Мира Сентилингам

Путь заражения

Как распространяются болезни и почему человечество не может это остановить

Meera Senthilingam

Outbreaks and Epidemics

Battling infection from measles to coronavirus

Все права защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопирована, воспроизведена в электронной или механической форме, в виде фотокопии, записи в память ЭВМ, репродукции или каким-либо иным способом, а также использована в любой информационной системе без получения разрешения от издателя.

Копирование, воспроизведение и иное использование книги или ее части без согласия издателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

© 2020 Icon Books Ltd

© Суворкова Н. В., перевод на русский язык, 2020

© Оформление. ООО «Издательство „Эксмо“», 2021

Вступление

Комната 911

Каждая вспышка имеет свой источник, свое происхождение и своего нулевого пациента. Всегда есть место и человек, давшие начало истории. В 2003 году вспышка тяжелого острого респираторного синдрома, ТОРС, – атипичной пневмонии, – которая позже превратилась в пандемию, угрозу общественному здоровью мирового масштаба, началась с доктора в популярном туристическом отеле.

Двадцать первого февраля доктор Лю Цзяньлунь (Liu Jianlun) заселился в номер 911 отеля «Метрополь» в городском районе Гонконга Коулун. Лю приехал увидеться с родными, но чувствовал себя очень уставшим после нескольких утомительных месяцев работы в госпитале в Гуанчжоу, в Китае. Неожиданная вспышка инфекции, похожей на пневмонию, поразила портовый город Гуанчжоу, где совместно с провинцией Гуандун с ноября предыдущего года насчитывалось более 1500 случаев заболевания. Лю и сам чувствовал себя неважно во время отправления, но все же продолжил путешествие. После прибытия в Гонконг он решил прогуляться и посмотреть город, сильно изменившийся с момента его последнего визита. Однако на следующий день, 22 февраля, Лю почувствовал себя больным. У него поднялась температура, появилось затрудненное дыхание и резко упал уровень кислорода в крови. Он обратился в ближайший госпиталь Kwong Wah, где и умер девять дней спустя.

Таким образом, Лю стал кораблем, на котором убивший его вирус и начал свое путешествие по миру. Только в Гонконге заразились 1755 человек. Уже к июлю 2003-го, всего лишь пять месяцев спустя, более 8000 человек в 32 странах и регионах по всему миру были заражены, 810 из них умерли.

Профессор Юэн Квок-Юнг (Yuen Kwok-yung), председатель кафедры по инфекционным заболеваниям Гонконгского университета и доктор госпиталя Queen Mary, находящегося в городском районе острова Гонконг, был вызван для проверки «очень странного пациента». «Пациент был сильно болен, и меры контроля инфекционных заболеваний в больнице уже начали проводить», – сказал Юэн. Вскоре после контакта с Лю (нулевым пациентом, инфекция которого привлечет внимание органов здравоохранения) с похожими симптомами был помещен в тот же госпиталь и муж сестры Лю, житель Гонконга. Изначально у обоих мужчин была диагностирована простуда неизвестного происхождения, и им прописали соответствующие лекарства. Однако положительного эффекта они не дали, и команда доктора Юэна приступила к поиску ответа на загадку.

ВСЕГО ОДИН ЧЕЛОВЕК МОЖЕТ СДЕЛАТЬ ТАК, ЧТО ОПАСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЗАРАЗИТСЯ ВЕСЬ МИР.

В госпитале в Гуанчжоу, где работал Лю, более 100 медицинских работников заразились во время лечения пациентов. Юэн решил, что это очень странно: «Обычно простуду очень просто контролировать, например используя маски, но в этот раз все было по-другому». Биопсия легкого, сделанная Лю, выявила, что в игру вступила ранее не известная болезнь. Вскоре мир узнает ее как тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), вызываемый коронавирусом, это семейство также включает в себя и обычные ОРВИ. Мы не знаем, от какого животного ТОРС передался людям, но подозреваем, что это были циветы[1], в свою очередь, заразившиеся от летучих мышей.

Попытки контролировать вирус начались мгновенно и из-за пребывания Лю в отеле превратились в мировую гонку на опережение. Вирус проник в тела, а потом на самолеты и оказался в странах, далеко находящихся друг от друга, таких как Сингапур и Канада. В каждой впоследствии будет зарегистрировано более 200 случаев.

От болезни не существовало вакцины или лечения. Однако значительное мировое внимание к проблеме и координация работы, направленной на размещение людей с выявленными случаями на карантин и отслеживание их контактов, позволили вспышке, которая сейчас считается пандемией, закончиться пятью месяцами спустя.

Но в конце 2019 года внимание переключилось с ТОРС на его «родственника», который посеял еще больший хаос по всей планете. Новый коронавирус зародился на рынке морепродуктов в китайском городе Ухань – опять от неизвестного источника животного происхождения – и менее чем за месяц заразил более 9800 человек и убил более 210. Болезнь, названная COVID-19, вызывала жар, слабость и сухой кашель, а у некоторых людей и затрудненное дыхание. За первый же месяц она распространилась на 19 стран. Однако большинство случаев – более 9700 – было выявлено в Китае, где вирус молниеносно разлетелся по всем провинциям, хотя Хубэй продолжала оставаться эпицентром.

Ухань закрыли, основные авиаперевозчики отменили полеты в Китай, туристы, находящиеся в стране в это время, были возвращены на родину усилиями правительств своих стран, границы для китайских граждан закрыли, и по всему миру начали проводить проверки в аэропортах. Мобильность осталась в прошлом, а ВОЗ предупреждал о зарождающихся предубеждениях в отношении китайского населения.

Однако Китай и весь мир уже извлекли уроки из ситуации с ТОРС: страны усилили системы здравоохранения, а китайское правительство для сдерживания распространения готово было сделать все, включая принятие мер по строительству дополнительных мобильных госпиталей для разгрузки переполненных больниц. К марту случаи заражения превысили 90 000 (80 000 из которых были в Китае), но этот момент стал также поворотным для распространения болезни: показатели день ото дня начали снижаться, хотя оставались вопросы по поводу достоверности официальных данных и того, в каких случаях болезнь считалась подтвержденной.

В то же время новые очаги возникали в других частях света, в особенности в Южной Корее, Италии и Иране, в которых уже к началу марта насчитывалось 4800, 2400 и 1500 случаев соответственно. Семьдесят две страны сообщали о заражениях, а круизный лайнер Diamond Princess встал на карантин у берегов Японии: среди пассажиров выявили 706 зараженных. Страны были вынуждены отправлять самолеты для возвращения граждан на родину. ВОЗ предписывала принять все необходимые меры по подготовке, которые позволили бы справиться с потоком заболевших людей, как приехавших из-за рубежа, так и заразившихся внутри своей страны. Лаборатории должны были подтверждать случаи, подпадающие под подозрение, а госпитали – изолировать и лечить пациентов.

Множество регулярных рейсов было отменено, ввели карантинные зоны, закрыли границы, системы здравоохранения были переформированы. В то же время предпринимались попытки исследований, разработок вакцины и терапевтических методов. Эксперты полагали, что в других странах возможно повторить опыт Китая и достичь спада заболеваемости после прохождения пика путем сдерживающих мер. Однажды. Пока же мир замер в ожидании появления и распространения вируса в своих регионах.

Родственные заболевания, вызванные коронавирусами, призвали мир к ответственности. ТОРС стал мировым прецедентом, научив нас тому, что для инфекций не существует границ и мировое сообщество должно объединить усилия в борьбе с пандемией, а в идеале предотвратить ее. Спустя почти 20 лет COVID-19 показал: мы все еще не готовы действовать настолько эффективно, насколько требуется, чтобы не позволить локальной вспышке заболевания перерасти в глобальную.

1

Инфекции XXI века

«Новый вирус заражает тысячи в один день. Корь вызывает чрезвычайное положение в стране. О еще большем количестве случаев Эболы сообщается в Демократической Республике Конго.

Прогнозируется, что заболевания сезонным гриппом повлекут за собой тысячи смертей этой зимой».

В наши дни в большинстве регионов вспышки заболеваний попадают в сводки новостей, и о них можно прочесть вскоре после их возникновения, особенно когда количество заразившихся достаточно велико, сама болезнь опасна или обширно место ее распространения. Сегодня мы встречаем множество потенциальных инфекционных угроз: новые и старые, неизвестные и переродившиеся. Однако их постоянное присутствие и наша осведомленность не делают инфекционные заболевания менее страшными, когда те стучатся в дверь. У большинства людей вспышки продолжают вызывать панику. Вирусы, бактерии, грибки, паразиты и другие микроорганизмы обладают способностью с легкостью преодолевать человеческие защитные механизмы и пробиваться сквозь них с единственной целью – атаковать даже тогда, когда за ними пристально наблюдают.

СКОЛЬКО БЫ МЫ НИ СЛЕДИЛИ ЗА ВИРУСАМИ, МИКРОБАМИ И ДРУГИМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ, ОНИ НЕ ПЕРЕСТАНУТ ЗАРАЖАТЬ НАС, ВЕДЬ ЭТО ИХ ЦЕЛЬ – РАЗМНОЖАТЬСЯ.

Столетиями человечество боролось с заражениями, усердно работая над тем, чтобы установить, искоренить или предотвратить заболевания, но успех был ограниченным, краткосрочным, а любой прогресс встречался натиском новых противников либо тех же врагов, но в иных доспехах. Война продолжается и сегодня, и единственное сражение, которое мы выиграли, было против оспы – древнего вируса, которого страшился весь мир. Считается, что сведения о нем встречались еще в третьем тысячелетии до н. э. в Египте. Вирус убил 300 миллионов человек только в XX веке, а победа над ним считается величайшим достижением в области всемирного международного здравоохранения. Большинство экспертов знают, что одержать еще одну победу такого масштаба будет непросто, скорее всего невозможно, потому что оспа оказалась сравнительно легкой задачей. Множество усилий, прилагаемых в борьбе против других вирусов, не дали результата: сначала против анкилостомы[2], потом тропической гранулемы[3], затем малярии, а в данный момент попытки излечить еще два заболевания – полиомиелит и дракункулез (ришта)[4] – отстают на десятилетия.

Однако успех в лечении оспы позволил миру начать движение по новой траектории, на которой заболевание может быть уничтожено, в данном случае путем использования ценного стратегического оружия – иммунизации. Скорее всего, мы не истребим все инфекции в мире, но у нас хотя бы появилась мотивация попробовать.

Начало конца

Чаще всего мы представляем себе вспышку заболевания как волну, проходящую по населению, сметающую каждого на своем пути и имеющую крайне изнурительные и часто смертельные симптомы. Так было в случае с оспой, известной как «бич человечества», поэтому защита мира от нее была в приоритете.

Вирус, вызывающий оспу, поражал почти всех, кто вступал с ним в контакт, провоцируя температуру, а затем и характерную сыпь. Наполненные жидкостью пустулы, содержащие инфекцию, покрывали тело, многим принося смерть и оставляя шрамы выжившим. Заболевание убивало примерно трех из десяти инфицированных. Официально мир избавился от оспы в 1980 году после применения интенсивной вакцинации в очагах инфекции, которая была начата за 13 лет до этого. Также можно утверждать, что начало победы над заболеванием было положено за 200 лет до 1980 года и связано с восьмилетним мальчиком по имени Джеймс Фиппс.

Фиппс был сыном садовника, который работал на Эдварда Дженнера, английского врача и ученого, ставшего потом известным как отец иммунологии. Годами до Дженнера доходили слухи, что доярки, которые подверглись воздействию вируса коровьей оспы, оказывались естественно невосприимчивыми к вирусу натуральной. Инфицирование тем и другим видом выглядело похоже, и считалось, что люди, переболевшие первым, болели в более мягкой форме вторым и вскоре выздоравливали, поскольку у них вырабатывался иммунитет против более смертельного собрата этой болезни.

Поскольку эксперименты в то время были неконтролируемыми и неограниченными, Дженнер решил протестировать теорию, что вирус коровьей оспы может быть использован для людей в качестве средства защиты, и доказал это на Фиппсе. В мае 1796 года Дженнер нашел доярку Сару Нелмс, недавно переболевшую коровьей оспой. По всей видимости, Нелмс подхватила вирус от коровы по кличке Блоссом (чей рог теперь выставлен на обозрение в доме Дженнера в Беркли, Глостершир, а шкура хранится в библиотеке Медицинской школы имени святого Георгия (St George’s Medical School) в Тутинге, в южном Лондоне). Дженнер взял образец пробы вируса из пораженного участка и заразил им молодого Фиппса. У мальчика появились небольшой жар и потеря аппетита, но спустя десять дней он выздоровел. Два месяца спустя, в июле, Дженнер заразил Фиппса оспой, но у того не наблюдалось ни симптомов, ни сыпи – он был защищен. В течение двух лет Дженнер успешно повторял свой эксперимент на большем количестве людей, таких же бедных рабочих, их детях или заключенных работных домов. Однако в последующие годы люди всех классов были привиты, и прививки стали всеобще признаны (само слово vaccination произошло от латинского vacca – корова).

Возникла идея, что наши тела могут быть защищены от инфекции с помощью другой инфекции. Таким образом, победа над оспой в конце концов стала целью всемирного здравоохранения, как и создание биологического щита, который однажды будет защищать всю планету; но достичь этого не так уж просто.

Избавляясь от оспы

В 1967 году началась интенсивная программа по искоренению оспы, в то время все еще насчитывалось более 10 миллионов случаев заболевания в 43 странах. После первых попыток остановить заболевание, организованных ВОЗ в 1959 году, болезнь уже была ликвидирована. Это означало, что она больше не распространялась в определенных географических регионах – в Северной Америке и Европе. Программа была сфокусирована на массовой вакцинации – хотя бы 80 % населения каждой страны, чтобы достичь порога коллективного иммунитета – уровня защиты, когда шансы заболеть для непривитых людей ничтожно малы. (Этот порог отличается для каждой болезни в зависимости от того, насколько легко инфекция передается.) Южная Америка, Азия и Африка продолжали регистрировать миллионы случаев заболевания, в то время как Европа и Северная Америка – лишь ввезенные, которые особенно участились с развитием авиапутешествий. Таким образом, правительства всех стран были заинтересованы победить болезнь, что требовало изменить стратегию.

АВИАПУТЕШЕСТВИЯ – ОЧЕНЬ ПРИЯТНАЯ И ОЧЕНЬ ОПАСНАЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ ВЕЩЬ.

«Мало внимания уделялось регистрированию и контролю случаев и вспышек заболевания, что, по нашему мнению, было самым важным», – сказал позже в своем интервью доктор Дональд А. Хендерсон. Хендерсон, который умер в 2016 году в возрасте 87 лет, руководил международной командой по борьбе с оспой, несмотря на критиков, говоривших, что это невыполнимая задача. Он подчеркнул, что вакцинация каждого человека от оспы или любого другого заболевания не всегда возможна, и, следовательно, это не должно быть единственной стратегией. Команды общественного здравоохранения должны понимать серьезность ситуации – как много человек пострадало и где, – чтобы рациональнее распределять свои ресурсы, а также ограничивать перемещения заболевших с целью предотвращения дальнейшего распространения заболевания. «Мы отстаивали свою точку зрения о том, что необходимо отслеживать отдельные случаи и их локализацию», – сказал Хендерсон.

Вскоре под руководством Хендерсона эпидемиолог Уильям Фёге (William Foege) внедрил стратегию наблюдения и локализации, и было достигнуто значительное снижение показателей. Например, в процессе работы в Восточной Нигерии в 1967 году команда доктора Фёге использовала ограниченные ресурсы для фокусирования исключительно на районах, пораженных вспышками, выявляя случаи и вакцинируя всех в определенном радиусе от эпицентра, что называется кольцевой вакцинацией. Это сократило вспышку за пять месяцев, несмотря на то что всего 750 000 человек из 12 миллионов, живущих в регионе, получили вакцину.

Метод доказывал свою эффективность снова и снова и был гораздо лучше, чем попытки охватить всех сразу, считает доктор Дональд Хопкинс, который возглавлял команду по контролю за распространением оспы в 1967 году в Сьерра-Леоне. По словам Хопкинса, болезнь обычно обнаруживалась максимум у 5 % населения, поэтому цель состояла в том, чтобы определить эти 5 % и сосредоточить свои усилия на них. Используя этот подход, команда Хопкинса заметила результаты в Сьерра-Леоне уже через пару месяцев, а через пару лет во всем Западно-Африканском регионе в целом, хотя он имел худшую инфраструктуру в мире, в которой ученым доводилось работать.

Хопкинс отмечает, что ситуация была куда хуже в густонаселенной Индии, где врачи не видели улучшений даже спустя четыре года после успеха в Западной Африке. Команды от правительства собирались посетить каждую семью в стране в течение десяти дней в 1973 году, чтобы определить истинное положение вещей и быстрее остановить распространение заболевания. В некоторых областях обнаружилось в 20 раз больше случаев, чем сообщалось ранее. Когда это стало известно, пришлось перераспределять ресурсы, и в итоге последний случай оспы в Индии был зарегистрирован примерно год спустя. С тех пор подход, основывающийся на наблюдении, стал базой контроля за вспышками заболеваний.

«Концепция заключалась в том, что, если бы мы начали обнаруживать случаи быстрее, чем раньше, команды сдерживания могли бы прерывать цепочки передачи заболевания», – сообщил ВОЗ Хендерсон, объясняя, что команды могли бы прерывать эти цепочки, вакцинируя возможные контакты в районах, где происходили случаи заражения. Дополнительные факторы также способствовали успеху глобальной кампании по ликвидации заболеваемости: например, общественные команды приезжали к людям вместо того, чтобы ожидать, пока те сами придут в медицинские учреждения. Таким образом, они могли охватить всех, даже в наиболее отдаленных районах. Введение в 1968 году расщепленной иглы – тонкого металлического стержня с двумя зубцами, содержащими дозу вакцины для более эффективной инъекции, – также способствовало дальнейшему улучшению ситуации. Прелесть этого оригинального изобретения была в его простоте по сравнению с безыгольными шприцами, которые использовались ранее. Это позволило использовать до 100 доз из одного флакона.

Однако, несмотря на все силы, которые были брошены на то, чтобы незамедлительно сократить количество случаев, путь к искоренению заболевания занял 12 лет. В игру вступали социальные и политические факторы: гражданские войны, экстремальная непогода, неразвитая инфраструктура. Но, что более важно, людей нужно было убедить в безопасности вакцины. Когда эти препятствия были преодолены и количество случаев оспы уменьшилось, возросла необходимость в ресурсах для выявления оставшихся случаев. Стоимость лечения каждого отдельного пациента значительно увеличилась, поскольку командам теперь приходилось добираться довольно далеко в поисках пары оставшихся больных. Но они их находили.

Двадцать шестого октября 1977 года эксперты обнаружили и локализовали последний случай естественного заражения оспой у 23-летнего повара больницы Али Маау Маалин (Ali Maow Maalin). Маалин, родом из Мерка, Сомали, помогал с вакцинациями от оспы, но остался не вакцинирован сам из-за страха перед иглами. Он подхватил вирус, пока объяснял дорогу водителю, доставлявшему двух зараженных детей в ближайший изолятор. Девять дней спустя у Маалина появились симптомы. Ему велели находиться дома, пока специально обученная команда делала прививки семьям, живущим по соседству, и успешно вакцинировала более 54 000 человек за две недели. Маалин выздоровел, и на этом оспа закончилась. Почти.

Два последних случая заражения оспой датированы 1978 годом и связаны с Джанет Паркер, медицинским фотографом, и ее матерью. Считается, что Паркер подхватила вирус в Медицинской школе Университета Бирмингема, где проводились исследования вируса. Она заболела 11 августа, 15 августа у нее появилась характерная сыпь, но диагноз «оспа» ей поставили лишь девять дней спустя. Она умерла 11 сентября. Ее мать, заботившаяся о дочери, также заразилась, но выжила. Дэвид Хейманн, профессор кафедры эпидемиологии инфекционных заболеваний Лондонской школы гигиены и тропической медицины, который два года работал по программе искоренения вируса, говорит, что у Джанет был доступ к архивам, где содержались образцы оспы. Но остается неясным, заразилась она в этой лаборатории или через вентиляционную систему, которая могла перенести вирус в ее офис, расположенный в том же блоке.

Данный случай спровоцировал начало программы консолидации или уничтожения оставшихся образцов вируса. Это происходило во времена холодной войны, и странам предложили либо передать оставшиеся образцы оспы Соединенным Штатам Америки или СССР, либо уничтожить их самостоятельно, согласно протоколу. Обе страны, и США, и Россия, продолжают сохранять полученные образцы под ВОЗ по соглашению от 1979 года. В США образцы хранятся в Центре по контролю и профилактике заболеваний в Атланте, а в России – в исследовательской лаборатории в Сибири. Оба объекта проверяются ВОЗ каждые два года.

НА ДАННЫЙ МОМЕНТ, НЕСМОТРЯ НА ВСЕ НАУЧНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ, МЫ ВРЯД ЛИ СМОЖЕМ ПОЛНОСТЬЮ ЛИКВИДИРОВАТЬ ПОЛИОМИЕЛИТ И СТОЛБНЯК.

Обсуждение необходимости уничтожения этих двух последних образцов оспы ведется уже несколько десятилетий. Исследования вирусов продолжаются и сегодня, после терактов в Соединенных Штатах в 2001 году, во время которых споры сибирской язвы были отправлены почтой в информационные агентства и офисы конгресса. Этот инцидент привел к развитию программ готовности к биотерроризму, которые включают в себя исследования оспы и поиск более эффективных диагностических тестов, противовирусных лекарств и безопасных вакцин. Однако генные технологии позволяют полностью секвенировать ДНК вируса оспы, и это означает, что он может быть реконструирован для исследовательских целей. Поэтому некоторые эксперты, в том числе Хейманн, считают, что это устраняет необходимость хранения запасов живых вирусов. Всемирная ассамблея здравоохранения, директивный орган ВОЗ, многократно запрашивала обзор исследований с использованием живого вируса оспы начиная с 69-й Ассамблеи, призывающей Консультативный комитет рассмотреть этот вопрос в мае 2016 года. На 72-й Ассамблее в 2019 году комитет постановил, что исследования с использованием вируса все еще необходимы для дальнейшего развития противовирусных препаратов от оспы, поэтому образцы до сих пор сохраняются.

Однако официально считается, что болезнь ликвидирована, а Али Маау Маалин стал последним представителем пандемии оспы, которая преследовала наш мир на протяжении тысячелетий. Ликвидация заложила основы для плановых программ вакцинации, которые реализуются сейчас во всем мире по расширенной программе ВОЗ по иммунизации, защищая детей от множества болезней, в том числе от кори, полиомиелита и столбняка. А могут ли и эти заболевания быть ликвидированы? Большинство экспертов утверждают, что нет, но сейчас прилагаются усилия в отношении ликвидации полиомиелита. «Даже будучи близки к окончанию кампании по искоренению оспы, старшие сотрудники никогда не говорили о возможности ликвидации любого другого заболевания», – сказал Хендерсон представителям ВОЗ.

В случае с оспой было много факторов, позволивших добиться результата: вакцина была термостабильна и не требовала охлаждения при хранении; для иммунизации нужна была только одна доза вакцины; каждый заболевший легко определялся по характерной сыпи и, следовательно, мог быть своевременно изолирован, а люди, контактировавшие с ним, – привиты. Другие заболевания не имеют такого благоприятного сочетания обстоятельств. У некоторых есть несколько элементов из списка, но чаще всего один или два. А как команды могут надеяться на избавление мира хотя бы от некоторых пандемий и чрезвычайных ситуаций в области всемирного здравоохранения, если частота их возникновения увеличивается?

Когда достичь нуля

Искоренить болезнь – навсегда удалить все следы ее возбудителя, будь то вирус, бактерия, паразит или любой другой инфекционный микроорганизм. Это означает снижение количества патогенов, найденных в любой точке планеты, до нуля, а потом удержание их на таком уровне навсегда. Как бы нам ни хотелось достигнуть этого для каждой болезни, реальность такова, что необходимы определенные научные и политические условия, чтобы даже просто попытаться, и только очень немногие инфекции подходят под эти условия. В настоящий момент международная целевая группа по искоренению заболеваний определила восемь таких инфекций: дракункулез, полиомиелит, паротит[5], краснуха, лимфатический филяриатоз[6], цистицеркоз[7], корь и тропическая гранулема.

Согласно научным критериям, заболевание должно быть эпидемиологически уязвимым для атаки, то есть трудно распространяться и легко диагностироваться, либо инфекция должна приводить к пожизненному иммунитету тех, кто выживает. Также необходима возможность эффективного вмешательства, такого как вакцинация или использование лекарств, чтобы остановить болезнь. Кроме того, необходимы доказательства, что болезнь уже была побеждена в каком-то конкретном регионе (это подтверждало бы возможность избавления от нее в большем масштабе). Оспа подходила по всем пунктам, за исключением критерия о трудном распространении.

С политической же точки зрения правительства по всему миру должны быть взволнованы проявлениями этого заболевания, его влиянием и возможными рисками. Усилия по его искоренению должны быть доступными и мало затратными. Помимо этого, в долгосрочной перспективе полное исчезновение заболевания должно иметь значительное преимущество по сравнению с его постоянным контролированием. «Мотивации стран играют в этом свою роль», – объясняет Дональд Хопкинс.

В идеальном мире усилия по искоренению заболевания входили бы также и в другие программы здравоохранения, чтобы обеспечить максимальную пользу для здоровья людей. Принимая это все во внимание, эксперты целевой группы выявили вышеназванные восемь заболеваний как потенциально пригодные для искоренения. Однако в настоящий момент только два из них имеют официально действующие программы: дракункулез и полиомиелит, с 1980 и 1988 годов соответственно.

ПОСЛЕ ЗАРАЖЕНИЯ ДРАКУНКУЛЕЗОМ В ТЕЛЕ ЧЕЛОВЕКА РАЗВИВАЮТСЯ МЕТРОВЫЕ ЧЕРВИ, А ГОД СПУСТЯ ОНИ ПРОРЫВАЮТСЯ НАРУЖУ ПРЯМО СКВОЗЬ КОЖУ.

Тропическая гранулема – хроническая, изнурительная, бактериальная инфекция, которая поражает кожу, костную и хрящевую ткань. В 1950-х годах она шла в числе первых болезней на искоренение, поскольку могла быть излечена недорогими антибиотиками, но успех был довольно ограниченным. «Программа так никогда по-настоящему и не была завершена», – говорит Дэвид Хейманн из Лондонской школы гигиены и тропической медицины. «Я думаю, все остановилось из-за недостаточной заинтересованности мирового сообщества в ликвидации этой болезни», – добавляет он, подчеркивая, что случаи заболевания были разбросаны по всему миру и инфекция обычно поражала социально неблагополучные слои населения, такие как пигмеи из Центральной Африки. Попытки по искоренению заболевания были возобновлены ВОЗ в 2012 году, но тропическая гранулема по-прежнему достаточно распространена. В 2018 году насчитывалось более 80 000 случаев подозрения на заболевание, но только 888 из них были подтверждены с использованием лабораторных анализов. Пятнадцать стран продолжают оставаться эндемичными в отношении этого заболевания, то есть передача инфекции там не прекращается.

Дракункулез является одним из самых ужасных заболеваний, которые можно себе представить. Употребление зараженной воды приводит к развитию в теле человека одного или нескольких метровых червей, которые год спустя прорываются сквозь кожу наружу. (Больше информации об этом заболевании будет далее в книге.) Его легкая диагностика, возможности для профилактики с помощью простого вмешательства (предотвратить употребление людьми зараженной воды), а также экономические выгоды избавления от него сделали дракункулез главным кандидатом на истребление вскоре после победы над оспой. Однако недавно сделанное открытие, что паразит также заражает и собак, поставило идею о возможности скорейшего избавления под сомнение.

Полиомиелит также был многообещающим кандидатом, поскольку имелась эффективная вакцина, иммунитет к заболеванию вырабатывался на всю жизнь, а болезнь поражала только людей: не потребуется лечить еще и животных, которые могли бы переносить и распространять болезнь, как, например, в случае с дракункулезом. К тому же полиомиелит был ликвидирован в Северной и Южной Америке, что являлось прецедентом успешной остановки распространения заболевания. Однако полностью избавиться от него не так просто: вакцина не термоустойчива и требуются повторные прививки.

Помимо этих программ, у Всемирной организации здравоохранения в работе есть также ряд других – с целью устранения, а не искоренения таких заболеваний, как бешенство, проказа (да, она все еще существует) и приводящая к слепоте трахома. «В целом устранение не означает достижение нулевых показателей, так что это уже более легкая цель», – говорит Хопкинс. Он указывает, что многое зависит от того, как мы определяем устранение. Будет ли это блокирование болезни на конкретной территории или снижение до уровня, на котором ее можно контролировать. Хопкинс считает самым важным уменьшить количество страданий. В некоторых случаях для этого достаточно просто контролировать заболевание, в других – устранить его, а в немногих оставшихся необходимо полное искоренение, однако это дорого и сложно. Каждое заболевание уникально, и поэтому для человечества важно знать своего врага, выбирать поле битвы, знать, когда подписать соглашение, бороться регионально или объявлять мировую войну.

Это чрезвычайная ситуация

Примерно 100 лет назад, с 1918 по 1920 год, мир боролся с самой тяжелой и смертоносной пандемией в новейшей истории. Вирус гриппа H1N1, предположительно передавшийся от птиц, пронесся по планете, заразив 500 миллионов человек – одну треть населения мира на тот момент, – и убил 50 миллионов человек, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США. Это была пандемия испанского гриппа, который способен убивать молодых и здоровых взрослых, а не только пожилых и больных людей, как бывает при обычном сезонном гриппе. Ударив в тот момент, когда вакцины и лечение были недоступны и надвигалась мировая война, вирус имел разрушительные последствия, поскольку единственным оружием борьбы с ним были изоляция и карантин совместно с попытками популяризации привычек здоровой гигиены. H1N1 навсегда оставил свой страшный след в истории. Вирус исчез в 1920 году, и нет каких бы то ни было ясных объяснений, что его остановило.

В 1957 году в Восточной Азии возник другой штамм гриппа, H2N2, вызвав пандемию, известную как «азиатский грипп». Впервые он был зарегистрирован в Сингапуре и распространился вплоть до Соединенных Штатов, убив приблизительно 1,1 миллиона человек в мире. Еще один штамм, H3N2, начал распространяться в США в 1968-м, убив один миллион человек по всему миру. Две последние пандемии менее широко известны, хотя также нанесли значительный ущерб.

В 2003 году мы видели, как ранее неизвестный вирус, атипичная пневмония, прошелся по незащищенному населению, инфицировав тысячи человек в Азии и охватив все уголки земного шара. Шесть лет спустя, в 2009-м, мы снова вспомнили о силе гриппа, когда новая форма H1N1 зародилась в Мексике, вскоре достигнув Соединенных Штатов, Канады, а затем и остального мира. Тяжесть пандемии была ниже предсказанной, но 214 стран сообщали о случаях заражения, и как минимум 18 500 человек погибли, хотя, по некоторым исследованиям, масштабы бедствия недооценены. Так, согласно одному исследованию CDC[8], умерло в 15 раз больше людей – приблизительно 284 000. На этот раз у мировой общественности уже были как противовирусные препараты с технологиями вакцинирования, так и международные соглашения, чтобы помочь странам работать вместе над сдерживанием распространения заболеваний. Но в нашей общественной жизни появилась и новая реальность – мобильность населения. Люди – переносчики вируса – путешествовали на поездах и самолетах по всем направлениям до того, как узнавали, что больны, и тем самым помогли H1N1 оказаться на шести континентах всего за девять недель после его первичного обнаружения.

БОЛЬНЫЕ ЛЮДИ ПЕРЕЛЕТАЮТ ИЗ ОДНОГО КОНЦА ПЛАНЕТЫ В ДРУГОЙ БЫСТРЕЕ, ЧЕМ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ИХ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ПОЭТОМУ НЕВОЗМОЖНО ОГРАНИЧИТЬ ЕГО РАСПРОСТРАНЕНИЕ.

Совсем недавно, на рубеже 2019 и 2020 годов, в китайском городе Ухань появился новый коронавирус, заразив более 90 000 человек и к началу марта убив более 3000. И хотя большинство случаев было зарегистрировано внутри страны, международное распространение вируса быстро стало проблемой, ускорившись за счет того, что вспышка случилась во время китайского Нового года. Более 10 000 случаев было зарегистрировано за пределами Китая в 72 странах. Развитие технологий помогло идентифицировать вирус в течение нескольких недель, а множественные попытки создать вакцину, используя ДНК вируса, уже были на стадии реализации. Китаю пришлось бороться с худшей вспышкой заболевания в своей истории. Как, впрочем, вскоре и многим другим странам, в частности Италии, Южной Корее и Ирану. В результате воздушное сообщение было ограничено. Тем же, кто уже находился в зараженных областях, правительства и органы здравоохранения предписывали вернуться и самоизолироваться. Случаи заболевания в Китае повлекли за собой появление очагов заболевания в других странах, из которых носители вируса вскоре отправились еще дальше.

По данным шведской службы полетной информации Flightradar24, по всему миру ежедневно происходит более 200 000 рейсов, а Всемирная организация туризма зарегистрировала прибытие на границы более 1,3 миллиона международных туристов в 2017 году. Мир становится единым, пусть и большим, пространством, которое людям все легче исследовать. Регулярно путешествуя по новым местам на длительные и короткие сроки, люди взаимодействуют с новыми для них микроорганизмами, которые сеют хаос среди ничего не подозревающего и незащищенного населения. Скорость, с которой воздушные суда переносят людей даже из одного конца планеты на другой, короче инкубационного периода большинства инфекционных заболеваний, и это означает, что кто-то может заразиться и оказаться среди уязвимых людей, распространяя инфекцию до того, как проявятся симптомы.

Воздушные путешествия были ключевым фактором в развитии пандемии атипичной пневмонии в 2003 году. В результате вирус достиг ряда новых стран в течение нескольких дней после появления. В 2005 году пандемия привела к пересмотру Международных медико-санитарных правил, международного соглашения между 196 государствами – членами ВОЗ, впервые реализованных в 1969 году, когда сфера их влияния была ограничена только четырьмя инфекционными заболеваниями: холерой, чумой, желтой лихорадкой и оспой. Согласно ВОЗ, поправки 2005 года были направлены на удовлетворение современных потребностей с целью предотвращения острых угроз для здоровья населения, связанных с заболеваниями, которые имеют потенциал пересекать границы и угрожать людям во всем мире. Правила включают положения о вспышках, которые можно отнести к чрезвычайным ситуациям в области общественного здравоохранения международного значения (PHEIC), когда инфекция пересекает границы и, таким образом, становится международной проблемой, требующей координированного ответа разных стран. Решение о PHEIC принимается на основе решения чрезвычайного комитета, состоящего из соответствующих международных экспертов. Декларация означает, что страны должны быть готовы к совместной работе, чтобы остановить вспышку, предоставляя вакцину, команды на местах, финансирование или ресурсы для предотвращения закрытия границ с целью избегания пагубных последствий для экономики стран.

С тех пор как атипичная пневмония застала врасплох население планеты, стало известно о еще шести чрезвычайных ситуациях международного масштаба. Первой была пандемия свиного гриппа H1N1 в 2009 году, затем полиомиелит в 2014, эпидемия вируса Зика 2015 года, две вспышки Эболы (первая ударила по Западной Африке в 2014 году, а вторая случилась в восточном регионе Демократической Республики Конго в 2018-м) и новая эпидемия коронавируса, которая началась в конце 2019 года в Китае. Четыре разных семейства вирусов, учитывая, что возбудитель атипичной пневмонии также относится к семейству коронавирусов, которые без надлежащего контроля представляют значительный риск для мирового сообщества. Воздушные передвижения и развитие транспорта сыграли ключевую роль в их распространении, но повлияли и повышение глобальных температур, увеличивающаяся мобильность людей, а также рост населения городов и пригородов. Люди часто живут близко друг к другу в местах со слабо развитой инфраструктурой и недостаточно развитыми медицинскими службами. Густонаселенная, плохо спланированная городская среда обеспечивает идеальную экосистему для возникновения и процветания инфекций, как объясняет доктор Майк Райан, исполнительный директор программы по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения в ВОЗ.

Райан отмечает, что существует множество чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, о которых стоит беспокоиться, а не только те, которые были провозглашены как международная проблема. Он говорит, что его отдел извещают примерно о 7000 случаев угроз общественному здравоохранению каждый месяц, причем большинство относится к вспышкам инфекций. В 2018 году 481 случай посчитали достаточно важной ситуацией, чтобы оказать помощь со стороны ВОЗ, начиная от незначительной административной поддержки и заканчивая полномасштабными мерами. В любой момент команда ВОЗ противостоит десяткам чрезвычайных ситуаций, две трети которых происходят на территории нестабильных государств на Ближнем Востоке и в Африке. Наиболее часто встречаются вспышки холеры, кори, дифтерии и желтой лихорадки. Райан упоминает о кори и дифтерии с тревогой, ведь имеется дешевая и эффективная вакцина против этих заболеваний и они не должны быть опасны, но слабые системы здравоохранения и плохо структурированные национальные программы этих систем вкупе с нарастающим предубеждением против вакцин способствуют возвращению инфекций, чего можно было бы избежать.

Кроме того, озабоченность вызывают вспышки, связанные с животными, которые распространяют заболевания и процветают в густонаселенных областях, в том числе заболевания, переносимые комарами. Это лихорадка денге, желтая лихорадка и чикунгунья[9]. В некоторых случаях, таких как Эбола, вспышки происходят из-за диких животных, живущих вблизи сельского населения, хотя в дальнейшем «ситуация ухудшается из-за самой системы здравоохранения», по словам Райана, ввиду отсутствия применения элементарных практик по контролю инфекций и недостатка ресурсов.

В КОРЕЕ ПОПУЛЯРЕН «ВРАЧЕБНЫЙ ШОПИНГ». ПАЦИЕНТЫ ВСЕГДА ХОТЯТ ЗНАТЬ АЛЬТЕРНАТИВНОЕ МНЕНИЕ, ПОЭТОМУ, ДАЖЕ ЗАРАЗНЫЕ, ХОДЯТ ОТ ОДНОГО СПЕЦИАЛИСТА К ДРУГОМУ.

Необычные, только зарождающиеся заболевания представляют собой особый предмет для беспокойства у чиновников общественного здравоохранения, так как элемент неожиданности, который болезни привносят, означает, что странам не хватит эффективных лекарств и вакцин и они будут не готовы в случае удара. Атипичная пневмония и COVID-19, вызванный вирусом SARS-CoV-2, – прекрасные примеры этого. В попытке подготовиться к будущим сюрпризам ВОЗ ведет список новых болезней, которые считает приоритетными для исследования и развития ввиду того, что они «могут послужить причиной возникновения экстренной ситуации в области общественного здравоохранения, а профилактические и лечебные решения для них либо недостаточны, либо полностью отсутствуют». В настоящий момент в список входят конго-крымская геморрагическая лихорадка[10], вирусные заболевания Эбола и Марбург[11], лихорадка Ласса[12], коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), атипичная пневмония (SARS), вирус Нипах и хенипавирусные заболевания[13], лихорадка долины Рифт[14] (RVF), болезнь вируса Зика и «болезнь Х» (абсолютно новое, ранее не встречавшееся инфекционное заболевание, такое как COVID-19 на момент его возникновения).

Названные заболевания значительно различаются по своему воздействию, способу передачи и тяжести. Подобные Эболе легко передаются от человека к человеку при близком контакте, их воздействие стремительно и смертельно. В то же время болезнь вируса Зика передается через укусы комаров и вызывает скорее длительное заболевание, чем смертельно опасное. Атипичная пневмония распространяется быстро и часто приводит к смерти, примерно в 10 % случаев, тогда как MERS не распространяется так легко, но более фатален для тех, кого поражает. COVID-19, судя по всему, передается довольно легко, но менее смертелен. Также стоит отметить, что список полностью состоит из вирусных инфекций. Некоторые эксперты объясняют это тем, что вирусы часто меньше по размеру и их распространение через капли при кашле и чихании наиболее вероятно, чем других микроорганизмов.

У MERS довольно необычная история вспышки. Акроним от ближневосточного респираторного синдрома (по-английски Middle East Respiratory Syndrome), данный коронавирус является родственным атипичной пневмонии и COVID-19. Как видно из названия, MERS чаще всего встречается на Ближнем Востоке, где он и был впервые зарегистрирован в 2012 году. Однако первая вспышка, признанная глобальной угрозой, произошла в 2015 году, когда вирус подхватил корейский мужчина во время командировки в регион заражения. Он вернулся домой в Южную Корею, вызвав эпидемию, которая поразила 186 человек, убив 33 из них. Вспышка оказалась полной неожиданностью для представителей мирового здравоохранения, так как в Южной Корее хорошая система здравоохранения, объясняет доктор Сильви Бриан, директор группы управления инфекционными угрозами в ВОЗ.

Проблема здесь крылась в панике, которая произошла во время вспышки атипичной пневмонии десять лет назад, а также в медленном выявлении и изоляции заболевших и контактировавших с ними. Кроме того, по словам Бриан, повлиял такой культурный феномен, как «врачебный шопинг». Корейцы часто посещают нескольких докторов для получения альтернативного врачебного мнения и таким образом распространяют свою инфекцию по учреждениям здравоохранения. В дополнение к традиционному эпиднадзору и профилактике команда ВОЗ посоветовала правительству Южной Кореи попросить людей прекратить посещать нескольких врачей. Она также организовала Корейский центр по контролю распространения заболеваний – агентство, специализирующееся на вспышках заболеваний, которое в сочетании с более подготовленным сектором здравоохранения способствовало тому, что импортированный в 2019 году случай оперативно попал под контроль. Вспышка 2015 года стоила экономике Южной Кореи двух миллиардов долларов, поскольку поездки в страну сократились, люди перестали посещать рестораны и участвовать в других развлекательных мероприятиях, школы закрылись, а родители продолжали оставлять детей дома даже после открытия школ.

На вопрос, стали ли вспышки заболеваний, а соответственно, и глобальные пандемии более частыми, и Бриан, и Райан отвечают «да». «Общество развивается быстро, и нам нужно продолжать адаптироваться», – говорит Бриан, добавляя, что масштабы распространения заболевания «на самом деле зависят от его возбудителя». Некоторые очень заразны, в то время как другие требуют наличия переносчиков инфекции, например насекомых, таких как комары. В подобных случаях влияние болезни будет зависеть от количества переносчиков. Однако Бриан надеется, что новые технологии помогут сдержать их раньше. Она говорит: «Это вопрос баланса между естественными явлениями и мерами, которые мы можем принять для смягчения воздействия этих явлений». Она добавляет, что общество продолжит развиваться, и мы не можем повернуть все вспять, поставить на паузу такие вещи, как урбанизация. Большие города – центры мобильности с вокзалами, аэропортами, автобусными станциями, где все находится в постоянном движении; таким образом, «важна готовность».

ЛЮДИ САМОСТОЯТЕЛЬНО СОЗДАЛИ ИДЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ВСЕМИРНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ НОВЫХ БОЛЕЗНЕЙ.

По данным комиссии по контролю глобальных эпидемий на май 2019 года, более чем у 100 стран во всем мире низкий либо средний уровень национальной подготовки в борьбе против пандемий. Только 19 стран имеют высший уровень подготовки, который означает, что 90 % национальных ресурсов направлено на управление различными факторами, начиная от зоонозных (животных) заболеваний и устойчивости к противомикробным препаратам, заканчивая законодательством, сетью национальных лабораторий, ответными операциями на чрезвычайные ситуации и информированием о рисках. Этот список из 19 стран включает Австралию, Канаду, Китай, Южную Корею, Соединенные Штаты Америки, Кубу, Финляндию и Великобританию.

И хотя системы здравоохранения становятся более сильными и подготовленными, а вспышки заболеваний не происходят в том же количестве, как это было в последние годы, их число все же растет, объясняет Райан. «Картина ясна, – говорит он, – нестабильные государства, неадекватность систем здравоохранения, неуверенность населения в необходимости вакцинаций, патогены, устойчивые к лекарствам, применяемым для их лечения, мобильность населения и изменения климата устанавливают новые модели реальности, а мы не успеваем их догонять». Он считает, что мир начинает осознавать реальность изменения климата, но еще не успел осознать новую экосистему, вытекающую из него. Райан объясняет, что «мы создали идеальные условия для всемирного распространения новых болезней».

Он говорит, что его команда, используя доступные технологии, будет продолжать бороться с чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, чтобы смягчить их влияние, а также отмечает, что «где-то за углом, который нам пока не виден, прячется следующая пандемия, новая атипичная пневмония». Сейчас его команда ведет мировую борьбу против COVID-19.

На вопрос, был ли мир готов к ней, Райан отвечает, что нет. «Мы могли бы быть гораздо более подготовленными, если бы захотели», – говорит он, утверждая, что мы просто не восприняли угрозу всерьез. До сих пор это так.

Вспышка? Эпидемия? Пандемия?

Новостные сводки говорят, что мы боремся с эпидемией таких заболеваний, как малярия, болезнь вируса Зика, региональная вспышка холеры, а также с распространением ожирения, диабета, психического нездоровья, и таких привычек, как вейпинг, употребление опиоидов, а с недавних пор и с допустимым экранным временем для детей. То, что начиналось как разрозненные единичные случаи, переросло во вспышку, а вскоре и в эпидемию. Без надлежащего контроля это может превратиться в пандемию или, с течением времени, в эндемию. Но что же это означает на самом деле? Каждое слово, каждый этап имеет конкретное структурное значение, возникшее в связи с борьбой с инфекционными заболеваниями, но мы, как общество, привыкли использовать множество терминов из области по контролю заболеваний в повседневной речи и в результате часто используем их неправильно, неточно и довольно легкомысленно.

Все начинается со здоровья, которое определяется ВОЗ как состояние полного физического, социального и психического благополучия, а не только как отсутствие заболевания или недуга. Далее следует общественное здравоохранение, на первый взгляд понятный термин, но не все так просто. Согласно словарю ВОЗ, это социальная и политическая концепция, направленная на улучшение здоровья, продление жизни и улучшение ее качества для всего населения, использующая такие методы, как профилактика заболеваний, развитие политики здравоохранения и программ санитарного просвещения, которые, что важно, организованы с помощью общества.

Каждое заболевание вписывается в одну из двух категорий: инфекционное и неинфекционное. Термин «инфекционное заболевание» означает, что болезнь вызвана патогенными микроорганизмами (вирусами, бактериями, грибами или паразитами) и может передаваться от человека к человеку или от животного к человеку. К инфекционным заболеваниям относятся острые респираторные инфекции, грипп, ВИЧ-инфекция, малярия, туберкулез, чума. К неинфекционным относятся такие заболевания, как рак, диабет, астма и сердечно-сосудистые заболевания. Инфекционное заболевание может распространяться среди людей либо напрямую (через кашель, чихание или личный контакт), либо косвенным путем (через насекомых, таких как комары, или зараженную пищу и воду, а также через зараженные предметы). Некоторые заболевания, передающиеся напрямую от животных и насекомых людям, известны как зоонозные заболевания, или зоонозы. В эту категорию обычно входят только болезни, передающиеся от позвоночных животных. Например, Эбола внедряется в человеческие популяции через контакт с зараженными животными – обезьянами или летучими мышами, а вирусы гриппа, как известно, могут передаваться от животных и птиц. Всеми инфекционными заболеваниями заражаются, но только те, которые передаются посредством прямого контакта от человека к человеку, действительно можно называть заразными. Это довольно распространенная ошибка. Все инфекционные заболевания передаются через возбудителя, бактерию, вирус, паразита или любой другой микроорганизм, способный распространять заболевание.

При работе в сфере общественного здравоохранения для контроля любой болезни команды должны понимать ее эпидемиологию. Важно видеть картину распространения заболевания среди населения, чтобы знать, как оно влияет на разные группы людей и почему. Подобное знание – первый шаг к планированию победы над заболеванием. К примеру, стратегии контроля малярии в разных регионах могут различаться, так как в распространении заболевания в разных регионах участвуют разные паразиты и комары. Малярию вызывает один из четырех видов одноклеточного паразита рода плазмодиев (Plasmodium): он переносится от человека к человеку через укус самки зараженного комара Anopheles, различные виды которого можно найти на разных континентах. Наиболее пострадавшим от малярии считается регион Субсахарской Африки, где преобладает паразит Plasmodium falciparum. Он распространяется от москитов Anopheles gambiae, которые преимущественно кусают людей по ночам, – использование обработанных инсектицидом сеток для кроватей будет эффективной стратегией защиты.

Человека, зараженного болезнью, принято называть пациентом. Любая вспышка всегда начинается с первого случая, обнаруженного работниками здравоохранения. Самого первого человека, у которого выявляют признаки инфекционной болезни, вызвавшей эпидемию, называют нулевым пациентом. Этот термин не следует путать с термином первичный пациент, которым принято обозначать первого человека, который принес инфекцию в группу людей или сообщество. Первичный пациент может быть отнюдь не первым, кто привлек внимание представителей здравоохранения, обозначив, что вспышка уже началась. Все это приводит нас к объяснению самого популярного слова в области борьбы с болезнями – вспышка. Согласно официальному определению Центров по контролю заболеваний США, это «внезапное появление заболевания в определенной географической области или у определенного населения». Другие, включая ВОЗ, расширяют рамки этого понятия и определяют его как случаи заболевания, «превышающие норму в определенном сообществе, географическом районе или сезоне». Например, в каком-либо городе время от времени случается несколько случаев кори, но вот внезапно возникшая группа случаев заболевания кори будет уже вспышкой.

ОСНОВНОЙ МЕРОЙ ЛЮБОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ КОНТРОЛЬ.

Следующим шагом после вспышки будет эпидемия, которая имеет то же самое определение в том смысле, что количество случаев заболевания растет и превышает то, которое можно было бы ожидать в обычных условиях. Однако понятие эпидемии обычно подразумевает более широкую географическую область и быстрое распространение заболевания или проблемы среди населения. Например, миллионы людей, живущие с ВИЧ по всему миру, представляют собой эпидемию, как и миллионы людей, которые каждый год заражаются малярией и туберкулезом. Внезапное увеличение количества случаев любого из этих заболеваний на определенной территории в течение определенного периода времени также будет называться эпидемией.

Также некоторые страны и регионы являются эндемичными для инфекционных заболеваний, то есть там происходит постоянная передача болезни. Согласно ВОЗ, малярия эндемична более чем в 80 странах по всему миру, чаще всего в Африке, Азии и Северной и Южной Америках; в то же время глазная инфекция трахомы эндемична более чем в 40 странах, регулярно вызывая слепоту или нарушение зрения почти у двух миллионов человек. Когда в эндемичных странах случаются неожиданные вспышки или эпидемии, усилия по их контролю становятся более серьезными и с политическим уклоном, поскольку рутинные меры необходимо дополнить актуальными стратегиями реагирования. В подобных случаях даже простое определение вспышки будет сложным: ситуацию могут легко пропустить или проигнорировать, посчитав новой, самостоятельной проблемой.

В некоторых случаях может быть использован термин «очаг заболевания», который также относится к увеличению количества случаев заболевания по сравнению с обычно ожидаемым их числом, а также означает, что совокупности этих случаев близки по времени и месту возникновения. После внимательного изучения они могут быть классифицированы как вспышка, если их посчитают причиной для беспокойства.

Слово, вызывающее страх практически у всех, – пандемия. Центры по контролю заболеваний США определяют его как «эпидемия, случившаяся на очень большой географической территории». ВОЗ добавляет, что это «распространение новой болезни» по всему миру. Это последнее дополнение объясняет, почему эпидемии болезней, распространенных по всему миру, таких, например, как малярия, туберкулез и лихорадка денге, не считаются пандемиями. Атипичная пневмония и свиной грипп H1N1 были пандемиями, как и испанская лихорадка 1918 года, и вирус гриппа H1N1. На время написания данной книги ВОЗ определил COVID-19 как «потенциальную пандемию», что совсем неудивительно, поскольку финальные точки в вопросе, что же все-таки называть пандемией, по-прежнему не расставлены. Ученые и органы здравоохранения продолжают дебаты по этому вопросу. Эксперты утверждают, что такие факторы, как новизна, тяжесть протекания, легкость распространения и частотность заболевания (доля людей, заболевших после контакта с носителем), должны учитываться.

Однако основной мерой системы здравоохранения является контроль: остановить передачу болезни для предотвращения ее дальнейшего распространения. Для этого требуется абсолютное понимание патогена и сроков его проявления. Латентным периодом называют время между моментом, когда человек подвергся воздействию инфекции, и тем моментом, когда он заразился. Патоген еще не вызывает симптомов и, как правило, не может передаваться окружающим. Время между моментом, когда человек подвергся воздействию инфекции, и тем моментом, когда начинают проявляться симптомы, называют инкубационным периодом. Эти первые два периода пересекаются, и важно их понимать, если речь заходит о контроле заболеваемости, поскольку случаи могут возникать в новых местах, среди новых людей, прежде чем те осознают, что заражены. Инкубационный период определяет продолжительность времени, в течение которого необходимо наблюдать людей в группе риска и помещать их в карантин для выявления случаев заражения. Инкубационный период кори, например, составляет 7–14 дней, 2–21 день – для Эболы и 3–12 недель – для туберкулеза.

Инфекционным, или заразным, периодом называют время, когда зараженный человек может передавать заболевание другому. Такой период может начинаться до либо после появления первых симптомов, в зависимости от заболевания. Многие болезни передаются только при наличии симптомов, поэтому их инфекционный период начинается после инкубационного. В число таких заболеваний входят Эбола и туберкулез. Корь может передаваться как после появления первых симптомов, так и за четыре дня до появления сыпи и четыре дня после ее исчезновения. Менингококковый менингит начинает передаваться за 1–2 дня до появления первых симптомов, то есть еще в инкубационном периоде болезни. Понимание этого показателя для целевого заболевания позволяет информировать цепочки контактов для выявления тех, кто еще мог подвергнуться риску заражения.

Это можно воспринимать одним большим пазлом с деталями разных размеров и форм, которые все важны для составления общей картины и для определения того, с чем мы имеем дело. Сначала нужно отыскать первые две детали: идентифицировать патоген и установить, как и где он распространяется и насколько он опасен. Далее эти детали нужно быстро совместить, чтобы иметь возможность рассмотреть картину в целом и организовать оперативную борьбу.

ДЛЯ БОЛЬШИНСТВА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСОБЕННО ДЛЯ НОВЫХ, ВАКЦИНЫ ПРОСТО НЕ СУЩЕСТВУЕТ.

Когда болезнь определена и становится эпидемией, два ключевых термина могут помочь объяснить ее масштабы и продолжительность роста, в особенности для длительных эпидемий: уровень распространения и частота возникновения. Уровень распространения – это общее количество новых и уже зарегистрированных ранее случаев заболевания у населения за определенный период времени, в то время как частота возникновения – это количество новых случаев возникновения заболевания за определенный период времени. Оба термина помогают количественной оценке заболевания. В 2018 году всемирный уровень распространения ВИЧ равнялся 37,9 миллиона – такое количество людей проживало с этой инфекцией во всем в мире. Количество новых заболевших из этого числа, то есть частота возникновения, в 2018 году была равна 1,7 миллиона, что само по себе является ошеломляющим числом. При ликвидации вспышек период времени, за который рассчитывается частота возникновения заболевания, меньше: дни, недели или месяцы. Это делается, чтобы понять, как вспышка распространяется, а также определить уровень ресурсов, необходимых для борьбы с ней, – вакцины или расходных материалов. Например, в 2019 году во время вспышки Эболы в Демократической Республике Конго, объявленной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, еженедельный отчет о ситуации, выпущенный 19 сентября, сообщает о 57 новых подтвержденных случаях в течение предыдущей недели, а также о 145 случаях с разбивкой по зонам за три недели до этого и об общем количестве подтвержденных случаев численностью 3034 человека с начала вспышки в 2018 году.

При попытке контроля инфекционного заболевания первые шаги включают в себя изоляцию и карантин для подтвержденных случаев с целью ограничения возможностей распространения инфекции. Также необходимо выявление потенциальных контактов людей, которые, возможно, подверглись инфицированию, поддержание общих мер гигиены и проведение лечения, если таковое имеется, для дальнейшего сокращения распространения заболевания. Идеальная стратегия контроля также подразумевает наличие и использование вакцины против заболевания. Для некоторых заболеваний доступны полностью эффективные вакцины (полиомиелит, корь и инфекционный паротит (свинка)). Другие заболевания имеют частично эффективные вакцины, например сезонный грипп, вакцина от которого снижает риск заражения до 60 %. Однако для большинства заболеваний, особенно для новых, вакцины не существует, либо имеющиеся варианты все еще находятся в стадии разработки и не являются пригодными для использования.

Ключевые усилия по контролю болезней населения, передающихся от человека к человеку и имеющих эффективные вакцины, включают массовую вакцинацию для достижения коллективного иммунитета. Это уровень, при котором болезнетворный патоген больше не может распространяться среди населения ввиду того, что достаточное количество людей защищено вакциной, чтобы блокировать передачу возбудителя тем людям, которых он должен охватить, чтобы выжить. Цепочка передачи прерывается. Для различных заболеваний необходимый порог коллективного иммунитета разный в зависимости от того, насколько болезнь заразна. Например, корь очень заразна и один больной человек может передать инфекцию примерно 12–18 незащищенным людям. А полиомиелит менее заразен, и один больной в среднем может заразить 5–7 человек. Таким образом, корь требует большего охвата вакцинацией населения, чтобы остановить ее передачу. В результате коллективный иммунитет для кори должен составлять примерно 95 %. Если 95 % населения будет вакцинировано, вирус прекратит распространяться. Для полиомиелита уровень коллективного иммунитета приблизительно должен составлять 80–85 %. Идея этой стратегии заключается в том, что, получив прививку, люди защищают как себя, так и окружающих. Как мы уже видели, это имело решающее значение в ликвидации оспы, где минимум восемь из десяти человек должны были быть вакцинированы, чтобы остановить передачу болезни.

Как рождаются инфекции

Можно утверждать, что самый важный фактор для того, чтобы поставить под контроль или остановить болезнь, – это выявление способов ее распространения, то есть путей передачи. Этот фактор определяет, каким образом и где случается вспышка, а также как болезнь распространяется среди населения. Путь болезни ни в коем случае не является линейным. Некоторые заболевания имеют несколько путей передачи, чтобы обеспечить распространение и выживание инфекции. В конце концов, в этом и заключается суть микроорганизма: поддерживать работу патогена, заражая новых носителей и обеспечивая его сохранность. Еще больше осложняют картину так называемые циклы передачи, когда в распространении вируса задействован какой-либо посредник, например комар. Добавьте к этому тот факт, что некоторые болезни поражают как животных, так и людей, предоставляя инфекции возможность сохраниться даже после того, как все заболевшие люди были вылечены либо носители вируса умерли. Но начнем с главного: как инфекции зарождаются.

КОГДА МЫ ГОВОРИМ О ПЕРЕДАЧЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫМ ПУТЕМ, ЧАСТО ЗАБЫВАЕМ О ТОМ, ЧТО ВИРУС МОЖЕТ ПОПАДАТЬ В ОРГАНИЗМ И ЧЕРЕЗ СЛИЗИСТУЮ ГЛАЗ.

Есть шесть основных способов, которыми передаются инфекции: прямой контакт с биологическими жидкостями человека; через воду; через оральный контакт с загрязненными фекалиями, известный как фекально-оральный; от переносчика инфекции (трансмиссивные); и от матери к ребенку, либо в утробе матери, либо во время родов или при кормлении грудью. Инфекции, распространяющиеся воздушным путем, например корь и грипп, как правило, самые заразные. Такие инфекции, как ВИЧ, передаются от одного человека другому через кровь. Это означает, что, хотя по сравнению с воздушно-капельным путем шанс такой передачи ниже, вероятность заражения выше, когда она случается. Наверное, наиболее сложной является трансмиссивная передача[15], поскольку она основывается на патогене, который имеет жизненные циклы как внутри человека, так и в самом переносчике с целью передачи от одного к другому. Многие могут представить себе заражение путем прямого личного контакта: несвоевременное прикосновение кого-то, уже болеющего потенциально смертельным заболеванием. Передача инфекции происходит через биологические жидкости: кровь при открытых ранах, слюну или жидкости, которыми мы обмениваемся во время секса, сперму и вагинальные выделения. Микроорганизмы, распространяющиеся подобным путем, обычно не в состоянии продолжительное время жить вне тела носителя, поэтому и возник прямой способ их передачи. К этой группе относятся заболевания, передающиеся половым путем, такие как гонорея и сифилис, лихорадка Эбола (через биологические жидкости), ветряная оспа (через открытые раны), герпес (через открытые раны) и конъюнктивит (через глазные выделения). Некоторые заболевания имеют несколько путей передачи, например ВИЧ, который может заражать через кровь и сперму, вагинальные выделения и грудное молоко.

Многие заболевания передаются воздушно-капельным путем, включая грипп, туберкулез, коклюш и острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей. Передача между двумя людьми может происходить одним из двух способов в зависимости от болезни. Капли, содержащие патогены, разлетаются во время кашля или чихания больного человека и, распространяясь на короткие дистанции, попадают на слизистые оболочки (в глаза, уши и нос) другого человека (так бывает, например, при менингите). Во втором случае, при кашле, чихании, во время разговора или дыхания зараженного человека, создаются воздушные брызги, которые содержат патогены, позволяющие бактериям распространяться на более значительные расстояния, а случайно оказавшийся рядом человек их вдыхает (так случается, например, при заражении корью и туберкулезом). Вирус кори может оставаться в воздухе на протяжении двух часов. Для сдерживания болезней, передающихся воздушно-капельным путем, а также многих, но не всех заболеваний, передающихся при личном контакте, требуются немедленный карантин для установленных случаев, отслеживание контактов, а также практика надлежащих гигиенических привычек. Такие инфекции, как ВИЧ и другие заболевания, передающиеся половым путем, не требуют карантина, поскольку передача заболевания зависит от наличия секса у заболевшего человека. В подобных ситуациях пациентам рекомендуется отказаться от секса до прохождения лечения, а в случае с ВИЧ – отказаться от секса без таких средств индивидуальной защиты, как презервативы.

Болезни, передающиеся через воду, распространяются чаще всего там, где нет источников безопасной питьевой воды. Можно сказать, что многие из них относятся к инфекциям с фекально-оральным механизмом передачи: инфекция присутствует в фекалиях и попадает в источники воды или канализацию из-за плохой инфраструктуры очистных сооружений либо из-за их перегрузки в результате стихийных бедствий или экстремальных погодных условий, таких как наводнение. В некоторых сообществах люди испражняются прямо в водные источники, если другие варианты недоступны. Болезни, распространяющиеся подобным образом, включают кишечные инфекции: холеру, лямблию и ротавирус, а также гепатит А, полиомиелит, брюшной тиф и многие виды кишечных глистов.

Некоторые болезни, передающиеся через воду, не передаются через фекалии, а загрязнение водоснабжения от больных людей происходит другим путем.

САМЫМ ПОПУЛЯРНЫМ ПЕРЕНОСЧИКОМ МНОЖЕСТВА БОЛЕЗНЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ ОБЫЧНЫЙ КОМАР.

При паразитическом заболевании «дракункулез» черви прорываются сквозь кожу зараженного человека, преимущественно на ногах. Люди опускают язвы в воду, чтобы получить облегчение. Внутри язвы находится самка червя, покрытая полостями с личинками; полости разрываются, и личинка попадает в воду, где ее заглатывают водяные блохи, потребляемые, в свою очередь, людьми, когда те пьют воду из зараженного источника. Далее личинки превращаются во взрослых червей внутри человеческого тела. Некоторые фекально-оральные инфекции, такие как полиомиелит и холера, могут распространяться не через воду, а другими способами. Например, люди употребляют в пищу продукты питания, которые зараженный человек трогал немытыми руками, либо пожимают руку зараженного человека. Передача заболевания возможна также в результате употребления рыбы и моллюсков, которые плавали в воде, зараженной фекалиями больного, а также в результате контакта с почвой, содержащей червей из фекалий, таких как анкилостомиды.

Большинство водных и фекально-оральных инфекций продолжают распространяться в развивающихся странах, где для решения проблемы необходимы программы водоснабжения и санитарии, а также действенные чрезвычайные меры. Исследования показывают, что изменения климата уже усугубляют и в дальнейшем продолжат усугублять проблему, поскольку засухи и наводнения случаются все чаще и оказывают влияние на источники воды и их доступность.

Стратегии контроля становятся менее эффективными, когда в распространении инфекционного заболевания участвуют животные. Они привносят новый аспект в понимание передачи заболевания, появляется дополнительный этап в процессе, а также больший диапазон заболевания из-за их мобильности. Как уже отмечалось ранее, животные, участвующие в передаче заболевания среди людей, называются переносчиками. В качестве примера можно назвать комаров, клещей, блох, москитов и крыс. Согласно ВОЗ, трансмиссивные болезни составляют 17 % от всех инфекционных заболеваний в мире, и большинство из них распространяется кровососущими насекомыми. Самым популярным переносчиком является комар, участвующий в распространении множества болезней, в том числе малярии, лихорадки денге, желтой лихорадки, вирусов Зика и Западного Нила. Чтобы предотвратить распространение болезни, необходимо понимать жизненный цикл и поведение переносчика заболевания, а также процесс трансформации паразита внутри его.

Во многих случаях контроль переносчиков болезней является наилучшим вариантом при борьбе с такими заболеваниями и их профилактике. Например, обработка инсектицидами[16] постельных принадлежностей и уничтожение мест размножения комаров чрезвычайно эффективны для снижения передачи малярии в регионах с высоким уровнем заболеваемости – Азии и странах Африки к югу от Сахары. При этом контролирование численности комаров может также снизить и частоту заражения многими другими заболеваниями, переносчиками которых являются эти насекомые. Некоторые возбудители инфекций, например малярийный плазмодий, часто имеют один жизненный цикл с разными стадиями у переносчиков и больных людей, что необходимо для процветания в обоих организмах и формирования непрерывной цепочки передачи. Исследователи надеются разработать вакцины, блокирующие выживание паразитов, основываясь на понимании этого процесса.

ТА ИЛИ ИНАЯ ФОРМА УСТОЙЧИВОЙ К ВАКЦИНАМ ИНФЕКЦИИ БЫЛА ЗАРЕГИСТРИРОВАНА В КАЖДОЙ СТРАНЕ МИРА.

При некоторых заболеваниях животные также могут заразиться, а взаимодействие человека с ними часто может стать причиной вспышек новых болезней. Животные могут выступать в качестве резервуаров для заболевания, которое пытаются контролировать (либо уже победили), позволяя ему повторно проникать в человеческие популяции. Часто в качестве резервуарных животных выступают летучие мыши, крысы, собаки и обезьяны. Как отмечалось ранее, дикие летучие мыши считаются источниками вируса Эбола, так же как и обезьяны, и передают инфекцию людям, контактирующим с ними в дикой природе. Собаки нередко являются переносчиками бешенства и геморрагической лихорадки Ласса, болезни родом из Западной Африки. Важными аспектами профилактики заболеваний, особенно в программах их устранения и искоренения, является понимание проблемы резервуарных животных и либо их отлов, либо ограничение их контактов с людьми.

Менее распространенной, хотя и вызывающей серьезное беспокойство, является передача инфекций от матерей детям во время беременности, родов и кормления грудью. Эти инфекции включают ВИЧ, поскольку вирус может попадать ребенку через кровь во время родов и через грудное молоко. Антиретровирусное лечение значительно снижает риск передачи заболевания. Сифилис также может распространяться от матери к ребенку во время беременности и родов, если его не лечить. Гепатит В может передаваться во время родов, зараженные дети нуждаются в вакцинации вскоре после рождения, чтобы у них была защита.

Борьба за контроль

«Все дело в скорости, в том, как быстро ты сможешь это сделать», – говорит профессор Юэн Квок-Юнг, директор кафедры инфекционных заболеваний в Университете Гонконга, в отношении контроля инфекционных заболеваний в целом и новых, неизвестных инфекций в частности. Как мы узнаем в следующих главах, Юэн был в числе первых врачей и исследователей, которые находились на передовой борьбы с атипичной пневмонией в Гонконге в 2003 году. Ему было поручено понять этот неизвестный вирус и, используя свои знания, ограничить его распространение. Вирус зарегистрировали в регионах Китая за несколько месяцев до этого, а нулевой пациент прибыл в Гонконг из материкового Китая. Однако Китай не сообщил о серьезности ситуации должностным лицам и мировым здравоохранительным учреждениям, из-за чего некоторые критиковали его за замалчивание ситуации. «Если бы правительство Китая сообщило об этом миру тремя месяцами ранее, все могло бы сложиться совсем иначе, – объясняет Юэн. – Такие вещи нужно брать под контроль как можно раньше». Выучив урок, правительственные чиновники были более открытыми, когда новая коронавирусная инфекция COVID-19 появилась в городе Ухань в 2019–2020 годах. Однако на этот раз подверглись критике региональные власти за то, что заставляли молчать тех, кто заранее высказывал озабоченность ситуацией. Также множество вопросов вызвала точность отчетов с данными о количестве случаев.

Юэн считает, что идеальный сценарий по контролю заболевания должен включать возможность быстрых диагностических тестов, наличие хороших лекарств и вакцины, если это возможно. Последняя часто недоступна, а в некоторых случаях могут отсутствовать и все остальные инструменты. В 2017 году для оказания помощи в разработке вакцин была основана Коалиция за инновации в сфере готовности к эпидемиям (CEPI). Она финансирует и координирует разработки вакцин от известных и неизвестных инфекционных заболеваний. Текущими целями являются: MERS, лихорадка Ласса, вирус Нипах, лихорадка долины Рифт, чикунгунья и пока неизвестная «болезнь X», которая теперь включает в себя COVID-19. Этот путь не так уж и прост, а вспышки заболеваний будут продолжать появляться и распространяться, удивляя нас.

«Самое главное – это справиться со вспышкой уже знакомыми нам методами, – говорит Дэвид Хейманн из Лондонской школы гигиены и тропической медицины. – Не существует быстрого излечения, кроме хорошей эпидемиологической практики по сдерживанию вспышки». Такими методами являются отслеживание контактов, изоляция зараженных, наблюдение за людьми, с которыми они контактировали, и удержание людей от поездок в районы, где распространяется инфекция. В 2020 году это было подтверждено на примере COVID-19, когда страны инициировали серьезные меры по предотвращению дальнейшего распространения нового коронавируса, включая приостановку полетов, строгую изоляцию в городах, карантин на борту круизных лайнеров и в гостиницах, а также широкую пропаганду самоизоляции и основных норм гигиены.

Но Хейманн надеется, что в будущем будет разработана технология системообразующей, базовой вакцины, которая могла бы подходить для разных патогенов, чтобы безотлагательно создавать вакцины для разных болезней. «Хотя даже в этом случае пройдет много месяцев, и вспышка будет распространяться», – делает он оговорку, указывая на скорость разработки новой вакцины. Однако в глобализированном мире микроорганизмы могут не ограничиваться, поражая одну деревню, город или даже страну: теперь у них в зоне досягаемости тела всего земного шара. И хотя должностные лица в местах частых вспышек заболеваний могут знать, что делать для их быстрой локализации, как только инфекции достигнут мест, где люди никогда с ними не сталкивались, они могут начать быстро распространяться, пока мы разрабатываем план борьбы с ними.

Красочным примером может служить Эбола, которая вызвала десятки зарегистрированных вспышек в Демократической Республике Конго (ранее Заир) в течение более 40 лет с момента ее обнаружения в 1976 году. Каждая из этих вспышек была взята под контроль в течение пары месяцев. Но в конце 2013 года заболевание начало поражать жителей Гвинеи и за 2014 и 2015 годы распространилось по всей Западной Африке, задев в основном Гвинею, Либерию и Сьерра-Леоне, где вирус никогда не встречался ранее, а население оказалось очень мобильным. То же самое произошло, когда Эбола начала распространяться в восточном регионе Конго, Северном Киву, где население также никогда не сталкивалось с вирусом, что привело более чем к 3440 случаям, а вспышка продолжалась почти два года. Оба случая были признаны чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, несмотря на то что в предшествующие годы более 20 вспышек этого заболевания были сравнительно легко взяты под контроль.

УЧЕНЫЕ ПЛАНИРУЮТ РАЗРАБОТАТЬ БАЗУ, НА ОСНОВЕ КОТОРОЙ МОЖНО БУДЕТ ПРОИЗВОДИТЬ ВАКЦИНЫ ПРОТИВ СОВЕРШЕННО РАЗНЫХ ПАТОГЕНОВ, НЕ ТРАТЯ НА ЭТО МНОГО ВРЕМЕНИ.

Текущие проблемы связаны в том числе с движением антивакцинаторов, которое укоренилось в последние годы в таких развитых странах, как Соединенные Штаты и Великобритания (подробнее на эту тему будет в следующих главах), что приводит к постоянному сокращению охвата вакцинацией населения. В результате увеличилось количество вспышек. В 2018 году, по приблизительным подсчетам, более 140 000 человек умерли от кори – заболевания, которое можно предотвратить вакцинацией, – превратив ее в «ошеломляюще глобальную проблему», по словам Всемирной организации здравоохранения. Один из округов США в 2019 году объявил чрезвычайное положение. В целом же по стране в тот год было зарегистрировано более 1280 случаев кори по сравнению с 375 случаями в 2018 году. «Это проблема общественного здравоохранения», – говорит Дэвид Хейманн.

Кроме того, возрастает угроза резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: они становятся устойчивыми к распространенным лекарствам, используемым против них, что делает эти лекарства бесполезными и позволяет инфекции распространяться. Согласно данным ВОЗ, та или иная форма резистентной инфекции была зарегистрирована в каждой стране мира. Примеры таких заболеваний включают туберкулез, сифилис, гонорею и многие внутрибольничные инфекции, например золотистый стафилококк, причем некоторые стали устойчивыми сразу ко многим лекарствам, применяемым для их лечения. Несмотря на это, проблема не получает должного общемирового внимания, полагает Хейманн. Он предупреждает, что случай резистентности может попасть из одной страны в другую в любое время. Хотя это относится ко всем случаям: будь то резистентные к антибиотикам бактерии, новая и ранее неизвестная болезнь, неиммунизированный человек, в теле которого затаилась инфекция, которую можно было бы предотвратить прививкой, либо человек, заболевший малярией или лихорадкой денге и прибывший в страну, где есть тот же вид комара-переносчика.

2

Болезнь и политика

Контроль за инфекционными заболеваниями, связанный как с новой вспышкой, так и с продолжающимися эпидемиями, включает в себя сложную человеческую сеть: медицинские работники, врачи, эпидемиологи, микробиологи, сотрудники по вопросам коммуникации, эксперты здравоохранения, общественные или региональные лидеры, министерства здравоохранения или агентства, правительственные лидеры и часто международные агентства, такие как Международный комитет Красного Креста или организация «Врачи без границ», а также ООН и ВОЗ. Это краткий перечень, но чаще всего задействуется еще больше людей и команд, что только подчеркивает основную мысль: необходимая координация множества людей, происходящих из разных окружающих условий и культур, так или иначе должна будет приобрести политический окрас.

ИНОГДА МЕРЫ ПО СДЕРЖИВАНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОГУТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ КАК ПОЛИТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ОТВЛЕЧЕНИЯ ОТ ДРУГИХ ПРОБЛЕМ В СТРАНЕ.

При идеальном раскладе вовлеченные стороны без проблем работают вместе, чтобы обеспечить быстрое и эффективное достижение поставленных задач. В реальности же все может пойти наперекосяк. Легко происходят недопонимания, несовпадения, недоразумения, что в итоге затрудняет общий путь к успеху. Когда вмешивается политическая нестабильность или конфликты, например в Йемене или Демократической Республике Конго, путь становится еще длиннее. В некоторых случаях меры по контролю распространения заболеваний могут использоваться как политический инструмент для получения поддержки либо для отвлечения от других проблем, которые могут происходить в стране. В иных случаях лидеры стран могут использовать вспышку как способ привлечения внимания к проблемам, с которыми столкнулась страна, пока мировая общественность смотрит и в состоянии реагировать. Излишне говорить, что вспышки неизбежно становятся частью политической повестки дня.

Возьмем, к примеру, вспышку Эболы в Демократической Республике Конго, которая происходила на момент написания этих строк (хотя в последние две недели не было зарегистрировано новых случаев, что позволяет надеяться на ее потенциальное завершение). На начало марта 2020 года было зарегистрировано более 3440 случаев заболевания, включая свыше 2260 смертей. Вспышка началась в Северном Киву, на северо-востоке страны, на границе с Угандой, где некоторые жители отказываются верить, что болезнь существует. Вместо этого люди верят в различные теории происходящего, в том числе и в заговор политиков, якобы использующих вирус для атаки людей, проживающих в регионе, в котором жители уже давно чувствуют себя жертвами. Эти убеждения распространились из-за отсрочки национальных выборов в городе Бени и его окрестных районах в декабре 2018 года, когда людям сказали, что они будут голосовать в марте из-за эпидемии Эболы, в то время как остальная часть страны проголосовала в обычные сроки. Это решение укрепило убеждение людей в том, что Эбола была политическим инструментом, и в результате вызвало широкомасштабные протесты, насилие, направленное на работников здравоохранения, и вандализм медицинских учреждений, значительно отразившись на попытках борьбы с инфекцией. Продолжающиеся акты насилия повлияли и на борьбу с эпидемией в целом. В апреле 2019 года был застрелен доктор ВОЗ, а работники здравоохранения находятся под постоянной угрозой. В стране было уже девять вспышек эпидемии Эболы до этого, при этом в большинстве случаев было не больше нескольких десятков случаев, и только два достигли 300. Нынешняя же вспышка превышает эти цифры минимум в десять раз, что вызвано политическими беспорядками.

Эбола может также использоваться для усиления влияния политики на попытки борьбы со вспышками на более глобальном уровне. Рассмотрим, к примеру, вспышку 2014–2015 годов в Западной Африке, которая насчитывает более 28 000 случаев и 11 000 смертей и затмевает вспышку в Конго. Многие эксперты описывают ее как «идеальное» стечение обстоятельств для начала катастрофы, большинство из которых были политическими. Когда Эбола прибыла в Гвинею, прозрачные границы способствовали легкому распространению инфекции среди ничего не подозревающих мобильных групп населения Либерии и Сьерра-Леоне. Правительственные чиновники, никогда не сталкивавшиеся с этой болезнью или подобной ситуацией, работали совместно с командами здравоохранения. Кроме того, инфраструктура в целом была повреждена в результате многолетней гражданской войны. Все это происходило на фоне необходимости успокоить панически настроенные сообщества, которые мало доверяли своим лидерам. Далее в игру вступили международные агентства, которые с помощью имеющихся ресурсов и квалифицированных команд помогали лечить случаи заболевания и останавливать его дальнейшее распространение. Агентства работали с сообществами, их основной целью было установление взаимопонимания, а также отправление остальному миру сообщения о том, что все под контролем. По крайней мере, так могло бы быть, если бы страны объединились, чтобы предоставить необходимые средства, технологии и материалы. Всемирная организация здравоохранения была подвергнута резкой критике за изначальное занижение масштаба бедствия и неспособность достаточно быстро внедрить свое руководство, что позволило вспышке разрастись до объявления чрезвычайной ситуации международного значения в области здравоохранения. Некоторые утверждают, что сложность этого случая, а также отсутствие быстрого реагирования вылились в заболевания и смерти на протяжении двух лет, а не недель или месяцев, как это было во время предыдущих вспышек Эболы.

ИЗ-ЗА ДВИЖЕНИЯ ПРОТИВ ВАКЦИНАЦИИ ПРОИЗОШЛО 30 %-НОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ СЛУЧАЕВ КОРИ ВО ВСЕМ МИРЕ, ЧТО В 2018 ГОДУ ПРИВЕЛО ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО К 140 000 СМЕРТЕЙ.

Однако поднимать тревогу заблаговременно также не всегда правильно: ранние объявления подобного рода могут вызвать ненужную панику или, что еще хуже, бессмысленную растрату национальных и общемировых ресурсов. Такой критике за пять лет до этого подверглись действия по преодолению пандемии гриппа H1N1 2009 года, несмотря на то что вирус достиг 214 стран и убил более 18 500 человек. Совет Европы – международная организация, которая защищает права человека и верховенство закона в Европе, – подверг резкой критике ВОЗ, а также национальные правительства и агентства Европейского союза за их способы урегулирования ситуации. Он заключил, что деньги и другие ресурсы были растрачены зря, а на общественность навлекли страх без достаточного на то основания. Вирус, как оказалось, протекал в более мягкой форме и заразил меньшее количество людей, чем изначально предполагалось. Отчасти это было связано с открытием, что некоторые представители пожилого населения оказались невосприимчивы, так как вирус, как и тот, что распространялся в 1960-х годах, имел иммунитет к новому штамму у тех, кто в то время подвергся его воздействию.

Совет посчитал, что ВОЗ не была достаточно честна в отношении интересов людей из комитета по чрезвычайным ситуациям – им было поручено оценивать степень тяжести пандемии, – и полагал, что некоторые имеют связи с фармацевтическими компаниями, выигрывающими от складирования запасов лекарств и вакцин. ВОЗ защищала свое решение, опровергая какие бы то ни было связи с фармацевтической индустрией и подчеркивая, что ранние исследования и эпидемиология показали: они имеют дело с новым, уникальным вирусом средней степени тяжести, но еще не сформировавшим иммунитет среди населения. Некоторые эксперты утверждают, что агентства должны быть готовы к любой надвигающейся пандемии, в то время как другие отмечают необходимость держать руку на пульсе, чтобы миллиарды долларов не были потрачены впустую. В любом случае это далеко не простая ситуация, и кто-то неизбежно будет подвергнут критике.

Сила противников прививок

Большинство в наше время уже знакомо с термином «антипрививочник», используемым по отношению к людям, которые по разным причинам выступают против вакцинации. Также большинство людей уже наслышано о целом движении, которое продвигает дезинформацию, мифы и теории заговора об иммунизации в попытке настроить население против нее. Сегодняшние противники прививок одобряют вакцинную нерешительность – нежелание вакцинироваться или отказ от вакцинации, – ссылаясь на различные причины и используя разные платформы для своих сообщений в зависимости от аудитории, тем самым создавая сложное препятствие для сотрудников здравоохранения.

САМЫЙ НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ДОВЕРИЯ К ВАКЦИНЕ – В РАЗВИТОЙ ЕВРОПЕ. У НАСЕЛЕНИЯ ЖЕ РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАН ВЕРА В ВАКЦИНУ СИЛЬНА.

Само по себе это движение не ново, оно зародилось во время первых прививок против оспы. В XIX веке часто можно было встретить постеры, которые призывали людей не делать прививки в связи с их побочными эффектами. Однако современные голоса этого меньшинства благодаря появлению цифровых технологий звучат громче, сильнее, привлекая новых членов в свои расширившиеся ряды и способствуя возвращению болезней, которые можно предупредить с помощью вакцин, например корь. Как мы видели, корь вызвала неожиданные вспышки почти во всех регионах мира в 2018 и 2019 годах. Произошло 30 %-ное увеличение случаев кори во всем мире, что в 2018 году привело приблизительно к 140 000 смертей, и, хотя причины происходящего достаточно сложны, большинство экспертов считает, что во многом виновата нерешительность в отношении вакцин.

Доктор Хайди Ларсон, директор проекта по доверию к вакцинам Лондонской школы гигиены и тропической медицины, говорит, что это общемировой феномен, который может оказывать разное влияние в зависимости от обстановки. Сейчас о вакцинной нерешительности докладывает более чем 90 % стран мира, во многих из которых менее 95 % населения защищено от кори. Мониторинг общественного доверия к программам иммунизации во всем мире проводился в течение десяти лет в рамках проекта Ларсон. Также там занимались разработкой индекса доверия к вакцинам для отображения общественного мнения по этому вопросу в различных странах и регионах. Глобальное исследование проекта Ларсон в 2016 году в 67 странах показало, что в развивающихся странах, таких как Бангладеш и Эфиопия, вера в вакцины сильна, в то время как в Европе уровень доверия в отношении безопасности вакцин самый низкий по сравнению с любым другим регионом. Семь европейских стран входят в десятку стран с самым низким уровнем доверия во всем мире. Открытие, которое пролило свет на этот сдвиг в сознании современного общества, состоит в том, что страны с более высоким уровнем школьного образования и лучшим доступом к медицинским услугам показывают более негативное отношение к использованию вакцин. В 2018 году пристальный взгляд на проблему выявил, что многие страны стали еще скептичнее настроены по отношению к вопросу о безопасности прививок. В число таких стран входят Чешская Республика, Финляндия, Польша и Швеция. Часто это связывается с тем, что врачи общей практики там ставят под сомнение безопасность и важность вакцин.

Общемировое исследование 2018 года, проведенное Wellcome Trust, еще раз подтвердило этот тренд, обнаружив, что только 59 % людей в Западной Европе и 50 % в Восточной согласились с утверждением о безопасности прививок. А вот в Южной Азии таких людей оказалось 95 %, в Восточной Африке – 92 %. Хотя процент доверия в Соединенных Штатах выше, чем во многих европейских странах, все же он самый низкий среди других стран Американского континента. В результате того, что люди предпочитают не вакцинировать своих детей, отмечается всплеск болезней, считавшихся давно устраненными в некоторых странах.

Отчет Королевского общества общественного здравоохранения Великобритании 2018 года обнаружил, что у взрослого трудоспособного населения низкий уровень понимания значимости коллективного иммунитета, в то время как взгляды на излишнюю вакцинацию – убеждения, что получение слишком большого количества вакцин может быть вредным, – повсеместны. Каждый четвертый человек верит в это. Этот аргумент использовался президентом США Дональдом Трампом до его вступления в должность. Положительным моментом является то, что 91 % родителей верит в важность вакцин для здоровья детей, однако в качестве причины, по которой люди тем не менее могут отказаться от вакцинации, были названы опасения в отношении безопасности.

Общемировая ситуация побудила Всемирную организацию здравоохранения объявить вакцинную нерешительность одной из самых больших угроз в отношении глобального здравоохранения в 2019 году. Международное агентство заявило: «Дезинформация о вакцинах представляет собой серьезную угрозу глобальному здоровью, которая может обратить вспять десятилетия прогресса в борьбе с предотвратимыми болезнями». Но что же заставляет людей сомневаться и, что еще важнее, верить, что окружающие разделяют их сомнения? Если не брать в расчет религиозные убеждения некоторых людей, так или иначе направленных против прививок, в современном обществе, полагает Ларсон, существует три основные группы, порождающие подобное недоверие: либертарианцы, ратующие за свободу выбора либо желающие пойти против правительства; те, кто выступает за поддержание естественного образа жизни, – хемофобы; и люди, обеспокоенные потенциальной опасностью, которую несет в себе вакцина, и распространяющие свое беспокойство на других.

МНОГИЕ РОДИТЕЛИ, ОТДАЮЩИЕ ПРЕДПОЧТЕНИЕ ВСЕМУ «НАТУРАЛЬНОМУ», ВЕРЯТ, ЧТО КОРЬ ТОЛЬКО УКРЕПИТ ИХ ДЕТЕЙ.

Религия также является распространенной причиной, по которой общины предпочитают избегать вакцинации. Прекрасным примером может служить пара вспышек кори, произошедших в Нью-Йорке и близлежащем округе Рокленд осенью 2018 года после возвращения невакцинированных путешественников, посетивших Израиль, где в тот момент были выявлены случаи заболевания. Вспышка в Нью-Йорке и Рокленде продолжалась почти целый год, вызвав более 600 и 300 случаев заболевания корью соответственно, что делает ее самой страшной вспышкой в Нью-Йорке почти за три десятилетия. Заболевшие преимущественно выявлялись среди меньшинства ультраортодоксальной еврейской общины, в которой родители отказывались вакцинировать своих детей, тогда как во многих православных общинах религиозные лидеры пропагандируют пользу и важность вакцинации. В попытке спасти положение в городе был введен режим чрезвычайной ситуации, а вакцинацию в некоторых районах сделали обязательной. США в целом переживают всплеск заболеваемости корью. В 2019 году было зарегистрировано 1282 случая в 31 штате – самая большая цифра с 1992 года. Подобная тенденция может привести к тому, что корь потеряет статус ликвидированного заболевания. Более 73 % случаев связано со вспышкой в Нью-Йорке, и большинство из них выявлено среди непривитых людей. Несмотря на увеличение числа заболевших, США все же сохранили статус страны, где корь была ликвидирована.

В северной Нигерии и Пакистане, двух из трех стран, все еще страдающих от пандемии полиомиелита, меры по вакцинации населения привели к атакам на работников здравоохранения. Родители отказываются прививать своих детей от этого заболевания, приводящего к инвалидности, из-за дезинформации, распространяемой во имя религии. Например, в Пакистане боевики-исламисты распространяют слухи, что иммунизация является западным заговором с целью стерилизации мусульман, в результате чего полиомиелит продолжает сохраняться в общинах, несмотря на наличие эффективной вакцины.

Матери, желающие «естественной» жизни для своих детей, называют ряд причин для отказа от вакцинации. Исследования выявили: они либо убеждены, что вакцины являются неестественными или нечистыми, либо считают, что вакцины ослабляют иммунную систему, а следовательно, вредят здоровым детям. Ларсон говорит, что эта группа людей подвергает сомнению медицинское вмешательство в целом, даже во время беременности, при наличии альтернативных и дополнительных медицинских услуг. Она объясняет, что гомеопатия довольно популярна на территории Европы и Великобритании, а многие родители, отдающие предпочтение всему «натуральному», верят, что корь только укрепит их детей.

ГЛАВНЫЙ ПРОТИВНИК ВАКЦИНАЦИИ СРЕДИ ВРАЧЕЙ ЭНДРЮ УЭЙКФИЛД ПОЛУЧИЛ ФИНАНСИРОВАНИЕ ОТ СТОРОНЫ, ВЫСТУПАЮЩЕЙ В СУДЕБНОМ ДЕЛЕ ПРОТИВ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ ВАКЦИН.

Однако самая большая группа противников вакцинации состоит из родителей, которые боятся, что вакцина недостаточно безопасна. Очевидно, что их убеждения, переживания и тревоги являются довольно заразительными, особенно когда распространяются известными людьми. Сейчас данная тенденция усиливается ввиду активного использования социальных сетей. Опросы, проведенные Проектом по обеспечению уверенности в вакцинах, ясно показывают, что во всем мире наблюдается рост числа людей, подвергающих сомнению безопасность вакцин. К примеру, распространение страха было явным на тихоокеанском острове Самоа, где наблюдалось значительное снижение всеобщей вакцинации до 31 % после смерти двух младенцев в июле 2018 года во время плановой вакцинации от кори. Смертельные случаи привели к возникновению движения против вакцин по всей стране, что в итоге спровоцировало беспрецедентный всплеск заболеваемости корью в 2019 году. В октябре на острове была объявлена вспышка, которая к ноябрю уже доросла до размеров общенациональной чрезвычайной ситуации. К середине декабря было зарегистрировано более 4800 случаев, в том числе более 60 смертей.

Многие эксперты сходятся во мнении, что проблема с вакцинной нерешительностью в целом, особенно по отношению к комбинированной вакцине против кори, паротита и краснухи (MMR), вновь возникла после опубликованных в 1998 году исследовательских работ врача Эндрю Уэйкфилда, в настоящий момент дискредитированного, который предположил, что эта вакцина может вызвать аутизм.

Уэйкфилд подвергся значительной критике со стороны коллег в данной области за «некорректные и неэтичные методы исследования», которые он использовал, чтобы сделать подобные выводы, в том числе за небольшие размеры выборки и отсутствие четкой связи между данными и выводами. Расследования также выявили конфликт интересов, так как Уэйкфилд получил финансирование от стороны, выступающей в судебном деле против производителей вакцин. Все это привело к тому, что журнал «Ланцет», в котором он опубликовал результаты, отозвал его научную статью, а Генеральный медицинский совет вычеркнул Уэйкфилда из медицинского реестра Великобритании, запретив ему заниматься медициной.

Последующие исследования постоянно опровергали любую связь между вакциной MMR и аутизмом. Очередное подобное исследование было опубликовано в 2019 году датскими исследователями, изучившими более 650 000 детей и подтвердившими: «Вакцинация MMR не увеличивает риск аутизма, не вызывает аутизм у детей и не связана с группированием случаев аутизма после вакцинации». Этот вердикт повторялся учеными из раза в раз, каждое последующее исследование становилось все более масштабным, а доказательства все более убедительными, но ущерб от той первой исследовательской работы был уже нанесен, в особенности Европе и Северной Америке. И эта теория продолжает процветать в некоторых группах людей, остающихся глухими ко всему, что доказывало бы их неправоту. По словам Ларсон, за 12 лет, потребовавшихся для того, чтобы отозвать ту работу, произошло значительное распространение информации из исследований Уэйкфилда.

Количество вакцинированных MMR в Великобритании упало с 92 % в 1996 году до 84 % в 2002-м. К 2000 году в Ирландии национальные показатели упали ниже 80 %, а показатели в тот же год в США равнялись 90,5 %. Неудивительно, что вскоре произошла вспышка кори. В Великобритании было зарегистрировано 56 случаев кори в 1998 году, но цифры увеличились до 449 в 2006 году, а в 2018-м они составили 910 случаев в одной только Англии. Великобритания потеряла статус страны, устранившей корь, в 2019 году. Общественное здравоохранение Англии неоднократно призывало всех родителей сделать прививку своим детям.

Ларсон верит, что влияние работы Уэйкфилда было усилено как внутренними, так и внешними факторами. Она говорит: «Люди забывают, что его работа была опубликована в тот же год, когда появился Google, а следом и Facebook, Twitter, Instagram и YouTube». Она считает, что в этом отношении ему просто повезло. Уэйкфилд попал в цель, затронув очень болезненную и распространенную тему среди родителей – аутизм. Он обозначил причину болезненного состояния, которое либо задевало их напрямую, либо беспокоило. Ларсон также объясняет тот факт, что научные работы, опубликованные с целью опровержения его исследования, не получили должного распространения, поскольку не предложили взамен другого объяснения. «Просто сказать, что что-то является неправильным, не предложив ничего лучше, – значит заранее обречь себя на провал, – говорит она. – Никто не предоставил родителям более разумного объяснения».

КАК НИ СТРАННО, ИМЕННО ПРОГРЕСС СЫГРАЛ КЛЮЧЕВУЮ РОЛЬ В РАСПРОСТРАНЕНИИ МИФОВ ПО ПОВОДУ ПРИВИВОК. А ИМЕННО ИНТЕРНЕТ И СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ.

С тех пор Уэйкфилд провел целую кампанию, организовал свое движение и стал вхож в группы либертарианцев и приверженцев альтернативных методов лечения за то, что «говорит правильные вещи». Другими словами, он никуда не пропал и, похоже, планирует и дальше продолжать свою деятельность. «Он по-прежнему занимает активную позицию и получает хорошее финансирование», – говорит Ларсон.

Развитие технологий и, в частности, социальных сетей сыграло ключевую роль в распространении антипрививочных настроений. Теории заговоров и дезинформация распространяются через онлайн-группы и форумы, где, общаясь, люди утверждаются в правоте своих взглядов, а контролировать это очень непросто, как и все, что относится к сфере технологий. Компаниям, владеющим социальными сетями, не раз приходилось решать проблемы, связанные с ролью, которую играют их платформы в движении против вакцинации. Они должны содействовать распространению точной информации и ссылок на достоверные источники. Отчет Королевского общества общественного здравоохранения признал социальные сети ключевым инструментом в распространении негативных сообщений о вакцинах в Великобритании, особенно среди родителей. Двое из пяти родителей сказали, что они подвергались воздействию подобных высказываний, а среди родителей детей в возрасте до пяти лет это подтверждает уже каждый второй. Агентство здравоохранения призвало привлечь к ответственности компании, владеющие социальными сетями.

В сентябре 2019 года Facebook объявил о запуске своих образовательных всплывающих окон, которые должны появляться в Instagram и Facebook, когда пользователи начнут искать информацию, связанную с прививками. Такие окна будут предоставлять ссылки на достоверные источники, например сайт ВОЗ. Эти действия заслужили похвалу со стороны экспертов здравоохранения, хотя некоторые, в том числе и Британская медицинская ассоциация, считают, что антипрививочные информационные материалы должны быть совсем запрещены. Чуть ранее в том же году Instagram заблокировал возможность использования антипрививочных хештегов, таких как #vaccinescauseautism («вакцины вызывают аутизм») и #vaccinesarepoison («вакцины – это яд»), и взял на себя обязательства остановить другие хештеги, которые будут использоваться для распространения антипрививочных мнений. Однако множество страниц людей, настроенных против прививок, в чьем имени пользователя упоминаются эти слова, продолжают свое существование. Компания утверждает, что не может принять меры против учетных записей таких людей. В то время как компании разрабатывают способы предотвращения распространения фальшивых новостей и лживой информации, люди, состоящие в этом движении, находят лазейки и используют различные уловки, чтобы продолжать их распространение. «Большинство из них достаточно умны, чтобы не высказывать ничего противозаконного», – говорит Ларсон. Они задают вопросы, расклеивают рекламные щиты, на которых написано: «А ты знаешь, что в твоей прививке?» или «Ты и правда осведомлен о рисках?» Совместно с этим происходит и использование хештегов, в том числе #informedconsent («информированное согласие») и #runtherisk («пойди на риск»), которые также попадают в существующие лазейки. Технологические компании и правительство не могут победить сомнение, возникшее у общественности, просто задавая вопросы, – в этом Ларсон видит основную проблему. «Они гораздо более отзывчивы, чем официальные представители, всегда обращают внимание на происходящее и подстраиваются под текущую ситуацию», – говорит она. Напротив, официальные представители и группы, выступающие за вакцины, недостаточно отзывчивы и не понимают, как устроена сфера социальных сетей, считает Ларсон, что наносит им ущерб.

Доктор Сэм Мартин из группы Ларсон в конце 2018 года провел исследование, в ходе которого изучил дискурс в социальных сетях в общемировом масштабе об использовании вакцин во время беременности, чтобы выяснить, какие регионы и страны имеют самые позитивные и негативные взгляды на вакцины. Большинство проанализированных постов из социальных сетей в 15 странах были позитивными в отношении использования вакцин во время беременности, но в Италии и США обнаружилось значительное количество негатива. В постах содержалась негативная информация о рисках, связанных с вакцинацией против гриппа, и использовались неверно истолкованные научные данные для поддержания подобных заявлений и соотнесения вакцинации с развитием заболеваний (болезнь вируса Зика и аутизм). В некоторых сообщениях в США также упоминалась защита детей от вакцин, а не от болезней и недоверие к медицинским учреждениям, таким как Центры по контролю и профилактике заболеваний. Исследования Мартина также показали легкость распространения информации по разным странам при использовании социальных сетей. «Мы не должны полагать, что проблемы в Лондоне смогут остаться в пределах Лондона», – говорит Ларсон.

По ее мнению, чтобы победить это движение, официальные лица должны принять ряд мер. Она выдвигает на первый план проблему пропущенных прививок, когда люди либо не приходят, либо им просто не назначают прием у врача. Она говорит, что даже в Лондоне упрощенный доступ к прививкам и усиленные программы последующего врачебного наблюдения помогли бы решить проблему миллионов пропущенных приемов у врачей. Она также верит, что необходимо понимать групповое поведение и динамику, чтобы видеть, как люди влияют друг на друга. Кроме того, органы здравоохранения должны присутствовать в социальных сетях и других местах, где люди свободно выражают свои эмоции. Ларсон говорит, что в настоящий момент органы здравоохранения «не вступают в разговор». Очевидно, что спрашивающие и сомневающиеся быстро протягивают руку, чтобы привлечь людей к своей точке зрения, и именно в этом отношении должны измениться те, кто поддерживает вакцинацию, если хотят восстановить влияние.

Далее по программе: вакцины

Применение вакцин и вера в их пользу или вред во многом зависит от политических убеждений человека и, как следствие, убеждений его политических лидеров. Примечательно, что, когда лидеры открыто высказываются против вакцинации, они, несомненно, способствуют борьбе с ней, предоставляя возможность распространять свои взгляды людям, отчаянно желающим этого. Таким примером может служить президент США Дональд Трамп, который до своего избрания президентом не раз позволял себе ложные высказывания в Twitter по поводу того, что прививки вызывают аутизм. «Массивные комбинированные прививки маленьким детям – причина стремительного роста случаев аутизма», – написал он в Twitter в 2012 году, а в 2014 году: «Здоровый маленький ребенок идет к врачу, получает прививку, состоящую из множества вакцин, после начинает чувствовать себя плохо и меняется – АУТИЗМ. Много таких случаев!» Он неоднократно делал подобные заявления, о чем свидетельствует статистика, и часто бывал замечен на публике в компании людей, выступающих против прививок, таких как Эндрю Уэйкфилд и Роберт Кеннеди – младший, тем самым давая большую власть тем, кто разделял его точку зрения.

Во время президентства Трампа в США наблюдался всплеск заболеваемости корью, достигший рекордных показателей с момента ликвидации этой болезни в 2000 году. Серьезность положения заставила его изменить свою позицию, и в апреле 2019-го Трамп начал говорить родителям, что они должны сделать прививки. Однако можно утверждать, что годы, в течение которых он высказывался против прививок, вселили уверенность в определенное количество людей, и они решили отказаться от вакцин, что впоследствии привело к вспышкам заболевания. Противники вакцинации находили подтверждение своей правоты, а сообщения в Twitter и комментарии Трампа продолжали оказывать свое влияние и после его избрания, говорит доктор Хайди Ларсон.

НАСЕЛЕНИЕ, ЛИШЕННОЕ ГРАЖДАНСКИХ ПРАВ, ПЫТАЕТСЯ РАЗНЫМИ ПУТЯМИ ПРОТИВОДЕЙСТВОВАТЬ ЭЛИТЕ, ВКЛЮЧАЯ ОТКАЗ ОТ ВАКЦИНАЦИИ.

Помимо ситуации с Трапом в США, всемирные опросы Ларсон обнаружили, что среди всех прочих стран население Европы сильнее всего настроено против вакцин, что вылилось во всплески заболеваемости корью в последние годы. В 2018 году было зарегистрировано более 80 000 случаев, и цифры только увеличились к 2019 году, достигнув 100 000. Еще в 2017 году цифры показывали лишь четверть от этого количества: чуть менее 24 000 случаев. Политическое лидерство в некоторых странах усилило антивирусные настроения. Например, в Италии в течение долгого времени наблюдалось активное противодействие вакцинам, о чем свидетельствует тот факт, что охват вакцинации против кори в 2015 году сократился до 85 %. Это привело к катастрофическим вспышкам в 2017 году, в результате которых было зарегистрировано более 5000 случаев, а в 2018 году число случаев заболевания превысило 2000. Противники истеблишмента страны («Движение пяти звезд») находящиеся сейчас у власти, воспользовались этими настроениями и общим недоверием населения страны к учреждениям, включая медицинские, чтобы завоевать благосклонность, поддерживая мнение либертарианцев, которые считают, что вакцины – это выбор, от которого каждый имеет право отказаться. Распространялось недоверие к элитам и экспертам в связи с общим сдвигом в сторону популизма в Европе и в мире в целом.

Исследование 2019 года, анализирующее данные по голосованию и взгляды на вакцинацию в Западной Европе, выявило значительную связь между популизмом и вакцинной нерешительностью. Исследование, проводившееся в Лондонском университете королевы Марии под руководством доктора Джонатана Кеннеди, обнаружило «значительную положительную связь между процентом людей в стране, которые проголосовали за популистские партии, и теми, кто считает, что вакцины неэффективны». Странами, где наиболее четко прослеживалось соотношение между поддержкой популистов и недоверием к вакцинам, оказались Франция, Италия и Греция. В них за последние несколько лет случились серьезные вспышки кори, худшая из которых на сегодняшний день произошла в Европейском союзе в 2018 году, когда было зарегистрировано более 2000 случаев в каждой из стран.

Опрос 2019 года, проведенный в рамках проекта глобализма YouGov-Cambridge в 24 странах, обнаружил похожие связи, говорящие о том, что люди, придерживающиеся популистских убеждений, с большей вероятностью верят в теории заговора, которые направлены против науки. Люди с сильными популистскими взглядами почти в два раза чаще полагают, что вредное воздействие вакцин скрывается от широкой общественности. Тот же опрос подтвердил сведения о людях, голосующих за итальянскую партию «Движение пяти звезд», и обнаружил, что они с большей вероятностью, чем другие избиратели, склонны подвергать сомнению научные данные. Полученные доказательства ярко рисуют реальность современного политического мира: население, лишенное гражданских прав, пытается разными путями противодействовать элите и экспертам, включая отказ от вакцинации своих детей из страха, что им не говорят всю правду.

Однако данной тенденции противостоят политические лидеры, многие из которых возглавляют или поддерживают правые партии, и чиновники здравоохранения, которые свидетельствуют о вспышках кори в своих странах. Эта реальность заставила президента Дональда Трампа публично признать кардинальное изменение своих взглядов, а не так давно итальянское «Движение пяти звезд» не выполнило своего обещания отменить законы, требующие от родителей доказать, что их дети получили десять обязательных прививок, в том числе против кори, чтобы посещать детские сады и начальные школы. Итальянский закон стал предметом споров с момента его появления в 2017 году после роста числа случаев заболевания корью, причем те, кто высказывался за, подчеркивали увеличение охвата вакцинацией с момента его введения, а те, кто был против, утверждали, что он способствует разъединению людей. В марте 2019 года некоторому количеству детей было отказано в доступе на территорию школ по всей стране, так как их родители не смогли предоставить свои сертификаты о прививках.

Схожие дебаты об обязательных прививках происходят и на территории Соединенных Штатов Америки, где все штаты требуют, чтобы дети получили определенные прививки, включая прививку от кори, для посещения государственных школ, но существует множество разных исключений из правил, связанных с медицинскими показаниями или религиозными и личными убеждениями. Лишь пять штатов признают только исключения по медицинским показаниям, в том числе Калифорния и Нью-Йорк. Они ввели запрет на исключения из правил по личным причинам после серьезных вспышек кори: Калифорния в 2015 году и Нью-Йорк в 2019 году. В 2019 году Калифорния еще сильнее ужесточила свои правила после того, как в штате увеличилось количество исключений по медицинским причинам – родители использовали этот вариант в качестве лазейки. Для случаев исключений была принята стандартизированная форма, кроме того, вышло указание, что в отношении врачей, предоставляющих более пяти исключений в год, будет применено расследование, равно как и в отношении школ, в которых охват вакцинацией будет ниже 95 %. С тех пор в обоих штатах вырос процент детей, находящихся на домашнем обучении.

В Австралии приняты еще более строгие меры, которые обязывают родителей вакцинировать детей для получения выплат по уходу за ребенком и по беременности и родам. Правительство утверждает: «Выбор родителей не прививать своих детей не поддерживается государственной политикой или медицинскими исследованиями, а налогоплательщики не должны поддерживать такие действия выплатами по уходу за ребенком». Не так давно некоторые штаты в Австралии приняли решение о необходимости вакцинации для посещения дошкольных учреждений и центров по уходу за детьми. В обоих случаях допускаются исключения только по медицинским показаниям. Подобные обсуждения ведутся и в странах Запада: в 2017 году Франция также сделала десять вакцин обязательными для детей, а Германия теперь требует, чтобы детские сады уведомляли власти о родителях, которые не соглашаются на консультацию по вопросам вакцинации своих детей, где им объясняют ее преимущества. Единственное, что объединяет все страны, – это отпор противников вакцинации, который включает даже угрозы смертью, с ними сталкиваются те, кто применяет новые законы и меры.

НЕКОТОРЫЕ РОДИТЕЛИ НЕ ДЕЛАЮТ ПРИВИВКУ ПРОСТО ПОТОМУ, ЧТО ОНИ В КАКОЙ-ТО МОМЕНТ ОТСТАЛИ ОТ ГРАФИКА ПРИВИВОК ИЗ-ЗА БЫТОВЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ.

Хайди Ларсон допускает, что обязательная вакцинация – не самый верный вариант для всех видов прививок, но, поскольку корь – самое заразное заболевание из тех, которые можно предотвратить с помощью вакцинации, а последствия этой инфекции могут быть очень серьезными, целесообразно учитывать наличие этой прививки в таких местах, как школы и больницы. Однако многие эксперты, включая саму Ларсон, утверждают, что вопросы, связанные с доступностью вакцин, также очень важны. Необходимы ресурсы для взаимодействия с родителями и последующего наблюдения, а также для напоминания о прививках тем, кто забыл их вовремя поставить. Кроме того, необходимо убедиться, что обеспечены адекватные запасы вакцины, чтобы люди могли получать ее вовремя и по мере необходимости. Например, некоторые родители не делают прививку просто потому, что они в какой-то момент отстали от графика прививок из-за бытовых обстоятельств, а другие, которые беспокоятся о негативном влиянии прививок, могли бы изменить свое мнение после разговора с медицинскими работниками о преимуществах вакцинации в формате диалога, а не в авторитарной манере. Ларсон говорит, что правительству необходимо следить за тем, чтобы пропущенные записи на вакцинирование отслеживались и чтобы те, кто пытается записаться на прием, могли это сделать, поскольку именно подобные факторы вызывают особую обеспокоенность, например в Великобритании. Отчет Королевского общества общественного здравоохранения подчеркивает: «Улучшение доступа к вакцинам остается критически важным, особенно при решении проблемы неравенства, например в отношении этнической принадлежности или социально-экономического статуса». Ларсон добавляет: «Вы не можете навязать исполнение требования, если сами при этом не подготовлены». Правительство Австралии также выделило бюджет на проведение кампаний по повышению осведомленности об иммунизации, которые, по мнению многих, имеют решающее значение в эпоху легкого и бесконтрольного доступа к непроверенной информации.

Споры об эффективности принудительной иммунизации ведутся уже давно, и каждую из сторон поддерживает множество различных экспертов. Однако показатели иммунизации в Австралии повысились с тех пор, как страна приняла вышеперечисленные меры, то же самое произошло и в Калифорнии, Франции и Италии. Некоторые утверждают, что проблему с людьми, отказывающимися от вакцинаций, невозможно решить методом силы. Вместо этого лучше отождествить себя с ними, вступить в диалог и признать, что наука о вакцинах может быть несовершенной, но преимущества вакцинации намного перевешивают риски от ее отсутствия, и, следовательно, выбор в пользу вакцинации оказывается довольно хорошим вариантом.

Другие считают, что проблема сводится к тому, что люди, избегающие вакцинации, никогда не видели разрушительного воздействия смертельной болезни. По мнению профессора Тома Соломона из Института инфекций и мирового здравоохранения при Ливерпульском университете (Institute of Infection and Global Health at the University of Liverpool), «фантастическое уведомление о крайне малых рисках вакцинации» – это роскошь, доступная только людям из развитого Запада, где редко встречаются такие заболевания, как корь и полиомиелит. Соломон объясняет: семьи в Азии часами стоят в очереди, чтобы получить вакцины из программ, над которыми он работает, и защитить своих детей от ужаса болезней, которые им доводится видеть слишком часто. Отвечая на вопрос, следует ли сделать вакцины обязательными, Соломон приводит примеры многочисленных прецедентов, уже случавшихся ранее и подтверждающих, что это не станет каким-то глобальным нарушением: необходимость наличия доказательства вакцинации против желтой лихорадки для путешественников из некоторых стран Африки и Южной Америки; суды, отказывающие родителям в праве принимать решение об отказе от жизненно важных лекарств по разным причинам, включая религиозные убеждения; и даже пример обязательного использования ремней безопасности в автомобилях, несмотря на то что в редких случаях они могут причинить вред. «Столкнувшись с ужасами болезней, которые прививки предотвращают, большинство людей вскоре передумает», – пишет он в Conversation.

Движение против вакцинации, скорее всего, никуда не исчезнет, но в свете того, что болезни, предотвратимые методом вакцинации, возвращаются и это происходит в значительной степени из-за распространения ложной информации, которая сеет еще большие сомнения в и без того уже сомневающихся и глубоко религиозных умах, политические лидеры и технические гиганты должны смотреть прямо в лицо сложившейся ситуации и продолжать делать все необходимое для защиты населения в целом. И эти действия должны отвечать требованиям развивающегося общества.

3

Да здравствует болезнь

Когда мы говорим об инфекциях, в особенности о вызывающих вспышки и эпидемии, очень просто сфокусировать свое внимание только на новых, драматических болезнях, которые появляются в новостях и заставляют мир постоянно изменяться. Но все же на сегодняшний день существуют некоторые заболевания, которые присутствуют в жизни людей уже на протяжении столетий или даже тысячелетий. Несмотря на то что их распространение с годами постепенно уменьшалось, надежд на полное избавление от них в ближайшее время нет.

Большинство древних заболеваний, которые продолжают свирепствовать в современных сообществах, проявляются в развивающихся странах, часто в сельских районах с населением, живущим за чертой бедности. Вследствие этого они часто не попадают в поле зрения жителей стран развитого Запада, и те не сообщают о них в средствах массовой информации, пока болезнь не постучит именно в их дверь.

Возьмем в качестве примера проказу: болезнь, которую многие ассоциируют с библейскими сказами, древними текстами или историческими романами, рассказывающими о людях, подвергшихся стигматизации и изгнанных из общества, возможно отправленных на острова, чтобы жить в колониях вдали от остального мира. Однако и сегодня болезнь очень распространена, более 208 000 новых случаев было зарегистрировано в 127 странах мира в 2018 году. Общественное здравоохранение поставило цель устранить проказу, то есть снизить масштабы распространения заболевания менее чем до одного случая на 10 000 человек, что и было достигнуто в 2000 году. Количество случаев заболевания на сегодняшний день составляет приблизительно 0,2 на 10 000 человек. Однако с учетом численности населения почти в восемь миллиардов человек эта цифра оказывается не такой уж и маленькой, хотя 79,6 % заболевших приходится на всего три страны: Индию, Бразилию и Индонезию. В 2016 году ВОЗ возобновила попытки достичь «мира без проказы», сфокусировавшись на уменьшении заболеваний среди детей, поскольку бактериальная инфекция излечима при наличии ранней диагностики и после трех курсов антибиотиков. Вокруг этой болезни остается много лжеинформации и неопределенности – например, миф о том, что проказа может распространяться в результате случайного контакта: от простого прикосновения к больному человеку. Недавние исследования доказывают, что распространение происходит через дыхательные пути, через капли, которые попадают от кашляющих или чихающих заразных пациентов, либо при длительном контакте. Заражение бактериями Mycobacterium leprae вызывает прогрессирующее повреждение кожи, нервов, конечностей и глаз, если его не лечить. ВОЗ по соглашению с фармацевтической компанией Novartis бесплатно предоставляет лекарство, но основной проблемой в настоящее время является своевременное выявление случаев заболевания.

Проказа относится к группе болезней, называемых «забытые тропические»: разнообразных инфекционных заболеваний, которые встречаются в тропических и субтропических регионах и, как правило, затрагивают самые бедные общины, не имеющие достаточного доступа к воде, санитарии и базовым медицинским услугам, а также наиболее подверженные воздействию таких переносчиков болезней, как комары. К другим заболеваниям этой группы относятся гельминтозы, африканская сонная болезнь, бешенство и лимфатический филяриоз[17], также известный как слоновость, – историческое заболевание, которое, к сожалению, сохраняется и по сей день.

КАЖЕТСЯ, ЧТО НЕКОТОРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ УЖЕ ДАВНО КАНУЛИ В ЛЕТУ, ОДНАКО ОНИ ПРОДОЛЖАЮТ СВИРЕПСТВОВАТЬ – ПРОСТО ДАЛЕКО ВНЕ ПОЛЯ НАШЕГО ЗРЕНИЯ.

Чума – это еще одна болезнь, которую люди склонны скорее соотнести с библейскими текстами, чем с современными отчетами о вспышках. Однако заболевание, которое когда-то называлось «черная смерть», по-прежнему существует, хотя и в гораздо более скромном масштабе, чем проказа. В период между 2010 и 2015 годами в мире было зарегистрировано 3248 случаев. Необычная вспышка на Мадагаскаре в 2017 году достигла беспрецедентных размеров: более 2300 случаев с подозрением на заболевание и более 200 смертей за четырехмесячный период с августа по ноябрь. Чума – болезнь, когда-то повинная более чем в 50 миллионах смертей лишь в Европе четырнадцатого столетия, – сегодня является эндемичной в трех странах: на Мадагаскаре, в Демократической Республике Конго и Перу. Но иногда случаи происходят и в других местах: например, два случая были зарегистрированы в Китае в 2019 году, и чиновники здравоохранения приняли экстренные меры, чтобы остановить распространение этого заболевания.

Чума – бактериальная инфекция, распространяющаяся через укус зараженной блохи или контакт с тканями инфицированных животных или их биологическими жидкостями. Она протекает крайне тяжело, если ее не лечить. Заболевание встречается в двух формах: бубонная чума, вызывающая воспаление лимфатических узлов, и легочная чума, более тяжелая форма, поражающая легкие, которая затем может передаваться от человека к человеку воздушно-капельным путем. Известно, что обе формы можно вылечить с применением антибиотиков, но болезнь нужно заметить на ранней стадии. Это характеризует общую тенденцию по отношению ко многим древним инфекциям, которые сохраняются на сегодняшний день. Они прячутся в тени, скрываясь среди наиболее уязвимых групп населения, где вряд ли их вовремя заметят медицинские службы, что необходимо для лечения пострадавших и последующего прекращения распространения инфекции. Благодаря такому скрытому пребыванию они могут продолжать процветать еще много веков, поражая людей, которые забыли об их существовании.

Туберкулез: что случается, когда никому нет дела

Что касается болезней, можно сказать, что туберкулез (ТБ) является одним из самых распространенных, самых сложных, самых сбивающих с толку и, в ущерб человечеству, самых забытых заболеваний. Эта болезнь – одна из десяти основных причин смертей во всем мире и является крупнейшим в мире инфекционным заболеванием-убийцей, по статистике превышая показатели ВИЧ и СПИД. При всем при этом с большой вероятностью можно утверждать, что многие люди, как правило проживающие в развитых странах, будут очень удивлены, услышав, что туберкулез никуда не исчез, более того, что десять миллионов человек заболели им в 2018 году, а почти два миллиона из них умерли.

ПРИЧИНА, ПО КОТОРОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ СОХРАНЯЕТСЯ, ОБЪЯСНЯЕТСЯ ТЕМ, ЧТО О НЕМ ЧАСТО ЗАБЫВАЮТ.

Сложность туберкулеза заключается в биологии этого заболевания: оно вызвано бактерией Mycobacterium tuberculosis, которая чаще всего воздействует на легкие (это называется туберкулезом легких), протекает с возникновением кашля с мокротой и кровью, а также потерей веса и ночным потоотделением. В более редких случаях бактерия может атаковать лимфатические узлы, кости и суставы, пищеварительную систему, мочевой пузырь, репродуктивную систему, мозг и нервную систему; вызывать внелегочный туберкулез (туберкулез вне легких) и даже менингит. Бактерии обладают способностью использовать иммунную систему человека против него самого для формирования гранулемы – организованного набора иммунных клеток, внутри которых бактерии могут скрываться, оставаясь неузнаваемыми для иммунной системы. Человек неопределенный срок живет без каких-либо симптомов, пока некое заболевание, например ВИЧ-инфекция или диабет, не ослабит его иммунитет и бактерии не освободятся и не начнут атаковать. В результате только у 5–10 % людей, инфицированных туберкулезом, заболевание получит свое продолжение, при этом у большинства из них симптомы проявятся в течение двух лет после заражения. По оценкам специалистов, у четверти населения мира заболевание присутствует в латентной форме.

Замешательство в случае с туберкулезом происходит из-за того, что болезнь продолжает существовать в больших масштабах по сей день, несмотря на то что бактерии не являются особенно заразными, заболевание поддается лечению антибиотиками и его можно предотвратить как с помощью основных гигиенических практик, так и продолжая превентивное лечение больных латентным туберкулезом. Причина, по которой туберкулез сохраняется, объясняется тем, что о нем часто забывают: отметают в сторону как болезнь с низким приоритетом, что позволяет ему проникать в сообщества, которые не слишком пристально за этим следят.

Это болезнь бедности, социальная болезнь, имеющая медицинские последствия, объясняет доктор Паула И. Фудзивара, научный директор Международного союза по борьбе с болезнями легких и туберкулезом, который часто называют просто Союзом. Она говорит: «Заботятся ли люди о тех, кто беден? Не всегда». Если ее спросить, почему же туберкулез все еще существует, Фудзивара ответит, что все сводится к банальному отсутствию внимания: чиновники здравоохранения, правительственные ведомства и спонсоры просто недостаточно беспокоятся об этой болезни для того, чтобы сделать ее более приоритетной по сравнению с другими. Фудзивара замечает: «До 1992 года в ВОЗ даже не было программы по борьбе с туберкулезом. Функции ВОЗ выполнял наш Союз». Она объясняет, что 100 лет назад существовало общественное движение, которое требовало обеспечения больных лечением и проведения активных действий по искоренению туберкулеза. Это послужило появлению первых лекарств против туберкулеза в конце 1940-х и 1950-х годах: сначала стрептомицина, потом изониазида. Последний используется в схемах приема лекарств до сих пор. Однако в то время, как эти лекарства помогали пациентам, танцующим с ликованиями в проходах санаториев, они одновременно оказались и проклятием. «Болезнь стало возможно лечить, и люди решили, что волноваться на ее счет больше нет необходимости».

Проблема, которая пришла с изобретением лекарства от туберкулеза – и продолжает оставаться основным препятствием к окончательной победе над болезнью, – это ее длительность. Для полного излечения от туберкулеза необходимо, чтобы человек принимал антибиотики каждый день в течение как минимум шести месяцев. Если же не завершить курс, то бактерии не будут полностью уничтожены, и, как в настоящее время и происходит, оставшиеся могут иногда эволюционировать, развивая устойчивость к лекарствам, которые используются для их уничтожения. По статистике 2018 года, около 500 000 человек имели форму туберкулеза, устойчивую к противотуберкулезным препаратам, 78 % из них – к двум или более лекарствам, использующимся для лечения болезни. Проблема с устойчивостью заболевания и неудавшимся лечением впервые возникла из-за перебоев в терапии. Работники здравоохранения не могли знать, регулярно ли пациенты принимают лекарства. В 1993 году ВОЗ объявила туберкулез общемировой чрезвычайной ситуацией, а два года спустя запустила инициативу под названием «Курс лечения под медицинским контролем» (Directly Observed Treatment Short-course), которая, помимо обеспечения ответственного подхода к лечению, диагностике, снабжению лекарствами и ресурсами для наблюдения, требует от пациентов регулярного посещения медицинских учреждений, во многих случаях ежедневного, чтобы практикующие врачи видели, как те принимают свои лекарства. Фудзивара объясняет: «Никаких новых лекарств не предвиделось, поэтому нам необходимо было сохранить эффективность тех, которые у нас уже были, заставив людей принимать прописанные им медикаменты и предотвратив устойчивость к ним. Нам нужно было точно знать, что все, кто начинал лечение, на самом деле проходили его до конца».

БАКТЕРИИ ОБЛАДАЮТ СПОСОБНОСТЬЮ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ИММУННУЮ СИСТЕМУ ЧЕЛОВЕКА ПРОТИВ НЕГО САМОГО.

С тех пор как была объявлена чрезвычайная ситуация, уровень заболеваемости туберкулезом снизился, но этого недостаточно, и сегодня число новых случаев заражения снижается всего на 2 % в год. Была поставлена цель по ликвидации этой болезни в 30 странах к 2050 году – в данном контексте ликвидация определяется как менее одного заражения на миллион человек во всем мире, – и, согласно глобальной стратегии по искоренению эпидемии туберкулеза, рассчитывается снизить смертность от него на 95 % и сократить новые случаи на 90 % к 2035 году. Но если все будет продолжаться с нынешней скоростью, ни одна из этих целей не будет достигнута.

Некоторые уроки можно извлечь из времени пребывания Фудзивары в Нью-Йорке в начале 1990-х годов, когда она помогла кардинально изменить курс развития кризиса. В 1992 году Фудзивара, нанятая Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, отправилась в Нью-Йорк, когда в городе наблюдались обширные вспышки туберкулеза. Уровень заболеваемости по всему городу возрастал в результате множественной, устойчивой к лекарствам, связанной с ВИЧ эпидемии с большим количеством вспышек в больницах. «Это абсолютно не поддавалось контролю, потому что никому не было дела», – объясняет Фудзивара. В результате у Центров не осталось никаких вариантов, кроме как вмешаться и привести Фудзивару, чтобы она возглавила работу.

Между 1978 и 1992 годами показатели заболеваемости туберкулезом в Нью-Йорке утроились, а доля тех, у кого был туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, увеличилась вдвое. Этот рост был обусловлен уменьшением усилий по борьбе с эпидемией, ростом бедности и бездомности, а также перенаселенностью. Город успешно контролировал показатели заболеваемости туберкулезом в 1960-х годах, но положительная динамика привела к сокращению ресурсов, так как чиновники полагали, что ситуация находится под контролем. «К 1992 году ситуация в Нью-Йорке выглядела мрачно», – писали Фудзивара и члены ее команды в своем отчете: было зарегистрировано 3811 случаев заболевания и более 20 % из них относились к лекарственно-устойчивой форме. Эксперты считают, что именно несоблюдение режима лечения лежит в основе распространения резистентности к лекарствам. В одном из самых бедных районов города, Гарлеме, уровень заболеваемости туберкулезом составлял 222 случая на 100 000 человек и был выше, чем во многих развивающихся странах в то время. «Не существовало никакой действующей программы, чтобы достучаться до этих людей», – говорит Фудзивара. Исходя из сложившейся ситуации ее команда разработала программу, нацеленную на предотвращение распространения заболевания, основанное на призыве людей завершить свое лечение, и использовала слоган: «Думай о туберкулезе». «Никто не думал о нем в тот момент, туберкулез исчез и не был таким уж важным, как раньше, но вот теперь прокрался обратно».

В своей исследовательской работе команда Фудзивары определяет в качестве приоритетных три основные меры контроля, призванные снизить показатели заболеваемости туберкулезом в городе. Первой мерой было лечение под непосредственным врачебным наблюдением, которое показало, что к 1994 году уровень завершенности лечения достиг 90 % среди диагностированных пациентов. Команда подсчитала, что, не допуская повторного заражения или незаконченного лечения, они предотвратили не менее 4000 случаев туберкулеза в период между 1992 и 1994 годами. Однако с тех пор эта стратегия столкнулась с сопротивлением со стороны правозащитных групп, утверждающих, что она требует слишком многого от пациентов, многие из которых зависят материально от своей работы, что не позволяет им ежедневно присутствовать в медицинских учреждениях. Тем не менее число случаев заболевания в Нью-Йорке быстро сократилось, почти на 1000, до 2995 в 1994 году.

ВРЯД ЛИ ПОЛУЧИТСЯ ИСКОРЕНИТЬ ТУБЕРКУЛЕЗ В БЛИЖАЙШЕЕ ВРЕМЯ.

Второй приоритетной мерой было улучшение скрининга, инфекционного контроля в больницах, норм изоляции и наблюдения за заключенными, а также сокращение крупных приютов для бездомных, поскольку как заключенные, так и бездомные (в частности, бедные) с большой вероятностью подвержены туберкулезу. Все эти меры помогают уменьшить его распространение. Последней мерой был новый режим приема лекарств, состоящий из четырех антибиотиков, для борьбы с устойчивыми к лекарствам бактериями и сокращения количества времени, в течение которого пациенты оставались заразными. Для решения этой проблемы команде пришлось приложить много усилий, чтобы с 3000 зарегистрированных случаев в 1994 году произошло снижение до 559 в 2018 году, что составляет 6,8 человека на 100 000. Тем не менее эти цифры все равно превышают среднестатистические показатели по США вдвое: 2,8 на 100 000. (Если учесть, что общемировой показатель в 2018 году составлял 130 случаев туберкулеза на 100 000 и что в том же году в таких странах, как Намибия, Южная Африка, Филиппины, Северная Корея и Центральноафриканская Республика, уровень заболеваемости был выше 500 человек на 100 000, то можно увидеть, что мировые показатели заболеваемости туберкулезом остаются огромными.)

Стратегии для достижения амбициозных глобальных целей, установленных ВОЗ, включают решение проблем наиболее уязвимых групп, скрининг активного и латентного туберкулеза в группах высокого риска, а также инвестирование в новые инструменты и средства диагностики. Фудзивара особо подчеркивает диагностический момент, описывая необходимость проведения теста, который может выявить наличие заболевания прямо на месте оказания медицинской помощи, как происходит при тестировании на ВИЧ. Однако основной формой диагностики на сегодня остается лабораторный анализ мокроты на бактерии, который может занять дни или даже недели в случае лекарственно-устойчивых инфекций. Также Фудзивара настаивает на разработке новых, более коротких схем приема лекарств, включая использование препаратов для лечения людей, подверженных риску, и тех, у кого может быть латентный туберкулез, например для людей с ВИЧ и лиц, тесно контактирующих с больными. Цель состоит в том, чтобы предотвратить развитие болезни и ее распространение. «Мы не сможем положить конец чрезвычайной ситуации, связанной с туберкулезом, если не расширим масштабы профилактики в тех частях света, где мы его лечим», – говорит она.

Также Фудзивара возлагает большие надежды на вакцину, описывая ее как высшую ступень профилактики, поскольку в настоящее время на стадии исследования находится несколько вакцин-кандидатов, а некоторые из них уже перешли к стадии клинических испытаний. Тем не менее вакцина вряд ли будет иметь 100 %-ную эффективность – скорее всего, примерно 50 или 60 %. Нынешняя вакцина бациллы Кальметта – Герена (Bacillus Calmette – Guérin, или BCG) против туберкулеза в основном применяется для младенцев и детей, подвергающихся риску заражения инфекцией, для защиты их от нелегочных форм заболевания, которые чаще встречаются среди этой возрастной группы. Она практически не защищает от наиболее распространенной, респираторной формы туберкулеза у взрослых. Но создание новой вакцины для всех групп населения, затронутых этой проблемой, маловероятно. Она может снова стать инструментом, приоритетным для людей из группы риска, объясняет Фудзивара.

Итак, в заключение хочется задать вопрос: может ли эта многовековая болезнь в ближайшее время исчезнуть? Ответ, скорее всего, «нет». Многое должно произойти, чтобы исключить эти стойкие бактерии как из нашей окружающей среды, так и из наших тел, в которых они прячутся. Однако поставленные цели направлены на поддержание уже существующих темпов, а также на то, чтобы заставить официальных лиц озаботиться этой проблемой. Вопрос в том, насколько долго они смогут уделять ей внимание.

Постоянство полиомиелита

Полиомиелит – заболевание, которого когда-то опасались по всему миру и которое поражало всех на своем пути, в особенности детей, часто парализуя их на всю жизнь и убивая до 10 % инфицированных. Первый случай был зарегистрирован в 1789 году. В последующие десятилетия цифры заболеваемости росли, а болезнь распространялась. Данный вирус передавался через пищу и воду, загрязненную фекалиями зараженного человека, а после заражения болезнь было невозможно вылечить. В настоящее время полиомиелит находится на стадии уничтожения, но эта стадия несколько затянулась, поскольку недоверие, дезинформация и многочисленные теории заговора блокируют путь к его полному искоренению.

ПОЛИОМИЕЛИТ КОВАРЕН ТЕМ, ЧТО ЗАРАЖЕННЫЕ МОГУТ НЕ ИСПЫТЫВАТЬ НИКАКИХ СИМПТОМОВ, НО ПЕРЕДАВАТЬ ВИРУС ОКРУЖАЮЩИМ.

Общемировая программа по искоренению полиомиелита началась в 1988 году, когда приблизительное число случаев равнялось 350 000 человек в 125 странах. Эксперты спорили о возможности полного уничтожения заболевания, потому что, в отличие от оспы, не каждый зараженный этим вирусом испытывает симптомы или становится парализованным. Таким образом, стратегия по борьбе с полиомиелитом должна была отличаться от той, которую применяли в отношении оспы, вакцинируя все население, но вскоре этот метод сработал. К 2000 году полиомиелит был ликвидирован в Северной и Южной Америке и в регионах западной части Тихого океана; страны Европейского региона присоединились к этому списку в 2002 году. К концу 2019 года только две страны считались эндемичными для полиомиелита, и в каждой насчитывалось около десятка случаев. Такой успех стал возможен исключительно благодаря тому, что вакцина от полиомиелита создала своеобразный щит для большей части населения мира. «В большинстве стран полиомиелит был ликвидирован очень быстро, так как в них существовал высокий уровень охвата плановой вакцинацией», – говорит Дэвид Хейманн, профессор кафедры эпидемиологии инфекционных заболеваний Лондонской школы гигиены и тропической медицины. Это означало, что всего нескольких дополнительных кампаний по увеличению охвата вакцинацией оказалось достаточно, чтобы достичь порогового уровня иммунитета у популяции и уничтожить болезнь. Для того чтобы страна или регион были объявлены свободными от полиомиелита, не должно быть зарегистрировано ни одного нового случая в течение трех лет.

Однако использование вакцины от полиомиелита в Пакистане и Афганистане вызывало противоречивое отношение. Нигерия, в которой не сообщалось о новых случаях на протяжении более трех лет и которая была близка к тому, чтобы быть объявленной страной, свободной от полиомиелита, также столкнулась с чрезвычайными обстоятельствами на своем пути к победе над болезнью. Впервые она была объявлена свободной от полиомиелита в 2015 году, но в 2016-м было зарегистрировано два новых случая. Многочисленные теории заговора вокруг вакцины от полиомиелита, опубликованные политическими и религиозными лидерами в этих трех странах, привели к регулярному отказу родителей от иммунизации своих детей, чему также способствовало укоренившееся недоверие к западным странам и учреждениям здравоохранения.

Согласно сообщениям и исследованиям, в Нигерии это недоверие преобладает на севере, где проживает мусульманское население страны. Ситуация обострилась в 2003 году, когда лидеры горстки северных штатов подтвердили местные слухи о вакцине и сообщили своим общинам, что вакцины против полиомиелита были заражены, например, ВИЧ или химическими веществами, используемыми для стерилизации молодых девушек, и призвали родителей не допускать вакцинации для иммунизации своих детей. Таким образом, кампании по иммунизации были приостановлены. «Вакцинация прекратилась по всей северной части Нигерии, и полиомиелит распространился по территории восемнадцати стран, где его до этого не было», – говорит Хейманн, который ранее работал над программой ликвидации полиомиелита в ВОЗ. Зарегистрированные случаи заболевания полиомиелитом в Нигерии подскочили с 202 в 2002 году до 1100 в 2006 году. Группам общественного здравоохранения пришлось взаимодействовать с религиозными и политическими лидерами, чтобы помочь им объяснить научные аспекты вакцинации. В этом они получили поддержку от Организации исламского сотрудничества, которая помогла противостоять мифам о том, что вакцина была разработана для стерилизации мусульман. Хейманн говорит, что потребовалось полтора года, чтобы снова подобраться к намеченной цели.

На сегодняшний день теории заговоров продолжают распространяться в Пакистане, чему способствуют возрастающее количество смартфонов и социальные сети. Это приводит к регулярным нападениям на работников, борющихся с распространением полиомиелита, и даже их убийствам, когда они делают прививки. В 2019 году распространились ложные слухи о двух мальчиках, у которых после получения прививок от полиомиелита случились обмороки и рвота. Это привело к объявлениям по громкоговорителям в мечетях, разгневанным демонстрантам, которые сожгли медицинское учреждение, и сотням детей, доставленным в больницу с жалобами на потерю сознания и рвоту, предположительно после прививок от полиомиелита.

Доктор Хайди Ларсон, директор проекта по доверию к вакцинам Лондонской школы гигиены и тропической медицины, говорит, что кто-то снял на видео нескольких мальчиков, падающих в обморок, и сделал массовую рассылку, утверждая, что вакцины ядовиты. Такой поступок укрепил некоторых людей во мнении, что вакцина – это заговор, направленный со стороны Запада против мусульман. «Люди начали избегать прививок от полиомиелита и увозить своих детей из больниц», – рассказывает Ларсон. В стране произошел всплеск новых случаев заболевания – более 76 в 2019 году, в то время как в 2018 году было всего лишь 12. В это же время количество случаев заболевания полиомиелитом продолжало расти в Афганистане, в основном в районах, контролируемых талибами, где Красному Кресту и Всемирной организации здравоохранения запрещено работать. Неконтролируемые перемещения людей между Пакистаном и Афганистаном также способствуют распространению случаев заболевания и различных местных слухов по стране. Несмотря на эти препятствия, люди, ведущие борьбу за искоренение полиомиелита, не сдались, и с тех пор как они начали прикладывать свои усилия в 1988 году, показатели заболеваемости упали на 99 %. В 2019 году было объявлено, что удалось избавиться от двух штаммов вируса полиомиелита по всему миру, и это провозгласили исторической вехой. Существует три отдельных, иммунологически уникальных штамма природного, или дикого, полиовируса. Все они вызывают одинаковые симптомы, в том числе необратимый паралич и иногда смерть, но обладают уникальными структурами, и каждый тип должен быть уничтожен индивидуально, чтобы действительно защитить людей и избавить мир от болезни. В 2015 году было подтверждено уничтожение вируса типа 2, а в 2019-м – типа 3. Природный полиовирус типа 1, все еще циркулирующий в Пакистане и Афганистане (с 2016 года новых случаев на Африканском континенте обнаружено не было), является последним препятствием.

Действия ВОЗ по достижению статуса «свободны от полиомиелита» относятся только к диким формам заболевания, но, чтобы и в самом деле убрать полиомиелит с нашей планеты, необходимо рассмотреть еще один сложный фактор, связанный с заболеванием: случаи полиомиелита иногда могут быть результатом самой вакцины. Иногда человек, получивший прививку, распространяет вирус на других людей, которые не были вакцинированы. В таких случаях принято говорить о полиомиелите, спровоцированном вакциной. Это происходит исключительно редко и только у населения, где практика иммунизации недостаточно распространена. Эксперты в области здравоохранения приводят такую ситуацию как еще одно важное основание для иммунизации всего населения. Случаи заражения полиомиелитом, спровоцированные вакциной, происходят из-за того, что оральная полиовакцина, предоставляемая людям, содержит живые, ослабленные штаммы вируса полиомиелита. В итоге он размножается в кишечнике и попадает в кровоток, вызывая иммунный ответ для создания защитных антител. Это дает защиту человеку – обычно ребенку, – которому поставили прививку, а также окружающим, поскольку антитела в кишечнике ограничивают количество времени, в течение которого вирус размножается там, уменьшая его количество, выделяемое через фекалии, и тем самым уменьшая вероятность заражения других людей.

Несмотря на это, ребенок все же выделяет вирус, хоть и в ослабленной форме, в течение шести-восьми недель после вакцинации, как если бы он и в самом деле заразился этой болезнью. В некоторых случаях это может обеспечить пассивный иммунитет тем, кто контактирует с ним, – но непосредственная вакцинация является гораздо более надежным средством защиты. Однако, если вирус, спровоцированный вакциной, циркулирует таким образом в течение длительного периода времени, обычно более одного года, он может эволюционировать и мутировать, став вирулентным и способным вызывать заболевание. Такое явление известно как распространяющийся вирус полиомиелита, вызванный вакциной. Это происходит редко, встречается, опять же, только в популяциях с низким уровнем иммунитета – из-за низкого охвата вакцинами – и особенно в плотных популяциях с плохими санитарными условиями. Согласно данным ВОЗ, полностью иммунизированная популяция защищена как от вакцинного, так и от дикого полиовируса.

НА ДАННЫЙ МОМЕНТ СОХРАНЯЕТСЯ УГРОЗА ПОЛИОМИЕЛИТА КАК ДИКОГО, ТАК И ВЫЗВАННОГО ВАКЦИНОЙ.

В 2016 году вакцина, используемая программой по искоренению вируса, была заменена на другую, содержащую только дикие полиовирусы типов 1 и 3, поскольку тип 2 был уничтожен. Это привело к значительному уменьшению количества случаев заболевания полиомиелитом, вызванным вакцинами, так как считается, что тип 2 имел отношение почти к 90 % из них. Однако заражения таким способом продолжают происходить, включая циркуляцию штаммов типа 2, которые в настоящее время распространяются быстрее, поскольку детям больше не дают вакцин, защищающих от этого типа. В 2019 году в Демократической Республике Конго произошла довольно крупная вспышка – было зарегистрировано более 35 заболевших. В Нигерии обнаружили более 16 случаев заражения. Многие другие страны Африки в тот же год также сообщали о фактах заболевания. В любом случае, независимо от штамма, распространяющийся от вакцинации полиомиелит представляет собой проблему, которая должна рассматриваться и решаться путем внедрения кампаний по иммунизации. В случаях с распространением штамма типа 2 необходимы дополнительные действия по доставке вакцины, содержащей только дикий полиовирус типа 2. Учитывая риск возникновения вспышек, вызванных вакцинами, цель состоит в том, чтобы прекратить использование оральной полиовакцины после ликвидации всех трех штаммов дикого полиовируса. Вместо этого планируется использовать инактивированную форму вакцины (IPV), содержащую убитые формы вируса, которые не могут мутировать, чтобы стать вирулентными. Отсюда вытекает вопрос: почему же они не используются уже сейчас? Причина состоит в том, что эта форма вакцины должна вводиться путем инъекций, что, соответственно, требует участия более квалифицированного персонала, кроме того, она более дорогостоящая. Однако, что более важно, IPV защищает только человека, получившего ее, и не предотвращает распространение вируса среди населения, потому что его репликация происходит только в крови, но не в кишечнике. Это означает, что если кто-либо, получивший прививку IPV, заразится диким полиовирусом, то заболевание у него развиваться не будет, но он все равно может распространять его через свои фекалии и, таким образом, передавать другим людям. Во многих развитых странах уже используется форма IPV, потому что крошечный риск паралитического полиомиелита, связанный с использованием пероральной вакцины, тем не менее оказывается больше, чем риск от импортированного дикого вируса, уровень которого в большинстве стран мира невелик.

Несмотря на наличие эффективной вакцины, искоренение полиомиелита – далеко не простая задача. Сложные биологические и социальные проблемы снижают результаты усилий, приложенных для ликвидации этой болезни в основном из-за низкого охвата вакцинацией, и вызывают развитие вспышек как раз в тот момент, когда начало казаться, что успех близок. В попытке поддержать финальную борьбу по искоренению полиомиелит был признан ВОЗ чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения международного значения в мае 2014 года из-за риска международного распространения. Чрезвычайный комитет, консультирующий Организацию с того времени, продолжает считать его таковым до сих пор. Как объясняет Хейманн, некоторые эксперты называют это решение спорным, потому что объявление PHEIC никогда не предполагалось в качестве систематической и долгосрочной рекомендации.

В 2019 году ВОЗ сообщила, что комитет серьезно обеспокоен значительным дальнейшим увеличением случаев дикого полиомиелита по всему миру, а также тем, что «множественные вспышки полиомиелита, вызванные вакцинами, на Африканском континенте так же серьезны, как и ситуация с диким полиомиелитом в Азии». Международная угроза сохраняется, и провозглашение чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения международного значения остается в силе, потому что командам на сегодняшний день нужна любая помощь, которую они могут получить, чтобы раз и навсегда избавить мир от полиомиелита.

Последний червь

Мир был уже почти готов освободиться от ужасной и изнурительной болезни дракункулеза, пока в последнюю минуту не прошла череда неудач, и теперь искоренение не достигнуто к намеченному сроку в 2020 году.

Дракункулез, также известный как ришта, – это болезненное состояние, когда заражение личинками-паразитами приводит к тому, что метровые черви прорывают кожу больного для откладывания своих яиц. «Я поражаюсь тому, как люди с этой болезнью не теряют рассудок», – говорит доктор Дональд Хопкинс, специальный советник The Carter Center и главный идеолог международной кампании по искоренению дракункулеза. The Carter Center был основан бывшим президентом США Джимми Картером и работает над некоторыми миротворческими программами и программами здравоохранения по всему миру. «Я в самом деле думаю, что я сошел бы с ума, если бы мне пришлось жить даже хотя бы с одним червем, свисающим из моего тела, зная при этом, что вскоре у меня появится еще один или несколько таких же». Хопкинс объясняет, что на сегодняшний день рекорд по количеству этих гадов принадлежит мужчине из Нигерии, у которого вышли наружу 84 червя на протяжении одного года. Он добавляет, что в юго-восточной Нигерии общины когда-то называли дракункулез «молчаливым судьей», потому что люди жили в страхе, ожидая, какой же приговор болезнь вынесет им в этот год. Будто в подтверждение этому, слово «дракункулез» (dracunculiasis) на латинском языке означает «болезнь маленьких драконов»[18].

Истоки этой болезни уходят далеко в историю к библейским и египетским временам. Древние египетские медицинские тексты свидетельствуют о существовании червя, а «огненные змеи» в Библии, отправленные для нападения на израильтян, считаются дракункулезом. Черви также были обнаружены у мумий, датируемых приблизительно 1000 годом до нашей эры. В настоящий момент, спустя почти 3000 лет, болезнь находится на грани исчезновения.

ДАЖЕ ОДИН УПУЩЕННЫЙ СЛУЧАЙ ДРАКУНКУЛЕЗА ОЗНАЧАЕТ ЕЩЕ ЦЕЛЫЙ ГОД ОЖИДАНИЯ, ПРЕЖДЕ ЧЕМ ПОЛУЧИТСЯ ОПРЕДЕЛИТЬ, НАСКОЛЬКО БОЛЕЗНЬ РАСПРОСТРАНИЛАСЬ.

В 2018 году было зарегистрировано всего 28 случаев в трех странах: Чаде, Анголе и Южном Судане. Ангольские представляют особый интерес, потому что возникли впервые, что смущает экспертов, ведь Ангола расположена далеко от стран, эндемичных для этой болезни. Однако в 2019 году их число возросло: в тех же трех странах, а также в Камеруне, было зарегистрировано 53 случая заболевания людей, причем подавляющее большинство – в Чаде, где сообщалось о 47 носителях дракункулеза.

Тем не менее число зарегистрированных случаев на сегодняшний день все же впечатляет, учитывая, что в 1986 году насчитывалось 3,5 миллиона заболевших по крайней мере в 20 странах Азии и, главным образом, Африки. Если попытки окажутся успешными, это будет первая ликвидированная паразитарная болезнь и, что еще важнее, первая болезнь, которую удастся победить без вакцины или лекарства.

Дракункулез, как правило, распространяется через загрязненные водные ресурсы: застойную воду из прудов и высыхающих русел рек, которую вынуждены употреблять люди, живущие поблизости. Когда червь начинает прорываться сквозь кожу, у человека появляется болезненный волдырь, обычно на голени, который люди часто пытаются успокоить, поместив ногу в воду, и тогда черви выпускают в нее тысячи личинок, которые, в свою очередь, потребляются водяными блохами. После попадания в тело блохи личинки созревают до состояния, в котором они готовы заражать людей. Когда люди пьют зараженную воду, блохи гибнут в желудке, освобождая личинки, которые далее развиваются внутри тела человека во взрослых червей. Именно женские особи таких червей мигрируют вниз, в область ног, чтобы в дальнейшем прорваться сквозь кожу и отложить яйца, продолжая цикл заражения. После заражения люди не приобретают иммунитета, в результате чего многие страдают от повторных эпизодов заболевания, а лекарств для уничтожения личинок или червей в организме не существует. Единственным средством борьбы с этой болезнью является профилактика: лечение ран; удаление червей и перевязка; просвещение людей относительно гигиены (не пить загрязненную воду и не омывать в питьевых источниках раны); обучение людей фильтровать воду и удалять водяных блох, использовать химические вещества для уничтожения личинок в воде и в идеале улучшение снабжения питьевой водой в целом.

Тот факт, что люди пьют застоявшуюся воду, может дать представление о тех типах сообществ, которые на сегодняшний день подвержены дракункулезу. Это бедные поселения, находящиеся в самых отдаленных и труднодоступных сельских местностях Африки, что, по словам Хопкинса, также участвовавшего в программе по искоренению оспы, делает финальный отрезок пути к искоренению заболевания наиболее сложным. «Эти страны последние, потому что они самые трудные», – говорит он, указывая, например, на региональную нестабильность, не позволяющую командам получить доступ к данным сообществам. В результате миграция, вызванная наличием конфликта, способствует и передаче инфекции. «Мы должны дорабатывать, адаптировать, модифицировать и обновлять наши стратегии, чтобы справиться с новыми условиями», – говорит Хопкинс. Дополнительным затруднением также является годичный инкубационный период заболевания. Даже один упущенный случай означает еще целый год ожидания для определения количества зараженных и того, как далеко успела распространиться инфекция. Если она достаточно далеко, то пройдет год или два, прежде чем удастся найти эти места, а затем выявить случаи заболевания. «Все вышеперечисленное делает дракункулез гораздо более сложным, чем оспа», – говорит Хопкинс.

Все эти сложности объясняют, почему намеченная дата ликвидации переносилась несколько раз. Первоначальной целью был 1991 год, затем 2009-й, далее 2015 и 2020 годы. Сейчас целью является 2030 год. В список недавних неудач входят случаи появления заболевания в новых странах, например в Анголе, что вызывает определенное замешательство. В некоторые страны заболевание вернулось после нескольких лет отсутствия, как это было в Чаде. Какое-то время дракункулез не регистрировали в Мали, но некоторые районы страны остаются за пределами досягаемости, – таким образом, нельзя утверждать насчет нее наверняка. Не так давно команды общественного здравоохранения, работающие в Мали, Чаде и Эфиопии, где ранее сообщалось о множественных случаях заболевания людей, были удивлены наличием инфекции у кошек и преимущественно собак. Так была обнаружена абсолютно новая цепочка заболевания и способов его передачи. «Абсолютно очевидно, что к 2020 году мы не сможем остановить передачу болезни по всему миру», – говорит доктор Дьедонне Шанкара, руководитель группы глобальной программы ВОЗ по ликвидации дракункулеза. Основываясь на текущих данных, Шанкара ожидает достижения цели к 2030 году.

Количество зараженных животных сильно варьируется, появляются новые виды, которые становятся переносчиками заболевания, что также усложняет проблему. В 2018 году Эфиопия сообщала о 16 случаях выявления инфекции у собак и кошек, а также об одной инфекции у павиана, в Мали было зарегистрировано 20 случаев инфекции у собак и кошек, а в Чаде – 1040 случаев у собак и 25 у кошек, согласно данным Центра Картера. В 2019 году в Чаде вновь было выявлено более 1970 случаев заражения у собак. Собак в настоящее время считают источником этой болезни, особенно в Чаде. Необходимо остановить передачу инфекции между собаками и от собак к людям.

Как отмечалось ранее, в 2019 году Чад был страной, наиболее пострадавшей от дракункулеза: там было выявлено 47 из 53 фактов заболевания у людей, а также большое количество случаев инфекции среди собак. Плюс ко всему группы по ликвидации имеют здесь дело с уникальным способом передачи – через людей, не пьющих загрязненную воду, но поедающих внутренности сырой рыбы и плохо приготовленных морских животных, которые содержат личинки паразитов. Меры контроля включали в себя обработку воды химическими веществами для уничтожения личинок, захоронение остатков рыбьих кишок, чтобы собаки не могли их съесть, а также чипирование самих собак для последующего удаления червей из них.

ЕСЛИ СЕЙЧАС ВОЗНИКНЕТ ДОСТАТОЧНО ЗАРАЗНЫЙ, ПЕРЕНОСИМЫЙ ПО ВОЗДУХУ ПАТОГЕН, НАПОМИНАЮЩИЙ ИСПАНСКИЙ ГРИПП 1918 ГОДА, ТО, ПО ОЦЕНКАМ ЭКСПЕРТОВ, ВСЕГО ЗА 6 МЕСЯЦЕВ УМРУТ 33 МЛН ЧЕЛОВЕК ПО ВСЕМУ МИРУ.

Обнаружение инфекции у собак и кошек стало неожиданной проблемой как раз в тот момент, когда команды по искоренению начали думать, что смогут достичь своей цели к 2020 году. Одной из причин, по которой эту болезнь решили искоренить, было отсутствие животных-переносчиков. Дэвид Хейманн из Лондонской школы гигиены и тропической медицины называет появление таких животных «настоящей неудачей для всей программы». Хейманн объясняет, что в настоящий момент неясно, что может произойти в будущем, поскольку животные тоже заходят в воду, чтобы попить или искупаться, поэтому могут распространять его так же, как и люди. Шанкара, однако, верит, что болезнь возможно остановить, направив усилия на борьбу с общим врагом для животных и людей – с застоялой водой. Нужно уничтожить такие водоемы или найти способ обработки воды – и мы победим. «Что касается дракункулеза, это явление происходит в локализованных районах нескольких стран», – говорит он. Таким образом, если мы сможем контролировать их, то будем контролировать и болезнь в целом.

4

Новое и неизвестное

С точки зрения опасности никакой возбудитель инфекции, будь то бактерия, вирус или другой патоген, готовый атаковать, не может сравниться с элементом неожиданности. Почти любая инфекция будет процветать, распространяясь среди ничего не подозревающего населения, поскольку изначально люди потратят время на попытки идентифицировать ее, затем будут искать способы ее остановить и только после этого начнут принимать меры контроля. Если болезнь способна передаваться воздушно-капельным путем, то результаты, скорее всего, будут катастрофическими, а учреждения здравоохранения и организации по всему миру будут спешить разрабатывать инструменты и стратегии, чтобы каким-то образом взять под контроль неопределенность будущего. В этом преимущество ранее неизвестной инфекции.

Возрастающий риск возникновения нового патогена, способного вызвать глобальную пандемию, в значительной степени обусловлен тремя элементами современной жизни: глобализацией, ростом населения и изменением климата. В сферах торговли, путешествий и коммерции страны стали гораздо более связанными друг с другом, чем когда-либо, и это поспособствовало увеличению количества передвижений людей на международном уровне. Майк Райан, исполнительный директор программы по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения в ВОЗ, говорит: «Вновь возникающие болезни сами по себе сильно не изменились, но изменилось поведение человека, его мобильность». По мере того как население планеты растет, люди продолжают жить в местах с высокой концентрацией населения, часто довольно близко к животным, а также в местах с плохими санитарно-гигиеническими условиями. Помимо этого, глобальное потепление также помогает переносчикам болезней, таким как комары, выживать во время разных сезонов года и появляться в новых местах. Все элементы, необходимые для возникновения крупномасштабной вспышки, возможно пандемии, только и ожидают появления патогена для того, чтобы пазл сложился, – и мировые эксперты в области здравоохранения в курсе этого. Например, предполагается, что, если сегодня возникнет достаточно заразный, переносимый по воздуху патоген, напоминающий испанский грипп 1918 года, то, по оценкам экспертов, всего за шесть месяцев умрут 33 миллиона человек во всем мире.

Однако проживание в обстановке постоянного ожидания надвигающейся гибели может само по себе привести к «эпидемии чрезмерной реакции», говорит Райан. Он объясняет, что страх и реакция общества на новую вспышку часто могут стать более разрушительными, чем сама эпидемия. В 1997 году произошел первый случай человеческого заражения птичьим гриппом (Avian influenza). Трехлетний мальчик умер в Гонконге от штамма H5N1, который был обнаружен у гусей и цыплят годом ранее. Это был первый известный случай заражения вирусом H5N1, передавшимся от птиц к человеку. Было зарегистрировано более 250 случаев и 150 смертей минимум в 55 странах. Появление этой межвидовой инфекции действительно вызывало беспокойство, как и заражения по всему миру, но для возникновения инфекции требовался длительный контакт с больными птицами; кроме того, она не так легко передавалась между людьми, что делало быстрое распространение маловероятным. В мире не случилась глобальная пандемия H5N1, но человечество уже было в режиме ожидания. Повторное появление штамма в 2003 году привело к росту числа случаев заболевания среди животных в период между 2004 и 2006 годами, когда вирус распространился в популяциях диких птиц в Африке и Европе. Случаи заболевания среди людей имели место, за этот период заразились почти 250 человек, и люди начали паниковать, заранее покупая, иногда у ненадежных поставщиков, антивирусный препарат «Тамифлю». Пришлось вмешаться национальным и международным властям и призвать людей сохранять спокойствие.

С точки зрения общественного здравоохранения вспышка 1997 года имела положительные результаты, поскольку шок от того, что H5N1 способен преодолеть межвидовой барьер, привел к улучшению программ и ресурсов для мониторинга, надзора и готовности к гриппу. Усилия по эпидемиологическому надзору показали, что после всплеска 2004–2006 годов число случаев заболевания держалось на уровне примерно десяти в течение многих лет, затем после внезапного роста до 145 случаев в 2015 году упало до десяти случаев в 2016 году, нуля случаев в 2018 году и одного в 2019 году. Но под наблюдением находится множество штаммов птичьего гриппа, не только H5N1, а еще больше существует среди других животных, и все они могут представлять риск для здоровья человека.

«Нет никаких сомнений в том, что болезни будут возникать главным образом из животного мира и распространяться среди людей. Это случалось много раз в прошлом», – говорит Майк Райан. Он утверждает, что, если забыть про грипп, одной версии Эболы, способной передаваться воздушно-капельным путем, либо иной чуть более заразной формы атипичной пневмонии окажется вполне достаточно, чтобы парализовать наше сообщество. Падение рынка и значительный удар по бизнесу и мировой экономике после появления COVID-19 подтвердили, что предсказание Райана было верным.

Но подобные события довольно редки, указывает Райан, поскольку его команда проводит бо́льшую часть времени в управлении текущими чрезвычайными ситуациями, такими как вспышки холеры и эпидемия малярии. Как правило, случи заражения неизвестными болезнями обычно не становятся проблемой. Райан объясняет, что они встречаются в сельской местности, на границе взаимодействия людей и животных, не распространяются очень далеко и чаще всего идентифицируются только в отдельных случаях. «Это стандартное развитие событий».

Но он предупреждает, что каждая из этих, казалось бы, легких инфекций похожа на русскую рулетку. «Сколько раз можно нажать на курок, пока пистолет не выстрелит?» А когда выстрел случится, с какой скоростью мы будем готовы нейтрализовать его? Мы – самая мобильная человеческая популяция, которая когда-либо проживала на планете, и тем не менее у нас уходят годы на создание вакцины, объясняет Райан.

СТРАХ И РЕАКЦИЯ ОБЩЕСТВА НА НОВУЮ ВСПЫШКУ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧАСТО МОГУТ СТАТЬ БОЛЕЕ РАЗРУШИТЕЛЬНЫМИ, ЧЕМ САМА ЭПИДЕМИЯ.

В попытке уменьшить риски в 2017 году была создана Коалиция по инновациям в сфере готовности к эпидемиям (CEPI) – государственно-частный альянс, отдающий приоритет ускоренной разработке вакцин против новых инфекций. Альянс заявляет: «Вакцины являются одним из наших самых мощных инструментов в борьбе с эпидемиями», – приводя в пример эпидемию Эболы в Западной Африке в 2014–2015 годах, когда наличие готовой вакцины могло бы спасти тысячи жизней. Вакцина, которая находилась в разработке в течение многих лет и называлась rVSV-ZEBOV, еще не была должным образом протестирована, поскольку рынок для нее считался ограниченным, а испытание в полевых условиях также было довольно сложной задачей. Вакцина прошла испытания только после начала эпидемии и вскоре показала свою эффективность на 100 %. Ее стали использовать спустя год с начала эпидемии, что позволило спасти тысячи жизней, однако тысячи других людей к тому моменту уже умерли.

Исходя из этого CEPI признал приоритетными шесть болезней для поддержки разработки вакцин против них. Все они способны вызывать серьезные эпидемии, а мы не располагаем эффективными контрмерами для борьбы с ними. К этим заболеваниям относятся коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), вирус Нипах, лихорадка Ласса, лихорадка долины Рифт, чикунгунья – все, как правило, встречаются в развивающихся странах. Также в список входит «болезнь X», которая представляет собой неизвестный, не встречавшийся ранее патоген. Эти болезни были выбраны из более широкого списка 11 приоритетных заболеваний (список также включал болезнь вируса Зика), названных в 2018 году в ежегодном проекте ВОЗ по исследованиям и разработкам на основании их эпидемического потенциала и срочной необходимости в поиске более действенных мер по борьбе с ними, таких как эффективные лекарства или вакцины. По словам доктора Яна Семенца, руководителя сектора научной оценки в Европейском центре по контролю заболеваний, чья команда внимательно следит за тенденциями распространения болезней по всему континенту, этот список касается всего международного сообщества. И хотя население стран Азии и Африки, вероятно, подвергается наибольшему риску, всегда существует риск завоза заболеваний в США и страны Европы, особенно это касается болезней, передаваемых комарами.

Семенца объясняет, что способность комаров в Европе передавать определенные болезни из списка, такие как болезнь вируса Зика, усилилась. «Мы наблюдаем все больше случаев тропических заболеваний в Европе, отчасти ввиду климатических изменений, отчасти благодаря возросшему авиапассажиропотоку», – говорит он. В конце 2019 года во Франции были зарегистрированы первые локальные случаи болезни вируса Зика. Это означает, что люди заразились инфекцией от комаров внутри страны, не посещая эндемичные регионы, – подобное произошло в Европе впервые. Но поскольку в регионе наступала зима, риск последующей передачи инфекции считался низким, ведь комары, переносящие вирус, должны были неизбежно вымереть с началом холодов. Несмотря на это, вероятность возвращения инфекции сохраняется. «Мы живем в сложном мире, со множеством факторов, которые способствуют таким видам рисков», – говорит Семенца.

Даже при наличии списка ВОЗ и списка CEPI необходима дальнейшая расстановка приоритетов, чтобы навести порядок в разработке новых вакцин, методов лечения и диагностики. В CEPI основное внимание уделяется трем болезням, первая из них – MERS-CoV, вирус, который обычно передается от животных (чаще всего верблюдов) к людям, но может и от человека к человеку. Инфекция вызывает респираторный синдром. С момента ее обнаружения в 2012 году было зарегистрировано свыше 2400 случаев, более 840 человек умерли. Большинство случаев произошло в Саудовской Аравии, но вирус был также зарегистрирован и в других местах. Сильная вспышка случилась в Южной Корее в 2015 году, что указывает на возможность международного распространения болезни.

Лихорадки Нипах и Ласса – еще два заболевания, на которые в первую очередь обращают внимание, причем оба переносятся как животными – летучими мышами и крысами, – так и людьми. Эти заболевания в настоящий момент стали тяжелым бременем для стран Азии и Западной Африки. От MERS-CoV, лихорадки Нипах и Ласса не существует лекарств, и контроль осуществляется только с помощью профилактических мер. Разработка вакцин от этих болезней считается приоритетной задачей, и имеется уже несколько вариантов в разработке. Однако доктор Дэвид Хейманн, профессор кафедры эпидемиологии инфекционных заболеваний Лондонской школы гигиены и тропической медицины, задается вопросом, правильно ли были выбраны цели. Он подчеркивает, что все три заболевания не распространяются среди людей легко, то есть они «вряд ли смогут когда-либо вызвать большую вспышку». Они легче всего передаются от животных – переносчиков этих вирусов, поэтому, вероятно, нужно сосредоточить усилия по вакцинации на сообществах, которые живут бок о бок с ними, например с крысами в случае Ласса либо с верблюдами в случае с MERS.

Возможно, самой большой проблемой для ВОЗ и CEPI является разработка стратегии при подготовке к тому, чего они еще никогда не встречали, – к «болезни X». Как подготовиться к неизвестному? С помощью универсального оружия, которое можно немного изменять для борьбы с любой угрозой, которая окажется у вас на пути. В данном случае речь идет о разработке технологической платформы, на базе которой может быть создана эффективная вакцинная база с использованием белков из вируса, нуждающегося в контроле в данный момент. Это позволит каждый раз создавать новую целевую вакцину и тратить на это несколько месяцев, а не лет. В данный момент проводятся действия и в отношении COVID-19. Хейманн, однако, указывает, что даже если, например, в основу вакцины против денге добавить некоторые элементы вакцины от болезни вируса Зика, для создания новой вакцины потребуется еще много месяцев и все это время вспышка будет распространяться. Локализация вспышек, таким образом, все еще является приоритетом, объясняет он.

Усилия по подготовке к «болезни Х» также начали вести национальные агентства, в том числе и Министерство здравоохранения Англии, которое в 2019 году включило новые патогены и возникающие инфекции в свою стратегию по борьбе с текущими и будущими угрозами для здоровья. Министерство здравоохранения Англии сообщило, что за последние десять лет в стране было зарегистрировано 12 заболеваний, появившихся на ее территории впервые, включая свиной грипп и MERS-CoV, а также конго-крымскую геморрагическую лихорадку – вирус, распространяющийся клещами или посредством контакта с инфицированными тканями животных и обычно встречающийся в Азии, на Ближнем Востоке, в Африке и на Балканах. Это геморрагическое заболевание вызывает широкий спектр симптомов, в том числе рвоту, диарею, кровоизлияния в коже и увеличение печени, и находится в списке приоритетных заболеваний ВОЗ. В Великобритании также было зарегистрировано большое количество случаев заражения новой коронавирусной инфекцией, и в начале марта 2020 года был обнародован комплексный план действий по борьбе с ней.

Семенца в равной степени обеспокоен вероятностью ввоза таких известных болезней, как конго-крымская геморрагическая лихорадка, так и совершенно новых патогенов, которые поражают, преодолевая межвидовой барьер (например, COVID-19). Его команда в Европе наблюдает значительный импорт тропических болезней, большинство из которых – до 61 % – обусловлены путешествиями и туризмом, при этом туристы приезжают в Европу, а европейцы посещают регионы мира, эндемичные для инфекций. Некоторые болезни также обусловлены изменениями климата.

ИЗ-ЗА ОГРОМНОГО КОЛИЧЕСТВА ПЕРЕМЕЩЕНИЙ ТУРИСТОВ ПО ВСЕМУ МИРУ НЕ ТОЛЬКО БЫСТРЕЕ РАСПРОСТРАНЯЮТСЯ ПРИВЫЧНЫЕ ВСЕМ БОЛЕЗНИ, НО И ПОЯВЛЯЮТСЯ В НЕОЖИДАННЫХ МЕСТАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫХ ТАМ НИКОГДА НЕ БЫЛО.

Однако сама природа возникающих инфекций делает их сложными. Как эксперты способны остановить то, чего они не видят и не могут быстро понять? Поэтому, наряду с разработкой вакцин, необходимо проводить расширенные исследования самих вирусов и способов их распространения, разрабатывать диагностику, позволяющую быстрее подтверждать случаи заболевания, и осуществлять более эффективный надзор для выявления вспышек на ранних этапах.

Семенца верит, что решение проблемы заключается в том, чтобы встретить нашу современную реальность лицом к лицу и начать решать задачу напрямую, в первую очередь предотвращая возникновения вспышек. «Глобализация никуда не исчезнет, нет смысла пытаться ограничить объем пассажирских авиаперевозок», – говорит он, добавляя, что нам просто нужно, чтобы новые инфекции не были фактором риска. Например, при трансмиссивных болезнях этого можно достичь путем определения месяцев высокого риска для ввоза болезней (для Европы это август-сентябрь, когда популяции комаров достигают своего пика) и регионов, в которых наблюдается наибольшее количество прибывающих и вылетающих пассажиров. Затем, на время периода повышенного риска, страны должны увеличить активные системы наблюдения в аэропортах этих регионов. Также необходимо информировать общественность о том, как определять симптомы опасных заболеваний. «После обнаружения симптомов нужно провести тесты и в случае положительного результата следить, чтобы этого человека не смогли укусить комары. Столь же важно проводить соответствующее лечение, чтобы контролировать эпидемию», – говорит Семенца. Подобную практику следует распространить на все трансмиссивные болезни, предотвращая вспышки путем выведения людей из эпидемии.

В конце концов, наряду со списком из одиннадцати избранных болезнетворных микроорганизмов, отобранных с учетом их эпидемического потенциала, существуют тысячи других болезнетворных микроорганизмов, и последняя в списке – «болезнь X» – может оказаться чем угодно. Семенца называет эту болезнь явлением черного лебедя, чем-то редким и невероятным, с чрезвычайно сильным воздействием, которое «очень сложно предсказать и к которому сложно подготовиться».

Вероятнее всего, одна из болезней X нанесет удар, поэтому чиновники должны извлечь уроки из прошлого и быть готовыми ко всему. Но, по мнению Семенца, есть и хорошая новость. Если мы усилим меры по обеспечению готовности общественного здравоохранения и накопим потенциал для эпидемиологического надзора и ответных мер, то сможем снизить риск эпидемии. Он провел исследования, в ходе которых было установлено, что увеличение потенциала на 10 % может привести к снижению уровня угрозы инфекционных заболеваний в Европе на 19 %. Теперь необходимо лишь повысить этот потенциал.

Перед лицом неизвестности

К настоящему моменту уже должно быть ясно, что вспышки болезней – не такое уж редкое явление. В любом отдельно взятом месяце ВОЗ сообщает о 2–12 вспышках, происходящих в разных регионах мира. Например, в мае 2019 года в новостях сообщалось о 15 вспышках по всему миру, начиная от полиомиелита в Иране и лихорадки долины Рифт[19] во Франции, заканчивая корью в нескольких районах и обезьяньей оспой в Сингапуре. В один из дней, 9 мая, происходили три различные вспышки: Эбола в Демократической Республике Конго (продолжающаяся вспышка, вызывающая международную обеспокоенность), корь в Тунисе и MERS-CoV в Саудовской Аравии. В некоторых ситуациях случаи заболевания легко определяются: например, во время продолжающейся вспышки, такой как Эбола, или когда это хорошо известная в регионе инфекция – MERS-CoV. Постоянно растущие во всем мире данные по кори также заставляют многих врачей находиться в состоянии повышенной готовности. Совсем другое дело, когда такое заболевание, как обезьянья оспа, которое зародилось в Африке и обычно переносится через контакт с зараженным животным, появляется в Сингапуре; или когда чикунгунья, довольно изнурительная инфекция суставов, характерная для стран Азии и Северной и Южной Америки, вдруг диагностируется в Италии. В таких случаях представители здравоохранения должны реагировать очень быстро, чтобы как можно скорее идентифицировать заболевание и взять его под контроль. Даже если болезнь давно известна в стране, она может вызвать хаос, достигнув нового для себя местоположения, например столицы.

ПОХОРОНЫ ОКАЗЫВАЛИСЬ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВО ВРЕМЯ ВСПЫШКИ ЭБОЛЫ, ПОТОМУ ЧТО ТЕЛА ПРОДОЛЖАЛИ ОСТАВАТЬСЯ ЗАРАЗНЫМИ ДАЖЕ ПОСЛЕ СМЕРТИ.

Далее перечислю несколько недавних примеров заболеваний, установленных в одном регионе, которые застали врасплох работников здравоохранения в других местах.

Май 2019-го: первый случай обезьяньей оспы, ввезенной в Сингапур

В конце апреля 38-летний мужчина из Нигерии прибыл в Сингапур, чтобы принять участие в семинаре, проводившемся в течение последних двух дней месяца. На второй день, 30 апреля, у него поднялась температура, появились озноб и сыпь на коже, из-за чего он оставался в своей комнате в отеле на всю следующую неделю. Однако его состояние ухудшилось, и 7 мая он был доставлен в больницу на машине скорой помощи и помещен в изолятор Национального центра инфекционных заболеваний. Медицинские работники, лечившие этого мужчину, были вынуждены носить средства индивидуальной защиты.

Чтобы определить причину болезни, были проведены лабораторные исследования образцов, взятых из пораженных участков кожи пациента, которые показали, что у него была обезьянья оспа, редкая вирусная инфекция, более легкая версия обычной оспы. Заболевание является привычным для Центральной и Западной Африки и обычно возникает при контакте с кровью и биологическими жидкостями инфицированных животных. По словам министра здравоохранения Сингапура, перед поездкой этот человек присутствовал на свадьбе в южной части Нигерии, где, возможно, ел мясо диких животных, зараженных вирусом. К счастью, риск передачи оспы от человека к человеку весьма невелик, поэтому маловероятно, что инфекция может распространиться настолько, чтобы вызвать вспышку. Но он все же присутствует, значит, каждого, кто контактировал с этим мужчиной, необходимо отследить, а в случае близкого контакта вакцинировать и посадить на карантин на 21 день. Вакцины против обезьяньей оспы не существует, но вакцина против обычной оспы считается достаточно эффективной, чтобы либо предотвратить заболевание, либо свести проявление симптомов к минимуму.

Расследования Министерства здравоохранения выявили 23 человек, которых можно было отнести к категории близких контактов: 18 человек, которые либо присутствовали на семинаре, либо проводили его, один работал в месте проведения семинара и еще четверо были сотрудниками отеля. Один участник семинара уже покинул страну, уехав назад в Нигерию до начала расследования. В результате пришлось искать его следы на родине. Во время вспышки стандартные процедуры также включают меры наблюдения и связи с общественностью. С учетом того, что все эти меры были приняты в Сингапуре незамедлительно совместно с карантином заболевшего мужчины и лиц, с ним контактировавших, риск возникновения вспышки обезьяньей оспы был признан низким как Министерством здравоохранения, так и Всемирной организацией здравоохранения. Распространение вируса было остановлено.

Май 2017-го: ряд необъяснимых смертей вызывает страх перед Эболой

Двадцать пятого апреля 2017 года ВОЗ доложили о ряде смертей в округе Сино, Либерия. Их причина оставалась загадкой. Двадцать третьего апреля с рвотой, диареей и психическим расстройством был доставлен в больницу 11-летний мальчик, который участвовал в похоронах накануне. Он умер в течение одного часа после прибытия. К 7 мая уже насчитывался 31 человек с похожими симптомами, 13 из которых умерли. Все пострадавшие так или иначе знали друг друга, были друзьями или родственниками, а также почти все (за исключением двух) принимали участие в тех же самых похоронах, что и ребенок.

Ситуация, что неудивительно, вызвала страх в сообществе, поскольку страна все еще оправлялась от масштабной вспышки Эболы, которая поразила Западную Африку в 2014 году, при этом Либерия пострадала сильнее всего, насчитывая более 4000 смертей и 10 000 случаев. Похороны оказывались частой причиной инфицирования во время вспышки Эболы, потому что тела продолжали оставаться заразными даже после смерти. Здесь же была группа лиц с симптомами, похожими на лихорадку Эбола, и все они присутствовали на местных похоронах.

В результате эпидемии лихорадки Эбола в Либерии местные власти выработали опыт реагирования на вспышки инфекционных заболеваний, и в настоящее время созданы службы экстренной помощи и лабораторная инфраструктура. Это позволило чиновникам исключить Эболу как причину в течение 24 часов после первого сигнала тревоги и отправить для тестирования образцы крови, мочи и плазмы в Центры США по контролю и профилактике заболеваний. Исследования выявили, что инфекционным возбудителем является Neisseria meningitidis серогруппы C, бактерия, вызывающая менингит, а также другие формы менингококкового заболевания, общими симптомами которого являются тугоподвижность шеи, высокая температура, чувствительность к свету, спутанность сознания, головные боли и рвота. Передача заболевания происходит воздушно-капельным путем, этим и объясняется быстрота распространения вируса. Однако выявление менингита стало сюрпризом для многих экспертов. С 2010 года вакцина MenAfriVac применялась по всем территориям «пояса менингита» в Африке, включая Либерию, и с тех пор количество случаев заболевания быстро уменьшалось. Но такая вакцина защищает только от бактерий типа А, которые были наиболее распространенной формой, наблюдаемой до 2010 года, давая типу С возможность появиться в таких общинах, как округ Синоэ, что, в свою очередь, застало всех врасплох.

Лето 2007-го: чикунгунья обосновывается в Европе

Чикунгунья – не очень известное заболевание или, по крайней мере, являлось таковым до того, как ступило на территорию Европы в 2007 году. Слово chikungunya означает «стать искаженным» на языке кимаконде, на котором говорят группы в юго-восточной Танзании и северном Мозамбике. Название этого заболевания связано с сутулым внешним видом, который может возникнуть у людей от боли в суставах, вызванной инфекцией. К другим симптомам относятся тошнота, усталость, мышечные боли и сыпь. Это вирусное заболевание, которое чаще всего встречается в Африке, Северной и Южной Америках и Азии и распространяется через укусы комаров Aedes albopictus и Aedes aegypti, причем первые стали встречаться в южных частях Европы с начала этого столетия. Отсутствие вакцины и эффективного лечения делают профилактику основной стратегией контроля заболевания.

В течение некоторого времени в Европе регистрировались случаи чикунгуньи, привезенные путешественниками из регионов, эндемичных для этого заболевания. Однако комары в Европе подхватили вирус, и это положило начало его самостоятельному распространению внутри северо-итальянского региона Эмилия-Романья летом 2007 года. «Человека, который вернулся из Индии, укусил местный комар, затем этот же местный комар укусил кого-то другого, и вот у вас уже начиналась большая вспышка», – говорит доктор Ян Семенца. В период с июля по сентябрь того года было зарегистрировано более 200 случаев чикунгуньи. С тех пор вспышки местной инфекции, называемые также аутохтонными инфекциями, происходили во Франции в 2010 и 2014 годах, а также во Франции и Италии в 2017 году. В Италии это была вторая крупномасштабная вспышка заболевания, в которой было зарегистрировано более 300 инфицированных в трех областях: в Риме и в Анцио в центре страны и в Гуардавалле на юге. «Во всем виноват пассажиропоток, который увеличивает риск импорта из эндемичных районов в Европу, – говорит Семенца. – А далее люди путешествуют и передвигаются уже по Европе, и заболевание получает распространение на местном уровне».

КЛИМАТИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ В ЕВРОПЕ ПОМОГАЮТ КОНТРОЛИРОВАТЬ БОЛЕЗНИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ КОМАРАМИ, ПОСКОЛЬКУ НАСЕКОМЫЕ ВЫМИРАЮТ С НАСТУПЛЕНИЕМ ЗИМНИХ ХОЛОДОВ.

Хотя эксперты в области общественного здравоохранения уже давно опасались, что распространение болезней, передаваемых комарами, участится, когда в 2007 году это произошло – впервые для Италии и для Европы в целом, – им пришлось действовать быстро, поскольку последствия слишком позднего реагирования огромны. Вирус, циркулирующий в крови общества, «может угрожать общим запасам крови, проникнув в них, если никто не обратит на это внимания», – говорит Семенца. Власти быстро взяли под контроль популяции комаров, блокируя места их размножения путем применения инсектицидов. Они также рассказывали общественности о профилактике укусов и остановили сдачу крови – поскольку вирус мог распространяться при переливании крови, – хотя эта мера сама по себе имеет опасные последствия для жизни. В дальнейшем также потребуется постоянное наблюдение, особенно на уровне сообществ, поскольку люди, которых коснулось заболевание, быстрее реагируют на изменения, чем сторонние наблюдатели. Во время вспышки в 2017 году кто-то из местного населения опознал симптомы, потому что сталкивался с ними ранее во время посещения Азии, и довел информацию до сведения работников здравоохранения, объясняет Семенца.

На данный момент климатические условия в Европе помогают контролировать болезни, передаваемые комарами, в том числе и чикунгунью, поскольку комары вымирают с наступлением зимних холодов, что нарушает передачу вируса между людьми и предотвращает превращение заболевания в эндемическое. Однако глобальное потепление помогает продлить летний сезон, и шансы на всемирное распространение чикунгуньи, завезенной отпускниками, только увеличиваются. Комары расправляют свои крылышки, и каждый из нас должен быть наготове, чтобы заметить и остановить их.

5

Доминирование комаров

Слово «инфекция» обычно ассоциируется с заболеванием, передающимся воздушно-капельным путем, как, например, простуда или грипп, а «комар» часто может вызвать ассоциацию со словом «малярия». Это все, конечно, стереотипы, но они только подчеркивают тот факт, что, когда дело доходит до инфекций, определенные заболевания неизбежно приходят на ум первыми, и им, скорее всего, люди наиболее подвержены. Или они лучше знакомы. Но пока взгляды общества обращены на эти заболевания, скрытым инфекциям предоставляется возможность сеять хаос и захватывать мир. Именно это они и сделали.

За последние 30 лет количество зарегистрированных случаев лихорадки денге – вирусного заболевания, вызывающего жар и боль в суставах – возросло в 30 раз: по оценкам экспертов, фиксируется 390 миллионов инфекций ежегодно, и все больше и больше стран сообщает о первых вспышках. Предполагается, что половина населения мира находится под угрозой заражения, поэтому в этой главе мы подробнее рассмотрим лихорадку денге. Другим примером скрытой инфекции является вирус Западного Нила, распространяющийся как от мигрирующих птиц, так и от комаров (насекомые кусают птиц, а потом людей), о котором до 1999 года мало кто из жителей Запада слышал, несмотря на то что вирус циркулирует во многих регионах, включая Африку, Восточную Азию и Ближний Восток. Вирус Западного Нила был импортирован в Нью-Йорк в 1999 году и вскоре быстро распространился, укоренившись в Соединенных Штатах, Канаде, и в последующие годы ушел дальше вниз, вплоть до Венесуэлы. С момента первого завоза вируса в США было зарегистрировано более 50 000 случаев этой болезни, вызывающей лихорадку и боли в теле. Несмотря на то что большинство людей обычно не испытывают никаких симптомов, в США почти в половине случаев развивалась тяжелая форма заболевания – с высокой температурой, дезориентацией, комой, судорогами и параличом. Более 2300 человек умерло. Первые сообщения о вирусе Западного Нила в Европе поступили в 1996 году, а начиная с 1999 года случаи регистрируются регулярно. В 2018 году случилась крупная вспышка, которая вызвала более 1600 случаев в 16 странах (по сравнению с 300 случаями в трех странах в 2017 году). «Это произошло неожиданно, мы никогда не видели такой большой вспышки», – говорит доктор Ян Семенца из Европейского центра по борьбе с болезнями.

Если не брать в расчет внезапные вспышки, завоевание мира этими болезнями было медленным, но верным на протяжении многих лет. Они с легкостью обосновались во многих местах благодаря одному ключевому элементу – комару. Если говорить точнее, то комару Aedes albopictus, также известному как «тигровый комар» из-за его белых полосок. Этот род комаров является универсальным переносчиком болезней и благодаря глобальной торговле, путешествиям, миграции, высокой плотности городского населения и потеплению климата в настоящее время встречается на всех континентах, кроме Антарктиды. Женская особь кусает людей, чтобы получить кровь для откладывания яиц (это относится ко всем болезням, передаваемым комарами), и таким образом способствует распространению двух болезней, названных выше, а также болезни вируса Зика, лихорадки долины Рифт, желтой лихорадки и лимфатического филяриатоза, также известного как слоновость. О передаче вируса Зика сообщалось более чем в 85 странах мира, в том числе в Соединенных Штатах и не так давно во Франции. Семенца говорит, что сильнее всего врачей беспокоят трансмиссивные болезни, распространяемые комарами Aedes albopictus, так как они обладают эпидемическим потенциалом и могут оказать огромное влияние на население.

ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ – ЕДИНСТВЕННОЕ ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, РАСПРОСТРАНЕНИЕ КОТОРОГО В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ УВЕЛИЧИЛОСЬ В ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ ПРОГРЕССИИ.

Меры по контролю заболеваний сфокусированы на количестве комаров – например, на уничтожении мест их размножения и использовании инсектицидов, – поскольку от большинства этих болезней не существует лечения или вакцины. Разработкой последней занимаются команды исследователей. В 2019 году ВОЗ представила стратегию использования стерилизованных комаров с целью дальнейшего контроля их популяций. «Техника стерильных насекомых» представляет собой создание большого количества стерильных самцов комаров путем облучения их в лаборатории. Затем они выпускаются в дикую природу для спаривания с самками. Такое спаривание не приводит к образованию жизнеспособных яиц, а это значит, что количество комаров со временем уменьшается. Техника уже используется как форма борьбы с вредителями в сельском хозяйстве и показывает хорошие результаты. Другие подходы с использованием бактерий для стерилизации комаров или использованием генетически модифицированных комаров были опробованы в Соединенных Штатах и Китае, но результаты были смешанными. Комар Aedes является сложнейшим из всех и считается одной из самых серьезных угроз для общественного здравоохранения на сегодняшний день. Только со временем мы сможем понять, была ли достаточно эффективной такая комбинация наших усилий.

Четырехликая лихорадка денге

Как отмечалось ранее, считается, что более половины населения мира подвержено риску заражения лихорадкой денге. Этот вирус распространяется через укусы инфицированных комаров и способен вызывать сильные головные боли, боли в суставах, увеличение лимфатических узлов, сильное кровотечение, непрекращающуюся рвоту и учащенное дыхание. Некоторые люди переносят болезнь бессимптомно, что только способствует ее распространению, в то время как в редких случаях вирус может оказаться смертельным. Это делает каждый отдельно взятый инцидент игрой в русскую рулетку. На сегодняшний день благодаря глобализации и перенаселению приблизительно у 3,9 миллиарда человек нет другого выбора, кроме как вступать в эту игру. Из-за случаев бессимптомного носительства установить истинное количество заболевших невозможно, но в 2019 году ВОЗ сообщалось о более чем 1,7 миллиона человек, хотя, согласно смоделированным прогнозам, количество заболевших в год может достигать 390 миллионов. Это единственное инфекционное заболевание, распространение которого в последние годы увеличилось в геометрической прогрессии.

Поначалу заражение денге шло черепашьими темпами, но из-за воздушно-капельного пути передачи процесс сильно ускорился. До 1970 года всего девять стран сталкивались с серьезными эпидемиями денге, а в настоящее время с болезнью борется более 120 стран, чему способствуют потепление климата, быстрая и незапланированная урбанизация, а также плохое медицинское обслуживание. Доктор Семенца считает, что передвижение людей – основная причина большинства эпидемий, но не менее важно поведение комаров, которые помогают передаче вируса от человека к человеку. Один из видов насекомых Aedes, Aedes aegypti, уже давно существует в тропиках, а также во многих частях субтропиков, в том числе в Соединенных Штатах и на Ближнем Востоке. Численность этого вида увеличивается из-за роста густонаселенных городов, а также из-за плохого управления водными ресурсами, что приводит к образованию мелководий и способствует успешному размножению. Согласно Европейскому центру по профилактике и контролю заболеваний, второй вид, Aedes albopictus, прошел этап «массового глобального распространения». Он успешно перекочевал во многие новые для него регионы, в том числе и в Европу, причислен к списку из 100 наиболее инвазивных видов и так же распространяет денге, как и его двоюродный брат aegypti, хоть и менее эффективно.

Активное передвижение людей и комаров неизбежно способствовало распространению вируса денге. Северная и Южная Америки и Азия по-прежнему являются наиболее пострадавшими регионами, на которые ежегодно приходятся миллионы заболевших, при этом Азия несет на себе 70 % бремени. Но в настоящее время случаи заболевания, как импортируемые, так и возникающие локально, регистрируются на всех континентах, кроме Антарктиды. В 2012 году в Европе произошла крупномасштабная вспышка заболевания на острове Мадейра, Португалия. Вирус был завезен на остров и вызвал там более 1000 случаев заболевания, а также 78 случаев в других странах среди людей, посетивших Мадейру. В целом с 2015 года в Европе ежегодно регистрируется более 2000 случаев, подавляющее большинство из которых попадают туда из эпидемиологически неблагополучных стран. Например, в 2018 году во Франции и Испании было зарегистрировано в общей сложности 14 местных носителей вируса. Это доказывает, что переносчики заболевания – комары – присутствуют и при наличии благоприятных условий способны нанести больший ущерб. Похожая ситуация в Северной Америке. США сообщили о более чем 860 носителях вируса в 2019 году, причем минимум 12 из них заразились внутри страны. Вирус денге, способный как не вызывать никаких симптомов, так и провоцировать серьезнейшие осложнения, прокрался и нанес достаточно вреда, утвердив себя в качестве силы, с которой нужно считаться. Но есть у этой инфекции и другое оружие в его биологическом арсенале, способное застать врасплох.

Существует четыре типа вируса, называемые серотипами, которые могут вызывать денге: DEN-1, DEN-2, DEN-3 и DEN-4. По своей генетической структуре они совпадают на 65 %, но отличаются в достаточной мере, чтобы каждый мог вызвать заболевание, даже если человек уже переболел другим видом. Заражение, скажем DEN-1, делает организм невосприимчивым к будущим инфекциям DEN-1, но не к остальным трем серотипам. Хотя когда-то разные типы существовали отдельно и обнаруживались в разных географических регионах, все четыре теперь циркулируют сообща во все большем количестве тропических и субтропических мест. Таким образом, кто-то может решить, что он защищен, пережив одну из инфекций, тогда как на самом деле существует шанс три к четырем, что это не так.

Что еще хуже, эксперты полагают, что остаточный иммунитет после первой инфекции делает человека более склонным к развитию тяжелой формы заболевания, которое может вызвать обширное кровотечение или повреждение органов, если он заразится вторым подтипом. Эта теория называется «антителозависимое усиление инфекции». Исследование, проведенное в 2017 году учеными из США и Никарагуа, добавило еще одно доказательство в поддержку этой теории, обнаружив, что, когда уровни антител от прежней инфекции падают до промежуточного (не низкого) уровня, они увеличивают вероятность тяжелого течения денге. Исследователи предполагают, что, возможно, промежуточного количества антител недостаточно, чтобы остановить вирус, вместо этого антитела могут связываться с ним и помогать добираться до восприимчивых клеток. В любом случае полученные данные подтверждают идею, что предшествующая инфекция при повторном заражении повышает риск развития заболевания в тяжелой форме. К счастью, заражение третьим подтипом не может быть серьезным, и в большинстве случаев оно протекает легко, говорит доктор Раман Велаудхан, который работает в области борьбы с переносчиками болезней в ВОЗ.

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ, НЕСМОТРЯ НА ВСЕ УСИЛИЯ ВОЗ, ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ ТАК И НЕ ПОДДАЕТСЯ КОНТРОЛЮ.

ВОЗ поставила цель к 2020 году снизить заболеваемость лихорадкой денге на 25 % и смертность от нее на 50 %. Основная стратегия предусматривает борьбу с популяциями комаров и просвещение общественности по вопросам этой борьбы, а также по профилактике укусов. На стадии испытания находится эксперимент по выпуску стерильных самцов комаров для спаривания с самками. Однако наличие вакцины было бы наилучшим вариантом.

Есть надежда, что более глубокое понимание сложной иммунологии, лежащей в основе заболевания, будет способствовать разработке эффективной вакцины против лихорадки денге, поскольку в настоящее время эта болезнь не лечится. «Существование четырех серотипов вируса денге представляет собой серьезную проблему при создании идеальной вакцины», – говорит Велаудхан. На сегодняшний день в 19 странах имеется лицензия на использование вакцины Dengvaxia, разработанной фармацевтическим гигантом Sanofi Pasteur. Одобренная для применения у людей в возрасте от 9 до 45 лет, она показала различные уровни защиты от четырех серотипов вируса денге, но в целом этих уровней защиты было достаточно. Вакцина демонстрировала эффективность в 59,2 % против всех серотипов вируса в III фазе его испытания и 79 % защиты от развития тяжелой формы заболевания. Страны с высоким уровнем заболеваемости были рады и незамедлительно одобрили вакцину для использования. Но некоторые страны сделали это слишком быстро, и после довольно катастрофического, фатального внедрения Dengvaxia на Филиппинах образовался целый клубок противоречий.

В 2017 году органы здравоохранения Филиппин включили Dengvaxia в общенациональную программу плановых вакцинаций, чтобы защитить население школьного возраста от разрушительной болезни. За год до этого в стране было зарегистрировано более 175 000 случаев заболевания денге. В тот момент, когда кампании по вакцинации, в которых приняло участие более 800 000 детей, уже начали проходить, Sanofi Pasteur опубликовала результаты нового исследования, показывающие, что люди, никогда ранее не заражавшиеся лихорадкой, подвергаются большему риску развития тяжелой формы заболевания, что связано с необычной реакцией на него иммунитета. Вакцина, по сути, действует как первый случай заражения денге, то есть она обеспечивает защиту только людям, которые однажды уже были заражены. Таким образом, для получения желаемых результатов крайне важен выбор сроков проведения процедуры. Требуется также разработка быстрого диагностического теста, которого на данный момент не существует, и его надлежащая доставка в эндемичные страны. Некоторые эксперты считают, что это серьезный шаг назад в процессе разработки вакцины, но с точки зрения населения польза все же есть, так как сохраняется большая вероятность, что в странах с высоким бременем болезни большое количество людей уже было инфицировано хотя бы раз.

Тем не менее это открытие обеспокоило население Филиппин, и смерть нескольких детей связали с действием вакцины, которая вскоре была запрещена на островах. Эти противоречия привели к уголовным расследованиям, слушаниям в Конгрессе и росту общей нерешительности в отношении прививок среди родителей, не только к Dengvaxia, но и от других болезней, например кори. С тех пор мифы о вакцинах расцвели пышным цветом. Сообщалось о побочных эффектах вакцинации у тысяч детей, и департамент здравоохранения Филиппин был вынужден выделить бюджет на их лечение. В 2019 году в стране произошел резкий рост случаев заболевания лихорадкой денге. Было зарегистрировано более 320 000 заболевших и более 1200 смертельных исходов, что вынудило власти объявить национальную эпидемию и вновь рассмотреть возможность использования вакцины, но этого так и не случилось.

Dengvaxia продолжает оставаться лицензированной вакциной во всех других странах, которые одобрили ее использование. США присоединились к их списку в 2019 году, но существуют четкие правила по ее использованию исключительно для людей, которые ранее уже были заражены вирусом. Европейское агентство по лекарственным средствам и Федеральное управление США по лекарственным средствам (FDA) также подчеркивают это в своих руководствах по применению. Помимо этого, FDA лицензировало вакцину только для людей в возрасте от 9 до 16 лет с историей предыдущих инфекций, подтвержденной лабораторными анализами, и живущих в эндемичных районах, после того как широкомасштабное исследование показало, что Dengvaxia эффективна на 76 % именно в этой возрастной группе. В целом оговорки по условиям использования Dengvaxia ясны, и эксперты, включая ВОЗ, поддерживают ее использование в борьбе с растущей глобальной эпидемией. В 2019 году Южная Азия столкнулась с невероятно высоким уровнем заболеваемости, причем Бангладеш сообщила о своей наиболее свирепой вспышке, в ходе которой впервые с момента возникновения инфекции было зарегистрировано более 92 000 случаев. Таким образом, никак нельзя сказать, что ситуация под контролем.

В прошлом году доктор Сумия Сваминатан, главный научный сотрудник ВОЗ, заявила, что в настоящее время, несмотря на все усилия организации, лихорадка денге не поддается контролю. В 2019 году ВОЗ было зарегистрировано более 3,7 миллиона случаев заболевания, что на 2 миллиона больше, чем в 2018 году. Векторного контроля недостаточно, а методы часто являются нерациональными или неправильно применяются на местах. «Нам крайне необходимы новые подходы», – сказала Сваминатан, выступая за использование стерильных комаров, а также за более эффективные вакцину, диагностику, борьбу с комарами, лечение. Все это необходимо в усовершенствованном виде, чтобы быть не на один, а на несколько шагов впереди вируса. Единственный способ остановить это широко распространенное заболевание – атаковать его со всех сторон.

Зика, повсюду Зика

Возможно, лихорадка денге и показала своим инфекционным собратьям, как проникнуть за пределы радара и доминировать над миром, постепенно захватывая его в течение продолжительного периода, но другой вирус из той же группы арбовирусов[20] недавно продемонстрировал, что возможно захватить не менее обширное пространство одним махом. После десятилетий бездействия вирус Зика стал трансконтинентальным всего за несколько лет, а затем, всего за несколько месяцев 2015 года, и глобальным.

У 80 % ЧЕЛОВЕК, ЗАРАЖЕННЫХ ВИРУСОМ ЗИКА, СИМПТОМЫ НЕ ПРОЯВЛЯЮТСЯ.

Вирус Зика был впервые обнаружен более 70 лет назад, в 1947 году, у обезьян в Уганде. Пять лет спустя снова в Уганде, но также и в Танзании, случаи заражения были зарегистрированы уже у людей. В последующие десятилетия в Африке и Азии регистрировались единичные случаи, но беспокоиться было не о чем. По крайней мере, на том этапе. Первые настоящие вспышки примерно с 5000 заболевших были зарегистрированы в 2007 году на тихоокеанском острове Яп, а затем болезнь снова дала о себе знать в 2013 году на четырех других островах Тихого океана во Французской Полинезии, вызвав около 30 000 случаев. По-настоящему вирус Зика привлек внимание всего мира только в 2015 году, когда достиг Бразилии, что почти наверняка произошло из-за путешественника из Французской Полинезии, и вызвал чрезвычайное положение в стране. Затем он быстро захватил весь земной шар.

Распространению вируса Зика вначале способствовал удачный выбор способа передачи болезни, тот же, что и у денге, чикунгуньи и желтой лихорадки: Aedes aegypti, который прекрасно чувствует себя в густонаселенных районах или в районах, окруженных мелкими водоемами с застоявшейся водой. Самки комаров, способные распространять вирус, присутствовали во многих регионах, готовые кусать ничего не подозревающих носителей вируса Зика, поскольку у большинства людей – около 80 % – симптомы не проявляются.

Вскоре вирус распространился и за пределы известных границ обитания переносчика (комара) благодаря легко восприимчивому и мобильному населению, не имеющему иммунитета, а также еще одному оружию: способности передаваться половым путем, без укусов комара, хотя это случается реже. К февралю 2016 года Зика стал процветать и захватил всю Северную и Южную Америку. Более 20 стран и территорий сообщили о локальной передаче, а с октября 2015 года продолжается вспышка в Кабо-Верде, Западной Африке. Прогнозируется, что дальнейшее распространение инфекции будет происходить из-за международного туризма. Всемирная организация здравоохранения объявила чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение. Так началась всемирная битва за избавление от болезни вируса Зика.

Вначале вирус Зика был окутан тайной, и его объявление в качестве PHEIC произошло из-за недостатка информации о нем. Его характеристики с течением времени менялись, поскольку географические границы распространения вируса расширились. «Зика не значился среди патогенных микроорганизмов, считавшихся пандемическими, но в 2016–2017 годах вирус доказал обратное», – говорит доктор Сильви Бриан, директор группы по борьбе с инфекционными заболеваниями во Всемирной организации здравоохранения. У маленького вируса был потенциал стать чем-то большим, и именно это и произошло, объясняет она.

Симптомы болезни были умеренными – лихорадка, слабость и иногда сыпь, – а большинство людей перенесли болезнь бессимптомно, так что смертельные случаи были редки. Однако в областях, пораженных вирусом, одновременно наблюдался рост числа детей, рожденных с микроцефалией[21], и людей, страдающих другими неврологическими расстройствами, такими как синдром Гийена – Барре[22]. Например, в октябре 2015 года Бразилия информировала ВОЗ о том, что всего за три месяца, с августа того же года, было зарегистрировано 54 случая микроцефалии, что вызвало тревогу как у экспертов, так и у общественности. Все это привело к ретроспективному расследованию вспышки болезни во Французской Полинезии в 2013 году, и было выявлено 17 новорожденных с рядом пороков развития головного мозга. Поэтому чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения была вызвана частыми случаями микроцефалии, а не болезнью вируса Зика, объясняет Дэвид Хейманн, который возглавлял комитет экспертов по чрезвычайным ситуациям, консультирующих ВОЗ по данной ситуации. «Не было достоверно известно, связаны эти болезни с вирусом Зика или нет, но географическое совпадение было очевидно», – говорит он.

Вирус трансформировался, и если раньше он вызывал легкие и нечастые болезни, то теперь стал провоцировать крупные вспышки, связанные с неврологическими расстройствами. Чтобы остановить распространение, требуется гораздо более глубокое его понимание. Также подчеркивалась необходимость профилактических мер, таких как борьба с комарами и проведение диагностических тестов, особенно среди беременных женщин и женщин детородного возраста.

Вскоре получили подтверждение связи, о которых ранее только подозревали. Обзоры научной литературы и зарегистрированных случаев позволили сделать убедительные выводы о том, что заражение вирусом Зика во время беременности является причиной врожденных патологий головного мозга плода, таких как микроцефалия, а также других осложнений, включая преждевременные роды и невынашивание беременности. Вирус в целом является триггером для синдрома Гийена – Барре и других неврологических осложнений. «В течение нескольких недель мы смогли доказать, что да, микроцефалия была связана с инфекцией Зика, и уже были приняты некоторые меры для контроля распространения заболевания», – объясняет Бриан. Статус PHEIC был официально перенесен с микроцефалии на сам вирус Зика, после чего вскоре стало ясно, что Зика представляет собой глобальную эпидемию, нуждающуюся в долгосрочной стратегии борьбы. «ВОЗ разработала свою собственную программу по вирусу Зика», – говорит Хейманн, так как болезнь больше не была чрезвычайной ситуацией, а превратилась в ту, с которой необходимо бороться в долгосрочной перспективе. Таковой она и оказалась впоследствии.

Вне всяких сомнений, больше всего от эпидемии пострадала Бразилия, где сообщалось о 95 % всех мировых случаев. Большинство случаев заболевания в Бразилии произошло в северо-восточных штатах страны. К концу 2016 года там было зарегистрировано более 1,6 миллиона заболевших, из которых около 41 000 – беременные женщины. К тому времени было подтверждено почти 2000 случаев микроцефалии. Этот период стал пиковым для инфекции в Северной и Южной Америке, а также во всем мире: в начале 2016 года в Южной Америке регистрировалось более 30 000 заболевших в неделю. К концу того года их число значительно сократилось: до нескольких тысяч в неделю. Соединенные Штаты сообщали более чем о 5000 случаев заболевания в 2016 году, затем о нескольких сотнях в 2017 году, хотя инфекция тут в основном была завезена путешественниками, и лишь небольшая доля людей заразилась в результате укуса местных комаров. Аналогичные тенденции наблюдались и в Европе: в 2016 году было зарегистрировано немногим более 2000 случаев, связанных с туризмом, далее цифры снизились до 200 случаев в 2017 году и до 18 случаев к 2018-му. За это время в Европе также было зарегистрировано 22 случая заболевания, передавшегося половым путем, а в октябре 2019 года во Франции был зарегистрирован первый случай передачи инфекции от местных комаров.

ДАЖЕ КОГДА УДАЕТСЯ СНИЗИТЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ БОЛЕЗНЬЮ ВИРУСА ЗИКА, ЭТО СЛОЖНО НАЗВАТЬ ПОБЕДОЙ: У ДЕСЯТКОВ ТЫСЯЧ ЛЮДЕЙ ПРОИСХОДИТ ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ И ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО ДНЕЙ ПОСЛЕ ЗАРАЖЕНИЯ НАСТУПАЕТ МЫШЕЧНЫЙ ПАРАЛИЧ.

Необходимо отметить, что инфекция давно возникла в Азии, но ситуация там довольно необычная. Там вирус Зика циркулирует уже с 1960-х годов, что подтверждается анализами крови и генетическими тестами местных жителей и путешественников, но масштабы эпидемии в целом неизвестны. В эпидемиологическом отчете за 2019 год ВОЗ заявила, что эпиднадзор и мониторинг ограничены в отношении как инфекций, так и любых связанных с ними синдромов, добавив: «Необходимо улучшить эпиднадзор и эпидемиологические исследования, чтобы более точно определить частоту заражения ZIKV [вирусом Зика] в Юго-Восточных регионах Азии, а также его влияние на результаты родов».

В настоящее время люди продолжают заражаться вирусом Зика по всему миру, он по-прежнему распространяется по новым странам, хотя уже и не с такой частотой. В 2019 году число стран, сообщивших о фактах местной передачи вируса Зика, достигло 87, при этом в 2018 году Эфиопия стала последней добавленной в этот список. Более чем в 60 других странах, в которых пока что не сообщалось о передаче вируса, появились популяции комаров Aedes aegypti, и ВОЗ предупреждает, что риск распространения инфекции сохраняется, а это означает, что все страны должны оставаться бдительными.

Однако можно сказать, что основной фокус эпидемии Зика теперь сосредоточен не на новых вспышках, которые отслеживаются, а на том, что тысячи взрослых и детей в настоящее время живут с неврологическими осложнениями от этой инфекции, известными как врожденный синдром, вызванный вирусом Зика. В отличие от большинства вспышек или эпидемий, когда лечение, вакцинация или даже просто меры по сдерживанию роста в итоге освобождают сообщества от этих болезней, бремя от вируса Зика невозможно ослабить, даже когда количество случаев заболевания уменьшается, а распространение инфекции сдерживается. У десятков тысяч людей происходит повреждение нервов и через несколько дней после заражения наступает мышечный паралич, причем некоторые случаи приводят к полному параличу или даже смерти, в то же время другие люди продолжают выздоравливать, отмечая у себя минимальный набор симптомов. В долгосрочной перспективе появится целое поколение детей с врожденным синдромом, вызванным вирусом Зика, большинство из которых родится с маленькими головами и различными нарушениями, связанными с этим, и которые на протяжении всей жизни не смогут жить без помощи родителей и опекунов. Дети, рожденные с микроцефалией, страдают от ряда проблем развития, включая эпилепсию, расстройства слуха и зрения, церебральный паралич, нарушение обучаемости. Многие дети с головой нормального размера могут все же страдать от таких симптомов, как контрактуры конечностей и высокий мышечный тонус. Что еще хуже, большинство из возможных последствий инфекции до сих пор неизвестны, семьи до конца не знают, чего можно ожидать.

Случаи болезни вируса Зика и врожденные синдромы, являющиеся следствием этой болезни, преобладают среди самых бедных, наиболее уязвимых сообществ в любой стране, особенно в Бразилии, где медицинские услуги, включая ультразвуковое сканирование, недоступны в сельской местности. Многие матери не могут узнать о наличии микроцефалии у своих детей, пока те не родятся. В отчете 2017 года от Anis, Бразильского института биоэтики, антрополог Дебора Диниз рассказывает о различных женщинах в северо-восточном штате Алагоас – небольшом штате, в котором наблюдалось непропорциональное количество случаев врожденного синдрома, вызванного вирусом Зика. Диниз описывает судьбы различных семей, затронутых так называемой «маленькой проблемой с комарами»: случаи местной дискриминации, отказ от детей, борьба матерей-подростков, находящихся без средств, чтобы позаботиться о своих «особенных» детях. Финансовая поддержка и сеансы терапии для визуальной и звуковой стимуляции, а также для помощи детям в передвижении или общении предоставляются на бумаге, но доступ к ним, как и в случае с любой другой государственной помощью, часто бывает ограничен. По мере того как эти дети развиваются и растут, их родители учатся вместе с исследователями, пытающимися разобраться в ситуации.

ПОБЕДИТЬ ВИРУСЫ ЗИКА И ДЕНГЕ ПОЛУЧИТСЯ, ТОЛЬКО УСТРАНИВ УГРОЗУ, ИСХОДЯЩУЮ ОТ ПЕРЕНОСЧИКОВ – КОМАРОВ.

Бремя вируса Зика не исчезнет. По сравнению с первоначальной лавиной количество новых случаев значительно сократилось, но они все еще происходят, и сохраняются ограничения на поездки, в частности для беременных женщин. Также продолжают регистрироваться случаи синдрома Гийена – Барре и детей с врожденным синдромом, вызванным вирусом Зика. По этой причине, а также учитывая отсутствие лечения или вакцины против инфекции Зика, вирус включен в исследовательскую программу приоритетных заболеваний ВОЗ, а возможные вакцины продолжают проходить испытания. Однако единственной настоящей защитой на сегодняшний день является профилактика, а именно борьба с комарами – стратегия, которая в итоге снижает уровень и других болезней, распространяемых этими насекомыми-переносчиками, таких как лихорадка денге и чикунгунья. Вскоре после появления вируса Зика, когда прилагались активные усилия по борьбе с комарами, в мире наблюдалось снижение численности случаев заболевания денге, но в 2019 году показатели снова резко выросли, поэтому в настоящий момент остается загадкой, как остановить угрозу, исходящую от комаров.

6

Время для возвращения

Современная медицина прошла долгий путь и с течением времени значительно продвинулась вперед в деле улучшения здоровья населения. Первоначальной целью медицины было просто лечение и предотвращение болезней путем использования любых доступных средств и навыков. Помимо лечения травм, медицина занималась контролем инфекций, которые разгорались среди населения, проживающего в условиях высокой плотности в помещениях с плохими санитарными нормами. Современная медицина пришла к более глубокому пониманию человеческого тела и множества инфекций и болезней, которые его ослабляют. Кроме того, были разработаны лекарства для лечения этих болезней и, что особенно важно, современные антибиотики, которые сейчас находятся под угрозой.

Элементы растительного происхождения, используемые во многих антибиотиках, издавна использовались в различных культурах для борьбы с болезнями, но только в XIX и XX веках ученые начали понимать, что за этими болезнями стояли микроорганизмы и определенные химические вещества могут их убить. По данным Сообщества микробиологии, первым таким антибиотиком стал синтетический препарат арсфенамин, открытый в 1910 году немецким врачом Паулем Эрлихом для лечения сифилиса. Однако настоящий переломный момент наступил в 1928 году, когда Александр Флеминг открыл пенициллин, который впоследствии стал первым массово выпускаемым антибиотиком. Пенициллин, названный чудодейственным лекарством, вскоре получил широкое распространение во всем мире и стал основой для открытия других классов антибиотиков, таких как фторхинолоны и тетрациклины, каждый из которых, что важно, использовался для лечения широкого спектра инфекций, а не только одной или двух. Возможность повсеместного использования антибиотиков привела к тому, что эти лекарства сформировали основу современной медицины, излечивая разнообразные заболевания, начиная от респираторных инфекций и туберкулеза и заканчивая менингитом, сепсисом, инфекциями мочевых путей и кожными инфекционными болезнями.

В ТО ВРЕМЯ КАК РАЗВИТИЕ УСТОЙЧИВЫХ К АНТИБИОТИКАМ ГЕНОВ В МИКРООРГАНИЗМАХ ПРОИСХОДИТ И ЕСТЕСТВЕННЫМ ПУТЕМ, ПОВЕДЕНИЕ ЧЕЛОВЕКА ПОМОГАЕТ МИКРОБАМ РАЗВИВАТЬСЯ БЫСТРЕЕ.

Сегодня существуют сотни различных антибиотиков. Они помогли целому пласту инфекций превратиться в отголоски истории или хотя бы исчезнуть с наших радаров, но эффективность лекарств уже совсем не та, что была когда-то. Поскольку бактерии развиваются, превращаясь в «супербактерии» и вырабатывая устойчивость к антибиотикам, многие из них в настоящее время рискуют стать ненужными, что угрожает столетнему прогрессу. Патогены, которые, казалось, мы победили либо взяли под контроль, возвращаются с удвоенной силой, а человеческое поведение, в свою очередь, только помогает им процветать. «Устойчивость к противомикробным препаратам – одна из немногих известных проблем общественного здравоохранения», – говорит доктор Дэвид Хейманн, профессор кафедры эпидемиологии инфекционных заболеваний Лондонской школы гигиены и тропической медицины. – «Эта проблема заслуживает гораздо более пристального внимания, чем то, которое она получает в настоящее время».

Возьмем, к примеру, туберкулез, при котором резистентность к лекарствам является основной проблемой общественного здравоохранения. Ранее мы рассмотрели текущий уровень заболеваемости туберкулезом и проблемы, связанные с борьбой с этим заболеванием, но ключевым фактором остается проблема постоянно растущей устойчивости к лекарственным препаратам. Сначала появились пациенты, резистентные к важнейшему препарату первой очереди, рифампицину, потом люди, страдающие туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью, которая включает дополнительную резистентность к другому мощному препарату первой очереди, изониазиду. Согласно приблизительным подсчетам, ежегодно возникает около 500 000 случаев туберкулеза со множественной лекарственной резистентностью. Затем пришла очередь туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, который не реагирует по меньшей мере еще на два противотуберкулезных препарата, и ученые начали опасаться, что скоро может появиться полная лекарственная устойчивость. И люди с абсолютной резистентностью действительно нашлись: например, в 2012 году было зарегистрировано четыре случая такого заболевания в Индии – стране, на которую приходится львиная доля заболеваний туберкулезом, как обычным, так и устойчивым к лекарственным препаратам. До этого случаи полной резистентности были задокументированы в Италии и Иране, но, к счастью, они остаются крайне редкими даже на сегодняшний день.

В то время как развитие устойчивых генов может происходить и естественным путем, поведение человека помогло микробам развиваться быстрее. В случае с туберкулезом, как мы уже видели, излечение от болезни требует постоянных усилий и занимает минимум шесть месяцев. Более короткие схемы лечения, введенные в последние годы, иногда позволяют снизить эти сроки до четырех месяцев, но изначально избавление от туберкулеза требовало ежедневного приема таблеток в течение минимум полугода. Неудивительно, что люди, начинавшие лечение с энтузиазмом и высокой мотивацией, вскоре теряли их, возможно почувствовав себя лучше и посчитав, что лекарства им больше не нужны. Какова бы ни была причина, многие пациенты прекращали принимать препараты ранее изначально установленного срока продолжительности лечения, и бактерии, вызывающие болезнь, не уничтожались полностью. Выжившие бактерии продолжали размножаться, вновь вызывая инфекцию, а также мутировали и развивали устойчивость к антибиотикам, с которыми сталкивались.

Высокая скорость размножения бактерий означает, что их объем также увеличивается; они способны быстро развиваться, преодолевая проблемы, например лекарство, которое пытается их уничтожить. Микробы, мутирующие и вырабатывающие устойчивость к лекарству, как раз и станут теми, которые выживут и будут размножаться в наибольшей степени. Бактерии также способны передавать друг другу гены, в том числе и возникшие гены резистентности (гены устойчивости). Как только бактерии становятся устойчивыми, человека уже больше нельзя излечить этим лекарством, ему вряд ли станет лучше, поэтому придется проходить более длительное лечение, использовать новые или перепрофилированные лекарства там, где это возможно, а иногда и находиться в больнице более длительное время, что в целом увеличивает затраты на лечение.

УСТОЙЧИВОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ СУЩЕСТВУЕТ В КАЖДОЙ СТРАНЕ.

Ситуация с туберкулезом является показательной для большинства бактериальных инфекций, поскольку люди, не заканчивающие курс лечения, способствуют тому, чтобы антибиотики постепенно становились бесполезными. Но более серьезной причиной глобальной проблемы, с которой мы столкнулись на сегодняшний день, является злоупотребление антибиотиками или чрезмерное использование их специалистами в области здравоохранения и сельского хозяйства. Они применяются либо для лечения инфекций, которые на самом деле не нуждаются в антибиотиках, либо для стимулирования роста или предотвращения заболеваний у уже здоровых сельскохозяйственных животных. Такое широкое использование препаратов приводит к тому, что бактерии подвергаются воздействию большего количества антибиотиков и большим их концентрациям, что повышает шансы на развитие резистентности и, следовательно, на процветание этих бактерий. Это действительно общемировая проблема, так как ВОЗ сообщает, что устойчивость к антибиотикам существует в каждой стране. Хейманн верит, что и решение проблемы в таком случае тоже должно быть глобальным. Он говорит: «Самое важное – это совместная работа и поиск решений, которые могут быть применены всеми». Его стратегия включает в себя прекращение излишнего использования таких лекарств, которые во многих странах можно легко купить без рецепта или на черном рынке, а также обеспечение согласованных действий компаний и ветеринарных органов по предотвращению чрезмерного использования антибиотиков в сельском хозяйстве. По данным ВОЗ, примерно 80 % общего потребления антибиотиков в некоторых странах приходится на животноводческий сектор, в котором они используются главным образом для стимулирования роста здоровых животных. Исследование, проведенное Lancet Planetary Health в 2017 году, показало, что ограничение на использование антибиотиков среди животных, употребляемых в пищу, позволило снизить у них резистентность к антибиотикам до 39 %. Однако необходимо учитывать также и степень негативного влияния рецептов на лекарства, выписанные для людей. Одна схема, смоделированная Общественным здравоохранением Англии в 2018 году, утверждает, что по меньшей мере в каждом пятом случае рецепт не требовался. Центры по контролю и профилактике заболеваний США предполагают более высокие показатели по Соединенным Штатам, где, по оценкам, почти в каждом третьем случае в назначении антибиотиков, амбулаторно и в больницах, нет необходимости.

К сожалению, проблема резистентности действительно связана со всеми болезнетворными микроорганизмами – бактериями, паразитами, вирусами, грибками, – отсюда и более распространенное сегодня использование термина «устойчивость к противомикробным препаратам» вместо термина «устойчивость к антибиотикам». Однако, справедливости ради, необходимо отметить, что резистентность с точки зрения масштаба остается основной проблемой среди бактериальных инфекций, хотя паразитарные заболевания, включая малярию и вирусы, такие как ВИЧ и грипп, тоже испытывают растущую резистентность к лекарствам, обычно используемым для их лечения. Борьба с лекарственной устойчивостью малярии ведется с тех пор, как в 1940-х годах были разработаны первые препараты хлорохина.

Согласно отчету за 2019 год, эта проблема довольно серьезна, и она уже существует здесь и сейчас, убивая по меньшей мере 700 000 человек в год, треть из которых умирает от лекарственно-устойчивой формы туберкулеза. К 2050 году эта цифра может значительно увеличиться: до десяти миллионов смертей в год. Помимо множества смертей, вышеупомянутая проблема будет способствовать развитию финансового кризиса и вынудит десятки миллионов людей оказаться в положении крайней нищеты. Как и во всем, что касается болезней, речь здесь идет не только о здоровье отдельного человека, но и о здоровье и безопасности во всем мире. Но оставим в стороне мрачные прогнозы: эксперты определили действия, которые могут помочь как на индивидуальном, так и на общественном уровнях. Люди должны соблюдать правила гигиены, в том числе регулярно мыть руки, чтобы предотвратить распространение инфекций; должны завершить полный курс антибиотиков, если он был назначен, а также удостовериться, что такой курс им назначен, поскольку это действительно необходимо. Также можно постараться покупать мясо у фермеров, которые не применяют антибиотики при выращивании животных. Более масштабные решения требуют принятия обязательств со стороны мировых лидеров и руководителей медицинских и фармацевтических организаций. В ведущем анализе по устойчивости к противомикробным препаратам, завершившемся в 2016 году, были изложены десять рекомендаций по борьбе с устойчивостью в общемировом масштабе. Суть сводилась к сокращению ненужного использования антибиотиков, и особый акцент делался на четыре пункта: проведение глобальной кампании по повышению осведомленности общественности, разработка новых антибиотиков за счет расширения научных исследований, совершенствование диагностических тестов для обеспечения использования противомикробных препаратов только в случаях необходимости и сокращение использования антибиотиков в сельском хозяйстве.

На передовой резистентности

Довольно сложно воспринимать всерьез проблему, связанную с лекарственной устойчивостью, если она еще не коснулась вас лично или при описании ситуации используют большие цифры – например, десять миллионов смертей к 2050 году или 500 000 человек, страдающих туберкулезом с лекарственной устойчивостью. Последнее, в частности, может показаться довольно отдаленной проблемой, если вы живете в обществе, где туберкулез не является поводом для беспокойства. Однако устойчивость к противомикробным препаратам (AMR), к сожалению, повсеместна. Она уже влияет и на ваше сообщество, а не только на те, которые находятся далеко. Возможно, вы этого просто еще не знаете. Например, около 35 000 человек ежегодно умирает в Соединенных Штатах от инфекций, устойчивых к антибиотикам. Европа показывает схожие цифры, там это число примерно равно 33 000, из которых 5000 принадлежат Великобритании.

Эксперты предупреждают, что если ничего не сделать для устранения резистентности как можно скорее, то мы все можем оказаться в зоне риска в тот момент, когда наступит эра послеантибиотиков. В области особого риска будут находиться люди с ослабленной иммунной системой ввиду возраста, болезней или химиотерапии, так как сценарии возможного возникновения проблем относятся к разряду повседневных: лечение простых порезов и ран, подверженные риску инфекции, хирургические вмешательства, роды, пребывание в больнице и даже секс. Некоторые из этих сценариев рассматриваются ниже.

Хирургические риски

Всемирная организация здравоохранения предупреждает, что без эффективных антибиотиков станет невозможно проводить большинство серьезных операций. Это связано с тем, что развитие инфекции в местах хирургического вмешательства довольно распространено, например, во время операций по удалению катаракты и замене суставов, при имплантациях протезов молочных желез и установках кардиостимуляторов, при удалении органов.

ПРИМЕРНО У 33 % ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ РАЗВИВАЕТСЯ ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ, 51 % ИЗ НИХ РЕЗИСТЕНТНЫ К АНТИБИОТИКАМ.

Хирургические инфекции в настоящее время предотвращают с помощью профилактики антибиотиками. Идея заключается в том, чтобы к моменту начала операции они уже находились в теле пациента (особенно в тех тканях, где хирурги делают надрезы) и могли уничтожать любые бактерии, попадающие в операционную рану. Однако этим приемом часто злоупотребляют. К примеру, антибиотики также используют после операции, что, по мнению ВОЗ и многих других экспертов, ненужно и неуместно. Кроме того, излишнее использование антибиотиков увеличивает риск появления устойчивых бактерий. Представители международного агентства сообщают, что до 43 % пациентов продолжают принимать такие препараты после операции без имеющихся на то показаний. Некоторые хирургические бригады назначают антибиотики в неподходящее время – слишком рано или слишком поздно, – что приводит к тому, что они оказывают более слабый эффект. Также врачи не всегда подбирают подходящий класс препаратов. Все инциденты неправильного их использования увеличивают шансы того, что бактерии столкнутся с неэффективными антибиотиками и смогут развить к ним устойчивость. Согласно данным ВОЗ, примерно у 33 % пациентов хирургических отделений развивается инфекция после операций, 51 % из них демонстрируют резистентность к антибиотикам.

Исследования показывают, что заражение ран является наиболее распространенной формой внутрибольничных инфекций среди хирургических пациентов, и если антибиотики станут неэффективными для предотвращения этих инфекций, а затем и для лечения тех, которые появились впоследствии, то нас ожидают печальные результаты. Очень печальные.

Опасения за роды

Роды, рождение детей – это основа человеческого существования, но всегда существует риск материнской и детской смерти, если что-то пойдет не по плану. В 2017 году примерно 295 000 женщин умерли либо во время, либо после беременности и родов. ВОЗ называет эти цифры «неприемлемо высокими». Если говорить об инфекциях, возникших при родах, то показатель смертности среди матерей составляет более 30 000 человек. Среди новорожденных он намного выше – превышает 400 000, – поскольку иммунная система детей еще не развита. По оценкам, половина этих смертей связана с инфекциями, которые не реагируют на доступные лекарства. Резистентность уже оказывает разрушительное влияние.

В настоящее время кризис в значительной степени затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода: 94 % случаев материнской смерти приходится именно на эти страны, однако страны с высоким уровнем дохода также не стали исключением. В последние годы смертность среди матерей в Соединенных Штатах растет с 700 случаев в 1990 году до более чем 1000 в 2015 году. Разумеется, не во всех летальных исходах можно винить инфекции, но именно они, а также резистентность играют роль в 13 % смертей в США. Согласно исследованию Lancet, проведенному в 2019 году, в целом среди стран с высоким уровнем дохода около 5 % таких смертей связано с инфекциями.

Более 11 % смертей во всем мире вызваны сепсисом[23] – опасной для жизни инфекцией крови. Вероятность ее развития возрастает при родах с помощью кесарева сечения, а также с помощью щипцов или присосок. Согласно данным ВОЗ, антибиотики обычно используются во время кесарева сечения в качестве профилактики, но у 15 % женщин все равно развивается заражение. Исследование, проведенное в 2019 году, показало, что антибиотики также могут быть использованы во время искусственных родов для профилактики инфекций и снижения вероятности их возникновения на целых 8 %, но в настоящее время и в этой области существует риск развития резистентности, поскольку десятки тысяч женщин будут подвергнуты воздействию антибиотиков. Таким образом, рекомендации, полученные на основе исследований более 34 000 женщин, требуют принятия сложных решений, направленных на создание баланса между риском и выгодой. Такова ситуация на сегодняшний день.

Риски в больнице

Больница – это место, где проблема резистентности вышла на первый план. Инфекции, устойчивые к обычным антибиотикам, там не только появляются, но развиваются и распространяются. Ярким примером может послужить печально известный MRSA[24]. Отчасти данная проблема связана с частотой возникновения инфекций в больницах и в медицинских учреждениях в целом. ВОЗ заявляет, что сотни миллионов инфекций появляются в таких условиях каждый год, и 7 % всех стационарных пациентов в развитых странах, скорее всего, заболеет хотя бы одной из них (для развивающихся стран это уже 10 %). Наиболее распространены инфекции мочевыводящих путей. Среди пациентов интенсивной терапии этот показатель достигает 30 %. Группа бактерий, известных как патогены ESСAPE[25], является основной причиной внутрибольничных инфекций во всем мире. Акроним образовался от видов бактерий Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter, которые демонстрируют высокий уровень устойчивости к лекарствам, например к обычному антибиотику метициллину, при этом MRSA в настоящее время существует на территории большинства стран. ВОЗ сообщает о присутствии MRSA в пяти из шести регионов, этот штамм наиболее эффективно распространяется в условиях больниц, что приводит к инфекциям ран и сепсису. Штаммы Klebsiella pneumoniae, вызывающие пневмонию, инфекции мочевыводящих путей и сепсис, которые устойчивы к двум классам антибиотиков – цефалоспоринам и карбапенемам, – теперь обнаружены в каждом регионе ВОЗ. Эти примеры лишь приоткрывают завесу над проблемой существования множества устойчивых инфекций, которые охватывают больничные учреждения, не оставляя докторам возможностей для их лечения и приводя к смертельным случаям, которые раньше было реально предотвратить. Например, у людей, инфицированных MRSA, вероятность смерти на 64 % выше, чем у людей, инфицированных обычным, устойчивым штаммом S. aureus.

После публикации данных о своих наблюдениях за 2018 год Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний (ECDC) заявил, что устойчивость к противомикробным препаратам продолжает оставаться очень серьезной проблемой. В ходе этих наблюдений было установлено, что в Европе более половины штаммов E. coli и треть штаммов K. pneumonaie продемонстрировали устойчивость по крайней мере к одной группе противомикробных препаратов. Наиболее тяжелое положение в Италии, Греции, Румынии, Болгарии и Португалии. Поскольку разрабатывается очень мало новых антибиотиков, поставщики медицинских услуг и сами пациенты должны стремиться к тому, чтобы имеющиеся лекарства сохраняли свои лечебные свойства. Для этого необходимо руководствоваться определенным набором принципов.

ИЗ 30 ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ИЗЛЕЧИМЫ ТОЛЬКО ЧЕТЫРЕ.

Прежде всего, необходимы профилактика инфекций с соблюдением правил гигиены, инфекционный контроль и вакцинация там, где это возможно, а также ответственное применение антибиотиков только в тех случаях, когда это действительно нужно и полное завершение курсов приема. Все эти меры не решат проблему, но помогут замедлить ее. Начать действовать уже сейчас жизненно важно.

Сексуальная революция

В недавнее время устойчивые к лекарственным средствам бактерии проникли во все аспекты нашей жизни, включая и половую, вызывая рост инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Раньше их можно было вылечить с помощью антибиотиков, но сейчас медработники пытаются и не могут найти для них лечение. Из 30 патогенных микроорганизмов, передающихся половым путем, только четыре излечимы. Три из них являются бактериальными инфекциями и широко распространены среди населения развитых стран: гонорея, хламидиоз и сифилис.

В странах с низким и средним уровнем дохода показатели этих инфекций довольно высоки, а ВОЗ каждый год прогнозирует следующие цифры по всему миру: 131 миллион зараженных хламидиозом, 78 миллионов – гонореей и 5,6 миллиона – сифилисом. Однако тенденции изменились, а резистентность стала настоящей проблемой именно в странах с высоким уровнем доходов, причем некоторые случаи невозможно вылечить антибиотиками.

Начнем с Соединенных Штатов, где случаи гонореи, хламидиоза и сифилиса достигли небывалого максимума в 2018 году, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний в США. Факты возникновения наиболее заразных стадий сифилиса увеличились почти на 20 % в период между 2017 и 2018 годами, с 30 000 до 35 000 зараженных соответственно. Случаи заболевания гонореей увеличились на 5 %, до более чем 580 000, а показатели по хламидиозу увеличились на 3 %, до более чем 1,7 миллиона случаев в год. Эти цифры далеко не такие уж незначительные. Органы общественного здравоохранения Англии сообщили об аналогичном росте за тот же период времени: на 5 % и 6 % выросла статистика для сифилиса и хламидиоза соответственно. Однако самый поразительный рост числа случаев был зарегистрирован у гонореи: 26 % – с 44 000 до 55 000 в одной только Англии. Схожая тенденция наблюдается и в Австралии, где случаи заболевания хламидиозом превысили 100 000 в 2017 году, а гонореи – 28 000.

Приводятся данные с большим количеством цифр, но все они указывают на то, что рост ИППП является глобальным, так же как и причины для их увеличения: сокращение использования презервативов, низкий уровень выявления заболеваемости, бедность и употребление наркотиков, ограничивающие доступ к услугам по охране сексуального здоровья. Инфекции, как правило, чаще встречаются среди мужчин и так называемых уязвимых групп, как, например, гомосексуальные мужчины. Тем не менее рост наблюдается во всех сегментах населения, что вызывает серьезную обеспокоенность в области общественного здравоохранения. При отсутствии лечения инфекции влияют на фертильность, могут стать причиной внематочной беременности, выкидыша, воспалительных заболеваний органов малого таза, а также увеличить риск заражения ВИЧ в два-три раза. Эта проблема сейчас усугубляется появлением резистентности к лекарствам, то есть люди могут остаться без лечения, если препараты перестанут быть эффективными – сценарий, который все чаще происходит при гонорее.

ОДНИМ ИЗ ЧЕТЫРЕХ РАНЕЕ НЕИЗВЕСТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЮДИ ЗАРАЖАЮТСЯ ОТ ДИКИХ ЖИВОТНЫХ.

Всемирная организация здравоохранения сообщает о широко распространенной во всем мире устойчивости к наиболее используемым антибиотикам при лечении случаев гонореи. Эту проблему выявили в 77 странах, многие из которых уже используют цефалоспорины расширенного спектра (ESCs) в качестве последнего доступного средства. Возникла устойчивость даже к этому лекарству. В 2017 году доктор Теодора Ви, медицинский сотрудник группы ВОЗ по репродукции человека, заявила: «Бактерии, вызывающие гонорею, умны. Каждый раз, когда мы применяем новый класс антибиотиков для лечения инфекции, бактерии развиваются, учатся противостоять им». Глобальная программа агентства по эпидемиологическому надзору за гонококковой инфекцией сообщает, что лекарство первой линии для лечения гонореи, ципрофлоксацин, практически бесполезно, поскольку 97 % стран сообщили об устойчивости к нему. Следующий вариант, азитромицин, находится на втором месте с показателем 81 %, поэтому большинство стран уже находится на этапе использования своего последнего шанса на лечение – ESCs.

Вспышка заболевания гонореи на Гавайях в 2016 году привела к тому, что у семи человек была диагностирована гонорея с лекарственной устойчивостью. Лабораторные исследования подтвердили, что препараты первой линии хоть и справлялись со своей задачей, но недостаточно хорошо, поскольку бактерии демонстрировали признаки резистентности. В 2018 году Англия столкнулась с первым, как казалось, случаем неизлечимой гонореи у человека, который подхватил инфекцию во время отпуска в Юго-Восточной Азии. Первичные антибиотики для уничтожения бактерий оказались неэффективными, и в результате врачи решили попробовать эртапенем – часто используемый для лечения тяжелых инфекций кожи, легких, желудка, таза и мочевыводящих путей, – который, к счастью, оказался эффективным. Еще два случая гонореи, резистентной к основным лекарственным средствам, применяемым против нее, были зарегистрированы на следующий год у двух женщин: одна заболела инфекцией в Великобритании, а другая – в Европе. В настоящее время различные страны опасаются, что у них произойдут похожие случаи в будущем не только в отношении гонореи, но и других бактериальных инфекций, у которых уже отмечалось наличие резистентности, и она неизбежно будет расти, в особенности потому, что многие случаи остаются невыявленными. В 2016 году ВОЗ пересмотрела инструкции в отношении ИППП, обращая внимание на необходимость их лечения подходящим антибиотиком, в правильной дозе и в нужное время, чтобы уменьшить их распространение и улучшить сексуальное и репродуктивное здоровье. А для сексуально активных людей, находящихся в зоне риска, решение проблемы заключается в следовании давно известным принципам безопасного секса и в своевременном тестировании.

«Каждый может существенно снизить риск для себя, регулярно и правильно используя презервативы со всеми новыми или случайными партнерами», – заявил доктор Ник Фин, заместитель директора Национальной инфекционной службы общественного здравоохранения Англии в начале 2019 года. «Любой, кто думает, что ему грозит риск ИППП, должен пройти обследование на ИППП в клинике сексуального здоровья».

Люди менее всего склонны обращаться за помощью при ИППП – отчасти из-за социальных предрассудков, отчасти из-за того, что они верят: к ним это не имеет отношения, но, как и во всех остальных случаях, лучше знать наверняка, особенно если с лечением могут возникнуть проблемы.

7

Когда животные атакуют

В 2013 году один из членов семьи 50-летней американки обнаружил большое красное пятно округлой формы на ее спине. Сыпь занимала примерно 16 сантиметров в диаметре, в центре цвет был более темным, похожим на точку. Двумя днями ранее эта женщина родом из штата Виргиния обнаружила небольшую болячку на своей спине и почувствовала, что происходит что-то необычное, с тех пор ей становилось все хуже. Место болячки горело, чувствовался жар во всем теле. Температура женщины поднялась до 39 °C (нормальная температура тела составляет примерно 37 °C). На следующий день после обнаружения сыпи женщина почувствовала боль в суставах, ее постоянно мучила жажда, а температура поднялась еще выше, достигнув 40 °C, что в итоге заставило ее обратиться к медицинским специалистам.

Потребовалось бы несколько недель, чтобы окончательно подтвердить диагноз этой женщины, но врачи сделали обоснованное предположение, которое оказалось верным. Она страдала от болезни Лайма, также известной как Лайм-боррелиоз[26], которой она заразилась в результате невинной прогулки по лесу тремя неделями ранее. Во всем был виноват клещ, переносчик бактерии Borrelia, вызывающей это заболевание. Не все клещи переносят бактерии, только те, кто недавно кусал животных, зараженных этим заболеванием, таких как олени, мыши и белки. Риск заболеть болезнью Лайма со временем увеличился. Сейчас болезнь присутствует на территории Соединенных Штатов, на большей части территории Европы, а также в лесных районах Азии. Каждый год Центры США по контролю и профилактике заболеваний регистрируют около 30 000 случаев заболевания Лайма, но агентство считает, что болезни может быть подвержено число людей, в десять раз превышающее эту цифру. Предполагается, что в Европе за последние два десятилетия этой болезнью заразилось 360 000 человек.

Произошедшее с женщиной из Виргинии подчеркивает, насколько легко передается болезнь Лайма. Пострадавшая просто гуляла по лесу, что, вполне возможно, она делает часто, и не почувствовала, как ее укусил клещ. Люди редко это чувствуют. Однако описываемый случай выводит на передний план еще один важный момент относительно инфекционных заболеваний сегодня: огромным их количеством мы заражаемся от животных, напрямую или через переносчиков, таких как клещи или комары. Эти патогенные микроорганизмы, общие для людей и животных и известные как зоонозы, ответственны более чем за 60 % инфекционных заболеваний, которые мы наблюдаем у людей, и, что немаловажно, за часть самых тяжелых эпидемий и пандемий, когда-либо происходивших: ВИЧ-инфекция, Эбола, свиной грипп. Предположительно, каждым четвертым новым инфекционным заболеванием люди заражаются от животных, в основном диких. Это означает, что экспертам в области глобального здравоохранения необходимо внимательно следить за животными, с которыми мы находимся в близком контакте. «В настоящее время все заболевания, которые распространены среди людей, скорее всего, произошли от животных», – говорит доктор Дэвид Хейманн, профессор кафедры эпидемиологии инфекционных заболеваний Лондонской школы гигиены и тропической медицины. Он добавляет, что такие болезни становятся эндемичными. Хейманн объясняет, что существует три типичных сценария, которые могут произойти, когда инфекция с животных переносится на людей. Согласно первому, инфекция попадает в какого-либо человека и затем продолжает свое распространение, так действует бешенство. При втором сценарии инфекция возникает и распространяется среди людей, но ее распространение незначительно, как, например, Эбола или птичий грипп. При третьем сценарии заболевание поражает население и становится эндемичным, как ВИЧ-инфекция.

БОЛЬШИНСТВО ЭКСПЕРТОВ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ВЫНУЖДЕНЫ РЕАГИРОВАТЬ НА АКТУАЛЬНЫЕ ВСПЫШКИ, ИЗ-ЗА ЧЕГО ПОЧТИ НЕ ОСТАЕТСЯ ВРЕМЕНИ НА ИХ АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СИТУАЦИИ.

Границы территорий людей и животных в настоящее время растворяются, что позволяет инфекциям чаще пересекать их. Человеческая популяция растет, и люди переселяются все дальше, на новые, неизведанные территории. Сообщества живут скученно и становятся более мобильными. Практика животноводства стала шире и масштабнее, а ее контроль – хуже. Леса вырубаются, что приближает людей к дикой природе. Многие популяции все чаще рассчитывают на мясо диких животных в качестве пищи. Все эти факторы играют свою роль, например, в том, как началась эпидемия Эболы: люди проникли в леса и взаимодействовали с животными, зараженными вирусом, а после контакта с жидкостями животного или после употребления мяса сами быстро подхватывали вирус.

«Более сложный пример представляет желтая лихорадка – вирусное зоонозное заболевание, обычно поражающее охотников, укушенных в густом лесу комарами, переносящими вирус», – объясняет Сильви Бриан, директор группы по борьбе с инфекционными заболеваниями в ВОЗ. Вирус вызывает головную боль, желтуху – отсюда и название «желтая лихорадка», – мышечные боли, лихорадку, тошноту, рвоту и (или) слабость, а в некоторых тяжелых случаях – кровотечение из носа, желудочно-кишечные кровотечения. Желтая лихорадка эндемична в тропических регионах Африки и Центральной и Южной Америки, но болезнь можно легко предотвратить: против нее есть очень эффективная вакцина, после которой вырабатывается пожизненный иммунитет. В Анголе, на юге Африки, рост горнодобывающей промышленности изменил эпидемиологию заболевания. В результате строительства в лесу дороги, необходимой для добычи горных пород, происходит более тесный контакт между людскими сообществами и болезнями, существующими в диких условиях, говорит Бриан. В 2016 году это стало топливом, разжегшим пожар огромной вспышки, которая достигла столицы страны, Луанды. «Скорее всего, работники заразились, пока работали в лесу, а потом они вернулись в город, и произошла вспышка», – предполагает Бриан. В результате выявили более 1100 случаев с подозрением на заболевание, по меньшей мере 800 из которых пришлись на Луанду, и зарегистрировали более 160 смертей. Некоторые китайские рабочие, сами того не зная, привезли болезнь на свою родину – в страну, которая никогда раньше не сталкивалась с желтой лихорадкой. Было зарегистрировано 11 случаев, но правительство быстро приняло меры, и вирус не получил широкого распространения. Бриан добавляет, что популяция комаров в том конкретном регионе также была недостаточной, чтобы зона заболевания продолжила расширяться. В противном случае «могла бы произойти настоящая вспышка», говорит она.

Заболевания родом из дикой природы представляют собой значительную угрозу всемирному здравоохранению. Один документ от 2017 года утверждает, что зоонозы угрожают безопасности и экономическому росту, что делает их приоритетом в области общественного здравоохранения. Исключительным примером потенциального ущерба, который они наносят, является эпидемия атипичной пневмонии 2003 года. Считается, что до того, как вирус приспособился к распространению среди людей, заразив более 8000 человек по всему миру, он зародился в циветах. Продолжающаяся эпидемия ВИЧ-инфекции, в результате которой заражены уже почти 38 миллионов человек в 2018 году, является результатом вируса, впервые обнаруженного у обезьян, но изменившегося и заразившего людей. Лихорадка Ласса – пример сезонной зоонозной болезни, которая каждый год поражает многие страны Западной Африки в течение зимних месяцев, с декабря по март. Инфекции распространяются при контакте с пищей или предметами, загрязненными мочой или фекалиями заразных крыс. Более бедные члены общества подвергаются наибольшему риску, так как они с наибольшей вероятностью контактируют с крысами, ищущими пищу в их домах. Молекулярные исследования показывают, что геморрагическое заболевание существует в Нигерии уже более тысячи лет.

Примеры зоонозов можно приводить и дальше: MERS-CoV, вирус Нипах, обезьянья оспа и бешенство. Даже домашние кошки представляют для нас риск заражения токсоплазмозом, паразитарным заболеванием, поражающим беременных женщин и людей с подавленной иммунной системой. Это может случиться, если кошки поедают зараженных грызунов или птиц, а затем в их фекалиях появляются цисты, с которыми люди контактируют либо непосредственно, либо через почву, содержащую эти фекалии.

Самая большая проблема заключается в том, что даже сегодня мы мало что знаем об особенностях развития и распространения зоонозов. Это происходит потому, что большинство экспертов в данной области вынуждены постоянно реагировать на уже возникшие вспышки, что оставляет мало времени для их анализа или прогнозирования новых. В зависимости от инфекции, патогены обычно перескакивают с животных на людей либо напрямую, посредством контакта с кровью или другими телесными выделениями, либо косвенно, после контакта с микробами, оставленными животными, например в почве или в курятниках. Также это происходит посредством переносчиков заболеваний, таких как комары и клещи, и после употребления зараженной пищи – непастеризованного молока или непрожаренного мяса животных.

Однако это лишь общее описание, а нам нужны более точные сведения о маршрутах и циклах передачи, а также о патологии и микробиологии возникающих зоонозов, чтобы по-настоящему понять ранние признаки надвигающейся вспышки и предсказать ее до начала их проявления. Поэтому большинство «приоритетных заболеваний», названных в плане исследований и разработок ВОЗ, – зоонозные, такие как Нипах и конго-крымская геморрагическая лихорадка, включенные в список в связи с их эпидемическим потенциалом и необходимостью расширять исследования в этих областях.

ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ ПОЛНОСТЬЮ ИСКОРЕНИТЬ КАКОЙ-ТО ПАТОГЕН, НЕОБХОДИМО РАБОТАТЬ ОДНОВРЕМЕННО В РАЗНЫХ НАПРАВЛЕНИЯХ: ВОЗДЕЙСТВОВАТЬ НА СПОСОБ ПЕРЕДАЧИ БОЛЕЗНИ, ИНФОРМИРОВАТЬ НАСЕЛЕНИЕ, ПРОВОДИТЬ ВАКЦИНАЦИЮ И ПОВЫШАТЬ ДОВЕРИЕ К ВАКЦИНАМ.

Еще одним способом опережения заболеваемости является более тесное сотрудничество, по мнению Хейманна. Необходим подход, называемый «единое здоровье». Он поясняет: «Движение за единое здоровье было создано для того, чтобы люди, работающие в области здравоохранения животных и людей, начали сотрудничать». Действия только в одном секторе не могут предотвратить или устранить проблему, заявляет ВОЗ, подчеркивая, например, что борьба с бешенством начинается с вакцинации собак (которые переносят вирус) и что информация о вирусах гриппа, циркулирующих среди животных, имеет решающее значение при выборе вирусов для разработки вакцин против потенциальных пандемий гриппа у людей. Примером такого сотрудничества на практике является британская Группа по наблюдению за инфекциями и рисками среди животных (HAIRS), в которую входят представители 11 органов власти, в том числе правительств, учреждений здравоохранения, Министерства окружающей среды, продовольствия и сельского хозяйства и агентств по стандартам на продукты питания. С 2004 года группа проводит ежемесячные встречи для выявления новых инфекций, имеющих потенциал зоонозного происхождения, которые могут представлять угрозу для Великобритании. «Они рассматривают все возникающие в мире инфекции и оценивают их значимость и риск для Великобритании, – добавляет Хейманн. – Если появляется что-то, что их беспокоит, они разрабатывают принципы руководства». Затем публикуются ежемесячные документы, в которых резюмируются «случаи, имеющие значение для общественного здравоохранения», такие как текущая эпидемия лихорадки Эбола в Демократической Республике Конго или случаи заболевания лихорадкой денге и болезнью вируса Зика в Европе. Подобный комплексный подход в глобальном масштабе необходим, чтобы справляться с непрерывным натиском инфекций, не говоря уже о том, чтобы вести в этой игре. Эксперты полагают, что это осуществимо, особенно в отношении болезней, с которыми мы уже хорошо знакомы, как, например, Эбола или грипп, и которые представляют собой наиболее распространенные проблемы, что поможет командам разрабатывать информированные стратегии для контроля таких заболеваний.

Эбола

Когда-то Эбола была болезнью, известной преимущественно в сельских районах некоторых стран Восточной и Центральной Африки, таких как Судан, Уганда и Габон, но чаще всего она встречалась в Демократической Республике Конго, где вирус был впервые обнаружен и произошло наибольшее количество вспышек. Геморрагическое заболевание изначально передается людям от инфицированных животных – летучих мышей или обезьян, но в дальнейшем способно передаваться от человека к человеку при контакте с биологическими жидкостями – кровью или слюной, – вызывая тяжелое, часто смертельное заболевание с симптомами, включающими рвоту, диарею, нарушение функции печени и почек, внутренние и внешние кровотечения. Показатели смертности при этом варьируются от 25 до 90 %.

ИНОГДА ИЗ-ЗА ПРОБЛЕМ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИНФРАСТРУКТУРЕ СТРАНЫ ВСПЫШКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕ УДАЕТСЯ ВЫЯВИТЬ МЕСЯЦАМИ.

Осведомленность о геморрагических заболеваниях немного повысилась благодаря фильму «Эпидемия», вышедшему в 1995 году. Сценарий, по которому вирус, похожий на Эболу, достигает Соединенных Штатов, вызвал ужас от этого смертельного заболевания и потенциального ущерба, который оно может нанести, выйдя за пределы Африки. Однако вплоть до недавнего времени Эбола считалась болезнью сельских регионов Африки, происходящей из лесных районов континента. Так эту лихорадку продолжали воспринимать до декабря 2013 года, когда 11-месячный малыш изменил точку зрения всего мира, став нулевым пациентом в новом регионе – Западной Африке, где вирус заразил десятки тысяч людей, что вскоре вызвало панику во всем мире.

Маленький мальчик, чье имя не разглашалось, из деревни Мелианду, Гвинея, расположенной недалеко от границ с Либерией и Сьерра-Леоне, заболел неизвестной болезнью, от которой у него 26 декабря 2013 года появились жар, черный кал и рвота. Два дня спустя он умер, а через три недели после этого у нескольких членов его семьи появились схожие симптомы. Они также вскоре скончались. Акушерки, народные целители и сотрудники ближайшей больницы, которые лечили ребенка, также умерли. Запустилась цепная реакция, и вскоре заразились более дальние родственники семьи мальчика, которые либо заботились о немощных, либо присутствовали на их похоронах. Вирус в течение нескольких недель достиг четырех районов и 1 февраля 2014 года добрался до столицы страны, Конакри. Сначала болезнь считали загадкой. В течение нескольких месяцев она тихо распространялась, убивая всех, кто попадался на ее пути, в то время как районные чиновники здравоохранения пытались понять, что же это было. Министерство здравоохранения страны подняло тревогу 13 марта 2014 года, и загадка была окончательно разгадана спустя девять дней, когда виновником вспышки признали вирус Эбола. Это был первый случай Эболы в Западной Африке, и чиновникам потребовалось некоторое время, чтобы понять, с чем они имеют дело, что позволило заразному заболеванию распространиться по всей Гвинее, а затем и по всему региону, заразив более 28 000 человек. Больше всего пострадали Либерия и Сьерра-Леоне, в которых было зарегистрировано более 10 000 и 14 000 случаев соответственно.

Что послужило источником заражения для мальчика, неясно, но, по данным ВОЗ, вероятной причиной был контакт с больным животным. Вырубка леса вокруг маленькой деревни Мелианду с целью добычи полезных ископаемых и древесины послужила причиной более тесных взаимодействий между животными и людьми, и эксперты полагают, что ребенок заразился, пока играл на заднем дворе своего дома. Такой контакт с представителями дикой лесной природы является первым из многих факторов, которые вызвали волну последующих случаев заболевания Эболой. Слабые система надзора и инфраструктура общественного здравоохранения привели к тому, что на выявление вспышки потребовались месяцы, поэтому меры по борьбе с болезнью были приняты с задержкой. Постоянные перемещения людей через границы Гвинеи, Сьерра-Леоне и Либерии стали причиной того, что вирус легко распространился в новых сообществах и впервые достиг густонаселенных городских общин. Отсутствие предыдущего опыта привело к непониманию и неправильному восприятию болезни у людей из сообществ, которые она затронула, вызывая проблемы с контролем ее распространения и обнаружением случаев заболевания. В то же время недостаточный инфекционный контроль в медицинских учреждениях и больницах привел к большому количеству заболевших среди работников здравоохранения. «Это был первый случай, когда вспышка произошла на пограничной территории… Из-за этого заражение было зарегистрировано сразу в трех странах», – объясняет Сильви Бриан.

К июлю 2014 года, шесть месяцев спустя после обнаружения первого случая, вспышка достигла столиц во всех трех странах, что предоставляло неограниченные возможности для дальнейшего распространения болезни. В течение следующего месяца было зарегистрировано более 1700 случаев, и Международный чрезвычайный комитет по медико-санитарным правилам объявил о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение. Комитет отметил, что «для прекращения международного распространения вируса Эбола необходимы скоординированные международные усилия». Бриан, однако, подчеркивает, что, хотя это заявление было необходимым для получения дополнительных ресурсов на сдерживание вспышки, само по себе оно только добавило проблем. «Как только было заявлено о PHEIC, границы закрылись, и страны перешли от кризиса здравоохранения к гуманитарному кризису, – говорит она, объясняя, что тогда не было ни полетов, ни еды. – Мы извлекли уроки из этой ситуации».

Международная реакция была беспрецедентной. Для борьбы со вспышкой потребовались миллионы долларов, невообразимые ресурсы и команды на местах, а также испытания экспериментальной вакцины, которую долгое время игнорировали, поскольку она не считалась необходимой. Вакцина, которую назвали rVSV-ZEBOV, была разработана фармацевтической компанией Merck Sharp & Dohme и применялась из соображений гуманности. Использовали кольцевую стратегию: люди, которые вступали в контакт с заболевшими, получали вакцину и находились под наблюдением на предмет выявления заболевания. Эффективность вакцины должны были анализировать в полевых условиях. Это единственная возможность для тестирования при таких инфекциях, как Эбола, которые не являются эндемичными и, следовательно, не предоставляют других условий для испытания вакцины. Однако использование экспериментальной вакцины таким образом само по себе стало тревожным знаком и призвало общественное здравоохранение расставить приоритеты в отношении вакцин от, казалось бы, редких заболеваний в современном глобализированном мире, особенно в связи с тем, что среди вакцинированных не было зарегистрировано случаев заболевания Эболой. Испытания подтвердили 100 %-ную эффективность rVSV-ZEBOV. «Хотя эти убедительные результаты были достигнуты слишком поздно для тех, кто погиб во время эпидемии лихорадки Эбола в Западной Африке, они показывают, что, когда произойдет следующая вспышка Эболы, мы не окажемся беззащитными», – сказала в то время доктор Мари-Поль Кени, помощник генерального директора ВОЗ по системам здравоохранения и инновациям. Хотя вакцина была очень эффективной, именно улучшенная инфраструктура, тщательно спланированная политика и широкое взаимодействие с пострадавшими общинами и лидерами сообществ сыграли самую большую роль в сдерживании этой вспышки. При таких заразных болезнях, как лихорадка Эбола, когда люди боятся быть помещенными в карантин или верят в мифы о способах передачи болезни, инфекции никуда не исчезнут.

Потребовалось время, чтобы вызвать доверие в сообществах, находящихся под угрозой заражения, но два года спустя, в марте 2016 года, ВОЗ объявила, что вспышка уже не является PHEIC, а через три месяца после этого, в июне, – об окончании самой крупной вспышки Эболы в мире. Более 11 000 человек погибло. Случаи лихорадки были зарегистрированы в десяти странах с эпицентром в Западно-Африканских странах – Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне. Тридцать шесть случаев и 15 смертей были зарегистрированы еще в семи странах, большинство в Нигерии, но четыре случая произошли в США.

С момента первой известной вспышки лихорадки Эбола в Демократической Республике Конго в 1976 году и до 2014 года произошло более 20 вспышек, причем некоторые из них оказались крупными, поразив сотни людей, но в основном оставались небольшими, задевая десяток человек в той или иной деревне. Высокая летальность вируса приводила к тому, что населенные пункты вскоре вымирали. Однако ситуация в Западной Африке показала всем странам мира, что лихорадка Эбола может разразиться в любой момент и однажды постучать уже в их дверь. Всемирную организацию здравоохранения подвергли широкой критике за неоправданную задержку в признании чрезвычайной ситуации в 2014 году.

ЛЮБЫЕ УСИЛИЯ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ВСПЫШКИ СО СТОРОНЫ ГОСУДАРСТВА МОГУТ СВОДИТЬ НА НЕТ ПАНИКУЮЩИЕ ЛЮДИ, КОТОРЫЕ СКЛОННЫ НЕ РЕГИСТРИРОВАТЬ СЛУЧАИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ХАОТИЧНО ПЕРЕМЕЩАТЬСЯ ПО СТРАНЕ.

С 2014 года произошло три вспышки лихорадки Эбола, все в Демократической Республике Конго – стране, имеющей опыт борьбы с этой болезнью. Знание ситуации позволило не поднимать тревогу в первых двух случаях, которые коснулись восьми и 54 человек соответственно. Распространение заболевания держали под контролем. Фактически во время той вспышки, которая произошла в Западной Африке в 2014 году, также имел место всплеск заболевания в Демократической Республике Конго, но был быстро ликвидирован. Однако в августе 2018 года стало понятно, что даже в стране, хорошо знакомой с лихорадкой Эбола, если вирус появляется в другой ее части, где местные общины и лидеры не знают, с чем имеют дело, всплеск заболевания неизбежен. И он произошел в восточных провинциях Северного Киву и Итури.

Начавшись летом 2018 года, вспышка в Северном Киву и Итури продолжалась и в апреле 2019 года, почти год спустя. Пик заболеваемости был достигнут между июнем и августом, когда каждую неделю сообщалось о 75–100 случаях, а вирус пересек границу с соседней Угандой, вызвав и там четыре случая. Также он достиг города Гома в Северном Киву, который, согласно данным организации «Врачи без границ» (MSF), насчитывает один миллион жителей. Появление вируса в большом городе привело к тому, что вспышка была объявлена проблемой международного значения – PHEIC. К счастью, в Гома было зарегистрировано только два случая, но распространение лихорадки Эбола на территории третьей провинции означало, что до полного контроля ситуации еще далеко. Местные, национальные и международные команды работали на местах с момента начала вспышки, улучшая лечебные учреждения, отслеживая контакты и проводя вакцинации. В ноябре 2019 года началось использование второй экспериментальной вакцины от Johnson & Johnson в дополнение к вакцине rVSV-ZEBOV от компании Merck, которая использовалась с начала вспышки.

Но существует также ряд социальных и политических факторов, которые продолжают блокировать усилия по контролю этого заболевания. Население в регионе очень мобильное, обеспокоенные сообщества не всегда раскрывают случаи заболеваний или их контакты, а гражданские беспорядки в регионе стали причиной нападений на работников здравоохранения и людей, проводящих вакцинации. К декабрю 2019 года произошло 386 случаев таких нападений, что привело к семи летальным исходам и 77 случаям нанесения увечий работникам здравоохранения. «Эбола отступала, но теперь она, скорее всего, возродится», – заявил в то время глава ВОЗ по чрезвычайным ситуациям Майк Райан. «Врачи без границ» охарактеризовали вспышку как непредсказуемую, что вкупе с чрезвычайно трудным доступом к некоторым пострадавшим регионам – как из-за инфраструктуры, так и из-за соображений безопасности – означает, что «эпидемиологическая ситуация не ясна». Люди все еще не осознавали масштабов заболевания.

К началу марта 2020 года, спустя 18 месяцев после начала вспышки, было зарегистрировано более 3440 случаев заболевания и более 2260 смертельных исходов – уровень смертности составил 66 %. Вспышка все еще продолжалась, хоть и с гораздо меньшей интенсивностью. Фактически к марту 2020 года в течение двух недель не было зарегистрировано новых случаев, что вселяло надежду в тех, кто руководил действиями по контролю заболеваемости. Это десятая вспышка лихорадки Эбола на территории Демократической Республики Конго, но в предыдущих девяти случаях пострадало менее 10 % человек от числа тех, кто пострадал от текущей. Она стала второй по величине вспышкой Эболы за всю историю, и, что необычно, одновременно страна столкнулась также с рекордной вспышкой кори, самой крупной в мире на сегодняшний день. Показатели заболеваемости намного превысили показатели лихорадки Эбола. По данным на декабрь 2019 года, корь затронула все провинции страны, зарегистрировано более 250 000 случаев с подозрением на заболевание и более 5000 смертей. «Хотя вспышка лихорадки Эбола в Демократической Республике Конго привлекла внимание всего мира и мы добились прогресса в спасении жизней, мы не должны забывать о других неотложных проблемах в области здравоохранения, с которыми сталкивается страна», – заявил в то время доктор Матшидисо Моэти, региональный директор ВОЗ по Африканскому региону. Считается, что низкий уровень иммунизации и большое количество людей, испытывающих проблему недостаточного питания, являются основными факторами роста заболеваемости корью и связанных с ней смертей. В целом такой сценарий доказывает один жизненно важный аспект относительно инфекционных заболеваний: даже когда эксперты думают, что они знают, чего ожидать, или что ситуация находится под их относительным контролем, инфекция всегда будет иметь туз в рукаве.

Многоликий грипп

Грипп недооценивают. Он – вполне ожидаемая часть зимнего сезона, которая поражает бо́льшую часть населения всего мира. Люди с незначительно повышенной температурой и насморком часто говорят, что у них грипп, хотя настоящая инфекция гриппа заставила бы их оставаться в постели минимум на протяжении недели. Многие действительно оказываются прикованными к кровати на неделю или даже дольше, но все знают, что выздоровеют. Другие ежегодно делают прививку новой вакциной, предназначенной для штаммов этого года, в надежде ослабить действие вируса, чтобы сохранить здоровье во время холодных месяцев. Некоторые бдительно следят за своим состоянием, ожидая, что болезнь может нанести удар в любую минуту. Разговоры о гриппе – довольно обычное явление в нашем обществе, но можно сказать, что большинство людей не осознают потенциальную летальность этой инфекции. Люди начинают беспокоиться и быстро обращаются за помощью, только если болезнь поражает стариков и детей либо когда становится известно о появлении нового, пандемичного штамма. Считается, что соблюдение постельного режима и употребление большого количества жидкости для человека среднего возраста, заразившегося вирусом, будет достаточно. Грипп, однако, не так прост.

БОЛЬШИНСТВО ЛЮДЕЙ НЕ ОСОЗНАЮТ ПОТЕНЦИАЛЬНУЮ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ГРИППА.

Сезонный грипп наносит значительный урон здоровью населения. По приблизительным подсчетам, сезонные эпидемии ежегодно виновны в 3–5 миллионах тяжело протекающих случаев заболевания, а также от 290 000 до 650 000 случаев смерти. В Соединенных Штатах количество смертельных случаев варьируется от 12 000 до 61 000 ежегодно, в Европе – от 15 000 до 70 000. Большой разброс в цифрах объясняется тем, что существуют различные виды и подвиды вируса, и каждый год среди населения циркулируют разные штаммы, обладающие различной вирулентностью и силой воздействия. Например, сезон заболеваемости 2017–2018 годов, когда были распространены два подтипа гриппа и вакцина оказалась менее эффективной, чем обычно, нанес наибольший ущерб, если сравнивать показатели последних лет. В США было зарегистрировано более 44 миллионов случаев заболевания и 61 000 случаев со смертельным исходом, в Европе – 152 000 таких случаев. Тяжелые и смертельные случаи преобладают среди групп высокого риска, таких как пожилые люди, люди с ослабленным иммунитетом (с ослабленной иммунной системой) или хроническими заболеваниями, но справедливо будет сказать, что вред, который приносит грипп, намного больше, чем люди предполагают. Например, количество смертей от гриппа по всему миру чаще всего превосходит количество смертей от малярии.

Прежде чем углубиться в рассказ о пандемии, важно понять основы биологии гриппа. Респираторный вирус, передающийся воздушно-капельным путем, имеет четыре вида: А, В, С и D. Первые два типа вызывают сезонные эпидемии, а тип А наносит наибольший ущерб. Тип А далее можно разделить на подтипы, основываясь на комбинации двух протеинов, которые находятся на его поверхности, – гемагглютинине и нейраминидазе. Например, A(H1N1), который циркулирует среди населения ежегодно и одна из версий которого была виновна в пандемии свиного гриппа 2009 года. Тип С встречается реже и вызывает более мягко протекающую болезнь, что делает его неприоритетным с точки зрения общественного здравоохранения. Тип D, по крайней мере на данный момент, поражает не людей, а крупный рогатый скот. Смесь вирусов типа A и типа B циркулирует в любое время года и со временем меняется из-за генетических мутаций и рекомбинации генов. Последнее свойство и лежит в основе того, что каждый сезон мы видим разные штаммы типов вирусов гриппа. Это объясняет, почему люди должны проходить вакцинацию каждый год: разрабатывается новая вакцина в соответствии с актуальными штаммами. Фактически вакцину обновляют два раза в год для сезонов гриппа в северном и южном полушариях, то есть каждые шесть месяцев. Глобальная система по надзору за гриппом и принятию ответных мер ВОЗ, система национальных центров по борьбе с гриппом и сотрудничающие центры ВОЗ по всему миру постоянно отслеживают циркулирующие штаммы, чтобы определить необходимые составляющие для вакцины.

Большинство инфекций проходят без осложнений, и люди выздоравливают через несколько дней или недель. В таких случаях симптомами будут жар, общая слабость, насморк, головная боль и боли в мышцах. Согласно некоторым исследованиям, приблизительно 75 % инфекций проходит бессимптомно. Однако, помимо этих инфекций, протекающих в мягкой форме, имеют место и осложненные, и, как показали цифры выше, случаи со смертельным исходом. Более тяжелые инфекции могут вызывать пневмонию и воспаление сердечных мышц и мозговых оболочек. Они усугубляются другими патологическими состояниями, которые могут уже быть у человека (например, диабет или сердечные заболевания). Как следствие, они обычно влияют на пожилых и хронически больных людей, беременных женщин. Именно поэтому данные группы населения, а также дети каждый сезон получают вакцины в приоритетном порядке.

Сама по себе вакцина от гриппа довольно сложна, и ее эффективность может сильно варьироваться. Она зависит от того, были ли найдены правильные штаммы именно для этого сезона, выбор конкретных штаммов обычно основан на существующей информации о том, что циркулировало среди населения ранее. Защита от некоторых видов или подвидов инфекции, которая может сформироваться у человека в результате перенесенных инфекций или в результате вакцинации, не дает иммунитета к другим ее типам и подтипам. Прививка от гриппа снижает риск развития симптомов в среднем от 40 до 60 % среди населения в целом. Согласно данным Центров по контролю и борьбе с заболеваниями США, во время более тяжелой эпидемии зимой 2017–2018 годов эффективность вакцины составляла всего лишь 40 %. Это общая защита от всех штаммов гриппа, причем процентное соотношение варьируется для каждого штамма, включенного в вакцину. Например, вакцина 2017–2018 годов защищала от вирусов A(H3N2), A(H1N1) и вируса гриппа В и снижала риск заболевания на 25, 65 и 49 % соответственно. Тем не менее вакцинация продолжает оставаться основной мерой по предотвращению заболевания в дополнение к поддержанию адекватной личной гигиены и изоляции, когда симптомы уже проявились.

Бесконечно повторяющиеся циклы гриппа не оставляют времени на бездействие. Усилия по профилактике носят непрерывный и оперативный характер, что требует значительных ресурсов и приводит к ощутимым нагрузкам на экономику. Например, по результатам одного исследования, проведенного в США, примерная ежегодная экономическая нагрузка превышает 11 миллиардов долларов США. Эта сумма включает в себя затраты систем здравоохранения и населения не только из-за тяжело протекающих случаев заболевания и летальных исходов, но и, как следствие, более легких случаев, при которых люди не могут выйти на работу, что, соответственно, снижает продуктивность работы предприятий. Сумма значительна даже в отношении регулярно возникающих инфекций, которые мы наблюдаем из года в год, а представьте себе затраты, когда инфекция наступает неожиданно. Когда происходит подобное, общемировые затраты, по оценкам, почти в шесть раз превышают ежегодную цифру и составляют 60 миллиардов долларов в год. Именно при наступлении такого сценария население действительно начинает опасаться ущерба, который может причинить грипп. И вот мы добрались до слова на букву «п» – пандемии, события, при котором больше всего опасаются распространения нового вируса гриппа по всему миру.

В 1918 году более 50 миллионов человек умерло в результате распространения вируса гриппа H1N1 по всему миру. В 2009 году этот подтип вернулся. В обоих случаях он передался от свиней, но в 2009 году наступили совсем другие времена. Система здравоохранения стала гораздо сильнее, люди в целом были более здоровыми, а штамм вируса оказался менее опасным, чем предполагали эксперты.

ВИРУСЫ ГРИППА, КОТОРЫЕ ВЫЗЫВАЮТ ПАНДЕМИИ, ВСЕГДА ОТНОСЯТСЯ К ТИПУ А. ОН ЖЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ У ПТИЦ И СВИНЕЙ.

Тем не менее, по очень приблизительным подсчетам, более 280 000 человек во всем мире умерло, что близко к минимальному числу умирающих от сезонных штаммов каждый год. Однако новые штаммы, которые лежат в основе потенциальной пандемии, вызывают опасения, потому что появляются неожиданно; они неизвестны, эксперты не предполагают их появления и заблаговременно не подготавливают хотя бы частично эффективную вакцину. Многие страны в 2009 году столкнулись с первой волной пандемии H1N1, не имея в наличии вакцины. Она появилась гораздо позже, объясняет Сильви Бриан из Всемирной организации здравоохранения. «Затем, когда она появилась, у некоторых стран наблюдался ее избыток, а у других ее не было совсем», – говорит она. Это привело к тому, что страны с избытком вакцины отдавали ее ВОЗ, но на тот момент это оказалось «слишком поздно».

Вирусы гриппа, которые вызывают пандемии, всегда относятся к типу А, именно поэтому они неизменно имеют обозначение подтипа, относящееся к белкам, находящимся на поверхности: как отмечалось ранее, только у типа А есть подтипы. Они способны вызывать пандемии из-за значительных генетических изменений, которые претерпевает вирус. Подобные изменения отчасти возникают из-за того, что данный тип вируса также встречается у птиц и свиней. Грипп типа А может передаваться между людьми и свиньями, а также от птиц к людям. Белки на поверхности вирусов птичьего и свиного гриппа могут встраиваться в человеческие вирусы путем рекомбинации генов. Это обычное явление, но не все рекомбинации приводят к образованию жизнеспособных вирусов, и даже среди жизнеспособных не все вирусы способны заразить людей или обеспечить постоянную передачу от человека человеку. Также может возникнуть штамм, к которому у людей есть иммунитет. Необходимо идеальное сочетание отдельных факторов, которое иногда случается, и именно в такие моменты может разразиться пандемия.

В 2009 году H1N1 перескочил со свиней на людей. До этого в 1997 году H5N1 перешел с птиц на людей, впервые вызвав случай птичьего гриппа у человека. H5N1 заразил людей по всему миру, было зарегистрировано более 250 случаев и 150 смертей минимум в 55 странах, однако штамм был недостаточно силен, чтобы вызвать пандемию. Он возродился в 2003 году и был обнаружен во многих странах Азии, но с меньшим количеством случаев: согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, было зарегистрировано 23 заболевших, из которых 18 человек погибло, и еще у 100 подозревали такой же диагноз. Птичий грипп продолжает оставаться угрозой для птиц, поэтому фермеры регулярно наблюдают за стаями и отбраковывают заразившихся. Случаи заболевания людей единичны и имеют место среди тех, кто находится в длительном, тесном контакте с птицами, чаще всего в Китае. Однако изначальное появление вируса, а затем его возвращение напугали общественность многих стран, что и привело к началу интенсивной работы по обеспечению готовности, как считает Бриан. «Страны были всерьез напуганы вероятностью возникновения настоящей пандемии», – говорит она.

Эксперты по всему миру сходятся во мнении, что вероятность появления еще одного пандемического штамма высока – неважно, передастся он людям от свиней или от птиц. Нет никаких причин полагать, что одна из множества генных рекомбинаций не приведет к образованию вируса, способного заразить тысячи людей во всем мире, поэтому органы здравоохранения должны улучшать свои способности прогнозирования и реагировать быстрее. Однако и при пандемии, и при сезонном гриппе происходит некая игра в догадки, в которой используется информация, имеющаяся в наличии, и все надеются, что они угадают.

8

Я никуда не ухожу

В начале XX века одна болезнь считалась глобальной проблемой общественного здравоохранения, и, скорее всего, вы никогда про нее не слышали. Речь идет о тропической гранулеме. Это бактериальное заболевание, поражающее кожу, кости и хрящи, распространяется посредством контакта с небольшими ранками и в первую очередь поражает детей, уродуя их на всю жизнь. Болезнь является частью группы хронических бактериальных инфекций, обычно известных как эндемические трепонематозы, которые включают также сифилис.

Исследования доказывают, что в первой половине XX века тропическая гранулема была главной проблемой в большинстве стран мира. Например, в 1936 году на долю этого заболевания приходилось более 62 % случаев всех инфекционных заболеваний, от которых лечили в медицинских учреждениях Ганы, и более 47 % инфекционных заболеваний, от которых лечили в Нигерии годом ранее. Согласно приблизительным подсчетам, в 1950 году во всем мире тропической гранулемой было инфицировано 160 миллионов человек. Таким образом, в 1949 году, через год после того, как была сформирована ВОЗ, Всемирная ассамблея здравоохранения вынесла решение о взятии тропической гранулемы под контроль, для чего планировалось использовать недавно разработанный бензатина бензилпенициллин, который мог вылечить людей от этой болезни с помощью одной инъекции. Три года спустя в партнерстве с ЮНИСЕФ началась кампания по борьбе с гранулемой и ее искоренению, проводились кампании по массовому лечению в 46 странах.

Если вы никогда не слышали об этой болезни ранее, то, скорее всего, подумаете, что такие кампании оказались успешными и тропическую гранулему действительно удалось искоренить. Но, увы, этого не произошло. Количественные показатели действительно резко сократились: на 95 % за 12 лет – с 50 миллионов в 1953 году до 2,5 миллиона в 1964 году. Также кампании помогли организовать первичную медико-санитарную помощь в целевых странах. Однако затем дело резко приняло негативный оборот. Было решено изменить стратегию, для того чтобы справиться с оставшимися 5 % случаев: системы наблюдения и контроля тропической гранулемы включили в состав недавно созданной системы первичной медицинской помощи, что попросту не сработало. Инфраструктура здравоохранения еще недостаточно окрепла, поэтому как наблюдение, так и усилия по борьбе в целом ослабли. К 1970-м годам заболевание начало возвращаться. В 1995 году было зарегистрировано примерно 460 000 случаев, и инфекция продолжает существовать и по сей день. В настоящий момент тропическая гранулема эндемична в 15 странах, кроме того, еще три страны сообщают о подозрении на это заболевание, а многие другие ждут оценки экспертов.

Тем не менее некоторые должностные лица более не считают тропическую гранулему приоритетом для общественного здравоохранения, в результате чего усилия по борьбе по-прежнему остаются недостаточными. Все же с 1960-х годов небольшой прогресс произошел. Во-первых, в 2006 году, после семи лет усилий по устранению заболевания, Индия провозгласила себя свободной от тропической гранулемы, а последний случай заболевания был зарегистрирован в 2003 году. Кроме того, в 2012 году было обнаружено, что однократная доза перорального препарата «Азитромицин» способна вылечить людей, страдающих этим заболеванием, что является альтернативой инъекции пенициллина и делает лечение более простым и доступным. Использование нового лекарства возродило интерес к искоренению заболевания по всему миру, а к 2020 году была даже запущена новая программа. Цель на настоящий момент не достигнута, гранулема, как и дракункулез, стала частью программы по искоренению тропических заболеваний, и срок избавления от нее отложен до 2030 года. Однако искоренение или, по крайней мере, устранение гранулемы продолжает оставаться лишь целью, и в этом заключается важный этап будущего по контролю заболеваний.

Вообще, когда дело доходит до контроля заболевания, конечная цель состоит в том, чтобы уничтожить имеющуюся болезнь и навсегда избавить от нее мир, но на самом деле это почти всегда остается несбыточной мечтой. Мир объединил усилия и достиг своей цели в отношении оспы, но в отношении других инфекций борьба продолжается, несмотря на программы, разработанные для тропической гранулемы (до оспы), малярии, полиомиелита и дракункулеза. Последние два заболевания почти удалось искоренить, но мы сражаемся с ними уже в течение многих лет и, вероятно, это сражение будет продолжаться еще долго. Это подводит нас к вопросу: достаточно ли просто приблизиться к искоренению заболевания? Снизить количество случаев заболевания настолько, чтобы спасти миллионы жизней, но осознавать, что болезнь все еще прячется среди незначительной части населения? Большинство экспертов соглашаются, что положительный ответ на эти вопросы – вполне приемлемый вариант, который может принести определенный успех глобальным программам здравоохранения.

«Устранение не подразумевает достижения нулевых показателей и по определению является более реальной целью, чем абсолютный ноль», – говорит доктор Дональд Хопкинс, который руководил работой по искоренению оспы. Он объясняет, что основной целью должно быть сокращение страданий. «Важно найти лучший способ уменьшить страдания людей. В некоторых случаях это будет просто контроль, в других – устранение, а иногда искоренение».

ЗАРАЖЕНИЕ БЕШЕНСТВОМ ОТ СОБАК СОСТАВЛЯЕТ 99 % СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В настоящее время существует длинный список болезней, намеченных для устранения, большинство из которых тропические, причем ими часто пренебрегают, например бешенство или болезнь Шагаса (подробнее об этой болезни ниже), и которые оказывают влияние на самую бедную часть населения по всему миру.

В зависимости от заболевания устранение сосредоточено на глобальном, региональном или – в некоторых странах – национальном уровнях. Кроме того, определение значения устранения также разнится: ограничение передачи заболевания на определенной территории, исключение случаев летального исхода от этого заболевания либо снижение количества случаев до определенных показателей по всему миру. Например, план «Ноль к 30» ставит своей целью положить конец случаям человеческой смертности от бешенства к 2030 году. В особенности речь идет о заражении от собак, что составляет 99 % таких случаев. Эта цель претворяется в жизнь при сотрудничестве четырех глобальных агентств: Всемирной организации здравоохранения, Продовольственной и сельскохозяйственной организации Объединенных Наций (FAO), Всемирной организации по охране здоровья животных (OIE) и Глобального альянса по борьбе с бешенством (GARC).

Болезнь Шагаса, также известная как американский трипаносомоз, – это паразитарное заболевание, распространяющееся через мочу или фекалии триатомовых клопов. При этом заболевании они кусают людей и затем мочатся или испражняются возле укуса. Если человек трет область кожи возле укуса, паразиты попадают в кровь. Хроническая инфекция приводит к проблемам с сердцем, но ее можно вылечить, если начать это делать на ранней стадии. Болезнь в основном встречается в Северной и Южной Америке, и, поскольку паразит, вызывающий эту болезнь, Trypanosoma cruzi, широко распространен в дикой природе, об искоренении речь не идет. Цель борьбы с болезнью состоит в том, чтобы исключить передачу вируса от человека к человеку и обеспечить быстрый доступ к системам здравоохранения, так как часто заражаются именно представители наиболее отдаленных и бедных сообществ. Список включает еще минимум семь заболеваний, в отношении которых ведутся программы по ликвидации. Одно из таких заболеваний – проказа, для нее одна из целей по ликвидации была достигнута в 2000 году, а другая была установлена в 2016 году.

Проказу выбрали для устранения в качестве болезни, представляющей проблему для общественного здравоохранения, то есть необходимо снизить цифры по распространенности заболевания до менее одного случая на 10 000 человек, и эта цель была достигнута. Как мы видели ранее, на сегодняшний день число случаев составляет примерно 0,2 на 10 000 человек и почти 80 % случаев регистрируется в трех странах: Индии, Бразилии и Индонезии. В 2016 году ВОЗ запустила свою Глобальную стратегию по борьбе с проказой, которая уделяет особое внимание таким факторам, как сокращение числа инфекций среди детей с целью недопущения инвалидности, а также прекращение действия всех законов, допускающих дискриминацию людей с проказой.

Эти программы добились значительных успехов в снижении бремени болезней до минимального уровня, почти нулевого в некоторых странах или регионах, снижения смертности и заболеваемости среди пострадавшего населения, что в целом является достижением для всемирного здравоохранения. Такие программы в основном фокусируются на болезнях бедных – тропических заболеваниях, которыми часто пренебрегают. В настоящее время задача состоит в том, чтобы обеспечить контроль и сократить количество случаев заболевания, поскольку патогены, вызывающие эти болезни, все еще присутствуют как среди животных, так и среди небольшого числа людей. «Проблема заключается в том, что многие люди не понимают разницы между искоренением и устранением», – говорит доктор Дэвид Хейманн, профессор кафедры эпидемиологии инфекционных заболеваний Лондонской школы гигиены и тропической медицины. – «Они думают, что от программы собираются избавиться, чтобы больше не заботиться о людях с проказой, или лимфатическим филяриозом, или чем-то еще, поэтому существует недопонимание. Необходимо постоянно прикладывать усилия».

Но существуют две болезни – одна присутствовала на протяжении веков, а другая – всего нескольких десятилетий (по крайней мере, в качестве человеческого заболевания), – имеющие сложную историю по их контролю: малярия и ВИЧ. В снижении тяжелого влияния этих инфекций был достигнут значительный прогресс, но и сегодня они продолжают поражать миллионы людей во всем мире, несмотря на существование крупных программ по их контролю и выделение ресурсов для этих целей. Малярия затрагивает более 200 миллионов человек в год, а ВИЧ – более 37 миллионов, причем после ВИЧ миллионы людей вынуждены справляться с инфекцией на протяжении всей жизни. Упомянутые выше программы и инициативы вводятся с целью «покончить с ними», но сложная биология и патология паразитов и вирусов предполагает, что даже для достижения цели устранения этих заболеваний нам еще предстоит долгий и сложный путь.

Без малярии

На протяжении уже довольно длительного времени, почти столетия, живет надежда на искоренение малярии. Существует глобальная техническая стратегия, цель которой – создать мир без этой болезни. В стратегии изложен план по сокращению инфекций и смертности на 90 %, а также ликвидации малярии минимум в 35 странах к 2030 году. Не так давно эксперты утверждали, что искоренение может быть достигнуто к 2050 году, а давний спонсор Билл Гейтс заявил, что конец малярии настанет уже при его жизни. Справедливости ради следует сказать, что болезнь была ликвидирована во многих регионах мира, но там, где она остается, ее бремя значительно. В основном это касается беднейших групп населения в странах с низким уровнем дохода. Таким образом, можно утверждать, что искоренение в данном случае – довольно амбициозная цель. «Искоренение малярии является одной из масштабных целей общественного здравоохранения», – писал в 2019 году в журнале Lancet генеральный директор ВОЗ Тедрос Аданом Гебреисус. Однако вскоре он добавил: «Это также представляет собой одну из самых серьезных проблем». Другие эксперты считают, что эта проблема продолжает быть исключительно сложной. Так почему же люди думают, что достижение этой цели возможно?

Малярия – смертельная болезнь, вызываемая инфекцией от паразитов рода плазмодии, которая распространяется после укуса женских особей комаров Anopheles, поскольку они питаются кровью, чтобы выходить свои яйца. У паразитов сложный жизненный цикл, развитие которого может происходить по-разному – внутри как комаров, так и людей, – то есть существует возможность заражения и тех, и других. В результате сначала поднимается высокая температура и появляется головная боль, но, если человека не начать лечить в течение 24 часов, симптомы ухудшатся вплоть до отказа внутренних органов и развития серьезной анемии, затем часто наступает смерть. В случае заражения в группе наивысшего риска находятся дети до пяти лет, беременные женщины и пациенты с ВИЧ. Как и большинство инфекционных заболеваний, малярия сложна. Течение болезни может сильно различаться в зависимости от региона и разновидности паразитов и комаров, вовлеченных в процесс.

ЧТОБЫ ИСКОРЕНИТЬ МАЛЯРИЮ, ВНУТРЕННИЕ СТЕНЫ ДОМОВ ОБРАБАТЫВАЛИ ИНСЕКТИЦИДАМИ, ПОТОМУ ЧТО КОМАРЫ ОБЫЧНО ОТДЫХАЮТ НА НИХ ПОСЛЕ ЕДЫ.

Стремления начать полномасштабную борьбу с малярией и попытки получить достаточную поддержку для обеспечения необходимых ресурсов зародились еще во время Второй мировой войны, когда инфекции поражали большое количество солдат. До этого меры по борьбе с заболеваемостью были приняты в Соединенных Штатах, например путем взятия под контроль водных источников с целью сокращения мест размножения комаров, также постепенно использовались инсектициды. Эти действия подтвердили, что количество случаев заболевания можно снизить. Во время войны впервые произошло широкомасштабное использование инсектицида хлордифенилтрихлорэтана (ДДТ), чтобы снизить количество комаров в лагерях союзников по всему миру. Затем такие же меры по контролю принимались в тренировочных лагерях всех южных штатов, где водились комары, и это положило начало формированию Центров по контролю и профилактике заболеваний США. По данным Консорциума по малярии, факт использования ДДТ, таким образом, стал предшественником национальной программы ликвидации малярии в США, которая началась в 1947 году. В 1950-х годах малярия была устранена в большинстве регионов мира с умеренным климатом, что дало надежду взять заболевание под контроль.

Всемирная программа по искоренению малярии началась в 1955 году и принесла как большой успех, так и большое поражение. Меры по искоренению включали обработку внутренних стен домов инсектицидами (комары обычно отдыхают на них после еды), лечение дешевым и эффективным противомалярийным препаратом хлорохином и наблюдение с целью выявления случаев заболевания. Вскоре многие страны получили статус свободных от малярии, а во многих других численность случаев значительно снизилась. Благодаря этой кампании малярия была устранена в Европе, Северной Америке, некоторых странах Карибского бассейна и Азии, а также Южной и Центральной Америки. Однако необходимо понимать, что это снижение произошло в основном в странах с умеренным климатом или сезонной передачей малярии. В некоторых странах, таких как Индия и Шри-Ланка, наблюдалось резкое снижение, но затем, после прекращения действий по контролю, произошел значительный всплеск заболеваемости. В Гаити и Индонезии значительного спада не было, а множество стран Африки к югу от Сахары вообще не участвовало в кампании. В них сейчас наблюдается наибольшее количество случаев заболевания. Гебреисус пишет, что при проведении кампании с самого начала была допущена ошибка: страны тропической Африки остались в стороне. Этот регион в значительной степени был проигнорирован из-за трудностей с логистикой и проблем с проведением там контрольных мероприятий. Однако именно здесь на сегодняшний день регистрируется 80 % из 228 миллионов случаев заболевания во всем мире.

Программа по искоренению столкнулась со множеством проблем с точки зрения инструментов, используемых для борьбы с болезнью на местах. Значительной преградой стала возникшая устойчивость к лекарствам и инсектицидам. В числе других проблем были войны и массовые перемещения населения, трудности с получением устойчивого финансирования от стран-доноров и недостаточное участие сообщества. Все это, согласно Центрам США по контролю и профилактике заболеваний, делало долгосрочное поддержание усилий несостоятельным. Многие эксперты подчеркивают, что слишком большое внимание уделялось одной единственной стратегии – распылению инсектицидов, что и привело к быстрому развитию резистентности у комаров. Были сделаны выводы о том, что «одна-единственная стратегия может не сработать повсеместно».

Программа оказалась неэффективной, и попытки дальнейшего искоренения были остановлены в 1969 году, спустя 14 лет после начала программы. Экономические кризисы, произошедшие в последующие десятилетия, еще больше снизили общемировую поддержку усилий по борьбе с малярией, и к 1990-м годам число случаев заболевания снова возросло. Бремя болезни значительно увеличилось, что спровоцировало призывы возобновить усилия по борьбе с малярией во всем мире. Однако контроль над заболеванием и существенное снижение числа его случаев начались только после 2000 года, когда саммит в Абудже, Нигерия, побудил африканских лидеров в партнерстве с инициативой «Обратить вспять малярию» подписать декларацию Абуджи, обязывающую к 2010 году вдвое сократить смертность от малярии в Африке. Были также определены цели развития, изложенные в «Декларации тысячелетия», и создан Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией.

Во время перерыва, возникшего в борьбе с малярией с 1969 по 2000 год, были проведены ценные исследования в области лекарств и вакцин, а также контроля переносчиков инфекций, что привело к разработке эффективных лекарств и более эффективных, чем раньше, методов борьбы с комарами. После того как прежние препараты, такие как хлорохин, перестали справляться во многих регионах из-за появления устойчивости к ним, была продумана комбинированная терапия, основанная на препарате артемизинин. На сегодняшний день она успешно лечит болезнь. Создание быстрых диагностических тестов помогает незамедлительно диагностировать и лечить людей, предотвращая возникновение тяжелых осложнений. Первоочередное внимание в борьбе уделялось профилактике малярии в основном путем уменьшения количества укусов комаров за счет использования обработанных инсектицидами надкроватных сеток, также продолжались действия по опрыскиванию инсектицидами внутренних помещений домов и зданий. Помимо этого, использовались профилактические препараты, подавляющие инфекцию малярии на ранних стадиях. Они нацелены на паразитов, когда те только попадают в клетки крови, и блокируют их распространение. Этот метод, известный как химиопрофилактика, продолжает использоваться сегодня для путешественников, беременных женщин в эндемичных регионах и населения, проживающего в районах, где малярия носит сезонный характер, и предотвращает скачки, которые обычно возникают в стране сразу после сезона дождей.

НЕЛЬЗЯ СОСРЕДОТОЧИВАТЬСЯ НА ЕДИНСТВЕННОЙ СТРАТЕГИИ В БОРЬБЕ С ВИРУСОМ, ОСОБЕННО ЕСЛИ ЭТО ХИМИЧЕСКИЙ СПОСОБ. ИНАЧЕ ПАТОГЕН МОЖЕТ СТАТЬ РЕЗИСТЕНТНЫМ.

В период между 2000 и 2015 годами малярии был нанесен решающий удар, и цифры резко пошли вниз. Согласно одному исследованию, количество новых случаев заболевания снизилось на 37 %, а количество смертей – на 60 %, с приблизительно 839 000 смертей в 2000 году до 438 000 в 2015 году. Считается, что такой успех был достигнут благодаря обеспечению доступа к средствам борьбы с комарами, особенную роль здесь сыграли надкроватные сетки, предоставленные многим отдаленным общинам. Однако, как и следовало ожидать, за этот период в регионах с наибольшей вирусной нагрузкой наблюдался самый медленный спад: например, в африканском регионе ВОЗ все еще регистрировались 88 % случаев заболевания и 90 % смертей. Согласно имеющимся с 2015 года данным, цифры продолжают падать, но гораздо более медленными темпами, почти достигнув плато.

«Нам нужно действовать активнее, особенно в наиболее пострадавших странах», – заявил директор программы ВОЗ по малярии доктор Педро Л. Алонсо во время пресс-конференции, посвященной Глобальному докладу о малярии 2019 года, согласно которому в 2018 году во всем мире произошло 228 миллионов случаев заболевания и 405 000 смертей. По сравнению с данными за 2017 год, когда было зарегистрирован 251 миллион случаев заболевания и 416 000 смертей, снижение практически несущественное. Первая половина нынешнего столетия показала нам, что прогресс возможен. «Но он замедлил темп, и мы застыли на неприемлемо высоком уровне», – говорит Алонсо. До выхода на плато идея по искоренению была вновь вынесена на повестку дня в 2016 году, и сформирована стратегическая консультативная группа, которая должна была изучить определяющие факторы, лежащие в основе малярии. Чтобы определить, стоит ли стремиться к искоренению, группа учитывала тенденции, которые могут повлиять на эпидемиологию болезни, такие как изменения в сельском хозяйстве и землепользовании, урбанизация, миграция и климат. В 2019 году было принято положительное решение. «Биологических препятствий для искоренения малярии не существует, этого можно достичь», – заявил Алонсо в августе 2019 года во время пресс-конференции с консультативной группой. Однако позже он добавил, что в настоящий момент группа не может сформулировать четкий и надежный план по искоренению; таким образом, нам остается только следить за новостями.

Следует отметить, что в последние годы все шло не так уж плохо: многие страны достигли статуса свободных от малярии либо приближаются к нему. Аргентина и Алжир присоединились к списку сертифицированных стран в 2019 году, а Сальвадор и Китай надеются попасть туда в 2020 году. Алонсо говорит, что Иран и Малайзия также почти достигли цели. По его мнению, это подчеркивает важный факт об эпидемии малярии. Дело в том, что существует два типа стран: страны с тяжелым бременем и страны, находящиеся в шаге от достижения полного искоренения. Глобальное искоренение подразумевает борьбу с проблемами стран из первой группы, тех, кто испытывает всю тяжесть бремени болезни, но у них «недостаточно средств и методов для искоренения малярии», пишет Тедрос Аданом Гебреисус. Стратегическая консультативная группа проанализировала результат, который можно получить, если использовать имеющиеся в настоящий момент инструменты на «абсолютном максимуме», то есть более чем на 90 %, и выяснила, что, несмотря на резкое сокращение, к 2050 году все равно останется более 11 миллионов случаев. «Нам не удастся искоренить инфекцию», – сказал Алонсо. Другие эксперты добавляют, что даже новых инструментов недостаточно, поскольку необходима стратегия для их эффективной интеграции в различные системы здравоохранения и социальные системы, которые сильно различаются по всему миру. Также требуются более эффективные методы наблюдения за болезнью и крупные денежные вливания – по крайней мере 34 миллиарда долларов США, которых хватит на работу по искоренению лишь до 2030 года.

Недавно в битву с малярией вступило еще одно новое оружие – вакцина RTS, S. В клинических испытаниях она показала снижение случаев инфекции малярии у детей на 39 %, а в дальнейшем, во время ее пилотного внедрения в 2019 году, продемонстрировала защиту в трех странах Африки к югу от Сахары. В настоящее время разработки полностью завершены, и в ближайшие пять лет более 300 000 детей будут проходить ежегодную иммунизацию, объясняет Алонсо. Однако это не прививка в обычном ее понимании, поскольку она предоставляет защиту детям лишь на несколько лет, но все же помогает. «Несовершенные инструменты позволяют нам добиться большого эффекта», – говорит Алонсо, что действительно так. Борьба заключается в том, чтобы бросить все имеющиеся у вас средства на паразита и предотвратить как можно больше случаев заражения, а также максимально быстро лечить случаи, которые все же происходят. Все вышеперечисленное, адаптированное к различным обществам и системам здравоохранения, способно переломить ситуацию. И может быть, только тогда у нас появится надежда.

Итак, повторим вопрос: удастся ли искоренить малярию? Эксперты верят, что да, но когда это произойдет и каким образом, пока сказать невозможно. Как и в случае с большинством болезней, искоренение может оказаться битвой, которую мы не сможем выиграть. «Цель поставлена, и стоит попытаться ее достичь», – говорит доктор Дэвид Хейманн. Однако он также добавляет: «Возможно, устранение болезни – более реальная цель, потому что в процесс вовлечены комары».

Как справиться с ВИЧ

Двадцать четвертого апреля 1980 года Центры по контролю заболеваний (CDC) Соединенных Штатов получили сообщение о пациенте, у которого была диагностирована саркома Капоши – редкий вид злокачественного новообразования кожи, поражающий чаще всего больных ВИЧ-инфекцией. Пациент Кен Хорн был чрезвычайно слаб, а его иммунная система – почти полностью истощена. Причина возникновения рака была неизвестна, и эксперты терялись в догадках, что же происходит. В дальнейшем Хорн станет известен как первый человек, заразившийся синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) в США, информация о котором распространится на весь мир. Год спустя у пяти здоровых мужчин-гомосексуалов диагностировали редкую форму пневмонии – пневмоцистную пневмонию. Это были три отдельно диагностированных случая в трех разных больницах, и пациенты не знали друг друга. В ЦКЗ понимали, что ситуация необычная, поскольку подобная форма пневмонии поражает только пациентов с тяжелой иммуносупрессией, и в отчете агентства того времени предполагалось, что все они подверглись чему-то в результате какого-то аспекта их образа жизни. Вскоре начались звонки от разных врачей, сообщающих о подобных случаях по всей стране.

Началась эпидемия СПИДа, что запустило гонку по определению нового заболевания, форм его распространения и факторов, его вызывающих. Ученые обнаружили вирус, стоящий за всеми этими болезнями, лишь в 1983 году, и назвали его вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Эти первые случаи были предвестниками лавины – сотен других людей, у которых выявлялись симптомы СПИДа, позже описанного как инфекция ВИЧ, не только в США, но и по всему миру. Вдруг обнаружилась глобальная пандемия, которая годами тайно распространялась, прячась в сообществах, на которые никто не обращал внимания. Теперь мир должен был определить их, а также как можно скорее найти способ контролировать вирус.

«Одно из ключевых качеств этой инфекции – латентность», – говорит доктор Линда-Гейл Беккер, заместитель директора Фонда по борьбе с ВИЧ Десмонда Туту в Южной Африке и бывший президент Международного сообщества по борьбе со СПИДом. «Большинство людей не знает, что они заразились», – говорит она. Иногда проходит до десяти лет, в течение которых люди могут бессознательно передавать вирус, прежде чем у них появятся симптомы. Именно таким образом болезнь и распространилась так быстро.

Еще одним значимым фактором в этом пожаре, оказавшем огромное социально-экономическое воздействие, стал тот факт, что ВИЧ, как говорит Беккер, поражал людей средних лет. Это молодое, активное трудоспособное население, люди репродуктивного возраста, а не только пожилые, немощные или дети, как при большинстве инфекций. «Это ваши кормильцы, ваши матери, составляющие жизнеспособное общество», – говорит она. – «Социальное воздействие вируса было сокрушительным». Тот факт, что вирус ударил как по странам с высоким доходом, так и по странам с низким и средним уровнями дохода, только увеличил усилия, прилагаемые, чтобы остановить его.

ДЛЯ ТЕРАПИИ ПРОТИВ ВИЧ ВРАЧИ ИСПОЛЬЗУЮТ СПИСОК ИЗ ЦЕЛЫХ 30 ЛЕКАРСТВ, СОСТАВЛЯЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ.

ВИЧ – невероятно умный и коварный вирус, который передается через биологические жидкости, в том числе через кровь, грудное молоко, сперму и вагинальные выделения. Считается, что вирус перешел к людям от обезьян. Он использует клетки самого человека для репликации, размножается, а затем атакует иммунную систему, ослабляя способность человека бороться с инфекциями и некоторыми видами рака. Это происходит за счет снижения уровня определенных белых кровяных телец, называемых клетками CD4, и без надлежащего лечения их количество становится настолько маленьким, что у человека развивается СПИД. Хотя инфекция действительно преимущественно передается половым путем, важно отметить, что существенный ее процент распространяется через зараженные иглы – в основном при употреблении наркотиков. Также заражение иногда происходит и во время медицинских манипуляций через медицинские инструменты, не прошедшие должной обработки, а также от матери к ребенку, что придает совершенно иной, новый облик эпидемии.

В 1980-х, пока эксперты пытались понять природу вируса и найти эффективные методы лечения, ВИЧ распространился подобно пожару. Согласно данным Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ и СПИДу (ЮНЭЙДС), к 1990 году примерно 7,9 миллиона человек во всем мире жили с ВИЧ, и в тот же год от осложнений, вызванных СПИДом, умерло 290 000 человек. Примерно 1,9 миллиона взрослых и детей в этот же год впервые заразились, и их число каждый год увеличивалось на сотни тысяч. Пик был достигнут в 1996 году, когда количество вновь зараженных вышло на плато в 2,9 миллиона в год и сохранялось на этом уровне в течение четырех последующих лет. На глобальный характер эпидемии и ее значительное воздействие на промышленно развитые страны указывал тот факт, что в США к тому моменту более полумиллиона человек умерли от СПИДа.

Количество новых случаев заболевания ВИЧ-инфекцией начало снижаться только в 2000 году. К тому моменту с ВИЧ проживали 24,9 миллиона взрослых и детей – невероятно большое количество для заболевания, которое появилось всего лишь за 20 лет до этого. Однако 1996 год, когда количество новых заражений достигло уровня плато, также стал важным для борьбы с эпидемией. В этот год начали применять антиретровирусную терапию (ART). Она включала в себя использование комбинации из трех препаратов для подавления способности вируса ВИЧ к репликации, снижения вирусной активности до минимума, а также снижения шансов развития устойчивости к лекарствам. До этого момента распространенным лекарством, использовавшимся для лечения инфекций, был азидотимидин (AZT), который подавлял вирус и снижал смертность, но также вызывал серьезные, опасные для жизни побочные эффекты: проблемы с печенью, мышечную слабость и нарушения со стороны крови. Вскоре врачи заметили, что начинает появляться резистентность к лекарству, как это часто случается, когда лечение основывается всего лишь на одном препарате.

На сегодняшний день существует более 30 вариантов лекарств, из которых врачи назначают комбинированную терапию для подавления вируса ВИЧ. Исследования неоднократно доказывали, что такое лечение снижает уровень вируса до минимума, позволяя людям жить долгой и здоровой жизнью, несмотря на инфекцию. Те же исследования показали, что при таком низком уровне вероятность передачи вируса крайне мала. Совместное использование этих методов оказалось решающим фактором для контроля распространения эпидемии наряду с разработкой наборов для мгновенного тестирования, которые позволяют упростить обнаружение инфицированных и начать их лечение.

«Первые 35 лет борьбы с эпидемией были нацелены на ее сдерживание, – говорит Беккер. – Болезнь нельзя было вылечить, она могла привести к смерти людей, и требовалось взять под контроль сам вирус». В настоящий момент появление эффективных схем приема лекарств, позволяющих снизить уровень вируса, изменило ход эпидемии. «Началась эра, в которой мы имеем дело с хроническим заболеванием, которое протекает в течение длительного времени, – говорит Беккер, добавляя: – Сейчас группам здравоохранения по всему миру необходимо найти 38 миллионов человек, живущих с вирусом, и убедиться, что они проходят лечение в учреждениях здравоохранения, и у них сохранится доступ к этому лечению на протяжении всей их жизни, чтобы предотвратить дальнейшее распространение». Те, кто борется с ВИЧ, теперь переключили свое внимание на стратегии профилактики. К ним относятся распространение информации о безопасном сексе и о вреде употребления наркотиков, пропаганда мужского обрезания, которое, как было доказано, снижает риск заражения среди мужчин примерно на 60 %. В последнее время в качестве средства профилактики среди людей из групп высокого риска, таких как гомосексуалы, также используются некоторые антиретровирусные препараты, что называют доконтактной профилактикой (ДКП). Но каждый подход имеет свои недостатки, в основном связанные с соблюдением требований и возможностью доступа к лечению. ДКП оказалась спорным моментом с политической точки зрения, еще вызывает опасения возможность возникновения устойчивости к лекарству.

Беккер подчеркивает важный момент в отношении эпидемии ВИЧ на сегодняшний день, когда описывает переход к борьбе с хроническим заболеванием. Заболевание ВИЧ – это на всю жизнь. Лечение эффективно, но оно не позволяет полностью излечиться, и вряд ли когда-то такое станет возможным. Большинство экспертов, и в том числе Беккер, соглашаются с тем, что полное выздоровление невозможно и что в лучшем случае можно достичь долговременной ремиссии, также известной как «техническое выздоровление», когда люди могут отказаться от приема лекарств на длительный период или отложить лечение. Редкие случаи излечения, которые происходили до настоящего момента, вряд ли станут нормой как с точки зрения науки, так и с точки зрения практических аспектов выполнения необходимых процедур. Например, американский пациент Тимоти Рэй Браун смог остановить свое лечение ВИЧ, когда после химиотерапии и трансплантации костного мозга, проведенных для борьбы с раком, у него обнаружились клетки, устойчивые к инфекции ВИЧ. Однако трансплантации костного мозга не суждено стать рутинной процедурой для людей, живущих с ВИЧ, так как риски, сопряженные с такой процедурой, намного перевешивают сложности от ежедневного приема таблеток. О втором случае, аналогичном излечению Брауна, стало известно в 2019 году, что дало некоторым экспертам надежду на понимание формы лечения, которое могло бы стать эффективным для определенной категории пациентов с ВИЧ.

ПУТЬ К ТОМУ, ЧТОБЫ ОБРЕСТИ ИСТИННЫЙ КОНТРОЛЬ НАД ВИЧ, НЕВЕРОЯТНО ДОЛОГ, А ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ ОСТАНОВИТЬ ЭТУ ИНФЕКЦИЮ, НУЖНЫ ВЕЧНОСТЬ И БЕССЧЕТНОЕ КОЛИЧЕСТВО ЖИЗНЕЙ.

Однако основную надежду Беккер возлагает на появление вакцины от ВИЧ. Сказать, что ее разработка для предотвращения заболевания будет сложной задачей, учитывая тот ущерб, который вирус наносит иммунной системе человека, будет преуменьшением, но уже существует целый ряд вакцин-кандидатов, и одна из них показала многообещающие результаты во время клинических испытаний. В Таиланде было проведено испытание с использованием комбинации двух вакцин-кандидатов против ВИЧ, ALVAC-HIV и AIDSVAX B/E, первая из которых стимулирует иммунный ответ, а затем вторая его усиливает. Испытание показало, что в течение года такая комбинация снижала риск заболевания ВИЧ на 60 %, однако спустя три с половиной года этот процент падал до 31,2. Но на сегодняшний день это единственная вакцина, способная предоставить хотя бы какую-то защиту против ВИЧ, и даже этот небольшой успех дает надежду на появление более мощного лекарства. «Задача сводится теперь к усилению одного и улучшению другого, – говорит Беккер. – Это более достижимая цель». Она также отмечает, что внедрение вакцины, для которой требуются как первичная, так и повторная доза, с точки зрения реализации создаст дополнительные проблемы в системах здравоохранения, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов. Результаты, полученные в Таиланде, были следствием более широкомасштабного испытания в Южной Африке, при котором вакцину адаптировали к тому населению, где встречается другой подтип вируса, а показатели инфицирования значительно выше. Испытание началось в 2016 году с участием немногим более 5400 ВИЧ-отрицательных добровольцев в четырнадцати регионах Южной Африки, но было остановлено в 2020 году, когда предварительные анализы показали, что вакцина не защищает от инфекции.

Однако поиски будут продолжаться. «Вакцина даст нам шанс взять вирус под контроль во всем мире», – говорит Беккер.

Как обстоят дела с уровнем инфицирования сегодня? Некоторые страны близки к тому, что скоро у них не будет новых случаев инфицирования, так как ежегодно регистрируется менее 100 случаев. В основном это относится к странам Европы и Северной Америки. В регионах Африки к югу от Сахары, которые приняли на себя основной удар инфекции, наконец наблюдается снижение числа новых случаев заболевания и смертей, вызванных СПИДом, но до победы еще далеко. Наряду с этими хорошими новостями есть и плохие: в Восточной Европе, Центральной Азии, на Ближнем Востоке, в Северной Африке и Латинской Америке количество случаев растет.

ИМЕННО ЧЕЛОВЕЧЕСКАЯ НАТУРА ВИНОВНА В ДОЛГОВЕЧНОСТИ И ПОСТОЯНСТВЕ ИНФЕКЦИЙ, С КОТОРЫМИ МЫ СТАЛКИВАЕМСЯ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ.

ЮНЭЙДС выдвинула амбициозную общемировую цель, получившую название 90–90–90. Она подразумевала следующее: 90 % всех людей, живущих с ВИЧ, знают свой ВИЧ-статус; 90 % всех людей с диагностированной ВИЧ-инфекцией получают устойчивую антиретровирусную терапию; 90 % всех людей, получающих антиретровирусную терапию, достигают снижения уровня вируса. И все это к 2020 году. Недавний отчет ЮНЭЙДС, опубликованный летом 2019 года, сообщает, что мы не достигли достаточного прогресса и, скорее всего, не сможем достичь поставленной цели. Например, в Южной Африке, где проживает больше всего людей с ВИЧ, число новых случаев инфицирования с 2010 года сократилось на 40 %, но в 2018 году там по-прежнему находилось примерно 7,7 миллиона человек, живущих с ВИЧ. Между тем в Восточной Европе и Центральной Азии наблюдался самый высокий процентный рост числа новых инфекций, а также смертей от СПИДа по сравнению с любыми другими регионами. Необходимо отметить, что настоящие цифры по Восточной Европе и Центральной Азии заметно ниже в сравнении с Африкой. В 2018 году там было зарегистрировано 150 000 людей, заразившихся впервые, по сравнению с 800 000 в Восточной и Южной Африке. Беспокоит то, что их число растет, чему способствует отсутствие доступа к профилактическим мерам и увеличение количества зараженных среди потребителей инъекционных наркотиков. «Если мы не изменим ситуацию в Центральной Азии, нам потребуется еще больше времени для того, чтобы взять под контроль эпидемию, так как пока что мы даже не приступили к попыткам остановить там инфекцию», – объясняет Беккер.

Также на повестке дня еще одна, более амбициозная, цель: положить конец эпидемии СПИДа к 2030 году. Беккер полагает, что эта цель фиктивная и способствует формированию неправильного посыла в отношении усилий по контролю. «Мы далеки от того, чтобы остановить СПИД», – отмечает она, убежденная в том, что не стоит говорить о победе над СПИДом, пока более 38 миллионов человек нуждаются в антиретровирусных препаратах до конца своей жизни. Вместо этого мы должны разработать профилактическую вакцину. Это верно, поскольку в настоящее время десятки миллионов людей нуждаются в лекарствах для поддержания ВИЧ на низком уровне, в то время как миллионы других людей ежегодно заражаются впервые. Из числа вновь зараженных примерно 500 случаев приходится на детей, рожденных с вирусом, которым необходимо будет лечиться на протяжении всей жизни. Путь к тому, чтобы обрести истинный контроль над ВИЧ, невероятно долог, а для того, чтобы остановить эту инфекцию, нужны вечность и бессчетное количество жизней. «Мы должны быть готовы к затяжной борьбе», – говорит Беккер. – «Если мы не сумеем получить профилактическую вакцину или лекарство в течение одного-двух поколений, болезнь задержится еще на несколько поколений».

Эпилог

Человечество всегда сражалось с инфекциями и будет делать это в дальнейшем. Такие заболевания, как чума или сифилис, которые когда-то уничтожали целые сообщества, возможно, затихли сейчас, но где-то в мире они все еще заражают людей, периодически вызывая вспышки. Мы никогда не выиграем битву со всеми инфекционными заболеваниями по-настоящему, но зато можем адаптировать борьбу под разные сценарии, потому что наш способ переживать инфекции тоже изменился. Плохие гигиенические привычки и плохие условия жизни некогда являлись причиной легкого распространения инфекций, но улучшение окружающей среды и появление антибиотиков помогли взять их под контроль. На сегодняшний день у нас много проблем. Население планеты приближается к восьми миллиардам и осваивает новые территории для того, чтобы у каждого появилось место для жизни, что, в свою очередь, уменьшает расстояние между людьми и дикими животными. Люди постоянно путешествуют. Мы наблюдаем чрезмерное употребление и ненадлежащее использование лекарств. Также возможность каждого человека общаться с кем угодно из любого уголка мира с помощью интернета способствует распространению дезинформации. Все эти факторы, определяющие современную борьбу с болезнями, можно объединить в два слова – «глобализация» и «технологии».

Как сказал доктор Ян Семенца, эксперт из Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний, глобализация никуда не денется и нет смысла пытаться ее остановить. То же самое можно сказать и о технологиях. По всему миру необходимо продолжать работу по мониторингу и контролю обмена сообщениями в области общественного здравоохранения. Все, что мы можем сделать, – это пытаться не отставать и решать проблемы, которые возникают на нашем пути, например смертельные вспышки.

В некотором смысле именно человеческая натура виновна в долговечности и постоянстве инфекций, с которыми мы сталкиваемся на сегодняшний день. Исследовать мир, расширять границы, переезжать в новые места и быть общительным – часть человеческой природы. Мы попадаем в отдаленные точки нашей планеты, куда очень сложно добраться службам здравоохранения, в густонаселенные города, где различные заражения неизбежны, или на природу к диким животным, от которых заражаемся новыми инфекциями. Куда бы мы ни пошли, всегда есть риск. Люди предпочитают выбирать наиболее короткие пути и искать быстрые решения для проблем со здоровьем или при поиске источников питания, что приводит к чрезмерному или неправильному использованию наших любимых антибиотиков как в отношении людей, так и сельскохозяйственных животных. Человеческая натура склонна постоянно ставить под сомнение окружающий мир и руководствоваться эмоциями и чувствами, а не рациональным мышлением, взращивая однажды посеянные семена сомнения. Некоторые группы людей давно колебались по поводу необходимости вакцинации, но сегодня их голоса с легкостью способны внести смуту по всему миру, чему только способствует атмосфера всеобщего недоверия к авторитету экспертов и СМИ, из-за чего небольшие группы противников вакцины превращаются в полноценные сообщества. В некоторых обстоятельствах голос одного человека был так же силен, как научные доказательства, собираемые на протяжении десятилетий, что привело к всемирным вспышкам болезней, которые можно было предотвратить.

Медицинские команды всего мира продолжают борьбу, посвящая свое время, энергию и ресурсы тому, чтобы сдерживать каждую болезнь на минимальном уровне, которого только возможно достичь. Наблюдение, сдерживание распространения, профилактика болезни, новые лекарства и вакцины, быстрая диагностика – делается все, что необходимо, чтобы снизить и взять под контроль показатели по заболеваниям. Благодаря подобным мерам была ликвидирована оспа; дракункулез и полиомиелит близки к искоренению. Что касается других болезней, наша цель состоит в том, чтобы не допустить их превращения в серьезную проблему для общественного здравоохранения. Искоренение или устранение – это идеальный вариант, но гораздо чаще реальностью становится медленное снижение показателей с течением времени и предотвращение крупных вспышек заболеваний. Продолжать информировать пострадавших, привлекать их к участию и предоставлять необходимую информацию – все это новые элементы нашей реальности, которые в совокупности составляют борьбу в XXI веке. Кто знает, с чем мы столкнемся к XXII веку и какие инструменты у нас появятся для новой борьбы, но справедливо будет сказать, что инфекции никуда не исчезнут и лишь человеческое поведение будет определять, какие именно осложнят жизнь людей.

Полезные источники

Книги

Heymann, David (ed.), Control of Communicable Diseases Manual, 20th edition (Washington DC: APHA Press, 2015)

Hopkins, Donald R., The Greatest Killer: Smallpox in History (Chicago: University of Chicago Press, 2002)

Kucharski, Adam, The Rules of Contagion: Why Things Spread – and Why They Stop (London: Profile, 2020)

Larson, Heidi J., Stuck: How Vaccine Rumors Start – and Why They Don’t Go Away (New York: Oxford University Press, 2020)

Piot, Peter, No Time to Lose: A Life in Pursuit of Deadly Viruses (New York: Norton, 2012)

Сайты

World Health Organization

www.who.int

Centers for Disease Control and Prevention (US)

www.cdc.gov

European Centre for Disease Prevention and Control

www.ecdc.europa.eu

The Vaccine Confidence Project

www.vaccineconfidence.org

Wellcome Global Monitor

wellcome.ac.uk/reports/wellcome-global-monitor/2018

Global Polio Eradication Initiative

polioeradication.org

The Carter Centre, Guinea Worm Eradication Program

www.cartercenter.org/health/guinea_worm

Примечания

1

Род хищных млекопитающих из семейства виверровых. Обитают в субтропических и тропических странах Африки и Азии.

2

Род круглых червей подотряда стронгилид, паразитирующих в тонком кишечнике человека, чаще в двенадцатиперстной кишке.

3

Воспаление, которое характеризуется образованием гранулем (узелков), возникающих в результате пролиферации и трансформации способных к фагоцитозу клеток. Распространено в странах с тропическим климатом.

4

Гельминтоз из группы нематодозов, вызываемый самками круглых червей Dracunculus medinensis. Заболевание распространено в тропиках и субтропиках Африки и Азии.

5

Острое инфекционное заболевание с негнойным поражением железистых органов (слюнные железы, поджелудочная железа, семенники), вызванное парамиксовирусом.

6

Приводит к нарушениям в работе лимфатической системы и может вызывать аномальную гипертрофию некоторых частей тела, причиняя боль и приводя к тяжелой инвалидности и социальной стигматизации. Инфицирование происходит в результате передачи паразитов человеку при укусе комара.

7

Гельминтоз из группы цестодозов, характеризующийся, в зависимости от локализации паразита, поражением кожи, подкожной клетчатки, мышц, головного и спинного мозга, глаз, внутренних органов, костей.

8

Центры по контролю заболеваний.

9

Острое вирусное инфекционное заболевание, вызываемое одноименным арбовирусом. Специфическим проявлением лихорадки является воспаление суставов – полиартриты. Для клиники болезни также характерны высокая лихорадка, симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, умеренная головная боль) и сыпи.

10

Острое инфекционное заболевание человека, передающееся через укусы клещей, вызываемое вирусом конго-крымской геморрагической лихорадки.

11

Острое вирусное высококонтагиозное заболевание, характеризующееся тяжелым течением, высокой летальностью, геморрагическим синдромом, поражением печени, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.

12

Острое инфекционное заболевание из группы вирусных геморрагических лихорадок с природной очаговостью. Характеризуется тяжелым течением, высоким процентом летальных исходов, поражением органов дыхания, почек, ЦНС, миокардитом.

13

Заболевания, вызванные вирусом рода Henipavirus из семейства парамиксовирусов (Paramyxoviridae).

14

Острая арбовирусная инфекция. Основными симптомами заболевания являются поражения центральной нервной системы, глаз и печени, разнообразные геморрагические проявления. Болезнь сопровождается выраженной интоксикацией и лихорадкой.

15

Заражение через кровь с помощью живых переносчиков (насекомых).

16

Химические препараты, предназначенные для уничтожения вредных насекомых.

17

Группа тропических гельминтозов, при которых поражаются подкожная сетчатка, серозные оболочки, глаза, лимфатическая система.

18

Вероятно, автор отсылает к мифологическому аспекту существа (дракона), который каждый год (или иной период) забирает в качестве дани или платы людей. – Прим. ред.

19

Острое трансмиссивное зоонозное арбовирусное заболевание, в настоящее время попавшее в группу болезней, регулируемых Международными медико-санитарными правилами 2005 года на национальном или региональном уровне.

20

Группа вирусов, переносчиками которых являются членистоногие.

21

Болезнь, при которой череп и головной мозг меньше, чем должны быть в норме. – Прим. авт.

22

Аутоиммунное расстройство, влияющее на нервы, что в конечном счете вызывает паралич, а иногда и смерть. – Прим. авт.

23

Сепсис – это опасное для жизни осложнение инфекционного процесса, связанное с нарушенным ответом организма на инфекцию, вследствие чего повреждаются собственные ткани и органы.

24

Метициллинрезистентный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) – золотистый стафилококк, вызывающий сложно излечимые заболевания у людей, такие как сепсис, пневмонии. Также его называют: золотистый стафилококк с множественной лекарственной устойчивостью.

25

ESCAPE – это аббревиатура, но также и игра слов: от английского «побег, ускользать».

26

Инфекционное, преимущественно трансмиссивное заболевание, обладающее большим многообразием клинических проявлений и вызываемое по крайней мере пятью видами бактерий рода Borrelia типа спирохет.

Content

Мира Сентилингам
Путь заражения
Как распространяются болезни и почему человечество не может это остановить

Вступление Комната 911

1 Инфекции XXI века

Начало конца

Избавляясь от оспы

Когда достичь нуля

Это чрезвычайная ситуация

Вспышка? Эпидемия? Пандемия?

Как рождаются инфекции

Борьба за контроль

2 Болезнь и политика

Сила противников прививок

Далее по программе: вакцины

3 Да здравствует болезнь

Туберкулез: что случается, когда никому нет дела

Постоянство полиомиелита

Последний червь

4 Новое и неизвестное

Перед лицом неизвестности

Май 2019-го: первый случай обезьяньей оспы, ввезенной в Сингапур

Май 2017-го: ряд необъяснимых смертей вызывает страх перед Эболой

Лето 2007-го: чикунгунья обосновывается в Европе

5 Доминирование комаров

Четырехликая лихорадка денге

Зика, повсюду Зика

6 Время для возвращения

На передовой резистентности

Хирургические риски

Опасения за роды

Риски в больнице

Сексуальная революция

7 Когда животные атакуют

Эбола

Многоликий грипп

8 Я никуда не ухожу

Без малярии

Как справиться с ВИЧ

Эпилог

Полезные источники

Примечания