Аманда Эллисон

Боль в твоей голове

Откуда она берется и как от нее избавиться

Переводчик Мария Смирнова

Научный редактор Ольга Ивашкина

Редактор Виктория Сагалова

Издатель П. Подкосов

Руководитель проекта А. Тарасова

Корректоры Е. Рудницкая, Е. Сметанникова

Компьютерная верстка А. Фоминов

Арт-директор Ю. Буга

Иллюстрация обложки Cath Riley/Ikon Images/East News

Иллюстратор И. Горев / www.bangbangstudio.ru

© Amanda Ellison, 2020

This edition published by arrangement with J. P. Marshall Agency, Louisa Pritchard Associates and The Van Lear Agency LLC

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «Альпина нон-фикшн», 2021

© Электронное издание. ООО «Альпина Диджитал», 2021

* * *

Маме и папе — Мэри и Эйдану Эллисон.

Всегда, навеки, с любовью и благодарностью

Глава 1. Итак, это начинается, и начинается так…

Всем знакомо это смутное чувство подступающего недомогания: вдруг будто что-то ойкнуло в теле — и сразу стало не по себе. Какая-то тяжесть, слабость, зажатость, всё как в тумане. Через полчаса вернее будет употребить другие слова: раскалывается, пульсирует, стучит. И ясно, что болит голова.

Недавно так было со мной. Я опаздывала на деловую встречу и не могла найти очки. По словам моего офтальмолога, у меня вполне приличное зрение, если не считать того, что левый глаз у меня по форме как мяч для регби, а не круглый, как футбольный, поэтому я вижу мир чуть-чуть скошенным. Это не оказывает особого влияния на мою повседневную жизнь, поскольку мозг успешно со всем справляется. Однако, когда я устаю и работаю за компьютером, мне лучше надевать корректирующие линзы, тогда мозгу не придется трудиться так напряженно. В тот день я была очень усталая. Накануне вечером зачем-то смотрела некую антиутопию, да еще с бокалом вина, после чего долго не могла уснуть. Когда ночью в последний раз взглянула на часы, было 3:13. Я знала, что очки необходимы: даже просто смотреть на окружающее требовало усилий. Дорога должна была занять час, и с каждой минутой, уходившей на поиск очков, надежда найти по приезде удобное место для машины становилась все иллюзорней, зато перспектива бега через парковку все реальней. А спринтер из меня никакой.

Несмотря на лихорадочные поиски, я так и не нашла очки до того момента, как нужно было выходить из дома. Припарковалась я в 15 минутах быстрой ходьбы от места встречи, которая должна была начаться уже 10 минут назад. Сама я ненавижу опоздания, но тут все проявили понимание и к обсуждению приступили только тогда, когда я появилась, слегка запыхавшаяся и взволнованная. Совещание оказалось хоть и долгим, но полезным и успешным. В общем, день для меня выдался суматошный. Когда в 18:00 я добралась до дома, то все, чего хотела на ужин, — бутерброд с парацетамолом. Почему? Потому что голову мою, как тисками, начали сжимать руки невидимого гиганта.

Нам нужна боль. Это утверждение кажется нелогичным, особенно сейчас, когда у нас так много способов справляться с ней и избавляться от нее, однако боль не только говорит нам о том, что что-то не в порядке, но и защищает нас. Если прищемить руку дверцей автомобиля, вы ощутите адскую боль. Ведь будут повреждены мягкие ткани, все мышцы и связки, которые помогают вам двигать пальцами. Из-за отека рука наверняка распухнет вдвое, что в любом случае затруднит движение ею. Это воспаление — часть процесса заживления. Кровеносные сосуды в руке расширяются и увеличивают свой просвет, чтобы обеспечить больший приток крови, содержащей все, что нужно организму для самовосстановления. Тучные клетки выделяют гистамин (см. главу 3), что помогает стенкам кровеносных сосудов становиться более проницаемыми и давать лейкоцитам и белкам возможность поступать к травмированной области, чтобы защитить и исправить повреждение. (Ту же функцию выполняют простагландины — гормоноподобные физиологически активные вещества, которые могут синтезироваться практически во всех тканях организма.) Рука становится горячей и красной из-за усиленного кровотока, кровь в ней бешено пульсирует, возможно в такт с биением вашего сердца. Все эти воспалительные агенты, работа которых способствует заживлению, вызывают реакцию болевых рецепторов в руке, коже и мышцах. Каждый раз, когда вы двигаете рукой, становится еще больнее. Так что, скажет вам врач, не двигайте ею, по крайней мере первое время. Любое движение тормозит восстановительные процессы и, возможно, сводит на нет некоторые достигнутые результаты. Боль говорит вам, что шевелить рукой не надо. Однако в конце концов боль утрачивает свою остроту, что позволяет вам вновь обретать мобильность.

В этом отношении между головой и рукой нет большой разницы, хотя крайне необычно было бы стукнуть дверцей машины по голове. Основное отличие состоит в том, что первопричины вашей головной боли могут быть гораздо менее явными и при этом самыми разными. Я могу назвать множество причин, почему на прошлой неделе испытывала головную боль. Самые очевидные из них — стресс и перегрузка глаз. А еще я пропустила обед, потому что все мои дела сдвинулись по времени, и помню, что в тот день пила слишком мало воды. Добавьте к этому утомленность из-за недосыпания, возможно связанного с выпитым вином или с просмотром чуши по телевизору, и станет ясно, что я вызвала идеальный шторм в собственном черепе. Боль, которую я чувствовала, исходила от головных кровеносных сосудов — тех, что питают мозг. Эта цереброваскулярная система, как называют кровеносные сосуды головы, обеспечивает поступление в мозг глюкозы (единственного топлива, которое он может использовать), кислорода и других питательных веществ, но все это не смешивается с нервами и другими клетками, которые там находятся. На самом деле кровь токсична для мозга, поэтому она отделена от его тканей гематоэнцефалическим барьером. Если сосуды цереброваскулярной системы по какой-либо причине расширяются, подается сигнал тревоги в виде боли, сообщающей вам об опасности.

Обычный мозг весит около 1,4 кг и состоит из нейронов — нервных клеток разного типа — и клеток, которые их поддерживают. В основе работы мозга — баланс определенных структур, выполняющих определенные функции и взаимодействующих друг с другом, что обеспечивает плавный переход между принятием и пониманием всего, что нам говорят наши органы чувств, и нашей последующей реакцией на это. Например, чтобы взять ложку, вы должны сначала ее увидеть (активировав зрительные затылочные области в задней части мозга), затем распознать (что требует работы височной коры над ухом), вспомнить, что вы делаете с ложкой (за это отвечает теменная кора, расположенная у макушки за средней линией), и отправить команды руке — поднять ложку и воспользоваться ею (здесь действует передняя часть мозга), дабы насладиться желанным мороженым (спасибо, гипоталамус!).

Мозг работает по строгим правилам, и когда вы используете разные его части, кровоток к ним усиливается, чтобы зарядить их энергией, необходимой для функционирования. Так, при мышлении и решении задач кровоток перенаправляется к лобной доле, тогда как работа зрительной системы усиливает прилив крови к затылочным областям. Боль возникает при несоответствии между тем, что нужно вашему мозгу, и тем, что может сделать ваша сосудистая система, которая обеспечивает перенос крови. Если зрительная система должна работать усерднее из-за того, что вы забыли надеть очки, все больше и больше крови будет направляться в соответствующие области, помогая организму справиться с нагрузкой. Если в течение дня вы толком не поели, в крови не окажется нужного количества глюкозы, поэтому для обеспечения необходимой энергией зрительной системы в нее будет направлено еще больше крови. Все кровеносные сосуды увеличиваются или расширяют просвет (это процесс вазодилатации) для быстрого притока большего количества крови, что приводит к растяжению их стенок сверх комфортных пределов и вызывает срабатывание болевых рецепторов. А те посылают предупредительный сигнал: «Здесь опасно! Прекратите то, что вы делаете!»

Болевые ощущения, разные в зависимости от типа головной боли, умело корректируют наше поведение, иногда выводя нас из строя — как в случае кластерной головной боли и мигрени — и позволяя кровеносным сосудам вернуться в нормальное состояние без стресса или препятствий.

Маловероятно, что кровеносные сосуды действительно лопнут в ответ на события тяжелого дня, подобного тому, который я описала, тем более когда у человека, как у меня, нет сердечных заболеваний, он никогда не падал в обморок и пока не достиг преклонных лет. Однако к головной боли нельзя относиться легкомысленно, особенно если вы занимаетесь контактными видами спорта, если она возникает внезапно, если вы просыпаетесь с ней или она сопровождается затруднениями в речи, зрении, движениях. Любой из этих симптомов может указывать на то, что кровеносный сосуд лопнул и повредил ткань мозга или что произошла закупорка сосуда, которая лишает мозг питательных веществ. Имейте в виду, что эти причины головной боли не зависят от возраста. Инсульт чаще встречается у пожилых людей, потому что, по мере того как мы становимся старше, снижается эластичность кровеносных сосудов, а значит, им труднее расширяться и сокращаться. В свою очередь, молодые люди могут страдать от пороков развития цереброваскулярной системы, известных как аневризмы, при которых на ранее гладкой стенке кровеносного сосуда выпячивается пузырек.

Аневризмы

Аневризма (от греч. anéurysma — растяжение или расширение) — выпуклость в кровеносном сосуде, чаще всего в головном мозге или в брюшной полости. Из-за такого образования кровь не течет по сосуду, как ей следовало бы, а вместо этого проникает в появившийся пузырек и выходит из него, создавая турбулентность потока. Поскольку стенка сосуда в этом месте ослаблена, существует риск, что пузырек лопнет и это вызовет кровотечение. Большинство аневризм остаются незамеченными, пока не лопаются, но иногда их обнаруживают при проведении диагностики в поисках какого-либо другого расстройства. Хорошая новость состоит в том, что, как только специалист узнает о наличии аневризмы, за ее ростом можно следить и нейрохирургу совместно с пациентом остается решить, будут они ждать и продолжать наблюдение или прибегнут к хирургическому вмешательству.

Головная боль, возникающая в результате кровоизлияния в мозг (субарахноидальное кровоизлияние) при разрыве аневризмы, характеризуется как внезапная и мучительная. Это самая страшная головная боль, которую можно себе представить. При ней может возникнуть скованность шейных мышц, острое отвращение к свету, тошнота или рвота. Некоторые из перечисленных симптомов присущи также мигрени, и болевой путь (система нейронов и нервов, по которым распространяется информация о боли) двух состояний совпадает, но при кровоизлиянии запускаются многочисленные системы сигнализации, которые сообщат вам, что что-то не в порядке, поскольку кровь токсична для мозговой ткани и при контакте разрушает ее. Итак, при кровоизлиянии симптомы более разнообразны и у них больше клинических проявлений. В любом случае не стоит игнорировать головную боль, которую вы никогда раньше не испытывали. Всегда обращайтесь к врачу, это может спасти вам жизнь.

Таблетка за таблеткой

Обезболивающие препараты помогают, в соответствии с их названием, облегчить головные боли и прочие связанные с этим болевые ощущения. Обычные безрецептурные лекарства, такие как парацетамол и ибупрофен, устраняют воспаление и нормализуют ширину просвета в кровеносных сосудах, чтобы те перестали беспокоить встроенные в их стенки болевые рецепторы. Однако далеко не все знают, что чрезмерное употребление этих лекарств от любой боли может на практике привести как раз к головной боли. Ведь они действуют, сужая все кровеносные сосуды, а не только те, в которых вы можете чувствовать боль. Поэтому, если вы используете их более 15 дней ежемесячно и так в течение трех месяцев, ваша цереброваскулярная система будет вынуждена постоянно перестраиваться для поддержания регулярного притока крови к мозгу (что имеет первостепенное значение), и сбой в таком процессе может привести к головной боли. Этот побочный эффект от применения обезболивающих важно в первую очередь учитывать тем, кто страдает хроническими болевыми расстройствами, такими как артрит, и здесь предпочтительны другие методы терапии, например лечебная гимнастика, особенно при первых признаках заболевания.

Тем не менее иногда прием безрецептурных лекарственных средств помогает, особенно если их принимать в сочетании с кофеином. Дело в том, что кофеин тоже, подобно обезболивающим препаратам, вызывает сужение кровеносных сосудов. Кроме того, он способствует всасыванию парацетамола в пищеварительной системе. Не случайно кофеин часто входит в состав многих доступных обезболивающих. В научных журналах также сообщалось, что Coca-Cola способна повысить абсорбцию ибупрофена до такой степени, что при боли можно принимать его в меньшем количестве и чувствовать такое же облегчение.

Более сильные обезболивающие, такие как морфин, действуют на механизмы восприятия боли мозгом (вместо того чтобы устранять воспаление, которым вызвана боль), имитируя эндорфины — естественные обезболивающие, вырабатываемые в организме. Вы можете купить в аптеке форму морфина, называемую кодеином{1}, часто сопровождаемую парацетамолом. Морфин не выпускают в таблетках, потому что он не всасывается через кишечник; наиболее эффективный способ его приема — инъекция. Кодеин представляет собой предшественник морфина и может расщепляться в печени ферментом CY2PD6, выделяя морфин, который затем действует, подавляя или останавливая сигналы боли, поступающие в мозг.

Обращу внимание на то, что у каждого десятого в организме нет такого фермента, поэтому кодеин не может там расщепляться, что делает его для этих людей относительно бесполезным. С тем же успехом можно есть сладости (я бы предложила шоколад, в котором содержится предшественник нашего «гормона счастья» — серотонина). В действительности у всех нас разные уровни собственных эндорфинов, и этим обстоятельством определяется индивидуальный болевой порог: высокая концентрация эндорфинов означает, что вы, возможно, спокойно перенесете удар дверцей машины по руке, в то время как кого-то такое происшествие заставит кричать от боли. Не исключено, повторю, что это объясняется более низким уровнем эндорфинов в его организме. (Кстати, как показали исследования, порой запустить естественные механизмы обезболивания помогает и крепкое выражение, хотя, если человек давно привык сквернословить, это не сработает.)

Вода как лекарство

Прежде чем принимать обезболивающие, которые бывают эффективными на первых порах, стоит все же понять, в чем причина вашей головной боли, и убедиться, что вы решаете проблему раз и навсегда. А для этого надо узнать о гидратации. Самое обычное лекарство от легкой ноющей головной боли льется из крана.

Человеческий организм — это своего рода мешок, 60 % которого заполнено водой. Каждая клетка вашего тела содержит воду, как и жидкость, окружающая клетки. Очевидно, что вода важна. Тем не менее каждую секунду в течение дня мы все же ее теряем. Она выходит с дыханием, мы расходуем ее для увлажнения вдыхаемого воздуха, используем для растворения производимых телом токсинов, чтобы безопасно их вывести. Вода выходит через кожу вместе с потом. Она участвует в процессе переваривания пищи и в формировании нашего стула, делая его достаточно мягким для комфортного выведения.

Содержание воды в системах нашего организма контролируется гипоталамусом — это, как вы скоро заметите, мой любимый отдел мозга. Именно при его участии мы испытываем жажду и стремимся утолить ее. Вода, безусловно, подходит для этого лучше всего, но большинство людей потребляют и другие напитки, например кофе, чай и алкоголь, которые необходимо расщеплять в почках, чтобы затем безопасно вывести из организма. Это мочегонные средства, то есть они учащают наше мочеиспускание, иногда заставляя нас терять больше воды, чем мы получили ее с принятым напитком. Если в кровотоке не хватает воды для разбавления в почках токсинов, начинается обезвоживание. Дело в том, что почки будут забирать воду из любой части организма, независимо от того, насколько она там нужна. Мозг содержит целых 1,4 литра воды — настоящий оазис, который можно использовать в критический момент. Именно отсюда поступает значительная доля той воды, в которой нуждаются ваши почки, если вы потребляете недостаточно жидкости; в результате ваш мозг сжимается, прямо как сухая губка.

Это сжатие служит причиной наиболее распространенной головной боли — от обезвоживания, при котором мозг растягивает мозговые оболочки (англ. meninges от греч. mēning, то есть «перепонка»), активируя их болевые рецепторы. Обычно это называют похмельной головной болью, потому что алкоголь — сильное обезвоживающее средство и она может начаться в любое время, если в организм не поступит достаточно жидкости. Такое обезвоживание наступает очень легко, особенно если жарко и мы сильно потеем. Итак, вы поняли, что к чему. Вода имеет значение. Прием обезболивающего помогает притупить боль, но в этом случае оно не решает основную проблему: нашему мозгу нужна вода, и только после пополнения ее запаса сигналы боли прекратятся.

Мозг и ваше поведение

Таким образом, наши головные боли представляют собой результат нашего поведения — что мы едим, что пьем, что делаем, когда заняты или находимся в стрессе. Они также следствие того, что происходит в наших головах и о чем мы просим наш мозг. Например, самое интересное, что вы можете делать независимо ни от кого, — это думать; но от долгих размышлений мозг может заболеть, не так ли? Ладно, болит не сам мозг. В действительности кора головного мозга, ставшая всем знакомой по бесчисленным изображениям человеческого мозга, — единственное место в организме, не имеющее сенсорных или болевых рецепторов. Но мозг воспринимает как боль сигналы, исходящие от кровеносных сосудов в голове, если они испытывают сильную нагрузку или если организм перенапрягается и сосуды должны обеспечивать мозг необходимым количеством крови для поддержания мыслительного процесса.

В следующих главах мы разберемся, что приводит к таким состояниям и что именно в нашем теле, нашем мозге и нашем поведении, которые взаимодействуют и влияют друг на друга, вызывает головную боль, а также что мы можем с этим сделать. Что из того, что заставляет нас испытывать головные боли, кроется в нашей биологии (и, возможно, мы не в силах это изменить), а что — в окружающей среде (и это изменить в наших силах) вызывает такие боли столь часто. Исходя из этого, мы рассмотрим наиболее универсальные решения проблемы — чтобы либо полностью избежать головной боли, либо предотвратить ее до того, как она начнет оказывать влияние на нашу жизнь. Предупреждаю: шоколад и секс занимают в этом подходе важное место.

В этой книге рассказывается о том, что из происходящего в вашей голове, вашем теле и вашей жизни вызывает головные боли. Если вас интересует мигрень, сразу переходите к главам 6 и 7. Если ваш враг — головная боль напряжения, переходите к главе 4. Имейте в виду, что постепенно по ходу моего рассказа будут представлены его ключевые персонажи, которым предстоит сыграть свою роль в следующих главах. Это история о вас и о том, как все части вашего организма взаимодействуют, заставляя вас чувствовать себя определенным образом. Если вы заинтересованы в прекрасном и полном объяснении всего этого, начните с самого начала (хорошая отправная точка!).

Кстати, в то утро я так и не нашла свои очки. Через два дня они обнаружились в сумке для покупок, лежавшей в багажнике машины, и произошло это только после того, как мои родители пообещали повторно заложить дом и на полученные деньги заручиться поддержкой святого Антония, покровителя владельцев потерянных вещей. Признаю, заказать новую пару очков было бы дешевле, но, конечно, не быстрее.

Глава 2. Обморожение мозга

Как-то раз погожим днем 12-летняя Майя Качоровски гуляла в парке со своими родителями Янушем и Изабель. Дело было в канадском городе Гамильтон провинции Онтарио. Сообща они обсуждали, какую бы тему выбрать Майе для школьного исследовательского проекта. Как и многие другие 12-летние дети, Мая не имела об этом ни малейшего представления. Родители постарались оттолкнуться от ее интересов. «Что ты больше всего любишь делать?» — спросили они. «Ну, — задумчиво сказала Майя, — я люблю есть мороженое».

Януш Качоровски был в науке не новичок. В то время он занимал должность доцента в Университете Макмастера, был специалистом в области семейной медицины и на протяжении многих лет публиковал статьи о результатах исследований по широкому кругу проблем, связанных со здоровьем и общей врачебной практикой. Он был хорошо знаком с рандомизированными контролируемыми исследованиями. И в разговоре с Майей задумался вслух, как она могла бы подойти к изучению своего любимого занятия. В итоге решили сосредоточиться на головной боли от мороженого. Януш сказал Майе, что головная боль от холодного раздражителя (или «головная боль от мороженого») встречается примерно у каждого третьего. Майя заинтересовалась, что случается, когда люди едят мороженое очень быстро (она использовала термин «пожирание»). Может ли учащение случаев головных болей от мороженого в «пожирающей» группе «оправдать мамино ворчание» насчет того, что не надо торопиться?

И вот Майя и Януш наметили план действий. Прежде всего надо было составить список вопросов, чтобы определить, кто из испытуемых когда-либо раньше ощущал головные боли от мороженого, а также разработать анкету для заполнения после исследования, чтобы узнать, кто из его участников почувствовал головную боль в процессе опыта. Затем Януш помог Майе выдержать принцип случайного отбора. Договорились ставить на обороте каждой анкеты зеленую или красную точку. Если испытуемый увидит, что у него опросник с красной точкой, ему нужно будет съесть 100 граммов мороженого менее чем за пять секунд. Если точка зеленая, можно не торопиться и уложиться в 30 секунд. Майя провела исследование самостоятельно, объяснив, что именно нужно сделать, 145 заинтересованным участникам, все из которых были ее соучениками по средней школе в Гамильтоне. По ходу дела она освоила несколько экспериментальных приемов — убедилась, в частности, что зачерпывание мороженого занимает больше времени, чем отрезание его от брикета, к тому же во втором случае порция отмеряется более точно, а также поняла, что в «пожирающей» группе порой царил беспорядок…

После шести сеансов поедания мороженого у Майи были все необходимые данные. Она внесла их в компьютер, а отец научил ее проверять достоверность полученных результатов. Оказалось, что «пожирание» мороженого увеличивает риск головной боли более чем вдвое. Обычно такая боль длилась менее 10 секунд, но была достаточно сильной, чтобы заставить 27 % участников «пожирающей» группы хлопать себя руками по лбу, в отличие от 13 % из группы «неторопливого поедания». Примечательно, что 79 % школьников сообщили, что и раньше испытывали головную боль от мороженого, и этот показатель оказался выше, чем тот, который был получен при случайных выборках. Может быть, дело объясняется тем, что дети испытывают боль и распознают ее, как правило, довольно легко и связывают причину и следствие: «Я съел мороженое, у меня заболела голова». Кроме того, они часто едят его с большим аппетитом. Еще одна причина, по которой головная боль от мороженого лучше распознается у детей, заключается в том, что в большинстве случаев их редко беспокоят боли других видов. То, как мы распознаем и запоминаем боль, прямо пропорционально ее влиянию на нас, а боль от мороженого дает о себе знать очень явно и очень быстро.

Майя подготовила описание своего исследования для выставки научных проектов. Награды она не получила, но не слишком расстроилась. Все равно за свои труды она заслужила мороженое. А ее отцу пришла в голову прекрасная идея — написать о результатах исследования в издание British Medical Journal (BMJ). Ежегодно BMJ выпускает рождественский номер, в котором публикуются в том числе статьи, посвященные популярным у широкой общественности темам. Например, одна обратившая на себя внимание статья касалась возможности того, что красный цвет носа у Рудольфа{2} — следствие расширения сосудов, за чем последовал шквал комментариев насчет сосудистой системы носов у северных оленей как таковых. Статья Майи (которую она подготовила с «серьезными правками, сделанными папой») была озаглавлена «Исследование головных болей, вызванных мороженым (ICE-H): рандомизированное сравнение последствий ускоренного и неторопливого режимов съедания мороженого». Статья прошла рецензирование на предмет научной корректности и в 2002 г. была опубликована. К тому моменту Майе исполнилось 13 лет, и она стала самым молодым из известных мне авторов публикаций в BMJ. Это смягчило удар из-за неудачи на выставке проектов.

Употребление (в том числе чрезмерное) мороженого — не единственный способ продемонстрировать головную боль, вызванную холодным раздражителем, но самый увлекательный. Поэтому я старалась повторять этот эксперимент каждый год во время одного из курсов, которые вела в Даремском университете. Удавалось мне это далеко не всегда[1]. Одна из проблем заключалась в том, что, когда мы доходили до нужной части лекции, мороженое уже начинало таять и не было таким холодным, как требовалось для исследования. Однако главная причина состояла в том, что мои студенты, как правило, были старше 20 лет и довольно озабочены собственным внешним видом. Заставить их проглотить 100 граммов мороженого за пять секунд было практически невозможно. Через несколько лет я изменила условия. Вместо мороженого стала приносить заранее замороженный сок в коробочках. К нужному моменту сок размораживался, но все еще оставался очень холодным. По моей просьбе ассистент через трубочку выдавливал сок в рот испытуемым либо быстро, либо медленно. И здесь успех был налицо! Со всех сторон раздавались стоны. К счастью, никто не подавился. Одно лишь оформление документов с моими объяснениями в этом случае точно вызвало бы головную боль…

Что такое «обморожение мозга»?

Многие люди называют такую головную боль «обморожением мозга», но это неправильно. Ваш мозг не получил никакого обморожения. Иначе он просто перестал бы работать и вы вообще ничего бы не чувствовали и даже могли бы умереть. (Хотя, как любит говорить мой друг судмедэксперт, «вы не мертвы, пока не согреетесь, не протрезвеете и не умрете». Если ваше тело замерзает, метаболизм в нем замедляется, как и сердцебиение. У пьяных сердцебиение становится слабым, пульс сбивчивым и плохо различимым, а дыхание замедляется. В совокупности два этих биологических явления могут создать обманчивое впечатление, что тело безжизненно.)

Вообще-то, смерть от мороженого, возможно, прекрасный способ покинуть этот мир, но прибегнуть к нему практически невозможно, разве что при болезни, связанной с ожирением. Что еще более любопытно, описанный феномен не ограничивается случаями употребления мороженого или холодного сока.

Вопреки распространенному мнению, колющая боль в висках вызвана не чувствительностью зубов, а чрезмерной активацией сенсорных рецепторов в нёбе. Это явление было довольно подробно описано в ходе скрупулезного исследования с применением колотого льда, которое провел в 1960-х гг. Роберт Смит[2]. Ученый показал, что примерно через 20 секунд после того, как лед касался задней части свода ротовой полости, известной как нёбо, появлялась колющая, пронизывающая и внезапная боль в области виска над глазом, то есть в ближайшем месте от точки, где находился лед. Если поместить лед в любое другое место рта, это не вызовет подобного ощущения. Дело в том, что нёбо — единственная неподвижная часть рта, а это означает, что оно может точно информировать в любое время о температуре еды или напитка, оказавшихся у вас во рту. Такая функция нёба очень важна: ведь слишком горячие или слишком холодные вещества могут повредить мягкие ткани во рту, что ухудшит вашу способность чувствовать вкус. Поэтому наш мозг должен получать достоверные данные о температуре пищи во рту.

Череп серфингиста

Возникновение феномена «обморожения мозга» не ограничивается теми случаями, когда кто-то залпом глотает мороженое или холодный сок. Нечто подобное может случиться и с серфингистами, а также со всеми, кто проводит много времени в холодной воде. Я часто наблюдаю, как лавируют на волнах, недалеко от того места, где я живу, серфингисты, и удивляюсь, как они ухитряются переносить суровые условия. Удовлетворить собственное любопытство я решилась в один холодный мартовский день, когда в Солтберн-бай-Си была идеальная погода благодаря ветру с моря. Спортсмена по имени Майк я перехватила, когда он выходил из воды на берег. На нем был глухой гидрокостюм с неопреновым капюшоном, на ногах специальная обувь, на руках перчатки. Только лицо оставалось открытым. Будучи человеком, который постоянно мерзнет, я поинтересовалась, почему Майк в марте вышел в ледяное Северное море. «Это невероятный кайф», — ответил он. Очевидно, приливы в это время года в сочетании с благоприятным направлением ветра приводят к появлению волн, не имеющих аналогов в мире, и Майк оседлал их все. «Разве тебе не холодно?» — спросила я. Он указал на свой комплект и ответил, стуча зубами: «Нисколько, пока я там». (Похоже, для него холодным местом была сухая земля.) Затем добавил, что «обморожение мозга — это опасно».

Несмотря на то что Майк не пил из Северного моря, все-таки очень холодная вода попадала ему в рот, при этом разница температур между водой и его теплым телом, обтянутым неопреном, могла достигать 30 °C. Серфингисты, как правило, дышат ртом, поэтому вода врывается внутрь, как сок через соломинку, вызывая мучительную боль в висках. Майк даже заметил, что сильная боль является основной причиной, по которой он падает с доски, так как тело временно перестает функционировать. Тем не менее он и бесчисленное множество других серфингистов, несмотря ни на что, продолжают заниматься этим видом спорта, — очевидно, получаемый кайф стоит того, чтобы заморозить мозг!

При «пожирании», которое наблюдала Майя, мороженое оказывается прямо в этой чувствительной зоне — в задней и верхней частях рта. То же самое можно сказать о холодном соке, который был впрыснут в рот моим студентам, и о ледяной морской воде, которая попадает в рот серфингистам. Учитывая анатомию ротовой полости и связь этой части лица с мозгом, Роберт пришел к выводу, что в состав пути, по которому идет болевая информация, входит крылонёбный (клинонёбный) ганглий. Он получил свое название благодаря тому, что расположен между клиновидной костью, которая находится за носом по направлению к передней части лица, и нёбом. Ганглий — это нервный узел. Здесь все тела клеток, от которых отходят формирующие нерв отростки, сгруппированы вместе, и этот ганглий непосредственно входит в состав структур, образующих путь тройничного нерва (см. ниже), который передает сигналы боли от головы и лица в мозг. Активация этого пути, например путем соприкосновения с такими структурами чего-то очень холодного, заставляет ваши кровеносные сосуды расширяться, чтобы повысить температуру и устранить любые повреждения, которые мог причинить холод, и это в свою очередь воздействует на рецепторы тройничного нерва в кровеносных сосудах, когда те увеличиваются. Почему же боль доходит до нашего виска? Почему мы не чувствуем ее во рту?

Чтобы понять это, нужно кое-что узнать об отраженной боли, но сначала давайте познакомимся с тройничным нервом. Это черепно-мозговой (выходящий из головного мозга) нерв, который управляет всей мускулатурой лица и головы (включая гладкую мускулатуру стенок кровеносных сосудов) и воспринимает все, что происходит с кожей и мускулатурой лица. Так, он передает команды из мозга для таких структур, как жевательные мышцы (позволяющие нам кусать и жевать) и мимические мышцы (благодаря им мы можем хмуриться и улыбаться), а также доносит обратно в мозг сенсорную информацию, в том числе о прикосновениях и об ощущении боли. Это самый большой из всех 12 черепно-мозговых нервов. Сенсорная информация идет к нему по трем путям, каждому из которых соответствует пара с другой стороны лица, — отсюда название тройничного нерва — nervus trigeminus (лат.) (tri — «три», geminus — «сдвоенный»). От тройничного нерва идут многочисленные пути ко рту, к носу и почти по всей поверхности черепа.

При активации крылонёбного ганглия информация передается по тройничному нерву в мозг, где она объединяется с сигналами из других областей лица. Сенсорная система не может провести различие между этими сигналами, поэтому обычно мы чувствуем боль в области виска. Подобная путаница встречается и в других частях тела. Во многом такая же проблема возникает, когда вы чувствуете боль в сердце, например, из-за нехватки кислорода. Эти сигналы объединяются с сенсорной информацией из левой руки и челюсти, поэтому мозг воспринимает болевую информацию так, будто она исходит из этих частей тела. Таким образом, боль в левой руке и челюсти служит ключевым симптомом инфаркта.

Может существовать и непосредственная причина того, почему мы чувствуем боль в области виска. В 2012 г. Хорхе Серрадор из Гарвардской медицинской школы попросил участников эксперимента втянуть ртом через трубочку ледяную воду и направить ее к задней части нёба. Испытуемые должны были поднять руку в тот момент, когда почувствуют «обморожение» мозга. При этом проводилось ультразвуковое исследование с целью понять, что происходит в передней мозговой артерии — одном из главных кровеносных сосудов, который проходит сразу за глазами и по которому кровь поступает к передней части головы. Ученые отметили усиление кровотока, вызванное расширением кровеносных сосудов, еще до того, как испытуемые поднимали руки. Предположительно, именно это явление лежит в основе испытываемой нами боли. После того как кровоток в передней мозговой артерии нормализовался, участники эксперимента переставали ощущать боль в висках.

Итак, можно сказать, что «обморожение мозга», или, точнее, головная боль из-за холодового стимула, вызывается двумя причинами:

1. Чрезмерная стимуляция и отраженная боль из нёба. В ответ на боль в теле всегда увеличиваются просветы сосудов для поступления всех восстанавливающих ресурсов организма, устраняющих проблему, и в результате этого возникает головная боль.

2. Прилив теплой крови к голове для поддержания функционирования близлежащих структур. Это активирует рецепторы тройничного нерва в самих кровеносных сосудах, вызывая еще большую боль, хотя и идущую по другому пути.

Вот почему боль от холодового раздражителя возникает не сразу: мозгу требуется время, чтобы воспринять происходящее в кровеносных сосудах как боль. Это ощущение длится столько, сколько необходимо, чтобы нормализовать кровоток. Обычно через 10 секунд или чуть позже после того, как вы введете холодного злоумышленника в ротовую полость (также известную как ваш рот; фраза «Закрой рот!» прекращает любой спор… Не благодарите!), вы снова почувствуете себя нормально. К счастью, этот двусторонний процесс совершается относительно быстро. Как мы увидим в следующих главах, некоторые головные боли не столь краткосрочны.

Глава 3. Пазухи, ощущения и сопли

Если у вас когда-нибудь возникнет ощущение, что вас вдруг ударили по лицу тыльной стороной лопаты, надо сделать две вещи. Прежде всего осмотритесь. Существует ли вероятность, что вас действительно ударили по лицу лопатой? Если так, лично я бы убежала. Если нет, рассмотрите вероятность того, что у вас заболевание носовых пазух.

При таком недуге синусит, или воспаление слизистой оболочки носовых пазух, обязательно сопровождается заложенностью носа. У человека четыре группы носовых пазух, которые представляют собой заполненные воздухом полости в лицевых костях с протоками шириной не более карандашного диаметра. Самые крупные пазухи находятся в скулах (верхнечелюстные) и над бровями (лобные). Пазухи решетчатой кости расположены по обе стороны от носовой полости вокруг переносицы и между глазами. Последняя группа представлена клиновидной пазухой — она за решетчатыми костями. Все носовые пазухи соединяются с полостью носа для свободного обмена воздухом и слизью.

Существует несколько основных симптомов заболевания носовых пазух. Мы чувствуем некое давление в области лица; болезненность при любом прикосновении, часто переходящую в лицевую боль, исходящую из носовых пазух; отек и заложенность носа; неприятный привкус во рту, который сопровождается неприятным запахом изо рта; нарушение обоняния. Добавьте к этому влажный кашель, который не дает уснуть, и, конечно же, общую головную боль. Каждый из этих симптомов мы обсудим по очереди, но главный признак и «дирижер» всех этих проявлений заболевания — обычные сопли. Итак, давайте сначала рассмотрим суть проблемы.

Легкие и крепкие лицевые кости

Людей часто шокирует тот факт, что кости лица полые, но это не повод для беспокойства. За счет этого голова меньше весит, а пустота костей не влияет на их прочность. Просто подумайте о них как о гофрированном картоне, который защищает доставляемые по почте товары.

Знаете ли вы, что вторая по прочности кость вашего тела находится именно в черепе? Это каменистая часть височной кости (pars petrosa os temporale). Латинское слово petrosus означает «подобный камню», «твердый», а temporale — «височная» — указывает на то, где она находится в черепе. Невероятно плотная, по прочности уступающая только берцовой кости, каменистая часть височной кости надежно прикрывает внутреннее ухо, красивую спиральную структуру, называемую улиткой, которая преобразует звуковые волны в электрические сигналы, которые ваш мозг воспринимает как звук. Каменистая кость — та часть человеческого скелета, которая разлагается последней, демонстрируя гораздо лучшую сохранность ДНК, чем другие кости тела, и поэтому она истинная сокровищница для археологов. (К тому же это единственная наша часть, которая не может быть переварена акулами, поскольку она слишком плотная для их пищеварительной системы.)

Сопли имеют значение

В детстве меня учили, что «сопли» — очень грубое слово. Для моих либеральных родителей это не имело значения, но для моей консервативной школы очень даже имело; нас призывали использовать в речи «правильные» слова, а не разговорные. (Я обнаружила с годами, что это противоречивое наставление: произнесение «правильного» слова «пенис» было самым быстрым способом вызвать головокружение у монахини.) Кроме того, не соглашусь, что английское слово snot («сопли») является неуместным. Оно существует с конца XIV в. и представляет собой идеальное обозначение «выделений из носа или слизи». Первоначально использовалось слово gesnot («носовая слизь»), а оно, в свою очередь, произошло в результате слияния немецких и голландских вариантов snuttan, snotte и snute, имеющих в своем основании слово snout («рыло, сопло»), что логично. Древневерхненемецкий язык имел слово snuzza, и до сих пор существует родственный ему глагол schneuzen («высморкаться»), а норвежцы и датчане и сейчас используют существительное snot. Одно слово, которое мы потеряли со времен древнеанглийского языка, — глагол snite («вытирать нос, ковырять в носу»). Я очень расстроена тем, что он вышел из употребления в современном языке, но моя миссия — вернуть его. Начиная с этого момента.

Если вы чувствуете, что хотите высморкаться, значит, ваши носовые пазухи забивает скопившаяся слизь, которая должна быть удалена. Слизь выделяется эпителиальными клетками, покрывающими поверхность тела, а также все внутренние органы, кровеносные сосуды и внутренние стенки таких полостей, как нос и пазухи. Эпителиальные клетки могут выглядеть и функционировать по-разному в зависимости от того, где они находятся; в пазухах они по форме продолговатые и покрыты крошечными волосками, или ресничками. Это так называемые бокаловидные клетки. Эпителием того же типа выстланы верхние дыхательные пути, и он обладает способностью выделять слизистые вещества и перемещать их с помощью ресничек. Хотя все эти бокаловидные клетки надежно закреплены на окружающей их кости, под микроскопом они кажутся слоистыми и неоднородными, в то время как на самом деле состоят только из одного слоя. Причина этого обмана зрения в том, что не все клетки одинаковой высоты и ядро (или «мозг») каждой клетки, а это наиболее видимая ее часть под микроскопом, может находиться на разных уровнях, создавая иллюзию, что клетки уложены слоями. Итак, теперь мы знаем, что полость пазухи выстлана слоем реснитчатых столбчатых эпителиальных клеток. Слизь, которую выделяют эти клетки, действует как защитный бальзам; без него клетки, лежащие ниже, высохли бы и потрескались, что послужило бы, по сути, большой неоновой вывеской, указывающей бактериям место, которое следует атаковать, чтобы попасть прямо в щель, образовавшуюся в броне.

Однако слизь не только обеспечивает увлажнение. Она липкая и вязкая, и это прекрасно, так как токсичные частицы застревают в ней и не причиняют организму вреда. Поскольку реснички бокаловидных клеток постоянно перемещают слизь дыхательной системы (обычно вниз по желудочно-кишечному тракту, но также и из носа), эти частицы не могут задерживаться надолго.

Слизь обеспечивает и другую форму защиты. Она содержит лизоцимы — ферменты, которые участвуют в различных процессах. В данном случае лизоцимы разрушают клеточную стенку любой из бактерий, и та лопается подобно воздушному шару, проткнутому булавкой. В довершение ко всему присутствие иммуноглобулинов, или антител, позволяет утверждать, что очень вредная слизь играет главную роль в качестве первой линии нашей защиты от микробов.

Ежедневно в носу и носовых пазухах выделяется более литра слизи. Кажется, много, но в действительности вы этого не замечаете, потому что значительная часть слизи соединяется со слюной в задней части рта и проглатывается. Однако когда мы подвергаемся воздействию бактерий, раздражителя или аллергена, такого как пыльца, то производим еще больше слизи, чтобы защитить себя, а ее избыток может стекать наружу по носу или направляться по задней стенке в горло. Инфекция или аллергия могут также вызвать воспаление слизистой оболочки носовых пазух, в основном из-за расширения кровеносных сосудов носа и полостей носовых пазух. Как бы ужасно это ни звучало, такова естественная реакция организма на повреждение или инфекцию.

Первый на авансцене — гистамин

Проведем маленький опыт. Если вы слегка царапнете себя по руке перьевой ручкой, на коже появится красная линия. Это вызвано действием гистамина — мощной молекулы, хранящейся в тучных клетках, скрытых под эпителиальным слоем кожи. Гистамин вызывает расширение кровеносных сосудов, обеспечивая приток большего количества крови к нужной области (в данном случае к участку кожи, который вы только что повредили или побеспокоили) и увеличивая проницаемость стенки сосуда. Это позволяет большим белым кровяным тельцам (лейкоцитам), которые образуют следующую линию защиты иммунной системы, попасть в зону возможной инфекции. Проявляется такая реакция в виде выступившей почти мгновенно красной линии на вашей руке.

В носу и пазухах высвобождение гистамина заставляет бокаловидные клетки производить еще больше слизи, которая теперь смешана с нейтрофилами — особо подвижными лейкоцитами. Такой процесс может изменить вязкость и цвет слизи, которую вы видите, когда сморкаетесь, чтобы уменьшить неизбежную заложенность носа. Сопли приобретают порой зеленоватый цвет, поскольку нейтрофилы содержат зеленый пигмент. Гистамин также оказывает действие непосредственно на сенсорные рецепторы в носу, вызывая зуд и раздражение. Заложенность представляет собой в основном сосудистый эффект, а ощущение зуда и щекотания в носу — неврологический. Как же все это вызывает боль?

Боль в лице

Та боль, которую вы чувствуете при воспалении носовых пазух, может быть разной в зависимости от того, какая из пазух наиболее подвержена атаке. Конечно, возможно и воспаление всех носовых пазух одновременно, но иногда слизистый барьер, защищающий эпителий от высыхания и инфицирования в одной из пазух, просто не столь эффективен, как в других, и это приводит к боли особого рода. Например, возникшая в дополнение ко всем прочим симптомам воспаления носовых пазух боль над щеками и чуть ниже глаз, сопровождающаяся зубной болью и общей головной болью, указывает на гайморит. Это вполне объяснимо, потому что в таком случае воспалившиеся пазухи находятся в скулах. При фронтальном синусите, напротив, головная боль локализуется в области лба. С учетом положения решетчатых пазух неудивительно, что воспаление здесь приводит к боли за глазами и между ними и может вызвать слезотечение. Это головная боль, которую большинство людей описывают как «раскалывающую», иррадиирующая в лоб. Воспаление клиновидных пазух позади решетчатых костей приводит к более выраженной головной боли, которая может ощущаться в передней части головы или в задней. Ее наиболее сложно диагностировать, поскольку симптомы менее различимы и устойчивы, чем симптомы при воспалении в других носовых пазухах. Для таких случаев синусита не всегда характерны выделения из носа, зато у человека может возникнуть состояние, когда «двоится в глазах», а то и вообще пропадает зрение. Лучший способ диагностировать воспаление в клиновидной пазухе — провести процедуру эндоскопии, при которой камера направляется вверх по полости носа, чтобы рассмотреть слизистую оболочку пазухи и проверить ее на наличие воспалительного процесса. Эта процедура намного привлекательнее для врача, чем для пациента, — зато при эндоскопии специалист сможет «оценить объем ваших соплей», как выразился один мой знакомый отоларинголог.

Синусит или мигрень?

Относительно головной боли, возникающей в результате синусита, существуют противоречивые мнения; так, многие медики, работающие в этой области, полагают, что 90 % случаев синусита в действительности могут быть мигренью. О мигрени речь пойдет в главе 6. Трудность здесь в том, что мигрень может вызывать те же симптомы, что и описанные выше, включая ринит — насморк, боль вокруг глаз и т. д. А это означает, что не всегда удается определить первопричину расстройства. Как при мигрени, так и при головной боли, вызванной синуситом, вы можете хуже чувствовать себя при наклоне тела — из-за повышенного давления в пазухах. Однако симптомы мигрени намного более серьезны, чем те, что наблюдаются при проблемах с носовыми пазухами, а системное (охватывающее весь организм) заболевание при мигрени гораздо сильнее, чем общее недомогание, возникающее в результате синусита, в основном вызванного перевариванием избытка слизи, стекающей весь день из носоглотки. Это не самая питательная из диет.

Как вы уже знаете, ощущение боли в голове — результат работы тройничного нерва, и, хотя он передает сенсорную информацию от лицевой области к мозгу, сигналы через двигательные нервы идут и в обратную сторону — к лицу и ко всем его структурам. Это может вызвать путаницу между головной болью при синусите и мигренью.

Позвольте мне продолжить объяснение. При синусовой головной боли нервные окончания активируются гистамином и другими воспалительными веществами, такими как простагландины, и эти сигналы передаются в мозг и интерпретируются как боль. Так же как и при головных болях, вызванных холодовыми стимулами, боль может возникать в области носа, но ощущаться во лбу, потому что все сенсорные нервы сгруппированы в одном тракте и мозгу трудно их различить. При мигрени, напротив, изменения в работе мозга вызывают активацию болевых рецепторов тройничного нерва (ноцицепторов, от лат. nocere — «вред» и англ. reception — «восприятие»), что также вызывает расширение кровеносных сосудов под эпителием, приводя к высвобождению гистамина и большему образованию слизи и прочим симптомам. Таким образом, мигрень — это не проблема, возникающая в носу и вызывающая боль в голове, а проблема в головном мозге, оказывающая влияние на ваш нос.

Будьте здоровы!

Тройничный нерв играет решающую роль в том, насколько сопливыми мы себя чувствуем; кроме того, он заставляет нас чихать. Он посылает сигналы центру чихания в стволе мозга (да, у вас есть центр чихания), который организует передачу сигналов к голове, активируя мышцы, необходимые для открытия носовой и ротовой полостей с целью принудительного выдоха воздуха, чтобы нормализовать любую непроходимость или устранить раздражающие частицы.

Как мы уже видели на примере отраженной боли, с тройничным нервом может происходить некоторая путаница. Когда дело доходит до чихания, оно бывает вызвано несколькими причинами:

• Тройничный нерв проходит довольно близко к зрительному нерву, идущему за глазом, и порой, если вы внезапно видите яркий свет, резкая активность зрительного нерва передается тройничному нерву. Мозг интерпретирует это как наличие раздражителя в носу, и вы чихаете. Страдавший от этого Аристотель думал, что причиной служат падавшие на его нос жаркие солнечные лучи. 2000 лет спустя сэр Фрэнсис Бэкон не без торжества заявил, что Аристотель был неправ: пребывание на солнце с закрытыми глазами согревает нос, но не вызывает чихания. Бэкон был близок к разгадке, однако верный ответ так и не нашел. Он полагал, что свет заставляет глаза слезиться, эта влага просачивается в нос и щекочет его. У природы светового чихательного рефлекса, как мы теперь знаем, гораздо больше общего со спутанной электрической активностью в мозге, чем с утечкой жидкости. Такое явление наблюдается примерно у 35 % людей и объясняется генетической особенностью, такой как, например, способность сворачивать язык трубочкой.

• Сенсорные волокна тройничного нерва могут активироваться также при выщипывании бровей: мозг снова ошибочно принимает поступившие сигналы за раздражение носа и реакцией бывает неуместное чихание.

• Некоторые люди чихают, когда у них полный желудок, — и это не связано с потреблением конкретных продуктов, например мятных конфет или специй, действительно способных вызвать чихание из-за раздражения носа. Генетик Джудит Холл даже ввела термин «чихобжорство» (snatiation, от английских слов sneeze — «чихание» и satiation — «насыщение»). Такая реакция тоже результат генетических факторов, но ее механизм менее ясен. Скорее всего, она как-то связана с работой тройничного нерва, который пролегает рядом с нервами парасимпатической системы, отвечающей за отдых и пищеварение.

• Неоднозначны и результаты исследований, направленных на выявление связи между чиханием и размышлениями о сексе (особенно у подростков), хотя и здесь, несомненно, играют роль «помехи» со стороны парасимпатической системы. В следующий раз, когда в автобусе рядом с вами кто-то вдруг чихнет, подумайте об этом. Возможно, этому человеку нужно больше, чем просто поделиться с вами своими микробами…

Сопливые горки

Носовые пазухи реагируют одинаково независимо от того, подвергаемся мы воздействию патогенного микроорганизма или других раздражителей, но во втором случае реакция обычно менее продолжительна. Со мной такой казус произошел во время посещения аквапарка. Я нечасто туда выбираюсь и, возможно, больше вообще не пойду, но все же как не повеселиться, когда несешься с водяной горки, даже если однажды меня угораздило на ней застрять. До сих пор не понимаю, как это произошло, а потому не будем на этом останавливаться. Однако в процессе движения мне пришло в голову, что через нос в мои носовые пазухи с силой вводится чрезмерное количество воды.

Представьте себе картину. Я в воде мерзну (пережиток прошлого, когда, будучи заядлым каякером, сплавлялась по бурным рекам), поэтому обычно в таких ситуациях на мне много всего надето[3]. Однако в тот день я ограничилась купальником, жилетом и плавательными шортами. Эти предметы одежды не впитывают воду, и мое скольжение вниз через поток вызывало направленную вверх, то есть прямо мне в лицо, струю воды. Но ведь это же просто вода, скажете вы. Нет, не просто. Вода — место, в котором могут прекрасно процветать и выживать вредные бактерии. Каждое новое человеческое тело вносит в воду микробы, а естественные микробы одного человека могут быть патогенами для другого… Кроме того, в воде, конечно, есть выделения, которые исходят от людей, такие как слизь или моча. По этой причине большинство бассейнов используют хлор в качестве дезинфицирующего средства для борьбы с патогенами, бактериями, вирусами и грибками, которые встречаются в воде[4]. Хлор соединяется с водой, образуя хлорноватистую кислоту, которая атакует стенки бактериальных клеток и разрывает их, что приводит к смерти бактерий.

Таким образом, бассейны и аквапарки являются не только настоящими чашками Петри, но и содержат химические вещества для борьбы с патогенными микроорганизмами. Бактерии и вирусы способны вас инфицировать, а хлор может вызвать раздражение в носовых пазухах. На следующий день после посещения аквапарка я выглядела так, словно сильно простудилась. Нос был заложен, у меня был отек носовых пазух и сильно болела голова в лобной части. Ничего удивительного, если учесть, что брызги воды текли по носу через проходы в задней части рта, а я их сглатывала. То же самое происходило, когда я сплавлялась на каяках.

Стоит узнать одну интересную вещь, тем более если вы в воде играете или работаете. Чтобы бороться с попаданием в организм зараженной воды из рек, озер и морей, особенно после сильных дождей, тысячи каякеров и пловцов во всем мире рекомендуют пить Coca-Сola. Сами они считают, что делают тем самым прививку от грозящих проблем с животом за счет действия таких ингредиентов, найденных в этом напитке, как фосфорная кислота — средство для удаления ржавчины. (Если вы мне не верите, оставьте в качестве эксперимента в стакане с Coca-Cola на ночь ржавую монетку.) Тем не менее нет никаких научных доказательств того, что это работает. Наиболее близкое по времени исследование, которым мы располагаем, было проведено в 2006 г. Эдуардо Мединой и его коллегами из Севильи в Испании. Ученые инфицировали листья салата вредными бактериями и наблюдали, сможет ли Coca-Cola убить эти микроорганизмы. Они также опробовали для сравнения оливковое масло, уксус, красное и белое вино, фруктовые соки, кофе и пиво. Уксус и оливковое масло обладали, как выяснилось, лучшими антибактериальными свойствами, за ними следовало вино, красное и белое, которое уничтожило большинство штаммов за пять минут. Остальные напитки не оказали никакого действия. Мораль этой истории заключается в том, что каякерам и пловцам после гонки или тренировки следует пить оливковое масло либо уксус. Хорошим вариантом будет и вино — это утверждение сделало меня очень популярной среди моих друзей-пловцов.

Тем не менее, наш желудок действительно должен хорошо справляться с нейтрализацией проглоченных респираторных инфекционных агентов, потому что желудочная кислота создает слишком тяжелые условия для их выживания. Суть в том, что глотание слизи, или мокроты, как ее называют, не причиняет вреда. Это хорошо, поскольку ранее в этой главе мы узнали, что обычно глотаем в день около литра этого вещества, и количество его увеличивается, когда пазухи производят больше слизи. Каждый литр слизи содержит чуть более 200 калорий, но я бы точно не стала заменять ею завтрак.

Прямо в носу

Что произойдет при раздражении в носовых пазухах? Если это результат внешнего воздействия, например хлором, то после контакта с раздражителем воспаление должно уменьшиться, потому что при этом не вовлекается иммунная система. Это хороший пример неаллергического синусита. Однако отек, вызванный раздражением, может привести к нежелательному эффекту: распространенные в окружающей среде патогены, которые обычно улавливаются слизью и удаляются, прежде чем у них появится возможность заразить эпителиальные клетки, на этот раз задерживаются, так как слизи становится больше, ее движение затруднено и она не так хорошо стекает через мелкие (карандашного диаметра, как вы помните) каналы. В распоряжении скопившихся патогенных микроорганизмов оказывается больше времени на атаку, и они вызовут инфекцию, независимо от того, попали они в пазухи вместе с раздражителем или были вирусами простуды, занесенными позднее вместе с воздухом. Мне повезло: отек пазух привел к легкой головной боли и заложенности носа в течение одного-двух дней, затем все прошло. Инфекционные агенты в моем теле не скопились. И с тех пор я больше не ходила в аквапарк.

Однако почему то, что для одного человека служит лишь незначительным раздражителем, у другого вызывает аллергию? Чтобы ответить на этот вопрос, нужно понять, что такое аллергическая реакция — усиленный иммунный ответ на какое-либо вещество. Для носовых пазух наиболее распространенный аллерген — пыльца. Аллергия появляется в результате изменения чувствительности человека к аллергену. Организм воспринимает безобидную, казалось бы, субстанцию, такую как пыльца, в качестве серьезной угрозы и поэтому вырабатывает в ответ на нее антитела. Затем иммунные маркеры выводят из строя вашу иммунную систему, немедленно указывая на опасность. Это означает, что в следующий раз, когда вы столкнетесь с тем же веществом, ваш организм будет готов вступить в бой, чтобы быстро и со всеми наличными ресурсами сразиться с противником.

Вы спросите, почему изначально организм решает, что пыльца — это плохо. Что ж, похоже, этот процесс находится по большей части вне нашего контроля, и в игру снова вмешивается генетика. В 2012 г. Сайед Хасан Аршад и его коллеги из Университета Саутгемптона обнаружили, что матери, по всей видимости, передают свою предрасположенность к аллергии дочерям, а отцы — сыновьям, а это означает, что аллергия передается с половыми хромосомами. Тем не менее не исключено, что здесь играет свою роль и окружающая среда, как во время вынашивания ребенка в утробе матери, так и в его раннем возрасте. Риск развития у ребенка аллергии могут увеличить, в частности, такие факторы, как курение родителей или перенесенная малышом в первые шесть месяцев жизни респираторная инфекция.

Помимо выработки антител организм может использовать еще один механизм реакции на пыльцу. Помните про слой эпителия в пазухах и носовых проходах? Так вот, под ним находится подслизистый тканевый слой, где живут тучные клетки, содержащие гистамин. У людей с обостренной восприимчивостью или с аллергией на такие возбудители, как пыльца, тучные клетки перемещаются на верхний слой эпителия, что обостряет чувствительность у страдающих поллинозом. Во второй раз, когда пыльца обнаруживается тучными клетками (а барьер в виде эпителиального слоя отсутствует), они прямо-таки извергают весь свой гистамин, вызывая воспаление, расширение кровеносных сосудов и утечку лейкоцитов в слизистую оболочку.

Коварный вирус простуды

Существует более 200 вирусов, которые могут вызывать симптомы простуды и синусита. Самый распространенный из них — риновирус, поражающий только людей, шимпанзе и гиббонов, но, как ни странно, не носорогов!{3} Между тем rhino — корень греческого слова, означающий «нос». Риновирус невероятно искусен в заражении людей. Известно три основных вида риновируса — A, B и C. Однако путем комбинирования поверхностных белков, которые содержатся в них, могут образоваться более 160 разновидностей одного и того же патогена. Это затрудняет обеспечение защиты от риновируса: организм вырабатывает антитела к одному злоумышленнику, но они не защитят вас от других 159 его модификаций. И каждый раз, когда вы встречаетесь с очередной версией этого коварного патогена, придется начинать все заново. Хотя обычно, если вы сталкиваетесь с патогенным микроорганизмом, с которым уже имели дело и к которому у вас есть антитела, ваша иммунная система эффективно включается в работу, избавляясь от инфекционного агента, и вы даже не подозреваете, что это происходит.

Такова жизнь патогена

Возбудителями синусита, как правило, бывают вирусы и бактерии. При этом бактерии реагируют на антибиотики, а большинство вирусов, включая вирус простуды, очень устойчивы к ним. И, к сожалению, инфекция носовых пазух становится преимущественно результатом воздействия вирусов.

Возбудители инфекций могут атаковать нас, вызывая первичное заражение. Мы сами порой способствуем этому, поскольку вирусы легко задерживаются в организме. Начинается с резкой воспалительной реакции на что-либо (в моем случае на плавание в аквапарке). Далее развивается заложенность носа из-за иммунного ответа на вирус. При этом в организм могут незаметно проникнуть другие патогенные микробы, например бактерии, попавшие в зону отека, который возникает, когда организм уже занят борьбой с первичной инфекцией. Это распространение патогенов называют вторичной инфекцией.

Бактериальный синусит встречается гораздо реже, чем вирусная инфекция носовых пазух, и чаще всего возникает после приступа последней. Типичный виновник — Streptococcus pneumoniaе, более известный как пневмококк[5], который теперь можно легко обнаружить с помощью простого анализа мочи. (Раньше для этого брали мазок из носа и микробы с него высеивали и выращивали в чашке Петри в лаборатории, что отнимало от лечения драгоценное время.)

Пример грамотрицательных бактерий (см. далее), поражающих носовые пазухи, — Haemophilus influenzae, или гемофильная палочка. Как видно из названия, эти бактерии обвинялись (ошибочно) в том, что они вызывают грипп. Впервые они были описаны немецким микробиологом Ричардом Пфайффером во время вспышки заболевания в 1892 г. Однако к 1933 г. стало ясно, что причиной гриппа является вирус, а значит, первоначальное название Haemophilus influenzae — «бацилла Пфайффера» (bacillus — латинское слово, означающее «палочка») — было более подходящим. Однако под микроскопом эта бактерия выглядит как гибрид сфер и палочек, что делает ее коккобациллярной, если быть максимально точными.

Как Streptococcus pneumoniaе, так и Haemophilus influenzae живут в дыхательных путях в качестве наших собственных природных бактерий, или флоры. (Да, трахея и бронхи — это настоящий ботанический сад, в котором обитают крошечные живые организмы.) Оба вида ведут ожесточенное соперничество за то, кто будет доминировать в ваших дыхательных путях. Мы знаем это потому, что Кристофер Периконе и его коллеги из Пенсильванского университета «познакомили» бактерии двух видов друг с другом в чашке Петри в ходе изящных экспериментов, о чем рассказали в публикации 2000 г. Оказывается, S. pneumoniae уничтожает H. influenzae и представителей пары других видов бактерий путем выделения перекиси водорода — факт, который привел ученых к разумному заключению, что именно так S. pneumoniae подавляют еще ряд микроорганизмов, участвующих в конкуренции за ресурсы в наших верхних дыхательных путях. Позднее, в 2005 г., Елена Лысенко из той же пенсильванской команды, под руководством Джеффа Рея Вейзера, пошла еще дальше и ввела бактерии в нос живой мыши. Оказалось, что штаммы S. pneumoniae и H. influenzae могут довольно эффективно колонизировать носовую полость, если их вводить раздельно. Однако, когда их внедряли одновременно, в течение двух недель выживал только штамм H. influenzae. Похоже, что S. pneumoniae начинала первым делом атаковать H. influenzae. Сходную картину наблюдали Кристофер Периконе и его коллеги в своей чашке Петри. Но затем следовал иммунный ответ, который уничтожал S. pneumoniae. Таким образом, ответ иммунной системы запускается только при комбинации бактерий двух видов. Это важно понимать, потому что некоторые современные методы лечения и, конечно, наши вакцины нацелены на избавление от одного конкретного вида патогенных микроорганизмов. Необходимо помнить и о вторичном воздействии, которое может произойти в результате непреднамеренных изменений при противостоянии двух возбудителей инфекции. Может существовать другой микроорганизм, который, затаившись, ждет, чтобы одержать верх, когда конкуренты будут устранены.

Окрашенные бактерии

Когда бактерии изолированы, их можно рассмотреть под микроскопом. Однако для этого их следует окрасить определенными химическими веществами, которые прилипают к тем или иным частям клетки, делая микроорганизмы видимыми для исследователя. В 1882 г. датский микробиолог Ханс Кристиан Грам использовал для этого краситель, называемый кристаллическим фиолетовым, который прилипал к компоненту стенки бактериальной клетки. Однако Грам понял, что не у всех бактерий этого компонента достаточно, чтобы выжить в процессе подготовки к размещению их на предметном стекле микроскопа. Зато такие бактерии отреагировали на другой краситель — сафранин, который окрашивал их в розовый цвет. В результате Грам заключил, что существуют бактерии двух типов, различающиеся по строению клеточных стенок, и это различие можно обнаружить при окраске. Те клетки, что становились фиолетовыми, стали называть грамположительными бактериями, а те, что делались розовыми, — грамотрицательными. Когда в 1884 г. ученый опубликовал свои данные, он был настроен весьма пессимистично и лишь надеялся, что в чьих-то руках эта информация «окажется полезной». В действительности же оказалось, что он совершил одно из недооцененных открытий XIX столетия. Окрашивание по Граму — краеугольный камень современной медицинской микробиологии.

Хотя бактерии обоих видов вызывают множество симптомов недомогания, как и вирус простуды (но с более серьезными последствиями), H. influenzae особенно часто становится причиной головной боли из-за заложенности носовых пазух. Что еще хуже, грамотрицательные бактерии, такие как H. influenzae, труднее убить, потому что очень сложно проникнуть через их клеточную стенку, а также потому, что различные грамотрицательные штаммы приобрели устойчивость к некоторым антибиотикам, воздействию которых ранее поддавались.

Тем не менее есть свет в конце туннеля. На рубеже ХХI в. Терхи Тапиайнен и ее коллеги из университета Оулу в Финляндии обнаружили, что обыкновенный ксилит, который применяют в качестве подсластителя при производстве жевательной резинки без сахара и который в небольшом количестве содержится в человеческом организме, способен остановить «прилипание» к слизистой оболочке как грамположительных бактерий S. pneumoniae, так и грамотрицательных бактерий H. influenzae. Это открытие основано на опытах, показавших, что добавление ксилита в чашку Петри может подавлять рост обоих возбудителей. Дозы, необходимые для лечения инфекции, довольно большие, но ксилит допустимо принимать и в виде сиропа или жвачки. Иногда мы используем кувалду, чтобы убить комара, когда все, что нам нужно, — это перышко, которое было под рукой.

Это нечестно

Существует еще ряд раздражителей, которые могут оказывать неприятное, хотя и незначительное по сравнению с аллергическими или инфекционными реакциями воздействие на носовые пазухи. Все мы, наверное, отмечали изменение вязкости наших слизистых выделений при резких перепадах температуры или когда оказывались в задымленном месте. Аналогичные реакции иногда вызываются парами духов и красок, алкоголем, острой пищей.

В 90-х гг. я работала в Манчестерском университете, и каждую неделю мы с друзьями — греком Димитрием и немцем Йоханнесом — ездили на пару миль к югу от города в район под названием Рашхолм, а точнее, на улицу Уимслоу-роуд. Здесь находится квартал Карри-Майл, в котором расположено более 70 ресторанов, представляющих кухню Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии. Мы остановили выбор на индийском карри. Я была молода и никогда раньше не знала подобных вкусовых ощущений — для меня чем острее, тем лучше. От незнакомой еды я была в восторге, лишь поняла, что нужно запасаться носовыми платками. Дело в том, что соленые огурцы, перец и чили содержат капсаицин и аллилизотиоцианат, или аллилгорчичное масло (оно есть также в редисе и горчице), которые защищают растение от поедания животными. Птицы к этим веществам нечувствительны, поэтому, если на кормушку для птиц нападают белки, просто добавьте в корм стручки перца чили. Птицы не будут возражать, зато белки станут искать еду в другом месте. Оба эти вещества активируют температурные рецепторы на языке, заставляя вас распознавать еду как горячую, что в конечном счете приводит к онемению языка. Я очень люблю редис, но на собственном горьком опыте убедилась, что лучше много не съедать его непосредственно перед лекцией. Однажды из-за этого я не смогла управлять движениями собственного языка, что привело ко многим ошибкам.

Чаще всего капсаицин раздражает болевые рецепторы носа, вызывая быстрое выделение слизи. Причина в том, что такая боль интерпретируется как угроза. Но не стоит с карри пить пиво для приглушения остроты пищи, как вы, может быть, подумали, потому что в пиве недостаточно этанола, чтобы захватить молекулы капсаицина. И в воде они не растворяются. Лучше всего для нейтрализации их жгучести подойдет молоко: казеин, содержащийся в молоке, «любит» жиры, «обнимает» молекулы капсаицина и вымывает их изо рта. А самым идеальным будет ласси — традиционный индийский напиток на основе йогурта.

Все эти реакции на острую пищу редко приводят к возникновению синусовой головной боли. Данный раздражитель вызовет ринорею, или насморк, а не заложенность носа. При этом ринорея способна помочь, пусть и временно, в борьбе с отеком носовых пазух; так что, если у вас заложен нос, стоит съесть перец чили.

Теперь об алкоголе. Чувствовали вы себя когда-нибудь после ночной вечеринки заплывшим? Некоторые готовы будут поклясться, что после ночи, проведенной за употреблением пива, вина или шампанского, носовые пазухи закладывает. Однако в научной литературе мало убедительных объяснений, почему это происходит. Тем не менее мы можем применить наши знания о составе алкоголя и о том, что вызывает синусит, и сделать вывод, что типичный виновник здесь гистамин, высвобождение которого запускается содержащимся в выпивке этанолом.

Механизм происходящего такой. Этанол вызывает расширение кровеносных сосудов лица, а это заставляет наш мозг думать, что мы в опасности, и далее следует выброс гистамина, приводящий к ощущению заложенности носа как за счет расширенных кровеносных сосудов, занимающих больше места, так и за счет увеличения количества выделяемой слизи. Однако алкоголь также содержит (наряду с этанолом) гистамин; хотя он и распадается в желудке, со временем общий уровень гистамина в крови может повышаться. Гистамин есть в выдержанном сыре, соленых огурцах, оливках, авокадо, сметане и даже бананах. Многие из этих продуктов связаны с так называемыми диетическими причинами мигрени, что еще больше подрывает уверенность в том, что синусовая головная боль не связана с мигренью, если эта боль проявляется сама по себе. Кроме того, чем больше алкоголя вы потребляете, тем сильнее обезвоживание вашего организма, а потому вырабатываемая в организме слизь густеет и затрудняет движение ресничек в эпителиальном слое, что приводит к заложенности носовых пазух, поскольку токсичные частицы застревают в них, а не опускаются по задней стенке горла.

Чувствительность и носовые пазухи

Два других диетических демона синусита — это, как предполагают некоторые исследователи, лактоза и глютен. Лактоза содержится во всех молочных продуктах, глютен — в пшенице, ячмене и ржи (хлеб и пиво). Правда, научных доказательств подобных гипотез очень мало. Известно лишь, что порой наблюдается аллергическая реакция на глютен, и в частности на один из его компонентов — глиадин, и эта иммунная реакция вызывает воспаление в тонком кишечнике. В конечном итоге пациенты утрачивают способность усваивать питательные вещества из привычного рациона и у них проявляются симптомы кишечной патологии. Однако как насчет последствий потребления глютена, не связанных с этим заболеванием? Возможно ли, что антитела к глиадину или другому компоненту глютена могут вызвать воспалительную реакцию в носовых пазухах?

Одно из неприятных последствий повышения уровня антител к глютену — то, что они атакуют слизистую оболочку кишечника, делая ранее неровную поверхность, идеально подходящую для абсорбции, плоской как блин. Вот почему целиакия (кишечная патология, связанная с непереносимостью глютена) представляет собой аутоиммунное заболевание: она поражает ваши собственные ткани. Основной класс вырабатываемых антител — иммуноглобулин А, или сокращенно IgA. Он содержится также в слизистых оболочках дыхательных путей, слюне и слезах. Второй иммуноглобулин, уровень которого при целиакии повышен, — IgG, отвечающий за нашу иммунную реакцию на пыльцу и перхоть домашних животных (аллергию вызывают именно мельчайшие частицы, отделяющиеся от кожи наших пушистых и пернатых друзей, а не сама шерсть домашних питомцев). Он в большом количестве содержится во всех жидкостях организма, поскольку это наша первая линия защиты от бактерий и вирусов. Итак, насколько вероятно, что вызвать синусит может повышение уровней IgA и IgG, связанное с потреблением глютена, но недостаточное, чтобы вызвать глютеновую болезнь? Тысячи людей, которые вели дневники питания и практиковали ограничительные диеты, в рамках которых систематически исключали глютен, считают, что такая вероятность весьма высока.

О связи между потреблением лактозы и развитием синусита данных ненамного больше. В 2005 г. была опубликована статья, посвященная этому вопросу. Кроме того, Стефани Мэтьюз и ее коллеги из Кардиффского университета сообщили о случае 53-летней женщины со множеством заболеваний, в том числе с застарелой астмой, экземой, проблемами с носовыми пазухами, болями в мышцах и суставах, пониженной концентрацией внимания. Пациентке прописали ряд лекарств, спреев и мазей, и она ожидала своей очереди на операцию по замене коленного сустава. Команда Стефани провела тест на непереносимость лактозы, для чего женщине дали 50 г лактозы и в течение трех часов после этого замеряли количество выдыхаемого водорода. Считается, что если за это время концентрация водорода в выдыхаемом воздухе превышает показатель 0,000002, то лактоза практически не усваивается. У пациентки Стефани уровень водорода никогда не достигал такого значения, поэтому было отмечено, что индивидуальной непереносимости лактозы у нее не выявлено. Единственная проблема заключалась в том, что после приема лактозы женщина тем не менее страдала от множества симптомов, которые сохранялись в течение трех дней. Поэтому медики решили все же порекомендовать ей на месяц безлактозную диету и понаблюдать за ее состоянием.

Через месяц эта пациентка словно стала другим человеком; у нее прошла диарея, посвежела кожа, исчезли астма и проблемы с носовыми пазухами, сознание прояснилось. Она уже не беспокоилась, что у нее начинается деменция. Этот случай находит отклик у многих людей по всему миру и ставит под сомнение то, что мы принимаем за норму. Если все, что мы можем измерить, с медицинской точки зрения имеет некий «нормальный» диапазон, означает ли это, что вы как личность попадаете в него? 53-летняя женщина, страдавшая непереносимостью лактозы, определенно была подобным примером, и доказательством послужил пудинг, приготовленный без использования молока. Человеческий организм столь же удивителен, сколь сложен и загадочен. Пришло время рассматривать людей как людей, а не как единицы в базе данных.

Виновато ваше лицо?

У синусита помимо внешних причин существует множество причин внутренних. Самая распространенная из них — носовые полипы. Возникая чаще всего в пазухах решетчатой кости, они свисают, как слезы, со слизистой оболочки. Полипы состоят из омертвевших тканей, иммунных клеток и соединительной ткани и покрыты реснитчатым, кажущимся многослойным эпителием, выстилающим полость, в которой они живут. Эти мягкие и доброкачественные новообразования не проходят сами по себе и могут расти до тех пор, пока полностью не заблокируют носовые пазухи; в дополнение к этому они способны выделять слизь через свои бокаловидные клетки. Их появление вызвано стойкими инфекциями в носовых пазухах и аллергическим ринитом, астмой и аллергией на аспирин[6], а также распространено у больных муковисцидозом.

Увеличение размеров лица до подросткового возраста и далее может изменить форму пазух и даже факт их наличия. Решетчатая и верхнечелюстная пазухи (те, что расположены вокруг переносицы и скул) существуют у человека с рождения, но клиновидная пазуха за лицом начинает формироваться у ребенка только в семилетнем возрасте и заканчивает свой рост, когда ему исполняется 15 лет. Лобные пазухи наполняются воздухом лишь в возрасте от четырех до 12 лет, но вплоть до 25 лет не достигают своего окончательного размера и завершенной формы. Представьте себе жизнь, которую вы вели в 20 лет, когда думали, что знаете о своем лице абсолютно все. Теперь вам известно, что в то время часть вашего лица еще даже не закончила развиваться! В дополнение к этим структурным изменениям есть и другие предпосылки неаллергического синусита: он часто возникает в периоды гормонального дисбаланса, особенно у женщин — в пору полового созревания, менструации и на всем протяжении беременности, от второго месяца до родов. Он также бывает признаком недостаточной активности щитовидной железы, приводящей к замедлению метаболизма. Механизм, с помощью которого гормональный дисбаланс вызывает синусит, еще не совсем понятен, за исключением того, что в ответ на такие флуктуации кровеносные сосуды носовых путей расширяются, приводя к воспалительной реакции и ощущению заложенности носа. Как будто человеку в такой период и без того не хватает проблем!

Что вы при этом чувствуете

Те, кто страдал от чего-либо из перечисленного в этой главе, уже знают, насколько распространенное явление приступ синусита. Возможно, это не та головная боль, от которой режет глаза, но она тупая и постоянная, а в сочетании с заложенностью носа это означает, что для повседневной жизни вам требуется дополнительная энергия. Люди, не страдающие синуситом, иногда не понимают, как он влияет на их друзей, коллег или членов семьи. Однако теперь у нас есть опросник SNOT-22, с помощью которого можно отчасти понять ситуацию. Опросник предлагает ответить, как вы относитесь к определенным вещам, оценив их по шкале от 0 до 5. Ответы, конечно, субъективны, но заполнение такой формы дает представление о том, как человек себя чувствует в течение какого-то времени, а также как на нем сказывается собственное состояние. Одно и то же заболевание может оказывать разное воздействие на разных людей или различаться симптомами. В этом и состоит трудность: анкета, о которой идет речь, не дает объективной информации, насколько серьезен случай синусита, — об этом нам могут сказать анализы, например эндоскопия носа. Таким образом, у одного человека могут быть по результатам заполнения анкеты высокие баллы, притом что внешне он будет выглядеть так же, как респондент с более низкими баллами. Просто первый отвечавший переносит заболевание хуже, чем второй. Тому может быть много причин. Анкета информирует, как случай синусита влияет на кого-то в конкретный момент. Такая информация обрабатывается и проверяется на надежность в рамках всей выборки, чтобы получить достоверную репрезентацию коллективного опыта.

SNOT-22 разрабатывала начиная с 1998 г. команда под руководством Джея Пикирилло, отоларинголога и практикующего хирурга (он проводит операции на шейно-головном отделе) из Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе, штат Миссури. Опросник составлялся для проверки физического и эмоционального воздействия синусита. Разве это не чудесно, что анкета под акронимом SNOT (в переводе с английского, как вы помните, «сопли») помогает описать то, чему соответствует значение этого слова! В данном случае название расшифровывается как Sino-Nasal Outcome Test. Анкета включает 22 вопроса, затрагивающих такие проблемы, как интенсивность чихания или насморка, заложенность в ушах, вязкость выделений из носа, а также степень утомления и влияние на концентрацию внимания, продуктивность, настроение. Последние вопросы относятся к качеству жизни: теперь ясно, что хронические заболевания носовых пазух могут серьезно повлиять на вас, и это отнюдь не ограничивается увеличением ваших еженедельных расходов на покупку носовых платков.

SNOT-22 в действии

Я предложила заполнить анкету 52-летней Сьюзен, которая вела курс оказания первой помощи для группы моих коллег по лаборатории. Сьюзен постоянно кашляла, и по ее голосу было понятно, что выделяемая мокрота доставляла ей неудобство. Как-то во время перерыва я спросила, не одолевает ли ее «жуткая хворь» (простуда, которая циркулировала в то время). Она сказала, что переболела этой простудой около пяти недель назад, а сейчас переносит остаточный синусит — так всегда у нее бывает. Мне было интересно, как это повлияло на ее повседневную жизнь. Сьюзен признала, что ей нелегко, потому что она явно «недостаточно больна», чтобы брать больничный, и с таким пограничным состоянием нужно как-то справляться, однако это раздражало ее и утомляло. Она заполнила SNOT-22 после дневных занятий и ответила на вопросы, касающиеся собственных ощущений за последние две недели, используя шкалу от 0 до 5, где 0 означает отсутствие эффекта, а 5 — очень плохое самочувствие. Максимально возможный совокупный балл при ответе на все 22 вопроса — 110. Результаты ниже 8 баллов говорят об отсутствии проблемы, 8–20 означает легкую степень воздействия, 21–50 — умеренный уровень проблем; выше 50 баллов — серьезное заболевание. Сьюзен набрала 61 балл — тяжелое состояние — и поставила высокие (говорящие о проблеме) баллы по всем вопросам о качестве жизни. Она не испытывала лишь смущения из-за своего недомогания. Она страдала им уже 15 лет, поэтому была «выше этого». Интересно, что наиболее серьезные проблемы, касающиеся качества жизни, которые были ею отмечены, связаны со сном и с усталостью. Плохой сон и ощущение усталости порой оказывают огромное влияние на нашу способность справляться с жизнью в целом, не говоря уже о хронических проблемах со здоровьем. Они могут субъективно ухудшить ситуацию и, в частности, послужить фактором, способствующим депрессии. Явными причинами проблем для Сьюзен были заложенность носа, стекание слизи по задней стенке горла, кашель, головная боль, а следствием — отсутствие полноценного спокойного сна; и чем более протяженным был этот цикл, тем больше усугублялась изначальная причина.

Я спросила Сьюзен, как она относится к синусовой головной боли. Она ответила, что испытывает такую боль постоянно, и обычно боль по характеру тупая или тяжелая. Сьюзен приучилась игнорировать ее, но если когда-либо она обнаружит, что боли больше нет, то испытает облегчение, воодушевление и ей будет гораздо легче справляться со всем остальным. В этом нет ничего необычного. Наш мозг может игнорировать боль, но индивидуальные способности по отношению к этому ощущению значительно различаются. Такое явление называется блокировкой боли. Самый простой пример: когда мы ударяемся обо что-то твердое ногой, то первое, что делаем, — трем больное место. Это срабатывает, потому что мозг не умеет делать две вещи одновременно: он может получать либо сигнал о боли, либо сигнал о прикосновении к коже, и последняя соматосенсорная информация побеждает. При синусовой головной боли такое средство трудно применить, поскольку источник боли нам недоступен: нельзя потереть носовые пазухи. Тем не менее временного облегчения можно добиться, массируя область между глазами у переносицы, а затем проводя рукой вверх к глазнице, где находятся пазухи решетчатой кости, или потирая лоб там, где располагаются лобные пазухи.

Более сложный пример воздействия на боль связан с ролью внимания. Если, сидя в кресле стоматолога, вы будете смотреть телевизор, я могу сделать два заключения. Во-первых, вы не у моего стоматолога, а во-вторых, вам понадобится меньше обезболивающего, потому что мозг не столь активно воспринимает болевую информацию, когда ваше внимание отвлечено. Сьюзен делает нечто подобное, используя разум и силу воли, чтобы игнорировать головную боль, вызванную тяжелым синуситом. Зная, что она в прошлом играла в хоккей, я предполагаю, что у нее есть опыт выработки терпения к боли…

Многих знакомых, страдающих синуситом, я спрашиваю: «Вы уверены, что ваша головная боль — это именно синусовая головная боль?» Некоторые лор-хирурги, например Ник Джонс из больницы Ноттингемского университета, считают, что «головная боль в пазухах» в действительности возникает только в весьма специфических случаях, таких как инфицирование клиновидной пазухи, что встречается относительно редко. Есть ли вероятность, что эти случаи путают с головной болью напряжения, как думает Ник? Сьюзен тщательно обдумала этот вопрос. Она полагала, что чувство усталости и переутомления, вызываемое синуситом, становится причиной испытываемой ею напряженности, а это способно привести к головной боли напряжения; но ее симптомы не соответствуют признакам классической головной боли напряжения, о которой подробнее будет рассказано в следующей главе. Я часто слышу подобное. Некоторые люди говорят, что их проблемы с носовыми пазухами вызывают в голове дискомфорт, а не боль; один молодой человек заметил, что попытки сравнить эти два ощущения — пустое копание в мелочах. «Ты знаешь, что это была боль, потому что, когда ее больше нет, наступает блаженство», — сказал он мне.

Изучение синусита

Что можно сделать для Сьюзен и бесчисленного множества других людей, страдающих синуситом и всеми его последствиями, как в случае обострений, так и при хронической его форме? Если принять во внимание все причины синусита, то совершенно очевидно, что не существует единого способа облегчить это состояние, поэтому лечение должно частично учитывать то, чем было вызвано расстройство. Это ключ к исцелению вообще всех заболеваний, а головных болей в особенности. Если причина для вас неочевидна, ведите дневник, и она станет явной, что поможет избежать воздействия ее возбудителей. Если картина для вас так и не прояснилась, значит, пришло время записаться на прием к отоларингологу, который может обследовать вас, например, на наличие полипов или структурных аномалий, а также определить, поможет ли в вашем случае операция.

Из разговора с Кейт Блэкмор, детским хирургом-отоларингологом, я узнала о методах диагностики проблем с носовыми пазухами. Легче всего выявить это расстройство, когда головная боль у пациента сопровождается другими характерными симптомами, связанными с заболеваниями носовых пазух. Если пациент придет на прием после того, как уже прошел курс антибиотиков, который улучшил его самочувствие, это также указывает на перенесенную инфекцию носовых пазух. Иногда из желания помочь больному терапевт назначает ему компьютерную томографию (КТ). Трудность здесь в том, что такое сканирование зафиксирует состояние пазух лишь в конкретный момент и мало о чем скажет врачу. У каждого третьего из нас в любой момент можно увидеть какое-то скопление жидкости в пазухах. Это не всегда свидетельствует о заболевании — разная скорость, с которой наши реснички перемещают слизь, не указывает в большинстве случаев на какое-либо нарушение в организме. Хуже того, данные компьютерной томографии представляют собой преимущественно трехмерные рентгеновские снимки, поэтому о проведении повторных КТ с целью проверки, рассасывается ли скопление слизи, не может быть и речи, если только вы не хотите через некоторое время светиться от излучения.

Кейт стала своего рода детективом, особенно имея дело в качестве педиатра с самыми маленькими пациентами, которые не могут сформулировать, где и как они чувствуют дискомфорт или боль. Когда я разговариваю с людьми, работающими с детьми, мне всегда кажется удивительным, как много боли мы должны испытать, чтобы иметь возможность рассказать о пережитом опыте. Кейт, по ее словам, именно потому и любит свою специальность отоларинголога, что может и делать операции, и применять медицинские препараты и при этом обязана интересоваться своими пациентами как реальными людьми. Они сами владеют отмычками к разгадке собственных болезней. Ей лишь нужно добыть драгоценные фрагменты информации и сложить их все вместе, чтобы поставить диагноз, а затем решить, какой курс лечения лучше всего подходит для конкретного пациента. Кейт задает много вопросов, например о симптомах, о начале болезни, о том, чем занимается ребенок. Она обязательно делает для верности эндоскопию носа, чтобы определить, нет ли у больного анатомических проблем или воспаления, гноя либо полипов как в полости носа, так и вокруг устья пазухи (отверстие в кости, через которое воздух попадает в пазуховые полости). Для уточнения диагноза Кейт может также взять мазок и проверить, не вырастет ли в лаборатории что-нибудь необычное.

Лечение синусита

Синусит, который представляет собой результат аллергии, легче лечить, если она вызвана перхотью домашних животных, а не пыльцой: в конечном счете контакта с домашними животными проще избежать. Кейт Блэкмор отмечает, что за годы своей практики наблюдала, как стремительно растет количество случаев развития аллергии на пылевых клещей (крошечные родственники пауков, которые питаются пылью, состоящей в основном из наших отмерших и отделившихся от тела частиц кожи). Этот рост еще продолжается, даже несмотря на то, что мы научились гораздо лучше распознавать пылевых клещей как аллергенов. В обществе до сих пор преобладает мнение, что мы «слишком чистоплотны», а потому избегаем любого контакта с пылевыми клещами, так что наш организм, встретившись с ними, рассматривает их как некое исключение из нормы и отвечает сильной иммунной реакцией. Некоторые люди, которых лично я знаю, но не стану называть по имени, видят в этом отличный повод не вытирать пыль: «Мы же не хотим беспокоить пылевых клещей, не так ли?» В такой позиции не больше смысла, чем в так называемом правиле пяти секунд, в течение которых, мол, можно поднять с полу еду, если вы ее случайно уронили. Это как? Разве там стоит команда микроорганизмов с секундомером и считает: «Нет, ребята, нет, еще нет… подождите… 3, 2, 1… Вперед!»? Я так не думаю. Дело в том, что такое понятие, как «слишком чистоплотный», действительно существует!

Как только вы узнаете, какие именно раздражители вызывают у вас заболевание, постарайтесь по возможности избегать их. Однако для лечения гайморита, возникшего после простуды или в результате обстоятельств, которые вы не можете предвидеть, есть несколько вариантов. Например, при вероятности того, что у вас развилась инфекция носовых пазух (синусит, который не проходит в течение четырех недель после первоначального заболевания, такого как, например, простуда), могут потребоваться антибиотики. Многие диагнозы в медицине ставятся в процессе лечения. Так, если антибиотики устраняют симптомы, беспокоившие пациента, а боль и дискомфорт исчезают, то это, по всей видимости, была именно инфекция носовых пазух. Если лечение не дает результатов, у болезни должна быть другая причина.

Антибиотики и как они действуют

Наиболее распространенный антибиотик — пенициллин, который был открыт Александром Флемингом в 1928 г. В структуру пенициллина и родственных ему веществ входит так называемое бета-лактамное кольцо — молекулы кислорода, связанные углеродом с молекулами водорода и азота, — и они имитируют основной компонент клеточной стенки бактерий, помогающий разрушать эту оболочку. Увы, бактерии на протяжении многих лет боролись с этой угрозой и научились производить ферменты, способные разрушить бета-лактамное кольцо прежде, чем оно сможет захватить патогены. Кроме того, пенициллин намного эффективнее действует против грамположительных бактерий, чем против грамотрицательных: ему трудно атаковать более прочную клеточную стенку последних.

Тем, кто страдает аллергией на пенициллин или на кого он не действует, может быть прописан антибиотик другого типа, например относящийся к группе макролидов эритромицин, диапазон воздействия которого несколько шире, чем у пенициллина. Эритромицин останавливает синтез белков внутри бактериальной клетки, предотвращая ее воспроизведение. Однако и этот препарат не всегда успешно борется с грамотрицательными бактериями, имеющими прочные стенки.

Существует класс антибиотиков, которые могут справляться и с грамположительными бактериями, и с грамотрицательными, — это тетрациклины, такие как доксициклин, которые были открыты в 40-х гг. ХХ в. Действуют они аналогично макролидам, но из-за бактериальной адаптации постепенно снижают свою эффективность.

С учетом устойчивости многих бактерий к антибиотикам при их применении, вероятно, требуется действовать более целенаправленно. Если с помощью мазка из носа удалось получить, культивировать и идентифицировать в лаборатории образец бактерий, правильное лечение антибиотиками можно будет подобрать с самого начала. Проблема в том, что на все это нужно время — и его по разным причинам часто не хватает.

Медики обычно говорят, что люди приходят к ним в кабинет уже с острым недомоганием, и в результате врач чувствует себя обязанным помочь пациенту немедленно, прописав какое-либо лекарство. Такое поведение — проявление человечности. Срочность вмешательства связана также со стремлением предотвратить опасное осложнение: ведь из-за близости к мозгу носовых пазух попавшие в них бактерии могут распространиться и инфицировать мозговые оболочки (вызывая менингит) или ткани вокруг глаз. Поэтому, если проблемы с носовыми пазухами вызывают сильную головную боль, спутанность сознания или снижение концентрации внимания, а также негативно влияют на ваше зрение, не затягивайте с лечением. Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, вам следует срочно обратиться к врачу.

Хирургические решения

В большинстве случаев при проблемах у пациента с носовыми пазухами вмешательство отоларинголога ограничивается назначением лекарств, о чем уже говорилось. Если прописанные средства не дали результата, приходится прибегнуть к операции. Во все времена она была весьма травматичной процедурой — ее суть в расширении дренажных пазуховых каналов путем высверливания окружающей их кости. Такая операция, кроме того, содержит риск, поскольку в ходе ее могут быть повреждены другие костные структуры, такие как носовые раковины, которые увлажняют воздух, когда он проходит по полости носа. И она, как правило, не подходит для детей, потому что их лица не окончательно сформированы. К счастью, дети в большинстве своем хорошо реагируют на лечение препаратами. Вместе с тем ЛОР-хирурги успешно проводят детям операции на аденоидах (от греч. adēn — «железо») — небольших тканевых образованиях между спинкой носа и горлом, в которых задерживаются бактерии и вирусы. Из-за местонахождения аденоидов увеличение их размеров может вызывать застойные явления, в результате которых дыхание становится зловеще-тяжелым, как у Дарта Вейдера{4}. Увеличенные аденоиды часто поддаются лечению назальным стероидным спреем, но случается так, что в конечном итоге может потребоваться их удаление под наркозом.

Что можете сделать вы?

Мы всегда предпочитаем думать, что обращение к врачу — крайняя мера, поэтому давайте остановимся на том, что можем сделать мы сами, когда избежать развития синусита не удалось.

Смойте патогенные микроорганизмы

Первое, что нужно попробовать в домашних условиях, — это промыть носовые пазухи с помощью специальных приспособлений для санации полостей. Очень важно, чтобы раствор, который вы используете, был как можно более чистым. Можете купить стерильный физиологический раствор или приготовить его по рецепту врача, используя кипяченую воду, соль и питьевую соду, а полученную жидкость хранить в холодильнике. Постарайтесь, чтобы при втягивании носом раствор прошел из одной ноздри в другую. Можно сделать это с помощью носика заварочного чайника или купить соответствующее устройство. В моих глазах люди, освоившие такую процедуру, являют прямо олимпийское мастерство — я слишком много раз ломала себе нос, чтобы лично мне она помогала. Но промывание носа весьма важно: если вы смоете застрявшие в нем омертвевшие частицы тканей (что само по себе помогает уменьшить заложенность носа), перед тем как применить какое-либо ингаляционное средство, вы увеличиваете шансы на то, что оно попадет туда, куда необходимо. И удостоверьтесь лишний раз, что раствор для процедуры чист, ведь вы не хотите вносить еще больше патогенных микроорганизмов туда, где они совсем не нужны.

Ментоловый карандаш

Когда у меня закладывает нос и возникает ощущение «удара по лицу лопатой», я использую ментоловый карандаш; нужно просто вставить его в ноздрю и глубоко вдохнуть. Эти ментоловые карандаши не следует путать с гигиенической помадой (которой лечат болезненные, сухие или потрескавшиеся губы), даже если они выглядят одинаково. Использование бальзама для губ в области носа окажет менее приятный эффект, а если кто-то застанет вас за этим занятием, вас станут безжалостно дразнить, что в принципе справедливо. А вот ментоловый карандаш принесет огромное и мгновенное облегчение. Как это работает? Логично предположить, что ментол растворяет слизистые пробки, которые находятся у переносицы, не так ли? Не совсем. Это один из тех случаев, когда здравый смысл не помогает понять реальность.

В Азии люди в течение сотен лет использовали экстракт мяты как средство для лечения респираторных заболеваний. Однако в западном мире его применяют только с XIX в. В наши дни экстракт мяты выпускают во многих формах: мази, карандаши, спреи, леденцы, сиропы от кашля… Список можно продолжить. Ментол действует на сенсорные рецепторы, воспринимающие прохладу, поэтому именно ее мы и чувствуем, когда вдыхаем его пары. Итак, несмотря на то что ментол абсолютно никак не влияет на движение воздуха через нос, вы чувствуете, что оно уже не столь затруднено, как раньше. Вас больше не угнетает заложенность в носу.

Происходит при этом следующее. Ментол влияет на ваше восприятие, вызывая чувство облегчения и совсем не устраняя при этом саму заложенность. По сути, это обманчивый эффект. Однако ощущение того, что вы действительно можете дышать, приглушает воспалительные сигналы вашего мозга, которые отчасти были вызваны испытываемыми трудностями с дыханием. Невозможность дышать носом в какой-то мере эмоциональная проблема. Такое состояние вызывает стресс. А всякий стресс вызовет, в свою очередь, соответствующую реакцию, самым заметным следствием которой становится прилив крови к определенному участку. По этой причине паника человека из-за того, что он не может дышать, усугубит ситуацию, потому что такое состояние вызывает расширение кровеносных сосудов в голове и пазухах, в результате чего протоки пазух становятся еще меньше. Ментол просто влияет на ваше восприятие того, насколько у вас заложен нос, и это, повторим, ослабляет воспалительную реакцию, связанную со стрессом. Прелесть этого средства в том, что, хотя теперь вы знаете его секрет, ментол все еще действует. Наша вегетативная нервная система (части мозга, которые заставляют нас работать в фоновом режиме) функционирует без особого вмешательства со стороны нашего сознательного мозга, а все холодовые рецепторы являются автономными, то есть входят в ее состав.

Ментол, правда, оказывает лишь относительно краткую помощь, и, поглощая бесчисленные подслащенные ментоловые леденцы вместо того, чтобы устранить саму проблему заложенности носа, вы рискуете умереть от осложнений диабета 2-го типа. Тем не менее важно справиться с заложенностью, потому что головная боль и одышка (затрудненное дыхание) приводят к утомляемости и ухудшению сна, а это верный путь к еще большей утомляемости. Организм испытывает стресс, усугубляя воспаление и отвлекая вашу иммунную систему от борьбы с другими распространенными болезнями.

Освободите место

Какие еще средства есть в нашем арсенале? Противоотечные (сосудосуживающие) препараты, отпускаемые без рецепта, включают псевдоэфедрин (например, судафед) в виде таблеток для перорального применения (обычно он входит в состав большинства средств от простуды и гриппа) или оксиметазолин в виде назального спрея. Оба они вызывают сужение стенок кровеносных сосудов, освобождая место для воздуха (в отличие от ментола, который заставляет вас лишь чувствовать это), поскольку уменьшают пространство, занятое кровеносным сосудом. Еще один положительный эффект состоит в том, что из-за ослабления кровотока к области носа воспалительные агенты не переносятся с такой большой скоростью, как прежде, и это тормозит развитие заложенности.

Антигистаминные препараты

В нашем распоряжении есть еще антигистаминные препараты. Ранее мы обсудили, что гистамин — первая линия защиты нашей иммунной системы, молекула, которая помогает высвобождать для борьбы с инфекцией лейкоциты из кровеносных сосудов, делая эти сосуды более проницаемыми и более широкими и направляя по ним больше крови в нужную область. Итак, если вы примете антигистаминный препарат, вы пресечете воспалительную реакцию на корню.

Существуют антигистаминные препараты двух типов. Те, что относятся к первому типу, были разработаны раньше; эти средства вызовут у вас сонливость, поскольку они проникают через гематоэнцефалический барьер и снижают в мозге уровень гистамина, задача которого заключается в том, чтобы держать вас в тонусе. Антигистаминные второго типа лишь блокируют гистаминовые рецепторы в остальной части тела и таким образом ослабляют там воспалительную реакцию, но не влияют на химические процессы в мозге. «Сонный» вариант очень удобен, когда вы хотите хорошо выспаться и побороть последствия физических нагрузок, необходимых для противостояния инфекции или аллергии. Препараты, не вызывающие сонливость, помогают справиться с симптомами в течение дня. К сожалению, если вы принимаете антигистаминные препараты, например в сезон распространения пыльцы, вы должны помнить, что снижаете эффективность собственной первой линии защиты от всех угроз. Наиболее заметным проявлением этого факта окажется то, что ваши царапины и порезы будут заживать медленнее, чем обычно.

Спасительные стероиды

Искусственные стероиды действуют так же, как наши естественные кортикостероиды, которые выделяются надпочечниками. Образуясь из холестерина (да, вопреки распространенному мнению у этого вещества есть и полезное применение), кортизол высвобождается во время стресса и играет важную роль в снабжении организма энергией, уменьшении воспаления и сужении кровеносных сосудов, а также в подавлении иммунной системы, чтобы сосредоточиться на преодолеваемом стрессе. Введение дозы кортикостероидов прямо в ту область, где у вас идет воспалительный процесс и повышен иммунный ответ, нормализует расширенные кровеносные сосуды, блокирующие пазухи. Более того, со временем спрей делает вас менее чувствительным к тому, на что у вас аллергия, будь то пыльца или перхоть домашних животных. Однако большинству людей достаточно кратких курсов приема стероидов.

Устраните боль

Нестероидные противовоспалительные средства, такие как парацетамол или ибупрофен, обладают более системным действием, поскольку их принимают внутрь. Однако ибупрофен может вызывать затруднение дыхания, особенно у людей с астмой. В состоянии, известном как бронхоспазм, он вызывает сужение дыхательных путей. Поэтому для облегчения синусовой головной боли в качестве обезболивающего я бы предпочла парацетамол.

Покончите с проблемой

Если мы рассматриваем воспаление как главную проблему при синусите и будем исходить из того, что лекарство, имитирующее наше собственное природное противовоспалительное средство, может быть весьма эффективно, давайте задумаемся: есть ли естественные способы повысить противовоспалительные силы нашего организма? Не забудьте, что воспаление — важная реакция на угрозу для нашего здоровья, но иногда, например при синусите или артрите, такая реакция становится контрпродуктивной.

Итак, вашу способность справляться с воспалением должна повысить пища, обладающая противовоспалительными свойствами. Например, противовоспалительное действие оказывают жирные кислоты омега-3, содержащиеся в рыбе. Можно также использовать куркуму; есть свидетельства такого ее применения в Индии уже более 4 000 лет тому назад и более свежие (250 г. до н. э.) данные, что это растение использовали в Южной Азии, в основном для лечения отравлений. Сегодня куркума, содержащая куркумин, широко применяется в альтернативной медицине как противовоспалительное средство. Успешность ее использования была подтверждена. За последние 20 лет опубликован ряд научных работ, в которых описан механизм действия этого природного средства как в лаборатории (лат. in vitro), так и на живом человеке (in vivo).

Ранее я упоминала о роли капсаицина в том, что у вас возникает насморк, и, следовательно, в уменьшении заложенности носа. В отличие от ментола мы воспринимаем эту пряность как согревающее. Какое-то время казалось, что капсаицин в носу можно использовать так же, как и ментол, — чтобы заставить мозг думать, будто воздух движется более свободно, чем это происходит на самом деле. В 2015 г. Артур Геворгян и его коллеги из Амстердама проанализировали полученные данные и обнаружили, что при использовании капсаицина в качестве средства местного действия достигается некий положительный эффект, однако исследования не свидетельствуют о динамике объективных показателей, таких как движение воздуха через полость носа или степень воспаления, поэтому их нельзя воспринимать как прописную истину.

Доводя всё до ума

Хотя довольно хорошо известно, что при аллергическом и неаллергическом синусите в лечение могут вовлекаться чрезмерно чувствительные сенсорные пути, нам нужны дополнительные доказательства, чтобы увидеть, как и насколько хорошо эти методы воздействия работают. Таким образом, мы каждый раз должны выбирать подходящее средство для конкретного больного.

Несмотря на то что в клинической и научной медицине бытует мнение, что «синусовая головная боль» вообще неправильный термин и, возможно, ошибочный диагноз, за которым на самом деле кроется мигрень или головная боль напряжения, опыт людей, страдающих от воспаления пазух, подтверждает, что для них это реальное и специфическое явление. Об этом свидетельствуют и наличие других острых симптомов в дополнение к головной боли, и наши знания о том, что происходящее в пазухах лица ощущается как боль в голове. Если и можно спутать синусовую боль с головной болью другого типа, то гораздо более вероятно, что альтернатива здесь — головная боль напряжения, а не мигрень. Объяснение этому будет дано в следующих главах.

Глава 4. Стресс и порочный круг

Сегодня пятница. Прошедшая неделя была одной из тех, которую я спланировала. Это был хороший план, действенный план, в высшей степени достижимый план. Чего я не предусмотрела, так это всего того, что каждый день вставало у меня на пути, прежде чем я даже приступала к выполнению запланированных дел. Все, что мешало мне, было срочным, и это нужно было сделать немедленно, а потому приходилось отбрасывать все остальные дела. Так что мой план, состоявший тоже из немедленных и срочных дел, был отложен. Вдобавок вышло из строя отопление, и это был еще один вопрос, который нужно было срочно и немедленно решить. Все это наваливается на меня со всех сторон, а сейчас пятница, и конца этому пока не видно.

И вот я сижу с сильнейшей головной болью. Такое ощущение, что череп туго стянут резинкой, а на макушке тонна груза. Мне удалось решить все задачи, независимо от того, сколько дел нужно было сделать на этой неделе, но для этого потребовалось поздно ложиться спать и, уже лежа в постели, работать на ноутбуке (он зависает из-за проблемы с отоплением). Я знаю, что необходимо обладать сверхчеловеческими способностями, чтобы все успевать и сохранять невозмутимость, но в действительности оказывается, что я не с Криптона (откуда родом Супермен и Супергёрл). У таких перегрузок есть последствия, и расплачиваться за это мне.

Отчасти это отражается на моих эмоциях. Мало того что постоянно растущий список дел и сокращающееся время утомляют меня, я также не чувствую никакого удовлетворения от того, что справляюсь со всем этим. На этой неделе по крайней мере шесть человек попросили меня о чем-то, и я сразу же отозвалась на их просьбы, что мне свойственно. Конечно, это были срочные и неотложные дела. Никто из этих людей не имел представления о просьбах оставшихся пяти, поэтому они не знали, что я прилагаю титанические усилия, учитывая все остальные заботы[7]. В результате я даже не получаю заслуженной ответной реакции в виде безмерной благодарности, которая требуется моей эмоциональной системе, чтобы компенсировать затраченные усилия. Расплата целиком на мне. Это обоснованно? Нет. Кладбища полны незаменимых людей.

Нам предоставлено время. Мы также должны нести ответственность за последствия использования этого времени. Мы постоянно сталкиваемся со стрессом, так почему же он иногда вызывает у нас головную боль? В этой главе мы разберемся, что именно в нашей эмоциональной реакции на жизнь вызывает у нас головную боль и как это меняет наше поведение и ухудшает положение. Мы также подумаем о том, как реакция на стресс изменяет осанку нашего тела и, наоборот, как плохие показатели физического здоровья могут вызвать у нас стресс.

Можете ли вы вспомнить, когда впервые испытали головную боль от напряжения? Она возникает в любом возрасте, но большинство людей чаще всего считают точкой отсчета годы отрочества. Недавно я разговаривала с группой семилетних детей об их опыте головной боли как таковой. Сначала я спросила их, что такое головная боль. Некоторые непонимающе смотрели на меня, что я расценила как знак того, что они никогда ее не испытывали. Счастливчики! Некоторые описывали «глухие удары», когда им становилось «очень жарко» и когда они чувствовали себя плохо. На вопрос, в чем была причина их плохого самочувствия, выяснилось, что у этих детей головная боль возникла в результате простуды или другого заболевания, вызвавшего скачок температуры. Однако были и дети, которые описывали головную боль напряжения так точно, словно читали отрывок из медицинского учебника, который, я полагаю, они не читали на этом этапе своего интеллектуального развития. Головная боль для них была такой, будто кто-то давил им на голову, и они поднимали руки к голове, чтобы указать на место, где располагается нижний край шапки. Один мальчик даже сказал следующее: «Как будто у тебя слишком тесная шапка». Смышленый ребенок. Далее дети описали ряд стрессовых ситуаций, в которых они оказывались, например, когда слышали громкие звуки, или испугались, или когда попали в беду, или были несправедливо обвинены в чем-то, чего они не делали… Список можно долго продолжать.

Я ушла, пораженная двумя вещами. Во-первых, учитывая все то множество перечисленных в ответах мне причин, по которым у них возникает головная боль, ребята достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы ходить в школу. Во-вторых, удивительно, что семилетний ребенок может соотнести головную боль с внешним событием. Легко это объяснить, если разбить при падении колено и почувствовать боль. Но они описывают то, как эмоциональные события заставляют их чувствовать боль в том месте, которым они не ударялись. Это феноменальное понимание для детворы, чьи лобные доли еще не полностью подключены. Если вам меньше 23 лет и вы читаете эти строки, не задирайте нос: ваши лобные доли тоже еще не осуществляют полноценной работы, чем можно объяснить некоторые бессмысленные решения, которые вы принимали в прошлом. Однако это совсем другая история.

Дело в том, что даже в раннем возрасте мы, по всей видимости, связываем наши головные боли с эмоциональными причинами, и самая серьезная из них — стресс. Он не является эмоцией как таковой, но это реакция нашего тела на события, которые мозг воспринимает как угрозу для нас. В моем случае на этой неделе он появился из-за того, что у меня было слишком много дел и не хватало времени. Это стало эмоционально тяжелой ситуацией, потому что я хотела хорошо выполнить каждую задачу, но чувствовала, что мне не хватает времени, и страх перед неудачей заставлял меня испытывать напряжение. Или, возможно, ради того, чтобы справиться с нагрузкой, организм перешел в режим «бей или беги» (англ. fight-or-flight), и мой мозг именно это интерпретировал как напряжение? Давайте разберемся.

Тело, мозг и медведь

Взаимосвязь между разумом и телом в ходе формирования и восприятия эмоций остается предметом споров на протяжении тысячелетий. Если вы увидите медведя, бегущего к вам по главной улице, вы можете подумать: «Необычно, и какая прекрасная особь». Или если вы не похожи на меня, то отреагируете, скорее, так: «Ааа, сейчас мне конец!» Это реакция вашего мозга на медведя, и затем пронзившее вас чувство страха запускает вашу вегетативную нервную систему, чтобы высвободить нейрохимические (то есть влияющие на нервную систему) вещества и гормоны, необходимые для обеспечения вас энергией, позволяющей немедленно убежать от опасности.

Эта теория, призванная объяснить, как мы чувствуем эмоции, была создана Уолтером Кенноном и Филипом Бардом в 1920-х гг. Согласно ей, физиологический эффект возникает только после того, как мы «зарегистрировали» эмоцию. Основание так утверждать есть, хотя в то время преобладала точка зрения Уильяма Джеймса и Карла Ланге, высказанная в 1880-х гг. Эти ученые в отличие от Кеннона и Барда считали, что вид медведя заставил бы вас дрожать и мозг интерпретировал бы эту дрожь как страх.

Ныне мы знаем, что мозг и тело работают совместно, чтобы воспринимать наши эмоции. Учитывая, что реакция вашего тела на стрессовую ситуацию (выброс нейрохимических веществ и гормонов) одинакова, будь то приятное волнение (например, получение награды на Оскаре) или неприятное (встреча с медведем на главной улице), нужен мозг, чтобы собрать всю остальную информацию о происходящем вокруг вас и решить, счастливы вы или напуганы. Более того, стоит знать, что наше тело действительно передает в мозг информацию о том, насколько сильно мы нервничаем. Мы знаем это, поскольку исследования показали, что люди с серьезным повреждением спинного мозга не только физически парализованы, но и меньше беспокоятся по поводу того, что происходит вокруг них. Чем выше находится место повреждения, тем меньше сенсорной информации они получают от всего тела и, следовательно, тем меньше эмоций испытывают.

Это действует и в обратную сторону. Состояние вашего тела может вызывать у вас стресс, и мы еще вернемся к этому, когда будем говорить о роли позы в возникновении головной боли напряжения. Точно так же ваш разум может заставить тело отвечать стрессовой реакцией, полученной на основе предыдущего негативного опыта.

Стрессовая реакция довольно типична для большинства из нас, даже если у всех разные пороги ее срабатывания. Самая быстрая реакция — выброс адреналина, который дает нам немедленный заряд энергии для борьбы с угрозой. Адреналин начинает действовать так быстро, что мы можем даже не осознавать свои действия до того, как начнем двигаться, отсюда историческая путаница между теориями Джеймса и Ланге (тело) и Кеннона и Барда (мозг). Всем процессом управляет восприятие мозгом того, что происходит, за счет информации от наших органов чувств. Если вы слышите скрип тормозов и видите, как к вам приближается машина, ваш мозг быстро вычислит, идет ли она по такой траектории, что врежется в вас, и сколько времени ей потребуется на это. Он также определит, что вам нужно сделать, чтобы убраться с дороги, и запустит этот процесс через двигательные области вашей лобной доли, заставив вас отпрыгнуть от мчащейся на вас машины, прежде чем вы поймете, что вообще происходит. Мы всерьез говорим здесь о миллисекундах. За долю секунды информация также передается в один из эмоциональных центров вашего мозга — миндалину. Имея форму миндаля (в честь которого он назван), этот орган существенно участвует в развитии нашей реакции на страх или угрозу. В конечном счете мы будем сознательно воспринимать это как «страх», но при этом процессы в гипоталамусе будут запускаться миндалиной.

Не буду скрывать, что гипоталамус — моя любимая часть мозга, и точка. Он похож на командный центр, который стоит за всем, что мы подсознательно делаем. Он контролирует работу очень быстрых нервных путей, вегетативной нервной системы, которая проходит через ствол мозга и вниз к органам тела. Он также управляет нашей эндокринной, или гормональной, системой через свои связи с гипофизом и потому может влиять на процесс высвобождения гормонов. Как вегетативная нервная система, так и эндокринная система играют важную роль в развитии реакции организма на стрессовые ситуации.

Вегетативная нервная система

Самый быстрый ответ идет по вегетативной нервной системе, у которой две взаимодополняющие ветви: симпатическая система «бей или беги» и парасимпатическая система «отдых и пищеварение». Обе они работают совместно, обеспечивая телу надлежащее состояние, чтобы оно справлялось со всем, что встречается ему на пути. Когда вы в опасности, симпатическая нервная система выполняет множество функций, управляемых высвобождением адреналина из надпочечников. Это гормон, который используется также в качестве нейромедиатора в симпатической нервной системе, активируя разные органы для совершения действий. Например, адреналин вызывает расширение зрачков, сужая радужную оболочку, или цветную часть вашего глаза, увеличивая отверстие и позволяя большему количеству света попадать на сетчатку в задней части глаза. Благодаря этому вы получите гораздо более четкое и яркое изображение, чем раньше. Сигналы, передаваемые по нервным путям к легким, обеспечивают также расширение бронхиальных проходов, позволяя поступать большему количеству воздуха, поэтому вы дышите глубже и быстрее, чем обычно. Приток кислорода означает, что его содержание в ваших мышцах и мозге будет оптимальным именно тогда, когда им нужно действовать. Из печени высвобождается глюкоза, это единственное топливо, которое мозг может сжигать и которое быстрее всего используют мышцы. По мере сужения артерий повышается кровяное давление, из-за чего кровь поступает в органы быстрее, чем обычно; пульс ваш учащается, вы чувствуете себя бодрым и готовым бросить вызов миру. Конечно, при этом вас может прошибать пот, по телу пойдут мурашки, пересохнет во рту. Во всем виновата ваша симпатическая система: возбуждение заставляет потовые железы перегружаться, волоски на теле оттопыриться (пилоэрекция), и оно препятствует выделению слюны. Полагаю, в данной ситуации вы не можете получить все преимущества и при этом чувствовать себя комфортно.

Эндокринная система

Существует вторичная и более продолжительная реакция на стресс, и она опять же опосредуется гипоталамусом и надпочечниками, но на сей раз делает промежуточную остановку в гипофизе. В то время как реакция «бей или беги» контролируется мозгом, реакция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы является гормональной, длительной и оставляет больше последствий, которые приводят к головной боли напряжения. Ваше тело строго контролируется петлями обратной связи. Если у вас низкий уровень какого-либо из гормонов, в гипоталамус посылается сигнал, чтобы стимулировать гипофиз, который в свою очередь стимулирует железу, вырабатывающую тот самый недостающий гормон, чтобы железа производила его в большем количестве. Когда количество гормона становится достаточным, гипоталамус перестает посылать гипофизу сигналы, чтобы тот беспокоил соответствующую железу. Проблема в том, что реакция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы поддерживает работу симпатической нервной системы, а небольшой хронический стресс сохраняет активность первой системы. По сути, это означает, что ваше тело в течение длительного времени пребывает в состоянии повышенной готовности, и это может иметь множество последствий для вашего здоровья. Из-за колебаний уровня адреналина в крови могут повредиться кровеносные сосуды и артерии, и это может сказаться не только на вашем сердце, но и на состоянии цереброваскулярной системы.

Когда вы в стрессе, гипоталамус выделяет кортикотропин-рилизинг-гормон, который запускает высвобождение из гипофиза адренокортикотропного гормона, а тот в свою очередь заставляет кору надпочечников высвобождать кортизол. Кортизол активирует системы в организме и является главным фактором нашего состояния повышенной боевой готовности. Он побуждает наш организм пополнять запасы энергии, которые истощаются во время стресса, и повышает аппетит, так что мы потребляем больше питательных веществ, чтобы справиться с ситуацией. Однако большинство медведей, с которыми мы сражаемся или от которых спасаемся, метафорические, поэтому полученные калории не совсем соответствуют затраченной энергии. Такова одна из причин, по которой длительное влияние, оказываемое на организм стрессом, выражается в увеличении веса; другая причина в том, что кортизол заставляет нас быть готовыми энергично бежать от каждого медведя, показавшегося из-за поворота, и, таким образом, накапливает в виде жира энергию лишних потребленных калорий.

Головные боли напряжения и их значение

Так почему же все это вызывает у вас головную боль? Существует два пути возникновения головной боли напряжения. Сначала о первом. Адреналин влияет на кровеносные сосуды. Он сужает сосуды периферического кровотока — к конечностям, вот почему вы бледнеете, когда пугаетесь. Он делает это, чтобы перенаправить кровь в более важные области, такие как сердце, легкие, мозг и большие группы мышц. Для чего? Чтобы помочь вам выйти из этой ситуации. Он посылает больше насыщенной кислородом крови к вашему сердцу, позволяя ему биться быстрее, и к мышцам, чтобы помочь им работать в аэробном режиме как можно дольше. По мере того как уровень содержания адреналина в крови колеблется в зависимости от потребности организма, меняется и реакция на это кровеносных сосудов. В течение длительного времени это может привести к повреждению кровеносных сосудов, в результате чего они в лучшем случае станут менее эффективными, а в худшем — произойдет их разрыв и утечка крови. Последнее может иметь катастрофические последствия для мозга. Несмотря на то что со времени научного проекта 2003 г. «Исследование сердца», над которым работал в Копенгагене Томас Труэльсон, мы знали, что хроническая высокая стрессовая активность и еженедельный стресс были связаны со случаями смертельных исходов, не было очевидно, что стресс является самостоятельным фактором риска развития инсульта. Джоан Бут и ее коллеги из Каледонского университета в Глазго проанализировали данные, полученные в 2015 г., и обнаружили, что уровень стресса, в котором, по мнению самих людей, они находились, позволяет прогнозировать частоту случаев инсульта, причем женщины находятся в группе повышенного риска. Это свидетельствует, что действует больше факторов, чем просто адреналин и кровеносные сосуды; более высокий риск инсульта у женщин может указывать на особенности того, как женщины справляются со стрессом с помощью своей физиологии. Второй путь возникновения головной боли напряжения связан с тем, что мы формируем иммунный ответ, потому что чувствуем, что подвергаемся атаке. В 2017 г. Ахмед Тавакол и его коллеги из Гарвардской медицинской школы действительно выявили зависимость между активностью эмоциональных областей мозга и повышением уровня лейкоцитов, вызывающим закупорку и воспаление артерий, что приводило к более частым случаям инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, воспринимаемый нами стресс вызывает необычный иммунный ответ, активизируя нас и в то же самое время стараясь потушить «огонь» воспаления на фоне циркулирующего по организму кортизола. Ваше тело находится в противостоянии с рассудком, и, когда оно переходит к решительным действиям, иммунный ответ может даже привести к осложнениям, препятствующим вашему выздоровлению.

Однако это чересчур катастрофичное представление о том, что может случиться при длящемся стрессе. Не все головные боли приводят к инсульту — он крайний, хотя и возможный исход. В вашей власти избежать любых факторов, которые подвергают нас этому. Головные боли напряжения — возможные побочные эффекты стресса, поэтому их нельзя игнорировать. Более того, головные боли, если рассматривать их как отдельные случаи, неприятны и пугают сами по себе, и это усиливает общее чувство стресса, что, замыкая порочный круг, усугубляет проблему.

В качестве напоминания: боль в голове возникает из-за сужения и расширения кровеносных сосудов, что активирует болевые рецепторы. Эти сигналы объединяются и передаются тройничным нервом, а затем воспринимаются как боль. Она сообщает вам, что что-то не так и что-то в вашем мозге работает не должным образом, — в данном случае речь идет о способности кровеносных сосудов доставлять кровь, содержащую жизненно важный кислород, глюкозу и питательные вещества, в мозг и снова возвращаться в нормальный режим. Однако есть еще один фактор. Из-за постоянной стимуляции симпатической нервной системы, вызванной стрессом, а также из-за сигналов боли от кровеносных сосудов, повышающих состояние боевой готовности, ваши мышцы сокращаются сильнее, чем обычно, постоянно используя энергию и кислород. В течение длительного периода это приводит к тому, что мышцы становятся более напряженными, чем обычно. Нам не всегда легко расслабить их, просто послав сигнал телу с помощью разума. По сути, постоянно напряженные мышцы могут стать характерной особенностью людей, страдающих хронической головной болью напряжения.

Еще одна реакция организма на стресс, которая играет роль в том, как мы испытываем головные боли напряжения, — выброс оксида азота (NO). Это содержащийся в организме газ, который работает как нейромедиатор, расслабляя стенки кровеносных сосудов, вызывая их расширение, а также запуская процесс воспаления. Пациенты со стенокардией знают, что спрей нитроглицерина — средство, которое доставляет оксид азота в организм, — немедленно расширяет кровеносные сосуды, питающие сердечную мышцу, и вызывает мгновенное облегчение при боли в груди. Это средство расширяет и другие кровеносные сосуды, поэтому у некоторых людей в результате его употребления возникают приступы головной боли. Действительно, оксид азота оказывает разнообразное действие при разных видах головной боли. Когда у нас болит голова от напряжения, оксид азота, который выделяется из кровеносных сосудов, делает нас гораздо более чувствительными к боли в тканях головы и шеи, включая сигналы от напряженной мускулатуры и стенок кровеносных сосудов. Он даже напрямую активирует тройничный нерв. Была обнаружена и связь между сосудорасширяющим эффектом оксида азота и развитием мигрени, а действие оксида азота в стволе мозга соотносилось с кластерной головной болью.

Кажется, в действии оксида азота нет ничего хорошего, правда? Неправда! Он действует на все системы организма, вызывая симптомы, которые сигналят нам, когда что-то идет не так, а кроме того, пытается исправить неполадки. Одна из важнейших ролей оксида азота — помочь нам нормально функционировать, в частности способствовать восстановительному сну после периода бессонницы или недосыпания. Нарушение сна — огромный стресс для организма, и у тех, кто находится под эмоциональным давлением, это может привести к серьезным последствиям. Кроме того, существует проблема нестабильности кровотока. Оксид азота расширяет кровеносные сосуды, а это активирует болевые рецепторы в стенках сосудов. Он также вызывает воспалительную реакцию, чтобы справиться с тем, что служит причиной боли.

Однако не забудьте, что в то же самое время кортизол пытается уменьшить воспаление. Проблема в том, что, когда вы начинаете смотреть на все системы, которые пытаются исправить все, что в вашем теле не работает должным образом, чтобы справиться с последствиями стресса или боли, вы часто можете увидеть водоворот конкурирующих интересов.

Болевой цикл

Как постепенно выясняется, причины и следствия, когда речь идет о головных болях напряжения, образуют некий цикл. Я, например, все еще сижу на месте, у меня сильно болит голова, и я пытаюсь обдумать, с чего началась эта непростая неделя. Я подверглась большой психологической нагрузке, что, на мой взгляд, вызывает стресс, и это оказало на меня физическое воздействие. Я много времени провела в сидячем положении, бесконечно пила кофе и не спешила в туалет, даже когда мочевой пузырь еле выдерживал. Мне не приходило в голову немного размяться — разве у кого-то есть на это время? Когда мне все же приходилось куда-то отойти, я мчалась на полной скорости, подвергая свои неподготовленные мышцы опасной нагрузке. Теперь вдобавок к головной боли у меня болит все тело, и это не идет на пользу моей осанке. На этой неделе я в основном обходилась без обеда, а в конце дня, чтобы расслабиться, сидела, сгорбившись над ноутбуком, в постели с бокалом вина (а то и двумя).

На сей раз моя головная боль изначально была следствием психологического стресса, повышенной тревожности, вызванной нехваткой времени. Однако даже без эмоциональной или психологической причины сама по себе нагрузка на организм может привести к головной боли напряжения. Проблемы с осанкой, неправильное питание, обезвоживание, употребление алкоголя, нехватка сна, несоответствующая физическая активность — все это подвергает организм, особенно голову, мозг и шею, стрессу и приводит к головной боли напряжения. В сочетании с психическим напряжением это крайне неблагоприятные обстоятельства. Я могла бы испытывать довольство собой из-за глубоких познаний по данной теме, но, вообще-то, гордиться тут нечем — надо было подумать обо всем заранее. Все, что я делала, было ошибочным.

Физические причины головной боли напряжения хорошо известны. Дженнифер Крэмптон, в течение 20 лет проработавшая физиотерапевтом в Манчестере, отмечает, что это состояние может быть связано со многими факторами, такими как осанка (когда мышцы, которые удерживают нас в вертикальном положении, зажимаются и тело подключает другие мышцы, менее подходящие для такой задачи), защемление нервов, повышенная активность мускулатуры, компенсация работы некоторых мышц после травмы и даже выравнивание зубов и челюсти. Дженнифер мастерски находит у своих пациентов триггерные зоны — участки повышенной мышечной чувствительности, возникающей при нажатии. Эти зоны часто располагаются в области шеи или мускулатуры, поддерживающей голову. При таком прикосновении врач может ощутить резкое сокращение мышцы у пациента, а тот в свою очередь сообщает о возникновении боли в голове, что является отраженной болью от области шеи. Такое состояние бывает связано с травмой или с повторяющейся нагрузкой на мышцы. Многие пациенты, которые восстанавливаются после травм или операций, повлиявших на их двигательные способности, испытывают головную боль напряжения, и Дженнифер воспринимает это как признак того, что некий биомеханический аспект их здоровья, возможно, все еще требует внимания. При этом она высказывает интересную мысль: что, если изменение осанки — способ нашего тела снять напряжение в поврежденной мышце, вызывавшее головную боль? Таким образом, получается, что вначале возникала головная боль, а затем человек принимал неправильную позу с целью преодолеть или смягчить эту боль. Следовательно, исправление осанки без хорошего представления о биомеханике того, что происходит в другом месте, может усилить головную боль напряжения. Теперь я вдвойне убеждена в необходимости физиотерапевтов в нашем мире.

Физиологические проблемы оказывают негативное влияние на психическое здоровье, поэтому их нельзя игнорировать. Пациенты Дженнифер часто испытывают психологический стресс из-за проблем в организме. Воспалительная реакция, вызванная болезненной биомеханической проблемой, которая, возможно, изначально проявляется в виде головной боли, интерпретируется мозгом как отрицательная эмоция, обычно как стресс, что усугубляет проблемы и частоту возникновения головной боли напряжения. Эмоциональный стресс вызывает также воспалительную реакцию в дополнение к той, которая возникает у тела, пытающегося преодолеть свои физические ограничения.

Проведя весь день, сгорбившись за компьютером, а затем пытаясь работать в постели при плохом освещении, я не помогла себе. В любом случае, из-за того что мой котелок трудился на полную мощность, тело было в таком напряжении, что напоминало замороженную рыбу, и это вызвало сильную воспалительную реакцию в дополнение к воспалению, которое повлекли мои травмы, полученные при поспешных перемещениях. Я, помимо прочего, вступила в тот этап жизни, когда глазные мышцы функционируют уже не столь хорошо, как раньше, и потому я страдаю от усталости глаз, а это еще одна причина головной боли напряжения. Вдобавок ко всему рядом с моим офисом строится здание, и нужно прикладывать много усилий, чтобы игнорировать шум, который тоже вызывает стрессовую реакцию. Исследования показывают, что, если человек спит при шуме более 12 децибел, у него возникнет выраженная физиологическая реакция на стресс. Я же имела дело с гораздо более громким шумом и была полностью в сознании! Ochón agus ochón, как говорят у нас в Ирландии. Горе-горе. Действительно горе, но многого из этого я могла бы избежать.

Какова цена обезвоживания?

Пить кофе и пропускать приемы пищи — такие привычки не помогут поддержать оптимальную работоспособность вашего тела. Добавьте к этому поблажку в виде вечернего бокала вина, и вы окажетесь на пути к тому, чтобы лишить собственный организм питательных веществ, необходимых для подавления стрессовых реакций и восстановления после ущерба, а также вызовете обезвоживание. Я пила много жидкости, но кофе и вино — мочегонные средства, которые заставляют нас чаще мочиться (бедный мой мочевой пузырь). Наконец, плюс ко всем этим наносящим вред здоровью факторам я вчера вечером съела карри, чтобы «сделать что-то приятное для себя». А это еще больше нагрузки на почки, пытающиеся справиться со всей поедаемой мною солью и прекрасными специями. Однако при чем тут моя головная боль?

Что ж, в действительности это может быть головная боль от обезвоживания, которая возникает, когда мы подвергаем организм стрессу вроде испытанного мною на этой неделе, и часто она сочетается с головной болью напряжения или ошибочно принимается за нее. Как отмечалось в главе 1, мозг содержит большой запас жидкости, которая в случае необходимости поступает к нему из почек. Поскольку я потеряла много жидкости из-за нарушенного режима питания и питья, объем моего мозга сокращался, мозговые оболочки растягивались, расположенные в них болевые рецепторы активировались. Кроме того, кровь была более концентрированной, питательные вещества переносились в мозг меньшим количеством крови, однако моя вазодилататорная система пыталась исправить ситуацию (что, конечно, приводило к еще большей боли в кровеносных сосудах). Из-за этого у меня появились спутанность сознания, нетвердая походка и раздражительность. Участился пульс, так как по причине снижения объема крови сердцу приходилось биться быстрее, чтобы кровь по моему организму циркулировала в прежнем количестве. Неудивительно, что моя симпатическая нервная система интерпретировала все это как угрозу.

Это замкнутый круг реакции на стресс, и трудно понять, кто настроен более враждебно — тело или разум. Ответ таков: мы не можем думать о мозге как об органе, отдельном от тела, ни в тот момент, когда размышляем о причинах головной боли, ни в тот момент, когда определяем, как с ними бороться.

Не хотите ли сыра к этому нытью{5}?

Часто в состоянии эмоционального стресса мы делаем неправильный выбор, особенно если дело касается еды. Плохо питаемся, что ведет к набору веса, когда это совпадает с высвобождением кортизола в результате реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Пьем больше алкоголя, поскольку думаем, что это поможет нам расслабиться. Здесь мы не ошибаемся: алкоголь относится к успокаивающим средствам и к успокаивающим снотворным, однако есть и другие факты, которые мы должны учитывать, когда употребляем его таким образом. Пара бокалов активируют тормозные нейроны в вашем мозге, имитируя нейромедиатор, называемый гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК), и это позволяет вам расслабиться, что может привести к эйфории, отстраненности или даже к проявлению агрессии, в зависимости от обстановки. Если выпить больше пары бокалов, то рецепторы глутамата, одного из основных возбуждающих нейромедиаторов в вашем мозге, блокируются, из-за чего вы чувствуете гораздо меньше беспокойства и даже испытываете седативный эффект, потому что мозг менее активен, чем обычно. Усиление торможения (через ГАМК) и снижение возбуждения (за счет блокировки передачи глутамата) влияют на то, как мы себя чувствуем после принятия алкоголя. Под воздействием спиртного мы часто становимся расторможенными, и это связано с тем, что лобная кора — часть мозга, которая отвечает за принятие решений, — избирательно отключается, в то время как работа подкорковых структур продолжается. Это означает, что все еще активна часть мозга, отвечающая за более примитивные инстинкты, такие как желания. Эти области также контролируют систему вознаграждения, которая стимулирует выработку серотонина (гормона счастья) и эндорфинов, наших естественных обезболивающих веществ. Наши действия приятны, и в мире всё в порядке. Тем не менее лобная доля, следящая за тем, чтобы мы могли отличать правильное от неправильного, отключена. И мы можем сильно сбиться с пути. Можем ничего не вспомнить о произошедшем. Этим объясняется, почему мы, когда пьем, склонны принимать неверные решения, например есть прямо из палатки с шаурмой, припаркованной у бара, или пойти домой с кем-то, кого обычно не рассматриваем в качестве партнера. Такова нейробиология «пивных очков».

Завершить напряженный день за бокалом вина — одно из прекрасных преимуществ взрослого человека. Но совсем скоро один бокал вина уже не поможет нам чувствовать себя так же хорошо, как раньше. Наша восприимчивость меняется, у нас формируется больше мест связывания эндорфинов, поэтому требуется еще один бокал для достижения прежнего комфорта. Итак, теперь нам нужно справиться не только с большим обезвоживанием, но и с химическим конфликтом в нашем мозге. Как только мы прекращаем пить и контролировать уровни нейромедиаторов извне, наш мозг в мгновение ока понимает, что сейчас он недостаточно возбужден. Как следствие он снижает уровень ГАМК (ингибитора) и повышает уровень глутамата (возбудителя). В результате возникает неестественное состояние, которое мы интерпретируем как тревогу, и оно может длиться пару дней. Дэвид Натт из Имперского колледжа Лондона ввел термин «похмельная тревога» (hangxiety, от англ. hangover — «похмелье» и anxiety — «тревога»). Тот бокал вина, который, как вы полагали, поможет вам расслабиться, на самом деле, возможно, лишь усугубил ситуацию.

Вдобавок ко всему алкоголь — мочегонное средство, которое ослабляет механизмы, подавляющие выброс мочи в течение ночи. Через четыре часа после того, как вы погрузились в блаженный восстанавливающий сон, вы просыпаетесь, желая помочиться. Однако теперь вы чувствуете себя плохо и еще больше беспокоитесь о том, что вам нужно сделать на следующий день, потому что в этот момент проявляется дисбаланс ГАМК/глутамат. Короче, вы не только не спите, вам еще нужно встать и сходить в туалет, и вы переживаете стресс. Симпатическая нервная система пытается помочь, и теперь все пропало.

Признаюсь, я не очень хорошо спала на этой неделе. Я просыпаюсь рано, когда у меня много дел, но на этой неделе просыпалась раньше обычного, и мне не удавалось снова заснуть. Оксид азота, должно быть, пытался прийти на помощь моей иммунной системе и дать мне немного отдохнуть, но, конечно же, он портил и мои кровеносные сосуды. Моя иммунная система будет выделять воспалительные агенты, а я устала и не могу определить приоритеты, и мне требуется больше времени на выполнение задач, чем обычно. Добавьте к этому все прочие вещи, которые я сделала неправильно на этой неделе, — в итоге в пятницу у меня сильно болит голова. Подобная плевку в лицо, так называемая головная боль напряжения выходного дня (которую на самом деле следует переименовать в головную боль свободного времени, чтобы охватить все графики работы) возникает, когда ваше тело и ваш мозг возвращаются к «исходным настройкам» и восстанавливают свои функции. Часть этого процесса подразумевает неизбежную воспалительную реакцию и расширение сосудов в цереброваскулярной системе, ведущие к жестокой головной боли, которую вы испытываете в свободное время.

Снятие стресса

Некоторые физические причины головной боли напряжения легко устраняются. Новый стул, улучшающий осанку, и правильный рецепт очков способны изменить вашу жизнь! Однако с такими состояниями, как артрит шейного отдела позвоночника, бороться труднее, потому что ваша иммунная система направила свое внимание на соединительную ткань в суставах между позвоночными костями, разрушая хрящевую подушку и вызывая воспаление и боль.

Психологические причины, вызывающие каскад физических событий, которые мозг интерпретирует как стресс, определить труднее. Мы недостаточно часто связываем свое физическое благополучие с предполагаемым уровнем стресса и наоборот. По признанию людей, страдающих от головной боли напряжения, с которыми я беседую, они понимали, что перенапряглись, только когда у них появлялась ослепляющая головная боль. Установление этой зависимости для них всегда поучительно. Вы о чем-то тревожились или у вас было много дел. Вы справились со всем, но плохо ели, плохо спали, не пили воду и не тренировались должным образом. Ваш мозг интерпретирует эти сигналы как угрозу, усиливая стрессовую реакцию.

Как вы думаете, где в этом процессе можно было бы избежать головной боли? Большинство людей, с которыми я разговариваю по ходу работы, отвечают: «Надо помнить о правильном питании», или «Надо пить больше воды», или «Надо делать зарядку». По сути, они тем самым оптимизируют свою способность справляться со стрессом, который кажется им неизбежным. В какой-то степени это верно. Наша работа требует от нас все большего и большего за меньшее и меньшее время. Не всем из нас нравится работа, а это значит, что мы не можем противодействовать стрессу небольшими дозами дофамина и серотонина в течение дня. У многих из нас помимо работы есть еще родительские обязанности или заботы по уходу за другими людьми, что заставляет нас чувствовать, будто мы разрываемся на части, будто мы отвергнуты или виноваты. За это надо благодарить окситоцин. Прекрасный гормон, который способствует сближению не только между влюбленными, но и между родителями и детьми, он вместе с тем может вызывать чувство беспокойства, когда вы находитесь вдали от своей половинки или от потомства. Со временем мы учимся справляться с этим — даже наименее циничные из нас, думаю, согласятся, что в новых отношениях такое чувство испытывается недолго, но, когда дело касается наших детей, оно гораздо прочнее.

Расслабься, детка!

За годы, что я вела учебный курс по теме головной боли, других видов боли и наркотиков, я регулярно спрашивала своих студентов, почему они просто не расслаблялись относительно обстоятельств, вызывавших у них стресс. Я была осторожна в выражениях: давно поняла, что неразумно говорить кому-либо, чтобы он «успокоился». Хотя научных данных о последствиях такой стратегии не существует, мой собственный опыт показал, что подобный совет приводит к двигательной реакции, которая чем-то напоминает хук справа. Никто не принимает решение тревожиться, поэтому бессмысленно, когда это случается, просить человека расслабиться. Однако как насчет попыток ослабить реакцию «бей или беги» либо реакцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на стрессовые ситуации, когда не требуется больших физических усилий? Как это сделать? Это и является ключом к профилактике головной боли.

Хитрость здесь в том, чтобы восстановить контроль сознания над бессознательными процессами. Это так же сложно, как звучит, и требует осознанности и практики. Однако овладейте этим, и наградой станет лучшее из обоих состояний: вы будете способны к активной когнитивной деятельности, когда вам это действительно нужно, а адреналин и кортизол будут выбрасываться в кровь, чтобы дать вам заряд бодрости. Более того, такой контроль будет означать, что не каждая неприятная мелочь вызовет в организме сильную стрессовую реакцию, впоследствии приводящую к головной боли. Вы действительно сможете выбирать, о чем беспокоиться, и определять, о чем нельзя не беспокоиться.

Клинические психологи называют это резилентностью (от англ. resilience — «упругость, эластичность») — способностью справиться с кризисом или быстро вернуться к докризисному состоянию. Я бы сделала полшага назад и спросила, является ли то, что вы переживаете, кризисом. Существуют причины, которые не могут не вызвать у нас стрессовую реакцию, например болезнь любимого человека, тяжелая утрата, беспокойство о местонахождении ребенка, запаздывающего из школы, изменение климата… Нам нужна собственная физиологическая реакция, чтобы справиться с этими кризисами. Но некоторые случаи, о которых я слышала, не имеют большого значения в сравнении с вышеперечисленными, и воздействие их часто зависит от жизненного этапа, на котором находятся люди. Конечно, мой опыт работы в сфере образования ясно показал мне, что эмоциональное развитие так же важно, как и интеллектуальное, если они вообще не взаимосвязаны. Поэтому я разработала план, состоящий их пяти пунктов:

Основы резилентности

1. Не переживайте по мелочам.

2. Если вы не контролируете ситуацию, не беспокойтесь о ней. Беспокойство ее не изменит.

3. Просто подумайте о следующем шаге, а не о бесчисленных последствиях, которые могут быть следствием всех последствий.

4. Расставьте приоритеты, начиная с семьи.

5. Удивлюсь ли я, из-за чего была вся эта суета, когда вспомню об этом через неделю? Посмотрите на ситуацию издалека.

Соблюдение этих правил поможет вам оценить степень стрессовой реакции, которую вам следует выдержать, и, практикуясь, вы постепенно станете производить такую оценку почти на автомате, сохраняя спокойствие, что даст вам немного больше свободы, чем раньше, когда вы с головой окунались в ситуацию. Инструкция из пяти пунктов пригодна для большинства случаев; даже понимание того, что вы беспокоитесь о чем-то находящемся вне вашего контроля (например, о здоровье близких), порой поможет вам соразмерить собственную реакцию на стресс, прибегнув к рекомендованным мною действиям.

Медикаментозный путь

Этот подход предполагает использование существующих медицинских средств. Бета-адреноблокаторы снижают активность симпатической нервной системы и не дают организму реагировать на стресс, что заставляет вас чувствовать себя спокойнее[8]. Лекарства от тревожности, которые меняют уровень нейромедиаторов в мозге, также широко используются при лечении. Прием средств, которые увеличивают количество ГАМК или уменьшают активность глутамата в вашем мозге, приведет к тому, что вы почувствуете себя спокойнее, но, чтобы получить такой же эффект по мере адаптации, вам нужно будет принимать их в большем количестве,

Эти лекарства, скорее всего, помогут вам понять, как бороться с эмоциональными причинами вашего стресса, но не заставят их исчезнуть. Длительный же эффект достигается за счет изменений, которые вы вносите в свое поведение, чтобы естественным образом поддерживать химический баланс в мозге. Йохан Хари красноречиво говорит об этом в своей книге «Потерянные связи» (Lost Connections). Всё, от переживания прошлой травмы до формирования устойчивой модели поведения и социального взаимодействия, можно использовать как способ восстановить баланс в работе вашего мозга в долгосрочной перспективе. Самое важное — умение справляться с эмоциональными причинами стресса и реагировать на них. Мы должны делать это, меняя поведение. Лекарственные препараты способны помочь нам быть более восприимчивыми к такому обучению и вывести нас из эмоциональной ямы, но сами по себе они не станут долгосрочным решением.

Медитируйте!

Не менее увлекательный для нейробиолога подход, хотя и не лежащий в рамках чисто медицинской практики, — медитация. Техники, ориентированные на дыхание, призваны замедлить ваш метаболизм. Напоминание: если симпатическая нервная система в действии, мы будем дышать быстрее, чем обычно. Сознательное замедление дыхания снижает восприятие мозгом угрозы и уменьшает воспалительную реакцию, особенно в головном мозге, где расширение сосудов вызывает боль.

Медитация может изменить баланс ваших нейромедиаторов, но со временем повлияет и на то, как устроен ваш мозг. Я уже упоминала ранее, что лобная доля — та часть мозговой коры, что помогает вам принимать решения и рационализировать происходящее. В ней также находится структура, которая определяет, каким образом относится к вам все происходящее. Являясь частью эмоциональной, или лимбической, системы, островок, располагающийся глубоко внутри нашего мозга, имеет большое значение для развития наших эмоциональных реакций, самосознания и регулирования состояния организма. Миндалина, о которой мы уже упоминали, также играет важную роль в формировании нашей первой реакции на различные ситуации. Обычно медиальная (средняя) лобная доля активно взаимодействует с островком и с миндалиной, потому что для нас важно понимать, как стимулы, будь они внутренние, например частота сердечных сокращений, или внешние, например приближающийся медведь либо срок сдачи проекта, будут влиять на нас.

Сара Лазар из Гарвардской медицинской школы провела сканирование мозга тех людей, кто долго занимался медитацией, и обнаружила, что медитация усиливает контроль латеральной (боковой) лобной доли над медиальной. Латеральная лобная доля предоставляет нам объяснение происходящих событий. Со временем медитация позволяет более объективно оценивать то, что происходит у вас внутри и снаружи. Точно так же, как ваша лобная доля помогает вам попридержать язык, когда эмоции побуждают произнести пару крепких выражений, боковая лобная доля в этом случае смягчает ваши эмоции, не давая симпатической или гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системам обострять реакцию на происходящее. Более того, если укрепить связь между разными вовлеченными структурами, мы более деятельно проявляем сочувствие к другим и лучше устанавливаем социальные связи. Сара также отметила у тех, кто регулярно медитирует, меньшую активность миндалины (область, которая активируется в ответ на угрозу). Научные исследования медитации ведутся уже около 20 лет, и ученые приближаются к рассмотрению отличий между разными медитативными техниками, такими как йога, и методами, основанными на мантрах, а также к оценке длительности эффекта. Одно можно сказать наверняка: у 50-летних медитирующих людей такой же объем серого вещества, как и у 25-летних, и это свидетельствует, что медитация оказывает нейропротекторный эффект. Когда мы узнаем механизм ее действия, то поймем, почему это происходит.

Тренировка тела

Другие техники сосредоточены на том, чтобы прервать стрессовую реакцию с помощью физического действия, которое вы связали с чем-то, что мгновенно делает вас счастливым, вселяя чувство спокойствия вместо тревожности. Психологи называют это выработкой классического условного рефлекса, что наиболее ярко было продемонстрировано Иваном Петровичем Павловым и его собаками. Каждый раз, когда Павлов кормил своих собак, он звонил в колокольчик. По завершении периода обучения каждый раз, когда он звонил в колокольчик, у собак выделялась слюна, поскольку они ожидали еды. Ранее нейтральный раздражитель — звон колокольчика — стал условным раздражителем слюноотделения. Вам слюноотделение в ответ на звонок не слишком подошло бы, окажись вы в стрессовой ситуации, поэтому создайте свою собственную ассоциацию. Обучая себя связывать чувство счастья с физическим действием, например прикосновением к носу или потягиванием мочки уха, вы можете вызвать эти ощущения, чтобы в дальнейшем уменьшать стресс. Каждый раз, когда вы чувствуете себя счастливым, подергайте мочку уха. Через несколько недель, если вы почувствуете беспокойство или стресс, повторите это действие. Теперь у вас должен запуститься процесс высвобождения тех нейромедиаторов, которые выделяются, когда вы чувствуете себя счастливым, а дофамин и серотонин дают вам возможность более спокойно справляться с происходящим.

Во все тяжкие: что делать, когда вы испытываете головную боль напряжения

Однако если вы испытываете головную боль напряжения, то должны каким-то образом разорвать порочный круг, который неизбежно возникает. Есть разные способы сделать это. Например, расслабление тела с помощью массажа, воздействие теплом или приемы растяжки (которые останавливают сокращение мышц) уменьшат болевые сигналы от мускулатуры и, как следствие, затормозят расширение сосудов в голове.

13 чашек кофе

Часто встречаются головные боли, связанные с исключением из рациона кофе, особенно у тех, кто потребляет этот напиток в больших количествах. У меня была студентка, которая однажды на занятии заметила, что, если она не выпьет кофе в течение получаса после утреннего подъема, у нее заболит голова. Я спросила, сколько кофе она пьет в течение дня. Оказалось, целых 13 чашек! Головная боль у нее была вызвана тем, что кровеносные сосуды все время сужались. Когда внешний фактор устранялся, сосуды опять расширялись, посылая предупреждающие болевые сигналы. Это было невыносимо, поэтому девушка пила так много кофе. Такие абстинентные проявления — элемент зависимости, и студентка призналась в своей зависимости от кофе.

Большинство из нас, конечно, вместо этого тянется за обезболивающими препаратами. Ибупрофен, парацетамол и аспирин — основные лекарственные средства от головной боли напряжения, доступные без рецепта. Все они уменьшают воспаление, причем ибупрофен оказывает самое сильное действие. Однако, как мы уже выяснили, у астматиков он может вызывать раздражение желудка и одышку. Аспирин порой оказывает негативное воздействие на слизистую оболочку желудка. Лучше всего желудочно-кишечным трактом переносится прием парацетамола. Чаще всего такие вещества выпускают в таблетках, содержащих кофеин, который действует как сосудосуживающее средство и, кроме того, способствует продвижению лекарства по желудочно-кишечному тракту. Тем не менее достаточно принять обычные таблетки, запивая их водой, с последующим употреблением кофе. Просто не забудьте после этого выпить побольше воды, чтобы предотвратить обезвоживание, которое вызовет кофе!

Парацетамол: избавляет от боли и сочувствия

Известен интересный факт, связанный с приемом парацетамола и касающийся также других безрецептурных обезболивающих. Доминик Мишовски и его команда из Университета Огайо обнаружили, что люди, принимающие парацетамол, менее чутки к чужой боли. Это не пустяк: эмпатией во многом определяется то, как мы себя ведем и как поступаем по отношению к другим, поэтому способность парацетамола манипулировать таким качеством можно рассматривать как побочный социальный эффект, в отличие от побочных физиологических эффектов, которые обычно наблюдаются при клинических испытаниях. По мнению Доминика, снижение восприятия боли (из-за действия парацетамола) связано со снижением признания боли у других людей, и в мозге для обоих этих процессов должен быть общий механизм, который служит основой проявления сочувствия. Мы уже знаем, что существует сенсорный компонент боли (распознавание, на что она похожа), вовлекающий в работу сенсорные области теменной доли, а также лобные доли, о которых мы уже вели речь, и лимбическую систему. Однако существует и другой путь, гораздо более связанный с «подкорковыми» структурами, при котором работает область, известная как неопределенная зона (zona incerta), — это очень важный компонент нашего восприятия собственной боли. То, что мною может ощущаться как легкая щекотка, вами может переживаться как сущее мучение. Активность этой области зависит от многих факторов, таких как уровень циркулирующих эндорфинов (естественных обезболивающих), а также от вашего опыта, воспитания, образования, социального положения, питания и отношений с людьми. В другой раз Доминик обнаружил, что участники исследования, только что принявшие парацетамол, менее чувствительны к удовольствию, которое они обычно испытывают, слушая истории со счастливым концом (так называемое позитивное сочувствие). Поэтому, возможно, у ощущения счастья тот же механизм, что и у способности определять эмоциональные состояния других людей.

Для подтверждения этих результатов необходимо сделать еще многое, и мы должны помнить, что в исследовании Мишовски парацетамол принимали люди, которые изначально не чувствовали боли, поэтому влияние препарата могло быть другим, если бы они ее испытывали. Парацетамол был синтезирован американским химиком Хармоном Нортропом Морсом в 1878 г. и впервые использован по клиническому назначению немцем Йозефом фон Мерингом в 1893 г., тем не менее до сих пор это средство остается загадкой. Мы не знаем до конца, каким образом оно приносит эффект. Известно, что его противовоспалительное действие проявляется на уровне повреждения: блокируется высвобождение простагландина, который начинает заживлять поврежденные ткани, вызывая воспалительный эффект. Остановив этот процесс, вы успешно прервете генерирование болевых сигналов. Однако, безусловно, у некоторых людей парацетамол оказывает влияние и на центральную нервную систему, активируя передачу серотонина от мозга к телу, известную как нисходящий путь, а серотонин блокирует восходящие болевые сигналы в спинном мозге, идущие от тела к мозгу. Мы знаем об этом, поскольку, если заблокировать рецепторы серотонина, парацетамол уже не будет таким эффективным болеутоляющим средством. Это полезно понимать, особенно потому, что противорвотные препараты, которые после операции часто назначают наряду с парацетамолом, содержат множество блокаторов рецепторов серотонина. Но в таком случае один из механизмов действия парацетамола не будет функционировать. Кто бы мог подумать! Еще одна иллюстрация к объяснению, почему понимать принципы действия лекарственных средств столь важно.

Парацетамол также повышает активность ваших естественных эндорфинов, заставляя их дольше оставаться в синаптических щелях (промежутках между нейронами). Здесь многое зависит от уровня эндорфинов в организме, и, похоже, этим объясняется чувство расслабленности и даже эйфории, о чем сообщают некоторые люди, принимающие парацетамол, и что явно выходит за пределы его болеутоляющего действия,

Еще один механизм действия парацетамола, о котором стоит упомянуть, такой: препарат, возможно, блокирует и работу нашего старого друга — оксида азота. Лекарственные средства, которые останавливают его образование (ингибиторы синтазы оксида азота), в течение 20 лет предлагались учеными для лечения головных болей напряжения. Однако разработка такого препарата шла медленно, и это, без сомнения, происходило из-за опасений неоднозначного влияния, которое оксид азота оказывает на наш организм, и многочисленных побочных эффектов, выявленных при его блокировке с помощью лекарств. Конечно, выяснилось, что парацетамол, возможно, уже сам по себе блокирует работу оксида азота!

Иммерсионная терапия

Если ничего не помогает, успокойтесь и посмотрите какое-нибудь кино. Фильмы — это лекарство. Шутки в сторону. Забыв о боли и отвлекая внимание не только от ноющей головы, но и от того, что в первую очередь вызвало это ощущение, вы и не заметите, как почувствуете себя лучше. Посмотрите что-нибудь смешное; смех обеспечит быстрый выброс серотонина, который сделает вас счастливее и заблокирует болевые сигналы. Полезно также пить воду, следить за своей позой (только если вас не обнимают: никогда не отказывайтесь от безопасного окситоцина, вот мой девиз) и носите очки. Ах да, и съешьте пару кусочков шоколада — это тоже повышает уровень серотонина. Все это помогает, и это то, чем я сейчас занимаюсь.

Глава 5. Какофония кластерной головной боли

Я впервые столкнулась с кластерной головной болью в 25 лет, когда работала в Оксфордском университете. Я возвращалась после обеда в лабораторию и за секунду до закрытия двери лифта увидела студентку, которую, как я позже узнала, зовут Рейчел. Она сидела, сгорбившись, в холле за столом и буквально билась головой о стену, на которой висела надпись «Герметизированный асбест». Я нажала кнопку, чтобы снова открыть лифт, и осторожно подошла к ней. Какая-то часть нас всегда думает, что если кто-то расстроен, то он, вероятно, хочет, чтобы его просто оставили в покое, но что-то в непроизвольном характере движений незнакомки меня насторожило. Кроме того, если бы она не хотела, чтобы я была рядом, она попросила бы меня уйти, и я бы, разумеется, подчинилась.

Я тихо присела возле девушки, уткнувшейся теперь лбом в стол. Лицо ее было закрыто волосами. Осторожное прикосновение к ее плечу вызвало стон, словно я усугубила ее состояние. Наконец она подняла голову и начала покачиваться; явно ей было плохо. Я увидела, что веко левого глаза у Рейчел опущено, сам глаз слезится и налит кровью. Лицо девушки покраснело, нос был заложен. Я взглянула ей в глаза, и мне показалось, что она в панике. Мелькнула мысль, что на нее напали, ударили по лицу или она упала с лестницы. Однако все это было неверным. «Голова болит… Кажется, вот-вот взорвется… Это худшее, что я когда-нибудь испытывала. Ничего не помогает», — прошептала Рейчел, сжимая левую часть головы, будто пытаясь удержать ее содержимое.

Добро пожаловать в мир кластерной головной боли.

Что такое кластерная головная боль?

Существует несколько распространенных описаний кластерной головной боли, которая в то время, когда я встретила Рейчел (20 лет тому назад)[9], была неизвестна и которую относительно плохо определяли. Одно из моих любимых названий этого вида головной боли — эритропрозопалгия Бинга. Термин звучит весьма научно, но я не уверена, что Роберт Бинг, титулованный немецко-швейцарский невролог, работавший в начале 1900-х гг., был бы впечатлен моей категоризацией. На самом деле название обозначает просто покраснение (эритро-) лица (прозопо-) в сочетании с болью (-алгия). Позднее, в 1926 г., лондонский невролог Уилфред Гаррис назвал это расстройство мигренозной невралгией, еще больше внеся путаницу и приравняв болезнь к приступу мигрени. За этим последовала цефалгия Хортона, или, что легче запоминается, головная боль Хортона, по имени Баярда Хортона, описавшего ее патогенез (развитие болезни) в 1939 г. Мне трудно поверить, что кто-то захотел бы, чтобы нечто настолько неприятное было названо в его честь, но, видимо, каждому свое[10].

Название кластерной головной боли, которое лучше всего описывает состояние при ней с точки зрения анатомии, — клинонёбная (определение группы нервных клеток, связанных с тройничным нервом) невралгия; но меня не до конца устраивает и этот термин, потому что он слишком специальный. Однако к 1953 г. Чарльз Канкл ввел понятие «кластерная головная боль», поскольку у приступов есть тенденция «группироваться» как в течение дня, так и в определенный сезон года; вот этим термином я и пользуюсь. В конце концов дело привело к основанию в 1974 г. норвежским неврологом Оттаром Сьяастедом Кластерного клуба[11], членами которого стали академические и клинические исследователи. Несомненно, интерес к головным болям резко возрос с 1960 г., когда по обе стороны Атлантики возникли разнообразные общества и ассоциации подобного рода. В дальнейшем Оттар продолжил бороться уже с политической бурей, чтобы в начале 1980-х гг. объединить представителей мировой науки, специализирующихся в области изучения головной боли, в рамках Международного общества головной боли (International Headache Society).

С годами наше понимание кластерных головных болей радикально изменилось. Сейчас, когда речь идет о выяснении того, что их вызывает, учитываются многие факторы. Еще во времена Хортона, в 1930-х и 1940-х гг., виновником был назначен гистамин, что, как считалось, отражалось в сезонном характере появления данной группы головных болей (они, как правило, возникают весной) и в специфических симптомах, которые для них характерны. Однако постепенно в перечень возможных причин были добавлены генетические аномалии, активация вегетативной нервной системы, нарушение функции гипоталамуса и другие факторы. Рассматриваются также некоторые особенности образа жизни больных, и здесь прежде всего обращают внимание на курение и злоупотребление алкоголем. Итак, давайте подумаем, как проявляется кластерная головная боль и как люди ее ощущают, чтобы решить, какое влияние оказывает каждая причина и что мы можем с этим сделать.

Что представляет собой кластерная головная боль

Чтобы головную боль можно было рассматривать как принадлежащую к категории кластерных, у нее должны быть определенные симптомы. У Рейчел, которую я встретила в Оксфорде, был почти классический случай, за исключением того, что кластерная головная боль в четыре раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У больного должен покраснеть и начать слезиться глаз, будет заложена часть носа или из одной ноздри активно выходит слизь, веко опущено или припухло, зрачок сужен, лицо покрасневшее и покрыто потом. Кроме того, пациент будет проявлять беспокойство и быстро раскачиваться или ходить взад-вперед. Он жалуется на боль где-то над глазом и в направлении виска как на мучительную, будто кто-то пытается вдавить его глаз в глазницу или вынуть его. Все это ощущается только с одной стороны головы, но известно, что во время приступа сторона может поменяться. Конечно, само название «кластерная», а также показатели, говорящие, когда, как и сколь часто возникает эта головная боль, являются ключевыми отличиями ее от мигрени. Приступы происходят от одного до восьми раз в день каждые вторые сутки, и, прежде чем можно будет поставить диагноз, на любой стадии болезни необходимо зафиксировать не менее пяти приступов с описанными выше симптомами.

Эти признаки были определены как кластерная головная боль в 1998 г., когда Международная классификация головных болей (МКГБ-I) впервые признала болезнь самостоятельным расстройством. С тех пор были выпущены еще две редакции МКГБ, причем последняя по времени, МКГБ-III 2018 г., содержит два варианта описания в зависимости от того, является ли конкретная кластерная боль по своей природе эпизодической (по крайней мере два кластерных периода продолжительностью от семи дней до одного года, разделенные безболезненным периодом более одного месяца) или хронической (возникает без периода ремиссии, либо безболезненные периоды длятся менее месяца, и это продолжается в течение года, а то и дольше). Что же происходит в теле, какими процессами вызываются все эти симптомы?

Причины кластерной головной боли

Первый ключ к разгадке таится в наших генах, поскольку именно под их контролем создаются белки — строительные блоки, определяющие не только то, как мы выглядим, но и то, как функционирует наш организм. Причина, по которой мы подозреваем генетику, заключается в том, что у 5–10 % пациентов с кластерной головной болью к этому недугу есть семейная предрасположенность. Однако вполне вероятно, что в это вовлечено много генов.

Немного из основ биологии: в каждой из наших клеток 46 хромосом (23 пары), но в каждой из наших гамет, то есть в яйцеклетках у женщин и в сперматозоидах у мужчин, содержатся лишь 23 одиночные непарные хромосомы. При слиянии мужской и женской гамет эти хромосомы объединяются в 23 пары (всего 46 хромосом), именно так мы получаем одну половину хромосом от нашего родителя-мужчины, а вторую — от родителя-женщины. 22 пары хромосом являются аутосомными (неполовыми). 23-я пара — половые хромосомы, при этом у вас будет две хромосомы в форме X, если вы генетически женщина, и одна в форме X, а другая в форме Y, если вы генетически мужчина. Иногда, как в случае кластерной головной боли, генетические аномалии могут передаваться вместе со всеми другими признаками (см. главу 7, чтобы узнать больше о признаках).

Некоторые признаки являются доминантными, и это означает, что достаточно наличия данного гена у одного из родителей, чтобы он проявился в потомстве. Однако, если признак рецессивный, нужно, чтобы ген передался обоими родителями, и тогда признак проявится и у ребенка.

Тем не менее, хотя справедливо, что признаки, которые кодируются 100 000 генами на каждой хромосоме, делают нас теми, кто мы есть, существуют и другие факторы. Самый значимый известен как эпигенетика, или условия, влияющие на включение или выключение генов без воздействия на последовательность ДНК. Вот почему клонирование редко приводит к появлению генетически идентичных организмов, которые выглядят совершенно одинаково, тем самым полностью игнорируя сюжет многих фильмов категории В, — такие ленты всегда заставляет меня бросаться попкорном в экран. Внутриутробная и послеродовая среда, даже то, как родители взаимодействуют со своим потомством, могут изменить процесс образования белков посредством экспрессии генов, без изменения структуры ДНК хромосомы. Таким образом, мы и наше поведение формируемся каждый день в результате тесного взаимодействия между нашими генами и окружающей средой. Патрик Бейтсон, зоолог из Кембриджа, прекрасно это описал. Все мы начинаем свою жизнь со способности развиваться различным образом: у нас есть возможность сыграть любое количество «мелодий развития». Патрик называет это «музыкальным автоматом развития». Однако важно то, что мелодию выбирает наша среда. Это не означает, что генетика не играет никакой роли, она играет: именно ваши гены определяют, какие «мелодии развития», из которых среда будет делать выбор, вы сохранили в своем музыкальном автомате, — но обо всем остальном позаботится эпигенетика.

Итак, у нас не должно быть узкого взгляда на генетические факторы. Да, аномалия может указывать на предрасположенность к определенному признаку или расстройству, но необходимо подумать и о том, при каких обстоятельствах этот признак проявляется и можем ли мы за счет каких-либо изменений в нашей среде или поведении остановить это. В случае с причиной предрасположенности к кластерной головной боли наибольшее количество данных указывает на ген, который отвечает за создание рецептора орексина, известного также как гипокретин. Это означает, что орексин обладает большими возможностями влиять на то, что происходит в мозге. Ген рецептора орексина (с мудреным названием HCRTR2) аутосомно-доминантный, то есть не находится на половых хромосомах и будет передаваться только от одного родителя), а также полиморфный — существуют разные варианты его последовательности. Некоторые из этих вариантов могут влиять на то, как действует созданный рецептор, путем изменения его восприимчивости или того, с каким соединением этот рецептор свяжется. Данный процесс пока еще плохо изучен и не ограничен HCRTR2, но давайте проследуем за этим конкретным кроликом немного дальше в нору.

Роль, которую играет ген, кодирующий орексин, в основном проявляется в гипоталамусе, где он участвует в регуляции пищевого поведения, а также сна и бодрствования, спаривания, материнского поведения и много еще чего[12]. Орексин высвобождается в более высоких концентрациях после периода голодания, но при употреблении пищи реагирует и на вкусовые стимулы. Предположим, вы находитесь в ресторане и отлично поели, а затем официант приносит вам десертное меню. Учитывая, что обслуживающий персонал так много трудится, было бы, конечно, невежливо хотя бы не посмотреть перечень десертов. Однако затем вы замечаете шоколадный торт, который подается с мадагаскарским ванильным мороженым. Орексин обладает способностью подавлять любые индикаторы сытости, которые достигают вашего гипоталамуса, и позволяет вам «найти местечко» (предположительно в отдельном участке желудка, предназначенном для десерта), даже если вы сыты.

Кроме того, орексин играет важную роль в системе вознаграждения для веществ, отличных от пищи, таких как алкоголь, никотин и наркотики, например кокаин. Джессика Барсон из Дрексельского университета в Филадельфии и Сара Лейбовиц из Университета Рокфеллера в Нью-Йорке считают, что синтез орексина ускоряется при воздействии этих веществ на организм в раннем возрасте, поэтому окружающая среда имеет значение в нашем развитии. Возможно, не стоит тогда удивляться тому, что среди людей с кластерной головной болью доля курящих составляет около 90 % у мужчин и 70 % у женщин, и это намного выше, чем доля курящих среди остальной части населения. Даже опыт пассивного курения в детстве влияет на частоту встречаемости кластерной головной боли. Однако, вместо того чтобы считать никотин причиной кластерной головной боли, следует учесть, что за данной корреляцией может крыться просто действие чувствительного к орексину рецептора HCRTR2. Эта мысль, похоже, подтверждается самими курильщиками. Анна Феррари и ее коллеги из Университета Модены в Италии признают, что, даже несмотря на то, что у курящих людей, по всей видимости, более тяжелый, чем у некурящих, опыт кластерной головной боли, отказ от курения не избавляет их от приступов.

Как выясняется, те, кто страдает кластерной головной болью, и те, кто их лечит, считают, что алкоголь служит возбудителем этого недуга. Согласно ранним исследованиям, больше шансов, что такой пациент окажется не только заядлым курильщиком, но и горьким пьяницей. Однако не стоит спешить с тем, чтобы назначать алкоголь основной причиной этой головной боли. Один из способов взглянуть на проблему состоит в том, что из-за нетипичного действия орексина людям, страдающим данным расстройством, легче стать зависимыми, скажем, от никотина или алкоголя, но ни одно из этих веществ в действительности не уводит вас в страну кластерной боли — это делает орексин.

Тем не менее курение и алкоголь могут оказывать отрицательное воздействие на любую головную боль, и потому, возможно, они усугубляют и приступы кластерной головной боли. Никотин, психотропное вещество, содержащееся в сигаретах и в более современных вейпах[13], действует, сужая кровеносные сосуды в цереброваскулярной системе. Артериальное давление увеличивается, а это означает, что сердцу приходится работать активнее. При длительном воздействии уровень угарного газа в крови увеличивается и превышает таковой, отмечаемый у людей, живущих в наиболее промышленно развитых городах мира. Оба фактора лишают мозг оптимального количества кислорода. Это может привести к мигрени, как мы увидим в следующей главе, но для всех других типов головной боли восстановление ширины просвета сосудов вызывает болевой эффект точно так же, как было сказано в главах о головной боли при воспалении пазух и при стрессе.

Связь со светом

Еще одна подсказка — то, как наше тело и мозг реагируют на свет. Наш естественный циркадный ритм на самом деле обусловлен 26-часовым днем, но только в том случае, если бы мы жили в бункере без естественного освещения, а кому это нужно? Свет действует через клетки сетчатки, не формирующие изображение, которые посылают сигнал супрахиазматическому ядру, находящемуся в гипоталамусе (центре нашей гормональной системы), чтобы соответствовать 24-часовому циклу, примерно соотносящемуся с длительностью дня и ночи на Земле. Таким образом, наличие или отсутствие света сокращает циркадный цикл, и потому явление получило название zeitgeber, которое в переводе с немецкого означает «дающий время» (Zeit — время, geber — дающий). Супрахиазматическое ядро — не просто часы, это своего рода таймер для многих других биологических ритмов в нашем организме. Один из самых значимых — цикл сна/бодрствования. Когда уровень света снижается, серотонин превращается в эпифизе в мелатонин и попадает в кровоток. Так запускаются тормозные механизмы мозга, что способствует засыпанию. При сильной освещенности серотонин не превращается в мелатонин, поэтому бодрствование продолжается.

Зимой, когда мало света, особенно в высоких широтах, у людей наблюдается тенденция к выделению большего количества мелатонина. Это эволюционный пусковой механизм — зима предполагает спячку и сохранение ресурсов. Однако у людей это может быть непродуктивно для современной жизни, и большее производство мелатонина, а следовательно, меньшая концентрация серотонина (гормона счастья) могут привести к развитию сезонного аффективного расстройства (САР). Таким образом, логично предположить, что чем темнее сезон, тем выше заболеваемость САР. Но это не всегда так. В то время как распространенность САР в Финляндии составляет 9,5 %, в Исландии, которая находится на той же широте, об этом заболевании мало сообщений. Феномен могут объяснить диетические различия: исландцы едят гораздо больше рыбы, чем финны, и потому их рацион богаче витамином D. Он регулирует усвоение кальция, что имеет решающее значение для того, насколько хорошо наши нейроны взаимодействуют друг с другом и с мышцами, и, похоже, оказывает защитный эффект, предохраняя от сезонного аффективного расстройства. Итак, улучшение режима питания может решить часть проблемы, хотя нам необходимо увеличить и количество света, попадающего в глаза. Если вы не можете посещать более солнечные места дважды в год, то активировать супрахиазматическое ядро вам поможет применение лайтбокса — светового короба. Используйте его в течение 15 минут утром, что обеспечит попадание в глаза света в десять раз ярче солнечного.

У страдающих кластерной головной болью колебания уровня света в течение года могут объяснить периодичность приступов, поскольку таким больным может быть трудно регулировать уровень своих гормонов в ответ на свет. Подобная ритмичность также объясняет, почему кластерная головная боль часто возникает в тот момент, когда больные спят. Мы проходим разные фазы сна, от первой до четвертой, во время которых активность нашего мозга постепенно замедляется. В промежутках между фазами бывают периоды, когда мозг проявляет такую же активность, как если бы он бодрствовал, и это называется быстрым сном, или сном с быстрым движением глаз (англ. rapid eye movement, отсюда REM-сон). На остальных стадиях сна движения глаз не наблюдаются, и это фаза медленного сна. К концу ночи у спящих преобладает фаза быстрого сна, поэтому при пробуждении мы часто сознаем, что нам что-то снилось. Мы видим сны и во время фазы медленного сна, но они более упорядоченные, а порой кошмарные. Во время быстрого сна лобная доля не активна, поэтому сны не имеют смысла и нам труднее запоминать их сюжеты. Кластерная головная боль часто начинается во время фазы быстрого сна, когда мозг находится в полубодрствующем состоянии, и ближе к концу цикла сна, когда уровень циркадных гормонов, высвобождаемых для пробуждения тела, достигает своего пика.

Необходимо отметить еще один любопытный факт: если мы учтем, что кластерные головные боли испытывает в четыре раза больше мужчин, чем женщин, вы можете подумать, что это каким-либо образом связано с генетикой пола и что данный признак в основном передается по мужской линии. Однако доказательств тому мало. Более привлекательное объяснение такое, что с супрахиазматическим ядром взаимодействуют половые гормоны, особенно тестостерон, который у мужчин выделяется в гораздо большей концентрации, чем у женщин. Мужское супрахиазматические ядро и женское одинаковы по объему, но у женщин оно более вытянуто, а у мужчин сферической формы. Взаимодействие половых гормонов при активности супрахиазматического ядра выражается в эффекте домино, что особенно заметно в поведении подростков: половое созревание представляет собой настоящий гормональный ураган. Он переводит биологические часы среднестатистического тинейджера примерно на два оборота вперед, а это означает, что его биологический день начинается в 9 утра, а не в 7, как это обычно происходит у взрослых[14].

Самки после полового созревания вырабатывают гормоны циклически, а самцы — более постоянно. Еще в 1930-х — 1940-х гг. Баярд Хортон, а после него и другие ученые определили, что у мужчин, страдающих кластерными головными болями, наблюдается снижение выработки тестостерона. Концентрация этого гормона контролируется гипоталамусом в области, называемой преоптическим ядром, которое у мужчин вдвое больше по размеру, чем у женщин. Данная область активируется при половом поведении, а также при регулировании температуры тела, когда мы больны. (Однажды я потрудилась объединить оба этих факта и предположила, что именно потому многие мужские особи нашего вида заболевают «мужским гриппом»; но не буду отвлекаться.) Нарушение работы гипоталамуса может объяснить более низкую секрецию тестостерона, но также и то, как это влияет на работу супрахиазматического ядра, поскольку тестостерон обладает способностью организовывать и менять функцию центральных биологических часов. Недостаточный уровень тестостерона может нарушить наши нормальные ритмы и вызвать нетипичные изменения в организме для того времени дня/года, в котором мы находимся, что объясняет формирование кластеров головной боли.

В связи с этим вы можете подумать, что решение проблемы заключается во введении дополнительного количества тестостерона и восстановлении его «нормального» уровня, но это, по всей видимости, не влияет на распространенность кластерной головной боли. Тем не менее в одном небольшом исследовании 1993 г. с участием семи пациентов Мария Николоди из Флорентийского университета и ее коллеги показали, что повышение уровня тестостерона увеличивало сексуальное возбуждение испытуемых по сравнению с пациентами контрольной группы, которым не вводили дополнительный тестостерон, и это указывает на возможное вовлечение гормона в какую-либо часть процесса. (Так что, не исключаю, вы можете заниматься самолечением посредством секса — подробнее об этом позже.) Конечно, низкий уровень тестостерона — ключевой фактор, и, как в случае со многими лекарствами, время его приема зависит от биологических часов; здесь нет универсального решения. Чтобы связать все упомянутые факты вместе, необходимо провести дополнительную работу.

Гистаминовая головная боль Хортона

Другой ключ к разгадке связан с гистамином — молекулой, которую мы упоминали, когда говорили об аллергии и синусовой головной боли. Со времени исследований Баярда Хортона 1939 г. считалось, что в возникновении кластерной головной боли гистамин играет определенную роль. Повышенная температура на болезненной стороне лба, сопровождаемая приливами, побудили врача признать гистамин сосудорасширяющим средством и использовать термин «гистаминовая цефалгия» (от лат. cephalo — «голова» и algia — «боль»). Почему-то «головная боль Хортона» — более запоминающееся название, и «гистаминовая головная боль Хортона» тоже звучит хорошо. Как бы то ни было, Хортон понял, что его пациенты могут быть чрезвычайно чувствительными к гистамину. Его вывод подтверждало и то, что многие из больных, как он заметил, страдали еще и язвой желудка — заболеванием, в развитии которого большую роль играет гистамин, поскольку язвы являются воспалительной реакцией на бактерию Helicobacter pylori[15].

Итак, гистамин — побочный продукт язвы желудка, но Хортон обратил внимание на то, что повышение уровня гистамина сопровождалось также головной болью. Чтобы удостовериться в этом, он вводил своим пациентам гистамин подкожно, и у некоторых из них это вызывало многие симптомы кластерной головной боли. Более того, у пациентов мужского пола секреция желудочного сока была выше, а высвобождение тестостерона, особенно во время приступов, снижалось. Оба этих процесса контролируются гипоталамусом.

Мы знаем и то, что уровень гистамина через гипоталамус влияет на состояние бодрствования, срабатывая совместно с орексином/гипокретином и балансом серотонина и мелатонина, описанным ранее. Что управляет всеми этими реакциями? Ответ: свет, который попадает в глаз, обрабатывается не формирующими изображение ганглиозными клетками сетчатки и достигает супрахиазматического ядра гипоталамуса. Итак, круг замкнулся.

Более того, Марчелло Фанчуллаччи из Университета Флоренции еще в 1979 г. заметил разницу в реакциях зрачков у пациентов: зрачок глаза, находящегося на стороне возникновения кластерной головной боли, был меньше, чем зрачок другого глаза. Зрачковый рефлекс — автоматическая реакция, контролируемая вегетативной нервной системой, сбой в работе которой можно увидеть по другим аспектам в наборе симптомов кластерной головной боли: активация парасимпатической системы вызывает слезотечение и насморк или заложенность носа, а дезактивация симпатической нервной системы вызывает опущение века и сужение зрачка. Что же контролирует работу вегетативной нервной системы? Гипоталамус! В то время как мы были заняты исследованием различных проявлений недуга, мы не видели полной картины. Таков путь науки.

В заключение замечу, что любое из этих проявлений, в частности расширение сосудов, которое приводит к активации болевых путей тройничного нерва, и влияние каждой из гипоталамических функций (гистамин, вегетативное поражение, дисбаланс серотонина, чувствительность к орексину) могут быть стойкими и значительными по своим масштабам.

Гипотеза гипоталамуса

Итак, каковы доводы в пользу того, что дисфункция гипоталамуса — причина кластерной головной боли (в отличие от подкомпонентов выше)? Что нам уже известно? Гипоталамус может влиять на то, что происходит в той же самой половине мозга, в которой ощущается боль (обычно все перекрещивается, правое полушарие вашего мозга управляет левой стороной тела, и наоборот). Кроме того, мы знаем, что гипоталамус имеет быструю связь с тройничным нервом, ответственным за боль, а также играет большую роль в подавлении болевых сигналов, если работает должным образом. В 1998 г. Арне Мэй и его коллеги из Института нейробиологии Университетского колледжа Лондона вызвали кластерную головную боль у людей, страдающих ею эпизодически, с помощью нитроглицерина (помните, оксид азота является мощным возбудителем головной боли из-за быстрого расширения сосудов, которое он вызывает) и поместили их в сканер позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), позволяющий отследить перемещение радиоактивного раствора, введенного пациенту. Исследователи сравнили активность, наблюдаемую в этой группе, с активностью в группе людей, страдающих кластерной головной болью, которые в тот момент не испытывали ее. Были отмечены увеличение функциональной активности гипоталамуса во время периодов боли, а также структурные изменения в гипоталамусе, особенно в том его отделе, где находится супрахиазматическое ядро.

Другие ученые тем не менее опровергли эту гипотезу. Более современные методы визуализации, такие как функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), не полагаются на инъекцию радиоактивного раствора, а вместо этого анализируют то, что делают в наших телах молекулы воды при воздействии радиоволны, сначала посылая их в одном направлении с помощью магнитного поля. В результате получается намного более четкая картина, чем та, которую мы могли бы получить с помощью ПЭТ. Стефан Нэгель и его коллеги из Эссена в Германии, проводившие свои исследования в 2014 г., не заметили у страдающих кластерной головной болью различий в размерах гипоталамуса, но увидели изменения в других областях мозга, таких как височная доля, гиппокамп (играет важную роль в процессах памяти), островковая область коры головного мозга (часть нашей эмоциональной системы) и мозжечок (важен для осуществления движений глаз и поддержания равновесия). Все они могут играть роль в формировании поведения пациентов, страдающих кластерной головной болью, что проявляется в покачивании, беспокойстве и раздражительности.

В этом крупном исследовании, в котором участвовали пациенты на разных стадиях заболевания, переживавшие приступ боли или период между приступами, важно обнаружение того, что структура мозга динамична и реагирует на окружающую среду, в которой мы находимся. Многие области нашего мозга будут реагировать на боль путем усиления контроля за другими областями — для того, чтобы мы могли влиять на эту аномальную активность, вызывающую болевые ощущения. Именно эта динамика затрудняет определение причинной связи боли с гипоталамусом. Нам нужно больше знать о том, каким образом разные области мозга «разговаривают» друг с другом, почему и как они становятся такими общительными. Однако, если и есть способ контролировать симптомы, которые действуют на разные сети по всему мозгу, нам нужно обратиться к главному кукловоду, и прямо сейчас все по-прежнему указывает на гипоталамус.

Возможно, вам интересно узнать, что случилось с Рейчел, девушкой, которую в последний раз мы видели бьющейся головой о стену. Что ж, мне удалось отвести ее на этаж выше, к себе в офис, и усадить, прижав к ее лицу пакет со льдом. К счастью, она состояла на учете у терапевта (вы были бы поражены тем, сколько студентов, живущих вдали от дома, не делают этого). Я нашла телефон клиники и позвонила, описав симптомы девушки и спросив, следует ли ей поехать в больницу или пойти на прием к врачу в поликлинику. Меня попросили отправить ее на прием, для чего пришлось вызвать такси. В то время я ездила на мотоцикле, и, хотя Рейчел стало немного лучше, я боялась, что она не сможет крепко держаться за меня. Кроме того, ко мне в лабораторию должен был прийти участник одного исследования для проведения эксперимента. Я планировала направить ему в голову магнитные импульсы и не хотела, чтобы из-за отмены встречи он терял время. Рейчел настаивала, что поедет одна: глаз у нее приоткрылся, хотя кровоизлияние в нем еще не окончательно прошло, лицо порозовело. Я написала записку к ее терапевту с описанием приступа, поскольку физических проявлений его уже не было, и добавила, что, по моему мнению, это может быть кластерная головная боль (многие врачи в то время не знали, что это отдельная форма головной боли).

Рейчел встретилась со мной через пару дней. Она выглядела намного бодрее, хотя казалась уставшей. Рассказала, что врач сразу осмотрел ее, проверил, нет ли признаков других опасных заболеваний, таких как инсульт, и направил на МРТ-исследование, чтобы исключить серьезное повреждение шейного отдела позвоночника или аневризму (см. главу 1).

Как лечат кластерные головные боли

Лечение кластерных головных болей с тех пор, как их стали считать болями отдельного вида, отличными от мигрени, было бессистемным и в основном осуществлялось за счет борьбы с близорукостью, физиологические проявления которой, как полагали, были причиной возникновения этого недуга. Например, Хортон (уже известный нам благодаря гистаминовой головной боли Хортона) полагал, что, если гистаминовая реакция независимо от возбудителя будет чрезмерной, можно снизить чувствительность пациента посредством эпизодических введений в организм гистамина и это даст клинические преимущества. Сегодня мы видим такой подход при лечении больных с аллергией, когда пациенту на протяжении какого-то времени вводят небольшое количество возбудителя, чтобы «переучить» иммунный ответ на нечто менее агрессивное. Однако испытания Хортона по уменьшению чувствительности пациентов к гистамину в целом оказались неэффективными. Тогда он попробовал применить ту же тактику с эрготамином, веществом, извлекаемым из грибов и обладающим сосудосуживающим действием, но столкнулся с проблемой побочных эффектов, включая мышечную слабость и нарушения зрения. Марчелло Фанчуллаччи добился определенного успеха при работе с госпитализированным пациентом, которому в дополнение к гистамину вводили коктейль из антигистаминных препаратов (что кажется нелогичным) и эрготамина, чтобы предотвратить вазодилататорную реакцию гистамина. Марчелло при этом не отрицает, что его методология десенсибилизации, «примененная врачом, которому [пациент] полностью доверял… могла какое-то время оказывать тот же эффект в облегчении его головной боли». Для меня это звучит как эффект плацебо, и метод действительно не выдержал последующих контролируемых испытаний с участием многих пациентов. Антигистаминные препараты также были признаны неэффективными в качестве лечения в ходе ряда контролируемых испытаний. Итак, можно уже утверждать, что ослабить проявления кластерной головной боли с помощью одного гистамина не удается.

В тот день, когда у Рейчел раскалывалась голова и она пошла к врачу, ей начали кислородную терапию, поскольку девушка почувствовала, что приступ возобновляется. Кислород для лечения кластерной головной боли используется уже довольно давно. Впервые об этом написал в 1981 г. калифорниец Ли Кудроу, отец актрисы Лизы Кудроу[16] (сыгравшей Фиби в сериале «Друзья»), — оба они, и отец и дочь, страдают от кластерной головной боли. О дальнейшем исследовании в поддержку использования кислорода сообщил в 1985 г. эрудит Лэнс Фоган, также работавший в Калифорнии[17]. Ныне принято подавать через маску 12–15 литров (около 3–4 жидких галлонов) чистого газообразного кислорода в минуту в течение 20 минут. Почему данная процедура мгновенно оказывает столь поразительный восстанавливающий эффект, было непонятно, пока 10 лет назад Саймон Акерман и его коллеги из Калифорнийского университета в Сан-Франциско не обнаружили, что кислород регулирует работу парасимпатических лицевых нервов, а это в свою очередь уменьшает активность тройничного пути и снижает интенсивность каскада не поддающихся нашему контролю симптомов кластерной головной боли.

Конечно, мы не можем таскать с собой кислородные баллоны на случай непредвиденного приступа, но, к счастью, теперь можно обойтись чисто фармацевтическими средствами, которые и предписали Рейчел. Ей рекомендовали при первых признаках головной боли принять суматриптан и, если боль в течение двух часов возобновится, сделать то же самое повторно. Этот метод лечения был разработан в 1990-х гг., и сначала пациенты получали препарат в виде подкожной инъекции, а затем он был выпущен в форме таблеток. Правда, они не для всех эффективны. Стив, муж моей подруги, например, пережил три приступа кластерной головной боли за восемь лет, и все они случались в феврале. Он всегда носил с собой суматриптан для инъекций, куда бы ни пошел, кроме одного раза, когда совершил короткую поездку в Лондон. Там при появлении явных признаков головной боли он с ужасом осознал, что у него нет при себе шприца с лекарством. Стив мог бы попытаться попасть на экстренный прием к ближайшему врачу или обратиться в отделение неотложной помощи местной больницы, но опасался, что на это уйдет столько же времени, сколько на то, чтобы сесть на поезд и вернуться домой, — часа два с половиной. Инстинкт настойчиво подсказывал ему, что нужно попросить помощи на месте. «Беги со всех ног, не мешкая ни минуты» — так Стив потом говорил. Вместо этого он отправился домой — к своей семье, к резервному баллону с кислородом и к инъекции. Однако добраться вовремя он не успел. Слишком малый срок был в распоряжении Стива, чтобы предотвратить приступ. Вероятно, и таблетки не подошли бы: в его организме они долго расщепляются. В пути боль со всей мощью обрушилась на него, и ему пришлось две следующие недели в темной комнате пережидать этот ураган.

Успокаивающее действие серотонина

Суматриптан — агонист серотонина, то есть он действует так же, как серотонин в мозге. Он вазоактивен, влияет на диаметр кровеносных сосудов и вызывает их сужение (помните, что именно расширенные кровеносные сосуды служат основным пусковым механизмом для болевых путей тройничного нерва), при этом способствует уменьшению воспалительной реакции. В этом отношении он действует как эрготамин, но эрготамин является агонистом не только серотонина, а еще дофамина и норадреналина, поэтому реакции на него менее специфичны, к тому же он может вызвать широкий спектр побочных эффектов. После приема суматриптана облегчение наступает через 10 минут и часто сопровождается волной хорошего самочувствия благодаря активации сети гормонов счастья. Чтобы избежать развития зависимости, прием суматриптана строго контролируется, и, хотя препарат доступен без рецепта, он продается лишь в небольших количествах{6}.

Мы знаем, что серотонин и мелатонин находятся в равновесном взаимодействии: когда мы засыпаем, серотонин превращается в эпифизе в мелатонин. У людей, страдающих от кластерной головной боли, синтез мелатонина снижается как во время активных кластерных периодов, так и в период ремиссии, но особенно сильно это проявляется во время приступа. Возможно, в организме возникает проблема с преобразованием серотонина в мелатонин, но более вероятно, учитывая ритмичность начала головной боли, полагать, что причина кроется в уровне серотонина. Если серотонина недостаточно, это будет оказывать отрицательное влияние на концентрацию мелатонина. Серотонина окажется недостаточно для преобразования и изменения концентрации мелатонина. Однако использование суматриптана в качестве упреждающего удара, похоже, не влияет на количество головных болей, которые испытывают люди. Поскольку лекарство действует только на один рецептор серотонина (а их много), это средство не сможет вызвать системные изменения.

Как повысить уровень серотонина в нашем организме?

• Счастье — это ключ к долгосрочному регулированию серотонина. Без серотонина мы несчастливы, а его низкий уровень — главный индикатор депрессии. Чем более радостные и счастливые события мы переживаем, тем большее количество серотонина производим. Если его запасы в нашем организме не истощены, уровень серотонина неплохо регулируется нашим поведением.

• Можно также для повышения уровня серотонина в долгосрочной перспективе использовать световую терапию (хотя было бы весьма неприятно делать это во время приступа головной боли).

Использование лекарственных средств

Значительное влияние на работу мозга оказывает прием лития. Было доказано, что литий эффективен и при лечении кластерной головной боли. В экспериментах, проведенных Ли Кудроу, литий продемонстрировал впечатляющую эффективность, предотвратив повторение кластерных головных болей у 27 из 28 пациентов. Это означает, что его можно использовать в качестве профилактической меры. Мы могли бы связать это с уже известными теперь эффектами воздействия лития на гипоталамус, особенно в центре регулирования цикла сна и бодрствования, на повышение концентрации серотонина и, конечно, с его действием, оказываемым на преоптическое ядро, приводящим к высвобождению половых гормонов. Однако пациенты часто вырабатывают резистентность к прописанным им дозам лития и нуждаются в их повышении для предотвращения приступов головной боли, а это приводит к нежелательным побочным эффектам, начиная с ухудшения зрения и проблем с равновесием и заканчивая настоящими судорогами.

Другое возможное лечение — кардиотропное средство верапамил, которое замедляет расширение сосудов и при этом влияет на работу самого гипоталамуса. Хотя у верапамила тоже есть побочные эффекты, включающие запор и головокружение, он переносится лучше, чем литий, и в клинических исследованиях было показано, что препарат помогает при кластерной головной боли. Однако, учитывая воздействие верапамила на сердце, пациентам, которым он назначен, врач должен уделять особое внимание. Подобный мониторинг вообще не должен прекращаться: наши жизненные обстоятельства не перестают меняться и наша физиология связана с ними, так почему мы стали бы ожидать, что действие принимаемых нами лекарств будет постоянным? В связи с этим в большинстве случаев предпочтительнее проводить эффективное лечение острой фазы кластерной головной боли.

Шоколад, секс и кофе

Для обеспечения быстрых выбросов серотонина в кровь хорошим средством может послужить шоколад. Он содержит триптофан, который затем расщепляется до серотонина. К повышению уровня серотонина приводят и занятия сексом. В 2006 г. Марк Готкин и его коллеги в Израиле сообщили о двух пациентах, страдающих эпизодической кластерной головной болью. Одному из них был 61 год, другому — 47 лет. Мужчины отметили, что в момент оргазма с партнерами их головные боли внезапно прекращались. Это несколько расходится с докладом, сделанным в 1989 г. Майклом Малишевски из Клиники головной боли Даймонда в Чикаго, где утверждалось, что секс может вызывать кластерную головную боль. Однако следует отметить, что показатели зависимости в исследовании Малишевски были малоубедительны. Головные боли, связанные с сексом, обычно отмечаются у 1 % людей, и чаще у мужчин, чем у женщин. Они возникают в основном из-за скачков артериального давления и расширения сосудов в голове и шее.

Секс — сложнейший нейроэндокринный процесс. Во время него происходит многое — и все это в конечном итоге контролируется гипоталамусом. Таким образом, восстановление баланса концентрации гормонов посредством нашего поведения может помочь в работе этих важных, но неоцененных областей и, безусловно, вызвать восстановительное сужение сосудов на пике головной боли.

Кофеин также сосудосуживающее средство, поэтому, как мы уже знаем, его добавляют в состав некоторых таблеток, например парацетамола. Все это побуждает сделать вывод, что наиболее простым вариантом самолечения во время приступов кластерной головной боли, возможно, был бы секс с последующей закуской в виде кофе и шоколада. Может быть, сегодня вечером, дорогая… Но только если будет достаточно тестостерона.

Глава 6. Что такое мигрень?

Не всякая по-настоящему сильная головная боль — это мигрень, подобно тому как тяжелая простуда — это не грипп. Если только, конечно, вы не мужчина (см. главу 5 — там, господа, говорится о возможных последствиях вашего более крупного преоптического ядра). Грипп — это совершенно другой зверь, и те из вас, кто действительно пережил его, знают об этом. У мигрени специфический набор симптомов, и теперь она распознается как нечто совершенно отдельное от головной боли других типов. В следующих двух главах мы рассмотрим эти симптомы, чтобы понять, что их вызывает и как наше тело на них реагирует.

Выделяют две с половиной категории мигрени. У вас может быть мигрень с аурой — ее называют классической мигренью, или мигрень без ауры, то есть обычная. Я сама периодически испытывала и то и другое. У вас также может быть глазная мигрень, то есть аура без болевого компонента, — вы сразу переходите к ощущению вялости, поэтому я считаю это половиной категории. Однако, как мы увидим, для всех этих вариантов во многом характерны четыре стадии протекания.

Самый интересный аспект мигрени заключается в том, что это явление, выходящее за рамки компонента головной боли. Мигрень не просто головная боль, это феноменологическое событие, которое состоит, как уже сказано, из четырех отдельных фаз:

1. Продромальная фаза.

2. Аура.

3. Фаза боли.

4. Постдромальная фаза.

Важно рассмотреть каждую из фаз, потому что это новая информация о том, что происходит в нашем мозге и что вызывает те или иные феномены. И она прояснит, как мы могли бы справиться с мигренью.

Так происходит что-то неприятное — продромальная фаза

Я говорила c людьми, страдающими мигренью, и многое узнала. Тем не менее наиболее важный факт, который я обнаружила, заключается в том, что большинство таких больных довольно плохо распознают первую стадию данного недуга — продромальную фазу. Однажды, например, я познакомилась с 25-летним Дэвидом и его мамой — дело было на мероприятии, посвященном обсуждению разных аспектов головной боли, — и стала свидетелем весьма жаркого спора на эту тему. Мама Дэвида клялась, что заметит его мигрень раньше, чем он сам. «При всем уважении к тебе, мама, — парировал сын (вы точно знаете, что интонация, с которой прозвучат дальнейшие слова, будет далека от уважения), — думаю, что уж я-то бы лучше всех людей знал, когда у меня болит голова». Я возразила (не в пользу Дэвида), что часто последний, кто замечает мигрень, бывает сам человек, который страдает от ее приступа. В самом деле, существуют веские, хотя лишь недавно представленные доказательства, подтверждающие этот факт. Ана Гаго-Вейга из отделения головной боли в Мадридской больнице Санитария выяснила, что только около трети опрошенных ею пациентов могут считаться хорошими предикторами — в том смысле, что умеют определить надвигающуюся мигрень более чем в 50 % случаев. И это было связано лишь с тем, что их продромальные симптомы были достаточно очевидными и включали в себя выраженную зевоту, сонливость, тягу к еде, непереносимость света, сильную жажду или ухудшение зрения. Выслушав объяснение, которое я изложила Дэвиду и его взволнованной маме, он смущенно ответил, что никогда раньше не связывал эти симптомы со своей мигренью. «А я связывала», — заявила его мама с излишним, по моему мнению, торжеством. Однако это просто говорит о том, что мамы всегда правы.

Как мы теперь знаем, чтобы распознать первую стадию — продромальную фазу, требуется определенный самоанализ. Во время этой предшествующей (тому плохому, что вот-вот произойдет) фазы в вашем поведении могут отмечаться некоторые особенности, связанные с изменениями, происходящими в мозге, и это может случаться за пару дней или часов до того, как мигрень разыграется в полную силу. Вы можете чаще, чем обычно, зевать, быть менее бодрым или даже сонным, испытывать тягу к определенной еде или быть более голодным, чем всегда. Прогулка по магазинам с очень ярким освещением может вызвать у вас спутанность сознания. Эти симптомы не следует недооценивать.

В течение последних 10 лет Питер Годсби из Королевского колледжа Лондона и некоторые другие исследователи говорили о ценности учета этих признаков с точки зрения лежащих в их основе биологических механизмов. Именно изменения, происходящие в вашем мозге, иногда вызывают поведение, которое мы считаем спусковым крючком для мигрени. Мы должны в этом разобраться. В конечном итоге меня интересует, почему у нас возникают эти явления. Формируется ли такое поведение для восстановления некоего нейрохимического баланса, который сбивается в нашем мозге? Что мы можем сделать, чтобы остановить развитие мигрени?

Вот что нам известно на данный момент.

Зияющая пропасть

Начнем с зевоты. Зевание — поведенческий акт, интересный тем, что он одновременно физиологический и психосоциальный. «Заразиться» зеванием очень просто — были даже проведены исследования, которые точно устанавливали взаимосвязь между тем, насколько легко вам это дается, и тем, насколько вы способны к сопереживанию. Что ж, я, когда пишу эти строки, вовсю зеваю, так что делайте из этого какие вам угодно выводы и, если чувствуете желание зевнуть прямо сейчас, не сдерживайтесь, я не осужу. Причина, по которой мы зеваем вместе, заключается в том, что так порождается групповое состояние бодрости: во время зевка в организм попадает большая доза кислорода, изрядное количество которого достигает вашего мозга, помогая почувствовать себя более отдохнувшим (вот почему мы зеваем, когда устаем). С эволюционной точки зрения это могло быть важно, когда группа охотилась на шерстистого мамонта или кого-то подобного. В наши дни военные парашютисты часто сообщают, что перед прыжком из самолета они всегда проводят сеанс группового зевания (хотя, между нами, в этой ситуации зевота явно не была бы первоочередным действием моего организма).

Однако дело не только в поступлении порции кислорода. В 2007 г. исследователи из Университета штата Нью-Йорк Эндрю Гэллап и его сын Гордон во время просмотра видео, на которых сняты зевающие люди, клали испытуемым на лоб охлаждающие компрессы. Гэллапы отметили, что люди с компрессами зевали гораздо реже, и это указывает на то, что зевота помимо прочего помогает остудить мозг, и, если голова уже остыла, мы не так легко «заразимся» зевотой. Охлаждение, скорее всего, помогает нам почувствовать себя бодрее независимо от дополнительного кислорода. Возможно, оно также подавляет работу нервного пути, который активен при зевании.

В качестве бессознательной или автоматической поведенческой активности зевота берет свое начало в стволе мозга, подобно множеству других видоспецифичных актов поведения, например грумингу. Таким образом, зевота может быть реакцией терморегуляции (нам слишком жарко) или вызываться необходимостью поступления большего количества кислорода в мозг. Рассуждая так, логично сделать заключение, что в предмигреневом состоянии мозг воспаляется и его температура повышается и/или он несколько обеднен кислородом. Зевота — наш способ самолечения, уменьшающий воспаление и повышающий уровень кислорода.

Этот эффект особым образом через действие дофамина связан с нейрохимией. Дофамин служит одним из основных возбуждающих нейромедиаторов в головном мозге, он важен для поддержания бдительности, но также для осуществления движений и для нашей удовлетворенности от совершения поступков, поддерживающих жизнедеятельность человека (например, в этом наборе поступков: есть, пить и заниматься сексом, хотя последнее не классифицируется как поведение, которое сохраняет нашу жизнь). Дофаминовые нейроны запускают акт зевоты, заставляя гипоталамус воздействовать на ствол мозга, непосредственно контролирующий зевание. Таким образом, дофамин стимулирует поведение, повышающее нашу бдительность. Мы знаем, что химические вещества, которые действуют в мозге подобно дофамину, могут вызывать зевоту и что люди с дефицитом дофамина, например пациенты с болезнью Паркинсона, зевают меньше. Из-за этого преобладает мнение, что более высокий уровень дофамина вызывает симптомы, наблюдаемые при мигрени. Однако все гораздо сложнее, поскольку ключевой момент здесь — чувствительность к дофамину у человека, страдающего от мигрени: такие люди, по-видимому, особенно восприимчивы к концентрации данного нейромедиатора.

Существует и другое мнение. Основываясь на знании того, что люди, предрасположенные к мигрени, сверхчувствительны к дофамину, Пьеро Барбанти, глава Итальянского общества головной боли, и его коллеги из больницы Сан-Раффаэле в Риме дополнили сложившееся представление. У Пьеро есть теория, согласно которой именно меньшее, а не большее количество дофамина запускает продромальные симптомы мигрени. Я могу согласиться с этим, потому что пониженный уровень дофамина оказывал бы угнетающее воздействие на мозг и зевота могла быть спровоцирована с целью «разбудить» его. Как далее поясняет Пьеро, уровни дофамина регулируются гипоталамусом, который принимает экстренные меры, чтобы удерживать количество всех гормонов и нейромедиаторов в строгих пределах. Быстрое повышение уровня дофамина, который гипоталамус вводит в систему, вызывает на следующей стадии мигрени тошноту. В экспериментах, где испытуемым вводят агонист дофамина (он действует в организме точно так же, как дофамин), очень небольшое его количество вызывает зевоту у тех людей, что страдают от мигрени, тогда как тем, у кого не бывает приступов мигрени, необходимо, чтобы начать зевать, принять гораздо большее количество этого вещества. При увеличении дозировки участник контрольной группы просто зевает, в то время как люди, страдающие мигренью, уже не могут удержаться от мучительной рвоты, потому что они намного более чувствительны к дофамину.

Как согласовать обе эти теории? Общее между ними — чувствительность людей, страдающих от мигрени, к дофамину, независимо от того, высокая или низкая концентрация его необходима для того, чтобы вызвать симптомы продромальной фазы. Почему нам важно знать, что вызывает симптомы мигрени на нейробиологическом уровне, можете вы спросить. Дело в том, что понимание этого способно помочь остановить развитие мигрени. Так мы можем установить связь между дофамином и самочувствием и будем управлять этим механизмом с помощью нашего поведения. Целесообразно задуматься о тех эпизодах, когда вы могли случайно сделать что-то предотвратившее развитие мигрени, повысив уровень дофамина и испытав приятные ощущения, например съев любимое блюдо или испытав оргазм. К сожалению, мы никогда не узнаем точно, какие именно действия это были. И это один из примеров, когда нам ясно, что в нашей картине множество пробелов: практически невозможно получить доказательства того, что мы сделали нечто важное, чтобы определенное событие не случилось.

Это в некоторой степени загадка, потому что дофамин хороший медиатор болевой информации, он блокирует передачу сигнала от тройничного болевого пути к мозгу. Но, конечно, проблема не только в дофамине, он работает рука об руку с серотонином, который, в свою очередь, усиливает действие дофамина, причем рецепторы к обоим медиаторам часто расположены рядом. Другой аргумент — то, что дофамин может не выполнять свою работу должным образом из-за низкого уровня серотонина, а любой регуляторный его выброс, который пытается осуществить гипоталамус, происходит слишком поздно, чтобы остановить каскад боли.

Жаждете лекарства?

Отчетливым симптомом продромальной фазы служит не только зевота. Наблюдается изменение аппетита. Одни люди испытывают его потерю еще до того, как у них появляется головная боль, тогда как другие хотят определенных продуктов, в основном сладкого. Как мы знаем, аппетит также контролируется гипоталамусом, и в последних исследованиях одним из главных подозреваемых в развитии мигрени выступает нейропептид Y, который, как и дофамин, представляет собой своего рода нейромедиатор. Оказывается, орексин (гормон, с которым мы познакомились в главе 5) также напрямую взаимодействует с нейропептидом Y, и потому он тоже замешан в этом процессе. Орексин вызывает у нас тягу к определенным продуктам, и когда мы объединяем этот факт с нашими знаниями о поведении при продромальной мигрени, то понимаем, почему на этой стадии люди переходят на сыр или шоколад, а иногда и на пищу с высоким содержанием углеводов. Это не значит, что шоколад вызывает у вас головную боль, — спусковым крючком служат изменения в химии вашего мозга. Мы должны очень осторожно к этому относиться: отказ от шоколада не избавит от головной боли. Изменения активности гипоталамуса, предшествующие головной боли, напрямую влияют на ваш выбор пищи.

Могут ли эти пристрастия сказать нам что-нибудь о том, чего не хватает нашему телу? Дергает ли наш мозг за ниточки, чтобы заняться самолечением? Людей, страдающих от мигрени, обычно привлекает сладкая пища, которая, попав в организм, быстро расщепляется до сахаров. Это может означать, что период недостаточного или нерегулярного питания привел к гормональному дисбалансу в гипоталамусе, который теперь побуждает вас восполнить запасы. Это может быть также способом зарядиться энергией, которая поможет вам справиться с тем, что должно произойти (мигрень). В любом случае гипоталамус держит нас под таким жестким гомеостатическим контролем, что трудно поверить, будто тяга к конкретным продуктам, которая у нас возникает, никак не связана с тем, что вышло из строя и что вызывает головную боль.

Возможно, пора разобраться, что происходит с нашим уровнем гормонов. Наш нормальный контроль собственного аппетита — сложный танец между действием орексина на нейроны, синтезирующие нейропептид Y, и, наоборот, действием нейропептида Y на орексиновые нейроны, в дополнение к влиянию количества в крови гормона лептина, который высвобождается из жировых клеток для подавления голода. Если уровень одного из упомянутых гормонов падает, это влияет на действие других. Например, высокий уровень лептина приводит к снижению уровня нейропептида Y за счет действия орексина, препятствуя дальнейшему потреблению еды, а низкий уровень лептина оказывает обратный эффект. Однако связка орексин-нейропептид Y может работать вне влияния лептина. (Помните, как легко было обмануть ваше ощущение сытости, когда вам совершенно необходимо было съесть десерт?)

Увы, в научной литературе связь между уровнями этих гормонов и заболеваемостью мигренью не освещена в достаточной мере. Заболеваемость мигренью соотносили с низким уровнем нейропептида Y, по крайней мере у более молодых пациентов во время продромальной фазы. Уровень повышался при наступлении фазы боли. Концентрация орексина, по-видимому, сохраняется на низком уровне у людей, которые испытывают эпизодические мигрени (что теоретически может привести к потере аппетита), и на высоком у тех, кто страдает этим видом головной боли в хронической форме (у них наблюдается тяга к определенным пищевым продуктам).

Больше свидетельств о роли орексина поступает от тех, кто страдает нарколепсией — нарушением сна, которое характеризуется неконтролируемым засыпанием. Это расстройство вызвано потерей орексиновых нейронов в гипоталамусе, и у таких пациентов наблюдается увеличение частоты случаев развития мигрени более чем вдвое по сравнению с пациентами, не страдающими от нарколепсии; стало быть, низкий уровень орексина — фактор, способствующий мигрени. Однако, как и при рассмотрении причин кластерной головной боли, решающим обстоятельством может быть не фактическая концентрация орексина, а наша чувствительность к нему.

То, как это проявляется в реальной жизни, может объяснить возникновение тяги к конкретным продуктам. Мы знаем, что орексин сам по себе способен вызывать специфические пищевые пристрастия, и, если нейропептид Y не контролирует аппетит, они будут удовлетворены. По мере того как начинается болевая фаза мигрени, уровень нейропептида Y повышается, потому что он, как и дофамин, является сильным обезболивающим тройничного пути, а также вызывает сужение сосудов головы. И, как и в случае с дофамином, это повышение концентрации происходит слишком поздно, чтобы предотвратить боль.

Самое очевидное из сказанного то, что эти гормоны каким-то образом причастны к физиологии нарушения (патофизиологии) мигрени и могут влиять на наше поведение. Прямое медикаментозное вмешательство в работу этих гормонов — возможный путь лечения мигрени.

Химическая головоломка

Итак, как мы теперь знаем, и дофамин, и серотонин, и нейропептид Y влияют на возникновение чувства, будто что-то с нами идет не так, и могут вызвать у нас возбуждение и раздражение. Этот дискомфорт или диссонанс с тем, что происходит вокруг, без сомнения, связан с падением уровня серотонина, а также окситоцина. Даже независимо от приступов головной боли на протяжении всей нашей жизни уровни этих гормонов проходят периоды пика и спада и в значительной степени зависят от того, что жизнь даровала нам или какой удар она нам нанесла. Серотонин в нашей истории связан с тягой к шоколаду: наполненное триптофаном, который в нашем организме превращается в серотонин, шоколадное совершенство непременно будет поддерживать концентрацию этого гормона.

Окситоцин между тем является гормоном формирования привязанности, который в больших количествах выделяется у женщин после родов; в этот период женщины сообщают о случаях мигрени гораздо реже. У лиц обоего пола повышается уровень окситоцина в первые дни любовных отношений. Этим объясняется, почему влюбленные становятся столь зависимыми друг от друга и каждый из них сам не свой, когда он/она в разлуке с любимым человеком. Неудивительно, что при возникновении новых отношений люди избегают вмешательства тех, кто может конкурировать за внимание партнера, поэтому все предыдущие друзья отбрасываются, как горячая картофелина. Однако это не длится долго: уровни гормонов нормализуются, снова появляется время для друзей, и дни напролет наедине с любимым становятся уже не столь необходимы. Извините за то, что мы свели такой удивительный человеческий опыт к конкретному действию гормона, — конечно, в реальности все сложнее. Но остановимся на одном моменте, а именно: что вы чувствуете, когда у вас падает уровень окситоцина.

Люди, страдающие мигренью, в продромальной фазе ощущают свою отторженность. Я слышала, как многие произносят фразу: «Я чувствую, что мне нужно внимание». Это состояние никогда не следует игнорировать, поскольку оно напрямую связано с низким содержанием окситоцина. На выручку придут объятия! Даже если провести с близким человеком, испытывающим чувство потерянности, какое-то время вдвоем, оказывая ему безраздельное внимание, или подбодрить его теплыми словами (например: «Ты классно убираешься в ванной», «Ты готовишь вкусное ризотто», «Твоя улыбка наполняет меня радостью» и так далее — не бойтесь импровизировать!), это повысит уровень окситоцина в его организме. Секс в таких случаях тоже помогает, но только с теми партнерами, с которыми существует эмоциональная связь (хотя серотонин и дофамин не особенно обращают на это внимание). Все это имеет значение, потому что на нейронах тройничного пути множество рецепторов окситоцина, и, если окситоцин связывается с ними, нейрон тройничного нерва не может передавать свой сигнал. Другими словами, если рецепторы окситоцина не подпитывать, то болевые сигналы на полной мощности передаются в мозг. Таким образом, низкий уровень окситоцина представляет собой большую проблему для человека, страдающего мигренями. Выберите в качестве своей половинки того, кто любит обниматься: (нейро)химия между людьми не зря так называется!

Ты видишь то же, что и я? Аура

После продромальной фазы в развитии болезни наблюдаются небольшие расхождения. Некоторые люди сразу переходят к фазе боли, и это называется обычной мигренью, а некоторые проходят через дополнительный этап: аура мигрени, превращающая приступ в то, что мы называем классической мигренью. Я говорила со многими людьми об их опыте переживания этой фазы, но в действительности среди людей с мигренью только 20 % испытали ауру. Это могло происходить один или два раза в их жизни либо всякий раз, когда у них случался приступ. Есть и такие люди, которые переживают эту стадию, так и не переходя в фазу боли, — их болезнь называют глазной мигренью. Само ее обозначение указывает на особенно распространенное проявление ауры — нарушение зрения.

Бен был 22-летним аспирантом, когда испытал свою первую ауру. В тот воскресный день ему пришлось с утра пойти в университет, чтобы поработать над диссертацией. По правде говоря, он не хотел никуда ехать, потому что последние пару дней чувствовал себя так, будто долгое время находился в душном помещении. Но за неделю он не успел выполнить намеченное, поэтому собирался сделать еще один рывок. Стоял солнечный весенний день — лучшее время, чтобы освежить голову. Бен помнит, как мысленно улыбался, вставляя ключ в дверь своего офиса; он думал, что если освободится к трем часам, то, возможно, впервые в этом году попьет пива в кафе на открытом воздухе… А затем дверь исчезла.

Я спросила его, было ли это для него шоком. Он посмотрел на меня так, будто у меня было 16 голов: «Конечно, подобное со мной еще не происходило». Через пару мгновений, пока он просто глядел туда, где должна быть дверь, Бен понял, что исчезла не вся дверь, а только часть ее, с ручкой и ключом, и что эта часть пропадала из поля его периферического зрения, если он смотрел прямо перед собой на табличку с именем, закрепленную на двери. Он осторожно сместил взгляд и понял, что «дыра» — ученые и клиницисты называют ее скотомой — находилась в одном и том же месте в поле его периферического зрения, независимо от того, куда был направлен его взгляд, и он не мог видеть то, что в «дыру» попадало.

Что интересно в случае Бена, так это внезапное появление и такое же быстрое исчезновение скотомы: к тому времени, как он сумел сесть за стол, чтобы собраться с мыслями, «дыра» пропала. Бен пребывал в этом состоянии не более пяти минут. Большинство людей, сообщающих об ауре, могут определить ее начало как постепенное изменение своего восприятия. Обычно это длится от 5 до 20 минут и полностью проходит в течение часа. Подобно Бену, большинство людей испытывают во время своего первого опыта сильный испуг, и независимо от того, следует после этого головная боль или нет, стоит поговорить об этом с врачом, в особенности если фаза ауры длится более часа.

Объединив признаки разных состояний, в которых люди переживали ауру, мы заметим закономерность. В своих простейших формах зрительные ауры состоят из фосфенов — воспринимаемых нами световых пятен, которых на самом деле не существует. Вы можете легко вызвать собственные фосфены, если, предварительно закрыв глаза, осторожно надавите на глазное яблоко. Пятно света появляется потому, что вы механически активировали сетчатку посредством давления, которое оказывали на глаз. Поскольку сетчатка активирована, мозг «воспринимает» свет, даже если он иллюзорен. Вы также можете вызвать фосфены, активировав часть мозга, которая расшифровывает электрические сигналы, исходящие от сетчатки. В 1930-х гг. Уайлдер Пенфилд из Университета Макгилла в Канаде проводил электрическую стимуляцию открытого мозга находящихся в сознании оперируемых пациентов, чтобы понять, за что отвечают разные части мозга. Если тот участок, который он стимулировал, был важен для осуществления движения рукой, у пациента двигалась рука. Если бы была простимулирована область, детектирующая свет в определенной части зрительного поля, пациент увидел бы там фосфен. Таким образом Уайлдеру удалось составить множество удивительно полезных функциональных карт разных частей мозга. Может показаться, что это звучит варварски, но в 1930-х гг. можно было оперировать находящихся в сознании пациентов только под местной анестезией. Это было даже предпочтительнее, поскольку позволяло нейрохирургам ориентироваться в расположении жизненно важных зон мозга, отвечающих, например, за речь или движение, чтобы по возможности сохранить их неповрежденными. Такая практика применяется и сегодня, хотя научные исследования стали менее инвазивными. Посылая магнитные импульсы в ваш мозг, я могу активировать нейроны, которые заставляют ваше тело двигаться или видеть фосфен. Транскраниальная магнитная стимуляция — отличный инструмент для мягкого и обратимого включения частей мозга, чтобы мы могли точно знать, что они делают и когда.

Фосфены, вызванные искусственно в лабораторных условиях, могут быть яркими. Они подобны вспышкам света на черном фоне или же только небольшим изменениям качества вашего зрения в некоторой области зрительного поля. В ауре мигрени больше структуры. Когда вы видите фосфен, он затемняет то, что вы в действительности должны различать в этой точке своего зрительного поля, и поэтому, по сути, вы слепы в этой области.

Американский психолог Карл Лешли сам испытал состояние ауры, и его интересовало, что происходит в мозге и что вызывает эти зрительные образы. В 1941 г. Карл понял, что, хотя самый первый образ может быть небольшим пятном (который зрительная система не всегда заметит), он, по всей видимости, расширяется, а форма скотомы никогда не меняется, она просто становится больше. Исследователь связал данный процесс с тем, как по зрительной области в мозге распространяется электрическая активность. Область V1, известная как первичная зрительная кора, или стриарная (полосатая) кора — из-за того, как она выглядит под микроскопом, важна для восприятия линий, а следовательно, и для восприятия зигзагов, состоящих из прямых линий. Следующие области зрительной системы улавливают свет из гораздо более крупных областей зрительного поля, поэтому их стимуляция вызовет бóльшую по размерам скотому. Если электрические сигналы подаются неслучайным образом, скотома сохранит свою форму и будет казаться просто расширяющейся. Края скотомы, так называемые «фортификации» ее, напоминающие контурами вид сверху укреплений замка или форта, не расширяются, но дублируются, чтобы заполнить бóльшую область, и кажется, что на границах наблюдается мерцание, «подобное иллюзии движения вращающегося винта». Когда Карл сравнил записи, это ощущение оказалось общим для всех пациентов. Он был на верном пути. Построив графики скорости увеличения собственной скотомы и скорости мерцания (около 10 волн в секунду), а затем сопоставив эти данные с тем, что он знал о механизме передачи электрического сигнала зрительной корой, Лешли пришел к выводу, что два параметра связаны между собой и что, по крайней мере в его случае, волна возбуждения должна распространяться со скоростью 3 мм в минуту.

Такие «пульсирующие волны в мозговом пруду» были описаны еще в 1904 г. британским неврологом сэром Уильямом Говерсом, но, не имея в то время точных знаний по неврологии, он предложил это обозначение скорее как метафору для понимания открытого им феномена. Теперь Карл добавил в эту историю солидности за счет проведенных наблюдений. Однако неврологическое сообщество тогда было увлечено идеей, согласно которой каждая часть мозга выполняет одну функцию, или обладает «функциональной локализацией», как мы это всё еще называем. И никого не интересовало, как волны активности могут переходить от одной области к другой и приводить к появлению сложных форм восприятия или поведения. Лишь в 1990 г. команда Грегори Баркли из Университета Уэйна в Детройте наглядно визуализировала такие волны в мозге у пациентов, испытывающих мигренозную ауру, с помощью магнитоэнцефалографии (МЭГ) (см. главу 8), которая регистрирует магнитные поля, исходящие от головы, как индикатор электрической активности мозга.

Другие типы ауры

Тем не менее аура — это не только проблема со зрением. Следующей по частоте после «глазной» встречается сенсорная аура, которая проявляется в покалывании, распространяющемся по коже, иногда в области головы или в конечностях. Это может сделать вашу кожу сверхчувствительной и выражаться в виде ослабленной реакции конечностей на движение, а то и в виде паралича. Как и в случае нарушения зрения, всегда важно обратиться к врачу в первый же раз, когда вы столкнетесь с такими симптомами, чтобы исключить другие причины, например инсульт. Кстати, соматосенсорное покалывание при ауре не следует путать с автономной сенсорной меридиональной реакцией (АСМР), которая тоже описывается как покалывание в области головы и шеи после воздействия триггеров, таких как повторяющиеся движения или шепот.

Хотя АСМР относительно новая область для научных исследований, уже существует многомиллионная индустрия пользователей YouTube, стремящихся вызвать у себя это приятное ощущение, которое иногда называют «оргазмом мозга». В связи с этим был проявлен большой интерес к попыткам вызвать его как прилив счастья при депрессии и других аффективных расстройствах. Большинство исследований на сегодняшний день сосредоточено на приятных стимулах АСМР, хотя были уже сообщения, что тот же эффект возникает, когда люди смотрят особенно жестокие сцены насилия. Это, безусловно, требует дополнительного изучения, а также выявления общих черт, которые, возможно, существуют, между АСМР и соматосенсорной аурой при мигрени. Например, Ник Дэвис и его команда из Городского университета Манчестера показали, что возникновение эффекта АСМР прерывается фоновой музыкой, так что отвлечение другим раздражителем (в данном случае слуховым стимулом) останавливает соматосенсорный эффект. Можем ли мы использовать эти знания, чтобы минимизировать влияние ауры при мигрени?

Наблюдаются и другие сенсорные ауры, включая обонятельную (когда больные различают запах чего-то не находящегося рядом в данный момент или страдают от повышенной восприимчивости к запахам), слуховую (слышат постукивания, теряют слух, ощущают шум в ушах или испытывают чрезмерную чувствительность к звукам), вкусовую (при ней часто появляется металлический привкус во рту). Интересно, что об этих же симптомах обычно сообщают в случаях с пожилыми пациентами, страдающими инфекциями мочевыводящих путей (и особенно почек), вызвавших сильное обезвоживание.

Итак, проявления ауры способна вызывать любая из наших сенсорных систем, хотя об одной мы пока не упомянули. Каждый знает о пяти чувствах: зрении, слухе, вкусе, обонянии, осязании. Однако осязание — слишком узкий в данном контексте термин. Было бы лучше использовать более общее понятие, такое как соматическое ощущение, которое включает в себя еще и наше осознание того, где находится наше тело в пространстве. Именно эта проприоцепция может нарушаться аурой, приводя к неуклюжести, неловкости движений. К сожалению, у некоторых из нас это происходит постоянно, и сломанные носы тому доказательство.

Теперь мы знаем, что существует четко определенный паттерн активности мозга, который возникает во время ауры и вызывает эти сенсорные эффекты независимо от внешних раздражителей. Работа по определению ауры мигрени активизировалась в 1990-х гг. после того, как «пульсирующие волны» сэра Уильяма Говерса и Карла Лешли были обнаружены с помощью МЭГ.

Оказывается, то, что наблюдается в период ауры, — это волна возбуждения, проходящая по коре головного мозга. Многие нейроны становятся активными согласованным образом, и эта электрическая активность распространяется подобно волне. Именно ею вызываются сенсорные нарушения, поскольку клетки мозга активны, а обычно их активация происходит во время того, как вы что-то ощущаете. Поэтому вы будете видеть то, чего на самом деле нет, чувствовать прикосновение, хотя к вам не прикасаются, и т. д. Однако важно, что за волной возбуждения следует волна торможения, называемая распространяющейся корковой депрессией, когда ваши нейроны полностью засыпают, или, точнее, становятся неактивными. Такова общая картина того, как аномальная электрическая активность влияет на ваше поведение при мигрени и вызывает боль. Однако какие именно процессы приводят к возникновению этой активности?

Знать это важно, поскольку некоторые из причин мигрени напрямую связаны с определенным явлением, постоянно происходящим у всех нас на клеточном уровне. Я имею в виду то, что заставляет вас в буквальном смысле тикать, — потому что именно так этот феномен звучит для наших ушей при усилении его в лаборатории! Если вы отслеживаете электрическую активность одного нейрона, его звук напоминает статический шум по радио. Снизьте скорость, и вы услышите каждый треск, каждый тик. Этот тик, получивший название потенциал действия, — электрический импульс, то есть проходящий по нейрону сигнал, или нервный импульс; длится он около миллисекунды. Название ему дано подходящее, потому что он действительно представляет собой ваш потенциал к действию.

Для того чтобы вы могли думать, ходить, смотреть телевизор, читать эту книгу или вообще делать что-либо, вам нужны миллионы таких тиков в определенных местах мозга в определенное время. При этом все это происходит без вашего ведома.

Стоит, несомненно, рассмотреть, как создаются потенциалы действия, чтобы мы могли выяснить, посредством чего волны возбуждения вызывают боль, которую мы испытываем при мигрени.

Как мы тикаем?

Возможно, вы помните из школьной программы, что электричество — это движение заряженных частиц. В организме это ионы, такие как натрий (с химическим обозначением Na+) и калий (K+). Когда нейрон ничего не делает и отдыхает, внутри него гораздо больше отрицательно заряженных частиц, чем снаружи. Эти нервные клетки разборчивы в отношении того, что входит в них и выходит, и в мембране каждой клетки есть небольшие ворота, состоящие из белка, которые открываются только для определенных частиц, например пропускают внутрь и наружу только натрий. Открыты или закрыты эти ворота (называемые ионными каналами), зависит от того, насколько сильным является отрицательный заряд внутри клетки. В случае небольшой искры от другого нейрона (мы скоро поговорим об этом), или оттого, что вашей руки касается перышко, или от какого-либо другого сенсорного стимула ворота открываются, а ионы, такие как натрий, проходят внутрь. Натрий — ион с положительным зарядом, и он хочет ворваться в нейрон, потому что внутри нервной клетки натрия мало. Кроме того, внутренняя часть нейрона несет сильный отрицательный заряд, поэтому, согласно закону притяжения противоположных зарядов, положительно заряженные ионы натрия притягиваются к ней. Таким образом, внутри клетка быстро приобретает даже более сильный положительный заряд, чем исходно был снаружи, и это изменение полярности становится первым этапом потенциала действия — деполяризацией. Для ваших самых «искристых» нейронов разница потенциалов составляет примерно 110 мВ (от –70 до +40 мВ).

Теперь нам нужно снова вернуть нейрон в нормальное состояние покоя, потому что, пока это не сделано, он не сможет генерировать другой сигнал. Поскольку в этот момент положительный заряд внутри нейрона, как мы отмечали, сильнее, чем снаружи, ворота для натрия закрыты. Он в ловушке! Однако при такой ситуации открываются ворота для калия. Калий также положительно заряженный ион, и обычно внутри клетки этих ионов намного больше, чем снаружи. Калий покидает нейрон быстро, потому что снаружи клетки заряд отрицательный и противоположности притягиваются, а калия снаружи не так много, поэтому он стремится заполнить межклеточное пространство. В мгновение ока полярность снова меняется. Потенциал действия исчерпан, и эта часть нейрона реполяризуется, приобретая снова отрицательный внутренний заряд. При этом потенциал становится даже более негативным, прежде чем нейрон возвращается в состояние покоя. Нейрон приступает к выбрасыванию избыточного натрия посредством своего рода обмена пленными ионами, используя белок в мембране, который выкачивает три иона натрия в обмен на каждые два иона калия, пропускаемые внутрь.

Все, что блокирует движение ионов через ионные каналы внутрь клетки или из нее либо меняет концентрацию ионов, будет нарушать весь этот процесс, и тогда надо ждать беды. Например, волна возбуждения при мигрени заставляет калий задерживаться вне клетки, и это активирует болевые рецепторы в кровеносных сосудах, что не очень хорошо для нас, страдающих мигренью. Подробнее об этом позже.

Роль аксонов

Потенциал действия запускается в клеточном теле нейрона, а именно в области, называемой аксонным холмиком и располагающейся в самом основании аксона (менее формально аксон можно называть волокном), передающего сигнал от одного нейрона к другому. Если мы рассмотрим по отдельности какой-либо нейрон, то увидим, что с ним соединяется много других нейронов, пытающихся передавать свои сигналы. Задача аксонного холмика — решить, достаточен ли полученный им возбуждающий стимул для передачи сигнала. Если да, то генерируется потенциал действия. Если нет, то аксон просто «молчит».

Стоит сказать и о других аспектах, которые важны для нашей истории о распространяющейся корковой депрессии. Потенциалы действия — события, происходящие по принципу «всё или ничего». Все они одинаковы. Их нельзя складывать вместе. Так как же узнать, действует ли в качестве стимула, например, особенно сильный раздражитель, а именно яркий свет, а не тусклый? Что ж, величина стимула определяется по частоте. Небольшое прикосновение вызовет несколько потенциалов действия в единицу времени, а настоящий удар породит множество потенциалов действия. Кроме того, два потенциала действия не могут существовать одновременно на одном и том же участке нейрона, потому что положение ионов относительно мембраны этого не позволяет. Потенциалы действия движутся только в одном направлении — от тела клетки. Это обеспечивается путем дополнительного нарастания отрицательного заряда внутри клетки при выходе калия наружу.

Потенциал действия движется вдоль аксона, самовоспроизводясь на каждом участке нейрона по ходу движения. Поддерживающие клетки, называемые глиальными, обволакивают большинство нейронов, образуя миелиновую оболочку, которая работает подобно изоляционной обмотке на электрическом кабеле. Потенциал действия может совершать скачок от одного промежутка между глиальными клетками к другому и должен лишь время от времени восстанавливать себя. Такой механизм делает нервную проводимость быстрой и эффективной. Мы можем проследить связь между скоростью миелинизации (образования миелиновой оболочки) в различных частях мозга и приобретением новых навыков у младенцев и молодых людей[18].

Гольджи против Кахаля

По причине того, что мы живые люди и не подхватываем возбудимость от какого-нибудь нейробиолога в лабораторном халате с электродом, воткнутым в чашку Петри, в которой мы живем (хотя об этом снят фильм), нам нужно подумать, как это происходит в реальной жизни, где нейроны не живут изолированно. Давайте представим два нейрона. Как активность первого передается второму? Этот фундаментальный вопрос стал причиной одного из самых крупных и, безусловно, самых печально известных конфликтов в истории науки. Все началось, когда итальянец Камилло Гольджи разработал способ, позволивший увидеть структуру нейрона и то, что в нем находится, под элементарными микроскопами, которые существовали уже в середине — конце ХIX столетия. Ученый нарезáл насколько мог тонко ткань мозга, просвечивал насквозь этот материал и увеличивал изображение с помощью ряда выпуклых линз. Однако ткань мозга полупрозрачна, и Гольджи решил использовать раствор с серебром, чтобы окрасить ее. Частицы серебра окрашивали отдельные нейроны в черный цвет, и стало видно до деталей, как выглядят нейроны и куда они растут. На основании наблюдений Гольджи описал их как взаимосвязанную сеть «трубок».

Вскоре после этого испанский нейроанатом Сантьяго Рамон-и-Кахаль усовершенствовал технику Гольджи и обнаружил, что нейроны сами по себе являются отдельными объектами. Он также нашел связь между возрастом и тем, как выглядели нейроны, которые он мог видеть, установив, что с течением времени их форма становится все более сложной.

Гольджи был в ярости, ведь его выводы были диаметрально противоположными. Ученый полагал, что нервные клетки, которые он увидел под микроскопом, действовали во многом как кровеносные сосуды, тогда как Кахаль правильно определил, что они обособлены друг от друга и разделены промежутками, выполняющими собственные функции, а не просто играют роль транзитных станций в единой сети. В 1906 г. в знак признания их работы оба — и Кахаль, и Гольджи — получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Вот такое непростое решение было принято.

На этом драма не закончилась. Оба анатома использовали свои благодарственные речи в Швеции, чтобы раскритиковать точку зрения друг друга, что создало довольно неприятную ситуацию и вызвало явное беспокойство в зале. Вероятно, хорошо, что они не получили Нобелевскую премию мира, хотя ни одному из них это и не светило. Из них двоих Кахаль был более великодушен, признав, что, если бы не Гольджи, он не сумел бы сделать собственное открытие. Гольджи находился под влиянием своего образования и преобладавших в то время мнений, тогда как Кахаль отличался умом, способным выходить за рамки представлений его эпохи и иначе, в конечном счете более проницательно, интерпретировать то, что оба исследователи могли видеть.

Преодоление разрыва

Разрыв между нервными клетками называется синапсом; он представляет собой небольшую проблему для проводимости нашего потенциала действия, так как электрический сигнал не может преодолеть такую щель. Однако то, что кажется сложной системой, позволяет очень тонко контролировать возбудимость мозга. Не являясь полностью электрической, нервная проводимость включает также химический компонент. Поступление потенциала действия на конец нейрона — терминаль — открывает каналы для ионов кальция в терминальной, или пресинаптической (перед синапсом), мембране. Кальций проникает в нейрон и связывается с небольшими пузырьками (везикулами), полными нейромедиаторов, таких как глутамат, дофамин или серотонин, с которыми мы уже встречались. Везикулы встраиваются в пресинаптическую мембрану, и содержимое их выводится в синаптическую щель. Эти нейромедиаторы захватываются специфическими рецепторами в мембране следующего нейрона (постсинаптическая мембрана), чтобы открыть ионные каналы, специфические для возбуждающего (положительно заряженные ионы, такие как натрий) или тормозящего (отрицательно заряженные ионы, такие как хлор) сигнала. Затем аксонный холмик «решает», достаточно ли суммарного возбуждения, чтобы запустить потенциал действия во втором (постсинаптическом) нейроне. Если возбуждение недостаточно сильно, потенциал действия просто не генерируется.

Волновая активность

В явлении, которое традиционно называли распространяющейся корковой депрессией, на первом этапе происходит распространение волны возбуждения, поэтому сейчас вместо слова «депрессия» для обозначения того же процесса используют слово «деполяризация». Это мощное и согласованное возбуждение, которое исходит из точки, чаще всего находящейся в зрительной коре головного мозга (она расположена в затылочной области и является первым местом, куда идет электрический сигнал, создаваемый в ваших глазах в ответ на световой стимул). При распространяющейся корковой деполяризации буквально каждая клетка деполяризована, то есть активна, в один и тот же момент времени; это мозговой штурм. По своей картине он очень похож на активность мозга, характерную при эпилепсии.

Связь между эпилепсией и мигренью

Эпилепсия (от греч. epi — «на» и lepis — «захват», «хватание») диагностируется после двух приступов судорог. Аномальная мозговая активность при эпилепсии обычно начинается в небольшом участке коры головного мозга, который каким-либо образом поврежден или неверно функционирует. Очень часто это происходит в височной доле — области мозга, которая обрабатывает информацию о внешнем виде объектов, а также отвечает за восприятие слуховой информации, память и понимание речи (в левом полушарии). Такая активность в мозге больного эпилепсией может вызывать галлюцинации, как и в случае с мигренозной аурой, когда человек воспринимает или слышит то, чего нет. Разница между тем, что происходит при эпилепсии и при ауре мигрени, в том, что во втором случае после начальной активации и прохождения ведущей волны вся нейронная активность прекращается. Больше не возникает потенциалов действия, поэтому нервная активность полностью подавлена и, что особенно важно, не происходит эпилептического припадка. В отличие от этого, при эпилепсии «мозговой штурм» продолжается волна за волной.

Возможно, неудивительно, что между двумя этими расстройствами существует генетическая связь: было обнаружено, что семьи с двумя и более близкими родственниками, страдающими эпилепсией, также часто испытывают мигрени с аурой. Оба состояния генетически сходны, но, хотя в основе обоих лежит гипервозбудимость, существует фундаментальное различие в работе рецепторов, обусловливающей эти состояния, что изменяет и поведенческие проявления.

Симптомы ауры объясняются волной возбуждения, медленно распространяющейся по коре со скоростью около 3 мм в минуту. Люди могут воспринимать более одной ауры, хотя, как правило, ауры возникают последовательно. Можно это представить себе таким образом. Допустим, возбуждение изначально исходит из затылочной коры мозга. Так как эта зона отвечает за обработку зрительных сигналов, ее активация заставит вас увидеть рисунок ауры, что было описано ранее. Когда возбуждение дойдет до височной коры, у человека может возникнуть некое слуховое нарушение или сбой в памяти. Примерно в это же время волна будет воздействовать и на теменную долю, поэтому могут проявляться сразу два симптома, и в такой момент вы будете чувствовать покалывание, обычно на противоположной стороне от места, где через вашу соматосенсорную кору проходит волна возбуждения.

Уайлдер Пенфилд, как уже говорилось, при помощи электрофизиологии прокартировал кору бодрствующих пациентов, перенесших операцию на головном мозге. Он понял, что чем более чувствительны участки тела, такие как губы или кончики пальцев, тем больше нейронов задействовано в обработке поступающей от них сенсорной информации. Каждая область тела представлена в соматосенсорной коре, которая находится непосредственно перед серединой мозга, если идти от задней части к передней. Если вы укажете на центр собственной головы (люди на удивление точно определяют эту зону), ваша соматосенсорная кора окажется примерно на расстоянии пальца позади него; она простирается вниз вдоль боковой стороны вашего мозга и содержит участки, представляющие все части вашего тела. Таким образом, когда здесь проходит волна, все эти области активируются.

Обычно волна останавливается в центральной борозде (большая трещина, обозначающая начало лобной доли), а если пересекает ее, то попадает прямиком в первичную моторную кору, которая устроена почти так же, как соматосенсорная кора. И снова Уайлдер обнаружил, что размер области, отвечающей за движение той или иной части тела, зависит от необходимой точности этого движения, поэтому область мозга, отвечающая за движения пальцев, намного больше, чем отвечающая за движения бедра, хотя руки у нас намного меньше бедер. Далее волна доходит до центров планирования, мышления и эмоций, а это означает, что в тот момент, когда она проходит через лобную кору, вы можете почувствовать себя немного неуверенным, неуклюжим, растерянным и вообще не в своей тарелке. Если волна достигнет передней части мозга, это повлияет на ваше обоняние и вкус. Для того чтобы волна прошла через весь мозг, потребуется 50 минут, а скорость составит 3 мм в минуту для пути в 15 см при среднем по размерам мозге; для обычного же распространения волны до середины мозга потребуется 30 минут.

Однако можно спросить: если волна не достигает лобной коры, почему симптомы, связанные с работой этой области, так характерны во время ауры? Ответ кроется в анатомической и функциональной связи между лобной и затылочной областями мозга.

Однажды со своей замечательной коллегой Элисон Лейн и с группой других прекрасных людей я провела эксперимент, в рамках которого мы снижали активность затылочных областей мозга методом электрической стимуляции и с помощью функциональной МРТ наблюдали, что при этом происходит в мозге. Оказывается, даже несмотря на то, что мы никак не влияли на работу лобной части мозга, было множество лобных областей коры, активность которых снизилась. Разумно предположить, что волна возбуждения и последующая волна депрессии будут оказывать отдаленное действие на области, располагающиеся гораздо дальше от места, где волна останавливается, не говоря уже о том, что происходит под корой в гипоталамусе и других структурах. Однако что же управляет полным угнетением активности, которое следует за возбуждением?

Мяч в свои ворота

Это чем-то похоже на последнюю минуту футбольного матча, когда вы проигрываете со счетом 1:0. Чтобы выиграть чемпионат, вам нужно всего лишь сыграть вничью, но если вы проиграете, то останетесь ни с чем. Вся ваша команда, включая вратаря, бросается вперед. Однако случается катастрофа, 11-й номер упускает мяч, а команда соперников идет в контратаку. Все ваши игроки находятся вне позиций и не могут предотвратить неминуемый гол. Если мы будем думать о ваших игроках как об ионах и свяжем это с тем, что происходит во время потенциала действия, то получим ответ на поставленный выше вопрос.

Наши потенциалы действия разворачиваются стремительно. Вы помните, что силу реакции определяет количество этих потенциалов, потому что они — события, происходящие по принципу «всё или ничего». Однако такие частые потенциалы действия через некоторое время перемещают все ионы, необходимые для генерации следующих потенциалов действия, в неправильное место. Натрий устремляется внутрь, а калий наружу, но при продолжительной генерации потенциалов действия натриево-калиевый насос не может восстановить баланс до надлежащего состояния покоя, когда калия больше внутри клетки, а натрия больше снаружи. Глиальные клетки не способны так быстро выводить калий из межклеточного пространства. Возможно, поскольку самое низкое соотношение глиальных клеток и нейронов в головном мозге отмечается в зрительной коре, наиболее распространенная и первая из наблюдаемых аур — зрительная. В итоге натрий накапливается внутри, а калий снаружи, что делает невозможным создание потенциала действия! Все останавливается.

Тем не менее последствия от накопления большого количества калия во внеклеточном пространстве, которому он не принадлежит, более обширны, чем просто отсутствие способности генерировать потенциалы действия. Калий непосредственно воздействует на крошечные артериолы — ответвления артерий, делящиеся на еще более тонкие капилляры, которые, будучи частью гематоэнцефалического барьера, переносят кислород и питательные вещества в ткань мозга. Весь калий, находящийся во внеклеточном пространстве, воздействует на гладкую мускулатуру, которая входит в состав стенок артериол, сокращая их, замедляя кровоток в этой области, уменьшая количество кислорода, попадающего в ткани мозга, и продлевая угнетение нервной активности. Поскольку кровоток снижен, концентрация калия не может быть уменьшена в достаточной степени, поэтому она сохраняется еще дольше. По мере того как концентрация повышается, сужение сосудов становится еще более выраженным, что создает порочный круг, а в результате приводит к длительному снижению локальной активности и к ишемии (от греч. ishaimos — «остановка крови»).

Это молчание нейронов длится несколько минут, но восстановление нормальной активности занимает до 30 минут. Изменение активности местного кровотока и вызываемая этим гиповолемия (низкий объем крови), по-видимому, связаны с неврологическими изменениями, наблюдаемыми во время распространяющейся кортикальной деполяризации и последующей депрессии. В 1981 г. датский невролог Джес Олесон назвал это явление распространяющейся олигемией[19], одним из первых предположив, что распространяющаяся корковая депрессия представляет собой механизм, лежащий в основе мигрени с аурой. Такому выводу в немалой степени способствовало решение Олесона открыть Копенгагенскую клинику острой головной боли — место, куда страдающие от этого расстройства люди могли прийти за помощью, если оказались в Копенгагене. Клиника предоставила ценные данные, позволившие Джесу и его коллегам проверить свои предположения. Джес обнаружил, что гиповолемия распространяется с той же скоростью, что и волна нервной возбудимости, и будет продолжаться у разных пациентов в течение 30–60 минут. Кроме того, Джес обратил внимание на две другие проблемы:

1. Активность коркового кровотока продолжала снижаться после ауры и в начальной фазе головной боли, при усилении кровотока в отдельных местах, которое наблюдалось через 2–6 часов.

2. Головная боль обычно ощущалась пациентом с той же стороны, где у него происходили сосудистые изменения.

Это прекрасное свидетельство того, что виновник, которого мы ищем, — калий, потому что он действует непосредственно на рецепторы боли, или ноцицепторы, тройничного нерва, расположенные в артериолах. Таким образом, боль, которую испытывает человек в фазе мигрени, наступающей после ауры, возникает из-за чего-то, что произошло в мозге, и не является чисто сосудистой проблемой (как при других головных болях). Снижение активности кровотока примерно на 20–25 % не считается достаточно большим, чтобы объяснять этим очаговые проявления боли при мигрени, но оно действительно способствует накоплению калия, и это оказывает сильное воздействие на ноцицепторы и может привести к критичной концентрации калия в одном месте. Что же происходит, когда вы активируете болевые рецепторы? Ваш мозг думает, что вы оказались под угрозой, и, чтобы разобраться с этим, запускает мощную воспалительную реакцию, включающую то, с чем мы уже знакомы: простагландины, тучные клетки, полные гистамина и оксида азота, — и все эти ресурсы пытаются вызвать расширение сосудов для возобновления регуляции кровотока.

Происходят и другие изменения вне коры головного мозга: активируется гипоталамус, поскольку он, безусловно, участвует в реакции вегетативной системы на угрозу, а также увеличивается концентрация дофамина и нейропептида Y. Усиленно работает ствол мозга, поскольку именно здесь сгруппированы все клеточные тела сенсорных нейронов, воспринимающих боль, и активность этой структуры тесно связана с деятельностью гипоталамуса за счет синтеза определенных белков, вызванного распространяющейся кортикальной деполяризацией и последующей депрессией. Высвобождаются оксид азота и нейропептиды, такие как субстанция P и кальцитонин-ген-связанный пептид (подробнее см. главу 7), которые обостряют воспалительную реакцию в мозговых оболочках и вызывают расширение сосудов. Кроме того, увеличивается просвет средней менингеальной артерии за счет тригемино-парасимпатического рефлекса — сенсорной активации тройничного нерва, что автоматически приводит к расширению этого кровеносного сосуда, который питает большую часть затылочной части мозга и доставляет кровь к лобным областям.

Все это происходит даже без восприятия вами болевых сигналов, подобно тому как при постукивании под коленной чашечкой ваша нога распрямится за счет рефлекса, защищающего сухожилие, потому что постукивание заставляет его думать, что произошло растяжение.

Аура и то происходящее в мозге, что лежит в основе этих сенсорных нарушений, четко объясняют, какие механизмы впоследствии вызывают классическую мигренозную боль в определенном месте головы. Однако не спешите, вы можете пережить ту же самую мигрень, не ощущая ауры. Означает ли это, что обычная мигрень — исключительно сосудистая головная боль (то есть такая, которая исходит от кровеносных сосудов, как и все другие головные боли) без обусловливающих ее изменений в работе мозга? Что ж, Питер Гоудсби из Королевского колледжа Лондона считает, что все мигрени начинаются с аномальной активности и химических изменений в мозге. Он утверждает, что распространяющаяся деполяризация коры головного мозга на самом деле происходит в мозге каждого пациента, страдающего от мигреней, просто человек может не воспринимать это как сенсорное нарушение. Андреа Харриотт из Национального университета Ян-Мин в Тайбэе замечательно объясняет данное явление. «Возможно, — говорит она, — у некоторых пациентов с мигренью без воспринимаемой ауры все еще происходят электрические и химические изменения в мозге, но их корковая "невыразительность" не дает их почувствовать». Это, в частности, объясняет, почему такие люди, как Бен, у которого вдруг исчезла дверь, пережили в своей жизни всего три ауры, хотя за 44 года, проведенные на планете, у него было бесчисленное количество приступов мигрени.

Что за боль

Боль при мигрени специфична. Соответствуя своему первоначальному названию — гемикрания (от греч. hemi — «половина», krania — «череп»), преобразовавшемуся в «мигрень» благодаря средневековой латыни, а затем французскому языку, эта боль ощущается в одной стороне головы. Причем сторона эта может быть всегда одна и та же, даже одно и то же место, но это не обязательно. В любом случае боль обычно не переходит на другую сторону, хотя со временем, по мере прогрессирования болевой фазы, может ощущаться по всей голове.

Внутренний демон

Боль при мигрени еще более 5 000 лет назад описывалась представителями разных культур, начиная с месопотамских поэм Шумера и Вавилонии, когда она приравнивалась к другим физиологическим проявлениям светобоязни (чувствительности к свету) — тошноте, рвоте и напряжению черт лица. Нетрудно представить, что это изменение физиологического состояния человека 5 тысячелетий назад могло быть воспринято как форма одержимости. Во всем винили демонов, в частности демонов из рода Асакку в Месопотамии[20], которые считались ответственными за любые болезни, от эпилепсии и головной боли (что весьма интересно, учитывая известную теперь генетическую связь между ними!) до инфекционных заболеваний, проявлявшихся в виде дрожи и озноба, желтухи и истощения. Мигрень лечили заклинаниями, а также трепанацией, то есть проделыванием отверстия в черепе, с целью выпустить отравленную кровь и, конечно же, демона. Согласно археологическим данным, это было широко распространенной медицинской практикой со времен неолита, где бы ни находились первые люди, хотя обоснования к проведению этих процедур со временем могли изменяться.

Учитывая, что мигрень существует так давно, удивительно, что она не была исключена из нашего генома в результате эволюции, если она не служит никакой важной цели. Должна быть какая-то причина, по которой она нам нужна, подобно отверстию в голове. Мы вернемся к этому позже.

Повсеместная пульсирующая боль, которую описывают люди, страдающие от приступов мигрени, часто сосредоточена в лобной области по направлению к виску, но, вообще-то, может ощущаться где угодно; при этом в качестве зоны распространения боли реже всего упоминается затылочная область. (В действительности головные боли в этой зоне зачастую указывают на перенапряжение глаз, так как именно здесь выполняется бóльшая часть первичной обработки визуальных стимулов.) Пульсация, по всей вероятности, обычно соответствует сердцебиению и указывает на чрезмерное расширение сосудов мозга.

Почему же мы испытываем боль именно в одном месте хотя бы вначале? Ответ на этот вопрос ведет к нашему старому другу — отраженной боли. Нервные волокна, передающие болевые сигналы как от мозговых оболочек, так и от кожи и мышц, сгруппированы в один тракт и могут выходить из обширной области мозга. Это тот же принцип, по которому болевые сигналы от сердца, когда, например, сердечная мышца не получает достаточно кислорода, воспринимаются вами как боль не в сердце, а в левой руке или в челюсти. Так происходит потому, что чувствительные нервы сердца переплетаются с проводящими путями от вашей руки и челюсти, и мозг не может их различить. Поэтому при мигрени вы чувствуете боль в одном очаге, и его расположение зависит от вашей анатомии.

Болевые сигналы мигрени в ее фазе головной боли образуются тремя способами. Во-первых, происходит расширение стенок кровеносных сосудов, указывающее на опасность. Во-вторых, и об этом следует подумать, вещества, вызывающие воспаление, делают периферические ветви тройничного нерва (не забудьте, что они распространяются по всей голове) более чувствительными к боли. В-третьих, спинномозговое ядро тройничного нерва в стволе мозга находится под предельной нагрузкой, потому что периферические рецепторы «сходят с ума». Эта активность передается за счет связей с большим сортировочным узлом сигналов, известным как таламус[21], который находится над гипоталамусом (и фактически так гипоталамус получил свое название, заимствовав греческое слово hypo, означающее «ниже») и анатомически связан со всеми структурами мозга, чем объясняются многие другие симптомы мигрени. Сигналы из этой части мозга к моторной коре делают вас неспособным контролировать собственные мышцы, в том числе и чаще всего лицевые. Попытка пошевелиться усугубляет боль, потому что вы пытаетесь заставить часть своего мозга, которая уже гудит, сделать что-то еще. Вы можете заметить, что стали неловки и не способны сосредоточиться, потому что происходит стимуляция теменной коры головного мозга (а значит, вы не можете использовать ее для своих целей и планировать перемещение из пункта А в пункт Б). Активация соматосенсорной коры, конечно, заставит вас почувствовать боль в голове, но она вызовет у вас также покалывание, онемение или даже столь острую чувствительность к прикосновениям, что вы будете ощущать боль в любом месте тела. Если у вас «отключится» височная кора, то же самое произойдет с восприятием звуковых стимулов. Кроме того, на некоторое время вы можете утратить память и вдобавок обрести чрезмерную чувствительность к запахам. Золотым стандартом, конечно же, остается светобоязнь, при которой чрезмерная активация зрительной коры означает, что любая дополнительная световая стимуляция вызывает состояние гиперактивности, которая еще больше усиливает болевую реакцию. На этом завершается какофония корковой катастрофы (как вам такая скороговорка?).

Структуры, которые расположены под корой мозга, тоже уязвимы. Например, ядро тройничного нерва в стволе мозга связано с различными частями гипоталамуса, которые контролируют деятельность эндокринной системы и вегетативной нервной системы. Таким образом, это объясняет системную реакцию в виде тошноты, рвоты и изменений аппетита. Интересно, что есть нервный путь, который простирается до неопределенной зоны (zona incerta), расположенной ниже таламуса. Мы говорили об этой области в главе 4, потому что эту структуру теперь считаем вовлеченной в субъективное переживание боли, то есть это часть системы, определяющей наш болевой порог. Если не считать родов, то самая страшная боль, известная людям, возникает, когда наступишь в темноте босой ногой на деталь Lego (ладно, это мы говорим обо мне). Однако некоторые люди не обращают на нее никакого внимания, потому что у них высокий порог активации неопределенной зоны. Уровни эндогенных опиоидов, или естественных болеутоляющих средств вашего тела, также важны для танца, который совершает наш мозг, чтобы определить, насколько сильна боль. Однако неопределенная зона, кроме того, участвует в восприятии хронической боли.

Самет Эльдабе, всемирно известный консультант по вопросам боли, говорил мне, что люди, перенесшие в прошлом операцию на позвоночнике из-за смещения диска, защемления нерва или чего-либо подобного, иногда спустя годы возвращаются к своему врачу, потому что вернулись их болевые симптомы. После проведения обследования врач, возможно, скажет им, что для боли у них нет физической причины: позвоночник в порядке, осложнений нет. Это хроническая боль. Врач способен лишь помочь справляться с ней. Однако знаете что? При возникновении такой боли видна спонтанная активация неопределенной зоны мозга. Итак, мы можем разделить сенсорный компонент боли (соматосенсорная кора) и аффективный компонент (неопределенная зона). Если, как утверждает Родриго Нозеда из Гарвардской медицинской школы, посвятивший всю свою жизнь изучению мигрени, при этом недуге происходит прямая активация неопределенной зоны, то мгновенно срабатывает механизм, усиливающий любую боль в вашем восприятии. Ну и дела! Эта фаза может занять от 4 до 72 часов, но, конечно, в зависимости от вашего физиологического состояния до приступа, может пройти и больше времени. И это еще не все.

Еще не вечер: постдромальная фаза

Без лечения данная фаза мигрени должна пройти своим чередом. Естественный способ головного мозга блокировать боль, включая повышение уровня дофамина, серотонина и природных эндорфинов (которые действуют в качестве опиоидных болеутоляющих, таких как морфин), в конечном итоге сможет взять ситуацию под контроль, и пути тройничного нерва в мозге успокоятся, что в свою очередь через гипоталамический путь остановит тошноту. Теперь мы вступаем в постдромальную фазу. У вас мало сил и мысли путаются. Дважды два, может, и четыре, но кого это волнует? Это буквально похмелье от головной боли, и вы не получите от него никакого удовольствия. Правда, некоторые люди испытывают в этой фазе эйфорию, что связано с повышением уровня как эндорфинов, необходимых для снятия боли, так и дофамина, который тоже выделяется, чтобы помочь блокировке болевых сигналов[22].

Это состояние «невменяемости», «ощущения словно у зомби», появляется после того, как прошел пик боли. Несмотря на то что она отступает, функции гипоталамуса все еще нуждаются в восстановлении. Ваши гормоны находятся в беспорядке. Продолжительность постдромальной фазы зависит от того, насколько нарушен гормональный баланс, и, учитывая, что гормональная система очень взаимозависимая и контролирует большинство функций организма, нетрудно понять, почему она оказывает такое обширное влияние. Пьяри Бозе, который вместе с Питером Гоудсби защищал диссертацию на получение докторской степени в Королевском колледже Лондона, недавно применил метод фМРТ (см. главу 5), чтобы показать, что в постдромальной фазе отчетливо наблюдается уменьшение кровотока по всему мозгу, и это неудивительно, поскольку вегетативная нервная система должна была с большим усилием нажать на тормоза — сузить просветы во всех расширенных кровеносных сосудах! Неразумно игнорировать это. Подобные симптомы пытаются что-то донести до вас. Психическая усталость означает, что ваши нейромедиаторы нуждаются в пополнении или в восстановлении баланса, и здесь помогут отдых и сон. Как умственное, так и физическое истощение может быть устранено за счет разумного режима питания с потреблением достаточного количества жидкости.

Дайте своему организму время, он пережил шокирующее событие в мозге, которое повлияло на всю его работу, и должен теперь восстановиться. Если вы этого не сделаете и если ваши гормоны и нейромедиаторы останутся в беспорядочном состоянии, мигрень повторится снова, причем раньше, чем вы бы этого хотели.

Глава 7. Что вызывает мигрень и что с этим делать?

В предыдущей главе мы узнали, что мигрень — это для мозга и тела всеобъемлющее событие, затрагивающее многие пути, мозговые структуры, нейромедиаторы и гормоны, которые мы наблюдали при головных болях других типов. Однако мигрень — мрачная симфония всех этих компонентов, работающих совместно. При таком большом количестве факторов очевидно, что мигрень может возникать по разным причинам. Наше понимание того, кто именно страдает от мигрени и как развивается такой недуг, менялось на протяжении всего процесса осмысления этого явления. Если мы проследим историю долгих размышлений и наблюдений, то сможем составить представление о том, какой больной, как предполагалось, страдал от мигрени и какими действиями вызывалось это тяжкое недомогание.

Учитывая имеющиеся у нас доказательства того, что люди испытывали мигрень еще тысячелетия назад, можно подумать, что мы обладаем богатым ресурсом, с помощью которого сумеем понять: что именно делает нас настолько несчастными, что эта угроза затронула нашу жизнь? Демоны древних времен, по всей видимости, были неразборчивыми. В то время не придавалось значения индивидуальным особенностям тех, кто мучается мигренью. Зато в ученых трудах XIX в., которые в современной научной и клинической литературе часто игнорируются, есть подробные описания приступов мигрени, причем сделанные с такой выразительностью, которой, кажется, в наши дни просто нет места. Никто не хочет заново изобретать велосипед, но мы тем не менее не должны оставлять без внимания то, как он выглядит.

От древней мысли к современности

В прошлом выдвигалось много теорий возникновения мигрени и давалось много описаний ее симптомов. Например, причины, изложенные Гиппократом[23], впервые описавшим ауру мигрени около 400 г. до н. э., сводились к двум факторам. Один из них — «гуморальный». По теории Гиппократа, гумором считались четыре телесных жидкости: кровь, мокрота, желтая желчь и черная желчь, и для хорошего здоровья необходимо было поддерживать их равновесие. Болезнь возникала, когда эти жидкости приходили в состояние дисбаланса, что иногда требовало уменьшения количества гумора в теле посредством кровопускания или приема слабительного.

Несколько сотен лет спустя, во II в. н. э., знаменитый греческий врач Аретей из Каппадокии выдвинул альтернативную точку зрения на мигрень: «Причина этих симптомов — холод с сухостью». Отлично. Значит, все, что нам нужно сделать, чтобы избежать мигрени, — это оставаться в тепле и сырости! Если бы все было так просто.

В VI в. н. э. еще один греческий медик, Александр Траллийский, вернулся к теории жидкостей и предположил, что мигрень может быть вызвана избытком желтой и черной желчи, которые объединяют под термином «желчные жидкости». Все, что вызывает перемещение желтой и черной желчи в желудок, приводит к его расстройству. Запор также считался начальной стадией мигрени. Лечение основывалось на применении вызывающих рвоту средств для очистки от этих жидкостей, слабительных лекарств для дефекации и кровопускания — чтобы, как вы догадались, освободиться от лишней крови.

Гуморальная теория не была полностью ошибочной: желчь действительно выделяется печенью и желчным пузырем для расщепления жирной пищи. Однако точка зрения Александра Траллийского была неверной, поскольку он несправедливо считал, что испытывают мигрень, те, кто придерживаются изысканной диеты с жирными блюдами. Таким образом, пациентам с мигренью рекомендовали менять свои пищевые привычки, избегать продуктов с высоким содержанием жиров и белков, таких как масло, мясные пироги, горячие тосты с маслом, эль… Для некоторых это означало, что они должны были отказаться от всего хорошего, что было в их жизни. Пуритане, такие как британский квакер Джон Фозергилл, живший в XVIII в., например, видели в этом спасение от продолжительной мигрени, а также подтверждение правоты своего воздержанного образа жизни и вероучений.

Другая причина мигрени, по мнению Гиппократа, имела «сострадательную» природу. Эта идея укреплялась вместе с гуморальной теорией, которая утвердилась в 400 г. до н. э., но, вместо того чтобы связывать ее с телесными жидкостями, «сострадательную» теорию относили к определенному органу тела, такому как желудок, кишечник или матка. Речь шла о некой форме бессознательной коммуникации во всем организме, распространяющей недомогание. Греки называли это «сочувствием» (sympathy, корень греческого слова, который означает и «чувство», и «болезнь»), а римляне — «консенсусом» («соглашением чувств»).

Во второй теории интересно[24] то, что уже на ранней стадии медицины она связала голову с чем-то, что происходит в теле, или, по крайней мере, обнаружила в мигрени последствия неких согласованных процессов. Это шло вразрез с преобладавшей тогда философией, которая еще долго воздействовала на умы. Мало того что Аристотель вскоре после Гиппократа убедительно (но ошибочно) доказывал, что мозг никак не связан с разумом, вплоть до XVII в. считалось, что разум не мог быть связан с телом. В те дни был популярен дуализм — философская позиция, поддерживаемая французом Рене Декартом в начале 1600-х гг. и заключавшаяся в том, что наше поведение контролируется двумя сущностями: разумом (и это понятие все еще было лишено конкретики, независимо от того, было ли связано произошедшее с мозгом) и телом.

На основе «сострадательной» теории можно объяснить многие симптомы мигрени, такие как тошнота или нарушение аппетита, которые часто совпадают с менструацией. Английский врач Томас Уиллис, работавший в середине XVII в., расширил наши представления, объединив пристальное клиническое наблюдение с подробным анатомическим исследованием[25]. Язык, которым Томас Уиллис описал приступ мигрени, одновременно и описательный, и метафорический, и очень увлекательный. Говоря об одной из своих пациенток («благороднейшей леди»), которая была «в высшей степени наказана этой болезнью», Томас описал ее «хандру» (в то время означающую «дурной характер») как «разбившую свои палатки недалеко от границ Мозга» и «долго осаждавшую его королевскую башню, но не взявшую ее; у больной леди… основные способности ее души были достаточно здоровыми». Если бы я сегодня написала научную статью таким языком, я бы получила пинок под зад еще до того, как она была бы отправлена на рецензирование. Ее никогда бы не одобрили. Какая потеря во имя прогресса! Томас между тем правильно определил, что, хотя человек может быть полностью выведен из строя из-за мигрени, в основном ее приступы не смертельны.

Теперь мы имеем дело с теориями, которые могут указать на причину мигрени. Является ли она психологической проблемой? Связана ли каким-то образом с недостатком общей силы организма? Представляет ли это поведенческую проблему, потому что вы, возможно, любите бутерброд с беконом? Вы таким родились?.. Томас на этот счет выразился очень лаконично и все же не ответил на вопрос: «…плохое или слабое строение частей тела… иногда врожденное и наследственное… раздражение в каком-то отдаленном члене или внутреннем органе… изменения сезонных состояний атмосферы, великие аспекты Солнца и Луны, бурные страсти и ошибки в диете».

Это в значительной степени охватывает всё, не правда ли? А также объединяет предрасположенность и поведенческие условия. Давайте немного разберемся с этим.

Дело во мне?

Как выглядит мигренозная конституция? Прогуливаясь по улице, мы не можем определить, склонен тот или иной человек к мигреням, хотя, если бы кто-то переживал очередной мучительный приступ, мы бы это, конечно, заметили. В данном случае мы полагаемся на наблюдаемые взаимосвязи. Какая из следующих клинических характеристик верна?

1. Мигрень гораздо чаще встречается у людей ростом менее 1,6 м.

2. На то, что человек страдает от приступов мигрени, указывает пышная шевелюра.

3. Мигрень чаще встречается у женщин.

4. Если у вас плоский сосок, скорее всего, вы страдаете от приступов мигрени.

5. Мигрень обычно наблюдается у женщин с рыжими волосами.

Верно это или нет, но обо всем этом сообщается в научной литературе. Так проявляется старая проблема, с которой мы сталкиваемся в академических исследованиях: различие между взаимосвязью и причиной. Взаимосвязь большей распространенности мигрени и большего числа волосяных луковиц не означает, что причиной мигрени является хороший рост волос. В то же самое время мы знаем, что женщины действительно чаще страдают от мигрени, чем мужчины, но это связано с гормонами, и мы обсудим это позже; здесь есть причина, восходящая к женской физиологии.

Грейс Турен и Джордж Дрейпер, психиатры из Нью-Йорка, попытались в своих работах 1934 г. дать характеристику классическому типу личности, страдающей от мигрени, и остановились на человеке с выпуклыми элементами черепа, высоким интеллектом, но неуравновешенным эмоциональным складом. Гормональная связь дала право клиницистам 1900-х гг. (в основном это были мужчины) ограничивать свои суждения — помимо, разумеется, собственного опыта перенесения мигрени — почти исключительно женщинами, в частности когда дело касалось комплекции и предполагаемого интеллекта. В 1959 г. американский врач Уолтер Альварес в статье «Некоторые характеристики мигренозной женщины» отметил, что у таких пациенток маленькие стройные тела с упругой грудью, они хорошо одеваются, энергичны и очень заметны в обществе. Кроме того, казалось, что им к лицу старость. Кто бы не захотел страдать от мигрени, если бы это означало, что вы будете похожи на тех женщин, которых Уолтер принимал в своей клинике!

Обсуждение психологических основ болезни также свидетельствовало о путанице между взаимосвязью и причиной. Герман Селинский, еще один американский врач, писал в 1939 г., что головная боль при мигрени коррелируется с сосудистыми изменениями, но он хотел понять и общие психологические факторы, наблюдая за группой из 200 пациентов (среди них на 1 мужчину приходилось 4 женщины) с целью разработки эффективных методов терапии. Герман утверждал, что мигрень можно рассматривать как способ выхода пациента из плохой ситуации: человек готов использовать мигрень для того, чтобы вызвать сочувствие, а не гнев, который был бы более уместен в обстоятельствах, предшествовавших приступу. В своих наблюдениях Герман отмечал, что к мигрени весьма склонна измученная заботами домохозяйка, особенно если у нее не утрачен интерес к интеллектуальной жизни, который нельзя реализовать «из-за рождения и воспитания детей в неблагоприятных экономических условиях и постоянной рутинной работы по дому». У таких женщин просто не было этического, морального или социального способа снизить напряжение.

В свое время сказанное могло иметь смысл, но это не помогает нам понять истинную причину мигрени, а скорее является попыткой объяснить ее функцию — для чего она возникала и чему служила. Лучшее, что мы можем извлечь из этой теории, — то, что подобные ситуации могут совпадать с мигренью. Однако статистика того времени не подтверждает предположений, что от приступов мигрени страдала каждая замотанная домохозяйка. Что же все-таки особенного в людях, у которых именно в форме мигрени проявлялся стресс? Служил ли стресс единственной причиной этого расстройства? Пациенты, которых Грейс Турен, Джордж Дрейпер, Герман Селинский и другие исследователи наблюдали в 1930-х гг., были, по описанию Селинского, «часто интеллектуального склада со склонностью к беспокойству, с негибким характером, амбициями, повышенным чувством ответственности, выраженной чувствительностью к критике и щепетильным отношением к работе или своим обязанностям. Более того, у женщин обычно наблюдается нарушение способности достигать сексуального удовлетворения».

В этом контексте мигрень рассматривалась как психофизиологическое последствие, и такие логические скачки затрудняли определение основной причины болезни, а иногда и маскировали ее. Плоские соски или рыжие волосы не вызывают мигрень. Существует ли какой-то объединяющий фактор, который поможет связать ее с предполагаемым высоким интеллектом и сексуальной дисфункцией? Можно ли отделить клинические наблюдения от контекста эпохи и от давления общественных норм, присущих конкретному историческому периоду? Неужели правда заключается в том, что от мигрени страдают только умные люди?

Этот миф был развенчан лишь в 1971 г. благодаря эпидемиологическим исследованиям Уильяма Эстлина Уотера. (Слово «эпидемиология» происходит от греч. epidemia, означающего «распространенность болезни». В рамках эпидемиологических исследований изучают частоту, распространение и контроль заболеваний и нарушений здоровья.) Использовав выборку, представлявшую жителей Южного Уэльса, ученый не нашел никаких доказательств утверждения, что те, кто страдает мигренью, более умны, чем те, кто не имел подобного опыта, но заметил, что люди с более высоким социальным положением, а также более умные с большей вероятностью будут обращаться к врачу. В конце концов, далеко не все имели подобную возможность вплоть до 1950-х гг., особенно в Великобритании. Это и сформировало ошибочное мнение Джона Фозергилла и других медиков, бытовавшее на протяжении всей истории, будто мигрень существует только в элитных кругах пресыщенных умников и умниц, трапезы которых отличаются изысканным шиком. Оказывается, для мигрени эти факторы совершенно не имеют значения.

С точки зрения гороха

Подход, более приближенный к знанию основ биологии, требует обратить взгляд на фактор наследуемости, проницательно отмеченный Томасом Уиллисом еще в 1654 г. Доминирование одинаковых признаков и, конечно же, болезней в семьях фиксировалось и в древние времена. Но лишь в конце XIX в. Грегор Мендель заложил научное направление, которое мы теперь знаем как генетику (от греч. genesis — «происхождение»).

Грегор был монахом-августинцем, жившим в Моравии (ныне Чехия). В течение семи лет, начиная с 1856 г., он увлеченно наблюдал за тем, что происходит, когда выращивал и скрещивал растения гороха, имевшие разные характеристики, такие как высота стебля, форма и цвет горошины и многие другие. Он понял, что существуют невидимые «факторы», которые определяют, какой признак передается потомству и в какой степени. Например, когда растение зеленого гороха скрещивалось с растением желтого гороха, первое поколение состояло только из растений желтого гороха. Это пример «доминантного признака»: желтый всегда преобладает. Однако любопытно, что в следующем поколении будут три желтых растения и одно зеленое, так что зеленый цвет не утрачивается полностью — это признак, который скрывается на заднем плане. Грегор назвал его «рецессивным признаком». Он не знал, что это за невидимые факторы, или «единицы наследования», как он их называл.

Свои результаты он опубликовал в 1866 г., что было очень удачно, потому что они оказались общедоступны. Если бы он так не сделал, эти знания были бы утеряны, поскольку после смерти Грегора в 1884 г. все его бумаги были сожжены, чтобы положить конец тяжбе по налоговому вопросу, которую он вел с местным правительством в качестве настоятеля монастыря[26].

Эти «единицы наследования», или гены, как мы их теперь именуем, были более четко описаны 30 лет спустя, когда работа Менделя была продолжена. Входящие в состав хромосом — генетического материала в каждом ядре каждой клетки, гены определяют то, какие белки синтезируются. Эти белки служат строительными блоками всех структур, которые можно найти в нашем организме. Как мы уже говорили в главе 5, окружающая среда также играет роль в этом процессе. Например, если у вас два генетически идентичных растения и вы выращиваете одно из них поливая обильно, а второе нет, то первое вырастет намного выше второго.

Другой пример — Долли, первая в истории клонированная овца. Родившаяся в июле 1996 г., Долли отличалась от овцы, пожертвовавшей ей исходную клетку с генетическим материалом. Кейт Кэмпбелл, Иэн Уилмут и их коллеги из Рослинского института в Шотландии пробовали использовать множество разных клеток с полным набором из 46 хромосом, но в конце концов остановились на клетках вымени. Именно потому, что эта клетка изначально произошла из молочной железы, клонированная овца получила свое имя{7} — Долли…[27]

Прожила Долли чуть больше шести с половиной лет. Она произвела традиционным способом потомство из шести ягнят (Бонни, близнецы Салли и Рози и тройняшки Люси, Дарси и Коттон). Для овцы породы Финн-Дорсет у нее была довольно короткая жизнь, поскольку такие животные обычно доживают до 11 или 12 лет. Тем не менее справедливо считать, что поскольку генетической, или первой, маме Долли — белоголовой Финн-Дорсет — было шесть лет, когда она пожертвовала свою клетку молочной железы, то и Долли фактически при рождении было уже шесть лет, и существует несколько возрастных характеристик ее ДНК, подтверждающих это. Однако Кейт и Иэн полагают, что следует учесть другие обстоятельства. У Долли с четырех лет был артрит — заболевание, безусловно связанное с возрастом и необычное для четырехлетней овцы, но причиной ее смерти стал рак, а точнее, аденокарцинома легких. Его развитие было вызвано микроорганизмом под названием ретровирус овец Jaagsiekte[28], что довольно часто встречается у овец, особенно содержащихся в закрытых помещениях. Так содержали и Долли ради обеспечения ее безопасности. Ретровирус — неприятный микроорганизм, поскольку он проникает в ядро клетки и меняет ДНК, реплицируясь при делении клетки. Судя по всему, еще одна овца в стаде умерла от того же заболевания, так как оно заразно.

Мамой Долли была овца, пожертвовавшая яйцеклетку. Весь генетический материал этой клетки был удален. Поскольку это была половая клетка, она содержала только 23 хромосомы (см. главу 5). И также, поскольку это была половая клетка, она относилась к типу стволовых клеток и была рассчитана на неограниченное количество делений, необходимых для создания всех клеток при построении организма и всего, что входит в него. Итак, ДНК генетической «мамы» Долли была помещена в яйцеклетку, которую предоставила вторая «мама» Долли, и все это имплантировали в матку роженицы, то есть в третью «маму». Вторая и третья «мамы» были овцами породы шотландская черная (Scottish Blackface). Когда родилась Долли, единственная в результате 277 попыток, она была породы белоголовая Финн-Дорсет, что свидетельствует о том, что порода определяется генетическим материалом. Тем не менее среда, в которой она жила, — роскошный крытый овечий дворец, полностью отличавшийся от жилища любой из ее «мам», — говорит о различиях в условиях того, как эти гены экспрессировались.

Изучение того, наследуем ли мы мигрень, началось с некоторым опозданием. Для любого, кто задумывался об этом, было логично допускать, что мигрень — потомственный признак; очень часто можно обнаружить, что на этот недуг жалуются сразу несколько человек в одной семье. Однако механизм такой наследственности был неясен. В 1960-х — 1970-х гг. выдвигалось много теорий: предполагали, что мигрень связана с рецессивным геном, или с доминантным геном, или с множеством генов, или (моя любимая) что вообще нет никакой четкой генетической картины. Проблема заключалась в том, что все эти исследования основывались на анализе личных семейных отчетов о родословной боли, и, конечно, такой процесс чреват допущением ошибки из-за постановки неправильного диагноза недомогания у некоторых членов семьи, а также из-за изначальной предвзятости, поскольку никто не хотел, чтобы его забыли упомянуть.

Разделы генетики

Взаимодействие среды с генетикой изучает популяционная генетика, и она важна при изучении наследуемости признаков, и в частности болезней, в процессе эволюции.

Эпигенетика, со своей стороны, изучает то, как гены и их активность могут быть изменены без вмешательства в структуру ДНК (такого, как со стороны ретровируса), которая кодирует определенный белок. Эти факторы лежат в основе наследственных признаков, которые идентифицировал Грегор Мендель, и также могут передаваться потомкам.

Уильям Уотерс, который работал в отделе эпидемиологии Совета медицинских исследований в Южном Уэльсе, попытался отделить все эти предубеждения. В 1971 г. он пришел к выводу, что генетическая обусловленность мигрени не так важна, как считали его предшественники. Для него гораздо более существенным фактором стала окружающая среда: вы не родились с мигренью, вы каким-то образом приобрели ее.

Ген всевластия?

Возможно, нам снова нужно обратиться к более детальному биологическому исследованию. Со всеми нашими достижениями в понимании генетики, картировании генома, выяснении того, что делают определенные гены, и в играх с их активностью мы уже должны были бы связать мигрень со специфическим геном, верно? Что ж, исключив существование одного гена всевластия над миром мигрени, наука определила ряд генов-кандидатов, изменения в каждом из которых повышают риск развития этого недуга. Многие такие исследования проводились с участием людей, которые испытывают мигрень с определенной аурой, с целью более четкой постановки диагноза мигренозной головной боли (чтобы не перепутать ее с любым другим типом). Это означает вероятность того, что у мигрени без ауры другой генетический профиль, но, как мы видели в предыдущей главе, те же изменения в мозге могут происходить и у кого-то, кто переживает приступ мигрени без ауры, просто такой человек не испытывает субъективных ощущений в связи с этими процессами в мозге.

Есть основания считать, что существует особая форма мигрени, называемая гемиплегической мигренью, которая передается в семье следующему поколению. Такие пациенты испытывают сильную мышечную слабость, острую колющую боль с одной стороны лица, головы или даже тела (отсюда и название «гемиплегическая» от греч. hemi — «половина» и plege — «удар», «чума», «рана»), которая может фактически граничить с состоянием паралича или привести к нему, напоминая этим симптомы инсульта. Как бы страшно это ни звучало, такие последствия временны.

Гемиплегическая, или наследственная, мигрень связана с аутосомным (не относящимся к половым хромосомам, поэтому его носителем могут быть и мать, и отец) доминантным геном, а это означает, что нужен лишь один родитель с таким измененным геном, чтобы передать его следующему поколению. Хотя у вас может быть этот ген, он не обязательно проявит себя; в некоторых случаях не наблюдается вообще никаких симптомов. Нам еще предстоит выяснить, почему так происходит. Какие факторы воздействия окружающей среды активируют этот ген? Связаны ли они с обычными триггерами мигрени, о которых мы знаем и о которых скоро поговорим? Предстоит серьезная работа по выявлению зависимости между этими вопросами.

Когда я начинала учиться в университете, исследования в области генетики давали большую надежду — как на понимание человечества, так и на лечение болезней, с которыми оно столкнулось. Например, обнаружение генов, ответственных за рак, неврологические заболевания или сердечную недостаточность, принесло пользу для предсказания начала болезни, дав возможность каким-то образом сдерживать ее развитие. Проект «Геном человека» был титаническим международным усилием по составлению карты всех генов, обнаруженных в человеческом теле. Он начался только в октябре 1990 г., но всего через 13 лет, на два года раньше графика и с экономией бюджетных средств, весь генетический код человека был расшифрован. Удивительно, что мы можем делать, когда работаем сплоченно!

До сих пор генетические исследования по большей части фокусировались на генах-кандидатах, которые зачастую были предложены на основании сходства мигрени с другими расстройствами, такими как, например, эпилепсия. Было предложено четыре гена, потенциально способных дать объяснение общей генетической основе:

1. CACNA1A на 19-й хромосоме (отвечает за синтез кальциевых каналов).

2. ATP1A2 на 1-й хромосоме (отвечает за синтез натриево-калиевого насоса).

3. SCN1A на 2-й хромосоме (отвечает за синтез натриевых каналов).

4. PRRT2 на 16-й хромосоме (участвует в высвобождении нейромедиаторов в синаптической щели).

Все они участвуют в механизме высвобождения нейромедиаторов и/или в поддержании баланса ионов с внутренней и внешней стороны нервной клетки, о важности которых мы узнали в предыдущей главе. Если эти аномальные гены не создают правильных белков, возникают проблемы с возбудимостью клеток и с передачей сигнала от одной клетки к другой. Как известно, эти проблемы проявляют себя в разной степени и при эпилепсии, и при мигрени.

Определив местонахождение этих генов, проследив за их передачей по родословным и отмечая попутно, как заболевание проявляется у разных людей, мы в конечном итоге сможем понять механизм того, как каждый измененный ген приводит к особенностям поведения, которые мы наблюдаем. Если мы сможем понять роль и вклад конкретных генов, мы сможем найти способ нормализации их работы. Мы еще не достигли этой цели, но теоретически способны создать нормальный ген в лабораторных условиях и изменить ДНК пациента, так чтобы впоследствии в рамках жизнедеятельности организма происходила экспрессия нормального гена, а не измененного. Это можно сделать с помощью ретровирусов-обманщиков, которые будут использованы для переноса правильной формы генов в клетки тела, — так скорпион пересекал реку на спине лягушки.

Однако у подхода, ориентированного на гены-кандидаты, несколько методологических недостатков. Он требует невероятно много времени, потому что семьи, в которых экспрессируется измененный ген и проявляется связанное с ним заболевание, должны быть найдены, а затем на протяжении жизни целых поколений находиться под регулярным наблюдением. Кроме того, хотя этот метод и точен для выбранных семей, он не охватывает все стороны проблемы. Помимо определенного кандидата могут быть и другие гены, столь же важные, которые мы можем пропустить, или, что еще хуже, то, на что вы смотрите, могло быть обнаружено случайно и вообще не распространяться на других людей. Размер выборки, как правило, очень мал, а влияние окружающей среды на испытуемых варьируется до такой степени, что о происходящем трудно знать точно. Наконец, хотя гены-кандидаты идентифицируются и отслеживаются, редко можно проследить каждый из них в рамках одного семейного исследования, чтобы обнаружить их взаимодействие[29].

Еще один способ определить генетическую основу заболевания — проведение полногеномного поиска ассоциаций. Вместо того чтобы сосредоточивать свое внимание на одном или нескольких генах за раз в поисках источника проблемы, теперь мы можем совместить то, что знаем о геноме, с данными популяционной генетики. Что интересного в этом подходе? Он не начинается с гипотезы — теории, которую вы хотите либо доказать, либо опровергнуть. Подход с использованием генов-кандидатов означает следующее. Вы можете начать со слов: «Я думаю, что ген PRRT2 участвует в развитии мигрени. Могу я это доказать?», в то время как при полногеномном поиске ассоциаций вопрос звучал бы следующим образом: «Какие гены связаны с мигренью?» Во втором случае сообщается обо всех данных, как о связанных, так и о несвязанных генах, тогда как в подходе с генами-кандидатами научная публикация выходит лишь тогда, когда гипотеза подтверждается. Вот почему я такая поклонница подхода, основанного на вопросах; может случиться все что угодно, ничто не отвергается, и вы как ученый должны спланировать хороший эксперимент и интерпретировать результаты в некой интеллектуальной форме, основываясь на том, что мы уже знаем, или выходя за рамки известного и представляя собственное видение каких-либо аспектов в будущем.

Оказывается, существует более 40 генов, которые могут быть задействованы в процессе развития мигрени. Вероятность наследования этих генов намного выше при гемиплегической мигрени, чем при других формах, а также, по-видимому, у тех, кто сообщает о мигрени с аурой, чем у тех, кто не испытывает ее. Три из четырех генов-кандидатов для гемиплегической мигрени были подтверждены с помощью метода полногеномного поиска ассоциаций, при этом PRRT2 теряет положение основного фактора в данном процессе. Примечательно, что даже за пределами этой наиболее явно наследуемой формы мигрени существует генетическая основа для конкретных клинических признаков другой мигрени, которые могут передаваться по наследству. Устойчивый семейный анамнез случаев мигрени связан с более низким возрастом ее начала, более частыми эпизодами проявления и наличием ауры. Исследования с применением метода полногеномного поиска ассоциаций, нацеленные на изучение групп населения, страдающих мигренью без ауры, также показывают устойчивые генетические связи, но есть тонкие различия с группами, испытывающими ауру, которые, скорее всего, свидетельствуют, что порог осознания ауры в этих группах неодинаков. В целом все же в этих двух подтипах мигрени больше сходного, чем различного.

В чем же дело?

Итак, мигрень присутствует в нашем геноме, и по крайней мере одна ее форма явно передается генетически (помните, что наследственность по семейному признаку также учитывает окружающую среду). Однако какой во всем этом смысл? Мигрень — это головная боль, образно и буквально, а также реальная боль почти во всех остальных местах. Какая польза от нее для нас, людей XXI столетия?

На протяжении всей истории эволюции человеческий организм научился избавляться от лишних признаков. Аппендикс нам больше не нужен, поскольку мы давно не придерживаемся той диеты, для которой он был полезен, когда помогал переваривать продукты, которые мы больше не едим. Мы также мало используем зубы мудрости, огромные и мощные, которые прорезают наши десны в подростковом возрасте (будто с нами в отрочестве и без того происходит мало событий), опять же потому, что изменилась наша пища. «Хорошо, — сказала эволюция, — я вас поняла». Пока мы говорим об этом, и аппендиксы, и зубы мудрости исключаются из генома. По крайней мере один из 100 000 человек рождается уже без аппендикса, и это обнаруживается только во время операций или сканирования при диагностике других частей тела. Сами люди прежде ничего не знали об этом, и потому их число может быть намного выше. Приблизительно у 35 % людей уже никогда не прорезаются зубы мудрости.

Другие изменения включают тот факт, что дети в наши дни рождаются с более развитой мускулатурой и умением контролировать движения большого пальца руки, чтобы соответствовать требованиям видеоигр и пролистыванию приложений на смартфоне. Это потомки поколения Nintendo, которые начали адаптироваться к таким движениям, и, поскольку это было выгодно, новая черта передалась следующему поколению. (Я принадлежу к поколению Atari и не уверена, что из этого факта проистекает какая-то польза, кроме любви к игре Pong.)

Суть эволюции такова: адаптации (случайные, такие как мутации, либо связанные с накоплением опыта), которые помогают нашему виду выживать и делать жизнь проще и/или эффективнее, в конечном итоге передаются по наследству. Изменения в структуре генов или мутации, которые бесполезны, не передаются. Так почему мы до сих пор страдаем от мигрени?

Можно было бы задать тот же вопрос и относительно депрессии, самого распространенного аффективного расстройства. Наши настроения — сложный комплекс факторов, но обычно они определяются двумя основными аспектами мыслительного поведения: все мы в той или иной степени используем и подход, ориентированный на решение проблем, и рефлексивные размышления. Бóльшая склонность к размышлениям совпадает с появлением депрессивных симптомов. Учитывая генетическую основу типа личности и стиля мышления, можно подумать, что из-за риска развития депрессии при нахождении в состоянии задумчивости мы должны были бы уже исключить из нашего генома депрессию, потому что в ней нет ничего полезного, верно? Нет, неверно. Недавно я руководила работой аспиранта Яна Берча, который задавался этим вопросом еще со студенческих лет. Он провел серию экспериментов, показавших, что задумчивость как стиль мышления действительно нужна для решения определенных умственных задач. Конечно, в некоторых ситуациях важен подход, в большей степени ориентированный на практическое разрешение проблем, но углубленное размышление позволяет нам вовлечь дополнительные нейронные ресурсы и сосредоточиться на по-настоящему сложных задачах.

Разумеется, в какой-то момент это может стать дезадаптивным фактором — ведь в процессе работы, которую выполняет мозг, мы расходуем много наших нейромедиаторов, таких как серотонин, и если не восполняем их, разумно разнообразя свое поведение и взаимодействуя с другими людьми, то рискуем погрузиться в эмоциональную яму со все более негативными мыслями. Однако критически важным моментом здесь является то, что нам необходимо такое мышление для преодоления проблем, поэтому нецелесообразно исключать из генома нашу способность к нему.

Итак, есть ли доказательства того, что нам нужна мигрень? Например, что у нее может быть положительный побочный эффект — как в случае с мутацией, вызывающей серповидно-клеточную анемию, которая в то же время обеспечивает защиту от малярии? Похоже, что ничего столь поразительного не наблюдается. Мы могли бы также взглянуть на это с точки зрения эволюции поведения, как это сделал Герман Селинский, утверждавший, что мигрень, по сути, необходима для спасения измученной домохозяйки. (Я бы сказала, что это довольно крайняя мера даже для 1939 г.) Однако его теория рассматривает проблему со слишком уж большой высоты, чтобы меня удовлетворило такое истолкование причины существования мигрени. Расширение сосудов, которое происходит после их сужения в процессе мигренозного приступа, можно интерпретировать как защитную реакцию, и это объясняет, по крайней мере частично, головную боль; но события, происходящие при мигрени, гораздо более сложны. Почему вообще наши нейроны «сходят с ума» при этом? Какая в том польза?

Преступления моды против человечности

Мы обладаем на сей счет заманчивыми свидетельствами — и первая причина связана со зрительной системой. У людей, страдающих от мигрени, очень возбудимая зрительная кора. Если бы другие части мозга не участвовали в обработке изображения и у нас была бы только эта область, обозначаемая как область V1, мы бы видели мир в форме набора линий во всех мыслимых направлениях. Дело в том, что нейроны, которые здесь находятся, реагируют только на линии, и каждая клетка дает потенциал действия лишь в том случае, если линия правильной ориентации появляется именно в том месте пространства, на которое настроен нейрон. У вас миллионы таких нейронов, и все они последовательно вовлекаются в работу остальных областей зрительной системы (имеющих такие оригинальные названия, как V2, V3, V4 и V5), создавая изображение, выявляя его контуры, движение и общий контраст.

Роль области V1 проста. Мы тестируем ее в лабораторных условиях, давая испытуемым легкие задачи зрительного поиска. Например, вам, возможно, придется выбрать символ / из множества символов \, что потребует лишь работы V1, или найти конкретный автомобиль среди других автомобилей, и здесь необходим уже более высокий уровень обработки изображений. Еще в 1995 г. Ширли Рэй и ее коллеги из Гарварда показали, что пациенты с мигренью, которые в тот момент не испытывали головной боли, выполняли задание для V1 намного быстрее, чем члены контрольной группы; при этом более трудное задание все выполняли с одинаковой скоростью. В начале 2000-х гг. Эд Хроникл и его команда из Университета Ланкастера выяснили, что это связано с гипервозбудимостью области V1, которая одинакова как у тех, кто испытывает ауру, так и у тех, кто ее не испытывает. Это не только объясняет сильную светобоязнь, которую ощущают пациенты во время атаки головной боли, но и, по всей видимости, говорит о том, что вне приступа мигрени данные нейроны находятся на волосок от активации.

Окулисты хорошо осведомлены о том, насколько чувствительно периферическое зрение человека, страдающего от мигрени. Мы можем доказать это в лаборатории, посылая магнитные импульсы в мозг испытуемому для генерации фосфенов, или световых пятен, о которых шла речь в предыдущей главе. Для появления фосфена человеку, страдающему мигренью, требуется гораздо менее сильная стимуляция, чем здоровым людям. Есть много факторов, которые определяют реактивность вашего мозга на такую стимуляцию (я знаю об этом, поскольку провела несметное число часов в лаборатории и в течение многих из них воздействовала магнитными импульсами на собственный мозг в научных целях; слово «научный» здесь совсем не помогало), но более низкий порог у пациентов с мигренью — доказанный факт, несмотря ни на что. Помимо методов поведенческих тестов (например, зрительного поиска, описанного выше) и транскраниальной магнитной стимуляции, вы можете обнаружить упомянутое различие с помощью оценки висцеральной реакции. Покажите изображение индийского ковра, на котором идут линии в самых разных направлениях, и реакция вашей аудитории на региональном собрании Общества мигрени поведает все, что вам нужно знать. Помимо того, что в ходе подобных опытов я не завела новых друзей, я услышала от собравшихся несколько новых бранных выражений в свой адрес. Такой публике сложно угодить.

Нечто подобное может случиться и в вашем домашнем обиходе, и часто люди не думают об этом. Возьмем хоть жалюзи, это изобретение дьявола. Если у вас возбудимая зрительная кора, просто представьте себе пытки, которым вы ее подвергаете, когда в собственном жилище окружаете себя жалюзи, активируя тем самым сразу все нейроны, селективные для горизонтальных линий. Данное устройство было изобретено в Персии, а в Европу завезено венецианцами в 1760 г. Однако французы не хотели признавать заслуги Венеции и до сих пор называют такие шторы les persiennes («персидские жалюзи»). Я сама страдаю мигренью, и у меня для них есть другое (невежливое) название. Скажу больше, если ад существует, то он затенен жалюзи. К концу XIX в. они были в Европе повсюду — в домах, церквях, зданиях судов. Веком раньше в Америке они даже стали свидетелями подписания Декларации независимости в 1776 г. В искусстве жалюзи увековечил американский импрессионист Эдмунд Чарльз Тарбелл. На его картине «Венецианская слепая»{8} (1898) изображена со спины полуодетая женщина, в изнеможении лежащая перед окном c жалюзи, сквозь которые пробивается солнце. Меня не удивляет ее поза, у нее наверняка была убийственная мигрень. Возможно, женщина действительно была венецианкой, и во время приступа ее ослепил яркий свет. Возможно также, что я слишком многое приписываю этому сюжету…

Тем не менее мы настолько окружены линиями, что большую часть времени фактически не замечаем их. Однако иногда они могут сильно раздражать. Около года назад я пережила ряд тяжелых приступов мигрени, от которых никак не могла избавиться, — они продолжали возвращаться в течение двух недель. Я проверила зрение. Даже посетила стоматолога, чтобы убедиться, что у меня ничего не происходит с зубами. Оказалось, что моя жена прошлась по магазинам и теперь меняла блузки, а они в основном были в мелкую черно-белую полоску. С таким же успехом она могла дать мне мышьяк. Я запретила ей надевать в моем присутствии полосатые топы, и головная боль сразу прошла. К мужчинам в полосатых рубашках на деловых встречах я привыкла, но в моем контракте не сказано, что я обязана уделять им все свое внимание, поэтому на меня это не оказывает такого действия. Брак же совсем другое дело[30].

Гиперактивная зрительная кора чувствительна не только к линиям; она также может реагировать на мигающие огни и флуоресцентные лампы, которые немного не совпадают по фазе. Обычно они встречаются в магазинах одежды — еще одна причина, по которой я не люблю туда ходить. Человек, страдающий от мигрени, может заметить гораздо более слабое мерцание при работе этих ламп, чем остальная часть населения.

Гиперактивность зрительной коры головного мозга может быть связана с нарушением баланса нейромедиаторов, в частности с отсутствием тормозного контроля. При этом характерные для мигрени процессы, а именно волна возбуждения, которая дает начало распространяющейся деполяризации коры головного мозга, за чем следует депрессия, запускаются определенной пространственной частотой, то есть тем, насколько близко друг к другу расположены линии. Вот почему не все узоры с линиями, окружающие нас, вызывают приступ, и будет справедливо сказать, что для каждого человека, страдающего от мигрени, может существовать своя пространственная частота, которая вызывает болевую атаку. Однако если вы активируете каждый нейрон V1, предъявив линии всех направлений, упакованные вместе в аккуратный прямоугольник, то запустите этот процесс у каждого страдающего мигренью.

Однако вернемся к эволюции. Ценность очень чувствительной первичной зрительной коры заключается в вашей способности распознавать мельчайшие контрасты и другие различия в зрительной сцене. Это было полезно в давние времена для охотников-собирателей при определении движения хищников или выслеживании добычи в высокой траве либо на деревьях. Кроме того, поскольку ваша область V1 так восприимчива, вы сможете более эффективно обрабатывать сигналы, поступающие от сетчатки, что сделает ваше зрение острее при тусклом свете. Согласно этой аргументации, люди, страдающие от мигреней, эволюционно более развиты. Хотя ни один из этих пациентов так никогда не сказал бы.

Другие знаки отличия в биологии

К другим новостям: у людей, страдающих от мигрени, отмечается меньше случаев алкоголизма, но такой факт может быть связан с тем, что человек защищает себя от головной боли, вызванной спиртным, и не демонстрирует особого эволюционного преимущества.

Вместе с тем Кнут Хаген в Норвегии обследовал за десятилетие 70 000 человек и обнаружил, что у людей с диагнозом диабет 1-го типа частота приступов мигрени была намного меньше. Возможная генетическая или поведенческая связь здесь заключается в том, что диабетики 1-го типа стараются контролировать то, что они едят. В этом исследовании не было выявлено связи между диабетом 2-го типа и мигренью, но французское 10-летнее исследование показало, что у женщин вероятность развития диабета 2-го типа на 30 % ниже, если они страдают от мигрени. Хотя сведения о приступах были основаны на самонаблюдении пациентов и поэтому не исключены ошибки в диагностике, полученный результат слишком значителен, чтобы его игнорировать: мигрень, по-видимому, действительно защищает от развития диабета 2-го типа. Опять же это может быть связано с тем, что те, кто страдают от головных болей, гораздо более осторожны в отношении продуктов, которые считаются возбудителями мигрени, и вырабатывают более здоровые пищевые привычки, что, таким образом, снижает шанс развития диабета. Возможно также, если мы перевернем данные о связи диабета и мигрени с ног на голову, что повышенный уровень сахара в крови может как-то останавливать возникновение головных болей и тяга к шоколаду (и углеводам), которую мы испытываем в продромальной фазе, может быть попыткой самолечения сахаром и не иметь особой связи с серотонином.

Есть и такое мнение, что все связано с белками, которые в изобилии встречаются при мигрени, но не при диабете. Один из таких кандидатов — пептид, связанный с геном кальцитонина, или CGRP (англ. calcitonin gene-related peptide). Он высвобождается в больших количествах в процессе распространяющейся корковой депрессии, с которой мы ознакомились в предыдущей главе, но обычно при диабете вырабатывается в меньшем объеме. Это белок, который играет важную роль при развитии воспалительной реакции в тканях тела, а она в свою очередь происходит отчасти для соответствующего регулирования «подачи топлива» в мозг и в другие участки организма. Именно этот пептид, может быть, служит связующим звеном между мигренью и диабетом. Избыточность CGRP приводит к боли, недостаточность — к высокому уровню сахара в крови. При этом одно исключает другое.

Зная это, мы можем направить внимание на данный белок как на новое средство лечения мигрени. Если мы заблокируем рецепторы, которые чувствительны к пептиду CGRP, то сможем отключить воспалительную реакцию и, следовательно, затормозить сигналы боли. Такой вывод — кульминация работы Питера Годсби из Университетского колледжа Лондона и его коллег, которая велась с начала 1990-х гг. Вещество под названием эренумаб вводится под кожу и снижает частоту мигрени у 30 % пациентов в тестовой группе по сравнению с 14 %-ным снижением в контрольной группе. Фактическое улучшение, наблюдаемое по сравнению с эффектом плацебо, — снижение частоты приступов на 16 %. Данный препарат предлагается как еще одно средство лечения тем, кому не приносит эффекта краткосрочная терапия, такая как применение суматриптана. (Возможно, вы помните, что суматриптан хорошо помогает при кластерной головной боли. Это агонист серотонина, действующий в мозге точно так же, как серотонин, и, кроме того, он сужает расширенные сосуды, вызывающие боль при мигрени.)

Мы уже говорили о том, что вы можете для пробы заниматься самолечением с помощью шоколада и секса, чтобы повысить уровень серотонина; если вы и не избавитесь от головной боли (уж извините), то, по крайней мере, порадуете себя каким-то другим образом. Однако, оказывается, мы и так это уже делаем, причем постоянно! Тим Хоул изучил показатели полового влечения в выборке жителей Чикаго, страдающих либо от головной боли напряжения, либо от мигрени. Он обнаружил, что мужчины на 24 % больше заинтересованы в сексе, чем женщины (что неудивительно), при этом женщины, страдающие от мигрени, на одном уровне со среднестатистическим мужчиной по сексуальному влечению. В целом люди, у которых случаются приступы мигрени, желали секса на 20 % больше, чем те, кто страдает головной болью напряжения. Таким образом, серотонин является важным фактором мигрени (но не головной боли напряжения), и это объясняет, почему прием имитатора серотонина эффективен для некоторых пациентов с мигренью, а также для людей с кластерной головной болью.

У больных мигренью, как правило, уровень серотонина ниже, чем у остальной части населения. Метод полногеномного поиска ассоциаций показывает, что у мигрени те же генетические риски, что и у депрессии. Мигрень чаще встречается в сочетании с депрессией, и лежащие в основе этого процессы связаны, по крайней мере частично, с дисбалансом серотонина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые заставляют этот нейромедиатор оставаться в синапсе дольше, способны повысить и стабилизировать уровень серотонина при мигрени, подобно тому как это происходит при лечении депрессии. Однако поведенческие механизмы, такие как установление социальных связей, веселье, удовлетворенность чем-то и любовь, работают над поддержанием уровня серотонина в течение продолжительного времени.

Менструальная мигрень

У женщин есть еще один понятный гормональный механизм, вызывающий мигрень. Женщины страдают мигренью в три раза чаще, чем мужчины, причем 70 % из них страдают от менструальной мигрени. Причина, кроющаяся здесь, — колебание уровня гормонов. Менструальный цикл длится примерно 28 дней и состоит из четырех отдельных, но перекрывающихся фаз. Первым днем цикла считается первый день менструации, когда все гормоны находятся на самом низком уровне. Фолликулярная фаза начинается в первый день менструации и длится вплоть до овуляции. На этом этапе гипоталамус (кукловод эндокринной системы) запускает работу гипофиза, чтобы высвободить фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), который делает именно то, о чем говорит его название. На поверхности яичника формируется около 20 фолликулов, или кистообразных утолщений, каждое из которых содержит в себе незрелую яйцеклетку. Развивающиеся фолликулы высвобождают эстроген одновременно с окончанием менструации, что способствует утолщению слизистой оболочки матки при подготовке к получению зрелой яйцеклетки. Гипоталамус регистрирует повышение уровня эстрогена и в ответ побуждает гипофиз высвободить лютеинизирующий (от лат. luteum — «яичный желток») гормон (ЛГ) и осуществить еще один выброс ФСГ. Уровни всех трех гормонов — эстрогена, ЛГ и ФСГ — достигают пика непосредственно перед овуляцией, когда зрелая яйцеклетка вырывается[31] из фолликула и захватывается маточной трубой (или фаллопиевой трубой, названной в честь Габриеле Фаллопия, итальянского анатома, описавшего этот парный орган в XVI в.), которая переносит яйцо в матку.

В то время как уровни эстрогена, ЛГ и ФСГ падают после овуляции, лопнувший фолликул постепенно закрывается, трансформируясь в структуру, называемую желтым телом. Оно выделяет прогестерон и немного эстрогена. Оба они поддерживают утолщенное состояние слизистой оболочки матки, ожидая, пока в ее складки не имплантируется оплодотворенная яйцеклетка. Если это происходит, то желтое тело остается и продолжает выработку прогестерона и эстрогена. Однако если имплантации не произошло, то к 12-му дню оно просто отмирает, как и неиспользованные фолликулы при овуляции. Прогестерон и эстроген больше не выделяются мертвым желтым телом, и потому их концентрация уменьшается, а слизистая оболочка матки к 28 дню отпадает, и менструальный цикл начинается заново. Менструальные мигрени в основном связаны с последними или первыми днями цикла, когда уровень гормонов колеблется от высокого к низкому и обратно.

Еще одно свидетельство того, что колебания уровня эстрогена причастны к возникновению мигрени, было получено Симоной Ферреро, гинекологом из Университета Генуи. Она и ее коллеги обнаружили, что женщины с эндометриозом страдают мигренью более чем в два раза чаще, чем здоровые женщины. Эндометриоз — заболевание, при котором слизистый слой матки (эндометрий) разрастается за пределы самой матки и прилипает к органам и тканям в брюшной полости. Это может быть крайне болезненным и изнуряющим расстройством, и бóльшая склонность к развитию мигрени — именно то, что «нужно» бедному пациенту. Около 13,5 % женщин в группе с эндометриозом испытали мигрень с аурой по сравнению с 1,2 % женщин из контрольной группы, у которых не было такого нарушения.

Учитывая, что при эндометриозе отмечается повышение уровня эстрогенов, можно предположить причинную связь между эстрогенами, распространяющейся деполяризацией коры головного мозга и порогом, при котором люди начинают ощущать проявления деполяризации. Низкий уровень эстрогена, по-видимому, связан с мигренью без ауры, поэтому роль эстрогена может заключаться в том, как мы на самом деле ощущаем ауру. Эстрогены определенно способны влиять на возбудимость нейронов различными способами, и они взаимодействуют с кровеносными сосудами головного мозга. Однако в случае эндометриоза существуют дополнительные факторы, вызывающие боль, такие как высвобождение простагландинов и оксида азота, которые являются частью воспалительной реакции и способны напрямую стимулировать тройничный нерв.

Существуют свидетельства того, что мигрень связана с более низким уровнем половых гормонов, таких как эстроген, прогестерон и тестостерон, как у мужчин, так и у женщин, но, конечно, у женщин их уровни меняются более циклично, повышая роль гормонального влияния. Поскольку все эти гормоны в конечном итоге контролируются гипоталамусом и поскольку известны гипоталамические симптомы продромальной фазы, о которых мы говорили в главе 6, существует вероятность, что корнем зла может оказаться гипоталамическая дисфункция, или, более конкретно в этом случае, недостаточная активность гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы.

В этой ситуации может помочь прием гормонов, поскольку таким образом будет стабилизироваться их концентрация в организме. Правда, колебания концентрации гормонов необходимы для создания подходящих условий, при которых выделяется яйцеклетка, а значит, устранение таких колебаний исключает возможность зачатия за счет установления уровней эстрогена и прогестерона выше нормы. Вероятно, гормональные препараты больше знакомы вам как оральные контрацептивы. Первоначальная доза эстрогена может привести к приступу мигрени (из-за связи высокого уровня эстрогена с аурой мигрени), но со временем состояние стабилизируется.

Как мы знаем, колебания уровня эстрогена от низкого к высокому и обратно вызывают различные психоактивные эффекты: это может влиять на ваше настроение и даже на когнитивные функции. Немецкий психолог Маркус Хаусманн и его команда исследовали выполнение когнитивных задач в течение менструального цикла и пришли к выводу, что изменения в концентрации гормонов влияют на работу мозга, вовлекая в нее больше структур, так что функции, которые обычно требуют активации только одного полушария, теперь требуют работы обоих. Помните мнение Эда Хроникла, что гиперактивность зрительной коры при мигрени возникает из-за отсутствия нормального торможения между двумя полушариями? Сопоставьте это с тем, как гормоны меняют баланс активности полушарий, и мы начнем понимать, почему наше гормональное состояние может создать условия для развития приступа мигрени. Маркус, по сути, обнаружил, что эти вызванные колебанием уровней гормонов изменения активности мозга у женщин объясняют, почему им трудно задействовать пространственное восприятие, необходимое для выполнения параллельной парковки. Однако не преувеличивайте, ребята, действие этого эффекта очень ограничено конкретным и относительно небольшим периодом менструального цикла. Так что не надо обобщать.

Дела сердечные

Существует еще одна функция организма, возможно слишком «телесная», которая может вызвать мигрень, и речь сейчас идет о работе вашего сердца. Это очень важный орган, который забирает всю бедную кислородом кровь в свои правые камеры и перенаправляет ее прямо в легкие, чтобы там она снова насытилась кислородом. Левая часть сердца всю эту прекрасную насыщенную кислородом кровь затем перенаправляет по вашему телу. Это насос, и он может работать быстрее или медленнее в зависимости от потребности разных участков тела в крови, и этот процесс регулируется вегетативной системой.

До того как вы родились и пока находились в утробе матери, даже несмотря на то, что ваши легкие развивались, вы не дышали через них (если бы вы это сделали, легкие у вас были бы полны амниотической жидкости, а это нехорошо). Таким образом, притом что ваша кровеносная система развивалась, чтобы подготовить вас к нормальному дыханию при рождении, не было никакого смысла направлять кровь в легкие, потому что там не было кислорода для ее насыщения. Вы получали весь кислород через пуповину из плаценты — именно здесь происходила его передача, а не через легкие. У развивающегося плода эта проблема довольно легко решается за счет отверстия между верхними камерами сердца (предсердиями), которые обычно разделены непроницаемой стенкой, или перегородкой. Кровь поступает из тела обычным путем в правое предсердие, но затем, вместо того чтобы перенаправляться в легкие, проходит через межпредсердную перегородку, используя эту щель, называемую овальным окном. Затем левая часть сердца перераспределяет эту кровь по телу плода.

У 75–80 % людей после их появления на свет овальное окно закрывается. Но у остальных оно остается открытым, что приводит к патологии, которую так и обозначают — открытое овальное окно. Щель эта может быть полностью открытой, что потребует хирургического вмешательства при рождении, или прикрытой лоскутком ткани межпредсердной перегородки. Такой врожденный дефект бывает бессимптомным, и человек, возможно, никогда не узнает о нем, но, когда в груди создастся давление при кашле или чихании, заслонка может открыться. И в этот момент кровь может течь в любом направлении между правым и левым предсердиями. Если насыщенная кислородом или деоксигенированная кровь попадает при редком открытии заслонки в неправильное место, проблема не так уж велика. Однако для мозга важно, что еще содержится в крови. Если кровь проходит из правого предсердия в левое и распространяется по телу, значит, она еще не прошла через легкие. Это важно, поскольку легкие не только насыщают кровь кислородом, но и действуют в качестве необходимой системы фильтрации циркулирующей крови, удаляя, например, такие частицы органического «мусора», как небольшие кровяные сгустки. То же самое совершают и почки, но прежде всего это основная функция селезенки, что делает ее невероятно важным (и вторым моим любимым) органом, несмотря на то что в медицинских теледрамах селезенку удаляют первой.

По сути, в таких случаях нефильтрованная кровь напрямую попадает в мозг. В нем артерии цереброваскулярной системы (которые переносят насыщенную кислородом кровь) разветвляются на более мелкие артериолы и крошечные капилляры, где любая частица «мусора» может застрять, и, если так происходит, приток крови к определенному участку мозга останавливается, непосредственно влияя на его активность. В худшем случае нейроны умирают из-за нехватки кислорода и питательных веществ, и это становится причиной как транзиторных ишемических атак (когда кровоток в головном мозге временно блокируется), так и их страшного старшего брата — ишемического инсульта (при котором закупорка длится дольше и вызывает повреждение головного мозга).

Вы понимаете, как это явление может быть связано с мигренью. Посторонний кусочек «мусора», блокирующий кровеносный сосуд в головном мозге, не только изменит его активность, но и вызовет нежелательную реакцию как в виде компенсаторной гиперактивации нейронов (создавая волну возбуждения, лежащую в основе распространяющейся кортикальной депрессии), так и в виде воспаления и расширения сосудов вокруг ишемической области, отреагировавших так, чтобы справиться с этим поражением. Однако связать развитие мигреней с дефектом открытого овального окна удалось только в 2005 г. Маркус Шверцманн и его команда из Берна в Швейцарии провели сравнение 93 пациентов, страдающих от мигрени, с 93 членами контрольной группы. Ученые обнаружили, что дефект открытого овального окна был у половины членов группы с мигренью и лишь у каждого четвертого в контрольной группе. У членов контрольной группы отверстие было небольшим, а у людей, страдающих от мигрени, оно нередко было средним или крупным по размеру, с потоком крови, идущим из правого предсердия в левое. Никто из таких людей, повторю, обычно даже не знает, что у них врожденное заболевание; многие не узнают этого до тех пор, пока не перенесут инсульт или другой удар по организму, требующий неотложной медицинской помощи.

Варфарин и его применение

Препарат варфарин, который мы применяем более 60 лет, останавливает образование зависимых от витамина К факторов свертывания в печени. Варфарин был открыт после того, как в Северной Америке и Канаде погибли стада коров от нарушения свертываемости крови и кровопотерь, произошедших либо спонтанно, либо в результате порезов и царапин. В 1930 г. Ли Родрик из Северной Дакоты понял, что массовый падеж был связан с антикоагулянтом, который образовался, когда испортился корм из донника, и что всем умершим впоследствии коровам давали такой заплесневелый донниковый корм.

Десять лет спустя Карл Линк и его ученик Гарольд Кэмпбелл из Висконсинского университета в Мэдисоне выделили химическое вещество, вызывающее полное разрушение системы свертывания крови, и назвали его 4-гидроксикумарином. Еще через десять лет стало понятно, что кумарин можно применять в качестве биологического оружия против крыс, и впервые был разработан варфарин. Препарат получил свое название от аббревиатуры WARF, обозначающей оригинальное название Исследовательского фонда выпускников Висконсина, который был спонсором исследования, и действующего химического вещества (кум-арин). К 1954 г. была открыта медицинская ценность варфарина для людей, к счастью, при приеме его в гораздо более низких дозах, чем он содержится в крысином яде. Варфарин остается наиболее широко используемым в мире антикоагулянтом, несмотря на его возможные побочные эффекты в виде кровотечения.

Итак, целесообразно проверять, нет ли у пациента дефекта открытого овального окна как возможной анатомической причины мигрени. Как только нарушение будет обнаружено, лечение станет более простым. Прием бета-блокаторов, которые влияют на вегетативный контроль работы сердца, заставляя его биться медленнее и с меньшей силой, продемонстрировал определенный успех. Способны помочь и препараты, разжижающие кровь, хотя я всегда думаю, что названы они неудачно. Такие препараты, как аспирин или варфарин, на самом деле не разжижают кровь и не разрушают кровяные сгустки, но они могут остановить образование новых и замедлить рост тех, которые в организме уже есть. Антикоагулянт — вот название, которое гораздо лучше описывает их действие.

Теперь стало возможным устранить дефект не полностью закрытого отверстия, который может быть причиной всех проблем. В 2007 г. кардиолог Майкл Маллен и его команда из лондонской Королевской больницы Бромптона разработали биоабсорбируемый (такой, что может поглощаться живыми тканями) пластырь, который действует как временная пробка, позволяя заживляющей реакции организма заменить его нормальной здоровой тканью. Этот процесс происходит в организме всего за 30 дней. Все, что нужно в таком случае, — перемычка. Такой метод — достижение по сравнению с существовавшей ранее процедурой пересадки, которая часто приводила к осложнениям в виде воспаления, потому что новая часть органа постоянно присутствовала и воспринималась телом как чужеродный объект. Лучше всего то, что пластырь вводится в тело через гибкую трубку катетера в паховой области и проходит по сосудистой системе. Врач может следить за направлением движения, поскольку в катетер вмонтирована крошечная камера, передающая живые изображения изнутри тела. Думаю, вы понимаете, в какое восхищение меня это приводит. Когда катетер попадает в нужное место в сердце, он устанавливает пластырь, а остальное делает ваша иммунная система!

Почему именно мигрень, почему именно сейчас?

Причин, по которым люди страдают от мигрени, бесчисленное множество. На данный момент нам известно, что она может быть встроена в нашу биологию через генетические факторы и что они могут влиять (а могут и не влиять) на то, насколько возбудима наша зрительная кора, как мы производим половые гормоны, какое количество воспалительных белков, таких как кальцитонин-ген-связанный пептид, у нас в организме, а также на то, как происходит анатомическое развитие нашего сердца. Однако что известно насчет роли таких факторов окружающей среды, как усталость, стресс или диета? Что ж, они ничем не отличаются от триггеров других видов головных болей. Разница заключается в том, как вы и ваш мозг (мозг человека, страдающего от мигрени) реагируете на них.

Мигрень — головная боль нервно-сосудистой природы. Ее триггеры могут влиять на нейронную активность мозга напрямую (как это делают ткани в полоску) или воздействовать на сосудистую сеть, которая влияет на мозговую активность косвенно, вызывая специфические приступы мигрени. Тот факт, что существует такое понятие, как особый «мигренозный» мозг, объясняет, почему не все страдают от этого недуга.

Ухаживайте за собой правильно

Мы уже убедились, что существует масса неправильных представлений о так называемых продуктах-триггерах мигрени. Определенная еда, которую гипоталамус побуждает нас потреблять в продромальной фазе, в действительности не вызывает мигрень, просто мозг дергает нас за веревочки. Если вы чувствуете желание съесть шоколад, ешьте его! Однако, позволяя себе это, не вредим ли мы себе? Есть ли какие-то продукты или пищевые привычки, которые действительно могут вызвать мигрень? Когда я разговариваю с пациентами, они часто упоминают, что пропуск приема пищи или голодание неизменно приводит к приступу. Это близко к истине и не всегда ограничено только мигренью, такое бывает и при головной боли напряжения. Дело в том, что при низкой концентрации в крови глюкозы организм стремится сделать ее поставку в мозг более интенсивной за счет расширения сосудов. Но, конечно, как мы теперь знаем, у страдающих мигренью этот процесс будет вызывать определенные болезненные последствия.

Дана Тернер, работающая в Северной Каролине вместе с Тимом Хоулом (как вы, возможно, помните, он выяснял, насколько люди, страдающие от мигрени, заинтересованы в сексе) и другими учеными, наблюдала за 34 пациентами, которые испытывали в месяц не менее двух приступов головной боли, длящихся от 2 до 14 дней. Дана попросила всех их в течение 6 недель вести дневники. Когда специалисты подробно изучили записи, следовавшие за днем без приступа (чтобы исключить проявления любых изменений в поведении, которые могли быть вызваны приступом), обнаружилось, что перекусы в ночное время приводили к 40-процентному снижению шансов испытать головную боль в отличие от тех случаев, когда человек не ел по ночам. Поздний ужин приводил к снижению вероятности возникновения головной боли на 21 % по сравнению с пропуском этого приема пищи, но здесь разница не была статистически значимой (и потому в равной степени могла быть вызвана случайностью).

Тем не менее данные о корреляции боли с перекусами были значимы. Сопоставляя эти результаты с тем фактом, что у людей, страдающих от мигрени, в организме циркулирует больше вызывающих воспаление пептидов, связанных с геном кальцитонина, мы можем предположить, что выполнение этим белком функции регуляции подачи топлива в мозг уменьшает шансы того, что он примет участие в развитии воспаления. Такое заключение хорошо сочетается с защитным эффектом мигрени от диабета (у людей, страдающих мигренью, гораздо меньше шансов им заболеть): высокий уровень сахара в крови может остановить головные боли, а низкий уровень сахара вызывает их.

Я трачу много времени, развенчивая миф о вреде шоколада при мигрени, но пациенты часто ссылаются на другие возбудители головной боли, такие как сыр, китайская кухня и полуфабрикаты. Объединяющим фактором здесь служит тирамин, поскольку он присутствует во многих зрелых и выдержанных сырах, например в камамбере и бри, а также в соевом соусе, мисо, вяленом мясе и рыбе.

Тирамин — обычный нейромедиатор, называемый моноамином (как серотонин и дофамин), который регулирует наше кровяное давление, вызывая сужение сосудов. Слишком высокий или слишком низкий уровень моноаминоксидазы, которая расщепляет его и выводит излишки из организма, приводит к накоплению чрезмерного количества тирамина, что может привести к сосудистым изменениям. Учитывая, насколько к ним чувствителен наш мозг, а особенно «мигренозный», можно понять, почему употребление этих продуктов вызывает головные боли.

Более того, ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), прием которых часто назначают при депрессии по причине того, что они останавливают распад нейромедиаторов, влияющих на настроение, таких как серотонин и дофамин, также будут задерживать расщепление избыточного тирамина. Таким образом, употребление в пищу продуктов с высоким содержанием тирамина во время приема ИМАО может привести к серьезной гипертензии (высокому артериальному давлению) из-за чрезмерного сужения кровеносных сосудов.

Спор о глутамате натрия

Для китайской кухни характерно присутствие глутамата натрия — вещества, которое содержится и во многих других блюдах и продуктах, в частности в грибах, морских водорослях, помидорах, сое, сыре пармезан и т. д. Впервые пищевую добавку с глутаматом натрия разработал в 1908 г. японский химик Кикунаэ Икеда из Императорского университета Токио, восхищенный тем, как подчеркивает эта приправа вкус еды. Ученый заметил, что, если добавить в бульон комбу — разновидность ламинарии, суп станет просто бесподобным. Дальнейшие исследования привели его к определению пятого человеческого вкуса — умами — и к тому, что существуют вкусовые рецепторы, которые обнаруживают глутамат, строительный материал белков. У нас, отмечал Кикунаэ, без сомнения, развилось пристрастие к глутамату, потому что он указывает на присутствие жизненно важных белков, которые мы должны принимать в пищу, чтобы поддерживать свою жизнедеятельность.

Сам по себе глутамат не обладает вкусом умами, но он активирует соответствующие рецепторы на вкусовых сосочках во рту, что наш мозг опознает как аппетитный мясной привкус. По сути, глутамат добавляет пикантности довольно пресным блюдам. Однако для выделения 1 г глутамата потребовалось 100 г сушеных водорослей и разработка очень долгого и многосложного процесса. Поэтому следующим шагом для Кикунаэ стала попытка найти более простой путь для применения глутамата при готовке. Для этого понадобилось добавить в качестве основы некий субстрат с физическими характеристиками соли или сахара. Помня об этом, Кикунаэ искал химические вещества, которые могли бы сочетаться с глутаматом, были гранулированными, устойчивыми к влаге и сырому воздуху, но при этом растворимыми в воде. В отдельности глутамат выглядит как мелкие коричневые кристаллы и является очень мощным по своему действию. Его разбавление другим химическим веществом снизило бы концентрацию и облегчило работу с ним. Натрий был для этого идеальным кандидатом, и в результате соединения молекулы натрия и молекулы глутамата появился солеподобный глутамат натрия. Кикунаэ знал, что нашел решение, и назвал новую приправу Ajinomoto — «основа вкуса». В 1909 г. было запущено ее массовое производство с использованием более эффективного метода, чем процедура с ламинарией (теперь применяют пшеницу и сою). Сегодня в Ajinomoto Company Inc. работают более 32 000 человек в 35 странах мира.

Согласно текущей версии Международной классификации головной боли, глутамат натрия не является возбудителем мигрени. Проблема в том, что свидетельства самих людей, подверженных данному недугу, противоречат этому утверждению, хотя, как именно упомянутое вещество способно вызывать головные боли, совершенно не ясно.

Споры начались в 1968 г., когда Роберт Хо Ман Квок послал в New England Journal of Medicine короткое письмо, которое было опубликовано. В то время он работал врачом и старшим научным сотрудником в Национальном фонде биомедицинских исследований в Мэриленде. Квок писал, что с момента прибытия в Америку он регулярно испытывает после посещения китайских ресторанов следующие симптомы: «онемение в задней части шеи, постепенно иррадиирующее на обе руки и спину, общую слабость и учащенное сердцебиение». Он отказался от продуктов с высоким содержанием соли, от так называемого кулинарного вина и соевого соуса как возбудителей (что было странно, учитывая тот факт, что последний содержит и тирамин, и глутамат) и заметил, что, когда использует их при готовке пищи дома, не чувствует никаких болезненных проявлений. Далее он предположил, что причиной симптомов мог быть глутамат натрия, который широко используется в качестве приправы в китайских ресторанах, особенно в кухне Северного Китая, и призвал других врачей поддержать изучение этой гипотезы. Озаглавив свое письмо «Синдром китайского ресторана», он не только использовал словосочетание с негативным оттенком (позже его заменили на «симптоматический комплекс глутамата натрия») и подтвердил недомогание, но и побудил коллег к многолетним изысканиям, спровоцировавшим формирование отрицательного настроя по отношению к глутамату натрия. Это заставило китайские рестораны проводить рекламные кампании, убеждая, что они не используют данную приправу в приготовлении своих блюд. Каким образом письмо, составленное на основе предположений, столь быстро получило такую популярность в Америке и во всем мире?

New England Journal of Medicine, издаваемый Медицинским обществом Массачусетса, старейший и, безусловно, один из самых престижных медицинских журналов в мире. Его еженедельные выпуски содержат статьи и обзоры, информирующие о текущем состоянии дел в науке, и дополняются разделом писем, который вызывает оживленные дискуссии. Импакт-фактор издания, который является оценкой того, насколько оно уважаемо согласно частоте цитирования, составляет более 79 баллов, и это оставляет далеко позади 53 балла журнала The Lancet (что тоже весьма много). Все эти параметры имеют большое значение, и журнал исторически считал себя судьей в вопросе приемлемости материалов, задавая направление интереса научному сообществу. В то время существовала традиция, когда наряду с серьезными текстами в разделе писем этого еженедельника печатались также заметки о смешных заболеваниях, часто описывавшие распространенные недуги нарочито наукообразным, претенциозным и специализированным языком, по-видимому публиковавшиеся просто для развлечения. Вероятно, они нравились редактору раздела. Было даже опубликовано письмо о криогенной цефалгии, которую читатели этой книги уже знают как обморожение мозга, и другие, в том числе о французском ванильном обморожении, запястье космических захватчиков, кредитном кардите. Можно предположить, что клиницисты в то время развлекались таким манером, но, когда я перечитываю эти письма, некоторые из них кажутся мне вводными курсами к изучению находящихся в процессе формирования, однако вполне возможных заболеваний общества.

На письмо Квока пришло много откликов, авторы которых поровну разделились на одобрявших его теорию синдрома и на относившихся к ней с пренебрежением. Затем о споре узнали средства массовой информации, в том числе такое уважаемое издание, как газета The New York Times, и с этого момента проблема стала расти подобно снежному кому. Разногласия вскоре сместили внимание с роли глутамата натрия, возложив основную ответственность на китайскую кухню как таковую, что было крайне глупо, поскольку глутамат натрия можно найти повсюду, от природы до чипсов.

Один из участников обсуждения, фармаколог Герберт Шаумбург, последовал призыву Квока и продолжил интенсивное исследование влияния глутамата натрия на здоровье человека, разработав в сотрудничестве с неврологом Робертом Биком специальные тесты. Ученые решили ввести глутамат натрия в больших количествах 13 испытуемым, и это, по вполне понятным причинам, прошло не очень гладко, поскольку обычно глутамат натрия вводят в организм с пищей, а не в составе инъекции. Герберт и Роберт, кроме того, давали тем же людям глутамат натрия перорально и заметили такие симптомы, как жжение, давление в области лица, боль в груди и головную боль (имейте в виду, что в исходном письме Квока головная боль не упоминалась), хотя у испытуемых была самая разная чувствительность к препарату. Серьезная проблема этого эксперимента заключалась в том, что он проводился не вслепую (испытуемые знали, какое именно средство проверяется). Это немного похоже на предвзятость присяжных, когда вас судят за преступление. В данном случае на скамье подсудимых находился глутамат натрия. Были проведены и другие весьма странные эксперименты, в ходе которых детенышам мышей и обезьян вводили огромное количество глутамата натрия как бы для лучшего понимания его воздействия на людей, в результате чего мыши и обезьяны выросли с серьезными нарушениями. Что ж, это неудивительно, ведь глутамат — наиболее распространенный возбуждающий нейромедиатор в нервной системе.

К 1970 г. было проведено множество исследований, разоблачающих результаты, полученные ранее при клинических испытаниях, но процесс уже было не остановить: этот вопрос стал общественным достоянием, и публика пребывала в тревоге. Ее беспокойство было настолько сильным, что в начале 1970-х гг. Ральф Нейдер, адвокат и политический активист, выступавший в защиту прав потребителей (а позднее выдвигавшийся кандидатом в президенты США, в частности на выборах 2000 г., где он конкурировал с Бушем и Гором), лоббировал в Конгрессе требование запретить использование глутамата натрия в производстве детского питания. В этом нельзя не усмотреть иронии, учитывая, что глутамат присутствует в грудном молоке. Удачи, Ральф, с такими инициативами!

Множество исследований с использованием плацебо показали, что глутамат натрия не оказывает действия, отличного от такового у плацебо. Однако и это все еще не убедило общественность. В 1995 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) решило покончить с конфликтом, попросив Федерацию американских обществ экспериментальной биологии со всей тщательностью исследовать данный вопрос. Оказывается, если вы примете натощак в шесть раз больше нормального количества глутамата натрия, вы можете испытать нечто похожее на то, что обнаружил в своих исследованиях на людях Герберт Шаумбург, но количество тех, на кого это оказало влияние, было очень небольшим. Более того, глутамат в глутамате натрия не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому не может вызывать психоактивные эффекты или деполяризацию коры при мигрени, поэтому последствия его применения в любом случае не будут специфичными для мигрени (что не упоминалось в оригинальном письме Хо Ман Квока!). Итак, запомните: глутамат натрия не вызывает мигрень, хотя многие люди до сих пор, кажется, в это верят.

Безграмотный подход

Еще один теоретически более подходящий пищевой кандидат на роль виновника мигрени — нитраты. Это природные химические соединения, содержащие азот и кислород. Присутствующие в зеленых листовых овощах, а также в моркови и сельдерее (а возможно — в несколько меньших концентрациях, — и в органических продуктах питания, которые не подвергались воздействию азотных удобрений), нитраты являются мощными антибактериальными агентами. Именно по этой причине их добавляют в обработанные пищевые продукты, такие как бекон, сосиски, колбаса, а также в любое копченое, соленое или вяленое мясо. Возможно, вы помните, что оксид азота в организме служит важным воспалительным веществом и обладает способностью вызывать расширение кровеносных сосудов. Он встроен в механизм сердечно-сосудистой системы: оксид азота поддерживает регулярный кровоток к сердцу и оптимизирует его в зависимости от объема работы, которую предстоит выполнять. Людям, страдающим стенокардией или сужением кровеносных сосудов, питающих сердце, часто при появлении характерных симптомов прописывают глицерил тринитрата в форме спрея для нанесения под язык. Спрей позволяет быстро ввести оксид азота в организм, чтобы вызвать расширение сосудов, снять давление на сердечно-сосудистую систему. Однако вазодилатация происходит и в цереброваскулярной системе, что часто приводит к головной боли после использования спрея нитроглицерина. Мы также видели, как стремительный рост уровня оксида азота, вызванный напряжением мышц, может привести к головной боли напряжения из-за того, что это раздражает тройничный нерв. Таким образом, прием нитратов никому не идет на пользу. Однако есть ли основание утверждать, что люди, страдающие от мигрени, более чувствительны к потребляемым нитратам?

Для этого нужно подумать о нашей пищеварительной системе, особенно о ротовой полости. Здесь мы находим множество веществ: слюну, или амилазу слюны — фермент, который первым начинает расщеплять пищу, которую мы принимаем, а также целый ряд представителей естественной флоры — бактерии, выполняющие ту же работу. Некоторые из этих бактерий восстанавливают нитраты до нитритов, а затем до оксида азота для быстрого всасывания в организме (вот почему нанесение нитроглицерина в виде спрея под язык — хороший способ введения лекарства).

Будучи участником группы Большого американского проекта по исследованию желудочно-кишечного тракта, Антонио Гонсалес, работавший в 2016 г. в команде Роба Найта в Калифорнийском университете Сан-Диего, обнаружил, что у людей, страдающих от мигрени, во рту больше бактерий, расщепляющих нитраты, чем у тех, кто не сталкивается с подобным недугом. Неизвестно, можно ли это рассматривать как подтверждение предположения, что повышенная концентрация оксида азота в организме может вызывать в работе цереброваскулярной системы особенности, лежащие в основе типичной мигрени. И действительно ли выявленное различие является причиной мигрени или оно просто ее следствие. Тем не менее такой подход — довольно оригинальный способ добраться до истока проблемы, и он предоставляет еще одну возможность выяснить, почему нитраты оказывают влияние именно на тех, кто страдает от мигрени. Может быть, так проявляется еще одна защитная функция мигрени, представляющая собой способ сохранить здоровье сердечно-сосудистой системы? Трудно, когда вы мучаетесь от головной боли, оставаться на позиции беспристрастного исследователя.

Один из способов борьбы с избытком микроорганизмов в ротовой полости — использование какого-либо антибактериального средства для полоскания, которое снижает во рту концентрацию нитратредуцирующих бактерий. Викас Капил и его команда из Лондонского университета королевы Марии в 2013 г. показали, что одна эта мера может повысить кровяное давление, на 25 % снизив уровень нитритов (предшественников оксида азота) в организме. Другой вариант — просто отказаться от бутербродов с беконом.

Потасовки в баре

Давайте закончим этот разговор о триггерах походом в бар. Мы знаем, что алкоголь по-разному влияет на наш мозг и цереброваскулярную систему и что следующее за похмельем обезвоживание вызывает неприятную головную боль. Однако является ли алкоголь возбудителем головной боли? Алессандро Панконески провел тщательные поиски литературных источников, где в том или ином виде представлены данные в пользу этого предположения. Оказывается, люди, страдающие от мигрени, не считают алкоголь триггером, так же как и те, кто страдает от головных болей напряжения, и это одинаково для мужчин и женщин. Только 10 % пациентов с мигренью сообщают, что алкоголь служит частым возбудителем приступов, но это может быть связано с тем, что остальные опрошенные пациенты вообще избегают употребления алкоголя, — гипотеза, которая, по всей видимости, подтверждается данными о потреблении.

Красное вино, как говорят некоторые исследования, здесь главный злодей, хотя на этот счет нет единого мнения, поскольку есть ученые, склонные обвинять в первую очередь белое вино и другие напитки. Причина споров отчасти связана с географическим фактором: жители Великобритании думают, что красное вино — самый сильный возбудитель; жители Франции и Италии считают, что головную боль способно вызвать употребление белого вина и шампанского (исходя из личного опыта, я принимаю их сторону, хотя не откажусь от игристого). Возможно, сказывается и культурный компонент: поскольку все в нашей социальной группе так говорят, это должно быть правдой. Давайте вновь обратимся к науке и обсудим это.

Итак, на скамье подсудимых несколько подозреваемых. Обвиняются сульфиты, тирамин, гистамин и флавоноиды, присутствующие в разных видах алкоголя. Прокурору необходимо определить, что из них обладает способностью вызывать головную боль (кроме головной боли от похмелья или обезвоживания, см. главу 1) и является ли что-либо из них специфичным возбудителем мигрени.

Говорят, что самый большой вред от употребления вина происходит по вине сульфитов. Диоксид серы используется в виноделии в качестве консерванта, поскольку он эффективное противомикробное и антиоксидантное средство. В белом вине концентрация сульфитов гораздо выше, чем в красном, и выше, чем в десертных или сладких винах. Существует связь между сульфитами и высвобождением гистамина, что у некоторых чувствительных людей может привести к одышке (обычно так случается у астматиков). Высвободившийся гистамин сужает просвет бронхов, и к тому же он фигурирует в нашем списке возбудителей головной боли. Сульфиты, кроме того, могут повышать уровень серотонина, поэтому, хотя во время употребления алкоголя наше настроение, возможно, и улучшается, надо знать, что серотонин вызывает сужение сосудов. Это в свою очередь может повлечь нервно-сосудистые эффекты, наблюдаемые при мигрени, но, безусловно, вызовет и ответную реакцию в форме расширения сосудов, что будет воздействовать на сенсорные нервные окончания, расположенные в них. За исключением этих сведений, доказательства скудны. Сульфиты не заслуживают наказания из-за формальностей: другие продукты (например, чипсы, изюм, сухофрукты, соки) содержат в 10 раз больше диоксида серы, чем вино, но не так много людей на них жалуется.

Тирамин мы уже встречали в китайской кухне и в других местах, что делает его рецидивистом, если можно так выразиться, но его концентрация в алкогольных напитках (между ними мало различий по этому параметру) очень мала и намного меньше той, что используется учеными для демонстрации его вазоактивного действия. Итак, тирамин, содержащийся в алкогольных напитках, отпускается на свободу без предъявления обвинения. Однако в других продуктах он все еще находится под подозрением.

Еще один рецидивист — гистамин — не так легко отделается, но главным образом потому, что он вызывает воспалительные реакции при употреблении любых алкогольных напитков и его деятельность поддерживают сульфиты. Он входит в состав Банды красного вина, присутствуя в большей концентрации в вашем Мальбеке, а не в Мюскаде. Хотя мы знаем, что он может спровоцировать возникновение головной боли и мигрени у склонных к этому людей, мы всё еще не знаем, является ли он определяющим фактором в том, как именно алкоголь вызывает эти недуги.

Большой брат гистамина в Банде красного вина — флавоноид. Флавоноиды встречаются во многих растениях и действуют как антиоксиданты, а в алкоголе они влияют на цвет, вкус и ощущение напитка во рту. Флавоноиды содержатся в красном вине в концентрации, в 23 раза превышающей таковую в белом вине, и включают в себя катехины (эти соединения присутствуют также в чае и какао), антоцианы, придающие вину цвет, и дубильные вещества, которые обогащают вкус. Проблема в том, что именно эти особые флавоноиды, которые вместе составляют 30 % от всех флавоноидов в алкогольных напитках (самая большая их концентрация, как уже сказано, в красном вине), являются мощными ингибиторами фенолсульфотрансферазы PST-P, расщепляющей фенолы, высокая концентрация которых может быть токсична и вызывать воспалительный иммунный ответ организма.

По своей природе фенолы мощные антисептики, и они входят как основной ингредиент в состав карболового мыла (излюбленное ругательство моего отца, когда он не может прибегнуть к более крепкому выражению). Никто не ест карболовое мыло, но фенолы попадают в нас в составе самого распространенного болеутоляющего (помимо других лекарств) — парацетамола. Неспособность расщеплять фенолы означает, что они сохраняются в организме дольше и могут приносить вред. Ингибирование фермента PST-P снизит токсический порог для фенола.

Эти последствия употребления красного вина и других алкогольных напитков, однако, характерны не только для мигрени и вызовут недомогание у каждого. Тем не менее следует отметить, что в 1995 г. Марк Сэндлер из Лондонского университета королевы Марии обнаружил дефицит PST-P у наблюдаемых им пациентов с мигренью, а это означает, что алкоголь может оказаться для них двойным ударом. Другими словами, при уже существующем дефиците фермента алкоголь еще больше снижает его уровень. Более того, многие алкогольные напитки обладают сосудорасширяющим действием, вызванным высвобождением оксида азота из стенок кровеносных сосудов и нервных окончаний под действием этанола и гистамина. Наконец, и сам этанол способствует высвобождению пептида, связанного с геном кальцитонина, мощного вазодилататора, концентрация которого уже и без того высока у страдающих от мигрени людей.

Однако в целом решение судом до сих пор не принято. На каждое исследование, в котором говорится, что злодей — это красное вино, найдется другое, которое будет возлагать вину на белое. Употребление вина связывали с головной болью еще авторы первых справочных пособий, от энциклопедии Цельса в начале нашей эры до «Компендиума» Павла Эгинского в VII столетии. Следовательно, у этих сведений существует исторический прецедент. Каждому механизму сужения сосудов соответствует сосудорасширяющий механизм. К тому же действительно сложно показать, являются ли компоненты напитка, за исключением этанола, возбудителями головной боли. Столь же трудно выделить для рассмотрения именно мигрень, так как все названные факторы могут вызвать любые сосудистые головные боли, но именно особенности мигренозного мозга делают возможным у некоторых людей после приема алкоголя развитие приступа. При этом Алессандро Панконески обнаружил, что лишь 10 % людей, страдающих от головной боли этого типа, считают ее возбудителем алкоголь. Критерии Международной классификации головной боли являются строгими: они говорят, что нельзя поставить диагноз «мигрень», когда есть другие возможные причины возникновения головной боли, включая отравление токсичными веществами. Однако, как мы видели, такая токсичность может вызвать мигрень у склонных к ней людей, однако вам не поставят диагноз «мигрень» только на основании вашего опыта головной боли на фоне интоксикации. В конце концов, мы должны также помнить, что любые эксперименты с разными типами алкогольных напитков очень сложно провести. Кого будут волновать ученые тонкости после третьего стакана дешевого вина?

Разберитесь в этом сами

Обобщив вышеизложенную информацию, можно понять, что есть множество возбудителей мигрени. Некоторые из них существенны, например дефект открытого овального окна, а некоторых можно избежать, например нитратов. Какие-то триггеры могут показаться вам знакомыми, а какие-то стоит изучить. Индивидуальных различий между ними масса, и универсального решения не существует. Конечно, профилактика лучше лечения, хотя с появлением суматриптана и эренумаба в терапии были достигнуты большие успехи. Оба этих препарата появились благодаря нашему более четкому пониманию того, какие процессы происходят в мозге и теле до и во время приступа мигрени, что привело к нему и в чем особенность «мигренозного» мозга. Что из сказанного относится лично к вам? Вы ведь неповторимы. Вы должны определить свои собственные триггеры, и у вас для этого есть уникальные возможности. Существуют факторы, которые не беспокоят обычного человека, но того, кто склонен к мигрени, делают более восприимчивым к возникновению головной боли. Распознавание того, какие из этих факторов вы можете контролировать, а какие нет, позволит вам успешно противостоять угрозе.

Глава 8. Что дальше?

Если вы в чем-то похожи на меня, то вам нелегко примириться с тем фактом, что до сих пор у нас нет четкого ответа на вопрос, как вылечить и как предотвратить все формы головной боли. В конце концов, если мы можем проследить происхождение этих расстройств в глубинах нашей эволюции, то почему сегодня, через полвека после того, как мы отправили людей на Луну, используя не больше технологий, чем теперь содержится в вашем мобильном телефоне, мы так и не решили проблему с головной болью? Ответить на это сложно, как из-за вещей, которые нам понятны, так и из-за тех, которые мы еще не можем понять.

Давайте сначала подумаем о том, что понятно. Мы многое знаем о головных болях: как они проявляются, что происходит в организме во время их протекания, как люди их переносят. Эта тема порождает все более многочисленные медицинские, клинические и молекулярные научные исследования, так что теперь мы лучше, чем когда-либо прежде, понимаем, что может оказывать влияние на данное заболевание, начиная от молекул, например пептида, связанного с геном кальцитонина, и до физических процессов, таких как деполяризация коры. Конечно, были неудачные начинания и направления, которые зашли в тупик (кому глутамата натрия?), но и они внесли вклад в общее движение к цели, и какие-то наработки были созданы и успешно используются. Однако наука, как и многие другие сферы, например ведение бизнеса, страдает от ситуаций, при которых люди сосредоточиваются только на крошечном пикселе общей картины. Это может создать ложное представление о том, как выглядит картина в целом. Например, смогли бы вы узнать себя, если бы рассматривали квадратный сантиметр на большой фотографии собственного лица? Вы могли бы даже не подумать, что этот квадратик относится к лицу — его с таким же успехом можно было взять со снимка бумажного пакета (что в моем случае намного предпочтительнее). Однако, если вы уменьшите масштаб, станет ясно, что вы смотрите на лицо и что это лицо ваше.

При исследовании головной боли крайне важно, чтобы масштаб, который мы выбираем при рассмотрении общей картины, позволял нам, так сказать, сверяться с целью. Мы должны собрать современных молекулярных биологов вместе с физиологами, специалистами по динамике кровотока (которые изучают, чем вызывается турбулентное и плавное движение крови), программистов, профессионалов в обработке статистических данных, клиницистов, нейробиологов, психологов, физиотерапевтов и даже пациентов, вовлеченных в следующий этап наших исследований. За таким междисциплинарным подходом будущее. Он гарантирует, что мы будем задавать правильные вопросы и интерпретировать ответы с учетом человеческого опыта и реальности. Мы также можем заимствовать знания из других дисциплин. Для меня в этом смысле один из самых поучительных моментов — история открытия, проникшего во множество других сфер, включая изучение мигрени.

Ритм жизни — это мощный ритм

Все началось в конце 1990-х гг. с колумбийского нейрофизиолога Родольфо Льинаса и его коллег из Нью-Йоркского университета. Потратив годы на изучение того, как отдельные нейроны взаимодействуют друг с другом в разных частях мозга и как нейромедиаторы высвобождаются в синапсе гигантского кальмара, Льинас впоследствии сфокусировал внимание на другом. И это прекрасный пример того, как можно изменить масштаб проблемы, над которой вы работаете.

Родольфо увеличил масштаб и перешел от исследования мельчайших процессов к изучению того, как нейроны взаимодействуют во всем мозге. Используя МЭГ, он понял, что у пациентов с болезнью Паркинсона наблюдается паттерн активности, исходивший из моторной коры (область, которая позволяет нам двигаться) абсолютно синхронно с тремором, проявлявшимся у его пациентов: примерно 3 движения в секунду. Однако он заметил ту же закономерность в другом месте мозга, а именно в таламусе, который находится под корой. Таламус посылает и получает связи ото всех частей коры, поэтому так называемые таламокортикальные петли задействованы во всех процессах нашего организма. Поскольку Родольфо интересовался двигательным расстройством (болезнью Паркинсона), он проследил активность двигательной таламокортикальной петли и обнаружил, что таламус задает темп всему, что происходит в коре головного мозга. Оказывается, в любой из таламокортикальных петель могут возникать аномальные ритмы, влияющие на какую-либо функцию, и этот симптом проявляется при разнообразных заболеваниях головного мозга. Таламус посылает к коре головного мозга сигнал на основе тех сигналов, которые сам получает из других источников, поэтому он не обязательно является причиной проблемы, однако его реакция на сигналы усиливает наблюдаемые симптомы.

Магнитоэнцефалография (МЭГ)

Это метод, сочетающий в себе главные достоинства функциональной визуализации и позволяющий вам знать, где происходит тот или иной процесс, с отменной точностью во времени, которую дает такая физиологическая регистрация как электроэнцефалография (ЭЭГ).

Аппарат МЭГ обнаруживает и преобразует сигналы магнитных полей, которые генерирует наш мозг. Везде, где есть электрический ток, а наш мозг переполнен им, с ним связано магнитное поле. Это принцип электромагнетизма, открытый английским ученым Майклом Фарадеем еще в 1831 г. Погуглите! Фарадей похож на классического безумного ученого (разглядывая их портреты, я часто думала, что ничего не добьюсь, если не стану лысой, с густой растительностью на лице и в сюртуке), тем не менее он полностью изменил правила игры вокруг энергии, наше понимание ее и то, как мы можем ее использовать. Мы не только окружены вещами, подтверждающими его теорию, в повседневной жизни (например, каждый раз, когда включаем электроприбор) — его работа послужила также основой для транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) и МЭГ.

Эти знания резко расширяют наши возможности. Если странные сигналы, исходящие из таламуса, вызывают болезненные симптомы, воздействуя на кору, то нельзя ли с ними «поиграть»? Значительно раньше Даниэль Жанмоно, нейрохирург из Цюриха, разрушал крошечные участки таламуса, которые, как считалось, участвовали в передаче сигналов по двигательной петле у пациентов с болезнью Паркинсона, оговаривая, что нет сигналов лучше, чем сигналы искаженные. Однако побочные эффекты его операций оказались весьма значительными: 20 лет назад слишком сложно было выполнять настолько тонкие манипуляции, а вовлеченные в патологический процесс нейроны на вид точно такие же, как здоровые. Существенный прогресс был достигнут, когда Даниэль начал использовать электроды, чтобы прислушиваться к аномальным сигналам, а затем разрушать ту область, откуда они исходили. Результаты оказались лучше, тремор уменьшался или прекращался, но процедура все-таки была сопряжена с риском.

А что, если, вместо того чтобы разрушать определенные клетки мозга, мы могли бы менять темп разрядов нейронов с очень медленного на относительно нормальный? Мы уже умеем делать это на сердце, когда выходит из строя естественный водитель ритма электрической активности, вызывающей сердечные сокращения. А теперь появился шанс делать это и на мозге. Речь о том, что называется глубокой стимуляцией мозга и что может приносить пользу при различных заболеваниях, включая двигательные нарушения, такие как болезнь Паркинсона и дистония (напряженность мышц), обсессивно-компульсивное расстройство, синдром Туретта, тиннитус (шум в ушах), мигрень и кластерная головная боль. Процедура на сердце дает мгновенный и поразительный эффект. Батарею для водителя ритма вставляют под кожу на груди, и, если вы выключите стимулятор, поместив источник магнитного поля над батареей, симптомы немедленно вернутся. У вас даже могут быть стимуляторы для двух сторон мозга, контролирующие симптомы на обеих сторонах тела. Это действительно меняет жизнь к лучшему.

Медленные сигналы, исходящие из таламуса, означают, что связанная с ним область коры (эпицентр урагана) получает очень сильно отличающийся от нормального сигнал на вход и это заставляет ее работать нерационально. Что еще хуже, вместо того чтобы кора постоянно получала устойчивый входной сигнал, она теперь получает лишь всплески активности. Обычный способ подавления активности коры меняется, а стало быть, область становится гиперактивной, вызывая волну возбуждения, исходящую из эпицентра урагана. Как мы видели в главе 6, это описание во многом характерно для наблюдаемой в начале приступа мигрени волны возбуждения, за которой следует волна подавления активности. В случае мигрени мы до сих пор не знаем наверняка, где кроется причина таламокортикального эффекта, — как мы уже отмечали, на то может быть ряд причин. Возможно, гиперактивная зрительная кора головного мозга человека с мигренью посылает ответные сигналы к таламусу, который пытается исправить дело более медленными сигналами, поступающими обратно в кору. Тем не менее таламокортикальная аритмия, как назвал ее Родольфо Льинас, несомненно, сопутствует мигрени.

Значит, у тех, кому лекарства не помогают, есть другой выход. Глубокая стимуляция мозга для восстановления передачи сигналов между таламусом и корой — новейшее внушающее доверие и достаточно эффективное средство. Очевиден и прогресс в лечении кластерной головной боли. Ученые все больше убеждаются, что в этом случае вина лежит на областях гипоталамуса, которые затем проецируются на таламус. Харит Акрам, нейрохирург из Университетского колледжа Лондона, определил, что подходящая область стимуляции — та, в которой тройничный нерв и другие области, участвующие в восприятии боли, проецируются в гипоталамус, ближе к задней его стороне. В 2017 г. Акрам сообщил об уменьшении боли при таком методе на 30 %, а при повышении точности благодаря достижениям в области нейрохирургии и росту наших знаний о вовлеченных нейрональных процессах этот вариант обещает стать еще более надежным.

Магнит и разум

Есть способы, с помощью которых мы можем манипулировать активностью внешнего слоя мозга, отвечающего за непосредственное проявление наблюдаемых симптомов, и это важно, особенно для людей, страдающих мигренью. Я уже упоминала, что для кратковременного и обратимого включения области нейронов внутри мозга может быть использован метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). Она заключается в наложении магнитной катушки, которая посылает магнитный импульс в череп. Эффект ощущается как легкое постукивание по голове, но импульс свободно проходит через кости черепа в ткани мозга. По закону электромагнитной индукции, открытой Майклом Фарадеем, магнитный импульс индуцирует электрический ток в мозге, и это вызывает появление потенциалов действия. В лаборатории я могу использовать ТМС, чтобы выяснить не только что именно делает конкретная область вашего мозга, но и когда она «разговаривает» с другими областями. В результате появились методы лечения, которые пациент может использовать дома — либо в качестве превентивной меры против приступа мигрени, либо сразу после начала приступа.

Наиболее популярная форма лечения, которую рекомендуют в наши дни, — подача двух импульсов с интервалом 30 секунд с помощью устройства, которое пациент держит на затылке. Я применяла в своей работе ТМС в течение 25 лет, так что вы должны простить мне немного скептический настрой на данный счет. Протоколы, которые мы используем в лаборатории, намного более точны как в отношении того, в какой именно участок мозга мы посылаем импульсы, так и в отношении их мощности. Импульсы должны быть такими, чтобы мы могли обнаружить хоть что-то, потому что мозг действительно видит, что я делаю с моей катушкой ТМС, давая результаты в виде шумов. Мне кажется, что довольно самонадеянно, попросив пациента прижать устройство примерно к затылку и пощекотав его мозг парой импульсов, каждый из которых оказывает воздействие всего за миллисекунды, ожидать, что сейчас же в этой зоне запустится синхронная активность. С учетом всего этого было проведено рандомизированное контролируемое исследование. Из 164 испытуемых, страдающих мигренью с аурой, 39 % не испытывали боли через два часа после лечения. И это по сравнению с 22 %, получившими лечение по протоколу плацебо. Результаты также показали, что у 29 % пациентов не было рецидива или необходимости в дальнейшем лечении через 24 часа по сравнению с 16 % людей, попавшими в группу плацебо. Может быть, в этом что-то есть. Однако применение метода ТМС не исключает использования каких-либо других способов лечения, поэтому целесообразно рассматривать его как один из инструментов в комплексе мер.

Масштаб сыграл также важную роль в разработке различных методов немедикаментозного вмешательства, на этот раз сосредоточенных на манипулировании активностью нерва, который вполне доступен с обеих сторон шеи. Блуждающий нерв — это десятый черепной нерв, их у нас по одному на каждой стороне тела. Хотите, чтобы ваше сердце билось быстрее? Нет проблем. Нужно, чтобы ваши кровеносные сосуды расширялись или сужались? Это тоже регулирует блуждающий нерв. Он сообщает вашему мозгу о своих действиях через сенсорную обратную связь и передает сигналы от болевых рецепторов в мозг. С применением этих знаний была разработана чрескожная стимуляция блуждающего нерва (tVNS) для взаимодействия с этим периферическим узлом общей сети передачи болевой информации. Электрические токи испускаются устройством размером с мобильный телефон, которое пациент держит на шее около 90 секунд, и стимуляция блуждающего нерва, по-видимому, модулирует частоту разрядов болевых нейронов в тройничном пути. Затем это оказывает влияние на то, как наш мозг воспринимает боль, увеличивая торможение, которое подавляет реакцию на боль. Такое лечение, по-видимому, довольно эффективно, особенно для людей, которые страдают от кластерных головных болей и не могут переносить инъекции суматриптана, а пероральный прием суматриптана на них не оказывает действия.

Что хорошо для гусыни, может не подойти для гусака

Еще один момент — заметные различия между всеми нами. Мы должны включать понимание этого в наши решения об эффективности методов лечения на индивидуальном уровне. Когда лекарства проходят клинические испытания, предпочтительнее минимальная вариабельность, чтобы мы могли получить наиболее точный ответ, работает средство или нет и безопасно ли оно. Но до этой стадии мы доходим только после ряда других шагов. Для разработки препарата необходимо обеспечить финансирование либо от национальных исследовательских центров, либо от фармацевтических компаний. Когда мы достигаем согласия относительно того, что лекарство стоит вводить в практику, по закону требуется испытать препарат на двух видах животных, обычно на грызунах и собаках, прежде чем начинать клинические испытания на людях. Я знала многих людей, которые вели себя как крысы и собаки, но, как специалист по сравнительной физиологии, я также знаю, что между всеми ними большая разница. Если лекарство не в состоянии вылечить этих животных от какой-либо болезни, которую мы у них вызвали в рамках исследования, то наука возвращается к исходной точке. Однако что, если бы лекарство все же подействовало положительно на людей, потому что у них другая физиология? Вдобавок существует множество примеров лекарств, действующих на животных и не оказывающих никакого воздействия на людей или же, наоборот, имеющих ужасные последствия.

Разве мы не должны найти лучший способ тестирования лекарств, предназначенных для людей, заменив на этом этапе потребность в животных? Мы не только тем самым станем более успешны в науке, возможно, получая ответы гораздо быстрее, чем позволяет нам обходной путь с животными, но и сможем не вызывать всевозможные болезни у наших меньших собратьев по планете. Я рада сообщить, что в этом вопросе наукой уже достигнуты большие успехи. После защиты докторской диссертации я получила грант от замечательной британской благотворительной организация Animal Free Research UK, которая поддерживает ученых всех возрастов, разрабатывающих альтернативы тестированию на животных. До появления метода ТМС ответы на вопросы, на которых мы фокусировались, можно было получить только с помощью разрушения частей мозга у обезьян. Мне это определенно не подходило, поэтому для меня было честью принимать участие в конструктивном решении общей проблемы и найти надежную и эффективную альтернативу подобной практике.

Следующий шаг — изменить закон, требующий проведения тестов на животных перед клиническими испытаниями, и доказать, что мы можем быть так же уверены в замещающей модели с людьми, как и с таковой у животных. Кто знает, какие полезные методы лечения мы упустили из-за того, что они не помогли животным? Сделать научное открытие тяжело и без создания дополнительных тупиков на своем пути.

Другое дело — сами клинические испытания. В последнее время звучало много опасений по поводу того, что ко многим из них привлекают мужчин, потому что циклический характер выделения женских гормонов затемняет картину. Чтобы определить, является ли это реальным феноменом, Герт Лаботс из Лейдена в Нидерландах изучил 38 препаратов (в их испытаниях участвовали более 185 000 человек), которые были одобрены FDA в США, чтобы выяснить, существуют ли упомянутые различия между полами. Конечно, в испытаниях фазы 1, где ученые пытаются исследовать побочные эффекты и то, что происходит с лекарством в организме, различия подтверждались: только 22 % участников тестирования были женщинами. Эти исследования, как правило, небольшие, в них участвуют 20–50 человек, но тем не менее возможность перехода к фазе 2 зависит от этих результатов. Фаза 2 включает более 100 человек и позволяет узнать больше о побочных эффектах и действенности лечения. Фаза 3 может включать тысячи людей и проводится рандомизированно. Здесь новое лекарство сравнивается со стандартным лечением, чтобы увидеть, дает ли новинка какое-либо преимущество. На 2-й и 3-й фазах гендерное соотношение было гораздо лучше, приближаясь к паритету между полами. Тем не менее решающей является фаза 1, так что этот фактор, безусловно, стоит учитывать в будущем.

Здесь дело не только в том, какого вы пола. Если вы «сова» или «жаворонок», вам следует регулировать время приема лекарств. Например, если у вас высокое кровяное давление, прием лекарств ночью будет оказывать максимальное и продолжительное воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, которая контролирует давление и активируется во время ночного сна. Это называется хронотерапией (от греч. khronos — «время»): точное количество соответствующего препарата в нужное время приводит к более эффективному результату и часто позволяет использовать меньшие дозы.

Сейчас дозировка лекарств одинакова для каждого взрослого независимо от размера вашего тела и скорости вашего метаболизма, не говоря уже о наличии сопутствующих заболеваниях. Если вы страдаете от головной боли и при этом у вас аритмия и боль в большом пальце ноги, мы не склонны считать эти проблемы причинно связанными (например, так, как подагра вызывается нарушением кровообращения). Чаще всего наши боли, особенно возникающие с возрастом, довольно случайны. Но иногда более пристальный взгляд на заболевание, которое наблюдается у человека, помогает не просто диагностировать головную боль как таковую, но определить ее как проблему с кровообращением, которую лучше решить определенным способом. Точно так же, как учет циркадного ритма в организме человека важен для подбора оптимального лечения, сбор информации из разных областей знания помогает прийти к более персонализированному и эффективному варианту противодействия болезни.

А как все же насчет того, чего мы на самом деле не видим? Как нам описать свою жизнь, чтобы обнаружить фактор или факторы, вызывающие у нас головные боли? Если бы нашлось время порыться в гардеробе всей вашей жизни, это бы получилось. Выньте каждую вещь, посмотрите, не добралась ли до нее моль. Если добралась, перетряхните прошлое, возьмите то, чему вы научились, и отпустите ненужное. Даже если моли не понравилась ткань, собираетесь ли вы снова надеть старую вещь? Как вы, вероятно, знаете, лучший способ разбираться в собственной жизни — вести дневник. В нем не обязательно должны быть описания переживаний, просто делайте записи о прожитом дне. Что вы ели, сколько занимались спортом и в какое время, что пили, как себя чувствовали в разные моменты, какое эмоциональное давление вы испытывали и тому подобное. Люди склонны делать такие заметки только тогда, когда им плохо, но очень важно фиксировать контраст с тем периодом, когда вы чувствуете себя хорошо. Вам необходимо изучить все обстоятельства, влияющие на ваше здоровье, как физическое, так и психическое. Точно так же, как Кейт Блэкмор, детский ЛОР-хирург, с которой мы познакомились в главе 3, мы можем стать детективами, только следить станем за нашей собственной жизнью. У всех нас есть потенциальные триггеры, и некоторые из них можно предвидеть и предотвращать, например обезвоживание, неверная осанка или мерцающий свет. Однако есть и такие возбудители, о которых мы не знаем, и первое, что мы замечаем, — это проявившиеся признаки головной боли. Знание того, что ваша головная боль живет не только в вашей голове, что ее следствие, а часто и первопричина кроются в вашем организме или в вашем поведении, должно помочь вам сформировать более целостный подход к этому явлению.

Боль что-то значит, относитесь к ней серьезно.

Глоссарий

Агонист (например, серотонина) — любая молекула, которая действует точно так же или вызывает такой же эффект, как нейромедиатор, в данном случае серотонин.

Адреналин, также известен как эпинефрин, — гормон, вырабатываемый надпочечниками, который играет важную роль в реакции симпатической нервной системы «бей или беги».

Аксон — длинный отросток от тела нервной клетки, который передает сигнал следующему нейрону или мышце.

Аксонный холмик — область аксона, которая определяет, было ли достаточным суммарное возбуждение (по сравнению с торможением), вызванное в данном нейроне всеми другими нейронами, соединенными с ним через синапсы.

Аневризма — выпячивание стенки кровеносного сосуда, которое вызывает турбулентность кровотока. Чаще всего возникает в головном мозге и в сосудах брюшной полости.

Антитела — иммунные маркеры, число которых растет после воздействия на наш организм бактерий или вирусов. Это означает, что в следующий раз мы сможем быстро противостоять их действию и поэтому невосприимчивы к их чарам.

Биоабсорбируемое вещество — субстанция, которую организм может абсорбировать, делая ее частью ткани.

Блокировка боли — способ уменьшить воздействие болевых сигналов за счет уменьшения нашей способности их воспринимать. Примеры включают растирание поврежденного участка тела (мозг будет обрабатывать в первую очередь механический сигнал, а не болевой) или отвлечение внимания.

Бокаловидные клетки — тип клеток эпителия, выделяющих слизь.

Бронхоспазм — сужение просвета в дыхательных путях.

Вазоактивные — любые химические вещества или факторы, которые могут изменять диаметр кровеносных сосудов и влиять на их работу.

Вазодилататор — любое химическое вещество или фактор, способный увеличить диаметр кровеносных сосудов.

Вегетативная нервная система — все функции организма, которые выполняются неосознанно, контролируются вегетативной нервной системой. Сердечно-сосудистая система, эндокринная система, пищеварительная система и другие находятся под ее контролем.

Вегетативный, автономный — непроизвольный, бессознательный.

Везикулы — крошечные внутриклеточные пузырьки, в которых запасаются или транспортируются вещества (например, везикулы нейромедиатора).

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) — главный тормозящий нейромедиатор мозга.

Ганглий — скопление клеточных тел нейронов.

Гиповолемия — состояние, характеризующееся резким уменьшением объема крови в организме.

Гипоталамус — «кукловод» и хозяин эндокринной системы, подкорковая структура головного мозга, которая реагирует на концентрацию циркулирующих гормонов, чтобы обеспечить либо их синтез и высвобождение, либо остановку синтеза.

Гипофиз — «марионетка» гипоталамуса; эта главная железа находится чуть ниже гипоталамуса и посылает сигналы другим железам, чтобы они производили или высвобождали гормоны. Запускает высвобождение окситоцина и антидиуретического гормона, которые действуют на почки (оба вырабатываются в гипоталамусе).

Гистамин — органическое соединение, первым реагирующее на повреждение тканей; вызывает воспаление, а также действует в мозге, поддерживая наше состояние бодрости.

Глиальные клетки — поддерживающие клетки нервной системы. Они оборачиваются вокруг нейронов, чтобы сигналы шли быстрее (миелиновая оболочка), и устраняют токсины и другие вещества, которые могут повредить нейрон или повлиять на его работу.

Глутамат — наиболее распространенный возбуждающий нейромедиатор в головном мозге.

Градиент концентрации — когда вы наливаете ликер в стакан с водой, напиток сначала будет в основном концентрироваться на дне. Со временем он распространится и равномерно распределится по всему объему. Градиент концентрации задает это движение от областей с высокой концентрацией к областям с низкой. Это тот же принцип, по которому люди распределяются в лекционных залах и туалетах.

Деполяризация — с внутренней стороны мембраны наши нейроны имеют более отрицательный заряд, чем с внешней стороны. Внутренняя и внешняя стороны поляризованы. При деполяризации внутренняя сторона клеточной мембраны приобретает более положительный заряд (так что две стороны оказываются менее поляризованными).

Диуретики — любые химические вещества, которые заставляют нас чаще мочиться. Кофе и алкоголь являются наиболее распространенными из них.

Иммуноглобулины — антитела, вырабатываемые белыми кровяными тельцами и распознающие антигены, такие как бактерии или вирусы либо аллергены, а также прикрепляющиеся к ним, чтобы их эффективно уничтожить.

Ион — частица, обладающая положительным или отрицательным зарядом.

Ишемия — отсутствие кровотока из-за ограничения кровоснабжения (обычно связано с закупоркой сосудов).

Клетки ресничного псевдостратифицированного столбчатого эпителия — клетки, выстилающие пазухи. Под микроскопом они выглядят как многослойные, но в действительности слой их только один, а клетки разные по размеру. На их внешней поверхности есть реснички, чтобы продвигать слизь.

Кокки — бактерии, имеющие сферическую форму, будут иметь название, оканчивающееся на — кокк (единственное число) или — кокки (множественное число).

Коккобациллы — бактерии, по форме представляющие нечто среднее между сферическими кокками и палочковидными бациллами.

Кортизол — гормон, вырабатываемый надпочечниками, который регулирует наш метаболизм и иммунный ответ и активно участвует в нашей реакции на стресс (физический и психический).

Лизоцимы — ферменты, которые высвобождаются из специальных органелл, лизосом, и убивают клетку, например если она работает неправильно.

Лизосомы — специальные органеллы внутри клеточного тела, которые содержат протеолитические ферменты, разрушающие белки. Лизосомы могут содержать различные ферменты, направленные против разных типов белков, например лизоцимы.

Лимбическая система — состоит из ряда слабо связанных между собой областей, которые позволяют нам распознавать и проявлять соответствующие эмоции в конкретной ситуации.

Магнитоэнцефалография — метод нейробиологии, который позволяет картировать происходящие в мозге процессы в пространстве и во времени. Он действует за счет обнаружения магнитных полей, к появлению которых приводит электрическая активность в мозге.

Миелиновая оболочка — покрытие из глиальных клеток, оборачивающихся вокруг аксона, что позволяет ему быстрее передавать электрический сигнал (потенциал действия) по его длине.

Миндалина — структура мозга миндалевидной формы, по одной на каждой стороне. Играет важную роль в том, как мы проявляем и воспринимаем эмоции.

Мозговые оболочки — покрытия между серым веществом коры головного мозга и черепом.

Нейроны — нервные клетки; существует много их видов, но основные два — это моторные (обеспечивают передачу информации от мозга к телу) и сенсорные (обеспечивают передачу информации от тела к мозгу). Мозг также полон вставочных нейронов, позволяющих различным его областям обмениваться информацией друг с другом.

Нейропептиды — небольшие белковые молекулы, которые влияют на работу нейронов и других клеток в организме.

Нейрохимические вещества — химические вещества, взаимодействующие с нейронами. Это могут быть нейромедиаторы, а также и вещества, контролирующие их действие.

Нейтрофилы — белые кровяные тельца, играющие важную роль в реакции организма на повреждения, инфекции и другие факторы стресса.

Ноцицепторы — болевые рецепторы, представляющие собой сенсорные нейроны, которые распознают потенциально опасные стимулы. Сигналы этих нейронов воспринимаются как ощущение боли только после того, как они будут обработаны в мозге.

Окситоцин — гормон привязанности; вырабатывается в гипоталамусе и выделяется после родов и при возникновении любовного чувства.

Открытое овальное окно — отверстие в межпредсердной перегородке (барьер между правой и левой половинами сердца), которое не закрылось у ребенка должным образом после его рождения.

Отраженная боль — болевые ощущения, локализующиеся не в том месте, откуда они исходят; это вызвано тем, что сигналы боли из двух мест сливаются вместе и наш мозг не в состоянии различить их (например, сигналы сердечной боли воспринимаются как боль в левой руке).

Пазухи — небольшие полые пространства за скулами и лбом, которые соединяются с полостью носа.

Парасимпатическая система — часть вегетативной нервной системы, контролирующая процессы отдыха и переваривания пищи, которая успокаивает организм после стресса. Сохраняет активность, когда тело находится в состоянии покоя.

Первичная вирусная инфекция — вирус, который сумел атаковать и поставить под угрозу наш организм в его здоровом состоянии.

Первичная зрительная кора — первая область зрительной системы, где обрабатывается зрительный стимул в виде линий; расположена в затылочном отделе коры.

Первичная моторная кора — одна из передних областей коры, которая расположена перед центральной бороздой и контролирует движения тела.

Периодическая кластерная боль — кластерные головные боли, возникающие в одно и то же время года.

Пилоэрекция — реакция, при которой волосы на руке встают дыбом.

Полногеномный поиск ассоциаций — исследование методом наблюдения, при котором изучается весь геном и его варианты у разных индивидов, с целью выяснить, может ли какой-либо из этих вариантов быть связан с определенным признаком или расстройством.

Популяционная генетика — область биологии, изучающая генетическую изменчивость в популяции, в том числе на протяжении определенного времени.

Постсинаптическая мембрана — мембрана дендрита (отростка) или тела клетки, которая является частью синапса. Здесь нейромедиатор, который был выброшен в синаптическую щель предыдущим нейроном, связывается с белками, открывая ионные каналы и вновь запуская электрическую активность.

Потенциал действия — способ, благодаря которому нервная клетка становится активной, создавая электрический сигнал, передающийся затем по нейрону.

Преоптическое ядро — область гипоталамуса, важная для регуляции температуры и сексуальной активности.

Проприоцепция — чувство, благодаря которому мы знаем, что делают мышцы и суставы нашего тела.

Простагландины — молекулы липидов, играющие важную роль в развитии воспалительной реакции на повреждение тканей.

Распространяющаяся деполяризация коры — волна возбуждения, или деполяризации, проходящая по коре головного мозга при мигрени.

Распространяющаяся корковая депрессия — волна возбуждения (распространяющаяся деполяризация коры), наблюдаемая при мигрени, сопровождается распространяющейся корковой депрессией, или волной относительной инактивации.

Реснички — крошечные волоски, которые присутствуют на поверхности некоторых клеток тела.

Ринит — воспаление полости носа.

Риновирусы — инфекции, вызывающие простуду.

Световой чихательный рефлекс — чихание, вызванное воздействием яркого света за счет работы перекрестных связей в мозге.

Серотонин — нейромедиатор, важный для обеспечения эмоциональной регуляции; известен как «гормон счастья».

Симпатическая система — часть вегетативной нервной системы, осуществляющая реакцию «бей или беги»; мобилизует ресурсы организма, чтобы он мог эффективно справляться с угрозой или стрессом.

Синаптическая щель — промежуток между нейронами, взаимодействующими друг с другом. Это место, куда попадают нейромедиаторы и где происходит химическая реакция в процессе электрохимической проводимости.

Синусит — воспаление слизистой оболочки носовых пазух.

Скотома — небольшое, обычно круглое, слепое пятно в зрительном поле (пространстве, которое мы можем видеть).

Соматосенсорная кора — область мозга за центральной бороздой в теменной доле, где обрабатывается сенсорная информация, поступающая от тела.

Соматосенсорное ощущение — способность организма ощущать механические и температурные раздражители на поверхности тела.

Сосудистая система — любая система, которая включает в себя кровеносные сосуды, например сердечно-сосудистая система сердца или цереброваскулярная система головного мозга.

Сосудосуживающее средство — любое химическое вещество или средство, уменьшающее диаметр кровеносных сосудов.

Супрахиазматическое ядро — область гипоталамуса, которая реагирует на интенсивность световых сигналов, задавая наш суточный циркадный ритм.

Таламокортикальные петли — двунаправленные связи нейронов или областей друг с другом, которые функционируют совместно, обеспечивая формирование таких аспектов поведения, как движение, зрение, мышление и т. д. Таламус в этом случае работает как водитель ритма.

Таламус — главный ретрансляторный центр головного мозга, через который проходят все сенсорные и моторные сигналы на пути к коре и в обратном направлении.

Терминаль — нервное окончание. Потенциал действия, достигающий этого участка, вызывает приток кальция в аксон, что заставляет везикулы сливаться с терминальной мембраной, чтобы выбрасывать их содержимое в синаптическую щель.

Тормозные (ингибиторные) нейроны — нервные клетки, выделяющие тормозной нейромедиатор и таким образом подавляющие активность других нейронов, с которыми они связаны.

Тройничный нерв — отвечает за чувствительность лица, а также за выполнение таких движений, как кусание и жевание.

Тройничный путь — по этому пути информация о боли, прикосновении и температуре проходит от лица к мозгу.

Тучные клетки — клетки, расположенные прямо под эпителием; высвобождают свое содержимое, включая гистамин и другие вещества, которые запускают работу иммунной системы, когда ткань подвергается атаке.

Фермент — вещество, ускоряющее химическую реакцию.

Фосфены — световые пятна, которые можно обнаружить, непосредственно стимулируя мозг или сетчатку (например, прижимая палец к закрытому веку).

Цереброваскулярная система — кровеносные сосуды, по которым кровь идет к головному мозгу и от него.

Эндогенные опиоиды — наши собственные природные обезболивающие, которые действуют на болевые центры мозга, ослабляя восприятие боли.

Эндокринная система — система, регулирующая деятельность организма с помощью гормонов, выделяемых эндокринными клетками.

Эндорфины — эндогенные опиоиды, которые высвобождаются для снятия стресса и боли в организме.

Эндоскопический (метод) — использование крошечной камеры на конце тонкой трубки для пристального изучения внутренних структур тела.

Эпигенетика — область науки, которая изучает, как окружающая среда может изменять механизм «включения» и «выключения» генов (и, следовательно, какие белки синтезируются или нет в зависимости от обстоятельств).

Эпизодическая кластерная боль — кластерная боль, между приступами которой проходит от месяца до нескольких лет.

Эпителиальные клетки — клетки, выстилающие поверхность тела и органов и отделяющие внешнюю среду от внутренней. Они есть в коже, кровеносных сосудах, мочевыводящих путях, дыхательной системе и др.

Zona incerta (неопределенная зона) — область под корой головного мозга, участвующая в восприятии аффективного компонента боли (того, что боль неприятна) в отличие от сенсорного компонента боли (каково это ощущение). Активация этой области коррелирует с хронической болью при отсутствии сенсорного раздражителя.

Дополнительная литература

Ellison, A. (2012) Getting Your Head Around the Brain (London: Palgrave).

Hari, J. (2019) Lost Connections: Why You' re Depressed and How to Find Hope (London: Bloomsbury).

Rapport, R. (2005) Nerve Endings: The Discovery of the Synapse (New York: W. W. Norton and Company).

Rutherford, A. (2017) A Brief History of Everyone Who Ever Lived: The Stories in Our Genes (London: Weidenfeld & Nicolson).

Wilmut, I., Campbell, K. and Tudge, C. (2000) The Second Creation: Dolly and the Age of Biological Control (London: Headline).

Библиография

Глава 1

Bushra, R., & Aslam, N. (2010) 'An overview of clinical pharmacology of Ibuprofen,' Oman Medical Journal, 25 (3): 155–1661. https://DOI.org/10.5001/omj.2010.49.

Глава 2

Kaczorowski M., Kaczorowski, J. (2002) 'Ice cream evoked headaches (ICE-H) study: Randomised trial of accelerated versus cautious ice cream eating regimen,' BMJ, 325: 1445.

Blatt, M. M., Falvo, M., Jasien, J., Deegan, B., Ó Laighin, G., and Serrador, J. (2012) 'Cerebral vascular blood flow changes during 'Brain Freeze,'' The FASEB Journal, 26 (1_supplement): 685.4–685.4.

Глава 3

Medina, E., Romero, C., Brenes M., and De Castro, A. (2007) 'Antimicrobial activity of olive oil, vinegar, and various beverages against foodborne pathogens,' Journal of Food Protection, 70 (5): 1194–1199.

Arshad S. H., Karmaus, W., Raza, A., Kurukulaaratchy, R. J., Matthews, S. M., Holloway, J. W., Sadeghnejad, A., Zhang, H., Roberts, G., Ewart S. L. (2012) 'The effect of parental allergy on childhood allergic diseases depends on the sex of the child,' Journal of Allergy and Clinical Immunology, 130: 427–434.

Pericone, C. D., Overweg, K., Hermans, P. W. M., Weiser J. N. (2000) 'Inhibitory and bactericidal effects of hydrogen peroxide production by streptococcus pneumoniae on other inhabitants of the upper respiratory tract,' Infection and Immunity, 68: 3990–3997.

Lysenko, E. S., Ratner, A. J., Nelson, A. L., and Weiser, J. N. (2005) 'The role of innate immune responses in the outcome of interspecies competition or colonization of mucosal surfaces,' PLoS Pathogens, 1 (1): e1.

Tapiainen, T., Sormunen, R., Kaijalainen, T., Kontiokari, T., Ikäheimo, I., Uhari, M. (2004) 'Ultrastructure of streptococcus pneumoniae after exposure to xylitol', Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 54: 225–228.

Matthews S. B., Waud J. P., Roberts A. G., et al. (2005) 'Systemic lactose intolerance: A new perspective on an old problem,' Postgraduate Medical Journal, 81: 167–173.

Gevorgyan A., Segboer C., Gorissen R., van Drunen C. M., Fokkens W. (2015) 'Capsaicin for non-allergic rhinitis,' Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7. Art. No.: CD010591. DOI:10.1002/14651858. CD010591.pub2.

Глава 4

Truelsen, T., Nielsen, N., Boysen, G., and Grønbæk, M. (2003) 'Self-reported stress and risk of stroke: The Copenhagen city heart study,' Stroke, 234: 856–862.

Booth, J., Connelly, L., Lawrence, M. et al. (2015) 'Evidence of perceived psychosocial stress as a risk factor for stroke in adults: a meta-analysis,' BMC Neurol, 15: 233. https://DOI.org/10.1186/s12883-015-0456-4.

Tawakol, A., Ishai, A., Takx, R. A. P., Figueroa, A. L., Ali, A., Kaiser, Y., Truong, Q. A., Solomon, C. J. E., Calcagno, C., Mani, V., Tang, C. Y., Mulder, W. J. M., Murrough, J. W., Hoffmann, U., Nahrendorf, M., Shin, L. M., Fayad, Z. A., Pitman, R. K. (2017) 'Relation between resting amygdalar activity and cardiovascular events: A longitudinal and cohort study,' The Lancet, 389 (10071): 834–845.

Lazar, S. W., Bush, G., Gollub, R. L., Fricchione, G. L., Khalsa, G., Benson, H. (2000) 'Functional brain mapping of the relaxation response and meditation,' NeuroReport, 11 (7): 1581–1585.

Mischkowski, D., Crocker, J., Way, B. M. (2016) 'From painkiller to empathy killer: acetaminophen (paracetamol) reduces empathy for pain,' Social Cognitive and Affective Neuroscience, 11 (9): 1345–1353. https://doi.org/10.1093/scan/nsw057.

Глава 5

Barson J. R., Leibowitz, S. F. (2017) 'Orexin/hypocretin system: role in food and drug overconsumption,' International Review of Neurobiology, 136: 199–237.

Ferrari, A., Zappaterra, M., Righi, F. et al. (2013) 'Impact of continuing or quitting smoking on episodic cluster headache: A pilot survey,' J. Headache Pain, 14: 48. https://doi.org/10.1186/1129-2377-14-48.

Horton, B. T. (1961) 'Histaminic cephalgia (Horton's headache or syndrome),' Maryland State Medical Journal, 10: 178–203.

Nicolodi, M., Sicuteri, F. and Poggioni, M. (1993), 'Hypothalamic modulation of nociception and reproduction in cluster headache, II. Testosterone-induced increase of sexual activity in males with cluster headache,' Cephalalgia, 13: 258–260. DOI:10.1046/j.1468–2982.1993.1304258.x.

Fanciullacci, M. (2006) 'When cluster headache was called histaminic cephalalgia (Horton's headache),' J. Headache Pain, 7: 231–234. https://doi.org/10.1007/s10194-006-0296-0.

May, A., Bahra, A., Büchel, C., Frackowiak, R. S. J, Goadsby, P. J. (1998) 'Hypothalamic activation in cluster headache attacks,' The Lancet, 352 (9124): 275–278.

Naegel, S., Holle, D., Desmarattes, N., Theysohn, N., Diener, H.-C., Katsarava, Z., Obermann, M. (2014) 'Cortical plasticity in episodic and chronic cluster headache,' NeuroImage: Clinical, 6: 415–423.

Akerman, S., Holland, P. R., Lasalandra, M. P. and Goadsby, P. J. (2009) 'Oxygen inhibits neuronal activation in the trigeminocervical complex after stimulation of trigeminal autonomic reflex, but not during direct dural activation of trigeminal afferents,' Headache: The Journal of Head and Face Pain, 49: 1131–1143. DOI:10.1111/j.1526–4610.2009.01501.x.

Gotkine M., Steiner I., Biran I. (2006) 'Now dear, I have a headache! Immediate improvement of cluster headaches after sexual activity,'Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 77: 1296.

Глава 6

Gago-Veiga, A. B., Pagán, J., Henares, K., Heredia, P., González-Garc.a, N., De Orbe, M. I., Ayala, J. L., Sobrado, M., and Vivancos, J. (2018), 'To what extent are patients with migraine able to predict attacks?' Journal of Pain Research, 11: 2083–2094. https://doi.org/10.2147/JPR.S175602.

Gallup, A. C., Gallup, Gordon G. (2008) 'Yawning and thermoregulation,' Physiology & Behavior, 95: 10–16.

Barbanti, P., Fofi, L., Aurilia, C. et al. (2013) 'Dopaminergic symptoms in migraine,' Neurol Sci, 34: 67–70. https://doi.org/10.1007/s10072-013-1415-8.

Penfield, W., and Rasmussen, T. (1950) The Cerebral Cortex of Man: A Clinical. Study of Localization of Function. (London: Macmillan).

Lashley K. S. (1941) 'Patterns of cerebral integration indicated by the scotomas of migraine,' Arch Neurol Psych., 46: 331–339.

Gowers W. R. (1906). Clinical Lectures on the borderland of epilepsy. III Migraine. BMJ, 2 (2397): 1617–1622. https://doi.org/10.1136/bmj.2.2397.1617.

Barkley, G., Tepley, N., Nagel-Leiby, S., Moran, J., Simkins, R. and Welch, K. (1990) 'Magnetoencephalographic studies of migraine,' Headache: The Journal of Head and Face Pain, 30: 428–434. DOI:10.1111/j.1526–4610.1990.hed3007428.x.

Barratt E. L., Spence C., Davis N. J. (2017) 'Sensory determinants of the autonomous sensory meridian response (ASMR): understanding the triggers,' PeerJ 5: e3846. https://doi.org/10.7717/peerj.3846.

Goadsby, P. J. (2001) 'Migraine, aura, and cortical spreading depression: why are we still talking about it?' Ann Neurol., 49: 4–6. DOI:10.1002/1531–8249 (200101) 49:1<4::AID-ANA3>3.0. CO;2-W.

Harriott, A. M., Takizawa, T., Chung, D. Y. et al. (2019) 'Spreading depression as a preclinical model of migraine,' J Headache Pain 20 (45). https://doi.org/10.1186/s10194-019-1001-4.

Глава 7

Selinsky H. (1939) 'Psychological Study of the Migrainous Syndrome,' Bulletin of the New York Academy of Medicine, 15 (11), 757–763.

Wray, S. H., MijovicÅL-Prelec, D., Kosslyn, S. M. (1995) 'Visual processing in migraineurs,' Brain, 118 (1) 25–35. https://doi.org/10.1093/brain/118.1.25.

Mulleners, W. M., Chronicle, E. P., Palmer, J. E., Koehler, P. J. and Vredeveld, J.-W. (2001) 'Visual cortex excitability in migraine with and without aura,' Headache: The Journal of Head and Face Pain, 41: 565–572. DOI:10.1046/j.1526–4610.2001.041006565.x.

Hagen, K., Åsvold, B. O., Midthjell, K., Stovner, L. J., Zwart, J.-A. (2017) 'Inverse relationship between type 1 diabetes mellitus and migraine,' Data from the Nord-Trøndelag Health Surveys 1995–1997 and 2006–2008. Cephalgia, 38: 417–426.

Goadsby, P. J. (2008) 'Calcitonin gene-related peptide (CGRP) antagonists and migraine,' Neurology, 70 (16): 1300–1301. DOI:10.1212/01.wnl.0000309214.25038.fd.

§Houle, T. T., Dhingra, L. K., Remble, T. A., Rokicki, L. A. and Penzien, D. B. (2006) 'Not tonight, I have a headache?' Headache: The Journal of Head and Face Pain, 46: 983–990. DOI:10.1111/j.1526–4610.2006.00470.x.

Ferrero S., Pretta S., Bertoldi S., Anserini P., Remorgida V., et al. (2004) 'Increased frequency of migraine among women with endometriosis,' Hum Reprod. 19: 2927–2932.

Hausmann, M. (2005) 'Hemispheric asymmetry in spatial attention across the menstrual cycle,' Neuropsychologia, 43: 1559–1567.

Schwerzmann, M., Nedeltchev, K., Lagger, F., Mattle, H. P., Windecker, S., Meier, B., Seiler, C. (2005) 'Prevalence and size of directly detected patent foramen ovale in migraine with aura,' Neurology, 65: 1415–1418.

Mullen, M. J., Devellian, C. A. and Jux, C. (2007) 'BioSTAR. bioabsorbable septal repair implant', Expert Review of Medical Devices, 4 (6): 781–792. DOI:10.1586/17434440.4.6.781.

Turner, D. P., Smitherman, T. A., Penzien, D. B., Porter, J. A. H., Martin, V. T., Houle, T. T. (2014) 'Nighttime snacking, stress, and migraine activity,' Journal of Clinical Neuroscience, 21: 638–643.

Kwok, R. H. M. (1968) 'Chinese-Restaurant Syndrome,' N Engl J Med, 278:796. DOI:10.1056/NEJM196804042781419.

Schaumburg, H. H., Byck, R., Gerstl, R., Mashman, J. H. (1969) 'Monosodium L-Glutamate: its pharmacology and role in the Chinese restaurant syndrome,' Science, 21: 826–828.

Gonzalez, A., Hyde, E., Sangwan, N., Gilbert, J. A., Viirre, E., Knight, R. (2016) 'Migraines are correlated with higher levels of nitrate-, nitrite-, and nitric oxide-reducing oral microbes in the American Gut Project cohort,' mSystems, 1 (5): e00105–16. DOI:10.1128/mSystems.00105–16.

Kapil, V., Haydar, S. M. A., Pearl, V., Lundberg, J. O., Weitzberg, E., Ahluwalia, A. (2013) 'Physiological role for nitrate-reducing oral bacteria in blood pressure control,' Free Radical Biology and Medicine, 55: 93–100.

Глава 8

Llinás, R. R., Ribary, U., Jeanmonod, D., Kronberg, E., Mitra, P. P. (1999) 'Thalamocortical dysrhythmia: a neurological and neuropsychiatric syndrome characterized by magnetoencephalography,' Proceedings of the National Academy of Sciences, 96: 15222–15227. DOI:10.1073/pnas.96.26.15222.

Jeanmonod, D., Magnin, M., Morel, A., Siegemund, M., Cancro, A., Lanz, M., Zonenshayn, M. (2001) 'Thalamocortical dysrhythmia II. Clinical and surgical aspects,' Thalamus & Related Systems, 1 (3): 245–254. DOI:10.1017/S1472928801000267.

Akram, H., Miller, S., Lagrata, S., Hariz, M., Ashburner, J., Behrens, T., Matharu, M., Zrinzo, L. (2017) 'Optimal deep brain stimulation site and target connectivity for chronic cluster headache,' Neurology, 89: 2083–2091. DOI:10.1212/WNL.0000000000004646.

Labots, G., Jones, A., de Visser, S. J., Rissmann, R., and Burggraaf, J. (2018) 'Gender differences in clinical registration trials: is there a real problem?' Br J Clin Pharmacol, 84: 700–707. DOI:10.1111/bcp.13497.

Messinger, H., Messinger, M., Kudrow, L. and Kudrow, L. (1994) 'Handedness and headache,' Cephalalgia, 14: 64–67. DOI:10.1046/j.1468–2982.1994.1401064.x.

Благодарности

Хочу поблагодарить многих людей за поддержку при издании этой книги, но первая благодарность адресуется наиболее важному в данном случае человеку. Это мой литературный агент Джейми Маршалл, без которого книга не появилась бы. День, когда я ответила на твой телефонный звонок, Джейми, был отличным днем на нашей планете. Мне очень нравятся наши беседы, и я очень ценю твое мудрое руководство. Ты мой личный источник просветления! Огромное спасибо моим редакторам Шарлотте Крофт и Зои Бланк за ваши неустанные усилия по улучшению этой книги и за ваш энтузиазм относительно проекта в целом, а также Жасмин Паркер за прекрасные иллюстрации. Неоценимы и мои корреспонденты. Помимо признательности всем людям, которые поделились со мной своим опытом головной боли (надеюсь, что вы найдете себя на этих страницах), выражаю особую благодарность Кейт Блэкмор, Майе Качоровски, Дженнифер Крэмптон и всем ученым и специалистам в области здравоохранения, кому я не давала покоя во время написания этой книги. Наконец, спасибо моей семье. Вы все знаете за что.

Об авторе

Аманда Эллисон — физиолог и нейробиолог, профессор Даремского университета (Великобритания). Ее многолетние исследования обогатили и дополнили представления о таких явлениях, как зависимость и боль, в частности головная боль, а ее работа над пониманием того, как взаимодействуют друг с другом разные структуры мозга, способствовала разработке новых методов восстановления функций, утраченных в результате повреждения мозга. Профессор Эллисон — руководитель просветительской программы, она активно участвует в донесении до широкой аудитории, в том числе до учащихся школ, научных достижений и современных академических знаний, выступает в средствах массовой информации с комментариями по актуальным вопросам нейробиологии и медицины, в частности, она высказывалась по поводу так называемого «мужского гриппа» и феномена «пивных очков». @ellison_brain

Примечания редакции

1

В России любые кодеиновые или морфиновые препараты доступны только по рецепту. — Прим. науч. ред.

2

Олененок Рудольф, родившийся с красным светящимся носом, — популярный в США персонаж многих литературных произведений и мультфильмов для детей. Впервые появился в 1939 г. в рассказе Роберта Льюиса Мэя, сотрудника чикагской торговой сети Montgomery Wards, и был использован в рекламной кампании в рамках рождественской распродажи. — Прим. ред.

3

Игра слов: «риновирус» — rhinovirus (англ.), rhino — «носорог». — Прим. пер.

4

Персонаж саги «Звездные войны» Джорджа Лукаса. Согласно фильму, Дарт Вейдер получил страшные ожоги, в том числе опалив легкие, и дышал с помощью особой системы жизнеобеспечения. — Прим. ред.

5

Игра слов: в английском языке wine (вино) и whine (ныть, нытье) звучат одинаково. — Прим. пер.

6

В России этот препарат доступен только по рецепту врача. — Прим. науч. ред.

7

Считается, что клонированная овца была названа в честь американской кантри-исполнительницы Долли Партон, известной помимо песен своим внушительным бюстом. — Прим. ред.

8

Игра слов: картина Тарбелла называется The Venetian Blind: жалюзи на английском языке — venetian blinds. Англ. blind — слепой, слепая. — Прим. пер.

Примечания

1

Обычно мои занятия проходили в январе, в том же месяце, когда Майя собирала основную часть информации. Существует теория, что головную боль от мороженого можно испытывать только в теплую погоду. Что ж, Онтарио в Канаде — не самое теплое место на планете в январе (Майя сказала, что температура там редко опускается ниже 0 °C, но для меня, росшей в умеренном климате, согретом Гольфстримом, это мороз). Но Майя проводила свои эксперименты не на улице, а в помещении. Так что и Майя, и я проводили наши исследования в относительно теплых условиях, что увеличивало вероятность головной боли от мороженого.

2

Роберт Смит родился, как и я, в Дублине и во время Второй мировой войны учился в медицинской школе моей альма-матер — дублинского Тринити-колледжа, которую окончил в 1946 г. Впоследствии он переехал в Суррей в Великобритании, чтобы начать там свою практику. Позднее Роберт работал в Германии, удовлетворяя потребности в медицинском обслуживании представителей британской армии и семей военных. Когда была создана Национальная служба здравоохранения, Роберт стал одним из первых стажеров по специальности «врач общей практики». Он основал школы семейной медицины в больнице Гая в Лондоне, в Чапел-Хилл в Северной Каролине и, наконец, в Университете Цинциннати, где помимо этого организовал Центр головной боли. На протяжении всей своей профессиональной деятельности Роберт изучал различные аспекты боли. В этом ряду и его известные эксперименты с применением колотого льда.

3

Каякинг на бурной воде — зимний вид спорта. В каяке на мне был бы надет спортивный топ, плавательные шорты, гидрокостюм с ботинками, ветровка с водонепроницаемыми уплотнениями на шее и запястьях, спасательный жилет и сухие брюки с водонепроницаемыми уплотнениями на щиколотках и талии, а еще шапочка и шлем и в дополнение фартук от брызг, который крепится к кокпиту каяка, чтобы ноги оставались относительно сухими. Если бы я могла, я бы именно так оделась в аквапарк (который, кстати, находится в помещении), но я не настолько спокойно отношусь к тому, что меня разглядывают посторонние.

4

У меня был повод порадоваться тому, что в воду добавляли хлор, когда в тот же день маленький мальчик рядом со мной в бассейне крикнул маме: «Я хочу пописать… Уже неважно…» — и на его лице отразилось явное облегчение. Я никак не могла быстро отойти от него, потому что, застряв на горке, как уже отмечала, порвала шорты и купальник под ними и беспокоилась, что буду выглядеть неподобающим образом.

5

Пневмококк открыли в 1881 г. независимо друг от друга известный химик Луи Пастер во Франции и врач армии США Джордж Штернберг. Это грамположительные бактерии, которые выглядят как маленькие лезвия, состоящие из удлиненных сфер, или кокков, и часто объединяются в пары, образуя диплококки. Под этим названием они были известны до 1920 г. В трехмерном изображении они особенно красивы и выглядят как цепочки сфер.

6

Был зафиксирован ряд случаев, когда у людей развивалась триада расстройств: астма, воспаление носовых пазух и полипы с чувствительностью к аспирину. У 30 % людей с астмой и полипами отмечается чувствительность к аспирину (а также к ибупрофену). Этот комбинированный ответ, вероятно, как-то связан с активностью аспирина, блокирующего иммунный ответ простагландина, но точные причины такого течения заболевания пока неизвестны.

7

Социальные психологи, такие как Марио Вейк, называют это «ошибкой планирования». Люди, наделенные властью, или те, кому нужно, чтобы работу выполняли другие, склонны недооценивать, сколько времени потребуется, чтобы добиться того или иного результата. Это происходит не потому, что они некомпетентны, а потому, что они считают свою задачу уникальной и думают, что, как бы ни развивались события в подобных обстоятельствах раньше, на этот раз все будет лучше. Проблема также связана с тем, что они просто не думают обо всем том, что люди также должны делать помимо того, о чем их попросили. Они больше сосредоточены на предполагаемом результате, а не на всех шагах и винтиках в колесе, призванных достичь этого результата. Итак, сроки сдвигаются. Если только они не окружены сверхлюдьми, которые лишь усугубляют это их заблуждение.

8

Вы также можете принимать бета-адреноблокаторы, если у вас повышенное сердцебиение из-за другого основного заболевания, например при гиперактивности щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы важны для поддержания скорости метаболизма, и их уровень обычно строго контролируется посредством взаимодействия гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы. Самое распространенное заболевание щитовидной железы — аутоимунное, при котором ваша собственная иммунная система атакует железу, которая противостоит ей, увеличиваясь в размере и производя больше гормона. У пациентов с этим заболеванием действительно высокая частота сердечных сокращений в состоянии покоя, иногда значительно превышающая 100 ударов в минуту. Они быстро дышат, быстро разговаривают и обладают энергией целой футбольной команды игроков в возрасте до 10 лет. При когнитивной деятельности они торопятся и испытывают стресс, им трудно уловить мысль, прежде чем она вылетит из головы. Частично это связано с тем, что мозг интерпретирует биение сердца и учащенное дыхание как угрозу. Бета-адреноблокаторы восстанавливают покой в организме, устраняя также эмоциональные причины стресса и оказывая воздействие лишь на физиологические аспекты работы организма, но не на эмоциональные.

9

Фактически до 1998 г. кластерная головная боль не считалась отдельным классом головной боли и ее относили к мигрени. Однако впервые она была подробно описана много веков назад, а именно в 1694 г., голландским врачом Николаасом Тулпом.

10

Сейчас, видимо, уже ясно, что я не сторонница неописательных терминов и предпочитаю, в частности, скорее, такие слова, как «апоплексия», «субарахноидальное кровоизлияние» или «ишемия», чем «инсульт». Причина, по которой мы сегодня называем это заболевание инсультом, связана с влиянием религии. Поскольку оно меняет вашу жизнь быстро и часто необратимо, случившееся воспринималось как «удар руки Бога» (инсульт — англ. stroke, дословно переводится как «удар»). Так прижился термин «инсульт».

11

Возможно, мое предпочтение термину «кластер» объясняется этим довольно классным названием.

12

Интересно, что рецепторы HCRTR2 расположены по всему мозгу, обеспечивая осуществление этого сложного поведения, и поэтому считается, что орексин отвечает за выполнение нескольких физиологических функций.

13

Пока рано говорить, какое влияние окажет на дозировку поступающего никотина вейпинг, поскольку привычку к нему не так легко выявлять и отслеживать.

14

Школы, которые соответствующим образом изменили свое расписание, сообщили о резком сокращении прогулов и улучшении самочувствия и психического здоровья учащихся. Нет смысла уговаривать подростков ложиться спать, их организм просто не готов. Они живут в другом часовом поясе.

15

Конечно, во времена Хортона это не было известно. Тогда считалось, что язвы желудка вызваны стрессом и неправильным питанием. Только в 1982 г. два австралийских врача, Барри Маршалл и Робин Уоррен, доказали, что болезнь вызвана бактериями, а представители научной и клинической сфер начали прислушиваться к этому лишь в 1984 г. Однако сделали они это, когда Робин, наконец, будучи в полном разочаровании, выпил раствор с бактериями, которых Барри тщательно изолировал. О чудо, у него появилась язва желудка! Затем он лечился антибиотиками и полностью выздоровел. Одна часть медицинского сообщества не поверила этому («Если это вызвано бактериями, то почему мы не видели этого раньше?» — было распространенным укором), а другая часть была крайне взволнованна. В итоге фармацевтическая промышленность и представители клинической практики начали систематически лечить язвы таким способом только в начале 1990-х, а первый целевой антибиотик появился на рынке в 1995 г. В 2005 г. Барри Маршалл и Робин Уоррен получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине — за работу, которая началась с изучения под микроскопом кишечных бактерий, выделенных у больного язвой, и привела благодаря таланту исследователей к верному заключению.

16

Лиза Кудроу, сама биолог по образованию, в соавторстве с отцом опубликовала в 1994 г. статью, в которой развенчивалось бытовавшее, по крайней мере в Калифорнии, представление, что левши страдают от кластерных головных болей чаще, чем правши.

17

В свободное время Лэнс также любит находить сведения по нейробиологии в произведениях Шекспира, такие как описание эпилепсии Отелло, представленное коварным Яго в 1-й сцене IV акта.

18

Именно миелиновая оболочка подвергается атаке и разрушению при рассеянном склерозе, что показывает ее огромную ценность для организма. У людей, страдающих рассеянным склерозом, сначала движение, а в конечном итоге также мышление и дыхание становятся невозможными.

19

Термин, предпочитаемый врачами-рентгенологами для описания этого низкого объема крови. От греческого слова oligaemia, что означает «малокровие».

20

Ти'у считался особым злым духом головной боли, представленным на месопотамском языке изображений, или логографии, как sag-gig — болезнь головы. На изображении Ти'у указывал на голову человека, что свидетельствовало об ужасных головных болях с последующей сухостью губ, потерей аппетита и мочеиспусканием.

21

Таламус — моя вторая любимая область мозга после гипоталамуса. Thalamus в переводе с латыни означает «внутренняя камера» или «спальня», и это вполне уместно, учитывая, что таламус задает активность, или скорость возбуждения, остальной части мозга. Он буквально все замедляет, когда мы хотим заснуть, и все запускает заново, чтобы нам проснуться.

22

Такие люди, страдающие от мигрени, не могут сдержать усмешку, когда рассказывают мне об этом: они знают, что им повезло. Например, 62-летняя Мэри призналась: «Я обычно не говорю об этом в группе друзей. У них у всех болит голова, мы бухгалтеры! Но люди так завидуют. Я считаю это своей наградой за то, что знаю об оборотной стороне!» Поскольку дофамин является нейромедиатором, который опосредует центры вознаграждения мозга, она выразилась с предельной точностью.

23

Гиппократ родился на острове Кос в Греции около 460 г. до н. э. и достиг солидного возраста, прожив почти 90 лет, которые пришлись на классический период Греции. Будучи философом и врачом, он (а затем и его последователи) отверг идею, согласно которой болезнь вызывается духами, богами или другими суевериями, и полагал, что вместо этого за каждым пациентом необходимо внимательно наблюдать, чтобы разработать индивидуальный и рациональный план лечения. Следует рассматривать больного в целом, а также следить за его диетой, сном, физическими упражнениями и трудом, поскольку все это важные факторы, вызывающие дисбаланс телесных жидкостей и, следовательно, способные вновь нормализовать их соотношение. Этот подход хорошо отражен в современных междисциплинарных исследованиях, хотя на протяжении многих веков после жизни Гиппократа человечество постепенно скатывалось к другому подходу: мерить всех одной меркой.

24

По крайней мере, это интересно людям, которым нравится думать об эволюции наших представлений в данной сфере, а именно понимания того, как что-то происходит в нашем теле, как мы это переживаем и как это определяет наше поведение.

25

Гиппократа считают отцом медицины, а Томас Уиллис признан отцом неврологии, поскольку он первым ввел этот термин в учебнике по клинической неврологии, который сам написал. Он открыл природу наших рефлексов, а также описал самое крупное и жизненно важное перекрестное соединение артерий, которые обслуживают мозг и все его структуры, — Виллизиев круг. Томас полагал, что расплывчатое, оккультное общение, которое благоприятствовало греческому понятию «сострадание», на самом деле было основано на нейрофизиологических принципах, что позволило ему предсказать многие открытия конца XIX в., подтвердившие его теории.

26

Эта должность должна была стать для Грегора причиной остановки экспериментов. Административная нагрузка по управлению монастырем была слишком велика, чтобы позволить ему какие-либо другие занятия. Так всегда бывало в академической карьере. Он решил стать монахом, по крайней мере отчасти, потому что понимал: в этом случае его образование будет оплачено, а расходы на жизнь обеспечены, что позволит ему проводить свои научные изыскания. Но быстрое продвижение по службе привело к тому, что его план в какой-то мере привел к обратному эффекту.

27

Нужно ли мне объяснять, почему? Однажды я связалась с легендарной Долли Партон через Twitter, чтобы спросить ее, знает ли она об этом. Она, конечно, не ответила мне, но кто-то рассказал, что она действительно знала и хотела бы получить джемпер из шерсти овцы Долли. Не знаю, стала ли она когда-либо его обладательницей.

28

Слово Jaagsiekte на языке африкаанс означает «погоня» (jaag) и «болезнь» (siekte), потому что больные овцы постоянно задыхаются, как если бы за ними кто-то гнался.

29

В 2017 г. китайские исследователи во главе с Ицин Хуан, разгромили эту теорию, но обычно это не является нормой — один ген, как правило, сохраняется в одной семье.

30

Три недели спустя я вошла в дом и сразу же снова увидела этот полосатый топ. У меня мгновенно возник приступ тошноты (почти наверняка то была реакция на полоски). Итак, если выбор одежды супругом не является основанием для развода (я проверила, не является), возможно, таким резоном станет то, что однажды вас вырвет прямо на спутника жизни.

31

Иногда выходят две клетки (а то и больше), что приводит к развитию разнояйцевых близнецов, если обе будут оплодотворены сперматозоидами в течение следующих 24 часов.

Content

Аманда Эллисон
Боль в твоей голове
Откуда она берется и как от нее избавиться

Глава 1. Итак, это начинается, и начинается так…

Таблетка за таблеткой

Вода как лекарство

Мозг и ваше поведение

Глава 2. Обморожение мозга

Что такое «обморожение мозга»?

Глава 3. Пазухи, ощущения и сопли

Сопли имеют значение

Первый на авансцене — гистамин

Боль в лице

Будьте здоровы!

Сопливые горки

Прямо в носу

Такова жизнь патогена

Это нечестно

Виновато ваше лицо?

Что вы при этом чувствуете

Изучение синусита

Лечение синусита

Доводя всё до ума

Глава 4. Стресс и порочный круг

Тело, мозг и медведь

Головные боли напряжения и их значение

Какова цена обезвоживания?

Не хотите ли сыра к этому нытью?

Снятие стресса

Во все тяжкие: что делать, когда вы испытываете головную боль напряжения

Глава 5. Какофония кластерной головной боли

Что такое кластерная головная боль?

Что представляет собой кластерная головная боль

Причины кластерной головной боли

Как лечат кластерные головные боли

Глава 6. Что такое мигрень?

Так происходит что-то неприятное — продромальная фаза

Ты видишь то же, что и я? Аура

Как мы тикаем?

Что за боль

Еще не вечер: постдромальная фаза

Глава 7. Что вызывает мигрень и что с этим делать?

От древней мысли к современности

Дело во мне?

С точки зрения гороха

Ген всевластия?

В чем же дело?

Преступления моды против человечности

Другие знаки отличия в биологии

Менструальная мигрень

Дела сердечные

Почему именно мигрень, почему именно сейчас?

Ухаживайте за собой правильно

Разберитесь в этом сами

Глава 8. Что дальше?

Ритм жизни — это мощный ритм

Магнит и разум

Что хорошо для гусыни, может не подойти для гусака

Глоссарий

Дополнительная литература

Библиография

Благодарности

Об авторе

Примечания редакции

Примечания