Николай Стяжин

ВСД, панические атаки, неврозы: как сохранить здоровье в современном мире

Невроз – это неспособность переносить неопределенность.

Высказывание Лао-цзы, приписываемое Зигмунду Фрейду, который тоже говорил что-то похожее

Предисловие

Настраивайтесь не расстраиваться

«У каждого мгновенья свой невроз, своя фобия и своя истерика», – шутят специалисты, и в этой шутке все – чистая правда. Невротические расстройства настолько плотно вошли в нашу жизнь, что без них представить жизнь невозможно.

У вас ничего подобного отродясь не бывало?

И вообще ваши нервы крепки, словно корабельные канаты, а психика устойчивее гранитной скалы?

Хорошо, думайте так, как вам больше нравится. Только положите руку на сердце и вспомните, когда в последний раз оно «тревожно сжималось» без явной на то причины… А сколько раз вы проверяете, заперли ли вы входную дверь, когда уходите из дома?.. И неужели вас никогда не преследовала мысль, будто в вашей жизни все не так, как должно было бы быть?.. Ну уж а во время авиаперелетов… Впрочем, давайте не будем слишком сильно углубляться в тему. Всему свое время, а пока что у нас с вами происходит предварительный разговор. Вы пытаетесь понять, нужно ли вам прочесть эту книгу, а я пытаюсь объяснить, что не просто нужно, а очень-очень нужно.

Все карты раскрыты в самом начале. Игра идет честная, а разговор – откровенный. Вас никто не собирается запугивать, обманывать и даже интриговать. Более того, давайте сразу уточним, что не испытывать страха противоестественно и ненормально. Страх – это один из компонентов Великого Инстинкта Самосохранения, без которого невозможно выжить в этом суровом и вечно изменяющемся мире.

Тревожиться – это нормально и очень полезно. Чем разумнее существо, тем лучше оно моделирует ситуации, способные возникнуть в будущем, и тем больше опасений по поводу этого самого будущего оно может испытывать. Как, по-вашему, что заставляет вас переходить проезжую часть на зеленый свет (если вы вообще имеете такую полезную привычку)? Советы родителей? Школьный урок, посвященный правилам дорожного движения? Неуклюжие слоганы вроде «Красный – стоп, зеленый – ход!»? Вариантов ответа может быть много, но, скорее всего, вы проявляете столь похвальную сознательность, поскольку боитесь попасть под автомобиль или (чур нас, чур!) – под трамвай. Вы моделируете вероятную ситуацию, устрашаетесь и поступаете так, чтобы избежать ее. Нормальные герои всегда переходят улицу на зеленый и не прут напролом, а выбирают безопасные обходные пути. Недаром же в песне поется:

Глупцы, героя строя,

Бросаются вперед,

Нормальные герои

Всегда наоборот.[1]

Боязнь простудиться заставляет нас одеваться по погоде, а желание сохранить и жизнь, и кошелек заставляет выбирать наиболее безопасные тропинки-дороги. Короче говоря, если вы прожили на белом свете столько, что успели научиться грамоте и теперь читаете эту книгу, то вы многого боялись и нередко тревожились. Это помогло вам выжить и дожить…

Но бывает и иначе. Как говорили в старину аптекари: «В ложке – лекарство, в стакане – яд». Нужно во всем соблюдать меру, в том числе и в тревогах. Совершенно естественно и абсолютно нормально проверить, заперли ли вы входную дверь при уходе из дома. Но для того, чтобы убедиться в том, что вы все сделали правильно, достаточно одной проверяющей попытки. Две или три подряд – это слишком, ну а десять или больше – совсем чересчур. В студенческой скоропомощной практике автора этой книги был такой случай.

Поступил вызов к мужчине 45 лет, повод – «плохо с сердцем». Приехав по адресу, бригада обнаружили мужчину, который повторял одно и то же действие – нажимал на ручку входной двери, убеждаясь, что она заперта, отходил на два шага, возвращался к двери, снова нажимал на ручку, снова отходил и снова возвращался проверить… «Он уже пятый час так мучается, – сообщила соседка, вызывавшая «скорую». – Бледный весь, трясется, явно с сердцем у него нехорошо…» Минут через 10 после укола, который пришлось делать тут же, возле двери, отойти от которой пациент ни в какую не соглашался, пациент порозовел, перестал трястись и согласился «проехаться до больницы». Хочется верить, что дальнейшем все у него было хорошо.

Эта книга поможет вам лучше узнать себя, научиться отделять важное от второстепенного и бороться со своими недостатками. Разумеется, это не пособие по самолечению и не суперуниверсальная панацея от всех невротических расстройств. Это просто полезная книга, которая поможет вам жить спокойнее и понимать – что к чему, зачем и почему.

Но будьте осторожны – в процессе чтения вы можете узнать то, что вы всегда хотели знать, но о чем боялись спрашивать.

Настраивайтесь не расстраиваться и помните, что счастливая жизнь начинается со спокойствия и на нем же заканчивается.

Глава первая

Что такое невротическое расстройство и чем оно отличается от психического?

Лошадь

сказала,

взглянув на верблюда:

«Какая

гигантская

лошадь-ублюдок».

Верблюд же

вскричал:

«Да лошадь разве ты?!

Ты

просто-напросто —

верблюд недоразвитый».

И знал лишь

бог седобородый,

что это —

животные

разной породы.

Владимир Маяковский

Слова «нервничать» и «психовать» – синонимы. Ну, разве что второе слово звучит немного грубее первого. Или, скорее, даже не грубее, а фамильярнее. Незнакомому человеку в автобусе лучше сказать: «Ну зачем вы так нервничаете?», на «психуете» человек может обидеться и разнервничаться еще сильнее. А вот члену семьи или какому другому близкому человеку можно посоветовать: «Не психуй!» Возможно, ваш совет будет принят к сведению, но толку от него не будет никакого… Почему? Читайте дальше! В свое время вы все узнаете.

А вот термины «невротическое расстройство» и «психическое расстройство» обозначают не одно и то же. Далеко не одно и то же несмотря на то, что в обывательском сознании нервы неотделимы от психики, а психика от нервов. Собственно, так оно и есть, ведь психическую деятельность осуществляет нервная система. Даже больше – и психические, и невротические расстройства могут лечиться психиатрами… (а вот невропатолог психические расстройства лечить не может – это не его сфера). Но тем не менее знак равенства между этими разновидностями расстройств ставить нельзя.

Рассмотрим два примера.

Пример первый. Иванов старается избегать людных мест, поскольку в толпе он чувствует себя неуютно – возникает немотивированное чувство беспокойства, дрожат руки, учащается сердцебиение, временами становится трудно дышать. Иванову очень тяжело ездить в транспорте в часы пик и работать в офисе среди других сотрудников, поэтому он получил профессию, позволяющую ему работать дома (какую именно – не важно, вставьте любую по вашему выбору), и организовал свою жизнь таким образом, чтобы как можно реже бывать на людях. Но это не означает, что Иванов вообще не выходит из квартиры. Он регулярно совершает прогулки в парке, который находится рядом с его домом, выбирая для этого ранние утренние часы, когда там никого нет.

Пример второй. Петров старается избегать людных мест, поскольку в толпе он чувствует себя неуютно – к нему может незаметно подобраться киллер, подосланный международной террористической организацией, у которой с Петровым давние счеты. Петров умен и хитер, он настолько искусно «шифруется», что место его жительства не может установить никто. Поэтому киллеру остается только одно – искать Петрова на улицах или в транспорте при помощи портативного прибора, анализирующего запахи. Да – именно запахи. Фотографий или видеоматериалов с изображением Петрова у заказчиков его убийства нет, есть только носовой платок, который у Петрова однажды украли на конспиративной квартире. Поэтому Петрова ищут по запаху. Петров практически не выходит из квартиры. На жизнь он зарабатывает копирайтингом, а все необходимое заказывает в интернете с доставкой. Если же обстоятельства складываются так, что выхода из дома избежать нельзя, Петров обильно опрыскивает себя пахучей туалетной водой, которая перебивает его естественный запах.

Представили наших героев? Вжились в образ? Прочувствовали и осознали? У одного из них невротическое расстройство, а у другого – психическое.

Можете сказать, у кого какой тип расстройства?

У Иванова – типичное невротическое расстройство, для которого характерно отсутствие качественных изменений психической деятельности. В глубине души Иванов сознает, что его страхи беспочвенны, но ничего с собой поделать не может. Время от времени он пытается себя «перенастроить» – убеждает самого себя в том, что другие люди для него никакой опасности не представляют, что в офисе работать веселее, чем дома, что нельзя жить таким бирюком, но все эти доводы забываются сразу же после того, как Иванов оказывается в толпе и все возвращается «на круги своя».

Без профессиональной помощи Иванов со своей проблемой справиться не может, это первое. Проблема существенно осложняет жизнь Иванову, это второе. Оба этих обстоятельства Иванов осознает. От обращения к врачу его удерживает боязнь того, что его «запишут в шизофреники» и, чего доброго, отберут водительские права. А машина сильно выручает Иванова, когда ему приходится передвигаться на значительные расстояния. В салоне своего автомобиля он чувствует себя спокойно, в отличие от салона автобуса или вагона метро.

А вот у Петрова – расстройство психическое, то, что в художественной литературе принято называть манией преследования, а по-научному персекуторным бредом или бредом преследования. Бредом, а не манией, обратите внимание, с научной точки зрения это разные термины. Бред – это расстройство мышления с возникновением болезненных представлений, которые не соответствуют реальности и в которых человек убежден настолько твердо, что переубедить его невозможно. А «маниакальным синдромом» врачи называют болезненный синдром, для которого характерно сочетание повышенного настроения с психическим и двигательным возбуждением. Слова «мания» во врачебном лексиконе вообще нет, оно используется в быту для обозначения психических нарушений.

По каким признакам у Петрова можно диагностировать психическое расстройство? (Мы с вами, разумеется, рассуждаем условно, поскольку заочно диагнозы в психиатрии не выставляются.) Разве не может он на самом деле быть объектом, «заказанным» киллеру некоей международной террористической организацией? Вполне может, мало ли что в жизни случается. Международные террористические организации существуют, а стало быть, у них есть враги, которые устраняются наемными убийцами.

Но вот обстоятельства готовящегося убийства вызывают вполне обоснованные сомнения в психическом здравии Петрова. Откуда у него стопроцентная уверенность в том, что дома он в безопасности? Почему он уверен в том, что его место жительства никто не может определить? Что это за поиск такой – в толпе, наугад, с помощью какого-то портативного анализатора запахов?

Все это странно и все это настораживает. И если Иванов из предыдущего примера осознает, что с ним что-то не так (это уже мы выходим за рамки примера), то Петров в своем психическом здравии не сомневается. У него все в полном порядке, только вот с киллером в толпе встречаться не следует.

Главным и определяющим признаком психического расстройства (психического заболевания) являются нарушения мышления, восприятия и поведения. У Иванова ничего такого нет. Его расстройство является следствием перенесенной в детстве травмы. В шестилетнем возрасте он отстал от родителей на вокзале и около четверти часа метался в толпе в состоянии сильного испуга, пока его не остановил милиционер и не отвел к родителям. Страх засел в сознании мальчика очень глубоко, и с тех пор многолюдное окружение вызывает у Иванова тревогу. Всегда и везде. И если в школьные и студенческие времена Иванову было «немного не по себе» на людях, но это не мешало ему посещать занятия. Однако со временем тревога нарастала, и в результате Иванов превратился в добровольного затворника.

Причиной невротических расстройств практически всегда являются какие-то психические травмы, в результате которых нечто обычное, например – толпа людей или высота приобретают для данного конкретного человека личное символическое значение. Бессознательное значение, то есть такое, которое сознание контролировать не способно. Очень хочется сказать самому себе: «Да все это чушь и пустяки», а не получается. Точнее, сказать-то можно, но вот по назначению эти слова не доходят, теряются где-то по дороге.

Примечательно, что человек может не помнить то событие, которое травмировало его и вызвало невротическое расстройство. Ему кажется, что «так было всегда», а на самом деле когда-то все было иначе. Приведенный пример предельно простой, но сколько бы факторов ни участвовало в формировании невроза (а обычно этих факторов бывает много), все они будут травмирующими. Без психологической травмы невротические расстройства не возникают. Все эти расстройства носят приобретенный характер, в отличие от психических расстройств, которые в большинстве случаев обусловлены врожденными причинами, наследственной предрасположенностью.

То, что приобретено, может быть потеряно. Невротические расстройства обратимы, то есть полностью излечимы! От них можно избавиться навсегда, если, конечно, человек сам того хочет…

«Сам того хочет? – удивятся сейчас некоторые читатели. – Да разве может быть иначе? Ведь “невротик”, в отличие от “психа”, осознает свою болезнь и потому должен избавиться хотеть от нее! Любой невроз – штука неприятная и жизнь она осложняет капитально».

Да, невротическое расстройство осложняет жизнь, причем сильно. С этим не поспоришь. Но вместе с тем невроз дает своему обладателю ряд выгод, причем довольно значимых. Специалисты называют эти выгоды вторичными, но их можно было бы назвать и «первичными», поскольку выгоды обуславливают возникновение невроза и поддерживают его.

Напрашивается вопрос: так что же именно приводит к развитию невроза – психологическая травма (психологический конфликт) или же выгоды? И то и другое. Травма всегда первична, с нее все начинается, а выгоды дают возможность смягчить ее последствия, научиться жить с ней.

Получение выгод от невроза – заведомо неверное решение. Человек больше проигрывает, чем выигрывает, но он этого не понимает. Ему кажется, что все наоборот…

Вы окончательно запутались? Давайте перейдем к примерам и все сразу же станет ясно.

Есть ли среди ваших знакомых хронически несчастливые люди, которые годами не могут найти хорошую работу, защитить кандидатскую диссертацию, расстаться с партнером, который не подходит им по многим параметрам, и т. п. Схема всех несчастий простая: есть Заветная Мечта, она же – Великая Цель, и на пути к ней есть множество препятствий, которые никак не удается преодолеть. Желающий сменить работу проваливает все собеседования, несчастная женщина, замордованная мужем-тираном, покорно сносит оскорбления и побои, а в другой семье любящий муж никак не решится расстаться с женой, которая постоянно и открыто ему изменяет… Порой отчаяние становится настолько отчаянным, что дело может дойти до попытки самоубийства. Но если попытка окажется неудачной, после все возвращается «на круги своя», лишь иногда меняются «декорации» – например, искатель новой работы может изменить направление своих поисков, но неудачи будут продолжать преследовать его с прежним постоянством. Женщина уйдет от мужа-тирана к другому мужчине, который окажется ничем не лучше прежнего… И так далее.

А еще среди ваших знакомых найдется хотя бы парочка человек, которые тяжело болеют на протяжении многих лет и которым врачи-невежды ничем помочь не могут. Вот совсем, от слова «ничуть». Регулярные обследования приводят к двум результатам – врачи или не могут найти причину тяжелого недомогания, или же ставят неверные диагнозы.

Да будь эти врачи семи пядей во лбу, они все равно не смогут отобрать у человека его любимый, привычный, бережно лелеемый невроз, за который человек крепко держится, но при этом постоянно декларирует намерение излечиться. Выгоды сто́ят дороже проблем. И вообще все врут, как утверждает доктор Хаус (а уж он-то зря не скажет).

Давайте поищем выгоду от «тяжелых болезней», «безуспешных поисков работы» и других невротических расстройств. Только с одним условием – не надо сейчас иронично усмехаться и вспоминать поиски отсутствующей черной кошки в темной комнате. «Кошка», которую мы будем искать, сидит на подоконнике в светлой комнате. Как зайдешь – так сразу же и увидишь.

От человека, который, «несмотря на все старания», никак не может найти высокооплачиваемую и перспективную работу, членам семьи нельзя многого ожидать и требовать. Забота о близких перекладывается на их собственные плечи. Человеку удобнее быть «неудачником без ответственности», чем успешным и ответственным. Возможно, он этого до конца не осознает, но так оно и есть. Причем «неудачника» никто не сможет упрекнуть в лени, безответственности, безынициативности или же черствости («Не хочет проявлять о нас заботу!»). Разве человек виноват в том, что ему хронически не везет?

Виноват! Еще как виноват! Надо сказать, что роль случайного фактора в жизни человека невероятно преувеличена. Да, разумеется, случайности тоже случаются, но бо́льшая часть того, что мы считаем «случайным», на самом деле далеко не случайно.

«Собеседование вела такая мегера, что у меня при ее виде мурашки по коже пробежали, – жалуется человек жене. – Взгляд словно бритва, разговаривает сквозь зубы, вопросы стала задавать некорректно, так, будто обвиняла меня в том, что я хочу получить эту работу… Я понял, что работы этой мне не видать, высказал ей все, что о ней думал, и ушел, хлопнув на прощанье дверью. Не понимаю, как можно в отдел персонала таких фурий брать?»

«Бедный ты мой, – сочувствует жена. – Ничего, не расстраивайся, мы прорвемся. У меня тут одна весьма перспективная подработка нарисовалась…»

Но давайте уточним, что человек претендовал на должность начальника отдела продаж в крупной компании. Начальнику отдела продаж приходится общаться с недовольными клиентами, решать конфликты между его подчиненными и выслушивать постоянные попреки руководства (никто из владельцев и директоров никогда не доволен результатами продаж, всегда хочется больше). Поэтому проверка кандидата на стрессоустойчивость во время собеседования вполне обоснована и уместна, и любой, кто реально хочет получить эту работу, сознает вероятность стресс-интервью и готовится к нему. Но в нашем примере человеку с невротическим расстройством было нужно (пускай и неосознанно) НЕ ПОЛУЧИТЬ работу, а не ПОЛУЧИТЬ ее. Что и было сделано, в очередной раз.

Что же касается «тяжелых» и «долгоиграющих» болезней, то они позволяют ликвидировать реальный или кажущийся дефицит внимания. О больных заботятся с особенной тщательностью, их оберегают от забот и хлопот… Да, разумеется – болеть неприятно (учтите, что невротики болеют всерьез, испытывая неприятные ощущения, а не просто симулируют заболевание), но выгоды, приносимые болезнью, гораздо ценнее. И внимание привлекается, и ответственности меньше. Болезнь помогает удержать партнера в семье – «Ну как же я могу развестись с больным человеком, который без меня пропадет?». Болезнь позволяет великовозрастным чадушкам сидеть на шеях любящих родителей-пенсионеров. И так далее, вариантов «эксплуатации» неврозов существует великое множество. Если те, на кого в первую очередь «направлен» невроз, никак на него не реагируют, то отреагируют другие.

На мужа-тирана или жену-изменщицу можно бесконечно жаловаться друзьям и сослуживцам, получая от них то, чего так недостает дома, – внимание, сочувствие и все такое прочее. А есть еще такой фактор, как создание у окружающих чувства вины, точнее, даже не создание его, а навязывание.

Неврозы – это орудие, позволяющее эффективно манипулировать окружающими и уходить от решения насущных проблем. Но эта условная «палка» имеет два конца. В «мнимую» болезнь можно погрузиться настолько, что есть риск стать зависимым от того, чье внимание привлекалось с ее помощью. А постоянное доказывание себе и окружающим несправедливости бытия может довести до суицида. Так что на вопрос: «Что мне делать с моим невротическим расстройством?» существует только один ответ: «Избавляться от него как можно скорее!» Реально избавляться, обратите особое внимание на слово «реально», потому что оно является ключевым. Человек может хотеть вылечиться только на словах, но не на деле, такое случается часто. Логично и оправданно, когда пациент покидает специалиста, который ничем не может ему помочь. Но многие невротики уходят при появлении первых улучшений, потому что на самом деле они не хотят расставаться со своим заболеванием.

Боязнь толпы, приводящая к затворническому образу жизни, не только ограничивает возможности, но и делает жизнь спокойнее. Как говорил один кинематографический герой: «Меньше контактов – меньше напрягов». Но фобии[2] могут и не приносить никаких выгод, а просто быть «отпечатком» перенесенной травмы. Если невротическое расстройство не приносит выгод, то у человека нет причин удерживать его при себе. Он искренне и решительно хочет расстаться… ну, скажем, – с боязнью высоты, которую специалисты называют акрофобией.

Хочет… и наступает на «подводный камень», о который спотыкаются все неспециалисты (слово «дилетант» носит некоторый уничижительный оттенок, поэтому мы его использовать не будем). Если мы чего-то боимся, то мы стараемся этого избегать. С бытовой точки зрения это абсолютно логично и естественно, а вот с профессиональной психотерапевтической – ошибочно.

Да, ошибочно, потому что, избегая высоты, толпы или чего-то там еще, человек подпитывает свои страхи, дает им возможность пустить более глубокие корни. Избавиться от страха посредством избегания не получится никогда поскольку, избегая чего-то страшного, человек признает свой страх, подтверждает его рациональность и обоснованность, говорит себе, что это и в самом деле страшно, а раз так, то этого нужно бояться.

На самом деле следует поступать наоборот. Нужно погружаться в пугающую ситуацию и убеждаться, что ничего страшного при этом не происходит. Часто подобные погружения приходится совершать с помощью специалиста, поскольку далеко не со всеми страхами (даже мнимыми) можно справиться самостоятельно. Грубо говоря, если человек боится темноты, то ему следует не спать при свете, а посидеть немного в темноте и понять, что ничего плохого с ним не случилось. Это именно «грубо говоря», то есть, пример, а не рекомендация конкретным пациентам, обратите, пожалуйста, на это внимание.

Углубление в тему невротических расстройств рано или поздно приводит к вопросу: а стоит ли вообще беспокоиться? Не лучше ли жить сегодняшним днем, даже не днем – а текущим моментом, и ни о чем не думать? Однако не стоит вместе с грязной водой выплескивать из ванночки и ребенка. Нужно знать, что беспокойство бывает непродуктивным и продуктивным, и понимать разницу между этими противоположностями. Продуктивное беспокойство помогает нам решать проблемы (с этого и началась эта глава), а непродуктивное – «травит душу» и портит жизнь без какой-либо пользы. Но нередко бывает трудно отделить продуктивное беспокойство от непродуктивного. А ведь это очень важно для того, чтобы понять – существует ли проблема?

Критериев отличия продуктивное беспокойства от непродуктивного существует много, но можно ограничиться тремя самыми главными.

Первое – попытайтесь объективно оценить вероятность того, что внушает вам беспокойство. Это помогает понять – нужно ли вам вообще беспокоиться? Обоснованны ли ваши страхи или же надуманны?

Второе – важно не только то, о чем вы думаете, но и как вы об этом думаете. «Что будет, если это произойдет?» – непродуктивный и провальный способ мышления. Что будет? А ничего хорошего не будет! Вы нарисуете в уме мрачную картину, которая окажет на вас угнетающее действие и никакой пользы от этого не получите, один только вред. Другое дело, если задаться вопросом: «Что мне нужно будет сделать?» Просчитав варианты своих действий, вы выберете наиболее оптимальный и будете готовы встретить проблему во всеоружии. «Praemonitus, praemunitus» говорили в старину («Предупрежден – значит, вооружен»).

Для продуктивного беспокойства характерно продуктивное, полезное мышление, а для непродуктивного – непродуктивное. Кстати говоря, если вы попытаетесь думать продуктивно о чем-то маловероятном, то ничего толкового у вас не получится. Что мне делать, если Луна вдруг упадет на Землю? А ничего! Так что если ваше беспокойство не приводит к выработке продуктивного решения, то самое время задуматься о том, насколько оно обосновано.

Третье – как вы оцениваете вероятную пугающую ситуацию? Всесторонне или же сосредотачиваетесь на худшем исходе? Если вы заведомо думаете о самом худшем, то ваше беспокойство будет непродуктивным даже в том случае, когда речь идет о вполне вероятном событии.

Можно добавить и четвертый, итоговый, критерий. Что вы получаете в конечном итоге – уверенность в своих силах или сознание своей беспомощности перед лицом грядущих событий? Нужны ли тут комментарии? Навряд ли. И так все ясно.

При психических расстройствах тоже могут возникать страхи, формирующие симптом фобии (боязни). Но между «психическими» и «невротическими» фобиями есть два существенных отличия.

Во-первых, фобии, возникающие при невротических расстройствах, всегда реальны, пусть даже и беспочвенны. При отсутствии психических нарушений утратить связь с реальностью невозможно. Невротик не может бояться вторжения джедаев или, скажем, порабощения людей волшебниками. Другое дело – незапертая дверь, через которую в квартиру могут проникнуть воры. А люди, страдающие расстройствами психики, могут бояться чего угодно, никаких рамок и ограничений здесь существовать не может.

Во-вторых, при невротических расстройствах фобии относительно однообразны. Они со временем не изменяются и не умножаются. Если сформировалась в детстве акрофобия (боязнь высоты), так и останется она на всю жизнь, если ее, конечно, не лечить. Но полдюжины других фобий к ней вряд ли добавятся. А вот при психических расстройствах к одним фобиям могут добавляться другие, а также фобии могут сменять друг друга. И при этом часть их (если не все подряд) будут откровенно нелепыми.

Всегда ли психологическая травма приводит к появлению невротических расстройств?

К счастью, далеко не всегда, иначе бы невротические расстройства стали нормой.

Невротические расстройства подобны семенам, которые способны прорасти только на подготовленной почве. Для формирования расстройства имеют значение такие особенности личности, как повышенные чувствительность и мнительность, эмоциональная неустойчивость, склонность к депрессиям и демонстративному поведению, а также психологическая ригидность[3].

Собственно, с ригидности все и начинается. Например – появился в компании новый начальник, стиль руководства которого существенно отличается от стиля его предшественника. Прежний начальник был снисходительным добряком, а новый – суровый и желчный тип. Большинство сотрудников приспосабливаются к изменившимся условиям окружающей среды, стараются достичь взаимопонимания и продуктивного взаимодействия с новым боссом. Возможно, ради этого им приходится чем-то жертвовать, что вызовет у них определенный психологический дискомфорт. Но этот дискомфорт будет преодолен позитивным результатом, ради достижения которого приносились жертвы – люди сохранят свои рабочие места и не снизят качество работы. Проще говоря, сотрудники «притрутся» к новому начальнику. Но отдельные личности могут не захотеть или просто не смогут приспособиться. У них возникнут трения с начальством, которые приведут к разным негативным последствиям, вплоть до увольнения. Если вы думаете, что эти последствия будут восприниматься с мыслью «Я этого заслуживаю, потому что не смог установить хороших отношений с новым боссом», то сильно ошибаетесь. Те, кто способен рассуждать подобным образом, вовремя исправляют свои ошибки или же вообще не совершают их. Те же, кто доводит до крайностей, утешаются мыслью о несправедливом отношении к ним. Сначала – со стороны начальника, но, когда эта мысль не найдет понимания у окружающих (а так оно чаще всего и бывает), понятие несправедливости распространится на весь мир. «Никто меня не понимает, не ценит и не уважает – ни начальство, ни сослуживцы, ни друзья, ни домашние…» С этой неприятной и абсолютно непродуктивной мысли и начинается невротическое расстройство – тревожно-фобическое, депрессивное или навязчивое.

Давайте ознакомимся с некоторыми вариантами классификации невротических расстройств, а также причин, которые их вызывают.

Тревожно-фобическим или фобическим тревожным расстройством, а также тревожно-фобическим неврозом называют невротические расстройства, в клинической картине которых преобладает опредмеченная тревога, страх определенных ситуаций или объектов, которые являются внешними по отношению к субъекту и не представляют для него реальной опасности. Проще говоря, при этом расстройстве человек реагирует приступом страха на безопасные раздражители. Окружающие любят подшучивать над чужими фобиями (над своей подшутить не получится, уж поверьте), а еще любят объяснять «тревожному человеку», что его страхи ничем не обоснованы. И глупые шутки, и медвежьи услуги «помощи» только усугубляют проблему.

Депрессивные расстройства в наше просвещенное время называют дистимическими или же просто дистимией от греческого слова, обозначающего тоску-печаль. Диагностика таких расстройств представляет определенную сложность, поскольку приходится дифференцировать расстройство от особенностей характера. Дополнительную сложность в диагностике создают другие психологические симптомы, которые «накладываются» на дистимию.

Навязчивое расстройство, оно же – невроз навязчивых состояний или обсессивно-компульсивное расстройство – это заболевание, вызывающее навязчивые мысли (обсессию), которые могут привести к навязчивым (компульсивным) действиям. Слишком частое мытье рук, повторение определенных слов в качестве защитной «мантры», повторяющиеся проверки «выключил-закрыл» – все это разновидности навязчивых расстройств.

Психологические конфликты, способные приводить к появлению неврастенических расстройств, подразделяются на три типа – неврастенический, истерический и обсессивно-психастенический.

Неврастенический тип конфликта можно охарактеризовать фразой «Я не имею достаточно возможностей для того, чтобы сделать это, но я хочу (или я должен) это сделать». Желание есть, а возможности отсутствуют.

Противоречие между возможностями и желаниями приводит к заболеванию. Ну как тут не вспомнить широко известный тост из «Кавказской пленницы»: «Так выпьем же за то, чтобы наши желания всегда совпадали с нашими возможностями»?

Этот конфликт можно разрешить, пересмотрев свои желания или расширив возможности. Но если ни того ни другого не происходит, возникает невротическое расстройство.

Тут нужно сделать одно важное уточнение – речь идет о какой-то продолжительной травмирующей ситуации. Если вы в течение недели или месяца или даже полугода ищете возможности для того, чтобы осуществить свое желание, невротическое расстройство на этом фоне не разовьется. В конечном итоге вы или снизите планку желаний, или поднимете планку возможностей и конфликт будет погашен. Разумный человек, понимая, что его желание неосуществимо, отказывается от него и «переключается на другую волну». А вот если подобного «переключения» не происходит, если невыполнимое желание гвоздем засело в голове, тогда велик шанс заработать нервное расстройство. Разумеется, речь должна идти о каком-то важном желании, имеющем для человека большое значение. Например – обеспечить своей семье определенный жизненный уровень, достигнуть определенных карьерных высот, получить какую-то особо замечательную работу и т. п.

Истерический тип конфликта наблюдается в том случае, когда человек претендует на то, на что у него нет прав. А что такого? Да – я не имею на это права, но я этого хочу! Объективные условия не имеют значения, на первое место выдвигается «я хочу», и дело заканчивается невротическим расстройством, потому что ничем другим оно закончиться и не может. И если вы думаете, что истерический тип конфликта свойствен только инфантильным личностям, которые не в состоянии адекватно оценивать свои возможности и прочие факторы, то сильно ошибаетесь. Практически каждый человек способен «захотеть луну с неба». Как говорится, все мы люди и ничто человеческое нам не чуждо.

От невротических расстройств, вызванных истерическими конфликтами, выгода бывает двойной. Во-первых, расстройство помогает снизить остроту внутреннего конфликта, а во-вторых, расстройство привлекает к пациенту внимание, в котором он испытывает потребность (мы еще будем говорить об этом).

Вот пример.

Перед ответственным соревнованием у спортсмена-биатлониста возникла фокальная дистония[4] правой кисти, которая помешала ему принять участие в соревновании. Товарищи и тренеры сочувствовали спортсмену, для подготовки к следующим соревнованиям ему составили очень удобный график тренировок, для чего другим пришлось пожертвовать своими пожеланиями.

При обследовании у психотерапевта (курс психоанализа) выяснилось, что пациент имеет завышенную самооценку, склонен к фантазиям, отличается демонстративно-претенциозным поведением (все это можно объединить в понятие «истерический тип личности»). С одной стороны, пациент очень хотел занять первое место на предстоящем соревновании, что принесло бы ему целый ряд выгод, а с другой – сознавал, что некоторые из соперников имеют больше шансов на победу. Желание, которые расценивалось как заведомо неосуществимое (или трудноосуществимое), привело к невротическому расстройству, проявившемуся в виде фокальной дистонии, которая позволила пациенту сохранить высокую самооценку («Мне просто не повезло, но если бы я принял участие в соревновании, то непременно бы победил»), а также получить внимание и сочувствие со стороны окружающих, которое принесло дополнительную выгоду в виде удобного графика тренировок.

Обсессивно-психастенический конфликт возникает при невозможности преодолеть какие-то ограничения. Человек может сделать то, что хочет, но его связывают какие-то установки – моральные принципы, традиционные понятия, законы. И хочется, и можется, а нельзя! Получите ваше невротическое расстройство и распишитесь!

Одним из наиболее распространенных поводов возникновения обсессивно-психастенических конфликтов является вынужденное пребывание в браке или в долгосрочных отношениях, не оформленных юридическим образом. Человек хочет развестись, потому что отношения давно перестали его устраивать (или же изначально были навязаны ему против воли), но ему мешает это сделать какой-то значимый повод – наличие общих детей, болезнь партнера, который нуждается в постоянной помощи или поддержке, боязнь осуждения со стороны окружающих и т. п.

Если человек моет руки каждые десять минут или же бесконечно проверяет, запер ли он дверь, его не стоит считать приверженцем чистоты или же слишком забывчивым. Дело в другом, в том, что скрыто в глубинах сознания. Причина может крыться в несчастливом браке или же в невозможности уехать жить за границу.

Кстати говоря, широко распространенная в наше время тенденция здорового образа жизни с использованием разнообразных оздоровительных систем, тоже может быть разновидностью обсессивно-психастенического конфликта.

Если же взять в качестве главного критерия длительность невротического расстройства, то классификация будет такой: невротические реакции, невротическое состояние и невротическое развитие личности.

Невротические реакции бывают у всех людей, без исключения. Смерть близкого человека вызывает депрессию; услышав в новостях об автомобильной или какой-то иной катастрофе, человек может «примерить» случившееся на себя и испытать определенные негативные эмоции; усталость в сочетании с какими-то неприятностями может спровоцировать бурную реакцию на сущий пустяк… Любой человек может выдавать невротические реакции (даже по нескольку раз за день) и при этом оставаться здоровым. Если механизмы психологической защиты своевременно «гасят» невротические реакции, то эти реакции исчезают бесследно, не нанося здоровью никакого вреда.

Если же в защите происходит сбой, то невротическая реакция переходит в болезненное невротическое состояние, которое становится вторым этапом развивающегося невроза (первым этапом считается невротическая реакция).

Если не принимать никаких мер по лечению, невротическое состояние может привести к невротическому развитию личности. Вместо слова «развитие» можно было бы употребить слово «деформация», так было бы понятнее. Запущенная болезнь деформирует личность, начинает управлять человеком. Чрезмерно раздражительные люди среди ваших знакомых имеются? Скорее всего – да. Так знайте, что чрезмерная раздражительность является одним из распространенных проявлений невротического развития личности, третьего этапа невроза. На этом этапе невроз «срастается» со своим обладателем, становится привычной и неотъемлемой частью его жизни, которая приносит определенные выгоды и с которой не хочется расставаться.

А встречался ли вам поэтичный термин «невроз судьбы»? Так специалисты называют навязчивое стремление к повторному переживанию неприятных и болезненных ситуаций, возникавших ранее. Такие переживания непродуктивны, они не дают возможности осознать собственную причастность к возникновению переживаемых ситуаций, не дают возможности связывать их с прошлым опытом. Хронические неудачники в большинстве своем являются обладателями невроза судьбы, который также называют навязчивым повторением. Человек постоянно наступает на одни и те же условные «грабли», но не осознает, что эти «грабли» он подкладывает себе сам. Или же осознает, но тем не менее продолжает подкладывать.

Невроз судьбы иногда путают с мазохизмом – стремлением к получению удовольствия от унижений, мучений или насилия. В быту под мазохизмом обычно понимают сексуальный мазохизм, но мазохизм может быть и моральным, причем обе разновидности могут существовать отдельно друг от друга. Если человек испытывает мазохистические сексуальные потребности, то это не означает, что он должен быть также моральным мазохистом, и наоборот – моральный мазохист может не иметь (и чаще всего не имеет) мазохистических сексуальных потребностей.

Моральные мазохисты создают условия для того, чтобы наполнить свою жизнь страданием. Примером могут служить трудоголики-«бессребреники», которые работают «за семерых», прекрасно понимая, что их старания не будут оценены и вознаграждены должным образом. Им не заплатят столько, сколько они заслуживают, и даже не похвалят, но это не так уж и важно. Важно то, что страдание доставляет человеку удовольствие. Бесконечно терпеть и прощать супружеские измены или какое-то другое травмирующее поведение партнера можно не только по причине невротического расстройства, но и из чистого мазохизма. Только между неврозом и мазохизмом есть одна большая разница. Невроз приносит выгоды, а мазохизм – удовольствие. И то и другое приятно, но различие между ними существенное и одно с другим совершенно не связано.

Давайте разберем еще один термин и закончим эту главу, чтобы перейти к разговору о взаимоотношениях между разумом и телом. Знаком ли вам термин «актуальный невроз», предложенный самим Зигмундом Фрейдом? У неспециалистов этот термин вызывает удивление – зачем подчеркивать актуальность, ведь невроз не может быть неактуальным? Но в данном случае под актуальностью подразумевается «свежая» причина невроза, конфликт, существующий в настоящее время. Примерами могут служить неврозы, возникающие во время войны из-за вызванных ею переживаний. Актуальный невроз – это «свежий» невроз.

Напоследок хочется пошутить, нельзя же всегда быть серьезными. Вот вам анекдот в тему.

– Какая разница между шизофреником и неврастеником? – спросили однажды у психиатра.

– Шизофреник может не знать, чему равняется дважды два, и при этом будет абсолютно спокоен, – ответил психиатр. – А неврастеник может знать наверняка, что дважды два равно четырем, но все равно будет нервничать.

Глава вторая

Взаимоотношения между разумом и телом

Откуда взяться гармонии между душой и телом, если душа всегда готова спасти себя ценой тела?

Станислав Ежи Лец

Ни для кого наверняка не секрет, что головной мозг управляет всем нашим организмом (есть еще и второй Управляющий – эндокринная система, но ее мы сейчас рассматривать не станем, поскольку она нам, что называется, «не в тему»). Существует весьма представительная группа болезненных состояний, называемых психосоматическими заболеваниями или психосоматическими расстройствами, которые появляются в результате взаимодействия психических и физиологических факторов. «Психо» в переводе с греческого означает «сознание» или «душа», а «сома» – «тело». Взаимосвязь телесного и духовного была замечена еще в древности. «Взаимосвязь», обратите внимание, то есть двусторонняя связь. Однако, когда мы говорим о психосоматических заболеваниях-расстройствах, мы имеем в виду связь одностороннюю, рассматриваем телесные проблемы, возникающие в результате каких-то психологических причин.

Выражение «в здоровом теле – здоровый дух» употребляется к месту и не к месту, а если уж говорить начистоту, то всегда не к месту, поскольку его автор, древнеримский поэт-сатирик Децим Юний Ювенал, имел в виду, что надо молить богов о том, чтобы здоровый (то есть разумный) дух был в здоровом теле. Кого природа наделила силой, тому и ума обязательно должна дать. А мы понимаем это высказывание наоборот – делай зарядку, занимайся спортом, и с головой у тебя будет все в порядке[5]. Физическая активность – дело хорошее, но это не панацея. Она является необходимым компонентом здорового психического состояния, но не способна излечивать психические и невротические расстройства и может применяться только в качестве дополнительного компонента терапии.

В примитивном представлении связь сознания и тела прямолинейна и однозначна. Депрессия может способствовать развитию соматических (телесных) заболеваний, а положительные эмоции оказывают оздоравливающее и даже омолаживающее действие на организм. Такой была первая психосоматическая концепция, но по мере углубления в тему выяснилось, что все не так просто. Точнее – все совсем не так просто. Связи сознания с телом сложны и до сих пор до конца не изучены. Но в существовании этих связей, а также в том, что процессы, происходящие в сознании, могут иметь соматическое (телесное) отражение, сомневаться не приходится. Возьмем, к примеру, смех и плач, проявления двух противоположных эмоций. Оцените, сколько соматических изменений происходит при смехе или плаче. Сокращаются мимические мышцы, а также ряд других мышц, усиливается слезоотделение, издаются определенные звуки, учащается сердцебиение…

Каждому эмоциональному состоянию соответствуют специфические соматические изменения, называемые психосоматическими реакциями. Все мы знаем эти реакции и умеем их различать. При сильном волнении сердце бьется так, будто хочет выпрыгнуть из груди, а сильное горе вызывает оцепенение… Но в норме психосоматические реакции длятся недолго и не успевают трансформироваться в устойчивый синдром. Однако у людей определенного склада, склонных к истерическим реакциям, продолжительные негативные (и только негативные!) эмоции могут вызывать хронические соматические расстройства, какие-то болезненные телесные проявления.

Такие хронические соматические изменения, возникающие под влиянием эмоций, впервые были обнаружены у пациентов с истерическими расстройствами. Дедушка Фрейд назвал состояние, при котором хронические эмоциональные конфликты вызывают телесные симптомы, конверсионной истерией. Конверсионная истерия проявляется разнообразно – и кашлем, и параличами конечностей, и судорожными припадками, и неукротимой икотой, и снижением чувствительности на отдельных участках кожного покрова, и потерей зрения или слуха, и обмороками, и так называемым истерическим глобусом – чувством кома в горле, от которого невозможно избавиться… Все эти проявления не сопровождаются органическими изменениями, отчего их часто считают симуляциями. Но симулянт имитирует болезнь, не испытывая при этом никаких страданий, а пациент с конверсионной истерией страдает на самом деле. И если его обозвать симулянтом, страдания могут усилиться.

Объяснение, предложенное Фрейдом, дожило до наших дней. Насколько бы парадоксально это ни звучало, но психосоматические расстройства представляют приспособительный (или, если по-научному – «адаптационный») феномен, помогающий людям переживать психические травмы. Если эмоциональное переживание не может быть выражено и тем самым, ослаблено обычным путем, оно «уходит в тело» и вызывает психосоматическое расстройство. Эти расстройства по сути выполняют защитную функцию, снижая «накал» психического напряжения. Но рука об руку с пользой идет вред – человек получает болезнь. Поэтому врачи и психологи советуют не держать эмоции в себе, а «выплескивать» их, то есть переживать, чтобы они ослабли.

Сложно для понимания? Давайте скажем проще – сильное или длительное эмоциональное переживание нарушает работу головного мозга, вызывает сбои в процессе управления функциями организма. Эти сбои проявляются в виде соматического заболевания. Грубо и предельно упрощенно можно сравнить возникновение психосоматического заболевания с порчей электрического устройства при выраженном повышении напряжения в сети[6].

Одним из самых удобных органов для мониторного наблюдения является желудок. С помощью эндоскопического зонда его можно осматривать изнутри и брать пробы желудочного сока – секрета, вырабатываемого клетками слизистой оболочки желудка. На примере желудка очень хорошо прослеживается связь сознания с телом. Чувство страха и выраженные депрессивные переживания приводят к понижению выработки желудочного сока. В результате пища переваривается хуже и, соответственно, хуже усваивается. А вот при раздражении или гневе выработка желудочного сока повышается и в нем возрастает концентрация агрессивной соляной кислоты, что приводит к воспалению слизистой оболочки желудка (гастрит), которое может перейти в язвенную болезнь.

Надо сказать, что возможности психосоматических связей сильно преувеличены. Существует множество псевдонаучных (псевдонаучных, заметьте!) теорий, которые считают все без исключения болезни следствием психических травм и «неотработанных» эмоций. Согласно этим теориям, корни любого заболевания тянутся к мозгу и лечение всегда нужно начинать с устранения внутренних конфликтов. На самом деле все не совсем так, а точнее – совсем не так. Психологические травмы могут быть «пусковыми механизмами» отдельных болезней, а не всех без исключения.

Известный американский психиатр и психоаналитик (если кто не в курсе, это разные профессии) Франц Александер в тридцатых годах XX века выделил семь классических психосоматических заболеваний, которые получили название «святой семерки». Поскольку Александер в то время был профессором психоанализа Чикагского университета, «святую семерку» также называют «Чикагской семеркой». В нее вошли: бронхиальная астма, язвенный колит, гипертоническая болезнь[7], нейродермит[8], ревматоидный артрит, язвенная болезнь (желудка или двенадцатиперстной кишки) и гипертиреоз[9]. Позднее к «святой семерке» добавили такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет второго типа, ожирение и импотенцию. Возможно, в недалеком будущем этот перечень войдут хронический панкреатит, псориаз и еще несколько болезней, а также бесплодие на фоне полного благополучия половой системы.

Обратите, пожалуйста, внимание вот на что. Психосоматическими считаются заболевания, которые носят функциональный характер, то есть не сопровождаются какими-либо патологическими структурными изменениями в органах. Но при определенных обстоятельствах психосоматическое заболевание со временем может приводить к структурным изменениям в органах, то есть к возникновению «настоящего» заболевания, уже не функционального, а органического.

От психосоматических заболеваний, а также и от симуляций следует отличать мнимые, воображаемые болезни, которые придумывают себе эмоционально неустойчивые, впечатлительные, мнительные люди. Повторяющаяся задержка стула, вызванная неправильным питанием, может быть истолкована как ведущий симптом опухоли кишечника, невралгия принимается за стенокардию, слабость, вызванная переутомлением и недосыпанием, трактуется как симптом онкологического заболевания… Продолжать этот скорбный перечень можно до бесконечности, ибо человеческая фантазия безгранична.

Главное отличие мнимого заболевания от психосоматического заключается в том, что психосоматическое заболевание не придумывается пациентом, а возникает отдельно от его сознания. «Психосоматический» пациент ничего не интерпретирует и не истолковывает, не задумывается о том, что означает тот или иной симптом. «Психосоматический» пациент получает заболевание «в готовом виде», не используя при этом свое воображение.

Что же касается симуляций, то здесь разница в отношении к заболеванию. Симулянт знает, что у него нет симулируемой болезни, а человек, придумавший себе болезнь, уверен в ее наличии (и уверен, надо сказать, очень твердо – не разубедишь!).

Мнимое заболевание имеет шанс превратиться в психосоматическое. На определенном этапе человеку уже не надо будет убеждать себя в том, что он болен, – придуманная болезнь начнет жить самостоятельной жизнью. С медицинской точки зрения мнимые болезни являются невротическими расстройствами или же могут быть симптомом психического заболевания.

Любое болезненное расстройство, функциональное или органическое, влияет на психическое состояние больного человека, накладывает отпечаток на его сознание. В случае психосоматических заболеваний сначала психические травмы создают болезнь, а затем болезнь изменяет сознание.

Может ли болезнь не изменять сознания? Нет, не может, поскольку любая болезнь представляет собой изменение жизненных условий человека. С появлением болезни жизнь становится другой. Болезнь изменяет восприятие всего происходящего, а также отношение к нему. Меняется отношение больного человека к самому себе и отношение окружающих к нему. Ограничиваются возможности и интересы – человек начинает уделять своему состоянию больше внимания. Все эти изменения естественны и нормальны несмотря на то, что они вызваны «ненормальным» болезненным состоянием.

Обычная реакция сознания на болезнь не нуждается во вмешательстве психотерапевта. Пациенту достаточно будет помощи лечащего врача, который попутно с лечением заболевания в той или иной степени всегда занимается психотерапией. Но в случае аномальных реакций, которые могут приводить к болезненным изменениям психического состояния, пациенту требуется специализированная помощь – вместе с заболеванием приходится лечить невроз или психоз, вызванный этим заболеванием.

Среди неврозов, порожденных болезнями, чаще всего встречаются депрессивные состояния и истерические реакции. Важно понимать, что невроз, вызванный заболеванием, излечивается отдельно от него. Заболевание может быть неизлечимым (как большинство хронических заболеваний), но от вызванного им невроза можно избавиться. При этом патологическая реакция сознания на болезнь переводится в нормальную форму – сама болезнь никуда не девается, ее течение может даже ухудшиться, но пациент начинает реагировать на болезнь адекватно. В подобных случаях улучшение самочувствия может наблюдаться даже на фоне ухудшения течения «основного» заболевания.

О неврозах, порожденных болезнью, а также о том, что при них нужна специализированная психотерапевтическая помощь, нужно помнить всегда. Целью любого лечения является улучшение состояния пациента и избавление от невроза, вызванного болезнью, играет в этом деле большую роль. Пусть от болезни избавиться невозможно, но сформировать правильное отношение к ней можно и нужно.

Большое значение в клинической практике имеют так называемые соматизированные депрессии, которые маскируются под видом каких-либо телесных заболеваний. Поскольку на первом плане в клинической картине подобных депрессий находятся соматические симптомы, их диагностируют и лечат как «обычные» соматические заболевания. Но ведь даже люди, далекие от медицины, понимают, что невозможно излечить заболевание без устранения причины, которая его породила. В результате пациенты, страдающие соматизированными депрессиями, лечатся годами без какого-либо значимого эффекта. Они меняют врачей, надеясь на то, что в конце концов им удастся найти «настоящего специалиста», который сможет им помочь, но на самом деле им нужен не эндокринолог или, скажем, ревматолог, а психотерапевт.

Самодиагностика – дело малополезное. Даже опытные врачи ошибаются при постановке диагнозов себе. Со стороны видно лучше, да и сознание не мешает правильно интерпретировать симптомы. Это я к тому, что вы никогда не сможете точно понять, чем именно вы страдаете – соматической болезнью или соматизированной депрессией, без помощи специалиста-психотерапевта. Ваше депрессивное настроение может быть не только причиной, но и следствием болезни. «Такие вопросы с кондачка не решаются», как говаривал один кинематографический герой. Надо разбираться.

К чему все это было сказано? А к тому, что если вы на протяжении длительного периода не можете добиться от врачей «правильного лечения», то вам стоит побывать у психотерапевта. Пусть он оценит ситуацию своим наметанным взглядом и, возможно, диагностирует у вас депрессию, замаскированную под соматическое заболевание. Если вы сейчас подумали, что у вас лично никакая не депрессия, а самое соматическое из всех соматических заболеваний, поскольку вы ощущаете такие-то и такие-то симптомы, то все равно проконсультируйтесь у психотерапевта. Депрессии коварны и маскируются лучше матерых шпионов, обманывая не только пациентов, но и врачей «непсихиатрического» профиля. Когда психотерапевты говорят, что они способны вылечить половину «неизлечимых» болезней, то не сильно и преувеличивают. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 40 % пациентов с якобы соматическими заболеваниями на самом деле страдают замаскированными депрессивными расстройствами. В профессиональной врачебной среде существует такое понятие, касающееся депрессий, как «феномен айсберга», – лишь малая часть пациентов с депрессией попадает в поле зрения психотерапевтов. Эту часть можно сравнить с верхушкой айсберга, которая гораздо меньше его подводной части, то есть числа «депрессивных» пациентов, наблюдающихся у врачей других специальностей. У всех врачей есть один «недостаток», избавиться от которого невозможно, – любой диагностический поиск начинается со «своего поля», со специальности врача. Терапевту трудно сразу же заподозрить у пациента депрессивное расстройство, он сначала будет «примерять» на пациента какое-то из внутренних заболеваний, а эндокринолог – какое-то из эндокринных.

На всякий случай запомните три симптома, которые входят в так называемый соматический синдром, имеющий депрессивное происхождение.

Первый симптом – это нарушение сна по типу раннего пробуждения по утрам за несколько часов до обычного времени. Человек просыпается ни свет ни заря, больше не может уснуть и в результате весь день чувствует себя не выспавшимся, вялым, «разбитым». Собственно, именно эта вялость-«разбитость» позволяет отличать раннее пробуждение, вызванное нарушением сна, от здорового раннего пробуждения. Некоторым людям для полного восстановления сил требуется меньше сна, чем другим. Они просыпаются очень рано, но бодрыми.

Второй симптом – это снижение аппетита, приводящее к потере массы тела (и тут-то начинаются поиски несуществующего онкологического заболевания). Впрочем, аппетит может и повышаться. Так что правильнее будет говорить не о снижении, а об изменении аппетита. Но большей частью он все же снижается.

Третий симптом – это выраженное снижение полового влечения вплоть до полного его отсутствия.

Следует понимать разницу между бытовым и медицинским значением слова «депрессия». В быту депрессией называют любое плохое настроение. При таком подходе депрессивное расстройство можно «диагностировать» у любого человека. На самом же деле в чувстве печали или угнетенном настроении нет ничего патологического, если они адекватны, то есть ситуационно обусловлены, и преходящи. Человек, потерявший кого-то из близких, скорбит, и это естественно. Так же естественно иметь несколько угнетенное настроение вечером после напряженного дня. Но если скорбь со временем не уменьшается, а угнетенное настроение возникает без какой-либо причины и сохраняется долго, то это уже признаки депрессивного расстройства, требующего специализированной помощи. Так что будьте, пожалуйста, осторожны с употреблением слова «депрессия».

Вот вам критерии психического здоровья, выработанные Всемирной организацией здравоохранения.

Критерий первый – осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я». Проще говоря – вы всегда знаете, кто вы такой, и понимаете, что ваше тело принадлежит вам и управляется вашей волей.

Критерий второй – чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях. Одно и то же внешнее воздействие вызывает одну и ту же реакцию.

Критерий третий – критичное отношение к себе и своей психической деятельности.

Критерий четвертый – соответствие психических реакций силе и частоте воздействий, которыми они были вызваны, а также социальным обстоятельствам и ситуациям.

Критерий пятый – способность управлять своим поведением в соответствии с социальными нормами и законами.

Критерий шестой – способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы.

Критерий седьмой – способность изменять способ поведения в зависимости от ситуаций и обстоятельств.

У себя, любимого и единственного, психические отклонения диагностировать очень трудно, но знать критерии не помешает. Это не то знание, которое умножает скорбь.

Анекдот «под занавес»:

ВОПРОС. Можно ли нажить себе состояние честным трудом?

ОТВЕТ. Разумеется – можно. Предынфарктное состояние, состояние шока, депрессивное состояние…

Глава третья

Вегетососудистая дистония

Попытки жить в ладу со всеми, заканчиваются разладом с самим собой.

Жильбер Сесброн

Еще совсем недавно, в семидесятых-восьмидесятых годах прошлого века вегетососудистая дистония была самым популярным диагнозом в советских поликлиниках. Все, что не укладывалось в прокрустово ложе классической симптоматики, объявлялось вегетососудистой дистонией. Так ведь проще, чем тратить время на проведение сложного диагностического поиска. Потом такой диагноз выставлять запретили, потому что «вегетососудистая дистония» это не болезнь, а синдром – совокупность симптомов, имеющая общий механизм развития. В действующей Международной классификации болезней вы «вегетососудистой дистонии» не найдете. Но тем не менее на бытовом и неофициальном врачебном уровнях этот термин до сих пор используется в качестве диагноза, причем используется весьма широко.

У вегетососудистой дистонии много синонимов – нейроциркуляторная дистония, кардионевроз, психовегетативный синдром, вегетоневроз, соматоформная вегетативная дисфункция сердца…

Знакомство начинается с имени, верно?

О чем вам говорит словосочетание «вегетососудистая дистония»? Некоторые люди уверены, что этой болезнью болеют вегетарианцы – отсутствие животной пищи плохо сказывается на сосудах, развивается дистрофия. Трактовка хоть и прикольная, но не придуманная, а взятая из жизни.

«Дистония» созвучна «дистрофии», но по значению эти слова не совпадают. Дистрофия – это нарушение питания, а дистония – нарушение тонуса (в данном случае – сосудистого). В медицинских терминах приставка «дис-» всегда означает нарушение или расстройство.

В стенках кровеносных сосудов есть мышечные клетки. В артериях, по которым кровь течет от сердца к периферии, мышечных клеток гораздо больше, чем в венах, по которым кровь возвращается от периферии к сердцу. Сосудистым тонусом называется длительное возбуждение мышц сосудов, которое поддерживает сосудистую стенку в определенном напряжении. Если тонус усиливается, то просвет сосуда сужается, и, наоборот, ослабление сосудистого тонуса вызывает расширение просвета. Выраженным тонусом обладают артериальные сосуды, у вен тонус слабый, а то и совсем отсутствует.

Если тонус сосудов повышается, то питаемый ими орган (или участок органа) получает меньше крови, то есть начинает хуже питаться и хуже дышать, ведь кровь приносит не только питательные вещества, но и кислород. Ухудшение кровоснабжения головного мозга вызывает такие симптомы, как головокружение или головная боль, а ухудшение кровоснабжения кишечника приводит к расстройству пищеварения.

Если тонус сосудов понижается, то крови к питаемому участку поступает больше, что тоже не очень-то хорошо (все, как известно, хорошо в меру). Например, повышенный прилив крови к головному мозгу вызывает головную боль, а если кровь приливает к коже головы, то появляется ощущение жара. Слова «сосудистая дистония» указывают на то, что данный синдром вызван нарушением сосудистого тонуса.

Но при чем тут «вегето»? Вегетативный – это растительный, а у нас с вами разговор идет о людях. Дело в том, что наша нервная система подразделяется на два отдела – соматический и вегетативный. Соматическая нервная система состоит из нервов, идущих к коже, органам чувств и всем скелетным мышцам. Она отвечает за сознательные движения мышц и за обработку информации, поступающей через органы чувств. Соматическая система управляет телом, то есть его движениями и положением в пространстве, потому ее и назвали телесной. Соматическая нервная система по большей части управляемая, она подчиняется нашей воле. А вот вегетативная нервная система, которая регулирует деятельность внутренних органов, кровеносных и лимфатических сосудов, является автономной и управляется «сама по себе», без участия сознания. Мы не можем усилием воли заставить сердце биться медленнее (давайте не будем сейчас вспоминать о фокусах индийских йогов) или вызвать сокращение желчного пузыря. А если вы подумали сейчас о том, что мы можем сознательно задерживать дыхание или же регулировать его частоту и глубину, то это мы делаем с помощью соматической нервной системы, которая управляет скелетными мышцами, обеспечивающими дыхательные движения. Почему мы не можем задерживать дыхание дольше определенного предела? Потому что в критический момент вмешивается вегетативная нервная система и прекращает наше соматическое «самоуправство». Ввиду того, что автономная нервная система регулирует функции, не связанные с перемещением тела в пространстве, ее назвали растительной или вегетативной нервной системой – растения же не способны активно перемещаться с места на место[10].

Итак, термин «вегетососудистая дистония» расшифровывается как «нарушение функций органов и сосудистого тонуса, вызванное изменением нервной регуляции, сбоями в работе вегетативной нервной системы». Эти сбои могут оказывать влияние на орган непосредственно или опосредованно, через изменение его кровоснабжения.

Вегетососудистая дистония – это функциональное расстройство. При нем не выявляются никакие органические изменения вегетативной нервной системы. «Все детали в порядке, а прибор работает неправильно», – шутят врачи, имея в виду вегетососудистую дистонию. Этот синдром часто называют кардионеврозом или функциональной кардиопатией, потому что сердце в той или иной степени всегда принимает участие в его формировании. Жалобы на учащенное сердцебиение, на чувство стеснения в груди или чувство «замирания» сердца, а также на болезненные ощущения за грудиной часто вводят врачей в заблуждение. Пациент направляется к кардиологу и может получить кардиологический диагноз на пустом месте. Время от времени в высшие медицинские инстанции поступают жалобы на «произвол» сотрудников медико-социальной экспертизы, которые снимают диагнозы, дающие право на получение группы инвалидности. Представьте такую ситуацию – человек болеет несколько лет, состояние его здоровья постепенно ухудшается настолько, что он не в состоянии продолжать работу, врачи поликлиники направляют его в бюро медико-социальной экспертизы на комиссию для получения группы инвалидности, а эти горе-эксперты заявляют больному человеку, что у него «все хорошо», и снимают диагноз.

Суть «произвола» в том, что в свое время один врач пошел на поводу у пациента или у своей лени и выставил на пустом месте серьезный диагноз вроде ишемической болезни сердца или бронхиальной астмы. А затем начатое дело продолжили коллеги, которые вели пациента «по инерции», не проявляя к нему должного критичного отношения. Вместо того чтобы правильно оценить данные обследования и сказать: «Нет здесь никакой ишемической болезни (или чего-то другого)!», они «отталкивались» от выставленного прежде диагноза и искали любую зацепку для его подтверждения. А тот, кто ищет, тот, как известно, всегда найдет. В крайнем случае можно с умным видом сказать: «Какой интересный случай! Относительно небольшие органические изменения и такая выраженная, такая яркая клиника!» А клиника непременно будет яркой, потому что при психосоматических заболеваниях именно клиника все и определяет. Не будет яркой клиники, не будет и диагноза.

Веским подтверждением правильности выставленного диагноза является положительный эффект от проводимого лечения. Лечение назначается исходя из диагноза, и если оно помогает… Ну, вы понимаете. Все так и есть, только не надо забывать о таком факторе, как внушение (самовнушение). Если человек верит, что данное лекарство ему поможет, то у него возникнет ощущение улучшения самочувствия даже в том случае, если вместо лекарства ему дали капсулы с сахарным песком. Про эффект плацебо все знают? То-то же. У человека нет ишемической болезни сердца, и препараты, которые увеличивают снабжение сердца кислородом, ему совершенно не нужны. Они не могут помочь, поскольку им просто нечего делать. Но хорошие отзывы соседей по палате, или рекомендация врача, которому пациент доверяет, или же убедительная статья, найденная на сетевых просторах, делают свое магическое дело – препарат начинает «помогать». «Доктор, я раньше на второй этаж поднимался с тремя остановками, – говорит пациент, – а после недельного приема назначенного вами препарата поднимаюсь на третий без остановок!» Врач радуется и мысленно ставит «галочку» – у этого пациента точно есть ишемическая болезнь сердца, раз ему помогает противоишемический препарат. А на самом деле никакой ишемической болезни нет и положительное действие препарата существует только в сознании пациента.

Так вот постепенно дело доходит до получения группы инвалидности. А у врачей из бюро медико-социальной экспертизы мозги «заточены» несколько иначе, чем у их коллег-клиницистов. Эксперт должен искать убедительное подтверждение каждому слову, которое значится в диагнозе. «Убедительное», обратите особое внимание на это слово. Все сомнения трактуются в отрицательную сторону. Жалобам пациента придается небольшое значение, главное – это данные объективных исследований. И вот при встрече с экспертами «сердечник» со стажем узнает благую весть о том, что нет у него никакой ишемической болезни сердца и группа инвалидности по данному заболеванию ему не положена! Разумеется, пациенту трудно в это поверить. Легче верится в то, что эксперты вымогают взятку, или же в то, что у них существует некий секретный план, который по ишемической болезни сердца в этом месяце уже выполнили. А на самом деле нет ни секретного плана, ни желания получить взятку. Есть умение отделять реальное от воображаемого, только и всего.

Неверный диагноз приводит к неправильному лечению. И пусть пациенту кажется, что лечение ему помогает, на самом деле улучшения состояния не происходит. После небольшого периода самообмана самочувствие снова ухудшается, приступы повторяются и т. д. Со временем невротическое заболевание приводит к формированию невроза – круг замыкается.

Неправильное, то есть ненужное, лечение не только неэффективно, но и вредно. Любые лекарственные препараты представляют собой чужеродные химические вещества, которые наш организм стремится как можно скорее переработать и вывести (или же просто вывести, без переработки). Если лекарство приносит пользу, то дополнительная нагрузка на печень, которая занимается переработкой и почки, осуществляющие выведение всего «лишнего-ненужного» из организма, является оправданной. Грубо говоря, польза гораздо больше вреда. Но если пользы нет, а есть только вред, к которому добавляется экономический ущерб – систематические траты денег на приобретение бесполезных лекарств, то ситуация складывается плачевная. И что самое ужасное, в такой ситуации может оказаться любой человек. В любом возрасте.

Собственно, вся эта глава написана ради того, что будет сказано сейчас. Прежде было вступление, а сейчас мы переходим к сути. Если ваша болезнь имеет весьма небольшой структурный «фундамент», то есть если больной орган практически в порядке, но тем не менее доставляет вам выраженные проблемы, нужно помнить о том, что симптомы могут быть обусловлены синдромом вегетососудистой дистонии, которая лечится совсем не так, как лечатся «структурные» заболевания при которых в органах выявляются патологические изменения. Возможно, что психотерапевт поможет вам лучше кардиолога, пульмонолога или, скажем, эндокринолога.

Для пущей ясности давайте рассмотрим один пример, простой, но показательный.

Пациент приходит ко врачу с жалобами на боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке. Врач проводит обследование и выставляет диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II функциональный класс».

– Доктор, а на каком основании вы поставили мне этот диагноз? – спрашивает Пациент.

Вопрос совершенно закономерный и абсолютно оправданный. Адекватный и умный врач никогда не воспримет подобный вопрос как оскорбительный. Пациент имеет право на получение подробной информации о своем здоровье и имеет право знать, почему ему выставлен именно этот диагноз, а не другой. Если же врач оскорбится и скажет что-то вроде: «Потому что так нужно!» и не станет ничего объяснять, то пациенту нужно срочно искать себе другого врача, потому что лечиться у дураков опасно. Но в нашем примере Врач такой же правильный, как и Пациент. Он охотно пускается в объяснения.

– Прежде всего, на кардиограмме, которую вам сняла бригада скорой помощи во время болевого приступа, есть явные признаки ишемии сердечной мышцы, то есть недостаточного ее кровоснабжения. Видите, вот этот отрезок, который называется сегментом ST, находится ниже, чем на кардиограмме, снятой в обычном состоянии. А вот этот зубец, который называется зубцом Т, во время болевого приступа стал отрицательным, то есть из «холма» превратился в «яму». Мы бы не увидели этих изменений, если бы сердечная мышца получала бы с кровью достаточно кислорода и питания. Такие же изменения были зафиксированы во время велоэргометрического исследования[11], которое вам провели в стационаре. И во время суточного амбулаторного мониторирования такие изменения на кардиограмме появились в то время, когда у вас был болевой приступ. Стенокардия бывает разной выраженности, но судя по вашей клинике у вас второй функциональный класс. Приступ начинается, когда вы проходите быстрым шагом более двухсот метров или же поднимаетесь по лестнице выше двух этажей.

Услышав такое объяснение и увидев собственными глазами изменения на кардиограммах, Пациент убеждается в том, что диагноз ему выставлен правильно, обоснованно. Но врач мог бы ответить и иначе, например, так:

– А какой еще диагноз можно выставить при такой клинике, как у вас?

Такой ответ в корне неправильный. Да, диагностический поиск начинается с жалоб пациента и клинической картины его заболевания, но только начинается с этого, обратите внимание, а не заканчивается здесь же. Врачи обследуют пациентов, чтобы получить подтверждение своих предположений, и выставляют диагнозы на основании подтвержденных предположений. Грубо говоря, в легких можно услышать много чего разного, но без компьютерной томографии или рентгеновского исследования диагноз пневмонии не выставляется. Но это по правилам, которые соблюдаются далеко не всегда.

Так что будьте бдительными и проверяйте обоснованность ваших диагнозов. В конце концов, никому на свете вы так не дороги, как себе самому, и лучше, чем вы сами, о вас никто не позаботится.

Напоследок – анекдот.

На двери кабинета психоневролога висит объявление: «Пациентов, ожидающих приема, убедительно просим не делиться друг с другом симптомами своих болезней, поскольку это существенно затрудняет постановку диагноза».

Глава четвертая

Панические атаки и агорафобия

Паника, охватывающая человека, который находится в толпе и разделяет общую участь, не столь ужасна, как страх, переживаемый в одиночестве.

Джек Лондон

Словосочетание «паническая атака» в наше время сильно «девальвировалось». Оно употребляется повсюду и везде, очень часто – не к месту.

«У меня сегодня в кабинете начальника отдела случилась настоящая паническая атака. Как только я увидел свирепое выражение на его будке, так сразу поняла, что хорошего мне ждать не стоит – будет увольнять. От растерянности я толком ничего не мог объяснить…»

«У меня сегодня случилась паническая атака, когда я застрял в лифте. Вот просто выть хотелось, рвать и метать, ведь я опоздал на важную встречу…»

«У моего сына при виде человека в белом халате начинается паническая атака – он плачет и требует, чтобы я взяла его на руки. Это у него началось после неудачного визита к стоматологу…»

«Если муж задерживается вечером больше, чем на полчаса, у меня тут же начинается паническая атака. Я звоню ему в отдел, обзваниваю сослуживцев… Понимаю прекрасно, что это смешно и что я всем надоела со своими тревогами, но ничего с собой поделать не могу…»

«За мной вчера от остановки два незнакомых мужика увязались. Вечер, темно, на улице ни души. У меня началась паническая атака, я перешел на бег и постоянно оглядывался – не догоняют ли они меня?..»

Разумеется, незнакомые люди в пустынном месте, да еще и вечером, вызывают совершенно закономерное чувство тревоги, побуждающее спасаться бегством или принять какие-то иные защитные меры.

Тревога «не случилось ли чего с моим мужем?» вполне обоснована, хотя может быть и чрезмерной. Но вряд ли в состоянии панической атаки (настоящей панической атаки) человек может совершать обзвоны и результативно общаться с другими людьми.

Да, неприятный визит к доктору может сформировать у маленького ребенка боязнь всех людей в белых халатах, это естественно. Но если ребенок заплакал и попросился на руки – это не паническая атака.

Раздражение, вызванное срывом важной встречи, это тоже не паническая атака. Точно так же, как растерянность, вызванная суровостью (или даже свирепостью) начальника. Называть все перечисленное панической атакой, это все равно что называть любое угнетение настроения депрессией, а любое возбуждение аффектом. Так что давайте приучаться называть вещи своими именами.

Что называют панической атакой профессионалы, инженеры человеческих душ[12] и знатоки психологии?

Паническая атака – это мучительный приступ интенсивной тревоги (дискомфорта), возникающий внезапно, без явных причин, и сопровождающийся различными соматическими (вегетативными) симптомами, которые не должны быть обусловлены какими-то другими заболеваниями. К этим соматическим симптомам относятся прежде всего:

– учащение сердцебиения;

– затрудненное дыхание;

– ощущение удушья;

– озноб;

– потливость;

– повышение артериального давления;

– головокружение;

– дискомфорт в области груди;

– сухость во рту;

– ощущение кома в горле;

– тошнота;

– онемение или ощущение покалывания в конечностях.

Но могут быть и другие симптомы, практически любые, вплоть до приступа острой боли в животе, напоминающей ту, что бывает при аппендиците. Известны случаи из практики былых времен, когда психосоматические симптомы приводили пациентов на операционный стол.

Вдобавок к соматическим симптомам могут наблюдаться такие психические, как страх смерти, страх утраты самоконтроля, нарушение восприятия окружающего мира (дереализация) и расстройство самовосприятия личности, выражающееся в утрате чувства собственного «Я» (деперсонализация).

В каждом конкретном случае наблюдаются не все перечисленные симптомы, а некоторые из них. Комбинации могут быть самыми разными.

В действующей ныне Международной классификации болезней десятого пересмотра есть такое самостоятельное заболевание, как паническое расстройство или эпизодическая пароксизмальная[13] тревога.

Паническое расстройство – это болезнь, требующая лечения, а не «проявление истеричности» и не «свойство характера», как думают многие несведущие люди. Увещеваниями, уговорами и «ценными» советами вроде: «Да успокойся ты!» паническую атаку купировать невозможно. От подобных медвежьих услуг больному человеку только хуже станет. Во время приступа панической атаки симптомы не поддаются контролю. Человек не может сказать себе: «Стоп!» Он испытывает чувство бессилия, переходящее в отчаяние, а все попытки волевого прекращения приступа приводят к его усилению. Паническое расстройство – это тот случай, когда помощь или простое внимание окружающих наносит больному человеку вред. Если на ваших глазах происходит паническая атака и вы точно знаете, что это именно паническая атака, то будьте безразличны к происходящему, даже не смотрите на атакованного паникой человека, не говоря уже о том, чтобы заговаривать с ним.

Обратите особое внимание на слова «возникающий внезапно, без явных причин». У сведущего читателя они могут вызвать удивление. Известно же, что люди, страдающие паническим расстройством, избегают определенных мест и ситуаций. Например – толпы, поездок в метро, подъемов на высоту или авиаперелетов.

Все так и есть. Каждый пациент знает наиболее опасные ситуации, в которых может возникнуть атака, и старается по возможности их избегать. Но, во-первых, самая первая атака приходит без каких-либо причин. Никогда прежде поездки в метро не вызывали никаких неприятных ощущений, и вдруг человека, что называется, «накрыло». Повторение приступа вызывает формирование страха перед поездками в метро. Сама мысль о том, что в обозримом будущем нужно будет совершить такую поездку, мучает человека больше, чем сама атака. Приступ панической атаки длится от минуты до получаса, в среднем – 5–10 минут, а тревожное ожидание растягивается на дни и недели. А во-вторых, последующие приступы паники тоже возникают без конкретных «пусковых» причин. Человек может пребывать в опасной, с его точки зрения, ситуации (и не раз пребывать), не испытывая панических атак.

Вот клинический пример, который можно назвать классическим.

У мужчины 28 лет, работающего инженером-электриком, два месяца назад появились панические приступы в метро. В детстве, в возрасте 4–6 лет отмечались страхи темноты. Среди своих качеств называет такие, как склонность к беспокойству (тревожится практически по поводу каждого мало-мальски важного дела), впечатлительность и застенчивость. С детства испытывает сложности в общении, особенно – в общении с незнакомыми людьми. При волнениях часто отмечались расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, учащенного стула и болей в животе. Примерно около года назад начал сильно уставать на работе и одновременно начались конфликты с женой, которая хотела завести второго ребенка, а пациент отговаривал ее подождать с этим до тех пор, пока он не начнет зарабатывать больше. На фоне перманентной стрессовой ситуации у пациента стойко снизилось настроение, его постоянно посещали беспокойные мысли по поводу конфликта с женой и сложной ситуации на работе. На фоне подавленности снизился аппетит (за два месяца пациент похудел на 5 кг) и резко ухудшился сон. Вследствие трудностей засыпания, сочетавшихся с ранними пробуждениями, пациент спал по 3–4 часа в сутки. Также появились преходящие боли в животе, сопровождавшиеся частым жидким стулом. По поводу этих болей обращался в поликлинику к терапевту и хирургу, никаких заболеваний найдено не было, получил рекомендацию сделать питание регулярным и избегать продуктов, оказывающих травмирующее воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (не есть острого и не есть всухомятку). Двумя месяцами ранее в метро при нахождении в движущемся поезде внезапно возникла сильная необъяснимая тревога, сопровождавшаяся повышенным потоотделением, учащенным сердцебиением, чувством нехватки воздуха, слабостью, головокружением, болями в животе и страхом смерти. Приступ длился около 10 минут, после его завершения отмечалось чувство общей слабости и выраженная слабость в ногах. На ближайшей остановке вышел из вагона и около 15 минут сидел на скамейке в вестибюле станции, пока не смог уверенно стоять на ногах. Как только смог – поднялся наверх и доехал до дома на такси. В дальнейшем при поездке в метро стал испытывать страх возникновения подобных приступов, которые стали повторяться примерно во время каждой второй поездки. Пациент стал передвигаться на такси, поскольку боялся, что в автобусе приступ может повториться. Такси тревоги не внушало, поскольку из него можно было выйти в любой момент. Но внезапно произошел приступ в лифте во время движения.

На фоне приступов настроение понизилось еще сильнее, ожидание приступов переросло в постоянную тревогу по поводу их возникновения, боли в животе и расстройство стула отмечались практически ежедневно и сопровождались тошнотой. Появились трудности концентрации внимания, что привело к снижению работоспособности. Самостоятельно принимал различные успокаивающие препараты, которые можно купить без рецепта, в том числе и БАДы, но это никакого эффекта не принесло. Обратился к терапевту в поликлинику, был обследован и направлен к гастроэнтерологу. Лечение у гастроэнтеролога не имело эффекта, ввиду чего было рекомендовано обратиться к психиатру… Критическое отношение к собственному состоянию сохранено, согласен с необходимостью проведения психотерапии и приемом психотропных препаратов.

Диагноз: Смешанное тревожное и депрессивное расстройство. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы[14] с паническими атаками.

Отчего вдруг возникают панические атаки? Существует ли какая-то предрасположенность к приступам и как можно уберечь себя от этого неприятнейшего явления?

Наш организм (и не только наш) имеет записанную в генах программу собственного спасения от различных угроз, которая условно называется «сражайся или беги». В момент опасности нужно противостоять ей или спасаться бегством, третьего не дано, третьим вариантом может быть гибель. Разумеется, для столь активных действий организм должен мобилизовать определенные ресурсы. По сигналу свыше, а именно – из гипоталамуса (это такая маленькая, но очень важная область головного мозга) надпочечные железы выделяют гормоны адреналин и норадреналин[15] («гормоны страха»), которые мобилизуют организм к активным физическим действиям. Увеличиваются мышечная сила, скорость реакции и скорость движения, а также возрастает выносливость. Болевая чувствительность, напротив, понижается, а сознание концентрируется на опасности, не отвлекаясь на все прочее и маловажное. Происходит еще много чего полезного, вплоть до опорожнения мочевого пузыря и кишечника (лишний вес снижает скорость передвижения, и спасаться бегством лучше налегке), но мы с вами в это сильно углубляться не будем, поскольку нам сейчас важно понимать одно – то, что симптомы панической атаки вызваны внезапным поступлением в кровь «гормонов страха».

В народе говорят: «Хороша ложка к обеду». Землю ложкой копать не станешь, точно так же, как и хлебать щи лопатой. Встретившись с реальной угрозой, человек боится ее, но не своего страха, вызванного этой угрозой. Вот «формула» реального испуга:

УГРОЗА → ИСПУГ → ВЫБРОС «ГОРМОНОВ СТРАХА» → ДЕЙСТВИЕ → ВОЗВРАЩЕНИЕ В НОРМАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

Приступ панической атаки возникает без реальной причины, в отсутствие внешней угрозы. В головном мозгу происходит сбой, запускающий выброс «гормонов страха». Можете считать, что мозг реагирует на какую-то неосознанную внутреннюю угрозу, если вам так больше нравится, дело не в формулировках, а в том, что внезапный выброс в кровь «гормонов страха» пугает человека. Или же человек сам себя накручивает – едет в метро и с тоской ждет, что вот сейчас ему станет плохо. Но даже если приступ панической атаки ожидается, его возникновение все равно вызывает испуг. «Что со мной происходит?!» – думает человек, и этот страх «запускает» новый выброс адреналина и норадреналина… «Формула» паники выглядит следующим образом:

ВЫБРОС «ГОРМОНОВ СТРАХА» → ИСПУГ → ВЫБРОС «ГОРМОНОВ СТРАХА» → УСИЛЕНИЕ ИСПУГА → ВЫБРОС «ГОРМОНОВ СТРАХА»…

Можно было бы представить нашу «формулу» в виде замкнутого круга, но это было бы не совсем правильно, поскольку круг довольно быстро разрывается, когда истощаются резервы адреналина и норадреналина. Именно величиной резервов и определяется продолжительность панических приступов. Собственно, одна паническая атака, вызванная одним выбросом «гормонов страха», длится не более 5 минут, поскольку адреналин с норадреналином быстро распадаются. Затяжные приступы панической атаки представляют собой серию отдельных приступов, следующих один за другим.

Важной деталью, отличающей вегетативное расстройство при панической атаке от схожих соматических проявлений при вегетососудистой дистонии является отношение пациента к тому, что с ним происходит. При дистонии ухудшение состояния не вызывает испуга. Оно может угнетать или раздражать, но оно не пугает даже в том случае, если оно носит характер приступа. «Ну вот, опять меня “накрыло”, – с тоской думает человек. – Когда же все это закончится?» А при панической атаке приступ пугает, пугает сильно, настолько сильно, что человек обо всем прочем забывает. Ну и симптомы при панической атаке бывают более выраженными, чем при вегетососудистой дистонии, – ситуация-то моделируется экстремальная.

Причины возникновения панических расстройств пока еще покрыты мраком. Существует несколько довольно убедительных гипотез, но несколько версий – это все равно, что ничего. Одни исследователи считают, что причина панических расстройств кроется в мышлении, другие видят корень всех зол в наследственности (и не без оснований, поскольку у близких родственников расстройства наблюдаются довольно-таки часто), третьи выводят на первое место сбои в регуляции дыхания, четвертые сравнивают панические расстройства с депрессивными, при которых нарушается выработка и обмен серотонина, биологически активного вещества, участвующего в передаче нервных импульсов. Но с тем, что возникновению панических расстройств способствуют такие факторы, как частое и длительное эмоциональное напряжение, стрессы, умственное истощение (особенно на фоне повышенной мнительности), переутомление и вредные привычки, согласны все специалисты. Короче говоря – берегите себя, и все у вас будет хорошо. А если вдруг стало плохо, то начните с заботы о себе – переоцените свои приоритеты, переосмыслите свои желания, измените отношения с окружающими в лучшую сторону, не пренебрегайте сном и отдыхом, не беспокойтесь понапрасну, откажитесь от курения и алкоголя… Да, подобные советы ни для кого не новость, и даются они по разным поводам, но это не означает, что они бесполезны. Попробуйте – и убедитесь сами.

Как понять, есть ли у вас паническое расстройство или же вы просто относитесь к подвиду Человек разумный тревожный? Разумеется, правильнее всего обратиться к специалисту, который разложит все по полочкам и развесит эти полочки по местам. Но ведь к психотерапевтам просто так, «на огонек» заглядывать не принято. Для визита нужен повод, «нужно понять, что вам туда нужно», как говорил один комедийный герой. Так что давайте вникать в нюансы.

Во-первых, приступы паники (или, если хотите – сильной тревоги) должны повторяться. Один в поле не воин, а один эпизод – это еще не расстройство.

Во-вторых, приступы должны возникать внезапно и непредсказуемо. Возьмем все ту же привычную нам ситуацию с поездкой в метро. Проехался человек раз-другой, с великой тревогой ожидая приступа, а приступов не было. Человек немного успокоился, а во время третьей поездки приступ вдруг случился. А может, даже и не во время поездки, а когда человек проходил мимо входа в метро, не собираясь никуда ехать. С чего бы вдруг? А вот так!

В-третьих, приступ паники должен сопровождаться какими-то неприятными соматическими вегетативными симптомами. Тревога без физического страдания – это не паническая атака и не паническое расстройство.

В-четвертых, психическое страдание при паническом расстройстве не ограничивается одной лишь тревогой. Могут, то есть должны наблюдаться сопутствующие явления, начиная со страха смерти и заканчивая деперсонализацией. Обязательно формируется избегание ситуации, в которой возникла первая паническая атака.

В-пятых, паническое расстройство диагностируется тогда, когда панические приступы не являются признаками каких-либо фобий. Например, если пациент страдает клаустрофобией (боязнью замкнутого пространства), то приступ тревоги, наступивший во время поездки на лифте, считается не проявлением панического расстройства, а следствием клаустрофобии. Но это уже бюрократические тонкости, пациенту от этого не легче. Как говорится – что в лоб, что по лбу.

Важно понимать, что паническое расстройство не является психическим заболеванием. Это – нервное заболевание, приступы которого «запускаются» в вегетативной нервной системе. Да, во время приступа могут наблюдаться деперсонализация и дереализация, но они кратковременны и преходящи. Опасности для окружающих «панический» человек не представляет. И точно так же панические атаки не представляют угрозы для жизни и здоровья пациента. По сути дела они представляют собой злоупотребление естественным механизмом защиты. При стрессах в кровь выбрасываются физиологические количества адреналина и норадреналина, которые могут вызывать неприятные ощущения, но не могут повредить здоровью. Более того, в состоянии паники организм наиболее жизнеустойчив, ведь мобилизуются все ресурсы и все силы направляются на то, чтобы выжить, спастись. С понимания этого обстоятельства и должна начинаться борьба с паническими атаками.

В приступах паники нет ничего страшного.

Паники не нужно бояться, ведь она, как сказочный дракон, питается нашими страхами. Если дракона не кормить, он скоро исчезнет. Если человек не испугался панического приступа, то повторного выброса адреналина не произойдет и приступ быстро закончится.

Сохранять самоконтроль во время приступов паники трудно, особенно с непривычки. Но «трудно» и «невозможно» – это совершенно разные понятия. Однако давайте перейдем от общего к конкретному и посмотрим, как надо противостоять панике.

Корень всего – в отношении к происходящему. Приходилось ли вам когда-нибудь смотреть фильм ужасов, прыгать в воду с трамплина или хотя бы качаться на качелях так, что дух захватывало? Все эти занятия доставляют удовольствие, но в то же время сопровождаются этаким тревожным холодком где-то там внутри. Приятно, но тревожно.

Приятно, но тревожно?

Давайте перевернем это «приятно, но тревожно» вверх ногами, чтобы получилось «тревожно, но приятно».

Вам вдруг стало не по себе?

Расценивайте это как неожиданное приключение.

Подумайте о том, что такому закаленному в боях с собственными страхами человеку, как вы, любая паника нипочем.

Посочувствуйте тем, кто находится рядом с вами, ведь у них сейчас нет столь интересного приключения. А у вас есть!

Понаблюдайте за своим организмом, словно бы со стороны. Сосчитайте число дыхательных движений за минуту, а затем оцените пульс. Как закончите, начинайте считать сначала, и вы увидите, какие изменения могут произойти за считаные минуты. Вместо тоскливой мысли обреченной жертвы: «Ну, когда же все это закончится?» – в вашей голове должна присутствовать мысль исследователя-энтузиаста: «Ну-ка, что там будет дальше?» Вы открыты новым приключениям и ничего против них не имеете. Никаких мыслей вроде: «Вот сейчас я умру!» или «Сердце мое не выдержит такой нагрузки!». Спустя несколько минут вы убедитесь, насколько ошибочными были подобные мысли. Панический приступ не представляет опасности для организма. Точнее, он опасен ровно настолько, насколько вы сами считаете его опасным.

Если ваша паника имеет образное воплощение (например, темная птица накрывает вас своим крылом или же сгусток тьмы прыгает навстречу), смело встречайте Это и сделайте с ним что-нибудь – щелкните мысленно по носу (если таковой имеется), отшвырните в сторону, скрутите в бараний рог, обругайте и т. п. Короче говоря, продемонстрируйте Этому, а заодно и самому себе, что вы его нисколечко не боитесь. Вы больше не пытаетесь спасаться бегством, поскольку от своих собственных страхов убежать невозможно. Вы сражаетесь со страхом и побеждаете. За вами – ваша личность, ваша воля и ваш жизненный опыт. А что есть у страха? Немножечко гормонов, которые распадаются на глазах? Силы явно неравны, и в вашей победе можно не сомневаться.

С тревожными ожиданиями надо заканчивать раз и навсегда. Осознайте, что приступ длится несколько минут, а ожидание растягивается надолго и капитально портит вам жизнь. Впрочем, после первой же вашей победы над паникой тревожные ожидания начнут таять, как апрельский снег. Главное, соберитесь, захотите по-настоящему и победите!

Вам неловко, что окружающие обращают на вас внимание во время приступа? Давайте начнем с того, что воспитанные люди не докучают другим людям своим вниманием, а до невоспитанных нам с вами и дела нет. Это первое. И второе – вы же не делаете чего-то плохого, а просто переживаете определенные физиологические реакции, наступившие по неподвластным вам причинам. Если человек чихнет или кашлянет, на него тоже надо пялиться? Короче говоря – не обращайте внимания на тех, кто обращает внимание на вас.

Проявление участия со стороны окружающих во время приступа наносит вред, как бы парадоксально это ни звучало. Если вы нуждаетесь в посторонней помощи, значит, вы слабы и не можете справиться с паникой самостоятельно. К чертям болотным такую помощь! (Простите мне мою суровую прямоту, но иначе и не скажешь) Ваша паника – это ваша забава, и посторонние не должны мешать вам забавляться. Те, кто считает, что вы притворяетесь или же просто «не можете себя сдерживать», тоже должны следовать по указанному выше адресу. Вам нехорошо, а они вас чуть ли не в симуляции обвиняют. Такое поведение только расстраивает, а расстройство делает слабым.

А что нужно делать, если вы заметили у близкого вам человека симптомы панической атаки? Правильная модель поведения одна – игнорируем панику и стараемся отвлечь «паникера», переключить его внимание на что-то другое. Сгодится все что угодно, начиная с анекдота и заканчивая признанием в любви. Только не заглядывайте сочувственно в глаза и не спрашивайте: «Что – опять? Ах ты, бедняжечка…»

Что же касается «успокаивающих» препаратов, всех этих антидепрессантов и транквилизаторов, то они при панических расстройствах назначаются врачами далеко не всегда, а в отдельных, особо сложных, случаях, для того, чтобы смягчить проявления заболевания и подготовить пациента к психотерапевтическому лечению. Обратите, пожалуйста, внимание на слова «назначаются врачами». Все лекарственные препараты, особенно те, что воздействуют на психику, принимаются по назначению врача и под врачебным контролем. «Мне подруга дала попробовать таблетки, которые ей помогают» – этот путь ни к чему хорошему не приводит. И учтите, что в терапии панических расстройств лекарства играют вспомогательную роль. Основная ставка делается на «исправление» мышления, а не на его «оглушение» препаратами[16].

Очень часто после первых приступов паники люди начинают уделять чрезмерное внимание своему организму. Любое ощущение оценивается с точки зрения вероятности наступления нового приступа. «Вот кольнуло в левом боку… Это сердце! И сделать нормальный вдох я не могу… Неужели начинается новый приступ?» Вы не представляете, насколько панические приступы легки на помине. Если о них думать, они непременно придут. Станете думать постоянно – они будут навещать вас по нескольку раз на дню. Поэтому проявляйте внимание к себе в разумных пределах, а от навязчивых мыслей отвлекайтесь. Одним помогает чтение, другим – общение, третьим – дыхательные упражнения. У каждого свой способ, главное – не заниматься вредным «самомониторингом».

Паническое расстройство – болезнь людей «в полном расцвете сил», как сказал бы Карлсон, который живет на крыше. Преимущественно приступы наблюдаются у людей в возрасте от 25 до 45 лет. Точной статистики заболеваемости паническими расстройствами нет, поскольку многие скрывают это заболевание и не обращаются за медицинской помощью. Но в научных кругах бытует мнение, что панические атаки, хотя бы единичные, переживало около 15 % взрослых людей.

Повторяющиеся приступы паники могут привести к развитию агорафобии. С греческого это слово переводится как «боязнь рынков», то есть «боязнь толпы». В неспециализированной литературе агорафобию часто называют боязнью открытых пространств, но на самом деле этот термин имеет несколько иной смысл. Агорафобия – это боязнь публичных пространств, страх нахождения вне дома, в ситуациях или местах, которые нельзя легко и быстро покинуть. Человек, страдающий паническим расстройством, начинает бояться общественного позора в случае наступления приступа паники. Заодно он старается избегать ситуаций, в которых ранее происходили приступы.

Наше мышление обладает способностью обобщения. Это весьма полезная способность, помогающая делать выводы и формировать стереотипы. Но если переборщить, то полезное обобщение превращается во вредное сверхобобщение, когда стереотипы формируются на основе минимальной, недостаточной информации, а к уже существующим выводам буквально за уши подтягиваются доказательства. От избегания определенных мест, в которых ранее происходили приступы паники, человек в результате сверхобобщения переходит к избеганию пребывания на людях вообще, поскольку считает, что присутствие других людей провоцирует приступы. «На людях я чувствую себя неловко, потому-то все приступы происходили на людях, поэтому мне лучше избегать общества», – думает человек и становится затворником.

Кстати, а сможете ли вы с ходу, не задумываясь, привести известную народную мудрость, предостерегающую от сверхобобщения?

Не все то золото, что блестит. Блестящее выражение, не правда ли?

Но вернемся к агорафобии. Третьим путем, приводящим к формированию агорафобии, может стать боязнь нападения или ограбления во время приступа, когда человек ощущает себя практически беспомощным[17].

Дома человек чувствует себя комфортнее, но к этому комфорту примешивается горечь – сознание значительного ограничения возможностей, «обеднение» жизни и сознание собственной «неполноценности» сильно угнетают. А на фоне выраженной подавленности приступы паники учащаются. Даже дом, милый надежный дом, становится небезопасным местом, ведь по большому счету приступам все равно, где возникать, потому что их причина находится внутри человека, а не в окружающем мире. Так что, если у вас на фоне панического расстройства появилась тяга к домоседству, не поддавайтесь ей, поскольку от затворничества вам, в конечном итоге, станет не лучше, а хуже. Надо понимать, что агорафобия вызывается и подпитывается страхом ожидания панической атаки. Как только человек перестает бояться наступления очередного приступа, агорафобия исчезает. Но только те, кто испытал это на собственном примере, знают, как тяжело бывает перестать бояться. Страх – не светильник, его нельзя «выключить» одним нажатием на кнопку выключателя.

С чего начинать борьбу с агорафобией?

С осознания того, что избегание чего-либо тревожного приносит не пользу, а вред. Избегание – это признание опасности, признание ее значимости, а также признание невозможности ей противостоять. Убегают слабые, разве не так?

Затворничество – не выход, избегание – не спасение. Единственное, что может реально помочь вам, так это преодоление собственных страхов.

Имейте в виду, что поначалу будет больно, то есть некомфортно. Вам неоднократно придется принуждать себя к погружению в пугающие ситуации. Страх будет отступать постепенно, но если вы проявите настойчивость, то рано или поздно он вас покинет навсегда. Важно проявить настойчивость и целеустремленность, важно погружаться в пугающие ситуации регулярно, а не эпизодически, от случая к случаю.

У вас может возникнуть вопрос: «Зачем мне себя мучить, ведь мне и так не очень-то хорошо?» Надо понимать, что вы не «мучаете» себя, а создаете возможность для устранения ваших страхов. Пребывая в пугающей ситуации и не испытывая никакого реального ущерба, вы убеждаетесь в том, что все не так уж и страшно. В результате ваша тревога уменьшается. Заодно вы обретаете веру в свои силы. Вы смогли сделать это! Ура-а-а!!!

Повторение – мать не только учения, но и лечения. В конце концов вы забудете о своей агорафобии, но для того, чтобы закончить, надо начать.

После того как вы решительно решите начать борьбу с агорафобией, вам нужно будет провести инвентаризацию ваших тревожных ситуаций. Составьте перечень мест и ситуаций, которых вы избегаете и оцените степень тревоги для каждого объекта по десятибалльной шкале. «0 – полное отсутствие тревоги», «1 – очень слабо выраженная тревога» и так далее до 10 – «высшая степень тревоги, приводящая к панической атаке». Затем расположите объекты по мере возрастания степени тревоги.

Решите сами, с какого уровня вам хочется начать борьбу за свое спокойное будущее. Если захочется с первого, то начинайте с первого, но вообще-то первые уровни, соответствующие слабой степени тревоги, можно проигнорировать ради экономии времени.

Выбрав стартовый уровень, продумайте наихудший сценарий ваших тревожных ожиданий. Сгущайте краски, не стесняясь, только, чур – не выходите за границы реального! Запомните, а лучше запишите ваш сценарий, после чего составьте план своих действий с объяснением всех поступков.

Вот вам пример.

Объект «Метрополитен»

Тревожные ожидания

Если мне станет плохо до посадки в вагон, то я, возможно, смогу быстро убежать на улицу, где мне не будет так страшно. Но если приступ начнется в движущемся вагоне, то он будет очень сильным и я могу умереть от разрыва сердца или инфаркта. А если я не умру, то мне будет очень стыдно перед другими пассажирами за свое нервное поведение. Люди подумают, что у меня не в порядке с головой, и станут надо мной смеяться.

План действий

Я не стану убегать, даже если у меня начнется приступ, а останусь в вагоне и доеду до нужной мне остановки. Во время приступа мне всякий раз кажется, будто я умираю, но пока что этого ни разу не произошло и впредь тоже не произойдет, это всего лишь страхи. Я очень быстро прихожу в норму после приступа, и к тому же я знаю, что со мной просто не может произойти ничего плохого. Паника – это обычный физиологический защитный рефлекс. И мне совершенно безразлично, что обо мне будут думать окружающие, ведь я не делаю никому ничего плохого. К тому же я понимаю, что окружающим до меня нет никакого дела, точно так же, как и мне до них. Мне не стоит драматизировать ситуацию и накручивать себя.

Погружаясь в ситуацию, старайтесь придерживаться вашего плана. После каждого погружения, составляйте отчет о пережитом в устной или письменной форме.

Отчет

Около двух минут мне пришлось простоять перед турникетами. Соблазн развернуться и уйти был велик, но мне удалось его преодолеть. В вагон удалось сесть только с третьей попытки. В вагоне тревога значительно усилилась, но чтение журнала немного отвлекло от беспокойных мыслей. После выхода из вагона появилось чувство удовлетворения и гордости собой. На обратном пути тревога была слабее примерно наполовину. Перед тем как подняться наверх, получилось дважды пройтись вдоль перрона, доказывая себе, что в метро ничего ужасного нет – вон сколько народу спокойно им пользуется.

Оценка выполнения плана (по пятибалльной шкале) – 3+. В следующий раз постараюсь сразу же пройти через турникеты и сразу же сесть в вагон.

Важно не только составить отчет, но также оценить, насколько вы смогли выполнить план и наметить, что следует улучшить. Непременно намечайте, ведь успех нужно программировать, и хвалите себя за каждое достижение. Хвалить себя вообще очень полезно (при условии, что это делается наедине с самим собой, а не на людях).

После того как на данном уровне ваши тревоги исчезнут или же ослабнут настолько, что на них можно будет не обращать внимания, можно будет переходить на следующий уровень. Отработав десятый, самый сложный уровень, вы расстанетесь с агорафобией. Всегда помните, что вам нужно пройти путь прощания с агорафобией до конца, без каких-либо пропусков и поблажек. Все «тревожные» объекты должны быть отработаны полностью и добросовестно, иначе толку не будет. Страхам нельзя оставлять ни единой щелочки, ведь они непременно в нее проникнут и все начнется снова.

Предупреждение – вы можете использовать любые ментальные способы, помогающие вам преодолевать тревоги, но ни в коем случае не стоит уповать на помощь лекарственных препаратов (кроме тех, что назначены вашим лечащим врачом) и тем более на помощь алкоголя или наркотических веществ. Лекарственные препараты, как уже было сказано выше, при панических расстройствах и связанных с ними фобиями назначаются в отдельных случаях и на начальном этапе лечения для того, чтобы стабилизировать состояния пациента и сделать возможным проведение психотерапии. Расставание с агорафобией должно происходить без каких-либо «посторонних» стимуляторов.

Впрочем, на одну условную «поблажку» пациенты имеют право. В тех случаях, когда тревога становится настолько сильной, что хочется немедленно прервать терапевтическое погружение в пугающую ситуацию, можно прибегнуть к самообману. Скажите себе: «Еще пару (или пять) минут, и все закончится», а затем увеличьте время пребывания в ситуации еще на несколько минут. Так вам будет легче преодолеть тревогу. Одно дело – настраиваться на то, чтобы проехать на транспорте пять-шесть остановок, и совсем другое «потерпеть только до следующей остановки». А потом еще «до следующей». А потом – проехать еще одну. А там, глядишь, и тревога пройдет, она же надолго в гостях у вас не засиживается…

Все, сказанное о расставании с агорафобией, можно использовать для преодоления любых других страхов. Методика психотерапии фобий стандартная. Если пациент не может самостоятельно «отрабатывать уровни», то ему помогает врач. Все преодолимо, было бы желание.

«Дышите глубже – вы взволнованы! – требовал кинорежиссер из «Двенадцати стульев» Ильфа и Петрова. Сами того не ведая, классики советской литературы дали народу рецепт успокаивающего дыхания. Действительно, для того, чтобы успокоиться или отвлечься от назойливых мыслей, нужно дышать глубже, задействовать в дыхании живот, а не только грудную клетку. Точнее, не живот, а диафрагму – мышечную перегородку, которая разделяет грудную и брюшную полости. Мы совершаем вдох и выдох благодаря изменению объема грудной полости за счет сокращения-расслабления межреберных мышц и диафрагмы.

Во время тревожных состояний мы начинаем дышать чаще и в основном задействуем при этом межреберные мышцы. С одной стороны, учащение дыхания при панике – штука полезная, ведь человеку предстоит сражаться или бежать, а во время интенсивной работы скелетные мышцы потребляют гораздо больше кислорода, чем в состоянии покоя. С другой стороны, паническая атака – это ложная тревога, во время которой организм не нуждается в повышенных дозах кислорода. Но кислород тем не менее интенсивно «закачивается» в кровь, а содержание углекислого газа (который интенсивно выводится легкими) в крови резко понижается. Значительное снижение содержания углекислого газа изменяет комфортное для организма кислотно-щелочное равновесие, являющееся необходимым условиям для нормального течения обменных процессов.

Разумеется, наш умно устроенный организм, которому избыток кислорода и недостаток углекислого газа одинаково нежелательны, сразу же принимает меры для восстановления нарушенного баланса. Для того чтобы уменьшить газообмен между кровью и внешней средой, сужаются бронхи, по которым в легкие поступает воздух. Вследствие этого возникает чувство «заложенности» в груди или какое-то схожее дискомфортное ощущение. Для того чтобы уменьшить газообмен между тканями организма и кровью, сужаются мелкие артерии, по которым кровь поступает к органам. Вдобавок к этому повышается связь кислорода с транспортным белком гемоглобином, содержащимся в эритроцитах (красных кровяных клетках). Возникает своеобразный парадокс – кислорода в крови больше, чем нужно, но кровь весьма неохотно отдает его тканям на фоне пониженного кровоснабжения (вспомните про сужение артерий). Органы начинают испытывать кислородную недостаточность, которая нарушает их работу, вызывая такие симптомы, как головокружение, расстройство зрения и слуха, мышечная слабость и боли в мышцах, боли в животе и пр.

Чувствуя, что ему «не хватает воздуха» (хотя на самом деле воздуха более чем хватает), человек начинает дышать чаще, в результате чего содержание кислорода в крови возрастает еще больше, а концентрация углекислого газа еще сильнее понижается. Возникает подобие замкнутого круга, который будет прерван после того, как «гормоны страха» распадутся и перестанут действовать на организм.

Если вы хотите нормализовать дыхание раньше этого момента, то «включайте на полную мощь» вашу диафрагму и переходите к спокойному, размеренному глубокому дыханию, в котором участвуют все дыхательные мышцы.

Нужно сознавать, что во время панической атаки вы переходите на «дыхание животом», которое по-научному называется абдоминальным[18] или диафрагмальным, не потому что боитесь опасных последствий учащенного «грудного» дыхания, а для того, чтобы скорее прийти в норму, чтобы сократить длительность атаки. Это очень важный нюанс! Вы не боитесь ни панической атаки в целом, ни любого из ее симптомов в отдельности, поскольку они не могут нанести вам никакого вреда, и приступы, пережитые без дыхательных упражнений, служат тому подтверждением. Вы просто хотите сделать атаку комфортнее и побыстрее с ней покончить. У вас есть такая возможность, и вы ее используете. Вы не боитесь, вы можете и делаете. Улавливаете разницу?

Также абдоминальное дыхание может помочь нормализовать психическое состояние, отвлечься от тревожных или депрессивных мыслей. Этот способ хорош тем, что практиковать его можно где угодно, не привлекая при этом внимания окружающих.

Все очень просто несмотря на то, что многие «специалисты» склонны усложнять методику абдоминального дыхания и отягощать ее различными дополнительными упражнениями. Но, как известно, лучшее – враг хорошего, поэтому вот вам самая простая и весьма эффективная методика.

Дышать животом лучше стоя или лежа. Сидя делать эти упражнения не очень удобно, но тоже можно.

Этап первый. Медленно делайте глубокий вдох через нос, стараясь при этом как можно сильнее «раздуть» живот и как можно меньше двигать грудной клеткой.

Этап второй. Закончив вдох, задержите дыхание на 3–5 секунд.

Этап третий. Выдыхайте также медленно, через нос или рот, стараясь максимально опустошить легкие.

Этап четвертый. Задержите дыхание на 2–3 секунды, после чего делайте новый вдох.

Обычный цикл состоит из 10,15 вдохов-выдохов. Циклы можно повторять только между ними делайте паузы на одну-две минуты.

Предварительно можно потренироваться дышать животом. Лягте на спину и положите одну ладонь на живот, а другую – на грудь. Старайтесь дышать таким образом, чтобы на вдохе и выдохе двигалась только рука, лежащая на животе, а рука, находящаяся на груди, оставалась неподвижной. Такой «ручной» контроль поможет вам быстро выработать нужное дыхание, и дальше вы будете дышать животом автоматически.

При желании дыхательные упражнения можно сопровождать игрой воображения, так будет интереснее. Представляйте, например, будто вы вдыхаете воздух одного цвета, а выдыхаете другого или что у вас в животе работает насос. Когда воображение занято работой, ему не до тревог.

И в завершение главы – три фразы, вызывающие панику у современного человека:

«Это будет совсем не больно».

«Я хочу с тобой серьезно поговорить».

«Неверно указан логин или пароль».

Если кто не понял, то это был традиционный анекдот «под занавес».

Глава пятая

Тревожно-фобические расстройства

Вне всякого сомнения, проблема тревоги является узловой точкой многих важнейших вопросов. Разрешение загадки тревоги прольет свет на всю психическую жизнь человека.

Зигмунд Фрейд

Как уже было сказано выше, тревожно-фобическими расстройствами называются невротические расстройства, в клинической картине которых преобладает опредмеченная тревога, страх определенных ситуаций или объектов, которые являются внешними по отношению к субъекту и не представляют для него реальной опасности.

Давайте вникать в детали.

Тревога опредмеченная, то есть она связана с чем-то конкретным. Субъект боится и избегает людных мест или замкнутых помещений, а не просто испытывает непонятно какую абстрактную «тревогу вообще».

Ситуации или объекты, вызывающие тревогу, являются внешними по отношению к субъекту, то есть они всегда связаны с окружающим миром.

Ситуации или объекты, вызывающие тревогу, не представляют для субъекта реальной опасности. Бояться реальных опасностей абсолютно нормально, о невротическом расстройстве говорят только в тех случаях, когда тревоги необоснованные.

Давайте также вспомним, что фобией называется симптом, суть которого составляет иррациональный неконтролируемый страх или устойчивое переживание излишней тревоги в определенных ситуациях или в присутствии некоего объекта. Страх и тревога – это не синонимы слова «фобия», а компоненты фобического симптома. Также фобией сокращенно называют тревожно-фобическое расстройство.

Кстати, а как вы думаете – слова «страх» и «тревога» являются синонимами?

Одни специалисты считают, что да, являются, а другие – что нет. Впрочем, в последнее время доминирует второе мнение, согласно которому тревога является предчувствием опасности, возникающей до ее наступления, а страх – реакцией организма на опасность (условный вектор тревоги направлен в будущее, а вектор страха – в прошлое). Тревога действует на психику возбуждающе, а страх, наоборот, – тормозяще. Страх рационален, конкретен, а тревога иррациональна, расплывчата – мы еще не знаем, ожидает ли нас впереди опасность, но уже тревожимся, терзаемся мрачными предчувствиями. Можно сказать, что страх – это опредмеченная тревога.

Бесстрашные герои воспеваются в песнях, сагах и эпосах, но если уж говорить начистоту, то страх – крайне полезная эмоция, связанная с инстинктом самосохранения. Страх побуждает нас избегать опасностей и спасаться от них. Тот, кто успешно избегает опасностей, живет дольше и оставляет больше потомства (в целом и общем), а тот, кто не испытывает страха и ломится навстречу опасностям вместо того, чтобы спасаться от них, обычно долго не живет и большого потомства не оставляет. А что такое жизненный успех с эволюционной (биологической) точки зрения? Оставить как можно больше потомства, ведь в конечном итоге все живое рождается только для того, чтобы оставить потомство (если вам сейчас захотелось подискутировать о смысле жизни и прочих высоких материях, то обратите, пожалуйста, внимание на слово «биологической» в предыдущем предложении).

Страх мобилизует, страх запускает «режим автоматического спасения», страх побуждает запомнить опасную ситуацию или опасный объект для того, чтобы избегать их в будущем. Все это весьма полезно.

С тревогами дело обстоит сложнее. Они могут быть как полезными, так и вредными. Сделайте, пожалуйста, паузу в чтении и попробуйте объяснить, какая польза может быть от тревоги.

Тревога делает нас более предусмотрительными. Собираясь в отпуск, мы тревожимся – а достаточно ли будет электрических розеток там, где нам придется остановиться? – и берем с собой тройник. В аэропорт мы выезжаем с хорошим запасом времени, поскольку тревожимся по поводу автомобильных пробок и очередей на регистрации и контроле. Устраиваясь на работу в компанию, мы стараемся собрать о ней как можно больше информации, поскольку тревожимся – а хорошо ли мне там будет? Перечисленные тревоги иррациональны, мы не имеем конкретной негативной информации ни о ситуации на дороге, ни о своем потенциальном работодателе, но мы предполагаем негативное, тревожимся и в результате совершаем определенные действия по предотвращению реальных опасностей. Ключевое слово – «реальных»! Тревожиться по поводу пробок на дорогах и очередей в аэропорту абсолютно оправданно, а вот надевать на голову кастрюлю, которая должна защитить ваш разум от воздействия зомбирующих волн, испускаемых с инопланетного космического корабля… Ну, вы понимаете.

Как отличить полезную тревогу от вредной?

Это просто. Во-первых, полезные тревоги при всей своей иррациональности реальны и обоснованны. Во-вторых, полезные тревоги всегда продуктивны, они побуждают нас совершать определенные действия, предотвращающие опасность. Если мы не можем ничего предпринять, то какой смысл тревожиться?

Фобические страхи необоснованные и не поддаются контролю. Человек не может усилием воли подавить такой страх, сказав себе: «Да ведь глупости все это!». Даже понимая, что на самом деле бояться тут нечего, человек все равно продолжает бояться.

Фобические страхи отличаются стойкостью. Испытывать необоснованные страхи приходилось каждому, но в норме эти страхи быстро проходят и не накладывают отпечатка на личность и не вынуждают к избегающему поведению. Если верить опросам, то примерно 90 % авиапассажиров испытывают тревогу во время полета. Это логично, ведь человеческому сознанию, несмотря на все научные объяснения, трудно смириться с мыслью о том, что ты находишься в «коробочке», летящей в десяти километрах от земной поверхности. Но у большинства людей эти тревоги не приводят к развитию аэрофобии, болезненной боязни полетов на летательных аппаратах. Ну – поволновались немного во время полета, а по его завершении сразу же перестали волноваться. И волнение не было столь сильным, чтобы навсегда отвратить нас от авиаперелетов. Продуктивность его выражается в том, что мы стараемся выбирать надежную авиакомпанию с хорошей репутацией и берем с собой в самолет что-то успокаивающе-отвлекающее, например – увлекательную книгу.

В подавляющем большинстве случаев фобии являются приобретенными. Человек не рождается с готовой фобией, а приобретает ее в течение жизни. Вспомните, почему Чебурашка не боялся крыс. Потому что он никогда не видел крыс и не знал, что их полагается бояться.

Как наши страхи-тревоги превращаются в тревожно-фобические расстройства?

Прежде всего, нужно «раздуть из мухи слона» – преувеличить степень угрозы и вероятность наступления опасного события. Иначе не будет мучительно страшно и страдальчески тревожно. Бояться – так чего-то значительного. Мы должны уважать свои страхи, разве не так?

Затем нужно крепко-накрепко привязать фобию к себе, чтобы она никуда не убежала. Можно представить фобию в виде большого черного воздушного шара, который вы раздули до невероятных размеров и привязали веревочкой к руке. С таким «спутником» можно пройти далеко не в каждую дверь и это правильно, потому что фобия просто обязана накладывать на своего обладателя серьезные ограничения в различных жизненных сферах.

Привязав раздутый шар к руке, человек не только удерживает фобию возле себя, но и персонализирует ее, то есть относит к себе все потенциально опасные события, укладывающиеся в рамки этой фобии. В норме человек отгоняет от себя дурные мысли, говоря: «Со мной такого случиться не может» или «Это произошло с кем-то другим, а не со мной». При тревожно-фобических расстройствах поведение кардинально изменяется – пациенты мысленно примеряют на себя все возможные (и невозможные) негативные исходы. Примерно так: «Как только я войду в самолет, мне сразу же станет плохо, я начну плакать, и другие пассажиры станут надо мной смеяться… Когда самолет поднимется в воздух, мне не будет хватать воздуха, и я начну задыхаться… Если мне сразу же не окажут помощь, то я могу умереть… А будет ли в самолете врач?.. И будет ли у него при себе все необходимое для того, чтобы помочь мне?.. Но это всего лишь одна сторона монеты, ведь самолет может упасть и наверняка упадет, и тогда я погибну без вариантов…»

А с чего все началось? С того, что во время своего первого полета, совершенного в подростковом возрасте, человек испугался тряски, вызванной попаданием самолета в зону турбулентности. Он как следует все обобщил и генерализировал – перенес свой единичный негативный опыт на все аналогичные ситуации. А заодно и гипертрофировал пережитый страх, доведя его до уверенности в том, что самолет, в котором он будет лететь, непременно упадет.

«Вишенкой на тортике» становится неуверенность в своих силах, точнее – уверенность в неспособности противостоять опасностям. Выход рисуется только один – нужно стараться избегать опасных ситуаций. Всячески и постоянно.

Все это ужасно. Ладно бы – полеты, вполне можно выстроить свою жизнь так, чтобы никогда никуда не летать, это не так уж и сложно. Амаксофобия, боязнь поездок на любых транспортных средствах, портит жизнь гораздо сильнее… А уж про знакомую вам по предыдущей главе агорафобию, которая обрекает человека на пожизненное заключение в стенах дома, вообще говорить нечего.

Но у меня есть для вас одна хорошая новость – поскольку большинство тревожно-фобических расстройств носит приобретенный характер, от них можно избавиться. Если знать, как это сделать. Мы уже говорили о том, что избегание тревожных ситуаций только закрепляет невротическое расстройство.

Тревожные ожидания и ужас, испытываемый при попадании в пугающую ситуацию (встрече с пугающим объектом) вызывают множество вегетативных реакций, о которых уже было сказано выше, а также влияют на мышление пациентов. Люди постоянно думают о якобы грозящих им опасностях, прокручивают в уме картины катастрофических последствий и пережитого в прошлом негатива, боятся насмешек, непонимания, презрения и всего такого подобного со стороны окружающих, а также боятся сойти с ума. Все это неблаготворно влияет на память, внимание и способность к концентрации, в результате чего снижается работоспособность. Периодически могут наблюдаться преходящие нарушения сознания.

Некоторые из читателей сейчас могли обеспокоиться и начать проводить «инвентаризацию» собственных тревог. Это беспокойство является обоснованным, ведь все мы регулярно тревожимся по тем или иным поводам. А вдруг уже пора обращаться к врачу?

Вот вам диагностический алгоритм, позволяющий отличать нормальные тревоги от болезненно-избыточных, чрезмерных тревог.

Нормальная тревога…

…не бывает настолько сильной, чтобы выходить из-под контроля сознания.

…является обоснованной, она всегда возникает по реальной причине и соответствует предполагаемой опасности.

…не причиняет чрезмерных страданий.

…не становится вашим постоянным спутником, она всегда кратковременна и не может длиться дольше нескольких дней.

…не располагает к обобщению и генерализации.

…не лишает уверенности в себе.

…не вынуждает к избеганию пугающих ситуаций или объектов.

…не навязывает каких-то повседневных ограничений и не оказывает существенного влияния на работоспособность (разумеется, в тревожные моменты вам может быть не до работы или учебы, но эти моменты быстро проходят, и вы сразу же наверстываете упущенное, так что в целом ваша работоспособность не страдает).

…не вызывает у вас такого симптома, как тревога по поводу наличия тревоги, иначе говоря, вас не угнетает то обстоятельство, что вы испытываете тревогу.

К избыточным тревогам расположены люди с тревожно-мнительным характером, склонные к рефлексии и неуверенные в себе.

Обычно тревога становится избыточной постепенно. Пережив неприятные ощущения во время полета, человек вернулся из отпуска домой на поезде. Пережив пугающее воспоминание энное количество раз, он решил, что станет летать на самолетах как можно меньше. Несколько позже он решил, что вообще никогда не станет летать на самолетах, но не переставал думать о полетах и о том, к каким катастрофическим последствиям они могут привести. В определенный момент он начал испытывать тревогу по поводу своей боязни полетов. Ему не нравятся долгие переезды на поездах и автобусах, но он ничего не может с собой поделать…

Известный американский психолог Роберт Лихи (Robert L. Leahy) сформулировал девять правил тревоги, которые приводят к формированию болезненного расстройства.

Правило первое – вы стремитесь к полной определенности. Вы пытаетесь предвидеть все, без исключения, опасности и даже выдумываете несуществующие, для того, чтобы лучше подготовиться к тревожному будущему.

Правило второе – вы понимаете, что вас окружают опасности и что все ваши плохие предчувствия непременно сбываются.

Из второго правила вытекает третье – вам всегда нужно быть начеку, потому что любое ослабление бдительности может оказаться для вас роковым. Постоянное напряжение само по себе страшнее любых тревог.

Правило четвертое – вы понимаете, что должны контролировать все, что вас так или иначе затрагивает, иначе вы пострадаете. Все, что не находится под вашим контролем, вы расцениваете как потенциально опасное, вызывающее у вас тревогу и чувство собственной беспомощности.

Правило пятое – вы не можете просто взять и отмахнуться от тревожной мысли, вам непременно нужно сделать что-то для того, чтобы обезопасить себя.

Правило шестое – вы любыми путями стремитесь избегать любого эмоционального дискомфорта.

Правило седьмое – вы стремитесь узнать все прямо сейчас, чтобы сохранять контроль над ситуацией.

Правило восьмое – вы не можете жить настоящим и радоваться тому, что происходит с вами сейчас, потому что ваши мысли всегда устремлены в тревожащее будущее.

Правило девятое – вы стремитесь избегать всего, что вызывает у вас тревогу.

Следуя этим правилам, вы вырастите в своем сознании большое ветвистое дерево тревожно-фобического расстройства, которое со временем заполнит все ваше сознание и полностью подчинит вас. Оно вам нужно?

Если – не нужно, то вот вам правила спокойствия от того же Роберта Лихи.

Правило первое – осознайте, что ваши тревоги не защищают вас, а портят вам жизнь, и начинайте действовать; прежде всего сделайте своим жизненным правилом «действовать, а не волноваться».

Правило второе – оспаривайте тревожные мысли, пытайтесь опровергать их, доказывайте их беспочвенность и непродуктивность; заодно вспоминайте, сколько раз в прошлом вы волновались понапрасну.

Правило третье – отведите для тревог определенное время в вашем дневном расписании, вместо того чтобы тревожиться постоянно, только не занимайтесь этим непосредственно перед отходом ко сну. Записывайте ваши тревоги, сохраняйте эти записи и регулярно перечитывайте – это поможет вам осознать, что вы постоянно тревожитесь по одним и тем же поводам. Спустя неделю начинайте записывать пугающие вас варианты развития событий, а впоследствии указывайте рядом реальные исходы. Так вы убедитесь в том, что большинство ваших тревожных прогнозов не сбывается, а те, что сбываются, не приводят ни к каким катастрофическим последствиям. Постепенно вы подведете себя к мысли о том, что вам вообще не стоит тревожиться по данным поводам.

Правило четвертое – перестаньте избегать эмоционального дискомфорта. Ваши эмоции – это ваши эмоции, вы должны их признавать, должны их переживать, но не должны их бояться. Эмоции, как хорошие, так и плохие, помогают вам разбираться в себе и направляют ваши действия. Эмоции – это ваш поведенческий компас.

Правило пятое – смиритесь с тем, что вы не можете контролировать все в своей жизни. Этого никто вообще не может, разве что сказочные герои, но мы с вами живем не в сказке, а в реальном мире. Вы можете два месяца готовиться к какой-то важной встрече, которая должна изменить вашу жизнь к лучшему, и застрять по дороге в автомобильной пробке… Или в лифте… Или вас арестует полицейский патруль, потому что вы похожи на разыскиваемого преступника… Вы никак не можете влиять на подобные ситуации. Поймите и смиритесь. Да, этот мир далек от совершенства, но ведь другого мира у нас с вами нет, так что придется жить в этом.

Правило шестое вытекает из пятого – смиритесь с неопределенностью бытия, которую нельзя изменить тревогами. Если уж говорить начистоту, то в мире вообще не существует ничего определенного. Что с этим можно сделать? Правильный ответ – ничего. А раз так, то нечего и беспокоиться.

Правило седьмое – избавьтесь от стремления решать все проблемы прямо сейчас, которое является следствием потребностей в контроле и определенности. В большинстве случаев сейчас и немедленно вы ничего не решите, только будете понапрасну изводить себя непродуктивными тревожными мыслями. Научитесь отделять срочное от несрочного и вы поймите, что всему свое время.

Правило восьмое – попробуйте сойти с ума вследствие своих тревог, ведь вы этого так боитесь… и вы увидите, что ничего у вас не получится, как бы вы ни старались.

Правило девятое – не бегите от своих страхов, а идите навстречу им для того, чтобы убедиться в том, что ваши страхи беспочвенны.

Правило десятое – делайте то, чего обычно вы стараетесь избегать (об этом мы уже говорили).

Правило одиннадцатое – используйте релаксирующие практики для того, чтобы снять напряжение, вызванное постоянным беспокойством. На вопрос: «какие практики лучше использовать?» существует один-единственный правильный ответ: «те, которые вам больше нравятся».

Правило двенадцатое – наблюдайте за собственными мыслями, анализируйте их, давайте им оценку, старайтесь их опровергнуть, а не принимайте безоговорочно. Критическое отношение поможет вам отделять условные зерна от условных плевел, значимое от незначимого. Прежде, чем идти на поводу у вашей мысли, выясните – заслуживает ли она этого? Делайте так и всякий раз вы станете восклицать вслед за Пушкиным: «О сколько нам открытий чудных!». Ваши мысли – это всего лишь ваши мысли и только от вас зависит, станут ли они руководством к действию. А руководством должны становиться только правильные мысли, вы с этим согласны?

Давайте повторим другими словами то, что уже было сказано.

Борьба с болезненной избыточной тревогой начинается с ее принятия. Нужно прекратить бороться с тревогой, пытаться ее подавлять или уходить от нее. Шагаем навстречу, улыбаемся, протягиваем руку: «Здравствуй, моя ненаглядная!» Как только человек делает первый шаг навстречу тревоге, начинает уменьшаться психическое напряжение, вызванное этой тревогой. Тревоги питаются сопротивлением. Их можно сравнить с пружиной – чем больше пружина сжимается, тем сильнее она ударит, когда будет расправляться. Вся ваша психическая энергия, направленная на борьбу с тревогой, перекачивается в тревогу. Тревога подобна сказочному чудищу – чем больше его бьешь, тем сильнее оно становится. Сопротивляясь тревоге, вы признаете ее значимость. Оно вам нужно? Конечно же нет!

Только давайте внесем ясность в понятие признания. Признание не означает смирения или капитуляции и уж тем более – радости от того, что у вас есть такая замечательная, такая расчудесная тревога. Признание – это констатация наличия тревоги и допуск ее в свое внутреннее «Я». Вы признаете, что у вас есть определенная тревога, вы ее охотно переживаете и делаете полезные выводы из этого опыта. Никакой борьбы – только исследовательский интерес! Вот как только в ваших мыслях мелькнуло слово «борьба» или какие-то его синонимы, то знайте, что вы проиграли этот раунд. Контролировать тревогу тоже не следует, поскольку продуктивность этого занятия сравнима с переносом воды в решете – устать устанете, а толку не будет.

Лучший выход – найти в избыточной тревоге полезное зерно.

Давайте посмотрим, как это можно сделать.

Вы изводите своих домашних гипертрофированной опекой, отслеживаете каждый их шаг и требуете незамедлительно сообщать обо всех отклонениях от привычного графика? Вашим домашним можно только… позавидовать. Да, именно позавидовать, а не посочувствовать, ведь далеко не у всех есть такие заботливые родственники. У вас есть повод для гордости, только снизьте немного ваш энтузиазм и все будет замечательно.

Обратите внимание на один важный момент, способствующий улучшению качества вашей жизни, – вы должны жить так, как вам хочется, в присутствии ваших тревог, а не мечтать о том, какой бы замечательно была бы ваша жизнь без них.

Жить! В! Присутствии! Ваших! Тревог!

Не надо пытаться прогнать тревогу, чтобы завершить какой-то рабочий проект или же просмотреть новый фильм. Махните на тревогу рукой или же усадите ее рядом с собой или засуньте в карман (это уж как вам лучше представляется) и продолжайте заниматься своими делами. Тревоги – избалованные создания, не выносящие игнорирования. Когда на них не обращают внимания, они начинают хиреть и в конечном итоге исчезают навсегда.

«Это невозможно! – скажут сейчас некоторые читатели. – Как можно думать о проекте, если тебя грызет тревога?!»

Попробуйте сами, не внушая себе заранее, что у вас ничего не получится, и вы убедитесь, что можно. Еще как можно! Тревога занимает только часть вашего сознания, а не заполняет его целиком (такое иногда происходит, но в этом случае самовнушение не поможет, нужно обращаться к врачу). Неужели вам никогда не приходилось заниматься делами в состоянии дискомфорта, например – делать уборку с разболевшимся зубом или же вести машину с насморком? Тревога – это точно такой же дискомфорт, как зубная боль или насморк. Не надо возводить ее на пьедестал, а если уж возвели, то спихните с него как можно скорее. Тревога должна знать свое место и свой порядковый номер, первый с конца.

Вот весьма полезная тестовая методика, позволяющая оценить степень выраженности тревог – шкала самооценки тревоги, разработанная американским психологом Аароном Беком (Aaron T. Beck). Опросник Бека состоит из двадцати одного типичного симптома тревоги, который нужно оценить по четырехбалльной шкале от 0 до 3 баллов. Если симптом вас совсем не беспокоил, выставляйте ему 0 баллов. Легкое беспокойство «стоит» 1 балл, умеренное – 2 балла, сильное – 3 балла.

Оцениваются симптомы последней недели, глубоко в прошлое забираться не нужно, ведь мы живем здесь и сейчас, а не где-то там вчера.

Симптомы шкалы Бека:

1. Ощущение онемения или покалывания в теле.

2. Ощущение жара.

3. Дрожь в ногах.

4. Неспособность расслабиться.

5. Страх, что произойдет самое плохое.

6. Головокружение или ощущение легкости в голове.

7. Ускоренное сердцебиение.

8. Неустойчивость.

9. Ощущение ужаса.

10. Нервозность.

11. Дрожь в руках.

12. Ощущение удушья.

13. Шаткость походки.

14. Страх утраты контроля.

15. Затрудненность дыхания.

16. Страх смерти.

17. Испуг.

18. Желудочно-кишечные расстройства.

19. Обмороки.

20. Прилив крови к лицу.

21. Усиленное потоотделение, не связанное с жарой.

Если вы в сумме набрали от 0 до 9 баллов, то никакой тревоги у вас нет. Значения от 10 до 21 балла свидетельствуют о незначительном уровне тревоги. Значения от 22 до 35 баллов указывают на среднюю выраженность тревоги. А значения от 36 до 63 баллов свидетельствуют о высоком уровне тревоги.

Полученный результат можно проверить по другой шкале, разработанной Дэвидом Шиханом (David Sheehan). Так же, как и в предыдущем тесте, оцениваются симптомы последней недели. Каждый симптом оценивается по пятибалльной шкале. Отсутствие беспокойства – 0, слабое беспокойство – 1, умеренное беспокойство – 2, сильное беспокойство – 3, очень сильное беспокойство – 4.

Симптомы шкалы Шихана:

1.  Затруднение на вдохе, нехватка воздуха или учащённое дыхание.

2.  Ощущение удушья или комка в горле.

3.  Сердце скачет, колотиться, готово выскочить из груди

4.  Загрудинная боль, неприятное чувство сдавления в груди.

5.  Профузная потливость (пот льет градом).

6.  Слабость, приступы дурноты, головокружения.

7.  «Ватные» ноги.

8.  Ощущение неустойчивости или потери равновесия.

9.  Тошнота или неприятные ощущения в животе.

10.  Ощущение нереальности, странности, затуманивания или отстраненности окружающего мира.

11.  Ощущение нахождения вне тела.

12.  Покалывание или онемение в разных частях тела.

13.  Приливы жара или озноба, не связанные с температурой окружающей среды.

14.  Дрожь.

15.  Страх смерти или того, что сейчас может произойти нечто ужасное.

16.  Страх сумасшествия или потери самоконтроля.

17.  Внезапные приступы тревоги, сопровождающиеся тремя или более из вышеперечисленных признаков, возникающие непосредственно перед и при попадании в ситуацию, которая, по вашему опыту, способна вызвать приступ.

18.  Внезапные неожиданные приступы тревоги, сопровождающиеся тремя или более из выше перечисленных признаков, возникающие по незначительным поводам или без повода (то есть вне ситуации, которая по вашему опыту, может вызвать приступ).

19.  Внезапные неожиданные приступы, сопровождающиеся только одним или двумя из вышеперечисленных признаков, возникающие по незначительным поводам или без повода (то есть, вне ситуации, которая, по вашему опыту, может вызвать приступ).

20.  Периоды тревоги, нарастающей по мере того, как вы готовитесь сделать что-то, что, по вашему опыту, может вызвать тревогу, причем более сильную, чем ту, что в подобных ситуациях испытывает большинство людей.

21.  Избегание пугающих вас ситуаций и объектов.

22.  Состояние зависимости от других людей.

23.  Напряженность и неспособность расслабиться.

24.  Тревога или нервозность.

25.  Приступы повышенной чувствительности к звуку, свету и прикосновениям.

26.  Приступы поноса.

27.  Чрезмерное беспокойство о собственном здоровье.

28.  Ощущение усталости, слабости и повышенной утомляемости.

29.  Головные боли или боли в шейной области.

30.  Затрудненное засыпание.

31.  Пробуждения среди ночи или же беспокойный сон.

32.  Неожиданные периоды депрессии, возникающие по незначительным поводам или вообще без повода.

33.  Перепады настроения и эмоций, вызванные тем, что происходит вокруг вас.

34.  Повторяющиеся и неотвязные мысли или образы, которые кажутся вам тягостными, отталкивающими или бессмысленными.

35.  Повторение одного и того же действия как ритуала, например – повторные перепроверки, перемывание, пересчёт и т. п. в которых нет реальной необходимости.

Сумма баллов от 0 до 29 свидетельствует об отсутствии клинически выраженной тревоги, 30–79 баллов подтверждают наличие клинически выраженной тревоги, а 80 и выше баллов соответствуют тяжелому тревожно-фобическому расстройству. Но даже если вы набрали все «рекордные» 140 баллов, не спешите кручиниться-печалиться, поскольку тревожно-фобические расстройства обратимы. Возможно, вам потребуется больше времени для того, чтобы расстаться с вашими тревогами, но при наличии реального желания и правильных инструкций вы с ними обязательно расстанетесь и споете на прощанье: «Goodbye, my love, goodbye, goodbye and au revoir…»[19]

Харлей Дэвидсон (не мотоцикл, а человек)[20] говорил: «Лучше умереть и чувствовать себя спокойно, чем жить и волноваться». Это неверная установка. Правильная звучит так: «Лучше жить спокойно, чем постоянно волноваться». Примите это к сведению и переходите к следующей главе, посвященной обсессивно-компульсивным расстройствам.

В завершение главы надо бы пошутить, нельзя же все время быть серьезными.

Говорят, что чего боишься, то и случается. Нужно срочно начинать бояться долгой жизни, крепкого здоровья, мира в семье и невероятного количества денег.

Глава шестая

Обсессивно-компульсивные расстройства

Ни одна мысль, если ее не питать, не устоит перед временем.

Андре Моруа

Обсессиями называют навязчивые мысли, а компульсиями – навязчивые действия, к которым эти мысли приводят, формируя обсессивно-компульсивные невротические расстройства. Человека терзают (иначе и не скажешь) некие назойливые, бесконечно повторяющиеся пугающие мысли, которые побуждают его совершать определенные «нейтрализующие», «оберегающие» действия.

«Выключил ли я свет перед уходом?»

«Запер ли я дверь?»

«Закрыл ли я кран на кухне?»

«Не попаду ли я на улице под машину?»

«Не заболею ли я раком?»

«Не допущу ли ошибку, из-за которой меня уволят?»

Чтобы успокоиться, человек совершает проверку и убеждается, что он действительно выключил, запер или закрыл… Но навязчивый страх (все обсессивные мысли носят пугающий характер) тут же возвращается и побуждает к повторному действию. И так много-много раз.

«Кругом ужасная грязь, микроб на микробе сидит и микробом погоняет. Надо чаще мыть руки!»

На одной из станций московского метрополитена сотрудники полиции обратили внимание на гражданина, который более получаса стоял у санитайзера и раз за разом обрабатывал руки антисептиком. На просьбы отойти от санитайзера гражданин отвечал: «Одну минуточку, я только обработаю руки». Когда его попытались увести, он побледнел и начал задыхаться… Приехавшая по вызову бригада скорой помощи быстро разобралась в ситуации и госпитализировала гражданина в отделение, занимающееся лечением неврозов.

«Фотографии на стенах должны висеть ровно, и папки на столе должны лежать ровно, потому что порядок очень важен!»

Можно больше часа поправлять папки, но все равно будет казаться, что они лежат не совсем ровно.

Ритуал может быть и мысленным. Например, перед выходом из дома человек читает в уме (или произносит вслух) молитву, оберегающее заклинание или какой-то набор слов, который должен его защитить. Кстати говоря, привычка постоянно просить прощения тоже является разновидностью компульсивного расстройства. Человеку кажется, что большинство его действий обидны для окружающих, вот он и пытается успокоить себя извинениями.

Пациенты искренне верят в то, что совершение ритуалов поможет избавиться от неприятных мыслей, но если ритуалы и помогают, то ненадолго. Человек с обсессивно-компульсивным расстройством осознает абсурдность многократного повторения ритуалов, но ничего с собой поделать не может. Он может пытаться подавлять навязчивые мысли усилием воли, но ничего хорошего из этого не выйдет, поскольку такое желание само становится навязчивой мыслью и только усугубляет невротическое расстройство – получается замкнутый круг. Безуспешные попытки подавления навязчивых мыслей расцениваются пациентами как утрата самоконтроля, а от этого рукой подать до сумасшествия… Хотя на самом деле желание избавиться от навязчивых мыслей свидетельствует о неврологической природе расстройства. При психическом расстройстве не возникает сомнения в рациональности навязчивых мыслей и вызываемых ими действий.

Вот «классический» пример обсессивно-компульсивного расстройства.

Мужчина 32 лет, менеджер по закупкам, обратился с жалобами на навязчивые действия, которые не поддавались полному контролю. Усилием воли он не мог от них отказаться, мог только немного сократить ритуал, который заключался в перемывании домашней посуды. Такое желание возникало у него по будням вечерами, когда он возвращался с работы, а по выходным, если он оставался дома, могло возникать 3–4 раза в день. Появлялось такое чувство, что произойдет нечто ужасное (неопределенное), если немедленно не перемыть посуду. Попытки сопротивления навязчивому желанию приводили к усилению беспокойства и ухудшению самочувствия – начиналось сильное сердцебиение, сопровождавшееся чувством нехватки воздуха и тошнотой. Перемывание обычно длилось не менее полутора часов, чистая посуда перемывалась по нескольку раз. После того как навязчивые мысли о том, что надо перемыть посуду, и желание сделать это стали посещать пациента в офисе и в кафе, где он обычно обедал, пациент обратился за медицинской помощью. Помимо основных жалоб, также жалуется на то, что не может выносить, когда предметы лежат не на своих местах или же расположены несимметрично. При виде этого пациент испытывает сильный зуд по всему телу, который прекращается только после того, как порядок будет восстановлен.

Стремление к идеальному порядку было у пациента с детских лет, но зуд стал возникать в студенческие годы после того, как пациент год прожил в общежитии с неаккуратными соседями по комнате. Желание перемывать посуду возникло около трех лет назад после расставания с любимой женщиной, которая предпочла другого мужчину. Чтобы как-то отвлечься от грустных мыслей, пациент решил перемыть посуду, и это действие помогло снять напряжение. В следующий раз, после конфликта с руководством, пациент осознанно, для успокоения, перемыл посуду. Так это действие вошло в привычку, которая очень скоро стала навязчивой. Пациент сознает абсурдность своих действий, испытывает тревогу и дискомфорт по этому поводу, но не может результативно сопротивляться желанию перемывать посуду.

Наследственные заболевания и черепно-мозговые травмы отрицает. Был единственным ребенком в семье, главой которой являлась деспотичная мать-домохозяйка. Отец, занимавший важную должность в одном из министерств, воспитанием сына не занимался. В качестве наказания мать заставляла пациента мыть посуду и делать уборку, она считала, что наказание должно приносить пользу семье. Кроме того, она требовала поддержания идеального порядка, чтобы дома все стояло на своих местах.

Диагноз: «Обсессивно-компульсивное расстройство».[21]

Простое осмысление опыта при невротических расстройствах не помогает. Ну и что с того, что вы раньше никогда не оставляли входную дверь незапертой? Это не означает, что вы и сейчас ее заперли. Надо проверить… Заперли! А точно ли заперли? Надо проверить…

Ритуалов (и навязчивых мыслей) у одного пациента может быть несколько. Отличие обычных действий от навязчивых заключается в оценке их результативности. Человек, не страдающий обсессивно-компульсивным расстройством, прекращает проверять, заперта ли дверь, после первой проверки или же прекращает мыть руки после того, как увидит, что они стали чистыми. Человек видит результат и прекращает совершать действие. Пациенту с обсессивно-компульсивным расстройством мало видеть, что все в порядке. Он должен почувствовать это. Ритуал прекращается после появления внутреннего ощущения, что результат достигнут, после того, как интенсивность навязчивых мыслей ослабевает. Данные объективного наблюдения для пациента значения не имеют. Как вариант, пациент может просто устать совершать навязчивое действие и будет вынужден сделать паузу.

Пациент сознает, что пересчет лестничных ступеней или собственных шагов (кстати, собственные шаги считал знаменитый изобретатель Никола Тесла) или произнесение оберегающей «мантры» не имеет никакого смысла, но тем не менее, он будет совершать ритуалы, поскольку они являются своеобразной платой за спокойствие, относительное и временное.

Согласно статистическим данным, самой распространенной компульсией является перепроверка, а в целом навязчивые расстройства отмечаются у 3 % населения планеты. Но эта цифра явно (и сильно) занижена. Многие случаи обсессивно-компульсивных расстройств статистика не охватывает, поскольку пациенты не сознают, что они больны, или же стыдятся обращаться к врачам «с такими пустяками». Да и не всегда навязчивости бывают настолько выраженными, чтобы восприниматься как болезнь. Болезненным расстройством считаются компульсии, длящиеся не менее одного часа в сутки, или же те, что каким-то образом ухудшают качество жизни. Все прочее относится к особенностям характера. Человек то и дело извиняется или имеет привычку считать свои шаги? Такой вот он чудак, и что с того? У каждого в голове свои «тараканы».

Иногда обсессивно-компульсивное расстройство может восприниматься окружающими как достоинство. Например, женщина с навязчивой потребностью наводить чистоту и порядок может стать очень хорошей горничной в отеле, которую руководство будет буквально «носить на руках», чтобы она не перешла к конкурентам. А человек с навязчивой потребностью каяться в своих прегрешениях может пользоваться уважением в религиозной общине. Навязчивая потребность в пересчете может оказаться полезной для кладовщика (во всяком случае, до тех пор, пока он не начнет пересчитывать углы домов). Но своему обладателю обсессивно-компульсивное расстройство никогда ничего хорошего не приносит, ведь это не результат свободного выбора личности, а нечто навязанное, ненужное. Что с того, что это расстройство воспринимается как оберегающее и с этой точки зрения представляет для своего обладателя определенную ценность? Это же всего лишь иллюзия безопасности…

Людей с обсессивно-компульсивными расстройствами можно часто видеть в кино. Примером может служить хотя бы известный психиатр и маньяк-людоед Ганнибал Лектер из сериала «Ганнибал», у которого повсюду царит идеальный порядок. Но, пожалуй, самым ярким примером является детектив Одис Вефф из четвертого сезона «Фарго», который должен несколько раз постучать в дверь, прежде чем ее открыть, или же несколько раз расстегнуть и застегнуть молнию на брюках, прежде чем их снять. Коллекция фарфоровых кукол дома у Веффа выставлена идеально симметрично, а сам он то и дело бормочет стишок-считалку про маленьких индейцев. «Армейский врач сказал, что я много беспокоюсь, – рассказывает Вефф коллеге. – А как можно не беспокоиться на войне?».

Откуда что берется?

К возникновению навязчивых состояний могут приводить повышенные тревожность и мнительность, перфекционизм, побуждающий «делать все правильно», гипертрофированное стремление к контролю над собой и окружающей реальностью, дефицит внимания, черепно-мозговые травмы и инфекционные поражения головного мозга, эпилепсия и ряд других заболеваний. Генетическая предрасположенность тоже имеет значение, только надо понимать, что по наследству передаются не сами расстройства, а предрасположенность к ним.

Человек устает беспокоиться, он устает от стремления контролировать все-все-все и желания делать все самым наилучшим образом. В результате у него развивается навязчивое расстройство, которое многие ученые расценивают как защитно-компенсаторную реакцию головного мозга. Уставший мозг, который не может справиться с объемом возложенной на него работы, совершает попытку свести множество разных тревог и действий к одной или нескольким навязчивым мыслям, которые гораздо проще контролировать. Лучше так, чем полный разлад, верно?

Существует и другая теория, согласно которой навязчивые мысли замещают потребности и эмоции, подавленные в результате чрезмерного самоконтроля. Подавлять свои эмоции – все равно что пытаться утопить резиновый мяч. Мяч будет оставаться под водой лишь до тех пор, пока вы будете его удерживать. Примерно то же самое происходит с подавляемыми эмоциями. Правда, есть одна разница. Мяч вынырнет на поверхность точно таким же, каким и был, а вот подавленные эмоции могут вернуться в измененном виде. «Загнал поглубже сильное переживание? – строго спрашивает Сознание. – Получи взамен бесконечное количество мелких и однообразных переживаний!»

Обсессивно-компульсивные расстройства преимущественно появляются в возрасте от 10 до 30 лет. Пусковыми факторами чаще всего служат страхи причинения вреда себе или другим людям, страх утраты чего-то важного, страх заражения (загрязнения), чрезмерное стремление к порядку или к правильным поступкам, сексуальные образы, а также различные суеверия. Но в целом навязчивые мысли могут быть какими угодно, дело не в этом, а в том, что они носят навязчивый характер.

Интересный факт – до конца прошлого века считалось, что навязчивыми расстройствами преимущественно страдают обладатели высокого интеллекта. Так считал сам основоположник психоанализа Зигмунд Фрейд. Однако в последнее время это мнение было опровергнуто. Гении могут спать спокойно, шансов на получение этого невроза у них ровно столько, сколько же и у остальных людей.

Разумеется, пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством дают оценку своим навязчивым мыслям, ведь ясность сознания у них сохраняется. В большинстве случаев эти попытки приводят к формированию ложных убеждений, которые подпитывают навязчивые состояния. Давайте познакомимся со схемами этих ложных убеждений.

Я НЕ ДОЛЖЕН ТАК ДУМАТЬ.

Я НЕ ДОЛЖЕН ЭТОГО ДЕЛАТЬ.

Я ДОЛЖЕН ДЕЛАТЬ ВСЕ ПРАВИЛЬНО.

Я ДОЛЖЕН ВСЕ КОНТРОЛИРОВАТЬ,

ПОТОМУ ЧТО Я НЕСУ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

ЗА ВСЕ, ЧТО СО МНОЙ ПРОИСХОДИТ.

При невротическом расстройстве навязчивым мыслям придается слишком важное значение. Именно потому человек старается отделаться от них посредством каких-то ритуальных действий. Как вы уже понимаете (раз дочитали до этого места), все попытки избавиться от навязчивых мыслей на фоне признания их значимости заведомо обречены на провал. Эти попытки можно сравнить с попыткой вытащить себя за волосы из ямы или болота. Знаете, почему мы можем вытащить таким образом другого человека, но не можем вытащить себя самого? Дело в том, что при попытке «самовытягивания» рука отталкивается от того же тела, которое она стремится вытянуть. Сила, с которой кисть тянет тело за волосы вверх, равна силе, давящей на тело вниз в области плечевого сустава. В результате тело остается на том же месте. То же самое происходит и при оценивании навязчивых мыслей – с одной стороны, человек признает их значимость, а с другой – пытается от них избавиться. Насколько сильно признает значимость, настолько же сильно пытается избавиться и получает закономерный нулевой результат. Впрочем, это в физике он нулевой, а в психологии – отрицательный, поскольку болезнь закрепляется и прогрессирует. Важным стимулом прогресса является тревога, вызванная неспособностью контролировать собственные мысли. Человеку кажется, что он постепенно сходит с ума… А как же иначе? Ведь он, с одной стороны, осознает абсурдность своих действий, а с другой стороны – регулярно их совершает.

Давайте ненадолго отвлечемся от нашего научного разговора для того, чтобы прочесть отрывок из повести известного советского писателя Леонида Васильевича Соловьева «Возмутитель спокойствия», в которой рассказывается о похождениях хитроумного Ходжи Насреддина.

Преамбула такова – бухарский эмир повелел Ходже Насреддину, который выдавал себя за багдадского мудреца Гуссейна Гуслия, исцелить «от горба, хромоты, бельма и прочих уродств» злого ростовщика Джафара. Ходжа Насреддин, ненавидевший Джафара и не имевший возможности творить чудеса, придумал отличный способ одурачить ростовщика и взвалить на него всю вину за неудавшееся исцеление.

– Дайте мне одеяло! – сказал он [Ходжа Насреддин] звучным голосом. – Джафар и все остальные, подойдите ко мне!

Он выстроил родственников кольцом, а ростовщика посадил в середине на землю. Потом он обратился к ним со следующими словами:

– Сейчас я накрою Джафара этим одеялом и прочту молитву. А все вы, и Джафар в том числе, должны, закрыв глаза, повторять эту молитву за мной. И когда я сниму одеяло, Джафар будет уже исцелен. Но я должен предупредить вас об одном необычайно важном условии, и если кто-нибудь нарушит это условие, то Джафар останется неисцеленным. Слушайте внимательно и запоминайте.

Родственники молчали, готовые слушать и запоминать.

– Когда вы будете повторять за мною слова молитвы, – раздельно и громко сказал Ходжа Насреддин, – ни один из вас, ни тем более сам Джафар, не должен думать об обезьяне! Если кто-нибудь из вас начнет думать о ней или, что еще хуже, представлять ее себе в своем воображении – с хвостом, красным задом, отвратительной мордой и желтыми клыками – тогда, конечно, никакого исцеления не будет и не может быть, ибо свершение благочестивого дела несовместимо с мыслями о столь гнусном существе, как обезьяна. Вы поняли меня?

– Поняли! – ответили родственники.

– Готовься, Джафар, закрой глаза! – торжественно сказал Ходжа Насреддин, накрывая ростовщика одеялом. – Теперь вы закройте глаза, – обратился он к родственникам. – И помните мое условие: не думать об обезьяне…

И вот на лице одного Ходжа Насреддин заметил тревогу и смущение; второй родственник начал кашлять, третий – путать слова, а четвертый – трясти головой, точно бы стараясь отогнать навязчивое видение. А через минуту и сам Джафар беспокойно заворочался под одеялом: обезьяна, отвратительная и невыразимо гнусная, с длинным хвостом и желтыми клыками, неотступно стояла перед его умственным взором и даже дразнилась, показывая ему попеременно то язык, то круглый красный зад…

Приказать не думать об обезьяне, это все равно что приказать думать о ней. Из Ходжи Насреддина, надо признать, мог бы выйти хороший психолог. Исцеление сорвалось, и виноватыми оказались сам ростовщик и его родственники, которые думали об обезьяне, несмотря на строгий запрет.

Сделайте простое упражнение для того, чтобы испытать бессилие подобных запретов на собственном примере.

Возьмите чистый лист бумаги и разделите его на две части вертикальной чертой.

В течение трех минут думайте об обезьяне (какой угодно, хоть о мартышке, хоть о горилле, это неважно). Всякий раз, как ваши мысли отвлекутся от обезьяны, делайте пометку в левой части бумажного листа.

Затем в течение трех минут старайтесь не думать об обезьяне. Всякий раз, когда вы о ней подумаете, делайте пометку в правой части бумажного листа.

На правой стороне листа оказалось гораздо больше пометок, чем на левой, верно? Ваша попытка самоконтроля оказалась неуспешной, но не спешите расстраиваться, провал был закономерным. Таково уж свойство нашего мышления, и ничего с этим поделать нельзя. Чем усерднее стараетесь вы не думать о чем-то, тем чаще вы о нем думаете. Можно заставить себя не делать что-то, но невозможно заставить себя не думать о чем-то. Те глубины сознания, в которых возникают мысли (и не только навязчивые), недоступны нашему контролю.

Вы уже, наверное, догадались, какой совет сейчас последует. Для того чтобы избавиться от навязчивых мыслей, нужно научиться не обращать на них внимания. А для этого прежде всего нужно осознать беспочвенность своих навязчивых страхов, нужно понять, что все то катастрофическое, которое вас так сильно беспокоит, является плодом вашего воображения и существует только в вашем воображении, но не в реальной жизни. Как только вы это осознаете (осознаете по-настоящему!), то сразу же откажетесь от ритуалов, с помощью которых пытались себя «обезопасить», потому что эти ритуалы потеряют смысл. Компульсии подкрепляют обсессии, образно говоря, они служат им корнями. Обрубите корни, и дерево будет обречено.

Но при этом примерно у четверти пациентов с навязчивыми расстройствами наличествуют только обсессивные мысли, без компульсивных действий. Казалось бы, что при таком раскладе обсессии не могут надолго задерживаться в сознании, поскольку они не подкрепляются действиями. Однако же задерживаются. Почему так происходит? Потому что ритуал – это только один из вариантов подкрепления навязчивых мыслей. Навязчивую мысль можно подкреплять не только действием, но и мыслями. Если человек реагирует на тревожные мысли какими-то эмоциями или избеганиями, то это является такой же «подпиткой», что и ритуалы.

Например, человек с навязчивой мыслью о том, что он может причинить вред маленькому ребенку (например, взять его на руки и уронить или же сжать так крепко, что ребенок получит травму), не совершает никаких ритуалов, а просто избегает детского общества, никогда не находится в одном помещении с детьми, обходит стороной детские площадки и детей, которые встречаются ему на улице, не садится в автобус, если видит маленьких детей в салоне, и т. п.

Другой пример – у человека есть навязчивый страх нанесения ранения окружающим – а вдруг я ударю кого-то ножом? Такая обсессия приводит к тому, что человек избегает находиться на кухне, когда там присутствует кто-то еще. Вроде бы мелочь, но эта «мелочь» способствует закреплению и прогрессированию навязчивого расстройства.

Важно понимать, что любое действие, совершаемое в ответ на появление навязчивой мысли, по сути является компульсией, в том числе и самовнушение «я здоров». Если человек, который перед выходом из дома и началом любого дела по многу раз подряд произносил оберегающее заклинание, вдруг начинает вместо него говорить себе: «Я полностью здоров, у меня все в порядке, и я не нуждаюсь в оберегающей магии», то этим он себе ни капельки не поможет. Что он сделал? Он заменил одно навязчивое действие другим. Пользы от этого – ноль. Как говорят в народе: «То на то менять – только время терять»[22]. Суть же не в том, что именно делает человек в ответ на навязчивые мысли, а в том, что он что-то вообще делает в ответ, то есть признает значимость этих мыслей, признает значимость своих страхов и каким-то образом (неважно каким) реагирует на них. Разумеется, нужно подбадривать себя, нужно напоминать себе, что с психикой все в порядке, но делать это следует в паузах между атаками навязчивых мыслей, а не в ответ на их появление.

Никакой реакции на навязчивые мысли быть не должно. Это правило должно соблюдаться неукоснительно. Навязчивые мысли похожи на уличных приставал, которые клянчат деньги или желают познакомиться. Ругать и стыдить таких без толку, единственный выход – игнорировать их, и тогда они быстро отстанут.

Некоторые пациенты пытаются прогнать навязчивые мысли посредством наказаний – отвешивают себе оплеухи или щиплют себя. Наказания тоже не помогают, поскольку они представляют собой разновидность ответной реакции на навязчивые мысли и вообще наказывать самого себя (по любому поводу) бесполезно и бесперспективно. С собой нужно уметь договариваться, другие инструменты не работают.

Избегание ситуаций, в которых появляются навязчивые мысли, тоже ни к чему хорошему не приводит. Если вообще перестать мыться, чтобы не делать это подолгу, или вообще не выходить из дома ради того, чтобы не пришлось бы проверять, заперта ли дверь, навязчивые мысли не исчезнут, а примут другую форму. Заболевание никуда не денется, но качество жизни ухудшится еще сильнее.

Что надо делать человеку с обсессивно-компульсивным расстройством для того, чтобы излечиться?

Во-первых, нужно принять такое решение и провести «инвентаризацию» своих страхов, что не составит большого труда, поскольку эти назойливые страхи очень хорошо знакомы пациенту. Однако одного знакомства мало, нужно еще идентифицировать эти страхи как ненужные, необоснованные и вредные, а вот для этого нужно провести определенную работу. Рассмотрели, оценили рациональность и актуальность, представили худшие последствия, проанализировали свой прошлый опыт для того, чтобы убедиться в том, что эти «худшие последствия» никогда не наступали, испытали тревогу в полной мере, убедились, что ничего страшного с вами не произошло, и «отложили» страх в сторону… Чуть позже мы разберем эти действия подробно, но сначала давайте займемся тестированием.

Если у вас есть сомнения по поводу наличия навязчивого расстройства, то можно воспользоваться тестом Йеля – Брауна, который также называют Обсессивно-компульсивной шкалой Йеля – Брауна (Йель и Браун – это не фамилии авторов, а названия Йельского и Брауновского университетов, сотрудники которых разработали этот тест в 1989 году). Шкала состоит из 10 пунктов, 5 из которых оценивают степень выраженности обсессивных симптомов, а другие 5 – компульсивных. Каждый из пунктов оценивается по пятибалльной системе от 0 до 4 баллов, причем рассматриваются только симптомы последней недели.

Набравшие в сумме не более 7 баллов не имеют обсессивно-компульсивного расстройства, 8–15 баллов свидетельствуют о легкой степени заболевания, 16–23 – о расстройстве средней тяжести, 24–31 – о тяжелом, а 32 и более баллов – о крайне тяжелом расстройстве.

Шкала Йеля – Брауна:

1. Общая продолжительность Ваших навязчивых мыслей (обсессий) в течение суток составляет по совокупности:

– навязчивые мысли отсутствуют;

– меньше часа;

– 1–3 часа;

– 3–8 часов;

– более 8 часов.

2. Степень нарушения повседневной жизни вследствие наличия навязчивых мыслей:

– совсем не нарушена;

– нарушена слабо;

– чувствуется негативное влияние, но образ жизни прежний;

– сильно нарушен повседневный образ жизни;

– образ жизни полностью нарушен.

3. Уровень психологического дискомфорта вследствие навязчивых мыслей:

– не испытываю вообще;

– испытываю слабый дискомфорт;

– испытываю сильный дискомфорт, но в общем чувствую себя хорошо;

– испытываю сильный дискомфорт, и это сказывается на моем самочувствии;

– практически весь день испытываю очень сильный дискомфорт.

4. Сопротивление обсессиям:

–  могу сопротивляться им практически всегда;

– могу оказать сопротивление в большинстве случаев;

– иногда я могу оказать им действенное сопротивление;

– чаще всего я не могу им сопротивляться;

– я не в состоянии сопротивляться обсессиям.

5. Степень контроля над обсессиями:

– обсессии полностью находятся под моим контролем;

– в большинстве случаев я контролирую их;

– иногда мне удается контролировать обсессии;

– могу контролировать их незначительно;

– мои обсессии неконтролируемы.

6. Ваша продолжительность навязчивых действий в течение суток:

– навязчивые действия не наблюдаются вообще;

– по совокупности меньше часа;

– по совокупности 1–3 часа в течение дня;

– по совокупности 3–8 часов в течение дня;

– по совокупности более 8 часов в течение дня.

7. Степень нарушения повседневной жизни:

– совсем не нарушена;

– слабо нарушена;

– ощущаю негативное влияние, но образ жизни остается прежним;

– сильно нарушена;

– полностью нарушена.

8. Уровень психологического дискомфорта:

– не испытываю вообще;

– испытываю слабый дискомфорт;

– испытываю сильный дискомфорт, но в общем, чувствую себя хорошо;

– испытываю сильный дискомфорт, и это сказывается на моем самочувствии;

– практически весь день испытываю очень сильный дискомфорт.

9. Сопротивление компульсиям:

–  могу сопротивляться им практически всегда;

– могу оказать сопротивление в большинстве случаев;

– иногда я могу оказать им действенное сопротивление;

– чаще всего я не могу им сопротивляться;

– я не в состоянии сопротивляться компульсиям.

10. Степень контроля над компульсиями:

– компульсии полностью находятся под моим контролем;

– в большинстве случаев я контролирую их;

– иногда мне удается контролировать компульсии;

– могу контролировать их незначительно;

– мои компульсии неконтролируемы.

Неплохо было бы составить на бумаге реестр ваших навязчивых страхов и тех последствий, которыми грозит их игнорирование. Например, «если я плохо вымою руки, то заражусь смертельно опасным инфекционным заболеванием и умру». Также запишите то, что вы думаете о навязчивых мыслях, а затем переходите к навязчивым действиям. Изложение информации в письменной форме способствует концентрации, кроме того, впоследствии вы сможете перечитывать ваши записи и сравнивать их с тем, что будет наблюдаться в текущий момент.

Вторым шагом станет анализ поведения, к которому вынуждают вас навязчивые мысли. Попробуйте объяснить себе пользу совершаемых ритуалов, а затем подумайте о том, чем эти ритуалы вам вредят, о том, чего вы лишаетесь в результате вашего «защитно-избегающего» поведения. Значение имеет все, начиная с напрасных трат времени и заканчивая невозможностью посещения определенных мест. Для того чтобы избавиться от навязчивых мыслей, нужно иметь четкое представление о том, как дорого они вам обходятся (а они всегда обходятся дорого, просто мы не сразу это замечаем).

Будьте готовы к трудностям, в первую очередь к тому, что в начале борьбы с навязчивыми мыслями вы будете чувствовать себя беззащитным и бессильным. Неоднократно вам будет хотеться бросить все и вернуться в знакомый мир ваших «уютных», знакомых и привычных ритуалов, но если вы будете четко представлять, какие блага принесет вам победа, вы не станете отступать. Мотивация – великое дело. Опишите, какой станет ваша жизнь после расставания с навязчивыми мыслями, и в трудные моменты перечитывайте это описание, рисуя позитивные картины в своем воображении. Не жалейте красок! Ваши картины должны быть максимально яркими, радужными, манящими. У вас есть цель, есть метод и есть воля. Вперед к победе!

Нужно понимать, что у вас ничего не получится, если вы не измените свое отношение к навязчивым мыслям. Мало сознавать, что эти мысли портят вам жизнь, нужно понять, осознать, прочувствовать всеми фибрами души, что эти мысли иррациональны, беспочвенны и никак не способны влиять на реальность. Вам достаточно вымыть руки однократно для того, чтобы не занести в рот болезнетворные микробы. Незачем делать это тридцать раз подряд. У всех людей бывают раскрепощенные сексуальные фантазии, поэтому вам не нужно наказывать себя после того, как вы подумали о чем-то этаком. Вы никогда прежде не набрасывались с ножом на кого-то, так почему вы боитесь, что вдруг это сделаете? Вас окружают не монстры, а обычные люди, которые адекватно реагируют на происходящее, и поэтому вам не нужно бояться случайно кого-то обидеть и не нужно просить прощения за каждое свое действие. Поступайте в рамках принятых норм, и все будет в порядке. И так далее…

А почему бы вам не поиздеваться над своими навязчивыми мыслями? «Вымой руки еще раз!» – приказывает вам внутренний голос. Почему бы вам не пропеть этот приказ на разные лады, начиная с оперного исполнения и заканчивая рэпперовской скороговоркой? Отсутствие слуха и голоса не может служить помехой и отговоркой, напротив, чем смешнее, тем лучше. Смеясь над собственными страхами, мы наносим им неизлечимые раны, которые неизбежно приведут к летальному исходу. Оно и славно – плакать не станем. А можно и цинично поглумиться над страхом. Он толкает вас вымыть руки повторно? А вы возьмите и испачкайте их чем-нибудь, например – мукой или сажей, и спросите у своего страха ехидным голосом: «Ну теперь ты доволен?»

Можно использовать и другой метод. Представьте ваш страх в виде темной тучи или чего-то еще грозно-пугающего. Туча надвигается на вас, протягивает к вам свои отростки-щупальца… но вы, вместо того чтобы пугаться и убегать, хватаетесь за один отросток, подтягиваете тучу к себе, сминаете в подобие футбольного мяча и начинаете пинать его ногами (это был всего лишь один из вариантов сценария укрощения страхов, вы можете придумать любой по вашему желанию). Вы вышли из дома, заперли входную дверь, привычно нажали на ручку, проверяя, все ли в порядке, а затем, вместо того чтобы многократно повторять это действие, сделали из своего страха мячик и стали пинать его по дороге до тех пор, пока он не растаял. Вы больше не жертва ваших страхов, а хозяин своей жизни, который может делать со страхами все, что ему заблагорассудится.

А еще можно представлять, как ваши страхи уходят от вас, или уплывают, или улетают, а вы за этим равнодушно наблюдаете… Ключевое слово – «равнодушно», ведь вам нет никакого дела до страхов, что есть они, что нет, вам без разницы, потому что вы все равно к ним не прислушиваетесь и не боитесь того, что они вам нашептывают.

Самый страшный из навязчивых страхов – это боязнь сойти с ума. Сумасшествие в понимании психически здорового человека – это самая настоящая катастрофа, которая кардинально изменяет всю жизнь… Да какое там «изменяет»?! Не изменяет, а перечеркивает! Но надо помнить, что когда люди на самом деле сходят с ума, то они этого не ощущают, а те, кому кажется, что они сходят с ума, на самом деле сохраняют здравомыслие и адекватность. Боязнь сойти с ума – доказательство того, что вы с него не сходите.

Если раньше вы гнали от себя эту страшную мысль (и, возможно, даже сплевывали через плечо – чур, меня, чур!), то сейчас попробуйте отдаться в ее власть и подумайте полчасика-час о том, как вы сходите с ума и сходите ли вы вообще с него? Берите каждый пугающий вас симптом и рассмотрите его со всех сторон самым дотошным образом. Не опровергайте симптоматику, ведь вам не нужно отгонять от себя мысль о возможном сумасшествии, а просто изучайте то, что с вами происходит. «Да, я схожу с ума. А как именно?» – таким должен быть ход ваших мыслей. В какой-то момент ваше беспокойство может сильно возрасти, но вы не должны бросать это крайне продуктивное занятие. Отступать вам некуда, ведь позади – ваша жизнь, которую надо избавить от навязчивых страхов. Продолжайте изучать процесс схождения с ума, и скоро беспокойство угаснет. Когда вы поймете, что вам надоело об этом думать (именно надоело!), можете прекратить выполнение упражнения. Но завтра к нему нужно будет вернуться и повторить все от начала до конца. В один прекрасный день, когда вы соберетесь подумать о страшном, вас посетит мысль о том, что вы занимаетесь фигней (простите мне мою суровую прямоту, ведь можно выразиться и резче). Все, страх отработан, можно ставить точку.

Подобным образом, методом «погружения» нужно отрабатывать все страхи, оценивая их рациональность, представляя возможные последствия, вплоть до самых катастрофических. Дайте волю своему воображению и время от времени напоминайте себе, что все это – и страхи, и апокалиптические картины последствий – всего лишь мысли, только мысли и ничего, кроме мыслей. Ну мало ли о чем можно подумать! Мысли автоматически не воплощаются в реальность, они остаются мыслями.

Вас посетила навязчивая мысль? Поприветствуйте ее и пригласите располагаться поудобнее, то есть прокрутите ее в голове столько раз, сколько вам хочется, но ни в коем случае не совершайте ритуально-компульсивных действий. Что бы там эти мысли вам ни нашептывали – продолжайте заниматься своими делами, а заодно пробуйте свои страхи-тревоги «на вкус», переживайте их, представляйте последствия… Но не подкармливайте страхи ритуальными действиями, ведь они совершенно бесполезны и бессмысленны.

Избавление от навязчивых ритуалов – дело сложное. Сказать себе: «Я больше не стану этого делать!» и сразу же прекратить выполнять ритуалы не получится, по мановению волшебной палочки все происходит только в сказках.

Для начала попробуйте прерывать ритуалы, прекращать их раньше обычного. Если какое-то занятие может отвлечь вас от ритуала – попробуйте перейти к нему. Например, перед выходом из дома вы не менее пятнадцати раз произносите оберегающее заклинание. Попробуйте на седьмой-восьмой раз прочесть вместо заклинания какой-нибудь детский стишок. Если ваш ритуал – пересчет, то попробуйте считать как-то иначе, парами или тройками. Перемывая руки в …надцатый раз, можно разнообразия ради умыть лицо или вымыть чашку.

Другим способом борьбы с ритуалами является их отсроченное исполнение. Попробуйте читать заклинание, которое обычно читалось перед выходом из дома, на улице или же начинайте пересчет не сразу, а через четверть часа и прервите ритуал раньше. Постепенно увеличивайте время отсрочки и сокращайте время исполнения ритуала.

Если «катастрофическую» ситуацию можно смоделировать без какого-либо ущерба для вас, то сделайте это, осознанно доведите себя «до ручки», чтобы доказать себе, что ничего страшного в этом нет. Уходить, оставив входную дверь незапертой, неразумно, такой способ терапии навязчивых расстройств может нанести вам большой материальный ущерб, а вот если вы фанат мытья рук, то их можно намеренно испачкать и оставить в таком виде на несколько часов. Навязчивому расстройству это сильно не понравится.

Навязчивые ритуалы абсурдны, но кажутся логичными и рациональными. Почему бы не довести их до абсурда? Проверяя, заперта ли входная дверь, можно заодно проверить, не подложил ли кто чего-нибудь под коврик для обуви и работают ли электрические счетчики, расположенные на приквартирной площадке. Заодно проверьте, надежно ли закрыто окно возле лифта и легко ли открывается крышка мусоропровода. Подобные «усиления» ритуалов дают хороший терапевтический эффект.

Предельно внимательное отношение к совершению ритуальных и предшествующих им действий тоже идет на пользу. Во время мытья рук старайтесь зафиксировать в памяти каждое движение, а не мойте руки машинально. Запоминайте все, начиная с того, как выглядели ваши руки до мытья. Оцените, насколько хорошо вы намылили руки и насколько хорошо смыли мыло. Полюбуйтесь на результат и сравните его с тем, что было до мытья (ведь вы это хорошо запомнили, верно?). Вполне возможно, что при таком отношении вам не захочется многократно перемывать руки. Запирая дверь, запоминайте каждый поворот ключа, каждый щелчок замка, а когда нажмете на дверную ручку для проверки, задержите ее в нажатом положении на несколько секунд, чтобы эта картина лучше отложилась в вашей памяти.

Не уподобляйтесь обжоре, которому нужно съесть все, что стоит на столе, то есть не начинайте сразу использовать все способы борьбы с навязчивостями, от такого распыления усилий много толку не будет. Вводите способы в практику по одному и, не торопясь, оценивайте, какие вам лучше подходят, и делайте акцент на них. Ваша цель – не количество, а качество. Возможно, вам будет достаточно одного наиболее подходящего способа.

И не настраивайтесь, пожалуйста, на скорую победу. Радуясь успехам, сознавайте, что отступления невротических расстройств (всех без исключения) могут сменяться наступлениями. Война с невротическим расстройством – дело затяжное, но в конечном итоге победа будет за вами, если вы проявите целеустремленность, решительность и силу воли.

И напоследок – анекдот в тему.

Муж привел жену на прием к психиатру.

– Доктор, у моей жены навязчивая идея! Ей постоянно кажется, что кто-то хочет украсть ее шубу! Она даже наняла сторожа, которого я обнаружил в нашем шкафу вчера вечером.

Глава седьмая

Генерализованное тревожное расстройство

Нет на свете обмана хуже, чем самообман.

Чарльз Диккенс

Раньше генерализованное[23] тревожное расстройство называли тревожным неврозом и это название было понятнее для непосвященных. Но затем название изменили на более правильное с научной точки зрения. Тревожным неврозом можно назвать любое невротическое расстройство, сопровождаемое тревогами, но на самом деле имелось в виду расстройство, ведущим симптомом которого была общая устойчивая тревога, не связанная с определенными объектами или ситуациями. При генерализованном тревожном расстройстве тревоги не фиксируются на чем-то конкретном. Пациент испытывает тревогу (чрезмерную, болезненную, необоснованную) по различным поводам, начиная с состояния собственного здоровья и заканчивая экологическими проблемами планетарного масштаба. Если реальных поводов для тревоги нет (бывают же в жизни такие светлые моменты), «тревожный человек» придумывает поводы для беспокойства. Вдруг я заболею? Вдруг меня уволят? Вдруг мои близкие меня разлюбят? Вдруг я попаду под автомобиль или трамвай? Вдруг завтра случится землетрясение (наводнение, ураган и т. п.)? Вы прекрасно понимаете, что если есть потребность в тревоге, то повод всегда найдется.

Некоторые из читателей сейчас могут начать беспокоиться о том, нет ли у них генерализованного тревожного расстройства. Тревожные мысли нужно душить в зародыше и рубить на корню, так что давайте начнем погружение в тему с теста на генерализованное тревожное расстройство ГТР-7 (семерка показывает количество вопросов). Этот тест измеряет степень выраженности тревоги.

На всякий случай давайте уточним, что любые тесты нельзя использовать для самодиагностики, поскольку диагнозы могут выставлять только врачи и делается это на основании большого количества информации, а не результатов одного-двух тестов. Неспециалисту тест может помочь понять, что у него что-то не так и что ему нужно обратиться к специалисту для постановки диагноза и проведения лечения.

Ответ оценивается по пятибалльной шкале от 0 до 4.

Как часто за две последние недели у вас отмечались следующие проблемы?

1. Повышенная нервная возбудимость, тревога или раздражительность.

– совсем не отмечались;

– отмечались несколько дней;

– более половины этого периода;

– практически ежедневно.

2. Неспособность справиться с тревогой.

– совсем не отмечались;

– отмечались несколько дней;

– более половины этого периода;

– практически ежедневно.

3. Чрезмерное беспокойство по различным поводам.

– совсем не отмечались;

– отмечались несколько дней;

– более половины этого периода;

– практически ежедневно.

4. Сложно или невозможно расслабиться.

– совсем не отмечались;

– отмечались несколько дней;

– более половины этого периода;

– практически ежедневно.

5. Ощущение столь сильного беспокойства, при котором невозможно усидеть на месте.

– совсем не отмечались;

– отмечались несколько дней;

– более половины этого периода;

– практически ежедневно.

6. Вы легко раздражаетесь или начинаете беспокоиться.

– совсем не отмечались;

– отмечались несколько дней;

– более половины этого периода;

– практически ежедневно.

7. Опасение чего-то ужасного.

– совсем не отмечались;

– отмечались несколько дней;

– более половины этого периода;

– практически ежедневно.

Если вы набрали не более 4 баллов, то у вас минимальный уровень тревожности («стальные нервы», как выражались раньше). 5–9 баллов свидетельствуют о умеренном уровне тревожности, 10–14 баллов – о среднем, а 15–21 балл – о высоком.

«Генерализованное» не означает «постоянное». Вряд ли кто-то вообще способен жить в состоянии непреходящей тревоги. Не надо думать, что пациенты с генерализованным тревожным расстройством беспокоятся больше, чем те, кто страдает тревожно-фобическими расстройствами. Дело не во времени, дело в объектах, в поводах для тревог. При генерализованном тревожном расстройстве поводов для беспокойства великое множество, в этом и вся разница. Но главными из них являются здоровье, отношения с окружающими, финансы, работа или учеба, а также бытовые дела, то есть наиболее близкие нам сферы жизни.

Беспокойство – это враг, который способен притворяться другом. Люди не просто беспокоятся, они «защищают себя» – составляют планы действия в катастрофических ситуациях. Именно в этом ощущении защиты заключается великое коварство и кроется великая опасность любого беспокойного расстройства. Пациентам может казаться (и кажется), что они до сих пор живы-здоровы только благодаря своему беспокойству, которое побуждает их принимать различные меры предосторожности. На самом же деле люди вводят в свою жизнь ненужные ограничения, к которым побуждает их тревожное расстройство. Игра идет «в одни ворота» – невроз всегда выигрывает, а пациент всегда проигрывает. Ничего катастрофического не произошло? Так это потому, что беспокойство вовремя побудило принять меры предосторожности. Произошло что-то плохое? Эх, надо было беспокоиться сильнее и подготовиться лучше.

Надо четко понимать, что за иллюзорное ощущение безопасности приходится расплачиваться самым дорогим, что у нас есть – качеством нашей жизни.

Считается, что генерализованным тревожным расстройством страдает около 10 % населения и что около четверти обращений за медицинской помощью на самом деле обусловлены этим неврозом. Так что проблема весьма серьезная… и хорошо маскирующаяся под особенность характера. («Ну просто я воспринимаю все близко к сердцу!») Особенности особенностями, но у особенностей характера существуют определенные границы (смотрите тест ГТР-7), за которыми начинается болезнь. Если пустить дело на самотек и не предпринимать никаких терапевтических мер, то генерализованное тревожное расстройство перейдет в депрессивное… Впрочем, нет – не перейдет, а вызовет развитие депрессивного расстройства и тесно срастется с ним. Тревожные мысли располагают к депрессии, а депрессия вызывает тревожные мысли, и разорвать этот замкнутый круг очень тяжело.

Генерализованное тревожное расстройство развивается исподволь, незаметно для пациента. Часто в роли пускового фактора выступает эпизод выраженной тревоги, но основное значение имеют не эпизоды, а предрасположенность к невротическим расстройствам и перенесенные психические травмы, особенно те, которые были получены в детском или подростковом возрасте. Практически у любого пациента с генерализованным тревожном расстройством в анамнезе есть какие-то «ранние» травмы – развод родителей или выраженные семейные противоречия, сложные отношения со сверстниками и т. п.

Тревожное расстройство навязывает своем обладателю четыре жизненных правила и требует неукоснительно их соблюдать.

Правило первое – нужно повсюду искать опасности. Если вам кажется, что никакой опасности в данной ситуации нет, значит, вы просто не смогли эту опасность распознать. Ищите лучше, она где-то рядом!

Правило второе – любая опасность должна быть раздута до катастрофических пределов. Уберечь себя может лишь тот, кто всегда исходит из самого худшего, а не занимается самоуспокоением.

Правило третье – контролируй все обстоятельства и предусматривай любые исходы. Будьте готовы уже сегодня к тому, что произойдет в будущем.

Правило четвертое – избегай дискомфорта, вызванного ощущением собственной беззащитности.

Любое наше действие влечет за собой определенные риски, и потому тревоги кажутся пациентам логичными и обоснованными. «Тревожного» пациента бесполезно успокаивать, потому что на любое возражение у него существует «убедительный» ответ: «Но ведь это может произойти!» Что же касается расхожего совета «не думать о плохом», то он на деле является советом думать о плохом (вспомните Ходжу Насреддина и обезьяну).

Путь к избавлению от тревог начинается с уяснения двух постулатов.

Во-первых, нас окружает великое множество опасностей. Невозможно распознать и проанализировать все опасности и невозможно все предусмотреть. Так стоит ли вообще напрягаться?

Во-вторых, будущее существует отдельно от наших мыслей, которые не способны влиять на происходящие события. Так стоит ли портить себе жизнь постоянными тревогами? Если сейчас у вас все хорошо, то наслаждайтесь этим и не отравляйте свою жизнь беспокойством по поводу грядущих событий.

Пациенты с тревожными расстройствами длительное время сохраняют уверенность в том, что тревоги их защищают, и лишь в какой-то момент начинают испытывать беспокойство по поводу своего беспокойства. А еще нужно учитывать, что беспокойство отвлекает от страхов, как бы парадоксально это бы ни звучало. При помощи беспокойства пациент пытается избежать психического дискомфорта.

Непонятно?

Давайте вникать. Беспокойство – это мысли, а не эмоции. Испытав эмоцию страха, человек начинает беспокоиться, то есть просчитывать варианты развития событий и искать пути к спасению. Человек совершает определенную мыслительную работу, которая в какой-то мере подавляет чувство страха, отвлекает от него. Но вместе с тем внимание, уделенное страху, питает его, закрепляет в сознании. Человек пытается защититься от страха беспокойством, которое усиливает страх и заставляет беспокоиться еще сильнее. По этому замкнутому кругу можно добежать до депрессии.

По сути дела, при генерализованном тревожном расстройстве беспокойство является вариантом избегающего поведения. Страхи настолько разнообразны, что пациент не может спасаться от них, избегая каких-то мест или ситуаций, поэтому он ищет убежища в своих «беспокойных» мыслях.

Смена тревог, кстати говоря, тоже способствует отвлечению. Так, например, подумав о том, что банк, в котором хранятся его сбережения, может «лопнуть», пациент с тревожным расстройством отвлекается от тревоги по поводу предстоящего увольнения, а подумав о том, что жена может с ним развестись, отвлекается от тревог по поводу банка.

Но что толку в подобных попытках обретения душевного комфорта? Тревоги множатся и усиливаются, а расстройство прогрессирует. «Вишенкой» на этом условном тревожном «торте» становится беспокойство из-за беспокойства. При невротическом расстройстве сознание не нарушено, поэтому пациенты способны осознавать факт своей болезни. «Никто из моих родных (друзей, сослуживцев) не беспокоится так много, как я, – думают они. – Никому, кроме меня, беспокойство не мешает работать. Со мной явно что-то не так!» Наверное, уже нет необходимости пояснять, что любые попытки контроля над тревогами только усугубляют расстройство. Даже в те «светлые» минуты, когда человеку кажется, что он взял свою тревогу «за жабры», тревога продолжает делать свое черное дело.

Убедившись в том, что контролировать тревожные мысли невозможно, пациент пытается утешиться тем, что беспокойство якобы полезно, что оно помогает избегать неприятностей, помогает лучше контролировать ситуацию и т. п. Можно и погордиться собой – вот какой я ответственный и предусмотрительный! Но эти мысли, как нетрудно догадаться, не могут успокоить «тревожного» пациента, они создают всего лишь иллюзию успокоения.

От чрезмерного сосредоточивания на мыслях о потенциальных опасностях и поисках путей спасения страдают работа, учеба, отношения с другими людьми и вообще вся жизнь. Образно говоря, человек уходит из реального мира в мир своих тревог, в мир страшного будущего, которое никогда не наступит.

Как ни старайся все предусмотреть, всего предусмотреть невозможно. Сознание этого вызывает у «тревожного» пациента ощущение собственной беспомощности и уязвимости, хотя правильнее было бы отказаться от столь бесперспективного занятия, как беспокойство, но к этой мысли пациенты приходят только во время терапии. О какой полноценной жизни можно говорить в подобной ситуации? Потерь много – а выгод никаких. Чувство безопасности иллюзорное, такие похвальные качества, как ответственность и предусмотрительность, существуют только в воображении пациента.

При генерализованном тревожном расстройстве беспокойство становится ведущим способом мышления. О чем бы пациент ни думал, он всегда будет беспокоиться. Страхов великое множество, и во время лечения нет смысла концентрировать внимание пациента на каких-то отдельных страхах. Нужно кардинально изменить все мышление, переключить пациента его из тревожного режима в нормальный. Акцент делается не на «это не страшно», а на «это бессмысленно». Мысли это всего лишь мысли. Не нужно пытаться их опровергать или подавлять, просто наблюдайте за ними словно бы со стороны. Они порождены вашим сознанием, но они вроде бы не ваши. Вы ими не руководствуетесь, вы им не верите, а просто исследуете их…

Возьмем для примера страх увольнения с работы, который в той или иной степени знаком большинству взрослых людей.

«Я все провалю, не успею сделать проект вовремя, и мой строгий босс меня уволит. Такую хорошую работу я больше никогда не найду. Придется идти в кассиры или в курьеры. Какой ужас!»

Как будет звучать опровержение этой мысли?

«Меня не уволят!»

«Я все успею!»

«Если меня уволят, я найду аналогичную работу!»

В ответ на опровержение произойдет усиление тревожных мыслей.

«Нет, уволят!»

«Нет, не успеешь!»

«Нет, не найдешь!»

В этой игре «да-нет» человеку никогда не удастся одержать победу над собственными страхами. Человек не в состоянии управлять своими страхами (он может только игнорировать их), а вот страхи способны управлять человеком.

Вот алгоритм правильного мышления.

1. Насколько я верю в то, что меня уволят?

2. Каковы мои реальные шансы «все провалить» и «ничего не успеть»?

3. Были у меня раньше такие мысли? Чем все закончилось?

4. Сколько времени мне нужно на завершение работы над проектом и какими темпами мне нужно работать?

5. Насколько хороша моя нынешняя работа?

6. На какие из сегодняшних вакансий я могу твердо рассчитывать?

7. В работе кассира или курьера, которые так меня пугают, есть определенные плюсы. Кассирам не приходится перерабатывать, у них не бывает цейтнотов и дедлайнов, их работа организована четко по сменам. А курьерам приходится много двигаться, что полезно для здоровья. Кассирам и курьерам не приходится ломать голову, над неразрешимыми проблемами, их рабочие задачи предельно ясны.

8. Что мне нужно сделать, чтобы перестать беспокоиться?

ОТВЕТ: Составить четкий план работы, выполняя который можно иметь твердую уверенность в том, что все будет сделано в срок надлежащим образом.

При таком правильном мышлении тревожная мысль о неминуемом увольнении ослабнет. Всякий раз, когда она будет посещать вас вновь, вы станете думать о том, что ваш план выполняется и срыв сроков сдачи проекта вам не грозит. Прощай, тревога, не топчись у порога!

Старайтесь не прерывать дела, которые вы делаете в тот момент, когда вас посещают тревожные мысли. Не пытайтесь их игнорировать, относитесь к ним, как к постороннему шуму, вроде уличного. Уличный шум не мешает вам заниматься делами, верно? Вот и мысленный «шум» не должен мешать.

Выделите себе определенное время дня (только не перед отходом ко сну!), когда вы будете беспокоиться обо всем. Время для беспокойства не должно превышать получаса, этого вполне достаточно. Беспокойтесь ответственно! Беспокойтесь как следует! Переживайте ваши тревоги, думайте о страшных последствиях, а также о том, что вам не дано знать будущего и как-либо влиять на него. Две последние мысли очень важны, потому что они «настраивают» вас на понимание бесперспективности вашего беспокойства.

Пара слов о бесперспективности. Например, вы запланировали на июнь 2020 года морской отдых на средиземноморском побережье Испании и, как у вас принято, начали беспокоиться о том, удастся ли вам получить хороший гостиничный номер и не испортит ли вам отдых плохая погода? Можно «добавить саспенса», подумав о том, что во время отдыха у вас могут украсть документы, и о том, что ваш босс-самодур в любой момент может изменить график отпусков и тогда ваши планы рухнут и члены вашей семьи вам этого не простят, поскольку вы собирались отдыхать все вместе. Никогда не знаешь, какая именно капля переполнит чашу терпения и приведет к разводу. А ведь вы так боитесь одиночества и ощущения того, что вы никому не нужны…

Замечательный набор тревог, верно? Его можно «жевать мозгами» непрерывно, перескакивая с боязни одиночества на волнение по поводу гостиничного номера. Вы начинаете волноваться еще в ноябре предыдущего года, сразу же после того, как был составлен график отпусков сотрудников вашей конторы. Вы волнуетесь, волнуетесь, волнуетесь, периодически испытывая не только психический, но и вегетативно-соматический дискомфорт, а… А весной 2020 года пандемия коронавируса перекрывает границы и диктует человечеству новые правила поведения. Какая Испания? Для того, чтобы в магазин за продуктами сходить, нужен пропуск! В результате пять месяцев вашего интенсивного беспокойства «пропали напрасно», так же как и катастрофические сценарии, созданные вашим воображением… Так стоило ли вообще огород городить и настроение себе портить?

Если ваши семейные отношения могут быть разрушены по причине сорванного отпуска, то ситуацию нужно оценивать как «взрывоопасную» и принимать срочные действенные меры или же смириться с тем, что все может сгореть от одной маленькой искры.

Хорошее изучение предложений, а также отзывов, оставленных клиентами, поможет вам выбрать гостиницу и номер, полностью соответствующие вашим запросам.

Изучение климатических характеристик того региона, в котором вы собираетесь отдыхать, даст вам если не исчерпывающее, то довольно полное представление о погоде в июне. Затяжные ливневые дожди вам явно не угрожают, а из-за одного облачка, которое на час закроет солнце, волноваться явно не стоит.

Что же касается страха потерять документы, то их можно носить в потайной сумке (интернет-магазины вам в помощь!) и оставлять в сейфе на ресепшен, что гораздо надежнее, чем оставлять их в сейфе гостиничного номера.

Ну а с начальником можно попробовать договориться о том, чтобы он не переставлял ваш отпуск на другой месяц. В конце концов, ваш начальник тоже человек, а не монстр какой-нибудь. Если правильно объяснить – он все поймет.

Перечисленные действия являются примером правильного реагирования на беспокойство, которое при этом превращается из непродуктивно-вредного в продуктивно-полезное.

Не забывайте об иронии, которая может переходить в откровенное циничное глумление над вашими страхами. Вас пугает возможность получения гостиничного номера прямо над рестораном, возле лифта, да еще и окнами во двор? Сложите по этому поводу шуточную песню и исполните ее как можно смешнее. В песне доведите ситуацию до абсурда. Например:

Нас поселят в подвале,

темном сыром подвале,

без окон и вентиляции!

Мы будем спать на полу,

потому что кроватей

нам не дадут!

Бесплатных завтраков

в отеле не будет!

На месте окажется,

что отель расположен

не в ста метрах,

а в десяти километрах от моря!

Убирать свой «номер»

нам придется самостоятельно!

А тараканы в нем будут

большими, как раки!

Впрочем, можете исполнять песню в трагическом стиле. Никакого смеха – одна лишь тотальная безысходность. Возможно, что в первый раз вы сильно разволнуетесь, но при последующих исполнениях волнение постепенно сойдет на нет. Страх «отработается».

Если беспокойство побуждает вас к каким-то непродуктивным действиям (например, нервно ходить взад-вперед по комнате), то для начала замедлите темп – перейдите с быстрого шага на медленный. Продолжая выполнять действие, попробуйте подумать о чем-то другом, никак не связанным с вашей тревогой. Скажите себе, что вы засиделись и вам просто захотелось немного размяться, – это придаст вашему хождению совершенно иную окраску. И постарайтесь прекратить хождение раньше, чем вас «отпустит». Поступайте таким образом регулярно, и ненужные действия уйдут из вашей жизни.

Хорошо помогает концентрация на текущих переживаниях, без мыслей о прошлом или будущем (в современной психологии это называется осознанностью). Это поможет вам лучше понять себя, избавиться от многих психических дискомфортов, провоцирующих или усугубляющих тревожные мысли.

И всегда помните, что в страхах нет ничего патологического. Это нормальная, эволюционно полезная эмоция, которую просто нужно использовать продуктивно и рационально. Вот, кстати, полезный прием, помогающий трезво оценить рациональность своих опасений и встать на продуктивный путь действий. «Примерьте» свои опасения на кого-то из знакомых вам людей и подумайте о том, что бы вы ему посоветовали. Подобное «отстранение» от собственных страхов может давать удивительные результаты.

Можно повесить на стену плакатик: «Будущего и прошлого не существует, есть только вечное “сейчас”, или же просто почаще вспоминать эту мудрость.

Анекдот «под занавес».

Бригадир говорит рабочим:

– В ситуации, когда человек не ощущает стабильности своего настоящего и не может просчитать того, что будет с ним в будущем, начинают возникать тревожные ощущения. Надо понимать, что уверенность в завтрашнем дне – это иллюзорное чувство и что наше будущее во многом зависит не от нас. Однако тревога часто бывает безосновательной…

– Михалыч, не занудствуй! – перебивает один из рабочих. – Скажи прямо – получим мы в этом месяце премию или нет?

Глава восьмая

Социальная фобия

Тяжелую болезнь вначале легко вылечить, но трудно распознать, когда же она усилилась, ее легко распознать, но уже трудно вылечить.

Никколо Макиавелли

Вообще-то социальная фобия представляет собой одну из разновидностей тревожно-фобического расстройства, причем не самую распространенную, но она заслуживает рассмотрения в отдельной главе по двум причинам. Во-первых, социальная фобия способна испортить жизнь пациента сильнее, чем какое-то другое тревожное расстройство, в том числе и генерализованное[24]. Во-вторых, с социальной фобией связано множество мифов, а еще ее часто путают с социопатией.

Давайте начнем погружение в тему с разницы между социальной фобией и социопатией.

Социальной фобией называется тревожное невротическое расстройство, выражающееся чрезмерными тревогами, возникающими в определенных социальных ситуациях (например, в общении с другими людьми или во время выполнения каких-то совместных действий). Человек, страдающий этим расстройством, боится, что его действия получат негативную оценку у окружающих – его неправильно поймут, его начнут критиковать, или унизят, или станут над ним смеяться, или подвергнут бойкоту… Такие страхи заставляют пациента избегать ситуаций, которые кажутся ему опасными, то есть вынуждают к частичной или полной изоляции от общества.

Социальная фобия – расстройство невротическое. Пациент-социофоб внутренне хочет стать полноценным членом общества, но этому препятствуют его страхи.

Социопатия, она же психопатия, или диссоциальное (антисоциальное) расстройство личности, является психическим, а не невротическим расстройством. Социопаты не испытывают страха перед общением с другими людьми, а также не испытывают потребности в общении. Грубо говоря, социопату общество «до лампочки», а вот для социофоба социальные контакты представляют ценность, только вот страхи мешают ему обладать этой ценностью в полной мере.

Социофоб сознает свою болезнь и может беспокоиться по этому поводу, считая свои страхи необоснованными и чрезмерными. Социопат же уверен в том, что с ним все в порядке (это окружающие какие-то странные).

Вот характерные признаки социопатов, которые совершенно не свойственны социофобам:

– игнорирование установленных общественных норм и правил;

– отсутствие эмпатии и уважения к окружающим людям;

– предрасположенность к физическому и моральному насилию;

– неприятие семейных и общественных ценностей;

– возможные проявления необоснованной агрессивности;

– вспыльчивость;

– импульсивность;

– частые перепады настроения.

Путать понятия «социопат» и «социофоб» все равно что путать птицу с космическим кораблем. Да, и птица, и космический корабль способны летать, но тем не менее разница между ними очень велика.

Кстати говоря, социопатов часто называют психопатами, но это тоже неверно. Да, оба этих термина характеризуют людей с антисоциальным расстройством личности, которые не считаются с чувствами, правами и потребностями других людей и имеют склонность к обману и манипулированию окружающими.

Психопатия – врожденное психическое расстройство, а социопатия в подавляющем большинстве случаев является расстройством приобретенным, обусловленным социальными факторами. Причиной психопатии являются нарушения в развитии головного мозга, а именно – недостаточное развитие отделов, контролирующих эмоции и прочие импульсы. Психопаты не способны испытывать полноценную эмоциональную привязанность в отношениях, но способны ее имитировать, выстраивая искусственные (или, если хотите – поверхностные) отношения, которые позволяют им манипулировать окружающими. Психопаты – искусные притворщики. Внешне они могут выглядеть милыми и симпатичными людьми, но на самом деле это жестокие, безжалостные люди, которые без малейших угрызений совести (такой личностной способности у них нет) могут причинить любой вред другому человеку. Типичным примером психопата является Декстер Морган, герой известного американского сериала «Декстер».

Социопатия формируется под действием определенных факторов окружающей среды (например, разрушающей семейной атмосферы или травля со стороны сверстников в детстве). Мозг у социопатов развит нормально, поэтому они способны на создание полноценных отношений с отдельными людьми, которые им по каким-то причинам дороги. Социопаты – гораздо более худшие притворщики, чем психопаты. Они не считают нужным скрывать равнодушное отношение к другим людям.

Вернемся к нашей теме.

В каких случаях диагностируется социальная фобия?

Если вы перед важным выступлением беспокоитесь по поводу того, поймут ли вашу речь слушатели, то вы социофоб или пока еще нет? А если при виде человека, в которого вы влюблены, вас бросает в жар и ваше сердце начинает биться часто-часто? А если группа мужчин, стоящая на углу дома, внушает вам тревожные опасения? А если вам ненавистен весь коллектив сослуживцев, без единого исключения?

Давайте начнем с того, что всем нам свойственно испытывать волнение, возбуждение, радость, неприязнь, страх и прочие эмоции в общении с другими людьми. Ничего патологического в этом нет. Да, можно ненавидеть и целый коллектив, не имея при этом ни психического, не невротического расстройства. Даже больше – порой (и весьма нередко) неприязнь или ненависть здоровых людей могут распространяться даже на целые нации[25].

Но все перечисленное еще не делает человека социофобом.

Диагноз социальной фобии выставляется при наличии выраженного стойкого страха или тревоги по поводу одной или нескольких социальных ситуаций, в которых сами пациенты или их действия могут подвергнуться пристальному вниманию и негативной оценке со стороны других людей.

«Стойкого», обратите внимание! Для выставления диагноза страх должен длиться не менее шести месяцев, а не носить эпизодического характера. Кроме этого, должны присутствовать такие признаки, как:

– появление страха или тревоги в одних и те же социальных ситуациях;

– активное избегание «опасных» ситуаций;

– несоответствие страхов реальной угрозе;

– страх, тревога и (или) избегание должны вызывать выраженный психический дискомфорт, существенно затруднять социальную или профессиональную деятельность и снижать качество жизни; иначе говоря, негативные симптомы должны занимать важное место в жизни пациента.

Также при выставлении диагноза социальной фобии следует исключить другие тревожные расстройства (например, генерализированное или паническое) и ряд психических заболеваний. Иногда бывает трудно отличить социальную фобию от агорафобии или депрессии. При дифференциальной диагностике[26] нужно обращать внимание на «побудительные мотивы», то есть на причину и содержание страхов. При социальной фобии пациент избегает появляться на людях и (или) вообще контактировать с ними потому что боится быть неправильно оцененным окружающими, боится показаться смешным, жалким и т. п. А вот при агорафобии избегание в первую очередь обусловлено страхом развития панической атаки или потери контроля над собой в присутствии других людей, в тех ситуациях, из которых будет сложно или невозможно быстро убежать. Избегание общественных мест и социальных контактов при депрессивных состояниях обусловлено не страхом негативной оценки со стороны окружающих, а тем, что контакты с другими людьми и пребывание на людях не приносят пациенту удовольствия.

К чему все это сказано? А к тому, что нельзя самостоятельно «записывать» себя в социофобы. Диагноз социальной фобии может выставлять только врач. Если же вам хочется подчеркнуть свою независимость от общества (или что-то в этом роде), то называйте себя не социофобом, а индивидуалистом. Индивидуалист – это не диагноз, а бытовая характеристика. Особенно склонны к самодиагностике социофобии робкие, застенчивые, нерешительные люди. Но застенчивость и нерешительность – это еще не социальная фобия, давайте не будем обобщать.

Не следует ставить знак равенства между социальной фобией и тревожным (избегающим) расстройством личности, психическим расстройством, для которого характерно постоянное стремление к социальной изоляции, вызванное чувством неполноценности и повышенной чувствительностью к негативным оценкам окружающих. Социальная фобия – расстройство неврастеническое, оно не сопровождается психическими нарушениями, который в той или иной степени наблюдаются при тревожном расстройстве личности.

Что такое «расстройство личности»? Если говорить простым языком, то расстройство личности заключается в том, что одни черты личности подавляются, а другие проявляются чрезмерно. Это нарушение является устойчивым, оно не исчезает, а напротив – прогрессирует с течением жизни. Человек с расстройством личности мыслит и ведет себя иначе, чем принято в данном обществе. И делает он это не потому, что чего-то боится, а потому, что иначе не может себя вести.

Социальная фобия обычно начинает проявляться рано – в подростковом или юношеском возрасте. Чаще всего ее возникновение провоцируется негативным опытом взаимодействия с другими людьми. Пусковым фактором расстройства может стать все что угодно, вплоть до такого «пустяка», как смех в классе во время ответа пациента у доски. Как известно, «одна снежинка – еще не снег». Неприятный инцидент может стать пусковым фактором только в том случае, если он наложится на негативный социальный опыт.

При сформировавшемся расстройстве пациент боится неблагоприятных, с его точки зрения, ситуаций и всячески старается их избегать. При этом общение с некоторыми людьми, например – с членами семьи или близкими друзьями, может не вызывать у пациента чувства дискомфорта. Пациент не боится общаться со «своими», поскольку знает, что «свои» не станут негативно оценивать его поведение. Короче говоря – «своим» пациент доверяет.

Поскольку многие признаки социальной фобии могут отмечаться у здоровых лиц (например страх перед публичными выступлениями или страх перед началом работы в новом коллективе), для выставления диагноза этого расстройства важны выраженность и обоснованность страхов, а также степень их влияния на качество жизни пациента и его психическое состояние.

Вектор социальной фобии направлен не наружу, а внутрь. Человек, страдающий этим расстройством, не столько боится окружающих, сколько того впечатления, которое он производит на окружающих.

Вот установки социофоба:

– на людях я всегда должен вести себя идеальным образом, чтобы не стать объектом презрения или насмешек и не причинить никому вреда;

– на людях я всегда должен выглядеть уверенным в себе и не выказывать никакого волнения, иначе люди подумают, что я неудачник, и станут презирать меня или смеяться надо мной;

– на людях я всегда должен контролировать все свои действия, вплоть до самых мельчайших, чтобы никто не заметил, что я волнуюсь;

– для меня важно одобрение каждого из людей, с которыми я взаимодействую;

– я неудачник и не умею выстраивать отношения с людьми.

Разумеется, если тщательно выполнять первые четыре установки, то обязательно придешь к последней и начнешь считать себя неспособным к общению неудачником. Как говорят итальянцы, «по дороге, ведущей к морю, можно дойти только до моря».

Пациенты, страдающие социальными фобиями, убеждены в том, что их беспокойство по поводу взаимодействия с другими людьми приносит им пользу, ведь иначе бы они не смогли бы выстраивать нормальные, продуктивные отношения. Предвидение опасностей означает их предотвращение… Но на самом деле подобное «защитное» поведение осложняет социальные контакты, и вдобавок постоянное беспокойство формирует стойкий психологический дискомфорт. Пациенты не только признают защитное действие тревоги, но и боятся ее – боятся того, что тревога помешает им действовать идеальным образом, что окружающие заметят их волнение и станут плохо о них думать. Все как всегда, поводов для тревожно-фобического расстройства существует много, но все расстройства существуют по одним и тем же законам.

Как распознать человека с социальной фобией среди других людей?

Его облик будет близок к идеальному, начиная с прически и заканчивая начищенной до блеска обувью, он будет вести себя самым правильным образом и при этом во всех его действиях будет проглядывать скованность, выраженная чрезмерным напряжением. С другой стороны, большинство людей старается выглядеть хорошо (ведь встречают, как известно, по одежке) и вести себя согласно принятым в обществе правилам. Дело в отношении ко всему этому. Человек, не имеющий социальной фобии, не станет придавать большого значения сбившемуся набок галстуку или случайно перехваченному ироническому взгляду. А для пациента с расстройством любая мелочь имеет архиважное значение, и любой, даже самый незначительный недостаток, а то и просто намек на него воспринимается как катастрофическое событие. Кстати говоря, окружающие нередко истолковывают проявление болезненного напряжения как высокомерие – «Иванов всегда держится так, будто кол проглотил, это в нем голубая кровь играет». А на самом-то деле… Ну, вы понимаете, как-никак уже до восьмой главы дошли.

Надо сказать, что никогда не следует торопиться с выводами относительно других людей. Стремление держать руки в карманах может быть не следствием плохого воспитания или «приблатненной» привычкой, а всего лишь стремлением скрыть дрожание рук, вызванное сильным волнением. Некоторые люди цедят слова сквозь зубы от высокомерия, а другие с трудом заставляют себя произносить каждое слово, потому что по сорок раз взвешивают его, беспокоясь, что могут сказать что-то «не то».

Каждому из нас приходилось сталкиваться с плохо воспитанными людьми, которые могут нахамить или сделать необоснованное замечание. Здоровый человек в такой ситуации понимает, что проблемы существуют не у него, а у хама, и не погружается в самокопание и самоедство. Ну мало ли дураков на свете? Если на каждого внимание обращать, то жить некогда будет… А вот для социофоба любое постороннее замечание в его адрес, не говоря уже о критике, высказанной в грубой форме, является прямым и явным указанием на его недостатки, подтверждением его неполноценности. Если социопат заведомо настроен на отпор и способен убить за простое замечание, то социофоб настроен на капитуляцию, на то, что во всех сбоях социального взаимодействия всегда виноват он сам, а не кто-то другой.

Социальная фобия может сочетаться с другими тревожными расстройствами – одна тревога «тянет» за собой другую. Вот клинический пример социальной фобии, осложнившейся вторичным паническим расстройством с агорафобией.

Пациент 35 лет, бухгалтер, был направлен на консультацию психиатра терапевтом из поликлиники по месту жительства с предварительным диагнозом «Паническое расстройство». Панические атаки появились в возрасте 23 лет. Их выраженность постепенно возрастала, так же как и частота. В течение шести последних месяцев у пациента возникало не менее одной панической атаки в сутки. Описывает приступы как сильное беспокойство, сопровождавшееся головокружением, чувством нехватки воздуха, повышенным потоотделением, болями в груди, ощущением жара в области головы, страхом смерти и ощущением будто «все сейчас рухнет». Эти приступы возникали спонтанно, в различных социальных ситуациях – в транспорте, во время выступления на совещаниях, в бассейне, в магазине. На фоне приступов развилась агорафобия – в последний месяц выходил из квартиры только на работу или в магазин. Отмечаются вторичные симптомы депрессии, вызванные угнетением настроения и чувством безнадежности по поводу с панических атак.

В анамнезе – страх посещения детского сада (помнит плохо) и школы. Чувствовал там себя неуютно, испытывал сложности в общении со сверстниками. Наиболее выраженное беспокойство причиняли ответы у доски перед всем классом. В этой ситуации отмечались такие вегетативные симптомы, как учащенное сердцебиение, боли в животе и сильные позывы к дефекации. В институте было легче, поскольку там устные ответы перед аудиторией были сведены к минимуму, текущая проверка знаний происходила в письменном виде. На экзаменах всегда отвечал последним, в пустой аудитории, присутствие экзаменационной комиссии вызывало дискомфорт, но относительно легкий.

После окончания института сознательно выбрал работу в небольшой торговой компании, где штат бухгалтерии состоял из трех человек. От более перспективных предложений, связанных с работой в бо́льших коллективах, сознательно отказывался. Общение с людьми старшего поколения не вызывает такого дискомфорта, как общение с представителями своего поколения. Объясняет это своей «старомодностью», но никаких старомодных черт не проявляет. Одевается по современной моде, взгляды, интересы и предпочтения полностью соответствуют современным. Испытывает страх руководства другими людьми, из-за которого отказался занять должность главного бухгалтера, когда его бывшая начальница ушла на пенсию. Объясняет отказ следующим образом: «Главбух у всех на виду. Любая оплошность сразу же будет замечена и раздута. Посыплются насмешки, обвинения в некомпетентности, директор вызовет “на ковер” и станет унижать… Нет, пусть уж лучше зарплата будет вдвое меньше, но зато жизнь – в десять раз спокойнее».

Женат, отношения с женой характеризует как «умеренно напряженные». С родственниками отношений не поддерживает, потому что они «любят совать нос не в свои дела», «навязывают свое мнение» и вообще всячески досаждают. Исключение делает только для одного из двоюродных братьев, который является единственным близким другом пациента. У отца описывает ситуации, похожие на депрессивные, – периодически уходил в себя, прекращал общаться с женой и сыном, все свободное время проводил в своей комнате. К врачу по этому поводу не обращался. Мать пациента считала, что у ее мужа просто «нелюдимый характер».

Вредных привычек не имеет. Спиртные напитки употребляет вынужденно, в тех ситуациях, когда от этого невозможно отказаться (например, на поминках). Но при этом старается выпить «чуть-чуть» или вообще притворяется, что пьет.

Психический статус характеризуется повышенной тревожностью и легко выраженными симптомами депрессии. Какой-либо иной психопатологии не выявлено.

По шкале Маркса – Мэтьюса в качестве своей главной фобии указал страх публичных выступлений.

Обоснование диагноза: из анамнеза ясно, что симптомы социальной фобии возникли у пациента гораздо раньше панических атак. У него имеется боязнь определенных социальных ситуаций, а именно тех, которые подразумевают социальное взаимодействие. Такой тип поведения сформировался уже в школьные годы и сохранялся на протяжении взрослой жизни. Присущее пациенту избегающее поведение в первую очередь касается социальных взаимодействий – сдавал экзамены последним, в пустой аудитории, выбрал работу в маленьком коллективе, отказался от повышения. Таким образом, при постановке диагноза приоритет должен быть отдан социальной фобии. Что же касается симптомов депрессии, то они выражены не в такой степени, чтобы выставлять диагноз депрессивного расстройства.

Защитное поведение при социальной фобии может толкать пациентов на употребление алкоголя или наркотиков, которые помогают им чувствовать себя в обществе свободнее, раскрепощеннее. К уже имеющимся проблемам в общении добавляются новые проблемы – болезненное пристрастие к тем или иным веществам.

Чем менее человек уверен в себе, тем труднее ему общаться с окружающими, а чем труднее ему общаться с окружающими, тем больше негатива получает он от этого процесса. Чем больше негатива – тем меньше уверенность в себе. В какой-то момент пациент с социальной фобией осознает, что его спасение – в изоляции от общества. А что такое изоляция? Это отсутствие положительных впечатлений от социальных контактов, которые могли бы благотворно повлиять на течение болезни. И если вы думаете, что изоляция от общества приносит пациенту спокойствие, то сильно ошибаетесь. Находясь в одиночестве, человек переживает по поводу ошибок прошлого (как реальных, так и мнимых) и беспокоится по поводу будущих социальных контактов, рисует в воображении катастрофические последствия, репетирует свое поведение.

Поведенческие шаблоны очень опасны. Вы можете не получить ответа, «запрограммированного» в вашем сценарии, и это выбьет вас из колеи. Уже не раз было сказано о том, что будущего предусмотреть невозможно. Шпаргалки-сценарии не помогают общаться, а, наоборот, затрудняют общение поскольку любое отступление заводит в тупик. Продуктивно только свободное общение, но социофобы не могут понять этой простой истины. Возможно, когда-то они ее знали, но успели основательно забыть.

Вот три фундаментальных идеи социальной фобии:

– все плохо;

– если сейчас все не так уж и плохо, то я обязательно все испорчу;

– я никому не интересный нервный неудачник, который постоянно совершает промахи.

Для выявления социальной фобии и оценке степени ее выраженности можно использовать шкалу Лейбовича (Liebowitz Social Anxiety Scale), предложенную в 1989 году американским психиатром Майклом Лейбовичем[27], который первым начал исследовать социальную фобию.

По шкале Лейбовича оцениваются тревоги и избегания в определенных ситуациях. Пациент должен оценить свою тревогу в данной ситуации и сказать, насколько часто он ее избегает.

Система оценки четырехбалльная, от 0 до 3. Когда речь идет о тревогах, то 0 соответствует отсутствию тревоги, 1 – легкой степени ее выраженности, 2 – умеренной, а 3 – интенсивной. При полном отсутствии избеганий выставляется 0 баллов, если избегания случаются иногда (до трети всех случаев) – 1 балл, при частых избеганиях (до двух третей всех случаев) выставляется 2 балла, а при постоянных избеганиях – 3 балла.

Ситуации шкалы Лейбовича:

1.  Разговор по телефону в присутствии других людей.

2.  Общение в небольшой группе.

3.  Прием пищи в присутствии других людей.

4.  Питье напитков в присутствии других людей.

5.  Разговор с вышестоящими или должностными лицами.

6.  Публичное выступление.

7.  Поход в гости или на вечеринку.

8.  Работа под наблюдением или в присутствии другого человека.

9.  Делание записей в присутствии других людей.

10.  Разговор по телефону с малознакомым человеком.

11.  Беседа «вживую» с малознакомым человеком.

12.  Встреча с малознакомыми людьми.

13.  Посещение общественного туалета.

14.  Вход в комнату, в которой уже сидят другие люди.

15.  Находиться в центре внимания.

16.  Без подготовки выступить на собрании.

17.  Прохождение тестировании.

18.  Выражение неодобрения или несогласия малознакомым людям.

19.  Смотрение в глаза малознакомому человеку.

20.  Выступление с подготовленной речью перед группой людей.

21.  Знакомство с романтическими или сексуальными намерениями.

22.  Возврат купленного товара в магазин с целью получения потраченных денег.

23.  Организация вечеринки или простой прием гостей.

24.  Отказ настойчивому продавцу товара или услуги.

Если вы набрали менее 55 баллов, то социальной фобии у вас нет. 55–65 баллов свидетельствуют о слабовыраженном расстройстве, 65–80 баллов – о социальной фобии средней степени тяжести, 80–95 баллов – о сильном, а 96 и больше баллов – об очень сильном расстройстве.

Упомянутая в клиническом примере шкала Маркса – Мэтьюса также называется Опросником страха (Fear Questionnaire – FQ). Этот опросник был создан американскими учеными Исааком Марксом и Аврамом Мэтьюсом (Marks, I.M. & Mathews, A.M.) в 1979 году. Опросник весьма информативный, но оценка его результатов более сложна, нежели в шкале Лейбовича.

Опросник страха:

Выберите цифру согласно шкале 1, чтобы описать, как сильно вы бы хотели избежать ситуаций, перечисленных в списке, из-за страха или другого неприятного чувства. Запишите выбранную цифру рядом с каждым пунктом.

1.  Основная фобия, от которой вам бы хотелось бы избавиться (опишите ее).

________________________

________________________

2.  Уколы или небольшая хирургическая операция.

3.  Прием еды или напитков в обществе других людей.

4.  Больницы.

5.  Путешествия в одиночестве или на автобусе.

6.  Идти в одиночестве по оживленным улицам.

7.  Когда за вами наблюдают или же пристально смотрят на вас.

8.  Зайти в магазин, где много людей.

9.  Разговаривать с представителями власти, начальством или другими авторитетными людьми.

10.  Вид крови.

11.  Подвергаться критике.

12.  Уезжать в одиночестве далеко от дома.

13.  Думать о телесных повреждениях или болезнях.

14.  Выступать или делать что-то иное перед аудиторией.

15.  Пребывать в больших открытых пространствах.

16.  Посещать стоматолога.

17.  Другие ситуации (опишите).

18. Как вы бы оценили текущее состояние симптомов испытываемой вами фобии по шкале 2 (обведите кружком)?

Теперь выберите номер из шкалы 3, который соответствует тому, как сильно вам досаждает каждая проблема из списка (пункты 19–24), и напишите цифру рядом с каждым пунктом.

19.  Чувствую себя несчастным или подавленным.

20.  Чувствую себя раздраженным или злым.

21.  Чувствую напряженность или панику.

22.  В голову приходят расстраивающие мысли.

23.  Чувствуете, что вы сами или все вокруг вас странное или нереальное.

24.  Другие чувства (опишите).

Для оценки результатов теста сумма подсчитывается по четырем параметрам.

Параметр первый – уровень избегания основной фобии (пункт 1, от 0 до 8 баллов).

Параметр второй – общая сумма по фобиям (сумма пунктов от 2 до 16, от 0 до 120 баллов).

– агорафобия (пункты 5, 6, 8, 12 и 15, от 0 до 40 баллов);

– боязнь крови и ран (пункты 2, 4, 10, 13 и 16, от 0 до 40 баллов);

– социальная фобия (пункты 3, 7, 9, 11 и 14, от 0 до 40 баллов).

Параметр третий – общая оценка фобии (пункт 18, от 0 до 8 баллов).

Параметр четвертый – сопутствующие тревожность и депрессия (сумма пунктов от 19 до 24, от 0 до 40 баллов).

Социальная фобия может быть выражена в виде какого-то единственного страха, а может носить генерализованный характер, когда пациент испытывает тревожные ожидания неудачи во многих ситуациях. Многие из единственных, или, как еще говорят, «изолированных», страхов могут не восприниматься ни его обладателем, ни окружающими людьми как невротическое расстройство.

Нет ли среди ваших знакомых людей, которые стараются избегать общения с начальством или предпочитают принимать пищу в одиночестве? Или же таких, которые испытывают стеснение при общении с лицами противоположного пола или во время публичных выступлений? Ну а те, кто избегает ходить «по инстанциям» и общаться с чиновниками, непременно найдутся… «Характер такой у человека», – говорят окружающие. Но то, что воспринимается как черта характера, может быть одним из симптомов невротического расстройства. Пожалуй, социальную фобию можно назвать самым замаскированным или самым законспирированным тревожно-фобическим расстройством. Весьма часто приходится убеждать больного человека в том, что у него есть нервное заболевание, требующее лечения, а не «специфические черты характера».

Сама по себе, без лечения, социальная фобия исчезнуть не может (как и любое тревожное расстройство). Иногда впечатление ложного самоизлечения создается из-за периодического течения расстройства, при котором периоды относительного благополучия сменяются обострениями. Но затаиться на время не означает исчезнуть навсегда. Пока сохраняется благоприятный психический фон, тревожное расстройство не исчезнет.

В целом, прогноз при социальной фобии благоприятный – если пациент осознает свое заболевание и добросовестно лечится, то рано или поздно он избавится от своих страхов. В ряде случаев психотерапевтическую коррекцию приходится подкреплять лекарственными препаратами.

Лечение социальной фобии проходит под девизом: «Важно только то, что вы сами думаете о себе, а не то, что о вас думают окружающие». Пока пациент этого не осознает, прогресса в лечении не будет. Также пациенту надо осознать, что он далеко не настолько популярен, как ему самому кажется. Окружающие не обращают на него повышенного внимания, не обсуждают постоянно его поведение и не помнят годами его промахов.

Заодно следует признать неспособность читать чужие мысли. Вы же этого не умеете, верно? Этого вообще никто не умеет, если уж говорить начистоту. Все рассказы о великих телепатах вроде Вольфа Мессинга являются сказками для легковерных людей, которым очень хочется верить в то, что чудеса существуют. А если вы не умеете читать чужие мысли, то почему же вы уверены в том, что люди негативно настроены по отношению к вам? Скорее всего, большинство людей относится к вам безразлично-равнодушно. Поверьте, им есть чем заняться помимо пристального наблюдения за вами и детального обсуждения ваших поступков.

Кто ищет, тот всегда найдет то, что он ищет, это аксиома. Если вы ищете признаки плохого отношения к вам, то вы их обязательно найдете. Они будут бросаться вам в глаза буквально на каждом шагу. Вот этот – хмурится, ему явно неприятно на меня смотреть… А вот этот – презрительно щурит глаза… А две дамочки шепчутся и усмехаются – явно обсуждают меня… Какой ужас!

Действительно – ужас. Нельзя же так все интерпретировать. Человек может хмуриться или еще как-то выражать недовольство по причине семейной ссоры или больного зуба. Да мало ли вообще причин! А щурят глаза чаще всего для того, чтобы лучше что-то рассмотреть. На самом деле человек мог стараться прочесть табличку с названием улицы или номером дома… Эту тему дальше можно не развивать, и так все ясно.

Хороший терапевтический эффект оказывает упражнение «Ищем позитив». С тем же усердием, с каким раньше искались признаки негативного отношения окружающих, теперь ищутся позитивные признаки – теплый взгляд, приязненная улыбка, какая-то мелкая услуга, вроде придержанной перед вами двери.

Хорошее в жизни есть, и его не меньше, чем плохого, только надо научиться его видеть. Разумеется, самому пациенту тоже нужно проявлять позитивное отношение к окружающим, а не шарахаться от них, не смотреть на них настороженно-подозрительно.

Иногда бывает трудно сразу же переключиться с поиска негатива на поиск позитива. В этом случае надо хотя бы отвлечься от поиска негатива – во время общения с людьми и пребывания на людях нужно стараться обращать внимание на их одежду, а не на их поведение. Присмотритесь к ткани, сосчитайте пуговицы, оцените фасон… Перестав получать тревожные сигналы, вы станете действовать спокойнее и продуктивнее.

При общении с другими людьми нужно не догадываться о том, что они думают, а спрашивать об этом. Расположен ли собеседник сейчас обсуждать данную тему? Достаточно ли у него времени? Будет ли ему интересно то, о чем вы хотите рассказать? Уточняющие вопросы снизят уровень вашего беспокойства, позволят узнать реальные мысли окружающих и помогут наладить продуктивное общение, приносящее удовольствие обеим сторонам. Всякий раз, когда у вас появляются позитивные впечатления от социальных контактов, ваша социальная фобия получает болезненный удар, подрывающий ее силы и уменьшающий ее власть над вами.

Что же касается непосредственно самой тревоги, которая охватывает пациентов в «опасных» социальных ситуациях, то с ней нужно обращаться точно так же, как и с другими патологическими тревогами, – идти ей навстречу, а не убегать от нее. О способах «приручения» тревог было сказано много, и нет необходимости повторять сказанное. Отметим только одну ошибку мышления, которую постоянно допускают пациенты с социальной фобией. Когда им невозможно уклониться от выполнения тревожащего действия, они стараются успокоиться для того, чтобы сделать все наилучшим образом и не вызвать негативной реакции у окружающих. Ошибка получается двойной. Во-первых, подавление тревоги приводит к ее нарастанию. Чем сильнее сжимается пружина, тем сильнее она сопротивляется сжатию и тем сильнее «ударит», когда ее отпустят. Во-вторых, при взаимодействии с другими людьми невозможно сохранять полное спокойствие. Всегда есть вероятность того, что другие люди отреагируют на ваши слова или действия не так, как вы ожидаете. Во время общения люди проявляют различные эмоции. На развитии социального контакта могут сказаться какие-то посторонние факторы… Неожиданностей может быть много, предусмотреть их все, как вы понимаете, невозможно, поэтому правильная установка должна быть такой: «Тревога не мешает мне взаимодействовать с другими людьми». Мы уже говорили о том, что тревогу нужно рассматривать как привычный фоновый дискомфорт, не мешающий вам заниматься тем, что вы собираетесь делать.

И не забудьте расставить ваши страхи «по ранжиру» для того, чтобы начать с самых слабых. Вы – исследователь. Вы взяли в руки скальпель и собираетесь препарировать ваш страх, лежащий на столе перед вами. Вы хотите лучше узнать ваш страх для того, чтобы понять, насколько он обоснован…

Анализируя собственный опыт, мы делаем полезные выводы, которые могут пригодиться нам в будущем. Это бесспорно. Непременно нужно анализировать свой опыт! Но при этом важно не перегибать палку, то есть не зацикливаться на несущественных мелочах, придавая им большое значение. Сам анализ должен быть объективным, адекватным, рациональным, а на такое пациент с социальной фобией неспособен. Он будет находить несуществующие ошибки и раздувать всех условных «мух» до слоновьего размера. Так что в ходе лечения нужно перестать анализировать негативный опыт и заниматься только позитивным. Вам вчера удалось без запинки выступить на совещании, причем – без шпаргалки? Все прошло так хорошо, что прямо душа радуется? Вот и хорошо, что хорошо. Переживайте этот позитив снова и снова, радуйтесь и хвалите себя. Хвалить себя нужно непременно! Любое доброе слово в собственный адрес – это целительный бальзам для израненной тревогами души.

«Тому, кто промок до нитки, дождь уже не страшен» – знакомо ли вам такое выражение? Вы испытываете тревогу при мысли о том, что окружающие могут заменить ваше волнение? Так сами скажите им об этом, и ваша тревога сразу же станет бессмысленной – зачем беспокоиться, раз все уже известно?

Надо понимать… точнее – надо осознать и прочувствовать, что в волнении нет ничего постыдного или страшного. Все люди волнуются в определенных ситуациях, и ваши слова «Я сейчас волнуюсь» большинством окружающих будут восприняты адекватно и не вызовут ни критики, ни насмешек в ваш адрес. Ну а с дураками и хамами, которые ведут себя неадекватно, лучше вообще не иметь дела.

Вот «мантра», помогающая сказать окружающим о своем волнении:

Я волнуюсь.

Волноваться нормально.

Все люди волнуются.

Я могу объявить о своем волнении, а могу не объявлять, но никто не осудит меня, если я сделаю это.

Будет лучше, если я все-таки скажу, что я волнуюсь, потому что так я перестану беспокоиться по поводу того, что мое волнение будет замечено.

Если я сам скажу об этом, то окружающие поймут, что я не стыжусь своего волнения.

Волнения не нужно стыдиться, это естественный процесс.

Сейчас я скажу, что я волнуюсь…

Социальную фобию недаром называют болезнью упущенных возможностей. Это название отражает степень ущерба, наносимого заболеванием и замечательно мотивирует на борьбу с ним. Борьбу до победного конца и никак иначе, ведь никому из нас не хочется упускать возможности.

Если вы начали борьбу со своими тревогами, то возьмите себе за правило начинать утро с вопроса: «Что бы я сделал, если бы тревога перестала бы меня грызть?» Придумайте несколько ответов, а затем выберите самое простое и несложное действие и совершите его. Разумеется, хитрить с самим собой не стоит – действие должно быть таким, которому тревога реально препятствует. Например, заговорить с незнакомым человеком, пообедать в кафе или по своей инициативе обратиться с вопросом к начальнику. Каждое такое действие – это еще одна возможность, отвоеванная вами у вашего тревожного расстройства. Этот способ помогает бороться с любыми тревогами, но при социальной фобии он работает особенно хорошо.

Дорога к выздоровлению начинается с понимания того, что у вас отбирает болезнь и желания вернуть все это назад. Важно правильно расставить акценты и приоритеты. Правильная мотивация выглядит следующим образом: «Я хочу избавиться от моих тревог, чтобы иметь возможность полноценно работать, свободно общаться с другими людьми, ездить в путешествия, получить повышение и т. п.». А вот мотивация: «Я хочу избавиться от моих тревог, потому что они действуют мне на нервы» неправильная, поскольку столь расплывчатая формулировка не позволит вам отслеживать свои достижения и не замотивирует вас должным образом. Каким прибором можно измерить степень «действия на нервы»? А премия за хорошую работу, повышение по службе, расширение круга знакомых или же совершение путешествия, которое было запланировано давно, но сильно пугало – это реальные достижения, поддающиеся оценке и сравнению.

На бескрайних сетевых просторах можно встретить много рекламных объявлений, в которых академики несусветных академий и профессора никому не известных университетов обещают «всем желающим» исцеление от любых тревог за три или четыре сеанса психотерапии (меньше трех не называют, ибо столь оптимистичное предложение вызовет недоверие даже у совершенно далекого от темы человека). Разумеется, гарантируется стопроцентный результат.

Однако следует понимать два важных обстоятельства. За три-четыре сеанса психотерапии добиться «стопроцентного результата» невозможно. Это первое.

Ни один врач не может с точностью сказать, сколько именно сеансов психотерапии потребуется для лечения данного конкретного пациента. Даже после того, как врач полностью обследует пациента и выставит диагноз, он все равно не возьмется называть точное количество сеансов. Разве что только скажет предположительно, не более того. Неизвестно же заранее, как пойдет лечебный процесс и какие «сюрпризы» будет выдавать пациент. Ну а заочно, в виде «публичной оферты», называть точное количество сеансов несерьезно. Это второе.

И шутка «под занавес».

При общении с теми, кто путает социофобов с социопатами, социофобы превращаются в социопатов.

Глава девятая

Неврастения и истерия

Эти истерики и неврастеники большие эгоисты… Когда неврастеник спит с вами в одной комнате, то шуршит газетой; когда он обедает с вами, то устраивает сцену своей жене, не стесняясь вашим присутствием; и когда ему приходит охота застрелиться, то вот он стреляется в деревне, в земской избе, чтобы наделать всем побольше хлопот. Эти господа при всех обстоятельствах жизни думают только о себе. Только о себе!

Антон Павлович Чехов

Сможете ли вы без посторонней подсказки дать определение термину «неврастения»? Слово хорошо знакомое, но какой смысл в него вложен?

В быту неврастениками обычно называют людей, которые раздражаются по пустякам и вообще слишком эмоционально реагируют на происходящее. В принципе – верно. Но не совсем.

Неврастения – это нервная астения, а греческое слово «астения» означает «бессилие» или «слабость». Неврастения – это слабость нервной системы, а если точнее – слабость психических функций.

Неврастения – это болезнь, а не «черта характера». От нее можно излечиться. А вот характер, что называется, не изменишь.

Симптомами неврастении, или, как еще говорят – астенического невроза, являются:

– повышенная утомляемость;

– выраженная эмоциональная лабильность, иначе называемая неустойчивостью настроения – настроение меняется быстро, резко, сильно и зачастую беспричинно;

– слезливость;

– капризность;

– ослабление самообладания;

– нетерпеливость;

– неусидчивость;

– снижение работоспособности;

– нарушение сна;

– непереносимость громких звуков, яркого света или резких запахов.

Можно сказать, что неврастения – это психическая слабость плюс повышенная утомляемость.

«Никакая это не болезнь, а просто накопившаяся усталость! – могут подумать сейчас некоторые читатели. – Когда человек переутомляется, он становится нервным, это же естественно!»

Усталость усталости рознь, а что касается неврастении, то это состояние официально считается невротическим расстройством и требует лечения, требует профессионального подхода. Коварство неврастении состоит в том, что большинство людей не считают ее болезнью, следовательно – не считают себя больными и не обращаются за помощью к специалистам. «Что-то я так устал, что все меня раздражает… – думает человек. – Ничего, вот отосплюсь на выходных (съезжу на дачу, схожу на охоту, попарюсь в бане, выпью как следует и т. п.) и вернусь в нормальное состояние». При сильно выраженных неврастенических симптомах человек уповает на отпуск, на длительный отдых. Уж отпуск-то точно поможет прийти в норму… Но отпуск не помогает или дает иллюзорное кратковременное ощущение улучшения самочувствия. Человек смиряется – это темп жизни сейчас такой «бешеный» и экология плохая, отсюда и все проблемы. Многие винят в своих проблемах жизнь в крупном городе. Общеизвестно же, что мегаполисы «высасывают из человека силы». Ах уж эти мегаполисы! Ах уж эта экология! Ах уж эта бешеная жизнь!

А на самом деле во всем виновата неврастения, которая может «накрыть» человека даже в таежной глуши или на необитаемом острове. Как же ее распознать?

В первую очередь нужно обратить внимание на снижение работоспособности и устойчивости к нагрузкам. Если привычные-обычные нагрузки становятся непосильными, если резко падает производительность труда, снижаются способность к концентрации внимания и самоконтроль, то можно думать о неврастении. Не надо успокаивать себя привычным заклинанием: «Вот отдохну – и все пройдет». Вы же уже имеете возможность понять, что отдых не позволяет вам полноценно восстанавливать свои силы – даже после выходных вы чувствуете себя «разбитым».

На неспособность долго концентрировать внимание на одном предмете (неспособность сосредотачиваться) следует обращать особое внимание, поскольку эти симптомы могут быть первыми сигналами тревоги, первыми ласточками, предупреждающими о том, что к вам в гости пришла неврастения. Кстати говоря, по-научному эта проблема называется слабостью активного внимания. Задумайтесь о том, как долго длятся проблемы с концентрацией внимания. Оцените развитие симптома – прогрессирует он или нет. Оцените, исчезает ли слабость активного внимания после выходных. Начните вести дневник, в который ежедневно станете записывать свои впечатления и время, затраченное на выполнение тех или иных работ. Месяц подобных наблюдений даст вам четкое представление о своем состоянии и о том, нужно ли вам обращаться к врачу.

Нужно понимать, что у каждого человека есть свой предел допустимых нагрузок и свои показатели работоспособности. Сравнивать свои возможности с возможностями других людей в плане диагностики неврастении бессмысленно. Надо сравнивать себя сегодняшнего с собой вчерашним. Естественно – с поправкой на возраст и прочие обстоятельства.

Наряду со снижением работоспособности возрастает раздражительность (как тут не вспомнить сакраментальное «Если где-то убудет, то в другом месте прибудет»?). Один или два эпизода чрезмерного реагирования в обычных ситуациях можно не принимать в расчет, но если повышенная раздражительность наблюдается постоянно и продолжается дольше одного месяца, то это уже симптом.

Вы с трудом засыпаете или же часто просыпаетесь по ночам, а после долго не можете заснуть? Раньше вы спокойно спали под шум дождя, а теперь он вас будит? От громких звуков или яркого света вам становится плохо? Пропал аппетит или вы, наоборот, стали больше есть? Это не городская жизнь виновата и не ее «бешеный» темп. Возможно, что у вас развилась неврастения.

Головная боль, не связанная с повышением внутричерепного или артериального давления, а также возникшая при отсутствии в анамнезе черепно-мозговых травм, вполне может быть одним из симптомов неврастении. Чаще всего неврастеническая боль носит опоясывающий характер. Ощущения могу быть разными – от жжения или тяжести до стягивания или распирания. Нередко к головной боли добавляется головокружение. В быту к головной боли сложилось неправильное отношение. Принято считать, что голова может болеть по самым разным причинам (в том числе и от усталости, и от нервного напряжения) и что ничего страшного в головной боли нет. Подумаешь – проблема! Поболит и перестанет! На самом деле голова просто так не болит. «Просто так» вообще ничего не болит, у любого болевого симптома всегда есть причина, другое дело, что она может быть как значительной, так и незначительной. Разумеется, единичный эпизод какого-либо легкого неприятного ощущения не может служить причиной для визита к врачу. Но если неприятное ощущение повторилось несколько раз или же имело выраженный характер, то следует уточнить его причину. «Уточнить причину», обратите внимание на эти слова, а не придумывать несуществующее заболевание на основании одного симптома.

Апатия в той или иной степени присутствует при неврастении всегда. По утрам приходится долго понукать себя для того, чтобы встать с кровати и заняться делами, нужно «настраиваться» на каждое действие. Неврастения может переходить в депрессию – настроение стойко понижено, делать ничего не хочется, мышление замедлено, сон нарушен, жизненные интересы «на нуле». К депрессии часто добавляется ипохондрия – чрезмерная озабоченность состоянием собственного здоровья, побуждающая воспринимать любые телесные ощущения как проявления тяжелого заболевания. К навязчивому страху заболеть могут добавляться и другие, ведь депрессивное состояние представляет собой превосходную почву для развития тревожно-фобических расстройств.

Короче говоря, неврастению ни в коем случае нельзя пускать на самотек, это чревато крайне неприятными последствиями. Из искры разгорится пламя, которое придется тушить очень долго.

Поскольку главной причиной неврастении является хроническое переутомление, главным лекарством от этого заболевания будет нормализация режима труда и отдыха (включая и сон). Полноценный отдых необходим в лечебных целях, поэтому им ни в коем случае нельзя пренебрегать. Нельзя успокаивать себя доводами вроде «отосплюсь завтра» или «отдохну на выходных». Организм должен полноценно отдыхать каждый день, иначе толку от лечения не будет. Если работа связана с постоянными переутомлениями, ее нужно менять. Следует понимать, что в противном случае через некоторое время может наступить стойкое снижение работоспособности, которое вынудит отказаться от утомительной работы. Иными словами, сменить работу все равно придется, только последствия заболевания будут более тяжелыми.

Несколько раз в день нужно обязательно находить время для сеансов релаксации – глубокого мышечного расслабления, сопровождающегося снятием психического напряжения. Скелетная мускулатура находится в состоянии определенного напряжения, называемого мышечным тонусом (вспомните, что выше мы говорили о сосудистом тонусе – напряжении мышц стенок кровеносных сосудов). Импульсы, вызывающие напряжение мышц, возникают в мозгу. В стрессовом состоянии, то есть при высоком психическом напряжении, тонус мышц повышается, ведь надо бежать или сражаться, то есть совершать интенсивную мышечную работу. Принято считать, что существует и обратная связь, понижающая уровень психического напряжения при снижении тонуса мышц. Расслабилось тело – расслабился и мозг.

Релаксация крайне важна, поскольку она не дает психическому напряжению достигать критических пределов. Здоровым людям тоже надо уметь релаксировать, тем более что это очень просто и очень приятно. Техник релаксации существует много, но все они сводятся к трем фундаментальным составляющим – глубокому дыханию, мышечной релаксации и медитации.

Практически при любом режиме работы (за редкими исключениями) можно пару раз в день устраивать сеансы релаксации. Как говорится, тот, кто хочет сделать, ищет способ, а кто не хочет – ищет причину.

Релаксирующие дыхательные упражнения основаны на глубоком дыхании, о котором мы уже говорили в главе, посвященной паническим атакам и агорафобии. Помимо всего прочего, глубокое дыхание помогает заснуть при бессоннице, особенно если при вдохе и выдохе медленно считать от 1 до 4. Запомните это, вдруг пригодится.

Техника мышечной релаксации основана на физиологическом свойстве скелетных мышц автоматически расслабляться после сильного напряжения. С учетом этого свойства релаксация начинается с сильного напряжения определенной группы мышц, которое длится 10–15 секунд. Затем на выдохе нужно позволить мышцам расслабиться в течение 15–30 секунд и непременно сосредоточить внимание на возникшем приятном чувстве расслабления. Нужно не просто расслаблять мышцы, но и наслаждаться процессом расслабления.

Комплекс «напряжение и расслабление» повторяют несколько раз. Выполняется мышечная релаксация в положении сидя или полулежа. Положение тела должно быть максимально удобным.

Вот упражнения для разных групп мышц, которые можно выполнять в перечисленной последовательности.

1.  Сильно сожмите пальцы в плотный кулак, так, чтобы ощутить напряжение не только в кисти, но и предплечье.

2.  Откиньте голову назад и медленно поворачивайте ею из стороны в сторону.

3.  Поднимите плечи как можно ближе к ушам и, удерживая их в этом положении, постарайтесь прижать подбородок к груди.

4.  Поднимите брови как можно выше и широко откройте рот.

5.  Крепко сожмите челюсти и оттяните уголки рта назад.

6.  Зажмурьтесь, нахмурьтесь и наморщите нос.

7.  Сделайте глубокий вдох (уже в рамках мышечной релаксации, а не дыхательных упражнений) и задержите дыхание на несколько секунд, а затем выдохните и продолжайте дышать как обычно.

8.  Напрягите мышцы брюшного пресса.

9.  Выгните спину, стараясь сблизить лопатки.

10.  Напрягите мышцы бедра, держа колено в напряженном полусогнутом положении.

11.  Максимально потяните на себя ступню и разогните пальцы.

12.  Вытяните ступни вперед и сожмите пальцы.

После десяти повторов вы станете делать все упражнения автоматически.

Сделав мышечную «гимнастику», переходите к медитации – введите себя в состояние расслабленной сосредоточенности. Ваши мысли должны сосредоточиться на одном объекте, оказывающем на вас успокаивающее действие. Вокруг понятия «медитация» наворочено столько всего разного, что несведущий человек легко может запутаться в этих дебрях. Но мы будем медитировать просто и результативно.

Уединитесь, сядьте поудобнее (можно сесть на пол, скрестив ноги), при желании включите негромко спокойную, расслабляющую музыку или запись каких-то нравящихся вам природных шумов, например – шума моря или пения птиц. Закройте глаза и представьте себя в приятном вам месте. Сосредоточьтесь на нем, стараясь максимально задействовать все ваши чувства. Если вы мысленно перенеслись на берег моря, то должны ощутить тепло нагретого солнцем песка, соленый вкус брызг морской воды на губах, специфический аромат морского воздуха и т. п. вплоть до криков чаек. Медитируйте около четверти часа. Первые попытки могут быть не очень удачными, но со временем вы наберетесь опыта и станете медитировать очень качественно. Помните главное и единственное правило – ни о чем, кроме выбранного объекта, думать не следует.

А вот как именно вы станете думать только об объекте? Попытаетесь отгонять все посторонние мысли или же махнете на них рукой? Те, кто дочитал до этого места, выберут второе и будут правы. Ваша задача – представлять себя на берегу моря или где-то еще, не обращая внимания на «фоновый» мысленный шум.

Психотерапия является обязательным условием лечения неврастении. Одной лишь нормализации режима недостаточно. А в тяжелых случаях назначаются психотропные лекарственные препараты. Но даже тяжелые формы неврастении обратимы. Любую неврастению можно вылечить. Сотрудничество сознательного пациента с грамотным врачом способно творить настоящие чудеса. На этой позитивной ноте позвольте закончить разговор о неврастении и перейти к истерии.

Слово «истерия» образовано отцом медицины Гиппократом от греческого слова hистер – «матка». Великий врач древности назвал истерией специфические расстройства самочувствия и поведения у женщин, причиной которых он считал блуждание матки по организму. По мнению Гиппократа, матка обладала способностью к перемещению по полостям тела и могла доходить даже до головы. Сейчас подобное утверждение звучит бредово, но в те далекие времена оно считалось научным.

Впоследствии истерию обнаружили и у мужчин. В XVIII–XIX веках этот диагноз был чрезвычайно распространен. Его применяли настолько широко, что он стал малополезным с научной точки зрения. Формулировка диагноза должна давать четкое и исчерпывающее представление о пациенте. А «истерией» чего только не называли. К тому же от этого медицинского термина образовывали оскорбительные слова (например, «истеричка»). В результате во второй половине XX века истерию исключили из перечня диагнозов и вместо нее стали использовать несколько более конкретных терминов, причем даже заменили слово «истерический» на слово «гистрионический» по причине его оскорбительного характера. Но мы будем использовать слова «истерия» и «истерический», потому что так привычнее, тем более что мы не собираемся никого оскорблять.

Диагноз «истерический невроз» в наше время не выставляют, используют диагноз истерического (или гистрионического) расстройства личности. Вообще-то расстройства личности относятся к психическим расстройствам, но мы коснемся их в этой главе по той причине, что в быту истерию часто путают с неврастенией, а иногда и объединяют в одно заболевание. Даже у Чехова, который был врачом, можно прочесть «эти истерики и неврастеники» (см. эпиграф к этой главе).

Но истерия это вам не неврастения. Для истероидного расстройства личности характерны чрезмерная эмоциональность и потребность во внимании. Люди, страдающие этим расстройством, склонны к драматизации происходящего, театральному поведению, преувеличенно-бурному выражению своих эмоций, частым и резким перепадам настроения. Они испытывают постоянное стремление к возбужденности (в быту это называется словом «взвинченность»), к нахождению в центре внимания окружающих и испытывают потребность в признании окружающих. Они хотят нравиться, обольщать, жаждут восхищения и похвал и потому чрезмерно заботятся о своей физической привлекательности.

Составили представление?

Тогда вот вам задача.

Уставший человек приходит домой с работы поздно вечером и слышит, как кто-то из домашних громко разговаривает по телефону. «Нигде покоя нет! – кричит человек, швыряя свой портфель на пол. – Неужели нельзя разговаривать нормально? У меня голова раскалывается!» Пнув портфель ногой, он уединяется в спальне, закрыв за собой дверь.

Добрая половина людей скажет «Вот, устроил истерику на пустом месте!» и будет абсолютно неправа. Ну какая же это истерика? Типичная неврастения с неадекватной реакцией на громкий звуковой раздражитель. Высказав свое недовольство, человек уединяется в одной из комнат. Он не хочет видеть никого из домашних, ему нужны тишина и покой. Тот, кто страдает истероидным расстройством личности, никогда не станет искать уединения на пике эмоций. Напротив, он пойдет к домашним и в лучших традициях больших и малых академических театров расскажет им о том, какие они плохие и бессердечные люди, которые совсем не заботятся о своем кормильце-благодетеле и т. д. Возможно, что он выйдет на лестничную площадку или во двор, чтобы зрителей было бы больше. У него потребность во внимании, а не в покое. Знаете древний как мир способ прервать эмоциональный истерический приступ? Всем зрителям нужно уйти прочь, оставив человека наедине с его эмоциями. Истерический приступ и одиночество так же несовместимы, как лед и пламень.

Бурные истерические приступы (припадки) могут иметь много сходства с паническими атаками. Человек вдруг начинает метаться, рыдать, задыхаться, корчиться в судорогах… Но есть одно обстоятельство, имеющее значение для постановки правильного диагноза, – наличие четкой причины для возникновения приступа. Панические атаки, как вы знаете, приходят внезапно, без явной «пусковой» причины. Можно несколько раз пробыть в тревожной ситуации, не испытав панической атаки, а потом она вдруг нагрянет «ни с того, ни с сего». А истерический приступ всегда имеет конкретную причину возникновения, пусть и незначительную. Например, причиной может стать слегка нарушенный порядок на рабочем столе, сквозняк или же посторонний взгляд, показавшийся неприятным.

Фундамент истерического расстройства личности закладывается в детстве, а в юности расстройство формируется окончательно. Степень его выраженности бывает разной, и в относительно легких случаях истерическое расстройство личности может иметь сугубо неврологическую и соматическую симптоматику. Пациенты стремятся манипулировать окружающими, добиваясь внимания и помощи. Зачастую пациент с истерическим расстройством становится семейным тираном, интересам и потребностям которого подчиняется жизнь других членов семьи. На первый план выступает ипохондрическая симптоматика. Пациенты постоянно предъявляют жалобы различного характера, которые не подтверждаются данными объективного исследования. Обратите внимание на то, что в данном случае речь идет не о симуляции, а о симптоме болезненного расстройства. Человек находит у себя симптомы несуществующих заболеваний, но он искренне верит в то, что эти заболевания у него есть. Дело может доходить до уверенности в наличии неизлечимого заболевания со всеми вытекающими из этого последствиями, начиная с депрессии и заканчивая суицидальными попытками. Могут наблюдаться истерические параличи, симптоматика которых расходится с симптоматикой истинных параличей. Вам приходилось слышать о том, что кто-то потерял дар речи после какого-либо тяжелого переживания? Если речь идет об изолированной утрате речевых способностей, то это – истерическая реакция. При инсультах потеря речи сопровождается рядом других неврологических нарушений. Также на фоне истерического расстройства могут быть утрачены без каких-либо органических причин зрение, слух или обоняние.

Главным методом лечения истерических расстройств является психодинамическая психотерапия, которая проводится врачом. Врач сосредотачивает внимание пациента на конфликтах, лежащих в основе его расстройства, и помогает их устранить. Прогноз благоприятный, но лечение длительное.

Делу время уделили – можно и для потехи час выкроить. Вот вам шуточное пособие по дифференциальной диагностике психоневрологических расстройств:

При остром психозе пациент разговаривает с кошкой, которая ему отвечает.

При остром галлюцинаторном психозе пациент разговаривает с несуществующей кошкой.

При паранойе пациент боится разговаривать в присутствии кошки, поскольку считает, что та может подслушивать.

При шизофрении пациент беседует с кошкой, находящейся в его голове.

При неврастении пациент пытается разговаривать с кошкой, но ее игнорирующее молчание сильно его раздражает.

Глава десятая

Секс и невроз

Если не знаешь, что делать, то делай что-нибудь, а не сиди, сложа руки.

Конфуций

Большинство врачей считает, что «чистых» сексуальных неврозов, то есть невротических расстройств, проявляющихся только в половой сфере, не существует. Все нарушения половой функции, имеющие невротическую природу, являются симптомами или следствием тех или иных «общих» невротических расстройств, то есть одним из компонентов невроза. Поэтому правильнее говорить не о сексуальных невротических расстройствах, а о сексуальных нарушениях невротической природы. Улавливаете разницу? Одновременно нужно учитывать, что нарушения половой функции могут быть не только симптомом или следствием невротических расстройств, но и причиной их развития.

Тема сексуальных расстройств невротической природы имеет очень большое значение и потому заслуживает отдельной главы. Для большинства людей нормальная половая функция является одним из ведущих показателей качества жизни. Выдающиеся сексуальные способности рассматриваются обществом и отдельными его представителями как неоспоримое достоинство личности, а нарушения половой функции, представляющие собой всего лишь один из физических признаков, часто накладывают тень на всю личность в целом, вызывают ироничное или сочувственное отношение окружающих и могут довести до депрессивного состояния. Пожалуй, никто из здравомыслящих людей не станет делать трагедии из-за близорукости, значением в 1,5 диоптрии (ну разве только если даже столь незначительное отклонение от нормы налагает запрет на избранную профессию). А единичное отсутствие эрекции или же однократное отсутствие оргазма при половом акте могут запустить целый каскад неврологических расстройств. Как-то нелогично, вам не кажется? Очень даже логично, ведь половая функция особенная! Она приносит много удовольствия, служит «инструментом» для самоутверждения, а самое главное – обеспечивает выполнение такого важного инстинкта, как инстинкт размножения. Выше уже было сказано о том, что с биологической точки зрения все живое рождается только для того, чтобы оставить потомство. Те наборы генов (то есть организмы, созданные по данной генетической программе), которые не «тиражируют» себя в потомстве, исключаются из Великой Эволюционной гонки.

Утрата того, что ценится столь высоко, расстраивает очень сильно. Половые расстройства часто выступают на передний план в симптоматике неврозов, оттесняя другие, не менее важные симптомы, не связанные с половой функцией. Может даже показаться, что сексуальные проблемы доминируют в клинике невротических расстройств, но на самом деле это не так. Половые нарушения являются всего лишь одним из симптомов, свидетельствующих о нарушениях вегетативной регуляции, а также о нарушениях психических, поскольку разумных существ половая функция обеспечивается не только телом, но и разумом.

Неполная диагностика невротических расстройств в свое время привела к выделению половых неврозов в отдельную группу, но сейчас от этого практически повсеместно отказались. Даже в том случае, когда невротическое расстройство бывает спровоцировано каким-то сексуальным поводом, оно не ограничивается одной лишь половой сферой.

Возьмем для примера такое расстройство, как коитофобия, – навязчивая боязнь полового акта, которую некоторые ученые считают разновидностью социальной фобии (ну и что с того, что социальная аудитория, вызывающая тревогу у пациента, ограничена всего лишь одним человеком – сексуальным партнером?). Возникновение коитофобии в первую очередь обусловлено социальной значимостью неудачного сексуального опыта, который приводит к тяжелым переживаниям, формирует стойкий психологический дискомфорт.

Пациентов с коитофобией терзают навязчивые тревоги, связанные с совершением полового акта, – снова все пойдет не так и партнер (или партнерша) останется недоволен, будет смеяться надо мной, станет рассказывать об этом общим знакомым и т. п. Но эти тревожные мысли вызывают комплекс соматических нарушений, характерных для любого невротического расстройства. Реальная или воображаемая перспектива совершения полового акта может вызывать учащение сердцебиения, чувство жара, головокружение, затруднение дыхания и прочие вегетативные симптомы. От тревожных обсессий, касающихся полового акта, пациенты могут пытаться избавиться с помощью компульсий, например – совершения каких-то ритуалов перед половым актом или же приема стимулирующих средств. Невротическое расстройство, вызванное сексуальной неудачей, всегда выходит за рамки сексуальной сферы, и это непременно нужно учитывать при лечении, иначе добиться положительных результатов не удастся.

Пожалуй, нужно сказать пару слов о подводных камнях лечения сексуальных расстройств. Наверное, не стоит объяснять, каким «хлебным» занятием является лечение половых расстройств. Деньги в этой сфере крутятся огромные, и борьба за них ведется самая что ни на есть напряженная. К какому врачу в первую очередь обращаются пациенты с половыми расстройствами? Женщины – к гинекологу, мужчины – к урологу. Редко кто, особо сознательный или особо мнительный, начнет с невропатолога или психотерапевта. Это первое.

Врачи тоже люди, и ничто человеческое им не чуждо, в том числе и желание заработать побольше денег. Отдельные недобросовестные врачи (чур нас от обобщений!), для которых собственный карман важнее блага пациентов, могут проводить «лечение ради лечения», вместо того чтобы отправить пациента к нужному специалисту. Уролог или гинеколог, не отягощенный грузом моральных норм и врачебной этикой, вполне способен «лечить» пациентов, нуждающихся только в психотерапевтической помощи. Что с того, что пациент непрофильный? Деньги платит, на процедуры ходит, надеется на лучшее и даже отмечает некоторые улучшения… Разве можно упускать такое счастье из собственных рук? Это второе.

К чему все это было сказано? Не ради вскрытия недостатков в медицинском обслуживании населения, а только лишь для того, чтобы вооружить пациентов правильным знанием. Никто в мире, даже ваши родители, ваша первая учительница, ваш психоаналитик и ваш нынешний начальник, не знает вас настолько хорошо, насколько знаете себя вы сами. И если у вас (тьфу, тьфу, тьфу!) вдруг на фоне невротического расстройства возникают какие-то сексуальные нарушения или же сексуальным нарушениям сопутствуют невротические расстройства, то вам лучше начинать лечебный процесс не с уролога, гинеколога или эндокринолога, а с психотерапевта. И вообще, какой бы ни была бы причина сексуального расстройства, консультация психотерапевта всегда окажется к месту. Даже если в данном случае психотерапия совершенно не требуется, то пусть об этом скажет врач.

Да, разумеется, каждому пациенту с эректильной дисфункцией или каждой пациентке с аноргазмией врач любой специальности посоветует нормализовать режим труда и отдыха, высыпаться и питаться правильно. Но дьявол, как известно, кроется в деталях, иначе говоря – в любом явлении есть малозаметные, но крайне важные составляющие, очень сильно влияющие на суть явления и на результаты, к которым это явление приводит. Когда уролог или гинеколог говорят пациенту о том, что ему нужно побольше отдыхать и хорошенько высыпаться, эта рекомендация, во-первых, бывает одной из многих, причем – далеко не самой главной, а во-вторых, не сопровождается нужной психотерапевтической помощью, без которой от невротического расстройства избавиться невозможно. Половинчатые меры, как вы понимаете, не работают. Вдобавок пациент должен правильно понимать приоритеты лечебного процесса. Одно дело, если врач объяснит, что корень всех проблем скрыт в переутомлении и нервном (психическом) истощении, и совсем другое дело, когда совет «отдыхать и высыпаться» является второстепенным, а на первом месте находится прием каких-либо лекарственных препаратов, например стимуляторов полового влечения.

Правильный настрой пациента крайне важен для успешного лечения, а в случае лечения невротических расстройств и их последствий он важен втройне. Такую же важность имеет и правильное направление лечебного процесса. Половые расстройства могут иметь различную природу – органическую, невротическую, гормональную. И в каждом случае важно лечиться у «профильного» специалиста. Недаром же говорится, что «беда, коль пироги начнет печи сапожник, а сапоги тачать пирожник»[28].

Так что нужно четко понимать и представлять к какому врачу с чем следует обращаться.

Сексуальные нарушения невротической природы разнообразны. Кстати говоря, все может быть не плохо, а очень даже хорошо, настолько хорошо, что выйдет плохо. Вы заинтригованы? Тогда давайте начнем с истерических расстройств.

Вы уже знаете, что люди с истерическим расстройством личности жаждут внимания, причем – позитивного. Они стремятся нравиться окружающим (хотя при этом часто ведут себя отталкивающе, но что поделать – болезнь есть болезнь), в том числе и в сексуальном смысле. Они в меру сил и возможностей заботятся о своей внешности, демонстрируют неадекватную обольстительность и очень сильно переживают, если их чары не срабатывают. На фоне истерического расстройства личности сексуальная функция может не только понижаться, но и повышаться. Однако радости от подобного повышения обычно бывает мало, поскольку оно имеет болезненную природу и сопровождается болезненными переживаниями. Но тем не менее… К слову будь сказано, что одной из главных врачебных трудностей при психотерапии истерических расстройств личности является преодоление стремления пациентов к подчинению лиц противоположного пола[29]. Пациент или пациентка будет всячески стараться соблазнить своего врача для того, чтобы утвердить свою власть над ним, и, как только это происходит, все лечение идет насмарку.

Невротические расстройства очень часто сопровождаются чувством собственной неполноценности. Если у человека есть такое чувство, он будет стараться как-то компенсировать его, сознательно или неосознанно, в той или иной степени, но будет обязательно. Одним из способов компенсации чувства собственной неполноценности у мужчин является болезненное повышение полового влечения, которое по-научному называется сатириазисом или сатириазом. При сатириазе наблюдается не только увеличение числа сексуальных контактов, но и изменение сексуального поведения, делающее сексуальность основной жизненной целью пациента. Но сколь активной ни становилась бы половая жизнь, удовлетворить половое чувство пациента она не в состоянии… Аналогичное расстройство у женщин, которое называется нимфоманией, может быть спровоцировано невротической аноргазмией – невозможностью испытать оргазм при половом акте. При истинной нимфомании, вызванной психическими причинами, а не какими-то органическими поражениями головного мозга, половое возбуждение носит субъективный характер и не сопровождается адекватными физиологическими реакциями со стороны половых органов.

Но гораздо чаще невротические расстройства приводят не к повышению половой функции, а к ее снижению.

От упомянутой выше коитофобии следует отличать другое тревожное расстройство сексуального содержания синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (сокращенно – СТОСН). На первый взгляд может показаться, что это одно и то же, ведь боязнь полового акта вызывается неудачным опытом и подпитывается страхом его повторения. Разве это не тревожное ожидание сексуальной неудачи?

Так-то оно так, но при подобном сходстве между двумя этими расстройствами есть большая разница. СТОСН проявляется в сомнениях по поводу собственной способности провести половой акт в соответствии с неким образцом, закрепленным в сознании. Нередко это расстройство возникает в прямом смысле «на пустом месте», ведь дело не в реальных качествах совершенного полового акта, а в соответствии его тому эталону, который заложен в сознание пациента. А этот эталон может и не соответствовать реальности. Например из рассказов более опытных знакомых или же из литературы или видеопродукции определенного рода молодой человек узнает, что «нормальный половой акт» должен длиться не менее получаса и что партнерша должна за это время испытать как минимум два, а то и три оргазма. Или, скажем, не очень тактичная и совсем не умная партнерша заявит юноше при его первой попытке совершить половой акт, что «настоящему мужику настраиваться не надо, он всегда готов, как пионер».[30] В последующих ситуациях интимной близости (обратите внимание на слова «в последующих ситуациях»!) у пациента могут возникать сомнения в том, что может повториться прошлая неудача, мнимая или реальная. Эти опасения приводят к очередной неудаче…

При СТОСН отрицательный сексуальный опыт чрезмерно не драматизируется. Обычно он расценивается пациентами как случайная неудача, которая не будет повторяться в будущем, если принять какие-то меры, устранить причины, помешавшие совершить полноценный половой акт. «В следующий раз нужно будет сделать это в комфортных домашних условиях, а не в подвале…» «Перед следующим разом мне нужно будет как следует выспаться…» «Перед следующим разом мне нужно будет выпить немного женьшеневой настойки…» «В следующий раз нужно будет более тщательно отнестись к выбору партнерши…» «Больше никогда не буду делать это днем впопыхах…» Вегетативные расстройства при СТОСН отсутствуют, все проявления этого синдрома носят идеаторный, мыслительный характер. Тревожные мысли, появившиеся в интимной ситуации, оказывают тормозящее влияние на развитие физиологических механизмов полового возбуждения. Результатом становится отсутствие или слабость эрекции или же преждевременная эякуляция, что делает половой акт невозможным. Чего боялись – на то и напоролись.

Иногда, временами, пациент с СТОСН может избегать интимных ситуаций, но это избегание носит преходящий характер и имеет какие-то основания, например – «мне нужно взять тайм-аут для того, чтобы восстановить силы». Синдром может сильно расстраивать пациента, но он не формирует стойкого впечатления собственной сексуальной несостоятельности. Все не так мрачно, все не так страшно, и есть надежда на то, что все образуется, если что-то предпринять, например – провести курс лечения какими-нибудь половыми стимуляторами (было бы желание, а за предложением дело не станет – шарлатанских средств, которые якобы могут сделать Казанову из любого мужчины, невзирая на его возраст и состояние здоровья, кругом пруд пруди).

СТОСН не означает полного отказа от половых сношений. Отказ может быть единичным, ситуационным, а в целом пациенты со СТОСН активно и настойчиво стараются «проверить» себя для того, чтобы убедиться в том, что наконец-то «все пришло в норму». Нормализация может произойти и без медицинской помощи. Очень часто страхи помогают преодолеть чуткие и внимательные партнерши, которым дороги отношения именно с этим мужчиной (можете назвать это любовью). Чуткость, деликатность и подбадривание могут творить настоящие чудеса.

Но если чуда не происходит, то СТОСН может перейти в коитофобию, навязчивую боязнь половых сношений. Пациенты, страдающие коитофобией, не надеются на лучшее и не пытаются совершать половые сношения для самопроверки. Для них это все равно что прыгнуть вниз с небоскреба, проверяя, не способен ли человек летать, – заранее известно, что результат будет плачевным. «Плачевным» в полном смысле этого слова. Не только ничего не получится, но и плохо станет – сердце начнет стучать так, будто собирается выскочить из груди, возникнет чувство нехватки воздуха… (дальше можете продолжить самостоятельно, ведь вы уже знаете, до чего могут довести человека тревожные мысли). Коитофобия вынуждает к полному отказу от интимной жизни. Пациенты с коитофобией избегают не только половых сношений, но и вообще любых ситуаций, которые могут привести к этому страшному действию. Так, например, пациент может не пойти на корпоратив или на какую-то вечеринку или же будет вести себя крайне сдержанно в отношениях с соседями или сослуживцами противоположного пола, не позволяя отношениям зайти дальше сухих приветствий при встречах и общения по деловым вопросам. Любое проявление галантности по отношению к противоположному полу исключается, поскольку тот человек, которому была оказана любезность, может принять ее за попытку ухаживания, а там и до постели недалеко… Какая постель? О чем вы? Сама мысль о ситуации полового акта при коитофобии воспринимается как тяжелый стресс, не только психический, но и физический. У каждого пола свои проблемы. Если мужчины беспокоятся по поводу эрекции и раннего наступления эякуляции, то женскими проблемами являются аноргазмия (отсутствие оргазма при половом акте) и вагинизм (спастическое напряжение мышц[31] влагалища, препятствующее осуществлению полового акта и делающее его крайне болезненным). Все начинается с негативного опыта, который постепенно развивается в невротическое расстройство. Отсутствие удовольствия от полового акта, невозможность его полноценного совершения или же сильная боль при попытках его осуществления доводят человека до коитофобии.

Порой бывает так. Приходит к врачу один из супругов и просит помочь спасти брак. Раньше все было хорошо, женились по любви, несколько лет прожили «душа в душу», а потом вдруг все пошло наперекосяк – супруг или супруга всячески уклоняется от секса, а если другая сторона проявляет настойчивость или какие-то активные попытки соблазнения, то ни к чему хорошему это не приводит. «Вы представляете, доктор, его (или ее) буквально начинает трясти от моих прикосновений. Да-да – трясти! И не только трясти. Лицо краснеет, взгляд делается нехорошим, дыхание прерывается и все такое. Это же надо так меня ненавидеть?! А за что? За мою любовь?»

В процессе работы с другой стороной выясняется, что три года назад имели место несколько случаев отсутствия эрекции или отсутствия оргазма или вагинизма, которые в конечном итоге привели к развитию коитофобии. Коитофобия – расстройство неврологическое, а не психическое, поэтому пациенты в глубине души сознают абсурдную иррациональность своих страхов, но ничего не могут сделать с ними. Самостоятельно, без знания хотя бы базовых принципов и правил психотерапии навязчивые страхи преодолеть невозможно. Запущенная коитофобия может приводить к депрессивным расстройствам. Пациенты страдают и от собственной «неполноценности», и от сознания того, что они не могут дать желаемого любимому человеку. И тема ведь такая – «скользкая», очень интимная… Зачастую и с любимым человеком ее обсуждать не хочется, а скорее – не «можется».

Где обсессия, там и компульсия, не так ли? У большинства пациентов с коитофобией формируются разные ритуалы, которые должны помочь перебороть страхи или улучшить сексуальные качества. На первом месте среди подобных ритуалов находятся различные «суперэффективные» методов лечения сексуальных расстройств, которые на 99,999 % являются шарлатанскими. Но суть не в том, эффективен ли данный конкретный метод, а в потребности в вспомогательно-охранительном ритуале. Приняв очередную «пилюлю могущества» или же заполучив очередной чудодейственный амулет, пациент решается на совершение очередного полового акта и снова терпит неудачу. Убедившись в неэффективности одного метода, пациент выбирает новый… Главное – иметь ритуал, способный на время ослабить страхи и придать пациенту уверенность в себе. Но, как вы уже знаете, ритуалы не помогают избавиться от страхов, а напротив – закрепляют их. Половой партнер тоже может внести свой вклад в это дело, причем усугублять течение заболевания могут не только упреки, насмешки или унизительные сравнения, но и искреннее желание помочь, сопровождаемое уговорами вроде «Вот увидишь, в этот раз все будет хорошо», или «Я приложу все усилия, для того, чтобы мы это сделали», или «Не думай о прошлых неудачах, на этот раз ты сможешь»… «Не думай о прошлых неудачах»? «Замечательный» совет, настраивающий человека на очередное переживание негативного опыта со всеми вытекающими отсюда последствиями. «В этот раз все будет хорошо» – ария из той же оперы, которая напоминает о том, что в прошлые разы все было нехорошо или же не очень хорошо. А «Я приложу все усилия для того, чтобы мы это сделали» переводится как «От тебя толку мало, придется мне стараться за двоих». Ничего хорошего от подобной «помощи» ожидать нельзя. Для того чтобы помощь на самом деле была помощью, а не «медвежьей услугой», она должна оказываться правильно.

Как можно помочь партнеру разорвать замкнутую цепь сексуальных неудач? Что надо делать для того, чтобы негативный опыт не перерос в невротическое расстройство?

Нужно вести себя так, словно вы ничего не знаете о былых неудачах вашего партнера. Ключевое слово – «ничего». Вы не можете ни обсуждать «это», ни намекать на «это», ни помогать преодолеть «это», ведь вы ничего об «этом» не знаете. Вы просто решили заняться сексом с вашим партнером, не более того. Вам нельзя быть чрезмерно настойчивыми («Я приложу все усилия» – это неверный метод), ведите себя так, как вы обычно себя ведете. Только старайтесь отвлекать вашего партнера от тревог ласками, разговорами и вообще чем угодно, но при этом ни в коем случае не должно звучать (даже «между строк») «Давай-ка отвлечемся от твоих тревог». Вы ничего об «этом» не знаете. Это первое.

И второе – чутко следите за настроением и состоянием вашего партнера. Как только вы заметите самые-самые первые признаки очередной неудачи, перехватывайте инициативу и дайте партнеру понять, что вам сегодня не очень-то хочется полноценного полового акта, а больше хочется полежать обнявшись или, скажем, посмотреть в постели какой-то фильм (только ни в коем случае не эротический, ибо предложение просмотра эротики или порнографии будет воспринято партнером как попытка стимуляции с вашей стороны). Ваш партнер должен знать, должен быть твердо уверенным в том, что не совершенный половой акт никак не повредит вашим отношениям. Эта уверенность существенно снижает уровень тревоги. А перехватывая инициативу вы помогаете партнеру пережить неудачу с минимальным ущербом. Наше сознание превосходно умеет использовать любые имеющиеся лазейки. Ваш партнер скажет себе: «В этот раз я мог оказаться на высоте, но пришлось сделать уступку любимому человеку, которому (или которой) не очень-то хотелось секса по полной программе».

Нужно понимать, что помощь партнера позволяет убрать проблему в самом зародыше, на той стадии, когда негативный сексуальный опыт еще не привел к формированию невротического расстройства. Если же расстройство уже сформировалось, то одной помощи партнера (которая, безусловно, очень важна и нужна) для излечения будет мало. Понадобится психотерапия, а возможно, и курсы каких-то лекарственных препаратов. ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРОВОДИТСЯ ВРАЧОМ. Но в нем могут (и должны) принимать участие близкие пациента.

Если вы сейчас задумались о том, нет ли у вас лично каких-то сексуальных расстройств, то вот вам два опросника – мужской и женский, – которые помогают ответить на этот вопрос. Ответы оцениваются по пятибалльной шкале от 0 до 4.

Опросник СФМ (Сексуальная Формула Мужская), предназначенный для выявления сексуальных расстройств у мужчин:

I.  Как часто у вас возникает настоятельное желание иметь половой акт?

0 – вообще никогда или не чаще 1 раза в год;

1 – несколько раз в год, но не чаще 1 раза в месяц;

2–2–4 раза в месяц;

3–2 раза в неделю или несколько чаще;

4 – один или несколько раз в сутки.

II.  Каково ваше настроение перед половым актом?

0 – испытываю сильный страх неудачи и поэтому никогда не предпринимаю попыток вступления в половую связь;

1 – испытываю выраженную неуверенность в своих силах и поэтому ищу предлог для того, чтобы уклониться от попытки полового акта;

2 – испытываю некоторую неуверенность в своих силах, но от попытки полового акта не уклоняюсь; или же участвую в нем ради моей партнерши, без внутреннего побуждения; или же провожу половой акт для того, чтобы проверить свои возможности;

3 – испытываю желание получить наслаждение и овладеть женщиной, к половому акту приступаю без опасений;

4 – испытываю очень сильное желание получить наслаждение и овладеть женщиной.

III.  Проводите ли вы действия, направленные к непосредственному осуществлению полового акта, и как часто?

0 – вообще не провожу или провожу примерно один раз в году;

1 – провожу несколько раз в год, но не чаще 1 раза в месяц;

2 – провожу несколько раз в месяц, но не чаще 1 раза в неделю;

3 – провожу 2 раза в неделю или несколько чаще;

4 – провожу ежесуточно или несколько раз в сутки.

IV.  Как часто вам удается провести половой акт (пусть даже и не совсем полноценный по форме, т. е. кратковременный или при неполном напряжении полового члена)?

0 – вообще никогда не удавалось;

1 – удается очень редко;

2 – удается в большинстве случаев;

3 – в обычных условиях удается всегда;

4 – удается всегда и в любых условиях, невзирая на обстоятельства; этому не благоприятствуют.

V.  Какова ваша эрекция?

0 – эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах;

1 – вне обстановки полового акта эрекция удовлетворительная, однако к моменту полового акта ослабевает настолько, что ввести член во влагалище не удается;

2 – приходится применять дополнительные манипуляции для того, чтобы вызвать достаточную эрекцию (или затем эрекция ослабевает после введения члена во влагалище);

3 – эрекция неполная, но ввести член во влагалище удается;

4 – эрекция наступает в любых условиях и при любых обстоятельствах.

VI.  Какова длительность полового акта от введения полового члена до семяизвержения?

0 – семяизвержение не наступает никогда;

1 – семяизвержение наступает не при каждом половом акте, а сношение носит изнуряющий характер;

2 – семяизвержение наступает через несколько секунд после введения члена во влагалище;

3 – семяизвержение наступает примерно через 15–20 фрикций;

4 – семяизвержение наступает через 3 минуты после начала полового акта или позднее.

VII.  Какова средняя частота ваших семяизвержений при половом акте ночных поллюциях и мастурбации:

0 – вообще не происходит или бывает не чаще 1 раза в год;

1 – несколько раз в год, но не чаще 1 раза в месяц;

2 – несколько раз в месяц, но не чаще 1 раза в неделю;

3–2 раза в неделю или несколько чаще;

4–1 или несколько раз в сутки.

VIII.  Что вы испытываете после полового акта или неудавшейся попытки полового акта?

0 – подавленность, отчаяние или отвращение к женщине;

1 – разочарование, досаду;

2 – безразличие или неприятный осадок от сознания того, что не смог удовлетворить женщину;

3 – удовлетворенность и приятную усталость;

4 – полную удовлетворенность и душевный подъем.

IX.  Какова ваша оценка успешности вашей половой жизни?

0 – половая жизнь неуспешна, женщины не хотят близости со мной;

1 – половая жизнь удовлетворяет меня, но не моих партнерш, однако это уже их проблема;

2 – моя половая жизнь происходит с переменным успехом;

3 – моя половая жизнь в целом успешна;

4 – моя половая жизнь в прекрасной форме, я способен при любых обстоятельствах удовлетворить любую женщину.

X.  Какова длительность вашего сексуального расстройства:

0 – от 5 лет и выше;

1 – от 1 года до 5 лет;

2 – менее года;

3 – в настоящее время нет никаких расстройств, но они имели место в прошлом;

4 – я не имею понятия о сексуальных проблемах.

Интерпретация результатов:

– количество баллов от 31 до 40 свидетельствует об отсутствии каких-либо нарушений сексуальной функции;

– количество баллов от 21 до 30 свидетельствует о наличии сексуального расстройства легкой степени тяжести, могущего периодически наблюдаться в жизни каждого взрослого мужчины;

– количество баллов от 11 до 20 свидетельствует о наличии сексуального расстройства средней степени тяжести; возможно, вам следует изменить что-то в сфере половой жизни или же позаботиться об укреплении здоровья;

– количество баллов от 0 до 10 свидетельствует о наличии выраженного сексуального расстройства, требующего обращения к врачу в том случае, если вы моложе 70 лет (то есть если угасание сексуальной функции не носит возрастного характера).

А вот опросник СФЖ (Сексуальная Формула Женская), предназначенный для выявления сексуальных расстройств у женщин:

I.  Характер менструации:

0 – никогда не было;

1 – нерегулярные;

2 – менструации стали нерегулярными или полностью прекратились в течение последних лет;

3 – менструации утрачивали свою регулярность только под влиянием неблагоприятных условий, при нервно-психических состояниях, в летний период или при смене места жительства;

4 – менструации всегда происходят строго по графику.

II.  Отношение к половой жизни:

0 – половой акт всегда вызывал непреодолимое отвращение или болезненные ощущения;

1 – половой акт с некоторых пор вызывает отвращение, что заставляет искать предлоги для уклонения от него;

2 – половой акт безразличен, и участие в нем проходит не по внутреннему побуждению, а из чувства долга или из желания избежать конфликта;

3 – половой акт доставляет удовольствие, степень которого зависит от фазы менструального цикла;

4 – половой акт вызывает глубокое наслаждение всегда, вне зависимости от фазы менструального цикла.

III.  Выделение влагалищной слизи к началу полового акта:

0 – никогда не было;

1 – происходит не всегда и зависит от фазы менструального цикла (в «неблагоприятные» периоды не происходит даже при условии длительных предварительных ласк);

2 – происходит с выраженным постоянством, вне зависимости от фазы менструального цикла, но при условии достаточно длительных предварительных ласк;

3 – происходит во всех случаях при условии, что половой акт совершается по внутреннему побуждению;

4 – происходит всегда и очень быстро, даже при самых поверхностных ласках, а иногда и просто при разговорах, принимающих интимный характер.

IV.  Наступление оргазма:

0 – никогда ни при каких обстоятельствах не испытывала оргазма;

1 – испытывала оргазм только при сновидениях эротического содержания;

2 – испытывала единичные случаи оргазма при особенных обстоятельствах (особые формы полового акта или стимуляции, опытный партнер) или же при самоудовлетворении;

3 – оргазм наступает примерно в половине всех половых актов;

4 – оргазм наступает более чем в 80 % всех половых актов, бывают повторные оргастические разрядки при однократном половом акте.

V.  Физическое самочувствие после половых актов:

0 – боль или ощущение тяжести в половых органах;

1 – полное физическое безразличие;

2 – половое возбуждение, которое долго не исчезает;

3 – ощущение разрядки полового возбуждения, наступающее сразу по окончании полового акта или в процессе заключительных ласк;

4 – удовлетворенность и приятная усталость.

VI.  Настроение после половых актов:

0 – отвращение или (и) чувство униженности;

1 – чувство избавления от утомительной обязанности;

2 – безразличие;

3 – удовлетворение от сознания выполненного долга или удовольствие от сознания радости, доставленной партнеру;

4 – чувство благодарности мужчине за доставленное удовольствие, обоюдная радость от сближения.

VII.  Периодичность половых актов:

0 – никогда не было или были не более 1 раза в год;

1 – несколько раз в год, но не чаще 1 раза в месяц;

2 – несколько раз в месяц, но не чаще 1 раза в неделю;

3–2 раза в неделю или несколько чаще;

4–1 или несколько раз в сутки.

VIII.  Семяизвержение у вашего партнера наступает:

0 – еще до введения члена во влагалище;

1 – наступает не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер;

2 – наступает через несколько секунд после введения члена во влагалище;

3 —наступает примерно через 15–20 фрикций;

4 – семяизвержение наступает через 3 минуты после начала полового акта или позднее.

IX.  Длительность сексуального расстройства:

0 – так было всегда;

1 – более полугода;

2 – менее полугода;

3 – в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом (в особенности в начале половой жизни);

4 – не знаю, что это такое – иметь проблемы в половой жизни.

Интерпретация результатов: среднестатистический показатель сексуально здоровой женщины – 27 и более баллов, а если вы набрали менее 20 баллов, то это повод для обращения к врачу. Ответы «стоимостью» в 0, 1 и 2 балла указывают на различные степени снижения половой функции, 3 – это среднестатистическая норма, а 4 – сильная половая конституция.

«И все бы хорошо, да что-то нехорошо…» Знакома ли вам эта фраза из «Сказки про военную тайну» Аркадия Гайдара? Она как нельзя лучше подходит для описания посткоитальной дисфории[32] – состояния общей угнетенности, возникающего сразу после секса, причем даже после хорошего. Все прошло хорошо, имел место обоюдный оргазм, а после секса накатила такая сильная грусть-тоска, что белый свет стал не мил… Раньше считали, что посткоитальной дисфорией страдают женщины, но в последнее время выяснилось, что это расстройство наблюдается и у мужчин, только они не склонны о нем кому-либо рассказывать. Половой акт прошел хорошо? Ну и славно. А настроение – дело наживное, переменчивое… По данным статистических опросов, около 50 % женщин и 40 % мужчин хотя бы раз в жизни испытывали чувство подавленности, раздражения, беспокойства или грусти после секса. Почему-то вместо удовлетворения приходят обида и недовольство, хочется плакать, а иногда даже «рвать и метать».

Посткоитальная дисфория неблагоприятно сказывается на отношениях, ведь вместо того, чтобы поблагодарить партнера, выразить ему свою признательность при помощи ласк и объятий, человек отстраняется, «уходит в себя» на какое-то время (от нескольких минут до нескольких часов). Первой мыслью, которая при этом появляется у партнера, будет: «Ему (или ей) со мной плохо». Так и до разрыва недалеко.

Чаще всего посткоитальная дисфория воспринимается как проявление «несовместимости» с партнером или как следствие того, что с человеком что-то не в порядке. На самом же деле все может быть в порядке, как с одним участником полового акта, так и с другим. Цикл сексуальных реакций человека включает в себя четыре фазы: возбуждения, плато, оргазма и разрешения. В фазе разрешения организм медленно возвращается к своему обычному, невозбужденному состоянию, восстанавливает силы. В этом периоде происходят определенные гормональные сдвиги, которые, как принято считать, и являются виновниками угнетения настроения. Так что ничего страшного в посткоитальной дисфории нет, это естественный процесс. Страшными бывают неверные интерпретации происходящего.

Если у вас после качественного секса вдруг испортилось настроение, первым делом следует убедиться в том, что партнер вас полностью устраивает и вы не принуждаете себя к близости с ним. «Покопайтесь» в себе, не спешите сразу отвечать «Да, устраивает!» и «Нет, не принуждаю!».

Возможно, вас устраивает почти все, но какая-то мелкая деталь, на которую вы заставляете себя не обращать внимания, портит вам удовольствие и настроение. Вот показательный клинический случай.

Мужчина 34 лет испытывал раздражение после каждого полового акта со своей женой, на которой женился по любви 3 года назад и к которой относился очень хорошо. Жена отвечала ему взаимностью, так что явных поводов для раздражения не было. В процессе общения с пациентом психотерапевт сумел установить истинную причину раздражения, о которой сам пациент почти что забыл. При первом половом акте с любимой женщиной, которая тогда еще не была женой, на пациента произвели неприятное впечатление волосы вокруг ее сосков. Испугавшись, что партнерша могла заметить, как он недовольно поморщился, когда снял с нее бюстгальтер, пациент поспешил сказать, что ему нравятся волосы вокруг сосков, что это «очень сексуально», и усилием воли заставил себя не то чтобы поверить в сказанное, но хотя бы не обращать большого внимания на эти волосы. Разумеется, что после такого «позитивного» заявления партнера женщина не стала удалять волосы вокруг сосков («Ему же нравится»), а сам пациент впоследствии стеснялся признаться в своем вранье. Он избегал прикасаться губами к соскам партнерши и предпочитал проводить половые акты в темноте, но засевшая глубоко в сознании мысль «Мне это не нравится» вызывала у пациента раздражение после каждого полового акта. Несколько психотерапевтических сеансов и удаление раздражающего фактора позволили пациенту избавиться от посткоитальной дисфории.

После «ревизии» своих чувств следует откровенно поговорить с партнером, рассказать о своих ощущениях, обсудить сложившуюся ситуацию, узнать о его ощущениях после полового акта. Девиз хороших отношений звучит так: «Непременно обсуждайте друг с другом все, что вас касается». Если выяснится, что у вас взаимообразно все в порядке, попробуйте отвлекаться от неприятных мыслей при помощи чего-то приятного, начиная с шоколада и заканчивая просмотром комедий (а можно и трагедий или ужастиков, главное, чтобы отвлекало). Если же все принятые меры не дали желаемого результата, обратитесь к врачу. При наличии устойчивых партнерских отношений партнер непременно должен стремиться повысить качество сексуальной жизни и принимать участие в лечении, иначе получится что-то вроде аплодирования одной ладонью.

При сексуальных расстройствах с обращением к врачам лучше не затягивать. Возможно, что у вас все в порядке и скоро вы «войдете в норму» без какого-либо лечения, но пусть вам об этом скажет врач. Как говорится, специалисту виднее. А пациенту – спокойнее. Одно дело внушать себе «у меня все хорошо» и одновременно беспокоиться «Ой, хорошо ли?» и совсем другое – иметь на руках врачебное заключение, составленное на основании обследования. Если возникнут сомнения – всегда можно заглянуть в медицинскую карту.

Вместо анекдота – исторический факт анекдотического характера.

В 1986 году, во время одного из первых советско-американских телемостов, кто-то из американских участниц сказал:

– У нас в телерекламе все вращается вокруг секса. Есть ли у вас такая телереклама?

Одна из советских участниц (имена неважны, но она представляла общественную организацию «Комитет советских женщин») ответила:

– Секса у нас нет, и мы категорически против этого! У нас есть любовь.

Так родился известный мем советского периода «В СССР секса нет».

Глава одиннадцатая

Повседневная жизнь человека, страдающего невротическим расстройством

Нет худшей ошибки, чем переживания по поводу совершенных ошибок.

Народная мудрость, приписываемая разным известным личностям

Любая болезнь в той или иной степени меняет отношение человека к окружающему миру и самому себе. Давайте посмотрим, как протекает повседневная жизнь человека, страдающего невротическим расстройством, точнее – как он выстраивает отношения с другими людьми и какое место отводит себе.

Сразу нужно оговорить, что изменения поведения при неврозах следует отличать от изменений поведения, сформировавшихся под действием окружающей среды, а не болезни. Черты характера и модели поведения могут совпадать, но в одном случае поведение становится деструктивным вследствие болезни, а в другом – по социальным причинам.

«Деструктивным», именно так и никак иначе. Изменения поведения, или, если хотите, – изменения характера при невротических расстройствах всегда бывают деструктивными, а не конструктивными, ведь изменения идут только в худшую сторону. Однако нельзя считать, что «портится» все-все-все. Многие черты личности болезнь не затрагивает, и вообще все зависит от конкретной ситуации. Человек, подверженный паническим атакам, в той ситуации, которую он считает потенциально опасной, ведет себя не так, как в безопасной ситуации, когда он в целом спокоен и не ожидает, что вот-вот у него может начаться приступ.

Людям, страдающим невротическими расстройствами, свойственна эмоциональная нестабильность с доминирующей негативной окраской внутреннего и внешнего мира. Невротический пациент испытывает устойчивую неуверенность в себе и своих силах, помноженную на недоверие к окружающим. Чрезмерная сосредоточенность на себе и своих проблемах мешает адекватному восприятию реальности и развивает склонность к необоснованным обвинениям, направленных, как в свой собственный адрес, так и в адрес окружающих.

Условно и обобщенно пациентов с неврозами можно разделить на пять психотипов – Жертва, Лентяй, Эгоист, Злодей и Гений.

Жертва глубоко несчастна, и виной тому судьба-злодейка, а также злые происки других людей. Сама Жертва никогда не бывает виновна. О какой вине можно говорить, если она все делает правильно? На самом же деле главной проблемой Жертвы является то, что она ничего не делает. Жертвы пассивны, инертны и зависимы от окружающих, котором сильно досаждают жалобами на свою злосчастную судьбу и злодеев-недоброжелателей. Уверенность в правильности своих поступков сочетается у Жертвы с сильно заниженной самооценкой и привычкой рассчитывать на помощь окружающих, в основном – близких людей. Сознавая свою зависимость от близких, Жертвы поддерживают с ними хорошие, теплые отношения. Свой круг (родственный или дружеский) – это комфортная позитивная среда, оазис в пустыне безжалостного и злого Большого мира. Когда вы слышите: «Хороший человек, очень приятный в общении, только ужасно невезучий», то, скорее всего, речь идет о Жертве.

Карьера и Жертва – понятия несовместимые, поскольку для карьерного роста нужны целенаправленные длительные усилия, на которые безвольная Жертва неспособна. Как это ни парадоксально, но Жертва может пользоваться уважением в рабочем коллективе. Во-первых, привычка полагаться на помощь других располагает к тому, чтобы самому тоже оказывать помощь или (что бывает чаще) создавать видимость ее оказания. Жертва вряд ли одолжит коллеге десять тысяч рублей, потому что с деньгами у Жертв обычно плохо, но демонстративно вывернет бумажник и с видом благодетеля-спасителя вручит просящему рублей двести-триста. Жертва не сможет помочь в подготовке проекта, но зато окажет несколько мелких услуг, причем сделает это в доброжелательном ключе – ну как же я могу вам не помочь, ведь вы меня столько раз выручали! Во-вторых, Жертвы очень часто объясняют свою карьерную несостоятельность высокими моральными принципами и в любых конфликтных ситуациях становятся в оппозицию руководству. Позиция «Я не стал начальником потому что не умею “гнобить” людей и всегда требую справедливости» нравится людям. Мало кто задумывается над тем, что за словами «не умею “гнобить” людей» скрывается пассивная жизненная позиция, а «стремление к справедливости» на самом деле порождено привычкой обвинять окружающих в собственных неудачах. Наверное, не нужно уточнять, что с начальниками Жертвам никогда не везет. Даже если у Жертвы будет идеальный начальник, гуманный, справедливый, компетентный, неизменно вежливый и т. д., Жертва сделает из него монстра, потому что иначе никак невозможно.

Возьмем распространенный и заезженный пример с поиском хорошей работы. Допустим, что Жертва имеет все основания для того, чтобы получить данную конкретную работу. Допустим, что серия собеседований прошла благополучно и Жертве сделали предложение… Не спешите радоваться и кричать «Ура!». Все не так просто, а точнее – все очень сложно. Девяносто девять шансов против одного, что Жертва этого предложения не примет. Зацепится за что-нибудь и решит, что это предложение ей не подходит. Или же просто скажет: «Все так хорошо и гладко, что сильно настораживает». Успех Жертве не нужен, ей нужен очередной повод для того, чтобы почувствовать себя несчастной.

Любимой темой для размышления и разговоров Жертвы служит: «А ведь все могло сложиться иначе, если бы не…» Могло бы. Но не сложилось. И никогда не сложится, потому что под лежачий камень, как известно, вода не течет и насильно быть счастливым не заставишь.

Лентяи столь же пассивны, как и Жертвы, только вот мотивация у них другая. Неуверенность в себе и заниженную самооценку Лентяй пытается «компенсировать» при помощи позиции «Мне этого не нужно». Лентяй «не хочет» получать хорошее образование, делать карьеру, больше зарабатывать и вообще добиваться каких-либо жизненных успехов. Ему это «не нужно», в отличие от Жертвы, которой нужно, но «не складывается». На самом же деле Лентяю очень хочется быть успешным, но он не надеется на успех, потому что не верит в себя, и потому ничего не предпринимает.

Жертвы дорожат отношениями с близкими людьми, поскольку нуждаются в их помощи, а вот для Лентяев отношения большой ценности обычно не представляют. Они легко сходятся с людьми, легко влюбляются и столь же легко расстаются. Успех у противоположного пола имеет для Лентяев очень большое значение, поскольку им они пытаются компенсировать чувство собственной неполноценности, компенсировать отсутствие достижений в других сферах.

У большинства Лентяев легкий и приятный в общении характер, в какой-то мере «подпорченный» невротическим расстройством. Они не жалуются на судьбу, а просто стараются не обращать на нее внимания. Если бы у Лентяев был бы свой гимн, то им бы стала песня «Если у вас нету тети» из фильма «Ирония судьбы, или С легким паром»:

Если у вас нету дома,

Пожары ему не страшны,

И жена не уйдет к другому,

Если у вас, если у вас,

Если у вас нет жены,

Нету жены[33].

Эгоиста на первый взгляд можно спутать с Жертвой, поскольку и те и другие много жалуются на жизнь, но если присмотреться-вслушаться, то можно заметить разницу. Жертвы большей частью жалуются на свою несчастную судьбу и происки коварных недоброжелателей, а Эгоисты – на реальные и мнимые болезни, на свою неустроенность, на то, что их не любят, на то, что о них все забыли, и т. п. Эгоисту нужно внимание окружающих, которое он пытается получить с помощью жалоб. Жертву все обижают, а Эгоисту все должны. Если спросить Эгоиста почему ему «все должны», то ответ будет развернутым, с подробным перечислением всех достоинств Эгоиста и не менее подробным изложением всех его жалоб. Выпячивая свои достоинства (зачастую – мнимые) и играя на струнах жалости, Эгоисты успешно манипулируют окружающими. В отличие от Жертв, большинство Эгоистов не дорожит отношениями. Все их мысли направлены внутрь, на себя, думать о том, как складываются отношения с близкими некогда, да и не особо хочется. К тому же Эгоист твердо уверен в том, что такой замечательный человек, как он, никогда не останется в одиночестве, хотя и часто жалуются на свое одиночество. Успешность Эгоистов не страдает от невротического расстройства так сильно, как в случае с Жертвами и Лентяями. Жертвы «не умеют» конкурировать, Лентяи «не хотят», а Эгоисты хотят и умеют. Но, разумеется, невроз уменьшает их шансы. Эгоисты нередко бывают трудоголиками, причем трудоголиками-перфекционистами, которые сделают что-то лучше других, а затем будут долго жаловаться на то, что начальство и коллеги не ценят их по достоинству.

А вот Злодеи не склонны жаловаться. Постоянные тревоги внушили им, что весь мир против них, и они выбрали путь борьбы, а не спасовали перед трудностями, как Жертвы или Лентяи. Подобно Жертвам, Злодеи постоянно ищут виновных в их собственных неудачах и проблемах, но вместо того, чтобы жаловаться на то, как несправедливо устроен мир, они стремятся наказывать обидчиков. Степень возмездия может не соответствовать содеянному, или же могут наказываться люди, которые не сделали Злодею ничего плохого. Картина окружающего мира в сознании Злодея нарисована мрачными красками – черной и серой. Все люди – враги, и исключений из этого правила обычно не бывает. В домашнем кругу Злодеи ведут себя деспотично, требуя от близких полного подчинения. Но они способны создавать видимость хороших отношений с окружающими, поскольку хорошие отношения дают простор для манипуляций, а Злодеи обожают это занятие, которое поднимает их самооценку. Если попытаться объяснить Злодею, что люди не так уж и плохи, он приведет тысячу примеров, подкрепляющих его отрицательное мнение о людях. Случайностей для Злодея не существует, окружающие вредят ему осознанно-намеренно, за что заслуживают всяческих кар, а если кто-то и делает что-либо безусловно хорошее, которое при всем желании нельзя счесть плохим, так делает это с недобрыми намерениями – для того, чтобы «втереться в доверие», а затем обмануть или как-то еще больно ранить.

Отличительной чертой Злодеев является самоуверенность, знание того, как нужно поступать в любой ситуации, и великая убежденность в собственной правоте. Другая их особенность заключается в неумении прощать и идти на компромиссы. Если вы слышите, как о ком-то говорят, что это «честный человек, который режет всем в глаза правду-матку», то погодите восхищаться. Весьма вероятно, что речь идет об озлобленном человеке с запущенным невротическим расстройством. Именно с запущенным, поскольку озлобленность и стремление всячески досаждать окружающим при неврозах появляются далеко не сразу. Страдание должно дойти до определенного уровня для того, чтобы стать почвой для злобы.

Карьерных высот невротические Злодеи достигнуть не способны, поскольку тревоги существенно ограничивают их возможности, но до среднего уровня они могут продвинуться как «требовательные» и «принципиальные» руководители. В тех сферах, где нужно пинать и подгонять, Злодеи незаменимы.

Невротическое расстройство развивается постепенно и меняет людей тоже постепенно. Те, кто рядом, могут не замечать изменений, которые добавляются «по капле в день», а вот те, кто контактирует с больным человеком редко, сразу же замечают перемены. «В институте был душой компании – рубаха-парень, свойский, добрый, всегда готовый помочь, поделиться последним… А сейчас какой-то озлобленный, меркантильный, неприятный. Эх, что же жизнь делает с человеком!» А это не жизнь. Это невроз. Рубаха-парень женился на девушке, родители которой постоянно пилили его за непрактичность и житейскую неприспособленность. Тесть прямо говорил: «Ну что ты за мужик, если не можешь семью содержать?!», а теща донимала исподволь, колкими намеками. У человека сформировался комплекс неполноценности, на который наложилось тревожное расстройство. «Я должен много зарабатывать, поскольку на мне лежит ответственность за семью… Я должен сделать карьеру… Я должен доказать всем, что я “настоящий мужик”… Я должен… Я должен… Я должен…». За несколько лет оптимист-позитивист превращается в озлобленного мизантропа. Это не жизнь виновата, а невротическое расстройство. Если убрать причину и ликвидировать последствия, то все может вернуться «на круги своя». Если вы сейчас крепко призадумались, то, возможно, вам стоит проконсультироваться у психотерапевта. Риск невелик (стоимость консультации), а выгода может быть большой.

К слову будь сказано, что у Эгоистов и Злодеев есть невротический, болезненный стимул для карьерного роста. Им легче жить, если они контролируют ситуацию или же думают, что они ее контролируют. Вообще-то, как вы уже знаете, практически все невротические расстройства побуждают пациентов к максимальному контролю за происходящим. Жертвам и Лентяям тоже хочется все контролировать, но первым важнее чувствовать себя несчастными, а вторым – ничего не предпринимать. А вот Эгоисты и Злодеи довольно предприимчивы. Правда, карьерный рост не приносит им долгожданного облегчения, поскольку с возрастанием полномочий растет количество тревог и увеличивается их выраженность. Грубо говоря, бригадир, у которого в подчинении трое рабочих, имеет на порядок меньше поводов для беспокойства, нежели прораб, отвечающий за весь строящийся объект в целом.

Что же касается комплекса неполноценности, то помимо страданий он приносит и успокоение. Многие пациенты с невротическими расстройствами используют свою беспомощность, неприспособленность или неполноценность для оправдания собственных неудач. Иногда комфортнее и проще «валить все на себя», а не на окружающих. Тех, кто спрятался в свой комплекс неполноценности словно в панцирь, очень легко узнать, поскольку похвалы вызывают у них раздражение, подчас весьма сильное. «Какой скромный человек! – восхищаются окружающие. – Другие хвастаются без продыху, превозносят себя чуть ли не до небес, а этот на любую похвалу отвечает резкостью – нечего, мол, льстить!» А на самом-то деле… Ну, вы понимаете.

Комфортным убежищем может служить не только мнимая неполноценность, но и мнимая суперполноценность или гениальность. Разумеется, мнимые Гении не могут рассчитывать на признание, но именно так оно и должно быть. Если Гения признают, то ему придется постоянно доказывать свою гениальность делом, а этого пациентам совсем не нужно. Им нужно склонить чашу весов на свою сторону, нужно сознавать, что они по всем статьям превосходят окружающих (а если их и терзают какие-то навязчивые мысли, так это пустяки). Сознание собственной гениальности хорошо поднимает самооценку. Что же касается отсутствия признания, то оно легко объяснимо – ну разве способны все эти жалкие, ничтожные людишки оценить чужую гениальность? Разумеется, не способны.

По сути Гений – это разновидность Жертвы, обладающая невероятно раздутым чувством собственного величия, которое сильно осложняет отношения с окружающими. Люди более благосклонно относятся к тем, кто жалуется на жизнь, нежели к тем, кто пытается «давить» на них своей гениальностью, утвердить свое абсолютное превосходство.

Гении с легкостью рождают проекты, но никогда не претворяют их в жизнь, поскольку, с одной стороны, «общество до этого еще не доросло», а с другой – жалкие, ничтожные завистники ставят палки в колеса. В качестве генератора идей в рекламной компании Гений будет вполне на своем месте. Главное, платить ему не только деньгами, но и восхищением.

Если вам встретился человек, которого так и подмывает спросить: «Если ты такой умный, то почему такой бедный?», лучше воздержитесь от этого неделикатного и провокационного вопроса. Возможно, перед вами хороший человек, которого невротическое расстройство превратило в гениальную личность.

«Так что же насчет повседневной жизни человека, страдающего невротическим расстройством?» – могут спросить сейчас некоторые читатели, которым запало в память название этой главы. Что касается повседневной жизни, то у людей, страдающих невротическими расстройствами, она точно такая же, как и у нас с вами. С одним только отличием – у них более тревожная повседневная жизнь. А название главы носит несколько ироничный характер, пародируя весьма востребованное в наше время направление научно-популярной литературы.

А напоследок – одна из любимых шуток врачей-психиатров на тему гениальности.

Если бы не создали галоперидол[34], в мире было бы гораздо больше гениев.

Глава двенадцатая

двенадцать правил человека спокойного

Моим правилом было победить себя, нежели фортуну, и изменить мои желания, а не мировой порядок.

Рене Декарт

Правило первое – беспокоиться бесполезно.

Правило второе – беспокоиться глупо.

Правило третье – беспокоиться смешно.

Правило четвертое – беспокоиться вредно.

Правило пятое – беспокоиться не страшно.

Правило шестое – беспокойство не должно мешать делам.

Правило седьмое – беспокойство не должно ограничивать.

Правило восьмое – беспокойство не должно беспокоить.

Правило девятое – беспокойство не должно раздражать.

Правило десятое – беспокойство не должно порождать желание предугадать будущее или желание покопаться в прошлом.

Правило одиннадцатое – я умею отличать продуктивное беспокойство от непродуктивного.

Правило двенадцатое – все живые люди беспокоятся, не испытывает беспокойства только тот, кто уже умер.

Послесловие

Теперь вы имеете правильное научное представление о том, что представляют собой невротические расстройства. Возможно, что вам захочется узнать больше, а кого-то эта книга может даже сподвигнуть на поступление в медицинский институт. Помните, что источники знаний, точно так же, как и водные источники, бывают хорошими и плохими. Из одного напьешься – получишь приятные ощущения, из другого напьешься – живот заболит. Обращайте внимание на то, откуда вы черпаете знания. Фундамент эта книга заложила правильный, и здание на нем нужно построить правильное.

Имейте, пожалуйста, в виду, что эта книга научно-популярная, она предназначена для расширения кругозора и не может служить руководством по психотерапии невротических расстройств. Все тесты и практики приведены исключительно для ознакомления. Вы можете пройти тест и сделать какие-то выводы о себе и для себя, но вы не должны тестировать других людей и выставлять им диагнозы по результатам тестов. Как говорится, кесарю – кесарево, а слесарю – слесарево. Диагнозы и лечение – сугубо врачебная прерогатива. Единственное, чем вы можете помочь ближнему (при отсутствии у вас высшего медицинского образования), так это дать ему прочесть эту книгу.

Не тревожьтесь попусту, а тревожьтесь с умом, и все у вас будет настолько хорошо, что просто замечательно.

И почаще вспоминайте волшебное заклинание Карлсона, который живет на крыше: «Пустяки, дело-то житейское!» Пожалуй, в волшебном и реальном мирах не существует более могущественного и более полезного заклинания.

На этом позвольте закончить.

1

В. Коростылев. «Нормальные герои». Песня из кинофильма «Айболит-66» (помните-знаете такой?).

2

Фобией называется симптом, суть которого составляет иррациональный неконтролируемый страх или устойчивое переживание излишней тревоги в определенных ситуациях или в присутствии некоего объекта.

3

Термин ригидность образован от латинского слова rigidus – «твердый, жесткий». Ригидность – это неподатливость, отсутствие гибкости. В психологии ригидностью называют невозможность быстро адаптироваться к новым условиям существования.

4

Дистонией называют непроизвольное, устойчивое сокращение мышц с патологическими позами. Фокальная – то же, что и локальная, то есть возникающая только в одной части тела. Фокальная дистония правой кисти также известна под названием «писчий спазм».

5

Желающие и знающие латынь могут сравнить оригинальную фразу из «Сатир» Ювенала («Orandum est, ut sit mens sana in corpore sano») с ее более поздней и широко распространенной трансформацией («Mens sana in corpore sano»).

6

Если вам хочется поглубже вникнуть в детали развития психосоматических заболеваний, то наберите в поисковике «этиология и патогенез психосоматических заболеваний» и наслаждайтесь.

7

Имеется в виду так называемая эссенциальная гипертензия или первичная гипертензия при которой повышение артериального давления не обусловлено каким-то другим заболеванием.

8

Нейродермит (атопический дерматит) – это хроническое кожное заболевание, основными симптомами которого являются воспаление и сильный зуд.

9

Гипертиреоз – это заболевание, вызванное избыточной выработкой гормонов щитовидной железой.

10

За исключением некоторых видов низших растений, например – одноклеточных водорослей.

11

Суть этого исследования заключается в проведении электрокардиографического исследования во время физической нагрузки на специальном велотренажере, называемом велоэргометром. Велоэргометрия применяется для выявления начальных стадий и скрытых форм ишемической болезни сердца, а также для определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке.

12

Инженерами человеческих душ Иосиф Сталин однажды называл писателей, но вообще-то этот термин уместнее применять к психологам и психиатрам.

13

Пароксизмами называют периодически возвращающиеся приступы болезни.

14

Соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы называется расстройство, при котором присутствуют симптомы нарушения работы внутренних органов, но при объективном исследовании не выявляется никаких болезненных изменений в органах.

15

С химической точки зрения норадреналин является предшественником адреналина.

16

Уточнение на всякий случай – не верьте рекламе «безопасных успокоительных средств». Полностью безопасно только то средство, которое не оказывает никакого действия. У того же, которое реально работает, будут противопоказания и побочные действия.

17

Развитие агорафобии – один из «камней преткновения» современной психиатрии. Одни ученые считают, что первопричиной агорафобии обязательно является паническое расстройство, а другие уверены, что агорафобия может возникать «сама по себе».

18

От латинского слова abdomen – «живот».

19

«Прощай, любимая, прощай, прощай и до свидания» (англ.). Это начало популярной песни Лео Леандроса и Клауса Мунро, переведенной на английский язык Джеком Ллойдом и получившей популярность в исполнении греческого певца Демиса Руссоса (если кто-то его еще помнит).

20

Речь идет об одном из главных героев культового фильма режиссера Саймона Уинсера «Харлей Дэвидсон и ковбой Мальборо» (1991).

21

Здесь приведен диагноз в упрощенной форме, без медицинских нюансов, понятных только профессионалам.

22

Народная мудрость приводится в отцензурированном варианте.

23

В медицине слово генерализованный означает «распространенный».

24

Социальная фобия, в свою очередь, тоже может быть генерализованной, в тех случаях, когда страхи охватывают практически все социальные контакты, или не генерализованной, когда страхи относятся к определенным видам социальных контактов.

25

Автор считает нужным заявить, что он искренне осуждает национализм во всех его проявлениях и никогда не был приверженцем националистических идей, а пример привел для того, чтобы показать, насколько широко в отдельных случаях могут распространяться эмоции здоровых людей.

26

Дифференциальная диагностика – способ диагностики, исключающий не подходящие по каким-либо признакам заболевания со сходными симптомами, что в конечном счете приводит к единственно вероятной болезни, которая и указывается в диагнозе.

27

В отечественной литературе также можно встретить название «Шкала Либовица».

28

Из басни И. А. Крылова «Щука и Кот».

29

Большинство пациентов с истерическим расстройством личности воспринимают свой пол как слабый и имеющий низкую социальную ценность, а противоположный пол – как сильный и опасный. Такое представление, с одной стороны, порождает стремление к избеганию контактов с лицами противоположного пола, а с другой – к попыткам подчинить их себе посредством соблазнения. После соблазнения «подчиненное» лицо становится для пациента неинтересным и неавторитетным. Врачам вообще нельзя вступать в интимные отношения с пациентами, поскольку это наносит большой вред лечебному процессу, но при психотерапии этот вред особенно велик, а зачастую и необратим.

30

Это никоим образом не намек на чересчур вольные нравы, якобы царившие в детских пионерских лагерях, а отсылка к кличу «Будь готов!» на который полагалось отвечать «Всегда готов!».

31

Спастическое напряжение мышцы – это аномальное напряжение (аномальное повышение мышечного тонуса) вследствие продолжительного сокращения.

32

На русский язык название этого расстройства переводится как «порча настроения после полового акта».

33

Автор текста песни Александр Аронов.

34

Галоперидол – антипсихотический препарат, устраняющий бред, галлюцинации и другие нарушения психической деятельности.

Content

Николай Стяжин
ВСД, панические атаки, неврозы: как сохранить здоровье в современном мире

Предисловие Настраивайтесь не расстраиваться

Глава первая Что такое невротическое расстройство и чем оно отличается от психического?

Глава вторая Взаимоотношения между разумом и телом

Глава третья Вегетососудистая дистония

Глава четвертая Панические атаки и агорафобия

Глава пятая Тревожно-фобические расстройства

Глава шестая Обсессивно-компульсивные расстройства

Глава седьмая Генерализованное тревожное расстройство

Глава восьмая Социальная фобия

Глава девятая Неврастения и истерия

Глава десятая Секс и невроз

Глава одиннадцатая Повседневная жизнь человека, страдающего невротическим расстройством

Глава двенадцатая двенадцать правил человека спокойного

Послесловие

1