Назим Шихвердиев

Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок

© ООО Издательство «Питер», 2021

© Назим Шихвердиев, 2021

Предисловие

Хорошо жить хочется всем. Это аксиома. Однако не каждый готов жить правильно, хотя бы потому что соблюдение неких правил всегда ограничивает личную свободу, а это точно нравится далеко не всем. Да и сами понятия «правильный» или «неправильный» слишком противоречивы. Ошибаться не желает никто, но ошибаются в жизни все без исключения.

Я себя отношу к самодостаточным людям с устоявшимися принципами. Так уж вышло, что всю жизнь я проработал в медицине, а точнее – в хирургии. Ошибки врачей всегда очевиднее, чем ошибки представителей других специальностей. Накопленный профессиональный и жизненный опыт подвигнул меня на написание книги «Трактат о врачебных ошибках», вышедшей в 2017 году. Она была адресована не широкой публике, а врачам, хотя, судя по отзывам прочитавших ее немедиков, оказалась достаточно понятной, потому что была основана на реальных случаях из хирургической практики как моей собственной, так и моих коллег.

Мне предлагали переиздать «Трактат», но с условием, что на сей раз книга будет адресована широкому кругу читателей. Сначала я категорически отказывался. Для меня врачебные ошибки – слишком серьезная тема, и я не хотел бы, чтобы ее обсуждали ради простой забавы и развлечения. Однако жизнь показывает, что врачебные, или медицинские, ошибки – это дело не только профессионального медицинского сообщества, но и большая социальная проблема, так или иначе касающаяся многих. Врачи находятся по одну сторону баррикад, пациенты и их родственники – по другую. Однако война никому не нужна. Нужен диалог. К сожалению, в нашей стране пока нет четких юридических критериев, чтобы определить, что считать врачебной ошибкой. Поэтому к диалогу нужно привлекать и юристов. В «Трактате» я вообще не касался юридических проблем. Сейчас пришло понимание, что их необходимо решать.

По профессии я – хирург, точнее, кардиохирург, но по жизни я – человек и живу в обществе по тем же законам, что и все. Игнорировать интересы всего общества в пользу какой-то одной его части – неправильно, но и третировать ту часть, которая в абсолютном большинстве случаев работает на благо всех, тоже нельзя. Нужно взаимопонимание. Поэтому я и решил опубликовать свои мысли – мысли человека, знающего ситуацию по обе стороны баррикад.

За основу взят тот же «Трактат о врачебных ошибках», но эта книга не является его переизданием. Речь в ней идет не только о врачебных ошибках, но и об ошибках вообще. Все мы не святые. Вспомните слова Иисуса Христа: «Кто из вас без греха, первый брось в нее камень»! Главная цель книги – помочь не только врачам и пациентам, но и людям вообще лучше понять друг друга.

Моя «философия» ошибок

Наши ошибки – это не опыт, это и есть мы сами.

Григорий Хубулава, доктор философии

Errare humanum est – «человеку свойственно ошибаться». Вопрос только в том, нужно ли ему это? Раз все устроено так, как устроено, видимо, нужно. Есть и другой резонный вопрос: с чьей точки зрения считать что-то неправильным? Весь наш жизненный опыт построен на ошибках. Ребенок по ошибке дотронулся до чего-то горячего – в следующий раз будет осторожнее. Не зря говорят, что боль – это сторожевой пес здоровья. Считается, правда, что учиться лучше на чужих ошибках, но в реальности чужие ошибки не учат ничему.

В молодости я служил врачом в авиационном полку. Однажды произошло несчастье – молодой солдат-водитель сбил насмерть шедшего по обочине дороги моего сержанта-фельдшера, только две недели назад прибывшего к нам из учебки. Прямо в гарнизоне провели выездное заседание трибунала. На подсудимого было больно смотреть. Он все понял, но срок в штрафбате получил. Присутствовал весь личный состав гарнизона. Казалось, все всё поняли. Однако не прошло и двух месяцев, как история повторилась. Вновь ДТП с участием молодого солдата-водителя и смертельным исходом, выездное заседание военного суда, осознание вины подсудимым и тоже реальный срок в штрафбате.

Опять все всё поняли, но еще через несколько месяцев – такая же история. Наша воинская часть, наверное, была единственной в Вооруженных силах СССР, где за полгода прошли три выездные сессии военного трибунала. И никого из солдат это ничему не научило, кроме тех, кто отправился отбывать наказание. Потому что научиться на чужих ошибках для абсолютного большинства людей невозможно. Главное, чтобы неправильные действия не были фатальными.

Существуют жизненные ситуации, встречи, книги, которые производят «революцию» в нашем сознании. Для меня лично одной из таких книг стала «Тайна» Ронды Бёрн. Вроде бы ничего особенного. Все, о чем в ней написано, я знал и прежде. Больше того, моя коллега, порекомендовавшая мне эту книгу, сказала: «Вообще-то вам она не особенно нужна, и так все знаете». Однако книгу я прочитал, и она в моей голове просто расставила все по полочкам. Оказалось, что в реальности я уже давно неосознанно жил именно по тем принципам, которые описаны Рондой Бёрн. Теперь живу так же, но уже абсолютно осознанно, а значит, чуть более эффективно для себя.

Одна из главных понравившихся мне идей – надо жить в «позитиве». Даже когда у тебя нет денег, но есть долги, следует думать не о том, как их погасить, а о будущих прибылях. Каждый человек является частичкой мироздания, или космоса. Этот мир имеет сложную и непонятную нам систему самоорганизации и управления. Однако законы существования мироздания нужно соблюдать. Незнание законов не избавляет от ответственности за их нарушение.

Представьте, на свой день рождения вы приезжаете в Объединенные Арабские Эмираты, то есть в страну, где алкоголь под строжайшим запретом, но вы об этом не знаете. В России праздники принято отмечать, и в такие дни шампанское, вино, водка, коньяк занимают на столе вполне законное место. Если вы не нарушаете общественный порядок, проблем не будет. В нашей стране чаще всего они не возникнут, даже если вы немного пошумите – день рождения есть день рождения. Народ свой, все понимает. В Эмиратах за те же самые действия можно сесть в тюрьму. В некоторых африканских странах получить срок вы можете даже за ввоз обычных пластиковых пакетов! Нигде за это не сажают, а у них борцы за экологию добились от правительства такого запрета. Причем с уголовной ответственностью. И никого не убедят доводы, что везде это разрешено, а вы ничего не знали о запрете.

Нарушать законы нельзя. Никакие. Это всегда создает лишние проблемы, выводящие человека из зоны комфорта. За нарушение юридических законов можно утратить какие-то свои права или даже потерять свободу. Нарушение законов природы ведет, как правило, к напрасной трате сил и жизненной энергии с нулевым конечным результатом и разочарованием в конце пути. Несоблюдение законов жизни приводит к дистрессу, отсутствию самоудовлетворенности, а в итоге к различным болезням и преждевременной смерти. Нужно ли это человеку? Вряд ли. Однако в большинстве случаев люди понимают такие вещи слишком поздно, когда поезд уже ушел и исправить ситуацию невозможно, сколько бы денег или других возможностей у человека ни было.

С законами мироздания, космоса – то же самое. Маленькая модель мироздания – это наш организм. Чтобы он хорошо функционировал, всем органам и системам, каждой его клеточке необходимо правильно выполнять свои функции. Тебе положено фильтровать воду, находясь в почке, – фильтруй, иначе будут отеки на ногах. Положено выделять инсулин, находясь в поджелудочной железе, – выделяй, иначе будет сахарный диабет. Не у тебя лично, а у всего организма, частью которого ты являешься. Живешь в головном мозге – думай и контролируй других, иначе всем будет плохо. И весь организм заинтересован в том, чтобы жилось хорошо не одному какому-то органу (пусть это даже будет главенствующий над всем мозг или незаменимое сердце), а каждой его клеточке.

Везде установлены миллионы датчиков. Возник дефицит жидкости – пошел сигнал, что нужно попить. Возник пожар (воспаление) – туда отправляются спасатели (лейкоциты). Все это делается автоматически. Каждой клеточке не требуется самой искать воду или бороться с пожаром, но только до тех пор, пока она правильно функционирует. Организм мгновенно чувствует любую неполадку. Резервы же наши огромны. Например, каждую минуту в организме образуются три раковые клетки. Однако онкологическими заболеваниями страдают далеко не все. Чужеродные клетки тут же уничтожаются системой иммунитета. С возрастом эта система может давать сбои, и риск возникновения онкологических заболеваний возрастает.

Так же и с человеком в системе мироздания. Если ты функционируешь правильно (не с собственной точки зрения, а с позиции общей гармонии в организме), то тот же «вселенский» организм позаботится о тебе.

Китайская теория даосизма («дао» переводится как «путь») основана на том, что естественная гармония, установленная изначально между Небесами и людьми, достижима для любого человека, но искать ее нужно не в законах, написанных людьми. По мнению Лао-цзы, основоположника этой теории, всем в этом мире управляют всеобщие законы. Это и есть законы космоса, о которых большинство людей даже не задумываются, но которые тоже стоит принимать во внимание. Суть даосизма заключается в умении правильно оценивать происходящее в повседневной жизни, извлекать из этого уроки и поступать соответственно. И такой гармоничный образ жизни будет способствовать счастью.

Мне очень нравится идея о том, что каждый человек – маленькая частичка космоса, или большого мира, или Вселенной. И он не только выполняет какие-то предназначенные именно ему функции, но и имеет право на пользование всеми благами этого космоса. Если, конечно, живет в гармонии с этим миром и не нарушает его законов.

По мнению Лао-цзы, если правильно воспринимать уроки жизни и действовать сообразно естественному ходу вещей, то можно добиться очень многого. Очень хорошо об этом написано в книге Бенджамена Хоффа «Дао Винни-Пуха». В частности, в ней приведен такой пример. Как-то раз Конфуций, прогуливаясь со своими учениками вдоль берега реки, у водопада высотой в несколько сотен метров, увидел в бурлящей воде, где, казалось бы, невозможно спастись, старика. Все бросились к реке, чтобы помочь ему, но он сам выбрался на берег и уже шел вдоль него, что-то напевая. На вопрос Конфуция, как ему удалось спастись, старик ответил, что он с детства живет здесь и научился не сопротивляться потоку, превосходящему его по силе, а подчиняться ему – погружаться в воду с головой, когда он тянет вниз, и всплывать, когда он выталкивает на поверхность.

Учитывай интересы мира и природы, выполняй свою функцию в этом мире добросовестно – и все будет хорошо. Используй разумно законы природы и общества, не ставь перед собой абсурдных задач – и все будет хорошо. Если человек решит в одиночку дотолкать железнодорожный вагон от Пекина до Москвы, то он надорвется. Если же задача будет в том, чтобы доставить вагон из Пекина в Москву, то найдется сотня вариантов ее решения.

Мне нравится, что здесь важна не показушность, а реальное отношение к делу. Ты должен хорошо делать свое дело вне зависимости от наличия или отсутствия внешнего контроля. Важен самоконтроль. Космос, систему мироздания (можно назвать это и Всевышним) не обманешь. Я это понял и принял для себя довольно давно. Ронда Бёрн просто все это четко сформулировала в своей книге. Для меня главное, что я чист перед собой. Не нужно всегда подстраиваться под чужое мнение, хотя и не учитывать его вовсе – недальновидно.

Есть еще один важный момент в понимании системы нашего мироздания: не столь важно, с каким знаком твои мысли. Знаки «плюс» и «минус» для системы не имеют значения. Если «частичка мира» все время думает о долгах, они будут увеличиваться (пусть даже человек думает только о том, как их погасить), если же думать о доходах (даже пока не существующих) – те со временем возрастут. Но, повторюсь, при одном условии: при собственном неукоснительном соблюдении законов мироздания и отсутствии покушений на существующую гармонию.

Хирургу, например, нельзя идти на операцию, думая об осложнениях. Тогда все будет хорошо. Когда я только начинал свою самостоятельную деятельность, то нередко при повторных операциях, к примеру выделяя сердце из сращений, ожидал, что вот-вот что-нибудь случится. В первую очередь – кровотечение. И случалось. Потом с накоплением опыта как-то перестал об этом думать. Ну, случится кровотечение – зашью. И все. Проблем стало существенно меньше, а я начал получать удовольствие от самого процесса оперирования.

Это тоже универсальный прием – не бояться ошибок. Главное – понимать, что может случиться самого плохого, и быть к этому готовым. Чаще всего это «самое плохое» не случается вообще. Если же возникают более мелкие проблемы, они уже не кажутся столь значимыми – «самого плохого» же не случилось!

Когда я писал «Трактат о врачебных ошибках», то заметил, что, несмотря на достаточно большой клинический опыт, ошибок у меня лично и у окружающих людей не стало меньше. Может быть, я начал более внимательно к ним относиться? А может быть, даже стал их притягивать в силу только что описанных закономерностей? Поэтому я постарался закончить книгу как можно быстрее. Получилось. Реально это был выплеск всего накопившегося во мне, что-то вроде извержения вулкана. С момента написания первых строк до получения готовой книги ушло около полутора лет. Было бы еще быстрее, но это зависело не только от меня, но и от коллег, согласившихся прислать мне истории собственных ошибок.

Увлекаться ошибками не стоит, но о наиболее распространенных из них все же следует знать, и кто-то должен об этом написать. И не только о врачебных ошибках: существует еще много сфер деятельности, где их цена весьма высока. Например, судебные ошибки. О них пока все молчат. Врачебное сообщество захлестнула волна жалоб и исков, а о судебных огрехах никто не говорит. Других тем тоже хватает. Поэтому я и взялся вновь за тему ошибок. Что же, хоть я как кардиохирург и должен работать с сердцем, но могу поработать немного и с прямой кишкой – мне не привыкать.

Если коротко, главным правилом нашей жизни должно быть такое: «Не нарушай законов». Никаких – ни законов мироздания, ни законов биологических, ни законов юридических, ни законов гармонии.

Что же такое «ошибка»? В Большом толковом словаре русского языка (2000) говорится: «Ошибка – это неправильность в какой-либо работе». То есть, другими словами, это неправильные действия. В Новом словаре русского языка Ефремовой (2000) под ошибкой понимается то, что невозможно рассчитать и предсказать заранее, опираясь на накопленный опыт. Это та же неправильность в действиях, поступках, суждениях, мыслях.

Слово «ошибка» есть во всех языках, хотя пишется и звучит по-разному: на английском – mistake, на французском – erreur, на немецком – Fehler, на испанском – error, на португальском – erro, на турецком – hata, на азербайджанском – sahv (cехв), на греческом – лафос, на армянском – сэхалмунк, на грузинском – шецдома, на осетинском – радыд, на финском – virhe и так далее.

Понятие «ошибка» весьма относительно и во времени, и в пространстве. Есть крылатое латинское выражение: «Tempora mutantur et nos mutamur in illis», которое переводится как «Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними». Лет двести тому назад у каннибалов Полинезии считалось бы большой ошибкой не съесть попавшего к ним белого человека. У нас же это даже в те времена было варварством. Да что там двести лет… В начале 60-х годов ХХ века на острове Новая Гвинея пропал внук Рокфеллера, приехавший изучать быт местных жителей – папуасов. Пропал бесследно. Понятно, что для поисков родного внука не самого бедного человека на земле были подняты все силы и использованы все имеющиеся на тот момент возможности, но никаких следов не нашлось. Зная о традиционных воззрениях местных жителей и дефиците пищевых ресурсов на этом острове, можно не сомневаться, что беднягу съели, и жизненная сила успешной семьи Рокфеллеров должна была укрепить и усилить жизненный потенциал населения Новой Гвинеи. Кстати, самостоятельно и изолированно друг от друга живущих племен на острове и сейчас более 750.

В конце XIX века всемирно известный немецкий хирург Бильрот сказал, что «хирург, прикоснувшийся скальпелем к сердцу, должен быть предан коллегами позору», а сейчас кардиохирургические операции стали одними из наиболее распространенных, востребованных и престижных. Мало кто задумывается, но операции аортокоронарного шунтирования выполняются чаще, чем аппендэктомия.

Ошибка ошибке рознь. Значимость любой из них определяется тяжестью последствий, к которым она привела, то есть заплаченной за нее ценой. Вроде бы все согласны с тем, что самое ценное для человека – это его жизнь. Но есть одна тонкость, которая чаще всего остается «за кадром». Для большинства людей абсолютную ценность представляет не жизнь вообще как нечто абстрактное, а именно его собственная жизнь или жизнь близких людей. Именно поэтому к врачебным ошибкам относятся как к чудовищным преступлениям. Речь ведь идет об утрате самого ценного. Однако справедливо это только при такой интерпретации понятия цены жизни. В нашей же стране жизнь никогда не являлась главной ценностью. А в политике жизни людей вообще ничего никогда не стоили!

Достаточно почитать письма Владимира Ильича Ленина времен Гражданской войны к представителям молодой советской власти – сплошной призыв к проведению массового террора. Даже не призыв, а требование!

Абстрактная жизнь в глазах большинства реальной цены не имеет. Революции в Венесуэле или Аргентине, которые привели к тысячам жертв, для человека, живущего в Европе или Африке, значат существенно меньше, чем собственный разболевшийся зуб. Потому что они далеко! Страдания реального умирающего человека с такого расстояния не разглядишь.

Можно ли что-то изменить? Глобально – вряд ли. В отдельных случаях – да.

Homo sum…

Homo sum et humani nihil a me alienum puto.

(«Я человек, и ничто человеческое мне не чуждо».)

Теренций, римский писатель

(фраза из комедии «Самоистязатель»)

Кто-нибудь задумывался, в каком возрасте чаще всего совершаются ошибки? Я не знаю. Они есть всегда. Однако есть ошибки перманентные (постоянные), никак не зависящие от возраста, и есть специфические ошибки, чаще встречающиеся в определенном возрастном диапазоне, например детские или так называемые ошибки молодости.

Само понятие «возраст» довольно расплывчатое или, если хотите, относительное. Как-то в интернете увидел небольшую подборку исторических и литературных фактов. Маме Джульетты на момент событий, описанных в пьесе У. Шекспира, было 28 лет. Марья Гавриловна из «Метели» А. С. Пушкина была уже немолода, «ей шел 20-й год». Еще из записок 16-летнего Пушкина: «В комнату вошел старик лет тридцати» (это был Н. М. Карамзин). У Тынянова: «Николай Михайлович Карамзин был старше всех собравшихся. Ему было 34 года – возраст угасания». «Бальзаковский возраст» – 30 лет. Ивану Сусанину на момент совершения подвига было 32 года, и у него была 16-летняя дочь на выданье. Старухе-процентщице из романа Ф. М. Достоевского «Преступление и наказание» было 42 года. Анне Карениной на момент гибели «стукнуло» 28 лет, Вронскому было 23, а старику мужу Карениной – аж 48 лет, причем в начале описанных в романе Л. Н. Толстого событий всем было на два года меньше. «Старикану» кардиналу Ришелье во время описанной Александром Дюма в «Трех мушкетерах» осады крепости Ла-Рошель было 42 года. Примеров можно привести множество.

Сейчас продолжительность жизни людей значительно возросла даже в Российской Федерации, хотя в нашей стране она существенно ниже, чем в Европе. Но есть понятия календарного и биологического возраста. Здесь речь идет о возрасте календарном, который отсчитывается от момента рождения. Однако в 40 календарных лет человек может выглядеть на 30 (женщина благодаря хорошему макияжу и на 25), а может и на все 60. Это уже его биологический возраст. Мы с коллегами подготовили небольшую книжку о способах оценки биологического возраста. Но сейчас речь не об этом.

Начну с детства и детских ошибок. Дети – это маленькие несмышленыши. У них еще нет горького житейского опыта. Часто поэтому нет и страха. Зато есть любопытство и вполне естественная тяга к познанию окружающего мира. Они могут сунуть палец в электрическую розетку, запихнуть себе в нос или в ухо что-нибудь вроде горошины. Маленькие дети все тянут себе в рот и могут проглотить что-то, мягко говоря, несъедобное. Инородные тела в кишечнике, легких, пазухах носа или в ухе у них не редкость. Внимательность родителей и некоторые меры предосторожности помогут уберечь детей от опасности – например, использование заглушек для розеток или размещение их на высоте, недоступной для маленького ребенка.

Европейцы до определенного возраста в качестве главного столового прибора для детей используют ложку. Вилка и нож – предметы небезопасные. Однако горно-таежные эвены, живущие в Якутии и занимающиеся оленеводством, с малолетства приучают ребенка пользоваться ножом, и ничего ужасного не происходит. Они со своими стадами из нескольких тысяч северных оленей с весны до осени кочуют с одного пастбища на другое. Обычно за две недели олени выедают всю траву в округе, и хозяева сворачивают свои юрты и перебираются на новое место. Мужчины занимаются выпасом животных, женщины остаются «на хозяйстве», но могут оставить на время детей и заняться ловлей рыбы. Ребенок приучается к самостоятельности с самого раннего возраста. Умение пользоваться ножом считается абсолютно необходимым элементом выработки у него этой самой самостоятельности. До года он ездит в люльке, притороченной к седлу одного из родителей, а после достижения года – в специальном седле с бортиками из дерева на собственном олене. Почти как в автомобильном детском кресле. И ничего трагического не случается.

По мере подрастания у детей появляется собственный жизненный опыт. Их увлеченность и непосредственность могут помешать им вовремя заметить опасность, например движущийся автомобиль. Кроме того, дети очень доверчивы. Это, наверное, хорошо, но при условии, что их окружают исключительно близкие или просто добрые люди.

Одна из типичных ситуаций – дети хотят походить на взрослых, не будучи готовы к реалиям этой самой взрослой жизни.

В детстве с моим двоюродным братом произошла, я бы сказал, забавная история, заметно повлиявшая на всю его последующую жизнь. Но она могла закончиться и трагически. Когда брату было около 6 лет, кто-то из соседских мужчин отправил его в сельский магазин, который находился сразу за нашим домом, на улочке чуть выше, за бутылкой водки. Ребенок водку купил, но не отнес ее заказчику, а предложил двоим своим друзьям-ровесникам пойти в лес и там попробовать, что же пьют взрослые. Они зашли к нам домой, взяли чурек и несколько кусочков сыра, хранившегося в 20-литровом баллоне с рассолом. Бабушка не обратила на это никакого внимания. Мы часто так делали летом, когда хотелось перекусить. Мальчишки с бутылкой водки и закуской отправились в лес. Там они сели на траву и открыли бутылку. Друзья, сделав по глотку, с отвращением отказались пить горькую. Мой же брат геройски выпил, сколько смог, и упал без чувств. Много ли надо детскому организму, еще «не измученному нарзаном»?

Друзья оказались не в силах нести пьяного товарища, но не бросили его. Они просто скатили его на дорогу (лес-то растет на склоне горы), а сами побрели в село. Спустя некоторое время из города в селение шел почтальон. Он увидел лежащего на дороге ребенка, от которого разило спиртным, узнал его, поднял и принес домой. Вечером пришел мой дядя, отец мальчика. Обеспокоенная состоянием ребенка бабушка ему все рассказала и спросила, что же теперь делать. Ответ дяди был простым и суровым:

«Пускай подыхает. Мне сын-пьяница не нужен». Надо сказать, что всю оставшуюся жизнь брат практически не употреблял спиртного. Он не стал абсолютным трезвенником и может выпить бокал вина или пригубить немного коньяка, но не более того.

Ошибки молодости

Однако детство быстро проходит. У молодых есть свои жизненные установки. Не зря говорят о психологических сложностях в общении, когда дети достигают так называемого переходного возраста. Объяснить им что-либо становится невозможно. У них на все есть собственное мнение и абсолютная убежденность в своей правоте. В молодости вообще доминирует либо недооценка ситуации, либо переоценка собственных возможностей.

Главное препятствие, как всегда, в психологии. Она у молодых вообще другая. Знаю по себе. Глядя с высоты своего нынешнего возраста, понимаю: то, что мне казалось важным, значимым в 20 лет, сейчас кажется мелким и незначительным. Потому что сейчас у меня есть опыт, подтверждающий это. А верить на слово, как говорил Мюллер из знаменитого фильма «Семнадцать мгновений весны», никому нельзя. Тогда мне казалось, что люди старше меня просто отстают от жизни, думают по старинке, а посему прав я.

Сейчас я нахожусь под впечатлением от романа Александра Дюма «Кавказ», написанного в форме путевых заметок о путешествии, совершенном знаменитым французским писателем, автором романов о трех мушкетерах и графе Монте-Кристо, в 1859 году. Он красочно описывает свою поездку по горам Кавказа через нынешние Чечню, Дагестан, Азербайджан и Грузию. Вторя французскому романисту, ситуацию с нежеланием молодых прислушиваться к мнению старших можно образно представить так.

Молодой человек едет к родителям, живущим высоко в горах. Те относительно недавно проехали по этой же дороге и предупреждают сына, где он может встретить затруднения с переправой через реку или с дорожными завалами. Сын получает послание уже в пути, сам находясь на небольшом возвышении. Он смотрит вперед и прекрасно видит лежащий перед ним участок дороги, который не представляет никаких трудностей. О том, что за ближайшим (или не ближайшим, а вторым, третьим) поворотом возник обвал вследствие камнепада и полностью перекрыл дорогу, молодой человек знать не может. Отец же о нем знает и предостерегает: проезжал эти места вчера или видит место завала с более высокой горы, где находится его дом, – неважно. На это сын отвечает: «Разберусь сам». В итоге он натыкается на препятствие и либо надолго задерживается, ожидая, когда расчистят дорогу, либо возвращается, чтобы добраться до цели кружным путем.

Родители в силу своего возраста чаще всего располагаются на горе выше той, где находятся их дети. В большинстве случаев им действительно виднее. Однако ошибку допускают обе стороны. Молодые – в том, что не желают прислушиваться, старшие – в том, что продолжают упорствовать в своей позиции, не объясняя младшим, в чем суть их неправоты. Простой тезис: «Мы старше, и нам виднее» не только не работает, но и вызывает противодействие. Более вероятно, что позиция старших дойдет до сознания, если ее сформулировать иначе: «В любом случае окончательное решение будет за тобой, но советую учесть некоторые детали. Если ты их учтешь – быстрее доберешься до цели».

С возрастом большинство людей все же приходят к выводу, что их родители были правы, и сожалеют, что не прислушивались к их мнению. Однако они начинают это понимать, только когда сами становятся родителями. В общем, чистая психология.

Типичная ошибка, когда в действиях старших дети видят ущемление своих прав, повторяется из века в век. Молодые люди ошибочно думают, что времена пришли иные. Нравы и страсти человеческие остаются теми же, что и столетия назад. Почитайте книгу «Карманный оракул, или Наука благоразумия» Бальтасара Грасиана! Написана она 400 лет назад, а создается впечатление, что это современное пособие для топ-менеджеров и бизнесменов на тему «Как добиться успехов в жизни». Все к месту. Ни убавить, ни прибавить. Приведу несколько выдержек.

«Да будет первым твоим житейским правилом – пусть в тебе нуждаются… Лучше пусть тебя просят, чем благодарят… Зависимые полезней любезных…

Избегай побед над вышестоящим… Им угодно, чтобы совет казался всего лишь напоминанием о том, что забыто, а не объяснением того, что им непонятно… Многие, особенно же сильные мира сего, охотно согласятся, что уступают другим в удаче, в любых дарованиях, кроме ума: ум царит над всеми дарами, малейшая обида уму – оскорбление его величества. Кто стоит высоко, желает царить в самом высоком…

Имей разумных помощников… Так много надо знать, так мало дано жить…

Будь благоразумно отважным: мертвого льва даже зайцы лягают…

Будь в мыслях с меньшинством, в речах с большинством… Желание плыть против течения столь же чуждо здравомыслию, сколь опасно. Несогласие воспринимается как оскорбление, ибо отвергает мнение других…

Усердием посредственность добивается большего, чем одаренность без усердия… Что легко дается, невысоко ценится…

Не начинай с чрезмерных надежд…

К каждому подбирай отмычку. В этом искусство управлять людьми… У каждого своя страстишка – они разные, ибо различны природные склонности. Все люди идолопоклонники: кумир одних – почести, других – корысть, а большинства – наслаждение. Штука в том, чтобы угадать, какой у кого идол, и затем применить надлежащее средство, ключ к страстям ближнего. Ищи перводвигатель: не всегда он возвышенный, чаще низменный…

Не упорствуй… Без конца жать апельсин – пойдет горечь…

Умей ждать: пока ты разумно медлишь, будущие удачи подрастают, тайные замыслы мужают…

Умей уклоняться… Заниматься ерундой хуже, чем ничего не делать…

Никогда не говори о себе. Придется либо себя хвалить – а это тщеславие, либо хулить, а это малодушие, о себе говорить – против благоразумия грешить, да и слушающим докучать…

Чтобы завоевать благоволение, нужны благодеяния: твори добро направо и налево, не скупись на благие слова и еще лучшие дела – люби, дабы быть любимым…

Умей отказывать. Не следует во всем уступать… У многих всегда на устах “нет”, и оно всему придает горечь; “нет” у них идет первым, и хоть потом они уступают, это уже не ценится из-за прежней досады. Не отказывай сразу, пусть разочарование входит по капле; не надо отказывать и наотрез, это значит рвать узы преданности. Пусть остаются крохи надежды, они умерят горечь отказа… Учтивый способ не отказывать сразу – переменить разговор…

Дозволяй себе мелкие небрежности. Иной огрех – лучшая рекомендация достоинствам… Зависть самому совершенству поставит в упрек его безупречность и, ни в чем не сыскав изъяна, осудит все…

Распознавай счастливцев и злосчастных, дабы держаться первых, а вторых бежать. Невезение – чаще всего кара за глупость, а для близких прилипчивый недуг… Когда путь неясен, держись людей мудрых и осторожных – рано или поздно они находят удачный выход…

Муж великий не будет мелок и в повседневном… Хочешь управлять другими – умей скрывать свои чувства. На многое в делах домочадцев, друзей и особенно врагов смотри сквозь пальцы. Придирчивость всегда неприятна, а как черта характера – несносна…

За легкое дело берись как за трудное, а за трудное – как за легкое. В первом случае, дабы уверенность не перешла в беспечность; во втором – неуверенность в робость. Вернейший путь не свершить дело – заранее считать его свершенным…

Думай об удачном исходе… Удачный конец все позолотит…

Штука не в том, чтобы тебя при входе приветствовала толпа – приятно войти всякий сумеет, но чтобы о твоем уходе жалели. Счастье редко сопутствует уходящим: оно радушно встречает и равнодушно провожает…»

Что изменилось в человеческих взаимоотношениях за прошедшие 400 лет и может быть расценено как ошибка?

Как-то мой учитель Михаил Иванович Лыткин сказал, что слишком правильные и не делающие глупостей молодые люди просто скучны. Плохо другое – когда эти глупости делают люди, достаточно пожившие на свете.

При этом главная ошибка молодых при общении со старшими, на мой взгляд, заключается в непонимании того, что чаще всего высказанные старшими мысли являются ни в коем случае не нравоучениями, а средствами достижения их (молодых) собственных целей с минимальными потерями и максимальным эффектом.

Чтобы житейский опыт старших дошел до следующих поколений, не надо никуда спешить (в молодости мы всегда торопимся куда-то и зачем-то). Надо, чтобы люди разного возраста много общались вообще и неформально в частности. В наше время и это почти нереально. У каждого – свои интересы, свои работа, учеба, личные драмы и бытовые проблемы. На простое человеческое общение времени не остается. Посмотрите по сторонам: каждую свободную минуту люди не посвящают общению друг с другом, а сидят, уткнувшись в мобильные телефоны, ноутбуки и прочие гаджеты. Мне их жалко. Еще одна ошибка молодежи сейчас – патологическое увлечение соцсетями и гаджетами. Собирается компания из 10 человек в кафе по поводу чьего-то дня рождения. Здороваются, обнимаются, садятся за стол и сразу утыкаются в свои телефоны. Все поголовно! Некоторые даже, сидя за одним столиком в кафе, умудряются общаться не напрямую, а через телефон.

Очень распространенная современная и, на мой взгляд, крайне опасная ошибка, свойственная молодым людям, – ходить в наушниках под звучащую в них громкую музыку. Человек при этом реально не слышит ничего, что делается вокруг. Однажды в подмосковном Красногорске под электричку попала молоденькая девушка, которая шла в наушниках и не заметила сигналившего ей электропоезда. Она переходила железнодорожные пути у самой станции, забыв обо всем. На меня эта трагическая ошибка произвела неизгладимое впечатление. Вот уж действительно смерть по собственной глупости.

Гаджеты становятся источником многих, я бы сказал, идиотских ошибок. Вернее, источником ошибок остаются собственная глупость и желание прославиться, а гаджеты и интернет этому способствуют. Я знаю десятки людей, постоянно делающих селфи, что-то фотографирующих или снимающих видео на телефон с одной целью – выложить это в социальных сетях и получить лайки. Но выкладывают-то нередко полукриминальные, а иногда даже криминальные картинки. Оценка таких достижений проводится не только обычными пользователями, но и правоохранительными органами. Именно поэтому, зачастую неожиданно, для выложивших в сеть информацию получается совершенно противоположный результат.

Таких примеров можно приводить по несколько каждый день. Футболисты одного из клубов испанской «Примеры» во время коронавирусной пандемии собрались семьями на небольшую вечеринку. Кто-то из жен выложил фото в Сеть. Результат – штрафы всем участникам посиделок. Тщеславие – тоже своего рода путь к ошибкам.

Есть и не очень, казалось бы, значимые ошибки в поведении, но которые могут кардинально изменить ход всей жизни. Однажды я стал свидетелем того, как Юрий Леонидович Шевченко, бывший тогда начальником нашей кафедры и клиники (потом он стал министром здравоохранения России), обнаружил в предоперационной брошенный кем-то из ординаторов медицинский белый халат. Собственно, белым он был довольно давно или же при взгляде на него издалека. В тот момент халат выглядел, мягко говоря, непрезентабельно и больше напоминал грязную тряпку. Если бы он хотя бы висел на каком-нибудь гвоздике, может быть, не так бы бросался в глаза. Но халат просто валялся на каталке…

Надо было видеть искаженное отвращением лицо шефа! Он поинтересовался, кто хозяин этого безобразия. Оказалось, что халат принадлежит одному из молодых перспективных аспирантов, который бросил его на каталку, идя в операционную. На следующий день на утренней конференции аспирант был пристыжен. Никто не обратил на это особого внимания, но отношение шефа к нему сменилось на диаметрально противоположное. Не знаю, связано ли с этим событием то, что через полгода этот парень уволился, а в дальнейшем вообще оставил медицину и ушел на какую-то административно-коммерческую работу. Мне почему-то кажется, что такая связь прослеживается. Не берусь оценивать ситуацию всесторонне, но считаю, что такой неопрятный человек просто не имеет права быть кардиохирургом.

Есть золотое (с моей точки зрения) правило. Если хочешь быть аккуратным, будь аккуратным во всем. В том числе и в мелочах, и тогда, когда тебя никто не видит, наедине с собой. Это правило распространяется на все, можно только менять слово «аккуратный» на «справедливый», «честный», «воспитанный», «правильный» и т. д. до бесконечности. Нельзя быть на людях одним, а когда тебя никто не видит, совершенно другим. Когда-нибудь в самый неподходящий момент ваша внутренняя сущность все равно себя проявит. Большинство людей этого не понимают.

Еще одна весьма распространенная ныне ошибка молодых людей – многие из них перестали читать. А ведь чтение – занятие чрезвычайно полезное и для души, и для личностного и профессионального роста, и для понимания окружающего мира. Недавно в интернете я вычитал интересный афоризм: «Из читающих детей вырастают думающие взрослые». Не знаю, на кого сослаться, так как в Сети очень много обезличенной информации, но умную мысль видно всегда.

К сожалению, универсальной правильной подборки книг еще никто не создал. В детстве я читал много, запоем, но бессистемно. Как ни странно, после окончания академии настал период, когда я стал читать мало. Вроде бы свободного времени появилось много, а читал мало. Для этого были две причины. Одна объективная – отсутствие доступа к хорошим книгам. Собственного имущества, а тем более библиотеки, не было, государственной библиотеки в эстонском городке Тапа тоже не оказалось, и знакомых-библиофилов не появилось. Но главной была другая причина – субъективная. Я ошибочно полагал, что мне в ближайшие 2–3 года надо вернуться в академию для продолжения образования, а для этого надо читать специальную литературу, не тратя время на такую блажь, как литература художественная. В итоге – ни того ни другого.

Понятно, что для того чтобы что-то знать, надо много читать. В том числе и произведения, написанные людьми, прожившими большую и сложную жизнь и понявшими ее сермяжную правду. Недавно одна из моих дочерей сказала, что в принципе все проблемы, с которыми мы сталкиваемся в жизни, у кого-то уже были. Посему если у нее возникает проблема, то она идет в библиотеку и за один день обычно находит подходящее решение. Это необычный подход даже для меня.

В жизни же большинства молодых людей все по-другому. Как-то коллеги мне рассказали, что никто из курсантов 5-го курса Военно-медицинской академии не знал, ни кто такой Сервантес, ни кто такие Дон Кихот и Санчо Панса. Больше того, оказалось, что они вообще ничего не знают из литературы. Я решил проверить этот факт на наших ординаторах. Результат оказался тот же. Сначала не поверил сам себе, но потом убеждался в этом факте неоднократно. Причем не просто в отношении какой-то небольшой группы молодых людей-неучей, а в отношении абсолютного большинства студентов, курсантов, молодых врачей и пр.

Как-то я попросил одного из своих племянников, к тому времени уже закончившего нашу академию, назвать пять английских писателей. Он замялся. Я начал упрощать задачу – назвать пять зарубежных писателей, потом хотя бы одного. Он не назвал! Попытался отшутиться: дескать, к моим годам он тоже будет их знать, но этот, с его точки зрения, аргумент не прошел, потому что я в его возрасте мог назвать десятки авторов, о произведениях которых не просто знал, а прочитал их. Он же не смог вспомнить ни одной фамилии!

Несколько лет назад мы поехали в Дербент. Нас встречал мой племянник, учившийся на юриста, он был лучшим студентом своего курса. Я поинтересовался, как он проводит время. Оказалось, что с утра парень бегает кроссы по пляжу, в обед у него тренировки по дзюдо, а вечером он играет в футбол. На вопрос, много ли он читает, племянник честно ответил, что не очень. Дальше все было по современному стандарту. Дзержинский, например, в его представлении был «каким-то деятелем времен Первой мировой войны». Я не стал рассказывать ничего о Железном Феликсе, но заявил, что племяннику должно быть стыдно не знать такого человека, готовясь всю жизнь посвятить работе в правоохранительных органах. Он может не знать, кто такой Сенека, Плутарх, Кромвель или Луначарский, но Дзержинского знать обязан. И тут же предложил идею: я составлю список книг, которые я рекомендую ему прочесть, потому что спортивная форма и физическое здоровье – это только базис, на котором можно что-то строить, а его карьера будет в первую очередь зависеть от головы, знаний, начитанности, уровня эрудированности.

Я действительно вечером набросал список примерно из ста книг. При следующей встрече я протестировал племянника. Оказалось, что он прочитал из них не более пяти. Но мне понравилось то, что за это время он узнал не только о Феликсе Дзержинском, но и о других упомянутых мной личностях.

О своем отношении к книгам и составленном мной за один вечер списке из ста книг, рекомендуемых для ликвидации литературной безграмотности и получения удовольствия, я подробно рассказал в своей книге «Сам себе бог». Возможно, мой список был не очень продуман, но я включил в него те книги, которые, с моей точки зрения, полезны для чтения. Позже оказалось, что существует аналогичный перечень из ста книг, рекомендованных профессиональным литератором Дмитрием Быковым. Я из него прочитал только 40. Но этот перечень содержит только произведения художественной литературы, поскольку, как я упоминал выше, составлен профессиональным литератором. А мой список более разнообразен, так как включает и медико-социологические, и психологические, и разного рода «прагматические» книги. Оба списка приведены в той же моей книге «Сам себе бог». Сегодня я бы ее тоже добавил к своему списку произведений «для всех». Не знаю мнения Быкова о ней, потому что вряд ли ему довелось слышать о таком произведении, но я бы рекомендовал.

Ошибки зрелого возраста

Главная ошибка зрелого возраста – неверная оценка своих возможностей. С одной стороны, человек еще достаточно молод, но у многих уже появляются проблемы со здоровьем. Менять же образ жизни человек не торопится. Отсюда – преждевременные инфаркты и другие грустные события. У Владимира Высоцкого есть стихи:

С меня при цифре 37 в момент слетает хмель,

Вот и сейчас, как холодом подуло…

Под эту цифру Пушкин подгадал себе дуэль,

И Маяковский лег виском на дуло. <…>

Срок жизни увеличился,

И, может быть, концы

Поэтов отодвинулись на время.

После смерти самого Высоцкого в 42 года на меня сильное впечатление произвели стихи Э. Лурье, написанные по этому поводу:

Всего пяток прибавил ты к той цифре 37,

Всего пять лет накинул к жизни плотской.

И в 42 закончил Пресли и Дассен,

И в 42 закончил жизнь Высоцкий. <…>

И этих ран не залечить и не перевязать,

Вдруг замолчал – и холодом подуло.

Хоть умер от инфаркта он, но можем мы сказать —

За всех за нас он лег виском на дуло.

Не буду вдаваться в детали смерти, на мой взгляд, выдающегося поэта Высоцкого, но это как раз тот случай, когда возникают «ножницы» между изменениями в организме и непониманием этих изменений со стороны самого человека.

Ошибки старости

Как говорит мой однокашник, а ныне профессор Владимир Васильевич Сорока, «самая большая мудрость – правильно организовать свою старость». К сожалению, мудрость с возрастом приходит не ко всем. Большая же мудрость – вообще к единицам.

После шестидесяти всего хочется не меньше, чем в двадцать. Где-то в эти годы происходит переоценка многих ценностей, люди понимают для себя, что нужно их душе, а чего не нужно. Никому не нужно ничего доказывать. У многих, однако, возникают некоторые проблемы со здоровьем, и это может существенно влиять на качество жизни, но продолжать получать удовольствие от всего можно и после шестидесяти.

А что дальше? Кто-то, может быть, и тяготится жизнью на седьмом десятке, но есть мнение, что именно после выхода на пенсию наступает лучшая пора, потому что человек в этот период максимально свободен от социальных обязательств и условностей. Ты уже на пенсии, но можешь работать. Финансовое состояние у всех разное, однако многим оно позволяет жить достаточно комфортно. Дети выросли, и если нет обязательства довести внуков до их пенсии, то можно ограничиться общением для удовольствия, а не пахотой на благо подрастающих поколений. Существует старая байка о человеке, который предпочел не приносить детям наловленную им рыбу, а дать удочку и научить ловить рыбу самих. Многие хотели бы на старости лет «пожить для себя», но мало кто позволяет себе это. Основная проблема даже не в деньгах, а в психологии. Хочешь быть счастливым – будь им или хотя бы постарайся им быть. На деле, а не в мечтах. Но за десятилетия у нас сформировались свои стереотипы, которые держат нас в определенных рамках, как флажки при охоте на волков, и не позволяют даже «попробовать через запрет».

Быть собой, а не казаться – одно из главных условий внутреннего комфорта. И неважно, кто ты при этом – президент или простой труженик. Тебе не надо тратить усилия на поддержание какого-то имиджа. Ты просто счастлив. И все это понимают.

Немаловажным критерием счастливой жизни является число степеней свободы. Под свободой подразумевается не вседозволенность, а возможность свободного выбора. Абсолютной свободы нет и быть не может, как и любого «абсолюта» в принципе. Человек всегда будет ограничен. Тебе хочется шуметь, а людям надо спать. Кто-то из нас будет ограничен в своем желании. Но если человек разумен, он все воспринимает правильно. Один может умерить шумовой эффект, а другие благосклонно отнестись к праздничному настроению соседа или к необходимости проведения ремонтных работ в соседней квартире. Главное – не создавать дистресса ни себе, ни окружающим. При соблюдении уважительного отношения к другим людям число степеней свободы человека прямо пропорционально его душевному комфорту. Таких степеней свободы очень много, и у каждого свой собственный их набор. К ним можно отнести свободу распоряжаться своим временем, необходимость (или возможность) ходить на работу, выбор рода занятий, наличие финансовых ограничений, политическую свободу и многое-многое другое.

Мне нравится короткий анекдот на эту тему. Бог обратился к одному человеку со словами: «Я дам тебе одну из трех вещей, которую ты выберешь сам. Первая – несметное богатство, ты станешь богатейшим человеком планеты, вторая – неограниченная власть, ты будешь самым влиятельным человеком на земле, а третья – мудрость, ты станешь мудрейшим из всех людей». Человек недолго подумал и сказал, что выбирает мудрость. Бог слегка дунул на него и спросил: «Вот теперь ты стал самым мудрым. О чем ты думаешь?» Ответ был коротким: «Надо было брать деньгами».

Немного о деньгах, вернее об экономике и людях, преуспевших на этом поприще (к сожалению, не могу сказать этого о себе). Одной из ошибок является отсутствие масштабности мышления или просто страх перед масштабами того, что требуется сделать. Очень важным фактором в достижении экономических успехов является отсутствие страха перед необходимостью рисковать. Есть даже поговорка: «Глаза боятся, а руки делают». Все люди разные. Большинство боится, а кто-то делает. Именно здесь важна масштабность личности.

Прекрасной иллюстрацией значения роли масштабности личности может послужить жизнь одного уроженца Северной Осетии. Есть такой интересный человек – Таймураз Боллоев. В 1991 году он открыл пивоваренный завод «Балтика» и до 2004-го возглавлял это предприятие, сделав его крупнейшей пивоваренной компанией в Европе, начав с нуля. Он не побоялся взять 40 миллионов долларов в Международном банке реконструкции и развития, а вскоре капитал его предприятия оценивался в 222 миллиона долларов. То, как ему удалось получить такой кредит, – второй вопрос, но большинство, вернее абсолютное большинство, людей просто никогда не рискнет взять даже значительно меньшую сумму, а Боллоев взял. И выиграл. Кстати, при личном общении он произвел на меня впечатление живого сгустка позитивной энергии.

Важна масштабность мышления. По большому счету, если человек научился рационально управлять небольшой группой людей и качественно выполнять поставленные перед ними задачи, то, скорее всего, он хорошо справится и с гораздо большим коллективом, и с более масштабными задачами. Главное – правильно делегировать полномочия. Это только кажется, что огромное предприятие требует столь же огромных усилий по управлению им. Большегрузным автомобилем может управлять и хрупкая женщина, так как в нем предусмотрены различного рода усилители и другие приспособления, облегчающие повороты руля и многие другие функции. Так же и в руководстве коллективом. Есть отдел кадров, бухгалтерия, отдел технического контроля и т. д. и т. п. От генерального директора требуется в первую очередь политическая воля при принятии решений, подбор кадров по принципу профессиональной компетенции (а не личной преданности или родственной близости, как в реальной жизни бывает чаще всего) и рациональное распределение функций между компетентными людьми.

Еще один старый, но врезавшийся мне в память газетный пример на тему масштабности замыслов.

Когда-то в 70-е годы прошлого века, в пору махрового советского застоя, в газете «Известия» была опубликована статья «Зачем мне миллион?». Надо сказать, что «Известия» были рупором правительства и входили если не в тройку, то, во всяком случае, в пятерку основных центральных газет, жестко соблюдавших партийные принципы прославления бескорыстия и беспредельной преданности коммунистическим идеалам и соответственно нетерпимости к таким порочным явлениям, как корысть. И вдруг в таком издании на целую полосу публикуется статья о человеке по фамилии Зеленцов, который сумел накопить миллион рублей, не воруя и практически не нарушая советских законов. Это казалось невозможным!

Зеленцов уже с детства проявлял склонность к коммерции – мог продать свой школьный завтрак одноклассникам, но в целом ничем не отличался от прочих граждан. Он прошел всю Великую Отечественную войну, будучи сапером. А это очень непросто – наводить переправы, строить дороги, укрепления и т. д., часто под огнем противника. После войны Зеленцов поселился в Сибири. Он любил охоту и как-то, бродя с ружьишком по берегу реки, по которой сплавляли лес, набрел на заводь, в которой скопилось огромное количество кругляка. Зеленцов оказался внимательным и предприимчивым человеком. Именно тогда у него родился первый масштабный, как сейчас говорят, бизнес-план. Он вернулся в город, организовал артель по заготовке леса, получил соответствующее финансирование, но ничего не закупая, нанял бригаду мужиков, с которыми отправился на заводь.

Главная их задача состояла в том, чтобы выталкивать бревна из заводи в реку и сплавлять их вниз по течению. Там лес уже ждали люди, сдававшие его государству. Таким образом артель обеспечила реальную поставку древесины, нехватка которой в послевоенные годы ощущалась очень остро. Так Зеленцов заработал первые достаточно большие деньги. Чтобы не привлекать к ним внимания, он проехал по нескольким городам и положил деньги в сберкассы. Проконтролировать вкладчиков из разных городов или даже районов одного города было возможно только при направлении соответствующего запроса конкретно в данную сберкассу, то есть фактически нереально. Поэтому никто не мог знать, что у такого-то товарища имеются большие денежные средства. Эти средства тоже стали приносить доход в виде процентов.

Вторым крупным коммерческим предприятием Зеленцова стал обмен денег, проведенный в СССР во времена Н. С. Хрущева. Денежная реформа в СССР была проведена с 1 января 1961 года в форме деноминации с девальвацией. Денежные знаки, введенные в ходе денежной реформы 1947 года, обменивались в течение первого квартала 1961 года без ограничений на новые купюры уменьшенного формата в соотношении 10 к 1. Но деньги, находившиеся на счетах в сберегательных кассах, обменивались в отношении 1 к 1. Прознав каким-то образом о реформе («кто владеет информацией, то владеет всем миром»), Зеленцов назанимал денег у всех знакомых и незнакомых, у кого только мог, проехал по нескольким ближайшим городам и положил их в сберкассы. После прошедшей деноминации совершил такой же вояж, снял уже новые деньги и раздал долги, но по новому курсу, то есть за 100 старых рублей возвращал 10 новых, хотя на его счетах 100 старых превратились в 100 новых. Таким образом он смог увеличить свой капитал практически в 10 раз.

В общем, человек искал всевозможные способы зарабатывания денег «относительно честными способами». Со временем Зеленцов перебрался в Москву, где продолжал свою коммерческую деятельность на других площадках, купил большую кооперативную квартиру и мог бы жить по-своему счастливо. Но тут он влюбился в некую женщину, которая, впрочем, не вполне разделяла его чувства. Когда же Зеленцов в качестве последнего аргумента вывалил перед ней гору сберегательных книжек и вторую гору из золотых изделий и бриллиантов, она просто испугалась и ушла (вот оно – коммунистическое воспитание!). В итоге удачливый предприниматель, но несчастливый человек попал в больницу, где ему объявили, что у него серьезные проблемы со здоровьем и жить ему осталось недолго.

Тогда-то Зеленцов в состоянии тяжелой депрессии позвонил в редакцию «Известий» и сказал, что у него есть миллион рублей новыми деньгами и что он не знает, зачем они ему нужны. Сначала ему не поверили, но корреспондента все-таки прислали. В результате появилась такая статья.

Миллион советских рублей в то время абсолютному большинству жителей СССР казался совершенно немыслимой суммой. Это было совершенно несравнимо с миллионом долларов сейчас. Многие зарабатывали в то время менее 100 рублей в месяц, а зарплата в 200–300 рублей считалась очень хорошей. Накопить миллион рублей было просто невозможно. При ежемесячном заработке в 500 рублей на это потребовалось бы 167 лет при условии полного отсутствия каких-либо трат. Такие зарплаты были только в районах Крайнего Севера и приравненных к ним, но продолжительность жизни в этих районах была очень невелика. Больше того, это сейчас есть возможности и условия (политические, экономические, юридические) для быстрого финансового взлета, а тогда их просто не существовало.

Как итог, публикация завершалась риторическим вопросом Зеленцова: зачем нужен миллион человеку, который сам никому не нужен, у которого нет не только родных и близких, но уже и здоровья. Такая вот грустная история. Главная ошибка Зеленцова была в том, что родился он не в той стране и не в то время.

Авиация и хирургия

Ошибки случаются у всех, но в авиации они нередко приводят к авариям и катастрофам. Разница в этих понятиях существенная. Авария – это какая-либо поломка, техническая неполадка, но без гибели людей. Катастрофой считается ситуация, унесшая человеческие жизни.

Я родился в семье военного летчика, который погиб в авиационной катастрофе, когда мне было 7 лет. После школы поступил в Военно-медицинскую академию на факультет подготовки врачей для Военно-воздушных сил и после ее окончания три года провел в одном из авиационных гарнизонов. Поэтому тема авиации мне близка.

Параллели между авиацией и хирургией напрашиваются сами собой и проводятся довольно давно. В журнале американского общества кардио-торакальных хирургов была опубликована статья о том, что в 60-х годах XX века в США потерпел крушение авиалайнер, совершавший внутренний рейс. Скрупулезное расследование причин авиакатастрофы показало, что при заходе на посадку еще за минуту до трагедии летчики обсуждали самые отвлеченные вещи, попросту говоря, трепались о крутых тачках и т. п. Комиссия пришла к выводу, что причиной катастрофы явился «человеческий фактор», в частности утрата внимания из-за пустых разговоров. Кстати, то же случается и на дорогах. Множество аварий происходит из-за разговоров по телефону. Вспомните, если автомобиль перед вами едет «как-то не так», значит, его водитель болтает по телефону.

В итоге разбирательств по поводу описанной авиакатастрофы в течение нескольких лет были разработаны и приняты специальные правила, согласно которым экипажу запрещалось вести посторонние разговоры при снижении самолета ниже 3000 футов (примерно 1 км).

В авиации и космонавтике было много ошибок, связанных с медициной. Никто не знал, как будет себя чувствовать человек на больших высотах, в условиях невесомости или в космосе. В реальности даже перед отправкой в космос Ю. А. Гагарина не было стопроцентной гарантии, что он вернется живым. Гибель людей происходила нередко. В Саранске есть площадь, имеющая фактически два названия – Привокзальная (или Вокзальная, что, в общем-то, одно и то же) и Площадь стратонавтов с памятником погибшим покорителям воздушного океана. Оказывается, по официальной версии, в январе 1934 года трое смельчаков: Павел Федосеенко, Андрей Васенко и Илья Усыскин – на аэростате «Осоавиахим-1» поднялись на рекордную высоту 22 000 м, но при посадке что-то произошло с аэростатом, и они погибли.

При всем моем уважении к смелым людям и новаторам, эта история – абсолютный миф. Сейчас любой авиационный врач знает, что, начиная с высоты 5300 м, человеку необходимо дышать кислородом, потому что кислорода в таком разреженном воздухе уже недостаточно для нормального функционирования органов, и в первую очередь для головного мозга. А после высоты 8000 м недостаточно дышать даже чистым кислородом. Его надо подавать в легкие под избыточным давлением. Все летчики проходят специальное обучение дыханию под избыточным давлением, потому что в таких условиях даже речь затруднена. Человек открывает рот, чтобы произнести слово (это делается на выдохе, пропуская воздух из легких через гортань с голосовыми связками), а ему в этот же момент в легкие автомат вгоняет воздух (можно представить себе сильнейший встречный ветер, затрудняющий даже дыхание).

Кроме того, с высотой, как известно, снижается температура кипения жидкостей, в том числе воды. На высоте 19 100 м наступает такое разрежение, что температура кипения крови доходит до 37 градусов по Цельсию. И в организме начинается бурное выделение пузырьков азота непосредственно в кровь, что, естественно, абсолютно несовместимо с жизнью. Поэтому для полетов в стратосферу используются специальные высотные компенсирующие костюмы и гермошлемы. Это азы авиационной и космической медицины. В 1934 году об этом еще не знали. Никаких высотных костюмов и гермошлемов еще не было разработано. Однако законов физики и биологии никто не отменял. Ребята, полетевшие на аэростате, допустили ошибку по незнанию и погибли, естественно, не долетев до высоты в 22 000 м. Возможно, поэтому аэростат и упал, потеряв управление, что было тоже ошибочно расценено как авария при посадке.

Не знаю, нужно ли развенчивать такие мифы. Люди совершили подвиг, шагнули в неизвестность и, к великому сожалению, погибли. Но главное – ошибки не надо повторять. За погибшими смельчаками были другие, которые учли этот печальный опыт. Вот мы теперь и летаем в космос.

Атул Гаванде описывает несколько случаев авиационных происшествий, когда лишь неукоснительное следование чек-листу позволяло спасти жизни экипажа и пассажиров. В качестве примера разбирается, например, знаменитая посадка аэробуса А320 на водную поверхность Гудзонова пролива в 2009 году. Тогда все решило не мастерство пилота, которое никто не отрицает, а именно слаженные действия всего экипажа, когда каждый действовал строго по чек-листу, ничего не забыв в экстремальной ситуации. Причем эти чек-листы могут содержать, казалось бы, прописные истины. Некоторые их пункты вызывают недоумение у непосвященных. Например, указание первому пилоту: «Продолжайте пилотирование». Но в реальности на тот момент именно это главное, а не поиск причины остановки двигателя или что-то еще. В экстремальных условиях первый пилот должен думать в первую очередь об управлении самолетом. У второго пилота свои задачи (попытки повторного запуска двигателей, контроль за системами жизнеобеспечения, в том числе и обязательная сверка с чек-листом и т. д.), у стюардесс – свои. Когда все строжайшим образом соблюдается до мельчайших пунктов, шансы на спасение возрастают. Потому что все чек-листы в авиации написаны не чиновниками, а высококлассными специалистами по результатам расследований происшествий, случавшихся ранее. Можно сказать, что они написаны кровью жертв авиационных катастроф.

Аналогично и в хирургии. При возникновении нештатных ситуаций хирург не должен опускать руки. Он должен «продолжать пилотирование» до последнего, то есть бороться за жизнь пациента до конца. В хирургии пока таких чек-листов еще нет в абсолютном большинстве больниц, хотя работа по их внедрению уже начата Всемирной организацией здравоохранения. Идея кажется слишком простой, даже примитивной. Она не сулит прямых доходов от закупок суперсовременного оборудования или лекарственных препаратов. Экономический эффект от внедрения чек-листов должен быть колоссальный за счет снижения количества осложнений, но его сразу не увидишь – только через годы работы по внедрению и неукоснительному исполнению всех требований.

Но кто сказал, что простые меры плохи? Тот же Гаванде приводит очень наглядный пример, когда один из молодых американских врачей поехал работать в самый густонаселенный регион Пакистана, где царила антисанитария и была колоссальная смертность, в первую очередь из-за инфекций. Очень многие дети не доживали до 5 лет. Основные причины их гибели – диарея и другие кишечные инфекции. Устранить социальные причины в такой ситуации абсолютно нереально. Нужны не просто вложения, а колоссальные финансовые средства, которых у страны нет физически. Но молодой врач предложил фирме «Проктер энд Гэмбл», продвигавшей на рынок мыло с бактерицидными свойствами, провести исследование. Населению в одном районе бесплатно раздавалось обычное мыло (по 2 куска в неделю), в другом – бактерицидное, а в третьем все оставалось по-прежнему. Но мыло раздавалось не просто так, а с чек-листом, по которому предлагалось обязательно мыть руки в шести случаях (перед едой, после пользования туалетом и т. д.). Через год были опубликованы результаты. Оказалось, что такие простые меры позволили снизить количество инфекций более чем в 2 раза. Правда, фирма-спонсор осталась недовольна, потому что разница между результатами применения обычного и бактерицидного мыла была несущественной.

Атул Гаванде разработал специальный двухминутный чек-лист для хирургической операционной, состоящий из 19 пунктов. Он предложил делать три обязательные небольшие паузы для отработки чек-листа – перед введением в наркоз, перед разрезом кожи и в самом конце, перед уходом хирургов из операционной. Использование чек-листа проводится не по принципу «ПРОЧИТАЙ – СДЕЛАЙ», а по принципу, принятому в авиации: «СДЕЛАЛ – ДОЛОЖИ». Как человек, прослуживший врачом в военной авиации три года, могу подтвердить, что все команды там дублируются дословно: «Проверить двигатели» – «Есть проверить двигатели»; «Разрешите взлет?» – «Взлет разрешаю» и т. п.

По чек-листу Атула Гаванде перед введением в наркоз, например, требуется уточнить (и подтвердить!) введение антибиотика. Потому что при введении его за несколько часов до операции концентрация антибиотика в крови снижается, и оптимальным считается время не более часа до разреза. Проверяется (и опять же подтверждается!) наличие нужного количества крови и плазмы. А начинается все с самого простого – с фамилии больного, диагноза и планируемой операции. Все как у пилотов.

Такие простые меры кажутся примитивными, но вспомните, сколько раз вы забывали о какой-то мелочи, а потом спохватывались и ругали себя на чем свет стоит. Я так точно. Кстати, исследования по результатам применения чек-листов в хирургической операционной, проведенные тем же Атулом Гаванде, показали, что самые педантичные и ответственные сотрудники забывали хотя бы об одной мелочи из списка в 6 % случаев, то есть 1 раз на 16 операций. А в тех больницах, где чек-листы не использовались, такие мелочи забывались в двух случаях из трех независимо от страны и уровня больницы. А чек-листы позволяют не полагаться на человеческую память.

В хирургии есть четыре основные причины смертности – инфекция, кровотечения, дефекты анестезии и неожиданные обстоятельства. Использование чек-листов позволяет минимизировать три первые. Но и на непредвиденные обстоятельства желательно иметь свои чек-листы.

Были опубликованы данные, полученные по результатам использования чек-листов при оперировании 400 000 пациентов в восьми крупных больницах, четыре из которых были элитными, с хорошим финансированием и находились в развитых странах (Сиэтл, США; Торонто, Канада; Лондон, Великобритания; Окленд, Новая Зеландия), а четыре относились к крайне перегруженным общественным стационарам с большим дефицитом персонала и финансирования (Нью-Дели, Индия; Манила, Филиппины; Ифакара, Танзания; Амман, Иордания). Оказалось, что, независимо от ранга больницы и страны, где она располагалась, количество осложнений при использовании чек-листов снизилось на 36 %, а летальность – на 47 %. При этом инфекционных осложнений стало меньше вдвое. Чтобы вы поняли, в каких сложных условиях проводился этот эксперимент, скажу, что в Танзании в больнице, обслуживающей регион с миллионом сельских жителей, работали всего пять хирургов, ни один из которых не имел высшего медицинского образования!

Когда я писал кандидатскую диссертацию на тему «Ангиогенный сепсис», то обратил внимание, что только соблюдение элементарных правил ухода за центральными катетерами позволяло свести практически к нулю число подобных осложнений.

Мне запомнился еще один факт из книги Гаванде. Спустя год после внедрения чек-листов был проведен анонимный опрос бригад. «За» высказались 80 % участников. Но когда был задан вопрос, хотел ли бы сам участник, чтобы при выполнении операции лично ему как пациенту был использован чек-лист, положительно ответили 93 %. Есть повод задуматься.

Атул Гаванде очень верно определил главное достоинство чек-листов. Они дисциплинируют бригаду, напоминают о минимальном количестве нужных шагов и делают их наглядными. Одним из любимых выражений моего шефа М. И. Лыткина было: «Самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка». Чаще всего добиваться хороших результатов дает не личное, сугубо индивидуальное хирургическое мастерство, а хорошо отлаженная система в работе операционной, отделений реанимации и интенсивной терапии и всех вспомогательных служб (экспресс-лаборатории, рентген-кабинет и пр.).

Говоря об истоках появления чек-листов в авиации, Гаванде вспоминает, как в 1935 году в США проводились летные испытания бомбардировщиков, построенных по заказу министерства обороны этой страны. Участвовали три авиакомпании: «Боинг», «Дуглас» и «Мартин». Модель 299, представленная компанией «Боинг», обладала самой большой дальностью полета, имела 4 двигателя вместо двух и несла бомбовый запас, в 5 раз превышающий модели конкурентов. Но во время испытаний самолет, резко набрав высоту 300 м, неожиданно рухнул на взлете. Впоследствии при тщательном расследовании выяснилось, что эта машина намного сложнее в управлении. Надо было следить за работой четырех моторов, топливом, убирающимися шасси, закрылками, электрическими триммерами и воздушным винтом, регулирующимся с помощью гидравлических устройств. В такой ситуации опытнейший пилот не уследил за всеми параметрами машины и вовремя не скоординировал мощность двигателя с вертикальной скоростью. С этой трагедии началась история создания чек-листов, где строжайшим образом был расписан порядок действий пилота во время взлета.

В условиях отделения интенсивной терапии в отношении одного пациента на протяжении суток совершается в среднем примерно 178 действий. Поэтому проследить за исполнением каждого сложно. И на все надо найти время. Вот на этот случай и важно иметь чек-листы. Определенные их прототипы уже действуют. Практически в любом отделении реанимации существует «реанимационная карта», в которой медсестры обязаны периодически отмечать основные параметры гемодинамики, других жизненных функций, фиксировать температуру тела, объем диуреза и т. п. Это тоже своего рода чек-лист. Регистрация четырех основных параметров (пульс, АД, частота дыхания и температура тела) стала обычной во всех лечебных учреждениях.

Как я уже говорил, существует множество параллелей между авиацией и хирургией. Общее – высокая ответственность за жизнь и здоровье других людей. Но есть и различия. В авиации существуют такие понятия, как летные происшествия и предпосылки к ним. С летными происшествиями разбираются, а за предпосылки сурово наказывают.

В медицине тоже есть врачебные ошибки и есть предпосылки, за которые никто ответственности не несет. Имеются в виду именно предпосылки. Предпосылки они и есть предпосылки. Не случилось беды – и слава богу.

Так же как и врачебные ошибки могут быть самого разного рода, так и предпосылки к ним имеют множество вариантов. Я бы выделил базисные, технические и психосоматические. К первым можно отнести слабую теоретическую подготовку, отсутствие необходимых знаний, недостаток практических навыков, отсутствие условий для выполнения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, недостаточное финансирование.

Меня удивили опубликованные в одном из медицинских журналов результаты самооценки своих знаний терапевтами – слушателями цикла усовершенствования: из 53 опрошенных (в том числе восемь заведующих отделениями) 35 не умеют интерпретировать сердечные шумы. Сто лет назад такое представить было невозможно. Вот вам результат технического прогресса – все уповают на эхокардиографию. Сергей Петрович Боткин 150 лет назад, споря с друзьями, мог методом выстукивания определить точное место расположения прилепленной к нижней поверхности стола монеты.

Технических предпосылок к медицинским ошибкам – миллион, начиная с того, что у каждого человека своя анатомия, и кончая тем, что огромный поток информации не всегда хорошо усваивается в процессе повседневной деятельности.

Кроме того, существуют психосоматические предпосылки врачебных ошибок. Это и особенности характеров оперирующего хирурга и других членов бригады (спешка, пренебрежение мнением коллег и т. д.), и психологическая совместимость членов бригады (все мы люди со своими особенными взаимоотношениями), и физическая или психологическая усталость, и болезненное состояние или интоксикация. Не стоит забывать, что все мы – люди. При длительных хирургических вмешательствах нередко наступает момент, когда бригада устала и хочет закончить все как можно быстрее, особенно если кто-то из членов бригады плохо себя чувствует.

Обстановка в кардиохирургической операционной также постоянно меняется. Во время основного этапа чаще всего все сконцентрированы и посторонних разговоров практически нет. А в конце операции персонал немного расслабляется и начинается обсуждение житейских проблем. Отсюда и невнимательность на завершающих этапах с возможным оставлением инородных тел, незамеченными мелкими источниками кровотечения. Мой учитель Михаил Иванович Лыткин когда-то сказал гениальную фразу: «Сосуды как люди – чем мельче, тем зловреднее».

Тема инородных тел, оставленных в организме больного, будоражит общественность больше всего. Причем это не только марлевые шарики, тампоны, салфетки или какие-то хирургические инструменты. Один из моих знакомых хирургов был приглашен в качестве оппонента на защиту диссертации, посвященной проблеме инородных тел, оставленных в организме при выполнении операций. В конце диссертации в качестве приложения был опубликован перечень предметов, обнаруженных либо при повторных вмешательствах, либо уже на вскрытии. В нем значились не только вышеупомянутые хирургические атрибуты, но и самые странные и неожиданные предметы вроде очков или квитанции из прачечной. Мне понравился комментарий этого оппонента. Он пошутил, что теперь, ознакомившись с этим списком, в конце операции он пересчитывает ассистентов.

«Как это возможно?» – удивляются все, кроме самих хирургов. Если бы было невозможно – не оставляли бы. Естественно, что и в моей практике встречались подобные случаи, хотя я лично ни разу ничего нигде не оставлял или же просто не знаю об этом, что тоже возможно.

Как всегда, для наглядности несколько реальных примеров.

Один из самых памятных случаев связан с поездкой в Грузию в конце мая – начале июня 1984 года. В Тбилиси проводилась конференция по проблемам заражения крови, то есть сепсиса, и на нее был приглашен Михаил Иванович Лыткин как признанный авторитет в этой области. С ним поехали Ю. Л. Шевченко, который тогда работал над докторской диссертацией по инфекции с поражением внутрисердечных структур, и я, только что написавший, но еще не защитивший кандидатскую на тему «Ангиогенный сепсис» (то есть «Сосудистый сепсис»).

Встречал нас главный хирург Закавказского военного округа, считавший себя учеником Лыткина. Все было замечательно – и сама конференция, и теплая, солнечная погода после питерских сырости и холода, и поездка в Кахетию, и посиделки в ресторане на Мтацминде, горе в центре Тбилиси. Ну и конечно, Михаила Ивановича попросили проконсультировать нескольких пациентов в окружном военном госпитале. Один из них запомнился мне на всю оставшуюся жизнь именно в связи с допущенной в отношении него врачебной ошибкой.

История его болезни тоже косвенно связана с авиацией. Началась она в ноябре 1983 года, когда в Тбилиси группа молодых людей под видом свадьбы, завершавшейся свадебным путешествием, прошла через депутатский зал в самолет и попыталась его захватить сразу после взлета. Попытка угона самолета в Турцию не удалась: пилоты успели закрыться в кабине, доложили на землю и, получив приказ возвращаться, благополучно посадили самолет в том же тбилисском аэропорту, куда уже приехала группа захвата. Переговоры с угонщиками длились 14 часов, так как у них в заложниках были пассажиры. После того как террористы начали убивать заложников, состоялся штурм и все они были обезврежены, а пассажиры освобождены.

Среди последних находился и житель города Поти, работавший там водолазом. Он был очень крепкого телосложения – просто гора мышц. Возможно, поэтому террористы сочли, что он сотрудник КГБ, и в самом начале прострелили ему грудь. С этим ранением он пролежал в самолете все 14 часов переговоров, а после освобождения был доставлен в госпиталь, где его и прооперировали. Но в последующем у пациента возникло ограниченное нагноение в грудной полости со стороны ранения, а затем сформировался незаживающий свищ. Его выписывали из стационара, но свищ периодически открывался и создавал большие неудобства для пациента, не говоря уже о невозможности заниматься своей профессиональной деятельностью. Лыткин осмотрел больного, что-то порекомендовал и сказал, что если эти назначения не помогут, пациента лучше всего осенью прислать к нам в клинику (на лето мы практически всегда закрывались, так как Военно-медицинская академия не только лечебное, но и высшее учебное заведение).

Пациент поступил к нам в сентябре. Его доставили в клинику прямо с самолета. Это было в послеобеденное время. Один из наших докторов, мой однокашник Александр Николаевич Тулупов, специально ждал его прибытия, чтобы осмотреть, перевязать и в случае необходимости сразу же назначить какое-то лечение. Он взял пациента в перевязочную, «поковырялся» в ране, то есть сделал ревизию, что-то там увидел лишнее, захватил зажимом и вытянул большой марлевый тампон. Не надо объяснять, что на этом все злоключения пациента (продолжавшиеся около 10 месяцев) закончились и дней через десять он, счастливый, уехал в Грузию.

С моей точки зрения, наиболее вероятная причина ошибки проста – невнимательность хирурга и несоблюдение правил, требующих обязательного подсчета всех использованных тампонов и салфеток. Причиной же второй ошибки (диагностической), скорее всего, было то, что никто не предположил наличия инородного тела.

Еще один случай из собственной практики. Ко мне обратились друзья с просьбой посмотреть пациентку, недавно прооперированную по поводу варикозно-расширенных вен на ноге. Я, как и все хирурги, не люблю консультировать оперированных в других местах пациентов. Это даже неэтично, потому что там есть свои врачи, которые должны доводить дело до конца. Однако просьбы были настойчивыми, и я не смог отказать. Как оказалось, не зря.

После операции прошло более трех недель, а на оперированной ноге по ходу удаленной вены отмечалось болезненное уплотнение с покраснением кожи. Я взял женщину в перевязочную, немного раскрыл рану внизу и удалил длинную марлевую полоску, введенную хирургом для остановки кровотечения после извлечения зонда с веной и забытую там на три прошедшие недели. Пациентке я ничего об это не сказал, но заверил ее, что теперь все быстро заживет. Так оно и получилось.

Кстати, правило обязательного подсчета в конце операции всех использованных в ее процессе перевязочных материалов (это входит в обязанность операционной сестры) может быть соблюдено, а инородное тело все же оставляется. О таком случае мне рассказал мой друг, работавший ведущим терапевтом в Калининградском госпитале. Его жену прооперировали в том же госпитале в связи с какой-то острой гинекологической ситуацией, после чего в течение двух недель сохранялись боли в животе, субфебрильная лихорадка, расстройства стула. Хирурги и гинекологи особого внимания на это не обращали, считая возможным вариантом течения заболевания. Но мой друг забил тревогу и попросил сделать УЗИ брюшной полости. Врач-узист поставил диагноз: «марлинома», другими словами, «опухоль, исходящая из марли». Сначала никто не хотел в это верить (всегда трудно признать свою ошибку), но узист стоял на своем – «марлинома». Приглашенные внешние консультанты подтвердили диагноз, и пациентку повторно отправили на операционный стол. При этом вытащили из брюшной полости вафельное полотенце, которое уже начало осумковываться. В общем, после трех недель лечения все закончилось благополучно.

Вот здесь совсем другая ситуация. Салфетки и тампоны пересчитали, а полотенца считать не принято, вероятно, из-за того, что представить себе возможность оставления столь большого предмета довольно трудно. Но хирурги и это могут. Иначе чем небрежностью оперирующего хирурга это объяснить невозможно.

Извлеченное из брюшной полости полотенце тоже не самое большое текстильное инородное тело. В ноябре-декабре 2015 года шокирующий эффект на жителей Санкт-Петербурга произвел видеосюжет, показанный по региональным телеканалам в новостях. У женщины, выписанной накануне из роддома Первого медицинского университета им. И. П. Павлова «в удовлетворительном состоянии» на 12-е сутки после кесарева сечения, через две недели наступило резкое ухудшение состояния, в связи с чем она была срочно госпитализирована в одну из клиник Военно-медицинской академии. Во время повторной операции удалили простыню размером 84 × 117 см! Причем женщину беспокоили сильные боли, и она сама отмечала, что после родов живот у нее не только не уменьшился, а, наоборот, даже увеличился. Но и это не насторожило врача! И так бывает. В результате – уголовное дело.

Простыня размером 84 × 117 см, конечно, впечатляет. Но даже такое огромное, оставленное в организме инородное тело не привело пациентку к гибели, а вот маленькая тефлоновая прокладка всего 6 × 3 мм это сделала.

В одном из кардиохирургических центров нашей страны пациентке в возрасте 65 лет выполнялась довольно стандартная операция протезирования аортального клапана. Все шло гладко. Однако при завязывании одного из 12 швов, которыми клапан фиксируется изнутри к корню аорты с использованием небольших (длиной 6 мм) укрепляющих тефлоновых прокладок, порвалась нитка. Обычно каждый стежок завязывается пятью узлами. Нить порвалась на третьем узле. Хирург посчитал это не стоящим внимания. Иначе пришлось бы срезать все наложенные ранее швы, полностью извлекать практически пришитый протез, удалять все прокладки, включая ту самую ненадежно фиксированную. В общем, операция затянулась бы на довольно значительное время, а этого никому не хотелось. Хирурги зашили аорту, удалили воздух из камер сердца и восстановили сердечную деятельность. Аппарат искусственного кровообращения отключили. Однако уже в процессе наложения кожного шва резко упало артериальное давление, возникла тахикардия, перешедшая в фибрилляцию желудочков – хаотичные несинхронизированные и неэффективные сокращения отдельных волокон сердечной мышцы. Начали делать непрямой массаж сердца, использовали электрические разряды наружно – безрезультатно.

Повторно вскрыли грудную клетку и начали делать прямой массаж сердца. Прямым электрическим разрядом через сердце восстановили сердечные сокращения, однако гемодинамика оставалась крайне нестабильной. Давление поднять не удавалось, несмотря на струйное введение сильнодействующих препаратов. Было принято решение снова начать искусственное кровообращение (ИК).

На интраоперационном чрезпищеводном ультразвуковом исследовании после повторного подключения ИК определялось общее снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (эффективность его работы составляла 20 %), однако аортальный биопротез функционировал нормально, с низким пиковым градиентом и отсутствием нарушения замыкательной функции. На фоне проводимого искусственного кровообращения и лекарственной поддержки давление стабилизировалось, и через 4 часа вспомогательного кровообращения аппарат был отключен, установлен внутриаортальный баллон, помогающий работе сердца, и пациентка была переведена в отделение реанимации.

Однако и в отделении реанимации ее состояние оставалось крайне тяжелым (84 % вероятности летального исхода), с отрицательной динамикой. Спустя 18 часов после перевода пациентки в реанимацию развилась остановка сердечной деятельности. Через 30 минут безуспешных реанимационных мероприятий констатировали биологическую смерть.

Вскрытие показало, что на биопротезе в позиции аортального клапана отсутствует один шов с прокладкой и определяются признаки острого тяжелого циркулярного инфаркта левого желудочка. В стволе левой коронарной артерии, питающей саму сердечную мышцу, нашли улетевшую с протеза злосчастную тефлоновую прокладку, которая хоть и не перекрывала полностью его просвет, но вызывала сильный спазм сосуда, препятствующий нормальному кровотоку. Таким образом, причиной смерти стало осложнение протезирования аортального клапана – острый эмбологенный инфаркт миокарда вследствие развязывания шва и миграции тефлоновой прокладки в ствол левой коронарной артерии.

Этот случай заслуживает внимания, потому что подтверждает тезис о том, что в кардиохирургии мелочей нет. На третьем узле порвалась лигатура. Для некоторых видов шовного материала завязывания трех узлов бывает достаточно. Но есть правило: количество узлов должно соответствовать номеру нити плюс два узла. То есть при использовании нитей 3/0 положено вязать 5 узлов. Вероятность того, что нить развяжется, если узлов наложено мало, достаточно высока. В данном случае фактически было завязано всего два узла, потому что третий, на котором произошел разрыв, изначально несостоятелен. Прокладки располагались со стороны полости желудочка и были плохо видны из аорты. В любом случае надо было попытаться увидеть прокладку через просвет протеза и, захватив ее кончиком зажима или диссектора, удалить. При биологическом протезе это иногда возможно, при механическом – нет.

Но тут срабатывает психологический фактор. В силу простой логики наложить один шов должно быть проще и быстрее, чем 12–14, необходимых для перефиксации всего протеза. На практике все иначе. Когда клапан уже посажен или фиксирован на большем протяжении окружности, наложение единственного шва может представлять большие технические трудности. Это иногда занимает минут 10–15. В принципе, за это время можно отсечь протез и перешить его заново. Но оставлять нефиксированную тефлоновую прокладку в полости левого желудочка неправильно.

Чтобы не искушать судьбу, хирург должен быть морально готов и настроен на такую тактику. Быстро принятое решение позволяет весьма незначительно увеличить время пережатия аорты. В данном случае скорость принятия решения будет иметь большее значение, чем все остальные факторы. Однако решение было принято хирургом неверное – русское «авось пронесет». Могло ли «пронести»? Могло. Прокладка могла быть прижата соседними швами к оплетке протеза или даже улететь, но не в ствол коронарной артерии, а куда-нибудь в сосуды ноги. И все бы обошлось. К несчастью, в тот раз «не пронесло».

Ошибки и логика

Сначала короткое «лирическое», а точнее философское, отступление на тему логики. А потом – к ошибкам. Само понятие «ошибка» очень широкое и потому является философской категорией, а врачебная ошибка – только частный случай.

Медицина – сфера в значительной степени практическая. Но фундаментальные законы, в том числе и законы логики, действуют столь же неотвратимо, как и в любой другой области. К сожалению, логику давно перестали преподавать в медицинских вузах и с ее законами врачи мало знакомы. Иногда они кажутся очень мудреными, но есть несколько достаточно простых постулатов, о которых стоит помнить, чтобы меньше ошибаться.

Вот некоторые простые правила классической логики применительно к медицине:

• правило ясности – умение создать отчетливое представление о предмете мысли, которое может быть выражено в виде пространственной модели, идеи, образа. Это может быть рисунок, чертеж, символ. Хирургия во многом построена на принципе наглядности. Простая схема операции заменяет любые долгие объяснения;

• правило точности, то есть соответствие известному образцу, норме. Точное мышление обладает определенностью, а именно соблюдает границы изменчивости, не нарушает установленный порядок. Давайте четкие определения, и вы избавите людей от недоразумений. Еще во время Франко-прусской войны генерал фон Мольтке говорил, что если вы можете быть неправильно понятыми, вы обязательно будете поняты неправильно;

• правило пропорциональности. Надо видеть и соблюдать пропорции, соразмерность в порядке наших мыслей. Как результат – гармония в финале. Очень опасен «эффект прожектора», когда, увидев подтверждение своего предположения, как бы высвеченное лучом, человек забывает обо всем остальном, что находится рядом, но вне его луча. Об этом подробнее чуть позже;

• правило простоты требует избегать неоправданных усложнений. Формула этого принципа: «Бесполезно делать посредством многого то, что может быть сделано посредством меньшего».

У нас работали два анестезиолога. Оба очень опытные, с большим стажем работы в кардиохирургии. Но один, привозя пациента из операционной в отделение реанимации, сразу устанавливал в венозную магистраль даже не трехходовой краник, а специальный планшет с десятью портами для введения лекарств, по пять с каждой стороны, и вставлял в них шприцы с лекарственными препаратами. А потом сидел у койки и манипулировал этими шприцами, как будто играл на музыкальном инструменте, поочередно нажимая на клавиши. Второй же практически ничего не вводил, только изредка корригировал возникающие отклонения. Результат был одинаков. Но повторить манипуляции первого для начинающих и малоопытных анестезиологов было практически невозможно. А попытки сделать это становились иногда даже опасными. По аналогии можно привести пример с двумя водителями, ведущими автомобили по прямой, – один из них постоянно делает рулем быстрые частые движения вправо-влево, а другой практически бросил руль и только слегка подправляет его при отклонении в сторону. В обоих случаях автомобиль едет прямо, но в первом случае требуется постоянная напряженность, приводящая к повышенной утомляемости, а во втором – можно быть расслабленным.

Умозаключение – переход от достоверных или считающихся таковыми посылок к выводу, который является итоговым суждением, вытекающим из двух предыдущих. Именно посылки задают тон в умозаключениях. Устойчивые сочетания трех простых суждений, связанных между собой, получают в логике статус законов – положений наивысшей степени достоверности. Законы логики объективны и соблюдаются всеми людьми вне зависимости от знания об их существовании.

Аристотель выделял три основных закона формальной логики: закон тождества, закон противоречия (непротиворечия) и закон исключенного третьего.

Закон тождества по Аристотелю заключается в том, что «любое высказывание (мысль, понятие, суждение) на протяжении всего рассуждения должно сохранять один и тот же смысл». Отсюда следует важное требование: запрещается тождественные мысли принимать за различные, а различные – за тождественные. Поскольку естественный язык позволяет выражать одну и ту же мысль через различные языковые формы, то это может стать причиной подмены исходного смысла понятий и замены одной мысли другой. Это же служит основанием для часто встречающегося объяснения ошибочных действий: «Меня неправильно поняли».

Формально-логический закон непротиворечия звучит так: «Невозможно, чтобы одно и то же одновременно было и не было присуще одному и тому же, в одном и том же смысле». Он основывается на доводе, что два не совместимых друг с другом суждения не могут быть одновременно истинными; как минимум одно из них ложно. Это вытекает из понимания содержания закона тождества: в одно время, в одном отношении истинными не могут быть два суждения о предмете, если одно из них что-нибудь утверждает о нем, а второе это же отрицает.

Одновременно два противоречивых высказывания правдивыми быть не могут. Из этого следует, что если доказать истинность одного из них, то второе обязательно будет ошибочным. Если же доказать ошибочность одного, то второе может быть как истинным, так и ложным. Чтобы узнать правду, исходные данные достаточно проверить.

По сути, этот закон запрещает утверждать и отрицать одно и то же одновременно. Внешне закон противоречия достаточно очевиден, но только в тех случаях, когда что-либо утверждается и отрицается почти в одно и то же время, например уже следующим предложением в речи (так называемые контактные противоречия). В тех же случаях, когда между противоречивыми суждениями находится значительный интервал в речи или тексте (дистантные противоречия), их можно не заметить и впасть в ошибку. Важным требованием является соблюдение в высказываемой мысли единства времени и отношения между предметами. Другими словами, нарушением закона непротиворечия не могут считаться утвердительное и отрицательное суждения, которые относятся к разному времени или употребляются в разных отношениях.

Примером необходимости учета временного фактора могут служить высказывания «Кардиохирургия существует» и «Кардиохирургии не существует», которые могут быть одновременно правильными, если говорить в первом случае о современности, а во втором – о начале ХХ века. В плане разности отношений истинность противоречивых суждений можно передать на таком примере: «Человек хорошо владеет английским языком» и «Человек плохо владеет английским языком». Оба утверждения могут быть истинны, если в момент речи в первом случае говорится об успехах в овладении языком на бытовом уровне, а во втором – о возможности работы профессиональным переводчиком. То есть закон противоречия фиксирует отношения между противоположными суждениями (логическими противоречиями) и не касается противоположных сторон одной сущности.

В дальнейшем Г. В. Лейбниц описал еще один закон – закон достаточного основания. Он состоит в установлении пропорций между двумя посылками и выводом. Если хочешь получить сильный однозначный вывод, такими же должны быть и посылки, то есть соблюдай пропорции между посылками и выводом. Поэтому еще на занятиях по пропедевтике внутренних болезней от студентов требуют обязательного обоснования окончательного диагноза. Чтобы подтвердить поставленный диагноз, аргументация должна быть сильной. Практически для каждого заболевания существуют свои ключевые методы, позволяющие с большой степенью достоверности судить о характере болезни. Именно поэтому необходимо знать и вовремя использовать именно эти ключевые методы. Для ишемической болезни сердца – это ЭКГ в различных вариантах и коронарография, для приобретенных пороков сердца – эхокардиография, для инфекционных болезней – результаты бактериологических исследований, при патологии позвоночника – мультиспиральная компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) и т. д. Важно знать и правильно осуществлять выбор таких методов. На компьютерных томограммах лучше видны костные структуры, а на магнитно-резонансных томограммах – мягкотканные.

К логическим ошибкам можно отнести нарушение причинно-следственных связей. Одна причина может иметь много следствий. Если одно следует за другим, то это вовсе не означает, что второе является следствием первого. Если спустя короткое время после операции на сердце у пациента выявлена опухоль кишечника, это вряд ли является следствием кардиохирургического вмешательства. Вероятнее всего, опухоль имелась и ранее, но не была своевременно обнаружена. Или если во время наложения кожного шва на рану возникла фибрилляция желудочков, это вовсе не означает, что причиной последней послужил именно кожный шов.

Чтобы уйти немного в сторону от серьезных рассуждений, приведу один мудрый еврейский анекдот.

Два еврея заспорили и обратились к раввину, чтобы он их рассудил. Абрам говорит:

– Ребе, вот я говорю, что на небе луна. Я же прав?

– Конечно, ты прав, Абрам.

– А Мойша говорит, что на небе месяц.

– И Мойша прав.

Жена раввина кричит с кухни:

– Соломон, так не может быть, чтобы они оба были правы!

– И ты права.

Своего рода парадокс, которых множество. Например, почему скороход никогда не догонит черепаху? Допустим, черепаха вышла на час раньше скорохода. Пока скороход преодолевал пройденное ею расстояние, черепаха продвинулась еще чуть вперед. Пока скороход пройдет и его, черепаха продвинется еще хоть немного вперед. И так до бесконечности. Древние спорили даже не о том, догонит или не догонит, а о том, где кроется ошибка. Неплохая тренировка ума.

Интересный анализ логических несоответствий применительно к самому понятию врачебных ошибок дал А. В. Димов из Ижевска. Как ни странно, в нашей медицине до сих пор в основном ссылаются на данное еще в 1940 году И. В. Давыдовским определение: «Врачебная ошибка – вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». На первый взгляд, действительно достаточно емкое определение. По мнению И. В. Давыдовского, врачебная ошибка – понятие собирательное.

Но в этом определении само понятие «ошибка» подменяется и отождествляется с причиной, ее вызвавшей, а именно с «заблуждением» врача. А ведь причина и следствие не могут быть идентичными, и сама подмена понятий есть форма логической ошибки. По законам логики, определение неизвестного понятия должно даваться через известное, и нет смысла объяснять «неизвестное через неизвестное». Тем более что добросовестное заблуждение – категория больше этическая, потому вообще трудно определима и сама требует расшифровки.

Кроме того, нарушение логики имеется и в тавтологическом характере определения, данного И. В. Давыдовским, которое в логике обозначается как «то же через то же», так как ошибка и заблуждение – варианты одного явления: отсутствия истины.

С позиций логики в понятие «ошибка» не должно включаться следствие, ибо, каким бы оно ни было (смерть, инвалидизация или выздоровление), все равно ошибка существует как факт. Если террористический акт не достиг планируемой цели, то нельзя сказать, что он не имел места.

Одна из распространенных ментальных ошибок – отсутствие широты мышления. На одной из математических олимпиад еще во времена СССР участникам была предложена задача. В вольном изложении она звучала примерно так: у берега реки стоит одноместная лодка. К реке одновременно подходят два человека. Каждому из них необходимо перебраться на другой берег. Как это сделать?

Ответ чрезвычайно прост. Если люди подошли к реке с разных сторон, то они без проблем перебираются на другой берег, сменяя друг друга. Если же они подошли одновременно к одному берегу, то задача не имеет решения. Так и в медицине надо стараться увидеть проблему в целом, и решение стоящей проблемы упрощается. А теперь непосредственно о врачебных ошибках.

Узкая специализация в медицине имеет свои позитивные и свои негативные стороны. С одной стороны, специалист, знающий все надводные и подводные камни какой-нибудь патологии, очень высоко ценится. Но часто искусственное замыкание врача на единственной интересующей его проблеме создает предпосылки для ошибок. Как говорил Козьма Прутков, «специалист подобен флюсу – полнота его односторонняя». Другая распространенная ситуация – чрезмерная уверенность в правильности своего диагноза и подгонка клинико-инструментальных данных под определенную версию.

Отсутствие широты мышления проявляется и в таком варианте, как «эффект прожектора» – выявление одной патологии выключает поиск другой, оставшейся вне «луча прожектора». Начну, как всегда, с клинического случая. Поступает к нам 18-летний паренек с острым инфекционным поражением одного из клапанов сердца. С диагнозом все ясно – лихорадка, при УЗИ – инфицированные тромбы на клапане с выраженным нарушением его замыкательной функции. Надо быстро оперировать, пока нет «подстрелов» со створок пораженного клапана и тяжелой сердечной недостаточности. На второй-третий день оперирую.

Из правостороннего доступа подключаю аппарат искусственного кровообращения, останавливаю сердце и вскрываю левое предсердие. Все честно: вижу рыхлые флотирующие, то есть подвижные, вегетации и частичное разрушение одной створки митрального клапана, довольно локальное. Понимаю, что такой клапан можно сохранить, а не протезировать. Зачем молодому парню механический протез в сердце, требующий пожизненного приема разжижающих кровь препаратов? Стараясь сократить время полной остановки сердца, быстро удаляю инфицированные ткани, делаю пластическую реконструкцию митрального клапана, проверяю его на герметичность. Все отлично – замыкательная функция восстановлена полностью. Быстро зашиваю, удаляю по стандарту воздух и запускаю сердце. Все вроде бы быстро и красиво.

Но в реанимации пациент долго не просыпается, а через несколько часов у него возникают судороги. Сердце работает отлично, нарушений газообмена нет, по дренажу из плевральной полости, что называется, слезы, а пациент в коме. Понимаю, что проблемы с головным мозгом, вероятнее всего, из-за воздушной эмболии, то есть попадания воздуха в его сосуды. В общем, вспоминать страшно. Судорожные приступы сохранялись несколько дней с периодичностью в несколько часов, потом стали реже и исчезли примерно через неделю. Только на 13-е сутки пациент открыл глаза. Пришлось поставить трубку в трахею прямо через кожу на шее, чтобы продолжать искусственную вентиляцию легких. Все внутренние органы работали без проблем – вот что значит молодой организм! Постепенно стали восстанавливаться функции центральной нервной системы.

Мы не часто наблюдаем, как это происходит, а тут все было очень впечатляюще. Сначала парень начал узнавать близких, потом стал говорить (после удаления трубки из трахеи и перевода на самостоятельное дыхание), двигаться, вставать. К счастью, двигательных расстройств удалось избежать. Но человек разучился читать. Напрочь забыл алфавит. И вдруг, что называется в один прекрасный момент, действительно в одночасье, к нему вернулась и эта способность. В общем, пробыл он у нас около двух месяцев, после чего был переведен для реабилитации в неврологическое отделение, откуда и был выписан домой. Впоследствии он вышел на работу, женился и жив до сих пор. Я это узнал от его родителей, которые не раз приходили в клинику уже со своими проблемами.

Но здесь речь идет не о хирургической победе, а о хирургической ошибке. Когда парень через год после операции в добром здравии пришел на консультативный осмотр с направлением из поликлиники, где было написано «Врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки», я сначала посмеялся – я же видел это сердце изнутри. Но когда взял его в УЗИ-кабинет, то был поражен. У парня действительно был гемодина-мически значимый, то есть довольно большой, дефект в перегородке между предсердиями. Как я его не заметил при первой госпитализации и во время операции – просто поразительно.

Сейчас мне понятно все. Сработал «эффект прожектора». В первый раз, когда я его смотрел с помощью УЗИ, сразу бросилась в глаза патология митрального клапана – массивные рыхлые подвижные инфицированные тромбы (вегетации), большая струя обратного тока крови. А дефект в перегородке не заметил. В обычном режиме его не всегда видно, а при цветной допплерографии все забивала яркая засветка от струи крови из левого желудочка при митральной недостаточности. Какие-то потоки в правом предсердии могли быть расценены как относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Это была первая ошибка.

Вторая ошибка была допущена в операционной. После вскрытия камер сердца надо было провести ревизию, тщательно все осмотреть, а не браться сразу же за бросающуюся в глаза патологию клапана. Не в свое оправдание, а просто для объяснения ситуации самому себе могу сказать, что этому способствовало рассечение грудной клетки не посередине, а справа между ребрами. В этом случае хирург входит в сердце не через полость правого предсердия и межпредсердную перегородку. Тогда мы просто не смогли бы не заметить ее дефекта. Более того, тогда бы мы его расширили и через него делали бы пластику митрального клапана. А в нашем случае разрез стенок сердца производился через боковую сторону левого предсердия, после чего крючком, напоминающим гинекологическое зеркало, приподнимали ту стенку предсердия, которая как раз и представлена перегородкой. Таким образом, дефект перегородки располагался под широкой поверхностью зеркала-крючка и поэтому не был виден. Чтобы его обнаружить, надо было перед зашиванием стенки предсердия удалить крючок и снизу вверх заглянуть в область перегородки.

Но «эффект прожектора» вначале и нарушение методики оперирования в конце сделали свое черное дело. Я имею в виду то, что любое хирургическое вмешательство должно начинаться и заканчиваться ревизией. Причем не могу сказать, что ревизии не было вообще. Нет, она была, но проводилась именно «в свете прожектора» то есть для оценки надежности санации камер сердца и митральной пластики, а не в классическом варианте – осмотреть все.

Опыт в медицине – вещь очень полезная. Хорошо иметь собственный опыт, но в молодости его не может быть по определению. Зато есть коллективный опыт, изложенный в книгах, статьях и других публикациях. Поэтому читать желательно много и при этом – «правильные» книги. Кроме того, полезно участвовать в работе научных конференций, съездов и разных «междусобойчиков». По мнению моего учителя Михаила Ивановича Лыткина, один день участия в конференции заменяет месяц работы в библиотеке, потому что на подобных мероприятиях преподносится в доступной и удобной форме концентрированный коллективный опыт, тем более представленный специалистами именно в этой области.

Но книги книгами, а в реальности каждый набивает свои собственные шишки, потому что теоретически, может быть, и надо сделать по-другому, но пока не столкнешься с осложнениями на практике, все равно будешь верить в свою непогрешимость. Мне вспоминается, как в первые годы работы в клинике я взял на стол пациентку с аппендикулярным инфильтратом (вариант аппендицита). Хватило впечатлений на всю оставшуюся хирургическую жизнь. Операцию начал под местной анестезией. Сделал разрез в правой подвздошной области и медленно продвигался к брюшине, пока вдруг неожиданно не «провалился» в какую-то полость. Ввел в нее палец и понял, что это слепая кишка, которая была вмурована в воспалительный инфильтрат. Хорошо, что в академических клиниках всегда есть «железная» страховка в лице ответственного хирурга. В тот раз мне повезло, что таким ответственным хирургом был замечательный проктолог Вилен Юрьевич Клур. Он был срочно приглашен в операционную, и ситуация разрешилась грамотно и без особых последствий для пациентки.

Мой учитель М. И. Лыткин считал правильным начинать любую лекцию, доклад или просто научное сообщение со статистики. Но даже если не вспоминать шутейное определение, что есть ложь, есть наглая ложь и есть статистика, то все равно реальной статистики по ошибкам нет. Официально какие-то сведения можно почерпнуть из протоколов комиссий по изучению летальных исходов и тому подобных источников, но надо признать честно: реальной статистики врачебных ошибок просто нет. Много ли ошибок совершается, мало ли – не знает никто. Фактически, разбирая почти любой летальный исход в лечебном учреждении, можно отыскать те или иные действия, которые можно трактовать как ошибочные. Смысла в этом нет. Есть в настоящее время и неизлечимые пока болезни, и поздние стадии заболевания, и отсутствие технических возможностей помочь пациенту. Да и естественную смерть по старости еще никто не отменял.

Иногда ошибку понимаешь сразу, иногда лишь через много лет. Накопление собственного опыта и осмысление предыдущих неудач этому способствуют. Я нередко вспоминаю конец 70-х – начало 80-х годов прошлого века, когда сам только что пришел в кардиохирургию. Летальность была высокой практически во всех клиниках. Многие вопросы не были разработаны. Пользовались еще многоразовыми аппаратами искусственного кровообращения с пузырьковыми оксигенаторами. Ну и так далее. Недавно меня спросили, помню ли я своего первого погибшего пациента. Конечно, помню. Не первую виденную мною смерть вообще, например при дежурстве в клинике, а свою собственную неудачу. Сейчас я почти уверен, что можно было того пациента спасти. И даже знаю, как мне кажется, в чем я тогда ошибся. Во всяком случае, сейчас я так точно не делаю и никому не порекомендую.

Дело было лет тридцать тому назад. Я был молодой начинающий хирург, уже выполнявший разные общехирургические операции по поводу грыж, варикозно-расширенных вен нижних конечностей, зобов, желчекаменной болезни, язвы 12-перстной кишки и т. п. Клиника у нас была многопрофильная, да еще и военная, а военному хирургу полагалось уметь делать все. Я даже сделал пару-тройку небольших по объему операций на сердце, но самостоятельных вмешательств в условиях искусственного кровообращения не выполнял. Это была прерогатива начальника отделения, которым в ту пору был Юрий Леонидович Шевченко. Но я уже несколько лет был его постоянным первым ассистентом, уверенно подключал аппарат искусственного кровообращения, вообще чувствовал себя достаточно созревшим и рвался в бой.

В то время мы много оперировали пациентов с инфекционными процессами в сердце. Юрий Леонидович как раз завершал свою докторскую на эту тему. И вот в этот период в одну из терапевтических клиник академии поступает молодой человек, героиновый наркоман 23 лет от роду, с множественными очагами инфаркт-пневмоний с обеих сторон. У него диагностируют инфекционный эндокардит правых камер, и встает вопрос, что делать дальше. Уже тогда благодаря активной научной и «просветительской» деятельности Шевченко наши терапевты понимали, что без хирургов им не справиться. Но Юрий Леонидович уехал в длительную заграничную командировку. По мнению же профессора, возглавлявшего тогда кардиохирургическую клинику им. П. А. Куприянова, пациент был неоперабелен.

Собрали консилиум под председательством начальника академии, где были выслушаны мнения всех присутствовавших. С одной стороны, всем понятно, что пациент с терапевтической точки зрения бесперспективен. В то же время уже есть и хирургические методы лечения, причем не где-то там «за бугром», а прямо здесь. Но ведущая кардиохирургическая клиника пациента на себя не берет (а мы тогда были сердечно-сосудистым отделением клиники торакальной хирургии). И вроде бы есть альтернативный вариант, но основной оперирующий хирург отсутствует.

Остановились на компромиссном варианте – решили перевести его к нам, полечить, понаблюдать и через некоторое время принять окончательное решение. Так и сделали. У нас его осмотрел очень опытный и грамотный анестезиолог профессор Юрий Николаевич Шанин и тоже высказал мнение, что пациент операцию не перенесет. Продолжили лечить консервативно, но дней через пять у него появились новые очаги инфаркт-пневмонии из-за «подстрелов» вегетаций с трикуспидального клапана. Я подошел к начальнику кафедры и клиники и сказал, что дальше ждать бессмысленно – будет только хуже. В ответ услышал, что если будет «добро» на операцию от профессора Шанина, то пациента можно брать на стол. Снова пошел к Юрию Николаевичу. До сих пор помню наш короткий разговор. Я изложил ему свое видение ситуации, после чего он спросил: «Ты считаешь, что так будет правильно?» Я ответил: «Да». «Ну тогда бери. Я уважаю твое мнение», – сказал мне, молодому необстрелянному еще хирургу, умудренный опытом человек, которому тогда было за шестьдесят.

И я взял. На следующий же день. Из правостороннего доступа подключил аппарат, остановил сердце, убрал трикуспидальный клапан, от которого оставались только лохмотья, отмыл правые камеры и вшил механический дисковый протез. Восстановили сердечную деятельность. До этого момента все были в напряжении, а тут, когда сердце запустилось и пошло, началось не скажу ликование, но всплеск положительных эмоций был однозначно. Отключили аппарат искусственного кровообращения, начали зашивать рану. Вдруг резкое падение сердечной деятельности.

Открытый массаж, электрические разряды. Вроде бы восстановили сокращения сердца. Но через несколько минут – та же ситуация. Снова восстановили, но на меньший промежуток времени. И так сердечная деятельность угасла окончательно.

Надо сказать, что в течение операции Юрий Николаевич Шанин несколько раз заходил в операционную и молча наблюдал. Когда он зашел в очередной раз, а мы уже фактически заканчивали безуспешные реанимационные мероприятия, то произнес фразу, которую я запомнил на всю жизнь. Он сказал мне: «Ты все сделал правильно. А рецепта на бессмертие еще никто не выписал».

А теперь об ошибке. Я много раз возвращался к той ситуации и не понимал, где же прокололся. Спустя много лет понял. Если бы я оперировал этого пациента сейчас, думаю, что мне удалось бы его спасти. Во-первых, сейчас другие технологии, в первую очередь искусственное кровообращение. Во-вторых, сейчас другая защита миокарда. Но ошибка была не в этом. И на тот момент для меня это не было ошибкой. Для меня это было соблюдением методики санации камер сердца.

В то время мы для этих целей использовали первомур, едкий раствор на основе муравьиной кислоты, которым хирурги обрабатывали руки перед операцией. По результатам диссертационного исследования Ю. Л. Шевченко, в том числе и на основании экспериментов с собаками, мы полагали, что первомур является отличным средством для «химической санации» камер сердца. Проще говоря, после механического удаления всех инфицированных тканей в эту зону вводилась салфетка, обильно смоченная первомуром. На этот момент отсосы отключались, так как первомур приводит к разрушению красных кровяных телец. Примерно через минуту салфетка удалялась, камеры сердца отмывались большим количеством ледяного физиологического раствора, который забирался утильным отсосом. Естественно, что при этом терялась и часть эритроцитов. В тот раз я тоже действовал по этой методике. Мне казалось, что надежность санации превыше всего, а восполнить потерю красных кровяных телец (эритроцитов) можно дополнительным переливанием крови.

Но пациент изначально был в состоянии анемии, то есть малокровия, вследствие септического процесса. Кроме того, операция на сердце без кровопотери практически невозможна. Плюс к тому еще и разведение крови за счет необходимости заполнения резервуара аппарата искусственного кровообращения. Тут надо было беречь каждую каплю крови, а я еще потерял какое-то количество на обработке первомуром и последующем отмывании. Почему-то мне запомнилась цифра максимального снижения гематокрита у этого больного в конце искусственного кровообращения. Он составлял 0,14 при норме около 0,35–0,40. Думаю, что при отключении аппарата на таких или близких к этому показателях сердечная слабость неизбежна. В организме в буквальном смысле отсутствуют в минимально нужном количестве переносчики кислорода. И пусть технически я сделал все быстро и качественно, но не учел всех сопутствующих обстоятельств и использовал, как я сейчас понимаю, порочную методику санации камер сердца. Вот и получил соответствующий результат. Но понял я эту ошибку много-много позже по мере накопления собственного опыта и понимания ситуации в целом.

Сейчас, думаю, все бы прошло по-другому, потому что за эти тридцать лет кардинально изменились сами аппараты искусственного кровообращения. Все оксигенаторы, выполняющие функцию искусственных легких, насыщая кровь кислородом, – мембранные и одноразовые. При работе с ними продолжительность искусственного кровообращения в определенных рамках не столь существенна. Отработаны и другие методики защиты миокарда. Сейчас в случае развития сердечной слабости при отключении аппарата мы продолжаем вспомогательное кровообращение еще минут 30–40 или более, разгрузив сердце и давая ему отдохнуть. При необходимости подключаем специальный ритмично и синхронно раздувающийся внутриаортальный баллон (так называемый «контрпульсатор»). И в большинстве случаев удается снять больного со стола, а в дальнейшем и выписать его из клиники. Тогда обо всем этом не было известно вообще, а техническое обеспечение операции было весьма примитивным.

Поэтому под ошибками вследствие недостатка опыта подразумевается не только работа начинающих врачей. Эта проблема как раз легко контролируется, если в отделении есть хотя бы один опытный хирург. А представить себе активно функционирующее кардиохирургическое отделение без опытного специалиста (своего рода «дядьки») сейчас просто невозможно. Но есть еще и дефицит коллективного опыта, когда не отработаны те или иные приемы и методики. В первую очередь это относится ко всем новаторским операциям.

Здесь есть смысл коснуться понятия стандартов и нестандартных ситуаций. В своем развитии человек движется поступательно вверх, периодически выходя на так называемые «плато». Какое-то время, хорошо освоив ту или иную методику или выпуск того или иного продукта, он находится на этом плато. Вот тут стандарты играют позитивную роль. Важно идти, не форсируя события без надобности. Но отработав определенные навыки, хирург чувствует, что может нечто большее, и снова начинает двигаться вверх, осваивая другие технологии, выходящие за рамки стандартов. Приобретенные и доведенные до определенного высокого уровня навыки и умения позволяют человеку идти дальше. Если его ограничить «стандартами», то прогресса не будет. Умные руководители это понимают. Но в жизни больше «стандартных» руководителей.

Сейчас повсюду вводят стандарты. Хорошо это или плохо? Однозначно не скажешь. С одной стороны, продукт не должен быть ниже определенного уровня качества. Но, с другой стороны, он, по той же идее, не должен превышать и верхнего уровня. В кардиохирургии тоже расписаны многие стандарты. И в некоторых центрах отступление от них строго карается. Например, несколько лет назад к нам приезжал руководитель одного из таких центров в Германии. На утренней конференции по итогам работы за неделю я показал видео, снятое на операции, где была выполнена довольно сложная реконструкция митрального клапана с хорошим функциональным результатом.

Потом в частном разговоре гость сказал, что он, возможно, тоже будет оперировать таким образом, но вообще-то в его центре пластические операции запрещены, потому что нестандартны, а центр учебный. При митральном пороке всем выполняется протезирование клапана. Вот тебе и парадокс. Хороший центр, находящийся не в Африке, а в Германии, выполняющий несколько тысяч операций на сердце в год, а «шаг вправо, шаг влево – расстрел»! Хотя сохранение собственного клапана уже всеми признано приоритетным. Здесь же даже попытка сохранения запрещена изначально. И откуда возьмется прогресс? Ведь любая новая технология – это отступление от стандартов.

Чем отличается мастер от обычного хорошего работника? Умением найти правильное решение в нестандартной ситуации. Когда-то я изучал этот аспект в кардиохирургии. К нестандартным можно отнести не более 10 % операций, и то с натяжкой. А к казуистически редким – вообще единицы. Мне тогда пришла в голову идея написать книгу о казуистике в кардиохирургии. Впрочем, такие можно писать по любым специальностям. Главная идея в том, что казуистических ситуаций не может быть много ни у одного хирурга, что называется, по определению. Поэтому здесь нужен коллективный опыт. Кто-то должен стать «центром конденсации», связаться с большим числом своих коллег, собрать интересные и редкие наблюдения, как-то их систематизировать, объединить общей идеей и создать книгу. Руки пока до этого не доходят, но, может быть, кому-то деятельному и энергичному эта идея придется по душе. Буду рад поучаствовать.

Опыт – дело наживное. К большинству с годами он приходит сам естественным путем. Отсутствие опыта еще не есть ошибка. Другое дело, когда человек на ошибках не учится, а продолжает их игнорировать.

Ошибки не надо повторять. Я вспоминаю такую ситуацию. Для учебного процесса в медицине необходимо обеспечить как можно больше общения студентов с больными. Студентов много, а клиника не резиновая. Поэтому часть учебных групп отправляли на «базы», то есть в некоторые городские больницы, с руководством которых были достигнуты соответствующие договоренности. Выгода была обоюдная, так как со студентами обязательно работал преподаватель, который фактически дополнительно вливался в коллектив больницы, дежурил в ней, оперировал и т. д. Это, кстати, помогало молодым ординаторам быстрее встать на ноги, так как во многих больницах хирургическая активность была довольно высокой, особенно по ночам, а клиника занималась серьезной, но плановой хирургией. То есть в дневное время можно было трудиться в клинике, а по ночам – где-нибудь на «базе». Последнее не оплачивалось, но хирурги так устроены, что все хотят оперировать и находят в этом особое удовольствие даже без оплаты (до определенной поры, во всяком случае).

Однажды я дежурил на такой «базе». Ответственным хирургом по больнице был предпенсионного возраста врач, который сообщил мне, что он в своей жизни уже одну аппендэктомию сделал и поэтому все сегодняшние – мои. За ночь я удалил червеобразные отростки у четырех пациентов и довольный собой утром поехал в клинику. Поспать мне не довелось. Не было времени ни позавтракать, ни побриться. Это была суббота, но за всю мою жизнь суббота у меня никогда не была выходным днем. Неофициально, конечно, но если на работу приходят все, то вряд ли ты захочешь стать исключением. А по субботам Михаил Иванович Лыткин еще и делал обходы. Каждый лечащий врач представлял своих пациентов. Я доложил о своих, а когда мы вышли в коридор, Михаил Иванович спросил, почему я небрит. Не без некой гордости я сообщил, что дежурил в больнице и всю ночь оперировал. Но на Лыткина это впечатления не произвело. Мне было сделано внушение. Он всегда говорил мягко, но в то же время в его словах присутствовала колоссальная сила убеждения. Общая идея внушения состояла в том, что врачу приходить на работу небритым просто неприлично. Это не способствует его авторитету. Если я скажу, что мне стало стыдно, я не скажу ничего. Больше я никогда не позволил себе приходить на работу небритым. В редчайших случаях брился уже на работе, пока никто меня не видел.

Есть ошибки, характерные для хирургов. Они во многом лежат в области психологии. Если ты уже сделал пациенту операцию и считаешь, что выполнил ее хорошо, переубедить тебя, оперировавшего хирурга, в необходимости повторного вмешательства очень трудно. В этом есть свой резон. Именно ты видел все своими глазами, щупал руками и доводил до ума. Но с другой стороны, собственная причастность к операции накладывает явный отпечаток субъективности в дальнейшем. Если при этом речь идет о повторном вмешательстве, ранее не планировавшемся, то это как бы косвенно свидетельствует о некачественно или с какими-то недочетами сделанной первой операции. Такой поворот событий принять трудно. Даже если речь идет о послеоперационном кровотечении, что встречается нередко.

Избыточное поступление крови по дренажам, установленным в зоне операции, всегда создает напряженность – то ли брать пациента на повторное вмешательство, то ли продолжать лечить консервативно и ждать, когда оно остановится само, так как в первые часы поступление всегда более интенсивное, а затем темп кровопотери обычно снижается. Учитывая, что в кардиохирургии во время операции традиционно вводится гепарин, который на время полностью блокирует свертывание крови, а в конце вмешательства нейтрализуется, то возможен так называемый «гепариновый отскок», когда через 2–3 часа после перевода в отделение реанимации увеличивается поступление геморрагического отделяемого по дренажам и при этом в крови увеличивается содержание свободного гепарина. Это не самая частая и далеко не единственная причина повышенной кровоточивости, но сама проблема всегда создает некую напряженность – хирурги до последнего тянут с повторной операцией, а реаниматологи всячески стараются их к этому склонить. В ряде крупных центров даже принято, что решение о проведении повторной операции по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде должен принимать дежурный, а не оперировавший хирург.

В коронарной хирургии есть и другая специфическая проблема. Связана она с функционированием или, наоборот, с нефункционированием наложенных хирургом шунтов, то есть обходных путей для запитывания кровью участков миокарда, до этого плохо снабжавшихся кровью из-за наличия атеросклеротических бляшек. Надо сказать, что все шунты не вечны, как не вечен и сам человек. Тем более что хирурги, устраняя нарушения регионарного кровообращения, не избавляют пациента от причины заболевания, то есть от атеросклероза. Поэтому сами шунты в дальнейшем тоже подвергаются риску образования в них бляшек. Шунты из собственных артерий более устойчивы и функционируют значительно дольше, а аутовенозные «встают» значительно раньше. Это не означает неминуемого инфаркта и гибели пациента, потому что если прекратился ток крови по шунту, то в большинстве своем сохраняется тот кровоток, который был до операции. И хотя он недостаточен для выполнения нагрузок и т. п., но поддержание жизни, как правило, обеспечивает.

Раньше, на заре развития коронарной хирургии, казалось, что чем больше зашунтировано артерий, тем профессиональнее хирург и тем лучше для пациента. Потом пришло понимание адекватности шунтирования. Для того чтобы шунт функционировал хорошо, по нему должна течь кровь с определенной объемной скоростью. А если шунт технически вшит хорошо (то есть правильно и безукоризненно наложены анастомозы), но нет периферического русла, способного воспринимать такое количество крови, то этот шунт обязательно «встанет». Более того, если воспринимающее русло хорошее, но операция выполнена не по показаниям (то есть сужение сосуда было незначимым), то за счет конкурентного кровотока по основному просвету шунтируемой артерии шунт, скорее всего, также перестанет функционировать. Вот почему не следует шунтировать слишком мелкие артерии (менее 1,5 мм в диаметре) и незначительно суженные (менее 70 %). Но это понятно сейчас, и то не всем. Приходят молодые активные хирурги, которым надо показать свое мастерство, вот и расширяются показания для шунтирования.

Здесь речь идет об ошибках. Поэтому приведу пример на эту тему. В нашей клинике появился молодой энергичный эндоваскулярный хирург А. В. В это время коронарная хирургия была на подъеме, но проблем с пациентами было достаточно. Особенно важными были вопросы оценки эффективности проведенных операций. Вот А. В. и было поручено провести исследование, в котором надо было перед выпиской посмотреть у всех больных, подвергшихся операции коронарного шунтирования, насколько у них проходимы шунты. Обычно такое не проделывают со всеми пациентами подряд, потому что сама процедура не является простой и абсолютно безопасной. Но, видимо, ситуация назрела, и А. В. получил соответствующее задание.

Он его блестяще выполнил. Большинству оперированных пациентов А. В. провел это исследование до перевода на амбулаторное лечение, потому что практически нет шанса «затащить» их в клинику спустя какое-то время после выписки. При первой же возможности он выполнял это исследование в течение первого года после операции. Таким образом, А. В. собрал значительное количество наблюдений, результаты которых шокировали наших коронарных хирургов, вызвав их гнев и конфронтацию с ним. Оказалось, что через год не функционирует до 44 % аутовенозных шунтов! Другими словами, в половине случаев операция аортокоронарного шунтирования оказалась не вполне оправданной. Практически каждый второй шунт не функционировал. Это заставило пересмотреть многие позиции, хотя выступать с такой информацией крайне неудобно и неприятно для хирургов. Как потом оказалось, это вовсе не частная особенность одной клиники. Впоследствии аналогичные данные публиковались неоднократно.

Есть патология, на первый взгляд кажущаяся простой. Вернее, даже не патология, а некоторые операции, особенно когда видишь их в мастерском исполнении. Это можно сравнить с игрой в футбол таких виртуозов, как Месси, Зидан или Роналдиньо. Кажется, что все, что они вытворяют с мячом, можно повторить – так у них все легко получается. Но на самом деле, чтобы хотя бы чуть-чуть приблизиться к их уровню, надо, даже имея талант, много и много работать, бесконечное число раз повторяя один и тот же элемент. И только тогда и именно этот элемент можно будет в какой-то степени схожести воспроизвести. Я не беру весь набор трюков. Так же и в хирургии.

Кажется, что может быть проще, чем разделить сросшиеся створки митрального клапана пальцем или специальным инструментом, введенным в сердце, не останавливая его работу? На самом же деле даже когда уже вскрыто левое предсердие и клапан доступен визуальному осмотру, нередко обнаруживается, что он настолько обезображен рубцовым процессом и отложениями кальция, что, даже глядя на него, не всегда понятно, в каком месте и в каком направлении надо рассекать сросшиеся створки. Я уже не говорю про подклапанные структуры, которые сверху плохо видны. А цена ответственности высока. Рассечешь не там, где нужно, нарушишь замыкательную функцию, и клапан уже не сохранить – надо протезировать.

Другой пример – заболевание с мудреным названием «обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия», когда по не понятным пока причинам у пациента резко и асимметрично утолщается участок межжелудочковой перегородки, создавая препятствие току крови у самого выхода из левого желудочка. Заболевание нехорошее по нескольким причинам. Во-первых, как и любое сужение, оно создает препятствие току крови и увеличивает нагрузку на левый желудочек, затрудняя его работу. Когда-то Б. А. Константинов с коллегами подсчитали, что препятствие току крови, создающее градиент на аортальном клапане всего в 1 мм рт. ст., заставляет сердечную мышцу выполнять лишнюю (!) работу (в норме градиента между левым желудочком и аортой не должно быть), эквивалентную перетаскиванию 41 автомобиля «Жигули» на 1 м. А «хирургическим» градиент считается от 50 мм рт. ст. и выше.

Во-вторых, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия сопровождается тяжелыми нарушениями сердечного ритма, что, в свою очередь, нередко заканчивается внезапной сердечной смертью. Поэтому, в частности, какая-то часть пациентов попадает к кардиохирургам. Казалось бы, чего проще – выстриг кусок межжелудочковой перегородки в нужном месте и освободил выходной отдел левого желудочка от существовавшего препятствия. Но и здесь есть свои нюансы – например, где именно выстригать и сколько.

Это патология нечастая. Судя по публикациям, большого опыта в нашей стране по этой проблеме ни у кого нет. Как-то ко мне обратился хороший знакомый, супруга которого страдала именно этим заболеванием. Как всегда, началось все с общения с кардиологами. Но наблюдение за пациенткой в течение года все же свидетельствовало о необходимости проведения операции. Муж пациентки собирался везти ее куда-нибудь за границу. Но это ведь тоже не гарантия, что попадешь к знающему именно эту патологию хирургу. Мы много лет сотрудничаем со швейцарским кардиохирургом Паулем Фогтом, работавшим в Базеле, но часто приезжавшим в Россию. Неоднократно работали вместе, что называется, «у станка».

На одном из симпозиумов, проводимых нами у себя в Санкт-Петербурге, он как раз был приглашен прооперировать молодого парня с очень непростой подобной патологией, который в детстве уже был оперирован по поводу врожденного порока сердца. Несколько лет парень прожил относительно неплохо, но к 18 годам у него сформировался тяжелый порок, устранить который никто не брался. Пауль блестяще провел эту операцию. При этом он буквально вырубал из левого желудочка огромные куски рубцово-измененных тканей и делал это уверенно, со знанием дела.

Я позвонил Фогту и в разговоре с ним еще раз убедился, что он эту патологию знает достаточно и в свой следующий приезд готов прооперировать пациентку в нашей клинике. Так и случилось. Все прошло отлично. Но больше всего мне понравилось то, что Пауль во время операции подробно рассказал о «подводных камнях» и анатомических ориентирах, показывая их на пациентке, с тем чтобы помочь мне в дальнейшем избежать проблем. После этого у нас была еще пара-тройка таких совместных операций, но мне очень хотелось еще раз уточнить нюансы именно во время операции и именно у Пауля. Так нередко бывает – когда сначала смотришь, потом делаешь сам, а потом еще уточняешь детали. И тогда все становится понятным.

К счастью, так и получилось. Я брал на стол пациентку с сочетанной патологией и узнал, что приехал Фогт. Он откликнулся на мою просьбу, приехал в клинику, поучаствовал в операции, проведя небольшой наглядный урок для специально собравшихся молодых хирургов. Это было очень полезно для всех.

Но здесь речь идет об ошибках, а не об успехах. Так вот, меня подтолкнула к приглашению П. Фогта драматическая ситуация, о которой я узнал накануне, буквально дней за пять до своей операции. В одном из стационаров города оперировали молодого человека 27 лет с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Собственный опыт в хирургическом лечении именно этой патологии у хирургов был небольшой (все-таки, как я уже говорил, она встречается не так часто, как другие пороки сердца). Но была уверенность в простоте выполнения подобных вмешательств. Пациенту просто высекли фрагмент межжелудочковой перегородки, при этом еще и повредив ее саму. Возникший дефект ушили одним швом на прокладках, который после возобновления сердечной деятельности прорезался. В общем, получили миллион проблем, в результате чего через несколько дней пациент погиб. Я не участвовал в операции, не видел ее хода, поэтому не берусь судить о технических ошибках. Наверное, они были. Но дело совершенно в другом. Можно было не торопиться с операцией и отложить ее максимум на неделю до приезда того же Пауля Фогта, о визите которого было заранее известно. Но уверенность в том, что операция технически проста, а собственный кардиохирургический опыт является гарантией успеха, привела к трагедии.

К сожалению, можно констатировать, что очень часто врачи общаются с пациентом второпях, на бегу. Редко встречаются такие, кто внимательно выслушает больного, а это очень важный момент. И если во время консультаций узких специалистов, у которых прием осуществляется по записи и время строго ограничено, это еще как-то может быть оправдано, то в общении лечащего врача с пациентом такое недопустимо. Но лечащие врачи тоже нередко куда-то спешат. Поэтому перепутывание дат, результатов анализов, ошибочные записи и прочее – не такая большая редкость.

Последний живой пример. Утром перед операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ) просматриваем видеозапись коронароангиографии, чтобы окончательно решить вопрос о необходимости шунтирования в том числе и правой коронарной артерии. После коротких дебатов решаем, что шунтирования она сейчас не требует. Открываю историю болезни, читаю предоперационный эпикриз и не верю своим глазам. Там черным по белому написано: «90 % устьевой стеноз правой коронарной артерии и субокклюзия в средней трети». Другими словами, шунтировать ее просто необходимо. Пересматриваем коронарку еще раз. И близко нет ничего подобного. Я отправляю лечащего врача к заведующему эндоваскулярным отделением, чтобы тот пересмотрел сам видео еще раз и переписал официальное заключение во избежание недоразумений, если возникнут какие-то разборки потом.

Минут через 10 приходит с поникшей головой доктор, работающий в отделении первый год, и сообщает о своей ошибке. При составлении предоперационного эпикриза он использовал трафарет и по недосмотру не изменил в нем данные коронарографии. Хорошо, что у нас сработала система перестраховки. Но при большом потоке пациентов и загруженности кардиохирургов, особенно из числа руководителей, вполне возможны и такие ошибки. Оперирующий хирург (из числа руководителей) просматривает несколько коронарограмм накануне, обговариваются показания и детали операции, а дальше в задачу лечащего врача входит напомнить о данных коронарографии и о намеченном и обсужденном плане операции. А тут такой ляпсус! В итоге ошибки удалось избежать, но ординатор предупрежден, что при повторении подобного он будет вынужден искать другое место работы.

Я знаю стародавний случай, относящийся к 70-м годам прошлого века (но абсолютно реальный!), когда пациенту с раком легкого вскрыли грудную клетку на противоположной стороне. К счастью, хирургическое вмешательство должен был выполнять опытный академик И. С. Колесников, который пришел на основной этап операции и, не обнаружив опухоли, попросил показать рентгенограммы пациента. Оказалось, что рак легкого все же есть, но с другой стороны. Ассистенты были наказаны, а с больным пришлось объясняться отдельно. Следует отметить, в кардиохирургии такого не бывает из-за того, что сердце – орган непарный.

Компьютерное копирование дневников, эпикризов, обходов, консилиумов и т. д. существенно облегчает труд врача. Но бездумное копирование может приводить к ошибкам. Поэтому я требую от ординаторов, чтобы они перечитывали все написанное перед распечаткой. Если же на словах молодой доктор соглашается, но изо дня в день приходит с однотипными ошибками, делаются серьезные организационные выводы вплоть до избавления от такого специалиста, потому что граница между небрежностью и халатностью очень тонкая.

Мне вспоминается еще один клинический случай, из категории произведших революционное воздействие на мое врачебное мышление. В конце 80-х годов в начале января меня вызывает начальник кафедры торакальной (госпитальной) хирургии академии, где я был преподавателем, и направляет в клинику пропедевтики внутренних болезней, где лежит женщина с подозрением на опухоль средостения. А мне тогда в директивном порядке было предписано заниматься новообразованиями средостения с целью написания докторской диссертации.

Еду, смотрю. Действительно, молодая женщина 29 лет, жена майора, обучающегося в одной из военных академий тогда еще Ленинграда. Имеет двоих детей. Одному 9 лет, а другому около года. Жалуется на сильную одышку и периодические подъемы температуры. Из анамнеза узнаю, что незадолго до Нового года поднялась температура и появилась сильная общая слабость. Пришел по вызову участковый врач, который сказал, что это ОРЗ, назначил жаропонижающее и ушел. После 2–3 дней приема назначенных препаратов лучше не стало. Муж в это время был в командировке. Повторный вызов врача – тот же результат: ОРЗ, жаропонижающие плюс антибиотик. Лучше не становится.

Приезжает муж. Даже не будучи медиком, видит, что жене совсем плохо. Он берет ее в охапку и везет в Центральную поликлинику Военно-медицинской академии. Там ее наконец осматривает терапевт, делают рентгеновские снимки грудной полости, на которых видно массивное затемнение левого легочного поля. Женщину срочно госпитализируют, а затем приглашают на консультацию торакального хирурга, то есть меня. При внешнем осмотре бросаются в глаза неактивное участие левой половины грудной клетки в акте дыхания и полное отсутствие дыхания слева при выслушивании. Спрашиваю: «Вас хоть кто-нибудь из врачей слушал?» Ответ отрицательный.

Сейчас многие врачи уповают на инструментальные методы диагностики и вообще не пытаются послушать пациента. Полагаю, что они изначально считают, что ничего там не услышат, а если и услышат, то вряд ли поймут. На самом деле в данной ситуации надо было просто приставить головку фонендоскопа к грудной стенке справа и слева. Справа отчетливое дыхание, слева – полная тишина. Не надо дифференцировать шумы, не надо выискивать и классифицировать хрипы. Ничего не надо. Требуется одно – сделать тот минимум, что положено сделать, – осмотреть пациента нормально по классической методике, преподаваемой на третьем курсе. И все!

Я говорю, что женщину надо срочно переводить к нам в клинику, на что терапевты радостно соглашаются (никто не любит заниматься тяжелобольными пациентами, особенно терапевты). Уже в своей клинике делаем снимки, выполняем ЭХО-кардиографию (тогда уже появились первые аппараты) и видим огромную опухоль средостения, прорастающую в сердце, и большое количество жидкости в левой половине грудной клетки. Беру шприц, вкалываю его в эту зону и получаю больше полутора литров жидкости, напоминающей по виду темную кровь. После такой процедуры легкое немного расправляется и больной становится легче дышать. Жидкость отправляется на цитологическое исследование, откуда приходит ответ: злокачественная ретикулосаркома, то есть опухоль, исходящая из клеток костного мозга.

Что делать? Оперировать бессмысленно. Пациентка продолжает задыхаться. Периодические откачивания жидкости из плевральной полости дают очень кратковременное облегчение. Везем препараты и пациентку на консультацию в НИИ онкологии и в ЦНИРРИ. Там диагноз сомнений не вызывает, но от пациентки все отказываются ввиду тяжести состояния. Предлагаются два варианта лечения – либо лучевая, либо химиотерапия.

Лучевые терапевты сразу сказали, что в таком состоянии она их лечение не перенесет. Химиотерапевты расписали лечение, но взять к себе отказались по тем же причинам. Возвращаемся к себе в клинику. Напротив нашей находится клиника факультетской терапии, специализирующаяся как раз на гематологических проблемах. Иду к ним. Говорят: «Да, патология наша, но брать ее мы не будем, опять же ввиду тяжести общего состояния. Лечите у себя. Мы дадим все препараты, и наш специалист будет приходить и смотреть ее ежедневно». Даже анализы они готовы были делать у себя. Ну хоть так!

Как сейчас помню, дали мне кучу картонных коробок с противоопухолевыми лекарствами (еле в руках поместились), и я пошел к себе. Вываливаю эту гору на стол, зову медсестру и говорю: «Набирай и ставь капельницу». Она в шоке от такого количества коробок. Да и у самого кошки на сердце скребут. Схема лечения простая – в первый день вводится вся эта куча препаратов (гора коробок просто потому, что в каждой из них по одному флакону) и дается 32 таблетки преднизолона. А потом преднизолон в той же дозе принимается еще в течение четырех дней, но уже без других лекарств. После 5 дней ударной терапии – три недели перерыв, а потом второй курс, опять трехнедельный перерыв и т. д. Всего 5–6 курсов. Мужу, который нас все время сопровождал, объясняю, что дела совсем плохи. Самое худшее может случиться в любую минуту. В общем, надо срочно вызывать тещу.

Поставили пациентке капельницу с лекарствами, скормили 32 таблетки преднизолона. Вечер, а я хожу мимо палаты и жду, когда надо будет проводить реанимационные мероприятия. Прокапали полную дозу препаратов. Вроде обошлось. Прихожу утром – жива. Более того, говорит, что чувствует себя значительно лучше. И так каждый день – лучше, лучше и лучше. Через две недели стала сама подниматься по лестнице на третий этаж без одышки. Но самое главное, что огромная опухоль, прораставшая в сердце, рассосалась, как сахарная головка, можно сказать, прямо на глазах. Никто из нас такого не мог себе даже представить. Через 2 недели мы ее выписали, а в дальнейшем она проходила лечение уже у гематологов. Я встретил ее через полгода, в сентябре, после очередного, 4-го курса химиотерапии. Вид у нее был цветущий, правда, женщина полностью облысела, но на этот случай имелся парик. В конце концов, жизнь дороже, чем утраченные волосы.

В данной ситуации молодая женщина могла погибнуть из-за невнимательного отношения участкового врача, который даже при повторном вызове не удосужился послушать пациентку, не направил ее на контрольное рентгенологическое исследование. Вряд ли здесь можно говорить о халатности, но небрежность и формальное отношение к делу налицо.

Я не люблю говорить об историях впечатляющих, но не вполне достоверных. Для меня очень важен источник. Лучше всего, когда им является публикация в серьезном научном журнале, подкрепленная фактами. Однако хочу рассказать историю, просто слышанную мной, но не на посиделках за «рюмкой чая», а на одном из обходов моего уважаемого учителя Михаила Ивановича Лыткина. За давностью лет некоторые детали стерлись из памяти, но суть сохранилась. Эта история тоже была приведена М. И. Лыткиным как случай врачебной ошибки, получивший неожиданный поворот и чуть не завершившийся трагически.

Женщине средних лет, страдающей от болей в животе и сильно похудевшей, врачи поликлиники установили диагноз «рак кишечника в последней стадии». Уровень обследования был, видимо, невысок, возможности ограниченны. Женщину признали неоперабельной и отправили домой медленно умирать. Жила она с мужем, который был простым работягой, но не мог спокойно смотреть на страдания жены. Он, скорее всего, понятия не имел об эвтаназии, когда человек сознательно принимает решение об уходе из жизни, чтобы избежать лишних страданий, однако решился на крайнюю меру. Он надумал облегчить страдания супруги, дав ей дозу какого-нибудь яда.

Работяга, естественно, не был знаком с токсикологией или фармакологией, а просто так яд не купишь. Поэтому он решил купить отраву там, где ее продают официально. На его взгляд, могли бы подойти средства от тараканов и всякой прочей насекомой нечисти. Он купил бутылку карбофоса (а может быть, дихлофоса или чего-то подобного). Видеть, как умирает жена, ему не хотелось. Утром, уходя на работу, налил отраву в стакан, поставил около кровати жены, сказав, что врачи прописали новое лекарство.

Вернувшись с работы, нашел жену живой, несмотря на выпитое «лекарство». На второй день история повторилась. Все было в точности, как в первый день, с тем же нулевым результатом. На самом деле результат оказался не нулевым, а удивительным. На третий день у жены вместе со стулом из кишечника вышел огромный глист бычий цепень (в простонародье солитер).

Женщина быстро пошла на поправку. Боли исчезли, появился аппетит, поднялся гемоглобин, и она стала прибавлять в весе. Муж написал заявление в милицию, обвинив врачей в чуть не ставшей трагической ошибке, и пошел с повинной сдаваться на милость суда из-за попытки убить собственную страдающую супругу. Чем закончилась эта история, я не знаю. Да и не суть важно. Как оценивать такую ситуацию, думаю, и сейчас однозначно не скажет никто.

Ошибки в медицине, или Врачебные ошибки

Дейл Карнеги писал применительно к американцам, что каждого человека интересуют в жизни в первую очередь собственное здоровье, собственные взаимоотношения с другими людьми, собственная религия и собственный секс. Мы в чем-то отличаемся от американцев, но вопросы собственного здоровья интересуют нас не меньше. Даже такие практически абсолютно здоровые и молодые люди, как военные летчики всегда в общении с доктором задают множество вопросов, касающихся каждого из них персонально. При этом все мы в случае возникновения проблем со здоровьем хотим попасть к мудрому и внимательному врачу, который никогда не ошибается. К сожалению, таких врачей практически нет. Я почти полвека связан с медицинской деятельностью и могу утверждать это твердо.

В последние годы резко возрос интерес к врачебным ошибкам. Не обошел вниманием эту тему и я. Со временем стал все чаще задумываться об ошибках, как собственных, так и чужих. Записал свои мысли и параллельно обратился к своим коллегам-кардиохирургам, живущим в разных уголках России и за ее пределами, с просьбой рассказать (анонимно и без конкретной привязки ко времени и месту, но честно!) о допущенных ошибках с коротким анализом, в чем именно хирург действовал неверно и что бы он не стал делать подобным образом во второй раз. Скептики говорили мне, что никто не отзовется на мою просьбу, потому что об ошибках вспоминать не хочется, а писать и вовсе тяжело. Но большинство хирургов – люди честные и ответственные. Я знаю лично многих кардиохирургов в России. К моему удивлению, на призыв отозвалось более двадцати человек. К каждой истории я добавил свои комментарии. Однако это был почти исключительно наш отечественный опыт. Интересно было, а как обстоят дела с этим «у них»? Поэтому я добавил туда информацию, почерпнутую из литературы. Здесь тоже все было непросто. В литературе вы почти ничего не найдете по теме «Врачебные ошибки». В лучшем случае это будут судебные разборки по случаю нашумевших историй. Мне, как всегда, повезло. Один из моих ординаторов поехал на стажировку в Йельский университет в США, где все свободное время проводил в университетской библиотеке. Там он собрал нужный материал, и я написал литературный обзор. Таким образом появился «Трактат о врачебных ошибках».

Книга не предназначалась для широкой публики. Она для врачей. Но мне хотелось, чтобы «Трактат» был доступен пониманию большинства людей, и я писал его, избегая профессиональных мудреностей. В книге практически нет каких-то таблиц, диаграмм и прочих атрибутов научной монографии. Есть, как у Юлиана Семенова, просто информация к размышлению.

Первый вариант я дал почитать одному из профессоров-кардиологов Военно-медицинской академии для профессиональной оценки, а также своему другу, который не имеет никакого отношения к медицине, – для оценки бытовой. Петр – бывший военный, занимавшийся электроникой и т. п. Мне было интересно мнение человека, не связанного с медициной. Петр позвонил мне после прочтения со словами: «Прочитал с большим интересом. Понял все, за исключением нескольких аббревиатур». Впоследствии оказалось, что я всколыхнул огромный пласт информации, который прежде старались не затрагивать.

Тема врачебных ошибок очень серьезная и неоднозначная. Как оказалось, и абсолютно не проработанная юридически. С точки зрения закона на сегодняшний день вообще не существует такого юридического понятия, как «врачебная ошибка». Сами ошибки существуют. Более того, они будоражат общественное мнение. Однако при этом никто не может сформулировать, что за этим понятием кроется.

У каждого времени и у каждого общества свои представления, свои потребности и свои законы. За последние сто и даже пятьдесят лет у нас изменилось все, включая даже саму страну. Меняется многое и внутри каждой медицинской специальности. В той же кардиохирургии первоначально казалось, что операции на сердце при наличии инфекционного очага в нем делать нельзя, пока не будет надежно уничтожен антибиотиками возбудитель. Инфекция и кардиохирургия считались несовместимыми, то есть совмещение этих понятий рассматривалось как ошибка. Со временем пришли к тому, что в ряде случаев ранняя операция, выполненная до излечения инфекции, – это единственный вариант спасения больного. При этом одними из показаний для проведения операции были повторные эпизоды «подстрелов» фрагментов инфицированных тромбов из сердца в другие органы, так называемые эмболии. Если такой фрагмент улетит в ногу, селезенку, почку и другие ветви брюшной аорты, катастрофы, как правило не бывает. Другое дело – головной мозг. А сосуды, идущие к нему, стоят на пути крови из сердца первыми, и риск попадания фрагментов инфицированных тромбов именно туда чрезвычайно высок. Даже один эпизод такой эмболии в сосуды мозга, приведший к инсульту, резко меняет качество жизни пациента, если он вообще после этого выживет. Поэтому сейчас в официальных рекомендациях значится, что показанием к хирургическому вмешательству на сердце является уже сама угроза эмболий. Чувствуете разницу? В одном случае повторные эпизоды эмболий, а в другом – даже их угроза. Соответственно, и ошибочными будут трактоваться диаметрально противоположные действия: сорок лет назад ошибкой считалась ранняя операция, а сейчас – отказ от нее.

Это, конечно, частный пример. Главная же проблема в том, что однозначных критериев врачебных ошибок нет. Более того, нет даже самого термина. Вернусь к ошибкам в общем. Оказывается, и в юридических статьях можно найти кое-что интересное и полезное для врачей. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям. Уголовный кодекс Российской Федерации и комментарии к нему не содержат термина «ошибка».

В медицинской практике достаточно часто встречается другое понятие – «обоснованный риск». Даже в Уголовном кодексе РФ говорится, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске. Последний же признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Если применить сказанное к разного рода медицинским вмешательствам, то это должно означать главное: опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны превышать опасности и тяжести самого заболевания или травмы, по поводу которых оно производится.

В юридической диссертации А. В. Кудакова, защищенной в 2011 году, рассматриваются три признака врачебной ошибки: первый – когда объективно выраженные манипуляции медицинского работника отклоняются от установленных специальными документами требований, предъявляемых к качеству услуг медико-биологического характера (проблема стандартов и нестандартных действий!). Второй признак врачебной ошибки сводится к негативному результату избрания медицинским работником неправильных методов и средств диагностики и лечения в виде реальной опасности для жизни или здоровья пациента. Третий признак врачебной ошибки охватывает незнание либо самонадеянное игнорирование требований, предъявляемых к качеству оказываемых медицинских услуг, включая новые признанные наукой и активно используемые профессиональной практикой правила диагностики и лечения. Вот вам три юридических признака врачебной ошибки.

Когда-то в самом древнем из существующих (насколько мне известно) юридическом документе – своде законов вавилонского царя Хаммурапи – было прописано весьма жестокое наказание врачу за совершенную ошибку. Ему могли выколоть глаз, отрезать руку или ногу и т. п. Видимо, выражение «зуб за зуб», «око за око» имеет вавилонские корни. В Римском праве тоже был соответствующий закон Аквилия о врачебных ошибках, но не столь жестокий. Еще в I веке до н. э. римский писатель Филимон сказал, что только врачи и судьи могут убивать и не быть убийцами. Сейчас во многих западных странах существуют договорные отношения, которые определяют взаимоотношения врача и пациента по типу «сделал свою работу хорошо – получи гонорар, сделал плохо – может быть предъявлен гражданский иск».

Ни одна более или менее серьезная публикация по врачебным ошибкам не обходится без определения этого понятия, данного И. В. Давыдовским еще в 1941 году и приведенного выше. На мой взгляд, согласно элементарной логике, понятие «врачебная ошибка» должно иметь две составляющие: врачебная и ошибка. Именно простая логика требует расшифровки или критериев трактовки обоих компонентов этого словосочетания. Если медсестра по ошибке ввела не тот препарат, что привело к тяжелым последствиям, – это врачебная ошибка? Врач ведь сделал правильное назначение. Или это стоит назвать медицинской ошибкой? А если санитар, не имеющий никакого медицинского образования, но убирающий в операционной, допустил какую-то оплошность с серьезными последствиями – это врачебная ошибка?

Сейчас существует несколько вариантов подобного рода терминов: «врачебная (медицинская) ошибка», «ятрогения», «ятрогенное событие», «медицинское правонарушение», «дефект оказания медицинской помощи». Все они подразумевают примерно одно и то же, но четких критериев нет. В том числе и в юридических документах. Вернее, в первую очередь в юридических документах, хотя именно здесь важна точность формулировок. В рамках развития правовой системы появилась необходимость в создании правовых основ и понятия врачебной ошибки.

Кстати, впервые термин «ятрогения» предложил в 1925 году немецкий психиатр Освальд Бумке. Так он предложил обозначать психогенные заболевания, который возникают из-за неосторожного врачебного высказывания (с греч. iatros – «врач», genes – «порождающий», то есть «болезнь, порожденная врачом»). Согласно Международной классификации болезней, ятрогения – это любые неблагоприятные последствия медицинских процедур. К ним также следует отнести осложнения лечебных процедур, которые возникли вследствие действий медицинского работника, неважно, ошибочными или правильными они были.

При сборе материала для «Трактата о врачебных ошибках» вопрос, что же считать ошибкой, вставал постоянно. Ответ на него упрощенно был сформулирован так: «Ошибкой можно считать то, что ты сделал неправильно, в следующий раз никогда бы не повторил и не рекомендовал бы это своим коллегам». Но это скорее житейская, а не юридическая формулировка.

Каковы же критерии врачебных ошибок? Они могут быть очевидными или спорными. Вот несколько вариантов неверных действий (ошибок):

• ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи;

• назначение лекарств не по показаниям;

• назначение лекарств при наличии противопоказаний;

• передозировка лекарств;

• нарушения установленных и принятых профессиональным сообществом рекомендаций;

• оставление инородных тел в организме больного;

• выполнение процедуры без информированного согласия пациента;

• отсутствие записи о выполнении процедуры (регистрации).

По сути, все это ошибки разной степени значимости. Но не все так однозначно. Даже передозировка лекарств может быть сознательной, когда врач заведомо идет на риск, существенно превышая предельно допустимую дозу. Это ошибка? Формально – да, по сути – нет. Но в суде же сидят не узкие специалисты, понимающие тонкость и критичность момента.

А неправильная организация лечебного процесса, приведшая к нежелательным последствиям, – это ошибка? Если да, то чья? Врачебная или административная?

Еще один спорный вопрос: куда отнести ошибку в диагнозе? Это ведь ошибка, притом абсолютно врачебная! Но, с другой стороны, есть совершенно реальная проблема под названием «трудный диагноз», по поводу чего написаны тысячи книг. Как быть в этих случаях?

В определении И. В. Давыдовского подчеркивается, что врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача. Естественно, что если имеется умысел, то речь идет уже не об ошибке, а о преступлении.

Вот некоторые интересные сведения из зарубежной практики по материалам моей рабочей поездки по вопросам медицинского права в Марбург в начале марта 2019 года. В ФРГ подается около 10 000 исков по возмещению ущерба из-за врачебных ошибок. Около 95 % исков рассматриваются судами второй инстанции, так как сумма чаще всего превышает 100 000 евро.

В РФ в 2018 года было начато 2229 уголовных дел, из которых 1837 окончены. В суд направлено 265 дел, по которым вынесен 21 оправдательный приговор. Прекращено 1481 дело.

В Германии, например, главным критерием, который учитывает суд, являются последствия врачебной ошибки. Наказуемым считается несоблюдение «надлежащей тщательности». Этот термин многократно звучал в докладах немецких юристов. Возможно, это особенности перевода на русский язык. По сути «надлежащая тщательность» – это педантичность. Нарушение педантичности при обследовании и лечении пациента для судьи является поводом к вынесению довольно строгого наказания. В нашей стране представить это трудно.

В той же Германии интересен процесс определения размера материального и нематериального ущерба. Жестких установок нет. Однако для облегчения работы судей существует ежегодно обновляемый фолиант, где в виде таблиц собраны прецеденты 3200 судебных разбирательств по возмещению ущерба, связанного со здоровьем, за последние несколько десятков лет. Любой судья может этот фолиант открыть и с поправкой на инфляцию посмотреть, как оценивали подобные ситуации его коллеги. Для удобства все случаи систематизированы по анатомическим областям или по патологии (голова, конечности, утрата почки и т. п.). В нашей стране многие вопросы не проработаны, в том числе и размер вреда, нанесенного здоровью. Он рассматривается как совокупность утраченного заработка и расходов на лечение. А вот моральный вред – величина нематериальная, и единых критериев его оценки пока нет вообще.

Во многих зарубежных странах у врачей существует страховка на случай возникновения судебных разбирательств. Но там врачи получают достойное жалованье. Представить, что из смешной зарплаты российского врача надо будет делать еще и отчисления на страхование от ошибок, сложно. Но и в этом направлении работа должна вестись.

Не может быть единого подхода к проблемам врачебных ошибок во всех странах мира. Население разных стран имеет разный менталитет, живет в соответствии с веками сложившимся жизненным укладом. В разные времена и в разных странах представления о добре и зле всегда были разными (почитайте сказки Крейцвальда – и вы ужаснетесь нравам европейцев). Неоднозначными они (представления) остаются и до сих пор. Однако в последние годы идет сближение во взглядах людей по многим позициям. Поэтому задача состоит в том, чтобы взять все лучшее из опыта других стран, чтобы адаптировать это к собственным условиям.

В настоящее время существует реальная проблема в выработке дефиниций (понятий) по вопросам врачебных ошибок, которая требует широкого обсуждения для формулирования позиций медицинского сообщества в отношении них. Такая работа послужит базой для выработки концепции «оборонительной медицины».

В широком смысле слова как «медицинскую ошибку» следует квалифицировать события, связанные с неправильными действиями (бездействием) медицинского персонала. Под медицинской ошибкой следует понимать непреднамеренные неправильные действия (бездействие) медицинского работника, повлекшие за собой причинение вреда здоровью пациента.

В Уголовном кодексе РФ существует несколько статей, по которым рассматриваются дела о врачебных ошибках:

• неосторожное причинение смерти (ст. 109 УК РФ);

• неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 118 УК РФ);

• неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).

Согласно статье 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, врачебная ошибка, приведшая к смерти пациента, предполагает ответственность в виде лишения свободы сроком до 3 лет. Дополнительно к данному наказанию также могут прибавить запрет на занятие профессиональной деятельностью сроком также на 3 года после завершения срока лишения свободы.

Согласно второй части статьи 109 УК РФ, за нанесение тяжелого вреда здоровью пациента врач может лишиться свободы на срок до 1 года.

Существует еще несколько статей, которые оговаривают степень наказания за врачебную ошибку в той или оной ситуации:

1. В части 4 статьи 122 УК РФ за заражение ВИЧ-инфекцией предусматривается лишение свободы на максимальный срок до 5 лет.

2. Согласно части 3 статьи 123 УК РФ за незаконное прерывание беременности, повлекшее смерть или тяжкий вред здоровью женщины, также предусматривается наказание.

3. Статья 235 УК РФ предусматривает наказание за осуществление незаконной врачебной или фармацевтической деятельности. Случаи с летальным исходом рассматриваются во 2 части статьи 235 УК РФ.

Также в случае возбуждения уголовного дела у пострадавшего есть право подать гражданский иск для получения возмещения за причиненный ущерб в денежном эквиваленте. Это право зафиксировано в статье 44 УПК. Действует оно до проведения судебного следствия по возбуждению уголовного дела.

Вообще, понятие «врачебная ошибка» пока встречается только в проекте закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи», опубликованном на сайте Минздрава РФ еще в декабре 2014 года. В этом проекте под врачебной ошибкой понимаются действие и бездействие медработника или медицинской организации в целом, повлекшие за собой причинение вреда здоровью или жизни пациента. Такие действия должны были совершаться в рамках оказания медицинской помощи. А вот наличие или отсутствие вины для установления факта врачебной ошибки значения не имеет.

В настоящее время в Следственном комитете РФ существует отдел по расследованию врачебных преступлений, который работает в том числе и над созданием правовой базы для подобной деятельности.

Поток жалоб на врачей и медицинских работников растет. Как показывает судебная практика, у истцов есть три основных мотива: одни жаждут крови, другие жаждут денег, и только самая незначительная часть жаждет добиться истины. В большинстве случаев подаваемые иски не вполне обоснованы, но растущее их количество вынуждает медицинское сообщество выработать собственную позицию по этому вопросу, которая должна быть хорошо юридически аргументирована. Появился даже специальный термин – «оборонительная медицина».

Я считаю, что в выработке нормативных актов, касающихся врачебных ошибок, должны участвовать три стороны – медицинское сообщество, юристы и гражданская общественность. Проблема крайне сложная и неоднозначная, но она давно назрела.

Тема врачебных ошибок, наверное, самая безбрежная и неисчерпаемая тема в медицине. Они были, есть и, к сожалению, будут всегда. Но у одних врачей их меньше, у других больше. Важна цена ошибки. Последствия врачебных ошибок различны по своей тяжести. Незнание не избавляет от ответственности, хотя за ошибки обычно не судят, судят за халатность. Но есть и морально-этическая сторона – суд совести. Собственной.

В клинической практике врачебные ошибки долго искать не надо. Они встречаются на каждом шагу. Особенно если это понятие трактовать широко. Если пациент умер в лечебном учреждении, как правило, можно найти те или иные ошибки, начиная с запоздалой госпитализации («надо было начинать лечение раньше» и т. п.) и кончая огрехами в документации. Много лет тому назад у нас в клинике на вторые сутки после протезирования аортального клапана механическим дисковым протезом скончался молодой человек. У него из протеза выпал диск и улетел с током крови в брюшную аорту. Операция прошла стандартно, ближайший послеоперационный период также протекал без особенностей. Но больной через сутки умер. Была врачебная ошибка или нет? Трактовать можно по-разному. На мой взгляд, это несчастный случай. Потому что хирург все сделал правильно, а предвидеть такую поломку, да и любую структурную дисфункцию протеза, нереально. И в следующий раз, в принципе, все следует делать таким же образом. Другой вопрос, что можно притянуть за уши и отстаивать любую другую точку зрения.

Чтобы разобраться в причинах возникновения ошибок, желательно для начала их просто знать, а затем как-то систематизировать. Еще раз вспомню слова моего учителя профессора Михаила Ивановича Лыткина: «Самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка».

В медицине существуют осложнения. Не всегда они являются следствием ошибок. И не каждая ошибка приводит к осложнениям. Ошибки присущи всем, независимо от рангов, степеней и клинического опыта. В кардиохирургии их не больше, чем в других медицинских отраслях, но они проявляются более ярко, потому что помимо ясной головы (это – главное!) нужны еще и достаточно умелые руки. Идеальное же сочетание встречается достаточно редко.

Я знал одного действительно очень уважаемого и заслуженного профессора, о котором один из его толковых и «рукастых» учеников в приватной беседе сказал: «Благодаря ему я видел все осложнения, которые встречаются в хирургии». Впрочем, это была единственная фраза негативного характера, и она не звучала как обвинение. Во всех остальных аспектах отзывы были безупречные. Могу сказать, что моего позитивного восприятия этого старого профессора такая информация не изменила.

У одних врачей ошибки – редкость, а у других – повседневность. Особенно это относится к хирургам. И это не выдумка. Это, к сожалению, реальность. То, что есть хирурги «фартовые», а есть «невезучие», у которых обе руки левые и растут не оттуда, откуда надо, – это факт. В своем кругу, впрочем, многое известно о каждом из нас. И в отношении себя я иллюзий не строю – кому-то помог, кого-то спас, а кого-то – не удалось. Мне запомнились две характеристики «невезучих» хирургов, сделанные нашим американским коллегой Майклом Дьюаром, много лет приезжавшим в Россию для воспитания подрастающего поколения кардиохирургов. Об одном тогда еще молодом специалисте он сказал, что если этот хирург только прикоснулся к больному – это уже осложнение. У Майкла с юмором всегда все было в порядке, и в другой раз он прямо сказал руководителю этого «молодого дарования»: «Вместо того чтобы пускать его в операционную, лучше дайте ему пистолет, пусть сразу стреляет в пациента». Но это частное мнение высокого профессионала, а в жизни все по-другому. Руководитель дал своему подопечному не пистолет, а возможность защитить докторскую диссертацию (несмотря на то что ее даже в родном городе не приняли к защите!) и отправил его развивать кардиохирургию в другом месте.

Есть ошибки простые, причины которых лежат на поверхности, есть сложные – докопаться до причин их возникновения непросто. Требуются, как правило, специальные знания. К простым, но очень распространенным ошибкам можно отнести связанные уже с разрезом кожи. Я убедился, что большинство хирургов не знают элементарных правил разрезов кожи. Причина на удивление простая. Их этому не учит практически никто и нигде! Подразумевается, что, как разрезать и зашить кожу, и так всем понятно. На самом же деле это хорошо известно только пластическим хирургам. Потому что они занимаются косметикой. Для хирургов всех прочих специализаций главным при выборе направления разреза кожи является не косметичность, а возможность выполнить необходимый объем вмешательства. Но если с этой точки зрения визуализация будет одинаковой при любом направлении разреза, то косметичность играет важную роль.

Например, требуется удалить небольшое мягкотканное образование на предплечье округлой формы диаметром 3–4 см. Как правильно сделать разрез? Я задавал этот вопрос многим хирургам, в том числе и с большим стажем работы. Как правило, ответ был неверный. Большинство говорили, что разрез должен быть продольным, в то время как согласно рекомендациям пластических хирургов чем ближе направление разреза к линии, перпендикулярной длинной оси конечности, тем тоньше и незаметнее будет послеоперационный рубец.

То же самое, только в большей степени, относится и к разрезам на шее, например для введения дыхательной трубки в трахею. До сих пор можно встретить хирургов, ничтоже сумняшеся рассекающих кожу на шее продольно из года в год. При этом они видят, какие грубые остаются рубцы, и все равно продолжают делать именно так. Я всем приходящим к нам молодым хирургам рекомендую найти и прочитать книгу Яноша Золтана «Cicatrix optima» («Оптимальное заживление»), изданную на русском языке в Будапеште в 1977 году. Там все подробно описано, и даже есть схемы, где расчерчены по контурам всего тела оптимальные с точки зрения косметики линии направлений разрезов.

Очень наглядный, хотя и «детский», пример подобной ситуации я имел возможность наблюдать совсем недавно. По просьбе своих знакомых я отправил одного молодого курсанта на операцию по поводу варикозного расширения вен яичка в клинику урологии. Там всего-то требуется сделать разрез кожи длиной 2 см и перевязать варикозно-расширенную вену. Потом, естественно, наложить пару швов на кожу. Эту операцию доверили делать молодому ординатору. Ассистировал ему начальник отделения. Пациент был выписан на службу, но после снятия швов через неделю оказалось, что края ранки разошлись, по поводу чего знакомые позвонили мне снова. Это не трагедия. Швы мои ординаторы наложили заново, и все зажило. Дело в другом. У молодого парня швы на ране длиной 2 см через 7 дней могли разойтись только в одном случае: если были плохо сопоставлены ее края. Все. Никаких других причин. А это, извините, хирургический ляп, небрежность. Или отсутствие навыков, можно назвать как угодно. Обучающимся ординаторам дают мало самостоятельности. Но если тебе доверили операцию, а ты позволяешь себе такую небрежность, вряд ли тебе доверят ее в следующий раз.

Иногда же цена ошибки становится ценой жизни. Существует старый литературный прием. Для того чтобы ярче высветить то или иное положение, надо представить его в гипертрофированной, иногда до гротескности или даже до абсурда, форме. Мелкие ошибки, как правило, не воспринимаются серьезно. Вернее, не мелкие, а ошибки с незначительными негативными последствиями. Поэтому я старался приводить в качестве примеров в первую очередь ошибки, создавшие реальные проблемы или приведшие к смерти пациента. Тем более что по роду деятельности нам всем приходилось работать с пациентами, в отношении которых вопрос нередко стоял не о качестве будущей жизни, а о самой ее возможности.

Врачебная деятельность имеет ту специфику, что требования, предъявляемые к докторам, всегда завышены, а в хирургии – особенно. Еще Вересаев в «Записках врача» описывал случай, когда земский доктор позволил себе выпить на праздник, а в это время в соседней деревне кому-то потребовалась неотложная медицинская помощь, которую некому было оказать. В итоге врач был лишен своего места. И Вересаев тогда еще поднял вопрос, почему всем можно выпить на праздник, а доктору нельзя?

Если вдуматься, то в большинстве случаев причиной смерти становится чья-то ошибка, хотя, как сказал когда-то мне в поддержку профессор-анестезиолог Юрий Николаевич Шанин, «рецепта на бессмертие еще никто не выписал». Умереть можно и естественной смертью просто потому, что жизнь кончилась. Но все же врачебные ошибки способствуют более быстрому ее приходу.

Вопрос о врачебных ошибках очень деликатен. Есть вещи, к которым не хочется возвращаться и о которых не хочется говорить или лишний раз вспоминать. Тем более, если говорить совсем откровенно, в глубине души понимая и признавая свою вину. Пусть и непреднамеренную, пусть и совершенно непредсказуемую изначально, неожиданную в первую очередь для себя, но все же вину.

Мне несколько раз предлагали поработать «экспертом». Но для меня это неприемлемо. Экспертом выступать иногда приходится, но не для зарабатывания денег, а для установления истины. И могу сказать по собственному опыту, что в перечне из нескольких десятков обычно присылаемых эксперту вопросов, на которые он должен ответить, большая часть тенденциозна и явно надуманна.

Одной из наиболее частых причин возникновения врачебных ошибок является неумение правильно оценить наличие резервов организма и определить «точку невозврата», а также недоучет временного фактора.

Резервы у человеческого организма огромны, но не бесконечны. Как правило, они позволяют десятикратно усиливать функцию или поддерживать жизнеспособность организма на минимальном уровне при десятикратном снижении функции органа или системы. Так, в покое функционирует не более 10 % капилляров в кожно-мышечном секторе. Сохранение 10 % ткани печени позволяет человеку выживать, хотя и не обеспечивает хорошего качества жизни. Коэффициент резерва для легких также 1: 10. И так далее.

Важно помнить, что резервы включаются постепенно. Остро возникшая ситуация переживается значительно хуже, чем развивавшаяся в течение длительного времени, именно потому, что во втором случае организм успевает подготовиться и включить резервы. И еще один непреложный факт, подтверждающий, что живой организм – это не механическое устройство. Когда-то на занятиях по военно-полевой хирургии нам четко объяснили, что при острой кровопотере можно потерять много крови, восполнить кровопотерю и спасти пациента. Но после определенного предела достижение положительного результата практически невозможно.

Приведу наглядный пример. В организме взрослого здорового человека примерно 5 литров крови. Потеря двух из них переносима в принципе, особенно при своевременном восполнении. Но утрата 4 литров крови одновременно несовместима с жизнью, даже если врачи вольют пациенту, потерявшему такое количество крови, не 4, а 10 литров донорской крови и кровезамещающих препаратов. Просто при продолжающемся кровотечении наступает спазм сосудов и емкость сосудистого русла резко снижается для того, чтобы эта емкость находилась в количественном соответствии с циркулирующей в ней кровью. Но после утраты определенного количества (тех же 4 литров) наступает разрегулирование системы. Тонус сосудов падает, емкость сосудистого русла резко возрастает, и обеспечить подачу крови органам и системам с нужным давлением невозможно. Поэтому вливание даже 10 литров растворов не позволит обеспечить поддержание необходимого уровня кровяного давления, а значит, и жизни. Такие точки невозврата есть всегда и для всех органов и систем. Поэтому главная задача врачей, в первую очередь реаниматологов, не допустить перехода за критический уровень, чтобы не получить необратимых изменений.

То же – с головным мозгом. Совсем недавно произошел случай, когда при перекладывании пациента, пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии, с носилок на койку у него прямо в отделении реанимации возникла остановка сердца. Тут же были начаты реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца и перевод на ИВЛ. Со слов реаниматологов, они продолжались не более пяти минут, но кто может оценить точное время в такой стрессовой ситуации… Для гибели мозга достаточно и трех минут остановки кровообращения. Спустя сутки все органы восстановили свою функцию, но головной мозг погиб. В итоге 23-летний парень умер через месяц после этого эпизода.

С другой стороны, также совсем недавно я оперировал женщину 57 лет, у которой был сложный порок сердца с резким преобладанием аортального стеноза. Аортальное отверстие было настолько малым, что с трудом пропустило бы карандаш. Я обещал сделать ей операцию косметично из доступа под правой грудью. Но уже на вводном наркозе возникла фибрилляция желудочков, то есть сердце затрепыхалось и перестало эффективно перекачивать кровь. Электрическими разрядами восстановить нормальную сердечную деятельность не удавалось.

Начались реанимационные мероприятия, но сердце не запускалось. К счастью, пациентка лежала уже на операционном столе, рядом стоял залитый растворами и готовый к работе аппарат искусственного кровообращения (АИК). Был выполнен экстренный распил грудины (один из хирургов при этом проводил закрытый массаж сердца) и начат уже открытый массаж сердца. Но и это при наличии критического сужения аортального клапана не позволяло рассчитывать на достаточно эффективное обеспечение кровью головного мозга: через малюсенькое отверстие на выходе из сердца большое количество крови, сдавливая сердце рукой, не прокачаешь.

На экстренное подключение аппарата искусственного кровообращения ушло 15–20 минут от фактической остановки сердца. После начала искусственного кровообращения ситуация успокоилась. Пациентке было выполнено протезирование двух клапанов. Честно говоря, я полагал, что мы ее уже потеряли из-за гибели головного мозга. Однако мы боролись до конца, и на следующий день женщина пришла в сознание, а еще через сутки даже была переведена на самостоятельное дыхание. Мозг пострадал, но не фатально – все ограничилось временными расстройствами. Главное, что она с нами могла продуктивно общаться. Потом было много проблем из-за развившейся тяжелой почечной недостаточности, но функция почек со временем тоже восстановилась, и через полтора месяца пациентка была выписана домой.

Видимо, долгий срок жизни в условиях хронического дефицита мозгового кровотока подготовил центральную нервную систему этой женщины к такой ситуации и помог ее пережить. У молодого же человека мозг оказался крайне чувствительным к гипоксии и погиб в считанные минуты. В одном случае точка невозврата не была пройдена, а в другом она была достигнута очень быстро.

Особенно важно понимание существования «точек невозврата» у пожилых людей. Я всегда говорю, что организм человека в старости похож на лодку в море, перегруженную балластом. И если в молодые годы, когда борта располагаются высоко над водой, накрениться и зачерпнуть бортом воды в бурю не страшно (можно легко вычерпать), то при низкой посадке лодки это крайне опасно, потому что борт легко уходит ниже уровня моря, а вычерпать море будет просто невозможно. Именно поэтому при работе с пациентами пожилого возраста важна крайняя осторожность. Ни в коем случае нельзя допускать критических уровней функционирования ни одной из систем! Иначе запускается эффект домино в виде развития полиорганной недостаточности, из которой вытянуть пациента крайне сложно.

В жизни много мелочей, которые либо украшают ее, либо портят. Относиться к мелочам серьезно научила меня моя специальность. На каком-то этапе я сам понял, что в кардиохирургии мелочей нет. Это не эффектная фраза. Допустим, идет операция на сердце. Оно уже остановлено, камеры вскрыты, основной этап закончен. Остается только ушить рану сердца, восстановить его целостность, удалить из него остатки воздуха и восстановить сердечную деятельность. Все доступно и хорошо видно, потому что сердце пустое, как сдувшийся шарик. Но если, не дай бог, неудачно положен или недотянут одинединственный стежок шва в труднодоступном после заполнения сердца кровью месте, то это грозит большой бедой. После наполнения кровью сердце напоминает небольшой мячик, втиснутый в грудную клетку, и увидеть, а тем более зашить, даже малюсенький дефект, располагающийся на его задней поверхности, практически невозможно. Нередко такие попытки приводят к еще большим надрывам и массивному кровотечению. Чтобы спасти пациента, надо снова останавливать сердце, обеспечивая его защиту, все расшивать и ушивать заново. А это дополнительный «удар» по и так уже потрепанному миокарду. Даже ушив таким образом дефект, можно не восстановить адекватную сократительную деятельность сердца. Вот вам цена одного недотянутого или неудачно наложенного шва. На меня очень сильное впечатление произвело стихотворение «Узелок», написанное опытным кардиохирургом, заведующим кафедрой хирургии Самарского медицинского университета Виктором Петровичем Поляковым, который сам переживал подобные ситуации, но, к сожалению, уже ушел из жизни. Приведу его целиком.

УЗЕЛОК

Я на вскрытие еле дошел,

Там боясь обнаружить свой грех.

И патолог руками развел:

Что, мол, скажешь, понятно для всех…

Как же горек был этот урок!

Лишь взглянул и вздохнул тяжело:

Развязался один узелок —

И пошло, и пошло, и пошло…

Третью ночь я гляжу в потолок…

В голове беспробудная муть.

И пытаюсь я тот узелок

Дотянуть, дотянуть, дотянуть…

Недотянутый узелок – это вроде бы мелочь, но мелочь, которая может закончиться трагедией. Есть мелочи другого рода, более прозаические и с менее серьезными последствиями. Но они тоже могут изменить все течение жизни.

Самая же необычная история, иллюстрирующая тезис о значимости «мелочей» в кардиохирургии, мне попалась на глаза в одном из кардиохирургических журналов. Для тех, кто не знает, скажу, что фактически вся хирургия – это сплошное вязание узлов. Каждая нить завязывается как минимум тремя (а то и десятью-пятнадцатью) узлами. И таких узлов за операцию хирург вяжет сотни. А потом концы нитей срезаются. При этом остаются «усики». Они не должны быть слишком короткими, иначе узел может развязаться. Но нежелательно, чтобы они были и слишком длинными. Все же это инородный для тела материал. Нити могут быть как рассасывающимися в сроки от двух недель до полугода, так и не рассасывающимися вообще. Казалось бы, какая из проблем может быть «мельче» проблемы, какой длины усики оставлять. Ан нет! Приведу поразивший меня, всю свою сознательную жизнь вязавшего эти самые хирургические узлы, пример.

Дело происходило в итальянской Сиене. Женщина 69 лет поступила в приемное отделение с явлениями острой сердечной недостаточности. За два месяца до того ей были удалены весь желудок и часть левой доли печени по поводу рака желудка. Но за прошедшее с того момента время пациентка успела восстановиться и до последнего дня чувствовала себя хорошо. Ухудшение наступило внезапно и сопровождалось картиной шока. В связи с подозрением на расслаивающую аневризму аорты ей была экстренно выполнена компьютерная томография грудной полости, на которой было выявлено сдавление (тампонада) сердца жидкостью, скопившейся в околосердечной сумке, подтвержденное и данными эхокардиографии.

Больную сразу же перевезли в операционную. Была продольно распилена грудина и вскрыта околосердечная сумка. В ее полости оказалось 2,5 литра жидкой крови и свертков. После их удаления и стабилизации гемодинамики хирурги провели тщательный осмотр (ревизию) и выявили на нижней поверхности сердца, примыкающей к брюшной полости, кратерообразное углубление в стенке правого желудочка, из которого продолжалось поступление крови. Небольшое отверстие было ушито одним швом.

Оставалось не очень понятным, каким образом возник дефект стенки правого желудочка, поэтому после устранения источника кровотечения была продолжена ревизия. Связались с оперировавшим пациентку по поводу опухоли желудка хирургом. Он сообщил, что первая операция прошла штатно. После удаления всего желудка и восстановления целостности желудочно-кишечного тракта путем наложения пищеводно-тонкокишечного соустья он для надежности прификсировал сформированную кишечную трубку к диафрагме одним швом из монофиламентного (прочного и нерассасывающегося) материала наподобие лески. Впоследствии оказалось, что, срезав нить, он оставил очень длинные «усы», которые «пробуравили» диафрагму, проникли через нее в полость перикарда и за два месяца «протерли» дырку в миокарде правого желудочка (сердце-то бьется безостановочно). В результате женщина едва не погибла от кровотечения. Вот вам и «мелочь» – несоразмерная длина оставленных «усиков» от наложенного шва даже в другом анатомическом регионе.

Список таких «мелочей» огромен. Возможно, это одна из самых частых причин ошибок в хирургии.

Примеры? Пожалуйста.

К нам в клинику из одной из городских больниц переводят женщину 62 лет с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Другими словами, тромб из вен на ногах улетел в сосуды легких, и человеку стало невозможно дышать. Такие пациенты часто умирают в ближайшие часы после отрыва тромба. Состояние тяжелое, выраженная одышка, давление низкое. По данным спиральной компьютерной томографии с контрастированием все подтверждено – тромб-«наездник» в легочном стволе с почти полным его перекрытием. Срочная операция с продольным распилом грудины. Подключили АИК, удалили тромбы, отключились. Все вроде бы удачно. Больная пришла в себя, через какое-то время была переведена на самостоятельное дыхание, а еще через пару-тройку дней отправлена из реанимации в отделение интенсивной терапии для долечивания. Однако недоучли тот факт, что у пациентки очень большая грудь и разваливавшиеся на обе стороны половинки этой огромной груди тянут в разные стороны распиленную продольно грудину. В итоге – прорезывание проволочных лигатур и нестабильность грудины, потребовавшая ее репозиции через три недели после основной операции. Не учли размер груди и не надели вовремя специальный корсет или даже простой бюстгальтер. Мелочь? Мелочь, но повлекшая за собой тяжелые последствия.

Другая мелочь. Идет операция протезирования митрального клапана. Клапан обызвествлен – створки, которые должны быть тонкими и подвижными, превратились в каменистой плотности образования, которые при их удалении с помощью ножниц легко крошатся. В ситуации, когда образуется множество крошек, хирурги обычно заводят в полость левого желудочка длинную марлевую полоску, чтобы туда не попали крошки кальция. Потом ее удаляют вместе с оставшимися на ней фрагментами кальцината и отмывают полости сердца от, возможно, еще оставшихся крошек.

Здесь вроде бы ситуация подконтрольна, обызвествление ограниченное, крошек немного, и они были удалены без особого труда. В конце основного этапа дополнительно произведено по стандарту отмывание полости левого желудочка физиологическим раствором. Все как обычно. Но в раннем послеоперационном периоде у пациентки тяжелый инфаркт миокарда, от которого она погибает в первые сутки после операции. На вскрытии обнаружилось: маленькая крошка кальцината все же попала в переднюю межжелудочковую артерию и привела к ее тромбозу и развитию инфаркта.

Надо сказать, что в человеческом организме все происходит не по законам механики или гидродинамики, а по своим, биологическим законам. Если в водопроводную трубу попадает камешек, перекрывающий ее просвет на 10 %, – это не беда, так как поток протекаемой жидкости уменьшится тоже примерно на 10 %. Если же кальциевая крошка, по своим размерам составляющая те же 10 % от площади сечения сосуда, попадает в коронарную артерию, то она не просто незначительно уменьшает объемную скорость кровотока по артерии, но и вызывает спазм сосуда, повреждение его интимы в этом месте и развитие тромбоза, а следовательно, и инфаркта. Что и произошло. Не ввели марлевую турунду в полость желудочка. Вроде бы даже не было особой необходимости. Могли подстраховаться, но не сделали этого. Мелочь? Мелочь, но погубившая больную.

Это, конечно, редкость. За многие годы работы я помню всего два подобных случая. Один из них был еще в начале 80-х годов и возник при протезировании аортального клапана у 50-летнего мужчины. Тогда тоже все закончилось летальным исходом. Только на вскрытии выяснилась истинная причина смерти пациента. С тех пор при таких операциях я всегда прикрываю чем-либо устья коронарных артерий, которые хорошо видны. Но вот через 30 лет все равно столкнулся с такой же проблемой, на сей раз – с митральным клапаном (здесь устья прикрыть нельзя, но, как я говорил, можно было подстраховаться другим способом).

Еще одна «мелочь», хотя и не с такими тяжелыми последствиями. После самой обычной операции коронарного шунтирования в первые часы возникло кровотечение. Пациент взят в операционную повторно. При ревизии выявлен источник кровотечения – слетела клипса с одной из веточек внутренней грудной артерии. Неаккуратно наложенная клипса – тоже мелочь, но потребовалось проведение второй операции, а могло все закончиться гораздо хуже.

Другой аналогичный случай. Один из молодых, но уже самостоятельных кардиохирургов с хорошими руками оперировал пациента – выполнял коронарное шунтирование на бьющемся сердце. Наложил два шунта, для одного из которых по стандарту взял фрагмент вены с ноги, а для другого использовал внутреннюю грудную артерию. Все прошло спокойно и обычно. Пациента перевели в палату реанимации, где у него спустя 4 часа возник эпизод фибрилляции желудочков фактически с остановкой кровообращения. Потребовалось 15 минут реанимации, после чего удалось кое-как восстановить сердечную деятельность.

Экстренно была выполнена коронарошунтография, которая выявила тромбоз шунта в месте подшивания сосудов к сердцу. Надо сказать, что если шунт просто тромбируется где-то на протяжении, то, как правило, катастрофы не происходит. По основному руслу артерии остается тот же уровень кровотока, с которым пациент жил до шунтирования. А вот когда тромбируется шунт в зоне самого шва, то кровоток по артерии прекращается полностью и возникает острый инфаркт миокарда. Именно это с пациентом и произошло. К счастью, больного удалось спасти, сначала восстановив сердечную деятельность, а затем взяв его на экстренную повторную операцию и перешив шунт. У нас доверительные отношения с молодыми хирургами, и автор первой операции сказал, что у него были сомнения, он опасался возникновения проблем, так как на участке вены, который был подготовлен для наложения анастомоза, были остатки венозного клапана. Он счел это неважным, но оказалось, что в реальности такая мелочь обернулась послеоперационным инфарктом миокарда, оказавшимся, к счастью, не фатальным.

Вообще ошибки могут возникать на самых разных этапах операции, и не всегда их частота соотносится как-то со сложностью вмешательства. Бывают ошибки, связанные просто с доступами к сердцу.

Привожу рассказ одного своего коллеги, профессора-кардиохирурга:

«То, что порой кажется простым и ясным, может быстро превратиться в катастрофу. Планировалась операция взрослой пациентке 53 лет с врожденным пороком сердца в форме дефекта межпредсердной перегородки, а фактически с единым предсердием и тяжелыми нарушениями сердечного ритма. Вес больной был 110 кг при росте 158 см. Доступ к сердцу путем продольного распила грудины осуществлял молодой ассистент, выполнявший эту манипуляцию уже не один раз. В то время в клинике не было хорошо известного сейчас электрического стернотома, и распил грудины проводился по считавшейся тогда классической методике с использованием пилы Джигли, представляющей собой косичку, сплетенную из нескольких проволок. Пилка проводилась под грудиной с помощью булавообразного проводника. Концы ее выводились наружу сверху и снизу от краев грудины.

…В кабинете раздается звонок: “Профессор! Вас срочно приглашают в операционную… профузное кровотечение”. Открывается на первый взгляд ужасная картина: при распиленной грудине широко открыто предсердие с хорошо просматривающимися всеми правопредсердными структурами и отверстием в межпредсердной перегородке, из которого хлещет темная венозная кровь. Систолическое давление было ниже 60 мм рт. ст. Гепарин уже был введен, и кровь из раны забиралась в контур аппарата ИК. Кулак ассистента был в полости предсердия, что хоть как-то уменьшало кровопотерю. Так как предсердие было увеличено в размерах, мне удалось свободные стенки взять на три окончатых зажима, подняв максимально вверх, экстренно подключить аппарат искусственного кровообращения, пережать аорту, остановить сердце (прокачиванием через его сосуды ледяного раствора с высоким содержанием ионов калия). Ограничиться пришлось только пластикой межпредсердного дефекта заплатой из ксеноперикарда. Хирургический “Лабиринт-3” для устранения нарушений ритма не проводился в связи с непрогнозируемой послеоперационной ситуацией в результате массивной кровопотери и возможной воздушной эмболией сосудов головного мозга (ради спасения жизни план операции нередко меняется по ее ходу). Пережатие аорты составило 15 минут, время ИК – 40 минут.

Больная была доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии на умеренной медикаментозной поддержке. На следующее утро пациентка проснулась и была переведена на самостоятельное дыхание. Отмечались признаки умеренной диффузной энцефалопатии, которые после 5 сеансов дыхания кислородом в барокамере купировались. В последующем ей провели радиочастотную аблацию, устранив и беспокоившие ее нарушения ритма. Пациентка наблюдается в клинике более 10 лет. Признаков сердечной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии нет.

Ошибка хирурга при проведении стернотомии заключалась в недооценке размеров правого предсердия у возрастной пациентки с врожденным пороком сердца и неправильном проведении проводника под грудиной, что привело к перфорации предсердия с последующим его линейным повреждением при распиле грудины».

Этот же профессор привел и второй пример неправильного выбора доступа к сердцу у пациента с проникающим ранением грудной клетки слева:

«Ответственный хирург клиники, проводивший операцию, незадолго до этого вернулся из загранкомандировки, и его квалификация, казалось, была достаточной. Тем не менее доступ к органам переднего средостения он осуществлял через раневое отверстие в третье межреберье слева через большую грудную мышцу. Длина разреза была около 12–14 см, удалось ушить рану ствола легочной артерии. На этом операция была закончена, дренаж в левую плевральную полость проведен через отверстие в области левого соска.

В отделении интенсивной терапии в течение 10 часов состояние пациента не удавалось стабилизировать, и бригадой реанимации он был транспортирован в областную клиническую больницу. При осмотре выявлены признаки нарастающей тампонады сердца и высказано предположение о наличии другой раны сердца. Больной был срочно оперирован стандартным доступом через переднебоковую стенку грудной клетки с рассечением грудины. Выявлена тампонада сердца (сдавление его скопившейся в околосердечной сумке кровью). При рассечении листков перикарда (околосердечной сумки) обнаружено сквозное проникающее ранение правого предсердия. Свертки и кровь были удалены, раны предсердия ушиты на швах с прокладками. Место ранее ушитого касательного ранения легочной артерии было герметично. Проведена тщательная ревизия полости перикарда и сердца, других повреждений не выявлено. Послеоперационный период протекал с нагноением раны слева (место раневого отверстия). Пациент был выписан на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Ошибка оперирующего хирурга заключалась в неправильном выборе доступа к сердцу, что не позволило при первичной операции провести полную ревизию стенок сердца и перикарда и выявить ранение правого предсердия. То, что перикард не вскрывался, привело к развитию тампонады, но это же, возможно, спасло пациента от продолжающегося кровотечения, так как сверток прикрывал раны правого предсердия».

В качестве комментария могу сказать, что оба случая весьма показательны. В каждой отрасли хирургии есть свои правила и законы. И в военно-полевой хирургии, естественно, тоже. Ранения груди – это фактически раздел военно-полевой хирургии. Еще на занятиях по огнестрельной травме нам говорили, что опыт военных хирургов быстро забывается, а возможно, и вообще не доводится до молодых хирургов, обучающихся в гражданских медицинских вузах.

Например, мало кто из гражданских специалистов знает, что во время прохождения высокоскоростного снаряда (пули, осколка) через ткани организма в них возникает временная пульсирующая полость, которая вызывает значительные разрушения в зонах, довольно далеко расположенных от раневого канала. Отсюда – необходимость широких разрезов и ревизии. А молодые хирурги, не понимающие особенностей боевой травмы, видя маленькое входное отверстие от пули, не могут даже предположить степень повреждения тканей внутри. Поэтому в первые годы военных конфликтов всегда требуется целенаправленная подготовка хирургов, работающих на передовых этапах оказания квалифицированной медицинской помощи, чтобы они не занимались «выкраиванием пятаков», а выполняли необходимый минимум оперативного вмешательства.

Я лично хорошо знаком с Петром Николаевичем Зубаревым, бывшим главным хирургом 40-й армии, воевавшей в Афганистане. Он тоже говорил о сложностях обучения хирургов на местах в первые годы войны в этой стране.

В данном конкретном случае речь идет не об огнестрельном ранении. Но нарушение хирургических правил здесь налицо. Нельзя делать доступ через инфицированный раневой канал. Это нонсенс. Даже при чистой операции дренажи никогда не устанавливаются через рану – только через отдельный прокол. Иначе почти гарантируется нагноение раны. Второе. Это только кажется, что при доступе путем расширения раневого канала вы будете иметь оптимальную визуализацию. И наличие небольшого раневого отверстия вовсе не означает, что для спасения жизни не потребуется широкий доступ для ревизии всех поврежденных органов.

В общей хирургии при ножевом ранении брюшной полости никогда не ушивается маленькая по размеру входная рана, а делается широкая лапаротомия, позволяющая провести ревизию всего кишечника сантиметр за сантиметром. Потому что повреждений может быть несколько, а даже одно оставшееся незамеченным приведет к развитию перитонита со всеми вытекающими последствиями. Аналогично и при ранениях сердца. Должна быть уверенность в надежности гемостаза и отсутствии других источников кровотечения.

Что касается случая с распилом грудины вместе со стенкой сердца, это, к сожалению, не уникальный случай. Особенно важно учитывать такую возможность при выполнении повторных операций. Если при первой операции перикард не ушивался, то передняя поверхность сердца, то есть фактически правые камеры, может быть спаяна с задней поверхностью грудины. Избежать повреждения сердца при этом можно, предварительно целенаправленно изучив рентгенограммы грудной клетки в боковых проекциях, а лучше – по результатам компьютерной томографии органов груди.

Существуют ошибки, которые можно отнести к техническим. Все приборы имеют погрешность измерений. Возможны неправильная калибровка, влияние различных помех при работе прибора. Нельзя на 100 % верить ни одному прибору или исследованию. Вероятна и неправильная трактовка данных, особенно в лучевой (в том числе и ультразвуковой) диагностике, которую справедливо называют «наукой о тенях и полутенях».

Жуткую историю о последствиях диагностических ошибок вследствие переоценки инструментальных данных я услышал от профессора А. А. Курыгина на одной из утренних клинических конференций в Институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Это было еще в 80-е годы прошлого века, когда в городе только стали появляться ультразвуковые аппараты первого поколения. Разрешающая способность у них была невысокая, изображение не всегда качественным, а трактовка данных нередко весьма вольная. Но по сравнению с другими инструментальными методами ультразвуковая диагностика давала несравнимые преимущества. Так вот, Анатолий Алексеевич рассказал об одной женщине, у которой долгое время не было детей. Наконец, спустя много лет она забеременела. А в консультации после ультразвукового исследования ей сказали, что ее будущий ребенок – урод, и порекомендовали сделать аборт.

Женщина долго сопротивлялась, но врач после каждого УЗИ говорил об одном и том же, настаивая на прерывании беременности. И наконец уговорил. На 6-м месяце ей сделали малое кесарево сечение и выкинули нормальную двойню. При этом кто-то из персонала сообщил об этом самой женщине, у которой развился острый психоз, в связи с чем она была переведена в психиатрическое отделение.

Дело здесь, естественно, не в психозе. Острые ситуации, как правило, разрешаются. Дело в том, что чрезмерная уверенность врача в непогрешимости метода привела к большой человеческой трагедии. И к сожалению, именно лучевая диагностика при всей огромной ценности получаемой информации грешит переоценкой этой информации. А ведь на самом деле лучевая диагностика – это действительно «наука о тенях и полутенях». И когда один специалист видит одно, другой может увидеть другое или ничего не увидеть.

Мало кто задумывается, но немалую роль в возникновении ошибок играет и некая обезличенность. Рентгенология – хорошая специальность, ставшая после появления КТ и МРТ очень интересной и перспективной. Однако на сегодняшний день они многими ошибочно воспринимаются как методы, при которых самого больного видеть не обязательно. Мне встретилось исследование, где группе рентгенологов дали для заключения данные КТ нескольких пациентов. Затем спустя несколько месяцев им дали те же самые данные, не говоря об этом, но прикрепив к каждому бланку ответа фотографию пациента. Результат меня поразил. Было выявлено на 44 % (!) больше отклонений, а размер заключения вырос на 29 %! Просто потому, что рентгенологи «увидели» за обычным массивом данных реальных живых людей. Вот что значат обезличенность и персонализация!

Мне запомнилась еще одна история на тему персонализации, связанная с профессором Василием Романовичем Ермолаевым, короткое время возглавлявшим клинику госпитальной хирургии Военно-медицинской академии. Такие истории передаются из уст в уста и документального подтверждения не имеют. Но оно и не требуется. Главное – суть.

Сначала предыстория. В клинике госпитальной хирургии в 70-х годах ХХ века одним из начальников отделений был В. Р. Ермолаев. Возглавлял клинику академик Иван Степанович Колесников, который в то время был уже лауреатом Ленинской премии за разработку операций на легких. Молодой, энергичный, грамотный и «рукастый» Ермолаев быстро прогрессировал и среди пациентов был в большом авторитете. С некоторых пор он стал затмевать стареющего шефа, которому перевалило за семьдесят. Несколько раз пациенты на обходах академика открыто высказывали желание, чтобы их оперировал именно Василий Романович. Шефу это не понравилось. Однажды Василий Романович оперировал что-то в области ягодицы, и у него возникли затруднения. Пригласили академика Колесникова. Это было в клинике законом: возникли проблемы – пригласи более опытного и знающего человека. Как любил говорить Ю. Л. Шевченко, «крона не упадет!».

Иван Степанович пришел, помог разобраться с ситуацией (хирургическую анатомию он знал великолепно). На следующий день был разбор операций за неделю. Шеф вызывает с утра молодого адъюнкта (военного аспиранта) и поручает ему сходить на кафедру анатомии и принести препарат тазовых костей человека. (Кстати, эту историю я слышал от того самого адъюнкта, который на тот момент уже был полковником и начальником отделения.) Таз принесли. Во время клинического разбора академик вызвал Ермолаева и стал экзаменовать его по вопросам анатомии таза. Василий Романович не был готов к такому повороту событий, подзабыл эту сферу в деталях и немного, что называется, «поплыл». Резюме И. С. Колесникова было простым и суровым: «Вот видите, Василий Романович, вы в простой ж…пе разобраться не можете, а на легких оперировать лезете». Вскоре после этого Ермолаеву нашли должность с повышением, но за пределами Ленинграда. Он поехал в Саратов начальником кафедры хирургии.

Талантливый человек тем и отличается, что не пропадет нигде. Главное – не упустить свой шанс. Василий Романович его не упустил. В Саратове Ермолаев прооперировал жену секретаря обкома партии (по нынешней номенклатуре – губернатора области) и получил мощную политическую поддержку. А теперь – сама история.

Однажды ночью Ермолаеву позвонили, что у ребенка, которого он прооперировал днем, возникло кровотечение. Надо приезжать и срочно оперировать. Личных машин тогда не было, транспорт ночью не ходил. Василий Романович быстро оделся и вышел на улицу в расчете поймать какую-либо машину, чтобы доехать до больницы. Видит, неподалеку стоит легковой автомобиль с водителем. Ермолаев подошел и, представившись, объяснил ситуацию с просьбой отвезти его в больницу.

Водитель оказался из разряда хамов, которые были, есть и будут всегда и везде. Он возил какого-то начальника и поэтому считал себя весьма значимой фигурой. Василий Романович этим водителем в грубой форме был отправлен очень далеко. Конечно, Ермолаев добрался до больницы, прооперировал ребенка, а на следующий день рассказал об этом случае «губернатору», то есть первому лицу области. Спустя короткое время в больнице, в кабинете профессора, появляется тот самый водитель-хам с извинениями. Василий Романович, ничего не говоря, дает ему халат и ведет в палату реанимации. Подходят к ребенку, и Ермолаев говорит: «Вот, Петя, это тот дядя, который не хотел, чтобы я тебя спасал». У водителя было что-то вроде истерики. Думаю, что этот урок он запомнил на всю жизнь.

В нашей жизни очень многое зависит от наличия в коллективе хотя бы одного авторитетного и здравомыслящего человека. «Стадный эффект» еще никто не отменял. Важно, чтобы «стадо» двигалось в правильном направлении и управлялось разумными лидерами. Безумных же вокруг хватает. Их нужно останавливать, что не всегда удается сделать вовремя. Тогда случается беда.

В одном из областных центров нашей необъятной Родины в кардиохирургическое отделение городской больницы в послеобеденное время поступает больной с расслаивающей аневризмой восходящей аорты. Единственный хирург, выполняющий такие вмешательства, только что закончил плановую операцию, длившуюся довольно долго. С одной стороны, расслаивающая аневризма аорты – патология, требующая экстренной хирургической помощи, потому что в большинстве своем разрывы аорты происходят двухэтапно, а временной промежуток между ними обычно составляет от нескольких часов до нескольких суток. Когда такая «мина замедленного действия» рванет, неизвестно. Поэтому надо бы брать пациента на стол прямо сейчас. С другой стороны, бригада уже устала и никому не хочется проводить еще одну многочасовую операцию. Второй бригады в городе просто не существует.

С бытовой точки зрения ситуация довольно типичная. Может пациент не дожить до завтра? Может. Но совсем не обязательно. Взять же пациента с утра на свежую голову и со свежими силами – хорошая идея. Есть еще один момент, чаще всего мало что определяющий при принятии решения хирургом, но влияющий не него опосредованно. За экстренную операцию никто никакой дополнительной финансовой компенсации не получит. Наши хирурги к этому привыкли («хирургия – это не профессия, а образ жизни»), а женский персонал в лице операционной сестры или сестры-анестезистки, особенно имеющий семьи и малолетних детей, часто к этому относится совсем по-другому. И хирург при принятии решения не может этого не учитывать. Вот и в этом случае всеобщие размышления, помноженные на уверения заведующего отделением (который сам на такие вмешательства не идет), что до утра ничего не случится, возымели свое действие. Операцию отложили до следующего дня. В 6 часов утра аорта «рванула», и никто ничего не успел сделать. Пациент 40 с небольшим лет от роду перекочевал в мир иной.

Та трагическая ошибка надолго засела занозой в памяти хирурга, но у истории было продолжение. По счастью, не криминальное, а позитивное. Четыре года спустя в то же отделение той же больницы поступает родной брат умершего, примерно того же возраста, 40 с небольшим лет, с той же самой патологией – расслаивающей аневризмой грудной аорты. Памятуя о горьком предыдущем опыте, ему экстренно выполняется операция протезирования восходящей аорты клапансодержащим кондуитом, после чего он живет и здравствует уже около 10 лет.

А вот еще один рассказ того же хирурга на ту же тему, но совсем в других красках. По звонку из областного комитета здравоохранения он поехал в другую больницу, где также находился пациент с расслоением восходящей аорты. Показания к экстренной операции не вызывали сомнений, и больного с большими предосторожностями на реанимобиле доставили в кардиохирургическое отделение.

Учитывая наши отечественные порядки и получив указания от высшего начальства, главврач уже все организовал и даже подготовил к работе кардиохирургическую операционную. Операционный стол накрыт, сестра намыта. Хирурги тоже пошли переодеваться и мыться, а пациента повезли в операционную через отделение реанимации, где на его беду находился изрядно подвыпивший дежурный анестезиолог-реаниматолог. Последний решил, что центральный венозный катетер поставит именно он и не в операционной, а здесь, в отделении реанимации. Возможно, пациент почувствовал что-то неладное и стал сопротивляться. Были подтянуты несколько человек, удерживающих брыкающегося пациента, который был не хилого телосложения. Итог неравной борьбы – разрыв аорты и моментальная смерть пациента в нескольких метрах от операционной. Пришедшие через несколько минут хирурги долго не могли понять, как же так получилось. В итоге причину случившегося выяснили, но суда и следствия не было – все списали на спонтанный разрыв аорты, но это тоже реалии нашей жизни.

В связи с той историей мне вспомнилась ситуация, случившаяся у меня на глазах в период одной из двух чеченских войн, не помню, какой именно. Но это и неважно.

Я приехал во Владикавказ в отпуск навестить мать. Владикавказский госпиталь тогда обеспечивал оказание медицинской помощи раненным в Чечне (от Грозного до Владикавказа чуть более 100 км). В то время я лично знал всех хирургов, работавших там, и заходил по-дружески пообщаться. Зашел и в тот раз. Работы у них тогда в связи с обострением конфликта было много, но от предложенной мною помощи они отказались. Сказали: «Отдыхай, ты же все-таки в отпуске». Правда, начальник отделения оговорился, что у них нет сосудистого хирурга, и если возникнут проблемы, они ко мне обратятся. Так и получилось.

Как-то в воскресенье я уехал в Цей. Это горный курорт в 100 км от города. Когда же вернулся вечером, мать сказала, что из госпиталя несколько раз звонили. Мобильных телефонов еще не было. Я вызвал такси и поехал в госпиталь. Не буду описывать ситуацию со своим раненым бойцом. Речь шла о восстановлении кровотока по магистральным сосудам нижней конечности. Но это к делу не относится.

В ожидании, пока для меня готовили операционную, я прошел по госпиталю и пообщался с докторами, многие из которых были выпускниками Военно-медицинской академии и меня знали. Обратил внимание, что дежурный хирург в звании капитана медицинской службы изрядно принял на грудь. При этом он все время порывался идти делать ампутацию раненому с размозженной нижней конечностью, которую действительно сохранить было невозможно. Шокированный, я спросил у анестезиолога, действительно ли они собираются оперировать пациента при таком состоянии хирурга? На это анестезиолог ответил, что ни в коем случае. Видя агрессивный настрой хирурга, я засомневался. Но анестезиолог просто подошел и сказал ему, что операции не будет, так как нет крови, а из воинской части уже выехали сослуживцы раненого в качестве потенциальных доноров. Конфликт был подавлен в зародыше. Пациентом занимались другие хирурги. Разбирались ли с тем капитаном, не знаю. Вряд ли. К сожалению, это тоже реалии нашей жизни и реалии военного времени тоже.

Поезд ушел, или После драки кулаками не машут

Я не собираюсь классифицировать ошибки. Возможно, кто-нибудь из психологов этим займется. Но повседневные ошибки существуют точно. Одна из самых частых называется «поезд ушел». Неважно, час или минуту тому назад, но ушел.

Вспоминается один случай. У моего старшего коллеги, занимавшего довольно высокий пост в военной медицине, подрос и окончил школу единственный сын. Родители очень хотели, чтобы он пошел по стопам отца. Парень не возражал. И на семейном совете было решено, что он будет поступать в Военно-медицинскую академию. В те времена не было ЕГЭ, но и почти не было коррупции. Многое решали дружеские и деловые связи. А мой старший товарищ по этой части мог быть назван гением общения. Он имел миллион друзей благодаря своей фантастической коммуникабельности.

Парень-абитуриент приехал в Красное Село, где находится учебный центр Военно-медицинской академии и проходят вступительные экзамены. Первый экзамен – пять, второй – пять, третий – пять. Остается последний – сочинение. С ним тоже проблем не предвидится. Устраивает даже тройка. Все абитуриенты живут в летних домиках по 25–30 человек. К последнему экзамену большая часть абитуриентов уже покинула лагерь. Готовиться к сочинению в последний вечер бессмысленно. Молодые пацаны дурачатся. Кто-то начал поливать всех одеколоном, кто-то чиркнул спичкой. Вспыхнул огонь, который сразу же погасили, но один из молодых людей получил небольшой поверхностный ожог. Пошел в медпункт, где его, естественно, спросили об обстоятельствах термической травмы. Парень рассказал, как было дело.

– А кто брызгал одеколоном?

– Такой-то.

Далее следует доклад дежурному по лагерному сбору, тот – по команде – заместителю начальника академии. Реакция последнего – отчислить нашкодившего абитуриента. С поступающими в военные учебные заведения вообще не церемонятся. Утром уже был подписан приказ об отчислении, и никакого последнего экзамена уже не состоялось. Отец кинулся к заместителю начальника академии, подписавшему приказ, но поезд, как говорится, ушел. Пришел бы до подписания приказа, думаю, вопрос бы решился влет.

Более того, командиром роты абитуриентов, в которой числился отчисленный парень, был офицер, служивший ранее в подчинении у его отца и души не чаявший в своем бывшем шефе. Если бы он узнал о происшедшем вовремя, то вообще не было бы никаких докладов и, естественно, никаких последствий. Однако получилось, как получилось. Пацаны не придали значения, казалось бы, абсолютной мелочи и не сообщили своему командиру роты. Отец парня опять же, казалось бы, подстраховался на все случаи жизни, но в реальности абсолютно все предусмотреть невозможно. Обстановка меняется быстро – дежурный доложил по инстанции, начальник рубанул шашкой, приказав отчислить провинившегося. Утром приказ был подписан – и «поезд ушел».

История на этом не закончилась. Отец напомнил провинившемуся сыну договоренность, что если он не поступит, то поедет домой через пол-России в общем вагоне, как положено военному абитуриенту. Сказано – сделано. Кто помнит те времена, знает, что проблема с билетами на поезда и самолеты в летний период была колоссальная. Люди за полтора месяца выстраивались в очереди у билетных касс, чтобы получить заветный билет. Здесь же надо ехать уже завтра. Отец идет на вокзал, но не в кассу, а в отделение милиции на транспорте. Заходит в отделение с абсолютно естественной широчайшей улыбкой, здоровается. Далее происходит короткий диалог:

– Мужики, мне нужен один билет в общем вагоне до такой-то станции.

– Вы ошиблись, здесь не билетные кассы. Вам туда, – один из милиционеров указывает на входную дверь.

– Вы меня не поняли: я – доктор и принес для вас немного (достает трехлитровый баллон) медицинского спирта, чистого.

Один из милиционеров переспрашивает:

– Куда, вы говорите, нужен билет?

Мой старший товарищ ему напоминает название станции. Милиционер уходит. Минут через десять он возвращается с извинениями, что билеты в общий вагон на такие дальние расстояния не продают, есть только плацкартный. И вручает билет (документов на железнодорожные билеты тогда не требовалось). Все быстро, красиво и без ошибок.

Ситуация «поезд ушел» встречается регулярно. Она типична, например, для студентов. Во многих вузах после не сданного с первого раза экзамена разрешаются еще две переэкзаменовки, после чего следует отчисление. Я считаю, что в любом вузе простая сдача экзамена рассчитана не на вундеркиндов, а на вполне средних студентов. Поэтому никогда не ходатайствую за двоечников. Аргумент простой – я не хочу в перспективе лечиться у неграмотных врачей. Но для родителей этих неучей такой аргумент срабатывает только в отношении всех остальных студентов, но не их собственных детей. Ко мне они уже давно перестали обращаться с подобными просьбами. Однако, как правило, все начинают бить тревогу только после третьей неудачной попытки, когда поезд уже действительно ушел.

Дети и молодые люди до последнего стараются скрыть свои проблемы и просто не понимают, что вчера их решить было легко, а сегодня уже невозможно.

Многие ошибки делаются от недопонимания важности некоторых мелочей. Как-то во время летнего отпуска я зашел к своему дяде по материнской линии. Он жил в самом центре нынешнего Владикавказа, прямо на правом берегу Терека. Мне очень понравилось, как у него была застеклена лоджия – огромные, но легкие рамы из дюралюминия с панорамными стеклами. В те времена купить такие было невозможно. Все доставалось по каким-то неведомым каналам. Видя мое восхищение, дядька предложил сделать мне аналогичные, но по размерам моей лоджии. Цена меня вполне устраивала. Доставить рамы в Питер взялся мой друг Феликс, у которого был свой КамАЗ. Дело оставалось за малым – снять размеры с моих окон. Уезжая из Питера в отпуск, я оставил ключи своим знакомым. Вечером позвонил им, попросил сходить и измерить ширину и высоту окон на лоджии. На следующий день у меня были все нужные размеры, и заказ состоялся.

Месяца через три ко мне в Питер приезжает друг Феликс и заодно привозит изготовленные для меня дюралевые рамы. Затаскиваем их на 8-й этаж, выносим на балкон и впадаем в ступор. Рамы примерно на 10 см больше проемов в ширину и сантиметров на 5 в высоту. Как такое могло случиться? Оказалось, что женщина, которую я попросил снять размеры, подошла к этому вопросу упрощенно: взяла детскую деревянную 20–30-сантиметровую линеечку и с ее помощью измерила оконные проемы. Естественно, что погрешности измерения оказались чудовищными. К слову, по образованию она была инженер-гидротехник, окончила Ленинградский политехнический институт.

Я не знал, что делать. Из ступора меня вывел тот самый Феликс, который привез эти рамы. Со словами: «Какая ерунда! Я же горный инженер!» – он спустился к своей машине и вернулся оттуда с огромной кувалдой и парой инструментов типа долота. Буквально за 3–4 часа Феликс выдолбил в боковых стенках лоджии бороздки глубиной по 5 см и сбил верхний край передней панели лоджии на такую же высоту. Благо дом у нас кирпичный. Рамы были успешно установлены и закреплены. Заделать щели Феликс пообещал весной, когда потеплеет, и обещание свое выполнил.

Идиотская ошибка со снятием размеров деревянной линеечкой инженером-гидротехником была тут же исправлена другим инженером – горным. Феликс и вправду окончил в свое время Северо-Кавказский горно-металлургический институт. Вот вам иллюстрация к вопросу о профессионализме и непрофессионализме.

Чем отличается профессионал от дилетанта? Первый не делает глупых ошибок, связанных с незнанием предмета. Он умеет обходить подводные камни. Как же отыскать проход между ними? В первую очередь надо много знать, во вторую – стараться осмысливать то, с чем уже приходилось сталкиваться.

В физиологии органов чувств существует понятие «адекватный раздражитель». Например, пучок лучей светового диапазона попадает на сетчатку глаза, и мы видим свет. Кратковременное ощущение яркого света можно также вызвать, ударив человека в глаз. Затраченная энергия для получения одного и того же ощущения света в двух разных ситуациях абсолютна несравнима по величине. В первом случае раздражитель адекватный, во втором – нет. То есть можно получать один и тот же эффект легко и без напряга, а можно – затратив много сил и средств. Настоящий профессионализм в том и заключается, что при минимуме усилий достигается оптимальный результат.

Сейчас в Санкт-Петербурге, да и во многих других городах, идет массовое строительство новых жилых домов. Качество строительства не всегда соответствует финансовым затратам со стороны покупателей квартир. Поэтому появилась достаточно новая услуга. При получении ключей хозяева приглашают за определенную плату эксперта, который профессионально оценивает качество строительных работ. Эти люди педантично замерят высоту потолков, оценят ровность пола, подгонку окон, работу сантехники и т. п., после чего хозяин квартиры сам решает, подписывать акт приемки квартиры или дождаться устранения дефектов. После подписания акта все недоделки придется устранять самому, и это обойдется значительно дороже, чем оплата услуг эксперта. Однако большинство людей надеются на этом сэкономить. И зря – скупой платит дважды.

Недавно пришлось лишний раз убедиться в правильности приглашения специалистов для приемки новой квартиры. Пришел молодой парень с небольшим саквояжем, в котором оказался исключительно продуманный набор инструментов. Но самой главное, что у него есть правильная методика. Он начал с электрических розеток. Сразу же выявились две, в которых отсутствовало заземление. Оценил качество стеклопакетов, отопительных батарей последовательно во всех помещениях. Потом, используя лазерный нивелир, стреляющий в разные стороны красивыми и эффектными зелеными лучами, проверил ровность стен, полов и потолков с точностью до 2 мм. Все быстро, легко и понятно. Его аргументы не вызвали ни у приемщика, ни у строителей никаких возражений. Крупных недостатков не оказалось, а мелкие устранялись моментально тут же вызванными мастерами. Я был восхищен. Когда же в саквояже специалиста по оценке качества квартиры оказалось и устройства для оплаты по карте, я был окончательно сражен. Последний позитивный штрих – цена вопроса. Для двухкомнатной квартиры она оказалась чуть более 2 тысяч российских рублей, что в переводе на «американские рубли» в этот момент составило бы чуть более тридцати. Не сомневаюсь, что устранение недоделок самому обошлось бы существенно дороже.

Ошибки, связанные со скупостью, одни из самых распространенных. Это тоже из области психологии.

Есть расхожие ошибки, я бы сказал, местнические или географические. Москвичи почему-то считают, что все жители России им завидуют, потому что они живут в столице. Объяснить москвичу или питерцу, что человек может искренне не хотеть жить в их городе даже за большие деньги, сложно. На самом же деле так оно и есть. Моя родная тетя жила в дагестанском селении, где нет водопровода, долгое время была ужасно разбитая каменистая дорога в гору, по которой проехать, не повредив днище машины, почти невозможно. Но, погостив у сына в Питере, она не могла дождаться, когда вернется домой. И ни за какие коврижки жить в нашем городе не соглашалась.

Психология и ошибки в нашей жизни

Вполне возможно, что психологические ошибки являются одними из самых частых в нашей жизни. Все мы считаем себя немного психологами, но не все ими являемся. Удивительно, но до недавнего времени, а возможно и до сих пор, диссертации по психологии можно было защищать людям с самым разным профессиональным образованием. По физике, если ты по образованию не физик, – нельзя, по химии нехимику – нельзя, по хирургии, не имея сертификата хирурга, – тоже нельзя, а по психологии – можно.

На мой взгляд, психология – одна из самых интересных и не до конца востребованных в нашей стране специальностей. Спросите у бизнесменов, кому из них нужен в фирме собственный психолог. Найдутся единицы. Зачем платить лишние деньги? Сам разберусь. Думаю, что такая позиция ошибочна.

У психологических ошибок есть одно свойство. Человеку всегда кажется, что с ним-то такое случиться не может. С кем угодно может, но не с ним. Так и в медицине. Ошибки, особенно катастрофические, возможны у кого угодно, но не у меня.

Один из самых важных, на мой взгляд, психологических аспектов – ошибок не надо бояться. Готовься к худшему и надейся на лучшее. Еще более важно не сожалеть о допущенной ошибке. Если ее можно исправить, то надо не горевать, а исправлять. Если же исправить уже ничего невозможно, надо принять все как есть и жить дальше с пониманием, чего делать больше не надо.

Вспоминаю два произошедших практически одновременно аналогичных случая с пожарами. У двух врачей, работавших в одной клинике, с интервалом в несколько недель произошли два однотипных несчастья. У одного сгорела дача. Его отец не смог пережить это и в течение месяца скончался от инфаркта, случившегося в результате переживаний.

У второго, жившего с родителями в загородном доме, сгорел этот дом. Пожар возник под утро. К счастью, все успели выбраться наружу. Ни один из четырех огнетушителей, имевшихся в доме, не сработал. Приехавшая пожарная машина оказалась и без воды, и без бензина. Пришлось отправлять их за водой и на заправку «за счет клиента». Вернулись с водой, но разорвало шланг, и вода ушла в землю. В общем, все не сложилось. Отец с сыном стояли и смотрели, как догорает их дом. Откуда-то взялась бутылка коньяка.

– Ты же сегодня на работу не поедешь? – спросил отец.

– Нет, просто позвоню и сообщу о случившемся.

Отец налил по полстакана коньяка. Оба выпили, а со следующего дня принялись за восстановление. Всю эту историю я слышал от отца нашего врача в практически отремонтированном доме через пару месяцев после пожара. Он, кстати, тоже впоследствии умер от инфаркта, но прожив до того не менее 10 лет. Стоят ли переживания даже по поводу тяжелой материальной утраты человеческой жизни?

Еще один важнейший момент: ошибки не надо повторять – возможна «передозировка».

Книгу об ошибках можно писать, не прерываясь ни на один день. Многие из них как раз из области психологии. Недавно я решил освоить новое для меня виртуальное пространство под названием «Фейсбук». Почему бы и нет? Оно существует уже довольно много лет, и в нем, естественно, есть свои определенные правила и установки, с которыми я не знаком. Однако если все ездят на автомобилях, почему это невозможно для меня? Если все сидят в «Одноклассниках» или Фейсбуке, почему я этого не смогу сделать?

Сразу после регистрации тебе предлагают завести «друзей». Пока еще не разобрался, кто такие «друзья» на просторах социальных сетей. В жизни все проще. Мне стало приходить множество предложений добавить в «друзья» того или иного человека. Многих я знаю лично, но есть и незнакомые персонажи. Сегодня обратился такой не известный мне молодой человек. Хирург, два года назад окончивший медицинский вуз и работающий сейчас где-то в провинции. Добавил его в «друзья». Спустя некоторое время приходит от него письмо: «Привет, как дела?» Мягко говоря, я обалдел. Пришлось отписать ему в вежливой форме, что я терпеть не могу фамильярность, особенно со стороны молодых, хамоватых и просто плохо воспитанных людей. Еще добавил, что пока не разобрался, как «друзей» удалять, но первым будет именно он.

На эту же тему у меня есть несколько поучительных примеров. Когда человек получает назначение на руководящую должность, он обязательно перестраивается. Чаще всего в такой ситуации молодого руководителя следует поддержать, даже несколько искусственно подчеркивая его новый статус. Умному будет достаточно, и умные так и поступают. Однако есть люди, которые начинают демонстративно показывать, что они значат не меньше, а новый руководитель еще пацан. Такие вещи, как правило, не забываются и не прощаются. К власти привыкают быстро. А если человек назначен по объективным профессиональным качествам, то он легко освоится в новой ипостаси без помощи обиженных.

Один из опытных академических хирургов на моей памяти несколько раз демонстративно пренебрежительно повел себя в отношении вновь назначенного начальника кафедры. Тот промолчал раз, другой, третий. Через полгода беспардонному коллеге очень доброжелательно и ненавязчиво было предложено новое место службы в форме экономически выгодной командировки. Предполагалось, что со временем он вернется в клинику. Командировка состоялась, но впоследствии по политическим обстоятельствам была сокращена. Когда же встал вопрос о возвращении, места в клинике уже не нашлось. Пришлось человеку увольняться из Вооруженных сил и искать себе работу на «гражданке».

Другая история. Когда мы учились в академии, на каждом курсе был свой начальник. Обычно это был офицер в звании подполковника или полковника, послуживший в войсках и повидавший жизнь. Один из моих начальников курса, ныне уже покойный, был очень уважаемым нами, слушателями академии, человеком. Однако лет через шесть после нашего выпуска он уволился и пропал с горизонта. По академической традиции все выпускники раз в пять лет собираются и отмечают вместе годовщину окончания академии. Мы встречаемся каждую пятилетку до сих пор. В 2018 году отметили уже сорокалетие. Однако выпустивший нас начальник курса ни разу не появился ни на одном подобном мероприятии.

Я поначалу удивлялся, но мне рассказали, что один из моих сокурсников, отслуживший до поступления в академию уже срочную службу и бывший в годы учебы старшим сержантом, после получения диплома и офицерского звания уехал, как и все мы, к месту службы, а во время очередного отпуска приехал в Питер. Он был простым деревенским парнем, без комплексов. Позвонил и зашел к начальнику курса с бутылкой водки (или коньяка, не имеет значения). Выпив, бывший сержант перешел с полковником на «ты» и стал обращаться к нему запросто по имени. Это настолько деморализовало нашего интеллигентного начальника курса, что он больше не захотел ни с кем из нас видеться. Такая вот грустная история.

Еще один похожий случай произошел с профессором Александром Борисовичем Зориным. Он много лет возглавлял клинику им. П. А. Куприянова. Уволился, будучи генерал-майором медицинской службы, но остался в кардиохирургии. Человек он был интеллигентный, мягкий. Как-то с улыбкой Зорин рассказал, что ему позвонил только что защитивший докторскую диссертацию и возглавивший отделение в одной из больниц города молодой кардиохирург и начал разговор с фразы: «Теперь, когда мы с вами стали на равных, я хочу…» О каком равенстве мог говорить тридцатилетний молодой человек, по сути мальчишка, Александру Борисовичу, которому перевалило к тому времени за семьдесят?

К сожалению, и мне приходилось сталкиваться с подобным. Я защитил докторскую в 38 лет и почти сразу же получил аттестат профессора. Однако спустя лет 10 возникла ситуация, когда мою должность сократили и надо было написать заявление о переводе на должность доцента. Я не возражал. Но вот однажды мой сравнительно молодой коллега, еще даже не защитивший докторскую диссертацию, пришел ко мне «качать права». Я спросил его, есть ли у него какие-то конкретные претензии. Конкретного ничего не было, а слушать всякую ахинею я не стал, так как без аргументов не может быть и серьезного разговора. На это мне было заявлено: «У вас в трудовой книжке записано “доцент”. Я тоже доцент, и вы будете меня слушать».

Глупость несусветная. Можно привести коня к реке, но заставить его пить воду невозможно. Я выставил нахала за дверь, а на следующий день объяснил всем своим сотрудникам, что у меня в трудовой книжке записано также, что я – «врач, сердечно-сосудистый хирург». Такая же запись имеется у всех них, но это не означает, что мы все равны. Для начала они должны защитить кандидатскую и докторскую диссертации, получить аттестат профессора. Можно также стать лауреатом Государственной премии, заслуженным врачом России, написать пару десятков книг, чтобы их знали не только в своей клинике, но и по всей стране. И даже в том случае, если они все это сделают, мы никогда не будем равными – просто потому, что я на 20–30 лет старше. Более того, я буду старше именно на эти годы всегда. Профессионально они могут меня превзойти и превзойдут, но никогда мы не будем равны. Думаю, большинство поняли меня правильно, но мое отношение к молодому доценту изменилось радикально.

Истерия как причина врачебных ошибок

Истерия вообще очень интересная штука. Почему-то мне кажется, что даже далеко не все врачи правильно понимают ее суть. Некогда академик Б. Е. Вотчал в «Очерках по клинической фармакологии» писал, что правильному использованию такого препарата, как кордиамин, мешает его название (так как это вовсе не сердечный препарат, а дыхательный и сосудистый аналептик). Так и в отношении истерии правильному пониманию сути этой патологии мешает ее название.

В быту чаще всего истеричками называют женщин, склонных устраивать шумные сцены со слезами, громкими причитаниями, закатыванием глаз и пр. В реальности же истерия – это нечто другое, гораздо более сложное и имеющее множество самых разных проявлений. Психиатрам и невропатологам не надо объяснять, что такое истерия. Для всех остальных такое объяснение может быть интересным и не лишним.

Слово «истерия» произошло от hysterus («матка») и, по мнению древних врачей, означало «блуждающую матку», так как эта патология встречалась почти исключительно у женщин. Классическим форматом ее проявления считался истерический припадок, имитирующий приступ, свойственный «падучей» болезни. Но он, как небо от земли, отличается от припадка эпилептического. Последний всегда протекает по одному и тому же сценарию и состоит из четырех этапов – ауры (предвестника), тонических судорог (при этом тело изгибается в страшном судорожном напряжении, оно сведено как бы одним судорожным усилием), переходящих потом в клонические (когда человек реально бьется в припадке с появлением пены изо рта, прикусыванием языка и пр.). Весь припадок длится 2–3 минуты и заканчивается сном с возможным непроизвольным мочеиспусканием.

Эпилептический припадок может случиться в любое время, в любом месте независимо от того, есть ли рядом люди или пациент совершенно один.

Истерический припадок совершенно другой. Он никогда не происходит в тех случаях, когда нет хотя бы одного зрителя. Для истерического припадка просто обязательна аудитория, пусть даже в лице единственного человека. Старые мудрые врачи даже говорили: «Если вас вызвали к пациенту по случаю припадка, можно не торопиться: если это припадок эпилептический, вы все равно не успеете, так как он длится не более 2–3 минут, а если истерический – то вы никогда не опоздаете, так как он будет длиться до прихода врача». В истерическом припадке нет никаких закономерностей возникновения судорог. Они, как правило, и не тонические, и не клонические, а просто вычурные. При этом пациент(ка) никогда не прикусит язык, непроизвольно выберет место падения, чтобы не сильно пострадать, и т. д.

Опишу одно личное наблюдение. В начале 80-х годов я, будучи молодым военным врачом, как-то после работы ехал в трамвае домой. Вагон был практически пуст, а на передней площадке рядом с кабинкой водителя бился в судорогах прилично одетый мужчина средних лет. Меня сразу насторожила некоторая неестественность его «судорог». Дверь закрылась, и мы поехали, а я сел на ближайшее сиденье и стал наблюдать, чтобы он себе что-нибудь не повредил, так как опасности для жизни этого человека я не видел. На следующей остановке женщина-водитель выскочила из вагона и побежала к диспетчерской будке, которая стояла как раз на этом перекрестке. Ее не было несколько минут. С ее слов, они вместе с диспетчером безуспешно пытались дозвониться до скорой помощи. Мобильных телефонов тогда еще не было и в помине. Я спокойным голосом предложил ей ехать дальше, а на вопрос, не умрет ли этот человек по дороге, ответил, что гарантирую, что ничего плохого не произойдет, а я буду сидеть рядом. Моя военная форма с медицинскими эмблемами и спокойный уверенный вид сделали свое дело. Мы тронулись и поехали дальше. А человек все это время продолжал биться в припадке. На следующей остановке в вагон вошли несколько курсантов Военно-медицинской академии в морской форме и сразу же бросились к бьющемуся на передней площадке мужчине. Я их остановил, сказав, что никаких проблем нет и им лучше пройти в конец вагона, что они и сделали. Еще раз сработали военная форма и офицерское звание. Трамвай снова тронулся с места и буквально через полминуты мужчина затих, потом осмотрелся, молча протянул мне руку, чтобы подняться. Я ему помог, он отряхнулся и на следующей остановке вышел на радость вагоновожатой, которая после перенесенного шока не могла найти слов благодарности.

Этот случай просто подтвердил то, что я теоретически знал из курсов неврологии и психиатрии. Но в реальной жизни истерия может проявляться в совершенно иных формах и послужить причиной серьезных врачебных ошибок, как правило, не из-за истерических припадков, а в связи с совершенно другими клиническими проявлениями. Истерики способны на невозможные, казалось бы, вещи. Лишь бы была аудитория. Одна из таких пациенток могла вызвать кровотечение из неповрежденного пальца. Нередко они могут имитировать локальное ограниченное напряжение передней брюшной стенки, сопровождающее развитие воспалительных заболеваний брюшной полости.

Обычный человек может поддерживать напряжение передней брюшной стенки либо целиком, либо какой-то ее половины, но практически невозможно обеспечить локальное напряжение, да еще и с перитонеальными знаками изолированно, например в правой подвздошной области или в правом подреберье. А для истериков это не проблема.

Однажды в многопрофильную клинику госпитальной хирургии ВМА, где я тогда работал, поступила пациентка 30 лет. Не хочу вдаваться в терминологическую дискуссию о понятии «острый живот», но у нее была классическая картина именно этой патологии: резкие боли в животе, болезненность и локальное мышечное напряжение в правом подреберье, отчетливые симптомы раздражения брюшины. Пациентку звали Светланой. С ее слов, в прошлом она была стюардессой, но попала в авиакатастрофу, после которой выжила, но потеряла здоровье, необходимое для прохождения врачебно-летной экспертизы и допуска к полетам. Теперь же никто не может понять, что с ней происходит, и помочь ей. Ее даже оперировали несколько раз. Это-то меня и насторожило. Девушка была худенькая, живот пальпировался легко, но на передней брюшной стенке было уже несколько послеоперационных рубцов. С ее же слов, оперировали ее уже 7 раз в разных учреждениях. Это обеспокоило и ответственного дежурного хирурга. В тот день таковым был Михаил Васильевич Гринев, доктор медицинских наук, прекрасно и быстро оперирующий, с великолепными мануальными навыками. Кстати, через несколько лет после этого случая он возглавил Институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе, которым руководил довольно длительное время. Он долго сомневался, брать или не брать пациентку на стол, но в конце концов, со словами: «Я не могу игнорировать явную клинику перитонита!» – решился на меньшее, с его точки зрения, зло – взял ее на лапаротомию. Лапароскопических операций тогда практически не делали, да и семь предыдущих хирургических вмешательств вызывали сомнения в возможности полноценного лапароскопического осмотра брюшной полости. В общем, операция все же состоялась, но не выявила перитонита и вообще никакой соматической патологии. Плевался по этому поводу Михаил Васильевич долго. Впоследствии он выяснил, что эту Светлану знают почти все хирурги города, работающие в системе скорой помощи. Даже к нам еще раз привозили спустя несколько лет. Но в академии ее уже тоже знали.

Самое главное, надо иметь в виду, что истерики – это не симулянты. Они абсолютно убеждены в существовании у них болезни. Им ни в коем случае нельзя говорить, что они не больны. И это ведь чистая правда. Они больны, но не соматически, то есть не телом, а душой. Их даже можно успешно лечить, но лишь с помощью специальных приемов и психотерапии.

Один из академических профессоров, живший в начале ХХ века, даже «коллекционировал» подобных больных. Лечил он их путем длительных бесед, постепенно внушая одну основную мысль: «Да, вы серьезно больны, но помочь вам можно. Я знаю старинное средство, и у меня есть старый фармацевт, который сможет его приготовить». При этом он лез в старинный шкаф из красного дерева (почти все кабинеты начальников кафедр в зданиях дореволюционной постройки были обставлены мягкими кожаными креслами и старинной мебелью, в том числе большими книжными шкафами), доставал «гроссбух» и что-то из него выписывал. Через пару дней профессор вновь приглашал пациентку, давал ей какое-то снадобье из старинного же флакона. Затем ставил этот флакон на полку в шкаф и говорил, что это лекарство он не хочет отдавать на пост. Пусть пациентка по вечерам берет у медсестры ключ, приходит сюда и выпивает ровно по 35 капель (или по 20, 30 – неважно, главное – чтобы все соблюдалось в точности). «Лекарство вам поможет не сразу, – продолжал профессор, – но через два дня станет лучше, а через неделю вы избавитесь от симптомов». Так оно обычно и случалось.

Истерия как патология очень многолика. Действительно, чаще всего она проявляется в виде истерических припадков. Вероятно, это обусловлено тем, что такие пациенты чаще всего обращаются изначально к неврологам, а уже в неврологических стационарах набираются собственного опыта. Учитывая, что пациенты с эпилептическими припадками наиболее соответствуют целям привлечения внимания, сочувствия и пр., именно этой категории больных постоянно непроизвольно пытаются подражать истерики.

Как я уже говорил, для истерических припадков характерны не следующие в определенном порядке тонические, а затем клонические судороги, а вычурные подергивания тела, рук, ног, ничего общего с настоящими судорогами не имеющие. Такая же вычурность характерна для истериков и во всем другом. Вот вам пример.

Попросили проконсультировать молодую женщину 29 лет, которую в течение нескольких месяцев лечат от эндокардита сердца. Она приезжает с 8-летним сыном. Первое, что бросается в глаза, – макияж, на него ушло не менее 2–3 часов. Восхищенные взгляды присутствовавших при ее появлении вызвали у пациентки сдержанную улыбку удовлетворения. Садимся, беседуем. Человека, больного инфекционным эндокардитом, после почти 40-летнего профессионального опыта я могу сразу распознать в абсолютном большинстве случаев. Здесь же никакой сердечной инфекцией и не пахнет. Выясняется, что 8 лет назад ей поставили диагноз «опухоль головного мозга» и настояли на проведении химиотерапии. Это стало тяжелой психической травмой и сопровождалось ухудшением самочувствия, общего состояния, тотальным облысением и тяжелой депрессией. После повторных консультаций этот диагноз был снят. То есть налицо была врачебная ошибка, обусловленная глубокой верой некоторых специалистов в непогрешимость таких методов, как компьютерная томография и т. п. О том, что это, скорее всего, была именно врачебная ошибка, свидетельствует тот факт, что в результате долгих судебных разбирательств врача лишили лицензии, а пациентке была выплачена компенсация. Но со слов больной, здоровье ее было подорвано и теперь она все время вынуждена лечиться. При этом за лечение она платит большие деньги, но никто не может поставить диагноз. Основной жалобой являются непредсказуемые подъемы температуры тела до 39–40 градусов, спонтанно и нерегулярно возникающие без видимой причины и столь же быстро исчезающие, так что врачам не всегда ее удается даже зарегистрировать. Где-то в Ханты-Мансийске после непредвзятого обследования, проведенного через живущих там родственников, ей поставили диагноз – термоневроз.

Врачебный осмотр и УЗИ никакой патологии сердечно-сосудистой системы не выявили. Но кто-то сказал пациентке, что у нее эндокардит сердца и что-то там нехорошее с «четвертым клапаном» (до сих пор ума не приложу, что же это такое – «четвертый клапан»?). Она уже прошла три курса довольно дорогостоящего лечения, но без видимого эффекта. Что это за лечение – не знает. Местные врачи говорят ей, что вводят какие-то препараты прямо в «четвертый клапан сердца». Никаких справок или какой-нибудь другой документации нет (врачи отказываются их предоставлять). На фото типа селфи – из-под рубашки на груди видна какая-то система, напоминающая капельницу для внутривенных инфузий. В общем, похоже на чистое шарлатанство с целью избавления пациентки не от болезни, а от денег.

Наконец, самый свежий пример из собственной практики. Недавно ко мне приехали родственники из Дагестана. По предварительной информации, у женщины 44 лет была патология щитовидной железы. Ее беспокоили одышка и периодически возникающие приступы удушья. Кто-то из знакомых предположил, что ее «душит» увеличенная щитовидная железа, а местные врачи сказали, что это весьма вероятно и надо обследоваться «за пределами Дагестана». Женщина приехала к дочери в Питер именно с этой целью. Однако при первом же личном контакте все оказалось намного сложнее. Тяжелых соматических нарушений не обнаружилось. Состояние щитовидной железы опасений не вызывало: ее размеры и функция были в норме. Одышка была психогенной. Но объяснить это малограмотной сельской женщине сорока с небольшим лет с истероидными особенностями личности очень сложно.

В пользу такого предположения свидетельствовал и рассказ зятя. По его словам, накануне при подъеме на один лестничный пролет к лифту она стала так сильно задыхаться, что чуть не умерла, хотя за день до этого спокойно поднималась на 10-й этаж пешком по рекомендации врача, для того чтобы проверить реакцию на нагрузку во время суточного холтеровского мониторирования. Я его успокоил, сказав, что она не только бы не умерла, но даже небольшой нехватки воздуха не почувствовала, если бы рядом абсолютно никого не было.

Мы встретились с ней и ее мужем, также принадлежащим к числу исчезающего класса крестьян, и я объяснил все примерно следующим образом. Представьте, что в вашем селе существует агрофирма (в советское время это называлось колхозом). В ней есть полевые работники, есть трактористы и водители автомашин, есть агрономы, скотники и т. д. Существует также свой автотракторный парк, здания ферм и хранилищ. Естественно, есть и руководство во главе с директором. По непонятным причинам агрофирма убыточна, и работающие в ней люди материально живут плохо. Все это отражается и на всех остальных сторонах сельской жизни.

Хранилища, автотракторный парк в порядке, все машины на ходу, запчастей хватает, водители приходят на работу вовремя и трезвыми. Животноводы также трудятся изо всех сил. В таком случае плохие результаты труда можно отнести только на счет управления агрофирмой. Другими словами, плохо работает директор – либо неправильно расходует ресурсы, либо неверно планирует основные направления деятельности, либо просто нерационально организует работу своих подчиненных и координирует функционирование всех звеньев в целом.

То же самое происходит и в организме человека: если сама по себе печень здорова, сердце работает нормально, щитовидная железа не увеличена и вырабатывает достаточное количество гормонов, кишечник исправно переваривает пищу, то, скорее всего, дело в регуляции и координации всех процессов, которые зависят от головного мозга. Поэтому сначала надо убедиться, что все органы готовы работать и работают прилично, а тогда уже принимать меры в отношении директората.

Не знаю, как насчет пациентки, но до мужа точно дошло. В итоге мы так и сделали – посвятили несколько дней всестороннему обследованию, а потом обратились к психотерапевтам.

Напоследок хочу поделиться одной историей из своей жизни, пробудившей во мне интерес к нетрадиционной медицине. Подробно я описал эту историю в своей книге «Штрихи к портрету». Здесь обозначу только психологический аспект ситуации.

Во время учебы в академии у меня на левом предплечье появилось локальное покраснение размером с крупную монету (например, с советский пятак), но овальной формы. Оно сопровождалось зудом, и я его расчесал до появления мокнутия. Обратился к дерматологу, и меня госпитализировали с диагнозом «экзема» в клинику кожных болезней. В ней пациенты негласно делились на «шелудивых» и сифилитиков. Естественно, такая классификация существовала не у врачей, а среди пациентов. Я был «шелудивым» и тогда вплотную столкнулся с пациентами, страдающими кожными болезнями. Все они были «хрониками» и по много раз лежали в стационарах, как мне казалось тогда, без всяких перспектив на полное излечение. Их подлечивали, и как только наступало видимое улучшение их состояния, выписывали. Мне тоже залечили мою экзему и отправили учиться дальше, хотя с таким диагнозом можно было попасть и под увольнение.

Был конец мая. А в июне экзема вновь обострилась. Мне совершенно не хотелось возвращаться в клинику, где вряд ли бы мне помогли радикально. Со мной в группе учился парень на четыре года старше меня и получивший до академии фельдшерское образование. Сам он был ленинградцем. Мы звали его Шурой Мудрым – не вследствие выдающихся умственных способностей, которыми он не отличался, а из-за фамилии Мудрак. Кстати, у него было еще одно прозвище – Шура Сиротинус. Возникло оно на первом курсе, когда мы узнали, что зуб мудрости по-латыни – dens serotinus.

Так вот, Шура Мудрый сказал, что у него есть знакомая бабка-знахарка, старинная подруга его матери, которая лечит экзему народными средствами. По словам Шуры, она готовит какую-то странную мазь чуть ли не из пороха, но успех практически гарантирован. С одной стороны, стыдно слушателю Военно-медицинской академии идти лечиться к бабке, но с другой – очень уж хотелось вылечиться.

Жила бабка в Сиверской и работала медсестрой в психиатрической больнице. Шура заранее с ней связался, и в назначенное время мы были у нее. Совершенно не помню, как эта женщина выглядела, но врезалось в память, что она все время говорила о том, что я буду совершенно здоров. При этом постоянно приводила случаи из своей практики, закончившиеся чудесным исцелением.

Не могу сказать, что она меня убедила. Настроен я был довольно скептически. Лечение, с ее слов, заключалось не только в нанесении на руку мази, но еще и в предварительном использовании каких-то ванночек и примочек. Потом она принесла баночку с серой маслянистой мазью, действительно пахнущей порохом. Уже стоя в дверях, я спросил, какие делать ванночки и примочки? Женщина на миг растерялась, но тут же сделала вид, что просто забыла, затем ушла на кухню и вернулась с банкой белого порошка. Явно это не было приготовлено заранее. Деньги она взяла смешные, реально только за изготовленную мазь. Приехав в общагу, где я тогда жил, попробовал полученный порошок на вкус. Определенно это была питьевая сода, или натрия гидрокарбонат!

Останавливаюсь на этом подробно потому, что бабкино лечение мне помогло. Оказывается, что если даже на сознательном уровне относиться к знахарству скептически, то на уровне подсознания оно каким-то образом оказывает целебное действие.

Правда, спустя полгода-год все повторилось, но за это время я научился лечить экзему. Врачи клиники кожных болезней не умели этого делать, а я научился – на самом себе. Это было на четвертом-пятом курсе, когда уже следует определиться с выбором медицинской специальности. Мне нравились несколько из них, но из-за дурацкой экземы на предплечье хирургические специальности я для себя исключил – хирурги должны перед операцией обрабатывать руки до локтей весьма едкими и агрессивными растворами.

Хирургия была специальностью интересной, но, как мне тогда казалось, довольно простой и понятной. Мне же нравились дисциплины малоизученные. К таким я тогда относил психиатрию и (после близкого знакомства) кожные болезни. За два года, проведенных в клинике дерматологии, я выработал свою систему лечения экземы. В итоге мое самоизлечение привело к тому, что вскоре я забросил дерматологию и занялся хирургией. Сам факт, что мне удалось активно проработать в хирургии более 37 лет, ежедневно обрабатывая руки самыми разными дезинфицирующими средствами, не вспоминая об экземе, на мой взгляд, говорит, что со своей экземой я действительно справился.

К сожалению, в жизни не все бывает так просто.

Страх никому не друг

Когда человек здоров, в хорошем расположении духа, настроен на позитив, то у него и складывается все так, как надо. Если же его самочувствие скверное, давит груз личных проблем, то вероятность совершения ошибки резко возрастает. Чего-то не заметил, что-то отвлекло, что-то перепутал и далее по программе. Врачи в этом отношении не исключение.

В 1997 году я наколол палец, когда оперировал пациента с гепатитом В, и заразился им. Перенес две волны заболевания в тяжелой форме, но, к счастью, полностью выздоровел, не став даже носителем «австралийского антигена». После выписки из госпиталя, где провалялся около двух месяцев, я отказался в силу своей неразумности от санаторного лечения и вышел на работу. При этом я продолжал испытывать сильную слабость и быструю утомляемость. Но мне очень хотелось поскорее встать в строй.

Я стал ездить на работу и однажды зашел в отделение реанимации, где прямо на реанимационной койке была экстренно повторно вскрыта грудная клетка и наши молодые хирурги пытались остановить кровотечение из правого предсердия. У них никак не получалось его ушить. Я подошел, быстро надел стерильный халат и перчатки и попросил дать мне иглодержатель. Мне казалось, что уж я-то сделаю это мигом. Не тут-то было: из-за сильнейшего тремора я не мог даже попытаться произвести вкол и выкол в сердце. Руки не просто дрожали, они тряслись, как у паркинсоника. Я извинился и отошел в сторону. Только спустя еще месяц я смог постепенно вернуться к хирургической деятельности, начав с ассистенций.

Довольно давно я перестал заниматься дачными делами, связанными с копанием в земле, работой с топором, молотком и т. д. Хирургу ни к чему ссадины и грязь на руках. Понимание того, что такого рода занятия людям моей специальности категорически противопоказаны, пришло после одного случая. У меня на дачном участке в свое время лежали довольно толстые стволы поваленных здесь же елей, распиленные на фрагменты по шесть метров. Надо было эти бревна перетащить и сложить в одном месте, что мы в воскресенье вечером вдвоем с одним из моих родственников и сделали. Но он был штангистом, а я нет. Перетаскивание тяжелых бревен в количестве полутора-двух десятков привело к тому, что с непривычки на следующий день у меня болели все мышцы, а руки были просто деревянные.

Как назло, на понедельник была запланирована операция протезирования двух клапанов сердца, с которой я справился с большим трудом. Но по ходу операции возникла необходимость дополнительного шунтирования правой коронарной артерии. Ничего проблематичного в этом нет. Но все же техника наложения анастомозов на двухмиллиметровый сосуд несколько иная, чем при протезировании клапана. Я человек не гордый и четко понимаю, что интересы пациента всегда на первом месте. Пришлось звать на подмогу коллег. Все закончилось благополучно, но для меня на всю жизнь стало правилом не заниматься тяжелыми или травмоопасными бытовыми работами.

Еще немного о значимости психологических факторов в хирургической деятельности. В медицине есть неписаные правила. Одно из них – не лечи себя и своих родных. В таких случаях очень высока степень субъективного восприятия пациента. К близким людям у нас особое отношение, которое нередко мешает увидеть совершенно очевидные для постороннего взгляда факты. Да и принять решение о проведении каких-либо рискованных, но необходимых процедур, а тем более операции, весьма непросто. Супруга академика Ивана Степановича Колесникова умерла от туберкулеза легких, диагностированного незадолго до ее смерти, в то время как сам Иван Степанович за много лет до этого получил Ленинскую премию (высшая научная награда в СССР) за разработку методов хирургического лечения именно туберкулеза легких. Михаил Иванович Лыткин настолько боялся осложнений при использовании центральных венозных катетеров, что не позволил ставить его своей супруге, заболевшей инфекционным эндокардитом, даже при необходимости многократного внутривенного введения препаратов в течение суток. Одноразовых флексюль тогда еще не было, и приходилось пунктировать вену по несколько раз в день. Однако психология есть психология – субъективное отношение не позволило принять, возможно, наиболее правильное решение.

Один из вариантов влияния психологического состояния человека на результат – тяжесть груза ответственности или возможных последствий. Нарисуйте линию на полу и пройдите по ней, не сбиваясь. Легко. А попытайтесь пройти даже не по канату, в по карнизу в полметра шириной, но расположенному на высоте хотя бы третьего этажа. Вряд ли получится. Даже и пробовать не стоит. Но если же отключить на время мозги, то получится наверняка.

Однажды такой случай произошел у нас в клинике. У женщины шестидесяти с небольшим лет, фигурой напоминавшей колобка, через двое суток после операции на сердце случился острый психоз. К сожалению, такое встречается нередко, но, к счастью, в большинстве случаев проходит достаточно быстро и бесследно. Пациентка на тот момент была переведена из отделения реанимации в палату интенсивной терапии, где уже можно вставать и ходить по палате. Не знаю, что ей пришло в голову, но она решила выйти в окно. Палата же находилась на третьем этаже здания дореволюционной постройки с высоченными потолками. Окна там тоже были высоченные, значительно превышающие по высоте рост пациентки. Она вышла на карниз шириной 40–50 сантиметров и дошла по нему до следующей палаты. Тут она, видимо, что-то поняла и стала громко кричать. Все это происходило около 8 утра, когда врачи уже приходят на работу. Один из молодых ординаторов вышел за ней на карниз, но что делать дальше, не знал. Попытались открыть окно в соседней палате, за которым она стояла, чтобы впустить ее обратно, но старая рама присохла и не поддавалась. Тогда более опытный коллега, зашедший в отделение интенсивной терапии посмотреть своих пациентов, подушкой выдавил стекло в соседней половине окна, и даму втянули обратно. И смех и грех! Неосознанные действия были безошибочными, понимание опасности сразу изменило ситуацию в худшую сторону.

Яркий пример такого рода произошел с одним из известных кардиохирургов. У его близкого друга, тоже врача, был приобретенный порок сердца в виде резкого аортального стеноза. С такой патологией люди живут долго, потому что она формируется постепенно на протяжении многих лет. Суть ее в том, что за счет склеротических изменений створок клапанное отверстие сужается и появляется градиент давления между левым желудочком и аортой. В норме никакого градиента нет, а тут он появляется и постепенно нарастает. Но, как уже говорилось, процесс этот небыстрый, а потому успевают включиться компенсаторные механизмы. К тому же нагрузка в этом случае падает на левый желудочек, являющийся самым мощным отделом сердца. Все это позволяет пациентам длительное время чувствовать себя достаточно хорошо, пока не появляются симптомы болезни (головокружения и обмороки, боли в сердце, а на поздних стадиях и одышка).

Ситуация была неординарной как с психологической точки зрения, так и с чисто клинической. У пациента, имевшего к тому же большую массу тела, развился отек легких, потребовавший перевода его на искусственную вентиляцию легких и экстренного проведения операции на сердце. Было выполнено протезирование аортального клапана, но никто не обратил внимания, что операционная сестра подала протез в перевернутом положении, то есть открывался он только в обратном кровотоку направлении. Пришлось перешивать протез заново. А это лишнее время пережатия аорты, когда миокард не кровоснабжается и его жизнеспособность поддерживается периодическим прокачиванием через коронарные сосуды холодового раствора с высоким содержанием калия, что не позволяет сердцу сокращаться и предохраняет сердечную мышцу от гибели.

При аортальном стенозе за много лет работы с перегрузкой сердечная мышца утолщается. При этом новые сосуды в нее не прорастают, а питание и обеспечение кислородом кардиомиоцитов происходят за счет диффузии. По законам же диффузии увеличение расстояния в 2 раза уменьшает диффузию в 8 раз. Другими словами, при выраженном сужении аортального отверстия из-за совершенно непомерного утолщения миокарда, когда поперечный размер стенки левого желудочка увеличивается в 2–3 раза, питание ее ухудшается соответственно в 8 и более раз. И точно так же во столько же раз снижается эффективность защиты миокарда во время операции при прокачивании холодового раствора. В итоге из-за невнимательности хирургов и операционной сестры, вызванной стрессовой ситуацией, и без того инвалидный миокард находился в крайне невыгодном состоянии существенно дольше, чем обычно при такого рода вмешательствах.

На этом злоключения не закончились. Пациент был тучный, и при разведении краев грудины после ее распила в нескольких местах возникли переломы. Более того, в первые часы после операции отмечалось интенсивное поступление крови по дренажам, потребовавшее повторного вмешательства для остановки кровотечения. Понятно, что снятие стягивающих половинки грудины проволочных швов и повторное их наложение прочности грудине не прибавило. Это стало дополнительным травмирующим фактором. Итог печальный – пациент прожил в реанимации около суток и скончался.

Понятно, что хирург испытывал сильнейший стресс из-за груза ответственности за близкого человека, который передался и другим членам бригады. И с этим им справиться не удалось. Но в случившемся есть доля вины и самого пациента. Известный кардиохирург был его другом, сам он, будучи врачом, знал об особенностях своего заболевания, но тянул до последнего и тем самым усугубил и без того стрессовую ситуацию.

Помимо стресса возникновению ошибок способствует и страх. У нас в клинике был молодой человек, обучавшийся кардиохирургии в клинической ординатуре. Вроде бы толковый, исполнительный. Умел находить общий язык с пациентами. И вот на втором году обучения, когда отдельным ординаторам уже доверяют многое, произошел такой случай. Меня срочно вызывают в палату к пациенту после перенесенного пять дней тому назад АКШ. Он уже отлежал свое в реанимации, потом в отделении интенсивной терапии, а с предыдущего дня долечивался в обычной палате. Пациент самостоятельно себя обслуживал, ходил по отделению, и вдруг ему стало плохо: слабость, головокружение, пот, упало давление.

Начинаем разбираться, а пациенту прямо на глазах становится все хуже и хуже. Быстро переводим его в реанимацию, подвозим аппарат УЗИ и видим тампонаду сердца. И только тогда лечащий врач, все это время молча стоявший рядом, сказал, что за полчаса до этого он в перевязочной удалил электроды для временной электрокардиостимуляции, подшиваемые в конце каждой операции к сердцу пациента и выводимые наружу. Обычно они подшиваются так, что при подтягивании легко удаляются. Если же по каким-то причинам этого сделать не удается, электроды просто отсекаются у самой кожи и оставляются внутри.

Ординатор уверял, что все было, как обычно, и провода отошли легко. Но верить ему после того, как он стоял и молчал в течение всего этого времени, пока мы не определились с диагнозом, уже было нельзя. Ситуация становилась предельно ясной. Пациент был экстренно перевезен в операционную, находящуюся в соседнем помещении, и прооперирован (удалили сдавливающие сердце свертки крови и ушили рану правого желудочка). В итоге с этим молодым человеком пришлось расстаться, несмотря на многие его положительные качества. Если ты собственный страх ставишь выше жизни пациента, тебе нечего делать в кардиохирургии. Во всяком случае, в нашей клинике.

Аналогичные случаи – не такая уж большая редкость. Один из молодых ординаторов при удалении дренажной трубки оставил ее оторвавшийся фрагмент в средостении и не сообщил об этом, вероятно, боясь разноса и в расчете на то, что никто этого не заметит. Прямо как дети, которые безобразничают и думают, что взрослые этого не видят. Но у пациента возникли проблемы с заживлением раны, и все открылось. Не знаю, были ли приняты какие-то организационные меры в этом случае. Хотя все закончилось благополучно, но я считаю, что оставлять без внимания подобные действия нельзя.

О психологии хирурга говорить можно много, но сами хирурги не являются профессиональными психологами, а у реальных психологов много других сфер приложения своих знаний и навыков. Страх – это не самая большая беда. Он ведь часто уберегает от ошибок. Но панический или постоянный страх – это беда. Я знал грамотных хирургов, которые боялись оперировать. Большинство из них оставили хирургию, по крайней мере, большую хирургию. Отличительной особенностью таких хирургов является то, что они оперируют очень медленно. Именно из-за страха что-нибудь повредить. Бывают, конечно, и просто флегматичные люди, делающие все не спеша просто в силу своего темперамента. Речь не о них. Речь о медленно оперирующих из-за неуверенности и страха. Это относится и к начинающим хирургам. Чтобы оперировать быстро и уверенно, преодолеть собственный страх есть три правила:

1. Хорошо знать анатомию хотя бы той области, где проводится вмешательство;

2. Отрабатывать мануальные навыки, а значит, больше оперировать, работать в морге, постоянно тренироваться;

3. Заранее быть готовым к самому худшему варианту развития событий и иметь четкий план действий при возникновении осложнений. Если ты готов к худшему, все мелкие неприятности не создадут атмосферу страха и паники. И еще. Надо идти на операцию, не думая об осложнениях. Тогда все будет хорошо.

Страх может приводить и к некоторым необдуманным действиям. Например, в период пандемии COVID-19 главным клиническим ориентиром для постановки диагноза было появление очагов воспаления в легких, то есть пневмонии. Вирусная пневмония отличается тем, что выслушивание легких мало что дает для постановки правильного диагноза. Нужно рентгенологическое подтверждение. Идеально – компьютерная томография органов грудной клетки. Многие из-за возникшей паники и страха стремились сделать это исследование для подстраховки, что называется на всякий случай. Одна из моих знакомых, серьезная бизнес-леди, недавно так и поступила, хотя никаких признаков заболевания не было. На КТ ничего не нашли. Она успокоилась, однако через два дня у нее поднялась температура и появились признаки инфекции верхних дыхательных путей. Вот тут и нужна была бы КТ, но это большая лучевая нагрузка, и делать ее через день нежелательно. Выход, на мой взгляд, есть – надо делать сначала не компьютерное исследование, а обычный рентгеновский снимок. Поясняю: КТ – это серия последовательных обычных рентгенограмм, сделанных «послойно» с интервалом в несколько миллиметров. Другими словами, это несколько десятков обычных снимков, выполненных одновременно. Поэтому доза облучения организма весьма велика. Нам когда-то говорили, что безопасная доза радиации сохраняется при выполнении 70 обычных снимков в течение месяца. Здесь же делается почти столько же за один день.

Улица с односторонним движением

Audiatur et altera pars.

(«Выслушай и другую сторону».)

Крылатое латинское выражение

Человеческие взаимоотношения меняются мало. В латинском языке на любой случай найдется крылатое выражение, хотя сам он уже давно относится к мертвым. Правда, еще в XIX веке медицинские трактаты писались на латыни. В наше время этот язык традиционно используется в названиях лекарств, растений и т. д. Из всех мертвых языков его считают самым популярным. Но в реальности люди на нем не общаются.

Часто мы не понимаем друг друга не потому, что говорим на разных языках, а потому, что идем по улице с односторонним движением. Есть мнение мое, и есть неправильное. Чужое мнение мало кого интересует. Отсюда и ошибки. Есть очень старый двухсерийный фильм о мужчине и женщине, любивших, но не понимавших друг друга. В одной серии рассказывается история этой любви с точки зрения мужчины, а в другой – с точки зрения женщины. В первой серии симпатию и сочувствие вызывает мужчина, явно являясь пострадавшей стороной: он все делал ради единственной и неповторимой, но был не понят. Во второй – те же чувства вызывает женщина. Причем ситуации обыгрываются одни и те же, но рассказываются о них по-разному, и так же по-разному они воспринимаются зрителями.

В жизни все именно так и происходит. Мы не можем знать, что творится в голове другого человека, даже очень близкого, особенно если этот человек – женщина. Менталитет у двух полов абсолютно разный. Женщины подмечают множество деталей, им важны оттенки и нюансы. Для них важна чувственность. У мужчин доминирует логика. Окончательно я в этом убедился, когда собирал материал по истории своего рода. В рассказах мужчин важна была структура: Авраам родил Исака, Исак – Иакова, Иаков – Иосифа и т. д. Женщины больше рассказывают о взаимоотношениях и мелких запомнившихся лично им деталях. Выслушайте обе стороны – и получите то, что надо. Говорят, что в благополучных семьях муж и жена разговаривают друг с другом не менее 45 минут в день. Не так и уж и мало, если вдуматься!

Проговорили жизненные ситуации, всем стало понятно, что случилось и почему именно так случилось. Устраняется вариант: «А я думал(а)…» Не надо самому что-то додумывать. Все равно понять друг друга без объяснений сложно. И не только мужчине и женщине. Мы все мыслим по-разному.

Я однажды столкнулся с вопросом о разном восприятии людьми степени ответственности за свою работу. Будучи военным врачом, я ехал в форме капитана медицинской службы в трамвае. Рядом стоял слегка подвыпивший мужчина средних лет. Увидев мои медицинские эмблемы в петлицах, он привязался ко мне с вопросом, почему у него так криво сросся после перелома палец на руке, ведь он же обращался с этим к врачам. Я сначала отмалчивался, не имея особого желания общаться с не вполне трезвым гражданином, но он был слишком настойчив. Тогда я его спросил, кем он работает. Оказалось, слесарем. На вопрос, бывает ли у него на работе брак, он радостно сообщил, что, конечно же, бывает. Тут я ему сказал: «Ну, тогда считай, что это тоже врачебный брак». Реакция была бурной. Как можно допускать брак врачу? «Но ты же считаешь возможным допускать брак для себя? – спросил я. – Тогда дай и другим такое же право». Однако врачам право на ошибку никто давать не хочет.

Ангелы-хранители и мистика в хирургии

Хирургия, на мой взгляд, – одна из самых «приземленных» специальностей. Выросло что-то лишнее – удали, появилось ненужное отверстие – закрой, возникло где-то сужение, препятствующее продвижению пищи, крови или какой-нибудь другой биологической жидкости, – устрани или создай обходной путь. Как правило, хирургическая патология имеет под собой некий материальный субстрат, который должен быть исправлен руками хирурга. Однако встречаются и совершенно необъяснимые вещи, я бы даже сказал, мистические. С ними сталкивались многие, но большинство удовлетворяются констатацией факта. Когда я написал «Трактат о врачебных ошибках», несколько моих коллег предложили включить в следующее издание книги истории, которые остались непонятными. Я отказался, потому что неясно, где в таких случаях ошибка. Но эти истории вспоминаются часто, и иногда понимание ситуации происходит спустя годы и даже десятилетия. А иногда не приходит никогда.

Знать о них нужно и рассказывать тоже. Я же сказал, что хирурги – люди приземленные, нередко даже чересчур. Тем, кто летает, иногда бывает виднее, что происходит на земле.

Приведу несколько историй с мистическими проявлениями из собственной жизни. Однажды довелось оперировать женщину с ревматическим пороком сердца. Наблюдал я ее больше года. По разным причинам операция несколько раз откладывалась. Наконец все состоялось. Вмешательство прошло гладко. Один из клапанов сердца был заменен пациентке на механический протез с доступом под правой грудью. Спустя примерно три дня появились боли в животе, который во время операции никоим образом не был затронут. Пациентка уже была переведена из реанимации в послеоперационную палату, вставала и ходила. Боли усиливались, и появились признаки раздражения брюшины. В свободной брюшной полости обнаружили жидкую кровь, и больную экстренно взяли в операционную. Оказалось, что имеется линейный разрыв печени, из которого и текла кровь. Женщина за это время не падала, не ударялась. Разрыв находился ближе к задней поверхности печени. Непонятен был механизм его возникновения. Разрыв ушили, и все обошлось. Однако сразу после операции на животе я встретился с родной сестрой пациентки и высказал свое недоумение по поводу произошедшего. На это сестра сказала, что она-то совсем не удивлена. Весь последний год, который пациентка провела перед операцией, она утверждала, что не боится за свое сердце, но очень переживает за печень.

Я много думал об этом случае и, как мне кажется, нашел материальную причину такого осложнения. Возможно, одна из канюль, которая была введена через правое предсердие в вену для забора крови из нижней половины туловища, была поставлена слишком глубоко и затрудняла отток крови из печеночных вен. Возник так называемый «компартмент-синдром», или синдром внутреннего сдавления. Но почему разрыв произошел не сразу, а спустя несколько дней? Почему вообще он произошел, ведь канюли ставятся таким образом всем, но ни разу ни у кого подобного осложнения не возникло. Меня до сих пор мучат сомнения. Мистика, да и только.

Второй случай произошел с пациентом, университетским профессором шестидесяти с лишним лет. У него нашли огромную опухоль почки и двухклапанный порок сердца с одновременным поражением сосудов, питающих само сердце. Требовалось выполнение двух операций – по удалению почки и вмешательству на сердце.

Однозначного решения в таких случаях нет, но принято сначала устранять патологию сердца, а потом уже делать все остальное. Иначе можно получить острый инфаркт миокарда, или тяжелую сердечную недостаточность во время удаления опухоли, или вовсе потерять пациента. Все это объяснили профессору. Он попросил несколько дней, чтобы утрясти свои бытовые проблемы.

Операция АКШ проходила тяжело, со множеством технических трудностей, но закончилась в общем-то благополучно. Заменили два клапана в сердце и наложили два шунта на венечные артерии. Пациент проснулся, сердечная деятельность была относительно стабильной. Однако клинически определялся инсульт. Одна половина тела была практически обездвиженной. В связи с этим он находился в отделении реанимации около двух недель. Сделать компьютерную томографию головного мозга в то время не представлялось возможным, потому что аппарат находился в другом корпусе, а транспортировать пациента было рискованно. Несмотря на все наши усилия, больной скончался. На вскрытии нашли огромную кисту (не опухоль, а доброкачественную кисту) почки, а в голове не было никаких признаков поражения головного мозга! Откуда же взялась клиника инсульта, которая в итоге и привела пациента к гибели?

Пациент, с его слов, жил один, однако в клинике его постоянно навещала женщина лет пятидесяти, которая представилась гражданской женой профессора. После его смерти она рассказала, что за те дни, которые он попросил на утряску своих бытовых проблем, профессор переписал на нее квартиру и все свое имущество. Но меня потрясло не это. Утром, уезжая на операцию, он достал из шкафа и поставил на стол все свои бутылки со спиртным. На вопрос жены, зачем он это делает, ответил: «А что ты будешь выставлять на мои поминки?» То есть человек осознанно шел умирать. Когда ему не дали это сделать на операции, он продолжал стремиться не туда, куда следует, и в итоге своего достиг. Если бы я знал о таком настрое человека, то не стал бы его оперировать. Еще в молодости я заметил, что панический страх операции всегда завершается плохим исходом. Не страх вообще (это нормально), а именно панический. Снова мистика.

Наконец, третий, но не такой мрачный случай, оставшийся мне непонятным. Как-то довелось оперировать молодого парня 23 лет. В раннем детстве его уже оперировали по поводу врожденного порока, а теперь ему надо было заменить аортальный клапан. Ничего необычного, кроме повторного доступа к сердцу. Операция прошла быстро и гладко. Парня перевезли в палату реанимации, где он должен был через пару часов проснуться. Однако этого не произошло. Гемодинамика была стабильная, все органы функционировали хорошо, и мы решили, что это следовые реакции на наркоз – не все же реагируют на него одинаково.

Утром видим ту же картину: все нормально, но пациент не просыпается. Проходит второй день, третий, четвертый, а парень остается без сознания. Внешне все выглядит так, как будто спит. Сердце бьется, легкие и почки работают, стул есть, а сознания нет. Отец – из дагестанского города Дербента, где жили и мои предки. Видимся с ним каждый день, но я ничего толком не могу ему объяснить. У него уже паника, особенно во время разговоров по телефону с женой. Самое сложное в жизни хирурга – общение с родственниками пациентов, когда возникают осложнения или, не дай бог, летальный исход. Деваться некуда, продолжаю общаться с отцом пациента каждый день, хотя сам ничего понять не могу. В такой ситуации задача врачей простая – поддерживать жизненные функции и обеспечивать хороший уход. Неизвестно, что важнее.

Через 7 дней часа в 4 утра мне звонит дежурный врач и говорит, что начались нарушения ритма и пациент может не дожить до утра. Приезжаю, смотрю. Пациент все так же спит. Продолжается искусственная вентиляция легких, но все как обычно. Утром, часов в девять, иду на плановую операцию. Выхожу из операционной – и сразу же в отделение реанимации. Захожу и не верю своим глазам: мой пациент как ни в чем не бывало лежит и читает газету. Дышит самостоятельно, выглядит отдохнувшим и выспавшимся, весело отвечает на мои вопросы. До сих пор не знаю, что это было. Я встречал его через пару лет в Дербенте. Живет нормальной жизнью, только любит погонять на машине, не соблюдая скоростной режим.

Есть ли ангелы-хранители? Никогда не верил в подобную, как мне казалось, ерунду. До конца не верю и сейчас. Но что-то в жизни есть, уберегающее нас от опасности или от больших неприятностей. И пациентов, и хирургов.

Первый раз я задумался об этом, естественно, столкнувшись с некими проблемами по работе. Однажды мне довелось оперировать пациента, которому за несколько лет до того уже сделали пластику митрального клапана из доступа с продольным распилом грудины. После этого «отремонтированный» клапан функционировал хорошо, но «развалились» два других – аортальный и трехстворчатый. Пациент поступил в весьма тяжелом состоянии. Я взял его на стол. А в это время в Питере проходил какой-то съезд, в котором, по указанию Ю. Л. Шевченко, участвовали почти все сотрудники кафедры. Я с трудом нашел двух ассистентов, но, зная их уровень, понимал, что буквально все придется делать самому. На этой операции, длившейся около 8 часов, я как минимум трижды мог потерять пациента. Но бог меня уберег (или ангел-хранитель). Все началось с выбора доступа. Я сделал разрез не по старому рубцу вдоль грудины, а через правую половину грудной клетки. Как оказалось, это спасло пациента (и меня) от смертельного кровотечения, потому что сердце приросло к грудине с задней ее стороны и при повторном распиле я неминуемо повредил бы правый желудочек. Ушить такую рану при не подключенном еще аппарате искусственного кровообращения практически невозможно. Не буду описывать технические детали операции. Три раза я был на грани катастрофы, но каждый раз меня что-то останавливало. Когда около 8 часов вечера пациента перевезли в реанимацию, у меня уже не оставалось никаких сил. Я все бросил и уехал домой, где упал на кровать и полностью отключился. Первый и единственный раз в жизни, уезжая, сказал в реанимации, что мне не звонить ни при каких обстоятельствах. В конце концов, я не единственный кардиохирург в клинике. Сил не было никаких, эмоций тем более. Утром приехал пораньше, ожидая увидеть печальную картину или услышать известие о смерти пациента. К моему большому удивлению, парень оказался в полном сознании, весел и даже уже успел позвонить жене (тогда еще не было мобильных телефонов, но обычный аппарат оказался прямо рядом с его койкой), отдав ей распоряжение «привезти девочкам-медсестрам шоколадки». Позже, анализируя эту ситуацию, я впервые подумал об ангеле-хранителе, хотя и с изрядной долей скепсиса.

Потом по жизни бывали разные ситуации. Я загорался какой-то идеей, но в силу обстоятельств откладывал ее реализацию, а потом оказывалось, что она была неудачной или рискованной. Теперь же я почти уверен в существовании ангела-хранителя. Почему почти? Потому что реальных доказательств все равно нет, а косвенные могут служить доказательством только лично для меня. Недавно в интернете прочитал подборку фактов о пассажирах, опоздавших на поезда и самолеты, потерпевшие крушения, в которой речь шла и об ангелах-хранителях.

Исследователи таких феноменов утверждают, что почти 90 % чудом спасшихся уверены: тут дело не обошлось без ангела-хранителя. Причем такой версии придерживаются не только верующие, но и самые закоренелые атеисты. Последние просто говорят об интуиции, но соглашаются: «Бог спас»…

Американский социолог Джеймс Стаунтон проанализировал сотни железнодорожных катастроф, происшедших в прошлом веке, и пришел к удивительному выводу. Оказывается, в поездах, которые в дальнейшем терпели крушения, ехало не более 60 % от необходимого количества пассажиров. А вот в поездах, благополучных с этой точки зрения, путешествовало от 80 % и выше. Откуда взялись эти загадочные 20 % «погрешности»? Неужели все-таки ангелы-хранители?

Практически к такому же выводу пришел и математик Валерий Исаков, правда, анализировал он уже не железнодорожные аварии, а авиакатастрофы. Подтолкнул его к этому знаменитый американский писатель Стивен Кинг, который просто обожал всякие мистические загадки. Так вот, Кинг однажды заметил, что на трагический авиарейс Денвер – Бостон не пришли 16 пассажиров, причем 13 из них сдали билеты заранее, остальные просто опоздали. При этом на благополучные рейсы билеты сдают единицы, а опоздавших практически не бывает (несколько редчайших случаев).

По статистике Исакова, в среднем на 20 % больше пассажиров отказываются лететь (или опаздывают) на самолетах, которые терпят крушения, чем на благополучных рейсах. Выходит, что ангелы-хранители все-таки существуют? Тем более что сами счастливчики почти на 90 % уверены в этом, скептиков среди них фактически нет. Как правило, скептически настроены против этих исследований только ученые, которые сами не испытывали ничего подобного.

У якутов, например, есть такие понятия, как полная и неполная судьба. Так вот, человек с полной судьбой практически неуязвим для случайных трагедий и потому всегда доживает до глубокой старости. Тогда получается, что ангелы-хранители стоят только за спиной людей с полной судьбой? Или просто надо дружить со своим ангелом-хранителем, полностью полагаясь на его волю и знание будущего?

Самое же лучшее, когда за жизнь человека сражаются два ангела-хранителя – самого пациента и врача.

Бывают, однако, ситуации, при которых никакие ангелы-хранители не помогут. Как всегда, приведу наглядный пример. Ожирение – это действительно большая социальная проблема для общества и не меньшая – для страдающего им человека. Особенно патологическое ожирение. Носить на себе постоянно несколько десятков лишних килограммов – это действительно тяжело. Но главная проблема практически всегда заключается в самом человеке.

Вспоминается случай, когда мои знакомые попросили прооперировать по поводу варикозного расширения вен свою родственницу из Москвы. По каким-то причинам то ли ее не хотели брать на операцию в столице, то ли она сама не хотела – не суть. Пришла среднего роста женщина с огромным животом. На вопрос, сколько она весит, традиционно для таких людей ответила, что не знает. Когда я попросил ее взвесить, то оказалось, что на отделенческих весах это сделать невозможно, потому что верхний предел измерений у них 150 кг. Женщина встала на весы, и стрелка зашкалила. На животе у нее была огромная жировая складка в виде фартука, свисавшая почти до середины бедер. Мы удалили пациентке варикозно-измененные вены, а потом я посоветовался со своим другом Бекиром из Москвы, который неплохо делал так называемую «абдоменопластику». Это операция по восстановлению нормальной формы живота путем удаления таких огромных жировых складок. Хотя фактически ты просто отсекаешь кусок кожи, не затрагивая внутренних органов, операция эта имеет очень много подводных камней, о которых надо знать, чтобы потом рана не «развалилась». Одно то, как сохранить и правильно расположить пупок после удаления основной складки, – целая наука.

Женщина практически не могла себя обслуживать из-за свисающего на животе «фартука» и с радостью согласилась на еще одну операцию. Я сам с этим не сталкивался, но с удовольствием проассистировал приехавшему по моей просьбе Бекиру. Естественно, мне довелось много видеть разных операций, но эта действительно впечатлила. Для того чтобы отсечь складку, два ассистента ее тянут вверх, а хирург делает по заранее размеченным линиям фигурный разрез кожи длиной более метра. Когда после удаления мы взвесили этот кожно-жировой лоскут, оказалось, что он весит более 25 килограммов. Как целый крупный упитанный баран!

И что же дальше? Эта женщина после операции продолжала жрать! Да-да, не есть, а именно жрать. Потому что умять целую курицу за один присест было для нее нормой. Она уехала от нас через две недели, потеряв не менее 25 кг, но не уверен, что это ей сильно помогло при ее обжорстве.

Какие тут ангелы смогут помочь?

Еще об одной типичной ошибке. Все знают, что на одни и те же грабли не стоит наступать дважды. Но наступают. Сам за один месяц порвал двое брюк, сев на прохудившийся диван. Во второй раз что-то отвлекло внимание, и про лопнувшую пружину дивана забыл. Вспомнил, только услышав треск рвущейся ткани. Но двое брюк – это мелко, хоть и неприятно. Бывают огорчения посерьезнее.

В XIX веке дуэли в России не были редкостью, хотя и запрещались властями официально. В ряде случаев защита подобным образом чести и достоинства имеет смысл. Но постоянно лезть на рожон – глупость. Используя компьютерную терминологию, это можно назвать системной ошибкой. Величайший русский поэт А. С. Пушкин погиб на дуэли. А знаете, сколько дуэлей он провел до той, которая закончилась трагедией? Его биографы считают, что 32 или 33. Если учесть, что Александр Сергеевич прожил всего 37 лет, то он должен был стреляться либо ежегодно с раннего детского возраста, либо по несколько раз в год. Не думаю, что все дуэли были оправданны, хотя бы потому что в число тех, с кем стрелялся Пушкин, входит и его ближайший лицейский друг Кюхля (Вильгельм Кюхельбекер). В тот раз обоим повезло – все уладили секунданты, зарядив пистолеты не пулями, а клюквой. Однако могло быть и иначе. В итоге так и оказалось. Нельзя постоянно искушать судьбу. Возникает своего рода передозировка.

Очень многое зависит от самого человека. Есть такой анекдот. Жил глубоко верующий человек, который был очень беден. Разбогатеть ему никак не удавалось, но он сохранял свою веру. Однажды, отчаявшись, человек взмолился: «Господи, я же живу по совести, не грешу, молюсь постоянно! Помоги мне! Пошли денег, чтобы моя семья не умерла с голоду!» Вдруг он услышал голос с небес: «Как я тебе помогу? Ты хотя бы один лотерейный билет купи!»

Исторические ошибки

История учит тому, что она ничему не учит.

Гегель

Вся история развития человечества свидетельствует: ошибаются все. Можно быть сколь угодно образованным и умным, но допускать глупые ошибки в повседневной жизни. Можно не только в повседневной, но и в научной тоже. В XIX веке одним из наиболее талантливых ученых, реально внесших огромный вклад в прогресс человечества, был физик Александр Григорьевич Столетов. В 1889 году он опубликовал фундаментальную работу, в которой дал описание закономерностей фотоэффекта, еще не зная о существовании электронов. Одно то, что на основе его исследований в области физики света были созданы фотоэлементы, без которых сейчас невозможно представить свою жизнь, говорит о многом. Автоматическое открывание дверей, включение и выключение освещения на городских улицах и т. д. – все это создано на основе разработок А. Г. Столетова.

Редкий случай, когда достижения нашего российского ученого были признаны всем мировым научным сообществом. Однако в России он не смог стать членом Академии наук во многом из-за собственных ошибок. И не только в общении с сильными мира сего, но и, как оказалось впоследствии, из-за ошибок профессиональных.

Кстати, Столетов был не единственным признанным во всем мире ученым, не принятым в отечественную Академию наук. Не смогли получить звание академика также И. И. Мечников (на всякий случай – лауреат Нобелевской премии по биологии) и Д. И. Менделеев, создавший периодическую систему элементов, названную его именем. Но это просто к слову.

Столетов был очень образованным, энергичным ученым с нестандартным мышлением, но очень конфликтным. Он сумел создать первую в России физическую научную лабораторию, но не ужился с ректором Московского университета, конфликтовал со многими коллегами. Может быть, в этом тоже были элементы поведенческих ошибок: вряд ли Столетов был прав во всех ситуациях. Сейчас речь о другом: о его ошибке в области чистой науки, которая и не дала в итоге ему возможности стать академиком.

В конце XIX века в его лаборатории работал некий молодой князь Голицын, который провел диссертационное исследование и представил его к защите. Идея, которую защищал молодой ученый, показалась Столетову ошибочной, и он отказался дать положительный отзыв. Много лет спустя оказалось, что Александр Григорьевич ошибался. В те времена еще не существовало математического подтверждения исследования Голицына. Однако Столетов упорно отказывался дать положительный отзыв. В силу особенностей своей родословной молодой князь Голицын пользовался поддержкой великого князя Константина, который был президентом Академии наук. Последний собственной рукой и вычеркнул в 1893 году А. Г. Столетова из списков кандидатов в члены академии. Больше шансов стать академиком Александру Григорьевичу не представилось – в 1896 году он скончался в возрасте 57 лет.

Надо сказать, что А. Г. Столетов был очень талантливым человеком, хорошо видевшим перспективу. Он поддержал, например, идеи простого учителя из провинциальной Калуги Константина Эдуардовича Циолковского, которого сейчас знает весь мир. Без поддержки таких ученых, как А. Г. Столетов, Циолковскому вряд ли удалось бы принести в этот мир идеи полетов в космос. Но с работой Голицына произошел конфуз, отразившийся на всей дальнейшей судьбе самого выдающегося физика.

Вопрос об исторических ошибках очень сложный. В первую очередь важно определиться с тем, что считать ошибкой. В далекие от нас времена были одни критерии, сейчас совсем другие. В нашей стране есть старинный город Дербент на самом юге Дагестана. Насколько мне известно, он является вообще самым старым городом на территории современной России. Расположен Дербент в самом узком месте Прикаспийской низменности, где горы ближе всего подходят к морю. Вот и была построена на ближайшей горе цитадель, от которой две стены шли до самого моря, уходя даже под воду. Длина стен не превышала трех километров.

Вопрос о возрасте города Дербента постоянно муссируется. То ему пять тысяч лет, то две, то две с половиной тысячи. Дело в том, что поселение в этих местах существовало с древнейших времен. Первые же крепостные укрепления из сырца были построены примерно в 733 году до н. э. по велению персидского царя Лерасп-шаха, современника Соломона. Считать ли их городом или нет – сложный вопрос. Площадь вершины Дербентского холма, на котором располагается цитадель Нарын-Кала, 14 гектаров. Для сравнения: площадь такого известного древнегреческого города, как Троя, составляла всего 10 гектаров. И никто не сомневается, что Троя была городом.

270 лет спустя правнук Лерасп-шаха Безмен, сын Исфендияра, приказал провести к морю стену. По другим сведениям, ее построил сам Исфендияр. Поскольку имена Исфендияра и Искандера (Александра Македонского) схожи, иногда строительство цитадели Нарын-Кала ошибочно приписывают последнему. Но это тоже историческая ошибка – великий греческий полководец никогда не был на Кавказе.

Жители Дербента брали дань с проходящих караванов. Учитывая, что город стоял на Великом шелковом пути, караваны шли через него многие сотни и даже тысячи лет. Обойти Дербент можно только через горы, поросшие лесом, а для караванов это нереально. Поэтому после постройки крепости и стен город процветал многие века. Это все отражено в исторических хрониках разных стран и народов, а не придумано сейчас.

У нас, к сожалению, историю пишут не историки, а зачастую политики. В 2012 году было принято постановление Совета министров РФ об праздновании 2000-летия Дербента в сентябре 2015 года. Никто не учел, что еще в 1893 году полицмейстер Дербента доносил военному губернатору Дагестанской области Н. Чавчавадзе: «…Принимая во внимание, что Дербент существует более 2 тысяч лет, что прежде он имел важное торговое значение в данной местности, одно время он был губернским городом…» и т. д. А ведь военный губернатор требовал информацию, подкрепленную «основательными данными», для применения нового «Городового положения» к городским поселениям Закавказского края. То есть в 1893 году городу уже было более 2000 лет, а отпраздновать эту дату власти решили в 2015-м.

Есть ошибки случайные, а есть преднамеренные, с помощью которых людей вводят в заблуждение с определенными политическими или корыстными целями. Мои друзья порекомендовали мне почитать книги Мурада Аджи. Это литературный псевдоним человека по имени Мурад Эскендерович Аджиев. По национальности он кумык, по происхождению – дагестанец, по образованию – географ. Когда я прочитал его первую (для меня) книгу «Полынь половецкого поля», возникло желание почитать еще. Книг Мурад Аджи написал множество: «Тайна святого Георгия, или Подаренное Тенгри», «Европа, тюрки, Великая степь», «Кипчаки», «Тюрки и мир: сокровенная история» и другие. По его мнению, история России начинается не в IX веке, а значительно раньше и возникла наша страна вследствие Великого переселения народов с Алтая две с половиной тысячи лет назад.

В Википедии написано, что, по теории Мурада Аджи, «на месте нынешней России существовало самое мощное в мире государство степняков Дешт-и-Кипчак. Степняки освободили народы Европы от подчинения Риму, познакомили их с технологиями обработки железа, столовыми приборами, новогодней елкой, научили строить храмы и монастыри, построили в Европе сотни городов и дорог. Гунны, саксы, бургунды, алеманы и другие народы, по Аджиеву, были тюрками, которые в разных источниках назывались по-разному. Китайская и греко-римская цивилизации попали в зависимость от тюркских ханов, степнякам платили дань Римская империя, Византия, Персия, Китай». В общем, у меня тоже после прочтения книг Аджи сложилось впечатление, что все мы являемся потомками тюрков-степняков, растворившихся среди других народов и забывших свои корни. Государство степняков Дешт-и-Кипчак, по мнению Мурада Аджи, просуществовало до XVIII века и погибло после походов Петра I.

Первоначально я испытал некий шок. Аджи представлял историю нашей страны совсем не так, как ее преподносят официальные источники. При этом пишет он очень убедительно и приводит множество фактов. Бросается, правда, в глаза некая одержимость идеей пантюркизма.

В один из приездов в Дагестан мои дербентские друзья сообщили, что именно здесь был похоронен святой Георгий, и даже отвели меня на его могилу, расположенную под стенами дербентской крепости. У меня возникли сомнения, и я решил покопаться в литературе. Разочарование было не менее сильным, чем первые яркие впечатления от прочтения книг Мурада Аджи. Оно усилилось недавно, когда мне удалось пообщаться с очень интересным человеком, пожалуй, лучше всех на сегодняшний день знающим историю Дербента и при этом опирающимся только на документы и факты. Оказалось, что он был хорошо лично знаком и с Мурадом Аджи. Они часто встречались, особенно в период написания книги о святом Георгии. Ныне уже покойный Мурад Аджи (он умер в 2018 году) был очень увлекающейся натурой и часто выдавал желаемое за действительное в угоду тем или иным интересам. На замечания по этому поводу отвечал просто: «Это мой бизнес». Вот и все.

Аджи был действительно одержим идеей пантюркизма. Все и вся произошло от тюрков. На любые вопросы тут же находил ответы, которые рождались в его голове без опоры на факты. Например, Мурад Аджи писал о трагической гибели святого Георгия неподалеку от Дербента. Но место его гибели находится в селе Белиджи, а могила, по словам того же Мурада Аджи, – у селения Джалган. Между ними 20–30 км. Ему задали вопрос: «Как такое могло произойти?» Он тут же придумал ответ: якобы у тюрков был обычай класть умершего на лошадь и хоронить его там, где она остановится. Никто такого обычая до Мурада Аджи не описывал. И зачем лошади с мертвым седоком идти так далеко без остановки, да еще и забираться на гору высотой более полукилометра? Зато читать интересно. Да и жителям селения Джалган, с которыми встречался Мурад Аджи, очень хотелось, чтобы рядом с их селом было столь привлекательное для туристов место.

В реальности некий святой действительно существовал, но по имени Грегорий. Это был юноша армянского происхождения, которого убили за христианскую веру, привязав к хвосту лошади. Для малограмотных сельских жителей между святым Грегорием и святым Георгием, может быть, и нет разницы, но сам Мурад Аджи не мог об этом не знать. После этого я перестал читать его книги.

В начале ХХ века в столице Российской империи объявился некий человек по имени Григорий Распутин. Личность, на мой взгляд, темная и одиозная. Малограмотный крестьянин из Тобольской губернии в Сибири, он в 1905 году сумел проникнуть даже в семью императора Николая II. Пользуясь репутацией «старца» и «божьего человека», втерся в доверие к императрице и самому царю. В 1916 году Распутин был убит группой людей во главе с князем Феликсом Юсуповым.

Распутин, на мой взгляд, в определенной степени оправдывал свою фамилию. Он вел весьма своеобразный образ жизни, пользуясь мистическим ореолом, связанным с его статусом «божьего человека», которым на Руси позволялось многое, а также своими связями с царской семьей. Жил он на Гороховой улице в Санкт-Петербурге.

Поток просителей, среди которых было много женщин, к нему не иссякал. Полностью доверять информации об этом человеке нельзя – слишком сложная, противоречивая личность, но практически все отмечают его страсть к вину и женщинам. Мне почему-то запомнилась такая небольшая деталь: свое любимое вино – мадеру – Григорий мог пить «тазиками».

Его влияние на царскую чету не нравилось многим. Одним из таких энергичных молодых людей был, возможно, самый богатый на тот момент в России человек Феликс Феликсович Юсупов. Ему в то время было 29 лет, и он был женат на дочери родной сестры Николая II красавице Ирине. Распутин много слышал о красоте этой женщины, но лично знаком с ней не был. Поэтому, получив приглашение от князя Юсупова посетить его в собственном доме на Мойке, он согласился. Ирины, кстати, в тот момент в Петербурге не было, но Распутин об этом не знал.

Встреча произошла в подвале Юсуповского дворца, стоящего на набережной реки Мойки в Санкт-Петербурге (в советское время в этом прекрасном особняке с собственным домашним театром находился Дом работников просвещения). Замысел Юсупова и его друзей был в том, чтобы отравить Григория цианистым калием. Это один из сильнейших ядов, действующих практически мгновенно. Распутин очень любил сладкое, и заговорщики подмешали лошадиные дозы цианистого калия в пирожные. Кроме того, яд был добавлен в мадеру – крепленое вино, которое предпочитал Распутин. Однако во время встречи произошло нечто неожиданное.

Распутин от пирожных не отказался и съел одно за другим несколько штук, но при этом не рухнул замертво, как ожидалось. Более того, он еще запивал пирожные отравленной мадерой, отметив только несколько странный вкус вина. Пришлось заговорщикам применять «план Б», то есть стрелять в него из пистолета, но и после этого Распутин поднялся. На него навалились гурьбой и задушили. Затем убитого ночью тайком вынесли на реку и бросили в нее, затолкав тело под лед. Впоследствии труп был обнаружен. Было даже проведено патологоанатомическое вскрытие. Основной целью вскрытия послужило выяснение одного-единственного факта: был ли Распутин утопленником, которых по православным законам нельзя даже отпевать и хоронить на кладбище? Если человек тонет и погибает, то неминуемо вода заливает его легкие, и кусочки таких легких, вырезанные при вскрытии, тонут, будучи опущенными в воду. Если же человек умер до того, как попал под воду, то его легкие остаются более или менее воздушными и вырезанные кусочки всплывают. На вскрытии легкие Распутина утонули! Несмотря на все использованные средства убийства, до последнего момента Распутин оставался формально жив. Как такое могла произойти?

Не берусь анализировать ситуацию в целом, но почему не подействовал сильнейший яд, легко объясняется токсикологией. Собственно, и пример с убийством Распутина я вспомнил из курса токсикологии, изучавшейся нами на 4-м курсе Военно-медицинской академии. Все очень просто. Цианистый калий – это калиевая соль слабой синильной кислоты. Она легко взаимодействует с глюкозой, превращаясь при этом в относительно безобидное нетоксичное соединение – циангидрин глюкозы.

Заговорщики не знали ни химию, ни тем более токсикологию. Они выбрали в качестве приготовленных заранее отравленных продуктов два самых неудачных варианта – сладкие пирожные и сладкое же вино (мадера, как известно, относится к категориям крепких сладких вин)!

За то время, что прошло от момента приготовления отравы до ее реального употребления, цианистый калий был нейтрализован, превратившись в циангидрин глюкозы. Это изменило вкус вина, что и отметил Распутин, но устранило его токсичность. Почему Распутин оказался столь живуч в остальном, судить не берусь. Речь ведь не об этом, а о допущенной заговорщиками ошибке. Она резко изменила ситуацию, но не изменила судьбу Распутина благодаря решимости князя Юсупова довести дело до конца любым способом. Только подстраховавшись несколькими способами убийства и не растерявшись при виде каждый раз «воскресающего» Распутина, он добился своей цели. Некоторые другие из заговорщиков пребывали в состоянии шока. Но не Юсупов. Итог известен.

После революции 1917 года Юсупов оказался в эмиграции, где в 1927 году сам описал эту историю в книге под названием «Смерть Распутина». Умер князь в Париже в возрасте 80 лет.

Политические ошибки

Я стараюсь не лезть в политику, возможно, потому, что это не мое. Но думать на эти темы не возбраняется никому.

В нашей жизни очень важны установки. Очень много проблем в жизни от ошибок именно в самих установках. Они могут быть как на государственном уровне, так и на уровне обычного человеческого мышления. В нашем здравоохранении за последние тридцать лет все кардинально изменилось. Недавно мне попались на глаза две выписки из Положения о Министерстве здравоохранения СССР и РФ. Вот они.

Положение о Министерстве здравоохранения СССР (1968 г.)

«Министерство здравоохранения СССР несет ответственность за состояние и дальнейшее развитие здравоохранения, уровень развития медицинской науки и за качество оказываемой населению медицинской помощи в целях предупреждения и эффективного лечения болезней и дальнейшего увеличения продолжительности жизни людей.

Главными задачами Министерства здравоохранения СССР являются: обеспечение всемерного развития здравоохранения для наиболее полного удовлетворения потребностей населения, народного хозяйства и обороны страны; оказание доступной, бесплатной, высококвалифицированной медицинской помощи населению…» и т. д.

Положение о Министерстве здравоохранения Российской Федерации (2012 г.)

«Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств для медицинского применения…»

Чувствуете разницу? Каковы установки, таков и результат. Неверная установка – политическая ошибка. Ее следствие – утрата тех достижений в организации здравоохранения, которые реально были в СССР. Это не ностальгия по прошедшим временам, это – факт.

К другим, уже чисто политическим ошибкам, без примеси медицины. Недавно я услышал по радио информацию, что средний (!) возраст жителей Палестины на сегодняшний день – 13 лет! И что 65 % жителей в ней моложе 20 лет. Разговор (по радио) шел о терроризме. У меня сразу возник вопрос, почему политики не учитывают этот фактор? Если это на самом деле так, то главное усилие надо приложить к решению одного вопроса: организовать этих детей, чему-то их обучать и тем самым воспитывать, а не воевать с их родителями. Конечно, они неразделимы, но важен акцент. Надо на первый план поставить проблемы детей, а не взрослых. Причем это не просто устранит проблему, а создаст хорошую перспективу на многие десятилетия. Психологи и социологи знают, что 12–13 лет – самый безбашенный возраст, когда у детей практически отсутствует страх смерти, а на геройство тянет. Вот их и используют. А исправить искореженную психику почти невозможно.

Второе рассуждение на эту тему. Мы, к сожалению, живем в эпоху тотального террора. Но справиться с ним установкой рамок металлоискателей на всех станциях метро невозможно. Мне вообще кажется это глупостью. Почему бы тогда не поставить рамки на каждой автобусной остановке? Не глупо это только с позиции людей, зарабатывающих на производстве и сервисе этих рамок (их же надо еще и обслуживать). Самое простое доказательство абсолютной неэффективности подобных мер не надо даже искать. За несколько лет их использования в метро не поймали еще ни одного террориста и не предотвратили ни одного теракта. Зато денег вбухали немерено.

Я не предлагаю каких-то радикальных мер борьбы с терроризмом. Для этого существуют специальные службы и обученные люди. Здравый смысл подсказывает, что если террорист-смертник не дорожит собственной жизнью, то его остановить трудно. Но все же он остается человеком, а значит, у него есть свои особенности поведения, свои страхи и свои ценности. Об этом знают специалисты, которых слишком мало. Наши полицейские в большинстве своем очень плохо обучены в целом и касательно вопросов психологии в частности. Но почему бы деньги, потраченные на рамки, не пустить на обучение полицейских азам психологии, и психологии преступников в том числе? В Израиле, где угроза терроризма постоянно остается реальной и очень высокой, готовят специалистов по этим вопросам. Они могут вычислить в толпе подозрительную личность со всеми дальнейшими последствиями. Конечно, израильтяне тоже не застрахованы от терактов, но значительно снизили возможность их осуществления. А у нас – рамки…

Одна из самых грандиозных по последствиям политических ошибок была сделана в начале ХХ века царским правительством. Кто мог серьезно воспринимать большевиков до 1917 года? Их и не воспринимали. А кто знал Владимира Ильича Ульянова (Ленина) на протяжении 47 лет его жизни? Практически никто. Но наступил 1917 год, и пришел его черед. Прожил Ленин после 17-го года недолго. Умер в январе 1924 года в неполных 54 года. А весь предыдущий год лежал парализованным и фактически уже не жил, а просто существовал. Но практически за 4–5 лет его узнал весь мир и не забыл до сих пор. Что из этого вышло, расхлебываем поныне.

Есть более современные политические ошибки. В 1981 году в СССР было введено летнее время. Жаркие споры о необходимости такой меры велись еще с 1930 года. Но решение было принято, и просуществовал этот порядок до 2017 года. В Европе он сохраняется и по сей день. Хорошо это или плохо? На этот вопрос не существует однозначного ответа.

Не знаю, как для Европы, но, на мой взгляд, для нашей страны эта идея не подходит. Как объяснили народу, главной ее целью была экономия электроэнергии за счет удлинения продолжительности светового дня в рабочее время. Но вы посмотрите, как у нас неразумно тратится эта энергия. При желании можно найти миллион других путей разумного и рационального снижения энерготрат, не затрагивая биоритмы человека. Сдвиг во времени всегда переносится непросто. Перемещение человека на несколько тысяч километров с севера на юг или наоборот без сдвига часовых поясов переносится значительно легче, чем перемещение на то же расстояние с востока на запад или в обратном направлении, когда пояса меняются. В этом случае нужен какой-то период адаптации, причем для любого человека. А смена времени касается всего населения поголовно. Мы на себе прочувствовали, как тяжело просыпаться на час раньше.

И все это ради мифической экономии. Она, скорее всего, есть, но копеечная по сравнению с тем, чего можно было добиться, если поставить во главу угла не просто красивую идею, а здравый смысл. В конце концов, наша цель вовсе не максимальная экономия, а создание оптимальных и комфортных условий для жизни. Поэтому так и надо ставить вопрос: чего мы хотим? И все станет ясно.

Для нашей страны все еще актуальнее из-за ее гигантских размеров. Часовые пояса нужны. Однако у нас многое делается не через то место. Вроде бы отменили летнее время на территории России, но одновременно уменьшили число часовых поясов за счет объединения соседних регионов. При этом как-то забывают о том, что народ объегорить легко, но мировые законы неумолимо действуют вне зависимости от решений того или иного правительства.

Как ни странно, несмотря на огромную, казалось бы, значимость, политические ошибки редко рассматриваются в качестве таковых.

Вспомните годы репрессий или огромные потери «живой силы» в годы войны, часто неоправданные, а являющиеся следствием выполнения тупого приказа «взять объект любой ценой». Я не злопыхатель и не оценщик исторических событий, но таких фактов не перечесть. Несмотря на то что гибли тысячи наших сограждан, мало кого это ужасало. Когда погибает близкий человек в числе нескольких сотен или тысяч таких же бедняг, это не выглядит вопиющей несправедливостью. Одна смерть делится на множество таких же и по той же причине. Не умножается, а делится! Каждая же врачебная ошибка – это стопроцентное попадание в точку, делящееся всегда только на единицу.

В реальности же именно политические ошибки чаще всего сопровождаются самыми серьезными последствиями. Правда, признаются они ошибками, как правило, значительно позже, после смены власти. А это происходит не каждый день и даже не каждый год.

Есть политические ошибки, и есть ошибки неполитические, но так или иначе связанные с политикой. Приведу два примера из жизни одного и того же известного всем человека – Анатолия Александровича Собчака. Яркая личность, неординарный человек. Такой просто не может быть однозначным для всех окружающих.

Сейчас в Петербурге есть площадь Собчака и памятник ему на Васильевском острове. Наверное, не за красивые глаза и не за просто так поставили. Не берусь судить о его заслугах и промахах. С политической точки зрения (на мой непросвещенный обывательский взгляд!) он совершил ошибку, переоценив свой потенциал в выборной гонке с В. А. Яковлевым и недооценив последнего. Думаю, что льстецы из окружения Собчака, которых пруд пруди вокруг любого руководителя высокого ранга, сыграли в этом не последнюю роль. Я не был тогда знаком с Собчаком и видел все со стороны.

Хочу рассказать о другой ситуации, развивавшейся непосредственно у меня на глазах и при моем непосредственном участии, когда нас пытались спровоцировать на врачебную ошибку в угоду политикам, стоявшим у руля в то время. Как принято в нашей стране, после поражения на выборах началась травля бывшего мэра. В 1997 году ему было предъявлено обвинение в коррупции. Собчак был уже немолод (стукнуло 60) и не совсем здоров – ранее перенес инфаркт миокарда. На фоне раскручивания в СМИ антисобчаковской кампании у него возникли боли в сердце. Собчака госпитализировали в одну из больниц города с диагнозом «острый инфаркт миокарда». СМИ преподносили это как попытку избежать ответственности за прошлые грехи.

Госпитализация «по скорой» была проведена в пятницу. В понедельник же Анатолия Александровича перевели в клинику сердечно-сосудистой хирургии им. П. А. Куприянова Военно-медицинской академии, ко мне в отделение. Учитывая общественный резонанс, все решения принимались консилиумом с привлечением ведущих специалистов академии. Диагноз «острый инфаркт миокарда» ставится на основании трех элементов: клинической картины (боли в сердце и пр., которые у пациента были); изменений на ЭКГ (которые у него тоже были, но трактовка усложнялась наличием полной блокады левой ножки пучка Гиса, развившейся после первого инфаркта, – кардиологи знают, что такую ЭКГ трудно оценить однозначно); лабораторных тестов. Последние не были сделаны в пятницу, а за 72 часа они обычно возвращаются к норме, и к понедельнику оставались только следовые реакции. Если бы это был любой другой простой житель Петербурга, никаких консилиумов вообще бы не требовалось. Пациента однозначно вели бы как «инфарктного». Лучше перестраховаться, чем получить летальный исход. Мы так и сделали. Я с чистой совестью подписывал заключения консилиумов, потому что это не противоречило ни здравому смыслу, ни моей совести.

Потом Собчак неожиданно улетел во Францию, где провел около двух лет. Умер он от той же ишемической болезни сердца, что, хотя бы и посмертно, подтвердило нашу правоту.

Мифы в нашей жизни

Есть мифы, а есть просто заблуждения или ошибочные мнения. Я, например, всю жизнь считал, что выражение «Светя другим, сгораю сам» является древним латинским изречением. Оказалось же, что хотя изречение действительно написано по-латыни, но у него есть конкретный автор – голландский врач Николаас ван Тульп, или, опять же по-латыни, Tulpius. Он жил в 1599–1674 годах и был помимо всего прочего бургомистром Амстердама. Вот как выглядит это выражение на латинском: Aliis inserviendo consumor («Служа другим – уничтожаю себя»). Не очень позитивный тезис.

В жизни существует множество мифов. Они по-своему интересны и даже нужны. Создание мифов преследует свои, чаще всего политические, цели. Иногда они так красиво представлены, что и развенчивать такие мифы не хочется. Профессиональные историки могут многое сказать по этому поводу. Я же дилетант. Но совсем недавно услышал неожиданную версию гибели легендарного крейсера «Варяг» и канонерской лодки «Кореец». Оказывается, не было никакого сражения с героической гибелью этих кораблей. Были какие-то портовые разборки с выдвижением неких финансовых требований уплаты, долгов, штрафов и т. п. В результате корабль был затоплен прямо в порту, а потом поднят со дна и продолжил службу в составе японской военно-морской эскадры.

Очень интересную и необычную трактовку еще одного исторического события – крещения Руси – дал в своей книге «ЖД» Дмитрий Быков. Учитывая столь необычный поворот известных всем событий, приведу цитату автора: «Знаете, как Владимир крестил Русь? Дело было в хазарской столице Цецар, километров на двести по Днепру выше нынешнего Киева. Загнали всех в воду – женщин, стариков, детей… И не выпускали, пока не согласились перейти в новую веру. Называлось “крещение”. Некоторые так и утонули». Весьма отличается от официальной версии, не правда ли? Тоже миф? Кто знает…

У того же Д. Быкова написано еще об одном мифе. В годы Великой Отечественной войны был известный всем Герой Советского Союза, получивший это звание посмертно после того, как бросился грудью на амбразуру дота, Александр Матросов. Потом его подвиг повторяли не один раз. А Быков пишет, что «он был замученный русскими русский. Детдомовец, маленький, плюгавый, которого в армии все били. Вот он и кинулся тощим животом на пулемет, с отчаяния…» В такой версии все выглядит ужасно, а в геройской – красиво. Герои нужны всегда и везде, а во время войны особенно, для поднятия боевого духа народа.

А сколько дурят нашего брата, одному богу известно. Все зависит от того, как один и тот же факт преподносится. Зашел недавно в Казанский собор на Невском проспекте Санкт-Петербурга. Там почти весь советский период располагался Музей религии и атеизма. Сейчас собор восстановлен. Воссоздан и его интерьер с довольно красивым серебряным алтарем. И это преподносится как заслуга новой власти. Однако тот, старый алтарь, который разобрали в первые годы советской власти, был сделан из 1600 кг серебра, а в нынешнем – аж 2 кг этого металла. Ну хоть так воссоздали…

Мифов много. При желании можно написать целую книгу под названием «Мифология». Может, кто-то и займется?

Предлагаю еще один житейский миф о витаминах. Платить за свое здоровье люди не любят, а «оздоравливаться» за деньги готовы при малейшей возможности. Самый простой пример – витамины. Практически все поголовно считают, что им полезно принимать витамины. И чем больше составляющих в предлагаемых им препаратах поливитаминов, тем лучше. На самом деле все это полнейшая чушь. Во-первых, при нормальном питании витаминов достаточно поступает с пищей. Лечебное действие препараты витаминов оказывают практически только при авитаминозах. А это в развитых странах, да и в России, встречается очень редко. Во-вторых, я уже говорил, что очень многие витамины несовместимы друг с другом либо по химическому составу, либо по фармакотерапевтическому действию. Если в состав препаратов из поливитаминов добавить еще и кучу микроэлементов, то получится вообще невообразимая каша с непредсказуемым эффектом. Дай бог, чтобы не было вреда, пользы – так точно никакой. Вернее, польза есть экономическая, и причем колоссальная. Но не для потребителя, а для фармацевтических компаний.

Ошибки в спорте

Кто-то любит спорт, кто-то не любит. Но теперь это неотъемлемая часть нашей жизни. Профессиональных спортсменов относительно немного, а телевизионных болельщиков – миллионы. Чаще всего в спорте побеждает тот, кто меньше ошибается. В теннисе, например, даже в официальной статистике при анализе матча выделяют в особую категорию так называемые невынужденные ошибки. Одно дело, когда соперник тебя заставляет ошибаться, другое дело, когда ты ошибаешься сам, либо из-за недостатка мастерства (тогда иди и тренируйся, оттачивай мастерство), либо из-за собственной нерасчетливости (недооценка или переоценка своих сил и возможностей), либо в силу своего не лучшего физического или психологического состояния. Причин много, но хочешь побеждать – анализируй их и работай над ошибками.

Для этого сейчас в профессиональном спорте существуют не только тренеры, но и целые команды из ассистентов, тренеров по общей физической подготовке и отдельным специальным элементам, врачей, психологов, массажистов, администраторов. Раньше я недооценивал роль тренеров, сейчас понимаю, что это ключевые фигуры. Ошибку одного игрока в футболе можно условно разделить на 11 человек и легко исправить. Ошибка тренера умножается на те же одиннадцать.

Немного о физиологических причинах ошибок. В процессе выполнения любой работы есть период врабатываемости, есть этап, когда все настройки налажены и работа идет в оптимальном режиме. И есть период естественной усталости. Ошибки чаще всего встречаются в начале и в конце работы. В спорте не провел разминку или плохо размялся – можешь получить травму в виде надрыва мышц. Я сам лет до 45 играл по утрам с друзьями в футбол три раза в неделю. Для собственного удовольствия и для поддержания физической формы, необходимой каждому человеку и хирургу в том числе. До определенной поры я пренебрегал разминкой. С раннего утра перед работой времени и так на игру немного, чего еще его тратить на разминку. Но после сорока два или три раза случился надрыв мышц бедра. Приходилось выпадать из игры примерно на две недели. Сразу для себя сделал выводы. Хочешь играть и получать удовольствие – сделай хорошую разминку.

Если спортсмен плохо готов физически и быстро устал – процесс игры уже не в радость, а ошибки становятся более частыми и не дают достичь нужного результата. Надо уметь правильно организовать тренировку, грамотно распределить силы на игру, вовремя произвести нужные замены. Тут-то и нужен тренер. Отдельные спортсмены со стажем сами чувствуют ситуацию, но молодые, как правило, нет. Они просто рвутся в бой, не понимая, как лучше всего прийти к победе.

Многие футболисты – малообразованные люди. Начинают играть в футбол рано, до учебы руки не доходят. И ноги тоже. Таких, какими были Давид Кипиани или Муртаз Хурцилава, которые могли и школу с золотой медалью окончить, и неординарно мыслить на поле, что-то не видно вовсе. Зато есть «талантливый» Александр Кокорин. Его недавно спросили, кто написал «Муму». По его мнению, автором являлся М. Ю. Лермонтов. На поле ведет себя как звезда первой величины, хотя ничего по жизни не добился, кроме огромных гонораров непонятно за что (голов-то все равно не забивает, номинально числясь форвардом!). Но ему этого достаточно. Как сказал действительно талантливый и умный игрок, бывший футболист нашей сборной Александр Мостовой, знающий ситуацию не понаслышке, скорее всего, достаточно будет и его будущим детям. В 2019 году Кокорин вместе с Мамаевым вляпались в неприятную историю, получив и отсидев за это реальные сроки. Не злорадствую, но и не сочувствую. Прецеденты у них были и ранее, когда после очередного крупного провала сборной эти же игроки отметились гульбой в казино в Монако. Выводов никаких не последовало. Отмечать-то было нечего, выступили просто позорно, но погуляли на славу. Вот и результат в виде повторения одних и тех же ошибок.

Есть, конечно, и другие примеры. Род деятельности накладывает отпечаток на весь стиль жизни человека. Спорт в этом отношении реально влияет на действия человека в той или иной ситуации. Настоящие чемпионы никогда не сдаются.

Один из моих родственников по материнской линии является двукратным олимпийским чемпионом. Живет он в Северной Осетии, но давным-давно купил квартиру в Москве, на Новом Арбате. Мой родственник человек крупный (в спорте это называется «супертяж») и, соответственно, решил обставить новую квартиру крупногабаритной мебелью. При этом допустил ошибку – заказал ее без учета возможности внесения в квартиру. Последняя же располагалась на каком-то …дцатом этаже. Внести мебель в квартиру оказалось невозможно. Кто-то предложил сделать это через окна. Но и тут габариты мебели не позволили внести ее в помещение. Предложили отказаться от этой мебели и заказать другую. Но, как сказал другой наш брат, он потому и олимпийский чемпион, что для него не существует ничего невозможного. Были наняты альпинисты, которые спустились с крыши, расширили оконные проемы, внесли мебель и сразу же восстановили окна. Вот вам ошибка и нестандартное решение для ее исправления.

Мысли, навеянные коронавирусной пандемией 2020 года

Сначала немного статистики, ежедневно передававшейся по российским информационным ТВ-каналам. К концу мая 2020 года в мире заболело более 6 миллионов человек. По заболеваемости наша страна на тот момент находилась на 7-м месте, а по смертности, к счастью, – на 19-м. В Европе и Северной Америке по 2 миллиона заболевших, в огромной Азии – чуть более миллиона, в Южной Америке – более 700 тысяч, в Африке – около 130 тысяч человек, в странах Океании – менее 10 тысяч. Цифры менялись каждый день. Не берусь анализировать причины такого разброса – для этого есть профессиональные эпидемиологи. Они обладают специальными знаниями, методиками расчета и официальной статистикой. Однако свои соображения у меня есть.

По тем же публиковавшимся на наших телеканалах сведениям, смертность в разных странах различалась весьма значительно. В России она составляла примерно 2,4 %. В США – более 10 %, в некоторых европейских странах (Испания, Великобритания и др.) доходила до 14 %. Самая высокая смертность, по данным сетей, в столице Йемена Адене, где она достигала 70 %.

В СМИ и социальных сетях шли бурные дискуссии – верить ли этим данным? Опять же не берусь судить о зарубежных странах, но то, что делалось вокруг меня, я как-то старался оценить и с изрядной долей скепсиса этим цифрам верил. Мои информационные каналы самые разные: во-первых, личные наблюдения за жизнью Санкт-Петербурга; во-вторых, ежедневное общение с друзьями и коллегами (личный контакт не обязателен, достаточно созваниваться или переписываться); в-третьих, собственная профессиональная деятельность в Военно-медицинской академии (а последние 5 лет пришлось работать еще и на базе той самой Покровской больницы, которая была перепрофилирована под COVID-инфекцию и не сходила с экранов телевизоров). Кроме того, ряд моих младших коллег трудились в таких вновь созданных временных инфекционных стационарах, и мы периодически общались.

Существовала еще и непосредственная живая связь с такими специфическими регионами, как Москва, Дагестан и Северная Осетия, где коронавирусная тема была очень актуальна. Причем общение и тут шло не только на бытовом, но и на медицинском уровне.

Какие же мысли навеяли размышления в период вынужденного ограничения профессиональной деятельности? Сначала, как мне кажется, была недооценка ситуации, в том числе и у меня. Казалось, зачем создавать столько шума по поводу одной из разновидностей насморка? Таких выступлений в интернете было достаточно. Я, однако, на эту тему не высказывался, понимая в глубине души, что жесткие ограничительные меры – самое действенное средство предотвратить распространение пандемии. Чаще всего распространению любой инфекции способствуют безответственность, наше человеческое раздолбайство и неведомо откуда берущаяся уверенность, что уж тебя-то это не коснется.

Можно до хрипоты спорить о демократических свободах и нарушениях прав человека. Я двумя руками за все свободы. Однако понимаю, что абсолютной свободы нет и не может быть в принципе. Часто требования несовместимы по своей сути. Кто-то хочет устраивать ночные автогонки в городе, невзирая на риск для других водителей и пешеходов. Для кого-то это становится трагедией. Запреты неизбежны. Не буду философствовать на эту тему. Однако в тех странах, где в сложные времена (а пандемия – это очень сложная ситуация) власть действует жестче, проще вводить ограничения, и распространение инфекции идет не так быстро, а смертность ниже.

В столице Испании 8 марта 2020 года прошли массовые демонстрации женщин. Через неделю в Мадриде произошла вспышка коронавирусной инфекции, унесшая сотни жизней. В стране даже объявили небывало долгий – десятидневный – траур по погибшим. В то время в соседней Италии уже бушевала эпидемия, но запрет на демонстрацию в Мадриде был бы воспринят как ограничение свободы граждан. Никто не подумал, что он причинил бы значительно меньше вреда, чем массовые демонстрации.

Что-то подобное было и во Владикавказе, когда люди вышли на центральную площадь. Насколько мне известно, спровоцирована эта акция была одним из осетин, вечных «борцов за демократию», проживающим ныне не в Осетии, а в Петербурге. А что в результате? Больницы были переполнены, приезжали бригады врачей из Москвы. Слава богу, все нормализовалось.

Такое же недопонимание ситуации было и в Дагестане. Традиционно на Кавказе люди собираются в больших количествах на свадьбах и похоронах. Многолюдные свадебные торжества сейчас запрещены. С похоронами сложнее. Однако жизнь приводит самые убедительные доводы в виде наглядных примеров. Можно сколько угодно говорить о цифрах смертности где-то там далеко – в США, Испании или, на худой конец, в Москве, – все пройдет мимо ушей. Мусульманская традиция требует похоронить умершего в тот же день до наступления темноты. На следующий день его хоронят, только если человек умер вечером или ночью. Когда же в одном селе в один день на единственном местном кладбище проходят 10–15 похорон твоих сельчан разного возраста, два-три дня назад еще бывших здоровыми, это производит сильнейшее впечатление. Других аргументов не надо. В этом году в Дагестане были подобные примеры.

Вернусь к врачебным ошибкам. По информации, распространяемой в сетях, смертность среди населения России намного ниже, чем в других странах, а смертность врачей в 9 раз выше. По официальной статистике, она выше как минимум в 5 раз, по неофициальной – в 16. Почему? На мой взгляд, этому есть объяснение. В нашей стране традиционно бытует идея самопожертвования. Ты должен броситься на амбразуру и таким образом спасти страну. Что-то подобное существует и сейчас. Послушайте и почитайте, что пишут в СМИ: все медики срочно должны броситься спасать мир и стать героями. В реальности все по-другому. Наши медики, может, и хотят стать героями, но не посмертно. Другое дело, что чаще всего призывы властей к геройству ничем не подкреплены. Деньги могут быть выделены, но не все же можно купить за деньги, а в экстренной ситуации вообще мало чего можно приобрести. Вспомните историю с масками и защитными костюмами для медиков, работающих с инфицированными пациентами.

Один военный врач армии США (родившийся в России и хорошо говорящий на русском языке) рассказывал, что воинские уставы армий США и РФ абсолютно разные по своим установкам. В российских приветствуется идея отдать жизнь за Отчизну, а в американских главной задачей считается сохранение своей жизни во имя Родины. Разница, согласитесь, существенная. В американской армии при непосредственной угрозе жизни ты можешь в крайних случаях выдать любую военную тайну при одном условии – ты не выживаешь за счет гибели своего товарища. В наших уставах – главное сохранить тайну, пусть даже ценой своей жизни.

Российские врачи бросаются на амбразуру, иногда не имея даже необходимых средств защиты и не соблюдая элементарных правил безопасности. Конкретный свежий пример из Дагестана. Молодой еще, но уже опытный врач и зрелый по взглядам человек 43 лет на призыв главврача пойти работать в отделение с коронавирусными больными записывается первым. Аргументы простые: «Я крепкий мужчина с отменным здоровьем, проработал в практической медицине двадцать лет. Кто, если не я?»

Надежных средств защиты нет. На тот момент их негде было взять, так как не было в дагестанской природе вообще. Организационная ошибка? Конечно. Даже то, что было, использовалось неправильно. Сейчас тот врач все понимает и сам об этом говорит. Маску-респиратор, входя в отделение с инфицированными пациентами, конечно, надевал обязательно, а защитные очки чаще всего снимал, так как они запотевали и ничего не было видно. Еще одна очевидная ошибка! Инструктажа, как лечить подобных больных, практически не проводилось. Сам же доктор был по специальности неврологом. А мог бы быть гинекологом, окулистом, хирургом и т. д. Вникать в детали лечения не знакомой тебе патологии приходилось уже по ходу пьесы. Тоже организационная ошибка.

В итоге через две недели слег сам. Сначала заболевание протекало легко, а еще через неделю – высокая лихорадка, гипоксемия, массивная двусторонняя пневмония. Еле выкарабкался. После контрольной КТ органов грудной клетки работавшая с ним женщина-рентгенолог, отдавая диск с данными КТ, просто плакала от жалости. Я сам, взглянув на пересланные мне изображения, ужаснулся. И это – после завершения курса антибиотиков, существенного улучшения самочувствия и отлучения от постоянной ингаляции кислорода.

Стоит отметить еще пару моментов. В семье тоже переболели жена и, возможно, дети, у которых заболевание протекало в легкой форме в виде насморка с небольшим субфебрилитетом. Супруга (тоже врач-специалист по ультразвуковой диагностике) заразилась у себя на работе после того, как руководитель их учреждения, вернувшийся из охваченной болезнью Москвы, устроил на следующее утро рабочую конференцию для своих сотрудников (тоже организационный промах!). Однако, видимо, доза инфицирующего агента тоже играет определенную роль. Когда она зашкаливает и повторяется изо дня в день, как в случае с мужем, – это одно. Когда доза небольшая и инфицирование не повторяется, организм справляется имеющимися ресурсами. Законы биологии остаются ведь одними и теми же.

К ошибкам можно отнести и тот факт, что заболевший отменял себе некоторые назначенные ему препараты. Эти ошибки мне перечислил сам допустивший их доктор, никого при этом не виня. Пожалуй, именно этот конкретный случай полностью перевернул в моем сознании представление об опасности коронавирусной инфекции.

Ошибок, к сожалению, много. И автор этих строк, несмотря на написанную им же книгу о врачебных ошибках, их не избежал. Тоже вследствие отсутствия понимания всей серьезности проблемы.

Выполнение плановых кардиохирургических вмешательств в Санкт-Петербурге на период пандемии приостановлено. Однако люди не должны умирать не только от коронавируса, но и от других, в том числе сердечно-сосудистых, заболеваний. Поступил пациент с механической желтухой вследствие злокачественной опухоли поджелудочной железы. С желтухой справились, наладив дренирование желчевыводящих путей, однако у пациента оказалась тяжелая митральная недостаточность. Операцию на поджелудочной железе при таком пороке сердца он мог не перенести. Первым этапом требовалось устранить сердечную патологию. Выполненный ранее тест на COVID был отрицательным. Взяли повторно пробу при госпитализации, но ночью состояние пациента ухудшилось, и его доставили в операционную, не дожидаясь результата анализов на коронавирус (ошибка!). Ответ пришел положительный, когда уже была вскрыта грудная клетка. Вся бригада «перемылась» и переоделась в защитные костюмы. Стресс для всех был реальный, особенно для женской части бригады. К счастью, операция прошла успешно. Пациента перевели сразу из операционной в дежурный «хирургический» COVID-стационар с действующей реанимацией.

Сейчас он уже готовится к выписке, а вся бригада после проведения контрольных тестов была отправлена на двухнедельный карантин. Нам очень повезло, что никто из бригады не заболел. Однако меры контроля были ужесточены.

Ошибки, ошибки, ошибки… К сожалению, они повторяются. Но работа по уменьшению их числа ведется.

Когда на кону собственная шкура

Одна из главных современных причин жизненных ошибок, по мнению известного ливанского экономиста и писателя Нассима Талеба, – отсутствие «собственной шкуры на кону». Другими словами, ситуация, когда никто ни за что сам лично не отвечает, неизбежно будет приводить к ошибкам. Степень тяжести последствий от таких ошибок во многом зависит от масштабности фигуры, ее допустившей, или от значимости занимаемой ею должности.

Надо сказать, что имя Нассима Талеба, ливанского трейдера, писателя и просто умного человека, для меня ассоциируется со здравым смыслом, ответственностью за сказанное и отсутствием страха перед любыми обстоятельствами. Его книги «Черный лебедь», «Антихрупкость. Как извлечь выгоду из хаоса», «Шкура на кону» отличаются конкретикой и здравомыслием.

В какой-то мере все книги Н. Талеба написаны на тему жизненных ошибок. Автор хорошо разбирается в экономике и оперирует в основном информацией из этой сферы нашей жизни. У него очень яркие и красочные примеры. Например, в «Черном лебеде» Талеб говорит об экономических кризисах, которые случаются для абсолютного большинства людей внезапно, обрушиваются, как цунами. Такие события автор и называет «черным лебедем». Многие века лебедь для всех людей ассоциировался с белизной. Открытие разновидности этой красивой птицы с черным оперением было неожиданным и перевернуло многие представления в биологии.

Люди чаще всего бывают психологически не готовы к экстремальным событиям, потому что они крайне редки. Лишь единицы понимают, как себя вести в таких случаях. Мне понравилась аналогия с рождественским гусем. Гуся покупают и целый год откармливают для того, чтобы потом подать к рождественскому столу. Однако гусь об этом не подозревает. Для него человек, кормящий и холящий его, – самый лучший в мире. Но приходит Рождество, и приплывает тот самый «черный лебедь» – этот лучший в мире представитель человеческого рода отрубает гусю голову.

В книге «Шкура на кону» Нассим Талеб сравнивает древних правителей с нынешними. В далекие времена они, затевая какие-либо политические действия, реально рисковали «своей шкурой». Не менее трети императоров и царей погибали на войне, сражаясь вместе со своим войском. Сейчас никто из правителей на войне не погибает. Даже их дети, как правило, избавлены от этой участи. Это не прибавляет ответственности за принятые решения. В экономике тоже за ошибки руководителей банков и финансовые промахи государственных деятелей расплачиваются не те, кто ошибся, а рядовые граждане-налогоплательщики. В этом вся разница. Когда на кону твоя собственная шкура или хотя бы твои собственные деньги, решения становятся значительно более взвешенными, чем когда ты ни за что отвечать не будешь.

Все ли так однозначно? Вред и польза

Вернусь к тому, с чего начал. Так ли все однозначно в вопросах ошибок? «Что русскому хорошо, то немцу – смерть» – старая поговорка, возникшая не на пустом месте. Даже в детских сказках об этом говорится. Вспомните «Вершки и корешки»: в одном случае выбрал «вершки» и наелся, в другом выбрал те же вершки, но остался голодным. В спорте – то же: заставил ошибиться соперника – выиграл. Тебе хорошо, кому-то плохо.

Хорошо или плохо, когда у человека что-то болит? Однозначного ответа нет. Существуют люди, у которых с рождения полностью отсутствует ощущение боли. И они очень несчастны. В одной американской семье было трое детей с такой патологией. Внешне они не отличались от своих сверстников, но отсутствие восприятия боли привело к тому, что дети, даже сломав руку или ногу во время игры, не обращали на это особого внимания и продолжали двигаться как ни в чем не бывало. В итоге одна из девочек погибла от травм, а мальчик стал хромым инвалидом с искривленным позвоночником. Впоследствии ему пришлось перенести несколько операций на опорно-двигательном аппарате, чтобы он мог свободно передвигаться.

Сейчас выяснилось, что отсутствие боли – это генетическая патология, передающаяся по наследству, и за нее отвечает мутация (изменения) всего в одном гене под названием SCN9A. Если же к этой ситуации подойти с другой стороны – научиться «выключать» ген SCN9A искусственно, то будет решена проблема с обезболиванием онкологических больных.

Жизненных ситуаций возникает множество, и не все они однозначны. В 70-е годы ХХ века моя мать поехала к родственникам в село в полусотне километров от Владикавказа. Они жили в большом собственном доме. Поздняя осень. Мать с хозяйкой дома сидят в кухне, разговаривают и топят печь. Родственница для растопки вырывает листы из какой-то книги и бросает в огонь. Будучи учительницей литературы, мать всю жизнь стремилась иметь дома хорошую библиотеку и никогда не жалела денег на книги. Она берет книгу, используемую для растопки, и в буквальном смысле впадает в транс. Это оказывается одним из томов полного собрания сочинений Шекспира. Малограмотная хозяйка с удивлением спрашивает: «Тебе что, эта книга нужна была? Там на чердаке их много. Можешь забирать с собой, пока я их все не сожгла».

Оказалось, что мамин двоюродный брат получил в годы Великой Отечественной войны ранение и стал инвалидом. Для инвалидов в СССР были определенные льготы. Можно было изредка покупать какие-то дефицитные товары. Дефицитом же в Советском Союзе было почти все. Книги – не исключение. Свободно купить можно было только труды классиков марксизма-ленинизма, но они мало кого интересовали. Дядя же покупал собрания сочинений разных писателей, читал их и складывал на чердаке, потому что его троих детей и жену книги не интересовали. Супругу, впрочем, заинтересовали, когда надо было найти бумагу для растопки печи.

С точки зрения моей матери, утрата полных собраний сочинений нескольких писателей была чуть ли не трагической ошибкой. По мнению же нашей сельской родственницы, никакой ошибки не было – было рациональное использование собственных ресурсов.

Ошибка ошибке рознь. Все дело в последствиях. Когда сжигают книги из личных собраний – это ошибка незначительная, когда уничтожают существующие в единственном экземпляре произведения искусства или памятники старины – все выглядит иначе. Но даже в последнем случае для людей, уничтожающих раритеты, это вообще не ошибка, а иногда даже цель.

Мысли других людей очень часто идут по своим каким-то путям, тебе не известным. Ты даже не предполагаешь, что одно и то же событие оценивается по-разному.

Расскажу историю из своей жизни, о которой мало кто знает. Как-то мне довелось оперировать очередного пациента с клапанным пороком. Технических проблем не было, но рана загноилась. К сожалению, такие вещи случаются даже при соблюдении всех правил асептики и антисептики в определенном проценте случаев.

Дело было летом, перед закрытием клиники на период отпусков. В таких случаях в Военно-медицинской академии была хорошая система: всех недолечившихся пациентов собирали в двух дежурных клиниках. Работали в них сборные команды врачей и медсестер с обязательным участием представителей тех клиник, откуда переводились пациенты, для того чтобы соблюсти преемственность. Нашего больного перевели в такой дежурный стационар, и я через день, находясь уже в отпуске, заезжал его посмотреть на перевязке. Все шло нормально, но требовалось длительное лечение. Я уехал с семьей на юг, а пациентом занимались наши врачи.

Потом мне по телефону сказали, что у него подозревают инфекционное поражение клапанного протеза. В такой ситуации консервативное лечение неэффективно и требуется замена протеза. Однако однозначного мнения о вовлечении в инфекционный процесс искусственного клапана сердца не было. К тому же в это время на рабочем месте находился наш шеф, возглавлявший тогда и клинику сердечно-сосудистой хирургии им. П. А. Куприянова, и всю академию, Юрий Леонидович Шевченко, который неоднократно лично осматривал пациента. По его мнению, в повторной операции нужды не было. Если бы я даже приехал и захотел прооперировать пациента, в такой ситуации это было невозможно. Пришлось бы не просто ослушаться непосредственного начальника, но и проигнорировать профессиональное мнение ведущего специалиста страны по этой проблеме. Кроме того, потребовалось бы вызвать из отпусков несколько человек из бригады, расконсервировать операционную и отделение реанимации. Разрешение на это мог дать только Ю. Л. Шевченко. В общем, моих полномочий явно не хватило бы.

К сожалению, ситуация развивалась по самому плохому сценарию и в конце концов пациент погиб. Была ли тут врачебная ошибка? При желании элементы ошибок можно найти всегда. Я за собой вины не чувствовал и не чувствую до сих пор. Однако эта история имела продолжение.

Прошло месяца четыре. Зима, поздний вечер. Я сижу в своем кабинете и что-то пишу. Стук в дверь. Заходит женщина средних лет. Лицо знакомое, но кто это именно, не могу вспомнить. Она садится на стул и поясняет, что является вдовой того самого пациента. Говорит тихо, спокойно. Рассказывает, что они с мужем жили замечательно, душа в душу. Материально тоже были обеспечены. Не знаю рода деятельности, но, со слов женщины, у них было несколько квартир. После смерти мужа она продала одну из них и «заказала» меня киллеру. Все это происходило во времена разгула бандитизма, так что сомнений в возможности подобного развития событий у меня не возникло. Однако, подумав, женщина решила не брать грех на душу и сегодня отменила свой «заказ». Ко мне она пришла просто для того, чтобы сообщить об этом. Ни о чем не расспрашивала, не просила никаких объяснений. Просто пришла и известила меня о своих действиях. Больше я ее никогда не видел.

Вот вам и возможная цена ошибки или даже не ошибки, а стечения обстоятельств, которые были восприняты как ошибка. Думаю, что никто из моих близких не догадался бы о причине трагедии, если бы она произошла. Одна из моих дочерей, прочитав эту историю через много лет после описанных событий, сказала, что все произошло именно так из-за того, что я не чувствовал никакой вины и «космос» на это отреагировал, отменив через ту же женщину сделанный ею «заказ». Возможно.

Когда я рассказал эту историю в Фейсбуке, пришел один комментарий, в котором говорилось, что по законам жанра «заказ» отменить нельзя. Я не знаком с законами жанра, просто рассказал случай, реально произошедший в моей жизни. Был «заказ», не было, отменяли его с возможными «отступными» или просто отказались от такого решения – мне неведомо.

Часто трудно определить однозначно, что же считать ошибкой. Однажды мне позвонил мой однокашник, бывший в то время начальником кардиологического отделения окружного госпиталя, с просьбой проконсультировать пациента с декомпенсированным аортальным пороком, осложнившимся инфекционным эндокардитом. В кабинет УЗИ, где у нас проходили все консультации, на сидячей каталке привозят мужчину 60 лет. Он бледен, дышит тяжело, с трудом перебрался с каталки на кушетку. Кроме того, у него наложена эпицистостома (трубочка, устанавливаемая в мочевой пузырь прямо через переднюю брюшную стенку) в связи с затруднением оттока мочи из-за аденомы простаты. Нижние конечности – как столбы из-за выраженных отеков. На эхокардиографии – комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза и признаками мелких вегетаций на кальцинированных створках. Фракция выброса («коэффициент полезного действия» левого желудочка сердца) ниже 30 %. Оказывается, три дня тому назад его уже привозили именно в нашу клинику и отказали в операции, даже не показав мне (я в это время находился в операционной, а пожилая женщина-консультант однозначно решила, что пациент неоперабелен). Что-то мне подсказывало, что шансы у него есть. Бывает такое внутреннее ощущение, основанное на каких-то малозаметных деталях.

Привезли пациента почему-то не родственники, а друзья. В таком состоянии я его просто не мог отпустить. В общем, человека положили в клинику, провели интенсивную подготовку в течение 45 дней, и я его прооперировал. Операция простая – протезирование аортального клапана. Однако вечером пришлось взять пациента в операционную повторно из-за кровотечения. Источник, как часто бывает, не нашли. Прошили и прижгли сомнительные места. Снова кровит. На следующий день в третий раз влезли в грудную клетку. В итоге кровотечение остановили. Пришлось переливать большое количество донорской крови. Дальше другая беда. Появились признаки тромбоза протеза. На 18-е сутки провели тромболизис. Редчайший случай в моей практике. После трех операций (основной и по поводу кровотечения) сам сейчас не понимаю, как решились. Две недели после любой операции тромболизис проводиться не должен.

Тромб лизировался полностью, однако в полости перикарда скопилась жидкая кровь с явлениями сдавления сердца. Было воскресенье. Мне позвонили домой, и я поехал в клинику. Дежурил молодой, но грамотный, рукастый и смелый хирург. Он выполнил пункцию перикарда, не дожидаясь меня, и получил практически чистую темную кровь. При этом принял неординарное решение – тут же вернуть ее в сосудистое русло. Забор производили в контейнер для повторного переливания. Последовала еще одна операция – ушивание раны правого желудочка. Расценивать этот случай можно по-разному.

Одна позиция – ошибка на ошибке. Другая – набор нестандартных ситуаций и нестандартных решений. В первом случае надо наказывать, во втором – поощрять. Я считаю, не требуется ни то ни другое. В марксистско-ленинской философии, которую я в свое время терпеть не мог, но учил, есть тезис о том, что критерием истины всегда служит практика. Возможна и немарксистская точка зрения – у пациента имеется сильный ангел-хранитель. Мне же пришла на ум другая интерпретация: за жизнь пациента сражались два ангела-хранителя – его и мой.

Эта история происходила в ноябре-декабре 2002 года. Каков ее итог? Пациент был выписан из клиники. В течение года ему закрыли эпицистостому. Года через четыре он вновь оказался в Питере и зашел в клинику. Выглядел намного лучше, чем я, хотя и старше меня лет на десять. Прошло 18 лет. Жив до сих пор и периодически передает приветы из Крыма. Возможно, потому и жив, что живет в благодатном краю. Когда-то я прочитал про годы жизни, подаренные хирургом. Не люблю пафосность, но мне кажется, в данном случае это именно так.

Festina lente…

Это латинское крылатое выражение переводится как «торопись медленно». В устах товарища Саахова из «Кавказской пленницы» это звучит еще более колоритно: «Торопиться не надо!»

С годами понимаю это все лучше и лучше. Я всегда был торопыжкой. Все хотелось сделать как можно скорее. Сейчас понимаю, что торопливость и невнимательность – родные сестры. Если невнимательность никак не отражается на твоей жизни и никому не мешает, господь с ней. Недавно читал лекцию по ошибкам для молодых ординаторов. На одном из слайдов показывал опасные зоны для повреждения проводящих путей в сердце. На следующий день при просмотре тех же слайдов обнаружил, что на картинке, при демонстрации которой я рассказывал об аортальном клапане, изображен трикуспидальный. И тот и другой имеют по три створки. Показать, у какой из комиссур лежит узел проводящей системы, можно. Но мне стало стыдно за себя. Хорошо, что никто не заметил ошибки. Если бы я выступал перед более квалифицированной аудиторией, пришлось бы краснеть или отшучиваться.

Конечно, если человек не заметил красивое растение, встретившееся по дороге на работу, или не обратил внимание на удивительный цвет неба, то он просто не получил маленькую дополнительную порцию позитива. Это не трагедия. Но у невнимательных людей количество мелких промахов накапливается. Количество же, как известно, часто переходит в качество.

Невнимательность – одна из причин множества ошибок.

У моего друга есть катер, и он любит в свободное время порыбачить или просто покататься в акватории Невы и Финского залива. Однажды мы пошли на форты между Кронштадтом и Петергофом. Все было хорошо, пока не наскочили на камень прямо посреди залива. Винт был согнут, и его заклинило. Хорошо, что был дополнительный, хотя и маломощный, мотор, на котором мы за несколько часов уже в полной темноте добрались до города. Как потом выяснилось, этот камень был единственным на всем огромном водном пространстве. На катере имелась эхолокация, позволявшая видеть все на дисплее как на ладони. И камень этот был отмечен на экране. Все решила наша невнимательность. Проще говоря, заболтались и получили урок, да еще и с серьезными финансовыми потерями. Такие уроки усваиваются лучше остальных.

Сломанный гребной винт или даже мотор можно заменить. Бывают ситуации значительно хуже. Одна из них запомнилась мне на всю жизнь и во-многом изменила всю систему приоритетов. До того как стать кардиохирургом, я 10 лет посвятил хирургии общей. Сейчас кругом узкая специализация. И это неплохо. Плохо, когда приходят в кардиохирургию без хорошей базовой общехирургической подготовки. Мне в этом отношении повезло. Руководитель клиники Михаил Иванович Лыткин начинал свой профессиональный путь с фронтовых госпиталей. Он считал, что военный хирург должен уметь делать все. Тогда была такая доктрина. Авторитет шефа был непререкаем, и мы все стремились расширить свой спектр профессиональных навыков.

Однажды я прооперировал по поводу желчекаменной болезни молодую женщину, жену своего знакомого. Назову его Иваном Михайловичем. Разница в возрасте у них была лет в двадцать. Если не ошибаюсь, у него это был третий брак, но первый счастливый. Операция прошла нормально, и я пациентку больше не видел. Спустя года полтора звонит ее супруг и говорит, что Люду (имя изменено) беспокоят сильные боли в животе. На следующий день они приехали. Я никакой хирургической проблемы не увидел и предложил положить ее в отделение гастроэнтерологии. Найти место в специализированном отделении всегда было непросто. Я объяснил ситуацию и сказал, что не хочу класть пациентку в обычную терапевтическую клинику, будет лучше, если ею займутся именно гастроэнтерологи. Проходит недели две. Иван Михайлович звонит и говорит, что боли очень сильные и они согласны на любую госпитализацию, лишь бы побыстрее.

Я связался с коллегами и договорился с ними, что на следующий день женщину госпитализируют в терапевтическое отделение одной из клиник академии. В назначенное время меня вызывают в вестибюль моей клиники. Там с несчастным видом стоят Иван Михайлович и его супруга. Оказалось, что госпитализацию по каким-то причинам перенесли еще на один день. Как назло, у меня была учебная группа, и надолго отвлекаться от занятий я не мог.

Позвонил начальнику отделения, обещавшему мне решить этот вопрос. Он стал извиняться и клятвенно пообещал, что завтра утром женщина непременно будет госпитализирована. Разозлившись, я сказал, что решу вопрос сам. На Людмиле просто лица не было. Я не придал этому особого значения. Пару отпустил, пообещав позвонить после обеда, чтобы подтвердить факт завтрашней госпитализации.

Когда закончились занятия, я быстро уладил этот вопрос. Около 4–5 часов дня звоню им домой (мобильных телефонов в то время еще не было). Поднимает трубку какая-то женщина. На просьбу позвать к телефону Ивана Михайловича или Люду спрашивает, кто звонит. Представляюсь. И тут я слышу нечто ужасное: «Люды больше нет. Она повесилась».

Я был на похоронах, где мне рассказали то, что я должен был узнать при жизни Людмилы, тогда бы не случилось трагедии. Но у меня просто не нашлось времени ее выслушать! В классе ждала учебная группа, я видел, что соматической причины для экстренной госпитализации нет, и не обратил внимания на психологическое состояние бывшей пациентки. И случилось то, что случилось…

Оказывается, Людмила работала учителем в школе и у нее возникли какие-то трения с директрисой. На этом фоне возникли сильные боли в желудке – своего рода невроз. Довольно типичная ситуация. Женщина обратилась в поликлинику, где ей назначили амбулаторное лечение, которое не помогло. Тогда супруги пришли ко мне. Все это время директриса открыто обвиняла свою сотрудницу в симуляции. Людмила же была из категории абсолютно честных (я бы сказал, чрезмерно честных) людей. Такие обвинения были для нее просто непереносимы.

Когда сорвалась госпитализация, она как человек правильный посчитала, что непредоставление больничного листа даст повод начальству расценить это как прогул. Для кого-то это полная ерунда – пусть расценивают как хотят. Но для таких, как Люда, да еще в таком психологическом состоянии, – это катастрофа. Она и случилась. Муж после визита в академию поехал на работу, а несчастная Людмила отправила мать с 6-летней дочкой в магазин и повесилась.

С тех пор я понял, что психологическое состояние пациента надо чувствовать. Когда ты видишь человека на грани срыва (а это, как правило, видно), плюнь на все якобы важные и неотложные собственные дела. Может быть, внимание, вовремя оказанное человеку, предотвратит еще одну трагедию. Именно тогда я понял, что если бы не был зациклен на организационных моментах, а обратил внимание на вид затравленного зверька у моей пациентки, то напоил бы ее чаем, успокоил, объяснил, что не надо ей сегодня или завтра ходить в школу, не надо никому ничего объяснять. В конце концов, можно было написать справку о консультации в академии, и трагедии не случилось бы.

Такие уроки не проходят бесследно. Даже воспоминание об этой истории вызывает у меня тягостное чувство. Поэтому мало кто о ней вообще знает. Не хочу на этом зацикливаться. Поэтому переключусь на другие ошибки, связанные со спешкой, дефицитом времени и внимания.

Как-то мы были в Пекине. Стоим на тротуаре возле зоопарка. Подходят какие-то китаянки с сувенирами и прочей ерундой. Одна пара решила что-то приобрести. В это время подошел наш автобус. Люди засуетились – долго он стоять на дороге не будет. Рассчитались китайскими юанями и сели в автобус. Когда начали считать сдачу, обнаружили среди купюр белорусские рубли, именовавшиеся в народе «зайчиками» из-за того, что на них были изображения зверей. По внешнему виду эти купюры были схожи с некоторыми китайскими, но по стоимости значительно им уступали.

Конечно, в данном случае сработала не только невнимательность, но и спешка. Второпях взяли сдачу, практически не глядя. Хорошо, что суммы были незначительные, но все равно неприятно, когда тебя облапошивают.

По аналогии с большим теннисом я бы отнес подобные ошибки к вынужденным. К ним людей подталкивают специально и целенаправленно. Причем главным инструментом является отвлечение внимания на что-то постороннее или создание цейтнота. В условиях дефицита времени подобные фокусы проходят, что называется, на ура.

Истории с мошенниками – это истории из серии «и смех и грех». Уже сам по себе факт вступления в контакт с мошенником – ошибка. Причем главная и почти сознательная. Вы не замечаете подвоха, а человек все рассчитал.

Вы – обычный гражданин, а он – своего рода психолог. Один из классических примеров – наперсточники. Давно известно, что выиграть у наперсточников невозможно. Но они снова и снова возникают на улицах городов, особенно там, где много праздных отдыхающих. Я думал, что это наше российское чудо, ан нет. Был в Женеве и в нескольких местах видел группки людей, которые катали шарики, пряча их под наперстками. Полиция при этом внимания на них не обращала. В конце концов, никто к игре прохожих не принуждает!

Однако больше всего удивился, увидев подобную игру в наперстки на картине Иеронима Босха. Почему-то она называется «Фокусник». На картине изображена группа людей, собравшихся возле стола с тремя наперстками. В то время как один человек в колпаке показывает свой «фокус», его напарник вытягивает у играющего из заднего кармана кошелек. Мне очень нравятся картины этого голландского художника, настоящее имя которого Еру́н Анто́нисон ван А́кен. Всего сохранилось около десяти его произведений. Иероним Босх (1450–1516) жил в XV–XVI веках, и уже тогда в такой европейской стране, как Голландия, были мошенники-наперсточники. Все старо, как мир.

Мошенников много, и приемов подведения вас к совершению ошибочных действий тоже много. Главный способ избежать этого – не вступать ни в какой контакт и не надеяться на легкий выигрыш. Уж его не будет точно.

Любая игра – это модель поведения человека в различных жизненных ситуациях. Карточные игры – тоже. Главная ошибка многих игроков – упорное желание отыграться. Есть даже поговорка: «Не за то отец сына бил, что играл, а за то, что отыгрывался». Если брать не азартные игры, а простую лотерею, то самая распространенная ошибка – убеждение человека, что чем больше он купит лотерейных билетов, тем выше вероятность выиграть и разбогатеть. Купите все билеты сразу, и вы окажетесь в большом проигрыше. Потому что из средств, полученных от продажи билетов, только очень небольшая их часть идет на выплату выигрышей. Вот и вся премудрость.

Мне нравится, что во многих современных устройствах есть так называемая «защита от дурака». Прежде чем нажать какую-то кнопку, к ней надо вполне осознанно добраться. Просто так не получится. Иногда ставят два уровня защиты, иногда три. В зависимости от степени тяжести возможных последствий ошибки. В атомной бомбе, говорят, существует шесть таких уровней – последствия-то будут просто ужасными.

Вообще, ошибки лучше всего оценивать по тяжести последствий, к которым они привели. Кроме того, ошибки не стоит повторять. Частое повторение одной и той же внешне безобидной ситуации в 1256-й раз может закончиться печально. Это можно сравнить с передозировкой. Капля за каплей наполняет чашу терпения, а потом происходит срыв. Вспомните историю дуэлей А. С. Пушкина.

Советы начинающим

На днях моя дочь подала замечательную идею – вспомнить себя, начинающего путь в кардиохирургии, и что-то посоветовать молодым именно с этих позиций.

Подготовить любого специалиста сложно. На это уходят годы. Так же как девять женщин не смогут за месяц родить одного ребенка, так и самый лучший педагогический коллектив не сможет подготовить классного хирурга за короткое время. Можно научить техническим приемам, набить руку, но от этого человек специалистом еще не становится. Нужен клинический опыт. В последние лет пять стал замечать, что хирургический «драйв» уходит, но хочется, чтобы молодые крепко стояли на ногах и превзошли тебя. Обратил внимание, что больше удовольствия получаю не от «забитых голов», а от «голевых пасов». К счастью, в моем окружении есть несколько молодых способных ребят, стремящихся стать специалистами и имеющих для этого все данные.

Вот несколько советов начинающим.

Первый совет: не надо бояться. Все когда-то начинали и многого не умели. Как гласит древняя китайская мудрость, «Самая длинная дорога начинается с первого шага». Самые маститые хирурги когда-то делали первые шаги. Когда первый раз садишься за руль автомобиля, кажется, что вождение – сложная задача. Меня всегда в таких ситуациях выручает аргумент: в мире миллионы людей ездят на машинах. Оперируют тоже тысячи хирургов. Значит, и мне это по силам.

Как ни странно, мне самому было страшно поначалу делать даже разрез кожи. Все остальное – не так страшно, а вот разрез кожи – да. Кстати, в операционной новички обычно падают в обморок не тогда, когда широко раскрыта рана и видны внутренние органы, даже бьющееся сердце, а в момент разреза кожи. Разрез кожи – это Рубикон, перейдя который понимаешь, что обратной дороги нет. К тому же послеоперационный рубец всегда считался «визитной карточкой» хирурга, значит, ответственность достаточно высока.

Есть хорошее средство преодолеть страх. Во-первых, надо четко знать, что тебя ждет за ближайшим поворотом и дальше. Во-вторых, надо быть готовым к самому худшему, то есть знать, что именно делать в таком случае. Я уже говорил, что реально «самое худшее» случается крайне редко. Все остальное воспринимается легче.

Хирургу в первую очередь надо знать анатомию. Что доверяют оперировать начинающим хирургам? Так называемые распространенные формы хирургических заболеваний – грыжи живота, варикозные вены, липомы и т. п. Когда я был молодым, то перед каждой операцией по поводу паховой грыжи читал топографическую анатомию и варианты пластики грыжевых ворот. После 10–15 операций понял наконец анатомию пахового канала, вернее, прочувствовал. К тому же мой шеф М. И. Лыткин отправил меня в библиотеку поискать что-то новое по вопросам грыжесечений для обновления лекционного курса.

Я нашел недавно изданную книгу американских авторов, которая привела в порядок все имеющиеся в моей голове разрозненные сведения. В клинике Мэйо, расположенной в Рочестере (штат Миннесота), где работает более 50 тысяч человек, традиционно внедрялись новаторские подходы к диагностике и лечению заболеваний. Имелся в ней и двухсоткоечный корпус, где оперировали только грыжи живота. Эти хирурги были достаточно узкими специалистами, но результаты операций были на порядок лучше, чем во всех остальных центрах. В найденной мною книге были приведены их методики и полученные результаты. После накопления собственного относительно небольшого опыта и ознакомления с этой книгой страх прошел, и я полюбил оперировать паховые грыжи.

Второй совет можно сформулировать по-ленински: «Учиться, учиться и еще раз учиться». Но я бы не усложнял ситуацию. После трех лет службы в армии мне пришлось начинать с азов, несмотря на то что я окончил академию с отличием. Однако бессмысленно повторять все – от биологии с химией и гистологии до всех подряд клинических дисциплин. Анатомия нужна выборочно, в первую очередь – тех зон, где приходится работать на практике. Молодому хирургу стоит просматривать анатомический атлас каждый раз перед тем, как идти в операционную, пока в голове не уложится все по полочкам.

Работу же с больными я бы начинал с умения трактовать лабораторные анализы. Далеко не все, даже опытные, врачи смогут объяснить, что означают те или иные показатели. Количество назначаемых анализов не должно зашкаливать – сейчас все оценивается и в денежном эквиваленте. Не всегда суперсовременные лабораторные технологии могут помочь реально. Одно дело – видеть цифры, другое – понимать, что за ними стоит. Приведу одну очень старую историю.

Многие врачи пытались вывести какой-нибудь интегральный показатель для оценки лейкоцитарной формулы из общего анализа крови. Лучше всех, на мой взгляд, это удалось харьковскому профессору Я. Я. Кальф-Калифу. В первом номере журнала «Врачебное дело» за 1941(!) год он опубликовал статью «О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении». Этот индекс (ЛИИ) рассчитывается по внешне громоздкой, но по сути настолько простой и понятной формуле, что ее даже не приходится запоминать. В числитель Я. Я. КальфКалиф поместил все факторы с «отрицательным» диагностическим значением, свидетельствующим о тяжести воспаления и интоксикации, а в знаменатель – все «положительные» факторы. В норме они всегда уравновешены и ЛИИ равен единице. Формула такова:

• в числителе: (4 миелоциты + 3 юные + 2 п/я + + с/я) × (плазматич. клетки + 1);

• в знаменателе: (лимфоциты + моноциты) × × (эозинофилы + 1).

Смысл простой и понятный – чем сильнее сдвиг формулы «влево», тем более выражена интоксикация. Поэтому и прогрессивно усиливающие коэффициенты для незрелых форм клеток. Юные формы появляются редко, миелоциты – еще реже, только в тяжелых случаях, но их наличие свидетельствует о тяжести процесса. То же можно сказать и о плазматических клетках. Если не прибавлять к последним единицу, то в случае отсутствия этих клеток числитель становится равен нулю и вся формула теряет смысл. В таком же виде отсутствие плазматических клеток формулу не меняет, так как умножение происходит на единицу. То же можно сказать об эозинофилах в знаменателе. Появление их в крови у пациентов с тяжелой инфекцией старые клиницисты сравнивали с «розовой зарей выздоровления». В знаменателе также суммированы лимфоциты и моноциты как главные защитные клетки крови.

Вот и вся премудрость. В норме минусы и плюсы находятся в балансе по отношению друг к другу и индекс равен единице. Преобладание факторов, отражающих воспаление и интоксикацию, приводит к увеличению индекса в несколько раз. Уменьшение интоксикации отражается на величине сдвига и снижает показатель ЛИИ. Так можно оценивать его в динамике. Главное, что этот индекс реально работает и подсчитывается за полминуты прямо у постели больного даже без калькулятора.

Третий совет: не надо комплексовать. Не знаю, как насчет других специальностей, а хирургии научить невозможно. Хирургии учатся сами. Все мы люди, у которых две руки, две ноги и всего одна голова. Старайтесь не оставаться в тени. Чаще общайтесь с коллегами, особенно с более опытными. Активно интересуйтесь всем, что вам в дальнейшем пригодится в работе. Больше спрашивайте. Если вы думаете, что ваш шеф сам догадается и преподаст то, что нужно именно вам, то вы ошибаетесь. У него много других проблем. Но если шеф будет знать, в чем вы испытываете дефицит, то, скорее всего, посодействует его устранению. Насчет дефицита денег сомневаюсь, а дефицит знаний поможет ликвидировать точно. В школе хороший учитель всегда ориентируется на лучших учеников, стараясь всех остальных подтянуть до их уровня, а не очень хороший пытается всех подстричь под одну гребенку на минимально низком уровне. Считайте, что у вас в классе хороший учитель, и стремитесь быть в числе лучших.

Люди больше всего боятся показаться смешными и быть высмеянными. Сам такой. Но сейчас я точно знаю хорошее средство от этого. Следует научиться не обижаться, а, например, переводить все в шутку и вместе с другими посмеяться над своими недостатками, и все будет замечательно.

Эрих Фромм, если не ошибаюсь за давностью лет, делил людей на активных («садистов»), пассивных («мазохистов») и стремящихся ничем не выделяться («конформистов»). Не по сексуальным наклонностям, а по социальной активности. Абсолютное большинство принадлежит к конформистам. Их не менее 80 %. Вы сможете разглядеть в пшеничном поле какой-то один колосок? Сможете, если он будет близко от вас и ваш взгляд случайно упадет именно на него. Но во второй раз именно его вы не найдете. Более вероятно, что вы обратите внимание на колосок, чем-то отличающийся от других. Так и в человеческом обществе. Не уходите в тень и не бойтесь чаще проявлять свою индивидуальность.

Четвертый совет: не пытайтесь объять необъятное. Молодым нужно все и сразу. Но это невозможно. Форсировать события иногда нужно, но только иногда. Наилучший результат дает постепенное, но ежедневное накопление опыта. Один из моих более молодых коллег как-то сказал, что не любит пластику митрального клапана. Потому что он их сделал очень мало и не совсем понял суть вмешательства! После того как в течение месяца этот хирург выполнил пять таких операций с отличным функциональным результатом, его мнение стало диаметрально противоположным: «Какая замечательная операция!» Все просто – человек понял, что надо делать, чтобы восстановить функцию клапана, не меняя его на протез. Со временем вы сами будете чувствовать моменты, когда приходит понимание и нужно делать следующий шаг на пути к вершинам мастерства.

Пятый совет: не бойтесь взять ответственность на себя. В хирургии это самое трудное. Впрочем, как и в жизни. Иметь смелость принять ответственность на себя чрезвычайно важно. Но в таком случае надо уметь и отвечать за свои действия.

Шестой совет: никогда не сдавайтесь! И мне представляется это очень важным. В хирургии всегда надо бороться до конца. Никто не знает реальных человеческих возможностей. Используйте все имеющиеся ресурсы. Человеческая жизнь того стоит. Для кого-то ваш пациент единственный и неповторимый человек. Не лишайте его последнего шанса. Жить человеку на этом свете или умереть – прерогатива Бога. Не надо брать его функцию на себя. Наше дело – бороться до конца и никогда не сдаваться. А знаете, чем хирурги отличаются от Бога? Бог знает, что он не хирург, а некоторые хирурги не понимают, что они не Господь. Отработав в хирургии сорок лет, имею моральное право напомнить об этом своим коллегам.

Старайтесь не упускать свою удачу. Судьба отмерила примерно равные шансы на успех всем. Но, во-первых, только примерно. Во-вторых, кто-то успевает ухватить древнегреческого бога счастливого случая Кайроса за волосы, а большинство – нет. С дивана трудно дотянуться до быстроногого бога с крылышками на пятках и волосами, развевающимися вперед. И не надо ссылаться на невезение. Как говорится в русской пословице, «Нечего на зеркало пенять, коли рожа кривая». Грубо, но точно. Carpe diem! – «Лови момент!»

Советов можно давать бесконечно много, но главное, как мне кажется, человек должен оставаться человеком и быть при этом самим собой. Недавно в интернете прочел одну простую, но здравую мысль, полностью созвучную моим. На первом месте при обучении должно быть воспитание, а не образование. В качестве обоснования такой мысли приводилась красивая байка, которую я с удовольствием пересказываю.

Однажды профессор физико-математического факультета с намерением преподать студентам запоминающийся на всю жизнь урок написал на доске цифру «1» и, посмотрев на студентов, объяснил: «Это ваша человечность – самое необходимое в жизни качество». Затем рядом с цифрой «1» написал «0» и сказал: «А это ваши достижения, которые вместе с человечностью увеличили вашу значимость в 10 раз». Потом был дописан еще один «0» – опыт, превративший человека в «100». И так профессор прибавлял по нулю за осторожность, любовь, успех и т. д. «Каждый добавленный ноль в 10 раз облагораживает человека», – сказал профессор. Вдруг он стер цифру «1», стоящую в начале ряда. На доске остались никчемные, ничего не значащие нули, а профессор резюмировал: «Если у вас не будет человечности, все остальное ничего не стоит».

Добавлю от себя, что быть человечным нетрудно, это доступно всем, труднее оставаться самим собой.

Напоследок приведу еще одну реальную историю из своей жизни. В середине 90-х годов я встретился с одним из своих однокашников, которого звали Михаил. После окончания академии прошло уже лет 15–20, но мы по разным причинам не виделись. Я знаю, что он уже уволился из Вооруженных сил и спрашиваю:

– Миша, чем ты сейчас занимаешься?

– Тем, чему меня учили в академии.

– Поясни.

И тут Миша рассказывает забавную историю.

После увольнения из армии он перебрался в Москву и однажды попал в некую банную компанию, где были в основном банковские служащие топ-уровня. В стране был полный развал, в том числе и в здравоохранении. Узнав, что Миша врач, один из банкиров, оказавшийся впоследствии генеральным директором коммерческого банка, пожаловался, что даже при наличии денег не знает, куда обращаться, когда у кого-то из членов семьи возникают проблемы со здоровьем. Миша отреагировал, как и положено военному врачу, моментально. Высказался он в том смысле, что при наличии финансовой поддержки все можно легко, быстро и качественно организовать.

На вопрос, готов ли он предложить что-то конкретно, ответил, как пионер: «Всегда готов». Деловая встреча была назначена на следующий день в офисе банка. Времени для подготовки к серьезному разговору было в обрез. И тут Миша сделал то, чему нас действительно учили на факультете подготовки врачей для Военно-воздушных сил. Придя домой, он взял «Руководство по медицинскому обеспечению полетов» и заменил в нем слово «летчик» на слово «банкир». В результате получился документ, где все было направлено на одну цель – сохранение здоровья банкиров и их семей и оказание им своевременной и надлежащей медицинской помощи.

Прочитав на следующий день представленный программный документ, гендиректор банка едва не прослезился и воскликнул: «Где же ты был до сих пор?»

В итоге Миша организовал спецкоманду с привлечением нескольких проверенных врачей и использованием на первых порах собственных автомобилей, но оснащенных портативными аппаратами для записи ЭКГ, хорошо укомплектованными аптечками и т. д. На ступенях Мишиного роста не останавливаюсь – у него все хорошо.

Эту историю я привел здесь потому, что первоначально я хотел написать советы не только для начинающих хирургов, а вообще для начинающих. Теперь каждый может в моих советах слово «хирург» заменить на то, которое больше подходит лично для него.

Заключение. Как уменьшить вред от ошибок

Очень часто люди задают не совсем корректный вопрос: «А стали бы вы делать операцию своему близкому человеку?» Некорректен он по многим причинам. Во-первых, употребление в вопросе сослагательного наклонения («а что, если…») изначально не вызывает доверия. Во-вторых, врач не должен смешивать свои личные эмоции и профессиональный подход к решению проблемы. Поэтому существует даже негласное правило: не лечить себя и своих родных. А таким вопросом люди пытаются сбить врача с рационального пути на эмоциональный. Ну и, в-третьих, честный врач всегда будет делать то, что считает правильным, без разделения на близких и чужих. А с нечестным врачом лучше дела не иметь. Важно, чем руководствуется хирург – желанием спасти жизнь и помочь пациенту или какими-либо меркантильными соображениями, что тоже возможно в условиях коммерциализации медицины. Превышение показаний чревато серьезными последствиями и может быть расценено как ошибка. В своем хирургическом кругу я бы ставил вопрос по-другому: «Стал бы ты делать эту операцию пациенту бесплатно, например по обязательному медицинскому страхованию?»

Есть два стратегических подхода к проблеме профилактики ошибок: либо надо что-то делать, либо надо чего-то не делать. Например, чтобы оставаться здоровым, надо вакцинироваться, закаляться или не поднимать тяжестей при наличии грыж и т. п. Причем одно не исключает другого. Группа специалистов по болезням позвоночника разработала свод правил, представляющий по сути своей перечень ограничений для пациентов с дегенеративными изменениями позвоночника. Простое, но строгое соблюдение этих ограничений значительно снизило число обострений и существенно удлинило периоды жизни без боли. Но такой подход пока все же редок. Чаще предлагается другой перечень – того, что пациент должен делать. А тут начинается психология. Обычному человеку всегда проще чего-то не делать, например не поднимать тяжести более 5 кг, чем что-то начинать делать, например специальные упражнения для создания мышечного корсета. Отсюда и разница в эффективности мер профилактики. Но лучше всего воздействовать на проблему с обеих сторон.

Так что же следует делать для уменьшения вероятности совершить ошибку?

Во-первых, надо постоянно учиться и расширять свой кругозор. Общение помогает накапливать коллективный опыт. С появлением интернет-ресурсов создание оптимальной профессиональной среды общения намного упростилось. Можно знакомиться с информацией коллег или делиться своей, можно задавать вопросы и обсуждать жизненные проблемы.

Обязательно поддерживать собственное здоровье и положительный психологический настрой. Во-первых, это позитивно влияет на тебя самого, а во-вторых, на окружающих. Частота возникновения ошибок возрастает и по чисто физиологическим причинам – из-за физиологически обусловленной невозможности сконцентрироваться на своей работе и чужих проблемах.

Необходимо по мере возможности прислушиваться и внимательно относиться к мнению специалистов. Но все же в итоге следует все оценивать самому. Как говорят пилоты (когда при заходе на посадку не «с прямой», а «по коробочке» высота уже слишком мала для того, чтобы ждать указаний с земли, и надо принимать решение самостоятельно и быстро), «на четвертом развороте друзей нет».

Не следует забывать, что «самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка».

Все сомнительные идеи или из ряда вон выходящие сведения должны перепроверяться.

В коллективе необходимо создавать благоприятную атмосферу с возможностью профессионального обсуждения возникающих ситуаций.

Надо избегать «эффекта прожектора». Зацикливание на одной-единственной версии и особенно упорствование в этом часто ведут к ошибкам.

Чтение специальной литературы желательно, особенно применительно к какому-то конкретному случаю из собственной жизни и практики. В этом варианте информация запоминается в несколько раз лучше.

А чего же делать не следует?

В первую очередь не нужно нарушать никакие законы.

Не стоит быть самоуверенным и верить в свою непогрешимость, игнорируя мнение других людей, коллег, пусть даже совсем молодых или стоящих рангом ниже.

При общении с людьми не следует ставить во главу угла политические или коммерческие цели, близкородственные отношения и пр. Всегда помни: ты не бог, а рецепта на все случаи жизни просто не существует.

Content

Назим Шихвердиев
Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок

Предисловие

Моя «философия» ошибок

Homo sum…

Ошибки молодости

Ошибки зрелого возраста

Ошибки старости

Авиация и хирургия

Ошибки и логика

Ошибки в медицине, или Врачебные ошибки

УЗЕЛОК

Поезд ушел, или После драки кулаками не машут

Психология и ошибки в нашей жизни

Истерия как причина врачебных ошибок

Страх никому не друг

Улица с односторонним движением

Ангелы-хранители и мистика в хирургии

Исторические ошибки

Политические ошибки

Мифы в нашей жизни

Ошибки в спорте

Мысли, навеянные коронавирусной пандемией 2020 года

Когда на кону собственная шкура

Все ли так однозначно? Вред и польза

Festina lente…

Советы начинающим

Заключение. Как уменьшить вред от ошибок