Анастасия Долганова

Повседневные психические расстройства. Самодиагностика и самопомощь

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

© ОАО «Издательская группа «Весь», 2021

* * *

Дорогой Читатель!

Искренне признателен, что Вы взяли в руки книгу нашего издательства.

Наш замечательный коллектив с большим вниманием выбирает и готовит рукописи. Они вдохновляют человека на заботливое отношение к своей жизни, жизни близких и нашей любимой Родины. Наша духовная культура берёт начало в глубине тысячелетий. Её основа – свобода, любовь и сострадание. Суровые климатические условия и большие пространства России рождают смелых людей с чуткой душой – это идеал русского человека. Будем рады, если наши книги помогут Вам стать таким человеком и укрепят Ваши добродетели.

Мы верим, что духовное стремление является прочным основанием для полноценной жизни и способно проявиться в любой области человеческой деятельности. Это может быть семья и воспитание детей, наука и культура, искусство и религиозная деятельность, предпринимательство и государственное управление. Возрождайте свет души в себе, поддерживайте его в других. Именно это усилие создаёт новые возможности, вдохновляет нас на заботу о ближних, способствуют росту как личного, так и общественного благополучия.

Искренне Ваш,

Владелец Издательской группы «Весь»

Пётр Лисовский

Слово автора

Я написала книгу о повседневных психических расстройствах, чувствуя необходимость в создании по возможности краткого и понятного руководства о психике и ее заболеваниях, которым мог бы воспользоваться любой человек. Эта книга представляется мне одним из кирпичей, который мог бы лечь в фундамент знаний человека о мире и о себе самом. Я верю, что чем прочнее такой фундамент – тем лучше человек может позаботиться о себе и о своих близких, тем эффективнее он в выполнении своих жизненных задач и тем в конечном счете он более счастлив и удовлетворен в проживании своей жизни.

Этические огрехи, которые могут встречаться на страницах этой книги, должны быть приписаны не склонности психологической науки объективировать своих клиентов (что совершенно не так), а лишь моим личным пробелам и моему желанию сделать текст более читаемым. Например, я использую слово «шизоид» для описания человека с шизоидным складом характера или с шизоидным расстройством личности, «тревожный» – в описаниях человека с тревожным расстройством, «травматик» – для человека, страдающего посттравматическим расстройством личности, и даже «повседневные психические расстройства» вместо «психические трудности, с которыми может столкнуться любой человек, не выходящие за рамки невротического и пограничного уровня функционирования, не требующие госпитализаций, имеющие хорошие прогнозы для психотерапевтического воздействия и самопомощи». Это сделано во избежание бесконечного повторения на страницах книги тяжеловесных формулировок, которых требует безупречная этика, и я надеюсь, что общий уважительный тон книги создаст в результате верное и гуманистическое впечатление об описанных здесь феноменах, не стигматизируя их.

Заботой о читаемости текста продиктовано также решение описывать большинство клиентских историй как истории с обезличенным терапевтом, хотя в большинстве из них терапевтом являюсь я. Герои таких историй анонимизированы за счет изменения их имен и жизненных обстоятельств. Клиентский материал, который относится к личной жизни и который был мне доверен на сессиях, в этой книге используется после серьезной творческой обработки. Эти изменения настолько велики, что в результате их можно отнести скорее к фальсификациям, чем к конфиденциальным данным, – истории в этой книге написаны по мотивам реальных жизней и реальных терапевтических сессий, но людей, описанных в этих историях, в реальности не существует.

Глава 1. Введение: природа и логика повседневных психических расстройств

Идеально здоровой психики не существует, так же как не существует идеально здорового тела. Даже если мы не больны физически, то работа нашего тела может нарушиться при падениях, во время сезонных заболеваний, при плохом питании и уходе. Так же и психика изменяет свою работу в состоянии острых или хронических стрессов, при отсутствии заботы о себе или просто исходя из особенностей контекста, в котором мы должны жить.

При этом о телах человечество заботиться научилось. У большинства из нас нет физических трудностей, созданных образом жизни или неадекватным уходом. Цивилизация больше не кутает ноги своим детям, чтобы ступни были меньше, не лечит венерические болезни серой и не считает, что если человек сломал ногу – то он «сам виноват, и что он тут разнылся, заживет, возьми себя в руки и иди работать». У нас есть ясные протоколы о том, что нужно делать в болезни. Есть наука. Есть специалисты. Есть огромное количество согласованной и качественной информации, благодаря которой мы вполне успешно справляемся с теми трудностями, которые иногда испытывает наше тело.

С психическими сложностями все по-другому. Мы растем в травмирующей среде, в которой сам подход к жизни и воспитанию детей в русскоязычной культуре создает травмы и нарушения, а большинство взрослых, которых мы встречаем, так и норовят ткнуть, пнуть или откусить кусочек. Не всегда со зла: психическую травму, так же как и физическую боль, можно нанести по неосторожности – но всегда от незнания. И мы продолжаем жить с искаженной, незажившей психикой, которая теперь не может полноценно справляться с ожидающими нас задачами реальности.

Я называю это повседневными психическими расстройствами: состояния, в которых изначально вполне адекватная психика не справляется – и в ней возникают феномены, которые способны приносить человеку много страданий.

Депрессия, например, или пищевое расстройство, или склонность к зависимым отношениям. Все эти трудности имеют глубокую системную логику, объяснимы, поддаются профилактике и лечению.

Просто очень мало кто знает, как именно это делается.

Мы относимся к нарушениям нашей психики со стыдом и непониманием. Это сильно мешает нам заботиться о себе: например, если у человека язва, то он отлично знает, какой еды ему стоит избегать, а вот если у человека тревожное расстройство – то он понятия не имеет, что ему теперь с этим делать. Это касается не только лечения, но и выбора образа жизни, который подходит ему на то время, которое необходимо для лечения. Более того, установки и правила, которым мы следуем, могут сильно ухудшить и без того плохое состояние. Например, худший совет для депрессивного – это подавить слезы и взять себя в руки, для тревожного – постараться заменить тревожные чувства позитивными мыслями, для человека с шизотипическими симптомами – обратиться за поддержкой к своей семье. Очевидные варианты ответов могут быть разрушительными.

В отношении повседневных психических расстройств мы в лучшем случае варвары, а в худшем – садисты. Никто не бегает марафоны со сломанной ногой. Никто не идет на работу с тяжелым гриппом. Мы не отказываемся от лекарств, не идем домой с инфарктом (чаще всего) и знаем, что нужно пить больше воды.

В области психики мы не делаем всего аналогичного просто потому, что не знаем, что с нами что-то не в порядке. Понимание собственного психического статуса для современного русскоязычного человека остается не повседневной необходимостью, а капризом. Мы скорее проигнорируем психические симптомы, чем позаботимся о себе.

Собственно, мы даже не знаем, что включают в себя психические симптомы.

Симптомы психического неблагополучия включают в себя следующее.

1. Эмоциональные трудности. Нарушения настроения, когда оно устойчиво тоскливое, тревожное, апатичное, раздражительное. Трудности регуляции настроения. Неустойчивость настроения, быстрые перемены, особенно не обусловленные внешними событиями.

Аффективные эмоции – экстремально выраженные эмоциональные состояния, в которых не работают обычные способы регуляции, повторяющиеся аффекты, застревание в сильных эмоциях. Воспоминания, вызывающие сильные эмоции негативного характера. Сильные эмоции в ответ на небольшие воздействия из окружающей среды. Приступы гнева. Приступы тревоги. Панические атаки или фобии. Суицидальные мысли и поступки.

Ограниченность эмоциональной жизни. Апатия. Ощущение отсутствия эмоций и чувств, ощущение зря проживаемой жизни. Неспособность к проживанию любви, увлеченности, надежды, радости. Неспособность к эмоциональному сопереживанию – эмпатии. В целом сложности с формированием устойчивых позитивных эмоций – чувств, связанных с привязанностью, доверием, принятием себя и других, любовью.

2. Физические трудности. Физические заболевания с неясной этиологией. Боли, сосредоточенные в диафрагме, спине, плечах, сердце, усиливающиеся при стрессе. Повторяющиеся физические симптомы или хронические заболевания, впервые появившиеся в стрессовых событиях и сохранившиеся по их окончании.

Несвобода в обращении с собственным телом, негибкость суставов, ощущение усталости и сонливости. Вагинизм и другие неконтролируемые спазмы. Хронический недостаток энергии.

Бесчувственность. Игнорирование потребностей тела, поскольку они становятся заметными только тогда, когда становятся экстремальными. Недостаточное и неполноценное питание, недостаточный и неполноценный сон, несвоевременная медицинская помощь. Ожирение или истощение. Трудности эрекции или возбуждения.

3. Трудности с работой. Прокрастинация, невозможность выдерживать рабочее напряжение или, наоборот, трудоголизм. Ощущение себя «не на своем месте». Отсутствие естественного развития. Страдание, связанное с рабочими обязанностями. Избегание работы. Выбор очевидно не подходящих мест труда.

Тревога, проявляющаяся в поиске идеального способа работать или призвания. Некритичные увлечения новыми идеями. Истории с частыми сменами профессиональных областей. Яркие маниакально-депрессивные волны в восприятии своего профессионализма: «Я все могу – я не могу ничего».

Невозможность установить границы работы таким образом, чтобы сохранять возможность полноценной жизни, или, напротив, пренебрежение рабочими обязанностями.

4. Трудности в отношениях. Плохие отношения. Большое количество негативных переживаний в контакте с партнером. Отсутствие прямых коммуникаций, пассивная агрессивность в отношениях, наличие неискренности или прямой лжи. Манипуляции – коммуникации, направленные на то, чтобы повлиять на другого человека в заданную сторону. Повторяющиеся сценарии в отношениях с разными людьми. Отсутствие этики и доброты в повседневных контактах с партнером.

Нарушения в отношениях с родителями, зависимость или изоляция. Незавершенная сепарация от родителей: слишком много энергии, которая продолжает реализовываться в детско-родительских отношениях вместо того, чтобы реализовываться в отношениях с партнером. Повторение сценариев родительской семьи.

Трудности в отношениях с детьми. Побои, жестокие наказания, стыд за детей. Трудности с тем, чтобы чувствовать любовь к детям или исполнять родительские обязанности. Отсутствие интереса к детской жизни. Невозможность или нежелание позаботиться о себе при уходе детей из дома, тревога, связанная с их взрослением. Отсутствие качественных изменений отношений с детьми по мере их взросления.

Отсутствие друзей. Истории болезненных, годами переживаемых разрывов или быстрой потери интереса в дружеских отношениях. Функциональный подход к дружбе, отсутствие формирования привязанностей или сверхценные привязанности. Повторяющиеся сценарии в дружбе, например – идеализация-обесценивание, заканчивающаяся разрывом.

Отсутствие сексуальных связей или сексуальные трудности разного рода. Невозможность испытать возбуждение или оргазм. Секс ради успокоения, секс ради принадлежности. Импотенция. Внутренние запреты, связанные с сексом. Фетишизм.

5. Нарушения отношений с собой. Упрекающий, ругающий, стыдящий, обесценивающий внутренний диалог. Низкое мнение о себе, своих способностях, своем будущем или, наоборот, грандиозное восприятие своей личности. Пренебрежение к себе. Отсутствие интереса к своей внутренней жизни. Непонимание своих чувств и потребностей. Запугивание себя. Скука в одиночестве и неумение проводить время наедине с собой. Неадекватный уровень внутренних претензий. Самоповреждения, дисморфофобия, ипохондрия и другие нарушения отношений с телом.

6. Нарушения высшей нервной деятельности при сохранной физиологической и неврологической составляющей. Невозможность сосредоточиться. Трудности в усвоении нового материала, медленное или слишком быстрое мышление и речь, забывание, выборочная память, выборочное понимание информации – «псевдотупость». Невозможность учиться. Нарушения ощущений: не чувствующее или слишком остро чувствующее тело, искаженное восприятие своего тела, странные, не обусловленные внешними воздействиями ощущения кожи и внутренних органов, зрительные и другие иллюзии. Провалы в памяти.

В повседневных процессах наблюдения за собой большая часть этих симптомов воспринимается неточно. Очень редко человек обладает достаточным уровнем информированности, осознанности и достаточным словарем, чтобы адекватно описать свое психическое состояние. Психическое здоровье имеет тенденцию оцениваться по шкале «здоров – болен», где «болен» – это уровень психоза, а остальное считается капризами, ленью или ответственностью других людей.

Между тем понимание особенностей своей личности и своего психического статуса влияет на то, насколько человек может о себе позаботиться.

Понимать свою природу – значит подобрать для себя такой образ жизни, который максимально подходит для личного, социального и профессионального благополучия. Если человек пытается жить не подходящей ему жизнью, то рано или поздно все значимые для него сферы окажутся в дефиците. Например, художница Лена, интроверт, у которой не очень много энергии, решает согласиться на предложение возглавить команду из других художников ради участия в длительном проекте. С одной стороны, это выглядит профессиональным развитием: из специалиста она превращается в управленца, ее навыки и опыт реализуются не только в ее личной работе, но и в работе команды, да и денег больше. Однако для этой работы нужно ходить в офис, что привязывает ее к определенному городу и ритму жизни, а большое количество социальных контактов, от которых невозможно уйти, постепенно высасывает ее без возможности восстановиться, поскольку на следующий день нужно снова идти в офис. Проект к тому же оказывается стрессовым сам по себе – и через два года такой жизни Лена чувствует себя истощенной и лишенной ресурсов даже на то, чтобы поменять эту работу. У нее портфолио, которое не обновлялось эти два года, отсутствие веры в свои силы, поскольку проект вышел неуспешным, и отсутствие денег, поскольку последний год она болела то одним, то другим. Друзья отдалились: на них нет энергии. Мечта заработать и уехать с подушкой безопасности в другую страну, где она попыталась бы попасть в компанию, которая действительно ей нравится, не сбылась. Решение, которое противоречило ее природе, предсказуемо стало не развивающим, а разрушающим.

Самый главный вопрос, который должен быть решен в отношении своего психического статуса, – это то, насколько происходящее нормально или ненормально. Это не вопрос стигматизации «я психически болен». Это о том, насколько сам человек понимает, что он может и имеет право получить помощь, что такая помощь вообще существует. Восприятие психической реальности искажается нашей культурой, воспитанием и отсутствием достоверной информации.

Нормально или нет, если мне каждый день не хочется на работу? Это же работа, всем не хочется работать.

Нормально или нет, если я бью ребенка? Ведь все бьют детей, и меня били, человеком вырос.

Нормально или нет, если у меня почти всегда плохое настроение? Это ведь жизнь, она такая, все взрослые так живут. Не такое уж оно и плохое, я ведь не думаю о самоубийстве всерьез.

Нормально или нет, если люди мне не особенно интересны? Все ведь друг друга используют. А любовь – это сказка для детей.

Мы живем среди нарушенных людей. Нам не с чем сравнить свои сложности потому, что о них обычно не говорят, а если говорят – то оправдывают («У всех то же самое, и ничего») или стигматизируют («Ты сумасшедший»).

В этой вилке большинство из нас выбирают игнорировать происходящее внутри до тех пор, пока оно не станет невыносимым, и обращаться за помощью с разочарованием в себе и стыдом.

Если бы человечество обращалось за медицинской помощью в том же стиле, в котором делает это сейчас с психотерапией, – мы бы не выжили. Безусловно, последние десятилетия сильно изменили ситуацию: у нас появилась информация. Но этого все еще недостаточно.

Адекватное отношение к себе и своей симптоматике помогает обратиться к адекватному специалисту. Например, человек мучается приступами тяжелой тревоги, в которой он не может есть, спать, думать, говорить. Он может относиться к этой тревоге по-разному и по-разному искать помощь. Если он осуждает себя за тревогу, считает себя слабым, больным, испытывает стыд и вину – то он будет делать что-то с собой исходя именно из этих мыслей и ощущений. Чаще всего – будет глушить тревогу успокоительными или алкоголем, обратится к позитивному мышлению или к терапевту, который будет говорить: «Ты все преувеличиваешь». Такие варианты не работают с тревогой. Состояние человека станет только хуже.

Юля живет с мужчиной, у которого есть ребенок от первого брака. Этот ребенок вместе с бывшей женой находятся в другом городе, и этот мужчина проводит там треть своего времени, поскольку для него важно сохранить отношения с ребенком. В те дни, когда он там, Юля мучается от сильной тревоги, звонит ему, пишет, требует много внимания и вообще превращается в нервную и подозрительную женщину, которой она никогда не была. Мужчина раздражен таким поведением, и она обращается к психологу, который пытается помочь ей принять ситуацию: «У моего мужчины был брак и есть ребенок», и смириться с ней. Это не помогает: тревога остается, но Юля начинает винить себя еще и в том, что не может принять прошлое любимого человека и считать себя ненормальной.

Но если у нее есть тревога – значит, для этой тревоги есть причины. Воспринять свою тревогу как адекватную – значит присмотреться к реальности и заметить в ней странность, несправедливость или противоречивость, невозможность прямо высказать свои переживания. В истории Юли это, например, про то, что во время своих визитов к ребенку мужчина может заночевать у бывшей жены, хотя его родители живут в том же городе, или то, что он может не ответить на звонок, или то, что он до сих пор не прояснил свои намерения по отношению к самой Юле и не сделал ей предложения, хотя Юля говорила и говорит о том, что от отношений она ждет стабильности и замужества. Подавление Юлей своего гнева и разочарования, табуированность для ее мужчины темы «Я и мой ребенок», неясность в отношениях и создают тревогу, которая не является невротичной, а вполне оправданна.

К тревоге можно относиться и по-другому: вместо того чтобы обвинять в ней себя, можно полностью делегировать ее миру и считать, что «я такой потому, что жизнь такая». Это другой перегиб. В этом случае человек будет ссориться, скандалить, разрушать свои отношения, принимать необратимые решения, которые, как ему кажется, уберут проблему из жизни навсегда, искать терапевта, который будет говорить: «Все плохие, а ты хороший». Это также не поможет: не разрешив внутренних трудностей, которые привели к тревожному расстройству, человек и на пепелище прошлой жизни построит отношения, в которых будет чувствовать тревогу.

Оля развелась с нарциссическим мужем и начала проходить терапию по поводу травм, которые в этом браке ей были нанесены. Эту работу Оля строит своеобразно: ей нужна поддержка такой картины мира, в которой Оля хорошая, а те, кого она считает плохими, – настоящие монстры. В истории жизни Оли действительно есть монстры: например, тот же бывший муж, или родители, которые пьют и до сих пор пытаются эксплуатировать дочь, или парень, которого она встречает и который сразу начинает строить с ней отношения на основании вины и подавления. Каждый день она чувствует тревогу, природу которой не осознает. Родителей и парня Оля при этом защищает и всю свою злость сосредотачивает на тех фигурах, которые не так значимы: муж, подруга, высказавшая свое недовольство, коллеги, которые принимают ее не так, как она хотела бы. Когда терапевт пытается больше говорить о том, что поведение ее парня неприемлемо, – она злится и на терапевта и разрывает с ним отношения, оставшись один на один со своей тревогой и в отношениях, которые с большой вероятностью вновь ее травмируют.

Адекватное восприятие психических симптомов можно описать так: «Что-то идет не так. Я не чувствую себя хорошо. Мне нужно понять, что происходит, и знать, что с этим делать. Я должен позаботиться о себе и привести себя в порядок». При таком отношении к себе человек сможет критично отнестись к тому, как подобрать себе помощь, не согласиться на оправдание или невротизацию и выбрать терапевта, который логично объяснит происходящее и предложит реалистичные варианты помощи. В случае тревоги, например – это указание на контекст, в котором тревога растет, и обучение более здоровым механизмам обращения со своими чувствами и более безопасному построению своей жизни.

Конечно, для того чтобы ориентироваться в происходящем, стоит иметь хотя бы базовые знания о том, как функционирует собственная психика. А у нас часто нет достаточных знаний даже для того, чтобы понять, стало нам легче или нет. Тем более что в терапии это не всегда очевидно: то, что кажется нам тревожными признаками в обыденной жизни, в процессе терапии может указывать на правильную терапевтическую динамику.

Например, увеличение количества ссор, когда один из партнеров начал психотерапию, – почти всегда хорошо, если эти ссоры не включают насилия и не отнимают все силы. Ссора – вариант контакта, а в паре, в которой контакта недостаточно, ссора дает возможность высказаться и услышать. Возможность говорить – здоровее, чем необходимость молчать. Если в отношениях нет подавленных чувств, неразрешенных конфликтов, а есть налаженный и теплый контакт – то количество ссор не увеличится.

Жар во время консультации – хорошо. Он означает, что где-то в теле ушло напряжение и жизни в теле стало больше. Тепло всегда лучше, чем холод.

Много плакать – тоже хорошо, даже если человек никогда раньше не плакал. Это тоже про бо́льшую жизнь и про бо́льшую проявленность. Слезы, выраженные вовне, лучше, чем слезы, пролитые внутри или сдержанные в виде психосоматики.

Отказаться от выгодного предложения по работе – возможно, хорошо, если это решение исходит из новых знаний о себе или о своих состояниях. Например, человек может осознать свой уровень усталости или невротический характер рабочих достижений (закрыть пустоту от отсутствия близости, убежать от депрессии, доказать семье свою нужность) и принять более соответствующее здоровой жизни решение. При этом дауншифтинг (отказ от участия в социальной и рабочей жизни вообще) – почти всегда плохо, поскольку это избегающее решение: человек не учит себя справляться с необходимыми трудностями, а начинает их избегать. Любые решения, которые разрушают сложившийся образ жизни и не предполагают адекватных замен, – признак регресса, особенно те, что сопровождаются ростом нарциссических или антисоциальных реакций по типу «я никому ничего не должен», «я не буду вписываться в систему», «меня никто не понимает». Отказ от прежних планов должен быть внутренне обоснован и вписан в общую канву реальности, в том числе – учитывать необходимость устанавливать отношения с людьми и зарабатывать деньги.

Развод – вполне возможно, что хорошо. Бывает, что самым здоровым вариантом развития брака является развод. Например, семейная психотерапия не должна быть направлена на сохранение брака любой ценой, а должна быть направлена на развитие у пары осознанности и свободы общего выбора. При этом если в отношениях появляется все больше драмы, обвинений, насилия, равнодушия – то это плохой терапевтический знак. Терапевт, который способствует эмоциональному отдалению, создает плохую терапевтическую динамику. Решение о разводе в здоровом варианте должно быть принято не в эмоциональной яме, а в осознанности и в готовности позаботиться о будущем общих детей, например.

Поступки, которые выглядят социально дикими, также могут оказаться частью хорошей терапевтической динамики. Гнев, например, часто адекватнее, чем кажущееся смирение. Отказ от отношений может быть адекватнее их сохранения, бездетность адекватнее большой семьи, а эгоистичное решение о доме престарелых для родителей здоровее, чем личный уход за ними.

У двух очень разных девушек с одинаковым именем Аня похожие детские истории: каждая из них подвергалась сексуальным домогательствам со стороны дяди. В семьях каждой из них этот факт так и не был открыт, как часто бывает в историях насилия, когда насильнику в семье доверяют. Каждая девушка выросла с опытом буллинга, ненависти к себе и пищевых расстройств. Обе пришли в терапию с другими запросами, но с доступными воспоминаниями о том, что произошло.

Первая Аня при начале работы с этими воспоминаниями столкнулась с огромным гневом, направленным на дядю, и смогла его вынести, не подавляя. Она съездила к нему на могилу, плюнула на нее и рассказала все матери. Постепенно воспоминания перестали ее мучить, а последствия произошедшего стали видимы и потому доступны работе.

У второй Ани история насилия длиннее, и потому личностной энергии у нее меньше, да и дядя еще жив. Она тоже поехала к нему, но выразить гнев прямо не смогла: замерла и заморозилась внутри, когда его увидела. Но – хорошую мину при плохой игре тоже делать не стала и смогла хотя бы смотреть на него глазами «я все помню». Ее выходом стала отстраненная вежливость и холодное, убийственное презрение, которое она смогла почувствовать вместо боли и страха. Аня вспоминает после этой поездки, что он что-то делал в огороде, а она подошла к нему и смотрела сверху на его спину и шею, видела его немощь и старость и презирала его, молча, но от всей души.

Я думаю, когда он умрет – она будет очень рада. И это тоже поможет ей выздороветь.

Если человек может отслеживать хотя бы то, лучше ему становится или хуже, то он может принимать решения, направленные на лечение и профилактику повседневных психических расстройств. Особенно важно это становится при расстройствах с выраженными нарушениями адаптации, о которых и написана эта книга. Знание о том, что происходит, позволяет назвать свое состояние словами (а значит, получить возможность говорить о нем, думать или искать информацию), обратиться за адекватной помощью (психотерапевтической и фармакологической), быть готовым к затратам на лечение (время, деньги, изменение собственного поведения или сложившегося уклада отношений) и организовать такой контекст жизни, в котором человек сможет чувствовать себя лучше. В вопросе психических расстройств, так же как и в вопросе физических болезней, огромное значение имеет повседневная жизнь, которую человек ведет. Наивно и вредно требовать от себя психического здоровья в нездоровых условиях.

Исследования причин возникновения шизофрении и шизотипических расстройств до сих пор ведутся. Несколько последних десятилетий была принята социальная модель, которая описывала шизофреногенную семью с ее двойными посланиями, сводящими с ума. В последнее время новые исследования говорят все же о ведущей роли генетических факторов. Однако социальное окружение продолжает восприниматься исследователями как ведущий фактор компенсации или декомпенсации существующего расстройства.

Например, девушка с диагнозом «шизофрения» последние восемь лет живет в основном в больницах. Там ее лечат, стабилизируют и выписывают домой. У нее есть своя небольшая квартира, и она вполне может жить одна, что она и делает: устраивается на работу (она программист), обустраивает быт, начинает строить социальные отношения. Все идет неплохо до тех пор, пока к ней в гости, выждав несколько месяцев после госпитализации, не заходит мама. После этого визита у девушки каждый раз начинается обострение, и она снова госпитализируется. Ради справедливости – не всегда после первого же визита, но если первый визит проходит хорошо, то мама начинает заходить чаще, и всегда случается обострение.

Сложно описать факторы риска, которые обусловливают развитие повседневных психических расстройств. С одной стороны, они очевидны. С другой – в нашем сознании и культуре они обесценены, а то и романтизированы. Кроме того, часть из этих причин находится не в настоящем, а в прошлом человека, а часть покрыта слоем психических защит, а значит – о ней сложно не только рассказать другому человеку, но и осознать самому. Я сделаю попытку структурировать эти факторы и разделить их на две большие группы – о прошлом и настоящем, осознавая, что прошлое может перетекать в настоящее так же, как настоящее может быть изолировано от происходившего ранее и быть самостоятельным симптомом. Эти две группы возможных причин я дополню описанием возможных ресурсов, которые вне специально организованной профессиональной или самопомощи могут (просто присутствуя в жизни человека) напитать психику, сглаживая плохое прошлое и плохое настоящее и давая надежду на хорошее будущее.

Плохое прошлое: факторы риска развития психических трудностей, связанные с детской ситуацией

Плохой анамнез, то есть история жизни, включающая в себя такие факторы риска, почти наверняка обусловливает психические нарушения разного рода и тяжести. Эту закономерность можно описать как игру в карты: если на первой сдаче нам попались плохие карты, то для того, чтобы не проиграть, нам нужно для начала разобраться с ними – что-то скинуть, что-то отложить для подходящего случая, что-то обменять. Идея о том, что трудности нас закаляют, неверна так же, как идея выиграть с плохими картами исключительно благодаря своему интеллекту и воле. Это не работает, поскольку это не столько описывает объективную реальность, сколько является следствием магического мышления и нарциссизма («Нет ничего невозможного», «Кто не может – тот просто ленится», «Мне достаточно изменить мысли, чтобы моя жизнь поменялась» и другие идеи). Детство оставляет на нас отпечатки, шрамы, раны и переломы, и часть из них болят и кровоточат всю жизнь.

При этом во взаимосвязи происходившего в детстве и взрослой жизни есть определенная логика. Она заключается в адаптационных сценариях. Как, выходя на мороз, мы надеваем теплые вещи, так и определенные ситуации нашего развития вызывают определенные защиты, которые вполне можно предсказать.

Ниже я опишу часто встречающиеся варианты нарушения детского развития и логику возникновения разного рода трудностей внутри описанных контекстов у взрослого человека. Я буду использовать слово «родители» (кроме отдельно обозначенных ситуаций вроде «алкогольная семья»), поскольку самые тяжелые нарушения возникают тогда, когда и отец, и мать ведут себя похожим друг на друга образом и у ребенка остается ничтожно малое количество ресурсов. Однако описанное будет в целом верно и для ситуаций, когда ребенок растет в неполной семье, и для ситуаций, когда обозначенным образом ведет себя не один из родителей, а кто-то другой из близких, с которым ребенок проводит много времени или живет: например, бабушка или сестра.

В ситуациях, когда описанные сценарии накладываются друг на друга, последствия взаимно дополняют и усугубляют общую картину. С такими комбинированными проблемами человек не только субъективно чувствует себя хуже, но и значительно ухудшаются объективные характеристики качества его жизни.

Несколько травмирующих детских сценариев влияют и на терапевтические прогнозы: чем больше факторов риска, тем больше времени потребует терапия, тем больше изменений нужно будет вносить в образ жизни и тем выше вероятность того, что потребуется медикаментозная коррекция. В некоторых случаях психотерапия будет носить пожизненный характер: регулярная и активная в первые несколько лет, позже она становится поддерживающим фоном с более редкими встречами. В самых тяжелых случаях – при развитии злокачественного антисоциального нарциссизма, навязчивых переносов или враждебного, манипулятивного стиля отношений с терапевтом – психотерапия не сработает.

Нелюбящие родители

Не все родители любят своих детей. Безусловная родительская любовь не идет в комплекте с родительством. Любовь, в том числе к детям, включает в себя множество тонких способностей и довольно высокий уровень функционирования личности. Бывает, что родительской любви хватает только на одного ребенка или не хватает вообще.

Родитель, который любит, способен выполнить для своего ребенка самую главную функцию – быть ему благожелательным зеркалом. Родительская функция зеркала означает, что первую и самую важную информацию о самом себе каждый ребенок получает из реакций родителя, как бы отражаясь в нем, как в зеркале. Родители сообщают нам, что мы чувствуем («Ты разозлился, потому что тебе не дали игрушку») и чего мы хотим («Ты очень хотел поиграть, потому что игрушка такая красивая»), что мы делаем («И поэтому ты его толкнул»), каковы последствия у наших реакций («Он дал тебе сдачи») и что нам делать дальше («Людям не нравится, когда их толкают. Это плохой способ получить игрушку. Я научу тебя другим»). Благожелательное зеркало знакомит нас с собой и учит относиться к себе адекватно и базово хорошо – с принятием, а не с отвержением, что бы мы ни делали.

Слишком юные родители, слишком нарушенные родители или родители, оказавшиеся в плохой жизненной ситуации, часто не способны дать своим детям такое отражение, как и ощущение того, что те приняты, любимы или вообще существуют. Отражение в нелюбящем родителе неточное, мутное или искаженное до неузнаваемости. Вместо знакомства со своими чувствами и реакциями ребенок получает оценки («Ты злой, плохой, нельзя бить других детей»), проекции («Ты тоже ни перед чем не остановишься, как твой отец»), штампы, которые ничего не рассказывают о личности ребенка («Чужое брать нельзя»), или вообще чужие отражения («А вот я в твоем возрасте, а вот твоя сестра никогда так не делала»).

В таких условиях у ребенка нет возможности сформировать не то что дружелюбное отношение к себе, но и более-менее цельный образ собственной личности.

Противоречивые, разрозненные родительские послания не структурируют первичный психический хаос, а способствуют дальнейшей раздробленности психики – то есть формируют пограничную организацию, с которой человек останется в течение всей своей последующей жизни.

К тому же если родитель не любит, то он строит отношения на другом основании. Таким основанием становятся, например, ожидания и требования, и тогда нелюбимый ребенок будет стремиться заслужить симпатию. Конкретное наполнение такого заслуживающего поведения может быть разным, потому что разным родителям нужны разные дети, и кто-то будет послушным умницей, кто-то спортсменом-перфекционистом, а чья-то функция будет состоять в том, чтобы быть неуспешным и позволять родителю оправдывать свои неудачи плохим поведением сына или дочери. В любом случае родительские ожидания остаются со взрослым человеком в виде глубокой неуверенности в себе и тенденции заслуживать любовь, что в разы повышает риск токсичных отношений и затрудняет ориентацию в том, что нормально и ненормально в отношениях между людьми.

Также нелюбящий родитель может строить отношения на основании насилия (более подробно насилие в анамнезе рассмотрено ниже). Это могут быть побои, лишение еды и сна, моральные издевательства, эмоциональные манипуляции на чувствах стыда и вины. С такими родителями ребенок вырастает в ненависти к себе: ему кажется, что раз с ним так поступают, значит он сам в этом виноват (таково магическое мышление ребенка и примитивный детский нарциссизм: каждый ребенок видит себя причиной всего происходящего и ощущает себя всевластным и всеответственным). Насильственные родители быстро и глубоко интегрируются в личность и разговаривают внутренними обесценивающими, упрекающими и презрительными голосами практически каждую минуту жизни взрослого ребенка. Эти голоса обусловливают отношение к себе и жизненные выборы – от больших до маленьких, от образования или места работы до выбора марки молока в магазине. Такой человек будет либо всю жизнь относиться к себе плохо и будет жертвой собственного насилия, либо, если идентифицируется с этими голосами, он сам станет насильником для своих близких. В любом случае, скорее всего, в его личности будут проявляться мазохистические и садистические компоненты.

Нелюбящие родители также могут быть раздражены: трудно выносить ребенка с его проявлениями тогда, когда нет любви. Такой ребенок мешает и вызывает досаду, которая может вырастать до насилия, а может все детство висеть над ребенком угрозой наказания, отвержения, лишения любви. Родитель может оправдывать свою нелюбовь детским поведением в стиле «я тебя люблю, но ты так себя ведешь, что теперь я люблю тебя меньше». Родитель просит (или заставляет) молчать, не играть слишком активно, не нуждаться во внимании, не создавать проблем, на решение которых у взрослого не хватает энергии. Рядом с таким родителем ребенок воспринимает свою личность как неудобную, невыносимую, относится к себе как к помехе, испытывает тяжелую вину и отчаяние от того, что он сам разрушает родительскую любовь. В отличие от ожиданий и требований, в этом варианте у ребенка даже нет образа, к которому он мог бы осознанно стремиться в надежде на то, что его полюбят. Вина рождает депрессию, а то, что ему приходится сковать всего себя, остановить чувства и их проявления, вызывает тревогу. Такие дети мучаются подавленностью, отсутствием жизненных сил, плохими снами, низкой стрессоустойчивостью, фобиями. Вырастая, дети раздраженных родителей продолжают сохранять в себе тревогу, поскольку навыки самоподавления никуда не делись, и депрессию. Взрослые тревожные состояния находятся в спектре от панических атак до обсессивно-компульсивных расстройств и серьезно осложняют повседневную жизнь тому, кто в детстве неадекватно обошелся с собственными чувствами и проявлениями. Депрессия становится депрессивным характером со склонностью заботиться обо всех остальных в ущерб себе и с эпизодами клинической депрессии. Также в этом сценарии часто встречаются расстройства пищевого поведения (особенно если раздражена больше мать, а не отец), селфхарм и завершенные суициды.

Нелюбящий может быть просто равнодушен. Не эмоционально холоден, а именно лишен отклика на проявления ребенка и в принципе на то, что он существует. Зеркало ничего не отражает, как занавешенные зеркала в доме покойника, родитель в депрессии, у него нет энергии, чтобы реагировать на что-то вовне, он поглощен тем, что происходит внутри него самого. Ребенок остается с внешним и внутренним миром наедине. Научиться более или менее справляться с двумя мирами без помощи родителя – это невыполнимая задача, с ней не справляется никто, и такой ребенок при всех его возможных талантах обречен на эмоциональную и социальную неуспешность – у него не будут получаться вещи, требующие тонкого контакта с собой и с окружающими. Например, у таких людей часто встречаются проблемы с близостью, и их отношения выглядят пустыми, неполноценными, построенными на рациональности или зависимости, с частой сменой партнеров. Отношения с собой у них также поверхностны, контакт с истинными чувствами может быть подменен обязательствами и своеобразной «прокачкой» себя в виде разного рода саморазвития, которое нацелено на получение удовлетворения собой и ликвидацию чувства, что жизнь проходит мимо. Но это не помогает, поскольку бедная внутренняя жизнь внешними достижениями не заменяется, и таким людям остается подавленность и бесконечный процесс поиска.

С равнодушными родителями может быть еще одна сложность: их нелюбовь неочевидна, в отличие, например, от раздраженных или насильственных родителей. Они и сами могут говорить о том, что любят, и окружение может поддерживать эту идею, да и сам ребенок может рационализировать или придумывать несуществующие родительские чувства. Тема родительской нелюбви в социуме табуирована, если ты родитель, и у молодых отца или матери может не быть возможностей справиться с дефицитом своих чувств самостоятельно. Для этого нужно осознать, что происходит, и найти внешний ресурс – информацию, поддержку, специалиста. Это крайне сложно. Потому и сам родитель может рационализировать отсутствие любви усталостью или эмоциональной сдержанностью, подменять его физической опекой или просто начать много работать, чтобы обеспечить нелюбимому ребенку будущее и тем самым защитить себя от ужасного чувства вины.

Но нелюбовь не будет работать как любовь, даже если все участники процесса находятся в одинаковых иллюзиях. Она так никогда и не становится переживаемой, а остается знаемой. Выросший ребенок может говорить о том, что его любили и любят, но он так никогда и не будет этого чувствовать. Путаница любви-нелюбви создаст сложности в будущих отношениях, в которых отсутствие любви не будет весомой причиной для того, чтобы их прекратить, и в собственном родительстве.

Родители-психопаты и родители с другими психическими нарушениями

Любое психическое нарушение задевает прежде всего функцию тестирования реальности. Это значит, что родители с психическими нарушениями не умеют сами и не способны дать ребенку верные ориентиры в том, что касается объективно существующей жизни. Их мысли об окружающем мире, их поведение, то, как они строят отношения с людьми, сами с собой, то, что они делают в отношении работы, денег, является скорее следствием их нарушения, чем их здоровья.

Дети людей с психическими заболеваниями первую и самую важную информацию о мире получают в искаженном болезнью виде, и эти искажения надолго или навсегда становятся для них правдой.

Тяжелые нарушения тестирования реальности переносятся при этом легче, поскольку они очевидны. Шизофрения, алкогольные психозы или тяжелые диссоциативные расстройства не так сильно влияют на восприятие реальности ребенком: если мой родитель видит собаку в углу, а я нет – то, исходя из этой наблюдаемой разницы, у меня есть шанс на выбор того, чему доверять. Да и окружение обычно галлюцинаций или бреда не поддерживает, так что у ребенка есть достаточный ресурс для сравнения и корректировки. Я думаю, что выросший в изоляции ребенок, родитель которого галлюцинирует, теоретически будет иметь такие же трудности с восприятием реальности, как и его психотический родитель, но это все же не повседневные истории.

В повседневных историях нарушения тестирования реальности не вполне очевидны и проявляются не на уровне галлюцинаций, а на уровне идей и отношений. Например, родители с параноидными идеями сообщают своим детям (проецируя собственную агрессию), что все хотят их обмануть, что друзья ими пользуются, что люди злые. Психопаты показывают, что насилие, манипуляции и потребительство – это норма, что мир опасен, что хороших отношений не бывает. Своим поведением родители могут учить детей тому, что в человеке мало сил, что справляться с реальностью невозможно, что любви и доброты не существует, что никто никому не нужен и так далее.

Все эти идеи становятся частью представлений ребенка и проявляются в его трактовке реальности и повседневном поведении. Мы все трактуем жизнь исходя из того, что мы о ней знаем, и у разных людей эти трактовки могут очень сильно различаться. Например, добрый поступок для одного будет означать проявление симпатии и начало дружбы, а для другого – попытку манипулятивно сблизиться, обмануть доверие и в результате воспользоваться, то есть первый в ответ на проявление доброты приблизится, а второй – отдалится. С нарушенными представлениями о мире чужие границы могут восприниматься как отвержение, а настоящее отвержение может считаться заслуженным и приниматься без протеста. Обычное дружелюбие может трактоваться как любовь. Попытка договориться может выглядеть как насилие. Человек может строить жизнь исходя из своего нарушенного восприятия реальности и даже не догадываться об этом, поскольку родитель с психическими нарушениями дает своим детям хоть и противоречивую, но всеобъемлющую модель мира.

С Галиной в жизни происходило много плохого. Обычно в одной жизни столько бед не происходит, но Галина как будто постоянно встречает на своем пути плохих людей – насильников, мошенников, садистов, сектантов. Эти люди мучают ее, эксплуатируют, причиняют физическую и эмоциональную боль. К сорока годам у Галины множество насильственных историй, которые оставили ее инвалидом без возможности полноценно работать, без денег и со страшными воспоминаниями.

Родители Галины были очевидными психопатами: они издевались над ней физически и морально, калеча ее тело и душу. Например, у них была такая семейная забава: что-то пообещать дочери, если она хорошо закончит учебный год или сделает большую работу, а потом, если Галина напомнит об обещании, высмеять ее, сказав, что она не заслужила и вообще как она посмела думать, что может у родителей чего-то требовать. Побои, оскорбления и грубая эксплуатация были нормой, как и опасные ситуации: например, родители оставляли дочь-подростка одну с компанией незнакомых пьяных мужчин, посылали зимой пешком на далекие расстояния, заставляли быть милой и дружелюбной с родительскими алкогольными приятелями, которых видели в первый и последний раз в жизни.

Мир, который родители описали Галине словами и поступками, выглядел так: все на свете достойны большего, чем она. Никто ей не поможет. Она плохая, и потому должна заслужить доброе отношение, потратив на это все силы. Она не должна защищаться, хотя мир полон угроз, потому что любой имеет право сделать с Галиной все, что хочет, а она должна потерпеть. Доброта – это случайность, за которую она должна отдать сполна из благодарности, или манипуляция, на которую она, дура, покупается. Ей стоит быть благодарной за то, что ее не убили.

С такими установками Галина не имеет навыков того, как выбирать хороших людей, – они кажутся ей такими же опасными, как и все остальные, просто притворяющимися, и потому добрых она просто избегает. А вот со злыми людьми ей нужно взаимодействовать, поскольку так для нее выглядит защитная стратегия: умасливать того, кто желает тебе зла, чтобы он навредил не слишком сильно. Например, она улыбается и дружелюбна с охранником на своей первой работе, поскольку он отпускает угрожающие шуточки вроде «не будешь улыбаться – завтра на работу не пущу», и это заканчивается попыткой изнасилования. По такому же принципу она входит в секту, строит отношения с эксплуатирующими друзьями, не протестует против явных нарушений на работе. Не убили – и хорошо.

Родители-алкоголики или родители с наркотическими зависимостями

Родители с алкоголизмом или наркоманией растят своих непьющих детей с выраженной и определяющей жизнь потребностью в том, чтобы помочь и спасти другого при равнодушии к собственной жизни. При наличии в семье родителей-алкоголиков нескольких детей обычно только один из них становится спасителем и избегает проблем с алкоголем, а остальные повторяют жизнь своих родителей. Это неудивительно: люди пьют потому, что не справляются с реальностью, и алкоголик не может научить своих детей справляться, поскольку у него самого это не получается. Он может только показать способ, который делает его жизнь чуть более выносимой.

Путь того, кто не пьет, сложнее. Непьющий ребенок пытается справиться с реальностью. Трудность состоит в том, что реальность такого ребенка не существует сама по себе, а включает одного или двоих пьющих взрослых и, возможно, старших и младших сиблингов с их начинающимися проблемами с алкоголем или наркотиками.

Жить рядом с тем, кто не справляется с реальностью, – значит брать на себя множество обязанностей, которые не способен исполнять нефункциональный член семьи. Жизнь не меняется от того, что кто-то с ней не справляется. Мы продолжаем быть обязанными оплачивать счета, устанавливать отношения, заботиться о здоровье, думать о будущем.

Тот, кто не пьет рядом с пьющим, вынужден делать это и за себя, и за пьющего, причем часто – не по возрасту, и часто он должен сталкиваться с задачами, которые сами по себе более тяжелы, чем в норме. Например, заботиться о здоровье непьющего человека проще, чем о здоровье алкоголика. Также без алкоголя проще планировать будущее, проще устанавливать отношения, проще контролировать семейные деньги.

Алкоголик в семье – это постоянная угроза тем налаженным с большим усилием вещам, которые создает функциональный член семьи.

Пьющий или принимающий наркотики тратит, разрушает, саботирует. У него могут быть сверхсложные проблемы: например, жизнь в одном доме с зависимыми родителями может означать для растущей девочки-подростка необходимость защиты от насилия со стороны вхожих в дом людей, а также заботу о том, чтобы члены семьи не убили друг друга или кого-то еще в пьяной драке или не покончили с собой. На фоне такой экстремальной повседневной жизни личные проблемы ребенка кажутся ему малозначимыми, а на их полноценное решение не хватает ни времени, ни жизненных сил.

Выйти из такой жизни ребенок не может, он может только адаптироваться. Чем сложнее жизнь – тем более жесткими и ригидными оказываются адаптационные сценарии и психологические защиты, необходимые для выживания. По мере взросления они не пропадают, их не меняет ни выход из зависимой семьи, ни смерть родителей и сиблингов. Ощущение угрозы и небезопасности, равнодушие к себе и спасение других определяет личный и профессиональный путь, способствует повседневному разрушительному стрессу, развивает личность в созависимом и мазохистическом направлении. Часто у взрослых детей алкоголиков развиваются психосоматические симптомы, с помощью которых психика обходным путем пытается получить заботу о себе, а также ипохондрии и фобии (часто – онкофобия и спидофобия), которые являются бессознательным способом отреагировать ощущение не-жизни в виде страха смерти.

Созависимая семья

Я рассмотрю созависимую семью как такую семью, в которой один из ее членов имеет непреодолимые трудности, вокруг которых строится не только его жизнь, но и жизнь остальных. Алкоголизм или наркомания – один из вариантов таких трудностей. Другими могут стать неудачи и нежелание работать, физическая или психическая болезнь, трудный характер – любой симптом, который становится как бы причиной и оправданием всех происходящих в семье трудностей при отсутствии эффективных попыток решить проблему или изменить сложившийся порядок.

Например, центром созависимой семьи может стать лежачий больной – старик, ребенок, взрослый инвалид. Вокруг него организовывается система заботы и ухода. Это требует таких времени и сил, что у ухаживающего не получается полноценно заниматься чем-то или кем-то еще. Обычно он измучен тяжелым физическим трудом и моральным гнетом инвалида, для контакта недоступен, сам о себе заботится плохо, но от упреков защищен, поскольку выполняет социально одобряемую деятельность. Он может не работать, может не взаимодействовать с окружающей средой, кроме тех взаимодействий, которые продиктованы уходом за больным. Он выпадает из жизни, сводит всю свою широкую ответственность к более узкой и тем самым избавляется от большинства задач, которые обычно стоят перед человеком. Это и называется созависимостью: подчинение собственной жизни тому, что происходит с другим человеком, и отказ от своей жизни и ответственности. Характерно, что за эффективной помощью (например, разделением заботы между всеми членами семьи или организацией профессиональной заботы) в созависимых семьях не обращаются.

По такому же принципу организуется жизнь вокруг других семейных симптомов. Если папа неудачник и безработный – то мама только работает. Если пьет – то вытаскивает его из подворотен, если изменяет – из чужих постелей. Еще бывает, что пьет и изменяет мама, и ее контролирует дочь в ущерб себе и так далее. Симптом другого человека становится убежищем, в котором можно спрятаться от пугающей и слишком большой жизни, можно чувствовать себя полезным и значимым, не доказывая ничего миру и не ввязываясь в конкуренцию за деньги, успех или социальный статус, которую так просто проиграть.

Ребенок, растущий в созависимой семье, окружен нефункциональностью – очевидной у носителя симптома и скрытой у того, кто о нем заботится. Он привыкает к тому, что на него ни у кого нет времени и сил, привыкает к своей малой значимости, к малому количеству контакта и к тому, что у его эмоционального голода всегда есть непоколебимая причина. Он видит, как взрослые вокруг него не умеют быть успешными и счастливыми. Он и сам склонен чувствовать себя несчастным, и сам постоянно делает что-то героическое для другого просто потому, что мир вокруг него так живет. Он слышит послание «хотя бы с тобой все должно быть в порядке, потому что на твои проблемы у меня нет сил» – но никто не учит его быть в порядке, и это требование становится невыполнимым, грандиозным, идеальным образом себя, которым он должен был бы быть, но не является.

В будущем спутниками таких детей может стать либо грандиозность и гордыня, получаемые от собственного созависимого поведения, либо ничтожность и стыд.

Они могут страдать от мучительной зависти к тому, кто более успешен и реализован, могут испытывать разрушительный гнев и токсичные обиды, могут стремиться использовать других людей или сами быть склонными к тому, чтобы их использовали. Как минимум часть их личности развивается в сторону нарциссизма со специфической для него динамикой и защитами. Их претензии в отношениях однообразны: и от других людей, и от мира они ждут подтверждения своей значимости, колеблясь ради этого между услужливостью и агрессивностью. При этом их реальная деятельность, направленная на улучшение их жизни, бывает частично или полностью заблокирована – они могут не развиваться в карьере или вообще не работать, не предпринимать усилий для улучшения существующих отношений или установления новых, могут не выполнять своих финансовых обязательств и в целом саботировать собственное развитие. Для полноценной жизни у них нет нужного психического опыта и психических навыков, но есть ожидание того, что все случится само собой, поскольку они этого заслуживают, или это сделает для них кто-то еще.

Физическое насилие в семье и вне ее

Побои ранят. Физическая боль вызывает сильные эмоциональные переживания, которые остаются в теле и в психике в виде замерших, не имеющих динамики процессов. Для того, чтобы пережить избиения, нужно перестать чувствовать тело, а для того, чтобы пережить эмоциональные страдания, с этим связанные, нужно перестать испытывать эмоции – прежде всего страх, гнев и любовь. Такая ампутация сильно и очевидно влияет на любые взаимоотношения человека – с другими людьми, с миром, с собой и собственным телом.

В том, что касается других людей, такой ребенок переживает внутренний конфликт между острой потребностью в ком-то и неспособностью к полноценной доверительной привязанности. Фактически это означает склонность к зависимым отношениям, в которых много аддикции и мало искреннего самораскрытия. Недоверие диктует внимательный контроль информации, которую такой человек готов в отношения привнести: это может быть информация о его прошлом, о том, что происходит с ним сейчас, внутренние процессы и переживания. В отношениях же близость достигается именно с помощью искренности партнеров, когда оба знают друг о друге достаточно, чтобы обеспечить безопасность и развитие. Тот, кто молчит о себе, не дает партнеру шанса на выстраивание такой среды и этим обедняет отношения, не реализует их потенциал и в конце концов отталкивает партнера от себя, притом что сильно в нем нуждается. Эта нужда также может провоцировать сценарий испытаний – когда тот партнер, который испытывает проблемы с доверием, провоцирует ситуации, в которых второй хочет уйти от него, предать, обмануть, изменить, – испытывая при этом бессознательную надежду на то, что в этот раз его доверие будет завоевано и он сможет чувствовать себя лучше. Увы, такие истории обречены на повторение, а не на разрешение.

Трудности отношений с партнерами – та видимая часть айсберга, которую замечает сам человек, когда становится взрослым, и самая частая причина обращения за помощью. В остальном детские побои окружены защитными слоями, из-за которых они часто не воспринимаются как что-то серьезное. Как будто они не более чем часть детства. Адаптивные механизмы срабатывают настолько грубо, что прячут случившееся даже от самого человека. Этим объясняется его как будто спокойная способность говорить о побоях так, словно это ни на что не повлияло, или даже так, словно это дало что-то хорошее. «Отец меня бил, и поэтому я вырос хорошим человеком» – это следствие таких защит, которые преуменьшают и оправдывают происходившее в детстве и этим обусловливают повторение. Избиваемые дети часто оказываются в отношениях, в которых есть побои, или, в свою очередь, избивают своих детей в уверенности, что они (или с ними) делают что-то хорошее, что это обязательная часть заботливой любви.

В наиболее тяжелых случаях побои, как и сексуальное насилие, рассмотренное ниже, ведут к формированию патологических влечений и патологической агрессивности. В этом случае может формироваться психопатологическая личность (антисоциальное расстройство личности) с маниакальными стремлениями, которая при злокачественных нарушениях этики и эмпатии будет склонна к совершению преступлений насильственного характера.

Однако всплески агрессии и склонность к маниакальным привязанностям и насилию могут проявляться и у личностей с более сохранной структурой.

Сексуальное насилие в семье и вне ее

Сексуальное насилие – одна из самых сложных историй в анамнезе, событие (или череда событий), которое создает большое количество нарушений и затрагивает все сферы жизни. При этом сексуальным насилием может быть названо не только физическое проникновение, но и прикосновения, взгляды, незавершенные попытки изнасилования и любое действие сексуального характера, которое было или не было завершено. В этом состоит одна из сложностей: ребенок, а потом и взрослый не понимает, что именно с ним произошло, не может подобрать слова для описания события, не может его пережить и потому отодвигает и обесценивает его.

Вторая сложность заключается в том, что побои при всем их ужасе все же легальны. Хоть немного, но об этом можно говорить с другими людьми: со вторым родителем, с сиблингами, которые так же страдают от агрессора, с окружающими людьми. О сексуальном насилии говорить трудно или невозможно из-за угрозы обвинений, отвержения и изгнания. Сексуальное насилие, случившееся вне семьи, при обращении за поддержкой чаще всего встречает неверие или обвинение «сам(а) виноват(а)». Сексуальное насилие внутри семьи просто не может быть осознано, и это та причина, по которой это событие и чувства по его поводу уходят глубоко в слои психики и продолжают работать долго и на всех уровнях.

Для переживаний тяжелых событий мы обращаемся к социальным протоколам, которые говорят нам, что мы должны чувствовать и что делать. Это помогает, поскольку уменьшает первоначальный шок и дает возможность двигаться по тому пути, который нам предлагается, не принимая каждое решение заново в условиях сильного стресса. Смерть близкого, денежный крах, развод, потеря ребенка – это страшные ситуации, в которых мы, тем не менее, не испытываем трудностей с внутренними вопросами «Что я должен чувствовать?» и «Нормально ли то, что я чувствую?». Социальные и религиозные системы предлагают нам готовые пути, и это хорошо. В случае же сексуального насилия таких путей нет: в минимальном смысле он существует по отношению к ребенку, изнасилованному вне семьи, но не внутри. Это единственный случай, когда правило психотерапии о том, что искренность оправданна, не работает совсем. Свидетели или те, кому ребенок пытается рассказать о сексуальном насилии в семье, попадают в поле, в котором они абсолютно не знают, что делать ни со своими чувствами, ни с фактом случившегося. Поэтому эта история отвергается, часто вместе с самим ребенком: он попадает в опалу, отрицается, обесценивается, забывается или изгоняется из сознания вместе с физически существующим пострадавшим, которого могут выгнать из дома, отправить к дальним родственникам и в целом сделать все, чтобы забыть о его существовании.

Тот, кто стал жертвой сексуального насилия, предчувствует такую возможность и обоснованно отказывает себе в праве на поддержку и помощь. Такое решение оставляет ребенка наедине с ужасной ситуацией, в которой он продолжает жить: сексуальное насилие в семье, в отличие от того, что может случиться за ее пределами, редко носит разовый характер. Приставания продолжаются, часто – развиваются, и надежды на разрешение у такого ребенка практически нет. Ему остается либо ждать, когда он ощутит в себе ресурс для отпора, либо изменится внешняя ситуация – например, он уедет из дома и больше никогда туда не вернется.

Выдерживать происходящее и оставаться здоровым невозможно. Для насилуемых детей характерны самоповреждения, социальные трудности и трудности с учебой, ранние девиации и аддикции, пищевые расстройства. Часто они становятся объектами травли со стороны сверстников и других взрослых, поскольку, во-первых, не обладают достаточным количеством ресурса для социальной адаптации, а во-вторых, выглядят замкнутыми и могут пугать окружающих тем очевидным внутренним неблагополучием, в котором живут. Чем до более позднего возраста продолжается насилие – тем больше во внутреннем мире ребенка становится агрессии, направленной вовнутрь и вовне, и тем очевиднее урон, ему причиненный.

Ближе к подростковому возрасту последствия разового или многократного сексуального насилия приобретают все более выраженный характер острого или посттравматического стрессового расстройства. С одной стороны, это означает, что компенсаторные возможности психики исчерпаны, но с другой – для специалиста и для самого ребенка это делает происходящее видимым, а значит, облегчает возможность осознания и помощи. Насилие, происходящее до подросткового возраста, может не обладать такими яркими и видимыми последствиями, поскольку покрывается множеством слоев защит, в том числе – вытеснением, отрицанием и изоляцией. Характер последствий будет тем же самым, но их выраженность будет меньше, а связь с причиной – неочевидна. Эта ситуация сложнее для осознания и проработки, и для выросшего ребенка степень собственной внутренней нарушенности может быть совершенно незаметна.

Прежде всего это касается степени ненависти к себе. Изнасилованный ребенок с его магическим мышлением и невозможностью обращать агрессию на источник боли считает себя причиной происходящего и ощущает себя глубоко ущербным, постыдным, плохим, недостойным. Ему не нравится его тело, не нравится его душа. У него формируются серьезные проблемы с нежностью и добротой к себе. Голоса, которые звучат у него внутри, настроены критически и обесценивающе. Внутренний хаос, который вызывают интенсивные переживания стыда, вины, гнева и бессилия, может способствовать развитию обсессий по наведению порядка (и других) и сверхконтроля: над чувствами и проявлениями, над домом, над другими людьми. Если сексуальное насилие не сопровождалось физической болью (например, оральный секс, осуществленный над ребенком), то раннее сексуальное желание может становиться источником стыда и вины в еще большей степени, чем насилие без боли. Плохое отношение к себе в совокупности с тем, что секс в жизни появился слишком рано, приводит к сексуализациям – то есть к такому сексуальному поведению, которое имеет целью что-то другое, кроме самого секса. Секс для выросшего изнасилованного ребенка не всегда становится ретравматизирующим событием, но чаще всего – способом получить что-то еще, лично для себя или в отношениях. Секс и сексуальное поведение могут использоваться для снижения тревоги, манипуляции партнером, для установления контакта или закрытия социальных потребностей во внимании, успешности и привлекательности. В некоторых случаях сексуализации могут приобретать характер мании и работать так же, как и пищевое расстройство, в котором еда становится единственным доступным средством удовлетворения. В любом случае сексуальные отношения будут включать в себя признаки расщепленности тела и сознания: например, трудности возбуждения или трудности с оргазмом могут возникать потому, что такому человеку трудно сохранять себя цельным в сексе и его голова может быть очень далеко от происходящего в постели.

Суть травмы сексуального насилия и глубина разрушенности психики имеют отношение к глубокому нарушению безопасности и к тому, что можно назвать воровством ресурса. Сексуальное насилие нарушает все границы разом и не оставляет после себя опоры, на которой нарушенное можно было бы восстановить. Символические переживания изнасилования включают в себя образы кроличьей норы, у которой нет дна, разверзающейся под ногами пропасти без возможности удержаться на земле, собственного тела, разделенного на куски и выставленного на всеобщее обозрение. Использование детского тела для потребностей, которые не имеют к нему никакого отношения, моральное и эмоциональное насилие, которым может сопровождаться склонение ребенка к сексуальным актам, невозможность говорить о происходящем и обращаться за поддержкой, физическая боль и унижение, ощущение неправильности происходящего и своей вины – мир, который раньше был безопасным, рушится под ногами без возможности когда-нибудь восстановиться до конца.

Буллинг

Травлю могут осуществлять другие дети или один ребенок, группа взрослых или один взрослый. Чаще травля происходит между сверстниками или в отношениях «более взрослый травит младшего», но бывают случаи, когда источником травли становятся младшие дети (например, когда младший или группа младших завладевает каким-то секретом, который становится основанием для шантажа, или когда объект травли – умственный или физический инвалид). Это еще один опыт, в котором связь между прошлым и настоящим сильна, но при этом неочевидна самому объекту травли. Кажется, что плохие годы, проведенные в негативном внимании другого или других, остались позади и даже забылись. Часто человек не может точно вспомнить, когда это началось, когда закончилось, сколько лет это заняло, что именно происходило. Из воспоминаний остается смутное ощущение тоски, тяжести и безрадостности происходящего, редко – гнева или страха.

Жизнь того, кого травят, – это жизнь на сцене в полном одиночестве. Одежда, манеры, поступки, успехи или поражения рассматриваются недоброжелателями как повод для злорадных шуток, оскорблений, агрессивных действий. В травле может присутствовать физическое насилие, эмоциональное насилие, сексуальное насилие, а также все формы пассивной агрессивности. Тот или те, кто осуществляет травлю, серьезно влияют на повседневную жизнь объекта своей агрессии, не давая ему возможности жить обычной жизнью (ходить обычными маршрутами, иметь свободу слова и выбора одежды, нормально обращаться с деньгами и так далее). Физические и психические силы жертвы становятся сосредоточены не на собственном развитии, а на избегании насилия.

При любом виде травли у жертвы практически нет возможности что-либо изменить. Если травля групповая – то это системная проблема, для решения которой потребуются совместные усилия многих людей: например, учителей, школьной администрации, школьного психолога, которые смогут поменять эмоциональную среду группы в целом, работая не только с объектом травли, но и с ее источниками (в том числе – взрослыми участниками организации буллинга). Если травит кто-то один – то часто это секрет, который сохраняется с помощью угроз. Если травят взрослые или взрослый – то у ребенка вообще не остается возможностей обратиться за помощью, поскольку его доверие к взрослым подорвано, а шанс того, что другие встанут на сторону коллеги, а не ребенка, в действительности очень высок. Собственно, чаще всего жертве остается рассчитывать только на переключение внимания или на свой перевод или переезд (или окончание обучения).

С внешне и внутренне благополучными детьми буллинг случается редко: у них достаточно внутренних ресурсов, социальных навыков и самоуважения, чтобы строить контакт со сверстниками гибко и с границами.

Обычно такое внимание направлено на детей, уже источенных чем-то происходящим вне школы. Поэтому буллинг психологически воспринимается скорее как дополнение к в целом неприятной жизни, чем как отдельный феномен. В этом состоит еще одна сложность последующей работы с жертвами травли: чувства, которые вызывает такое социальное положение, переплетаются с другими сильными переживаниями, существующими в то же время.

Однако у буллинга есть свои изолированные последствия. Бывшая жертва продолжает воспринимать социум как по большому счету недружелюбный, притом что потребности быть принятой и популярной у нее сохраняются. В таких условиях взаимодействия с другими людьми приносят боль и напряжение. Часто у бывших жертв буллинга очень узкий круг контактов, а те связи, которые есть, могут быть перегружены конфликтами или ожиданиями. В целом склонность конфликтовать и отталкивать от себя людей может быть защитной стратегией, чтобы травля не повторилась. Такая вынужденная изоляция оставляет мало пространства для реализации потребностей в социальном принятии и может приносить много страданий и фрустрации, которые, в свою очередь, только закрепляют агрессивные защиты.

Для таких людей характерны трудности в переживании конкуренции (в том числе – профессиональной), чувство тревоги и неловкости в больших компаниях, сдерживание своей активности в социальных взаимодействиях. Часто у них нет достаточной гибкости для успешного выполнения тех задач, которые ставят перед ними отношения с людьми, – сближения и отдаления, соблюдения своих и чужих границ, высказывания просьб и претензий, извинений, изменения этих отношений при изменении жизненных обстоятельств и так далее. То, насколько бывшая жертва буллинга не умеет строить отношения, может проявляться в повторяющихся сценариях, когда рано или поздно любой ее знакомый, приятель или друг отдаляется от нее и больше не хочет продолжать это взаимодействие. Такие истории только подпитывают чувства страха, обиды и гнева и еще больше осложняют следующие взаимодействия. Одиночество может стать не выбранным, но неизбежным качеством внутренней и внешней жизни.

Потеря важных людей

Важными людьми для ребенка являются прежде всего члены его семьи, но описанное может быть справедливо и для ситуаций утраты других людей, с которыми у ребенка сложились важные для него отношения. Смерть матери или отца, сестер, братьев, близких бабушек и дедушек, если с ними сформирована привязанность, производит на ребенка неизгладимое впечатление. То же можно сказать о разводах родителей или об отделении старших сиблингов, о потере эмоциональной связи (например, когда родитель заболевает или начинает пить), или когда семья переезжает, оставляя кого-то на прежнем месте. Любое окончание значимых отношений с членами семьи – это потеря, которую необходимо пережить и которую пережить бывает сложно. Чья-то длительная госпитализация также может переживаться как потеря. Смерть или уход агрессора – насильника, алкоголика, того, кто ранит морально или физически, – тоже.

Условно потери можно разделить на ранние (примерно до семи лет) и поздние. В ранние потери можно включить и такие специфические события, как преждевременный отъем от груди, длительные госпитализации маленького ребенка, материнская послеродовая депрессия или ранний выход матери на работу. Психика, не прошедшая естественных стадий своего формирования, обладает слишком малым количеством ресурсов для того, чтобы сконтейнировать происходящее. Маленький ребенок не видит разницы между «временно» и «навсегда». Отсутствие груди или отсутствие матери ставит его в такую внутреннюю ситуацию, когда он должен пережить, что нечто жизненно важное ушло и никогда-никогда больше не вернется.

Пережить такое без последствий для ребенка невозможно. Ранние потери оставляют за собой шлейф сильной тревоги, которая так или иначе размещается потом во взрослых отношениях в двух разных формах – либо в форме зависимостей, когда человек любыми способами будет избегать разрыва отношений (и тем самым его приближать), либо в форме отвержения, когда человек, наоборот, избегает любых привязанностей, уходит и убегает от эмоциональной зависимости, которая в норме присутствует в значимых отношениях, но вызывает у него ощущение удушья и страха грядущей боли. Оба эти варианта прослеживаются в жизни как повторяющиеся истории потерь – отношения у человека с такой тревогой (она называется сепарационной) всегда заканчиваются, он снова и снова повторяет детскую травму в попытке наконец ее пережить.

Та же тенденция (снова и снова прерывать отношения) будет присутствовать в жизни человека в случае незавершенных поздних потерь. Процесс горевания, который не имел возможности пройти полноценно, обладает силой: как и любой другой незавершенный процесс, он стремится к тому, чтобы быть завершенным, а значит – требует внешних ситуаций, которые вызвали бы такие же внутренние переживания и позволили бы вернуться к горестным чувствам и завершить их.

Задачи, связанные с гореванием, таковы:

● осознать потерю как необратимую, реальную и значимую. Только такое ее восприятие позволяет запустить следующие адаптационные процессы и действительно научиться жить без того, что потеряно. Мы защищаемся от этого пункта с помощью обесценивания, магического мышления, отрицания. Потерянное может казаться не особенно значимым (например, мы можем говорить себе: «Ну и прекрасно, что они развелись, я все равно от отца ничего хорошего не слышал»), а может вообще вытесняться из эмоциональной памяти, притом что фактически воспоминание сохраняется (например, когда день смерти родителя или даже сцена его смерти помнятся прекрасно, а чувств по этому поводу как будто нет). Мы можем отрицать сам факт потери, продолжая надеяться на возвращение утраченного или на то, что мы с ним соединимся (или уже соединяемся) в каком-то другом формате («Моя бабушка до сих пор за мной присматривает»). Чем значимее потеря – тем чаще возникает ее отрицание как форма избегания боли и всех других чувств, которые потерю сопровождают. Также отрицание необратимости, реальности и значимости будет сильнее, если по отношению к потерянному присутствует чувство вины;

● пережить чувства, связанные с потерей, то есть идентифицировать, принять и найти способ выражения для всех тех разнообразных переживаний, которыми всегда сопровождаются значимые утраты. Это непростой труд – найти имена для всего того, что переживается внутри, справиться с тем, что не все чувства будут социально поддерживаться, отнестись к ним, несмотря на это, с пониманием и уважением, найти способ выражения вовне. Такая работа и для взрослого будет долгой и трудной, а для ребенка (поздними потерями называются потери, пережитые в возрасте после семи лет, и с ними сталкиваются дети и подростки) без помощи взрослого она становится невыполнимой. В семье, в которой произошла потеря, могут быть запрещены чувства по этому поводу («Ушел и ушел, что об этом говорить, живем дальше») или часть чувств (например, по поводу непопулярного отца может быть запрещено грустить, а смерти авторитарной бабушки может быть запрещено радоваться). Грусть, гнев, облегчение, страх и растерянность, ненависть, удовлетворение, злорадство, жадность, зависть, ревность, вина – всем этим и другим чувствам должно быть найдено место, если они возникают при потере значимого, какими бы странными или социально отвергаемыми они ни были;

● адаптироваться к окружению после потери. Это тоже непростой труд по поиску ответов на вопросы «Кто я теперь?», «Что я должен делать?», «Как я буду относиться к миру?», «Что это меняет?», «Чему теперь мне нужно научиться?». Чрезмерная забота в это время осложняет процесс адаптации: чтобы жить дальше, мы должны действительно научиться жить без того, что было утеряно: например, заботиться о себе без родителя или супруга, или выносить одиночество, или строить отношения без прежнего ощущения защиты. Меняется взгляд на себя, на людей и на реальность, которая включает в себя потери, а значит, может включать в себя меньше магических искажений. Значимая потеря, пережитая в детском возрасте, серьезно корректирует магические представления ребенка о мире, о себе и других людях, позволяя ему научиться жить в реальности, выйти из слияния и опереться на себя. Любой запрет на адаптацию – в виде отрицания изменений, требований жить так, словно взрослеть и становиться более самостоятельным не нужно, преждевременный поиск фигуры, которая сможет выполнять все функции утерянного, – останавливает этот процесс;

● изменить эмоциональное место потерянного внутри. Когда что-то утеряно – наше отношение к нему должно измениться. Любить (или ненавидеть) живого и умершего отца не получится одинаково. Бывшие друзья и возлюбленные, места, к которым мы были привязаны, возможности, которые больше недоступны, – утерянное занимает внутри более тихое место, чем актуальное, меняется его эмоциональное восприятие, и это правильно, поскольку освобождает нам место для новых эмоциональных привязанностей и новых возможностей. Чем более яркие и противоречивые чувства вызывал объект потери – тем сложнее будет с этим справиться. Страх перед тираничным отцом, гнев на дядю, который осуществлял насилие, острая жалость к разрушенной и несчастной матери и вина перед ней могут оставаться такими же свежими через много лет после разрыва отношений или смерти. Для того чтобы придать этим чувствам динамику, их придется переживать – бояться, злиться, жалеть, говоря об этом и выражая эти переживания другими способами. Яркие и актуальные чувства к тому, кого уже нет, – признак незавершенности этих отношений и признак непрожитого горевания.

Незавершенные ранние или поздние потери требуют новых потерь. Частыми спутниками жизни для таких людей становятся печаль и одиночество.

Сиблинги, отношения которых развивались без участия родителей или с их токсичным участием

Та значимость, которую имеют отношения между детьми одних родителей для каждого из них, взрослыми недооценивается. Детские чувства вообще традиционно не считаются важными, а в отношении братьев и сестер окружающие могут в еще большей степени руководствоваться тем, что дети должны чувствовать вместо их реальных чувств. «Вы же самые близкие люди на свете», «Нас не будет – кто у вас останется», «Она же твоя сестра» – взрослые настаивают, что существует заданный набор переживаний, которые братья и сестры могут испытывать друг к другу. Взрослый заявляет правила, но не включается в реальные взаимоотношения детей и оставляет их наедине.

Это плохая идея: дети, которые живут в одном доме и делят одни ресурсы, испытывают по отношению друг к другу массу переживаний и могут серьезно травмировать друг друга, если их отношения не будут внимательно и участливо регулироваться. Взрослые ожидают, что дети разберутся сами: что старший ребенок сам справится с ревностью или завистью к младшему («Ты уже большой, ты не должен так делать»), что младший увидит границы своего подражательства и сумеет о себе позаботиться, что средний сможет изобрести неманипулятивный способ для получения внимания. Взрослым обычно кажется, что эти отношения как-нибудь отрегулируются, что дети это «перерастут» и что в целом это не так важно.

Между тем сиблинги важны для развития друг друга и оказывают друг на друга не меньшее влияние, чем родители. Например, старший брат может существенно повлиять на место в семье и восприятие младшего брата, к которому он ревнует. Он может рассказывать родителям истории о его плохом характере, давать ему личностные характеристики («Он хитрый, он всегда подлизывается, ему всегда достается лучшее»), которые принимаются на веру, может преувеличивать или искажать его реальные проявления и тем самым по-настоящему влиять на его жизнь. Старшая сестра может сделать младшую своей соучастницей или своим спасителем, формируя у младшей созависимую структуру личности. Младшие дети могут проживать жизнь в слепом подражании старшим и в вечной потребности заслужить их одобрение. Средние могут мучиться неопределенностью своей роли и дефицитом внимания со стороны старших и младших и потому становиться манипулятивными, соответствующими, заслуживающими, и эти тенденции будут проявляться и в других отношениях и могут сопровождать человека всю его жизнь.

Кроме того, что родитель может не участвовать в отношениях своих детей, он может принимать в них токсичное участие. Мать или отец могут стравливать детей между собой, сравнивать их, отдавать одному ответственность за другого или других, искусственно создавать ситуации дефицита ресурсов, способствовать тому, чтобы дети чувствовали себя разобщенно и одиноко. На это родителя могут толкнуть собственная психопатия, алкоголизм, пограничные состояния. Родители как пара могут мешать детям налаживать хорошие отношения, если между ними самими есть нерешенные конфликты и дети становятся их частью. Мать и отец в таких случаях могут иметь любимчиков – и с помощью их отношений проигрывать в миниатюре то, что происходит между ними самими.

Здоровые отношения братьев и сестер – это не обязательно дружба или теплая любовь. Братья и сестры могут оказаться слишком разными людьми, для того чтобы быть близкими. Им не обязательно поддерживать повседневный контакт и проводить вместе много времени. Выросшие дети могут наладить такие отношения, которые для них обоих (всех) подходят и включают в себя и готовность к помощи, и границы. Здоровая любовь к человеку, с которым есть большое и важное общее прошлое, возникает и сохраняется в тех случаях, когда детские конфликты переросли в здоровые границы, а общее требование любить друг друга стало настоящей привязанностью и адекватной ответственностью.

Сложные, драматичные, нетривиальные семейные истории

Преимущество простых, распространенных семейных сценариев и личных судеб состоит в том, что они осознаются достаточно просто и чувства по их поводу тоже сравнительно просто проживаются и интегрируются. Отец-алкоголик вызывает сначала страх и жалость, потом ярость и отрицание. Холодная мать провоцирует эмоциональный голод, одиночество и ненависть к себе. Успешные родители заставляют гордиться ими, стыдиться себя и зачастую быть заложником семейного пути и так далее.

Но есть истории, которые встречаются редко, и жизненный путь, а также психические процессы их участников оказываются уникальными. У людей с таким прошлым осознание и интеграция произошедшего будут происходить дольше, психические адаптации окажутся более ригидными и вычурными, а чувства к участникам семейных драм – экстремально сильными, хаотичными, недоступными контейнированию и потому отщепленными и заблокированными. Личность с такими процессами расщеплена внутри, осознает себя фрагментарно, поскольку ей не в ком полноценно отразиться, ее поведение противоречиво. Кинематографичность личного опыта для психики означает пограничный уровень функционирования.

Например, история о матери – первой красавице, за которой многие годы ухаживали самые влиятельные люди города, а она жила то с одним, то с другим. Наконец один из несчастных влюбленных не смог выдержать такого существования, убил красавицу и сел в тюрьму, а ее дочь (от убийцы) взял на воспитание другой. Можно только догадываться о том, какие чувства испытывал этот мужчина, что из них он сообщал своей приемной дочери вольно или невольно. За следующие десять лет он спился и умер от инфаркта – девочка как раз успела стать совершеннолетней. Сейчас она журналист и документальный режиссер, живет на транквилизаторах, ни в одной терапии не удерживается, поскольку в ее жизни слишком много хаоса для сколько-нибудь регулярных встреч.

Или другая девушка, отец которой, узнав о беременности своей подруги, начал пить и буквально больше не остановился ни на один день и умер через четыре года от цирроза. Потом у нее появился отчим, которому экстрасенсы сказали, что смысл его жизни – это воспитать этого ребенка, что он для этого и был рожден, и вся его жизнь стала сосредоточена на этой девочке и на собственных педагогических экспериментах. Сейчас она оперирующий хирург, работает с онкологией и мучается страшными параноидальными социофобиями, маниакально-депрессивными приступами и психотическими эпизодами.

Или мужчина, выросший в семье военных, которые первые годы его жизни жестоко избивали его, а потом мать постепенно сошла с ума. Ее госпитализировали, поставили диагноз «шизофрения», через суд лишили родительских прав и даже наложили судебный запрет на встречи с ребенком, поскольку ее жестокость угрожала его здоровью и жизни. Большую часть времени мальчик стал проводить со своей бабушкой (тоже больной шизофренией), поскольку отец работал по всей стране, да и с ним и его патологической жестокостью было еще менее безопасно. Сейчас этот мужчина работает архитектором удаленно и живет за компьютером, ничего не чувствуя, кроме периодических разрушительных приступов ярости и всеобъемлющей скуки.

Слишком трудный опыт и слишком сильные чувства участников таких историй раскалывают их, обрекая на жизнь во внутреннем хаосе. Такие люди сложно поддаются терапии. Для того чтобы сделать их жизнь хоть немного стабильнее и дать ей возможность чем-то наполниться, часто требуются неимоверные усилия как терапевта, так и самого разрушенного своим детством взрослого.

Плохое настоящее: факторы риска развития психических трудностей, связанные с актуальной жизнью

Жизнь в реальности предполагает стресс. Происходящие с нами события разнообразны: они хорошие и плохие – и это вызывает разные чувства. Что-то из того, что с нами случается, приносит нам радость или умиротворение, а что-то несет с собой горе, страх, гнев, тревогу и фрустрацию. Что-то из происходящего с нами мы можем пережить достаточно просто, а что-то нет, и тогда это ухудшает уровень функционирования личности и вызывает ряд психических трудностей, которые четко связаны с происходящим во внешнем мире и, как правило, достаточно хорошо поддаются коррекции.

При этом плохой анамнез будет затруднять проживание реальности и ухудшать состояние психики при возникновении актуальных трудностей. Люди с разным прошлым по-разному переживают настоящее: травмы, разводы, потери или болезни будут сложными для всех, но для людей с плохим фундаментом они будут еще сложнее. У них нарушены или не развиты способности к контейнированию и самоподдержке (базовые навыки психического здоровья), нет сформированной ресурсной среды или нет навыка запрашивать и принимать помощь; они могут мучиться возвращением тяжелых воспоминаний из похожего прошлого, самообвинениями или приступами гнева, которые мешают адекватно тестировать реальность. Время на то, чтобы прийти в себя после серьезных жизненных трудностей, возрастает, а необходимость в профессиональной помощи увеличивается.

Смерть близких

Кроме переживания поздней потери, которая описана выше, трудности здесь возникают, если смерть близкого чем-то осложнена. Есть потери, которые при всей их трагичности пережить проще: например, смерть в старости, от длительной болезни, смерть хронического алкоголика или тяжелого наркотически зависимого. Смерть переживается легче, если в ней есть логика и предсказуемость. Хуже переживаются внезапные смерти, молодой возраст умершего, детская смерть, ужасные обстоятельства, которыми эта смерть сопровождалась.

Чувства, которыми в этом случае сопровождается потеря, интенсивны, облегчения и успокоения за страдающего меньше, а шока и ужаса больше. В таких экстремальных переживаниях велика вероятность замирания, когда человек, переживающий потерю, останавливается в своей внутренней жизни, когда у его переживаний нет динамики. Чувства, которые не развиваются и не разрешаются, требуют большого количества энергии, и человек может лишиться возможности работать, строить отношения или заботиться о себе. Во внутренней жизни такого человека могут формироваться навязчивые мысли, связанные со своей виной или с поиском объяснений произошедшему, обсессивно-компульсивные ритуалы, целью которых является защита от невыносимых переживаний, запреты и наказания, которым он себя подвергает из стыда или страха повторения. Жизнь человека, переживающего осложненную смерть близкого, может потерять свою внутреннюю глубину и превратиться в движение по ограниченным траекториям. Наглядным примером таких осложнений будет сохранение комнаты или вещей умершего в неизменном виде, сопротивление переездам или другим изменениям, избегание новых отношений или новой беременности.

Также трудности в переживании сложной потери находятся в прямой зависимости от того, насколько свободной или эмоционально ограниченной была жизнь в этих отношениях. Для проживания процессов горевания человеку необходимо иметь доступ ко всем своим чувствам, включая те, которые в этих отношениях не поддерживались или запрещались. Чем более ограниченным был набор легальных переживаний, тем большую нагрузку получают те чувства, которые были разрешены. Например, если маму можно было только любить и жалеть, то после ее смерти ее придется любить и жалеть с удвоенной, утроенной и удесятеренной силой – вся энергия переживаний, которые возникают, но не доходят до осознания и проживания, вкладывается в то, что легально. Такие чувства, напитанные не своей энергией, становятся невыносимыми и могут приводить человека к катастрофическим решениям: например – уйти вслед за мамой, поскольку потерю такой любви и нежности пережить невозможно. Умерший идеализируется, оставшийся обесценивает всех остальных и все остальное, обрекая себя если не на физическую смерть, то на одиночество и неудовлетворенность в любых отношениях, которые будут после этого ухода.

Из доступных чувств, кроме любви, часто остается вина.

Маргарита давно чувствует по отношению к маме только вину: мама пьет, меняет партнеров, пропивает квартиры, бьет дочь, манипулирует ею и шантажирует. Долгое время Рита живет около нее в качестве эмоциональной мусорной корзины и бытовой служанки, оставаясь в маленьком городе, в котором нет ни работы для молодой женщины, ни денег. Потом все же решается на переезд.

Мама, пьяная и плачущая, начинает звонить: «Ты мать не любишь», «Ты меня бросила», «Как ты посмела». Рита с этими звонками живет в постоянном страхе и внутренней замороженности, у нее астматические приступы и приступы паники. Постепенно в терапии она начинает говорить о своей вине и стыде, и это медленно разблокирует и другие чувства – гнев, жалость, презрение и отвращение, обиду, боль. Рита начинает чувствовать себя свободнее в том, чтобы устанавливать с мамой бо́льшие границы, и эмоционально отдаляется: не берет трубку, когда мама звонит, может прервать разговор, если он идет так, как ей не нравится.

Мама начинает угрожать Рите самоубийством – Рита горюет об этом, но спасать маму не бросается. Однажды мама говорит, что если Рита не позвонит ей в день рождения, то она покончит с собой. Рита не звонит, и мама исполняет свою угрозу. В предсмертной записке сказано: «Живи дальше, если сможешь». Рита едет домой, решает все необходимые вопросы, хоронит маму и возвращается к своей жизни: теперь она может прожить то, что случилось, и у нее много самых разных чувств, но ни одно из них не заставляет ее саму умирать.

Развод

Развод – психологически сложная история, вне зависимости от того, кто выступил его инициатором. Для оставленного супруга самым сложным (кроме решения задач реальности, связанных с новой организацией быта, детьми, местом жительства, способом зарабатывать деньги) может стать переживание жертвы – того, с кем случилось что-то плохое без его выбора, без его свободы воли. Это мучительное ощущение, которое лишает сил и веры в себя, требует активных действий, которые могут быть недоступными. Месть, которую может вынашивать покинутый супруг, манипуляции, осложнение отношений с детьми или имущественных вопросов – все это может быть способами уйти от ужасного чувства собственного безволия и вернуть ощущение силы и правоты. На это требуются силы и время, которые могли бы быть потрачены на развитие собственной жизни после произошедших перемен. Тот, кто сосредотачивается на мести, не делает фокусом внимания себя самого и тем самым сохраняет пассивную позицию, притом что именно с этим ощущением и борется.

Отказ от активной заботы о себе, жертвенность, мазохизм, развитие зависимостей – это последствия, которые возникают у оставленного супруга при эмоционально тяжелых разводах.

Кроме того, оставленный супруг может страдать осложненной потерей, когда завершение любовной истории оказывается настолько тяжелым, что интенсивные переживания боли и утраты выбивают человека из жизни на длительный срок. Все, что было сказано о потерях выше, будет справедливым и для этой потери: задачи, которые должен выполнить переживающий уход любимого человека, идентичны тем, которые стоят перед семьей умершего, и трудности в них возникают те же самые. Кроме того, разрыв любовных отношений может задействовать механизмы регрессии – при наличии травм отвержения в раннем возрасте такая история может поднимать воспоминания и эмоциональные флешбэки от более ранних травм. Такое переживание потери может превратиться в острое чувство собственной ненужности, боль и депрессию, в редких случаях – в преследование утерянного объекта или в мониторинг его и его нового партнера.

Преследование, притом что является однозначно агрессивным актом, для самого преследующего может выглядеть проявлением невыносимой тоски, любви и привязанности. Такая картина возможна при наличии серьезного внутреннего расщепления, когда агрессивные и нежные чувства внутри человека разделены и он знает только об одной части – чаще о любви. Его поступки при этом могут быть пугающими и даже нести в себе реальную угрозу, но это человеком не осознается. Любовь-ненависть, в норме присутствующая в близких отношениях в виде большого, разнообразного и цельного чувства к близкому, при расщеплении не имеет возможности для полноценного выражения и выглядит гротескно – так любить, что причинять боль, пугать, калечить, вредить. Такое расщепление может быть кратковременным при сильной травме (при разрыве сильной любви, например) или длительным при уже имеющихся пограничных нарушениях. Те же тенденции в легкой форме справедливы и для мониторинга.

Для уходящего развод тоже может быть травмирующим. При наличии детей он принимает социально непопулярное решение, вне зависимости от того, женщина это или мужчина. Окружающие обычно щедры на сплетни и оценки: «Детям нужен отец», «Захотел легкой жизни», «Разрушила семью». Часто на поверхности видна только финальная часть этого брака, например – новая романтическая связь или связи, и социальная изоляция может оказаться тяжелым испытанием. Раздел имущества, мстительность бывшего партнера и в особенности невозможность продолжать жить со своими детьми могут вызывать депрессию и тревожные приступы; отсутствие поддержки со стороны провоцирует развитие личных и профессиональных кризисов, вызванных стрессом и сомнениями в себе. Алкоголь, повышение рабочих и спортивных нагрузок при недостатке качественного отдыха и часто полноценного питания также расшатывают и тело, и психику, приводя к неврологическим и психосоматическим проявлениям.

Кроме того, уходящий, если он не искажает реальность, вынужден справляться с ответственностью без прибегания к пассивной позиции. Решения, которые могут быть приняты на таком фоне, могут серьезно осложнить и ограничить всю последующую жизнь (например, он может испытывать такую вину, что может запретить себе поиск нового подходящего партнера и обречь себя на одиночество). Чем хуже второму партнеру – тем выше вероятность такого самонаказания.

Участие или свидетельство катастрофических событий: войны, аварии, стихийные бедствия

При участии или наблюдении за событием, которое выходит далеко за пределы повседневного опыта и обладает катастрофическими характеристиками по своей эмоциональной наполненности и реальной опасности, возникает картина острого стрессового расстройства. Глубокий шок, переживаемый в ответ на катастрофу, может появиться и во время происходящих событий, и после – как отложенная реакция. Человек как бы выпадает из реальности, не находится с ней в контакте, не слышит и не видит происходящего, погружаясь вглубь себя.

Такие состояния могут задержаться надолго после того, как произошедшее уже закончилось. Для нормальной жизни переживающему острое стрессовое расстройство требуется выразить свои чувства по поводу случившегося и скорректировать картину мира, в которой такое возможно. Соприкосновение с ужасной и разрушительной силой природы, например, может глубоко нарушить чувство безопасности («После землетрясения я живу так, словно толчки до сих пор продолжаются»), террористические акты или войны – вызвать много гнева, который при невозможности направить его на источник может обрушиться на косвенных виновников или посторонних людей. Человек может мучиться флешбэками – возвращениями воспоминаний в таком виде, словно это происходит здесь и сейчас (девушке, пережившей военные действия в городе своего детства, через много лет продолжает являться мужчина, направивший на нее автомат). Это сбивает с толку, мешает полноценно находиться в реальности, а энергия человека, которая могла бы расходоваться на его развитие, тратится на повторяющиеся переживания и попытки завершить травматические процессы.

Еще одна катастрофа – это смерть другого человека, в которой виноват ты сам. Здесь имеется в виду не обычное чувство вины, которое часто возникает при осложненных потерях («Если бы мы больше общались…», «Если бы я вовремя заметил…», «Если бы я был настойчивее…»), и не осознанное убийство, которое с высокой вероятностью связано с глубокими психическими расстройствами, а вина, которая возникает при случайном причинении смерти другому. Виновники аварий, причинившие смерть по неосторожности, люди, которых обвинили самоубийцы. Для переживания такого ужасного опыта бывает необходима полная перестройка жизни и ее ценностей, которые могут стать преувеличенно альтруистичными для компенсации вины, а сама личность может измениться в маниакальную сторону. Отрицание и искупление может стать единственным способом жить дальше.

Настя поехала в супермаркет за продуктами, и на обратном пути в ее автомобиль врезался мотоцикл. Девушка-пассажир, которая была без шлема, умерла через несколько минут на руках у Насти, водитель остался жив. Настя помнит, что в минуты перед аварией была не очень сосредоточена на дороге: она поссорилась с мужем, брак с которым доживал последние месяцы, и думала о том, как ей жить дальше и что делать с детьми, которых этот агрессивный и властный человек обещал у нее отобрать. Она не знает, имело ли это значение, и суд признал ее невиновной, но думать об этом Настя не перестает.

Она разводится (муж, кстати, действительно оставляет сына у себя и запрещает ему видеться с матерью) и уезжает с дочерью от первого брака в другой город. Там она отказывается от прежней профессии и начинает заниматься помогающей работой. Это сильно снижает ее уровень достатка и уровень жизни в целом, но внутренне Настя чувствует, что это верное решение: у нее появляется смысл, надежда, а также силы на то, чтобы продолжать борьбу.

Измены

Измена может быть очень болезненной. Она разрушает тот образ отношений, который был создан путем договоренностей или обоснованных фантазий, и справедливо воспринимается как агрессивный акт. Тот, кто идет на измену, зачастую не ощущает никакой агрессии и потому игнорирует разрушительную силу своего поступка. Измена, таким образом, является манифестом, истинные причины которого вытесняются самим манифестирующим, и потому ее переживание в паре с большой вероятностью не будет завершено полноценно, а чувства, связанные с изменой, не будут реализованы и потому сами по себе обретут разрушительную силу. Чаще всего пара после измены полностью никогда не восстанавливается. Эти отношения либо будут приближаться к своему концу, либо видоизменятся настолько, что станут, по сути, новыми отношениями.

Для таких изменений требуется полноценное проживание конфликта, притом что интенсивность и малый доступ к возникающим чувствам создают такое напряжение, что конфликт разрешается преждевременно. То есть пара придумывает способ, который способен как бы отменить произошедшее. Этим способом может стать месть, когда обиженный в ответ тоже нарушает важные для другого договоренности, тем самым реализуя свою ответную агрессию. Также пара может притвориться, что измена прощена, – притом что истинные причины измены так и не становятся осознанными. Такое прощение может быть только притворным, поскольку невозможно простить за то, чего не знаешь. Еще зачастую вина за произошедшее делегируется в паре тому, кому изменили, и тот начинает процесс изменения себя, перенося свое внимание с агрессивного акта партнера на собственное развитие. Все эти способы при всей их трудозатратности по своему напряжению меньше, чем контакт с разрушительным ядром измены.

Агрессивная энергия измены может быть направлена против партнера, против самого себя, против складывающихся отношений. Она также может быть результатом отыгрывания старых проекций: например, измена может быть актом против фигур матери или отца, против брака или моногамных отношений в принципе, может быть проявлением садистических тенденций в ответ на уязвимость. Люди обычно не знакомы с глубиной своей ярости и без специальной помощи не понимают ее природы и силы. Агрессивные динамики личности и отношений обычно подавляются, что и приводит к бессознательным разрушительным актам. Разобраться с изменой – значит признать наличие в себе такой силы и прояснить связанные с ней вопросы стыда, вины, запретов, этики, ответственности и заботы.

Разрушительные отношения

Мы привыкли воспринимать отношения как ресурс. Половина наших потребностей так или иначе относится к другим людям, и без них мы не можем их удовлетворить. Мы хотим обнимать других и быть обнятыми, ищем понимания, утешения, любви, диалога, разделения жизненной ноши. Формирующиеся отношения с другом или возлюбленным изначально обещают нам облегчение и большее счастье, чем одиночество.

Однако не все отношения оказываются ресурсными (и не все изначально являются ресурсными: например, отношения ребенка с токсичными родителями разрушительны изначально). Разрушительные отношения взрослого человека – это отношения, которые являются плохими, однако не прекращаются, а сохраняются в разных видах и наносят со временем все больше и больше вреда. Это могут быть отношения, высасывающие деньги и физическое здоровье, унижающие достоинство, сокращающие социальную жизнь и в целом ухудшающие все то, что изначально призваны были облегчить.

Одним из примеров таких отношений будут отношения с человеком с нарциссическим расстройством личности. Это не единственный вариант разрушительных отношений, существует множество личностных особенностей, которые обусловливают такую специфику социальных связей носителя (прежде всего на ум приходит антисоциальное расстройство личности или тяжелые пограничные черты). Кроме того, в определенных сочетаниях и более здоровые характеры могут наносить вред одному или обоим партнерам: например, истероидные черты для шизоидного человека могут быть истощающими, а шизоидные черты, в свою очередь, могут приводить депрессивного человека в отчаяние.

В целом, разрушительные отношения способствуют развитию любых повседневных психических расстройств, в особенности – тревожного расстройства и депрессии.

Лучше всего жизненная сила Оли реализуется через помощь другим людям. Ей важно быть нужной, для других людей у нее много идей, сил, она готова напряженно работать, прилагать большие усилия. Раньше основным местом для приложения этой энергии была работа, а потом Оля встретила Вениамина. Ему точно было нужно много помощи и заботы: он пил, отвратительно обращался с людьми, был психически неустойчивым, склонным к агрессии и депрессии, у него были плохие отношения с родителями и братом, большая пустая квартира, большой нервный бизнес и больное от стрессов и алкоголя тело.

Оля переехала к нему и взяла на себя те части его жизни, с которыми Вениамин не справлялся. Ушла с работы. Обставила квартиру, поддерживала в ней уют, помогла с работой, заботилась, когда Вениамин уходил в алкогольный штопор. Самочувствие самой Оли становилось все хуже и хуже: неустойчивый, погранично нарциссичный Вениамин обрушивал на нее обесценивание, агрессию, упреки, кричал, мог оттолкнуть или ударить. Как-то он перебил на кухне всю посуду потому, что Оля сделала ему замечание о том, как он порезал лук. В другой раз устроил скандал из-за того, что Оля получила за него вещи у курьера, пока Вениамина не было дома. Ссора с криками и оскорблениями могла разразиться из-за занятой розетки у кровати, из-за игры на телефоне, из-за комментария по поводу одежды. Оля начала жить в напряжении, стрессе, обиде, гневе, страхе, необходимости себя защищать. Ее забота, которая раньше ее развивала, теперь стала клеткой. Оля перестала верить в себя, она больше не кажется себе умной или красивой и много плачет. Сил постепенно осталось так мало, что на разрыв отношений их уже не хватает.

Одиночество

Есть люди, которые как будто обречены на одиночество. Вокруг них мужчины и женщины заводят друзей, обрастают компаниями, встречаются, вступают в любовные связи, женятся, разводятся и снова находят нового партнера. Для них же эти процессы происходят как будто в другом мире, а в их реальности «после тридцати лет друзей уже не заводят», «нормальных мужчин не осталось», «женщинам нужны деньги, а у меня их нет». Часто здесь происходит что-то серьезнее обычных установок, что хорошо видно по игре «да, но…», которая начинается при попытке сделать эти нефункциональные убеждения более гибкими. Например, на замечание о том, что одиноким женщинам отношения нужны не меньше, чем одиноким мужчинам, и на предложение попробовать завязать разговор следует «у нас на улице не знакомятся». На предложение тогда пойти в клуб или в бар – «мне не нужна женщина из бара». На сделанное с иронией предположение, что тогда, возможно, его потенциальная партнерша работает в музее или библиотеке, – «я по таким местам не хожу», «мне сначала нужно похудеть», «что я смогу ей предложить, если у меня нет накоплений».

За длительным одиночеством, которое, несомненно, мучительно, стоят сильные защитные или агрессивные динамики (здесь рассматривается именно мучительное, а не осознанно выбранное одиночество, которое вполне подходит определенным людям и умножает их счастье и удовлетворенность от жизни). Это настоящий внутренний конфликт: человеку нужен человек, и одновременно человеку нужно уничтожить саму возможность отношений. Обесценивание, рационализации, поиск причин, по которым отношения не строятся, можно назвать разрушающими отношения действиями. К таким действиям также можно отнести обиды, упреки, требовательность и претенциозность, пассивность или навязчивость и еще множество действий, которые уже внутри отношений не укрепляют, а истончают их и делают более хрупкими. Например, можно просить подробных объяснений за отмену встречи или задержку с ответом в переписке, можно не пользоваться помощью, но продолжать жаловаться (или пользоваться помощью, но нелепо, неверно, так что она не срабатывает: например, взять деньги и потерять их), можно быть настолько обслуживающим, что не вкладывать в отношения никакой собственной энергии. Разрушительные тенденции могут проявляться даже в обычном диалоге: например, просить объяснять очевидное, или высказываться в стиле отчета или доклада, коротко и категорично, или искажать смысл сказанного, или не давать обратной связи в ответ на самораскрытие собеседника. Все это роняет энергию диалога и обрывает контакт.

За такими процессами обычно стоят сильный гнев, уничтожающая ярость, которые направлены на недоступные фигуры – мать или отца. Чем более доступны родители для выражения гнева, тем меньше выражена эта тенденция.

Если же родители неадекватны или отношения с ними нездоровы, то отношения с ними никогда не становятся устойчивыми и здоровыми, а остаются пугающе хрупкими, и потому их фигуры защищаются даже изнутри с помощью бессознательных переносов. Желание ударить, отстранить или уничтожить родительскую фигуру, которое наверняка разрушило бы эти отношения, превращается в отталкивание потенциальных партнеров и разрушение потенциальных отношений с другими людьми.

Плата за такую внутреннюю сделку очень велика. Одиночество провоцирует развитие тревог и выраженных депрессий, внутренний конфликт вызывает к жизни множество невротических симптомов. Запертый в ловушке своих бессознательных решений, человек остро нуждается в тепле и близости, которые могли бы его исцелить, – но при этом не имеет возможности получить их ни от друга, ни от возлюбленного.

Существует множество других событий, которые способны ухудшить психическое состояние человека и столкнуть его с каким-то из психических расстройств. Собственно, это может сделать любой стрессовый фактор: увольнение, финансовые трудности, эмиграция, насилие, даже ремонт. При отсутствии отягощающих факторов последствия таких событий будут неспецифическими, и самой серьезной реакцией на происходящее станет развитие посттравматического стрессового расстройства.

На тяжесть реакций, кроме самого события и плохого или хорошего анамнеза, непосредственно влияет наличие или отсутствие актуальных ресурсов.

Ресурсы

Ресурсы определяют тяжесть реакций на плохое прошлое или плохое настоящее. Чем больше ресурсов, тем легче будут нарушения, и наоборот. Какие-то из ресурсов даны человеку от природы, что-то приходит из родительской семьи, а о каких-то ресурсах человек может позаботиться самостоятельно.

Особенности функционирования центральной нервной системы: скорость, подвижность, уравновешенность процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Чем устойчивее нервная система, чем более сбалансированы происходящие в ней процессы – тем легче человек справляется с происходящими с ним событиями.

Базовый флегматичный темперамент или темперамент сангвиника дает больше возможностей для стрессоустойчивости, чем холерический или меланхолический варианты. Заболевания нервной системы, травмы, нейрогенеративные процессы могут непосредственно влиять на состояние психики, которая попадает в зависимость от подобранного лечения и рекомендуемого образа жизни.

В отсутствие травм или болезненных процессов эффективными для повседневной заботы о собственной психике будут являться общие медицинские рекомендации, касающиеся режима труда и отдыха, сна и бодрствования, сбалансированного питания, подвижности и приема профилактических препаратов. В любой психически сложной ситуации забота о сне, воде, еде, движении способна быстро и заметно облегчить страдания – и наоборот, отсутствие такой заботы может серьезно происходящее усугубить.

Примеры, семейные истории и мифы

То, какой жизнью живут и жили члены семьи, становится образцом, по которому человек строит собственную жизнь. Реальные истории жизней обрастают со временем несуществующими подробностями и в таком виде тоже служат образцами. Образцы могут помогать или мешать, в прямой зависимости от того, насколько жизнеспособные истории в них рассказаны и насколько позитивны произошедшие с ними искажения.

Ресурсными историями будут истории о смелости, удаче, достатке, любви, здоровье и долголетии, крепкой семье. Тот, кто живет хорошую жизнь, учит семью тому же самому. В трудные времена людей поддерживают истории о яркой и смелой тете, которая пилотировала самолет, о любящих друг друга многие десятилетия бабушке и дедушке, об отце, который активно участвовал в историческом событии. Качества, ярко видимые в членах своей семьи, помогают обнаружить их и в себе самом. Если мой отец такой – то и я на какую-то часть такой. Если у моей бабушки получилось – то и я сумею.

При этом истории о героических превозмоганиях ресурсными часто не являются. Для героизма нужны экстремальные обстоятельства. Выжить в голод, есть кору, ходить в школу за двадцать километров, перепродавать мебель, чтобы купить зимнюю обувь, – эти обстоятельства пугают, несмотря на то что все закончилось благополучно и участники событий действительно проявили мужество, выдержку и смекалку. В этих историях как бы две истории: про хорошее и про плохое, причем плохое не выбрано самостоятельно (например, история о предке-пирате может быть очень ресурсной, потому что пиратом он стал по собственному желанию), а случилось против воли. Страх плохого мира нивелирует ценность хорошего примера.

Некоторые истории работают как антиресурс. Это истории об алкоголизме, психических и физических заболеваниях, самоубийствах, преступлениях, тюремных заключениях. Так же, как хорошие истории помогают обнаружить в себе свет, плохие истории сталкивают человека с тьмой внутри собственной личности. Ребенок мужчины, который покончил с собой, настолько боится депрессии, что убегает от нее в алкоголь и разнообразные связи. Внук насильника в ужасе от собственной агрессии, поскольку в ярости он думает, что он такой же, как дед, и потому не вступает в отношения. Потомки алкоголиков, безумцев, воров и подлецов страшатся заглянуть внутрь самих себя, поскольку могут обнаружить там и это тоже, и потому вынуждены жить только частью своей личности. В кризисные же моменты такие сомнения в себе оказывают дополнительный стрессовый эффект: например, добавляют страха сойти с ума, или не всегда адекватной вины, или приступов давно сдерживаемого гнева.

Часто польза или вред истории зависят от того, как ее рассказывают. Если мама с папой перестали любить друг друга и разошлись, чтобы построить более счастливую жизнь, – то это трудная, но не разрушительная история. А если папа подлец, а мама эгоистка, и они выпили друг другу всю кровь и теперь никому не доверяют – это плохой пример, и ребенок вынужден будет расти с ним, познавая через эти истории самого себя.

Здоровые отношения

Здоровые отношения – это такие отношения, которые способствуют развитию их участников. Это обеспечивается при помощи общих признаков, среди которых:

● адекватность контексту. Здоровые отношения отца и дочери, например, учитывают эти роли и никогда не становятся ни отношениями друзей, ни отношениями коллег, ни какими-то еще отношениями, предполагающими игнорирование естественных ролей или их обмен. То есть они могут вместе рыбачить или работать, но в первую очередь они отец и дочь, и их чувства и поступки по отношению друг к другу продиктованы именно этим. Чем больше путаница ролей – например, муж и жена работают вместе, или друзья иногда занимаются сексом, или родители тренируют детей в спорте – тем больше в таких отношениях неоднозначности и негибкости и тем больше они становятся не ресурсом, а источником стресса;

● сформированная идентичность при сохранной автономности. В отношениях должно быть принятое партнерами «мы», которое одинаково разделяется участниками и приносит каждому удовольствие и удовлетворение. «Мы сходили», «Нам нравится», «У нас в семье», «Мы с подругами». Отношения – это общая зона между сформированными «я». Человек без собственной энергии ничего не приносит в общую идентичность, но человек с непроницаемыми границами не формирует общего пространства. Отношения с тем, кто всегда подумал, сделал, съездил, решил, несмотря на то что был в это время с партнером или друзьями, опустошают, а не наполняют;

● возможность получать поддержку и выражать агрессию. Это два самых хрупких места любых отношений: возможность проявлять слабость так, чтобы поддержали, и возможность проявлять силу так, чтобы ничего при этом не разрушилось. Слабость – это не только потребность в помощи, но и моменты, когда мы проявляем черты, которые не нравятся нам самим: ноем и жалуемся, например, пьем, обиженно отталкиваем от себя людей, проявляем равнодушие, зависть, жадность или ревность, ленимся, сомневаемся в себе. В здоровых отношениях к таким проявлениям относятся внимательно и терпимо. Выражение силы и агрессивности в здоровых отношениях также происходит в безопасной среде: в ней можно быть уверенным, что ни наш партнер, ни сами отношения не разрушатся от нашего возмущения или злости. Конечно, имеет значение и уровень собственной агрессии: если ярость не контейнировать внутри себя, то она рано или поздно разрушит и самые устойчивые отношения. В повседневных же недовольствах возможность сказать: «Не делай так, мне это не нравится», будь то опоздания, нарушения договоренностей или бытовые разногласия, и точно знать, что партнер это выдержит и не рассыплется, уводит отношения от созависимых вариантов и делает их более прочными;

● взаимная симпатия. В здоровых отношениях чувства одного равны чувствам другого. При таких условиях отношения становятся ресурсом, к которому человек может обратиться в плохие времена. Более того, опыт таких отношений (и наличие таких отношений в актуальном времени) дает человеку возможность для сравнения того, что у него формируется с другими людьми, с тем, что у него уже есть. Такой опыт позволяет избегать разрушительных отношений и быстрее восстанавливаться после разного рода неудач.

Более подробно здоровые отношения и невротические отношения, а также вклад личных сложностей в построение отношений будут рассмотрены в последней главе этой книги, в разделе «Невротические проблемы отношений».

Среди других ресурсных факторов стоит отметить психотерапию и фармакологию, подходящий образ жизни, дружелюбную среду (например, гомосексуалу лучше жить в толерантной стране), наличие денег, занятия творчеством, развитую речь и эффективную рефлексию, которые позволяют переживать происходящее на уровне слов, а не на уровне, например, телесных симптомов. Физическое здоровье и все, что ему способствует, также является ресурсом для психического здоровья. Наличие базовых психологических знаний и базовой психогигиены – тоже.

Вдумчивое размышление над собственным анамнезом, над особенностями своей текущей ситуации, наличием ресурсов, а также самодиагностика по перечню основных психических симптомов, приведенных в начале этой главы, позволят с большой долей уверенности предположить у себя наличие или отсутствие психических сложностей, которые в этой книге названы повседневными психическими расстройствами. Далее я опишу те варианты нарушений, которые в практике современного психотерапевта и психолога встречаются чаще всего и которые в основном имеют хорошие прогнозы для терапевтической и фармакологической помощи, а также для самокоррекции. Выбор описанных единиц в этой книге сделан на основании личной практики и компетенций и не претендует на фундаментальный системный труд, однако может восприниматься как базовое руководство для повседневной жизни большинства условно нормальных людей.

Будут описаны:

● депрессия и маниакально-депрессивные расстройства;

● тревожные расстройства: фобии, панические атаки, обсессивно-компульсивные расстройства, приступы тяжелой тревоги;

● травмы и посттравматические расстройства;

● расстройства личности, включая пограничное расстройство личности;

● другие невротические симптомы: зависимости и созависимости (в том числе любовные зависимости, алкогольная зависимость, пищевые расстройства), психосоматические заболевания, трудности с работой, трудом и деньгами, сексуальные трудности и проблемы отношений, а также экзистенциальные кризисы, с которыми человек сталкивается в связи с личными драмами или в процессе своего развития и старения.

В каждой главе будут описаны психофармакологические рекомендации, психотерапевтические методы и направления эффективной самопомощи при этих расстройствах.

Глава 2. Депрессии. Маниакально-депрессивные циклы

В этой главе описаны причины и симптомы депрессии, определены различия между депрессией, депрессивным характером и маниакально-депрессивным расстройством, приведены рекомендации по медикаментозному и психотерапевтическому лечению, а также по самопомощи для страдающих от депрессивных расстройств (в том числе – послеродовой депрессии и депрессии, вызванной нахождением в токсичных отношениях).

Считается, что мы можем и должны контролировать все свои эмоции. Это кажется признаком воли и мужественности, но на самом деле такая идея – это наивное убеждение о власти, которую мы имеем. Роль воли и контроля в этом аналогична магии в детских инструментах воздействия на мир, вроде избегания трещинок на асфальте или сделок с Богом, которому дети обещают хорошо учиться, чтобы на Новый год получить желанный подарок. По мере взросления мы корректируем эти детские идеи, однако в том, что касается внутреннего мира, они часто остаются наивными и не соответствуют действительности.

Конечно, мы не может контролировать все свои эмоции. Часть из них вызвана другими людьми. Часть из них нам не нравится, притом что они совершенно адекватны происходящему: например, как бы нам ни хотелось избавиться от боли развода, или от тоски эмиграции, или от страха перед большими переменами – эти чувства все равно будут существовать. К тому же наши эмоции являются результатом биохимических процессов, которые от нашей воли точно не зависят.

Депрессивные переживания случаются с нами помимо нашего желания и не по нашему выбору. Депрессия – мощная сила, с которой приходится считаться.

Симптомы депрессии

Депрессия – это сбой во внутренней жизни, психическое расстройство, которое проявляется следующими симптомами.

Сниженное настроение и ангедония, то есть снижение способности получать удовольствие. Обычно вызывает к себе снисходительное отношение. Субъективное страдание от того, что эмоции стали приглушенными, что любимые дела не доставляют больше удовольствия, что утром не хочется вставать, страдающим человеком может восприниматься как норма. Он может говорить себе, что это нормально, что он уже не так молод, что увлечения проходят, что все так живут. По привычке терпеть и страдать заболевший человек может длительное время не искать облегчения от самого очевидного симптома и обращаться за помощью только тогда, когда к сниженному настроению прибавятся и другие проявления депрессии, свидетельствующие о нарастании степени тяжести.

Тревога. Сложное чувство, которое ощущается в теле как жжение, волнение, физическая боль в области диафрагмы. Источник тревоги трудно определить: это смутные плохие предчувствия, создающие сильное напряжение, двигательное беспокойство, тревожный эмоциональный фон. Тревога переносится очень плохо и серьезно влияет на повседневную жизнь. Она снижает работоспособность, влияет на сон, создает трудности в отношениях из-за раздражительности и нетерпимости к тому, что в обычное время вполне терпимо. Именно тревога съедает большую часть энергии человека, что характерно как для депрессии, так и для тревожных расстройств, о которых ниже будет отдельная глава. Также все сказанное ниже о зависимых способах заглушить тревогу алкоголем, едой, сексом будет справедливо и в случае депрессии с серьезным тревожным компонентом.

Астения, упадок сил. Тревожный и астенический компоненты депрессии условно противопоставлены. С астенией тревоги меньше, но больше апатии, слабости, невозможности прикладывать усилие. Любое дело становится трудным или невозможным: помыть голову, приготовить обед, успокоить себя, позвонить друзьям, продлить документы. Выполнение повседневных обязанностей становится медленным и низкокачественным. Человек предпочитает лучше сидеть, чем стоять, и лучше лежать, чем сидеть. Тело и психика становятся слабыми, изможденными, у них не хватает сил даже для того, чтобы полноценно восстановиться. Сон не приносит облегчения, после активного отдыха нужно восстанавливаться отдельно и долго, спорт попросту недоступен.

Вина. Самая важная для депрессии эмоция, которая связана с невозможностью переживать себя как хорошего человека. Компонент вины есть в любой депрессии и является для этой болезни смыслообразующим, хоть и не всегда осознанным. Если же вина становится главным переживанием, то в такой депрессии человек отказывает себе в помощи других, замыкается и занимается мучительным самобичеванием. При тяжелой вине высок риск завершенных суицидов, которые не рассчитаны на оказание помощи и необратимы по своей форме. Человек может испытывать вину и за саму депрессию – ему может казаться, что он слабый, что он не справился, что у него просто не получается смотреть на мир позитивно и вот такой он плохой человек, которому нужно применить волю и измениться, а он вместо этого мучает близких своим нытьем. Вина также может стать ядром реактивной депрессии, когда развитие болезни связано с травмирующим событием, в котором человек послужил вольным или невольным источником вреда.

Тоска. Насыщенное, тяжелое переживание уныния, отчаяния, фрустрации от потребности, которая никогда не будет удовлетворена. От тоски человек стремится избавиться. Он может прибегать к разнообразным замещениям (алкоголю и другим наркотикам, всем видам развлечений, новым социальным и сексуальным контактам) или пытаться заглушить ее другими мыслями. «Позитивное мышление» как околопсихологический метод самопомощи часто используется людьми в глубокой тоске, когда тоскливые размышления человек пробует остановить силой воли и заменить на «все будет хорошо», «зато у меня есть руки и ноги», «нужно радоваться каждому дню». Такое мышление строится на отрицании и подпитывает формирование маниакального эпизода. Когда энергия на отрицание заканчивается, человек падает в глубокую яму тоски, которая никуда не делась, и вины за то, что у него ничего не вышло.

Неуверенность в себе. Неочевидный депрессивный симптом: люди обычно приписывают неуверенность в себе своему характеру или имеющимся недостаткам, а не биохимии. Однако депрессия действительно заставляет человека чувствовать себя слабым, недостойным, некрасивым, ни на что не способным, переживать, что он не справляется и никогда не справится. Частично это связано с настоящими ограничениями, которые сопровождают депрессию: человек обнаруживает, что больше не может много работать, например, или ленится заниматься спортом, или хуже контролирует потребление алкоголя, и делает вывод, что он сам как личность стал слабее, разрушился, потерял свой стержень. Эти мысли вызывают у него не сочувствие, а разрушительную аутоагрессию. Он ругает и понукает себя, усиливая тем самым внутреннее напряжение и усугубляя течение болезни.

Пессимизм. Если неуверенность в себе ошибочно приписывается качествам характера и их дефектам, то пессимистичное восприятие мира приписывается объективной ситуации. Сценарии личных и мировых катастроф кажутся реалистичными. Депрессивный уверен, что ничего хорошего уже не будет, что он слишком стар, никому не нужен, не сможет добиться успеха или построить отношения. У него могут быть мысли о войне или кризисе, экологической катастрофе, анархии. Будущее мира тем больше волнует человека, чем ниже у него уровень собственного функционирования. Погранично депрессивный человек с параноидным компонентом часто предпринимает неиллюзорные усилия для подготовки к катастрофическим сценариям: например, запасается продуктами, или организует бомбоубежище, или заботится о получении второго гражданства в стране, которую с большой вероятностью считает безопасной. Такие усилия дополнительно лишают человека энергии и возможности позаботиться о себе в настоящем времени (или подготовиться к более оптимистичному будущему, занимаясь, например, не организацией бункера, а профессиональным развитием). При психотической депрессии человек может быть уверен в том, что все уже умерли, что человечество находится в матрице, что это огромный инопланетный эксперимент, все участники которого будут уничтожены. Также при психотических депрессиях многократно возрастает переживание вины, когда человек может считать себя источником вируса, который уничтожил мир, или видеть себя плохим героем, который должен был спасти мир, но струсил.

Психосоматические боли. Для депрессий характерно развитие болевого синдрома с различной локализацией, притом что функциональных нарушений в соответствующих органах нет. Это могут быть боли в шее, спине, плечах, диафрагме. Бывает, что у депрессивного болят руки и ноги, ломает суставы, он может чувствовать боль в длинных мышцах при пробуждении, словно всю ночь занимался физической нагрузкой или подвергался побоям. Часто возникают головные боли, боли в горле, сердечные боли и сбои сердечного ритма. Тело человека, который болеет депрессией, ярко реагирует на происходящее. Интенсивные негативные эмоции и тревога разрушают его. Боли бывают символичными и могут указывать на причины, вызвавшие депрессию: например, переживающий тяжелое предательство может страдать болью между лопаток, куда ему символически вонзили нож. Витальная депрессия, связанная с потерями и изменениями, затрагивающими само основание жизни – например, крушение всех планов на жизнь в связи с болезнью, потерей супруга, фатальной неудачей, – будет спазмировать диафрагму так, словно человек получил удар в живот. Виноватый будет иметь боли в плечах, уставший – боли в мышцах и спине, у растерянного, не знающего, куда двигаться, человека могут болеть ноги (или у него может развиться синдром беспокойных ног, потребность двигать ногами в состоянии покоя, словно он не может позволить себе остановку и ему нужно бежать). Такие боли обычно как раз и заставляют человека обратить наконец внимание на то, что происходит. Как было сказано выше, навыков заботы о физическом здоровье у нас намного больше, чем заботы о здоровье психическом. К сожалению, депрессия, сопровождающаяся психосоматическими болями, достигает средней и тяжелой степени выраженности и на этом этапе требует серьезных коррекционных мероприятий.

Нарушения высших психических функций. Депрессия снижает способности человека к концентрации, ухудшает память и мышление. Резко падают способности к обучению или работе – у депрессивного человека «нет настроения» на то или иное дело, он не может прочитать, не может понять, не может запомнить. Снижается интеллектуальная продуктивность при сохранном уровне интеллекта. Еще и поэтому любимые дела больше не доставляют удовольствия: читать книги или смотреть фильмы трудно, поскольку смысл уплывает, а эмоциональных реакций на материал нет.

Проблемы со сном. При депрессии они разнообразны: человеку может быть трудно засыпать, или он не может спать долго, или его сон поверхностный, с приступами тревоги и кошмарами. Мучительное недосыпание усиливает симптомы физического недомогания и нарушения высших психических функций. Сознание замутнено от усталости. Часто именно с этой усталостью связана сонливость первых недель приема антидепрессантов: они корректируют сон, и, получив возможность спать, человек спит много, восстанавливаясь за месяцы или годы недосыпания. Когда работа сна будет полноценно сделана – этот эффект уходит, поскольку сонливость здесь является не столько побочным действием препаратов, сколько нормальной реакцией истощенного организма.

Существуют опросники и самоопросники депрессии, в которых содержится более подробный список симптомов. Они находятся в свободном доступе и имеют достаточную степень достоверности результатов по определению вероятной депрессии. Это опросник Бека, шкала Занга и опросник большой депрессии. К этим диагностическим инструментам можно обратиться для проверки предположения о наличии у себя депрессивного расстройства и определения степени его тяжести. Часто такие опросники помогают сделать следующие шаги по поиску помощи.

Причины депрессии

Депрессией болеют дети и взрослые, мужчины и женщины. На сегодняшний день это самое распространенное психическое расстройство. Примерно в трети всех случаев депрессия возникает без связи с внешними или внутренними событиями (такая депрессия будет называться эндогенной) и без связи с соматическим фактором (нарушение функций щитовидной железы в виде гипотиреоза способствует у больных развитию устойчивой и маловосприимчивой к лекарствам депрессии). Существует также риск развития депрессивных симптомов на фоне приема лекарственных препаратов, например нейролептиков. Такая депрессия будет называться фармакогенной и проходит после отмены приема вызвавшего ее вещества.

Остальные факторы развития депрессии (которая в этих случаях будет реактивной либо характерной) включают в себя плохое прошлое, описанное выше, серьезные стрессы сегодняшнего дня, плохие отношения с собой, сильные подавленные или вытесненные переживания, невозможность быть выраженным из-за привычки сдерживать себя, депрессогенные убеждения. Мы рассмотрим эти причины по отдельности для их прояснения.

И реактивная (связанная с реакцией на внешние события), и характерологическая (связанная с чертами характера) депрессии возникают как реакция на невыносимое психическое напряжение, которое рождается в ответ на депрессогенные факторы. Если степень такого напряжения достаточно велика или оно длится достаточно долго – то силы психики и нервной системы истощаются. Нормальная работа регулирующих сложных психических и сложных биохимических механизмов останавливается или искажается, что и вызывает симптомы. Лечение требует ослабления психического напряжения – ничто не придет в норму до тех пор, пока его уровень будет оставаться высоким – и коррекции его последствий.

Итак, факторы, способствующие повышению психического напряжения и развитию депрессии.

Плохое прошлое. Очевидно, что плохие условия требуют большего напряжения, чем хорошие. Выжить в лесу намного сложнее, чем жить в благополучной деревне. Родившийся в семье алкоголиков, психопатов, агрессивных или холодных родителей ребенок вынужден жить и развиваться на пределе своих психических возможностей. Его психическая энергия уходит на выживание, на адаптацию к случившемуся, будь то наука выживания среди пьяниц, буллинг или сексуальное насилие. Такое напряжение часто приводит к развитию депрессий уже в детском возрасте. У детей, которые являются жертвами насилия, депрессии обладают высоким суицидальным риском. Ребенок, которого бьют с присказкой: «Подумай о своем поведении», думает не о том, как ему исправиться, а о том, что он хочет убить или умереть.

Выросший ребенок с плохим прошлым остается более уязвимым к депрессиям. Прошлое награждает его депрессивными убеждениями и учит такому отношению к себе и к миру, которое провоцирует развитие депрессии. Его психика и нервная система продолжают оставаться настороже, всегда в готовности отреагировать на экстремальную ситуацию, всегда в режиме ЧС. При таком высоком напряжении стрессовые события могут быстро создать чрезмерную нагрузку. Люди, живущие в стрессе, от дополнительных стрессов ломаются. Устойчивостью к изменениям и плохим новостям обладают те, кто живет со спокойной и сбалансированной психикой.

Существует идея о том, что люди с психическими заболеваниями переживают серьезные стрессы лучше, чем люди без таких расстройств. Это отражено, например, в «Меланхолии» Ларса фон Триера, где приближающийся конец света депрессивная героиня переживает устойчивее, чем ее психически более здоровая сестра. В 2020 году мы получили возможность массово проверить это предположение на глобальной пандемии и общемировых изменениях. Пока не сделана работа по обобщению опыта терапевтов в это время (да и пандемия на момент выхода этой книги еще продолжается), но мои личные наблюдения заключаются в следующем: на какое-то короткое начальное время людям с психическими трудностями действительно стало легче, в основном потому, что они смогли ощутить себя более нормальными на фоне всего остального мира. Раньше мыли руки только они, а потом это стали делать все. Раньше только у них были приступы тоски и тревоги, а потом весь мир впал в панику.

В длительной перспективе таким людям все же стало хуже, чем остальным. Возможности адаптации исчерпались. Девушка с ОКР, какое-то время отдохнувшая на самоизоляции в отсутствие привычного рабочего напряжения и тревог, начала до трещин на руках мыть их и до панических приступов тревожиться о своем будущем. Депрессивный больной после мобилизации первых дней, когда он мог заниматься своей учебой и изучать давно купленные профессиональные курсы, ушел в глубокий штопор пессимизма и катастрофических предсказаний, что прямо свидетельствует о снижении его уровня функционирования. Пограничная клиентка сначала была способна утешать и поддерживать и себя, и других, испытывать здоровую грусть об изменениях вместо паники, а потом ее мама заболела коронавирусом, и она начала пить, фонтанировать гневом и ужасом и разрушать отношения с друзьями и партнером, поскольку даже мелкие разлады (например, по поводу того, кому вставать раньше) стали для нее невыносимыми.

Стрессы сегодняшнего дня. Специфичные для депрессии ситуации плохого настоящего описаны в предыдущем разделе, но любой серьезный стресс будет депрессогенным фактором, так как он создает или повышает психическое напряжение. У людей без плохого прошлого риск развития депрессии будет связан с силой стрессового события и его длительностью. Количественные характеристики стресса может помочь определить шкала Холмса и Рэя. Она была разработана для определения риска возникновения психосоматических заболеваний и способна сориентировать человека в том, насколько серьезные события с ним произошли. В повсеместном отсутствии у человека внимания к себе такая информация может быть полезной, хотя сама эта шкала в современном мире обладает достаточно поверхностной диагностической ценностью.

Кроме интуитивно понятных стрессовых факторов, стоит отдельно описать вхождение и пребывание в отношениях, унижающих достоинство. Такие отношения принято называть «токсичными», и они формируются преимущественно с партнерами, обладающими чертами психопатии или нарциссического расстройства личности, а также в отношениях, в которых отсутствует взаимность или которые по каким-то причинам невозможны. Токсичными партнерами по отношениям могут быть родители и другие родственники, друзья и возлюбленные любого пола, собственные дети. Находиться в таких отношениях – значит переживать экстремальное количество напряжения, поскольку происходящее внутри них непредсказуемо, болезненно, разрушительно, невозможно, невыносимо, угрожает физической безопасности, включает в себя разные виды насилия, обвинения и упреки, искажение реальности, проекции стыда и вины. Нормальная работа психики в таких условиях нарушается, что способствует развитию депрессий разной степени тяжести, которые могут оставаться с человеком еще долго после того, как сами отношения закончились.

Тринадцать лет назад у Златы были такие отношения с ее начальником. В них вроде не было ничего такого (как часто бывает, разрушительность таких отношений долго остается неочевидной), ее не били, ей не изменяли, не оскорбляли, не вредили напрямую. Просто ее возлюбленный был недоволен ее весом, одеждой, работой. Просто он был таким эмоционально ранимым, что не переносил любого давления и прекращал диалог, если она его поторапливала или пыталась в чем-то убедить, даже если дело касалось работы и решений, которые нужно принять прямо сейчас. Просто он увлекся эзотерикой и стал больше времени проводить на встречах со своим гуру, чем с ней. И много чего еще: например, он нарушал негласные договоренности, потому что они негласные, и отказывался это признавать, и Злата должна была делать с этим что-нибудь в своей собственной голове, потому что они же, правда, не договаривались. Так однажды он не заехал за ней после работы, как у них сложилось за последние несколько месяцев – с работы ехать вместе к ней в квартиру и проводить там ночь, а утром снова ехать вместе на работу. В ее квартире к тому времени для него были и место в шкафу, и любимые продукты в холодильнике. А тут он закончил работу раньше, уехал и не вернулся, на сообщения не отвечал до позднего вечера, а потом написал СМС о том, что в его собственной квартире закончился ремонт и он уехал ночевать туда. В чем состоят ее претензии, он не понял, ведь они же не договаривались, что сегодня уедут с работы вместе. Злата впоследствии помнит это чувство болезненной тревоги, которое испытывала каждый вечер: приедет он сегодня или нет? Останется с ней или займется своими делами? Спрашивать было нельзя: эмоционально чувствительный к давлению, он злился и отказывался отвечать «на эти манипуляции», да еще и наказывал обидой и отвержением.

Злате было невыносимо тяжело. Депрессия у нее началась еще внутри этих отношений и продолжается до сих пор (прошло уже пять лет), постепенно забирая у нее все больше сил и возможностей. К отношениям она все это время не стремится, поскольку чувствует одновременно сильный страх перед партнером и сильную неуверенность в себе, которая говорит ей, что хороших отношений она недостойна. Апатия, ангедония, физическая слабость, пессимизм в восприятии будущего, вина и тоска стали привычными составляющими ее жизни. Напряжение тех отношений было невыносимо большим – притом что ничего особенного как будто не происходило.

Сильные подавленные или непрожитые переживания, а также невозможность выразить себя из-за внешнего запрета или привычки себя сдерживать. У чувств есть своя работа, которую они должны выполнить. Каждое переживание, каким бы неприятным оно ни было, должно быть прожито: человек должен потратить время на то, чтобы испытывать это переживание и дать ему сделать свою работу. Прожитые чувства могут изменить мышление (например, ощутимый стыд способен изменить представления человека об этике в отношениях), интегрировать случившийся опыт, создать динамику, необходимую для дальнейшего развития (так проживаемое горе разрешается в утешение, гнев – в печаль, обида – в принятие).

Проживание и размещение чувств – естественный процесс: на него тратится меньше энергии, чем на их внешний контроль и подавление. Человек, который плачет, тратит меньше энергии, чем сдерживающий слезы.

Тот, кто занят сохранением лица достаточно долго и подавляет при этом достаточно сильные переживания, рискует истощить ресурсы своей психики и получить депрессивные симптомы.

Привычка к сдерживанию не дает человеку удовлетворять свои желания, останавливает творческие и эмоциональные порывы. Это истощает: кроме того, что часть энергии идет на сдерживание, работает еще один механизм, приводящий к энергодефициту и нервному истощению. Психическая энергия у каждого человека возникает и возобновляется из завершенных гештальтов.

Жизнь психики – это обнаружение и удовлетворение потребностей. Удовлетворенная потребность (в качестве такой может выступать не только получение чего-то из внешнего мира, но и реализация творческой идеи, эмоциональный акт, какое-то действие по отношению к себе и так далее) энергию дает, неудовлетворенная – ее забирает, а точнее – не восстанавливает. Написанная картина, сделанная покупка, выбранная и съеденная еда, искренний смех над шуткой, глубокий вздох со стоном, если человек страдает, – все это дает возможность энергии возобновиться. Тот же, кто не находит возможности выразиться, обесточивается.

Это еще один механизм, из-за которого депрессия развивается в отношениях с нарциссическим партнером. Для него другой интересен как функция, как собственное расширение, но не как отдельный человек со своими желаниями. В таких отношениях почти невозможно реализовывать свои потребности и импульсы (завершать гештальты), поскольку они отличаются от партнерских, а значит – они будут постепенно уничтожены, как и сама способность их испытывать.

Как же возможно уничтожить нечто настолько естественное? Например, можно долго собираться, когда договорились вместе куда-то идти. Можно с вечера решить кататься на велосипедах, но сначала долго спать, потом вкусно завтракать, потом решить, что на полный желудок велопрогулка не полезна, потом обнаружить, что нет нужной формы, или ботинок, или термоса для воды, посидеть в интернет-магазине, принять душ и только к вечеру собраться, когда у партнера не осталось уже никаких сил и желаний на эту прогулку, поскольку необходимость откладывать уже готовый импульс съела всю его энергию и оставила его раздраженным и опустошенным. А потом можно сказать: «С твоим кислым лицом и ехать никуда не хочется», не проявив к партнеру хотя бы благодарности за терпение, что также помогло бы восстановить энергию.

А еще можно жаловаться на отсутствие домашней еды, а потом эту еду не есть. Или можно сначала одобрить планирование путешествия, а потом обидеться и никуда не поехать (или поехать в другое путешествие с кем-то другим). И так далее.

Депрессогенные убеждения. То, что мы думаем о себе и о мире, способно как облегчать нам жизнь, так и серьезно осложнять ее. Реалистичные, оптимистичные, гибкие и гуманные идеи экономят энергию. Агрессивные, категоричные, пессимистичные – тратят.

К именно депрессогенным, то есть повышающим риск развития депрессивного расстройства, в первую очередь стоит отнести неадекватные представления о своей вине и ответственности. Например, представления мужчины о том, что муж обязан в одиночку заботиться о своей семье, являются депрессогенными. Представления молодой матери о том, что она должна справляться со всей необходимой заботой легко и с удовольствием, – тоже. Студент, который считает, что учиться должен только на отлично, менеджер, который пытается принимать решения, которые всем понравятся, взрослая дочь, которая убеждена, что от ее поведения зависит здоровье и жизнь матери, – все они являются группой риска для развития депрессивных расстройств.

Слишком большая ответственность является результатом наивных представлений о мире и о себе. Это мышление ребенка, замешанное на грандиозности и магии: все на свете имеет ко мне отношение, а значит, все является моей ответственностью и моей виной. «Если я ночью увижу в зеркале отражение другого человека – то он умрет» и «Если я не буду заботиться о своих детях каждую минуту – то с ними случится что-то ужасное» – это убеждения одного порядка. В них человек отрицает участие и ответственность других людей и сил, кроме себя.

В реальности вопрос ответственности совсем не прост и всегда неоднозначен. Решение о мере ответственности не может быть принято без умения учитывать контекст, знания и признания своих ограничений, отношений, в которых можно размещать агрессию. Живой человек всегда является продуктом не только собственной воли, но и обстоятельств, в которых живет.

Например, три подруги в своей компании говорят, кроме прочего, о мужьях и выражают, кроме прочего, свои обиды. Две из них достаточно сдержанны, третья более экспрессивна. Когда она встречается потом с мужьями своих подруг – то может сделать им замечание, или подшутить, или иным образом проявить эту обиду, носителем которой стала. Мужья обижаются на нее и на жен, которые рассказывают подругам о них что-то плохое. Подруги тоже могут злиться за то, что она сделала явными чувства, которые они предпочли бы скрыть.

Вопрос ответственности в этом случае плавающий настолько, насколько много людей в этом участвует. На первый взгляд, для всех виновата третья подруга, которая не проконтролировала свои реакции. Но у нее не было бы этих реакций, если бы ее близкие не передали восприимчивой девушке свое раздражение. А у них не было бы раздражения, если бы их мужья не делали чего-то обидного. В выбросе пара, который обжег руку, виноваты и огонь, который нагревает, и закипевшая вода, и сорванная от напряжения крышечка. Если крышечка будет считать себя единственно ответственной (и окружающие будут винить ее), такие представления о мире и о себе, которые заставляют ее так себя чувствовать, будут депрессогенными факторами.

Люди с минимальными представлениями о вине и ответственности депрессиями не страдают. Это удивительная закономерность: те, у кого слабо развита этика, не входят в группу риска по депрессиям и избегают множества опасностей, с ней связанных, например – развития психосоматических сердечных или онкологических заболеваний. В результате жестокосердные живут дольше, поскольку физически остаются более здоровыми. Психопаты, социопаты, носители выраженных личностных расстройств и психопатологических синдромов если и умирают рано, то от несчастных случаев или преступлений, а если у них получилось такой плохой смерти избежать, то живут долго и характера с годами не улучшают. Тем, кто заботится о престарелых родственниках с подобными нарушениями, жизнь могут облегчить психиатрические препараты, например нейролептики, способные скорректировать поведение и сделать долго живущего холодного манипулятора и агрессора выносимым.

Плохие отношения с собой – обесценивающий, обвиняющий, стыдящий внутренний диалог.

Отношения с собой – это то же самое, что отношения с другими людьми, к которым мы что-то чувствуем, что-то про них думаем и что-то в их сторону делаем. Для понимания отношений с собой можно задать такие вопросы: как я к себе отношусь? Что я чувствую к себе? Нравлюсь ли я себе как человек? Можно ли меня любить, можно ли со мной дружить, можно ли продвигать меня по карьере (стал бы я сам все это делать)?

Это требует определенного внутреннего расщепления – когда внутри есть «я», который испытывает эти чувства, и «я» как объект этих чувств. В этом же условном расщеплении возникает какое-либо поведение по отношению к себе: кормлю ли я себя здоровой едой? Забочусь ли я о своем здоровье? Окружаю ли я себя хорошими людьми? Желаемое поведение по отношению к себе можно описать через метафору Внутреннего Родителя и Внутреннего Ребенка. Для хорошей заботы о Ребенке Родитель должен быть не примитивным Плохим или Хорошим, а сложносоставным, зрелым и осознанным. Наивный добрый Родитель попустительствует, поддерживает быстрые удовольствия, развивает зависимости, учит избегать повседневного напряжения работы и развития. Наивный агрессивный Родитель стыдит, требует и заставляет, не учитывая внутренней жизни и не организуя наилучших условий, а продавливая идеальную картинку того, как должно быть.

Стать себе достаточно хорошим Родителем – значит внимательно и участливо помогать себе справляться с задачами внешнего и внутреннего мира.

Такой Родитель, например, не оправдывает вредящий здоровью образ жизни, но и не ругает за него, формулируя категоричные требования по типу «с понедельника – новая жизнь». Хорошие отношения с собой предполагают осознанность, принятие и конфронтацию – то есть я знаю, что я есть, я уважительно признаю причины, по которым я сформировался на сегодняшний день именно так, и я помогаю себе стать другим, если это идет мне на пользу.

Конечно, структура личности более сложна, чем это деление на Внутреннего Родителя и Внутреннего Ребенка. Это лишь образы, которые помогают осознавать внутренние феномены. Среди других таких феноменов могут быть самые разные мысли, чувства, способности, потребности, навыки, которые также можно описывать с помощью образов, поскольку это помогает росту знаний о себе. Внутри нас может жить авантюрист с образом родного деда, героиня любимой сказки, нереализованная мамина мечта. Раз и навсегда сложить устойчивую и неизменную картину знаний о себе самом невозможно: мы слишком сложны и слишком динамичны. Силы внутри нас развиваются, меняются, набирают скорость и утихают, появляется что-то новое, исчезает что-то старое. В любом случае все эти силы либо помогают триаде «осознанность – принятие – конфронтация», либо мешают ей.

Например, мне помогла бросить курить агрессивная, нарциссичная, стыдящая внутренняя фигура моей бабушки. Без нее мне было невыносимо жаль себя в периоде никотинового отвыкания, и снова закурить было проявлением любви, поскольку вынести свое страдание было невозможно. Этим заканчивались все попытки более чем двадцатилетнего стажа. А потом я бросила курить на следующий день после того, как вышла замуж, и это включило во мне совершенно другие силы. Мне было жаль себя, и страдание было ничуть не меньше, чем в предыдущие попытки, но мне также было ужасно страшно перед этой агрессивной фигурой – если бы я закурила после такого, я бы причинила себе очень сильную боль стыжением, упреками и огромным разочарованием. Знание о своих причинах и природе моего курения, принятие себя как зависимой и агрессивная бабушка позволили мне в результате сделать для себя что-то по-настоящему хорошее и выдержать большое напряжение, которое для этого потребовалось. На протяжении года такая внутренняя бабушка была мне необходима, а потом регуляция отношений с курением стала более гибкой и в ней появились другие, более зрелые механизмы.

Самым повседневным проявлением отношений с собой является внутренний диалог, то есть то, что мы говорим себе вслух и про себя. Он есть у каждого человека, иногда незаметный, иногда навязчивый. Интонации и содержание этого диалога могут стать внутренней поддержкой, а могут повысить риск развития депрессивных расстройств. При этом обычные, «хронические» содержания и интонации достаточно точно позволяют выявить черты депрессивного характера (о котором ниже), а ситуативные реакции позволяют спрогнозировать развитие реактивной депрессии.

Рассмотрим снова двух похожих девушек, чтобы ярче описать разницу их склада и реакций. Обе они тревожны, обе склонны к депрессивным реакциям, обе с опытом приема антидепрессантов. Обеим становится хуже в режиме самоизоляции и карантина при вспышке COVID-19. Обе теряют большую часть заработка и вынуждены обращаться за помощью к своим близким – родителям у одной и парню у другой. Обе боятся заразиться коронавирусом. Обе слишком часто моют руки и ограничивают выход из дома до самого необходимого.

Одна из них себя жалеет: плачет над своими замытыми до красноты и трещин руками, ужасается своим реакциям (например, она пошла вынести мусор и не смогла дойти до мульд, поскольку они были окружены голубями, а голуби могут переносить вирус, и ей пришлось нести мусорный пакет обратно домой и позже повторить попытку), устает и досадует на свою тревожность, сочувствует своим ограничениям (например, тому, что перестала покупать свежие овощи, поскольку тревога заставит ее мыть эти овощи по многу раз, а у нее израненные руки). Эта девушка вымотана, и плохо себя чувствует, и переживает много тревоги, но депрессии у нее нет. «Я сейчас ничего не могу», – говорит она, и это принятие защищает ее от развития неадекватных требований и депрессивного истощения.

Другая наблюдает у себя похожие тревожные реакции и снижение своих возможностей, но не испытывает жалости, а считает себя по этому поводу неудачницей, слабачкой и инвалидкой. Она винит себя в том, что не позаботилась до кризиса о развитии своего личного бренда (она фитнес-тренер), более того – не делает это сейчас, потому что она ленива и ни на что не способна, а могла бы тренировать по скайпу людей пачками и горя не знать. Она осуждает себя за то, что ее парню приходится много работать, чтобы прикрыть возникшую в семье денежную брешь. Она самой себе кажется неудачной копией человека, которого не за что любить и который является обузой для своих близких. У нее быстро развиваются симптомы средней или тяжелой депрессии.

Еще одним существенным фактором развития депрессий стоит назвать бедность и нищету. К сожалению, никакие внутренние ресурсы не способны полностью скомпенсировать отсутствие внешних. Бедность, жизнь в серьезных ограничениях истачивает психическое здоровье по тому же принципу перенапряжения. Остаться жизнерадостным и энергичным, любящим свою работу, не тревожным и не агрессивным (притом что не хватает денег на качественную еду или стоматолога, что растет долг за коммунальные платежи, что нельзя купить игрушку сыну или оплатить частного врача матери), в общем невозможно.

Депрессивный характер

Пора обрисовать разницу между развитием реактивной депрессии и характерологической депрессией. Описанные симптомы и причины будут одинаковы и для той, и для другой. Однако существует определенный тип характера, обладатели которого заметно менее устойчивы к развитию и прогрессированию депрессивной симптоматики. Можно сказать, что они хронически живут в легкой депрессии, которая быстро становится средневыраженной или тяжелой, если с ними происходит что-то плохое.

Такой тип характера называется «депрессивный характер». Он формируется, если с ребенком происходят травмирующие, слишком ранние или слишком тяжелые потери. Потеря вызывает переживание разнообразных чувств, среди которых – не только любовь и печаль, но и обида, разочарованность и гнев. При формировании депрессивного характера утерянный объект идеализируется, поскольку потребность в нем настолько высока, а разрыв вызывает такую тревогу, что ребенок психически защищает образ этого человека внутри себя. Так, папа, который слишком много работает (или развелся и теперь редко видит детей), становится идеальным для ребенка, а повседневно присутствующая мама вызывает досаду и раздражение. Ей достаются непослушание и капризы, а папе – праздник и любовь. Отношения с мамой при этом будут более здоровыми. Связь с отцом будет идеализированной, а потому неполноценной.

Испытываемую, но запретную злость ребенок частично выплескивает на доступные объекты (в нашем примере – на маму), а частично, и в большей части, обращает на себя – за то, что проводил с отцом мало времени, или не слушался, или что-то такое сделал, что папа устал и ушел. Эта агрессия становится внутренним осуждающим диалогом. В историях жизни людей с депрессивным характером всегда есть идеализированные фигуры и вина за то, каким образом строились отношения с ними. Чем больше таких фигур – тем тяжелее будущие депрессии. Наличие в окружении такого ребенка хоть кого-то, на кого можно полноценно злиться без страха потери значимых отношений, в будущем облегчает его жизнь, поскольку дает минимальный опыт выражения гнева вовне.

У Игоря таких фигур поблизости почти нет. Мама у него сначала долго болела и потому вызывала много страха и печали, а потом умерла. Папа все детство пил, потом бросил, но все время было очень тревожно, что он снова сорвется, не выдержав какого-то стресса. Поэтому Игорь никаких сложностей ни матери, ни отцу не доставлял и все свои недовольства выражал себе самому. Была еще бабушка, про которую он может позволить себе вспомнить что-то плохое, например – как она называла его «дурачком», но этого мало.

Вырос он в тяжелых тревожных депрессиях, много лет пьет антидепрессанты и нейролептики, без которых его психика попросту плывет в суицидальное поведение. О папе с годами научился не только беспокоиться, но и раздражаться на его слабость и уставать от частых звонков. Эти доступные чувства разморозили у него способность дружить с мужчинами, которых он до тех пор идеализировал и к которым не приближался. А вот любимая умершая мать для агрессии недоступна, и поэтому женщин Игорь до сих пор одновременно идеализирует, считая, что ни одной он не подходит, и не доверяет им, считая меркантильными, манипулирующими и непорядочными. В этих внутренних конфликтах он вынужден принимать какие-то странные решения и действовать не всегда осознанно, отыгрывая вовне происходящее с ним внутри. Например, он может плохо поступить с женщиной (не перезвонить, не прийти на встречу) и потом измываться над собой за такой поступок, ненавидя себя и обзывая, лупя себя кулаками, растрачивая сбережения. Его депрессия в такие моменты усиливается, несмотря на прием препаратов, до степени, которая представляет угрозу его жизни. Такую депрессию можно назвать депрессией, близкой к психотической.

Важность внешних перемен. Послеродовая депрессия

В непсихотических вариантах депрессивных расстройств у человека достаточно возможностей для коррекции состояний. Сутью такой работы является коррекция внешних и внутренних условий, приводящих к депрессии. Для коррекции внутренних процессов пригодятся психотерапия и прием антидепрессантов, о которых ниже. Для коррекции внешних условий нужны перемены.

Перемены болезненны. Больно разводиться. Больно увольняться. Прекращать токсичные отношения тоже больно. Принимать решение о том, чтобы больше не общаться с нарушенной, нарциссичной матерью, – больно почти невыносимо. Даже самые позитивные перемены могут произойти только тогда, когда боль от продолжения прежней жизни выше, чем боль изменений.

Несмотря на эту боль, тот, чьи условия возможно поменять, должен их поменять, если они ему не подходят. Осознание «мне это не подходит» само по себе может быть болезненным, поскольку заставляет человека менять картину самого себя, своего настоящего и будущего, сталкивает его со своими ограничениями. Например, одной из частых причин депрессий в юности является учеба в университете. Если студент не справляется – ему нужно признаться себе в этом вне зависимости от причин, которыми могут стать высокие требования, или неверно выбранная специальность, или отсутствие поддержки родителей и необходимость зарабатывать на жизнь во время учебы, что сильно повышает нагрузку на тело и психику. Современная юность, с ее обилием экзаменов и необходимостью находиться в жесткой и не всегда честной конкуренции за свое будущее, вообще депрессогенна. Отличники и хорошисты более уязвимы, чем ученики средних успехов, поскольку их картина себя включает требование успешности.

Тот, кто не справляется, должен уходить от слишком больших для себя обязательств. Это может оказаться личной трагедией, а боль перемен может угрожать быть слишком сильной, и тогда депрессогенная ситуация затягивается. Студент продолжает учиться, хотя не тянет нагрузку. Менеджер продолжает работать, хотя встает каждое утро с отчаянием и стонет и кричит в утреннем душе, собираясь на работу, которую ненавидит. Мать маленького ребенка заставляет себя играть с ним и проводить с ним как можно больше времени, хотя внутри у нее поселились злоба, отчаяние и тоска по прежней жизни, а свое материнство она воспринимает как причину, по которой та жизнь закончилась.

Чем меньше у человека ресурсов, тем ниже его толерантность к переменам и тем больше шансов, что они затянутся.

Чем дольше человек живет в невыносимых нагрузках – тем глубже депрессия и тем выше суицидальные риски. Особенно рискованна в этом смысле депрессия молодых матерей: их состояние утяжеляется гормональными переменами, требования к себе непомерно высоки (во многом в этом виноват популярный романтический образ материнства, в котором женщине предписывается, что она должна делать и что она должна чувствовать), а количество вины, которое возникает, когда женщина обнаруживает свои настоящие реакции, экстремально, что осложняет или делает невозможным обращение за помощью. Такая депрессия развивается быстро и быстро становится тяжелой. Корректируется она при этом хорошо – но за помощью необходимо обратиться и ее необходимо получить. Близкие, оставляющие молодую женщину наедине с ее материнством, осуждающие ее за усталость или сосредоточившиеся на решении собственных задач (например, муж может быть поглощен своей новой ответственностью по зарабатыванию денег для увеличившейся семьи), оставляют ее в смертельной опасности. Женщину нужно разгрузить настолько, чтобы она могла чувствовать, что справляется с нагрузкой. Ей поможет психотерапия для коррекции неадекватных требований к себе. Ее биохимические процессы могут быть скорректированы лекарственным способом. В случаях послеродовой депрессии вопроса о том, что препараты сделают невозможным грудное вскармливание, стоять не должно: депрессия матери намного более опасна для ребенка, чем раннее отнимание от груди.

Уход от разрушительного партнера. Одиночество

Отдельно стоит описать уход от разрушительного партнера. Очевидно, что уйти из таких отношений сложно, иначе их не было бы так много – плохие отношения заканчивались бы при первом тревожном признаке. Медленно нарастающий абьюз или прямое насилие оказывают своего рода гипнотическое воздействие, когда жертва видит, что происходит, но терпит, оправдывает, рационализирует, считает себя виноватой, ждет, когда снова станет лучше. Ей (жертва при этом может быть любого пола) кажется, что это временные трудности.

Когда человек размышляет о переменах, он думает не только о настоящем, но и о том, что будет дальше. Человек в плохих отношениях рассматривает два варианта будущего: рядом с партнером или без него. Первый вариант парадоксально выглядит хорошим, второй – ужасным. Совместные планы, которые могут включать в себя значимые события, такие как покупка совместного дома, замужество или родительство, могут выступать альтернативой внушаемому токсичным партнером неминуемому одиночеству, уверенность в котором растет вместе с нарастанием депрессивных симптомов пессимизма и неуверенности в себе. Боль перемен в таких случаях увеличивается многократно, поскольку человек не хочет такого будущего. Толерантность к происходящему, соответственно, тоже становится выше.

Решающим фактором изменений может стать не личная воля и решение (такие отношения могут продолжаться еще долго после того, как решение об их окончании принято), и даже не степень ужаса того, что происходит в отношениях, а наличие ресурсов. Что-то должно измениться, чтобы покачнуть этот складывающийся не в пользу человека расклад. Таким толчком может стать путешествие, или позитивные изменения в карьере и деньгах, или новая влюбленность. Чувства, возникшие к другому человеку, будут мощным толчком для окончания прежних отношений, поскольку дают возможность думать о другом, более хорошем возможном будущем.

В разрушительных отношениях страдающему партнеру нужны те же самые осознанность (понимание своих причин, наблюдение за происходящим), принятие (отсутствие критикующего внутреннего диалога, дружелюбная и заинтересованная позиция по отношению к себе) и конфронтация (подбор ресурсов, которые помогут чувствовать себя увереннее, иметь больше сил, более оптимистично смотреть в свое будущее, а также конфронтирующий с депрессивными убеждениями внутренний диалог), которые нужны для любых серьезных изменений.

То же будет работать с затянувшимся одиночеством. Люди не в паре склонны к мыслям о том, что с ними что-то не так, самообвинениям, отчаянию. Им кажется, что одиночество – это результат их никчемности, того, что они не справились, что одиночество – это наказание за их проступки, слабоволие и лень. Они могут говорить себе, что должны были быть лучше в прошлых отношениях. Они могут считать, что не заслуживают быть с кем-то, что мужчины или женщины на планете кончились и что в их годы и с их бэкграундом им уже ничего не светит.

Но для изменений нужны ресурсы, а не унижение себя. Осознанность для одиноких людей может включать в себя понимание собственной личной истории и истории прошлых отношений, а также сущность и важность процессов, проживаемых в одиночестве и часто являющихся защитными или развивающими. Принятие себя создаст ощущение временности происходящего, у одиночества появятся рамки не «навсегда», а «здесь и сейчас такое время», которые дадут более оптимистичное восприятие будущего. Конфронтация, то есть несогласие с разрушительными мыслями и поведением, позволит научить себя более подходящему поиску партнеров и в целом более здоровому способу жить и строить отношения, а также утешать и поддерживать себя в период перестройки, который может занять немалое время.

Суицид

Депрессия является главной причиной решения покончить с собой, чтобы прекратить страдания. Пессимистическое восприятие будущего, катастрофичность мышления, бесконечная тревога, подавленность и отсутствие сил могут спровоцировать человека сначала на мысли о самоубийстве, а затем – на суицидальные действия.

Суицид при депрессиях чаще истинный, не несущий коммуникативных посылов, а значит – без возможности предугадать или остановить его. Это спланированное действие, которого человек действительно хочет. Узнать о нем можно, либо задав прямой вопрос (что возможно для психиатра или психотерапевта, но часто невозможно для человека без профессиональных навыков, поскольку, во-первых, умения задавать такие вопросы у обычного человека нет, а во-вторых, человек без опыта не уловит фальши или прямой лжи в ответе), либо по косвенным признакам. К таким признакам можно отнести деятельную активность, когда человек приводит в порядок свои счета и документы, или внезапное улучшение настроения, когда на фоне депрессии принятое решение облегчает психическое напряжение, в котором человек живет, и дает ему обещание на скорое избавление от мук.

Последнее очень важно: облегчение при депрессии не может наступить само по себе, внезапно депрессия не проходит. Динамика депрессивных расстройств медленная, а у постепенных улучшений всегда есть ясные причины – прием антидепрессантов и их накапливающийся эффект, устойчивая психотерапия, верные решения, касающиеся своей жизни, и медленное изменение ее к лучшему, накопление эффекта здоровой заботы о себе.

У внезапного улучшения настроения депрессивного больного есть три возможные причины, и все тревожные:

● принятие решения о суициде;

● нахождение способа быстрого сброса напряжения. Быстро напряжение можно сбросить только экстремальным способом: так работают самоповреждения, развитие пищевых расстройств (например, рвота при булимии), наркотики, экстремальный секс, связанный с опасностью и носящий характер сексуальной зависимости. Такие способы не будут улучшать психическое здоровье, а, напротив, будут симптомом ухудшающейся психической динамики;

● наступление маниакальной стадии, что будет свидетельствовать не о депрессии, а о маниакально-депрессивном расстройстве, которое хуже корректируется и требует особых препаратов и особого подхода в терапии. Также при наличии маниакально-депрессивных циклов возрастает риск суицида, поскольку разница, которую человек чувствует при переходе из маниакальной стадии в депрессивную, огромна и при этом внезапна. Человек не успевает накопить толерантности к происходящему – просто он в очередное утро просыпается в аду, притом что еще вчера летал в райских садах маниакальных эйфорических переживаний.

Антисуицидальные факторы

Узкая психотерапия суицидальных намерений как часть большого процесса психотерапии депрессий сводится к поиску или созданию антисуицидальных факторов. К таким факторам можно отнести следующие.

Этнокультурные характеристики. То, в какой среде и культуре мы родились и воспитывались, имеет специфическое значение для повышения или понижения риска суицидального поведения. Есть, например, религии, которые запрещают суицид, а есть те, которые его поддерживают. Есть этносы, в которых суицид выглядит героическим, а есть такие, в которых суицидальное поведение не понимается. Даже культура одной отдельно взятой семьи может в своих семейных мифах превозносить любовь к жизни или желание умереть.

Я очень мало знаю о других этносах, однако в моем этносе, удмуртском, можно увидеть поддержку самоубийств. Статистика смертности от самоубийств в Удмуртии значительно выше, чем в соседних областях. В культуре моего народа принято, например, самоубийство из мести: удмурты боятся мертвых, они в сказках не защитники, а злобные, преследующие, мстительные фантомы даже по отношению к своим друзьям и родным, не то что к врагам. Умершие родственники в удмуртских сказках преследуют своих детей или родителей, не дают им жизни, разоряют, доводят до смерти. По отношению к врагам же злобная, разрушительная мстительность возрастает стократ. Поэтому еще до недавних времен у удмуртов было принято покончить с собой в хозяйстве врага: повеситься на воротах или под навесом, вспороть живот во дворе. Считалось, что озлобленный дух свершит справедливую месть и его не остановят ни социальные, ни финансовые возможности обидчика. Агрессия, свойственная удмуртскому народу, сформировала вот такой любопытный феномен – самоубийство от обиды, ретрофлексия агрессии высшего уровня, замешанная на языческом мышлении и общей депрессивности культуры.

Знакомство с новыми культурами, религиями, философскими системами, опыт наблюдения за реакциями на стрессы людей других культур способны дать человеку защиту от суицидального поведения. Там, где есть любовь к человеку и к жизни, где есть культура прощения и принятия (или прямые запреты на суицид), – там человеку в депрессии проще сохранить жизнь.

Теплые чувства, привязанность к детям, родителям или партнерам. Одиночество – мощный суицидальный фактор, привязанность – мощная причина сохранить себе жизнь. Находясь в депрессии, мы не хотим причинять страданий другим людям, вся агрессия депрессии направлена против самого себя. Если человек кого-то любит и ценит – то это причина, по которой во время приступов отчаяния и тоски он сохраняет себе жизнь.

Привязанности являются одним из главных противосуицидальных факторов при подростковых депрессиях: «Мама не переживет», «Родителей жалко». Во взрослом возрасте наличие собственной семьи, особенно – детей, также сдерживает человека до конца. При послеродовом развитии депрессии внимание партнера к романтической, любовной составляющей отношений может помочь женщине, находящейся в тяжелых переживаниях, удержаться от последнего шага. С другой стороны, именно в последнем случае привязанность провоцирует парные смерти: мать, не выдержав своего состояния, кончает с собой и берет ребенка, к которому испытывает сильную привязанность и будущее которого из-за материнской депрессии кажется ей таким беспросветным, что из любви она избавляет от мук и его, и себя.

Творческие замыслы и собственное творчество. Творчество – великая сила в деле выражения чувств. Любое творческое занятие помогает перевести во внешний мир часть того, что происходит внутри, будь то переживание, идея, потребность, черта характера. Такая деятельность сразу снижает внутреннее напряжение: творчество – один из тех безопасных клапанов, через которые лишняя энергия сбрасывается, предохраняя психику от перегруза.

С одной стороны, люди, занимающиеся творческой деятельностью, более защищены от срывов. С другой стороны – само наличие этого клапана говорит о том, что такой предохранитель был нужен, что в жизни человека были и есть какие-то экстремальные переживания. Статистическая взаимосвязь между творчеством и психическими расстройствами существует и говорит нам не о том, что творчество сводит с ума, а о том, что пищей для творчества являются некие излишние психические процессы, напряжение которых необходимо сбрасывать. Если у человека смогли при этом развиться творческие способности – то он будет лучше себя чувствовать в течение жизни. Если творчество не смогло найти себе места в его жизни – то он будет страдать сильнее, чем творческий человек, находящий путь для движения напряжения изнутри вовне.

У творческих людей может прослеживаться сквозная тема, чувство или воспоминание, которое находит себе место в каждом или почти в каждом творческом акте. Такой темой может стать глубокий травматичный опыт потери, горевания и пустоты, будь то пустота от потери матери, брата-близнеца, разума, родного дома или страны. Одаренные люди снова и снова обращаются к боли внутри себя для того, чтобы найти для нее еще один образ, еще одно слово или мелодию. При этом конечная символизация может быть весьма удалена от первого переживания: например, музыкальная композиция может получиться веселой и оптимистичной – но это все равно будет выражение боли и ее динамики.

Среди множества примеров творчества как способа выражения сильных чувств и повторяющихся в нем тем можно назвать Эриха Марию Ремарка, чьи впечатления о жизни европейца в начале и середине XX века превратились в антивоенные, грустные, но воспевающие жизнь романы. Он пишет о войне, о жизни эмигранта, о любви и о чахотке (которой долгие годы страдала его первая жена). Снова и снова он описывает отчаяние и упадок, безденежье и бездомность, алкоголь, смерть, грусть, смирение и надежду. Ремарк, как и еще несколько писателей того времени, которых называют «потерянным поколением» или «рассерженными молодыми людьми» (кроме него, в этом условном круге состоят, например, Эрнест Хемингуэй и Фрэнсис Скотт Фицджеральд), через творчество выражает чувства целого поколения и этим помогает этому и следующим после него поколениям справиться с произошедшими событиями. Примечательно, что каждый из названных писателей был глубоким невротиком и всю жизнь страдал от психических расстройств. Но повторюсь – это не творчество свело их с ума, напротив, творчество помогало им оставаться на плаву. Если бы не их книги, которые позволяли им выражать свои опыт и чувства восприимчивого человека, оказавшегося в экстремальной ситуации, то их нарушения были бы тяжелее, а жизнь хуже и короче. Литературе повезло, что у их таланта было достаточно материала, а им повезло, что при всех их внутренних и внешних условиях у них оказалось достаточно таланта, чтобы это выразить.

Так, наличие в жизни творческого процесса или даже творческого плана дает человеку интуитивную (и вполне оправданную) надежду на то, что ему станет легче. Фактическая художественная ценность антисуицидального значения не имеет.

Восприятие произведений искусства. Произведение искусства, созданное с глубоким эмоциональным посылом, способно вызывать такие же чувства у воспринимающего. Мощный фильм или случайно услышанная мелодия помогают оживить в человеке то, что он в себе заморозил, и способствовать выражению этого чувства вовне в виде слез, смеха, дрожи или других телесных реакций. Там, где есть направленное вовне чувство, меньше разрушительного напряжения, направленного на самого себя.

Таким исцеляющим действием обладают не только те произведения, которые вызывают позитивные чувства. Человек, который мучается запертым в себе страданием, ищет в мире такого же страдания, чтобы облегчить себе восприятие собственного. Переживающий предательство ищет тех, кого предали. Грустному нужна грусть. Если эти переживания не обладают характеристиками экстремальной силы, которая бывает у заблокированных в травме переживаний, то чувствовать это и тратить на это время – целительно.

Когда Лида была маленькой и жила со своей мамой, с ней происходило множество грустных вещей. Мама была психически нездоровой, дом был захламлен, и маленьким девочкам там в принципе было не место. Мама Лиду била, изводила придирками, терзала своими сильными чувствами по поводу работы, мужчин, необходимости заботиться о пожилых бабушке и дедушке. Лида часто оставалась дома одна, приглашать в гости подруг было стыдно, а домашних животных мама выбрасывала, поскольку они выводили ее из себя. Девочка провела детство с тараканами, которые водились в грязной квартире во множестве. Она узнавала разные тараканьи семьи, давала им имена, придумывала истории их взаимоотношений. Когда обнаруживала самку с яйцом – радовалась, что в семье будет прибавление.

Потом выросла и уехала в другую страну, с мамой почти не общается, но всегда чувствовала за своим внешним благополучием какой-то зажим. Осознать и прожить злость и любовь к маме было довольно просто. С грустью оказалось намного сложнее: для улыбчивой и оптимистичной Лиды оставаться в ней было тяжело, ей хотелось отодвинуть от себя это чувство, но именно оно было причиной живущей в ней много лет скрытой депрессии. Смиряясь со своей грустью, она постепенно полюбила вещи, которые никогда ей не нравились: дождь, например, или холодные дни, которые можно провести дома, или одинокие вечера. А любимой книгой стала «Здравствуй, грусть!» Франсуазы Саган, которую она когда-то читала, но совершенно не запомнила, а теперь эта чужая грусть оживляет ее собственную.

Кроме того, эстетические чувства сами по себе приносят облегчение и надежду.

Страх боли и физических страданий. Боль и страдания тела обычно более заметны и обычно считаются более сильными, чем страдания психические («Боль от палок и камней злого прозвища больней»). Предвкушение физической боли может пугать сильнее, чем продолжение внутренней муки. В данном случае это может послужить на пользу и сработать как антисуицидальный фактор, например при депрессии с выраженным тревожным компонентом, в которой степень тоски ниже, а степень напряжения и потребности что-то с этим напряжением сделать – выше. Напуганный вероятной болью, человек в тревоге будет искать другие способы облегчения, и в случае суицидальных мыслей это хорошо.

Маниакальность. Маниакально-депрессивные фазы

Не всегда депрессия развивается в чистом виде – в виде постоянной, угнетающей подавленности, тревоги и тоски. В части случаев для депрессивных расстройств характерно волновое течение от периодов повышенного настроения к периодам пониженного и обратно. Такие периоды, которые человек ощущает как рост энергии, оптимизма, лихорадочного возбуждения, переживания собственного всесилия, называются манией, или маниакальным периодом, или маниакальной фазой маниакально-депрессивного расстройства (психоза).

Если депрессивные переживания растут на вине и убеждениях, увеличивающих эту вину, то маниакальные периоды строятся на отрицании. Отрицание – это механизм защиты от трудных переживаний, при котором человек отказывается признавать существование своих негативных чувств или даже событий, которые к этим чувствам приводят. Это простая, эффективная и грубая защита, которая глобально скрывает от человека происходящее. Хороший пример – отрицание Дятлова в сериале «Чернобыль», которого Борис Щербина спрашивает: «Почему я видел куски графита на крыше?» «Вы не видели кусков графита на крыше», – отвечает ему Дятлов. Он не врет, не намеренно искажает реальность, не пытается осознанно манипулировать. Он не может вместить в себя реальность происходящего – и его психика грубо отключает то, что для него непереживаемо (далее в сериале персонаж Дятлова продолжит находиться в отрицании, так и не осознавая произошедшего и собственной ответственности в этом, даже когда будет идти разбирательство, а потом вступит в силу наказание).

Отрицание заслоняет от человека происходящее во внешнем или внутреннем мире. Он искренне может считать, что мама не умерла, например. Или что он давно уже ее смерть пережил, потому что мама давно болела, и сейчас он испытывает только облегчение и светлую радость, что ее мучения наконец закончились. Он может отрицать свои ограничения, например – голод, усталость, физическую болезнь. Маниакальный может работать сутками без еды и сна, планировать грандиозные проекты, фонтанировать творческой (и зачастую вполне продуктивной) энергией. В отличие от истинно психотического больного, чья беспорядочная активность не создает ничего значимого из-за нарушения мышления, у человека в маниакальной фазе мыслительные способности не нарушены – и потому он действительно может написать научную работу в рекордные сроки, придумать жизнеспособный проект, сделать что-то, что будет потом работать годами. Это поддерживает идею о полезности маний и мешает оказанию помощи, которая необходима, поскольку маниакальный реальность все же искажает. В основном искажение касается самого человека: ему может казаться, что он всегда будет таким, например, или что он может управлять погодой, или что он может летать. В серьезных случаях маниакальная фаза характеризуется повышением риска несчастных случаев: отрицая физические ограничения, люди попадают в смертельно опасные ситуации, которые вполне могут закончиться смертью. При отрицаниях такой силы уместно говорить не о маниакально-депрессивном расстройстве, а о маниакально-депрессивном психозе. Депрессии при таком психозе также достигают той степени выраженности, при которых могут называться психотическими, и несут в себе высокий риск самоубийств.

В более легких вариантах расстройства реальность так сильно не искажается, однако отрицание способно серьезно осложнить жизнь тем, что делает невозможными ряд процессов, для человека необходимых. Они могут касаться как физической заботы о себе, так и принятия верных решений или осуществления внутреннего труда.

Маниакальное переживание потери, например, делает недоступной нормальную работу горя и вызывает к жизни мышление и поведение, которое кажется бредом. При разводе покинутый супруг может жить так, словно партнер скоро вернется. При потере работы человек может не искать новую, будучи уверен, что его вот-вот позовут обратно. При потере здоровья пострадавший может считать, что это открыло ему дополнительные способности. Все это не облегчает состояний, хотя субъективно переживается лучше, чем боль потери и тревога о будущем. Отрицание создает неизбежную динамику последующих тяжелых провалов.

Когда человек в отрицании говорит о случившемся, в нем заметна противоречивость. Он напряжен, хотя говорит о спокойствии, и агрессивен, хотя говорит о терпимости (например, к новой женщине бывшего мужа: «Они все равно скоро разведутся, мне ее даже жаль, она же не виновата, что он до сих пор любит меня»). Он может проявлять особую снисходительность к людям, которые выражают сочувствие или опасения за его будущее: «Мне так жаль, что вы больше не вместе». – «О, не беспокойся, он не умер (он вернется, мне так даже лучше)». Также отрицание могут взращивать окружающие в качестве поддержки: «Ну и пусть, что ушел, ты должна радоваться, ты – богиня, ты найдешь себе намного лучше, не смей лить по нему слезы».

Чем дольше продлится период отрицания, тем хуже будет откат. Отрицаемые факты и чувства со временем не утихают, а набирают силу. Уделить время процессам своего горя, прожить свою боль, научиться учитывать свои ограничения – необходимая часть психического здоровья и стабильности. Внимание к этим процессам является лучшей профилактикой маниакальных и последующих за ними депрессивных эпизодов.

Маниакальность не всегда эйфорична, но всегда тревожна и трудозатратна. Отрицание требует много энергии, отрицаемые чувства превращаются в тревогу. Когда силы заканчиваются – начинается депрессивная фаза, которая обычно бывает тяжелее, чем при стандартном течении депрессии. Когда силы снова накапливаются – отрицание включается вновь. Человек, живущий в двух этих фазах, поочередно существует в мире «все хорошо – все плохо». В маниакальной фазе мир выглядит идеалистично, в депрессивной – катастрофично, и ни то, ни другое не соответствует реальности.

Феномены обеих фаз вполне узнаваемы – при достаточном объеме знаний о них и практике самонаблюдения их вполне получается отслеживать. Критическое отношение к таким состояниям не позволяет погружаться ни в манию, ни в депрессию так глубоко, как при отсутствии осознанности. Особенно такую осознанность стоит развивать обладателям маниакального характера.

Маниакальный характер, так же как депрессивный, формируется в опыте ранних потерь, но в случае формирования маниакальных тенденций эти потери сложнее. У ребенка нет никакой возможности их пережить, есть только навык отрицать произошедшее. Это отрицание становится ведущим способом строить отношения. Дополняют его отреагирование – склонность что-то делать, не осознавая истинных причин такого поведения (у маниакалов это касается бегства из отношений из-за страха потери), и обесценивание – также нацеленная на избегание отношений реакция, противоположная депрессивной идеализации. Человек с маниакальным характером остро нуждается в избегании любых эмоциональных страданий, поскольку уже ими перегружен.

Маниакальные характеры часто бывают пограничными и даже склонными к психотическим эпизодам в моменты так отчаянно избегаемых потерь. Чем легче нарушение, тем чаще и поверхностнее (по сравнению с психозом) у человека депрессивные эпизоды. Невротик, обладающий маниакально-депрессивными тенденциями, имеет лучшие прогнозы и больше способностей для саморегуляции, чем тот, у кого больше выражены маниакальные черты, а депрессивные эпизоды случаются редко и мощно.

Комплексный подход к терапии депрессивных расстройств

Наилучшие результаты в лечении депрессии дает комплексный подход. Он включает в себя сочетание индивидуально подобранных фармацевтических препаратов, психотерапии и самопомощи. Без лечения депрессивное расстройство не проходит долго или не проходит никогда.

Медикаментозная помощь

Для медикаментозной помощи при депрессиях используются препараты, которые называются «антидепрессантами». В качестве дополнительного средства при сильно выраженной тревоге или, наоборот, астении могут быть использованы нейролептики или транквилизаторы. В случае маниакально-депрессивных циклов помогают нормотимики. Препарат или комплекс препаратов подбирает врач-психиатр, опираясь на тяжесть и длительность симптомов, тревожность или апатию как ведущую характеристику состояния, задачи, которые человеку необходимо решать в его текущей жизни. Препараты, обладающие активностью в отношении психики, могут назначить и врачи-неврологи (и другие врачи), однако зачастую у них нет достаточного опыта по отношению к современной психофармакологии. Врачи других направлений склонны из осторожности выписывать минимальные дозировки, которые могут оказаться терапевтически незначимыми, или недооценивать возможное плохое или хорошее взаимодействие назначенных лекарств.

Все перечисленные препараты – антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, нормотимики – действуют в нейронах, которые содержат нейротрансмиссеры (или нейромедиаторы): серотонин, дофамин, норадреналин, ацетилхолин, гистамин и еще множество других. Нейрон в одних своих участках содержит эти вещества для передачи, а в других – имеет рецепторы для их усвоения от других нейронов. Действие психоактивных препаратов направлено на регуляцию обмена этих веществ и его скорости. В разных отделах мозга эти вещества обладают разным действием: например, коррекция уровня дофамина на уровне коры снимет бред и галлюцинации, но на уровне более глубоких отделов замедлит мышление, создаст трудности с регуляцией движений, например дрожь, заторможенность и плохую координацию движений. Отсюда побочные эффекты, которые имеет большинство из препаратов, – стимулировать или блокировать вещества только в заданном участке сложно.

Антидепрессанты облегчают нейротрансмиссию. В синаптической щели (пространстве между отростком одного нейрона и телом другого) есть специальные механизмы, с помощью которых эта синаптическая щель очищается от выброшенных в нее нейромедиаторов. Часть из них разрушается с помощью ферментов, а часть – втягивается обратно в нейрон-передатчик до следующего раза. Антидепрессанты повышают количество веществ в синаптической щели, блокируя либо выделение ферментов, либо этот самый обратный захват. Первые антидепрессивные препараты – амитриптилин, в частности, – блокировали вообще любой обратный захват и работали мощно, но с серьезными побочными эффектами, поскольку терапевтическая и токсическая дозы этого препарата находятся близко друг к другу. Препараты, разрушающие ферменты (они называются «ингибиторы моноаминоксидазы», или ИМАО), плохо сочетаются с широким списком других препаратов, требуют специального образа жизни и диеты и потому сейчас не используются. Современная психофармакология движется по пути разработки и использования селективных, то есть выборочных, блокираторов (ингибиторов) обратного захвата.

Самые популярные – это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или СИОЗС. Основных пять. В зависимости от нарастания от седативного до активизирующего эффекта они расположены так: пароксетин («Паксил»), флувоксамин («Феварин»), сертралин («Зоолофт»), циталопрам и эсциталопрам («Цепролекс», «Селектра») и флуоксетин («Прозак»). Как видно, человеку с тревожной депрессией «Прозак» принимать не стоит, поскольку он будет активизировать и, следовательно, повышать тревогу. Эсциталопрам обладает низкой поведенческой токсичностью и подходит тем, кто активно работает и не имеет возможности изменить образ жизни на время приема антидепрессантов. Среди нюансов приема стоит указать, что грейпфруты и грейпфрутовый сок снижают эффективность СИОЗС, и от них лучше временно воздержаться.

СИОЗС могут быть дополнены чувствительностью к дофамину или норадреналину – и тогда будут называться СИОЗСиД (например, бупропион, который сейчас запрещен в России, обладает, кроме прочего, способностью отключать влечение к никотину и эффективен при мужских и женских проблемах с потенцией и либидо) и СИОЗСиН (например, венлафлаксин, эффективный при депрессиях с хроническим болевым синдромом). С тревогой прекрасно работает тетрациклический антидепрессант миртазапин («Ремерон»). Существуют и другие типы антидепрессантов. В 2009 году наиболее эффективными препаратами этого типа были признаны миртазапин, эсциталопрам, венфлаксин и сертралин.

Использование антидепрессантов при депрессии улучшает настроение, они уменьшают тоску, вялость, апатию, тревогу, снимают эмоциональное напряжение, повышают активность, нормализуют сон и аппетит. Антидепрессанты серьезно повышают качество жизни и дают человеку возможность выполнить необходимую работу по самовосстановлению и реорганизации своей внутренней и внешней жизни, на которую при выраженных депрессивных синдромах не хватает энергии. Позиция, согласно которой прием антидепрессантов «отупляет» человека, делает недоступными аффекты, необходимые для эффективной психотерапии, и потому мешает эффективной терапевтической работе, неоправданна. Идея о том, что антидепрессанты меняют личность, также не имеет под собой оснований.

При психотических депрессиях, серьезных астенических синдромах, суицидальных мыслях, приступах агрессии, направленной на себя и других, прием антидепрессантов может быть дополнен приемом нейролептиков. Нейролептики – это антипсихотические препараты, задача которых состоит в подавлении психической деятельности и за счет этого коррекции поведения, эмоционального состояния и проявлений психоза. Свою задачу они выполняют, блокируя нейротрансмиссию, поскольку слишком много дофамина или серотонина приводят, вопреки мифам об их позитивном действии, не к непрерывному переживанию счастья, а к галлюцинациям, агрессии и тревоге.

Эти препараты бывают малыми и большими, типичными и атипичными, активизирующими и седативными. Кроме того, у них разный по силе антипсихотический эффект. Нужный препарат подбирается в зависимости от задач. При депрессии используют малые нейролептики с низким антипсихотическим эффектом (что может быть скорректировано при определенной тяжести течения), успокаивающие (например, хлорпротиксен) или бодрящие (например, сульпирид). Та специфическая работа по коррекции поведения, сильной тревоги и агрессии, которую выполняют нейролептики, другим препаратам недоступна. Чем больше в депрессии (и других повседневных психических расстройствах, о которых речь пойдет дальше) эпизодов, когда реальность плывет, замещаясь тревожными и пессимистичными фантазиями о ней, чем сильнее негативные аффекты, чем больше не только мыслительных, но и поведенческих проявлений (например, ипохондрическая тревога, выраженная не только в беспокойстве, но и в частом посещении докторов, сдаче анализов и т. д.) – тем больше оснований для применения нейролептиков.

При тревожной депрессии или при входе в прием антидепрессантов, который может быть осложнен приступами тревоги, рекомендовано использование транквилизаторов. Они обладают симптоматическим действием, быстро снимая тревогу и возбуждение, успокаивая, расслабляя, помогая уснуть. Транквилизаторы оказывают действие в нескольких направлениях:

● анксиолитическое (собственно противотревожное);

● седативное и снотворное (у некоторых транквилизаторов, например тофизопама, этого действия нет; они, напротив, обладают активизирующим эффектом);

● миорелаксантное (расслабление мышц);

● противосудорожное.

Антипсихотической активностью эти препараты не обладают. В основном современные транквилизаторы относятся к классу бензодиазепинов и воздействуют на лимбическую систему, снижая возбуждение нейронов.

По продолжительности действия транквилизаторы бывают короткими (период полувыведения составляет 2–3 часа – мидазолам), средними (8–10 часов – нитразепам, оксазепам, лоразепам) и длинными (40–200 часов – фенозепам, хлордиазепоксид, диазепам).

В современной практике также используются небензодиазепиновые транквилизаторы – атаракс и афобазол, например. Считается, что зависимость от них не развивается. Эти препараты работают с непатологической тревогой, помогая человеку пережить стресс или тяжелую жизненную ситуацию. В случаях более выраженных расстройств, в том числе депрессивных, они могут показывать невысокую эффективность.

При наличии маниакально-депрессивных циклов большей эффективностью, чем антидепрессанты, обладают нормотимики. Они обладают специфическим воздействием на циклы настроения и обладают способностью смягчать и укорачивать смену фаз и рецидивы, а также тормозить прогрессирование болезни. Большинство нормотимиков обладают активностью в отношении острых маниакальных фаз. Многие обладают острой антидепрессивной активностью. Некоторые имеют противотревожные и антипанические эффекты.

Исторически первыми нормотимиками были препараты лития. В современной психофармакологии используются ламотриджин, карбомазепин, вальпроевая кислота и другие. Нормотимики имеют множество сложных взаимодействий с другими препаратами психиатрической и непсихиатрической направленности, сложны в назначении и требуют точной диагностики и врачебного контроля для применения.

Также стоит сказать несколько слов о ноотропах, которые наиболее известны и которые часто путают с антипсихотическими препаратами. Ноотропами являются, например, пирацетам, ноотропил, фенибут (при этом фенибут – ноотроп с легким транквилизирующим эффектом). Ноотропы взаимодействуют с метаболитическими, а не с нейротрансмиссионными процессами в нервной клетке. Направлено действие ноотропов на активацию высших психических функций: внимания, памяти и мышления. Каким-либо специфическим полезным действием при депрессиях и других повседневных психических расстройствах ноотропы не обладают. Человек, который боится приема препаратов, может начать с ноотропов, с которыми проще всего смириться. От такого решения он получает минимальный краткосрочный (или совсем никакого) эффект и разочаровывается во всей психофармакологии, тем самым затягивая свое состояние и усугубляя его.

Таким образом, плохой стратегией медикаментозной помощи будет избегание препаратов, попытки принимать не подходящие препараты или минимальные дозировки, избегание вспомогательных для антидепрессантов веществ, если есть такая необходимость. Также плохой эффект окажет прием препаратов не по рекомендованному регламенту: например, преждевременное завершение приема антидепрессантов даст откат в депрессивное состояние. Отсутствие врачебного контроля и сверхтерпение тоже могут оказать плохую услугу: побочные эффекты психоактивных препаратов должны быть минимально или средневыраженными, тяжелые побочные эффекты говорят о том, что подобранный препарат лучше сменить, поскольку эти эффекты могут оказывать такое же сильное ограничивающее влияние на жизнь, как и само нарушение. Кроме того, препарат может просто не сработать – и тогда его тоже нужно сменить, а не отказываться от приема вообще. Если облегчение не наступает или оно незначительное, если побочные эффекты выражены – то это основание для повторного визита к психиатру и соответствующих жалоб, а не для отказа или проявления стойкости.

Препараты должны сделать свою работу, а для этого их нужно назначить, скорректировать при необходимости и принимать. В части последнего пункта существует любопытный феномен, описываемый термином «комплаентность»: это степень соответствия между поведением человека и рекомендациями, полученными от врача. В бытовом смысле это такое поведение, при котором человек не пьет назначенные ему таблетки. Такой эффект может быть вызван как внешними причинами – например, препарат может существовать в неудобной форме, или побочные эффекты слишком выражены, – так и внутренними. К внутренним причинам можно отнести непонимание тяжести своего состояния («пройдет, надо просто отдохнуть») или обесценивание себя в связи со своими трудностями («если мне нужны препараты – я слабак»). Недоверие и плохой контакт с врачом, малая информированность, низкий общественный престиж профессии и области знаний (психологии, психиатрии, психофармакологии) также могут дать такой эффект. На прием препаратов оказывают влияние и психические особенности самого человека: например, наличие вторичных выгод от заболевания, когда оно имеет серьезную коммуникативную нагруженность в сфере, например, инфантильности, или параноидальных черт.

О том, что препарат не принимается, нужно говорить и с психиатром, назначившим лечение (он поможет убрать внешние причины), и с психотерапевтом для коррекции внутренних убеждений и личностных причин отказа. Очевидно, что если препарат не принимать – то он не сработает.

Психотерапевтическая помощь

В 2019 году Общероссийской профессиональной психотерапевтической лигой и Союзом психотерапевтов и психологов было получено юридическое заключение о том, что термин «психотерапевт» может быть законно использован по отношению к человеку с психологическим, а не врачебным образованием. В этой книге термины «психотерапия» и «психотерапевт» используются по отношению к немедицинской деятельности и описывают систему немедицинского воздействия на психику и человека, который ее осуществляет. Медицинская помощь в подборе, например, препаратов, описана выше, как и указание на специалистов, которые могут и имеют право такую помощь оказывать.

Это пояснение имеет значение, поскольку в современном русскоязычном пространстве не выработан общий и ясный язык по отношению к специалистам в области психического здоровья, а также не определены ясные границы в полях рациональных и иррациональных процессов, науки и не науки. Есть множество слов, значения которых не имеют строгих границ и пересекаются друг с другом. «Психиатр», «психотерапевт», «психолог», «врач-психотерапевт», «психолог-психотерапевт», «психолог-консультант», «гештальт-терапевт», «семейный психолог», «арт-терапевт», «специалист по метафорическим картам», а кроме того – «лайф-коуч», «расстановщик», «тета-хилер», «астролог», «таролог», «соционик», «маг», «игропрактик» и даже «психолог без диплома, но по призванию» или «своего рода психолог». Часть этих слов относятся к области психического здоровья (психолог, психиатр, психотерапия), а часть лежит в других сферах. Некоторые могут относиться как к научной области, так и к иррациональным методам воздействия (например, метафорические карты могут быть использованы психологом в качестве вспомогательной или консультативной, разовой методики работы, а могут быть инструментом человека другой направленности). Некоторые исторически воспринимаются как научная психология, но при этом не имеют достаточного признания в профессиональном сообществе, несмотря на то что внутри этих систем могут существовать целые обучающие школы («системно-семейные расстановки» Берта Хеллингера, например).

В настолько неопределенных полях смыслов, которые осложнены самым разнообразным и противоречивым человеческим опытом (например, психиатр сказал: «Роди, и все пройдет», а бабка-вещунья быстро и тонко разглядела самодеструктивные тенденции), ориентация крайне сложна. Для человека с отсутствием трудностей с психическим здоровьем ошибка в выборе специалиста и подхода будет лежать в области «помогло – не помогло». Для того, кто страдает повседневными психическими расстройствами, неправильный выбор может нести серьезный риск ухудшения состояния, как в области депрессий, так и в области других расстройств.

Можно определить два важных условия, следуя которым можно избежать большинства трудностей с неверным выбором специалиста или специалистов.

Повседневные психические расстройства требуют рациональных методов воздействия. Методы, применяемые специалистом, должны быть научно обоснованными и не относиться к области недоказанных или эзотерических. При этом к обоснованным должны относиться все используемые методы. Гештальт-терапевт-таролог – это нонсенс. Психиатр не должен рекомендовать энергетический массаж или лечение камнями. Специалист может быть, например, приверженцем какого-либо духовного или религиозного течения, но эти методы не должны становиться основой его профессионального подхода.

Иррациональные методы с психическими расстройствами не работают. Та же бабка-вещунья может определить самодеструктивные тенденции, но корректировать она их не умеет, водой пограничное расстройство личности не отлить, психоз не отмолить. У науки есть проверенные знания о диагностике, коррекции и профилактике. У вещуньи – хорошо если наблюдательность, эмпатия, жизненный опыт и магическое мышление.

У специалиста должен быть высокий уровень квалификации. Это значит, что специалист должен быть образован по своему профилю, иметь диплом о длительном базовом образовании и свидетельства о повышении квалификации. У специалиста в области психотерапии должен быть прошлый и текущий опыт личной психотерапии и супервизии. У него должны быть практический опыт и текущая практика. Не практикующий специалист не может считаться высококвалифицированным в области практической деятельности, он – квалифицированный исследователь, научный деятель, преподаватель, но не практик. Неопытный специалист также не может считаться высококвалифицированным. Справедливо, что квалификация растет со временем, проведенным в практике, знаниями, супервизорским контролем и – для психотерапевтов – личной терапией. Высокий интеллект, подходящие личностные черты и качественное базовое образование создают хорошие предпосылки для профессионального формирования, но не заменяют собой опыта и не аналогичны ему в значимости.

Специалист, соответствующий названным критериям, с высокой долей вероятности сможет осуществить необходимую помогающую работу – поскольку обладает достаточными актуальными знаниями и доступом ко всему объему профессиональных знаний (ориентируется в литературе, может отличать качественную от некачественной, понимает профессиональный язык, имеет доступ к программам повышения квалификации), сформированной профессиональной этикой, доступом к профессиональной поддержке, а также необходимыми навыками, умениями и профессиональной интуицией. Сам подход, в котором работает специалист с высокой квалификацией, имеет вторичную значимость.

Условно можно обозначить три научных подхода, обладающих достаточной эффективностью в области повседневных психических расстройств: это психоанализ, гуманистическая психотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия. Рассмотрим принципы и инструментарий этих подходов в области депрессии.

Психоанализ

Психоанализ довольно нейтрально относится к ситуационным причинам депрессии и считает важным работать со всей жизненной историей человека в поисках ответа на вопрос «Почему депрессивные симптомы развиваются именно у меня и как это связано с моей личной историей?». Депрессию, развивающуюся в связи с острой ситуацией, аналитики считают естественной, причины ее – очевидными, и работают с ней как с горем. В других случаях психоанализ работает с глубокими пластами ранних переживаний и вытесненных чувств, которые могут быть удалены от настоящего момента, но являться притом сердцем происходящего с человеком нарушения.

У психоанализа огромный опыт в исследованиях детской депрессии и тех источников депрессивных состояний, которые лежат в детстве. Детские травмы развития исследуются в кабинете аналитика при помощи метода свободных ассоциаций: когда человек получает пространство для свободного говорения, не скованного никакими рамками, то его психика постепенно получает доступ к глубоко бессознательному материалу, который с помощью интерпретаций и вопросов аналитика выходит на поверхность и может наконец быть осознан и проговорен. То, что находит себе возможность словесного выражения, больше не нуждается в том, чтобы быть выраженным на другом уровне, например на уровне депрессии. Печаль и гнев, разочарование и фрустрация, обида и вина, о которых можно говорить, перестают быть заблокированными в психике, приобретают свою естественную динамику и постепенно освобождают человека от своего присутствия, позволяя ему думать новые мысли, испытывать новые чувства и принимать какие-то новые решения.

Аналитик постепенно помогает человеку создать уникальное ви́дение формирования собственной депрессии, которое всегда включает участие образов родителей.

Обычно для самого человека такое участие не просто неочевидно, а отрицаемо, поскольку корень депрессии как раз и составляет идеализация родительских фигур. Этот процесс тем устойчивее, чем более родители нуждаются в идеализации, потому что не являются достаточно хорошими. Растущая реалистичность в восприятии родителей и того, кем они были, когда человек был ребенком (внутренние образы родителей, с которыми мы взаимодействуем всю нашу жизнь, обычно строятся не на том, какими наши родители стали, а на том, кем они были и какими виделись нам в нашем детстве), взращивает и реалистичность в восприятии себя самого, мира, других окружающих людей.

Внимательность аналитика к любым острым переживаниям анализанта вне зависимости от того, как именно сам анализант к ним относится, позволяет постепенно исследовать те аффекты, которые в психике изолированы, и сам эффект изоляции аффекта. Одно из центральных переживаний депрессии – переживание пустоты – анализ воспринимает как изолирование какого-то чувства или каких-то чувств от осознания, и там, где было это чувство, возникает субъективное переживание пустоты и потери. Вернуть эти переживания и научить с ними справляться без изоляции – суть исцеляющей работы психоанализа. Зигмунд Фрейд, родоначальник метода, называл психоанализ лечением правдой: только узнав и пережив горькую правду о себе, человек получает возможность полноценной жизни.

У психоанализа есть несколько специфических инсайтов – догадок, которые сделаны психоаналитиками и которые проливают свет на детали и логику различных психических феноменов. В области анализа депрессии таким психоаналитическим инсайтом можно назвать феномен «мертвой матери», который в 1980 году выделил и изучил французский аналитик Андре Грин. Объектом его интереса стала не депрессия ребенка, а наступившая по самым разным причинам депрессия его матери. Грин указывает, что депрессивная мать сходна по своим проявлениям с умершей матерью по своей недоступности для эмоционального контакта и, в свою очередь, способствует развитию тяжелых депрессий у своего ребенка, поскольку с первых дней жизни дает ему опыт эмоциональной холодности и отчужденности.

Мать в депрессии не видит и не слышит свое дитя, поглощенная собственным горем, не может заботиться о нем физически, не дает ему достаточной обратной связи и в целом настолько не является достаточно хорошим объектом, что простой идеализации ее образа недостаточно. Ребенок, имеющий такую выраженно деструктивную мать, вынужден для сохранения привязанности идентифицировать себя с ней. То есть – если мне недоступна мать, то я стану как она, чтобы через это осуществлять свою потребность. Этот феномен можно понять, вспомнив собственную влюбленность в то время, когда объект этой влюбленности еще не ответил на чувства, или невзаимную любовь: в такое время хочется заниматься тем, что любит избранник, читать его книги, слушать его музыку – и таким образом как бы быть ближе к нему.

Ребенок, идентифицировавшийся с «мертвой» матерью, сам становится холодным и отчужденным по отношению к себе, сам себя не видит и не слышит, сам пренебрегает своими физическими потребностями и эмоциональной жизнью. Характер его складывается в векторе мазохизма и депрессивности. Скрытый характер материнской депрессии развивает интеллект и умение строить фантазии (для того, чтобы догадаться, что же с матерью не так, и облегчить ее состояние, требуются немалые интеллектуальные и творческие усилия), но эти способности не используются человеком на собственное благо, оставаясь как бы в залоге у страдающей матери. Самому человеку остаются переживания беспомощности, растерянности, отчаяния и пустоты.

Осознание такой динамики в отношениях с матерью, снятие изоляции с аффектов, работа с ошибочными убеждениями и развитие навыков по обращению внимания и заботы на самого себя способны принести замечательные результаты – притом что сама работа с детьми (в основном с дочерьми) «мертвых» матерей является сложной и долгой. Сеттинг (то есть внешние условия, необходимые для эффективности техники) психоанализа в любом случае предполагает длительное время: психоанализ – глубинно работающая техника, и среднее время психоаналитической терапии составляет несколько лет при встречах несколько (от двух) раз в неделю. Результаты психоанализа в лечении депрессии высоки: при успешном прохождении психоанализа (и если мы говорим не о психотической депрессии) депрессия не возвращается.

Гуманистическая психотерапия

Гуманистическая психотерапия – это общее название для группы методов, объединенных восприятием цельной и свободной человеческой личности как высшей ценности и сеттингом (от года-двух, одна встреча в неделю). К методам гуманистической терапии относятся гештальт-терапия, экзистенциальная терапия, клиент-центрированный подход.

Ее задачи при работе с депрессией сходны с теми, которые преследует психоаналитик, притом что фокус внимания гуманистически ориентированного терапевта больше нагружен в сфере феноменов «здесь и сейчас», в отличие от анализа, который отдает центральное место исследованию прошлого. Ошибочно будет утверждать, что психоаналитик говорит только о прошлом, а для гештальт-терапевта воспоминания совершенно не имеют значения, однако инструментарий, который является для этих техник основным, в случае психоанализа (свободные ассоциации, интерпретации, техническая нейтральность аналитика, анализ переноса) будет активно взаимодействовать с уже произошедшим, а в случае гуманиста (диалог, обратная связь, живой контакт) будет концентрироваться на происходящем в актуальном времени. Современные аналитики и гуманисты не противоречат, а дополняют друг друга, в полной мере пользуясь инсайтами и опытом другой стороны. Существует, например, TFP – авторский метод аналитика Отто Кернберга, «терапия, фокусированная на переносе». Она работает с теми же феноменами «здесь и сейчас», что и гуманисты. С другой стороны, реконструирование в гуманистической сессии (с помощью двух стульев, других людей, арт-терапевтических техник) взаимодействует с прошлым, как и психоанализ.

В терапии депрессии гуманистически ориентированный психотерапевт видит следующие задачи.

Проживание горевания, если в центре депрессии лежит потеря. Это та задача, которую ищущий помощи человек обычно не подразумевает, так как она предполагает не защиту от негативных чувств, а, напротив, столкновение с ними. Давняя или свежая потеря, осложненное или острое горе требуют того, чтобы чувства по этому поводу были прожиты, чтобы на это были потрачены время и силы. Никакие сделки вроде «я погорюю день, чтобы потом не горевать, потому что мне некогда» не сработают. Если с нами случилось плохое – мы должны отнестись к этому с уважением. Здоровый вариант проживания потери – это позволить себе стать другим человеком после того, что произошло, и никогда больше не вернуться в исходное состояние. В этом будет развитие. Попытки отсрочить, отменить или проигнорировать этот процесс будут только остановкой естественного течения вещей и станут причиной всех трудностей, которые при этом возникают.

Помощь в проживании горевания заключается в том, чтобы вскрыть все текущие процессы, познакомить человека с его собственными чувствами и поддержать его в процессе проживания. Эта поддержка может заключаться в легализации чувств и облегчении стыда (за гнев на умершего, например), в информировании, сочувствии или присутствии. Возвращая проживание горя к нормальному течению, терапевт не может избавить человека от горестных переживаний, но его живой отклик, его собственные переживания, его искренние реакции уменьшают одиночество страдающего и дают ему силы, необходимые для тяжелой и исцеляющей работы.

Работа с идеализациями и интроекциями, коррекция отношений с собой. Ментальные феномены, создающие и подпитывающие депрессию, могут быть скорректированы с помощью осознанности, принятия и конфронтации. Чем менее идеальными становятся фигуры вокруг нас, чем больше мы способны воспринимать своих близких амбивалентно, допуская по отношению к ним самые разные переживания, – тем менее мы депрессивны. Чем менее мы верны депрессогенным убеждениям, тем больше в нас жизненной силы и оптимизма. Чем более дружелюбный голос звучит внутри нас, тем больше мы способны справляться с любыми задачами, которые нам необходимо решить.

Хорошие и устойчивые отношения с терапевтом, сформированный рабочий альянс и привязанность постепенно делают терапевта, с его мыслями, поведением и эмоциональными реакциями, одной из внутренних фигур, на которые человек ориентируется в процессе жизни. Эта фигура способна дать новый эмоциональный опыт принятия и поддержки. Для характерологически депрессивного именно этот процесс может оказаться ключевым и существенно повысить качество жизни.

За два года работы Светланы с терапевтом они множество раз проходят один и тот же цикл: Света приносит на встречу жалобу на саму себя или подозрение в своей неадекватности, а терапевта удивляет ее позиция, и он выдвигает какую-то свою версию происходящего, в которой Света выглядит лучше, чем ей самой кажется. Когда она жалуется на свои вспышки гнева – он расспрашивает о причинах и обнаруживает, что ее партнер делает много раздражающего. Когда она стыдится своих перееданий – терапевт задает вопросы о стрессе и сочувствует ее напряжению, которое требует простой разрядки. Когда Света подозревает себя в неумении строить привязанность – обращает внимание на их отношения, устойчивые и честные, в которых Света приложила не меньше усилий, чем ее терапевт, для того чтобы они были хорошими. Постепенно Света и сама начинает замечать в себе что-то хорошее. Ее идеализация других ослабевает, скрытая депрессия смягчается, она чувствует себя спокойнее и увереннее в себе.

Работа с подавленным гневом и остановленными внутри психики процессами. Депрессивному идет на пользу любое движение изнутри вовне, это снижает напряжение, вероятность бессознательного отыгрывания, улучшает отношения, ставшие источником депрессивных состояний (или приближает окончание токсичных отношений). Терапевт помогает человеку в депрессии злиться вовне, плакать вовне, чувствовать обиду на кого-то, кроме себя, вслух жаловаться, словами просить поддержки, страдать, плакать или стонать от боли так, чтобы это было слышно другому. Это трудная работа для того, кто привык жить внутри себя, она требует много времени и сил. Хрустальный кокон депрессии – это известная метафора депрессивного состояния, описывающая внешнее благополучие при внутреннем страдании, красоту, построенную вокруг внутренней беды, изоляцию от людей в ощущении своей вины и бесправия. Этот феномен опасен: во-первых, притворяться благополучным, страдая, – это антитерапевтично, а во-вторых, чем серьезнее эта замкнутость на внутреннем мире – тем выше суицидальные риски.

Реконструкция личной истории и интеграция опыта и отвергнутых чувств, желаний и частей. Депрессивная позиция – это не унылый взгляд на мир, а склонность отвергать собственные негативные чувства, подавлять желания, которые кажутся неправильными, отказываться от естественных для себя проявлений из соображений социального соответствия или избегания вины. Понимание своих причин для таких внутренних действий помогает получить больше свободы там, где эти действия являются автоматическими.

Чтобы вернуть себе что-то отвергнутое, нужно сначала его заметить, потом признать, потом научиться пользоваться. Терапевт обращает внимание на те проявления человека, которые для него самого остаются неочевидными, – на агрессию, например, или на высокую сексуальную энергию, или на свойственную ему интроверсию при обычной роли души компании. Такие знания о себе обычно вызывают воспоминания о времени, когда эти качества проявлялись больше, и о событиях, в которых человек научился их сдерживать. Осмысление такого опыта и признание за своими чувствами, потребностями и качествами права существовать облегчает глубокую депрессивную динамику, возвращает в жизнь энергию и переживание удовольствия и счастья.

Вера по своей природе – «улитка на склоне». Эта известная метафора создана в японском хокку: «Улитка, / Ползи не спеша / По склону Фудзи» – и описывает для Веры медленный ритм жизни, созерцательность, рефлексивность ее существования и то, что именно такой стиль приводит ее к результатам. Когда у нее появляются двое детей – она оказывается отлучена от своей природы: у нее больше нет возможности просто смотреть на горы, просто размышлять, долго гулять, ожидая, когда внутри нее созреет что-то новое. Она думает, что тяготится своим материнством, упрекает себя в постоянном напряжении, хотя должна была бы быть полна радости и неги. Муж поддерживает эти упреки – его жизнь как раз не очень меняется с рождением дочерей, он продолжает заниматься боевыми искусствами и медитацией, часто уезжает в командировки. Вера раньше была ему спутницей в этих процессах, но сейчас у нее другие задачи. Отказывая себе в жалобах и претензиях на помощь – от мужа, мамы, няни, любых других окружающих людей, Вера сначала медленно, а потом быстро погружается в депрессию, которая сразу отступает, стоит ей осознать эти принципиальные для своей природы вещи и начать находить для них место. Ей лучше, когда она целый час рассматривает траву или читает по вечерам не «Колобка» детям (и не Кьеркегора мужу), а «Ведьмака» себе. Лучше, когда она позволяет себе целый день профантазировать и не сделать ничего полезного. Депрессия отступает, когда она слышит свою природу и позволяет себе быть такой, какая она есть.

Поддержка в осуществлении внешних изменений, поиск ресурсов, увеличение в ориентации в текущей ситуации. Это очевидная задача, касающаяся поддержки позитивных изменений в жизни человека и в создании им базово более подходящей для себя среды.

Когнитивная психотерапия

Мощным толчком для развития инструментов когнитивно-поведенческой психотерапии (или бихевиоральной психотерапии) послужила американская страховая система, которая предложила людям бесплатную, но короткую и ориентированную на измеримые результаты терапию. Эти два пункта являются несомненными достоинствами КПТ: ее результаты ощутимы и измеримы, и она занимает ограниченное и предсказуемое время. У такой терапии мало инструментов для работы с переживаниями, поскольку их иррациональная область контролю и измерению поддается плохо, но замечательный опыт в коррекции мышления и поведения. В области депрессии у КПТ хорошие результаты в коррекции легкой степени реактивной депрессии и в профилактике рецидивов. Также есть наблюдения о том, что использование методов КПТ в более сложных случаях депрессивного расстройства помогает облегчить тяжесть течения заболевания и поднять человека на более высокий уровень функционирования. В современной психотерапии элементы обучающего арсенала когнитивной терапии используются в качестве вспомогательного средства специалистом любого подхода.

Когнитивная терапия депрессии строится вокруг «депрессивной триады»: негативных мыслей о себе, негативных мыслей о ситуации, негативных мыслей о собственном будущем. С помощью самонаблюдений, дневников чувств, упражнений, нацеленных на осознание собственных мыслей и установок, человек знакомится со своими когнициями и корректирует их. Депрессивные мысли «нет смысла вставать с кровати, у меня нет будущего» меняются на «во мне говорит депрессия. Такие мысли не принесут мне пользы. Я могу просто начать заниматься тем, что я запланировал».

Обучение таким механизмам занимает 5–10–20 встреч и предполагает активное участие самого человека. Навыки, которые формируются при прохождении когнитивной терапии, полезны в самых разных контекстах. По большому счету, когнитивно-поведенческая психотерапия учит осознанности и психогигиене в области когниций. Эта работа составляет заметную часть самопомощи и может в дальнейшем осуществляться без участия терапевта.

Вне зависимости от выбранного метода, терапия депрессии может быть хорошей или плохой. Плохая терапия депрессии – это такая работа, которая будет способствовать не улучшению, а усугублению состояния. Элементами, способными принести вред при терапии депрессии, будут:

● насаждение позитивного мышления в противовес работе по осознанию истинного внутреннего устройства. Позитивное мышление, то есть контролирование своих мыслей с тем, чтобы они всегда были положительными (с помощью так называемых аффирмаций, медитаций, визуализаций и т. д.), является методом магического, а не научного воздействия. Страдающий депрессией либо потерпит неудачу в попытках заставить себя видеть в происходящем что-то хорошее (что усугубит его переживание вины и никчемности), либо подпитает и ускорит возникновение маниакального эпизода;

● насаждение идеи единоличной ответственности. У депрессивного специфические трудности с ответственностью: он ощущает себя чрезмерно виноватым, его понимание ответственности неадекватно действительности в области преувеличения. Антидепрессивной работой будет снижение этого напряжения и помощь в более адекватном восприятии мира. Идеи в стиле «человек сам отвечает за свою жизнь», «своими мыслями мы создаем внешние ситуации», «раз это происходит с тобой – значит, ты это создаешь», «ты же сам выбрал обидеться» напряжение усиливают. Для депрессивного более терапевтичными будут идеи «ты не бог, чтобы за все отвечать», «ты там был не один», «я тоже так делаю». Идеальная, грандиозная ответственность способствует не росту и развитию, а замиранию и депрессии;

● сопротивление терапевта медикаментозной помощи. Отсутствие поддержки в вопросах приема медикаментов обедняет терапию в значимом для человека направлении приема антидепрессантов. Малая информированность терапевта или наличие у него наивных, неверных или несовременных представлений о работе психоактивных препаратов может нанести серьезный вред страдающему депрессией, который не получит своевременной помощи и вынужден будет иметь дело с тем, что его депрессия продолжается, несмотря на все его усилия;

● игнорирование специфической антидепрессивной работы и сосредоточение на элементах внешнего неблагополучия. Налаживание жизни является важной составляющей работы, но ее одной недостаточно (и она невозможна для человека, находящегося в депрессии). Попытки помочь найти работу или партнера, настаивание на том, чтобы человек использовал приложения для знакомств, ходил на свидания, рассылал резюме или предпринимал попытки зачать ребенка, в принципе не являются признаком хорошей терапии, а в случае депрессии уводят внимание от истинной проблемы и создают опыт неуспешности, подпитывая вину;

● ригидные запреты или инфантильная вседозволенность в интервенциях терапевта. Первое будет иметь депрессогенный эффект сразу («Не злись», «Прости», «Прими», «Ты должен быть благодарным»), второе – потом, когда человек столкнется с последствиями своего инфантильного поведения и неизбежным чувством вины («Если тебе не нравится – пошли их всех», «Иди вместо работы на дискотеку», «Потрать все деньги, потому что тебе нужно научиться отпускать»). Терапевтическая помощь заключается в контейнированном, экологичном высвобождении аффектов, а не в игре на стороне детской или родительской позиций.

Самопомощь

Основной самопомощью при депрессиях будет, конечно, самоподдержка при обращении за помощью профессиональной. Однако и вне рамок терапевтической или фармацевтической работы человек может способствовать либо облегчению своего состояния, либо его продолжению и усугублению. Депрессия – результат специфического сочетания внешних и внутренних факторов, и потому самопомощь также строится в этих двух направлениях.

Внешнюю жизнь на время депрессии стоит реорганизовать, она должна стать адекватной низкому уровню энергии. Правильным будет снижение рабочей и социальной активности, снижение внутренних требований к своим планам, срокам и результатам.

Астенично депрессивному стоит сосредоточиться на экономии своих сил, тревожно депрессивному – на минимизации волнений. Фактически это означает отказ от энергозатратных, требующих напряжения мероприятий, будь то публичное выступление, собеседование при трудоустройстве в новую компанию или чей-то масштабный день рождения. Конечно, жизнь не останавливается в ожидании, когда депрессивный поправится, но рассчитывать на собственную стойкость в выполнении задач, которые и в норме вызывают усталость и стресс, самонадеянно. Депрессия объективно ограничивает способности, объективно снижает жизненные силы.

Во время депрессии стоит уделять особое внимание простым способам сбережения и восстановления энергии, которыми являются еда, вода и сон. Человек должен достаточно есть, достаточно пить и достаточно спать. На первой-второй неделе приема антидепрессантов человек может обнаружить, что много спит и это единственное, чего ему хочется, и встревожиться, поскольку никто не отменял его необходимости выполнять хотя бы минимальные задачи по зарабатыванию денег и коммуникациям. Однако, как было сказано выше, такой эффект является нормальной реакцией истощенного организма и проходит сам – через несколько недель или несколько месяцев в зависимости от накопившейся степени депривации сна. Лучшее, что можно сделать, – это организовать такую жизнь, в которой получается спать необходимое количество часов. Если это означает сведение своей активности до минимума – то так и стоит поступить. Спорт, учеба, вторая работа должны быть отложены, если это возможно, физическая и умственная нагрузка в депрессии либо просто неполезна и неэффективна, либо вредна. Таким образом сроки лечения сильно сократятся, а силы, необходимые для осуществления внешних перемен, появятся быстрее.

Такая ситуативная реорганизация может стать и более длительной. Депрессия, особенно затяжная, надолго или навсегда избавляет человека от лишних дел, выбранных невротически, и от токсичных отношений, на которые в депрессии просто нет сил. Необходимость тщательно следить за своим уровнем энергии помогает человеку наконец заметить места, в которые утекает его энергия, и изменить это. Такие перемены могут сохраниться и после выздоровления. Человек может чувствовать даже благодарность своему опыту депрессии за те изменения, которые ему пришлось осуществить и которые помогли ему создать для себя более качественную и подходящую жизнь.

Внутренняя жизнь также нуждается в реорганизации. Равнодушие к своим эмоциям, потребностям и ощущениям по необходимости сменяется внимательностью к этим сторонам своей жизни. Внутренние феномены становятся заметнее, и в связи с этим становится понятнее, что с ними делать. Внимания к себе требуют усталость, боль, гнев, тоска. Вынужденный столкнуться с чувствами и желаниями, которых человек долгое время избегал, он наконец учится с ними обходиться.

Здоровый способ обращения с потребностями – это их удовлетворение адекватным способом. Здоровый способ обращения с чувствами – это их проживание и использование для ориентировочных целей.

Чувства сигнализируют о благополучии или неблагополучии внешней среды. Усиливающаяся боль после встречи с отцом, тревога, вырастающая на рабочем совещании, приступ тоски утром после ночного визита бывшего партнера могут сообщить человеку о том, что для него хорошо, а что плохо, и помочь принять новые решения.

Большой частью самопомощи при депрессии будет конфронтация с обвиняющим внутренним диалогом. Даже заметить его и оценить как неадекватный – уже приносит облегчение. Медленное научение говорить с собой уважительно и ласково, прощать себя, оправдывать себя, утешать и поддерживать, понимать и принимать оказывает серьезное влияние и на тяжесть течения депрессии, и на профилактику новых депрессивных эпизодов.

Здесь мы не говорим о развитии в себе позиции «все плохие, я хороший», которая означала бы не развитие, а регресс (парадоксальным образом депрессивная позиция по отношению к миру является в том числе признаком зрелости). Разница между депрессивным и недепрессивным внутренним диалогами будет заключаться в большем понимании себя и мира, что неизбежно ведет к росту принятия. Чем лучше мы себя знаем – тем лучше мы к себе относимся, и это тоже неочевидно для депрессивного человека, которому кажется, что если он в себя заглянет – то обнаружит, что он ужасный человек, и окончательно себя возненавидит.

Эта депрессивная иллюзия не может удержаться в растущих знаниях о себе. Постепенно внутренний диалог с «я недостаточно поддержала подругу» или «если бы я вела себя лучше, отношения бы не разрушились» меняется на «я дала столько поддержки, сколько было необходимо» и «жаль, что мы не подходим друг другу».

Конечно, это очень большая разница, и она требует долгой работы. Начало ей может быть положено внутренней конфронтацией, которая нацелена на стереотипное обвинение себя при идеализации другого. Такие ситуации просто заметить и со временем скорректировать. Например, можно заметить свою вину после упрека подруги в том, что ее недостаточно слушают, и задуматься о причинах такого невнимания. Часть ответственности всегда будет лежать на подруге: например, ей нужно слишком много, или она слишком неструктурирована в своих просьбах, и догадаться о том, чего она хочет, достаточно сложно, или между вами есть обида и нарушение баланса.

Плохой самопомощью будет сосредоточение на волевых усилиях по типу «надо просто взять себя в руки», любое подпитывание вины, отрицание депрессии и ее тяжести, попытки заглушить тягостные чувства и тревогу работой или алкоголем.

Сохранение прежнего уровня нагрузки, отрицание необходимости изменений, неприятие помощи также способствуют тому, что депрессия нарастает, а не снижается. Изоляция себя от людей тоже не пойдет на пользу – социальные контакты должны стать выборочными, а не прекратиться вообще. Отказ от обращения за дружеской поддержкой и профессиональной помощью усугубляет депрессию.

Однако здесь стоит сказать о специфическом влиянии окружения на течение депрессии и на принимаемые решения. Если в близком кругу человека нет людей, переживших или переживающих депрессивные эпизоды, то, скорее всего, друзья и члены семьи будут демонстрировать растерянность, страх и наивные идеи вроде «тебе нужно хобби» или «ты же не псих, чтобы пить таблетки». Неспособность близких разговаривать о происходящем является, к сожалению, нормой, связанной с низким уровнем информированности. В токсичных отношениях депрессия и попытки ее лечения усиливают обвинения со стороны партнера. Все это сильно осложняет собственную растерянность и страх, является антитерапевтичным и лишает человека возможности опереться на других людей в тяжелый период своей жизни.

Поддержку и помощь можно получить от людей со сходным депрессивным опытом.

Глава 3. Тревога. Тревожные расстройства

В этой главе описаны разница между нормальной и патологической тревогой, причины и симптомы патологической тревоги, рассмотрены генерализованное тревожное расстройство, фобические проявления, панические атаки, обсессии и компульсии, самоповреждения, проявления сепарационной тревоги и феномен психических убежищ. Рассмотрен тревожный тип привязанности, его формирование и проявления. Дано описание комплексной медицинской, психотерапевтической и самопомощи при тревожных расстройствах.

Каждый человек знаком с чувством тревоги. У нее много физических симптомов, которые трудно не заметить: нарушения сердцебиения и дыхания, двигательная расторможенность, когда трудно усидеть на месте, чувство неясной надвигающейся угрозы, сильное беспокойство, предчувствие беды и опасности.

Этот неприятный комплекс признаков в норме приходит и уходит в четкой связи с происходящими событиями, например выездом на сложную дорогу или публичным выступлением. Тревога, имеющая основание в объективной реальности, не вырастает до уровня нарушения деятельности: даже тревожась, мы все равно садимся за руль или выходим на сцену. При такой тревоге у нас есть возможность как-то воздействовать на действительность, чтобы ее изменить в направлении уменьшения риска (например – мы готовимся к выступлению или продумываем подробный план путешествия, берем с собой аптечку, запаску, дополнительное зарядное устройство). При обоснованной тревоге мы можем воспользоваться личными способностями к контейнированию и самоподдержке, приободрив себя и обратив внимание на свои сильные стороны.

Если интенсивность тревоги выходит за рамки сохранения функциональности, если она не просто создает неудобства, но напрямую мешает продолжать или начинать деятельность, если ее источник неясен или лежит не в объективной реальности, если самоподдержка и изменение обстоятельств не помогают – то можно говорить о тревожных расстройствах.

Природа тревожных расстройств

Природа тревожных расстройств лежит вне логики «стимул – реакция», хотя на первый взгляд иррациональная тревога выглядит именно как отклик чрезмерно чувствительного человека на чрезмерно угрожающую среду. Однако такая восприимчивость формируется во вполне определенном поле, без которого реакции человека останутся в рамках более-менее нормальных. Это поле можно описать как серьезное сдерживание чувств и проявлений: в отличие от депрессии, при которой человек направляет собственные агрессивные импульсы на самого себя, тревожный подавляет свои переживания и останавливает себя от реализации их как вовне, как и вовнутрь.

Среда такого человека рано сообщает ему, что есть хорошие и плохие чувства, хорошие и плохие желания. Например, быть добрым – хорошо, чувствовать злость – плохо. Ухаживать за маленьким братом – хорошо, испытывать к нему зависть и ревность – плохо. Оставить маму в покое – хорошо, требовать ее внимания – плохо.

Такие запреты ни в коем случае не избавляют человека от неугодных его окружению переживаний, но учат подавлять их при помощи вытеснения, обесценивания, рационализаций и проекций. Если поступать с чувствами таким образом, то внутри психики образуется избыток возбуждения, притом что его содержание человеку не ясно, поскольку это «плохое» содержание, от которого человек отказывается. Именно эта энергия превращается в тревогу: если меня что-то расстроило, а расстраиваться мне нельзя, потому что тогда расстроится мама, – то я не узнаю о том, что я расстроился, а буду вместо этого чувствовать тревогу. Тревожные дети – всегда такие дети, а потом такие взрослые, которые делят себя на хорошие и плохие части. У них нет возможности как-то поступить с теми чувствами и желаниями, которые они считают плохими, поскольку эти чувства и желания даже не осознаются. Возбуждение, которое могло бы стать творческим актом, эмоциональным выплеском, ссорой или признанием в любви, превращается во внутренний конфликт и выражается в телесных и эмоциональных симптомах тревоги.

Эта тревога принимает со временем устойчивые формы фобий, панических атак, обсессий и компульсий, а также общей устойчивой нервозности и приступов тяжелой тревоги на привычные темы (генерализованное тревожное расстройство).

Те взрослые, у которых нет детских причин для формирования таких феноменов, тем не менее рискуют развить тревожные расстройства в отношениях, подавляющих личность, – будь то рабочие или личные связи.

Генерализованное тревожное расстройство

Устойчивое общее ощущение тревожности с приступами еще более тяжелой тревоги называется генерализованным тревожным расстройством (ГТР). При нем у человека часто или постоянно выражены телесные и эмоциональные симптомы тревоги: учащенное сердцебиение, сбивчивое дыхание, ощущение нехватки воздуха, покраснение лица, потливость, одышка, моторное возбуждение, а также самые разнообразные беспокойства. Обычно тревога развивается по одному или нескольким привычным направлениям, темами которых могут быть секс, деньги, возможная война, работа и рабочие трудности, здоровье близких, собственное здоровье, отношения и так далее. Для каждого страдающего тревожным расстройством такой набор стереотипных волнений будет свой, и одна и та же тема будет актуализироваться снова и снова каждый раз, когда для этого будут основания.

Такими основаниями являются не столько внешние события, сколько события внутренние. Когда разворачивается внутренний конфликт, когда естественная внутренняя жизнь в виде чувств и желаний остановлена запретами – то появляется тревога, которая обретает свою стереотипную форму.

При этом нельзя сказать, что такие переживания совершенно отделены от реальности. Они могут соответствовать контексту, поэтому выглядят реалистично, но подпитана такая тревога все же не актуальной темой, а внутренней остановкой. Например – Альбина, которая испытывает страшные приступы тревоги каждый раз, когда муж отказывает ей в сексе. После такого отказа она не может спать из-за сердцебиения и двигательного беспокойства, ходит по квартире, мучаясь мыслями о том, что нужно разводиться, так жить нельзя, она молодая женщина, но как же страшно уходить и что будет дальше с ней и дочкой. Примечательно, что ходит она тихо и мужа старается не будить: ему утром на работу, а он уже ее не хочет, что же будет, если она еще и помешает его сну?

В тревогу превращаются ее остановленные гнев и обида: испуганная происходящим, Альбина не позволяет себе задавать прямые вопросы или высказывать требования, ожидая за них отвержения и наказания. Ей уже в достаточной степени больно от отказов, чтобы она решилась на выяснение отношений. Поэтому муж спит, а она находится в приступе тревоги. Чем дольше она будет сдерживать страх и ярость внутри себя – тем больше будет таких вспышек и тем меньше они будут привязаны к конкретному событию, расползаясь по всей ее жизни и ухудшая ее качество.

Еще один пример такой стереотипной тревоги – это Нина и ее тревоги об алиментах бывшего мужа. За три года их развода эти суммы все уменьшаются, а раздел имущества никак не может состояться. Это, конечно, вполне достаточная для стресса ситуация, но у Нины мысли о муже, деньгах, судах по делению бизнеса занимают буквально все ее время. Иногда ей становится лучше, и анализ этих просветлений позволяет понять природу ее страхов в остальное время: у Нины дочь с ДЦП, и когда эта дочь делает что-то новое, или кто-то из специалистов хвалит ребенка, или появляется надежда на результат от новых лекарств или нового способа реабилитации, то Нина какое-то время может испытывать что-то, кроме тревоги. Эти другие чувства не касаются только ребенка – Нина может испечь пирог, встретиться с подругами, задуматься о том, чем бы она хотела заниматься, когда весь этот большой и стрессовый процесс с разводом закончится и она получит возможность спокойной и обеспеченной жизни. В остальное время она подавляет свое отчаяние, горе и страх перед будущим, связанный с заболеванием дочери, заставляет себя чувствовать только позитивные эмоции, веря, что плохие мысли сыграют магическую злую роль и что если она будет думать о плохом, то так и произойдет. Пока она прячет от себя эти чувства и не вступает в контакт со своими переживаниями о ребенке-инвалиде, она будет жить в тревоге, которая по содержанию к теме дочери имеет опосредованное отношение.

Здоровье занимает особое место в тревожных расстройствах. При тревожных расстройствах часто развиваются страхи заболеть, ипохондрии (страх, что уже заболел), страхи о болезнях членов семьи. Природа такой тревожности будет такая же – остановка внутренней жизни, – но процесс будет несколько другим. В области тревог о болезнях и смерти действует механизм проекции.

Проекция – это такой механизм психологической защиты, при котором происходящее внутри ошибочно воспринимается как происходящее вовне. Например, если я зол, но не знаю об этом – то люди вокруг меня будут казаться мне злыми.

Страх за собственное здоровье или здоровье родных, или же ипохондрическая уверенность в том, что болезнь уже существует, является проекцией ощущения некоей угрозы. Этой угрозой может быть собственная злость, которую человек воспринимает как угрожающую, разрушительную и поэтому думает, что его близким угрожает что-то страшное. По такому же механизму развивается страх несчастных случаев: чем сильнее и невыносимее такая тревога, тем вероятнее, что человек подавляет гнев по отношению к тому, чьей смерти боится. Довольно хорошо это заметно у детей, которые развивают навязчивые страхи потери родителей в том случае, если вынуждены ограничить свои чувства к ним только любовью. У взрослых такая взаимосвязь тоже довольно видима: например, если партнер подавляющий, тираничный, диктующий мысли и поступки, то у его супруга часто развивается ужас при мысли о том, что его можно потерять (бывает, что приступ такого ужаса случается после мимолетного облегчения). Очень грубо такую тревогу можно проинтерпретировать так: боится смерти своих супругов или родителей тот, кто втайне от себя самого ее желает.

Еще одной спроецированной угрозой может быть другой человек или событие, на которое злиться не разрешено и защищаться от которого невозможно. Например, у Нади страхи за здоровье детей обостряются тогда, когда в их семью возвращается старая няня, с которой семья рассталась, не достигнув договоренности о времени работы и деньгах. Сейчас они снова в ней нуждаются, поскольку для их специфического образа жизни подходит далеко не каждый человек, и готовы пойти на ее условия, но, когда она приходит, – Надя боится, что она принесла с собой вирус, что она недостаточно вымыла руки, что ее дети подхватят какую-то опасную заразу.

На самом деле она злится на эту няню, поскольку она хамка, властная и любопытная женщина, позволяющая себе критические комментарии по поводу внешности Нади, ее отношений с мужем, ее материнских выборов. Строить границы вовне Надя боится, поскольку эта женщина уже создала прецедент своего внезапного ухода, если ей что-то не нравится. Поэтому агрессию свою Надя подавляет, а ощущение угрозы проецирует на заболевания.

Общая тревожность и приступы тяжелой тревоги сильно влияют на повседневную жизнь. Тревога останавливает все остальные процессы, кроме самой себя. В тревоге человеку сложно учиться, работать, встречаться с друзьями, сложно выдерживать напряжение ожидания, контролировать количество еды или алкоголя, спать. Такое ухудшение функционирования для взрослого, если оно не было ему свойственно, является ярким признаком начинающихся тяжелых отношений. Для самого человека это может быть неочевидно: например, влюбленность имеет много общего с тревогой, и ощущение эйфории и бабочек в животе можно спутать с тревожными спазмами внутренних органов. Кроме того, современная среда не поддерживает доверия к своим ощущениям, предписывая человеку быть смелым, работать над собой, преодолевать препятствия для того, чтобы добиться успеха. Поэтому развивающаяся при смене работы тревожность может стать для человека не сигналом о смене работы или об установлении более жестких рабочих границ, а поводом для обвинений себя в слабохарактерности и к еще большему подавлению своих настоящих переживаний, что прямым образом способствует не уменьшению, а повышению тревожности.

В начале же романтических отношений чувствительность к собственной тревоге или обратная связь от близких о том, что тревога растет, может уберечь человека от разрушительных решений и остановить его от формирования токсичной связи.

В начале любых отношений в норме присутствует тревога: мы еще не знаем нашего нового знакомого настолько, чтобы ориентироваться в его чувствах и мотивах и доверять ему. Такая нормальная тревога не ухудшает повседневного функционирования и остается в рамках этих отношений, помогает быть осторожными и приближаться в медленном темпе.

В других случаях можно заметить повышение общей тревожности в сочетании с идеализацией нового партнера. Подруги могут заметить, что одна из них перестала принимать участие в их компаниях, а если и приходит – то сидит в телефоне, переписываясь со своим парнем или ожидая от него звонка или сообщения. Они могут заметить, что без этого сообщения их подруга сама не своя, она напряженная, безрадостная, виноватая. О своем новом партнере она говорит при этом только хорошее, скрывая или искажая факты как для своих близких, так и для самой себя. Например – он может быть женат или находиться в других отношениях, может просить у нее деньги, может пропадать из контакта, обижаться, проявлять агрессию, пытаться изменить ее мышление, поведение, социальные связи. Такое поведение партнера прямо указывает на то, что отношения будут плохими, и на это же указывает развивающаяся тревога. Чтобы остаться в них – очень многое в себе нужно будет подавлять.

Любые отношения должны увеличивать наше счастье, а не уменьшать его. Счастье человеку приносит ощущение свободы и цельности, когда он может быть самим собой, проявлять свои чувства, удовлетворять свои потребности и чувствовать себя при этом любимым собой и другими. Партнер, который не освобождает нашу личность, а подавляет ее, – плохой партнер. Начало отношений – хорошее время для того, чтобы понять, будут ли эти отношения подавляющими или освобождающими.

Могу ли я в этих отношениях задавать прямые вопросы и получать ясные ответы?

Могу ли я в этих отношениях проявлять свое недовольство или агрессию?

Могу ли я говорить о своих желаниях и получать их удовлетворение без искажения, без длинного ожидания, заслуживания, наказания, мести?

Могу ли я быть уверенной, что в своих слабостях я также буду с партнером, который не отвергнет меня и не застыдит?

Если нет – то в таких отношениях будет расти тревога.

Тревога, развивающаяся и закрепляющаяся в отношениях, может восприниматься носителем этой тревоги как неадекватная, поскольку партнер не поддерживает ощущения, что в отношениях что-то не так. Такая трактовка происходящего («Я неадекватна, мои чувства слишком сильные, у них нет оснований») ухудшает имеющиеся стратегии подавления и приводит к еще более тяжелым приступам тревоги.

Доверие к своим чувствам имеет огромное значение для профилактики тревожных расстройств. Если я что-то чувствую, значит у моих чувств есть основания в реальности, а не только у меня в голове. Злость, страх, ощущение ненужности сигнализируют о чем-то происходящем вовне и должны быть приняты во внимание для того, чтобы реальность была скорректирована.

Это не значит, что мы не можем ошибаться в трактовках происходящего, но значит, что мы должны использовать собственные чувства для повышения ориентации в том, что происходит. Например – женщина видит, как ее муж переписывается со своей бывшей женой в чате мессенджера, который называется «Семья». Ей больно и страшно: ведь это она – его семья, почему он не поменял это название, неужели все, что между ними происходит, ложь? Ей хочется высказать ему свою обиду, но она сомневается – потому что не должна была этого видеть, потому что это не ее дело, потому что если он все еще считает семьей свою бывшую жену, то этот разговор вообще бесполезен. Однако, если она не поговорит об этом с мужем, в ней будет расти сильная тревога, что и происходит. Муж через пару дней замечает, что что-то сильно не так, и задает вопросы, она рассказывает, и выясняется, что этот чат создан старшей дочкой, название ему давала она же и поменять его самому у него возможности нет, а диссонанса с этим названием у него не возникало, поскольку этот чат является пространством для общения родителей со своими детьми и его название ассоциировано у него именно с этим. Бывшая жена записана у мужа под своими именем и фамилией, настоящая – как-то ласково, и у нее совсем нет оснований об этом беспокоиться. Он, однако, предлагает дочке заменить название «Семья» на что-то другое, вроде «Детки», она соглашается.

Получается, что жена ошиблась в своей трактовке происходящего, но это не значит, что ее чувства были неадекватны. Любой на ее месте испытал бы что-то подобное. Ее обида указала не на действительное нарушение этики, но на недостаток информации, которую она раньше не запрашивала (как записана в телефоне бывшая жена и как она сама, как ее муж воспринимает свою прежнюю партнершу и их совместное родительство, есть ли в этих процессах что-то, что может ей угрожать, на чьей он будет стороне при конфликте интересов и так далее). Ее чувства выявили пробел и помогли его закрыть. При подавлении эта работа не была бы сделана.

Вместе с генерализованным тревожным расстройством или отдельно от него могут возникать фобическое расстройство, паническое расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство.

Фобии

Фобии – это приступы сильного страха, связанные с воздействием определенного стимула или стимулов. Выделяют специфические фобии (страхи конкретных явлений, предметов или живых существ), социальные фобии и агорафобию (так как этот страх имеет более комплексную структуру, чем изолированная боязнь открытого пространства, его выделяют в отдельную категорию). Есть также термины, которые звучат идентично названиям фобий, но являются при этом не приступами страха, а устойчивым негативным отношением к чему-либо: юдофобия, гомофобия, ксенофобия. Эти феномены частью тревожных расстройств не являются.

Специфических фобий великое множество. У одного человека их может быть несколько. Сильный страх ограничивает взаимодействие человека с миром, иногда – довольно серьезно: например, страх летать на самолетах делает невозможным или труднодоступным мобильный образ жизни. Люди боятся пауков, микробов, собак, темноты, аварии, крови или уколов. Более специфическими страхами являются, например, страх карликов, зеленого цвета, хриплых голосов, числа 8 и так далее.

Вне зависимости от того, насколько распространен конкретный вид фобии, у них одинаковая природа, имеющая отношение к проекции. Фобия возникает как возможность отреагировать, с одной стороны, какое-то собственное отрицаемое качество или чувство, а с другой стороны – как само это отрицание в виде избегания. Например, довольно распространенный страх пауков (или насекомых вообще – инсектофобия) может иметь отношение к собственной агрессии, властности, потребности оказывать влияние на других людей и даже поглощать их. То, что приписывает человек паукам, принадлежит на самом деле ему самому – но принадлежит нелегально, невыносимо и поэтому приписывается внешнему миру, отвергается и избегается.

Таким образом, специфическая фобия – это тень личности. В классическом упражнении гештальт-терапии при работе с фобиями человеку самому предлагают побыть тем, чего он так боится: падающим самолетом, кусающим псом, огромным богомолом, монстром под кроватью (так же в гештальте работают с ночными кошмарами). Это всегда вызывает сильные чувства, чаще всего – отрицание самой такой возможности вначале, отвращение, страх, но потом, если это получается, – то радость, силу и энергию. Так всегда происходит, когда человек возвращает себе отщепленные, спроецированные части и становится более цельным. Каждый возвращенный себе кусок увеличивает жизненную силу личности.

Например, если монстр – это я, то и агрессия моя, и садизм, и сила. Женщина не боится никого в ночном лесу тогда, когда точно знает, что самое страшное в этом лесу – это она сама. Лица, заглядывающие ночью через окно с желанием причинить вред, пауки, плетущие свои паутины из мстительных, отвратительно садистичных соображений, кукла, которая всех обманула и по ночам распоряжается своим телом как хочет, – это все я и есть. Это не значит, что я буду заглядывать в окна, пытать насекомых или убивать людей. Это значит, что во мне есть гнев, есть удовольствие от власти и есть сила – и было бы замечательно, если бы она принадлежала мне в чистом виде, а не проецировалась на подкроватных монстров.

То же самое может относиться не только к фобиям, но и к меньшим по интенсивности устойчивым страхам, например – быть бедным, остаться одиноким, водить. Анализ содержания этих переживаний помогает установить индивидуальную для владельца страха избегаемую – и одновременно желанную – сторону жизни. Бедность может ассоциироваться со свободой от обязательств и бессознательно выглядеть избавлением для контролирующего, обо всех заботящегося человека. Быть бедным для него значит не помогать, а самому нуждаться в помощи, не напрягаться, а получить отдых и расслабленность. Боящийся одиночества может втайне от себя мечтать о самостоятельности и свободе (или о запретной возможности не рожать и не воспитывать детей, не обслуживать супруга, заниматься только собственной жизнью). Боящийся летать может запрещать себе потерю контроля или запрещать себе отделение от своей семьи: так молодая женщина, у которой прочные связи со своими обожаемыми родителями (они живут рядом, у родителей есть ключи, и они приходят несколько раз в неделю, чтобы помочь, прибраться, приготовить еду, когда она и ее муж на работе, они созваниваются каждый день и в курсе всех повседневных мелочей друг друга и так далее), боится летать, поскольку бессознательно хочет сесть на самолет и больше никогда в этот удушающий уют не вернуться и стать наконец той, кто она есть сама по себе.

Кроме проекций, в формировании специфических фобий участвует травма: например, если человека покусала собака или он попал в аварию, то он какое-то время будет бояться сталкиваться с собаками или садиться за руль. В норме такие страхи недолговечны и проходят, компенсируются психикой за несколько недель. Устойчивость таких страхов после периода в два-три месяца может говорить об осложненной психической ситуации, в которой есть запреты, и следовательно – проекции. То же самое можно сказать о страхах, связанных с умершими людьми: некоторое время, пока психика проходит через этапы горевания, включающие в себя медленное осознание и проживание всех эмоций по поводу умершего, образ недавно потерянного человека может вызывать ужас – и это будет указывать на идеализацию и на необходимость прожить негативные чувства к нему. Пока я отрицаю свой гнев – то этот гнев будет принадлежать мертвецу, и чем он сильнее, чем настойчивее он будет меня преследовать.

В книге Стивена Кинга «Оно» у Билла, одного из главных героев, есть умерший младший брат, который со временем становится ужасным источником страха для мальчика. Конечно, он его идеализирует, и конечно, он считает себя виноватым в его смерти. Когда он проходит путь горевания и более полно осознает свои чувства по поводу случившейся трагедии, в том числе – гнев на родителей за то, что они так и не смогли это пережить, и собственную острую жалость, – то страх перестает существовать. До этого он в плену своей вины и ярости на чудовище, которое забрало жизнь его брата и тем самым изменило его собственную. Этих чувств недостаточно для переживания горя. Билл страдает страхами и навязчивыми идеями.

Социальные фобии отличаются от специфических фобий принципиально только тем, что направлены на людей. К таким страхам относится страх осуждения или отвержения со стороны других людей, невозможность расслабленно и спонтанно общаться в старых и новых компаниях, избегание новых знакомств, ощутимое переживание напряжения при необходимости социальных контактов, приступы страха в конфликтных коммуникациях, публичных выступлениях, на собеседованиях и экзаменах, выраженные сложности с подбором слов в личном общении, притом что в переписке такие сложности намного меньше или вообще отсутствуют. Человек, страдающий социальными фобиями, избегает общества, поскольку взаимодействие с другими людьми причиняет ему серьезные страдания как во время (непосредственно приступ страха), так и после (приступ стыда за свое скованное или неадекватное ситуации поведение). Ему трудно выносить ситуации, связанные с публичностью или оценкой, что значительно осложняет ему путь по социальной лестнице и требует особых условий с ограниченной публичностью. Также социальные фобии сокращают количество близких и дальних знакомых, а значит – и количество друзей. Последнее обстоятельство влияет на количество потенциально доступной поддержки в тяжелых ситуациях и создает сложности, связанные со сверхценностью в отношении очень ограниченного числа контактов.

Среди внутренних феноменов, при которых высока вероятность развития социальных фобий (и, одновременно, на которые наличие социальных фобий указывает), можно назвать два: жесткое СуперЭго и параноидный перенос. Эти два феномена не исключают друг друга, однако обычно все же присутствуют при разных структурах личности и требуют разного подхода в коррекции. Кроме того, социальные страхи могут быть обусловлены социальными травмами – насилием и травлей.

Жесткое СуперЭго при социальных фобиях – это условное название критикующей родительской фигуры, которая, в отличие от депрессивных динамик, пользуется не виной, а стыдом. Такой родитель говорит: «Не так стоишь, не так сидишь, ведешь себя странно, люди подумают, что ты боишься, все увидят твои трясущиеся руки, все увидят, какой ты тупой, все заметят, что ты двух слов связать не можешь» – и так далее. Эта внутренняя часть может быть прямым воспоминанием о ком-то конкретном или собирательным образом нескольких значимых взрослых: родителей и других членов семьи, педагогов, врачей.

Когда человек воспитывается таким образом, то он считает правдой убеждение, что мир относится к нему оценивающе, агрессивно, что он миру не нравится. Но когда мама говорит дочери: «Фу, посмотри на свое платье, сейчас все увидят, какая ты грязнуля, и не будут с тобой играть», – она приписывает миру свое собственное раздражение и разочарование. В действительности мир разный, и люди в нем отличаются друг от друга очень сильно, и на любое человеческое проявление мир способен дать самую разнообразную реакцию – от действительного отвержения и агрессии до безусловного принятия и даже гордости за те же самые вещи (например: «Какая ты умница, что умеешь быть свободной и не думаешь о чистоте платья, потому что это всего лишь вещь»). Взрослея, мы можем организовывать себе среду поддержки, а не отвержения, поскольку в мире ее достаточно.

Но значимый взрослый рассказывает не об этом, а о том, что у мира его лицо. Это неосознанный обман – обычно стыдящий родитель действительно верит в то, что говорит. Если способность к конфронтации с таким родителем заблокирована, то его слова внутри ребенка будут поддержаны идеализацией. Если же у него есть возможность с родителем спорить и с ним не соглашаться – то у такого ребенка будет и возможность сравнивать родительские слова с чьими-то еще, считать их неправильными, не соглашаться или соглашаться частично. Если же у ребенка такой возможности нет, то ему остается только считать родительские слова истиной.

В этом случае социальные страхи формируются в результате обычного запугивания.

Люди, страдающие от стыдящего, директивного, насильственного внутреннего родителя, и во взрослом возрасте могут выглядеть робкими детьми. У них мало жизненных сил, они редко бывают спонтанными, они предпочитают избегать конфликтов или строят отношения, манипулируя таким образом, что внимание, направленное на них, оказывается только безопасным. Последнее возможно, например, при принципе «лежачего не бьют»: в социальных взаимодействиях эти люди могут проявляться настолько хрупкими, беспомощными и уязвимыми, что вызывают у своего окружения желание одновременно отдалиться и позаботиться. При возникновении противоречий или конфликтов они склонны к уходу из ситуации – часто через выплеск своей агрессии, которая потом остается с ними надолго в виде мстительных фантазий, жалоб, пассивно-агрессивных реакций.

Запуганные родителями люди производят впечатление частично съеденных, поглощенных, выглядят как люди, от которых отрезали что-то значимое. В психическом смысле так и есть: их родители, приписав всему миру собственные черты, лишили своих детей всего мира и множества собственных качеств и проявлений. Например, Михаил, который смог освоить только рабочую профессию и работает в бригаде рабочих на правах младшего, боится вступать во взаимодействие со своими коллегами, боится просить повышения зарплаты, боится претендовать на более ответственную работу. Живет он с родителями – отстраненной матерью и разочарованным в нем отцом, который регулярно напоминает сыну, что если бы у Михаила не росли руки из одного места, то он был бы на хорошем счету и давно бы стал самостоятельным. Отец у Михаила также рабочий, но успешный, профессиональный, обеспечивает семью. Сына он считает слабаком. Когда Михаил все же приходит к мысли о том, что рабочая специальность ему не подходит, и начинает искать возможности для обучения в сфере IT – отец высмеивает его в стиле «руки не на месте, и мозгов недостаточно». Даже притом что Михаил догадывается, что его отец не прав, он долгие годы избегает изменений в своей жизни, поскольку боится подать заявку, боится отказа, а больше всего боится того, что не справится с учебой и останется жить с родителями в вечном, безнадежном позоре.

С параноидными переносами дело обстоит иначе. Вообще «параноидный перенос» означает специфический для личностей с параноидными чертами и параноидным типом характера феномен психологической защиты по типу переноса, при котором все собственные неугодные качества, желания и устремления приписываются человеку или окружающим людям. Здесь этот термин используется как более общий, не относящийся только к выраженным параноидным личностям (о которых более подробно будет рассказано в главе о личностных расстройствах), но возникающий как некое проявление параноидности при любых других ведущих личностных структурах. Параноидный перенос – быстрый, негативный и интенсивный.

Параноидные переносы касаются зависти, ревности, социально неугодных желаний, худших человеческих черт, которые носитель такого феномена приписывает конкретному человеку, или своему ближайшему окружению, или абстрактным группам людей, или всему человечеству в целом. Последнее – самый заметный пример такого переноса: тот, кто говорит: «Все люди злые», сам злой, тот, кто подозревает всех в гомосексуальных желаниях, обладает ими. В близких отношениях это тяжелые люди, подозревающие других в меркантильности, мстительности, сексуальной распущенности. Можно привести пример (он также будет рассмотрен в главе о личностных расстройствах), в котором муж испытывает сексуальное желание к жене друга, но переносит его на свою жену и обвиняет ее в том, что это она хочет этого самого друга и потому инициирует встречи с этой парой. Параноидные черты (и переносы) могут появляться при дементных и других нейродегенеративных процессах. В случаях параноидного расстройства личности они могут достигать уровня бреда.

В области социальных фобий такие переносы всю агрессию, принадлежащую личности (часто немаленькую, у человека с параноидными чертами обычно много жизненных сил и много гнева), приписывают окружающим людям, которые теперь выглядят злыми, манипулятивными, осуждающими, критикующими, потребляющими, способными к воровству и предательству. Эти страхи, в отличие от варианта «запуганного», даже и выглядят не страхами, а подозрительностью, контролем и превентивной агрессией. Однако они так же ограничивают человека в социальных взаимодействиях, лишают его гибкости и свободы, делают невозможным или затрудненным его развитие и вызывают сильную тревогу.

Например, Зоя, врач-ординатор, считает, что медсестры на ее работе относятся к ней с презрением. Ей кажется, что, когда она заходит в ординаторскую, все умолкают, а когда она выходит, то все начинают обсуждать ее и смеяться. Из-за этого страха она с трудом взаимодействует с ними, хотя должна, и с трудом ходит на работу. Сама профессия увлекает Зою, у нее достаточно способностей и амбиций для развития, но агрессивная атмосфера на работе мешает ей развиваться в доступном для нее темпе. Когда Зоя замечает (а потом долгое время постепенно учится осознавать замеченное), что это она сама относится к этим женщинам агрессивно, что это ей свойственно презрительное обесценивание их личностей и профессионализма, то ее социальные страхи заметно снижаются. То же самое происходит и в других сферах ее жизни. Знакомство и признание собственной агрессивности дает ей свободу от мучающих ее долгое время подозрений и тревог.

Социальные страхи, возникающие в результате травмирующих событий, развиваются по двум вариантам. В первом они постепенно снижаются и безвозвратно проходят по мере проживания человеком того, что с ним произошло, либо сохраняются в виде выносимого беспокойства в ситуациях, похожих на травмирующую. Такое беспокойство начинает работать как часть охранных систем: тот, кто получил травму в общении с людьми, теперь будет использовать этот опыт для большей заботы о себе и своих границах в подобных ситуациях. Например, люди держатся подальше от хулиганов, пьяниц, сумасшедших. Женщина, у которой в прошлом есть болезненный роман с женатым человеком, теперь сверхбдительна к потенциальным новым партнерам на предмет их свободы от обязательств. Мужчина, которого подставили в партнерстве, может предпочитать работать один. В целом такая настороженность не мешает жить, но при растущих ограничениях или изменении контекста (например, при росте бизнеса и необходимости партнерства) она доступна коррекции через новые убеждения и идеи.

Во втором варианте такие страхи остаются устойчивыми и даже растут, становясь частью динамики посттравматического стрессового расстройства. Подробнее о травме и такой динамике будет сказано в соответствующей главе.

Агорафобию отделяют от специфических страхов (хотя она включает в себя страх открытых пространств) и социальных страхов (хотя она включает в себя страх взаимодействия с людьми) по причине ее комплексности и более позднего развития. Страх, который постепенно ограничивает передвижения и замыкает человека в безопасном пространстве своего дома, развивается в связи с эмоциональной травмой, полученной от человека или людей, либо в экстремальной стрессовой ситуации. Агорафобия развивается после катаклизмов, несчастных случаев, эпизодов насилия. Ужасное чувство потери контроля, которое возникает у свидетеля экстремальных событий или у жертвы чужой агрессии, заставляет ее делить мир на две части – безопасную часть собственного дома и вызывающий ужас остальной мир. В таком виде агорафобия также является частью посттравматического стрессового расстройства со флешбэками и диссоциациями, о которых будет рассказано в главе о психических травмах.

В легкой степени агорафобии человек не замыкается дома, но стремится избегать ситуаций, ограничивающих его социальную свободу: например, находиться в толпе или быть в таких условиях, в которых невозможно быстро и незаметно уйти, таких как кресло стоматолога, автомобиль такси или зрительный зал. В этих случаях исследование чувств человека по поводу контекста происходящего и его компании в этом контексте может обнаружить подавленные чувства, которые и превращаются в приступ паники. Например, тревога по пути в университет может указывать на внутренний конфликт, связанный с учебой, или на сложные чувства к своим одногруппникам, или на подавляемую депрессию от непомерных требований, которым студент не соответствует.

Более чем в половине случаев агорафобия сопровождается депрессией. Тяжелая агорафобия привязана к травме. Легкая агорафобия является частью комплексного тревожного расстройства и работает по его принципам.

Обсессии и компульсии

Обсессии – навязчивые мысли, компульсии – ритуальные действия, которые призваны облегчить навязчивые мысли и сами по себе тоже являются навязчивыми. Черты обсессивности и компульсивности могут быть выражены на разных уровнях. В тяжелом случае говорят об обсессивно-компульсивном расстройстве, при котором человек большую часть своего времени и жизненных сил вынужден тратить на обдумывание тревожных мыслей и ритуалы, нужные для успокоения.

Такими тревожными мыслями являются страхи и тревоги, беспокойства о будущем или сожаления о прошлом. Человек может беспокоиться о том, выключил ли он газ и свет при выходе из дома, закрыл ли дверь. Может пытаться контролировать определенный характер своих мыслей (например, ни в коем случае не думать о плохом) и для этого навязчиво думать о хорошем, производя мыслительные ритуалы в виде молитв или других устойчивых формулировок. Может гонять мысль «надо что-то делать, надо что-то делать». Может бесконечно вспоминать прошлые провалы, выискивать неверные решения, сокрушаться и винить себя в сделанном и несделанном.

Отличительной особенностью обсессий являются стереотипные формулировки – все мы можем думать о таких вещах, но в обсессиях мы раз за разом думаем о них в одних и тех же словах. Они могут казаться нам удачными, откликаются в нас, снова и снова вызывают одни и те же чувства, не имея динамики. Например, «я избегал реальности», «надо было учиться», «что-то случится», «мама умрет», «со мной что-то не так» и очень распространенное «надо что-то делать».

Мысли не всегда сформулированы конкретными словами, иногда это желания, образы, например «я должна ему понравиться», «мне нужно ему это рассказать», «я должна быть худой». Стереотипность формулировок тогда заметна при разговоре с кем-то еще. Иногда это помогает обнаружить собственные обсессии: сказанное вслух, это становится замеченным и самим человеком, и его окружением. Это может стать хорошей опорой: в стереотипиях нет жизни, и там, где они присутствуют, есть проблема, и это нужно заметить. До отсутствия такого осознавания человеку может казаться, что его процесс мышления нормален и обоснован. Даже после того, как стереотипии становятся заметными, к ним сложно отнестись как к чему-то болезненному, поскольку они кажутся основанными на реальности. Например, человек может привести множество аргументов о том, что он действительно упустил свой шанс в жизни, – но это не имеет значения, поскольку сама природа этих мыслей – это не реальность, а тревога.

Компульсивные действия призваны успокоить тревогу двумя способами: сбросить напряжение или создать ритуал, который помог бы остановить или изменить бесконечный мыслительный поток.

Например, человек, испытывающий тревогу «надо что-то делать», каждый день пишет себе планы на завтрашний день – и успокаивается, хотя назавтра ничего из запланированного не выполнит. Тот, кто тревожится о запертой двери, может закрывать ее особым образом, чтобы запомнить. Тревожные мысли могут вызывать потребность упорядочивать пространство (это тот симптом обсессивно-компульсивного расстройства, который широко известен в массовой культуре) – разложить предметы на столе по особой схеме, посчитать шаги особым образом, сложить вещи так, чтобы они находились в совершенстве. Человек может считать, что если он сделает от магазина до дома ровно тысячу шагов, то это хорошая примета и ничего плохого не случится, его мать не умрет, войны не будет, дом не сгорит. Если он уложит чемодан особым образом, то с самолетом все будет хорошо (и, соответственно, если он сделает что-то неверно или небрежно, то обязательно случится катастрофа).

Навязчивым, компульсивным сбросом напряжения можно назвать покупки вещей, которые не нужны, или не запланированы, или которыми не будут пользоваться (например – обучающих курсов или книг, которые никогда не будут прочитаны, но в данный момент снимают тревогу «надо учиться», «надо что-то делать» или «со мной что-то не так»). Курение и мастурбацию также можно назвать компульсиями в определенных контекстах. Самоповреждающее поведение может выполнять такую же роль.

Навязчивые мысли отмечают собой рост тревоги, уводя при этом человека от настоящей причины, которая по-прежнему остается в необходимости сдерживать свои истинные посылы и желания. Чем больше сила этого сдержанного, тем сильнее обсессия, тем сложнее компульсия, тем больше шансов, что навязчивый цикл закончится большим саморазрушительным эпизодом, в котором человек все же выразит агрессию, но направит ее на собственное тело (в отличие от депрессивного, который наказывает себя в основном мыслями, обсессивно-компульсивному свойственно прямое физическое самонаказание в моменты невыносимого напряжения, с которым он не может справиться обычными ритуальными способами).

Например, так живет молодая женщина Инна. Она живет с мужем, но того почти никогда нет дома, он много работает, а когда приходит – то всегда очень усталый и недоступный. Инна чувствует себя виноватой за такую его усталость: ведь это он купил им квартиру, сейчас он копит на машину, а того, что зарабатывает Инна, хватает только на нее саму. Поэтому в их семье не принято выражать негативные чувства к мужу: он кормилец, и ему тяжело. Инна с мужем много разговаривают в переписках в течение дня, обмениваются анекдотами или смешными картинками, но о важном никогда не говорят. Секса у них нет несколько лет: муж устает. Дни Инна (она возвращается рано) проводит, прибираясь в их небольшой квартире, протирая все поверхности, заботясь о собаке. Когда муж приходит – он всегда поправляет картины, перемывает стаканы, подметает пол в коридоре. Ни слова упрека не говорит, а если Инна психует – совершенно ее не понимает: он же сам сделал, а не ее заставил, и вообще он устал.

Еще у Инны есть мама, которая ужасно болеет и вечно попадает в какие-то плохие истории: например, покупает набор ножей у мошенников и потом плачется Инне на то, какие плохие бывают люди, или годами через суд решает вопрос с подтопленным потолком, или получает такую медицинскую помощь, которая только ухудшает ее состояние. Инна заботится и о маме тоже: пробует вернуть деньги за ножи, ищет адвокатов и ведет с ними переговоры, бывает на всех судах, ходит с мамой по больницам, приемным, инстанциям, потому что мама болеет. Отказать ей нельзя, выбрать удобное для себя время – тоже, поскольку тогда хрупкая мама становится очень агрессивной и говорит, что у дочери «ничего нельзя попросить, ну и ладно, тогда я сама, эгоистка, ты как твой отец, бестолочь, лентяйка, лишь бы по своим делам шляться, а во сколько ты вообще вчера вернулась домой, а где ты ходишь».

Инну мучают мысли о том, что мужу, маме и собаке грозят какие-то опасности, что они могут умереть. Она боится, что такие мысли накликают на них беду, и про себя все время проговаривает: «Все будет хорошо», «На все божья воля», или читает «Отче наш». Ее ежедневная уборка в однокомнатной квартире занимает три-четыре часа, она перетирает всю посуду, вытряхивает ковры и накидки, чтобы на них не было собачьей шерсти, моет двери, несколько раз подметает и моет пол в коридоре, где живет собака (в последний раз – перед самым приходом мужа с работы). Если ей нужно выйти из квартиры – перепроверяет газ, окна, двери, возвращается, перепроверяет, возвращается, перепроверяет… Со всеми этими ритуалами может хотя бы выполнять свои повседневные обязанности и делать то, чего ждут от нее мама и муж. Если что-то идет не так – заболела собака, или у мужа что-то случилось на работе, или мама снова попала в какую-то беду, – то Инна идет в туалет, закрывается там и бьет себя по голове, вырывает себе волосы, раздирает себе лицо ногтями. Это может продолжаться часами. Ни муж, ни мама на это особого внимания не обращают: выслушивают ее рыдания, мама по телефону говорит: «Успокойся», муж спрашивает через дверь, идет ли она спать, достает йод и выставляет его на видное место на кухне. Мама наутро звонит и спрашивает, где Инна, они же договорились идти туда-то. Инна встает, перепроверяет газ, чайник, утюг, розетки, окна и идет. Днем переписывается с мужем и шлет ему смешных котиков.

Не обязательно, что обсессивно-компульсивные проявления представлены у человека в таком тяжелом виде, как в истории выше. Навязчивость мыслей и ритуальность поведения может обостряться в стрессы, являясь в каком-то смысле адаптивной реакцией на невыносимые мысли и чувства. Такие симптомы могут проявляться в виде магического мышления и магических ритуалов при сильном беспокойстве: например, пользоваться одной и той же ручкой на экзаменах, или надевать определенную одежду на важные встречи, или удерживать в голове определенную мысль или образ (себя в защитном коконе света, луча, нисходящего с небес до собственной макушки, каких-то других энергетических образов). Переживающий тяжелое расставание может обсессивно-компульсивно заниматься спортом, или сексом с другими людьми, или работой. Еще одним вариантом ОКР при расставаниях является сталкинг за бывшим возлюбленным и его новым партнером. Иногда такие компульсии остаются в рамках слежки в сетях, и тогда они вредят только самому носителю, но иногда степень навязчивости идей преследования требует реальных действий, и тогда это может угрожать всем.

Основывается навязчивый сталкинг все на том же подавлении чувств.

При расставании человек испытывает множество чувств, особенно если он был пассивным участником этого расставания и решение партнер принимал единолично. Для их проживания требуются время и поддержка. В норме через несколько месяцев после расставания человек восстанавливается и способен строить новые отношения. Нормальная работа горя дает ему возможность интегрировать случившийся опыт, измениться и двинуться к следующему.

Этот процесс невозможен, если какие-то из чувств запрещены. Идеализация партнера и надежда на воссоединение блокируют агрессию, направленную к нему (этот процесс поддерживается сохраняющимися контактами, которые покинувший партнер может продолжать из жалости и вины, но которые способствуют надежде и подавлению гнева). Ужасный, предательский характер разрыва, измена, обман блокируют теплые чувства и любовь, которые при разрыве одномоментно не проходят и тоже требуют проживания и размещения.

И то и другое может превратиться в обсессивные мысли и компульсивную слежку.

Например, Агата каждый день открывает все страницы в соцсетях, принадлежащие ее бывшему мужу, его новой девушке, их общим друзьям, и по секундам складывает то, чем он живет и что они вместе делают. Она выкладывает на своих страницах тот материал, который обращен к нему или к ней: какие-то статусы, которые были понятны только в их паре, какие-то тексты с намеками, и следит потом за реакциями – дошло ее послание или не дошло? Некоторые из ее посылов очень ясные: она полноценно злится и потому не отказывает себе в том, чтобы написать гневный пост на какую-то важную в прошлом дату или спеть саркастичную песенку о бывшем муже, выложить ее и отметить на ней его имя. Трудности у нее возникают с переживанием боли и любви: бывший муж ушел одним днем к другой женщине, заблокировал все контакты, оставив Агату с пустотой в центре жизни и недоумением – они планировали ребенка, она проходила лечение, все случилось более чем внезапно. Эту боль и любовь оно вынуждена проживать по крупинкам, ища в фотографиях счастливой пары импульс, который заставит ее это почувствовать. Например, эти чувства возникают, когда новая девушка мужа выкладывает восторженный пост о том, что она наконец знает, как назовет своего будущего сына, и это именно то редчайшее имя, которое Агата с мужем выбрали для своего. Агата знает, что поступает довольно мазохистично, но это сильнее ее: пока она не проживет всю боль, которая в обычной жизни скрыта под гневом, пока она не налюбуется на его счастливое лицо, пока ее любовь не израсходуется – она вынуждена это делать.

Агата реальных встреч не ищет и не инициирует, ее навязчивости остаются принадлежащими виртуальному пространству. Ее расставание осложнено плохой формой, но остается простым в том смысле, что не сопровождается каким-то личностным расстройством.

С Машей дело обстоит по-другому: психически она менее сохранна и все процессы проживает ярче и болезненнее. У нее разворачивается плохая история расставания с подругой: девушки познакомились год назад и сразу стали очень близки, но потом у Машиной подруги появился парень, и они стали общаться меньше. Маша запаниковала и стала засыпать подругу уверениями в своей любви, просьбами провести вместе время, запросами на внимание, которые подруга не могла удовлетворить. Тогда Маша стала ходить в любимые подругой места в надежде встретить там эту парочку, встречала, устраивала сцены, вызывала подругу на серьезные разговоры. Подруга сначала Машу жалела, потом начала сторониться, а потом резко оборвала все связи. Маша попала в серьезный психический кризис: перестала спать и есть, потеряла способность работать, перестала выходить из дома, прокручивая в голове все моменты их дружбы и размышляя о том, что она сделала не так и как все исправить. Сосредоточившись на любви, Маша вынуждена была реализовывать свою ненависть и обиду неосознанно, разрушительно, и та в результате разрушила и эту дружбу, и саму Машу.

ОКР может быть связано с травмой – и тогда характер навязчивых действий может прямо или косвенно указывать на происхождение расстройства. Достаточно известны случаи с развитием навязчивого мытья рук у убийц, которые как бы пытаются символически смыть кровь со своих пальцев. У жертв изнасилования на какое-то время может развиваться компульсивное мытье всего тела, связанное с желанием омыть себя, очиститься, магическим образом отменить случившуюся беду. Примерами психотических компульсий можно назвать обращение с телом погибшего таким образом, словно жизнь продолжается: так, сошедшая с ума от горя мать одевает и кормит умерших детей, солдат в психотическом эпизоде от страха во время военных действий сутками тащит на себе тело погибшего товарища, а безумный подросток держит у себя в комнате тело любимого пса, сбитого им самим по неосторожности. Такие ужасные истории чаще всего носят обратимый характер единичного психотического эпизода, возникающего из-за сильнейших чувств, однако могут быть и признаком шизофрении (в этом случае такое безумие будет выглядеть не наполненным экстремальными эмоциями, а наоборот, холодным и логичным).

Кроме случаев, приведенных выше и четко привязанных к конкретной стрессовой ситуации, обсессивно-компульсивные проявления носят хронический характер (поскольку склонность подавлять себя также не ситуативная, а хроническая). Для страдающих такими трудностями характерны высокий уровень интеллекта и низкая способность к эмоциональной регуляции, которая в норме заключается не в подавлении чувств, а во владении экологичными и здоровыми способами их проживания.

Панические атаки

Паническая атака – это приступ ужаса, который сопровождается вегетативными симптомами: учащенным сердцебиением и дыханием, потливостью, головокружением. Человеку, с которым происходит паническая атака, кажется, что сейчас он упадет в обморок, что с ним происходит что-то страшное, что он может умереть прямо сейчас. Приступ паники выглядит как приступ физического недомогания, резкого ухудшения самочувствия, и человеку, который не знает природы таких состояний, кажется, что страх вторичен, что сначала он почувствовал себя плохо, а потом ему стало страшно. Люди, у которых панические атаки случаются периодически, со временем замечают, что растущая тревога первична – и уже за ней приходят физиологические симптомы.

Паническая атака – это пик растущего психического напряжения, которое становится невыносимым. Приступ паники мгновенно заканчивает внутреннюю ситуацию, в которой человек находится, и часто способствует резкому и категоричному изменению внешней обстановки.

Мужчина и женщина идут вместе по торговому центру, он чем-то недоволен и выговаривает ей за что-то, у нее внутри растет напряжение. Она не может ему возразить или привести аргументы, поскольку у него на все есть ответ. Ей становится все хуже от этой сдержанности, они заходят в ресторан на обед, он делает ей очередное замечание в стиле «только не надо напиваться уже на обеде, пожалуйста», и с ней случается паническая атака. Эта атака все меняет: женщина теперь сосредоточена на себе и своем теле, ее больше не задевают упреки мужа, которые тут же прекращаются. Она получает возможность выйти из диалога (и из торгового центра) и поехать домой, в свою безопасную спальню.

Люди, исследующие свои панические атаки, могут обнаружить, что за приступами смертного ужаса прячется не что иное, как желание жить.

Желание жить здесь не только физическое: как в небольшом примере выше, это желание относится к прекращению невыносимой ситуации, получению заботы, выражению своих чувств. Последнее могло бы быть самым целительным, но происходит в панической атаке только косвенно: не прямо «оставь меня в покое», а «выведи меня отсюда», «отвези меня домой». Ситуации, в которых происходят панические атаки, контекст их развития указывают на коммуникативную нагрузку этого феномена и задают направление для корректирующей работы.

Паническая атака как коммуникативный акт может быть нацелена на разные вещи: на то, чтобы снять напряжение в отношениях, получить внимание, проявить агрессию, выразить протест. Паническая атака – тайный, незаконный способ получить то, что очень нужно, но при этом даже самому не осознать, что же это было. Сила атак, сжатая энергия, которая в них содержится, косвенно указывает на силу подавляемой потребности, голода и фрустрации в чем-то очень важном.

У Ангелины панические атаки случаются тогда, когда она выходит из дома в большой мир, спускается в метро, оказывается в незнакомых районах. Тогда она звонит своему мужу и просит ее забрать, ждет его где-нибудь на лавочке, он приезжает – и все хорошо. В обычной жизни у Ангелины есть серьезные трудности с тем, чтобы признавать свою потребность в людях: жертва отцовского насилия, она привыкла полагаться только на себя и сомневается в нужности человеческих взаимоотношений, считая их обычным использованием друг друга, прикрытым не очень понятными ей словами о потребностях. С мужем они так и живут – считается, что у них взаимовыгодное сотрудничество. Выразить ее потребность в том, что он ей нужен, помогают только развивающиеся панические атаки, которые проходят, когда она постепенно знакомится со своими потребностями в нем и в других людях.

Панические атаки – клапан для кризисного сброса накопившегося психического напряжения.

Кроме коммуникативных функций, они выполняют задачи психогигиены. При отсутствии у человека возможности прямо реализовать напряжение, связанное с его актуальными и сильными чувствами и потребностями, появляется необходимость в работающем механизме его сброса. Иногда в истории жизни можно проследить, как до возникновения панических атак у человека была склонность к падениям, мелким бытовым травмам, ожогам, порезам – такие эпизоды тоже работают на мгновенный сброс психического напряжения. Развитие атак при такой динамике означает усиление напряжения.

Довольно часто встречается симптом ночных панических атак. В этом случае можно говорить о таком же копящемся напряжении, которое при дневном свете подавляется, а потом вскрывается ночью при ослаблении контроля. У ночных панических атак также может присутствовать и коммуникативная функция: например, женщина, согласившаяся на командировочную работу из-за увольнения мужа и упавших доходов семьи, начинает мучиться паническими атаками в ночных поездках на поезде. Рассказывая о них мужу, она получает возможность косвенно выражать обиду и гнев на его неудачу, поскольку в дневное время такие чувства под запретом.

При симптоматическом лечении панических атак без коррекции механизмов сдерживания и обучения новым коммуникативным навыкам при облегчении самих атак существует динамика развития психосоматических симптомов. Эти симптомы будут выполнять такие же функции сброса напряжения, коррекции ситуации, в которой человек находится, и коммуникативных актов.

Генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, фобическое расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство являются медицинскими категориями и могут быть продиагностированы врачом-психиатром или неврологом. Для этих категорий существуют схемы лекарственного лечения и общеоздоровительных рекомендаций. Однако существуют и другие феномены, имеющие отношение к тревоге, но не попадающие во врачебное внимание. Эти феномены будут рассмотрены для расширения представлений о тревоге и углубления знаний о себе и человеческой природе. В этом отношении есть опыт, накопленный в психоанализе и психотерапии, и схемы психотерапевтической помощи.

Тревожная привязанность

В целом нарушения привязанности создают основания для развития самых разнообразных психических расстройств: слабые, ненадежные основы делают человека более уязвимым не только к тревоге, но и к депрессии, и к нарушениям личности, и к целому комплексу невротических симптомов. В главе о тревоге нарушения привязанности рассмотрены по причине удобства и созвучия.

Существует теория, согласно которой каждый из нас строит отношения с людьми и миром в соответствии с тем, каким образом складывались наши отношения с родителями, когда мы были совсем маленькими. Эта теория получила название «теория привязанности» и была сформулирована психоаналитиком Джоном Боулби в середине и второй половине ХХ века. К сегодняшнему дню она имеет более чем пятидесятилетний опыт исследований в сфере привязанностей и сформулированные выводы о закономерности развития, нарушениях развития и терапии таких нарушений.

Теория привязанности описывает специфическую тревогу, которая возникает, развивается и проявляется в сфере человеческих отношений. Боулби исходит из того, что каждому человеческому существу инстинктивно свойственно формировать эмоциональную привязанность к значимому объекту, от которого зависит его выживание. Через эту привязанность маленький человек формирует базовое ощущение безопасности, которое позволяет ему полноценно исследовать мир и проявлять в этом мире себя, или базовую небезопасность, которая серьезным образом ограничивает его активность.

Ребенок, уверенный в прочности, теплоте, эмоциональности и непрерывности своей эмоциональной связи со значимым взрослым (чаще всего родителем, но при отсутствии родителя такая привязанность формируется по отношению к лицу, его заменяющему), испытывает любопытство к окружающей его ситуации, способен творчески исследовать ее и взаимодействовать с ней, способен на значительное удаление от объекта привязанности без повышения тревоги. Такой тип привязанности будет называться «надежная привязанность», или «безопасная привязанность». Она будет обеспечивать ребенку полноценное раннее развитие и полноценную взрослую жизнь, когда опыт жизни в надежной привязанности позволит ему выбрать подходящего партнера и построить с ним стабильные и наполненные отношения.

Для формирования такой привязанности от родителя требуется:

● способность стабильно защищать ребенка, уберегать его от опасностей: чужих людей, громких собак, боли, которую может причинить неудобная одежда или падение. Мать, которая берет ребенка на руки и уносит его в другую комнату от пугающих его людей, отгоняет животных, переодевает, ослабляет пуговицы и защищает его любым другим образом, который потребуется, дает ребенку чувство безопасности;

● сонастроенность, эмпатическая соединенность с переживаниями ребенка. Если родитель может понять, что ребенок чувствует, может с этими переживаниями соединиться и объяснить их самому ребенку – то тот чувствует, что его видят и знают. Переживание «я видимый, меня знают, знают, когда я расстроен, когда я злюсь, знают мою радость» – это важнейшее переживание для будущего формирования цельной и устойчивой личности;

● утешение и успокоение в стрессе. Мир всегда содержит в себе стрессы. Ребенок, который может стабильно рассчитывать на то, что в случае стресса его утешат и успокоят (будь то падение или неудача, фрустрация от недоступности чего-то важного, болезнь, испуг и так далее), может спокойно исследовать окружающий мир и развиваться;

● радость родителя от коммуникаций с ребенком. «Значимый человек действительно рад мне» – это основа самооценки и самоуважения, основа хорошего внутреннего диалога и ощущения собственной ценности;

● поддержка самопроявления – исследования, интересов, обучения.

Эти качества должны быть проявлены родителем примерно в 70 % случаев обращений ребенка. Никто не способен на то, чтобы быть идеально отзывчивым все свое время. 70 % вполне достаточно для того, чтобы опека над ребенком считалась достаточно хорошей для формирования надежной привязанности.

Тип привязанности полностью складывается до двухлетнего возраста.

В случаях, когда эти пять процессов не присутствуют в достаточной степени, у ребенка формируется один из ненадежных, тревожных типов привязанности, которые можно разделить на отвергающую привязанность (родитель отвергает) и тревожно-озабоченную привязанность (в которой родитель непоследователен). В первом варианте ребенок уверен, что его желания удовлетворены не будут, и учится обходиться без родителя. Он формирует особое избегающее поведение, в котором сторонится и родителя, и своих потребностей.

Такой ребенок в экспериментах при уходе матери сначала искренне горюет и демонстрирует снижение своей активности, но при возвращении ее формирует не зависимо-ласковое, эмоционально требовательное поведение, а, напротив, эмоциональную отстраненность, которая помогает ему справиться с горем и гневом. Серьезное подавление своих потребностей в эмоциональной связи делает такого ребенка самостоятельным в смысле отказа от других людей вообще. В дальнейшем такие взрослые формируют плоские, функциональные связи, не включаясь в них чувствами и переживая себя одинокими и отдаленными от своих партнеров и друзей. Они не уверены в том, испытывают ли они любовь или дружеские чувства, и считают себя холодными и расчетливыми до тех пор, пока какая-то сильная эмоция не пробьет их защиты – и если это происходит, то они могут переживать серьезный ужас потери, актуализированный голод и разрушительное горе при разлуке.

Нередки истории, в которых у людей с отвергающим типом привязанности защиты ослабляются с рождением детей. Огромная и безусловная любовь к младенцу смывает защитную плотину, и постепенно человек становится способным к формированию привязанности и эмоционально значимой связи и с другими людьми. Иногда такое возможно в уже существующих отношениях, иногда такая привязанность развивается к кому-то новому. На это всегда требуется время: само рождение детей не означает возвращения способности к привязанности, но означает ослабление защит против нее.

В такой заново открытой связи человек может переживать не только позитивные, но и интенсивные негативные чувства. Ему заново открывается, каково это, когда объект любви удаляется эмоционально или физически, каково это – переживать за его жизнь и их отношения, каково быть в ужасе от возможности потери. У него нет многолетних навыков контейнирования своих чувств в этих вопросах, и страхи потери привязанности возникают в примитивном мощном виде, заставляя человека ощущать себя безмерно уязвимым и полностью зависимым. Кроме ужаса, к нему возвращаются сильный голод и ярость на то, что другой человек не принадлежит ему до конца, что он не может его окончательно присвоить, съесть, чтобы тот стал частью его самого и больше никогда его не покинул. Этот голод и неподконтрольность другого могут вызывать странные, агрессивные сны или акты, которые самим человеком воспринимаются как несвойственные ему и не сочетающиеся с его любовью и привязанностью. Однако потребность разрушать – часть любой привязанности, поскольку агрессия – часть любой любви.

Со временем эти чувства не то что утихают, но становятся выносимее за счет взрослых защит контейнирования, самоутешения и самоподдержки, а также опыта, который говорит о том, что отдалившийся объект вернется. Стена, построенная для сдерживания таких чувств в детстве, больше никогда не возвращается: построить ее настолько прочной может лишь ребенок. Однако для таких людей действительно существует риск серьезной травматизации при действительной потере такого партнера вследствие беды или краха отношений. Восстанавливаются они после историй с плохим концом дольше и сложнее и, возможно, при своей актуальной способности к формированию привязанности предпочтут больше ни к кому, кроме своих детей, ее не формировать.

В варианте формирования тревожно-озабоченной привязанности ребенок мучается сомнениями в том, будут ли его потребности удовлетворены, поскольку его просьбы то удовлетворяются, то остаются без ответа (и ни одна из реакций не достигает выраженности в 70 %). В такой ситуации ребенок изобретает способы, которые должны помочь ему сделать его потребности более слышимыми, а фигуру родителя – более доступной. В качестве таких способов появляются навязчивость в привязанности, когда ребенок не отходит от матери и не дает ей заниматься своими делами, а также специфическое усиление потребности, когда ребенок для того, чтобы его печаль, страх или боль были замеченными, становится очень расстроенным, очень испуганным или очень больным. Во взрослом возрасте эти тенденции становятся обращенными не к родителю, а к значимому партнеру, но по содержанию не меняются.

Таким образом разрушила свои значимые отношения Маша из примера выше: ее тревога, выросшая при угрозе ослабления связи с подругой, заставила ее усиливать давление на значимый для нее объект, как бы заставляя, принуждая подругу к тому, чтобы та Машу не бросала. Такая стратегия не работает, точнее – работает в обратную сторону: здоровый человек не выберет отношения из-за насилия партнера. Чем больше нас принуждают к чему-то, тем больше мы отдаляемся. Конечно, у каждого из нас есть свои способы соблазнения других людей, которых мы привлекаем интеллектом, вниманием, смешными историями, заботой о них. Но для Маши с ее экстремально выросшей тревогой такие мягкие способы стали недоступны и недостаточны – как тревожный ребенок, повисающий на ноге матери и тем только провоцирующий ее раздражение, она попыталась заставить подругу быть с ней упреками, шантажом и насилием. У этой пары бывших близких девушек нет шансов на возвращение отношений. Примечательно, что для Маши это не первая такая история, и в жизни она мучается одиночеством, осознавая, что все важные для нее люди рано или поздно бросают ее и делают это категорично и травматично для Маши. Правда состоит в том, что с каждым значимым объектом Маша не переносит фазу удаления и сепарации – становясь сначала тревожной, а потом регрессируя и расщепляясь на любящую и агрессивную часть.

Это значит, что Маша не осознает всей полноты своих чувств и собственное поведение для нее скрыто. То, что видит Маша, – это то, как очередной любимый отдаляется от нее все дальше, притом что она искренне и всем сердцем любит его и готова пойти на все, лишь бы остаться в этой близости. Упреки и угрозы, преследования, агрессивные выпады и акты для Маши остаются незамеченными, они происходят на ее теневой стороне. Выход для нее существует в признании своей агрессии и в работе над объединением своей расщепленной личности во что-то более цельное.

В современном видении теории привязанности используется также термин «дезорганизованная привязанность», которая формируется при чередовании двух небезопасных стилей или при насилии со стороны значимого взрослого. Такой тип привязанности можно описать как агрессивную, неустойчивую привязанность, смену фаз «иди сюда – иди отсюда». Он свойственен людям, функционирующим на пограничном уровне, либо развивается в отношениях, в которых есть насилие.

В редких случаях у детей не наблюдается тенденции к построению привязанности. Такой вариант развития относится к психиатрическим диагнозам и называется «реактивным расстройством привязанности». Этот термин следует отличать от более повседневного выражения «расстройство привязанности», под которым как раз и имеются в виду ненадежные типы привязанности, описанные выше.

Сепарационная тревога. Страх одиночества

Сепарационной тревогой называется страх отделения от других людей. В повседневной жизни он свойственен всем – именно из-за этого страха мы думаем о значимости отношений и принимаем решения, нацеленные на установление и поддержание связей, ищем встреч с другими людьми, обозначаем в речи краткосрочность расставания словами «до скорого» или «надо повторить» и так далее. Патологические варианты сепарационной тревоги проявляются, кроме расстройств привязанности, в повторяющихся паттернах разрывов, уходов, завершения отношений, которые преследуют человека, притом что он страдает от одиночества.

Эти разрывы присутствуют в разных отношениях – романтических, деловых, терапевтических. Сильнейший страх отделения и потери заставляет человека уходить самому, поскольку это дает бессознательное ощущение контроля: не меня бросили, а я бросил. Не всегда это осознанное поведение: иногда непереносимость сепарации превращается в провокативное поведение, нацеленное на принятие партнером решения о разрыве. Такие провокации незаметны для носителя и приносят ему много вины и страданий, но защищают его от формирования еще более серьезной тревоги непредсказуемого ухода партнера.

Одиночество является для таких людей одновременно самым избегаемым – и самым привычным состоянием для жизни.

«Меня все бросают» – это сложная заявка на терапию, обещающая терапевту эмоционально тяжелый труд, медленное формирование альянса и высокий риск прерывания клиент-терапевтических отношений. Даже если человек уже вышел на определенный уровень осознанности и приходит с запросом «я всех бросаю», то механизмы внутри него по-прежнему остаются сильными и неподконтрольными.

Такую же динамику обещают личные отношения с человеком, который говорит о своем одиночестве – «друзей не осталось», «с девушками не получается», «никто никому не нужен». Хотя у всех разные потребности в количестве людей, каждый стремится к созданию своей безопасной социальной среды и в норме с годами ее создает. Тот, кто оказался одинок, делал что-то для этого и продолжит это делать. Для отношений с человеком, который жалуется на одиночество, характерно быстрое развитие – на первых этапах голод по отношениям заставляет человека идеализировать нового партнера, искать его времени и внимания, претендовать на много пространства в его жизни – и быстрый, часто необъяснимый, эмоционально отстраненный уход.

Так поступает Валерий: у него в жизни прослеживаются циклы сильного сближения – быстрого расставания, в которых люди сменяют друг друга примерно раз в год. Несколько месяцев он прикладывает все усилия для того, чтобы стать частью жизни другого человека в качестве друга или романтического партнера. Обстоятельства его жизни как будто подталкивают их к сближению: например, может оказаться, что у обоих сейчас сложности с работой или оба хотели бы жить у моря, и они начинают жить вместе, экономя деньги или отправляясь в путешествие, чтобы изменить жизнь. В это время часы разговоров, жертвенность, душевная близость типичны для Валерия, ему кажется, что вот этот человек наконец подходит ему, что у них особая, уникальная связь.

Спустя несколько месяцев Валерий начинает провокации: требует много и часто, обижается, если ему чего-то не дают, становится пассивно-агрессивным. В этот период для него характерны какие-то странные неудачи, которые вроде случаются с ним, но влияют непосредственно на его нового партнера или партнершу. Например – он может подраться на дороге, угодить в полицейский участок и просить денег на то, чтобы откупиться. Или он может разбить чужую машину. Или привести на вечеринку людей, которые создадут конфликты, украдут деньги или втянут друзей в сомнительные схемы, которые потребуют времени, денег, энергии, а закончатся хорошо если ничем.

Партнер Валеры при таком поведении рано или поздно начинает сильно раздражаться и отдаляться. Валера, конечно, решает, что его снова предали и бросили, обиженно прекращает дружбу (на что его партнер испытывает большое облегчение и начинает медленно приходить в себя от наведенного морока) и начинает поиск нового партнера.

С терапией, несколько коротких попыток которой Валерий делает за последние годы, дело обстоит точно так же: сначала он активно участвует в процессе, просит новых или более частых встреч, говорит о том, что терапия очень ему нужна и у него множество тем для этой работы, подчеркивает исключительность своего терапевта – и резко обрывает контакты. Иногда для такого разрыва используется прямой конфликт, но чаще Валера провоцирует своего терапевта на постоянные отказы и использует это для аргументации «мне нужен кто-то другой». Такими отказами становятся отказ о встречах во внеурочное время, отказ поддерживать переписку между встречами, отказ работать в долг или взаимозачетом, отказ участвовать в качестве инвестора в новой бизнес-схеме (или вообще знать подробности о мелких и крупных нарушениях закона, в которых Валера живет). У терапевта нет шансов сделать свою работу, так же как у нового Валериного приятеля нет шансов на то, что он сможет быть тем самым хорошим другом, которого Валера ищет: он тоже предаст его через несколько месяцев, поскольку Валера сделает для этого все возможное.

Повторяющиеся события всегда указывают на некоторые незавершенные травматические процессы в психике. В случае с сепарационной тревогой мы имеем дело с травмирующим одиночеством, с травмой потери, причиненной в раннем возрасте и не пережитой. Такое положение дел делает одиночество невыносимым и одновременно самовозобновляемым – психика снова и снова воспроизводит ненавистный паттерн в попытке переработать ужасные чувства по этому поводу во что-то новое и ресурсное.

Эту переработку, которая может происходить при помощи терапевта, можно описать в виде четырех больших процессов – или фаз развития, которые в норме естественно и последовательно сменяют друг друга по мере взросления. При развитии, отягощенном потерей, эти фазы нуждаются в искусственном воспроизведении и могут быть параллельными друг другу.

Первый большой процесс, или фаза развития, продвигает ребенка от изначального нарциссического восприятия мира к пониманию того, что в этом мире существуют и другие объекты, обладающие своей волей, чувствами и желаниями. Первичный нарциссизм заставляет младенца существовать так, словно весь мир вокруг и все люди вокруг существуют в качестве его функций и для удовлетворения его нужд. Для него не существует ни себя, ни других, все вокруг слито в один неразличимый ком, в котором теряются не только авторы чувств, но и сами чувства. Кто из нас хочет есть? Кому из нас тревожно? Что вообще сейчас происходит, почему нам плохо?

Первая сепарация – это болезненный для младенца опыт того, что его мать существует не согласно его личной воле, как и ее приходы и уходы. Если этот опыт будет хорошим, если мать будет достаточно терпелива и предсказуема, а у младенца хватит сил на переживание факта его отдельности – то начнется новая фаза развития, когда из слитого кома неясных психических ощущений появится Другой, и одновременно появлюсь и Я. Первый опыт границ создает личность.

Если этот опыт проходит плохо, то у ребенка появляется опыт того, что отношения (вместе со Мной и Другим появляется категория отношений) всегда фрустрируют. Слишком много боли на этом этапе становится недоверием к отношениям вообще, и в дальнейшем в жизненном опыте человека как будто подтверждается идея о том, что отношения всегда приносят больше боли, чем удовольствия, больше страданий, чем наслаждения, и больше ненависти, чем любви.

Самый примитивный способ избегать отношений – это игнорировать существование другого человека, поскольку если мы не встретились, то мы и не расстанемся. Формально отношения могут существовать и даже быть наполненными какими-то событиями, встречами и разговорами, но обнаружения Другого в них так и не происходит. Такие люди жалуются на собственное равнодушие, рассказывают истории о поверхностных, лишенных эмоциональной глубины отношениях и такие же отношения формируют с терапевтом. При этом их внешние поступки могут как будто преследовать цель установить все же глубокие и искренние отношения, и такие клиенты обычно добросовестны в оплате, не опаздывают, соглашаются на высокую степень искренности. Один из таких клиентов даже приехал в другую страну специально, чтобы встретиться со мной лично. Однако их искренность похожа скорее на равнодушие – когда они могут рассказывать все, что угодно, поскольку попросту игнорируют отклик на свой рассказ. Их соблюдение правил формально и не имеет под собой заботу о границах другого человека. Их первоначальный интерес к процессу, даже увлеченность тем, что происходит, психотерапией или психотерапевтом, быстро сменяется скукой и разрывом, и чем сильнее была увлеченность – тем скорее наступает этот разрыв. Истинно равнодушные клиенты могут оставаться в терапии долго, годами не замечая своего терапевта, а если это все же происходит – то склонны к тому, чтобы быстро вернуться на прежний уровень равнодушных отношений и таким своеобразным образом уничтожить достигнутый результат. «Я тебя теперь вижу, потому что ты мне сказала, чтобы я на тебя смотрел, но я ничего по этому поводу не чувствую».

Второй большой процесс развивается между появившимися Я и Ты и называется дифференциацией. Если мы оба существуем, то какая между нами разница? Что именно представляю собой Я? Чем именно наполнен Другой? Какие процессы между нами могут происходить, исходя из этой разницы?

Если сепарация делает отношения в принципе возможными, то дифференциация наполняет их содержанием, отвечая на вопрос «Что именно люди делают друг с другом?». У меня есть собственные чувства и их проявления, у тебя есть твои реакции и их проявления. Я плачу – ты жалеешь или кричишь. Я кричу – ты пугаешься или нападаешь. Я красивый – ты восхищаешься или завидуешь. Мы можем дружить или конкурировать, можем быть близки, можем нуждаться друг в друге, поскольку в каждом из нас есть то, чего нет в другом – сейчас или вообще.

Этот большой процесс наполнения начинается с себя: с обнаружения чувств, мыслей и желаний, принадлежащих именно мне, а не тебе. Если младенец выдерживает фазу сепарации – то следующий период своей жизни он потратит на то, чтобы с увлечением рассматривать самого себя и процессы, в себе происходящие. «Я сам застегнусь». «Я сам поем». «Я сам решу, чего я хочу на обед». Период слитости сменяется периодом ясности, и у отношений появляется живое содержание: ребенок ссорится с матерью, переживает о ней, проявляет нежность или гнев. Кроме того, на этом этапе возникает опыт значимого эмоционального переживания собственной целостности и самоотождествленности, которое называется портансом. Это переживание опоры на самого себя можно описать как «мои собственные мысли», «мои собственные чувства», «мои собственные слезы» и так далее. Этап дифференциации приносит понимание, что именно я собой представляю, а это позволяет структурировать из хаотичных ощущений цельный образ Я, который является для психики важнейшим ресурсом.

При трудностях на этом этапе взрослый вынужден избегать дифференциации и не обнаруживать себя в отношениях, делая их скучными и нежизнеспособными, строя их как нуждающийся поглощенный и поглощающий младенец.

Самые глубокие случаи любовных зависимостей строятся на отрицании дифференциации и непрожитом горе на этом этапе развития. В этом случае выросший ребенок уже не игнорирует существования другого, напротив, придает ему громадное значение, но избегает изъявления собственной воли, не удерживает в отношениях своих интересов, готов бесконечно разделять чувства и дела другого. Сначала такое поведение может зачаровывать, поскольку выглядит искренним вниманием и преданностью, однако за такими тенденциями стоит склонность к слиянию – которая более дифференцированным взрослым человеком воспринимается как поглощение.

Так строит свои отношения Олеся: она безмерно мучается одиночеством, попадая без партнера в пассивное тревожно-депрессивное состояние, из которого бежит в новые связи. Рядом с новым партнером, будь то романтический партнер, подруга или новый знакомый, она тратит свою энергию на то, чтобы разделять его интересы – читает книги, которые нравятся ее избранникам, начинает или бросает заниматься спортом, меняет стиль питания или стиль одежды. В общественных местах – например, в супермаркете или в кафе – она высматривает знакомых, к которым можно будет присоединиться. Для выбора фильма на вечер ей нужна рекомендация, для того чтобы сформулировать мнение о просмотренном, ей нужно мнение других.

В целом для других она выглядит милой и приветливой девушкой, которую тем не менее все быстро начинают избегать. Интерес к ее радости от встречи и отклик на ее дружелюбие сменяются ощущением тяжелого груза, который представляют собой эти отношения. Не знающая, кто она, не проявляющая собственных мыслей и чувств, даже не плачущая собственными слезами, Олеся не приносит в отношения никакой энергии и только потребляет то, что сформировано в других. Этот ее огромный голод не очевиден, но ощутим. Никто не хочет быть съеденным, никто не хочет наполнять своей энергией чужую жизнь, поэтому Олеся и остается в одиночестве, как и все жертвы непрожитой сепарационной тревоги, – снова и снова неизбежно воспроизводя самое пугающее свое состояние с тем, чтобы наконец его прожить и прийти к портансу.

Третий этап, третий большой процесс взросления и развития личности и отношений происходит по мере дифференциации и развития содержания отношений. Когда в отношениях происходят живые процессы, то мы можем обнаружить, что чувства, которые мы испытываем к человеку (и он испытывает к нам), непостоянны и неоднозначны. Глубокие отношения предполагают не только тепло и привязанность. Если мы погружаемся в отношения по-настоящему, то к другому человеку мы испытываем то любовь, то ненависть. Более того: путь к настоящей любви лежит через признание ненависти. Признательность и благодарность неполноценны без агрессии. Привязанность и принятие важности роли другого в моей жизни не состоятся полностью без проживания собственных разрушительных тенденций.

Это называется lovehate, «любовь-ненависть»: феномен, в котором наши самые сильные светлые чувства вырастают из темных. Этот феномен является частью любых отношений. Для ребенка именно ярость является питательным бульоном, из которого вырастает любовь: когда по мере прохождения фаз сепарации и дифференциации ребенок научается лучше контролировать ярость, которую он испытывает, то появляется вина, а с ней – признательность, благодарность и любовь. Позиция ребенка по отношению к значимому взрослому становится более зрелой. Чередование любви и ненависти создает нормальную динамику приближения – отдаления, через которую ребенок получает больше возможностей по исследованию окружающего мира и самого себя. Возможность любить объект, который вчера был ненавистен, создает замечательное ощущение стабильности связи и освобождает ребенка от необходимости постоянно концентрировать свою энергию на обслуживании потребностей этих отношений, притом что из них по-прежнему можно получать удовольствие и ресурс.

При трудностях на этом этапе соединения любви и ненависти не происходит, и человек остается во враждебном, неприязненном по отношению к другим людям состоянии. Он не прожил ярость, сопровождающую сепарацию и дифференциацию, ему не хватило поддержки гнева и устойчивости родителей к его ненависти, и боль утраты была слишком сильной. Такая ненависть вытесняется в бессознательное и проявляется потом в виде скрытой неприязни в терапии или проекций враждебности в повседневной жизни.

Такие люди воспринимают ненависть (любые свои агрессивные чувства) как сигнал к разрушению отношений, поскольку только такой опыт у них и есть. Они либо запрещают себе злиться (и мы имеем дело со скрытой неприязнью), либо заканчивают отношения, если другой человек вызвал у них гнев. Развитие идеи и опыта о том, что агрессивный эпизод не означает конца отношений, а создает их динамику и углубление, приходит в результате сложной и долгой работы.

Так, Гуля всю жизнь строит отношения до первой ссоры. Ссору эту она оттягивает насколько возможно и очень эффективно самыми разнообразными способами, среди которых есть и вполне гуманное здоровое прощение и принятие, и невротическая идеализация, и пограничное расщепление. Когда ресурсы на поддержание мира заканчиваются, происходит большой скандал и вместо дружбы развивается вражда. Например, с одной из самых ценных своих подруг Гуля ссорится так: та просит Гулю прийти в гости, поскольку что-то переживает и нуждается в поддержке. Гуля закупается в магазине продуктами для приготовления ужина: у них есть такая традиция, что в самые тяжелые моменты подруги готовят друг другу еду, могут немного прибраться или взять на себя детей, чтобы помочь другой с бытом. Такие вечера – это вечера теплой заботы и интимности для обеих.

На этот же раз, когда Гуля приходит к подруге, она обнаруживает там еще одну свою знакомую, бутылку вина и сообщение о том, что эти двое уже заказали доставку и еду готовить не нужно. Гуля до последнего избегает конфликтов, но на этот раз такой интимный вечер нужен был и ей самой, и потому она говорит, что не настроена веселиться. Подруга отвечает: «Ну прости, но здесь сегодня будет веселье». Гуля уходит и больше никогда ей не звонит, не пишет и не пересекается в общих компаниях. Подруга тоже никогда больше не ищет встреч.

На терапии у Гули ссора случается на третий год работы. Гуля долго обсуждает планы о своей учебе, но когда наконец принимает решение – то говорит об этом вскользь. Ее терапевт замечает, что чувствует себя несколько обделенным, поскольку горестями с ним делились, а радостью нет. Эту фразу Гуля переживает до следующей встречи с помощью алкоголя и других аддикций, поскольку для нее это одновременно и крайне больно, и крайне страшно, и крайне гневно. На встречу она приходит в полной уверенности, что это их последняя встреча и ее единственная цель – это не дать себя в обиду. Яростно и разрушительно, поскольку очень ранена и напугана, она говорит своему терапевту: «Ты не была внимательна ко мне, я была так уязвима на встрече, рассказывала тебе о таких важных для меня вещах, а ты обвинила меня и отвергла». Это пугающе, но терапевт не поддерживает ее идеи о расставании, остается дружелюбным и расположенным, извиняется за небрежность, принимает ее чувства, сожалеет, что причинил Гуле боль. Через несколько встреч, на которых Гуля продолжает быть напряженной, ожидая подвоха, она наконец расслабляется и говорит о том, что ей совершенно не хотелось заканчивать эти отношения, но она не видела другого выхода. Доверие к терапевту и хорошая история их взаимоотношений дали ей возможность хотя бы не пропасть молча, как она обычно это делает.

Через некоторое время Гуля начинает проявлять гнев и в других своих отношениях. Это существенно чистит ее социальное окружение, но с теми, кто остается, отношения становятся более полноценными – как и с теми, кто приходит в ее жизнь из новых людей.

На четвертом этапе ребенок учится воспринимать объект, который существует отдельно от него и вызывает этим скорбь, ярость и желание разорвать отношения, как все же хороший. Первичное расщепление, с которым рождается каждый из нас, становится более зрелым образованием. Образы как других, так и себя становятся глубокими, цельными, учитывающими противоречия и в целом позитивными. Черно-белый мир становится цветным, lovehate сбалансирована в сторону love. Люди в их несовершенстве становятся понятными и притягательными. Сам человек отходит от требовательного и фрагментарного восприятия себя и учится относиться к себе хорошо.

Сохраняющееся расщепление заставляет человека видеть либо идеальные, либо плохие объекты. Это может касаться вещей и других материальных объектов, мест, других людей и самого себя. Несформированность внутри ощущения, которое можно описать как «я чувствую к нему разное, но в целом он хороший», делает невозможными глубокую любовь и привязанность, оставляя в распоряжении человека лишь сравнения, оценки, попытки улучшить или разочарование.

Каждый их описанных этапов может быть прожит здоровым и естественным путем, а может быть заблокирован неблагоприятными условиями, в которых развивается ребенок. В этом случае сепарационная тревога, сопровождающая все эти этапы, становится не прожитой, а избегаемой либо в виде избегания отношений вообще, либо в виде избегания в этих отношениях любви и привязанности. Взрослому при этом свойственно мучительное переживание одиночества, притом что одиночество является повторяющейся частью его личной истории. Терапевтическая работа над воссозданием этих этапов в терапии и проживание их более благополучным образом описаны ниже в разделе «Психотерапия тревоги».

Психические убежища

Для защиты от тревоги в психике человека могут сформироваться устойчивые и плохо поддающиеся коррекции феномены, которые носят название психических убежищ. Это некие идеализированные представления о себе, о мире, о людях, которые имеют значение. Например: «Все будет хорошо», «Она никогда меня не бросит», «Время все расставит по своим местам». При таких мыслях у человека возникает особое, расслабленно-равнодушное состояние, которое резко успокаивает тревогу и запирает человека в ограниченном пространстве внутреннего бункера.

Так как этот бункер представляет собой ложь, он опасен. Для его поддержания человек замыкается в себе и старается (весьма успешно) видеть мир только так, как хочет он сам. Это делает его почти невосприимчивым к мнениям других людей, да и вообще к реальности, ограничивает его развитие, обедняет личность. Психическое убежище во всех смыслах выполняет свою функцию бункера: жизнь внутри него безопасна и бедна.

Тревога, которая блокируется с помощью таких серьезных средств, сама по себе очень серьезна. Например, женщина, с детства имеющая инвалидность и постепенно теряющая способность себя обслуживать из-за снижения двигательных функций, живет со старенькой мамой. Отношения у них сложные, и эта женщина даже с некоторым облегчением ждет, когда мама умрет. Однако – это ставит перед ней очень тревожные вопросы о том, кто будет помогать ей в повседневной жизни и какие решения ей принимать. Для того чтобы избежать этой тревоги, она говорит о своей соседке и подруге, которая помогает ей сейчас вместе с мамой: «Она никогда меня не бросит». Уверенность этой женщины в верности и привязанности подруги, а также в том, что с их связью не случится ничего внешнего, что подруга не отвлечется на мужа или ребенка, что при дальнейшем снижении двигательных функций она будет готова делать все больше и больше, абсолютна. Это психическое убежище. Оно создает спокойствие и уверенность, но тревога, которую эта женщина вытесняет, могла бы помочь в создании более чем одного варианта будущего. Например, она могла бы сосредоточиться на материальном обеспечении своего ухода, или построить больше чем одни отношения, или позаботиться о своей личности, чтобы у других людей были причины, кроме личной ответственности, оказывать ей помощь.

Тревога могла бы выполнить свои развивающие функции и в случае «он мне никогда не изменит» (такое психическое убежище довольно часто возникает в отношениях с партнером, полигамность которого очевидна всем, кроме самого близкого). Развитием в этом случае могли бы стать новые умения в отношениях, включая установление и поддержание границ семьи, новые критерии выбора, взросление, которое неизбежно сопровождает потерю идеализаций. Тот, кто находится в психическом убежище «верности по умолчанию», лжет себе и позволяет партнеру делать то же самое.

Психическое убежище не всегда сформулировано словами, но всегда проявляется в игнорирующем реальность поведении. Это больше, чем отрицание, которое бывает эмоционально насыщенным и через эту энергию может приобрести свою динамику: отчаянное, напряженное «нет» превращается в крик, крик превращается в слезы, слезы знаменуют собой принятие и горевание. В случае убежища вся энергия гасится и динамики нет. Усилия терапевта по «извлечению» человека из такого места могут оказаться тщетными – или потребовать очень больших усилий.

Это такие клиенты, которые могут приносить на встречи свое словами выраженное желание что-то поменять, притом что никакой работы вне встреч они не делают. Темы, которые поднимаются на сессии, чувства, которыми они могут сопровождаться, идеи и даже катарсисы пропадают без следа, и следующую встречу нужно начинать с самого начала. Сама терапия может стать психическим убежищем – например, для Артема, который приходит в терапию со сформулированным запросом о том, почему он ничего не делает для развития своего небольшого дела. Несколько лет он продолжает ничего не делать, но регулярно ходит на встречи, на каждой из который как будто пытается разобраться с происходящим. Терапия для него становится еще одним способом не прикладывать усилий к работе: он ведь старается, ходит на терапию, значит все у него будет хорошо. Неэффективность происходящего он игнорирует, на встречи приходит аккуратно, бережно относясь к существованию у него такого убежища. Когда его отчаявшийся терапевт предлагает ему окончить эти встречи, он соглашается, не особенно рассуждая о том, почему это произошло, и просит рекомендовать нового терапевта, с которым он будет поддерживать это убежище вместо своего прежнего специалиста.

Самоповреждения

Особое место в динамике тревоги занимает феномен самоповреждений, или селфхарма. Чаще всего – это порезы или удары, когда человек ножом или любым другим острым предметом ранит себе предплечья, живот, ноги, внутреннюю сторону бедер, ударяет себя кулаками по ногам или голове, может биться головой о стену, дверь или пол, может прижигать себя сигаретами или огнем, выливать на себя кипящую воду, вырывать волосы, вставлять в кожу проволоку и так далее. Такое поведение в первую очередь несет в себе задачу не проявления агрессии, а мгновенного и сильного снижения напряжения, в том числе – тревоги, и выполняет такую же роль клапана для сброса энергии, как и панические атаки.

В бытовом смысле этот опыт понятен большинству людей: когда мы находимся в сильном психическом напряжении, то случайный порез ножом или падение со ступеньки словно по волшебству переключают наше внимание с того, что происходит в психике, на то, что происходит в теле. Это можно описать как возвращение в границы. Когда мы поглощены каким-то переживанием, ссорой с партнером, то наша идентичность как бы размывается, мы перестаем различать себя и другого, себя и окружающий мир, поскольку у нас не хватает энергии для поддержания собственных границ. Физическая боль, резкое сотрясение или вид крови инстинктивно и без всяких усилий возвращает нас в границы тела, а с ними и в границы личности. Для психики это переход из нездорового состояния в здоровое, из нестабильности в стабильность. Можно сказать, что она ищет такого облегчения, поэтому в моменты сильной тревоги мы склонны к случайному нанесению себе увечий, словно на время становимся более неуклюжими. Если быть внимательным к себе, то прямо перед тем, как соскользнет нож или нога, можно заметить некий собственный выбор – устоять или удержаться? – и решение, которое заканчивается падением, порезом или ожогом.

Для того чтобы использовать эту форму самоуспокоения на регулярной основе, структура психики должна быть в достаточной степени расщеплена. В таком случае есть некий Я, испытывающий страдание, и есть Тело, отщепленное от меня и выступающее как объект. Это тело я могу использовать для выражения собственных чувств, как другие могут использовать подушку, игрушку, иные объекты внешнего мира. При пограничной структуре психики таким внешним объектом становится тело. Отщепленное тело можно бить и наказывать, можно его контролировать (как при анорексии, например), можно использовать его для получения удовольствия или облегчения. Осознанно сделанный порез, ожог или рана сбрасывают напряжение, возвращают границы, возвращают контроль и служат коммуникативным актом.

Бывает, что у психически нестабильных подростков самоповреждения в какой-то момент времени становятся очень активными, а потом проходят, заменяясь более прямыми способами саморегуляции и коммуникации. Так происходит у Сато, армянки с яркой национальной внешностью, которая переехала в Москву и пошла в обычную школу. Девочку начали травить и угрожать, подкарауливали у школы, били, отбирали деньги и вещи. Сато боялась сказать матери или отцу: строгий отец и сам был существенным источником агрессии и насилия, а мама была поглощена заботами, свалившимися на семью при переезде, и у нее ни на что не хватало сил. Сато переживала все сама, и ее способом утешения стали самоповреждения, следы от которых до сих пор видны на ее руках и ногах. Она помнит, что это было актом отдыха после трудного (любого) дня или актом быстрого успокоения после очередных домогательств. Кроме того, эти следы, которые она по возможности прятала (поэтому местом самоповреждений часто становится внутренняя сторона бедер, ближе к паху, – ее просто спрятать), но которые все равно можно было при желании заметить, стали ее способом сообщить родителям, что что-то не так. Тогда они не смогли дать ей защиту или воспользоваться профессиональной помощью – но порезы Сато точно стали источником их тревог и волнений, а значит – и внимания к измученной, испуганной и одинокой дочери. Когда она окончила школу, порезы прекратились, хотя ее психика осталась уязвимой. Сейчас она пользуется психотерапией и антидепрессантами, которые помогают ей полноценно жить и строить отношения со своими родителями, детьми и партнерами.

Логично было бы предположить, что крайняя форма самоповреждающего поведения – это самоубийство, но у суицидов другая природа и более сложная динамика, чем поиск облегчения. Более подробно она описана в главе о депрессиях.

Терапия тревожных расстройств

Максимально эффективным для коррекции генерализованного тревожного расстройства, а также обсессивно-компульсивных, фобических и панических расстройств является сочетание медикаментозной терапии с длительной психотерапией и обучением самопомощи как в приступах тревоги, так и в повседневном обращении со своими чувствами и потребностями. Чем менее выраженными становятся сами тревожные симптомы (приступы тревоги, панические атаки, фобии, обсессии или компульсии), тем более заметными и доступными коррекции будут психические феномены, стоящие за тревожными нарушениями. Таким образом, с ослаблением яркой симптоматики, которая достигается медикаментами и обучением саморегуляции, все больший вес приобретает глубокая психотерапия.

Медикаментозная коррекция

В качестве медикаментозной помощи препаратами первой линии для облегчения тревожной симптоматики предлагаются антидепрессанты (длительно) и транквилизаторы (ситуативно и длительно). В качестве дополнительных средств могут быть использованы нейролептики. Задача любого подбора препаратов в случае тревожных расстройств будет сводиться к купированию приступа и облегчению состояния до такой степени, что становится возможной глубокая содержательная психотерапия. Эффективностью в окончательном избавлении от тревожных симптомов медикаменты не обладают, поскольку при отсутствии психических изменений тревожная симптоматика возникает вновь и вновь.

То, что было сказано о психиатрических препаратах и их подборе в главе о депрессиях, будет справедливым и по отношению к тревожным расстройствам.

Психотерапия тревожных расстройств

Психоанализ

Для психоаналитической работы с тревожными расстройствами характерно восприятие любого тревожного симптома как результата детской травмы, которая вызвала внутренние конфликты. Вполне классической аналитической моделью для терапии таких нарушений будет разрешение подобных внутренних конфликтов через воспоминания, осознание и проговаривание. Методы, которыми пользуется психоанализ в случае тревожных расстройств, также остаются классическими: это метод свободных ассоциаций и интерпретации.

Например, компульсивные ритуалы по уборке дома могут быть бессознательным способом загладить вину перед домочадцами, которая возникает при вытесненной к ним агрессии. Так девушка, которая живет при строгих родителях и не способна построить собственные отношения или карьеру, ненавидит своих отца и мать и желает им смерти, которая бы ее освободила, и испытывает страшное чувство вины за эти желания и мысли. И агрессию, и вину она вытесняет в связи с воспитанными в ней запретами, однако формирует на поверхности тревожную потребность ухаживать за домом, мыть и убирать его, как бы очищая пространство и дома, и собственной головы от запретных фантазий. Примечательно, что ее агрессивные импульсы тоже рано или поздно найдут себе проявление: например, она может бессознательно переставить соль и сахар в одинаковых банках, и кто-то из ее родителей испечет соленый пирог, или споткнется о шнур от оставленного ею пылесоса и сильно ушибется.

Психоанализ делает эти бессознательные тенденции доступными осознанию и проживанию на словесном уровне. Когда что-то может быть проговорено – то потребность отыгрывать это в поведении, например на уровне существования тревожного расстройства, отпадает. Психика феноменов не дублирует.

Таким же образом – разрешением внутренних конфликтов при помощи приведения бессознательного материала к осознанию – психоанализ действует в случаях фобий или панических атак. Социальные фобии, например, могут быть вызваны конфликтом между желанием успеха и страха перед ним. Паническая атака может реализовывать конфликтные желания «будь поближе – будь подальше» и так далее.

Психоанализ сепарационной тревоги Жана Мишеля Кинодо

У современного психоанализа, кроме обращений к прошлому, есть инструменты и для работы в настоящем. На такой работе строится, например, техника швейцарского психиатра и психоаналитика Жана Мишеля Кинодо. Он предлагает своим пациентам с признаками неразрешенной сепарационной тревоги, которая описана выше, проживание нового опыта внутри психоаналитических отношений. Этот опыт воссоздает здоровые этапы развития и восстанавливает нарушенную динамику там, где она замедлилась или прервалась. Практически это выглядит следующим образом.

На первом этапе аналитик восстанавливает способность видеть другого человека как объект внимания, интереса, мыслей и чувств, преодолевая склонность своего пациента к игнорированию. Снова и снова обращая внимание на свое существование, рассказывая о своих чувствах и реакциях, аналитик медленно и настойчиво учит принимать во внимание существование другого человека напротив. Через это восстанавливается базовая способность к построению отношений, поскольку человек не может строить отношения, пока вокруг него никого нет.

На втором этапе аналитик помогает пациенту обнаружить самого себя со своими мыслями, чувствами, мнением, телесными проявлениями, чертами характера и желаниями. В основном это происходит за счет вопросов, обратной связи и видения аналитиком своего пациента («Вы сейчас грустите, вы устали, вы обычно злитесь, когда такое происходит, я сказал это – и вам захотелось поправить на себе рубашку, почему?»), а также за счет обращения внимания на то, когда и какими способами пациент себя игнорирует или сливается с фигурой своего аналитика. Постепенно возникает первичный портанс, первое ощущение собственного существования. Сепарация помогает испытать радость и целостность от факта принадлежащей себе жизни.

На третьем этапе аналитик и его пациент работают над переносимостью чередования любви и ненависти в этих отношениях, близости и отдаленности (например, когда аналитик в отпуске), неприязни и тяги. Признание яростных, неприязненных чувств к аналитику помогает тому сделать более доступными для пациента такие же чувства, обращенные к родителям, и позволить им обрести свою динамику и прийти к проживанию боли от утраты.

На четвертом этапе эта боль проживается и становится принятием и признанием родителя как позитивного объекта. Это не значит, что родитель (или аналитик) получает отпущение грехов. «Позитивный объект» означает смену чувств своего носителя, когда на место ярости и отвержения приходит любовь, или благодарность, или спокойное принятие, или печаль. «Я его ненавижу, он подонок, он бросил меня и мою мать, я желаю ему смерти» – это плохой объект. «Мне жаль, что у него не хватило смелости остаться, жалко, что он не хотел строить семью» – это хороший объект, даже если человек плохой. Также и аналитик может быть «плохим» аналитиком (неидеальным, забывающим что-то важное, пропускающим встречи, уходящим в отпуск, ошибающимся, не самым умным, смертным), но хорошим объектом (вызывающим привязанность и признательность, объектом, свою похожесть на которых или потребность которого можно принять).

За счет последовательного движения по этим этапам человек получает доступ к своей непрожитой скорби и к своим защитам от нее, постепенно возвращая себе способность выносить разнообразные чувства, возникающие к другому человеку, и строить с ним отношения.

Гуманистическая психотерапия

Такой же ориентацией на «здесь и сейчас» широко пользуется гуманистически ориентированная психотерапия. Тревожные расстройства рассматриваются гуманистами в трех направлениях: как проекции, как побочный эффект от подавленных чувств и потребностей и как симптомы, то есть болезненные образования, служащие целой системе коммуникативных целей (эти коммуникации могут быть при этом направлены на одного человека, на семью, на всех людей сразу и даже на самого себя). Исследования в этих трех направлениях осуществляются за счет наблюдений за реакциями клиента, его телом, подбором слов, интонациями, в целом поведением внутри сессии и вовне сессий. Увязывание событий в последовательности, с тем чтобы видеть смысл и логику в происходящем, помощь в том, чтобы обнаружить скрытые от самого себя чувства, обучение иным способам коммуникации составляет основное содержание такой работы.

Предположение о проекциях особенно обосновано в случае фобий. То, что человек отвергает в самом себе, становится внешним источником страха: подавленная агрессивность становится страхом собак или пауков, подавленная потребность в свободе – страхом полетов, подавленная сексуальность – страхом заразиться венерическим заболеванием. Одной из самых тяжелых и для жизни, и для терапии фобий является боязнь микробов, или мизофобия.

Проекция при мизофобии носит глобальный характер. Можно сказать, что на микробы проецируется любое представление человека о внешней или внутренней грязи. Страх запачкаться или заразиться может возникать после травм, связанных с насилием, в которых человек чувствует себя потерявшим человеческое достоинство: например, к развитию мизофобии могут приводить мужские изнасилования, или пытки, жестокие избиения, сопряженные с моральными издевательствами. Внешняя грязь крови, земли, слюны, других телесных выделений может быть принята с сочувствием к себе, и тогда тревожное расстройство не разовьется, а может быть отвергнута и стать фобией. В случае травматической природы мизофобии она сочетается с агорафобией.

Травматический источник может быть неочевиден, с человеком может никогда не случаться избиений или изнасилований. В таком случае мизофобия развивается еще раньше и лечится еще труднее, поскольку тогда она с большой вероятностью является результатом родительского морального насилия и внушения ребенку, что он порочный, грязный, ужасный, отвратительный. Классический пример контекста для развития такой ранней мизофобии – это алкоголичка-мать, проецирующая в сына свое отвращение к себе, обвиняющая его во вранье, воровстве, похоти, лени и так далее, и аккуратист-сын, содержащий свою одежду, тело, прическу и жизнь в идеальном порядке и чистоте по контрасту с неухоженной, распадающейся матерью.

Обнаружение содержания проекции дает терапевту возможность работы по исследованию и присвоению спроецированного качества извне вовнутрь личности. Чем больше человек знает и чем больше пользуется своей агрессивностью, тем меньше он боится пауков. Чем больше позволяет себе свобод – тем проще выносит высоту (или тех же микробов, хотя люди с выраженной мизофобией редко обращаются к терапии и редко в ней удерживаются, поскольку суть любой терапевтической работы – это как раз столкновение с тем, что они считают внутренней грязью и избегают).

В области приступов тревоги и генерализованного тревожного расстройства обоснованным оказывается предположение о тревоге как о побочном эффекте подавленных желаний или вытесненных чувств. В этом случае неугодный внутренний материал не проецируется во внешний мир с помощью форм собак или самолетов, а эвакуируется из сознания, оставляя за собой только след энергии без содержания. Она и превращается в тревогу. В работе с такого рода нарушениями важно восстанавливать последовательность происходящего, которая позволит человеку увидеть эту неочевидную для него логику: я запретил себе гнев – я расчесал себе ноги.

Проще всего такая работа может быть сделана, если человек подавляет что-то и развивает тревогу прямо на сессии. Это не всегда доступно, однако внимательные расспросы о том, что человек делал, думал или чувствовал в ближайшие после встречи с терапевтом дни или накануне, дают терапевту возможность распоряжаться не только материалом часовой встречи, но и событиями вне ее. Например, во время сессии терапевт может сделать рискованную интервенцию, подозревая наличие у человека неугодных для него чувств. На самой встрече эта интервенция может просто уйти в никуда: человек может отрицать предположение терапевта или просто притвориться, что он ничего не чувствует. Однако если такое предположение попадает в цель – то после встречи у человека будет приступ тревоги, которую он сможет заметить и вне связи с происходившим в кабинете терапевта. Например, предположение терапевта о романтической симпатии девушки к своему другу детства она может спокойно отрицать, но следующие несколько дней мучиться страхом потерять работу, или заболеть, или остаться одной. Терапевт помогает заметить эти связи и научиться принимать свои чувства, какими бы они ни были.

С обсессивно-компульсивным расстройством работают так же, воспринимая его как способ разместить оставшуюся от вытесненного материала тревогу. При этом в случае сочетания проявлений ОКР с фобиями (например, компульсивно мыть дом в страхе микробов) терапевтическая работа с проекциями первична.

С паническими атаками основным местом приложения терапевтических сил будут коммуникации. Для исследования этой части жизни терапевту также потребуются как наблюдения за человеком во время сессии, так и подробное расспрашивание о жизни вне терапевтических встреч. Люди могут очень по-разному строить отношения: спокойный и дружелюбный к терапевту клиент может в своих личных отношениях не справляться с эмоциональной нагрузкой и пользоваться менее открытыми и прямыми способами коммуникаций, чем с терапевтом. Самая частая причина такой разницы – это недоверие к терапевту, потребность держать лицо, потребность завоевать расположение с помощью демонстрации своей вежливости и разумности. Это, собственно, тоже манипуляции, которые можно комментировать, но обычно в таких случаях примеры из личных отношений ярче и нагляднее.

Для людей с паническими атаками характерна тенденция скрывать истинные чувства. Таких способов много: кроме отмеченного выше дружелюбия и спокойствия, человек может много говорить, но говорить не о том, рассказывая увлекательные истории, в которых главное – это сюжет, а не они сами. Также склонные к сокрытию чувств люди много рассуждают, или формальны в беседах, или переключаются на записывание в моменты, когда эмоциональное напряжение нарастает.

Можно предположить, что в природе такого обхождения со своими чувствами лежат не столько запреты, сколько непривычка и неумение, непонимание важности выражения эмоций. Первые прямые эмоциональные выплески ощущаются ими обычно болезненно: то, что так долго оставалось внутри, в мир рождается с болью. Чтобы сделать это возможным, терапевт может попросить рассказать что-то еще раз, но по-другому: «Расскажи мне так, чтобы я это почувствовал».

Так Динара, у которой панические атаки (кроме других тревожных симптомов), постепенно возвращает себе эмоциональные воспоминания о своем детстве, которое прошло настолько страшно, что у нее до девятого класса стоял в комнате ночной горшок: когда родители возвращались с работы, она запиралась в комнате и не выходила до тех пор, пока они снова не уйдут с утра. Эти ужасные воспоминания, рассказанные другому человеку так, чтобы он тоже смог это почувствовать, приводят ее в контакт со своей яростью, ужасом и эмоциональной болью. Постепенно научаясь говорить об этих чувствах с терапевтом, она начинает говорить об этом и с мужем, и с близкими подругами, и панические атаки, которые были для нее формой запросить заботу или сообщить о внутреннем неблагополучии, уходят.

В целом в терапии тревожных расстройств оправданы системный взгляд и построение индивидуальной картины нарушения. У конкретного человека панические атаки могут не быть коммуникациями, а быть лишь способом сбросить серьезное напряжение, а вот фобический синдром может существовать в ясной связи с семейными отношениями. От понимания структуры функций, причин возникновения, динамики развития будет зависеть изобретение эффективного для человека терапевтического подхода – притом что его принципы останутся описанными выше.

Подход Дэвида Эллиотта и Дэна Брауна к терапии привязанности у взрослых

Дэвид Эллиотт – американский специалист по терапии привязанности, который смог развить взгляды Боулби и его последователей в терапевтический подход. Он отметил, что нарушения привязанности у детей создают взрослым трудности, которые можно и нужно корректировать именно через восстановление стабильной безопасной привязанности, несмотря на то что этот процесс оформился и стал устойчивым уже к двум годам.

Среди этих трудностей можно отметить как личные трудности с построением отношений, так и выраженные затруднения в воспитании своих детей. У Эллиотта и его группы большой опыт в помощи родителям приемных детей, которые испытывают трудности в выражении и воспитании привязанности, поскольку их собственная привязанность не сложилась как безопасная. Собственно, у этих родителей нет нужного опыта того, как поступать со своими детьми, – кроме их собственного плохого опыта (по наблюдениям самого Эллиотта, у американских исследуемых небезопасная привязанность обнаружена в 40 % случаев, а по исследованию русских детей, которое было проведено в 2010 году, безопасная привязанность наблюдалась у 7 % из них).

Метод, который Эллиотт сформулировал совместно с Дэном Брауном, заключается в трех этапах.

На первом этапе терапевт помогает человеку вернуться в собственное тело, начать его ощущать, снова иметь с ним контакт, который мог быть нарушен, с тем чтобы человек на телесном уровне мог ощутить себя ребенком, которым он был. Здесь важно не визуальное представление себя ребенком, а именно телесное ощущение, воспоминание, которое есть у каждого из нас. Телесно ощутить себя младенцем или ребенком, который только начинает ходить, – это очень особенное переживание, принципиально важное для работы с нарушениями привязанности.

На втором этапе человеку, который телесно чувствует себя ребенком, предлагается ощутить, что он находится не один, что рядом с ним есть родители. На этом этапе работы усилия терапевта и клиента сосредотачиваются не на воспоминаниях о том, какими были настоящие родители и что они делали: задача этого этапа – получить телесные ощущения, которые получает ребенок с безопасной привязанностью. Поэтому человеку предлагается вообразить заботящихся родителей, откликающихся родителей, родителей, которые рады проявлениям ребенка, любят и ценят его, утешают и успокаивают, родителей, которые защищают. Конечно, чем больше разница между реальным родителем и таким родителем, тем сложнее и эмоционально болезненнее может быть эта работа, однако она позволяет создать то, что необходимо для формирования безопасной привязанности, – телесный опыт взаимодействия с достаточно хорошим родителем. В этом методе терапевт не работает с образами настоящих родителей, не сосредотачивается на проживании чувств по отношению к ним, а при возникновении воспоминаний говорит что-то вроде: «Да, вы помните вот это, но сейчас мы стараемся создать новый опыт, давайте сосредоточимся на нем».

На третьем этапе этот опыт проживается снова и снова: телесное переживание себя ребенком рядом с достаточно хорошими родителями. Это повторение продолжается до тех пор, пока этот телесный опыт не станет более актуальным, чем прошлый опыт. Тело – великая сила, и то, что происходит с телом, становится частью психики намного быстрее и прочнее, чем полученное любым другим способом. Изменение телесного опыта меняет психику – несмотря на то, что корректируемые этой методикой процессы сформировались давным-давно. Человек начинает лучше чувствовать себя. У него лучше получается любить других взрослых и других детей. Он лучше знает, что нужно ребенку, которого он воспитывает, и может реагировать таким образом, чтобы не повторять свои детские травмы, а реализовывать этот новый актуальный опыт – поскольку теперь он знает, как чувствует себя ребенок, о котором хорошо заботятся, он может сделать то же самое.

По вопросу сроков своей терапии Эллиотт отмечает прямую зависимость между тяжестью нарушения и временем, необходимым для получения эффективного результата. В целом он называет достаточными для работы три года (с сеттингом сначала раз в неделю, потом раз в две недели). Для такой глубокой терапии это можно назвать исключительно коротким сроком.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

У КПТ огромное количество техник и методик для работы с разнообразными проявлениями тревоги, большинство из которых могут быть использованы для купирования приступа или облегчения тревожного состояния, как в кабинете терапевта, так и самостоятельно. Существуют наборы методик для остановки панических атак или приступов обсессивных мыслей и компульсивных действий. С помощью арсенала когнитивно-поведенческих техник человек может успокоить себя и остановить приступ тревоги, заснуть, избежать саморазрушительного поведения. До того как глубинная терапия принесет свои плоды, использование такого арсенала позволяет человеку сделать свою жизнь приемлемой и иметь больше энергии для дальнейшей работы. Обучение техникам быстрого снятия тревоги является частью любой психотерапии человека с тревожными расстройствами.

Существуют методические сборники и сборники упражнений, готовые шаблоны дневников чувств и поведения, приложения, позволяющие осуществлять самонаблюдение, необходимое для использования нужных техник. Подробно сориентировать человека в этом богатом мире существующих наработок сможет когнитивно-поведенческий терапевт.

Из специфических техник стоит описать систематическую десенсибилизацию (буквально – потерю чувствительности к стимулу), метод работы с разнообразными невротическими проявлениями, использующийся в том числе по отношению к фобиям. Это один из первых и до сих пор самых популярных методов работы в КПТ. Суть его состоит в постепенном подавлении реакции страха при помощи замены ненужных условных реакций (выученного страха в ответ на пугающий стимул) на нужные (расслабленность).

Систематическая десенсибилизация проходит в три этапа:

● на первом терапевт вместе с клиентом составляют ранжированный список пугающих стимулов. Например, самым пугающим может быть оказаться в логове пауков и быть покрытым пауками, а наименее пугающим – рисунок лапки паука в детской книге. С социальными фобиями проделывается та же работа. Эти списки могут включать множество вариантов, которые необходимо расставить по степени увеличения страха;

● на втором этапе человека с фобиями обучают одному из методов телесной релаксации, которых множество;

● на третьем человеку, находящемуся в состоянии релаксации, последовательно предъявляют пугающие стимулы от наименее к наиболее страшному (при невозможности предоставить реальный стимул используются изображения или воображение). Задачей страдающего фобией человека в этом случае будет сохранение телесной расслабленности до тех пор, пока это возможно. Когда такая телесная реакция сменяется реакцией страха – человек вместе с терапевтом возвращается в состояние релаксации и стимул предъявляется заново.

Таким образом постепенно человек научается быть расслабленным в ситуациях, которые раньше вызывали у него страх. В среднем на одну фобию требуется от четырех до десяти сеансов систематической десенсибилизации, длительность которых не более тридцати минут. В случае тяжелых фобий количество встреч может быть увеличено до двадцати. С каждой отдельной фобией такая работа проводится заново.

В виде альтернативы этой технике в когнитивно-поведенческой терапии возник еще один подход, противоположный по содержанию: вместо последовательного предъявления все более пугающего стимула и обучения расслабленности человеку предлагают столкнуться со своим самым сильным страхом здесь и сейчас для того, чтобы получить опыт преувеличенности своих опасений. Например, человеку со страхом змей предлагают погрузиться в змеиную яму и побыть там какое-то время, чтобы убедиться, что змеи не обращают не него особого внимания. Или человеку с социальной фобией рекомендуется подойти к десяти незнакомым людям и получить опыт того, что их реакции на него в основном дружелюбные или нейтральные. Такая форсированная техника получила название «конфронтации».

Многие исследователи отмечают недостаточность методов поведенческой терапии для стабильных и долговременных улучшений в лечении тревожных расстройств и необоснованность их изолированного применения.

Самоомощь при тревожных расстройствах

В сфере самопомощи, однако, методы поведенческой коррекции занимают центральное место. Обучение себя приемам расслабления и контроля дыхания, практика самонаблюдения, которая развивается при помощи дневников чувств, предложенные когнитивные упражнения на снижение значимости тревожного стимула и конфронтацию с пугающими идеями, осваивание шаблонов внутреннего диалога, направленных на утешение и успокоение себя, дают очевидный эффект и не могут быть переоценены.

Например, самый эффективный подход к кризисному снижению тревоги состоит в том, чтобы «заземлиться», вновь почувствовать контакт со своим телом, что автоматически возвращает ощущение границ и мгновенно успокаивает. Для этого человеку в приступе паники или серьезной тревоги (или любого другого психического напряжения) предлагается поставить ноги на пол, чтобы ощутить опору на них и свой вес, сесть устойчиво, дышать размеренно (например – вдох через нос на три счета, выдох через нос на пять, хотя подойдет абсолютно любая техника контроля дыхания) и сосредоточиться на окружающей его реальности. Для последнего стоит воспользоваться всеми органами чувств и сосредоточиться на том, чтобы, например, пять разных вещей увидеть, четыре потрогать, три услышать, две понюхать и одну попробовать на вкус. Такая практика быстро и серьезно снижает тревогу. Постепенно человек учится делать это все быстрее и все дольше оставаться в таком созданном спокойном состоянии, не выскакивая обратно в панику и не пользуясь другими, невротическими способами снижения тревоги. Если дополнить эту телесную практику обучением успокаивающему внутреннему диалогу, новым когнитивным конструкциям (например – постепенно заменить мысли «что я делаю, вдруг я совершаю огромную ошибку» на «я делаю, что могу, и вдруг я все делаю правильно»), то человек может самостоятельно справляться с довольно большим количеством тревоги. Это будет большим вкладом в его терапию, поскольку иначе она будет сосредоточена только на том, чтобы помогать ему выходить из кризисных состояний с помощью этих же самых техник.

Также существенным подспорьем для терапевтической работы и способом, который может принести большое облегчение и улучшить качество жизни в целом, является развитие внимательности к своим чувствам и своим способам с этими чувствами обращаться. Приступ тревоги, вне зависимости от его содержания, может и должен быть рассмотрен человеком в связи с другими событиями. Обнаружение такой связи помогает переключить фокус внимания с содержания тревожного приступа на чувства, которые могли быть искажены или подавлены. «Мне всегда тревожно после визита к родителям», «Я начинаю убирать квартиру каждый раз после маминого звонка», «Я вчера много думала о том, что у меня проблемы с алкоголем, а до этого я три дня много работала», «Я много ем, когда муж уезжает вечером видеться с друзьями, хотя я вроде совсем не против и вообще не считаю, что у меня есть право ему указывать» – эти наблюдения дают намного больше информации, чем «мне тревожно», «я убираюсь» или «я много ем».

Постепенно установление таких взаимосвязей может позволить сначала догадаться о своих чувствах, а затем ощутить их и каким-то образом отреагировать на уровне слов или на уровне решений. Если ценой отношений с родителями является подавление страха и гнева, то стоит увеличить дистанцию. Если работа трудна, то стоит найти способы ее облегчить. Если отлучки мужа вызывают эмоциональную боль, то ему стоит об этом знать, чтобы он мог каким-то образом о своей жене позаботиться. Все эти действия реализовывают ту энергию, которая прежде ощущалась как тревога – и потому тревогу ощутимо снижают или совсем заканчивают.

Безусловно, на эту работу требуется много времени. Вытесненный эмоциональный материал возвращается не сразу, и не сразу развиваются способы обращаться с ним здоровым образом. Среди этого материала могут оказаться и наверняка окажутся запрещенные переживания, и по отношению к ним человеку скорее всего понадобится помощь в том, чтобы распознавать и принимать их. Разные чувства сами по себе могут вызывать страх, боль, гнев – человек может не хотеть этого чувствовать, может отказываться от этих переживаний и избегать их, поскольку они могут представлять угрозу сложившемуся способу жить и важным отношениям. В любом случае быть внимательным к своим чувствам и настроенным на то, чтобы слышать себя, – это терапевтично.

Глава 4. Психическая травма

В этой главе описаны психотравма (или эмоциональная травма) и ее влияние на повседневную жизнь. Обозначены главные симптомы острого стрессового расстройства и стресса в целом и посттравматического стрессового расстройства разной степени тяжести. Рассмотрены диссоциативные проявления разного рода и формирование эмоциональных и поведенческих стереотипий, связанных с такими диссоциативными проявлениями, а также связи между травмой и зависимостями, травмой и нарушениями отношений, травмой и болезнями тела, травмой и рабочими и учебными трудностями. В конце главы приведены общие описания технических и идеологических особенностей разных терапевтических подходов в работе с психотравмами, описан общий подход в фармакологической помощи и даны рекомендации по самопомощи, а также помощи близкому, который пережил или переживает интенсивный травматический эпизод.

Психотравма – это когда случилось что-то, что ранило психику человека и тем лишило его возможности существовать дальше по-здоровому.

Жизнь нашей психики – это чувства и потребности, а травма – это слишком интенсивные чувства. Как наше тело способно выдержать только определенный уровень нагрузок и при превышении своего запаса прочности ломается или заболевает, так и психика ломается при превышении эмоциональной нагрузки. Такая нагрузка может быть разовой – такой как переживание стихийного бедствия, военных действий, эпизода насилия, – или длительной, хронической, когда в моменте человеку может быть даже непонятно, что сейчас он испытывает экстремальные переживания, которые неизбежно оставят свой травматический след. К примерам вторых ситуаций можно отнести жизнь в одном доме с долго умирающим родственником, токсичные отношения, алкоголизм родителя или супруга.

Жанна вспоминает, что, когда ей было девять лет, ее дедушка заболел раком и через четыре года умер. Все это время она жила с ним в одной квартире и, когда взрослые уходили на работу, часто оставалась с ним одна. В ее обязанности входило ухаживать за ним, готовить еду, прибираться в его комнате, а умирающий старик ходил по дому, неспособный говорить (операция оставила его без речи), с какими-то непонятными желаниями, которые он не мог выразить, с чувствами, в которых Жанна ничем не могла ему помочь. С одной стороны, она не помнит, что испытывала что-то экстремальное: жила и жила, ну, ела больше сладостей, ну, часто бывала грустной, но ничего особенного, училась хорошо, кошмарами не страдала. С другой – к тринадцати годам, когда дед умер, она уже курила, пила, резала себя и навязчиво мастурбировала. Невыносимое чувство, которое появилось тогда, развило и закрепило способы избегать напряжения. Взрослая Жанна точно так же склонна к зависимостям и испытывает то же самое чувство, которое не может даже идентифицировать за его давностью и сформированными привычными защитами.

Стресс. Острое стрессовое расстройство

В повседневной жизни в качестве аналога термину «травма» может использоваться слово «стресс». Это не совсем верно: «стресс» описывает физиологические реакции, телесные проявления в ответ на изменившиеся условия жизни. Логика развития стресса связана с логикой развития травмы, но стресс предваряет травму, представляя собой более здоровую, обратимую реакцию, необходимую нам для выживания и адаптации. Можно сказать, что, когда адаптивные возможности стресса исчерпаны, – начинается травма. Это справедливо как для больших разовых воздействий, так и для повторяющихся эпизодов сильного стресса или хронического нахождения в стрессовых ситуациях.

У стресса три стадии. Первая – это мобилизация адаптационных возможностей (количество которых индивидуально и ограниченно). Эмоционально это стадия тревоги, напряжения, из которой рождаются силы на выносимость или творческие акты адаптации. С нашей жизнью что-то произошло – мы испытываем тревогу, повышаем внутренний тонус, ищем нового опыта или дополнительной поддержки.

Вторая стадия – стадия успешного сопротивления. Мы держимся и справляемся. У нас достаточно сил, чтобы делать больше, чем обычно, или чтобы выносить большее напряжение. Мы придумываем новое. Мы можем испытывать удовольствие от ощущения своих сил и творческих актов.

Третья стадия – стадия истощения. Любые адаптационные возможности заканчиваются, у кого-то раньше, у кого-то позже, в зависимости от природной устойчивости и ситуации изначальной загруженности. Если силы на адаптацию заканчиваются раньше, чем заканчивается стрессовая ситуация, то мы испытываем физическое истощение. У нас больше нет сил, развиваются проблемы с вниманием, памятью и мышлением, нарушаются сон и аппетит. Психически мы испытываем рост тревоги и пессимизма. Такие состояния имеют тенденцию к развитию в острое стрессовое или посттравматическое стрессовое расстройство.

С началом пандемии и карантинных мер каждый так или иначе испытал на себе работу этой стрессовой кривой: стадия тревоги, стадия адаптации, стадия истощения. На этом массовом примере хорошо видны индивидуальные отличия: разным людям требуется разное время, чтобы приспосабливаться, и у разных людей разный запас прочности. У кого-то, например, стадия адаптации так и не наступила, а у кого-то сил на адаптацию оказалось так много, что необходимость изменить образ жизни и образ мышления привела к большим изменениям, которые стали новым способом жить (появилась привычка заниматься спортом, окружение стало более ограниченным и менее токсичным, улучшились навыки обращения с деньгами, вырос уровень осознанности и взрослости, сделаны первые шаги к получению новой профессии). Истощение у кого-то проявилось в болезнях и ухудшении психического функционирования, у кого-то – в апатии и равнодушии. Почти у всех через полгода всемирных ограничений кончились силы ответственно соблюдать режим масок и социальной дистанции. Так работает стресс – это не вопрос воли, это вопрос реакций тела на длительное и сильное эмоциональное напряжение.

Длительность происходящего и отсутствие ясных сроков и понимания, что именно будет дальше, создали мир за пределами стрессового истощения: сил терпеть что-то еще больше нет, но есть накопленные аффекты.

Те, у кого адаптационных сил было совсем мало, уже через семь месяцев после начала пандемии демонстрировали симптомы травматического расстройства. Чаще всего к осложняющим факторам относились социальная изоляция, безденежье и потеря работы, страх перед смертью при наличии осложняющих течение коронавируса заболеваний.

Серьезная стрессовая перегрузка от разового и мощного воздействия стрессового стимула (например, стихийного бедствия или плохой личной новости) вызывает видимые и сильные симптомы, совокупность которых называется «острым стрессовым расстройством». Такое расстройство продолжается несколько часов или дней после воздействия стимула и имеет высокие шансы сохраниться и дольше в виде посттравматического стрессового расстройства. Симптомы острой реакции на стресс таковы:

● оглушенность и некоторое сужение сознания. При получении плохой новости человек как бы не понимает с первого раза, требует повторения или отрицает смысл сказанного. Выглядеть он при этом может как обычно, но его сознание сужается: он может уронить чашку, забыв контролировать руки, или нечаянно сломать что-то, порезаться или обвариться, упасть. Для его безопасности тому, кто сообщает плохие новости, нужно позаботиться о своем собеседнике: убрать из рук все предметы и усадить человека, прежде чем рассказывать ему о произошедшем. Это не убережет человека от эмоциональной боли, но не даст ему нечаянно причинить себе вред в случае сужения сознания;

● неспособность адекватно реагировать на стимулы, поступающие из окружающей среды. Такая оглушенность на какое-то время закрывает человека от всего, что происходит вовне. Он может не слышать, не видеть, не ощущать прикосновений. В таком состоянии может быть невозможно соблюдать внешние правила: например, невозможно уйти, хотя об этом просят, или невозможно выпить поданный стакан воды. Также человек в остром стрессовом состоянии может демонстрировать парадоксальные реакции: например, смеяться, глядя на что-то пугающее, или агрессивно отвергать заботу другого;

● дезориентация. Человек может потерять знание о том, где и с кем он находится, а также возможность выполнять элементарные действия – открыть дверь, ответить на вызов в телефоне, открыть консервную банку. Он может повторять снова и снова: «Что мне делать? Что мне теперь делать?», или делать что-то странное, вроде укладывания ребенка спать в шесть часов вечера или приготовления ужина, в котором сейчас точно нет необходимости.

Эти симптомы могут сопровождаться вегетативными признаками сильной тревоги или страха (к таким признакам относятся учащенное дыхание и сердцебиение, побледнение или покраснение, замирание или двигательная гиперактивность, потеря чувствительности или искажение физической чувствительности). После восстановления нормального функционирования воспоминаний об этих нескольких часах или днях может не сохраниться или они сохранятся не полностью.

Почти у каждого есть опыт таких эпизодов. Например, когда я узнала о том, что мой партнер (с которым я была в длительных отношениях и с которым рассталась за несколько дней до этого) попал во взрыв склада боеприпасов и сейчас находится в другой стране, в больнице и с раздробленной ногой, – я плохо помню следующие тридцать-сорок минут, но помню несколько моментов: что заходила соседка, с которой я разговаривала слишком громко, что у меня замерзла вода в неисправном холодильнике и я не знала, как мне теперь попить, если бутылка превратилась в кусок льда, что мои мысли были растерянными и беспорядочными: «Что мне делать? Мне нужно купить билет прямо сейчас? Должна ли я лететь? Должна ли я делать хоть что-то?» Я помню, что ходила по дому, неспособная остановиться (зашедшей ко мне соседке приходилось ходить за мной), и не выпускала из руки телефона, на который пришло это сообщение.

Через час я пришла в себя, сознание прояснилось, и я смогла принять решения и обсудить их с друзьями. И смогла попить: около холодильника стояла целая упаковка с теплой водой. Но работать в тот день не смогла – еще несколько часов я думала только о том, что случилось, а потом уснула от усталости.

Такой стресс чаще всего проходит сам по себе, когда включаются адаптивные возможности организма. Человек полностью восстанавливается, если уровень стресса не превышает его адаптивных возможностей и если нет отягощающих факторов – к которым можно отнести длительность воздействия, неподдерживающую среду, и потому стыд и вину, базовую высокую чувствительность и нестабильность нервной системы, а также переживание собственных беспомощности и бессилия, которые присутствуют в контексте ситуации (например, такими чувствами сопровождается ситуация сексуального насилия, и потому она опасна в смысле развития посттравматических симптомов).

В тяжелых случаях воздействие стресса огромной силы может привести к диссоциативному ступору, когда человек надолго или навсегда выпадает из мира реальности, полностью теряя способность реагировать на происходящее в нем.

Посттравматическое стрессовое расстройство

В случаях, когда острый стресс не может быть полноценно пережитым из-за осложняющих факторов, развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

ПТСР – это особое состояние психики, при котором она как бы застревает на эпизоде или эпизодах из прошлого, организуя внутреннюю жизнь человека вокруг них очевидными (вторжения воспоминаний, мысли, чувства) и неочевидными (диссоциации и стереотипии) способами. При превышении адаптационных психических и физических сил нормальная жизнь нарушается и, кроме специфических симптомов посттравматического расстройства, длящееся ПТСР обрастает дополнительной психической симптоматикой в виде депрессий, тревожных расстройств и проблем зависимостей, которые будут иметь специфические для травматика динамики.

К специфическим симптомам ПТСР относятся…

1. Вторжения, или флешбэки. Эпизод или эпизоды, случившиеся в прошлом человека, имеют тенденцию к тому, чтобы продолжать проживаться как присутствующие в настоящем, а не в прошлом. Это комплексное переживание, в котором ощущения, чувства, состояние мыслительной деятельности, физические реакции человека оказываются идентичными или близкими к идентичным с ситуацией травмы. Флешбэк – это когда вернувшийся с войны замирает или бежит искать укрытие от грома или громкого хлопка, чувствуя себя в ужасе, ощущая запахи боя на мирной улице и даже видя на стенах домов трещины и разломы от попаданий бомб. Также флешбэк – это когда пережившая токсичные отношения девушка переживает приступ паники и гнева в ответ на замечание партнера, похожее на реакции ее бывшего, и ощущает себя такой же сломленной, пустой и напряженной, как и тогда.

Флешбэки осложняют жизнь прежде всего тем, что подменяют собой реальность и резко снижают возможности адекватных реакций в ситуациях, похожих на травматическую. В примере с девушкой после токсичных отношений она может испытывать все эти невыносимые чувства в ответ на безобидные ситуации: например, они сидят в ресторане, и ее партнер говорит: «Мне не понравилась еда». В ее прежних отношениях такие фразы имели подтекст: «Ты плохо выбрала ресторан», «Мы больше не будем ходить в рестораны», «Ты плохая хозяйка, потому что не хочешь готовить дома», «Я чувствую себя несчастным, и ты в этом виновата, и поэтому тебя ждет месть» и так далее. Когда она слышит «Мне не понравилась еда», она испытывает страх, а за ним – гнев, который всегда возникает в качестве защиты в пугающих ситуациях. Поэтому она отвечает своему новому возлюбленному: «Знаешь, это твои проблемы, что тебе не понравилось. Готовь тогда сам, а не критикуй. Я никуда с тобой больше ходить не буду», – и уходит, дрожа от ярости. То, что фраза партнера может быть буквальной и означать только то, что в ней содержится, находится за пределами ее восприятия.

Флешбэки вызываются стимулами, которые сначала носят специфический характер, но со временем, с прогрессированием нарушения, становятся все менее специфичными. Этот феномен имеет отношение к работе нервных связей: травматический эпизод формирует в коре очаг постоянного возбуждения, который обрастает нервными связями, которые, в свою очередь, также обрастают нервными связями. Таким образом ассоциации, вызывающие к жизни травматические воспоминания, становятся все более удаленными: так, переживший нападение сначала испытывает возвращение воспоминаний в ответ на чужие прикосновения, потом – на любые прикосновения, а со временем и при любом выходе из дома (при развитии тяжелого ПТСР с агорафобией). При этом содержательные флешбэки, с образами, с различимыми чувствами и мыслями, являются признаком хорошей динамики в терапии: при работе с застарелыми травмами травматические вторжения появляются не сразу, а в процессе, когда воспоминания становятся более доступными. Картина застарелой травмы до этого стерта и трудноразличима.

Видом вторжений являются и ночные кошмары.

2. Навязчивые мысли о произошедшем. После любого стресса какое-то время нас заполняют мысли о том, что случилось. Мы перебираем варианты действий или слов, разговариваем с собой на предмет утешения и поддержки, пытаемся осознать опыт, который с нами случился, и интегрировать его. Точных сроков для таких процессов не существует, однако время, которое требуется на них, не бесконечно: для тяжелых потерь в норме оно составляет около года, и от этого можно сориентироваться на примерные сроки для других ситуаций. Например, постоянно думать о ссоре с подругой – это нормально несколько недель, но тревожно, если продолжается несколько месяцев. Плохой комментарий или оскорбительное замечание нормально переживать несколько часов или сутки-двое, и плохо, если спустя несколько дней человек продолжает крутить в мыслях то, что было ему сказано, анализировать, предполагать, догадываться, интерпретировать, еще и еще создавать варианты ответов. Обдумывание ночного кошмара должно пройти за пару часов – и не должно остаться до утра следующего дня или задержаться на еще более продолжительное время.

Например, парень спустя три года после расставания все еще постоянно думает о девушке, с которой он пробыл три месяца. Он размышляет о том, что его в ней зацепило, что происходило потом, но самое главное – о том, что он сделал не так. Перечитывает переписки. Вспоминает разговоры и поступки. Конечно, это признак травмы: не обязательно связанной именно с этой конкретной девушкой, скорее травмы брошенности, раннего непрожитого опыта расставания, который остался травматичным и оживает в любых его взрослых отношениях – поскольку расставания являются частью происходящего между людьми, он не может их избежать совсем, но вынужден снова и снова пытаться осмыслить тот непрожитый ранний опыт.

3. Чувства, которые не имеют динамики. Чувства, которые не развиваются, не меняются и не проходят, являются симптомом травматизации. В норме любые эмоции не остаются одинаковыми на протяжении лет, они усиливаются или утихают, превращаются в свои противоположности, получают новую глубину, вовсе уходят в прошлое. Это справедливо и для плохих, и для хороших чувств. Так же, как постоянно изменяется наше тело, живая и здоровая психика тоже постоянно меняется. То, что спустя длительное время чувствуется как «мне все так же больно», «я все еще его люблю», «я по-прежнему в ярости» – это застывшие чувства, остановленная внутренняя жизнь и травма.

Такие чувства не обязательно относятся именно к ПТСР, хотя в любом ПТСР они есть. Иногда они указывают на невыносимую ситуацию в прошлом, притом что других посттравматических симптомов у человека не развивается. Например – человек может никогда так и не простить тех детей, которые травили его в школе, и чувствовать по отношению к ним обиду и злость. Бывшую подругу, которая подставила перед родителями или перед мужем, можно не захотеть видеть больше никогда. Любовницу мужа, к которой он ушел, можно всегда избегать, даже если новые отношения с ней были бы оправданны в смысле карьеры или социальных связей. «Ну прости ты их уже, сколько можно обижаться, столько лет прошло» – это несправедливое требование для того, кто пережил сложные времена по вине кого-то другого, и он имеет право на сохранение своих обид и гнева настолько, насколько ему хочется (притом что других симптомов ПТСР у него нет).

4. Разнообразные диссоциации. Диссоциация – это отщепление из психики какой-то части, которая относится к эмоциям, чувствам, потребностям и желаниям, ощущениям. Травматическая диссоциация случается в связи с чрезмерной интенсивностью переживания и попыткой адаптироваться, пережить то, что происходит, что может потребовать потери чувствительности. Тот, кто переживает травмирующее событие, может лишиться страха, или диссоциировать слишком большой гнев, или перестать ощущать свое тело, которое внутри травмы вынуждено переносить слишком большое напряжение или боль. Диссоциированы могут быть воспоминания (о травматических событиях), навыки и умения (например, мать, получившая известия о смерти дочери в момент написания письма, теряет способность писать), целое чувство (травматическая глухота, травматическая слепота, которая раньше называлась истерической слепотой), желание или ряд желаний (сексуальные желания часто оказываются диссоциированными после эпизодов насилия), подвижность части тела или глобальная способность двигаться (травматические параличи и парезы, например потеря подвижности и чувствительности правой руки у вынужденного палача). Диссоциирована может быть целая личность, то есть комплекс чувств, реакций, движений, которые олицетворяют собой что-то невыносимое, то, от чего пришлось отказаться в процессе развития. Последний феномен называется «диссоциативным расстройством личности» или «феноменом множественной личности» и всегда связан с хроническими тяжелыми травмами насилия, сопровождающими длительный период раннего развития.

Диссоциативное расстройство личности не относится к повседневным расстройствам, это статистически редко встречающееся нарушение, о котором мы можем узнать из книг или фильмов (и образ которого в этих художественных произведениях обычно подан неоправданно романтичным или мистифицируется). Однако в повседневной жизни мы встречаемся с большим количеством диссоциаций как у себя, так и у наших близких. Тот, кто чувствителен к себе, может заметить странное чувство, которое возникает при соприкосновении с диссоциацией, в другом: это чувство, что реальность уплывает, что происходит что-то странное, но что – сказать очень сложно. Картина мира диссоциированного не складывается в цельный и непротиворечивый образ, и это заметно в том числе по реакциям наблюдателя.

Например, девушка, пережившая жестокое избиение, вызывает у своей семьи сильную тревогу, хотя уверяет, что все в порядке. Она говорит о радости от жизни, которую теперь ценит, о том, что это серьезное событие облегчило невроз, в котором она постоянно жила, и она меньше страдает, поскольку больше находится в актуальном моменте. Она вроде бы двигается дальше по жизни, заводит новые отношения, берет ипотеку, не боится выходить из дома. С другой стороны – если посмотреть на факты, то новых отношений у нее не одни, а семь, ипотека слишком большая, а из дома она выходит для того, чтобы отправиться в бар по соседству, из которого возвращается одна, поздно, пешком, позволяет себя подвозить незнакомым людям, а иногда и дерется на улице или за барной стойкой. Она точно не в порядке, но не понимает этого, поскольку ее боль, страх и гнев диссоциированы. Разговаривать с ней – как заглядывать в черную дыру: защитные механизмы ее психики работают так хорошо, что поневоле ощущаются и собеседником, но не в смысле «все с ней хорошо», а в смысле «происходит что-то странное, и меня это пугает».

Можно говорить о том, что у травмированного нарциссической травмой диссоциирован стыд, что и делает человека с нарциссическими проявлениями или с нарциссическим расстройством личности настолько бесстыдным и неэтичным. В норме ко всем чувствам человек должен оставаться чувствительным, но не чрезмерно. Не испытывать стыда вообще – это такое же нарушение, как всепоглощающий, уничтожающий стыд. Интересно, что оба эти варианта обращения со стыдом свойственны выходцам из одинаковых семей. Тот, кому стыд остался доступен, – нарциссическая жертва, травмирован меньше, чем тот, у кого стыд оказался диссоциирован.

Диссоциированным может быть горе, и это играет огромную роль в формировании зависимой структуры личности, когда вторгающееся горе требует глушить себя еще до того, как само чувство будет осознано. Диссоциированным может быть тело, и это также провоцирует развитие множества аддикций и девиаций, но по парадоксальной причине – не в жажде притупить острое переживание, а в поисках способа ощутить хоть что-то.

5. Стереотипии, повторяющиеся и дезадаптивные паттерны взаимодействия с внутренним и внешним миром, вызванные диссоциированными чувствами и недостаточностью навыков из-за диссоциаций.

То, что было отщеплено, психика стремится обрести снова, поскольку стремится к целостности. В примере выше девушка, которая пережила нападение, сейчас бессознательно ищет ситуаций, в которых смогла бы испугаться, разозлиться, ощутить телесную и душевную боль: поскольку они были отщеплены, их необходимо вернуть, а для этого нужны подходящие стимулы.

Такие яркие и понятные проявления возникают при свежих травмах и довольно легко поддаются терапии. В случае застарелых, обросших защитами травм связь между поведением человека и диссоциированными в травме частями не так очевидна. На поверхности заметны стереотипии – например, выбор агрессивных партнеров, или избегание близости, или набор и последующий сброс веса, или переезды, растраты, расставания, депрессивные эпизоды, болезни, циклы идеализации и обесценивания и так далее. В каждой из таких стереотипий заложен поиск какого-то стимула, вызывающего какое-то переживание, которого, с одной стороны, человек всеми силами избегает, а с другой стороны – в котором особо нуждается.

Иллюстрацией может быть Женя, которая работает врачом и у которой постоянно случаются пациенты на грани жизни и смерти. Она должна их спасать, поскольку никто другой не в состоянии: ни у кого нет таких компетенций, ни у кого нет такой работоспособности и готовности к самопожертвованию. В этих эпизодах Женя снова и снова переживает гнев на остальных врачей и чувство собственной правоты. В детской истории Жени – воспоминание об умирающем в больнице от третьего инфаркта любимом дедушке и о медсестрах, которые смотрят на посту сериал и не реагируют на крики девочки-подростка, зовущей на помощь. За взрослым Жениным гневом и чувством восстановленной справедливости прячется диссоциированная вина, поскольку она не докричалась, поняла не сразу, не убедила, не знала, что делать. Чтобы испытать ее снова, она берет сложных пациентов, с которыми очень легко ошибиться. Чтобы избежать вины – она перерабатывает, развивается, учится, вцепляется в каждого пациента намертво, удерживает его живым и ликует и от того, что они остались живы, и от того, что у нее самой получилось уклониться от преследующих ее сложных чувств до следующего раза.

Для аналитической работы с такими повторяющимися событиями нужно знание о детской ситуации, это добавляет понимания силы и сложности происходящего. Яркость и драматизм происходящего в настоящем (трудная профессия, умирающие дети) могут скрывать более ранние динамики и потому делать недоступной работу по их изменению. Стереотипии, которые сформировались в детстве, более стойкие и плохо поддаются осознанию и работе – примером таких травматических стереотипий будет любой супергерой с компульсивным стремлением к справедливости и детской травмой. Иногда во взрослом возрасте стереотипии дебютируют после свежего травматического эпизода, например – несправедливого увольнения или преступления, совершенного на глазах или даже при участии человека, однако они лишь переполняют чашу стресса. Главное травмирующее событие случается раньше.

Навязчивое влечение к партнерам определенного рода или навязчивые чувства к партнеру, давно оставшемуся в прошлом, являются такой стереотипией, которая развивается как бы после одного взрослого травматического эпизода, но на самом деле – после травмирующей детской ситуации. У Сони так: она не может оправиться после трудного расставания уже четыре года, хотя с этим парнем они были в отношениях всего три месяца. Для Сони это были идеальные отношения: парень был добрый, хорошо к ней относился, умный, внимательный в сексе. Правда, он был женат и через три месяца вернулся к жене, оставив Соню со всеми возможными извинениями и поддержкой. Соня с тех пор перебирает все слова из переписок, воспоминания, эпизоды из их взаимодействий, на работе проваливается в day dreaming об их возможной совместной жизни, все новые отношения сравнивает с этими и разочаровывается. Психическая энергия сосредоточена как будто на этом парне и этой травме, но у Сони папа, который одновременно очень хороший и любящий и совершенно недоступный, поскольку много работает и всегда много работал. Она нуждается в нем, горюет о его недоступности, злится на него, но все эти чувства недоступны, диссоциированы – какой в них толк, если отца все равно рядом нет и сказать о них некому. Поэтому и появляется этот хороший недоступный парень, с которым Соня и горе, и злость, и нужду может прожить. Правда, они относятся не к нему и потому оказываются совершенно бесконечными.

Все описанные выше признаки ПТСР могут иметь большую или меньшую выраженность и тяжесть в зависимости от количества энергии и стабильности самого человека. Когда энергии больше – симптомы ослабевают, когда ее меньше – они обостряются. Дополнительные стрессы, усталость, болезни ухудшают физическое и психическое состояние, и это справедливо для ПТСР так же, как и для остальных повседневных психических расстройств. Кроме углубления тяжести симптомов и расширения специфической симптоматики при ухудшении состояния (не было проблем с чувствами – появились проблемы, например пропал страх, или боль стала сильнее, или появились эмоции, которые возникают без связи с текущей ситуаций), во всех случаях может встречаться отдельный симптом гиперсонмии. Тот, чья жизнь становится слишком сложной, может все время хотеть спать и спать подолгу, без бессонницы, но просыпаясь все равно разбитым и с желанием как можно быстрее закончить все свои дела и вернуться в кровать. Человек в обострившемся ПТСР или в углубившейся депрессии может спать по 16–20 часов в сутки и стремится продолжать это при любой возможности. Такое количество сна работает и как защита, и как восстановление: психика того, кто спит, защищена от новых стрессов и может восстанавливаться (или хотя бы не разрушаться дальше).

Сну в качестве ситуативного средства в периоды сильного стресса стоит отдаться, чтобы он сделал свою работу. Если же желание много спать задерживается и становится постоянным спутником жизни, нам стоит разобраться, что в нашей повседневной действительности для нас невыносимо. В норме мы должны жить от дня ко дню, ожидая от наступления утра новой деятельности, новых удовольствий от отношений и развития, а не от ночи к ночи в надежде на скорейшее наступление забвения.

В том, чтобы серьезный стресс стал психотравмой, огромную роль играют реакции ближайшего окружения: отсутствие поддержки, обвинительные фразы типа «сам виноват», «сама его выбрала», «нечего одной по ночам ходить», равнодушие, стыжение по типу «возьми себя в руки» добавляют в и так перегруженную эмоциональную систему последнюю каплю, и психика ломается. С поддерживающим окружением у человека есть все шансы пережить плохое событие не на уровне травмы, а на уровне стресса – или на уровне легкого посттравматического расстройства, которое может закончиться через некоторое время без профессиональной помощи. Интенсивное чувство, заключенное в травме, нуждается в выражении. Если человек может о случившемся говорить – то он сможет это пережить и восстановить свою потерянную в травме целостность. Если он окружен молчанием, равнодушием, обвинениями или страхом, то возможности выражать свои сложные и болезненные чувства в безопасном окружении у него нет, и эта остановленная энергия превращается во внутренний ущерб и раскол.

Адаптивные реакции на травму

Вероятность развития посттравматического расстройства увеличивают ощущения бессилия и беспомощности, сопровождающие происходящее. Собственный контроль – мощный антистрессовый фактор. Когда происходит что-то плохое, но мы можем бороться с этим, протестовать, кричать, драться, просить о помощи, пробовать защитить себя, принимать решения, – то это дает нам ощущение опоры и цельности, даже если все это не работает. Сама возможность действовать целительна.

На травму мы реагируем одним или двумя из четырех инстинктивных способов, к которым относятся «бежать», «бороться», «замирать» и «подчиняться». Это защитные стратегии адаптации к травме, которые в момент происходящего могут помочь нам сохранить свою жизнь. Редко кто может подбирать их по собственной воле, скорее – это склонность собственной психики или реакция на поведение других людей (все побежали – и я побежал, а если бы все замерли – то и я бы замер, все бы подчинялись – и я бы с высокой вероятностью подчинился). Биологические реакции организма могут быть довольно точными (бежать от огня, оставаться на одном месте при землетрясении), но у уже имеющего опыт травм обычно сохраняется только одна из всех возможных реакций, что сильно снижает ее адаптивные возможности. Кроме того, у каждой реакции есть цена и последствия.

Люди, склонные к первым двум реакциям, менее уязвимы к развитию ПТСР, ко вторым – более. Напряжения в замирании намного больше, чем в бегстве или в борьбе, поскольку все оно остается в теле и психике. Эмоциональная перегрузка, сразу возникающая при замирании или подчинении, требует размораживания чувств вовне для того, чтобы вернуться в норму, – нужен крик, стон, плач, удар или отталкивание. Без этого внутренний мир останется перенасыщенным впечатлениями и будет отвлекать на себя внимание от реального мира, и разница между мирами будет все больше и больше. Возможность отреагировать произошедшее даже через долгое время после того, как оно случилось, восстанавливает здоровье, хотя испытывающему эти чувства сначала кажется, что они невыносимые, губительные, что если он выпустит их наружу – то они разрушат его самого и окружающих своей огромностью, что он просто не выдержит их и умрет.

Возвращение и выражение этих чувств является задачей психотерапии и требует специально организованного процесса, но иногда они возвращаются сами: во время массажа, телесных практик, медитаций. Тогда травматический аффект захлестывает человека и ему действительно может казаться, что он умирает, поскольку его тело может перестать дышать, или его пульс может экстремально подняться, как при панической атаке, или его может рвать, и спазмы желудка могут приносить острую боль и никак не заканчиваться. Такое вторжение диссоциированных чувств может быть целительным, если рядом окажется кто-то устойчивый, кто сможет объяснить происходящее и побыть рядом с человеком, помогая ему в выражении своих эмоций или как минимум не запрещая ему плакать, кричать или бросать предметы. После такого выплеска наступает истощение: человеку нужны отдых, еда, вода и сон. Психика будет восстанавливаться после прорыва, который сам по себе может ощущаться как рана, пока не заживет.

Экстремальные чувства, которые испытывает дерущийся или бегущий, требуют другой разрядки: для возвращения в реальность и в адекватное состояние своей психики после драки или бегства человеку нужно остановиться в безопасном месте и подрожать, выпуская страх, гнев, боль через телесную реакцию. Без этого его тело и психика останутся напряженными, готовыми повторять травматическую реакцию там, где ничего плохого не происходит. Эта дрожь недоступна в ситуации опасности и требует особого места или особого человека. Самым безопасным местом будет объятие, но бегущий или дерущийся зачастую не доверяют людям настолько, чтобы позволить себе такую степень уязвимости при ком-то еще. С другой стороны, именно опыт дрожания в чьем-то объятии возвращает диссоциированные нежность, нужду, привязанность и любовь. В эту телесную реакцию стоит пойти вместо того, чтобы ее избегать или подавлять, – обычно мы стремимся успокоить дрожащие пальцы или подкашивающиеся ноги, но после того, как случилось что-то плохое, нам лучше не пытаться это остановить, а найти безопасное место и там позволить телу расслабиться. Когда приходит дрожь, она может казаться такой же пугающей и бесконечной, как чувства, которые возвращаются к замершему, но она также заканчивается и несет с собой исцеление. Чувство усталости и потребность в отдыхе, возникающие после эпизода с размораживанием дрожи (она также может разморозиться спонтанно, сама по себе), также идентичны.

Ранняя травма и диссоциированное горе

Горе – трудное, многосоставное переживание, которое требует множества развитых навыков. Первые детские горевания – об утерянной игрушке, друге, который переехал в другой город, умершем домашнем животном – обычно не воспринимаются родителями как что-то серьезное, и помощь в проживании горевания не оказывается даже в случаях очевидных потерь. Еще сложнее дело обстоит с потерями неочевидными, такими как потеря надежды, возможности, права на поддержку. Ребенок, который бессилен влиять на происходящее, оказывается жертвой множества потерь.

Кроме горя от потери объекта (о слишком сильных и слишком ранних таких потерях многое сказано выше, в частности в темах о депрессии и депрессивном характере), существует горе одиночества, горе ненужности, горе несоответствия, горе о том, что мама психически нездорова, горе лишения брата по мере его взросления, горе невыполненных обещаний, горе фантазий, которым не суждено осуществиться. В рассказе Драгунского «Старый мореход» герой Дениска переживает такое горе, когда знакомая его родителей обещает ему сначала выходные на даче, а потом настоящую гусарскую саблю, но это все обман, и от сильных чувств мальчику приходится спрятаться за шкаф, который, видимо, выполняет функцию контейнера для чувств. Дениске его горе помогают пережить, кроме шкафа, поддерживающие мама с папой. Если бы у него такой поддержки не было, то возможно, что переживаемое горе оказалось бы травматичным и было бы диссоциировано, особенно – если бы это были не разовые невыполненные обещания полузнакомого человека, а постоянный обман со стороны близкого окружения.

Горе от невыполненных обещаний может превращаться в стыд «я недостаточно старался», если нарушающий договоренности родитель оправдывает себя, обвиняя ребенка. Детское горе вообще часто трансформируется в какую-то интроекцию: «Я недостаточно хороший», «Я ни на что не гожусь», «Меня невозможно полюбить». В таких убеждениях есть контроль, поскольку они предполагают личную ответственность, а не бессилие. Горе одиночества, ненужности, отверженности становится виной и неврозами.

Например, родители Иды часто ссорятся, и папе не хочется возвращаться домой. Он начинает задерживаться на работе, выпивать, проводит время где-то и с кем-то еще, и Ида психологически теряет отца, потому что его теперь постоянно нет. Когда папы нет, мама начинает психовать и тревожиться и становится недоступной для отклика на нужды маленькой дочери, и Ида теряет и мать. Это горе лишения слишком велико для нее, и никто не может ей помочь ни осознать его, ни прожить, поскольку ее родители заняты войнами друг с другом. Сначала она становится тихой и послушной, поскольку думает, что если будет достаточно хороша – то мать и отец к ней вернутся, что она станет для них источником радости и утешения. По мере взросления уходит в зависимости. Горькое лишение, обида и бессилие, страх повторения травмы покинутости – вокруг этих феноменов, а точнее вокруг избегания этих феноменов, организуется вся ее внутренняя жизнь.

Горевание предполагает принятие неизбежного или уже случившегося, примиряет нас с действительностью, дает свободу от того, что уже закончилось. Диссоциированное в детстве горе оставляет человеку гнев и ярость, протест, боль, страх, но забирает возможность прекратить борьбу и заняться чем-то новым.

Папа у Карины – с расстройством личности. В детстве ей этого осознать и погоревать о том, что ее отец никогда не будет нормальным, не дали: во-первых, никто не обладал нужными знаниями, а во-вторых, мама придумывала вполне правдоподобные объяснения. Например, скандалил папа потому, что у него сложная работа. Пил – потому что творческий человек, гений, им всегда сложно. Не обращал на дочь внимания или критиковал ее, потому что «ты сама, Карина, не в правильное время подошла, папа у нас сложный человек, не беспокой его». Ребенком Карина принимала это, подростком негодовала, девушкой отстранилась, начала много работать и вышла замуж за человека, который казался ей хорошим, но потом повел себя совершенно неадекватно (до сих пор, шесть лет спустя после их развода, этот довольно публичный человек пишет на своих социальных страницах гадости о бывшей жене, придумывает истории, которых не было, мстит, преследует, буллит). Когда Карина рассказывает об этом, у нее странное чувство – как будто она до конца не может уложить эту историю в голове, не может прожить ее, что-то от нее ускользает.

Во втором браке у нее есть такие же чувства: какое-то поведение ее мужа вызывает у нее ощущение плывущей реальности и чудовищной боли, которую она никак не может себе объяснить. Например, когда они начали встречаться, он был еще женат, хоть и не жил с женой вместе. Карине он говорил: «Я люблю только тебя», но одновременно встречался и с женой: Карина видела фотографии в ее соцсетях, где они сидели в ресторане, гуляли, обнявшись, встречались с общими друзьями, но он говорил, что этого не было. Карине хочется кричать что-то вроде «Ты же неадекватный!», «Так нельзя поступать!», «С тобой ничего не получится построить, потому что ты ненормальный!» – но ничего такого она не делает, потому что ей нельзя знать о психической неадекватности другого, это знание заблокировано вместе с диссоциированным горем.

Психические болезни родителей почти всегда не могут быть пережиты их детьми в детстве, поскольку вызывают слишком много чувств и требуют слишком много знаний о мире, которых в детстве попросту недостаточно. Так же диссоциируется горе такой потери, которая фактически потерей не является: например, когда физически человек остался, а эмоционально ушел (в работу, алкоголь, депрессию, к другому ребенку). В целом, чем меньше слов о том, что происходит, чем больше молчания и вранья – тем больше диссоциаций.

Диссоциация тела

Если в травме участвует тело, то оно тоже может быть диссоциировано. Вообще тело участвует в любой нашей реакции (как, например, реакция замирания или беспорядочной активности в ответ на шокирующие новости), но в случаях, когда травма наносится телу, – психика может от него отщепляться. Этот феномен присутствует в случаях физического и сексуального насилия, когда травматически экстремальными будут не только эмоции, но и ощущения.

Для того чтобы отщепить тело, психике нужно находиться в ситуации, когда бегство или драка невозможны, поскольку человек либо обездвижен, либо беспомощен. Тогда, когда остается только терпеть невыносимые ощущения, например физическую боль и страдание, психика включает анестезию и попросту перестает их ощущать (или сильно снижает интенсивность ощущений). Так перестают чувствовать боль избиений, или улетают мыслями в фантазии во время тяжелых физических нагрузок, или смотрят в потолок, замечая трещинки, пока с телом происходит сексуальное насилие. Отщепленное тело делает происходящее выносимым, помогает выжить, но имеет свою великую цену.

Тело, которого не чувствуешь, может быть использовано психикой по своему усмотрению. Одним из примеров такого использования являются самоповреждения, описанные выше в главе о тревоге. Другим – самые разнообразные сексуальные сложности.

У Евы в семье мама любила только сына, а дочери доставались недовольство и наказания, очень часто – физические. Бил Еву и брат, просто потому, что так было можно и принято. Тело Евы служило в семье сосудом для вмещения чужой агрессии, грушей для битья, и, конечно, Ева должна была сильно приглушить свои телесные ощущения, чтобы выжить.

Сейчас взрослая Ева работает врачом (это типично для травм: психика стремится к возвращению отвергнутого, и Ева бессознательно выражает свою потребность заботиться о собственном теле тем, что заботится о телах других, – это тот же механизм, по которому люди с психическими травмами становятся психологами). У нее в жизни много секса, который появился рано, но она не получает от него удовлетворения. Какое-то время она увлекалась БДСМ в роли сабмиссив, но потом вышла замуж, родила дочь и к этой компании больше не возвращается.

Секс в своем браке Ева воспринимает как только мужскую потребность. Чаще всего она его не хочет и просто уступает желанию мужа. Чаще всего это вызывает у нее болезненные ощущения: она маленькая женщина, а муж – большой мужчина, и при нехватке возбуждения у нее не хватает ни смазки, ни эластичности внутренних мышц, и секс болезненный. Поэтому она старается его избегать, кроме случаев, когда чувствует себя виноватой, – тогда она сама инициирует секс, много секса, до тех пор, пока не почувствует себя достаточно наказанной и не успокоится. Обычно это происходит после ссор: позволив себе проявить злость на мужа, она пугается и начинает бессознательно ожидать побоев, поскольку только так и происходило в ее опыте. Но ее муж – не злой человек (в отличие от большинства ее остальных партнеров, которых Ева выбирала именно потому, что их агрессивное поведение для нее совершенно нормально и даже ожидаемо), и Еве приходится наказывать себя самой. Ева описывает то, что она воспринимает как возбуждение, сексуальный зуд в таких случаях: это бурлящий низ живота, учащенное дыхание, поджатый «хвостик» – все признаки страха, который она из-за диссоциированного тела не опознает и воспринимает как сексуальное желание, поскольку ощущения расположены примерно в тех же местах.

Также она склонна наказывать себя с помощью тела и за другие вещи, которые считает проступками. Например, если она позволяет себе вкусную еду – то объедается до того, что ей становится дурно, наказывая себя этими болезненными ощущениями за преступное желание испытать удовольствие. То же самое происходит, если она позволяет себе отдых: например, день безделья, скорее всего, вызовет такую тревогу, что она загрузит себе следующие две недели работой больше, чем нужно, будет работать в праздники и в выходные, будет страшно уставать физически – и снова эта телесная боль позволит ей реализовать глубоко укрепленную в ней функцию самонаказания.

Диссоциированное тело может требовать ярких ощущений, чтобы высокая интенсивность смогла пробиться через барьер диссоциаций и дать человеку почувствовать хоть что-то. Опасные развлечения, экстремальные виды спорта, работа, связанная с высочайшими физическими нагрузками и опасностью, могут быть признаками такого рода трудностей. Адреналин, страх, риск могут стать зависимостью, без которой человек ощущает бесконечную скуку (это же свойственно человеку с развивающейся депрессией: апатия и бесчувственность не прямо толкают его на что-то экстремальное, но оправдывают необычные выборы в стиле «ну а чем еще заниматься»). Временный эффект поиска адреналина может развиваться после участия в военных действиях: нагрузки, которые пережил человек на войне, как бы выжигают его нервные окончания, и до тех пор, пока они не восстановятся, ему необходима большая стимуляция для ощущения себя живым. То же можно сказать о временном развитии виктимного, опасного, провоцирующего поведения у жертвы сексуального насилия или избиения. Опасные сексуальные связи, длительные беговые марафоны, прогулки по краю высокого здания, драки могут быть частью этих же тенденций. Наркотики – тоже, но об участии травмы в формировании зависимостей будет раздел ниже.

Еще одним проявлением диссоциированного тела будет пренебрежение его потребностями: не кормить, не ухаживать, не давать отдыха, не ходить вовремя в туалет, не лечить, подвергать операциям, диетам, истощающим нагрузкам, болезненным процедурам. Кроме того, человек, не живущий в собственном теле, может быть неуклюжим – трудно верно расположить в пространстве то, чего не ощущаешь, – либо стремится занимать как можно меньше места, не дышать, не говорить громко, не занимать удобного стула, все время быть как бы съеженным, преуменьшенным в размерах, не доставлять хлопот. Такое часто видно у жертв детского насилия: эти мужчины и женщины садятся на край стула, кутаются в свитера, скрывая свои формы, говорят тихими голосами, вежливы, предупредительны, часто работают на изматывающих работах вроде ночного бармена или старшего продавца в огромном магазине, с недостатком энергии, не заполняющие собой пространства ни в помещении, ни в диалоге, часто – физически маленькие, либо низкорослые, либо очень худые. Их жизнь – это чередующиеся эпизоды жизни «в норке» и эпизоды экстремальных, непонятных событий и встреч.

Варя такая: небольшого роста, много работает, говорит тихо, на собеседника смотрит выжидательно, откликаясь скорее на его желание говорить, чем предъявляя свои интересы. С ней очень просто оступиться, поскольку она не скажет, что происходит что-то для нее неприятное, да и сама этого не поймет до тех пор, пока просто не прервет отношения – переживая, но не восстанавливая важные для себя связи, потому что для такого восстановления нужен откровенный разговор, а Варя не знает, что было не так. Она росла в неблагополучном районе, и девочки из других дворов били ее до тех пор, пока она не стала частью их компании, а в подростковом возрасте ее и еще двух ее подружек вывез в лес мужчина, которого они остановили на дороге, и по очереди изнасиловал. У Вари к тому времени опыт секса уже был, и потому она считает этот эпизод не особо травматичным: что-то вроде «ладно я, но Надюха вообще была девственницей, она теперь спилась».

Жизнь у Вари выглядит как жизнь хорошей девочки со странными срывами: то она едет на три дня с шапочным знакомым в палаточный лагерь принимать ЛСД, не предупредив об этом на работе, то оказывается одним из звеньев продажи наркотиков, как будто совершенно против ее воли, то связывается с маргинальным бездомным, бывшим студентом философского факультета, который учит ее жизни и склоняет к публичной взаимной мастурбации. Во всех этих случаях кажется, что она просто наивна и ее в очередной раз обманули, вовлекли, соблазнили, но регулярность таких эпизодов указывает на присутствие ее собственных отщепленных частей. Что-то в тихой и незаметной Варе требует чувств, страстей, экстремального поведения, которое развлекает ее не очень живую жизнь втайне от нее самой.

Травма и зависимости

Травматические переживания обладают двойной силой: с одной стороны, они диссоциированы и нуждаются в возвращении, с другой стороны – психика стремится их не чувствовать. Способы избегать чувств могут быть простыми и грубыми, как, например, параличи или парезы, которые просто лишают человека возможности заниматься чем-то, способным ассоциативно вызвать воспоминания или чувства (пример с женщиной, потерявшей способность писать при известии о смерти дочери, – это пример такой грубой и эффективной изоляции). Амнезия также будет грубым способом. Заблокированные навыки к обучению при школьных травмах или неспособность думать на определенные темы – тоже. К ним психика прибегает при самых серьезных стрессах: такие способы – это гипс, который фиксирует сломанную часть психики и лишает ее и гибкости, и чувствительности во избежание ретравматизации.

Чем больше у психики ресурса, тем меньше будет использовано таких способов и тем больше будет других, более гибких адаптаций, которые в повседневной жизни более заметны и доставляют больше неудобств. Это похоже на то, что человеку с травмой ноги и без гипса приходится организовать всю жизнь вокруг этой раны таким образом, чтобы максимально не испытывать боли и не ранить ее. Появляется целая система избеганий, самым действенным из которых являются зависимости.

Работает это так: получена травма, то есть существует некое экстремально сильное переживание, которое невозможно пережить из-за его силы и из-за отсутствия в моменте ресурса. Это переживание диссоциируется, но постепенно обрастает ассоциативными связами, в связи с чем снова и снова вторгается в жизнь в виде смутно ощутимой, но сильной тревоги, страха, боли или гнева. Чувствовать это полноценно человек не может и не хочет, и поэтому он стремится от этих чувств уйти, переключить свое внимание на что-то другое, вызвать у себя другие сильные переживания или измененное состояние сознания. Он развивает навязчивости как способы отвлечения: увлекается чтением научной литературы, которая отлично отвлекает и от чувств, и от собственных мыслей, или развивает контроль в сфере еды и спорта, или составляет планы, или просто ест, пьет, курит, играет, принимает наркотики, режет себя, мастурбирует, идет работать в выходные или ночью, чтобы убежать от возникших переживаний.

При этом травматическая динамика в формировании зависимостей имеет свои особенности: такие зависимости как будто не становятся выраженными в своих крайних формах, как, например, истинная анорексия, булимия или алкоголизм, но используются человеком ситуативно, в частых эпизодах, которые прекращаются при увеличении общей стабильности или при прекращении воздействия ассоциативных стимулов. «Истинный» булемик объедается в любой день своей жизни, травматик – только в стрессовые дни. Истинный алкоголик нуждается в спиртном для того, чтобы пережить любой день своей жизни, травматик пьет больше тогда, когда происходит что-то вызывающее травматические вторжения, и с изменением этого фактора алкоголь сам по себе уходит в прошлое. Эпизодические голодания, когда человек не может есть недели или месяцы, а потом просто начинает нормально питаться, тоже относятся к этой динамике.

Для зависимостей, в природе которых лежит ПТСР, характерна история с усилением – угасанием, множественными зависимостями и трансфером аддикции. Последнее – это про то, что при избавлении человека от одной из вредных привычек у него с вероятностью 100 % развивается другая, если фундаментальное травматическое переживание при этом не подвергается терапии. Бывший курильщик начинает есть. Девушка, избавившаяся от булимии, пристращается к легким наркотикам. Бывший наркоман пьет. Бывший алкоголик становится анорексичным и компульсивным к спорту.

Трансфер аддикции – серьезная проблема при химических или хирургических способах помощи человеку с зависимостями, таких как химическое кодирование или бариатрические операции, в ходе которых человеку уменьшают желудок. Если природа зависимости травматическая, то необходимость избегать негативных переживаний никуда не уйдет.

Одна из зависимостей, в которых функция избегания осознается плохо, поскольку аддикция быстро встраивается в повседневную жизнь и становится ее частью, – это курение. Курильщик не считает, что избегает негативных чувств при помощи каждой из 15–20 сигарет, которые он выкуривает в течение дня, и в каком-то смысле он прав. Заметной взаимосвязь между курением и снижением напряжения становится в стрессах, когда увеличивается количество сигарет, а в остальное время курение выглядит как обычная привычка или никотиновая зависимость, а не травма.

Однако зависимость травмы и курения становится очевидной при желании курильщика бросить курить, когда попытка отказаться от сигарет оказывается невыносимо сложной или когда при успешном отказе со временем у человека появляются и развиваются новые зависимости. Самым частым примером является еда – поэтому бросающие курить часто набирают в весе. «Я не хочу этого чувствовать, поэтому я пойду курить» сменяется на «я не хочу этого чувствовать, поэтому я пойду поем».

Среди избегаемых с помощью зависимостей травматических чувств можно назвать одиночество и чувство ненужности, горе лишения, когда ребенок потерял что-то важное, отчаяние от необходимости делать что-то, что ему не по плечу, бессилие сохранить родителей здоровыми и любящими. Эти переживания сначала ломают ребенка, а потом возвращаются к взрослому, требуя от него новых и новых способов избегания.

Для Татьяны таким переживанием является чувство ненужности, которое она испытала, когда родилась ее младшая сестра. Это чувство испытывает каждый старший ребенок, но у Тани совсем не было ресурса это пережить: сестра была больная, и родители не уделили достаточно внимания чувствам первой дочери. В основном взрослая Таня старается избегать этого чувства с помощью избегания привязанностей, строя такие отношения, в которых ей никто не нужен. Когда у нее это не получается – она начинает больше есть и больше читать. Сама Таня не замечает избегающего мотива в этом поведении, считая, что в отношениях она расслабляется, и это плохо (так она интерпретирует набор веса), и ей нужно больше за собой следить и больше времени уделять собственному развитию, а не партнеру (так она объясняет себе уход в мир профессиональных книг). На самом деле по мере формирования привязанности она начинает испытывать панику от того, что снова может столкнуться с болью ненужности, и начинает заглушать ее – притом что вслух все чаще спрашивает у партнера: «Я тебе нужна?» Также у нее обостряются психосоматические боли, которые требуют большей заботы со стороны ее партнера и, соответственно, больше сближения. Таким образом одновременно и тайно от ее сознания работают две силы: одна отдаляет Таню от привязанности и защищает ее от травматического переживания, другая, напротив, приближает партнера и актуализирует страх и горе, которые должны быть наконец прожиты. Эти сложные процессы становятся все более выраженными по мере ее терапии, когда самое глобальное избегание «я ни к кому не привязываюсь» слабеет. Субъективно Таня страдает больше, но задачи терапии состоят не в том, чтобы поддержать и укрепить стратегии избегания страдания, а в том, чтобы наконец сделать нужную эмоциональную работу и перестать нуждаться в таких способах. Когда Таня сможет столкнуться со своими страхом и горем, сможет выдержать их, оставаясь живой и чувствующей, а не замороженной или одурманенной едой или литературой, – тогда ее страдание закончится вместе с зависимостями.

Вернуть себе чувствительность в месте травмы и научиться переносить такие чувства, оставаясь живым, – суть терапии любой травмы и ее последствий.

Нарциссическая травма и раненое Эго

Особый вид психической травмы – это травмированное ощущение себя, собственного уверенного существования. Переживание «я точно есть, я существую» относится к периоду формирования Эго (слово «Эго» в этой книге используется в значении «Образ Я», «тот, кем я являюсь», «совокупность преставлений о себе»). Эго формируется из наблюдений за собой с помощью родителей, которые выполняют так называемую функцию зеркала. Родитель говорит ребенку, что именно тот делает, что чувствует, как выглядит, прав он или нет, какой моральной оценки заслуживают его поведение и его личность. Из этих разнообразных реакций, часть из которых выражена словами, часть – мимикой и жестами, часть – поведением, ребенок собирает первую информацию о том, кто он есть. Нарциссическая травма – это такое Эго, которое не сформировано полноценно, поскольку функция зеркала полноценно не выполнена. Родитель, наносящий нарциссическую травму, учит ребенка принимать только определенные части себя, а остальных либо стыдиться, либо вовсе не замечать.

Обычно в случае нарциссической травмы принятое Эго будет включать в себя части, которые родитель, а за ним и ребенок, сможет назвать идеальными, безупречными. Например – идеальная внешность, или удивительная доброта и отзывчивость, или феноменальная послушность. В моменты, в которые у ребенка получается быть таким, он чувствует себя замеченным, а значит – существующим. В моменты же, когда он не способен соответствовать таким высоким критериям, родитель игнорирует его, зеркало не отражает, ребенка не существует. Также родитель может испытывать презрение, ярость или разочарование в ответ на неидеальность своего сына или дочери, и тогда это отразится в зеркале как недостатки, которых быть не должно. Ребенок приложит все усилия, чтобы избавиться от своих неугодных качеств (которые в случае нарциссической травмы представляют собой не настоящие изъяны, а обычные проявления человеческой природы, вроде усталости, или злости, или, в принципе, наличия своих желаний, противоречащих желаниям требовательного родителя), и останется с фрагментарными, болезненными представлениями о себе, которые в дальнейшем будут причинять сильную боль и обрастать системой защит, формирующих не только стереотипы поведения, но и личность.

Нарциссические травмы не всегда наносятся нарциссическими родителями, хотя в последнем случае такие травмы яркие, сильные и живучие. Софи, которую назвали необычным именем в угоду гордости нарциссического папы, до сих пор (до своих сорока лет) испытывает сильную боль от того, что не стала знаменитым художником и ее картины не выставляются на мировых выставках. Папа назвал ее звучным именем для того, чтобы она прославилась, а она работает продавцом в магазине электротоваров. Софи при этом очень талантлива и художественно, и интеллектуально: она рисует, лепит, шьет и вяжет, а еще программирует, изучает физику, интересуется философскими проблемами – но все это делает недостаточно хорошо для того, чтобы позволить себе строить на этом свою карьеру. В какой-то момент ее жизни она читала лекции в университете Бельгии, но не справилась с нагрузкой, поскольку постоянно и болезненно чувствовала себя недотягивающей до этого места, и ушла. Высококвалифицированная работа, соответствующая ее компетенциям, представляется ей клубком змей размером с дом, перед которым она бессильна. Слишком много напряжения, слишком много ей нужно сделать, чтобы позволить себе такую работу. Продавая лампочки, выгуливая собак, отливая свечи или вообще не работая и находясь на попечении своего мужа или своей мамы, она хотя бы избавлена от груза родительских ожиданий, поскольку уже полностью разочаровала отца и чувствует себя сброшенной со счетов и потому свободной.

Другой пример: в случае с поколением середины и второй половины 80-х годов для русскоязычной истории психических травм довольно типично родительское требование «ты не должен доставлять проблем». Развал Советского Союза, полная перестройка экономики, голод, страх, бандитизм и лишения, которые были повседневной жизнью в России 90-х, не дали людям, которые были в это время взрослыми, уделить достаточно внимания своим детям – более того, заставили явно или неявно сообщить им: «Мне сейчас не до тебя» и «Хотя бы у тебя все должно быть хорошо». Это специфическое поколение людей, привыкших обо всем заботиться, притом что сами о себе они заботиться не очень умеют. Раиса, например, очень долго скрывает от своих близких пищевое расстройство, проблемы с деньгами, ссоры с подругами, свою нужду во внимании и депрессию, поскольку считает, что у каждого из ее близких достаточно проблем и без этого. Ей стыдно говорить о чем-то неидеальном в своей жизни, но это не чисто нарциссическое «я должен быть безупречным», а скорее депрессивное «я такой неудачник, поскольку даже не могу защитить близких от собственных проблем, которые я должен решать самостоятельно». Это тоже ущербное Эго: себя с булимией, ссорами, неудачами и депрессиями Раиса не видит и потому не может показать другим. Опыт того, как именно можно быть рядом с другими людьми, если у тебя есть проблемы, ей недоступен.

Для того, чье Эго ранено (то есть не сформировано устойчивым и целым и потому уязвимо), любое событие, которое может нарушить хрупкое внутреннее равновесие, переживается с сильной эмоциональной болью. Жизнь человека с раненым Эго строится так, чтобы по возможности избегать соприкосновения с этими чувствами: огромное количество психических сил тратится на то, чтобы быть достаточно хорошим, чтобы стараться достаточно, чтобы быть безупречным. Можно сказать, что вместо истинного развития человек тратит жизненные силы на то, чтобы научиться жить с тем, что внутри него сломано что-то важное, – впрочем, это справедливо по отношению к любой травме, не только к раненому Эго.

Особенно заметной проблемой становятся ситуации, в которых человек не может избежать столкновения в себе с теми частями, которые не относятся к идеальным и потому разрушают хрупкий образ его Я. В моменты, когда это происходит, человек испытывает сильную и долгую эмоциональную боль. Ему кажется, что он ни на что не годен, он мучается стыдом и виной, он в отчаянии хочет выйти из всех своих отношений, бросить работу, убежать в еду, алкоголь, наркотики, мастурбацию, чтобы заглушить эти невыносимые чувства. Он ощущает себя никчемным неудачником, самозванцем в собственной жизни, думает, что выбрал не ту профессию, что слишком стар или слишком глуп, что слишком психически или физически болен, чтобы иметь право на то, чтобы жить, работать и любить.

Когда программист Иван соглашается на работу, которая ему не по силам, он не может признаться себе в ограниченности компетенций и думает: «Я научусь», «Я буду больше работать», «Я пройду обучение». Книги и курс он покупает, но учиться не может: работа требует от него всех сил просто для того, чтобы выполнять минимальные требования. Он работает дольше всех, его результаты слабые, и Иван чувствует невыносимые стыд и боль, от которых начинает много пить, много есть и много прокрастинировать, что еще больше снижает его результативность и добавляет ему еще больше напряжения. Через три месяца на этой работе Иван весит больше на пятнадцать килограммов, его дом запущен, его счет в плачевном состоянии, потому что он покупает учебные курсы, игры, ненужные ему вещи, дорогое вино, которое как бы оправдывает его пьянство своим вкусом и стоимостью. Каждое утро в компании совещание – все работают из дома, поэтому эта встреча проходит онлайн, только голоса и тексты, без видео. К концу совещания (после того как Иван отчитался о своих успехах, и часто – соврал, потому что не может признаться в том, что не справляется) Иван часто мастурбирует, не дожидаясь конца встречи. Его не возбуждает ситуация онлайн-переговоров, эта мастурбация вообще не про удовольствие, а про невыносимое напряжение, которое необходимо как-то сбросить прямо сейчас.

Терапия травмы

Большинство терапевтических моделей для работы с травмой построены на попытке тем или иным способом вернуть человеку диссоциированные части, помочь ему интегрировать произошедший с ним травматический опыт, осмыслить его и получить возможность заниматься чем-то другим. Эта работа многогранна и включает в себя восстановление воспоминаний, проживание чувств, работу с мышлением, подвергшимся влиянию травматического события, восстановление социальных и других способностей. Разные виды психотерапии обладают богатым материалом наблюдений и современными исследовательскими открытиями в области травмы. Психотерапия является необходимой и основной частью работы с психической травмой.

В психофармакологии при развитии ПТСР рекомендовано назначение антидепрессантов, которые работают с часто развивающейся при ПТСР депрессией, а также уменьшают тревожность и обсессивные проявления. При выраженной тревожности и расстройствах нервной деятельности в виде бессонницы, вспыльчивости, нарушения вегетативной регуляции назначают транквилизаторы и нейролептики. Все это работает как неспецифическая, но симптоматическая помощь. Применение препаратов может помочь стабилизировать психику и сделать доступной психотерапию.

При растущих знаниях о себе, о своем прошлом и о влиянии этого прошлого на личность у человека появляется больше возможностей для бережного и развивающего отношения к себе. Он учится лучшей саморегуляции и изобретает собственный, подходящий ему способ жить. Его социальные связи могут стать лучше и полноценнее при росте осведомленности о своих травматических паттернах и при все большем освобождении от сценариев, которых требует травма. Кроме того, человек, имеющий опыт собственных травм и их терапии, а также помощи себе в области травм, может эффективно оказывать помощь другим в моменты травматических вторжений или даже в сам момент травмы. Часто человек, переживший травму, замечает, что ему интереснее общаться с другим прошедшим путь терапии травматиком, чем с человеком, не имеющим опыта психических травм. Эти отношения получаются глубже, с интуитивным пониманием, с отказом от насилия внутри отношений, с большей близостью и глубиной. Выходцы с одной планеты, даже если это планета боли и насилия, тянутся друг к другу больше, чем к беспечным жителям солнечных планет.

Психотерапия травмы

Этот раздел будет описан не с точки зрения разницы терапевтических подходов, а с точки зрения задач, которые решает психотерапия травмы. В каждой из этих задач существуют наработки из разных областей терапии, которые могут сочетаться (и сочетаются) между собой, создавая непротиворечивую и полноценную терапию. Вне зависимости от базовой ориентации терапевта, его подготовка в области терапии травмы интегративна. Психотерапия травмы занимает время, эквивалентное давности травматического события: свежие, в последние годы случившиеся разрушительные разводы, насилие, потери поддаются работе в течение нескольких месяцев (это не значит, что из них совершенно уходят переживания, но значит, что эти переживания становятся здоровыми). Давние травмы и ранние травмы могут потребовать нескольких (иногда многих) лет психотерапии, а изменения психики и личности, вызванные такими травмами, могут сделать обоснованным пожизненное обращение за поддерживающей, сопровождающей терапией и после того, как ядро травмы было проработано.

Задачами психотерапии травмы будет являться:

● возвращение диссоциированных частей через возвращение отвергнутых воспоминаний и чувств. Налаживание диалога с отвергнутыми частями личности. Безопасное проживание травматического эпизода, реализация потребности в выражении эмоций и дрожании. Восстановление психической жизни во время и после травматических событий через символизацию (разговор), телесное и эмоциональное отреагирование. «Собирание» целой личности из диссоциированных частей;

● интеграция случившегося опыта, коррекция представлений о мире и о себе, изменение мышления и экзистенциальных представлений о мире. Создание нарратива о себе, своей жизни и травме. Рост знаний о себе: чем больше мы о себе знаем, тем лучшие условия выбираем для себя, тем большим количеством возможной гибкой адаптации и истинной заботы обладаем. Для расщепленного травматика, так же как и для человека с пограничным расстройством, рост знаний о себе является одной из самых важных и самых результативных задач психотерапии;

● обучение способам саморегуляции, психогигиены, создание здоровых способов обращения со своими чувствами и потребностями. Создание ресурсов и опор, которые пригодятся в неизбежных следующих стрессах. Личность травматика навсегда остается более уязвимой к воздействиям среды, и нужно позаботиться о том, чтобы минимизировать дальнейший вред и избежать ретравм;

● поддержка, ободрение, сочувствие, ясный уважительный диалог, честность и самораскрытие как основание для формирования близости и безопасной привязанности. Создание в терапии безопасной среды как для постепенного проживания травмы, так и для дальнейшего развития. Помощь в организации подходящего социального окружения. Психотерапевтические отношения могут и должны стать для человека первой моделью ненасильственных отношений, которую в дальнейшем человек будет выбирать и строить и в других сферах своей жизни.

Возвращение диссоциированных частей происходит за счет постепенного включения отщепленного психического материала в повседневную жизнь человека. Этим материалом могут быть эмоции, воспоминания и желания.

С ними могут быть связаны навыки и способности. При возвращении такого отщепленного материала становится возможным и возвращение способностей, с ним связанных, или новое обучение необходимым навыкам.

Главным инструментом для осуществления такого возвращения будет организация безопасного пространства для рассказа о произошедшем и для отреагирования чувств. Тот, с кем случилось плохое, должен об этом рассказать, это самое главное. Для того чтобы этот рассказ был полным и эмоциональным, нужно, чтобы пространство, в котором человек рассказывает, было безопасным – и физически, и психически. Терапевт и отношения с ним должны вызывать доверие и быть устойчивыми. Пространство встречи должно быть интимным и защищенным от внезапных чужих вторжений. Если есть время, место и доверие, то о плохом можно начинать говорить, а значит – начинать проживать, размораживать.

В организации такого разговора состоит работа кризисных психологов, которые, настаивая на обсуждении произошедшей только что катастрофы (военных действий, террористических актов, стихийных бедствий), способствуют тому, чтобы экстремальные переживания человека вылились вовне, а не остались внутри в виде разрушительной силы. Плакать и кричать, бить руками о землю или портить вещи, чувствовать страшную боль от того, что мир в одночасье перевернулся, – лучше и здоровее, чем быть молчащим и спокойным. Кризисные консультанты, которые помогают людям говорить (и поддерживают их в том, как обойтись с опытом травмы, как поместить его в себя, не потеряв надежду и желание жить), стараются оставить людей живыми не только физически, но и психически.

Такие разговоры могут понадобиться один раз (для недавней травмы) или множество (для давних и ранних), они могут занять одну или несколько встреч, человек может сначала записать свои воспоминания, а потом прочитать эти записи, он может постепенно вспоминать все новые детали или сосредоточиться на одном событии. Такой разговор может произойти даже при видеозвонке или разговоре по телефону (работники телефонов доверия знают, что когда только что произошло плохое, то рассказать о случившемся даже незнакомому человеку значит ожить из травматических реакций замирания или остановиться от бездумного бегства). Главное условие эффективности такого рассказа – чтобы он сопровождался чувствами того, кто рассказывает. Терапевт, чьим мощным, заботливо развиваемым и постоянно оттачиваемым рабочим инструментом является его собственная тонкая чувствительность, обращает внимание на эмоциональные лакуны и помогает восполнить их с помощью других слов и выражений, других интонаций, деталей, которые позволяют самому человеку прикоснуться к своим чувствам и прожить их.

«Я боюсь Егора. Он был наркоман, он меня бил, я еле сбежала от него и до сих пор боюсь, что он найдет меня и убьет», – говорит Алина. Это еще не рассказ о травме: она ничего не чувствует, когда говорит это, она лишь излагает факты. Когда терапевт задает ей дополнительные вопросы – она начинает глубоко дышать и дрожать, но долгое время останавливает себя при таких приливах, берет себя в руки. Это тоже важно: каждый раз она получает опыт того, что сможет остановиться, если что-то будет ей не по силам, что она сможет затормозить, если переживания будут топить ее своей огромностью. Потом постепенно рассказывает о расставании: как она выбегала из квартиры зимой, когда он ушел в магазин и забыл закрыть дверь на ключ, как пряталась от него в подъезде, пока он в ярости искал ее на площадке и на улице, как приехала ее сестра с другом и как она тенью мимо разъяренного неадекватного (и огромного – Егор весил сто восемьдесят килограммов) смогла выскользнуть на улицу и попасть к ним в машину. Рассказывает, как через несколько дней он явился в ресторан, где проходил день рождения ее подруги, затеял драку, украл ее сумку со всеми документами и телефоном, растратил в тот же день ее банковские карты и кредитки из мести и шантажа, и она обратилась в полицию, и дело дошло до суда, а на суде он утверждал, что с кредиток он снял ее долг себе, и его мать и сестра это подтвердили. Рассказывает, как провалилась более ранняя попытка бегства, когда ее на машине увозила подруга, а Егор преследовал их по улицам города, создавал аварийные ситуации, и подруга остановилась и сказала Алине, что она не готова рисковать своей жизнью и Алине придется выйти. Она рассказывает это все, и в ней поднимается страх, а потом гнев, а потом боль, и благодарность, и обида, и недоумение, и растерянность, и все нормальные живые чувства.

Очень долго она не рассказывает о том, что же происходило внутри этой квартиры за закрытыми дверями. Много раз пытается, но как будто не помнит. Сообщает факты, и тело ее дрожит, и она ощущает тошноту, но чувств как будто не испытывает. Тогда терапевт просит: возьми меня туда, давай я буду там с тобой, опиши мне эту квартиру так, словно я там и вижу твоими глазами, слышу твоими ушами, ощущаю твоими руками. И через детали (и с присутствием в этой квартире кого-то третьего, свидетеля, который может как-то откликнуться на происходящее, назвать это словами и отразить своими чувствами) возвращаются воспоминания, и Алина с терапевтом живут в этих воспоминаниях несколько встреч, а потом воспоминания заканчиваются, а чувства изменяются. «Я рассказала все, – говорит Алина. – Я его больше не боюсь. И я больше никогда не попаду в такую ситуацию».

К тому времени Алина ходит на терапию четыре года. Тема Егора и этих отношений возникает через сорок месяцев ее работы.

Иногда возвращению воспоминаний может помочь проигрывание, но для этого нужен очный полноценный контакт, в котором можно при необходимости оказать телесную поддержку: обнять, поддержать, дать выплакаться на своем плече. Тело быстро возвращает воспоминания, которые можно быстро скорректировать с помощью тела, добавив в них новый поддерживающий или утешающий телесный опыт. Этим широко пользуются гештальтисты и меньше – представители других направлений. При наличии возможности такого отыгрывания (его вариантом будет также пустой стул, психодрама, плейбэк-театр, инсценировка с помощью участников терапевтической группы, танцевальная терапия, телесные техники, особенно парные, связанные с прикосновениями) оно может стать самым быстрым и эффективным способом проработки недавней травмы или получения доступа к материалу ранних травм. К таким возможностям относятся материальное пространство, достаточно большое, удобное и безопасное, опыт терапевта и его навыки, готовность и желание терапевта телесно работать вообще или именно с этим клиентом, и желание и готовность самого клиента проживать этот опыт вообще или с этим терапевтом.

Когда Лизиному сыну исполнился год, она начала испытывать приступы страха в связи с его безопасностью. Сначала это казалось ей обычным беспокойством и заботой, но эти приступы страха быстро стали неадекватными: из желания надеть дополнительную кофточку в прохладный день они превратились сначала в заполнение аптечки всеми возможными препаратами, чтобы были под рукой (среди них есть, например, ампулы инсулина), а потом в подозрения, что она бессознательно насыпала сыну в кашу стекла, чтобы убить его. На этом этапе она наконец рассказала об этих приступах своему терапевту (которого к тому времени давно знала и с которым регулярно, с небольшими перерывами, работала два года). Ощущение угрозы, которое мучило ее все больше и проецировалось то на холод, то на болезнь, то на нее саму, было вторжением. В родах у Лизы что-то пошло не так, и посередине родовой деятельности ее усыпили. Она пришла в себя ночью, в реанимации, одна. У медсестры, которая пришла к ней, Лиза спросила, что с ней и что с ее ребенком? Медсестра (по какой-то лично мне до сих пор непонятной причине) ответила: ждите утра, утром придет доктор, он все скажет. И ушла. До утра Лиза была уверена, что ее ребенок мертв. Утром пришел доктор и сказал, что «все в порядке, у вас крупный и здоровый малыш, роды прошли хорошо, вы тоже в порядке», а потом ей принесли сына и она удостоверилась в его безопасности.

Травма той первой ночи прождала год, в который Лиза была заполнена своими новыми чувствами и опытом, и начала возвращаться через несколько недель после возвращения ее к терапии. Когда стало понятно, что именно происходит, Лиза и ее терапевт воссоздали в кабинете терапевта ту палату: закрыли шторы, открыли окна, чтобы стало холодно, и Лиза легла, закрыла глаза и попыталась вспомнить ощущения, с которыми она пришла в себя. Боль тела вспоминается хорошо, как и тошнота отходящего наркоза, и растерянность, и единственная мысль в голове: что с моим ребенком??? И тогда ее терапевт взял ее за руку и сказал: «С твоим сыном все прекрасно, и с тобой все прекрасно. Ты справилась. Сейчас ты находишься в реанимации, но утром тебя переведут в обычную палату и ты увидишь сына. О нем заботятся. А сейчас отдыхай». И Лиза задрожала и заплакала от этих слов, ощущая, как внутри расслабляется комок тревоги, а потом закрыла глаза и несколько минут дремала, отдыхая от тяжелой работы (той, давней, работы родов и той, терапевтической, которая произошла только что). Когда она открыла глаза, приступы страха больше не возвращались.

Еще одной возможностью вернуть в психику отщепленное является диалог с теми частями, которые были диссоциированы. Это хорошо работает тогда, когда количество отщепленного материала такое, что он складывается в ясный образ – часть личности, которая воспринимается как обладающая определенной степенью воли и самостоятельности (в определенной, поскольку мы не рассматриваем здесь синдром множественной личности, а говорим о более повседневных эффектах травматических диссоциаций). В этом случае существуют как бы основная личность, которую называют «внешне нормальная личность», и аффективная личность или личности, в которых заключены травматические аффекты.

Внешне нормальная личность – это такой набор чувств, реакций и навыков, которыми человек пользуется для адаптации во внешней среде. Любому травматику необходимо продолжать социальную жизнь, работать, заботиться о близких, решать задачи, связанные с обычным существованием. Для этого нужен не очень большой набор навыков и чувств: такие внешне нормальные личности выглядят сдержанными и спокойными, дружелюбными, выполняют обязательства, строят дружелюбные и поверхностные отношения. Травматик обычно ассоциирует себя именно с этой частью своей личности, ощущая ее приглушенные, ограниченные переживания эго-синтонными, то есть соответствующими тому, что он есть. Внешне нормальная личность в случае диссоциативного расстройства (а не расстройства множественной личности) знает, что это не вся ее жизнь и что у нее есть вторжения аффектов, которые она чувствует как эго-дистонные, чуждые, не свойственные себе и не поддающиеся контролю. На терапию человека тоже приводит внешне нормальная личность, и часто именно с жалобами на то, что иногда человек делает что-то непонятное себе. Реже внешне нормальная личность жалуется на апатию и слабые чувственные реакции на происходящее.

Аффективные вторжения, которые замечает человек, принадлежат полю диссоциаций и складываются в один или несколько простых образов. Чаще всего аффективной личностью является раненый, покинутый, испуганный, агрессивный или голодный ребенок (один из них, несколько или все). В случае поздних травм такими вторгающимися аффективными личностями может стать разрушительная Кали (после диссоциированного в эпизоде насилия гнева), соблазнительница (у скромницы), холодный, эгоистичный потребитель и игроман (у вечно жертвенного, обслуживающего сотрудника и мужа). Эти образы несложно обнаруживаются терапевтом из противоречий в поведении. Само по себе обнаружение и называние этих аффективных частей растит знания о себе, а значит – является терапией.

С этими частями нужно наладить диалог, чтобы их психическая реальность могла быть озвучена и начала принадлежать повседневной жизни травматика, а не диссоциироваться. Любой психический материал, вне зависимости от того, нравится он своему обладателю или не нравится, составляет часть его опыта и часть его целой личности. Разговаривать с аффективными частями – значит постепенно включать их в более цельную и зрелую картину себя.

Иногда это прямые вопросы и посылы: «Можно мне поговорить с этим обиженным ребенком?», «Побудь, пожалуйста, сейчас вот такой воинственной, позволь мне тебя такую увидеть и познакомиться с тобой», «Чего тебе хочется, когда ты чувствуешь себя таким холодным и равнодушным ко всем?» Иногда такой диалог не оформлен специально, но происходит в виде устойчивого продолжения контакта в моменты вторжений. Спокойный интерес терапевта, его способность откликнуться на те реакции человека, которые он сам считает ужасными, нелегальными, неприемлемыми, постепенно знакомят человека с теми его переживаниями, которые на какое-то время пропали из его сферы видимости.

Ирина иногда делает такое, что никак не может понять, и рассказывает об этом как о чем-то чужом себе и достойном наказания: «Я натворила дел». Эти «дела» всегда относятся к сфере отношений и всегда представляют собой какие-то случайные, странные, несвойственные ей взаимодействия с другими. Например, она находит самого агрессивного парня на вечеринке с объятиями и провоцирует его на полунасильственное взаимодействие, когда он как бы обнимает ее, но на самом деле немножко придушивает. Или едет в другой город, где живет ее бывший парень, на свидание к другому парню, и как-то так оказывается, что в конце этого свидания у нее секс втроем с этими двумя. Или приходит плакать к этому самому бывшему парню, у которого заметная пограничная структура личности и который связан с националистскими организациями. Вторгающаяся часть Ирины ищет боли, а потом утешения. Внешне нормальная Ирина пишет песни, работает дизайнером и ожидает от отношений глубокой нежности и заботы.

Эта «боль-утешение» имеет отношение к физической боли ее детства, когда ей сделали две операции на позвоночнике, а ее молодые и растерянные родители не смогли оказать достаточно поддержки испуганной и рыдающей девочке, которой только что вставили в тело металлическую конструкцию. Этот ребенок диссоциирован. С ним нужно разговаривать, чтобы Ирина могла признать существование в себе этих чувств и потребностей и обходиться с ними более подходящим для себя образом. Пока она заложница того, чтобы искать повторений, – аффективная личность требует себе места и берет его самым примитивным способом: она организует себе боль и утешение, для чего ищет грубых, насильственных взаимодействий, после которых, однако, сможет получить теплые объятия.

Рост знаний о себе и опыт взаимодействия с собой неизбежно влечет коррекцию представлений о себе и о мире в целом, что также является задачей психотерапии травмы. Образ себя становится более целым, когда человек признает диссоциированные чувства и реакции, получает доступ к тому, чтобы их испытывать или ими пользоваться. Он обнаруживает, что он действительно тот, с кем произошло плохое, и это плохое оставило на нем неизгладимые следы. Как бы ему ни хотелось, чтобы их не было, никакая терапия не заставит его прошлое измениться, а его личность – вернуться во время, когда еще нет ни раскола, ни травмы. Терапия на этом этапе сосредотачивается на признании и принятии, изучении, назывании словами, а также на том, чтобы организовать в связи с этими знаниями себе подходящую жизнь.

Способом и одновременно диагностическим инструментом степени интегрированности травматического опыта служит создание нарратива. Нарратив – цельный, последовательный, завершенный рассказ о травме и о взаимосвязанных с ней процессах, например – отношениях, учебе, собственном прошлом и будущем. Слова структурируют внутренний опыт, создание нарратива способно собрать из ранее диссоциированных, но возвращенных терапевтической работой частей и образов новый большой образ себя, который будет более зрелым и будет обладать большими возможностями, чем предыдущая внешне нормальная личность.

Нарратив отличается от первых рассказов о травме тем, что его задача – не поднимать чувства, которые нужно прожить, а упорядочивать личный опыт и придавать личные смыслы.

Одновременно с тем, что образ самого себя в нарративе становится более зрелым, сложным, многосоставным, но все же цельным и непротиворечивым, сама история так же усложняется и становится историей о развитии, историей о стойкости, историей о силе (вместо историй о разводе, детских побоях или потерянной любви). В таком виде опыт будет давать ресурс для дальнейшей жизни, а не забирать его. Собственно, только это и имеет значение: помогает человек себе жить дальше или мешает? Создает он поддерживающие истории или разрушительные? Питают ли его истории или истощают, обнаруживают ли они лучшие качества или служат работе унижения, обесценивания и вины? Качество смыслов нарратива важнее, чем его событийная достоверность, хотя, безусловно, он должен быть реалистичным, а не созданным в фантазиях. Скорее, здесь идет речь об оправданности допущений: «Мой отец перед смертью, должно быть, сожалел о произошедшем, поскольку искал со мной контактов», «Она всегда сможет вспоминать меня тепло, поскольку я дал ей много добра, и это поможет ей в жизни», «Он бил меня потому, что его самого били в его семье, и потому он вымещал злость из бессилия и зависти ко мне и моей благополучной жизни».

Хорошим примером нарративов будет художественная литература, автобиографические романы, в которых авторы последовательно и взаимосвязанно описывают свой жизненный опыт, анализируя его и придавая личные (или даже социально значимые) смыслы. История «Цветок пустыни», в которой сомалийская девушка Дири Уорис рассказывает о травме женского обрезания, является таким нарративом, в котором из личного травматического опыта вырастает общественно значимый гуманистический смысл. К таким же романам можно отнести «Раковый корпус» или «В круге первом» Александра Солженицына (да и все его творчество, несмотря на то, что его художественные герои поданы не от первого, а от третьего лица, – в любом случае это осмысление его личного опыта, ставшее гимном человеческой силе, песнью свободы и надежды в ужасных декорациях советских лагерей и онкологических больниц).

Среди более личных нарративов можно назвать «Мотылька» Анри Шарьера, или «Волка с Уолл-стрит» Джордана Белфорда, или «Страх и отвращение в Лас-Вегасе» Хантера Томпсона. Посылы этих книг не несут гуманистической нагрузки, однако служат цели романтизации крайнего, пограничного опыта для их авторов. В «Мотыльке», например, заключенный французской каторги терпит побои и одиночные заключения, переживает неудачные попытки побегов и жестокое наказание за них, вступает в конкуренцию с другими заключенными и живет в постоянном бесправии, физической муке и угрозе смерти. Однако этот роман не об этом, а о его личной силе духа, непримиримости, за которую его можно только уважать, о романтическом желании свободы, а также о том, как уважают его другие люди и как он всегда находит помощь – как от сильных мира сего, так и от своих соратников. Этически роман и его герой спорные, но для самого Мотылька воспринимать свой опыт как историю о личной силе и свободе значит иметь силы для того, чтобы жить дальше, хотя лично мне кажется, что знание о своем личностном расстройстве сыграло бы не меньшую положительную роль и, возможно, остановило бы героя от совершения многих из его опасных или социально дезадаптивных поступков.

Реалистичные знания о себе и о мире позволяют осознанно научиться более здоровым способам обращения со своими чувствами и потребностями. Одним из важных навыков становится переживание негативных, травматических чувств, которые неизбежно будут возникать у травматика (и у любого другого человека) в течение жизни. Для того, кто пережил травму, интенсивность таких переживаний всегда будет выше, чем для того, кто остался нетронутым. Ассоциативные связи, ведущие к ядру травмы, и в целом высокая активность нервных связей обеспечивают травматику высокую чувствительность даже после того, как он сделал основную работу.

Негативное переживание нужно научиться переживать, то есть тратить время на то, чтобы его чувствовать, не диссоциируя и не отвлекаясь на разного рода зависимости и компульсии.

Плохое переживание – это волна, которая приближается, нарастает, наступает и, возможно, даже на какое-то время накрывает с головой, но потом неизбежно отходит, разбиваясь о берег. Эта динамика «нарастание – высшая точка – отступание» будет справедливой для всех негативных чувств. Сначала нарастание волны может быть очень пугающим, поскольку ее высшая точка может казаться непереживаемой, разрушительной, и потому важно ее не допустить. Однако с повторяющимся опытом таких волн, прожитых в присутствии и с поддержкой терапевта, человек учится тому, что сильно чувствовать – это утомительно, но не страшно, не разрушительно. После каждого эпизода сильных чувств следует облегчение, и следующая волна всегда меньше, чем предыдущая.

Эти волны можно отложить (не всегда мы находимся в удобной ситуации для того, чтобы поплакать или побыть в страхе, свернувшись в клубок и обнимая себя), но их не нужно избегать. Здоровые способы обращения со своими чувствами подразумевают, что переживанию найдется выражение вовне. В период стресса, когда такие волны сильны и их много (ссора, неудача, нестабильность работы или внешней социальной ситуации, высокие рабочие нагрузки, личные перемены), тому, кто их переживает, стоит дополнительно поддержать себя для того, чтобы повысить личные адаптационные возможности. Эта поддержка может касаться определенного образа жизни, общения с определенными людьми, подхода к решению задач и так далее. Среди универсальных ресурсов можно назвать:

1. Практики заземления и осознанности, которые повышают степень возможности контролировать происходящее внутри. Таких практик множество: все, что касается внимания на «здесь и сейчас», медитации, дневники, телесные, тактильные и дыхательные упражнения, обычная внимательность к себе в виде вопросов «Что я чувствую?», «Чего я хочу?» и «Что я ощущаю?». Возврат ощущений тела быстро восстанавливает пошатнувшиеся границы личности. В случае потери контакта с собой или потери возможности себя чувствовать помогает разговор о себе с кем-то, и его обратная связь позволяет снова обнаружить себя как живого и чувствующего человека. Принятие решения также возвращает человека в границы. Религиозные и духовные практики из привычных – тоже, поскольку они направляют внимание, структурируют мышление, часто – включают тело и дыхание.

2. Ясные планы, структура дня, списки дел, предсказуемость будущего. Позитивные рутины создают определенность, которая уменьшает стресс. Заданность планов на год, на десять лет вперед, планы на старость, поддержанные сбережениями, планы по созданию этих сбережений. Календари, расписания тренировок, трекеры эмоций или калорий. Прогулки по четвергам, сауна по выходным, каждую зиму участие в лыжном пробеге. Приходить вовремя. Делать задуманное и обещанное. Заниматься профилактикой рака, следить за уровнем давления, контролировать состав пищи или набор пищевых добавок, которые нужно принимать в этом году, в следующем, через десять лет. Планировать детей. В принципе планировать и осуществлять, создавая себе для этого финансовые, временные, физические и социальные, отношенческие возможности. Планомерно заниматься развитием всех этих возможностей.

Есть люди, для которых такие рутины и предсказуемость увеличивают, а не уменьшают стресс. В этом случае стоит увеличивать вариантность выбора и контроль над его осуществлением. Планы сыграют свою позитивную роль, но только если в них будет заложена гибкость и многовариантность. Например – регулярно ходить на тренировки, сделать спорт предсказуемой частью жизни, но с возможностью отменить, перенести или изменить вид занятия: два месяца заниматься теннисом, потом увлечься боксом, потом уйти на паузу, планируя, что точно вернешься, и так далее.

У людей, для которых высока важность предсказуемости и определенности, склонность действовать по плану может вырастать до некоторой компульсивности, когда выйти вовремя или сходить на запланированную тренировку означает сохранить работоспособность и энергию, а пропуск или опоздание способны разрушить энергию всего дня. Это тоже лишь особенности, которые стоит учитывать при подходе к себе. И вариант отвержения рутины, и вариант компульсивности в планах в обычной жизни может быть скорректирован, однако в стрессах будет обостряться и требовать своего. Пойти по течению своей природы намного проще, чем с ней бороться, и в этом случае стоит так и сделать.

3. Отношения, их качество, то, что в них происходит, близость, человечность, участие. Иметь друга или друзей, с которыми можно быть искренним и получать поддержку. Иметь круг знакомых, с которыми можно проводить время и получать обратную связь при распадающихся границах и сомнениях в собственном существовании (может быть терапевтична даже возможность выйти куда-то в новых туфлях или с новой прической так, чтобы это заметили и об этом сказали). Семья, пара или брак, в которых есть близкие и теплые отношения. Возможность говорить о переживаниях с кем-то. Принятие другого человека. Мнение другого человека. Ненасильственность отношений, создающая базу для уважения к себе и укрепления Эго. Свидетельствование другим человеком происходящей жизни: кто-то знает, что на завтрак я люблю сладкое, и что у меня никогда не было туфель спортивного стиля, и что моя мама заболела. Жалость другого. Доверие другого. Опора на другого, который в высококачественных отношениях может сказать: «Ты не прав» – и это не будет отвержением, но поможет развитию. Возможность сказать другому: «Ты не прав», и помочь ему. Возможность дать и получить ласку, поддержку, внимание и заботу. Отношения «в контакте», когда чувства и мысли сосредоточены друг на друге. Смех, чувство общности и принадлежности к «мы».

Количество социальных связей, их форма и частота не нормированы и зависят от личных предпочтений человека. В качестве ориентира можно определить «хотя бы один регулярный контакт».

4. Физическая безопасность и безопасное место уединения, которое важно не меньше, чем отношения. Право быть в физической неприкосновенности, вне угрозы жизни и здоровью. Комфорт, удобство. Уединенные места и занятия, время, которое регулярно проводишь один. Маршруты прогулок, неприкосновенный кабинет, аудиокниги или музыка и места, где их можно слушать, не опасаясь вторжений. Теплая удобная одежда по размеру. Вещи, облегчающие физическую жизнь и нужные для большего комфорта, право на такие вещи для себя. Достаточный сон и хорошие условия для сна. Полноценное питание. Отсутствие в доме аллергенов для аллергиков, наличие поручней и пандусов для инвалида, наличие правильных продуктов для диабетика, отсутствие наркотиков для наркомана. Закрытый дом: твердые границы для входящих в дом людей, гостей или жителей, возможность быть уверенным в безопасности рядом с теми, с кем живешь. Замки, двери, право закрываться без нападений и обид. Право регламентировать прикосновения к телу.

Все это в основном относится к самостоятельной работе, поскольку это повседневные практики, которые человеку нужно будет применять вне кабинета терапевта. Впервые же они могут быть применены именно в терапевтических отношениях, в которых можно получить необходимый опыт саморегуляции и выработать собственную стратегию поддержки в негативных переживаниях или стрессовых периодах. Также в отношениях с терапевтом человек получает опыт отношений, которые ему подходят и которые идут ему на пользу. В общей культуре насилия, которой зачастую окружен травматик, терапевт может показать ему ненасильственные, уважительные способы построения отношений и сообщить о трех принципах высококачественных отношений, к которым относятся ненасильственность, искренность и взаимность.

Насилие в отношениях не равно агрессии. Насилие – это попытка принудить, в которой другой человек воспринимается как объект, а его личность, чувства и желания игнорируются. Агрессивное высказывание может быть (и является) контактным, насильственный акт – нет. К насилию относятся любые проявления объективации: игнорирование, претензии, упреки и обвинения, целью которых является принуждение к чему-то, чего человек не выбирает своей свободной волей, любые проявления пассивной агрессивности, потребительства и эксплуатации. Культура насилия лежит в широком пласте от тихого упрека «почему ты так редко мне звонишь, я же скучаю» до изнасилования или избиения. В терапевтических отношениях терапевт отказывается от насилия любого рода, выбирая и обучая человека ясным посланиям, контакту и уважению к существованию другого.

Искренность – это способность говорить правду о себе, своих мыслях и своих чувствах, своем опыте и желаниях, способность проявлять спонтанные реакции. Искренность ведет к привязанности: тот, кто позволяет себе искренность, будет сближаться с тем, к кому он эту искренность проявляет. Это неплохой способ регуляции нежелательной влюбленности в неподходящего партнера: например, чем меньше искренности – тем меньше привязанности и близости, из которых и возникает любовь. Также это неплохой способ предугадывания динамики начинающихся отношений: если партнер неискренний (не в смысле «врет», а в смысле «умалчивает, сдерживает, не инициирует откровенных разговоров, не рассказывает о себе чего-то лично значимого»), то его чувства не разовьются и эти отношения закончатся. Также искренность не означает наплевательства и крайнего равнодушия, когда человек может что угодно о себе рассказать кому угодно, поскольку для него все – предметы или функции. Терапевт способствует искренности своего клиента и поддерживает его привязанность, получая доступ к страхам, связанным с таким уязвимым положением, и возможность их узнать и проработать.

Взаимность чувств, потребностей и планов создает в терапевтических отношениях то, что называется «терапевтическим альянсом». В терапии особенно важна взаимность целей, которые должны быть согласованы в виде терапевтического договора. Обращение к этому общему решению помогает преодолеть сложные моменты отношений, поскольку является аргументом, опорой для развития. Чувство общности, партнерства, которое со временем возникает у клиента, послужит для него ориентиром и в других отношениях. Возросшая чувствительность к взаимности позволит ему почувствовать отсутствие у партнера интереса, или разницу в ожиданиях, или противоречия в мировоззрении, воспитании и внутреннем устройстве. Именно по причине такой невзаимности травматики после терапии могут обнаруживать, что лучшие отношения у них получаются с другими травматиками, с которыми имеют сходный опыт, реакции и ориентации. Действительно, тому, кто никогда не страдал от вторжений или диссоциаций, сложно объяснить, что «я сейчас хочу напиться, потому что мама сказала мне, что мое новое платье некрасивое» или почему «я хожу на спорт пять раз в неделю, хотя жалуюсь, что очень устаю». «Просто успокойся», «просто перестань» – это то, что доступно человеку без травм, и в этом смысле взаимность будет труднодостигаема.

Терапевт ободряет и поддерживает человека в создании подходящего социального окружения, указывает на то, что на это требуется много времени, и помогает снизить стрессовость этого процесса. В один день закончить все свои прежние отношения и начать строить новые, только качественные – это идеализм. Новые выборы, новые навыки (в том числе навыки расставаний), новое медленное приближение требуют многих лет для того, чтобы мир отношений полностью обновился.

Самопомощь при ПТСР

Основные важные вещи, которые может и должен сделать для себя человек с посттравматическими симптомами для того, чтобы помочь себе, описаны выше. В первую очередь – это организация для себя квалифицированной регулярной и продолжительной психотерапии. Кроме этого или при отсутствии актуальных возможностей травматику нужно научиться справляться со своими негативными чувствами, которые интенсивнее, чем у его окружения, а навыков по здоровому проживанию которых у него меньше. Ему также предстоит работа по проживанию и интеграции своего травматического опыта и реорганизация своей повседневной и социальной жизни.

Одно из важных, исцеляющих озарений состоит в том, что травма – это не нечто временное. Для ранних травм это особенно заметно: психика того, кто вырос в травматических обстоятельствах, не представляет собой некий вариант здоровой психики, только со сколами, а вообще формируется иначе – с учетом травмы, вокруг травмы, вместе с травмой. С поздними травмами возникающие психические эффекты также не являются просто пятном на хорошей жизни, которое можно вытереть и забыть: тот, кого избили, никогда больше не станет тем, с кем этого не случалось, и эта правда о себе, о людях и о мире, в котором такое возможно, должна стать частью личности. Притом что сильное (и очень понятное) переживание в ответ на вопрос «Что ты чувствуешь в связи с тем, что это произошло?» звучит как «Я вообще не хочу, чтобы это когда-нибудь происходило!», беда все же случилась, и для движения дальше нужны особенные навыки принятия.

Одной из эффективных (и разумных) практик, которыми может воспользоваться человек для развития таких навыков, является практика радикального принятия, относящаяся к поведенческой терапии. В ней предлагается последовательное изучение реальности, с тем чтобы увидеть ее как можно яснее и перестать сопротивляться тому, что она собой представляет. Радикальное принятие – это не оправдание, не прощение, не наделение смыслом.

Принять реальность – значит признать, что она действительно существует и она именно такая, прожить свои чувства по этому поводу и в общем успокоиться.

Начинается такая работа с составления карты слепых пятен реальности, которые человек отказывается видеть. Всю реальность целиком игнорируют только люди в глубоких психотических состояниях, у остальных представления о реальности более-менее правдоподобны, за исключением личностно значимых вещей, которые вызывают слишком много чувств. Такие слепые пятна заметны в собственных разговорах с другими как моменты, в которых мое внимание как будто слабеет, появляются темы, на которые мне не хочется разговаривать, бывают люди и их истории, от которых мне хочется уйти. В речи слепые пятна проявляются отрицанием: «Нет, мама меня любит, нет, она не умерла, нет, этого не было». Собственное тело может также послужить прекрасным указателем на слепые пятна реальности: в те моменты, когда мы закрываем глаза и уши, скрещиваем руки и ноги, сжимаем кулаки и зубы, останавливаем дыхание – мы отрицаем реальность, физически отгораживаясь от нее или готовясь к агрессивной защите. Поза принятия – это открытые глаза, полуулыбка (она лучше всего расслабляет мышцы лица), открытые ладони.

Учить себя видеть, слышать, знать правду означает столкнуться с разнообразными чувствами по этому поводу, и здесь пригодятся все возможные навыки саморегуляции, в первую очередь – навык простого переживания эмоциональной волны, которая придет, а потом схлынет. Позволить себе эти чувства и прожить их значит перестать тратить силы на отрицание какой-то существенной части мира и личной истории. Не любила, умерла, было. Постепенно глаза открываются, ладони разжимаются, зубы больше не скрипят по ночам. По выражению Веры Полозковой в одном из ее стихотворений, «Там, где было так страшно, вдруг воцаряется совершенная тишина».

Для такой работы с чувствами нужна поддержка ума, идеи, которые описывают реальность словами в том виде, в котором ее можно выдержать. Например, такие идеи:

● Реальность разная, а не только хорошая, и это нормально, и изменить этого нельзя.

● С любым человеком может произойти что-то плохое.

● Ответственность – это сложная вещь, и ее нельзя полностью брать на себя или просто делить пополам. Бывает, что в произошедшем вообще никто не виноват. Бывает, что виноват один. Бывает, что в том, что случилось, виноваты люди и обстоятельства, которых вообще в актуальном моменте не существует. Решать вопрос с ответственностью односторонне – значит обманывать себя.

● Все изменится, не существует ничего постоянного. Изменятся внешняя и внутренняя ситуации. Со временем все будет выглядеть не так плохо.

● У человека достаточно сил, чтобы справляться с реальностью.

● Жизнь – это высшая ценность. Сохранить себе жизнь – в любом случае хорошо.

И так далее. Такие идеи можно найти у гуманистов – философов, психологов, писателей.

Частью работы с радикальным принятием будет планирование будущего: например, ситуаций, в которых я снова могу начать отрицать происходящее. Такие ситуации можно заранее продумать и подготовить для себя варианты реакций, к которым можно будет прибегнуть как к шаблонам в потенциальном отрицании, не задумываясь и не тестируя реальность прямо здесь и сейчас, поскольку высока вероятность ошибиться. Например – зная, что я склонен к тому, чтобы отрицать насилие как часть мира, я могу не заметить вовремя, что происходит что-то опасное. Поэтому когда я иду на вечеринку с незнакомыми людьми – то мне стоит создать план, на что соглашаться и от чего отказываться, сколько выпить и когда уйти.

Также радикальное принятие предполагает и принятие собственного отказа от того, чтобы что-то принимать. В этом случае осознанность оправдывает отказ: если я точно знаю, от чего отказываюсь и какую цену за это плачу (составление списка плюсов и минусов может стать простым выяснением этой цены) – то каждый свободен в своем выборе. «У меня открыты глаза на то, что в этом месте я закрываю глаза» – это позиция радикального принятия. Кроме того, такая позиция рано или поздно все равно ведет к принятию отрицаемого. Сложно точно знать, что именно я отрицаю и как именно это делаю, и не приблизиться к принятию.

Помощь другому в травматическом эпизоде, симптомах диссоциации или вторжениях

Исходя из знаний о природе и логике травмы можно предположить верные подходы к тому, как реагировать, если на ваших глазах происходит что-то плохое или если вы оказались рядом с человеком с посттравматическими симптомами. Верные реакции очень важны: если у вас есть возможность сделать что-то правильное, то это может сохранить человеку безопасность и снизить разрушительные последствия травмы для его психики.

Способность говорить о произошедшем, не отстраняясь и не сводя разговор на нет, способность выдерживать чужие чувства, а не требовать их подавлять, способность признавать факт вреда является главной помощью человеку, пострадавшему от травмы, ранней или поздней. Способность ждать, когда готовность говорить об этом придет, – тоже. Стадии шока и отрицания должны закончиться, чтобы такой разговор (например, после внезапной потери близкого) был возможен, до этого он либо не принесет пользы, либо ухудшит состояние.

Помочь человеку пережить чувства, которые он испытывает, – не значит утешать его. Традиция утешения в случае серьезных травм и потерь как бы уменьшает, крадет у человека время, необходимое для горя и скорби. Даже ребенку, который разбил коленку, не нравятся утешения в стиле «до свадьбы заживет»: он сейчас переживает не страх того, что рана навсегда останется с ним, а боль, обиду от своей ошибки, злость на того, кто его толкнул. Тот, кто переживает крах первой любви, меньше всего утешится идеей «да сколько у тебя еще таких будет». Тот, чей важный человек умер, не особенно беспокоится про «надо жить дальше ради детей». Утешение – это важный этап горевания, но в наших традициях он предлагается слишком рано, так, словно времени на горе нет. Настоящей помощью будет как раз предоставить такое место для чувств, способствовать их переживанию и проявлению, не осуждать, не игнорировать, эмоционально откликаться.

Например, избитая девушка из примера выше обнаруживает, что когда она возвращает себе вытесненные чувства – то их сложно размещать в ее семье, поскольку все решили, что она уже все пережила. Когда дочь начинает плакать, вместо того чтобы пить, мама, которая все это время ругала ее за пьянство, говорит: «Сама себе выпросила, да забудь, жизнь продолжается». Беременная сестра просит не трогать ее, потому что она очень переживает и боится за ребенка. Партнер отдаляется, отказывается разговаривать, начинает больше работать, дает ей денег вместо того, чтобы выслушать. Этой девушке приходится буквально отстаивать свое право на чувства: всем вокруг нее страшно, никто не привык к сильным переживаниям, и поэтому ее отстраняют, обвиняют или преждевременно утешают. Когда она добивается возможности просто плакать в маминой постели, просто быть подавленной на семейных сборищах и до сих пор злиться на того, кто ее избил, ей становится легче и ее компульсивное поведение ослабевает еще больше.

В случае вторжений присутствие рядом человека, понимающего происходящее и способного помочь, оказывается очень важным. Вторжение пугает, тому, с кем оно происходит, непонятно, что это, особенно – если это первое вторжение старой травмы. Нарушения дыхания вызывают панику, человека может тошнить, вегетативная система может работать так, что это вызовет неконтролируемую дрожь, или пот, или бледность, невозможность стоять на ногах и так далее. Собственные реакции выглядят для человека как психоз, ощущаются эго-дистонными. Кажется, что это смерть или безумие. Если это произошло в публичном месте (а бывает, что такое происходит), то страх окружающих только усиливает панику того, кто переживает вторжение, и он может причинить себе вред – например, кинувшись через дорогу без возможности адекватно оценить обстановку.

Тому, кто оказался рядом, стоит сделать две вещи: заземлить и объяснить. При вторжении наличие рядом человека, который понимает больше, чем сам травматик, само по себе действует успокаивающе. Если этот человек дает короткие и понятные инструкции – то этому можно следовать, и человек обычно изо всех сил старается сделать именно так, как ему говорят. «Поставь ноги на пол. Сядь. Дыши. Вдыхай. Выдыхай. Смотри на меня. Расскажи, где ты сейчас. Расскажи, кто ты. Это скоро закончится – ты что-то вспомнил, тебе что-то показалось, ты перепутал реальный мир и воспоминание, это сейчас пройдет, если ты будешь дышать и смотреть на меня. Дрожь – это хорошо, подрожи. Останься на месте, не беги. Хочешь, я возьму тебя за руку? Хочешь, я тебя обниму?»

Обычно тому, кто бежит, мешает телесный контакт, он его душит, вызывает новый приступ паники. С человеком в таком вторжении стоит соблюдать комфортную для него дистанцию, не хватать, не ограничивать подвижность ничем, кроме слов. Тому же, кто дрожит, объятия и другой телесный контакт могут быть необходимы, вплоть до прижимания к полу, закутывания в одеяло, долгого крепкого обнимания. Общая рекомендация состоит во внимательности к реакциям и в уважении к отказу, если он будет.

Психическая травма – это основание для терпимости, принятия и уважения, но не основание для попустительства и эмоционального обслуживания.

Силы, действующие в травматике, непреодолимы без глубокой терапевтической работы. Справиться с этим партнеру без специальной подготовки невозможно. Травматик без терапии разрушит отношения, партнер травматика, который пытается справиться с чужой травмой только принятием и любовью, разрушится сам.

Самой адекватной помощью будет признание серьезного вреда, причиненного психике партнера, и поддержка регулярной, продолжительной и глубокой психотерапии.

Глава 5. Личностные расстройства

В главе сделан общий обзор понятия «личностное расстройство», приведены диагностические критерии, отличающие расстройства личности от других психических трудностей, даны необходимые сведения о медицинских классификациях МКБ и DSM, а также знания об уровнях функционирования личности – от невротического до психотического. Описаны параноидное, шизоидное, истерическое, мазохистическое, обсессивно-компульсивное, депрессивное и маниакальное расстройства личности. Отдельно описано понятие «антисоциальное расстройство личности», выделены его сходства и различия с общеупотребимыми терминами «психопат» и «социопат». Подробно, как наиболее объемные и имеющие наибольшие последствия в области отношений, освещены нарциссическое расстройство личности и пограничное расстройство личности. Обозначены коморбидные, сопутствующие психические расстройства, которые в сочетании с расстройствами личности взаимно ухудшают динамику, прогнозы и подход к общей коррекции в этом случае. Даны рекомендации по медицинскому сопровождению и самопомощи, описаны психотерапевтические подходы к коррекции личностных черт.

Психотерапия, фармакотерапия и подходы к самопомощи принципиально специфичны для каждого расстройства личности – собственно, в подборе эффективной терапевтической стратегии и состоит смысл дифференциальной диагностики и самодиагностики. Поэтому терапевтические принципы будут указаны в разделах с описанием тех расстройств личности, для которых они наиболее эффективны, а не в конце главы, как это было сделано в предыдущих разделах.

Расстройство личности – это такая организация психики, при которой человек испытывает значительный дискомфорт в отношениях с самим собой, а его поведение выходит за рамки социальных правил и ведет к его дезадаптации.

Его чувства слишком сильны и неустойчивы, его реакции чрезмерны, его выводы категоричны, поспешны и отражают не реальность, а ту болезненную картину мира, которая сложилась внутри него. Эти особенности стабильны во времени, затрагивают все сферы жизни и заметно снижают способности к выполнению обычных социальных обязательств. Чаще всего такой человек большую часть своей жизни испытывает ощутимое страдание в виде эмоциональной боли и вынужден прибегать для ее снижения к сильным средствам, среди которых существенную роль играют зависимости и самоповреждения. Он нуждается в отношениях, поскольку без них чувствует больше боли и пустоты, но отношения сами по себе вызывают у него такую муку и тревогу разрыва, что не могут быть стабильными и не становятся источником радости. Внутренняя буря, бушующая в нем с подросткового возраста и не имеющая особенной динамики в течение жизни, съедает столько ресурса, что работа с ее необходимостью выносить регулярное напряжение может оказаться недоступной. Профессиональные и творческие достижения человека с расстройством личности имеют скорее приступообразный, чем планомерный характер. Мышление, сформированное под влиянием таких сильных чувств, и поведение, заключенное в негибких паттернах типа ревности, изоляции, демонстративности и так далее, не помогают человеку укрепиться в реальности, а лишь усиливают его отличие от других и дезадаптацию.

Всеобъемлющий характер, постоянство и количество субъективного страдания делают личностные расстройства одним из самых тяжелых повседневных психических расстройств. Причины развития расстройств личности разнообразны, среди них можно указать наличие травм или раннего насилия, неблагополучную семейную среду, родственников с психическими заболеваниями – то есть все потенциально опасные ситуации развития, которые с большой вероятностью приводят к формированию разного рода психических расстройств. Некий «выбор» конкретного психического расстройства в какой-то степени зависит от уникальных характеристик происходящего и индивидуальных особенностей человека, а в каком-то смысле случаен: невозможно сделать предсказание о том, что вот этот ребенок из семьи алкоголика будет болеть депрессиями, а этот приобретет пограничное расстройство личности (хотя с уверенностью можно сказать, что папа-алкоголик точно не пройдет для психики своих детей бесследно). С этим же связано большое количество коморбидных расстройств: личностное расстройство формируется в тяжелой среде, которая вызывает к жизни и другие психические проблемы. В их сочетании расстройство личности будет играть главную роль, и на его коррекцию должны быть направлены основные усилия. При этом терапевт может отдавать себе отчет, что без коррекции, например, панических атак, тяжелой депрессии или психогенной бессонницы у его клиента с таким расстройством попросту не будет достаточно сил для того, чтобы удержаться в терапевтическом процессе и получить от него пользу.

Медицинская классификация: МКБ и DSM

На сегодняшний день существует два подхода к исследованию и коррекции личностных расстройств, которые одновременно и добавляют друг другу глубины при одновременном изучении, и привносят путаницу, выявляя слабые места классификаций. Эти подходы, которые условно можно назвать медицинским и психологическим, имеют пересекающиеся, но не идентичные задачи. Медицинские классификации нацелены на решение вопросов организации подходящего стационарного лечения, фармакологической помощи, изменения социального статуса в связи с психическим заболеванием (инвалидность), они обеспечивают людям материальную помощь (страховка), а также выполняют функцию защиты общества, участвуя в судебно-психиатрических экспертизах, создавая для этого ясные критерии диагностики и протоколы лекарственной помощи и реабилитационных программ. Психологические классификации сосредоточены на создании и подборе адекватной терапии и описывают уровень функционирования личности и структуру характера.

К медицинским классификациям относится МКБ – Международная классификация болезней и DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. Они имеют весомую историю и несколько редакций. На сегодняшний день актуальны МКБ-10 (в 2022 году вступит в силу МКБ-11) и DSM-5.

Уровни организации психики

Самым полным психологическим образом расстройства личности можно описать с помощью двух характеристик: уровень функционирования личности (или уровень организации психики), который в той или иной степени описывает количественную сторону нарушения, и собственно содержание характера, его структуру, которую можно описать как нарциссическую, истерическую, шизоидную, параноидную и так далее и которая зависит от сочетания уникальных защит, аффектов и динамик. В существующих диагностических классификациях предполагалось использовать обе эти характеристики, однако в актуальных медицинских системах это никак не отражено. В психологической же диагностике внимание уделяется и степени нарушенности, и типу структуры характера. От сочетания этих двух характеристик зависит выбор терапевтического подхода, техник, которые используются в терапевтическом процессе, а также прогноз: в случае личностных расстройств он может оказаться негативным, когда любой терапевтический метод и терапевт любого уровня квалификации не смогут помочь человеку остановить нарастающую дезадаптацию. В любом случае психологический или медицинский диагноз личностного расстройства означает сдержанные терапевтические прогнозы.

Содержание характера в какой-то степени зависит от ранней ситуации и имеет логику развития, которая также подсказывает и логику коррекции. Уровень функционирования – это степень дезадаптации, степень тяжести нарушения, которая может быть описана как невротический, пограничный или психотический уровень. В этой книге для описания этих двух сторон расстройств личности будут использованы терминология и научные выводы двух американских психоаналитиков: Отто Кернберга и Нэнси Мак-Вильямс.

Отто Кернберг сформулировал диагностические критерии для оценки степени нарушенности. Их три:

1. Степень идентичности – от интегрированной до диффузной. Это степень сформированности представлений о себе и значимых других, которые должны быть всеобъемлющими, непротиворечивыми и устойчивыми. Точное знание о том, какой я человек, свойственно людям невротического уровня функционирования (здоровее невротического уровня в научном психоанализе не существует, и использование термина «невротик» в значении «в основном психически здоровый» свойственно всем современным подходам). Для людей пограничного уровня функционирования характерна диффузная идентичность, когда он знает о себе противоречивые вещи, не складывающиеся в цельный образ, и сегодня он один, а завтра другой. Для образов других у «пограничника» есть такие же тенденции: для них характерно расщепление на «ты хороший – ты плохой» без интеграции разных черт другого. У психотика образ Я нереалистичный, с зыбкими или отсутствующими границами Эго, когда вообще непонятно, где Я, а где – не Я.

2. Уровень защитных механизмов – от высокоорганизованных защит невротика до примитивных защит психотика. Защитный механизм – это способ, которым психика справляется с негативными переживаниями, минимизируя их вред. Человек невротического склада пользуется зрелыми, сложными защитами, среди которых вытеснение, интеллектуализация, регрессия, реактивное образование, идентификация и так далее. Для «пограничника» и психотика свойственно использование примитивных защитных механизмов: расщепления, примитивных идеализации и обесценивания, всемогущего контроля, отрицания. У невротика больше психической энергии на выполнение сложной внутренней работы (которая в случае с защитными механизмами делается бессознательно), его защиты, если они ведут к дезадаптации, могут быть осознаны и скорректированы, они ситуативны. Человек пограничного уровня функционирования обладает менее сформированной психикой, и его защиты остаются на уровне ребенка: например, примитивное деление мира на хороший и плохой свойственно всем детям. Однако, в отличие от человека с психотическим складом, пограничный человек способен отнестись к своим защитам критически и скорректировать их в сторону большей зрелости.

3. Уровень тестирования реальности – от ненарушенного к нарушенному. Неспособны к тестированию реальности (то есть к тому, чтобы отличать реально существующее от невозможного и воображаемого) люди психотической организации. Эта же характеристика является главной в ситуативных, преходящих психозах, которые могут случиться на любом уровне функционирования при психотравме или сильном стрессе. Люди пограничной организации ближе к временным психозам, чем невротики.

Расстройства личности лежат на уровне тяжелых неврозов и в основном пограничном уровне функционирования, для которого свойственны диффузная идентичность и использование примитивных защитных механизмов для переработки информации при сохранной способности к тестированию реальности. Чем больше человек с расстройством личности узнает о себе, чем лучше сформирована его идентичность, тем более невротиком он становится (а значит, улучшает возможности своего физического, психического и социального функционирования). Чем больше он теряет контакт с реальностью за счет изоляции, изменяющих сознание веществ и отсутствия эффективных навыков контроля за своими эмоциями, тем ближе он к психотическому уровню и тем хуже ему во всех смыслах.

Структура личности

Нэнси Мак-Вильямс описывает восемь основных характеров, которые сочетаются между собой на невротическом уровне организации психики и становятся все более выраженными в своих изолированных формах по мере продвижения к пограничному и психотическому уровню. В современной психологии чаще всего пользуются именно ее наработками, формулируя психологический диагноз как «пограничный шизоид», «истерик невротического уровня», «обсессивно-компульсивный невротик», «психотический шизоид». То, что использовано с определением «невротик» или «невротичный», соответствует условной норме, дает хорошие терапевтические прогнозы и сосредотачивает терапию на коррекции симптомов невротического уровня вроде пищевых расстройств, обсессий, тревоги, депрессии и так далее. То, что используется с определением «пограничный», соответствует описанию личностных расстройств в медицинских классификациях. То, что диагностируется как психотический уровень организации, соответствует психическим заболеваниям вроде шизофрении или маниакально-депрессивного психоза.

Нужно отметить, что Отто Кернберг считает, что структура характера и уровень функционирования психики связаны менее гибко. По его наблюдениям, структура определяет степень нарушенности: так люди с шизоидным или шизотипическим расстройством личности функционируют на глубоком пограничном уровне, нарциссы относятся к высокому уровню пограничной организации, а депрессивные, истерические или обсессивно-компульсивные существуют на уровне невротическом. Сами описания структур, их количество и названия у него также несколько отличаются от системы Мак-Вильямс.

Для формирования определенной структуры нужны определенные условия, которые формируют определенные защиты и, соответственно, определенные динамики в поведении личности. Эти характеристики остаются устойчивыми на любом уровне функционирования. Опишем эти устойчивые структуры, сосредотачиваясь на их дезадаптивных проявлениях, которые и делают тип характера личностным расстройством. Исключением будут депрессивный и маниакальный типы характеров, которые уместнее было рассмотреть в главе о депрессиях, где это и было сделано.

Описанная логика развития будет носить предположительный характер.

После этого перейдем к описанию пограничного расстройства личности, которое в общие психологические классификации не входит, но является чем-то вроде универсального для таких трудностей диагноза. Рассмотрим его с точки зрения как медицинского подхода, так и психологических взглядов Кернберга и Мак-Вильямс.

Определение типа личности и уровня функционирования психики имеет неоценимое значение в качестве диагностического инструмента, который позволяет верно подобрать лечение. Однако описанные здесь структуры характера и уровень организации могут быть использованы шире, чем диагностика, и приносят огромный языковой и смысловой пласт в психологию описательную. «Нарциссизм», «пограничность», «шизоидность» и другие слова вполне могут быть использованы для роста самоосознания любой личности «обычного невротика», у которого нет выраженных психических трудностей. Он может проявлять нарциссические или мазохистические черты и говорить о них как о своих частях или радикалах. Он может описывать какое-то сложное для себя время и говорить: «Я тогда больше делал, чем чувствовал, это было время моей обсессивно-компульсивной части». Он может обнаруживать в себе пограничные и даже психотические чувства и реакции, без потребности и необходимости их как-то лечить, но как неотделяемые части собственной психики.

Шизоидный тип личности и шизоидное (шизотипическое, аутистическое) расстройство личности

Шизоид формируется тогда, когда ребенок с достаточно высоким интеллектом и творческими способностями оказывается под опекой сверхопекающей, поглощающей матери, защищаться от которой остается возможным лишь с помощью создания собственного мира и ухода в него. Такие дети много фантазируют в одиночестве, их игры отражают глубокую проработанность особенных, уникальных сюжетов, которые могут захватывать внимание стороннего наблюдателя, но доступа в которые у этого стороннего наблюдателя нет. Эти игры могут казаться странными, вычурными, поскольку могут выходить за рамки интереса сверстников или за средний уровень развития интеллекта, что делает родителей такого ребенка озабоченными возможным развитием шизофрении. Однако дети шизоидного склада остаются эмоционально сохранными, пусть отстраненными, но не уплощенными в своей эмоциональной жизни, в отличие от детей с развивающейся шизофренией.

Этот уход во внутренний мир защищает ребенка от вторгающейся в него матери или от двусмысленных, противоречивых посланий, исходящих от нее и имеющих название «двойных посланий» или «шизофреногенных посланий». Это такие вербальные и невербальные посылы, на которые невозможно отреагировать верно, поскольку любая реакция будет осуждена и отвергнута. Эти посылы могут касаться обычной повседневной жизни («Ты толстая – почему ты не ешь мамины пироги»), ситуаций, с которыми сталкивается ребенок («Ты не должен драться – ты слабак») или больших жизненных стратегий («Твой отец козел – как ты с отцом разговариваешь»). Эти безумные посылы могут дестабилизировать психику настолько, что раньше такие коммуникативные паттерны считались одним из серьезных факторов в развитии шизофрении. Если у ребенка достаточно интеллекта и творческих способностей – то он создаст мир, в котором будет защищен и от таких посылов, и от родителей, которые такие посылы дают.

Этот искусственно созданный внутренний мир выполняет свою функцию, но не решает конфликта, стоящего перед шизоидной личностью. Шизоиду одиноко, однако близости он вынужден избегать, поскольку его значимый взрослый понимает близость как поглощение. Этот конфликт остается с шизоидом и во взрослом возрасте: его тянет к людям, он страдает без близких отношений и радуется, ощущая себя понятным и принятым, но страх насильственного присвоения его личности и пространства его жизни, которые как будто неминуемо произойдут внутри отношений, не дают ему быть с кем-то. Окруженный границами, которые защищают его высокую чувствительность, шизоид живет внутри созданного собственным мышлением и воображением кокона, который защищает и изолирует его от других.

Нормализация шизоидного типа личности в сторону более невротичной касается смягчения его границ для тех людей, которые способны дать ему достаточно теплоты при том, что не будут претендовать на присвоение. Гибкие, но ясные границы, опыт симпатии и теплоты при отсутствии претензий, уважительность, которая есть в терапевтических отношениях, могут со временем помочь шизоиду стать более удовлетворенным и адаптированным с помощью построения подобных безопасных для себя отношений и за пределами клиент-терапевтических.

Костя, выросший с безумной, нарциссической матерью, которая воспринимала сына как продолжение своей личности, пришел на терапию в связи с серьезными ухудшениями психического и физического здоровья. Обострившиеся конфликты с матерью и расставание с девушкой, к которой он испытывал глубокие чувства, но претензии которой на его частную жизнь он не смог пережить, привели его к психотическим эпизодам галлюцинаций, невозможности выполнять профессиональный труд, астении, анорексии и импотенции (последний симптом очень точно описывал его чувства к человеческим отношениям: «Я бы очень хотел, но физически не могу»). Косте не подходили глубокие терапевтические интервенции, нацеленные на изменение чего-либо, или интерпретации, выходящие за рамки уже известного ему. Он нуждался в человеке, которому он был бы интересен и который смог бы отреагировать на происходящее с ним так же, как реагировал на это он сам, и тем самым Костя понял бы, что он адекватен в своих мыслях и чувствах. Год он рассказывал о книгах, которые читал, об играх, в которые играл, о духовных и физических практиках, которыми он восстанавливал свои порушенные тело и разум. Иногда он говорил о матери: не о своих чувствах, а о ее поступках, неизменно вызывая у терапевта реакцию: «Она же просто безумна. Это совершенно неадекватно». Через год Костя закончил терапию, рассказав, что ему намного легче, что ему было очень важно провести этот год с человеком, который считает его адекватным, и что он собирается вернуться на работу.

Я попробую воспроизвести одну из «историй про маму», хотя, как каждую безумную историю, воспроизводить ее довольно сложно, поскольку ни логикой, ни эмпатией такое поведение понять не удается. Мама попросила у Кости несколько книг. Он согласился и предложил встретить ее у метро, чтобы проводить к себе, поскольку в его новой квартире мама еще не была и не знала, как туда идти. От того, чтобы Костя сам привез эти книги, мама отказалась: Костя был слаб и болен, поэтому она не хотела его напрягать. В первый день мама не пришла, хотя Костя прождал ее весь день, а мама отбивала СМС «через час выезжаю». Во второй день она приехала, и даже раньше времени, но не стала ждать его у выхода метро, а пошла ему навстречу. Костя, который вышел на ее поиски, долго не мог ее найти, поскольку она заблудилась. К метро мама возвращаться отказалась, поскольку забыла, откуда пришла, а свое местоположение описать не могла, потому что была очень расстроена из-за того, что заблудилась и подвела сына, и вместо описаний места она жаловалась на то, какая же она беспомощная и ни на что не способная, так что Косте приходилось утешать маму и искать ее самостоятельно. Когда они наконец пришли к Косте домой, у мамы от переживаний случилось расстройство кишечника, и она должна была воспользоваться туалетом. Костя объяснил, что его сантехника не вполне исправна, и показал, что делать, чтобы не произошло протечек. Мама все сделала неправильно, что привело к небольшой аварии, и Косте пришлось убирать санузел от последствий маминого расстройства. Потом обнаружилось, что у мамы нет с собой сумки для книг, и вообще она хочет взять слишком много, одна она такое количество не унесет. Поэтому мама решила, что вернется завтра и, кстати, купит Косте новый стол, потому что его стол отвратителен.

Когда мама ушла, Костя чувствовал себя вымотанным, взбешенным и неадекватным. Сил на завтрашний мамин визит у него уже не было, и он расшатался настолько, что следующие три дня спал, а следующие полгода не отвечал на входящие звонки от мамы, ощущая себя безумцем.

Ситуации, вызывающие рост страха поглощения и увеличивающие отрыв от реальности, будут увеличивать дезадаптацию шизоида, то есть уменьшать его способность работать и строить отношения с людьми. Такими ситуациями могут быть попытки привлечь его к обязательствам, находящимся внутри отношений: например, усиление контроля на рабочем месте, или желание партнера придать динамику романтической связи и изменить статус этих отношений, или упрекающие просьбы родителей о том, чтобы им звонили, писали, навещали чаще. Такие претензии способны еще больше усилить жесткие границы шизоидной личности, вплоть до расставания. В конфликте между потребностью в близости и потребностью в дистанции шизоидная личность всегда будет выбирать дистанцию.

Это же самое происходит при неудачных попытках сближения, когда опыт отношений оказывается для шизоида с его трудностями доверия подтверждающим всю его настороженность, ранящим, не оправдывающим затрат на себя. После тяжелых расставаний убежденность шизоида в том, что одиночество лучше, и механизмы, которые поддерживают это одиночество, усиливаются.

Отказ от мира реального в пользу мира внутреннего также может нарастать в ходе личного развития шизоидной личности. Одаренные интеллектуально, с высокой чувствительностью к честности и искренности, они могут быть сильно разочарованы в мире после своих наблюдений. Теплые и принимающие люди в их окружении снижают это недоверие к миру, но в мире есть не только они. Внутренние фильтры шизоида заставляют его обращать внимание на то, как люди лгут, предают, притворяются, манипулируют, используют других ради своих целей, требуют, бросают, используют насилие, чтобы получить желаемое. Чем больше таких наблюдений – тем глубже уход и тем более шизоидные черты достигают уровня личностного расстройства, поскольку чувства, которые испытывает шизоид в таком мире, слишком сильны и требуют грубых, примитивных защит, что и отличает пограничный уровень от уровня невротических нарушений.

Для шизоида невротического уровня организации психики такие наблюдения также будут важны и неприятны, но их эффект лучше корректируется, и возросшая дезадаптация будет иметь временный характер. Шизоидное, или шизотипическое, расстройство личности – это глубокая поглощенность своим внутренним миром и событиями, происходящими в нем, глубокое недоверие к любому человеку вовне, невозможность приблизиться к кому-то настолько, чтобы сам этот кто-то, а также его поступки и слова имели значение.

Для диагностики шизоидного расстройства личности дезадаптация должна быть выраженной, аномальные проявления должны быть всеобъемлющими и хроническими, они должны появиться рано – в детстве или подростковом возрасте, и продолжить свое существование в зрелости (это общее место для всех личностных расстройств). Также значимым критерием является уровень субъективного страдания от склада собственной личности, но этот феномен становится заметен со временем и с возрастом. Среди специфических черт, кроме поглощенности фантазиями, медицинские классификации называют «мало или ничего не доставляет удовольствия», «слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику», «незначительный интерес к сексуальным контактам», «заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям», «эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность, неспособность проявлять как нежные чувства, так и гнев», «отсутствие близких друзей или доверительных связей (или существование лишь одной) и отсутствие желания иметь такие связи». Для постановки такого диагноза в МКБ-10 достаточно трех из перечисленных признаков. Также в МКБ-10 указано, что шизоидное расстройство личности может быть выражено в стеническом или сенситивном варианте: у стенического шизоида больше защит, больше отстраненности и работоспособности, больше равнодушия, а у сенситивного больше чувств и даже сверхчувствительности, что делает его уязвимым и подверженным депрессиям и астениям, которые осложняют его профессиональную и социальную жизнь.

В русской адаптации МКБ-9 встречается диагноз «шизотипическое расстройство», которое в общем описывает вялотекущую шизофрению и в современных диагностических системах не используется. По отношению к выраженной шизоидности у детей используется термин «синдром Аспергера».

Терапия шизоида эффективна, если шизоидный человек чувствует себя в безопасности – то есть находится в достаточных границах и имеет достаточно искреннего терапевта (подозрительность шизоида, восприятие им внешнего мира и его объектов через призму своих нелестных наблюдений и оценок, а также его чувствительность делают важным предъявление терапевтом своих настоящих чувств и мыслей без попыток как-то специально или тайно воздействовать на своего клиента). В этих условиях становится возможной работа по нормализации и генерализации. Нормализация – это постепенное взращивание в шизоидном человеке позиции, согласно которой с ним все в порядке, что его чувства, интерпретации, мысли адекватны, что он не является каким-то уродцем, что его творческая сила и интеллект не смешны, не обидны, не заслуживают обесценивания, а, напротив, должны быть приняты и уважаемы как им, так и другими людьми. Удовольствие, которое получает терапевт от общения с таким клиентом, его искренняя поддержка и эмпатия, его уважение к тому, кем клиент является, его податливость для формирования неких особых условий (например, отказ от силы и влияния, или буквально увеличение расстояния, на котором стоит стул, или честное прояснение собственных чувств в ответ на подозрительность) постепенно формируют у шизоида видение того, как именно он может строить отношения с людьми, оставаясь в границах и тем самым удовлетворяя не только одну часть своего конфликта потребностей, но обе из них. Генерализация – то есть расширение того, что происходит на терапии, до всей своей частной жизни – может существенно повысить повседневное качество этой жизни. Для шизоидов нередки варианты гостевых браков или отдельных спален, удаленной работы, жизни в квартире, в которую никому нет входа, кроме него самого. На таких условиях (так же, как на условиях отодвинутого стула) шизоид может строить насыщенные, глубокие и удовлетворяющие его профессиональные, дружеские и романтические связи.

Медикаментозной поддержкой шизоида будет симптоматическое лечение: антипсихотические препараты (нейролептики) в малых дозах могут быть использованы при критически растущем отчуждении от других людей, антидепрессанты (трициклические и СИОЗС) и малые дозы транквилизаторов рекомендованы при социальной тревожности. При снижении либидо и уменьшении общей радости от жизни и способности получать удовольствие (ангедонии) рекомендован атипичный антидепрессант бупропион.

В вопросах самопомощи шизодные личности и люди с шизоидным расстройством личности довольно часто обращаются к веществам, изменяющим сознание, или алкоголю. И то и другое может уменьшать ангедонию и увеличивать способность контактировать с другими людьми, делать доступным переживание общности с другими и радости от взаимодействия с ними. Понимание этих своих потребностей и особенностей, а также рост знаний о себе вообще, признание своей структуры и своих специфических сложностей и талантов будут способствовать нормализации и оказывать целительный эффект, уменьшая потребность в веществах. Позволение себе особых границ и особых условий для отношений позволят шизоиду найти «свое окружение», «свою стаю», в которой он сможет чувствовать себя в безопасности. Рост осознанности позволит также создать подходящие условия для жизни и работы.

Параноидный тип личности и параноидальное расстройство

Параноид формируется тогда, когда жизненная и агрессивная сила ребенка систематически подавляется, унижается, останавливается родителями и потому превращается в мощную враждебность. Любое запрещенное чувство от этого запрета не исчезает, а, напротив, вырастает в тени и принимает свои худшие, болезненные формы. Запрещенная любовь превращается в компульсивную зависимость, запрещенная печаль – в депрессию, а остановленный гнев – в подозрительность и враждебное отношение к окружающим. Подавляющие родители мешают своему сыну или дочери обнаружить в себе скапливающийся ком агрессии, поскольку выражение злости в таких семьях запрещено под угрозой наказания и отвержения. Ребенок, формирующийся по параноидному типу, начинает пользоваться двумя мощными защитами от собственной злости: отрицанием и проекцией.

Параноид отрицает свою враждебность и проецирует ее на окружение, с тем чтобы получить право легально отреагировать собственные чувства, но не нести за них ответственности, не бояться наказания, поскольку если меня спровоцировали – то мой гнев превращается в справедливое возмездие, а для параноида это единственная доступная для проживания форма гнева. Своеобразным помощником для такого рода отреагирования накопленного аффекта становится мегаломания – сосредоточенность внимания на собственной персоне таким образом, что все происходящее вокруг имеет к ней непосредственное отношение. Именно этот феномен называется в повседневной жизни «паранойей»: когда человек живет, подозревая других в слежке, обмане, в том, что у него за спиной говорят о нем плохо, что его преследуют, что кто-то хочет причинить ему вред, и находит подтверждение этим мыслям в таких словах и поступках других людей, которые не только обладают сомнительной враждебностью, но и вообще могут не иметь к личности параноидного склада никакого отношения. Чем дальше личность находится от невротичного уровня и чем ближе к пограничному и психотическому, тем заметнее количество времени, которое параноид проводит в своих интерпретациях, а также глобальность его проекций, слабость стимула, их вызывающего, и непосредственное влияние на жизненные решения.

Валерий думает, что когда люди вокруг него улыбаются – то они над ним издеваются, поскольку он сказал что-то глупое или он сам смешон. Таким же образом он интерпретирует любые поступки по отношению к нему: когда его сосед отворачивается, Валера думает, что таким образом он выражает презрение, когда друг одалживает ему машину – то, кроме благодарности, он чувствует, что о нем пришлось позаботиться, поскольку он такой ни на что не способный, и что это акт не только помощи, но и презрения. О своем начальнике он говорит, что тот агрессивен, как все темнокожие. О жене приятеля – что у нее негибкие политические взгляды. О своей возлюбленной – что он ей не подходит, что ее интересуют только его деньги, что ей нужен отец для ее двоих детей, что она заинтересована в эмиграции в Австралию, которую сможет получить в качестве его супруги, что она скорее всего смеется над ним со своими подругами и крутит роман за его спиной. В терапии всего этого не проверишь, поскольку терапевт никогда не увидит этих людей, но стереотипность и глобальность его подозрительности дают возможность интерпретировать это как параноидный тип личности.

Однажды Валерий предупредил, что некоторое время он не будет выходить на связь. После вопросов он рассказал, что несколько дней назад он пил вино и сидел на одном из тематических форумов по своим интересам (оружие). На этом форуме у него завязался диалог с кем-то, кто по нескольким его фразам (что-то вроде «О, в этом ролике дворы, как в моем детстве!») догадался, где Валерий жил, когда был маленьким, и даже назвал первые цифры его прежнего номера телефона (подстанции), поскольку, видимо, сам жил или живет в этом районе. Для Валеры это оказалось непереносимо: он стал думать о том, что этот человек найдет его старого отца, который до сих пор живет по этому адресу, и причинит ему вред, что этот человек работает где-то в спецслужбах, он пытался вспомнить, были ли какие-то запрещенные вещи в его подарках отцу или в его переписке с отцом, которую, как он уверился, этот человек легко может взломать и прочитать. Действительно, в переписке было обсуждение серьезных медицинских препаратов – Валера принимает нейролептики – и способов их переправки из России за границу, где Валера живет, поскольку этот конкретный препарат доступен только в России. Валера решил, что эту переписку можно квалифицировать как контрабанду наркотиков и его отцу угрожает тюрьма из-за его оплошности, удалил все переписки, аккаунты, истории и запланировал несколько недель не заходить в интернет, чтобы за это время враг потерял к нему интерес.

Кроме гнева, параноидная личность отрицает в себе и проецирует на окружающих жадность, зависть и сексуальное желание. Это те чувства, которые часто запрещают детям и которые у параноидов так же вырастают в свои искаженные, абсурдные формы. И если со злостью у параноидной личности остается хотя бы вариант праведного гнева, ради которого он искажает всю картину мира и реальность поступков и чувств других людей, то с завистью, жадностью и сексуальным возбуждением у нее не остается другого выхода, кроме как полностью приписывать эти качества другим. Довольно известный пример здесь – это бред ревности параноидной личности, в котором спроецировано собственное желание. Допустим, есть две семейные пары, которые иногда общаются, и допустим, что параноидный муж в одной семье испытывает симпатию и сексуальное влечение к жене в другой семье. Возможные проекции разнообразны: он может считать, что это его жена желает чужого мужа, или что этот муж желает его жену, или что чужая жена соблазняет героя и напрашивается к нему в гости, или что чужая жена соблазняет его жену, или что чужой муж испытает к герою гомосексуальное желание (у параноидов есть особые отношения с гомосексуальностью, в которой они тайно себя подозревают, – запрещенное желание не дает возможности его исследовать, и потому ясности в отношении своей ориентации у параноидной личности нет), или что все они вместе давно состоят в сексуальной связи и обманывают его за его спиной. При росте его сексуального желания такой бред будет ухудшаться и может быть близок к психозу, когда любая отлучка жены, любая ее переписка вызывает уверенность в том, что это измена.

Усиление чувства, которое внутри не принято и нуждается в проецировании, вызывает нарастание дезадаптации параноидной личности и движение ее к глубокому пограничному спектру.

Катя приехала поступать в университет в столицу из небольшого города. Ее пригласил отец, который жил со своей второй женой, Венерой. У Венеры с Катей установились хорошие отношения: женщина опекала юную девушку, заботилась о ее здоровье, оплатив ей дорогое обследование и лечение, предоставила условия для учебы, познакомила с городом. Несколько лет они были близкими подругами: поскольку у Венеры не было подруг своего возраста, а ее муж много работал, она окружила вниманием падчерицу и получала благодарный ответ. Венера рассказывала Кате, что в столице нужно быть настороже, что все будут хотеть Катю использовать, обмануть, а она такая хорошая и такая наивная, что и не заметит, что рядом с ней плохие люди. Вот она, Венера, уже собаку съела на таких историях и потому сейчас не допускает к себе никого, потому что все предатели. Например, Катина мама – точно предательница и психопатка, которая разрушает жизнь дочери, выдумывает себе болезни, чтобы Катя ездила к ней и чтобы ее мама получила возможность говорить гадости про Венеру. С мамой Кате лучше было не общаться, и она не общалась, разорвав отношения после какой-то истории про деньги, которую Венера проинтерпретировала как доказательство своей теории о том, что Катя матери не нужна, а нужен только доступ к ее, Венериным, ресурсам и возможностям.

По мере учебы Кати Венера планировала Катино будущее. Катя должна была поступить в аспирантуру, обеспечить себе заграничную стажировку и уехать жить в Европу, взяв с собой отца и Венеру. Ради этой цели Венера выбирала наиболее перспективных, на ее взгляд, преподавателей, специализацию и даже тему диплома, который должен был стать диссертацией и проложить всей семье дорогу на Запад. Эти идеальные планы с послушной, юной и не очень осознающей себя Катей разрушили Катины отношения.

Слава, парень Кати, приехал в столицу в последний год Катиной учебы из ее родного города, чтобы жить вместе. У него к этому времени было образование, удаленная работа и доход, который позволял ему содержать девушку и себя в последний год ее учебы. Слава в планы Венеры вписывался только как безмолвный исполнитель ее собственной воли, поэтому сначала она попыталась взять под контроль молодую пару так же, как была под ее контролем Катя. Она отдала им квартиру, которая долгие годы стояла без дела, предложив Кате и Славе жить там бесплатно, но сделать там ремонт. Те согласились. Венера помогла им переехать. Через неделю без предупреждения пришла в гости, открыла дверь своим ключом и обнаружила, что ремонт молодая пара делает не очень-то быстро. Катя пыталась объяснить, что Слава работает, а она учится, и что они уже придумали график, по которому все будут делать на выходных, но Венера сказала: «Значит, вы не цените моей доброты», и начала делать ремонт сама.

Слава оказался человеком, манипуляциям не поддающимся, и Венера усилила давление на Катю. Вместо теплых и поддерживающих отношений она писала Кате длинные послания о том, чтобы она не доверяла Славе, что он использовал ее для того, чтобы переехать в столицу в готовую квартиру, что он получит прописку и женится на хорошей еврейской девушке (при этом Слава не был евреем и никак и никогда к этой культуре не относился), что он никогда не женится на Кате, если она будет слишком ему доверять и заниматься с ним сексом. Она даже нашла психолога для Кати, которому пожаловалась на Катину мать, жертвой которой Катя якобы является, и на то, что Катин жених требует от нее заниматься БДСМ-сексом и она боится, что ее падчерицу просто задушат во время любовных игр.

Венера к этому времени была уже довольно сильно психически дезориентирована, поскольку объект ее контроля уплывал у нее из рук, и когда психолог Кати отказался поддерживать с ней связь и делать то, что Венера скажет, начала вести себя еще более неадекватно. Она придумывала, что встретила Славу на улице и он с ней демонстративно не поздоровался, и раздувала из этого скандал. Он приглашала Катю и Славу в гости и кричала на них: «Вы даже вина к столу не принесете, только пользуетесь мной». В следующий раз Слава приносил бутылку вина, и она рыдала: «Вы считаете меня алкоголичкой, высокомерные, осуждающие твари, думаете, что вы лучше меня». Потом отчаявшаяся Катя приносила в подарок вазу, или браслет, книгу, и, если подарок был дорогим, Венера кричала: «Хочешь меня унизить его деньгами», а если дешевым – «Вот во что ты оцениваешь мою многолетнюю бескорыстную доброту».

Венера продолжала приходить в квартиру, в которую Слава и Катя купили холодильник, плиту, какую-то мебель, поскольку та на момент их вселения была пустой, и находить поводы для истерик. Например, писала Кате о том, что Катя не вымыла окна (а Катя не планировала, и ее никто об этом не просил) и что это предательство. Тон этих писем окончательно стал неадекватным и даже угрожающим, и пара приняла решение съехать с этой квартиры и снять свою, как и планировали на момент переезда Славы. Венера, узнав об этом, долго кричала на Катю, а пока ребята перевозили первую партию вещей, поменяла замки и не отдала ни технику, ни мебель, ни зимнюю одежду, которая осталась в шкафу. Звонила и писала Кате длинные письма о том, что Катя – манипуляторша, что она все продумала заранее, что она такая же, как все остальные предатели в мире, что все должны плясать под Катину дудку, что она своего не упустит, что она все эти годы управляла Венерой исподтишка, а когда Венера вышла из-под Катиного контроля, бросила ее за ненадобностью. Кроме того, оказалось, что Венера все эти годы имела пароли от всех Катиных аккаунтов и читала всю ее переписку, смотрела все фотографии и видео. Среди этих материалов были и интимные фото и видео, которые Катя отправляла Славе во время разлуки. Венера все их посмотрела и теперь обвинила Катю в том, что Катя – шлюха, извращенка, что она испорченная, развратная дрянь, что никто ее замуж никогда после такого не возьмет, что Катя сделала неправильный выбор, встав на сторону извращений, а не на сторону моральной непорочности Венеры (которая, напомню, смотрела все эротические материалы своей падчерицы).

Финальным выступлением Венеры было: «Ты предала нас потому, что любишь анальный секс больше, чем своего отца». Катя заблокировала аккаунты. Когда спустя три недели она встретила Венеру в магазине, та плюнула на девушку и ушла. Отец тоже прервал с Катей все контакты.

Человек с параноидным расстройством личности разрушителен для своих социальных связей. Его враждебность, мегаломания, отрицание и переносы могут причинить настоящий вред, что делает их не только неприятными, но и опасными. Мстительность, свойственная параноидам, низкий уровень критики по отношению к своим поступкам, а также внутренняя неясность по поводу разницы между мыслями и действиями (которая в норме существует и которая отделяет любые наши фантазии от их воплощений, если это небезопасно, неэтично или имеет высокую социальную цену) почти полностью съедают время осмысления и выбора, которое проходит между угрозами и их исполнением. Опыт предательства, который есть в истории параноидных личностей, делает их недоступными для истинно доверительных отношений, хотя способность к любви и продолжительной верности у них сохраняется. Можно сказать, что пограничный параноид всю жизнь мстит всему миру за то, что с ним сделали в раннем детстве.

Обучение такого человека разнице между фантазиями и действиями, опора на чувство юмора, которое позволяет отреагировать агрессию в неразрушительном стиле, ясность и прозрачность мотивов и поступков партнера и принятие враждебности без ответного нападения (в этом случае будет хорошо работать дистанция, которая сохраняет от разрушительных действий параноида) компенсируют человека с параноидной структурой личности. Неясность партнера, ответная враждебность и собственные яркие чувства из разряда запрещенных ухудшают его состояние.

Для диагностики параноидного расстройства личности, кроме общих черт (выраженной дезадаптации, всеобъемлющего характера и раннего возникновения нарушений), МКБ-10 предлагает такие критерии, как «чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам», «тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть отказываться прощать оскорбления, причинение ущерба и высокомерное отношение», «подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей как враждебных или презрительных», «воинственно-щепетильное, неадекватное фактической ситуации отношение к вопросам, связанным с правами личности», «возобновляющиеся неоправданные подозрения в сексуальной неверности супруга или сексуального партнера», «тенденция к переживанию своей повышенной значимости, проявляющейся в постоянном отнесении происходящего на свой счет», «охваченность несущественными „законспирированными“ толкованиями событий, происходящих с данной личностью или в мире вообще». Для диагноза достаточно трех из перечисленных характеристик. Кроме того, МКБ-10 отмечает, что личность параноидного склада может развиваться по фанатичному, экспрессивному, сенситивному или обидчивому сценарию.

Терапия параноидного типа личности и параноидного расстройства личности необычна, поскольку такая структура характера делает невозможным рост осознавания через прямые интерпретации. Указания вроде «это вы, а не ваша жена, хотели бы вступить в сексуальные отношения с этим человеком» в общем бессмысленны, поскольку вызывают враждебность, разрушают доверие (а вместе с ним и ценность всего, что терапевт может сказать) и приводят к возмущенному разрыву отношений. И хотя указания на переносы возможны в своем прямом виде при достаточной стабильности параноидной личности и при устойчивом альянсе, основным инструментом работы они не становятся. Для того чтобы параноидная личность могла развиться в сторону большего доверия к миру и лучшего управления своими импульсами, должно уменьшиться напряжение, в котором такой человек живет. Для этого уменьшения напряжения хорошо подходят честность терапевта и даже некоторая его «подконтрольность» (например – способность терапевта отвечать на заданные вопросы прямо, а не анализировать смыслы, которые за этими вопросами стоят), предупредительность и гипервнимательность к границам сеттинга и клиент-терапевтических отношений (поскольку даже незначительный выход за рамки может вызвать у параноидного клиента приступ подозрительности в том, что его хотят использовать), легкое и даже с удовольствием воспринимаемое терапевтом обращение со «злой сущностью» внутри самого себя, которое выражается в мыслях и фантазиях, но которое терапевт не обращает в действие (в качестве примера). Мощным инструментом станет обучение параноидного человека обнаружению связи между тем, что он расстроился, и тем, что он находится в тревоге и враждебности: предположения о том, что на первый взгляд незначительное событие сыграло большую роль, чем человек предполагал, может остановить поток паранойи и переключить его на нормальное проживание собственных чувств. Таким же мощным инструментом является юмор, который может и должен появиться на поздних этапах работы: подшучивание над мегаломанией параноида в стиле: «Похоже, что другим людям можно быть совершенно спокойными, если они куда-то с вами выходят, поскольку все плохие мысли и взгляды будут обращены именно на вас, а не на них», или «Ну, пока вы не принесли оружие в офис, можно считать, что вы в порядке» – позволяет добавить легкости в тяжелую подозрительность, обращает внимание на нереалистичность своих взглядов и учит здоровому выражению агрессии, которым может являться такой юмор. Кроме того, юмор позволяет самому терапевту легче справляться с той тяжелой враждебностью, объектом которой он становится как терапевт параноидной личности.

Эти рекомендации выполнимы как в психоаналитическом, так и в гуманистическом подходе. Методы бихевиоральной терапии, включенные в этот процесс, позволят облегчить течение автоматических параноидальных мыслей и убеждений и сделать отношения параноида менее разрушительными для их партнеров, а значит – более удовлетворяющими для самих параноидов.

Специфического медикаментозного лечения параноидного расстройства личности не существует. Нарастающая агрессивность может быть остановлена нейролептиками.

Самопомощь человека с параноидным расстройством эффективна, если сосредоточена на идентичных терапии задачах, которые касаются расширения самоосознавания, регуляции агрессивного поведения и коррекции негативистских мыслей и установок.

Мазохистический тип личности и мазохистическое расстройство личности

Мазохизм – синоним страдания, мазохистическая структура личности – это человек, который всегда страдает и строит свою жизнь и удовлетворение своих потребностей через такое страдание. Мазохисты получаются из детей, которые, как и депрессивные, переживали в детстве слишком ранние и слишком тяжелые потери, несли слишком большую ответственность, переживали травмы, но рядом с которыми оказывались человек или люди, способные заметить это страдание. Это присутствие оказывает важное влияние на личностную динамику: депрессивный будет жить, считая, что он никому не нужен, а мазохистичный будет уверен, что если он будет страдать достаточно сильно, и жаловаться на это достаточно громко, и если его жизнь будет достаточно плохой – то кто-то придет и избавит его от одиночества, поскольку он это заслужил. Конечно, такая динамика не указывает на вред другого человека рядом со страдающим ребенком. Мазохист формируется тогда, когда на него обращают внимание только в случае его страданий, и чем больше он страдает – тем больше внимания и заботы получает.

Для мазохистской личности требуется садист, то есть тот, кто будет приносить страдания. Этого садиста можно выбрать или создать. Глобально у мазохиста есть три большие темы для страданий: его тело, его партнер и его дети. Мазохист неумышленно, бессознательно вредит своему здоровью, создавая реальные боли и заболевания. Например, он перерабатывает, не заботясь о своем сне и отдыхе, и получает проблемы с давлением и сердцем, или ест низкокачественную еду, провоцируя развитие у себя проблем с желудком и кишечником, зарабатывает себе диабет, получает травмы, теряет зрение и слух, заболевает раком и не лечит его и так далее. Интересно, что такие проблемы мазохиста со здоровьем никогда не бывают связанными с удовольствием: он не получает травмы, прыгая с парашютом или занимаясь ярким сексом с новым партнером, он всегда страдает, всегда терпит жуткие условия, превозмогает трудности ради других, он всегда герой. Сорвать спину на садовых работах, особенно если никто не приехал помогать и мазохист решил сам вскопать поле, а не нанимать рабочих или не дождаться помощи, – обычное дело. Сломать ногу на лестнице в гололед, выйдя на поиски выпившего мужа, – тоже. Посадить себе сердце, ночи напролет простаивая у окна, притом что с утра на работу, в ожидании сына, который ушел на свидание, – тоже частая история.

Такой же героизм будет присутствовать в отношениях мазохистической личности со своим партнером или детьми. Муж или жена мазохиста – это действительно проблемные, токсичные люди, почти всегда зависимые, почти всегда нездоровые психически, требующие жертвенного внимания мазохиста, поскольку без него буквально умрут. Этот муж или сын становятся вечной причиной жалоб и самооправданий мазохиста и бесконечным припевом «да, но…» в диалогах с окружающими, которые чувствительны к жалости и действительно пытаются помочь. «Давай я познакомлю тебя со своим другом» – «ой, да куда мне, я так растолстела после родов». «Пойдем со мной в спортзал» – «да как я пойду, знаешь, сколько я работаю, у меня совершенно нет сил, кроме меня же никто не зарабатывает». «Уходи от него» – «да как он без меня». «Сходи к психологу» – «да я была, мне не помогает». «Давай я помогу тебе найти новую работу» – «у меня нет одежды для собеседования», «я боюсь», «я растеряла всю квалификацию», «меня не возьмут», «если бы сын не болел», «если бы муж не пил», и так далее и тому подобное.

Глобальные несчастья, свалившиеся на мазохиста, как будто не ограничивают его, а, напротив, открывают для него единственную возможность для удовлетворения огромной потребности во внимании и признании. Убежденность в том, что его страдание оправданно, что терпеть – значит быть хорошим человеком, что за болью следует награда, самым прямым образом влияет на его бессознательные решения. Чем хуже жизнь мазохиста – тем ему лучше, хотя смысл понимания «хорошей жизни» у мазохиста и извращен до своей противоположности.

Не только большие беды, но и мелочи жизни способны доставить мазохисту страдания и дать ему возможность жаловаться и запрашивать от окружающих бенефиты. Организация в своей жизни этих маленьких страданий поглощает внимание мазохистической личности и обусловливает особенности построения ею взаимоотношений с людьми.

Недавно я наблюдала такую динамику в своей частной жизни, у соседки Ларисы, которая поселилась в одном из домов нашего небольшого поселения на Самуи. В этом поселении несколько лет живет кот, которого все давние жильцы считают общим и о котором понемногу заботятся: кормят, лечат по необходимости, разрешают ему быть под крышей веранды во время дождей. Его прежняя хозяйка переехала, но кот не захотел жить на новом месте и нашел дорогу обратно. С тех пор он живет на улице и считает наше поселение своим домом и охотничьими угодьями: прогоняет чужих котов и собак, охотится на мелкую живность вроде белок и ящериц. Это упитанный, здоровый кот, которого зовут Ной.

Лариса выяснила все это в первые дни своего пребывания в доме, расспросив соседей о том, что за кот приходит спать к ней на крыльцо. Узнав, что он ничей, Лариса решила, что ее обязанность – ухаживать за ним, раз уж кот ее выбрал. Она купила для него плошки для еды и стала заботиться о том, чтобы у Ноя всегда было налито свежее молоко и порезано свежее мясо. Конечно, это доставляло ей удовольствие, но и ограничивало, поскольку эта обязанность не позволяла ей уехать на несколько дней или провести ночь в другом месте. Лариса начала жаловаться и гордиться, а Ной и уход за ним стали основной темой для разговоров с соседями, поскольку, по всей видимости, давали Ларисе желанное для нее место в социальной жизни нашей маленькой деревни. Заботиться об общем любимце – это почетное место, лучше, чем «еще одна девушка, приехавшая зимовать».

Однажды Ной заболел, и мы отвезли его к ветеринару, который диагностировал пищевое отравление. Лариса решила, что это ее вина: что-то не так с курицей, которую она дает, наверное, она была недостаточно свежей, а значит, нужно давать ему порцию меньше, чтобы он съедал ее полностью и чтобы мясо не залеживалось и в нем не скапливались вредные вещества. С этих пор она стала кормить кота не три раза в день, а семь раз, но маленькими порциями. Это сильно изменило жизнь Ларисы, которой теперь много времени приходилось тратить на его кормление: ведь эту курицу нужно еще купить, нарезать, заморозить, достать правильное количество для разморозки, помыть плошки. На совет покупать готовый корм Лариса говорила соседям: «Нет, я его один раз уже отравила, второй раз не хочу». На высказанное предположение о том, что кот отравился, сожрав какую-нибудь крысу или змею, а не Ларисину курицу, она отвечала: «Нет, это я, я это чувствую». Мы указывали Ларисе, что кот без нее жил много лет и дальше проживет, что мы оказываем и оказывали ему достаточно заботы, но Лариса готовила справки, чтобы забрать его с собой в маленькую квартиру в России, поскольку не могла бросить его с равнодушными к его судьбе людьми. Ной поработил Ларису – несколько месяцев до своего отъезда она занималась только им, жалуясь, страдая, ограничивая свою жизнь из бессознательной внутренней необходимости страдать, чтобы не быть одной.

К счастью для кота, у Ларисиной мамы обнаружилась аллергия, и улетела она одна. Все вернулись к обычной жизни. Лариса некоторое время писала соседям, спрашивая, как там ее Ной, и жалуясь, как она плачет без тайских моря и пальм, но ей не особенно отвечали, и, видимо, она переключилась на что-то следующее. Кот не заметил ее отъезда, но получил прозвище Доминант.

Это частое развитие социальной жизни мазохиста: помощь, которую ему готовы оказывать вначале, сменяется избеганием и раздражением. В отношениях с близкими такие реакции только добавляют страданий (и удовлетворения) мазохисту, который обвиняет их в холодности, отсутствии помощи, использовании, неблагодарности. Близкие мазохиста живут в вине и в страшном напряжении, которое подтачивает уже их собственное психическое здоровье.

Помочь мазохисту прямым способом, однако, невозможно. Более того: удовлетворение требований мазохистичной личности во внимании и помощи ухудшает ее динамику и вызывают рост дезадаптации.

Мазохистического расстройства личности в современных версиях справочников нет. В двух последних редакциях DSM мазохизм указывался как сексуальное расстройство. Для психологического диагноза, который может быть необходим для оценки прогноза и подбора терапевтических методов, можно обратиться к DSM-3. В нем диагноз мазохистического расстройства личности определяется по следующим признакам: «выбирает людей или ситуации, которые приводят к разочарованию, неудаче, плохому обращению, хотя лучшие варианты явно были доступны», «отвергает или делает неэффективными попытки других помочь ему/ей», «собственные успехи и другие положительные события в жизни вызывают у него/нее подавленность и чувство вины, характерно реагирование на них неосознанным стремлением причинить себе боль (например, с ним/ней происходит несчастный случай)», «провоцирует злобу или отвержение со стороны других, а затем чувствует себя оскорбленным, побежденным или униженным (например, публично высмеивает супруга, а когда тот выходит из себя, чувствует себя обиженным)», «отвергает собственное удовольствие, игнорируя возможности его получения или не желая признать, что получил удовольствие, хотя имеет возможность наслаждаться жизнью», «не может выполнять трудные задания ради себя, хотя делает что-то не менее трудное ради других. Например, помогает сокурсникам писать работы, но не может написать свою собственную», «не интересуется или отвергает людей, которые последовательно относятся к нему или к ней хорошо, например, игнорирует инициативу потенциальных сексуальных партнеров», «постоянно стремится принести себя в жертву». Эти признаки описывают серьезную степень дезадаптации, что ухудшает терапевтический прогноз.

Терапевтическая динамика с мазохистическими личностями в целом довольно сложная, поскольку включенный и эмпатичный терапевт своим добрым откликом с большой вероятностью создаст сценарий ухудшения, а отстраненный будет раздражать, и эта враждебность сделает установление альянса невозможным. Общие терапевтические (и отношенческие) стратегии с мазохистом можно описать как неподдержку его магических верований о том, что страдание оправданно, поддержку его взрослости и самостоятельности и отсутствие особых мягких условий отношений.

Терапевту важно быть источником более здоровых представлений о мире и демонстрировать уважительное, заботливое отношение к себе самому. Это не специальные демонстрации, а скорее части отношений, против которых мазохист активно протестует, но терапевт все же настойчив: отпуск или выходные, повышение оплаты, соблюдение границ сессии, которая ни при каких обстоятельствах не может продолжаться дольше заранее оговоренного времени. Для мазохистов и людей с пограничным расстройством личности свойственно сказать что-то важное в самом конце встречи («А еще я узнала, что мне изменил муж, я недовольна нашей работой, у меня завтра операция») – это одновременно и претензия на нарушение границ, и стратегия избегания, когда об этом важном материале шанса поговорить уже не остается. Общей рекомендацией в таких случаях будет соблюдение границ в первую очередь. К озвученному в конце важному материалу стоит вернуться в самом начале следующей встречи (и проявить настойчивость и в этом обсуждении).

Самым тонким моментом в терапевтической динамике будет отличие депрессивного характера от мазохистского. На примере разницы терапевтической тактики становится очевидной значимость верной диагностики: и личность депрессивного типа, и личность мазохистского типа могут вызывать у чувствительного терапевта желание помочь, возможно – даже чем-то за пределами установленных рамок (например, задержаться на десять минут в сессии или назначить дополнительную сессию по просьбе клиента во внеурочное время). Для депрессивного это проявление действительно может пойти на пользу, поддерживая в нем самоуважение за счет идеи «он сделал это для меня, а значит – я чего-то стою». Для мазохиста же такое поведение терапевта будет иметь противоположный эффект: «Если я страдаю достаточно сильно, то он делает для меня больше, значит – нужно страдать еще сильнее». Динамика депрессивных улучшается от небольших уступок терапевта, динамика мазохистов – ухудшается.

Самым раздражающим для мазохистических клиентов в работе с терапевтом является настойчивое прояснение того, как именно мазохист оказался в мучительной для себя ситуации – вместо сочувствия его бедам. Терапевт должен быть устойчивым к гневу таких клиентов и к их обвинениям в бесчувственности. Работа, которая является для таких людей терапией, касается именно расширения их осознавания себя, а не эмоциональной поддержки – с этими клиентами больше, чем с другими. Эта работа должна быть сделана своевременно, не слишком быстро и не агрессивно.

Обычно люди мазохистского типа не нуждаются или избегают приема фармацевтических препаратов, в чем так же отыграна их потребность страдать. Феномен комплаентности может и должен стать одной из тем терапевтической работы. Антидепрессанты и противотревожная медикаментозная помощь могут принести существенное облегчение человеку, который создал для себя невыносимую жизнь, – в том случае, если он действительно готов ее улучшать. Частым феноменом становится избегание в терапии темы приема лекарств даже тогда, когда человек все же начинает их пить: утаивание своих улучшений и даже обман в ответ на вопросы терапевта так же отражают ставку, которую мазохист делает на свои страдания, а не на улучшения. В каком-то смысле он видит цели своей терапии парадоксально, ожидая, что терапия не поможет или ему даже станет хуже.

Самопомощь мазохиста возможна на высоком уровне осознавания себя и при наличии достаточной мотивации. Прежде всего она касается контроля своих мазохистских убеждений и коррекции этих убеждений, а также планомерного, постоянного, настойчивого улучшения своей жизни за счет маленьких и больших выборов. Эти выборы могут касаться покупки для себя одежды более высокого качества или более вкусной еды просто так, а не потому, что ему плохо, поддержки себя в том, чтобы учиться или развиваться в профессии, выбора компании, в которой человек сможет чувствовать себя принятым, а не эксплуатируемым. Работа по повышению чувствительности к своим потребностям и чувствам и обучению себя прямым, а не манипулятивным способам коммуникаций также станет неоценимым вкладом мазохиста в повышение качества своей жизни.

Обсессивно-компульсивный тип личности, обсессивный и компульсивный характеры. Обсессивно-компульсивное расстройство (ананкастное расстройство личности)

Если обсессивно-компульсивные проявления, которые были описаны в главе о тревоге, появляются рано, носят повседневный, а не ситуативный характер, и если обсессии и компульсии глобальны и отражают не столько способ подавления конкретного чувства, но являются общим способом жить, то можно говорить о формировании обсессивно-компульсивной личности. Если эти характерологические особенности приводят к выраженной дезадаптации, то можно говорить об обсессивно-компульсивном расстройстве личности, которое носит такое название в психологии, а в психиатрии называется «ананкастным расстройством личности». Встречаются варианты характеров, выраженных только в одну сторону из «думания» или «делания». Для таких характеров будет справедливым определение «обсессивная личность» и «компульсивная личность».

Интрапсихический материал (это в основном чувства, желания и фантазии) у детей, которые в будущем станут обсессивно-компульсивными личностями, с детства подавляется и превращается в мысли и действия. В таких семьях сделать важнее, чем пережить: например, позвонить бабушке в назначенный день неизмеримо важнее, чем обида на нее с прошлого раза, а выполнение домашних обязанностей или уроков требуется, несмотря на усталость, детскую депрессию, выгорание от нагрузок или желание прогуляться с друзьями. В таких семьях характерно воспитание с помощью морализации, когда неугодные части морально осуждаются, оцениваются, а к личности приклеиваются категоричные ярлыки вроде «эгоист», «лентяй», «завистливый», «лишь бы играть, пока другие работают», «злобный», «безответственный» и так далее. Все, что происходит вне удобных взрослому дел послушного ребенка, получает моральное клеймо и вытесняется из доступного сознанию материала.

Частично обсессии и компульсии у обсессивно-компульсивных личностей представляют собой реактивное образование, то есть преувеличенную противоположность того, что человеку хочется, но запрещено. Аккуратность и ответственность как реактивные образования скрывают желания быть грязным, свободным, распутным, ни за кого не отвечать, не выполнять обещаний, растрачивать деньги. Тематика обсессий или компульсий чаще, чем других тем, касается грязи, времени или денег – так называемых анальных тем. Фрейд предполагал, что обсессивные и компульсивные динамики имеют отношение к возрасту приучения ребенка к горшку, поскольку это первый для ребенка опыт отказа от естественных проявлений в пользу социально верных решений. Чем больше эти желания подавлены, тем сильнее компульсивность в соблюдении их противоположностей. Другими способами (кроме реактивных образований) обращения с таким неугодным материалом будут собственные морализации и рационализации, изоляция аффекта и уничтожение сделанного (аннулирование). Последнее – компульсивная защита, которая предполагает ритуальное действие, которое должно как бы отменить вторжение неприятного бессознательного материала. Таким уничтожением может быть посещение церкви после алкогольного эпизода, или дарение дорогих подарков после ссоры, на которой прорвалась давняя агрессия, или жертвенное поведение по отношению к своим детям во время романа на стороне. Довольно частой историей для много работающих обсессивно-компульсивных личностей является увеличение рабочей нагрузки после прорыва ярости на коллег или усталости от непомерных обязанностей.

Склонный к обсессиям и компульсиям создает и усиливает расстояние до своих чувств с помощью своих мыслей или дел. Таким людям трудно просто наблюдать за явлениями природы, например рассветом или закатом, поскольку в такие моменты от них требуется переживание, которое может быть им недоступно или непонятно. Вместо процесса чувствования в такие моменты они думают: о физических законах, например, или о планах после того, как солнце сядет, или о том, что нужно бы купить другие туфли для таких прогулок, – и даже открывают сайт интернет-магазина, чтобы заказать их прямо сейчас. Эта склонность подменять чувства мыслями и действиями очень заметна в повседневных диалогах или диалогах с психотерапевтом – когда на вопрос о чувствах человек рассказывает о своих мыслях или делах. Этот любопытный эффект, который самим человеком не замечается и не осознается, призван использовать слова не для самораскрытия, а наоборот – для того, чтобы спрятать правду о себе. У слушателя невольно возникает ощущение, что его обманули и он не получил ответа на свой вопрос, хотя формально это не так: «Что ты чувствуешь ко мне? – Я думаю, что у нас все хорошо».

Подмена чувств делами выглядит такой же недосказанностью и не завершает происходящий стресс по-настоящему. Так, Дима, узнав об измене жены, сосредоточился на создании плана о том, как им быть дальше, и предложил жене развестись на пять лет, потом пожениться снова – потому что он же должен как-то на это отреагировать. Так они и сделали, реализовав план его мести, но при этом так и не поговорив о его чувствах, – хотя именно эмоциональная недоступность мужа подтолкнула его спутницу на поиск контакта с другим человеком.

Обсессивный и компульсивный характеры ярко различаются в том, как они совершают выбор. Для обсессивного выбор – это долгие рассуждения и сравнения, списки, получение информации, откладывание принятия решения до тех пор, пока дальше откладывать будет невозможно или пока выбор не сделает за него другой человек или сама жизнь. В противоположность ему компульсивный, не выдерживая неопределенности несделанного решения, делает выбор мгновенно и переходит к действиям. Первый мучает своими сомнениями и себя, и своих близких, которые предлагают ему свои аргументы, но неизменно встречаются с «да, но…» – и неизбежно теряют энергию. Вторые склонны к необдуманным и вредным выборам, поскольку им попросту не хватает времени все обдумать.

Обсессивно-компульсивной личности субъективно становится хуже, если чувствительность к ней возвращается, и лучше, если все на свете происходит под ее контролем и вписывается в ее планы. Однако для терапевтической динамики прорывы чувствительности лучше, чем их отсутствие, а жизнь, в которой чувствительность взята под контроль, может восприниматься терапевтом как отсутствие прогресса или даже регресс. Эмоциональная пустота, с которой живут обсессивно-компульсивные личности, может на начальных этапах терапии казаться им предпочтительнее, чем чувства, которые возвращаются болезненными и экстремально большими. Постепенно их интенсивность снижается, и у человека появляется возможность вернуть себе естественное удовольствие от эмоций и фантазий, потерянное в детстве. Это долгая работа, в которой нельзя торопиться.

Прорывы чувств при этом неизбежны для любого терапевтического темпа. Подавленные чувства не возвращаются по капелькам, вернее – их возвращение по капелькам остается незамеченным, кроме повышения неясной тревоги, до тех пор пока сам психический материал не станет громадным. Для таких клиентов свойственно экспериментирование с форматом (при наличии такой возможности) в начальной стадии возвращения чувствительности. Внутренний конфликт, который существует между желанием вернуть полноценную жизнь вместе с чувствами и сохранить безопасность, оставляет их в тревоге и поиске: может, стоит встречаться чаще? Может, наоборот, реже? Может быть, мне нужен перерыв? А возможно, нам стоит удлинить встречу и сделать «пару»? В терапевтическом решении по поводу этих просьб важно отсутствие раздражения: для обсессивно-компульсивной личности, которая часто раздражает окружающих своими попытками взять все под контроль, такое нераздраженное присутствие другого вызывает благодарность и укрепляет альянс, переживающий в мучительные моменты возвращения чувствительности непростые времена. Такие смены формата (внутри базовых границ клиент-терапевтических отношений, которые нарушаться не должны, изменения могут касаться только регулярности, пауз или продолжительности встреч) могут быть вполне оправданными в смысле нахождения тонкого баланса между эмоциональной фрустрацией, возникающей в развитии, и безопасными зонами контроля и отдыха, на которые любой человек имеет право. Этот баланс никогда не становится устойчивым в том случае, если работа продолжается и требует все новых изменений, возврата к старому, снова изменений и так далее. Эти эксперименты могут продлиться много лет – и, возможно, для обсессивно-компульсивной личности это будет серьезным вкладом в то, что она удержится в терапии и сделает необходимую работу.

Так поступает Лана все три года, которые на сегодняшний день продолжается ее терапия: они с ее терапевтом встречаются то раз в неделю, то два раза в неделю, то раз в две недели, то берут паузу, то работают два часа, а не один. Каждый из этих периодов длится несколько месяцев, пока динамика, нужная в нем, не наберет свою силу и не сделает возможным следующий шаг. Например: режим встреч «каждую неделю» помогает больше контактировать со своими эмоциями, и Лана начинает чувствовать что-то по отношению к своей отвергающей сестре, своей беспомощной матери, к рано умершему отцу. Так как чувства для нее непривычны и поднимаются волной, какое-то время она не понимает, что к чему относится, и начинает мучиться гневом и страхом в отношениях со своим мужем. Несколько месяцев она способна находиться в таком напряжении, но ей требуется большая поддержка, и поэтому они с терапевтом иногда назначают дополнительную встречу между их регулярными понедельниками. Потом ей нужен отдых, и Лана сначала уходит в паузу, а потом возвращается на «раз в две недели». Этот режим дает ей возможность медленно интегрировать произошедшие изменения и протестировать свою готовность к следующим. Потом снова следует пауза, выход из которой запланирован, а формат после обсуждений с терапевтом и его согласия определен как «раз в две недели, два часа». Это сделает свою часть работы. Потом будет что-то еще.

Без возможности изменяться медленно обсессивно-компульсивная личность будет декомпенсироваться, наращивать дезадаптацию в виде еще большего отстранения от своих чувств и развития ритуальности вместо эмоциональной включенности.

Составление списков или записей как способ обработки материала встречи или как подготовка к встрече с терапевтом почти всегда является признаком обсессивно-компульсивных черт личности и ее избегания чувств (бывает, конечно, что записи делают и не обсессивные люди, и это является признаком их нормальной тревоги в начале терапии и проходит само по себе). Если составление списков становится навязчивым настолько, что мешает основной деятельности, то это является одним из диагностических критериев ананкастного расстройства личности. Среди других признаков МКБ-10 указывает: «чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности», «перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач», «чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям», «повышенная педантичность и приверженность социальным условностям», «ригидность и упрямство», «необоснованные настойчивые требования человеком того, чтобы другие всё делали в точности так, как он, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям». Трех из них (вместе с общими для всех расстройств личности признаками выраженной дезадаптации, глобальности и раннего возникновения нарушения) достаточно для распознания этого типа расстройства.

Терапия обсессивно-компульсивного типа личности обращена к повышению количества иррационального материала в жизни клиента, а не к контролю обсессий и компульсий, который был бы еще одной обсессией или компульсией (контролировать контроль). Это означает, что технически терапевт не конфронтирует с обсессивно-компульсивными ритуалами клиента, но в своих комментариях апеллирует к чувствам и желаниям, а не к мыслям и действиям. Иногда должно пройти довольно много времени для того, чтобы эти комментарии вообще стали возможны: обсессивные и компульсивные люди могут годами говорить на терапии в стиле монолога, до того как позволят терапевту занять немного места в этом процессе. Удивительно, но для таких людей несопротивление терапевта такому монологу может стать освобождающим, и его обсессии постепенно иссякнут, а обращений к терапевту (обычно с вопросом «Что вы об этом думаете?» или «Что делать?») станет больше. Терпеливый терапевт, который сохраняет все это время свою чувствительность, сможет дать в эти моменты своему клиенту намного больше, чем тот, кто раздраженно требует себе больше места или устало теряет собственную способность чувствовать. Лучшими ответами на обсессивно-компульсивные вопросы о мыслях и действиях будут те, которые описывают собственные чувства терапевта.

Эти чувства, которые вносит терапевт, станут первой тропинкой к иррациональному материалу самого клиента. Кроме прямых вопросов о чувствах, другими такими тропинками могут стать образы, метафоры, выразительная речь и письмо, сны, фантазии, юмор, сравнения, притчи, картины, танцы и так далее. Чем больше терапевт привносит иррационального материала в сессии, тем он полезнее для своего клиента такого типа.

Одним из первых чувств, которое возвращается (и одновременно одним из самых проблемных и запрещенных переживаний), является злость, направленная на близких или на терапевта. Поддержка такой злости, демонстрация своей устойчивости и прочности отношений, убедительность терапевта по поводу того, что злость не означает разрушений или слабости клиента, поможет вернуть человеку большой и очень значимый кусок своих чувств и стать намного целее. К тому же сделать эту работу обычно нетрудно: агрессия обсессивно-компульсивного человека кажется разрушительной только для него, в отношениях он остается вежливым и предупредительным, поскольку боится, что его гнев разрушит важное для него теплое и безопасное пространство. Удовольствие, которое может получать терапевт от своего «ожившего» клиента, обычно является для таких людей совершенно неожиданным, и после некоторого времени недоверия к тому, что это удовольствие настоящее, они могут стать способными прикоснуться и к собственному удовольствию, которое всегда сопровождает чувствительность.

Специфической медикаментозной терапии для ананкастного расстройства личности нет. Препараты могут использоваться для облегчения симптомов тревоги и депрессии. Такая же симптоматическая помощь может быть оказана обсессивно-компульсивной личностью самому себе для ситуативного снижения напряжения. Общая работа по развитию способности наблюдать за собой и осознавать себя остается такой же бесконечно ценной, как и в любой другой терапии.

Истерический тип личности и истерическое (гистрионическое) расстройство личности

«Истерия», «истеричка» – это очень известные и обладающие узнаваемым эмоциональным наполнением слова, которые в мире за пределами психологии означают легко возбудимую, скандальную, неадекватную в проявлении своих чувств женщину, театральную, склонную к публичным сценам, притворяющуюся. Такая известность настолько далеко уводит от понимания природы этого феномена, что в последних редакциях DSM и МКБ термин заменен с «истерического» на «гистрионический». Природа и динамика истерического типа личности и истерического расстройства личности глубоки и трагичны, а человек (действительно намного чаще женщина) с такой структурой характера имеет крайне отдаленное сходство с поверхностной, манипулирующей и «психованной» истеричкой из общественных представлений.

Истероидная личность формируется из чувствительности и голода, которые мать не может удовлетворить. Истерическая динамика долгая: сначала маленькая девочка снова и снова обращается к матери, но потом оказывается разочарованной в ней, поскольку та пуста, равнодушна или занята своими делами, и по мере взросления обращает всю свою чувствительность и неудовлетворенные потребности в эмоциональном контакте на отца. Если отец окажется соблазнен яркой потребностью дочери в нем, если ее красота, нежность, искренняя привязанность будут поддерживать его Эго или лечить его травмы, полученные от равнодушной жены, если он сам будет соблазнять дочь для того, чтобы получать от нее эти компенсации (включая инцест) – то девочка будет развиваться как истеричка. Она решит, что женщины – слабые (пустая мать, нуждающаяся она сама), а мужчины сильные, и способом удовлетворять свои потребности в этом мире является обслуживание мужчин. Явная гендерность этого вопроса заставит ее сосредоточиться на своей сексуальности как на самом заметном для мужчин моменте и развивать свою соблазнительность в ущерб остальному развитию. Действительно: если блага мира принадлежат мужчинам и эти мужчины распоряжаются благами по своему усмотрению, то тогда нужно сосредоточиться на соблазнении мужчин.

Важно, что в современном мире такая истероидная позиция шире, чем обычное соответствие стандартам красоты. Соблазнение – это и провокации, и внимание, направленное на мужчину, и забота, и ум, и необычность. Современная истеричка может быть андрогинной или вообще быть мужчиной – это не меняет основной динамики, связанной с высокой чувствительностью, большим количеством внутренних конфликтов, голодом, публичностью и театральностью, сексом и инфантильностью.

Сексуальность и привлекательность сливаются для истероидной женщины с ней самой, вызывая в ней ужасный страх старения (и серьезные эмоциональные травмы при потере привлекательности по другим причинам, даже если эта потеря временная). Сексуальность является средством воздействия на мир, хотя секс как таковой ее интересует мало или не интересует вообще. Женщина с истерическими чертами может быть искренне удивлена, что ее соблазняющее поведение приводит к тому, что мужчины начинают ожидать, требовать или напрямую брать от нее секс – поскольку она искренне не имеет в виду ничего такого, а лишь хочет приближения, внимания, заботы и других ресурсов.

Эти женщины при всей своей внешней взрослости, подчеркнутой феминности и опытности внутри остаются сверхчувствительными девочками с отвергающими матерями (и с отцами тоже, поскольку интерес соблазняющего отца состоит не в том, чтобы узнать свою дочь глубоко, а в том, чтобы пользоваться преимуществами отношений с ней). Опыт пренебрежения вместе с яркой эмоциональностью создают театральность поведения: истерической личности кажется, что если она не будет выражать свои чувства громко, то ими пренебрегут. Для того, чтобы быть услышанной, она может публично и бурно выражать свою радость («Я так сильно кричала от счастья, что нас выгнали из ресторана», как в песне Кати Павловой), или быть драматичной в своих проявлениях в социальных сетях (например – удалять свою страницу или писать о намерении покончить с собой), или развивать другие средства выразительности в повседневной жизни (хорошо выражать свои мысли, вызывая эмоциональный отклик, иметь выразительную мимику, быть раскрепощенной в невербальных проявлениях, ничего не стесняться). В некоторых случаях (обычно при высоком внутреннем презрении ко «всем этим истеричкам» и тяге к «мужскому миру») драматичность проявляется в самом содержании ее жизни: работа патологоанатома или следователя, детского хирурга, вулканолога или космонавта, отношения с людьми, больными шизофренией, множественные опыты с измененным состоянием сознания, спасение людей из пожаров, катастрофически малое количество сна и еды из-за волонтерской работы. Насыщенная героически-драматическая жизнь помогает женщине удовлетворить какие-то из своих потребностей самостоятельно, но и выполняет ту же функцию привлечения внимания и соблазнения, что и остальные способы: такую женщину невозможно не заметить и такой женщиной невозможно пренебречь.

Высокая чувствительность делает истерическую женщину склонной к перестимуляциям и потому к диссоциациям. Именно диссоциативные симптомы в виде параличей или диссоциативных фуг, возникающих без медицинских причин, заставили Фрейда обратить внимание на феномены истерии. В случае истерического расстройства личности такие симптомы имеют вторичное значение, в отличие от посттравматических диссоциативных расстройств. В терапии истерических расстройств центральное значение приобретает не возвращение и проживание подавленного эмоционального опыта (хотя такая работа тоже имеет большое значение), но высвобождение репрессированных желаний, чувств, склонностей и способностей. У истерического типа личности диссоциативные симптомы редко достигают такого заметного уровня выраженности, как у травматика, однако они создают специфическую рассеянную тревожность и тревожную растерянность. Одни истерики мечутся, видя все новые поводы для тревоги, проецируя внутреннее ощущение, что что-то не так, на внешний мир, другие скользят по реальности, ощущая себя облачком, которое не имеет опор, плавая по темам, неспособные собрать достаточно сил для больших перемен, ласковые дети, репрессирующие собственный внутренний материал и потому становящиеся кем угодно, но только не самими собой.

Повышенная чувствительность истерической личности заметна по серьезной дезадаптации, которую может вызвать стресс. Ее переживания будут сильнее и будут длиться дольше, чем у других людей. Даже без диссоциативных симптомов это осложняет истероидной женщине существование и требует особой бережности в вопросах стимуляции и восстановления. В качестве успокоения и утешения она может прибегать к разного рода зависимостям, в том числе – любовным, на которые переносится основной аффект и из которых можно получить эффективную поддержку в том случае, если соблазнение будет успешным.

Ника, которая имеет небольшой бизнес, связанный с ее авторским продуктом, получила сообщение о том, что ее продукт перепродают без ее ведома, что представляет угрозу для ее репутации. Она связалась с человеком, который осуществил эту продажу, и этот разговор быстро перешел в тон угроз и обвинений (продавцом оказалась Никина знакомая, которая осталась чем-то не удовлетворена в их отношениях и потому решила таким образом получить компенсацию). Ника обратилась за поддержкой к кругу своих приятельниц – и одна из них неожиданно поддержала не Нику, а этого продавца, обвинив Нику в жадности.

Через две недели после этого Ника рассказала терапевту, что вообще не помнит этот день: события помнит, а себя в них – нет. Она приняла все нужные решения и позаботилась о себе, в том числе юридически, но с тех пор не может работать, поскольку постоянно чувствует себя плохо. Она заболела, и она чувствует постоянное эмоциональное напряжение, от которого срывается то на отца своего ребенка, то на саму маленькую дочь, то рыдает в машине, пытаясь хоть как-то облегчить себе жизнь. Кроме этого, она пьет намного больше, чем обычно, и ест больше, и купила платье за 100 000 рублей в рассрочку, хотя на ней и без этого достаточно долгов, и восстановила переписку с токсичным любовником, которого заблокировала и к которому возвращаться не собиралась. Эти очевидные признаки эмоционального неблагополучия Ника не относила к произошедшему, поскольку не знала о своей сверхчувствительности, но они были именно результатом этого стресса.

Нике стоит сосредоточиться на своем восстановлении, приняв данности: у нее будет меньше энергии в следующие несколько недель, она будет менее работоспособна, более раздражена и одновременно больше нуждаться в теплоте, внимании, восхищении, любви, она будет склонна тратить деньги, есть или пить алкоголь в ситуациях усталости или напряжения. Ника сможет организовать себе большую безопасность, если будет знать о своих особенностях, а не отрицать их.

У Ники яркая истерическая структура личности. Равнодушная мама, ушедший в другую семью папа, который появлялся по праздникам и, если дочь была достаточно милой, проводил с ней время и давал ей денег, которых всегда не хватало. Ника с мамой голодали, а папина новая семья и его новая неродная дочь были сыты и обеспечены. После совершеннолетия девушка несколько лет работала в эскорте, потом занялась бизнесом. Большую часть своего дохода она сейчас тратит на косметические процедуры и одежду (за год наших встреч я ни разу не видела ее в повторяющихся образах). Красивая и ухоженная, она все свои надежды на будущее связывает с достойным мужчиной и мучается необходимостью зарабатывать самой. Ее усталость от финансовых обязательств, нелюбви, собственных противоречивых и сильных чувств превращается в депрессию. Ее мужчины об этом не знают: они видят ласковую, восторженную девочку, которой только они могут дать нужную заботу и любовь.

Способами, которыми истерическая личность взаимодействует с миром, являются репрессия (вытеснение собственных чувств для лучшего обслуживания других и соблазнения), регрессия (возвращение к психическим механизмам маленькой девочки) и сексуализация. Гистрионическое расстройство личности предполагает, кроме общих признаков личностного расстройства, такие признаки, как «некомфортно себя чувствует в ситуациях, когда не является центром внимания», «взаимодействие с окружающими часто характеризуется неадекватной обольстительностью или провокационным поведением», «проявляет быстро изменяющиеся, неглубокие эмоции», «последовательно использует свою внешность для привлечения к себе внимания», «отличается импрессионистским стилем речи с недостатком внимания к деталям», «демонстрирует самодраматизацию, театральность и преувеличенные эмоции», «внушаема, то есть легко оказывается под влиянием окружающих или ситуации», «считает отношения более близкими, чем они есть на самом деле» (DSM-5). К их декомпенсации приводят рост количества подавляемых желаний и углубление внутренних конфликтов.

Люди с истерическим расстройством личности рассказывают по-настоящему захватывающие и драматические истории, которые с ними происходят. Они оказываются в сложных ситуациях, переживают удивительные эмоции, проводят время с самыми необычными людьми. В качестве примера как диссоциации, так и внутреннего конфликта при истерическом расстройстве личности можно привести довольно частую ситуацию эмоциональной двойственности по отношению к отношениям, которые существуют одновременно с двумя мужчинами. Один из этих мужчин часто старик, инвалид, учитель или преподаватель, доктор намного старше, гуру, больной шизофренией, гений, писатель-алкоголик и так далее. Второй – покоренный обычный мало чувствующий мальчик, которого эти отношения оживляют. Первые отношения закончены или недоступны, вторые продолжаются. О первых женщина с истерическим расстройством вспоминает, горюет, сравнивает, тянется обратно, обесценивает то, что у нее есть, испытывает тоску, годами переживает боль расставания, даже если ушла сама. Вторые вроде ее поддерживают своей эмоциональной стабильностью (и финансовым обеспечением), но вызывают то страшную скуку и гнев, то бешеную вину и стыд, от которых она непоследовательна в поведении. Такие выраженные конфликты заставляют ее больше алкоголизироваться или принимать больше наркотиков, брать третью и четвертую работу (при сохранной способности работать), раскачивать маниакально-депрессивные волны. Эти бесконечные противоречия – между одним и другим выбором, между скукой и благодарностью, между пользой и вредом стабильных отношений – хорошо описывают внутренний мир истерика, который не может быть спокойным, пока внутри него действует столько непознанных, репрессированных сил.

Можно сказать, что любая определенность также рискованна ростом дезадаптаций, поскольку поддерживает лишь одну сторону конфликта. Все конфликтные чувства должны быть поддержаны и размещены внутри психики и жизни. Когда противоречивость сменяется амбивалентностью – то есть конфликт, в котором должен выиграть кто-то один, становится единой картиной, в которой одновременно присутствуют разные чувства, – истерику становится лучше.

Основным соблазном терапевта при работе с такими клиентами (я не трогаю эротический перенос, который должен быть немедленно и подробно обсужден на супервизии) является соблазн вести себя с ними как с маленькими девочками, которых нужно научить жизни. Это кажется наиболее естественным, и это же является наименее терапевтичным, поскольку с самого начала поддерживает в истерике идею о том, что все ресурсы (в данном случае знания о том, как нужно жить) сосредоточены в руках другого человека, которого ради получения этих ресурсов нужно соблазнять. Уважение и вера в способности самого клиента лучше всех знать о том, что с ним происходит и что для него лучше, будут самой лучшей позицией терапевта по отношению к таким клиентам. Технически это означает «задавать осторожные вопросы, бросать случайные замечания, когда кажется, что клиент завяз, и постоянно возвращать его к тому, что он чувствует и как это понимает» (по выражению Мак-Вильямс).

Уменьшение своей роли терапевтом рядом с истерическим клиентом, который привык чувствовать себя управляемым другими людьми, целительно. Значимыми комментариями будут указания на противоречивость чувств или поведения, которые могут помочь истерику осознавать и разрешать внутренние конфликты, но они должны быть сделаны не из позиции «Я вижу лучше», а из позиции «А что это? что вы об этом думаете как эксперт по самому себе?». В случае терапии истерического типа личности чем меньше терапевт демонстрирует уверенности в себе – тем лучше.

К медицинской помощи стоит прибегать тогда, когда чувствительность истерической личности обусловливает ее коморбидные тревожные расстройства, депрессию или даже двигает ее к психотическому спектру. В вопросах самопомощи любое действие истерической личности, направленное на саму себя, а не на соблазнение другого, приносит свою ценность тем, что растит собственный ресурс и знание о том, что эти ресурсы существуют.

Нарциссический тип личности и нарциссическое расстройство личности (патологический нарциссизм)

Грандиозный нарциссизм, как наиболее заметный и потому наиболее известный, является лишь одной из форм нарциссической организации личности. Поглощенный собой и фантазиями о своем несуществующем всемогуществе, мнимых способностях, отношениях с божественными силами, которые его выбрали для роли Гласа или проводника, грандиозный нарцисс – это безумец, который эксплуатирует людей с наивными представлениями о мире. Такие нарциссические личности действительно могут быть опасны для окружающих, если допущены до власти, и они всегда собирают вокруг себя сообщество последователей, которые разделяют грандиозные взгляды нарцисса, – разнообразные гуру, шаманы, эзотерики являются ярким примером грандиозного нарциссизма. В своей частной жизни я трижды встречала людей, утверждавших, что они являются Иисусами, и еще больше раз видела людей, которые считали себя обладающими иной божественной природой. Диагноз шизофрении подходил (и был поставлен) только одному из «Иисусов», остальные являлись грандиозными нарциссами, поглощенными своей персоной и обманывающими как себя, так и окружающих фантазиями о своих сверхспособностях.

Повседневный нарциссизм не настолько заметен и не так оторван от реальности, что вызывает сложности в его распознании как у самого носителя, так и у окружающих его людей. Развитие личности по нарциссическому типу происходит тогда, когда у ребенка нет возможности развивать то, что в нем действительно есть, но есть необходимость развивать что-то другое, что необходимо значимому взрослому. Вся энергия ребенка уходит на развитие таких черт (в основном – на умение поддерживать самооценку кого-то другого, что позже станет основным элементом нарциссического соблазнения).

Такая ситуация делает ребенка, а потом и взрослого человека очень озабоченным тем, кто он есть, сфокусированным на проблемах своего раненого Эго. Эта озабоченность выражается во внутренних вопросах: «Кто я такой?», «Кем я кажусь?», «Как я себя веду?», «Что обо мне подумают?», «Как ко мне относятся?» и так далее. С одной стороны, нарциссический ребенок живет в постоянных ожиданиях и контроле взрослых, будучи вынужденным становиться для них надеждой и опорой, а с другой стороны – отсутствие усилий по развитию истинного себя оставляет его настоящую личность неразвитой, пустой, примитивной, с дефицитом представлений о себе, нуждающейся в поддержке и постоянной обратной связи от окружающих.

В терапевтическом исследовании нарциссического внутреннего диалога как будто можно заметить разницу между вопросами о впечатлении, которое производит нарциссическая личность, и искренним интересом к себе в вопросе «Кто я такой?», но эта разница иллюзорна. Интерес нарциссической личности к исследованию себя возникает ровно потому, что в этом процессе он рассчитывает обнаружить себя грандиозным, привлекательным, правым, самым умным и самым чувствительным, талантливым или гениальным человеком, которому просто еще не выпал шанс это показать. Своя уязвимость, ошибки, неприятные чувства и обычные человеческие качества нарцисса не интересуют.

Такая озабоченность собой удивительна, поскольку проявляется в совершенно неожиданных повседневных ситуациях. Человек с нарциссическим расстройством личности все же не сидит у своего отражения, как в известном мифе о Нарциссе, но в действительности учитывает только свои интересы, чувства и потребности. Например, когда я заканчивала терапию с Тарасом, с которым мы работали четыре года, я предупредила, что его первый запрос мы выполнили и теперь нам либо нужен следующий запрос, на котором мы сможем сосредоточить усилия, либо наша терапия должна быть закончена. Несколько следующих встреч мы обсуждали то, чего он бы хотел, и то, что я могла бы предложить, и какого-то видения работы, которая могла бы быть продуктивной, у нас не возникло. Работать без запроса я отказалась. Когда пришло время нашей заранее оговоренной последней встречи (после тех нескольких, которые мы потратили на обсуждение возможного будущего) – Тарас был совершенно искренне удивлен, что я действительно собираюсь закончить терапию. Для него моих условий и моих границ не существовало: он хотел продолжать терапию, но совершенно игнорировал меня вне тех функций, которые мне приписывал. На несколько минут он даже увидел меня и испытал страх и потерю, и я впервые за четыре года увидела того раненого ребенка, которым он когда-то был, но скоро (минуты через три) он вернулся к своей обычной отстраненности и сказал: «Ну я же в любой момент смогу вернуться, когда у меня возникнет запрос».

Склонность нарциссической личности к глубокому и искреннему игнорированию других людей и контекстов, связанных с другими людьми, объясняет множество мелочей, которые возникают у нарцисса в близких или далеких отношениях. Чем выше интеллект и психологическая образованность (не осознанность, а именно информированность) – тем выше это пренебрежение, защищенное псевдологичной и даже псевдопсихологической аргументацией. Способность накричать на жену с объяснением: «Я имею право проявлять свои чувства», выбор занять лучшее место в группе, где есть больные и пожилые, с аргументом: «Я должен заботиться о себе», право сказать: «Ты нарушаешь мои границы» – на требование сообщать о своем местонахождении, если он задерживается или уходит один, являются яркими примерами такого пренебрежения.

Нарциссическая личность нуждается в утешении от собственной пустоты (которая ощущается ими на месте отсутствующего зрелого и развитого Я и может интерпретироваться как чувство неуместности). Ради этого утешения она пользуется следующими нарциссическими паттернами поведения, которые можно считать стереотипными и в той или иной степени свойственными всем личностям нарциссического типа.

Достижение успеха. Власть, публичность, богатство, статус являются сверхважными. Успешные люди для множества из нас являются образцами, с которыми мы сравниваем собственную жизнь, – таковы современные представления о счастье. Для нарциссической личности эти образы становятся не просто сравнением, не просто желанием, а долженствованием – без того, чтобы стать таким человеком, они не могут находиться в мире с собой. Хорошая машина или красивый дом как бы олицетворяют собой личность, которая без этих признаков испытывает сложное и болезненное чувство собственной ущербности. Деньги, которые быстро напитывают Эго (и так же быстро лишают его наполненности), могут выступать своеобразной метафорой крови. Когда крови много, когда она двигается, то человек чувствует себя наполненным энергией, когда ее недостаточно – то он буквально становится обесточенным, тревожным, неуверенным в себе, преследуемым страхами и собственными запретами. Ради такой крови (которой также могут быть власть или статус) нарциссическая личность способна на самые разные дела. Эксплуатация других, мелкое и крупное мошенничество, неэтичное поведение по отношению к своим близким являются частыми спутниками продвижения нарциссической личности в карьере, которые воспринимаются ею даже не как «необходимое зло», а как полная норма.

Идеализация и обесценивание, которые используются как вместе с реальным достижением успеха, так и вместо него. Ущербная Самость заполняется идеализацией себя, которая комплементарно сочетается с обесцениванием других, и наоборот, идеализация других приводит к обесцениванию себя. Для нарцисса важно не только выиграть – важно выиграть у всех, важно выиграть так, чтобы все остальные проиграли. Ему требуется не здоровая, а экстремальная подпитка. Для любого самоуважения выигрыш в конкурсе или рост социального статуса пойдут на пользу, но ущербное самоуважение нарцисса сможет напитаться этим только тогда, когда победа будет грандиозной. Для любого человека проигрыш будет в той или иной степени болезненным, но для нарцисса – разрушительным.

Присвоение результатов или личностей других людей в виде нарциссических расширений. Так как нарциссу требуются грандиозные результаты, его личных сил может не хватать для того, чтобы их себе обеспечить, – на это способны лишь единицы выдающихся людей, у которых к тому же нарциссическое нарушение не отняло возможности работать, интеллекта и способностей. Чем более нарушен нарцисс, тем меньше он способен на то, чтобы что-то делать самостоятельно, поскольку напряжение его Эго слишком велико, а сфера достижений слишком нагружена самыми разнообразными переживаниями (в основном страхом, стыдом и завистью), чтобы нарцисс мог что-то делать сам. Чаще нарциссическим способом достижения результата становится присваивание себе результатов команды или отдельного человека, который сделал работу. Убедительность нарциссической харизмы делает такую передачу возможной: его партнер действительно думает, что главная заслуга принадлежит не ему, команда действительно испытывает восхищение и благодарность (и преуменьшает, обесценивает свой вклад в достигнутый результат). Нарциссическим расширением может стать ребенок, все успехи которого будут приписываться заслугам воспитания, а ошибки – ему самому, консультант, регалии которого как бы становятся регалиями клиента («Я консультировался с доктором наук! Мне посоветовал преподаватель МГУ!»), даже целое учебное заведение («Мой сын учится в лучшей школе города, моя дочь поступает в Оксфорд»).

Потребность в расширениях является причиной неверности в романтических отношениях: желание присвоить себе другого человека и его ресурсы неутолимо, и этот голод сильнее любых обещаний и моральных установок, которых к тому же у нарциссической личности не так и много. Соблазнить нового партнера, если он нарциссически интересен – то есть обладает умом, способностями, социальными ресурсами, способен чем-то помочь, развить, развлечь, – это то, что нарцисс при возможности сделает не задумываясь. Соблазнение при этом не обязательно будет касаться секса: это может быть развитие новой нежной дружбы, или включение в работающий проект еще одного партнера, или целая новая компания. Секс здесь – тоже подпитка для Эго, которому новые партнеры дают ощущение привлекательности и восхищенную обратную связь.

Проекция стыда, зависти и вины. Это работает так же, как механизм с приписыванием ответственности за свои ошибки кому-то другому, поскольку если взять их себе – то боль Эго будет невыносимой. Идеальные люди не завидуют, идеальные люди не виноваты, идеальным людям нечего стыдиться, а если эти чувства в ситуации появляются, то их должен испытывать кто-то другой. «Мне за тебя стыдно» – это не настоящее переживание стыда, а послание «Тебе должно быть стыдно». «Мне все завидуют» – это проекция собственной зависти. Я знаю мужчину, который смог пережить покупку своим братом дорогой машины только тогда, когда решил, что это проявление зависти и брат таким образом пытается доказать, что он тоже кое-что может (но является при этом не более чем подражателем, конечно). С виной все еще более очевидно: обычно именно проекция вины выдает токсичные, нарциссические отношения, в которых происходит много насилия. Если я разозлился и ушел с вечеринки, устроив скандал, – это ты виновата. Если я изменяю – это ты недодаешь мне любви. Если я пью, не занимаюсь с тобой любовью, нарушаю обещания – это ты меня довела, если бы ты была лучше, я бы все это делал, а ты токсична и нарциссична, и с тобой иначе нельзя.

Магическое мышление, позволяющее фантазировать о своей грандиозности. Это не обязательно представления о своей божественной природе или о способностях, выходящих за рамки науки, типа ясновидения или целительства. Представления о том, что я везучий, что я хороший предприниматель, что я в любом случае найду себе мужчину, также могут быть магичными по своей природе, поскольку могут основываться на несуществующих фактах. Эти представления также работают на Эго: они помогают в создании картины идеализированного себя, в которой у всех не получается, а у меня получится, все должны трудиться, а мне просто повезет, что у всех могут быть сложности, а я заслужил лучшего места, лучшей заботы, лучшего человека рядом со мной.

Нарциссическое расстройство личности можно предполагать, если, согласно DSM-5, она соответствует следующим критериям: «чрезмерная опора на других при самоопределении и регуляции самооценки; неадекватная самооценка, которая может быть завышенной или заниженной, а также колебаться между крайностями; эмоциональное состояние отражает колебания самооценки», «целеполагание основывается на получении признания от других; личные стандарты неоправданно завышены для ощущения себя как исключительного, либо занижены, на основании чувства, что человеку все что-то должны; зачастую не осознают собственных мотивов», «нарушенная способность признавать или идентифицироваться с чувствами и потребностями других; чрезмерно настроены на реакции других, но только если они воспринимаются как имеющие отношение к себе; пере– или недооценка собственного влияния на других», «отношения по большей части поверхностны и нужны для обслуживания регуляции самооценки; взаимность ограничивается небольшим истинным интересом к другому и преобладанием необходимости личной выгоды», а также «грандиозность – чувство, что тебе все должны, явное или скрытое, уверенность в собственном превосходстве, снисходительное отношение к другим», «привлечение внимания, чрезмерный поиск восхищения». Эти черты должны быть стабильны во времени и в разных ситуациях, не могут быть поняты как нормальные стадии развития или культуры, а также не должны быть связаны с физиологическим воздействием веществ, изменяющих сознание, или травмами головы.

Как и нарциссическая структура личности, нарциссическое расстройство может быть как грандиозным, так и ничтожным. У нарциссизма множество проявлений, но ядро нарушения остается прежним – ущербная, неразвитая Самость, сосредотачивающая жизнь человека на своей компенсации. Отличие собственно нарциссизма от нарциссической травмы раненого Эго, описанной в главе о травмах, состоит в сохранности у травмированного чувств стыда, вины и зависти и в целом большей доступности своих чувств и потребностей, что делает их субъективно более несчастными, но объективно улучшает прогнозы и оставляет больше надежд на исцеление. Травматик остается теплым и способным на полноценные отношения, человек с нарциссическим нарушением способен на них ограниченно или вовсе не способен.

С возможностью строить отношения косвенно связаны глубина нарциссического нарушения и прогнозы по доступности такого человека психотерапии. Чем более нарцисс отчужден от истинного контакта с окружающими, чем более он игнорирует других людей в пользу функций, которые они выполняют, тем ниже будет вероятность изменений, даже при длительной терапевтической работе.

У Тараса, описанного выше, однажды была фантазия, в которой он бродил по лесу в одиночестве и в какой-то момент вдруг заметил, что в этом лесу есть и всегда были другие люди, в которых он нуждался, но совершенно не представлял, как к ним подойти. Эти люди занимались своими делами: ухаживали за скотом, возделывали огороды, общались друг с другом. Тарас в этой лесной деревне ощущал себя бесплотным призраком, которого не замечали. Люди проходили сквозь него, иногда слышали его обращения, но быстро теряли интерес к бесплотному клочку тумана, к пустоте, которой в этой фантазии был Тарас. К сожалению, этой фантазии с глубочайшим терапевтическим потенциалом не суждено было развиться – ее метафоры и чувства, к которым Тарас смог прикоснуться, возникли единожды и больше не возвращались, а мои напоминания об этой фантазии вызывали лишь интеллектуальный, но не эмоциональный отклик.

В тяжелых вариантах нарциссизма он сопровождается антисоциальностью – утратой понимания морали и этики, жизнью в осознанном потребительстве и возвышении себя над другими. Кернберг называет такой нарциссизм «злокачественным» (упоминаемый мной Мотылек относится к этой категории). В широком употреблении можно встретить термин «перверзный нарцисс», но он не является научным и какого-либо цельного синдрома не описывает, являясь в целом заменой термина «нарциссизм» в его клиническом понимании с добавлением определенного эмоционального оттенка ужасности и неисправимости человека с таким нарушением.

Нарциссизм сопровождается большим количеством коморбидных психических расстройств. Самыми частыми из таких сопровождающих феноменов являются зависимости, обсессивно-компульсивные нарушения и депрессии. Эти расстройства сами по себе намного лучше поддаются коррекции, чем личностные расстройства вообще и нарциссизм в частности. Они могут вызывать у окружающих людей настоящее сочувствие и эмпатический отклик, однако нарциссическая структура может делать попытки терапии этих сложностей малоэффективными. В других случаях избавление от отягощающих нарциссических симптомов может ухудшить течение самого нарциссизма, а повышение осведомленности о психических процессах, закономерностях работы психики, феноменах отношений может усилить манипуляции и сделать нарцисса более токсичным для его близких. Без проработки ядра нарциссизма, без обучения человека с нарциссическим расстройством эмпатии, без медленного возвращения его чувствительности к стыду терапия лишь дает ему инструментарий для усиления своих защит, уменьшая страдание и снабжая инструментами для использования других.

Терапия нарциссизма эффективна, если она поднимает темы Эго, стыда и этики. Это фрустрирующие темы для нарциссической личности, и потому неудивительно, что терапии нарциссы либо избегают, либо выбирают сосредоточенного на поддержке терапевта. Неадекватное отношение к терапии свойственно и самим терапевтам с нарциссическим расстройством личности: для них характерны пренебрежение личной терапией и супервизией, разнообразные нарушения границ, идеализация себя на фоне обесценивания коллег, приписывание себе и своему методу исключительной эффективности, собирание вокруг себя «свиты» из людей, которые обожают своего харизматичного лидера-терапевта и позволяют эксплуатировать себя физически, эмоционально и материально. Чаще всего такой терапевт не учится у других и не входит в профессиональные сообщества, поскольку для него все недостаточно хороши. Эта же позиция – «ты недостаточно для меня хорош» – свойственна ему по отношению к клиентам, которые не разделяют его восторженного отношения к себе.

Такова Даша, которая называет себя лучшим терапевтом в городе. Она курит на консультациях, может выпить и предложить выпить клиенту. Она долго рассказывает клиентам о своей личной жизни, жалуется, обсуждает одежду и магазины, рекомендует витамины, массажистов, косметолога, собственные услуги как стилиста, камни, привезенные прямиком из Индии, практиков Рейке, иглотерапевтов, рестораны, интимные игрушки и так далее. Работает долго: ее сессия вместо обычных пятидесяти минут длится два-три часа, поскольку «как я должна укладываться в эти рамки? Пройти цикл контакта за пятьдесят минут невозможно!», что вводит ее новых клиентов в заблуждение по поводу цены, обозначенной за час. В конце встречи они должны отдать сумму, в три раза превышающую то, на что они рассчитывали, а визит к Даше вообще занимает полдня. Кроме такого нарушения денежных и временных границ, Даша ходит с клиентами на обед или в баню, ходит на свадьбы (даже ждет этих приглашений, приписывая заслугу построения отношений себе: «Ну, я надеюсь, на свадьбу-то ты меня пригласишь»), зовет всех на дни рождения, ожидая сюрпризов и подарков. Кроме личных сессий, она проводит интенсивные терапевтические группы, так что большинство ее «старых» клиентов знакомы друг с другом и могут созваниваться, чтобы придумать и организовать для Даши вечеринку-сюрприз или оказать ей какую-то помощь, в которой та регулярно нуждается. Между этими людьми завязываются отношения, между ними существует зависть, ревность, конкуренция, которые Даша подспудно эксплуатирует и считает основанием для терапии. Помогающее отношение Даша тоже эксплуатирует, считая его собственной заслугой, когда человек благодаря ее работе стал более добрым и отзывчивым и вообще изменился в лучшую сторону.

Психотерапия нарциссизма сложна, а ее прогнозы неоднозначны. Хорошие результаты приносят методы терапии, концентрированной на переносе: особого вида психоаналитической терапии, который был изобретен Отто Кернбергом как раз для работы с личностными расстройствами, в частности – с тяжелым нарциссизмом. В этом методе внимание терапевта сосредотачивается не на деталях прошлого клиента или не на сегодняшних событиях его жизни, но на том, что происходит здесь и сейчас в отношениях между терапевтом и клиентом. Такие интерпретации позволяют обнаруживать психический материал, который присутствует в актуальном времени, исследовать его и за счет этого повышать осознанность нарциссического клиента о его поведении. Например, он может жаловаться на бесчувственность и эмоциональную жадность своих близких: «Жена меня не поддерживает», «Муж недостаточно стремится к успеху», «Дети меня эксплуатируют» – и так далее, а терапевт может заметить, что в данный момент клиент не поддерживает его, терапевта, интервенций, что клиент не стремится к успеху терапии, поскольку вновь не выполнил домашнего задания, и что сам терапевт чувствует себя сейчас эксплуатируемым, поскольку его используют для поддержки и похвалы, а любая другая реакция встречается обесцениванием и ростом враждебности.

Специфической медикаментозной поддержки при нарциссизме не существует. Лечение коморбидных расстройств – тревожности, депрессии, зависимостей – не отличается от классических в этих случаях медикаментозных схем.

Самоподдержка и самопомощь при нарциссизме также сложна и возможна при достаточно серьезном продвижении в терапевтической работе, поскольку до этого ее смысл для человека с нарциссическим расстройством извращен в сторону подпитывания Эго. «Ты учила меня себя хвалить и о себе заботиться, и поэтому я решил не отдавать долг своему другу и похвалил себя за то, что не пошел на поводу у других» – это комичная, но достоверная иллюстрация такого искажения. Для настоящего развития нарциссу, напротив, стоит сосредотачивать самостоятельные усилия на других: на том, чтобы лучше видеть других людей, больше интересоваться их чувствами и состояниями, учить себя учитывать их потребности. К сожалению, эти благие намерения тоже искажаются нарциссизмом до полной своей противоположности: «Ты велела мне больше заботиться о других, поэтому я пошел в школу к сыну, которого не видел три года, и забрал его с уроков, и мы пошли в кинотеатр и в кафе. А потом я привел его домой, и моя бывшая жена наорала на меня, потому что я ее не предупредил, – а она сама меня заблокировала, как я мог предупредить? Так что я больше не буду этого делать, потому что от этого всем хуже».

Признание терапевтом своего бессилия и своих ошибок, его терпение, а также человечная позиция (в том числе – извинения) вне идеализации или обесценивания как своей работы, так и своего клиента, множество усилий на отражение «средних», не грандиозных и не ничтожных черт личности, настойчивая конфронтация с объективацией могут постепенно укрепить истинное Эго нарциссического человека, если не будут перенасыщены стыдом (а для человека с нарциссическим расстройством любое прикосновение к стыду может быть чрезмерным). При этом потребность в чувствительном терапевте у нарциссической личности очень высока, и понимание этой нужды может слегка оправдать усилия терапевта, которому работа с этими клиентами стоит серьезных энергетических и эмоциональных затрат.

Антисоциальное расстройство личности – психопатия, социопатия, диссоциальное расстройство

Термины, приведенные в подзаголовке, являются по существу синонимами и отражают некую историю исследования того расстройства, название которого в психологии сейчас звучит как «антисоциальное расстройство личности». По отношению к невротическому уровню этого расстройства используется термин «высокоорганизованный психопат». В основном антисоциальные личности функционируют на пограничном и глубоком пограничном уровне.

Человека с антисоциальным расстройством личности можно назвать живущим примитивной, даже звериной жизнью, в которой действуют законы силы и власти, а не близости и привязанности. Их поведение связано с мотивами управления, манипуляций, нацелено на какой-то результат, а не предполагает коммуникаций ради отдыха, сближения, развлечения, разделения опыта, ощущения теплоты или поддержки. Эти эмоциональные смыслы ускользают от психопата, который с раннего возраста учится манипулировать людьми ради своего выживания.

Эти сознательные манипуляции рождаются из ужасного детства, полного насилия. К сожалению, в полной мере сочувствовать трудностям ранней жизни человека с антисоциальным расстройством не только трудно, но и вредно: взрослый психопат может намеренно стараться растрогать своего партнера по общению для того, чтобы получить от него какие-то выгоды. Для преступников такое жалостливое, слезливое обращение со своим прошлым ни в коем случае не раскрывает их истинных чувств (которых в общем немного и которые в основном представляют собой оттенки ярости, презрения или ликования), но преследует цель смягчения наказания или получения каких-то бонусов. Однако преступность и психопатия не идентичны друг другу: существуют как преступники без расстройства личности, так и психопаты, не совершающие преступлений. Антисоциальное расстройство означает не поведение, которое может быть разным, а внутреннюю мотивацию, которая лежит за этим поведением. Целью, которой руководствуется психопат при любом своем проявлении, является выигрыш, обретение власти и контроля над другими людьми. Чем больше у психопата интеллекта, тем дальше он уходит от мира примитивных нарушений закона, который он в любом случае игнорирует, к построению сложных социальных связей, возвышающих его над другими и дающих ему власть над людьми и ресурсами. Его интерес вызывают реальные ресурсы – деньги, власть, секс, влияние, права, выходящие за рамки обычных, возможности, которые он в отличие от других сможет использовать.

Эмоциональная сфера психопата особенна своей базовой высокой агрессивностью и высоким порогом чувствительности к удовольствиям. Человеку с антисоциальным расстройством нужны серьезные стимулы для того, чтобы почувствовать себя радостным или счастливым. Кроме того, у него недостаточно выразительных средств для проговаривания своих чувств, поскольку в его детстве никто и никогда не пытался оказать ему помощь по распознаванию и проявлению его эмоций на уровне речи. Эта особенность оказывает серьезное влияние на поведение антисоциальной личности: тот, кто не имеет речи для выражения чувств, вынужден выражать их с помощью поведения. Такие низкие возможности собственной чувствительности и ее выражения и обусловливают внешнее поведение психопата, которое выглядит (и является) экстремальным, неадекватным, враждебным или разрушительным.

Защиты психопата примитивны и в общем полностью описывают его внутренний мир и его отношения с окружающими. К ним относятся всемогущий контроль, проективная идентификация и отыгрывание вовне. Всемогущий контроль имеет отношение к потребности психопата оказывать давление и к максимально эгоцентрическому восприятию мира, в котором имеют значение только его интересы и желания. Личность, живущая в преобладающем ощущении контроля (которое так же свойственно и нарциссическим личностям, но в их личностной структуре больше места занимают идеализация и обесценивание, которые психопатам не свойственны), воспринимает собственные права грандиозно и считает мир неким полем ресурсов, которые он имеет право взять, нужно только верно с ним (миром) обойтись. Психопат не видит ничего странного или плохого в желании украсть деньги, совершить изнасилование или мошенничество, лишить другого человека жизни. Это лишь необходимые действия для того, чтобы получить желаемое, внутренняя же часть этой истории, которая касается чувств, этики или морали, от психопата ускользает. Он насилует потому, что хочет секса, ворует потому, что ему нужны деньги.

Проективная идентификация – это такое поведение, которое вызывает у партнера по коммуникации именно те чувства, которые ему приписываются.

Для психопата свойственно вызывать у людей враждебность и недоверие, и это точно описывает то, как антисоциальная личность воспринимает свое окружение: он считает, что люди меряются силой, пытаясь подчинить друг друга, что другие так же хотят получить выгоду, как и он, и вопрос только в том, кто будет первым и лучшим как в силе, так и в обмане. Человеку, который находится рядом с психопатом, в действительности как будто приходится изобретать ловкие стратегии, чтобы получить свое, поскольку психопатическая личность не расстается просто так ни со своими деньгами, ни со своим временем, вниманием или другими ресурсами. Партнеру приходится хитрить, угрожать, запугивать (такое проживает, например, женщина, разводящаяся с психопатичным партнером, – ей нужно строить стратегию обмана, угроз или манипуляций, благодаря которым ее бывший супруг подпишет алиментное соглашение, или не отберет у нее детей, или не причинит вреда ее собственному здоровью). Это поведение, если оно раскрыто, утверждает психопата в его мнении о том, что его хотят использовать, его обманывают, и это только растит враждебность. К сожалению, противостоять такому в одиночку очень сложно, и психопат выигрывает эти дела – или успешно уходит от ответственности.

В западной практике у терапевтов много опыта по работе с такими пациентами, поскольку психотерапия входит в обязательные программы реабилитации исправительных учреждений. Также принудительное посещение терапевта в течение определенного времени может быть назначено судом при вынесении более мягких приговоров, не требующих помещения человека в тюрьму. В российской практике терапевты почти не имеют дела с психопатами, но имеют дело с их партнерами – и в основном в плохих ситуациях, когда их обманули или преследуют. Эти люди ищут помощи и защиты, полагая, что у психолога есть инструменты для воздействия на антисоциальную личность, но они ошибаются. Противопоставить что-то человеку, воспринимающему весь мир с позиции силы, крайне сложно, если ты сам чувствуешь мир по-другому (среди успешных в работе с психопатами западных терапевтов немало тех, кто сам обладает серьезным психопатическим радикалом). Базовой рекомендацией в реалиях страны будет привлечение большей силы – и увеличение дистанции.

У Нелли был такой третий брак. Они познакомились на сайте знакомств, и мужчина пригласил Нелли на свидание, после которого пропал на три месяца. Потом появился и сразу предложил съехаться, через месяц позвал замуж. Нелли вспоминает, что вопрос о том, выйдет ли она за него, был последним вопросом, который он ей задал. После ее «да» этот мужчина посадил ее в машину и повез сначала в ЗАГС, где их расписали через час, потом в магазин, в котором накупил ей одежды (от трусов до шляпок, говорит Нелли), которая ему нравилась. Он продал ее квартиру («Зачем тебе собственность, ты теперь со мной, и ты ни в чем не будешь нуждаться»), убедив отдать деньги ее брату и матери, запретил работать, настоял на том, чтобы она много занималась спортом, учила вот этот язык, а не этот, ела вот такую еду, говорила вот такие вещи, на публичных мероприятиях вела себя вот таким образом. У Нелли в этом браке быстро развились тяжелые мигрени и болезнь Крона, которые требовали заграничного лечения и благодаря которым Нелли иногда могла отдохнуть от своей кукольной роли. Когда ее муж пристрелил собаку, которая мешала ему спать по утрам (а под кроватью у него всегда лежало ружье), Нелли убежала, а он нанял человека, который вступил с ней в отношения с целью узнать, будет ли она предпринимать какие-то действия для того, чтобы претендовать на часть его имущества. В случае, если бы Нелли хотела денег, машин или недвижимости, Нелли нужно было убить. Она подписала отказ от претензий, не зная этого, но интуитивно ощущая серьезную угрозу, нависшую над ней. Ее страх был так велик, что она продолжала оглядываться на улице, скрывать свое место жительства и утаивать от общих знакомых рождение сына (спустя несколько лет и от другого человека, но при разводе ее яростный муж сказал: «Я не позволю тебе чувствовать себя счастливой, я все у тебя отниму, попробуй только снова выйти замуж или родить») вплоть до его смерти.

Отыгрывание вовне – это такой механизм защиты, при котором чувство, появляющееся изнутри, приписывается происходящему вовне при помощи создания такой внешней ситуации, которая как бы объясняет возникающее чувство. Для психопата такое поведение свойственно в тех случаях, когда он испытывает страх и тревогу и нуждается в снятии этого напряжения, в том, чтобы перестать чувствовать себя жертвенным и пассивным и начать чувствовать себя активным, имеющим контроль, инициирующим события. Когда психопат чувствует себя уязвимым, он идет совершать насилие, чтобы не прикасаться к этому чувству, пугает, вместо того чтобы быть напуганным, уничтожает, вместо того чтобы проживать свое разрушение. Описания чувств здесь использованы несколько преждевременно: суть отыгрывания вовне заключается как раз в том, чтобы не испытывать неприятных эмоций, а мгновенно заменить их на другие (страх на триумф, тревогу на контроль). В терапии психопатов увеличение (возникновение) пробела, паузы между чувством и реакцией является существенным достижением терапевта, которое способно добавить антисоциальной личности самоконтроля – а значит, сделать ее более безопасной для окружающих (похожую работу терапевт выполняет с параноидной личностью, обучая ее здоровым способам регуляции ее гневных аффектов). Самой антисоциальной личностью такое достижение также воспринимается с удовольствием: контроль за своими реакциями позволяет ей нести меньше последствий за свое поведение и тем подкрепляет ее чувство всемогущества и безнаказанности.

Самым заметным для окружающих в психопатах является то, что можно назвать отсутствием совести. Нарушения привязанности, возникшие рано и носящие глобальный характер, не дают никакого опыта любви, эмоциональной связи, заботы и теплоты, без которых невозможно развитие гуманистической системы ценностей. Совесть является, по сути, способностью учитывать интересы других людей. Так как никто и никогда не учитывал интересы психопата – то разумеется, что и он делать этого не умеет.

Для диагностирования диссоциального расстройства личности (в этом варианте термин используется в психиатрии) необходимо соответствие следующим диагностическим критериям, приведенным в DSM-5: «неспособность соответствовать социальным нормам, уважать законы, проявляющаяся в систематическом их нарушении, приводящем к арестам», «лицемерие, проявляющееся в частой лжи, использовании псевдонимов или обмане окружающих с целью извлечения выгоды», «импульсивность или неспособность планировать заранее», «раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках или других физических столкновениях», «рискованность без учета безопасности для себя и окружающих», «последовательная безответственность, проявляющаяся в повторяющейся неспособности выдерживать определенный режим работы или выполнять финансовые обязательства», «отсутствие сожалений, проявляющееся в безразличном отношении к причинению вреда другим, дурном обращении с другими или воровстве у других людей».

Психотерапия психопатии сосредотачивается на умении контролировать импульсы и осознавать последствия, причем не нравственные, а конкретные. Взывание к совести не имеет смысла: невозможно пользоваться тем, чего не существует, но возможно научиться лучше понимать окружающий мир и собственное устройство. Жесткие границы терапевта, постоянство и непреклонность его требований (например, требований об оплате), его собственный мир с самим собой постепенно могут сделать фигуру терапевта чем-то вроде образца, который как будто такой же, как и сам психопат, но более успешный. Как минимум терапевт не сидит в тюрьме. Такой терапевт может выглядеть для человека с антисоциальным расстройством личности высокоорганизованным психопатом, который смог взять под контроль разрушительность своих импульсов и через это изобрел новый, более эффективный в смысле ресурсов способ манипулирования окружающим миром. Повторяющиеся указания на последствия психопатического поведения, а также настойчивые интерпретации психологических защит со временем могут «дорастить» примитивную, управляемую агрессией и поисками удовольствия личность до более зрелой (более организованной). Эту работу можно сделать в психоаналитическом подходе. В российских реалиях психопаты к терапии не обязываются и потому к этой работе не обращаются, что очевидно из описания структуры их характера. Так же дело обстоит с саморегуляцией и самопомощью: ни потребности в ней, ни необходимости контролировать себя и изменять свой характер психопат не испытывает, поскольку субъективно от своей психики не страдает.

Для регуляции импульсивности поведения могут использоваться нормотимики и седативные нейролептики.

Есть опыт того, что при развитии психопатической личности в сторону большей зрелости и здоровья у них случаются тяжелые и продолжительные депрессии, которые связаны с осознанием других людей как отдельных личностей, не подчиняющихся их контролю.

Терапия партнеров психопатических личностей идентична терапии созависимых личностей, которые будут описаны в следующей главе о других невротических симптомах.

Пограничное расстройство личности, эмоционально неустойчивое расстройство личности

Ни Кернберг, ни Мак-Вильямс не выделяют пограничное расстройство личности в отдельную категорию. Однако этот диагноз, который существует и в МКБ-10, и в DSM-5, отражает их взгляды на пограничный уровень функционирования, выделяя общие для всех типов личности черты. Можно сказать, что пограничное расстройство личности – это расстройство личности как таковое, тяжелый вариант чувствительной, эмоционально неустойчивой психики, которая не сформировалась до уровня достаточной для полноценного функционирования целостности. В пограничном расстройстве можно найти черты всех типов личности, рассмотренных выше, однако они не являются главными в клинической картине. Проявление видимых нарциссических, истероидных, мазохистических или маниакально-депрессивных черт может говорить об улучшении функционирования, когда из внутреннего психического хаоса рождается какой-то цельный образ.

В пограничном расстройстве личности ведущими нарушениями будут серьезная эмоциональная боль и экстремальные способы ее облегчения, а также неразвитая, диффузная идентичность, которая требует присоединения к другому для ощущения большей целостности и создает специфическую для пограничников динамику отчаянной нужды в отношениях (при серьезных трудностях в том, чтобы выстраивать долгие отношения, поскольку они у пограничника вызывают эмоциональную боль, как и все на свете).

Причины настолько интенсивной эмоциональной боли не совсем понятны. Существуют указания на физиологические (генетические), социальные и семейные, травматические причины развития пограничного расстройства. Если в семье есть человек с ПРЛ (пограничным расстройством личности), то вероятность формирования ребенка как «пограничника» увеличивается в разы. Некоторые структуры их мозга, связанные с восприятием интенсивности эмоциональной боли и ее регуляцией, работают у «пограничников» по-другому. Травмы, связанные с сексуальным насилием и пренебрежением, часто встречаются в историях жизни пограничных людей, но не все люди с такими травмами становятся пограничными.

Так или иначе, пограничному человеку больно в ответ на самые незначительные стимулы. Приступ сильной боли может быть вызван внешним или внутренним событием: разговором, СМС, чужой фразой, собственной мыслью или воспоминанием, сном, даже если они довольно безобидны. Для окружающих эти реакции могут оказываться шокирующими, поскольку они могут быть чрезмерными, прямо противоположными ожидаемым или странными в смысле контекста происходящего.

Например, на своем дне рождения девушка может злиться на людей и отталкивать их потому, что считает себя обязанной их обслужить, а их слишком много, и это слишком сложно, и поэтому она может наговорить гадостей, а потом уйти с вечеринки плакать и ненавидеть себя. Или другая девушка может подраться в метро в ответ на случайный толчок в бок. Эта же девушка рассказала мне, как она злилась на женщину за соседним столиком в каком-то ресторане. Та смотрела на эту девушку и ее парня осуждающе, поскольку те лежали друг на друге в публичном месте. Тогда эта девушка поймала взгляд своей соседки, набрала полный рот еды и широко открыла нижнюю челюсть, позволив еде стекать с подбородка на одежду и скатерть. Женщина быстро собралась и ушла.

В области же более серьезных стимулов – конфликтов и недопониманий, потерь, бед, других трудностей – реакции человека с пограничным расстройством катастрофические. Простого удаления стимула, как в предыдущих примерах, для утоления боли и напряжения недостаточно, и «пограничник» использует экстремальные способы разрядки. Самыми популярными традиционно являются алкоголь и наркотики, опасное поведение, которое часто делает людей с пограничным расстройством жертвами насилия и самоповреждения.

Самые болезненные ощущения вызывают у пограничного человека отношения. Категория отношений является сверхзначимой: за счет присутствия другого пограничный как бы достраивает свою диффузную личность до более целостной.

Именно для пограничных людей максимально свойственна мимикрия под партнера, когда они начинают слушать ту же самую музыку, смотреть те же самые фильмы, более того – иметь те же самые цели и ценности, одинаково смотреть на мир и чувствовать одно и то же. Пограничный человек справедливо ощущает, как много в его жизни зависит от партнера: если этот партнер будет добрым – то и пограничник будет добрым и так далее.

Диффузная идентичность – это ощутимый недостаток представлений о себе, отсутствие целостной картины, в которой сочетались бы условно плохие и условно хорошие качества, расщепленность в восприятии себя и других на черное и белое. Эта расщепленность может достигать уровня диссоциации, когда идеализированный образ другого назавтра сменяется обесцениванием и демонизацией, притом что воспоминаний о вчерашнем дне как будто не остается и опереться на них нельзя. И наоборот, через несколько дней идеализация может вспыхнуть снова без учета чувств, которые поглощали человека за несколько дней до этого. Иногда расщепленность проявляется в удерживании идеализации ценой подавления другого своего психического материала, и тогда в поведении человека появляются, например, признаки агрессии, которые он игнорирует и за которые он не собирается отвечать. «Мягкое» насилие, появляющееся в таких случаях, может серьезно сбивать с толку партнера, который не понимает, обожают его или ненавидят.

При такой диссоциации пограничный человек и сам остается в неведении по поводу своей злости, ненависти, зависти и мстительности, действующих у него внутри. Его реальное поведение удивительным образом уклоняется от анализа, мотивы искажаются, концентрации, необходимой для осознания, не возникает. Самые разрушительные акты могут выглядеть для него актом не агрессии, но любви, страдания и желания сохранить эти отношения. Гуманизм собственных интерпретаций «пограничника» и его проявленная ненависть могут заставить его партнера серьезно сомневаться в себе: если в отношениях совершено зло и причинен вред, но мой возлюбленный искренне любит меня и не может быть источником зла, то тогда зло – это я.

Такие истории разворачиваются во время расставаний и могут очень смущать партнера, который больше не может выносить нестабильную эмоциональность и ограниченные ресурсы человека с пограничным расстройством личности и хочет уйти. Яму боли и паники, разрушительное страдание, в которое попадает при этом «пограничник», невозможно пережить спокойно. Например, когда я в юности расставалась со своей первой любовью, пограничным молодым поэтом, он демонстрировал мне самые разные формы самоуничтожения. Он пил, курил, пробовал принимать наркотики, пробовал заниматься сексом с какими-то странными партнершами, почти загремел в психиатрическую клинику, потому что в моем присутствии у него начинались судороги, похожие на эпилептический приступ. Я считала себя самым плохим человеком на свете, но выносить наши отношения больше не могла: в те годы я начала посвящать много времени учебе и развитию, что поднимало в нем боль и страх. Перед каждой моей поездкой на конференцию или при отказе пойти гулять, поскольку у меня есть научная работа (мы не жили вместе, и наши прогулки были основным способом провести время), у нас случался многочасовой разговор о том, что он нищий и всегда будет нищим, что я его брошу, когда вырасту, что он поэт, а я мещанка и так далее. Так что сил (и желания) возвращаться у меня не было, но мне после этого расставания пришлось много лет прожить с самоидентификацией чудовища – пока я не осознала, кому и сколько агрессии в этих отношениях и в разрыве принадлежало.

Возвращение в терапии способности проживать свои «плохие» чувства и качества серьезно улучшает ориентацию пограничного человека в мире и эмоционально укрепляет его. Когда расщепление уменьшается, уменьшается и напряжение, связанное с отношениями, поскольку они в меньшей степени будут обслуживать диффузное Я пограничного и в большей степени смогут стать контактом между двумя разными людьми.

Для постановки диагноза «пограничное расстройство личности» в DSM-4 и DSM-5 требуется соответствие наблюдаемых симптомов пяти и более признакам, к которым относятся: «склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым», «склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей – идеализации и обесценивания», «расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я», «импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание)», «рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения», «аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше)», «постоянно испытываемое чувство опустошенности», «неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки)», «преходящие, вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы». Эти признаки для постановки диагноза должны соответствовать также общим признакам расстройства личности в виде раннего возникновения, глобальности и серьезности дезадаптации.

Терапия пограничного расстройства личности сложна, занимает много времени (или имеет постоянный статус в жизни пограничного человека) и не имеет стабильных прогнозов. Многое зависит от качества созданных терапевтических отношений и терапевтического альянса, который, во-первых, во многом зависит от возможности клиента выстраивать эффективные отношения, а во-вторых, сам по себе является частью терапии – нагруженность и нестабильность сферы отношений для «пограничника» будет проявляться и в отношениях с терапевтом, и разрыв этих отношений всегда будет реальной угрозой. Можно сказать, что любой пограничный клиент не раз и не два будет хотеть прервать свои отношения с терапевтом. Если это произойдет раньше, чем установятся стабильность и первичный альянс, то он их разорвет. Если к моменту кризиса этих отношений они будут стабильными, а у «пограничника» появятся хотя бы первичные навыки устойчивости – то они выдержат.

Продолжительная терапия сосредотачивается на укреплении образа Я и на психоэмоциональной регуляции. Человек, которому больнее, чем другим, должен больше внимания уделять своим чувствам, тому, как они возникают, и тому, как ими управлять здоровыми способами. По мере терапевтической работы пограничный клиент знакомится со своей эмоциональной болью и стимулами, которые ее вызывают, развивает позицию наблюдателя, которая позволяет не сливаться с любым болезненным переживанием, а оценивать и корректировать его. Также он знакомится со своим прошлым и использует эти знания для укрепления собственной идентификации: «Я – дочь алкоголиков», «Я была заложником папиной военной карьеры», «Моя мать не смогла дать мне достаточно уверенности в себе», «На мои чувства никто не обращал внимания, и потому я испытываю такую их силу и власть в своей сегодняшней жизни, поскольку они интенсивны, а навыков управления у меня нет». Работа по реконструкции прошлого имеет самый выраженный эффект именно в этом смысле: личная история становится частью представлений о себе. Облегчения как такового от старых воспоминаний не наступает. Напротив – пограничный, чьи чувства экстремально сильные, может терять стабильность от таких воспоминаний и усиливать саморазрушительные паттерны.

Обучение здоровой регуляции помогает сократить количество эпизодов самоповреждения, зависимостей или опасного поведения, но и клиенту, и терапевту нужно быть готовыми к их возвращению. При достижении достаточной базовой стабильности оба смогут воспринимать какой-то эпизод зажора, пьянства или паническую атаку с принятием в стиле «ну бывает». Придание этим событиям слишком большой значимости расшатывает с трудом приобретенную стабильность и вызывает у пограничного рецидив подозрений о том, что с ним что-то серьезно не так, что он плохой, нарушенный, больной, что он все портит и всем вредит, что ничего у него не получается и никогда не получится (типичное высказывание в такие моменты – это «я пять лет хожу на терапию и до сих пор ничего не умею»). Это только усиливает внутреннее напряжение, которое снова будет разрешаться нездоровыми способами, что снова усилит напряжение, и так далее. У пограничного в таком саморазрушительном цикле нарастает суицидальный риск. Суициды вообще часто встречаются у людей с пограничным расстройством личности: кроме демонстративных суицидальных попыток с социальной нагрузкой, на протяжении всей жизни завершенные суициды встречаются у 3–10 % таких людей. Эмоциональная боль может в действительности становиться совершенно невыносимой.

Цельность личности укрепляется при росте знаний о себе и укреплении самых разнообразных границ. Пограничный человек не знает, где заканчивается он и начинается другой, не чувствует путаницы и смешанности ролей, недостаточно хорошо или вообще не ориентируется в том, что для него приемлемо, а что нет. У человека с ПРЛ при его внутренней хаотичности есть огромная потребность в слиянии с другим, бессознательно ему хочется построить everythingship, «всё-отношения», в которых другой человек будет и другом, и партнером в делах, и любовником, объектом романтических чувств, и терапевтом, и матерью, и дочерью, чтобы закрыть все собственные дефициты. При этом огромном желании одной из самых полезных вещей является не слияние с другим человеком, а обнаружение другого человека в его отличиях, поскольку когда появляется Другой – появляется и Я. Так или иначе пограничный человек нападает и на границы терапевта – на его сеттинг, на границы ролей «терапевт – клиент», на его потребности. Это раз за разом должно заканчиваться фрустрацией, которая при достаточной поддержке со временем превратится в границы личности и отношений.

Когда впервые появляется Другой, то человек с пограничным уровнем функционирования склонен расщеплять его образ на идеально хорошую и идеально плохую часть – так же, как он делает это с собственным образом. Терапевт обычно поддерживает то, что остается в тени (чем тоже немало фрустрирует): в моменты маниакальных привязанностей напоминает о причиненном вреде («Каким бы дорогим и красивым этот подарок ни был, ваш муж все еще вам изменяет»), а в моменты сильного гнева обращается к опыту доверия и привязанности («Я вижу, что вы в ярости от его слов и что вам сейчас очень хочется уйти, но я не могу перестать думать о том, что вы рассказывали о возможности диалога в ваших отношениях, и поэтому рассчитываю, что этот диалог возможен и сейчас»). Такая поддержка цельности вместо поддержки расщепления (которая происходит, если поддерживать только одну часть) постепенно учит пограничного клиента смотреть больше, чем в одну сторону, и видеть больше, чем одно чувство или один контекст. Вместо расщепления появляется амбивалентный, но непротиворечивый и глубокий образ – Другого и себя.

Гнев, с которым может сталкиваться терапевт при такой фрустрации, может быть довольно сильным, поскольку уровень агрессии пограничного обычно весьма высок. Этот гнев может проявляться в жизни пограничного в виде враждебности к другим, в виде саморазрушения или в виде и того и другого. В кризисные моменты жизни люди с ПРЛ обычно разрушают и себя, и отношения, но есть закономерность: чем больше агрессии направлено в один канал, тем меньше ее остается в другом. Например, пограничная девушка так разозлилась на мой отпуск, что пошла к другому терапевту, обманув его в том, что она не получает никакой другой терапии, и работала этот месяц с ним, а когда я вернулась – просто пропала из контакта с ним (потом написала письмо с объяснениями и извинениями). Это был акт, направленный сначала против меня, а потом против него и против этих отношений, но одновременно она весь месяц не пила, не попадала в свойственные для нее сексуальные приключения и даже начала принимать антидепрессанты. Враждебность, направленная вовне, деструктивна и приносит огромный вред пограничному человеку, но она лучше враждебности, направленной вовнутрь. С другой стороны, внешняя враждебность создает серьезные сложности для создания терапевтического альянса и устойчивости отношений с терапевтом.

Терапия человека с пограничным расстройством личности, которая так разнообразна и сложна и которая имеет одновременно отношенческий, аналитический и обучающий аспекты, строится на разных подходах, используемых по мере необходимости. Гуманистически ориентированный терапевт или психоаналитик смогут сделать эту терапию эффективной при использовании обучающего материала из когнитивного подхода и за годы регулярных встреч и общего труда. Разовые психотерапевтические воздействия вроде арт-терапевтических сессий, системных расстановок, участия в психодраматических постановках или постановках плейбек-театров результатов не дадут.

Групповая терапия показана человеку с пограничным расстройством только на высоких уровнях функционирования, приближающихся к невротическому. Сила и хаос пограничной психики, сфокусированной на отношениях, будут требовать самого большого внимания участников группы и группового терапевта, притом что их усилия будут малоэффективными. И группа, и терапевт, и сам пограничный человек с высокой вероятностью будут фрустрированы и разрушены.

В качестве медикаментозной поддержки в лечении пограничного расстройства используются нормотимики, которые помогают удерживаться на средней линии маниакально-депрессивных колебаний, а также антипсихотические препараты (нейролептики) для коррекции поведения и для удержания психики от ухудшения функционирования в кризисные эпизоды.

Самоподдержкой человека с пограничным расстройством личности в основном будет осознанное увеличение знаний о себе, а также кропотливое самостоятельное обучение методам регуляции эмоций (в том числе тревоги и гнева) и практикам заземления при потере границ ощущения себя. Эта работа станет огромной поддержкой для его психотерапии, освободив терапевтическое пространство от необходимости постоянно контейнировать экстремальные эмоции. Когда пограничный клиент обучается регулировать самые острые моменты аффектов самостоятельно, его терапевт может делать другую работу, способную привести к длительным и качественным изменениям.

Глава 6. Другие невротические симптомы

В этой главе описаны природа возникновения, логика развития и подходы к коррекции пищевых расстройств (анорексии, булимии, компульсивного переедания), психосоматических симптомов, зависимостей и созависимостей, трудностей с работой и деньгами, сексуальных расстройств, трудностей отношений, а также ситуативных или возрастных экзистенциальных кризисов, которые можно назвать «кризисами личности». Эти описания сделаны в минималистичном ключе и ориентированы на центральные детали расстройств и терапевтических техник.

Невроз – устаревший термин, который использовался в паре с термином «психоз» и обозначал одновременно и отличие от нормы, и сравнительную легкость нарушений.

В современной психологии говорится о «невротическом уровне организации личности», то есть о таком устройстве психики, при котором с человеком могут происходить расстройства невротического, а не пограничного или психотического уровня. Сохранность тестирования реальности невротика, зрелость защитных механизмов его психики, сформированная идентичность Я дают множество возможностей для коррекции таких симптомов.

Некоторые симптомы, которые в медицинских классификациях относятся к невротическим, уже были так или иначе рассмотрены в предыдущих главах – это тревожные расстройства и обсессивно-компульсивные расстройства, диссоциативные расстройства, депрессия и астения. В этом разделе описаны более разнородные сложности, в отношении которых единой диагностической и терапевтической системы не существует. Вся психотерапия хоть и началась с исследования Фрейдом истерических диссоциаций, но выросла именно на неврозах, которые дали своим наблюдателям богатейший материал о внутренних конфликтах и о способах их разрешения.

В целом любой невроз относится к стрессу: когда уровень нагрузки превышает адаптационные возможности, психика перестает работать нормально и начинает работать как получается. Вот это «как получается» и становится основанием для страдания или дезадаптации. Это похоже на работу автомобиля, внутри которого что-то работает не так: на нем все еще можно переместиться из точки А в точку Б (это невротический уровень развития, а значит, большая часть возможностей остается человеку доступной), но это может быть очень медленно, или этот автомобиль потребляет слишком много бензина, или он едет задом наперед, или заводится только по четным дням.

Рассмотренные ниже симптомы могут существовать как отдельно от других повседневных психических расстройств, так и совместно с ними. В случае дополнения одного другим важным для терапии будет коррекция того нарушения, которое относится к более низкому уровню функционирования психики. То есть если у человека есть только пищевое расстройство, то усилия его терапевта могут быть специфически сосредоточены на коррекции пищевого расстройства, а если у него пограничное расстройство личности, сопровождающееся компульсивным перееданием, то специфическая терапия переедания не принесет результатов в отрыве от усилий по коррекции личностного расстройства. В случае функционирования человека на пограничном или психотическом уровнях невротические симптомы воспринимаются как самое здоровое, что есть у человека в психике, и зачастую они даже идут ему на пользу: например, навязчивая мастурбация как способ сбросить невыносимое напряжение сложной работы лучше, чем усиление тревожно-депрессивного состояния пограничного человека, в котором он может совершить суицид. Это трудная правда: именно невротические симптомы как будто доставляют пограничным людям больше всего страданий, однако они имеют тенденцию никогда полностью не проходить и будут скорректированы довольно незначительно. Для пограничного человека (будь у него любое расстройство личности или пограничное расстройство как таковое) появление или усиление невротических симптомов справедливо назвать улучшением, а достижение уровня, на котором у него устойчиво присутствуют невротические сложности без провалов в пограничные, – настоящей победой (к пограничным симптомам можно отнести в первую очередь самоповреждения, а также разрушительные действия, направленные вовне и вызывающие серьезную дезадаптацию, такие как публичная драка с последующим заключением, порча чужого имущества, разрушение всех социальных связей по небольшим поводам, эпизоды экстремального, опасного для себя и других поведения).

Все невротические сложности в той или иной степени сопровождаются нарушениями сна разного рода, упадком сил, странными и разнородными вегетативными проявлениями вроде одышки, головокружения, потения или тремора рук, непонятных и неприятных ощущений в разных органах и частях тела. При всех таких сложностях нарушаются способности к отношениям, работе и игре. Какие-то изучены больше, какие-то меньше. Такие группы симптомов, как «сложности с работой» или «сексуальные расстройства», могут быть частью любых других психических нарушений, но здесь они будут рассмотрены по возможности специфично.

Пищевые расстройства

Пищевые расстройства – это особое поведение, связанное с пищей, которое нагружает еду другими задачами, кроме питания. Эти другие задачи имеют отношение к эмоциям: снятие напряжения, обретение контроля, успокоение, наказание, развлечение, поддержка, обретение компании и так далее. Обычно эти цели не осознаются, а важность регуляции питания объясняется желанием похудеть или быть здоровым (как при нервной орторексии – стремлении питаться исключительно здоровой пищей). Кроме нагруженности еды дополнительными эмоциональными задачами, для расстройств пищевого поведения характерна навязчивость мыслей и действий, которые сосредотачиваются вокруг того, что съесть, как и когда съесть, что делать потом. Эти же особенности свойственны любым зависимостям, поэтому пищевые расстройства называют также «пищевыми зависимостями».

Нарушения питания приведены в МКБ-10 в виде диагнозов «нервная анорексия», «нервная булимия», «психогенное переедание». В качестве расстройства, способного возникать при диссоциативных нарушениях, указана «психогенная рвота»: это рвота, которую человек не вызывает у себя напрямую, как при булимии, но которая возникает в ясной связи с травмирующими или эмоционально насыщенными событиями, например при публичных выступлениях или шокирующей новости. Кроме того, в МКБ-10 указаны извращения пищевого поведения в виде поедания несъедобного или неорганического, а также психогенная утрата аппетита.

Не являются выделенными медицинскими диагнозами, но изучаются в качестве вариантов искаженного пищевого поведения орторексия, дранкорексия (замена пищи на алкоголь), диабулимия (прекращение использования инсулина людьми с диабетом с целью похудеть), аллотриофагия (поедание опасных предметов вроде стекла или гвоздей), а также расстройства избирательного питания, при котором человек ест (или наоборот исключает) продукты определенного цвета, размера или формы. Эти расстройства питания обычно обладают несколько другой природой, нежели истинные анорексия или булимия, и являются не столько самостоятельными пищевыми нарушениями, сколько частью других нарушений – например, пограничного расстройства личности или психотических эпизодов при тяжелом посттравматическом расстройстве. Специфической коррекции для этих расстройств не существует: задачей терапевта, который столкнулся с поеданием гвоздей или с тем, что его клиент не может есть ничего маленького и круглого, является изучение аффектов, которые приводят к такому поведению, а также исследование того, как именно они включены в общую картину личности и какую нагрузку несут. Не каждая пищевая избирательность является патологичной: например, на свете существует множество людей, которые не едят рыбу, или сыр, или избегают болгарского перца, а дети или подростки вообще могут годами питаться одной и той же пищей – однако чем на большее количество продуктов распространяется такая избирательность и чем более она основана на формальных признаках (круглое и маленькое), а не на вкусовых предпочтениях, тем больше в такой избирательности аффективного компонента и тем выше важность исследований.

Пищевое расстройство может быть частью вычурных способов обращаться с миром при шизоидном расстройстве личности, частью ритуального поведения при обсессивно-компульсивном расстройстве личности или частью сексуализации (в виде навязчивого желания худеть) истероидной личности. Во всех этих случаях коррекция расстройства личности первична, а специфические способы работы с пищевым поведением малоэффективны.

Есть связь между развитием любых пищевых расстройств и посттравматическим стрессовым расстройством. Чувства, которые относятся к травме, травматик не может пережить обычным способом – потому что они диссоциированы, а также потому, что они огромны. Это вызывает серьезные трудности с регуляцией своего эмоционального состояния и потребность в изобретении способов утешения, успокоения, отвлечения, наполнения. Еда эмоционально связана со всеми этими процессами в нашем раннем опыте и потому быстро становится такой заменой, а потом включается и в более широкий круг процессов.

Анорексия

Довольно долгое время считалось, что центром нервной анорексии – отказа от еды – являются желание похудеть и невроз, связанный со стандартами красоты в обществе и с оценкой со стороны социума. Начало развития анорексии связывалось с критическими комментариями со стороны членов семьи или одноклассников (анорексия в основном начинается в школьном возрасте), которые могли высказаться по поводу веса или размера девушки (чаще) или парня. Считалось, что эти замечания были способны поселить в душе такую боль и ненависть к себе, что объекту таких замечаний приходилось совсем перестать питаться, чтобы создать такую форму тела, в которой они могли бы себя принимать. Для анорексии свойственны дисморфофобия – такое искажение восприятия собственного тела, при котором человек не может верно оценить его размеры и считает себя толстым даже тогда, когда его вес значительно ниже нормы, и дисморфомания – поглощенность вопросами своего веса и своего внешнего вида. Больные анорексией много времени смотрят на себя в зеркало и видят там толстяков, они считают, что им нужна одежда на несколько размеров больше той, которая им действительно подходит, они не верят в то, что протиснутся в достаточно широкое отверстие, поскольку им помешают их несуществующие бедра или живот. Тема похудения занимает огромное место в их переживаниях – потому похудение и недовольство собой и считались природой анорексии.

Новые исследования предполагают, что в анорексии место центрального конфликта занимают не отношения с телом, а отношения с матерью, контролем и взрослением, притом что субъективные переживания больных анорексией затрагивают эти темы далеко не в первую очередь. Собственно, это типично для пищевых расстройств, когда один аффективный материал подменяется другим, а истинный материал остается бессознательным. Косвенным признаком присутствия такого материала является, например, тот опыт, что попытки лечить анорексию лишь методами коррекции убеждений относительно внешности и веса не имеют эффективности. Лучший эффект достигается тогда, когда к лечению пациента с анорексией добавлена семейная терапия, целью которой является изменение отношений в семье на более позитивные.

Девушка, заболевшая анорексией, – это девушка, переживающая бессознательный конфликт с матерью и нежелание взрослеть, поскольку взросление неизбежно сделает ее похожей на мать в том смысле, что у нее будет такое же взрослое тело с женскими половыми признаками.

Отсутствие груди и менструаций, тело, похожее на тело истощенного ребенка, являются типичными результатами нервной анорексии, в которых можно увидеть признаки этой динамики. Для анорексички важно не просто похудеть, но избавиться от риска стать женщиной, важно отвергнуть мать на этом уровне, поскольку на других уровнях отвержение недоступно или труднодоступно. Довольно типичной парой являются грузная, депрессивная, поглощающая мать с неудавшейся женской судьбой и хрупкая тоненькая девочка, чей гнев не может быть выражен напрямую. Это отсутствие агрессивности может создавать ощущение, что мать «съела» дочь, и в каком-то смысле так и происходит. Несчастливая мать имеет претензии на жизнь и ресурсы дочери, но худоба в случае анорексии – это не указание на то, что эти ресурсы отданы матери, а следствие отказа вообще иметь ресурсы, чтобы они не могли быть присвоены. Кроме того, отказ от еды, который происходит при анорексии, выполняет функцию отказа от материнских ресурсов, поскольку первая пища, которую мы едим, – это наша мать, и эта связь сохраняется навсегда.

Это очень глубокий уровень агрессии: не иметь ресурсов для того, чтобы их не отдавать, отвергать мать настолько, что быть готовой умереть, только бы ничего от нее не принять и не стать на нее похожей. По всей видимости, такой гнев обусловлен как собственными склонностями девочки, так и уровнем агрессивности ее матери (степенью запрета). Этот гнев за невозможностью быть выраженным или хотя бы осознанным становится обращенным на себя и разворачивается в развернутое во времени самоубийство. Если не есть достаточно долго, то худобой и отсутствием вторичных половых признаков дело не заканчивается и начинаются дистрофия органов и нарушение их работы, от которых девушка может погибнуть. Удивительно, что для анорексички этот аргумент не имеет значения: происходящие в ней динамики захватывают ее настолько, что вопрос собственной жизни и смерти меркнет перед ними. Обычно больные анорексией рассказывают (после того как их психический материал становится доступнее), что выбор «быть худой или быть живой» для них переживается как совершенно очевидный: а зачем жизнь, если я в ней не худая? Конечно, это не настоящий выбор – это лишь такое же игнорирование реальности, которое заставляет их видеть в зеркале свисающие бока и живот при серьезном недостатке в весе.

Анорексичка одержима контролем (и при этом теряет контроль над контролем). Из всех возможных вариантов контролировать свою жизнь она выбирает («выбирает» здесь условное слово, поскольку этот процесс не имеет отношения к ее воле, а лишь к бессознательным решениям) контролировать еду и этим получает свободу от матери и от жизни. Именно акт контроля доставляет анорексичной девушке больше всего удовольствия. На уровне сознания она вполне может понимать, что отказывается от пищи просто потому, что может это сделать. Часто анорексичка увлекается кулинарией и приготовлением питательной и здоровой еды для всей семьи, притом что сама эту еду не ест (или съедает что-то странное, вроде корней сельдерея или четверти пачки сухой лапши быстрого приготовления). В такой готовке есть проявления обсессивности, конечно, но, кроме обсессий, это триумф контроля и очередной выплеск саморазрушительной агрессии. По таким семейным обедам можно заметить степень запрета на выражение любого гнева: обычно блюда на них идеальны, сбалансированы и по-настоящему вкусны. Никаких подгорелых пирогов или яичной скорлупы в омлете, которые могли бы хоть как-то проявлять злость, на них не бывает. Если анорексичка спалит блюдо или пересолит суп, это может означать серьезный уровень ее выздоровления.

Тренировки – это современная составляющая анорексии, часть стратегии похудения и приобретения «идеального» тела, которая ускоряет истощение. Также анорексия может сочетаться с вызыванием у себя рвоты, что еще больше ускоряет истощение и снижает благоприятность прогноза.

Так как анорексия завязана на семейных историях, часто ею болеют сестры, особенно – близкие друг к другу по возрасту. Фасадное благополучие таких семей скрывает серьезный уровень явной агрессии матери и подавленной агрессии ее детей. Также часто бывает, что из нескольких детей один болен анорексией, второй – наркоманией, третий становится преступником и так далее. Все участники семейной системы должны как-то обрабатывать ту агрессию, в которой живут.

Разница между видимым и невидимым создает эффект шока, когда изнутри что-то все же прорывается. «Такая хорошая семья, и обе девочки больны, как же так» – типичная реакция окружающих на анорексию сиблингов. Например, Лида, героиня истории про девочку с тараканами из главы о депрессиях (в юности она болела анорексией, но потом эмигрировала и поправилась), рассказала о таком шоке. Ее мама заболела коронавирусом, упала от слабости на кухне и потеряла сознание. Ее коллеги по работе (мама – педагог в музыкальной школе) забеспокоились, вызвали МЧС и вскрыли дверь. Кроме лежащей без чувств женщины, они обнаружили заваленную горами хлама, гниющую, антисанитарную квартиру, в которой протиснуться между рядами коробок можно только боком, а около двери стоят пакеты с мусором двенадцатилетней давности. Они вызвали участкового, который от шока смог лишь отругать их в стиле «как же вы проглядели». Они позвонили Лиде с беспомощным «надо что-то делать, Лида, реши, сообщи нам, так не должно продолжаться». Лида спокойно сообщила этим людям, что ничего нового они ей не рассказали, что это продолжается давно, что она, Лида, в этом выросла и что ее мама всегда была психически больным человеком и ничего особенного здесь не поделаешь. Шок, который испытали эти наверняка хорошие люди, был вызван разницей между уважаемой учительницей, которую они знали сорок лет, и явным агрессивным безумием, которое все эти годы в ней жило и было разрушительным для ее дома и для ее близких.

Терапия анорексии становится эффективной, если затрагивает не только вопрос еды и образа тела, но и обращается к описанным выше внутренним конфликтам. Однако для этой работы (которую можно выполнить в любой глубокой и долгосрочной терапии) может быть необходима стабилизация веса и питания больной девушки, которая в тяжелых случаях включает госпитализацию и питание через зонд. «Экстренную» психологическую помощь оказывают методы когнитивно-поведенческой терапии. Также выживание анорексичек и их последующая ремиссия зависят от того, меняется ли обстановка в ее семье. Семейная терапия, ориентированная на создание более здоровых и поддерживающих связей между членами семьи, способна ослабить количество напряжения и гнева, реализуемых через отказ от еды. Примером такой терапии может быть «протокол Модсли»: трехшаговая модель реабилитации пациента с пищевыми расстройствами (в частности, с анорексией и булимией), разработанная в британской психиатрической клинике Модсли и получившая эмпирическое подтверждение своей эффективности. Согласно этому протоколу, вся семья, а не только идентифицированный пациент, движется по пути своего развития, учится поддерживающим, а не обесценивающим паттернам взаимодействия, прямым, а не манипулятивным посланиям. Принятый матерью ребенок имеет возможность принять свою мать – и это ослабляет анорексичную динамику куда больше, чем внешний контроль за питанием или убеждения «тебе так некрасиво». Очевидно, что согласие и готовность семьи участвовать в лечении будут одним из самых важных критериев хорошего прогноза. Без улучшения, которое в семейной терапии наступает довольно быстро, больная анорексией девушка может попросту не дожить до результатов своей глубинной психотерапии.

Отсутствие интереса к еде. Инфантилизм в отношениях с едой

Для очень худых девочек, для которых как будто не характерны пищевые обсессии, поскольку они просто «не любят еду» или «забывают поесть», в первую очередь будет справедлива динамика скрытого отвержения взросления и желания сохранить «детскую» жизнь с заботой и опекой других. Обычно это ласковые и тревожные девочки, выбирающие себе сильных и агрессивных партнеров или продолжающие жить с мамой, которая продолжает делать за них важные выборы. Потребность избежать важных выборов и потребность скрыть внутреннюю агрессию (чтобы не оттолкнуть от себя своих опекунов) делает таких девочек мягкими и податливыми, неспособными постоять за себя и потому уязвимыми к разнообразному насилию и финансово неуспешными, поскольку назначение цены за свой труд имеет прямое отношение к агрессии. Наивное мировоззрение может делать их приверженными эзотерике, в которой ограничения в еде получают подкрепление в виде идей об очищении, посте и праведности. Агрессия на мать в этих случаях тоже присутствует, но эти девочки не едят как будто для того, чтобы сохранить связь с матерями, а не для того, чтобы их отвергать. Эта динамика характерна для детей нарциссичных или депрессивных матерей, которые легко отказываются от отношений с ребенком: первые потому, что увлечены собой, а вторые от недостатка сил. Послание «будь со мной, иначе я умру» становится гарантом безопасности этой привязанности, а свое взросление и растущая самостоятельность, соответственно, самой большой угрозой. Это в общем справедливо для таких матерей: когда их дочери могут обходиться без них, то они с облегчением прекращают заботу и начинают, наоборот, запрашивать заботы и опеки над ними самими.

Для худых и истощающих себя мужчин, которые не любят еду, также характерно напряжение в вопросах их матерей, притом что их агрессия обычно выглядит более явной. Слишком худой, отвергающий питание мужчина не хочет ничего брать от своей матери, поскольку злится и обижен на нее, а также боится вреда, который она может ему причинить, обесценивает и презирает. Это отношение к матери часто можно увидеть по отношению ко всем другим женщинам, которые недостаточно хороши для такого мужчины. То же самое опасливо-агрессивное отношение он может демонстрировать и к жизни, испытывая неспособность проживать ее во всей полноте. Даже у слабых и мягких мужчин, которые выглядят как худенькие мальчики, агрессия обычно более доступна и проявлена, чем у таких же девочек, хотя бы в пассивно-агрессивном варианте, когда эти мальчики что-то портят, разрушают чужие планы своей неспособностью принять решение или уходят в пассивное сопротивление и глухую оборону, становясь недоступными для контакта.

Именно инфантилизм у мужчин, их зависимость от матери и нежелание взрослеть могут быть проявлены не в худобе, а в лишнем весе, когда взрослый мужчина выглядит упитанным младенцем. Сопротивление обязанностям взрослой жизни, которое выражается при инфантилизме – будь то худенькие девочки или мужчины-младенцы, – сопровождается, кроме пищевых, и другими зависимостями. Лучше всего функцию отрицания реальности поддерживают алкоголь и наркотики.

Худоба редко становится причиной для поиска терапевтической помощи. Инфантильные люди страдают в основном тревожностью, которая мешает им делать дела и быть успешными, и одиночеством. Терапия в этих случаях начинается с коррекции приступов тревоги и постепенно через рост знаний о себе вскрывает сначала глубокое ощущение своей беспомощности и потребности в заботе, а затем и гнев на мать, которая не в состоянии это обеспечить. Исследование своих способов оставаться маленьким косвенно затрагивает и питание, которое почти никогда не становится центральной темой терапии, но постепенно может быть скорректировано. Для человека с инфантильной позицией по отношению к миру центральной темой становятся трудности обычной жизни и способы справляться с ними на тех условиях, что никто не придет и не спасет его, а двигаться все равно нужно. Обретенный контакт со своей агрессией может стать хорошей поддержкой на этом пути.

Валя видит свои трудности в виде образа высоких, мрачных и осуждающих гор, которые окружают ее маленький безопасный домик. Чтобы куда-то идти, ей нужно сначала пробраться через кольцо этих гор, а она настолько боится их, что, даже просто выйдя на крыльцо этого дома, сразу заходит обратно. В жизни это означает, что Валя может чего-то захотеть и даже запланировать (выйти на крыльцо), но потом в страхе отказывается от своих планов. По мере ее встреч с терапевтом, который поддерживает ее мнения, ее чувства и ее агрессию в любом виде, она все больше осваивает сначала пространство терапевтических встреч, а потом и пространство своей жизни, учась больше говорить о себе, больше хотеть и заявлять о своих желаниях. В образе горы остаются – но становятся как будто меньше и пугают уже не так сильно.

Психогенный отказ от пищи

Ситуативное серьезное похудение, которое затрагивает признаки пола и признаки взрослости, можно расценивать как временный регресс после травм, тяжелых разводов, жизненных испытаний. Временное возвращение в детское тело реализует одновременно нежелание жить и просьбу об утешении и помощи, обращенную к хорошей матери. Такой психогенный отказ от пищи имеет выраженную связь с травматическими событиями и корректируется сам по себе со временем или в ходе обычной для случаев травм или потерь терапии.

Нервная булимия. Психогенное переедание (компульсивное переедание)

Если в случае отказа от еды имеет место бессознательная динамика, связанная с отвержением плохой матери, то при любом переедании будет справедливым указание на потребность в хорошей матери. Есть много – значит много нуждаться в ощущении наполненности, покоя, удовлетворенности, любви и заботы, которые в нашем детском опыте непосредственно связаны с едой. Еда в детстве утешает и успокаивает, ободряет, является частью большого позитивного переживания безопасности материнских объятий и близости с ней. Голод для ребенка выражает и физические, и эмоциональные потребности, которые для младенца неразделимы.

В дальнейшем в течение жизни мы развиваем более тонкую чувствительность. Ребенок, который будет склонен к перееданиям разного рода, в детстве не поддержан в своем эмоциональном развитии, ему не предлагается помощи по различению и называнию своих чувств: либо его родители сами не чувствительны к своим потребностям и потому не могут в этом помочь (в таком случае часто коммуникации и сводятся к кормлению), либо детские чувства никого не интересуют, поскольку и без них достаточно проблем, либо эти чувства искажаются в контакте со значимыми людьми, оставляя ребенка в чувстве собственной неадекватности. Например, мать может говорить о детской попытке приготовить ей что-то вкусное: «Подлизываешься, значит виноват, что-то натворил», о детских потерях и печали: «Крокодильи слезы, на жалость давишь», а о радостях: «Что, счастлив, что оказался лучше других?»

Когда работа по распознаванию своей чувствительности остановлена, то во взрослом теле будут присутствовать детские потребности. Ребенок хочет радости и удовольствия и хочет этого прямо сейчас, и это еда. Ребенок хочет отдыха и компании, и это еда. Ребенок хочет чувствовать себя согретым и защищенным, и, конечно, это тоже еда. Очевидно, что терапевтической работой с перееданием (и как с отдельной компульсией, и как с частью булимического расстройства) будет в первую очередь возвращение способности различать потребности и развитие более зрелой чувствительности в области своих желаний. С ростом такой осознанности значимость еды будет уменьшаться до своих нормальных размеров, а из ее функций постепенно исчезнет лишняя нагрузка.

Рвота, которая является второй составной частью булимии, имеет отношение к отвержению: я хочу этого, но я не могу это принять. Вызывать у себя рвоту – значит обсессивно-компульсивно отменять сделанное (съеденную еду), отрицать наличие у себя серьезных потребностей в утешении и тепле: я нуждаюсь в матери и отвергаю ее одновременно. Этот конфликт является движущей силой булимии, в которой человек неоднозначен по поводу своих внутренних устремлений, в отличие от анорексички, которая хочет только истаять и исчезнуть (рвота при анорексии не идет вслед за перееданием, как при булимии, а вызывается после обычного стакана воды или ломтика огурца). Больной булимией не так однозначен и потому имеет лучшие прогнозы: в его поведении можно усмотреть и наличие потребности, и отказ от нее, и эту расщепленность можно увидеть. Эпизоды переедания, которые кажутся человеку с булимией настоящей проблемой, являются по содержанию своего аффекта более позитивными и жизнеутверждающими, чем последующая рвота, и являются воплощением желания жить.

Эффективная терапия человека с булимией строится по такому же принципу, как и терапия анорексии: сначала стабилизация состояния с помощью техник когнитивно-поведенческой терапии, возврат контроля за своими пищевыми привычками, коррекция количества и качества еды, уменьшение и исчезновение эпизодов рвоты. Затем – улучшение взаимоотношений между членами семьи с помощью семейной терапии (например, того же протокола Модсли) и разрешение глубинных внутренних конфликтов в индивидуальной глубинной психотерапии. Работа по обретению контакта со своими истинными чувствами (развитие чувствительности) делает возможными самые разнообразные способы удовлетворения своих потребностей, качество жизни и количество ресурса повышается, и это дает терапевту возможность вплотную заняться сильными и амбивалентными чувствами к матери, которые до тех пор так же слиты с остальными и скрыты от взгляда. «Дробление» голода на десятки других чувств и потребностей освобождает их и открывает для воздействия.

Особенной частью работы при булимии является работа с отвращением, реализуемым в рвоте. Эта работа касается обретения границ – в частности, чувства насыщения, которое переедающим сначала недоступно. Возникающие из отвращения границы имеют серьезное влияние на социальную жизнь и отношения человека с булимией, который постепенно начинает понимать, в каких отношениях ему хорошо, а в каких плохо, и начинает заботиться о своей безопасности и комфорте другими способами, кроме еды. Осознание «меня от тебя тошнит» или «то, что ты делаешь, – отвратительно» дает возможность уйти, предъявить свои условия отношений или прямо конфронтировать, а не переесть до тошноты.

До исследования отвращения как первичного варианта границ у терапевта могут быть специфические сложности в работе с больным булимией, который склонен точно так же не видеть границ в терапии, как и во всем остальном. Такой человек склонен «есть» терапевта, требуя больше и больше, предъявляя все новые ситуации и запросы, нарушать временные границы сессии в попытках получить еще что-то, а в конце оставаться неудовлетворенным и отвергать те терапевтические усилия, которые терапевт предпринял. Это же чувство «дай мне еще больше – все, что ты мне дал, мне не нужно» может сопровождать их в социальных взаимодействиях, а чувство выжатости и использования может быть свойственно для тех из партнеров, которые склонны к сочувствию и эмпатии. Для людей с низкой чувствительностью отсутствие границ и низкая ориентация переедающих в области своих потребностей могут делать их подходящими объектами для разного рода мошеннических, манипулятивных или потребительских действий.

Развитие цикла «обжорство – избавление от съеденного», а также развитие навязчивостей в том, что касается веса, внешнего вида, еды и способов последующего очищения, может иметь психогенный обратимый характер. Нередки случаи, когда такие циклы возникали и усиливались в стрессе или в травмирующей ситуации, а потом проходили сами по себе, без специальной помощи, и это было истинное излечение, поскольку потом эти пищевые привычки не возвращались годами, десятилетиями или никогда. Сутью такого пищевого расстройства становится как будто не отыгрывание родительского конфликта, а выражение экстремально сильных чувств по поводу ситуации, в которой человек находится. Похоже, что чаще всего такая кратковременная булимия возникает затем, чтобы отреагировать конкретное отвращение и потом бесследно исчезнуть.

В этих случаях невротический симптом служит развитию: булимия знакомит человека с тем, чего он делать не хочет, так же как депрессии создают необходимость обращать больше внимания на себя, чем на других, а панические атаки требуют более прямого выражения собственных чувств. Обычно такие эпизоды заканчиваются изменениями жизненных ситуаций: разрывом отношений, уходом с работы, решением съехать наконец от родителей и начать жить отдельно или решением не идти по предлагаемому безопасному пути, а искать собственный.

Например, Паша начинает переедать, а потом вызывать у себя рвоту, оказавшись в восемнадцать лет в программе репатриантов и попав в религиозное общество, в котором ему безопасно, но невыносимо. Булимия заканчивается, когда он уходит из этой общины и начинает рискованную собственную жизнь. У Инны булимия разыгрывается после возвращения из первого брака в родительский дом, в котором все сетуют на то, что она потеряла красавца и умницу мужа, и полностью проходит, когда она снимает себе собственное жилье. У Наты приступы булимии случаются, когда она слишком старается в своих дружеских отношениях и уже истощена, но до сих пор не может почувствовать эту усталость и позаботиться о себе. Ее отвращение к людям подавлено детскими посланиями о том, что дружить необходимо, что если у тебя нет друзей – то с тобой что-то не так, что нужно быть добрее и не задирать нос, и поэтому Ната старается и строит дружеские отношения, которые ее опустошают, поскольку в них нет границ и эти люди вообще ей не нравятся и ничего ей не дают. Когда она использует ситуацию обычного конфликта для того, чтобы радикально закончить эти отношения, и переосмысливает свою социальную жизнь – то булимия прекращается, поскольку в ней больше нет необходимости.

Терапия таких булимических симптомов строится вокруг ситуации, в которой они возникли, и понимания смысла симптома. Собственно, терапевтическими техниками здесь будут любые техники специфической «работы с симптомом», которая будет подробнее рассмотрена ниже в разделе о психосоматике, поскольку такая привязанная к контексту жизни булимия и является психосоматическим симптомом.

Компульсивное переедание

Расстройство пищевого поведения, в котором человек переедает, но не вызывает у себя рвоты, называется «компульсивным перееданием» (или «приступообразным перееданием», или «психогенным перееданием»). Компульсивное переедание может существовать в виде отдельной стратегии, когда человек всю свою жизнь склонен к «заеданию» стресса, а может сменяться психогенной потерей аппетита, когда два-три года «зажора» сменяются двумя-тремя годами жестких диет и отказа от еды и серьезными колебаниями веса внутри этого цикла. В любом случае компульсивное переедание будет иметь отношение к низкой чувствительности. Эта низкая чувствительность может быть либо результатом незрелости сферы чувств и потребностей (такой вариант рассмотрен выше, в разделе о булимии), либо последствием травматических диссоциаций, когда часть чувств и потребностей недоступна потому, что связана с травматическими переживаниями и вытеснена.

Компульсивное переедание травматической природы главной своей функцией имеет приглушение слишком сильных чувств, а так как чувства травматика всегда слишком сильны, то и переедание имеет постоянный характер (поглощенность похудением в фазу снижения веса при двухфазном варианте таких расстройств делает то же самое). Большой терапевтической задачей будет выделение из этого постоянного фона конкретных связей между приступом обжорства и произошедшими событиями. Эти конкретные ситуации дают материал и для развития чувствительности, и для работы с травмой.

Связь между внешними событиями и перееданием не всегда очевидна, поскольку обусловлена ассоциативными связями травматика больше, чем прямой связью «стимул – реакция».

Например, у Розы последний долгий период тревоги и большого количества еды начался после совершенно мирного разговора с мамой, на котором даже и о личном ни о чем они не говорили, поскольку на этом созвоне были не только Соня и мама, но и Розин дядя, которого Соня два года не видела и который с искренним интересом расспрашивал о ее жизни. Тревогу вызвало мамино молчание: Роза почувствовала, что ее как будто оценивают, что мама ждет от нее чего-то, чем потом сможет гордиться перед своим братом, но у Розы нечем гордиться. Она живет обычной жизнью – работа, какие-то бытовые дела, отношения, и эта жизнь выглядит в этом разговоре недостаточно хорошей, словно Роза недостаточно старалась и подвела маму. Она сталкивается со своими очень давними переживаниями материнского отвержения и разочарования и своей болью и страхом, но не замечает их, поскольку был обычный хороший разговор, повидались с дядей. Она просто начинает есть: приступы несчастливости и тревоги тянут ее к еде, которая глушит эти чувства, особенно если за обедом выпить несколько бокалов вина.

После того как работа по дифференциации таких чувств и выделению ключевых моментов, спровоцировавших чувства, станет возможной не только в терапии, но и в самостоятельной жизни, начинается процесс обучения тому, что с этими чувствами делать и как жить, если чувствуешь себя вот так. Эта работа сосредотачивается на выдерживании негативных переживаний человеком без попытки приглушить их интенсивность (такой подход был описан в главе о психических травмах, в разделе «Психотерапия травмы») и формировании здоровых способов поддержки, утешения, наполнения ресурсами, который был описан там же. Эту работу хорошо выполняет когнитивно-поведенческая терапия. Более глубокую проработку травм, их осмысление, проживание и интеграцию можно выполнить в глубокой психотерапии. На первых этапах излечения компульсивного переедания может быть полезной групповая работа, когда на примерах других участников группы человек может научиться видеть связи между чувствами и перееданием, а также познакомиться с тем, как непросто такие стереотипии уходят. Кроме того, групповая терапия лучше других способов обеспечивает терапевтический фактор нормализации: оказавшись в окружении людей, имеющих такие же сложности, человек может увидеть, что дело не в его слабой воле или других мнимых пороках, а в том, как именно устроена его психика, исходя из того опыта, который он получил.

Психосоматика

Внутренняя жизнь и жизнь внешняя проникают друг в друга и существуют неразделимо, влияя друг на друга в обе стороны. Эта связь представляет собой систему разнообразных и во многом индивидуальных связей «стимул – реакция», в которые включены эмоции, желания, мышечное напряжение и гормональная регуляция организма. В чем-то эти реакции можно считать универсальными: от усталости у большинства людей болят шея и плечи, уверенные в себе люди обычно имеют хорошую осанку, когда мы радуемся – мы более подвижны (и наоборот, когда мы более подвижны – то мы склонны чувствовать больше радости). В чем-то эти связи уникальны: у кого-то от обиды болит горло, у кого-то сердце, а кто-то живет с болезненным ощущением воткнутого предателем ножа в спину. Истерические и травматические диссоциации можно считать ярким примером связи между психикой и телом, поскольку когда от горя человек теряет зрение или у убийцы отнимается рука, то эти совершенно телесные симптомы продиктованы исключительно психическими причинами.

Психология занимается исследованием психической составляющей физических болезней, именно это называется «психосоматикой». Разделение симптомов на «настоящие», существующие по физиологическим причинам, и «ненастоящие», которые «от нервов», создает не существующую в реальности конфронтацию между психическим и физическим. Представление о любой болезни как о возникающей исключительно по эмоциональным причинам неверно, поскольку игнорирует физическую часть реальности и поддерживает расщепление между телом и психикой. Психосоматика нацелена на изучение психической составляющей физического нарушения, но учитывает целостность процесса в своих терапевтических и профилактических рекомендациях. Медицина в своем встречном движении изучает влияние соматических болезней на психику больного человека (например, развитие личностных расстройств у ограниченных в движении инвалидов) и отражает это в своих лечебных и профилактических подходах.

В физических болезнях может быть разный по количеству психический компонент. Те болезни, которые по большей части вызваны психическими причинами, успешно лечатся психотерапией (и обычно слабо поддаются медицинскому лечению). Для болезней с меньшим количеством психического или для случаев, когда эти причины глубоки и бессознательны, терапии недостаточно. В любом случае психологическое сопровождение больных и психотерапия вообще улучшают здоровье, продлевают жизнь и увеличивают процент выживаемости серьезно больных и качество жизни больных безнадежно. В каждом случае у психосоматической работы в терапии есть свои задачи.

При отсутствии у человека физических заболеваний психотерапия заботится о том, чтобы его эмоции и чувства не были соматизированы. Здоровыми процессами в области чувств и потребностей, которые составляют нашу внутреннюю жизнь, являются проживание и размещение. Если человек испытывает чувства на уровне чувств, говорит о них на уровне слов, реализует их на уровне действий – то все будет в порядке. Если какой-то из этих процессов нарушается, то возникают процессы соматизации и невротизации. Соматизация – это проживание чувства на уровне тела, когда, например, недоступная эмоциональная боль начинает присутствовать в жизни человека в виде физической боли, или когда неосознаваемые ограничения в отношениях превращаются в ограничения подвижности, или когда токсичность существующих связей человек отреагирует с помощью желудочных и кишечных расстройств. Невротизация – это когда истинный психический материал окружается психическими защитами и сдерживается или выражается косвенно, не там, не с тем и не так, как хотелось бы: проекции, ретрофлексии, отрицание, интроекции, переносы и многие другие являются примерами невротизаций. Собственно, соматизация – это тоже невротизация в виде ретрофлексий (разворачивания на себя) и проекций, которые сделаны не на внешний мир, а на свое тело. Любой вид терапии с любой продолжительностью сказывается на этом процессе оздоравливающе, поскольку любая терапия растит знания о своей психике и учит человека ими распоряжаться. Психотерапевтическим сопровождением человека в трудные моменты его жизни и являются облегчение его взаимодействия с собственными трудными чувствами и профилактика невротизаций и соматизаций.

При наличии заболевания с серьезным психическим компонентом психотерапия занимается специфической «работой с симптомом», которая позволяет разрушить соматизацию и вернуть психический материал из физической области тела в область психического. В такой работе терапевт пытается понять, что произошло, в первую очередь при помощи прояснения контекста. Когда возникло заболевание, что тогда происходило, что человек чувствовал? В каких ситуациях оно обостряется, а в каких утихает в текущей жизненной ситуации человека и что он чувствует в те или иные моменты? Как меняется его жизнь при обострении, как меняется его жизнь вне обострений, какие желания находят себе место в той и иной ситуации? Как меняются отношения человека с людьми при обострениях? Что вообще изменилось в его отношениях с людьми при возникновении болезни? С чем человек может свои болезненные ощущения ассоциировать, какой метафорой является его заболевание? Выяснив этот комплекс причин, терапевт может сосредоточиться на том, чтобы поддержать клиента в области чувствования, говорения и делания. При развитии способности проживать свои чувства и желания на этом уровне необходимость в соматизациях пропадает, поскольку психика феноменов не дублирует. Например, если человек может чувствовать возмущение при нарушении границ и выражать его словами или уходом, то у него не будет необходимости развивать мигрени, и так далее.

У Аллы с детства есть проблемы с желудком в виде острых гастритов, которые теперь тоже иногда обостряются, а иногда затихают. Ее терапевтические исследования обнаружили, что во время таких приступов она получала дома от своей матери много заботы и снижение требований, которые в обычные дни были достаточно высоки, а самое главное – она освобождалась от необходимости обслуживать мамино настроение, которое вечно было агрессивным и угрюмо-недовольным. Кроме того, выяснилось, что основным желанием, которое Алла испытывает при приступах гастрита (кроме желания, чтобы от нее все отвязались), является желание громко кричать, причем эти крики выглядят не столько стонами боли, сколько гневными, яростными атаками. Если бы она могла, она кричала бы: «Как вы меня все достали! Как я вас ненавижу! Умри, умри, чтобы я тебя больше не видела!» При первом обнаружении этой агрессии Алла чувствует испуг и желание спрятать ее снова, поскольку злиться нехорошо. Постепенно она пересматривает это отношение и разрешает конфликт между, как она их называет, «жабой» и «зайкой» в сторону досады на «зайку», которая сдерживает агрессию, и уважения к «жабе». У нее появляются более прямые способы проявлять свой гнев, и частота приступов гастрита серьезно уменьшается. Еще позже «зайка» тоже легализуется по-новому: в ситуациях, в которых прямое проявление гнева было бы слишком радикальным и могло бы навредить самой Алле, она на время берет управление на себя и заботится о сохранении отношений. Правда, после таких эпизодов у Аллы может снова случиться обострение, если «зайки» будет слишком много.

Явной соматизацией можно назвать и нарушения сердечного ритма Валентина, который переживает любовную трагедию. Его сердце начинает пропускать удары. Доктор говорит, что это тревога, сам Валентин отмечает, что до его катастрофы все было хорошо, а сейчас ему так больно в области груди от его чувств, что он совершенно не удивлен, поскольку в такой боли сердце не может остаться здоровым. Эти пропуски ударов для него как выбор между «жить дальше» или «не жить», и не столько в физическом смысле, сколько в смысле сохранения надежды на будущее счастье. Через год его острое горевание проходит, у него возникают новые и хорошие отношения, в которых через несколько месяцев перебои с сердцем исчезают бесследно.

При наличии хронических заболеваний с физиологическими и органическими причинами терапия занимается исследованием психического компонента этих заболеваний, что положительно сказывается на тяжести течения и на динамике развития таких болезней, поскольку в них исчезает или уменьшается элемент соматизации. Астма или диабет остаются, случаи излечения таких людей редки (хоть и растиражированы), но вместе с ростом осознанности повышается качество заботы о себе. Это сказывается на том, какое лечение человек себе организует. Эта же осознанность позволяет ему по-другому управляться с чувствами, которые раньше находили свое место в болезни, что облегчает ее течение.

В случае диабета полезным окажется исследование скачков и перепадов, которые, кроме сахара, могут относиться к эмоциональной области, или изменение отношений, которое приносит с собой диабет. Если болезнь встроена в семейную систему и является важным способом получать внимание или снижать нагрузку, то человек с диабетом будет бессознательно склонен к сохранению и утяжелению симптома, а потому может недостаточно организованно заботиться о своем питании и приеме инсулина и даже не замечать этого до того, как с ним случится диабетический кризис. Для астматика полезными будут исследования в области выражения своих чувств и соблюдения границ: астматическое удушье на выдохе является яркой метафорой невозможности говорить или кричать, а пугающий приступ нехватки воздуха мгновенно физически отстраняет от астматика всех людей, поскольку они интуитивно освобождают ему пространство. Так же, как и с диабетом, если это невозможно сделать по-другому, то астматик будет нуждаться в сохранении и утяжелении симптома и будет бессознательно неаккуратным с лечением и может даже провоцировать кризисы в саботаже, которого не осознает.

В случае любого хронического заболевания полезным будет исследование на предмет серьезных вторичных выгод, связанных с отношениями. Симптом парадоксальным образом улучшает отношения, получая в них нечто здоровое, пусть и нездоровым способом. Забота и внимание близких, возможность выразить свои потребности или заявить о границах, возможность обращать на себя внимание и учитывать свое состояние в любой ситуации являются нормальными и желательными частями жизни. Потеря или ослабление течения болезни убирают эти возможности и потому без психотерапевтического сопровождения могут обладать сомнительной полезностью: есть наблюдения, согласно которым исчезновение симптома ведет к разрыву отношений, ухудшению социальной ситуации человека или к развитию нового, более тяжелого симптома.

Таким же образом – в качестве элемента большой системы, который выполняет какую-то полезную функцию, – стоит рассматривать детские болезни. Облегчение состояния ребенка может зависеть от того, насколько его родители и семья в целом способны справляться со своими функциями без болезни. Детский энурез, детские дерматологические проблемы, любые хронические заболевания, которые требуют госпитализаций вместе с матерью, могут содержать компоненты вторичных выгод для всей семейной системы, например – создавая безопасную дистанцию между конфликтными матерью и отцом и одновременно сохраняя их связь. Подобная амбивалентность в функциях симптома характерна для любого примера: при той же астме человек хочет, чтобы от него отвязались и дали ему пространство, но не хочет проявлять прямую агрессию, чтобы его не бросили совсем.

Психический симптом также может быть встроен в системы отношений и иметь функции, относящиеся к семье. Особенно это справедливо по отношению к детям с тревожными расстройствами, которые плохо спят, тревожатся при отсутствии родителей дома, имеют нервные тики, плохо учатся. Исследование семейных систем, которые организованы вокруг детского симптома, и семейная терапия способны существенно улучшить прогнозы на будущее здоровье ребенка и ускорить его настоящее излечение.

При хронических болезнях так же полезной оказывается работа, нацеленная на изменение отношения к самому заболеванию. Это может существенно уменьшить стресс, который может оказывать на болезнь отягощающее действие. Например, в одной из американских программ о раке его называют cancer-shmancer, что представляет собой дразнилку вроде «рак-шмак» или «рак-дурак». Избавление от страха и легкость в восприятии своей болезни (при сохранении ответственного отношения к лечению) могут помочь сохранить энергию и надежду.

Для безнадежно больных людей терапия носит сопроводительный характер и имеет своей целью не трансформацию, но поддержку в области непростых чувств и процессов, которые проживает умирающий. Такая терапия может повысить удовлетворенность от последнего периода своей жизни и облегчить дальнейшую жизнь близких больного человека за счет оздоравливания и гуманизации их отношений.

Зависимость и созависимость

Зависимость (или аддикция, аддиктивное поведение) – это навязчивое влечение к чему-либо. Зависимость может быть химической, которая развивается к препаратам и веществам, и нехимической, под которой обычно имеется в виду аддиктивное поведение вроде игромании или карточной зависимости. Зависимость может быть эмоциональной – тогда речь идет о любовных зависимостях или о других эмоциональных зависимостях от иных людей, о поглощенности чужой жизнью вместо своей собственной. В случаях эмоциональных зависимостей используется термин «созависимость»: этот феномен впервые был изучен на примерах жен и близких алкоголиков, чьи особенности в какой-то степени поддерживали алкоголизм партнера, что и повлияло на звучание термина. В современных подходах созависимость считается зависимостью, протекающей в логике всех остальных зависимостей, только с меньшей фатальностью. Эмоционально зависимый не умирает от своего наркотика напрямую. Однако низкое качество жизни созависимых, подавляющее количество стресса и мазохистическое развитие болезней могут серьезно эту жизнь сократить.

В формировании зависимостей играют свои роли психический, социальный и физиологический факторы. Мера каждого их них в общей совокупности остается под вопросом. Общим наблюдением для всех зависимостей является внутренняя потребность зависимого человека избегать реальной жизни, не решать конфликты, существующие в ней, не нести ответственности, не выдерживать напряжения дел и отношений. Такой инфантилизм исходит из нежелания или невозможности взрослеть и является тем феноменом, на котором сосредотачиваются терапевтические усилия при излечении зависимости.

Зависимости развиваются, так же как анестезия, при хронической эмоциональной боли при депрессиях или при расстройствах личности.

В этом случае терапия алкоголизма или наркомании не будет основной, но любая терапия станет возможной только на условиях прекращения употребления вещества. Продолжение употребления может быть рассмотрено как сопротивление терапии и как фактор, серьезно снижающий терапевтический прогноз. В случае поведенческих зависимостей, например сталкинга, прекращение преследования и слежки и запрет на все контакты с объектом зависимости также могут являться первичным условием для начала терапевтической работы (и одновременно причиной, по которой терапия так и не начинается).

В случае химических зависимостей неверно игнорировать физиологические механизмы развития зависимостей и влияние веществ на тело вне связи с психическим компонентом аддикции. Безусловно, некоторые люди физиологически более устойчивы к влиянию вещества, а некоторые менее, и эта разница может существовать на уровне целых народностей. Кроме того, различные вещества работают с разной силой: например, для развития алкогольной зависимости обычно нужно постараться и пить достаточно много и достаточно долго (потому в терапии алкоголизма придается такое значение психологическому фактору: для того чтобы спиться, нужно приложить усилия, которые прилагает только тот, у кого есть для этого внутренние причины), а для развития зависимости от опиатов достаточно буквально разового употребления. Врачи-наркологи занимаются медицинским выведением организма из петли употребления вещества, и эта работа по-настоящему необходима. Рассчитывать, что сильная воля или способность переносить боль окажутся достаточными для того, чтобы прекратить пить, курить или нюхать, может оказаться слишком самонадеянной идеей и привести к провалу, который только закрепит существующее положение дел.

Также самонадеянным будет игнорирование социального вклада в развитие зависимостей. Родители-алкоголики с большой вероятностью воспитывают зависимых (или созависимых гиперфункциональных) детей. Пьющее окружение поддерживает пьянство, а не трезвость. Идея о том, что в компании наркоманов возможно стать единственным, кто не употребляет вещество и справляется со своей жизнью, утопична. Социальный круг того, кто хочет справиться с зависимостью, должен измениться на людей с теми же ценностями.

Психоаналитики, в частности Отто Кернберг, считают зависимости расстройством личности.

Зависимость играет центральную роль в жизни зависимого. Речь здесь идет не только о поглощенности употреблением вещества и организации жизни вокруг цикла «поиск – употребление», но и о том количестве функций, которые зависимость выполняет. Она анестезирует боль, дает отдых, приносит радость и утешение. Задачи, которые стоят перед человеком в его нормальной жизни, перестают существовать, когда он погружается в зависимость. Если с утра выпить – то можно не идти на работу. Если пить достаточно много, то можно не работать вообще. Отношения зависимого расщепляются: обычно есть он пьяный и он трезвый, и это два очень разных человека, когда в свои трезвые дни зависимый эмоционально обслуживает своего партнера и является очень удобным, размещая всю свою агрессию в тех днях, когда он пьян. Это избавляет его от ответственности и позволяет не работать над своими отношениями, не улучшать их напрямую, не принимать сложных решений и не нести на себе обязательств.

Такое лукавство, хитрость и манипулирование своей жизнью, безответственность в отношениях, разрушительность, с которой действует зависимый, его нежелание сталкиваться с реальностью становятся предметом работы в реабилитационных программах, самой известной из которых является программа «Двенадцать шагов» от «Анонимных алкоголиков». Это групповая работа, часто без ведущего-эксперта (основные принципы работы изложены в книге «Анонимные алкоголики», которой пользуется каждый член группы), в которой зависимые вместе учатся лучше осознавать себя и признавать свое бессилие перед зависимостью. Признание такого бессилия означает и признание ответственности: если я признаюсь в том, что контролировать не могу, то автоматически начинаю лучше видеть то, над чем я действительно имею власть. По большому счету, эти программы помогают зависимым взрослеть через поддержку других и признание своей ответственности: в ходе программы алкоголики (или наркоманы, или игроманы, или люди с пищевыми зависимостями, для которых существуют свои «Двенадцать шагов») должны исправить причиненный ими вред или искренне извиниться перед жертвами своей агрессии и безответственности, если исправление невозможно. На время программы зависимый получает внешний контроль в виде куратора из давно не пьющих, который помогает ему осваиваться в реальности и не избегать правды о себе. С этой правдой зависимый знакомится и на собраниях своей группы, где у него есть возможность узнать себя в рассказах других, и это довольно бережное обнаружение. Например, через чужие истории он может понять что-то о собственном гневе, или о той саморазрушительности, которая в нем живет так же, как и в остальных членах группы, или о том, какие возможности для развития у него забирает продолжение инфантильной зависимой жизни. Истории о крахе карьер, развале браков, тяжелых болезнях, преступлениях и ужасных поступках, которые совершают другие, помогают ему смотреть на самого себя.

Логичным продолжением такого развития становится собственное кураторство – ребенок становится взрослым, который помогает взрослеть следующему ребенку.

По мере развития таких групп (они повсеместны и бесплатны) сложились наблюдения о том, что партнеры созависимых по какой-то причине не поддерживают участия в них своих близких или прямо сопротивляются излечению. Это положило начало исследованию феномена созависимости: эмоциональной зависимости от человека с химической зависимостью. Так же, как алкоголь или наркотик помогает зависимому избегать реальности и поддерживает в нем инфантильную структуру личности, так и созависимый избегает реальности разнообразных задач, стоящих перед ним, через заботу о зависимом партнере. Действительно, какая разница, кто напился, а кто всю ночь его искал и потому назавтра не способен выполнять свои рабочие или родительские обязанности – и тот и другой поглощены чем-то одним, избавляясь от необходимости заниматься всем остальным. Правда, если зависимым присущ стыд за свою зависимость, то созависимые демонстрируют гордость и мазохистское моральное превосходство. Сожаление, которое испытывает алкоголик, выражается у него в словах о «проклятой бутылке», собственной слабости, болезненном стыде и слезах раскаяния, вполне искренних, когда он находится в терапевтической программе или когда он проживает один из своих светлых дней (эти стыд и вина и толкают его на особое обслуживающее поведение по отношению к своим близким). Зависимый говорит о себе как о герое: его «если бы не мой муж-алкоголик» исполнено триумфа, в отличие от стыдливого «если бы не водка» зависимого.

Созависимая личность не нуждается в медицинской помощи, однако ее коррекция сопровождается серьезными трудностями по причине сильных и агрессивных мазохистских защит.

Созависимый не просит помощи для себя, он просит научить его лучше управлять другим. «Как мне сделать так, чтобы он не пил», «Как мне ему объяснить, что он делает мне больно», «Как мне лучше мирить родителей, когда они напьются и ссорятся» – это типичные запросы созависимого на терапевтическую помощь. К сожалению, ни одна из этих жалоб не является запросом, который можно было бы осуществить: терапевт не знает, как все это сделать, он может лишь работать с интрапсихическими феноменами того, кто пришел на встречу. Это вызывает много раздражения у созависимых, поскольку сутью их жизни является как раз избегание своего психического материала. Признание терапевтом своего бессилия в том, что касается других людей, и его сосредоточенность на чувствах, мыслях и желаниях созависимого являются одновременно и наиболее эффективной (единственно эффективной) терапевтической стратегией, и причиной, по которой терапия прерывается или не начинается вовсе. Группы для созависимых показывают более низкую эффективность, чем группы зависимых.

Элементы созависимости присутствуют и в токсичных отношениях, и в отношениях с человеком, имеющим психические расстройства, отношениях с инвалидом или смертельно больным. Такие отношения требуют постоянной заботы о партнере и о самих отношениях. Созависимым поведением также можно назвать ориентацию жизни вокруг того, чтобы построить отношения или выйти замуж – вообще или за конкретного партнера, который может быть совершенно не в курсе таких планов и который явно не является подходящим кандидатом. Созависимый обсессивно-компульсивен по отношению к объекту своей зависимости (ровно так же, как химически зависимый или партнер химически зависимого) и прикладывает все усилия к тому, чтобы оставаться в этом положении.

Ада – девушка, которая живет с родителями и работает менеджером. Год назад в приложении для знакомств она встретилась с европейцем Джоном, который позвал ее на свидание. Молодые люди встретились и понравились друг другу. Они поехали к нему в гостиницу и провели там чудесную ночь, после которой Джон уехал. Несколько дней после его отъезда они активно переписывались, а потом Джон стал пропадать, не отвечать и не читать ее сообщения, писать скудно. Ближе к следующей своей командировке оживился и снова позвал Аду к себе, и они снова провели ночь вместе, а потом история с переписками повторилась. В следующую свою командировку сказал, что у него не будет времени на полноценную встречу, но, может быть, у Ады получится приехать к нему на час?

Так эти отношения и продолжились: раз в пару месяцев Джон прилетал, она приезжала к нему на час или два, а потом он улетал и отношения сходили на нет до следующего предкомандировочного оживления.

Когда Ада пришла к терапевту, она попросила помощи в том, чтобы «разобраться в этих отношениях». Это расплывчатый псевдозапрос, который звучит как готовность работать на внесение ясности в своей жизни, а на деле означает созависимое «сделайте так, чтобы он изменился». Ада хотела замуж за Джона и все свое время размышляла о том, как ей повлиять на него, чтобы он тоже этого захотел. Она пыталась заниматься манипуляциями в переписке: то делать паузы, чтобы он почувствовал себя свободным (и подумал, какая же Ада хорошая, что не надоедает ему), то обвинять его в равнодушии (чтобы он почувствовал вину и изменился), или занималась с ним флиртом, или высказывала нежность и понимание, или задавала некоторые из известных «вопросов, чтобы влюбиться» и так далее. Ни слова в простоте, конечно: правды в этом общении не было, Ада пыталась понравиться Джону, а не проявиться. Также она не говорила правды своему терапевту, внешне соглашаясь с его интервенциями о том, что ей нужно заняться собственной жизнью, и в целом внешне сотрудничая, но не получая от терапии никакой пользы. Это выглядело так: на встрече она кивала или даже с жаром соглашалась с удобной ей частью терапевтических интервенций (например, о гневе: «Да, – говорила Ада, – я так злюсь на него, он так плохо ко мне относится, я согласна с тем, что мне нужно это проявить!»), потом уходила, а на следующую встречу приносила что-нибудь вроде астрологического прогноза совместимости или соционической карты и говорила: «А как ты думаешь, вот Козерогам же нравится свобода, может, ему меньше писать?» Или «Он же Габен, как в психологии считается, какие девушки ему нравятся?»

Это продолжалось несколько месяцев и ничем хорошим не закончилось. Ада пропала, сославшись на то, что сейчас нет денег и это пауза, и больше не вернулась.

Чрезмерная фиксация на партнере означает созависимость, а отрицание важности партнера и отношений и чрезмерная фиксация на себе самом называются контрзависимостью. И то и другое является нормальными стадиями развития ребенка: от созависимости младенчества мы переходим к контрзависимости этапа сепарации и дифференциации, чтобы затем сформировать здоровые взаимозависимые отношения. Привязанность и значимость отношений так же нормальна, как и самостоятельность и способность (и желание) быть одному. Человек с созависимой структурой личности игнорирует одну часть отношений, человек с контрзависимой структурой личности – другую. Обычно созависимому требуется пройти через временный этап контрзависимости, чтобы стать способным формировать полноценные связи.

Этот феномен – контрзависимость, которая на время сменяет созависимое поведение, – является, наверное, самым заметным видимым результатом успешной терапии любого невротика, склонного к зависимому, игнорирующему свои чувства и потребности поведению. Тот, кто пил, теперь агрессивно и радикально трезв. Тот, кто обслуживал чужие потребности, теперь исповедует принцип «я делаю только то, что хочу», и в этом тоже радикален и агрессивен. Разрушенные или не построенные границы строятся с помощью агрессии и сначала бывают очень жесткими, ригидными, гиперкомпенсирующими то время, которое было прожито без границ: человек отказывается от помощи или от отношений вообще, конфликтует, озвучивает давно подавленные претензии или обиды, требует то, чего никогда не озвучивал. Этот разрушительный этап необходим, и избежать его совсем невозможно, но контрзависимые процессы можно смягчить при помощи обучения экологичности в вопросе размещения агрессии. В гневе, обиде, отказе или претензии нет ничего плохого, сами по себе они не разрушительны, если для их выражения подобрана неразрушительная форма. Можно сказать: «Мне надоело тебя обслуживать, я не буду больше с тобой разговаривать, ты постоянно говоришь только о себе», а можно сказать: «Мне тоже хочется говорить о себе в наших отношениях».

Контрзависимость как постоянная черта личности означает остановку нормального развития на этой стадии и необходимость это развитие восстановить. Осознание своих потребностей в других людях, а также опыт того, что можно строить отношения без жертвования собственной личностью, двигает контрзависимого к большей гибкости и проницаемости своих границ. То же справедливо по отношению к радикальной трезвости или агрессивному вегетарианству: отношения, в которых есть гибкость, более здоровы, чем отношения с отрицанием и избеганием.

Последний комментарий не стоит распространять на отношения с сильнодействующими химическими веществами: никому не стоит «иногда» употреблять опиаты, например. Также этот комментарий о гибкости не подходит людям со сложившимися химическими зависимостями. Тот, чей организм попал в петлю употребления вещества, больше не обладает роскошью гибкости. Его путем станет радикальный отказ от зависимости – это более взрослое поведение, чем зависимость, и эта взрослость станет условием сохранения жизни.

Очевидно, что при работе с контрзависимой структурой личности и контрзависимым поведением терапевт обращает свои усилия на поддержку потребностей и чувств, обращенных к другим людям, безопасного и удовлетворяющего опыта близости с другими, а также на смягчение агрессивных контрзависимых границ. Эта работа обычно доступна, понятна и благодарна как для клиента, так и для его терапевта.

Трудности с работой и деньгами

Одним из признаков психических сложностей являются разнообразные проблемы, связанные с выполнением рабочих обязательств и зарабатыванием денег. Эти проблемы лежат в двух противоположных областях:

● области переработки, куда можно отнести рабочий перфекционизм и стрессы тревожной личности, усталость того, чей результат никогда не бывает достаточно хорошим, трудоголизм зависимого;

● области невозможности работать или зарабатывать, куда можно отнести мазохистское причинение себе вреда, нарциссические грандиозные ожидания, депрессивное бессилие, напряжение обсессивно-компульсивных и так далее.

Большинство из них, такие как рабочие и денежные трудности при отдельных расстройствах личности или при депрессии, можно предположить и описать исходя из предыдущих разделов этой книги. Терапия таких сложностей не будет специфичной – оздоровление области труда и заработка будет результатом общего оздоровления, если оно возможно. В качестве ярких примеров таких сопутствующих сложностей стоит рассмотреть нарциссические сложности с грандиозным образом и неровную работу людей с пограничным расстройством личности.

Среди отдельных, не относящихся к другим расстройствам проблем стоит описать синдром самозванца и эмоциональное выгорание, в том числе – особенно драматичное выгорание людей помогающих профессий.

Самыми распространенными причинами невротических трудностей с деньгами, которые не относятся к характерам и личностным расстройствам и при этом не являются специфичными, являются интроекции и слабые границы. Их коррекция (например, коррекция убеждения, что деньги есть только у воров, или развитие навыка назначать высокую цену за свой труд) часто происходит без специальной помощи с жизненным опытом. Также эту работу может помочь сделать специалист любого терапевтического направления или психолог-консультант. Это работа, результаты которой видны сразу и которая быстро повышает качество жизни человека. Если же в ней встречаются какие-либо сложности, то разумно будет предположить наличие более сложной картины: например, убеждение, что деньги есть только у тех, кто ворует, может быть частью картины мира параноидной личности и в этом случае не изменится быстро или не изменится вообще. То же справедливо будет сказать об отсутствии границ мазохистской личности: выстроить их несложно, и если человек после какого-то времени, проведенного за исследованием своих границ, так и не начинает заявлять о своих потребностях, то за такой настойчивостью стоит предполагать вторичные саморазрушительные выгоды.

Для нарциссического расстройства личности нередкими являются истории большого успеха, ярких карьер и больших денег, поскольку грандиозная картина себя требует именно такой жизни. Чем более эта картина непротиворечива, чем лучше из личности выдавлены сомнения в себе, тревога и стыд, а также чем меньше нарцисс обращает внимания на отношения с другими людьми и, конечно, чем он умнее и талантливее, тем успешнее в области власти и богатства он будет. Чем больше в нем сензитивности, ничтожности, неуверенности, чем меньше он слит с грандиозным образом, подозревая, что он до этого образа не дотягивает, чем меньше жизненной энергии – тем меньше возможности работать и зарабатывать деньги.

Такие нарциссы живут обычно какими-то случайными заработками, имеют небольшой пассивный доход или находятся на обеспечении кого-то другого. Их представления о себе как об удачливых бизнесменах и умных, проницательных дельцах хрупкие, не выдерживают никакой проверки реальностью и потому нуждаются в серьезных защитах от этой реальности. Кроме внутренних искажений (вроде преувеличения или преуменьшения, а также нарциссических расширений, при помощи которых нарциссическая личность приписывает себе успехи других людей), большой и эффективной защитой становится избегание, а лучший способ избегать – это не делать ничего, напрямую связанного с результатами. Вместо этого нарцисс тратит годы на планирование или организацию какой-нибудь системы эффективности, проводит переговоры, участвует в конкурсах и программах, учится, считает, что он вкладывается в социальные связи, и так далее.

Частным примером такого избегания будет нарциссическая трактовка идеи предназначения. В своем невротическом варианте эта идея представляет собой предположение, что в жизни каждого человека заложен смысл, который выходит за рамки его личности и жизни. Такое предположение может дать человеку рост сил и повысить его сопротивляемость стрессам, дать ему опору во времена, когда опоры на себя ему недостаточно. Поиск такого смысла характерен для людей тяжелых профессий или для людей, оказавшихся в экстремальных условиях. В нарциссическом варианте идея предназначения – это обещание, что можно выполнять работу и достигать успеха, не испытывая при этом напряжения. В этом варианте труд, работа, концентрация, усталость, неудачи и медленный темп происходящего относятся не к ограничениям личности и самой жизни, а к тому, что человек занимается чем-то не тем. Любопытно, что нарциссические личности, которые считают, что нашли предназначение, обычно называют в качестве дела своей жизни что-то, что действительно не требует для них особого напряжения.

Невротическое предназначение – это «кто-то должен делать эту работу» врача хосписа, или «раз я родился в этой деревне, то я должен остаться здесь и помочь сделать жизнь людей лучше» деревенского учителя. Нарциссическое предназначение – это «мне достаточно просто присутствовать со своей энергией, чтобы все процессы налаживались», «я создан для того, чтобы учить людей и нести им Знание, но взять его могут только готовые», «я очень эффективен в кризисы, а не в обычное время». У меня в Таиланде как-то была соседка Оксана, которая не работала потому, что ее предназначением было помогать женщинам быть финансово независимыми (и она сосредоточилась на вебинарах и мастер-классах по соблазнению).

Невротическое предназначение тоже снижает напряжение – например, тем, что может девальвировать идею денег и тем убирать человека из конкурентных отношений со средой. Учитель по призванию обычно не зарабатывает, как и врач. В романтике Призвания и Предназначения рыночных ценностей обычно нет, как нет и сил на то, чтобы их придерживаться. Для тяжелых профессий это вполне обоснованно.

В истории человека с пограничным расстройством личности можно встретить периоды высокой эффективности и периоды минимальной или вовсе отсутствующей способности выносить рабочее напряжение и прикладывать усилия к профессиональному развитию. Также в этой истории можно обнаружить очень разные по квалификационным требованиям работы: такой человек может иметь как опыт работы в университете, учебную степень, преподавательский стаж или руководящую должность, так и опыт работы продавцом, кассиром, уборщиком, работы в эскорте или консумации. Также довольно типично несоответствие полученного образования и профессиональной деятельности: юристы занимаются стрижкой собак, финансисты – психологией, менеджеры по туризму – написанием текстов. Рабочая нагрузка тоже различается: могут быть месяцы и годы, когда работы много и слишком много, когда пограничный не обращает внимания на свою усталость, или защищается с помощью работы от других своих эмоциональных сложностей, или находится в отношениях с человеком, который каким-то образом требует от пограничного такой заинтересованности в работе и развитии, и пограничный обслуживает эти запросы. Другие месяцы и годы могут пройти в безделье или неудачных попытках найти работу, в невозможности сконцентрироваться более чем на два часа, в эмоциональной боли от своей ничтожности и вины, которые только осложняют положение дел. Работа пограничных такая же расщепленная и нестабильная, как и их психика.

Во многом работа пограничного зависит от отношений, в которых он сейчас находится. Сильнейшая ориентация на другого делает человека с пограничным расстройством комплементарной копией своего партнера. Рядом с наркоманом он будет наркоманом, рядом с карьеристом тоже станет карьеристом, рядом с человеком, для которого бессознательно важно заботиться о других, может растерять свои способности к работе и инфантилизироваться для того, чтобы дать партнеру желаемое. Сам пограничный обычно замечает эти свои особенности и может говорить о том, что ему для работы нужен подходящий партнер, имея в виду какое-то вдохновение и мотивацию, хотя дело в более глубоких механизмах эмпатии, отражения и приспособления. В любом случае их наблюдение справедливо: людям с пограничным расстройством лучше держаться подальше от дисфункциональных партнеров и от гиперфункциональных партнеров, рядом с которыми они будут слабее, чем могли бы быть.

Так, у Эли за последние десять лет было три серьезные влюбленности и три разных периода жизни. Первый, университетский, был посвящен пьющему одногруппнику, и вдвоем они на съемной квартире в пригородах Парижа предавались мизантропии, философским рассуждениям, сериалам и алкоголю. Эля чувствовала тогда себя протестной, не вписывающейся в рамки общества, презирающей любые системы, обнаруживала в себе неравнодушие к политике, читала Сартра и других экзистенциалистов. Гнев, существующий в этой паре, в конце концов превратился в драки, и Эля ушла и вернулась на четвертый курс своего небольшого европейского университета, откуда ее за два года протестов против системы успели отчислить.

Там она влюбилась в одну из своих преподавательниц (взаимно, у Эли есть серьезный истерический компонент личности, так что она соблазнила ее и добилась отношений), стала заниматься научной работой, после вручения диплома осталась работать на кафедре. В эти несколько лет она чувствовала себя увлеченной наукой, обнаруживала в себе системное мышление, аналитический подход, способность много и тяжело работать, выполняя на кафедре работу за себя и еще за двух девушек. По ночам и выходным писала свою работу и выполняла заказы на курсовые от студентов, была поглощена социальной средой кафедры, зарабатывала себе место в университете и связывала свое будущее с реализацией себя как ученого. Потом ее избранница как-то резко раскритиковала ее работу и оттолкнула Элю. Это было невыносимо, и пара рассталась.

Эля ушла с работы на кафедре, забросила свою диссертацию и буквально постучалась в дверь к парню, который настойчиво ухаживал за ней во время их отношений с преподавательницей. Это был парень с большим количеством подавленной агрессии, очень ответственный, привыкший тащить на себе свою семью и с готовностью взявший на себя и Элю тоже. С этим парнем Эля стала много есть и много пить, чувствовать свое бессилие, бояться работы, выбирать низкоквалифицированный труд, предпочитать учиться, а не делать что-то за деньги. Она переживала себя как плохую, неудачливую, психически нездоровую, которую никто, кроме этого парня, не полюбит, а она его так разочаровывает. Видимо, бессознательным запросом ее партнера была отработка эксплуатирующих отношений с его семьей, а для этого ему нужен был человек, который ничего не делает, но которого за это можно попрекать.

Опыт своего успеха может серьезно вдохновлять и поддерживать пограничного человека, однако его стабилизация требует специальных усилий. Пограничный легко разрушает эту опору следующим опытом неуспешности, или тем, что приписывает эту успешность партнеру («Если бы не он, у меня бы ничего не получилось»), или обесценивает себя каким-то другим способом. Слабая ориентация в своем внутреннем мире мешает ему увидеть то количество усилий, которое он потратил для достижения этого результата, или оценить талант, который для этого потребовался. Можно сказать, что он не знает, что именно и как именно у него получилось, – и потому думает, что это случайность или чужой успех. В других случаях он может не замечать ценности сделанного потому, что слабо ориентируется во внешнем мире и не представляет себе, сколько людей находятся на его уровне компетенций или насколько дорого эта работа стоит. При наличии сил и таланта (а также при наличии обсессивно-компульсивного компонента личности или других тревожных расстройств) пограничный может быть очень успешен за счет своей нечувствительности к усталости и топлива, которое дает тревога о том, что он до сих пор ничего не стоит со всеми своими красными дипломами и руководящими должностями.

Иногда это низкое самомнение поддерживают в действительности существующие сложности с творчеством. Иррациональный мир желаний, эмоций и фантазий – большая часть мира для пограничного, но в этом мире не хватает структуры для того, чтобы из хаоса родилось творчество. Обычно людей с пограничным расстройством тянет именно в те профессиональные области, которые связаны с иррациональным: в психологию, дизайн, писательство, и в этих областях они действительно могут достигать успеха и чувствовать себя выраженными и находящимися на своем месте. Однако даже успешные в целом специалисты отмечают, что их работа остается повторением чьего-то опыта или реализацией чьей-то оригинальной идеи, но не собственным творчеством от начала до конца.

В случаях, если серьезная одаренность преодолевает этот барьер, творчество будет таким же неровным, как все остальное. Истории ярких и талантливых, но покончивших с собой, сошедших с ума или умерших от передозировки музыкантов, писателей и художников вроде Зельды Фицджеральд или Эми Уайнхаус будут примерами такого пограничного творчества.

Синдром самозванца может быть частным примером слабой ориентации пограничного в области своих усилий, своих талантов и своего результата, а может быть отдельным невротическим синдромом.

Он заключается в переживании себя как человека, отчужденного от своих результатов, более того – как преступно, незаслуженно присвоившего себе эти результаты и теперь достойного наказания и разоблачения. Страх, в котором живет тот, кто ощущает себя самозванцем, обусловливает его напряжение при начале нового дела и создает серьезную прокрастинацию вплоть до невозможности начать что-то делать до тех пор, пока это не станет совершенно необходимым. Результат, который «самозванец» получает от такой авральной работы, не отражает всех его способностей, поскольку лишен глубины проработки из-за обычной нехватки времени. По этой причине позитивная обратная связь от других людей обесценивается: «Я-то знаю, что я мог намного лучше, но я опять протянул все до конца, и мне просто повезло, что у меня все же получилось (или мне помогли, или большую часть работы сделали другие люди)». Это замыкает цикл «самозванца» и возвращает его к уверенности в том, что он ничего не стоит, и к страху разоблачения, которые обусловливают прокрастинацию и так далее.

Притом что «самозванец» в чем-то прав, и он действительно может больше, и ему действительно повезло, и ему действительно помогли, а часть работы и правда сделали другие люди, ему стоит присвоить себе те результаты, которые принадлежат ему. Без этого размыкание цикла невозможно. Тот, кто сдает экзамены на пятерки после подготовки длиной в одну ночь, должен присвоить остроту своего ума, коммуникативные способности, беглость речи и убедительность своих выступлений. Это даст ему возможность снизить напряжение от страха разоблачения, поскольку его внутренняя убежденность в том, что он голый король, сменится пониманием того, что он просто одет не так, как все думают. Уменьшается стыд, а значит – уменьшается потребность в избегании, и прокрастинация отступает, давая человеку возможность сделать больше. Это повышает качество его результата, что еще больше снижает страх и стыд и так далее.

Причинами синдрома самозванца становятся чаще всего нарциссические травмы, на коррекцию которых и должны быть направлены усилия терапевта при обращении за помощью. Коррекцию убеждений о своей лени и несостоятельности, а также поддержку роста знаний и себе и помощь в развитии более позитивных отношений с собой может выполнить терапевт любой ориентации. Если синдром самозванца дополняет картину более широкого психического расстройства, то он будет доступен коррекции лишь после облегчения течения основных трудностей.

Синдром эмоционального выгорания встречается у людей, которые долго выносят большое эмоциональное напряжение и истощаются.

Речь идет именно об эмоциональном истощении, которое проявляется потерей интереса к работе, стандартизацией, дегуманизацией, цинизмом, психосоматикой и депрессией. Такая картина чаще развивается у тех, кто работает с людьми, – область отношений с предметами, цифрами или образами все же не настолько эмоциональна, хотя выгореть могут и художник, и бухгалтер.

Наша эмоциональная система устроена таким же образом, как и все остальное в мире: чтобы быть наполненной, в ней должен быть баланс между «отдавать» и «получать». Если мы отдаем слишком много или получаем назад слишком мало, то мы истощаемся. Психика воспринимает это истощение как сигнал к переходу в режим экономии, когда мы можем делать только то, что действительно необходимо. Высшие потребности и высшие чувства на это время отключаются: это роскошь, как праздничная иллюминация на резервном генераторе. Роскошью психика считает чувства удовлетворенности и принадлежности, сопричастности, удовольствие от самореализации, любопытство, способность сопереживать другим людям, творчество, сексуальное влечение, желание развиваться и даже обычное счастье. Психическая жизнь становится более примитивной и в сфере защит: сил на сложную обработку информации нет, и потому она чаще соматизируется. Наверное, эти соматизации являются самым узнаваемым примером усталости, когда человек много работал, а потом заболел.

Кроме упрощения эмоциональной жизни и сосредоточении ее на проблемах выживания, страдают когнитивные функции – выгоревшему труднее концентрироваться, труднее учиться, сложно придумать новое решение. Это тот же эффект режима экономии: незачем решать похожую задачу новым способом, если можно решить ее по-старому. Для выгоревших специалистов характерно падение качества работы, поскольку мелкие различия между людьми для них стираются, а возможность к творчеству пропадает. Сохранный врач, консультант или психотерапевт видит множество различий между своими клиентами и пациентами, выгоревший сосредоточен на сходствах. Это один из серьезных признаков для самодиагностики: кажется ли вам, что ваша практика состоит из одинаковых случаев? Выбираете ли вы для работы одинаковые случаи?

Профилактикой эмоционального выгорания будет забота о балансе – как в области отдавания, так и в области получения. В том, сколько отдавать, потребуется чувствительность к усталости и знания о себе. Интроверт может отдать меньше, чем экстраверт, более сенситивный человек в обычных взаимодействиях тратит больше, чем менее сенситивный, маниакальному взаимодействия даются проще, чем депрессивному. Никто из нас не должен соответствовать представлениям о том, сколько у человека должно быть энергии. Если ее не хватает – то нужно тратить меньше. Сокращение количества работы будет самым простым способом позаботиться о нарушенном балансе.

Также, если энергии не хватает, ее нужно больше получать. Способов получения энергии множество – от базовых, вроде еды, питья, сна и физической активности, до перестраивания своего социального окружения на такое, которое будет наполнять, а не истощать. В области профессиональной деятельности областями «прихода энергии» можно назвать благодарность клиентов, видимый результат, деньги, обратную связь от коллег, руководства или супервизора, социальный престиж профессии, возможность самовыражаться, а также обычный отдых в достаточном количестве. В области помогающих профессий спрос на опытного специалиста обычно большой, и если он не будет специально заботиться о том, чтобы успевать восстанавливаться, то неизбежно будет истощен.

На программах повышения квалификации психотерапевтов обычно много специалистов, которые находятся в зоне риска в области эмоционального выгорания. Они рассказывают о том, что им трудно работать, что им не хочется идти на свои консультации, что после рабочего дня у них болит голова, или они очень устали, или что у них не хватает сил выдерживать свое раздражение или бессилие при работе с определенными типами клиентов, что они разочарованы в людях и больше не верят в то, что их клиенты справятся, и не верят, что психотерапия вообще работает и что они выбрали для себя правильную профессию. Обычно это либо высокочувствительные терапевты, чья эмпатия является их основным рабочим инструментом, либо слишком много работающие терапевты, либо и то и другое вместе. В любом случае восстановление границ личности, границ чувствительности и границ работы в соотношении с частной жизнью является для таких выгоревших специалистов целительным и дает им возможность продолжать свою деятельность.

Несколько лет назад я много обсуждала с супервизором свою усталость и отчаяние, которое возникало у меня в начале рабочего дня – это отчаяние стало причиной поиска специалиста для длительной и регулярной супервизии. Супервизор расспрашивала меня о том, есть ли у меня в жизни что-то еще, кроме работы, как часто я отдыхаю, есть ли у меня отношения и насколько они удовлетворительны, получаю ли я психотерапевтическую помощь, получаю ли я достаточно обучения и обратной связи от коллег. Также, насколько я понимаю, она выясняла роль таких отношений с работой в моей частной жизни на предмет вторичных выгод и особенности моего характера. Через несколько таких встреч она вздохнула и сказала мне: «Я все проверила, и, по-моему, ты просто слишком много работаешь». Я ответила: «Другие работают еще больше». Она сказала: «Ты знаешь, нет».

Я тогда работала по тридцать пять часов в неделю, проводя по семь консультаций в день и имея около восьмидесяти текущих клиентов. Я сократила количество рабочих часов в день до пяти (плюс два утренних часа на писательство тогда, когда я работаю над книгами), а также существенно сократила количество текущих историй, в которые я эмоционально включена, перестав брать в работу людей, которые не были готовы к регулярной терапии. Сейчас у меня в работе около сорока историй, два выходных каждую неделю и восемь недель отпуска в году. Я стала меньше болеть, я больше сплю и чаще занимаюсь спортом. Я веду меньше переписок, сведя их к организационным вопросам. Безусловно, я стала менее доступной, но я точно стала более эффективной. На место отчаянию пришли интерес и творчество.

Еще одним следствием моей супервизии стало ясное понимание того, что моим клиентам нужна не я, а психотерапия (для характерно депрессивных терапевтов, к которым я отношусь, свойственна такая путаница, построенная на ответственности и вине), и это позволило мне создать очень ясные границы работы. Раньше мое утро было посвящено вопросам сохранения энергии: я старалась не включаться эмоционально ни во что текущее, чтобы сохранить способность реагировать на вечерних клиентов. Теперь у меня больше сил, и до рабочего дня я могу смотреть фильмы, читать художественную литературу, играть в эмоционально насыщенные игры вроде Last of us. Правда, с другими людьми, кроме клиентов, я стала общаться еще меньше: я становлюсь все более интровертированной, и это требует изменения образа жизни.

Сексуальные расстройства

В психиатрии сексуальными расстройствами называют в основном перверсии (или парафилии), то есть такие сексуальные интересы, которые выходят за рамки нормативных. Садомазохизм, разнообразные фетиши, вуайеризм или эксгибиционизм, а также влечение к неживым или неподходящим для нормального сексуального удовлетворения объектам считаются сексуальными отклонениями, входят в современные версии МКБ и DSM и имеют разработанные протоколы диагностики и лечения. Главным критерием, который отличает психологические сексуальные проблемы от психиатрических расстройств, является степень ненормативности, которая определяется наличием вреда для себя и для других. Садомазохистические фантазии или практика БДСМ-сессий, которые проводятся по взаимному согласию и предварительной договоренности между равноправными людьми, могут быть предметом работы психотерапевта и могут быть поняты в общей динамике личности и отношений, а также при необходимости скорректированы только лишь инструментами психотерапии. Педофилия, хоть и может быть исследована терапевтом или аналитиком, не должна восприниматься как «сексуальная особенность» или «вариант нормы», а занимающийся насилием педофил должен быть в первую очередь остановлен, а потом понят – для того, чтобы улучшить существующие меры профилактики сексуальных преступлений и защиты их жертв, и в этом должны участвовать и психология, и психиатрия, и правовая система, и средства массовой информации и так далее.

В области сексуальных фантазий нормативность ошеломляюще широка, поскольку фантазии – процесс индивидуальный и чаще всего безвредный. Пока сохраняется разница между фантазиями и действиями, почти любой образ можно воспринимать лишь как часть психической реальности, то есть – как прямое или метафорическое отражение желаний и чувств. Распространенной является фантазия об изнасиловании или о групповом сексе, притом что фантазирующие не хотели бы воплощения этих образов в жизнь. Такие внутренние картинки могут быть связаны с желанием потери контроля (или, напротив, обретения власти) или выражения агрессии, могут быть отражением эдипальных динамик, когда женщина фантазирует о том, что она маленькая девочка, занимающаяся сексом со своим отцом (не собственным отцом этой женщины, а нафантазированным отцом девочки, которую она себе представляет), и так далее. Психологические исследования этих фантазий дают терапевту информацию не только о том, как устроено возбуждение его клиента, но и о его личности и истории. Присвоение таких фантазий, снятие стыда за них может быть целительным для клиента и может, вопреки его страхам, повысить его нормативность, а не сделать из него преступника. Тот психический материал, которому позволено существовать на уровне фантазий, с меньшей вероятностью просачивается в реальность, чем запрещенные чувства и потребности.

В норме мы иногда фантазируем обо всем на свете, как бы прикидывая, понравилось бы нам это или нет. Нормально, когда мужчина на секунду прикидывает, каков его новый знакомый в сексе, – это просто мимолетная оценка его сексуальной привлекательности, которая сделана и забыта. Однако если поймавший себя на такой мысли мужчина будет испуган или возмущен этой своей фантазией, если он попытается запретить себе такие мысли, потому что он же не гей, то в этом месте возникнет напряжение, которое может со временем стать проекцией, проективной идентификацией, отреагированием, вытеснением, реактивным образованием или другой психической защитой. Все эти защиты напрямую влияют на поведение в реальности, делая этого мужчину подозрительным, или ревнивым, или агрессивным к этому знакомому или к геям вообще, или создавая пассивные сексуальные провокации.

Таким же образом женщина, запрещающая себе фантазировать о друге мужа, с большой вероятностью будет бессознательно его соблазнять.

Психология исследует сексуальные расстройства, которые вполне нормативны, но способны доставить своим обладателям множество проблем. Эти расстройства могут быть личными и проявляться в любых отношениях, например – нимфомания, аноргазмия, вагинизм, а могут иметь связь с конкретными текущими отношениями, в которых вдруг пропадает эрекция или сексуальное желание. Проблемы, существующие «сквозь» отношения, психология рассматривает в разрезе личных травм. Проблемы, возникающие и развивающиеся в конкретных отношениях, психология воспринимает как неотделимую часть этих отношений, в которой находят место их теневые динамики.

Нимфомания – это зависимость, сформированная в отношении секса. Вся ее логика относится к области зависимости: жизнь, организованная вокруг поиска и «употребления» секса, нарастающая дезадаптация, защита от реальной жизни с ее сложностями с помощью зависимости, обрастание секса лишними функциями вроде утешения тревоги, развлечения, успокоения, поддержки и так далее. Так же навязчиво, как женщина с пищевой зависимостью в моменты тревоги ищет еду, а алкоголик – бутылку, нимфоманка ищет сексуальных контактов. Так же, как булимичка может съесть что-то невкусное или некачественное, а алкоголик выпить что-то вообще не пригодное к употреблению и токсичное, нимфоманка неразборчива в отношении количества, пола, возраста и других характеристик своих партнеров. Ее топливом является не сексуальный голод как таковой, а тревога, связанная с самой жизнью и ее нагрузкой, и потому этот голод неутолим. Для нимфоманок (термин употребляется по отношению к женщинам) характерно отсутствие оргазма, поскольку их возбуждение носит психический характер и тело в него не вовлечено.

Терапией нимфомании будет терапия зависимости с ее ориентацией на рост чувствительности, дифференциацию разнообразных чувств и потребностей из слитого психического материала, а также работа по повышению устойчивости к миру и жизни через взросление и ответственность. Нимфомания чаще встречается у истероидных, склонных к регрессу и соблазнению женщин и может представлять собой реальную опасность для их жизни и здоровья.

Аноргазмия может быть проблемой сексологической, которая исправляется техническим обучением женщины или мужчины тому, чтобы приводить свое тело к оргазму. Также она может быть симптомом отношений, о развитии которого будет сказано ниже. Психологическим аспектом неспособности получать оргазм является чаще всего запрет на чувствование, стыд, установки о том, что секс – это плохо и грязно, которые приводят к недостаточному исследованию своего тела или невозможности научить партнера делать то, что приведет к оргазму. Притом что эти трудности относятся к невротическому уровню, работа с ними и коррекция может быть весьма сложна, поскольку сексуальной энергии в каждом из нас много, а свободы в ней – мало.

Истинная аноргазмия предполагает, что оргазма нет и в мастурбации. В этом случае задачей терапевта будет всевозможная поддержка чувственности и ее исследования, которые могут быть запрещены множеством оценок и интроектов, полученных человеком из родительской семьи или значимых в детстве взрослых. В норме наша сексуальность развивается постепенно, и ее так же, как и все остальное, нужно поддерживать (или не мешать) для того, чтобы все сформировалось естественным образом и со временем. Наиболее яркими проявлениями сексуальности в детстве являются изучение гениталий противоположного пола в играх «за гаражами», когда дети дошкольного возраста с любопытством раздеваются друг перед другом, трогают друг друга и познают разницу полов, и детская эрекция и мастурбация. Если дети в этих своих процессах окружены спокойными взрослыми с нормальной сексуальностью, то в будущем это превратится в способность к нормальным сексуальным отношениям. Если взрослые в своих наблюдениях и оценках используют критику и стыд, если их оценки унизительны, если они испуганы сами и от этого пугают детей, если они искажают эти детские импульсы или эксплуатируют их, то нормальная детская сексуальность станет комплексами и сексуальными проблемами. Самой серьезной из таких проблем можно назвать ненормативное, преступное сексуальное поведение, которое может развиться тогда, когда взрослый приносит в детскую сексуальность аспект агрессии и наказания или разворачивает эту сексуальность в свою сторону и совершает инцест, который есть насилие и в своем физическом воплощении, и в своем эмоциональном варианте.

В более простых вариантах взрослый говорит ребенку что-то пугающее или позорящее: «Руки отвалятся», «Бородавками покроешься», «Такая маленькая, а уже такая распутная, что из тебя вырастет», «А ну убери руки», «Предлагаешь себя всем, как девка на панели» и так далее. Чаще всего дети даже не понимают смысла этих слов, но могут увидеть ненависть и страх взрослого по его невербальным проявлениям и потому уверяются, что делают что-то ужасное и что-то с ними не так. В этом случае ребенок репрессирует свои чувства и ту часть своей личности, которая несет в себе сексуальные желания, и ее потом трудно восстановить. Получение удовольствия от своего тела требует соединенности с телом, которая в случае таких репрессий нарушена. Это очень похоже на диссоциацию тела у жертв сексуального насилия, и терапевтическая работа в этом случае тоже будет похожей в своей медлительности и бережности: терапевт сосредотачивается на возвращении чувствительности, которая связана с сильными и разрушительными переживаниями стыда, вины, гнева и собственной неадекватности. Постепенно человеку вновь становятся доступными любопытство и удовольствие. Его тело оживает, когда человек возвращается в себя с детскими ощущениями удивления и радости от того, что оно существует, и с намерением пользоваться его возможностями без страха.

Аноргазмия также может быть отражением мазохистического характера с его невозможностью получать удовольствие и быть удовлетворенным, поскольку тогда рушится вся выстроенная им на вине и обязательствах социальная среда. Кончить в такой среде – значит проиграть, дать партнеру переживать себя хорошим и удовлетворяющим и с этим потерять власть. От секса мазохист при этом не отказывается, но его партнер точно знает, что оргазма у мазохиста нет: в отличие от истероидного или депрессивного, которые могут симулировать оргазм или просто не говорить о своих сексуальных сложностях для того, чтобы не быть отвергнутым или для того чтобы не создавать партнеру проблем, мазохист не отказывает себе в удовольствии подчеркнуть, что секс нужен только партнеру, а для него самого является жертвой. Терапевтическое исследование в этом случае будет направлено на изучение частной мазохистической манипуляции, а терапия в целом – на коррекцию характера в его глубоком невротическом или пограничном варианте.

При отсутствии системных сложностей отношений, серьезных вторичных выгод личности, сексуальных травм, а также при сохранной способности получать оргазм в мастурбации задача возвращения или появления оргазма в сексе с другим человеком сводится к обучению этого другого человека тому, что нужно делать, чтобы у меня был оргазм. Терапия в этом случае поддерживает развитие прямых коммуникативных посланий и смелость в реализации собственных желаний с безопасным и подходящим партнером.

Вагинизм – это спазм влагалища, непроизвольное сокращение лобково-копчиковой мышцы, которое делает проникновение во влагалище невозможным или болезненным. Женщина переживает его как тик глаза или подергивание конечностей при засыпании в том смысле, что она совершенно не контролирует ни его возникновения, ни его силы или длительности, ни расслабления влагалища при приступе вагинизма. Такой спазм может наблюдаться как у девственниц, так и у имеющих сексуальный опыт. Он может возникать в ответ на попытки ввести во влагалище пенис, или палец, или тампон, или гинекологическое зеркало. По всей видимости, этот спазм связан с опытом боли или ожиданием боли. Также он может быть бессознательным отвержением партнера в связи с личными или полученными в этих отношениях психическими травмами, когда секс, проникновение, близость невозможны на уровне тела. Терапия вагинизма предполагает большое количество исследований: только понимание того, что за психический материал скрыт за таким физиологическим проявлением, сделает работу по обучению расслаблению эффективной.

Сексуальные сложности, которые возникают и развиваются внутри конкретных отношений, должны восприниматься как часть этих отношений и исследоваться именно в этом ключе. Чаще всего сексуальные сложности в отношениях содержат в себе проекции агрессивных переживаний партнеров, или являются метафорой теневого содержания отношений, которое обоими партнерами отрицается, или служат сочетанием этих двух вариантов.

Агрессивные эмоции проецируются в секс тогда, когда в отношениях для них недостаточно места. Классическим примером таких проекций будет импотенция или фригидность (или вагинизм) партнера, который во всем остальном очень покладист и неконфликтен. Подавленные гнев и недовольство, непроявленное внешне отвержение превращаются в отвержение на уровне эрекции. Можно сказать, что импотенция в этом случае работает как симптом, позволяющий реализовать то, что в другом виде реализовать невозможно.

Потеря интереса к сексу также может удовлетворять такие агрессивные тенденции, а может выражать потребность в дистанции со слишком сливающимся, поглощающим партнером. Для возбуждения нужна дистанция, нужна достаточная степень дифференцированности между мной и другим, поскольку испытывать сексуальное возбуждение к себе – это все же нездорово, хотя и случается в нарциссических вариантах, в которых импотенция или фригидность могут быть отражением или наказанием за излишнюю отдаленность. В норме мы нуждаемся в пространстве, в свободном воздухе для собственной личности, на котором могут развернуться наши желания. Если пространства нет – то и желания нет, даже если словами говорится что-то противоположное.

Секс как метафора содержит в себе большую правду об отношениях, развернутую в небольшом (в сравнении со всем пространством отношений) пространстве происходящего в постели.

В нем находят отражение взаимность или невзаимность чувств, истинные потребности, с которыми партнеры идут в эти отношения, а также настоящая цена, которую каждый их них за это платит. Он может отражать дисбаланс, когда в паре удовлетворяются потребности только одного участника, и способы, с помощью которых люди договариваются или не договариваются. То, что человек не хочет знать о себе и о своих отношениях, может быть ясно видно в том, как устроена в паре сексуальная жизнь.

Интерпретации происходящего не могут быть стандартизированными, поскольку каждые отношения уникальны и одно и то же проявление может заключать в себе разные силы. Например, в двух разных парах, которые решились на секс втроем, это решение несет различную смысловую нагрузку.

В первой паре главным является миф о том, что муж мудрее, опытнее и лучше знает, что нужно для жизни, чем его простая и глупенькая жена, которую он всему научил. Исходя из этого же мифа они иногда приглашают в свои отношения какую-нибудь девочку: он считает, что современная и сексуально раскрепощенная пара должна экспериментировать с партнерами и наркотиками и что это только укрепляет связь. Она соглашается и вслух говорит о том, какими счастливыми делают их эти эксперименты и как за счет этого им удается сохранить неутихающую страсть. При этом вне этих экспериментов секса у них почти нет, поскольку она много работает и не особенно хочет своего неухоженного, тощего мужа-йога, который все знает лучше всех. Вместо него ей иногда хочется простую и красивую девочку, которая не будет ей рассказывать, что нужно делать, а будет хорошо пахнуть и давать ей много телесной ласки, а муж в это время будет просто смотреть и не мешать процессу.

Во второй же паре общая любовница поддерживает не столько сексуальные страсти, сколько эмоциональную историю о несчастном муже и обслуживающей созависимой жене. В этом браке жена много лет вытаскивала мужа из долгов, лечила, устраивала ему жизнь и карьеру, а когда это получилось – то столкнулась с пустотой своего брака. Тогда пара завела постоянные отношения с любовницей, у которой пограничная организация личности, и эти отношения снова сделали мужа несчастным и нуждающимся в спасении, потому что он влюбился в эту девочку, а она пыталась им манипулировать и использовать эту влюбленность для эмоциональных и материальных выгод (похожая история рассказывается в одной из сюжетных линий сериала «Почему женщины убивают»). Жена, спасающая мужа от этой хищницы и семейный очаг от вреда, который ему могут нанести, снова оказалась на своем месте.

Невротические проблемы отношений

Переживания людей об их отношениях являются самой частой причиной поиска психологической информации или обращения к психотерапевту. Причинами такого беспокойства являются чаще всего не психические расстройства, а некие неумения или незнания, чей дефицит действительно может восполнить психологическая литература или работа со специалистом. Этот процесс больше похож на развитие, чем на коррекцию, и его задачи тоже выглядят скорее развивающими, обучающими, чем корректирующими.

К таким задачам можно отнести формирование гибких границ, повышение чувствительности в области своих чувств и потребностей, обучение прямо, а не манипулятивно коммуницировать. К сожалению, традиционные модели отношений, которые были нашими примерами в детстве или которые показаны с помощью средств массовой информации, нездоровы. Мы живем во тьме и нуждаемся в популяризации простых правил, базовой психической гигиены, которая со временем может стать привычкой. «Скажи прямо», «Делай то, что хочется, и не делай того, что не хочется», «Не бывает плохих чувств», «Плакать не стыдно», «Депрессия – это не слабость», «Насилие ненормально», «Девочка может работать в мужской профессии», «Нуждаешься – попроси», «Взрослые дети должны жить отдельно от родителей», «Человек должен быть финансово независим», «Отношения и дети не обязательны для счастья» и множество других являются такими правилами. Они просты и категоричны, и они точно подходят не ко всем ситуациям и не отражают глубины, индивидуальности и разнообразия мира, но они служат базовой психологической электрификации.

У всех бывают сложности в отношениях, но чем более человек психически здоров, тем более здоровые и удовлетворяющие отношения (базовые принципы которых были приведены в первой главе в разделе о ресурсах) он сможет построить и тем более он способен получить пользу от этих простых правил. Нэнси Мак-Вильямс формулирует современный взгляд на психическое здоровье человека с помощью шестнадцати пунктов. «Пробелы» в этих пунктах будут обусловливать сложности отношений, которые, соответственно, исчезают с личным развитием и компенсацией этого личного пробела.

Приведем эти признаки психически здоровой личности с пояснениями о том, какое влияние на отношения оказывает та или иная личная способность или качество.

1. Способность любить другого человека. В этом пункте Мак-Вильямс описывает любовь без идеализации, способность быть искренним и преданным человеку, обладающему своими темными сторонами и недостатками. Очевидно, что такая способность к цельному, нерасщепленному восприятию другого создает способность выдержать разочарование, наступающее после очарованной влюбленности, и в дальнейшем вместо отвержения при открытии неидеальных сторон партнера испытывать близость и увеличение любви. Способность говорить правду другому, не обслуживая сохранение собственного идеального образа в его глазах, также является результатом такого личного навыка, как и отсутствие потребности искать другого, который был бы получше этого.

2. Способность работать, создавать и творить. Способность выносить рабочее напряжение и выполнять рабочие обязанности длительное время делает пару функциональной во внешнем мире. Навык организовать удовлетворительные отношения с работой делает каждого участника пары полноценным, самостоятельным и выраженным, что освобождает отношения от груза задач по личной реализации или от обработки комплексов друг друга.

3. Способность играть, шутить и быть несерьезным, способность проводить время, сосредоточившись на чувствовании, удовольствии и воображении. Без игры, которая является мостиком к иррациональному материалу, человек остается сосредоточенным на думании и делании, что осушает его личность и его отношения.

4. Способность выбирать безопасные отношения. Отношения с безопасной привязанностью особенны тем, что человек сохраняет внутри устойчивый образ другого и испытывает к нему устойчивые чувства, одинаковые изо дня в день. Такая привязанность позволяет быть однозначным в своем поведении в отношениях, а также не тратить силы на мониторинг и контроль, строя эти отношения каждый раз заново. В безопасной привязанности если я вчера тебя любил, то и сегодня я тебя люблю, и поэтому можешь не заботиться об этом, не заслуживать моего расположения, а идти заниматься делами по собственному развитию. Взаимная безопасная привязанность создает много энергии для развития обоих партнеров, поскольку каждый их них чувствует себя в тепле и безопасности этих отношений. Закономерно, что в первый год или два партнеры в таких отношениях сосредоточены на них, отдыхая и наполняясь ресурсом, а потом начинается развитие.

5. Способность к автономии и опоре на себя. Эмоциональная, физическая, финансовая безопасность и самостоятельность, которую обеспечивает себе человек, делает его более критичным при выборе партнера, снижает его толерантность к насилию, является профилактикой созависимости. Два самостоятельных партнера делают жизнь друг друга легче, а не тяжелее.

6. Способность принимать себя во всем многообразии, устойчивая личная идентичность. Здоровым отношением и к себе, и к другому является переживание «я и такой, и такой», в смысле соединения в одной личности самых разных проявлений. «Я и жадный, и щедрый, и наивный, и ревнивый, и ленивый, и работоспособный». «Я верный друг и отстраненный муж», «я теплая жена, но в плане дружбы мне ближе женщины». Это не только про противоположности, хотя их сложнее всего сочетать. Это про прошлое и будущее, про тело, которое является частью идентичности. «Я был ребенком и стану стариком, если мне повезет. У меня вот такие уши, вот такой нос и вот такие ноги». Когда мы способны чувствовать по отношению к себе принятие и воспринимать себя цельным со всеми нашими разнообразными и противоречивыми качествами, в своих трансформациях взросления и старения, в своем телесном выражении, то мы способны делать то же самое и для партнера, что может быть серьезной поддержкой на пути жизненных изменений и испытаний.

7. Способность восстанавливаться после стресса адекватными способами – без наркотиков или регресса, без отыгрывания стресса на партнере, без ожидания того, что он скомпенсирует потери или послужит объектом для отыгрывания ярости или мести. Способность выносить сильные эмоции без разрушительной деятельности над собой или другим.

8. Реалистичная и крепкая самооценка. Отсутствие жестокой критики себя, которую партнер не может скомпенсировать и которая рождает в отношениях неудовлетворенность, поскольку «как бы я его ни любила, он продолжает себя ненавидеть, а значит – моя любовь для него нисколько не важна». Уверенность в себе снимает с партнера необходимость в бесконечной поддержке и в том, чтобы он брал на себя задачи, связанные с достижениями или публичностью, в одно лицо. Кроме того, надежная самооценка избавляет отношения от тревоги, которая возникает в связи с возможностью эмоциональных провалов человека, который относится к себе плохо. Эти провалы могут стать депрессией или пищевым расстройством, запоем, даже нечаянной изменой для того, чтобы убедиться в собственной привлекательности. Все эти вещи могут быть разрушительными для партнера и отношений в целом.

9. Ценности, нравственный центр личности, который создает этику в отношениях.

10. Способность выносить свои эмоции, испытывать весь спектр эмоций, оставаясь при этом на уровне переживаний, а не действий. Эмоциональное внутреннее разнообразие дает нам возможность двигаться по своей жизни, полноценно ее переживая и не застревая в отдельных событиях. Эта способность делает полноценными и наши отношения. Безопасность таких разнообразных переживаний зависит от умения отличать внутреннюю реальность от внешней.

11. Рефлексия, способность различать себя и другого, а также способность посмотреть на себя со стороны, что является двумя важными следствиями способности сознавать себя. Это обеспечивает отсутствие проекций или проективных идентификаций в отношениях, делает возможным юмор, обусловливает все саморазвитие и взросление личности. Отношения в таком случае могут быть свободными от старых травм партнеров и быть настоящим пространством для взаимодействия, а не зеркальным лабиринтом, в котором каждый видит лишь отражение своего прошлого.

12. Способность ясно разделять себя и других. Чувство отдельности, дифференцированности, понимание того, где моя личность, а где личность другого человека со своими чувствами и желаниями, упрощает любые взаимодействия. Дифференциация также дает возможность понимать, что не все чувства и поступки другого человека связаны со мной, что не все отношения включают меня и мои интересы, а чем меньше мегаломании – тем меньше в отношениях паранойи, а больше легкости и свободы.

13. Гибкие и адекватные психологические защиты, которые, во-первых, отличаются от ситуации к ситуации, а во-вторых, могут быть скорректированы или сами уходят со временем или с изменением контекста. Например, тяжело заболевшему человеку регрессировать нормально, а тому, кто готовится к важной встрече, – нет. Соответствие таких реакций контексту дает паре возможность лучше справляться с трудностями жизни, для чего психические защиты и предназначены.

14. Баланс между ориентированностью на себя и на других, эгоизмом и альтруизмом. Слишком много внимания другим обесточивает и истощает, слишком много внимания себе оставляет нас в одиночестве. У каждого при этом своя норма количества социальной жизни и широты ближнего круга. В целом правило «сначала позаботься о себе, а потом о других» в виде обязательности и первого, и второго пункта сохраняет и приумножает энергию отношений.

15. Витальность – способность чувствовать себя живым. Внутренняя наполненность, которая является результатом доступности своего интрапсихического материала. Чем больше мы чувствуем, чем больше хотим, чем больше мечтаем или фантазируем, тем большей энергией мы наполнены. Без этой энергии человек ощущает себя пустым и мертвым, его отношения безжизненны, функциональны, скучны. Для более живого партнера такие связи разрушительны.

16. Способность принять свое бессилие, пережить то, что изменить невозможно, и продолжить жить. Скорбь и нормальное горевание делают человека способным переживать плохие времена без разрушений – как своей личности и своей жизни, так и своих отношений.

Будет полезным привести в общем виде еще один список – результаты исследования Джудит Валлерстайн о том, что является составляющими брака, который оба партнера переживают как счастливый. Исследовав множество семей, Валлерстайн формулирует такие пункты, как «отделиться эмоционально от семьи происхождения с тем, чтобы можно было в полной мере вложить силы и чувства в собственный семейный союз, и вместе с тем пересмотреть точки соприкосновения с обеими родительскими семьями», «создание общности, основанной на разделяемой близости и идентичности, и одновременно с этим – установление границ, защищающих автономию каждого партнера», «создание полноценных и приносящих удовольствие сексуальных отношений и их защита от вторжений со стороны семейных и связанных с работой обязательств», «способность „держать удар“ при появлении малыша в семье и одновременно сохранение близости супружеской пары. Объединение усилий, связанных с родительскими ролями и обязательствами в связи с рождением детей», «умение противостоять и преодолевать неизбежные кризисы жизни, поддерживать силу супружеских уз перед лицом неблагоприятных обстоятельств», «создание безопасного пространства для выражения различий, гнева и конфликта», «разделение смеха и интересов друг с другом», «обеспечение заботы друг о друге и удовлетворение потребностей партнера в зависимости и поддержке», «сохранение двойного видения партнера (имеется в виду доступность романтического образа вместе с повседневным)». Очевидно, что этот список возможен при достаточном базовом психическом здоровье обоих партнеров.

Среди таких проблем в отношениях, которые продиктованы психическими расстройствами, можно назвать антисоциальное поведение, абьюз, виктимность, созависимые отношения, а также все специфические сложности отношений, которые имеют люди с расстройствами личности. Все эти трудности были рассмотрены в соответствующих разделах. Здесь стоит отметить, что при проблемах в отношениях такого рода простые правила не будут работать. Исправить отношения с антисоциальным партнером с помощью границ или снизить количество насилия в отношениях с абьюзивным человеком, обучаясь прямо говорить о своих потребностях и выражая чувства, – это наивность. Частью знаний об отношениях должно стать знание об ограниченности возможностей, как личных, так и психологии. С некоторыми людьми просто не стоит строить отношения, и дело не в нас, а в них.

Экзистенциальные данности. Экзистенциальные и возрастные кризисы

Жизнь обладает рядом объективных характеристик, которые существуют, несмотря на то, нравятся они нам или нет. Такие глобальные правды, относящиеся к самому существованию как таковому, называются экзистенциальными данностями. Среди этих данностей – конечность жизни и смертность каждого человека, свобода и ответственность каждой личности за свою жизнь, одиночество каждого из нас, а также бессмысленность жизни, под которой имеется в виду отсутствие заданного извне смысла (и вместе с ним – контролируемой извне справедливости).

Это непростые истины, принятие которых требует серьезной эмоциональной устойчивости. Для наивного сознания ребенка (или инфантильной личности), а также для человека, чья психика по какой-то причине нестабильна, эти истины покрыты психическими защитами. Можно, например, отрицать фактор собственной смертности с помощью магического мышления, или пользоваться религиозными идеями, или рационализировать смерть как новую жизнь в виде удобрений и так далее. От одиночества можно защититься минимальной дифференциацией и максимальным слиянием. От осознания свободы, которая предполагает под собой как право выбора, так и то, что текущая жизнь является фактически результатом уже сделанных личных выборов, спасает проекция, проективная идентификация и так далее. Бессмысленность компенсируется верой, для которой необходим целый комплекс защит, оставляющих для восприятия простую и согласованную картину мира и убирающих все остальное.

Это неудивительно: истощенная, слабая или незрелая психика перестает справляться со сложными задачами, а выносимость экзистенциальных данностей относится к самым сложным из психических задач. Поэтому личные потери, депрессии, серьезные стрессы могут на время делать человека более верующим, или заставлять его искать смысл жизни, или подталкивать его к поступкам, сохраняющим и усиливающим слияние с другими людьми. При восстановлении психики от стрессов эти тенденции слабеют или проходят, но внутри кризиса это действительно помогает жить. Виктор Франкл, австрийский психиатр и психотерапевт, оказавшийся в концлагере, заметил эту закономерность: те заключенные, у которых был смысл жизни, обладали большей выживаемостью по сравнению с теми, кому жить было не для чего. Ирвин Ялом, американский психиатр и психотерапевт, через несколько десятилетий после Франкла сформулировал, что тот абсолютно прав по отношению к кризисным событиям, однако смысл жизни для жизни вне кризисов является избыточной категорией. Когда нам плохо – мы ищем утешения в том, что защищаемся от экзистенциальных данностей жизни, и это правильно. Когда мы в порядке – мы способны их выносить, и это делает нашу жизнь глубже и наполненнее.

Если человек может выносить знание о том, что он умрет, то это подвигает его на более полноценное проживание текущей жизни: ведь если эта жизнь единственна и конечна, то у меня не будет времени и второго шанса на то, чтобы чувствовать себя счастливым, а значит – нужно делать это прямо сейчас. Если он выносит знание о том, что экзистенциально он одинок в том смысле, что никто и никогда не разделит с ним всех его чувств, всех желаний и всего жизненного опыта, то он не требует этого от отношений и не жертвует своей индивидуальностью ради усиления слияния. Если он выносит правду о своей свободе и ответственности, то он лучше управляет своим настоящим и будущим. Если он знает о бессмысленности и об отсутствии справедливости, то он свободен в том, чтобы сосредоточиться на создании личного счастья.

Можно сказать, что защита от экзистенциальных данностей помогает нам выжить, однако для полноценной жизни нужна и полноценная правда об этой жизни. Сложности с принятием экзистенциальных данностей не становятся отдельными неврозами, но обычно являются частью картины разнообразных психических расстройств, а повышение личностной устойчивости в области экзистенциального является ярким признаком существенных улучшений. Важно отметить, что они не всегда возможны: возможности и отдельного человека, и психотерапии ограниченны. Повышение устойчивости в области экзистенциального является одной из задач любой глубокой психотерапии, однако она не имеет под собой намерения лишить человека веры или заставить его отказаться от того смысла, который он ощущает. Задачей терапевта будет придание этим категориям гибкости, увеличение их адаптивности, забота о том, чтобы они не только давали опору и якорь в трудные времена, но и были способны во времена хорошие быть поднятыми на борт и дать необходимую свободу.

«Экзистенциальными кризисами» называется столкновение человека с такими данностями и переживание сложных чувств по их поводу.

С ними же могут быть связаны возрастные кризисы, особенно – во второй половине жизни, когда конечность жизненного пути становится не абстракцией, а видимым финалом, а созданные в юности идеалистичные представления о мире не проходят проверки реальностью. Было сделано множество попыток описать такие кризисы, и исследователи сходятся на том, что любой кризис – это элемент развития, элемент изменений, которые должны произойти с человеком для того, чтобы поднять его на новый уровень развития. В детстве эти кризисы вполне очевидны, как, например, кризис трех лет, когда ребенок впервые сепарируется и дифференцируется от своих родителей, и подростковый кризис, когда подросток переживает рождение своей гендерной и личностной идентичностей. «Он вырос», – говорим мы о детских изменениях, когда наблюдаем глобальную смену его интересов, ориентаций и потребностей.

Про взрослого человека сказать «он вырос» проблематично. Кризисы взрослого по-прежнему связаны с задачами развития, но теперь это развитие не только вверх и вперед, но и развитие к нашему неизбежному угасанию. Это требует не меньше новых навыков, чем развитие вверх: нам теперь нужны мудрость и терпимость, нужно признание своих ограничений, нужно умение наполнять свою жизнь чем-то, кроме амбиций и достижений. Жизнь всегда подкидывает нам новые задачи, и если в юности это задачи, связанные с самоопределением: «Кто я? Что я хочу делать в жизни?», то во взрослом возрасте это задачи, связанные с сохранением, расширением и приумножением, а в старости – задачи, связанные с угасанием. «Как я хочу прожить последние годы своей жизни?», «Как я буду строить отношения тогда, когда мне понадобится помощь?», «Как я буду справляться со страхом, откуда мне взять мужество и радость?» – это вопросы, которые правильно задавать, когда приходит их время, поскольку это позволяет жить жизнью высокого качества, с ощущением счастья и удовлетворенности, до последнего дня. Экзистенциальные вопросы составляют часть этих процессов, но не описывают наше взрослое развитие полностью.

Существует множество попыток описать возрастные кризисы с ясным обозначением их возрастных границ, но при всей справедливости таких попыток в свои времена – времена тоже меняются, и в современном мире эти системы не соответствуют реальности. Сейчас мы можем говорить о растянутости фаз взросления, когда проблемами своей идентичности человек может заниматься до 30–35 лет (раньше считалось, что на эти вопросы личность должна ответить до 18–22 лет), а проблемами, свойственными активному взрослому возрасту, человек занимается до 60–65 лет (раньше – до 50–55). Все больше людей успешно избегают дряхлости, сохраняя активность и способность к ясному мышлению до глубокой старости. Растущий уровень жизни и медицины, доступные (в том числе психологические) знания о здоровье, развитие возможностей для социальной и профессиональной жизни этому способствуют.

Возрастной кризис, провоцирующий развитие невроза в виде эмоционального выгорания, депрессии или регресса (ярким примером которого является карикатурный «кризис среднего возраста», который выглядит в кино или художественной литературе как желание мужчины купить себе спортивную машину и завести любовницу возраста своей дочери), является сопротивлением или невозможностью изменений. В таком случае терапия может поддержать в переживании разнообразных чувств в связи с потерей возможностей предыдущего этапа и осмысленно принять свои новые задачи и новую жизнь.

Все невротические расстройства, описанные выше, имеют огромную историю исследований. Множество книг, статей и научных работ написано о терапии пищевых расстройств, о психотерапевтическом аспекте лечения сексуальных расстройств, о сложностях в отношениях. Существует отдельный вид психотерапии, называемый «Экзистенциальная психотерапия» и являющийся одной из частей гуманистического подхода, которая помогает сделать жизнь человека более счастливой и полноценной за счет его осмысления экзистенциальных данностей.

Минималистичность этой главы обусловлена выбранным форматом сборника, энциклопедии повседневных психических расстройств. Я могу только горячо поддержать углубление читателем знаний по любой из вышеозначенных тем с помощью самой разнообразной литературы.

Content

Анастасия Долганова
Повседневные психические расстройства. Самодиагностика и самопомощь

Слово автора

Глава 1. Введение: природа и логика повседневных психических расстройств

Плохое прошлое: факторы риска развития психических трудностей, связанные с детской ситуацией

Плохое настоящее: факторы риска развития психических трудностей, связанные с актуальной жизнью

Ресурсы

Глава 2. Депрессии. Маниакально-депрессивные циклы

Симптомы депрессии

Причины депрессии

Депрессивный характер

Важность внешних перемен. Послеродовая депрессия

Уход от разрушительного партнера. Одиночество

Суицид

Маниакальность. Маниакально-депрессивные фазы

Комплексный подход к терапии депрессивных расстройств

Психоанализ

Глава 3. Тревога. Тревожные расстройства

Природа тревожных расстройств

Генерализованное тревожное расстройство

Фобии

Обсессии и компульсии

Панические атаки

Тревожная привязанность

Сепарационная тревога. Страх одиночества

Психические убежища

Самоповреждения

Терапия тревожных расстройств

Глава 4. Психическая травма

Стресс. Острое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство

Адаптивные реакции на травму

Ранняя травма и диссоциированное горе

Диссоциация тела

Травма и зависимости

Нарциссическая травма и раненое Эго

Терапия травмы

Глава 5. Личностные расстройства

Медицинская классификация: МКБ и DSM

Уровни организации психики

Структура личности

Глава 6. Другие невротические симптомы

Пищевые расстройства

Психосоматика

Зависимость и созависимость

Трудности с работой и деньгами

Сексуальные расстройства

Невротические проблемы отношений

Экзистенциальные данности. Экзистенциальные и возрастные кризисы