Дмитрий Лубнин

Записки гинеколога: о менструальном цикле, его секретах и особенностях, таинственном «поликистозе» и методах контрацепции

© Лубнин Д., 2021

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021

* * *

Мой путь

Я думаю, прежде чем вы начнете читать мои путевые заметки, вам может быть интересно узнать о моем пути в медицине, чтобы понимать, на чем основываются мои знания и рекомендации. Уже после первого курса медицинского университета я устроился санитаром в отделение патологической анатомии одной из старейших московских клиник, которая сокращенно называется МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт). В мою работу входило обеспечение и помощь при проведении вскрытий, подготовка биопсийного материала для врачей и еще много различной санитарской деятельности. В результате мне удавалось видеть, как на самом деле в живую, а не на картинках выглядят различные заболевания. МОНИКИ – огромная клиника, в которой встречалась самая разнообразная патология, поэтому большинство болезней, которые мы в последующем проходили в универе, я видел в реальности, а не просто читал описание в учебнике.

Я проработал там 5 лет, и это был огромный и бесценный опыт, который дал мне понимание основ патологического процесса. Пневмония, опухоль, инсульт, инфаркт, метастаз не были для меня просто словами из учебника – я видел их глазами, а потом рассматривал под микроскопом, видел, как патанатомы ставят диагнозы и разбирают танатогенез (развитие патологических процессов, приведших к летальном исходу). Все это как нельзя лучше формирует клиническое мышление, так как на примере реальных историй ты видишь, как на самом деле течет заболевание и какие бывают необычные реакции организма. Уже с 3 курса я стал периодически дежурить в гинекологическом отделении обычной городской болезни и углубился в изучение одной из самых распространенных женских опухолей – миомы матки. Меня изначально поразило, что именно из-за этого заболевания выполняется самое большое количество операций в гинекологии, и чаще это были радикальные операции, женщинам удаляли матку. Знание английского языка и доступ к интернету (в то время было сложно с этим) позволило мне читать много современной медицинской литературы, которой в России тогда совсем не было.

После окончания Университета, в ординатуре я работал в ЦКБ МПС (РЖД), где был организован центр лечения миомы матки. Мы много оперировали, там же начали проводить первые эмболизации маточных артерий (2002 г.) – органосохраняющий метод лечения миомы матки. Так как эмболизации для лечения миомы матки до этого не проводились в России, никакого опыта у нас не было. Я читал что-то в зарубежной литературе и пытался все это реализовывать на практике. За время работы в нашем центре лечения миомы матки было много тяжелых пациентов, сложных клинических случаев. В 2005 году обобщив свой опыт я защитил первую в России диссертацию, посвященную эмболизации маточных артерий. В тоже время я получил специальность врача УЗИ. Все, что я видел при проведении УЗИ, в последующем я мог оценивать на операциях этих же пациентов, что позволило калибровать свой глаз и точнее ставить диагнозы.

Далее в результате сложившихся обстоятельств мне пришлось уйти из клиники и поработать в нескольких крупных гинекологических отделениях. Потом я целый год проработал в клинике ЭКО и освоил профессию репродуктолога. Сам проводил ЭКО, но в последующем решил, что это не мое. Далее я начал работать в гинекологическом отделении Перинатального медицинского центра на Севастопольском проспекте, входящего в группу компаний «Мать и дитя», где мы внедрили с нуля метод эмболизацию маточных артерий. Проработав там несколько лет, я перешел в Европейскую клинику, где и работаю по настоящий момент.

Вот уже более 20 лет я занимаюсь гинекологией. На своем пути мне пришлось сталкиваться с довольно сложными и разнообразными гинекологическими патологиями, изучать с нуля и внедрять новый метод лечения (ЭМА), участвовать во множестве операций и реабилитировать этих пациенток, заниматься репродуктологией. Так же у меня был опыт участия в международных клинических исследованиях лекарственного препарата, проводившегося по стандартам GCP. В результате я не стал хирургом (понял, что это не мое), но зато знаю все нюансы хирургического лечения и не ангажирован в принятии решения о выборе метода лечения. Не стал репродуктологом, но знаю все детали и нюансы ЭКО изнутри (сам делал пункции и переносы, проводил стимуляции). Сейчас я занимаюсь консультативной работой и участвую в эмболизации маточных артерий (как лечащий врач).

Все мои знания и мой многолетний и разнообразный опыт позволяют мне объективно оценивать клиническую ситуацию, легко понимать, что скрывается за выписками из стационаров, описаниями операций, гистологических заключений. То есть все, что может быть в гинекологии для меня не просто строчка из учебника, а реальные случаи из практики. Как говорится, чего я только не видел… что в наших отделениях только не оперировали… При этом это не только практический опыт, я продолжаю постоянно читать зарубежную литературу и следить за самой актуальной информацией. Таким образом, все, о чем я пишу – это не переписка учебников, не скудные представления о гинекологии, полученные на консультативном приеме в поликлинике, а мой боевой опыт, полученный за более чем 20 лет активной работы во всех направлениях гинекологии с тысячами самых разных пациенток, многие из которых имели сложную запущенную патологию. Надеюсь, все, о чем я написал, позволит вам понять меня лучше, как врача, обладающего большим практическим опытом. Это важно, так как писателей от медицины становиться все больше, а опровергать их творчество становится все труднее.

Про менструацию

Механизм менструации

Думаю, многие из вас даже не задумывались что лежит в основе ежемесячных праздников, красных дней календаря или этих дней. В подростковом возрасте месячные преподносят как первый этап посвящения в женщины, начало созревания, обретение особой отличительной женской повинности за право рожать детей. Короче, много лирики, но мало сути. Почему же начинается это кровотечения?

В матке, небольшом грушевидной формы мышечном органе, есть внутри полость, которая выстлана эндометрием. Эндометрий имеет два слоя: ростковый и функциональный – в данном случае все понятно: из росткового слоя вырастает функциональный слой эндометрия, который потом отторгается во время менструации и все начинается заново.

Рост функционального слоя эндометрия зависит от эстрадиола – одного из яичниковых гормонов, который вырабатывается во время роста фолликулов. Собственно, именно этому посвящена первая фаза менструального цикла. В начале цикла в обоих яичниках стартуют в рост группа фолликулов (как группа спортсменов побежала марафон). В процессе их роста вырабатывается эстрадиол, который выращивает функциональный слой эндометрия. Очень важно понимать, что эти процессы между собой неразрывно связаны – растут фолликулы – растет эндометрий. (Ремарка для всех, кто выращивает себе эндометрий Прогиновой или Дивигелем, за исключением крио-протокола – бессмысленно вводить эстрогены и растить отдельно эндометрий если в яичниках не растут фолликулы. Чтобы рос эндометрий надо выращивать фолликулы, то есть проводить стимуляцию овуляции, а эндометрий вырастет сам (за исключением препарата Клостилбегит, который может подавлять рост эндометрия).

Как и в любой группе бегущих спортсменов один из них врывается вперед, так и один из начавших расти фолликулов начинает опережать в росте другие и становится доминантным, остальные теряют спортивный дух и отстают. В середине цикла этот доминантный фолликул разрывается (овуляция), из него выходит яйцеклетка и на месте лопнувшего фолликула образуется временная железа – желтое тело, которое начинает производить второй женский гормон – прогестерон. Именно с этого момента рост эндометрия прекращается, и он под воздействием прогестерона начинает готовиться к имплантации эмбриона. В нем накапливаются питательные вещества, в него прорастают сосуды, а мышца матки расслабляется. Матка ждет эмбрион 12–14 дней. Если он не приехал – матка сообщает об этом в мозг (гипофиз), который перестает поддерживать работу желтого тела. Так как только желтое тело производит прогестерон его уровень в крови резко снижается. Сосуды матки и в частности эндометрия чувствительны к уровню прогестерона в крови, и как только он снижается сосуды сначала спазмируются, а потом резко расширяются и разрываются. Ткань функционального слоя эндометрия перестает кровоснабжаться и отторгается. Этому также способствует мышца матки, которая перестает получать расслабляющий эффект прогестерона и начинает сокращаться, эвакуируя содержимое матки наружу.

Таким образом, в основе механизма менструации лежит просто реакция сосудов эндометрия на колебание концентрации прогестерона в крови. Менструация прекращается в результате полного отторжения функционального слоя и начала нового цикла – начавшийся рост фолликулов повышает уровень эстрадиола и начинает расти новый слой.

● Если нет овуляции почему начинается менструация? Без овуляции эндометрий продолжает расти в толщину, его ничто не останавливает, он не трансформируется под действием прогестерона и когда дорастает до критической толщины, которую уже трудно полноценно кровоснабжать, начинает отторгаться неравномерно, длительно в виде кровотечения. Такое кровотечение само останавливается трудно, так как это больше похоже на обвал здания, а в норме эндометрий сразу отторгается; по всему основываю, как управляемый взрыв знания у фундамента при сносе дома.

● На фоне КОК нет менструации, так как никакие процессы в яичнике не происходят, там тишина. Пока вы пьет таблетки (стоит кольцо или пластырь) – в матке вырастает небольшой слой эндометрия. В период, когда вы делаете перерыв уровень гормонов, из таблеток падает и этот маленький слой, реагируя на это падение по тому же механизму, отторгается. Так как слой тонкий, а уровень гормонов небольшой любые колебания в их концентрации в крови очень быстро приводят к появлению мажущих выделений. Поэтому если вы пропустили таблетку или она плохо всосалась – начинается отторжение этого тонкого слоя эндометрия. Соответственно прием следующих таблеток не позволяет остановить мазню (слой очень тонкий, нет возможности маневра) Поэтому для остановки такой мазни или завышают уровень гормонов (принимается сразу несколько таблеток с постепенным снижением) или добавляется специальный гестаген в хорошей дозе. Соответственно, можно принимать КОК без перерыва и тогда этих псевдомесячных не будет, так как уровень гормонов не будет падать.

● Мажущие выделения в период овуляции, как однократное явление связано с отторжением поверхностных слоем эндометрия за счет временного спазма сосудов в процесс колебания уровня гормонов, сопровождающих этот процесс.

● Мажущие выделения могут быть отражением патологии – чаще всего это полип эндометрий, аденомиоз, миома матки. Все эти диагнозы можно легко подтвердить или опровергнуть с помощью УЗИ.

● Сценарий протекания менструации (длительность, разная обильность по дням) – может зависеть от вашей физической активности в эти дни, приема обезболивающих, дефектной работы желтого тела в данном цикле (ну не получилось нормально производить прогестерон).

● Важно помнить, что вся работа по созданию менструального цикла с выращиванием фолликула, овуляций, работой желтого тела регулируется гормонами гипофиза, который в свою очередь сильно зависит от всех структур мозга (гипофиз самая низкорасположенная железа, а принцип работы мозга – все что выше управляет всем, что ниже). Абсолютно все, что происходит с вами в жизни может влиять на регуляцию цикла, просто сбивая этот процесс. Это и физические и эмоциональный изменения. Просто у разных женщин эта система в разной степени реагирует на внешние обстоятельства. Ярче всего это можно представить так. Вы сидите за столом и собираете домик из кубиков. Когда вокруг вас покой и тишина вам ничего не мешает процесс идет хорошо, но если стол начнут шатать, толкать вас под руки, отвлекать и т. п. – конструкция вашего домика может сильно страдать и даже рушиться.

Надеюсь, вы теперь точно понимаете, что с вами происходит и можете объяснить себе почему у вас идут кровянистые выделения.

Менструальная радуга

Думаю, все женщины обращали внимание на то, что цвет менструальных выделений может быть разным – от черного до ярко красного. Очевидно, подобное изменение цвета вызывает тревогу, так как сразу же подразумевает наличие заболевания, однако, все намного прозаичнее.

Менструальные выделения представляют из себя смесь крови и ткани эндометрия (слизистой оболочки матки), которая должна полностью отторгнуться за несколько дней. Цвет менструальных выделений определяет кровь. Железо, содержащееся в крови, при контакте с кислородом окисляется и темнеет. Вспомните яблоко, в котором также много железа, после того как вы от него откусили белая мякоть постепенно темнеет, так как железо в яблоке начинает окисляться. Именно по этой причине в течение времени кровь темнеет вплоть до черного цвета.

Скудные выделения в начале и конце менструации имеют коричневатый цвет и это норма. В эти периоды кровянистых выделений мало, и они не успевают выйти наружу. Соответственно, они дольше находятся во влагалище и успевают потемнеть, затем разбавиться слизистыми выделениями и появиться на прокладке в виде коричневых мажущих выделений. Бывает к выделениям примешиваются совсем черные плотные сгустки. Это совсем старая кровь, которая могла остаться в полости матки или влагалище с предыдущего цикла. В этом нет ничего страшного.

Когда начинается активная фаза менструации – кровь становится алой или вишневой, она сразу же вытекает из влагалища и не успевает измениться. Стоит помнить, если во время менструации вы малоактивны, преимущественно лежите – кровь вытекает медленнее, может дольше оставаться внутри, от чего менять цвет в сторону темного, собственно, и менструация будет затягиваться по времени и иметь более длинный хвост из мажущих коричневых выделений. Наоборот – активная жизнь во время месячных ускорит процесс – выделений будет больше, а период менструации короче.

Менструальный выделения могут иметь и другие цвета. Так если выделения имеют серый оттенок – можно предполагать наличие бактериального вагиноза. Дополнительно женщина может обратить внимание на неприятный запах от выделений, а также наличие дискомфорта и зуда во влагалище.

Желтоватый оттенок может указывать на наличие воспаления. Более светлый оттенок крови характерен для анемии.

Описанные оттенки выделений не являются однозначными признаками заболевания, но могут указывать на них. Окончательный диагноз поставит доктор, когда вы придете к нему после менструации для осмотра и сдачи анализов.

Менструировать – это вообще нормально?

Думаю, большинство женщин считают, что регулярные менструации важны… для здоровья, то есть придают менструации выделительную функцию, будто, что-то копится внутри в течение месяца и должно неизбежно выйти наружу. На самом деле менструация это всего лишь реакция организма на отсутствие беременности в конкретном цикле и все, выбрасывание ненужного уже перезревшего эндометрия. Приведу вам такой пример. Представьте, что у вас есть ресторан и вы каждый месяц организовываете большой банкет: украшаете заведение, готовите еду, сервируете столы, заказываете музыкантов и ждете. Гости к назначенному времени не приходят, и вам ничего не остается как выбрасывать приготовленные блюда, мыть посуду и демонтировать оформление. Чтобы после уборки начинать готовить новое такое же мероприятие. При этом только вы знаете, что никто не придет, а весь персонал не в курсе и также добросовестно готовится к встрече гостей. В этом примере суть менструального цикла – все события в нем происходят только с одной целью – забеременеть, и если беременность не происходит – разрушить созданные декорации и начинать создавать новые.

В целом женщины стали так часто менструировать в последние 100 лет. До этого большинство женщин находились в непрерывном репродуктивном цикле – беременность, кормление, пара менструаций если повезет) и новая беременность. То есть такое явление, как менструация чаще всего случалось у монахинь, жриц любви и бесплодных женщин (бесплодие которых было связано не с эндокринными причинами). Современная женщина, рожающая 1–2 детей в среднем за жизнь переживает около 400 менструаций, то есть 400 бессмысленных подготовок к банкету когда точно известно, что никто не придет. «А как же гормональный фон?», – спросите вы. На самом деле для вашей обычной повседневной женской жизни достаточно той выработки гормонов, которая происходит в начале цикла, до подготовки банкета. Более того, весь цикл ваш организм подвергается избыточным (для повседневной жизни) дозам гормонов, и, в частности, воздействию прогестерона (гормона нужного только для беременности) от чего вы и испытываете множество различных, не всегда приятных ощущений, включая ПМС и болезненные менструации. Другими словами, для комфортной жизни вам достаточно все время находиться в начале цикла и не запускать весь этот, априори бессмысленный, процесс если вы не планируете в этом цикле забеременеть. Собственно, так и происходит на фоне стрессовой аменореи (ее еще называют нормогонадотропной). При этом на фоне стресса нет менструаций месяцами, по данным УЗИ и анализов – картина начала цикла. При этом кроме отсутствия месячных нет больше никаких жалобы. Конечно, погружаться в стресс для выключения менструации я не рекомендую, однако также не рекомендую дополнительно переживать об отсутствии менструаций если такое с вами случилось, так как ничего плохого на уровне гормонов и репродуктивной системы в целом не происходит. После выхода из стрессовой ситуации все наладится и проснется.

Идею выключения ненужных колебаний гормонов и работы репродуктивной системы в холостую реализует прием гормональных контрацептивов. Именно поэтому при длительном их применении снижается риск множества гинекологических заболеваний и 3-х видов рака (у меня есть отдельный пост). Да, для такого выключения системы приходится принимать синтетические гормоны, у которых могут быть побочные эффекты, но в конечном итоге положительные эффекты превышают отрицательные.

Принимать или не принимать контрацептивы – выбор каждого, моей целью было рассказать вам, что менструация не есть выделительная функция организма, в вас не накапливается за месяц что-то, что надо обязательно выделить наружу. По сути, вы ежемесячно готовитесь к беременности, претерпевая все последствия этой подготовки и последующей уборки, точно зная, что беременности не будет. И вы правильно понимаете, что для вашей личной жизни все эти события в течение цикла совсем не нужны, по сути, вам приходится терпеть весь этот бессмысленный процесс из цикла в цикл до менопаузы, при том, что этот банкет потребуется всего пару раз в жизни.

Да, регулярность менструация отражает ваше общее и гормональное здоровье. Если цикл относительно регулярный вы можете быть уверены, что с вашим гормональным здоровьем все хорошо. Если ваш цикл нарушен – есть ряд причин, и одной из частых причин является стресс. Стресс часто имеет накопительный эффект и даже если травмирующее событие было давно, это не означает, что вы его полностью пережили. Если ваш организм решает, что вы находитесь в стрессе, он отключает репродуктивную систему, так как она не нужна для вашего персонального выживания, энергозатратна, а беременность в таких условиях совсем не желательна. Отсутствие менструаций в этот момент никак вам не угрожает, вы не стареете, у вас не уменьшается овариальный резерв и ваши яичники не могут заснуть навсегда. Вам дается передышка от постоянных бессмысленных подготовок к банкетам, чтобы вы решили насущные проблемы. И если перед вами не стоит задача забеременеть можно не гнаться за возобновлением менструации любой ценой.

Рейтинг менструальных трекеров

После того, как я поинтересовался у вас, какими приложениями для менструального цикла вы пользуетесь – посыпалось множество ответов. Я скрупулезно выписывал их и целые сутки и составил рейтинг. Мне прислали 1008 ответов и вот какое распределение получилось:

FLO – 385 (множество статей на разные женские темы)

Менструальный календарь (с цветочком) – 261

РС – 80

Clue – 75 (красивый дизайн, можно подключить партнера для слежения за циклом)

WomanLog – 56

Р Tracker – 47 (много рекламы в бесплатной версии)

Life – 27 (все очень лаконично, без гламура)

Приложение «Здоровье» в iphone – 19

Maya – 14

Amile – 10

Чат-бот Telegram Solomia – 4

Clover – 6

Ooops – 4

Другие – 20

Оказалось, что таких приложений достаточно много и практически все ими пользуются. Насколько я понял из отзывов и описания функционал у всех в целом похожий. Есть возможность вносить свои персональные данные, на основании которых программа напоминает об опасных днях, наступающей менструации, переменах настроения и т. д. Можно устанавливать связь со спортивной активностью, половой жизнью, приемом препаратов. Часто в приложениях есть много статей на тему здоровья, половой жизни, психологии и гигиены, чаты для обсуждения. То есть много элементов социальной сети. Лично мне эти трекеры очень помогают в работе. В каждом из них есть функция статистики циклов (про которую не знает ни одна пользовательница). Благодаря этой статистике я могу сразу же видеть, как по месяцам менялась продолжительной цикла, а это бывает важным для постановки диагноза. Часто пациентка на словах рассказывает про свой цикл одно, а статистика показывает совсем другую картину.

В целом очень рекомендую завести себе такой трекер, уверен, он вас не раз выручит в сложной ситуации и поможет врачу разобраться в вашей проблеме. Следить за циклом на глазок или вообще не следить – опасно. Есть много ситуаций, от которых не застрахована ни одна женщина, когда информация о цикле может быть ключевой. В частности, при исключении внематочной беременности.

Менструальные чаши

В среднем 65 дней в году женщина менструирует и надо признать, что это не самые лучшие и счастливые 65 дней в году. Помимо различных физических переживаний, женщине приходится сталкиваться с множеством гигиенических проблем, реализация которых часто сопряжена с дополнительным неудобством и конфузными ситуациями. Как-то не верится счастливым лицам менструирующих женщин в телевизионной рекламе прокладок и тампонов, яростно танцующим на дискотеке или скачущим в спортивном зале. Да, современные средства гигиены несравнимы с куском ваты или тряпки, которыми пользовались еще 50 лет назад, но и новые средства не всем нравятся, несмотря на сеточки и крылышки. И вот, новым шагом в эволюции гигиенических средств стало появление менструальных чаш. О существовании подобных чаш знают 80 %, а пользуются всего 7 %.

Менструальная чаша – небольшое приспособление в виде чашечки с хвостиком, которое самостоятельно вводится во влагалище и собирает в себя менструальные выделения. Чаша не одноразовая, ей можно пользоваться годами. Чаши изготавливают или медицинского силикона, резины, латекса или эластомера. Они бывают разного размера и формы, что важно при подборе чаши. Чаша может стоять во влагалище до 12 часов, в зависимости от объема менструальных выделений.

Установка чаши довольно простая. Чистыми руками чаша складывается пополам и вводится во влагалище, как тампон без аппликатора. Далее поворачивается, и чаша раскрывается, присасываясь к стенкам влагалища. Для того чтобы достать чашу нужно просто потянуть за хвостик. Содержимое чаши сливается, чаша ополаскивается и снова устанавливается во влагалище. Перед установкой советуют намочить края чаши или смазать любой смазкой на водной основе. Если чаша подобрана правильно, женщина ее не ощущает, герметичность намного превышает таковую у тампонов, конфузные протечки практически исключены. В отличии от тампона, который, кстати, надо менять чаще чаши (каждые 4–6 часов), чаша не абсорбирует выделения влагалища, что благотворно влияет на состояние флоры. В частности, в нескольких исследованиях было отмечено снижение частоты молочница и бактериального вагиноза. При использовании чаши существенно снижает риск синдрома токсического шока (ассоциирован с использованием тампонов). Кроме этого, на фоне использования чаши практически пропадает запах.

Как показали многочисленные исследования менструальная чаша безопасна, не повышает риск развития воспалительных заболевания, нарушения флоры, эндометриоза и других гинекологических заболеваний. Ее не стоит использовать при наличии воспаления во влагалище, выраженного опущения матки и(или) стенок влагалища, хотя само использование чаши не провоцирует опущение. С осторожностью надо использовать чашу при установленной внутриматочной спирали. Нити спирали расположены во влагалище и зацепив их при извлечении чаши можно извлечь и спираль.

Если наличие постороннего предмета во влагалище для вас не проблема и вы решили попробовать менструальную чашу – важен правильный подбор. Чаши бывают нескольких размеров. Соответственно самые маленькие – для молодых нерожавших, большие для – взрослых женщин или перенесших роды. Также чаши отличаются по жесткости, длине чаши и объему. Думаю, у вас не составит труда нагуглить информацию о видах чаш, ее очень много. Но как же определить какое у вас влагалище? В целом можно сходить к гинекологу и попросить его описать, что он видит, однако можно и самостоятельно прикинут, какой размер подобрать. Если у вас не было вагинальных родов или вы сами пальцами ощущаете, что невелики – берите первый размер (S) и наиболее короткую чашу. Соответственно после вагинальных родов или если понимаете, что влагалище емкое – второй размер. Конечно, надо примерять и оценивать чашу индивидуально. Возможно, в комментариях вам подскажут, как довольные пользователи подбирали свою чашу. Очевидно, что негативное отношение к чаши может возникнуть от неверно подобранного размера и формы. Согласно моему опросу, только 10 % отказались от использования чаш, а 90 % продолжили.

Знаю, что одним из важных стимулов для использования чаши вместо прокладок является экологическое поведение, использованные прокладки и тампоны загрязняют окружающую среду. Для других это экономия материальных средств. Кто-то вдруг понял, что это удобнее и надежнее. Я не могу на себе испытать эти чаши, те пациенты, которые пользуются ими – рассказывают, что довольны. Знаю, что многих останавливает начать использовать чаши страх, что это небезопасно. Отвечаю – чаши безопасны, не бойтесь и пробуйте, если давно хотели. Вдруг, это окажется намного удобнее и вам понравится. Рейтинг чаш согласно моему опросу:

1. Fun Cap (с большим отрывом)

2. Satisfyer

3. Organic Cap

4. LilaCap

5. Meluna

6. Lunette

7. Berry Cap

Управление менструацией

Менструация нередко ломает все планы, особенно если её начало совпадает с давно намеченным отпуском или важным событием. Можно ли перенести месячные?

Да. Это совсем не трудно, если вы принимаете гормональные контрацептивы. Вам просто надо сразу же после окончания активных таблеток начать пить активные таблетки из новой пачки, то есть не делая пропуск или не принимая пустышки. Пропиваете следующую пачку препарата до конца и только после этого делаете перерыв. Если используете кольцо НоваРинг, то вынимаете кольцо и сразу же вводите новое. Это совершенно безопасно и, в целом, так можно принимать любые контрацептивы всегда – три упаковки или кольца подряд и только после перерыв.

Что же делать тем, кто не принимает контрацептивы? Для таких случаев есть препарат Норколут, который можно начать принимать не позже, чем за 3 дня до ожидаемой менструации и принимать пока требуется, но не более 20 дней.

ВАЖНО! Это гормональный препарат, к приёму есть противопоказания. Поэтому принимать без консультации с гинекологом нельзя.

Если нет противопоказаний, можете принимать – препарат хорошо переносится и не имеет последствий для организма и цикла. Менструация придет после окончания приёма Норколута в течение 2–3 дней. В дальнейшем цикл не нарушится.

А есть ли негормональные способы переноса менструации? Есть, но они не настолько надежные. Многие женщины могут управлять течением цикла силой мысли. Известно, стресс часто нарушает регулярность цикла и может приводить даже к полному исчезновению менструаций. Механизм этого явления подробно изучен. Для переноса менструации достаточно обвести на календаре дату желаемого начала менструации и каждый день напоминать себе об этом.

Сразу предупрежу, что получится такой фокус не у всех. Больше всего шансов у тех женщин, у которых были эпизоды нарушения менструального цикла в результате стресса. Такой способ безопасен и у него нет никаких последствий.

Есть также упоминания о том, что употребление больших доз витамина С, желатина, лайма, папайи и других растительных компонентов может отсрочить менструацию, но эффективность этих методов сомнительна и не доказана.

Такие больные дела

В 1926 году в одном из женских журналов в России выходит статья «Химия женских настроений», в котором описывается, что женщина на несколько дней в месяц становится неуправляемой, а в психиатрии ей уготован диагноз: менструальный психоз.

Следовательно, вменяемость женской личности в период месячных, безусловно, ограничена. Статистика иллюстрирует эту мысль указанием на повышение наклонности к преступлениям.

Возникновение подобных криминальных наклонностей нельзя полностью списывать на тяжелое течение ПМС, немалое значение играет также выраженный болевой синдром, изматывающий женщин.

Агрессивная женщина с серпом в руках видимо внушала ощутимый страх, поэтому уже в первые годы своего существовать молодая советская республика осознала необходимость введения менструальных отгулов для женщин, правда, не все пользовались этой привилегией, желая не отличаться от мужчин в пылу трудового героизма.

Проблемы менструального периода были актуальны не только для строителей коммунизма, а были известны с древности, но как вы понимаете, до сих пор они не нашли полноценного решения и миллионы женщин ежемесячно страдают от болей, проклиная в эти дни судьбу за то, что им пришлось родиться девочками.

Что мы знаем о менструальных болях сегодня?

У нас есть греческое название этого явления – «дисменорея» и мы разделяем ее на первичную и вторичную.

При вторичной дисменорее болезненные менструации являются следствием гинекологического заболевания: эндометриоз, аденомиоз, миома матки, полип эндометрия, воспалительные заболевания органов малого таза.

То есть в этом случае менструальные боли являются следствием имеющегося заболевания, его симптомом.

С этими болями все понятно, они проходят в результате лечения основного заболевания.

Однако есть первичная дисменорея – причина которой не известна. Мы знаем механизм ее развития, но почему она случается – не знаем. При первичной дисменорее нет никаких гинекологических заболеваний, она возникает с началом менструаций в подростковом возрасте. У части женщин она самостоятельно проходит после первых родов.

Вторичная дисменорея, очевидно, родами не лечится, так как является симптомом заболеваний.

Механизм возникновения первичной дисменореи прост и понятен.

Во время менструального цикла в матке накапливаются особые вещества – простагландины.

Они выполняют множество функций в организме, в частности помогают матке сокращаться во время менструации, чтобы отторгнуть эндометрий.

Избыточное и неравномерное накопление простагландинов в мышечных слоях матки и эндометрии приводят к несинхронному сокращению мышечных волокон. В результате отдельные мышечные пучки пережимаются, теряют кровоснабжение, в них развивается ишемия (потеря кровоснабжения), проявляющаяся в сильном болевом синдроме. Менструальную боль еще называют «маточной стенокардией», так как механизм этих болей похож, только при стенокардии ишемию испытывают мышца сердца. Другими словами? боли при менструации связаны с нарушением синхронности сокращения трех мышечных слоев матки, из-за чего наступает ишемия отдельных мышечных волокон. Кстати, сопутствующие болезненным менструациям симптомы: диарея, боли в мышцах, бронхоспазм, мигрень и т. д. – тоже следствие работы простагландинов.

Простагландины получаются из арахидоновой кислоты и осуществляет это превращение фермент циклооксигеназа-2. Это важно запомнить для понимания того, как справляться с дисменореей. Все известные обезболивающие препараты делятся на: НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты), Парацетамол и опиодные анальгетики. Для обезболивания чаще всего используете НПВС (Кетанов, Нурофен, Ибупрофен и т. д.). Эти препараты делают только одну вещь – они блокируют циклооксигеназу 2, то есть предотвращают синтез новых простагландинов, но никак не воздействуют на те, что уже существуют. Поэтому принятая таблетка обеспечивают профилактику дальнейшего развития болевого синдрома, а не лечит имеющийся. Поэтому при дисменорее НПВС надо принимать за день до менструации, а не в разгар болевого синдрома. Но-шпа – не относится к НПВС, она может немного снимать спазм только шейки матки, и никак не воздействует на простагландины и спазм миометрия. Наиболее эффективный НПВС для менструальных болей Напроксен (Налгезин). Было отмечено, что дисменорея наиболее выражена в циклах, в которых была овуляция, именно поэтому вторым способом лечения дисменореи является приема контрацептивов. Они подавляют овуляцию и накопление простагландинов в матке. Боли на фоне их приема проходят. Помогают при первичной дисменорее и другие средства: акупунктура, активные занятия спортом, йога, медитация, а также различные витаминные и минеральные добавки, в частности имбирь – но научных исследований не проводилось. Усиливает проявление дисменорее стресс.

Вот так, несмотря на все достижения медицины мы до сих пор не знаем, почему у женщин случается первичная дисменорея и как с ней справиться без обезболивающих и контрацептивов, а тем временем миллионы женщин ежемесячно страдают от болей и плохого самочувствия.

ПМС – Почему Мы Страдаем?

«За что нам этот ПМС?» – вопрошает большинство женщин, завистливо и злобно поглядывая на беззаботных мужичков. Ответ прост – за то, что природа придумала для вас возможность ежемесячно беременеть, а вы пользуетесь этой возможностью только пару раз в жизни. Это как будто у вас на кухне есть прекрасная чудо-печка для пирогов, которая беспрестанно их печет и не останавливается, а вам приходится ее обслуживать – загружать ингредиенты, терпеть шум от ее работы, а потом выбрасывать пирог за ненадобностью. Пироги она печет прекрасные и ее наличие вас радует, но пирог вам нужен намного реже.

ПМС по своей значимости серьезнее простого женского каприза, так как согласно моему опросу влияет на качество жизни 46 % женщин.

Многие путают ПМС с плохим самочувствием во время менструации. На самом деле ПМС это комплекс симптомов, который начинается только после произошедшей овуляции и должны исчезать с началом менструации, то есть именно с приходом менструации вам должно становиться хорошо. Без овуляции ПМС не бывает, это важно знать. Несмотря на то, что описано более 200 различных симптомов ПМС есть критерии постановки этого диагноза. ПМС устанавливается на основании наличия хотя бы одного из перечисленных ниже симптомов, которые должны возникать как минимум за 5 дней до менструации и проходить в течение 4-х дней после начала менструации, и начинаться снова не ранее чем с 13-го дня цикла. И такая картина должна наблюдаться в течение не менее 3 циклов. Выделяют два вида симптомов: аффективные и соматические.

Аффективные: приступы злобы; тревожность; депрессивное состояние; раздражительность; спутанность сознания; проблемы в общении.

Соматические: вздутие живота; болезненность и нагрубание груди; головная боль; боли в мышцах и суставах; отечность конечностей; увеличение веса.

Явления ПМС наблюдаются у более чем 80 % женщин (84 % по моему опросу), но есть еще одно похожее состояние, которое называется «Предменструальное Дисфорическое расстройство». Это более тяжелое течение ПМС встречается у 3–8 % женщин. Для постановки ПМДР не менее чем за неделю до менструации должно присутствовать не менее 5 симптомов из списка А и как минимум 1 симптом из списка В. Все симптомы должны пройти с началом менструации.

А: выраженные аффективные нарушения (резкая смена настроения, внезапное чувство безнадежности и плаксивость, повышенная реакция на слова (конфликтность); выраженное внутреннее напряжение, раздражительность, беспокойство; выраженное депрессивное настроение, самоуничижительные мысли; выраженная взвинченность, тревожность, возбужденность.

В: снижение интереса к событиям жизни, работы, учебы и т. п; сложность в концентрации внимания; вялость, быстрая утомляемость, отсутствие энергии; изменение аппетита – переедание, желание есть конкретные продукты; сонливость или бессонница; чувство подавленности или неконтролируемости; отечность, боли в мышцах и суставах, нагрубание и боли в груди, вздутие живота.

Важно отметить, что для ПМДР все эти симптомы должны быть существенно выражены, проходить бесследно с менструацией и должны быть исключены психиатрические расстройства.

Печальная новость – точная причина развития ПМС и ПМДР не известна. мы знаем, что половые гормоны могут влиять на баланс нейромедиаторов в головном мозге и на систему регуляции водно – электролитного баланса, но специфических нарушений в гормональном фоне у женщин с различным по выраженности течением ПМС не выявлено. Наоборот, те, у кого проблемы с гормонами есть, как правило, не имеют овуляции, а без овуляции нет ПМС.

В моем понимании в развитии симптомов ПМС первична не репродуктивная функция, а состояние психического и соматического здоровья женщины. Это как подвеска у автомобиля – если она исправна и хорошо отрабатывает неровности и выбоины даже на проселочной дороге ваша поездка будет комфортной. Если подвеска сломана, даже на автобане вы почувствуете всем своим телом каждую маленькую трещину на асфальте. Поэтому если вас мучает ПМС – ваш первый визит должен быть не к гинекологу, а к психологу или психотерапевту. Именно там вам расскажут, как много на вас эмоциональной нагрузки и как с ней бороться. Собственно, бороться с ПМС помогают все гармонизирующие методики: йога, медитация, массаж, спорт. Гинеколог вам может предложить только контрацептивы, которые просто выключают овуляцию, а без овуляции ПМС не бывает, но помогает не всем, так как может быть остаточное влияние гестагенов, входящих в КОК. ПМДР лечится антидепрессантами, которые должен назначить психотерапевт. Из медикаментозных средств доказано помогает карбонат кальция 1000–1200 мг в сутки. Собственно все, что вы назовете ЗОЖ и всякие там витамины, травки и БАДы придуманные для ПМС могут помочь при сильной вере в них, но лечить они будут не гормоны, а ваше душевное состояние. Собственно ТОП средств от моих подписчиков: шоколадка, вредная еда, секс, обнимашки – это пластырь на душевную рану, который не лечит, а облегчает страдания.

Шарлотка из молодильных яблочек

Наверное, ничто так не волнует женщину, перешагнувшую за тридцатилетний рубеж, как проблема неминуемого приближения климакса и соответствующего начала увядания, цветущей пока, женственности. Все конечно знают, что за цветущую женственность отвечают гормоны, поэтому загадочный гормональный фон начинает волновать не меньше, чем радиоактивный. Чем ближе сорокалетний рубеж, тем больше интереса к секретам сохранения молодости, которыми щедро делятся все, кто только может. Спектр велик и вам хорошо известен, я же остановлюсь на идее восполнения дефицита гормонов перед менопаузой и некой подготовки к климаксу, о которой часто упоминают мои пациенты. Для лучшего понимания проблемы воспользуюсь примером с приготовлением пирога Шарлотка.

Представьте, что один ваш менструальный цикл от начала до конца – это процесс приготовления Шарлотки. Чтобы ее приготовить вам нужно взять определенное количество сахара, муки, яиц и яблок. Если пирог у вас получился, значит, всех ингредиентов было достаточно. Теперь к менструальному циклу. Если он относительно регулярный (+/– несколько дней), значит, все гормоны в достатке и нет в них дефицита ни для репродуктивной системы, ни для всего организма в целом. То есть регулярность цикла, как вкус Шарлотки – отражение гормонального баланса в организме. Для приготовления Шарлотки у вас дома есть все запасы, которые вы постепенно тратите и настанет момент, когда не будет хватать муки или сахара, что тут же отразится на размере пирога или на его вкусе. В нашем примере цикл начнет укорачиваться или, наоборот, появятся задержки. Теперь важный момент: пока у вас достаточно ингредиентов для пирога приносить домой больше яиц или яблок бесполезно, так как избыток их в запасах не отразится на составе пирога при соблюдении нужных пропорций, ведь если вы положите больше яблок или яиц в пирог – он получится невкусным. То есть пока у вас цикл регулярный, всех гормонов хватает и ничего добавлять не надо. Поэтому различные гормональные препараты, фитоэстрогены и прочие средства для вас бесполезны. Это тот же избыток яблок, которые не нужны для конкретного пирога. Да, и для кожи, волос и ногтей эти добавки не нужны, так как они получат свою дозу гормонов, производимую яичниками во время цикла.

Длительность работы яичников (основных производителей женских половых гормонов) генетически детерминирована, то есть они будут активны ровно столько времени, на сколько хватит заложенных в них с рождения яйцеклеток. Увеличить их количество невозможно, а вот потерять можно (курение, операции на яичниках, химиотерапия). Менопауза в норме может начаться с 41 до 56 лет. В этом плане есть существенное неравенство среди женщин. Поэтому регулярно менструирующая в 55 лет женщина может сколько угодно активно делится секретами молодости со своей ровесницей, у которой менопауза уже 10 лет, но все это будет лукавство. Молодость и цветущую женственность определяют гормоны. Так нужна ли гормональная поддержка накануне менопаузы? Да, нужна, когда нарушается регулярность цикла, то есть видно, что шарлотка несладкая, мало яблок или она меньше по размеру. В этот период, когда яичники уже не могут создавать полноценный цикл, нарушается в первую очередь именно регулярность. Организм пытается восполнить дефицит гормонов и активно выращивает жировую ткань, которая может производить эстрогены, но с очень низким КПД, поэтому ее надо много, чтобы компенсировать недостаток. Только в этой ситуации дополнительное назначение гормональных препаратов обосновано и позволяет восстановить баланс, то есть достать из печи вкусную Шарлотку.

Скрытые угрозы менструального цикла

С раннего детства мы узнаем, что в нашем организме есть коварный отросток, из-за которого каждый рискует внезапно оказаться на хирургическом столе. Навестив пару одноклассников в больнице или попав туда самостоятельно, каждый из нас понимает, что ничто нас не спасет от скальпеля хирурга, если этот мерзкий аппендикс воспалится. Рано или поздно мы принимаем этот риск и живем с ощущением неизбежности. Те же, кто уже распрощался с коварным отростком нередко чувствуют облегчение, угроза миновала и можно расслабиться. Кстати, избавление от аппендикса дает важное преимущество – у вас появляется возможность посетить Северный Полюс, так как туда пускают только без аппендикса в животе.

Однако если вы родились женщиной, аппендикс – это не единственный сюрприз, придуманный природой. С появления первой менструации и до периода менопаузы у вас начинает работать еще более непредсказуемый аттракцион, в котором в любой момент можно легко выиграть путевку на хирургический стол. Любая менструирующая женщина (если она не принимает контрацептивы) может столкнуться с таким событием, как апоплексия яичника. Апоплексия – это разрыв яичника, точнее кисты яичника, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость. Собственно этот процесс в норме происходит у вас каждый месяц и называется овуляцией. В физиологических условиях разрыв доминантного фолликула сопровождается небольшим кровотечением и излитием фолликулярной жидкости в брюшную полость. Часть женщин могут ощущать это в виде боли и дискомфорта в животе. В процесс овуляции могут возникать непредвиденные обстоятельства – разрыв фолликула может произойти в зоне крупного сосуда яичника (по сути, овуляцию можно сравнить с известной компьютерной игрой «Сапер» – вы вслепую открываете клеточки, пока под клеточкой не окажется бомба). В таком случае кровоизлияние может быть сильнее, при этом кровь попадет как в брюшную полость, так и в полость желтого тела (временной железы, формирующейся из лопнувшего фолликула). Желтое тело с кровоизлиянием называют еще «геморрагическим желтым телом или кистой желтого тела». Эта гематома в желтом теле должна находиться в яичнике 12–14 дней, а по структуре она довольно хрупкая. Далее все определяет случай. Наличие такого геморрагического желтого тела вы можете никак не ощущать. И вот случились у вас страсти бразильские. Партнер в лучших традициях порнхаба высекает из вас искры удовольствия и тут вдруг женщина испытывает острую кинжальную боль в животе, у нее темнеет в глазах, возникает тошнота, выступает пот. Похожее состояние развивается и у партнера при виде всего того, что он натворил – даже трудно представить, чем может объяснять для себя мужчина подобное состояние женщины. Не буду затягивать интригу и сразу же расскажу, что причиной подобного сюжета стал разрыв того самого геморрагического желтого тела с кровоизлиянием в брюшную полость. Дальнейшие события зависят от того, как сильно разорвался яичник и насколько крупные сосуды пострадали. Кровотечение может быть сильным и это требует экстренной операции. Характерным признаком такого развития события будет прогрессивное ухудшение состояния, сухость во рту, снижение давления, учащение пульса, живот становится очень твердым, крайне болезненным, может появится боль над ключицей. Очевидно, надо срочно звонить в скорую помощь. Если кровотечение не такое сильное, состояние может быть стабильным, описанные симптомы отсутствовать, сохраняться только болезненность в животе. Такая апоплексия не требует хирургического лечения и проходит самостоятельно, но все равно требует госпитализации для наблюдения. Главное правило при возникновении подозрения на апоплексию положить на низ живота лед, принять 1 гр. Транексам (кровоостанавливающий препарат) и вызвать скорую. При поступлении в стационар – обсуждать с врачом ваше состояние. Если вы стабильны, состояние не ухудшилось – можно подождать с операцией и продолжить наблюдение под контролем УЗИ, давления и общей оценки. Делаю на этом акцент, так как нередко пренебрегают выжидательной тактикой и сразу же хватают в операционную.

Несколько дополнений. Спровоцировать разрыв кисты может не только половой акт, но и занятие спортом, резкое телодвижение, акт дефекации и т. п.

Очевидно, что не все геморрагические кисты желтого тела рвутся, разрыв – это несчастный случай. В подавляющем большинстве случае они исчезают самостоятельно с наступлением менструации, и вы никогда не узнаете, что у вас была такая киста и угроза. Никакого лечения такие кисты не требуют, как и не нужно назначение контрацептивов после случившейся апоплексии. Это не болезнь. Апоплексия – это случайно стечение обстоятельств. Главное не стрессовать по этому поводу, так как это в свою очередь может привести уже к формированию фолликулярных кист (когда фолликул не овулирует, а продолжает расти). Такие кисты также могут лопнуть. Еще раз хотел подчеркнуть, что совершенно бессмысленно назначать контрацептивы после апоплексии, это как запрещать кататься на велосипеде 3 месяца после падения с него. Главное понять, что это был просто несчастный случай, от которого не застрахована ни одна женщина пока у нее есть менструации или если она не принимает КОК. Пережили, забыли и пошли жить дальше.

Важно дополнить, что подобную острую боль в животе может вызвать и другие состояния: перекрут яичника, внематочная беременность, аппендицит. Вот так уязвимо женское бытие, за возможность беременеть приходится расплачиваться дополнительными рисками. Надеюсь, я никого не испугал, угрозы сопровождают всю нашу жизнь, главное знать о правилах оказания первой помощи. На самом деле вовремя положенный лед и принятое кровоостанавливающее может в подавляющем большинстве случаев помочь избежать хирургического вмешательства.

Планирование в менопаузу

Однажды мне пришлось столкнуться с таким малоприятным явлением, как аэрофобия. Ничего не предвещало беды, но накрыло меня основательно. С жизнью прощался уже в тот момент, когда покупал билет на самолет. Я понял, что так дальше жить нельзя и серьезно занялся решением проблемы. Мне очень помогло справиться с аэрофобией изучение всех нюансов полетов, летный тренажер, на котором я сам взлетал и садился, а также переживал нештатные ситуации. Аэрофобию я победил, но знания остались. И вот, размышляя о том, как лучше всего представить тему менопаузы, я понял, что нет ничего лучше, чем сравнить репродуктивный отрезок жизни женщины с полетом самолета, поэтому пристегивайте ремни, приводите спинки кресла в вертикальное положение, желаю вам приятного полета.

Итак, ваша репродуктивная система – это самолет, у которого обязательно есть два топливных бака: ваши яичники, а топливо – фолликулы в них. На взлете баки полные. Самолеты в зависимости от типа летают на разные расстояния, и женщины врожденно также имеют свою дальность полета, возможно, это наследуется, но четких критериев нет. Дальность полета – это длительность репродуктивного периода. В норме его окончания имеет широкий диапазон, от 41 до 60 лет, в среднем женщины долетают до 49–52 лет. Однако различные внешние обстоятельства могут влиять на дальность полет. В авиации это: скорость самолета, полет по ветру или против ветра, загрузка самолета и т. д. Вы также можете в результате операции на яичнике потерять его часть (слили часть топлива), за счет курения ускорить естественную гибель фолликулов, в результате химио– или лучевой терапии совсем остаться без топлива.

Взлет и особенно заход на посадку – это особенно волнительные и тревожные моменты полета. Неслучайно отчаянные аэрофобы так неистово аплодируют при приземлении. На самом деле часто посадка проходит штатно, спокойно и гладко, разве что немного качнет самолет крыльями перед полосой. Но бывают посадки, реально захватывающие дух, и трясет, и болтает, и на второй круг уходят. Как же похожи эти заходы на посадку с завершением репродуктивного периода.

У кого-то прекратились месячные и все, тишина и покой. Кстати, таких большинство. У других же то задержки, то укорочение цикла, то кровотечения и следующие за этим выскабливания, короче, как в известной песне:

Мы летим, ковыляя во мгле,

Мы ползем на последнем крыле.

Бак пробит, хвост горит, и машина летит

На честном слове и на одном крыле…

В подавляющем большинстве случаев полет становится таким вследствие внешних причин и состояния воздушного судна. Стресс, хронические заболевания, избыточная масса тела, вредности всякие, последствия плохой эксплуатации, а главное отсутствие регулярного техосмотра – вот что приводит к подобным посадкам, а не банальная нехватка топлива. А именно об этом вы начинаете думать в первую очередь: «Яичники угасают, гормонов мне не хватает, надо подзаправиться». Спрос рождает предложение, поэтому заправщиков развелось море и всех мастей. Тут тебе и клиники известных профессоров предлагающие все виды авиационного керосина в сочетании с ракетным топливом и высокооктановым бензином. При этом идея сбадяжить керосин ракетным топливом (к эстрогенам добавлять андрогены) хоть и появляется у других заправщиков и не только в нашей стране, но одобрения летным комитетом так и не получила вследствие отсутствия уверенности в безопасности такого коктейля, особенно в отдаленном периоде.

Другие заправщики говорят, что не в керосине дело, надо пересчитать все заклепки на борту и проверить рацион пассажиров. И так как всегда есть недокормленные пассажиры, то следует восполнять дефицит их питания усиленно и крайне разнообразно, откармливая минерально-витаминными комплексами.

При этом реальная дозаправка топливом в период посадки нужна не так часто. Только когда датчики показывают, что топливо близится к нулю, и все тем же простым керосином без особых изысков. Конечно, никто не против, что сытый пассажир по приземлению лучше голодного и злого, но так и авиакомпанию разорить можно).

Ну, а что дальше, после посадки? Всех надо заправлять? Нет, не всех, опять же только по потребности, которая четко регламентирована руководством по эксплуатации, и заливать следует минимально необходимое количество.

«Ок, док, полетали мы тут с вами, давайте ближе к гинекологии».

Переход к менопаузе – это сложное, но физиологическое испытание для женщины, поэтому для здорового организма оно переносится не столь драматично. Да, яичники постепенно угасают и количество вырабатываемых ими гормонов снижается, но к этому организм готов, и у него есть свои компенсаторные механизмы. Важно понимать, что акцент в этом периоде надо делать не на гормональную терапию, а на тщательный ремонт организма. Отказ от курения и частого употребления алкоголя, нормализация веса (бодипозитив – это опасная и, по сути, вредительская легитимизация серьезного заболевания), выявление и лечения накопленных хронических заболеваний. Еда должна стать здоровой (все знают, что такое здоровая еда), физическая активность – оптимальной, очень помогает пережить этот период йога и тай-чи. Нет, не на банки из херб-лавки вам надо тратить деньги, а на качественные продукты, бассейн и занятие гармонизирующими методиками. Вот вам и вся подготовка к сложному периоду. Все эти схемы с дивигелями, утрожестанами, андогелями, омегой и вит Д и т. п. – это поверхностный тюнинг, который не может исправить серьезные нарушения изношенного и давно не обслуживающегося автомобиля. Почему такой тюнинг набирает популярность и все большее распространение? Это проще, легче и быстрее, чем следить за питанием, снижать вес и ходить на йогу и/или скандинавскую ходьбу. «Док, но это же все можно совмещать?» – Можно, но не всегда есть необходимость в тюнинге, многие проблемы решает изменение образа жизни.

Так, кому и когда нужна гормональная терапия? Подобная терапия требуется при истинных проявлениях дефицита эстрогенов, что проявляется клинически и влияет на качество жизни женщины. В подавляющем большинстве случае это происходит после прекращения менструаций, а не на фоне относительно регулярного цикла. В ответ на резкое снижение уровня эстрогенов и повышение уровня ФСГ возникают приливы, бессонница, раздражительность, агрессивность, депрессивное состояние, снижение либидо. Возникает сухость и дискомфорт во влагалище, неприятное учащенное мочеиспускание. Это основные и ранние проявления климактерического синдрома, которые могут быть выражены с разной силой, от легких до тяжелых форм течения. К отсроченным проявлениям относят потерю костной ткани (остеопороз, остеопения), увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний.

Ранее, до 2002, года к гормональной терапии относились как к эликсиру молодости, однако игры с гормонами закончились резким всплеском случаев рака молочной железы и венозных тромбозов. Концепцию пересмотрели и решили, что заместительную терапию следует назначать строго по показаниям (среднее и тяжелое течение климактерического синдрома), минимально эффективными дозами, на минимально возможный по длительности срок. При этом отмечено, что использование заместительной терапии исключительно для профилактики остеопороза нерационально, для этого есть современные негормональные средства. Также не оправдано применение гормональных препаратов для снижения вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наибольшая польза от гормональной терапии отмечается у пациенток с преждевременной менопаузой. В этих случаях польза существенно превышает риск.

Использование гормональных препаратов в период нарушения цикла перед менопаузой оправдано в определенных ситуациях, и в этом случае это в большей степени не восполнение недостатка гормонов, а профилактика развития фолликулярных кист и сопутствующей гиперплазии эндометрия.

Использование фитоэстрогенов для коррекции вегетативных нарушений (приливы) в целом допустимо, однако нет четких представлений об их механизмах действия и отсроченных эффектах, профиль безопасности также до конца не изучен. При наличии симптомов только со стороны влагалища или мочевого пузыря ограничиваются местными гормональными средствами, которые не имеют существенных системных эффектов.

Остановлюсь на этом. В назначении терапии и выборе препаратов множество нюансов. Главное, помните, хороший керосин и полные топливные баки не помогут неисправному самолету безопасно и надежно произвести посадку, а от избытка топлива в баке самолет лучше и бодрее летать не сможет.

Я не за злобный ЗОЖ, заставляющий человека служить ему практически все время. Я за то, чтобы пациент не покупал одежду на размер больше или штаны на резинке, а бежал с этой проблемой к врачу. За то, чтобы ежегодно проходили техосмотр, а не бросали врачу в ответ фразу: «А че ходить-то, если ничего не волнует?». За то, чтобы в ваших корзинах в супермаркете было бы меньше углеводов, а йога, тай-чи, плаванье и ходьба не воспринимались в назначениях доктора как ненужное дополнение к лечению гормонами, а как основное назначение, к которому надо прислушаться.

Ну что, готовы поверить в простые рецепты здоровья и долголетия или без банок херба-лавки и гормонов нет уверенности в светлом будущем?

Ряженые

В детстве девочки играют в дочки-матери и больничку, а мальчики в войнушку. Так дети примеряют свои первые социальные роли и находят в них только интерес, удовольствие и радость. Все наше взросление тесно связано с героическими образами, выступающим для нас ориентирами и точками притяжения. И только ближе к моменту выбора профессии многие начинают понимать неприглядную сторону героических профессий, отдавая предпочтение более комфортным и доходным специальностям. Но желание полечить и повоевать у многих никуда не девается. Женщины, как правило, любят лечить домашних и близких, используя свой богатый жизненный опыт и множество прочитанных рекомендаций в книгах и сети, раздавая советы направо и налево. Обратите внимание с каким азартом инстаграм-барышни делятся своими рецептами и советами, не имея даже намека на медицинское образование. Чем это не игры в доктора? Вот только ответственность за эти советы никто на себя брать не хочет, все же понарошку. Всем же во врачебной профессии нравится только красивая форма и возможность с умным видом давать советы. Мужчины не прочь облачиться в военную форму или камуфляж, восхищенно рассказывать об оружии и величии армии, вспоминать свою службу и высказывать готовность если что взять в руки ружо и пойти воевать. Часть мужчин так увлекаются военной тематикой, что начинают даже носить оригинальную форму с поддельными наградами, красуясь в таком наряде на различных парадах и праздниках. В народе их называют «ряженные». Они не имеют никакого отношения к тяготам и лишениям военной службы, но очень подробно и увлекательного могут о ней рассказывать, подчас достойно разбираясь в оружии, тактике и стратегии боевых действий. Как правило, их отличает словоохотливость и навязчивость. Чего нельзя сказать об истинных окопниках. Прошедшие через настоящие боевые действия, где автомат стреляет не холостыми пулями, где реально убивают и ранят не краской пейнбольных шариков, не любят вспоминать о войне, лишний раз надевать форму и рассказывать устройство автомата. Они хорошо знают, как он стреляет по-настоящему и почему не всегда выручает, несмотря на совершенство своей конструкции. Окопники знают, как теория военного дела рассыпается о непредсказуемые условия фронта, личные качества человека в экстремальных условиях, о банальное везение и случай. Как на самом деле летит пуля, рассыпаются осколки и как лучше рыть траншею, чтобы выжить. Ни один ряженный со своими знаниями и парадной формой не выживет в условиях реального боя, где цена ошибки – смерть или ранение. Это совсем другое. Тут надо обстреляться, только через это приходит истинная военная мудрость и знание, позволяющая называться военным.

Так получилось, что не только настоящих военных стали замещать ряженные солдатики. В медицине появились свои ряженные докторишки. Настоящая медицинская практика – тот же ежедневный бой с реальными пулями, ранениями и тяжелыми исходами. И врачи, работающие в медицине – те же окопники, давно постигшие мудрость того, как вся теоретическая медицина разбивается о жестокие реалии практики. И не надо забывать, что над всем этим сражением врачей с болезнью с презрительной улыбкой стоит прокурор, высматривающий в работе врача признаки халатности и вредительской деятельности.

Что же наши ряженные – они, как и любые ряженные, в тепле, безопасности и достатке. Официально они не занимаются медицинской деятельностью, они оказывают консультативные услуги о здоровом образе жизни, но делают это в костюмах врачей эндокринологов, терапевтов, нутрициологов и прочих врачей превентивно-интегративной медицины. Они очень складно и убедительно звонят обо всем, простыми теориями объясняя любое явление в организме. Послушаешь их и диву даешься – нет в медицине нерешенных проблем, всему есть объяснение и соответствующее лечение. Просто мы все неправильно живем, не тем питаемся, не так спим, не тем пользуемся, не то потребляем – с самого детства сами добиваем себя с упорством и настойчивостью дятла. И понял я, что если любой может надеть военную форму, взять в руки автомат и называть себя военным, то и врачом, пусть хоть и ряженным стать может каждый. Вот вам готовый сценарий игры «Ряженный доктор»: играть можно онлайн или вживую. Главный продукт, который производит ряженный – это его заключение, поэтому ниже я покажу, как его сделать своими руками, как говорится, в домашних условиях.

1. Спрашиваем у больного, какие у него жалобы и слово в слово аккуратно записываем их в графу «жалобы». Далее назначаем анализы крови: Общий анализ крови, все основные гормоны (половые, щитовидной железы, коры надпочечников), весь бланк биохимического анализа, коагулограмму, витамин Д (обязательно!!!). Можно, если пациент тревожный, добавить анализ по Осипову (там результат на красивых диаграммах отражает).

2. Получаем результаты анализов и смотрим на них. Если показатель выделен лабораторией – выписываем его. Исключение: Вит Д – игнорируем результаты лаборатории и утверждаем, что он должен быть 80-100, а ферритин соответствовать весу – (там в бланках другие нормы, но мы знаем лучше).

3. Идем на сайт лаборатории, к примеру Инвитро, и копируем информацию про все параметры, которые были изменены. Пример: магний – играет роль там-то и там-то, важен для того-то и того-то и дальше копируем текст в зависимости от того, что в анализах у пациента – если повышен – на что указывает повышение, если понижен – на что указывает понижение. Уже солидный документ получается, согласитесь. Наш пациент будет читать и восхищаться. Еще бы, врач так подробно оценил его анализы, по каждому пункту, не то что эти врачи в поликлинике…

4. Диагноз не ставим – мы же не занимаемся медициной, мы консультируем по ведению здорового образа жизни. И так достаточно подробно описали, что не так в анализах.

5. Переходим к рекомендациям. В начале общие моменты: ложиться спать не поздно, высыпаться, избегать стрессов, пить не менее 2,5 литров воды в день, физическая активность, лимфодренажный массаж 1 раз в неделю, баня – 1 раз в неделю. Можно покричать в подушку для массажа щитовидки – по три крика 3 раза в день, всего 9 криков! Диета: углеводы – зло, их надо меньше, вся вредное, но вкусное – нельзя. Расписываем там всякие авокадо, яйца, мясо, рыбу, овощи, орехи и прочие продукты, которые вспомните на картинках, рекламирующих здоровую еду. Да, не забудьте указать соотношение БЖУ, это важно, чтобы занять нашего пациента сложными расчетами. Важно не забыть и о душе. Рекомендовать обратиться к психологу, простить с ним все обиды на: родителей, мужа, детей, соседку Машу и учительницу пения в младших классах. Потом, назло ей, петь песни, несмотря на отсутствие голоса и протесты соседей.

6. Переходим к препаратам. Чтобы из нашей игры извлекать не только моральное удовлетворение, но и прибыль – регистрируемся на сайте iHerb и получаем своей номер, который обязательно даем нашему пациенту и просим, используя этот номер, покупать следующие БАДы. Поехали: Витамин Д, Омега, Витамин С, Какой-нибудь антиоксидант, какиенибудь ферменты, Магний, Селен, Цинк, ну и так далее. Можно добавлять банки исходя из знаний, полученных на разных сайтах – благо, там щедро делятся рекомендациями. Рядом с каждым БАДом стоит кратно написать для чего он назначается и как он поможет пациенту. С количеством банок главное не перебарщивать, так как пациент может не потянуть покупку всех этих чудо-средств и расстроится. 7-10 банок будет достаточно.

7. Формируем такое заключение на несколько листов, красиво его верстаем и высылаем пациенту. Вот и все. Обрабатывать так можно сколько угодно пациентов в день. Меняться в этих заключениях будет только ФИО и жалобы, которые также можно быстро копипастить из заявки на консультацию), а также изменения в анализах, значения которых также копируются с сайта лаборатории.

Вот такая игра. Теперь вы можете лечить всех своих близких и родных, по сути, став для них дорогим, модным, пусть хоть и ряженным, но доктором. Главное, что для всех ваших близких и родных это будет абсолютно БЕСПЛАТНО. Да и вы останетесь довольны, выводя очередную сумму с сайта iHerb.

Хочу вас заверить, что я совершенно не против здорового образа жизни и перечисленные рекомендации звучат из моих уст регулярно (разве что в подушку не прошу кричать). Но это не медицина… Часто ряженый солдат больше похож на военного, чем настоящий окопник, но ряженый не умеет воевать… Все, что говорят ряженные – не вредно и даже полезно до тех пор, пока речь не идет о настоящих заболеваниях, которые так не лечатся. Обращение к ряженым лишь крадет драгоценное время, что усугубляет заболевание и материальные средства, которые больной мог бы потратить на настоящее лечение.

Нарушения менструального цикла и СПКЯ

Аритмия менструального цикла

Знаете, ничто так не успокаивает анестезиолога и хирурга во время операции, как спокойное ритмичное сердцебиение пациента, передаваемое аппаратом. Нам в целом нравится ритм во всем: в музыке, танце, смене времен года, выплате зарплаты. Ритм лежит в основе физиологических процессов нашего организма: ритмично бьется сердце, ритмичны волны активности головного мозга. Согласно определенному ритму, растут волосы, ногти, сменяется эпителий. У нас есть необходимость в регулярной смене бодрствования и сна, это называется циркадный ритм. Короче, мы ритмичны во всем. И нам очень не нравится, когда ритм пропадает, от этого мы начинаем напрягаться, чувствовать беспокойство и болеть. Женщинам, как всегда, повезло меньше, чем мужчинам. Женщинам в комплектацию добавили на один ритм больше, а с этим дополнительным ритмом и хлопот прибавилось. Конечно, речь пойдет о менструальном цикле – одном из основных захватывающих аттракционов женского бытия.

С нарушениями цикла сталкивается практически каждая барышня. Но если для одних это единичные приключения, то для остальных – проблема всей их репродуктивной жизни. Починить цикл – самая частая просьба, с которой обращаются к гинекологу и, что парадоксально, большинство гинекологов так и не научилось чинить цикл. Как же можно настроить систему, если не понимаешь, как она устроена? Увы, это факт, подтверждаемый моей многолетней практикой. Все просто – я ориентируюсь на те назначения, которые делают врачи, и те методы лечения, которые они предлагают. Понимаете, просто невозможно, имея представление о регуляции цикла, делать столь абсурдные назначения. Однажды прочитал емкую и яркую фразу литературного критика: «Пишет, как корова мочится – много, мутно и в разные стороны». Бессмысленные попытки определить уровень прогестерона в первую фазу цикла, выявить адреногенитальный синдром у трижды самостоятельно рожавшей женщины, проверить уровень пролактина у женщины с регулярной овуляцией и т. п. И на все один ответ, что контрацептивчики попейте, дюфастончиком закусите, утрожестанчиком залакируйте.

Суть всех подобный назначений можно выразить в простом примере. Шумит и трясется ваша стиральная машинка, вы вызвали мастера. Он пришел, вынул штепсель из розетки, машинка затихла и успокоилась: «Вот, хозяйка, принимай работу, только в течение 6 месяцев ее не включай». А что, проблема решена – шума нет, машинка не трясется. Вы также пьете контрацептивы, кушаете Дюфастон с 16 по 25 день цикла, и месячные как по часам. Вроде починили, но это обман. Никакие это не регулярные менструации, это фармакологическое шоу, которое закончится, как только вы прекратите принимать таблетки.

На самом деле все причины нарушения цикла хорошо изучены и четко описаны. Их количество ограничено, и их надо просто выучить наизусть. Но учить ученого – себя обижать. Остается одно спасение для пациентов – разобраться с проблемой самостоятельно. Я уже делал несколько попыток просто объяснить суть этой проблемы, но получалось сложно и запутано. И сравнительно недавно мне в голову пришел образ, который, на мой взгляд, поможет раз и навсегда разобраться с этой проблемой. Устраивайтесь поудобнее, сказка начинается. Но прежде, чем начать рассказ, мне надо познакомить вас с главным действующим героем.

Наш мозг нередко сравнивают с компьютером. Конечно, он намного сложнее, но общий принцип работы похож. Устройство любого компьютера типично. Есть материнская плата, в которой находится процессор. Эта парочка управляет всеми базовыми процессами. Но компьютер должен еще выводить изображение на экран, издавать звук, отправлять документы на печать. Для каждой из этих задач существует отдельная плата-контроллер. Такие контроллеры устанавливают на материнскую плату. Думаю, чаще всего вы слышали про видеокарту, которую так хотят ваши дети или партнеры, чтобы игру потянуло. Главным героем нашей сказки будет именно эта плата-контроллер.

Представьте, что в женском головном мозге тоже есть такая плата-контроллер менструального цикла. Изначально женщина укомплектована или нормальным контроллером, или дефектным. Зная это, мы можем разделить все причины нарушения цикла на две группы: врожденные (изначально дефектная плата) и приобретенные (плата нормальная, но ей не дают нормально работать).

Врожденная проблема только одна (без учета редчайших заболевания и пороков) – синдром поликистозных яичников (СПКЯ). То есть, при СПКЯ плата с дефектом, и она такой останется навсегда.

Приобретенных проблем больше:

– гипотиреоз;

– гиперпролактинемия;

– стресс;

– адрено-генитальный синдром (это врожденный дефект фермента коры надпочечников, но при этом контроллер менструального цикла исправлен).

Редкие приобретенные причины: опухоль, производящая мужские половые гормоны, прием антидепрессантов, прием мужских половых гормонов для спорта, болезнь Иценко-Кушинга.

Следующее действие нашей сказки происходит в декорациях мультфильма «Головоломка» (кто не смотрел – настоятельно рекомендую). Перед платой-контроллером менструального цикла стоят наши персонажи:

• толстый и медлительный ТТГ (регулятор функции щитовидной железы);

• дерзкий молочник Пролактин (гормон, включающий лактацию и выключающий цикл);

• коварный пират Стресс, у которого на плече сидит безумная обезьянка по кличке Зажорка.

Каждый из этих персонажей может занимать место управления перед платой-контроллером и нарушать ее работу. ТТГ и молочник Пролактин делают это незатейливо, они просто давят на кнопку «стоп». Коварный пират Стресс чаще всего давит на кнопку «стоп» исподтишка, не занимая место перед платой, поэтому мозг часто не видит его проказни. Кроме того, у Пирата есть помощник Зажорка. Она умеет вызывать неприятную тучку под названием «вес», которая зависает над платой и обильно поливает ее дождиком, от чего в ней замыкают все контакты, и она ломается.

Особая подлость кооперации Пирата, Зажорки и тучки в том, что они могут гадить и в тот момент, когда за пульт садится ТТГ или Пролактин, усугубляя их негативное воздействие на плату.

Все описанное выше касалось изначально исправной платы. А что происходит при изначально дефектной плате, то есть при СПКЯ? Да все то же самое. Наши герои могут гадить и в этом случае, но особенно любит такую плату наша коварная троица: вес, Зажорка и стресс. Именно они способны окончательно доломать изначально лишь слегка испорченную плату. Самая частая история: менструации начались в 16 лет, пару раз были, затем пропали, далее стрессы пубертата, колебания веса, цикл сломался окончанительно, и понеслось.

Ну что ж, когда мы раскрыли всех участников преступного сообщества, нам будет несложно с ними справиться. Для начала выясняем самых незатейливых преступников: берем анализы на ТТГ, Пролактин, 17-ОН-прогестерон. Если все показатели в норме, значит за пультом никого нет. Далее проверяем, какая у нас плата-контроллер, нормальная или дефектная. Для этого мы знаем 3 признака СПКЯ:

– меньше 6–8 менструаций в год (обязательно ведите в телефоне учет циклов, в приложении легко посчитать);

– поликистозный вид яичников при УЗИ (> 12 мелких фолликулов в срезе или объем яичника более 10 см^3);

– повышенная активность мужских половых гормонов, выраженная лабораторно (уровень тестостерона) или клинически (акне, рост нежелательных волос, выпадение волос на голове по мужскому типу).

Наличие любых 2 из этих 3 признаков позволяет поставить диагноз СПКЯ. Не получается у вас диагноз СПКЯ, значит плата-контроллер нормальная, и главный, самый скрытный преступник пойман – это Стресс.

Вот и все расследование. Как говорится, делов-то. Преступники найдены, будем назначать им наказание. Пролактин накажем Достинексом, ТТГ – Эутироксом или Йодомарином (в зависимости от показателей антител), редчайшего вредителя, адрено-генитальный синдром, будет приговаривать к приему Метипреда. Наказание для СПКЯ разнообразное, зависит от того, чем он проявляется и какую задачу ставит пациентка. От косметических проблем временно помогут контрацептивы, для наступления беременности может потребоваться стимуляция овуляции. Для регуляции цикла – снижение веса и уход от углеводов. На тему СПКЯ есть два больших поста.

Главное помнить, что при любой плате-контроллере и при любом преступнике за пультом, Пират Стресс с Зажоркой на плече, призывающей тучку вес – усугубляют ситуацию, особенно при дефектной плате. Поэтому изгонять Пирата с компанией – важнейшая задача любого ремонта цикла.

Страшная тайна гинекологов

Решил все же открыть вам самую страшную тайну гинекологов, а точнее рассказать, что вообще может вам назначить гинеколог на приеме. Так вот запоминайте, в арсенале гинеколога есть: гормоны, антибиотики, обезболивающие, витамины, скальпель и доброе слово. Все. Больше ничего другого гинеколог вам назначить не может так как в этой специальности не предусмотрено других видов препаратов. Собственно, тогда возникает вопрос – чего же вы ждете от врача, который может назначать вам только такое лечение? Самый частый вопрос, который с слышу на приеме, после назначения лечения: «Это гормональный препарат?» И если я признаюсь, что препарат гормональный в большинстве случаев начинается долгий торг и уговоры: может не надо гормональные; а без гормонов можно; я же вес наберу и волосами покроюсь; боюсь я этих гормонов и т. п. Как-то уже рассказывал вам, когда делал прямой эфир про контрацептивы, что животный страх перед гормонами возник в нашей стране не просто так. Политика запугивания населения вредными последствиями приема гормонов была разработана в Минздраве СССР в 80-е годы, когда в политических целях надо было противостоять контрацептивным таблеткам, которые нам насаждает запад, пытаясь с помощью контрацептивов растлить советское общество и навязать свободные сексуальные отношения, угрожающие крепкой советской семье. Поэтому взамен контрацептивов предлагали побеременеть для здоровья. Гинекологи активно участвовали в этой программе и видимо уверовали настолько, что до сих пор сами гормонов побаиваются. Именно поэтому в нашей стране придумали делать перерывы в приеме контрацептивов, чтобы яичники совсем не заснули.

В то время как у нас мракобесие брало верх над научной мыслью, развитые страны активно внедряли в практику различные гормональные препараты и с их помощью эффективно лечили заболевания и обеспечивали надежную контрацепцию. Кстати, благодаря этому проблема абортов сошла практически на нет (а мы чуть-чуть уступаем африканским странам по количеству абортов).

Увы, но лечение гинекологических заболеваний без использования гормональных препаратов невозможно. Они входят в протоколы лечения во всех странах мира. Репродуктивная система управляется гормонами и ремонтировать ее надо тем, к чему она чувствительна. Абсурдно просить автомеханика использовать для починки вашего авто картонные инструменты и пеньку, потому что вы не знаете как применение металлического инструмента отразится на вашей ласточке.

Для многих людей слово гормоны в целом не значит что-то конкретное, чаще всего все гормоны воспринимаются как источник зла. Да, длительный прием глюкокортикоидов (гормонов коры надпочечника) может привести к набору веса и другим последствиям. В гинекологии такие гормоны применяются крайне редко. Мы используем синтетические аналоги половых гормонов (мужских и женских), у которых также как и у всех лекарственных препаратов есть побочные эффекты, но в отличии от глюкокортикоидов разновидностей наших гормонов намного больше и можно подбирать терапию. Истории женщин, которым назначили гормоны, и они за полгода набрали 20 кг и покрылись шерстью и прыщами – звучат также странно, как рассказ женщины, купившей неудобную обувь и через полгода ее упорного ношения рассказывает, что обувь превратила ее ноги в кровавое месиво. А почему не вернуться сразу же в магазин и не попросить поменять?

В конечном итоге, инструменты гинеколога ограничены, чем мы лечим я перечислил выше и больше у нас ничего нет. Бесполезно требовать стейк в кондитерской, его там не подают. И если вы меня давно читаете у вас должен возникнуть логичный вопрос: «Дмитрий, а как же ваша священная борьба с Дюфастоном, Утрожестаном и прочими контрацептивами для лечения бесплодие, СПКЯ и нарушения цикла?» Отвечаю: борьба продолжается и никогда не утихнет, но… Инструменты у всех гинекологов одинаковые, вот только пользоваться ими надо согласно принятым во время мире лечебным протоколам, а не по своему умудрению. А то получается, как в поговорке семь бед – один ответ – Дюфастон.

Гормональные препараты ничем не отличаются от других, применяемых в медицине препаратов, они не созданы для борьбы с женской привлекательностью. При ряде гинекологических заболеваний без них невозможно справиться. Главное назначать их по показаниям, исключая противопоказания и оценивая индивидуальную переносимость. И конечно не забывать, что доброе слово также неотъемлемый и очень эффективный инструмент в работе врача.

Пролактин. Непростой молочник

Если условно представить репродуктивную систему человека как ношу, то можно заметить явную несправедливость в отношении женщин. Для мужчин их репродуктивная система – это легкая сумочка через плечо, а для женщин – тяжелый груженый рюкзак, в который то и дело подкладывают все новые утяжелители. По сути все, чем женщина в прекрасную сторону отличается от мужчины, сделано благодаря ее репродуктивной системе – грудь, фигура (широкие бедра и узкие плечи), кожа, волосы, голос – заслуга обработки базовой человеческой заготовки женскими половыми гормонами. Мужчину из заготовки тоже гормоны делают – кое-где шерсти добавят, мышцы, кадык и пестик какой-никакой – и доволен всем этим мужчина, живет и радуется. И никак за этот дизайн расплачиваться не надо, одна проблема, если пестик сломается, но и это современные врачи чинить научились.

Женщина за свой дизайн платит сполна: весь менструальный цикл ее организм обрабатывается высокими нарастающими дозами гормонов, растет матка и грудь, все готовится к беременности – потом, когда беременность не случается, все перестраивается обратно. При этом желание самой женщины не учитывается. Просто запускается проект «Беременность» без спросу каждый месяц – сиди и молчи в тряпочку, пока организм в тебе гнездо начинает вить. Соответственно женщина на себе ощущает все эффекты этого ежемесячного гнездования: болезненная овуляция, ПМС, период менструации, боли в груди и т. д. Я полностью уверен, что если бы у женщины была возможность снимать, как костюм супергероя, свою репродуктивную функцию, большинство так бы и поступали. Ходишь себе в простой удобной одежде и тут раз, призвали на подвиг (чем беременность и роды не подвиг?). Надела костюм женщины – матки, родила, покормила и повесила костюм обратно в шкаф до следующего подвига или уже в музей боевой славы.

Помимо того, что сама репродуктивная система мешает наслаждаться жизнью, так она еще все время ломается. Чтобы хоть как-нибудь компенсировать всю боль и страдания, несколько элементов репродуктивной системы имеют двойное назначение: грудь – не только производство молока, но и красота + эрогенная зона; область промежности – не только родовые пути, но и источник удовольствия, клитор вообще только для радости разместили.

По сути, во всей этой системе только клитор, имеющий одну функцию – радовать, не сбоит, все остальные элементы системы способны испортить праздник.

Вот есть у женщины опция производить молоко. Нужна она редко, но вся система производства, настроенная и готовая к работе, подключена к женщине постоянно, просто простаивает без дела. Ладно, грудь, выполняющая декоративную функцию, нужна, куда ж без нее сейчас, пусть даже поболит немного перед месячными, но вот зачем вне лактационного периода гормон для производства молока синтезировать – совсем непонятно.

Итак, есть такой гормон Пролактин. В основном он синтезируется в гипофизе, это его основной источник, но также он может производиться и в других тканях (матка, тонкий кишечник, головной мозг, почки). Пролактин похож на соматотропный гормон (гормон роста, который некоторые спортивные барышни и джентльмены подкалывают себе для достижения выдающихся достижений в фитнесе). Основная функция Пролактина синтезировать молоко в молочной железе и на это время выключать репродуктивную функцию, чтобы кормящая мать не забеременела. Вот так рационально придумала природа: сначала поставь на ноги одного, потом уж иди за следующим. В целом больше никаких функций у Пролактина нет. Он еще немного влияет на обмен веществ, обеспечивая качественные ингредиенты для хорошего молока, ну и совместно с эстрогенами увеличивает грудь во время беременности. И все было бы совсем прозаично, если бы не баг (ошибка в компьютерной программе), а может быть и не баг, который допустила природа в процессе создания системы, регулирующей высвобождение Пролактина. Выработку Пролактина не стимулируют, а сдерживают (как собаку на поводке), и делает это нейромедиатор Дофамин. То есть пока Дофамин поступает в гипофиз – Пролактин сидит тихо. Дофамин – очень востребованный нейромедиатор, его дергают по разным поводам, в частности его продукция уменьшается при стрессе, после полового акта или оргазма, после еды, недосыпа, физических упражнений ну и очевидно в ответ на стимуляцию сосков. Соответственно, как только все эти факторы уменьшают продукцию Дофамина, Пролактин выходит из-под контроля и его концентрация повышается в крови. Есть еще одно вещество, которое стимулирует продукцию Пролактина – это тиреотропин – рилизинг – гормон (ТРГ) – гормон гипоталамуса, стимулирующий выработку ТТГ гипофизом, то есть стимулирующий работу щитовидной железы. Когда функция щитовидной железы снижается (развивается гипотиреоз) – продукция ТРГ возрастает, это стимулирует ТТГ, а ТТГ уже пытается заставить щитовидную железу заработать (именно поэтому при гипотиреозе ТТГ повышен). Думаю, вы уже догадались, что пока организм пытается заставить щитовидку работать, заодно и Пролактин повышается.

Получается, что Пролактин, сам того не ожидая, вовлечен в чужие разборки просто потому, что его регуляция так неудачно связана с Дофамином и ТРГ. Так и напрашивается громкий заголовок «Как простой молочник влез в большую политику».

Благо, как только буря стихает, уровень Пролактина нормализуется. За короткий срок Пролактин не успевает натворить много дел (запустить продукцию молока или нарушить менструальный цикл). Но если причина не устранена и повышенный уровень Пролактина сохраняется, в организм женщины приходят проблемы: нарушается менструальный цикл (склонность к задержкам) и может начать выделяться молоко из сосков. Ну и как всегда бывает в медицине не все так логично и просто – повышение Пролактина не всегда нарушает цикл и приводит к выработке молока. То есть повышение есть, а никаких последствий нет (короче, очередной суслик). Вот как – то так… При этом это повышение Пролактина (если оно бессимптомно) совсем безопасно, и на него можно не обращать внимание. И вот первая важная мысль: если у вас не нарушен менструальный цикл – анализ на Пролактин сдавать не надо. Даже, если окажется, что он повышен, с этим ничего делать не надо.

Как сдавать анализ: надо убрать все, что может повысить уровень Пролактина: накануне не посещать гинеколога, баню, не жить половой жизнью, не испытывать оргазм, не стрессовать, выспаться, утром не трогать грудь, не курить и спокойно пойти сдать анализ. Лучше всего сдавать анализ в Инвитро – там при повышении Пролактина совершенно бесплатно разбивают его на Макро– и Микропролактин. Дело в том, что общий показатель Пролактина может быть повышен за счет Макропролактина – а это неактивный Пролактин (связанный) и у него нет никаких эффектов. Поэтому, если у вас повышен общий Пролактин и его не разбили на Макро и Микро – анализ не информативен.

Высокие цифры Пролактина могут быть связаны с наличием доброкачественной опухоли гипофиза (аденомы). Она совсем не опасна и требует только медикаментозного лечения. Крайне редко обнаруживают опухоль большого размера, но это уже сопровождается выраженными дополнительными симптомами, например выпадением полей зрения. Такие аденомы уже оперируют.

На уровень Пролактина может влиять прием некоторых лекарственных препаратов: антипсихотики, транквилизаторы, препараты для снижения давления: Церукал, Ранитидин, Мотилиум и др. То есть те, что блокируют выработку дофамина. Так как выработка Пролактина связана с работой щитовидной железы, не забывайте всегда дополнительно брать анализ на ТТГ.

Для лечения гиперпролактинемии применяются препараты, стимулирующие рецепторы Дофамина – Достинекс и Бромокриптин. Доза подбирается индивидуально. Лечение длительное, около 2-х лет, при наступлении беременности препараты отменяются, в них нет необходимости.

Если у вас регулярный менструальный цикл – забудьте про пролактин. Анализ на этот гормон нужен только при выяснении причин нарушения цикла и все.

Есть ли у меня поликистоз?

Это один из самых частых вопросов от молодых девушек, столкнувшихся с нарушением менструального цикла. Диагноз поликистоз, или СПКЯ – синдром поликистозных яичников ставят всем подряд только на основании одного УЗИ, что уже само по себе не верно. Правда ли, что разобраться в нарушении цикла сложно и долго? Нет! Все просто, и ниже я расскажу, как это сделать. Сначала давайте разберемся есть ли у вас СПКЯ (дальше будем пользоваться этим сокращением).

Диагноз СПКЯ ставится на основании трех признаков:

– меньше 6–8 менструаций в год;

– поликистозный вид яичников (более 12 фолликулов в срезе 2–9 мм или объем яичника более 10 см^3);

– клинические признаки повышения мужских половых гормонов (акне, рост нежелетальных волос, выпадение волос на голове по мужскому типу) или лабораторные признаки – повышение уровня свободного Тестостерона (гиперандрогения).

Достаточно ДВУХ любых признаков для постановки диагноза СПКЯ. Обратите внимание, что только одного признака поликистозные яичники недостаточно, так как такой вид яичников есть в среднем у 30 % здоровых женщин без СПКЯ.

Классический СПКЯ – это все ТРИ признака, но есть еще три “фенотипа СПКЯ” (варианта), при которых присутствую по два любых признака:

1-й тип – все три признака (66 % от всех случаев);

2-й тип – нет поликистозного вида яичников, но есть редкие менструации и есть признаки гиперандрогении (11 % от всех случаев);

3-й тип – относительно регулярный цикл и бывает овуляция, но есть поликистозные яичники и гиперандрогения (13 % от всех случаев);

4-й тип – нарушен цикл, есть поликистозные яичники, но нет гиперандрогении (9 % от всех случаев).

Итак, для постановки диагноза СПКЯ нужны как минимум ДВА из трех перечисленных признака:

– поликистозный вид яичников можно обнаружить при УЗИ;

– гиперандрогению – на основании осмотра себя (акне, рост нежалательных волос, выпадение волос по мужскому типу);

– а вот третий признак (редкие менструации) надо очистить от других причин, которые к этому могут приводить. Это важно для того, чтобы мы могли использовать этот признак для постановки диагноза СПКЯ.

Для очистки признака «редкие менструации» нам необходимо исключить причины, которые могут нарушать регулярность цикла:

– адрено – генитальный синдром (ВДКН): исключаем одним анализом на 17-ОН прогестерон (если меньше 10–11 нмоль/л);

– Гипотиреоз – анализ на ТТГ, Т4 св. Если ТТГ меньше 2 – все ОК.

– Гиперпролактинемия – анализ на пролактин (накануне исключить половую жизнь, стрессы, спорт). Лучше сдавать в Инвитро, так как при повышении сразу же разбивают на МАКРО– и МИКРОпролактин: значение имеет повышение только МИКРОпролакина, а не общий пролактин.

– Опухоли, производящие мужские половые гормоны – анализ на Тестостерон свободный (при опухоли цифры очень большие, небольшое повышение может быть при СПКЯ).

– Прием антидепрессантов, препаратов, содержащих мужские половые гормоны.

– Стресс: общий стресс, усиленные спортивные тренировки, бег, диета, снижение веса, набор веса.

Последний пункт надо обдумать с особенной тщательностью, не спешить с выводами. Посмотреть на то, как ходили менструации за последние годы (выписать промежутки) и постараться напротив каждой большой задержки написать, что было в этот момент в вашей жизни или накануне. проблемы в личной жизни, подготовка к поступлению, выпуску, свадьбе, развод (и все, что к нему шло), решение похудеть (сесть на диету и усилить тренировки), смена климата, смена работы, переезд, ваши болезни или родственников и т. д.

Перечисленные выше анализы можно сдавать на любой день цикла. Если вы исключили все причины (небольшое повышение тестостерона просто берем на заметку), исключили стрессовый фактор, мы можем использовать признак «редкие менструации» для постановки диагноза СПКЯ. Далее выписываем на бумажку какие из трех признаков СПКЯ у вас есть и ставим диагноз и тип СПКЯ.

Как лечить поликистоз?

Теперь вы знаете, как поставить диагноз СПКЯ (поликистоз). Согласно алгоритму, описанному там, у вас может быть один из 4-х фенотипов этого заболевания, прежде чем двигаться дальше, важно понять какой у вас фенотип. Напомню, есть классический синдром, при котором есть все три признака и три мягкие формы, когда присутствуют комбинация из 2-х любых признаков. Самыми неприятными проявлениями этого заболевания в молодом возрасте являются акне, рост нежелательных волос и выпадение волос по мужскому типу, а также нарушение менструального цикла и как следствие бесплодие. Именно на устранение этих причин направлено лечение. Перейдем к лечению этого заболевания опишу несколько важных моментов.

– СПКЯ врожденное заболевание и, по сути, неизлечимое, предполагается дефект в различных генах.

– Соответственно вылечить полностью заболеванием невозможно, мы боремся с его проявлениями.

Согласно последним представлениям в основе развития этого заболевания лежит такое понятие как инсулинорезистентность. Что это такое? Основная задача инсулина брать глюкозу из крови и заводить ее в клетку, для этого он должен вступить в сложный контакт с этой клеткой. Нежелание клетки контактировать с инсулином и есть инсулинорезистентность (ИР). В результате в крови растет уровень глюкозы и инсулина. Клетка может в разной степени игнорировать инсулин. Если это полный игнор развивается сахарный диабет 2 типа, частичный игнор – инсулинорезистентность, которая тоже может быть выражена по-разному. То есть могут быть лабораторные (индекс НОМА) и клинические проявления (ожирение), а может их не быть, но при СПКЯ инсулинорезистентность в той или иной степени обязательно присутствует. ИР на уровне яичника влияет на процессы синтеза половых гормонов в нем. Изначально яичник производит мужские половые гормоны и только потом из них делает женские. Перекос в сторону производства мужских и замедленное их превращение в женские – отчасти результат инсулинорезистентности на уровне клеток яичника.

Чем лечат СПКЯ? Все зависит от типа СПКЯ и задачи. Какие бывают задачи:

– хочу избавиться от прыщей, роста нежелательных волос или их выпадения на голове;

– хочу наладить цикл;

– хочу забеременеть.

Как можно решить эти задачи? Для решения косметических проблем надо снизить продукцию мужских половых гормонов. Это можно сделать путем приема гормональных контрацептивов с антиандрогенным эффектом, которые снижает продукцию ЛГ гипофизом (ЛГ стимулирует выработку андрогенов яичниками) и уменьшают количество свободного тестостерона. Принимать можно длительно, до плановой беременности, контрацептивы ничего не вылечат, но обеспечат хороший косметический эффект и видимость регулярных менструаций. Такой метод оптимален если нужна дополнительно надежная контрацепция и нет страха перед гормонами.

Если вы планируете беременность и на фоне СПКЯ нет овуляции – проводится стимуляция овуляции препаратами Клостилбегит, Фемара, Гонал, или Пурегон, никаких других препаратов для стимуляции овуляции не используют. Стимуляция должна осуществлять опытным в этом вопросе доктором, при этом следует обязательно следить за ростом фолликула (фолликулометрия) путем серии УЗИ.

А можно без гормонов как-то обойтись? На самом деле да, но не во всех случаях. Напомню, СПКЯ может быть выражен в разной степени (4 фенотипа). Вероятно, на степень выраженности проявлений СПКЯ влияет инсулинорезистентность. В классическом варианте синдрома она может быть существенной, сопровождаться развернутым метаболическим синдромом, при мягких формах СПКЯ инсулинорезистентность может даже не выявляться в анализах, но она есть. Собственно, поэтому при классическом СПКЯ к терапии добавляют препарат, повышающий чувствительность клеток к инсулину (Метформин, Сиофор, Глюкофаж), который повышает эффективность проводимой стимуляции овуляции и может снижать проявления гиперандрогении, а также нивелирует проявления сопутствующего метаболического синдрома.

При мягких фенотипах СПКЯ (когда есть только 2 признака из трех) эффективно работают вещества, которые участвуют в проведении сигнала от инсулина в клетку и обеспечивают несколько других его эффектов. Это Мио-инозитол. В многочисленных исследованиях было показано, что Мио-инозитол (входит в состав Иноферта) в дозе 1 или 2 грамма в сутки в течение трех месяцев способен уменьшать проявления гиперандрогении и восстанавливать естественную овуляцию (оговорюсь, не при всех фенотипах СПКЯ). В последнее время Мио-Инозитол дополняют другим компонентом Хиро-Инозитолом, было показано, что эта комбинация работает лучше. Дополнительно к инозитолам добавляют альфа-липоевую кислоты (дозы разные от 400 до 2000 мг в сутки). Эта кислота также обеспечивает проведение сигналов инсулина в клетку.

Сочетанная Мио-инозизитола с Хиро-инозитолом (Дикироген) и альфа-липоевой кислотой самом по себе может вернуть овуляции и снизить проявления гиперандрогении при мягких формах СПКЯ, но может использоваться как вспомогательное лечение при назначении метформина и стимуляции овуляции при более тяжелом течении СПКЯ.

Отдельно надо сказать, что уменьшение потребления углеводов (например, в рамках кетодиеты) помогает снижению инсулинорезистентности и соответственно влияет на результат. Надеюсь, все стало понятным.

Злой вес

Писать такой текст в эпоху бодипозитива крайне опасно, но я все же попробую. Мой текст чисто информационный, возможно, то, что я напишу, для кого-то станет дополнительной мотивацией. Я знаю, что сбросить вес трудно, чтобы вы не делали – он не уходит, причина всегда ищется в гормонах, а решение в таблетках. Для многих в лишнем весе вообще нет никакой проблемы, наоборот, в этом видится дополнительная привлекательность. Я не диетолог и не тренер по мотивации, я просто доктор, который решил рассказать, чем является лишний вес для организма.

Жировая клетчатка также как и яичники производит женские половые гормоны, но менее активные. По этой причине набор массы тела может приводить к нарушению регуляции менструального цикла, если до этого он был регулярным. В этом случае нарушение менструального цикла будет следствием набора веса (много кушать – мало двигаться). Снижение массы тела восстановит цикл.

При СПКЯ, сахарном диабете, гипотиреозе, болезни Иценко-Кушинга и других заболеваниях – вес набирается из-за возможных нарушений в обмене веществ. Вес просто так сбросить будет сложно, нужно вмешательство эндокринолога. Но снижение веса при этих заболеваниях существенно облегчает их течение и прогноз, а также риск развития осложнений.

Избыточный вес до и во время беременности чреват продолжающейся прибавкой веса больше нормы, а также множеством осложнения как для самой беременной, так и для плода. На фоне избыточной массы тела существенно возрастает риск самих родов. То есть плановый заход в беременность с избыточной массой тела крайне нежелателен.

Во второй половине жизни наличие избыточного веса повышает ваши риски столкнуться с раком эндометрия и молочной железы.

Чем старше вы становитесь, тем больше проблем вам будет приносить лишний вес, особенно если он прогрессирует. Риск сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт), проблемы с суставами и позвоночником из-за повышенной нагрузки на них.

Любой поход к врачу практически с любым заболеванием будет оканчиваться рекомендацией снизить вес, так как этот фактор утяжеляет течения множества заболеваний.

Увы, но медицина рассматривает женщину плюс сайз не с эстетической точки зрения, а как человека с заболеванием и потенциальным риском серьезных осложнений в будущем. По значению для организма избыточный вес можно сравнить с курением и злоупотреблением алкоголем, очевидно, если все это сочетается – риски умножаются.

Моя рекомендация – приведите свой вес в норму (согласно индексу массы тела). Тем самым вы существенно снизите вероятность развития у вас множества опасных заболеваний и осложнений.

Если есть эндокринные заболевания – их надо диагностировать и вылечить, но часто это просто много кушать при низкой физической активности. И это уже больше психологическая проблема, то есть ее надо решать совместно с психологом.

Мне часто приходится на приеме советовать снизить вес для более эффективного лечения заболевания или перед беременностью или просто, чтобы предотвратить множество проблем в будущем. Кто-то обижается (видимо считая, что я критикую внешность), кто-то соглашается (но дальше дело не идет), и лишь единицы прислушиваются и решают проблему.

Фразы: хорошего человека должно быть много или у женщины должно быть то, за что подержаться, а также мое тело, что хочу, то и делаю – с медицинской точки зрения звучат как оправдание и нежелание осознавать проблему. Если хотя бы двух человек мои доводы убедили худеть – значит, все не зря.

Про контрацепцию

Контрацептивные капризы

Представьте себе, что каких-то 20 лет назад срочно найти фото енота, будучи дома, было нереально трудной задачей, а фото енота в смешной шляпе – окончательно невыполнимой. Мы совсем не заметили, как сильно расширились наши возможности. Мы проглотили все последние достижения, даже не прочувствовав их вкус. Все моментально становится рутиной, не вызывающей никаких эмоций. Мне, как человеку, родившемуся в 70-х годах, это особенно заметно. Медицина за эти 40 лет тоже сделала огромный скачок. Это сейчас вы можете в каждом втором подъезде сделать любой спектр анализов, пройти УЗИ, рентген, МРТ, а в начале нулевых за всеми этими исследованиями надо было сражаться с пенсионерами в знаменитых боях за талончик. Собственно, контрацептивные возможности наших мам и бабушек были еще более драматическими, чем вся доступная в то время медицинская помощь.

Представьте, что вы сейчас в 70-х годах прошлого века. Вы – молодая барышня, о сексе вы не знаете ровным счетом ничего, про репродуктивную систему читали только 1,5 страницы параграфа в учебнике по биологии за 9 класс. Эмоции зовут вас в любовь с продолжением. Мама говорила про это продолжение лишь то, что от него в подоле приносят. От подношений в подоле что-то продается в аптеке, да-да, видела с подружками под пыльным стеклом в дальнем углу торгового зала между клизмой, каким-то страшным резиновым кольцом и жгутом для перетяжки руки. Решилась, купила, распаковала и пришла в уныние. Это странное, пахнущее какой-то химической отдушкой резиновое изделие оказалось такой толщины, что в нем можно было даже землю под кактусами рыхлить, не боясь уколоться. Неудивительно, что в советской номенклатуре презерватив назывался «Резиновое изделие № 2», а изделием № 1 был противогаз. Как-то сразу же становилось понятно, что друг Вася наденет это чудо советской вулканизации только на палец или сделает из него Капитошку. Но проблему с подолом надо решать.

Остается визит в женскую консультацию, может там помогут. Сидя в унылом коридоре районной ЖК, наша героиня разглядывает плакаты, где упоминаются какие-то колпачки и диафрагмы. На приеме у врача оказывается, что их установка во влагалище требует особой ловкости и знания анатомии, что справится только гинеколог. Кроме того, нашей молодой героине непонятно, как вообще можно в себя засунуть это и после захотеть осуществить секс? Судя по размеру, форме и качеству изделия, колпачки и диафрагмы были явно заимствованы из ветеринарии. Вообще, по мнению доктора, нечего всей этой контрацепцией голову забивать. Хранить нужно себя для мужа и сексом баловаться только после свадьбы и то – только с целью деторождения, «а то потом ходют тут всякие на аборты, скоблить устанешь».

Расстроенная вышла от врача наша героиня. В сухом остатке: или в брак не целованной и только там секс, сколько успеешь до токсикоза, или принять для себя возможность пойти на аборт. А аборт в СССР и в первые постсоветские годы был еще тем испытанием для женщин.

Просто для справки: первые медикаментозные аборты – это начало нулевых, до этого аборт – лютый гинекологический террор. Аборты выполнялись только кюретками, часто без обезболивания (называлось «под крикокаином») или максимум лидокаин в шейку, но это лишь немного снижало ощущения. Позже появился Сомбревин для наркоза, вызывающий чудовищные галлюцинации (сейчас он уже не применяется). Ну и конечно все эти радости проходили под унизительными высказывания врачей и их пренебрежительным отношением. Чуть комфортнее можно было по блату за денежку, но стоило это откровенно дорого и не всегда было качественнее, но хотя бы без унижения. Была еще спираль (простая, медная), которую могли поставить между родами (нерожавшим ее не ставили). Вот и весь выбор. Ни тебе секс-просвещения, ни секса для удовольствия, перспективы как у сапера – до первой ошибки. Теперь перенесемся в наше светлое настоящее.

Что имеете вы сейчас: литературы о безопасности секса – море, руководств о достижении феерического женского удовольствия с подробными видео-инструкциями – хоть отбавляй, а главное – методов контрацепции на все вкусы и предпочтения, и все доступно. Вот скромный перечень методов контрацепции: презервативы (всех видов и размеров), спирали (простые и гормональные), гормональные контрацептивы (в таблетках, пластырях, кольцах, имплантах, спиралях), местные средства (спермициды), стерилизация (мужская и женская). Как же к такому изобилию относится пресыщенная публика?

Из моего опроса следует: примерно поровну используют ППА (4 518 человек) и презерватив (4 317 человек), КОК выбирает 1 533 человека, спираль – 348. Другие методы совсем редки. То есть достижениями медицины в области контрацепции пользуется меньшинство, для большинства остались прежние методы. При этом современными презервативами недовольно неожиданно много женщин, более 3 тыс. ответов. Основные претензии: снижает ощущения, натирают, возникают аллергия, цистит, молочница, трудности с надеванием, пауза в страсти, у мужа падает солдатик, рвутся, слетают, неромантично, проявление недоверия к партнеру, не всегда есть под рукой, дорого и т. п. И это при том, что сейчас огромный выбор самых разных презервативов – устанешь выбирать. На женскую стерилизацию решились бы только 20 % женщин (при условии, что больше не хотят иметь детей), про мужскую слышали 74 % опрошенных. Только 10 % женщин считают, что их мужья решатся на стерилизацию.

Возникает логичный вопрос: в какой момент женщина задумывается о необходимости контрацепции? Ответы меня несколько озадачили: до секса – 6 708; уже во время секса – 890; после секса – 318; и когда уже возникает задержка – 793. То есть 23 % ответивших не думает о контрацепции заранее, а 10 % вспоминают о том, что от секса возможна беременность только при задержке. При этом перспектива аборта пугает 85 % женщин из числа тех, кто использует ненадежную контрацепцию.

Вопрос о выборе контрацепции неразрывно связан с ответом на простой вопрос: насколько осознана ваша жизнь? Простой пример: есть правило «не хватайся за оголенный провод», осознанность – это никогда не хвататься, неосознанность – хвататься, так как забыл, что нельзя, не всегда же он под напряжением, другие хватались и ничего. Если вы живете неосознанной жизнью, то контрацепция не ваша тема, тут как повезет. Для людей с осознанной позицией вот моя краткая инструкция.

1. Контрацепция – это только ваша проблема, так как за все последствия страдаете вы. Можно полагаться на мужчин, и у многих они даже ответственные, НО в первую очередь вы защищаете себя.

2. Выбирая метод контрацепции, надо в первую очередь ответить на вопрос: «В каком я сейчас статусе?». Варианты: я свободная, в активном поиске, у меня постоянная связь (партнер, муж), я готова к случайной беременности (внутри пары), я не готова к беременности, я вообще больше не хочу беременеть и т. п. То есть надо подумать и определиться с характером возможных последствий вашей половой жизни.

3. Нужно понять, какой у вас сейчас ритм половой жизни: несколько раз в неделю, раз в месяц, как повезет, то пусто – то густо и т. д.

4. Если у вас нет постоянного партнера, у вас не может быть никакой другой контрацепции кроме презерватива, так как от секса бывают не только дети, но и инфекции. При этом презерватив должен быть у вас с собой, а не у партнера, так как у них они: только что закончились, забыл, лень бежать в аптеку, один раз на пол-шишечки не страшно. Помним золотое правило: если партнер готов к сексу без защиты, не видев вашу справку, то для него и его предыдущих партнеров это допустимая практика, а в этой цепочке точно есть слабое звено.

5. Если вы в стабильных отношениях, но секс редкий, то оптимальны презервативы, при отсутствии желания принимать КОК (например, был негативный опыт).

6. Если партнера не устраивает презерватив, то можно подобрать КОК, который будет подходить (да, это перебор, может уйти время, но подобрать можно). Для тех, кому противопоказаны гормоны, возможно использовать простую спираль. При использовании обычной спирали, в отличии от гормональной, беременность наступает, но эмбриону мешают прикрепиться, и он выходит с менструацией. Простая спираль чуть менее надежна, чем гормональная. Если в паре частый секс – лучше КОК.

7. Если вы окончили деторождение, вам более 35 лет, у вас есть двое детей, то можно рассмотреть стерилизацию. Это короткая лапароскопическая операция (на один день) с быстрой реабилитаций. Никаких последствий для здоровья нет. Даже если вы потом передумаете, беременность будет возможна методом ЭКО. Для мужчин такие же правила, на здоровье этот метод не влияет. Он обратим (можно восстановить канал путем повторной хирургической операции).

8. ППА – не является методом контрацепции (знаю, у вас работает много лет и никаких осечек), но это пример неосознанной жизни, то есть вы готовы хвататься за оголенный провод. Если вы не против случайной беременности, то это вполне допустимый метод, но декларировать готовность и быть готовыми (речь об обоих партнерах) – это разные вещи. Нередко в своей практике сталкиваюсь с ситуацией, когда все случилось и дяденька вдруг передумал, испугался и исчез…

9. Местные средства (Фарматекс), календарный метод и пр. – см. пункт 7. Надежность не выше.

Небольшое напутствие от себя: если вы находитесь в активном поиске, то лучше не принимать КОК. Отмечено, что КОК меняют структуру либидо у женщин (не у всех и в разной степени), а это, в свою очередь, может оказывать свой эффект на выбор партнера.

Право женщины жить для себя и получать удовольствие от жизни, а не быть репродуктивным придатком мужчины, возникло сравнительно недавно. До начала нулевых реализовывать это право было трудно, но возможно. Сейчас у вас есть все для этого, выбор огромный, поэтому реализуйте его без последствий для своего здоровья. Даже самое ошеломляющее удовольствие от секса не стоит тех возможных последствий, которые могут настигнуть вас при отсутствии должной защиты. Лечение инфекций и аборт отразятся только на вашем теле.

Перефразируя знаменитую фразу каптера Гольдмана из фильма «ДМБ», хочется спросить: «Чем будем предохраняться, девочки?»

Прерванная страсть

Вспомните любую постельную сцену в кино – поцелуи, объятия, стоны, сплетающиеся в страсти тела. А теперь представьте в этой сцене нелепую суету с презервативом, вопрос о приеме гормональных таблеток или интимный шепот на ушко: спиралька стоит? Какая тут романтика, когда вместе решаете с какой стороны презерватив разворачивать). Режиссеры подобных сцен опускают такие детали, а для зрителя очевидно, что предохраняется эта пара или ничем или прерванным половым актом (ППА). Такие сцены в кино (для девочек), в порно (для мальчиков) не только легитимизируют подобный подход к контрацепции, но и пропагандируют его, показывая со стороны, что только так красиво и круто получается, вот с чего надо брать пример. Хочу напомнить еще один поворот сюжета, без которого не обходится ни одно кино – внезапная беременность героини и следующее за этим изменение в поведении героя. И тут не нужен гениальный сыщик, чтобы увидеть причинно-следственные связи. Любая женщина, закидываясь попкорном, в этот момент скажет: «Ну о чем, ты, мать, думала, когда с ним ахалась?» Минуточку, а когда там страсть, тела, вздохи на экране были, почему вы не кричали в экран, как заядлый болельщик на футболе, ну как так можно? Отправь его хоть в «Пятерочку» за презервативом. Короче, все всё понимают, но жизнь страшнее, чем кино.

В моем опросе приняло участие более 10 тыс. женщин и 45 % используют ППА, если честно, я не ожидал такого результата… При этом эффективным этот метод считают только 19 %, а бояться забеременеть при использовании ППА уже 50 %. Беременели при использовании ППА – 16 %, и 16 % будут делать аборт, если беременность случится. Что я могу сказать: «Безумству храбрых поем мы песню» написал однажды Максим Горький про погибшего сокола. И как-то не верится мне в эти 16 % процентов тех, кто будет делать аборт, думаю цифра сильно занижена. Мигрируют часто мужчины, когда тест полосатый видят, но не верят в это женщины, объятые любовью и страстью, а гинекологи – верят. Часто спрашиваю на приеме: «А если забеременеете от ППА, что делать будите? – Рожать! – А партнер тоже так считает? – Мы не обсуждали, но думаю он тоже будет не против». В качестве комментария справка: только за один месяц в Яндексе более 500 тыс. запросов со словом «аборт».

Так почему же женщины выбирают ППА? Вот рейтинг самых частых ответов на мой вопрос:

– удобно, дешево, не вредно, просто;

– не те ощущения с презервативом, натирают, гормоны – вредные, спираль не хочу;

– муж / партнер настаивает, по – другому не хочет, в презервативе нет эрекции;

– много лет пользуемся, не было осечек;

– не против беременности;

– ничего не убивает романтику.

Инфекции, беременность – эти последствия полового акта в целом не так пугают женщину, как гормоны, спираль и отказ партнера от секса. Вот оказывается, чего на самом деле боится женщина. Так и хочется вспомнить фразу из Гарри Поттера: «Гермиона, тебе надо пересмотреть приоритеты». Собственно, имеет ли смысл заниматься морализаторством, нам гинекологам, такой женский пофигизм только выгоден, работы всегда будет много. «Зачем они на зиму резину меняют?» – печально вздыхает жестянщик у шиномонтажки… – «На зимней совсем не те ощущения на льду, дрифта нет».

Но так как в университете меня учили не только лечить болезни, но и заниматься просветительской деятельность, направленной на профилактику болезней в заключении должен дать вам пару советов.

– Относительно эффективный ППА – это когда после извлечения полового члена требуется серия возвратно-поступательных движений вне вашего тела для начала эякуляции, при этом эякуляция должна произойти за пределами вашей промежности.

– Желательно до и между половыми актами мужчине помочиться, это промывает канал от случайно там затаившихся сперматозоидов. В норме в предэякуляте (прозрачной жидкости из семенных пузырьков, которая нужна для смазки канала) нет сперматозоидов, но согласно небольшим исследованиям (на 20–30 человек) в 15–17 % образцов встречались единичные живчики.

– Не стоит прибегать к ППА если мужчина не чувствует приближение эякуляции и страдает быстрыми внезапными для него эякуляциями.

Все понимаю, заменить нечем, гормоны зло, резинка натирает, ощущения не те, жизнь в целом игра на выживание, кто не рискует – живет без удовольствия. Самый скучный фильм тот, в котором все счастливы, так как не совершают ошибок. Мы все любим смотреть драму, сидя на диване дома, но хотим ли мы быть ее участниками?

Правила назначения контрацептивов

В обсуждении темы гормональных контрацептивов обязательно разворачиваются баталии противников и сторонников этих препаратов, поэтому я решил внести некоторую ясность в отношении самых острых вопросов.

1. Самостоятельно начинать приема КОК нельзя, их назначает только врач.

2. Задача врача опросить вас и выявить:

• наличие заболеваний, при которых прием КОК противопоказан (список есть в любой аннотации);

• наличие у ваших близких родственников случаев ранних (до 50 лет) спонтанных инсультов, инфарктов, тромбозов, тромбоэмболии, мертворождения, частых выкидышей;

• спросить вас о курении (особенно после 30 лет);

• провести осмотр на кресле и сделать УЗИ.

3. Для подбора контрацептивов не нужны анализы на гормоны, так как результаты этих анализов не могут указать на то, какой препарат выбрать.

4. Также не нужны анализы крови на оценку свертывающей системы, биохимический анализ крови и общий анализ крови. Эти анализы могут быть назначены только в том случае, если врач заподозрил наличие у вас заболеваний или состояний, характер которых требуется уточнить.

5. Анализ на наследственные тромбофилии берется только в том случае если у вас в роду были случаи ранних (до 50 лет) спонтанных инсультов, инфарктов, тромбозов, тромбоэмболии, мертворождения, частых выкидышей; во всех остальных случаях этот анализ не имеет значения.

6. Первоначальный выбор препарат определяется предпочтением самой женщины: таблетки, пластырь, влагалищное кольцо, подкожный имплант, внутриматочная система.

7. Только у таблеток есть возможность выбора, все остальные девайсы представлены в единственном варианте. Разница между всеми типами контрацептивов лишь в пути введения гормонов в организм (ЖКТ, кожа, слизистая влагалища и т. д).

8. Невозможно заранее понять какой препарат вам подойдет. Вас вводят в заблуждение если утверждают обратное и предлагают делать множество анализов.

9. Если речь идет о таблетках – по сути можно начать принимать любой препарат. Не важно, когда он появился на рынке, новые препараты не улучшенная версия предыдущих, просто расширение спектра комбинаций гормонов.

10. Использование препарата в течение 2–3 месяцев позволяет оценить подошел вам препарат или нет. Если есть выраженные побочные явления (набор веса, снижение либидо, длительные мажущие выделения, головная боль и боль в молочных железах и т. д.) препарат меняют на другой, но уже с учетом побочных явлений. К примеру, снижают или повышают дозу эстрадиола или меняют гестаген. Вновь наблюдают 2–3 месяца, и если препарат не подошел, меняют снова, пока не добьются комфортного существования на КОК.

11. Важно понимать, что КОК ничего не лечит, может лишь снять симптомы (ПМС, болезненные менструации, акне, рост нежелательных волос). Если у вас нет никаких заболеваний, КОК никак не изменит ваше состояние и после отмены вы вернетесь в то же состояние, с которого начинали прием. Если до приема у вас были проблемы, к примеру СПКЯ – после отмены все вернется.

12. Прием КОК может проявить и сделать более выраженным эмоциональные проблемы, если они были до приема препарата. Психоэмоциональная сфера женщины сильно зависит от гормонального статуса. КОК меняет этот статус и поэтому изначальная нестабильность психики может стать причиной заметных изменений. Это же касается и эндокринного статуса. Не явные нарушения (к примеру инсулинорезистентность, метаболический синдром, патология щитовидной железы) могут проявиться на фоне КОК. Эти патологии не являются противопоказанием для приема КОК, но могут стать причиной развития побочных эффектов и трудностей с подбором препарата.

13. КОК можно принимать длительно, пока нужна контрацепция, перерыв делать не надо. Менять препараты не надо, в этом нет смысла. Принимаете то, что подошло.

14. Прием КОК не влияет на способность забеременеть в будущем и не приводит к появлению новых болезней, не приводит к стойкому нарушению гормонального статуса. Во всех случаях, когда после отмены КОК отмечаются какие-либо отклонения – это не вновь возникшая проблема, она существовала до начала приема КОК. Прием КОК скрывает проявление этих проблем, но они никуда не деваются и могут медленно прогрессировать.

15. Никаких схем выхода при окончании приема КОК не существует, если вы больше не хотите принимать препарата, просто не начинайте прием следующей пачки. Если изначально у вас был регулярный цикл – он должен восстановиться в течение 2–3 месяцев. В этот же период у вас может отмечаться выпадение волос, появление акне, но это временные изменения, которые проходят самостоятельно. Сильное переживание по поводу появления этих реактивных изменения может только удлинить процесс восстановления за счет стрессового фактора.

16. КОК не были созданы с целью навредить женщинам. КОК являются самым надежным методом постоянной контрацепции. Проблема нежелательной беременности в нашей стране стоит очень остро. Самым распространенным методом контрацепции является прерванные половой акт – но он не эффективен в большинстве случаев. От презерватива часто отказываются и мужчины, и женщины. Аборт – самая плохая операция, которая существует в медицине. Если вы можете полноценно предохраняться без КОК – прекрасно, но пугать кого-либо КОК – недопустимо. У запуганной КОК женщины при отказе партнера от презерватива, по сути, остается только риск нежелательное беременности. Альтернатива в виде простой спирали подходит не всем, да и эффективность такой спирали меньше, чем у КОК, плюс ее установка повышает риск воспалительных заболеваний репродуктивных органов. Помните, аборты – это зло, а КОК единственный в настоящий момент работающий способ снизить их количество.

Индийское чудо

Индия – волшебная страна, в которую со всего мира стремятся люди, чтобы насладиться необычным отдыхом, постичь духовные практики и почувствовать особый дух свободы от гигиенических и санитарных норм. Индия столь уникальная страна, что правило Вегаса (все, что происходит в Вегасе – остается в Вегасе) должно распространяться и на этот райский уголок. Однако время от времени индийские чудеса все же просачиваются через границу. И вот парадокс – из самой густонаселенной страны (в Индии проживает 1 млрд. 300 млн. человек) пришла новость, взволновавшая женщин всего мира. Оказывается, уже много десятков лет в Индии существует негормональный контрацептивный препарат, который надо принимать всего один раз в неделю. Он разрешен даже на фоне грудного вскармливания, не имеет никаких побочных эффектов, и по сути представляет какую-то безобидную соль. Ну наконец-то сбылась мечта миллионов женщин – контрацептив мечты был тайным знанием индийских женщин и теперь весь мир узнает о нем.

Как оказалось уникальным контрацептивом заинтересовались не только женщины, но и ученные. В результате в 2019 года в BMJ (авторитетный британский медицинский журнал) вышел большой обзор анализа всех публикаций, посвященных этому препарату и ниже я расскажу результаты этого исследования.

В 1960 году правительство Индии озаботилось созданием своего национального контрацептива и в 1967 году был создан препарат Centchroman. Международным названием этого препарата согласно номенклатуре стало Ormeloxifen. В 1992 году препарат был выпущен на рынок под названием Choice-7 и Sahili и включен в программу планирования семьи. Препарат раздавался бесплатно. Некоторое время его поставляли в Южную Африку в качестве посткоитального контрацептива, но это продолжалось недолго. Сейчас препарат зарегистрирован и распространяется только в Индии.

Всего в исследовании было проанализирована 664 статьи с 1976 по 2017 год. Для анализа осталось только 33 исследования (после удаление повторов и исследований, содержащих только абстракты). Все исследования были проведены только в Индии, больше половины самими производителем препарата. Группы включенных в исследования были очень маленькими, дизайн исследований был некорректным. В тоже время удалось выяснить, что Centchroman является агонистом/антагонистом эстрогеновых рецепторов, то есть в одних тканях (кости) он стимулирует рецепторы эстрогенов, а в других блокирует (яичники, матка). В настоящий момент мы используем похожие препараты для лечения рака молочной железы (Тамоксифен, Ралоксифен). Так же похожими свойствами обладаем препарат Клостилбегит, который сейчас применяется для стимуляции овуляции. В 60-х годах его пробовали использовать как контрацептив, но потом отказались от этой идеи из-за непредсказуемости контрацептивного эффекта. Как следует из исследования Centchroman замедляет созревание фолликула и процесс овуляции, при этом затормаживает рост эндометрия. Подобная асинхронность должна обеспечивать контрацептивный эффект при том, что овуляция сохраняется, но как бы происходит в неподходящий момент. Собственно, на фоне приема Centchroman цикл удлиняется и это один из самых заметных побочных эффектов.

В рекламе Sahili (Centchroman) которую можно встретить в интернете указывается, что это негормональный препарат, у которого нет подобных эффектов так характерных для гормональных контрацептивов (набор веса, снижение либидо и т. д.), что он не подавляет овуляцию и вообще ни на что не влияет. На самом же деле данное вещество модулирует активность рецепторов эстрогенов, нарушает естественное течение менструального цикла и имеет мало предсказуемый эффект. Согласно исследованиям, выполненным не производителем препарата, индекс Перля (оценка контрацептивного эффекта) составляет 3,7–4,2 при том, что у гормональных контрацептивов он составляет 0,1–0,5, к примеру у ППА индекс Перля 4–8. Собственно, прирост населения Индии с 1990 года составил более 500 млн человек. У Индии особый путь, раздавая бесплатно этот малопонятный препарат, который надо принимать один раз в неделю они стараются хоть как-то контролировать рождаемость, видимо понимая, что ежедневный прием КОК для индийского менталитете совсем неприемлем. Настораживает то, что этот препарат под названием Sahili уже активно пиарится в российском интернете, как прекрасная альтернатива гормональному злу контрацептивов. Под видом безобидной соли не влияющей на гормональный фон продвигают малоизученный препарат с сомнительной контрацептивной эффективностью, активно нарушающий нормальное течение менструального цикла, воздействуя на гормональные рецепторы.

Еще раз подчеркну, что Sahili является аналогом Тамоксифена (препарата для лечения рака молочной железы) и Клостилбегита (препарата для стимуляции овуляции). Как бы вы не доверяли нашей традиционной медицине, помните, что представители другого лагеря, антихимики очень часто под видом даров природы предлагают ту же химию, только с непредсказуемым и часто опасным эффектом.

Почему мы верим в чудеса?

Так уж устроен наш мозг, что если у него появился вопрос, на него надо получить ответ, и при этом ответ не знаю мозг не устраивает. По сути для мозга вопрос – это сконцентрированная электрическая активность, которая начавшись, должна закончится получением ответа, который будет преобразован в знание, и мозг займется другими делами. Отсутствие знания ответа подвешивает мозга нерешенным заданием, а это мозг очень напрягает. Представьте, что вы работаете на компьютере, отвечаете на письма и у вас все время всплывает окно «невозможно отправить письмо, попробуйте еще раз», вы нажимаете отправить снова, но через некоторое время окно всплывает опять. В целом работать можно, но рано или поздно это вас начнет раздражать.

Особенно нас тревожат неразрешимые вопросы о нашем здоровье. Мы заболеваем или испытываем неприятные ощущения в теле и тут же пытаемся выяснить что же с нами случилось. С этой целью чаще всего обращаются к врачу (или к гуглу, кто особенно смелый). И вот тут возникает проблема. Дело в том, что медицине не известна причина большинства заболеваний. Мы можем провести ряд диагностических манипуляций и поставить диагноз, то есть назвать болезнь. Рассказать вам как формируются симптомы этого заболевания, к чему может привести бездействие и насколько эффективным может быть лечение. Но ответить на вопрос, почему у вас вырос полип или появился эндометриоз, миома матки или почему вы не беременеете, когда нет никаких явных причин – мы не можем. В учебниках на этот счет только теории. Да, конечно, если у вас выявился хламидиоз или гонорея можно с уверенностью сказать, что это только от любви, и такая точность скорее исключение нежели правило. Довольно часто врачи не хотят говорить правду о том, что причина не известна. Помните, как у Филатова: «Хороша ль, плоха ли весть – докладай мне все как есть! Лучше горькая, но правда, чем приятная, но лесть. Только если энта весть снова будет не бог весть, ты за эдакую правду лет на десять сможешь сесть». Вот и придумают врачи свои объяснялки. С одной стороны пациент получил ответ и успокоился, но с другой – уверовал в ересь и после этой ересью будет активно делиться с другими, приговаривая: «Это же врач сказал… заведующая». Так мифы в народ и уходят, а найти концы бывает очень трудно. При этом миф рождается не только из логичного объяснения доктора, пусть и придуманного от начала и до конца. Миф рождается из случайного совпадения, которое вселяет в пациента окончательную веру, так как событие происходило непосредственно с ним. К примеру, появились кровянистые выделения в начале беременности доктор поставил угрозу прерывания и назначил Дюфастон – беременность сохранилась и родился прекрасный малыш. Для этой пациентки правда только в том, что доктор спас ее беременность, и этой правдой она будет делиться со всеми, ссылаясь на свой случай. И не важно, что беременность спокойно прошла бы и без Дюфастона, проверить это невозможно, поэтому, как говорится победителей не судят. Многие заболевания на самом деле проходят самостоятельно. Исчезают функциональные кисты, железистые полипы, некоторые миомы перестают расти и сами погибают, беременность наступает тогда, когда уже перестают надеяться. Но если рядом был хлопотливый врач, который при этом назначал свои волшебные схемы, результат победы над болезнью припишут именно ему. Именно такие ситуации порождают мифы, которые передаются из уст в уста: сходи к ней у нее все беременеют, сходи к нему у нее все выздоравливают. Увы, чудес не бывает: или заболевание относится к тем, которые проходят сами, главное не мешать, или работает сила внушения. В свое время вся Европа была заворожена врачебной деятельностью Мейсмера, который изобрел магнетизм и простыми магнитами лечил эффективнее традиционной медицины, собственно, за это его выгнали из Вены, а потом и из Парижа. Люди массами отказывались от занудных лекарей и выстраивались в гигантские очереди на сеанс магнетизма. Во времена Николая второго при дворе медицина была отвергнута в пользу французского шарлатана, которого впоследствии сменил Распутин, заговаривающий гемофилию цесаревича с хорошим эффектом, что, собственно, и заставляло окружение верить в его силу. Проблема медицины в том, что она говорит на непонятном для пациента языке и на многие вопросы не отвечает. Расплодившиеся сейчас врачеватели интегративной или прочей медицины покупают свою популярность простыми ответами на все ваши вопросы. У них нет слова: не знаю, на все есть ответ и логичное и понятное вам объяснение. Более того, ответы комплементарны вашим ощущениям: вы чувствуете тяжесть, вялость, у вас плохая кожа и волосы, значит, ответ будет, что ваш организм зашлакован, его надо почистить. Слово «почистить» более всего соответствует вашему ощущению, как и «восполнить дефициты», особенно если они видны в простыне анализов. Вы же внутри ощущаете вялость, отсутствие энергии, силы. Логично, что такое может быть только от недостатка чего-то, да и в анализах видно чего. Увы, все это лукавство и эффект от чисток и восполнений дефицитов в большей степени психологический. Вам просто очередной раз придумывают новый простой ответ на терзающие вас вопросы, и это вас успокаивает, а именно этого требует мозг – простого и понятного ответа и следующего за ним действия. Эпохи меняются, меняются и формы обмана мозга, медицина за этим не поспевает. Мы, конечно, знаем и понимает больше, чем во времена Мейсмера и Николая второго, но все же не можем ответить на большинство вопросов, которые задают пациенты. Поэтому проще сказать, что полип у вас вырос от гормонального дисбаланса, поэтому после удаления надо пропить контрацептивы или Дюфастон 3–6 месяцев, чем признать, что причина не известна, удалили и все, ничего делать не надо. Поэтому решите, что для вас лучше по Пушкину: «Ах, обмануть меня не трудно, я сам обманываться рад» или по Филатову: «Лучше горькая, но правда, чем приятная, но лесть?»

* * *

Content

Дмитрий Лубнин
Записки гинеколога: о менструальном цикле, его секретах и особенностях, таинственном «поликистозе» и методах контрацепции

Мой путь

Про менструацию

Механизм менструации

Менструальная радуга

Менструировать – это вообще нормально?

Рейтинг менструальных трекеров

Менструальные чаши

Управление менструацией

Такие больные дела

ПМС – Почему Мы Страдаем?

Шарлотка из молодильных яблочек

Скрытые угрозы менструального цикла

Планирование в менопаузу

Ряженые

Нарушения менструального цикла и СПКЯ

Аритмия менструального цикла

Страшная тайна гинекологов

Пролактин. Непростой молочник

Есть ли у меня поликистоз?

Как лечить поликистоз?

Злой вес

Про контрацепцию

Контрацептивные капризы

Прерванная страсть

Правила назначения контрацептивов

Индийское чудо

Почему мы верим в чудеса?