Аркадий Абрикосов

Из жизни патологоанатома

© Абрикосов А.

© ООО «Издательство АСТ»

* * *

Человеческая жизнь похожа на коробку спичек.

Обращаться с ней серьезно – смешно.

Обращаться несерьезно – опасно.

Рюноскэ Акутагава,

японский писатель

Смерть не имеет отношения ни к мертвым,

ни к живым – одних уж нет, а других она не касается.

Марк Туллий Цицерон,

древнеримский политик и философ

Короткое предисловие

– Только не начинай книгу со слова «я»! – сказала мне жена, первый читатель и главный редактор моих записок.

– Хорошо, – согласился я и начал книгу с этого ценного указания.

Я – врач-патологоанатом. У меня есть прозвище «доктор Абрикосов», которое я получил как тезка Алексея Ивановича Абрикосова, знаменитого патологоанатома, автора множества научных трудов, руководств и учебников. «Абрикосовым» меня еще прозвали в студенческие годы, когда я писал свою первую научную работу по патологической анатомии. Не скрою, что мне льстило подобное сравнение и хотелось ему соответствовать. Я очень люблю свою работу. Да, вот представьте, что патологоанатом тоже может любить свою работу. Скажу вам по секрету, что я не один такой. Без любви в нашем деле долго не протягивают, уходят в другие сферы. Работа у нас специфическая, к ней надо испытывать склонность и иметь соответствующий характер.

Тут, конечно, хорошо было бы вставить абзац о том, что я мечтал стать патологоанатомом с раннего детства, но на самом деле в детстве я мечтал стать хирургом, как мой отец. С этим намерением я поступал в институт и проучился с ним два первых года. А затем увлекся патологической анатомией, да так, что «изменил» хирургии.

В настоящее время я работаю в одной из крупных московских больниц. В какой именно – умолчу, да это и не важно, ведь все, о чем я вам расскажу, могло произойти в любой больнице.

– Тебе на работе не хватает писанины? – удивилась моя жена, застав меня в разгар творческого процесса. – Или, может, не дают покоя лавры Чехова и Булгакова?

Лавры тут ни при чем, и писанины у меня на работе предостаточно. Протоколы, заключения, справки и прочее разное. Но иногда в голову приходят мысли о жизни и смерти, которыми хочется поделиться с миром. А еще больше хочется рассказать миру о патологоанатомах и об их интересной и трудной работе, которую люди, далекие от медицины, считают очень легкой.

Общераспространенная версия такова. Врачи, которые занимаются лечением пациентов, ломают головы над диагнозами, подбирают нужное лечение, думают, сомневаются, ищут верные решения. Лечащим врачам нужно много знать и уметь логически мыслить, иначе они не смогут правильно диагностировать и лечить болезни. А у патологоанатомов все просто – разрезали да посмотрели. Большого ума для этого дела не требуется, да и знаний тоже. Сделал врач разрез, увидел в брюшной полости пищевые массы, а в стенке желудка – дыру и установил, что пациент умер от прободной язвы желудка. Или же увидел омертвевший участок сердечной мышцы и установил, что пациент умер от инфаркта миокарда.

На самом же деле причина смерти бывает ясна «с первого взгляда» лишь в одном-двух случаях из ста. В остальных случаях приходится вести сложный и тщательный поиск. Но даже если причина смерти понятна с первого взгляда, все равно нужно исключать другие вероятные причины. Так что не верьте «гениям» из сериалов, которые прямо у секционного стола, то есть в процессе вскрытия, выдают окончательные заключения. Настоящие патологоанатомы так не поступают. У секционного стола врач может высказать предположение, которое станет истиной только после подтверждения. Пациент с прободной язвой желудка может умереть и от инфаркта миокарда, и от кровоизлияния в мозг, и от тромбоэмболии легочной артерии, и от каких-то осложнений, вызванных неправильным лечением…

Есть простой тест, который показывает, насколько верно ваше личное представление о работе патологоанатома.

Назовите, пожалуйста, главный рабочий инструмент патологоанатома.

Почему-то я уверен, что большинство читателей сейчас подумали о секционном ноже и… ошиблись, потому что главным рабочим инструментом патологоанатома является микроскоп. За микроскопом я провожу втрое больше времени, чем у секционного стола. Вообще-то патологическую анатомию правильнее было бы называть патологической гистологией (гистология – это наука, изучающая строение тканей живых организмов). Мы же не просто смотрим на изменения в органах при вскрытии, как анатомы, мы изучаем эти изменения на клеточном уровне, как гистологи.

А знаете ли вы, что патологоанатом не только устанавливает причины смерти, вскрывая тела умерших. Он еще и проводит так называемые гистологические исследования – исследует образцы тканей, взятых у живых людей. Например, у человека обнаружили опухоль в желудке. Для того чтобы принять решение о тактике лечения, врач должен понимать, что это за опухоль, доброкачественная она или злокачественная. Во время гастроскопии (наверное, не нужно объяснять, что это такое) от опухоли «отщипывается» крохотный кусочек и отправляется на гистологическое исследование. Я рассматриваю полученный образец под микроскопом и выдаю заключение. Ошибаться нельзя. Одинаково плохо принять доброкачественную опухоль за злокачественную и наоборот.

Здесь пора ставить точку, а то я увлекся и незаметно для себя перешел к первой главе моих записок.

Кто такой патологоанатом и чем он отличается от судебно-медицинского эксперта?

Врачам «лечебных» специальностей часто приходится выслушивать рассказы малознакомых людей об их проблемах со здоровьем. «Ах, вы врач-кардиолог? Замечательно! Это просто чудо, что мы познакомились! Ведь у меня огромные проблемы с сердцем…». И так далее. В моей копилке жизненных анекдотов есть рассказ коллеги-гинеколога о том, как на свадьбе племянника соседка по столу битый час рассказывала ему о выделениях из влагалища. Коллега несколько раз пытался заткнуть этот фонтан красноречия, ссылаясь на то, что он сейчас не на работе и что подобные разговоры за столом неуместны, но собеседница всякий раз отвечала: «Нет, вы послушайте, это же так интересно!» и продолжала рассказывать дальше.

– Впредь буду всем говорить, что я – патологоанатом! – сказал коллега-гинеколог в завершение своего скорбного повествования об испорченном вечере. – Вам-то не рассказывают о болезнях.

– Не рассказывают, – согласился я. – Это от нас требуют рассказов.

Да, при знакомстве от меня часто требуют (вот прямо требуют) рассказать о каком-нибудь интересном случае из практики… Вы удивлены? Ничего удивительного в этом нет. Многие люди любят детективно-криминальные истории, а еще многие люди путают патологоанатомов с судебно-медицинскими экспертами. Точнее, нас не столько путают с ними, сколько объединяют в одну специальность. Людям кажется, что судебно-медицинский эксперт и патологоанатом – это один и тот же врач. Как офтальмолог и окулист или как оториноларинголог и ЛОР. Сериалы делают все возможное для того, чтобы закрепить это неверное представление. Следователь может ждать заключения от патологоанатома, а больничные врачи узнают истинную причину смерти от эксперта. Поэтому просьба рассказать об участии в расследовании убийства меня не удивляет. Я рассказываю… Рассказываю о том, чем отличаются друг от друга патологоанатом и судебно-медицинский эксперт.

Это разные врачебные специальности. Если мне вдруг захочется работать судебно-медицинским экспертом, я не смогу просто перейти с одного места работы на другое. Сначала мне придется пройти курс переподготовки по специальности «Судебно-медицинская экспертиза». Курс солидный – 576 академических часов. В переводе на месяцы из расчета «шесть часов в день, пять дней в неделю) это почти пять месяцев. То же самое придется сделать судебно-медицинскому эксперту, пожелавшему стать патологоанатомом. И пусть вас это не удивляет. Другую специальность можно приобрести только путем обучения.

Задайте десяти патологоанатомам вопрос: «Чем ваша работа отличается от работы судмедэксперта?» и вы услышите десять разных ответов.

Наиболее лаконичным вариантом будет такой: «Наша работа спокойнее».

Да, так оно и есть на самом деле. Судебно-медицинским экспертам приходится иметь дело с живыми людьми, которые нуждаются в освидетельствовании по поводу полученных телесных повреждений. Эти люди часто пребывают в возбужденном состоянии, иногда находятся под воздействием алкоголя или наркотиков. Короче говоря, с ними бывает сложно работать. Кроме этого, судмедэкспертам приходится выезжать на место происшествия в составе следственно-оперативной группы. Патологоанатом с живыми людьми дела не имеет, он исследует трупы и биологический материал.

Так что ответ может быть и таким: «патологоанатом работает только с мертвыми, а судмедэксперт – и с мертвыми, и с живыми».

Третий вариант ответа: «Патологоанатом не участвует в следственном и судебном процессах». Так оно и есть, меня могут пригласить в суд в качестве свидетеля, но не в качестве эксперта. Свидетелем мне приходится выступать в тех случаях, когда в суде рассматривается какое-то из моих заключений. Например, родственники умершего пациента считают, что его лечили неправильно, а вскрытие тела делал я. Следователи или судьи выслушивают мои объяснения, не более того. Заключение для следствия и суда дают судебно-медицинские эксперты.

А теперь давайте посмотрим в корень.

Патологоанатом исследует тела пациентов, которые умерли от болезней при отсутствии подозрения на насильственный характер смерти. Если такое подозрение есть, исследование трупа должен делать судебно-медицинский эксперт. При исследовании трупа патологоанатом отвечает на вопрос: «от какой болезни умер этот человек и чем вообще он болел?» Перед судмедэкспертом вопрос стоит иначе. Им в первую очередь приходится определять характер причины смерти – насильственная она или ненасильственная.

В нашей больнице был такой случай. Одна из дежурных медсестер терапевтического отделения убила свою свекровь, находившуюся на лечении в том же отделении. Она явилась в палату поздно вечером, думая, что все пациентки спят (палата была четырехместной), и ввела в капельницу, стоявшую у свекрови, препарат, в больших дозах вызывающий остановку сердца. Но одна из пациенток не спала. Утром она рассказала заведующему отделением, что ее соседка умерла сразу же после того, как медсестра-невестка впрыснула что-то в капельницу. Медсестру арестовали, а тело ее свекрови вскрывали не в патологоанатомическом отделении при больнице, а в судебно-медицинском морге.

Патологоанатомы не исследуют улики, например – следы крови на полотенце или следы спермы на простыне, а судмедэкспертам приходится заниматься исследованием самых разных улик, обнаруженных на местах происшествия и у лиц, подозреваемых в совершении преступления.

Общее с судебно-медицинскими экспертами у нас только одно – и мы, и они исследуем трупы. Это условная «верхушка» айсберга, которая всем бросается в глаза. А о том, что скрыто под водой, знают только профессионалы.

Если формально я не участвую в следствиях, то каждый случай в моей работе – исследование тела или биологического материала – представляет собой маленькое следствие. Я изучаю «улики» и выдаю заключение.

Один из моих коллег дал самый «радикальный» ответ на вопрос о разнице между патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами.

– Патологоанатом прежде всего врач, а судмедэксперт – прежде всего эксперт, – сказал он.

Не ищите в этих словах чего-то обидного для судебно-медицинских экспертов. Мой коллега не отказывает им в праве считаться врачами. Он имеет в виду совсем другое. Судебно-медицинские эксперты привлекаются судом и следствием в качестве экспертов, то есть квалифицированных специалистов, которые могут выдать заключения по вопросам, рассматриваемым другими людьми, менее компетентными в данной области. А патологоанатомы дают свои заключения для коллег-врачей – компетентных представителей других медицинских специальностей. Поэтому они скорее врачи, нежели эксперты.

Смерть не имеет к нам никакого отношения

«Смерть не имеет к нам никакого отношения; когда мы есть, то смерти еще нет, а когда смерть наступает, то нас уже нет», – считал древнегреческий философ Эпикур.

В первый день работы я повесил лист с этим выражением над своим столом в ординаторской. Мне казалось, что будет очень полезно иметь перед глазами такое замечательное высказывание. Ну и, конечно же, хотелось произвести впечатление на коллег, хотелось показать, что в отделение пришел умный и начитанный врач, ценящий меткое слово и читающий древних мудрецов. Я окончил ординатуру в те времена, когда интернет уже довольно прочно вошел в быт, но вот сборников цитат на всевозможные темы в нем еще не было, не дошли до них руки Великого Сетевого Разума.

Великий Сетевой Разум, или сокращенно ВСР, – это наш отделенческий мем. Мы употребляем его для характеристики людей, которые нахватались медицинских сведений в интернете и считают себя экспертами, способными дискутировать с врачами. Четверть века назад для получения информации о морфологических проявлениях патологических процессов нужно было идти в библиотеку, брать учебник по патологической анатомии и искать врача, который «разжевал» бы на доступном уровне всю эту медицинскую премудрость. Сложное дело, далеко не каждому под силу. А нынче достаточно набрать запрос в поисковике, и получишь кучу информации, а заодно и ссылки на форумы, где тебя с огромным удовольствием проконсультируют диванные эксперты, которые на самом деле в предмете совершенно не разбираются.

Когда пишут глупости на кулинарную тему, это не так уж и страшно. Максимум, чем рискует человек, решивший приготовить блюдо по неверному рецепту, так это потерей времени и какого-то количества продуктов. Самолечение, проводимое по советам сетевых доброхотов, может привести к очень плохим последствиям. «До стола доведет», как говорят мои коллеги, имея в виду секционный стол. А что если человеку дали неверную информацию по поводу причины смерти его родственника? Переживания по поводу того, что близкого человека «залечили», в лучшем случае приводят к конфликту с лечащими врачами, а заодно и с патологоанатомом, давшим «неверное» заключение. В худшем случае к этому добавляются траты на адвокатов и попытки доказать свою правоту в суде (я сейчас говорю не о реальных врачебных ошибках, а о выдуманных, порожденных неверной или обрывочной информацией).

Общение с ВСР – это тяжелая и неприятная часть моей работы. Трудно, обидно и чаще всего безрезультатно доказывать очередному неверующему Фоме, что твои коллеги все сделали правильно и ты тоже выставил правильный посмертный диагноз. Человек, заранее запрограммированный на то, что врачи будут ему лгать, чтобы выгородить друг друга, не верит никаким объяснениям, хоть кол на голове ему теши. Но и отказаться от разговора с ним нельзя, это окончательно укрепит его в подозрениях. В одной из следующих глав я расскажу об одном таком случае, а пока вернусь к плакатику с изречением Эпикура.

– Зачем здесь это? – спросил заведующий отделением, увидев плакатик.

Я не сразу нашел, что ответить. Наконец, сказал:

– Мудрое изречение, оптимистическое.

– Идиотическое! – сказал заведующий. – Как может смерть не иметь к нам отношения? Снимите. Смешно.

Разумеется, плакатик я снял, а заодно немного обиделся на заведующего. Но спустя некоторое время, я понял, что он был прав. Ободряющее изречение древнегреческого философа в патолого-анатомическом отделении выглядело неуместным.

Меня часто спрашивают о том, не тяжело ли мне работать в морге, где тела умерших людей ежедневно напоминают о бренности бытия.

– А почему это должно быть тяжело? – отвечаю я вопросом на вопрос. – Разве смерть не напоминает всем нам о себе постоянно? Каждый день мы узнаем или о смерти какого-то известного человека, или о катастрофе, повлекшей за собой гибель людей. Время от времени умирает кто-то из наших близких. Мы посещаем кладбища, отмечаем памятные даты, связанные с теми, кого уже нет, рассказываем детям об умерших предках. Мы ходим по улицам, названным в честь умерших людей и смотрим на памятники, которые принято ставить после смерти… Что к этому может добавить работа в морге?

– Ну как что? – смущаются собеседники. – Там же у вас очень мрачно и вообще…

В слова «и вообще» укладывается расхожее представление о морге как о темном и грязном месте, в котором работают мрачные небритые люди в запачканных кровью халатах. Эти люди не вынимают сигарет изо рта даже во время вскрытий, а под рукой, в углу секционного стола, у них стоит початая бутылка водки, к которой они время от времени прикладываются. С телами умерших эти люди обращаются небрежно, да еще и бравируют этим – иначе, мол, в нашей работе и нельзя. Пренебрежительное отношение к смерти и покойникам помогает нам преодолевать депрессию, которая неизбежно возникает на фоне подобной работы.

В каких-то фильмах вы такое видели, верно? И в каких-то книгах об этом читали. А я, представьте, видел, как у одной стены лежали штабелем трупы, а у стены напротив были сложены ящики с бананами. Проныра-заведующий сдал часть помещений под склад рыночным торговцам.

Говорят, в Рязани растут грибы с глазами, их едят, они глядят… Грибы с глазами – это как бананы в морге. Небывальщина и чушь. И вообще традиционное представление о морге не имеет ничего общего с реальностью.

У нас светло и чисто. Секционные столы моются после каждого вскрытия. Полы просто сияют чистотой. В ординаторской стоит удобная современная мебель. За неопрятный вид сотрудники могут лишиться премии. В отделении запрещено курить, и около него тоже. Желающие подпортить свое здоровье вынуждены во время перерыва выходить за пределы больничной территории. Появление на работе в нетрезвом виде влечет за собой немедленное увольнение. То же самое наказание ждет того, кто вздумает приложиться к бутылке в рабочее время. Кстати говоря, работа в морге не располагает к вредным привычкам. Если постоянно видишь последствия курения, алкоголизма или чего другого вредного, то поневоле станешь адептом здорового образа жизни.

С телами умерших людей у нас обращаются точно так же, как и с телами живых, – бережно и уважительно. Иначе никак, тут уж, как говорится, без комментариев. В должностной инструкции сказано о том, что в своей деятельности врач-патологоанатом должен руководствоваться принципами врачебной этики и деонтологии[1]. Нарушение этических принципов – это не просто недостойный поступок, но и дисциплинарный проступок. Небольшие отклонения от этического канона позволяются только студентам-первокурсникам, которые с помощью бравады пытаются преодолеть свои страхи. Страхи эти совершенно необоснованны, потому что покойники никому ничего плохого сделать не могут, это живых надо бояться, но тем не менее эти страхи есть почти у каждого первокурсника. Были они и у меня, несмотря на то, что я вырос во врачебной семье и еще в восьмом классе внимательно изучил трехтомный анатомический атлас Синельникова. Первокурсники подбадривают друг друга анекдотами и шутками, говорят громко, а смеются еще громче, но им простительно – они адаптируются. Скоро это пройдет. Самые отчаянные пронесут тайком в секционный зал бутерброд или булочку и на глазах у товарищей съедят принесенное возле секционного стола, на котором лежит труп. Дальше все переходит в обычный рабочий режим. Но то, что простительно первокурснику, непростительно врачу. Да и зачем врачу есть в секционном зале, рискуя получить выговор от заведующего отделением? Поесть можно в столовой или в ординаторской, а бравада в норме должна проходить к первой сессии.

Угнетает ли меня то, что я ежедневно имею дело с трупами? Нет, не угнетает. Это моя работа, и она мне нравится.

Давайте посмотрим на вещи с научно-медицинской точки зрения.

Человек умер. Умер своей естественной смертью. Он лечился в стационаре или же амбулаторно. Не всегда причина смерти бывает ясна. Не всегда диагноз, выставленный умершему при жизни, не вызывает сомнений. Патологоанатомическое исследование тела проводится для того, чтобы установить истинную причину смерти и выставить окончательный диагноз, самый правильный из всех диагнозов. Почему – самый правильный? Потому что, в отличие от лечащих врачей, патологоанатом не ограничен в исследовании. Он может заглянуть в любой орган, он может все исследовать. Лечащий врач может добросовестно ошибиться, а ошибка патологоанатома в подавляющем большинстве случаев является следствием небрежности, халатного отношения к работе. В подавляющем большинстве случаев, а не всегда, потому что некоторые случаи бывают очень сложными и неясными. Но они встречаются редко, и в таких случаях нужно звать на помощь коллег. «Один ум – хорошо, а три – это уже консилиум», – как шутят врачи.

Я устанавливаю истину. Я выясняю, чем на самом деле болел умерший человек. Любое расхождение прижизненного и посмертного диагноза обязательно обсуждается на врачебных конференциях, а самые интересные случаи становятся материалом для написания научных статей. Всем, наверное, знакомо выражение «на ошибках учатся»? Я помогаю коллегам учиться на ошибках. Я нахожу эти ошибки, я анализирую историю болезни и пытаюсь понять, на каком этапе лечения была допущена ошибка и можно ли было ее предотвратить. По правилам на вскрытии тела должен присутствовать лечащий врач или заведующий отделением. Это не формальное требование «для галочки» (кстати говоря, в протоколе патологоанатомического вскрытия есть соответствующий пункт – присутствовали или нет), а разумная необходимость. Врачи, которые лечили пациента, должны своими глазами увидеть то, что они в свое время упустили из внимания и осмыслить случившееся. Это поможет им впоследствии избежать подобных ошибок. Важно не только увидеть, но и осмыслить, иначе ошибки будут повторяться.

Недаром же над дверями анатомических театров традиционно писали «Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae» («Здесь место, где смерть рада помочь жизни») или «Mortui vivos docent» («Здесь мертвые учат живых»). Человека, который лежит на секционном столе, уже не воскресить, но его тело может дать информацию, которая поможет избежать чьей-то смерти в будущем. Я работаю с телами умерших людей ради того, чтобы живые жили дольше и были бы здоровее. Возможно, это звучит немного выспренно, но иначе и не скажешь. Это я к тому, что сущность моей работы позитивная. Я помогаю мертвым учить живых. Я делаю хорошее и нужное дело. Так почему же меня должна угнетать моя работа? Не должна и не угнетает!

Однако в моей работе бывают и тяжелые моменты. Об одном я уже упоминал (это общение с пресловутыми ВСР). Обидно, когда добросовестную работу врачей пытаются очернить, выставить в неблаговидном свете. Мне в этом смысле немного повезло. Патологоанатомы не ведут частной практики и не заинтересованы в привлечении пациентов, в отличие от врачей, занимающихся лечебной работой. Если про меня напишут во всех сетях, что в такой-то больнице работает совершенно неграмотный доктор Абрикосов, то мне это никак не навредит. Коллеги и руководство знают, каков я на самом деле, и я это знаю, а что про меня напишет в своем аккаунте какая-нибудь Федосья Мартыновна Пупкина, мне совершенно безразлично. А вот кардиологу, эндокринологу, урологу или невропатологу совсем небезразлично, что о них говорят и пишут люди. Один возмущенный разум может погубить репутацию, которая создавалась годами, раскидав повсюду, где только возможно, негативные отзывы о враче. Вот ведь такой-сякой залечил насмерть моего несчастного родственника!

Кто может поставить точку в конфликте между родственниками умершего пациента и лечащими врачами? Патологоанатом. Если выставленный мной диагноз совпадает с прижизненным и проведенное лечение полностью соответствует тяжести состояния (это описано в истории болезни), то никаких обвинений в адрес лечащих врачей быть не может. Они все сделали правильно. Мне всегда бывает приятно сознавать, что мои коллеги не допустили никакой ошибки.

А вот врачебные ошибки я воспринимаю тяжело. Возникает такое ощущение, будто и сам я в этом отчасти виноват.

Ошибка ошибке рознь. Иногда встречаются очень сложные в диагностике случаи. Или симптомы проявляются неявно и стерто, или же одна болезнь «затеняет» другую, или же данных бывает недостаточно. В подобных ситуациях врачебные ошибки являются добросовестными. Все возможное сделано, но… В таких случаях я по многу раз перечитываю историю болезни и пытаюсь найти в ней какие-нибудь зацепки, которые могли вывести коллег на верный путь. Лечащие врачи делают тоже самое, а потом случай обсуждается на конференции. Все случаи расхождения прижизненных и посмертных диагнозов подлежат обсуждению.

Хуже всего, когда ошибка допускается из-за небрежности, когда она является следствием халатного отношения к работе. Читаешь историю болезни и понимаешь, что прижизненный диагноз должен был быть другим, должен был быть правильным. Коллеги пропустили важные симптомы или же неверно их интерпретировали. В результате умер человек, который мог бы жить.

Когда знаешь, что ничего нельзя было сделать, смерть воспринимается спокойнее. Грустно, когда умирают люди, и хочется, чтобы все мы жили вечно, но у природы свои законы, которые мы изменить не в силах. Но когда понимаешь, что пациента можно было спасти, то на душе становится очень тяжело. Смерть в результате явной врачебной ошибки, которую можно было бы избежать, – это, пожалуй, самое тяжелое в моей работе. Таким случаям уделяется особое внимание, виновные как-то наказываются вплоть до судебного приговора, но наказанием ничего не исправить и никого не воскресить.

– Опять? – понимающе спрашивает жена, когда я прихожу с работы мрачным.

– Опять, – отвечаю я.

Далее следует привычный диалог. Жена говорит, что я ни в чем не виноват, а я отвечаю известной фразой из «Белого солнца пустыни»[2]: «Мне за державу обидно». Не за державу, конечно, держава здесь ни при чем, а за нашу больницу. Хочется, чтобы у нас все было так, как должно быть. Недаром же во время встречи Нового года мы произносим тост «за стопроцентное совпадение диагнозов!». Некоторые врачи считают нас врединами, которые из кожи вон лезут ради того, чтобы найти какое-либо расхождение, но это мнение ошибочно. Мы стараемся установить истину, а расхождения прижизненных и посмертных диагнозов нас нисколько не радуют.

Нас не угнетает тот факт, что мы имеем дело с телами умерших. Нас могут угнетать обстоятельства смерти тех, чьи тела мы исследуем. Ну а вообще у нас очень позитивная работа, ведь мы работаем для живых.

В заключение скажу, что в некотором смысле патологоанатомам приходится тяжелее, чем остальным врачам. Мы являемся «крайними», то есть последними из врачей, с которыми контактируют родственники умерших людей. Поэтому нам высказывают все, что думают по поводу лечения, а с учетом того, что пациент умер, чаще всего высказывают в негативном ключе. Если человек настроен на диалог, ему можно что-то объяснить. Если же человек просто хочет выговориться, то его нужно выслушать. Лечащие врачи обычно спрашивают у нас:

– Что вам сказали родственники умершего?

Это очень правильное любопытство, потому что нам высказывают все, без обиняков, а критика помогает совершенствованию. При отсутствии конфликта между родственниками и лечащим врачом с нами люди обычно бывают более откровенными, чем с лечащими врачами.

Primum non nocere

«Рrimum non nocere» («прежде всего – не навреди») – это важнейший врачебный принцип.

– Вам хорошо, – говорят патологоанатомам врачи других специальностей, – вы не можете причинить вреда пациенту, даже если что-то сделаете неправильно. Спокойная работа.

– Спокойная работа у дворника, – обычно отвечаю на это я. – Навел порядок на своем участке – и радуйся жизни!

Тревог у нас хватает, и причинить вред пациентам, живым людям, мы тоже можем, если дадим неверное заключение при гистологическом исследовании тканей.

У известного американского писателя Артура Хейли, специализировавшегося на производственной теме, есть роман «Окончательный диагноз», в котором рассказывается о врачах и, в частности, о патологоанатомах. Сразу оговорюсь, что этот роман был написан шестьдесят лет назад. С тех пор многое изменилось и возможности медицины невероятно выросли. Но безграничными они пока еще не стали. Иногда при гистологическом исследовании приходится долго ломать голову.

В романе Хейли описана вот такая драматическая ситуация. Главный патологоанатом больницы Пирсон должен дать заключение по поводу костной опухоли медсестры-практикантки Вивьен. Если опухоль злокачественная, Вивьен ампутируют левую ногу выше коленного сустава. Решать надо быстро, пока процесс не распространился по организму. Случай трудный, точно определиться Пирсон не может. Он обращается за помощью к двум признанным авторитетам, но это не помогает. Одно светило считает опухоль доброкачественной, а другое – злокачественной.

В медицине существует так называемое «правило перестраховки», которое велит толковать все сомнения в худшую сторону. Но если опухоль будет признана злокачественной, молодой женщине ампутируют ногу, она станет инвалидом в юном возрасте.

Другое правило гласит: «не торопись с решением, понаблюдай за развитием событий». Но в описанном случае промедление смерти подобно. В прямом, а не в переносном смысле. Если процесс распространится по организму, молодая женщина умрет.

Пирсон колеблется, но в конечном итоге дает заключение, что это саркома – злокачественная опухоль. Детальное исследование опухоли после ампутации конечности подтверждает правоту Пирсона. Это действительно саркома.

Иногда заключение приходится давать срочно, даже не срочно, а экстренно. Из операционного блока приносят кусочек опухоли, взятый в ходе операции, и просят сказать – доброкачественная она или злокачественная. На все про все у патологоанатома есть не более 20 минут, ведь операция продолжается, пациент лежит на столе, а хирурги ждут результата гистологического исследования опухоли для того, чтобы определиться с тактикой. Если опухоль доброкачественная, операция будет менее объемной, а вот если она злокачественная, объем операции резко возрастет. Грубо говоря, придется производить масштабную «чистку» вокруг опухоли – удалять лимфоузлы и др. Разница как между простым подметанием пола и генеральной уборкой. Чем объемнее операция, тем тяжелее она переносится, тем больше возникает осложнений, тем выше риск летального исхода. Поэтому перестраховываться нельзя, случай примерно тот же, что и у Пирсона. Надо в сжатые сроки дать верный ответ…

А до этого нужно приготовить препарат для исследования под микроскопом.

Вы думаете, что кусочек ткани, принесенной для исследования, можно сразу класть под прицел микроскопа и рассматривать? О, нет! Так вы ничего не увидите. Вам нужен тонюсенький просвечивающий срез, находящийся на предметном стекле.

Приготовление гистологических препаратов представляет собой сложный процесс.

Прежде всего образец ткани нужно «зафиксировать». Фиксацией называется метод обработки ткани с целью закрепления ее прижизненной структуры. Врач должен видеть под микроскопом реальную картину, а не какую-то хаотическую мешанину. Для фиксации образец ткани обрабатывается специальными растворами-фиксаторами, вызывающими свертывание белков. 96-градусный спирт или 20-процентной раствор формалина – это простые фиксаторы. В обычных условиях образец выдерживается в фиксаторе от нескольких часов до суток, а иногда и дольше.

Зафиксировали структуру?

Теперь нужно промыть образец в воде для того, чтобы удалить из него фиксатор и осадок, который образовался от воздействия фиксатора. Промывка – дело долгое, она может длиться несколько часов.

Промыли?

Теперь извольте удалить из образца воду. Это делается при помощи спирта. Спирты «вытягивают» воду из тканей. Но если сразу взять и опустить образец в 96-градусный спирт, то вода из него вытянется очень быстро и образец сморщится, нарушится его структура. Поэтому обезвоживание начинают с выдержки образца в относительно слабых растворах спирта 50º, а на каждом последующем этапе повышают градус на 10. В каждом из спиртовых растворов образец находится несколько часов, время выдержки зависит от величины образца.

Вот у вас в руках зафиксированный, промытый и обезвоженный образец. Можно делать срез для исследования? Нет, нельзя, ведь образец мягкий. Предварительно нужно его уплотнить – залить парафином. Это тоже долгое дело. Быстро только срезы делаются. Разумеется, не вручную, а с помощью специального инструмента, который называется микротомом. После того как срезы сделаны, из них при помощи растворителя удаляют ставший ненужным парафин. Залитый парафином образец называется гистологическим блоком. Запомните этот термин, мы к нему еще вернемся.

Наконец-то вы держите в руках предметное стекло со срезом… Но радоваться рано. Под микроскопом вы увидите какие-то бледные тени. Препарат нужно окрасить. Красителей существует много, обычно для окраски препарата используется не менее двух красителей, потому что разные структурные элементы окрашиваются разными веществами. В самом простом случае окраска препарата займет около 10 минут. Окрашенный препарат накрывается тонюсеньким покровным стеклышком и помещается на предметный столик микроскопа для изучения.

Теперь вы представляете хотя бы в общих чертах, как долог и тернист путь превращения образца ткани в препарат для исследования. Слово «тернист» я употребил не машинально, а к месту. Если что-то сделаешь не так, будешь начинать процесс сначала. Знаете, кто самый ценный сотрудник в патологоанатомическом отделении или на кафедре патологической анатомии? Лаборант, изготавляющий гистологические препараты. На корифеев этого дела идет такая же охота, как и на суперэффективных топ-менеджеров. Ни один заведующий кафедрой или отделением не упустит случая переманить к себе такого ценного специалиста.

Сейчас вы думаете о том, как можно дать заключение по образцу за 20 минут. Создается впечатление, что без машины времени тут не обойтись. Увы, такого полезного устройства в нашем распоряжении нет. В экстренных случаях мы меняем технологию изготовления препарата, упрощаем ее до предела. Образец быстро охлаждается в криостате (это такой суперхолодильник), затем с отвердевшего от холода образца делаются срезы, которые монтируются на предметные стекла и окрашиваются какими-то «быстрыми» подручными красителями. В результате получается пригодный для исследования препарат, но такая быстрая «картинка» в большинстве случаев оказывается хуже классической. Для пущей ясности классическую картинку можно сравнить с разрешением экрана монитора Full HD, а экстренную – с разрешением 720 × 400. Разумеется, чем ниже разрешение, чем хуже картинка, тем сложнее диагностика. Вдобавок и время поджимает, долго думать или сверяться со справочниками некогда – пациент лежит на операционном столе, хирурги ждут ответа. Вы представляете уровень ответственности патологоанатома? Цена ошибки – жизнь человека, и это не пафосные слова, а реальность. Если опухоль будет ошибочно сочтена доброкачественной, хирурги не произведут необходимую «чистку», и в результате произойдет распространение онкологического процесса по всему организму. Думаю, что последствия такой ошибки не нуждаются в разъяснениях. В противном случае, когда доброкачественная опухоль будет принята за злокачественную, жизнь пациента подвергнется необоснованному риску из-за более масштабной хирургической операции. И последствия у таких операций более значимые. Если неверное заключение патологоанатома не убьет пациента, то может сделать его инвалидом. На пустом месте, то есть совершенно необоснованно.

Навредить живым людям можно и при вскрытии мертвого тела, как бы парадоксально это не звучало. Патологоанатомическое вскрытие – это диагностика качества работы лечащих врачей. Выявленные ошибки анализируются и обсуждаются для того, чтобы предотвратить их повторение в будущем. Если я что-то пропущу, то эта ошибка может повториться, может умереть кто-то еще. Так что и патологоанатом в своей работе должен руководствоваться принципом «не навреди».

А тем, кто хочет спокойной работы, прямая дорога в дворники… Или в статисты. Получил данные за месяц по больнице, обработал их и спи крепким сном, не волнуясь насчет того, что где-то мог допустить ошибку. В конце концов статистическую ошибку можно исправить и позже, большой беды от этого не произойдет.

Без вины виноватые

Если родственники умершего пациента считают, что в его смерти виноваты врачи, то разбирательство начинается со сравнения прижизненного и посмертного диагнозов. Допустим основным прижизненным диагнозом была язвенная болезнь желудка в фазе обострения, а патологоанатом выявил острый инфаркт миокарда. Налицо явная, грубая ошибка. Вина врачей, пропустивших инфаркт, не вызывает сомнения. Но если диагнозы совпадают и проведенное лечение соответствовало тяжести состояния, то в чем можно обвинять врачей? Они все сделали правильно.

При желании – можно. Время от времени происходят странные случаи. Я сказал бы не «странные», а «курьезные», но это слово кажется мне не совсем уместным. Ситуация трагическая – умер человек, родственники переживают. Для душевного спокойствия им нужно знать, что врачи сделали все возможное для того, чтобы человек жил. Родственники умершего пытаются вникнуть в тонкости диагностики и лечения… А это ведь темный лес для непосвященных. В специальных вопросах может разобраться только специалист.

Скажите честно – рискнете ли вы монтировать электрическую проводку, не имея нужных знаний и навыков? Подозреваю, что вряд ли. А теперь ответьте на другой вопрос (медиков он не касается) – занимались ли вы когда-нибудь самолечением? Подозреваю, что занимались и не раз. Кто-то посоветовал или сами нашли соответствующую информацию… И хорошо, если нашли ее в медицинском руководстве, а не в каком-то сомнительном источнике.

В кардиологическом реанимационном отделении умер сорокапятилетний пациент с инфарктом миокарда. На третьи сутки болезни произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными.

Если в истории болезни написано о проведении реанимации, патологоанатомы обязательно обращают внимание на следы, которые остаются после реанимационного пособия. К сожалению, иногда в историях болезни пишут неправду. На деле реанимация не проводилась, а в истории болезни мероприятия расписаны, словно в учебнике. Но в данном случае следы полностью соответствовали тому, что было написано в истории болезни. В течение получаса врачи добросовестно пытались вернуть пациента к жизни, но не смогли.

Протокол патологоанатомического вскрытия – это очень обстоятельный документ, включающий в себя подробное описание всех органов. Для примера я приведу здесь фрагмент протокола, посвященный сердцу и сосудам.

Органы кровообращения:

сердце: размеры –, масса –,

эпикард и перикард –,

консистенция сердечной мышцы –,

кровенаполнение полостей сердца –,

сгустки крови –,

проходимость предсердно-желудочковых отверстий –,

толщина стенки желудочка левого –,

правого –,

толщина межжелудочковой перегородки –,

эндокард –,

миокард –,

клапаны сердца –,

венечные артерии –,

аорта –, легочные артерии –,

крупные вены –.

Пустых мест оставлять нельзя, надо заполнить все графы. Вдобавок к этому, при наличии инфарктного очага в сердечной мышце надо указывать в протоколе его размеры и локализацию. Читая правильно написанный протокол, можно представить вскрытие как наяву.

Я провел вскрытие, заполнил протокол и указал в диагнозе в качестве основного заболевания острый трансмуральный (крупноочаговый) инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка давностью около 3 суток. Осложнение основного заболевания, вызвавшее смерть, – острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность. Проще говоря, инфаркт вызвал остановку сердца.

Поводов для жалоб не было никаких. Пациенту своевременно выставили правильный диагноз и назначили адекватное лечение. Он лежал там, где ему положено было лежать, – в специализированном реанимационном отделении. Реанимационное пособие было проведено в полном объеме.

Поверите ли вы, если я скажу, что жена умершего пациента жаловалась на врачей (в том числе и на меня) в течение семи месяцев? Наверное, не поверите, но так оно и было.

Началось все с меня, как с врача, производившего вскрытие.

«Я хочу знать, от чего умер мой муж», – сказала мне она.

Признаться, эта фраза меня немного удивила. Родственники говорят так в тех случаях, когда причина смерти бывает неясной. Но сейчас-то все ясно. Пациента госпитализировали по скорой с инфарктом, в отделении диагноз подтвердился.

– Инфаркт вызвал остановку сердца, – ответил я. – Врачи пытались спасти вашего мужа, но им не удалось восстановить сердечную деятельность.

– Значит, сердце не разорвалось?

Этот вопрос удивил меня гораздо сильнее. Я далеко не в первый раз общался с родственниками «инфарктных» пациентов, но ни разу еще не слышал ничего подобного. Сам говорил о разрыве сердца, если такое имело место, но родственники про разрыв сердца первыми не заговаривали.

– Нет, не разорвалось. Оно остановилось.

Я объяснил, что остановка сердца часто приводит к смерти, что не каждый раз получается «завести» сердце снова, и т. д.

От меня жена пациента пошла жаловаться к заведующему кардиологической реанимацией, а от него – к главному врачу. Претензия была такой: «Сердце у моего мужа не разорвалось, значит, его можно было спасти, но врачи-реаниматологи этого не сделали, а патологоанатом пытается их выгородить, потому что в больнице круговая порука». Жалоба главному врачу была устной, а вот в департамент здравоохранения она ушла в письменном виде. Попутно больницу ославили в интернете. Поиск по фразе «врачи не стали спасать умирающего» выдавал десяток страниц со ссылками. Парочка интернет-СМИ (не самых популярных, но и не аутсайдеров) взяла у жены пациента интервью. Оба интервью начинались с рассказа о покойном муже, который активно занимался спортом и вообще вел здоровый образ жизни, а в сорок пять лет вдруг умер. Сорок пять лет – это уже не юность, но и далеко не старость. Упоминание о здоровом образе жизни наводит на мысль о крепком организме, который способен противостоять болезням. И вдруг – смерть! И где? В реанимационном отделении, где есть все условия для проведения реанимационных мероприятий. Как-то вот так само собой создавалось впечатление, что пациента можно было спасти. Однако врачи проявили халатность. И каждый раз подчеркивалось, что разрыва сердца у пациента не было, значит его можно было спасти, тем более, что находился он не где-нибудь, а в реанимационном отделении.

Вывод абсолютно неграмотный и неправильный, но тем, кто не разбирается в медицине, он кажется логичным и убедительным. Инфаркт миокарда – заболевание тяжелое, создающее угрозу для жизни. Именно поэтому всех пациентов со свежим инфарктом госпитализируют в реанимационные отделения, под неусыпный надзор персонала. Но даже в реанимационном отделении реанимационное пособие не всегда бывает эффективным. Врачи не боги. Но попробуй объясни это человеку, который не желает слушать объяснений.

Лично мне досталось за то, что я покрывал своих коллег, пытался убедить жену умершего пациента в том, что реаниматологи все сделали правильно.

По жалобе было довольно долгое разбирательство. Мне особо не досталось, но кардиологическую реанимацию «просеяли сквозь мелкое сито», то есть проверяли от а до я. В конечном итоге жалоба была признана необоснованной. Такое случается достаточно редко, обычно разбирательство заканчивается не оправдательным приговором, а выговорами. Даме не просто отправили письменный ответ. С учетом того шума, который она подняла, ее пригласили в департамент, разъяснили, что к чему, и попросили быть объективной в оценке действий врачей. Но она обвинила сотрудников департамента в том, что они выгораживают виновных вместо того, чтобы наказывать. За этим последовала жалоба в министерство здравоохранения. В этой жалобе мне было уделено больше внимания, чем в предыдущей. Теперь меня обвинили в том, что я скрываю правду, даю те заключения, которые выгодны врачам-убийцам (так она писала). И вообще непонятно, от чего именно умер пациент. Не исключено, что его неправильно лечили.

Нам пришлось пережить еще одно разбирательство, гораздо более неприятное, чем предыдущее. На этот раз «сквозь мелкое сито» просеяли и наше патологоанатомическое отделение, проверяли, насколько добросовестно мы проводим вскрытия и соответствуют ли наши диагнозы реальному положению дел. Являются посреди рабочего дня двое проверяющих (мы между собой называли их «экзаменаторами»), берут протоколы сегодняшних вскрытий и сверяют их с исследованными телами. И так несколько раз. Нервирует это ужасно, тем более что в каждом случае «экзаменаторы» находили, к чему придраться. Мелочь какая-нибудь, но извольте написать объяснительную и выслушать нотацию.

Выискались доброхоты, которые начали устраивать пикеты около входа в больницу. Расхаживали с самодельными транспарантами, явно ждали, что к ним приедут с телевидения. Но, видимо, у телевизионщиков были более интересные дела, потому что за три дня они ни разу не приехали, а на четвертый день пикетчиков уже не было. Пикетирующих можно было пересчитать по пальцам одной руки, но вреда они наделали много. Медики на них внимания не обращали, в отличие от родственников пациентов. Насмотревшись на транспаранты «Кто ответит за смерть NN?» или «Долой круговую поруку врачей-убийц!», родственники негативно настраивались по отношению к врачам и всей больнице в целом. На пустом месте начинались придирки и обвинения. Это не так, то не так… Правильно у вас тут демонстрацию устроили!

Когда закончилась эта проверка, мы облегченно вздохнули. Ну теперь, кажется, все – отмучались. Дальше жаловаться некуда, разве что Президенту, но ему на врачей жалуются очень редко. Я вот не припомню ни одного такого случая.

Однако рано мы радовались. В департамент пришла новая жалоба от этой неугомонной дамы. Теперь она жаловалась на грубость и вымогательство. Якобы все медики, включая и меня, грубили несчастной женщине, а врачи кардиологической реанимации делали ей прозрачные намеки на то, что за хорошее отношение к пациенту надо платить. И снова упоминалось про то, что не было разрыва сердца, а была только остановка. Видимо, эта неверная информация засела в ее сознании очень крепко.

Мы дружно написали объяснительные и стали ждать аналогичной жалобы в министерство здравоохранения. Дождались. Эта жалоба, четвертая по счету, касалась только кардиологической реанимации. К грубости и вымогательству добавилось обвинение в пьянстве на рабочем месте. Дама писала, что от врачей, с которыми ей приходилось общаться, несло спиртным духом. Обычно на вымогательство или пьянство на работе жалуются сразу же, но в этом случае события развивались иначе. Обвиняемые написали очередные объяснительные, главный врач получил замечание за низкую дисциплину (непонятно почему), и на том жалобы прекратились. Правда, линейный контроль департамента здравоохранения зачастил в нашу кардиологическую реанимацию. В течение нескольких месяцев контролеры наведывались практически еженедельно и каждый раз где-то в районе полуночи, явно хотели застукать сотрудников за распитием или при запахе. Но потом перестали.

Несмотря на все причиненные этой дамой неприятности, в глубине души я ей сочувствовал. Когда человек в преклонном возрасте или долго болеет, окружающие свыкаются с мыслью об его уходе и не так остро воспринимают фатальное. Внезапная смерть мужа, находившегося в полном расцвете сил и ничем не болевшего, – это невероятное потрясение. Если бы не было потрясения, то не было бы и жалоб. Смерть родственника, к которому относятся прохладно, никогда не вызывает жалоб. Жалуются, когда больно и обидно. Но жалобы должны быть объективными, а не высосанными из пальца.

Спустя некоторое время эта история забылась. И вдруг однажды я увидел эту даму в передаче, посвященной состоянию отечественного здравоохранения. Она сидела в массовке, и ведущий как раз дал ей слово.

– Дело не в оснащении, а в людях, – сказала она. – Моего мужа врачи не спасли, когда в реанимации у него остановилось сердце. Это был не разрыв сердца, а банальная остановка…

Словосочетание «банальная остановка сердца» для понимающего человека звучат как «банальная авиакатастрофа». Но это для понимающего… Вполне возможно, что без установки «со всем, кроме разрыва сердечной мышцы, врачи способны справиться», не было бы всех этих жалоб.

Тут было бы хорошо сказать что-то поучительное, назидательное, но я скажу просто. Информацию нужно получать из надежных источников. И если уж вам захотелось разобраться в каком-то медицинском вопросе, то не обращайтесь к Великому Сетевому Разуму, а возьмите вузовский учебник, желательно самый новый. Отдельный ляп может проскочить и в учебник, но в целом там информация надежная, проверенная.

Страсти-напасти

Вы можете пересказать содержание тургеневских «Отцов и детей»? Могу предположить, что многих читателей этот вопрос поставит в тупик. Я, признаться, тоже смутно помню, как развивались события в этом классическом романе. Но все помнят, отчего умер Базаров. Он делал вскрытие, поранил палец, в рану попал трупный яд, вызвавший смертельное заражение крови, которое в романе называется на старинный лад пиэмией (с греческого этот термин переводится как «гнойная кровь»).

Меня часто спрашивают, опасна ли моя работа. Не рискую ли я заразиться трупным ядом во время вскрытия? Ведь случайно поранить палец ножом несложно.

Начну с того, что квалифицированный специалист, имеющий опыт работы с инструментами, в нормальном состоянии себя никогда не поранит. Другое дело, если работать под хмельком или в болезненном состоянии. Все движения давно отработаны и усвоены на бессознательном уровне. Свободная рука никогда не находится на пути у ножа или иглы. Кроме того, никакого смертоносного трупного яда в природе не существует. Этим термином в старину называли группу азотсодержащих веществ, образующихся при разложении белков. Продукты разложения ядовиты, если съесть протухшее мясо, можно получить отравление, но они не настолько смертоносны, чтобы случайный порез мог привести к смерти. То ничтожное количество, которое при этом попадет в кровь, не причинит организму никакого вреда и заражения крови не вызовет, потому что химические вещества заражения вызвать не могут. Заражение – дело «рук» патогенных микроорганизмов. Вот им-то для поражения организма достаточно маленькой ранки. Они проникают в кровь, размножаются в ней и разносятся с кровью по организму. На самом деле Базарова погубил не трупный яд, а какой-то микроб. Если бы в то время были антибиотики, Базарова возможно удалось бы спасти. Теоретически удалось бы, ведь замысел Тургенева предполагал смерть главного героя в конце романа, а против замысла автора бессильны любые лекарства.

С антибиотиками живется спокойнее, но расслабляться все равно не стоит. На вирусы антибиотики не действуют, а арсенал противовирусных препаратов пока что невелик и эффективность их оставляет желать лучшего. Поэтому надо быть осторожным. Нельзя успокаивать себя тем, что у человека, тело которого ты вскрываешь, не было какой-то опасной инфекции. А что, если была? Например – ВИЧ-инфекция. Всем пациентам стационаров в обязательном порядке проводится исследование крови на наличие вируса иммунодефицита, но анализ может оказаться как ложноположительным, так и ложноотрицательным. Определенная доля погрешности есть практически у всех подобных анализов. К тому же антитела к вирусу, по которым определяется его присутствие, появляются в крови не сразу после заражения, а спустя некоторое время. Человек может иметь в организме вирус, причем в количествах, достаточных для заражения других людей, но анализ будет отрицательным. Поэтому к любому трупу надо относиться как к потенциально инфицированному. Патогенные микроорганизмы могут сохраняться в трупах довольно долго. К примеру вирус иммунодефицита может сохраняться до 2 недель.

Я не боюсь заразиться какой-либо болезнью во время работы. Так и работать-то невозможно, если все время бояться. Но я всегда помню о потенциальных опасностях и соблюдаю правила предосторожности. Две пары латексных перчаток (две пары надежнее, чем одна), маска и защитный щиток на лице, нарукавники. А для особых случаев, например, для вскрытия тел ВИЧ-инфицированных пациентов, в нашем арсенале имеются специальные перчатки, которые называются кольчужными, или противопорезными. Не спешите представлять металлические перчатки, подобные тем, что были у средневековых рыцарей. Рыцарская перчатка позволяет держать меч, но не хирургический инструмент. Наши кольчужные перчатки делаются из очень прочной полимерной нити, устойчивой к порезам. Они надеваются поверх латексных перчаток. Рука в такой «одежде» может свободно выполнять все необходимые манипуляции. Свободу движений эти перчатки не ограничивают, и привыкаешь к ним очень быстро.

Мы надежно защищены, но тем не менее я лично знаком с двумя патологоанатомами, которые заразились во время вскрытий, а «понаслышке» случаев подобных заражений знаю гораздо больше.

Первый из моих коллег заразился вирусом гепатита В. Этот вирус может претендовать на звание стойкого оловянного солдатика, потому что он сохраняется в трупах очень долго. Вдобавок, гепатит В относится к высококонтагиозным, то есть высокозаразительным инфекциям. Было лето. Коллега на выходные уезжал в Подмосковье на рыбалку. Приехал прямо на работу, невыспавшийся и вообще толком не отдохнувший. Во время вскрытия случайно порезал палец. О том, что пациент инфицирован вирусом гепатита В, в истории болезни сведений не было, это выяснилось позже. Пациент был доставлен в больницу по скорой помощи с аритмией. Привезли его из метро, стало плохо в вагоне. О том, что он инфицированный, пациент врачам не сказал, а в больнице его как следует обследовать не успели, потому что на вторые сутки пребывания в реанимации он скончался. Вот так неудачно сложились обстоятельства – не отдохнувшему за выходные коллеге попался инфицированный труп.

Другой случай был более трагичным – заражение ВИЧ-инфекцией во время вскрытия привело к суициду. У каждого из нас, наверное, среди знакомых есть люди, принципиально не соблюдающие те или иные правила. Такое поведение доставляет им удовольствие, помогает самоутверждаться. Доктор, о которой идет речь, была из таких. Несмотря на неоднократные замечания, она пренебрегала перчатками, масками и прочими средствами защиты. Только фартук всегда надевала, чтобы не пачкать одежду. В маске ей было душно, от перчаток на руках якобы появлялась сыпь… Короче говоря, каждый раз она находила какие-то отговорки. Проработав около двух лет в нашем отделении, она переквалифицировалась в судмедэксперты, посчитав, что там у нее будет больше перспектив. Подозреваю, что в судебно-медицинском морге она продолжала вести себя так же, как и у нас. Потом мы вдруг узнали, что она покончила с собой, приняв большую дозу снотворного. Меня это известие сильно поразило. Молодые симпатичные женщины с веселым, оптимистичным характером не склонны к суицидам. При случае я навел справки у заведующего отделением, в котором она работала. Мы с заведующим знакомы со студенческой поры, поэтому он сказал мне правду – коллега заразилась ВИЧ-инфекцией во время вскрытия и не смогла этого вынести. Вспоминать об этом тяжело, а еще тягостнее сознавать, что человека погубило его собственное легкомыслие.

Вы можете удивиться – ну как же врач мог вести себя подобным образом? Дело не в образовании, дело в характере. Я несколько раз был свидетелем тому, как сотрудники скорой помощи работали на улице без перчаток с пациентами, у которых было кровотечение. Я знаю нескольких врачей, которые считают коронавирусную инфекцию «разновидностью ОРВИ». А еще у меня есть в знакомых курящий онколог. Это же, наверное, уже ни в какие рамки не укладывается, верно?

В вузах дают знания, а не здравый смысл.

Быть или не быть вскрытию

Многие люди уверены, что труд патологоанатома оплачивается сдельно. Сколько вскрытий за месяц произвел, столько денег получил.

На самом деле все совсем не так. Разумеется, наша нагрузка учитывается, как и везде, но прямой связи между количеством вскрытий и зарплатой или премиями нет. И вообще, если хотите знать, любое медицинское учреждение стремится к тому, чтобы пациенты умирали как можно реже, чтобы вскрытий было как можно меньше. К тому же вскрытия – это только часть работы патологоанатома, как я уже говорил. В основном мы занимаемся гистологическими исследованиями.

– Мы все понимаем, вам план нужно выполнять, – говорят родственники умершего пациента. – Но мы не хотим, чтобы его вскрывали! Это наше право!

Разрешение забрать тело без вскрытия дает главный врач. Кто-то из родственников пишет на его имя заявление, где обязательно должно быть сказано про отсутствие претензий к качеству лечения. Главный врач принимает решение. Далеко не всегда это решение бывает положительным. Есть случаи, когда вскрытие должно быть проведено в обязательном порядке.

Решение принимает главный врач, но «отдуваться» приходится нам. Редко когда родственники воспринимают отказ спокойно. Чаще всего они пытаются настоять на своем. Сначала спорят с главным врачом, пытаются его переубедить, а затем приходят к нам и требуют выдать тело «на основании закона». Иногда устраивается настоящая осада. Родственники умершего стоят около входа в наше отделение и ждут, когда им выдадут тело. Мол, пока своего не добьемся, никуда не уйдем.

Конечно же, вопрос пытаются решить с помощью денег. Суммы предлагаются довольно крупные – пять, десять, пятнадцать тысяч рублей. Однажды предложили целых тридцать тысяч, это самое крупное предложение на моей памяти. Люди привычно верят в волшебную силу денег, но выкупить тело невозможно. Даже крайне алчный и совершенно неразборчивый в средствах человек не рискнет выдать тело родственникам вопреки запрету главного врача. «Выкупать» тело у патологоанатомов бессмысленно.

Поняв, что при помощи «пряников» ничего не добиться, родственники переходят к «кнуту». Начинаются угрозы. Чаще всего нам грозят судом, но однажды буйные сыновья умершего пациента пригрозили поджечь наше отделение, расположенное в отдельном одноэтажном корпусе. В полиции они уверяли, что угрожали сгоряча, а на самом деле ни о чем таком не думали. Им объяснили, что в случае чего они будут главными подозреваемыми, и на том дело закончилось.

Родственники могут звать на помощь адвокатов. Адвокаты зачитывают нам вслух пункт закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому родственники умершего имеют право на отказ от вскрытия его тела. Затем следует грозная фраза:

– Вы будете отвечать за нарушение закона!

– Читайте дальше! – отвечаем мы.

Действительно в статье 67 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сказано, что «по религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится». Но сразу же после этого перечисляются случаи, когда вскрытие все же должно быть проведено.

Например, нельзя обойтись без вскрытия, если не ясен клинический диагноз и непонятна непосредственная причина смерти. Допустим, что пациент был госпитализирован по причине ухудшения течения сахарного диабета. Состояние средней тяжести, стабильное. На фоне проводимого лечения наблюдается некоторое улучшение состояния. Никаких поводов для беспокойства, но вдруг пациент умирает. Лежал в палате, читал книгу, вдруг застонал и умер. Отчего умер? Вскрытие покажет. Но ясно, что непосредственной причиной смерти был не сахарный диабет.

Обязательно должны вскрываться тела пациентов, пробывших в стационарных условиях менее одних суток. За неполные сутки полноценного обследования, которое позволяет выставить «полный» клинический диагноз, произвести невозможно. Кроме того, смерть может быть не естественной, а насильственной. Мало ли что могло случиться до поступления в стационар? Вдруг человека отравили каким-то ядом, который действует не сразу? Или же он подрался и получил повреждение какого-то внутреннего органа, которое привело к смерти? Самый распространенный пример – травматическое субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровь проникает в полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. При недолгом пребывании в стационаре полной ясности нет, поэтому нужно вскрытие.

Вскрытие обязательно проводится и при подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов. Надо же выяснить, что привело к смерти – болезнь или лечение (обследование). Точно также должны вскрываться тела пациентов в случае смерти, связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий. Также должны быть исследованы тела тех, кто умер во время переливания крови и ее компонентов или же после этой операции. Если пациент умер на операционном столе, его тело без вскрытия родственникам не отдадут. Или, во всяком случае, не должны отдавать.

Обязательно исследуются тела тех, кто умер от инфекционного заболевания или при подозрении на него. С подозрением все ясно – его нужно подтвердить или отвергнуть. Но вас может озадачить вопрос: зачем нужно проводить вскрытие, если диагноз инфекционного заболевания не вызывает сомнений? Однако, ясный клинический диагноз не всегда означает ясную непосредственную причину смерти. Что привело к смерти – инфекционное заболевание или какое-то иное. В моей практике среди недавних случаев был шестидесятилетний мужчина с двусторонней ковидной пневмонией, сахарным диабетом второго типа и перенесенным инфарктом в анамнезе. Но умер он от тромбоэмболии легочной артерии. Тромб, образовавшийся в венах голени на фоне длительного постельного режима, оторвался и закупорил легочную артерию. Только не спешите осуждать врачей, которые не назначили пациенту препараты, понижающие свертываемость крови и препятствующие тем самым образованию тромбов. Эти препараты были категорически противопоказаны из-за пневмонии. Воспалительный процесс в легких был таким, что противосвертывающие препараты вызвали бы массивное легочное кровотечение, которое неизбежно привело бы к смерти.

Если пациент умер от онкологического заболевания, но гистологического исследования опухоли при жизни не проводилось, оно должно быть произведено посмертно. Нужно проводить вскрытие. Вам это требование может показаться формальным, сугубо бюрократическим. Зачем вскрывать тело ради исследования опухоли, если ясно, что именно она послужила причиной смерти. Затем, что врачам нужно знать, какая именно опухоль была у пациента. Это знание обогатит их опыт, поможет работать лучше, возможно, что и позволит избежать каких-то ошибок в будущем. Вскрытие – исследовательская, а не бюрократическая процедура.

В обязательном порядке проводится вскрытие тел беременных; женщин, умерших в период родов; тех, кто недавно родил, а также тел детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно. Роды – это не болезнь, а естественный процесс, во время которого могут возникать опасные для жизни осложнения. Что именно привело к смерти, можно с точностью установить только во время вскрытия. Детская смерть всегда вызывает множество вопросов, а смерть новорожденных – тем более. И на эти вопросы нужно дать ответы. Подробные и исчерпывающие. Нельзя говорить: «зачем нужно вскрытие, если человека уже не вернуть?» Исследование тела умершего делается не для него, а для живых, для врачей и их будущих пациентов. Смерть пациента – это поражение медицинской науки, а любое поражение нужно осмысливать, анализировать для того, чтобы оно не повторилось в будущем. Даже если в данном случае медицина оказалась бессильной, знание все равно пойдет на пользу. Количество переходит в качество – знаком вам такой закон? Накопленные знания в определенный момент дают толчок прогрессу, поднимают науку на новый уровень.

Есть еще один важный аспект. Исследование тела умершего пациента помогает выявлять врачебные ошибки. Пациент умер, а ошибка может повториться.

Ну а если вдруг возникают подозрения в том, что пациент умер насильственной смертью (я рассказывал об одном таком случае), то тут уж вскрытие тела никто не в праве отменить, и производить его будет не патологоанатом, а судебно-медицинский эксперт.

Вам кажется, что самое главное – это избежать вскрытия тела вашего близкого человека?

А где гарантия того, что через некоторое время у вас не появятся вопросы по лечению и диагностике? Правильно ли лечили вашего родственника? Насколько точным был его клинический диагноз? Во многих случаях за простым любопытством – как оно было на самом деле? – скрывается недовольство. Врачи сделали не все, что могли сделать! Проявили халатность! И т. п. Вскрытие дает ясный ответ на любые вопросы, которые могут возникнуть впоследствии. Лучше знать правду, чем не знать. Разве не так? Я искренне уважаю взгляды и чувства людей, которые не хотят вскрывать тела их умерших родственников, но всякий раз я вспоминаю классическое высказывание, которое принято приписывать Аристотелю или Сократу: «Amicus Plato, sed magis amica est veritas». Переводится это так: «Платон мне друг, но истина дороже». Можно ли что-то добавить к этому? Нужно ли что-то добавлять? Истина важнее всего.

«Истина важнее всего» – эта фраза может считаться девизом патологоанатомов. Или, как принято выражаться в наше время – истина рулит! Да, она рулит, потому что в науке нет ничего важнее знания. Как сказал немецкий врач, писатель и философ (знакомое сочетание?) Фридрих Шиллер: «Истина нисколько не страдает от того, что кто-то ее не признает».

Забытые чудеса диагностики

Есть такое древнее выражение: «Qui bene diagnoscit – bene curat». Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Так оно и есть, ведь правильный диагноз является залогом правильного лечения. Врачи допускают ошибки не потому что не знают, как правильно лечить ту или иную болезнь (в конце концов можно в учебник или справочник заглянуть), а потому что выставляют неверный диагноз или же неправильно оценивают тяжесть состояния пациента при правильно выставленном диагнозе.

Приведу самый свежий пример. Столкнувшись с коронавирусными пневмониями, врачи поначалу действовали по каноническому шаблону, согласно которому при тяжелом течении пневмонии должен быть такой симптом, как синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, называемая цианозом. Эта синюшность обусловливается высоким содержанием в крови карбоксигемоглобина – комплекса гемоглобина с углекислым газом. Легкие, которые должны насыщать кровь кислородом и убирать из нее углекислый газ, работают плохо, поэтому содержание кислорода в крови падает, а углекислого газа – возрастает. Также при тяжелых формах пневмоний может нарушаться сознание. Вспомните примеры, описанные в литературе. Большинство персонажей с тяжелым воспалением легких бредят или впадают в беспамятство.

Коронавирус изменил стереотипы. Пациенты с тяжелой коронавирусной пневмонией могли пребывать в ясном сознании и не иметь никакого цианоза. Посмотришь на такого пациента и больше чем среднетяжелым его не сочтешь. А на самом деле его состояние очень тяжелое, требующее проведения экстренных мер. По каким-то, пока еще неустановленным причинам, понижение насыщения крови кислородом при коронавирусных пневмониях не так выраженно сказывается на функции головного мозга, как при пневмониях другого происхождения. Но это до поры до времени. Если состояние пациента с «обычной» пневмонией ухудшается постепенно, то пациент с коронавирусной пневмонией «рушится» мгновенно. Читаешь историю болезни – вроде бы все нормально, состояние стабильное, средней тяжести, в сознании, контактен… И вдруг резкое ухудшение состояния, которое приводит к смерти. Пришлось буквально «на ходу» вносить поправки в тактику ведения пациентов с коронавирусными пневмониями, ориентироваться прежде всего на такой показатель, как насыщение крови кислородом.

Если диагноз верен, то и лечение будет правильным.

Студенты, приходящие в наше отделение на практические занятия, спрашивают:

– А как обстояло дело с совпадениями диагнозов (прижизненного и посмертного) раньше, например в середине XX века? Тогда же кроме рентгена и ограниченного набора анализов больше никаких методов исследования не было. Как врачи справлялись с диагностикой? Наверное, расхождений было больше половины?

Мы тоже в бытность свою студентами спрашивали наших преподавателей о том же самом. Правда, тогда мы не были настолько «избалованными», как сейчас, когда компьютерная и магнитно-резонансная томографии стали рутинными методами исследований, когда возможности лабораторной диагностики невероятно расширились, а по интернету можно получить срочную консультацию эксперта, находящегося где-то далеко. Если «удаленный» эксперт не поставит диагноз, то подскажет, в каком направлении следует вести поиск. Если я затрудняюсь с дачей заключения гистологического исследования и никто в отделении не может мне помочь, я могу отправить «картинки» кому-то из ведущих патологоанатомов страны или же узкому специалисту-эксперту.

Врачи, конечно же, ворчат, что возможностей у них маловато, и это совершенно правильно. Человек никогда не бывает доволен тем, что он имеет. В нашей больнице пригодился бы однофотонный эмиссионный компьютерный томограф, который позволяет создавать изображение на основании регистрации излучения, испускаемого введенными в организм радиоактивными изотопами. Для каждого исследования берутся изотопы, которые накапливаются в клетках тех органов, которые нужно исследовать. Например, для диагностики ишемической болезни сердца используются радиоизотопы, накапливающиеся в здоровых клетках сердечной мышцы. Радиоизотопы словно бы «подсвечивают» нужные органы изнутри.

Некоторым коллегам хочется иметь под рукой и другой томограф – позитронно-эмиссионный или двухфотонный эмиссионный… Впрочем, в эту тему лучше не углубляться, потому что я собираюсь написать не о богатых возможностях современной медицинской науки, а о том, что правильные диагнозы можно ставить при помощи таких «инструментов», как голова, руки, глаза и уши.

Доктор Хаус[3], которого весь мир считает гением диагностики, имеет в своем распоряжении команду ассистентов и широкий арсенал диагностических средств. Да, конечно же, Хаус – гений, наблюдательный эрудит, умеющий нестандартно мыслить. Но смог бы Хаус работать столь же эффективно, полагаясь только на себя? На свои знания, на свои глаза, уши и руки? Честно говоря, я в этом сомневаюсь. Да и зачем, собственно, Хаусу отказываться от всех достижений современной науки? Они же оказывают огромную помощь в диагностике…

Но не всегда эти средства есть под рукой. Возьмем такой простой пример. Врач скорой помощи приехал к пациенту с «темным» анамнезом. «Темный» в данном случае означает «неясный». Человек раньше не обследовался или обследовался, но не имеет на руках медицинской документации и не помнит своего диагноза. Да – не помнит. Такое случается весьма часто.

– Было у меня неладно с сердцем лет пять назад, доктор. Отлежал месяц в больнице, вроде полегчало. После дома какие-то таблетки пил с полгода, а потом бросил. Диагноз мудреный был, я его и не вспомню. И чем лечился тоже забыл…

Память у людей бывает разной, как и уровень интеллекта, как и степень заинтересованности в своем здоровье.

Вот другой пример. Вызов в гостиницу к постояльцу, которому внезапно стало плохо. Человек из другого города, никаких выписок при себе нет, и нельзя срочно связаться с его поликлиникой, чтобы получить информацию. Пациент задыхается, он напуган, не может говорить и вообще немного дезориентирован. Подобное состояние может быть вызвано самыми разными причинами, начиная от передозировки определенных препаратов и заканчивая пороками сердца. И в каждом случае нужно свое, особое лечение.

Довольно часто диагноз, поставленный врачом скорой помощи, полностью совпадает с клиническим прижизненным и посмертным диагнозами. О чем это говорит? О том, что врач скорой обладает отличными диагностическими способностями. Но невольно напрашивается вопрос – уж не случайно ли это попадание в цель? Невозможно представить, что в считаные минуты, не имея под рукой ничего, кроме глюкометра (измерение уровня содержания глюкозы в крови), пульсоксиметра (измерение уровня насыщения крови кислородом), кардиографа и тонометра, и не зная анамнеза врач смог бы поставить развернутый правильный диагноз. Это кажется просто чудом. Или случайной удачей.

Среди наших преподавателей были люди, начинавшие работать в конце пятидесятых – начале шестидесятых. Причем работали они не в столице, а где-то далеко на периферии. В советское время выпускники вузов должны были отработать три года по распределению, там, куда их направит государство. Эта отработка считалась чем-то вроде оплаты за бесплатное обучение. Как нетрудно догадаться, выпускников направляли туда, где была нехватка врачей, преимущественно в разные глухие уголки, в которых и обычное рентгеновское исследование далеко не всегда можно было сделать.

На вопрос о том, как ставились в то время диагнозы и много ли было расхождений, один из доцентов кафедры патологической анатомии ответил, что расхождений было примерно столько же, сколько и сейчас. Мы не поверили. Как может такое быть? Ведь прошло почти полвека и медицина в это время не топталась на месте, а развивалась по всем направлениям.

Доцент (я не называю его имени, потому что решил, что не стану в своих записках называть ничьих имен, разве что только псевдонимы) нас озадачил.

– Вас не удивляет, что современные солдаты не умеют фехтовать? – спросил он. – А ведь когда-то, до появления огнестрельного оружия, все фехтовали.

– Сейчас это не нужно, – ответили мы.

– Вот так же вам и не нужно знать то, что знали мы, – сказал доцент. – То есть, конечно, нужно, но вы без этого сможете обойтись. А мы не могли.

На следующее занятие доцент принес учебник диагностики внутренних болезней, по которому учился он. Это был учебник, изданный в 1943 году в Ереване под редакцией академика Оганесяна. Он нас поразил. 900 страниц, написанных мелким шрифтом, совершенно без «воды», то есть нет лишних слов. Только симптомы! Самые разные. О многих мы даже понятия не имели, потому что они были забыты и не употреблялись. После того как мы дружно повосторгались учебником, доцент показал нам «фокус». Он привел нас в секционный зал, подошел к одному из трупов, приготовленному для вскрытия, и поставил диагноз на основании внешнего осмотра. Задача была очень трудной, потому что многие симптомы можно наблюдать только у живого человека. Но кое-какие изменения видны и на трупе. Например, у трупа невозможно выслушать легкие, но характерная деформация ногтевых пластинок в виде часовых стекол позволяет заподозрить наличие хронических легочных заболеваний.

Диагноз, поставленный доцентом, полностью совпал с диагнозом, указанным в истории болезни (доцент ее не видел), а также с посмертным диагнозом.

– Настоящий врач с помощью исследований подтверждает свои предположения, – сказал нам доцент. – Ультразвуковой аппарат не способен заменить мозги.

Пример оказался заразительным. Время от времени я устраиваю себе подобный «экзамен» – начинаю не с изучения истории болезни, а с наружного осмотра трупа. Честно признаюсь, что полного и абсолютного совпадения моего диагноза с реальным мне пока еще ни разу не удалось добиться. Что-нибудь да упущу из внимания. Но основное я часто «угадываю» верно. И студентам, с которыми мне приходится общаться, хоть я и не преподаватель, я советую максимально развивать диагностические навыки, учиться ставить правильные диагнозы без «посторонней» помощи и в первую очередь без томографов, которые сейчас некоторым врачам заменяют и голову, и глаза, и руки, и уши.

– Вот просветим вас и все про вас узнаем, – говорят пациентам эти «специалисты».

Поймите правильно – я не против использования достижений прогресса. Я против того, когда врачи перестают думать самостоятельно и уповают только на «просвечивание» организма.

Пару лет назад в нашей больнице произошел вот такой случай.

В конце июля на фоне отпусков и внезапных больничных листов в отделении пульмонологии остался один врач. Назову ее доктор Иванова, хотя на самом деле фамилия была другая. Автоматически Иванова стала исполняющей обязанности заведующего отделением. Сама заведующая была в отпуске, а врач, которая ее обычно замещала, сломала руку, упав на лестнице в подземном переходе. Вообще-то Иванова для заведования отделением не годилась. Дело было не в том, что она имела небольшой стаж работы – всего три года, а в том, что врачом она была, мягко говоря, не самым хорошим – поверхностная, знаний маловато, клиническое мышление напрочь отсутствует, стремления к развитию нет. Но под чутким руководством заведующей отделением она с работой справлялась. Так бы ее ни за что на заведование не поставили, но когда в отделении остается всего один врач, у администрации выбора нет.

Конец июля – это самый разгар отпускного сезона, когда в любом отделении сотрудников меньше обычного. Кафедральные деятели тоже все поголовно в отпусках, они же преподают, поэтому отпуск у них всегда летом, преимущественно с середины июля по середину августа. Но в одиночку Иванова 30–40 пациентов вести бы не смогла. С большим скрипом администрация нашла ей помощника – одного из врачей-дежурантов. И стали они работать по принципу: «нам бы только ночь простоять да день продержаться».

Дежуранты – это особая категория врачей. Я имею в виду не всех врачей, которые выходят дежурить, а тех, кто избрал дежурантство основной профессией. Обстоятельства у людей бывают разными. Часто врачи становятся на время дежурантами по стечению обстоятельств. Кто-то обещанного места ждет, а пока дежурит, кому-то по семейным обстоятельствам нужна суточная работа. Но те врачи, которые делают дежурантство своей основной профессией, в клиническом смысле, мягко говоря, звезд с неба не хватают.

Что делает дежурант? Он приходит на дежурство и наблюдает пациентов, диагнозы которых уже выставлены заведующим отделением и лечащими врачами. Ими же назначено лечение. Тех пациентов, которые поступают во время дежурства, предварительно осматривают в приемном отделении. Там выставляют диагноз, согласно которому направляют в то или иное отделение. Это я к тому, что напрягать ум и тренировать диагностические навыки дежурному врачу особо не приходится. Основная его задача – принять меры, если кому-то из пациентов станет плохо – назначить что-то или же пригласить реаниматолога. «Постоянный» дежурный врач, которого дали в помощь Ивановой, провел в дежурантах около 20 лет и для работы врачом-ординатором не годился совершенно. Но ей выбирать не приходилось – бери, что дают, или тяни все отделение сама.

Одному из пациентов, которого вел Дежурант (они с Ивановой разделили отделение пополам), пятидесятилетнему мужчине с бронхиальной астмой понадобилось сделать компьютерную томографию. И надо же было случиться такому, что в томографическом отделении перепутали пациентов. В результате данные «астматика» попали в историю болезни пациента терапевтического отделения, у которого подозревали рак легкого, а его данные попали в историю к «астматику». Случай небывалый, это вам не анализы мочи перепутать, но тем не менее он имел место.

Если «чужое» заключение получил бы умный, клинически мыслящий врач, который, как принято выражаться, «живет своим умом», то он сразу бы заподозрил неладное, потому что никаких симптомов, позволяющих заподозрить наличие опухоли в легких у «астматика» не было. А если данные какого-то исследования идут вразрез с клинической картиной, то тут лечащему врачу надо призадуматься – или он чего-то не учел, или «исследователь» ошибся. Но Иванова не призадумалась. Она сообщила пациенту новый диагноз (можете представить себе состояние этого человека?) и назначила все положенные при опухоли легкого исследования, чтобы затем пригласить на консультацию онколога.

В терапевтическом отделении пациента с опухолью легкого обрадовали тем, что с легкими все в порядке и поспешили выписать на амбулаторное лечение. Тоже не подумали как следует. Им бы насторожиться, потому что клиническая картина шла вразрез с данными компьютерной томографии, но никто не насторожился. Томографу лучше знать, он человека насквозь видит!

Обычно врачам отделений клинических больниц оказывают консультативную помощь кафедральные сотрудники, которые проводят обходы и участвуют в разборе всех сложных пациентов, но напоминаю, что дело было летом, где-то на границе июля и августа.

Истину смог установить только онколог-консультант, которого пригласили к «астматику». Он ознакомился с историей болезни, осмотрел пациента и сказал, что здесь что-то не так. Вероятнее всего компьютерная томография легких принадлежит другому человеку.

Потянув за эту ниточку, быстро размотали весь клубок. В конечном итоге оба пациента написали жалобы в департамент здравоохранения. Пациент из пульмонологического отделения был недоволен тем, что его понапрасну напугали столь серьезным диагнозом, а пациент из терапии пожаловался на то, что его неправильно обследовали и выписали из больницы с неверным диагнозом. Заведующего томографическим отделением сняли, а все остальные причастные получили выговоры. Главный врач тоже получил выговор и был очень этим недоволен. Иванова и заведующая отделением терапии у него с тех пор ходят в «нелюбимчиках». За любой промах им достается по полной программе. А ведь всех неприятностей можно было бы избежать, если кое-кто дал бы себе труд подумать.

Omnes una manet nox

«Omnes una manet nox» переводится как «всех ожидает одна и та же ночь». Так сказал в одном из своих стихотворений древнеримский поэт Гораций. Он имел в виду, что смерть неизбежна.

Смерть неизбежна, и все взрослые люди это понимают. Но большинство людей старается не думать о смерти до тех пор, пока в очередной раз не сталкиваются с ней вплотную. Я постоянно наблюдаю, как люди реагируют на смерть близкого человека. Склад ума у меня педантичный, я люблю раскладывать все по своим местам, анализировать и систематизировать, выводить закономерности. Было время, когда я пытался находить закономерности в реакциях родственников пациента на его смерть. Мне казалось, что такие закономерности непременно должны быть. Но по мере накопления наблюдений становилось ясно, что никаких закономерностей здесь нет.

Возьмем такой пример, как смерть человека в возрасте, который долгое время тяжело болел. Не обязательно онкологическим заболеванием, это могла быть выраженная сердечная недостаточность или, к примеру, тяжелый сахарный диабет. Близкие давно свыклись с мыслью о грядущей утрате, и потому вроде бы не должны слишком остро воспринимать смерть в данном случае. Более того – смерть при всей ее трагичности может восприниматься как избавление от постоянных страданий. Но довольно часто родственники бывают буквально убиты обрушившимся на них горем, они сильно переживают, спрашивают у меня: «неужели ничего нельзя было сделать?», а иногда и обвиняют лечащих врачей в том, что они чего-то не сделали или упустили. Хотя, казалось бы, диагноз не оставляет никаких надежд, люди все-таки продолжают надеяться, пытаются отодвинуть от себя печальную перспективу. Как сказал Пушкин: «Ах, обмануть меня не трудно!.. Я сам обманываться рад!»[4] Если человек хочет «обманываться», у него это обязательно получится, и то, что со стороны выглядит неизбежным и давно ожидаемым, станет для него внезапным потрясением.

В наше время пациентам положено говорить правду о состоянии их здоровья и об их перспективах, но было время, когда считалось, что о печальном нужно сообщать родственникам, а самому пациенту говорить неправду – все у вас хорошо, опухоль доброкачественная, скоро вы поправитесь. Так казалось гуманнее. Зачем омрачать остаток жизни неизлечимо больного человека? Лучше уж приободрить его приятной, обнадеживающей ложью. Но подобный «гуманизм» на самом деле был вредным. Человек имеет право на правду о себе. Если человек неизлечимо болен, то он должен представлять, сколько ему осталось жить, для того, чтобы подготовиться к уходу и сделать все дела, которые нужно сделать – закончить важную работу, написать завещание, проститься с определенными людьми и т. д. Так правильнее, а, следовательно, и гуманнее. Гуманнее по-настоящему, без кавычек.

«Гуманная» ложь была распространена в советские времена. Когда я учился в вузе, пациентам уже говорили правду. Во время практики был у меня один пациент, известный хирург, у которого была неоперабельная злокачественная опухоль желудка. Как это часто бывает среди врачей, он не придал своевременно значения болям в желудке, списывал их на обострившийся гастрит и обратился к коллегам только тогда, когда опухоль проросла всюду, куда только могла прорасти. Хирурга обследовали, диагноз не вызывал сомнений, какие-либо трактовки и сомнения исключались. Ему сказали правду и показали данные всех исследований, начиная с рентгена и заканчивая гистологическим заключением. Однако хирург решил, что коллеги ошиблись. Опухоль доброкачественная, никуда она не проросла, патологоанатом, проводивший гистологическое исследование, ошибся, а коллеги не хотят его оперировать, потому что перестраховываются, опасаются осложнений и потому что предпочитают обойтись без операции.

– Ну что там еще придумали эти перестраховщики? – спрашивал он каждый день, когда я приходил на обход. – Чем вы меня сегодня будете пугать?

В самом начале я подробно разобрал у его постели данные всех исследований. Что бы себе не внушал пациент, но врач обязан разъяснить ему диагноз и перспективы. Поскольку передо мной был не просто пациент, а пациент-врач, причем опытный, с тридцатилетним стажем, я объяснил, на основании каких данных был выставлен такой диагноз, чтобы была полная ясность. Он в ответ высмеял меня и тех, кто выставил такой диагноз – неграмотные вы перестраховщики, а не врачи. Мне стало ясно, что у пациента выработалась такая защитная реакция, потому что он никак не хотел принимать свой диагноз. Хотя, казалось бы, что врач должен понимать такие вещи. Но вот же…

Если такое произошло с врачом-хирургом, который всячески отталкивал от себя страшный диагноз, то почему подобное не может произойти с родственником-неврачом? Чем меньше человек разбирается в медицине, тем больше у него шансов на благополучный самообман. Вдобавок в тех случаях, когда речь идет не о тебе самом, обманываться легче. Одно дело – болеть самому и совсем другое – смотреть на больного человека со стороны.

Если онкологический диагноз не вызывает никаких сомнений, как и то, что именно онкологическое заболевание стало причиной смерти, вскрытие можно и не проводить, ибо и так все ясно. Но нередко родственники не только не пытаются отказаться от вскрытия, а настаивают на нем и пытливо интересуются – а точно ли пациент умер от рака? Пару раз у меня даже спрашивали, нельзя ли произвести повторное исследование тела другим врачом. То есть выражали недоверие моему заключению. Я объяснял, что мои действия они вправе обжаловать и повторное исследование будет проведено только в том случае, если там наверху решат, что я произвел вскрытие недобросовестно.

– Не удивляйся, – сказал мне заведующий отделением. – Привыкай к тому, что у родственников могут возникать любые вопросы. Это не недоверие, а неверное восприятие реальности. Человек может постепенно угасать с некурабельным диагнозом, но для близких его смерть тем не менее будет неожиданной и непонятной. Такова жизнь.

Если смерть неожиданная, горя будет больше. Оно словно обрушивается на человека лавиной, а не «размазывается» тонким слоем. Но не раз мне приходилось видеть родственников скоропостижно (и неожиданно) скончавшегося человека, которые не выражали каких-то сильных эмоций по поводу случившегося. Да что там «каких-то»! Вообще никаких эмоций не выражали. Поведение деловитое, тон голоса обычный, глаза не заплаканные и вообще никакой печали не во взглядах, ни в чем-то еще. Почему так происходит? Первым делом напрашивается ответ, что всему «виной» прохладное отношение к покойному, но вряд ли все дело в этом.

Я склонен подозревать, что вся тяжесть скоропостижной утраты может доходить до людей не сразу. Мозг принял печальное известие, а сердце – нет. Это я образно, ведь все происходит в сознании, сердце тут ни при чем. Информация о смерти близкого человека получена, но не пережита, не осмыслена в полной мере. Горе навалится после, а пока что у окружающих может создаваться впечатление, будто об умершем не горюют. Но это только на первый взгляд. Часто такие люди, которые еще не до конца осознали свою потерю, выступают против вскрытия тела умершего и могут сказать что-то вроде: «мы не хотим, чтобы ему было больно». Они пока еще относятся к умершему как к живому. Это отрицание – естественная реакция, служащая человеку защитой от обрушившегося на него страдания, чрезмерного страдания, которое человек не в силах вынести, не в силах принять сразу и безоговорочно. В сознании отрицающих умерший будто бы еще жив. О нем говорят как о живом и т. п. Иногда от родственников можно услышать вопрос, который для неподготовленного человека звучит шокирующе:

– Доктор, а во время вскрытия ему не было больно?

Удивляться не надо. Надо понимать, в чем тут дело.

Замечу попутно, что мы всегда относимся к телам умерших уважительно и бережно, точно так же, как относятся к живым. Мы стараемся делать разрезы аккуратно и всегда помним о том, что после вскрытия будут похороны, во время которых умерший должен выглядеть достойно. Если вскрытие делал профессионал, то во время похорон не будет видно никаких следов его. Это только в кино патологоанатомы делают разрезы от подбородка до лобка, в реальной жизни все происходит менее травматично. Внутренние органы извлекаются разом, все вместе. Так удобнее их исследовать, когда они взаимосвязаны. После того, как исследование завершено, все возвращается на свое место. Все полностью, за исключением небольших кусочков органов, взятых для гистологического исследования.

– Не было, – отвечаем мы.

Удивление «ну как ему могло быть больно?» здесь неуместно. Надо уметь поставить себя на место собеседника, переживающего потерю близкого человека, и «подыграть» ему.

А вот чему невозможно «подыгрывать», так это бодрому веселью или же откровениям насчет того, как умерший надоел своим близким. Я не понимаю, зачем нужно делиться с посторонними людьми такой информацией. Нет, я не ханжа и не считаю, что о мертвых нужно говорить только хорошее. Если следовать этому неверному принципу, то можно прийти к тому, что о Гитлере или о серийном убийце Чикатило нужно говорить только хорошее, ведь они мертвы. Нет уж, каждому воздается по заслугам, и после смерти человек имеет ту славу, которую он заслужил при жизни. Но зачем посвящать в такие подробности совершенно посторонних людей – тех, кто делал вскрытие или же готовил тело к выдаче. Нам это не к чему, а радость по поводу смерти близкого человека выглядит, мягко говоря… удивительно. Никто не требует от родственников умершего пациента демонстрации скорби, но зачем же демонстрировать радость? Зачем улыбаться, рассказывать первому встречному (сотрудникам нашего отделения) о том, каким плохим человеком был покойник и как его близкие рады его смерти?

Когда впервые сталкиваешься с подобным, то испытываешь настоящий шок. Услышав от милой на вид женщины лет тридцати пяти, что ее покойная тетя «конкретно всех задолбала», я первым делом решил, что моя собеседница находится под воздействием каких-то препаратов и потому ведет себя неадекватно. Такое случается часто. Желая заглушить свое горе, люди принимают седативные препараты в больших дозах, мешают одно с другим, да еще и запивают все алкогольными напитками. Но присмотревшись повнимательнее, я понял, что дело не в препаратах, а в человеке.

Позже я рассказал об этом случае одному из коллег, стаж которого равнялся моему тогдашнему возрасту.

– Может, так людям бывает легче пережить потерю? – предположил я.

– Нет, – ответил коллега. – Те, кто откровенно радуются смерти близкого человека, никакого чувства потери не испытывают. Они именно радуются, и радость их настолько велика, что так и подмывает поделиться ею с окружающими.

Люди бывают разными, я с этим не спорю. О некоторых умерших даже при большом желании нельзя сказать ни единого доброго слова. Но все равно нужно придерживаться каких-то общепринятых правил, соблюдать приличия. Радостно-оживленное поведение в морге вообще неуместно, ведь здесь постоянно бывают люди, только что пережившие потерю близкого человека. Если сравнить наше отделение с другими, то можно заметить, что у нас «скучновато». Мы всегда разговариваем тихо, мы никогда не шутим и не смеемся при посторонних. И не только не смеемся, но и не улыбаемся посетителям. Специфика обязывает. А теперь попробуйте представить такую ситуацию – рядом с людьми, у которых горе, появляются веселые субъекты, которые пренебрежительно отзываются об усопшем родственнике и позволяют себе разные глупые шутки.

Шутки – это отдельная тема и, надо сказать, очень неприятная. Меня сильно коробит, когда где-нибудь в компании, узнав, кем я работаю, люди начинают «блистать остроумием». Например, спрашивают, не воскресал ли кто из моих клиентов. Я по опыту знаю, что, если не обращать внимания, «шутки» будут повторяться, уже успел убедиться в этом. Лучше сразу поставить шутника на место. Я обычно говорю, что смерть и юмор несовместимы. Если не доходит, повторяю в более резкой форме. На работе я поступаю примерно так же с той лишь разницей, что резкостей себе не позволяю. Если собеседники игнорируют вежливое замечание, я говорю, что не могу продолжать разговор в подобном тоне, разворачиваюсь и ухожу.

Признаюсь честно, что мне очень хочется повесить у входа в наш корпус объявление: «Помните, куда вы пришли, и ведите себя соответствующе». «Соответствующе» касается не только глупых шуток, но и скандалов.

Скандалы чаще устраивают не врачам, как вы могли бы подумать, а санитарам, которые подготавливают тело к выдаче. В процесс подготовки входит гримирование или, как говорят специалисты, посмертный макияж.

Во время прощания покойник должен выглядеть достойно. Лицо его не должно быть искажено гримасой страдания, не должны быть видны трупные пятна и прочие изменения, которые возникают после смерти (пожалуй, я не стану их здесь подробно описывать). «Как живой» – вот к чему стремятся гримеры. Чем меньше времени прошло после смерти, тем легче задача гримера. Характер заболевания тоже имеет значение. Лицо человека, внезапно умершего от остановки сердца или от кровоизлияния в мозг, не претерпевает больших изменений. А вот если человек умер от онкологического заболевания, тогда дело другое. Гримеру приходится идти на различные ухищрения для того, чтобы сделать лицо покойника похожим на то, каким оно было до болезни. Посмертный макияж – очень важное дело. Работа гримера помогает близким справиться с горем. Церемония прощания с умершим – очень важный этап переживания утраты. В облике покойного должно быть как можно меньше черт, напоминающих о том, что он болел, страдал. Покойник должен выглядеть спящим, к месту будет легкая, едва заметная улыбка. Повторю, что это очень важно.

Гримеры у нас опытные. Возможно им далеко до корифеев, которые работают с судебно-медицинскими трупами, но они настоящие мастера своего дела. Почему с судебно-медицинскими трупами работают корифеи, а с патологоанатомическими просто мастера? Дело в том, что судебно-медицинское вскрытие назначается при подозрении на насильственный характер смерти, а также при наличии признаков разложения. Придать истощенному лицу человека, умершего от рака, объем при помощи ватных «подушек», заложенных за щеки, не так сложно, как вылепить из воска (условно) половину черепа при огнестрельном ранении головы. А если у покойницы огнестрельная рана груди или сильное повреждение шеи веревкой, на которой она повесилась, но родственники хотят хоронить ее в платье с открытым декольте? Корифеи называются корифеями, потому что они умеют решать задачи любой сложности. Например, если ткани лица разложились настолько, что к ним нельзя прикасаться макияжной кистью, макияж наносится при помощи аэрографа, проще говоря – распылителя. Если вам кажется, что наносить макияж распылителем несложно, то это означает, что вы никогда не красили ничего подобным образом. В этом деле нужны верный глаз и твердая рука.

Довольно часто родственники остаются недовольны работой гримеров. Их можно понять. Им хочется, чтобы покойник выглядел «как живой», но у любого мастерства есть свои пределы. Гримеры объясняют, что больше ничего сделать нельзя, родственники утверждают обратное… Родственники помнят умершего при жизни, они не видели, каким он был до того, как гримеры начали с ним работать. Если бы видели, то вместо претензий выразили бы благодарность. Когда говорят, что смерть человека не красит, выражаются очень мягко.

Иногда доходит до того, что приходится возвращать тело в зал и вносить поправки в макияж по указанию родственников. В большинстве случаев эти поправки портят впечатление, но тут уж последнее слово остается за родственниками.

– Таким специалистам, как вы, только в морге и работать! – говорят некоторые родственники, не сильно отягощенные разумом и интеллектом.

Они в корне неправы. Создавать посмертный образ (а наши гримеры именно создают посмертный образ, а не просто накладывают макияж на лицо покойника) гораздо сложнее, чем создавать образ театральный. Соревнований между театральными и «морговскими» гримерами никогда не проводилось, насколько мне известно, но я могу судить об этом уверенно, потому что я вижу исходный материал – лицо умершего человека до гримирования и вижу результат.

Существует прямая связь между пышностью похорон и требованием родственников к посмертному макияжу. Как говорит один из наших санитаров: «Чем дороже гроб, тем лучше должен выглядеть покойник». Я бы сказал иначе: «Чем дороже гроб, тем выше вероятность конфликтов с родственниками». Как для врачей, так и для санитаров. Возможно, кому-то мои слова могут показаться несправедливыми, но на самом деле так оно и есть.

Вообще-то я и сам перфекционист, всегда стремлюсь сделать хорошее лучшим. Но признаюсь честно, что я не понимаю людей, у которых на первый план в прощании с близким человеком выступает принцип: «все должно быть на высшем уровне». Нет, я полностью согласен с тем, что церемония прощания должна быть достойной, но между «достойной» и «все на высшем уровне» лежит огромная пропасть. По большому счету покойнику все равно, в каком гробу лежать – в деревянном или хрустальном. Церемония прощания с телом устраивается для живых, и на первый план должны выступать эмоции, переживания, воспоминания, общение, а не какой-то там «высший уровень». Про хрустальный гроб я упомянул не для красного словца. Так в обиходе называют прозрачные гробы из многослойного стекла триплекс с отделкой дубом или более дорогими сортами дерева. Стекло можно украсить золотым рисунком. Стоит такой гроб в пределах 300–400 тысяч рублей. Впрочем, бывают и полуторамиллионные гробы, но таких мне в нашем морге видеть не приходилось. Мне, как человеку, которому по работе постоянно приходится сталкиваться со смертью, вся эта роскошь кажется столь же неуместной, как и пышные поминальные застолья. Я не раз был свидетелем тому, как поминки после второго или третьего тоста превращались в шумный веселый банкет, на котором о «виновнике торжества» уже никто и не вспоминал. Скажу откровенно, что мне самому таких поминок не хотелось бы. Да и вообще я считаю, что в церемонии прощания должны участвовать только те люди, которые близко знали умершего, люди, которые воспринимают его смерть как большую утрату, как трагедию. Люди, которых объединяет общее горе, собираются вместе на похоронах не только для того, чтобы проститься с покойным, но и для того, чтобы поддержать друг друга. Задумывались ли вы когда-нибудь о том, каково скорбящим слышать смех за поминальным столом?

В советское время, которое лично я помню очень смутно, ритуальные услуги оказывались службой быта вместе с прочими услугами, такими, как стирка белья, уборка квартир и тому подобное. Патологоанатомические отделения к этому никакого отношения не имели. Вы отдельно, а мы отдельно, только находимся рядом, в одном здании. Многие мои коллеги старшего возраста с сожалением вспоминают о тех временах. Им не нравится, когда родственники умерших предъявляют лично им претензии, касающиеся косметических услуг или же каких-то нюансов по оформлению похорон. Но я скажу вам так – если претензии касаются того, к чему ты не имеешь никакого отношения, то им можно не придавать никакого значения. Можно просто объяснить родственникам, что к чему. Согласен, это приходится делать часто. Но и что с того? Разве в том случае, если ритуальные услуги выведут в отдельную контору, больше ничего объяснять не придется? Будет то же самое. Это – с точки зрения врача-патологоанатома. С точки же зрения родственников умершего, которые в большинстве случаев не имеют ровным счетом никакого представления о «внутренней кухне» морга, любой причастный сотрудник несет ответственность за все происходящее. И это понятно, ведь людям, находящимся в стрессовом состоянии (а смерть близкого человека – это всегда стресс), не до того, чтобы разбираться в бюрократических хитросплетениях. Если ритуальная часть находится в ведении заведующего патологоанатомическим отделением, то у него есть полномочия для того, чтобы правильно управлять ею, полномочия для ее совершенствования и решения всех возникающих проблем. Если же вернуться к тому статусу-кво, который был в советское время, то получится, как в той пословице: «у семи нянек дитя без глаза». Заведующий отделением, в котором оказывают ритуальные услуги сотрудники службы быта, никак не сможет на них повлиять. А их руководство будет находиться где-то далеко и не будет полностью владеть ситуацией. Хорошо ли будет так? Не уверен.

Возьмем такую ситуацию. Во время выдачи тела родственникам происходит конфликт между ними и дежурным санитаром, который готовил тело к выдаче. Допустим – загримировали покойника плохо или, скажем, не так его одели. Иногда случается путаница с одеждой, особенно если есть два трупа, схожих по комплекции и прочим параметрам. Заведующий отделением своей властью тут же решит любой конфликт. В вечернее время или в выходной день это сможет сделать ответственный дежурный по больнице, которому санитар, являющийся больничным сотрудником, обязан подчиняться. А теперь давайте представим, что ритуальные услуги выведены из больничного подчинения. Заведующий отделением делает замечание, а «ритуальщик» на это отвечает: «Вы мне не начальник, не лезьте не в свое дело». А его начальство где-то далеко, в центральном офисе. Надо терять время на телефонные разговоры, да и не факт еще, что из этого выйдет что-то путное. Идет время, родственники нервничают, конфликт перерастает в скандал… А ведь людям и без того плохо: у них умер близкий человек.

Лично я считаю, что ритуальные услуги должны управляться и контролироваться лечебными учреждениями, на базе которых они оказываются. И не стоит бояться того, что на врачей-патологоанатомов, совершенно не причастных к этой сфере, будет ложиться какая-то неблаговидная тень. Если заведующий отделением знает свое дело и правильно все организует, то никаких осложнений не будет. А если «разделить сферы», то от недовольных родственников все равно никуда не денешься. Они не станут вникать в бюрократические тонкости и в то, кто за что отвечает. Так лучше же иметь возможность управлять процессом, чем устраняться от него, тем более что полностью устраниться все равно не получится. Или я не прав?

Мне кажется, что я перегнул палку – слишком много пишу о смерти. Надо это срочно исправить, рассказав что-то оптимистичное, жизнеутверждающее, насквозь позитивное.

Меньшее зло

Можете ли вы представить, чтобы человек радовался такому диагнозу, как туберкулез или сифилис? В наше время оба этих заболевания поддаются лечению, но с ОРВИ их сравнивать, конечно же, нельзя. И как вообще можно радоваться наличию болезни? Оговорюсь сразу, что речь не идет о призывниках, которым болезнь дает возможность освобождения от армейской службы. Оба случая, о которых я хочу вам рассказать, касались женщин.

Смысл любого диагностического поиска заключается не только в том, чтобы проанализировать симптомы и выставить диагноз, но и в том, чтобы исключить все схожие заболевания. В медицине такое исключение похожего называется «дифференциальной диагностикой». Можно сказать, что дифференциальная диагностика является основным способом постановки диагноза. В большинстве случаев приходится исключать что-то похожее. Чем занимается доктор Хаус? Дифференциальной диагностикой. Вспомните, как он пишет на доске возможные диагнозы, а затем начинает вычеркивать один за другим.

– Даже в том случае, когда диагноз бактериальной пневмонии не вызывает никаких сомнений, вы все равно должны задать себе вопрос: «не туберкулез ли это, и не рак ли?» – учили нас наши преподаватели.

Спросите любого врача, занимающегося лечебной деятельностью, как часто ему приходится проводить дифференциальную диагностику, и вы услышите в ответ:

– Постоянно! Буквально на каждом шагу!

По идее, чем больше практического опыта накапливает врач, тем шире должна быть проводимая им дифференциальная диагностика, тем больше заболеваний должен учитывать он при постановке диагноза. Но иногда бывает и обратное. Знакомо вам выражение «привычка – вторая натура»? Привычные шаблоны становятся основой диагностики. Врач начинает мыслить примерно следующим образом: если в прошлом подобная картина заболевания наблюдалась при таком-то диагнозе, то и сейчас можно выставить этот диагноз. Поле клинического мышления сужается. Грубо говоря, вместо постепенного продвижения к правильному диагнозу, с исключением похожих по клинике заболеваний, происходит прыжок к одному «привычному» диагнозу. Врач не понимает, что он деградирует как специалист. Наоборот, он считает, что богатый опыт позволяет ему быстро ставить диагнозы, правильные диагнозы. Интуиция – это же великое дело!

– Как только вам что-то подскажет интуиция, сразу же дайте себе подзатыльник! – говорил нам, студентам, заведующий кафедрой внутренних болезней. – Этот простой прием поможет вам избавиться от таких подсказок. Интуиция хороша для детективных романов, а в реальной жизни от нее один только вред и никакой пользы! Факты, факты и только факты помогают нам ставить диагнозы. Если вы подменяете факты интуицией, то вы халтурите. Вы можете строить предположения, но будьте любезны подтверждать их фактами.

Если врач попробует написать в истории болезни: «Интуиция подсказывает мне, что у пациента хронический пиелонефрит», то он получит за это нагоняй от заведующего отделением или начмеда[5]. Диагноз обосновывается фактами. Но между собой некоторые врачи любят ссылаться на интуицию. Интуиция подсказывает диагноз, а затем под эту подсказку подгоняются факты.

Двадцатипятилетняя женщина пришла к участковому терапевту с жалобами на боли в нижней части живота. Живот болел слева, поэтому она пришла к терапевту. Если бы болело справа, то пришла бы к хирургу: про то, что аппендикс расположен справа, знают все.

Терапевт заподозрил энтероколит – воспаление слизистой оболочки тонкой и толстой кишок. Назначил анализы, в том числе и исследование кала, а также колоноскопию. От колоноскопии пациентка отказалась. Поскольку исследование кала не выявило никаких отклонений от нормы, врач на колоноскопии настаивать не стал. Он снял диагноз энтероколита, поставил вместо него под вопросом левосторонний оофорит – воспаление левого яичника и направил пациентку к гинекологу. Гинеколог начал с ультразвукового исследования, которое выявило злокачественную опухоль яичника и изменения в близлежащих лимфатических узлах. Эти изменения указывают на то, что опухоль дала метастазы, то есть начала распространяться по организму. В сугубо медицинские детали я углубляться не стану, поскольку они могут быть интересны лишь специалистам. Читателям-неврачам важно знать, что у молодой женщины выявили рак яичника, а тип опухоли значения не имеет.

В том, что это рак, у гинеколога сомнения не было. Типичная картина, к тому же – метастазы в лимфоузлах. Исследование крови на наличие маркеров опухоли – веществ, которые вырабатываются клетками опухоли или нормальными клетками в ответ на присутствие опухоли, выявило умеренное повышение содержания одного из маркеров под названием СА 125. Содержание этого белка может повышаться и при неонкологических заболеваниях, например при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы. На одном лишь умеренно повышенном маркере диагноза не поставишь, но для подтверждения диагноза он вполне годится.

– Это была типичная картина опухоли! – говорил позднее гинеколог, который делал ультразвуковое исследование и вел пациентку в поликлинике. – Я двадцать лет работаю, видел тысячи опухолей и даже подумать не мог о чем-то другом!

После того как был выставлен правильный диагноз, меня пригласили в эту поликлинику для прочтения лекции о диагностических ошибках. А еще на нее пригласили районного онколога, которая подтвердила диагноз, выставленный гинекологом, поставила пациентку на учет и направила на хирургическое лечение. Направление было дано в другое учреждение, но подруга матери пациентки работала старшей медсестрой в нашем гинекологическом отделении и потому женщину положили в нашу больницу и стали готовить к операции. Образец для гистологического исследования перед операцией не брали. Зачем лишние хлопоты? Ведь и так ясно, что у пациентки злокачественная опухоль. Вот вырежем ее и тогда уж исследуем вдоль и поперек. Диагноз же сомнения не вызывает, раз уж онколог его подтвердил.

К счастью, по просьбе старшей медсестры операцию делала заведующая гинекологическим отделением, не только опытный, но и осторожный врач. Увидев пораженный яичник, она заподозрила неладное и прислала нам образец для срочного гистологического исследования. Ультразвуковая картина и то, что видно наяву глазами – это разные вещи.

Выпало так, что исследование пришлось делать мне. Когда я увидел экстренно приготовленный препарат, то не поверил своим глазам. Вместо рака я обнаружил туберкулезное поражение яичника, со всеми характерными для этой патологии признаками.

Пораженный яичник, разумеется, удалять не стали. И воспаленные лимфоузлы тоже не удалили, потому что изменения в них были вызваны туберкулезной палочкой. После того как пациентка пришла в себя после наркоза, ее обрадовали – у вас не рак с метастазами, а туберкулез. Вместо смертельного приговора – несколько месяцев лечения.

– Это я от брата заразилась, – сказала пациентка. – У него туберкулез, а мы с ним в одной квартире живем.

Смотрите, что получилось. Ни один из врачей, имевших дело с этой пациенткой, не подумал о туберкулезе, несмотря на то, что туберкулезное поражение яичников описано в учебниках и не является чем-то из ряда вон выходящим. Да, туберкулезная палочка больше всего склонна поражать легкие, но и другие органы она своим вниманием не обходит.

Но есть же стереотип, согласно которому туберкулезом болеют люди, живущие в плохих условиях, плохо питающиеся или же злоупотребляющие алкоголем. Развитию туберкулезного процесса способствует сахарный диабет, который снижает иммунную защиту организма. Пациентка, о которой идет речь, работала бухгалтером в торговой фирме, была хорошо одета и вообще не производила впечатления асоциальной личности. Содержание глюкозы в крови у нее было нормальным. Поэтому о возможном туберкулезе никто из врачей не подумал. А должны были подумать. И если бы подумали, то обязательно бы спросили о контактах и выяснили бы, что старший брат пациентки, три года назад вернувшийся из мест не столь отдаленных и живущий в одной квартире с матерью и сестрой, болен туберкулезом легких. Вот тут диагностический «пазл» сложился бы должным образом. Вместо онкологического диспансера пациентку направили бы в противотуберкулезный, где ей бы назначили курс консервативного лечения. Туберкулез – болезнь неприятная, требующая долгого лечения, но мысленно прощаться с жизнью молодой женщине не пришлось бы.

А что бы произошло, если бы операцию делала не заведующая отделением, а какой-нибудь не очень внимательный и не очень вдумчивый врач, скорый на руку, но медлительный умом. Он мог бы удалить яичник и якобы пораженные метастазами лимфатические узлы. А если бы ему не понравилось бы что-то в матке или другом яичнике, то было бы произведено удаление обоих яичников вместе с маткой и маточными трубами… Потом бы оперировавший врач разводил бы руками и говорил, что он даже не мог подумать о туберкулезе, тем более что онколог подтвердил диагноз и т. п. Но матку и яичники женщине никто бы не вернул. А ей, давайте вспомним, было всего 25 лет!

Хочу оговорить особо, что я не стремлюсь казаться умнее своих коллег – вот, мол, какой молодец, диагностировал туберкулез! На моем месте это сделал бы любой патологоанатом и даже студент-четверокурсник. Картина-то совершенно ясная.

Qui bene interrogat, bene dignoscit; qui bene dignoscit, bene curat. Кто хорошо расспрашивает, хорошо ставит диагноз; кто хорошо ставит диагноз, хорошо лечит. С пациентами надо уметь разговаривать, надо уметь вытягивать из них всю «подноготную правду». Девиз доктора Хауса «все врут» не совсем верный по отношению к пациентам. Правильнее будет сказать: всех нужно расспрашивать. Даже пациенты-врачи не могут дать всей информации по своему заболеванию без наводящих и уточняющих вопросов.

Второй случай, о котором я хочу рассказать, тоже относится к разряду «ну кто бы мог подумать?», но вины врачей тут нет. Можно сказать, что имело место неблагоприятное стечение обстоятельств.

У пятидесятилетней пациентки на рентгенологическом исследовании выявили опухоль желудка, расположенную у самого «входа», то есть там, где заканчивается пищевод и начинается желудок. Надо было бы сделать гастроскопию и взять кусочек опухоли для гистологического исследования, но пациентка никак не могла проглотить гастроскопический зонд, несмотря на местную анестезию (орошение глотки спреем лидокаина) и седативные препараты. Но по рентгеновскому исследованию казалось, что опухоль злокачественная. Края ее были неровными, что указывало на распад, а доброкачественные опухоли не распадаются.

Пациентку взяли на операцию, во время которой нам был прислан образец опухоли для исследования. Исследование проводил не я, а другой патологоанатом, но результат оказался настолько неожиданным, что мой коллега позвал к микроскопу всех врачей, которые присутствовали в отделении. Оказалось, что у пациентки гумма желудка – сифилитическая опухоль, характерная для позднего, третичного сифилиса.

В наше время в Москве третичный сифилис днем с огнем не сыскать. Обычно сифилис излечивается на вторичной стадии, когда появляются высыпания на коже. В ряде случаев лечение начинается на первичной стадии, если характерный для сифилиса твердый шанкр проявляется в своем классическом виде и бывает своевременно замечен. Шанкр возникает на месте внедрения в организм бледной трепонемы – возбудителя сифилиса. «Классический» твердый шанкр – это безболезненная плотная язвочка, которая имеет диаметр от 10 до 20 мм. Если шанкр находится во влагалище, женщина может его не заметить, ведь никаких неприятных ощущений он не вызывает. Микроскопический шанкр диаметром 1–2 мм можно не заметить даже в том случае, если он находится на видном месте, например на губе. «А, подумаешь, это от простуды выскочило», скажет человек, не испытывая по поводу микроскопической язвочки никакого беспокойства. А вот когда во вторичном периоде на теле появится сифилитическая сыпь, от нее так просто отмахнуться не удастся. Впрочем, это кому как…

Сказать, что данные гистологического исследования произвели в хирургическом отделении фурор, означает не сказать ничего. Заключению сначала не поверили – что за чушь? Тем более что анализ крови на наличие сифилиса, который в обязательном порядке делается при госпитализации, был отрицательным. Но заведующий нашим отделением подтвердил заключение своего сотрудника – да, это действительно сифилитическая гумма, а не злокачественная опухоль желудка. Третичный сифилис лечится довольно трудно, к тому же невозможно убрать тот вред, который нанесла организму бледная трепонема, но все же этот диагноз лучше рака желудка, так что можно считать, что пациентке повезло. Что же касается специфических анализов крови, то они при третичном сифилисе нередко оказываются отрицательными. Грубо говоря, организм пасует перед инфекцией, не может уже с ней бороться. Иммунная система, ослабленная многолетней борьбой, уже не вырабатывает антитела против бледной трепонемы или вырабатывает их в малых количествах, а ведь именно по наличию этих антител производится диагностика заболевания.

Попытки сбора анамнеза у пациентки успехом не увенчались. Где и когда она заразилась – неизвестно. Жила одна, замужем никогда не была, зарабатывала на жизнь уборкой квартир. Да, лет пятнадцать назад или около того несколько раз появлялись высыпания на теле. Причиной этого она считала какие-то моющие вещества, которые использовала во время работы. Через некоторое время высыпания проходили – ничего страшного, ничего особенного, у многих бывает аллергия на «химию».

Могли ли врачи, наблюдавшие эту пациентку, поставить верный диагноз?

Нет, не могли. Даже гений диагностики, подобный доктору Хаусу, не смог решить эту «загадку» правильно. Единичные крупные сифилитические гуммы пищеварительного тракта встречаются очень редко. Точнее – встречались, потому что сейчас в развитых странах сифилису не дают дойти до третичной стадии. Анализ крови не выявил наличия бледной трепонемы в организме. В анамнезе никаких указаний на сифилис не было. Про высыпания на теле пациентка вспомнила только при «пристальном» расспрашивании. И вдобавок ко всему ей так и не смогли произвести гастроскопию. В такой ситуации врачи не могли ухватиться за ниточку, которая привела бы их к сифилису.

Вы можете спросить – почему сифилис не выявили раньше? А потому что эта женщина ничем серьезным не болела (если не считать сифилиса) и по врачам не ходила. Больничные листы ей были не нужны, потому что работала она без какого-либо оформления, по сути – нелегально. В санаториях она тоже не бывала, предпочитала отдыхать «дикарем». Где у нее могли взять кровь на исследование? Нигде.

Если у вас сейчас возникло желание провериться на наличие заболеваний, передающихся половым путем, то не подавляйте его. Провериться никогда не мешает. Но это я так, к слову.

Примеры для этой главы я выбрал не случайно, а с умыслом. В обоих случаях за онкологию принимали запущенное инфекционное заболевание, о наличии которого пациентам не было известно. Но если в первом случае врачи могли выставить правильный диагноз, то во втором случае у них такой возможности не было. Истина открылась только во время гистологического исследования, когда патологоанатом увидел то, что никто не мог заподозрить.

Теперь вы понимаете, как велика роль патологоанатома в диагностическом процессе? Но я веду разговор не к тому, чтобы похвастаться, а к тому, что врачебные ошибки бывают разными и заслуживают разного отношения. Первый случай надо разбирать с выводами – что мы в следующий раз должны сделать для того, чтобы избежать диагностической ошибки? Второй случай тоже нужно разбирать, только вот никаких полезных выводов из него сделать невозможно. Ну разве что нужно пытаться в обязательном порядке произвести гастроскопию… Однако тут против воли пациента не пойдешь. Если пациент пару раз пытается проглотить эндоскопический зонд, а потом наотрез отказывается от гастроскопии, то врач не может настаивать на проведении этой процедуры. Врач может только разъяснить ее необходимость, но если пациент и после этого откажется, то о гастроскопии придется забыть. Как говорится: хозяин – барин.

Но если бы вторая пациентка написала жалобу на врачей, которые приняли сифилис за рак, то все причастные получили бы выговоры, это как минимум. А если бы (не дай Бог) она умерла во время операции, то могло бы быть заведено уголовное дело. Открываем Уголовный кодекс Российской Федерации и читаем статью 293 «Халатность»: «Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности… повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, наказывается принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».

До пяти лет лишения свободы! Это серьезно, даже очень.

Где во втором случае врачи проявили халатность? Недообследовали пациентку. Ну и что с того, что она отказалась от гастроскопии? Нужно было убедить ее в необходимости этого исследования, найти нужные слова, подобрать более действенную медикаментозную подготовку и т. п. Как говорит наш заведующий отделением: «Если есть истец (имеется в виду умерший пациент), то должен быть и ответчик».

Еще совсем недавно, в девяностые годы, врачебные ошибки в большинстве случаев «хоронились» в профессиональной среде, не становясь широко известными. Сор предпочитали не выносить из избы, а контролирующие органы, хоть свое медицинское начальство, хоть люди в погонах, безоговорочно верили тому, что был написано в медицинской документации. Выражусь проще – если врач «правильно» заполнил историю болезни или амбулаторную карту, то ничего ему не грозило. Слово «правильно» взято в кавычки, потому что имеется в виду не соответствие записей истинному положению дел. Писать следовало не так, как было на самом деле, а так, чтобы не к чему было придраться проверяющим. Шутка «отписался – и свободен» имела второй, глубокий смысл. Понимать ее следовало не только как «отписался – и можешь отдыхать», но и как «отписался – и не сядешь».

Со временем все изменилось. Врачебные ошибки уже не скрываются, «отписываться» бесполезно, потому что все проверяющие верят не записям, а реальным фактам, и если раньше все сомнения трактовались в пользу врача, то сейчас – наоборот. И это правильно, потому что халатное отношение к делу должно наказываться, а не замалчиваться. Особенно в тех случаях, когда ценой ошибки становится здоровье или жизнь человека.

Но с халатностью нельзя путать добросовестные ошибки, которых избежать невозможно. Время от времени врачи будут ошибаться, и эти ошибки нужно будет разбирать, анализировать, делать из них выводы. Разбор ошибок очень важен и очень нужен. Но разбор возможен лишь в том случае, если ошибки не замалчиваются. И вот тут есть одна «ловушка». Если раньше добросовестные ошибки замалчивались, потому что «так было принято», то в наше время они могут замалчиваться из боязни того, что их сочтут проявлением халатности. При желании халатность можно найти в любой ситуации, когда врач допустил ошибку. Задним умом, как известно, все мы крепки. К тому же те, кто анализирует ошибку, находится в заведомо лучшем положении. Эксперт сидит за столом в кабинете и спокойно размышляет, рассматривая ситуацию то с одной, то с другой стороны. А врачам очень часто приходится принимать решение в экстремальных ситуациях. Например, бригада скорой помощи приезжает к пациенту, который находится без сознания и нет никаких сведений о том, чем он болел и что делал в предшествующие часы. Или же в реанимационное отделение привезли пациента, взятого с улицы, и надо срочно с ним разбираться. А в это самое время вдруг ухудшается состояние сразу у двоих пациентов отделения… И в реанимационном отделении всего один врач, потому что его напарника вызвали куда-то по больнице на срочную консультацию. Врач не может разорваться на три части, чтобы сразу заняться всеми тремя пациентами, он мечется от одного к другому… Возможна ли в такой ситуации ошибка, которой можно было бы избежать при спокойном режиме работы? Очень даже возможна. Но можно ли считать ее халатностью?

В чем тут загвоздка, то есть опасность? Опасность в том, что из-за боязни, что обвинят в халатности, добросовестные ошибки будут очень глубоко прятаться. Кому хочется привлекаться к уголовной ответственности? Никому! Особенно в том случае, когда не было халатного отношения к делу, а была добросовестная ошибка. Как выявить эту ошибку для того, чтобы ее проанализировать и не подвергнуть при этом опасности лечащих врачей? Тот еще вопрос, очень сложный. Во многих случаях грань между добросовестностью и халатностью четко не очерчена. Непонятно, что нужно делать для того, чтобы халатность была наказана, а добросовестные ошибки становились уроком на будущее.

Впрочем, наверное, зря я затронул эту тему, которую невозможно раскрыть полностью, настолько все сложно. Но вычеркивать написанное не стану, пусть уж остается.

Ассистенты

Патологоанатомы говорят: «я произвел вскрытие и обнаружил…». Но на самом деле большую часть вскрытия производят наши ассистенты – вскрывающие санитары. Да, они так и называются – вскрывающие. Если в других отделениях санитары не делятся по специальностям, то у нас делятся. Одни вскрывают трупы, другие гримируют и вообще готовят трупы к выдаче. Заодно с основными обязанностями санитары производят уборку помещений и прочую работу, не требующую квалификации. Вообще-то сотрудников, которые ассистируют при вскрытиях и гримируют трупы нельзя называть «санитарами», потому что санитар – это младший медицинский работник, выполняющий вспомогательные функции, иначе говоря – делающий неквалифицированную работу. Обычный санитар учится своей профессии прямо на рабочем месте, никакого специального образования не требуется. А вот наши санитары, или, к примеру, санитары, которые обрабатывают посуду и оборудование в лабораториях или же работают в операционных, проходят подготовку на специальных курсах. Наши санитары в шутку называют себя «санитарами высшей категории». Мне же кажется, что их следовало бы называть «санитарами-специалистами», так было бы правильнее, ведь они по знаниям и навыкам сильно отличаются от обычных санитаров и выполняют квалифицированную работу.

Вот как на самом деле выглядит вскрытие? Я изучаю историю болезни умершего пациента и назначаю время вскрытия. Вскрывающий санитар делает разрезы и распилы, извлекает все внутренние органы и выкладывает их на секционный стол. Органы тела, от языка до прямой кишки, извлекаются единым комплексом, который так и называется – органокомплекс. Извлечение органокомплекса – дело сложное, требующее специальных навыков. На шее умершего без особой на то необходимости не делают наружных разрезов, которые обеспечили бы доступ к языку, пищеводу и трахее. Эти органы приходится подрезать изнутри, через разрез в области груди. В разрез вводится рука с ножом и вслепую, на ощупь, делаются необходимые надрезы. Органокомплекс нужно извлекать целиком, чтобы врач видел органы в их естественной взаимосвязи, это важно. При вскрытии трупа человека, болевшего опасным инфекционным заболеванием, например ВИЧ или туберкулезом, можно обойтись без извлечения органокомплекса. Собственно, любой патологоанатом может исследовать органы, находящиеся на своих местах, в теле человека, но когда органокомплекс извлечен и лежит на столе, это делать удобнее.

В извлечении головного мозга есть свои тонкости. Разрез на голове надо сделать так, чтобы он по возможности целиком проходил бы под волосами. Если же волос на голове мало или же нет совсем, то разрез маскируется париком или гримом. Распил черепа производится так же осторожно, как и при нейрохирургической операции. Существует жесткое правило – при вскрытии ничего не должно повреждаться! В разного рода байках обыгрывается такая тема: после исследования органы возвращаются в тело как придется, в черепе может оказаться печень, а в брюшной полости – мозг. На самом деле такого никогда не происходит. Все органы возвращаются на свои места, так принято и так удобнее. Для гистологического исследования обычно берутся не органы целиком, а только небольшие кусочки. Весь орган может быть взят для изготовления учебного пособия, но такое случается редко. И в любом случае на месте печени после вскрытия никогда не окажется голов-ной мозг. Читая байки, нужно понимать, что вы читаете ненаучную фантастику.

Другая любимая тема авторов страшных баек – это кража органов в морге. Зачем? А для пересадки! Но на самом деле органы для пересадки забираются еще до попадания трупа в морг, сразу же после констатации смерти, причем – в стерильных условиях. В моргах ни о какой стерильности речи быть не может, здесь такие условия не создаются, и к моменту попадания трупа в морг его органы уже не представляют никакой ценности для трансплантологов. Для пересадки нужны живые органы, в которых не успел начаться процесс разложения.

После того как извлечены органы, ассистент (вскрывающий санитар) приглашает врача. Врач сначала осматривает «пустой» труп, а затем исследует органы. После того как исследование закончено и взяты все образцы для гистологических исследований, врач уходит, а ассистент возвращает извлеченные органы на место, зашивает все сделанные разрезы и обмывает труп. Представьте сами, сколько времени экономят нам ассистенты.

Вскрывающий санитар не имеет права проводить обследование трупа и давать заключение. Это прерогатива врача. Но ассистент может подсказать врачу, на что ему стоит обратить внимание. Если занимаешься вскрытием тел много лет и делаешь свое дело вдумчиво, то наберешься знаний. Я лично приветствую такие подсказки, потому что они облегчают мою работу и вообще один ум – хорошо, а два – лучше. Но некоторые из коллег не любят «подсказок» от ассистентов, они считают, что такие подсказки наносят ущерб их авторитету. Скажу вам честно – ущерб авторитету наносят глупость, чванство и прочие негативные качества, а не умение прислушаться к хорошему совету. Ассистенты же советуют не просто так, а со знанием дела. Многие из них на досуге читают специальную литературу – учебники, руководства, статьи. Среди наших вскрывающих санитаров есть один такой, с которым врач может разговаривать практически на равных. И это просто замечательно, потому что человек любит свою работу, относится к ней ответственно, стремится развиваться, получать новые знания. Возможно, что вы сейчас подумали о том, как можно любить такую работу. Все дело в отношении. Если смотреть на дело как на простое извлечение органов из трупа и возвращение их обратно, то, разумеется, никакой любви к такой работе не возникнет. Но если считать себя ассистентом врача, производящего важное исследование, то все выглядит иначе, верно?

Никто не мечтает в детстве работать санитаром в морге, ни вскрывающим, ни «гримирующим». В санитары все люди попадают случайно. Один устроился в морг временно, когда не поступил в медицинский. С поступлением так и не сложилось, а в морге человек приработался. Другой родился и вырос в маленьком провинциальном городе, где в девяностые годы с работой дело обстояло плохо, а сосед-патологоанатом предложил место санитара. Знаю и «романтическую» причину, когда бойфренд медсестры приемного отделения устроился к нам санитаром для того, чтобы работать в одном учреждении с любимой женщиной. Им даже дежурства ставили вместе. Со временем роман сошел на нет, медсестра уволилась, а ее бывший друг остался работать в нашем отделении. А что такого? Работа как работа, не хуже других.

– Но у вас же там такой запах! – часто слышим мы. – Разве к нему можно привыкнуть?

Во-первых, сильный запах разложения может исходить от трупов, которые вскрывают судебно-медицинские эксперты. В патологоанатомическом отделении исследуют «свежие» трупы, которые только начали разлагаться. Никаких особо ужасных запахов в нашем отделении нет. В урологии или, к примеру, в неврологии, где много лежачих пациентов, пахнет гораздо хуже, чем у нас. Да, во время изучения содержимого пищеварительного тракта приходится вдыхать неприятные запахи, но это же эпизодически, а не постоянно. Во-вторых, особо чувствительные сотрудники могут ароматизировать маску, в которой они проводят вскрытие, чем-то приятным.

Есть такое негласное «правило трех лет». Если человек продержался у нас три года, то можно сказать, что он приработался, связал свою жизнь с патологической анатомией (я имею в виду не только врачей, но и вообще всех сотрудников отделения). Если же три года еще не прошло, то возможны варианты. Неизвестно, почему достаточным сроком считаются именно три года, но правило работает, я в этом не раз убеждался. Люди уходили в другие сферы, отработав два или два с половиной года, но те, кто перевалил за трехлетний рубеж, уже не изменяют своей профессии, если и уходят, то только в другое патологоанатомическое отделение.

Хороший ассистент в нашей работе имеет такое же значение, как и хорошая операционная медсестра для хирурга. Успех операции во многом зависит от медсестры, которая готовит инструменты и расходные материалы, подает их оперирующим врачам и ведет учет (чтобы ничего не было забыто в операционной ране). Точно так же постановка верного посмертного диагноза во многом зависит от ассистента, который готовит органы к осмотру врачом и от сотрудника, готовящего микропрепараты для гистологического исследования. Без наших помощников мы как без рук.

Алкоголиков и разных маргиналов среди наших сотрудников нет. Вот совсем нет. И вообще я ни разу не видел таких «персонажей» в патологоанатомических отделениях. Представьте «классического» алкоголика, слабосильного человека с трясущимися руками. Сможет ли он правильно извлечь органокомплекс, не повредив ни одного органа и не разрезав шею трупа? Про правильный распил черепа вообще говорить нечего. А сможет ли пьяный или похмельный сотрудник правильно наложить посмертный макияж? Никогда! Вдобавок нашим санитарам приходится постоянно общаться с родственниками умерших. Неопрятный вид или тем паче запах алкоголя – это практически верная жалоба, а три-четыре жалобы – это увольнение. Я не скажу, что к нам стоит очередь из желающих работать санитаром, но, с другой стороны, ситуация с кадрами не настолько плачевная, чтобы брать кого попало без разбора. Больше месяца у нас санитарская вакансия никогда не пустует и это при том, что на работу принимают не первых встречных, а подходящих для нашего дела людей.

Находки

Не так уж и редко при вскрытии трупа обнаруживается что-то такое, чему в человеческом теле не положено находиться. Между собой мы называем подобные находки «артефактами», но правильнее называть их инородными телами.

В большинстве случаев эти инородные тела представляют собой дефект в работе хирургов, которые когда-то делали покойнику операцию. Хирурги забыли в операционной ране салфетку, тампон или какой-то инструмент, а операционная медсестра не обратила на это внимания. По правилам она должна пересчитывать инструменты, салфетки, марлевые шарики-тампоны и прочее до начала операции и после нее, чтобы быть уверенной в том, что в ране ничего не забыли. Но человеческий фактор – это человеческий фактор. Иногда люди допускают ошибки.

В то время, когда мой отец учился на врача и проходил клиническую ординатуру по хирургии, общая установка была такой – если во время операции хирург находит что-то, оставленное другим хирургом, то он не должен привлекать к находке ничьего внимания, не должен никому сообщать об этом (и в первую очередь пациенту). Нашел в операционной ране что-то инородное – тихо извлеки это и выбрось. Разумеется, речь не шла о тех случаях, когда инородное тело становилось поводом к повторной операции. В этом случае невозможно было утаить шило в мешке, потому что проведение любой операции нужно обосновывать и нужно объяснять причину, создавшую необходимость хирургического вмешательства. Условно говоря, если забытая во время операции салфетка вызвала перитонит[6], то так и нужно писать в истории болезни. Но пациенту при этом говорить правду было необязательно, ему называли какую-нибудь другую причину перитонита, не связанную с врачебной ошибкой. Такая вот была корпоративная солидарность. Врачи «напускали туману» для того, чтобы не страдал престиж медицины. Такой подход встречается и в наши дни, но это отдельная тема, которую патологоанатом в своих записках раскрыть не сможет. Я о другом – о том, как должен относиться патологоанатом (или судмедэксперт) к инородным телам, найденным во время вскрытия.

Если инородное тело послужило причиной смерти, то тут говорить не о чем, потому что врачебное заключение должно соответствовать истинному положению дел. Но как быть, если в брюшной полости пациентки, умершей от сердечно-сосудистой недостаточности, возникшей на фоне острого инфаркта миокарда, врач обнаруживает марлевый шарик или иглу? Давно забытый «артефакт», окруженный соединительнотканной капсулой и не причинявший его обладателю никакого вреда. Указывать его в протоколе? Предпринимать ли какие-то действия?

Разумеется – указывать. Все находки надо заносить в протокол. Что же касается действий, то здесь все зависит от обстоятельств. Если известно, в какой больнице делалась операция, во время которой было забыто инородное тело, то я сообщаю о своей находке начмеду или заместителю главного врача по хирургии. Так, мол, и так, ваши врачи забыли в брюшной полости у такого-то пациента марлевый шарик. Оставленное во время операции инородное тело – серьезная врачебная ошибка, а врач должен знать о своих ошибках для того, чтобы стараться избегать их в будущем. И руководство учреждения должно знать о том, какие ошибки допускают сотрудники. К примеру, если какой-то хирург имеет в своем «анамнезе» несколько забытых инородных тел, то надо ставить вопрос о профессиональной пригодности. То же самое можно сказать и об операционной медсестре. Инородное тело может вызвать воспалительный процесс, а металлические инструменты могут вдобавок повреждать внутренние органы. Вина за оставленное в ране инородное тело может лежать не только на хирурге и операционной медсестре, но и на заведующем оперблоком и на заместителе главврача по хирургии, который должен все контролировать. Разумеется, заведующий оперблоком не может наблюдать за ходом каждой операции, но он должен правильно организовать работу. Например – приучить операционных сестер подавать хирургам салфетки или тампоны поодиночке, а не скопом. Один подала – один приняла обратно. Так легче контролировать.

Ни в коем случае нельзя позволять такую «рационализацию», как раскладка инструментов или материала на простыне вокруг операционной раны. Так вроде бы удобнее – хирурги сразу берут то, что им надо, а не ждут секунду-другую, пока им подаст это операционная сестра. Но контролировать расход материала и инструментов при такой раскладке очень сложно, высока вероятность что-то «проглядеть». Кроме того, от хирургов нужно требовать проведения тщательной ревизии «рабочего места» после завершения операции. Прежде чем зашивать рану, проверь, не забыл ли ты в ней чего-нибудь.

Как вообще можно забыть что-либо в операционной ране?

Не спешите рисовать в воображении в стельку пьяных хирургов и такую же операционную медсестру. Давайте оставим эту картину сценаристам. На самом деле причиной такой ошибки чаще всего является утомление или экстремальная ситуация, возникшая в ходе операции. Нам, патологоанатомам, в некотором смысле везет. Даже при большой нагрузке мы всегда можем выкроить немного времени для отдыха, потому что в нашей работе относительно мало экстренного, разве что только гистологические заключения по опухолям, которые делаются во время операций. Но лечащие врачи часто бывают вынуждены работать на пределе человеческих возможностей. Например, сегодня сложилось так, что скорая помощь буквально одного за другим привозит пациентов с экстренными показаниями к хирургическому вмешательству. Дежурная бригада оперирует в режиме нон-стоп, переходя от одного стола к другому. А что еще остается делать? Пациенту с прободной язвой не скажешь: «Полежите часок, а мы пока отдохнем». Усталость ослабляет внимание – вот вам и забытая салфетка.

Кровеносные сосуды нередко проходят не там, где им положено проходить, а немного в стороне. А еще сосуды дают добавочные ветви. Хирург делает разрез таким образом, чтобы не повредить крупные кровеносные сосуды, но вдруг в неожиданном месте скальпель перерезает артерию, и в лицо врачу фонтаном ударяет кровь. Поврежденный сосуд срочно нужно зажать особым зажимом, который по форме напоминает ножницы, а операционную рану нужно быстро осушить. Быстро, потому что оперируемый пациент лежит под наркозом, а это состояние затягивать не стоит. Чем меньше человек находится под наркозом, тем лучше для него и для врачей, которым пациент устроит меньше неприятных «сюрпризов».

В такой экстремальной суете можно забыть что-то в ране. Я не оправдываю своих коллег, я просто объясняю, как это может происходить.

В нашей больнице был уникальный случай, не имеющий отношения ко мне (к счастью!), но тем не менее заслуживающий упоминания. В терапевтическое отделение поступил сорокапятилетний пациент с жалобами на боли в животе и запоры. Хирург, приглашенный на консультацию, не нашел у пациента хирургической патологии. Терапевты поставили диагноз «Хронический энтероколит» и начали обследовать пациента. На четвертые сутки пребывания в отделении во время дефекации из кишечника пациента вышел марлевый шарик, окруженный соединительнотканной капсулой.

Вот как мог шарик попасть в кишечник? Пациент никаких шариков не глотал, да и наличие капсулы указывало на то, что шарик долгое время находился в брюшной полости. Формирование капсулы из соединительной ткани вокруг инородных тел – это своеобразная защитная реакция организма. Если организм не может избавиться от инородного предмета, то он стремится хотя бы «изолировать» его.

Выяснилось, что семью годами ранее в Екатеринбурге, во время командировки, пациент был прооперирован по поводу острого аппендицита. Других операций брюшной полости не было, следовательно, шарик был забыт во время аппендэктомии[7]. Некоторое время он находился в брюшной полости, а затем прижался к стенке кишки и стал на нее давить. Это давление и вызвало такие симптомы, как нерезко выраженные боли и запоры. Со временем в месте прилегания марлевого тампона образовался пролежень – омертвение стенки кишки в результате нарушения кровообращения, вызванного постоянным давлением. Пролежень превратился в дыру, через которую тампон проник в полость кишечника, а затем дыра в стенке кишки заросла. Пациенту повезло, что содержимое кишечника не попало в брюшную полость и не вызвало воспалительного процесса. Спасла соединительнотканная капсула, сформировавшаяся вокруг шарика. Пока шарик давил на стенку кишки, успели сформироваться дополнительные сращения. В результате дыра в стенке кишки открывалась в соединительнотканный карман, а не в брюшную полость.

После того как шарик вышел наружу, боли в животе исчезли, а стул стал нормальным. Но все могло сложиться иначе, гораздо хуже. Любое инородное тело – это бомба замедленного действия. Никогда не знаешь, какую проблему оно может создать и когда это произойдет. В моей практике был случай, когда такой же марлевый тампон вызвал прободение стенки желудка и человек умер от перитонита. Клиническим диагнозом была прободная язва желудка, но я нашел возле места прободения шарик, который «прилип» к стенке желудка, но «кармана» вокруг него не сформировалось. В анамнезе у пациента была десятилетней давности операция по поводу проникающего ножевого ранения, тогда и был забыт злополучный тампон. Около десяти лет тампон вел себя хорошо, а затем стал причиной смерти.

Коварство тампонов и салфеток в том, что они не обнаруживаются при рентгеновском исследовании. Их можно обнаружить с помощью ультразвука, но не всегда ясно, что это – инородное тело. Чаще врачи думают, что это опухоль и назначают магнитно-резонансную томографию или лапароскопию (осмотр брюшной полости посредством эндоскопа, введенного через маленький «прокол»). Эти исследования тоже подтверждают диагноз опухоли. Даже осмотр через эндоскоп не выявляет истину, потому что марлевый шарик давным-давно обзавелся соединительнотканной капсулой.

Если операция по удалению опухоли производится в плановом порядке, то хирурги обычно предупреждают нас о том, что в такое-то время будет доставлен образец для срочного гистологического исследования. Однажды меня так вот предупредили. В назначенное время я был наготове. Жду – а ничего не приносят. Думаю – наверное, по каким-то причинам задержали операцию. Занялся пока другими делами. Час прошел, другой. Я начал сердиться – отменили операцию, а меня не предупредили. Позже выяснилось, что операцию начали вовремя, только опухоль оказалась марлевым шариком. Эх, всегда бы так!

Забытые хирургические инструменты тоже ведут себя по-разному. Могут сразу же создавать проблемы, а могут и затаиться на годы. Знаю случай, когда забытый кровоостанавливающий зажим спустя пять лет после операции стал причиной кишечной непроходимости. На зажимах есть фиксаторы, которые фиксируют зажим в рабочем состоянии, не давая его браншам разойтись. Но этот зажим хирург забыл в раскрытом виде. Между браншами попала петля кишки, потом бранши сблизились и стали препятствием для прохождения содержимого по кишке. Возникла кишечная непроходимость. Как сблизились бранши? В результате смещения окружавших их структур. При дыхании и при движениях внутренние органы смещаются, а кишечник вдобавок еще и постоянно ритмично сокращается.

Самым удивительным «артефактом» в моей практике пока что остается резиновая перчатка, которую я обнаружил в брюшной полости мужчины, перенесшего тридцать лет назад операцию по поводу разрыва селезенки. Удивительно и то, как перчатка могла попасть в операционную рану, и то, что она на протяжении столь длительного срока никак себя не проявила.

Первый пациент

Пусть вас не удивляет заголовок. Люди, тела которых мы исследуем, являются для нас пациентами. Это общее название, принятое во всей медицине. Если мы обсуждаем какой-то случай, то говорим: «помните такого-то пациента?», а не «помните такой-то труп?». «Труп» – это обезличенное понятие, а «пациент» – конкретный человек, пусть и покойный.

Почти все врачи, независимо от их специальности, помнят своих первых пациентов, свои первые самостоятельные шаги в медицине. И, разумеется, каждому молодому специалисту хочется как можно скорее совершить этот шаг, чтобы считать себя настоящим врачом.

Во время учебы в институте ни о какой самостоятельности (в полном смысле этого слова) не может быть и речи. Даже если студенту дают какое-то якобы самостоятельное задание, его все равно контролируют. И это правильно, потому что студент не имеет врачебного диплома, который дает право самостоятельной работы. Он еще не волшебник, он только учится и ни за что не отвечает.

Клиническая ординатура – совсем другое дело. Это последипломное обучение. Дипломированный врач в ординатуре совершенствует свои знания, приобретает узкую специальность. Я проходил ординатуру на своей «родной» кафедре патологической анатомии, где меня все хорошо знали, а я хорошо знал всех. Поэтому у меня не было сомнений в том, что с первого дня ординатуры я получу возможность работать самостоятельно. Ну, может, не наравне со штатными сотрудниками, но все же…

Надежды не сбылись. Сначала пришлось погрузиться в теорию, только уже на другом уровне, не на студенческом, а на профессиональном. Исследованиями тел я занимался постоянно, многие вскрытия проводил самостоятельно «от и до», но каждый раз рядом со мной стоял кто-то из старших товарищей – сотрудник кафедры или врач отделения. Наконец, я договорился о таком компромиссе. Мне дают возможность провести одно из вскрытий, я выставляю диагноз, заполняю всю документацию, а после врач, которому было «отписано» это вскрытие, проверяет качество моей работы и правильность моего диагноза. Но прежде я делаю все сам, без подсказок и какой-либо помощи.

– Хорошо, – сказал мне заведующий патологоанатомическим отделением. – Завтра первое же вскрытие ваше. Посмотрим, как вы справитесь.

Последняя фраза была сказана с небольшой долей иронии, но я тогда не придал этому значения. Опытные врачи часто иронизируют над новичками, это традиция.

– Буду стараться! – заверил я.

Мне хотелось получить какого-нибудь сложного пациента, которому при жизни так и не смогли выставить «окончательный и бесповоротный» диагноз. А я вот во всем разберусь и все скажут: «Ну и молодец же этот ординатор Абрикосов!» Сейчас вспоминаю себя тогдашнего и смеюсь.

Утром следующего дня заведующий отделением дал мне историю болезни и пожелал удачи. История была не такой, какой мне бы хотелось. Мужчина, семьдесят два года, повторный инфаркт миокарда, смерть на вторые сутки пребывания в стационаре. Диагноз инфаркта подтвержден полностью (ЭКГ, ЭхоКГ[8], лаборатория) и никаких сомнений не вызывает. Совсем не тот случай, о котором я мечтал. Умом и профессионализмом тут не блеснуть… Но тем не менее нужно показать, на что я способен. Как-никак – первая самостоятельная работа.

Один из санитаров предложил мне свою помощь, но я отказался – нет-нет, спасибо, я все сделаю сам.

По манере работы патологоанатомов можно разделить на две группы. Одни сначала исследуют те органы, патология которых была диагностирована при жизни пациента, а затем уже переходят к остальным. Другие идут «сверху вниз», по раз и навсегда установленной схеме, невзирая на прижизненный диагноз и предположительную причину смерти. Второй способ надежнее. Исследование тела должно был полным. Внимание нужно уделять каждому органу. Мало ли какой сюрприз приготовила природа? А если начинать с «перспективного», то на что-то условно второстепенное можно не обратить внимания. А это «второстепенное» окажется главным. Короче говоря, патологоанатом не должен идти на поводу у клиницистов.

– Историю болезни вы внимательно изучаете, но вскрытие проводите так, словно истории не читали, – говорил один из моих преподавателей.

Понимать эти слова нужно так: «руководствуйся своим умом, а не тем, что написано в истории болезни». Патологоанатом выполняет экспертную работу. Он исследует тело и дает оценку действиям лечащих врачей.

Я начал с исследования головного мозга и сразу же обнаружил «сюрприз» – свежее кровоизлияние в лобную долю левого полушария. На одной из ветвей передней мозговой артерии была крупная аневризма (патологическое расширение сосуда), которая до поры до времени никак себя не обнаруживала. А потом произошел разрыв. Кровь изливается в ткани мозга, где ее в норме быть не должно, и давит на мозговые структуры, нарушая тем самым их функционирование. Ой, да тут явно «мозговая» причина смерти, а не сердечная…

Сердце было в порядке – возрастные изменения имеются, а вот свежих «инфарктных» участков я не нашел. Более того – я не нашел и рубца, который должен был остаться после первого инфаркта. Однако, загвоздка. Ладно, допустим, что диагноз первого инфаркта был поставлен без должных оснований, такое случается. Но свежий инфаркт подтверждался характерными изменениями на кардиограмме и данными биохимического анализа крови. Кроме того, во время ультразвукового исследования сердца был обнаружен неподвижный участок передней стенки левого желудочка. У меня сложилось такое впечатление, что читал я об одном сердце, а вижу другое. Пришлось прерваться и идти выяснять – ту ли историю болезни мне дали, ведь налицо явное несоответствие. Можно перепутать кардиограммы. Можно увидеть то, чего нет, во время «просвечивания» сердца ультразвуком. Может ошибиться врач, который производил исследование крови. Но сочетание трех ошибок – это какое-то невероятное совпадение, из ряда вон выходящее.

Оказалось, что мои наставники, доцент кафедры и заведующий патологоанатомическим отделением, решили устроить мне экзамен – дали «чужую» историю болезни и стали ждать, замечу ли я это.

– Но это же невозможно не заметить! – удивился я. – В одном случае – повторный инфаркт, а в другом – разрыв аневризмы. Одно с другим не спутать даже при желании.

– Разные бывают случаи, – сказал заведующий отделением. – И отношение к делу бывает разное. На некоторых врачей история болезни производит настолько убедительное впечатление, что они находят то, о чем написано, даже если этого на самом деле нет. Эффект внушения. А вот того, о чем в истории не написано, не находят, потому что не ищут. Даже не стесняются говорить: «А зачем нужно череп вскрывать, если тут явный инфаркт?»

Халтурщики в нашей профессии надолго не задерживаются, причем увольнение «по статье» или «по собственному-принудительному» – это еще не самый плохой вариант. Халатность может довести до тюрьмы. Кое-кто может сейчас удивиться, ведь принято считать, что у патологоанатомов работа спокойная, не «посадочная», ведь мертвому человеку невозможно причинить вред…

Вред покойнику не причинишь, ущерба его здоровью не нанесешь, это так. Но давайте не будем забывать, что во время вскрытия патологоанатом выступает в роли эксперта, а эксперт несет ответственность за свое заключение, как моральную ответственность, так и уголовную.

Давайте рассмотрим один пример. Врач должен произвести вскрытие тела пациента, который находился в стационаре неделю с диагнозом крупноочагового инфаркта миокарда. Четверо суток пациент находился в реанимации, затем его перевели в отделение неотложной кардиологии, потому что состояние его стабилизировалось. Однако на третьи сутки пребывания в палате пациент умер.

Диагноз инфаркта не вызывает никаких сомнений. Он стопудовый, как говорят в таких случаях врачи. Возраст умершего пациента – 75 лет. Сопутствующие заболевания – хронический калькулезный холецистит (камни в желчном пузыре) и аденома предстательной железы. Добавлю еще, что родственники пациента восприняли его смерть спокойно и к лечащим врачам никаких претензий у них нет. Короче говоря, ясный беспроблемный случай.

А на дворе лето, сезон отпусков. Или, наоборот, поздняя осень, когда острые респираторные заболевания властвуют безраздельно. Короче говоря, половина коллег то ли отдыхает, то ли болеет, и вам приходится работать за двоих, а то и за троих.

«Добавим саспенса?», – как говорят сценаристы. Сегодня в два часа дня вам нужно выступать на КИЛИ. Для несведущих поясняю, что КИЛИ – это Комиссия по изучению летальных исходов, которая есть во всех медицинских организациях. На заседаниях комиссии анализируются смертельные случаи и обсуждается качество лечебно-диагностического процесса. Патологоанатом, который производил вскрытие, должен обязательно присутствовать на заседании.

И вот еще одно обстоятельство, в качестве вишенки на торте – единственный в сегодняшней смене вскрывающий санитар упал на лестнице и травмировал руку. Вскрытие вам придется делать самому, от начала до конца.

Велик соблазн исследовать только сердце, желчный пузырь и предстательную железу? Еще как велик! А после того как врач найдет в сердечной мышце свежий инфарктный участок, соблазн может из великого превратиться в непреодолимый. Ну все же ясно – вот вам крупноочаговый инфаркт! А вот камни в желчном пузыре и гипертрофированная[9] предстательная железа. Зачем исследовать головной мозг? Это же напрасная потеря супердефицитного времени!

Врач не вскрывает черепную коробку, но протокол вскрытия заполняет, как положено. Объем и массу головного мозга пишет «от балды», точно так же, как и все прочее. Санитар, готовящий тело к выдаче, помалкивает и радуется, ведь ему не придется возиться с головой. Родственники увозят тело и хоронят его.

Дело закончено?

Подождите ставить точку, все только начинается.

Спустя неделю после похорон, младшая дочь умершего обращается в полицию. Она заявляет, что ее старшая сестра убила их отца, когда тот находился в больнице на лечении. Неизвестно как, но убила, потому что отец собирался завещать свои сбережения, квартиру, дачу и машину младшей дочери и даже собирался пригласить нотариуса в больницу, настолько вот спешил. Но старшая дочь успела этому помешать… Прошу разобраться.

Я этот случай не придумал, только немного изменил детали. Но в целом все так и было на самом деле. В Москве, около 20 лет назад.

В общем, младшая дочь добилась эксгумации тела. Повторное вскрытие проводилось судебно-медицинским экспертом. В головном мозге покойника была обнаружена колотая рана, нанесенная толстой иглой. Глубина раны составляла 10 см и это при том, что ширина головного мозга взрослого человека в поперечном сечении в среднем составляет 14 см. Игла была введена через наружный слуховой проход. Резкий и сильный удар пробил кость. У стариков кости хрупкие, потому что в них содержится мало кальция. Впоследствии было установлено, что убила не сестра, а ее муж, но это для нас неважно. Важно то, что в протоколе патологоанатомического вскрытия об этой ране ничего не было сказано и вообще череп покойника впервые был вскрыт судебно-медицинским экспертом.

Поставьте себя на место патологоанатома, который сэкономил немного времени на вскрытии черепной коробки и исследовании головного мозга. Вас вызывает следователь и говорит:

– Расскажите, почему вы согласились помочь скрыть убийство и дали неверное заключение о смерти гражданина Н*?

Вы в ужасе пытаетесь объяснить, что об убийстве ничего не знали, просто хотели сэкономить время, потому что у вас в тот день было много дел. А следователь гнет свое:

– Не пытайтесь уйти от ответственности, рассказывайте правду! Вы – соучастник убийц!

Следователя можно понять. Очень уж интересное получается совпадение – врач не исследует головной мозг, в котором есть смертельное ранение. Это же неспроста!

А теперь попробуйте представить, что убийца и его жена решат оговорить врача. Просто так, из вредности, чтобы сидеть втроем на скамье подсудимых. Заявят, что попросили не уделять внимание голове покойника и заплатили за это кругленькую сумму… Сэкономленный час обойдется врачу в несколько лет лишения свободы.

Судимость врач все же получил. Его осудили за халатность, которая повлекла за собой нарушение охраняемых законом интересов общества или государства. Проще говоря, халатность, проявленная во время вскрытия, не позволила своевременно обнаружить убийство. Наказанием был крупный штраф.

Схожим образом пострадала за свою халатность моя однокурсница, работавшая участковым терапевтом в одной из московских поликлиник. Участковые терапевты констатируют смерть пациентов, умерших на дому в часы работы поликлиник (в другое время констатацию осуществляют сотрудники скорой помощи). Мою однокурсницу вызвали для констатации смерти восьмидесятилетней женщины. Пациентка, имевшая целый букет заболеваний, начиная с сахарного диабета и заканчивая ишемической болезнью сердца, была ей хорошо знакома. Поэтому однокурсница не стала расспрашивать невестку пациентки об обстоятельствах смерти и не осмотрела тело умершей, что обязана была сделать. Глянула на лежавшую в кровати старушку, укрытую одеялом до подбородка, и законстатировала смерть. А на шее у покойницы были следы от удушения брючным ремнем. Убийство совершила невестка, которой надоело ухаживать за тяжелобольной свекровью. Задушила, запихнула покойнице обратно в рот вывалившийся язык, подвязала челюсть платочком, уложила труп ровно, накрыла одеялом и позвонила в поликлинику… Мою однокурсницу тоже осудили за халатность, а поначалу сочли соучастницей.

Короче говоря, халатность всегда обходится врачу дорого вне зависимости от того, проявлена она по отношению к живым или к мертвым.

Глава, которой не должно было быть

Если вы ждете каких-то сенсационных откровений, то вынужден вас разочаровать – ничего сенсационного вы не узнаете. Разве что сможете заглянуть за кулисы нашей работы. Уж если начал писать о работе патологоанатома, то должен написать обо всем.

Это была прелюдия, теперь переходим к делу.

Патологоанатом – это эксперт, который выносит окончательный вердикт в случае смерти пациента. Посмертный диагноз – это истина в конечной инстанции, главное, основное и неопровержимое врачебное заключение. Иначе и быть не может, ведь патологоанатом имеет возможность полного и всестороннего исследования тела умершего человека. То, что укрылось от лечащего врача при жизни, не может укрыться от меня. При условии, что я добросовестно выполню свою работу.

Статус эксперта ко многому обязывает. Я, как и любой из моих коллег, сознаю ответственность, которая на меня возложена. Я же не просто выношу заключение, я сотрудничаю с моими коллегами, которые лечат людей, я указываю им на те ошибки, которые они допустили в ходе лечения, или же подтверждаю, что они все сделали правильно. Смысл моей работы не в том, чтобы просто дать оценку действиям лечащих врачей, а в том, чтобы способствовать повышению качества их работы. Если прижизненный и посмертный диагнозы совпадают, то у лечащего врача в копилке опыта появляется еще один правильный алгоритм. Я сделал то-то и то-то, и это привело к постановке верного диагноза. Если я указываю на ошибочность диагноза, то лечащему врачу приходится изменять свой алгоритм. Патологоанатом подтверждает качество лечебного процесса или же способствует улучшению его качества. Если патологоанатом дает неверное заключение (тем более – сознательно!), то он не просто совершает должностной проступок, а ухудшает качество лечебного процесса в своей больнице. Лечащий врач допустил ошибку, а патологоанатом ее скрыл. Что будет дальше? Дальше будет еще одна ошибка, а за ней другая… При разборе ошибок на конференциях учится правильно работать не только тот, кто ее допустил, но и все присутствующие. А если напечатать статью, то ее прочтут десятки тысяч врачей и каждый намотает себе на ус, как нужно было действовать в подобных случаях.

Если же патологоанатом скрывает не добросовестную врачебную ошибку, а ошибку, ставшую результатом врачебной халатности, то он совершает уже не проступок, а преступление. Халатность – это то, чему в медицине вообще не должно быть места. И никакие отговорки здесь во внимание приниматься не могут. В моей практике иногда случаются форс-мажоры – из-за болезни коллег или наплыва пациентов с определенными диагнозами резко возрастает количество гистологических исследований. Приходится задерживаться на работе, но рано или поздно усталость берет свое, и ты уже не можешь качественно рассматривать микропрепараты. В таких случаях я говорю: «Баста!» и ухожу домой, оставив какую-то часть работы на следующий день.

Я никогда не позволяю себе небрежности и спешки в работе, потому что моя небрежность может очень сильно аукнуться. Сильно и больно. Например, можно пропустить группу клеток, в которых только-только начались изменения злокачественного характера. Разные же бывают ситуации. Далеко не всегда можно сразу же сказать, что эта опухоль злокачественная. Иногда общая картина выглядит довольно благоприятно и только по отдельным деталям, до которых еще нужно «досмотреться» (это наше жаргонное выражение), можно установить злокачественную природу опухоли. «На бегу», в спешке или сильно уставшим подобные «мелочи» легко можно пропустить. И что тогда? Ничего хорошего. Патологоанатом дает заключение, что опухоль доброкачественная, радостного пациента отпускают домой, не назначив ему нужного лечения, а спустя полгода вдруг обнаруживаются метастазы по всему организму. Патологоанатом дал ошибочное заключение, приняв злокачественную опухоль за доброкачественную, то есть допустил халатность, совершил уголовное преступление. Доказывается все очень легко, потому что гистологические блоки (вспомните, что так называется залитый парафином кусочек исследуемого материала), на основании исследования которых был выставлен диагноз доброкачественной опухоли, должны храниться в течение 5 лет[10]. И уж эксперты, которые будут давать заключение по вашему делу, рассмотрят все досконально и увидят все мелочи. Вот доктор, на это вы не обратили внимания и потому выставили неверный диагноз! Никто не станет принимать всерьез ваши оправдания «я торопился, потому что нагрузка была большой» или «я очень устал в тот день, потому что работал за двоих». Да и свою совесть этими оправданиями не успокоишь.

Но я слегка отклонился от основной темы, от того, что патологоанатом всегда должен давать истинное, правдивое заключение. Это, так сказать, в идеале.

Среди народа бытует мнение относительно того, что патологоанатомы всегда покрывают своих коллег-лечебников. Да все они одним миром мазаны, в одних и тех же институтах обучались, и вообще ворон ворону глаз не выклюет… Примерно так думают многие.

Во многих регионах патологоанатомические отделения выведены из непосредственного подчинения главным врачам медицинских учреждений и объединены в так называемые патологоанатомические бюро. Сидит патологоанатом в больнице, но подчиняется не главному врачу, а начальнику патологоанатомического бюро. В целом так правильно – главные врачи лишаются возможности «надавить» на строптивого патологоанатома, чтобы он дал неверное заключение, которое выгодно больнице (например – позволяет избежать судебного процесса). А что вы думаете? Случается, что и давят, принуждают. В этой главе, которой по идее не должно было быть, я пишу обо всем откровенно.

Давление бывает разным. Иногда оно имеет форму уговоров и мягкого подкупа: «Ну как же так? Надо же заботиться об интересах учреждения! Кстати, я как раз собирался выписать вам премию в размере трех окладов и закупить новую мебель для вашего отделения». А иногда бывает и жестко, в стиле «или мы договариваемся, или мы расстаемся» (понятно же, что уйти придется патологоанатому, а не главному врачу).

Расскажу один случай. Во время новогодних праздников пациент терапевтического отделения, лежавший с диагнозом левосторонней нижнедолевой пневмонии (то был основной диагноз), пожаловался на одышку в покое. Дело было утром, перед самой пересменкой. Дежурный врач счел одышку проявлением пневмонии. Он усилил антибиотикотерапию, увеличил дозу отхаркивающего препарата и назначил на ночь снотворное. Не совсем грамотно отреагировал доктор, но тот, который заступил ему на смену, счел эти назначения достаточными, тем более что пациент вел себя спокойно и состояние его казалось стабильным (если не вдумываться, то все всегда кажется стабильным). Ночью, во время сна, этот пациент умер. На вскрытии обнаружился свежий крупноочаговый инфаркт миокарда, который «прозевали» оба дежурных врача. Должен сказать, что у шестидесятилетнего пациента, у которого пневмония протекает на фоне сахарного диабета и ишемической болезни сердца, при жалобах на одышку нужно в обязательном порядке исключать инфаркт миокарда. И возраст уже не молодой, и сахарный диабет способствует развитию атеросклероза, то есть повышает риск закупорки коронарных артерий, что приводит к инфаркту миокарда. Но оба дежурных врача пошли простейшим путем – связали одышку с пневмонией. В результате человек, которого теоретически можно было спасти, умер. Опасное для жизни заболевание не было диагностировано и не было своевременно назначено нужное лечение. Халатность налицо, тут и гадать нечего.

Главному врачу удалось уговорить заведующего патологоанатомическим отделением «не увидеть» инфаркт. Основной причиной смерти была названа дыхательная недостаточность, вызванная пневмонией. Второй дежурный врач получил выговор за то, что своевременно не перевел пациента в реанимационное отделение, но это были цветочки по сравнению с тем, что ожидало бы его, а также другого дежурного врача и главного врача, который отвечает за все происходящее в больнице, в том случае, если бы патологоанатом выставил диагноз острого инфаркта миокарда.

«Правильно замотивированному» патологоанатому несложно во время вскрытия уничтожить компрометирующие следы. Что такое острый инфаркт миокарда с патологоанатомической точки зрения? Это небольшой участок некроза (омертвения), который несложно вырезать при вскрытии сердечной мышцы. Вырезать – и выбросить, и никто потом не докажет, что инфаркт был.

Заведующий отделением, о котором идет речь, сильно переживал по поводу своего поступка. Переживания привели к тому, что он написал письмо в Департамент здравоохранения, в котором изложил всю правду. Главный врач в свою очередь заявил, что никого ни к чему он не принуждал, все это ложь и происки недоброжелателей. Установить истину ни прямыми, ни косвенными путями было невозможно – тело умершего кремировали. Вас может удивить упоминание о косвенном пути установления истины. Сейчас я это объясню. Найти в сердечной мышце участок некроза – это прямое доказательство инфаркта миокарда. Но даже если этот участок удален при вскрытии, заподозрить другую причину смерти можно по характеру воспалительного процесса в легких. Патологоанатом пишет в своем заключении, что смерть наступила от острой дыхательной недостаточности, но при том проходимость дыхательных путей не нарушена и около 70 % (условно) легочной ткани не затронуто воспалением. Следов отека легких тоже нет. Ну какая тут может быть острая дыхательная недостаточность?

Патологоанатомические бюро есть во многих городах и областях, но вот в Москве патологоанатомическую службу пока еще не удосужились выделить в независимое бюро. В столице пока что все по-старому, патологоанатомы подчиняются главным врачам, что делает их уязвимыми, а главным врачам дает рычаг для воздействия на патологоанатомов. Разумеется, на словах ничего такого не может быть, потому что не может быть никогда, но на деле… А на деле все сложно.

Прессинг со стороны коллег тоже имеет место. Сегодня ты не пошел навстречу заведующему неврологическим отделением, который просил тебя «не особо придираться» во время вскрытия, а завтра у тебя возникнет необходимость госпитализировать в неврологию кого-то из близких… Наверное, вам все ясно, и развивать эту тему дальше нет необходимости.

Бывает и наоборот, когда патологоанатома вынуждают не скрывать расхождение посмертного и прижизненного диагнозов, а наоборот – находить расхождение «на пустом месте». Я не хочу перегружать вас профессиональными нюансами, скажу только, что при желании можно найти в темной комнате черную кошку, которой там никогда не было. Иной раз дело доходит до подмены гистологических образцов, когда образец, взятый у одного умершего, «приписывается» другому. Какое-нибудь «громкое» расхождение диагнозов может послужить удобным и веским поводом для снятия неугодного заведующего отделением. А иногда заключение патологоанатома может помочь переложить вину с больной головы на здоровую. Достаточно вспомнить недавний резонансный случай (давайте и здесь обойдемся без имен и фамилий), когда врача, производившего диагностическую процедуру, обвинили в смерти пациента, основываясь на заключении патологоанатома, причем неполном и неверно задокументированном заключении.

Врать или не врать? Идти на поводу у начальства или не идти? Идти навстречу коллегам или не идти? Ответы на эти вопросы каждый патологоанатом дает сам. Что касается меня, то мне буквально в первые дни ординатуры было сказано следующее:

– Кривая дорожка до добра не доведет. Раз пошли на уступки, другой, а дальше все станут ждать от вас уступок. Просить уже не будут, будут требовать и обижаться, если вы не пойдете навстречу. Поэтому единственно правильным способом выстраивания отношений с администрацией и коллегами является твердая принципиальность. С первого же дня своей работы вы должны дать понять всем, что лгать во имя чего-то или кого-то вы не собираетесь. Несколько раз будут приставать с уговорами, а потом отстанут. И зауважают, потому что принципиальность всегда вызывает уважение. Повесьте над своим столом плакат «Amicus Plato, sed magis amica Veritas»[11], и пусть он вас удерживает от неверных поступков.

Совет исходил от заведующего кафедрой, который отдал патологической анатомии почти полвека жизни. Я к этому замечательному совету прислушался и старался всегда ему следовать. Если ты твердо стоишь на своем, то окружающим придется принять это, иного выхода у них нет.

Продолжая откровенничать, скажу, что иногда я все же иду навстречу администрации, делаю определенные уступки в тех случаях, когда считаю это возможным. Вы сейчас можете подумать: «Столько времени распинался доктор Абрикосов, а теперь выясняется, что он тоже конформист!»

Сейчас я вам все объясню. С некоторых пор Фонд обязательного медицинского страхования, который оплачивает медицинским учреждениям «бесплатное» лечение пациентов, ввел санкции за расхождение прижизненного и посмертного диагнозов.

Расхождения диагнозов делятся на три категории. К первой, или, как говорят врачи, «безопасной», категории относятся те случаи, когда в том лечебном учреждении, где умер пациент, установить правильный диагноз было невозможно, например из-за кратковременности пребывания пациента в данном учреждении.

Давайте рассмотрим такой случай. Скорая помощь доставляет в реанимационное отделение «бессознательного» пациента, взятого с улицы. Состояние крайне тяжелое, практически коматозное. Снять кардиограмму бригада скорой помощи не успела. Всю дорогу до больницы врач и фельдшер пытались стабилизировать состояние пациента, им просто некогда было снимать кардиограмму. В сопроводительном листе врач скорой помощи поставил диагноз острого инфаркта миокарда под вопросом. В реанимационном отделении пациент прожил пять минут. Кардиограмму и здесь снять не успели, но в истории болезни указали в качестве основного и единственного диагноза острый инфаркт миокарда. А на вскрытии выяснилось, что человек умер не от инфаркта миокарда, а от геморрагического инсульта (кровоизлияния в головной мозг вследствие разрыва кровеносного сосуда). Расхождение диагнозов имеет место, но что могли сделать врачи для того, чтобы установить правильный диагноз? Ничего они не могли сделать, потому что у них не было времени для обследования пациента. Можно привести другой пример – не имея возможности произвести пациенту компьютерную томографию легких, врачи не смогли диагностировать коронавирусную пневмонию, которую увидел только патологоанатом.

Расхождение диагнозов по первой категории не влечет за собой никаких санкций, в отличие от расхождений второй и третьей категорий. К расхождениям по второй категории относятся те диагностические ошибки, которых можно было бы избежать в случае правильной тактики врачей, но эти ошибки не оказали решающего значения на исход заболевания. Пример – нераспознавание острого инфаркта миокарда у пациента с терминальной стадией рака головки поджелудочной железы с метастазами. Боль в груди лечащий врач счел проявлением онкологического заболевания и не снял кардиограмму. Халатность? Ну в целом – да. Однако диагностическая ошибка не уменьшила срок жизни пациента, умирающего от рака. А своевременная диагностика инфаркта не могла бы предотвратить смерть.

К третьей категории относятся те расхождения диагнозов, при которых неверный диагноз и неверное лечение приводят к смерти человека. Например, если вместо туберкулеза легких выставляется диагноз пневмонии (нетуберкулезной) и, пациент умирает, потому что не получает нужного лечения, то это будет расхождение по третьей категории.

За расхождение диагнозов по второй и третьей категориям Фонд обязательного медицинского страхования наказывает больницы двояко. Во-первых, лечение пациентов в таких случаях не оплачивается, все расходы ложатся непосредственно на больницу. Во-вторых, Фонд налагает на провинившуюся больницу крупный штраф. Государственные больницы не получают из бюджета деньги по принципу «сколько надо, столько и дадут». Финансирование лечебных учреждений строго регламентировано – сколько заработали, столько и получили. Из заработанных (то есть из полученных от Фонда) денег приобретается все необходимое для работы, выплачиваются зарплаты и премии, оплачиваются коммунальные услуги. Главный врач, как и любой управляющий бизнесом (давайте не будем пугаться слова «бизнес» применительно к медицине, ладно?), стремится увеличить доходы и уменьшить расходы. И ему всячески хочется избежать невыплат и штрафных санкций.

В общем-то санкции, накладываемые за расхождение диагнозов по третьей категории, абсолютно оправданы (хотя многие мои коллеги-лечебники с этим не согласятся). Человека, что называется, «залечили». Он умер, потому что его лечили неправильно. Это – брак в работе, некачественно оказанная услуга. Такую работу никто не должен оплачивать, и штрафы в этом случае логичны и оправданны. Если меня кто-то попросит скрыть расхождение по третьей категории, то я наотрез откажусь это делать, невзирая ни на что. Есть ситуации, в которых компромиссы невозможны. Каждое расхождение по третьей категории должно получить огласку и быть тщательно проанализировано во избежание повторения подобных случаев.

Но признаюсь вам честно, что в отношении расхождений по второй категории я подобной принципиальности не проявляю. Говорю, то есть пишу, об этом честно, как на духу. Лично я считаю, что наказание должно соответствовать тяжести содеянного. Одно дело – «залечить» пациента и совершенно другое – совершить диагностическую ошибку, которая никаких трагических последствий не имела. Формально любую ошибку можно считать чем-то из ряда вон выходящим и заслуживающим строгой кары. Но давайте поставим себя на место лечащих врачей. Одно дело пропустить инфаркт миокарда у пациента с хроническим гастритом, у которого такие симптомы, как боль в груди, выраженную одышку и резкую слабость, в здравом уме никак невозможно объяснить основным заболеванием (я имею в виду гастрит). И совершенно другое – пропустить инфаркт у пациента, умирающего от рака поджелудочной железы. В этом случае все симптомы инфаркта миокарда будут маскироваться симптомами онкологического заболевания. Степень вины врача совершенно другая, и результат диагностической ошибки тоже другой. На мой взгляд, за расхождение диагнозов по второй и третьей степеням нельзя наказывать одинаково. Поэтому в случае расхождения по второй степени я иду навстречу пожеланиям больничной администрации и сознательно перевожу расхождение по второй категории в первую. Обратите внимание – я не делаю вид, что никакого расхождения нет, я только «облегчаю» категорию. Правда, причастных – заведующего отделением, лечащего врача, а также начмеда – я знакомлю с истинным состоянием дел. Можете думать обо мне все, что вам угодно, но я не считаю, что в данном случае совершаю что-то плохое. Скорее я исправляю ту ошибку, которую допускает Фонд обязательного медицинского страхования. Однако и при расхождениях диагнозов по второй категории я обращаю внимание на детали каждого конкретного случая и иду навстречу администрации только тогда, когда моя совесть бывает спокойна, когда я понимаю, что сокрытие диагностической ошибки не приведет в будущем к расхождениям по третьей категории.

Это была честная исповедь патологоанатома Абрикосова. Тут бы написать: «признался в своих грехах и сразу же на душе стало легче», но это было бы неправдой, потому что я всячески стараюсь не совершать того, отчего на душе становится тяжело. Я просто рассказал вам о том, какие компромиссы могут встречаться в работе патологоанатома и о том, на какие из этих компромиссов могу пойти я.

Статистика, которую принято считать чуть ли не самой беспристрастной из наук, тесно связана с деньгами. Как только были введены страховые санкции за расхождения диагнозов по второй и третьей категории, общий процент расхождений начал снижаться, и в наше время колеблется где-то в пределах 5 %, что, на мой взгляд, совершенно не отражает реальной ситуации в отечественном здравоохранении. Согласно внутренней неофициальной статистике нашего отделения расхождение той или иной категории наблюдается примерно в каждом десятом случае. Эту цифру подтверждают и коллеги из других патологоанатомических отделений. И пусть вас не ужасают слова «в каждом десятом случае». Не хватайтесь, пожалуйста, за голову и не спешите ругать нашу медицину, состояние которой за последние десять лет сильно улучшилось. 10 % расхождений диагнозов – это по нашим временам, можно сказать, удовлетворительный показатель. Возможности медицины расширяются буквально с каждым днем, но пока еще они остаются ограниченными. Критиканы, которых хлебом не корми – только дай высказаться, доводят процент расхождений диагнозов до 25, но эта цифра не соответствует реальности еще больше, чем 5 %.

Поймите меня правильно. Вообще-то я сторонник предельной объективности. Но несовершенство в подходе «страховщиков», которые не хотят замечать разницы между второй и третьей категориями, вынуждает нас «жонглировать категориями», как выражается один мой коллега. Я понимаю, что между источником финансирования и теми, кто получает деньги, всегда существует непримиримое противоречие – лечебные учреждения стремятся получить как можно больше денег, а фонд старается выплатить им как можно меньше. У каждого – свой интерес. Но плохо, когда ведомственные интересы мешают работать. Лучше, когда все совсем по-честному.

Свои ошибки сердцу ближе

За прижизненный диагноз отвечает лечащий врач. Но если диагноз выставлен на основе гистологического исследования (а при опухолях именно так и бывает), то по сути его выставляет патологоанатом, который это исследование проводил. Таким образом патологоанатом может «подставить» лечащего врача, привести его за руку к неверному диагнозу. Гистологическое исследование – это своего рода истина в последней инстанции. Врач рассматривает клетки и дает заключение. Клинические симптомы, анамнез и все прочее не дает такого окончательного ответа о природе опухоли, как непосредственное исследование ее клеток.

В последнее время значение гистологических исследований возросло еще больше, потому что появился такой способ борьбы с опухолями, как таргетная терапия. Это название переводится с английского как «прицельная». Противоопухолевые препараты, используемые при химиотерапии опухолевых заболеваний, можно назвать «прицельными» лишь условно, поскольку они оказывают действие на весь организм в целом. При таргетной терапии используются препараты, которые действуют только на раковые клетки и ни на какие больше. У каждой разновидности клеток есть свои белки, выполняющие жизненно важные функции. Таргетные препараты связываются с конкретными белками раковых клеток, нарушая тем самым их жизнедеятельность, что приводит к гибели клеток. Нормальным клеткам таргетные препараты никакого ущерба не наносят, потому что у них нет белков, на которые эти препараты нацелены. Для того, чтобы проводить прицельный обстрел раковых клеток лекарственными препаратами, нужно точно знать, что это за клетки. Таргетная терапия пока что делает свои первые шаги, ее арсенал невелик, но это очень перспективное направление.

Помните, я рассказывал про патологоанатома Пирсона из романа Артура Хейли «Окончательный диагноз»? В наше время Пирсону возможно и не пришлось бы столько ломать голову над постановкой диагноза, потому что на помощь патологоанатомам пришли иммунологические методы. Иммуногистохимическое исследование, которое мы сокращенно называем «иммуногистохимией» дополняет обычное гистологическое исследование в тех случаях, когда постановка диагноза затруднена или же нужно точное определение белков опухолевых клеток для последующего проведения таргетной терапии. Замечу кстати, что дифференциальная диагностика проводится не только между злокачественными и доброкачественными опухолями, но и между различными типами опухолевых клеток, ведь в организме одновременно может развиваться несколько опухолевых процессов.

Гистологический препарат обрабатывается специальным реактивом, который содержит антитела – белковые вещества, способные связываться с белками тех клеток, которые мы надеемся обнаружить в препарате. Для удобства выявления антитела «маркируются» – к ним прикрепляются молекулы флуоресцентных красителей или, к примеру, ферментов. Если в препарате содержатся клетки, с белками которых могут связываться антитела, то будут образовываться комплексы из антител с этими белками. Поскольку антитела маркированные, то есть меченые, произойдет изменение окраски препарата, или же появится флуоресцентное свечение, или же будет положительной реакция на определение прикрепленного к антителу фермента. Если же антитела не образуют комплексов, то они не фиксируются на клетках и ничего из перечисленного не произойдет.

Иммуногистохимия выручает нас в сложных случаях, но с двумя оговорками. Во-первых, нужно иметь соответствующий реактив. Во-вторых, надо хорошо представлять, что именно ты надеешься обнаружить, ведь реактив выявляет конкретную разновидность опухолевых клеток. Можно сделать и третью оговорку. В некоторых случаях иммуногистохимическое исследование может дать ложный результат, вызванный самыми разными причинами, начиная с неправильного хранения реактива, приведшего к снижению его чувствительности, и заканчивая индивидуальными особенностями исследуемых клеток.

Казалось бы – ну что тут такого? Можно повторить исследование, можно показать препараты кому-то еще. А что прикажете думать, если повторные исследования дают разные результаты? Я знаю случай, когда два весьма авторитетных научных учреждения в Москве дали заключение о том, что опухоль злокачественная, а в третьем, настолько же авторитетном учреждении, пришли к выводу о том, что опухоль доброкачественная. Пациент обратился в Питер. Самые авторитетные питерские эксперты подтвердили, что опухоль доброкачественная. Речь шла об опухоли кожи, а именно – о меланоме, которая развивается из так называемых «меланоцитов» – пигментных клеток кожи. Саму опухоль удалили, а дальше нужно было определиться с тактикой. Если опухоль доброкачественная, то ничего делать не нужно. Если же она злокачественная, то во избежание дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса нужно провести несколько сеансов химиотерапии, а возможно, что и удалить близлежащие лимфоузлы. Пациент был молодым, 21 год, студент МГУ. Мало того, что ему пришлось бы сделать как минимум годовой перерыв в учебе, так еще и подвергнуться нескольким компьютерным томографиям (а это значимая доза облучения) и нескольким сеансам химиотерапии. А что такое химиотерапия? По сути это массированное токсическое воздействие на все клетки организма. Куча побочных действий, среди которых выпадение волос, пожалуй, наименее неприятное.

Два эксперта говорят одно, а два – другое. И иммуногистохимия дает разные результаты. Что делать? Собирать всех экспертов вместе для консилиума? Увы, в нашей патологоанатомической «песочнице» это невозможно. Точно так же, как невозможно прийти в лабораторию В и сказать: «Вы утверждаете, что опухоль злокачественная, а ваши коллеги из лаборатории А считают ее доброкачественной. Ознакомьтесь, пожалуйста, с их заключением, и скажите, насколько вы уверены в своей правоте». Патологоанатомы, а уж тем более – высококлассные профессионалы, с плеча рубить не привыкли. В диагностически сложных случаях они семьдесят семь раз «отмерят», взвесят все «за и против», и только потом «отрежут». Но уж после своим мнением не поступятся, не изменят его ни на йоту. Так что приходить к одному эксперту с заключениями других и пытаться устраивать консилиумы бесполезно. Как у нас говорят: «Свое мнение сердцу милее, а свои ошибки сердцу ближе».

Молодой человек, о котором я рассказываю, решил проконсультироваться за границей, а именно в Австрии. Ведущий патологоанатом крупнейшей венской клиники решил, что опухоль злокачественная. Пациент принял решение лечиться по полной программе. Он объяснял такое решение не перевесом голосов за злокачественную природу опухоли (3 против 2), а тем, что он разуверился в диагностических возможностях современной медицины и намерен лечиться, исходя из худшего варианта.

Всех нас учили в сомнительных случаях исходить из худших предположений. Но ценой вопроса не всегда будет годичный академический отпуск, доза облучения и несколько неприятных химиотерапевтических сеансов. Вспомните медсестру из «Окончательного диагноза» – там ценой вопроса было сохранение нижней конечности или жизни.

Я знаю похожий случай. В отделение нейрохирургии одной московской больницы по направлению районной поликлиники был госпитализирован двадцатисемилетний мужчина, который обратился в поликлинику с жалобами на головную боль. Магнитно-резонансная томография головного мозга выявила объемное образование в правой лобно-теменной области, диаметром немногим более сантиметра. Иногда о характере опухоли можно сказать уже по томографическому снимку. Например, если края опухоли неровные (то есть – происходит распад), то опухоль явно злокачественная, потому что доброкачественные опухоли не распадаются. Пациенту была сделана биопсия – в черепе просверлили маленькое отверстие (диаметром не более полусантиметра), ввели в него специальную иглу и взяли микроскопический кусочек опухоли для гистологического исследования.

Должен вам сказать, что размер образца имеет большое значение. Если в распоряжении врача есть условный «кубик» с полуторасантиметровыми гранями, то это просто праздник души и именины сердца. Если что-то не до конца ясно, то можно исследовать клетки из другого участка. Но при заборе материала иглой его бывает очень мало. Грубо говоря – негде разгуляться.

Патологоанатом колебался, но все же пришел к выводу, что опухоль злокачественная. Пациенту была сделана операция по удалению опухоли. Операция прошла не очень гладко, были осложнения, которые привели к тому, что молодой мужчина стал инвалидом второй группы. А удаленная опухоль, исследованная другим патологоанатомом, оказалась доброкачественной и совершенно безопасной, не имеющей тенденции к перерождению в злокачественную опухоль. Нельзя было исключить и врожденный характер этого образования. Возможно, что и головные боли, по поводу которых пациент обратился в поликлинику, были вызваны не опухолью, а чем-то другим, например – банальным переутомлением.

Если бы первый врач, исследовавший биопсийный материал, установил, что опухоль доброкачественная, то ее не стали бы удалять сразу, а понаблюдали бы в течение некоторого времени за тем, как она будет себя вести. Если доброкачественная опухоль растет, ее удаляют, если же нет – то могут оставить на месте. Нейрохирурги ведут себя гораздо более сдержанно, чем абдоминальные хирурги, которые заведомо готовы вырезать к чертям собачьим все лишнее[12]. Мозг – структура тонкая и очень важная, если есть возможность не повреждать его, то лучше не повреждать. Любая хирургическая операция, даже биопсия, сопровождается повреждением тканей.

Пациент подал против больницы судебный иск и выиграл его. За нанесенный человеку ущерб у нас в стране отвечает медицинское учреждение, в котором он проходил лечение. В статье 1068 Гражданского кодекса РФ сказано, что ответственность за действия работника несет работодатель. Так что не верьте сериалам, в которых наши врачи напрямую судятся с пациентами. В США такое возможно, а у нас – нет. Но не спешите думать, что отечественным врачам «повезло». Ни один проступок, ни одна ошибка не остаются безнаказанными. Ошибка может послужить причиной для увольнения или же перечеркнуть карьеру. А если она стала следствием халатного отношения к делу, то возникает уголовная ответственность, уже персональная. Уголовные обвинения предъявляются не учреждениям, а конкретным лицам.

Крайним в этой истории оказался (совершенно обоснованно) врач, производивший гистологическое исследование биопсийного материала. Повторное исследование препаратов установило, что врач, образно говоря, «перестраховался на пустом месте». А это ведь тоже халатность – не рассмотрел все, как следует, не обратился за помощью к заведующему отделением (стаж у врача был 7 лет – уже вроде бы и солидный, но для патологоанатома не очень). От судимости врача спасла амнистия, объявленная в связи с 70-летием Победы в Великой Отечественной войне. Из больницы его уволили, и больше никуда он в Москве устроиться не смог. Патологоанатомов мало, мир наш тесен, и любое пятно на репутации существенно осложняет жизнь. А с другой стороны, у нас не так-то уж и много вариантов для смены профессии, вернее – всего один. Можно переквалифицироваться в судебно-медицинские эксперты. Врач, о котором я рассказываю, смог устроиться на работу по специальности только в Московской области, в одну из больниц, куда брали без разбора, по принципу «лишь бы корочки были».

У врача из-за одной ошибки сломалась карьера, а пациенту ошибка врача обошлась несравнимо дороже – в расцвете лет он стал инвалидом. Состояние здоровья резко ухудшилось, с профессией пришлось распрощаться, да и вообще жизнь стала совсем другой. Деньги, полученные с больницы по суду (хоть и немалые), не могли компенсировать потерю здоровья. Разумеется, к осложнениям, возникшим во время операции, патологоанатом никакого отношения не имел и не мог иметь, но сама операция явилась следствием его ошибочного заключения.

Теперь вы можете представить, какие чувства обуревают меня в сложных диагностических случаях? Я могу приехать домой около полуночи и сказать жене, что «засиделся над одним стеклышком», и жена поймет, потому что она – жена патологоанатома. А иногда над стеклышками можно просидеть и до утра. Так прикинешь, так посмотришь, в атласы и руководства заглянешь, с коллегами по интернету обсудишь… Посмотришь на часы и понимаешь, что домой можно и не ехать. Какой смысл приезжать и сразу же уезжать обратно? Поэтому в нижнем ящике моего стола, несмотря на то, что патологоанатомы не дежурят (во всяком случае в нашей больнице) лежит стандартный «дежурантский набор» – несколько бритвенных станков, гель для бритья, зубная щетка, зубная паста и пара баночек зеленого горошка. Горошек – идеальный, на мой взгляд, завтрак на работе, он в меру сытный и разогревать его не требуется. А в шкафу лежит в ожидании своего часа запасной комплект белья и чистая футболка (в отличие от многих моих коллег я придерживаюсь в одежде джинсово-футболочного стиля, мне так удобнее).

Я не ангел и не какой-то там суперврач. У меня тоже были диагностические ошибки. Последняя имела место в прошлом году. О ней я и расскажу. Ведь если уж рассказываешь о чужих ошибках, то и о своих забывать не следует.

В некоторых случаях лимфома, злокачественная опухоль лимфатической системы, имеет большое сходство с лимфаденитом, воспалением лимфатических узлов, которое сопровождается гиперплазией – увеличением числа клеток, то есть разрастанием лимфатической ткани. Я не стану углубляться в детали, которые неподготовленному читателю понятными все равно не будут. Лучше приведу любимое высказывание одного профессора: «На взгляд не поймешь, сладкое печенье или соленое». Бывают такие случаи, когда шансы распределяются пополам и ни одна чаша весов не перевешивает. Иммуногистохимия дала отрицательный ответ, то есть не подтвердила злокачественную природу опухоли. Клиника (история болезни в подобных случаях внимательно изучается) не могла ничем помочь, потому что заболевание было выявлено на ранней стадии. У сорокалетней женщины.

Если я чувствую, что зашел в тупик, то первым делом советуюсь с коллегами. Как говорится, одна голова хорошо, а две – лучше. Обращаться к коллегам за помощью не стыдно, так думают только закомплексованные дураки. Стыдно, по-настоящему стыдно, дать неверное заключение, которое может привести к трагическим последствиям. Коллективный разум нашего отделения подтвердил доброкачественную природу изменений в лимфатических узлах. Так я и написал в своем заключении. Патологоанатом не имеет права дать неопределенный ответ в стиле «черт его знает». Он должен прийти к определенным выводам, и заключение должно быть четким и ясным. Но если есть сомнения, то об этом можно и нужно оговорить.

Впоследствии выяснилось, что я, а также наш отделенческий коллективный разум ошиблись. Все-таки это была злокачественная фолликулярная лимфома. Правильный диагноз был выставлен в лаборатории НИИ морфологии человека (это ведущее научное учреждение в стране по нашему профилю). Коллеги из института провели дополнительные иммунологические исследования, которые неопровержимо подтвердили злокачественную природу заболевания. Это произошло через две недели после того, как я выдал заключение. С тактической точки зрения время для лечения не было упущено, то есть можно было сказать, что ничего страшного не произошло, но я все равно очень тяжело переживал свою ошибку. Ошибка была двойной – я поставил неверный диагноз и не попытался уточнить его при помощи дополнительных исследований, о которых я был осведомлен. Я понадеялся на коллективный разум – раз уж коллеги со мной согласны, то значит я прав. Выводы я сделал. Надеюсь, что впредь ничего подобного не допущу. Но в целом, конечно, мне просто повезло. Если пациент не обратился бы в институт сразу же после выписки из нашей больницы, он мог потерять драгоценное время.

А теперь настало время непрошеных советов. Если вы их категорически ненавидите, то можете сразу же переходить к чтению следующей главы.

Непрошеный совет номер раз. Никогда не стесняйтесь спрашивать у врача, уверен ли он в своем диагнозе. И не бойтесь обидеть врача таким вопросом. Умного человека обидеть не получится, потому что умный человек привык сомневаться и признает это право за другими. Как сказал кто-то из мыслителей: «Уверенность, а не сомнение служит признаком глупца». Однозначными и прямолинейными в своих суждениях врачи бывают только на первых порах. Примерно через год приходит понимание того, что не все так просто и однозначно. Так что не стесняйтесь и спрашивайте. А если вашего врача такой вопрос обидит, то тем лучше – вы найдете себе другого врача, поскольку лечиться у дураков себе дороже.

Непрошеный совет номер два. Всегда помните о том, что один ум – хорошо, а два – еще лучше. Да, конечно же, бывают ситуации (только что я писал об этом), когда мнения разделяются примерно поровну. Но дело не в этом, а в том, что ни одно мнение не может быть окончательным и бесповоротным, таким, которое не требует подтверждения или проверки. Если вам предстоит что-то серьезное – сложная операция или длительный курс лечения, имеющий различные побочные действия, то посоветуйтесь где-то на стороне, получите так называемое «второе мнение», прежде чем принимать ответственное решение.

Непрошеный совет номер три. Старайтесь получить как можно больше информации о своем заболевании и состоянии своего здоровья. В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сказано, что в процессе оказания медицинской помощи и в последующем пациент вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать документы, их копии и выписки из медицинских документов, в том числе для консультации у других специалистов. Пациент имеет право на получение полной и исчерпывающей информации о состоянии своего здоровья, причем в доступной для него форме. Проще говоря, если вы не понимаете объяснений вашего врача, то попросите объяснить все в понятной для вас форме.

Вы – ваш самый главный и самый лучший защитник. Помните об этом всегда. И помните также, что людям свойственно ошибаться, а врачи тоже люди. Умный, опытный и ответственный врач может добросовестно ошибиться. Так что если у вас имеются какие-то сомнения в правильности вашего диагноза или же нет того, что называют «чувством глубокой уверенности», то не стесняйтесь и докапывайтесь до истины всеми доступными вам способами. Как говорят врачи: «правильный пациент – это активный пациент».

Непрошеный совет номер четыре. Старайтесь собрать в своих руках как можно больше «улик» – данных исследований, которые были вам проведены. Если речь идет о гистологическом исследовании, то учтите, что гистологические препараты, а именно «стекла» и парафиновые блоки, могут быть выданы на руки пациенту или его законному представителю для пересмотра или дополнительного исследования в другом лечебном учреждении[13].

Нас мало избранных…

Нас действительно мало. Для сравнения – в нашей больнице работает немногим больше трехсот врачей и только трое из них – патологоанатомы. В процентном отношении это составляет чуть меньше одного процента. Но на самом деле нас еще меньше, потому что патологоанатомические отделения есть далеко не во всех больницах. Так и хочется продекламировать пушкинские строки: «Нас мало избранных, счастливцев праздных…»[14]. Правда, насчет «счастливцев праздных» – это не про нас. Патологоанатомы всегда загружены работой, и чем дальше, тем работы становится больше. Если вы сейчас подумали о том, что в наших больницах умирает все больше и больше пациентов, то крупно ошиблись. Больничная летальность (так называется процентное отношение общего числа умерших в больнице к общему числу лечившихся пациентов) в целом не растет. Хотя и не снижается особо, можно сказать – топчется на месте. Количество вскрытий не возрастает, возрастает количество гистологических исследований, которые вдобавок ко всему становятся более сложными, требуют большего количества времени. Раньше мы только рассматривали препарат в микроскоп, а сейчас можем проводить различные иммунохимические реакции.

Почему растет количество гистологических исследований? Люди стали больше болеть?

Отчасти – да. Состояние здоровья современного общества оставляет желать лучшего. Но в увеличении нашей нагрузки есть и позитивные причины. Диагностические возможности современной медицины растут. Болезни выявляются на более ранней стадии, что дает увеличение количества исследований. Растут и наши возможности. Сейчас мы можем ответить на те вопросы, на которые 20 или 30 лет назад ответить было невозможно. Короче говоря, не все так плохо, в целом все хорошо.

Патологоанатом – не «карьерная» профессия. Продвигаемся мы только по своей линии, большинство карьер заканчивается на должности заведующего патологоанатомическим отделением. Если пойти по научной стезе, то можно стать заведующим кафедрой или директором «профильного» научно-исследовательского института. Но патологоанатомы практически никогда не становятся главными врачами или директорами департаментов здравоохранения.

На вопрос «Почему патологоанатомов не берут в главные врачи?» есть два ответа.

Первый вариант: потому что их и без того мало. Так оно и есть. Нас действительно мало, но дело не столько в этом, сколько в том, что человек, выбравший в качестве профессии патологическую анатомию, не нацелен изначально на административную карьеру. Патологоанатомы – это исследователи, высокоэрудированные и много знающие. Не хочу сказать ничего плохого про коллег из других отраслей медицины. Любой врач должен много знать. Но, пожалуй, объем знаний, которые мы используем во время работы, является одним из самых больших в медицине. У нас есть такая шутка: «патологоанатом созревает 10 лет». Так, в общем-то, и есть. После завершения обучения в клинической ординатуре нужно проработать около 10 лет для того, чтобы стать настоящим профи. Одним опытом сыт не будешь. Опыт должен подкрепляться знаниями. Отучившись 8 лет (6 лет в институте и 2 года в ординатуре) патологоанатом продолжает учиться и дальше. Дело не ограничивается курсами повышения квалификации, которые мы, как и все другие врачи, проходим раз в 5 лет. Мы следим за новыми публикациями, участвуем в работе Российского общества патологоанатомов, бываем на конференциях, сами что-то пишем. Лично у меня около 4–5 часов в неделю уходит на пополнение знаний. Теперь давайте представим, что мне на десятом году работы предложили бы стать заместителем главного врача, ну, скажем, по медицинской части. Да хотя бы и заместителем главного врача по гражданской обороне и мобилизационной работе (есть и такая должность) – без разницы. Все равно я бы отказался, потому что не имею склонности к административной работе. Имел бы, так пошел бы в ординатуру по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Это – во-первых. А во-вторых, мне было бы жаль терять свою профессию, ведь патологоанатом, который «выпадает из обоймы», перестает быть патологоанатомом. Наша профессия из числа тех, где нужно постоянно бежать (то есть развиваться и совершенствоваться) для того, чтобы оставаться на месте. Ну а для продвижения вперед нужно развиваться очень быстро.

Второй вариант ответа: «Потому что патологоанатомы не умеют работать с людьми». Это, разумеется, шутка, причем не имеющая ничего общего с реальностью. Разумеется, мы не общаемся с пациентами. Но сколько в среднем пациентов у врача? Около 20. А теперь давайте посмотрим, сколько нам приходится общаться. На каждом вскрытии присутствуют коллеги, как минимум лечащий врач, а иногда, в особо сложных случаях, приходят все врачи отделения и кто-то из начальства. Кафедральные преподаватели могут приводить студентов. Каждое вскрытие представляет собой что-то вроде лекции. Я не просто делаю свое дело, я комментирую то, что вижу и отвечаю на вопросы.

Пойдем дальше. Примерно треть гистологических исследований сопровождается обсуждением их с лечащими врачами, которые задают уточняющие вопросы, и т. п. Представляете, сколько это общения?

Выступления на больничных конференциях – это же тоже работа с людьми, общение с коллегами. Добавьте ко всему сказанному общение с родственниками умерших и лекции, которые мы время от времени читаем для коллег. Как-то все это не соответствует классическому образу нелюдимого бирюка, который сидит в своем морге и ни с кем не общается, верно?

А еще нас могут пригласить на консилиум в тех случаях, когда постановка диагноза затруднена. Не удивляйтесь, мол, при чем здесь патологоанатом, я сейчас все объясню. Перед производством вскрытия патологоанатом изучает историю болезни, отслеживает весь диагностический поиск, а затем видит, что же было на самом деле. Этот опыт может пригодиться в постановке прижизненного диагноза. «В прошлом году, коллеги, у меня был точно такой же случай. На основании тех данных, которые у вас сейчас есть, врачи выставили такой-то диагноз, а вот об этом не подумали. Сделайте вот эти дополнительные исследования, чтобы внести ясность». Вот примерно так.

А теперь давайте вернемся к тому, что нас мало, и посмотрим на это «мало» с другой стороны. В наши дни в России испытывается хронический дефицит патологоанатомов. В 2019 году укомплектованность штатных должностей врачей-патологоанатомов составляла всего-навсего 52 %. Это не ССР – «статистика сарафанного радио», а официальные данные Минздрава. Грубо говоря – половина штатных должностей пустует. В количественном исчислении в стране не хватает около 3000 патологоанатомов. Если в Москве, Питере и других крупных городах положение более-менее сносное – тем, кто есть, приходится работать на полторы ставки, то на периферии дело обстоит гораздо хуже. В некоторых регионах всю работу тянут на себе патологоанатомы областных больниц, потому что в районах работать некому.

Собственно, дефицит кадров – это проблема всей современной отечественной медицины. Парадокс – у нас много студентов-медиков, их ежегодно выпускается больше, чем нужно, но при этом у нас не хватает врачей самых разных специальностей. Переизбыток врачей отмечается разве что в гинекологии, урологии и стоматологии. Это самые модные специальности, которые традиционно считаются самыми «хлебными». Во всех других специальностях – дефицит. Но дело не только в «перекосе» в сторону модных специальностей, а еще и в том, что добрая половина выпускников медицинских вузов в медицину работать не идет, а выбирает торговлю лекарственными препаратами и медицинским оборудованием. Многие становятся журналистами и пишут статьи на медицинские темы. Порой такое пишут, что у лысого на голове волосы дыбом встанут. В моем ноутбуке есть папка под названием «Перлы». Туда я собираю самое бредовое, что попадается мне во время странствий по сетевым просторам. Добычей делюсь с коллегами, а они делятся со мной тем, что попало в их сети. Нам-то не страшно, мы – опытные врачи и понимаем, что к чему. А вот человека, не посвященного в медицинские тайны, глупые статьи могут довести до беды.

Приведу один пример, который вплотную касается нашей профессии. При удалении родинок полагается отправлять то, что было удалено, на гистологическое исследование. Мало ли что? Вдруг это злокачественное образование? Если патологоанатом подтверждает злокачественную природу удаленной родинки, то пациенту проводят противоопухолевое лечение.

В платных клиниках проведение гистологического исследования оплачивается пациентом. Врач предлагает и объясняет, а пациент может отказаться. Так вот, некая журналистка, имя которой я называть не стану, опубликовала в одном сетевом издании «сенсационную» статью о заговоре косметологов и патологоанатомов. Конспирологические теории нынче вообще в моде, куда ни ткни – попадешь в очередной мировой заговор. Патологоанатомы, стало быть, договорились с косметологами о том, чтобы те назначали всем поголовно гистологические исследования, в которых на самом деле никакой необходимости нет. Если ваша родинка не чешется, не распухает и не болит, то все с ней в порядке и никакие исследования вам не нужны. Вот так!

На самом деле это полная чушь. Никакого мирового заговора косметологов и патологоанатомов не существует. Существует стандарт, который имеет под собой объективную подоплеку. Нередко бывает так, что внешне родинка выглядит нормально и никакого беспокойства не причиняет, а злокачественный процесс (то есть процесс неукротимого размножения) уже начался. Потому то и рекомендуется обязательное гистологическое исследование удаленных родинок. Это делается ради блага пациентов, а не ради выгоды патологоанатомов. Согласитесь, что лучше заплатить за исследование относительно небольшую сумму порядка тысячи рублей и жить спокойно. Или же своевременно принять меры и дальше тоже жить спокойно. Разумеется, бывают случаи (я рассказывал об этом выше), когда гистологическое исследование не может дать точного и однозначного ответа на вопрос, злокачественная опухоль или нет. Но отдельные сложности не отрицают необходимости и безусловной полезности гистологических исследований. Сравните сами. Если злокачественный процесс диагностируется в самом начале, то может быть достаточно одного курса химиотерапии и небольшого дополнительного хирургического вмешательства для того, чтобы полностью излечиться. А при запущенном процессе излечения как такового быть не может. Если злокачественный процесс распространился по организму, то с ним уже справиться невозможно. В таком случае речь уже идет не об излечении, а о небольшом продлении жизни. Осознайте разницу.

Подозреваю, что во время чтения моих записок вы задавались вопросом о том, сколько я зарабатываю. Не стесняйтесь своего любопытства. Вживую об этом спрашивать неловко, да и отвечать на такие вопросы люди не очень-то любят, но здесь я могу привести реальные цифры для того, чтобы у вас создалось правильное представление об оплате нашего нелегкого труда.

Честно скажу, что доходы у нас невеликие. На полутора ставках с ежемесячными премиями я получаю «чистыми» на руки чуть больше ста тысяч рублей. Повторяю – это на полторы ставки! У нас нет дежурств, которые дают дополнительный приработок и при своей полутораставочной загруженности я не имею времени (да и сил тоже) для того, чтобы брать подработку где-то на стороне. Я прихожу на работу в восемь утра и ухожу около шести-семи часов вечера изрядно уставшим. Нередко приходится работать по субботам.

Что меня держит на этой работе, и доволен ли я своим положением?

Держит меня любовь к моей работе, как банально это бы ни звучало. Я всем доволен. Я делаю нужное людям дело, получаю от этого удовлетворение, и в целом мой труд неплохо оплачивается. Да, разумеется, всегда хочется чего-то большего, но в целом я всем доволен. И большинство моих коллег тоже всем довольны, а особенно те, кому выпало работать в девяностые годы прошлого века, которые называют то «лихими», то «золотыми», то еще как-то, но от рассказов о работе в те времена у меня лично волосы дыбом встают. Зарплаты у врачей были такими, что их не хватало даже на самые насущные нужды. Один мой коллега вспоминал, как после получки он шел на ближайший рынок и закупался на все деньги продуктами на неделю для себя одного, он тогда был холостым и жил один. На что питаться три оставшиеся недели? На что покупать одежду? Как платить за квартиру и за транспорт? «Как-то выкручивался, – вспоминает коллега. – Работал в качестве санитара-гримера, ездил по домам бальзамировать трупы, короче говоря – хватался за любую возможность заработать хоть сколько-то». Сейчас, к счастью, нам уже не нужно хвататься «за любую возможность». И тела у нас из отделения не похищают. А то ведь я наслышался рассказов о том, как приезжали в морг вооруженные люди и требовали отдать им тело умершего родственника или друга. Ствол в зубы – и попробуй не отдай. Но хуже и страшнее всего была криминализация ритуальных услуг, которые попали под контроль мафиозных группировок. А ведь наша работа неразрывно связана с ритуальными услугами. И пусть конкретно к врачу-патологоанатому у бандитов претензий может не быть, но врачу от этого не легче, когда противоборствующая группировка обстреливает морг или взрывает в нем бомбу. Когда я слушаю рассказы о работе в те, сравнительно недавние, времена, то умом им верю, потому что знаю, что они говорят правду, а в глубине души нет-нет да шелохнется недоверие – ну разве такое возможно? Бывало и так, что санитары, занимающиеся оказанием ритуальных услуг, брали власть в отделении, подкупали главного врача и творили, что им вздумается, а заведующий отделением служил им чем-то вроде ширмы. Ладно, не буду углубляться в эту тему, ведь я пишу о том, что видел сам, а не о том, о чем знаю понаслышке.

Если меня читает школьник или студент-медик, пока еще не определившийся с выбором профессии, то советую обратить внимание на патологическую анатомию. Если вы имеете исследовательский склад ума и любите разгадывать загадки, то эта работа может прийтись вам по душе. Собственно, подавляющее большинство моих коллег выбрали патологическую анатомию по зову сердца, а не потому что «их больше никуда не брали».

Легенда о хирурге

Эта небольшая глава могла бы стать частью предыдущей, но я решил выделить ее отдельно.

Доводилось ли вам слышать легенду о хирурге, который стал патологоанатомом? Или, может, вы видели что-то такое в кино? Или в романе читали?

Сюжет таков. Хирург, которому возраст не позволяет оперировать – руки начали дрожать или кровеносные сосуды быстро перевязывать уже не может – становится патологоанатомом. Патологоанатому дрожащие руки не помеха, да и сосуды мы не перевязываем, потому что у покойников кровотечений не бывает. Ну разве чуть-чуть выделится крови при разрезе, так на это можно не обращать внимания.

Возможен и другой вариант. Хирург совершает ошибку во время операции. Пациент умирает. Тяжело переживая случившееся, хирург понимает, что больше оперировать не сможет. А до пенсии еще далеко, к примеру пятнадцать лет. Хирургу приходится переквалифицироваться в патологоанатомы, потому что у него нет другого выбора.

Определенная логика в этих сюжетах присутствует. Что делает хирург? Режет и вырезает. То же самое делает и патологоанатом. Хирург работает с живыми людьми, а патологоанатом – с мертвыми. С мертвыми работать проще. Если разрез криво сделаешь – ничего страшного. Да и вообще, того, кто умер, повторно уже не «зарежешь».

А что вы скажете по поводу такого вот сюжета? Учитель физкультуры, которому не позволяет работать болезнь суставов, переквалифицируется в учителя математики или, скажем, химии. Математику же не надо постоянно пребывать на ногах, да еще и бегать-прыгать. Можно же и сидя за столом урок вести.

Скорее всего вы скажете, что такого быть не может. Для того чтобы преподавать математику или химию, учителю физкультуры придется долго учиться. Ну и что, что у него образование педагогическое? Педагоги бывают разными.

То же самое можно сказать и о врачах. Как может хирург, изрядно подзабывший за годы работы хирургом гистологию и патологическую анатомию, перейти от хирургического стола к секционному? В институте мы изучаем все предметы, но в конечном итоге в голове остается то, что используется в работе. Задайте мне сейчас вопрос из раздела глазных болезней или из оперативной хирургии (а у меня по этим предметам были твердые заслуженные пятерки), так я вам могу и не ответить, потому что многое забыл. Точно так же будет и с хирургом. Зачем ему нужно помнить нюансы клеточного строения? У него совершенно иные задачи. И в работе патологоанатома, как вы уже знаете, умение орудовать ножом – не самое важное умение. В конце концов, органы извлекает из тела и убирает обратно санитар. Мне самому приходится делать это очень редко, буквально несколько раз в год, когда санитар болеет и заменить его некому.

Для того чтобы переквалифицироваться в патологоанатомы, хирургу, кроме желания, нужно будет пройти двухгодичное обучение в клинической ординатуре по патологической анатомии. Уйти сегодня из операционной, а завтра прийти в секционный зал не получится. Да и есть ли в этом смысл? Ведь хирург, который по состоянию здоровья или велению души не может больше оперировать, всегда может перейти на амбулаторную работу – сесть на хирургический прием в поликлинике. А еще можно заняться преподаванием – на кафедре вуза или в медицинском училище, это уж в зависимости от статуса. А еще можно перейти на административную работу, к примеру стать заместителем главного врача по хирургии. Отказ от операций не означает автоматического прощания с хирургией. В конце концов, можно остаться работать в отделении, но больше не оперировать, а просто наблюдать пациентов.

– Вот зачем ты написал эту совершенно ненужную главу? – спросила меня жена, прочитав черновик. – Выбрось ее! Она тут ни к месту.

– Очень даже к месту, – ответил я. – Может, мне за мою специальность обидно? Может, мне не нравится такой подход, когда ее выбирают вынужденно, потому что больше нечем заняться? Что привело вас на работу в патологоанатомическое отделение? Ах, вы не поверите – превратности судьбы!

А еще я краем глаза видел, как в каком-то сериале главный врач говорил крепко пьющему врачу-кардиологу: «Не знаю, что с тобой делать? Разве что в морг перевести?» Комментарии, как говорится, излишни.

Часто ли люди умирают от старости?

В тридцатые годы прошлого века бытовало мнение о том, что очень скоро все болезни будут побеждены и люди станут умирать от старости, грубо говоря от износа организма (простите, если кому-то это выражение показалось малоуместным, но лучшего я не нашел). Основания для такого оптимизма имелись. Медицина тридцатых годов XX века отличалась от медицины восьмидесятых годов XIX века, как небо и земля. Налицо был прогресс по всем направлениям, что в диагностике, что в лечении. Одно только появление препаратов инсулина произвело настоящую революцию в науке. В сороковые годы XX века в арсенале медицины появились антибиотики – пенициллин, стрептомицин, хлортетрациклин, неомицин. Современному человеку трудно, а то и вовсе невозможно представить жизнь без антибиотиков. У нас другая проблема – не увлекаться ими чрезмерно, не принимать их без показаний.

На дворе – XXI век, а люди тем не менее продолжают умирать от болезней. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, указана старость. Но лично я за все время работы ни разу не видел человека, умершего именно от старости. Коллеги, которые работают в одном отделении со мной, тоже не видели таких людей. Всегда находится серьезная болезнь, которая стала причиной смерти. Более того, в наше время указание старости в качестве причины смерти считается дефектом работы патологоанатома. Поленился, мол, искать настоящую причину смерти, воспользовался тем, что покойник старше 80 лет и написал, что он умер от старости. Нам даже сверху прислали официальное письмо, в котором говорится, что указывать старость в качестве причины смерти можно только в том случае, когда у человека «от 80 и старше» не было ранее зафиксировано ни одного хронического заболевания, могущего стать причиной смерти. Вот чтобы ничего не было бы в медицинской документации. Но с учетом того, что у нас диагноз ишемической болезни сердца буквально «раздается» налево и направо, врачу проще выставить в качестве причины смерти острую сердечно-сосудистую недостаточность.

Впрочем, я увлекся и съехал на сугубо профессиональную тему, за что прошу прощения. Вообще-то я собирался написать о другом – о том, что несмотря на невероятный прогресс, который наблюдается в течение последних ста лет, многие болезни остаются непобежденными и люди продолжают от них умирать. А также о том, как этот факт действует на нас, врачей-патологоанатомов.

Если говорить честно, то оптимизм первой половины прошлого столетия был обусловлен скудостью знаний. Чем меньше знаешь, тем проще все выглядит. Простое, неглубокое представление о болезни порождает необоснованный оптимизм. Что такое гипертония? Пустяковая проблема! Сейчас мы по ней как ударим папаверином! А начнешь вникать, так столько всего выяснишь, что голова кругом пойдет.

Был в советское время известный ученый академик Александр Александрович Богомолец, который занимался вопросами патологической физиологии и онкологии. Работал он в Саратове, Москве и Киеве и везде проявил себя не только, как ученый, но и как организатор. В частности, в Киеве, в 1941 году перед самой войной Богомолец создал диспансер борьбы с преждевременной старостью, который позднее был преобразован в Научно-исследовательский институт геронтологии (это наука о старении и способах борьбы с ним). Богомолец считал, что среднюю продолжительность жизни человека можно довести до 100 и более лет, и обосновывал это в своих работах. Давайте посмотрим, как он собирался продлевать жизнь. Только сначала хочу уточнить, что академик Богомолец был авторитетным ученым своего времени, президентом Академии наук Украинской ССР и вице-президентом Академии наук СССР. Иначе говоря, его научные взгляды признавались обществом и служили ориентирами для других ученых.

В нашем организме есть четыре вида тканей (так называется совокупность клеток, имеющих схожее строение и выполняющих одни и те же функции): мышечная, нервная, эпителиальная (покровная) и соединительная. Соединительная ткань называется так, потому что она сама не выполняет никаких функций, а только соединяет другие клетки, образует каркасы и защитные покровы для органов. То, что в быту называют «пленкой на мясе», – это соединительная ткань. Кости, жир и кровь также относятся к соединительной ткани. Да, и кровь тоже. Кровь – это жидкая соединительная ткань, которая образует среду для различных находящихся в ней клеток.

Согласно теории Богомольца, ведущую роль в старении организма играла соединительная ткань, поэтому для продления жизни следовало соединительную ткань… разрушить. Вместо разрушенной старой будет образована новая, молодая – вот вам и продление жизни!

Даже если у вас нет медицинского или биологического образования, вам вряд ли покажется логичной такая теория, верно? А в СССР она была общепризнанной. Для разрушения соединительной ткани использовалась специальная антиретикулярная цитотоксическая сыворотка («антиретикулярная» означает «направленная против соединительной ткани», а «цитотоксическая» – токсичная для клеток). Ее производили в больших масштабах и считалось, что она укрепляет организм, способствует излечению хронических заболеваний и заживлению ран, а также продлевает жизнь. Замечу кстати, что сам Богомолец, регулярно проводивший себе курсы сывороточной терапии, умер в 65-летнем возрасте.

Этот пример я привел для того, чтобы создать у читателей представление о былом «шапкозакидательском» оптимизме. Если хотите еще, то вспомните «Собачье сердце» Михаила Булгакова. Сказка – ложь, да в ней намек. Якобы омолаживающие пересадки человеку половых желез обезьяны действительно производились в первой половине XX века. И те, кто этим занимался, были искренне убеждены в том, что подобные операции действительно омолаживают. Кстати, ученики академика Богомольца, испытывавшие его сыворотку в госпиталях во время Великой Отечественной войны, тоже наблюдали положительный эффект. Иначе и быть не могло, ведь они верили в чудодейственное действие этой сыворотки. Только в наше время стало ясно, что качественное клиническое исследование должно быть двойным слепым. Пациент не должен знать, что именно он получает – исследуемый препарат или же неактивный заменитель, и врач, который работает с пациентом, не должен этого знать. Тогда исследование будет объективным, потому что ни участники, ни исследователи не смогут выдавать желаемое за действительное.

Сейчас жизнь пытаются продлить иначе – здоровым образом жизни и ранней диагностикой болезней. Но средняя продолжительность жизни пока еще не дошла до 100 лет. Да что там до 100! Порог в 85 лет пока еще не преодолен, хотя некоторые страны подошли к нему очень близко.

Спросите меня, чего я как врач хочу больше всего, и я вам отвечу: «Чтобы люди жили долго и умирали только от старости». Увы, это пока что неосуществимая мечта.

Смерть всегда угнетает. Вот сколько бы ты ни работал, она все равно будет угнетать. И впрямую, и на бессознательном уровне. Когда вскрываешь тело человека, умершего от тяжелой болезни, то сочувствуешь ему, жалеешь его и его близких, и волей-неволей неосознанно «примеряешь» его ситуацию на себя. Мысль «со мной или с кем-то из моих близких тоже может произойти нечто подобное» всегда вибрирует где-то там, на заднем плане. Во время предварительного изучения истории болезни мы «реконструируем» заключительный период жизни пациента, то есть фактически знакомимся с ним. Не знаю, как у других, а у меня это знакомство носит глубоко личностный характер. Возможно виной всему мое хорошее воображение. Я представляю не лечебно-диагностический процесс, а самого человека. Вот тогда-то он почувствовал первые симптомы заболевания, которое в итоге его убило. Обратился к врачу, надеялся, что лечение быстро поможет… И так далее. Когда я иду в секционный зал, то я иду не к «абстрактному» мертвому телу, которое я должен исследовать, а иду к знакомому мне человеку для того, чтобы внести окончательную ясность в вопрос о причине его смерти. И отношусь я к каждому из моих пациентов именно как к пациентам, как к людям, почему и называю их «пациентами», а не «покойниками» или «телами». Иногда даже мысленно разговариваю с ними во время вскрытия. Не спешите, пожалуйста, навешивать на меня психиатрические ярлыки (у нас же сейчас каждый второй – диванный психоаналитик). Просто у меня такой личный способ мышления. Когда я захожу в тупик, когда не могу определиться с причиной смерти, я обращаюсь к пациенту. «Так, Иван Иванович, что вы скажете про ваше сердце?.. Не оно ли вас подвело?.. Нет, не оно. Причину надо искать где-то в другом месте…». Если вам смешно, то смейтесь на здоровье, а мне это помогает сосредоточиться.

Хороший патологоанатом (а мне хочется верить, что я такой) отличается от плохого тем, что думает во время вскрытия о том, что ведет осмысленный поиск, а не просто производит тотальную ревизию внутренних органов. В секционный зал нужно приходить с определенной концепцией, с каким-то планом поиска. Нужно представлять, что ты хочешь найти, иначе есть риск того, что ты это пропустишь. Причины смерти бывают разными. Конечно же, прободную язву – сквозной дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, через который содержимое пищеварительного тракта изливается в брюшную полость, пропустить невозможно. Но далеко не всегда поиск бывает настолько легким.

Меня несколько раз спрашивали о том, разрешается ли патологоанатомам вскрывать тела своих родственников или знакомых. В первый раз такой вопрос очень сильно меня удивил. Обычно люди, желающие узнать побольше о нашей работе, спрашивают о чем-то другом, начиная с того, обедаем ли мы прямо в секционных залах, и заканчивая стоимостью одного вскрытия. Представьте – очень часто интересуются, сколько я получаю за вскрытие. Люди думают, что у нас сдельная работа. В какой-то мере это так, потому что для получения зарплаты нужно выработать определенную нагрузку, но прямой сдельщины у нас нет. Я уже писал об этом.

Что же касается близких и просто знакомых людей, то согласно давней традиции, которая стала правилом, «своих» мы не вскрываем. Даже если в районе или городе нет другого патологоанатома, то для вскрытия тела родственника откуда-нибудь командируют коллегу. Комментировать это, мне кажется, незачем. Исследование тела близкого человека – это огромная психическая травма. Не могу представить, чтобы я оказался бы способным на такое. К слову замечу, что хирурги стараются не оперировать своих родственников не столько из-за нежелания испытывать чувство вины в том случае, если что-то пойдет не так, сколько из-за травмирующего действия самого факта оперативного вмешательства в тело близкого человека. А любой дискомфорт повышает вероятность ошибок.

Некоторые прямолинейные люди спрашивают, что называется, в лоб: «А сами вы хотите, чтобы ваше тело вскрывали?» Я отвечаю, что решение по этому вопросу придется принимать кому-то другому, но лично я ничего против не имею. А почему я должен иметь что-то против уважительного исследования собственного тела, выполненного моим коллегой-патологоанатомом? Между прочим, врачи редко пытаются забирать тела своих родственников без вскрытия. Врачам хочется полной ясности. Им хочется точно знать причину смерти и быть уверенными в том, что они сделали все правильно (врач может сам не лечить родственника, но курировать этот процесс он будет в любом случае). А еще врачи понимают, что каждое вскрытие – это вклад в копилку научных исследований, пусть и маленький, но все же вклад. Можно сказать и иначе. Вскрытие – это наиболее эффективный способ контроля качества лечебно-диагностической работы.

В завершение этой довольно сумбурной главы (простите, я не Тургенев и не Достоевский) хочу осветить один важный нюанс, касающийся запрета на вскрытие собственного тела, который содержится в завещании некоторых людей. Такой запрет или отказ, это уж кто в какой форме его выразит, может быть принят во внимание, а может и нет. В этом вопросе все зависит не от воли умершего, а от обстоятельств его смерти. Если человек, запретивший вскрывать свое тело, умрет от инфекционной болезни, его тело будет вскрыто, невзирая на запрет. И в прочих случаях, когда вскрытие обязательно, оно тоже будет произведено. Так что не стоит сильно уповать на запреты-отказы в завещаниях и требовать на этом основании невозможного от врачей.

Цена дружбы

Моя работа или, если хотите, моя специальность, послужила причиной ссоры с моим лучшим другом, с которым мы познакомились в день сдачи первого вступительного экзамена в нашу альма-матер (помню, что это была химия).

Мой первый, главный и самый строгий редактор, прочитав черновой вариант моей рукописи, сказала, что причиной ссоры послужила не работа, а моя принципиальность и беспринципность моего друга. И настояла на том, чтобы я внес ее замечание в «протокол» – в свои записки.

Итак, о дружбе. Мы оба поступили и оказались в одной группе. Подружились почти сразу, уж очень много было у нас общего, начиная с музыкальных вкусов и заканчивая тем, что оба болели за «Спартак». Кстати, в последнее время я как-то от футбола отошел, азарт пропал, наверное, это возрастное. Виталий (буду называть его так, хотя на самом деле его зовут иначе) чуть ли не с детского сада мечтал быть хирургом и никем больше. Другие профессии его не привлекали. После получения диплома мы поступили в разные ординатуры, но связь поддерживали, а после вышло так, что мы оказались в одной больнице. Никто никого сюда за руку не приводил, совершенно случайно так вышло.

Четыре года мы работали в одной больнице и продолжали дружить. Возможно, что дружили бы и по сей день, если бы не произошел один случай.

Наш заведующий был в отпуске, заменявший его врач ушел на собрание заведующих в административный корпус, так что из врачей в нашем отделении был только я. Вдруг в ординаторскую врывается сильно взволнованная женщина и начинает что-то бессвязно кричать. Я не могу понять, что ей надо, она волнуется еще сильнее, дело заканчивается рыданиями и только минут через двадцать, когда она выплакалась и выпила воды, я начал понимать, в чем дело. Ее отца оперировали в нашей больнице по поводу кишечной непроходимости – опухоль закрыла просвет кишки. Операция вроде бы прошла удачно, но на следующий день пациент умер. Дочь хотела забрать тело отца без вскрытия и переживала, что ей могут этого не разрешить. Я объяснил, что разрешить забрать тело без вскрытия может только главный врач. Но к нему прямо сейчас идти не нужно, потому что у него идет совещание, которое закончится через полчаса. Посидите пока на диванчике в коридоре. В коридоре она сидеть не захотела. Все-таки же это морг, неуютно как-то, даже страшно. Я разрешил ей подождать в нашей ординаторской. В моей компании она чувствовала себя увереннее.

Сам собой у нас зашел разговор об операции, которую делали ее отцу. Ну а о чем еще мы могли разговаривать? Не о погоде же. Она рассказала мне про обстоятельства отцовской болезни, про то, какие надежды они связывали с операцией, но вот же – не повезло… Я почувствовал, что у нее есть определенные сомнения по поводу операции. Впрямую она об этом не говорила, но намеками, вскользь выражала недоверие к врачам. Странно как-то получалось – с одной стороны, она сомневается, правильно ли все сделали хирурги (а когда человек умирает на следующий после операции день, такие сомнения правомерны), а с другой – хочет забрать тело без вскрытия. Бывает, правда, когда люди хотят избежать вскрытия по религиозным мотивам, но моя собеседница не производила впечатления набожной. Дело было летом, я видел, что на шее у нее нет крестика, но зато на плече имелась готическая татуировка – что-то такое инфернальное со змеей. Да и одета она была во все такое – очень короткое и сильно обтягивающее.

Я задал прямой вопрос: «а почему вы хотите избежать вскрытия, если сомневаетесь в правильности действий хирургов?» Наоборот, в таких случаях обязательно надо делать вскрытие, чтобы не оставалось никаких вопросов. Очень важно, чтобы вопросов не оставалось. Я знаю случаи, когда люди забирали тело своего умершего родственника без вскрытия, хоронили его, а затем вдруг начинали писать жалобы на врачей, причем такие жалобы, что приходилось эксгумировать тело для исследования. Зачем так все усложнять? Лучше уж выяснить все сразу.

– Хирурги отговорили меня от проведения вскрытия, – ответила моя собеседница. – Они сказали, что там и так все ясно – организм, ослабленный онкологией, не перенес операции. Диагноз сомнений не вызывает, они только позавчера во время операции видели все своими глазами, так зачем же делать вскрытие. Тем более что сейчас в период отпусков в морге мало врачей и нагрузка у них большая.

Какая трогательная забота о коллегах! Это был сарказм, обусловленный вот чем. Дело в том, что согласно общепринятым правилам, нормам медицинской этики, лечащий врач никогда не должен отговаривать родственников умершего пациента от проведения вскрытия. Наоборот, он должен всячески объяснять необходимость и пользу посмертного исследования тела. Если же врач отговаривает от вскрытия, то это очень тревожный сигнал. Это означает, что он хочет что-то скрыть. Почему это он не хочет, чтобы вскрытие состоялось? Явно ему есть, что скрывать! Ну а если уж хирург, пациент которого умер спустя сутки после операции, уговаривает забрать тело без вскрытия, то в этом случае вскрытие нужно провести обязательно.

Я не стал спрашивать, кто именно из хирургов рекомендовал отказаться от вскрытия, а просто объяснил, что в данной ситуации его непременно нужно произвести. Мало ли что там видели хирурги во время операции? Операция – это одно, а полное исследование тела – совсем другое. Женщина согласилась с моими доводами. Она не пошла к главному врачу, а отправилась в хирургическое отделение и устроила там скандал. Такой вот человек – заводится с пол-оборота и обязательно на кого-то свои эмоции должна выплеснуть. Я не говорил ей о том, что лечащим (или оперировавшим) врачам нельзя отговаривать родственников умершего пациента от проведения вскрытия и уж тем более не давал подробных комментариев на эту тему. Но она сама связала одно с другим и обвинила хирургов в том, что они пытаются скрыть свои грехи. Заодно и похвалила патологоанатома, который «открыл ей глаза».

Одним из двух врачей, оперировавших отца этой женщины, был мой друг Виталий. После скандала в хирургии он явился в наше отделение и набросился на меня с обвинениями. Я, дескать, настраиваю родственников против своих коллег. Я не думаю о репутации родной больницы. Мне плевать на нашу дружбу и все такое.

Я попытался объяснить ему, что никого не настраивал против коллег, а просто посоветовал сделать вскрытие, потому что видел, что у дочери пациента имелись какие-то сомнения. Больше я ничего на эту тему дочери пациента не сказал, а вот Виталию сказал. Сказал, что не надо валить с больной головы на здоровую и делать меня виноватым без вины. Он мне в ответ заявил, что раз уж я настоял на вскрытии (так и сказал – «ты настоял»), то должен сам его произвести и «не выносить при этом сора из избы». Перевожу для тех, кто не понял: «если увидишь последствия хирургической ошибки, то не отражай их в протоколе». Меня такое наглое требование (а пусть даже и исходящее от друга) вывело из себя. Я в резкой форме отказал. Мы поссорились. Виталий распустил по больнице слух о том, какой я нехороший, «подставляю» коллег, «предаю друзей» и т. д. С учетом всего произошедшего я попросил исполняющего обязанности заведующего отделением сделать это вскрытие. Если уж возникает какой-то конфликт, тем более – с коллегами, то лучше, как у нас говорят, «передать нож другому». Но вышло так, что вскрытие проводили в патологоанатомическом отделении другой больницы. После скандала в отделении дочь пациента позвонила на горячую линию департамента здравоохранения, наговорила всякого, и там решили, что будет лучше сделать вскрытие «на нейтральной территории». Правильное решение, я с ним был полностью согласен.

Вскрытие не выявило никаких хирургических дефектов. Все было правильно отрезано и правильно сшито. Сыграли свою роль возраст (65 лет) и онкологическое заболевание, которое сильно ослабило организм. Все сомнения отпали. Всегда лучше знать правду, чем строить предположения.

А вот нашей дружбе с Виталием пришел конец. Он не смог простить мне «предательства», а я ему того, что он мне наговорил и чего от меня требовал.

Не считайте меня ханжой или бездушным человеком, но у любого человека есть принципы, которыми нельзя поступаться. И работу надо выбирать с учетом своих принципов. Если стал патологоанатомом, то всегда стремись к установлению истины. Стремись, невзирая ни на какие обстоятельства. Возможно, что мои слова покажутся вам выспренними, но я пишу то, что думаю.

Кстати говоря, там, где врачи начинают покрывать друг друга, там, где неверно понимают принципы корпоративной солидарности, медицина очень скоро приходит в упадок. Мог бы навскидку назвать несколько столичных больниц, репутация которых сильно пострадала по этой причине, но не буду. Дам им шанс все исправить.

О пользе бюрократии

Всем известно (а врачам так лучше всех), что наша медицина – самая забюрократизированная медицина в мире. Правда, если сравнить с той же китайской, то сравнение будет в нашу пользу. Но все равно бумажек у нас много, и мы постоянно сетуем на обилие писанины и различных журналов.

Вот сколько журналов, по-вашему мнению, ведется в патологоанатомическом отделении? Журнал – это документ, в котором что-то регистрируется.

2?

3?

5?

8?

10?

А 15 не хотите? Начиная с самого важного «Журнала выдачи бланков "Врачебного свидетельства о смерти"», который берегут, как зеницу ока, и заканчивая «Журналом учета поступления и расхода спирта». Да – спирта, который мы используем в своей работе. Норма расхода спирта на один объект биопсии составляет 20 грамм, а на одно вскрытие с гистологической обработкой взятых кусочков биоматериала полагается 230 грамм.

«Ого! – подумали сейчас многие из читателей. – На вскрытие 230 грамм! Получается, что четыре вскрытия – это почти литр спирта!»

В народном сознании мензурка со спиртом является неотъемлемым атрибутом медика, примерно таким же, как указка в руке педагога. Не знаю, как где обстоят дела, и за всех не поручусь, но в нашем отделении спирт употребляют по делу, а не внутрь. К тому же в медицине в качестве заменителя этилового спирта часто используется изопропиловый спирт, который можно применять и для обезвоживания тканей, и в качестве антисептика, и много где еще. По своим свойствам изопропиловый спирт очень схож с этиловым спиртом, но пить его не стоит, поскольку он гораздо токсичнее.

Оборот спирта довольно строго контролируется – отдельный журнал есть для этой цели. Нормы строго рассчитаны по принципу «ничего личного». Допустим, выпили вы сто или двести грамм спирта. А как станете готовить микропрепараты? Пойдете к старшей медсестре, скажете, что случайно разбили пузырек, и попросите еще немного спиртику? Бесполезная затея.

На этом тему спирта позвольте считать закрытой, тем более что я хочу сказать о другом. Пятнадцать журналов – это довольно много. «Голова у меня кругом идет от этих журналов», – говорит наш заведующий после каждой проверки. Голова действительно идет кругом, но…

Но попалась мне как-то на сетевых просторах новость из США. Некий Рики Ли Хьюит, 65 лет, был прооперирован в одной из клиник штата Айова по поводу рака предстательной железы. Железу удалили и отправили на гистологическое исследование, которое показало… что никакого рака там нет и в помине. А вот в заключении, которое дала одна из больничных патологоанатомов при гистологическом исследовании материала, взятого при биопсии до операции, было сказано о раке. Собственно, на основании этого заключения был выставлен онкологический диагноз и предложена операция. Пациент подал в суд на уролога, который посоветовал ему удалить предстательную железу и произвел операцию, а также на патологоанатома, которая дала ошибочное заключение. Почему произошла ошибка? Произошла путаница со штрих-кодами, присвоенными двум биопсиям. Патологоанатом валила все на сканер штрих-кодов, дескать это в нем произошел сбой, но суд пришел к выводу, что в ошибке виновата она и только она. Во-первых, она нарушила пункт правил, который предписывает сканировать штрих-коды поодиночке, а, во-вторых, не сличила данные на направлении на исследование и на предметных стеклах. Человеческий фактор.

Присяжные присудили истцу 12 250 000 долларов, из которых согласно американским традициям, не менее 30 % получат адвокаты. Сумма внушительная, но и ущерб здоровью от необоснованного удаления предстательной железы тоже был велик – последствиями операции стали эректильная дисфункция и недержание мочи.

Система сканирования штрих-кодов, безусловно, удобная, она облегчает жизнь и ускоряет рабочие процессы. Поступивший в лабораторию материал маркируется штрих-кодом, копия которого наклеивается на бланк направления, а затем отправляется врачу. Быстро, удобно, эффективно. Поймите меня правильно – я не иронизирую, я восхищаюсь.

У нас все гораздо сложнее. Материал, поступивший для исследования, заносится специально выделенным для этого сотрудником в «Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного материала». Этот журнал хранится постоянно, то есть вечно. А, к примеру, «Журнал регистрации проведения занятий по технике безопасности и противопожарной безопасности» хранится всего 3 года.

В «Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного материала» первым делом записываются данные пациента (ФИО и возраст), название учреждения, направившего материал, и дата доставки материала. Каждый материал идет под своим порядковым номером. После «обработки» материала в журнале записывают количество кусочков, взятых для исследования, присвоенные им номера и перечень методик исследования. Затем указываются дата изготовления готовых срезов и дата выдачи заключения. Обратите внимание вот на что. Всякий раз при внесении дополнительных данных сверяется все, касающееся этого порядкового номера. Во избежание ошибок. Перед тем как выдать заключение, сотрудник (кто-то из лаборантов) проверяет все от начала до конца, сверяет везде фамилию и номера. Этим никогда не пренебрегают, потому что все понимают, насколько велика цена ошибки.

Можно упразднить «Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного материала»? Запросто. Писанины будет меньше. Да и полставки лаборанта под это дело сократить можно – экономия. Но при всей моей нелюбви к писанине и бюрократии я скажу, что лучше уж с этим журналом, чем без него.

«Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного материала» дополняет «Алфавитная книга биопсийного и операционного материала», в которую делают записи лаборанты, участвующие в приеме и вырезке данного материала. Иногда эту книгу называют «журналом». Она также хранится постоянно. В «Алфавитную книгу» записываются дата поступления материала, данные пациента, номера, присвоенные взятым для исследования кусочкам, а также дополнительные сведения, имеющие важное значение.

Двойной учет – это двойной контроль, а двойной контроль – это страховка от ошибок.

Про учет материала и выдаваемых заключений я вам рассказал. Теперь расскажу, как принимается решение о проведении операции. Если по клинике и данным обследования диагноз рака предстательной железы (и вообще любого онкологического заболевания) не вызывает сомнений, то гистологическое исследование не устанавливает диагноз, а только подтверждает его. Клиника клиникой, а надо «задокументировать» факт наличия онкологии, то есть увидеть опухоль под микроскопом. Иной раз гистологическое исследование по сути не имеет никакого диагностического значения, потому что невооруженным глазом видно, что это рак, но тем не менее произвести его нужно. Так положено. Разумеется, что в том случае, когда данные гистологического исследования полностью совпадают с клинической картиной, лечащий врач не станет звонить патологоанатому и уточнять, насколько он уверен в своем диагнозе.

Но в том случае, когда гистологическое исследование является ведущим в постановке диагноза и назначении лечения, лечащий врач или заведующий отделением непременно позвонят, а то и придут к нам в отделение, для того чтобы увидеть рак под микроскопом своими глазами. Семь раз отмерь, а потом уже назначай операцию. А патологоанатом не просто отвечает: «Да, помню я вашего Иванова, там точно рак!» По нашим неписаным законам, если тебя просят что-то уточнить, то на это «что-то» нужно снова взглянуть. Заодно и с журналами сверяешься.

Я рассказываю вам не о каком-то «идеальном алгоритме», а о том, что происходит в реальности. Я не могу представить, чтобы в нашем отделении (как и в любом нормально работающем патологоанатомическом отделении нашей страны) было бы можно перепутать принадлежность материала. И точно так же я не могу представить, чтобы уролог или любой другой хирург в диагностически сложном случае назначил бы операцию, не переговорив с патологоанатомом. У нас, скорее, перегнут палку в обратную сторону. Работал в нашей больнице некоторое время один крайне недоверчивый заведующий отделением. Сначала мы считали, что у него такой характер («отнюдь не подарочный», как выражается моя жена) но впоследствии выяснилось, что у человека серьезное психическое заболевание, почему, собственно, он и ушел с заведования и вообще из больницы. Так вот, этот заведующий любил подстраховываться. Нас и сотрудников больничной лаборатории он считал бездельниками, которые не выполняют добрую половину исследований, а в заключениях пишут то, что высосали из пальца. Для того чтобы быть полностью уверенным в результате, заведующий дублировал важные гистологические исследования – присылал материал, взятый у одного пациента под двумя фамилиями. Когда это открылось (а в больнице все тайное быстро становится явным), с заведующим пытались провести разъяснительную работу. Вплоть до того, что приглашали его на просмотр микропрепаратов – приходите и убедитесь, что мы из присланного вами материала наготовили «стеклышки» и внимательно их рассмотрели. Но недоверчивый товарищ отвечал: «Да откуда я знаю, что за стеклышки вы мне покажете?» и продолжал свои подстраховки. Прекратил он их только после того, как главный врач пригрозил ему снятием с должности и разборками с Фондом обязательного медицинского страхования. Фонд оплачивает все исследования (разумеется – которые произведены по показаниям и оформлены правильным образом). Если исследование необоснованно дублируется по прихоти заведующего отделением, то это серьезное нарушение – растрата бюджетных средств.

Однако, дурной пример заразителен. Нет-нет, а проскакивают у нас подобные «дублирования». У каждого присланного для исследования образца есть свое «лицо». Если в один день или сегодня и вчера мне попадаются два совершенно идентичных микропрепарата от разных (якобы от разных) пациентов одного и того же отделения, то я звоню заведующему этим отделением и прошу его раз и навсегда прекратить подобные «шалости». Лично меня подозрения такого рода сильно задевают. Можно сказать, что я воспринимаю их как оскорбление. У нашего отделения хорошая репутация. Мы никогда не позволяем себе халтурить или выдумывать. А «если кто-то кое-где у нас порой честно жить не хочет»[15] (помните эту песню из советского сериала про Знатоков?), так по одной «паршивой овце» не стоит судить обо всех патологоанатомах в целом. Да и вообще современные реалии таковы, что халатное отношение к своим обязанностям очень быстро приводит врача на скамью подсудимых.

Небольшой исторический экскурс

Вот интересно, что бы вы подумали о человеке, который замораживает трупы, а затем распиливает их пилой? Вдоль и поперек, сантиметр за сантиметром. Примерно так, будто нарезает колбасу (прошу прощения за столь прозаическое сравнение, но ничего другого в голову просто не пришло).

Это сумасшедший маньяк?

Есть другие варианты?

А что вы подумаете, если узнаете, что этим делом на протяжении многих лет занимался великий русский хирург Николай Иванович Пирогов?

Нет, я не шучу. Так оно и было. И эта идея – замораживать трупы, а затем распиливать, привела к появлению новой науки – топографической анатомии. Так называется раздел анатомии, который изучает взаимное расположение органов друг относительно друга. «Взаимное» – обратите внимание на это слово. Если нормальная анатомия изучает строение и расположение органов в теле, то топографическая рассматривает органы в связке с их окружением.

Все знают о том, что анатомия изучается на трупах. Собственно, с морга и начинается знакомство студентов с практической медициной. Они приходят сюда уже на первом курсе, когда никакой больничной практики еще нет, а идет накопление теоретических знаний.

А зачем замораживать? Ведь можно и так посмотреть, без заморозки.

Можно. Только вот какая проблема – при обычном вскрытии трупа нельзя в точности изучить взаимное расположение органов друг относительно друга, потому что через разрезы в полости тела проникает воздух, который вызывает смещение органов. Смещение это не такое уж и большое, но все же оно есть, и с этим приходится считаться.

Поставьте себя на место хирурга, который делает операцию. Вам важно представлять точное взаиморасположение органов, чтобы правильно орудовать скальпелем, не повреждая кровеносные сосуды, нервы и органы, расположенные по соседству с тем, что вы должны вырезать или, наоборот, сшить. Тут уже и полсантиметра имеет значение. Если вы повредите во время операции кровеносный сосуд, то возникнет кровотечение, которое придется срочно купировать. Если же будет поврежден нерв, то на каком-то участке тела пациента нарушится чувствительность или же какие-то мышцы не смогут двигаться. Скальпель хирурга движется как сапер по минному полю. Неосторожный шаг в сторону грозит бедой, иной раз и непоправимой. Для того чтобы работать правильно и спокойно, хирургу нужна топографическая карта организма, на которой без малейших искажений изображено взаимное расположение органов.

Как составить такую карту, если при разрезе все сразу же смещается?

Ждать появления томографов? Да кто еще в середине прошлого века мог надеяться получить в свое распоряжение такую аппаратуру? И вообще, если сидеть у моря и ждать погоды, то ничего не добьешься.

Задача была такой – для того, чтобы изучить взаимное расположение органов, их нужно было каким-то образом зафиксировать до того, как будет сделан первый разрез, чтобы они не сместились бы ни на миллиметр.

Согласно легенде, идея предварительной заморозки трупов пришла к Пирогову зимой, когда он проезжал мимо мясных рядов на Сенной площади и увидел замороженные свиные туши, разрубленные поперек. Эта история очень похожа на историю с Ньютоном и яблоком. Падающие яблоки или разрубленные туши видели многие, а ценные выводы из увиденного сделали одни.

Впрочем, пионерами использования заморозки трупов в анатомических целях были два других отечественных врача – профессор медицинского факультета Московского университета Ефрем Осипович Мухин и его ученик Илья Васильевич Буяльский, который был не только профессором Императорской медико-хирургической академии, но и академиком Императорской Академии художеств.

В 1836 году Буяльский создал анатомический препарат под названием «Лежащее тело», на котором можно было изучать мышечную систему человека (это был труп со снятым кожным покровом, который лежал в вольной позе отдыхающего человека). Впоследствии копию «Лежащего тела» отлил в бронзе знаменитый скульптор Клодт, создатель коней Аничкова моста и ряда других шедевров. Благодаря Клодту препарат Буяльского «дожил» до наших дней.

Однако Буяльский не делал распилов, он использовал заморозку для придания своему препарату определенного положения и для обеспечения его сохранности. Распилы – это идея Пирогова, его личное гениальное «ноу-хау».

Многотомный атлас, ставший итогом титанического труда Пирогова, назывался «Иллюстрированной топографической анатомией распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело». Этот атлас издавался в течение нескольких лет – с 1852 по 1856 годы. Работа была невероятно трудоемкой. Для создания каждого рисунка, а в атласе Пирогова их около тысячи, приходилось изучать десятки срезов, чтобы вывести из них «среднее арифметическое».

Значение «ледяной анатомии» (так называл свои исследования сам Пирогов) проявилось уже в самом начале работы, когда Николай Иванович изучал топографию тазовых органов, в частности направление мочевого канала у мужчин. Вопрос был очень важным, потому что небольшие камни мочевого пузыря извлекались через мочеиспускательный канал, без разрезов. В то время бытовало мнение о прямолинейном направлении мочевого канала, поэтому хирургические инструменты, предназначенные для извлечения камней, делались прямыми. Пирогов при помощи своей «ледяной анатомии» наглядно доказал, что направление канала не является прямолинейным, а, следовательно, для извлечения камней из мочевого пузыря следует применять изогнутые, а не прямые инструменты. Это открытие облегчило жизнь всем – и врачам, и пациентам. И это было только начало…

По рассказу самого Пирогова он долго не решался приступить к изданию своей «Иллюстрированной топографической анатомии распилов». Николай Иванович сомневался – стоит ли овчинка выделки? Будет ли соответствовать ожидаемая польза затратам времени и трудов? Но возможность составить точную «карту» человеческого тела манила невероятно. Пирогов решился – и не прогадал. Труд его удостоился внимания императора Александра II. Ученый получил императорскую благодарность и орден Святой Анны I степени. А от Академии наук Пирогов получил Демидовскую премию[16], считавшуюся в Российской империи самой почетной негосударственной наградой.

Патологоанатомы тоже используют заморозку для фиксации препаратов. Я уже рассказывал вам о том, как в экстренных случаях мы охлаждаем доставленные для исследования образцы в криостате, чтобы быстро приготовить микропрепарат.

В шутку врачи говорят, что томограф изобрел в середине позапрошлого века великий хирург Пирогов. Некоторые люди этому верят. Но если серьезно, то рисунки пироговских распилов полностью идентичны современным томограммам (картинкам, которые получаются на томографах).

Погиб поэт!

Давайте совершим еще один экскурс в историю, второй и последний, а затем вернемся в наши дни.

Для начала вспомним лермонтовское стихотворение «Смерть поэта»:

Погиб поэт! – невольник чести —

Пал, оклеветанный молвой,

С свинцом в груди и жаждой мести,

Поникнув гордой головой!..[17]

У Лермонтова ошибка – пуля Дантеса попала поэту не в грудь, а в живот. Но, согласитесь, что «с свинцом в груди» звучит лучше, чем «с свинцом в животе». Это же не протокол вскрытия, а стихотворение.

Дуэль между Александром Сергеевичем Пушкиным и Жоржем Дантесом, которая состоялась 27 января (по старому стилю) 1837 года на окраине Санкт-Петербурга, в районе Черной речки, является самой известной дуэлью в отечественной истории. Все знают имена дуэлянтов и исход поединка, но не все имеют полное и верное представление о его причине… Впрочем, у нас сейчас пойдет разговор не о причине, а о последствиях.

Известно ли вам, что тело Пушкина вскрывали? Точнее, не все тело, а только брюшную полость, в которую попала пуля Дантеса. Вскрытие производил профессор Иван Тимофеевич Спасский, преподававший в то время судебную медицину в Императорском училище правоведения. Спасский был домашним врачом семьи поэта. Судебный медик – и вдруг домашний врач? Современному человеку такое сочетание может показаться не просто удивительным, а невероятным. И правильно, ведь в наше время ни судмедэксперты, ни патологоанатомы не занимаются лечебной деятельностью. Даже больше – не имеют права ею заниматься. Но двести лет назад все было иначе, а что касается Спасского, то он был в своем роде уникальным человеком, совмещавшим профессии акушера, хирурга, терапевта, фармаколога, судебного медика и… зоолога. Да, и зоолога тоже. В Петербургской медико-хирургической академии Иван Тимофеевич одно время заведовал кафедрой зоологии и минералогии, а затем стал заведовать кафедрой фармакологии и общей терапии.

А теперь давайте подумаем – зачем нужно было производить вскрытие тела Пушкина?

Причина смерти абсолютно ясна. Мужчина в полном расцвете сил получает на дуэли пулевое ранение брюшной полости, которое приводит к развитию воспалительного процесса. Ослабленный кровопотерей организм не справился с перитонитом (да и не мог с ним справиться без помощи антибиотиков).

После ранения Пушкин прожил 46 часов и 15 минут. Кроме Спасского, его наблюдали известный хирург Николай Федорович Арендт, бывший лейб-медиком Николая I (правители свое драгоценное здоровье абы кому не доверяют), а также близкий друг поэта Владимир Иванович Даль, который вошел в историю как составитель знаменитого толкового словаря, но в тридцатые годы XIX века считался одним из лучших хирургов и офтальмологов Петербурга. В качестве консультантов приглашались Илья Васильевич Буяльский, о котором я упоминал в прошлой главе, Христиан Христианович Саломон, заведовавший кафедрой и клиникой оперативной хирургии Медико-хирургической академии, а также известный хирург Ефим Иванович Андреевский. Первую помощь раненому поэту оказали профессор акушерства Шольц и хирург Задлер. Не удивляйтесь тому, что к раненому пригласили профессора акушерства. Дело было вечером, секундант Пушкина Данзас, не застав дома нескольких хирургов, случайно встретил Шольца, тот согласился осмотреть Пушкина и приехал к нему с Задлером.

Можно сказать, что раненого Пушкина наблюдала и консультировала элита тогдашней российской медицины, самые авторитетные врачи современности. А доктор Даль был рядом с умирающим поэтом не только в роли врача, но и как близкий друг. Врач-друг – это очень ценно, такой врач дюжины корифеев стоит.

Но тем не менее спасти Пушкина не удалось. Сразу же после смерти поэта пошли слухи о том, что его лечили неправильно – клизмами, слабительным, пиявками. А лейб-медика Арендта так вообще обвиняли в том, что он, желая угодить царю, намеренно делал все для того, чтобы Пушкин умер.

Тема неправильного лечения Пушкина была очень популярной у потомков. Настолько популярной, что в 1937 году, когда в СССР широко отмечалось столетие со дня гибели поэта, известный отечественный хирург Николай Нилович Бурденко сделал в Академии наук СССР доклад о ранении и лечении Пушкина, а также о прогнозах в свете состояния тогдашней медицинской науки. По мнению Бурденко, никаких шансов у Пушкина не было. Это ясно уже из отчета о вскрытии, который оставил профессор Спасский. Но, прежде чем переходить к этому отчету, давайте ответим на вопрос – так почему же было сделано вскрытие тела при полной ясности причины смерти?

Несколько раз я встречал в интернете статьи продвинутых «диванных» историков, которые объясняли, что вскрытие тела Пушкина профессор Спасский провел для того, чтобы оправдать себя и своих коллег, принимавших участие в лечении поэта. Спасский предчувствовал, что всех их, а в первую очередь его самого как домашнего врача Пушкиных могут обвинить в неправильном лечении, вот и решил подготовить оправдание. Потому-то и сам делал вскрытие, а не доверил его кому-то другому. Профессор Спасский в свете этой версии выглядит, мягко говоря, не очень достойно, а вскрытие тела представляется попыткой оправдаться, сочетающейся с «упрятыванием концов в воду». И вроде бы все выглядит настолько логично, что хочется этому верить.

Но спросите меня: «а как было на самом деле?», и я вам расскажу.

На самом деле вскрытие тела Пушкина было проведено по требованию закона. Обязательное требование вскрытия тела при насильственной смерти или подозрении на нее было введено Петром Первым в 1716 году. Возможно, что в менее резонансных случаях этим требованием могли пренебрегать (дуэль, мол, – и так все ясно), но уж тело знаменитого поэта надо было вскрывать обязательно. И, разумеется, делать это должен был авторитетный специалист. А с судебными медиками, не говоря уже об авторитетных специалистах, в Российской империи в то время дело обстояло туго. Отечественная судебная медицина только зарождалась. В 1832 году вышел в свет первый отечественный учебник судебной медицины, который назывался «Кратким изложением судебной медицины для академического и практического употребления». Написал его профессор Петербургской Медико-хирургической академии Сергей Алексеевич Громов. Четырьмя годами раньше в Полном собрании законов Российской империи (за 1828 год) было опубликовано «Наставление врачам при судебном осмотре и вскрытии мертвых тел», первые государственные методические указания по судебной медицине. Наставление составили профессора Громов и Буяльский (да, тот самый, о котором я уже упоминал). А кафедры судебной медицины в российских университетах начали появляться лишь с 1835 года, когда был введен новый Университетский устав, предусматривавший их существование. Так что раз уж рядом с Пушкиным был такой квалифицированный судебный медик, как профессор Спасский, то ему и следовало делать вскрытие.

Владимир Даль, присутствовавший при вскрытии тела своего лицейского друга (если честно, то я не могу представить себя на его месте), описал то, что он видел в вольной форме. Это свидетельство широко известно благодаря тому, что в 1860 году его опубликовала «Московская медицинская газета». Приведу его почти целиком, с небольшими сокращениями. Даль описал все увиденное простым языком, его записка не нуждается в пояснениях.

«По вскрытии брюшной полости все кишки оказались сильно воспаленными; в одном только месте, величиною с грош, тонкие кишки были поражены гангреной. В этой точке, по всей вероятности, кишки были ушиблены пулей.

В брюшной полости нашлось не менее фунта черной, запекшейся крови, вероятно, из перебитой бедренной вены.

По окружности большого таза, с правой стороны, найдено было множество небольших осколков кости, а, наконец, и нижняя часть крестцовой кости была раздроблена.

По направлению пули надобно заключать, что убитый стоял боком, вполоборота и направление выстрела было несколько сверху вниз. Пуля пробила общие покровы живота в двух дюймах от верхней, передней оконечности… подвздошной кости… правой стороны, потом шла… сверху вниз, и, встретив сопротивление в крестцовой кости, раздробила ее и засела где-нибудь поблизости…

Относительно причины смерти надобно заметить, что здесь воспаление кишок не достигло еще высшей степени… Вероятно, кроме воспаления кишок, существовало и воспалительное поражение больших вен, начиная от перебитой бедренной; а, наконец, и сильное поражение оконечностей становой жилы…[18] при раздроблении крестцовой кости».

Записка Даля составлялась по памяти, спустя довольно много лет после смерти Пушкина. Посвященным в тайны анатомии сразу же бросается в глаза, что пуля никак не могла повредить бедренную вену, потому что прошла значительно выше нее. К тому же, при повреждении столь крупного кровеносного сосуда Пушкин, скорее всего, умер бы еще на месте дуэли от массивной кровопотери. Возможно, Даль имел в виду другую вену – наружную подвздошную, которую в то время некоторые анатомы называли «бедренной». Но и при повреждении этой вены кровотечение было бы сильным, смертельным. Кровь, о которой упоминает Даль, явно вытекла из более мелких кровеносных сосудов.

Не удивляйтесь тому, что пуля на вскрытии не была найдена. Судя по всему, ее не очень-то и искали. Отсутствие пули дало возможность некоторым исследователям говорить о проникающем огнестрельном ранении кишечника. Маленькое отверстие могли не заметить или же оно закрылось при воспалении. Но это предположение весьма спорное, ведь о кишечном содержимом в брюшной полости Даль ничего не пишет, а это ведь такой момент, мимо которого не пройти. Вдобавок к кишечному содержимому в брюшной полости должна была быть жидкость от клизм, которые делали раненому (вот совершенно напрасно делали, и пиявок человеку, потерявшему много крови, ставили напрасно).

Обратите особое внимание на первую фразу записки Даля: «По вскрытии брюшной полости все кишки оказались сильно воспаленными». Это перитонит. И пусть вас не смущают вот эти слова из заключительного абзаца: «воспаление кишок не достигло еще высшей степени». Во время русско-турецкой войны 1828–1829 годов и польской кампании 1831 года Владимир Даль был военным врачом, который видел много сильно выраженных воспалительных процессов брюшной полости. Возможно, ожидания Даля не совпали с реальной картиной, увиденной во время вскрытия. Он ожидал увидеть «море гноя», но не увидел, и потому написал, что воспаление не достигло высшей степени. Но оно было, и оно, как и положено воспалительному процессу, отравляло организм. При перитоните люди умирают от выраженной интоксикации. Для Пушкина, чей организм был ослаблен кровопотерей и болевым шоком, смертельным оказался перитонит, еще не достигший своего апогея.

Лечили Пушкина неправильно, пиявки и клизмы только ухудшали его состояние. Но лечение было неправильным с точки зрения современной медицины, канонам того времени оно соответствовало полностью. О намеренном убийстве поэта в угоду императору говорить глупо.

Одним перитонитом дело не ограничилось. У Пушкина были повреждены кости таза, а такие повреждения (если не предпринимать мер) неизбежно приводят к остеомиелиту – гнойно-некротическому процессу в костях и окружающих их мягких тканях. И перитонит, и остеомиелит приводят к сепсису – инфекционные агенты попадают в кровь и разносятся с нею по всему организму. Ну и про воспалительное поражение больших вен, о котором пишет Даль, тоже нельзя забывать.

Можно ли было спасти Пушкина в 1837 году?

Скажу вам со всей ответственностью, положив правую руку на свой диплом врача, – нельзя! Вот что бы ни говорили исследователи более позднего времени, как бы они не извращались в своем обвинительном рвении, но тогдашний уровень развития хирургии не позволял производить такие сложные операции, которые могли бы спасти раненого поэта. Прежде всего потому, что пациента нечем было обезболить для проведения операции. Адекватно обезболить, то есть ввести его в состояние наркоза. Мастерство хирурга – это только одна сторона операции. Можно сделать все самым наилучшим образом, но что толку, если пациент умрет от болевого шока прямо на операционном столе? А первый в мире наркоз (эфирный) был произведен только в октябре 1846 года, почти через десятилетие после смерти Пушкина! В феврале 1847 года эфирный наркоз начали использовать во время операций русские хирурги Николай Иванович Пирогов и Федор Иванович Иноземцев. Но и в 1847 году спасти Пушкина не удалось бы – нечем было обуздать развивающийся воспалительный процесс. Я не говорю про антибиотики, которые появились ближе к середине XX века. Хотя бы карболовой кислотой операционную рану промыть! Но карболовая кислота и прочие антисептики вошли в практику лишь в семидесятые годы XIX века. Если бы все произошло в 1877 году, то у Пушкина были бы шансы выжить. В 1837 году их не было нисколько. К сожалению.

Если у вас возник вопрос, как пуля из гладкоствольного дуэльного пистолета могла натворить таких дел, то вспомните о дистанции, с которой стрелялись противники. 20 шагов – это примерно 16 метров. На таком расстоянии свинцовая пуля диаметром чуть более сантиметра и весом около 20 грамм была очень опасной.

Таинственная находка

Патологоанатомические находки на 90 % состоят из того, что оставили в операционной ране хирурги. Но бывают «сюрпризы» другого рода. Так, например, однажды я нашел в прямой кишке шестидесятилетнего мужчины, который проходил лечение в терапевтическом отделении по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, металлический контейнер – капсулу длиной в 5 см и диаметром в 1,5 см. Одна половинка капсулы ввинчивалась в другую. Внутри капсулы в свернуто-скрученном виде находились 4 пятитысячные купюры. Насколько мне известно, подобные контейнеры используются в местах заключения, но в нашей больнице такое видели впервые. В истории болезни было написано, что покойник работал старшим бухгалтером в одном крупном банке. Вряд ли там стали держать на ответственной должности человека с судимостью в анамнезе. Так что капсулу можно было считать не старой привычкой хранить деньги в надежном месте, а проявлением маниакальной подозрительности. В больнице деньги можно было бы сдать на хранение, оставив при себе небольшую сумму в пределах тысячи рублей, не более того. На что в больнице можно тратить деньги? Газеты, минеральная вода, булочка – вот и весь доступный ассортимент покупок. Умер этот пациент не от основного заболевания, а от острого крупноочагового инфаркта миокарда, осложнившегося отеком легких. Инфаркт развился за два дня до планируемой выписки, а в тот день, когда пациента собирались выписать, он скончался. Такое вот печальное совпадение.

Находка, о которой я хочу рассказать, была уникальной в своем роде. Насколько мне известно, никто из моих коллег никогда ничего подобного во время вскрытия не находил. Характер находки был таким, что научную статью об этом не напишешь, а вот в своих записках рассказать можно.

Пятидесятивосьмилетний мужчина, охранник супермаркета, был доставлен к нам в больницу по скорой, с работы. Внезапную потерю сознания врач скорой помощи расценил как симптом кровоизлияния в мозг и не ошибся. Там действительно был геморрагический инсульт. В неврологической реанимации пациент прожил одиннадцать с половиной часов. Во время вскрытия клинический диагноз полностью подтвердился – там был геморрагический инсульт по типу внутримозгового кровоизлияния в левое полушарие головного мозга, осложнившийся отеком мозга. Шансов выжить у пациента практически не было.

В тот день ассистент кафедры нервных болезней, находящейся в нашей больнице, привел на вскрытие группу студентов. К нам же приходят не только в рамках занятий по патологической анатомии. Если случай сложный или интересный в клиническом смысле (постановку некоторых диагнозов можно сравнить с запутанным детективным расследованием), то студентов приводят к нам и преподаватели других кафедр. А иногда студенты или ординаторы приходят по своей инициативе. Мы никого не прогоняем, только требуем соблюдения правил. В шуточной форме эти правила формулируются так: «Попусту не болтать и под руку не толкать». «Не болтать» касается не только разговоров на отвлеченные темы в секционном зале. «Зрителям» категорически запрещается давать какую-либо информацию о вскрытии родственникам умерших. Информировать родственников могут только патологоанатом, производивший вскрытие, или лечащий врач, ну и заведующие отделениями (нашим и тем, в котором лечился умерший) тоже.

Начал я, как обычно, с головного мозга, так что причина смерти была установлена в самом начале вскрытия. Некоторое время ушло на изучение подкожной гематомы[19] в области затылка. Кто-то из студентов спросил, не могло ли кровоизлияние возникнуть в результате удара по голове. Я сказал, что нет, и объяснил, почему считаю гематому следствием удара головой о пол при падении.

Исследование органов грудной клетки ничего интересного не дало, разве что показал студентам, во что превращаются легкие курильщика со стажем. Картина, мягко говоря, неприглядная. А вот в желудке меня ждал «сюрприз» – большой (около 15 см в диаметре) ком непонятно чего. Сначала я подумал, что это полупереваренное тесто, но предположение оказалось ошибочным.

– Безоар![20] – пошутил кто-то из студентов. – Покойник явно боялся, что его могут отравить[21].

– Все мы чего-то боимся, – сухо и немного резко сказал я, давая понять, что считаю подобные шутки в секционном зале неуместными. – Но это не безоар, а что-то другое.

Промыв находку водой, я поставил «диагноз». То был комок монтажной пены, иначе говоря – кусок пенополиуретана! В желудке человека, который работал охранником!

Почему я подчеркиваю, что умерший пациент работал охранником?

Дело в том, что при обнаружении монтажной пены в желудке первым делом приходит на ум мысль о психическом заболевании. В самом деле – никто же не станет в здравом уме глотать монтажную пену. Судя по крупному размеру комка, пена была проглочена в жидком виде, а оформилась в ком и затвердела уже в желудке. Находился этот ком в желудке давно, потому что поверхность его носила следы воздействия желудочного сока, содержащего соляную кислоту. Кислота потихоньку разъедала пену и поверхность кома стала шероховатой.

Так вот, на психическое состояние охранников их начальство обычно обращает внимание. Вдобавок у них при трудоустройстве просят «неученые» справки из наркологического и психоневрологического диспансеров. Таким образом, психически нездоровому человеку относительно сложно попасть в охранники. Да, конечно же, не везде ведется строгий отбор и не везде есть строгий контроль, но в крупной торговой сети, заботящейся о своей репутации, охранникам должны уделять внимание.

Мои соображения подтвердила дочь умершего, которая забирала тело. Я рассказал ей о странной находке и спросил, может ли она как-то ее объяснить, а также спросил, не замечала ли она за отцом каких-то странностей в поведении. Дочь (она жила отдельно) сказала, что отец был абсолютно адекватным человеком, отставным майором пограничной службы, а откуда в его желудке взялась пена, она никакого понятия не имеет.

Но тем не менее пена в желудке была! Мы оставили комок в качестве экспоната в небольшом музее нашего отделения и сломали свои светлые головы в бесплодных попытках найти ответ на вопрос: «зачем ему понадобилось глотать пену». Если отбросить в сторону психическое заболевание, то единственное, что приходило на ум, так это пари. Люди иной раз заключают очень странные пари, особенно в нетрезвом состоянии.

Но глотать монтажную пену? Которая липнет к губам, к языку, к пищеводу? К влажной слизистой оболочке пищеварительного тракта пена липнет меньше, чем к сухой коже, но все равно глотать ее тяжело, очень тяжело. Ладно – такое можно ожидать от подростка, который для самоутверждения в кругу сверстников готов сделать что угодно. Но взрослый мужчина, отставной офицер-пограничник вряд ли заключит такое пари, даже в нетрезвом виде. (Прошу вас – не пробуйте произвести такой опыт, ни к чему хорошему это не приведет.)

Загадка осталась неразгаданной. Я вспомнил об этом случае на ежегодной встрече с однокурсниками. Мы собираемся «малым кворумом» из полутора десятков человек в первое воскресенье августа. Собираются друзья, а не просто однокурсники, поэтому встречи получаются приятными, и я стараюсь их не пропускать. На «большой» встрече, когда собирались все выпускники нашего года (на деле было примерно 60 %), я был всего один раз – когда отмечалось десятилетие со дня окончания университета. Больше не пойду, потому что не понравилось. Собираются вместе люди, которых жизнь давно разбросала в разные стороны. Нет точек соприкосновения, нет общих тем для разговора, кроме того, что мы учились в одном вузе. Примерно полчаса уходит на общение в стиле «а, помнишь?», дальше становится непонятно – о чем еще можно поговорить? Бежал я с этой встречи быстрее лани, и больше на такие мероприятия не пойду. Малый кворум – совершенно другое дело. Собираются друзья, которым есть, о чем поговорить, и которых такие встречи радуют.

– А у меня есть для вас загадка! – объявил я в начале нашего застолья, которое в этот раз проходило на природе – мы делали шашлык на берегу Клязьминского водохранилища.

Врачей хлебом не корми – дай загадку разгадать. Правда, сначала друзья мне не поверили, решили, что я их разыгрываю. Есть у меня склонность к розыгрышам, что уж скрывать. Это на работе я очень серьезный и очень правильный, а в быту весельчак-приколист.

Я сразу же предупредил, что версии с психическим заболеванием и пари были рассмотрены и отвергнуты. Давайте что-то другое, дорогие мои шерлокхолмсы.

– Это сделали хулиганы, – сказал однокурсник, ставший известным оториноларингологом. – Поймали несчастного поздно вечером, вставили в рот воронку и пшикнули туда пены. А что? Мало ли какие извращенцы бывают…

Во время обсуждения мы эту версию отвергли. Такие оригинальные хулиганы непременно попали бы в поле зрения журналистов. Однако же никто из нас ни о чем подобном не читал и не слышал.

– А какой он был комплекции? – спросил другой однокурсник, который стал диетологом.

– Гиперстеник с ожирением, – ответил я. – Примерно 25 кг лишнего веса, если не все 30.

– Я, конечно, не уверен, – сказал диетолог, – но, возможно, что твой пациент хотел похудеть и решил при помощи пены уменьшить полезный объем желудка. Получилось что-то вроде внутрижелудочного баллона, только дешево и сердито.

Установка внутрижелудочного баллона – это весьма эффективный способ снижения веса. В желудок вводится силиконовый баллон, который затем наполняется физиологическим раствором. Если в желудке находится баллон, то ощущение наполненности желудка возникает уже при небольшом объеме съеденной пищи. А наполненность желудка – это один из сигналов, вызывающих возникновение чувства сытости. В стенке желудка есть рецепторы, которые реагируют на растяжение. Желудок наполнился, стенка его слегка растянулась – к головному мозгу отправляется сигнал: «еды достаточно!» Другим сигналом, вызывающим чувство сытости, является поступление питательных веществ из пищеварительного тракта в кровь. Именно поэтому диетологи рекомендуют есть медленно, не торопясь. Когда человек ест медленно, то питательные вещества успевают попасть в кровь во время трапезы, и чувство сытости возникает при меньшем количестве съеденной пищи, чем в случае быстрой еды.

– Дешево-то дешево, – согласился я, – но больно уж сердито. Рот забит пеной, в пищеводе пена… Бр-р-р!

– Можно прополоскать рот растительным маслом и принять немного внутрь, – заметил на это диетолог. – Пленка жира не даст пене прилипнуть. Я согласен, что это очень сердито, но другого объяснения мне в голову не приходит.

Версия диетолога остается единственным объяснением загадки монтажной пены, которое представляется мне убедительным. Нет, лучше сказать так – более убедительным, чем версия с психической болезнью или пари.

Громкое дело

Не так давно произошел случай, который привлек к себе внимание всех патологоанатомов России. Иначе и быть не могло, ведь на скамье подсудимых оказался главный врач областного патологоанатомического бюро. Я не буду называть никаких имен и прочей конкретики. Имена не имеют большого значения, да и суд пока еще не закончился, так что правые и виноватые в этой истории не определены.

Начну с официальной версии, то есть с той, которой придерживается следствие. Главный врач обвиняется по двум направлениям. Первое – служебный подлог, второе – получение взяток.

Суть подлога заключается в том (повторю, что я излагаю версию обвинения), что главный врач организовал подмену парафиновых блоков с образцами тканей женщины, умершей в одном из областных медицинских учреждений, и заставил свою подчиненную указать в протоколе вскрытия заведомо неверный диагноз.

Мои знакомые (не врачи), прочитав в интернете об этом подлоге, спрашивали меня: «ну как такое могло случиться?» Зачем большому патологоанатомическому начальнику покрывать лечащих врачей, ошибки которых ему лично ничем не угрожают? Другое дело, когда что-то подобное делает патологоанатом, работающий в больнице (или при больнице). Тут сразу же выстраивается «цепочка интересов» – главный врач просит сделать так, чтобы репутация больницы не пострадала, и патологоанатом идет навстречу. Но здесь совсем другой случай. Непонятно это.

Я объясняю, что больничному патологоанатому по тем или иным причинам может быть небезразлична репутация одной отдельно взятой больницы, а главе областного патологоанатомического бюро небезразлична репутация всей области в целом. Иной уровень – иные масштабы. Тут непонимания становится еще больше. Ладно, для больницы каждый случай смерти пациента имеет значение. Но что такое один-единственный случай в масштабах целой области, в которой живет около двух с половиной миллионов человек?

Дело в том, что статистические показатели бывают разными по своей значимости. Есть такой показатель, как материнская смертность, или коэффициент материнской смертности. Этот показатель характеризует частоту случаев смерти беременных женщин, а также недавно родивших (женщины попадают в эту статистику в том случае, если они умирают в течение 42-дневного периода после родов).

Материнская смертность, наряду с младенческой смертностью, является одним из важнейших статистических показателей. Когда хотят оценить качество медицинской помощи в регионе, то в первую очередь смотрят на эти показатели. Они имеют значение не только для медицинского начальства, но и для губернаторов. Материнская смертность наглядно отражает благополучие в регионе. Там, где социальная сфера в порядке, там, где медики работают хорошо и оснащены всем необходимым, здоровые женщины не должны умирать во время беременности и родов. Беременность – это же не болезнь, а естественное состояние, и роды – это не болезнь, а естественный процесс. Но процесс, во время которого могут возникать опасные для жизни осложнения.

В нашей стране в последние годы коэффициент материнской смертности составляет примерно 9 случаев на 100 000 родов. 9 случаев на 100 000 родов – это хороший показатель, хотя, конечно же, надо стремиться к его дальнейшему снижению.

В среднем в российском регионе с населением в два с половиной миллиона человек в год будет от 20 до 30 тысяч родов. Вы понимаете, что при таком раскладе каждый случай материнской смертности может «обрушить» годовую статистику региона. Поэтому нет ничего удивительного в том, что для «благоприятного решения» подобных вопросов могут привлекаться руководители областных патологоанатомических бюро. Кому, как не им, спасать репутацию своего региона?

Дело было так. Женщина 27 лет, находившаяся на седьмом месяце беременности, была госпитализирована по причине высокой температуры. Январь, эпидемия гриппа, так что врачи в первую очередь думали о респираторной вирусной инфекции. При больнице не было родильного дома, поэтому, когда возникла угроза прерывания беременности, женщину перевели в областной перинатальный центр с диагнозом ОРВИ. В перинатальном центре ее продержали около суток. Установили, что угрозы прерывания беременности нет, и отправили обратно в ту же больницу, из которой ее перевели. Я не возьмусь делать выводы заочно, да еще и на основании столь скудной информации, но одно сказать могу уверенно. При угрозе прерывания беременности на седьмом месяце и на фоне инфекционного заболевания суточного наблюдения мало. Для того чтобы определиться, нужно хотя бы трое суток наблюдения. Это как раз тот самый случай, когда лучше перестраховаться. Но, повторю, что я не знаю всех обстоятельств дела, так что никого не обвиняю, а просто выражаю собственное мнение по поводу сроков пребывания пациентов.

Вскоре после возвращения женщины в больницу у нее начались преждевременные роды. Пришлось везти ее обратно в областной перинатальный центр. Ребенок родился мертвым, а его матери пришлось удалить матку из-за ее атонии (так называется состояние, при котором матка после родов не начинает сокращаться, вследствие чего ее сосуды не сжимаются и из них продолжает вытекать кровь; подобное кровотечение угрожает жизни, чтобы спасти пациентку, приходится удалять матку). После родов и операции по удалению матки пациентка находилась в очень тяжелом состоянии. Из-за развившейся почечной недостаточности ее перевели в третье по счету медицинское учреждение, областную больницу, где было отделение диализа («искусственной почки»). На десятые сутки пребывания в этой больнице пациентка умерла. В справке о смерти, которую выдали ее мужу, в графе «Причина смерти» значились синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (это очень опасное состояние) и аутоиммунный гепатит.

Аутоиммунным гепатитом называется хронический воспалительный процесс в печени, природа которого неизвестна. Если гепатит налицо, а возбудителя выявить не удается, то считается, что воспаление вызвано сбоями в работе иммунной системы, потому-то такой гепатит и называется «аутоиммунным».

При жизни, в том числе и при наблюдении в женской консультации, диагноза аутоиммунного гепатита покойной никто не выставлял. Неудивительно, что ее муж (теперь уже вдовец) заподозрил неладное и обратился в Следственный комитет с просьбой проверить обстоятельства смерти жены и сына.

Следствие установило, что три блока с образцами печени, помеченные именем умершей пациентки, на самом деле являются образцами не женской, а мужской печени. Современный уровень развития генетики позволяет просто и надежно определять половую принадлежность любого биологического материала по половым хромосомам, которые у мужчин представлены набором ХY, а у женщин – XX. Короче говоря, для того, чтобы иметь основание для постановки диагноза аутоиммунного гепатита, был совершен подлог – в качестве гистологических препаратов печени умершей женщины рассматривались препараты печени мужчины (наркомана, умершего от СПИДА примерно в одно и то же время с этой женщиной).

Главный врач участвовал во вскрытии пациентки в качестве наблюдателя, как главный внештатный патологоанатом области. Он видел реальную картину и именно он порекомендовал областному медицинскому начальству выставить покойной ложный диагноз аутоиммунного гепатита (я излагаю версию следствия, она основывалась на показаниях главного врача, от которых тот впоследствии отказался).

Какой в этом смысл? Зачем понадобилось подменять диагнозы, ведь факт остается фактом – вскоре после родов умерла молодая женщина?

Смысл сугубо бюрократический, то есть статистический. Диагноз аутоиммунного гепатита позволяет провести умершую женщину по другой графе в отчетности. Она не попадает в графу материнской смертности и не «портит» отчетности по этому наиважнейшему показателю. Все это, конечно, ужасно, но «таково селяви», как писал Довлатов.

В операции «Ложный диагноз» было задействовано несколько человек, начиная с заместителя председателя областного Комитета здравоохранения и заканчивая патологоанатомом, которая официально проводила вскрытие тела умершей женщины (напомню, что главный врач присутствовал при этом в качестве наблюдателя, но сам протокола не подписывал). Однако в роли ключевой фигуры выступает главный врач, который предложил выставить диагноз аутоиммунного гепатита и организовал подмену образцов.

Некоторые могут спросить: «ну и что тут такого?» Умершую женщину не вернуть, а от плохой статистики могут пострадать живые люди… Да и стоит ли предавать столь большое значение всем этим статистическим тонкостям? Я лично, слышал нечто подобное от своих знакомых, адекватных приличных людей. Они считали, что за злоупотребления в оказании ритуальных услуг (это вторая часть обвинения) главный врач однозначно заслуживает наказания, но вот подмена образцов и замена одного диагноза другим – это мелочь, которой судьям вообще не стоило заниматься. За такое можно просто выговор объявить и на этом закончить.

Я на это «ну и что тут такого?» предлагаю рассмотреть вот такую ситуацию. Задержан убийца. На первом допросе он говорит следователю: «Зачем вам портить статистику лишним убийством, гражданин следователь? Давайте вы напишете, что я никого не убивал, а задержан за то, что перешел улицу на красный сигнал светофора. От этого же всем нам будет хорошо, а убитого все равно не воскресить».

Согласен, что пример мой грубый, но суть он отражает ясно. Да, конечно же, иногда можно пойти руководству навстречу (сам ведь не без греха), но надо же понимать, когда это можно делать, а когда нельзя. Почему показателю материнской смертности придается такое большое значение? Да потому что беременность и роды при современном уровне развития медицины не могут становиться причиной смерти. Это вам не XIX век. Каждый случай материнской смертности тщательно анализируется на разных уровнях, вплоть до самого высшего. Не только наказываются виновные, но и принимаются меры по предотвращению повторения подобного. А что произойдет если при помощи игры ума и ловкости рук «перевести» смерть женщины в другую графу? А ничего не произойдет. Не будет ни анализа, ни каких-то мер. Областной перинатальный центр продолжит практику «быстрых возвратов пациенток», а областное патологоанатомическое бюро… Впрочем, развивать эту тему незачем, и так все ясно.

Должен ли был руководитель областного патологоанатомического бюро проявить принципиальность в этом случае? Однозначно – должен. Не те обстоятельства, чтобы идти на поводу у начальства. Но давайте посмотрим с другой стороны и зададимся вопросом – а мог ли он проявить принципиальность? Вряд ли мог, потому что его было на чем «прижать» – в патологоанатомических подразделениях, без законного на то основания, оказывались платные услуги по подготовке тел умерших. Деньги шли мимо кассы, которой и не было, потому что вскоре после своего назначения на эту должность главный врач прекратил официальное оказание ритуальных услуг в своей конторе. Я читал интервью, в котором он подробно рассказывал о том, как сначала отказался от ритуальных услуг, а потом крупно пожалел, потому что начались финансовые проблемы. Денег не хватало на то, чтобы обеспечить нормальную работу бюро, вот и пришлось снова возвращать ритуальные услуги, но уже на нелегальной основе. Почему на нелегальной? Да потому что на легальной уже не было возможности.

Читая это интервью, я, мягко выражаясь, сильно удивлялся. Неужели руководитель высокого уровня мог принять такое ответственное решение без оценки его последствий. Разве он не видел, что ритуальные услуги приносят около пяти миллионов в год? Разве он не понимал, что с неба эти деньги не упадут? Детский сад, честное слово. Сначала закрыл, а потом пожалел, что закрыл, и открыл снова… Мне представляется совершенно иной ход мыслей – официальное оказание ритуальных услуг было прекращено для того, чтобы организовать неофициальное. Как говорили в старину: «царю присягай, а про себя не забывай». Неофициальное оказание ритуальных услуг – это такое «шило», которое невозможно утаить в мешке. Все об этом знают, а в первую очередь те, кому положено знать. Это своеобразная «ахиллесова пята», которая делает руководителя бюро очень покладистым и крайне сговорчивым. Ну а дальше все идет по правилу «сколько веревочке не виться…».

Итоги сказанному подвести пока не могу, поскольку судебный процесс сильно затянулся, а тут еще и коронавирусная «эпопея» подоспела. Но внимательно слежу за развитием событий и жду окончательной определенности. Интересно же, чем закончится эта громкое дело.

Наша служба и опасна, и трудна. С этим не поспоришь. Выход только один – понимать, что делаешь, и представлять последствия своих поступков.

– Что за банальности ты пишешь! – возмутилась жена, дочитав до этого места.

– А что еще я могу написать? – спросил я. – Предложи свой вариант!

Никаких иных вариантов мне предложено не было, так что оставляю все, как есть.

Искусственное делает нас уязвимыми

«Все искусственное делает нас уязвимыми и вообще никакой пользы не приносит», говорят адепты теорий правильного питания и здорового образа жизни. Под «искусственным» они подразумевают пищевые продукты, которые не соответствуют их представлениям об экологически чистой еде. Экология экологией, а искусственным продуктом можно назвать гипсовое яблоко или пластмассовый банан. Все, что съедобно, является натуральной едой.

Впрочем, я хотел написать не о еде (я же все-таки не диетолог, а патологоанатом), а об одном интересном случае.

Лечился у нас в кардиологическом отделении сорокадевятилетний мужчина, которому несколькими годами ранее была сделана операция по поводу порока митрального клапана.

Человеческое сердце состоит из четырех камер – двух предсердий и двух желудочков. Из предсердий кровь поступает в желудочки, а дальше проталкивается в большой или малый круг кровообращения. Малый круг – легочный, по нему кровь, насыщенная углекислым газом, поступает в легкие, где очищается от углекислого газа, насыщается кислородом и возвращается к сердцу, чтобы отправиться в путешествие по большому кругу, то есть по всему организму. Правые отделы сердца (предсердие и желудочек) качают кровь по малому кругу, а левые – по большому. Предсердия и желудочки сокращаются поочередно. Между ними имеются клапаны, которые препятствуют обратному току крови. Клапан между левым предсердием и левым желудочком называется «митральным», потому что внешне он отдаленно напоминает головной убор католических священнослужителей высшего ранга. Если створки митрального клапана смыкаются не полностью или вообще не смыкаются, то при сокращении левого желудочка часть крови течет в левое предсердие, куда ей в норме течь не положено. Нарушается насосная функция сердца, органы и ткани получают меньше крови. Это приводит к различным заболеваниям, а то и к смерти. Раньше клапанные пороки считались неизлечимыми, но с середины прошлого века появились искусственные клапаны, которые устанавливались на место естественных и выполняли их функции. Разумеется, у искусственных клапанов есть определенные недостатки, но тем не менее они стали спасением для людей с клапанными пороками.

Пациент с протезом митрального клапана не вызывал у лечащего врача и заведующего отделением никаких опасений. Госпитализировали его по причине гипертонического криза, который бригада скорой помощи не смогла купировать на дому. В отделении давление довольно быстро стабилизировали, пациент уже готовился к выписке, когда вдруг на фоне полного благополучия у него развилась острая сердечная недостаточность. Было такое впечатление, будто сердце «выключили». Нет, на самом деле оно сокращалось, но пользы от этих сокращений было мало. На срочно снятой кардиограмме признаков инфаркта миокарда не было. Врачи подумали о поломке клапана (редко, но все же случается такое), однако сделать ничего не успели, потому что от начала ухудшения состояния до смерти пациента прошло менее часа. Успели только снять кардиограмму и перевести его в реанимационное отделение, ничего больше.

На вскрытие пришли все врачи отделения и несколько кафедральных сотрудников. Всем было интересно увидеть, что же все-таки произошло. Когда я вскрыл сердце, то увидел, что между створками искусственного клапана застрял крупный тромб, диаметром около полутора сантиметров. Тромб блокировал створки клапана в открытом положении, в результате чего большая часть крови из левого желудочка при его сокращении поступала в левое предсердие. Почему большая? Да потому что выталкивать кровь в аорту, то есть качать ее по большому кругу, относительно сложно. Нужно преодолевать сопротивление кровеносных сосудов. А в обратном направлении, через отверстие, диаметром около трех сантиметров, кровь при открытом клапане течет беспрепятственно.

Можно ли было спасти этого пациента?

К сожалению – нет. Тромб такого размера не удастся растворить при помощи лекарственных препаратов, а предпринимать хирургическое вмешательство не было возможности из-за крайне тяжелого состояния пациента. К сожалению, даже в наши дни медицина нередко оказывается бессильной.

Откуда взялся тромб?

Из левого предсердия. На стенках предсердий могут образовываться тромбы, которые дорастают до крупных размеров. Возникновение их чаще всего обусловлено воспалением эндокарда оболочки, которая выстилает изнутри сердечную мышцу. Тромб – это следствие активации свертывающей функции крови, которое происходит в ответ на повреждение внутренней оболочки кровеносных сосудов и сердца. При повреждении сосуда тромбообразование приносит пользу, потому что тромб закупоривает сосуд в месте повреждения, останавливая тем самым кровотечение. А вот от тромба, который растет в предсердии или, к примеру, в вене, никакой пользы быть не может, от таких тромбов один только вред.

Должен сказать, что тромбы часто преподносят врачам «сюрпризы». Пациенту выставляют диагноз, который выглядит правильным и полностью обоснованным, а на вскрытии обнаруживается, что на самом деле причиной смерти стал тромб, о котором никто и понятия не имел. Приступая к исследованию тела, мы всегда «держим в уме» возможную тромбоэмболию какого-то жизненно важного кровеносного сосуда.

В одном китайском фильме я видел сцену приема у специалиста традиционной китайской медицины. Не помню ничего, ни названия фильма, не сюжета, а вот эта сцена накрепко запала в память. Пациент жалуется на слабость и боли в ногах. Врач просит его высунуть язык и на основании осмотра языка (только языка и ничего больше!) ставит диагноз – «в ваших венах тромбы». Вот же корифей! Наши врачи так не умеют.

Когда любовь убивает

В хирургическом отделении умер пациент – сорокалетний мужчина, прооперированный по поводу прободной язвы желудка. В отделении этого пациента прозвали «Везунчиком», потому что прободение произошло, когда он ехал на такси мимо больницы. Вот буквально – напротив больничных ворот. Когда водитель увидел, что его пассажир скрючился и громко стонет, он заехал на территорию больницы. Охранник, стоявший возле ворот, был опытным – не первый год у нас дежурил. Он правильно направил машину к приемному отделению хирургического корпуса. Короче говоря, спустя каких-то четверть часа пациент уже лежал на операционном столе. А случись это дома, то еще бабушка надвое сказала, выжил бы он или нет.

После трехсуточного наблюдения в реанимационном отделении пациента (с учетом того, что произошло дальше, «Везунчиком» его называть невозможно) перевели в отделение. Состояние его было стабильным, как говорится: «и рады бы придраться, да не к чему». Положили его в четырехместную палату, но лежал он там один, потому что все трое соседей в день перевода были выписаны. Дело было во вторник, а заведующий хирургическим отделением любит выписывать тех, кто был прооперирован, по вторникам и средам. Логика тут простая. В пятницу таких пациентов лучше не выписывать. Ну мало ли что может случиться? Все-таки человек недавно перенес операцию, а в субботу или в воскресенье он к хирургу в поликлинике не попадет (разве что в субботу, да и то не факт). Что бывает, если человек, только что выписавшийся из стационара, начинает испытывать беспокойство по поводу своего состояния в воскресный или праздничный день? Он вызывает скорую, и его везут обратно в ту больницу, из которой он только что выписался – разберитесь, дорогие коллеги! Нет уж, лучше пусть кандидат на выписку проведет выходные в больнице, под наблюдением. В понедельник заведующий проводит обход, оценивает состояние «кандидатов» и, если все хорошо, дает добро на выписку. Это правильный подход.

Около часа ночи дежурная медсестра услышала, что пациент стонет. Ничего удивительного – после большой полостной операции боли могут беспокоить долго. Сестра заглянула в палату и тут же подняла тревогу. Но пациента не успели довезти до операционной – сердце остановилось в лифте, и снова «завести» его не удалось.

Утром вдова умершего и его родной брат устроили скандал в отделении. В принципе к скандалам врачам не привыкать, но это было нечто особо бурное и чересчур громкое. На улице было слышно, как они кричали. То же самое повторилось в кабинете главного врача. Претензия была двойной. Первое – как вы сделали операцию, если человек через три дня умер? Второе – почему вы не подержали его в реанимационном отделении еще несколько дней, а поторопились перевести в хирургию?

Родственники потребовали вскрытия тела, которое и без их требования было бы проведено в обязательном порядке, поскольку пациент умер после хирургического вмешательства. Они категорически возражали против того, чтобы тело вскрывали в нашей больнице. Вдова так прямо и сказала главному врачу: «Вы здесь одна шайка, рука руку моет». А брат прямо из кабинета главного стал звонить в Департамент. Договорились, что вскрытие будет сделано в другой больнице, такое практикуется.

На вскрытие из нашей больницы отправилась целая делегация – начмед (раз уж был такой скандал, то без начальства не обойтись), заведующий хирургией, два хирурга, которые делали операцию, ассистент кафедры и я как представитель патологоанатомического отделения. От другой больницы на вскрытии присутствовали заведующий патологоанатомическим отделением и заведующий хирургическим отделением.

Всем было ясно, что смерть пациента напрямую связана с операцией. А что могло случиться? Только расхождение швов. Как парадоксальный абсурд – хирурги могли проглядеть вторую язву, которая «прохудилась» на четвертые сутки. Но это вообще из области невозможного. Опытный хирург (а оба врача были опытными) такой ошибки не допустит. Да и узлы опытные хирурги накладывают на совесть.

– Я никак не могу понять, что произошло, – несколько раз повторил один из оперировавших хирургов. – Мысленно восстанавливаю ход операции и не могу ни за что зацепиться.

Мы присутствовали на вскрытии с самого начала. Если пациент умирает от полостной хирургической операции, то первичный осмотр органов, находящихся в месте хирургического вмешательства, нужно произвести до извлечения органокомплекса.

Послеоперационные швы, соединявшие остаток желудка с двенадцатиперстной кишкой, действительно разошлись. Содержимое желудка вышло в брюшную полость. Нам не пришлось долго гадать, что ел покойник незадолго до смерти. Это были пельмени или что-то подобное. Смесь вареного теста с мясным фаршем!

На четвертые сутки после операции на желудке человек наелся пельменей. Наелся до отвала, настолько, насколько позволял объем оставшейся части желудка.

Для тех, кто не знает, объясню про правила питания в хирургическом отделении. Здесь все очень строго. Как только пациента начинают готовить к операции, ему устанавливают определенный режим питания. Начинается с того, что накануне операции запрещается ужинать, а в день операции – завтракать, если операция проводится под наркозом, то есть с введением трубки в трахею и подключением к аппарату искусственной вентиляции легких. Пищевые массы, находящиеся в желудке, существенно увеличивают риск возникновения рвоты у подключенного к аппарату пациента. Такой «сюрприз» никому не нужен.

В зависимости от характера операции после нее назначается определенная диета. После операции на желудке двое суток вообще ничего нельзя есть. Организм получает энергию из питательных растворов, которые вводят внутривенно или же через зонд в пищеварительный тракт. Если все хорошо, то с третьих суток разрешают пить некрепкий чай или компот без ягод. Пить можно небольшими порциями, не более 50 мл, несколько раз в день («по рюмочке раз в четыре часа», как говорят наши хирурги). На четвертые сутки можно съесть жидкий суп-пюре или яйцо всмятку, но никак не пельмени, которые являются тяжелой пищей – вареное тесто плюс жирный мясной фарш. Такую еду можно есть в небольших количествах месяца через три после операции на желудке, не раньше. Причем именно в небольших количествах, а не «сколько влезет».

Лечащий врач разъясняет каждому пациенту необходимость соблюдения диеты, говорит, когда, что и сколько можно есть, а для надежности дает памятку-распечатку. Заведующий отделением во время обхода спрашивает у каждого прооперированного, соблюдает ли он диету. В коридоре отделения развешаны плакаты, разъясняющие, как нужно питаться пациентам, а у дверей висит плакат, где красным по белому написано, что еду и напитки пациентам можно передавать только с разрешения лечащего врача. Это требование у некоторых родственников вызывает возмущение. «Что вы в передачах копаетесь?! – говорят они врачам. – Здесь же не тюрьма!» «Не тюрьма, а больница, – отвечают врачи, – но режим все равно нужно соблюдать».

Однако за каждым пришедшим родственником не углядишь. И охранника, который бы досматривал сумки у входа в отделение, нет. Его и быть не может, потому что, как справедливо замечают родственники, это больница, а не тюрьма. Разумеется, персонал бдит. Если медсестра увидит в руках у посетителя пакет с продуктами, то непременно попросит показать содержимое. Но ведь немного какой-нибудь «вкусняшечки» можно незаметно пронести в сумке или рюкзаке и столь же незаметно угостить пациента. Скажу, предвосхищая ваш вопрос, что видеокамер в палатах нет. Они там не нужны, да и вообще зачем вторгаться в чужую приватность? Кнопки вызова персонала в палатах должны быть, а камерам там делать нечего.

После того как вскрытие было закончено, наш начмед позвонил вдове умершего и пригласил ее для беседы. Он в любом случае должен был с ней встретиться, чтобы проинформировать о результатах вскрытия. У нас в больнице такое правило – со «скандалистами» общается начмед или кто-то еще из верховной администрации, а не заведующие отделениями. Так лучше. Во-первых, с заведующими отделениями у недовольных конструктивного разговора не получается, все сводится к предъявлению претензий в очередной раз. Во-вторых, чем выше рангом начальник, тем спокойнее ведет себя скандалист, это закон. Но на этот раз начмед пригласил присутствовать на встрече заведующего хирургическим отделением и меня. В качестве свидетелей.

– Вашему покойному супругу и вам врачи разъясняли правила питания? – первым делом спросил начмед.

– Да, разъясняли, – подтвердила она. – И ему, и мне как проведывающей. Бумажку даже дали, в которой все было написано.

Начмед рассказал ей о том, что при вскрытии в брюшной полости и желудке были обнаружены пельмени, и спросил, может ли она это объяснить. Женщина разрыдалась, а когда успокоилась, то рассказала, что ее муж очень любил пельмени домашнего приготовления. Как только его перевели в отделение (то есть как только выдали мобильный телефон), он сразу же позвонил жене и попросил принести ему «немного пельмешек». Да, она помнила, что после операции нужно придерживаться строгой диеты, но подумала, что от домашних пельменей из свежего мяса вреда не будет. Это же не какая-нибудь «магазинная химия». И вообще она так любила своего мужа, что ни в чем не могла ему отказать.

Возможно, в вашем воображении нарисовался образ недалекой, малообразованной, а то и умственно отсталой женщины, которая не понимает, да и не способна понять опасности столь серьезного нарушения послеоперационной диеты. Я вас разочарую – вдова руководила отделом персонала в крупной торговой компании, так что с интеллектом и образованием у нее все было в порядке. А ее покойный муж работал в той же компании старшим менеджером по закупкам. И окончил он не какой-то Глухоманский мостостроительный институт, а Бауманку, в которую умственно отсталый человек поступить никогда не сможет, а уж учиться там – и подавно.

Я ожидал, что вдова извинится перед врачами, которых она незаслуженно обвинила в халатном отношении к делу. Хирурги и начмед думали точно так же. Однако мы ошиблись. Никаких извинений не последовало. Вместо извинений вдова написала жалобу в Департамент здравоохранения. Так, мол, и так, уважаемые начальники, хирурги плохо сделали операцию моему покойному мужу, плохо наложили швы, поэтому те и разошлись, стоило мужу съесть несколько пельменей.

Заведующий хирургическим отделением и лечащий врач (то есть тот, кто наблюдал любителя пельменей после перевода из реанимации) получили выговоры. За то, что не провели с пациентом должной разъяснительной работы. В таких случаях у чиновников департамента на все оправдания один ответ – если бы вы хорошо объяснили насчет последствий, пациент ничего нарушать бы не стал. А заведующему еще и досталось за низкую трудовую дисциплину в отделении – персонал не заметил, как посетительница кормила пациента запретной едой, и не воспрепятствовал этому.

Вообще-то грустно все это. Человек стал жертвой своей любви к пельменям. Или жертвой любви его жены, которая не смогла отказать мужу в «такой малости». А ведь мог бы жить да жить, операция же была сделана хорошо и, что самое главное, вовремя.

Два часа после смерти

А теперь настало время поговорить о самом главном…

Я вас заинтриговал? Если да, то это просто замечательно. Значит, по мере продвижения вперед мое мастерство рассказчика совершенствуется. И это не может не радовать.

Насчет «самого главного» я немного преувеличил. Правильнее было бы сказать, что настало время поговорить о самом распространенном заблуждении, касающемся нашей работе, о самой распространенной байке – байке об оживших мертвецах.

Скажу вам прямо, положа руку на свой диплом и все полученные мною сертификаты, что если бы за каждую услышанную или прочитанную историю об ожившем покойнике мне бы давали по 10 рублей, то я давно уже стал бы миллионером. Вот куда не взгляни, везде это: «Однажды ночью сторож услышал шум, доносившийся из мертвецкой. Вошел он туда и увидел, что один из мертвецов стоит у окна и смотрит на луну…». Или не на луну… Или не смотрит, а колотит кулаками в дверь, требуя выпустить его на волю… Вариантов много, а суть одна – некоторые покойники оживают. Вернее, некоторых людей доставляют в морг по ошибке, думают, что они умерли, а они на самом деле живые.

У меня к вам вопрос – можете ли вы при помощи зрения отличить молотый черный перец от поваренной соли? Не спутаете ли ненароком эти сыпучие субстанции?

Вряд ли. Спутать соль можно с сахарным песком, да и то при большом желании. А уж с молотым перцем, хоть черным, хоть красным – никогда. Это же совершенно разные вещи.

Вот точно так же любой сотрудник патологоанатомического отделения или судебно-медицинского морга никогда не спутает мертвого человека с живым. И не надо вспоминать сейчас про летаргический сон, индийских йогов и Николая Васильевича Гоголя, который боялся быть погребенным заживо и потому написал в своем завещании следующее: «Тела моего не погребать до тех пор, пока не покажутся явные признаки разложения. Упоминаю об этом потому, что уже во время самой болезни находили на меня минуты жизненного онемения, сердце и пульс переставали биться». Насчет «сердце и пульс переставали биться» классик немного преувеличил. У впечатлительных людей так бывает – кажется, что сердце остановилось, а жизнь тем не менее продолжается. Этот парадокс ждет своего исследователя, который в случае успеха смело может рассчитывать на Нобелевскую премию и прочие почетные лавры.

Мертвое тело очень сильно отличается от живого человека. Развивать эту тему я не буду, просто прошу мне поверить. Живые люди дышат, пусть даже и неглубоко, по их кровеносным сосудам циркулирует кровь, сердце сокращается, сохраняются некоторые рефлексы, например – реакция зрачков на свет. При ярком освещении зрачки сужаются, а в темноте – расширяются.

Если есть хоть капля сомнения в том, жив человек или мертв, то точный ответ на этот вопрос дадут зрачки. Фонарик не понадобится, светить им в глаза, проверяя реакцию зрачков на свет, не придется. Все гораздо проще и нагляднее. Для того чтобы удостовериться в смерти, глазное яблоко предполагаемого покойника сжимают большим и указательным пальцами. Сжимают аккуратно, без чрезмерного энтузиазма. У живого человека зрачок всегда остается круглым, а у мертвеца он при сжатии принимает щелевидную форму и становится похожим на глаз кошки. Потому этот симптом называется симптомом «кошачьего глаза». Сбоев такая проверка не дает и исключений не знает. Если при сжатии зрачок из круглого становится щелевидным, то перед тобой мертвое тело. Окончательно и бесповоротно. Симптом «кошачьего зрачка» также называется симптомом, или признаком, Белоглазова, в честь русского врача Михаила Михайловича Белоглазова, который впервые его описал.

Глаза недаром называют «зеркалом души». Когда человек умирает, то есть когда душа покидает тело, роговица высыхает и становится мутной. Это происходи из-за того, что слезные железы перестают вырабатывать секрет, увлажняющий роговицу. Если есть сомнения – посмотрите в глаза, и сомнения отпадут.

В больницах с незапамятных времен (возможно, что и с гоголевских) существует правило, согласно которому трупы доставляются из отделений в морг спустя два часа после смерти. Правило это «перестраховочное», оно придумано для того, чтобы в морг не отвозили бы живых.

Если человек умер в машине скорой помощи (такие трупы доставляются в судебно-медицинский морг), то, разумеется, его не станут «выдерживать» в салоне два часа, а сдадут сразу же после того, как была констатирована смерть. Но в стационарах правило «двух часов» соблюдается. А даже если и не соблюдать, то ничего «сверхъестественного» не произойдет, потому что санитары, принимающие покойников, всегда смотрят на то, что им привезли.

Но в смысле построения сюжета очнувшийся в морге «живой труп» выглядит весьма перспективным. Чего тут только не придумаешь! А как сильно действует на зрителя сцена, в которой патологоанатом делает разрез на теле, а оттуда фонтаном начинает бить кровь!

Наслаждайтесь искусством, но не забывайте, что в реальной жизни так не бывает. Живому человеку так же трудно попасть в морг (я имею в виду – в качестве трупа), как и трупу выйти из морга «на своих двоих».

Еще кое-что о компромиссах

История, которую я вам сейчас расскажу, произошла не со мной, а с моим коллегой, который работал патологоанатомом в небольшом городе Московской области. В большом городе в крупной больнице эта история произойти и не могла. Есть дела, которые можно устраивать (или пытаться устроить) только там, где все свои.

Мы с коллегой (я буду называть его так) познакомились на курсах повышения квалификации, которые врачи всех специальностей должны проходить раз в пять лет. Скажу вам честно, что лично мне эти курсы ничего полезного не дают, кроме документа, подтверждающего мое право работать патологоанатомом. Я постоянно слежу за всеми научными новостями, поэтому то, что рассказывают на курсах, мне известно. И не я один такой, нас подавляющее большинство. Профессия врача требует быть в курсе нового постоянно, а не обновлять свои знания раз в пять лет. Но таков порядок, и против него не попрешь. Для меня курсы – это возможность отвлечься от повседневной рутины, отдохнуть, пообщаться с коллегами. В сравнении с нашей работой курсы можно считать отдыхом. К тому же у меня такое свойство – от учебы я никогда не устаю. Если я рассматриваю препараты для дачи заключения, то в определенный момент начинаю чувствовать усталость. Если же я делаю то же самое в познавательных целях, то могу просидеть за этим делом хоть всю ночь напролет. Разница в отношении. Когда нужно дать заключение, я предельно напряжен, пересматриваю одно и то же как минимум дважды, прежде чем сделать вывод. После того как все выводы сделаны и черновой вариант заключения готов, я снова исследую препарат. Исследую крайне придирчиво, ищу малейшую возможность для того, чтобы опровергнуть первоначальные выводы. И только в том случае, если придраться не к чему, черновой вариант заключения становится «беловиком». Если же найду, к чему придраться, то начинаю все заново. Знания же пополняются гораздо проще и без какого-либо внутреннего напряжения. О, какой интересный случай переходно-клеточной карциномы почек… Ну-ка, посмотрим, что тут такого необычного?

С коллегой у меня установились приятельские отношения. Мы списывались-созванивались, изредка встречались, пару раз вместе съездили на рыбалку (да, я «рыболов-любитель», как выражается моя жена, я люблю посидеть на берегу с удочкой, но для меня это способ медитации, а не ловли рыбы, к улову я абсолютно безразличен). И вдруг я узнаю, что у коллеги крупные неприятности – на него завели уголовное дело.

Небольшой, как я уже сказал, город. Небольшая городская больница. Из терапевтического отделения выписывается пациент, проходивший лечение по поводу пневмонии. Возраст – пятьдесят с небольшим, точных цифр не помню, да они и не так уж важны. Пациент живет в двух шагах от больницы, состояние у него бодрое, поэтому никто его не забирает, он собирается идти домой сам. И хорошо – пусть идет. Небольшая прогулка только на пользу, тем более что на дворе лето.

Получив от лечащего врача выписной эпикриз и последние наставления, пациент выходит из корпуса и направляется к воротам. Но вдруг он падает… Дело было на больничной территории. К упавшему сразу же подбежали с каталкой и отвезли в реанимационное отделение. К сожалению, реанимировать его не удалось.

Ситуация крайне неприятная и чреватая различными неприятностями для врачей – лечащего, заведующего отделением, главного. Пациент скоропостижно умирает сразу же после выписки, прямо на больничном дворе. Скорее всего, причиной смерти послужил крупноочаговый инфаркт миокарда или же нарушение мозгового кровообращения – закупорка сосуда тромбом или его разрыв. Такое происходит мгновенно, неожиданно, чаще всего и непредсказуемо. Но в такой ситуации врачи все равно окажутся крайними – недосмотрели, недообследовали, поторопились с выпиской и т. д. Поймите меня правильно – я никого не собираюсь оправдывать и не делаю из моих коллег «вечных невинных страдальцев». Я просто обрисовываю ситуацию.

Это я обрисовал в общем, а теперь детали. Главный врач больницы уже достиг пенсионного возраста. Он прекрасно понимал, что на его место много желающих (главным врачом и в небольшой подмосковной больнице быть заманчиво) и что он, как пенсионер, буквально висит на волоске. Малейшая оплошность – и его тут же проводят на пенсию с вручением почетной грамоты и ценного подарка: наручных часов или вазы с гравировкой.

Заведующий терапевтическим отделением готовился к переходу на аналогичную должность в большую московскую больницу, где перед ним открывались широкие перспективы, как карьерные, так и научные. Любая оплошность могла сорвать его планы. Вряд ли главный врач захочет ставить на заведование человека со свежим выговором в анамнезе, а то еще и со скандалом в придачу. Найдет другую кандидатуру, тем более, что долго искать ее не придется.

Лечащему врачу тоже нежелательно было получать выговор, потому что у нее уже было два неснятых. Третий выговор означал увольнение по инициативе администрации. А куда с таким «хвостом» пойдешь, когда до пенсии осталось два года?

Короче говоря, всем причастным, точнее всем кандидатам в виноватые, было бы желательно аннулировать выписку и представить случившееся как смерть в стационаре. Да – готовили пациента к выписке, но потом решили выписку отложить на несколько дней, а тут вот такое случилось. Тоже мало хорошего, но не так чревато в плане последствий.

Больница маленькая, город небольшой – все свои, не только коллеги, но и соседи. В небольших населенных пунктах связи между людьми гораздо крепче, чем в мегаполисах. Другая жизнь, другие отношения.

Главный врач и заведующий отделением решили, что лучшим вариантом, то есть наиболее безопасной в плане последствий причиной смерти станет разрыв сосудистой аневризмы. Было у человека врожденное расширение кровеносного сосуда с более тонкими стенками. Оно никогда не беспокоило, а тут вдруг произошел разрыв с кровоизлиянием в мозг. Выявить аневризму при обследовании было очень сложно. Ее следовало искать прицельно, например – с помощью магнитно-резонансной ангиографии сосудов головного мозга. Ангиографией называются методы исследования сосудов, при которых в сосудистое русло вводится контрастное вещество. «Окрашенная» кровь хороша видна при рентгеновском или магнитно-резонансном исследовании. Но ангиографию просто так, любопытства ради, не назначают. В медицине ничего не делается любопытства ради, тем более то, что дорого стоит. Для исследования сосудов головного мозга нужны определенные показания. А если пациент не жалуется на головную боль, головокружение или еще что-то, имеющее отношение к головному мозгу, никто из врачей его мозговыми сосудами интересоваться не станет. На законных основаниях, ибо незачем. И тут уже не упрекнешь врачей в том, что они недоглядели-недообследовали.

Коллегу попросили пойти навстречу. Просил лично главный врач больницы, которому коллега был кое-чем обязан. А с заведующим терапевтическим отделением они вместе проходили ординатуру. Не на одной кафедре, потому что специальности были разными – патологическая анатомия и терапия, но в одной больнице. Свои люди, как им отказать? Особенно с учетом того, что никто не виноват в случившемся, а пострадать можно запросто.

На самом деле у умершего пациента был свежайший крупноочаговый инфаркт миокарда, но коллега написал в заключении то, что просили. Нужны были гистологические препараты стенки артерии в области аневризмы, так он их раздобыл у коллег-патологоанатомов. И еще он не отразил в протоколе вскрытия гематому левой теменной области, которая возникла при ударе головой о бордюр. У пациента, который согласно легенде, умер в отделении, такой гематомы быть не могло.

Родственники умершего вели себя спокойно, поэтому всем казалось, что должно пронести. Однако не пронесло. Коллегу «сдал» санитар, который ассистировал при вскрытии. Были между ними какие-то трения, но коллега после говорил, что он не ожидал «такой подлянки» от санитара.

Тело умершего исследовали повторно, а также сравнили ДНК образца, из которого были изготовлены гистологические препараты сосудистой стенки, с ДНК умершего. Совпадений, разумеется, не нашлось, потому что образец принадлежал другому человеку.

Компромисс обошелся коллеге судимостью, правда срок он получил условный. После суда он пропал из виду. Поиск в интернете не дает никакой информации о нем.

Ожидалось, что никто из участников этой истории не пострадает, но в результате пострадали все. Главный врач и заведующий отделением лишились своих должностей. Переход заведующего в московскую больницу, как принято говорить, «накрылся медным тазом». Врач-терапевт, лечившая умершего пациента, смогла остаться в больнице лишь врачом приемного отделения (там был большой дефицит кадров, вот ей и предложили – или идешь в «приемник», или увольняем).

Мораль сей басни такова – нечего было городить весь этот «огород». Нужно было оформлять все в соответствии с реальным ходом событий. Ну получили бы заведующий и лечащий врач выговоры. А, может быть, и пронесло бы. Что же касается коллеги, то ему ни при каких обстоятельствах не стоило пускаться на служебный подлог с предоставлением чужих гистологических образцов. Даже с учетом тех отношений, которые связывали его с главным врачом и заведующим отделением. В нашей работе случаются моменты, когда можно сказать только одно: «дружба дружбой, а служба службой». Сказать и не бояться прослыть неблагодарным, бессердечным или каким-то еще. Как сказал Оноре де Бальзак: «обстоятельства переменчивы, а принципы – никогда».

Манипуляции, которых не было

Пожалуй, не одно явление не вызывало такого острого интереса к статистике и таких оголтелых нападок на нее, как коронавирусная пандемия. Затаив дыхание, мир следил за ростом заболеваемости, летальностью и прочими показателями. Разумеется, там, где есть интерес, неизбежно появятся подозрения. Почему в России от коронавирусной инфекции умирают меньше, чем в Италии? Такого же быть не может, ведь наша медицина по всем параметрам проигрывает европейской… Как же так? Обман, кругом обман.

Около дюжины человек из числа моих знакомых интересовались, существуют ли на самом деле секретные приказы Минздрава, в которых нам, рядовым патологоанатомам, заранее сообщаются нужные цифры. Вот чтобы в неделю от ковида умерло не больше такого-то количества, иначе вам кранты! Я честно отвечал, что таких приказов не было и быть не может. И вообще статистические «метаморфозы» если и происходят, то на более высоких уровнях, там, где ведут подсчеты и делают выводы. Интересующиеся мне не верили: «Да брось ты заливать, уж мне-то можно сказать правду, строго между нами!»

Подтверждением тому, что заговор патологоанатомов существует на самом деле, служили рассказы родственников умерших людей, которым при жизни был выставлен диагноз коронавирусной инфекции. Суть всех рассказов сводилась к одному и тому же. У моего отца (мужа, брата, матери, жены, сестры, троюродного внучатого племянника) была диагностирована коронавирусная инфекция. С этим диагнозом человека госпитализировали в больницу, где он умер. В медицинском свидетельстве о смерти, которое в просторечии называют «справкой о смерти», о коронавирусной инфекции ничего не сказано. Как такое может быть? Это обман, мошенничество, манипулирование статистикой! Врачи скрывают правду от общественности!

И ведь все это чистая правда. Так оно и есть. Пациент с подтвержденной коронавирусной инфекцией может умереть в ковидном стационаре, а в свидетельстве о смерти «корона» фигурировать не будет. Причем не манипуляции ради, а на совершенно законном основании, потому что так положено.

Только уговор – не спешите сейчас рассказывать всем, что патологоанатомы признаются в обмане, а дочитайте эту главу до конца.

В свидетельстве есть пункт «Причины смерти». Первым делом там надо указать болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти. Затем указывается патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины. Дальше идут важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней.

Например:

Непосредственная причина – кардиогенный шок.

Патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины, – ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда.

Важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, – сахарный диабет.

Почему в графе «важные состояния» указан сахарный диабет? Потому что сахарный диабет является наиболее агрессивным фактором риска развития ишемической болезни сердца. Диабет тесно связан с ИБС, поэтому его нужно указать. А вот хронический гастрит или хронический простатит в данном случае в справке указаны не будут, потому что они не имеют непосредственного отношения к смерти, вызванной кардиогенным шоком. Причину смерти в медицинском свидетельстве о смерти следует отличать от клинического или патологоанатомического (посмертного) диагнозов, в которых перечисляется все, чем болел пациент.

Рассмотрим другой пример.

Непосредственная причина – недостаточность кровообращения III степени.

Патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины, – ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз.

Важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, – гипертоническая болезнь.

Пациент умер от того, что его сердце плохо перекачивало кровь. Нарушение насосной функции сердца было вызвано склеротическими изменениями сердечной мышцы, которые развились после перенесенного инфаркта миокарда. Активные мышечные клетки заменились неактивными волокнами соединительной ткани, в результате чего снизилась сократительная функция миокарда. Гипертоническая болезнь – один из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца. К тому же повышенное давление в системе затрудняет работу насоса, верно? Иначе говоря – повышенное артериальное давление способствует развитию недостаточности кровообращения. Поэтому гипертоническая болезнь и попала в свидетельство о смерти.

Допустим, что у обоих пациентов была коронавирусная инфекция по типу бронхита или даже пневмонии. Но в обоих случаях эта инфекция не имела отношения к наступлению смерти. Поэтому ее в свидетельстве не указали. Повторю еще раз – в свидетельстве указывается причина смерти и то, что имеет к ней непосредственное отношение, а не полный диагноз.

А вот если причиной смерти стала острая легочно-сердечная недостаточность, развившаяся на фоне коронавирусной пневмонии, или, к примеру, инфекционно-токсический шок, вызванный коронавирусной инфекцией, то в этих случаях COVID-19 будет указан в свидетельстве о смерти, поскольку причина смерти непосредственно связана с этим заболеванием. И смерть попадет в графу «ковидной» смерти, а не какой-то другой. Это не манипуляция, а соблюдение правил. Манипуляцией можно назвать то, что происходило и продолжает происходить в Италии, а также в ряде других стран, где при положительном тесте на коронавирус COVID-19 выставляется в качестве основной причины смерти, невзирая на все прочие обстоятельства. Это неправильно. Ведь для чего ведется учет смертей по диагнозам? Статистика дает возможность понимать и анализировать. Например, если вдруг начинает расти летальность от ишемической болезни сердца, то следует принять меры для ее снижения, улучшить раннюю диагностику сердечно-сосудистых заболеваний и т. п. Для снижения летальности от легочных болезней нужно принимать какие-то иные меры. А если «закрасить» всю статистику коронавирусом, то какой от нее будет толк? Никакого.

Врачи говорят: «Болезней у человека может быть много, но умирает он от одной, а не от всех сразу». Нужно уметь отделять главное от второстепенного, а не валить все в одну кучу.

Страшный диагноз, которого не было

Пятидесятилетний мужчина поступил в нашу больницу по скорой помощи с диагнозом крупноочагового инфаркта миокарда…

Впрочем, рассказ об этом случае нужно вести иначе. Последовательно. Начиная не с поступления к нам, а с того, что рассказала его вдова.

Двумя годами ранее у пациента, прежде не болевшего ничем, кроме ОРВИ, появились такие симптомы, как кашель и небольшая температура по вечерам. Сначала он не придал этому значения, лечился народными средствами – баней, чаем с мятой и прочими приятными, но бесполезными методами. Когда стало ясно, что от народной медицины толку нет, пациент обратился в районную поликлинику, где его в течение двух недель лечили антибиотиками от бронхита. Лечение не помогло, более того – стало хуже. Кашель усилился, появилась слабость. Разочаровавшись в условно бесплатной государственной медицине, пациент обратился в частную клинику, благо средства ему это позволяли. Там ему выставили диагноз «плоскоклеточный центральный рак правого верхнедолевого бронха с метастазами в бронхопульмональные лимфатические узлы». Если интересно, то знайте, что по локализации опухолей рак легкого подразделяется на периферический рак, который развивается в мелких бронхах, и центральный, развивающийся в крупных бронхах. Есть еще и смешанный или, как еще говорят, массивный рак, но в 90 % случаев рак легкого будет периферическим или центральным. «Плоскоклеточным» называется рак легкого, который развивается из так называемых клеток плоского эпителия, выстилающего изнутри дыхательные пути.

Но детали в этом случае не так уж и важны. Важно то, что в частной клинике (довольно, надо сказать, известной) пациенту поставили онкологический диагноз и начали его лечить. В самой первой выписке, которую показала мне вдова, я увидел заключение гистологического исследования биопсийного материала: «плоскоклеточный рак с признаками ороговения».

Врачи клиники порекомендовали пациенту лечиться за рубежом, в одной из израильских клиник. Пациент согласился. Ему провели два курса облучения и несколько курсов химиотерапии. Такое лечение – очень серьезное испытание для организма. Облучение, как прицельно его не направляй, ударяет не только по опухоли. То же самое можно сказать и о химиотерапии. Но особого эффекта от лечения не было. К первой опухоли добавились другие.

Однажды, в перерывах между курсами лечения, когда пациент находился в Москве, он вышел на прогулку. На улице почувствовал себя плохо – появились боль за грудиной и сильная одышка. Скорая помощь привезла его в нашу больницу с диагнозом инфаркта миокарда. В кардиологической реанимации пациент прожил около суток. Организм, ослабленный тяжелым хроническим заболеванием (и методами его лечения), не смог справиться с новой напастью. Жена пациента еще при его жизни привезла лечащим врачам медицинскую документацию, так что в истории болезни было написано про рак легкого.

Честно говоря, я от этого вскрытия никаких сюрпризов не ожидал. Онкологический диагноз подтвержден целой пачкой документов, крупноочаговый инфаркт миокарда виден на кардиограмме, да и клинически он никаких сомнений не вызвал. У нас про такие трупы в шутку говорят, что их можно вскрывать с закрытыми глазами.

Инфарктный участок на передней стенке левого желудочка я нашел сразу же. А вот опухоли в легких вызвали у меня недоумение. На онкологию это было совершенно непохоже, а уж рака легких я за время работы навидался изрядно. Рак легкого занимает первое место по распространенности (около 13 %) среди всех онкологических заболеваний.

Когда я вижу на вскрытии что-то непонятное или нехарактерное, то делаю минутную паузу для размышления – прикидываю, что это могло быть, а затем проверяю свои догадки. Мне так интереснее работать. Но в данном случае я не стал выдвигать никаких версий, а сразу же начал разбираться.

Из этого случая можно было бы сделать серию для «Доктора Хауса». Но я не стану нагнетать интригу, тем более что в этом нагнетании многое было бы понятно только врачам, а скажу сразу – у пациента был не рак легкого, а токсокароз – паразитарное заболевание, вызываемое круглыми червями – токсокарами, близкими родственниками аскарид. То, что врачи принимали за злокачественные опухоли, на самом деле были гранулемы – очаговые разрастания клеток соединительной ткани, вызванные воспалительным поражением организма. Эти гранулемы были набиты личинками токсокар. Разглядывая препараты под микроскопом, я не верил своим глазам. Коллеги тоже очень удивлялись, никто никогда не видел ничего подобного.

Личинки токсокар весьма устойчивы к различным воздействиям, а если уж они «спрятались» в гранулемах, то справиться с ними очень трудно. Гранулему можно сравнить с крепостью, построенной из клеток организма. Биологический смысл гранулем заключается в изоляции (и уничтожении) чужеродных агентов, но то, что их изолирует, одновременно их защищает. Токсокарозом люди чаще всего заражаются от собак. Механизм передачи инфекции – фекально-оральный. Для заражения нужно проглотить яйца токсокар, которые выделяются из организма собаки с испражнениями. Вышедшие из яиц личинки проникают через стенку кишечника в кровеносные сосуды и разносятся с кровью по организму, оседая в различных местах. Их скопления, окруженные своеобразной капсулой, можно принять за метастазы злокачественной опухоли. Жена пациента сказала, что у них есть собака, доберман. Вот вам и вероятный путь заражения. А, может, путь был и другим, мало ли как можно заразиться. Не в пути заражения дело, а в том, что на протяжении нескольких лет токсокароз лечили как рак, со всеми вытекающими отсюда последствиями для организма пациента.

Не спрашивайте, как такое могло произойти. Вопросов возникает много, начиная с того, где тот патологоанатом, который первым поставил онкологический диагноз, увидел плоскоклеточный рак. Но я ни на один из этих вопросов ответить не могу. Я могу только рассказать о том, что я видел своими глазами – вместо злокачественных опухолей я нашел гранулемы, «нашпигованные» личинками токсокар. Хотя, признаюсь честно, мне очень хотелось пообщаться с лечащими врачами пациента. Но я благоразумно подавил это желание, понимая, что конструктивного диалога у нас не получится. Правда, наш заведующий отделением написал письмо главному врачу московской частной клиники, в которой пациенту выставили диагноз рака легкого. Так, мол, и так, у такого-то пациента, который лечился у вас тогда-то, на вскрытии был выявлен токсокароз, а рака не было. Ответа он не получил.

Мне приходилось слышать о том, как за опухоли принимали эхинококковые[22] кисты, но вот токсокароз под видом рака – это уникальный случай. Очень жаль пациента. История не знает сослагательного наклонения, но если бы он сразу попал к умному врачу, то жизнь его могла бы сложиться иначе. Возможно, что и инфаркта, от которого он умер, не было бы. Но, к сожалению, всеми этими «если бы да кабы» вернуть человека невозможно.

К слову могу рассказать еще кое-что о частных клиниках. Только не думайте, что я, как сотрудник государственной системы здравоохранения, занимаюсь очернением частной медицины. Совсем нет. Среди частных медицинских учреждений есть много хороших, в которых все делается, как положено. Но есть и другие. Так вот, несколько лет назад в нашем гинекологическом отделении лежала пациентка, которой после обследования был выставлен диагноз рака яичника. Эта пациентка по поводу своего заболевания консультировалась у Великого Сетевого Разума. Разум сказал ей, что у нее не рак, а поликистоз (это заболевание, при котором в яичниках образуются множественные кисты – пузырьки, наполненные жидкостью). Данных за поликистоз не было никаких, но Великому Сетевому Разуму логика не указ. Пациентка обвинила лечащего врача и заведующую в том, что ее хотят «раскрутить» на лечение несуществующего рака и выписалась по собственному желанию. На прощание пригрозила судом и прочими неприятностями. Вообще-то, обвинять ей надо было меня, поскольку диагноз рака был выставлен на основании моего заключения. Но со мной она не контактировала и, скорее всего, вообще не имела понятия о моем существовании.

Спустя две недели эта дама пришла в гинекологическое отделение для того, чтобы поскандалить еще раз. Она сообщила, что обратилась в частную клинику, к «настоящим», как она выразилась, врачам, которые подтвердили диагноз поликистоза яичников, выставленный Великим Сетевым Разумом. Потрясала какими-то выписками и справками (правда, в руки их никому не давала), снова грозила судом, короче говоря – выступила в своем репертуаре. Заведующая отделением, женщина великого терпения и непрошибаемого спокойствия, на все это ответила одной фразой: «Делайте, что считаете нужным, только учтите, что упущенное время вернуть невозможно». Там реально все упиралось в сроки – или сейчас оперируем с хорошими шансами, или ничего хорошего не будет.

До суда дело не дошло, но жалобу в Департамент здравоохранения она написала. Длинную-предлинную жалобу, в которой эмоций было вдесятеро больше, чем фактов. Признаюсь, грешен – сделал себе копию для прочтения в узком кругу коллег. Здесь даже при условии анонимности отрывки привести не могу. Чужие произведения нельзя цитировать без согласия автора, да и вообще речь я веду не о ее жалобе, а о приложенной к жалобе выписке, в которой было приведено не только заключение гистологического исследования биопсийного материала, но и его описание. Это было сделано для того, чтобы придать диагнозу поликистоза яичников больше достоверности – смотрите, там вот такая картина, потому и диагноз такой.

Прежде всего скажу, что там никакого поликистоза не было и в помине. Я пока что доверяю своим глазам и своему разуму. Но если патологоанатом видит картину поликистоза, то он описывает «склероз капсулы яичников с ее неравномерным утолщением», «гиперплазию стромы яичников», «с наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов» и т. п. Короче говоря, он оперирует научными терминами. А то описание, которое было приведено в выписке, выглядело следующим образом: «В препарате видно много кист». Точка! Это все описание! Я даже не хочу обращать ваше внимание на то, что патологоанатом никогда не напишет «много кист». Он напишет: «множественные кисты», потому что так будет грамотно.

Я позвонил в эту клинику, прикинувшись потенциальным пациентом. Сказал, что мне нужно сделать гистологическое исследование предстательной железы и спросил, хороший ли у них специалист. Мне ответили, что своего гистолога у них нет, эти исследования для клиники делаются в НИИ морфологии человека «лучшими специалистами России».

В НИИ морфологии человека действительно работает много людей, которых без преувеличения можно так называть. Но никто из них не напишет: «В препарате видно много кист». Я попытался вытянуть из девушки-ресепшеонистки дополнительную информацию, но она ушла в глухую оборону.

К счастью, у Департамента другие возможности. Там тоже обратили внимание на столь странное описание (да и не могли не обратить, ведь на нем была основана вся жалоба). Выяснилось, что гистологические исследования проводил главный врач клиники, который по основной своей специальности был… рентгенологом. Рентгенология и патологическая анатомия далеки друг от друга примерно так же, как Калининградская область от Сахалина. Можно сказать, что у нас с рентгенологами только одно общее – белый халат. Но кто мешает главному врачу частной клиники делать то, что ему хочется, особенно если он считает, что умеет делать это хорошо. А что тут такого? Если под рукой есть атласы, то всегда можно с ними свериться. Если развить эту мысль дальше, то можно прийти к тому, что патологоанатомы не нужны. Их вполне могут заменить медсестры-лаборанты, вооруженные набором атласов. Так вообще всех врачей можно заменить медсестрами, которые будут лечить по учебникам и справочникам.

Но за гистологические исследования в частных клиниках с пациентов берутся деньги, которые нужно официально проводить через кассу (ну хотя бы часть их). А для этого нужно иметь официальное основание для оказания услуги. Главный врач решил эту проблему весьма «элегантно» – он заключил договор с одним государственным медицинским учреждением на проведение гистологических исследований и счел, что этого вполне достаточно. Не было никаких документов, подтверждавших отправку образцов на исследование и всего прочего, что полагается иметь при нормальном взаимодействии. Оплата за услуги тоже не производилась. Был только договор, как отмазка – вот здесь нам делают гистологические исследования.

Напрашивается вопрос – ну как он не боялся так работать?

Ответ простой – боятся умные, а дуракам море по колено.

В завершение хочу сказать следующее. Нередко пациенты жалуются на то, что врачи устраивают им новое обследование, несмотря на наличие выписок из других учреждений, в которых приведены «свежие» данные. «Ну зачем нас снова прогонять через все обследования? – удивляются люди. – Разве что для плана…». На самом деле не для плана, а для того, чтобы быть уверенным в данных обследования. И вообще правильный клинический подход требует учитывать данные прошлых обследований и ранее выставленные диагнозы, но не руководствоваться ими. Учитывать, но не руководствоваться – разница здесь большая. Ну мало ли какую ошибку могли допустить те, неизвестные нынешним, врачи? Конечно же, детали имеют значение. Например, пациенту, которому около месяца назад была сделана компьютерная или магнитно-резонансная томография в Первой Градской больнице, в нашей больнице, возможно, и не станут повторять проведенное исследование. Но если то же самое исследование сделано в каком-то никому не известном учреждении, то его придется повторить. Реалии медицинского бытия таковы, что за пациента всегда отвечает тот врач, который его в данный момент лечит. Прошлое не имеет значения, значение имеет только настоящее. Никто никогда не примет во внимание оправдание вроде такого: «Но ведь в выписке от такого-то года стоял этот диагноз…». Жить надо своим умом, а не чужим. Так что относитесь с пониманием к тому, когда лечащий врач назначает вам исследование, которое вы недавно проходили. Все что ни делается умным врачом, делается только для блага пациента. Ну а с дураками лучше вообще не связываться.

Не спрашивайте меня, как можно отличить умного врача от дурака. Я в общем-то это понимаю, но в виде инструкции выразить не могу.

Уточню на всякий случай, что в государственных и частных медицинских учреждениях, у нас и за рубежом, повсюду и везде соотношение умных и дураков примерно одинаково. Везде можно нарваться. Смотрите не на страну и вывеску, а на человека, с которым вам приходится иметь дело. Если что-то не нравится или, хотя бы, настораживает, то ищите себе другого врача.

– Жену выбирать легко, – шутит наш заведующий. – Если ошибешься, то ничего страшного – всегда можно расстаться и поискать другую. А вот найти другого врача иногда можно и не успеть.

Заграница – это миф о загробной жизни

«Золотого теленка» все читали?

«– А как Рио-де-Жанейро? – возбужденно спросил Балаганов. – Поедем?

– Ну его к черту! – с неожиданной злостью сказал Остап. – Все это выдумка. Нет никакого Рио-де-Жанейро, и Америки нет, и Европы нет, ничего нет. И вообще последний город – это Шепетовка, о которую разбиваются волны Атлантического океана.

– Ну и дела! – вздохнул Балаганов.

– Мне один доктор все объяснил, – продолжал Остап. – Заграница – это миф о загробной жизни, кто туда попадает, тот не возвращается»[23].

Доктор, который «все объяснил» Остапу, явно был последователем дедушки Фрейда. Но я сейчас хочу сказать не о Фрейде, а о том, как устроена патологоанатомическая служба за границей, конкретно в Западной Европе и США.

Весной 2020 года «гвоздем» новостных программ стали кадры из Италии, на которых колонны грузовиков везли куда-то гробы с телами. Местные морги не справляются, приходится отправлять покойников в другие города.

Среднестатистического жителя России при виде таких кадров должен охватывать ужас. Мы же с вами никогда не думали о том, что морги могут «не справляться». И вообще это ужасно. Сразу же приходят на ум средневековые эпидемии чумы, во время которых трупы валялись повсюду, а смрад от них стоял такой, что убивал не хуже чумной палочки.

Но давайте вникнем в детали. Что касается Италии, то эта страна – одна из самых христианских в Европе. Недаром же здесь находится Папский Престол. А согласно христианской традиции умершего нужно хоронить в земле. Сказано же в Библии: «в поте лица твоего будешь есть хлеб, доколе не возвратишься в землю, из которой ты взят, ибо прах ты и в прах возвратишься»[24].

Коронавирусная пандемия изменила жизнь людей на всех уровнях. Тела лиц, умерших от ковидной инфекции старались кремировать, чтобы тем самым ограничить распространение вируса. А с крематориями в Италии дело обстоит не очень-то хорошо, их там мало. Если возрастает потребность, то приходится отправлять тела для кремации куда-то в другое место. И дело тут не столько в количестве трупов, сколько в резко возросшем спросе на кремацию.

Идем дальше. Давайте вспомним, в каких случаях в нашей стране положено производить вскрытие тела (цитирую приказ Минздрава России «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий»):

1) подозрения на насильственную смерть;

2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и(или) непосредственной причины смерти;

3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

5) смерти:

а – связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и(или) ее компонентов;

б – от инфекционного заболевания или при подозрении на него;

в – от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

г – от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

д – беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно.

6) рождения мертвого ребенка;

7) необходимости судебно-медицинского исследования.

Судебно-медицинские исследования – это особая тема, мы ее касаться не станем. Поговорим только о патологоанатомических вскрытиях.

Перечитайте пункты с первого по шестой и оцените количество поводов. Для сравнения – за границей патологоанатомические (то есть не судебные) вскрытия проводятся в основном в двух случаях – при подозрении на насильственную смерть и в случае конфликта, когда страховая компания или родственники умершего пациента не согласны с диагнозом.

Европейско-американский подход таков – если можно не вскрывать тело, то его вскрывать не нужно.

Отечественный подход кардинально иной – если можно вскрыть тело, то его нужно вскрыть. Если для зарубежного патологоанатома вскрытие тела – далеко не повседневное событие, то для нас это рутина, хоть и не полностью заполняющая наше рабочее время. Согласно данным, которые не так давно озвучил главный внештатный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы Олег Зайратьянц, в зарубежных странах в обычное (непандемическое) время процент вскрытий составляет от 2 до 4 %, а у нас – 70 %».

Соответственно подходам организуются и мощности. У нас гораздо больше патологоанатомов и больше помещений для вскрытия и хранения трупов, чем за рубежом. Кстати говоря, мне очень нравится китайское название морга, которое в дословном переводе звучит как «зал великого успокоения». Такое название сразу же настраивает на определенный лад. Невозможно представить, чтобы в зале великого успокоения нетрезвые санитары тушили окурки о мертвые тела (прошу прощения, это я очередных баек о морге начитался).

Я люблю кино, есть у меня такая слабость. Особенно триллеры с детективами и фильмы о врачах. После того, как я приобщился (сказать «пристрастился» было бы чересчур) к американским криминальным сериалам, у меня начали возникать вопросы. Ум у меня пытливый и очень въедливый, как и положено человеку моей профессии. Я люблю, чтобы в кино все было правильно, так, как в жизни. Или уж пишите, что это фантастический фильм. Если я вижу в очередном нашем «киношедевре», что патологоанатом (именно – патологоанатом, а не судмедэксперт) вскрывает тела людей, умерших насильственной смертью, или же «снимает побои» с живых, я переключаюсь на свои любимые «Звездные войны» и отдыхаю умом и душой. Такой уж я, и ничего с этим не поделать, поздно мне уже меняться.

Но вернемся к американским сериалам. Смотрю я их и замечаю нестыковки, причем серьезные (на мой дотошный взгляд). В одном сериале вскрытие утопленника делал частнопрактикующий терапевт, семейный врач. Шериф буквально «выдернул» его с вызова: «Док, прошу прощения, но у нас мертвое тело!» Док пообещал пациенту заглянуть попозже и пошел делать вскрытие. Ладно, думаю, бывает. Видно сценаристы не в курсе, что тела умерших вскрывают только врачи определенных специальностей.

В этом сериале вскрытие организовывал шериф. А в другом этим занимался коронер – должностное лицо, которому положено устанавливать причину смерти в случае наличия подозрений на ее насильственный характер. А широко известный в узких кругах Декстер Морган[25], который работает экспертом по брызгам в полицейском департаменте Майами, во многих сериях выступает в роли судмедэксперта, но при этом не имеет врачебного образования.

С Декстером, конечно, сценаристы малость промахнулись. Скорее всего, он закончил так называемые курсы по анализу брызг крови и судебно-медицинские функции в реале выполнять не может. Но что касается всех прочих несостыковочек, то они оказались не тем, что я думал, а отражением реальности во всей ее первозданной красе. Углубившись в тему, я узнал, что в США нет единой общегосударственной системы судебно-медицинской экспертизы. Каждая административно-территориальная единица штата, называемая округом (а таких более 3000), самостоятельно решает, как нужно организовывать экспертизу насильственных смертей или подозрительных на насильственный характер. То ли отдать это в руки коронера, то ли учредить совместно с другими округами судебно-медицинскую службу… С коронерами тоже поступают на свое усмотрение – где-то коронером может избираться (формально это выборная должность) только врач, а где-то – любой дееспособный гражданин с чистой репутацией. Короче говоря – у семи нянек дитя без глазу. Да, без глазу. Возьмите для примера хотя бы актера и спортсмена О. Джей Симпсона, которого в 1994 году обвинили в убийстве жены и ее любовника. Принято считать, что Симпсона «вытащили» адвокаты, которые убедили присяжных в его невиновности. На самом деле в первую очередь оправданию поспособствовали не адвокаты, а некачественная экспертиза. И таких случаев в судебной практике США много.

Относительно «Док, у нас мертвое тело!» – все оказалось правильным. Если под рукой нет профессионального патолога (так за рубежом называются патологоанатомы), то к произведению вскрытия может быть привлечен любой врач. Не хочу создавать у вас впечатления, будто моя работа представляет собой нечто сверхъестественное, это не так. Но в любой профессии нужны навыки и опыт, не говоря уже о глубоких специальных знаниях. Терапевт настолько же плохо разбирается в патологической анатомии, насколько плохо я сведущ в лечении внутренних болезней. В наше время невозможно быть «на все руки мастером». XXI век – это вам не XIX век, нынче все очень сложно и неоднозначно.

Кстати говоря (и мне, как российскому патологоанатому, просто невозможно в это поверить), коронер, не являющийся врачом, может обойтись и без врача, то есть без вскрытия тела. Он может ограничиться наружным осмотром и на этом основании сделать вывод о том, была смерть насильственной или нет. Да, разумеется, если в груди покойника напротив сердца есть «крупнокалиберная» огнестрельная рана или же у покойника размозжен череп, то в этом случае еще можно делать выводы на основании наружного осмотра тела, хотя по уму вскрытие все равно нужно произвести. Мало ли что – вдруг покойник умер от инфаркта за секунду до того, как в него выстрелили? Тогда это уже получается не убийство…

Я – патологоанатом, но с интересом посещаю различные судебно-медицинские конференции. Профессии ведь близкие, можно сказать смежные. На одной из таких конференций я был свидетелем дискуссии наших экспертов с коллегами из Германии. Немецкий судмедэксперт выразил удивление по поводу того, что у нас положено вскрывать тела всех погибших в ДТП. У них, если причина (ДТП) не вызывает сомнений, вскрытие делать не нужно.

– Наша позиция такова, что любая насильственная смерть непременно должна быть изучена, – ответил наш профессор. – Допустим у вас есть въехавший в дерево автомобиль, а в нем два трупа – водитель и пассажир. Но кто может дать стопроцентную гарантию того, что они погибли именно в ДТП, а не были после столкновения убиты водителем другой машины, которая ехала по «встречке» и своими действиями вызвала ДТП? Ясность – это отсутствие сомнений, а не отсутствие подозрений.

Да, ясность – это отсутствие сомнений, а не отсутствие подозрений. Лучше и не сформулируешь.

Доктор, я хочу с вами встретиться!

Когда я впервые сказал дома, что мне звонил мой пациент и просил о встрече, жена как-то подозрительно на меня посмотрела. Даже не подозрительно, а настороженно – о чем это я говорю? Затем она дернула крыльями носа – принюхивалась, не пахнет ли от меня спиртным. Некоторые поводы для опасения у нее имелись, поскольку дело было в июне, в пятницу перед третьим воскресеньем. А ведь именно на третье воскресенье июня выпадает наш профессиональный праздник – День медицинского работника, который не возбраняется отмечать заранее, это же не день рождения. Но я был абсолютно трезв и говорил серьезно. Мне действительно позвонил пациент, которому я выставил диагноз рака предстательной железы. Формально, конечно, диагноз выставил лечащий врач, но сделал он это на основе данного мной заключения, поэтому пациент захотел пообщаться со мной и посмотреть свои препараты. Пациент сказал, что он врач, эндокринолог. Если бы он не был врачом, то я не стал бы с ним встречаться и уж тем более не стал бы показывать ему препараты. Дело тут не в каком-то корпоративном врачебном снобизме, а в том, что для обсуждения гистологического исследования с патологоанатомом и осмотра образцов нужно иметь соответствующую подготовку, знать гистологию и патологическую анатомию. Хотя бы в общих чертах, но знать. Иначе разговор теряет смысл.

Это на рентгенограмме можно указать пальцем на тень в правом легком и сказать: «Посмотрите на эту тень. Ее контуры нечеткие и волнистые, потому что поверхность ее бугристая, а сама тень неоднородная, поскольку состоит из нескольких небольших образований, сливающихся в единый конгломерат. Все это указывает на периферический рак легкого. Нужно взять маленький кусочек опухоли для гистологического исследования, чтобы точно установить ее природу».

Вам все понятно, не так ли? Тень, контуры, структура… Все наглядно и логично.

А теперь позвольте высказаться мне. «Обратите внимание на ряды опухолевых клеток, которые растут от базальных мембран альвеол к их центру, наслаиваясь друг на друга. Если мы сравним структуры клеток, расположенных в разных рядах, то четко увидим все типичные признаки незрелых клеток в тех рядах, которые расположены у базальной мембраны. Обратите внимание на увеличенное ядерно-цитоплазматическое соотношение и большую гиперхромность… Для подтверждения диагноза я провел иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных антител, которые помогают оценить уровень пролиферативной активности опухолевых клеток и их склонность к апоптозу…».

Вы многое поняли? Подозреваю, что ничего не поняли. Отдельные слова знакомы, но смысл сказанного остается за рамками сознания. Чтобы уместить смысл в эти рамки, нужны знания по гистологии (патанатомии) и иммунологии.

Картинка, которую вы увидите в микроскоп, тоже будет непонятной. Это вам не опухоль на рентгенограмме, а разноцветная мешанина из чего-то такого, что и словами не сразу опишешь. «Колоратурная мешалда», как выражается моя жена. Вы можете самостоятельно убедиться в том, насколько непостижимы для несведущего человека гистологические препараты. Наберите в поисковике «гистологические признаки» – и вам откроется бескрайнее море изображений.

Но тут звонит врач. Это меняет дело. Я все равно уточнил, разбирается ли мой коллега в предмете.

– Кое-что помню, – скромно ответил коллега. – Я когда-то работал старшим лаборантом на кафедре гистологии Второго меда.

Сотрудник кафедры гистологии, пусть даже и бывший, – это такой уровень, что можно вести разговор на равных. Хотя признаюсь вам честно, что меня мысль об этой встрече совершенно не радовала. Если бы у меня был веский повод для отказа от встречи с пациентом, то я бы отказался. Тяжело объяснять человеку, почему я выставил ему онкологический диагноз. А там еще и случай был не из самых благоприятных. Это ведь тоже придется проговаривать (и пришлось). Но повода отказаться у меня не было. Пациенту не запрещается встречаться с патологоанатомом, который проводил гистологическое исследование. В нашу ординаторскую посторонние могут приходить по согласованию с кем-то из нас. Запрета на показ человеку его собственных гистологических препаратов тоже не существует. Их даже можно выдавать на руки по письменной просьбе вместе с парафиновыми блоками (то есть с обработанными образцами). Правда, в лабораторию, где стоят микроскопы, посторонним вход воспрещен, но уж коллегу в моем сопровождении я туда спокойно могу провести, и никто мне слова в упрек не скажет.

Впрочем, на самом деле все было не совсем так. Да, первым моим желанием было избежать этой встречи, но потом я поставил себя на место пациента. Диагноз серьезный, можно сказать страшный. Пациенту пятьдесят шесть лет, стало быть стаж работы более тридцати лет. За это время он много раз сталкивался с врачебными ошибками. Неудивительно, что ему хочется лично убедиться в своем диагнозе. Не по заключению, а по материалу. Да, мне будет тяжело с ним разговаривать, но это «тяжело» не идет ни в какое сравнение с тем, что испытывает он. Так что надо взять себя в руки и продумать план разговора таким образом, чтобы, с одной стороны, сказать все, как есть, ничего не утаивая, а с другой – ободрить человека. Скажу честно, что ободрять я умею плохо. Не потому что характер такой, а потому что практики мало. Те, кто занимается лечебной работой, ободряют пациентов и их родственников по сорок раз на дню, а у меня встречи с живыми пациентами – редкостная редкость. Тот случай, о котором я сейчас рассказываю, был первым в моей практике. Я часто общаюсь с родственниками умерших, но это другой случай. Они в моем врачебном ободрении не нуждаются, потому что худшее уже произошло – пациент умер. Что я могу им сказать? Разве что «держитесь» или «все там будем». Нет, я лучше уж промолчу, чем буду изрекать «дежурные» банальности.

К моему удивлению, встреча с коллегой прошла легко. Он находился в стадии принятия своего диагноза, бурные эмоции (если таковые и были) остались позади, разговаривали мы не только по делу, но и о жизни тоже. Он спросил, как я пришел в эту специальность, а меня интересовало, почему старший лаборант кафедры гистологии вдруг стал эндокринологом. Странная метаморфоза. Обычно, точнее в большинстве случаев, кафедральные сотрудники делают научную карьеру, а не уходят в практическое здравоохранение.

– В начале девяностых, когда все рухнуло, на мою зарплату старшего лаборанта прожить было невозможно, особенно семейному человеку, – объяснил коллега. – Да и выплачивали ее с задержками. Пришлось уйти. Сначала занимался выведением из запоев на дому, а потом жизнь сложилась так, что стал андрологом-эндокринологом, специалистом по мужским болезням. И сам заболел, кстати говоря, по своему же профилю – раком предстательной железы.

Одна из самых устойчивых медицинских легенд гласит, что большинство врачей умирают от тех болезней, которые они лечат. Кардиологи – от инфарктов, невропатологи – от инсультов, онкологи – от рака и так далее. Если «спроецировать» это утверждение на патологоанатомов, то оно неожиданно окажется абсолютно справедливым. Мы имеем дело со смертью и умираем от смерти. Можно же так сказать? Звучит немного коряво, но в целом верно. Что же касается кардиологов, невропатологов и представителей прочих лечебных специальностей, то умирают они от самых разных болезней и специальность здесь совершенно ни при чем. Все дело в восприятии. Если кардиолог умрет от инсульта, то причину смерти никто муссировать не станет. А вот если кардиолог умрет от инфаркта миокарда, все будут говорить: «Умер от того, что лечил!» И надолго это запомнят. Вот и откладываются в памяти народной те врачи, которые умерли от «своих» болезней, а все остальные в памяти не задерживаются.

Коллега-эндокринолог умер через полтора года после нашего разговора. Мы больше не встречались, о его смерти я узнал из некролога, который увидел на сайте той клиники, в которой коллега работал. Он был намерен «бороться до конца», то есть проводить противоопухолевое лечение, делать все возможное для того, чтобы… Нет, не вылечиться. Рак неизлечим. Для того, чтобы продлить свою жизнь.

Многие из вас вздрогнули, прочитав, что рак неизлечим. А некоторые так вообще могут решить, что я слишком сгущаю краски для того, чтобы произвести впечатление на читателей. Ведь практически у каждого из нас есть знакомые, которым удалось «победить рак».

Нет, краски я не сгущаю, а слова «победить рак» взял в кавычки не по ошибке. Но давайте я объясню вам все по порядку.

В быту под словом «рак» мы подразумеваем все злокачественные опухоли, но с медицинской точки зрения это неправильно. Собственно раком в нашей стране принято называть опухоли, развившиеся из эпителиальных клеток – тех клеток, которые выстилают поверхность кожи, внутреннюю поверхность органов дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем, а также образуют железы. Злокачественные опухоли, развившиеся из клеток соединительной ткани, называются саркомами, из клеток лимфоидной[26] ткани – лимфомами, из пигментных клеток – меланомами. Я сейчас говорю о раке в бытовом понимании, подразумевая под ним все злокачественные опухоли. Так удобнее, проще сказать одно короткое слово, чем два длинных.

Что такое рак? Это неконтролируемое деление клеток. Деление клеток происходит в нашем организме постоянно. Вы, наверное, слышали о том, что каждые семь лет мы полностью «обновляемся» – все наши клетки заменяются новыми. Но нормальное деление клеток представляет собой жестко контролируемый процесс. Новых клеток образуется ровно столько, сколько нужно. Когда организм растет, количество новых клеток превышает количество погибших, которые отжили свой срок. Когда рост прекращается, новых клеток образуется ровно столько, сколько нужно для замены погибших. Но вдруг происходит сбой (до сих пор непонятно, как именно он происходит), и какая-то клетка становится неуправляемой, приобретает способность к бесконтрольному и бесконечному делению. Можно сказать, что клетка «срывается с цепи». Такие срывы происходят в организме постоянно и далеко не в единичном количестве. Спасают нас клетки иммунной системы, которые уничтожают клетки, сорвавшиеся с цепи. Но если иммунная система оплошает и не уничтожит своевременно такую злокачественную клетку, то клетка начнет активно размножаться. Момент упущен – возникает онкологическое заболевание.

Почему я говорю, что рак неизлечим? Потому что можно удалить опухоль до того, как она даст метастазы, то есть начнет распространяться по организму. Или же можно удалить опухоль и уничтожить все метастазы. Но пока еще невозможно устранить первопричину «срывания с цепи». Невозможно «перезаписать» программу размножения клеток таким образом, чтобы подобных сбоев в ней больше не происходило. Опухоль удалена, метастазов нет, но вероятность повторного срыва присутствует. Она висит над человеком словно дамоклов меч. Поэтому о победе над раком или излечении от рака говорить нельзя. Можно говорить о перемирии, не более того. Я допускаю, что мое объяснение может расстроить кого-то из читателей, но такова правда. Горькая, но правда.

Скажу немного о стратегии поведения пациентов, а затем расскажу о другой встрече, радостной и позитивной.

Пациентов с онкологией можно условно разделить на две группы. Одни борются с болезнью, а другие нет. Общественное мнение целиком на стороне первых. Бороться до последнего, хвататься за любой шанс – это правильно. Капитулировать перед болезнью – неправильно, хоть это и личное дело каждого человека.

Когда речь идет о том, что целиком и полностью касается других людей, с такими критериями как «правильно» и «неправильно» лучше не спешить. Ситуации бывают разными. Если шансы за излечение составляют 70–80 %, то разумно будет лечиться, бороться, добиваться перемирия. Но что будет разумно при четвертой стадии рака, когда злокачественные клетки распространились по всему организму и болезнь приняла необратимый характер? Четвертая стадия исключает возможность заключения перемирия с болезнью (всякий, кто берется утверждать обратное, противоречит истине). Конец близок. Лечение может отсрочить его ненамного… Не стану рассуждать о том, что бы лично я выбрал в такой ситуации, потому что не знаю, каким был бы мой выбор. Лучше передам слова одного родственника, двоюродного брата моей матери, который был невропатологом (у нас в роду куда ни взгляни – повсюду врачи). Боли в области желудка он долго списывал на хронический гастрит, а общее недомогание объяснял переутомлением. К тому моменту, когда он, наконец, собрался обследоваться, рак желудка перешел в четвертую стадию. Мой дядя наотрез отказался лечиться. Родственники удивлялись, уговаривали его изменить свое решение, «не сдаваться», «не падать духом» и т. п. Он же на все уговоры отвечал так:

– Перспективы свои я прекрасно представляю. От восьми месяцев до года, не более того. Химиотерапия может дать мне пару лишних месяцев, но я придерживаюсь принципа «лучше меньше, да лучше». Лучше я подольше поживу в своем обычном режиме, полноценной жизнью, чем проведу остаток жизни на больничной койке, отравленный «химией». Ничего, кроме обезболивающих, мне не требуется. Так я решил.

Я не могу сказать, что он был неправ. Да, утопающий, как говорится, и за соломинку хватается, но если понимаешь, что соломинка тебе не поможет, то стоит ли за нее хвататься? Но это личный выбор каждого, посторонние советы и оценки здесь ни к чему.

Перехожу к рассказу о радостной встрече. Их в моей практике было всего четыре, а хотелось бы больше. Ко мне пришла пациентка гинекологического отделения, которую госпитализировали с подозрением на рак матки. Исследовав образец опухоли, я пришел к выводу, что это доброкачественный полип, а не рак. Случай был сложным как с клинической точки зрения, так и с гистологической. И рос полип не так, как полагается расти полипу, причем рос очень интенсивно, и некоторые клетки выглядели не так, как им положено было выглядеть. Не буду грузить вас медицинскими подробностями, просто скажу, что мне пришлось хорошенько подумать, чтобы дать заключение. Это же очень ответственная экспертиза. Ошибка может стоить человеку жизни. А пациентке было тридцать четыре года, по нынешним меркам – это молодость.

По специальности она была косметологом, а туда обычно приходят из дерматологии, поэтому на содержательный обмен мнениями я не особо и рассчитывал. Подготовился к беседе так, словно мне предстояло читать научно-популярную лекцию о дифференциальной диагностике рака эндометрия[27] перед немедицинской аудиторией. (Вот хотел бы я посмотреть на немедицинскую аудиторию, которой будет интересна подобная лекция.) Но, к великому моему удивлению, коллега-косметолог оказалась весьма сведущей в нашей специальности. Мне ничего не пришлось ей объяснять. Я только показывал и комментировал. Закончив демонстрацию образцов, я сделал ей комплимент – сказал, что она замечательно разбирается в патологической анатомии и спросил, какой вуз она оканчивала.

– Я училась в Саратове, – ответила коллега. – На втором курсе вышла замуж, на третьем ушла в отпуск по беременности, так что патанатомию, можно сказать, толком и не изучала. Но сейчас жизнь заставила восполнить пробелы. Должна же я четко представлять свои перспективы.

Про ее перспективы я готов был рассказывать бесконечно. Очень приятно объяснять человеку, почему именно у него все хорошо. Лечащий врач просто сказала: «Поздравляю, у вас полип!», а я разобрал ее препараты как для учебника. И сказал, что, если у нее остались вопросы или сомнения, она может забрать свои препараты и проконсультироваться где-то на стороне. Она ответила, что после общения со мной все сомнения исчезли. Короче говоря – будем жить.

С одним из врачей нашего отделения у меня вышел спор по поводу таких встреч с пациентами. Этот врач сказал, что он воспринимает все дополнительные вопросы по поводу своих заключений как оскорбление, как сомнение в его профессионализме.

– Я бы на твоем месте ответил, что к заключению мне добавить нечего, – сказал он. – Если есть вопросы, то забирайте ваши «стеклышки» и показывайте их в другом учреждении. Что я им – мальчишка? Почему я должен объяснять свое решение? У меня для таких объяснений есть заведующий отделением.

Я на это ответил, что в таких важных вопросах, когда речь идет буквально о жизни и смерти, сомнения неизбежно присутствуют, и к этому надо относиться с пониманием. Беседа с коллегой-пациентом занимает не более 20 минут, это не так уж и много, и происходят такие встречи не так уж и часто. Мне не жаль этого времени. И лучше уж я потрачу 20 минут на общение с человеком, чем он будет консультироваться где-то еще, тратить свое и чужое время, а также свои деньги.

К согласию мы так и не пришли, каждый остался при своем мнении. Должен сказать, что тема сомнений имеет большое значение в отношениях врачей и пациентов. Человеку свойственно не только ошибаться, но и сомневаться, поэтому ничего из ряда вон выходящего или оскорбительного в сомнениях нет. Вопрос в том, какое это сомнение, в чем оно заключается и в какой форме выражается. На вопрос: «А почему вы решили, что у меня именно такой диагноз?» я готов ответить без каких-либо обид. Но вот когда однажды родственники умершего пациента спросили меня, действительно ли я делал вскрытие, я ответил им резко, едва удержавшись на грани приличий, потому что этот вопрос реально меня оскорбил. Кто дал им право подозревать меня во лжи? Если я заполнил протокол вскрытия, значит я его делал. Но это уже другое – прямая и явная бестактность, обвинение во лжи, завуалированное под вопрос.

Corruptio optimi pessima

– Ты непременно должен рассказать читателям что-то поучительное! – говорила мне жена после прочтения очередной части моих записок.

– Чтобы читатели подумали «поучайте лучше ваших паучат», – отшучивался я.

Но капля, как известно, камень точит. Так уж и быть – расскажу один поучительный случай.

«Corruptio optimi pessima» переводится с латыни как «порча наилучшего хуже всего». Что у нас есть наилучшего? Наше здоровье. Нет ничего хуже, чем его портить.

Нет, я не стану распространяться о вредных привычках, так что не спешите пролистывать эту главу. Рассказ будет совсем о другом.

Тридцатилетнего мужчину, актера одного известного театра, скорая помощь привезла в нашу больницу прямо со спектакля. Он в последние дни чувствовал себя не очень хорошо, но к врачам не обращался. Решил, что это авитаминоз (дело было в марте), и стал пить какие-то поливитамины.

Про авитаминоз хочется сказать отдельно. Все знают, что к концу зимы в организме существенно уменьшается количество витаминов, отчего появляются такие симптомы, как быстрая утомляемость, раздражительность и всякое другое, вплоть до ухудшения памяти. Чтобы не доводить организм «до ручки», зимой надо пить витамины. Да и летом их тоже можно пить, если со здоровьем что-то не так. Витаминные комплексы – самые популярные лекарственные препараты. Уверен, что у всех читателей в домашней аптеке найдется что-то витаминное.

Так вот, забудьте про «авитаминоз» раз и навсегда. Авитаминоз – это заболевание, вызванное хронической нехваткой каких-либо витаминов. За-бо-ле-ва-ни-е! Диагноз авитаминоза ставит врач. И не «с первого взгляда», а после обследования. Что же касается «сезонных авитаминозов», то современному россиянину, ведущему нормальный образ жизни и нормально питающемуся, авитаминозы не грозят даже зимой. Разве вы зимой не едите яблоки? А сухофрукты? А соленые огурцы или маринованные помидоры? А квашеную капусту? Кабачковую икру тоже не уважаете? Тогда, может, баклажанная вам по душе? У нас предостаточно солений и замороженных растительных продуктов. О каком зимнем авитаминозе может идти речь?

Это было не обещанное поучительное, а только разминка.

Во время спектакля артисту (буду называть его так) стало особенно плохо. Появились выраженная одышка и неприятные ощущения за грудиной. Он из последних сил доиграл свою роль до конца, а за кулисами свалился. Врач скорой помощи поставил диагноз острого инфаркта миокарда. Под вопросом, потому что на кардиограмме характерных для инфаркта изменений не было. Но эти изменения могу появляться не сразу, а спустя час-другой после закупорки кровеносного сосуда. Умные врачи полагаются на свой разум и свой опыт, а не на кардиограмму.

Можете представить себе состояние молодого спортивного мужчины, которому вдруг говорят: «Возможно, что у вас инфаркт»? К тому же он не офисный работник, а артист, работа которого подразумевает интенсивные физические нагрузки. Тут как ни бодрись, а в депрессию впадешь.

В кардиологической реанимации быстро выяснили, что у артиста не инфаркт, а миокардит – воспаление сердечной мышцы. Молодцы, что сразу же разобрались, ведь диагностика миокардита – дело сложное, часто его принимают за другие заболевания сердца.

В данном случае воспаление было вызвано вирусом. Артист, разумеется, очень обрадовался. Инфаркта все боятся. У каждого найдется несколько родственников или знакомых, умерших от инфаркта. А миокардит таких страшных ассоциаций обычно не вызывает.

Заведующий кардиологическим отделением, в которое артиста перевели из реанимации, дважды жаловался на него на пятиминутке. Артист не мог и не хотел понимать необходимости строгого соблюдения постельного режима. Он считал все предупреждения обычной врачебной перестраховкой. Так и говорил: «Знаю-знаю, у вас, докторов, так принято – уложить человека в койку и ничего ему не разрешать». Логика у него была простая. Если я способен стоять на ногах, то зачем просить судно или утку в постель? Стыдно даже. Я ведь спокойно могу до туалета дойти.

Ходил он не только до туалета, но и по отделению, и по лестнице, и даже выходил за пределы больничной территории, чтобы купить сигарет или «чего-нибудь вкусненького». А что такого? Организм нужно держать в тонусе! Врачам положено перестраховываться, а у меня своя голова на плечах есть.

Заведующий кардиологическим отделением говорил, что ему хочется пригласить психиатра, дать ему взятку для того, чтобы артиста признали невменяемым, и тогда можно будет фиксировать его к кровати (то есть привязать). Он, конечно же, шутил, давал выход эмоциям.

На самом деле врачи не перестраховывались. Миокардит может вызвать грозное осложнение – дилатационную кардиомиопатию.

Дилатационная кардиомиопатия – это расширение полостей сердца. Воспаленная сердечная мышца требует к себе бережного отношения. Ей нужно создать идеальные условия для выздоровления. А что такое идеальные условия для мышцы? Минимум нагрузки, строжайший постельный режим. Если воспаленную сердечную мышцу нагружать по полной программе, то она истончается и увеличивается в размерах. Проще говоря – сердце раздувается, словно воздушный шар. Растянутая мышца дряблая, она не может эффективно сокращаться. Снижение сократительной способности сердца приводит к развитию сердечной недостаточности, которая проявляется одышкой и отеками. Но это еще не все. Растяжение сердца резко повышает вероятность нарушений сердечного ритма, а еще в расширенных камерах сердца любят образовываться тромбы, могущие отрываться и уходить в «свободное плавание» по кровеносным сосудам. Немного поплавает тромб, а потом закупорит какую-нибудь жизненно важную артерию… И это еще не полный перечень проблем, которые может создавать дилатационная кардиомиопатия.

– Я уже начинаю сходить с ума, – жаловался заведующий кардиологическим отделением. – Домой прихожу и вместо «Как дела?», говорю дочери: «Ты представляешь, что такое дилатационная кардиомиопатия?» Жалко дурака, тяжело смотреть, как он загоняет себя в могилу.

Про «могилу» заведующий нисколько не преувеличивал. С растянутым сердцем долго не живут. Или пересадка – или похороны, такой вот выбор. Но для пересадки нужно иметь подходящий совместимый донорский орган (а это огромная проблема) и нужно быть в таком состоянии, чтобы хирурги взяли тебя на стол. Иной раз донорский орган есть, а пересадку сделать невозможно, поскольку ясно, что пациент операции не переживет. Артисту об этом рассказывали ежедневно по несколько раз, но информация влетала в одно ухо и вылетала в другое. Для того чтобы продемонстрировать врачам, насколько они ошибаются, артист мог пробежаться по лестнице. Какой постельный режим? О чем вы? Я на третий этаж бегом поднимаюсь! И на пятый смогу! Сердце надо тренировать, тогда оно будет в порядке.

Вообще-то, артиста можно было выписать досрочно за нарушение режима. Выход за территорию больницы – это очень серьезное нарушение, а не «ачтотуттакого». Но врачам был жаль его, все надеялись достучаться до здравого смысла. Однако же не достучались.

Спустя десять месяцев артист снова попал в нашу больницу. Тем же путем – скорая помощь привезла его в кардиологическую реанимацию с отеком легких. При сердечной недостаточности отек легких развивается часто. Отек сняли, состояние стабилизировали и перевели долечиваться в кардиологию.

Артиста, конечно, было не узнать. Он выглядел на все пятьдесят (болезнь не красит) и вел себя совершенно иначе. Теперь это был самый дисциплинированный пациент отделения. Какие пробежки по лестнице? Какие побеги за сигаретами? Одышка у него начиналась со второго шага (я не преувеличиваю). В театре он уже не служил, оформил инвалидность и стоял в очереди на пересадку сердца.

– Зря я тогда не снял на камеру его пробежки по лестнице, – говорил заведующий кардиологическим отделением. – Если смонтировать то, что было, и то, что стало, получился бы весьма убедительный фильм под названием «Десять месяцев спустя». Правду же говорят, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать.

Лично я пробежек по лестнице своими глазами не видел, а только слышал о них и прочих «художествах» артиста, а вот десять месяцев спустя видел его, потому что в одной палате с ним лежал мой знакомый, которого я навещал. Печальное, должен сказать, было зрелище. Особенно с учетом того, что этого можно было бы избежать. Возможно, что сердечная мышца растянулась бы и на фоне соблюдения постельного режима (миокардит – штука коварная), но это растяжение было бы небольшим и практически не повлияло бы на качество жизни. Ну разве что альпинизмом и акробатикой нельзя было бы заниматься.

Спустя год артист умер в нашей кардиореанимации. Так вышло, что вскрывал его я. Сердце человека размером немного крупнее кулака, а у артиста оно было похоже на старую футбольную камеру. «При плохом освещении с желудком можно спутать», сказал санитар, производивший извлечение органокомплекса. Он, конечно, слегка преувеличил, потому что сердце ни при каких обстоятельствах невозможно спутать с желудком. Санитар просто хотел сказать, что сердце очень дряблое.

Вот такой был у нас пациент. Надеюсь, что его пример поможет кому-то из читателей начать прислушиваться к врачам. Именно слышать, что они говорят, а не просто слушать, чтобы влетало справа, а вылетало слева (или наоборот).

Кстати, если вы думаете, что врачи назначают пациентам режим или диету «по своему хотению», то сильно ошибаетесь. Все четко прописано в учебниках и руководствах. Иначе и быть не может, ведь режим с диетой являются такой же частью лечения, как и лекарственные препараты. И еще имейте в виду, что сотрудникам стационаров (всем – врачам, медсестрам, санитаркам) ходячие пациенты доставляют гораздо меньше хлопот, чем лежачие. Тут нечего «разжевывать» – и так все ясно. Поэтому если вам назначают строгий постельный режим, то это не по прихоти и не по дури. И вообще все врачебные назначения делаются неспроста.

Самый тяжелый месяц

Вы можете сказать, какой месяц в году для меня самый тяжелый?

Подозреваю, что все сейчас подумали о декабре, январе или феврале, когда правят бал эпидемии вирусных респираторных заболеваний (впрочем, при нынешних тенденциях контроля за эпидемиями и пандемиями они будут править бал круглогодично).

Самые хитрые сейчас стали искать в интернете статистику смертности[28] по месяцам. Правильное решение, ведь чем больше смертей, тем больше вскрытий, а каждое вскрытие «съедает» как минимум час рабочего времени. Только вынужден вас разочаровать – «общая» смертность здесь ни при чем. Значение имеет только наша больничная смертность, поскольку от нее и зависит наша нагрузка.

Ладно, не буду вас дальше мучить, потому что правильный ответ могут дать только те, кто знает.

Август!

Самым тяжелым месяцем для меня является август. В этом месяце возрастает и количество вскрытий, и количество гистологических исследований. А в придачу часть сотрудников уходит в отпуск. Если я сам ухожу в отпуск в августе, то радуюсь этому невероятно, однако такое счастье может выпадать нечасто – раз в 3–4 года. Коллегам ведь тоже хочется отдохнуть в августе, а всем вместе в отпуск нельзя, кто-то «на хозяйстве» должен остаться.

В отпусках-то все и дело! Август – самый «отпускной» месяц года. Люди массово едут к теплым морям и снегам Килиманджаро, но ведь у многих дома есть престарелые родственники, которые нуждаются в постоянном уходе или хотя бы в постоянном присмотре. Как с ними быть?

Самый простой и распространенный способ – госпитализация. У пожилых людей обязательно есть набор болезней, таково уж свойство возраста. Всегда можно немного сгустить краски («Доктор, сегодня маме особенно плохо, я такой ее никогда не видела») и добиться от скорой помощи госпитализации по экстренным показаниям. Я не первый год слышу о том, что в скоропомощных госпитализациях будет наведен порядок, что скорая помощь станет госпитализировать строго по показаниям, но на деле ничего не меняется. Со второй половины июля начинает увеличиваться количество госпитализаций «хроников» сильно пожилого возраста, а в первых числах августа этот вал достигает своего пика.

– Вам хорошо, – завидуют нам коллеги-лечебники. – Вам не приходится ломать голову над тем, как выписать пациента…

Нередко выписка «хроника» превращается в сложный квест. Родственники перестают выходить на связь или же рассказывают о срочных командировках или чем-то подобном. Пациента можно отправить на машине перевозки домой и без родственников, но для этого у него должны быть при себе ключи от квартиры. Выписка осуществляется по принципу «с койки на койку» – с больничной койки на домашнюю. Уехать, усадив выписанного пациента на лавочку у подъезда, фельдшер перевозки не имеет права.

Разные, конечно, бывают ситуации. Несколько лет назад бывший заведующий неврологическим отделением выкинул такой «фокус». Лежал у него восьмидесятипятилетний дедушка, которого родственники никак не желали забирать домой. Дедушка перележал уже больше месяца, за что заведующий отделением постоянно получал замечания от начмеда. За тех, кто задержался на койке сверх положенных сроков, страховая компания больнице не платит, все строго регламентировано. Ключей у дедушки при себе тоже не было, умные родственники их ему не оставили. Дошло до того, что заведующий отделением поехал вечером домой к дедушке, чтобы лично поговорить с родственниками, пристыдить их и все такое. Дверь ему не открыли, но от соседки он узнал, что сын и невестка пациента ни в какие командировки не ездят и что к семи часам вечера все дедушкины домочадцы обычно возвращаются домой.

Заведующий решился на отчаянный шаг. Он выписал дедушку и вечером отвез его домой на своем автомобиле (перевозка без ключей от квартиры не берет пациентов). Подгадал так, чтобы приехать незадолго до семи часов вечера. Усадил дедушку возле подъезда, поставил рядом пакет с вещами и уехал. Дедушка задремал, а во сне упал с лавочки и расшиб голову. Соседи вызвали к нему скорую помощь. В кармане пиджака бригада нашла свежую выписку из нашей больницы… Шум поднялся с двух сторон. В департамент пришло сообщение со станции скорой помощи и жалоба от родственников дедушки. Заведующего отделением сняли, начмед получил выговор.

Смертность среди сильно пожилых хроников высокая, поэтому количество вскрытий в августе резко возрастает. Кого-то родственники забирают без вскрытия, но в большинстве случаев оно производится. Это одна часть нашей нагрузки. А количество гистологических исследований возрастает, потому что «хроники» не просто лежат и ждут возвращения своих родных. Они обследуются, а в ходе обследований у них часто находят что-то, подлежащее гистологическому исследованию. Чем больше возраст, тем выше вероятность образования опухолей.

Кому в августе легко работается, так это участковым терапевтам. У них в этот период пациентов мало – кто на даче, кто в больнице.

В телах людей, перешагнувших за восьмидесятилетний порог, я довольно часто нахожу опухоли, о которых не говорится в историях болезни. С возрастом все процессы в организме замедляются, в том числе и деление клеток, то есть рост опухолей. Небольшие опухоли, стертая симптоматика, связывание ухудшения самочувствия с другими заболеваниями – все это «маскирует» опухолевые процессы и некоторые другие заболевания. Чем старше человек – тем больше неожиданных находок на вскрытии.

Приходилось ли вам слышать, как о молодых людях, умерших от онкологического заболевания, говорят: «сгорел мгновенно» или «сгорел, как свеча»? Быстрая победа болезни кажется удивительной – ну почему же молодой организм не сопротивлялся? Но тут дело не в сопротивлении, а в интенсивности обменных процессов. В молодом организме эти процессы (а стало быть и деление клеток) протекают интенсивно, поэтому опухоли быстро растут и быстро распространяются по организму. И вообще в медицине есть много непонятного, но нет ничего удивительного. Если хорошенько подумать, то всему удивительному непременно найдется объяснение.

Напоследок о самом главном

Давным-давно Платон сказал: «Бояться смерти есть не что иное, как приписывать себе мудрость, которой не обладаешь, то есть возомнить, будто знаешь то, чего на самом деле не знаешь. Никто же не знает ни того, что такое смерть, ни даже того, не является ли она для человека величайшим из благ, между тем ее боятся, словно знают точно, что она есть величайшее из зол. Но не самым ли позорным невежеством будет воображать, что знаешь то, чего на самом деле не знаешь?»

Отношение к смерти меняется по мере взросления. В детстве ее вообще не замечаешь. Знаешь, что люди могут умирать, но пребываешь в уверенности, что с тобой и твоими близкими этого никогда не произойдет. Ты здесь, а смерть где-то там, далеко-далеко.

С какого-то момента ты начинаешь понимать, что смерть – это реальность, а не сказка. И эта реальность в конечном итоге происходит с каждым из нас. Лично ко мне такое понимание пришло в девятом классе, когда умерла бабушка, мать отца, которую я очень любил. Она ничем особо не болела, ну разве что жаловалась на то, что «ноги стали слабыми, не то что раньше». Воскресным утром замесила опару для пирожков, присела отдохнуть, закрыла глаза и больше уже не открыла. Я долго не мог свыкнуться с тем, что моей любимой бабушки нет рядом. Умерла? Что за глупое слово? Разве может умереть человек, которого ты любишь? Оказалось, что может.

В студенческие годы смерть была чем-то таким, что существует реально, но отдельно от тебя. Ты здесь – а смерть где-то там. В учебниках пишут, что летальность при таком-то заболевании составляет столько-то процентов, но это всего лишь цифры, которые ты заучиваешь перед сдачей экзамена или зачета. Студенты-медики постоянно слышат о смерти, часто видят ее, но при всем том воспринимают смерть как нечто абстрактное. Как говорил древний грек Эпикур: «Смерть не имеет к нам никакого отношения, ведь когда мы есть, то смерти еще нет, а когда смерть наступает, то нас уже нет». Гениальная мысль, скажу я вам. Студенты с Эпикуром полностью согласны.

«Притирание» к моргу происходит в самом начале учебы в вузе, но во время прохождения клинической ординатуры этот процесс поднимается на новый уровень. Соответственно, изменяется и отношение к смерти. Студенту важно доказать себе и окружающим, что он не боится мертвых тел. Все, наверное, слышали или читали рассказы о том, как «при первом приходе в морг я упала в обморок и потому была вынуждена уйти из медицинского института»? На самом деле не так уж все и сложно. На занятиях по нормальной анатомии студенты бывают в секционном зале не так уж и часто, да и патологическая анатомия изучается в основном под микроскопом. Опять же преподаватели с пониманием относятся к индивидуальным особенностям студентов (при условии отсутствия неприязненных отношений). Ну и что с того, что Иванова при взгляде на труп передергивает? Может он станет выдающимся рентгенологом или клиническим фармакологом? Пусть сдает экзамен по плакатам и муляжам, если уж он такой чувствительный… За всех не поручусь, но у меня было две однокурсницы, страдавшие «аллергией» на морг. Однако эта «аллергия» не помешала одной стать офтальмологом и продвинуться до профессора, а другой – диетологом (ее часто показывают по телевизору).

Студенты все изучают, везде бывают, но ничего не считают своим. А вот во время клинической ординатуры ты начинаешь всерьез понимать, что все это – твоя будущая жизнь, твоя работа. На некоторое время это понимание может ввергнуть в меланхолию. Угнетает не столько постоянное лицезрение трупов, сколько гистологические исследования. Мужчина, 30 лет, рак поджелудочной железы… Женщина, 42 года, рак шейки матки… Мужчина, 65 лет, рак желудка… Больше половины гистологических заключений подтверждают онкологический диагноз. Тебе начинает казаться, что большая часть человечества больна раком… И вообще все как-то неправильно устроено, несправедливо.

Психически здоровый человек не может долго пребывать в угнетенном состоянии – он попытается приспособиться, начнет убеждать себя в том, что не так уж все и плохо. Подсказку нам дали предки, которые писали над дверями анатомических театров: «Hic locus est ubi mors gaudet succurrere vitae» – «здесь место, где смерть с радостью помогает жизни». Как только ты сознаешь, вернее, вспоминаешь о том, что ты работаешь для живых людей (это объясняют еще не третьем курсе, но до понимания нужно дозреть), у тебя устанавливаются со смертью деловые отношения. Примерно по такой схеме – ты мне не нравишься, но вместе мы делаем полезное дело. Но, конечно же, время от времени эмоции берут свое. Например, если вскрываешь тело своего сверстника, умершего от тяжелой и продолжительной болезни. Всегда, как ее не гони, мелькнет в голове мысль: «На его месте мог бы быть я». Но следом приходит другая: «Ты на своем месте, а не на его, так что давай делай свое дело». Ничего плохого в подобных мыслях нет, они естественны. Разумному существу просто положено уметь ставить себя на место других.

Каждый рабочий день напоминает мне о том, что человек смертен. А вот у клоунов все совершенно иначе. Их работа – это смех, веселье, радость. Следует ли из этого, что все клоуны по характеру весельчаки-оптимисты? Вроде как нет. Все, наверное, знают байку о клоуне, который смеялся только на арене? Он пришел к врачу с жалобами на депрессию, а врач посоветовал ему сходить на его же выступление, чтобы развеселиться. Все люди разные, и характер человека формируется задолго до того, как он начинает работать.

Понимание важности и необходимости своей работы помогает преодолевать связанные с ней неприятные моменты. Вдобавок к этому устанавливается какой-то внутренний психологический блок, помогающий тебе относиться к работе строго по-деловому. Это совершенно разные вещи – видеть тело пациента на секционном столе и видеть гроб с телом близкого человека. На похоронах моего шурина, который погиб в ДТП, я не сразу смог заставить себя подойти к гробу. Мы с ним были не только родственниками, но и хорошими друзьями. Жена иногда в шутку говорила: «Не пойму, на ком ты женился – на мне или на моем брате?» И вот этот человек, с которым мы в прошлые выходные катались на велосипедах по набережным Москвы-реки, лежит в гробу… Сейчас его зароют в землю, и я больше никогда его не увижу… Если вам приходилось испытывать такое, то вы меня поймете. А если не приходилось, то желаю, чтобы и не пришлось никогда.

«Memento mori», – говорили в Древнем Риме полководцам-триумфаторам. Помни о смерти. Помни, что ты смертен, и не заносись чрезмерно, не считай себя равным богам.

Все мы помним о смерти, но дело не в том, чтобы помнить, а в том для чего помнить. Помнить, чтобы печалиться, глупо. Предопределенное неизбежно, и с этим ничего не поделаешь. Люди никогда не смогут жить вечно, потому что ресурсы живого организма не могут быть бесконечными. Разве что ученые разработают способ переноса человеческого сознания после смерти в облачное хранилище. Но мне представляется, что до этой сан-джуниперизации[29] очень далеко. Лично я дожить до нее не рассчитываю. Но не страдаю (пока еще) по поводу того, что когда-нибудь мне придется умереть.

В моем представлении конечность бытия придает бытию особую прелесть.

Помни, что когда-нибудь весь этот чудесный праздник закончится, и спеши насладиться каждым отпущенным тебе днем, насладиться в полной мере. Помни, что все может закончиться в любой момент, и потому не откладывай важные дела в долгий ящик. Просыпаясь утром, помни, что этот день может стать последним в твоей жизни, и постарайся не портить его ни себе, ни окружающим. Таково мое кредо. Насколько мне известно, большинство моих коллег-патологоанатомов (из числа тех, с кем я говорил об этом) придерживаются примерно такой же точки зрения.

– У вас в ординаторской слишком много жизни! – говорит наш заведующий отделением, когда беспорядок в ординаторской начинает сильно его доставать.

Принято же считать, что жизнь – это хаос, а смерть – это порядок. Поэтому заведующий так и выражается. В ординаторской у нас не то чтобы царит ужасный бардак, скорее наблюдается отсутствие единообразия. У одного на столе стоит недопитая чашка чая, у другого лежит ворох бумаг, у третьего – надкусанное яблоко, а на диване всегда валяется плед. С пледом история особая – после каждого замечания заведующего, мы его аккуратно сворачиваем и убираем в шкаф, к прочим постельным принадлежностям. Но коварный плед неведомыми путями возвращается на диван.

Внимательные читатели сейчас подумают: «А зачем патологоанатомам постельные принадлежности в ординаторской? Они же по ночам не дежурят…» Да, ночных дежурств у нас нет, и мы этому несказанно рады. Но время от времени кому-то приходится допоздна засиживаться на работе. Дел много, отчет или статью срочно сдать надо, над диссертацией человек заработался… Если закончишь дела во втором часу ночи, а к восьми надо быть на работе, то уже и домой ехать нет смысла, проще в ординаторской переночевать.

Утиная охота

Мне захотелось завершить эту серьезную книгу чем-то несерьезным. Поэтому я расскажу вам свой любимый анекдот про врачей, в том числе и про патологоанатомов. Точнее, это даже не просто анекдот, а притча.

Однажды Терапевт, Психиатр, Хирург и Патологоанатом отправились поохотиться на уток. Приехали на место, засели в камышах и стали ждать, когда покажутся утки. На четверых у них было всего одно ружье, но это их не смущало. Они договорились, что станут стрелять по очереди.

Первым должен был стрелять Терапевт.

Когда из камышей вылетела утка, Терапевт вскинул ружье, но с выстрелом замешкался. Он начал рассуждать: «А утка ли это? Откуда мне знать? Может, это глухарь, а может, ворона?..» Утка, разумеется, не стала ждать, пока Терапевт додумает до конца. Она улетела. Терапевт передал ружье Психиатру.

Когда из камышей вылетела следующая утка, Психиатр прицелился и тоже начал размышлять: «Это утка, и я знаю, что это утка, но знает ли она сама, что она утка? Вдруг она считает себя гусем или летающей рыбой?..» Короче говоря, выстрелить он не успел. Ружье перешло к Хирургу.

Коллеги еще и понять не успели, что из камышей вылетела новая утка, а Хирург уже выстрелил. И попал!

Патологоанатом протянул руку за ружьем, но Хирург ему ружья не отдал, а сказал:

– Не отвлекайся на пустяки, сделай поскорее вскрытие утки, а то мы сильно проголодались.

Еще более короткое послесловие

Работая над этой книгой, я постоянно держал в уме латинское выражение «ab uno disce omnes» – «по одному суди о других». Я понимал, что мои записки создадут впечатление не только обо мне, но и обо всех патологоанатомах в целом. Но при всем этом я нигде ничего не приврал и не приукрасил. Вот ни капельки, писал все, как есть, без шлифовки и лакировки. Хотя, скажу вам честно, иногда так и подмывало отлакировать. Но я сдерживался. Так что, не обессудьте.

Искренне ваш,

доктор Абрикосов

Примечания

1

Деонтология – это раздел этики, учение о проблемах морали и нравственности.

2

«Белое солнце пустыни» – советский художественный фильм 1970 года, режиссер В. Мотыль, киностудии «Ленфильм», «Мосфильм».

3

Главный персонаж сериала «Доктор Хаус» (англ. House, M.D., производство США, 2004–2012) – врач-диагност Грегори Хаус.

4

Цит. по: Пушкин А. С. Сочинения: в 3 т. – Т. 1. Стихотворения; Сказки; Руслан и Людмила: поэма. – М.: Худож. лит., 1985. – С. 384.

5

Начмед – жаргонное название заместителя главного врача по медицинской части.

6

Перитонит – воспаление брюшины – оболочки, покрывающей внутренние стенки брюшной полости и поверхность внутренних органов.

7

Аппендэктомия – удаление аппендикса.

8

ЭхоКГ – сокращенное название эхокардиографии, ультразвукового исследования сердца.

9

Гипертрофией называют увеличение объема и массы органа.

10

А если выставлен онкологический диагноз, то блоки хранятся пожизненно. (Прим. автора).

11

«Платон мне друг, но истина дороже» – высказывание, приписываемое то Аристотелю, то Сократу.

12

Дорогие коллеги-хирурги. Не спешите обижаться и метать в меня проклятия. Это всего лишь шутка, сравнение, которым я хотел подчеркнуть осторожность нейрохирургов при решении вопроса об оперативном лечении.

13

В пункте 31 Приказа № 179н от 24.03.2016 года Министерства здравоохранения РФ «О Правилах проведения патологоанатомических исследований» сказано следующее: «Выдача микропрепаратов, тканевых образцов в парафиновых блоках и копий Направлений и Протоколов… пациенту либо его законному представителю фиксируется в Журнале с указанием следующих сведений…» (далее перечисляются сведения, начиная с даты выдачи архивных материалов и заканчивая отметкой об их возврате). Если вдруг вам отказываются выдавать микропрепараты и парафиновые блоки, то напомните об этом пункте. (Прим. автора.)

14

Цит. по: Евгений Онегин; [Борис Годунов; Маленькие трагедии] / Александр Сергеевич Пушкин. – Москва: Издательство АСТ, 2020. – С. 306.

15

Песня «Наша служба и опасна, и трудна», музыка М. Минкова, слова А. Горохова, сериал «Следствие ведут Знатоки» (СССР, Главная редакция литературно-драматических программ ЦТ, 1971–1989).

16

Эту премию для ученых, внесших выдающийся вклад в развитие наук, учредил в 1831 году уральский промышленник и камергер двора Павел Николаевич Демидов. Премия присуждалась в 1833–1865 годах, размер ее составлял 5000 рублей (в 1860 году, когда премия была присуждена Н. И. Пирогову, зарплата рядового врача, находившегося на государственной службе, составляла в среднем около 80 рублей).

17

Цит. по: Лермонтов М. Ю. Собрание сочинений: в 4 т. Т. 1. Стихотворения / отв. ред. тома Н. Г. Охотин. – СПб.: Издательство Пушкинского Дома, 2014. – С. 275.

18

Становой жилой в старину называли позвоночник.

19

Гематомой называется посттравматическое скопление крови внутри человеческого тела, возникшее в результате разрыва кровеносных сосудов.

20

Безоар, или безоаровый камень, – это инородное тело органического происхождения (из плотно свалянных волос или волокон растений) в желудке жвачных животных, преимущественно у безоаровых козлов, диких предков домашней козы.

21

В древности безоару приписывали магические свойства, например, считали его универсальным противоядием.

22

Эхинококки – это ленточные черви-паразиты, для которых человек является промежуточным хозяином.

23

Цит. по: Двенадцать стульев; Золотой теленок: романы / Илья Ильф, Евгений Петров. – Москва: Издательство АСТ, 2019. – С. 667.

24

Бытие 3:19

25

Персонаж из серии романов Д. Линдсея, а также главный герой телесериала «Декстер» (США, студия «Showtime», 2006–2013).

26

Лимфоидная ткань образована клетками, которые вырабатывают клетки, осуществляющие защитные реакции организма. Лимфоидные клетки разбросаны в виде скоплений по всему организму, примером могут служить лимфатические узлы. (Прим. автора.)

27

Эндометрием называется слизистая оболочка, выстилающая полость матки изнутри. (Прим. автора.)

28

Почему-то слова «летальность» и «смертность» считаются синонимами, хотя на самом деле это совершенно разные понятия. Летальность отражает отношение количества людей, умерших от определенной болезни, к общему количеству людей, имевших такой диагноз в течение определенного промежутка времени. А смертность выражает отношение числа умерших к общему числу населения в течение определенного промежутка времени. Обычно в качестве единицы времени выбирается год. (Прим. автора.)

29

Если вас озадачил придуманный мною термин, то вспомните (или посмотрите) четвертый эпизод третьего сезона научно-фантастического телесериала «Черное зеркало», который называется «Сан-Джуниперо». На мой взгляд, это один из лучших эпизодов этого нестандартного и неоднозначного сериала. (Прим. автора.)

Content

Аркадий Абрикосов
Из жизни патологоанатома

Короткое предисловие

Кто такой патологоанатом и чем он отличается от судебно-медицинского эксперта?

Смерть не имеет к нам никакого отношения

Primum non nocere

Без вины виноватые

Страсти-напасти

Быть или не быть вскрытию

Забытые чудеса диагностики

Omnes una manet nox

Меньшее зло

Ассистенты

Находки

Первый пациент

Глава, которой не должно было быть

Свои ошибки сердцу ближе

Нас мало избранных…

Легенда о хирурге

Часто ли люди умирают от старости?

Цена дружбы

О пользе бюрократии

Небольшой исторический экскурс

Погиб поэт!

Таинственная находка

Громкое дело

Искусственное делает нас уязвимыми

Когда любовь убивает

Два часа после смерти

Еще кое-что о компромиссах

Манипуляции, которых не было

Страшный диагноз, которого не было

Заграница – это миф о загробной жизни

Доктор, я хочу с вами встретиться!

Corruptio optimi pessima

Самый тяжелый месяц

Напоследок о самом главном

Утиная охота

Еще более короткое послесловие

Примечания