся метод лечения хорошо изучен, особенно на длительных сроках наблюдения.

Сегодня начинают применять нетемпературные нетумесцентные методы. Но самое прогрессивное не всегда означает самое подходящее именно для вас.

Плохо это или хорошо, но во всем мире новые технологии нередко внедряются с довольно формальной оценкой безопасности. Методика лазерной облитерации, буквально взорвавшая традиционную хирургию вен, получила приличную оценку безопасности уже после очень широкого внедрения в клиническую практику. Этот факт можно понять и принять: кардинальное снижение травматичности и хорошие по безопасности результаты на коротких сроках послеоперационного наблюдения было невозможно игнорировать. Попросту говоря, рука не поднималась, имея очень деликатный способ коррекции варикоза, делать классическую операцию, особенно в случаях «легкого» варикоза, когда тяжесть лечения «классикой» была сопоставима с рисками от самой болезни. Куда более спорная история была с внедрением лазеров второго поколения, так называемых «водных» лазеров с длиной волны около 1,5 мкм (полуторамикронные). До их появления все работали на «гемоглобиновых» лазерах, с более короткой длиной волны – около 1 мкм. За существенными технологическими изменениями стояли определенные рассуждения, предположения. Но проверены в научных исследованиях эти предположения были уже после того, как за несколько лет довольно агрессивного продвижения полуторамикронные лазеры стали массово применяться. Даже сейчас невозможно определить, что в итоге улучшило «изначальный» лазер – новая длина волны, новый тип световодов с кольцевым излучением, усовершенствование материалов, из которых изготовлен световод, стандартизация процедуры – или все это вместе взятое. Скорее все-таки – всё вместе.

Но к чему этот исторический экскурс? А к тому, что из-за горизонта появились две новые технологии, призванные потеснить лазер и радиочастотную облитерацию. Общее название этих двух очень различных между собой технологий – нетермальные (нетемпературные) нетумесцентные методы, НТНТ. В отличие от лазерной и радиочастотной облитерации, в них не используется нагрев вены (нетермальные) и поэтому отпадает необходимость в местной тумесцентной, то есть туго обволакивающей вену, анестезии (нетумесцентные). Мы видим самое начало применения этих технологий, а они уже зарегистрированы и активно продвигаются производителями и некоторыми клиниками. Лучше ли они уже хорошо изученных температурных методов? Безусловно, у них есть плюсы. Есть, конечно, и минусы, но дело не в этом. Баланс плюсов и минусов всегда определит «нишу» применения метода. Самое главное – есть вопросы, на которые я бы хотел получить надежные ответы до внедрения новых методов в свою практику или до того, как мне их предложат как пациенту.

Особые обстоятельства

Планируя операцию, иногда нужно учитывать и «особые обстоятельства». Как об этом шутливо сказал в одном выступлении руководитель Центра по лечению заболеваний вен и лечению ран Нью-Йоркского госпиталя и медицинского центра Englewood Hospital and Medical Center Стив Элиас, хирургу нужно принимать во внимание, кто лежит на операционном столе. В зависимости от этого он предложил следующий выбор вмешательств:

• Другой врач или супруга (супруг) – радиочастотная облитерация, МОСА.

• Друг – радиочастотная облитерация, «водный» лазер 1470 нм, МОСА.

• Враг – «гемоглобиновый» лазер 810/980 нм. Или классическая операция с удалением вены через разрезы.

• Адвокат – «гемоглобиновый» лазер 810/980 нм на энергии 150 Дж/см (так сказать, вена «гриль», до хрустящей корочки) и без анестезии.

Что такое лазер и радиочастотная облитерация (ЭВЛО и РЧО) и что лучше?

Эти методики во флебологии появились в конце 90-х годов прошлого века. Первые публикации – 1998 и 1999 гг. Принцип: завести в больную вену специальный катетер и, вытягивая катетер, с помощью температуры изнутри «проварить» вену. Обе технологии прошли определенный эволюционный путь.

Лазеры стартовали на длине волны около 1 мкм (так называемые «гемоглобиновые» лазеры), затем появились аппараты с длиной волны около 1,5 мкм (так называемые «водные»). Плюс существенно изменились световоды. На заре технологии использовались такие же световоды, как в популярных в те годы настольных светильниках. Стоит лампа с пучком световодов, и на конце горят красивые огоньки. То есть световод светил «прямо», вдоль своей оси. Такие световоды называют «торцевые». В настоящее время широко распространились световоды с радиальным излучением, которые светят колечком вбок от оси световода. Своеобразной вершиной этой эволюции стали световоды с двумя кольцами излучения. На Западе есть еще модификации «тюльпан» и торцевые световоды с «защищенным» кончиком. Так как световод нужно равномерно тянуть, появились машинки для автоматического вытягивания, которые мы называем «тракторы».

Лазерная и радиочастотная облитерация равны с точки зрения надежности, низкой травматичности, безопасности и косметичности.

С радиочастотной облитерацией не так сложно, но, на мой взгляд, более интересно. Самое интересное: в ней нет никакой радиочастоты. Точнее, заваривание вены происходит не с помощью какого-то радиоизлучения, нет. До 2007 года основной технологией РЧО была электрокоагуляция. На катетере был венчик электродов, при вытягивании катетера электроды ползли по внутренней стенке вены, и по ним через стенку вены пропускался ток, который и вызывал требуемое повреждение венозной стенки. Это был переменный ток высокой частоты, радиочастоты, отсюда и пошло такое название. Но принципом действия была довольно давно известная электрокоагуляция. Попытки применения электрокоагуляции вен известны еще с начала XX века, но ничего хорошего не вышло. «Второй подход» к технологии тоже большого успеха не принес, и основной производитель РЧО-аппаратуры принял радикальное решение. С 2007 года на место электрокатетеров пришли катетеры с совершенно другим принципом действия. У новых катетеров нагревается кончик длиной в несколько сантиметров, а греется он переменным током с помощью спиральки внутри. А источник тока – все тот же аппарат, генерирующий ток очень высокой частоты. Конечно, это не примитивный кипятильник, это весьма сложное и технологичное устройство с механизмом обратной связи, но принцип простой: нагревательный элемент прогревает вену изнутри.

Что же лучше: лазерная облитерация или радиочастотная? Если коротко – они равны. Для пациента с точки зрения надежности, низкой травматичности, безопасности и косметичности разницы никакой. Да, в профессиональном сообществе дискуссии между сторонниками той или иной технологии иногда бывают довольно бурными и длятся все время существования этих методик. И, наверное, никогда и не закончатся, потому что каждая технология имеет свои особенности, а каждый врач – свой опыт и мнение. Но в многочисленных сравнительных исследованиях за два десятка лет существенных различий доказано не было.

Могут быть причины, по которым врач будет настаивать на той или иной технологии, – я бы прислушался к мнению того, кого вы выбрали для проведения лечения. Я сознательно не хочу приводить примеры, чтобы не дезориентировать вас, уважаемые читатели, так как часто причины очень субъективны, связаны с моими навыками, привычками и личным опытом и не могут быть перенесены в другие обстоятельства. И ЭВЛО, и РЧО – отличные, надежные и безопасные методы, это вершина современной флебологии.

Одинаковы ли лазер или РЧО в разных руках? Важен ли выбор клиники или врача?

Очень непростой вопрос. С одной стороны, вроде бы личный опыт и мастерство в хирургии всегда имеют значение. С другой стороны, это не совсем так. Взять, к примеру, лазерную облитерацию. Если попробовать узнать, что же стоит за этой технологией и что может повлиять (и влияет) на результат операции, то выяснится, что это довольно большой перечень факторов. Судите сами. Надежность «запаивания» вены зависит от энергии, которая подается по световоду в сосуд. А количество энергии, поданное на каждую единицу длины вены, будет зависеть от мощности лазерного аппарата, потерь мощности на разъемах, скорости извлечения световода из вены, равномерности этого извлечения (вручную или автоматически). Но количество энергии, поданное в вену, не равно количеству, поглощенному венозной стенкой. Передача энергии от световода к венозной стенке зависит от загрязненности поверхности в области излучения, от наличия в просвете сосуда остаточной крови, от конфигурации вены (это же не идеальный цилиндр, крупная вена при обжатии ее во время анестезии вокруг световода неизбежно образует складки) и даже от материала, из которого изготовлен световод. А поглощение лазерного излучения стенкой вены и трансформация его в тепловую энергию будут зависеть от длины волны лазерного излучения и теплопроводности окружающей вену среды (то есть от особенностей накачанного вокруг нее при анестезии раствора). Колоссальное количество факторов! За термином «лазерная облитерация» стоит не единая технология, а очень изменчивое многофакторное воздействие. Для радиочастотной облитерации таких факторов поменьше, но на результат это не влияет. Глобальная стандартизация лазерной и радиочастотной облитерации попросту невозможна. По большому счету, термооблитерация в разных руках – это разные операции. Но! Прелесть этих технологий в том, что при значительном разбросе в параметрах проведения этих процедур (конечно, в разумных пределах) мы в массе получаем желаемый результат. Как бы мы ни проводили термооблитерацию, а желаемый результат (облитерация, или пломбировка вены – источника варикоза) мы получаем почти в ста процентах случаев. Битвы в профессиональном сообществе вокруг режимов применения методов термооблитерации направлены, по большому счету, на поиск режимов воздействия с минимальными побочными эффектами и с хорошим отдаленным результатом. А эти показатели и так более чем достойны. Итак, по моему мнению, даже небольшой опыт специалиста благодаря особенностям методов термооблитерации обеспечивает воспроизводимый хороший результат. Техническая задача, скорее всего, будет решена. Мне кажется, важнее другие критерии. Есть ли контакт с врачом. Как организован процесс лечения. В каких условиях проводится лечение. Каково отношение к вопросам безопасности, в том числе к повторному использованию световодов и радиочастотных катетеров. Есть ли возможность при необходимости выбрать для лечения другие способы – склерооблитерацию или классическую операцию. То есть, на мой взгляд, выбирать нужно не технологию, а клинику и врача.

Что за новые методы без анестезии?

Я упоминал выше, что относительно недавно появились и довольно активно продвигаются новые технологии лечения варикоза. Что они собой представляют, и стоит ли приложить усилия, чтобы получить именно их?

Новых методов два: это заклейка вены самым настоящим клеем и модифицированная склерооблитерация вены, так называемая механохимическая облитерация. Методы очень разные, но в одну группу их объединило то, что они не нагревают вену. Нет нагрева – нет болевых ощущений во время самого воздействия даже без анестезии, а значит, анестезия не нужна. Отсюда и название: нетемпературные нетумесцентные методы, НТНТ.

Местная анестезия при операциях по поводу варикоза имеет некоторые особенности и называется тумесцентной. Анестетик вводится вдоль вены, плотно обжимая ее вокруг световода или радиочастотного катетера. Анестетик не только обезболивает, но и является слоем гидроизоляции, защищающим окружающие вены ткани от температурного повреждения, а также обеспечивает максимальный контакт стенки вены с рабочей поверхностью световода или катетера.

Первое важное замечание: НТНТ-методы не обеспечивают операцию целиком. Как и температурные методы, они применяются только на вену – «источник» варикоза, причем в идеале это должна быть достаточно длинная вена. То есть главная цель их применения – устранение патологического вертикального сброса крови по большой или малой подкожной вене при наиболее распространенных формах варикозного расширения вен. Да, есть публикации и о применении НТНТ (в частности, клея) для перфорантных вен и других весьма коротких венозных сегментов, но пока данные об эффективности и безопасности их в таких ситуациях крайне спорные. Второе важное замечание: методы механохимической облитерации на 2018 год в России зарегистрированы не были. Их применение пока возможно только в рамках клинических исследований.

Механохимические методы на 2018 год не были зарегистрированы в России. Их применение возможно только в рамках клинических исследований и пока больше похоже на эксперимент.

Рассмотрим сначала клей. Клей для вен – это не прорыв в медицинской химии. Для вен стали использовать специальный цианакрилатный клей, уже около 30 лет применяющийся в хирургии, например для проклейки линии швов на артериях. Почему-то идея заклеить этим клеем вены дошла до реализации только несколько лет назад. Рассмотрим за и против.

• Не нужна анестезия. Это безусловный плюс. Когда мы делаем лазерную или радиочастотную операцию, неприятные ощущения пациента связаны именно с проведением анестезии. Все-таки нужно какую-то серию инъекций сделать, и как ни деликатничай, есть люди, для которых это испытание. С другой стороны, клей – это только «источник». А что же с варикозными узлами? Их клеем заклеивать нельзя, не подходит он для этого. Если узлы можно засклерозировать (использовать склерооблитерацию) – все в порядке. Но нередко предпочтительным методом устранения узлов представляется минифлебэктомия – удаление узлов через проколы кожи, а для этого нужна анестезия. Какой смысл отказываться от анестезии на «источник», если она все равно понадобится на узлы? Итак, при необходимости удалить узлы применение НТНТ теряет смысл.

• Не нужна компрессия над обработанной веной. Прекрасно: не требуется покупать и носить компрессионный трикотаж! Но после термооблитерации (ЭВЛО или РЧО) компрессия тоже не очень-то и нужна – она не влияет на результат операции. Компрессия в первую очередь нужна именно на ту зону, где обрабатывали узлы (склерозировали или удаляли). То есть потребность в компрессии над обработанной веной после клея и любого из методов термооблитерации – равная и почти нулевая.

• Меньше дискомфорт в первые дни после операции. Пожалуй, это значимый аргумент. Разница в ощущениях в проведенных исследованиях прорисовывается вполне определенно. Но велика ли она? Средний уровень боли на первые сутки после радиочастотной или лазерной облитерации последних модификаций в различных исследованиях составляет 1–2 балла по 10-балльной шкале. Это как ощущения после легкого ушиба. После НТНТ – 0–1 балл. Конечно, от среднего бывают отклонения, но они бывают при использовании любого метода. Аргумент про «еще меньше боли» я предлагаю обязательно принимать во внимание, но как второстепенный критерий выбора: слишком мала разница.

• Клей очень дорог. Одноразовое устройство для проклеивания вены – пластиковый пистолет-дозатор и катетер – в 2018 году стоило больше 70 тысяч рублей. Кажется, комментировать этот пункт не нужно.

• Клей может вызвать аллергию. Документированный случай я знаю один, но даже единичный случай вызывает тревогу. Так как клей не рассасывается минимум 2–3 года, ситуация, в случае развития аллергической реакции, может сложиться крайне сложная: ведь может потребоваться удаление всей вены с клеем, то есть очень травматичное вмешательство. Кстати, до сих пор точно неясно, насколько вообще полноценно клей подвергается биодеградации и в какие сроки.

Механохимическая облитерация – это попытка повысить надежность склеротерапии крупных вен. Именно невысокая надежность – главная проблема этой технологии. Склеротерапию уже не раз пытались модифицировать – выполняли катетером, катетером с обжатием тумесцентом, использовали введение на несколько дней в вену нити, пропитанной склерозантом, и многое другое. Изобретение «микропенной» склеротерапии, которая уже довольно давно и широко применяется, – одна из удачных попыток улучшить методику, но и она не позволила склерозированию вен занять доминирующую позицию в арсенале флеболога. При механохимической облитерации в вену заводится специальный катетер с раздвигающимся венчиком лезвий или с вращающимся изогнутым закругленным кончиком. И лезвия, и быстро вращающийся кончик должны хорошенько потрепать и поцарапать внутреннюю стенку вены и усилить действие взбитого в пену склерозанта. Оператор, раздвинув лезвия или запустив вращение катетера, медленно вытягивает катетер, одновременно вводя в просвет вены склерозант. Что можно сказать об эффективности и безопасности? К механохимии в той или иной степени применимы те же рассуждения, что и к клею, за вычетом пункта про аллергические реакции. В плане безопасности склерооблитерация изучена очень хорошо, аллергия – казуистика. Использование устройства доставки теоретически добавляет специфические риски (например, поломка катетера в вене или описанный случай «накручивания» вены на вращающийся кончик катетера), но вряд ли они повлияют на баланс. Улучшилась ли существенно эффективность – попросту пока неизвестно. Нет данных.

Итак, методы НТНТ пока по многим параметрам являются «темной лошадкой» и их применение до получения более качественных данных больше похоже на эксперимент, чем на оптимальную практику.

Процесс лечения

Разберем процесс лечения на примере современного стандарта – операция по поводу варикозного расширения вен на основе лазерной облитерации.

Итак, вы побывали у врача, вам установлен диагноз варикозного расширения вен, определен «источник» варикоза и предлагается оперативное лечение на основе одного из методов термооблитерации. В подавляющем большинстве случаев такое лечение проводится амбулаторно, под местной анестезией. В современной флебологии амбулаторно можно провести любой вид лечения – даже классическую операцию. Просто это мало где организовано, ведь от стационаров требуют отчет о койко-днях.

Большинство пациентов признаются, что операцию по удалению варикоза на основе лазерной облитерации они перенесли легче, чем посещение стоматолога.

Перед операцией положено пройти определенное обследование. Единых нормативов по объему этого обследования для амбулаторного звена нет – ни для государственных, ни для коммерческих лечебных учреждений. Поэтому в этом вопросе всякий работает по своему разумению. По большому счету, если учитывать основные западные рекомендации по предоперационному обследованию, при отсутствии у вас хронических заболеваний можно или совсем не обследоваться, или ограничиться общим анализом крови. На практике мы вынуждены требовать от пациента несколько больший набор тестов. Например, с определенного возраста могут потребовать ЭКГ, в каких-то клиниках в список входит анализ мочи, часто в перечень предоперационного обследования включены некоторые показатели биохимического анализа крови и маркеры гепатитов и ВИЧ. На самом деле для обеспечения безопасности процедуры все это не очень нужно. И для эпидемиологической безопасности – тоже. Анализы не всегда показывают реальное положение дел, поэтому максимальная безопасность обеспечивается там, где каждый пациент расценивается как потенциальный носитель какой-то инфекции и налажены все меры профилактики передачи инфекции. В общем, если вы выбрали клинику и врача – просто пройдите требуемое предоперационное обследование.

В назначенный день вы приезжаете в клинику на операцию. Я опишу процесс лечения на примере своей клиники. Детали могут отличаться, но основные моменты очень похожи в самых разных клиниках России и зарубежья. Вас размещают в одноместной палате, которая нужна, по сути, для переодевания. В нашей клинике после этого я забираю вас в кабинет осмотра, где еще раз делаю ультразвуковое исследование вен, как бы составляя себе в уме план своих действий на предстоящей операции. При этом видимые варикозные вены прорисовываются специальным маркером. Мы это называем – «провести разметку». После разметки возвращаемся в палату и подписываем информированное согласие на операцию. Это важный момент. Врач должен вписать в документ название предстоящей операции. Я предпочитаю вписывать все основные элементы предстоящего вмешательства: лазерная облитерация такой-то вены, минифлебэктомия таких-то вен, склерозирование таких-то вен. Если у вас остались какие-то вопросы, неясности, самое время их задать и получить понятные объяснения.

Затем проходим в операционную, вы ложитесь на операционный стол, который в нашем случае больше похож на подъемную массажную кушетку. У нас пациент лежит головой на подушке и до бедер укрыт одеялом. В изголовье ширмочка. Часто в операционных играет какая-нибудь музыка, у нас – включено радио на музыкальном канале. Обстановка легкая и непринужденная.:) Если запланировано участие анестезиолога – он может поставить капельницу с нейтральным раствором, на палец кисти навесить «прищепочку» датчика специального монитора. Если нет – в дело сразу вступают хирурги. И первое, что они делают, – это «моют» ногу: несколько раз обрабатывают ее специальным раствором, обеспечивающим стерильность зоны операции. Кстати, если вмешательство на варикозных узлах не планируется, а в программе только запаивание какой-то вены лазером, то такая обработка не требуется, ведь вся операция не более травматична, чем забор крови на анализ перед операцией. Ну а дальше – главная часть операции. Это – анестезия. Именно анестезия занимает основное время, и именно она определяет ощущения пациента. Когда анестезия сделана, никаких неприятных ощущений уже нет, вы чувствуете прикосновения, где-то что-то потягивают, где-то надавливают, но такие ощущения уже не доставляют дискомфорта. Так что неприятные ощущения связаны именно с анестезией. А для того чтобы их минимизировать, некоторые флебологи используют предварительные «пуговки» микроиголочками, такими же, как применяют в косметологии, и стараются вводить анестетик медленно. Нередко по прошествии первых 5–10 минут операции, прислушавшись к своим ощущениям и поняв, что ничего страшного не происходит, пациенты отвлекаются и или увлекаются беседой с кем-то из бригады, или засыпают от скуки. Я, предупреждая пациента об очередной «пуговке», использую шаблонное предупреждение: «Укусит комарик!» Некоторые пациенты заявляют, что комары у нас довольно злые, но иногда следует замечание вроде: «Доктор! Вот у нас в Карелии – это комары! А ваши эти…» Конечно, не всегда все проходит так гладко. У всех свой болевой порог: кто-то не поморщившись, переносит любые инъекции, а кто-то страдает даже от «пуговок». Большим подспорьем в таких ситуациях является возможность задействовать седацию – легкий медикаментозный сон. Поэтому, если в клинике, куда вы идете оперироваться, есть анестезиологическое сопровождение операций под местной анестезией – больше гарантий, что операция пройдет комфортно для вас. Итак, ощущения во время самой операции – это периодические прикосновения, предупреждения о выполнении «пуговок» и умеренное ощущение давления, распирания при введении анестетика по ходу варикозных вен. Какое-то время я регулярно по завершении операции задавал вопрос: «Всё позади. Скажите, что перенести легче – лечение у стоматолога или вот такую нашу процедуру?» В подавляющем большинстве случаев пациенты говорили, что история с венами оказалась для них легче, чем визит к дантисту.

Анестезия сделана – хирург выполняет технический план: запаять источник варикоза лазером и удалить или проклеить (или и то, и то в комбинации) варикозные узлы. Все вместе это может потребовать различного времени – от получаса до полутора часов для одной ноги. При небольшом «стандартном» варикозе чистое время работы с ногой занимает 30–40 мин, но общее время нахождения в операционной, конечно, больше – пока улеглись, пока все подготовили и обработали, и т. д., и т. п. Но вряд ли вам нужно обязательно побыстрее, наверное, пусть не так быстро, но получше?

Пришла пора возвращаться в палату, переодеваться и идти на прогулку. Обычно оперированная нога бинтуется, на ногу может быть надет компрессионный трикотаж. Зачем и на какое время – расскажу дальше, в разделе «Реабилитация». Доктор может попросить вас погулять полчаса-час, я считаю, что достаточно 10 минут: просто «размять» ноги и включить мышечный насос голеней. Специально этот вопрос не исследовался, и разные режимы прогулок основаны на личных представлениях специалистов. Это, скорее, дань традиции амбулаторной хирургии и определенный ритуал. Но хотя бы 10 минут лучше походить. Причем оперированную ногу не нужно щадить – ее нужно полноценно включить в работу.

РЕЗЮМЕ РАЗДЕЛА

• Чтобы избавиться от варикоза, вам нужно провести в клинике несколько часов.

• В большинстве случаев современные операции проводятся под местной анестезией.

• Неприятные ощущения во время операции сопоставимы с таковыми при лечении у стоматолога.

• Местная анестезия может быть «расширена» за счет применения седации или заменена на какой-то вид регионарной анестезии (например, спинальная) – это делается с одной целью, чтобы операция прошла для вас максимально комфортно.

Реабилитация

Как таковая реабилитация после вмешательства на венах не требуется. Что обычно входит в «послеоперационный набор»? Компрессия и мази от синяков. Давайте подробнее рассмотрим послеоперационный период.

Каких неприятностей и ограничений можно ожидать после операции по поводу варикоза?

Боли. Болей обычно нет. Большинство пациентов не принимают какие-то обезболивающие вечером в день операции и в последующие дни по одной простой причине – ничего не болит. Как я уже писал, средний уровень боли на первые сутки после радиочастотной или лазерной облитерации в различных исследованиях составляет 1–2 балла по 10-балльной шкале. Это примерно как не очень сильный ушиб. В целом травму, нанесенную современной операцией ноге, можно сравнить именно с ушибом – да, есть «синяки», какие-то уплотнения, где-то может немного поныть, потянуть, кольнуть, но уровень ощущений обычно таков, что рука не тянется за таблеткой парацетамола или ибупрофена. Конечно, из всех правил есть исключения, а от среднестатистических значений – отклонения. Иногда в силу ряда причин боли могут быть приличными и длиться несколько дней. Пациенту приходится принимать анальгетики и реально болеть, вместо того чтобы вернуться к своим делам и заботам. К счастью, это очень редкое исключение из правил, и оно всегда носит временный характер.

«Синяки». Кровоизлияния в зоне вмешательства в той или иной степени есть всегда. Предсказать их выраженность невозможно. Бывает: большая операция, много работы с варикозными узлами, а синяков почти нет. И наоборот: операция может состоять из нескольких инъекций (поставить катетер для лазерного волокна и сделать пару уколов при проведении анестезии), а кровоподтек на половину бедра. Но все кровоподтеки проходят в обычные для бытовых синяков сроки – за 3–4 недели. Многие увлеченно мажут синяки гепариновыми мазями. Это довольно странно, применение гепариновых средств на кровоподтеки лишено логики – ведь гепарин препятствует тромбообразованию, блокирует его. В кровоизлияниях тромбов нет. Там нет «точки приложения» для гепарина. По идее – напротив, если есть микроразрывы сосудов с кровоизлияниями, то гепарин может способствовать более долгому истечению крови из этих разрывов и формированию более обширных кровоподтеков. Но логика нам не очень нужна, если мы стремимся опираться на научные данные. А данных, что применение гепариновых препаратов ускоряет рассасывание кровоизлияний, – нет. Это просто очень распространенный, укоренившийся стереотип.

Уплотнения. Уплотнение по ходу «запаянной» вены может ощущаться, если вы худощавого телосложения. Иногда даже может отчетливо прощупываться плотный тяж на месте этой вены. Причем формируется он не сразу, а через несколько дней после операции. Тяж рассасывается бесследно в течение нескольких месяцев, но первые недели может доставлять небольшой дискомфорт, ощущаться как «струнка» при ходьбе, полном разгибании ноги. Это не осложнение, а временное неблагоприятное явление, причем очень редкое. Уплотнения в зоне обработки варикозных узлов – более постоянная особенность лечения. Если вены склерозировали, уплотнения образуются за счет «запломбированных» сосудов. Если удаляли через проколы, пустоты в подкожной клетчатке на месте удаленных вен тоже заживают через формирование временных уплотнений. Иногда, если врач не предупредил о такой особенности послеоперационного периода, пациент может испугаться, нащупав у себя в зоне операции через несколько дней какие-то «шишки». Уплотнения рассасываются обычно бесследно в течение нескольких месяцев.

Пигментации. Там, где разрушаются эритроциты, образуется пигмент гемосидерин. И если зона разрушения эритроцитов близко к коже, может формироваться гиперпигментация – коричневатые пятна и полосы. С помощью термооблитерации обычно запаивают вены, которые расположены далеко от кожи и прикрыты листком фасции, – пигмент до кожи не доходит. А вот обработка варикозных притоков, которые тесно прилегают к коже, заведомо способна давать гиперпигментацию. Так и выходит. При склерозировании вен «пломба» в вене становится долгосрочным поставщиком пигмента. А рассасывается вена очень долго, месяцами. Пигментации – одна из основных проблем склерооблитерации вен. Есть, конечно, разные хитрости, как уменьшить их интенсивность и ускорить регресс, но хитрости эти не всегда срабатывают и результат плохо прогнозируем. Поэтому многие флебологи предпочитают минифлебэктомию там, где это возможно. Если варикозная вена удалена – нет коллектора с пигментом. Остатки крови в пустотах после удаления подкожных вен тоже иногда дают пигментацию, но ее интенсивность и длительность не идут ни в какое сравнение с пигментациями после склерооблитерации. Такие пигментации проходят примерно в те же сроки, что и кровоподтеки, может быть, немного дольше.

Уже на следующий день после операции пациент может вернуться к обычной жизни и даже к спортивным тренировкам, разумно ограничивая нагрузки.

В общих чертах – это все неприятности, с которыми вы столкнетесь после операции по поводу варикоза. Можно ли их уменьшить? Можно, но только работой самого хирурга. Существенно повлиять на рассасывание синяков и уплотнений мы не можем.

Каковы ограничения после операции? Основные ограничения и обременения связаны обычно с нагрузками и с необходимостью носить компрессионный трикотаж. Причем рекомендации от разных врачей могут существенно разниться. Отрицательное или положительное влияние нагрузок на результат операции не исследовался. То есть нет никаких данных, что, если вы пойдете на следующий день после операции в тренажерный зал или бассейн, что-то там расклеится и пойдет не так. Лично я разрешаю со следующего дня своим пациентам полный объем нагрузок, включая занятия спортом. Конечно, речь идет о привычных вам нагрузках. Нужно просто к ним вернуться. О разумных ограничениях нам подсказывают ощущения в оперированной конечности. Если они не мешают – нагрузки адекватны. Если появляется боль или явный дискомфорт – что-то не так и нужно или умерить нагрузки, или посоветоваться с оперировавшим врачом.

Бытовые нагрузки, конечно, не ограничены. При этом некоторые пациенты просят нас выдать справку для освобождения от домашних дел. Справку такую можем дать, но учтите, что она не сработает, если ваши домашние тоже прочитали эти строки.

Примерно так же обстоят дела и с трикотажем, с одной разницей: его роль для послеоперационного периода исследована неоднократно. Что выяснилось? Трикотаж не влияет на технический результат операции. Главный его положительный эффект – ослабление неприятных ощущений в зоне операции и борьба с послеоперационным отеком. А если таковых нет? Тогда он не нужен. Поэтому специалисты повсеместно сокращают сроки обязательной компрессии после операции. Некоторые специалисты, и я в том числе, совсем отказались от обязательной компрессии. Что это значит? Оперированная конечность после операции бандажируется специальными эластичными бинтами на сутки – для минимизации кровоподтеков и уплотнений. На следующий день после операции бандаж снимается, и пациент пару дней ходит без компрессии. Если нога не отекает и нет явных дискомфортных ощущений – компрессия не требуется. Если что-то перечисленное есть – предлагаем приобрести трикотаж и пару недель поносить его в дневное время. Причем для решения описанных проблем часто достаточно гольфов, необязательно покупать компрессионные чулки, и уж тем более колготки. Такой подход позволяет снизить затраты пациента на лечение (качественный трикотаж недешев) и убрать из послеоперационного периода ненужное обременение. Итак, главная идея сказанного: трикотаж призван улучшить ощущения в оперированной ноге, он не влияет на результат операции, и если вам в нем не лучше, чем без него, – скорее всего, можно обойтись без компрессии.

РЕЗЮМЕ РАЗДЕЛА

• После операции не требуется какой-то реабилитации. Бытовые нагрузки, ходьба – не ограничены. Если в семье есть маленькие дети – их можно и нужно поднимать, носить и ласкать.

• После операции необязательно носить компрессионный трикотаж!

• Даже если местная анестезия «расширена» за счет применения седации или заменена на какой-то вид регионарной анестезии (например, спинальная) – это не налагает практически никаких ограничений после операции.

Опасности и особенности обеспечения безопасности

Каковы опасности современной операции по поводу варикозного расширения? Это очень важный вопрос, ведь, принимая решение об операции, мы должны взвесить баланс ожидаемой пользы от лечения и опасностей и обременений, с ним связанных.

Конечно, перед операцией вы обсудите все это со своим врачом и должны будете подписать информированное согласие на вмешательство, где обычно указываются основные возможные осложнения. С другой стороны, имеет смысл и заранее обдумать эту тему, может быть, сформулировать вопросы для очного обсуждения.

Риски вмешательства сочетаются из рисков трех «направлений». Риски со стороны собственно операции: например, при классической операции есть риск осложнений со стороны ран, так как есть как минимум один разрез, а для методов термооблитерации такое осложнение нехарактерно. Риски со стороны анестезии: например, аллергическая или токсическая реакция на анестетик. Риски со стороны пациента: например, пациент гипертоник, и на операции от волнения у него сильно повысится давление, а это небезопасно. Задача врачей: минимизировать все возможные риски тем или иным способом.

Для минимизации рисков со стороны пациента и со стороны анестезии важен отбор на операцию. Хотя современная коррекция заболеваний вен характеризуется очень низкой травматичностью, что позволяет ее использовать даже у пациентов весьма солидного возраста, с приличным букетом разных хронических недугов, амбулаторную операцию делать можно не всем. Поэтому на консультации врач оценивает состояние здоровья как по внешним признакам, так и по опросу – сбору анамнеза.

Второй элемент обеспечения безопасности – наличие в доступности анестезиологической или реанимационной службы. Например, участие в операции анестезиолога, оснащенного всем необходимым, позволяет не только иметь возможность маневра в плане анестезии (например, усиление обезболивания препаратами центрального действия, использование седативных средств), но и является серьезной дополнительной ступенью безопасности на случай развития непредвиденных ситуаций, которые невозможно было предусмотреть (например, впервые в жизни развившаяся тяжелая аллергическая реакция и т. п.).

Спустя некоторое время после операции в зоне удаления вен часто можно нащупать уплотнения. Они рассасываются в течение нескольких недель или месяцев.

Что касается осложнений со стороны операции, я бы разделил их на две группы: малые, которые не опасны для здоровья и серьезно не влияют на результат и реабилитацию, и большие, которые действительно могут быть опасны. К малым можно отнести небольшие эпизоды воспаления в проклеенных венах (флебиты), появление участков пониженной чувствительности в зоне удаления варикозных узлов или в проекции заваренной лазером вены и некоторые другие. Локальные воспаления, разные болевые ощущения в послеоперационном периоде обычно хорошо купируются краткосрочным приемом препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (например, ибупрофен в обычной дозировке). Зона пониженной чувствительности практически всегда уходит в течение года, а если какой-то участок и остается (очень редко) – он не вызывает существенного дискомфорта.

Кстати, после операции в зоне удаления или склерозирования варикозных вен часто формируются временные уплотнения в подкожной клетчатке. То есть внешне варикоза нет, а на ощупь – «желваки», уплотнения. Они рассасываются в течение нескольких недель, иногда месяцев, но характерно то, что появляются они не с первого дня. И если врач не предупредил об этой особенности, такие уплотнения могут напугать пациента и быть восприняты как осложнение.

Большое осложнение в хирургии вен, пожалуй, одно: венозный тромбоз. Имеются в виду два его проявления – тромбоз глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Общий термин для этих осложнений – венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО). ВТЭО – действительно серьезное и потенциально опасное состояние. К счастью, встречается оно очень редко – единичные случаи на тысячи вмешательств, а если и случается, в большинстве случаев при своевременном выявлении и адекватном лечении проходит без последствий. Риск развития ВТЭО зависит в первую очередь от тяжести операции и от «свойств» пациента, его склонности к тромбозу. Вопреки распространенному мнению, склонность к тромбозам выявляется не по анализам, а по анамнезу. То есть если человек имеет серьезную внутреннюю склонность к тромбозу, то в безобидной ситуации он этот тромбоз получает. Например, человек без склонности к тромбозу «потянул» ногу – и без последствий похромал дальше. А человек со склонностью – получил тромбоз глубоких вен. Это, конечно, преувеличение, но суть именно такова. Поэтому при сборе анамнеза мы обычно выясняем, сталкивался ли наш пациент в своей жизни с ситуациями высокого риска развития ВТЭО. Если сталкивался, но прошел их без тромбозов – значит, нет оснований подозревать у такого человека наличие внутренней склонности к тромбозу. Что относится к таким ситуациям? Перенесенные крупные хирургические вмешательства, травмы иммобилизацией, тяжелые заболевания с долгим нахождением в больнице, беременности, роды и их осложнения, прием гормональных контрацептивов и т. п. Тяжесть операций на венах также может существенно различаться, в зависимости от составных элементов вмешательства. Термооблитерация «источника» и склерозирование притоков – пример очень «легкого вмешательства», с минимальной травмой. Такая операция сама по себе не требует дополнительных мер защиты от ВТЭО. Если и «источник», и варикозные притоки удаляются, а притоков и «узлов» очень большое количество – такая операция становится вполне значимым фактором риска ВТЭО. Это не значит, что дополнительные меры профилактики нужны, но тяжесть операции обязательно учитывается в общей оценке риска осложнений.

А какие же базовые и дополнительные меры профилактики ВТЭО используются?

1. Минимизация травматичности вмешательства. Базовый способ. Появление эндовидеоинструментов в хирургии разных направлений – это путь снижения травматичности (лапароскопические полостные операции, артроскопия суставов и т. п.). Появление термооблитерации (лазерной и радиочастотной) во флебологии – это тоже снижение травматичности. Это стратегические изменения в хирургии. Но даже в лечении одного пациента могут рассматриваться разные тактические варианты вмешательства очень разного уровня травматичности. В некоторых ситуациях мы предлагаем не устранять варикозные притоки, а «выключить» только вену – «источник» варикоза. Впоследствии у некоторых пациентов варикозные притоки и узлы сами «спадаются», и их устранение не требуется, у некоторых – значительно уменьшаются в размерах и неплохо поддаются склеротерапии. Такой подход позволяет сделать операцию на венах ненамного более рискованной процедурой, чем сдача анализа крови. Этот метод имеет ряд ограничений и недостатков и не может применяться широко. С другой стороны, иногда для нас важнее минимизация вмешательства, нежели быстрый и долгосрочный результат, и тогда он может выручить. Аналогично отношение и к применению нехирургического метода – склерооблитерации вен. У метода много серьезных недостатков, но он самый нетравматичный из всего флебологического арсенала, и иногда это может перевесить все недостатки.

2. Ранняя активизация пациента после операции. Базовый способ. Мощнейший способ профилактики тромбообразования – прокачать по венам застоявшуюся в них кровь. Для этого нужно включить мышечный насос голеней. Именно с этой целью после любых операций пациента стараются быстрее поднять на ноги и дать возможность ходить. После операций на венах под местной анестезией ходить можно непосредственно после операции. Если анестезия была регионарная (например, «поясничная», спинальная анестезия) – через 1–2 часа.

3. Компрессионный трикотаж или бандаж. Базовый способ. Многие знают, что перед крупными плановыми операциями раньше ноги бинтовали эластичными бинтами, а сейчас предлагают использовать компрессионный трикотаж. Смысл – в компрессии именно во время операции и в раннем периоде, пока пациент малоподвижен. В хирургии вен это не очень актуально, так как операции обычно непродолжительны, а сразу после них пациент начинает ходить. После операций на венах компрессия применяется с другой целью, нежели профилактика ВТЭО.

После операций на венах хирург обычно рекомендует побыстрее начать ходить. Это лучшая возможность прокачать застоявшуюся кровь, включив мышечный насос голеней.

4. Фармакологическая профилактика ВТЭО. Дополнительный способ. Это когда помимо базовых средств профилактики пациенту назначаются специальные препараты для профилактики тромбообразования. До недавнего времени для этих целей в подавляющем большинстве случаев использовались низкомолекулярные гепарины (НМГ). Это целая группа препаратов, которые выпускаются в готовых к применению шприцах, ориентированных на самостоятельное применение пациентом. В последнее время все шире для профилактики тромбозов после операции применяются таблетированные средства из группы прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК). Таблетки («Ксарелто», «Прадакса», «Эликвис»), конечно, удобнее и проще для самостоятельного применения. С таблетками пока одна серьезная проблема: официальное разрешение для профилактики послеоперационных тромбозов пока есть не для всех типов операций, но это вопрос больше юридический.

Вообще, профилактика тромбозов глубоких вен – одна из зон повышенного внимания в плановой хирургии любого направления. В некоторых областях медицины, например в ортопедии, в онкологии, есть свои отдельные рекомендации по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), в некоторых мы ориентируемся на общие правила. Врач до операции оценивает риск развития осложнений и, если требуется, проводит дополнительные мероприятия по их профилактике.

Одно из мероприятий по защите от тяжелых венозных тромбозов и их последствий – послеоперационный контроль. Поэтому многие врачи осматривают оперированных пациентов в интервале от нескольких дней до 4 недель после операции с ультразвуковым сканированием вен. Дело в том, что иногда после операций в некоторых глубоких венах развиваются бессимптомные тромбозы, и если они выявляются, разумно назначить противотромботические препараты или, если они были в профилактической дозе, – увеличить ее до лечебной и проконтролировать развитие событий.

Что делать при подозрении на осложнение

Что делать при подозрении на осложнение? В первую очередь, если есть какая-то проблема, ее нужно обсудить с оперировавшим вас врачом. Любой хирург заинтересован в том, чтобы его пациенты не сталкивались с осложнениями, а если столкнулись – приложит все силы для того, чтобы справиться с осложнением наиболее эффективным способом.

Что делать, если ваш врач недоступен? Вообще, лучше еще до лечения выяснить, к кому вам будет можно обращаться с вопросами или у кого наблюдаться в том случае, если ваш врач по каким-то причинам станет недоступен. Если заранее определенной альтернативы нет, вы можете проконсультироваться в любом специализированном учреждении у другого врача или сосудистого хирурга. Нередко, к сожалению, можно столкнуться с тем, что сторонний консультант безосновательно негативно характеризует выполненную его коллегой работу. Наверное, некоторым это помогает поднять собственную значимость. Но вам-то не состояние чужого эго нужно оценить, а течение послеоперационного периода. Поэтому важно, чтобы тот специалист, к которому вы обратились за советом, сам выполнял такие операции. В идеале врач не оценивает чужую работу и не выдает оценочных суждений. Врач описывает состояние дел на текущий момент и дает рекомендации.

В качестве резюме приведу цитату из последней редакции одних из самых авторитетных рекомендаций по флебологии в мире – рекомендаций Американского венозного форума (Handbook of Venous and Lymphatic Disorders. Guidelines of the American Venous Forum, 2017): «Эндовенозная термальная облитерация (лазерная и радиочастотная) является безопасным и эффективным методом и рекомендуется для лечения несостоятельности сафенных вен. Уровень доказательности 1А».

Современные методы лечения варикозной болезни действительно произвели настоящую революцию во флебологии именно благодаря радикальному уменьшению травматичности вмешательств. На сегодняшний день коррекция варикозных нарушений с той или иной целью возможна и целесообразна практически для любого пациента (любого возраста, состояния здоровья, любой степени варикозных нарушений), способного лечиться и наблюдаться амбулаторно.

Результаты и прогноз лечения варикоза

Конечно, результаты лечения надо оценивать в контексте сформулированных до лечения его целей и задач.

Мы говорили о четырех основных целях лечения варикоза:

• Косметический.

• Устранение венозных симптомов.

• Защита от тромбозов.

• Защита от трофических расстройств, трофических язв.

Причем очевидно, что косметическая проблема при варикозе зависит от наличия варикозных вен, тромбы образуются в больных венах, трофические расстройства развиваются там, где есть выраженные патологические «выбросы» крови по больным венам. То есть осложнения варикоза и его основные проявления неотрывно связаны с фактом наличия больных вен. Соответственно, надежность лечения, его перспективы зависят от того, насколько надежно и долгосрочно удалось устранить «больные» вены. В первый год после современной операции по поводу варикоза происходят очень важные процессы, которые требуют внимания и контроля. Вена, которая была подвергнута термооблитерации и склерооблитерации, должна исчезнуть, рассосаться. Если на каком-то участке происходит «расклеивание» заваренной или заклеенной вены – может потребоваться коррекция. Лазерная и радиочастотная облитерация, как мы уже говорили, – это не операция в целом. Это методы устранения вены – «источника» варикоза. Чаще всего это большая или малая подкожная вена. По разным данным, эффективность этих методов на сроке в 1 год 95–100 %. Обычно флеболог стремится к тому, чтобы убедиться в рассасывании вены – «источника» варикоза и качественном устранении ее варикозных притоков. Соответственно, нередко срок наблюдения составляет именно год – срок физического рассасывания вены после обработки тем или иным способом.

На отдаленных сроках наблюдения картина любопытная. Вне зависимости от метода лечения через 10–15 лет варикозные вены можно выявить у каждого пятого! Казалось бы, провальные результаты. Однако это не совсем так. В большинстве своем после хорошо проведенной операции и устраненных «источников» рефлюкса рецидивные варикозные вены – это мелкие второстепенные вены, которые не могут сильно навредить, привести к серьезным осложнениям. Если они не представляют косметической проблемы – их вообще не нужно трогать. Таким образом, стратегические цели лечения мы решаем весьма надежно даже на долгосрочную перспективу. Рецидив на больших сроках наблюдения весьма возможен, но его клиническое значение обычно несущественное, а коррекцию при необходимости нетрудно провести с помощью склеротерапии.

Частные и частые вопросы

Спешить ли с операцией?

Если варикозное расширение вен начало формироваться, то этот процесс сам не остановится и будет развиваться. В одном исследовании, где оценивали прогрессирование варикоза у лиц, ожидающих операции, при среднем сроке наблюдения 19 месяцев прогрессирование было отмечено у каждого третьего. А ведь это очень небольшой срок. По оценке авторов обзора всех «продольных» исследований естественного развития варикоза, частота перехода на более высокий класс болезни по международной классификации при неосложненном варикозе составляет 3,5–7 % в год!

Продольные исследования – когда наблюдается развитие болезни под влиянием каких-то факторов или без них на протяжении какого-то периода времени. Такой тип исследований наиболее показателен для оценки естественного развития болезни, но проведение их достаточно сложно и требует очень большого количества времени.

То есть чем больше проходит времени, тем с более объемным, тяжелым и, скорее всего, более дорогостоящим лечением вы столкнетесь. Варикозу не нужно «созревать» для лечения. Если есть патологический выброс крови в поверхностные вены, то чем раньше мы его перекроем, тем меньшее количество нормальных поверхностных вен будет вовлечено в варикозную трансформацию и безвозвратно потеряно для организма. Объем и тяжесть лечения сейчас напрямую зависят от количества «накопленных» варикозных вен. Перекрыть патологический выброс – например, запаять лазером несостоятельную большую подкожную вену – это одинаковая процедура и при «раннем» варикозе, когда только-только появился первый варикозный узелок, и при застарелом варикозе со множеством узлов и трофическими расстройствами. Это 15 минут работы под местной анестезией. Но при раннем варикозе к этим 15 минутам нужно добавить еще 5–10 для обработки небольшого количества варикозных вен, а при тяжелом варикозе – это еще час работы и нередко вынужденно значительно более травматичное для ноги вмешательство.

Второй аргумент сильно не затягивать с лечением: пока вы по каким-то причинам откладываете лечение, вы рискуете развитием осложнения варикоза – тромбофлебита. Тромбофлебит плох не только непосредственными угрозами здоровью – как мы уже говорили, риск серьезных последствий для здоровья при тромбозе поверхностных вен несколько переоценивается. Проблема при развитии тромбофлебита состоит еще и в том, что с затромбированными венами мало что можно сделать. Развитие тромбофлебита сильно связывает руки флеболога, ограничивает его возможности. Нередко развившийся тромбофлебит подталкивает пациента все-таки заняться лечением варикоза, но его приходится разбивать на этапы. Первым этапом в такой ситуации обычно обрабатывают не пораженные тромбозом вены, в первую очередь, если это технически возможно, выключают вену – «источник» варикоза. Затем приходится ждать значительное время и следить за состоянием тромбированных вен. По результатам естественной эволюции этого тромбоза проводится дальнейшее лечение – склерооблитерация или удаление в зависимости от степени реканализации. Все это сильно усложняет коррекцию варикоза и удлиняет лечение.

Если варикозное расширение вен начало формироваться, процесс не остановить. Варикозу не нужно «созревать»: чем раньше его перекрыть, тем меньше поверхностных вен будет разрушено и тем менее травматичным будет лечение.

Вместе с тем плановое лечение на то и плановое, чтобы вы спланировали свое время и дела и прошли лечение так, чтобы лечение и восстановление не мешало основным планам в жизни. Да, сама операция занимает немного времени, и режим активности после нее практически не ограничен. Но это в общем и целом, так сказать, «в среднем». От среднего могут быть отклонения. Я предпочитаю, чтобы у моего пациента был свободен от дел не только сам день операции, но и несколько дней после нее. Чтобы не было необходимости при любом самочувствии выйти на работу и простоять тяжелую смену у своего производственного станка. Пусть будет несколько дней, когда вы можете в любой момент дать себе и ногам отдохнуть, а при желании – посидеть или полежать.

До или после отпуска?

На мой взгляд, не стоит тратить на лечение отпуск: на время лечения при необходимости практически всегда можно получить лист нетрудоспособности. Частый же вопрос: можно ли пройти лечение перед отпуском? Не будет ли он испорчен? Особенно часто этот вопрос задают пациенты, пришедшие на консультацию за 1–2 месяца до поездки, на которую уже куплены билеты.

Конечно, если отложить лечение на пару месяцев, вряд ли варикоз успеет драматически усилиться. Единственный фактор, который стоит обдумать, – риск тромбофлебита. Представьте, что тромбофлебит случился в поездке, подумайте, насколько будет доступна квалифицированная помощь, будет ли она покрываться страховкой и т. п. Риск такого развития событий не очень велик, но он существует. На другой чаше весов – синяки и пигментации после лечения. Синяки есть почти всегда, и их может быть много. Они могут помешать вам ходить в открытой одежде, купаться, то есть могут весьма существенно подпортить отпуск. А проходят синяки примерно за четыре недели.

В общем и целом, я обычно за лечение, если до отпускной поездки больше месяца, и рекомендую отложить лечение, если поездка ближе.

До или после беременности?

Иногда приходится сталкиваться с категорическим неприятием лечения варикоза до беременности. Пациенткам говорят, что оперировать бессмысленно, потому что «все опять повылезает», что надо «сначала нарожать, сколько планируешь, а потом уже разом со всеми вылезшими венами разбираться» и т. п. Это очень обобщенная и крайне однобокая, а потому вредная установка. Это утрирование того факта, что на фоне беременности возможен рецидив варикозного расширения вен после проведенного качественного лечения.

Мы уже обсуждали целесообразность лечения варикоза до наступления беременности в разделе «Значение для здоровья. Цели лечения». Напомню основные положения, которые я постарался там аргументировать:

– риск варикотромбофлебита и его последствий при беременности существует, но нередко сильно преувеличивается; в некоторых ситуациях этот риск может быть сопоставим с риском осложнений самого вмешательства;

– помимо риска тромбофлебита, следует учитывать риск существенного прогрессирования варикозного расширения вен на фоне беременности;

– наличие варикозного расширения само по себе не может быть достаточным основанием всегда предлагать плановое оперативное лечение (даже малоинвазивное) до наступления планируемой беременности.

В целом я за устранение варикоза до наступления планируемой беременности. Логика простая: если есть точки патологического выброса (рефлюкса) крови и варикоз, то есть болезнь уже прошла определенный путь развития, то прогрессирование ее пойдет с этого, уже достигнутого уровня. Если мы устраним имеющиеся изменения, то, хотя могут сформироваться новые источники, болезни придется начать свой путь заново, с нуля. Это дает надежду, что последствия прогрессирования варикоза на фоне беременности не будут столь драматичными, как бывает при исходно имеющемся на момент наступления беременности варикозе.

Один из частых вопросов: нужно ли сделать паузу между операцией и беременностью и какова должна быть эта пауза? Нет никаких научных данных, что плановое хирургическое вмешательство требует паузы до наступления беременности и может как-то негативно на нее повлиять. Поэтому, даже если зачатие произойдет вечером в день проведения операции – ничего плохого в этом нет. Ни наступившая беременность не повлияет существенно на технический результат выполненной операции, ни операция не навредит начавшей формироваться беременности.

Получить ли «второе мнение»?

Если возник такой вопрос, то ответ однозначный – получить. Вы должны принять решение о лечении, обладая достаточной информацией о самом заболевании, целях лечения, возможных методах, их достоинствах и недостатках, альтернативах. Врач должен донести эту информацию понятным языком. Это не значит, что он должен избегать специальных терминов, но и не значит, что должен ими козырять. Вопрос «научности» объяснений вообще не важен. Важно то, что объяснения должны быть вам понятны. Если у вас есть вопросы – вы должны получить на них ответы. С самого начала, еще с первой консультации, лечение должно планироваться как сотрудничество – ваше и врача.

Поэтому я, во-первых, всегда приветствую присутствие на консультации родственников или близких лиц пациента (конечно, с его согласия), во-вторых, всегда приветствую получение пациентом «второго мнения». Если для принятия решения о проведении операции вам может понадобиться совет родного или близкого человека – лучше найдите возможность прийти на консультацию вместе. Это позволит избежать эффекта «испорченного телефона» и принять более взвешенное решение. Второе мнение не менее важно. Как найти «своего» специалиста? По отзывам в интернете? Учитывать отзывы, конечно, нужно, но с определенной критикой. Негативные отзывы люди пишут охотнее позитивных, да и искусство составления заказных отзывов в IT-индустрии достигло неплохого уровня. По отзывам знакомых, прошедших лечение у данного врача? Неплохой вариант, если таковые есть и все прошло гладко. А если у вас только один знакомый, оперировавшийся по поводу тяжелого варикоза, у которого случилось какое-то осложнение? Будет ли это характеризовать его оператора с плохой стороны? Да может быть только благодаря мастерству этого специалиста удалось остановить болезнь с минимальными «потерями»! Универсального и гарантированного способа, конечно, не существует, но так как лечение варикоза требует определенной истории наблюдения, контроля, иногда коррекции, то есть сотрудничества с врачом, я считаю, что коммуникация с врачом – важнейший критерий, который вам нужно для себя оценить. И в поиске оптимального варианта вполне разумно обратиться к нескольким специалистам и сравнить их подходы к общению, диагностике и лечению вашего заболевания.

Резюме раздела «Частные и частые вопросы».

1. Чем раньше – тем лучше.

2. Плановое лечение можно и нужно спланировать. Выделите под него несколько дней.

3. Не планируйте лечение непосредственно перед какими-то крупными и важными событиями в жизни, например экзаменами, собеседованием на работу, поездкой и т. п.

4. Не стесняйтесь получить «второе мнение»; различия в работе клиник и врачей могут быть очень существенными.

Резюме раздела по варикозу

• Методов профилактики появления варикозного расширения вен с доказанной эффективностью не существует.

• Консервативных методов остановить прогрессирование варикозного расширения вен не существует.

• Варикоз необязательно приводит к осложнениям.

• Устранение варикозного расширения вен преследует конкретные цели, которые нужно сформулировать перед лечением: устранить косметический дефект; устранить неприятные симптомы, связанные с наличием варикозного расширения вен; остановить прогрессирование варикоза в определенном бассейне; предотвратить развитие осложнений варикозного расширения – тромбозов и хронической венозной недостаточности; помочь в лечении осложнений варикозного расширения вен – тромбозов и венозных язв.

• Современное лечение варикоза основано на устранении несостоятельных или варикозно измененных вен.

• Золотой стандарт «основы» современного хирургического лечения варикоза – методы термооблитерации (лазерная и радиочастотная); лечение в целом часто сочетает все три основных современных метода: склерозирование, удаление, термооблитерация.

• Современные технологии лечения варикоза настолько малотравматичны, что практически в любой ситуации, для пациента с любым состоянием здоровья можно подобрать подходящую тактику лечения и решить поставленные задачи, если лечение признано целесообразным.

• Рецидив варикоза возможен после любого вида лечения, но он имеет различное клиническое и прогностическое значение в зависимости от обстоятельств.

Часть III. Тромбозы вен нижних конечностей

Тромбозы, пожалуй, страшат нас в заболеваниях вен больше всего. Действительно, венозный тромбоз – опасное состояние, и мы попробуем разобраться, чем же они опасны, в каких ситуациях и как их можно заподозрить и что современная медицина предлагает в качестве лечения.

Проявления венозных тромбозов можно разделить на тромбоз поверхностных вен (ТПВ), тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА). В англоязычной литературе все это объединено термином «венозный тромбоэмболизм», у нас он пока не прижился. Я не буду подробно останавливаться на тромбозах вен верхних конечностей, большинство из них – это постинъекционные тромбозы (после сдачи анализов, постановки капельниц, после других инъекций в вены рук). К ним применимы практически все правила, которые описаны для тромбозов вен нижних конечностей.

Тромбоз поверхностных вен

Общая информация

Тромбоз поверхностных вен у нас традиционно и вполне оправданно связывают с варикозной болезнью. Действительно, тромбоз варикозных вен встречается примерно в 10 раз чаще, чем тромбоз неварикозных поверхностных вен. Или так: до 80 % больных с тромбозом поверхностных вен имеют варикоз. Можно сказать, что варикозное расширение вен – ведущий, основной фактор риска развития ТПВ. Какие еще есть факторы риска? Ожирение, прием оральных контрацептивов, гормонотерапия менопаузы, беременность и послеродовый период, недавние операции или травмы, обездвиженность, курение. Уже перенесенный венозный тромбоз (любой локализации) существенно повышает риск повтора такого события. Помимо перечисленного, факторами риска венозных тромбозов являются злокачественное новообразование и тромбофилия (врожденная или приобретенная склонность к тромбозам). Почему это важно? Если мы видим поверхностный тромбоз в варикозной вене, поиск других причин тромбообразования обычно не нужен. Если же мы видим, что тромбоз произошел в исходно здоровой вене, – это повод подумать, а не стоит ли за его развитием какая-то особая причина. То есть от обстоятельств и характера тромбоза поверхностных вен может существенно зависеть тактика обследования.

Как заподозрить тромбоз поверхностных вен?

Это несложно. Тромбоз поверхностных вен всегда сопровождается воспалением, а так как вена близка к поверхности, к кожному покрову – мы видим бурное воспаление. То есть основные проявления ТПВ те же, что и у любого воспаления, – боль, покраснение, местное повышение температуры кожи. Воспаление настолько обязательный компонент ТПВ, что широко распространен другой его синоним – тромбофлебит, в котором окончание слова «-ит» подчеркивает наличие воспалительного компонента. Кстати, если тромбофлебит развился в варикозной вене, для акцента на этом факте используют термин «варикотромбофлебит». Для диагностики обычно достаточно «совпадения» признаков воспаления с местом прохождения вен, а также указаний на какую-то травму в этой зоне (например, сдавали анализ из вены) и прощупывание плотного тяжа под кожей. В неясных случаях практически все вопросы снимает УЗИ. Кстати, для диагностики тромбоза поверхностных вен не нужен аппарат УЗИ с какими-то особыми режимами, подходит любой самый древний аппарат. Если просвет вены на УЗИ сжимается – тромба нет. Если не сжимается – это тромбоз.

Рис. 6. Тромбоз

Чаще всего вопрос о том, как распознать тромбоз поверхностных вен, флебологам задают беременные, по той или иной причине вступившие в беременность с варикозом. Итак, если на месте прежде мягких и безболезненных варикозных узелков появилось уплотнение, покраснение и боль – бегом к врачу.

Лечение тромбоза поверхностных вен

Вопреки довольно распространенному мнению, в лечении ТПВ почти никогда не нужны антибиотики. Воспаление при венозных тромбозах не бактериальное, оно «асептическое». В редких случаях при подозрении на присоединение бактериальной инфекции или при наличии у пациента помимо ТПВ очага гнойной инфекции назначение антибиотиков может быть показано, но для этого нужны совершенно определенные основания (выраженные клинические признаки инфекции: высокая температура, ознобы, значительное ухудшение самочувствия, наличие некоторых изменений в клиническом анализе крови и т. п.).

Местные средства любого типа (гепаринсодержащие, например «Лиотон», или на основе противовоспалительных препаратов, например «Вольтарен», «Кетонал», «Фастум-гель», «Быструм-гель» и подобные), помогают уменьшить выраженность воспалительной реакции. Этот эффект показан в целом ряде исследований. Но большего от местных средств ждать не следует. Поэтому, если в силу особенностей тромбоза на первый план выходит задача защиты перехода тромбоза на глубокие вены и развития тромбоэмболии легочной артерии, то необходимо системное применение антикоагулянтов.

Противовоспалительные препараты внутрь. С учетом выраженного воспалительного компонента в картине ТПВ применение противовоспалительных средств кажется логичным, и они действительно демонстрируют некоторые ожидаемые эффекты: уменьшают выраженность воспалительной реакции, боли и даже препятствуют распространению тромбоза по поверхностным венам. Но, как ни парадоксально, этот эффект не уменьшает риск развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА!

Важное положение. Если у пациента с тромбозом поверхностных вен риск развития тромбоза глубоких вен и/или ТЭЛА расценивается как высокий, необходимо назначение антикоагулянтов (противотромботических препаратов). Какие факторы влияют на оценку такого риска? Расположение тромбов близко к местам соединения поверхностных и глубоких вен, достаточно протяженное тромботическое поражение поверхностной вены (более 5 см), тромбоз неварикозных вен, наличие наряду с ТПВ дополнительных «сильных» факторов риска (мужской пол, эпизоды тромбоза в прошлом, возраст, некоторые заболевания, активный онкологический процесс и др.). Более того, если оценка риска вовлечения глубоких вен и развития ТЭЛА затруднена, может быть целесообразна определенная «перестраховка». В настоящее время у врачей есть довольно широкий арсенал антитромботических средств. Выбор препарата зависит от многих факторов, но «базовыми» пока остаются низкомолекулярные гепарины. Наверное, основной минус этих средств – необходимость делать инъекции. Методика их хорошо описана в инструкции, препараты выпускаются в готовых к применению шприцах, иголочки на них тонкие и короткие, что делает инъекции почти безболезненными и практически исключает какие-то серьезные проблемы, но это все-таки уколы. Широко используемые в последнее десятилетие при тромбозах глубоких вен таблетированные антикоагулянты пока, к сожалению, официально для лечения ТПВ не разрешены, хотя исследования по эффективности некоторых из них по таким показаниям уже есть. Рекомендованная продолжительность назначения антикоагулянтов при ТПВ – 6 недель. Шесть недель инъекций – весьма обременительное лечение, поэтому, если дошло до назначения антикоагулянтов, обсудите с врачом возможность приема таблетированного препарата, законодательство позволяет иногда сделать такое назначение в определенных ситуациях даже при отсутствии показаний в инструкции.

Довольно распространенная в России практика лечения ТПВ – назначение аспирина. Вместе с тем у нас нет никаких серьезных данных, что такой подход достаточно эффективен и безопасен.

В России для лечения тромбофлебита нередко назначают аспирин, но нет никаких серьезных доказательств, что такой подход эффективен и безопасен.

В некоторых ситуациях тромбоз поверхностных вен может потребовать госпитализации и даже обсуждения целесообразности проведения срочной операции. Речь идет о ситуациях высокого риска перехода тромботических масс на глубокие вены и развития тромбоэмболии. Раньше широко использовалось понятие «восходящего тромбофлебита» – когда тромб постепенно полз по больной вене от голени в сторону паховой складки, в проекции которой крупная поверхностная вена впадает в глубокую. В настоящее время это понятие сочтено не совсем корректным. Дело в том, что такое «восхождение» обычно наблюдалось до начала адекватного лечения и само по себе не должно служить основанием положить человека в больницу. А вот рост тромба (в любую сторону), несмотря на правильное лечение, или исходно близкое его расположение к местам соединения поверхностных и глубоких вен – это действительно угрожающая ситуация.

Что касается оперативного лечения, то вопрос о его пользе не совсем однозначный. С одной стороны, когда тромб близко к переходу на глубокую вену, перевязка уже не работающей затромбированной вены у места этого перехода выглядит логичным мероприятием по защите от ТЭЛА. С другой стороны, данные имеющихся на эту тему исследований весьма противоречивы. Перевязка больной вены перекрывает один путь. Качественная антитромботическая терапия максимально эффективно останавливает рост тромба везде и перекрывает все возможные пути перехода. Сама по себе перевязка не отменяет необходимости назначить антикоагулянты, и наоборот, качественная противотромботическая терапия вполне заменяет перевязку. Однако эти рассуждения хороши при рассмотрении острого периода, пока пациент защищен антикоагулянтами. А что будет после их отмены? Не возобновится ли рост тромба в измененной вене сразу близко к месту перехода на глубокие вены? Успеем ли мы поймать этот момент? Поэтому в определенных ситуациях при тромбозе поверхностных вен оперативное лечение обсуждаться может и должно, при этом должны быть хорошо сформулированы его задачи и дан ответ на вопрос, почему недостаточно просто антикоагулянтной терапии. В последние годы, несмотря на эффективность консервативного лечения ТПВ антикоагулянтами, намечается тенденция к расширению хирургической активности при этой патологии. Связано это с широким распространением малоинвазивных технологий, когда мы можем «отключить» потенциально опасный в плане возобновления тромбоза участок больной вены без разрезов и перевязки вены, а с помощью «запаивания» его методами термооблитерации. Целесообразный объем операции может быть очень различным – можно сделать небольшое вмешательство для решения очень локальной задачи, а может быть, целесообразно сразу проведение полноценной коррекции нарушений в венах (если это возможно технически и по обстоятельствам).

Компрессионный трикотаж при остром тромбофлебите – опция не очень важная. Кардинально на течение процесса и на риски ТГВ и ТЭЛА он не влияет, при этом в острую фазу сдавление области воспаления может быть очень болезненным. Поэтому отношение к компрессии при тромбофлебите простое: можно, но не обязательно. Если применение компрессии болезненно – следует от нее отказаться.

Что касается флеботропных средств – нет данных, что флеботропные препараты решают какие-то существенные задачи в лечении ТПВ. Некоторые флеботропные препараты показали в исследованиях эффективность в ослаблении симптомов острого геморроя, и иногда врачи и пациенты экстраполируют этот эффект на тромбофлебит. Вместе с тем такая экстраполяция не совсем корректна, эффективность какого-то препарата при геморрое никак не может служить основанием для его назначения при венозных тромбозах – это совершенно разные патологии.

Резюме раздела «Тромбоз поверхностных вен»

• ТПВ (тромбоз поверхностных вен, тромбофлебит) обычно сопровождается отчетливой картиной поверхностного воспаления.

• Местные средства могут уменьшить местные проявления воспаления, но не защищают от развития ТГВ или ТЭЛА.

• Противовоспалительные средства внутрь могут снизить боль и уменьшить проявления воспаления, снизить риск распространения тромбоза, но не защищают от развития ТГВ или ТЭЛА.

• Антибиотики не нужны при обычном тромбозе поверхностных вен.

• Аспирин не должен применяться для лечения тромбоза поверхностных вен.

• Нет данных, что флеботропные препараты решают какие-то существенные задачи в лечении ТПВ.

• Для защиты от ТГВ или ТЭЛА при тромбозе поверхностных вен врачом могут быть назначены антикоагулянты. В некоторых случаях целесообразна госпитализация. В некоторых случаях может обсуждаться оперативное лечение.

Тромбоз глубоких вен

Общая информация

В этой книге мы не будем подробно останавливаться на тромбоэмболии легочных артерий. Во-первых, это очень объемная тема, которой можно посвятить отдельную книгу. Во-вторых, в лечении ТЭЛА роль пациента минимальна, и, возможно, популяризация этой темы не очень актуальна. А вот о профилактике ТЭЛА мы поговорим обязательно. И начнем с того, что своевременное и адекватное лечение ТГВ часто и является основным средством профилактики ТЭЛА, а лечение нетяжелых форм тромбоэмболии легочных артерий часто идентично лечению ТГВ.

Тромбоз глубоких вен – это самостоятельная патология, по большому счету не связанная с состоянием поверхностных вен.

Существует одна распространенная приобретенная патология глубоких вен (если не брать в расчет травмы) – это тромбоз. А значимость тромбоза в большой степени зависит от локализации тромба в том или ином венозном сегменте. Поэтому для начала – пара слов об анатомии глубоких вен. Условно глубокие вены нижних конечностей делят на дистальные (это вены голени) и проксимальные (это вены бедра). К глубоким венам нижних голеней обычно относят три пары «осевых» вен голени (это парные вены, сопровождающие одноименные артерии: заднебольшеберцовые вены, переднебольшеберцовые и малоберцовые), а также вены мышц голеней – икроножных мышц и камбаловидной мышцы. Вены икроножных мышц еще называют суральными синусами. Перечисленные глубокие вены голени, конечно, не единственные, но это самые крупные вены ниже уровня колена. Так вот, на уровне коленного сустава все перечисленные вены голени сливаются в один крупный ствол – подколенную вену, который продолжается дальше вверх на бедро, где получает название «бедренная вена», а приняв в себя в верхней трети бедра еще одну крупную глубокую вену (она так и называется – «глубокая бедренная вена»), превращается в общую бедренную вену. А общая бедренная вена, пересекая уровень паховой складки, получает название «наружная подвздошная вена». Это уже вена таза, которая отводит кровь от конечности. Очевидно, что тромбоз одной из шести «осевых» вен голени, например одной из заднебольшеберцовых вен, не может серьезно сказаться на общем венозном оттоке от ноги. Да и сам тромб в такой вене будет относительно мал по диаметру и протяженности, то есть при отрыве и миграции в легочные сосуды натворит меньше бед. Действительно, изолированные тромбозы вен голеней нередко вообще себя ничем не проявляют и бывают случайно обнаружены при ультразвуковом исследовании по другому поводу. Тромбоз же основной магистрали, по которой проходит основной объем крови из нижней конечности (общей бедренной вены), напротив, практически не бывает бессимптомным, уж очень велика физиологическая роль этого сосуда. И последствия тромбоза крупной вены в плане ТЭЛА или состояния конечности в будущем несопоставимы с таковыми после тромбоза небольших дистальных вен. Поэтому в медицине часто пользуются упрощенным обозначением, позволяющим ясно обозначить значимость тромбоза, без детализации его расположения. Мы разделяем проксимальные и дистальные тромбозы.

Что еще важно в оценке непосредственной опасности тромба для жизни и для оценки возможных последствий для конечности? Пожалуй, ключевое деление – это деление на спровоцированный и неспровоцированный тромбоз. Опишу три ситуации, которые должны внести ясность в нашу систему оценки рисков и перспектив при венозных тромбозах.

Ситуация первая. Представьте себе, что у здорового человека произошла травма – перелом костей голени. Отломки костей, гематома, отек тканей в зоне перелома – все это легко может привести к тромбозу вен. Это достаточная причина для тромбоза вены у исходно совершенно здорового человека, с нормальной свертываемостью крови. И это причина, действующая какое-то ограниченное время. Уходит отек, рассасывается гематома, срастаются кости – и из жизни пациента уходит тот фактор, который привел к венозному тромбозу. Он (человек) возвращается к состоянию здоровья до перелома. Это был тромбоз, спровоцированный временным фактором.

Ситуация вторая. У человека появляется какое-то хроническое заболевание, которое повышает риск тромбоза. Складывается несколько факторов и обстоятельств – развивается тромбоз. Все факторы и обстоятельства со временем уходят, кроме того хронического заболевания – оно остается как постоянно действующий фактор риска. Это был тромбоз, спровоцированный постоянно действующим фактором риска. Мы можем этот фактор «пощупать», взвесить его силу, мы его знаем.

Ситуация третья. Тромбоз развивается на фоне полного здоровья. Такой тромбоз мы называем неспровоцированным, или идиопатическим. И хотя мы нередко так и не находим его вероятную причину, к такому тромбозу мы относимся особо осторожно. Мы подразумеваем, что у человека есть какая-то не выявляемая доступными нам методами диагностики достаточно серьезная внутренняя причина тромбоза, и она может продолжать действовать. Так вот, спровоцированные тромбозы в целом менее опасны в отношении повтора тромбоза в будущем, чем неспровоцированные. Спровоцированный дистальный тромбоз в общем и целом менее тяжелая и опасная ситуация, чем неспровоцированный проксимальный. Соответственно такому делению часто делится и тактика лечения – например, продолжительность противотромботической терапии.

Как заподозрить и диагностировать тромбоз глубоких вен?

Главный, ключевой признак тромбоза глубоких вен – это односторонний отек нижней конечности. Это настолько важно, что в любой ситуации при появлении или усилении отека одной из конечностей врач любой специальности должен подумать о том, не может ли за ним стоять тромбоз глубоких вен. В «классическом» виде тромбоз глубоких вен – это отек и увеличение в объеме всей нижней конечности, легкое изменение окраски кожного покрова (кожа или слегка красновата, или с легким синюшным оттенком), умеренные боли. Но, конечно, может быть масса отклонений от обычного варианта: боли могут быть интенсивными или, напротив, отсутствовать, может быть выраженное общее недомогание, повышение температуры и ознобы, очень сильный, напряженный отек и т. п. Особенно сложны для диагностики ранние стадии развития тромбоза. Например, тромбоз нередко стартует в мышечных венах голени (суральных синусах), и лишь оттуда распространяется на «осевые» глубокие вены. И пока тромбы есть только в мышечных венах, никакого отека конечности не будет, будут умеренные боли в мышцах. При опросе о начале заболевания пациенты нередко сообщают, что несколько дней ходили с умеренным болевым ощущением – «как будто мышцу потянул», и лишь потом появился отек ноги – видимо, за счет перехода тромбов из мышечных вен в основные. Иногда в первые дни беспокоят только разной степени выраженности боли в паху, в подъягодичной области, в области таза. В таких болях при отсутствии отека конечности очень сложно заподозрить ТГВ, они легко маскируются проблемами с поясничным отделом позвоночника, тазобедренным суставом. Однако, если явной патологии опорно-двигательного аппарата и тазовых органов нет, а боли развились достаточно остро – подумать об атипичных проявлениях ТГВ следует.

Гуляющие по Сети и даже по медицинским изданиям разнообразные диагностические признаки (например, симптомы Хоманса и Мозеса) не имеют реальной диагностической ценности. Если подозревается ТГВ, то основными диагностическими мероприятиями являются ультразвуковое исследование вен и определение уровня Д-димера крови. Причем повышенный уровень Д-димера не говорит о тромбозе, этот показатель может повышаться при самых разнообразных состояниях без всякого тромбоза. Но невозможен тромбоз без повышения уровня Д-димера (во всей мировой литературе по этому вопросу за несколько десятилетий описано лишь два таких случая). Если же основания для подозрения на ТГВ веские, но проверить это предположение невозможно, – лучше начать лечение антитромботическими препаратами и уже под их прикрытием разбираться, есть тромбоз или его нет. В клинической практике используют специальные «калькуляторы вероятности» наличия у данного пациента ТГВ или ТЭЛА, которые в сочетании с показателем уровня Д-димера довольно неплохо помогают клиницисту сориентироваться.

Лечение ТГВ

ТГВ – цели лечения

Чем опасен тромбоз глубоких вен? Основные опасности – тромбоэмболия легочных артерий и развитие посттромботического синдрома (ПТС). На устранение или минимизацию этих опасностей и направлено лечение при тромбозе. Основа лечения ТГВ – антикоагулянтная терапия. Это базис, он применяется практически всегда. Но антикоагулянтная терапия не всегда возможна и не всегда перекрывает все опасности, поэтому я расскажу немного о ней и о ситуациях, когда этот базис дополняется еще какими-то лечебными опциями. Итак, цели лечения – защита от ТЭЛА и профилактика ПТС. Задачи лечения в защите от ТЭЛА – подавить текущий в организме процесс тромбообразования, в профилактике ПТС – добиться максимального восстановления, «открытия» просвета тромбированной вены. С опасностью тромбоэмболии все понятно – массивная ТЭЛА может быть фатальна. А чем опасен посттромботический синдром? Ноги из-за него не лишишься, но трофические изменения и язвы могут быть тяжелейшие. Такие трофические расстройства могут доставить большие страдания и инвалидизировать человека, совершенно выключить его из привычной жизни. И с ними не всегда можно справиться. Лучше постараться предотвратить.

Остановить тромбы

Препараты

Первоочередная задача в лечении ТГВ или ТЭЛА – остановить текущий в организме процесс тромбообразования. Решают эту задачу специальные препараты – антикоагулянты. Антикоагулянты бывают разных типов и механизмов действия, но есть ряд важных общих положений, которые стоит знать.

Наиболее широко применяемые антикоагулянты: гепарины (только для инъекций, таблеток нет), антагонисты витамина К (варфарин, таблетки) и группа из трех (в России) относительно новых препаратов («Ксарелто», «Прадакса» и «Эликвис», таблетки). Ожидается появление на нашем рынке еще одного препарата такого типа – эдоксабана, торговое название пока не утверждено. Препараты последней группы до недавнего времени так и называли – Новые Оральные АнтиКоагулянты, НОАК. Но все же применяются они уже больше 10 лет, так что теперь их стали называть по механизму действия Прямые Оральные АнтиКоагулянты (ПОАК). В чем принципиальные различия этих трех групп? Гепарины, точнее особая группа гепаринов – низкомолекулярные гепарины (НМГ), – это своего рода эталон противотромботической терапии. При создании новых препаратов их эффективность в первую очередь сравнивают с гепаринами. НМГ – отличные препараты, эффективные и безопасные. До сих пор именно НМГ – препарат выбора в профилактике и лечении тромбозов при беременности или в период грудного вскармливания. Но они требуют инъекций, и как бы удобно ни были сделаны шприцы с препаратом для самостоятельного применения – для амбулаторной практики это проблема. Долгое время единственной таблетированной альтернативой гепаринам был варфарин (а до него – фенилин и синкумар). Это весьма неповоротливый препарат, применение которого требует довольно трудоемкого подбора дозы с ориентиром на определенный лабораторный показатель. В начале подбора пациенту приходится по несколько раз в неделю ездить в лабораторию сдавать кровь. Это время, деньги и неудобства. Речь идет о МНО – «международном нормализованном отношении». В книге Антона Владимировича Родионова «О чем расскажет ЭКГ» очень подробно рассказано о подборе дозы варфарина под контролем МНО. Но то, что препарат в виде таблеток, нередко перекрывало все неудобства подбора дозы. Кроме того, он плохо заменим в определенных ситуациях, когда гепарины уступают варфарину в надежности защиты от тромбоза (например, при наличии у пациента некоторых видов механического протеза клапана сердца). Еще одна особенность варфарина – необходимость начала лечения с гепаринов с постепенным переходом на таблетки. ПОАК – это таблетированные препараты, которые не уступают по эффективности и безопасности гепаринам, не требуют подбора дозы, могут (два из трех) приниматься без предварительного применения уколов гепаринов. У них много достоинств, хотя и недостатки тоже имеются. И благодаря своим достоинствам и все новым исследованиям по применению в различных ситуациях они завоевывают все более прочные позиции в лечении венозных тромбозов. Буквально на глазах – за несколько лет – они практически вытеснили из рутинной практики флеболога варфарин и существенно потеснили гепарины.

ВАЖНО! Антикоагулянты подавляют тромбообразование, но не растворяют тромбы. Это одно из самых распространенных заблуждений в отношении антикоагулянтов. Назначая эти препараты, мы как бы останавливаем рост тромба и образование слабо фиксированных к стенке сосуда рыхлых «хвостов», способных оторваться и привести к тромбоэмболии.

Применяются ли помимо антикоагулянтов какие-то другие препараты в лечении тромбозов глубоких вен? Для «основного» периода лечения – нет. В редких, особенных ситуациях к антикоагулянтам может добавляться аспирин, но такое назначение должно быть серьезно обосновано. В большинстве случаев добавление аспирина к антикоагулянтам не улучшает защиту от прогрессирования тромбоза и тромбоэмболии, но существенно повышает риск кровотечений. Это замечание относится ко всей группе нестероидных противовоспалительных средств, куда относятся препараты из «домашней аптечки» (например, «Нурофен»). Другое дело, когда основной период завершен. Его завершение означает, что риск кровотечений от продолжения лечения антикоагулянтами стал выше риска повтора тромбоза после их отмены. Возникает вопрос: а нельзя ли продлить защиту от тромбозов более «мягкими» препаратами, которые будут не так сильны, но будут и не так агрессивны, как антикоагулянты? Ответ: можно. И препаратов для такой продленной тромбопрофилактики два: аспирин и сулодексид («Вессел Дуэ Ф»). Да, для базового лечения тромбоза аспирин и сулодексид не подходят: недостаточно сильны. Для продления защиты от тромбов – могут применяться. Но аспирин все-таки повышает риск кровотечений (пусть и не так сильно, как антикоагулянты), а сулодексид – не повышает.

Как долго принимать

Первые дни и недели после произошедшего тромбоза максимально опасны в плане развития ТЭЛА или образования тромба на новых участках венозного русла, с течением времени эта опасность постепенно снижается. С другой стороны, когда мы принимаем препарат, понижающий свертываемость крови, мы немного повышаем риск кровотечений (геморрагических осложнений). Баланс риска ухудшения тромбоза и риска получить кровотечение и определяет продолжительность терапии антикоагулянтами. Точнее, основной баланс определяется риском умереть от тяжелой тромбоэмболии или от тяжелого кровотечения, ведь первостепенная задача лечения – максимально защитить жизнь. После первого эпизода венозного тромбоза антикоагулянты в большинстве случаев нужны на срок от трех месяцев до полугода. При более длительном приеме риск осложнений от приема антикоагулянтов может стать выше риска повтора тромбоза. Если предлагается продление – его причины должны быть предметно обсуждены с врачом. И наоборот, основная причина назначить антикоагулянты бессрочно – это случившийся повтор венозного тромбоза, его рецидив. После произошедшего тромбоза врач определяет оптимальную длительность «базовой» терапии (это неплохо прописано в современных рекомендациях), а затем, при необходимости, периодически (например, раз в год) проводится оценка целесообразности продления антикоагуляции.

Удалить или растворить тромбы

А можно ли как-то «активно» устранить тромбы? Это бы, наверное, решило проблему формирования посттромботического синдрома. Да, есть два способа.

Первый – «открытая» операция с удалением. Проблемы: эффективна только при тромбозе небольшой протяженности и возможна только в первые две недели от тромбоза. Если тромбами заполнено несколько венозных сегментов (а так обычно и бывает), все их убрать практически невозможно, и операция теряет смысл. А после двух недель тромб настолько плотно врастает в венозную стенку, что его просто невозможно от вены отделить. Это как цементная заливка. Кроме того, операции такого типа требуют приличного опыта. Все перечисленные условия, к сожалению, совпадают довольно редко, и открытая хирургия не может быть массовым способом лечения ТГВ.

Второй способ – искусственное растворение тромба, тромболизис. Тромболизис при тромбозе вен нижних конечностей в наше время находится в фазе активного изучения, совершенствования и развития. Основной принцип: подача препарата для растворения тромба через катетер прямо в тромботические массы, то есть процедура выполняется без разрезов, пункционно. Катетерный тромболизис намного менее травматичен, чем открытая операция, и более универсален. Более того, существуют устройства, модифицирующие тромболизис (усиление ультразвуком или струями высокого давления) и даже позволяющие иногда устранять тромбы без тромболитика. Но проблем и у катетерных методов устранения тромбов не меньше, чем у открытой операции. Эффективны только в первые две недели после тромбоза. Эффективны при большей протяженности, чем открытая операция, но все же не во всех случаях: если «забиты» вены голени и подколенная вена, тромболизис уже не показывает преимуществ по сравнению с обычной антикоагуляцией. Тромболизис и другие катетерные технологии требуют серьезного оснащения лечебного учреждения (специальная рентген-операционная, специальное оборудование) и подготовленных специалистов. Если тромболизис был успешен, может потребоваться установка специальной металлической трубки – распорки (стента) в зоне, где находился тромб. Все это весьма непросто и недешево, то есть малодоступно. И опять же – сложно в одну точку свести все требуемые условия.

Возможно, в будущем ситуация изменится, но в наше время возможность получить тромболизис при тромбозе вен нижних конечностей – это больше удача, чем система. И даже в тех городах, где тромболизис возможен, остается проблема поздней диагностики тромбозов – и по причине позднего обращения, и по причине ошибок в диагностике. Однако вопрос, который бы я обязательно задал как пациент своему врачу при подозрении на тромбоз: «Возможен ли в моем случае тромболизис? Если возможен – насколько он может быть полезен?»

Роль компрессии

В профессиональном сообществе всегда считалось, что компрессия крайне важна в лечении тромбоза глубоких вен и профилактике развития посттромботического синдрома. Но с 2016 года произошли некоторые события, породившие бурное обсуждение этой темы. Я расскажу об этом, возможно, слишком подробно, поэтому, если вы хотите получить резюме, – сразу перемещайтесь в конец раздела.

До недавнего времени во всех профессиональных рекомендациях по лечению ТГВ говорилось о необходимости компрессионной терапии в течение минимум 2–3 лет после тромбоза. Например, в рекомендациях одного из самых авторитетных в мире сообществ по тромбозам – Американской коллегии торакальных врачей (ACCP) – было сказано: «Мы предлагаем применять компрессионный трикотаж для профилактики посттромботического синдрома (Уровень 2В)». Уровень 2 – «слабая» рекомендация, «В» – она основана на исследованиях, так сказать, «умеренного качества». Но в начале 2016 года ACCP выпустила обновление, где было заявлено диаметрально противоположное: «Мы предлагаем при тромбозе глубоких вен не использовать рутинно компрессионный трикотаж для профилактики посттромботического синдрома (Уровень 2В)». Что же случилось и как быть?

Авторы обновления пояснили свою позицию. Они указали, что прежнее предложение о применении компрессии основывалось на двух небольших исследованиях без применения «плацебо-трикотажа» и с другими методологическими погрешностями. Далее авторы рекомендаций ACCP сообщают: «Теперь появилось значительно большее, многоцентровое, плацебо-контролируемое (с плацебо-трикотажем! – Прим. автора) рандомизированное исследование с низкой вероятностью ошибки, которое показало, что рутинное применение компрессионного трикотажа не снижает риск развития ПТС и не имеет других серьезных достоинств».

Стандартом современных исследований по эффективности какого-то вмешательства являются рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). Под вмешательством подразумевается любой компонент лечения – операция, лекарственный препарат, трикотаж. Такой тип исследований позволяет максимально снизить вероятность разного рода ошибок и оценить истинный вклад в лечение изучаемого вмешательства. В идеале в группе сравнения используется плацебо-пустышка, оформленная, как и настоящее вмешательство. Например, это могут быть таблетки в оригинальной упаковке и с правильной маркировкой, но не содержащие лекарственного вещества. Существуют даже «плацебо-операции». Также в исследованиях по компрессии иногда применяется плацебо-трикотаж: он выглядит точь-в-точь как настоящий компрессионный трикотаж, но не оказывает на конечность усиленного давления, то есть сдавливает ногу не больше, чем обычный трикотаж.

Что же это за исследование? Речь о довольно масштабном серьезном исследовании с большими выборками (основная и контрольная группы – почти по 400 человек, конечно, с предварительным расчетом требуемого объема), двухлетним наблюдением за пациентами и многими другими «правильностями», которые повышают доверие к результатам. Это исследование SOX. Авторы постарались предусмотреть все, провели дополнительный расчет с учетом индекса массы тела пациентов, возраста, распространенности тромбоза и многое, многое другое. Основным исходом, который оценивали в исследовании, было появление новых случаев посттромботического синдрома в сроки от 6 до 24 месяцев, то есть инцидентность в группах. И результаты были обескураживающими: применение трикотажа не повлияло на частоту развития ПТС. Казалось бы, вывод очевиден: перестаем применять трикотаж при тромбозах глубоких вен с целью профилактики ПТС. Однако результаты исследования и новая редакция рекомендаций АССР встретили серьезную критику и сопротивление в профессиональной среде. В основу критики легло несколько очень серьезных аргументов. Первый: к концу наблюдения почти половина пациентов носила трикотаж менее трех раз в неделю. Это очень мало, одно это может полностью перечеркнуть все усилия по проведению исследования. Носить трикотаж в таком режиме – все равно что не носить вовсе. Второй: трикотаж присылали пациентам по почте. Есть сомнения в правильном подборе по размеру. Третий и самый главный. Трикотаж начинали носить через 2 недели после тромбоза и заменяли на новый каждые 6 месяцев или раньше, по мере износа или уменьшения конечности в объеме. А что это значит? Трикотаж подбирали на отекшую ногу и меняли достаточно редко. В идеале после тромбоза глубоких вен нужна фаза активной компрессионной терапии, необходимо, как при лимфедеме, убрать острый, мягкий отек и только потом перейти на поддерживающий компрессионный трикотаж. Активная компрессионная терапия – довольно кропотливая работа, но в большинстве случаев при «свежем» тромбозе отек удается убрать полностью. Более того, при применении трикотажа 3-й степени компрессии больная конечность иногда становится даже немного меньше в объеме, чем здоровая, при сохранении мышечного массива. В проведенном же исследовании начало компрессионной терапии трикотажем без предварительного устранения отека предопределило его результат. Нам как бы доказали, что неправильная компрессионная терапия – неэффективна. По этой причине в ряде опубликованных позже статей предлагается не отменять сразу устоявшуюся практику, а подождать новых данных по этому вопросу. Но ведь в одних из ведущих рекомендаций черным по белому написано: трикотаж для профилактики ПТС не нужен!

Как быть? Драматичность ситуации немного ослабил вышедший в 2018 году англоязычный документ «Показания к назначению медицинского компрессионного трикотажа в лечении заболеваний вен и лимфатической системы: консенсусное заключение, основанное на доказательствах». В его резюме даны очень важные формулировки:

• Компрессия должна быть назначена немедленно при ТГВ.

• Используйте компрессионный трикотаж так рано, насколько это возможно, для профилактики ПТС.

• Используйте компрессионный трикотаж для лечения симптоматического ПТС.

На практике мы видим отчетливую взаимосвязь качества проводимой компрессионной терапии, приверженности к ней пациента и состояния больной конечности. Чем тщательнее – тем лучше результат. Общий контроль эффективности терапии осуществляется обычно по замерам окружности конечности, то есть по наличию отека. Не факт, что есть корреляция между отеком и развитием посттромботического синдрома. Но цена вопроса столь высока, что менять практику разумно только на основании значительно более качественных данных. Так что, если тромбоз случился с вами, советую к компрессионной терапии отнестись крайне серьезно.

Роль вспомогательных препаратов

Почти обязательное назначение, которое можно увидеть в рекомендациях врачей по поводу перенесенного тромбоза глубоких вен, – это флеботропные препараты, а также классические представители «сосудистых» лекарственных средств. Вот буквально сейчас пришел вопрос в раздел «Вопрос – ответ» на моем сайте, где в описании своей истории пациентка рассказывает о «поддерживающем» лечении: «Тромбоз глубоких вен нижних конечностей в 20… году. ‹…› Итог: 4 года на варфарине, компрессионный трикотаж, курсами раз в год: «Реополигликин» – 7 раз, никотинка – 7, «Пентоксифилин» – 5. «Детралекс» – 2 раза в год по 3 мес.». А некоторые пациенты проходят подобное курсовое лечение несколько раз в год. Давайте вернемся к тому, как выбираются лекарства для лечения. Должна быть сформулирована клиническая цель лечения, например: снизить риск повтора тромбоза, или снизить риск развития посттромботического синдрома, или уменьшить интенсивность симптомов венозной недостаточности. Клиническая цель – это улучшение самочувствия, функционального статуса и выживаемости пациента. Почему состояние микроциркуляции не может считаться клинической целью? Да потому что нет таких показателей микроциркуляции, изменяя которые мы улучшим состояние и прогноз для пациента после ТГВ. А перечисленные препараты если и влияют на эту микроциркуляцию, то очень краткосрочно, и никто и нигде не показал, что это действительно полезное влияние. Курсовое лечение вообще не имеет никакого смысла, это пережиток устаревших медицинских подходов. По аналогии: если пациент какой-то период времени находится в группе высокого риска повтора тромбоза и нет противопоказаний к профилактике – он весь этот период времени должен получать антитромботические препараты. Перестал принимать – нет защиты. Но если вернуться к перечисленным «сосудистым» препаратам: они не решают никаких клинических задач в лечении острого тромбоза и посттромботических нарушений, причем ни при курсовом, ни при постоянном применении. Это лечение, которое не несет никакой пользы, но которое (как любые инвазивные процедуры и применение лекарственных средств) несет свои риски. Пользы – ноль, риски – есть. Небольшую оговорку, пожалуй, можно сделать для флеботропных средств, но очень небольшую, и я постараюсь пояснить почему. Роль флеботропных средств – устранение или ослабление «венозных симптомов». В случае острого тромбоза или после него пациент практически всегда ориентирован на ношение компрессионного трикотажа. Так вот, компрессия устранит или ослабит венозные симптомы, насколько это вообще возможно. Вряд ли применение флеботропных средств существенно усилит эффект компрессии. Поэтому флеботропные препараты не должны быть обязательным назначением, а эффект от их применения оценивается субъективно самим пациентом, и никак иначе.

А рассосется ли тромб? Как часто делать УЗИ для контроля?

Это один из самых частых вопросов, который задают люди, столкнувшиеся с тромбозом глубоких вен. И на него нет однозначного ответа. Но самое главное: это не очень важно. Попробую пояснить. Редкий и самый благоприятный случай – когда организм сам быстро и бесследно рассасывает тромб. Это так называемый естественный, спонтанный лизис тромба. Если он происходит, то вена освобождается от тромботических масс в первые недели после тромбоза, причем нередко с полным сохранением функции клапанного аппарата. То есть вена, несмотря на перенесенный тромбоз, остается здоровой. Это возможный, но очень редкий сценарий. В большинстве случаев повреждение вен необратимо. Тромб уплотняется и повреждает нежную внутреннюю стенку вены с лепестками клапанов. Постепенно, очень медленно, в нем пробиваются кровеносные каналы, которые могут увеличиваться, все более освобождая просвет вены. Этот процесс называют реканализацией. Иногда реканализация тоже может практически полностью устранить тромботические массы. Но при таком развитии событий разрушается клапанный аппарат, и ситуация может не улучшиться, а ухудшиться! Представьте, вот произошел тромбоз, закрыта основная вена на бедре, нога отекла. Начато лечение, с помощью которого постепенно организм адаптировался к новой ситуации: хорошо работают «обходные пути», отек прошел, нога внешне и по ощущениям пришла в исходное состояние. Только по УЗИ виден старый тромб, да тяжесть в ноге и небольшой отек без компрессионного трикотажа напоминают, что не всё в порядке. Но организм адаптировался только к препятствию в вене. А через некоторое время на месте препятствия вследствие реканализации формируется несостоятельность вены – ведь клапаны разрушены. Кровь мало того что не может по этому участку вены идти вверх – она начинает периодически идти в обратную сторону. И этот обратный ток крови (рефлюкс) может негативно отразиться на состоянии конечности. Несколько тезисов на тему реканализации.

• Реканализация – длительный процесс, основные изменения происходят в течение первого года после тромбоза.

• Реканализация не всегда благо. Хотя обычно полезна.

• От степени реканализации практически не зависит лечение: ни тактика, ни выбор препарата, ни продолжительность антикоагуляции. В редких случаях степень реканализации может учитываться как второстепенный фактор, не более того.

• Мы не можем повлиять на степень реканализации. Предполагается, что физическая активность ей способствует, но это предположение проверку не проходило.

• Оценка степени реканализации крайне субъективна. Нет такого способа ее измерения, который был бы хорошо воспроизводим. Разные специалисты в один и тот же день могут дать кардинально разные оценки степени реканализации. Да и один и тот же специалист, скорее всего, тоже.

• Нет корреляции между степенью реканализации и состоянием больной ноги.

Если нет опасности эмболии, тромб не «плавает», физическая активность при ТГВ приветствуется. И лежать в больнице только ради приема таблеток не имеет смысла.

Зачем же следить за реканализацией, если от нее ничего не зависит и ее невозможно достоверно измерить? Да незачем. Нам не столь важно, как выглядит вена на УЗИ, нам важно, в каком состоянии нога. А в случаях, когда мы все-таки соберемся учитывать реканализацию, мы будем оперировать простыми обозначениями, вроде «хорошая» и «плохая».

Вместе с тем на практике встречаются рекомендации проводить УЗИ после тромбоза чуть ли не каждый месяц, в протоколах пишутся какие-то «проценты реканализации», тратится масса времени как пациента, так и специалистов, тратится много средств и растет кипа ненужных бумаг в карте пациента. Когда же требуется УЗИ для контроля после тромбоза? Тогда, когда у врача возникает вопрос, на который без УЗИ не ответить. Например, ему нужно оценить состоятельность вторично расширенных поверхностных вен. Или он рассматривает возможность борьбы с остаточным ограниченным сужением просвета вены (стентирования). Или проводится очередная оценка целесообразности продления антикоагуляции. То есть через полгода-год после тромбоза, не раньше, если только речь не идет о подозрении на рецидив тромбоза.

Нужна ли больница для лечения ТГВ

По настоящее время тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий являются формальным основанием для госпитализации пациента. Насколько это необходимо при тромбозе глубоких вен? В этом вопросе есть юридическая и медицинская сторона. Если свежий тромбоз глубоких вен диагностирован в амбулаторной клинике – врач обязан пациента госпитализировать. Другое дело, что нет определения «свежего» и «несвежего» тромба и нет критериев для определения его «возраста». Ни по УЗИ, ни по лабораторным данным врач возраст тромба определить не может. Мы можем достоверно идентифицировать только безусловно старый тромб, возрастом не менее полугода, в котором началась реканализация, так как реканализации не может быть в свежем тромбе, а раньше она почти никогда не наступает. Вот и получается, что и двухдневный, и двухнедельный, и даже, возможно, двухмесячный тромб может быть расценен как «свежий», а пациенту предложена госпитализация. К сожалению, нормативных документов, регламентирующих эти вопросы, у нас нет. В последней редакции «Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» от 2015 года в отношении ТГВ говорится следующее: «Амбулаторное лечение возможно в случаях неэмболоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии, социально благополучных, при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии возможностей динамического врачебного, инструментального и лабораторного контроля». Это очень взвешенная и разумная позиция, которая перекрывает все слабые места амбулаторного лечения. Хотя данный документ не является нормативным, сам факт обозначения приемлемости амбулаторного лечения ТГВ при соблюдении определенных условий – огромный шаг вперед по сравнению с прежними правилами. Дело в том, что в значительном числе случаев все лечение ТГВ – это прием одной таблетки в сутки, а физическая активность – приветствуется. Очевидно, что лежать в больнице только ради приема таблеток не нужно, а с учетом вынужденного ограничения физической активности – может быть, и вредно.

Лечение ТГВ: режим и повседневные ограничения

Если пациент с тромбозом глубоких вен попал в больницу, то нередко ему прописывают постельный режим. Иногда даже укладывают ногу в вынужденное приподнятое положение – на специальное устройство под названием «шина Беллера». Строгий постельный режим оправдан в случае наличия флотирующего («плавающего») тромба с высоким риском отрыва и эмболии, либо если «хвост» тромба не виден и оценить его опасность не представляется возможным. Если тромб не «плавает», постельный режим не нужен. Напротив, есть данные, что физическая активность способствует реканализации тромботических масс. Таким образом, при отсутствии опасности эмболии никаких ограничений в повседневной физической активности нет. Когда и в каком объеме можно заниматься спортом – четких правил нет, в первую очередь нужно ориентироваться на состояние больной конечности: регресс отека больной конечности, восстановление функции и переносимость нагрузок. Распространено мнение, что особенно полезен для вен бассейн. Мнение это основано на рассуждении, что в горизонтальном положении нагрузка на вены меньше, чем в вертикальном, однако это рассуждение чисто умозрительное, за ним не стоят какие-то научные данные. Напротив, более логичным кажется другое рассуждение. Основная нагрузка на вены связана не с гидростатическим давлением (за счет давления «столба жидкости» в вертикальном положении), а с давлением при сокращении мышц голени. Это давление многократно превышает гидростатическое. И оно будет примерно одинаково что на беговой, что на плавательной дорожке. Но на беговой дорожке ногу, возможно, подстрахует компрессионный трикотаж, а в бассейне его не будет. Рассуждение слабое, оно призвано показать отсутствие пользы бассейна, а не пользу трикотажа при избыточных нагрузках. Поэтому дело даже не в виде спорта и не в выборе конкретных упражнений, дело в степени компенсации нарушений, связанных с перекрытием просвета вен. Хорошая компенсация – можно и на беговую дорожку, и в «тренажерку». Недостаточная – лучше, пожалуй, ограничить нагрузки до «повседневных», и то при их хорошей переносимости.

Если вы принимаете антикоагулянты, то стоит избегать травмоопасных ситуаций и видов спорта. Травма на фоне приема антикоагулянтов чревата тяжелым кровотечением. Поэтому велотренажер предпочтительнее настоящих велопрогулок, а тренажерный зал – предпочтительнее занятий борьбой или ударными видами спорта.

Нередкий вопрос: можно ли принимать спиртное на фоне антикоагулянтной терапии? Строгого запрета нет. Чрезмерное употребление опасно по целому ряду причин, но бокал вина на праздник риски рецидива тромбоза или развития геморрагического осложнения не изменит.

ТГВ и беременность (текущая и планируемая)

Венозный тромбоз случается при беременности по разным причинам, но может случиться без всяких известных современной медицине причин, на фоне полного здоровья. К счастью, это очень редкое событие. К несчастью, все же регулярно встречающееся. Проблемы ВТЭО при беременности неплохо изучены, существуют рекомендации различных профессиональных сообществ по профилактике и лечению ВТЭО при беременности. Причем все эти рекомендации очень близки (что неудивительно – ведь в основе рекомендаций одни и те же исследования). Отечественные рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» вообще разработаны на основе рекомендаций британской Королевской коллегии акушеров и гинекологов (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG). Почему я об этом рассказываю? Потому что проблема ВТЭО при беременности породила колоссальное количество страшилок, мифов и стереотипов. Рекомендации профессиональных сообществ призваны обеспечить современный квалифицированный подход в профилактике, диагностике и лечении и защитить пациентку от необоснованной самодеятельности.

Оценка рисков в планируемой беременности

Одно из колоссальных и очень распространенных заблуждений: риск тромбозов определяется по анализам. Это заблуждение приводит к тому, что некоторым беременным назначают огромное количество ненужных анализов и их постоянную перепроверку. Помимо затрат времени на беготню по лабораториям и врачам, такой подход порождает массу страхов («Видите, вот этот показатель на 0,01 выше “нормы” – это страшно? Это значит, будет тромбоз?») и нередко – ненужные назначения, например курсовое применение уколов гепарина. Один из часто повторяемых тестов – коагулограмма. Оценка коагулограммы нужна при планировании беременности или один раз на ранних сроках как скрининговый метод каких-то серьезных постоянных нарушений в системе гемостаза. Но нужна она один раз, если всё в порядке – повторение этого анализа для мониторинга свертывающей системы бессмысленно. Показатели ее очень мобильны и меняются не то что за дни и недели – за часы, при этом она никак не отражает риск тромбоза.

В целом про контроль анализов можно сказать так: можно иметь «плохие» анализы и не столкнуться с тромбозами, и можно при «хороших» анализах иметь реальную склонность к тромбозам (тромбофилию), которая лабораторно не определяется.

Оценка рисков тромбозов проводится по анализу истории жизни и имеющимся дополнительным факторам. Если у человека есть какая-то склонность к тромбозам, то он возникает в ситуациях повышенного риска. И наоборот: если человек прожил ряд ситуаций высокого риска и тромбоз не случился – для нас это очень важный маячок. Например, благополучно завершившаяся в прошлом беременность – очень сильное свидетельство, что какой-то перманентной склонности к тромбозам нет. Или, допустим, перенесенная большая операция или травма с иммобилизацией конечности. Не было тромботических осложнений – еще один плюсик в пользу того, что склонности к тромбозам нет. Дополнительные факторы риска тоже нужно учитывать. Например, уже перенесенный в прошлом венозный тромбоз. Сам факт этого события автоматически, без всяких анализов, относит пациентку к группе высокого риска того, что на фоне будущей беременности может вновь произойти тромбоз. Значит, мы должны предусмотреть меры защиты и проводить профилактику весь период повышенного риска, то есть в течение всей беременности и некоторое время после нее. Есть «слабые» дополнительные факторы риска, например возраст больше 35 лет, курение и другие. В целом для определения рисков обычно используется оценка «веса» факторов риска и их количества.

Важно отметить, что несколько недель после родов даже более опасны в плане развития венозных тромбозов, чем сама беременность. По данным одного из крупнейших популяционных исследований, венозные тромбоэмболические события случаются с частотой 1,9 на 1000 беременностей (точнее, 199 × 100 000). Если мы примерно 9-месячный срок беременности «растянем» до года, то частота ВТЭО во время беременности составит 96 × 100 000. Если же мы «растянем» до года 6-недельный послеродовый период (с его повышенной частотой тромбозов), то частота ВТЭО составит 511 событий на 100 000 беременностей. То есть риск тромбозов в послеродовом периоде примерно в пять раз выше риска тромбозов во время беременности. Соответственно, если имеется два слабых дополнительных фактора, то во время беременности тромбопрофилактика гепаринами не нужна, а вот в послеродовом периоде – рекомендуется на срок не менее 10 дней.

Оценку степени риска развития и тактику защиты от венозных тромбоэмболических осложнений по материалам рекомендаций RCOG я представил в виде двух таблиц: для периода беременности и для послеродового периода.

Таблица 2

Таблица 3

Еще одно важное замечание по профилактике тромбозов. Как я уже упоминал, если в организме есть некая склонность к тромбообразованию, то защита должна предоставляться весь период повышенного риска тромбоза, то есть в течение всей беременности и до 6 недель после родов. Нельзя в ситуации высокого риска проводить «курсовую» защиту, ориентируясь на какие бы то ни было анализы. В лучшем случае это будут ненужные курсы уколов тогда, когда фармакологическая защита не нужна. В худшем – мы оставляем беременную без дополнительной защиты в периоды между курсами инъекций.

Д-димер

Один из любимейших анализов для «мониторинга» тромбообразования – Д-димер. Дошло до того, что сложно встретить беременную, которой бы в нашей стране не проверяли этот показатель. На страницах социальных сетей ужасы Д-димера все больше искажаются и гипертрофируются. Пишут об опасности Д-димера для беременной и для плода в таких драматических тонах и так эмоционально, что попробуй что-то возрази!

Д-димеры – это кусочки длинных нитей белка фибрина. Фибрин входит в состав тромба, но он образуется в организме не только для строительства тромбов, а по самым разным причинам. Если идет процесс образования фибрина, то параллельно всегда идет процесс его расщепления с образованием Д-димеров.

Идея мониторинга уровня Д-димеров при поверхностном взгляде кажется логичной: активизируется свертывающая система – начинается активное тромбообразование – растет уровень фибрина – растет уровень фрагментов его расщепления. К сожалению, такой упрощенный подход не срабатывает по нескольким причинам.

• Уровень Д-димеров повышается во время беременности в обязательном порядке, и это отражает нормальные, физиологические процессы.

• Степень повышения уровня Д-димеров при беременности не имеет корреляции с тем, нормально она протекает или нет. Повышение уровня Д-димеров не может отражать риск потери беременности и не может приводить к потерям беременности.

• Нет «нормы» уровня Д-димеров при беременности. При нормально протекающей и потом завершающейся беременности уровень Д-димеров может повышаться в десятки раз! Например, в одном исследовании, охватившем более 11 000 беременных, верхняя граница этого показателя после отсечения 5 % крайних значений (чтобы убрать случайные «выбросы») составила 27,8 мг/л. В одной из самых крупных российских лабораторных сетей верхней границей «нормы» для 3-го триместра указано значение 0,6 мг/л (1,23 мкг FEU/мл).

• Уровень Д-димеров очень сильно зависит от лабораторных тестов, которые используются для его оценки.

Существенное повышение уровня Д-димеров может быть физиологическим, при таком повышении развившийся тромботический процесс будет замаскирован. То есть прибавка уровня Д-димеров за счет тромбоза будет незначительной на фоне физиологического роста его уровня. По поводу лабораторных тестов. Оказывается, их для определения уровня Д-димеров довольно много, и они очень сильно различаются по своей точности. Есть исследование, в котором в одной лаборатории одной группе здоровых беременных определяли Д-димеры на 36-й неделе одним тестом, а другой группе – другим. Средние значения в группах различались в пять раз! Да, группы небольшие, и тесты делались не одним и тем же беременным. Но это еще одна хорошая иллюстрация того, что никаких «норм» Д-димеров при беременности не существует. У нас же, к сожалению, этими псевдонормами не только пестрит интернет, они прописаны на вполне официальных бланках лабораторий.

Норм Д-димеров при беременности не существует, однако у нас эти псевдонормы прописаны не только в интернете, но и на официальных бланках лабораторий.

Но самое интересное даже не в этом. Допустим, у нас есть инструмент точной и воспроизводимой оценки уровня Д-димеров. Допустим, игнорируя накопленные медициной знания, мы решим, что мы можем риск тромбоза оценивать по Д-димеру. Возникает соблазн снизить этот риск противотромботическими препаратами, ориентируясь на лабораторный показатель. Как было написано на одном форуме в интернете, при повышении уровня Д-димеров надо срочно идти к гематологу, чтобы тот «сбил» его. Вот, так сказать, идеологическая основа курсового применения гепаринов на основании анализа на Д-димеры. А будет ли меняться уровень Д-димеров в ответ на применение гепаринов? Оказывается, этот вопрос изучен отдельно. И в соответствующем исследовании было ясно показано, что ни профилактические, ни даже лечебные дозы гепаринов не влияют на уровень Д-димеров. Истинные колебания этого уровня и разные значения анализа в разных лабораториях (или на разных тестах) могут создать впечатление, что мы действительно гепаринами его регулируем, но это заблуждение.

Это основные причины, по которым определения уровня Д-димера для оценки риска тромбозов или для контроля эффективности профилактики тромбообразования нет ни в отечественных, ни в зарубежных профессиональных рекомендациях, а существующая практика «мониторинга» Д-димеров и назначения гепаринов курсами идет вразрез с этими рекомендациями.

Тромбофилия – что это?

Прямой конкурент Д-димерам в популярности – это тромбофилия. Страхов вокруг тромбофилии не меньше, и они подпитываются все той же и даже еще большей неопределенностью в лабораторном тестировании, что и в случае с уровнем Д-димеров.

Тромбофилия – склонность к тромбозам. Существует некоторая путаница в терминологии. Тромбофилией можно назвать любую склонность к тромбозам, например вследствие наличия в организме активного онкологического процесса. Тромбофилией можно назвать некоторые наследуемые состояния, например дефицит протеинов С и S, которые определяются функциональными (не генетическими) лабораторными тестами. И можно тромбофилией назвать некоторые состояния, определяемые в генетических тестах.

Итак, что сейчас относят к тромбофилии? Во всех профессиональных рекомендациях последнего десятилетия это следующие лабораторные позиции:

1. Дефицит протеина С.

2. Дефицит протеина S.

3. Дефицит антитромбина.

4. Полиморфизм гена V фактора свертывания G1691A (Лейденская мутация).

5. Полиморфизм гена II фактора свертывания G20210A.

Немного особняком стоит АФС (антифосфолипидный синдром, частью его диагностики являются три лабораторных теста, которые можно обозначить как АФС-антитела). Проблема АФС очень объемна, по нему выполнена масса исследований и про него написано большое количество статей и книг. Его я в этой книге не рассматриваю, в дальнейшем под тромбофилией будут иметься в виду перечисленные выше пять позиций. В медицине постоянно ведется поиск и других маркеров склонности к тромбозам, но на сегодняшний день только указанные показатели доказали в определенных ситуациях ассоциацию с повышенным риском венозных тромбозов, и только их мы называем тромбофилией. Важно отметить, что из перечисленных маркеров только полиморфизмы генов V и II факторов определяются в генетических тестах. На их результат не влияет проводимое лечение или текущий тромбоз, и они не меняются со временем.

По поводу полиморфизмов (мутаций). Факторы свертывания крови – белки. Строение белков кодируется генами. Ген – это определенная последовательность звеньев (нуклеотидов) в цепочке молекулы ДНК (ДНК, с вашего позволения, представлять не буду). Если в цепочке какие-то звенья заменены на другие, это может повлиять на свойства кодируемого белка. А может не повлиять. Да, а цепочек этих в каждой ДНК – две. Замены определенных звеньев цепочек ДНК в популяции встречаются с определенной частотой. Например, у большинства «белых» европейцев в гене V фактора в позиции 1691 обычно стоят нуклеотиды G (гуанин). Если в обеих цепочках – обозначение GG. Примерно у 95 %. Еще у 4,5 % в одной из цепочек G заменяется на A (аденин). Обозначение – GA. А еще у 0,2 % населения в обеих цепочках G заменено на A. Обозначение – AA. Если замена только в одной цепочке (вариант GA) – это гетерозиготный полиморфизм. Если в обеих (вариант AA) – это гомозиготный полиморфизм. Гомозиготные изменения обычно более «сильные», но встречаются намного реже, чем гетерозиготные. В какой-то момент времени было установлено (и потом неоднократно доказано), что у людей с вариантом GA венозные тромбозы встречаются чаще, чем у людей с вариантом GG. А у людей с вариантом AA – еще чаще. Впервые выявили зависимость риска венозных тромбозов от этого полиморфизма при обследовании одной семьи в городе Лейден, отсюда и пошло название «Лейденская мутация», или «мутация Лейден». Потом нашли похожие изменения в других позициях гена V фактора и появились «мутация V фактора Кэмбридж», «мутация V фактора Гонг-Конг». Они очень редкие и практического значения не имеют. Более того, многочисленные варианты изменения гена V фактора, влияющие на его функцию, в значительной мере «перекрываются» не генетическим анализом, а оценкой этой функции в анализе АПС-резистентности.

II фактор свертывания – это протромбин, так что иногда этот полиморфизм называют полиморфизмом в гене протромбина. Что важно знать про генетические тромбофилии?

• На сегодняшний день доказана ассоциация с венозными тромбозами только для двух видов полиморфизмов: V и II факторов.

• Наличие какого-то полиморфизма вовсе не означает обязательную склонность к образованию тромбов; и наоборот: тромбофилия – понятие куда более широкое, чем два указанных генетических теста, и при поиске тромбофилии генетического тестирования недостаточно.

• Гомозиготные варианты встречаются довольно редко, а гетерозиготные варианты являются весьма слабыми факторами риска тромбозов. Не сильнее, чем определенная группа крови.

• Гетерозиготные полиморфизмы генов V и II факторов условно относят к «слабым» тромбофилиям, а дефициты протеинов C, S и антитромбина, а также гомозиготные полиморфизмы генов V и II факторов или сочетание нескольких гетерозиготных – к «сильным», или «тяжелым», тромбофилиям.

• Обследование на тромбофилию нужно проводить тогда, когда его результат может повлиять на тактику лечения пациента или оценку риска тромбозов у его родственников.

Очень часто для обозначения полиморфизмов V и II факторов используется термин «мутация». Мне не очень нравится такой подход, потому что он сразу придает выявленным изменениям негативный смысл, что в корне неверно. С описанными полиморфизмами живут десятки тысяч людей, которые и знать не знают о том, какой у них вариант гена и у которых никакая склонность к тромбозам не проявляется. Очень показательна аналогия с группой крови. Некоторое время назад было доказано, что у людей со II, III и IV группами крови по системе AB0 венозные тромбозы случаются примерно в два раза чаще, чем у людей с 0(I) группой. Чтобы каждый раз не перечислять все три группы крови, был введен термин «не-0 группа крови» («не нулевая», «не первая» группа). Причем вторая и третья группы ассоциированы с 1,6–1,8-кратным повышением риска тромбоза, а IV группа – почти с четырехкратным. При этом мы не записываем автоматически людей со II, III и IV группами крови в больные тромбофилией! «Сила» гетерозиготных полиморфизмов II и V факторов примерно равна и даже уступает «силе» не нулевой группы крови, это менее значимые факторы! Мы их учитываем в определенных ситуациях, но переоценивать их значение не стоит.

Когда, кого и зачем обследовать на тромбофилии?

Одна из типичных ситуаций сегодняшнего дня – назначение колоссального количества анализов, никак не доказавших свою связь с тромбозами, и назначение некоего лечения по наитию на основании этих анализов. Имитируется бурная деятельность и видимость контроля над рисками осложнений, хотя в реальности человек может не получить защиту тогда, когда она действительно нужна. Я уже приводил довольно очевидное положение, что исследование (анализ, какое-то инструментальное обследование, даже просто осмотр врачом) должно выполняться тогда, когда его результат может изменить назначения, повлиять на тактику лечения. Это положение в полной мере касается и обследования на тромбофилию, и оно рефреном звучит в большинстве рекомендаций профессиональных сообществ последних лет.

Когда же выявление какой-то тромбофилии может повлиять на тактику ведения пациента, а когда такое исследование излишне? Пройдемся по основным сценариям, в которых возникает идея искать склонность к тромбозам.

1. Уже был тромбоз, и хочется обезопасить себя в будущем в ситуациях повышенного риска (плановая большая операция, беременность, прием эстрогенсодержащих контрацептивов, КОК). Поиск тромбофилии бессмысленен. Сам факт перенесенного тромбоза автоматически относит пациента в группу высокого риска повтора тромбоза в перечисленных ситуациях, и защита от тромбоза должна проводиться по максимуму. Причем отсутствие тромбофилии не уменьшает риск рецидива тромбоза! То есть в описанной ситуации выявление тромбофилии не должно влиять на характер защиты от тромбозов, а отрицательный результат может сформировать ложное чувство безопасности при действительно больших рисках.

2. Уже был тромбоз, не надо ли обследовать родственников пациента? Иногда это может быть целесообразно, но не при всяком тромбозе и не всякого родственника. Допустим, у молодого человека развился неспровоцированный высокий (проксимальный) тромбоз глубоких вен. Обследование его дедушки вряд ли будет иметь практическую ценность для дедушки. А вот обследование родной сестры может иметь значение при оценке рисков для сестры в случае планирования беременности, приема КОК и даже просто для жизни. Многие специалисты при выявлении у родственника пациента с тромбозом «тяжелой» тромбофилии вполне резонно порекомендуют воздержаться от травмоопасных хобби или видов спорта. Однако в этом вопросе есть нюанс. Допустим, при обследовании сестры описанного выше молодого человека с тромбозом глубоких вен никакой тромбофилии выявлено не будет. Но это не значит, что у нее нет склонности к тромбозам! Напротив, доказано, что у нее риск тромбозов повышен даже в отсутствие известных тромбофилий! Тогда зачем обследование? Надо автоматически рекомендовать ей воздержаться от приема КОК и проводить тромбопрофилактику в ситуациях высокого риска.

Если у пациента с тромбозом есть близкий родственник с «тяжелой» тромбофилией, ему стоит отказаться от травматичных видов спорта и опасных хобби.

Другой сценарий – когда тромбоз имеет явную вескую причину. Например, если у кого-то случился тромбофлебит в варикозных венах, обследование его родственников излишне. Мы понимаем, что причиной тромбоза в таком случае является не какая-то внутренняя склонность к тромбообразованию, а именно варикозное расширение вен.

3. Уже был очень нестандартный тромбоз (например, тромбоз вен внутренних органов, или венозных синусов головного мозга (точнее, твердой мозговой оболочки). Есть ли особенности обследования? Да, есть. При венозном тромбозе нетипичных локализаций кое-что нужно проверить. Но речь не о многостраничных тестах и даже не о наборе маркеров «стандартной» тромбофилии. При тромбозе мозговых синусов проверяется наличие АФС, а при тромбозе вен внутренних органов проверка направлена на выявление миелопролиферативных заболеваний (опухоли крови) и ночной пароксизмальной гемоглобинурии.

4. Тромбоз идет сейчас. Требуется ли поиск тромбофилии для подбора максимально правильного лечения? Обычно нет. Антикоагулянтная терапия одинаково эффективна как у пациентов без тромбофилии, так и в случае наличия «стандартной» тромбофилии. Удивительно, но хотя тромбофилия – фактор риска первого эпизода тромбоза, риск рецидива от ее наличия или отсутствия почти не зависит. Зависимость есть, но настолько слабая, что она не может серьезно повлиять на сроки антикоагуляции. Конечно, из всех правил есть исключения. Например, крупнейшая в мире профессиональная ассоциация по вопросам гемостаза «Форум по антикоагуляции» (Anticoagulation forum) в своих последних рекомендациях предлагает врачам рассмотреть полезность тестирования на тромбофилию в случае, если они планируют остановить антикоагуляцию после тромбоза молодому пациенту, имеющему низкий риск геморрагических осложнений. Это ситуация высокого риска рецидива тромбоза и низкого риска осложнения от лечения, когда может иметь смысл отойти от шаблонов и рекомендаций и безопасно дать пациенту продленную защиту. Итак, в целом поиск тромбофилии после любого тромбоза для определения режима лечения не показан. Длительность терапии определяется в первую очередь характером развития (спровоцированный/неспровоцированный), локализацией (дистальный/проксимальный) и балансом риска повтора тромбоза и риска кровотечения на фоне лечения.

5. Не было тромбозов, планируется прием КОК. Многие слышали, что сам по себе прием КОК является фактором риска развития венозных тромбозов. Если же прием КОК наслаивается на наличие тромбофилии – риск возрастает в разы. При этом ситуация бессимптомного «носительства» сильной тромбофилии возможна. Мы говорили о том, что наличие «лабораторной» тромбофилии еще не означает, что тромбоз в жизни человека произойдет. У кого-то из носителей маркеров тромбофилии он не произойдет никогда. Но можно представить себе ситуацию, что носитель этих маркеров действительно имеет склонность к тромбозам, но пока обходилось, благоприятно складывались обстоятельства. И только прием КОК послужит пусковым механизмом развития тромбоза. Таким образом, определенное обследование при планировании долговременного приема КОК вполне целесообразно, цель – выявить варианты носительства «сильных» тромбофилий. Никакие коагулограммы, Д-димеры и прочее в такое обследование входить не должны.

6. Не было тромбозов, планируется беременность. Выше, в пункте «Оценка рисков в планируемой беременности», было показано, что даже «слабые» тромбофилии могут в совокупности с другими факторами риска изменить рекомендации по профилактике тромбозов. В некоторых рекомендациях целесообразность тестирования на тромбофилию перед планируемой беременностью или приемом КОК увязывают с личным или семейным тромботическим анамнезом. Однако, как уже говорилось, вполне возможно до поры бессимптомное носительство значимых тромбофилий, и проверка перечисленных в начале главы маркеров представляется вполне разумной стратегией профилактики.

Прием оральных контрацептивов при тромбофилии может спровоцировать развитие тромбозов.

В качестве резюме можно сказать, что сейчас практически во всех рекомендациях и руководствах, анализирующих накопленные мировой медициной знания по тромбофилиям, говорится о полезности выборочного обследования на тромбофилии в определенных клинических ситуациях у определенных групп пациентов. Целесообразность выборочного скрининга не вызывает сомнений.

Ремарка в заключение. Многие рекомендации по вопросам защиты от тромбозов, их лечения, тактики обследования и трактовки результатов основаны на довольно слабых и даже противоречивых данных. Таков уровень наших знаний в этих вопросах на сегодняшний день. Поэтому и в реальной жизни взгляды весьма компетентных специалистов на один и тот же клинический случай могут довольно существенно разниться. Как же быть? Я бы советовал в работе с врачом стараться быть партнером и соучастником лечебного процесса. Тогда вы сами сможете принимать действительно информированные и взвешенные решения по своему здоровью, даже когда решения сложны и не идеальны.

Тромбозы во время беременности

Начнем с самой серьезной ситуации – тромбоз глубоких вен. Лечение тромбоза глубоких вен во время беременности в основе своей стандартное: антикоагулянты, компрессия. На Западе начинают понемногу проводить локальный тромболизис (растворение тромбов) при беременности, однако пока такой подход не имеет широкого распространения и признания и не разрешен в нашей стране. Первой особенностью лечения тромбозов при беременности является то, что таблетированные препараты во время беременности не применяются. Варфарин – крайне редко, в особых обстоятельствах, ввиду риска развития осложнений у плода. Прямые оральные антикоагулянты не используют вовсе, так как пока не оценена их безопасность. Основные препараты – низкомолекулярные гепарины. Должны применяться лечебные дозы гепаринов на протяжении всей беременности и 6 недель после родов, но не менее 3 месяцев общей продолжительности. Дозировки подбираются по таблице с учетом веса пациентки на момент наступления беременности. Компрессионная терапия – без особенностей в сравнении с лечением ТГВ вне беременности. Вторая особенность – это ведение родов. Понятно, что выраженная антикоагуляция во время родов или проведения кесарева сечения не очень полезна – вырастают риски серьезных кровотечений. Один из возможных вариантов – программируемые роды, когда на приемлемом сроке беременная госпитализируется, антикоагуляция переводится в режим более управляемой (используют простой гепарин), на короткий период времени антикоагуляция прекращается, проводится стимуляция родов или кесарево сечение (если к нему есть свои показания). Сами по себе тромбоз глубоких вен и проводимая антикоагуляция не являются препятствием к естественным родам. Когда риски кровотечений позади, противотромботическое лечение обязательно должно быть возобновлено. Хочу напомнить, что послеродовый период даже более опасен в плане тромбозов (в том числе повтора тромбоза), чем сама беременность.

Менее опасная, хотя весьма тревожная ситуация, – тромбоз поверхностных вен. Чаще всего о тромбозе поверхностных вен мы говорим в ключе тромбоза варикозных вен. Действительно, варикозные вены – фактор риска развития венозных тромбозов. Устранение этого фактора риска тромбозов – один из мотивов устранения варикоза перед планируемой беременностью. Риски варикотромбофлебита при беременности не очень велики, но такое событие случается, и беременной, у которой случился тромбофлебит, совершенно все равно, попала она в большую статистику или в маленькую. К счастью, в подавляющем большинстве случаев можно эффективно остановить тромботический процесс назначением гепаринов. В исключительно редких случаях при определенной локализации тромба и определенных обстоятельствах приходится хирургическим путем под местной анестезией перевязывать поверхностную вену с тромбами для предотвращения их перехода на глубокую вену. Но такая операция возможна не во всех «точках перехода», а самое главное – она не останавливает тромбообразование в других местах. Основа лечения – это гепарины.

ТГВ в прошлом и планируемая беременность

Выше я уже упоминал, что любой эпизод венозного тромбоза в прошлом автоматически относит женщину в категорию высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в следующую беременность. Автоматически! Никакие обследования не нужны, нужно как минимум с ранних сроков беременности проводить лекарственную тромбопрофилактику. Причем речь идет не только о перенесенном в прошлом тромбозе глубоких вен или тромбоэмболии легочных артерий. Эпизод тромбоза поверхностных вен тоже может служить основанием для такой профилактики. Все дело в том, что это был за эпизод. Если это был тромбоз в варикозных венах или в вене руки после забора крови или введения каких-то препаратов – вряд ли нужна тромбопрофилактика при беременности. За такими тромбозами стоит явный провоцирующий фактор. Однако проверенных, надежных критериев оценки «веса» отдельных тромботических событий у нас нет, и при низком риске кровотечений кажется разумным склониться к профилактике тромбозов даже тогда, когда перенесенный тромбоз кажется «малозначительным». Стандартные препараты – низкомолекулярные гепарины. Дозировка подбирается по весу на момент наступления беременности. Профилактика должна проводиться всю беременность и минимум 6 недель послеродового периода. Низкомолекулярные гепарины хороши тем, что при отличной эффективности они обладают хорошим профилем безопасности и практически не приводят к серьезным осложнениям. Основное обременение от такой профилактики – необходимость длительное время ежедневно выполнять себе инъекции и довольно высокая стоимость курса.

Хотелось бы сказать пару слов тем, кто перенес тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочных артерий и думает о возможности планирования беременности. Не слушайте глупости, ахи и вздохи. Да, риск повышен, но и с ним огромное количество женщин, перенесших в своей жизни венозные тромбозы, благополучно выносили и родили замечательных здоровых малышей. Задача врача – оценить эти риски и помочь вам максимально надежно защититься от повтора тромбоза. Современные средства позволяют это сделать очень эффективно.

Часть IV. Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность – это признак того, что компенсаторные механизмы организма не справляются и появились объективные признаки нарушения венозного оттока от конечности. К проявлениям хронической венозной недостаточности относят отек и трофические расстройства, в том числе венозные язвы. Мы коснулись этого в пункте про ХЗВ и ХВН, а теперь поговорим о венозной недостаточности подробнее.

Отеки

Как распознать венозный отек

Почему важно понять, венозный перед нами отек или нет?

– Если отек не венозный, то не следует ждать, что операция или другое инвазивное вмешательство поможет его устранить.

– Если отек не венозный – бессмысленно принимать флеботропные средства.

– Если отек не венозный – возможно, следует не откладывая разбираться с его причинами, а не тратить время на устранение самого отека.

– Если отек венозный – нам понятна роль коррекции венозной системы (операцией или другим инвазивным вмешательством), фармакологических препаратов и компрессионной терапии, и мы можем подобрать оптимальную тактику лечения.

Основная сложность заключается в том, что отек – явление неспецифическое. У отеков может быть много причин. Иногда оценить вклад имеющейся болезни вен в имеющийся отек невозможно. Даже если у вас есть варикоз, то это не означает, что отеки вызваны именно варикозом.

Рассмотрим несколько особенностей, позволяющих нам сориентироваться.

Ретикулярные вены и телангиэктазы («сеточки» и «звездочки») не приводят к отекам, даже если их много.

Венозный отек редко бывает симметричным. Если варикоз только на одной ноге, а отек есть на обеих – в отеке конечности без варикоза он точно не виноват. В некоторой степени можно судить о вкладе варикоза в отек, если на ноге с варикозом он сильнее, но такая асимметрия необязательно действительно вызвана варикозом. Симметричный отек обычно имеет какую-то «центральную» причину, дело не в конечностях и их венах.

Отек в области сустава может «симулировать» отек от варикоза. При проблемах в суставе максимум отека – это область сустава. При острой проблеме в суставе нам поможет локализация боли, связь ее с движением в суставе, может быть гиперемия и локальное повышение температуры кожи в области сустава. При хронических проблемах – сложнее, но если мы видим явную деформацию коленных суставов, окружность ног на уровне колен различается сильно, а по голеням вниз разница постепенно уменьшается и на щиколотках ее уже нет – вряд ли виноваты вены, под подозрение нужно брать коленный сустав.

Венозный отек появляется и усиливается в вертикальном положении (сидя или стоя) и уменьшается или проходит в положении лежа, например за время ночного отдыха. Эта закономерность в той или иной степени относится ко многим отекам на нижних конечностях, но все же иногда помогает в различении некоторых из них.

Но даже венозный отек – понятие неоднородное. Отеки вследствие варикозного расширения вен и вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен отличаются клинически и требуют разного отношения. Отек вследствие варикоза в большинстве случаев захватывает только дистальный (нижний) отдел голени, реже – стопу и верхний отдел голени. Отек после перенесенного тромбоза глубоких вен нередко проявляется тотальным увеличением объема больной конечности. Если для ликвидации «варикозного» отека во главе угла стоит коррекция изменений в поверхностных венах, то для борьбы с посттромботическим отеком на первое место выходит компрессионная терапия.

Как справиться с отеком?

Универсального рецепта, конечно, нет, и наши возможности зависят от причины отека.

Что есть в нашем арсенале? Коррекция венозных нарушений (операция в том или ином виде, склерооблитерация), компрессия (в первую очередь – трикотаж), флеботропные средства (таблетки). И средства этого арсенала будут иметь разную эффективность и значение при отеках разного происхождения.

Если причина отека – варикоз, то предпочтительная основа лечения – коррекция венозных нарушений. Сброс по несостоятельной вене большого объема крови не компенсировать никакими таблетками и трикотажем. Но что, если по каким-то причинам коррекция невозможна или ее приходится откладывать? У нас нет других инструментов защититься от отека, кроме компрессии и фармакологических препаратов. Причем некоторые флеботропные средства показывают неплохую эффективность в отношении венозных отеков. Плюсы трикотажа: оказывает немедленный эффект, если правильно назначен и подобран – эффект будет почти наверняка. Минусы: иногда плохо переносится за счет ощущения сдавления ноги, может раздражать кожу, неудобен в жаркое время года, требует ухода (ежедневная стирка), могут быть противопоказания к применению. Особенности таблеток: эффект развивается не сразу, обычно не раньше чем через неделю; эффект менее прогнозируем, чем при использовании трикотажа; нередко развиваются легкие побочные эффекты («желудочные» симптомы – дискомфорт, изжога и т. п.). Зато за таблетками не нужно ухаживать и их можно без проблем принимать в жаркое время года. В одних из самых авторитетных рекомендациях по флебологии – рекомендациях АВФ (Американского венозного форума) – для стран с умеренным климатом компрессионный трикотаж предлагается как основное средство борьбы с венозным отеком. Для стран с жарким климатом флеботропные средства предлагаются как альтернатива компрессионному трикотажу при его плохой переносимости для борьбы с венозным отеком. Как я уже писал в разделе про возможности консервативной терапии, при возможной пользе трикотаж или таблетки нужно попробовать. Пробное применение покажет, будет ли данное средство эффективно у конкретного человека.

Про случаи ХВН на почве перенесенного тромбоза или стеноза подвздошных вен я расскажу ниже, в разделе «Трофические расстройства».

Резюме

• Отек на фоне варикоза не всегда вызван его наличием.

• Венозный отек – это признак декомпенсированного, тяжелого расстройства – венозной недостаточности.

• Если причина отека – варикозное расширение вен, то основой лечения должна быть коррекция варикоза.

• Если коррекция венозной патологии невозможна или откладывается на значительный срок, то для борьбы с отеком можно использовать компрессионный трикотаж и флеботропные средства.

Трофические расстройства, венозная язва

Венозные язвы – одна из главных страшилок во флебологии. Возможно, ее уже настолько затаскали, что она перестает пугать. А зря. Венозная язва действительно очень тяжелое осложнение. Оно не жизнеугрожающее, и даже угрозы для конечности при наличии венозной язвы нет, но длительно незаживающая язва резко снижает качество жизни, может инвалидизировать человека и попросту доставляет массу неудобств не только самому больному, но и его близким. Лечение венозных язв – мероприятие часто весьма сложное, дорогостоящее и не всегда эффективное.

Откуда берется венозная язва?

Всегда ли трофическая язва на ноге – это венозная язва? Конечно, нет. Трофическими язвами на ногах могут осложняться разные заболевания, например сахарный диабет, облитерирующие заболевания артерий (атеросклероз, васкулиты). Есть довольно своеобразные трофические язвы, которые диагностируются по характерным клиническим признакам:

• локализация по наружной или задней поверхности голеней;

• часто симметричные (но не обязательно);

• очень болят и очень болезненны.

Задаешь пациенту вопрос о наличии каких-то хронических заболеваний – нет, вроде бы ничем не болеет. Берешь тонометр – артериальное давление 220. Диагноз налицо: это так называемые «гипертонические» язвы Морторелла. Но чаще все не так очевидно, и для постановки диагноза, уточнения природы язвы и определения правильной тактики лечения требуется время и целый ряд исследований.

Так как же отличить венозные язвы? Казалось бы, очевидный ответ – это язвы на фоне серьезной венозной патологии. И это, конечно, не «сеточки» и «звездочки», а либо выраженный многолетний варикоз, либо последствия перенесенного тромбоза глубоких вен. Я обращаю на это внимание с одной целью – подчеркнуть, что венозная язва не появляется без причины и внезапно. И когда доктор при наличии «небольшого» варикоза на консультации вдруг заводит речь о язвах, обычно он преследует цель информировать своего пациента о возможных последствиях игнорирования имеющегося расстройства здоровья. Конечно, отнюдь не все «носители» варикоза приходят к такому осложнению. По различным данным – не более 5–7 %. Но для тех, у кого это осложнение развилось, совершенно неважно, в большую или малую статистику они попали. Кроме того, следует понимать, что с возрастом распространенность тяжелых форм венозной недостаточности растет. Так, если в общей популяции язвы голеней встречаются с частотой менее 1 %, то у пожилых это уже около 8 %, а большинство из них – венозные. Самое важное – это предотвратимое, управляемое осложнение.

Как не надо лечить язвы

Самое главное – лучше избегать самолечения. Самолечение часто приводит к постепенному увеличению размера язвы, ухудшению состояния кожи вокруг язвы, развитию местных аллергических реакций на применяемые препараты и вещества, формированию антибиотикорезистентности у населяющей язву флоры.

Венозная язва не появляется внезапно: это осложнение, которое при своевременном лечении можно было предотвратить.

Если в интернете выполнить поиск по запросу «язва голени при варикозе лечение», то мы получим колоссальное количество рецептов, основанных как на применении лекарственных средств, так и на так называемых народных. Приведу небольшой пример: «При появлении язв на ногах применяют общее и местное лечение. Местное лечение заключается в подборе безопасного медикаментозного препарата в форме геля и мази. Препарат должен обладать регенерирующими и антибактериальными свойствами. Стимулировать кровоснабжение, газообмен и питание тканей». И после подобного введения обычно в тех или иных комбинациях следуют «венозные» препараты, антибиотики, витамины, а также букет из местных средств, начиная от антисептиков, заканчивая препаратами со сложным составом, и т. д., и т. п. Вроде бы все логично и даже научно. Но это только для поверхностного взгляда. Что такое «питание» тканей? Почему мы решили, что язва – это некое нарушение питания и его коррекция приведет к заживлению? Да нет, язва – это не нарушение питания. Это активный и даже агрессивный воспалительный процесс. Но это не то воспаление, которое блокируется известными всем «противовоспалительными средствами» вроде ибупрофена. Примитивизация понимания тех процессов, которые определяют формирование язвы, и использование таких примитивных взглядов для «придумывания» лечения и приводят к появлению бесполезных и даже вредных рецептов. Более того, понимание биохимических и патогенетических механизмов развития язв не требуется для определения эффективного лечения. Эффективное лечение выявляется в клинических исследованиях. В отсутствии таковых – как согласованное мнение экспертов по конкретному вопросу. Нам нужно опираться не на рассуждения о патогенезе язвы, а на средства с доказанной эффективностью в лечении.

Пройдем по основным заблуждениям и стереотипам в отношении венозных язв.

Заблуждение 1. Нужны антибиотики, а для их правильного применения нужен посев с поверхности язвы для идентификации микробов и их чувствительности к антибиотикам.

На самом деле микробы, живущие на поверхности язвы, не виноваты в ее появлении и развитии. На язве (как и на коже) не может не быть микробов. Живущие на поверхности язвы микробы просто пользуются комфортными для них условиями. Борьба с этими микробами никаким образом не ускоряет заживления язвы, напротив, применение антисептиков может оказывать цитотоксический эффект, то есть мешать развитию новых клеток, затягивающих язвенный дефект. Антибиотики нужны тогда, когда есть клинические признаки инфекционно-воспалительного процесса в зоне язвы. Тогда да – нужен и посев, и определение чувствительности, но такое активное воспаление мы встречаем нечасто. К слову, если мы видим в конкретной клинической ситуации необходимость в применении антибиотика – он должен быть назначен системно (обычно в виде таблеток), а не в виде местного средства. Доставить в очаг инфекционного воспаления нужный препарат в нужном количестве с помощью местного средства – задача малореальная.

Самостоятельное лечение язвы с беспорядочной сменой местных средств часто приводит лишь к увеличению ее размеров и ухудшению состояния кожи вокруг нее.

Заблуждение 2. Язву нужно очищать перекисью водорода. Язву полезно подсушивать фукорцином или другими «красителями». Мыть язву нужно хозяйственным мылом.

Я пояснил это в предыдущем пункте. Язву нельзя «сжигать», мы мешаем эпителизации. Очищение перекисью – это вообще чисто механическая очистка. С таким же успехом можно пользоваться водой. Вообще, язве не нужна стерильность, но она должна быть достаточно чистой. При этом в нашей водопроводной воде нет каких-то микробов или веществ, которые могли бы быть опасны для язвы. Водопроводная вода совершенно безопасна для язвы. Так же, как и любое мыло или гель для душа. Вы имеете полное право мыть поверхность язвы под проточной водой с любым вкусным гигиеническим средством. Ряд современных раневых покрытий подразумевают, что язва на несколько дней герметично закрыта. Но при смене раневого покрытия (если оно проводится самостоятельно), конечно, можно банально помыть ногу с язвой под проточной водой, промокнуть влагу и наклеить новое покрытие.

Заблуждение 3. Нужно использовать мази с «клеточными» технологиями / с серебром / со стимулирующими компонентами.

Важно понимать, что клетки новой кожи для закрытия язвенного дефекта строит организм. Их нет в мазях. Если мы создадим правильные условия – организм язву заживит (конечно, если это вообще возможно). Если мы не создадим условия, чем ни мажьте – результата не будет. На сегодняшний день созданы специальные раневые покрытия под разные фазы раневого (язвенного) процесса. Такие покрытия помогают поддерживать в оптимальном диапазоне ряд физических параметров на поверхности язвы. Например, при излишней экссудации (мокнутии) язвы такие покрытия поглощают избыточную влагу, при излишней сухости – поддерживают необходимую влажность. Попытки использования препаратов с «факторами роста», серебром и другими волшебными компонентами пока ни в одном случае не привели к прорыву в лечении язв. Польза различных «особенных» местных средств в лечении язв пока убедительно не доказана, нет у нас пока «волшебной» мази, некоего «чудо-средства». Ориентир – специализированные раневые покрытия. Конечно, производители этих покрытий не чужды моде и стараются разными способами привлечь внимание врачей и пациентов к своей продукции. Например, есть очень приличные раневые покрытия с серебром. Но работает там не серебро. Серебро – это модная приманка. Работает грамотная комбинация материалов разной проницаемости и поглощения влаги.

Заблуждение 4. Нужно помочь лечебному процессу физиотерапией.

Применение ультрафиолетовых ламп, озона, магнитов и прочих методов, составляющих российскую физиотерапию, никакой пользы в лечении венозных язв не приносит.

Как надо лечить язвы

Попробую вкратце указать то, что определяет успех в заживлении венозной язвы. Что важно в лечении:

• Устранение патологических рефлюксов в поверхностных венах, то есть какое-то вмешательство.

• Компрессионная терапия.

• Раневые покрытия.

• Адъюванты (лекарственные средства, способные улучшить результат лечения по тому или иному показателю).

Теперь немного подробнее.

• Коррекция венозных нарушений.

Этот, казалось бы, очевидный пункт до недавнего времени не имел четкого подтверждения в исследованиях. Лишь недавно опубликованы данные рандомизированного исследования, показавшие пользу от ранней операции в лечении венозной язвы – существенное ускорение заживления и небольшое увеличение времени жизни без рецидива язвы. До получения результатов этого исследования профессиональное сообщество опиралось на данные анализа по подгруппам в нескольких рандомизированных исследованиях немного другой направленности. Что это значит? Были исследования, в которых была поставлена другая цель, нежели изучение влияния хирургии вен на скорость заживления язв. Причем методологически это были исследования «среднего качества». И косвенные данные из этих исследований нам говорили, что коррекция вен не ускоряет заживление венозной язвы. Однако первое же специально спланированное исследование показало, что польза есть. Однако следует учитывать, что, если добиться заживления язвы можно, мы, скорее всего, добьемся этого и без вмешательства на венах. Да, это будет дольше, однако в некоторых ситуациях возможность обойтись без вмешательства очень важна.

• Компрессионная терапия.

Это основа лечения трофических язв. Как совершенно справедливо сказано в отечественных рекомендациях по лечению заболеваний вен: «Компрессионная терапия может быть единственным достаточным методом для полноценного заживления язвы». Компрессионная терапия – это не только компрессионный трикотаж. В определенных ситуациях компрессионный трикотаж будет малоэффективен или может причинять дискомфорт (например, при выраженном отеке и воспалении в области расположения язвы), и мы используем бандажирование конечности материалами с разными физическими параметрами (растяжимость, коэффициент сцепления) в несколько слоев. В некоторых случаях ни трикотаж, ни бандаж не будут удерживаться на ноге, и разумнее использовать регулируемые компрессионные системы. Даже если трикотаж качественный и правильно подобран по размеру, определенные нюансы могут привести к провалу лечения. Например, трикотаж, натягиваясь между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием, иногда не может обеспечить достаточное давление в позадилодыжечной области. Если максимум трофических изменений расположено в ней – приходится использовать самодельные или фабрично изготовленные прокладки. Но в целом качественная компрессионная терапия – залог успеха в лечении венозной язвы.

Современные методы борьбы с варикозом позволяют решить проблему быстро и необременительно. Варикозная язва – следствие отказа от своевременного лечения варикоза.

• Специализированные раневые покрытия.

Специализированные покрытия – это настоящий прорыв в местном лечении язв. Это не прежние марлечки с левомеколем. Для профессионала раневые покрытия – первая линия в местном лечении, а пациентам они существенно упрощают жизнь. Дело в том, что ряд покрытий позволяют не менять их несколько дней и при этом совершенно спокойно мыться под душем. Не говоря о безболезненности перевязок и простоте применения. У раневых покрытий есть два больших минуса. Первый – они не очень доступны в аптечной сети. Второй – они довольно дороги. Все крупные производители медицинских перевязочных средств имеют свою линейку раневых покрытий, – казалось бы, дефицита быть не должно. Но сориентироваться в многообразии средств непосвященному человеку сложно, в наличии на прилавке их обычно нет ввиду не очень высокой востребованности, а заказывать вслепую через интернет – высокий риск ошибиться. То есть специализированные раневые покрытия не заменяют врачебного участия, это не средства для самолечения, однако они позволяют самостоятельно проводить рутинные процедуры ухода за язвой с периодическим контролем со стороны врача. Дороговизна покрытий частично нивелируется снижением частоты смены покрытий.

• Лекарственные средства в лечении язв.

Можно ли в целом как-то помочь организму заживить язву? Мне кажется, в этом вопросе мы сталкиваемся как с излишним оптимизмом, так и с излишним скептицизмом. Лекарственные средства не заменяют компрессионную терапию и коррекцию венозных нарушений. Лекарственные средства – не волшебная палочка, которой махнул – и язва начала заживать. Вместе с тем у нас есть данные, что в ряде случаев часть препаратов немного ускоряет заживление язв или способствует заживлению особо упорных. Так что последние деньги тратить на флеботропные препараты точно не нужно, но если недостатка в средствах нет – терапия может быть полезна. На сегодняшний день более или менее приличная доказательная база в лечении пациентов с венозной недостаточностью и/или венозными язвами есть у микронизированного диосмина (это препарат «Детралекс»), сулодексида («Вессел Дуэ Ф») и пентоксифиллина.

Небольшие венозные язвы обычно хорошо поддаются стандартному лечению. Одна из сложных проблем – обширные и длительно не заживающие язвы. Иногда пациенты ходят с открытыми язвенными дефектами годами. В таких ситуациях хорошие результаты демонстрирует так называемая shave-терапия с аутодермопластикой. Шейв-терапия, конечно, никакая не терапия, а самая настоящая хирургия – это способ подготовки зоны расположения язвы к пересадке кожной заплатки. Shave в переводе с английского – «бритье», «брить». При этой процедуре специальным инструментом в буквальном смысле «сбриваются» измененные ткани в язве. Затем на очищенное таким образом основание пересаживается тонкая «заплата» – тонкий лепесток кожи, срезанной той же «бритвой» с бедра пациента. Бедро заживает как обширная ссадина, а место расположения язвы – за счет приживления «заплатки».

А можно ли было предотвратить?

Если говорить о язвах, вызванных варикозной болезнью, то такое осложнение можно назвать управляемым. Варикозная язва развивается от варикоза. Нет варикоза – нет «варикозной» язвы. Если избавиться от варикоза и патологических выбросов крови до развития трофических расстройств, мы предотвратим их формирование. Никто из тех, кто носит варикозную язву, не родился с этим нарушением. Они многие годы, и даже десятилетия, «носили» свои варикозные вены. Не имели возможности пройти лечение? Избегали его по разным причинам? Не повторите этот путь, современные технологии позволяют устранить варикоз очень деликатными, необременительными методами и тем самым предотвратить возможное развитие в будущем тяжелых расстройств.

Сложнее с язвами вследствие посттромботического синдрома, то есть после перенесенного тромбоза глубоких вен. Состояние венозного русла после тромбоза значительно менее управляемо, хуже поддается коррекции. Даже если коррекция доступна (например, стентирование участка сужения просвета вены), ее проведение уже не гарантирует от развития или прогрессирования трофических расстройств.

А нужно ли было предотвращать? (чай, не двадцать лет)

Нередкая ситуация на приеме у флеболога. Пациентка в возрасте, даже в приличном возрасте. Варикоз много лет, даже несколько десятилетий. На прием дама пришла по настоянию дочери: та и врача нашла, и консультацию оплатила, и очень уговаривала. Вот пациентка и пришла, но делать что-то с венами совершенно не собирается. «Доктор, – говорит она, – я с этими венами полжизни прожила и не от них помру. Мне осталось-то всего ничего…» Ну что ж, это аргументированная позиция. Но проходит буквально пара лет (а они не проходят, а буквально мелькают как одно мгновенье) – и пациентка возвращается уже с язвой. В таких случаях думаешь, что, возможно, все же стоило что-то сделать. Конечно, это не значит, что нужно кидаться с шашками наголо на любой варикоз у пациента любого возраста и состояния здоровья. Но сам по себе возраст ни в коем случае не является препятствием провести какую-то коррекцию венозных нарушений для защиты от тяжелого осложнения. Нужно только хорошенько все взвесить, сформулировать цели лечения и выбрать те методы и тактику, которые позволят достичь цели с учетом особенностей конкретной ситуации: возраст, сопутствующие заболевания, индивидуальные требования к эстетике, надежности или низкой травматичности вмешательства. Зачастую, если нужно максимально минимизировать вмешательство, можно обойтись вообще нехирургическим методом – склерооблитерацией в том или ином ее виде.

Часть V. Мифы и заблуждения

На флебологическом приеме можно услышать самые невообразимые мифы о заболеваниях вен вообще и варикозе в частности. Наверное, мифотворчество в том, что касается здоровья и медицины, – естественный процесс. К сожалению, мифы не безвредны – они порождают необоснованные страхи, ограничения в жизни, уводят больных от эффективного лечения и могут приводить к ненужным и даже вредным назначениям. Разберем наиболее распространенные и устойчивые мифы и стереотипы.

Вены и контрацептивы

Один из устойчивых стереотипов – контрацептивы вредны для вен. Это не совсем так, точнее, совсем не так. Я сформулирую и немного раскрою два основных положения об «отношениях» между контрацептивами и венами.

1. Многие контрацептивы, в частности КОК, повышают риск венозных тромбозов.

2. Контрацептивы не способствуют появлению или прогрессированию варикозного расширения вен или телангиэктазов (венозных «сеточек»).

Если кто-то хочет серьезно самостоятельно разобраться в этом вопросе, то лучше всего обратиться к очень хорошо проработанному руководству «Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции». Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции» ВОЗ, 4-е издание, 2009. На английском языке есть более свежее издание, 2015 года, но оно не содержит радикальных отличий.

Итак, по первому положению. Когда применение КОК опасно и нежелательно в связи с повышением риска венозных тромбоэмболических осложнений? Это ряд состояний:

• Текущий ТГВ или ТЭЛА.

• Перенесенный ТГВ или ТЭЛА.

• Большая хирургическая операция с длительным ограничением подвижности.

• Длительное ограничение подвижности, требующее нахождения в инвалидном кресле.

• Некоторые тромбофилии.

• Вторичный синдром Рейно с повышенным волчаночным антикоагулянтом в анализе крови.

• Возраст старше 35 лет + курение. При таком сочетании прием КОК опасен, так как достоверно существенно повышает риск венозных тромбозов.

При этом большая хирургическая операция без длительной иммобилизации не является основанием для запрета приема КОК. Запрет на КОК не переносится автоматически на все средства контрацепции. Например, там, где нежелателен прием КОК, обычно допустимо применение прогестероновых, в том числе таблетированных прогестиновых контрацептивов. Кстати, на сегодняшний день комбинированный контрацептивный пластырь и кольцо приравниваются по рискам развития венозных тромбозов к КОК. А вот распространенная внутриматочная система с выделением левоноргестрела применима во всех «флебологических» ситуациях, за исключением текущего тромбоза. При текущем остром венозном тромбозе безопасно применимы только медьсодержащие внутриматочные средства. Хочется подчеркнуть, что наличие варикозных вен не является противопоказанием к приему КОК! Запрет на КОК после перенесенного тромбоза не является абсолютным. Если КОК назначается не с целью контрацепции, а для решения некоторых лечебных задач, баланс польза/риск может быть в сторону применения КОК. Кто должен определять выбор контрацептива и оценивать риски его применения, в том числе в отношении развития венозных тромбозов? Конечно, гинеколог. Я с некоторым недоумением встречаю ситуации, когда гинеколог направляет пациента к флебологу или сосудистому хирургу для решения вопроса о возможности приема КОК из-за наличия варикозного расширения вен. В таких ситуациях мне приходится советовать искать специалиста, который все особенности назначения контрацептивов оценивает сам.

Варикоз не является противопоказанием к приему КОК. А при менопаузе заместительная гормональная терапия даже оказывает лечебное действие на трофические венозные язвы.

По второму положению. Мнение, что прием КОК вредит венам и провоцирует/усугубляет варикоз или телангиэктазы (ТАЭ), очень распространено даже в профессиональной среде. Вместе с тем у него нет никаких оснований, кроме «личного мнения». Напротив, целый ряд масштабных популяционных исследований не выявил корреляции между приемом КОК и проблемами с венами. Одно из лучших таких исследований, в котором проводился не анализ каких-то медицинских данных из прошлого, а велось реальное наблюдение более чем за тремя тысячами женщин на протяжении нескольких лет (это исследование медиков из Университета Тампере, Финляндия), очень убедительно показало, что ни прием КОК как контрацептивов, ни заместительная гормональная терапия не повышают риск развития варикоза. Интересно, что менопаузальная гормональная терапия оказывает даже положительный эффект в отношении трофических венозных язв!

Про разжижение крови

«Мне медсестра сказала, когда брала кровь, что она у меня очень густая!», «У меня по анализам густая кровь, доктор сказал, что нужно разжижать!» и т. д., и т. п. – бесконечная череда вопросов о густой крови является обязательным компонентом флебологического приема. В массовом сознании надежно отпечатана ассоциация «густая кровь – образование тромбов». Вместе с тем это распространенное убеждение не совсем верно. «Густота», вязкость крови и риск образования тромбов связаны весьма слабо. Может быть жиденькая кровь, которая легко образует сгустки, и густая кровь, которая совсем не будет сворачиваться. Повышение некоторых показателей свертывающей системы крови не имеет отношения к ее густоте и необязательно говорит о повышенном риске тромбообразования. Классический пример: физиологическое повышение ряда параметров свертывающей системы при беременности. Особенно хочется подчеркнуть, что по «текучести» или цвету крови при ее заборе на анализ категорически нельзя судить ни о чем, совсем ни о чем! Но особенно порочна практика «разжижения» крови из-за повышения каких-то показателей коагулограммы или других анализов системы гемостаза антитромбоцитарными препаратами, вроде аспирина или дипиридамола (курантила). Пользы от таких назначений нет никакой, а риск побочных эффектов, например кровотечений, существенный. Итак, кровь не надо разжижать. Никогда. При назначении любого препарата должна быть четко сформулирована конечная клиническая цель (не некое разжижение крови по каким-то лабораторным показателям, а реальное событие в жизни: заживление язвы, предотвращение тромбоза, уменьшение симптомов) и выбран препарат, доказавший эффективность в достижении этой цели и обеспечивающий положительный баланс «польза / риск приема» для конкретного человека.

«Текучесть» и цвет крови при ее заборе никак не связаны с повышенным риском тромбообразования.

Синдром беспокойных ног (СБН), ночные судороги (судороги, связанные со сном)

Почему я объединил эти два столь разных состояния в одной главе? Потому что оба эти расстройства относятся к группе двигательных расстройств во сне. И, как это ни покажется странным, они не имеют практически никакого отношения к заболеваниям вен. Вообще к этой группе еще относят синдром периодических движений конечностей во сне (и это не то же самое, что синдром беспокойных ног); бруксизм, связанный со сном (бруксизм – непроизвольное сокращение жевательной мускулатуры, сопровождающееся сжиманием челюстей и скрежетанием зубами); ритмические движения, связанные со сном (это обычно у детей). Но давайте по порядку.

Синдром беспокойных ног. Само название «синдром беспокойных ног» точно отображает суть этой проблемы. Ситуация удивительная. При очень широкой распространенности данного синдрома (от 5 до 15 % населения, по разным источникам), осведомленность о нем остается довольно низкой даже в профессиональной среде. Вместе с тем синдром беспокойных ног, или болезнь Уиллиса – Экбома, имеет ряд характерных черт, по которым его может заподозрить даже неспециалист. В рекомендациях профессиональных сообществ обычно встречается описание пяти диагностических признаков СБН, но для непрофильного специалиста или человека без медицинского образования достаточно ориентироваться на три:

• Появление дискомфортных ощущений в ногах при переходе в состояние покоя.

• Эти дискомфортные ощущения нестерпимы и заставляют двигать ногами (отсюда и название синдрома).

• Движения ногами приносят облегчение.

Для облегчения запоминания диагностических критериев синдрома беспокойных ног на Западе используют акроним URGES. Расшифровывается он так: U (Urge) – сильное, нестерпимое желание, R (Rest) – спровоцированное отдыхом, G (Gyration) – облегчение при движениях, E (Evening) – обычно вечером и ночью, S (Sole) – СБН является единственным объяснением проблемы.

Классический вариант СБН: вы ложитесь спать, ожидая облегчения в натруженных за день ногах, но через некоторое время в них что-то начинает крутить, ныть, болеть, тянуть и т. п. (ощущения могут быть самыми разнообразными по характеру и интенсивности). Заснуть невозможно, вы ищете удобное положение, подкладываете под ноги подушки, растираете ноги какими-то снадобьями или массируете их, встаете пройтись или бежите в ванную сделать контрастный душ… Методов борьбы много, но все они обычно не очень помогают. Чаще всего в таких проблемах обвиняются вены, а больной отправляется к флебологу. Но к сосудам вообще и к венам в частности СБН не имеет никакого отношения. Следует отметить, что картина СБН отнюдь не всегда «классическая», синдром может вовлекать не только ноги, но и руки, быть односторонним или двусторонним, может развиваться не только в положении лежа при переходе ко сну, но и сидя или стоя при длительном малоподвижном положении. Синдром беспокойных ног может быть первичным, предположительно связанным с нарушением обмена одного из медиаторов центральной нервной системы (дофамина), а может быть вторичным, когда он вызван каким-то другим расстройством в организме. Пожалуй, самая частая причина вторичного СБН – железодефицит. Диагностика и лечение СБН – компетенция невролога. А первой линией лечения обычно являются агонисты (заменители) дофамина, некоторые препараты из группы антиконвульсантов, а также препараты железа. Причем иногда даже при первичном СБН лечение препаратами железа оказывается эффективным и достаточным. В целом же проблема СБН широка, имеет много особенностей и сложностей в коррекции и, безусловно, требует профессиональной помощи. Если подозреваете у себя синдром беспокойных ног – обращайтесь к неврологу.

Ночные судороги. По ночным судорогам в икроножных мышцах (именно такие судороги являются распространенным явлением, и речь идет именно о них) существует довольно большое количество исследований. Какая информация из этих исследований важна для нас? Нет серьезных данных о взаимосвязи между ночными судорогами и заболеваниями вен. Если судороги у конкретного пациента явно связаны с варикозными венами (это наблюдается, когда дренирование патологического потока крови по варикозным венам происходит через вены икроножных мышц), надо лечить варикоз как причину судорог и других проблем, а не судороги как следствие варикоза. Нет доказательств эффективности препаратов магния, калия или кальция в лечении ночных судорог. Более того, ночные судороги редко вызваны электролитными нарушениями: заработать таковые в повседневной жизни довольно сложно, а проявляться такие нарушения будут вовсе не судорогами в голенях. Электролитные нарушения могут встречаться у пациентов на «искусственной почке», гемодиализе, но это особая история. Поэтому вслепую принимать какие-то препараты «электролитов» (с солями магния, калия или кальция) как минимум не имеет смысла, а как максимум может быть вредно. Кстати, наиболее достоверно показан положительный эффект в лечении ночных судорог в икроножных мышцах для препаратов хинина. Как видите, не все просто с судорогами, и если судороги для вас – регулярное событие, осложняющее жизнь, обращайтесь к специалистам. И таким специалистом является невролог.

На этом можно было бы закончить описание СБН и ночных судорог, если бы не одно но. Оба эти состояния включены в список «венозных» симптомов в последнюю редакцию международного консенсусного документа по венозной симптоматике, разработанного и опубликованного в 2016 году под эгидой Европейского венозного форума. Однако странная ситуация. В описании СБН в этом документе говорится, что на сегодняшний день не выявлено ассоциации между СБН и наличием заболеваний вен или их тяжестью. А включили его в перечень потому, что в одном небольшом и не очень впечатляющем исследовании было показано некоторое облегчение СБН после склеротерапии варикозных вен. Примерно то же самое говорится и о ночных судорогах. В одном популяционном исследовании вроде бы была связь судорог с каким-то невнятным рефлюксом в глубоких венах, а в другом – не найдено никакой связи с болезнями вен. Заключение я бы сформулировал так. Да, наверное, синдром беспокойных ног и ночные судороги могут быть спровоцированы серьезным заболеванием вен с выраженной венозной недостаточностью, но это казуистические случаи. В основной же массе два этих довольно мучительных состояния к заболеваниям вен отношения не имеют.

Вены и каблуки

Очередной миф, на котором бы хотелось остановиться, – вред каблуков. Среди десятков тысяч медицинских исследований, опубликованных в международной базе данных PubMed, можно найти только три по поводу влияния высоких каблуков на состояние вен. Все три исследования очень маленькие, и во всех исследуются некоторые специфические физические показатели. Однако состояние вен напрямую не оценивается, нет реальной оценки изменений венозной системы при регулярном ношении обуви на высоком каблуке. И нет никаких оснований утверждать, что измеряемые в исследованиях параметры действительно повлияют на вены. Но даже в этих исследованиях данные очень противоречивы. В исследовании из Германии от 1979 года гемодинамика «в группе каблука» как бы немного ухудшилась, в исследовании из Бразилии от 2006 года – улучшилась, а в исследовании от 2012 года – опять ухудшилась. Все это очень ограниченные косвенные данные, на которых можно строить гипотезы для будущих исследований, но которые не могут являться основанием для утверждений о вреде каблуков для состояния вен. Поэтому в рекомендациях профессиональных сообществ о вреде каблуков не говорится. Например, в одном из крупнейших руководств по заболеваниям вен и лимфатической системы от Американского венозного форума на 830 страниц нет ни одного упоминания об обуви на высоких каблуках. Я не вижу оснований ограничивать высоту каблука ни в целях профилактики развития заболеваний вен, ни при уже имеющемся варикозе. Проблемы от высокого каблука скорее связаны с нерациональной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат, и многое в ощущениях от такой обуви зависит просто от привычки к ней и от «дозирования» использования.

Опасно ли летать?

Риски развития проблем с венами при перелетах на слуху у многих. Речь идет не о варикозе, а о самостоятельном заболевании – тромбозе глубоких вен. В какой-то момент времени (в пятидесятые годы) было замечено, что у некоторых людей после длительного перелета (например, трансатлантического) развивался тромбоз глубоких вен. Поначалу развитие этого состояния связывали именно с перелетом, но затем стало понятно, что провоцирующим фактором является не сам полет, а длительное вынужденное малоподвижное положение. Феномен получил название «синдром экономического класса». В последующем предположение подтвердилось и появилось название «синдром путешественника». Итак, на сегодняшний день под «синдромом путешественника» речь идет о развитии тромбоза глубоких или поверхностных вен нижних конечностей в длительном перелете или поездке. При этом неважно, есть варикоз или нет.

Что такое длительный перелет? Четкой границы, конечно, нет. Перелет продолжительностью менее 4 часов для людей без дополнительных факторов риска можно считать безопасным. Перелет продолжительностью 6–7 часов уже ассоциирован с повышением риска тромбозов, и чем дольше полет или поездка, тем выше становится этот риск. Очевидно, что для человека с выраженной склонностью к тромбозам (тромбофилией) даже непродолжительный перелет может стать триггером, пусковой кнопкой тромбообразования.

Как защититься от такого грозного осложнения в путешествии? Если нет дополнительных факторов риска, то вполне достаточно соблюдать весьма простые правила.

• Избегать обезвоживания. Это не значит, что нужно усиленно пить. Ни в коем разе: лишняя жидкость быстро отфильтруется почками и заставит вас судорожно искать ближайшую уборную. Так можно существенно осложнить себе путешествие. Лишней жидкости не нужно, достаточно иметь питье в доступности и пить по необходимости, когда появляется желание.

• Периодически выполнять упражнения для ног, например сгибания/разгибания в голеностопных и коленных суставах, изометрические сокращения икроножных мышц.

• Если есть возможность – не лениться и периодически прогуливаться по салону. В одном из исследований на данную тему все пассажиры, у которых случился тромбоз, сидели не у прохода.

• Воздержаться от алкоголя и приема седативных средств.

Хорошими мерами защиты являются компрессионный трикотаж или специальное устройство для миостимуляции (портативный прибор, который подвешивается на голени и с помощью легких разрядов тока вызывает рефлекторные сокращения икроножных мышц). Если у вас есть дополнительные факторы риска тромбозов или вы сомневаетесь в этих вопросах, идите на очную консультацию к флебологу. Для людей с повышенным риском тромбозов описанные меры могут быть недостаточны, нужно использовать лекарственные препараты. Оптимально – инъекция низкомолекулярных гепаринов перед полетом. Применение аспирина для предотвращения тромбозов путешественников малоэффективно, лучше на аспирин не полагаться.

Возможно, дело не только в долгом вынужденном пассивном положении. Я встречал подобные эпизоды венозных тромбозов у профессиональных водителей. Возможно, что длительное монотонное напряжение (например, при дальнем перегоне) ничем не лучше вынужденного положения. Поэтому в длительных автомобильных поездках я предлагаю те же меры профилактики тромбозов, что и для перелетов, как пассажирам, так и водителю.

Часть VI. Лимфедема (лимфостаз)

Не буду начинать с банальностей о том, что такое лимфедема и загружать страницы балластом информации про этиологию, патогенез и эпидемиологию. О какой бы лимфедеме ни шла речь, лечение примерно одинаковое. Различаются, скорее, эффективность и прогноз. Поэтому давайте коротко о самом главном. Но сначала хочу обратить внимание: по лимфедеме существуют международные рекомендации, причем аж два серьезных документа. Первый – рекомендации Международного общества лимфологии (ISL: International Society of Lymphology), второй – Международного общества флебологии (IUP: International Union of Phlebology). Принципиальных различий в этих документах нет, но по своему построению, структурированности, подробности и подаче материала мне больше нравятся рекомендации от общества флебологов.

Рис. 7. Лимфедема

Что можно увидеть в диагнозе по лимфедеме и какое это имеет значение

Приведу пример диагноза: первичная лимфедема tarda левой нижней конечности 2-й степени.

В формулировке мы видим термин «первичная». Используется общее упрощенное деление лимфедемы на «первичные» и «вторичные». Первичные – развившиеся без явного провоцирующего фактора, раньше еще использовались термины «эссенциальная» и «идиопатическая». Вторичные – вызванные «внешним» повреждением лимфатической системы (опухоли, травмы, локальное облучение тканей – любые воздействия, нарушающие функции или повреждающие лимфатические узлы или протоки). Вторичные лимфедемы, особенно на фоне злокачественного новообразования, сложнее в лечении. Далее мы видим термин tarda. Здесь применено общепринятое деление лимфедем по возрасту возникновения: врожденная (от рождения до 2 лет), praecox (читается как «прэкокс» – развившаяся в возрасте от 2 до 25 лет), tarda (тарда, развившаяся в возрасте от 35 лет). В настоящее время эти термины можно считать устаревшими, так как от такого деления лимфедемы ничего не зависит, это классификация ради классификации. Кроме того, всегда возникает вопрос, куда относить пациентов с лимфедемой, развившейся в интервале 25–35 лет. Однако термины все еще широко применяются. И последнее: указана 2-я степень лимфедемы. Вообще систем стадирования лимфедемы много, была даже попытка создать для лимфедемы систему, похожую на классификационную систему для вен CEAP (я описывал ее в разделе по хроническим заболеваниям вен). Пока эта попытка к успеху не привела, в основном используется деление на три (1, 2 и 3) или четыре (0, 1, 2 и 3) степени (стадии). В основе такого стадирования – выраженность отека и его динамика за сутки. Есть отек, но полностью проходит за время ночного отдыха – 1-я степень. Не проходит до конца за время сна – уже 2-я степень. Есть нарушения кожного покрова (папилломатоз, грибковые изменения, трофические расстройства и т. п.) – 3-я степень. Введение в практику 0-й степени очень спорно, имеет скорее научное, чем прикладное значение.

Итак, диагноз обозначает характер лимфедемы и степень ее выраженности.

Как надо лечить лимфедему

Правильное лечение

Компрессия, компрессия и еще раз компрессия. Компрессионная терапия лежит в основе лечения лимфедемы вне зависимости от ее происхождения и степени выраженности. Комплекс мер по лечению лимфедемы на Западе называют decongestive lymphatic therapy или combined physical therapy, что можно перевести как «комплексная противоотечная терапия» или «комплексная физикальная терапия». Устоявшегося русскоязычного термина нет. Такие наименования лечения подчеркивают его ключевую цель – устранить отек и суть методов. Под физикальным имеется в виду воздействие специалиста. Например, специалист выполняет массаж или бандажирование конечности.

Лечение лимфедемы можно разделить на две фазы: активная (начальная), когда мы стараемся добиться максимального регресса отека, и поддерживающая – стараемся закрепить и сохранить достигнутый результат. В активную фазу главным лечебным мероприятием является ручной массаж, в поддерживающую – компрессионный трикотаж или регулируемые компрессионные системы (пару слов о них скажу ниже). Линия лечения простая: руками (массаж) убрать отек, между процедурами ногу бандажировать (чтобы отек не успевал вернуться), после регресса отека для сохранения результата подобрать и начать применять компрессионный трикотаж.

Перечислю компоненты современного лечения лимфедемы по фазам.

Активная фаза:

• Уход за кожей

• Ручной (мануальный) лимфодренирующий массаж (МЛД)

• Многослойный компрессионный бандаж

• Дозированные упражнения

Поддерживающая фаза:

• Уход за кожей

• Лимфодренирующий массаж «по требованию»

• Компрессионный трикотаж короткой растяжимости (чулки, рукава)

• Лечебная физкультура

Любимая многими врачами и пациентами перемежающаяся пневмокомпрессия, когда на конечность надевается надувной «сапог» или рукав и ручной массаж заменяется пневматическим массажем, к сожалению, не может заменить ручной массаж. Пневмокомпрессия может не применяться вообще или использоваться как вспомогательный компонент лечения.

Обычный ручной лимфодренирующий массаж уменьшает отек и является самой эффективной процедурой при лимфедеме.

Лимфодренирующий массаж – ключевая процедура в компрессионной терапии лимфедемы. Нередко заявляется, что лимфодренирующий массаж – это некий особый массаж, который должен выполняться по определенной методике, с «прогреванием» зон расположения лимфатических узлов и тому подобными суперхитростями. Это абсолютная чепуха. Такие заявления ни на чем не основаны и нередко тесно переплетены с псевдонаучными рассуждениями о силе и частоте колебаний тканей при выполнении массажа. Никакие особенные методики массажа при лимфедеме не имеют ни экспериментального, ни клинического обоснования. Качественный лимфодренирующий массаж – это регулярное, деликатное воздействие по изгнанию отека из конечности, обеспечивающее ежедневный регресс отека, что можно легко контролировать измерением окружности конечности. Критерий эффективности выбранной интенсивности воздействия простой: уменьшилась окружность после сеанса – хорошо, нет – можно попробовать увеличить интенсивность или продолжительность воздействия. В овладении лимфодренирующим массажем нет никаких существенных особенностей в сравнении с овладением обычным массажем. Требуется только терпение, практика, деликатность и желание помочь пациенту.

Если в интернете в поисковой системе набрать запрос «лимфодренирующий массаж», то мы увидим шквал предложений такого массажа в косметологии. Предлагается срочно заняться проведением «лимфодренажных» процедур при дряблости кожи и мышц, избыточном весе, усталости в ногах, отеках любой локализации и происхождения, «целлюлите», «наличии избыточной жидкости в организме», «общем ослаблении иммунной системы», «плохом состоянии кожи, морщинах и плохом цвете лица», плохом кровообращении, нарушении работы внутренних органов и т. д., и т. п. Список можно продолжать бесконечно. Список применим к любому больному или совершенно здоровому человеку. Очевидно, что речь не идет о лимфедеме, пациенты с лимфедемой в подобных клиниках не нужны. Нет, им нужны здоровые люди, которым можно будет чистить несуществующие шлаки, устранять несуществующий целлюлит и проводить нехитрые и бессмысленные процедуры под маркой дренажа лимфы и всеобщего и всецелого омоложения и оздоровления. Показание к проведению лимфодренирующего массажа одно: наличие лимфатического отека, то есть весьма серьезного синдрома. Критерий эффективности один: уменьшение этого отека.

Но вернемся к лечению лимфедемы. Бандажирование между сеансами массажа – крайне важная опция. Наложение многослойного бандажа из разных компонентов – процедура более сложная, чем сам массаж. Бандаж не только закрепляет результат массажа, но и сам иногда очень существенно ускоряет регресс отека. В принципе, можно «выгонять» отек и без массажа, только бандажированием, однако по ряду причин в международных рекомендациях по лечению лимфедемы такой подход не приветствуется.

Полезны ли таблетки

По большому счету – нет. У нас принято считать, что таблетки есть от всего, но к лимфедеме это не относится. Относительно недавно большие надежды возлагались на некоторые препараты из группы кумаринов (но не тех кумаринов, которые имеют противосвертывающий эффект), однако надежды эти не оправдались. Что касается медикаментов, то есть важное положение, которое нередко упускается из виду. Речь идет о лечении острого или рецидивирующего целлюлита на фоне лимфедемы. Целлюлитом в медицине называют совсем не то, что в косметологических салонах или тренажерных залах. Целлюлит, дерматоцеллюлит – это воспаление, с выраженной клинической картиной (боль, покраснение, уплотнение, локальное повышение температуры кожного покрова). Наиболее яркая форма дерматоцеллюлита – это рожистое воспаление, при котором нога «пылает» обширными зонами покраснения кожи с четкими границами, а общая температура тела поднимается под 40°. Причина дерматоцеллюлитов в большинстве своем – микробное воспаление. Это могут быть микробы, которые широко распространены вокруг и даже могут жить на коже человека, не вызывая заболевания. При определенных обстоятельствах эти микробы способны на многое. Наличие лимфедемы – один из факторов риска развития инфекционного целлюлита, и наоборот, рожистое воспаление нередко приводит к развитию лимфедемы. Рожистое воспаление – это заболевание с очень характерной и бурной клинической картиной. Но дерматоцеллюлиты нечасто протекают в виде классического рожистого воспаления. Чаще дерматоцеллюлит, особенно повторный, протекает очень «стерто», без общих проявлений и с минимальными локальными. Так вот, при развитии на фоне лимфедемы целлюлита (дерматоцеллюлита) рекомендуется антибактериальная терапия препаратом, активным в отношении грамм-положительных кокков (в частности, в отношении стрептококков, как наиболее частых виновников целлюлитов). Если же у пациента уже было три эпизода целлюлита, то может рассматриваться долгосрочная антибиотикопрофилактика, при которой препарат принимается в течение недели каждый месяц.

Возможно ли хирургическое лечение

Если коротко – возможности эти крайне ограничены. В хирургии лимфедемы есть два направления: улучшить отток лимфы и уменьшить объем тканей. В хирургии улучшения лимфатического оттока главная дилемма состоит в том, что наилучшие результаты достигаются на ранних стадиях, когда можно добиться того же консервативно, не рискуя получить осложнения от самой операции. Хирургия уменьшения объема применяется при тяжелых стадиях лимфедемы. С приходом в медицину малоинвазивных технологий она немного сместилась в сторону липосакции (отсасывания жировой клетчатки через небольшие разрезы), но и в таком виде имеет большое количество ограничений и недостатков. Главное, что стоит сказать по хирургическому лечению: в подавляющем большинстве случаев проблемы, связанные с лимфедемой, могут и должны решаться консервативно; хирургическое лечение может рассматриваться в случае неэффективности правильного консервативного лечения в течение значительного периода времени (например, 6 месяцев); хирургическое лечение лимфедемы – это удел специализированных центров, которые исторически имеют значительный опыт в разработке и применении специфических операций на лимфатической системе. Такая помощь малодоступна, в России это пока единичные учреждения и специалисты.

Как не надо лечить лимфедему

В последние годы доступность профессиональной помощи для пациентов с лимфедемой растет, появляется все больше специалистов и клиник, отлично владеющих актуальными методами лечения. Вместе с тем и псевдолечение очень и очень распространено. Что я имею в виду? Применение методов, эффективность которых вообще не изучалась и никем и нигде не доказана. Особенно удивляет мода на инвазивные процедуры, которые совершенно не помогают при лимфедеме, но способны причинить реальный вред. Нередко в описании подобных методов происходит подмена понятия «физикального» воздействия на «физическое», что широко раскрывает ворота для использования самых разных устройств для «физиотерапии».

Лимфедема создает очень благоприятные условия для микробов, и лечение далеко не стерильными пиявками – гирудотерапия – может стать причиной тяжелых инфекционных осложнений. Даже медицинская пиявка, выращенная на фабрике с соблюдением предписанных правил, часто не является полностью стерильной.

Не имеют научных оснований для применения: электростимуляция лимфатических сосудов, внутрисосудистое или чрескожное облучение лазером любой длины волны, «фотоматричная терапия» (светят на конечность неким особенным светом), магнитные поля любой конфигурации, хоть пульсирующие, хоть вихревые, хоть какие. К этому же списку я бы отнес и бальнеотерапию и гидрокинезиотерапию (упражнения в воде). Не менее бесполезно и потенциально вредно лечение курсами капельниц или инъекций любыми препаратами. Как я писал выше, пока не найдены препараты, существенно улучшающие результаты стандартного физикального лечения лимфедемы.

Особую опасность при лимфедеме представляет гирудотерапия. Как уже говорилось, лимфедема создает очень благоприятные условия для микробов, и даже те, что вне лимфедемы воспаления обычно не вызывают, на ее фоне иногда наносят организму тяжелый удар. Пиявки – это источник инфекции. У любой пиявки, даже выращенной на специальной фабрике с соблюдением предписанных требований, желудочно-кишечный тракт обычно населен микробами. При гирудотерапии мы сами сажаем источник тяжелой инфекции в зону максимальной уязвимости организма и смотрим, как он прогрызает кожу – последний защитный барьер перед внешней средой – и высаживает десант совершенно непривычных нашему организму микробов прямо под него. Чаще всего этот десант состоит из представителей хорошо изученного семейства гидрофильных аэромонад (aeromonas spp.). Гирудотерапия способна спровоцировать тяжелые инфекционные осложнения, но их же у нас толком никто не регистрирует, не проводит их анализ, не делает выводы.

Часть VII. Как выбрать врача и клинику? Признаки хорошего флеболога

Несколько признаков хорошего флеболога:

• Сам делает УЗИ

• УЗИ-исследование проводится в положении пациента стоя

• Использует методы термооблитерации (лазерная и радиочастотная облитерация вен)

• В диагнозе использует классификацию CEAP

• Не путает ХЗВ и ХВН

Как выбрать клинику и врача для диагностики и лечения заболеваний вен и лимфатической системы? Я опущу вопросы, связанные с первичным поиском врача или клиники (с помощью отзывов в интернете, от знакомых и т. п.). Я хочу сказать о критериях окончательного выбора, и некоторые из этих критериев не имеют какой-то особой специфичности для флебологии и лимфологии. Они в значительной степени универсальны.

1. Венами занимается флеболог. Это не очень важный критерий. Ведь специальности «флеболог» формально не существует. Это мы так себя называем, чтобы подчеркнуть сферу специализации. А сертификат у флеболога или по общей хирургии, или по сердечно-сосудистой хирургии. Главное, чтобы в арсенале специалиста были три основных метода современной флебологии: склерооблитерация, термооблитерация и удаление.

2. Специализированная клиника. Это не очень важный критерий. В многопрофильной клинике могут работать классные специалисты, имеющие все необходимые технические возможности. Если есть возможность, на мой взгляд, лучше ориентироваться не на клинику, а на конкретного специалиста.

3. Есть операционная. Варикозное расширение вен в значительной части случаев требует хирургического лечения, для которого нужны условия. Если в клинике нет операционной (или подобного помещения, оборудованного и лицензированного под проведение необходимых операций и манипуляций), то неминуемо будут искажаться подходы к лечению пациентов. Например, всех подряд будут лечить с помощью склеротерапии.

4. Есть оборудование и специалисты, выполняющие лазерную или радиочастотную облитерацию вен. Термооблитерация (лазерная или радиочастотная) – «золотой стандарт» современного лечения варикоза. Специализированное учреждение просто обязано иметь оборудование для таких операций, а специалист, называющий себя флебологом, – обязан ими владеть. Помните, что примерно в 90 % случаев варикоза, который вообще надо лечить, основой лечения должна быть операция, а наилучшая основа операции – лазерная или радиочастотная облитерация вен.

5. Флеболог владеет УЗИ. В идеале флеболог на консультации сам проводит ультразвуковое исследование вен. Исключения бывают, я знаю примеры, когда организационно в клинике разделены УЗИ (делает один врач, специалист по УЗИ) и консультирование (проводит хирург, который потом и оперирует). Но это редкие случаи. Все-таки надежнее, проще и понятнее для формирования картины нарушений у пациента сделать УЗИ самому, чем опираться на чье-то заключение. Поэтому все флебологи, которых я знаю, отлично владеют прикладным направлением ультразвуковой диагностики – оценкой периферических вен. Следует отметить, что и операция, и многие наши повседневные флебологические манипуляции требуют ультразвукового сопровождения, поэтому флеболог и УЗИ связаны неразрывно.

Любые капельницы и инъекции «сосудистых препаратов» бесполезны при лечении заболеваний вен и лимфатической системы.

6. В диагностике вен используется только ультразвук (редкие случаи – магнитно-резонансная или компьютерная томография, флебография, но это не на первичной консультации, а тогда, когда данных УЗИ недостаточно для диагностики и определения тактики лечения). Никаких реовазографий, токов Фолля и прочего шарлатанства или давно отвергнутых методов. Обычно нужна возможность проведения дуплексного сканирования (при ультразвуковом исследовании используется комбинация двух режимов). Триплексное сканирование ничем не лучше дуплексного, это маркетинговый ход.

7. В лечении заболеваний вен не используются капельницы. Нет заболеваний вен и лимфатической системы, где требуется плановое внутривенное или внутримышечное введение препаратов, и практически нет препаратов для капельниц и инъекций, которые были бы полезны в лечении заболеваний вен. Так что, если вам предлагают пройти «курс капельниц сосудистыми препаратами» – разворачивайтесь и начинайте поиск специалиста или клиники заново.

8. Вы прошли консультацию. Посмотрим, что должно быть ее итогом.

• Что есть? Сформулирована проблема (то есть поставлен диагноз), вам разъяснены ее значение для здоровья и перспективы.

• Зачем лечить? Если предлагается лечение (неважно какое), должны быть четко сформулированы его цели. Например, избавиться от видимых варикозных вен или устранить неприятные ощущения в ногах.

• Как исправить? Вам рассказали, как можно исправить имеющиеся нарушения, какие для этого существуют методы, в чем их достоинства и недостатки, какой представляется наилучшим, какие могут быть альтернативой.

• Как это будет происходить? Вы получили представление о том, как организован процесс лечения: амбулаторно или в стационаре, какой будет использоваться вид обезболивания, как и когда вы покинете клинику, какие ограничения на вас будут наложены, как вы будете себя чувствовать, что делать в случае возникновения непредвиденных ситуаций.

• Что потом? Вам понятно, как организован контроль получения результата лечения, в какие сроки проводится наблюдение, в каких ситуациях вам стоит показаться врачу вне плана. Вам рассказали о долгосрочных перспективах.

Для заболеваний вен диагноз должен быть сформулирован с использованием кодировки по классификации CEAP – наличествует запись типа «C2S, Ep, As, Pr 2,3 LII». Но наличие такого кода само по себе не говорит о профессионализме врача. Я встречал заключения, где было написано «хроническая венозная недостаточность С2 по CEAP», хотя С2 – это просто варикозное расширение вен, без всякой венозной недостаточности. И приведенная формулировка говорит о довольно поверхностном понимании базовых вопросов флебологии. Еще одно замечание: очень неплохо, если в заключении есть картинка со схематическим изображением ног и отрисованы выявленные в венозной системе изменения. Опция не обязательная, но очень удобная для восприятия и говорит о внимательном отношении специалиста к своему делу. И, кстати, прописанная в «Российских рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен».

Content

Евгений Илюхин
Внутривенно. Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем

Часть I. Вены и сосуды: общая информация

Анатомия

Как заподозрить заболевание вен или лимфатической системы

Нужен ли врач, чтобы поставить диагноз

Нужен ли врач, чтобы лечить

Куда бежать, кто такой флеболог и что он должен сделать на приеме

Доказательная медицина и флебология

Научные доказательства

Опыт врача

Предпочтения пациента

Часть II. Хронические болезни вен нижних конечностей

Короткий обзор вен и их болезней

Какие бывают вены

ХЗВ и ХВН. Венозная абракадабра

«Сеточки» и «звездочки»

Распространенность и значение для здоровья. «Сеточки» и варикоз

Факторы риска

Возможна ли профилактика

Цели лечения

Основные методы устранения

Опасности устранения

Когда лучше этим заняться и к кому обращаться

Резюме раздела по «сеточкам»

Настоящий варикоз

Факторы риска мифические и реальные

Диагностика варикозной болезни

Значение для здоровья. Цели лечения варикоза

Возможна ли профилактика?

Возможности консервативного лечения

Таблетки

Мази

Трикотаж

Почему трикотаж вытеснил бинты

Стандарты трикотажа

Что в России

Компрессионный клуб

Трикотаж как профилактика развития варикоза

Трикотаж как профилактика прогрессирования варикоза

Трикотаж для беременных

Трикотаж при трофике

Трикотаж от тромбозов

Трикотаж после операции на венах

Трикотаж и «венозные» симптомы

Регулируемые компрессионные системы

Пиявки и народные средства

Резюме по консервативной терапии

Современное лечение варикозного расширения

Технические задачи лечения

Куда кровь потечет

Методы, когда и что выбрать

Что определяет выбор метода

Что является современным стандартом лечения варикоза? Где место «нестандарта»?

Всегда ли новая технология лучше

Особые обстоятельства

Что такое лазер и радиочастотная облитерация (ЭВЛО и РЧО) и что лучше?

Одинаковы ли лазер или РЧО в разных руках? Важен ли выбор клиники или врача?

Что за новые методы без анестезии?

Процесс лечения

Реабилитация

Опасности и особенности обеспечения безопасности

Что делать при подозрении на осложнение

Результаты и прогноз лечения варикоза

Частные и частые вопросы

Спешить ли с операцией?

До или после отпуска?

До или после беременности?

Получить ли «второе мнение»?

Резюме раздела по варикозу

Часть III. Тромбозы вен нижних конечностей

Тромбоз поверхностных вен

Общая информация

Как заподозрить тромбоз поверхностных вен?

Лечение тромбоза поверхностных вен

Резюме раздела «Тромбоз поверхностных вен»

Тромбоз глубоких вен

Общая информация

Как заподозрить и диагностировать тромбоз глубоких вен?

Лечение ТГВ

ТГВ – цели лечения

Остановить тромбы

Препараты

Как долго принимать

Удалить или растворить тромбы

Роль компрессии

Роль вспомогательных препаратов

А рассосется ли тромб? Как часто делать УЗИ для контроля?

Нужна ли больница для лечения ТГВ

Лечение ТГВ: режим и повседневные ограничения

ТГВ и беременность (текущая и планируемая)

Оценка рисков в планируемой беременности

Д-димер

Тромбофилия – что это?

Когда, кого и зачем обследовать на тромбофилии?

Тромбозы во время беременности

ТГВ в прошлом и планируемая беременность

Часть IV. Хроническая венозная недостаточность

Отеки

Как распознать венозный отек

Как справиться с отеком?

Резюме

Трофические расстройства, венозная язва

Откуда берется венозная язва?

Как не надо лечить язвы

Как надо лечить язвы

А можно ли было предотвратить?

А нужно ли было предотвращать? (чай, не двадцать лет)

Часть V. Мифы и заблуждения

Вены и контрацептивы

Про разжижение крови

Синдром беспокойных ног (СБН), ночные судороги (судороги, связанные со сном)

Вены и каблуки

Опасно ли летать?

Часть VI. Лимфедема (лимфостаз)

Что можно увидеть в диагнозе по лимфедеме и какое это имеет значение

Как надо лечить лимфедему

Правильное лечение

Полезны ли таблетки

Возможно ли хирургическое лечение

Как не надо лечить лимфедему

Часть VII. Как выбрать врача и клинику? Признаки хорошего флеболога