Дмитрий Лубнин

Записки гинеколога: о женских болезнях от эрозии до эндометриоза, о том, как перестать ходить к гинекологу «как на работу» и наконец-то вылечиться

© Лубнин Д., 2021

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021

* * *

Мой путь

Я думаю, прежде чем вы начнете читать мои путевые заметки, вам может быть интересно узнать о моем пути в медицине, чтобы понимать, на чем основываются мои знания и рекомендации. Уже после первого курса медицинского университета я устроился санитаром в отделение патологической анатомии одной из старейших московских клиник, которая сокращенно называется МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт). В мою работу входило обеспечение и помощь при проведении вскрытий, подготовка биопсийного материала для врачей и еще много различной санитарской деятельности. В результате мне удавалось видеть, как на самом деле в живую, а не на картинках выглядят различные заболевания. МОНИКИ – огромная клиника, в которой встречалась самая разнообразная патология, поэтому большинство болезней, которые мы в последующем проходили в универе, я видел в реальности, а не просто читал описание в учебнике.

Я проработал там 5 лет, и это был огромный и бесценный опыт, который дал мне понимание основ патологического процесса. Пневмония, опухоль, инсульт, инфаркт, метастаз не были для меня просто словами из учебника – я видел их глазами, а потом рассматривал под микроскопом, видел, как патанатомы ставят диагнозы и разбирают танатогенез (развитие патологических процессов, приведших к летальном исходу). Все это как нельзя лучше формирует клиническое мышление, так как на примере реальных историй ты видишь, как на самом деле течет заболевание и какие бывают необычные реакции организма. Уже с 3 курса я стал периодически дежурить в гинекологическом отделении обычной городской болезни и углубился в изучение одной из самых распространенных женских опухолей – миомы матки. Меня изначально поразило, что именно из-за этого заболевания выполняется самое большое количество операций в гинекологии, и чаще это были радикальные операции, женщинам удаляли матку. Знание английского языка и доступ к интернету (в то время было сложно с этим) позволило мне читать много современной медицинской литературы, которой в России тогда совсем не было.

После окончания Университета, в ординатуре я работал в ЦКБ МПС (РЖД), где был организован центр лечения миомы матки. Мы много оперировали, там же начали проводить первые эмболизации маточных артерий (2002 г.) – органосохраняющий метод лечения миомы матки. Так как эмболизации для лечения миомы матки до этого не проводились в России, никакого опыта у нас не было. Я читал что-то в зарубежной литературе и пытался все это реализовывать на практике. За время работы в нашем центре лечения миомы матки было много тяжелых пациентов, сложных клинических случаев. В 2005 году обобщив свой опыт я защитил первую в России диссертацию, посвященную эмболизации маточных артерий. В тоже время я получил специальность врача УЗИ. Все, что я видел при проведении УЗИ, в последующем я мог оценивать на операциях этих же пациентов, что позволило калибровать свой глаз и точнее ставить диагнозы.

Далее в результате сложившихся обстоятельств мне пришлось уйти из клиники и поработать в нескольких крупных гинекологических отделениях. Потом я целый год проработал в клинике ЭКО и освоил профессию репродуктолога. Сам проводил ЭКО, но в последующем решил, что это не мое. Далее я начал работать в гинекологическом отделении Перинатального медицинского центра на Севастопольском проспекте, входящего в группу компаний «Мать и дитя», где мы внедрили с нуля метод эмболизацию маточных артерий. Проработав там несколько лет, я перешел в Европейскую клинику, где и работаю по настоящий момент.

Вот уже более 20 лет я занимаюсь гинекологией. На своем пути мне пришлось сталкиваться с довольно сложными и разнообразными гинекологическими патологиями, изучать с нуля и внедрять новый метод лечения (ЭМА), участвовать во множестве операций и реабилитировать этих пациенток, заниматься репродуктологией. Так же у меня был опыт участия в международных клинических исследованиях лекарственного препарата, проводившегося по стандартам GCP. В результате я не стал хирургом (понял, что это не мое), но зато знаю все нюансы хирургического лечения и не ангажирован в принятии решения о выборе метода лечения. Не стал репродуктологом, но знаю все детали и нюансы ЭКО изнутри (сам делал пункции и переносы, проводил стимуляции). Сейчас я занимаюсь консультативной работой и участвую в эмболизации маточных артерий (как лечащий врач).

Все мои знания и мой многолетний и разнообразный опыт позволяют мне объективно оценивать клиническую ситуацию, легко понимать, что скрывается за выписками из стационаров, описаниями операций, гистологических заключений. То есть все, что может быть в гинекологии для меня не просто строчка из учебника, а реальные случаи из практики. Как говорится, чего я только не видел… что в наших отделениях только не оперировали… При этом это не только практический опыт, я продолжаю постоянно читать зарубежную литературу и следить за самой актуальной информацией. Таким образом, все, о чем я пишу – это не переписка учебников, не скудные представления о гинекологии, полученные на консультативном приеме в поликлинике, а мой боевой опыт, полученный за более чем 20 лет активной работы во всех направлениях гинекологии с тысячами самых разных пациенток, многие из которых имели сложную запущенную патологию. Надеюсь, все, о чем я написал, позволит вам понять меня лучше, как врача, обладающего большим практическим опытом. Это важно, так как писателей от медицины становиться все больше, а опровергать их творчество становится все труднее.

Про шейку матки

Шейка – кормилица

В большинстве медицинских специальности есть свой орган-кормилец или часть органа. Например, у урологов это простата, у гастроэнтерологов – желудок. Для большинства гинекологов таким органом является шейка матки. Ждут гинекологи, когда созреет девушка до своего первого полового акта и придет на осмотр показывать свою доступную теперь осмотру шейку. И понеслась жара в Ташкент – «Ну что ж, эрозия у тебя, да какая большая… начнем, пожалуй». Анализ на ИППП, посев из влагалища, цитологический мазок с шейки матки, анализ на ВПЧ, кольпоскопия. Вот она золотая жила. На несколько лет лечения ее может хватить. И вся эта история ложится на плечи довольно юной барышни в 17–18 лет. Вложив свой первый капитал в лечение шейки матки, женщина получает взамен шейку с прижженной эрозией (зато она теперь розовая гладкая и нравится гинекологу), пролеченный ВПЧ и рекомендацию никуда не пропадать, и появляться для осмотра каждые полгода, а то все вернется.

Проходят годы, за ними роды и вот приходит наша героиня на прием показаться, а тут на тебе, опять шейка гинекологу не нравится, опять, говорит, эрозия на ней, надо все по новой, сдавать, лечиться, прижигать. Второй капитал плавно переходит в фонд помощи несчастным шейкам. И думаете на это все заканчивается? Нет, на шейке ведь еще какие-то кисты находят, которые обязательно надо удалить, шейка может иметь рубцовые изменения, никуда не годится. Ну и как же без белых пятен на шейке при кольпоскопии – любимый аттракцион гинекологов. Зрелищно, убедительно, прибыльно. Короче, мажь Люголем шейку и твори добро.

Понимаете, где-то в недрах вашего естества живет себе шейка матки, которую вы никогда в живую не видели, разве что пальцем прикасались. И вот с этой вашей шейкой реально творят что на душу придется, а вы, ведомые страхом и неведением соглашаетесь.

Во всех этих действиях присутствует то какая-то несуразная избыточность, то наоборот – недопустимое попустительство. Поэтому решил вам написать «Кодекс охраны шейки матки». Он основан на данных международных рекомендаций и российских требованиях Минздрава, которые ничем не отличаются от принятых во всем мире. Врачи должны знать эти рекомендации как отче наш, но часть их даже не читали, часть не знает, что они существуют, но все пользуются тем, что эти рекомендации не знаете вы.

Кодекс охраны шейки матки

1. Впервые увидеть шейку матки можно после начала половой жизни. Чаще всего она будет не нравится гинекологу, так как на ней якобы есть эрозия и нужно проводить обследование и лечение. Это не верно. «Эрозией» называют расположенный на поверхности шейки цилиндрический эпителий, выстилающий ее канал. Это нормальный этап дозревания шейки, который может занимать годы после начала половой жизни. Это не болезнь, этот эпителий не надо прижигать. Видимый стык двух эпителиев на поверхности шейки позволяет следить за возможными изменениями, и вовремя приманить меры. Прижигание эрозии – проявление врачебной самодеятельности, можно даже сказать вредительство. В результате этот стык эпителиев уходит глубоко в канал, что существенно затрудняет диагностику и в этом случае можно пропустить изменения. Есть только две ситуации, когда требуется прижигать эрозию. Кровянистые выделения после полового акта (из-за поверхностных сосудов на цилиндрическом эпителии) и обильные ежедневные слизистые выделения, которые мешают повседневной жизни. Все, больше поводов нет. Хороший тест, на то, что перед вами грамотный врач – он никогда не будет произносить фразу: у вас эрозия. Он может сказать, что у вас есть эктопия на шейке, ничего страшного, главное, это результат цитологии.

2. Главным, и, по сути, основным показателем здоровья шейки матки является результат цитологического исследования клеток ее эпителия. Согласно международным рекомендациям и рекомендациям Минздрава этот цитологий мазок с шейки матки надо сдавать с 21 года до 69 лет 1 раз в три года, не чаще. Оптимально сдавать жидкостную цитологию. Этот вид цитологического исследования точнее обычной цитологии. В 30 лет цитологический анализ дополняется анализом на ВПЧ высокого онкогенного риска. Если ВПЧ нет – наблюдение можно продолжить с той же частотой – 1 раз в три года. Если положительный – 1 раз в год. Есть разные взгляды на вопрос – сдавать ли анализ на ВПЧ до 30 лет? До 30 лет анализ на ВПЧ сдается только при наличии изменений в цитологическом мазке. Предполагается, что до 30 лет ВПЧ самостоятельно исчезает у 90–92 % женщин. Есть мнение, что сочетание цитологического мазка с анализом на ВПЧ улучшает диагностику, однако при нормальной цитологии знание того, что у вас есть онкогенный ВПЧ может ввести вас в уныние, при том, что ВПЧ никак не лечится. Поэтому компромиссом может быть анализ на ВПЧ в 25 лет – если его у вас его нет – вернуться к цитологии 1 раз в 3 года, а если есть переходить на ежегодную цитологию до 30 лет и там уже повторять анализ на ВПЧ. Суть всех этих действий – дождаться естественного ухода ВПЧ из вашего организма, напомню, что это произойдет у 90–92 %. Любые другие схемы прохождения цитологического мазка являются персональным творчеством врачей или бессмысленные требования диспансеризаций. Все процессы на шейке развиваются очень медленно, могут быть временные, обратимые изменения. Именно поэтому не следует часто брать анализы. Это как каждые 10 минут проверять готовность пирога, который должен выпекаться 40 минут. Очевидно, что во время промежуточных оценок он будет недостаточно пропеченным).

3. Кисты шейки матки, лейкоплакия, рубцовая деформация шейки и все остальные чудеса, которые видит врач на шейке (за исключением полипа цервикального канала и элонгации шейки) – следует игнорировать – это не опасные изменения, в лечении они не нуждаются, на жизнь, любовь и беременность они не влияют.

4. Кольпоскопия – это поисковый метод, который всегда следует за результатом цитологического исследования. Его суть – найти, где конкретно на шейке матки располагаются атипический клетки, которые были выявлены при цитологическом исследовании. То есть очевидно, что если в цитологии атипических клеток нет – искать нечего. Конечно, есть исключения. Медицина сложная и неточная наука, но важно помнить, что интерпретировать данные кольпоскопии можно только через результаты цитологии. При кольпоскопии можно обнаружить изменения, значение которых может прояснить только цитология, так как эти изменения выглядят одинаково. К примеру, ацетобелый эпителий, нежная мозаика или нежная пунктуация могут в норме отражать физиологический процесс трансформации эпителия и легкую дисплазию. Самый любимый аттракцион гинекологов – белые пятна на шейке можно вообще игнорировать. Эти белые пятна бывают в норме и ничего не значат. Эта окраска сейчас в основном применятся только для хирургической разметки шейки перед операцией.

5. Что делать? Перестать доверять заботу о своем драгоценном здоровье врачам. Во как! Да, именно так, ибо я постоянно слышу на приеме: что-то взяли, я не знаю что и не помню когда, но сказали, что вроде нормально, но анализа в меня нет и т. п. Сами следим за регулярностью цитологического исследования. Сдаем только жидкостную цитологию лучше всего в независимых лабораториях. В 25 лет можете дополнительно сделать анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска. В 30 лет анализ на ВПЧ обязательный. Далее действуем в зависимости от результата. Подробные алгоритмы действий при различных заключениях цитологии в моей книге «В зоне риска». Полагаться на цитологии при диспансеризации или в ЖК не стоит, там качество может сильно хромать.

Док, а зачем нам все это? Для того, чтобы не пропустить изменения, которые могут привести к раку шейки матки – очень плохому раку. Он себя никак не проявляется пока не достигнет стадии, когда лечение, по сути, уже мало перспективно. Легальность от такого рака более 50 %, средний возраст 45–50 лет. В странах, где такой цитологический скрининг организован государством удалось снизить частоту этого рака до 3–4 случае на 100 тыс. В нашей стране 14–15 случае на 100 тыс. и ежегодно этот показатель растет.

Подробнее об этой проблеме увлекательно написано в моей книге «В зоне риска». Друзья, никто кроме вас не позабыться о вашем здоровье, любите себя и оберегайте себя. Следите сами за регулярным цитологическим исследованием и не поддавайтесь на провокации врачей, желающих сделать с вашей шейкой все что угодно, кроме того, что на самом деле нужно.

Как читать цитологический мазок?

Напоминаю, с 21 года до 65 лет вам необходимо сдавать цитологический мазок с шейки матки, чтобы не пропустить изменения (дисплазию), которая может привести к раку шейки матки. После 30 лет дополнительно сдается анализ на ВПЧ. До 30 лет анализ на ВПЧ рутинно сдавать не надо, только при выявлении изменений в цитологии.

Существуют два типа цитологического мазка.

Самый частый вариант – врач берет материал с шейки матки и размазывает его по стеклу, как масло по хлебу.

Другой вариант – материал забирается специальной щеткой, которая погружается в контейнер с фиксатором. В лаборатории клетки автоматически отмываются и наносятся на стекло тонким слоем в одну клетку аккуратным кружком под окуляр микроскопа. Этот вариант называется «жидкостная цитология» и очевидно, что стоит отдавать предпочтение именно такому способу проверки состояния своей шейки матки.

Поэтому лучше всего самостоятельно организовывать этот анализ, по возможности обращаясь в частные лаборатории, так как в государственных клиниках преимущественно берут простую цитологию.

Не всем заключениям цитологии стоит доверять. Вот критерии, по которым стоит оценивать заключение.

Указание насколько адекватно взят мазок – если материала было недостаточно – заключение может быть недостоверным.

Присутствуют ли в материале все изучаемые типы клеток: клетки цилиндрического эпителия, многослойного плоского, а также метапластического (могут описать как клетки переходной зоны). Должны быть описаны все типы клеток. Если какие-то клетки не описаны, значит они не попали в материал, а это снижает достоверность исследования. В описании клеток (если в заключении не норма) должно присутствовать указания на то, как эти клетки изменены, чтобы обосновать то заключение. К примеру, правильно описать внешний вид клеток, их ядер, хроматина на этом основании указать, что есть дисплазия. Часто можно встретить фразу: с фокусами тяжелой дисплазии, без расшифровки. Возможно врач прав и ему просто лень описывать увиденное, но все же в такой ситуации стоит сомневаться в заключении.

Наличие признаков воспаления – оценивается наличие лейкоцитов и флоры. Не всегда повышение количества лейкоцитов указывает на наличие воспаление. При указании на наличие воспаления стоит сделать мазок на флору и флороценоз.

Заключение – должно оформляться согласно классификации Bethesda, то есть используя следующие сокращения: NILM (норма); ASC-US (ASC-H) (сомнительное); LSIL (легкая дисплазия); HSIL (тяжелая дисплазия); CIS (карцинома in situ); AGC (атипия цилиндрического эпителия). Данные заключения могут дополнять оценка по классификации Паппаниколау – (1–2 класс норма, более высокие классы – признаки дисплазии). В заключении могут присутствовать уточнения, согласно еще одной классификации. CIN-1 – легкая дисплазия; CIN-2 – средней тяжести; CIN-3 – тяжелая. Наиболее оптимальная классификация для цитологического заключения – Bethesda.

Каким не должно быть заключение: просто печать «атипические клетки не выявлены»; без описания всего перечисленного сразу заключение, к примеру: «картина тяжелой дисплазии» или CIN 3 и т. п., бланк, на котором просто подчеркнуты фразы.

Скрининг рака шейки матки – это гарантия вашей защищенности от это рака, так как при хорошем качестве цитологических исследований заболеть раком невозможно. Проявите заботу о себе, сдавайте раз в три года только качественную жидкостную цитологию. Подробнее о скрининге, расшифровке анализов и, главное, о том, что делать в той или иной ситуации читайте в моей книге «В зоне риска».

Белые пятна на шейке

В российской самобытной безграмотно-агрессивной гинекологии есть такой часто исполняемый аттракцион: покрасить шейку Люголем и довести пациентку до слез. Тыкая пальцем в экран, гинеколог указывает на белые неокрашенные пятна на шейке и утверждает, что это признаки болезни и может развиться рак. Поэтому надо срочно брать анализы, делать биопсию и лечить ВПЧ. Давайте разберемся с этим.

Раствор Люголя – это йод в водном растворе йодида калия, короче – разведенный йод. Как и с уксусом, реакция клеток шейки матки на раствор Люголя замечена была случайно – Люголь использовали в качестве антисептика для влагалища. Впервые изменение окраски шейки в ответ на Люголь описал Шиллер в 1933 году, увидевший в этом феномене возможность для ранней диагностики рака шейки матки. Он предположил, что все участки, которые не окрашиваются йодом, скорее всего соответствуют предраковым изменениям. Однако почивал на лаврах он не долго, после того как Папаникалау придумал цитологический метод и начал внедрять его в практику, стало ясно, что существенной диагностической ценности у пробы с Люголем нет. Дело в том, что в норме и довольно часто на шейке могут быть участки, не окрашиваемые йодом и в них нет никакой патологии.

Суть окраски раствором Люголя в следующем – в клетках зрелого многослойного эпителия содержится гликоген, который вступает в реакцию с йодом, окрашивая шейку в темно-коричневый цвет. Цилиндрический эпителий гликоген не содержит, поэтому не окрашивается. Метапластический эпителий в переходной зоне не может полноценно окрасится, так как он незрелый и в нем нет достаточного количества гликогена. Самые различные причины, не имеющие отношения к вирусу папилломы человека, могут приводить к тому, что участок шейки матки не окрашивается Люголем. Это и воспаление, и процесс заживления после травмы или операции, атрофия, гормональные изменения. К примеру, у женщин после менопаузы даже нормальный эпителий плохо прокрашивается Люголем, так как в результате отсутствие гормонов слизистая оболочка становится тонкой, атрофичной, в эпителии из четырех слоев остается только два, в них практически нет гликогена.

Все кольпоскопические диагнозы преимущественно ставятся на основании окраски шейки раствором уксуса. Лишь небольшие нюансы добавляются при нанесении Люголя. Зачем же тогда нужна эта окраска?

Окраска Люголем в основном нужна для разметки шейки матки перед проведением хирургического лечения в объеме конизации или эксцизии, чтобы определить границы поражения. Йод-негативная зона, то есть то, что не окрашивается йодом соответствует тем местам, где есть изменения при окраске уксусом. Разметка уксусом не такая яркая и информативная, кроме этого, она быстро исчезает, а йодная окраска держится очень долго. Вот и все основные задачи окраски Люголем.

И теперь самое интересное – как же применяют окраску Люголем у нас в стране часть недобросовестных докторов? Они просто устраивают примитивное шоу для пациентов показывая на экране кольпоскопа шейку с неокрашенными пятнами и утверждая, что это поражение шейки вирусом папилломы человека. Такая картинка на самом деле довольно зрелищная, неокрашенные желтоватые пятна пугающее убедительно смотрятся на коричнево-черной шейке подчеркивая свою патологическую сущность. Собственно часть докторов, проводят кольпоскопию, ограничиваются только пробой с Люголем – на самом деле чего мучиться – мазнул, проявились пятна – вот тебе и диагноз. Вот так в 1933 году и живем… Шиллер, чьим именем названа эта проба, был бы очень рад. Надеюсь, теперь, когда вам доктор покажет коричневую шейку с пятнами и начнет рассказывать про страшное, вы не станете принимать это близко к сердцу и просто смените врача.

Запомните – кольпоскопия проводится только ПОСЛЕ получения результатов жидкостной цитологии, так как цель кольпоскопии – локализовать место, где располагаются атипические клетки, выявленные при цитологии. Если в цитологии такие клетки не обнаружены – искать, собственно, нечего.

Лейкоплакия

Довольно регулярно в комментариях и вопросах речь заходит о Лейкоплакии. Этим образованием шейки матки пугают женщин похлеще чем эрозией. Еще бы, лейкоплакия выглядит довольно подозрительно в глазах врача с хаотичным напылением знаний о медицине на тревожно-мнительную кору головного мозга. Отрывочные знания тем и отличаются от фундаментальных, что не опираются на понимание сути процесса. Вот поэтому и нервничает доктор-недоучка, увидев на шейке белые, возвышающиеся над поверхностью плотные плоские образования или пленочки, коими и является лейкоплакия. Слышал он где-то, что белые плотные пятна на шейке могут быть дисплазией, которая в рак переходит, вот теперь на все белое на шейке “от греха подальше” и бросается. Да и пациентку в тонус приводит, дабы видела она, что онкологическая настороженность у него на высоте. Посмеялись над ретивыми докторами и хватит, давайте разберемся, что же это за зверь такой “лейкоплакия”. Как всегда, все довольно просто. В норме у многослойного плоского эпителия, которым покрыта снаружи шейка матки, 4 слоя и нет на поверхности 5-го слоя, ороговевающего, состоящего из чешуек. Такой слой есть на нашей коже и чем он толще, тем грубее наша кожа. Лейкоплакия – это локальное появление чешуйчатого слоя на эпителии, где этого слоя в норме быть не должно, поэтому и выглядит он как белая пленочка различной толщины. Достоверно никто не знает, почему она возникает, но предполагают, что это может быть результат механической травмы. Лейкоплакия совершенно не опасна и не требует лечения, но под лейкоплакией может скрываться измененный участок, недоступный обзору из-за плотности поверхностных чешуек. Поэтому при наличии лейкоплакии всегда требуется проводить биопсию. Если биопсия показывает, что это простая лейкоплакия (слова паракератоз, гиперкератоз – нормальное описание лейкоплакии и не имеют отношения к онкологии) – все, ничего больше делать не надо, удалять ее не надо – живем дальше и радуемся жизни, не забывая конечно 1 раз в три года сдавать жидкостную цитологию и после 30 лет дополнительно сделать анализ на ВПЧ. Другими словами лейкоплакия по сути небольшой натоптыш или мозоль на шейке матки, совершенно не опасна, не требует лечения и ни к чему опасному не приведет, НО, при первичном ее обнаружении надо обязательно сделать биопсию, чтобы доказать, что это простая лейкоплакия и под ней ничего не скрывается.

Прививка от рака

Если я вас спрошу: «Вы хотели бы защитить себя и своих детей хотя бы от одного рака?» Очевидно все ответят, что да. А если для этого надо сделать прививку? А? Что? Какую прививку? Вы, это, ручонки свои со шприцом попридержите… Мы, это, еще не давали согласия, давайте, давайте, себе там сначала кольните и подождите сто лет, а мы, это, посмотрим, что у вас, как и, может быть, кошке уколем эту вашу прививку. Мракобесие – неотъемлемый элемент любого человеческого сообщества: оно было, есть и будет всегда, меняется лишь процент людей этому мракобесию подверженный. Благо, для создания коллективного иммунитета и искоренения инфекции не нужно прививать всех людей без исключения, поэтому оспу вроде победили и полиомиелит, кажется, отступил. Ну и антипри довольны, они же не прививались, а беда обошла их стороной. Так как вирус антипри неизлечим, их даже не убеждает смерть одного ребенка от менингита сделать прививку от этого менингита другому, спорить с ними не будем, а переубеждать и подавно. Поэтому далее повествование пойдет лишь для тех, кто к вакцинации относится нормально, ну и для колеблющихся. Итак, у нас есть единственный пока рак, о котором мы знаем все. Почему он случается, как вовремя выявить его неопасные стадии и полностью их вылечить, – но при этом от этого рака продолжают умирать сотни тысяч женщин во всем мире, находясь в самом расцвете сил. Речь пойдет о раке шейки матки.

Рак шейки матки вызывает вирус папилломы человека, точнее его онкогенные типы. Онкогенных типов вируса только 13, два из них наиболее активные, это 16 и 18 типы, они ответственны за 70–75 % всех случаев рака. На 31, 33, 45, 52, 58 типы приходится еще 20 % раков.

Несмотря на то, что презерватив на 70 % защищает от заражения ВПЧ, большинство живущих половой жизнью заражаются. Однако у 90–92 % людей иммунная система справляется с вирусом, то есть для большинства этот вирус не проблема. Т. е. 8-10 % инфицированных, у кого иммунитет не справился, имеют риск развития злокачественных заболеваний. В этом вирусу могут помочь и дополнительные факторы (курение, частые беременности, ИППП, множество партнеров, редкое использование презерватива и т. д.).

ВПЧ не лечится медикаментозно – это надо запомнить. Если врач выписывает вам средства от ВПЧ или иммуномодуляторы, помогающие победить ВПЧ, он или неуч, или шарлатан, третьего не дано. Собственно, ни одна крупная фармкомпания не создает и не создала препаратов от ВПЧ, так как этот вирус самостоятельно проходит у большинства, а в перспективе он вообще должен исчезнуть из человеческой популяции. Главная мысль, которую вам надо уловить – нас вообще изначально не интересует факт наличия ВПЧ, эта информация второстепенна и лишь дополняет другую, более важную – каково состояние клеток шейки матки? Поэтому в основе скрининга рака шейки матки лежит жидкостная цитология 1 раз в три года с 21 года, а анализ на ВПЧ необходим лишь в 30 лет, для того чтобы понять, ушел ли у вас этот вирус или нет, и как вас дальше наблюдать – раз в три года или ежегодно. (До 30 лет анализ на ВПЧ сдается в случае отличного от нормы результата цитологии).

Несмотря на то, что проблема ВПЧ – это проблема всего 8-10 % инфицированных, хотелось бы, чтобы этой проблемы вообще не существовало, так как рак шейки матки довольно “злой” – выживаемость менее 50 %, а средний возраст 40–50 лет, когда только жить и жить.

Проблему решили. Были созданы три вакцины Церварикс (от двух видов ВПЧ 16 и 18) и Гардасил 4 (кроме 16, 18, добавили 6 и 11 типы, которые вызывают кондиломы). Созданная в 2015 году Гардасил 9 (от 9 онкогенных типов ВПЧ) в нашей заботящейся в первую очередь о людях стране недоступна.

В состав вакцин входит белок внешней оболочки вируса, то есть кусочек его скафандра, в котором вирус путешествует между клетками и который он отбрасывает, забираясь в клетку. То есть в вакцине вируса нет. В ответ на кусочек скафандра формируются защитные антитела. Таким образом, когда отряд вирусов в своих скафандрах подлетит к границам вашего тела, натравленные на его скафандр антитела уничтожат вирус на подступах, и вы будете спасены от заражения. Думаю, только человек с богатой фантазией может представить теперь как эта вакцина может приводить к бесплодию и другим осложнениям. Обе эти вакцины (Церварикс и Гардасил) активно используются с 2006 года, и за это время несколько специальных международных организаций при ВОЗ независимо показали, что они безопасны. Но в то же время есть международные организации «Антипри», которые уже выпустили несколько толстых книг с подробным разоблачением этих и других вакцин, где детально выстроена очередная теория заговора бигфармы уничтожить и стерилизовать человечество. Да, без шизофренической графомании мир был бы скучен.

Эффективность вакцин в отношении профилактики заражения заявленными типами вирусов составляет 94 %. В тоже время защитный эффект вакцины распространяется и на ряд других онкогенных типов, но в меньшей степени. Для примера, защитный эффект Церварикса на 31 тип – 77 %; на 33 тип – 43 %; на 45 тип – 79 %. У Гардасила подобный дополнительный защитный эффект тоже есть, но в половину меньше (46, 29 и 8 % соответственно) Это связано с разными адъювантами (иммуностимулирующие компоненты, входят в состав любой вакцины), в Цервариксе они сильнее.

Очевидно, прививку надо делать до заражения. Вы же не делаете прививку от гриппа, болея гриппом. Поэтому наибольшая эффективность прививок от ВПЧ достигается в возрасте 9-14 лет. Кроме этого показано, что в молодом возрасте создается хороший иммунитет с высоким титром антител, а с возрастом этот эффект уменьшается. У инфицированных ВПЧ вакцины также эффективны, но только в отношении защиты от других типов вируса, не тех, которыми уже произошло заражение, но эта эффективность в разы меньше. Важно – вакцина от ВПЧ не способна вылечить от вируса и даже не способна помочь быстрее избавиться от него. С подростками все понятно – вакцинировать надо обязательно! Это эффективно, безопасно и оправдано. К примеру, в Австралии, где вакцинация от ВПЧ – это строгая государственная программа для всех подростков обоего пола, согласно математической модели вирус будет побежден в течение ближайших 20 лет за счет создания коллективного иммунитета.

Не очень понятно, надо ли вакцинировать женщин более старшего возраста и после лечения дисплазии? Вакцины Гардасил и Церварикс согласно инструкции рекомендуется применять до 26 лет, Гардасил 9 – до 46 лет, при этом не проводя предварительного анализа на наличие ВПЧ. С одной стороны, подобные рекомендации связаны с уменьшением эффективности вакцины с возрастом, то есть чем старше становится человек, тем меньше образуется защитных антител в ответ на введение вакцины. С другой стороны, надо помнить, что в западной медицине есть такое понятие как экономическая целесообразность (cost-effectiveness). Это значит, что деньги, потраченные на прививку более старшего населения, не позволяют снизить расходы на лечение диспалазии (предраковые изменения клеток шейки матки в результате инфицирования ВПЧ) и рака шейки матки в будущем у этих женщин. То есть у части женщин подобная прививка будет эффективна, но в общей популяции это не существенно. Поэтому вопрос о необходимости прививаться в более старшем возрасте и после лечения дисплазии путем эксцизии или конизации решается индивидуально и по желанию конкретной пациентки.

В отношении ВПЧ известно, что естественно перенесенная инфекция оставляет меньше антител по сравнению с количеством антител, вызванных вакцинированием. Из-за этого возможно повторное заражение, как возможно повторное заражение и после исчезновения ВПЧ в результате хирургического лечения. Но, видимо это встречается не так часто и еще реже приводит к повторному развитию дисплазии, что нет рекомендаций прививать всех подряд после лечения и делать прививку всем подряд, у кого нет ВПЧ. Вот именно так я бы ответил на самый частый вопрос о прививке от ВПЧ: в подростковом возрасте девочкам делать обязательно, мальчикам по желанию. После 26 лет и после лечения дисплазии – по желанию. Защитный эффект возможно будет, но вот каким он будет и защитит ли это вас от инфицирования точно не известно. Часто возникает вопрос, что вот мне сделали эксцизию или конизацию, согласно контрольным анализам ВПЧ нет, но у мужа ВПЧ остался – что делать в этой ситуации? Он же может меня повторно заразить. Согласно сравнительным исследованиям, в данной ситуации инфицированность партнера не увеличивает вероятность рецидива дисплазии. Видимо после хирургического лечения все же формируется иммунитет к тем типам вируса, которые вызвали эту дисплазию или срабатывают другие, непонятные до сих пор механизмы.

Поэтому к аргументам врача о том, что прививка от ВПЧ поможет вылечить ВПЧ или обеспечит профилактику заражения другими типами вируса надо относится с долей скепсиса, если вам более 26 лет или вы только вылечились от дисплазии.

По поводу лечения ВПЧ и дисплазии шейки матки методом фотодинамической терапии отвечу коротко – ни в одной стране мира, включая нашу, этот метод не рекомендован и не разрешен.

Мы, конечно, не Австралия и не Швеция какая-нибудь. Мы – великая самобытная страна, в которой при рождении надо учить одно правило: спасение утопающих – дело рук самих утопающих, ну и как можно раньше учиться читать и желательно на английском языке. Мы в нашей необъятной никогда не победим ВПЧ, но имеющий глаза – да увидит, имеющий уши – да услышит. Мы можем привить своих детей от ВПЧ, знать, что надо сдавать жидкостную цитологию с шейки матки 1 раз в три года с 21 года (привитым тоже), и если сам врач об этом не помнит, делать этот анализ самостоятельно в независимой лаборатории. Путь к здоровью и безопасности есть, и он открыт, надо просто на него встать и идти.

В своей книге «В зоне риска» я подробно описал все, что касается ВПЧ, скрининга рака шейки матки и нюансов прививок от ВПЧ. Книга – не справочник, это увлекательный научпоп, который будет интересно прочитать даже тем, кто вроде в теме (это я о врачах).

Медицина для прокурора

Знаете, с чего начинается медицинское образование в России (и, кстати, в СССР тоже)? Нет, не с анатомии и физиологии. Начинается с фразы: «Все, что вы будите писать в истории болезни и своих заключениях, пишется не для пациента, а для прокурора». Да, именно так, с первых дней образования студенту внушается страх не за здоровье пациента, а страх перед прокурором, который будет пристрастно оценивать твои действия. На первый взгляд вам может показаться, что в этом нет ничего плохого. Пусть врачи с самого начала понимают свою ответственность перед законом, может лечить от этого будут качественно. Однако, все не так просто. Страх никогда не бывает продуктивным с точки зрения решения проблемы. Это грубый инструмент, позволяющий решить что-либо здесь и сейчас, но перманентная угроза наказания имеет свою обратную сторону. Вот несколько ситуаций, в которых напуганный врач будет работать не в вашу пользу.

Написание заключений. В нашем законодательстве есть статья Халатность, проще говоря недобросовестное выполнение своих обязанностей. В диагностическим процессе это отражается следующем образом. Если ты что-то пропустил – ты отнесся к работе халатно, но если ты что-то заподозрил, но это потом не подтвердилось – проявил бдительность и настороженность, а то, что не подтвердилось – это, наоборот, радость. Проще говоря, написать “рак”, где его не было – ненаказуемо, а пропустить “рак” – преступление. Удалили орган, рака не оказалось, и слава богу; рак выявился позже у пациента, в чьем заключении рака не было – халатность и уголовное дело. В этих условиях любому диагносту проще и спокойнее писать много диагнозов и подозрений, чем уверенно брать на себя ответственность, что все хорошо. Именно поэтому в своих протоколах УЗИ или МРТ вы можете встретить так много различных заключений. Такая же проблема и с гистологией, при пересмотре стёкл несравнимо чаще опытные патанатомы исключают онкологический диагноз, чем выявляют его, что указывает на склонность к гипердиагностике менее опытных врачей, коих большинство. Увы, не все знают, что любое заключение о наличии онкологии надо перепроверять, прежде чем соглашаться на операцию.

Решимость вас лечить. Если вы следите за новостями, то вспомните, сколько прошло за последнее время резонансных уголовных дел, заведенных на врачей, просто выполнявших свою работу, в результате чего случались последствия, приводившие к гибели пациента. Да, во всем мире и даже в самых благополучных странах пациенты погибают в результате медицинских манипуляций. Отчасти по причине сложности и непредсказуемости своего заболевания, необычной реакции организма, или в результате трагического стечения обстоятельств. Медицина опасна, мы все оцениваем соотношение пользы и риска, но без риска лечить невозможно. Даже назначая безобидную таблетку, мы все равно рискуем навредить вам, если на этот препарат у вас случится сильная, впервые возникшая аллергическая реакция, о чем мы заранее знать не можем. Чем сложнее операция, тем больше рисков, но только путем сложной операции можно спасти человека в тяжелой ситуации. Но помните, всегда есть альтернатива этому подвигу – можно просто не браться за сложный случай, не дать шанс, а просто сочувственно сказать, что увы, но вам уже ничего не поможет, или назначить допустимую, безопасную, но малоэффективную альтернативную схему лечения, не беря на себя лишний риск оказаться в последствии перед прокурором, которому, увы, невозможно доказать, что ты шел на риск чтобы спасти, а не умышленно убить своего пациента. Погиб пациент на столе – виноват ты. Болезнь осудить невозможно, на нее наручники не наденешь. Опять от этой карательной системы, которая вроде бы должна защищать пациента, пациент проигрывает. Он смотрит на врача в надежде на исцеление, а врач, осознавая риски и последствия, решает стоит ли ему в условиях такого законодательства ввязываться в эту историю. И кто-то решает, что своя жизнь дороже, у кого-то семья и дети или другие обстоятельства, которые заставляют отказаться от риска. Но таких пока меньшинство, наши врачи несмотря на все эти уголовные дела, отчаянно бросаются в бой, а как говорится будь, что будет, не могу же я не помочь если есть шанс. Однако если такая практика продолжится, а пациенты активно вовлекаются в эту кампанейщину, помогая прокурорским шить дела на врачей, смелость врачей поубавится, как и желание делать что-то больше для спасения пациента, неминуемо повышая риски для себя. Медицину нельзя оценивать как сферу услуг. Ее нельзя улучшить, заваливая врачей жалобами и негативными отзывами. Они от этого лучше работать не станут, только озлобятся и сведут лечение к формальному обслуживанию населения. Вряд ли среди врачей есть те, кто хочет плохо лечить или вредить пациенту, умышленно создавая условия для развития осложнений. Да, очень много безграмотных врачей, которых надо переучивать, но это проблема медицинского образования в целом, а не личности врача, у которого вряд ли есть преступные наклонности. В развитых странах все просто врачебные ошибки наказываются материально, что покрывается из страховки врача и чем чаще и крупнее эти иски, тем дороже страховка, то есть в какой-то момент врачу просто будет невыгодно работать врачом, так как доход не позволит покупать страховку, а без нее работать нельзя. Мне кажется, именно такая материальная мотивация работать лучше и знать больше подходит для медицины, а не карательная уголовная система, привыкшая иметь дело с преступными элементами, умышленно нарушающими закон. Вот поэтому все ваши заключения написаны не для вас, а для прокурора, так что, когда будете читать их и интерпретировать, помните об этом.

Про выделения и инфекции

Сказание о лейкоцитах

Я думаю, каждая женщина в нашей стране с юных лет знает, что лейкоциты в мазке или повышенные лейкоциты – это однозначный признак воспаления. Мне даже интересно, а мужчины, не имеющие отношения к медицине, вообще что-то про лейкоциты слышали? На самом деле, «Сказание о лейкоцитах» – это первое, что изучает российская женщина, посетившая гинеколога. На основании повышенных лейкоцитов поставлено большинство диагнозов: воспаление влагалища, шейки, матки и цервикального канала, эндометрия и т. д. Что может быть проще – увидел врач лабораторной диагностики в мазке, биопсии или соскобе скопление лейкоцитов – пиши воспаление, а там пусть клиницист разбирается и лечит. И это как нельзя лучше сочетается с маниакальным желанием гинекологов найти то самое воспаление внутри любой женщины, перешагнувшей порог его кабинета. Вы никогда не задумывались о том, что у вас все время ищут воспаление или все жалобы объясняют воспалением, а лечат вас преимущественно антибиотиками и свечами.

Боли в животе – воспаление, цикл нарушен – воспаление, кровянистые выделения – воспаление, не получается забеременеть – воспаление.

И все время берут мазки, посевы, анализы крови на инфекции, с маниакальной настойчивостью все же отыскать воспаление и инфекцию, которые все объяснят, на которых можно все повесить и наконец-то начать писать всеисцеляющую простыню из десятка антибиотиков, противогрибковых препаратов, восстановителей флоры и т. д. Я даже обратил внимание, что множество женщин сами привыкли объяснять свои симптомы в первую очередь воспалением и всю жизнь живут с ощущением крайней уязвимости своих половых органов к развитию в них воспаления. Я постоянно слышу от пациентов фразы, что доктор, у меня кажется воспаление, у меня точно нет никакого воспаления? это точно не воспаление?

На самом деле истинное воспаление в гинекологии встречается не так часто, как казалось бы. По сути, есть три ситуации, в которых возникает воспаление:

– послеоперационные или послеродовые (абортные) осложнения;

– инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, трихомониаз, сифилис, хламидиоз);

– воспаление, сопровождающее два типа нарушения флоры во влагалище (молочница и аэробный вагинит) – важно, при бактериальном вагинозе воспаления нет;

Это основные причины воспаления, конечно, есть и другие, реже встречающимся, но в рамках данного повествования это не так важно.

Все эти воспаления в первую очередь имеют яркую клиническую картину (за исключением хламидиоза) и обязательно будут приводить к возникновению у вас жалоб.

В основе их диагностики лежит примитивный набор анализов: мазок на флору, Флороценоз / Фемофлор и ПЦР на мазок на возбудителей венерических заболеваний (Хламидии, Гонококк, Трихомонада и Микоплазма гениталиум). При этом нам важны результаты всех этих исследований, так как они взаимодополняемые.

В каком же из этих анализов мы встречаемся с лейкоцитами? Только в мазке, который по сравнению с другими анализами из перечисленного списка самый неинформативный и самый второстепенный. Его роль в постановке диагноза вспомогательная, а не определяющая.

Лейкоциты – иммунные клетки. В нашем организме они выполняют функцию полиции. Полицейские собираются в большом количестве в одном месте не только в результате случившегося преступления, но и с целью охраны порядка, если риск возникновения преступления повышается. Значит локальное повышение уровня лейкоцитов возможно как при воспалении, так и в случае, когда создаются условия для его развития воспаления.

Как я уже отмечал выше, влагалище открытая среда, в него может попадать все, что угодно: различные микроорганизмы, химические средства гигиены во время душа, дополнительная смазка, слюна (богатая различными микробами в зависимости от состояния ротовой полости) и конечно сперматозоиды, являющиеся вообще чужеродным биологическим материалом.

Вся эта регулярная внешняя агрессия заставляет мобилизовать различные по количеству отряды лейкоцитов и эту их активность мы можем наблюдать в мазке. Другими словами, влагалищная система защиты находится в активном процессе работы и вполне справляется с задачей, для этого привлекая дополнительные отряды лейкоцитов. Мазок в таком случае может выявить повышение лейкоцитов, но в отсутствии других признаков воспаления, которые оцениваются дополнительными, описанными выше анализами, это будет как раз отражение активной защиты влагалища, а не проявление сломанной обороны.

Количество лейкоцитов меняется в течение менструального цикла в сторону увеличения. Это связно с изменением количества гормонов и подготовкой к десанту сперматозоидов в период овуляции.

То, что в нашей стране упорно называют эрозией, а в цивилизованном мире – эктопией шейки матки, также часто является причиной большего количества лейкоцитов, так как нежный цилиндрический эпителий находится в агрессивной среде влагалища и защищается как может.

Я думаю, что аргументов достаточно для того, чтобы вы раз и навсегда перестали реагировать на фразу: у вас лейкоциты в мазке повышены – значит, там воспаление.

Настоятельно рекомендую в условиях воинствующего гинекологического стремления найти у всех женщин воспаление вооружится pH полосками (Кольпо-тест) и дома при необходимости изменять pH влагалища. Если у вас нормальные значения pH (3,5–4,5), а в мазке пришли лейкоциты – не верь глазам своим, пересдавайте мазок или как минимум не пейте и не вставляйте в себя ничего того, что вам посоветует доктор.

Заложницы выделений

Думаю, для многих женщин одним из главных индикаторов здоровья и спокойствия в течение дня являются их выделения. Каждый раз снимая белье вы невольно оцениваете их, прикидывая на глаз все ли нормально. Любой дискомфорт, зуд, раздражение во влагалище заставляют вас еще пристальнее оценивать характер выделений. И если что-то вам не нравится возникает главный вопрос: идти сдаваться гинекологу или подождать, само пройдет. Одним из компромиссных вариантов – расценить проблему как молочницу и выпит или вставить что-то от нее, что помогало раньше, посоветовала подружка или дали в аптеке. У одних проходит, у других стихает, но возвращается вновь. «Значит надо идти сдаваться», – решает женщина. Далее унизительный допрос гинеколога: «Где? С кем? Сколько раз? И куда?» С пониманием, что все равно не поверят, приходится отвечать, что ни с кем, уже давно, а что, туда тоже можно? Кресло, ноги, зеркало, вздохи-охи гинеколога, очередные ступени вниз по лестнице морального облика и все закончилось. В кассу оплачивать анализы. И тут совсем не важно, что там взяли, главное дождаться результатов, вылечиться и забыть. А взять могут много и часто совсем не то, что нужно. По результатам назначить еще больше, словно вы случайно провели неделю в портвоом борделе. Ну а что делать, пролечить и забыть. Дабы больше не ходить по этому порочному пути хочу предложить вам простой алгоритм решения проблемы выделений. Для начала давайте договоримся: не все то молочница, что зудит. Свеча без диагноза – микробам в радость. Современной женщине нужная помада, тушь, тональник… и pH-тест для влагалища (продается в интернете Кольпо-тест). Появились сомнения в выделениях для начала вводим pH палочку во влагалище на 5 секунд и смотрим (делать это надо утром до душа и секса, вне кровянистых выделений). Если pH в норме (норма указана на коробочке) – выдыхаем и думаем, что показалось. Живем дальше. В норме выделения могут меняться в зависимости от цикла, полового акта и пр. Если pH не в норме – идем сдавать анализ. Запомните, просто мазок на флору – совсем неинформативен, бакпосев вам не нужен совсем. ПЦР на все инфекции – избыточен. В подавляющем большинстве случаев ваши выделения поменялись из-за нарушения баланса флоры. Это может быть молочница, бактериальный вагиноз, аэробный вагинит или микст, чаще всего миксуется молочница с баквагинозом. Узнать тип нарушения флоры можно только при помощи Фемофлора 16 или Флороценоза (названием зависит от лаборатории). Простой мазок этого не покажет, но он нужен как дополнение к Фемофлору. Все, больше ничего сдавать вам не надо. Сделать этот анализ вы можете в любой независимой лаборатории типа Инвитро и с этим анализом идти на прием. Это даст вам прекрасную возможность экономии: не переплачивать за анализ в клинике, и не приходить на повторный визит. Лечение в день обращения. Док, а как же инфекции? Если у вас есть сомнения вы можете дополнить анализ ПЦР исследованием ТОЛЬКО на: Хламидии, Гонорея, Трихомониаз и Микоплазму Гениталиум и все. Ничего больше, даже если в лаборатории будет акция «10 микробов по цене пяти». Итак, диагноз есть и это может быть только один из тех вариантов нарушения, которые я перечислил. Никаких воспаление, кольпит, дисбактериоз и пр. Это важно, так как каждый вариант лечится по отдельной уникальной, а не универсальной для всех нарушений флоры схеме. Вот поэтому таблеточка от молочницы слегка уберет зуд, но, если у вас был микст молочницы с баквагинозом – проблема не решится и будет вас третировать дальше. Также посредственно решают проблему различные комбинированные свечи: Тержинан, Полижинакс. Когда у вас есть диагноз необходимо четкое лечение. Если это чистая молочница – таблетированные препараты и местные средства (свечи или крем). При этом не экономьте на производителе. Купите, к примеру, оригинальный флюконазол от Пфайзер в виде Дифлюкана, а не копеечный Флюкостат. Разница в эффекте ощутимая. При баквагинозе лечение всегда состоит из двух препаратов, так как в этом бактериальном бунте участвует много разных микробов. Лечение не должно быть больше недели, в схеме не более двух препаратов (возможен 3-й при миксте баквагиноза с молочницей). После лечения никакого восстановления флоры не нужно. Если вы эффективно подавили взбунтовавшуюся флору, лактобактерии сами займут свою нишу. Оценить лечение также можно с помощью pH полосок, сделайте тест через 3–5 дней после окончания лечения. Если pH в норма – все прекрасно. Схемы лечения по понятным причина писать не буду. Я лишь хочу вас научить ходить к врачу уже с диагнозом, экономя на диагностике и ограждая себя от лишних анализов. Хочу рекомендовать воздержаться от самолечения свечкой-таблеткой от молочницы – от зуда еще никто не умирал, а вот без точного диагноза лечиться вы будете очень долго, называя это рецидивирующей молочницей.

Квартирный вопрос

Надеюсь, все смотрели фильм «Собачье сердце». Помните фразу: «Профессор, мы к вам и вот по какому делу». Так начинает свой разговор Швондер. «Это вас вселили в квартиру Саблина?», – спрашивает в ответ профессор Преображенский. – «Нас! Боже, пропал дом, что теперь будет с паровым отоплением…» Эта сцена трагикомического уплотнения профессора, занимающего, согласно представлениям пролетариата, слишком много комнат, как нельзя лучше отражает взаимоотношения флоры в вашем влагалище. Практически все комнаты в нем занимают лактобактерии, которые поддерживают порядок и не допускают разрухи. Создают кислотный pH, производят перекись водорода и т. д. Но живет в вашем влагалище и пролетариат, залетные микробы без прописки. Их множество, они непрестанно мигрируют, меняя свой состав, но пока не случилась революция, дальше квартиры Саблина не распространяются. Однако, время от времени во влагалище революция все же случается и доблестные банды микробного пролетариата уплотняют профессора, оставляя ему одну комнату, а сами расселяются по его квартире и увеличивают там себе подобных. Нам известны три банды микробного пролетариата: банда грибов – их лозунг «Молочницу в массы». Банда анаэробного сброда с двумя предводителями: Гарднереллой и Атопобиумом. Их также называют «рыбаками», так как жизнь их сопровождается неприятным рыбным запахом. В официальных сводках они проходят как бактериальный вагиноз. Третья банда – микробы в законе. У них правят две семьи: семья кишечной палочки и стафилококков. Живут они в целом по закону, но все всё понимают. В официальных источниках эта банда известна как аэробный вагинит. Банды могут объединяться и вместе оккупировать квартиру профессора. Очевидно, как и предсказывал профессор Преображенский, когда банды микробного пролетариата начинают активно жить в его квартире и мочиться мимо унитаза, в нее приходит разруха.

Просто зайдя в квартиру (проводя осмотр влагалища в зеркалах) мы не всегда можем точно сказать какая банда заселилась. Да, рыбаков часто можно легко почувствовать по характерному запаху, грибников по множество растяжек с сушеными грибами (очень характерные творожистые выделения), микробы в законе часто шифруются, но желтоватые и зеленоватые оттенки их активности бывают заметны. Но столь яркой и характерной картина бывает не всегда. Напомню, банды часто объединяются, и почуяв за дверью рыбный запах, можно легко пропустить присоединившихся грибников. А если мы выгоним только рыбаков разруха в квартире не устранится, и профессор не сможет занять свои комнаты, так как этому помешают оставшиеся там грибники.

Мазок, который у вас чаще всего берут, как и бакпосев, не могут дать точный ответ о соотношении жильцов в квартире. Мазок – это вообще проход по коридору – кого встретил, тех и отметил. Бакпосев – переписка всех, кто вообще входил в подъезд дома. Что же нам надо, чтобы разогнать все эти банды? Нам нужна точная перепись соотношения жильцов в квартире профессора. Для этого применяются анализы: Фемофлор или Флороценоз (названием зависит от лаборатории). Как же читать результат этого анализа? В начале посмотрите сколько общей бактериальной массы взято в анализ. Это важно, чтобы понять, что результат будет достоверный. Нормы указаны рядом. Далее все зависит от типа анализа. Проще всего разбираться с Фемофлором от Инвитро. Там есть график, на котором видно соотношение. Главное, на что надо обратить внимание это отношение лактобактерий ко всем остальным в списке ниже. Если палочка лактобактерий больше всех остальных – все нормально. Проблемой надо считать все ситуации, когда палочка уровня лактобактерий меньше любых других палочек или вообще отсутствует. Далее в зависимости от того, какая группа микробов превышает лактобактерии можно поставить диагноз. Для удобства в том же Фемофлоре участники банд разбиты на отдельные блоки. В частности, вы можете увидеть и объединенные банды. Сразу же попрошу вас игнорировать пункт этих анализов – уреаплазма. Он там есть, но присутствие этого микроорганизма совершенно не важно. Уреаплазма безопасна и в лечении не нуждается. Фемофлор или Флороценоз лучше всего дополнять простым мазком на флору. Он позволят разобраться в сомнительных ситуациях. В частности, показать наличие ключевых клеток при баквагинозе или грибов при молочнице. На лейкоциты в этом мазке надо обращать внимание в самую последнюю очередь. В результате лечения участники микробного пролетариата не исчезнуть полностью, а будут просто выгнаны в квартиру Саблина, а профессор, сам! без посторонней помощи въедет в свои комнаты. То есть нет смысла в заселении влагалища лактобактериями. Так почему же случаются эти революции? «Разруха не клозетах, а в головах», – сказал профессор Преображенский. В большинстве случаев причины революции – стресс и только в редких случаях прием антибиотиков.

Бактериальный вагиноз

Современный пациент часто приходит к доктору за медицинской услугой и не всегда может принять тот факт, что вылечить его заболевание не получается. Это проще принять, когда речь идет о серьезных, хронических заболеваниях, к примеру, ревматоидном артрите или сахарном диабете, но когда врачи не справляются с банальными прыщами – это уже ни в какие ворота не лезет. У нас в гинекологии тоже есть свое банальное заболевание, с которым до сих пор никто не может справиться – это бактериальный вагиноз (БВ). Если вы спросите любого гинеколога, какое заболевание он недолюбливает более всего, ответ будет единогласный – бактериальный вагиноз. Дело в том, что вылечить один эпизод этого заболевания время от времени удается, а вот с его рецидивами справиться бывает просто невозможно. Не проходит и недели после окончания лечения, как пациентка вновь обращается с жалобами на выделения, а лечить ее просто нечем, так как все комбинации препаратов уже перепробованы.

Напомню, основные жители вашего влагалища – лактобактерии. Их подавляющее большинство, они устанавливают свои законы и правила для всех остальных залетных микробов. Поддерживают кислый pH (3,5–4,5), производят перекись водорода, короче, доминируют и подавляют всех вокруг. При этом во влагалище могут попасть любые микробы: с рук, из кишечника, с разных предметов и гостей, но задержаться там они не могут. В то же время во влагалище есть и свои приживалки – небольшие колонии микроорганизмов, которые тихо сожительствуют с лактобактериями.

Проблемы во влагалище начинаются, когда случается восстание приживалок. Если восстают грибы, случается «молочница», если восстают стафилококки, энтеробактерии и другие микробы, которых объединяет зависимость от кислорода, случается аэробный вагинит. Есть и третий, самый сложный вид бунта – бактериальный вагиноз. При этом бунте в банду объединяются микробы, которые умеют жить без кислорода. Их много. Самые известные представители банды: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp, Prevotella spp, Megasphaera spp, Leptotrichia/Sneathia, Eubacterium spp, Peptostreptococcus spp, Mycoplasma hominis и др.

При развитии бактериального вагиноза происходит активное заселение влагалища представителями этого бактериального сброда, при этом количество лактобактерий существенно снижается. Так как они уже не могут производить кислоту, pH повышается более 4,5, меняется консистенция выделений – они становятся склизкими, серовато – белыми, пенистыми. Появляется характерный запах тухлой рыбы – так пахнет химическое соединение КОН, которое возникает в результате деятельности этих бактерий. Запах особенно обостряется после душа или полового акта. Может появиться зуд и раздражение слизистой влагалища. Однако, у части пациенток бактериальный вагиноз может протекать бессимптомно и выявляться только в анализах.

Помимо эстетической составляющей и общего дискомфорта бактериальный вагиноз несет в себе более существенные угрозы. На фоне БВ облегчается заражение всеми венерическими заболеваниям, в том числе и ВИЧ. На фоне БВ усиливаются патологические эффекты вируса папилломы человека онкогенных типов, что может способствовать развитию дисплазии шейки матки (изменение клеток шейки матки, в ряде случаев приводящее к раку). Во время беременности наличие БВ является фактором риска для инфицирования плодных оболочек с развитием их воспаления, прерывания беременности на раннем сроке, преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов. Наличие БВ часто является причиной послеоперационных воспалительных осложнений. Проще говоря, БВ наводит хаос в защитной системе влагалища, делая уязвимыми самые важные структуры репродуктивной системы женщины – матку, трубы и яичники. Жить без охранной системы влагалища опасно и неспокойно, а вынашивать беременность особенно. Напомню – влагалище полностью открыто внешнему миру, туда может попасть все, что угодно, и только надежная защита, организованная лактобактериями, местными бактерицидными веществами и слущиванием эпителия не позволяют случиться беде.

Почему же случается бактериальный вагиноз? Никто точно не знает. Теорий много. Одни считают, что виноваты мужчины, у них также находят множество представителей этой флоры, но лечение партнеров не прекращает рецидивы БВ. Отмечают, что БВ часто встречается у лесбиянок – их совместное лечение рецидивы предотвращает. Кто-то грешит на флору ротовой полости, якобы там источник зла, а слюна часто используется в половой жизни. На кишечный микробиом не грешит только ленивый, он в целом виноват во всех необъяснимых заболеваниях. Точно отмечено, что БВ чаще возникает при проведении влагалищных душей, то есть промывания влагалища водой. В целом это очевидно, так как при этом меняется pH, нейтрализуется перекись и вымываются другие защитные системы. БВ довольно часто развивается после возобновления половой жизни, если до этого был большой перерыв или после нового партнера. БВ как и молочница может развиться после приема антибиотиков. В целом БВ часто объединяется с молочницей, то есть к участникам бактериального бунта добавляются еще и грибы.

Собственно этот факт часто приводит к неточному диагнозу. Пациентка видит у себя творожные выделения и зуд, думает, что это молочница и проводит лечение препаратами от молочницы. Симптомы молочницы проходят, наступает временное облегчение, но, если молочница была в комбинации с БВ, он остается и обуславливает новый рецидив молочницы, а также поддерживает свои симптомы. Поэтому любой зуд и дискомфорт во влагалище не следует расценивать как молочницу и лечить как молочницу.

Для диагностики БВ во всем мире приняты критерии Амселя и система баллов Нюджента, но у нас есть возможность оценивать состав вагинальной флоры с помощью количественного анализа ДНК микроорганизмов (он дороже тех тестов, но информативнее). Речь идет о Фемофлоре 16 (Инвитро) и Флороценозе (CMD). В этом анализе видно соотношение лактобактерий к другой флоре, и можно легко поставить диагноз. Так как при БВ всегда меняется pH выделений влагалища, оптимально начинать диагностику именно с pH-метрии, и если pH будет 4,5 и выше, назначить обследование. Напомню, что pH полоски Кольпо-тест можно купить в интернете и пользоваться ими дома.

Для лечения БВ во всем мире применяется ограниченное количество препаратов, и я перечислю их и опишу схемы лечения. Сделаю я это для того, чтобы вы не лечили БВ другими препаратами. Я регулярно вижу «творчество» гинекологов, создающих свои чудовищные схемы лечения. Вреда от них больше, чем пользы. Главное, что вам надо знать перед лечением, что у вас не было аллергии на эти препараты, ну и поставить правильный диагноз с помощью фемофлора или флороценоза. Для лечения по мировым стандартам используют монотерапию одним препаратом, но так как в состав бактериального бунта часто входит множество бактерий, и часть из них не чувствительна к одному препарату нередко приходится добавлять второй. Большая часть микробов чувствительна к антибиотикам, воздействующим на анаэробную флору. Это: Метронидазол (Трихопол), Тинидазол, Орнидазол (Тиберал) и, как недавно показали, Секнидазол (Секнидокс). В целом у этих препаратов похожий эффект, но предпочтительнее брать препарат качественного производителя (Тиберал (Швейцария), Секнидокс (Франция), Трихопол (Польша).

Второй препарат Клиндамицин – он дополняет лечение, так как активен в отношении Atopobium vaginae и других микробов, на которые не распространяется эффект другой группы. Препараты первой группы назначается по 500 мг 2 раза в день (после еды) на 7 дней, схема дополняется вагинальным назначением Клиндамицина (Далацин) 1 свеча на ночь 3–6 дней. К примеру, для лечения БВ вам могут назначить Трихопол или Тиберал по 500 мг 2 раза в день (после еды) 7 дней и свечи Далацин 1 свеча на ночь 3 или 6 дней. Есть альтернативные схемы, когда предлагается принимать антианаэробный препарат однократно в дозе 2 гр. В частности относительно новая рекомендация: Секнидокс 2 гр. однократно.

Но не все так просто. БВ часто сочетается с молочницей, а препараты для лечения БВ (особенно клиндамицин) провоцирует развитие молочницы. Из этого проистекает вывод: не стоит лечить любой дискомфорт и выделения из влагалища без уточнения диагноза, у вас может быть только молочница, молочница в сочетании с БВ или только БВ. На глаз вы это точно не отличите. Так как подобное сочетание двух видов нарушения флоры не редкость, как и развитие молочницы после лечения БВ, создали комбинированные свечи, где есть препарат от БВ и препарат от молочницы. В частности Нео-Пенортран, Клион-Д, Макмирор Комплекс, Эльжина. Отдельно надо выделить вагинальные таблетки Флуомизин. Несмотря на то, что это антисептик, показана его эффективность в отношении лечения БВ в сочетании с молочницей. С одной стороны, преимущество этих препаратов в том, что они вводится непосредственно во влагалище и дополнительно воздействуют на грибы, но недостаток такой же, как и в комбинированных шампунях (шампунь-кондиционер), ну вы меня поняли. Оптимально для лечения сопутствующего или развившегося вследствие лечения кандидоза использовать отдельные препараты.

По сути, без разницы, какую схему для начальной терапии выбрать, но не рекомендую начинать с комбинированных свечей. Обратите внимание, никаких других препаратов для лечения БВ не используется. Лечение уреаплазмы, которую также пытаются отнести к БВ не требуется, она безопасна. Нередко вижу в схемах лечения несколько тяжелых антибиотиков для лечения БВ в сочетании с уреаплазмой – это частая ошибка. Эти антибиотики широкого спектра действия могут как раз и стимулировать развитие БВ.

Как я уже писал выше, серьезной проблемой БВ является его рецидивы. Основной причиной рецидивов в настоящий момент считается формирование плотной биопленки, которую формируют эти бунтующие микробы. В эту пленку не проникают лекарственные препараты, по сути, они в этой пленке прячутся, как в домике. В настоящий момент разрабатываются специальные гели, содержащие ферменты для расщепления этой биопленки, но это пока только эксперименты. Активно рекламируемый аппарат Гинетон, который якобы с помощью ультразвука разрушает эту пленку, не прошел ни одного качественного научного исследования. Для профилактики рецидивов БВ активно предлагаются препараты с лактобактериями, в частности содержащими Lactobacillus crispatus (ЭкоФемин) (она считается самой крутой, среди лактобактерий). Их назначают в виде свечей во влагалище и даже виде таблеток (в рот), видимо в надежде, что пройдя через кишечник, и выйдя через анус эти полезные бактерии заберутся во влагалище и там заживут. Как говорится: гладко было на бумаге, но забыли про овраги. Достоверного снижения числа рецидивов БВ таким образом достигнуть не получилось. Для профилактики рецидивов также предлагаются свечи с молочной кислотой (Фемилекс) – как и свечи с лактобактериями достоверного снижения частоты рецидивов достичь не получается, но безусловно есть те, кому подобные профилактические схемы помогают.

Другие причины рецидивов БВ так и остаются только в области предположений и догадок. С учетом того, что в основе рецидивирующей молочницы (при исключении других причин) лежит хронический стресс, снижающий местный иммунитет, я все же предполагаю, что нарушение флоры по типу бактериального вагиноза также может возникать по этой причине, особенно в ситуациях, когда БВ развился после долгого отсутствия секса, при появлении нового партнера или при напряженных отношениях в паре.

Я против самолечения и привел схемы лечения бактериального вагиноза с одной лишь целью, чтобы вы знали, из чего может состоять ваше лечение и чего в этих схемах быть не должно. С учетом распространенности этого заболевания, информация может быть полезна любой женщине.

Бакпосев

Несколько слов о любимом нашими гинекологами бакпосеве, прописанном в не менее любимом приказе МЗ. Да, на самом деле этот анализ регламентирован в рамках обследования беременных, и в протоколах ЭКО, но в других случаях он не только не помогает в постановке диагноза, а наоборот приводит к ненужному и вредному назначению антибиотиков.

Влагалище – открытая среда, то есть у него нет никаких механических барьеров, препятствующих проникновению в него микроорганизмов. Как руки, которые могут быть чистыми или грязными. Грязные руки не приводят к воспалению, пока не поврежден кожный покров, который выступает в качестве защиты. Во влагалище такая защита даже сильнее: кислая среда pH (3,8–4,2), перекись водорода, местные иммуноглобулины (на руках всего этого нет). Чтобы руки были чистыми – вы их моете. Влагалище же мыть не надо, оно самостоятельно отторгает поверхностные слои клеток и выбрасывает все наружу в виде выделений. Таким образом, выделения это и есть то, что влагалище смывает с себя в процессе очищения. Другими словами, проводя анализ выделений, мы анализируем, что выброшено, а не то, что осталось и находится там. То есть бакпосев из влагалища всегда будет высеивать кишечную палочку, стафилококки и прочую условно-патогенную флору, которая туда попадает, но потом удаляется с выделениями. А количество этих микробов, по сути, определяется тем, сколько их туда попало из прямой кишки, с грязных рук или полового члена. Причиной изменения выделений (за исключением венерических заболевания – гонорея, трихомониаз) может быть нарушение соотношения флоры трех типов: когда живущие в небольшом количестве во влагалище микробы размножаются и вытесняют основных хозяев влагалища – лактобактерий. Если это грибы – случается молочница, если шайка из микробов, умеющих жить без кислорода (гарднерелла, атопобиум, бактероиды и пр.) – бактериальный вагиноз; если шайка любителей кислорода (кишечная палка, стафилококки, энтеробактерии и пр.) – аэробный вагинит.

Как же понять по мусору, который вы выбрасываете, что дома у вас и в жизни что-то не так. По соотношению компонентов мусора. Пример, нам известно, что в мусоре в норме превалируют обертки из-под йогурта и кефира, но могут быть единичные бутылки из-под пива, вина и водки. Вот если мы видим, что в мусорных пакетах бутылки из-под алкоголя превалируют над банками из-под йогуртов – мы можем заподозрить, что под песню Шнура «ЗОЖ» вы ушли в длительное застолье.

Оценить соотношении флоры можно с помощью анализов Фемофлор или Флороценоз. Эти анализы по количеству ДНК считают все элементы мусора и подводят итог: на 2 баночки йогурта – 7 бутылок из-под пива и 3 – из-под водки. Картина нарушений выявлена. То есть в этих анализах мы видим именно нарушение соотношения, а не просто наличие отдельных микробов. Что же дает бакпосев? Выполняется он так: врач берет образец выделений и в лаборатории их сеют на питательную среду, а дальше ждут несколько дней пока начнется рост.

Далее просто считают в чашке Петри сколько колоний выросло и пишут заключение. Потом кладут на колонии кружки с разными антибиотикам и смотрят, какой из них подавил рост бактерий. Ответ бакпосева чаще всего выглядит так: выявлен рост Стафилококка 2*10 в 3 степени. По аналогии с мусором – выявлен один пакет, в котором 2 бутылки из-под пива Хайникен. То есть нет главного – данных о количественном соотношении, а высеянные условно-патогенные микробы в целом были кандидатами на выброс.

Главное понять, что как и в жизни бывают праздники и обстоятельства, когда состав вашего мусора меняется в компрометирующую вас сторону, но главное, что вы продолжаете убираться регулярно. Так и во влагалище регулярно попадает флора с промежности, рук, полового члена (подвергнутого разной степени санитарной обработки), но она потом выходит с выделениями и все. То есть бакпосев чаще всего дает вам анализ конкретного пакета с мусором, который вы собираетесь выбросить.

Да, бакпосев при истинном нарушении флоры тоже покажет избыточный рост отдельных микроорганизмов, но так как нет данных о нарушенном соотношении – этого будет недостаточно для постановки диагноза, а вот для ненужного назначения антибиотиков – в самый раз. Лечение таких бакпосевов выглядит так же абсурдно, как отмывания мусора, который вы уже выбросили…

Бакпосев крайне важен в медицине, но в других ситуациях, не связанных с обследованием пациентов с плохими выделениями. Если мы говорим про чистую медицину (лечение людей) крайне важно в первую очередь понимать суть изменений и оценивать клиническую картину. Чтобы не писали анализы (лейкоциты, флора) – если слизистая влагалища розовая, выделения слизистые белые – это норма, не требующая лечения антибиотиками. Ну, а для карточки и проверяющих органов анализы можно взять, только правильно воспринимать их результаты, оценивая всю клиническую картину.

Молочница-разлучница

Время от времени, ко мне на прием приходят пациентки, доведенные постоянными рецидивами молочницы до полного отчаяния. И это не та ситуация, когда любые изменения выделений называют молочницей. В этих случаях чаще всего причина рецидивов в неправильной диагностике и лечении. Нет, в данном случае ситуация выглядит иначе: «Жили с партнером (мужем) все было хорошо, а потом, вдруг началось: – после каждого секса молочница, подтвержденная анализами и так уже целый год. Нет секса – все хорошо». Другая ситуация: «Были у меня до этого партнеры, что мы с ними только не вытворяли – никаких последствий, а вот с нынешним в начале вроде все нормально было, а потом как секс – так проблемы. Мы что несовместимы?» История нередко имеет продолжение: расстались, новый партнер и все закончилось, как небывало. Давайте разбираться.

В 95 % случаев молочницу вызывает грибок Candida albicans, который спокойно проживает во влагалище, кишечнике, ротовой полости и других местах. Молочница – состояние, когда организм позволил грибам прикрепиться к слизистой оболочке и обеспечил возможность для размножения. То есть заразиться молочницей нельзя. Заболевание развивается только если сломался сам организм. Вот что вызывает эпизод молочницы: прием антибиотиков, неконтролируемый сахарный диабет, лечение глюкокортикоидами (обратите на это внимание), прием гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов (отдельные контрацептивы, заместительная терапия), период беременности, снижение иммунитета. Провоцировать активность грибов может ношение белья и одежды, создающее во влагалище повышенную температуру и отсутствие кислорода (грибы как раз выращивают в помещениях, где темно, сыро, влажно и тепло), а также влагалищные души и длительное ношение мокрого купальника. Только обратите внимание: провоцировать, но не однозначно вызвать в этом есть разница. Здоровый организм провокации не трогают! Описанное выше касалось только эпизода молочницы, тогда что же вызывает ее неоднократные рецидивы? Есть очевидные причины: редкие виды грибов, устойчивость к лекарственным препаратам, но дальше начинается, как я называю, творчество: попадание грибов из кишечника, ротовой полости (при оральном сексе), от партнера, а также избыточное употребление сладкого. Даже в научной литературе данные причины рассматриваются лишь как предположение, то есть истинные причины подобных рецидивов не известны. Еще раз подчеркну: грибок в норме есть у всех, для развития молочницы должен сломаться организм, поэтому различные заносы грибка во влагалище, как причина рецидивов сомнительны.

Есть две самых мощных и по сути взаимосвязанных причины развития молочницы: снижение иммунитета и прием глюкокортикоидов (ГК). ГК сильнее всего снижают иммунитет, а именно они активно выделяются в ответ на стресс. Отношения в паре подобны айсбергу: внешняя часть всегда меньше той, что скрыта и расположена в подсознании. Подсознание ведет свои игру и реализует ее за счет телесных проявлений. Половой акт – территория подсознания, тут его законы и проявления. Так у внешне благополучной пары секс может проявлять то, что есть на самом деле. Все внутренние неосознанные и подавленные конфликты проявляются снижением эрекции у партнера, болями и недостатком возбуждения у женщины и общим стрессом от неприятия партнера в себя и в себе. Проще говоря, сама женщина согласна, а тело – нет. Это вызывает стресс, который приводит к выработке ГК, снижающих иммунитет, что может дополняться травмой слизистой влагалища из-за недостаточного возбуждения. Вот вам и условия для нового эпизода. Некоторые женщины отмечают, что если половой акт с презервативом, то ничего не случается, подозревая флору партнера, как причину их бед. Возможно, просто сам факт того, что между партнерами есть хоть и тонкая, но преграда дает психологический эффект, снижающий ощущение проникновения и контакта. Что интересно, всегда на вопрос какие у вас отношения в паре – женщина не задумываясь отвечает, что прекрасные, любим друг друга, есть мелкие конфликты, но в целом все хорошо, секс превосходный. Но это чаще всего только вершина айсберга, о котором я писал выше, а там, в подсознании: обида, что не делает предложение, не хочет детей, ревность, подозрения и т. д. Сразу же успокою уважаемые читатели, я все еще в рамках медицины, и не начал проповедовать идеи, о том, что все болезни от непрощенных обид и не выраженных эмоций, не предлагаю пропеть щитовидку и поорать в подушку. Официальная медицина описывает подобные состояния в рамках соматоформных расстройств и рекомендует психотерапию, в качестве одного из методов лечения. Иногда обстоятельства сами лечат эту проблему и в моей практике это не единичный случай. Появляется на приеме пациентка после большого перерыва с целью просто проверится, интересуешься, как молочница, которую два года упорно лечили, а она отвечает, что расстались, сейчас новый партнер, все ок. Конечно, я не призываю вас к разрыву отношений, как методу лечения молочницы, думаю это очевидно. Я пишу это только для того, чтобы те, кто узнал ситуацию, просто задумался и начал анализировать происходящее. Я знаю все лекарственные препараты от молочницы и все схемы, которые только существуют, активно применяю их в надежде помочь своим пациентам, но за всю свою практику мне не удалось окончательно вылечить подобные случаи рецидивирующей молочницы пока в жизни самих женщин не происходили изменения.

Воспаление придатков

Случайно увидел сюжет в программе «О самом главном», посвященный воспалению придатков и на примере этого сюжета могу показать, как ущербно работает сознание части гинекологов, решающих женские проблемы.

Коротко о сюжете: молодая девушка 26 лет, менеджер, рассказывает, что каждую осень и весну на протяжении последних трех лет у нее возникают боли внизу живота, из-за которых ей приходится даже отпрашиваться с работы, чем сильно недовольно ее руководство. Обследование у гинеколога не выявило каких-то существенных отклонений, но диагноз хроническое воспаление придатков был установлен. Надо отметить, что кроме болей девушку более ничего не беспокоит.

Присутствующая в студии авторитетный гинеколог в начале описала основные симптомы воспаления придатков, смешав в одну кучу все – от минимальных болей в животе до перитонита, а после вынесла свой вердикт – хроническое воспаление придатков необходимо лечить только в стационаре и привела список необходимых обследований: мазок на флору, УЗИ, бак посев, а в качестве лечения: антибиотики, противовоспалительные препараты и в конце концов – физиотерапию. Срок такой госпитализации в стационаре составит от недели до 10 дней. Это довольно типичная ситуация для гинекологии поэтому я хочу ее разобрать.

Итак, воспаление придатков – любимый диагноз гинекологов, который ставят сплошь и рядом, причем в подавляющем большинстве случаев там, где этого диагноза нет. В целом это диагноз-отмазка, когда нет желания разбираться. Воспаление придатков может быть вызвано или инфекций, передающейся половым путем (гонорея, хламидиоз) или условно-патогенной флорой (кишечная палочка, стафилококк и т. д.), которые в придатки попали в результате одной из причин: хирургическое вмешательство на матке, включая выскабливание, аборт, роды, а также установка спирали. Полость матки и трубы в норме стерильны, то есть в них нет никаких микроорганизмов, пока туда не проник медицинский инструмент или не произошли роды. Половые инфекции могут сами проникать в матку и придатки без посторонней помощи.

Таким образом, если нет инфекций (гонорея, хламидиоз) и не было никаких вмешательств на матке и придатках – воспаляться нечему, так как если нет микроорганизмов – нет воспаления.

Существуют минимальные критерии постановки воспаление придатков: боль внизу живота, боль при пальпации придатков во время осмотра на кресле и боль при смещении матки – доктор перемещает матку вправо-влево и оценивает болевые ощущения в процессе этого движения.

Боль внизу живота – крайне неспецифический симптом и может быть связан с целым набором не опасных состояний (нарушение в работе кишечника, овуляция, защемление нервных окончаний, мышечные боли и т. д.). Одного этого симптома для постановки диагноза недостаточно. Нужны два остальных. Теперь вспомните, насколько деликатны иногда бывают гинекологи во время осмотра. В идеале необходимо бережно и нежно ввести пальцы во влагалище, сделать паузу, чтобы женщина могла адаптироваться к этому введению. Расслабить мышцы живота и после медленно и осторожно пальпировать придатки, так как само прикосновение к яичникам априори неприятно, а смещение матки за шейку так же лишено приятных ощущений. Кроме этого, пальпация придатков слева всегда чувствительнее, чем справа, это связано с особенностью строения кишечника.

Если воспаление придатков есть на самом деле даже если все движения проводить крайне бережно болевой синдром будет иметь место.

Далее очередь за анализом – необходимо исключить половые инфекции – хламидиоз, гонорею. Для этого достаточно анализа мазка методом ПЦР. Истории о скрытых инфекция, которые глубоко проникли в организм и их невозможно выявить в обычном мазке, очередной шедевр мифотворчества отечественных гинекологов. Венерические инфекции на то и венерические, что суть их существования – передаваться половым путем, то есть быть как можно ближе к выходу или входу, а не прятаться где-то глубоко в тканях, обрекая себя на жизнь только в одном организме.

УЗИ при наличии болевого синдрома обязательно, но в большей степени ни для того, чтобы выявить признаки воспаления, а для того чтобы обнаружить то, что может болеть, к примеру, кисту желтого тела, которая будучи по сути синяком на яичнике может быть причиной болей в животе или во время осмотра. Конечно, при наличии серьезного воспалительного процесса в малом тазу мы увидим и расширенную, заполненную гноем трубу или абсцесс в яичнике, но при таких серьезных проявлениях ваше состояние уже при первичном осмотре будет далеко от хорошего.

Бакпосев при воспалении придатков – анализ довольно сомнительный. Дело в том, что флора во влагалище и канале шейки матки может существенно отличаться от той, которая вызвала воспаление придатков (если мы говорим про условно-патогенную флору, а не про хламидии и гонорею), поэтому ценности от полученной информации для лечения не будет никакой.

Ну и конечно, стационарное лечение необходимо только в случае осложнений острого воспаления придатков, то есть когда при УЗИ выявлен гной в трубе, абсцесс в яичнике, что сопровождается общим ухудшением состояния – температурой, слабостью и т. д. Хламидийное воспаление придатков или гонорею можно лечить амбулаторно.

Роль физиотерапии в этом процессе вообще не очень понятна. Никогда не мог добиться внятного объяснения врачей физиотерапевтов, в чем заключается их волшебство с магнитами или прочими электорофорезами. Адекватное антибактериальное лечение вполне эффективно во всех случаях воспаления придатков.

Теперь про сезонность. Ранее сезонности приписывали обострение различных заболеваний, к примеру, язвенную болезнь, пока не было выяснено, что ее вызывает бактерия Хеликобактер пилори. Сезонность больше всего проявляется в обострении психических заболеваний и пограничных расстройств личности – вот это научно доказанный факт. Конечно, у меня не было возможности осмотреть пациентку, ознакомится с ее историей болезни, посмотреть анализы и обсудить все нюансы ее состояния, но по той картине, которую она описала у нее однозначно нет никакого хронического воспаления придатков с весенне-осенними обострениями. Подобный болевой синдром с высокой долей вероятности может быть следствием соматоформных расстройств, проще говоря, психосоматикой. Ей, конечно, на время поможет госпитализация и комплексный подход к лечению, но, увы, только на время, так как основную ее проблему это не решит.

Клиническое мышление или медицинское лото

Широкая доступность лабораторий, в которых можно сдать любые анализы, а также множество толкователей результатов породило явление, которое я бы назвал «Медицинское лото». Суть игры проста: сдаем анализ, видим недостатки и устраняем их, пока все поля не будут показывать норму. Согласитесь, чем не лото.

Объяснять, что это не имеет никакого отношения к медицине с позиции я же врач, мне виднее – бесполезно. Врачи себя настолько сильно дискредитировали в последнее время, что у многих пациентов представитель этой специальности вызывает больше недоверия, чем какой-нибудь сомнительный целитель с прокаченной эмпатией.

Я решил рассказать, как в идеале формируется то, что называется клиническим мышлением, наличие которого делает врача врачом, а медицину – медициной.

Обучение в медицинском ВУЗе занимает 6 лет и это не магистратура и бакалавриат, а полноценные 6 лет загрузки студентов информацией. Сразу же скажу, что во время обучения студент не приобретает никаких практических навыков, разве что по собственной инициативе может научиться делать уколы или ассистировать на операциях. Все шесть лет мы учим, учим и только учим наизусть то, что написано в учебниках и рассказывают на лекциях. На первых трех курсах дают основы: анатомия, гистология, химия, то есть рассказывают, как в норме устроен человек – все наизусть. Далее начинаются предметы, в которых рассказывают про основные принципы развития патологических процессов, то есть не о заболеваниях, а о том, по каким законам эти заболевания развиваются. После 3-го курса начинаются клинические кафедры, где студенты циклами занимаются уже в стационарах и впервые видят пациентов. Именно в этот период времени начинается так называемая болезнь 3-го курса, когда на основании прочитанного в учебниках студенты начинают находить у себя все заболевания, за исключением родильной горячки. Это неминуемый процесс и через пару лет он проходит, оставляя стойкий иммунитет. Помимо знакомства со всеми возможными болезнями человека, которые, как предполагается, надо выучить наизусть, студентам впервые позволяют прикоснуться к пациенту, чтобы понять, как проводить обследование и собираться анамнез (история заболевания). Безусловно, все это преподается поверхностно, на скорую руку и мало кто успевает вникнуть в суть. В конечном итоге к завершению университета в голове прилежного студента терабайт информации, умение носить халат и стетоскоп и в довесок первое напыление медицинского цинизма, но не опыта.

Собственно, если относиться к медицине, как к набору знаний, то выпускник университета – самый лучший врач. Он еще помнит все нормы анализов, латинские названия костей и может перечислить все 12 черепно-мозговых нервов. Однако, к такому врачу вы лечиться не пойдете и даже анализы свои не покажете, так как подумаете, что опыта у него еще нет и будете правы. На самом деле выпускник медицинского вуза вообще не может никого лечить. Не знаю, как сейчас, говорят все поменялось, но после университета надо было поступать или в интернатуру (1 год обучения), или в ординатуру (2 года), чтобы получить специальность от терапевта до гинеколога. Наверное, лучше, чем в сериале «Интерны» процесс последипломного образования показать невозможно. Начиная сталкиваться с реальными пациентами, которых надо лечить, ординаторы понимают, в зависимости от того, кто как учился, что или знаний совсем не хватает и диагноза нет или от переизбытка знаний кажется, что диагнозов множество и все самые страшные и редкие.

Основная задача молодого врача в ординатуре учиться правильно оценивать пациента, а это то, чему в вузе не учат совсем. Идея в том, что надо овладеть навыком выудить из пациента всю необходимую информацию, которую подчас и сам пациент не знает. Самый простой пример: приходит на прием пациентка с кровянистыми выделениями и нерегулярным циклом. На вопрос, какие лекарственные препараты вы принимаете – отвечает никакие. Осмотр и УЗИ не выявляют какую-либо явную причину происходящего. Но опытный доктор задает еще несколько вопросов и выясняется, что пару месяцев назад, когда на работе были проблемы, подруга посоветовала ей попринимать Флуоксетин, который ей очень хорошо помог однажды, и наша пациентка его принимает, а не сказала про него в начале, потому что решила, что это неважно, так как на ее взгляд, препарат от нервов не имеет отношения к делу. Флуоксетин или Прозак – это антидепрессант, который вызывает нарушение менструального цикла и нерегулярные кровянистые выделения. Вот это и есть умение собрать анамнез, которому надо очень долго учиться, и этого навыка нет ни у одного выпускника вуза.

Второй важный навык, который должен приобрести молодой врач – умение видеть пациента и чувствовать его. Врач должен научиться различать оттенки кожи и слизистых, состояние ногтей и волос, почувствовать руками, что такое острый живот и т. д. Кроме этого, научиться понимать состояние своего пациента, чтобы верно двигаться в диагностическом процессе. Дополнительный вопрос из предыдущего примера мог возникнуть только у опытного и внимательного доктора, который в процессе общения с пациенткой следил за ее реакциями и ответами на вопросы, за ее поведением и множеством мелких нюансов. Именно из этого и складывается истинный диагноз. Вот почему заочное консультирование неполноценно, так как нет важнейшего элемента в постановке диагноза – живого общения с пациентом.

Живое общение врача с пациентом имеет огромное значение не только для постановки диагноза, но и для выбора метода лечения, а также назначения дополнительного обследования. Ошибочно считать, что задача врача просто вылечить заболевания, то есть чисто математически привести анализы в норму и убрать симптомы. На самом деле не все заболевания поддаются полному излечению. Нередко приходится находить исключительно компромиссные решения, выбирать не из правильного или неправильного, а из двух зол меньшее.

Лабораторная диагностика не основной инструмент в постановке диагноза, а вспомогательный. Врач должен уметь поставить диагноз на основании сбора анамнеза и осмотра пациентка и после, лишь подтвердить свой диагноз на основании данных анализов. Все чаще слышу по рассказам пациентов, что врачи лечат не больного, а его анализы. То есть на первом визите назначается множество обследований, на втором врач изучает результаты и назначает лечение по анализам. Пациент в этой схеме, по сути, отсутствует. Собственно, по этой схеме стали действовать и сами пациенты: зачем нам доктор, который даже меня не опросил и не осмотрел? Я могу сама назначить себе анализы и после скорректировать изменения, благо есть iHerb.

Давайте на примере банальной железодефицитной анемии, разберем клиническую ситуацию. Чаще всего при самообследовании или по рекомендации инстаграм-гуру женщины выявляют у себя снижение железа и ферритина. Соответственно присутствуют жалобы на слабость, плохое настроение, выпадение волос, ломкость ногтей и т. д. Сопоставив причину и следствие, женщины активно начинают потреблять железо, добиваясь желаемых показателей. Очевидно, что на фоне того, как анемия отступает состояние улучшается, за что и боготворят кудесников из инстаграма, так легко установивших причину недуга и указывающим верный путь к спасению. Однако, за всей этой гонкой за цифрами в анализах забывается очень простая вещь – а какова причина снижения уровня железа? Причин на самом деле может быть множество. Это увеличение обильности менструации, обусловленное миомой, полипом, эндометриозом или гиперпластическим процессом. Кроме этого, железо начинают потреблять злокачественные опухоли на ранних стадиях своего формирования. Потеря железа может проходить скрыто, на фоне кровотечения из язвы желудка или опухолей кишечника. Таким образом, поднимая железо препаратами, пациентка не занимается поиском причин потери железа и тем самым пропускает момент, когда на ранней стадии можно диагностировать опасное заболевание. Если потерю железа вызвал патологический процесс, несмотря на прием препаратов железа он будет прогрессировать и даст о себе знать не безобидной анемией на начальных стадиях, а уже серьезными проявлениями болезни на запущенных стадиях.

Важно помнить, что любая анемия – это в первую очередь повод для серьезного диагностического поиска: УЗИ органов малого таза, гастроскопия, колоноскопия, анализ кала на скрытую кровь, маммография или УЗИ молочных желез, УЗИ органов брюшной полости, дополнительные биохимические анализы и т. д. Подгоняя анализы под нормы, вы пропускаете момент, когда есть возможность на ранней стадии выявить опасное заболевание. Это касается не только анемии, но и других отклонений в анализах, которые также лечатся простой подгонкой под нормы за счет приема недостающих веществ.

Есть такое понятие в медицине – «фельдшеризм», его нередко расшифровывают как таблетка от головы и таблетка от поноса. Фельдшеризм – это примитивизация медицинской помощи по принципу лечения симптомов, без установления причины. Разница между фельдшером и врачом, как разница между следователем и патрульным полицейским. Один фиксирует правонарушение, к примеру, украли картину, значит, совершена кража, а вот следователь может разгадать всю цепочку событий и причастных к этому преступлению лиц, установить мотивы и цели преступников и найти их.

На самом деле клиническое мышление – это большое следствие, которое опирается на множество тщательно собранных улик. Заочно это выполнить невозможно. Когда хороший врач общается с пациентом, он обращает внимание на множество мелких деталей: как пациент идет, как садится, какую позу принимает, как рассказывает о своем заболевании, на чем делает акцент, как показывает место, где болит, как описывает боль, какие использует для описания слова. Как выглядит его кожа, склеры, слизистые, каково состояние волос и ногтей. В процессе осмотра могут быть выявлены специфические изменения, на которые сам пациент даже не обратил внимания или счел их нормой. Как пациент реагирует на осмотре на прикосновения – есть специальные приемы, позволяющие выявить истинный болевой синдром от эмоциональной реакции. Продолжать можно довольно долго. Нередко пациент приходит с одной проблемой и своим представлением о заболевании, а после всех диагностических действий все оказывается совсем по-другому.

Довольно часто приходится сталкиваться с ситуаций, когда на прием приходит пациент со своей концепцией заболевания лишь за тем, чтобы доктор подтвердил его диагноз, но оказывается, что картина совсем другая. Еще раз напомню, про болезнь 3-го курса – именно это состояние присутствует у большинства современных пациентов, которые решили по интернету поставить себе диагноз. Кажется, что все симптомы на лицо и вот он диагноз.

Умение поставить диагноз формируется с годами и практикой, увы, даже перечитав все медицинские руководства вы никогда не сможете даже близко приблизиться к медицинскому искусству. Постановка диагноза сравни тому, как скульптор видит в куске гранита свое будущее произведение. Бывает, что на прием приходит пациентка, у которой целая папка анализов, в которых множество показателей далеки от нормы, а оказывается, что она вполне здорова, а изменения объясняются в одних случаях динамическими колебаниями, в других влиянием приема определенных препаратов в момент сдачи анализа и т. д.

К примеру, анализ на пролактин надо сдавать после очень строгой подготовки: рано утром, после полноценного сна, необходимо воздержаться от полового акта, оргазмов, прикосновения к соскам, надев белье, не раздражающее соски, постараться не стрессовать перед анализом и еще несколько нюансов. Дело в том, что этот гормон крайне чувствителен ко всему перечисленному. Кроме этого, простое повышение пролактина еще ничего не значит. Если он повышен, лаборатория обязательно должна разбить его на макро– и микропролактин и может оказаться, что повышение общего пролактина было обусловлено избытком неактивного макропролатина, а активный – микропролактин в норме. Это касается и кортизола, который может повысится от того, что вас просто толкнули в транспорте или позвонили с работы и сообщили неприятное известие.

Парадоксально сознание части пациентов, готовых ставить диагнозы самостоятельно или лечиться по рекомендациям из интернета, но при этом не доверяющих свое здоровье молодому врачу, только что окончившему университет. Любой из них скажет, что может быть знания у него и есть, но вот опыта нет. То есть знания, которые сам пациент прочитал в интернете могут стать основой для диагностики и назначения лечения, а знания врача, шесть лет читающего куда больше медицинской информации, нет, так как знания эти еще не шлифованы опытом. Вот так необычно получается.

Да, ситуация с медициной у нас плачевная. Врачей, обладающих клиническим мышление и умеющих собирать анамнез (а это 50–70 % диагноза) – единицы, но полностью игнорировать медицину не стоит. Самая частая история, которую можно слышать из уст апологетов лечения по инстаграму: ходила я по врачам, никто толком ничего сказать не смог, пичкали гормонами и антибиотиками, а мне только хуже, сколько я их сменила – все одно. А вот прочитала у гуру, что надо анализ на ферритин сдать – оказался пониженным, пропила курс и чувствую себя великолепно, анализы прекрасные, мне ведь никто из врачей помочь не смог. Да, в этой истории мы видим лишь известное состояние медицины – отсутствие знаний и желания разбираться с проблемами пациента, и это беда. Однако совсем отказываться от медицины из-за негативного опыта нельзя. Всегда есть возможность найти грамотного врача, если, конечно, задаться такой целью. Дело в том, что гуру инстаграма занимаются именно фельдшеризмом – снизилось это – прими это, сдай анализ на это – потом прими то. На состояние костей влияют вот эти добавки – попей, на волосы – вот эти и т. д. В этих схемах и назначениях никогда нет указания на поиск причины, который без УЗИ, гастроскопии и банального осмотра пациента установить невозможно. Только не путайте причину со следствием: мало железа – причина слабости и усталости. Нет, схема выглядит иначе: есть кровопотеря, которая привела к снижению железа, и как следствие появилась слабость. Вот именно причину ваших жалоб не ищут, а забивают симптомы заболевания. Если у вас пробита шина – воздух, который вы в нее будете закачивать, не сможет залатать пробоину.

Можно ли начать разбираться в медицине, прочитав много учебников? – Нет. Даже медсестры, работающие в отделении много лет и знающие все назначения своих врачей, видящие множество случаев одних и тех же заболеваний, не могут заменить врача этого отделения. Представьте, что вы подходите к медсестре, которая 20 лет работает в отделении и спрашиваете – посмотрите мои анализы, а то доктор занят, что вы мне можете сказать? Безусловно, глянув на анализы, она может прикинуть, что пациент далек от выздоровления, возможно ему назначат такие-то антибиотики и сделают процедуры, но она никогда не будет это озвучивать, так как только доктор имеет на это право. И тут не принцип субординации, нет, просто медсестра знает, что у каждого пациента есть множество нюансов, которые оценил доктор и сформулировал свой план лечения и сделал он это не на основании только анализов, а на основании всего того, о чем я писал выше. Думаю, те, кто лежал в больницах, подтвердят мои слова, хорошие медсестры никогда не комментируют анализы и схемы лечения, даже если они много лет работают с одной и той же патологией. Даже за 30 лет работы медсестрой невозможно стать врачом, думаю, это очевидно.

Цените хороших врачей, ищите их, даже если ваш путь будет тернист. Хорошего врача всегда выдает умение слушать пациента и большое внимание к анамнезу (истории вашего заболевания). Хороший врач (в большинстве случаев) ставит диагноз еще до результатов анализов и последними только подтверждает свое предположение. Хороший врач внимателен к мелочам и всегда интересуется не только вашим заболеванием, но и всеми нюансами вашей жизни, которые могут влиять на ваше самочувствие. Помните, что врач должен лечить вас, а не вашу болезнь. Любые изменения в ваших анализах – это не повод привести их к норме, а сигнал организма, что с вами что-то не так, и надо искать причину возникновения этого сигнала – не самостоятельно, а на приеме у хорошего внимательного доктора.

Про эндометриоз

Эндометриоидные кисты

Обратил внимание, что история про эндометриоидные кисты вызвала большой отклик. Опишу подробнее эти кисты. Эндометриоидные кисты – это разновидность эндометриоза – заболевания, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) располагаются в любой другом месте, кроме самой полости матки. В частности, они могут располагаться на брюшине малого таза, трубах, яичниках и выстилать изнутри кисту яичника. Такая киста будет называться эндометриоидной. Эндометриоидная ткань, как и обычный эндометрий сохраняет способность менструировать. В норме менструальные выделения выходят наружу, а в эндометриоидной кисте накапливаются внутри и концентрируются. Поэтому содержимое такой кисты напоминает шоколад и кисту еще называют шоколадной. Кажется, что если все так и происходит, то киста с каждой менструацией должна прогрессивно расти, но растут они не всегда быстро и прогрессивно, могут какое-то время не расти, потом резко ускориться в росте, а также вообще перестать расти (замереть). Такие кисты практически всегда бессимптомны, могут вырастать до больших размеров (10–15 см) и ничем себя не выдавать. Оптимальным методом диагностики является УЗИ, у кист довольно характерный внешний вид, трудно их перепутать, однако может быть сходство с желтым телом, поэтому при сомнении надо просто повторить УЗИ после менструации, желтое тело должно исчезнуть, а эндометриоидная киста остается и не меняет размера.

Рост кисты в яичнике оттесняет и сдавливает здоровую ткань яичника. При нормальном размере яичника в среднем 3×2 см эндометриоидная киста до 1,5–2 см в целом может не сильно мешать работе яичника, но при больших размерах ткань яичника уже начинает страдать. Поэтому небольшие, не растущие (а такое может быть) эндометриоидные кисты можно не оперировать и с ними можно беременеть. Сдерживать их рост может препарат Визанна (Диеногест), который принимается постоянной (есть нюансы – ниже объясню).

Кисты большего размера надо обязательно оперировать, так как при продолжающемся росте ткань яичника полностью вытесняется и, по сути, яичник весь превращается к эндометриоидную кисту, спасать тут уже нечего.

Операция выполняется лапароскопически (через минипроколы в животе). Суть операции в аккуратном выделении оболочки кисты из яичника, ведь именно эта оболочка и производит содержимое кисты. Это очень похоже на то, как вы отдираете наклейку от, предположим, шкафа и вам надо ее отклеить так, чтобы нигде не осталось даже части наклейки, а она часто в процессе отклеивания рвется и кусочки могут остаться. Так же и оболочка кисты. Эта операция требует терпения и ловкости, но хирурги могут поступать и иначе. Представьте, что вы отклеиваете наклейку и в какой-то момент терпения у вас не хватает и вы просто быстро сдираете ее, а потом уже соскребаете остатки. При удалении кисты это выглядит так – оболочку кисты быстро вытягивают, а остатки – прижигают, чтобы никакой эндометриодной ткани не осталось… Именно это выжигание остатков и приводит к необратимым изменениям в оставшейся части яичника. После такой операции в яичнике на самом деле не остается эндометриоза, но и сам яичник больше не работает, его, по сути, больше нет, есть небольшой огрызок без фолликулярного аппарата. Яичники, увы, не восстанавливаются и ничем эту ткань заместить невозможно. Потеря яичников невосполнима.

Грамотный хирург, никуда не спеша, будет аккуратно и постепенно выделять оболочку кисты и даже если что-то останется – будет отслаивать, а не коагулировать. Если при этом яичник кровоточит – также не использует коагуляцию, а ушивает яичник ниткой. При соблюдении этих правил – ткань яичника не страдает.

Еще один важный момент – крайне редко эндометриодные кисты бывают одним единственным проявлением эндометриоза. Очень часто сопровождаются наружным генитальным эндометриозом – состоянием, когда эндометриоидные очаги располагаются на брюшине малого таза, кишках, мочевом пузыре трубах, связках. Крайне важно все эти очаги не прижечь, а иссечь полностью. Именно полное иссечение всех очагов эндометриоза с брюшины и иссечение всей оболочки кисты из яичника – залог отсутствия рецидива эндометриоза.

С чем приходится сталкиваться довольно часто: удаляют эндометриоидную кисту, прижигают, а не отделают остатки оболочки, прижигают, а не иссекают не все очаги эндометриоза на брюшине, в результате после таких операций довольно часто можно видеть рецидивы и кист и наружнего эндометриоза. Именно такой подход привел к мнению, что после удаления эндометриоидной кисты высока вероятность рецидива, и поэтому надо обязательно впоследствии принимать гормоны.

Согласно современным представлениям об эндометриозе – риск рецидива сильно зависит от качества проведенной операции и того, насколько хорошо удалось хирургу иссечь всю эндометриодную ткань. Безусловно, даже хорошо проведенная операция не гарантирует отсутствие рецидивов, эндометриоз коварен, но риск может быть минимальным. Поэтому при качественно проведенной операции гормонотерапия (Визанна) может понадобится только на первые 6 месяцев после операции. В дальнейшем ее можно пробовать отменять и если вне приема Визанны в течение 6-12 месяцев рецидивов не будет, к приему этого препарата можно не возвращаться.

Хочу подчеркнуть, что эндометриоидные кисты не лечатся медикаментозно, Визанна может остановить их рост, но не уменьшить. Просто невозможно куда-то деть этот мешочек с концентрированными менструальными выделениями. Поэтому во всех случаях, когда эндометриоидная киста исчезала после лечения – это была не эндометриоидная киста. Всю жизнь жить с эндометриоидной кистой не стоит. Даже если она у вас 2 см и не беспокоит, и не растет в позднем репродуктивном возрасте с ней стоит расстаться, так как редко, он они могут превращаться в злокачественные образования, и все время следить за этим будет хлопотно. Эндометриоидные кисты могут увеличивать количество онкомаркера СА125 – не пугайтесь, если такое случилось. Главный совет – с 18 или 21 года ежегодно проходите УЗИ, даже если вас ничего не беспокоит. Да, и если уже есть кисты – ищите хорошего хирурга.

Есть ли у меня эндометриоз?

Гинекологи довольно часто и щедро награждают своих пациенток диагнозом: эндометриоз. Думаю так же часто, как колдуньи видят на вас порчу. Болезненные менструации – эндометриоз, не могу забеременеть – эндометриоз, боли внизу живота – эндометриоз и т. д. Для многих пациенток этот диагноз так и остается загадочной порчей, которую на них навели, а чтобы справиться с ней надо соглашаться на гормоны. Предлагаю очередной сеанс экзорцизма – будем снимать с вас порчу – эндометриоз.

Общим словом «эндометриоз» называют любую ситуацию, при которой клетки слизистой оболочки эндометрия располагаются где угодно за пределами полости матки. Причина появления эндометриоза – неизвестна. Фиксируем это и запоминаем. Существуют три зоны, в которых могут располагаться эндометриоидные очаги (ЭО): тело матки, брюшная полость, все остальное тело за исключением репродуктивных органов (кожа, пупок, легкие, камера глаза, почки и т. д.).

Эндометриоз тела матки называют «аденомиозом», единственный случай, когда название меняется. При этом клетки эндометрия начинают прорастать, как корни рассады через картонную коробку, в мышцу матки, формируя ходы, очаги и скопления похожие на узлы. При этом стенка матки утолщается, реагируя на такое прорастание. Вся эта новообразованная эндометриоидная ткань также умеет менструировать, и поэтому при аденомиозе менструации происходят как в полости матки, так и внутри этих ходов и очагов. Это дает болезненность менструаций, обильность, и длительные мажущие выделения до и после менструации (надеюсь механизм понятен). Теперь важный момент для понимания природы эндометриоза – эндометриоз (не только матки) может быть выражен по-разному, а его клинические проявления не всегда определяются его выраженностью. Приведу пример: группа людей стоит у проезжей части в дождливую погоду. Мимо проносится машина и обрызгивает этих людей. Часть облита полностью, до кого-то долетели лишь брызги. Но, у кого-то грязь попала на сапоги, а у кого-то на лицо или нарядное платье. То есть последствия даже минимального загрязнения для одних незначительные, а для других критичные для последующих планов на день. Именно так ведет себя эндометриоз в женском организме. У многих женщин при УЗИ обнаруживают признаки аденомиоза (неоднородность миометрия, наличие в нем очагов, неровный внутренний контур эндометрия в виде “пилы” – место прорастания). При этом жалоб никаких. Такой аденомиоз еще называют «ультразвуковым», то есть как в фильме «ДМБ»: «Видишь суслика? Нет. И я нет, а он есть…». Такой аденомиоз часто описывают как сопутствующее состояние при наличии миомы матки, в целом так оно и есть, аденомиоз часто сопровождает миому и может добавлять свои пять копеек в клинические проявления.

В тоже время при такой же УЗИ картине у женщины могут быть обильные очень болезненные менструации и мазня. Таким образом, заключение УЗИ надо обязательно интерпретировать через призму жалоб пациентки.

Аденомиоз легко поставить при УЗИ, при сомнительных ситуациях можно сделать МРТ, также признаки аденомиоза видны во время гистероскопии в виде красных точечных ходов на поверхности полости матки. Аденомиоз может быть выражен значительно, ткань эндометрия прорастает всю стенку матки до наружной оболочки, при этом матка приобретает шаровидную форму и может быть существенно увеличена в размере. В тоже время поражение может быть минимальным. Опять же невозможно сказать будет ли аденомиоз прогрессировать если есть только начальные его проявления, часто он на этой стадии так и застревает. Как и для всех видов эндометриоза – лечение аденомиоза определяется наличием симптомов и репродуктивными задачами. Важно понимать, что в основе лечения эндометриоза лежит подавление роста его ткани, а эта ткань очень сильно похожа на нормальный эндометрий, который нужен для беременности. То, что подавляет эндометриоз – подавляет рост эндометрия. Значит, любое лечение создает контрацептивное состояние в организме женщины. Еще одна неприятная новость – лечение аденомиоза симптоматическое, то есть вылечить его невозможно пока работают яичники. Своим лечением мы лишь подавляем симптомы и избавляем пациентку от боли, мазни и кровопотери. Для лечения аденомиоза используют: Агонисты ГнРГ (Диферелин, Золадекс, Бусерелин), Диеногест (Визанна), спираль Мирена и эмболизацию маточных артерий. Комбинированные контрацептивы нежелательны, так как эстрогенный компонент предполагается может невилировать положительные эффект гестагена. Влияет ли аденомиоз на возможность беременности – не понятно (изучают пока). Могу лишь сказать, что кто-то легко беременеет при наличии выраженного аденомиоза, кто-то не беременеет при минимальных проявлениях. Кто-то беременеет после 6 месяцев приема Визанны или курса ГнРГ, кто-то нет. Какой метод лечения выбрать зависит от выраженности аденомиоза, симптомов и репродуктивных планов.

Горькая правда гинекологии

Довольно часто вы удивляетесь – откуда столько безграмотных гинекологов, прижигающих всем подряд эрозии, назначающих от всех болезней дюфастон и контрацептивы, упорно лечащих уреаплазму и видящих причину любой болезни в воспалении и скрытых инфекциях? Вы спрашиваете, как могут работать гинекологи, которые не знают регуляцию менструального цикла, и выращивают эндометрий дюфастоном, им же стимулируют овуляцию, годами не берут цитологический мазок с шейки матки, но при этом лечат ВПЧ фуфломицинами. Вы поражаетесь, как отсутствие знаний врач может заменять на свои собственные фантазии и догадки, легитимизируя их лишь тем, что он врач. Вас удивляет, – если все врачи учили одну медицину, почему каждый новый врач опровергает предыдущего и рассказывает противоположные вещи. Почему, наконец, схемы лечения всегда разные, если эти схемы лечения утверждаются в клинических рекомендациях?

В корпоративной среде не принято выносить сор из избы, но я решил это сделать. Не для хайпа, а просто потому что большую часть времени во время своих консультаций я трачу не на рассказ о том что случилось с пациенткой и как ей лечиться, а на опровержение мифов, запугиваний и предложенных ей чудовищных схем лечения. Мне мешают и усложнят мою работу – поэтому я выступаю против таких врачей.

Уважаемые коллеги, сразу же попрошу не принимать изложенную информацию на свой счет. Не обижайтесь тому, что я буду рассказывать, дочитайте до конца и поймете, о чем я пишу. Знаю, что вы, кто читает мой блог, то исключение, которое лишь подтверждает правило. Вы те врачи, которые не стоят на месте, постоянно развиваются, получают новые знания и опыт и имеют хорошее базовое образование.

Я в профессии более 20 лет и то, о чем я буду рассказывать основано на большом опыте. Факт первый. Гинекология не только у нас в стране, но и во всем мире считается самой простой врачебной специальностью, поэтому коллеги нас, гинекологов, не воспринимают всерьез, и к настоящим врачам причисляют не более чем стоматологов. Особенно это заметно в многопрофильных клиниках. В гинекологии можно условно выделить несколько направлений (поликлиническая, хирургическая, акушерство и репродуктология). Как правило, врач специализируется в чем-то одном. Гинекологическая хирургия также считается самой примитивной и простой, поэтому хирурги гинекологов за полноценных коллег не считают, и часто подшучивают над ними (сразу же отмечу, что сейчас существует совсем другая гинекологическая хирургия, но об этом позже). На самом деле с точки зрения хирурга, оперирующего печень, сердце, мозг, кишечник – удаление матки, миомы или придатка – несерьезная хирургия. Особенно часто эта хирургическая неполноценность проявляется во время операций, когда к матке или придатку припаяна кишка или мочеточник, и гинекологам (не всем) приходится звать хирургов на помощь. Все это породило представление о том, что самая необременительная врачебная специальность – это гинекология. Учебник самый тонкий, болезней меньше всего, хирургические навыки самые примитивные (по сравнению с другой хирургией). Сразу же отмечу, что это не верно. Гинекология искусственно так упрощена в ВУЗах и это пережитки той эпохи, когда в этой специальности не было эндокринологии, репродуктологии, а хирургия на самом деле сводилась к аборту и удалению матки. Собственно, поэтому при поступлении в ВУЗ те, кто станут в последующем гинекологами делятся на тех, кому реально интересна эта специальность и тех, чьи родители решили, что дочка (в гинекологии все же больше женщин) должна стать доктором, но на серьезного доктора надо сильно напрягаться во время учебы, а гинекологию кое как осилит. И последних увы большинство. После шести лет обучения выдается диплом, с которым ты, по сути, никто, надо поступать в ординатуру или интернатуру для получения специальности. Места в ординатуру по гинекологии всегда были и есть самые блатные. В советское время это в первую очередь определялось денежной составляющей (за аборты и роды очень прилично заносили в карман, терапевту и не снилось), да и в целом в гинекологах потребность меньше, чем во врачах других специальностей. Помню, когда в 1994 году я только поступил в Университет на первом курсе несколько студенток четко сказали, что они будут гинекологами, место уже забронировано, и повторяя это на протяжении всех лет обучения, они практически не уделяли внимания базовым предметам и другим медицинским специальностям, в ожидании пятого курса, когда всего две недели преподают гинекологию. На мои ботанские возражения, как же так можно – мне отвечали, что нафиг нам вся эта кардиология с терапий, патофизиология с анатомий – мы гинекологами будем. Придем в клинику – там научат. Собственно, на распределении все они в гинекологии и оказались. Вот все, что нужно знать об образовании среднестатистического гинеколога. Да, есть студенты, которые с начальных курсов ходят на кружок по гинекологии, дежурят, готовят доклады и выступления на конференциях молодых ученый в надежде заслужить место в ординатуре, но часто их «прокатывают», отдавая предпочтение блатному или платному претенденту.

Факт второй. Гинекология – наука о болезнях женской репродуктивной системы, которая неразрывно связана со всеми системами организма, и в первую очередь с эндокринной. Да и в целом невозможно полноценно заниматься гинекология если у тебя нет базовых знаний: анатомии, физиологии / патофизиологии, а также знания о болезнях других органов и систем. Эндокринология пришла в гинекологию сравнительно недавно, около 20 лет назад и стала ее неотъемлемой частью. Но как быть с теми врачами, которые работали в гинекологии уже давно, брали мазки, отрезали матки и не бум-бум в гормонах. Не переучивать же их. Поэтому просто сделали новую специальность гинеколог-эндокринолог. Представляете, самую простую врачебную специальность и то разделили на две части: гинеколог по гормонам, и гинеколог «мазочник-хирург», который, если че, в гормонах не разбирается. Очевидно, что гинеколог должен знать всю эндокринную часть своей специальности априори, без этого работать нельзя.

Факт третий. На самом деле современная гинекология далеко не примитивная специальность. Правильный гинеколог не только знает свою специальность, включая все эндокринные тонкости, но и хорошо разбирается во всех остальных медицинских знаниях. В моем понимании гинеколог также обязан владеть УЗИ, так как простой осмотр на кресле и пальпация дает очень мало информации для постановки диагноза. Гинеколог должен хорошо разбираться в хирургических болезнях (у нас все рядом), ревматологии (нам приходится сталкиваться с АФС), дерматологию (болезни кожи промежности), пограничную психиатрию (в частности неврозы), фармакологию и микробиологию, гематологию, генетику и т. д. И все это невозможно постичь после ВУЗа, эти знания с первого по шестой курс постепенно накапливаются и структурируются, и совершенствуются во время практики. Без этих знаний, навыки, приобретенные только в ординатуре, соответствуют фельдшерскому уровню – таблетка от головы, таблетка от поноса. Правильный гинеколог-хирург в совершенстве владеет лапароскопической хирургией, оперирует тяжелые формы инфильтративного эндометриоза, устанавливает сложные сетчатые конструкции в структуры малого таза, с легкостью взаимодействуя с кишкой, сосудами, нервами, мочеточниками, не призывая на помощь хирургов. Такая хирургия по своей сложности стоит на одной ступени с самыми тяжелыми онкологическими операциями. И таких хирургов-гинекологов уважают и ценят хирурги других специальностей. И за этим будущее, но это будущее сейчас выглядит как маленький зеленый росток в топком болоте, которой вряд ли изменится в ближайшее время, так как наша профессия в результате многолетнего принудительного искусственного отбора привлекала в себя, мягко говоря, не лучших студентов. Поэтому вам остается только искать врачей, которые из этого болота вырвались и пытаются создать новую современную гинекологию. И если вы обратите внимание, все они рассказывают одни и те же вещи, так как формулируют не свои фантазии, а общепринятые клинические рекомендации, по которым работает весь мир. Безусловно, и вам самим придется разобраться в гинекологии, чтобы понимать, о чем говорит врач и стоит ли ему доверять. Для этого мы, отчаянные просветители, и работаем, тратя на это большую часть своего свободного времени.

Про миому матки

Миомный пасьянс

Не знаю, знаете вы или нет, но лечением миомы матки я занимаюсь более 20 лет и это основная моя специализация в гинекологии. Мною написано множество научных статей, фундаментальная монография «Миома матки», в 2005 году я защитил первую в России диссертацию о применении эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. Короче, как говорилось в известном фильме: «Можно и зайца научить курить». А за 20 лет трудно не познать это заболевание во всех тонкостях и нюансах. Я неоднократно писал различные инструкции для пациентов, и вот очередная попытка рассказать вам про миому матки самым простым и понятным образом.

Начнем с ответа на базовые вопросы:

– никто не знает почему растут миомы, можно не фантазировать, причина неизвестна;

– миома матки – доброкачественная, не опасная опухоль матки, состоящая из мышечных и соединительнотканных волокон;

– миома матки не превращается в злокачественную опухоль, редчайшая злокачественная опухоль матки лейомиосаркома возникает независимо от наличия миомы, да, внешне похожа на миому, но никаким способом, кроме как вырезать и подвергнуть гистологическому исследованию, это установить невозможно. УЗИ, МРТ, онкомаркеры, “на глазок во время операции” – никак. Так как эта опухоль редчайшая – ее развитие у вас можно приравнять к несчастному случаю;

– миома не возникает до начала менструаций и самостоятельно регрессируют после менопаузы, то есть это проблема строго репродуктивного периода;

– в целом миома матки не опасна и в лечении нуждается лишь часть ее обладательниц, то есть сам факт наличие миомы матки ничего не значит, вы можете беззаботно с ней прожить до менопаузы, родить много детей и никак она вам мешать не будет. Лечение требуется только в ограниченном количестве случаев.

Чем может мешать миома матки:

– вызывать обильные менструации – либо вы сами это замечаете по увеличению количества гигиенических средств или можете не замечать, но в анализе крови будет снижение гемоглобина, железа, ферритина (привет всем восполнителям дефицитов);

– мешать забеременеть и/или выносить беременность;

– увеличивать в размере живот (привет всем, кто, переставляя очередную дырочку на ремне, считает, что поправился);

– давить на мочевой пузырь, вызывая учащенное мочеиспускание.

Миома матки встречается более чем у 80 % женщин, то есть большинство из вас могут рано или поздно узнать о наличии миомы. При этом главная проблема женщины с миомой – никто не знает, что с ней делать. Все говорят разное: ничего не делаем – наблюдаем, надо попить гормончики, надо вырезать миому, надо вырезать вообще все. Так и кукушечкой поехать недолго, когда за неделю можно получить столько противоречивых врачебных заключений. Совет “как быть” простой как карандаш) Вы никогда не сможете разобраться со своей миомой, пока вы будите ходить на прием с заключением УЗИ или МРТ, в котором есть только описательная часть. Первое, что вы должны получить любым путем – нарисованную от руки схему расположения ваших узлов в матке. Да, ее отказываются рисовать, но вы всегда найдете врача, который ее нарисует и как только эта схема у вас будет в руках – половина задачи решена. Теперь между вами и врачом будет не листок исписанной бумаги с непонятными даже самому врачу терминами, а четкая схема, на которой виден масштаб трагедии и можно, заглядывая в глаза доктору, спросить – и что останется от моей матки, когда вы удалите из нее все эти узлы? Штопаный носок? На рисунке можно видеть деформируют ли узлы полость матки и насколько, какие размеры узлов и т. д. Обсуждение ситуации на рисунке – как обсуждение ремонта квартиры на плане (представьте, что дизайнер планировал бы ремонт на основании письменной записки бригадира рабочих, побывавших в вашей квартире, в то время как сам дизайнер там не был). Все, что есть на рисунке важно для выбора метода лечения. Узел может быть один или их может быть много, все они бывают разных размеров и локализации. Лучше всего это сравнить с колодой карт – у каждой женщины с миомой будут свои карты, выданные ей на игру, и вот с этой раздачей вам надо решать, что делать. Поэтому бессмысленно писать, что доктор у меня миома, посмотрите мое УЗИ, что мне делать? Важно какие карты у вас на руках, а не просто их наличие. Именно расклад будет определять вашу партию.

Итак, давайте разбирать вашу партию: напомню, что матка похожа на грушу, там, где у груши косточки, у вас полость матки (в ней происходит беременность, а все остальное время вы этим местом менструируете). Держа в голове образ груши, следите за повествованием. Как у карт есть масть и достоинство, так и узлы миомы имеют размер и локализацию. Если в картах по раскладу мы оцениваем вероятность выигрыша, то по миомному раскладу мы оцениваем серьезность проблемы и необходимость ее решать. Оценивая свои карты, вы можете точно сказать, какие карты в большей степени вам мешают выиграть, а какие наоборот удачные. Так же вы также можете оценить свои узлы. Самые проблемные узлы те, которые растут в полость матки. Чем больше ваш узел растет в сторону полости матки, деформируя ее, тем меньшее значение имеет его размер. То есть узел в 1,5–2 см деформирующий полость матки большая проблема, чем узел 5 см растущий снаружи матки. По сути, все, что растет в полость матки будет требовать лечения, так как будет приводить к обильным менструациям и проблемам с беременностью. Соответственно, чем дальше от полости, тем меньшее значение будет иметь размер, но и тут надо знать меру. Большие узла снаружи матки и в ее стенке будут увеличивать саму матку в размере, а это приведет к давлению на мочевой пузырь, увеличению живота и обильным менструациям уже за счет того, что матка и соответственно ее полость стали большими. Исходя из описанного выше – размер имеет значение в зависимости от локализации, но во всем нужна мера), вот поэтому так важен рисунок.

Ну что ж, рисунок у нас в руках, расклад миом получен, что же делать дальше? По сути, у нас три пути – наблюдение, хирургическое удаление, эмболизация маточных артерий и все. «Док, ау, а как же гормональные препараты, забыл?», – скажете вы. Увы, они есть, но они не лечат миому матки. КОК, спираль Мирена, Визанна – лишь устраняют симптомы миомы в виде обильных менструаций. Эсмия – запрещена, да и когда она была вызывала лишь временное уменьшение узлов. Гинестрил (аналог Эсмии) – временное уменьшение. Аналоги ГнРГ (бесерелин, диферелин и т. д.) – опять же временный эффект с последующим возобновлением роста. ФУЗ – аблация довольно быстро разочаровала из-за большого количества ограничений и высокого риска рецидивов. Тогда кому что показано?

Наблюдение – УЗИ 1 раз в 6 месяцев. Бессимптомные миомы у пациенток, пока или уже не планирующих беременность. Часть миом длительно или совсем не растет, часть растет очень медленно, а в менопаузе расти перестает. Поэтому допустимо их наблюдать при условии отсутствия симптомов. Если в двух подряд осмотрах мы отмечаем рост – это уже показание к лечению, так как мы понимаем, что заболевание прогрессирует. Исключение – пациентки накануне менопаузы, но при условии, что они бессимптомны. Бессимптомность надо оценивать и по уровню гемоглобина с железом, а то приходят на прием спрашиваю, как месячные, отвечают, что нормально, как обычно, а в анализах гемоглобин 62.

Хирургическое лечение – это временная реставрация матки для осуществления беременности, то есть делать миомэктомию пациентке, не планирующей беременность в целом нерационально (не забывайте хирурги продают, что умеют, даже если это вам не надо). Растущие в полость матки узлы удаляются методом гистерорезектоскопии (инструментом, введенным в полость матки через влагалище и шейку), другие узлы – со стороны брюшной полости. В настоящий момент большинство узлов можно удалить путем лапароскопии, в целом выбор доступа определяется мастерством хирурга, а не какими-то сомнительными показаниями. Если доктор говорит, что лапароскопия невозможна – он просто не умеет хорошо удалять узлы таким доступом. Самая большая опасность удаления узлов – кровотечение из матки – сейчас эффективно профилактируется временным пережатием маточных артерий. Собственно, если вас перед операцией запугивают тем, что есть риск удаления матки из-за кровотечения – лучше не оперироваться у такого хирурга. Проблема хирургического лечения – рецидивы (7-14 % в год) и рубцы на матке, которые могут разорваться во время беременности и родов. Да, такое встречается редко, но если случается – погибает и мама, и ребенок. Этот момент важно учитывать, когда у женщины, планирующей беременность, множество узлов глубокого залегания в стенку. Вошедшие в раж хирурги способны удалить и 20, и 30 узлов из матки, но их как правило не сильно заботит, как потом этой маткой вынашивать беременность. В целом не все узлы мешают беременности. Все, что растет в полость – мешает, узлы более 4–5 см любой локализации мешают, так как начиная расти во время беременности отбирают на себя кровоток, обкрадывая эмбрион. Хорошая новость в том, что большинство узлов переживших беременность погибают самостоятельно, поэтому не спешите их удалять во время кесарева сечения, оцените их через 6 месяцев после родов, эффект будет как будто вы перенесли ЭМА (но бесплатно).

Эмболизация маточных артерий – метод прекращения кровоснабжения всех узлов в матке, в результате они погибают, необратимо уменьшаются в размере и больше не растут, а новые не образуются. Подробно о методике на сайте www.embolization.ru При этом уменьшается и сама матка, проходят обильные менструации, короче жизнь налаживается. ЭМА самодостаточный метод, после его применения ничего дополнительного делать не надо. Его оптимально использовать во всех случаях симптомной или растущей миомы матки. У пациенток, планирующих беременность отдают предпочтение хирургическому удалению узлов, но в случае множественной миомы с глубоким залеганием узлов в стенку – ЭМА может быть предпочтительнее, так как позволяет избежать множества рубцов на матке. К удалению всей матки приходится прибегать в тех случаях, когда ее размер становится очень большим (есть исключения). Это всегда очень странные истории, так как растят такие миомы годами, растущий живот заметен, и совершенно непонятно бездействие пациенток.

«Док, как страшно жить, что же делать, как избежать?» – Отвечаю, не забывайте про УЗИ 1 раз в год с 18–20 лет даже если вас ничего не беспокоит. Миомы коварны. «А если у меня миома про бани, сауны, массажи, загар – забыть?» – нет, наслаждайтесь жизнью, все это не влияет на миомы, научных данных нет. «А БАДы, индинолы, миомины, боровые матки, красные щетки?» – в помойное ведро. «Говорят, отрожала, матка больше не нужна, надо ее отрезать от греха подальше – разве можно так?», – конечно нет, всегда можно выйти со встречным предложением доктору самому что-нибудь отрезать.

Короче, с миомой все становится просто, как только вы получите на руки рисунок ваших миом и знаете про три пути, которые у вас есть: наблюдение, хирургия, ЭМА. У каждой пациентки свой миомный пасьянс не похожий ни на чей другой и решать его надо индивидуально. Решение зависит от вашего возраста, наличие жалоб и планов на беременность.

У нас в клинике есть все методы лечения миомы матки, и я могу не ангажировано предлагать вам тот метод, который подходит именно вам. Ну и конечно же я сам делаю УЗИ и рисую цветными карандашами.

Миома Шредингера

Есть такое понятие «кот Шредингера», в его основе лежит эксперимент, при котором в ящик помещают кота и ампулу с ядом. Состояние ампулы зависит от того произойдет ли некая физическая реакция или нет, а она может произойти с вероятностью 50/50. То есть пока мы не открыли крышку, кот может быть одновременно жив и мертв.

Миома матки одна из самых распространенных доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы. Она развивается более чем в 85 % женщин, но клинически проявляется только у 30–35 %. Миома приводит к обильным менструациями (часто женщина это не замечает) и как следствие к железодефицитной анемии, от которой уже страдают все органы и системы. Кроме этого, миома может мешать наступлению и вынашиванию беременности. Для радикального лечения миомы матки используют хирургические методы (удаление узлов или матки), а также эмболизацию маточных артерий. Медикаментозное лечение миомы матки (единственные препарат – Эсмия) не вылечивает миому, а может лишь временно уменьшить размер узлов и притормозить ее рост на ранних стадиях.

Узлы миомы матки растут медленно и совершенно бессимптомно, поэтому чаще всего о наличии миомы матки узнают ближе к 30 годам, когда наступает время беременеть. Именно между 30–40 годами развиваются основные бои за матку, задачей которых является осуществление репродуктивной функции. После 40 лет бои за матку приобретают другой смысл. Под уничижительным предлогом «женщина, зачем вам матка, что вы в нее вцепились, вы же больше рожать не будите, что вы ходите с этим мешочком с узлами, как с бомбой замедленного действия, давайте все удалим от греха подальше, а то вдруг рак будет» – женщинам предлагают удалить матку. Увы, многие соглашаются. Это и обуславливает до 800 тыс. удаленных маток в год.

Давайте рассуждать у вас есть матка и в ней может быть миома или ее там пока нет. Узнать это можно просто сделав УЗИ (осмотр на кресле не информативен на начальном этапе). Возвращаясь к коту Шреденгера – пока ящик закрыт – кот и жив и мертв одновременно. Как бы не было жалко кота, для вас информация о наличии у вас миомы матки крайне полезна, так как позволяет существенно изменить дальнейшую судьбы. Я постоянно сталкиваюсь с пациентами, у которых узлы 5-7-10-15 см. При том, что миома растет очень медленно на достижение таких размеров ушли года, во время которых пациентки или не проходили ежегодное УЗИ, или, что чудовищно, регулярно наблюдались у гинеколога, который следил за ростом узлов и ничего не предпринимал. В конечно итоге это заканчивается предложением удалить матку, так как узлы уже большие и ничем больше помочь нельзя.

В настоящий момент, уважаемые читатели, кто-то из вас не делал УЗИ больше года и не в курсе о наличии у себя миомы матки. Кто-то вместе с гинекологом выращивают миомы с целью дальнейшего удаления матки. Как в истории с котом – всегда можно открыть крышку и узнать судьбу животного, так и вы можете сэкономить на дорогостоящем лечении и сохранить свою матку просто проходя УЗИ 1 раз в год и не растить миомы если таковы уже выявлены. Почему-то в конце захотелось написать: спаси кота – открой крышку; спаси матку – сделай УЗИ.

Мифы о миоме матки

Так уж получилось, что наша страна славится мифотворчеством и встретить его проявления можно практически в любой области жизни. В вопросах медицины и здоровья мифов предостаточно. Понятно, когда они порождаются непосредственно самими пациентами, не сумевшими получить внятной и грамотной информации от врачей. Но совсем недопустимо, когда мифы распространяют сами доктора, передавая их из поколения в поколение. Бороться с такими мифами особенно сложно, так как они звучат из уст компетентных специалистов, которым в принципе верить надо. Именно такая удручающая ситуация сложилась вокруг миомы матки. Это довольно распространенное гинекологические заболевание в целом безобидное, но благодаря множеству мифов, выдуманных докторами, пациенты приходится жить в страхе и ужасе, а главное совершенно неоправданно менять свой образ жизни. Давайте разбираться.

Миома матки может переродиться в злокачественную опухоль. Это не правда. Миома матки не озлокачествляется. Крайне редкая злокачественная опухоль матки – лейомиосаркома развивается самостоятельно, как новое образование матки. На самом деле в год выявляется не более нескольких десятков случаев лейомиосаркомы, что ничтожно мало по сравнению с более чем миллионом удалений матки по поводу миомы. Нет никаких критериев, которые бы указывали на то, что развивается злокачественный процесс, поэтому все признаки, такие как быстрый рост узла, характеристики кровотока, внешний вид миомы и т. д., которыми запугивают пациентов, не что иное как фантазии докторов. Нередко именно этим они объясняют необходимость как можно скорее выполнить радикальную операцию – удалить матку.

При наличии миомы матки нельзя загорать, посещать баню или сауну, делать массаж. Это не правда. Не было проведено ни одного достоверного клинического исследования, показавшего бы связь между перечисленными видами деятельности и развитием миомы матки. Данные ограничительные рекомендации существуют только в нашей стране. Более того, по последним данным дефицит витамина Д может способствовать развитию этого заболевание, а загар, как раз является основным естественным способом синтеза этого витамина в организме. Нагревания тела в бане или сауне, а также массаж в представлении отечественных докторов должен стимулировать приток крови к матке, что якобы может усилить рост узлов. Это ни на чем не основанное умозаключение, так как ни в одном эксперименте не было показано, что усиление притока крови к узлам миомы влияет на их рост. Нередко рост узлов происходит за счет накопления соединительной ткани, которая образуется в узле в ответ на недостаток кровоснабжения, то есть плохо кровоснабжающийся узел может продолжать рост за счет именно это механизма. Напротив, узлы миомы с хорошим кровоснабжением могут годами не расти, что видно при проведении динамического наблюдения.

Наличие миомы матки всегда требует проведение лечения. Это не правда. Сам факт наличия миомы матки не является показанием для лечения этого заболевания. Важно знать, что существование миомы матки ограничено во времени репродуктивным периодом женщины, то есть после наступления менопаузы миома матки подвергается обратному развитию. В большинстве случаев узел или узлы миомы матки никак не мешают женщине жить, беременеть и рожать детей. Существуют четкие показания к лечению.

● наличие обильных менструаций;

● давление на мочевой пузырь или прямую кишку;

● увеличение живота за счет больших миомы;

● невозможность забеременеть или выносить беременность при наличии имеющихся узлов;

● прогрессивный рост узлов (наличие роста узлов при двух измерениях с промежутком в 6 месяцев).

Таким образом, если миома матки бессимптомна, не растет, не влияет на возможность беременности – лечение будет необоснованным. В таких случаях достаточно динамического наблюдения – УЗИ 1 раз в 6 месяцев.

Беременеть с миомой матки нельзя. Это не правда. Не все узлы миомы матки мешают наступлению и вынашиванию беременности. Как правило, мешают узлы, растущие в полость матки и деформирующие эту самую полость, а также крупные узлы, которые в процессе роста (а миома активно растет во время беременности) могут перетягивать на себя большую часть крови, поступающей к матке, и тем самым мешать развитию эмбриона. Опасны узлы на тонком основании, которые растут снаружи матки и ножка которых может перекрутиться в процессе беременности, что создаст необходимость в срочной операции. В остальных ситуациях беременность с миомой матки возможна и безопасна. Более того, большая часть миом, пройдя через беременность, погибают из-за нарушения ее кровоснабжения в третьем триместре.

Самым эффективным методом лечения миомы является удаление матки: нет органа – нет проблемы. Это не правда. На самом деле удаление матки является самым распространенным методом лечения этого заболевания в нашей стране. Пациентам чаще всего указывают на ненужность органа, выполнившего свою функцию и запугивают высокой вероятностью онкологических заболеваний. Достойное альтернативой удаления матки является эмболизация маточных артерий – безопасный, комфортный безоперационный метод, заключающийся в прекращении кровоснабжения всех узлов миомы матки за счет закупорки питающих ее сосудов мелкими сферическими частичками. При этом матка остается в организме и никак не страдает. Методика не требует общего наркоза и не сопряжена с вхождением в брюшную полость, осуществляется через пункцию бедренной артерии под рентгеновским контролем. Важно знать, что показаний к удалению матки при наличии миомы крайне мало и требуется только в единичных случаях (гигантские размеры образования).

Эмболизация маточных артерий (один из методов лечения миомы матки) – опасный, крайне болезненный и тяжело переносимый метод лечения, от которого уже давно отказались во всем мире. Это не правда. Эмболизация маточных артерий широко применяется во всем мире и из года в год количество проводимых операций только возрастает. Данный метод во много раз более безопасен, чем все методики хирургического лечения, применяемые в гинекологии. Длительность процедуры составляет не более 15–20 минут, пациентка проводит в клинике 2 дня, период реабилитации от 5 до 7 дней. Эмболизация маточных артерий не может привести к некрозу матки, узлы, расположенные снаружи матки, не могут отделиться и упасть в брюшную полость, боли после процедуры умеренные и не вызывают эмоционального дискомфорта при условии адекватного обезболивания и длятся не более 2–3 дней. Нет никаких ограничений по количество, размеру и локазализации узлов миомы для проведения данного метода лечения, но назначается данное лечение исходя из клинической ситуации и определяется целесообразностью.

Эмболизацию маточных артерий нельзя проводить пациенткам с миомой матки планирующим беременность. Это не правда. Если пациентка планирует беременность и есть узлы, которые могут помешать этому процессу, в первую очередь отдается предпочтение операции по удалению узлов. Однако, не во всех случаях такая операция технически осуществима. В ряде ситуаций удаление узлов, когда их множество и они глубоко залегают в стенку матки, может привести к повреждению матки за счет образования рубцов на ней. Вынашивать беременность в такой матке будет опасно, могут быть разрывы. Поэтому, когда предполагается, что удаление узлов технически затруднительно и может серьезно повредить матку предпочтение отдается эмболизации маточных артерий. Согласно проведенным исследованиям, частота наступления беременности после ЭМА и миомэктомии схожи и составляют около 50 %. Если пациентка планирует беременность в отдаленной перспективе в ряде случае стоит отдать предпочтение ЭМА, так как после удаления узлов есть высокий риск повторного роста миомы, чего не наблюдается после эмболизации маточных артерий.

Гормональные контрацептивы, спираль Мирена, БАДы (Индинол и Эпигалат) могут вылечить миому матки. Это не правда. Часто назначающиеся докторами контрацептивы или спираль Мирена не оказывают никакого лечебного воздействия на миому матки. Эти средства могут только убрать основной симптом миомы матки – обильные менструации. Возможно, но это не доказано, эти препараты могут замедлить рост узлов, но привести к их уменьшению не могут. БАДы вообще не оказывают на миому матки никакого эффекта.

Причиной образования миомы матки является гормональный сбой в организме. Это не правда. Миома матки зависит от половых гормонов, но при этом в организме женщины не наблюдается никаких нарушений в продукции гормонов. Миома – это локальная патология матки, а не системное заболевание. Каждый узел в матке растет из дефекта одно клетки, поддерживает их рост половые гормоны, но их баланс не нарушен. Поэтому при постановке диагноза миома матки нет никакой необходимости в проведении анализов на гормоны.

Если поставили диагноз миома матки необходимо обязательно сделать выскабливание. Это не правда. Выскабливание – процедура, при которой удаляется часть слизистой оболочки матки для последующего изучения. Миома матки растет из мышечного слоя матки, поэтому материал, полученный при выскабливании, не несет никакой информации о миоме. Показанием для выскабливание является только признаки патологии слизистой матки (эндометрия), которые обычно хорошо видны при проведении УЗИ (полипы, гиперплазия). То есть выскабливание необходимо только при наличии сопутствующей патологии, а не в качестве метода оценки миомы матки.

Токсичное мнение

Медицина – не точная наука, так как оценка любого клинического случая определяется субъективным взглядом врача, который в свою очередь зависит от его знаний, опыта и внимания к деталям. В связи с этим в медицине принято устраивать консилиумы, то есть обмениваться мнениями, дабы ничего не пропустить и не зацикливаться на одном виденье проблемы. Я сам призываю пациентов получить несколько мнений врачей, прежде чем принимать решение о выборе метода лечения. Но можно ли собирать все мнения подряд? Категорически нет, и ниже, я постараюсь объяснить почему надо тщательно выбирать врачей для консультации.

Сильно упрощая, можно утверждать, что за восприятие действительности у нас отвечает сознание и подсознание. Сознание – это то, чем мы вроде как управляем, а подсознание – бюрократическая конторка, которая записывает, учитывает и систематизирует абсолютно все, что вы услышали, увидели или почувствовали. В сознании вы можете что-то забыть или не придать значения, а в подсознании все будет подшито в папочку. Пример: коллега на работе может сказать, что вам не идут шпильки или зеленый цвет. Она для вас не авторитет, поэтому мнение ее вы проигнорируете и забудете, но через некоторое время в магазине, при выборе платья или обуви, вы можете вдруг задуматься: «А может мне вообще не идут шпильки или зеленый цвет?» На самом деле, вам может просто не понравиться конкретная обувь, но конторка подкинет из памяти то высказывание, о котором вы уже забыли. Все, бинго! Родилось сомнение, подкрепленное оценочным мнением из прошлого, которое формирует начало устойчивого сомнения, в том, что вам что-то идет или не идет.

В медицинском кабинете, врач высказывает свое оценочное мнение, касающееся вашего здоровья. В этот момент вы очень уязвимы, так как любые слова на эту тему воспринимаются близко к сердцу. И в этом случае крайне опасно получить некомпетентное мнение, так как оно может быть выдано под токсичным соусом и тем самым перебить значение других. Пример: для лечения миомы матки я рекомендую пациентке сделать Эмболизацию маточных артерий. Делаю я такое заключение на основании того, что 20 лет занимаюсь лечением миомы матки и 18 лет этим методом лечения. Пациентка идет сдавать мазок в ЖК, где врач, узнав, что она собирается делать эмболизацию маточных артерий, говорит, что метод очень опасный и мало эффективный, много последствий, а также была у нее одна пациентка, которая потом очень мучилась. Или подобное заключение об опасности и неэффективности метода она получает, обратившись к хирургу, который использует подобные запугивания с корыстной целью заполучить пациентку себе на операцию, вместо эмболизации. В обоих случаях мнения врачей токсичны, так как сбивают пациентку с пути и поселяют в ее душе страх. В первом случае от дремучей некомпетентности, во втором – от банальной жадности. И как бы я потом часами не успокаивал пациентку с помощью научных публикаций, рисунков и прочих танцев с бубнами, что полученные мнения не компетентны, как говорится, осадочек остается и на эмболизацию такая пациентка идет в состоянии трудно сдерживаемого тихого ужаса.

Вот именно поэтому такой любимый пациентами медицинский шоппинг, что я забежала на мазочек рядом с домом или дали страховку – решила сходить послушать, уж коль бесплатно, может быть крайне опасным с точки зрения получения токсичного мнения. Могут все перевернуть с ног на голову, набрать ненужных анализов и исказить представление о вашем здоровье. Заключение грамотного врача – это хорошо приготовленное блюдо из качественный продуктов, перехватывая в сомнительном общепите, можно серьезно отравиться, вот только отравление пройдет за несколько дней, а страх от токсичных диагнозов и заключений может остаться навсегда. Любите себя и охраняйте свое сознание от подобных токсичных воздействий. Очень тщательно выбирать врачей для получения мнения (трудно, но возможно), а также отказаться от медицинского шопинга и наблюдайтесь у одного врача.

* * *

Content

Дмитрий Лубнин
Записки гинеколога: о женских болезнях от эрозии до эндометриоза, о том, как перестать ходить к гинекологу «как на работу» и наконец-то вылечиться

Мой путь

Про шейку матки

Шейка – кормилица

Как читать цитологический мазок?

Белые пятна на шейке

Лейкоплакия

Прививка от рака

Медицина для прокурора

Про выделения и инфекции

Сказание о лейкоцитах

Заложницы выделений

Квартирный вопрос

Бактериальный вагиноз

Бакпосев

Молочница-разлучница

Воспаление придатков

Клиническое мышление или медицинское лото

Про эндометриоз

Эндометриоидные кисты

Есть ли у меня эндометриоз?

Горькая правда гинекологии

Про миому матки

Миомный пасьянс

Миома Шредингера

Мифы о миоме матки

Токсичное мнение