Елена Березовская

Здравствуй, малыш! Как прожить четвертый триместр без забот и волнений

В оформлении обложки использованы иллюстрации: brig1, Robert Goudappel / HYPERLINK «http://shutterstock.com/» Shutterstock.com Используется по лицензии от HYPERLINK «http://shutterstock.com/» Shutterstock.com

Во внутреннем оформлении использована иллюстрация: baldyrgan / HYPERLINK «http://shutterstock.com/» Shutterstock.com Используется по лицензии от HYPERLINK «http://shutterstock.com/» Shutterstock.com

© Березовская Е. П., текст, 2021

© Герасименко И. Д., иллюстрации, 2021

© ООО «Издательство „Эксмо“», 2021

* * *

Введение

Всем доброго здоровья!

Как же я рада приветствовать вас на страницах моей новой книги! Я давно хотела написать книгу о послеродовом периоде и грудном вскармливании. Знаете почему? Потому что вижу, как много женщин, ставших мамами, особенно впервые, сталкиваются с множественными проблемами и вопросами, начиная от восстановления после родов, времени для отдыха, нормального питания, психоэмоциональных перестроек и заканчивая заботой о малыше, его кормлением и воспитанием.

В последнее время многие люди стали уделять больше внимания теме подготовки к беременности. Нередко такая подготовка превращается в изнурительные походы по врачам, лабораториям, аптекам. Именно поэтому ранее мною была написана книга о планировании беременности, которая вышла в издательстве «Эксмо» в 2020 году под названием «Когда ты будешь готова. Как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство», которая помогает разобраться, что важно, а что нет в процессе подготовки к беременности.

Наконец-то женщина беременеет, и впереди девять месяцев опять же хождений по врачам, лабораториям и нередко — аптекам. С одной стороны, беременность не болезнь. С другой стороны, отсутствие опыта вынашивания беременностей и родов приводит к необоснованным страхам, переживаниям за будущего ребенка. Коммерциализация медицины усугубляет эти переживания банальным выкачиванием денег. Чтобы не попасть в порочный круг запугивания, необоснованных обследований и лечения, чтобы понимать, что есть норма при беременности, а когда можно говорить об осложнениях, я бы посоветовала вам обратиться к одной из моих книг, которая называется «9 месяцев счастья».

И вот настает этот долгожданный момент — рождение ребенка! Роды не всегда приятный, легкий и кратковременный процесс. Часто я акцентирую внимание, что роды — это не только появление ребенка, но и рождение женщины как матери. Хотя роды длятся в среднем сутки, это испытание для организма женщины не меньшее, чем сама беременность.

А дальше идет выписка из роддома. В разных странах она происходит по прошествии разного промежутка времени, но обычно в течение одних-трех суток, реже — через неделю. И остается женщина с ребенком одна — на несколько недель, а то и месяцев. Имеется в виду, конечно, не физически одна — потому что чаще всего рядом с ней есть муж, помощники в виде родителей, подруг, сестер и нянь, — а одна без присмотра врача или медсестры. Казалось бы, роли поменялись — беременная стала мамой. Новые заботы и обязанности! Но сколько женщин знает, как должен протекать послеродовый период? Когда восстанавливаются менструальные циклы? Какой вид контрацепции можно использовать при грудном вскармливании?

Если к беременности готовятся тщательно, если саму беременность наблюдают тщательно, то после родов уже нет ни частых визитов к врачу, ни регулярной сдачи анализов, ни поддержки других женщин, особенно тех, с которыми будущая роженица встречалась во время беременности — многие из них заняты своими младенцами. А ведь послеродовый период — это почти год жизни женщины и ребенка!

Существует множество курсов и школ по беременности, подготовке к родам и даже по грудному вскармливанию. Однако забота о самой женщине остается где-то в стороне: «Ты же мать!» Значит ли это, что все «свое» должно быть упрятано подальше? Значит ли, что ребенок должен стать солнцем, вокруг которого будут вертеться все члены семьи, и его мама — в первую очередь?

«Ты — плохая мать! Ты не думаешь о ребенке!» — как боятся многие женщины услышать такой упрек, особенно если у них ничего не получается с налаживанием грудного вскармливания и они пытаются кормить формулой, а не собственным молоком. Такой же укор слышат женщины, которые не кутают своих детей в многочисленные ярусы пеленок и одежек, позволяют детям садиться на холодный пол и бегать босиком. Все, что не вписывается в старые мифы и догмы о том, что женщина «должна или не должна» после родов (как и во время беременности тоже), сопровождается упреками и осуждениями, нередко со стороны очень близких людей. Поэтому неважно, сколько курсов прошла женщина, как много литературы перечитала, видео и фильмов пересмотрела: не имея опыта послеродового периода, она так или иначе столкнется с трудностями, которые не всегда положительно сказываются на ее физическом здоровье и особенно хрупкой после родов психике.

Поэтому пришло время рассказать вам о том, каким может быть послеродовый период; что мы, врачи, принимаем за норму после родов, а что считаем осложнениями.

Мы рассмотрим с вами женское здоровье через призму этого непростого периода, а также затронем тему процесса выработки грудного молока и становления грудного вскармливания.

Мы увидим в женщине не только мать новорожденного, но и ее саму, а также, возможно, мать других детей, жену и члена общества — работающего и зарабатывающего себе и своей семье на жизнь.

Именно такой полноценный взгляд на послеродовый период поможет вам избежать многих проблем, обрести гармонию в новой жизни как матери, построить здоровые отношения со всеми членами семьи и получить поддержку и понимание тех, кто окажется рядом с вами.

Приятного чтения!

Как правильно воспринимать медицинскую информацию

Для любого учителя, лектора, мастера, спикера, писателя очень важно, чтобы информацию, которой он делится, воспринимали правильно. Мы все разные, а значит, мы по-разному слышим и видим, несмотря на то, что все физиологические процессы у людей протекают почти одинаково.

Все слова имеют смысл и часто употребляются не только в прямом, но и в переносном значении. В комбинации друг с другом слова выражают мысли, идеи, факты, предположения. Нередко группа предложений является логической цепочкой какого-то утверждения, поэтому, если вырвать фразу из контекста, смысл написанного или сказанного часто кардинально меняется.

Если добавить к восприятию услышанного и увиденного эмоции и чувства воспринимающего, то информация может быть искажена, не понята, перекручена до неузнаваемости.

Я приведу несколько примеров. Попытайтесь прочесть какую-нибудь историю или стихи в разное время суток, в состоянии бодрости или усталости, в спешке или не спеша, за поглощением пищи или перед сном, в полном одиночестве или в шумной толпе. Вы заметите, что разные условия, разное настроение, как и разное состояние вашего тела, приводят к разному восприятию текста.

Другой пример: однажды преподаватель в медицинском колледже предложил ученикам выслушать рассказ (жалобы и историю) «больного» (это был актер), а затем каждый из них должен был пересказать услышанное. Оказалось, что все без исключения ученики повторили сказанное с ошибками и неточностями, исказив смысл сказанного. Практически все добавили «отсебятину», а точнее, свой психоэмоциональный фактор.

Выражение «Я знаю, что вы думаете» или «Вы считаете, что…» всегда неправдиво, потому что никто не знает, о чем может думать или что считает другой человек.

А теперь представьте, что вы находитесь в кинотеатре, в котором собрались все ваши знакомые и родные, а также совершенно незнакомые люди. Все смотрят документальный фильм о вас, который вы сняли сами. Вы решили показать миру себя именно такой, какой вы видите себя собственными глазами. По окончании фильма, будучи в роли невидимки-инкогнито, вы начинаете прислушиваться, что о главной героине говорят люди, как они ее воспринимают. Поверьте, вы будете удивлены и разочарованы: ни один человек не опишет вас именно так, как вы хотели себя представить.

Я подвожу вас к тому факту, что, читая эту книгу, вы тоже можете воспринять информацию не совсем так, как бы мне этого хотелось. Что-то будет непонято, что-то будет искажено.

Имея огромный опыт публицистической деятельности, а также общения с подписчиками моих личных и официальных страничек в соцсетях, после очередной публикации каких-либо новых медицинских данных я часто вижу горячие дебаты в комментариях, показывающие, что многие читатели (если речь идет о тексте) или зрители (если это видео), заостряют внимание на какой-то конкретной фразе, выделяя ее из контекста всего написанного или сказанного. Такой подход не только искажает смысл публикации, но вызывает недоумение, несогласие, страхи, недоверие и так далее, ведь большинство людей не имеют медицинского образования или клинического мышления, которое очень похоже на дедуктивный метод анализа информации.

Каждый день публикуется несколько десятков, а возможно, и несколько сотен статей на тему здоровья, науки и медицины — как в популярных источниках информации, так и в изданиях профессиональных медицинских сообществ. Разобраться в достоверности данных, представленных в этих публикациях, не имея определенного образования, нелегко даже врачу.

Доказательная медицина базируется на нескольких принципах проверки информации и использует разные методы оценки достоверности. Я не буду утомлять вас детальным описанием этих методов, потому что большинству из вас они не нужны и все равно останутся непонятными. Но чрезвычайно важно научиться видеть не только цифры, или набор слов, или какое-то одно предложение, а главу, подраздел или раздел целиком.

Важно понимать, что причина — это то, что вызывает следствие. Например, болезнь возникает по какой-либо причине или по нескольким причинам. Факторы риска — это не причина, а условия, которые «помогают» причине вызвать следствие. Для наглядности приведу пример. Из семян вырастают взрослые растения. Семена — это причина, растения — это следствие. Для того, чтобы семена проросли, должны быть соблюдены определенные условия (факторы), такие как вода, почва или свет.

Многие знают, что несколько вспышек чумы в Европе, начиная со Средневековья, привели к огромному количеству смертей и значительному сокращению населения. Однако далеко не все люди заразились этой опасной инфекцией и далеко не все умерли, переболев ею. О любой болезни можно сказать, что определенное количество людей может заболеть и что определенное количество выздоровеет или же будет иметь какие-либо осложнения заболевания. Другими словами, мы можем говорить только об уровнях рисков, частоте распространения (тоже относительный показатель), уровне осложнений, смертности и выздоровления. Когда мы показываем уровни рисков в процентах, титрах или еще в какой-то пропорции или используем слово «ассоциируется», нельзя ставить знак равенства и утверждать, что тот или иной фактор обязательно приведет к определенному последствию, так как фактор, как я написала выше, не является причиной. Иногда после публикации о каких-то относительных взаимосвязях я получаю комментарий или сообщение с негодованием: «У меня такое было, но я не заболела (или с ребенком все хорошо), а вы тут пишете, что может быть то-то и то-то». Так вот: личный опыт — это опыт индивидуума. Даже если в жизни человека есть другие люди с их личным опытом, это не значит, что для большого круга знакомых и родных, а также всего населенного пункта, региона или страны сработает определенный опыт отдельно взятого человека.

Медицинская статистика основывается на вычислении средних и относительных показателей, а не одного конкретного показателя для конкретного человека.

Если вы не подхватили какое-то заболевание, когда большинство или меньшинство заразились, то это ваш личный опыт, но он не противоречит медицинской статистике. Нередко у одного человека имеются несколько факторов риска (например, курение, ожирение, малоподвижность — так называемая «раковая триада»), но это не значит, что такая совокупность факторов риска приведет к развитию или осложнению уже имеющейся болезни (то есть не все с «раковой триадой» обязательно заболеют раком).

Существуют врачи, которым нравится запугивать. Они привыкли к такому отношению к пациентам, потому что им нравится чувствовать свою власть и иметь возможность управлять этими пациентами. Нередко такие врачи просто манипулируют их жизнью и кошельком. Поэтому в ход идут категоричные высказывания, что кто-то на что-то обречен, если не будет строго выполнять рекомендации врача.

В медицине не может быть категоричности. К тому же все понятия, которыми оперирует врач, чаще всего являются относительными.

Таким образом, важно понять, что, если вы встретите в этой книге ссылки на относительные риски, уровни заболеваемости и различные ассоциации, старайтесь не переносить все данные на свой личный опыт, а также не создавать негативные сценарии. Не стоит идти на поводу у страхов и жить в ожидании реализации этих сценариев. Если вас «пронесло» и вы не заболели, не прошли через какие-то осложнения беременностей, родов, послеродового периода, перенесенных заболеваний, радуйтесь и не думайте о плохом. Если вы столкнулись с чем-то плохим, старайтесь не паниковать, не заносить себя в «плохие проценты» и не делайте поспешных выводов об исходе.

Решение любой проблемы требует трезвого ее принятия, и, если это не экстренная ситуация, вы можете выбрать выжидательную тактику, которая позволит вам собраться с мыслями, поискать информацию, взвесить все за и против и только затем принять решение.

В экстренных случаях, если это касается вашего здоровья и жизни или здоровья и жизни ваших детей и родных, лучше всего воспользоваться неотложной медицинской помощью, то есть обратиться в больницу или к врачу без промедления.

Я уверена, что с помощью этой книги вы пройдете через свой послеродовый период намного легче и проще, найдете больше времени на удовольствия и себя, оставшись при этом лучшей мамой в мире.

Раздел 1

Послеродовый период и женское здоровье

Общаясь со своими читателями, а также огромным количеством подписчиков на моих страницах в социальных сетях, наблюдая за жизнью женщин из разных стран мира во время их беременностей и после родов и, конечно же, пройдя через собственные роды и послеродовые периоды, я как врач и как женщина вижу, что довольно часто женщины неплохо осведомлены о периоде до родов (беременности), но практически ничего не знают о том, что происходит после рождения ребенка.

Сейчас появилось немало людей, называющих себя инструкторами по грудному вскармливанию. Стоимость их услуг немаленькая, но большинство из них не имеет даже малейшего медицинского образования. Их опыт обучения грудному вскармливанию часто основан на собственном опыте и собственном понимании процесса лактации, не говоря уже о том, что он очень далек от доказательной медицины. Но даже с учетом важности грудного вскармливания для детей, эти инструктора ничего не знают о послеродовом состоянии матери.

В ряде стран популярны доулы, которые приходят на роды, однако существует мало доул, поддерживающих женщину после деторождения.

Беременные женщины посещают акушеров-гинекологов. После рождения ребенка все внимание направлено на здоровье ребенка, а это чаще прерогатива детского врача (педиатра). Конечно, есть еще семейные врачи, которые должны интересоваться здоровьем не только младенца, но и его мамы. Однако в реальности все визиты родителей к врачу проходят ради здоровья их ребенка. Мало кто из семейных врачей спрашивает у женщин, есть ли у них жалобы на собственное здоровье, а не на здоровье новорождённого.

Часто в своих лекциях, вебинарах и курсах по беременности я говорю о том, что у беременной женщины есть две задачи:

• Обеспечение нормального роста и развития плода через обеспечение его необходимым количеством энергии и питательных веществ;

• Приспособление (адаптация) женского организма к физиологическим нагрузкам при беременности через обеспечение его дополнительными источниками энергии и питательных веществ и изменение ряда обменных процессов для лучшей утилизации энергии и веществ.

А теперь замените слово «плод» на слово «ребенок», а слово «беременность» — на слова «послеродовый период и лактация».

Действительно, задача матери — обеспечить ребенка всем необходимым, и в первую очередь питательными веществами, через процесс кормления. Забота о ребенке тоже важна. Но если его не кормить, он не выживет, не так ли?

Но другая важная задача — это адаптация к новой роли, к новому периоду жизни и к тем изменениям, которые проходят в теле женщины после родов.

Вы заметили, что часто на самолетах и кораблях все пассажиры проходят краткое обучение правилам безопасности и эвакуации в случае аварийной ситуации? При этом пассажирам с детьми рекомендовано позаботиться сначала о собственной безопасности, а затем о безопасности детей. Многие родители рассержено скажут, что это неправильно: важно спасти жизнь ребенка во что бы то ни было, а не о своей жизни думать. Но как раз анализ многочисленных аварий показал, что выживание ребенка зависит от выживания взрослых.

Даже не в самых благоприятных условиях жизни взрослый человек (родитель) может спасти ребенка благодаря заботе о нем. Оставшись без родителя (или взрослого), ребенок стремительно теряет шанс на выживание. И как раз высокая смертность новорожденных и детей в ряде стран мира связана с тем, что детей бросают без присмотра, еды, помощи. Кто-то возмутится, что это негуманно, но, к сожалению, это все еще реалии жизни для многих людей, да и детей тоже. Поэтому здоровье родителей, хотя бы одного из них, чрезвычайно важно для здоровья ребенка.

Вообще, периоды, через которые проходит женщина в процессе деторождения, уникальные и кардинально разные. Сначала идут девять месяцев колоссальных физических, гормональных и психоэмоциональных нагрузок. После родов женщину опять ждут перемены: меняются ее тело, гормональный фон, происходят изменения на уровне психики.

Для некоторых женщин год-полтора подобных изменений (беременность — после родов) могут показаться настоящей мясорубкой, через которую им приходится проходить на всех уровнях жизни, в том числе социальной и общественной. Ведь нередко женщины после родов оказываются в социальной изоляции. Отражаются ли такие «перепады» на здоровье женщины? Конечно же отражаются.

В этом разделе мы как раз и будем говорить о здоровье женщины после родов.

Что такое четвертая стадия родов

С рождением последа (плаценты) завершается беременность, и женщина входит в новый период ее жизни — послеродовый. Иногда его называют неонатальным, но все же это слово подходит больше для новорожденного.

Первый час наблюдения роженицы после родов очень часто называют четвертой стадией родов.

Напомню, что роды имеют три стадии. Первая стадия делится на латентную (скрытую) и активную фазы. Начало активной фазы считается началом истинных родов, и в этот период женщина должна находиться под наблюдением акушерки или врача. Второй период родов — это потуги, которые завершаются рождением ребенка. Третий период родов — это рождение последа (плаценты).

Что происходит в течение первого часа после родов? Неонатолог или педиатр осматривает новорожденного, оценивает его состояние, дыхание, сердцебиение, рефлексы. Обычно это проводят рядом с мамой на специальном столике. Хотя первый осмотр ребенка должен быть в первые минуты после его рождения, когда мама все еще находится в третьем периоде родов, нередко более тщательный осмотр новорожденного проводят позже, в течение первого часа после его появления на свет.

Акушерка или врач осматривают родовые пути женщины — шейку матки, влагалище, наружные половые органы. Важно не пропустить кровотечение, которое, хотя и крайне редко, но все же может оказаться фатальным. Матка сокращается после родов, однако ее размеры вернутся к размерам небеременной матки только через четыре-восемь недель.

Важно контролировать кровяное давление, дыхание, частоту сердечных сокращений, окраску кожи, выделения из влагалища, наличие боли, температуру тела. Точно так же наблюдается женщина после кесарева сечения, но с учетом большей вероятности возникновения осложнений из-за оперативного родоразрешения, о котором вы прочтете в другой главе.

В целом выделяют следующие виды послеродового периода:

• острый период — 6–12 часов;

• подострый период — 2–6 недель;

• замедленный послеродовый период — до 6 месяцев (наблюдается у 31 % женщин);

• период лактации — до 12 месяцев и дольше.

Конечно, самое большое количество острых осложнений возникает в первые сутки после родов.

Самая большая проблема в оценке медицинских данных о послеродовом периоде заключается в том, что в разных публикациях дается разное определение послеродового периода, поэтому и информация приводится противоречивая. Невозможно сравнивать состояние женщины в первые недели после родов с таковым через несколько месяцев после этого события. Кроме того, и лактация, и грудное вскармливание тоже влияют на здоровье женщины.

Мы рассмотрим дальше в этой книге, что физиологически считается нормальным послеродовым периодом, а что — осложнением родов и послеродового периода, а также то, какие неприятные симптомы, не являющиеся заболеваниями, могут сопровождать этот период.

Нормальные изменения после родов

Сейчас в какой-то степени стало модно говорить о том, что якобы современные люди, в том числе женщины, не настолько здоровы, как в прошлом. В этом обвиняют и экологию, и плохое питание, и «помолодевший» рак. На самом деле все с точностью наоборот: люди стали жить намного дольше, чем поколения прошлых веков. Пища стала не хуже, а разнообразнее и полезнее. И люди болеют реже и чаще доживают до старости. Около ста лет тому назад большинство из них умирали по неизвестным причинам, о раке знали мало, и не все доживали даже до 50–60 лет — то есть до возраста, когда начинает расти риск злокачественных заболеваний. Еще тридцать лет тому назад в стационарах можно было увидеть людей с последними стадиями рака. Сегодня же рак чаще выявляют на ранних стадиях, поэтому заболевшие могут прожить еще немало лет после лечения без рецидивов.

Но помимо слухов о плохом здоровье людей (которые замечательно способствуют продажам витаминов, минералов и других БАДов, «спасающих» нас от болезней и смерти), есть установка, что сейчас нет здоровых беременностей, нормальных родов и что почти все дети рождаются с какими-то проблемами, а поэтому их нужно вечно обследовать и лечить. На этих слухах зиждется индустрия болезней (а не индустрия здоровья), позволяющая создавать баснословные доходы на постоянной «борьбе по улучшению здоровья».

Как показывает многолетняя статистика, собранная ВОЗ и другими организациями по всему миру, даже в самых бедных странах беременности и роды протекают благополучно и позволяют получить здоровое потомство.

Высокая материнская и детская смертность связана с плохими гигиеническими условиями, голоданием или недоеданием, а также опасными инфекциями. Поэтому необходимо отойти от мифов, что нормальных родов и здоровых детей практически не бывает.

Теперь вспомните, что до беременности состояние женщины было одним, во время беременности — другим, а после родов — третьим. Эти три важнейших периода из жизни женщины длиной в полтора-два года, когда в ее теле происходят кардинальные изменения, можно смело назвать физиологическими «американскими горками». Что ж, рассмотрим послеродовый период дальше.

Какие изменения происходят после родов?

• Физические изменения

• Гормональные изменения

• Психоэмоциональные изменения

Далеко не всегда эти изменения проходят комфортно. Наоборот, в первые недели женщина может испытывать разные неприятные симптомы, которые будут упомянуты дальше по ходу книги.

Оказалось, что изменения в послеродовом периоде связаны с активацией около 700 генов, которые условно называют «послеродовым ядром». Эти гены влияют на работу центральной нервной системы, на поведение женщины и выработку ряда гормонов (окситоцина, допамина, вазопрессина), вовлеченных в многочисленные функции женского организма.

Даже ощущение материнства, нежное отношение к ребенку, чувство своей роли как матери — все это и многое другое в поведении женщины определяется целым комплексом изменений, в том числе в тканях мозга.

Напомню вам, что набор генов — генотип — определяет наши физические параметры и функцию организма, или наш фенотип. Но многие ученые и врачи начали выделять особый вид фенотипа — материнский. Под материнским фенотипом подразумевают те изменения в теле и поведении женщины, которые связаны с вынашиванием и рождением детей. Другими словами, после родов женщина становится матерью не просто на словах, а на уровне собственных генов.

А теперь продолжим наше путешествие по послеродовому периоду. Я уверена, что вы почерпнете немало новой и полезной информации.

Что делать в первые дни после родов

В зависимости от того, какими были роды (естественные или оперативные, нормальные или затяжные, с осложнениями или без них), будет определяться тактика ведения женщины в послеродовом периоде.

Так как большинство женщин в первые сутки находятся в больнице (роддоме), важно начать с самого простого — отдохнуть и выспаться.

Роды — это энергозатратный процесс, меняющий режим жизни женщины. Они могут случиться ночью, утром, среди дня и продолжаться несколько часов и даже суток, поэтому важно восстановить потраченные силы через еду и сон.

После нормальных естественных родов женщине могут предложить покушать сразу после завершения осмотра родовых путей. В среднем это происходит через час после рождения последа. Если все показатели жизнедеятельности женщины в норме, кровотечение отсутствует, она может принимать пищу.

Специальных диет для послеродового периода не существует. Ведь беременность не болезнь. Поэтому женщина может кушать любую пищу. После кесарева сечения возврат к нормальной пище может быть через одни или двое суток.

Также женщина может принимать жидкость, особенно если ощущает жажду. Предпочтение необходимо отдать обычной воде, но по желанию женщина может пить соки, чай и даже кофе.

Когда можно вставать после родов? Современные взгляды на послеродовый период изменились кардинально, в частности в развитых странах. Ведь во всех других странах роды для многих женщин — привычное дело, и сразу после них они могут продолжать заниматься своими рутинными делами. Это не значит, что возвращение в русло обычной жизни должно быть таким ранним и быстрым. Все зависит от самочувствия самой женщины.

После нормальных естественных родов женщина может начать подниматься с кровати уже в первые часы после родов. Нередко ей рекомендуется сходить и помочиться, чтобы не использовать катетер. Конечно, важно, чтобы женщину кто-то сопровождал в туалет и чтобы дверь не была закрыта на замок.

Отдых и сон чрезвычайно важны для восстановления сил. Обычно новорожденные спят очень много после рождения. Но если ребенок будет находиться рядом с мамой, ей, возможно, будет труднее сконцентрировать внимание на собственном отдыхе. Именно поэтому в 1960-х годах в ряде стран практиковалось отлучение ребенка от матери и содержание его в отделении для новорожденных.

Был период в прошлом, когда женщины находились в стационарных условиях до месяца. Все, что им полагалось, это отдыхать — кушать и спать. Детей приносили только для грудного вскармливания. Если это был первый ребенок, то нахождение женщины такой длительный период можно было понять. Но если в семье были другие дети, пребывание в больнице/роддоме на протяжение месяца становилось реальным бременем для всей семьи. Кроме того, нахождение ребенка целый месяц в отделении новорожденных препятствовало возникновению прочной связи между матерью и дитем. Хотя, конечно, были больницы и роддомы, в которых детская кроватка находилась рядом с кроватью матери.

Постепенно время пребывания матери в родильном отделении сократилось сначала до двух недель, потом до одной недели, а теперь в большинстве стран он составляет всего сутки (для нормальных, здоровых родов).

Важно, чтобы период нахождения в больнице не превращался в тюремное заключение, как морально, так и физически. А это зависит во многом от медперсонала, от их отношения к женщинам.

Когда я рожала своих детей, мне пришлось пробыть в роддоме неделю, и я вспоминаю эти дни с болью. В палате было слишком много женщин, что создавало неудобства. Это мешало отдыхать и спать. Роддомная «одежда» представляла собой старые, огромного размера ночные рубашки и выцветшие от стирки халаты, нижнее белье носить не разрешалось, а в качестве прокладок выдавали куски старых простыней, которые нужно было зажимать между ног. Ходить с такими прокладками было крайне неудобно даже в туалет, не говоря уже о коридоре. Отношение медперсонала было не самым приветливым, даже наоборот — равнодушным, а порой и вовсе грубым. Никто нам не помогал и не объяснял, как прикладывать ребенка к груди, сколько кормить, как следить за грудью. Туалет был общественным, горячая вода в нем не предусматривалась. Воду грели в больших ведрах раз в сутки, и тогда под туалетом выстраивалась очередь из женщин, которые хотели успеть умыться и подмыться.

Общение с мужем и родными строго запрещалось. Кстати, обычно вне рабочего времени все мужья и родственники выстраивались под окнами роддома. Форточки и окна были заколочены в большинстве палат, но иногда все же удавалось найти открытое окно где-нибудь в туалете и пообщаться с мужем — жестами и криками. Передачи принимались неохотно, дополнительные продукты питания — с большими ограничениями. А в роддоме еда была безвкусной и бесцветной, словно повар больше думал о питании своей собственной семьи, чем о питании женщин после родов.

Детей приносили для кормления, но медсестры были невнимательными. Несколько раз они путали детей, не посмотрев на этикетки с именами и фамилиями новорожденных. Конечно, мамы быстро разбирались, где был чей ребенок.

Чтобы дети спали, особенно в ночную смену, и не раздражали дежурный персонал, им делали инъекции с седативными препаратами. Нередко детей подкармливали, опять же, чтобы они спокойно спали после еды. Поэтому общение матерей с детьми превращалось в попытки разбудить своего ребенка и хоть как-то приложить к груди.

Я рожала два раза и вспоминаю пребывание в роддоме как тюрьму, с каким-то внутренним ужасом, который пришлось пережить дважды за такой короткий период жизни.

Большинству современных женщин повезло, потому что условия их пребывания в роддомах стали все же лучше, хотя, судя по письмам моих читателей и подписчиков в социальных сетях, в ряде родильных домов по-прежнему действуют чрезмерно отсталые правила, а сами роженицы точно так же сталкиваются с грубостью медперсонала, запретами видеть своих детей и отсутствием хорошего питания.

На самом деле закон всегда на стороне матерей. Никто не имеет права запугивать женщину, а тем более шантажировать ее, например тем, что ее не выпишут из роддома или что ей не отдадут ребенка, если она не помочится в назначенное время, не сходит на флюорографию, не пройдет УЗИ, не «отблагодарит» медперсонал или не «пожертвует добровольно» какую-то сумму для роддома. Все это противозаконно.

Не бойтесь обсуждать вопрос ранней выписки из роддома, если вы испытываете дискомфорт в нем, не можете полноценно отдыхать, спать и кушать. Как показывает практика, здоровье женщин и новорожденных не страдает от того, что они окажутся в домашних условиях через 1–3 суток.

Нужно ли УЗИ после родов?

Я бы не затрагивала тему УЗИ после родов, если бы не жалобы многих женщин, что в ряде стран УЗИ становится рутинным обследованием, после которого нередко проводят выскабливание матки, и чаще всего без всякого обезболивания. Это грубое проявление акушерской агрессии, которая достигла высоких уровней в тех странах, где действия медперсонала в роддомах никем не контролируются, остаются безнаказанными, и где пациентки бесправны.

Практически нигде в мире УЗИ после родов не проводят всем подряд женщинам, и даже при возникновении осложнений чаще всего этот метод диагностики не будет информативным. Если во время беременности УЗИ чрезвычайно важно, так как помогает контролировать рост и развитие ребенка, то после родов ситуация меняется. Матка сокращается и уменьшается в размерах постепенно, в полости можно обнаружить кровь, обрывки отслаивающегося эндометрия, да и сама ее полость расширена, поэтому зачастую УЗИ малоинформативно.

Когда может быть рекомендовано проведение УЗИ после родов? Когда у женщины возникает острая боль в малом тазу (условно мы, врачи, называем такое состояние «острым животом»). Такое состояние определяется как внезапно возникшая боль внизу живота, которая может возникать периодически, но не должна проявляться по прошествии трех месяцев. Боль может сопровождаться кровотечением из влагалища, оно может быть как интенсивным, так и незначительным.

Боль после родов может быть не только гинекологической и акушерской (по причине проблем с маткой и влагалищем), но также урологической (вызванной проблемами со стороны мочевыделительной системы), гастроэнтерологической (проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта), связочно-мышечной (проблемы со стороны связок и мышц). В большинстве случаев у хронической боли, которая длится больше шести месяцев, причины не гинекологического характера.

Боль после родов — это частое физиологическое явление, особенно в первые послеродовые дни. Если родоразрешение было оперативным, то женщина может испытывать боль несколько недель и даже месяцев. Тем не менее серьезного внимания требует только интенсивная боль, которая появляется внезапно или же очень быстро нарастает по силе.

Каковы самые частые причины такой боли и как в этом случае может помочь УЗИ?

Эндометрит, или воспаление внутренней выстилки и мышечной стенки матки, подробнее о котором мы поговорим в другой главе, после влагалищных родов возникает нечасто, но после кесарева сечения с ним сталкивается довольно большой процент женщин.

Раньше одним из диагностических критериев был повышенный уровень лейкоцитов в крови, однако лейкоцитоз — это нормальное явление для беременности. Перед родами и сразу после родов уровни лейкоцитов в крови могут быть очень высокими. Таким образом, лейкоцитоз чаще всего не показатель воспаления.

Другой важный диагностический критерий — это гнойные влагалищные выделения. Также женщина может испытывать усиливающуюся боль внизу живота и лихорадку.

УЗИ не рекомендовано для постановки диагноза «эндометрит», потому что достаточно изучить историю возникновения жалоб и клиническую картину. Однако УЗИ может использоваться для исключения или подтверждения других опасных осложнений родов.

Что может обнаружить УЗИ при эндометрите? Все то же, что и при нормальном послеродовом периоде. УЗИ-признаков ни острого, ни хронического эндометрита не существует.

Остатки продуктов концепции — это остатки плаценты и плодных оболочек, которые тоже могут вызывать боль и кровотечение после родов.

Приблизительно у 1 % женщин после родов в матке остаются обрывки плодных оболочек и небольшие кусочки плаценты. Задача акушерки или врача — осмотреть внимательно плаценту сразу после рождения последа, как материнскую поверхность, так и детскую, и обнаружить участки повреждений последа, которые подсказали бы о том, что кусочки плаценты могли остаться в матке. Иногда встречается дополнительная долька плаценты, но чаще такие проблемы возникают при патологиях плаценты (например, приросшей плаценте) и после ручных и инструментальных ревизий полости матки.

В большинстве случаев остатки плацентарной ткани выходят вместе с влагалищными выделениями в течение нескольких дней или недель, не доставляя дискомфорта женщине.

При кормлении грудью выделяется гормон окситоцин, который усиливает сокращения матки, что тоже помогает ей быстрее очиститься от остатков плаценты.

УЗИ-картина остатков продуктов концепции может быть разной — нормальной или с отклонениями (при обнаружении кусочков плаценты).

В некоторых случаях в оставшихся участках плаценты можно обнаружить отложения кальция — кальцификаты, а с помощью Допплер-УЗИ можно увидеть кровоток в районе прикрепления оставшихся участков плаценты.

Тромбоз яичниковой вены — чрезвычайно редкое, но опасное послеродовое осложнение с высоким уровнем смертности. Чаще всего тромбоз сопровождается воспалением вен (тромбофлебитом) и в большинстве случаев встречается после кесарева сечения на фоне острого эндометрита — с правой стороны. В таких случаях с помощью УЗИ можно обнаружить одностороннее нарушение кровообращения в области яичника и матки. Сам яичник при этом может быть увеличен. Но одного УЗИ недостаточно: нередко требуется проведение компьютерной томографии (КТ) или МРТ.

Расхождение мышц матки и разрыв матки тоже могут сопровождаться сильной болью внизу живота. Разрыв матки — это катастрофическое осложнение родов, чаще встречающееся в странах с очень низким уровнем акушерской помощи. В послеродовом периоде оно практически не встречается, однако может проявить себя у женщин с рубцом на матке после влагалищных родов.

Тем не менее, даже после родов чаще можно обнаружить не полный разрыв матки, а расхождение мышц матки в области рубца (так называемое истончение рубца), что может сопровождаться болью, но очень редко — кровотечением. Кровь может накапливаться в брюшной полости, вызывая сильную боль. Именно в таких случаях УЗИ может помочь в быстрой постановке диагноза, что позволит осуществить своевременное оперативное вмешательство.

Гематома лоскута мочевого пузыря — это редкое осложнение после родов, представляющее собой скопление крови между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки (ее нижним сегментом), чаще наблюдается после кесарева сечения. Гематому можно обнаружить с помощью УЗИ. В большинстве случаев такое осложнение не требует лечения, но если размеры гематомы увеличиваются, это может быть признаком кровотечения из операционной раны.

Таким образом, применение УЗИ в послеродовом периоде редко имеет смысл из-за низкой информативности, а значит, не должно применяться рутинно.

Если у женщины нет жалоб на усиливающую боль и/или кровотечение после родов, она может отказаться от УЗИ: без строгих показаний оно не обязательно.

Самые частые осложнения после родов

Далеко не всегда послеродовый период протекает без осложнений, или, как мы говорим, гладко. Они могут возникнуть как в первые дни и недели, так и по прошествии какого-то времени.

Наиболее частые послеродовые осложнения перечислены ниже:

• послеродовое кровотечение;

• инфекция матки и родовых путей;

• инфекция мочевого пузыря и почек;

• мастит;

• проблемы с кормлением грудью;

• депрессия.

В этой книге мы обсудим все эти осложнения, хотя на самом деле их гораздо больше.

В целом, до 20 % женщин могут иметь осложнения после родов — от незначительных до весьма серьезных.

Предсказать, у кого появятся осложнения, невозможно, однако можно заранее учесть разные факторы риска, о которых я расскажу далее.

Послеродовое кровотечение

Во время нормальных влагалищных родов женщина теряет меньше 500 мл крови, что не сказывается на ее общем состоянии, если она не страдает анемией (не обязательно анемией беременных). В 10 % случаев женщины теряют большее количество крови. При проведении кесарева сечения потери крови могут составить 1000 мл.

Согласно определению, послеродовое кровотечение — это потеря больше 500 мл крови. Самой частой причиной кровопотери является плохое сокращение матки (атония матки) после рождения плаценты.

Послеродовое кровотечение может возникнуть сразу же после рождения последа, но также с задержкой в несколько часов и даже дней. Поэтому послеродовые кровотечения делят на первичное (первые 24 часа) и вторичное (от 24 часов до 6 недель после родов). К 6 неделе матка большинства женщин должна уменьшиться в размерах.

Кровотечение может оказаться очень опасным и потребовать удаления матки, а в ряде случаев может привести к смерти женщины. В недалеком прошлом, когда многие рожали в домашних условиях, уровень смертности из-за послеродовых кровотечений был высоким. Даже сейчас, в современную эпоху, в странах с очень низким уровнем медицины (например, странах Африки) до 30 % гибели матерей происходит именно из-за послеродовых кровотечений.

Все причины кровотечений можно разделить на четыре группы:

• плохое сокращение матки (атония матки);

• остатки плацентарной ткани;

• родовая травма (разрывы промежности, влагалища, шейки матки, матки);

• нарушение свертываемости крови (коагулопатии).

Очень часто для лучшего запоминания причин, которые необходимо подтвердить или исключить у конкретной пациентки, врачам предлагают запомнить четыре буквы Т (4Т): тонус (матки), ткань (плаценты), травма (родовых путей) и тромбин (при коагулопатиях).

Помимо причин, существуют также факторы риска:

• перерастяжение матки из-за многоплодной беременности, многоводия, крупного плода;

• длительные (затяжные) роды;

• использование общего наркоза;

• вызов (индукция) и стимуляция (аугментация) родов;

• повторные роды;

• воспаление плодных оболочек;

• история атонии матки в прошлом.

Профилактика послеродового кровотечения во многом зависит от ведения третьего периода родов, когда рождается плацента, и она включает:

Фармакологические вмешательства

• активное ведение третьего периода родов;

• окситоцин;

• простагландин;

• алкалоиды спорыньи;

• транексамовая кислота.

Немедикаментозные вмешательства

• раннее пережатие пуповины;

• контролируемое натяжение за пуповину;

• массаж матки.

Все эти вмешательства, как медикаментозные, так и немедикаментозные, не имеют достаточных доказательств своей эффективности, тем не менее все еще применяются в акушерстве.

Активное ведение третьего периода родов является комплексным и включает в себя контроль движения пуповины (она опускается при начале отслойки плаценты), раннюю перевязку пуповины (до 1 минуты), использование профилактической дозы препаратов, сокращающих матку (окситоцин и ему подобные). Активное ведение уменьшает частоту оперативных вмешательств и переливания крови.

Хотя сейчас идут споры о рутинном введении окситоцина в третьем периоде родов, многие акушеры-гинекологи соглашаются, что его необходимо вводить женщинам, которые находятся в зоне риска по развитию послеродового кровотечения.

Активное ведение третьего периода не уменьшает риск возникновения вторичных послеродовых кровотечений. А так как кровотечение может возникнуть в любое время, важно не откладывать визит к врачу или в больницу при появлении крови из влагалища. Это не значит, что при вторичном кровотечении обязательно показано выскабливание матки, потому что в большинстве случаев в матке нет никаких остатков плаценты.

Даже в тех случаях, когда в полости матки действительно остались фрагменты плаценты, не всегда проводится хирургическое удаление этих остатков. Как показывают современные исследования, разницы между лечением такого состояния препаратами, сокращающими матку, и выскабливанием полости матки нет. Также не рекомендовано ручное удаление остатков плаценты, которое все еще проводится врачами, правда, в основном в странах с низким уровнем акушерства. Так что на сегодняшний день предпочтение отдается менее травматичным методам лечения.

Активное ведение третьего периода родов имеет свои негативные стороны: чаще бывают тошнота, рвота, головная боль.

Массаж матки, который не должен быть грубым или вызывать боль, используется как метод стимулирования лучшего сокращения матки и как способ предотвратить возможные кровотечения.

Из препаратов, которые используют для сокращения матки, эффективными являются окситоцин, эргометрин или их комбинация. Простагландины вызывают немало побочных эффектов, поэтому используются реже.

В редких случаях при возникновении кровотечения требуется удаление матки, хотя в последние годы как альтернативу такому хирургическому лечению рассматривают эмболизацию (закупорку) маточных артерий. Также иногда женщина нуждается в переливании крови.

Некоторые женщины жалуются, что некоторые врачи и акушерки до сих пор очень грубо относятся к женщинам в первые часы после родов. Ни в коем случае нельзя с силой давить на матку, стараясь якобы выжать ее содержимое! Также уже не используются грелки со льдом на низ живота.

Если действия медперсонала вызывают усиление боли и выраженный дискомфорт, не бойтесь требовать от врачей и медсестер уважения к вам, пресекайте грубость и насилие. Акушерскому насилию нет места в медицине!

Послеродовая анемия

В основном многочисленные публикации и главы в учебниках по акушерству вот уже несколько десятилетий посвящены профилактике и лечению анемии беременных, в частности использованию железосодержащих препаратов. И это несмотря на то, что по-прежнему не разрешено большинство противоречий в принципах постановки этого диагноза, особенно на фоне нормального, полноценного питания беременной женщины и отсутствия у нее кровотечений.

При беременности железо усваивается из пищи в два раза больше, чем вне беременности — практически с первых недель и до родов. Также у беременных женщин анемия в большинстве случаев не является истинной анемией, а тем более железодефицитной.

Ошибки в постановке диагноза «анемия беременных» связаны с тем, что буквально с началом второго триместра уровень плазмы крови начинает увеличиваться (к 32 неделям почти на 40–50 %). Количество красных кровяных телец (эритроцитов) тоже увеличивается, но поскольку все показатели крови являются относительными единицами, характеризующими пропорцию ингредиентов на объем плазмы (сыворотки, общей крови), показатели концентрации понижаются. Для примера можно вспомнить пакет чая. Если заливать его горячей водой, мы получим разную концентрацию чая — чем больше жидкости, тем слабее чай. При этом из пакетика чая все еще может выделяться определенное количество «заварки», но чем больше воды, тем чай все же менее насыщенный.

Еще одна ошибка связана с неумением ставить диагноз, а точнее — неумением определить вид анемии.

Существует около 400 видов анемии, и их классификация сложная, потому что учитывает множество факторов и нюансов — от механизма возникновения до лабораторной картины.

Железодефицитная анемия характеризуется нарушением образования гемоглобина, что проявляется в изменении размеров эритроцитов (они становятся маленькими) и их окраски (менее окрашены). Поэтому железодефицитная анемия — это микроцитарная гипохромная анемия.

При анемии беременных форма и окраска эритроцитов не меняется даже при очень низких уровнях гемоглобина. Кроме того, эритроциты не теряют свою способность переносить достаточное количество кислорода, как это бывает при других видах анемии.

Ни уровень гемоглобина, ни ферритина, ни сывороточного железа не отражают истинную картину состояния крови и не могут быть использованы для постановки диагноза «железодефицитная анемия при беременности».

Существует и еще одна проблема: до сих пор большинство лабораторий не имеет референтных значений результатов анализов для беременных женщин и использует те, что актуальны только для небеременных женщин.

Уровень гемоглобина понижается до 32–34 недели беременности. В норме к концу беременности он может достигать 90–95 г/л, что не требует лечения. Также важно понимать, что учитывается состояние крови, взятой из вены, а не пальца. Разница в некоторых показателях между венозной и капиллярной кровью может быть большой. Так что в большинстве случаев беременная женщина не нуждается в дополнительном приеме препаратов железа.

Анемия беременности (если это не реально патологический вид анемии) не представляет опасности ни для женщины, ни для плода, хотя многие врачи акцентируют внимание на низком уровне гемоглобина. А вот о послеродовой анемии почему-то большинство врачей забывают.

При естественных родах женщина теряет обычно не больше 500 мл крови, при кесаревом сечении — 800–1000 мл. Около 15 % женщин теряют в родах больше 500 мл крови, а потери большого количества крови могут сопровождаться возникновением анемии кровопотери, которая также может быть железодефицитной. Но как раз правильное измерение объема потерянной крови в родах или во время операции всегда затруднительно.

Если возникает послеродовое кровотечение, определить количество потерянной крови становится практически невозможно. В таких случаях основными диагностическими критериями, характеризующими острую анемию, являются клинические признаки, которые учитывают:

• кровяное давление;

• пульс;

• частоту дыхания;

• общее состояние женщины;

• уровень гемоглобина.

До сих пор в акушерстве нет четких критериев постановки диагноза послеродовой анемии, особенно у женщин с нормальными родами и при минимальной потере крови. Такие признаки анемии, как головокружение, общая слабость, тошнота, сонливость, усталость, учащенное сердцебиение, одышка, наблюдаются в первые часы после родов у многих женщин, но не всегда являются симптомами именно этого заболевания.

Если беременная женщина страдала анемией до родов, то у нее повышается шанс возникновения послеродовой анемии. Однозначно, что выраженные послеродовое кровотечение и острая анемия связаны с повышенным уровнем заболеваемости и смертности матерей, но чрезвычайно мало известно о влиянии легкой и средней послеродовой анемии на здоровье женщины при нормальной потере крови в родах. Фактически до сих пор нет классификации послеродовых анемий.

О послеродовой анемии говорят обычно при уровне гемоглобина меньше 100 г/л в первые 24–48 часов после родов.

У беременной женщины имеются разные компенсаторные механизмы по предотвращению потери крови в родах:

• Значительное увеличение объема плазмы крови уменьшает ощутимость потери объема крови.

• Чем ближе к родам, тем больше повышаются многие факторы свертывания крови, то есть прогрессирует состояние гиперкоагуляции.

• Окситоцин, который в большом количестве выделяется во время родов гипофизом, способствует быстрому сокращению матки и уменьшению ее объема и размеров, что, в свою очередь, уменьшает потерю крови.

Самый большой парадокс в профилактике послеродовой анемии заключается в том, что предупреждение и лечение анемии беременных препаратами железа себя не оправдало. Прием препаратов железа беременными женщинами внутрь, особенно во втором и третьем триместрах, характеризуется очень плохой усвояемостью, еще худшей переносимостью и низкой эффективностью. Для получения даже незначительного эффекта в поднятии уровня гемоглобина (хотя бы на несколько единиц) требуется длительный прием препаратов железа (около 6–8 недель). Так что если женщинам с железодефицитной анемией прием препаратов железа показан, то для пациенток с низким гемоглобином, но без признаков такой анемии аналогичное назначение часто оказывается бесполезным.

Современный фармакологический рынок насчитывает большое количество разных видов препаратов железа, но чаще всего в продаже можно найи соли двухвалентного железа в виде сульфата, фумарата, глюконата, сукцината, глутамата и лактата. Из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта эти препараты плохо переносятся беременными женщинами. Проблема в том, что после родов, когда необходимо быстрое восстановление уровня гемоглобина, прием препаратов железа орально часто тоже оказывается бесполезным.

В ряде лечебных учреждений врачи начали использовать внутривенные препараты железа, иногда в комбинации с оральными формами. Четких показаний, дозировки и продолжительности использования инъекций препаратов железа в качестве лечения послеродовой анемии пока не существует, но многие врачи рекомендуют применять инъекции при уровне гемоглобина меньше 90 г/л.

Клинических исследований на тему послеродовой анемии не хватает, поэтому врачам приходится чаще импровизировать с методами лечения, чем руководствоваться общепринятыми рекомендациями профессиональных медицинских обществ. Во многих странах врачи отдают предпочтение переливанию крови, особенно в случаях умеренной и тяжелой послеродовой анемии (гемоглобин меньше 70 г/л), когда необходимо восстановить потерю крови и уровень гемоглобина очень быстро. Легкая же форма послеродовой анемии часто остается без внимания врачей, а значит, и без лечения.

Можно ли предотвратить послеродовую анемию? Этот вопрос пока что остается без четкого, доказанного практикой ответа. Теоретические рекомендации ограничиваются лечением анемии беременных и профилактикой послеродовых кровотечений путем правильного ведения родов. Но одно дело — стремиться правильно вести роды, и совсем другое — бороться с осложнениями после них, даже если медперсонал сделал все возможное для предотвращения послеродового кровотечения, разрывов родовых путей и оперативного родоразрешения.

Тема послеродовой анемии требует большего внимания исследователей, врачей и ученых, чтобы все мы имели возможность лучше понимать механизмы компенсаторных процессов в организме родившей женщины и своевременно выявлять и лечить состояние анемии.

А пока женщинам остается одно: оценка своего состояния. Если вам плохо и вы не уверены, связано ли ваше состояние с послеродовой анемией, обратитесь к врачу и пройдите обследование.

Венозный тромбоз и тромбоэмболия

В последние годы врачи любят говорить о «густой крови» у беременных женщин и злоупотреблять препаратами гепарина. На самом деле это неточный и неправильный термин. Кровь у беременных женщин не становится гуще, так как объем плазменной части крови увеличивается на 40–50 % и концентрация многих веществ значительно понижается. Однако происходят изменения в системе свертывания крови: концентрация одних веществ понижается, других — наоборот, повышается. В частности, значительно повышается фибриноген, а также продукт его распада — D-димер. В акушерстве даже не существует максимальных референтных значений для фибриногена и D-димера, особенно в третьем триместре, поэтому эти вещества не определяются в крови беременной женщины рутинно. Таким образом, кровь по мере течения беременности становится вязче, что повышает уровень тромбообразования.

К сожалению, многие беременные женщины необоснованно проводят какой-то период беременности в стационарах, соблюдая постельный режим, что также повышает уровень тромбообразования.

Закономерно, что чем ближе к родам, тем кровь становится вязче: так организм работает на предотвращение возможной кровопотери в родах. Но оказалось, что процесс образования тромбов повышается намного больше уже после родов, чем до них. В этот период, обычно в течение 8 недель, женщина находится вне наблюдения врача, в домашних условиях, поэтому послеродовый венозный тромбоз часто не диагностируется вовремя.

Тромбообразование чаще всего происходит в глубоких венах ног. Малоподвижность и заболевания вен являются дополнительным фактором тромбообразования. Менее распространенным фактором риска являются заболевания свертываемости крови, в частности некоторые виды тромбофилии, антифосфолипидный синдром.

Оторвавшись от места прикрепления в венах ноги, тромб может подняться к сердцу, а дальше в легочные сосуды и привести к их закупорке. Так возникает легочная тромбоэмболия — осложнение тромбоза с довольно частым летальным исходом.

Венозный тромбоз и тромбоэмболия у женщин из группы низкого риска по развитию тромбозов встречается редко. Однако опасность значительно увеличивается, если в анамнезе женщины были тромбы глубоких вен ног, а также если женщина страдает наследственной тромбофилией. Если среди первых венозная тромбоэмболия встречается в 1,2–1,6 случаев на 1000 родов, у женщин из группы высокого риска частота этого осложнения беременности и послеродового периода зависит от наличия конкретных видов тромбофилии.

Хотя генов, отвечающих за свертывание крови и контролирующих выработку факторов свертывания крови, много, высокий риск тромбообразования обнаружен только при наличии мутаций в генах, отвечающих за выработку и функцию двух факторов: фактора V или фактора Лейдена (его часто обозначают FVL) и протромбина (мутаций протромбиновых генов — PGM).

Гены размещены в хромосомах, которые находятся в парах, поэтому ген имеет идентичного «брата». Если поломка наблюдается только в одном гене, мы говорим о гетерозиготном состоянии генов. Если поломка наблюдается в двух генах, мы говорим о гомозиготном состоянии генов.

Также, некоторые гены могут быть доминантными, поэтому поломки в них могут вызывать заболевание даже при наличии всего одного плохого гена. Когда для развития заболевания требуется два одинаковых гена с одинаковой поломкой, мы говорим о рецессивном состоянии.

Наследственные тромбофилии чаще всего являются аутосомно-рецессивными заболеваниями, то есть для их возникновения у роженицы должно быть два измененных гена.

Теперь рассмотрим риск венозной тромбоэмболии в зависимости от комбинации генов, а также при наличии или отсутствии семейной истории. Хотя определение семейного анамнеза может незначительно отличаться в зависимости от региона мира, в целом наличие тромботических заболеваний, в частности случаев смерти у родственников первой линии (мать, отец) до 50 лет, входит в понятие отягощенной семейной истории.

Итак, рассмотрим комбинированный риск для беременности и послеродового периода при наличии ряда генных мутаций:

Таким образом, при отягощенной семейной истории риск тромбообразования и тромбоэмболии повышается больше, чем при отсутствии такой истории.

До недавнего времени считалось, что женщинам с наличием наследственной тромбофилии необходимо принимать во время беременности и после родов низкомолекулярный гепарин. Но поскольку риски разные (>1 % и >3 %), рекомендации разных профессиональных медицинских обществ тоже разные. В 2014 году группа международных экспертов по венозной тромбоэмболии провела голосование, и 60 % экспертов пришло к мнению, что профилактическое лечение препаратами гепарина рекомендовано только тогда, когда риски тромбообразования больше 3 %.

Гепарин, в том числе низкомолекулярный гепарин, является дорогим лекарством, и нередко профилактическое лечение при беременности и родах требует до 400 инъекций, а значит, стоит больше 4000 американских долларов, что доступно далеко не всем женщинам.

Ряд новых клинических исследований подтвердил, что существует польза от применения низкомолекулярного гепарина при риске тромбообразования больше 3 %. Большинству женщин такая профилактика рекомендована в послеродовом периоде в течение первых шести недель, когда риск выше, чем при беременности.

Антифосфолипидный синдром не требует профилактики гепарином, за исключением случаев перенесенного тромбоза глубоких вен ног в прошлом.

Для женщин, перенесших венозные тромбозы и тромбоэмболию до беременности и родов, рекомендации могут быть индивидуальными в зависимости от того, принимала ли женщина препараты, разжижающие кровь, (антикоагулянты) до беременности и гепарин во время беременности. Доза гепарина также может меняться в первые 24 часа после родов и в дальнейшем — в течение первых 6 недель. Женщине могут предложить перейти на таблетированные формы антикоагулянтов. Такие сложные случаи требуют консультации и наблюдения гематолога, который принимает решение о необходимости лечебной или профилактической дозы лекарств.

Помимо лекарственной профилактики существуют дополнительные меры, которые тоже являются эффективными для предотвращения тромбообразования.

В первую очередь это активный (подвижный) послеродовый период. Конечно, чрезвычайно важно, чтобы женщина отдохнула и выспалась после родов. Хотя первые недели самые трудные в организации своего режима жизни, который зачастую подстраивается под режим жизни ребенка (что не всегда правильно), важно находить время для прогулок (в том числе с ребенком) и умеренной физической активности.

Женщины с высоким риском тромбообразования могут также воспользоваться эластичными чулками и бинтами, ношение которых улучшает кровоток в венах ног. Если при подборе эластичных чулок требуется помощь специалиста, так как существуют разные, в зависимости от эффекта сдавливания, классы чулок, то натяжение и сдавливание эластичными бинтами можно контролировать самостоятельно.

Чрезвычайно важен питьевой режим и предупреждение состояния дегидратации, ведь она повышает вязкость крови. Предпочтение необходимо отдавать обычной питьевой воде.

Послеродовая инфекция

Большинство женщин концентрирует внимание на родах: главное, чтобы роды прошли нормально, без осложнений. А дальше? Дальше внимание концентрируется исключительно на ребенке и грудном вскармливании. И очень мало внимания уделяется инфекциям в родах и после родов, хотя из всех причин материнских смертей сепсис, например, составляет 11 %. В странах, где женщины рожают в антисанитарных условиях и где уровень акушерской помощи очень низкий, материнская смертность из-за инфекции родовых путей очень высокая.

Я не буду вас запугивать страшными последствиями родов, но все же расскажу о самых распространенных инфекциях после родов.

На самом деле, понятие «инфекция» неточное. Человеческий организм «нафарширован» бактериями, вирусами, грибками, одноклеточными паразитами. Без этого микробиома жизнь человека прекратится в считанные минуты. Ребенок тоже не рождается стерильным, и его знакомство с материнскими бактериями и вирусами происходит еще в утробе матери.

На поверхности кожи и слизистых обитает огромнейшее количество микроорганизмов, но в целом наше тело справляется с такими постоянными микросожителями.

Когда мы говорим об инфекциях после родов, то чаще всего имеем в виду воспалительную реакцию матки, родовых путей и организма, в которую могут быть вовлечены бактерии, живущие во влагалище и попадающие в полость матки в родах и после них.

Поскольку кровь является благоприятной средой для роста многих бактерий, они могут через кровь распространяться по всему организму. Именно поэтому перед родами значительно повышается уровень лейкоцитов в крови женщины — природа проводит свою профилактику инфекции.

Обычно собственный микробиом не опасен для женщины в родах и после них. Куда агрессивнее может быть реакция на чужеродные бактерии, которые попадают во влагалище во время родов из-за частых ручных осмотров, применения нестерильных перчаток и инструментов, а также плохих санитарно-гигиенических условий, в которых женщинам приходится рожать.

В целом инфекция матки и родовых путей наблюдается в 4 % случаев во время родов, и в 1–2 % — после родов. Однако эти данные относительные, потому что уровень инфицирования зависит от многих факторов, в частности продолжительности родов, методов родоразрешения (естественные роды, кесарево сечение), общего состояния женщины на момент родов и многого другого.

Самый большой риск возникновения инфекции появляется после инструментальных и оперативных родов.

Важно понимать, что инфекция может начаться еще во время беременности и продолжиться в послеродовом периоде. Какие самые частые инфекции матки и родовых путей встречаются?

• Воспаление плодных оболочек и околоплодных вод (хориоамнионит) — возникает в около 4–5 % случаев беременности.

• Воспаление внутренней и мышечной стенок матки (эндометрит) — возникает в 0,5–3 % случаев после естественных родов.

• Инфицирование родовых разрывов и ран — в 2–11 % случаев.

• В худших вариантах инфекция может распространиться по всему организму, в результате чего возникает сепсис — в среднем в 0,4 % случаев.

Рассмотрим детальнее некоторые воспалительные осложнения после родов.

Послеродовый эндометрит

Как вы заметили, речь идет не об эндометрите после выкидышей, абортов, операций на матке, инструментального выскабливания матки, гистероскопии, а о том заболевании, которое возникает после завершения беременности в виде родов или кесарева сечения. Сейчас стало модно ставить диагноз «хронический эндометрит», который не признается большинством экспертов в гинекологии и акушерстве, однако успешно занял место в списке коммерческих[1] диагнозов.

Эндометрит — это воспаление внутренней выстилки матки, эндометрия. Но в худших вариантах в воспаление могут быть втянуты мышечный слой матки, маточные трубы и брюшина. Самым опасным осложнением эндометрита является сепсис.

О послеродовом эндометрите говорят чаще всего, когда он возникает в течение первых шести недель после родов, хотя точных временных рамок для постановки этого диагноза нет. У некоторых женщин послеродовые изменения могут затягиваться на несколько месяцев, поэтому теоретически послеродовый эндометрит может возникнуть и чуть позже. Однако необходимо брать во внимание, что с появлением менструальных циклов возникновение эндометрита самопроизвольно едва ли возможно. Это связано с тем, что каждый месяц во время менструации отслаивается две трети функционального слоя эндометрия, что является неплохой профилактикой воспалительного процесса в матке.

Острый эндометрит (хотя иногда он может протекать подостро) возникает в 0,1–3 % случаев после естественных родов и в 27 % случаев после кесарева сечения (по другим данным количество случаев возникновения острого эндометрита после КС может достигать 85 %). В преимущественном большинстве случаев он вызван бактериальной инфекцией, когда бактерии попадают в полость матки из влагалища. Дело в том, что между влагалищем и полостью матки есть связь через канал шейки матки. В родах шейка матки сглаживается и раскрывается, поэтому вероятность попадания бактерий в ее полость увеличивается.

Кто-то может возразить и задать вопрос: как инфекция попадает в матку, если при проведении кесарева сечения раскрытия шейки матки в большинстве случаев нет? Дело в том, что во время КС стенку матки разрезают, возникает рана. Несмотря на то, что после извлечения ребенка и последа матку зашивают, риск инфицирования операционной раны все же высок. Не забываем также, что рядом с маткой находится кишечник, в котором живут миллиарды бактерий, поэтому инфекция может попасть в нее через лимфатические и кровеносные сосуды.

Два серьезных фактора увеличивают риск развития послеродового эндометрита:

1) затяжные роды, особенно при наличии длительного безводного периода;

2) частые осмотры влагалища.

Острый эндометрит сопровождается следующими симптомами:

• лихорадка;

• боль внизу живота, нарастающая по силе;

• влагалищные выделения с неприятным запахом, нередко с примесью гноя.

Эндометрит может сопровождаться не только воспалением соседних органов и брюшины, но также повышает риск тромбообразования в венах малого таза и ног.

Постановка диагноза «эндометрит» не требует какого-то обширного обследования. Достаточно принять во внимание жалобы пациентки и историю (роды или кесарево сечение) в недалеком прошлом. УЗИ также не является приоритетным методом подтверждения этого диагноза, о чем было сказано в главе выше.

Наличие лихорадки не всегда означает наличие эндометрита. Кратковременная лихорадка — это частое явление после родов, также возникающее из-за застоя молока (лактостаза). Уровень лейкоцитов может быть повышенным в крови сразу после родов и в течение первой недели, поэтому тоже не является показателем бактериальной инфекции в такой период. Поэтому очень важно обращать внимание на другие признаки эндометрита.

Болезненный ручной гинекологический осмотр также не является методом постановки диагноза. После родов многие женщины могут жаловаться на боль внизу живота, к тому же осмотр может оказаться чрезвычайно грубым, поэтому в реальности он не требуется. Достаточно осторожно осмотреть женщину в зеркалах и подтвердить или опровергнуть наличие ненормальных выделений.

Здесь важно понять, что выскабливание полости матки при остром эндометрите проводиться не должно, так как это может привести к распространению воспалительного процесса и даже стать причиной сепсиса. Запрещено вводить в полость матки какие-то лекарства и химические вещества, так как такие манипуляции не только могут привести к повреждению эндометрия (и в дальнейшем — возникновению бесплодия), но и занести инфекцию в брюшную полость и маточные трубы. Основное лечение острого эндометрита — это антибиотики.

Существуют разные виды антибиотиков, как и разные схемы лечения эндометрита. Но самой эффективной оказалась комбинация гентамицина и клиндамицина. Эти два антибиотика не требуют прерывания грудного вскармливания, поскольку не наносят серьезного вреда ребенку. В легких и средних формах эндометрита используют таблетированные препараты, в более тяжелых могут быть назначены инъекции антибиотиков.

Послеродовая инфекция раны

Во время родов могут возникать разрывы шейки матки, слизистой влагалища, промежности. Довольно часто это небольшие повреждения, которые можно смело назвать микроразрывами. Они проходят сами по себе при соблюдении гигиены и отсутствии предпосылок для инфицирования поврежденных участков слизистой и кожи. Природа позаботилась о женщине, увеличив уровень лейкоцитов и антител в ее крови перед родами.

Если по какой-то причине разрывы не были замечены при осмотре родовых путей и, соответственно, не были наложены швы, это может привести к кровотечению и инфицированию тканей, подвергшихся травматизации.

Нередко в родах проводится разрез промежности, в основном для предотвращения ее спонтанных разрывов, который называют эпизиотомией. Рваные раны, возникающие в родах непроизвольно, гораздо хуже заживают и инфицируются, чем резаные раны. После родов края разреза сопоставляют и накладывают швы, чаще всего саморассасывающиеся.

К сожалению, область промежности является одной из самых грязных частей тела, так как рядом с влагалищем находится уретра, через которую выводится моча, и анус, предназначенный для выведения кала. Несмотря на наличие сфинктеров, которые не позволяют моче и калу выделяться в постоянном режиме, кожа промежности все же значительно загрязняется выделениями в течение суток, особенно после акта дефекации и мочеиспускания.

Наличие влагалищных выделений с кровью создает прекрасные условия для размножения бактерий. Это значит, что чрезвычайно важно содержать кожу промежности в чистоте.

Процесс заживления рубца после эпизиотомии может занимать несколько недель, в среднем до 2 месяцев. Но если происходит инфицирование рубца, он становится отечным, красным, болезненным. Появляется боль, белый налет в области рубца, а иногда и гной. В таких случаях необходимо срочно обратиться к врачу. Для улучшения ситуации могут быть назначены противобактериальные растворы для обработки рубца, мази с антибиотиками, реже — антибиотики в таблетированной форме. При возникновении абсцесса (накопления гноя) в области разрыва или рубца требуется хирургическое вмешательство.

После кесарева сечения примерно в 16 % случаев тоже может возникнуть воспаление операционной раны (фактически послеоперационного рубца). Оно может сопровождаться теми же симптомами, что и воспаление любой раны: повышение температуры тела, боль, покраснение, отечность, появление гноя. Важно в таких случаях срочно обратиться к врачу.

Профилактика инфицирования послеродовых ран зависит не только от мер, применяемых медперсоналом во время родов или операции и после них. Она также должна осуществляться самой женщиной — с помощью хорошей гигиены. Поэтому нередко женщине разрешают принимать душ практически через сутки после кесарева сечения и родов, рекомендуют чаще менять гигиенические прокладки, не сдавливать область рубца и не накладывать тугие повязки.

О гигиене наружных половых органов после родов мы подробнее поговорим в другой главе.

Инфекция мочевого пузыря и почек

Воспаление мочевыделительных путей (мочевого пузыря и почек) встречается у 2–4 % женщин после родов, но чаще всего оно протекает в легкой форме.

Важно знать, что нередко этот диагноз ставится необоснованно. Во-первых, женщина может испытывать затруднения с мочеиспусканием в первые недели после родов. Во-вторых, использование катетеризации мочевого пузыря в родах и после них часто приводит к посттравматическому уретриту, то есть повреждению слизистой мочеиспускательного канала. В-третьих, роды могут повышать уровень солей в моче (как и сама беременность), что может сопровождаться частым и болезненным мочеиспусканием.

Инфекция мочевыделительной системы чаще наблюдается после осложненных родов и кесарева сечения. Так как большинство женщин по всему миру покидают роддома и больницы в течение 1–2 суток после родов, в большинстве случаев инфекция мочевыделительных путей остается незамеченной. Только у 0,1 % женщин инфекция мочевыделительной системы обнаруживается в стационарных условиях. У 75 % женщин воспаление возникает в первые 15 дней после родов.

Возникновение инфекции мочевого пузыря и почек зависит от следующих факторов:

• вид родоразрешения (после влагалищных родов она встречается в 1–3 % случаев, после кесарева сечения — почти в 6 % случаев);

• уже имеющееся в анамнезе роженицы одно кесарево сечение;

• длительное или многократное применение катетера мочевого пузыря;

• эпизоды воспаления мочевыделительной системы до и во время беременности.

Существует ряд других факторов, повышающих риск возникновения инфекции мочевого пузыря и почек, но они встречаются редко.

Чаще всего возбудителями воспаления являются бактерии, которые живут в мочевом пузыре, кишечнике, на коже промежности. Обычно это кишечная группа бактерий: кишечная палочка, энтерококк, клебсиелла, стрептококк. Реже может возникать грибковая инфекция (кандидоз). Также причиной могут быть инфекции, передающиеся половым путем, в частности гонорея и хламидиоз.

Обследование требует учета жалоб и может состоять из общего анализа мочи, выделения бактериальной культуры мочи (бакпосев), УЗИ, цистоскопии и ряда других.

Как было сказано выше, в большинстве случаев инфекция мочевыделительной системы после родов проявляется в легкой форме и проходит самостоятельно без всякого лечения в течение двух-трех дней.

Рекомендовано принимать достаточное количество жидкости (воды), опорожнять мочевой пузырь каждые три-четыре часа, соблюдать гигиену наружных половых органов и промежности. Реже назначаются антибиотики, обычно в таблетированной форме, в одноразовой (ударной) дозе или на три-семь дней. Антибиотики, которые используются для лечения инфекции мочевыделительных путей, совместимы с грудным вскармливанием и не требуют его прерывания.

Боль после родов

Казалось бы, вместе с завершением беременности должны прекратиться дискомфорт и боли, которые испытывала женщина. Однако очень многие женщины продолжают испытывать боль внизу живота, пояснице и позвоночнике в целом, а также в ногах и промежности. Это боль другого характера, чем при беременности, тем не менее она может вызывать серьезный дискомфорт и даже требовать лечения.

В первые недели после родов 87–94 % женщин имеют какие-либо жалобы, в том числе на боль.

Это могут быть:

• болезненные сокращения матки, особенно при кормлении грудью;

• болезненность промежности (41 %);

• боль в области рубца после кесарева сечения (58 %);

• боль в спине (46 %);

• боль в груди (48 %);

• головные боли (29 %);

• боль в анусе из-за геморроя и запоров;

• боль при мочеиспускании (особенно после использования катетера мочевого пузыря).

Давайте рассмотрим некоторые виды болей.

Болезненные сокращения матки возникают в первые недели после родов, что закономерно, так как матка уменьшается в размерах, начинает занимать свое обычное положение в малом тазу. Боль часто усиливается при кормлении грудью, так как раздражение соска и акт сосания приводят к выделению окситоцина гипофизом. Окситоцин, как и в родах, заставляет матку сокращаться. Однако этот гормон не задерживается в организме надолго, и процесс его распада происходит за считанные минуты, поэтому сокращения матки обычно прекращаются с завершением сеанса грудного кормления.

Боль в промежности бывает не только из-за наличия швов после эпизиотомии, отечность и болезненность промежности в первые дни после родов в принципе чаще всего нормальное явление. Если возникают сомнения, насколько боль допустима в той или иной ситуации, желательно обсудить этот вопрос с врачом, пройти осмотр промежности и получить индивидуальные рекомендации.

После родов меняется осанка и нагрузка на позвоночник. Этот процесс тоже может сопровождаться болями в спине. Часто такие боли испытывают женщины, у которых были проблемы с позвоночником до беременности и родов. Болями в спине могут сопровождаться другие заболевания (миозит, воспаление легких, воспаление почек, воспаление поджелудочной железы и др.), поэтому важно рассказать о них врачу. Женщины, рожавшие с эпидуральной анестезией, тоже требуют внимательного отношения.

Обычно характер болей в спине не интенсивный, они постепенно уменьшаются, а не нарастают. Иногда рекомендовано носить пояса, поддерживающие спину, реже — послеродовые бандажи.

Боль в груди появляется обычно на третий день после родов, когда «прибывает» молоко. Если у женщины нет опыта грудного вскармливания, может возникнуть застой молока (лактостаз). Реже боль в груди может быть признаком нарастающего воспаления — мастита. Болью же сопровождаются трещины сосков (об этом подробнее вы прочитаете в разделе, посвященном грудному вскармливанию).

Головные боли — это те боли, на которые обязательно требуется обратить внимание. Многие женщины не знают, что в послеродовом периоде в первые недели может возникать серьезное осложнение беременности — преэклампсия и эклампсия. Риск этого осложнения выше у женщин, у которых было повышенное кровяное давление до или во время беременности. Поэтому любой эпизод головной боли после родов требует измерения кровяного давления.

Головные боли могут возникать также на фоне хронической усталости, недосыпания, нерегулярного питания. В таких случаях важно вести дневник и записывать, когда именно появляются эти боли.

Никто не отменял мигрень. Если при беременности у большинства женщин мигрень утихает, то после родов, наоборот, ее атаки случаются чаще.

Существуют и другие причины головной боли. Если боль вызывает выраженный дискомфорт, необходимо обратиться за помощью к врачу. Многие женщины ошибочно полагают, что достаточно принять какое-либо обезболивающее. Однако причины болей могут быть самыми разными, как и препараты против них, и не все они безопасны при грудном вскармливании. Поэтому, чтобы не гадать, какое лекарство поможет, а какое — навредит, важно обсудить этот вопрос с врачом.

О других болях, которые может испытывать женщина после родов, мы поговорим чуть позднее.

Диастаз лонного сращения

При беременности расширение лонного сращения, особенно в ходе родов, является вполне нормальным явлением. Ряд женщин могут испытывать боль в области лобка, однако в большинстве случаев эта боль проходит в течение первых недель после родов. Послеродовый симфизит как заболевание, требующее лечения, практически не описан в медицинской литературе, так как встречается очень редко. Но в последние годы любой дискомфорт и невыраженная боль над лобком начала восприниматься как симфизит и этим диагнозом злоупотребляют как врачи, так и женщины.

Под влиянием гормональных изменений связки лонного сочленения становятся более мягкими и растяжимыми. Это может сопровождаться появлением боли, чувства жжения и дискомфорта над лобком.

Расширение лонного сочленения не является показанием для кесарева сечения, тем более что в современном акушерстве есть хорошие методы обезболивания.

Слово «симфизит» означает воспаление лонного сочленения (симфиза), что фактически относится к воспалениям суставов (артритам). Таким образом, симфизит чаще рассматривается как артрит, обычно бактериальной природы (септический артрит). Это крайне редкое осложнение родов, поэтому медицинской информации на эту тему чрезвычайно мало.

Поскольку при беременности и после родов лонное сочленение не воспаляется, то чаще всего говорят о диастазе лонного сочленения, а не о симфизите как таковом. Сильная боль в области лобка, которая может отдавать в поясницу и другие части малого таза, возникает обычно в течение 48 часов после родов. Эта боль усиливается при ходьбе, поднятии по лестнице. В норме она проходит в течение шести недель и реже наблюдается до шести месяцев после родов.

Перед тем как продолжим тему боли в области лобка, давайте вспомнить о том, что происходит во время беременности. Например, о релаксине — веществе с гормональной активностью, который вместе с прогестероном влияет на расширение тазового дна за счет размягчения и растяжения связок, соединяющих кости таза. Лонное сращение не исключение. В норме вне беременности его размеры не больше 4 мм, но при беременности расстояние может увеличиваться до 10 мм. Это физиологическая норма.

У некоторых женщин в родах лонное сращение способно расширяться до 2 см, что иногда сопровождается болью, но чаще всего невыраженной. Опасным считается расхождение лобковых костей на 5 см и больше.

Механизм возникновения расхождения лобкового сочленения неизвестен, но предполагается, что быстрое опущение головки плода и ее продвижение по родовому каналу может повлиять на состояние лобка. Кроме того, расхождение чаще встречается при применении силы (давлении на живот) во время родов, реже — при применении щипцов, но не на выходе головки, а когда она еще находится в родовом канале (полостные щипцы). Дополнительным фактором может стать чрезмерное сгибание ног (бедер), когда их стараются не только поджимать к животу, но и разводят в стороны. Иногда роженицу также вынуждают менять положение тела — например при дистоции плечиков младенца (состояние, когда одно или оба плечика застревают в родовых путях и не рождаются).

Для постановки диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование, что не противопоказано после родов. УЗИ до или после родов не является точным методом диагностики при подозрении на диастаз лобкового сращения.

Симфизит, как я упоминала выше, является воспалительным процессом, или разновидностью артрита, возникает в крайне редких случаях, и часто в его возникновении виновны бактерии. Но, повторюсь: это чрезвычайно редкое явление после родов.

В большинстве случаев расхождение лонного сращения не требует лечения и проходит само по себе в течение первых недель после родов. Иногда требуется обезболивание разными видами медикаментов, большинство из которых не противопоказаны при грудном вскармливании. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство, которое тоже может быть разным (техника и вид зависят от квалификации и опыта врача). Ношение послеродовых бандажей ситуацию не улучшает, однако может помочь ряду женщин ощущать меньший дискомфорт при ходьбе и поднятии по лестнице. Постельный режим при описываемой проблеме не рекомендован, так как он повышает риск тромбообразования после родов.

Диастаз прямых мышц живота

Диастаз передней стенки живота или прямых мышц живота (Diastasis rectus abdominis) — это разделение (расхождение) средней линии и прямой мышцы живота. Диастаз довольно распространенное осложнение беременности и родов. Согласно диагностическим критериям, под диастазом понимают расхождение мышц в 2 см в одной или нескольких точках белой линии, включая пупок (4,5 см над или под пупком), или видимое выпячивание по средней линии при напряжении живота.

Над пупком (вверху живота) диастаз возникает в 37 % случаев, под пупком — в 11 % случаев, и в области пупка, что часто выглядит как пупочная грыжа, — почти в 60 % случаев. Диастаз в нескольких местах — вверху и внизу пупка — практически не встречается. Его появление зависит от возраста (чем старше, тем больше риск) и веса роженицы.

Расхождение прямых мышц может быть незначительным, всего в 2–3 см вдоль белой линии, но также бывают случаи расхождения длиной и до 20 см.

Довольно часто женщины замечают появление диастаза уже к концу второго триместра, и он будет прогрессировать до конца беременности. Около половины женщин отметят, что диастаз появился в результате родов.

Во время беременности релаксин воздействует на связки, делая их более растяжимыми. Меняется также эластичность кожи и соединительной ткани, как и уровень коллагена, который отвечает за растяжимость тканей. Если учесть, что при беременности меняется осанка и увеличивается нагрузка на переднюю стенку живота за счет растущей матки, постоянное напряжение приводит к перерастяжению белой линии и возникновению диастаза.

К факторам риска по возникновению диастаза относят также:

• многоплодие;

• ожирение и лишний вес;

• многоводие;

• крупный плод;

• повторные беременности;

• слабые мышцы живота.

Самая частая жалоба у женщин с диастазом после родов — это боль в поясничном отделе спины. Такая боль возникает в первые недели после родов у 40 % женщин и может наблюдаться месяцами и годами. Конечно, многие из них обращаются к гинекологу с жалобами на боли в пояснице, но чаще всего они списываются на другие заболевания, которых у пациентки может и не быть. Довольно часто такие женщины ходят по разным специалистам, которые, однако, ничем не могут помочь, пока не решена проблема с диастазом.

Диастаз может сопровождаться недержанием мочи, недержанием кала, опущением стенок влагалища (дисфункция мышц тазового дна) и другими урогенитальными проблемами. Поэтому чрезвычайно важно предпринимать меры по устранению диастаза в первые недели после родов.

Физические упражнения после родов — это первое звено в помощи при наличии диастаза. Однако большинство женщин могут начать вести физическую активность только через четыре-восемь недель после родов.

Хотя упражнения для укрепления пресса рекомендованы, они должны учитывать нагрузку на переднюю стенку живота: сначала она должна быть незначительной, с постепенным увеличением силы напряжения.

Вторая группа упражнений связана с улучшением осанки и укреплением мышц и связок спины, а также шеи.

Третья группа упражнений связана с укреплением мышц тела в целом. Это фитнес, прогулки, плавание, занятия на тренажерах.

Многим женщинам с диастазом помогает ношение специальных корсетов, поясов, тубигрипа. Послеродовые бандажи, поддерживающие переднюю стенку живота, тоже могут быть использованы в таких случаях.

Использование этих мер на регулярной основе позволяет избавиться от диастаза консервативным (неоперативным) методом в большинстве случаев.

При выраженном диастазе, при повторных случаях диастаза, а также при возникновении грыжи требуется хирургическое лечение.

Задержка мочеиспускания

Многие женщины, прошедшие через роды, особенно влагалищные, могут с уверенностью сказать, что в первые часы после родов у них были трудности с мочевыделением, то есть послеродовая задержка мочеиспускания. Несмотря на столь частое явление после родов, эта тема практически не изучена и в медицинской литературе, даже в учебниках по акушерству, информация сильно ограничена.

До сих пор нет четкого определения послеродовой задержки мочеиспускания. Чаще всего за норму принято отсутствие мочеиспускания в первые шесть часов после естественных родов. После кесарева сечения большинству женщин ставят катетер, поэтому мочеиспускание ожидают в течение шести часов после извлечения катетера из мочевого пузыря, и в целом оно происходит в течение первых суток после операции.

В отличие от послеродовой задержки мочи, существует острая задержка мочи, которая характеризуется внезапной болезненной или безболезненной неспособностью к мочеиспусканию в течение 24 часов, требующая катетеризации. При этом освобождение мочевого пузыря может быть не полным. Но ряд врачей считает, что резкую неспособность помочиться после родов можно тоже считать острой задержкой мочи. А значит, точной статистики по частоте возникновения послеродовой задержки мочи из-за разного отношения к ней со стороны врачей, нет. В среднем она возникает у 1–14 % женщин.

Механизм задержки мочи после родов непонятен, тем более что эта тема никогда серьезно не изучалась. Но некоторые источники литературы говорят в первую очередь о торможении нервной системы вследствие перенесенного стресса, а также о том, что задержка может возникнуть из-за чувства стыда и переживаний. Второе место отводится некомфортной позе в родах, когда женщине приходится держать ноги согнутыми и прижатыми к передней стенке живота. Важную роль может играть плохая растяжимость (эластичность) мочевого пузыря, отечность и повреждение промежности, уретры и треугольника мочевого пузыря, рефлекторный спазм наружного сфинктера уретры (например, из-за травмы), наличие существующего заболевания со стороны мочевого пузыря или нервной системы, которое сопровождается затруднением мочеиспускания, гормональные изменения после родов.

Хотя все факторы риска не изучены, послеродовая задержка мочеиспускания чаще наблюдается после использования эпидуральной анестезии (влияние лекарства), инструментальных родов (щипцы, вакуум), эпизиотомии и первых родов.

Как долго необходимо ждать освобождение мочевого пузыря? Ответ на этот вопрос зависит от нескольких факторов, но в первую очередь от жалоб. Если появляется сильная боль и при этом женщина не может помочиться, ей нужно помочь. Чаще всего предлагают воспользоваться катетером, но могут быть приняты и другие меры.

Необходимо учесть следующее:

• Было ли непроизвольное мочеиспускание во время родов или выводилась ли моча катетером? Если да, то задержка мочеиспускания может быть до 8 часов после родов.

• Когда последний раз женщина принимала жидкость? Иногда достаточно восполнить потерю жидкости во время родов, позволить женщине выпить воды, чай.

• Комфортно ли себя чувствует женщина? Многие женщины испытывают холод после родов из-за потери энергии, некоторые испытывают кратковременную лихорадку. Важно создать комфорт — укрыть подогретым одеялом, соблюдать правильный температурный режим в палате.

• Испытывает ли женщина стыд и боязнь помочиться из-за непривычки пользования общественными туалетами и нахождения посторонних для нее лиц в палате (другие женщины, медсестры, врачи и т. д.)? Нередко женщины стесняются своих природных потребностей, когда рядом посетители или медперсонал.

Довольно часто после применения катетера для мочеиспускания возникает посттравматический уретрит (травма мочеиспускательного канала). Он связан с тем, что уретра у женщин короткая и узкая. С учетом того, что после родов промежность может быть отечной и болезненной, также могут быть разрывы (в том числе микроразрывы) кожи и слизистой, это увеличивает неприятные ощущения при мочеиспускании. Многие женщины могут испытывать боль и жжение после катетеризации мочевого пузыря. Посттравматический уретрит не лечится, а проходит самостоятельно в течение 2–6 недель.

Для постановки задержки мочеиспускания не требуется каких-то объемных методов обследования, хотя при наличии родовой травмы, после затяжных и инструментальных родов, а также если у женщины были проблемы с мочеиспусканием до беременности и родов, могут быть проведены УЗИ мочевого пузыря, цистоскопия, исключение или подтверждение инфекции мочевыделительной системы, урография и другие методы диагностики.

Лечение задержки мочи может быть немедикаментозным и медикаментозным. Как я упоминала выше, необходимо учитывать ряд факторов для понимания причин, из-за которых женщина не может помочиться. Иногда достаточно создать комфорт, ввести обезболивающие, предложить женщине постоять, прогуляться по палате или коридору, обеспечить приватность, позволить принять теплый душ или ванну, опустить руки женщины в холодную воду. Обычно мочеиспускание возвращается в норму в течение 2–6 суток после родов. В ряде случаев может использоваться катетеризация и медикаменты.

Если в моче появляется алая кровь, а также если мочеиспускание сопровождается выраженной болью и дискомфортом, попаданием мочи во влагалище, необходимо провести тщательный осмотр, чтобы не пропустить наличие родовой травмы, то есть разрывов родовых путей.

Данных о том, как может повлиять задержка мочеиспускания после родов на последующее здоровье и жизнь женщины, не существует. Конечно, если эта задержка связана с родовой травмой, то может потребоваться лечение, в том числе хирургическое. К счастью, таких случаев чрезвычайно мало.

Недержание мочи

Я вас удивлю, но более 70 % женщин во всем мире в своей жизни переживают хотя бы один эпизод недержания мочи. Не всегда это связано с перенесенными беременностями и родами. В среднем 30 % взрослых женщин сталкиваются с недержанием мочи. Недержанием страдают также мужчины, а не только женщины. Но среди всех случаев недержания мочи 85 % составляют женщины.

В этой главе мы поговорим о недержании мочи после родов.

С увеличением веса беременной женщины, растущей матки и нагрузок на дно малого таза увеличивается нагрузка на сфинктер мочевого пузыря. Позывы к мочеиспусканию у беременных возникают чаще, чем у небеременных женщин. Обычно в первом триместре, когда от матки поступает большое количество сигналов в нервную систему женщины, нередко мочевой пузырь тоже становится активнее, что ошибочно может быть принято за его воспаление (цистит). В этот период вес и размеры матки все еще не играют важной роли в появлении частого мочеиспускания. Однако в третьем триместре, особенно перед родами, позывы учащаются снова. При этом женщина не мочится больше. Она теряет приблизительно столько же мочи, сколько до беременности, но она мочится чаще и понемногу. Увеличивающийся уровень прогестерона воздействует на сфинктер мочевого пузыря, что в комбинации с давлением растущей матки приводит к появлению недержания мочи. Более 40 % беременных женщин сталкиваются с недержанием мочи.

Поскольку после родов репродуктивная система женщины, особенно размеры матки и связок, приходит в норму в течение 4–8 недель, 38 % женщин все еще могут страдать от недержания мочи в первые 8 недель после родов. Женщины, периодически сталкивающиеся с недержанием мочи до беременности, могут иметь высокий риск недержания после родов.

Причины и механизмы возникновения недержания мочи разные, поэтому выделяют следующие виды этого заболевания:

• Стрессовое недержание мочи (недержание напряжения) — это непроизвольное выделение мочи при нагрузках, во время физических упражнений, при чихании и кашле. Этот вид недержания мочи встречается после родов чаще всего. Оно связано с ослаблением мышц тазового дна (о чем читайте в другой главе).

• Позывное недержание мочи (ургентное, императивное недержание) — это непроизвольное выделение мочи, происходящее при возникновении позыва к мочеиспусканию. Данный вид недержания можно разделить на моторное недержание, когда увеличивается внутрипузырное давление (например, при переполнении мочевого пузыря), но нервная чувствительность не нарушена, и сенсорное недержание, когда происходит непроизвольное мочеиспускание при позыве без увеличения внутрипузырного давления и без нарушения иннервации;

• Рефлекторное недержание мочи связано с нарушением нервной проводимости из-за опухоли, травмы, сосудистых или воспалительных процессов центральной нервной системы. Обычно такой вид недержания мочи наблюдается до беременности, а беременность и роды могут усугублять недержание мочи еще больше.

В большинстве случаев наблюдаются смешанные формы недержания мочи.

Если говорить о факторах, которые могут вызвать недержание мочи, то их можно разделить на следующие:

• Физиологические: возраст, ожирение.

• Патологические: травма урогенитальной зоны, слабость сфинктера мочевого пузыря, заболевания нервной системы и т. д.

• Медикаментозные: применение мочегонных препаратов, лекарств, влияющих на гладкие мышцы, на центральную нервную систему.

• Психологические: страхи, стеснительность и др.

Какие факторы риска усугубляют появление недержания мочи после родов:

• наличие недержания мочи до родов;

• повторные роды;

• тяжелые, затяжные или стремительные роды, при которых происходит перерастяжение мышц тазового дна;

• переношенная беременность;

• запоры при беременности;

• инфекция мочевыделительных путей во время беременности.

Эти факторы могут дополняться другими:

• возраст (40–45 % женщин старше 40 лет жалуются на недержание мочи), старение организма, при котором происходит ослабление мышц, в том числе и мышц тазового дна;

• большие физические нагрузки (до 30 % женщин испытывают недержание при физических нагрузках);

• гинекологические и другие оперативные вмешательства (удаление матки, удаление опухолей, располагающихся в связках, операции на мочевом пузыре);

• тяжелый физический труд;

• травмы промежности.

Количество непроизвольно выделяемой мочи не всегда соответствует степени физического напряжения. Иногда моча выделяется при особых видах физических упражнений.

Вопрос о том, когда нужно обращаться к врачу и предпринимать меры при наличии недержания мочи, сложный и неоднозначный. Если после родов прошло всего 1–4 недели, недержание мочи может быть физиологическим явлением. Однако учитываются все вышеприведенные факторы риска, а также состояние женщины: насколько ее проблемы вызывают у нее дискомфорт. Конечно, если сразу после родов женщина пользуется гигиеническими прокладками, послеродовыми подгузниками или послеродовым бельем, она может испытывать меньше дискомфорта, особенно при наличии влагалищных выделений (лохий). Обычно такой женщине может быть рекомендован ряд мер, о которых речь пойдет дальше.

В первую очередь, женщины с жалобами на недержание мочи должны быть опрошены, осмотрены и при необходимости обследованы. Не нужно ждать 6–8 недель после родов, когда происходит первый визит к врачу. Есть жалобы — необходимо идти раньше.

Анализ мочи и крови вместе с бактериальными посевами, помогут устранить или выявить инфекционный процесс. К инструментальным методам диагностики относят: цистоскопию (осмотр стенок мочевого пузыря), ультразвуковое исследование для исключения других заболеваний мочевыделительной системы, восходящую цистографию, урофлоуметрию. Самым объективным способом обследования считается комбинированное уродинамическое исследование, определение порога внутрибрюшного давления и электромиографическое исследование, которое дает информацию о состоянии мышц тазового дна.

Рекомендуется вести дневник мочеиспускания, в котором женщина отмечает время и по возможности объем каждого мочеиспускания, сопровождается ли мочеиспускание болями и другими неприятными признаками. Важно указывать в дневнике, когда были физические занятия, какой продолжительности, какие виды упражнений сопровождались непроизвольным недержанием мочи.

Довольно часто женщины в погоне за быстрым восстановлением фигуры после родов дают слишком большие нагрузки на низ живота (качают пресс, поднимают тяжести), также прыгают, делают кувырки, резкие движения, бегают. Все, что увеличивает внутрибрюшное давление и повышает нагрузки на тазовое дно, может ухудшить ситуацию с недержанием мочи. Для начала необходимо укрепить мышцы тазового дна. При этом упражнения, которые провоцируют выделение мочи, должны быть устранены. Со временем можно добавлять силовые упражнения, прыжки и бег, но с осторожностью.

Лечение недержания мочи зависит от его вида и бывает консервативным и оперативным. Консервативное лечение включает тренировку мочевого пузыря для установления принудительного ритма мочеиспускания и контроля удержания мочи. Физиотерапия, которая включает электростимуляцию и электромагнитную стимуляцию при помощи синусоидального или диадинамического токов, ультразвук с использованием различных лекарственных препаратов, снижает повышенную активность мышц мочевого пузыря. Физиотерапевтические процедуры обладают низкой эффективностью, но все же могут использоваться некоторыми женщинами.

Занятия физкультурой, упражнения Кегеля (о них читайте в главе о мышцах тазового дна) тоже помогают в лечении стрессового недержания мочи. Существуют также специальные лечебные программы (программы лечебной физкультуры) по укреплению мышц тазового дна, как в раннем, так и позднем послеродовом периоде.

Из медицинских препаратов назначают препараты, подавляющие непроизвольное сокращение и вызывающие расслабление мышцы, изгоняющей мочу, антидепрессанты, которые также расслабляют мочевой пузырь, эстрогены, а также десмопрессин для изменения выработки количества мочи. Наиболее эффективно сочетание всех методов лечения.

Существует более 250 методик оперативного лечения стрессового недержания мочи. Проводят пластическое исправление сфинктера мочевого пузыря, укрепление шейки мочевого пузыря, пластику стенок влагалища, трансплантацию искусственного сфинктера мочевого пузыря, инъекции объемообразующих препаратов, подвешивающие мочевой пузырь и слинговые (петлевые) операции. Многие сложные операции с развитием технологий заменены простыми в выполнении процедурами, которые в 80–90 % случаев успешны.

Полезной оказалась адаптация физических упражнений к рутинным занятиям повседневной жизни женщины, например, прогулкам с ребенком. Кроме того, успешными становятся мобильные приложения, напоминающие женщинам о необходимости упражнений в определенном режиме, своевременном опорожнении мочевого пузыря.

В общем, вопросами диагностики и лечения недержания мочи должен заниматься уролог, и желательно компетентный. Недержание мочи нельзя игнорировать, так как ситуация может ухудшиться из-за неправильного подхода к решению этой проблемы.

Запоры

После родов многие женщины испытывают трудности с дефекацией, что часто называют запорами или констипацией. Запоры могут сопровождаться не только нерегулярным стулом (не ежедневно), но также твердой консистенцией стула, что вызывает боли при дефекации, также чувство неопорожненного кишечника. Запоры чаще встречаются у женщин, страдающих заболеваниями кишечника, что усугубляется с возрастом, беременностями и родами.

В ходе родов многие женщины могут иметь непроизвольную дефекацию и мочеиспускание. Если учесть, что в течение суток или больше женщина может не принимать твердую пищу, также она может принимать обезболивающие препараты, антибиотики и другие лекарства, и большую часть времени она проводит в постели, формирование стула и первый акт дефекации может задерживаться.

Некоторые женщины жалуются, что в родильных домах от них требуют «сходить в туалет по-большому», иначе их не выпишут домой, и даже не отдадут ребенка. Это проявление местного самопроизвола, что противозаконно. Наказывать необходимо не женщин, запугивая и манипулируя их жизнью, а тех врачей и администрацию больницы, где такое практикуется. Женщина не обязана принимать лаксативные препараты, проходить через клизмы ради того, чтобы получить разрешение покинуть роддом.

Согласно диагностическим критериям, принятым в 2006 году, о запорах мы говорим, когда проблемы с дефекацией существуют не меньше трех последних месяцев с начала появления жалоб и в течение шести месяцев до постановки диагноза. Другими словами, должно пройти полгода, чтобы говорить о запорах. При этом напряжение бывает при не менее 25 % всех дефекаций, твердый стул или комками — не менее чем в 25 % случаев дефекации, ощущение неполного опорожнения — в 25 % дефекаций, ощущение аноректальной обструкции / закупорки — не менее 25 % всех дефекаций, также в как минимум 25 % дефекаций для постановки диагноза «запор» должны применяться дополнительные маневры (пальцевое опорожнение прямой кишки и др.). Дополнительными основаниями для постановки диагноза является частота дефекаций три раза и меньше в неделю, а также отсутствие жидкого стула без использования лаксативных средств.

Прочитав такое определение запоров, многие женщины возразят, что после родов проблемы со стулом могут быть с первых дней и речь не может идти о трех или шести месяцах. И окажутся правы! Поэтому зачастую проктологи не имеют дело с родившими женщинами, так как проблемы с дефекацией будет иметь большинство женщин в первые недели и месяцы после родов.

Также есть разные виды дефекации. Кто-то может ходить в туалет каждый день, но при этом количество кала может быть незначительным (похожим на овечий стул). Кто-то может ходить раз в три-четыре дня, но при этом количество хорошего, мягкого кала может быть значительным. Все зависит от того, насколько сам человек испытывает комфорт при такой частоте и количестве стула.

Вне беременности запоры встречаются почти у 26–40 % женщин, особенно среди бедных слоев населения, в основном из-за плохого питания и доминирования мучных изделий. Поскольку около 25 % беременных женщин страдают запорами, после родов эти показатели повышаются до 42 %. Но в реальности количество женщин, страдающих запорами в первые недели после родов, больше. Около трети беременных женщин имеют 1–2 акта дефекации в неделю в третьем триместре, особенно те, у кого был низкий вес до беременности, и эти проблемы продолжаются после родов. Геморройные узлы дополняют женские страдания.

После родов комбинация геморроя и запоров — это самое частое явление, сопровождающееся проблемами с дефекацией. Женщины боятся дефекации из-за возникающей боли как в месте геморроя, так и в месте возможных рубцов после эпизиотомии.

Для лечения запоров и их профилактики необходимо понимать, что чем дольше задерживается стул в прямой кишке, тем труднее вызвать дефекацию. Это связано с тем, что в толстом кишечнике при формировании стула проходит обратное всасывание воды (обезвоживание стула), а поэтому он становится твердым, и это затрудняет его выделение. Все виды лечения и профилактики можно разделить на немедикаментозные методы и медикаментозные.

К немедикаментозным методам относят следующие:

• правильное питание (пища богатая клетчаткой, достаточное количество жидкости);

• Физическая активность.

Вокруг клетчатки существует много противоречивых и неправдивых данных. В 2002 году во избежание путаницы в названиях разных волокон, существующих в природе, были выделены пищеварительные волокна (клетчатка) и функциональные волокна (неусвояемые углеводы, выполняющие определенную функцию). Эта классификация оказалась неточной, потому что даже усвояемые и частично усвояемые волокна играют важную роль в работе желудочно-кишечного тракта.

Когда речь идет о пищеварительной (диетической) клетчатке, то обычно это волокна углеводов растительного происхождения, которыми богаты фрукты и овощи. Существует два механизма регуляции стула с помощью клетчатки. Первый механизм связан с тем, что нерастворимые, грубые волокна раздражают стенку кишечника и повышают его моторику, а также выработку слизи и воды. Другой механизм связан с гелеобразующими видами клетчатки, которая накапливает воду (разбухает). Это предотвращает обезвоживание толстого кишечника. Клетчатка при этом не расщепляется ферментами (энзимами), которыми богат желудочно-кишечный тракт, а поэтому может добраться до толстого кишечника в почти неизмененном виде. Наверняка многие из вас замечали в стуле неизмененные кусочки сырой моркови, свеклы, брокколи, кожуры перца, яблок. Овощи богаты волокнами, которые не поддаются ферментации в кишечнике.

В целом пища проходит через кишечник в течение 1–2 дней. Сама по себе клетчатка не является лаксативным веществом, за исключением тех случаев, когда человек принимает слишком много неусвояемой клетчатки, что может усилить моторику кишечника. Также может наблюдаться противоположный эффект: прием слишком большого количества жесткой, сухой клетчатки без достаточного приема воды может привести к «сухости» кала, то есть к формированию очень твердого кала, что усугубит запоры.

Жесткая, нерастворимая клетчатка не накапливает жидкость, однако раздражение стенки кишечника приводит к выделению кишечником сока и слизи, что повышает содержание воды в кале. Ученые провели интересный эксперимент: пластмассовые кусочки были размельчены до размеров зерна и меньше, и их предложили принять вместо клетчатки. Пластмасса «грубого помола» вызвала такой же эффект, как и зерна грубого помола — лаксативный, а пластмасса мелкого помола не оказала никакого эффекта. Поэтому даже неусвояемая клетчатка не окажет никакого влияния на формирование стула, если ее растереть в порошок. Это значит, что клетчатка в овощах и фруктах куда полезнее, чем в виде порошков и таблеток.

Особый вид волокон, ферментативная клетчатка, согласно ряду исследований может размягчать стул, согласно другим данным — действует как плацебо (пустышка). По поводу этого вида клетчатки существует много разногласий, и нет четких данных, что она полезна.

Нередко диетологи и врачи рекомендуют дополнительный прием клетчатки, которая продается в разных формах в аптеках и магазинах здорового питания. Проблема в том, что рекомендации не учитывают ни вид клетчатки, ни суточную дозу. Оказалось, что большой прием клетчатки для увеличения моторики кишечника не является полезным для организма. Другими словами, дефекация несколько раз в день с выходом небольшого количества стула не является нормальным явлением. В дальнейшем это приводит к усугублению запоров.

Может ли клетчатка вызвать понос? Существует немало слухов, что клетчатку нельзя принимать людям, страдающим кишечными заболеваниями, в частности синдромом раздраженного кишечника. Оказалось, что гелеобразующая клетчатка, наоборот, приводит к нормализации стула, так как сохраняет его влажность и не оказывает слишком большого раздражения на стенку кишечника. Положительный эффект от клетчатки наблюдался у людей, страдающих болезнью Крона, хронической диареей, лактозой непереносимостью.

Прием жидкости тоже играет важную роль. Пища, перемешанная со слюной и желудочно-кишечными соками, содержит 90 % воды. Такое содержание воды сохраняется вплоть до попадания пищи в толстый кишечник. Здесь часть воды усваивается (абсорбируется) организмом, и в формирующихся каловых массах остается до 75 % воды. Количество воды определяет твердость стула: жидкий стул содержит почти 90 % воды, мягкий — 77 % воды, сформированный стул — 75 % воды, а твердый — меньше 72 % воды. Такая разница в количестве воды (всего 18 % — с 90 до 72 %) увеличивает вязкость стула в 240 раз — от жидкого до твердого.

Дополнительный прием клетчатки и воды делают стул более рыхлым, так как увеличивается количество воды непосредственно в стуле.

О физической активности после родов мы поговорим в другой главе.

К медикаментозным методам лечения и профилактики относят лаксативные препараты (слабительные). В зависимости от механизма действия все слабительные препараты делятся на следующие группы:

• формирующие большой рыхлый стул;

• осмотические;

• стимулирующие;

• размягчители фекалий;

• смазочные материалы.

Препараты, формирующие стул, могут включать клетчатку, о которой было упомянуто выше. Осмотические слабительные содержат магний, лактулозу, помогая задерживать в кишечнике воду. Стимулирующие слабительные (бисекодил, сенна) непосредственно раздражают нервные окончания слизистой кишечника и увеличивают его моторику. Нередко стимулирующим эффектом обладают некоторые лекарственные травы, которые могут входить в составы чаев, в основном для похудения.

Однако огромным минусом современных рекомендаций для профилактики и лечения запоров является отсутствие достоверных данных, что эти рекомендации работают у женщин в послеродовом периоде. Не существует данных, что в течение первых дней после родов, когда некоторые женщины все еще могут находиться в больнице, лаксативные препараты приносят пользу и их необходимо использоваться для вызова дефекации после родов. Нет конкретных данных, что мы можем считать за норму после родов: когда должен быть первый стул, так ли важна дефекация в первые дни после родов.

В большинстве стран мира тема дефекации после родов не актуальна. Чаще всего женщины обращаются за помощью к врачу, когда проходит несколько недель и даже месяцев. Поэтому срочное опорожнение толстого кишечника в первые дни в послеродовом периоде не должно быть прерогативой.

Некоторые читатели скажут, что я забыла о клизме, которую до сих пор используют женщины в домашних условиях, но ее назначают в некоторых лечебных учреждениях до родов и после них. Клизма не рекомендована перед родами, и также не рекомендована для вызова дефекации после родов. Это чрезвычайно устарелый метод лечения запоров, не без негативных последствий.

В ряде стран на коммерческой основе проводится клизма под новым названием — гидротерапия кишечника, что стоит дороже, чем обычная клизма. Такой «терапией» (это мошенничество, а не терапия) увлечены даже некоторые врачи, ею также «изгоняют паразитов» из организма. Это банальный развод на деньги, который может закончиться повреждением ануса, кишечника, нарушением микробиома кишечника, ухудшением геморроя. Старайтесь избегать подобное «лечение».

Недержание кала

До сих пор в медицинской литературе нет четкого определения такого явления, как недержание кала, диагностических критериев для постановки этого диагноза, поэтому, согласно разным данным, недержание кала встречается у 2–24 % взрослых людей. Конечно, чаще такой диагноз встречается у людей пенсионного возраста.

Условно под недержанием кала подразумевают непроизвольное, но распознанное отхождение газов, жидкого или твердого стула (непреодолимое недержание) или нераспознанное анальное истечение (пассивное недержание). Иногда говорят о недержании твердого стула, жидкого стула и газов.

Роды, особенно потуги, способствуют развитию недержания кала, чаще всего временного. В целом недержание кала встречается у 10–27 % женщин и недержание газов у 18–25 % женщин в первые шесть недель после родов. Через шесть месяцев после родов эти показатели распространенности составляют 8–17 % и 18–27 % соответственно, в зависимости от способа родоразрешения и степени травмы промежности.

Самой распространённой причиной недержания кала является родовая травма сфинктера ануса, что наблюдается почти у 27 % первородящих, и около 7 % повторно родящих женщин, хотя часто это не слишком серьезная травма.

Большинство экспертов считает, что все же врожденные и обретенные дефекты ануса, которые со временем могут проявляться недержанием кала, редко имеют связь с перенесенными родами.

Существует несколько факторов риска:

• инструментальные роды (щипцы, вакуум);

• вес новорожденного;

• затяжные роды;

• эпидуральная анестезия;

• ожирение;

• количество родов в прошлом;

• срединная эпизиотомия (разрез промежности);

• разрывы и травма ануса в прошлом.

Как показывает ряд исследований, недержание кала может возникнуть не сразу в послеродовом периоде, а через несколько лет, по ходу жизни, когда трудно определить причинно-следственную связь с родами.

Так как недержание кала всегда сопровождается дискомофртом, в том числе психологическим, важно обратиться к проктологу и обсудить с ним свою проблему. В некоторых случаях помогает устранение запоров, укрепление мышц тазового дна, в других — требуется коррекция сфинктера ануса после перенесенной родовой травмы.

Дисфункция мышц тазового дна

В этой главе мы поговорим на тему, которая очень беспокоит многих женщин после родов, но называется некорректно — опущением стенок влагалища. В реальности проблема заключается в ослаблении мышц и связок тазового дна, которые поддерживают органы, находящиеся в малом тазу. Поэтому, если речь идет о разного рода «опущениях», правильно говорить о дисфункции мышц тазового дна.

В последние 10–15 лет стало модным говорить об интимных мышцах и их укреплении. Многие фитнес-гуру, тренеры-блогеры зарабатывают немалые деньги на продаже программ по якобы укреплению интимных мышц, которых на самом деле не существует.

Я провела много семинаров, эфиров, лекций на тему дисфункции мышц тазового дна, и нередко я слышала от тренеров возражение, что нет разницы, как называть мышцы. Однако название «интимные мышцы» подкупает, вызывает доверие, но также обманывает. «Тазовое дно» звучит как-то непривлекательно. Я обычно отвечаю на такие возражения, что специалист должен называть вещи своими именами и не распространять неправильные, неточные термины и выражения.

Представьте, что вы пришли в магазин купить молоко, а продавец вам говорит, что это не молоко, а белая водичка или белый шейк с протеинами. Давайте будем называть картофель пасленовым клубнем (а ведь так оно и есть), морковь — апельсиновым или оранжевым корнем, персики — интимными фруктами (две половинки персика вам ничего не напоминают?), огурцы — чьей-то радостью, от свеклы вообще откажемся, потому что она вульгарная бета (научное имя, но такое отталкивающее), и т. д. Давайте изменим названия многих вещей, добавим эротики и мистики, чтобы было интригующе навязчиво.

В художественной литературе можно писать о чем угодно, называть вещи как угодно, фантазировать, придумывать метафоры, создавать вымышленных героев. В мире также существует множество фольклорных названий разных частей тела, в том числе интимных. Наружные половые органы мужчин и женщин у каждого народа мира имеют около пятидесяти синонимов, и даже больше. Тем не менее как-то странно будет звучать от врача: «Ваша розочка в порядке. Можете начинать забрасывать удочку в лощинку, если хотите детей. Если петушок вашего мужа не горланистый, пусть муж сходит к андрологу». Но также странно тренерам и тем, кто втянут в сферу укрепления мышц тазового дна, говорить об интимных мышцах. Поэтому давайте запомним раз и навсегда, что таких мышц нет. А коль мышц таких нет, то не может быть интимной гимнастики, интимного фитнеса, интимных тренажеров, интимных шариков и т. д. Интимными могут быть только отношения. Интимными мы можем называть те части тела, которые мы скрываем под одеждой. В Древних Греции и Риме ходить нагим и показывать грудь публично считалось нормой, и никто не говорил об интиме. В некоторых странах Азии даже в наше время женщине запрещено показывать себя полностью. Одни предпочитают нудистские пляжи и деревни, другие считают их проявлением человеческого разврата.

Несколько слов об анатомии тазового дна

Кости таза вместе с позвоночником образуют костную чашу, чем-то похожую на лунку или лейку, где узкая часть представляет собой отверстие в диаметре около 11 см. Эту часть таза называют выходом из таза. Все, что находится внутри тазовой чаши, называют малым тазом, в котором находится ряд важных органов — часть кишечника, мочевой пузырь, внутренние половые органы, лимфатические и кровеносные сосуды, нервные окончания, мышцы, связки и другие структурные единицы. Чтобы все это не «вывалилось» из таза через нижнее отверстие, особенно в вертикальном положении, выход из малого таза прикрыт мышцами и связками, что называют тазовым дном.

Тазовое дно имеет сложное строение. Фактически это сеть мышц, связок, других важных компонентов, предназначенная для противодействия гравитационным силам, силам инерции и внутрибрюшному давлению и для обеспечения поддержки органов малого таза. Если возникает хотя бы малейшая поломка этого основания (как трещина в фундаменте дома), может возникнуть заболевание тазового дна. Это условное название для многих нарушений со стороны органов малого таза, мышц и связок тазового дна. Около 30 % женщин имеют проблемы с нарушением функции тазового дна по ходу жизни. Около 13 % женщин с этими проблемами потребуется хирургическое вмешательство.

Интересно, что функциональность тазового дна проявляется в основном в позе стоя, вертикальном положении тела, при походке и физической активности. В положении лежа, при отдыхе, сне дисфункция мышц тазового дна не наблюдается. Несмотря на то, что часто в проблемы, связанные с дисфункцией мышц тазового дна, вовлечены гинеколог, уролог, проктолог, гастроэнтеролог, на самом деле это проблемы образа жизни и поведения человека. Одновременно проблемы органов малого таза влияют на поведение человека.

Длительный период времени в медицине существовала догма, что крепкость тазового дна определяется мышцей, поднимающей задний проход. Гипотеза о том, что травма мышцы, поднимающей задний проход, является важной причиной опущения и выпадения тазовых органов, была предложена в 1907 году. Действительно, в около 40 % случаев опущения и выпадения матки и других органов у женщин имеется повреждение этой мышцы. Но оказалось, что существует три группы, или уровня, мышечно-связочных образований в малом тазу, которые поддерживают разные органы и их части, поэтому поломка этих уровней может проявляться нарушениями разного характера: недержание мочи, опущение передней стенки влагалища, опущение задней стенки влагалища, опущение матки, недержание кала, боль (миалгия) в области дна малого таза, боль в позвоночнике.

Нормальная поддержка тазовых органов обеспечивается взаимодействием мышцы, поднимающей задний проход, и соединительных тканей, которые прикрепляют матку и влагалище к боковым стенкам таза. Мышцей, поднимающей задний проход (levator ani), тазовое дно удерживается в закрытом состоянии благодаря нескольким мышечным пучкам, которые крепятся к боковым и передним стенкам костного таза, а также к копчику. Это не только предотвращает опущение тазового дна, но создает баланс между передней и задней частью тазового дна, компенсируя друг друга и распределяя давление на тазовое дно. В зависимости от повреждения или слабости конкретных отделов этой важной мышцы может происходить опущение определенных органов.

Все без исключения мышцы и связки дна малого таза, и поддерживающие органы малого таза не имеют горизонтального положения, хотя тазовое дно кажется горизонтальным, а имеют наклоны, которые учитываются в современной медицине для определения уровня повреждения.

Крестцово-маточные связки и кардинальные связки, которые препятствуют опущению матки и верхней части влагалища, тоже имеют угол и длину, которая меняется в зависимости от направления силы (гравитационной или при повышении брюшного давления). При слабости этих связок их длина увеличивается приблизительно на 20 % по сравнению с нормой.

Несмотря на прогресс медицины, существует неточность в анатомическом описании связок малого таза. Кардинальные связки матки, часто называемые «поперечными шейными связками», на самом деле не являются связками по своему строению (они не имеют плотной соединительной ткани, как у истинных связок), также не находятся в малом тазу поперечно, соединяя матку с боковыми стенками таза. Эти структуры представляют собой двусторонние брыжейки, состоящие из сосудистой, нервной, лимфатической и особого вида соединительной ткани — ареолярной (коллаген сетчатой структуры с эластическими волокнами, включениями жира и других элементов). В вертикальном положении кардинальные связки становятся вертикальными тоже. Разные отделы этих связок имеют разную пропорцию сосудов и нервов. Вертикальное положение этих связок предотвращает нагрузку на них со стороны тела и других внутренних органов, что помогает удерживать матку и верхнюю часть влагалища внутри малого таза.

Соединительнотканный компонент (в основном связки) играет роль в удержании средних отделов влагалища в нормальном положении больше, чем мышечный.

Строение связок и изменение их качеств, особенно с возрастом, когда теряется их прочность и эластичность, тоже играют важную роль в возникновении опущения и выпадения органов малого таза. В лабораторных условиях были проведены интересные эксперименты по определению силы растяжения этих связок. Например, оказалось, что для того, чтобы растянуть на 1 мм маточно-крестцовую связку, необходимо приложить силу в почти 3 кг. Но когда оценили уровень опущения матки при поднятии тяжести, были получены другие данные: при поднятии чуть больше 500 г веса матка опускается на 12 мм. Таким образом, поднятие даже незначительных тяжестей может приводить к опущению матки и стенок влагалища.

Что происходит при беременности и в родах с тазовым дном

При беременности и в родах возникает несколько механизмов, приводящих к слабости мышц и связок тазового дна, что в дальнейшем может привести к развитию опущения органов малого таза.

Нарастающий вес и нагрузка на малый таз

В норме вес женщины при беременности увеличивается на 12–15 кг, хотя немало женщин поправляются на 20–25 кг. Довольно часто быстрый и больший набор веса наблюдается у женщин с низким весом и недовесом, когда они переходят на более полноценное питание, заботясь о здоровье ребенка в первую очередь. Природа таким образом старается компенсировать и сохранить энергетические запасы. Если учесть, что при беременности пища усваивается быстрее и лучше, то также повышается уровень образования жировой ткани. Сахар (глюкоза) — это быстро усвояемый источник энергии, поэтому уровень сахара в крови беременной женщины повышается. Жиры требуют большей затраты энергии на усвоение, но в то же время они тоже являются хорошим источником энергии, особенно про запас. Поэтому кровь беременной женщины становится жирнее.

Но помимо увеличения собственного веса тела, общий вес женщины растет еще и за счет растущего ребенка, матки, плаценты, а также увеличивающегося количества околоплодных вод. Во время родов теряется та часть веса, которую женщина получила за счет плода и плодного яйца. Тем не менее в крови все еще циркулирует около 1,5–2 л «лишней» плазмы крови, в тканях ног находится определенное количество накопившейся жидкости, вес матки сразу после родов составляет около 1 кг. Соответственно, сразу после родов вес не будет таким, каким он был до беременности. Тем не менее органы малого таза приходят в норму в течение четырех-восьми недель после родов.

Если у женщины до беременности был лишний вес или она страдала ожирением, нагрузки на тазовое дно увеличиваются значительно, что может отразиться в дальнейшем на состоянии мышц и связок.

Естественно, при многоплодной беременности вес увеличивается больше, поэтому такая беременность является фактором риска по развитию дисфункции мышц тазового дна.

Повышение растяжимости связок

При беременности буквально с первых недель в крови повышается уровень особого вещества — релаксина, влияющего на состояние связок.

Под влиянием релаксина связки становятся растяжимее, мягче, подвижнее, в том числе связки малого таза и тазового дна. Организм беременной женщины готовится к родам, поэтому растяжимость и подвижность связок необходимы для родов через влагалище. Уровень релаксина все еще остается высоким сразу после родов, но к концу второго месяца он приходит в норму у большинства женщин.

Тужение и напряжение мышц тазового дна

Второй период родов называется потугами, и именно в него рождается ребенок. Женщине предлагают тужиться. До сих пор нет универсальных методик потуг, никто не знает, как правильно тужиться. Тем не менее женщине предлагают сделать глубокий вдох и напрячься со всей силой, примерно так, как она делает это при акте дефекации. Однако, как показывает ряд исследований, такая практика ведения потужного периода не является эффективной. Женщина может родить без всяких потуг, и большинство женщин не умеют тужиться: они раздувают щеки, их лицо краснеет и вся «энергия» идет в голову.

На самом деле мы не знаем, какую роль играют потуги в возникновении слабости мышц тазового дна. Куда опаснее постоянное напряжение при акте дефекации, что становится пагубной привычкой с раннего детства. Почему-то многие родители учат детей тужиться при дефекации. Если вовремя не избавиться от этой привычки, накопительный эффект может оказаться пагубным для тазового дна.

При беременности бывают запоры у многих женщин. И даже им нельзя тужиться, потому что это вредит не только мышцам и связкам, но и анусу, шейке матки и беременности в целом. Учитесь проводить акт дефекации спокойно, расслабленно, без напряжения.

Существует несколько других факторов, повышающих риск развития дисфункции мышц тазового дна, в том числе в послеродовой период:

• повторные влагалищные роды (чем больше родов, тем больший риск для промежности и тазового дна);

• родовая травма (разрывы промежности, особенно второй и третьей степени, ипизиотомия повышают риск повреждения мышц тазового дна);

• возраст (чем старше женщина, тем меньше у нее коллагена в коже, связках и соединительной ткани в целом, поэтому повышается риск повреждения связок, становятся слабее мышцы);

• хроническое напряжение передней стенки живота и мышц тазового дна (тужение при дефекации), но также при физических упражнениях, связанных с повышением внутрибрюшного давления;

• операции на органах малого таза и тазовом дне.

Дополнительным фактором риска могут стать редкие заболевания соединительной ткани и мышц, которые обычно диагностируются задолго до беременности, нередко в детском и юношеском возрасте.

Как проявляет себя дисфункция мышц тазового дна

В зависимости от уровня «поломки» мышц и связок тазового дна дисфункция тазового дна может проявляться недержанием мочи и опущением передней стенки влагалища с образованием везикоцеле (цистоцеле), запорами, поносами, геморроем с образованием ректоцеле, опущением и выпадением матки, болью в области промежности, поясницы, копчика, болью и дискомфортом при половой жизни. Фактически любой дискомфорт в области промежности и малого таза может быть связан с повреждением или слабостью мышечно-связочного аппарата.

Диагностировать заболевание тазового дна непросто, даже если у женщины есть жалобы. Нередко требуется несколько методов диагностики в течение нескольких недель и даже месяцев. Одного гинекологического осмотра в большинстве случаев недостаточно.

Важно понимать, что сразу после родов нормального состояния влагалища и промежности, характерного для состояния до беременности, не будет.

Многие врачи не говорят женщинам, что требуется от четырех до шести месяцев, чтобы промежность и репродуктивные органы пришли в норму. Конечно, физическая активность важна для восстановления этой части тела. Но довольно часто женщин попросту обманывают, запугивая плохим состоянием влагалища, и тут же предлагают коммерческие методы «лечения» (а точнее просто мошенничают): инъекции чего только не хочешь во влагалище, различные приспособления, пиявки и многое другое.

Мифы о Кегеле и его упражнениях

Арнольд Кегель (1894–1972) — американский гинеколог, длительный период был никому не известным врачом, прожившим свою жизнь скромно, без особых достижений и заслуг перед обществом. В 1950-х годах он создал перинеометр — инструмент, позволяющий определять силу сокращений мышц тазового дна. Он работал с недержанием мочи у пожилых женщин (в основном в менопаузе) и заметил, что тонус мышц у его пациенток, особенно в области сфинктера мочевого пузыря, слабее, чем у женщин с нормальным мочеиспусканием. И в одной из статей Кегель предложил простое упражнение: сжимание и разжимание мышц промежности в области сфинктера мочевого пузыря, которое можно было делать в любое время, в любом положении тела. Ничего другого доктор Кегель не придумал. Не было в его советах каких-либо шариков, приспособлений или других упражнений. Так как физические упражнения не поощрялись у женщин того времени (женщин не допускали в спортзалы и к участию в спортивных соревнованиях), а тем более у женщин преклонного возраста, рекомендации Кегеля не были приняты во внимание. Вскоре о докторе забыли, как и о его перинеометре.

И покоился бы доктор Кегель спокойно, если бы не желание многих людей, в том числе без медицинского образования, заработать на проблемах людей, связанных с сексом. Впервые выражение «упражнения Кегеля» появилось в 1978 году в статье, посвященной лечению вагинизма (редкое сексуальное расстройство, связанное с мышечным спазмом при входе во влагалище). В программу лечения входили не только «упражнения» Кегеля, но и много других методов, то есть лечение было комплексным. Само исследование проводилось не по канонам доказательной медицины, с большими погрешностями.

В 1990-х годах начали появляться статьи о применении упражнений Кегеля для лечения стрессового недержания мочи, при котором наблюдается слабость мышц тазового дна. Однако, опять же, никто не пропагандировал использование искусственных тренажеров, яиц или шариков.

Но как только появился общественный интернет, доступный большинству людей, возможностью рекламировать и продавать онлайн даже самые глупые идеи под эгидой пользы для здоровья воспользовались очень многие люди. Имя доктора Кегеля всплыло на поверхность, но даже не в контексте придуманных им упражнений, а для рекламы разного вида приспособлений (шариков, гантелей, вибраторов и других). Также «реанимировали» перинеометр Кегеля, но уже под другими названиями — вагинометр, вагитон, перинеотон и т. д.

Всякого рода приспособлений якобы для укрепления мышц влагалища было создано под разными названиями так много, что любая другая часть тела может позавидовать такому обилию разного рода «штучек».

Заметьте, что именем Кегеля начали злоупотреблять вполне в конкретной области, создав из почившего врача чуть ли не гуру в вопросах сексуальной жизни женщины, хотя при жизни Кегель занимался недержанием мочи у пожилых женщин. Все «кегелевское» сейчас в основном вертится вокруг темы секса, а эта тема никогда не проигрывает, особенно когда нужно обмануть женщин, которые с появлением интернета стали не только более раскрепощенными в обсуждении своих проблем с мужчинами, но и более уязвимыми для навязывания панацей с целью получения оргазма. Так как большинство женщин считают, что влагалище обязано обеспечивать женщин оргазмом, эта часть тела стала самой популярной для испытания всякого рода приспособлений, не оказывающих абсолютно никакого положительного эффекта на само влагалище.

Как видите, когда речь идет о половых отношениях, все вдруг перестают говорить о тазовом дне и зацикливают внимание на влагалище, которое тоже является своеобразной мышечной трубкой, а значит, неплохо было бы его натренировать, чтобы оно все держало и чтобы ничто не выпадало.

Это еще один миф, на котором базируется огромная индустрия 21-го века — омолаживание влагалища, что бы для этого ни рекламировалось: модные приспособления или инъекции непонятно чего в эту же область женского тела.

Но оставим Кегеля в покое и вспомним еще об одном виде мошенничества, которое продолжает процветать несмотря на то, что его создатель тоже давно умер.

Мифы об интимных мышцах

Мы возвращаемся к теме мышц «между ног». Благодаря популярности Инстаграма и других социальных сетей появилось много блогеров и гуру женского здоровья, в частности сексуального. При этом называют себя эти люди, не имеющие никакого медицинского образования, модными терминами, придуманными ими же самими — оргазмологами, сквиртологами, сексокармологами, эромассажистами. Есть также бадологи, астрологи-психологи, гипнологи-оргазмологи и другие псевдоврачи и псевдоспециалисты. Об одном таком псевдоспециалисте хочется рассказать отдельно, потому что он стал основателем целого движения, которое расцвело уже после его смерти.

В. Л. Муранивский (1933–2006), военный инженер, выйдя на пенсию, начал жаловаться, что не получает удовлетворения от половых отношений, и виноваты в этом женщины. Он постоянно вспоминал случай из молодости, когда у него был бурный секс с одной женщиной, очевидно потому, что она имела «сильное влагалище». В своих мемуарах он писал, что женщин нужно было обучать, как понимать его прихоти и приносить удовольствие, но это не всегда удавалось. А этих женщин у Муранивского было много, и на каждой из них он начал проверять свои методики.

Кроме того, на глаза ему попались американские публикации по сексологии, которые мужчина изучил с большим интересом. Он также пытался изучить анатомию малого таза, но, не имея медицинского образования, свое понимание о влагалище упростил до трубки-канала, окруженной мышечными кольцами, которые якобы можно натренировать.

Так Муранивский начал придумывать приспособления для тренировки влагалища. Со своими изобретениями он обращался к разным людям, в том числе к врачам — от рядовых до известных. Многие из них пытались ему объяснить, что женское влагалище не имеет скелетных мышц, которые можно было бы натренировать. И главное — сам Муранивский сознавался, что знал об этой особенности влагалища.

В организме человека есть разные виды мышечной ткани, и только скелетными мышцами можно управлять. Влагалище неуправляемо. Единственная часть, которую можно сжимать и разжимать умышленно — это вход во влагалище, как часть мышц тазового дна. Мы опять говорим о тазовом дне!

Но Муранивский был обидчивым человеком, и в ход пошла теория заговора врачей: вот такие плохие врачи, не хотят помочь женщинам в получении удовольствия от секса, а вот он, такой уникальный изобретатель, знает, как помочь. Он постоянно жаловался на врачей.

Чтобы обрести еще большую популярность среди женщин, Муранивский опубликовал в 1993 году книгу, которую так и назвал — «Интимные мышцы». До него никто не использовал такое выражение. При этом автор называл интимными мышцами уже не сами мышцы влагалища, а те части мышц и связок, которые его якобы окружают, перекрутив анатомию на свой лад. И стали эти мышцы уже не просто интимными, но еще и забытыми и запретными. Снова заговор врачей! Врачи забыли об этих мышцах, а те, кто знает, умышленно ничего не рассказывают, так как тема секса — это запретная тема.

Вскоре он запатентовал свою методику как вумбилдинг — создание, построение, развитие Вагинальных Управляемых Мышц. Вумбилдинг — это не от слова womb (матка), так что это слово не существует в других языках мира.

Несмотря на публикации и многочисленные приспособления для влагалища, вумбилдинг все же не был популярным среди женщин длительный период времени. И возможно никто бы и не вспомнил о Муранивском, если бы не его ученик — Юрий Корнев, тоже инженер по образованию, не имеющий ни малейшего представления о строении влагалища.

Юрий узнал о Кегеле и его перинеометре, и решил «воскресить» этот прибор, но уже под новым названием — вагитон.

Об упражнениях Кегеля начали говорить как о целом наследии, которым якобы пользовался Корнев, в ход также пошел туман в виде сакральных учений, «Камасутры», космической терапии и т. д. Хотя Муранивский тоже любил пускать пыль в глаза, ссылаясь на йогу и даосские практики.

В 2006 году, после смерти Муранивского, коммерциализацией изобретений занялся его сын. У него не сложились отношения с Корневым, потому что тот переименовал свою методику в «имбилдинг», а вумбилдинг и тренажеры Муранивского начал жестоко критиковать. Появилось также понятие «румбилдинг».

В 2011 году Муранивский-сын судился в Корневым в связи с использованием тем термина «имбилдинг», встречающегося и в трудах его отца. Война не прекратилась и продолжается до сих пор. Сторонники Муранивского поливают грязью сторонников Корнева, и наоборот. Новые Остапы Бендеры успешно продают свои методики, прикрываясь новыми названиями, новыми псевдотеориями, не забывая при этом яростно критиковать своих конкурентов.

Суть этой истории в том, что на самом деле и вумбилдинг, и имбилдинг, и румбилдинг — это шарлатанство 21-го века, не имеющее никакого научного обоснования или доказательной базы и разработанное как коммерческое направление, рассчитанное на людей, у которых нет ни малейшего представления о строении собственного тела, особенно интимной его части; не знающих, как функционирует это тело, не понимающих, на чем основаны половые отношения и получение удовлетворения от таких отношений. А пока есть спрос, будут появляться и другие мошенники, другие приспособления и тренажеры, обещающие легкие оргазмы, преданных сексуальных партнеров и вечно молодое влагалище.

Укрепление мышц тазового дна

Если во всем «виновато» тазовое дно, а не «интимные мышцы», то как можно его укрепить, и возможно ли такое вообще?

В современной медицине, в том числе спортивной и реабилитационной, не существует понятия «упражнения Кегеля», а речь всегда идет об укреплении мышц тазового дна (и не иначе!). Мышцы и связки внутри малого таза укрепить невозможно, а самое укрепление мышц тазового дна проводится не со стороны влагалища (то есть не изнутри), а снаружи — путем физической активности, а именно с помощью упражнений, воздействующих на эти мышцы.

Далеко не всем женщинам с опущением стенок влагалища, а тем более выпадением органов малого таза, помогут упражнения по укреплению мышц тазового дна. Наоборот, в ряде случаев они могут нанести вред.

Что важно помнить, если появляется желание или необходимость в укреплении мышц тазового дна?

• Любую коррекцию проблемы начинают с коррекции веса. Если есть лишний вес или ожирение, без уменьшения нагрузки на дно малого таза через уменьшение веса укрепления мышц не будет.

• До того, как начать занятия, желательно поинтересоваться у тренера, инструктора или у других надежных источников информации, какие упражнения укрепляют мышцы тазового дна. Но можно начать с простого — обычной ходьбы.

• Физические нагрузки должны быть постепенными как по силе, так и по продолжительности. Они также должны быть регулярными.

• Упражнения, повышающие внутрибрюшное давление, прыжки, бег, кувырки, поднятие тяжестей должны быть исключены.

• Одежда должна быть свободной и не сдавливать переднюю стенку живота.

• При акте дефекации не следует тужиться. Если возникают запоры, наладить питание, принимать достаточное количество жидкости, воспользоваться при необходимости лаксативными препаратами.

Насколько эффективны упражнения по укреплению мышц тазового дна? Точных данных по этой теме не существует. Дело в том, что большинство публикаций, связанных с изучением мышц тазового дна, имеют немало погрешностей в описании проблем, из-за которых женщины занимаются физической активностью, также в них указаны разная продолжительность занятий, разные виды нагрузок, разная оценка удовлетворенности и полученных результатов.

Чаще всего укрепление мышц тазового дна использовалось при недержании мочи и женских сексуальных расстройствах. Первые анализы таких публикаций не обнаружили положительного эффекта от упражнений по укреплению тазового дна. Более свежая оценка новых исследований все же показала эффективность таких упражнений, особенно при лечении недержания мочи.

Информация об эффективности упражнений по укреплению мышц тазового дна у женщин после родов практически отсутствует, так как начало занятий физкультурой у женщин после родов происходит в разное время. Большинство из них возвращается к занятиям через 2 месяца после родов, что оправдано, так как к этому времени матка и другие органы приходят в норму, а боль и выделения уменьшаются; многие женщины в этот же период возвращаются к половой жизни.

Важно также помнить, что любое ухудшение ситуации требует пересмотра силы и частоты нагрузок, видов упражнений, а также обращения к врачу. Далеко не всегда физическая активность помогает избавиться от проблемы.

Послеродовая потеря волос

Послеродовый период может неприятно удивить потерей волос, которая обычно начинается через несколько недель после родов (чаще всего со второго по пятый месяц после родов). Почему это происходит?

Во время беременности под влиянием высоких уровней гормонов, особенно эстрогенов и тестостерона, волосы начинают активнее расти. При беременности действительно улучшается состояние волос и ногтей. Но как только беременность завершается, уровень гормонов резко понижается. Так или иначе, большое количество волос все еще проходит через определенные фазы роста, а дальше рост прекращается — начинается «линька». Другими словами, волосяные фолликулы никуда не теряются, поэтому выпадение волос после беременности не является истинным облысением. Конечно, термин «линька» неуместен, если мы говорим о людях, однако он достаточно прост в понимании, что действительно происходит с волосами женщины.

Если у вас есть животные, кошки и собаки, вы легко вспомните, как меняется качество их шерсти со сменой сезонов. При этом ваши любимцы не становятся лысыми.

В течение суток женщина теряет до 100 волос. Когда волосы короткие, такая потеря едва ли заметна. Но если они длинные, даже несколько волос может показаться пучком.

Только в редких случаях присутствуют другие причины потери волос. Так, у женщин, обычно уже вне послеродового периода, чаще всего встречается стрессовое облысение.

Что предпринять, чтобы не расстраиваться слишком сильно при виде выпадающих волос?

• Если есть желание и возможность, поменяйте прическу: постригите волосы. Выпавшие короткие волосы труднее заметить.

• Используйте шампуни, увеличивающие объем причесок.

• Не используйте шампуни из серии «2 в 1», в которые входят и шампунь, и кондиционер (смягчитель волос), так как обычно для таких шампуней используются тяжелые виды кондиционеров.

• Обратите внимание на качество расчесок и щеток для волос. Старайтесь пользоваться полумягкими щетками, не рвущими волосы.

• Не расчесывайте мокрые волосы грубыми щетками и расческами.

• Позвольте волосам высохнуть естественным путем. Использование фенов увеличивает их ломкость.

• Если вы пользуетесь лаком для волос, смывайте его перед тем, как лечь спать.

• Делайте массаж головы: может быть, он и не улучшает ситуацию с волосами, но однозначно сможет доставить вам удовольствие.

• В мороз прячьте волосы под шапку или платок.

• В жаркую погоду при высокой влажности старайтесь не покрывать голову шляпами или платками. А если на улице сухо и солнечно, защищайте волосы от прямого воздействия солнечных лучей.

Если выпадение волос наблюдалось и до беременности, необходимо обратиться за помощью к специалисту.

В современной медицине не существует лечения послеродовой алопеции. Ни медикаменты, ни витамины, ни минералы, ни различные маски для волос не только не нужны, но и не эффективны. Главное, помните, что это не настоящее облысение и ваши волосы вернутся в такое же состояние, как и до беременности.

Выделения после родов

После родов наблюдается еще одно физиологическое явление — большое количество выделений из влагалища, которые меняют свой характер. Послеродовые выделения называются лохиями, хотя это название почему-то было забыто многими врачами и медсестрами.

Что представляют собой лохии? Во-первых, во время беременности на 40–50 % по сравнению с состоянием вне беременности увеличивается жидкая часть крови, то есть плазма. Избавиться от лишних 1,5–2 литров этой дополнительной жидкости после родов организму непросто. Почки не в состоянии быстро отфильтровать и удалить этот объем, поэтому на помощь приходит матка. Благодаря большим размерам матки, которой тоже нужно время, чтобы прийти в норму, часть плазменной части крови выводится из организма через лохии.

Во-вторых, при беременности эндометрий обретает определенные качества, особенно в области прикрепления плаценты — он децидуализируется[2]. Сам эндометрий называют децидуальной тканью. Основная роль децидуальной ткани — это защита глубоких слоев матки от повреждения ворсинами плаценты.

Ворсины плаценты довольно агрессивные, и по скорости роста и внедрения в другие ткани не уступают раковому процессу. Именно поэтому такое серьезное осложнение беременности как гестационная трофобластическая болезнь, которая может проявляться в виде злокачественной опухоли плаценты — хорионэпителиомы, считается одним из самых быстрорастущих и агрессивных видов рака. К счастью, это осложнение в большинстве случаев успешно лечится химиотерапией.

После рождения последа децидуальный эндометрий перестает выполнять свою роль, но видоизмениться до состояния «как было» он тоже не может. У людей эндометрий меняется лишь в одном направлении и не может видоизменяться в обратном. Именно поэтому каждый месяц возникают менструации, являющиеся ничем иным, как «линькой» эндометрия на фоне низких уровней эстрогенов и прогестерона.

После родов также резко понижаются уровни гормонов, давая толчок для отторжения «плохого» эндометрия. Другими словами, процесс освобождения организма от эндометрия после родов такой же, как и при обычных месячных. Но поскольку эндометрия значительно больше, то и количество выделений после родов тоже всегда больше по сравнению с менструацией.

Таким образом, лохии состоят из плазменной части (жидкой), кусочков эндометрия и крови (при отслойке плаценты и затем эндометрия сосуды зияют и кровоточат, но недолго). Они могут также включать остатки плодных оболочек, и очень редко — небольшие кусочки плаценты.

При естественных родах женщина теряет в среднем 150–300 мл крови, хотя потеря крови до 500 мл считается нормой. Обычно это не сказывается значительно на состоянии женщины (не забываем, что «лишний» объем крови у нее значительно больше). После кесарева сечения нормальной считается потеря до 1 литра крови, но обычно она намного меньше.

В первые дни лохии имеют красный цвет, переходящий в темно-красный, даже вишневый или коричневый. Но через два-три дня выделения меняют свой характер. Их становится меньше. По окраске они меняются с красного на розовый цвет, а дальше соломенный и сукровичный, едва заметный. Выделения в среднем продолжаются до четырех недель, но могут длиться и восемь-двенадцать недель.

При грудном вскармливании выделяется окситоцин, провоцирующий сокращения матки, которые могут сопровождаться увеличением выделений из влагалища. Бояться этого не стоит, так как таким образом матка очищается от всего лишнего, что накапливается в ее полости.

Если выделения меняют цвет — на зеленый, серый, алый, а также появляется неприятный запах или гной, следует немедленно обратиться к врачу.

У некоторых женщин количество выделений после родов может быть незначительным, что тоже является нормой. Такое состояние, как гемометра (гематометра), когда кровь накапливается в полости матки и не может выйти через канал шейки матки (по разным причинам), встречается крайне редко. Оно сопровождается нарастающей болью внизу живота и требует срочного лечения. Обычно при гемометре стараются расширить канал шейки матки, реже требуется эвакуация содержимого матки с помощью инструментов. Если болей нет, то не следует переживать, что у вас все плохо и в матке накапливается кровь.

При наличии лохий важно соблюдать гигиену наружных половых органов, так как они являются отличной средой для роста бактерий.

Послеродовое психоэмоциональное состояние

Помимо физических и гормональных изменений, после родов женщины переживают и психоэмоциональные изменения. Здесь можно говорить о двух разных их составляющих: об опыте (впечатлении от) родов и адаптации к послеродовому периоду.

Психическое здоровье женщины во время беременности и после родов зависит от многих факторов:

• генетической предрасположенности;

• психических заболеваний в прошлом и настоящем;

• тревожного темперамента;

• отсутствия семейной или социальной поддержки;

• стрессовых жизненных событий.

Гормональные изменения при беременности и после нее влияют на изменение настроения и поведения.

Все нарушения психоэмоционального состояния женщин во время беременности и после родов нередко относят к группе перинатальных психических расстройств, но в этой книге мы обратим внимание на послеродовый период.

Чаще всего эти нарушения могут проявляться в виде послеродовых блюзов, депрессии и психоза.

Я считаю, что перинатальная психология должна также включать страх родов (такое состояние выводится теперь в отдельное расстройство психики), негативный или травматичный опыт родов, который может стать почвой для других послеродовых психических расстройств, а также негативное восприятие собственного тела, связанное с набором веса и другими изменениями.

В целом 54 % женщин испытывают стресс после родов — из-за переутомления, недосыпания, нерегулярного питания, неприятных послеродовых симптомов, переживаний за здоровье ребенка, проблем с мужем, социальной изоляции и других причин. Около 17 % женщин считают стрессовую ситуацию серьезной, что может повлечь за собой возникновение послеродовых блюзов и депрессии. Но даже через полгода после родов 34 % женщин все еще испытывают стресс.

Очень редко упоминается в медицинской литературе такое понятие, как физическое и психоэмоциональное истощение. Это не равнозначно чувству апатии, когда теряется интерес к людям, занятиям, жизни. Такое состояние скорее можно назвать состоянием «выжатого лимона». Чуть больше половины женщин могут иметь физическое и психоэмоциональное истощение в первые недели после родов, а у 27 % женщин такое состояние наблюдается до шести месяцев.

Потеря сна наблюдается у 58 % женщин в первые послеродовые недели. Это связно с тем, что женщина старается приспособиться к режиму новорожденного, переживает за него, контролирует его состояние слишком часто. Если добавить боль и дискомфорт в теле, это ухудшает бессонницу еще больше. У 21 % женщин проблемы со сном могут продолжаться до шести месяцев, пока ребенок не начнет больше спать ночью. Чрезвычайно важно вырабатывать режим кормлений ребенка и его другой активности так, чтобы у самой женщины было время на себя — на еду, гигиену, физическую активность, отдых и сон, а также на других членов семьи.

О том, какие психоэмоциональные изменения можно наблюдать у женщин в послеродовом периоде, поговорим дальше.

Влияние родов на психику женщины

Хотя роды — это лишь момент женской жизни, они могут иметь колоссальное влияние на всю ее последующую жизнь. Роды могут оказать мотивирующий (одушевляющий, положительный), негативный и травматический эффект. И зависеть он будет не только от самой женщины, но и действий всех тех, кто принимал непосредственное участие в родах (медперсонал, партнер), исхода беременности, осложнений послеродового периода, культурных и этнических особенностей и традиций.

Гормональный компонент родов тоже играет важную роль в формировании реакции на роды. Известно, что в запуске родов участвует несколько гормонов, в частности прогестерон, пролактин и окситоцин, уровень которых значительно повышается перед родами. Эти гормоны могут воздействовать и на клетки мозга.

Считается, что роды — это своего рода нейрогормональный сценарий, через который проходят роженицы. Он сопровождается возникновением эмоций, от положительных до отрицательных, что также оставляет отпечаток на жизни женщины.

Представьте себе, что вы попадаете на кинофестиваль и в течение какого-то периода времени просматриваете разные киноленты. В конце кинофестиваля вам необходимо выбрать победителя. Какой фильм вы запомните больше всего? Конечно тот, который тронет за душу, а точнее вызовет у вас всплеск эмоций и чувств. И чем большим будет этот всплеск, тем дольше вы будете вспоминать этот фильм.

Давно уже в кинематографе и шоу-бизнесе доминирует понятие «драматизация событий». Сценарии переписываются не для успокоения нервов, а, наоборот для того, чтобы держать зрителя в постоянном напряжении. Именно поэтому до сих пор популярны фильмы ужасов, триллеры, детективы и драматические мыльные оперы.

Некоторые читатели возразят, что художественный фильм — это выдумка, фикция, что все герои не реальные, что это игра актеров, а поэтому эмоции и чувства кратковременны и слишком большого воздействия на человека не окажут. Это не совсем так. Все зависит от индивидуального восприятия человеком событий и героев, изображенных в фильме. Некоторые люди боятся спать и находиться в одиночестве после просмотра таких фильмов.

Роды — это реальная жизнь! Это не кинофильм, не программа. И по «сценарию» в них главные герои — женщина и ребенок. Может быть, врачи и акушерки привыкают к родам и потому воспринимают их как какой-то конвейерный процесс (следующая, следующая, следующая…), но для каждой женщины роды — это ее неповторимый опыт.

Конечно, роды на роды не приходятся (как и беременность на беременность тоже). У одной и той же женщины они могут проходить в разное время по-разному. Я из чистого любопытства старалась проанализировать роды своей мамы, бабушки, сестры, подруг, знакомых, да и свои собственные тоже.

В моих первых родах присутствовал большой уровень акушерской агрессии, что в те далекие времена еще так не называлось (увы, и до сих пор не называется чаще всего). Мне казалось, что, пройдя через реальные ужасы родов, беременеть и рожать еще раз я не буду. Первый опыт, но какой негативный! К счастью, с ребенком было все хорошо, но я приходила в себя несколько недель.

Мои вторые роды были как сказка — без боли, быстрые, с любимым врачом, в общем, о таких мечтает любая женщина.

Несмотря на рациональность мышления и оправдание действий медперсонала в родах, я все же со временем поняла, насколько халатным и грубым было отношение ко мне, сколько ошибок было допущено, особенно в первых родах, и насколько морально было тяжело рожать в таких условиях. А появление студентов, с которыми я училась, в родильном зале, когда я даже не была прикрыта простыней, полное игнорирование моих просьб дать мне простыню или одеяло и вывести студентов из комнаты, до сих пор вызывают во мне неприятные воспоминания и все те же чувства стыда и дискомфорта, словно все это произошло не так давно.

В памяти всегда остаются сильные негативные моменты, потому что они связаны с большей стимуляцией нервных окончаний, и именно такие события участвуют в формировании памяти опыта в процессе выживания человека. Именно на негативном опыте формируются также рефлексы у животных и человека.

В медицинской литературе чрезвычайно мало информации на тему влияния родов на общее состояние женщины и на ее психику. В основном исследования посвящены поддержанию уверенности в себе на ранних этапах родов (самовнушение, что все будет хорошо), уходящей по мере усиления родовой деятельности на фоне усталости и проживания уникальности опыта.

Большинство женщин описывают роды как в целом положительное событие хотя бы потому, что они получили желанного ребенка. В тех случаях, когда роды сопровождались осложнениями, доминирует тревога за здоровье ребенка больше, чем за свое собственное. Поэтому даже при наличии негативных последствий рождение живого и здорового ребенка становится доминирующим положительным опытом. Боль со временем забывается, а желание иметь детей снова увеличивается.

Чрезвычайно важную роль играет поддержка после родов. Далеко не все женщины имеют опыт грудного вскармливания. Высокий уровень усталости и недосыпание тоже требуют помощи со стороны. Даже при наличии положительного опыта родов, навалившиеся внезапно трудности при адаптации к новой роли, социальная депривация, гормональная перестройка могут полностью исказить восприятие родов и поменять отношение женщины к ним.

Что важно для улучшения своего психоэмоционального состояния, чтобы не оказаться в плену негативных эмоций и чувств?

1. Необходимо понять, что роды — это кратковременный процесс. Если вы через них прошли, то этот процесс уже в прошлом.

2. Роды бывают разными, но чаще всего их сценарий не повторяется. С опытом беременностей и родов большинство женщин рожает легче, быстрее, проще.

3. Не нужно думать о будущем через призму родов. Все негативные чувства и эмоции требуют времени, чтобы остаться в прошлом; позднее они будут восприниматься спокойнее. Вы не знаете, что вас ожидает в будущем, но, живя негативными воспоминаниями, вы не заметите, как много прекрасного у вас в настоящем. А значит, планирование детей в будущем вполне возможно, как только вы станете морально к этому готовы.

4. Если у вас не получается уйти от постоянного воспоминания о драматической стороне родов, обратитесь к опытному психологу, который поможет вам переключить внимание на положительные события в вашей жизни и выйти из порочного круга негативного мышления.

Мне часто приходится разговаривать с женщинами, прошедшими не только через акушерскую агрессию во время беременности и родов, но и через непредвиденные осложнения родов, страх потерять ребенка, постоянные переживания за его здоровье. Оказывать им помощь непросто, потому что они не могут уйти от постоянного страха и переживаний. С одной стороны, они понимают, что их страхи вышли за рамки контроля. С другой стороны, им трудно выйти из этой жизненной драмы, фактически созданной искусственно.

И тогда я привожу такой пример: я предлагаю вспомнить свое детство, свою маму и ожидания от отношений с ней. В какой маме вы нуждались? В теплой, открытой, спокойной, внимательной, доброй, заботливой? Конечно же! Вспомните, с какой мамой вы себя чувствовали некомфортно и рядом с какой мамой у вас возникало желание спрятаться подальше? Со злой, раздраженной, нервной, крикливой, плаксивой, равнодушной и т. д. А теперь вы выросли и стали мамой для своего ребенка. Как вы думаете, какую маму он хочет в своей жизни?

Для малышей, особенно новорожденных и грудничков, восприятие внешнего мира все еще происходит через контакт с мамой. Он чувствует ее энергетику, он улавливает ее запахи, которые меняются в состоянии стресса, он по ее голосу и выражению лица понимает, что что-то явно не так, поэтому становится тревожным и плаксивым. Ребенку не понять, почему его мать испытывает негативные эмоции, почему страдает, плачет, переживает. Он не знает, что ее беспокоит. Но его мама — это первое и самое большое звено в остальной мир, это его открытое окно в мир. Если это окно закрывается, ребенок начинает страдать не меньше матери. Поэтому чрезвычайно важно переключать негативное мышление на положительные эмоции и чувства по отношению к своему ребенку.

Вашему ребенку нужна счастливая, здоровая, добрая, нежная, заботливая мама. Если в вашей жизни такой мамы не было по какой-то причине, вы согласитесь, что и вам тоже ее не хватало. Но ваше детство и юность в прошлом. Их не вернешь. А в настоящем у вас есть ваш ребенок или ваши дети, а значит, у вас есть возможность быть самой счастливой, лучшей мамой в мире. Впрочем, эти слова относятся и к отцам.

Восприятие женщиной собственного тела после родов

Для большинства женщин образ собственного тела определяется самооценкой внешности и поведением под влиянием биологических, психологических и социальных (общественных) факторов. Если учесть, что во время беременности и после родов тело женщины подвергается кардинальным изменениям, это накладывает серьезный отпечаток на ее жизнь, вызывая не столько положительные эмоции и чувства, сколько чаще всего отрицательные, а с ними и огромное количество страхов.

Набор веса во время беременности — это нормальное явление, ожидаемое, поэтому приемлемое большинством женщин. В среднем во время беременности вес увеличивается на 12–15 кг, хотя нередко эта цифра может быть и больше (в основном у женщин с недовесом). Но также есть женщины, которые умышленно недоедают и даже голодают, боясь поправиться. Мифы о том, что после родов тяжело потерять вес, вынуждают некоторых будущих мам отказываться даже от необходимого количества питательных веществ, что может сопровождаться низким весом плода (новорожденного) и даже задержкой роста плода.

Потеря веса после родов не всегда может быть быстрой, а чрезмерное увлечение похудением может привести к нарушениям в послеродовой период.

Несоответствие между желаемым образом тела и тем, как женщина себя видит и воспринимает, может вызвать недовольство и неудовлетворение, что в свою очередь усугубится психологическим стрессом, который может проявиться и на клиническом уровне в виде раздражения, тревожности, депрессии.

До сих пор в акушерстве отсутствует хорошая психологическая помощь для беременных женщин, а тем более после родов. Если такую помощь могут получить женщины, потерявшие беременность (и то в единичных случаях), то в целом на психоэмоциональное состояние беременной женщины не обращают внимания ни врачи, ни акушерки, ни родные и близкие. После родов, когда у женщины появляются страхи и тревога уже другого характера на фоне новых физиологических изменений тела, психологическая помощь тоже становится недоступной для большинства женщин. А еще далеко не всегда положительное влияние на восприятие женщиной своего тела оказывает подписка на страницы разных блогеров, пропагандирующих «фотомодельный» тип жизни.

Современные женщины под влиянием моды концентрируют внимание на трех факторах якобы идеального женского образа: худощавость, красивая грудь и чистая кожа (без пятен и волос), что контролируется диетой, тренировками, косметическими процедурами.

Во время беременности во благо будущего ребенка многие занятия и процедуры могут быть ограничены, также на коже появляются пятна, волосы в неположенном месте, растяжки — и от всего этого невозможно избавиться традиционными методами ухода за кожей.

Как показывает ряд исследований, женщины с нормальным и лишним весом, а также с ожирением, воспринимают изменения тела при беременности намного легче и проще, чем женщины с низким весом. Они не боятся показывать свое тело, меньше прячут растущий живот, спокойнее относятся к изменениям кожи. Однако, если во время беременности набор веса и другие изменения с телом можно оправдывать самой беременностью, после родов ею уже сложно оправдывать набор веса.

Интересно, что оценка идеальности тела меняется с течением беременности. Многие женщины обращают внимание на увеличение груди до размеров, о которых они мечтали до беременности. Этот положительный психологический фактор уменьшает негативное восприятие изменений на коже, и они становятся менее значимыми.

Страх не вернуться в прежнюю форму (как было до беременности) одинаковый и у первородящих женщин и у тех, кто прошел через несколько беременностей и родов, несмотря на положительный опыт в достижении целей, то есть успешное похудение.

Мешает ли забота о детях, нехватка времени заняться работой над улучшением своего тела? Ряд исследований показал, что забота о ребенке редко доминирует над заботой о собственном теле, если речь идет о понижении веса. У женщины может не хватать времени на хождение в салоны красоты, на маникюр и педикюр, однако вес определяется правильным питанием и физической активностью. Если питание после родов может быть не всегда идеально здоровым, особенно в первые недели беременности, физические нагрузки после родов увеличиваются у большинства женщин, особенно при отсутствии помощи со стороны других людей.

Восприятие себя меняется также из-за смены ролей: женщина, жена, а теперь и мать. До беременности женщина больше концентрирует внимание на себе как женщине несмотря на то, что ей хочется быть хорошей женой. Однако пожелания мужчин в отношении женского образа учитываются редко. Женщины редко спрашивают своих мужчин, какие внешние параметры женского тела им нравятся, что бы они хотели изменить или улучшить. Другими словами, это неправда, что мужчины диктуют правила, касающиеся тела и внешности женщин.

Многим мужчинам все равно, удалены ли волосы с наружных половых органов и ног, приклеены ли искусственные ресницы, проведена ли коррекция бровей и губ, выбелена ли кожа у их избранниц. Это личное восприятие самих женщин своего тела и их собственное понимание женственности, которое может отличаться от того, что под красотой и женственностью подразумевают их мужчины.

Во время беременности у многих женщин начинает доминировать восприятие себя как будущей матери, то есть чувство материнства заглушает потребность в продолжении шлифовки своего тела до желаемого образа. После родов в течение нескольких недель происходит адаптация к новой роли, которая не всегда идет гладко. И как только у женщины появляется немного больше времени для себя, мысли о том, насколько красиво она выглядит, возвращаются, несмотря на новую роль.

Другими словами, женщине всегда хочется быть женщиной, причем в том образе, который она придумала для себя сама.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Около 4 % женщин страдают после родов посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), хотя количество рожениц, сталкивающихся с таким осложнением, может быть намного больше, особенно в странах с высокой акушерской агрессией.

Нарастание симптомов посттравматического стрессового расстройства может начаться еще в период беременности, которая сопровождается не только стрессом из-за постоянных переживаний, запугиваний и грубого отношения медперсонала, но и иногда осложнениями беременности и родов, когда возникает конфликт между ожидаемым и получаемым.

Исследований на тему ПТСР после родов на данный момент не хватает, так как чаще всего это заболевание изучают у людей, прошедших через экстремальные ситуации (военные действия, стихии), а роды зачастую рассматриваются как счастливый момент жизни женщины.

Мне приходилось слышать от многих женщин, что негативный опыт родов перечеркнул любое желание иметь детей в будущем. Некоторые женщины боятся беременеть в течение длительного периода времени, но с возрастом сталкиваются с новыми осложнениями беременности и родов, что накладывает на их психику крайне неприятный отпечаток. Внутренняя психологическая боль, вызванная перенесенной болью физической, нередко мешает женщине воспринимать своего ребенка положительно. Существует немало данных о том, что родовая психологическая травма мешает выстраиванию отношений между мамой и ребенком, а также оказывает негативное воздействие на развитие ребенка.

В медицинской литературе описано всего несколько десятков случаев ПТСР в послеродовом периоде, что не позволяет полностью оценить частоту возникновения этого расстройства психики, а также определить четкие диагностические критерии для женщин после родов и выработать правильную тактику наблюдения и лечения. Нередко таким женщинам рекомендовано отложить планирование новых беременностей, а потому надежная контрацепция в таких случаях поощряется.

Если вы испытываете стресс после родов, необходимо оценить ситуацию, пройти консультацию с психологом или психотерапевтом, чтобы предотвратить худшие варианты психических расстройств.

Послеродовые блюзы

Послеродовый блюз, Бэби-блюз, или «синдром грустной мамы», — очень распространенное явление, с которым сталкивается 50–85 % женщин в послеродовом периоде. Некоторые врачи не признают такое состояние, особенно в тех странах, где основная роль женщин — это замужество и рождение большого количества детей. Обычно это расстройство возникает в конце первой недели после родов и проявляется с пятого по двенадцатый послеродовые дни нестабильностью настроения, плачем, раздражительностью, бессонницей, пониженным аппетитом, беспокойством. Такие симптомы не отражаются на поведении женщины и ее отношении к ребенку.

Чаще всего послеродовые блюзы возникают из-за гормональной перестройки (резкого понижения уровня половых гормонов) и переутомления из-за вхождения в новый режим жизни.

Лечения такое состояние не требует, однако важна поддержка близких, полноценный отдых и сон, а также питание. В редких случаях может быть рекомендована консультация психолога или психотерапевта.

Послеродовая депрессия

Еще в недалеком прошлом о послеродовой депрессии не было никакой информации, так как считалось, что у женщины после родов нет времени думать о себе и что забота о ребенке должна поглощать все ее время, а позволить себе страдать депрессией могут только те женщины, у которых слишком много свободного времени.

Вообще, большинство людей понимает состояние депрессии совершенно неправильно. Само слово «депрессия» стало настолько популярным, что иногда даже маленькие дети в своих играх жалуются друг другу на свою «депрессию». Это как синоним плохого настроения. Хотя в реальности депрессия относится к психиатрическим заболеваниям и входит в современную классификацию болезней как биполярное аффективное расстройство, что в прошлом называли маниакально-депрессивным психозом. Большинство людей стыдятся наличия расстройств психики, поэтому избегают обращения к психиатру за помощью. Некоторые стараются решить свои проблемы самостоятельно через психологов, большинство из которых не имеют хорошего образования и далеки от знания психиатрии. Иногда на помощь приходит семейный врач, невролог или терапевт, который может назначить антидепрессанты.

Трудно понять, почему в прошлом послеродовая депрессия не упоминалась даже в медицинской литературе. Возможно потому, что женщины рожали чаще, воспитывали несколько детей, занимались хозяйством, и их роль была строго регламентирована, не позволяя иметь активную социальную жизнь, получать образование и заниматься карьерным ростом. Если сравнивать жизнь современных женщин в разных регионах мира, то во многих африканских, австралийских и латиноамериканских племенах женщины понятия не имеют, что после родов может быть какая-то депрессия. В развитых странах послеродовая депрессия стала популярной темой, но она реже встречается у многодетных женщин.

Считается, что депрессией после родов страдают 10–15 % женщин, особенно в первые шесть месяцев после появления ребенка.

Чаще подвергаются этому заболеванию те женщины, у которых были осложнения во время беременности, тяжелые роды, в частности оперативные, а также оказавшиеся в социальной изоляции. Слишком активный ребенок, ребенок с отклонениями в развитии или страдающий какими-то заболеваниями тоже могут стать факторами развития депрессии. Другими словами, послеродовая депрессия часто взаимосвязана с послеродовым стрессом.

Дополнительными рисками развития депрессии являются отсутствие опыта по уходу за ребенком (первый ребенок), поддержки со стороны близких в первые недели после родов и наличие разных видов насилия в семье.

Возникает послеродовая депрессия обычно не раньше, чем через четыре недели после родов, а чаще всего по прошествии трех-четырех месяцев.

Ряд исследований показал, что практически у всех женщин повышается уровень кортизола, который часто называют гормоном стресса, на третий-четвертый день после родов. Это закономерная реакция: усталость, резкое падение уровня других гормонов, налаживание грудного вскармливания, дискомфорт в виде болей, запоров, недосыпание — все это становится частью стрессовой ситуации для «новоиспеченной» мамы. Но обычно пик кортизола начинает понижаться в конце первой недели после родов, хотя в других случаях может быть повышен в течение нескольких месяцев.

Тем не менее связи между уровнем кортизола и развитием депрессии не нашли. Повышенный уровень кортизола после родов может быть выражен более часто возникающим плохим настроением, но не усугубляет протекание послеродовых блюзов и депрессии.

Такой диагноз ставится при наличии в течение двух недель не меньше пяти симптомов депрессии из обязательных девяти:

• подавленное настроение, грусть, раздражительность в течение большей части дня;

• потеря интереса или способности получать удовольствие почти от всех занятий, которые прежде очень нравились;

• изменения со стороны веса (набор или потеря 5 % веса) без специальной диеты и проблем с аппетитом;

• проблемы со сном (бессонница, сонливость);

• заметная подавленность или возбужденность в течение дня;

• усталость и потеря энергии;

• чувство вины и бесполезности;

• сложности с концентрацией или способностью думать;

• повторяющиеся размышления о смерти или мысли о самоубийстве либо попытка самоубийства.

Послеродовая депрессия требует незамедлительного вмешательства специалиста, так как одного отдыха и поддержки других людей в случаях депрессии недостаточно. Лечение может быть как медикаментозным, так и немедикаментозным. Существуют разные классы лекарств, которые используются для лечения депрессии (антидепрессанты), и большинство из них совместимы с грудным вскармливанием.

Профилактики послеродовой депрессии не существует, поскольку реакция женщины на беременность, роды и послеродовый период всегда индивидуальная и непредсказуемая. Однако важную роль играет выявление женщин, страдавших депрессией до родов и во время беременности.

Послеродовая депрессия — это состояние, которого не нужно стыдиться, при этом важно своевременно получить качественную помощь.

Послеродовой психоз

Послеродовой психоз — чрезвычайно серьезное нарушение психики, которое нельзя игнорировать ни в коем случае. Встречается он у 1–2 женщин на 1000 рожениц. Проблема психоза в том, что он может возникать и развиваться очень быстро, фактически остро. У женщины не только нарушается восприятие происходящего (когнитивные нарушения), но поведение ее становится неорганизованным и непредсказуемым.

Одним из самых опасных осложнений послеродового психоза является суицид и филицид. Напомню, что суицид — это самоубийство, а филицид — это убийство родителями ребенка (сына или дочери), или детоубийство. К счастью, такое явление встречается крайне редко и чаще всего не в первый год после родов.

Коллективные данные по всему миру говорят о том, что наблюдается около 45–46 случаев суицида на 15 000 матерей. Также найдена связь между случаями самоубийства у родственников и женщин после родов.

Уровень детоубийства в послеродовом периоде неизвестен, так как такие случаи редко описываются в медицинской литературе. Считается, что только в 1–4 % случаев филицида женщины страдали послеродовым психозом.

Впервые послеродовой психоз был описан Гиппократом около 400 г. до н. э., который возник на шестой день после рождения у женщины близнецов. В те времена это было объяснено слишком большим количеством жидкости в матке, попавшей в мозг женщины.

Только в XIX веке врачи, в основном психиатры, начали упоминать о послеродовых изменениях психики чаще. В те времена эти изменения называли сумасшествием, связанным с беременностью, родами и кормлением ребенка. Анекдотично, но французский врач-психиатр Луиз Виктор Марсе в 1858 году предлагал лечить такие послеродовые расстройства психики введением пиявок во влагалище женщин.

Выделяют три распространенных сценария послеродового психоза с доминированием определенной группы симптомов.

Чаще всего встречаются случаи, которые начинаются с депрессии или тревожности (41 %), чуть реже психоз начинается с возбуждения, раздражительности, повышенного настроения (34 %), и еще реже возникают случаи с необычным (атипичным) проявлением, со смешанными симптомами (до 25 %). В 25 % случаев наблюдается нарушение организации, а в 20 % — нарушение ориентации в пространстве.

Можно выделить следующие факторы риска для возникновения послеродового психоза:

• первые роды;

• отсутствие у роженицы мужа или постоянного партнера;

• зрелый возраст матери;

• наличие психиатрических заболеваний в прошлом;

• диагностированный психоз в прошлом у кого-либо из членов семьи;

• депрессия до беременности и во время беременности;

• аутоиммунные заболевания щитовидной железы (например, гипотериоз).

Если после первых родов у женщины был послеродовой психоз, риск его повторения составляет от 25 до 57 %.

Психоз может возникать в любое время после родов, но нередко диагностируется в первый месяц, так как женщина сталкивается с переутомлением, плохим питанием, у нее повышается уровень стресса из-за недосыпаний, переживаний, гормональной перестройки.

Одним из наиболее частых симптомов психоза является повышенная возбудимость, приподнятое настроение и слишком большая активность, при этом женщина отказывается от отдыха и сна. Новоиспеченная мама может быть неугомонной, много разговаривает, не обращает внимание на попытки близких людей уговорить ее отдохнуть или поспать, при этом ее отношение к ребенку меняется с положительного на отрицательное, иногда дело доходит до агрессии в его сторону.

Некоторые женщины, наоборот, переживают глубокую депрессию, становятся равнодушны к ребенку, молчаливы, малоподвижны, могут испытывать галлюцинации, слышать голоса. Такое поведение может привести к суициду, нанесению вреда ребенку или отказу от заботы о ребенке.

Основная задача близких молодой мамы и врачей — предупреждение послеродового психоза, а при его возникновении — предупреждение самоубийства или убийства ребенка. Поэтому врач или акушерка обязаны оценить психоэмоциональное состояние женщины, проверить ее на наличие факторов риска, организовать патронаж на дому, а также назначить лечение, желательно до того, как пациентка покинет лечебное учреждение.

В большинстве случаев при возникновении послеродового психоза требуется госпитализация. С 1950-х годов во многих странах Европы и в Австралии открыты специальные психиатрические отделения для женщин после родов, в котором могут находиться и мать, и ребенок одновременно. Ведь налаживание благоприятных отношений между мамой и ее ребенком благоприятно сказывается на здоровье обоих. В тех регионах мира, где нет таких специализированных отделений, лечение может быть разрешено в домашних условиях под строгим контролем медперсонала. Однако большинство врачей предпочитают госпитализировать женщин, так как значительное улучшение наблюдается при оказании своевременной медикаментозной помощи именно в больницах.

Большинство лекарств не противопоказаны при кормлении грудью: это могут быть стабилизаторы настроения, антипсихотические, гормональные препараты и ряд других. Довольно часто используют так называемое трехэтапное лечение с применением разных лекарственных препаратов. Продолжительность лечения может составлять от десяти дней до двенадцати недель, реже лечение может продолжаться несколько месяцев.

Если вы чувствуете, что у вас появились психические проблемы и вам трудно с ними справляться, обязательно обратитесь за помощью. Всегда важнее предупредить более серьезные осложнения, чем столкнуться с ними в реальности.

Послеродовое пеленание женщины: необходимость или дань моде?

Пока весь мир спокойно обсуждает тему пеленания ребенка после родов, так как мы живем не в Средневековье, и доказательная медицина ищет аргументы в пользу пеленания ребенка и контраргументы, мир взрослых женщин-матерей начинает «сходить с ума» в поисках чего-то нетрадиционного, ритуального, древнего, а значит, якобы полезного.

Что собой представляет пеленание женщины? То же, что и пеленание ребенка: взрослого человека заматывают в простыни, сухие или влажные, теплые или холодные, и все это действие сопровождается различными ритуалами. Иногда они проводятся в салонах красоты, где женщине дополнительно предлагают массаж, маникюр, педикюр, очистку лица и т. п. Другими словами, набор процедур может быть большой. И конечно, подобные вещи стоят немаленьких денег.

Сторонники «пеленания рожениц» утверждают, что таким образом женщина якобы завершает этап беременности и быстрее входит в роль матери. Однако это всего лишь предположения, псевдотеории, не подтвержденные доказательной медициной или доказательной психологией. На самом деле восприятие своего нового состояния, как и новой роли, каждой отдельной женщиной очень субъективно. Кому-то, возможно, необходимо ощутить себя в роли маленькой девочки, чуть ли не новорожденной, и полежать в пеленках какое-то время.

На Западе тема пеленания рожениц после родов даже не обсуждается. У африканцев и азиатов эта тема тоже не актуальна и давно уже вышла «из моды». История человечества в принципе не знает ни одного факта пеленания взрослых людей. Так откуда ж эта мода взялась? Да, во время родов женщина теряет много энергии, поэтому после них ее укрывают теплым одеялом, чтобы она расслабилась и поспала. Ничего странного в этом нет: это нормальная забота о женщине. Так причем здесь пеленание?

Новая мода на пеленание женщин введена не так давно с целью заработка денег. Это искусственно созданный ритуал и ничего более. Чем красивее подано, тем дороже продано. «Восстановление женщины», «омоложение после родов», «посвящение в матери» и многие другие названия этого ритуала привлекают немало женщин, особенно если он рекламируется популярным блогером, светской львицей или любимой актрисой. В ход идут шаманство, колдовство и многое другое, как и продажа сопутствующих товаров (кремов, масел, свечей, амулетов и т. д.).

С точки зрения коммерции это прекрасный заработок. Но с точки зрения медицины этот ритуал не несет никакой пользы для тела. Что ж, подобные вещи как поход в магазин: мы покупаем то, что нравится, за деньги, которые готовы заплатить. Кто-то останется довольным покупкой, кто-то скажет, что выбросил деньги на ветер. И на этом все.

Послеродовый период после КС

Кесарево сечение относят к оперативному родоразрешению. Его проводят в плановом порядке (элективное кесарево сечение) и в экстренном. Все показания для проведения такого родоразрешения делят на показания со стороны матери, ребенка или обоих сразу.

Плановое кесарево сечение сопровождается меньшим количеством осложнений, потому что чаще всего к этой операции готовятся заранее и ни здоровье матери, ни здоровье ребенка при этом не страдают. Экстренное же кесарево сечение, наоборот, связано с угрозой гибели матери, ребенка или обоих, поэтому нередко имеются признаки нарушения состояния женщины и плода.

Количество кесаревых сечений в разных странах мира отличаеся и зависит от множества факторов. В последние два десятилетия кесарево сечение стали проводить из-за финансовой выгоды, то есть без прямых показаний. Высокий уровень подобных операций наблюдается в странах Латинской Америки, особенно в частном секторе медицины. Например, уже сейчас по всей Бразилии проводится около 60 % кесаревых сечений, большинство из которых было сделано необоснованно. В ряде стран Восточной Европы тоже наблюдается рост количества КС, особенно в больших городах.

Хотя ВОЗ считает, что оптимальный уровень кесаревых сечений должен составлять около 10–15 % всех родов, многие эксперты полагают, что подобные рекомендации занижены. В ряде развитых стран количество КС по отношению к естественным родам составляет 17,5–25 %.

Как показывает ряд исследований, уровень заболеваемости и смертности женщин и новорожденных во многом зависит от количества кесаревых сечений, а не от самих операций как таковых. Чем чаще проводятся оперативные вмешательства, тем больше осложнений после них возникает. Однако в странах, где уровень кесаревых сечений высок, наблюдается много осложнений и после естественных родов. Другими словами, количество осложнений зависит от системы здравоохранения, подготовки врачей, качества оказываемой медицинской помощи, контроля действий врачей и медперсонала и уровня акушерской агрессии.

Чаще всего женщины сталкиваются после кесарева сечения со следующими осложнениями:

• кровотечение (до 2 % случаев требуют трансфузию);

• тромбообразование (в 4 раза больше, чем после естественных родов);

• боль в области раны/рубца (58 %);

• эндометрит (до 85 %, особенно в экстренных ситуациях);

• инфицирование раны (до 16 %).

Так как кесарево сечение — операция, многое зависит от того, как протекает послеоперационный период, сколько крови было потеряно во время операции, как себя чувствует женщина. Пока вы находитесь в роддоме (обычно три-четыре дня), за вами наблюдают врачи и медсестры, поэтому это их обязанность — следить за вашим самочувствием, состоянием шва, мочеиспусканием, назначать вам при необходимости обезболивающие. В некоторых странах есть так называемое «обезболивание, контролируемое пациентом», когда женщина подключена к портативной капельнице с обезболивающими, но использует их самостоятельно только тогда, когда появляется боль (в условиях стационара). Вне стационара молодые мамы также пользуются таблетированными препаратами.

Что женщине следует и не следует делать после операции?

• Прием жидкости и пищи обычно разрешается не раньше, чем через 8–12 часов, иногда через сутки — зависит от нормализации функции кишечника, хотя в последнее время в ряде стран начали придерживаться другой тактики, когда прием пищи возможен и раньше. Если осложнений нет, женщине рекомендуется принимать обычную пищу без ограничений, но желательно употреблять больше клетчатки для профилактики запоров.

• Катетер в мочевом пузыре обычно вынимают через 2 часа (при нормальном объеме мочи), но иногда его держат до 12 часов. Подъем на ноги и поход в туалет разрешается обычно к концу первых суток.

• Кровянистых выделений из влагалища может быть больше, поэтому следует использовать прокладки, меняя каждые 2 часа. Тампоны не рекомендованы ни после кесарева сечения, ни после родов.

• Рекомендуется как можно больше двигаться — медленно, спокойно, мелкими шагами, с поддержкой, — лучшей профилактики спаечной болезни не существует. Иногда советуют делать «упражнения» в кресле-качалке.

• Ношение бандажа не приветствуется, потому что это может помешать заживлению послеоперационной раны из-за сдавления и уменьшения доступа кислорода к ране. Также могут возникнуть трудности в подборе вида и размера бандажа из-за слишком большого количества моделей, представленных на рынке. Некоторые женщины, однако, отмечают, что ношение бандажа помогает им испытывать меньше боли. Если вы хотите использовать бандаж, то желательно начинать не раньше семи дней после операции и использовать такие модели бандажа, которые не сдавливали бы область рубца.

• Уход за послеоперационной раной состоит из промывания ее в теплой воде с мылом (например, под душем) и затем вытирания ее чистым полотенцем. Рубец необходимо держать не только в чистоте, но и в сухости. Специальные дезинфицирующие растворы по очистке кожи в домашних условиях не рекомендованы. Нужно обязательно следить за рубцом и при покраснении, припухлости или появлении выделений немедленно обратиться к врачу. Обычно швы снимают при выписке, но могут и позже. Также в современном акушерстве могут использоваться саморассасывающиеся нити, не требующие удаления впоследствии. Необходимо ли контролировать состояние рубца и проходить УЗИ? После кесарева сечения желательно не беременеть в течение двух лет. Если жалоб нет, проходить обследование необязательно. При появлении боли или других неприятных симптомов необходимо обратиться за медицинской помощью. Нередко встречаются дефекты рубца (ниши), но обычно они не препятствуют зачатию и вынашиванию беременности.

Женщинам, которые прошли через кесарево сечение, не рекомендуется поднимать тяжести (не больше 2–5 кг) до двух месяцев, нагибаться, резко вставать, бегать, а также следует ограничить хождение по лестнице и воздержаться от половой жизни как минимум на два месяца после родов (возобновление половой жизни разрешено после осмотра врача).

Восстановление менструального цикла

Хотя современные женщины и сомневаются в необходимости менструации, все же для женской природы менструальные циклы являются физиологической нормой. Многие исследования на тему значения менструации в жизни женщин показали, что для большинства из них регулярность цикла имеет важное значение. Во-первых, это показатель того, что женщина здорова. Во-вторых, он указывает на отсутствие беременности. В-третьих, многие женщины ассоциируют менструацию с сексуальностью, женственностью.

После родов происходит гормональная перестройка, тем не менее, едва выполнив одну роль (выносив и родив ребенка), организм матери снова начинает к ней готовиться.

Появление менструальных циклов после родов является той зеленой кнопкой, которая говорит о готовности женского тела к новому зачатию и вынашиванию следующего ребенка. Конечно, не всегда к этому готова сама женщина, и не всегда у пары в принципе есть желание иметь больше детей.

В среднем первая овуляция у тех, кто не кормит грудью, возникает через 39 дней после родов (или примерно через шесть недель) а у кормящих матерей — через 45–95 дней (в среднем 74 дня) после родов. Однако так бывает не у всех женщин. Не всегда первый цикл сопровождается овуляцией, 20–70 % женщин овулируют перед первой менструацией. Если женщина не кормит грудью, первые два цикла могут быть ановуляторными, и только в третьем цикле у 80 % женщин появляется овуляция. Другие данные говорят о том, что у кормящих грудью женщин первая менструация возникает в среднем лишь через 32 недели после родов (а это около семи-восьми месяцев), при этом овуляция наблюдается только в 33 % случаев перед первой менструацией.

На восстановление овуляции влияют многочисленные факторы:

• кормление грудью и регулярность кормления;

• вес женщины;

• режим отдыха;

• режим питания;

• наличие заболеваний щитовидной железы.

Это далеко не все факторы, от которых зависит восстановление менструального цикла. Психологический аспект тоже играет важную роль в этом процессе. 11–40 % кормящих женщин имеют хотя бы одну менструацию в течение первых шести месяцев после родов.

Важно понимать, что у многих женщин менструальные циклы могут быть нерегулярными. Для послеродового периода, особенно на фоне кормления грудью, это является нормой. Также часто наблюдаются нарушения длительности менструации: она может идти 7–10 дней или же, наоборот, быть очень короткой.

Нередко женщины переживают, что менструальные циклы отсутствуют больше шести месяцев, и даже больше года после родов. Такое явление часто наблюдается у женщин с низким весом и тех, кто практикует грудное вскармливание. Пока женщина кормит грудью, ожидать регулярного цикла не стоит. Однако, если менструации не появились в течение одного года, желательно пройти обследование.

Половые отношения после родов

Тема половых отношений после родов чаще всего опускается в рекомендациях врачей, или же они звучат традиционно жестко: никаких половых отношений в течение первых двух месяцев после родов. Откуда взялись такие рекомендации? Чем они обоснованы? Ничем. Это просто выдумка, перестраховка, не имеющая ни научного основания, ни каких-либо рациональных и правдивых доказательств.

Если у женщины было кесарево сечение, двухмесячное ограничение в сексе понять можно, хотя современные рекомендации уже гораздо мягче (т. е. если нет болей и дискомфорта, можно пробовать заниматься любовью). У женщин, родивших естественным путем, ограничением может быть только наличие выделений из влагалища, поэтому в первые недели рекомендовано пользоваться презервативом.

На практике во многих странах мира женщины не создают проблемы в виде отказа от половой жизни. Оказывается, 40–60 % женщин возобновляют половые отношения уже в течение шести недель после родов, в течение трех месяцев эта цифра возрастает уже до 82–85 %, а по прошествии шести месяцев половая жизнь присутствует в жизни уже 90 % всех родивших женщин.

Чаще всего страхи, касающиеся возобновления половой жизни испытывают женщины белой расы, особенно в европейских странах, США, Канаде, так как большинство врачей и акушерок не обсуждают эту тему со своими пациентками. Опросы показали, что 10–35 % женщин не хватает информации о сексе после родов. Около 80 % европейских женщин жалуются на то, что испытывают проблемы при попытке возобновить половые отношения со своими партнерами, в то время как 70–90 % азиатских и африканских женщин удовлетворены сексуальной жизнью после родов. С чем это связано?

В первую очередь с отношением к половой жизни. У многих народов мира возвращение к роли жены и удовлетворение потребностей партнера считается нормой человеческой жизни, как и сами роды. В ряде африканских племен женщина может иметь первый половой акт буквально через несколько часов после родов.

Современная медицина не запрещает половые отношения сразу после родов, если они не приносят дискомфорта женщине.

Однако все же очень многие женщины столкнутся с рядом проблем при восстановлении половых отношений. Что это за проблемы?

• Наличие разрывов, ран, рубцов (эпизиотомия) не позволит иметь качественный секс в первые дни и недели после родов.

• Первые половые акты могут быть болезненными (в 27 % случаев), что может быть связано как с родовой травмой и наличием рубцов, так и с плохим возбуждением, напряжением во время секса, боязнью навредить себе.

• Отсутствие оргазма (33 %), в основном из-за усталости, недосыпания, страха боли.

• Сухость влагалища, часто из-за отсутствия возбуждения.

• Кровотечения.

Но даже при риске столкнуться с подобными проблемами женщина не должна отказываться от занятий сексом.

Половые отношения могут быть возобновлены в любое время после родов, но они должны начаться по обоюдному согласию. Другими словами, секс без желания женщины можно рассматривать как насилие.

Поскольку после родов женщины испытывают боль, дискомфорт и имеют лохии, начало половой жизни рекомендовано обычно через две-три недели, а после кесарева сечения — два-три месяца. При наличии лохий необходимо обязательно использовать презерватив для предотвращения бактериальной инфекции.

Начать половую жизнь лучше всего с неполного проникновения полового члена, потому что первая попытка может сопровождаться дискомфортом и болью. И не забывайте о хорошем возбуждении! Движения мужчины должны быть осторожными. Также важен выбор поз, при которых женщина не будет испытывать боль.

Почему современные врачи не ограничивают половую жизнь после родов и рекомендуют начать ее раньше, чем это рекомендовали врачи старой школы? Это связано с тем, что чем раньше обнаружатся отклонения от нормального течения послеродового периода, тем быстрее будет оказана помощь. Если боль не проходит, а даже усиливается после нескольких попыток половых актов, или появляется кровотечение во время или после секса, это ненормально. Таким образом, женщина может не ждать два месяца, чтобы посетить врача после родов, а обратиться к нему гораздо быстрее.

Важно не бояться начинать половую жизнь, однако не следует забывать, что вы можете забеременеть даже при отсутствии менструации. Поэтому дальше мы поговорим о контрацепции после родов.

Контрацепция после родов

Далеко не все женщины готовы к повторной беременности сразу после родов, так как на их плечи ложится важная миссия заботы о новорожденном. Если рассматривать отношение к родам и новорожденным у разных народов мира, до сих пор во многих африканских племенах и ряде других этнических групп по всему миру женщина или мужчина могут отдать своего ребенка другим людям и даже оставить без присмотра, после чего снова заняться половой жизнью без всякой контрацепции, чтобы дальше плодить потомство.

История прошлого говорит о том, что у древних греков и римлян женщинам после родов не только полагалось кормить ребенка и заботиться о нем, но также заботиться о себе, поскольку частые беременности и роды изнуряли женский организм. Поэтому в какой-то период времени даже существовали законы, не позволяющие мужчинам жить половой жизнью с их женами чуть ли не до трех лет после родов. При этом в этот период поощрялись половые отношения вне брака, и чаще всего это были отношения с женщинами, занимающимися проституцией. К воздержанию от половой жизни в послеродовом периоде призывали известные в те времена врачи.

В ряде племен по всему миру, живущих все еще довольно примитивно, фактически вне современной цивилизации, тоже часто можно увидеть уважительное отношение к женщине в первые годы жизни ребенка: в этот период она становится неприкасаемой для мужчины, чтобы у нее была возможность выполнять роль матери полноценно.

От 40 до 80 % беременностей в разных регионах нашей планеты являются незапланированными, в том числе после родов. Данные по 57 странам мира с низким и средним уровнем дохода показывают, что 62 % женщин не начинают своевременное предохранение от беременности в течение первого года после родов. Но даже в развитых странах уровень послеродовой контрацепции низкий. Если учесть, что беременность может закончиться замиранием или быть внематочной, то незапланированность является реальным риском для развития разных патологий.

В недалеком прошлом высокие уровни нежелаемых беременностей сопровождались высокими уровнями абортов. Даже в тех странах, где аборты запрещены, процветали нелегальные аборты, кроме того, женщины ездили на аборты в другие страны.

Если говорить об оптимальном времени зачатия следующего ребенка после родов, современная медицина рекомендует беременеть не раньше, чем через два года после родов (в том числе после кесарева сечения), но не позже, чем через пять лет. Дело в том, что с возрастом у женщины увеличивается и риск осложнений во время беременности, что показывает ряд исследований. Пятилетний же период как раз не повышает такие осложнения. Считается, что перерыв между рождением одного и другого ребенка не меньше, чем в два года, предупреждает около 30 % материнской смертности по всему миру и примерно 10 % смертности новорожденных.

Однако все зависит от возраста женщины в целом. Например, если первые роды были в 35 лет, то забеременеть в 40 лет может быть уже сложно.

С появлением разнообразных методов и средств контрацепции и понижением цены на них большинство видов предохранения от беременности стали доступными многим женщинам.

Современные женщины и мужчины могут выбрать один из пяти методов предохранения от беременности или даже комбинировать их:

1) биологический метод контрацепции (наиболее распространенный его вид — календарный метод с разными модификациями и дополнениями);

2) барьерный метод контрацепции (мужские и женские презервативы, диафрагма, внутриматочные спирали (ВМС) и химические методы контрацепции, или спермициды);

3) гормональный метод контрацепции (синтетические формы эстрогенов и прогестерона);

4) мужская и женская стерилизация (это метод постоянной контрацепции, однако современные техники ее проведения позволяют при надобности восстановить способность к зачатию у определенного количества людей);

5) экстренная контрацепция (гормональное или внутриматочное средство).

Абстиненция[3] — самый безопасный и самый эффективный метод предотвращения наступления беременности, используемый во всем животном мире (животные размножаются только в брачные периоды), но неприемлемый в современном человеческом обществе.

Что касается других методов, тут важно помнить одно: чем безопаснее метод, тем менее он эффективен. Ни один из оставшихся неперечисленных методов не имеет 100 %-ной эффективности.

Биологический (календарный) метод может быть использован только при наличии регулярных менструальных циклов, что не всегда наблюдается после родов. Кроме того, он имеет низкий уровень эффективности.

В мире не существует контрацептива с абортивным эффектом. Под абортом мы понимаем удаление плодного яйца, которое уже имплантировано или начало имплантацию. Ни один гормональный контрацептив не может прервать процесс имплантации: большинство гормонов заранее подавляют овуляцию, поэтому плодного яйца просто не будет.

Независимо от того, кормит женщина грудью или нет, она может использовать любые методы контрацепции, которые ей не противопоказаны. Другими словами, выбор контрацепции будет зависеть от желания женщины, ее возраста и наличия противопоказаний для использования тех или иных методов контрацепции.

Когда можно начать контрацепцию? С одной стороны, современные рекомендации говорят о том, что контрацепция может быть начата сразу после родов. Например, нередко внутриматочные спирали (ВМС) вводят в полость матки сразу после родов или даже во время кесарева сечения.

Чаще всего комбинированные оральные контрацептивы, гормональные пластыри и кольца рекомендованы с 21-го дня после родов, если женщина не кормит грудью, и с шестой недели при грудном вскармливании, а установка ВМС — по истечении четырех недель после родов или в течение 48 часов после родов; диафрагма и колпачок допускаются к использованию по прошествии шести недель после родов.

Экстренная контрацепция может использоваться в любое время.

Давайте рассмотрим некоторые виды контрацепции.

Лактационная аменорея как контрацепция

Самый частый вопрос, который я получаю от женщин, кормящих грудью: «А это правда, что, если я кормлю грудью, я не смогу забеременеть?» И правильный ответ: «Неправда!» А как же лактационная аменорея? Слышали о таком «звере»?

О лактационной аменорее как методе контрацепции начали говорить и писать в 1990-х годах, когда по всему миру начало поощряться грудное вскармливание. Конечно, знания о том, что после родов при кормлении грудью возможность зачатия ребенка снижается, потому что отсутствуют менструальные циклы, передавались из поколения в поколение тысячелетиями, но никто не называл отсутствие менструальных циклов лактационной аменореей.

Метод лактационной аменореи (как контрацептивный метод) впервые был озвучен в 1988 году на международной конференции врачей. Считалось, что у женщин, которые кормят ребенка эксклюзивно грудью в течение первых шести месяцев после родов, на фоне отсутствия месячных (аменореи) уровень контрацептивного эффекта составляет около 98 %. Это утверждение, однако, не было подкреплено какими-либо достоверными данными клинических исследований. Другими словами, это были теоретические выводы, хотя врачи и ссылались на якобы проведенные ими исследования. Исследование же, действительно проведенное в Турции в 2010 году, показало, что вероятность возникновения беременности у женщин, использующих метод лактационной аменореи, составляет почти 33 %. Такой высокий процент связан с тем, что более 80 % женщин не смогли строго придерживаться требований, сопутствующих этому методу. А значит, теоретические предположения — это одно, а на практике мы получаем совсем другие результаты.

За последние годы было проведено несколько исследований лактационной аменореи как метода контрацепции. Необходимо учитывать, что определение «лактационная аменорея» условное, потому что после родов у женщины есть кровянистые выделения (лохии), которые могут наблюдаться до шести-восьми недель. Под лактационной аменореей принято понимать отсутствие кровянистых выделений из влагалища через 10 и более дней после завершения лохий в первые 56 дней после родов при эксклюзивном (полном) кормлении грудью.

Однако все эти исследования проводились более 30 лет назад и без соблюдения жестких правил доказательной медицины. Поэтому полученные данные противоречивы и не могут использоваться в качестве рекомендаций.

Такой метод предохранения от беременности интенсивно популяризуется в странах, где женщины не могут позволить себе другие методы контрацепции, так как он фактически бесплатен. Однако нередко это приводит к тому, что многие женщины начинают пользоваться другими методами контрацепции только после возобновления менструального цикла на фоне кормления грудью, что повышает уровень незапланированных беременностей, потому что отсутствие месячных не всегда является показателем отсутствия овуляции, благодаря которой происходит зачатие.

Если вам нужна надежная контрацепция, сама по себе лактационная аменорея не является первым средством в списке.

Внутриматочные средства (спирали)

Внутриматочные средства (их еще нередко называют спиралями) бывают двух основных видов. Наиболее распространены гормональные. Они могут содержать медь (CuT200, CuT380A), быть произведенными из разного материала (из пластика или металла) разной формы и размера.

Внутриматочное средство с гормонами называют внутриматочной гормональной системой и относят его к гормональным контрацептивам. Чаще всего такие системы содержат синтетический прогестерон — левоноргестрел (LNG-IUS).

Длительный период времени доминировала мысль, что внутриматочные средства (ВМС) повышают уровень воспалительных процессов в малом тазу, также были слухи, что их нежелательно использовать после родов, так как в этот период они чаще «отторгаются» маткой и не оказывают противозачаточного действия.

Современные взгляды на использование ВМС после родов кардинально изменились, и теперь они основаны на многочисленных исследованиях с хорошим уровнем достоверности.

Введение ВМС в полость матки может быть проведено сразу же в родах, то есть в течение десяти минут после рождения последа, независимо от того, были это естественные роды или кесарево сечение (после КС введение ВМС разрешено в течение первых 48 часов).

Выпадение (изгнание) ВМС может быть полным и частичным, хотя, когда ВМС не выходит полностью из полости матки, мы говорим о смещении ВМС. Логически, чем раньше после родов введена ВМС в матку, тем больше вероятность ее выпадения, потому что полость матки после родов все еще довольно больших размеров. Однако выяснилось, что риск изгнания ВМС зависит от вида (формы) самого средства и его размера, а также от того, были это влагалищные роды или кесарево сечение.

В среднем риск изгнания ВМС после родов составляет 7,3 % при наблюдении в течение трех месяцев, и 18,6 % в течение шести месяцев. Если вводить ВМС сразу после родов (в первые десять минут) или в первые дни, спираль может выпадать в 10–30 % случаев.

Гормональная контрацепция

Приблизительно 18 % людей, предохраняющихся от беременности, используют гормональную контрацепцию. В странах Европы, США и Канаде ее применяют до 30 % женщин.

Основным контрацептивным веществом во всех без исключения гормональных контрацептивах является прогестин — синтетическая форма прогестерона.

Существует четыре механизма воздействия прогестинов в качестве средства контрацепции.

1. Нарушение процесса овуляции через подавление роста ЛГ и ФСГ[4] в середине цикла. Следует знать, что во всех противозачаточных гормональных таблетках и других формах препаратов основной контрацептивный эффект обеспечивается прогестагенным компонентом. Эстрогены добавляют для эффективности регулярного кровотечения, отмены (для лучшего роста эндометрия) и предупреждения кровотечения в середине цикла. Они также могут подавлять овуляцию, воздействуя на выработку ЛГ и ФСГ гипофизом, но только в высоких дозах.

2. Выработка густой шеечной пробки, что предотвращает попадание сперматозоидов в полость матки (такой же эффект оказывает прогестерон при беременности, когда формируется шеечная пробка).

3. Нарушение качества эндометрия, который становится непригодным для имплантации. Такой эффект достигается путем подавления возникновения и активации прогестероновых рецепторов и за счет повышения роста стромальных клеток и одновременно уменьшения количества секреторных желез эндометрия. Также наблюдается отечность тканей эндометрия.

4. Уменьшение подвижности маточных труб и движений их ресничек. Именно этим объясняется повышение риска возникновения внематочной беременности при применении прогестиновых препаратов с лечебной целью, особенно во второй половине цикла (риск внематочной беременности составляет 5–6 %).

Современным женщинам повезло, потому что в последнее время выбор гормональной контрацепции сильно расширился. Существуют чистые препараты прогестинов и в комбинации с синтетическим эстрогеном. Форма введения гормонов в организм женщины делит все контрацептивы на следующие группы.

Комбинированные:

• оральные (через рот и желудочно-кишечный тракт) — таблетированные контрацептивы, которые включают комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестины (мини-пили). Упаковка гормонов содержит от 21 до 28 таблеток, которые принимаются ежедневно;

• чрескожные — контрацептивный пластырь. Накладывается на кожу раз в неделю в течение трех недель, затем делается перерыв на одну неделю. Является комбинированным препаратом, содержащим эстрогены и гестагены;

• влагалищные — влагалищное кольцо, комбинированный гормональный контрацептив. Используется три недели с перерывом в одну неделю. Не так давно на рынке появилось кольцо, которое можно использовать в течение года без перерывов;

• подкожные — импланты.

Чисто прогестиновые:

• внутримышечные — инъекции, обычно требуется делать каждые три месяца;

• внутриматочные — внутриматочная гормональная система (спираль), содержащая прогестин. Используется в течение пяти лет.

В отдельную категорию следует выделить экстренную контрацепцию, которая может проводиться несколькими способами, включая прием гормональных препаратов.

Появление на рынке такого разнообразия форм гормональных контрацептивов позволило лучше учитывать предпочтения женщин. Например, некоторые из них плохо переносят таблетированные формы или же забывают принимать таблетки вовремя, поэтому им будет проще воспользоваться влагалищным кольцом или пластырем. Внутриматочная система, содержащая прогестин, успешно применяется не только с целью контрацепции, но и для улучшения качества менструации у женщин, страдающих маточными кровотечениями.

Комбинированные оральные контрацептивы содержат синтетические дозы эстрогена и прогестерона. В зависимости от дозы эстрогена говорят о микродозированных, низкодозированных, среднедозированных и высокодозированных КОК.

Микродозированные и низкодозированные ОК обычно используют молодые женщины, подростки, а также женщины предклимактерического возраста.

Среднедозированные ОК популярны среди женщин среднего возраста, особенно рожавших.

Высокодозированные препараты применяются чаще всего с лечебной целью, реже в качестве контрацепции.

В зависимости от комбинации и дозы гормонов ОК делят на монофазные, двухфазные и трехфазные. Монофазные ОК были одними из первых, они содержали высокую дозу эстрогенов, которая не менялась для всех дней приема препарата. Двухфазные препараты имеют две разные дозы гестагенов. У трехфазных препаратов меняются дозы и эстрогенов, и прогестинов.

Такое разнообразие видов, доз и форм гормональных контрацептивов может показаться слишком сложным для правильного подбора препарата. Но в большинстве стран мира гормональные контрацептивы подбирает врач с учетом многих факторов и, конечно же, противопоказаний.

Гормональные контрацептивы считаются высокоэффективными противозачаточными средствами, поскольку имеют несколько механизмов воздействия.

В научной литературе описаны показатели эффективности, не всегда понятные людям без медицинского образования, кроме того, большинство из них хотят просто знать вероятность случайно забеременеть. Однако расчетов эффективности при приеме гормонов в течение месяца не существует: эффективность любого гормонального контрацептива вычисляется на год его использования.

Например, у женщины молодого репродуктивного возраста (20–30 лет) вероятность забеременеть в течение года составит 15 %. Это значит, что 15 женщин из 100 такого же возраста в течение года регулярной половой жизни забеременеет, несмотря на прием контрацептивов.

Кроме того, существует такое понятие как идеальное и типичное использование препаратов. Под идеальным использованием понимают прием контрацептивов, когда созданы все условия для их максимального воздействия. Однако в реальной жизни на усвоение и обмен гормонов, в том числе полученных извне в виде лекарственных препаратов, влияют многочисленные факторы: вес, питание, скорость обменных процессов, наличие разных заболеваний, прием других лекарственных препаратов, переносимость контрацептивов, соблюдение режима их приема и др.

В мире не существует ни одного противозачаточного средства со 100 %-ной эффективностью, кроме воздержания от секса (абстиненции).

Людям, пользующимся контрацепцией (любой), важно знать об эффективности противозачаточного метода именно при типичном его использовании, потому что идеальности достичь крайне трудно, хотя и нужно стремиться соблюдать условия, при которых контрацептивный эффект не снижается.

Почему эффективность внутриматочной системы и имплантов такая высокая? Потому что устранен субъективный фактор (человеческий): гормональный препарат находится внутри тела и его воздействие происходит автоматически. Таким образом, контрацептивы длительного действия являются самыми эффективными.

Также в качестве длительной контрацепции могут использоваться гормональные имплантаты, которые вводятся в период пребывания роженицы в больнице вне зависимости от того, кормит женщина грудью или нет.

Важно помнить, что 90 % случаев беременности на фоне использования гормональных контрацептивов возникают по причине неправильного или нерегулярного их использования.

Когда можно начинать гормональную контрацепцию? Как было сказано, чаще всего рекомендуют ее вводить не раньше, чем через 21 день после родов, хотя лучше всего подождать шесть недель. Это связано с тем, что в первые три недели после рождения ребенка значительно повышается риск тромбообразования (в 60 раз больше, чем до беременности, и в 5 раз больше, чем при беременности). Поэтому будет рационально не спешить с гормональной контрацепцией сразу после родов. Также учитывается тот факт, что в первые послеродовые недели овуляции нет.

Низкодозированные прогестины (мини-пили) не повышают риск тромбообразования, поэтому именно этим препаратам отдается предпочтение в первые месяцы после родов.

Еще в недалеком прошлом старые рекомендации утверждали, что кормящая грудью женщина не должна применять гормональные контрацептивы, особенно с наличием эстрогенного компонента (КОК), в течение шести месяцев после родов, потому что это якобы может помешать лактации, изменить качество молока, а также повлиять на рост и развитие ребенка. Данные многочисленных современных исследований опровергли эти теоретические предположения. Гормональная контрацепция считается вполне безопасной при грудном вскармливании.

Дополнительную и детальную информацию о гормональной контрацепции вы можете найти в моей книге «Это все гормоны!».[5]

Если у вас есть сомнение, какой контрацепции отдать предпочтение, обратитесь за помощью к врачу.

Потеря веса после родов

Если рассматривать тему нормального веса в послеродовой период, необходимо упомянуть о таком понятии, как гестационный набор веса (ГНВ). Это понятие начали использовать в акушерстве и нутрициологии, характеризуя уровень набора веса при беременности. Естественно, рост матки, плода, плаценты и увеличение околоплодных вод сопровождается увеличением веса женщины. Скорость и количество набора веса зависят от того, каким был вес женщины до беременности. До 40 % женщин с нормальным весом и 75 % женщин с лишним весом до беременности сталкиваются с гестационным набором веса во время беременности. Конечно, набор лишних килограммов может оказывать негативное влияние на протекание беременности, но в целом оно не слишком критично.

После родов женщина естественным образом теряет вес: уходит вес ребенка, плаценты и околоплодных вод, уменьшается объем циркулирующей крови. Считается, что 25 % женщин значительно теряют в весе (больше 4 кг в течение одного года после родов), а 20 %, наоборот, набирают вес в течение 18 послеродовых месяцев.

Если говорить о скорости потери веса, то в первый месяц теряется не весь набранный во время беременности вес. По сравнению с весом до беременности к концу первого месяца после родов женщина может весить на 2–4 кг больше. Однако дальше скорость потери веса составляет 0,5–1 кг в месяц. По истечении четырех-шести месяев после родов вес молодой мамы может прийти к тому, что был до беременности.

Казалось бы: потеря веса после родов должна положительно сказываться на здоровье женщины, однако на самом деле резкие перепады веса до и после беременности, а тем более если они чередуются, повышают риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

К сожалению, практически нигде в популярной литературе (как и в медицинской тоже) не упоминается переходный период потери веса после родов, или период транзиции. Сразу после родов внимание обращено на состояние и развитие ребенка, первый визит женщины к врачу с целью наблюдения за своим здоровьем происходит в конце второго месяца после родов, но к этому времени далеко не у всех женщин восстанавливается прежний вес. А дальше следуют месяцы все той же заботы о ребенке, социальной изоляции, частичной или полной, недосыпания, усталости, переживаний, что нередко сопровождается хаотичным питанием. Однако даже консультирование по вопросам питания, поведения, физической активности в этот период в большинстве случаев не оказывается успешным. Почему?

Оказалось, что негативное восприятие женщиной своего тела после родов намного комплекснее, чем просто неудовлетворение весом, и сопровождается более высоким уровнем стресса, что может заглушать процессы потери энергии телом и, наоборот, включать процессы накопления дополнительной энергии.

Когда организм в стрессе, особенно хроническом, он переходит на режим более щадящего использования энергии и даже накапливает ее про запас. Напомню, что одним из лучших складов энергии является жировая ткань. Именно поэтому в состоянии стресса жировая ткань накапливается больше.

Очень важно не ставить рекордов по потере веса. Спокойное, размеренное похудение без чрезмерных нагрузок на организм не сказывается на общем состоянии женщины и выработке молока негативно. Слишком же быстрая потеря веса и интенсивные физические нагрузки, особенно в комбинации со стрессом, могут привести к нарушению лактации.

Физическая активность после родов

Как я упоминала раньше, определение послеродового периода в разных медицинских источниках может быть разным. Нередко этот период растягивается не на один год, а на весь период кормления грудью, то есть от двух до пяти лет. Тем не менее, если рассматривать самые кардинальные изменения в организме, то они происходят в период нахождения в больнице, затем — в первые недели после родов и после — в течение года и во время лактации. Такое деление послеродового периода на фазы позволяет нам оценить степень физических нагрузок на женский организм без вреда для здоровья женщины.

Физическая активность очень важна во время беременности и после родов. Хотя она не влияет на исход беременности ни для матери, ни для ребенка, физические упражнения ускоряют процесс восстановления после родов. В первую очередь спорт оказывает положительный эффект на общее самочувствие женщины, ее настроение, также на работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Со временем восстанавливается нормальный вес, уменьшается риск развития послеродовой депрессии и тревожности.

Однако большинство женщин не сможет вернуться к физической активности сразу после родов и даже в первые недели после них. Это связано с тем, что молодые мамы могут испытывать слабость, усталость, сонливость и боль.

В современной медицине не существует рекомендаций, касающихся срока, по истечении которого родившей женщине можно возвращаться к физической активности, с каких нагрузок и с какой частотой начинать эти нагрузки, каким упражнениям отдавать предпочтение. Это связано с тем, что у большинства женщин по всему миру просто не будет времени на дополнительные занятия физкультурой из-за домашних и семейных обязанностей, к которым им придется приступить буквально с первых часов после родов. Не у всех женщин также будет возможность полноценно отдохнуть, возложить заботу о ребенке (и других детях) на няню или других людей. Только небольшое количество молодых мам сможет выделить дополнительное время на занятия фитнесом.

Как показывают немногочисленные публикации на эту тему, чаще всего женщины готовы к физической активности через семь-восемь недель после родов. Это подтверждают многие популярные фитнес-тренеры, даже ссылаясь на свой личный опыт родов и восстановления после них.

Определенным тормозом для начала занятий упражнениями является незнание, когда и с каких упражнений можно начать физическую активность. Почти половина женщин, участвовавших в опросах на эту тему, ответили, что хотели бы получать такую информацию в рамках послеродового образования перед выпиской из больницы. Только 15 % врачей обсуждают со своими пациентками, когда можно приступать к физической активности.

К сожалению, очень многие женщины, будучи активными до и во время беременности, перестают заниматься фитнесом и спортом после рождения ребенка.

ВОЗ рекомендует всем взрослым людям с 18 до 64 лет тратить минимум 150 минут в неделю на физическую активность средней интенсивности. Это в среднем чуть больше 20 минут в день.

Насколько сложно женщине после родов найти 20–25 минут в день на занятия спортом? Трудно сказать, особенно если она стала матерью впервые и у нее еще нет опыта ухода за ребенком, нет помощи со стороны, если она слишком сильно за все переживает, едва успевает поесть, принять душ и хотя бы немного поспать.

Многие медицинские организации заняли позицию, что начало физической активности после родов должно быть обсуждено индивидуально с врачом. Другими словами, врач должен дать зеленый цвет физическим упражнениям или дать рекомендацию повременить с ними до улучшения общего состояния женщины.

Только в пяти странах мира существуют официальные медицинские рекомендации, касающиеся послеродовой физической активности (США, Канада, Великобритания, Австралия, Норвегия), однако и они не приводят детальные описания упражнений и не дают никаких ориентиров по времени, по истечении которого их можно начинать.

В целом при решении начать занятия спортом должно учитываться два важных фактора: отсутствие дискомфорта при физической активности и отсутствие противопоказаний для возвращения к физической активности.

Первый фактор зависит от самочувствия женщин, второй связан с оценкой состояния здоровья женщины врачом. Поскольку большинство женщин посетит врача через шесть-восемь недель после родов, это и будет определяющим моментом получения рекомендаций по восстановлению занятий физическими упражнениями.

Недостатком практически всех профессиональных рекомендаций является некая неразбериха в определении видов физической активности и ее интенсивности.

В официальных данных часто можно встретиться с выражениями «физическая активность», «физические упражнения», «занятия спортом», «занятия фитнесом», которые могут иметь одно и то же значение, или наоборот, полностью отличаться друг от друга — как видами упражнений, так и своим влиянием на организм. Ведь физическая активность — это не обязательно занятия в спортзале или фитнес-клубе, это не всегда бег и езда на велосипеде. Под это определение могут подходить и ходьба, плаванье, легкая йога, дыхательные упражнения и т. д.

Фактически к легким нагрузкам, не вызывающим дискомфорт и чрезмерную усталость, женщина может возвратиться уже в первые дни после родов. Увеличение нагрузки и времени на занятия дополнительной физической активностью должны быть постепенными и умеренными.

Грудное вскармливание — это энергозатратный процесс. Закономерно встает вопрос: повлияют ли физические упражнения на выработку молока? Что ж, как влияют занятия спортом на выработку молока, никто не знает, так как такие исследования никогда не проводились. Хотя логически можно предположить, что изнуряющие интенсивные нагрузки могут негативно сказаться не только на здоровье женщины, но и на лактации. Здесь важно упомянуть, что прием достаточного количества пищи компенсирует затраты энергии при физической активности. Поэтому, если даже при интенсивных нагрузках происходит компенсация потерянной энергии полноценным питанием, на выработке молока занятия спортом сказаться не должны.

Кормление грудью желательно проводить до упражнений, а не сразу после них. Если у женщины нет возможности покормить ребенка до занятий спортом, она может это сделать через час после завершения занятий.

Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) сопровождается более длительным процессом восстановления. На формирование полноценного рубца на матке и коже требуется время, в основном до шести месяцев, хотя у ряда женщин процесс заживления послеоперационной раны может затянуться. И хотя, с одной стороны, физическая активность является отличной профилактикой образования спаек, с другой стороны, женщины после КС испытывают больше боли и дискомфорта, поэтому обычно приступают к физическим упражнениям позже, чем женщины после естественных родов.

Основным критерием оценки влияния физической активности на здоровье и уровня допустимых нагрузок будет появление боли и выраженного дискомфорта. В таких случаях необходимо оценить продолжительность и интенсивность упражнений, виды физической активности, также в некоторых случаях потребуется консультация врача.

Раздел 2

Грудное вскармливание и здоровье женщины

Общаясь с женщинами после родов, выслушивая их жалобы и тревоги, отвечая на тысячи вопросов на тему послеродового периода в течение 30 лет моей врачебной деятельности, я узнала об огромном количестве страхов и мифов, которые распространены среди молодых мам, и большая часть из них отражает отношение людей к грудному вскармливанию.

Даже если обратиться к прошлому, далеко не во все эпохи кормление грудью поощрялось и поддерживалось. Это неправда, что у каждой женщины чувство материнства проявляется желанием кормить грудью. Далеко не все женщины готовы к этому. Некоторые боятся, что их грудь после завершения кормления станет мягкой, вялой и «повиснет». Другие вынуждены работать, поэтому не имеют достаточного количества времени для грудного вскармливания. Третьи считают, что современные формулы искусственного вскармливания лучше обеспечивают ребенка питательными веществами. Четвертые переживают, что у них не хватит молока для ребенка. О том, почему женщины прекращают грудное вскармливание, мы поговорим в другой главе.

Если оценить количество женщин, сделавших выбор в пользу грудного вскармливания в разных странах мира, то в среднем до шести месяцев грудью кормят около 25 % из них. Только 2 % женщин кормят до 2 лет. В целом большинство женщин кормят грудью до трех-четырех месяцев.

Во многих странах можно заметить тенденцию коммерциализации темы грудного вскармливания, когда на первом месте стоит уже не забота о ребенке и матери, а желание заработать на страхах и незнании женщин. Это заметно по тому, сколько разных приспособлений для груди и сбора грудного молока появилось в последнее время — насосы, накладки на соски, контейнеры и прочее, — при этом они непрактичны и малоэффективны, а также по тому, как популярны стали так называемые инструкторы по грудному вскармливанию (часто с сомнительным образованием). Нередко последними становятся женщины, которые сами столкнулись с проблемами при грудном вскармливании, а также те, кто вообще никогда не имел детей или не кормил грудью. Их представление о грудном вскармливании основано на знаниях, почерпнутых из популярной литературы, мифах, предрассудках, но точно не на публикациях в области доказательной медицины.

После родов женщина часто оказывается меж двух огней: ярыми, чуть ли не фанатичными сторонниками грудного вскармливания и сторонниками женской независимости, для которых карьера и личная жизнь важнее и которые предпочитают искусственное вскармливание. Одни проповедуют роль «матери-героини», готовой пожертвовать всем «своим»: сном, питанием, отдыхом, работой, другими членами семьи ради грудного ребенка, которого необходимо чуть ли не «повесить» на грудь и кормить без конца при каждом его хныке. При отказе принести такие жертвы на женщину ставится клеймо «плохой матери». Другая крайность — это девизы вроде: «Долой роль рабыни собственного ребенка!», ведь, по мнению ее сторонников, это дорога к выгоранию и депрессии. А можно ли не впадать в крайности, а выбрать золотую середину, понимая, что любое насилие себя закончится плохо — и для здоровья матери, и для ее отношений с близкими людьми?

В этом разделе вы получите самые важные знания о грудном вскармливании и его влиянии на женское здоровье.

Несколько слов об истории грудного вскармливания

Хотя человек принадлежит к млекопитающим и выработка молока после родов помогала выживать людям как виду, обеспечивая их потомство молоком, изучение истории человечества показывает, что далеко не всегда отношение к потомству, в частности к новорожденным, было благоприятным. Выживание ребенка полностью зависело от того, хочет и может ли его мать кормить его грудью до того времени, пока он не сможет принимать пищу взрослых.

Анализ жизни некоторых современных африканских племен показывает, что судьба ребенка может зависеть от решения матери или отца оставить малыша в семье после его рождения. Немало детей гибнет в первые дни и недели после рождения только потому, что их не кормят, в том числе грудью.

В истории человечества далеко не сразу появились сельскохозяйственные животные, способные давать молоко. Другими словами, если мать не могла кормить грудью в те очень далекие времена, детей не могли кормить молоком животных. Иногда детям везло: их отдавали женщинам, у которых шла лактация — например, которые кормили грудью своего ребенка или же потеряли его сразу после родов. Об этом упоминается в ряде древних рукописей тысячелетней давности.

В Древнем Египте большинство женщин умирали в молодом возрасте, в среднем в 24–26 лет, часто в результате родов или осложнений после них. Из двух-четырех рожденных детей выживали один-два или ни одного. Поэтому часто новорожденных приходилось отдавать кормилицам. Кормилиц в Египте почитали и даже возводили в ранг богинь. Но позволить себе кормилицу могли только аристократы. Сохранились данные, что сразу после родов королевы ребенка отдавали кормилице и мать редко виделась со своим ребенком. Нередко даже воспитание и обучение детей среди высших слоев населения проводилось без участия родителей.

В Древней Греции и Древнем Риме судьбу новорожденного чаще всего решал мужчина, а его жены и дети приравнивались к частной собственности, которая была дешевле скота. Дети могли быть проданы, убиты, выброшены главой семейства. Тем не менее со временем появились законы, которые запрещали убийство детей.

Согласно сохранившимся трактатам того времени, Гиппократ призывал давать ребенку твердую еду, как только прорежется первый зуб. Аристотель оценивал ценность животного и грудного молока по скорости скисания: чем быстрее скисает, тем питательнее для ребенка. Кормление грудью не рекомендовалось при беременности. Он также рекомендовал давать вино, особенно красное, грудным детям, и эти рекомендации использовались вплоть до конца XIX века.

Другие известные врачи того времени рекомендовали давать детям мед, а также любую пережеванную еду, прикладывать их к груди животных.

В течение двух тысяч лет шли споры о кормлении грудных детей няньками-кормилицами. Было время, когда они поощрялись, особенно среди аристократии, которое, наоборот, сменялось периодами, когда считалось, что кормление ребенка грудью вообще может происходить только среди людей низкого сословия, то есть бедняков.

Плутарх был против использования кормилиц и считал, что их можно привлекать только при невозможности кормления ребенка материнским молоком.

Интересно, что древним грекам также запрещалось нанимать кормилиц, у которых уже были менструальные циклы: считалось, что грудное молоко во время менструаций может нанести вред здоровью ребенка.

В королевских семьях детей нередко кормили элем или вином, разведенным водой, считая грудное молоко непригодным для отпрысков «голубых кровей». Именно поэтому история сохранила данные о высоком уровне смертности среди новорожденных у знати, который был намного выше, чем среди детей крестьян.

Режимы кормления тоже были разными. Например, Соранус, греческий врач, рекомендовал кормить новорожденного коровьим молоком с медом, а его матери разрешал прикладывать ребенка к груди только через 20 дней после родов. До этого кормить малыша по возможности следовало другой женщине. Он также рекомендовал вводить твердую пищу через 40 дней после рождения, дополнять грудное вскармливание зерновыми культурами (сириалом), вином, коровьим молоком, яйцами, овсянкой, хлебом, пережеванными матерью. Само грудное вскармливание поощрялось до 18–24 месяцев.

Гален, которому мы обязаны правильным описанием работы сердца и кровообращения, рекомендовал грудное вскармливание, и хлеб, овощи, молоко и мясо в качестве прикорма, но был категорически против алкоголя. Он также поощрял грудное вскармливание до трех лет.

Авиценна рекомендовал кормить грудью как можно дольше, но два-три раза в день. Он обращал внимание на здоровье матери, которая должна была выполнять свою функцию правильно. Мягкую еду в виде хлеба, нередко с вином, медом и молоком, он предлагал давать «по желанию ребенка». Конечно, трудно представить, как можно оценить желание ребенка правильно, если он не умеет разговаривать. Кормление при беременности не поощрялось. Также длительный период существовал закон, запрещающий мужьям жить половой жизнью с женами, кормящими грудью, вплоть до трех лет: им следовало пользоваться «услугами» других женщин.

Рекомендации по грудному вскармливанию в эпоху Ренессанса были созвучны с рекомендациями Авиценны. Интересно, что на многих картинах того времени изображались мадонны с младенцами. Однако кормление из бутылки тоже было популярным.

Впервые о питании младенцев заговорили только в XVII веке, подвергая сомнению и критике рекомендации древних греков. Если раньше здоровье женщины было приоритетом, с конца XVII века начали обращать внимание на здоровье новорожденного и его зависимость от питания. Кормилиц не хватало, некоторые женщины не могли кормить грудью или умирали в родах, поэтому начали разрабатываться первые заменители грудного молока. Наличие кормилицы стало показателем богатства, так как часто она жила в семье аристократов, получала еду и оплату за свои услуги. Выбор кормилицы был задачей отца ребенка, а не матери, и предпочтение отдавалось тем женщинам, у которых уже был сын. Кормилицам часто запрещалось заниматься другими делами по хозяйству и жить половой жизнью. Если женщина нарушала правила, ее могли оштрафовать и публично наказать через городские власти.

Также впервые в XVII–XVIII веках начали говорить о важности связи матери и ребенка, психоэмоциональном контакте между ними.

Английский врач Др. Кадоган считается пионером в педиатрии, забота о детях для которого стала жизненным приоритетом. В 1748 году он опубликовал первый учебник по уходу за детьми и их кормлению со дня рождения и до трехлетнего возраста. Он рекомендовал прикладывать ребенка к груди в первый час после родов, а также вводить прикорм с шести месяцев. Благодаря внедрению рекомендаций врача в жизнь, младенческая смертность в ряде стран Европы значительно снизилась в течение последующих ста лет.

В XVIII–XIX веках значение грудного вскармливания снова стало меньше, однако увеличился спрос на кормилиц. Средний класс и аристократия, как правило, сами не кормили грудью, но охотно нанимали для этого женщин с лактацией. Зарплата кормилицы в XIX веке была в пять раз выше, чем зарплата медсестры по уходу за ребенком, даже если у нее было медицинское образование. Женщинам из бедного сословия, особенно жительницам городов, приходилось приступать к работе буквально в первые дни после родов, поэтому кормление грудью часто заменялось кормлением козьим и коровьим молоком, также были популярны каши и хлеб.

Грудное вскармливание поддерживалось церковью, в частности католической, как и запрет на половые отношения во время периода кормления.

Первые рецепты смесей появились в XV веке. В качестве жидкой основы использовались бульон, пиво, вино, вода, молоко, куда добавляли муку и крупы из пшеницы, риса, кукурузы, кусочки хлеба, а также мед, сахар, яйца, мясо, разные приправы и травы. Многие рецепты передавались из поколения в поколение и потому сохранились вплоть до нынешнего времени. Наверняка многие слышали от бабушек, что современные смеси якобы вредны, поэтому лучше воспользоваться коровьим молоком, добавить манки и меда, если грудного молока не хватает. Во времена моей молодости, когда я родила детей, сухих смесей не было, поэтому детей действительно кормили коровьим или козьим молоком с манной крупой, сахаром и сливочным маслом.

Кстати, бутылочки и соски длительный период времени не мылись и не обрабатывались, что повышало уровень кишечных инфекций у детей.

Увеличение населения городов, а также увеличение количества работающих женщин требовало изменений ситуации, так как смертность новорожденных снова начала расти.

В 1867 году появилась первая искуственная смесь, которую можно было купить в аптеках и магазинах. В ее составе была пшеничная мука, солод и сода, а саму смесь следовало добавить в разведенное водой коровье молоко. В 1874 году была создана искусственная формула-заменитель грудного молока, которая состояла из сухого молока, пшеничной муки, солода, сахара. Ее нужно было растворять в воде. Однако цена этой смеси была очень высока, поэтому для большинства женщин она была недоступной.

С тех пор был создано очень много других смесей (формул) — заменителей грудного молока, что усугубило противостояние сторонников грудного вскармливания и его противников. С одной стороны, современные формулы по качественному составу ничем не хуже грудного молока. С другой стороны, искусственное грудное вскармливание превратилось в чрезвычайно доходную отрасль, поэтому на его продвижение и рекламу тратятся огромные деньги.

Тем не менее важность грудного вскармливания тоже не следует преуменьшать. Во многих странах даже созданы программы, поддерживающие кормящих матерей, а также запущены в производство баночки для грудного молока, позволяющие кормить малышей из бутылочки, но грудным молоком.

Как устроена и работает молочная железа

Женская грудь на медицинском языке называется молочной железой, даже если речь не идет о лактации и кормлении грудью.

Для чего человеку грудь? Зачем мужчинам грудь, если они ею не кормят? Собственно говоря, грудь у мужчин можно назвать рудиментарным органом, то есть органом, который утратил свое значение в процессе эволюции, хотя у мужчин и могут возникать заболевания груди, в том числе рак груди. Тем не менее, природа отвела основную роль в обеспечении питательными веществами новорожденного женской груди.

Еще с древних времен наши предки понимали значение грудного вскармливания, поэтому для воспроизведения потомства выбирались женщины с хорошо развитым тазом, бедрами и молочными железами. Многочисленные фигурки и статуэтки богинь плодородия у разных народов мира разных исторических эпох тоже изображались с пышными округлостями, каковые современные женщины не считают эталоном красоты, а модные журналы и вовсе высмеивают и представляют как устаревшие.

Но не важно, какой образ женщины навязывается нам современными идеалами красоты, ведь практическая любая женщина способна выкормить свое потомство грудью. Высокая, худая, маленькая, полная — параметры особо не важны, потому что в течение девяти месяцев беременности молочные железы готовятся к своей первичной функции — выработке молока.

Как устроена молочная железа

Я вас удивлю, но молочные железы на самом деле — это «переделанные» потовые железы. Основной структурной единицей, вырабатывающей молоко, являются дольки молочной железы (альвеолы) с протоками, но до беременности эти дольки у женщины практически не выражены и похожи на веточки с большим количеством почек, которые все еще не начали расти, чтобы превратиться в листочки. Поэтому вне беременности грудь представляет собой в основном смесь жировой и коллагеновой ткани.

У молодых женщин соединительной (коллагеновой) ткани больше по сравнению с жировой. Прощупав такие упругие груди, что не всегда приятный процесс и может сопровождаться болью (особенно перед месячными), врачи ошибочно ставят диагноз «мастопатия» и предлагают различное лечение — от витаминов до гормонов. В большинстве случаев это ошибочный диагноз.

Сама по себе грудь не содержит мышц, поэтому ее упругость определяется только количеством соединительнотканного компонента. Грудь невозможно «нарастить» физическими упражнениями. Наоборот, интенсивные занятия спортом, когда женщины теряют много жировой ткани, приводят к значительному уменьшению размеров груди.

Впервые детальное строение молочных желез было описано Сэром Купером в 1840 году, и в течение 160 лет доказательная медицина опиралась на него. В 1995 году в «Анатомии Грея» были исправлены ошибки в описании строения груди, а в честь Купера была названа связка, которая представляет собой рыхлый пучок фиброзных волокон.

Молочные дольки имеют большое количество эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, поэтому реагируют на колебания гормонов во время менструального цикла. Большее влияние на железы оказывает прогестерон. После овуляции, когда увеличивается уровень прогестерона, дольки молочной железы тоже начинают расти, что называют процессом пролиферации. Если зачатие не произошло, желтое тело яичника (основной производитель прогестерона вне беременности) начинает быстро угасать. При этом в груди включается процесс апоптоза, или программированной гибели клеток — лишние клетки начинают самоуничтожаться. Этот процесс сопровождается выработкой ряда веществ, которые могут вызывать болевую реакцию, особенно при появлении отечности тканей перед месячными. Именно поэтому немало женщин, особенно не рожавших и не кормивших грудью, жалуются на боль в груди перед месячными. Это нормальное физиологическое явление, которое говорит также о том, что у женщины есть овуляторные циклы, то есть циклы со созреванием яйцеклетки.

Молочные железы (альвеолы) и протоки реагируют и на другие гормоны — пролактин, ТТГ, стероидные гормоны. Так что нет ничего удивительного в том, что у женщин с заболеваниями щитовидной железы могут наблюдаться боли в молочных железах. Более подробно о роли разных гормонов в жизни женщины вы можете прочесть в книге «Это все гормоны!».

Изменения в груди во время беременности

Во время беременности прогестерон, вырабатываемый желтым телом яичника обычно до четырех-пяти недель беременности (в акушерстве срок считают с первого дня последней менструации), особого влияния на грудь не оказывает, так как его немного. Но с седьмой-восьмой недели беременности всю выработку прогестерона берет на себя растущая и формирующаяся плацента. Прогестерона становится чрезвычайно много, но в кровяное русло матери поступает только небольшое его количество, которого, однако, достаточно для того, чтобы начался рост альвеол и протоков.

Если кто-то из вас наблюдал, как возникают гроздья винограда, то приблизительно также растут и «гроздья» молочных желез — от соска в стороны к стенкам груди. Беременная женщина отмечает, что грудь увеличивается в размерах, становится чувствительнее. Внутри железы выстланы особым видом клеток, способных вырабатывать молоко — лактоцитами, которые окружены другими клетками, содержащими мышечные волокна. Эти клетки помогают альвеолам сжиматься при акте сосания, чтобы молоко выдавливалось в протоки. У женщины, кормящей грудью, имеется от 9 до 18 долек молочных желез, которые собираются в области соска в общий проток (в среднем 7–10).

Сосок имеет от 4 до 18 отверстий для выхода молока, их называют порами соска.

На рост молочных желез при беременности влияет не так чистый прогестерон, как его комбинация с другим гормоном — пролактином.

Пролактин вырабатывается в гипофизе, и во время беременности его уровень достигает очень высоких значений, которые и у здоровой небеременной женщины никогда не наблюдаются. Даже во время кормления грудью уровень пролактина не столь высок. Предполагается, что высокие уровни прогестерона и пролактина (в конце третьего триместра они самые высокие) участвуют в механизме запуска родов. Плацентарный лактоген, который по строению близок к пролактину, тоже влияет на рост молочных желез.

Помимо роста альвеол с протоками во время беременности происходят изменения в области соска и ареолы. Как уже было сказано, появляются поры, через которые будет выходить молоко. Ареола (пигментная зона вокруг соска) может увеличиваться и темнеть. Дело в том, что зрение у новорожденного очень плохое, и ему проще будет увидеть контрастное темное пятно (ареолу) на фоне более светлой кожи груди.

У ребенка имеется врожденный рефлекс воспринимать темный сосок как источник пищи.

Также по периметру ареолы часто появляются белые или желтые «бугорки», которые называются железами Монтгомери. Они выделяют жир для очищения соска, а также защищают его от трещин и повреждений во время кормления грудью.

Со второй половины беременности при нажатии на сосок может начать выделяться жидкость, чем-то напоминающая молочную сыворотку. Это нормальное явление и не нужно об этом переживать.

Нужно ли готовить грудь к грудному вскармливанию? Природа сделала все, чтобы подготовить грудь к лактации и кормлению ребенка, поэтому никакой особой подготовки не нужно. Это значит, что вытягивание сосков, ношение жестких прокладок, массаж груди и другие методы «подготовки» относятся к разряду мифов и «бабушкиных сказок».

Изменения в груди и начало лактации после родов

Люди (Homo sapiens) принадлежат к классу Млекопитающих. Само название говорит о том, что детеныши всех без исключения представителей этого класса питаются молоком, которое они получают от своих матерей. Природа сделала все возможное, чтобы мать смогла выкормить свое потомство. Это колоссальный шаг вперед для эволюции всего животного мира, так как он значительно повысил уровень выживаемости детей.

После родов изменение гормонального фона приводит к запуску процесса лактации.

Несмотря на то, что часто груди у женщин не симметричны и правая грудь обычно больше левой груди, оказалось, что обе здоровые груди вырабатывают одинаковое количество молока (около 400 мл молока в сутки).

После завершения кормления грудью альвеолы очень быстро уменьшаются в размерах, и в груди начинает доминировать жировая ткань, а соединительной ткани становится меньше. Именно поэтому грудь нередко теряет свою форму по сравнению с той, что была до беременности.

Чем больше беременностей с лактацией после родов, тем больше изменений в груди.

Выработка молока или лактация — это многоэтапный процесс, контролируемый рядом гормонов: эстрогенов, прогестерона, пролактина и окситоцина. Важную роль играют глюкоортикоиды коры надпочечников, инсулин, инсулиноподобный фактор роста, гормон роста (обычный фактор роста) и гормоны щитовидной железы.

Во время беременности растущие эпителиальные клетки молочных желез под влиянием прогестерона и частично эстрогенов со второй половины беременности начинают трансформироваться в лактоциты, которые являются ключевыми для выработки молока. Однако до родов эти клетки неактивны, то есть не выполняют свою секреторную функцию.

Триггером запуска выработки молока является резкое понижение уровня прогестерона после родов на фоне очень высокого уровня пролактина. Как я упоминала, самые высокие показатели пролактина наблюдаются в конце третьего триместра беременности, фактически перед самыми родами. Секреторная активация лактоцитов наблюдается в течение первых 24–102 часов после родов, в среднем в течение 60 часов: именно тогда многие женщины отмечают, что грудь «налилась молоком».

Окситоцин не участвует в выработке молока, но влияет на его освобождение из молочных протоков. Как только стимулируются соски и ареола актом сосания, происходит всплеск выработки окситоцина. Его действие кратковременное и в считанные минуты после завершения кормления ребенка уровень гормона в крови понижается.

У кормящих грудью матерей выработка пролактина зависит от количества и продолжительности кормлений. Буквально через 45 минут после кормления уровень пролактина удваивается и начинается выработка молока для следующей сессии кормления. Но несмотря на такие повышения и понижения пролактина в крови женщины, уровень гормона все равно меньше, чем при беременности, и далее, даже у кормящих матерей, постепенно понижается. В первые три-шесть месяцев он не превышает 100–110 нг/мл (у небеременных женщин уровни пролактина не повышаются выше 25–30 нг/мл), но как только появляются менструальные циклы, уровень гормона падает до 50–70 нг/мл и последующие месяцы кормления обычно не превышает 50 нг/мл.

Фактически чередующееся повышение и понижение уровня пролактина, зависящее от того, насколько хорошо опорожняется грудь, становится основным контролирующим лактацию гормоном.

В послеродовой период вплоть до восстановления овуляции у родивших женщин наблюдается физиологически низкий уровень эстрогенов и прогестерона, поэтому эти гормоны перестают играть роль в лактации после родов.

Состав грудного молока

Грудное молоко состоит из 87 % воды, 3,8 % жира, 1 % белков, и 7 % углеводов (в основном лактозы). Лактоза и жиры обеспечивают 90 % энергетической ценности молока. Все эти ингредиенты молока образуются из крови, так как дольки молочных желез окружены большим количеством сосудов.

Грудное молоко можно смело назвать динамической системой, состав и количество которого меняется под нужды растущего ребенка. Он также меняется в зависимости от здоровья матери, частично от ее диеты, от влияния внешней среды. Состав колострума (молозива), переходного и зрелого молока, как и его количество, отличается.

В первые сутки после родов у женщины выделяется около 35 мл колострума (молозива), но этого достаточно для новорожденного.

В первые месяцы кормления в 100 мл молока содержится 1,4–1,6 г белка, через три-четыре месяца — 0,8–1,0 г, а через шесть месяцев — 0,7–0,8 г. Хотя концентрация некоторых веществ в молоке в период грудного вскармливания меняется, тем не менее оно отлично сбалансировано по количеству и пропорциям питательных веществ, витаминов и минералов, даже если имеются погрешности в питании матери.

Уровень лактозы остается одинаковым в течение 21 дня после родов. Лактоза улучшает усвоение минералов, которыми богато грудное молоко, в частности кальция и железа.

Два основных белка грудного молока — это казеин и сывороточный белок. Казеин приводит к свертыванию молока в тонком кишечнике ребенка. От 50 % до 80 % остального объема приходится на сывороточный белок.

Соотношение между сывороточным белком и казеином тоже меняется в зависимости от продолжительности грудного кормления — от 80–70 %/20–30 % в начале лактации до 50 %/50 % — через несколько месяцев грудного вскармливания.

Смеси для искусственного вскармливания детей содержат больше казеина, чем грудное молоко, что может затруднить их усваивание. А в других видах животного молока содержится меньше белка.

Грудное молоко также содержит свободные аминокислоты, и среди них глутамин. Уровень этой аминокислоты значительно повышается с изменением свойств молока с молозива на зрелое и вырастает примерно в 20 раз по сравнению с колострумом. Также в нем есть альфа-лактальбумин и лактоферрин, большое количество иммуноглобулинов (особенно IgA), разных ферментов (энзимов), которые играют разную роль.

Жиры тоже имеют важное значение, улучшая качество грудного молока. Именно жиры придают ему особый вкус и запах. Среднее количество жиров в грудном молоке составляет 3,5–4,5 г на 100 мл в среднем, и оно постоянно колеблется. 95 % жиров — это глицериды, половина жирных кислот являются насыщенными.

Хотя предполагалось, что жирность молока зависит от питания матери, новые исследования показали, что ни количество, ни вид жиров, поглощенных матерью, на жирность грудного молока не влияют. Дело в том, что жиры поступают в молоко через кровь матери в очень ограниченном количестве.

Оказывается, что уровень жира в грудном молоке колеблется постоянно, особенно в течение суток, и полностью зависит не от питания женщины, а степени опорожнения груди: чем больше опорожнена грудь, тем больше в молоке появляется жиров, и наоборот, чем больше грудь наполнена, тем их в ней меньше. Поэтому при регулярном правильном кормлении ребенок наедается и получает достаточное количество калорий с жирами, а при частом прикладывании груди она не опорожняется, и ребенок получает более «водянистое» молоко, поэтому меньше калорий, а значит, чаще требует грудь.

Таблица 1

Количество жиров в грудном молоке в зависимости от скорости выработки молока и его количества

Понижение жирности грудного молока с помощью диеты неэффективно и строго не рекомендуется. Только при ряде редких заболеваний ребенка (хилотораксе, например) требуется искусственное понижение жирности грудного молока с помощью центрифугирования. Также во время каждого кормления грудью состав молока меняется. В первые минуты акта сосания выделяется более жидкая (водянистая) часть молока, которая содержит много лактозы. Это позволяет ребенку быстро утолить чувство жажды. Далее молоко становится гуще и жирнее.

Уровни витаминов и минералов в молоке тоже зависят от продолжительности кормления грудью. В течение шести месяцев грудного вскармливания в молоке понижается уровень витаминов В_6, В_12, С, а также кальция, меди, цинка, железа. Но даже если женщина плохо питается, ее диета не отражается значительно на уровне питательных веществ, витаминов и минералов, так как в ее организме всегда есть определенные запасы таких веществ.

Влияют ли на выработку молока гены

Гены, которые могут влиять на выработку молока, теоретически должны отвечать за выработку пролактина, активацию лактоцитов и усвоение питательных веществ альвеолами молочной железы.

Одна из уникальных особенностей выработки пролактина состоит в том, что, в отличие от других гормонов, не найдено никаких генетических поломок (полиморфизма) для пролактина и рецепторов, с которыми он связывается. При этом лактотропные клетки (или пролактиновые клетки) занимают от 20 % до 50 % объема передней доли гипофиза.

Не существует ни одного генетического заболевания, связанного с поломкой гена, контролирующего выработку пролактина. Поэтому не существует изолированной, чистой формы недостаточности пролактина.

Из-за того, что в мире нет людей, у которых бы отсутствовал пролактин, мы не можем детально описать состояние человека «без пролактина», чтобы полностью познать роль этого гормона в человеческом организме.

Неизвестны также случаи нехватки пролактина и у женщин в послеродовой период.

Единственный случай поломки гена PRL, отвечающего за выработку пролактина, был описан в одной семье, где женщины страдали бесплодием, а также семейным алактогенезом (невозможностью выработки молока). Однако в других случаях алактогенеза никаких генетических поломок не было обнаружено.

Известные в медицине поломки в генах связаны с дефицитом ряда веществ в грудном молоке. Например, мутация в гене SLC30A2/ZnT2 приводит к нехватке цинка в молоке, что может сопровождаться возникновением опасного состояния у ребенка на грудном вскармливании — тяжелой цинковой недостаточности. Таким детям требуется давать цинк дополнительно…

Мутации в гене, контролирующем выработку белка устойчивости к раку молочной железы (BCRP/ABCG2), могут сопровождаться низким уровнем витамина В_2 в грудном молоке. Однако это явление не отражается негативно на здоровье ребенка.

Поломки гена SLC5A5 сопровождаются низким уровнем йода в молоке. Обычно такие женщины страдают заболеванием щитовидной железы из-за нехватки йода в их организме с раннего детства и принимают гормоны щитовидной железы. Новорожденным в таких случаях тоже рекомендован прием йода.

Мутации в генах фолатного цикла (MTHFR, MTHFD1) могут сопровождаться высоким уровнем фолиевой кислоты, холина и ряда других веществ в грудном молоке, но это не отражается негативно на здоровье ребенка.

Также было выделено около двух десятков других генов, влияющих на качественный состав молока, однако в целом поломки в них не уменьшают питательную ценность грудного молока.

Очевидно, природа защитила процесс выработки молока на генетическом уровне как важный механизм выживания человечества.

Преимущества и недостатки грудного вскармливания для женщины

Если рассматривать воздействие грудного вскармливания на женщину, можно выделить кратковременное и продолжительное влияние, которое может быть как положительным, так и отрицательным. Непрофессионально утверждать, что от грудного вскармливания только польза: необходимо учитывать общее состояние женщины, наличие у нее различных заболеваний, то, как сама женщина воспринимает грудное вскармливание, а также наличие или отсутствие у нее осложнений после родов и ее адаптацию к новой роли.

Многочисленные исследования влияния лактации и грудного вскармливания на организм женщины чрезвычайно ограничены в изучении всех аспектов этого процесса. Это, в свою очередь, приводит к тому, что появляется слишком много спекуляций, а данные исследований искажаются. Чаще всего внимание обращалось на связь между лактацией и развитием рака молочной железы, рака яичников, лактационной аменореи и остеопороза.

До того, как мы перейдем к некоторым диагнозам и их связи с грудным вскармливанием, давайте вспомним, что, с экономической точки зрения, грудное вскармливание является самым дешевым методом обеспечения ребенка необходимыми питательными веществами в первый год его жизни. Грудное молоко не нужно готовить заранее, подогревать, хранить — оно круглосуточно и в свежем виде хранится в груди матери! Это дает женщине определенную свободу в отношении передвижения: она может кормить ребенка в любом месте и любое время. Ей не нужно носить с собой бутылочки, смесь, воду, искать электрическую плиту или микроволновую печь (хотя сейчас уже во многих общественных местах есть комнаты для кормления, оснащенные плитой или микроволновкой для приготовления смеси).

А теперь поговорим о том, как грудное вскармливание влияет на здоровье женщины.

Влияние грудного вскармливания на рак молочной железы

Довольно часто в литературе можно найти информацию, что беременность и лактация понижают риск возникновения рака груди. Это не совсем так.

Если рассматривать влияние беременности на возникновение рака молочной железы, то необходимо учитывать кратковременный и продолжительный эффект, а именно то, насколько велик риск возникновения рака груди в первые годы после беременности и через несколько лет после родов. Исследования показали, что в целом риск развития рака молочной железы у женщин в конце первых двух лет после родов и у женщин через шесть лет после беременности почти одинаков. Однако если разделить этих женщин по количеству беременностей и родов, показатели значительно отличаются. Оказалось, что беременность повышает риск развития рака молочной железы, но этот эффект наблюдается в течение короткого периода времени — во время беременности и в первые два года после родов.

Беременность, закончившаяся родами, является фактором риска развития рака молочной железы. Чем быстрее закончилась беременность, тем меньше риск развития рака молочной железы, то есть потеря беременности на ранних сроках не повышает риск, а даже незначительно его понижает.

Объяснить такое явление можно тем, что при беременности наблюдается значительный рост (пролиферация) молочных желез — повышение уровня определенных гормонов не проходит бесследно для организма женщины. Но как же появилось утверждение, что у женщин с несколькими родами и периодами лактации после них риск развития рака молочной железы понижается? Необходимо вспомнить физиологические изменения, происходящие в организме молодой мамы после родов: уровни гормонов значительно понижаются. Но защитным эффектом обладает лактация. Она не только подавляет овуляцию и вызывает длительный (шесть месяцев и дольше) период ановуляции и отсутствия менструальных циклов.

С лактацией удаляются поврежденные и патологические клетки эпителия протоков и молочных желез, и среди них те, которые в будущем могли бы переродиться в раковые. Поэтому, если состояние беременности повышает риск развития рака, длительное грудное вскармливание компенсирует этот риск и даже понижает его.

Грудное вскармливание понижает риск рака молочной железы на 22 % по сравнению с риском тех, кто никогда не кормил грудью. Чем дольше женщина кормит грудью, тем ниже этот риск.

Рак яичников и грудное вскармливание

При грудном вскармливании чаще наблюдается ановуляция, когда яйцеклетки не созревают, поэтому яичники более инертны. Грудное вскармливание и лактация оказывают благоприятное воздействие на яичники.

Ряд исследований показал, что риск развития рака яичников у кормящих матерей понижается почти на 30 % по сравнению с теми, кто никогда не кормил грудью. Даже шестимесячное грудное вскармливание понижает рак яичников на 17 %.

Влияние лактации и грудного вскармливания на другие виды рака не изучалось.

Остеопороз и грудное вскармливание

Миф о том, что беременная женщина теряет много кальция, основан на том, что при беременности у женщин часто портятся зубы. Также якобы нехваткой кальция объяснялись судороги ног. Поэтому до сих пор немало врачей традиционно назначают препараты кальция беременным женщинам.

Современные исследования опровергли эти мифы. У беременных женщин меняются свойства слюны под влиянием повышения уровней гормонов, что понижает ее защитные свойства. При наличии кариеса зубов они закономерно портятся, к чему нередко присоединяется воспалительная реакция десен — гестационный гингивит. Чрезвычайно важно своевременно лечить зубы, даже во время беременности.

Кальций не играет никакой роли в отношении порчи зубов при беременности и возникновении судорог. Его уровень в крови и тканях не понижается, несмотря на то, что для построения скелетной системы плода используется большое количество кальция. Однако буквально с первых же дней беременности через кишечник женщины начинает усваиваться почти в два раза больше ионов кальция, как и других микроэлементов.

В медицинской литературе нет доказательств, что костная ткань беременной женщины теряет кальций. Наоборот, высокие уровни гормонов, в частности эстрогенов, предотвращают потерю костного кальция. Именно поэтому для лечения острого остеопороза, в том числе в климактерическом периоде, используется гормональная терапия.

Напомню, что остеопороз — это заболевание скелетно-мышечной системы, связанное с понижением плотности костной ткани и повышающее риск переломов костей. Беременные женщины не нуждаются в дополнительном приеме препаратов кальция, тем более что большинство солей кальция не усваивается в желудочно-кишечном тракте.

После родов ситуация меняется. Понижение уровня гормонов вызывает потери кальция из костей, кроме того, много кальция требуется и для выработки молока. Если питание женщины после родов полноценное, она не нуждается в дополнительном приеме кальция. Однако есть небольшая группа женщин, которые могут терять кальций больше других в послеродовой период. Риск развития остеопороза у них повышен.

Исследования показали противоречивые результаты. Согласно одним данным, грудное вскармливание может незначительно понижать плотность костной ткани. Согласно другим, такого негативного эффекта не наблюдалось. Также не существует достоверных данных о том, что дополнительный прием кальция как-то улучшает ситуацию, поэтому препараты кальция не рекомендуются при грудном вскармливании.

Важно учитывать семейный анамнез и наличие остеопороза у матери женщины до 50 лет, также случаи острого остеопороза в роду. Однако наличие таких случаев само по себе не является противопоказанием для грудного вскармливания, просто женщинам может быть рекомендован прием препаратов кальция и витамина D, а также других лекарств для профилактики остеопороза.

Грудное вскармливание не влияет негативно на набор веса после родов, а также на развитие сахарного диабета (тип 2). Наоборот, год грудного вскармливания понижает риск развития сахарного диабета на 33 %.

Метаболический синдром и грудное вскармливание

Некоторые женщины отмечают, что после родов они быстро набирают вес, несмотря на то, что их рацион не менялся, они достаточно двигаются, не страдают эндокринными заболеваниями. Тем не менее у них повышается не только риск ожирения, но и сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и ряда других.

Длительный период времени врачи-исследователи не обращали внимание на такой феномен, как быстрый набор веса без видимых для этого причин. Однако набор веса отмечался у женщин после применения гормонов, в частности гормональных контрацептивов. Хотя кратковременный прием гормональных контрацептивов не приводит к набору веса, все же у ряда женщин наблюдался сбой в обмене веществ и появление не только лишних килограммов, но и даже ожирения. То же самое происходит с некоторыми женщинами во время беременности, и особенно после родов. Довольно часто им приходится выслушивать упреки, что, мол, они грешат с питанием и мало двигаются. Также некоторые из них отмечают значительный набор веса после перенесенного стресса. Оказалось, что это особенность их обмена веществ, или метаболизма. И у ряда женщин может наблюдаться метаболический синдром.

В целом по всему миру около 40 % женщин старше 18 лет имеют лишний вес или страдают ожирением. Это негативно сказывается на их здоровье, особенно с началом процесса старения.

Хотя четкого определения метаболического синдрома нет, в целом под ним подразумевают совокупность состояний, которые повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инсульта и инфаркта, также сахарного диабета второго типа. Метаболический синдром оценивают по уровню кровяного давления (≥130/85 мм рт. ст.), уровню сахара натощак (≥6,1 ммоль/л), появлению лишней жировой ткани в области талии и живота (обхват талии 80–95 см и больше), уровню холестерина (HDL <1,3 ммоль/л) и жирных кислот (>1,7 ммоль/л).

Исследования показали, что сам по себе послеродовый период не влияет на развитие метаболического синдрома. Однако процесс лактации и грудного кормления понижает уровень развития этого синдрома. Защитная роль лактации связана со стимулированием обмена веществ, так как выработка молока является энергозатратным процессом. Пульсирующее выделение пролактина под влиянием акта сосания тормозит созревание половых клеток, что также не позволяет повыситься уровню половых гормонов и прогестерона. Грудное вскармливание фактически протекает на низких уровнях эстрогенов и прогестерона (физиологическая гипоэстрогения, физиологическая гипопрогестеронемия). Восстановление овуляторных циклов, что чаще и быстрее происходит у женщин, не кормящих грудью, наоборот, сопровождается колебаниями гормонов, как у женщин вне беременности.

Защитный уровень лактации также зависит от продолжительности грудного вскармливания. Кратковременная лактация такого эффекта не оказывает.

Лактационный кетоацидоз

Несмотря на положительное влияние грудного вскармливания на здоровье матери, существует и негативный аспект, который может проявиться энергетическим истощением женщины.

Существуют разные причины возникновения нарушения обмена веществ. Чаще всего это неправильное питание, когда появляется диспропорция питательных веществ (например, при отказе от углеводов) и недоедание, приводящее к тому, что количества поступающих в организм питательных веществ недостаточно для поддержания полноценной функции организма.

Под ацидозом понимают смещение водно-солевого баланса в сторону повышения кислотности в организме. Чаще всего такое состояние наблюдается при сахарном диабете (кетоацидоз), передозировке некоторыми лекарственными препаратами (ацетилсалициловой кислотой, например), отравлении спиртами (метанолом, этиленгликолем). Но особая разновидность метаболического ацидоза — это лактационный ацидоз.

Лактационный ацидоз встречается очень редко, и впервые его описали в медицинской литературе в 1982 году, хотя он хорошо изучен в ветеринарии, особенно у коров.

Это осложнение грудного вскармливания может возникнуть в любое время в послеродовой период, но чаще всего появляется на третий месяц после родов. Симптомы лактационного ацидоза могут быть ошибочно приняты за другие заболевания: головная боль, слабость, тошнота, рвота, боль внизу живота, диарея. Однако проще поставить этот диагноз, если выясняется, что женщина тщательно старалась потерять вес, поэтому не доедала, интенсивно занималась спортом или уже успела резко потерять несколько килограммов веса.

Лактационный ацидоз можно также назвать недостаточностью углеводов. Он сопровождается выработкой большого количества кетоновых телец (ацетона), которые замедляют использование организмом сахара и уменьшают распад белков, в том числе мышечной ткани.

Появление кетоновых телец в моче беременных, особенно в утренней ее порции — частое явление и лечения не требует. Это связано с тем, что в первом триместре многие женщины голодают из-за тошноты и рвоты. Также длительный перерыв между приемом пищи (до 12 часов) повышает выработку кетоновых телец.

У детей с высоким уровнем обменных процессов усвоение углеводов тоже происходит быстро, поэтому кетоновые тельца в моче детей — также частое явление.

При появлении дисбаланса и нехватке углеводов на помощь приходит инсулин и глюкагон — два важных гормона, вырабатываемых поджелудочной железой. Но компенсаторные процессы не всегда могут справиться с назревающей проблемой. Опасность лактационного кетоацидоза не в выработке кетоновых телец, а в повышении водородной нагрузки и появлении агрессивных ионов перекиси водорода.

Именно из-за опасности развития лактационного ацидоза кормящим грудью матерям не рекомендованы жесткие диеты для похудения, а также соблюдение постов, и особенно голодание.

Прием пищи, в том числе сладких напитков, может значительно улучшить состояние женщины на начальных стадиях лактационного ацидоза, поэтому чаще всего стационарное лечение не требуется. Реже ухудшение здоровья может быть серьезным и потребует срочных мер, таких как внутривенное введение растворов глюкозы и других препаратов. Если помощь оказана своевременно, выздоровление происходит в течение 24–48 часов.

Если вы заметили, что у вас появляется головная боль, слабость, тошнота, рвота, сонливость, особенно после кормления грудью, обязательно выпейте стакан теплого чая с сахаром или кусочком хлеба, булкой. Чай можно заменить молоком, но все же в нем меньше углеводов. Обязательно проверьте свой рацион. И постаратесь понять, что погоня за красивой фигурой и большая потеря веса могут катастрофически отразиться на вашем здоровье.

Психоэмоциональное восприятие грудного вскармливания

Наверняка многие скажут, что грудное кормление воспринимается женщинами положительно, что это в определенной степени профилактика послеродовой депрессии. Однако новые исследования показали: на данный момент нет убедительных данных, что возникновение послеродовой депрессии связано с более коротким периодом грудного вскармливания, или что, наоборот, грудное вскармливание провоцирует возникновение депрессии. Все зависит от того, как сама женщина воспринимает кормление грудью, есть ли у нее условия для грудного вскармливания, видит ли она помощь со стороны других людей.

Если бы все было так идеально с грудным вскармливанием, мы бы наблюдали повсеместное кормление грудью в течение года по всему миру. Однако картина прямо противоположная: грудью кормит небольшое количество женщин и разные меры по улучшению ситуации оказались далеко не успешными или же рост количества кормящих матерей не такой быстрый, как бы хотелось.

Как я писала выше, есть женщины, которые становятся чуть ли не фанатиками грудного вскармливания, и есть те, кто даже не рассматривают грудное вскармливание как альтернативу. Большинство новоиспеченных мам находятся между этими двумя крайностями, стараясь адаптироваться к потребностям ребенка, налаживая кормление грудью. А дальше все зависит от того, насколько этот процесс легкий и есть ли возможность кормить грудью эксклюзивно.

Большой плюс грудного вскармливания в том, что оно улучшает связь матери и ребенка. Однако я не хочу разочаровывать тех женщин, которые не могут кормить грудью и говорить им, что у них этой связи не будет. Большая просьба ко всем женщинам, которые прошли через неудачное грудное вскармливание: никогда не вините себя в том, что у вас не получилось кормить грудью. Разглагольствовать о том, что это легкий процесс, что в грудном вскармливании нет ничего сложного, могут только те, кто никогда не имел детей и не пробовал совмещать материнство с другими обязанностями в нашей многогранной жизни. Конечно, соглашусь, что повторный опыт грудного вскармливания намного легче самого первого, но он тоже не без подводных камней. Если у вас не получилось, если вам пришлось прервать грудное вскармливание, значит, для этого были весомые причины, которые бывает трудно оценить по прошествии какого-то времени. Важно не вешать на себя ярлык плохой матери и не впадать в депрессию из-за этого.

Таким образом, лактация и грудное вскармливание являются индивидуальным опытом женщины после родов и не могут быть одинаковыми у всех. Они не должны быть главной целью женской жизни или материнства, ведь по сути обеспечить ребенка пищей — это лишь часть обязанностей молодой мамы. И если не получается кормить грудью, всегда есть альтернатива. Помните: ребенку нужна счастливая и здоровая мама!

Дисфорический рефлекс выделения молока

Не всегда женщины испытывают приятные ощущения, когда ребенок начинает сосать грудь. Некоторые чувствуют дискомфорт, вызывающий негативную эмоциональную реакцию, в том числе слезы, внезапную тревожность, раздражительность и даже агрессию. Такое явление называют дисфорическим рефлексом выделения молока (d-mer). Это кратковременное (всего несколько минут) проявление дисфории в начале кормления.

Механизм возникновения дисфории непонятен, но, по крайней мере, пропорция и взаимосвязь трех гормонов играют роль в его появлении: окситоцина, дофамина и пролактина, которые выделяются в ответ на раздражение сосков во время акта сосания. Дофамин контролирует выработку пролактина гипофизом. И чтобы пролактин повысился, дофамин должен понизиться. Считается, что у ряда женщин он понижается слишком сильно, что сказывается на их эмоциональном состоянии.

Для лечения дисфории подбираются препараты, которые могут повышать уровень дофамина, но так как многие из них противопоказаны при грудном вскармливании, подобрать их не просто.

Если такой рефлекс усугубляется и вызывает слишком выраженный дискомфорт, может быть рекомендовано прекращение грудного вскармливания.

Заболевания матери и грудное вскармливание

Если говорить о противопоказаниях для грудного вскармливания, их можно разделить на две группы — противопоказания со стороны матери и со стороны ребенка. Также можно говорить об относительных противопоказаниях (или временных) и абсолютных (постоянных).

Отдельно учитываются противопоказания для прикладывания к груди, но при этом ребенка можно кормить сцеженным грудным молоком.

В этой главе мы поговорим о том, как влияют некоторые заболевания матери на грудное вскармливание.

Важно понимать, что противопоказания могут быть разными в разных странах мира, даже в одной стране, но разных учреждениях. До сих пор среди людей существуют мифы и старые догмы. Например, до сих пор после обезболивания в родах или во время кесарева сечения некоторые врачи запрещают женщине кормить новорожденного грудью в течение нескольких суток, что неправильно. До сих пор после рентгена зуба или флюорографии некоторые врачи не рекомендуют кормить ребенка грудью в течение 24 часов, что не имеет никакого научного обоснования, а всего лишь старый миф.

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери

Когда мы говорим о том, что грудное вскармливание может быть опасным? Когда через молоко ребенку могут передаться опасные инфекции и вещества. Также когда состояние женщины критическое, то есть ее жизнь в опасности и дополнительная нагрузка в виде грудного вскармливания может привести к ухудшению ее состояния.

Абсолютными противопоказаниями со стороны матери являются:

• наличие активной ВИЧ-инфекции (хотя в ряде стран кормление грудью женщинам ВИЧ+ не запрещается);

• наличие Т-клеточного лимфотропического вируса (тип 1 и 2);

• употребление матерью ряда наркотиков (фенциклидин, кокаин);

• подозрение на инфекцию, вызванную вирусом Эболы.

При ряде заболеваний матери кормление грудью может быть противопоказано на время острого периода болезни и лечения.

К таким противопоказаниям относят:

• наличие бруцеллеза, который не начали лечить;

• наличие герпетических высыпаний в области соска и груди (если другая грудь здоровая, можно кормить одной грудью);

• обследование и лечение с использованием радиоактивных веществ;

• прохождение химиотерапии при некоторых злокачественных заболеваниях;

• наличие психических заболеваний, при которых поведение матери может нести угрозу здоровью и жизни ребенка.

Во многих случаях женщина может не кормить грудью, но при этом разрешается кормление сцеженным молоком. Чаще всего это рекомендовано при ряде опасных инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, когда подтверждено заражение матери или же если у нее есть симптомы инфекции. Например, при заражении ветрянкой за пять дней до родов два дня после них кормление грудью не рекомендуется, хотя младенца можно кормить из бутылочки сцеженным молоком.

Такими же будут рекомендации для женщин, страдающих открытой формой туберкулеза, но начавших лечение. Возврат к грудному вскармливанию разрешается обычно через две недели после подтверждения незаразности женщины.

Грудное вскармливание не противопоказано при хроническом носительстве вирусов, а также при наличии многих других инфекций (ЦМВ, простуды, коронавирусной инфекции, ВЭБ-инфекции и других).

Обобщенная информация о кормлении грудью при обнаружении определенных инфекций у матери приведена в таблице 2.

Таблица 2

Информация о кормлении грудью при обнаружении определенных инфекций у матери

При наличии других заболеваний у матери вопрос о кормлении грудью решается индивидуально, при этом учитывается общее состояние женщины и то, какие медикаменты она принимает.

Лекарственные препараты и кормление грудью

Как показывает статистика по разным странам, за последние тридцать лет беременные и кормящие грудью женщины начали использовать лекарственные препараты и разные добавки значительно чаще, чем в прошлом веке. Это связано не с ухудшением здоровья современных женщин, а с чрезмерно агрессивной рекламой и навязыванием разных лекарств, а также плохой подготовкой врачей и медсестер. Благодаря интернету мифы о том, что якобы здоровье женщины ухудшилось, а потому они должны защитить себя лекарствами и БАДами, распространяются быстрее, чем правдивая информация. На продаже всего «оздоровительного», «омолаживающего» зарабатывают многие блогеры, среди которых есть и врачи.

Тем не менее во многих странах организации, отвечающие за контроль безопасности лекарственных препаратов, изменили правила оценки воздействия лекарств на беременных и кормящих женщин, и сейчас там в обязательном порядке требуется маркировка всех медикаментов, а точнее информации об их безопасности при беременности и лактации. По отношению к БАДам и другим немедикаментозным средствам такого контроля нет, соответственно, чаще всего маркировка об уровне безопасности при беременности и лактации тоже отсутствует.

Еще одна проблема состоит в том, что при поступлении в продажу 93 % лицензированных лекарств (утвержденных для применения и продажи) используются данные, полученные при проверке их использования во время беременности на животных. Только 5 % лекарств действительно прошли проверку на беременных женщинах. В отношении лактации ситуация еще хуже — около 43 % лекарств проверены на животных моделях и меньше 5 % — на кормящих грудью женщинах. Таким образом, воздействие большинства лекарств на состав молока и здоровье ребенка неизвестно. Но даже если сравнивать качество проведенных исследований, то здесь тоже отмечается низкий уровень достоверности данных.

Как в таком случае можно предсказать воздействие лекарства на ребенка (именно этот вопрос тревожит кормящих матерей больше всего)?

Даже если известны все параметры лекарства как физического вещества (молекулярный вес, время полураспада, продукты его распада и т. д.), механизм усвоения, определить точный уровень концентрации вещества в молоке, а тем более рассчитать, какой процент лекарства попадет в организм ребенка и как он отреагирует на медикаменты, невозможно. Поэтому теоретические прогностические расчеты в отношении лактации на срабатывают.

Животные для исследований влияния медикаментов на лактацию и ребенка не подходят потому, что у разных млекопитающих механизм лактации, накопления и выделения молока, частота кормлений и концентрация различных веществ в молоке — тоже разная. Очень часто в экспериментах используются такие огромные дозы лекарства, которые в перерасчете на размеры человеческого организма недопустимы и практически никогда не используются для лечения заболеваний.

Что же остается? Клинические исследования, которых практически нет. Ведь даже с этической стороны проводить эксперименты на кормящих матерях и их детях неприемлемо в современном обществе. Однако медициной как наукой собираются и исследуются данные, полученные в результате приема того или иного лекарства в отдельно взятых случаях, а также информация о том, как это повлияло на здоровье ребенка. Эти случаи группируются и анализируются с учетом возраста ребенка, частоты кормления. Иногда проводятся опросы кормящих женщин, страдающих конкретным заболеванием и принимающих конкретные препараты. Минусом таких исследований является отсутствие данных о концентрации медикаментов в молоке матери и крови ребенка. Поэтому связь между какими-то симптомами у ребенка и лекарством, которое попало в молоко матери, установить непросто, а в большинстве случаев невозможно.

Данные о лекарствах в контексте лактации часто являются лишь теоретическими предположениями, основанными на результатах, полученных в ходе исследований действия этих лекарств во время беременности.

В недалеком прошлом многие лекарственные препараты (но далеко не все) имели на этикетках и в инструкциях пометку о безопасности медикамента во время лактации:

• L1 — самый безопасный или вполне совместимый с лактацией;

• L2 — безопасный и совместимый,

• L3 — умеренно безопасный и возможно совместимый;

• L4 — потенциально опасный;

• L5 — противопоказан.

Такая маркировка до сих пор используется в ряде стран, но она оказалась неточной и непрактичной. В 2015 году в США были приняты новые правила для обозначения безопасности лекарств при беременности и лактации, и многие другие страны тоже последовали новым рекомендациям. Теперь секция «Лактация» должна содержать информацию о том, можно ли использовать лекарство при лактации, данные о концентрации лекарства в молоке, доказательства (то есть, на чем основаны выводы о безопасности), описывать потенциальные риски и то, как меняется качество молока и т. д. Другими словами, это более детальное описание действия препарата при лактации и влияния его на здоровье грудного ребенка со списком публикаций, на которые опираются такие выводы.

Такой подход в оценке лекарств, безопасных или не безопасных при грудном вскармливании, повышает ответственность со стороны врачей и других медработников, назначающих лечение. Женщина чаще всего не разбирается в медицинской терминологии, поэтому большая часть информации о лекарстве может быть для нее непонятна. Задача врача — всегда спрашивать женщину, кормит она грудью, может ли она быть беременной на момент обращения к врачу за помощью, оценить необходимость применения лекарства, выбрать оптимальную дозу и продолжительность лечения и рассказать о возможных побочных эффектах, касающихся как здоровья женщины, так и здоровья ребенка.

Если врач не в состоянии обосновать безопасность лекарства, на помощь всегда могут прийти онлайн базы данных, созданные многочисленными экспертами, а потому с правдивой информацией. Эти базы данных нередко содержат тексты на разных языках, постоянно обновляются, доступны людям без медицинского образования и просты в использовании. Самые популярные из них — это LactMed, Breastfeeding CDC, Drugs.com, E-lactation и ряд других. Если у женщины или врача есть сомнение, можно ли использовать какой-либо препарат при кормлении грудью, всегда можно воспользоваться такой базой данных.

Сцеживание молока и отказ от кормления грудью не требуется после прохождения рентгенологического обследования, после применения обезболивающих препаратов, седативных лекарств, антибиотиков и стероидных гормонов.

Эпидуральная анестезия, возможно, и оказывает негативное влияние на грудное вскармливание, однако не существует доказанной взаимосвязи между применением этого вида обезболивания и вредом для ребенка вследсвие кормления его грудью.

Доза попадания всех известных обезболивающих препаратов в родах в молоко чрезвычайно мизерная, поэтому негативный риск влияния на новорожденного сводится практически к нулю.

Женщины не должны откладывать грудное вскармливание или прерывать его из-за анестезии. Однако повторные высокие дозы обезболивающих препаратов могут оказывать негативное воздействие на ребенка, поэтому в таких случаях желательно проконсультироваться с педиатром перед возобновлением кормления.

Негативное влияние может быть более выражено у преждевременно рожденных детей. Также при грудном вскармливании следует избегать в качестве анестезии диазепама и меперидина (демерола). Остальные виды лекарственных препаратов могут быть обсуждены с врачом, если существует необходимость их применения.

Кормление грудью и беременность

На тему совмещения грудного вскармливания с планированием беременности и самой беременностью существует немало слухов и предрассудков. Доказательная медицина обладает ограниченным количеством достоверных данных, не позволяющим сделать правильные выводы и создать полезные рекомендации.

Как я упоминала выше, у многих народов существовало табу на беременность при кормлении грудью. Это объяснялось тем, что здоровье кормящей и одновременно беременной матери истощается быстрее, в связи с чем повышается риск возникновения болезней и смерти. Действительно, анализ ряда публикаций о влиянии беременности и грудного вскармливания на здоровье показывает, что это весьма энергозатратный процесс, требующий достаточного количества питательных веществ. А в экономически слаборазвитых странах огромное количество людей, в том числе женщин, до сих пор голодают, что сказывается на беременности и в дальнейшем на грудном вскармливании.

Самая большая проблема бедных африканских и азиатских стран состоит в том, что там многие женщины ради собственного выживания отказываются кормить грудью детей.

Рекомендации насчет планирования беременности и кормления грудью противоречивы и сформулированы чаще всего организациями, сообществами, специалистами, блогерами, которые или поддерживают длительное грудное вскармливание, или, наоборот, не являются его сторонниками. Тем не менее ни одна из сторон не имеет убедительных аргументов, базирующихся на постулатах доказательной медицины.

Известно, что грудное вскармливание не влияет на течение здоровой беременности и вес будущего ребенка. Однако непонятно: как меняется уровень питательных веществ, минералов и витаминов в организме кормящей беременной женщины, а также состав молока, в том числе при росте уровней гормонов во время беременности. Неизвестно и то, насколько грудное кормление во время беременности удовлетворяет потребность ребенка в необходимых питательных веществах, как потом растет и развивается новорожденный, чья мама кормила его брата или сестру во время беременности. Полностью отсутствуют данные о так называемом тандемном кормлении грудью, когда женщина одновременно кормит новорожденного и его старшего брата или сестру.

Важно понимать, что лактация — это, как и беременность, энергозатратный процесс. Поэтому женщине необходимо лучше питаться, больше отдыхать и заботиться о собственном здоровье.

Насколько грудное кормление безопасно во время беременности? Если она здоровая и не сопровождается осложнениями, то негативного влияния на организм женщины и плода не должно быть — но только при условии, что питание матери полноценное. Если беременность протекает с осложнениями со стороны матери или плода (или же обоих), грудное кормление может оказать на нее негативное влияние.

Большинство врачей не рекомендуют продолжать грудное вскармливание при возникновении новой беременности. Но это не значит, что женщина должна резко его прекратить. Вполне можно постепенно отлучить младенца от груди.

Здесь важно учитывать возраст ребенка. Например, если беременность возникла через три-четыре месяца после родов, первый ребенок все еще нуждается в достаточном количестве материнского молока. Но если ему уже больше года, он вполне может обойтись и без него.

Кроме того, имеет значение частота кормлений. Слишком частое кормление грудью может быть утомительным для беременной женщины, а один или два раза в день вполне могут быть совмещены с беременностью.

Несмотря на то, что при акте сосания происходит стимуляция соска и выделение окситоцина, уровень этого гормона повышается незначительно и к схваткам не приводит, хотя может усиливать сокращения матки.

Одновременно беременная и кормящая женщина может чаще испытывать тошноту, рвоту, слабость, у нее может возникнуть болезненность в области сосков.

Иногда сами дети отказываются от груди, если у их матери наступила новая беременность, а еще существует мнение, что при таком раскладе меняется сам состав материнского молока. Также замечено, что ближе к четвертому месяцу беременности может значительно уменьшиться его выработка.

Женщинам с риском преждевременных родов кормление грудью во время беременности не рекомендовано. Также при возникновении серьезных осложнений (гипертония беременных, преэклампсия, ряд других) грудное вскармливание должно быть прекращено.

Таким образом, кормление грудью при подготовке к новой беременности и ее возникновении не противопоказано и может быть продолжено. Однако помимо фолиевой кислоты женщина должна принимать достаточное количество пищи и иметь нормальный вес.

Осложнения в период грудного вскармливания

Лактация и кормление грудью не всегда приятный процесс для женщины, особенно не имеющей подобного опыта, а также в условиях отсутствия поддержки со стороны.

Можно перечитать массу литературы на тему грудного вскармливания, пройти немало курсов, но в первые недели после родов молодая мама может столкнуться с различными осложнениями лактации, что также может повлечь за собой прерывание грудного вскармливания. Тем не менее важно знать об этих осложнениях, не бояться их и уметь их своевременно устранять.

Как показывают клинические исследования, около 80–90 % женщин испытывают трудности в начале грудного вскармливания (первую неделю после родов). Более детальный анализ показывает, что более 15 % страдают из-за неадекватной, неудобной позы при кормлении грудью, из-за чего появляется напряжение в спине и плечевом отделе, спазм мышц шеи.

Примерно в 26 % случаев первый и ряд последующих контактов с ребенком не совсем удачны, что вызывает переживания, чувство разочарования, раздражение у его матери. В 8–9 % случаев ребенок плачет и не реагирует на грудь, в 2–4 % он не заинтересован в груди, у него может отсутствовать рефлекс сосания. Почти в 10 % всех случаев малыш не может справиться с грудью, так как тоже пока не имеет опыта правильного захвата соска ртом.

В 25 % случаев ребенок неправильно захватывает грудь, в 8 % или чуть больше — сосет очень быстро, также часто со звуком.

Со стороны самой груди тоже могут быть проблемы (примерно в 28 % случаев). Грудь может быть, например, или слишком твердой (4 % случаев), или иметь плоский или втянутый сосок (10 %), также могут появляться трещины сосков (20 %).

Но оказывается, что эмоциональное состояние женщины тоже может негативно отражаться на лактации и грудном вскармливании. Примерно у 11 % нет контакта с ребенком: они не трогают его, частично из-за боязни, что могут помешать процессу кормления, до 6 % жалуются, что не чувствуют зрительного контакта с малышом, хотя зрение новорожденного очень плохое. Около 4 % матерей боятся держать детей на руках.

Другими словами, женщина может испытывать немало неприятных ощущений во время грудного вскармливания, особенно в самые первые часы и дни после рождения ребенка.

Боль в груди

В процессе выработки молока и кормления грудью женщина может испытывать боль в груди разного происхождения. Обычно боль быстро проходит и не длится более трех суток, при этом другие симптомы отсутствуют. Если боль длится дольше или же ее интенсивность нарастает, требуется консультация специалиста, в том числе врача. У 30 % женщин боль может продолжаться больше семи дней. Женщина также может испытывать боль в области соска при кормлении и покалывания в груди после кормления ребенка.

Каковы причины боли в груди у женщины в лактационном периоде?

• неправильный захват ребенком соска, плохая поза;

• трещины сосков;

• нагрубание молочных желез;

• закупорка молочных протоков (лактостаз);

• мастит (воспаление молочных желез);

• абсцесс (нагноение молочных желез);

• кожная инфекция груди.

Одна треть женщин может нуждаться в кратком курсе антибиотиков.

Нагрубание молочных желез — это частое явление после родов. Многие слышали о том, что якобы на третий день «прибывает молоко». На самом деле молоко начинает вырабатываться с первых часов после родов, но резкое падение уровня пролактина, а потом его подъем, которые поддерживается актом сосания и выделением окситоцина, приводит к тому, что грудь увеличивается в размерах, отекает и становится болезненной. Это кратковременный момент, и обычно в течение одного-трех дней нагрубание молочных желез проходит.

Рассмотрим дальше самые частые проблемы, с которыми сталкиваются кормящие матери.

Боль и трещины сосков

Боль в сосках — одна из самых частых причин прекращения грудного вскармливания, потому что даже при всем желании кормить грудью, испытывая постоянную, продолжительную боль, почти невозможно (а порог болевой чувствительности у каждой женщины разный).

Это неправда, что соски необходимо готовить к грудному кормлению, «закалять» их жесткими прокладками, массажем, вытягиванием.

Одной из самых основных причин возникновения боли в груди является неправильное положение ребенка и его неадекватный захват соска. Другие причины боли в сосках могут быть следующими:

• плоские или втянутые соски;

• акт сосания и трение сосков;

• трещины сосков;

• натирание соска уздечкой языка (имеется в виду языка младенца);

• аномалии неба у ребенка (например, «волчья пасть»);

• интенсивное сосание;

• инфекции соска и груди (включая Candida albicans, золотистый стафилококк, вирус простого герпеса);

• псориаз;

• дерматит;

• феномен Рейно;

• недостаточное количество молока из-за болевого рефлекса.

Для того чтобы уменьшить боль в сосках, для начала необходимо оценить, насколько правильно приложен к груди ребенок. Нередко молодой маме требуется помощь опытной медсестры или консультанта по грудному вскармливанию, который проследит за позой женщины, тем, как она держит ребенка, насколько ей комфортно кормить его в такой позе, оценит размеры ареолы и сосков, форму сосков, а также проанализирует поведение ребенка в первые минуты приложения к груди.

На улучшения захвата соска уходит в среднем месяц (у 65 % женщин), иногда больше, поэтому необходимо запастись терпением и улучшать свои навыки по грудному вскармливанию. При помощи опытного консультанта кормление налаживается еще быстрее.

За 30 минут до кормления можно воспользоваться обезболивающими таблетками, но желательно проконсультироваться с врачом, какому лекарству следует отдать предпочтение.

Также постарайтесь воспользоваться следующими советами:

• Внимательно проследите за тем, как ваш ребенок захватывает сосок. До этого в свободное время вы можете посмотреть учебные видео на ряде веб-страниц, посвященных грудному вскармливанию. Если ребенок захватывает грудь правильно, вы не будете испытывать сильную боль.

• Перед кормлением выдавите несколько капель молока: это приведет к рефлексу расслабления и смягчения соска и улучшит захват соска ребенком.

• Если возникает сильная боль в соске, не нужно терпеливо страдать, так как это говорит о том, что захват соска неправильный и терпение приведет только к худшим результатам. При боли в соске нужно аккуратно вынуть его изо рта ребенка и постараться ввести снова, чтоб ртом ребенок захватил всю ареолу равномерно.

• Так как первые сосания ребенка часто сильные, вы можете начать кормление с той груди, которая болит меньше или не болит совсем, а потом уже поменять ее на больную грудь.

• Кормите ребенка в разных позах, подбирая самую удобную для себя, то есть ту, при которой вы чувствуете комфорт и испытываете меньшую боль в груди.

• После завершения кормления извлекайте грудь изо рта ребенка осторожно, если он сам не выплевывает сосок.

• Оставьте сосок неприкрытым, чтобы оставшееся на нем молоко высохло на воздухе. Не вытирайте соски полотенцем.

• Если появляется отечность и покраснение соска или его части, а также трещины, приложите к нему на несколько минут холодный компресс, но не держите его больше 20 минут (можно воспользоваться кубиком льда в чистом полиэтиленовом пакете или специальными гелевыми прокладками для охлаждения).

• Воспользуйтесь мазью с ланолином или витамином А. Также можно пользоваться специальными мазями для лечения трещин сосков. Перед кормлением мазь необходимо смывать теплой водой, необязательно с мылом (оно тоже может сушить соски).

• При наличии трещин и боли в сосках носите комфортный бюстгальтер с мягкими прокладками из натуральной ткани (лучше всего хлопковой). Размеры бюстгальтера должны быть адекватными, он должен не сдавливать грудь, а поддерживать ее.

Если боль в сосках не проходит, необходимо обратиться к врачу, в первую очередь для осмотра ротовой полости ребенка.

Не используйте для лечения поврежденных сосков:

• масло из облепихи, актовегин, солкосерил, растительные масла для приготовления пищи, масляные растворы домашнего приготовления;

• кремы и увлажнители для кожи;

• компрессы и прокладки с алкоголем;

• прокладки-вкладыши для груди с пластмассовым покрытием;

• мыло.

Боль в сосках и трещины не являются противопоказанием для грудного вскармливания. Но если появляются признаки инфекции, обратитесь к врачу за советом для предупреждения осложнений.

Застой молока (лактостаз)

Практически такое серьезное осложнение грудного вскармливания как застой молока начинается с закупорки (перекрытия) протоков молочной железы, частичной или полной, что приводит к тому, что железы не освобождаются от молока. Возникает лактостаз. Закупорка протоков обычно происходит на выходе из соска, поэтому нередко такое состояние называют еще «молочным пузырем». Частое прикладывание ребенка к груди и сосание помогают устранить эту проблему в большинстве случаев.

Если на сосках есть трещины (а микротрещины есть практически всегда), бактерии с кожи соска и груди могут попасть в молочные альвеолы, где имеется благоприятная среда для роста микроорганизмов, а значит, появления воспаления груди — мастита.

Лактостаз обычно проявляется болью в груди, часто в месте закупорки протока. Грудь становится отечной, твердой, иногда горячей на ощупь, реже можно заметить покраснение в области лактостаза.

Две частые причины лактостаза — это плохое, неполное опорожнение молочной железы за счет плохого сосания ребенком и чрезмерная выработка молока. Первая причина встречается намного чаще, особенно у женщин, которые кормят грудью впервые. Неправильное положение ребенка и его прикладывание к груди, а поэтому и неправильный захват ребенком ареолы с соском могут привести к понижению эффективности акта сосания: не только ребенок не может получить необходимую порцию молока, но и грудь не может освободиться от него полностью.

Что необходимо предпринять в случае возникновения лактостаза?

• Примите удобную позицию, лучше всего полусидя, хорошо расслабившись.

• Слегка помассируйте грудь (ни в коем случае не применяйте силу!) от периферии к центру соска, желательно круговыми движениями пальцев по часовой стрелке (можно против часовой стрелки — важно соблюдать одно направление, а не хаотично) с постепенным переходом к ареоле.

• Дальше важно освободить грудь от скопившегося молока. Как это сделать? Самый оптимальный вариант — приложить ребенка к груди (покормить его «больной» грудью). При этом во время кормления в такт с сосанием можно продолжать слегка массажировать участок затвердения. Второй вариант — сцеживание молока. Сцеживание может быть проведено мануально или с помощью молокоотсоса, но молокоотсосы редко освобождают грудь от молока полностью.

• Чаще прикладывайте ребенка к груди с лактостазом.

Запомните! Грубый массаж, вызывающий боль и дискомфорт, ухудшает ситуацию, так как приводит к повреждению молочной железы, отеку тканей и повышает риск возникновения мастита!

Если все эти меры не помогут уменьшить застой молока после двух-трех кормлений, это может быть признаком начавшегося мастита, поэтому желательно начать курс антибиотиков для подавления воспалительного процесса (предварительно проконсультировавшись с врачом).

Мастит и абсцесс

Бактериальное воспаление молочных желез, особенно на фоне застоя молока, называют маститом. В эпоху отсутствия антибиотиков женщины очень боялись этого осложнения послеродового периода, потому что оно сопровождалось сильной болью груди, лихорадкой и формированием абсцесса, когда в месте воспаления формировался гнойный очаг и грудь приходилось разрезать для удаления скопившегося гноя. Современные женщины реже сталкиваются с абсцессом груди (он возникает лишь в 10–15 % случаев мастита).

Каким образом бактерии попадают в грудное молоко? Чаще всего в возникновении мастита виноват золотистый стафилококк, который обитает на коже и слизистых человека в норме. Нередко мастит могут вызывать стрептококки и кишечная палочка.

Неважно, как обрабатывать грудь, чем ее протирать, невозможно удалить все без исключения бактерии, живущие на ее коже.

Главную опасность представляют трещины сосков, через которые бактерии легко проникают в молочные протоки и альвеолы. При акте сосания молочная железа освобождается от молока очень быстро, поэтому бактерии не успевают вызвать воспалительный процесс. При застое молока, наоборот, создаются все условия для размножения стафилококка, а отечность тканей приводит к еще большему их повреждению.

Таким образом, лучшей профилактикой мастита будут следующие меры:

• содержание молочных желез в чистоте;

• правильное прикладывание ребенка к груди для профилактики трещин сосков;

• своевременное лечение трещин сосков;

• устранение лактостаза (частое кормление или освобождение груди от молока).

Но у ряда женщин все-таки появляется мастит. Как не запустить его до возникновения состояния абсцесса, когда потребуется оперативное вмешательство? Важно знать, как проявляется мастит.

Чаще всего женщины жалуются на боль в груди, которая возрастает. Грудь может отекать, но обычно припухлость и покраснение кожи можно обнаружить только в месте воспаления. Любое прикосновение к груди может вызывать еще большую боль. Температура тела может повышаться, возникает лихорадка.

Лечение мастита начинают с применения антибиотиков, курс обычно длится пять-семь дней. Современная фармакопея имеет большое количество безопасных при грудном кормлении антибиотиков. Самым популярным является ампициллин. Прием таких антибиотиков не является противопоказанием для продолжения грудного вскармливания.

Если в груди появляется гной (абсцесс), кормление больной грудью не рекомендовано. Необходимо как можно раньше обратиться к врачу. Нередко назначение антибиотиков улучшает ситуацию, но может потребоваться и оперативное удаление скопившегося гноя. После операции кормление грудью не противопоказано, но оно может быть болезненным в первые недели после нее.

Кандидоз сосков

Кандидоз (молочница) сосков — это частое явление при грудном вскармливании, и считается, что это результат молочницы слизистых ротовой полости ребенка, которая наблюдается у 25 % грудничков.

Разные представители грибков, но в основном кандиды, обитают на коже и слизистых человека. Это один из первых микроорганизмов, заселяющих новорожденного, особенно его желудочно-кишечный тракт, так как во влагалище матери тоже имеется огромное количество грибков. Это физиологический процесс, а поэтому здоровому ребенку от него не будет вреда.

Определить грибковое поражение сосков очень легко: обычно при его возникновении сосок покрыт белым налетом с небольшими включениями, похожими на творог. Также женщина может испытывать жжение и зуд в области ареолы. Такой же налет можно увидеть на слизистых ротовой полости ребенка.

Раствор питьевой соды, который использовали когда-то для лечения кандидоза сосков, грибок не убивает. Он снимает раздражение кожи, меняя кислотно-щелочное состояние, поэтому рост грибка замедляется. Однако намного эффективнее использовать противогрибковые препараты. Чаще всего это мази (миконазол, нистатин, клотримазол), которые можно накладывать на кожу сосков несколько раз в день, обычно после кормления грудью. Перед кормлением мазь необходимо удалять с помощью теплой воды.

Обычно молочница проходит самостоятельно в течение двух-трех дней без всякого лечения. Но если местное лечение не помогает и жалобы продолжаются, можно воспользоваться таблетированными формами противогрибковых лекарств.

Иногда требуется лечение ребенка, так как грибковое поражение слизистых рта может мешать ему правильно захватывать ареолу и сосать грудь. Такое лечение может назначить педиатр.

Чрезвычайно важно соблюдать гигиену кожи. Белье, в частности бюстгальтер, и прокладки для груди должны быть чистыми. Перед каждым кормлением необходимо мыть руки с мылом. Если используются насадки для сосков или молокоотсосы, важно обрабатывать их правильно.

Кожная реакция на слюну ребенка

Слюна ребенка содержит большое количество веществ, в том числе ферменты, которые могут раздражать кожу соска. Раздражение проявляется по-разному: появлением покраснения с зудом, экземой, дерматитом. Каждая попытка кормления в таком случае заканчивается ухудшением ситуации.

Что можно предпринять в подобной ситуации? Существуют специальные насадки на сосок, которые используют также при плоских или втянутых сосках. Такая мера предотвращает попадание слюны на кожу матери. В редких случаях требуется консультация дерматолога.

Это далеко не все осложнения, которые возникают при грудном вскармливании. Важно обращать внимание на любые признаки, вызывающие дискомфорт, и решать проблемы своевременно. Также не забывать о профессиональной помощи.

«Плохие соски»

Довольно часто женщины переживают, что они не смогут кормить грудью из-за «плохих сосков». И еще не так давно врачи рекомендовали будущим мамам подготовку сосков к грудному вскармливанию, что современная медицина считает неэффективным, ненужным и даже опасным. Что предлагалось делать женщинам? Носить жесткие прокладки в бюстгальтерах и даже наждачную бумагу, вытягивать соски несколько раз в день, тереть щеткой, массажировать.

В большинстве случаев с наступлением лактации соски становятся пригодными для сосания. Куда важнее правильное прикладывание ребенка к груди и захват им ареолы.

Проблема чаще всего не в сосках, а в неумении женщины прикладывать ребенка к груди.

У некоторых молодых мам соски и ареола могут быть слишком больших размеров. Очень важно, чтобы ребенок захватывал не только сосок, но и ареолу, потому что сосание одного соска не даст груди опорожниться полностью и может привести к повреждению соска.

При больших сосках можно воспользоваться специальными накладками на соски (щитком, колпачком), что уменьшит их травматизацию. Также важно кормить ребенка в такой позе, при которой женщине видно сосок и есть возможность контролировать его захват ребенком.

Маленькие соски не являются препятствием для грудного вскармливания, а вот плоские и втянутые соски могут вызывать некоторые трудности для ребенка при попытке захвата груди. Однако важно понимать, что проблемы с кормлением могут возникнуть только тогда, когда грудь твердая. Поэтому при плоских и втянутых сосках рекомендуется перед началом кормления сцедить немного молока, чтобы начался рефлекс освобождения молока и она стала мягче. После этого можно прикладывать ребенка. Такая тактика позволяет успешно кормить грудью даже при «плохих сосках».

Важно также найти комфортную позу, в которой захват груди становится лучше. И также можно воспользоваться специальными насадками для груди.

Искусственная лактация

Физиологически продуцирование молока (лактация) контролируется целым комплексом взаимодействий между тремя гормонами — эстрадиолом, прогестероном и пролактином, особенно на последних месяцах беременности. После родов резкое падение уровней прогестерона и эстрадиола при высоком уроне пролактина приводит к появлению лактации, а акт сосания и опорожнение груди стимулируют выработку молока, о чем было написано выше.

Вызвать лактацию искусственно, вне беременности и даже в постменопаузе возможно. Но этот процесс длительный и требует нескольких месяцев подготовки. Сначала проводится специальная гормональная терапия с назначением эстрогенов и прогестерона, чтобы вызвать состояние ложной беременности. Такая терапия может продолжаться шесть и более месяцев.

Приблизительно за два месяца до того, когда женщина планирует начать грудное вскармливание, гормональная терапия отменяется. Основная работа в этот период — это сцеживание молока и развитие груди. Каждый день по графику с помощью молокоотсоса женщине следует сцеживать молоко, чтобы простимулировать его выработку. В первые две недели сцеживание проводится на протяжении 5–10 минут каждые 3–4 часа, включая ночной период, что имитирует грудное вскармливание новорожденного в первые месяцы после родов. Далее время стимуляции можно увеличивать до 15–20 минут каждые 2–3 часа до тех пор, пока к груди не начнут прикладывать ребенка. Нередко рекомендуется регулярное сцеживание молока после кормления в первые недели прикладывания к груди ребенка (для лучшей стимуляции выработки молока), но если ребенок набирает вес правильно, дополнительные меры по стимуляции лактации можно прекратить.

Если времени для подготовки нет, существуют другие режимы вызывания искусственной лактации, но они имеют низкую эффективность и требуют дополнительного искусственного или натурального питания ребенка (например, можно использовать молоко женщин-доноров: во многих странах даже существует сеть банков грудного молока).

Существует также такое понятие как релактация, или восстановление лактации после перерыва в грудном вскармливании. Релактация возможна в первые девять месяцев после родов и может быть начата в любое время путем прикладывания ребенка к груди. Дополнительный прием каких-либо лекарственных препаратов не требуется, так как они неэффективны. Для увеличения выработки молока женщина может периодически сцеживать грудь.

Питание матери при грудном вскармливании

Если послушать разговоры наших бабушек и людей старшего поколения, можно столкнуться с массой предрассудков на тему того, что должна делать женщина после родов, в том числе как ей следует питаться. Особенно удивляет длинный список запрещенных видов пищи, который на самом деле появился не так давно — около 50 лет тому назад. До этого таких запретов было значительно меньше. Это связано с тем, что в литературе, особенно популярных журналах, начали появляться псевдомедицинские статьи о пользе или вреде тех или иных продуктов для кормящей грудью женщины. Когда в 1980-х годах стало модным говорить об аллергии, многие детские врачи стали называть любое высыпание на коже грудного ребенка аллергической реакцией на определенные продукты питания, которые употребляет в пищу его мать.

Необходимо понять, что тема пищевой аллергии раздута до невероятных размеров. Стало модно страдать от аллергии. При этом само понятие «аллергия» значительно искажено.

Под аллергической реакцией мы понимаем иммунный ответ с выработкой разных веществ иммунной системы и антител на аллерген (в основном белков). Действительно, аллергия может возникнуть на орехи, морские продукты, продукты пчеловодства, так как они содержат некоторые виды белков и других веществ, на которые могут вырабатываться антитела. Но в преимущественном большинстве случаев иммунного ответа на пищу не наблюдается. Также не может быть аллергии на абсолютно все виды пищевых продуктов! А тем более у одной женщины.

Аллергическая реакция может проявляться по-разному, но чаще всего при ней наблюдается затрудненное дыхание (вплоть до удушья из-за спазма дыхательных путей), головокружение, потеря сознания, очень часто могут появляться кожные высыпания разного характера.

Что же тогда испытывает женщина, если у нее появляются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта после приема какого-то продукта?

Чаще всего это психологическая реакция (точнее, психосоматическая) на какие-то виды продуктов питания или пищу в целом. Бывает, такую реакцию испытывают женщины, которые боятся поправиться. Были проведены разные эксперименты, которые показали, что если человек не знает, что конкретно он кушает, и это не перечит его вкусовым предпочтениям (поглощение еды вслепую или без знания ее состава), негативной реакции на пищу у него не возникает. Например, некоторые народы мира едят собак, лягушачьи ножки, кроликов, обезьян, жуков, змей, другие же считают, что такая пища неприемлема в их рационе. Когда участникам исследований предлагали попробовать еду, скрывая состав пищи, оказалось, что многим эта еда нравилась и они с охотой поглощали ее. Но когда состав пищи оглашался, у многих участников возникала тошнота, рвота, боли в кишечнике — просто от осознания того, что именно они съели.

Существует также небольшое количество людей, которые могут страдать так называемыми ферментопатиями (энзимопатии). Ферменты — это чаще всего белковые вещества, которые принимают участие в расщеплении других веществ, в частности белков, жиров и углеводов. Поскольку есть разные виды углеводов, белков и жиров, для расщепления и усвоения многих из них требуются особые ферменты. При нехватке этих ферментов может быть нарушено усвоение некоторых веществ. Многие слышали о лактазной недостаточности и непереносимости глютена.

Ферментопатии возникают чаще всего из-за генных поломок и могут наблюдаться в роду. К счастью, это редкие заболевания, хотя сейчас ими начали злоупотреблять.

Также восприятие пищи зависит от реакции желудочно-кишечного тракта, особенно при наличии разных воспалительных процессов в нем, а также по ходу старения человека. Например, люди с повышенной кислотностью в желудке плохо реагируют на молочнокислую продукцию. Те же, кто страдает синдромом раздраженного кишечника, тяжело переносят пищу, увеличивающую газообразование и усиливающую моторику кишечника.

Таким образом, причины, из-за которых реакция на некоторые виды пищи может быть не всегда положительной, разная. Но здоровая женщина не нуждается в особых видах диеты, даже если она кормит грудью.

Вы не задумывались над тем, сколько различных кухонь в мире существует? В 190 странах мира проживает 650 этнических групп, которые могут иметь свою специфическую еду (диету). Питание африканских женщин кардинально отличается от питания женщин Европы или типичного «стола» жительниц Индии или Китая. Ни одна из кухонь народов мира не имеет преимущества друг перед другом, хотя не всегда приемлема людьми из разных регионов. Например, в состав многих китайских блюд входят насекомые, но вряд ли они окажутся на столе среднестатистического жителя Великобритании. Английский завтрак покажется странным австралийским бушменам. Однако все живущие на сегодняшний момент племена и этнические группы размножаются, и большинство женщин кормят своих малышей грудью. При этом выработка грудного молока и здоровье ребенка не зависят от того, употребила ли мать с удовольствием в пищу капусту, острый перец, кусок сырой рыбы, выпила ли крепкий кофе или какой-то травяной чай. Другими словами, в мире не существует диет для кормящих грудью женщин! Главное, чтобы женщина питалась своевременно и в достаточном количестве.

Давайте вспомним об основной роли женщины после родов. Она должна обеспечить едой и заботой своего ребенка, а себя — всем необходимым для выполнения обязанностей матери. Это значит, что питание женщины после родов должно быть полноценным.

Однако необходимое количество питательных веществ и энергии для кормящих грудью матерей и тех, кто грудью не кормит, сильно отличается. Женщины, которые прекратили лактацию и не кормят грудью, могут возвращаться к рациону небеременной женщины. Однако продолжающие грудное вскармливание должны дополнительно потреблять примерно 500 ккал в день, так как выработка молока является энергозатратным процессом.

В день женщина может вырабатывать от 450 до 1200 мл молока. Калорийность грудного молока в среднем 67 ккал на 100 мл. Именно поэтому во время беременности набирается от 2 до 5 кг веса, в основном в виде запасов жировой ткани — чтобы потом организм имел возможность расходовать ее как энергетический ресурс для нормальной лактации.

Во многих регионах мира беременные женщины едят мало или вовсе не доедают, но и они все же набирают вес, и лактация после родов у них не нарушается, даже если они продолжают плохо питаться.

Несмотря на то, что тема послеродового периода актуальная, вопрос питания женщины после родов, особенно при грудном вскармливании, едва изучен. Доказательная медицина страдает от нехватки достоверных исследований на тему того, как должна питаться женщина в послеродовой период. По этой причине существует много мифов и спекуляций, а также старых предрассудков, корнями уходящих в далекое прошлое. Не существует рекомендаций о необходимости приема дополнительных витаминов и минералов, хотя известно, что уровень кальция, фосфора и магния в грудном молоке не зависит от уровня этих микроэлементов в крови матери. Мы также знаем, что качество и количество молока не зависит от вида диеты и занятий физкультурой.

Другими словами, женщина после родов считается здоровой. Однако, если она страдает определенными заболеваниями, все же некоторые изменения в диете уместны.

Например, известно, что беременность является преддиабетическим состоянием, а у ряда женщин может возникнуть гестационный диабет (диабет беременных). У таких женщин в течение жизни повышен риск развития сахарного диабета второго типа. Им рекомендовано учитывать количество поглощаемых углеводов, особенно их гликемический индекс, отражающий пропорцию легко усваиваемых углеводов.

Есть также женщины, страдающие от сердечно-сосудистых заболеваний, а у некоторых может возникнуть гипертония беременных и преэклампсия. В этом случае они находятся в группе риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний после родов. Им показана модификация диеты, особенно при высоких уровнях жирных кислот в крови.

Коррекции питания требует недовес матери, поэтому женщине может быть предложена высококалорийная диета.

Вегетарианство, в том числе веганство, не противопоказаны при грудном вскармливании, однако матерям нередко рекомендован дополнительный прием витаминов В_12 и D. Растительная диета должна быть хорошо сбалансирована, поэтому в некоторых случаях вегетарианкам рекомендуется пройти консультацию диетолога.

Даже если будущая мама имеет заболевания обменного характера, требующие специфической диеты, такая диета обычно не мешает нормальной лактации и не противопоказана при кормлении грудью.

Хотя я упоминала, что питание матери не слишком сильно влияет на выработку молока в первые полгода кормления грудью, все же у некоторых женщин плохое питание, нехватка пищи могут негативно отразиться на грудном вскармливании.

Видов негативного влияния недоедания и голодания может быть несколько, и необязательно они все должны возникнуть у одной конкретной женщины. Из-за нехватки питательных веществ может нарушаться выработка гормонов, которые влияют на регуляцию лактации. Также может наблюдаться понижение защитных сил, что повышает риск возникновения мастита, и это, в свою очередь, может привести к ухудшению лактации и прекращению грудного вскармливания. Однако в целом вокруг разных диет и их влияния на здоровье новорожденного через лактацию чрезмерно много спекуляций. Также многие исследования проводились на животных с использованием манипулятивных диет, которые содержали искусственно повышенные или пониженные питательные вещества, витамины и минералы. Такие данные не могут быть использованы для анализа качества грудного молока и здоровья человеческого ребенка.

У разных народов мира могут быть свои специфические проблемы со здоровьем детей и взрослых, но это не означает, что причиной таких проблем обязательно является питание кормящей матери. Например, известно, что огромнейшее количество американцев страдает ожирением из-за несбалансированного питания и малоподвижности.

Неважно, кормит ли женщина с ожирением ребенка грудью или нет: как только ребенок переходит на пищу взрослого, он становится заложником вредных привычек родителей и других членов семьи. Поэтому многие из таких детей обречены на ожирение в раннем возрасте.

Существуют также мифы, касающиеся отдельных продуктов питания. Например, нередко старое поколение женщин рекомендует кормящим грудью женщинам употреблять большое количество кисломолочной продукции, особенно молока. Другие, наоборот, советуют исключить молочную продукцию, так как это якобы может привести к кишечным коликам у ребенка. Все это неправда: женщина никак не обязана менять свои пищевые привычки в отношении молока и молочных продуктов.

Не улучшают лактацию овсяная каша, просо, дрожжи, имбирь, базилик, бананы, семена тыквы, орехи. Эти продукты могут употребляться для того, чтобы разнообразить рацион, но они не влияют на выработку молока.

У малышей в разное время суток образуются газы, также могут появляться колики, кожные высыпания, но все это не связано с тем, что употребляли в пищу их матери. Женщине может показаться, что после капусты, которую она скушала на обед, у ребенка появилось вздутие живота. Но миллионы кормящих грудью женщин поглощают капусту каждый день в разных уголках мира, и у их детей нет никаких проблем с кишечником. Миллионы женщин едят чеснок и лук, так как эти и другие овощи являются неотъемлемой частью их этнических кухонь. Почти вся латиноамериканская кухня основана на жгучем перце, а любимым напитком латиноамериканцев является кофе. Тем не менее их дети не страдают какими-либо проблемами из-за того, что мама позволила себе острое блюдо.

Перечная мята, петрушка и шалфей часто необоснованно обвиняются в негативном действии на лактацию, однако обычно речь идет все-таки о большом количестве этих приправ. В реальности никто из кормящих матерей не поглощает эти растения килограммами.

Ни чай, ни кофе, ни какао (шоколад) не противопоказаны при грудном вскармливании. Также возникло множество мифов вокруг алкогольных напитков и грудного вскармливания. Конечно, желательно избегать употребления алкоголя в период лактации. Однако, если мать все же выпила бутылку пива, стакан вина или рюмочку ликера, ничего страшного в этом нет: рекомендуется просто подождать два часа до начала кормления грудью. Алкоголь может попадать в грудное молоко, но он также быстро распадается и выводится из организма.

Продуктов, которые якобы могут вызвать пищевые аллергии (цитрусовые, арахис, морепродукты, мед и др.) достаточно много. Если у матери есть аллергия на какой-то вид пищи, не исключено, что у ребенка тоже может возникнуть аллергия на этот или другой вид пищи, но точно не в период грудного вскармливания, тем более что мама-аллергик не будет употреблять такую пищу во благо своего же здоровья. Ни клубника, ни апельсины, ни мандарины не вредят ребенку через грудное молоко.

Другими словами, питание женщины, кормящей грудью, должно быть разнообразным, полноценным, учитывать ее вкусовые предпочтения и наличие заболеваний, которые требуют специальной диеты.

Прекращение грудного вскармливания

Несмотря на то, что грудное молоко является одним из лучших видов питания для детей в первый год их жизни, как показывает статистика по всему миру, меньше половины женщин продолжают кормить грудью по истечении шести месяцев после родов. Прекращение грудного вскармливания для многих женщин связано с психологической дилеммой. С одной стороны, они понимают значение кормления грудью и боятся осуждения близких людей и ярлыка «плохой матери», которая не хочет быть героиней в борьбе за лактацию. С другой стороны, иногда возникают такие условия, при которых кормление грудью становится невозможным.

Какие самые частые причины прекращения грудного вскармливания существуют? На эту тему было проведено немало исследований и оказалось, что зачастую женщины не знают о своих потенциальных физиологических возможностях, о том, что улучшает выработку молока, не имеют навыков и сталкиваются с отсутствием практической поддержки.

Самые частые причины, из-за которых женщины бросают кормить грудью, следующие:

• неудобство и слабость из-за грудного вскармливания;

• убежденность в том, что молока не хватает;

• личное решение не кормить;

• возвращение к работе или учебе;

• заболевание ребенка или матери;

• проблемы с налаживанием грудного вскармливания;

• нехватка поддержки;

• запланированное заранее решение прекратить грудное вскармливание по тем или иным причинам;

• переход ребенка на твердую пищу.

Это далеко не все причины, из-за которых женщины прекращают кормить грудью. Но какими бы они ни были, нельзя осуждать женщину, что она приняла такое решение.

Нередко сами врачи виноваты в том, что новоиспеченной матери приходится отказаться от грудного вскармливания. Акушерская агрессия, с которой сталкиваются некоторые женщины, может сопровождаться и агрессией со стороны педиатров, запугивающих женщину плохим состоянием ребенка. Не во всех странах родителям рассказывают о том, что именно происходит с их ребенком, часто даже запрещают находиться рядом с новорожденным.

Почему-то до сих пор существуют устарелые догмы, что женщина после медикаментозного обезболивания и анестезии, на фоне приема антибиотиков и ряда других лекарств не может кормить ребенка грудью. Женщинам запрещают кормить после флюорографии и рентгенологического исследования, после лечения зубов, при лечении депрессии, наличии желтухи у новорожденного (о желтухе читайте в другой главе), лейкоцитах в крови, различных вирусных инфекциях и т. д. Эти запреты противоречат постулатам современной медицины, при этом они ломают отношения между мамой и ребенком и вредят налаживанию лактации и грудного вскармливания.

Другая тактика, мешающая налаживанию грудного вскармливания, — подкармливание новорожденных смесями с первых часов после родов, пока ребенок находится в стационаре. Еще 30–50 лет тому назад было популярным давать детям в роддоме сладкую воду, которая хоть и не была питательной, но утоляла голод малышей и успокаивала их. Также детей кормили грудным молоком других женщин или взятым из банка грудного молока, а в худшем случае — просто коровьим. Когда появились искусственные смеси, медперсонал начал докармливать младенцев ими. Так как женщины в прошлом находились в роддоме одну-две недели, и контакт с детьми у них был только во время кормления, то в течение этого периода дети приучались к соске, и проконтролировать это у женщин не было возможности. В итоге после выписки из роддома молодые мамы сталкивались с тем, что ребенок отказывался от груди. Эта практика до сих пор встречается во многих роддомах по всему миру.

Задача врача-неонатолога — выдать матери здорового ребенка на момент ее возвращения домой, поэтому ему важно, чтобы вес ребенка пришел в норму, неважно, какой ценой. Даже если для этого необходимо добавить смесь к рациону ребенка. Такая практика критикуется и осуждается многими врачами и медсестрами, но официально ее никто не запрещал. Хотя в ряде прогрессивных роддомов женщина имеет право сама запретить введение смесей в рацион новорожденного. Также многие женщины покидают роддом в первые сутки после родов, поэтому риск привыкания ребенка к соске значительно снижается.

Чаще всего грудное вскармливание бросают молодые мамы (до 25 лет) по причине страха нехватки молока. Многие женщины не знают, что бывают периоды, когда женщине может казаться, что у нее не хватает молока. Капризы ребенка не означают, что не хватает пищи. Неправильный режим кормления, приводящий к переутомлению женщины, тоже может повлиять на лактацию и принятие решения о прекращении кормления грудью.

Многие женщины не знают, что физиологическая лактация дана женщине природой и длится в среднем девять месяцев. Что означает физиологическая лактация? Каждый вид млекопитающих имеет свой природный период выработки молока. Обычно с завершением этого периода выработка молока резко уменьшается, но у подрастающего потомства уже есть достаточно навыков, чтобы выжить без него. Также родители зверенышей могут начать приучать их к пище взрослых особей.

Человек не исключение. Физиологический лактационный период у женщин составляет девять месяцев. Это не значит, что после девяти месяцев женщина не сможет кормить грудью. Это значит, что, если в течение девяти месяцев женщине придется остановить грудное вскармливание по какой-то причине, она сможет восстановить лактацию и наладить вскармливание грудью, даже если перерыв составляет несколько недель. По истечении девяти месяцев, если женщина перестала кормить грудью, восстановить лактацию уже практически невозможно.

Молоко может вырабатываться девять месяцев, если женщина поддерживает грудное вскармливание, а перерывы в нем не нарушают процесс лактации.

Однако если не прерывать лактацию, ее можно поддерживать регулярным прикладыванием ребенка к груди месяцами и даже годами, главное не делать длительные, в несколько недель, перерывы. Так что не нужно отчаиваться и переживать, если в первые месяцы приходится прерывать грудное вскармливание по какой-либо причине. У вас всегда будет возможность вернуться к кормлению грудью.

Частой причиной прекращения грудного вскармливания являются семейные проблемы, в частности развод. Одинокие женщины кормят грудью меньше по времени и реже. Здесь сказывается не только психологический стресс, но и финансовые проблемы, которые вынуждают женщин рано выходить на работу.

Чрезвычайно важно не заниматься осуждением ни себя, ни тех, кто не хочет или не может кормить грудью. Прекращение грудного вскармливания не является показателем «плохой матери».

Подавление лактации

Прекращение грудного вскармливания проходит через процесс завершения лактации, то есть завершения выработки молока. Это далеко не всегда личное желание женщины, так как могут существовать показания к подавлению лактации.

Когда необходимо подавлять лактацию?

• при естественном завершении грудного вскармливания;

• когда грудное вскармливание противопоказано (заболевание ребенка, заболевание матери);

• при чрезмерной выработке молока (гиперлактации).

Чем быстрее начато подавление лактации после родов, тем легче женщина переносит процесс завершения выработки молока. Если лактация налажена и вырабатывается достаточное количество молока, ее подавление может быть затруднено. Также намного проще подавить лактацию через девять-десять месяцев после родов, когда для этого уже не требуется медикаментозное вмешательство. В реальности все индивидуально.

Самый простой метод завершения лактации — это прекращение прикладывания ребенка к груди, ведь акт сосания и опорожнения груди от молока являются стимулами для выработки очередной порции молока. Поэтому для большинства женщин завершение кормления грудью приведет к завершению лактации.

Некоторые женщины могут испытывать прилив молока, боль и напряжение в груди. У 13 % может повышаться температура тела и даже начаться лихорадка. Опять же, правило здесь одно: не сцеживать молоко.

В недалеком прошлом женщинам рекомендовали перевязывать грудь, то есть сдавливать ее повязкой, а также проводить массаж груди и сцеживание молока. В некоторых случаях в ход шли капустные листья, цветы жасмина, пакеты со льдом, мазь с белладонной и другие приспособления, которые не только неэффективны, но и могут оказать вред женскому здоровью. Все эти методы, с точки зрения доказательной медицины, остались в прошлом, даже если рекомендуются старшим поколением женщин. Не стоит также ограничивать количество жидкости и пищи, голодать, потому что это ухудшит состояние женщины, но не подавит саму лактацию.

Физиологическое прекращение лактации может наступить в течение недели, хотя выделение молока возможно еще в течение нескольких месяцев. Важно не давить на сосок и не пытаться проверять наличие выделений.

У ряда женщин боль в груди может быть выраженной. В таких случаях рекомендуется принять обезболивающие препараты, также можно сцедить немного молока, чтобы снять напряжение, но не следует опорожнять грудь полностью. Если ситуация не улучшается, необходимо обратиться к врачу и начать медикаментозное подавление лактации.

В 1960-х годах для подавления лактации использовали препараты эстрогенов, нередко в комбинации с андрогенами, однако эффект от такой терапии мог быть непродолжительным, при этом повышался риск тромбообразования и других осложнений от приема гормонов. С 1972 года в медицине начали применять бромкриптин, который подавляет выработку пролактина. Этот препарат до сих пор назначают многие врачи, длительность лечения составляет от 10 до 14 дней. Поскольку бромкриптин имеет много побочных эффектов, были попытки использования синтетического прогестерона (прогестинов), простагландинов и других лекарств, однако они оказались неэффективными. Сейчас для подавления лактации чаще всего используют достинекс, который, как и бромкриптин, подавляет выработку пролактина.

Однако мне придется вас разочаровать: современных публикаций на тему подавления выработки молока не существует, как и не доказана эффективность или неэффективность разных медикаментов, которые использовались и используются для подавления лактации до сих пор. При этом до тех пор, пока не проведены качественные исследования по правилам доказательной медицины, лечение будет назначаться в соответствии со старыми рекомендациями.

Гигиена молочной железы и тела женщины

Поддержание тела в чистоте чрезвычайно важно для здоровья женщины и ребенка. Ведь, находясь в тесном контакте с мамой, ребенок получает свой личный, неповторимый микробиом кожи, кишечника, мочевыделительной системы, основой для которого становится микробиом его матери. Нередко бактерии и вирусы, живущие в организме женщины, могут оказаться опасными для организма новорожденного.

Нет ничего лучшего, чем теплая вода с мылом. Ежедневный душ по возможности — это то, с чего желательно начать гигиену после родов, особенно в первые недели, когда еще есть лохии. Мыло или мыльную жидкость необязательно использовать часто, также важно, чтобы мыло не попадало во влагалище, так как это может вызвать жжение и раздражение.

Очистка кожи зависит от уровня ее загрязнения. Если, например, в помещении жарко и кожа быстро жирнеет и потеет, желательно принимать душ утром и вечером.

Грудь необходимо мыть теплой водой перед каждым кормлением. Использовать мыло необязательно, за исключением случаев, когда необходимо смыть мази на жировой основе, наложенные на сосок для лечения трещин. Однако мыло высушивает кожу, поэтому может спровоцировать еще большее повреждение сосков.

Желательно использовать нейтральное мыло, то есть не имеющее отдушек, экстрактов и других ингредиентов.

Полотенце, особенно для груди, должно быть мягким. Я рекомендую использовать полотенца белого цвета, так как их загрязнение легко контролировать. Также женщине во время грудного вскармливания следует пользоваться отдельными полотенцами для тела, груди, лица и промежности.

Наружные половые органы необходимо мыть 2–3 раза в сутки при наличии лохий, и 2 раза в сутки при нормальных выделениях. В качестве гигиенических средств можно использовать специальное одноразовое белье, менструальные прокладки (бумажные, тканевые). Менструальные чаши и тампоны при наличии лохий использовать не рекомендуется.

Гигиенические прокладки следует менять часто, особенно в первую неделю после родов.

Швы не требуют какой-то специальной обработки. Важно содержать кожу в чистоте. При появлении покраснения, боли, отечности необходимо обратиться к врачу.

При удалении волос с интимной зоны следует быть осторожной: влагалищные выделения после родов являются хорошей средой для размножения бактерий, поэтому, чем меньше травмируется область промежности, тем лучше это для здоровья женщины.

Ванны как гигиеническое средство (особенно горячие) не рекомендованы в первые недели после родов, особенно при наличии выделений. Женщина может посещать сауну и баню не раньше, чем через четыре-шесть недель после родов.

Женщина после родов — это здоровая женщина, поэтому послеродовый период не должен расцениваться как заболевание. Даже при наличии какого-то осложнения в послеродовом периоде в большинстве случаев организм приходит в норму быстро.

Раздел 3

Грудное вскармливание и здоровье ребенка

Как я уже упоминала, цель этой книги не обучить родителей, как вскармливать ребенка и как заботиться о нем, так как на эту тему уже написано огромное количество книг. Одни из них написаны врачами, другие — женщинами, ставшими матерями, третьи — людьми, которые не имеют личного опыта, так как никогда не вынашивали и не рожали детей, но обладают определенными теоретическими знаниями.

Я посвятила большую часть этой книги здоровью матери после родов. Но так как жизнь матери неразрывно связана с жизнью ребенка, все же затрону несколько актуальных тем, особенно те, что обросли огромным количеством мифов, предрассудков и неправдивой информации.

Изменения со стороны новорожденного

Самыми трудными являются первые три недели после родов, а в целом — первые два месяца, когда негативные изменения могут проявиться как у ребенка, так и у его матери. Это время является периодом адаптации ребенка к окружающей среде, выработки режима сна и бодрствования, режима кормления. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы этим периодом руководили родители, направляя ребенка «в нужное русло», а не наоборот. Необходимо не допустить манипулирования ребенком жизнью родителей, чтобы заставить их вертеться вокруг его потребностей двадцать четыре часа в сутки.

Но давайте вспомним о таких частых явлениях, встречающихся в жизни новорожденных в первые недели и месяцы жизни, как выделения из влагалища и припухлость молочных желез и даже появление выделений из них.

Хотя эти явления описаны практически во всех учебниках педиатрии, объяснение причин их появления у новорожденных чаще всего состоит из одного предложения: женские половые гормоны (эстрогены) матери попадают в кровоток плода во время беременности, а после родов их уровень все еще высокий в организме ребенка, поэтому они вызывают ряд изменений у новорожденного. Такое объяснение стало фактически догмой, которая никогда никем не была опровергнута и потому до сих пор доминирует не только в популярной литературе, но даже в медицинских публикациях. Но действительно ли во всем виноваты эстрогены матери?

Именно потому, что от этой устарелой догмы необходимо избавиться (в том числе врачам), давайте обсудим, что же происходит в организме ребенка в первые недели после рождения и почему появляются столь неприятные симптомы, нередко кажущиеся родителям проявлением страшной болезни.

Давайте вернемся к беременности и гормональному фону женщины и плода во время нее. Многие врачи и их пациентки знают, что в период беременности уровни прогестерона и женских половых гормонов значительно повышаются, однако часто такое повышение связывают с работой яичников матери.

Необходимо понимать, что у беременных женщин яичники инертны начиная с седьмой-восьмой недели, то есть они практически не функционируют, а сама женщина находится в состоянии физиологического климакса на протяжении всех девяти месяцев беременности, потому что у нее не наблюдается созревания половых клеток (овуляции) и, соответственно, менструаций. Прогестерон при беременности с седьмой-восьмой недели полностью вырабатывается плацентой, а не яичниками.

Уровень эстрогенов во время беременности тоже повышается, однако у ребенка и матери виды доминирующих эстрогенов разные. Например, в организме взрослой женщины, в том числе беременной, доминантной формой эстрогена является эстрадиол. Его уровень в 2,5 раза выше в крови матери, чем в крови плода. Плод не использует материнский эстрадиол, потому что плацентой вырабатывается в большом количестве другой вид эстрогена — эстриол. Его уровень выше в 4 раза по сравнению с таковым у матери.

Значит, правильным выводом будет тот, что от матери плод до конца беременности получает в основном только питательные вещества, в то время как гормоны вырабатываются плацентой и самим плодом.

Мы не затрагиваем случаи гормональных нарушений у матери перед зачатием или в первые недели беременности, когда влияние материнских гормонов на формирование и развитие эмбриона вполне возможно.

Щитовидная железа является очень важным органом, гормоны которого влияют на развитие ребенка внутриутробно. Но практически все стероидные гормоны, в том числе эстрогены, тестостероны и прогестерон, плод получает из собственного источника — плаценты.

Что происходит с ребенком в первые дни после рождения? Действительно, уровни стероидных гормонов в организме новорожденного в первые минуты жизни чрезвычайно высокие — настолько высокие, что в норме они не встречаются у взрослого человека. При этом в большинстве лабораторий не существует четких значений показателей нормальных уровней гормонов для новорожденных, особенно для детей до двух месяцев.

Новорожденный ребенок, с одной стороны, не является гормонально активным, так как большинство его эндокринных и других желез незрелые и требуется определенное время (от нескольких месяцев до нескольких лет), чтобы эти железы начали функционировать полноценно. С другой стороны, сывороточные уровни гормонов, которые вырабатывала плацента, очень высокие. Именно плацента является активным гормональным органом при беременности. Но с рождением ребенок лишается столь щедрого источника гормонов, а те, что циркулируют в его крови после родов, начинают очень быстро распадаться и выводиться из организма.

Усиленный распад стероидных гормонов проходит в первые 24 часа жизни ребенка, далее идет постепенное понижение скорости распада и выведения гормонов. Например, уровень прогестерона в плазме матери перед родами составляет приблизительно 45–400 нг/мл (в среднем 130 нг/мл). У новорожденного ребенка уровень прогестерона в пуповине составляет от 440 до 2000 нг/мл (в среднем 1030 нг/мл). В течение 12 часов после родов уровень прогестерона понижается до 20 нг/мл, к концу первых суток жизни — до 16 нг/мл, а через три дня он составляет 8 нг/мл.

Также значительно понижается уровень эстриола в крови новорожденного, как и уровень другого гормона — кортизола, который является производным прогестерона плаценты (у взрослых этот гормон вырабатывается надпочечниками).

Уровни стероидных гормонов в крови новорожденного чаще всего не исследуются, так как их определение не имеет большого практического значения. А вот определение уровня продуктов распада стероидных гормонов, их метаболитов, используется в диагностике некоторых заболеваний, например, врожденной гиперплазии надпочечников.

Так как уровни стероидных гормонов в крови новорожденного сразу после родов очень высокие, то и количество метаболитов тоже увеличено. Одним из них является 17-ОПК (17-оксипрогестерон). В крови пуповины непосредственно после родов уровень 17-ОПК составляет 10 000–30 000 нг/л, а уже через 24 часа он понижается до 1000 нг/л и обычно не повышается больше, чем до 2000 нг/л в течение всей жизни человека.

Таким образом, в первые часы и дни после родов у ребенка значительно понижаются уровни стероидных гормонов плацентарного происхождения.

И здесь мы подошли к пониманию того, почему возникает ряд симптомов, связанных с таким понижением гормонов: отечность половых губ, девственной плевы, выделения из влагалища, нагубание молочных желез и выделения из них. У мальчиков могут отекать мошонка и увеличиваться яички, появляться выделения из груди.

Если рассматривать состояние новорожденной девочки, буквально через несколько дней в плане половых гормонов оно напоминает состояние матери перед менструацией. Знаете ли вы, что пусковым механизмом для появления кровянистых выделений во время месячных является значительное понижение гормонов, в первую очередь прогестерона?

Точно такая же реакция на значительное понижение прогестерона и половых гормонов наблюдается и в организме новорожденных девочек. Она может проявляться покраснением и отечностью малых половых губок; нередко у девочек появляются обильные прозрачные жидкие выделения — физиологическая лейкоррея, а также кровянистые выделения, похожие на менструацию. В норме они длятся не больше двух-трех дней.

Отекает и краснеет не только вульва. Девственная плева новорожденных девочек тоже отекает, становится толще, часто бледно-розового цвета, может иметь складки, а потому выступать из половой щели. Обычно отечность половых губок и плевы проходит в течение двух-четырех недель, но иногда такое явление может наблюдаться дольше.

Помимо изменений со стороны половой системы у девочек, впрочем, как и у мальчиков тоже, могут наблюдаться и изменения со стороны молочных желез, что тоже связано с изменением гормонального фона ребенка, в частности — с понижением еще одного гормона — пролактина.

Уровень пролактина у женщин к концу беременности намного выше, чем у кормящих матерей. Но высокий уровень прогестерона и отсутствие окситоцина, который вырабатывается гипофизом при стимуляции сосков и акте сосания после родов, подавляет выработку молока (лактацию) во время беременности, хотя некоторые будущие мамы могут жаловаться на незначительные выделения из груди.

После родов понижается не только прогестерон, но и пролактин, и благодаря акту сосания запускается процесс лактации. В организме новорожденного тоже происходят изменения, похожие на изменения в организме матери. Уровень сывороточного пролактина в первые пять дней жизни составляет от 100 до 500 мкг/л. Уже к двум месяцам он понижается до 5–70 мкг/л и держится в пределах этих показателей до двенадцати месяцев, а дальше постепенно падает до 2,5–25 мкг/л до начала подросткового возраста (11–13 лет). С началом полового созревания уровень пролактина повышается только у девочек, а у мальчиков по-прежнему остается достаточно низким.

Таким образом, резкое понижение пролактина в первые дни после родов в крови ребенка на фоне понижения прогестерона приводит к похожей на материнскую реакцию со стороны молочных желез — они опухают, и у некоторых детей могут появиться выделения из сосков. В отличие от материнского организма, стимуляции для продолжения лактации у младенцев нет, да и молочные железы практически не развиты. Поэтому такие явления исчезают в течение нескольких дней.

Все «странные» признаки у новорожденных обычно проходят быстро. Но даже если они затягиваются на несколько недель, при нормальном самочувствии и развитии ребенка, а также при отсутствии других признаков, которые могут быть проявлением назревающего заболевания, переживать не нужно.

Дополнительную информацию о здоровье девочек вы можете найти в моей книге «Дочки-матери[6]».

Желтуха новорожденных

Желтуха новорожденных — это еще одна тема, вокруг которой создано немало слухов. Кроме того, из-за плохой подготовки некоторые врачи не умеют правильно определять вид желтухи и, что хуже всего, запрещают матери кормить ребенка грудью.

Само слово «желтуха» означает чрезмерно желтую окраску кожи, что происходит за счет повышения уровня билирубина в крови.

Высокий уровень билирубина может быть вызван двумя причинами: чрезмерной выработкой билирубина или нарушением его распада и выведения из организма.

Билирубин образуется как результат расщепления белков — миоглобина и гемоглобина, которое происходит в клетках печени. Далее он вместе с желчью попадает в желчный пузырь и выводится через кишечник.

В крови билирубин находится в связанном виде (прямой билирубин) и свободном (непрямой билирубин). Совокупность двух видов билирубина составляет общий билирубин. Хотя существуют приборы для определения билирубина чрескожно, все же более точные результаты уровня этого вещества получают путем измерения его концентрации в сыворотке крови.

Длительный период времени желтуху ставили чуть ли не всем детям подряд, не вникая даже в суть диагноза, не определяя вид желтухи, а уровнями билирубина часто злоупотребляли и злоупотребляют до сих пор, сравнивая показатели этого вещества со старыми референтными значениями, от которых в большинстве стран мира отказались уже давно.

Физиологическая желтуха

Это самый распространенный вид желтухи, который встречается у 60 % новорожденных в первые дни после рождения. Она возникает из-за того, что печень ребенка не в состоянии вывести из крови ребенка весь билирубин, уровни которого в первую неделю жизни малыша из-за этого могут быть повышены. Она может продолжаться одну-две недели.

Желтуха грудного молока

Этот вид желтухи встречается у 35 % детей и не представляет опасности для ребенка. Впервые она была описана около 50 лет назад, поэтому те из врачей, что обучались по учебникам, написанным раньше, до сих пор ничего не знают о такой желтухе. В грудном молоке содержится небольшое количество билирубина, но обычно он не повышает уровень билирубина у ребенка. При этом кал и моча ребенка нормального цвета.

Чаще всего желтуха грудного молока появляется на второй-третьей неделе грудного вскармливания, и у некоторых детей может продолжаться до двенадцати недель.

Механизм возникновения такой желтухи не совсем понятен, но предполагается, что билирубин грудного молока может усваиваться через желудочно-кишечный тракт ребенка, минуя переработку в печени. Для исключения патологических видов желтухи определяют уровень разных видов билирубина в крови.

Наличие желтухи грудного молока не означает, что ребенку противопоказано грудное вскармливание, что с ребенком что-то не так. Женщина может спокойно продолжать кормление грудью.

Желтуха грудного вскармливания

Этот вид желтухи тоже считается непатологическим, однако требующим внимания матери и врача. Он встречается в тех случаях, когда ребенок не получает достаточную порцию грудного молока, а еще когда он перегревается и теряет в результате потения жидкость. У грудных детей легко может возникать состояние обезвоживания (дегидратации). При этом концентрация многих веществ в крови, в том числе билирубина, может повышаться.

Важно оценить общее состояние ребенка, набор им веса, температуру и влажность в помещении, а также то, как часто ребенок мочится. Такой вид желтухи быстро устраняется, если правильно налажено грудное вскармливание и ребенок получает достаточное количество молока и не перегревается.

Все остальные виды желтухи относят к патологическим, и они чаще могут сопровождаться осложнениями, в том числе тяжелыми, требующими вмешательства врача.

Итак, еще билирубин в крови может повышаться за счет большей его выработки, то есть при распаде большого количества красных кровяных телец (эритроцитов), что случается при гемолитической болезни плода и новорожденного и редком наследственном заболевании — недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.

Другая группа причин патологической желтухи связана с невозможностью выведения билирубина через желчь (например, из-за атрезии желчных протоков, закупорки общего желчного протока и др.). Третья группа причин — это нарушение нейтрализации билирубина клетками печени, что может произойти из-за нехватки определенных ферментов (синдром Жильбера) или при поражении и гибели печеных клеток (вирусные гепатиты).

Очень много спекуляций наблюдается в связи с «резус-конфликтом», когда матери запрещают кормить ребенка грудью. Выработку материнских антител против определенных белков эритроцитов плода называют сенсибилизацией матери. При беременности они могут проникать через плаценту и разрушать эритроциты плода, вызывая гемолитическую болезнь плода. Такое состояние требует внутриутробного переливания крови, так как других видов лечения этого осложнения беременности не существует. Подробнее об этом вы сможете прочитать в книге «9 месяцев счастья»[7].

Легкая степень гемолитической болезни плода не приводит к его гибели, но может перейти в гемолитическую болезнь новорожденных. При этом желтуха возникает в первые 24 часа после родов, практически такие дети могут рождаться уже «желтушными». Это не просто желтуха, а гемолитическая анемия, когда в организме новорожденного разрушается большое количество эритроцитов (происходит гемолиз). Анализ крови ребенка в первые же часы его жизни покажет анемию.

Гемолитическая болезнь новорожденных из-за резус-фактора — это крайне редкое явление в современном мире благодаря широкомасштабной вакцинации беременных женщин иммунноглобулинами на 28-й неделе беременности и сразу после родов. На самом деле профилактика такого осложнения проводится в предыдущую беременность и после нее. Для следующей беременности введение антител роли не играет.

Сейчас часто можно встретить гемолитическую болезнь новорожденного из-за конфликта групп крови матери и ребенка, но обычно это легкие случаи. Профилактики такого вида гемолитической болезни не существует.

Если состояние ребенка в норме, то гемолитическая болезнь не является противопоказанием для грудного вскармливания. Наоборот, правильное, полноценное питание ребенка позволяет ему выжить и стать здоровее. Поиск антител в материнском молоке является врачебной ошибкой и не должен проводиться с целью запретить грудное вскармливание.

Значение и преимущества грудного вскармливания для ребенка

Грудное молоко является самой универсальной едой для ребенка со дня его рождения и на протяжении первого года жизни, даже если постепенно вводятся другие виды пищи. И вот почему:

• материнское молоко содержит все необходимые питательные вещества, минералы и витамины (если диета матери сбалансированная и качественная);

• оно имеет постоянную, комфортную температуру;

• молоко не содержит вредные микроорганизмы, особенно вызывающие кишечные инфекции;

• оно доступно в любое время суток и в любом месте;

• оно содержит антитела, которые могут защитить ребенка в первые месяцы жизни от ряда опасных инфекций;

• а еще молоко обладает противовоспалительными свойствами.

Грудное вскармливание не только обеспечивает ребенка едой, но и понижает риск возникновения воспаления уха (отита), желудочно-кишечного тракта (гастроэнтеритов, диареи, неспецифических заболеваний кишечника), астмы, атопических дерматитов, ожирения, сахарного диабета и даже синдрома внезапной смерти ребенка. Оно также благоприятно влияет на психоэмоциональное состояние ребенка, благодаря более тесному контакту с матерью.

Противопоказания для грудного вскармливания со стороны ребенка

Несмотря на то, что грудное молоко является одним из лучших источников пищи для новорожденных, бывают случаи, когда грудное вскармливание может быть противопоказано. В предыдущих главах мы затрагивали тему противопоказаний грудного вскармливания со стороны матери. В этой главе вы прочтете о противопоказаниях к кормлению для ребенка.

Противопоказания со стороны ребенка могут быть временными или постоянными, и в основном это противопоказания для прикладывания к груди, а не для кормления грудным молоком.

Прикладывание к груди может быть противопоказано при тяжелом состоянии ребенка по разным причинам, когда у него может не быть сил сосать грудь. Такое явление наблюдается у недоношенных детей, особенно если у них еще не развит рефлекс сосания. Но само по себе кормление грудным молоком в таких случаях не противопоказано.

Грудное молоко и грудное вскармливание противопоказано детям с галактоземией, фенилкетонурией и аминоацидурией (это очень редкие заболевания). Также у детей с пороками неба, ротовой полости могут быть проблемы с приложением к груди и ее сосанием. В таких случаях требуется консультация специалиста и решение вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства для устранения порока.

Начало кормления грудью

Современные рекомендации гласят, что ребенка необходимо приложить к груди в первые два часа после его рождения или раньше (в первые 30 минут) при риске низкого уровня сахара в крови (гипогликемии).

В первые дни после родов молоко незрелое, и его называют молозивом или колострумом. Однако оно тоже полезно, так как более плотное по консистенции и содержит больше жиров. Этого достаточно для обеспечения новорожденного необходимым количеством пищи. Дальше молозиво становится переходным молоком, а в дальнейшем — зрелым молоком. Иногда женщины ощущают «прилив» молока, когда грудь становится твердой, тяжелой и увеличивается в размерах.

Если у женщины нет опыта кормления грудью, очень важно правильно приложить ребенка к груди. Неправильное прикладывание и неудачные первые попытки кормления грудью могут стать причиной того, что грудное вскармливание закончится, толком не начавшись.

Итак, важно, чтобы нос ребенка не закрывался грудью, иначе он не сможет дышать и будет беспокойным во время кормления. Чтобы грудь не закрывала ноздри, важно придерживать ее пальцами там, где нос соприкасается с грудью.

С одной стороны, ребенок должен находиться максимально близко к телу матери, с другой — грудь может касаться только щеки и подбородка ребенка. Весь период кормления ребенка необходимо поддерживать как тело, так и его голову.

В начале кормления рот ребенка должен быть открытым, нижняя губа оттопырена. Обычно прикосновение к его щеке соска или пальца приводит к тому, что его рот рефлекторно открывается и ребенок начинает искать сосок.

Большая часть ареолы молочной железы должна быть видна над верхней губой ребенка.

На захват ребенком соска и начало активного сосания уходит обычно 30–60 секунд. Если ребенок приложен правильно, мама не будет испытывать боли и дискомфорта.

Потребности младенца в грудном молоке

Несмотря на то, что я поддерживаю грудное вскармливание, очень часто мне приходится иметь дело с нападками фанатично настроенных защитников грудного вскармливания, превращающих его чуть ли не в культ, жизнь и здоровье женщины в котором неважны, иначе она — плохая мать. И чаще всего упреки появляются, когда искажаются общепринятые рекомендации по грудному вскармливанию, в том числе ВОЗ.

Давайте вспомним, что Всемирная Организация Здравоохранения была создана в 1948 году для оказания помощи жителям экономически отстающих стран, где медицина была на низком, даже примитивном уровне, для понижения уровня смертности и заболеваемости. Так как очень высокие уровни смертности наблюдались у матерей и детей, особенно первого года жизни, ВОЗ обратилась к причинам таких показателей.

Смертность матерей напрямую зависела от того, насколько профессионально была оказана медицинская помощь в родах, а также от условий, в которых рожала женщина. Чем больше был уровень антисанитарии, тем больше возникало осложнений в родах и после них. Питание беременной и кормящей женщины тоже играло важную роль. Благодаря некоторым программам ВОЗ и других международных организаций в странах Африки, Азии и Латинской Америки начали проводить обучение медсестер, акушерок и повитух, чтобы рассказать им, как правильно принимать роды и оказать помощь при возникновении осложнений.

С детской смертностью все оказалось намного сложнее. Очень часто женщины отказывались кормить новорожденных и бросали их. К сожалению, анализ жизни многих африканских племен, а также малообеспеченных слоев городского населения, особенно городов, показал, что практика избавления от родившихся детей продолжается, особенно если ребенок родился больной или с какими-то отклонениями. Это часть менталитета многих людей, дань культуре и традициям. Именно поэтому ВОЗ начала вмешиваться в этот процесс, стараясь уменьшить уровень смертности маленьких детей.

Были испробованы различные программы, большинство из которых потерпели фиаско. Смеси для искусственного вскармливания, которые доступны по цене большинству женщин Европы и Северной Америки, совершенно недоступны бедным слоям населения. Кроме того, для приготовления смеси требуются определенные предметы и условия: вода, бутылочки, соски, которые обязательно должны быть чистыми. Эти условия невозможно соблюсти во многих регионах мира. Поэтому ВОЗ подняла вопрос о повышении значения грудного вскармливания, особенно в странах третьего мира.

Согласно рекомендациям ВОЗ, с которыми соглашаются многие врачи, эксклюзивное грудное вскармливание рекомендовано в первые шесть месяцев жизни ребенка до введения в его рацион других видов продуктов питания и приучения его к пище взрослых. Многие педиатры рекомендуют эксклюзивное грудное вскармливание в первые четыре месяца жизни ребенка.

В целом кормление грудью поощряется ВОЗ до года, и даже до двух лет, но оно не является обязательным (нельзя заменять слово «рекомендовано» или «желательно» на «обязательно» и навязывать эти обязательства женщине). Такой период кормления грудью определен тем, что чаще всего ребенок не сможет выжить, если его отлучат от груди раньше, так как его ждет голодание (что часто можно встретить среди бедных слоев населения). Таким образом, мать может обеспечить ребенку выживание в первые два года жизни, даже если у нее нет возможности приобрести другие виды детского питания.

Во многих странах мира под эгидой разных международных организаций были созданы программы по обучению женщин грудному вскармливанию, созданию условий для кормления ребенка, обеспечению медицинской помощи новорожденным и детям в первый год жизни. К сожалению, эффективность таких программ чрезвычайно низкая в ряде регионов из-за того, что ради выживания многим матерям приходится одновременно работать и заботиться о других членах семьи. Поскольку уровень контрацепции в экономически бедных странах все еще находится на примитивном уровне, уровень рождаемости детей, в том числе случайно зачатых и особо не нужных, высокий. Несмотря на «борьбу» за грудное вскармливание в течение последних тридцати лет, женщины не стали кормить грудью лучше или дольше, за исключением ряда стран. Об этом я расскажу чуть позже.

Возвращаясь к нормам потребности ребенка в грудном молоке, можно отметить, что в первые восемь недель после рождения ребенок должен сосать грудь не менее 8 раз в течение 24 часов, в том числе и ночью, а далее — 5–8 раз в сутки. Многие малыши в ночное время могут выдерживать четырех-шестичасовой перерыв в кормлении, но обычно это случается не раньше достижения ими двухмесячного возраста. Ребенка в возрасте четырех-шести месяцев следует кормить грудью 4–6 раз в сутки. К восьми-двенадцати месяцам женщина может кормить грудью 2–4 раза в сутки. В дальнейшем многие женщины оставляют кормление грудью только перед ночным сном.

Суточные потребности в молоке у каждого ребенка индивидуальны, но о том, что молока хватает, можно судить по общему состоянию и здоровью ребенка и набору им веса в течение месяца. Взвешивание ребенка ежедневно или через два-три дня не рекомендуется, так как оно может повысить уровень стресса у матери и стать причиной ошибочных заключений. Но об этом читайте дальше.

Исключительное грудное вскармливание

Вокруг понятия исключительного, или эксклюзивного, грудного вскармливания имеется немало слухов и споров. Это связано с тем, что существует немало авторитетных организаций, в том числе в каждой стране мира, которые диктуют свои правила в отношении грудного вскармливания. Не всегда эти рекомендации учитывают данные современных исследований, поэтому могут незначительно отличаться от рекомендаций прогрессивных педиатров. Важно не переживать по поводу того, каких советов следует придерживаться, не нервничать и не думать о том, как следование им может отразиться на здоровье ребенка.

ВОЗ рекомендует эксклюзивное грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни ребенка. При этом вода, другие жидкости и прикорм в этот период жизни не даются ребенку. Многие педиатры рекомендуют введение прикорма с четвертого-пятого месяца жизни малыша.

В разных странах мира уровнь популярности грудного вскармливания, соответственно, тоже разный. Но можно с уверенностью сказать, что 75–90 % новорожденных прикладываются к груди после рождения, и их матери пытаются кормить грудью. К трем месяцам жизни новорожденного только 60–70 % детей остаются на исключительном грудном вскармливании. К возрасту шести месяцев в развитых странах грудное вскармливание (хоть какое-то) продолжают около 40 % женщин, а на эксклюзивном вскармливании находятся не больше 13–15 %.

Режимы грудного вскармливания, их преимущества и недостатки

Если рассмотреть существующие сегодня рекомендации о том, как часто следует прикладывать ребенка к груди, можно увидеть, что часто они не учитывают потребности женщины ни в отдыхе, ни в еде. Кормление по требованию ребенка стало навязываться довольно агрессивно. Но насколько такой подход рационален, и что означает на самом деле «по требованию»?

Однажды я стала свидетелем реакции одной женщины на слова медсестры о частоте кормления грудного ребенка во время курсов по грудному вскармливанию. Медсестра говорила, вызубрив наизусть рекомендации педиатров, что сначала ребенка необходимо подержать на руках около 30 минут, чтобы установить с ним контакт, затем следует приложить его к груди и кормить столько, сколько он хочет сосать грудь, вплоть до одного часа. Потом ребенка нужно продолжать держать на руках еще 30 минут, а не класть сразу в кроватку. Кормить следует 10–12 раз в сутки, то есть каждые два часа.

Женщина, родившая третьего ребенка, скептически посмотрела на медсестру и сказала ей: «Если я последую вашему совету, я не буду спать и кушать, и мои двое старших детей и муж тоже останутся без еды», чем повергла медсестру в шок. «Не вам меня учить, как правильно кормить грудью», — добавила наша героиня, встала и покинула учебную комнату.

Иногда я удивляюсь, что подобные рекомендации создают люди, которые никогда не рожали и не кормили грудью. Давайте же посчитаем: если женщина будет кормить ребенка 10–12 раз в сутки, при этом держать ребенка на руках, на такой режим кормления у нее будут уходить все 24 часа. Когда же ей спать? А кушать? Или даже принять душ, чтобы поддерживать свое тело в чистоте? А как присматривать за другими членами семьи, готовить пищу, убирать в доме? Особенно если помощников нет.

Не в обиду фанатичным защитникам грудного вскармливания будет сказано, но при таком режиме большинство женщин перестает кормить грудью после двух-трех недель пыток, так как они энергетически истощаются, впадают в депрессию, особенно если на них давят инструкторы по грудному вскармливанию, за услуги которых молодые матери еще и платят немаленькие деньги. Хуже всего то, что когда такие «эксперты» сцеживают грудь грубым массажем, после него на груди остаются синяки.

Ни одно млекопитающее не кормит свое потомство в беспрерывном режиме, при котором их дети «висят на груди» круглосуточно. Наоборот, в животном мире существует определенное время для кормления грудью, так как матери необходимо найти пищу и для себя.

Также большинство людей, даже с медицинским образованием, не знает, что акт сосания — это не первое звено в процессах, происходящих в организме с целью выработки молока. Акт сосания приводит к выработке окситоцина, который помогает груди освободиться от уже выработанного молока. Даже прикосновение к соскам кормящих матерей может привести к тому, что молоко «потечет».

Хорошая выработка молока зависит не от сосания как такового, а в первую очередь от хорошего опорожнения груди. Если ребенок сосет не активно, а начинает использовать грудь как пустышку, выработка молока уменьшается. Чтобы ребенок активно сосал, он должен быть голодным. А поскольку у каждого ребенка свои потребности, одни становятся голодными через два часа, другие — через три, третьи могут выдерживать разные промежутки времени. Конечно, педиатры не рекомендуют делать большие перерывы между кормлениями, но довольно часто при формировании режима ребенка, в том числе ночного сна, многие дети выдерживают перерыв в четыре-шесть часов с первых недель после рождения.

У многих матерей, особенно после первых родов, часто возникает мысль, что если ребенок плачет, значит, он голодный, а потому нужно закрыть ему рот грудью. Но когда ребенок начинает капризничать, хватаясь за сосок, выплевывая его, возникают другие мысли: наверное, молока не хватает, или молоко плохое, или плохое не молоко, а мать и т. д. Именно отсутствие индивидуального подхода в оценке нужд ребенка приводит ко многим ошибкам, из-за которых женщины впоследствии бросают грудное вскармливание.

Итак, первый режим кормления — это режим «по требованию» ребенка, когда голод можно спутать с чем угодно, и это 10–12 кормлений в сутки в первые месяцы жизни ребенка.

Второй режим — это кормление по расписанию, каждые 2–3 часа первые два месяца, а дальше с увеличением времени между прикладываниями к груди. Этот метод кормления был популярен в 1950-е годы вплоть до начала 21-го века, так как в семьях были другие дети, а женщинам приходилось ходить на работу. Такой режим грудного вскармливания предпочитают повторнородящие женщины, у которых есть дети, особенно маленькие, и которые не могут расчитывать на помощь других людей, а также те, кто должен продолжать учиться или работать.

До сих пор нет убедительных доказательных данных, что какой-либо из режимов имеет преимущество в сравнении друг с другом, или же что кормление «по часам» хуже влияет на здоровье ребенка. Я тоже считаю, что жизнью ребенка должна руководить мать, а не наоборот. Чем больше женщины подстраиваются под требования (даже не нужды) ребенка, тем больше они отказывают во внимании и заботе себе и другим членам семьи. А это, в свою очередь, негативно сказывается на семейных отношениях, особенно с мужем. Уровень разводов после рождения ребенка значительно выше, чем до появления у пары детей.

Признаки эффективного грудного вскармливания

Как мы оцениваем, что ребенку хватает грудного молока? Я упоминала выше, что общее состояние ребенка и его здоровья являются признаками того, что он получает достаточное количество молока. Конечно, мама может не знать всех премудростей педиатрии, но в целом, следя за поведением своего малыша, она может сказать, что поведение ребенка не ухудшилось — он не стал более вялым, раздражительным, плаксивым. Важно следить за кожей ребенка, которая должна быть влажной и теплой.

Еще одна подсказка — это удовлетворение кормлением. Если ребенок наедается, он спокойно перестает сосать, нередко засыпает и не просит грудь часто. Если ребенок беспокойный, нервничает, отказывается от груди или, наоборот, требует ее часто, это может говорить о том, что грудные кормления неэффективны.

Здоровый стул также является показателем эффективности кормления. Если стула мало и он плотной консистенции, это должно стать настораживающим сигналом для родителей, что важно оценить состояние малыша на предмет других признаков недоедания.

Но, конечно, самый важный показатель эффективности грудного вскармливания — это набор веса.

Закономерно, что в первые дни после родов ребенок теряет немного веса, который восстанавливается в течение семи дней и дальше постепенно увеличиваться. Некоторые дети могут потерять до 7–10 % веса при рождении, но обычно через неделю вес повышается.

В среднем ребенок прибавляет ежедневно в первые три месяца жизни по 30 грамм, с трех до шести месяцев по 30 грамм каждые два дня, а в период с шести до двенадцати месяцев — по 30 г каждые три дня. Но это не значит, что ребенка необходимо взвешивать каждый день или даже через день. Если есть сомнения в эффективности питания или же если вес не растет вообще, желательно обратиться к врачу.

Если грудного молока не хватает

Конечно, никто не будет оспаривать тот факт, что грудное молоко — это самый лучший продукт питания для ребенка в первые месяцы его жизни. Однако бывают случаи, когда грудного молока не хватает.

Чаще всего оценка «достаточности» молока является субъективной и не соответствует реальности.

97 % женщин способны кормить грудью на протяжении долгого времени. Ошибочно многие из них переходят на докармливание из бутылочки, а соска — это не сосок, ее сосание труда не требует. Таким образом, получив удовольствие от «легкой добычи» пищи, ребенок легко может отказаться от груди. До 50 % женщин бросают кормление грудью в первые месяцы после родов именно по причине убежденности, что ребенку не хватает грудного молока.

Также многие женщины не знают, что лактацию можно восстановить в любой момент в течение девяти месяцев после родов, даже если перерыв в кормлении был несколько недель.

Существуют следующие основные причины недостаточности выработки молока:

• нехватка ткани молочных желез;

• неэффективное опорожнение груди;

• нарушение гормонального фона;

• общее состояние и заболевания матери.

Давайте рассмотрим эти причины подробнее.

Нехватка тканей молочных желез означает, что в груди недостаточно железистой ткани с лактоцитами, что может наблюдаться в следующих случаях:

• при врожденной гипоплазии или аплазии молочной железы (очень редкое состояние, при котором грудь маленькая или неразвитая);

• после операций на груди в прошлом (удаления части груди, удаления кисты, операции по уменьшению размеров груди);

• при наличии имплантов в груди.

Врожденная гипоплазия груди — это чрезвычайно редкое явление. Если женщина худая и у нее не развиты груди, это, как правило, связано с нехваткой жировой ткани, а не железистой ткани молочных желез. Во время беременности многие женщины, даже с очень низким весом, отмечают значительное увеличение груди в размерах, что говорит о том, что грудь вовсе не маленькая, а нормального строения и размеров.

Во всем мире стали популярными операции по изменению размеров груди (аугментация, маммопластика). США и Бразилия являются лидирующими странами, где до 15 % женщин детородного возраста проходят через такие операции.

Чаще всего наличие рубцов на груди после оперативного вмешательства на выработку молока не влияет, однако может ухудшаться освобождение груди от молока. Импланты тоже в большинстве случаев не препятствуют грудному вскармливанию, но увеличивающиеся размеры груди могут доставлять женщине выраженный дискомфорт.

Поддерживать лактацию при наличии рубцов на груди непросто, особенно если возникают застои молока, которые не позволяют груди опорожниться эффективно. Поэтому иногда женщинам, пережившим операцию на груди ранее, может быть рекомендовано подавление лактации.

Информации о том, как поддерживать грудное вскармливание после операции на груди, ни в медицинской литературе, ни в популярной литературе нет. Это приводит к тому, что большинство женщин не знает, как кормить грудью после операции, не приведет ли лактация к необратимым изменениям в груди и не потребуется ли снова оперативное вмешательство. И как показывают данные скудных исследований на эту тему, большинство женщин после маммопластики не могут поддерживать эксклюзивное грудное вскармливание.

С учетом механизма выработки молока, описанного в главах выше, а также роли пролактина и окситоцина, важно понимать, что для выработки большего количества молока требуется не столько количество, сколько качество кормлений, а значит, хорошее опорожнение груди.

Я снова приведу пример из жизни животных, а именно дойки коров. Этот пример не в обиду женщинам: я ни в коем случае не сравниваю их с коровами. Те, кто вырос в селе или хотя бы бывал там у бабушек и дедушек, могут вспомнить, что выработка молока у коровы зависит не только от ее питания, но и от качества доения — чем эффективнее опорожнили вымя, тем больше молока выработается снова. Корову не доят десять раз в день, в основном лишь утром и вечером, и реже — в обед. Этим обеспечивается стабильная выработка молока.

Если ребенок играется с соском, используя его как пустышку для своего успокоения, выработки молока не будет. Поэтому для того, чтобы повысить выработку молока, важно, чтобы ребенок сосал активно, а значит, был голодным. При подозрении на нехватку молока важно оценить частоту грудных вскармливаний и то, как ребенок ведет себя при этом. Если он сосет понемногу, и затем, успокоившись, засыпает, скорее всего грудь так и остается наполненной. В таких случаях необходимо сцедить остатки молока, то есть освободить грудь. Но также важно отучить ребенка «висеть на груди», потому что большинство молодых матерей бросают грудное вскармливание как раз из-за чрезмерной усталости и неэффективного опорожнения груди. Использование смесей, кормление из бутылочки, раннее введение в рацион ребенка полутвердой еды, заболевания ребенка, при которых он не может хорошо сосать грудь, тотже понижают выработку молока.

Так как хорошее опорожнение груди является толчком для выработки молока, все меры по увеличению выработки молока направлены на повышение уровня пролактина и окситоцина.

Общее состояние матери и наличие у нее ряда заболеваний могут негативно отразиться на лактации. Само по себе плохое питание (за исключением голода) не влияет на лактацию до тех пор, пока не возникнет энергетический дисбаланс, что создаст стрессовую ситуацию для организма женщины.

На выработку пролактина влияет дофамин, который вырабатывается в особой части мозга — гипоталамусе. Чем больше дофамина, тем меньше пролактина. Все, что блокирует выработку дофамина, стимулирует выработку пролактина: и в природе это не только акт сосания, но и крик ребенка, на который мать реагирует обеспокоенностью. Лекарственные препараты из группы ингибиторов дофамина тоже повышают уровень пролактина.

Однако в стрессовой ситуации, при недосыпании, чрезмерной тревожности, переживаниях выработка дофамина автоматически повышается. Ведь это вещество активирует многие клетки, в том числе нервные. Дофамин принимает участие в мотивации, поднятии настроения, положительных эмоций. Естественно, если в состоянии подавленности и тревожности мозг начинает вырабатывать больше дофамина, выработка пролактина, наоборот, снижается, а значит, ухудшается лактация.

Чрезвычайно важно проверить функцию щитовидной железы, потому что нормальный уровень тироксина влияет на выработку молока. При гипотиреозе увеличивается уровень тиреотропного гормона (ТТГ), который является «братом» пролактина и может конкурировать с ним. Именно поэтому у женщин с гипотиреозом нередко имеются выделения из груди. При грудном вскармливании высокий уровень ТТГ может плохо влиять на лактацию.

На выработку молока также влияют и другие факторы: то, как протекали роды, были ли осложнения, в частности кровотечение в родах или после них, нарушения отслойки плаценты (приросшая или вросшая плацента), послеродовая анемия, диабет, синдром поликистозных яичников, а также курение и прием алкоголя.

Что делать, если возникают мысли, что ребенку не хватает грудного молока? Самое главное — не делать преждевременных выводов, не паниковать, не переводить ребенка на докорм или полностью на искусственные смеси. Нужно обязательно обратиться к врачу и обсудить ситуацию. Осмотр и взвешивание ребенка может развеять все страхи женщины.

Стресс понижает выработку молока, поэтому важно оценить свой образ жизни: как вы питаетесь, сколько спите, сколько отдыхаете. Если времени на себя не хватает, необходимо попросить о помощи мужа, родителей, подруг, знакомых, нянек и т. д. Важно найти время для заботы о себе!

Необходимо обязательно проверить работу щитовидной железы, так как часто наблюдается сбой в ее работе в первые недели послеродового периода. В некоторых случаях своевременное лечение налаживает выработку молока.

Чрезвычайно важно оценить режим и количество кормлений, то, как активно ребенок сосет грудь. Ребенок может быть очень капризным и требовательным, но в большинстве случаев это не означает, что он голодный и его срочно нужно кормить. Научитесь понимать своего ребенка и не подстраивайтесь под его капризы.

Ваша психоэмоциональная реакция будет всегда отражаться на поведении ребенка: если вы переживаете, плачете, страдаете, то и ребенок будет нервничать и капризничать. Мама — это зеркало для малыша, через нее он воспринимает весь окружающий мир. А значит, беспокойная мама — это однозначно беспокойный ребенок. Так что берегите детей от своих же нервов.

Пересмотрев режим кормления грудью, поймите, что голодный ребенок сосет лучше, а значит, молока будет вырабатываться больше. Плач ребенка — это не всегда плач голодного ребенка, поэтому не нужно «затыкать» ему рот своей грудью.

Проверьте, насколько правильно вы прикладываете ребенка к груди, насколько правильно он захватывает сосок. Если грудь твердая из-за прилива молока, важно перед началом кормления немного сцедиться, чтобы «включился» рефлекс его высвобождения. Оцените время между кормлениями (возможно, вы кормите слишком редко или слишком часто) и продолжительность кормления (возможно, вы кормите всего несколько минут и ребенку не хватает еды).

Старайтесь избегать кормления ребенка из бутылочки с применением соски и не приучайте ребенка к пустышке и искусственным соскам в первые восемь недель жизни ребенка (если для этого нет показаний при плоских и втянутых сосках). Если молоко остается в груди, его можно сцедить самостоятельно или с помощью молокоотсоса и докармливать ребенка из ложечки или чашечки.

Грудное молоко необходимо хранить в чистом контейнере (бутылке) до пяти дней в холодильнике (оптимальная температура — 4 °C). Его также можно замораживать. В морозильной камере (температура — 18 °C) молоко может храниться до шести месяцев. Размораживание должно происходить в холодильнике, а не при комнатной температуре. Также не рекомедовано для подогрева использовать микроволновые печи.

Если молока недостаточно, можно заметить, что грудь не наполняется молоком достаточно или что она даже уменьшилась в размерах, а чувство «прилива» исчезло.

Препараты, увеличивающие выработку молока, называют галактогогами и лактогенами. В недалеком прошлом даже в медицине доминировали «бабушкины советы» и народные методы улучшения выработки молока, которые включали разные виды диет (например, прием большого количества грецких орехов, кураги, молока с чаем, меда), а также отвары лекарственных трав (аниса, мелиссы, фенхеля). Такая «живучесть» советов связана с тем, что длительный период времени о механизме выработки грудного молока ничего не знали.

Медикаменты, которые повышают выработку молока, можно разделить на несколько групп. Как я уже упоминала, в механизм лактации втянуты не только пролактин и окситоцин, но целая совокупность других гормонов (соматотропин, кортизол, инсулин, лептин, эстрогены, прогестерон, медроксипрогестерон, ТТГ). Несмотря на то, что эти гормоны представлены в виде лекарственных препаратов, они не используются для улучшения выработки молока из-за побочных эффектов, в том числе возможного негативного воздействия на новорожденного.

Другая группа лекарств (метоклопрамин, домперидон, хлорпромазин и сульпирид) применяется кормящими грудью женщинами чаще, хотя эти лекарства тоже имеют немало побочных эффектов. Чаще всего это сухость во рту, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечные аритмии и другие. К сожалению, эти вещества попадают через грудное молоко в организм ребенка и могут вызывать серьезные отклонения и у него тоже. Дело в том, что галактогоги чаще всего используются в сельском хозяйстве, в основном для повышения выработки молока у коров. Но даже у животных эти лекарства вызывают побочные эффекты.

Натуральные добавки, которые щедро распространяются онлайн и рекомендуются популярными блогерами, не являются безопасными и эффективными средствами, так как их качество, в том числе состав и воздействие на ребенка, не изучены.

Интересно, что у каждого народа мира есть свои «наборы трав» для улучшения выработки молока. Однако в большинстве случаев они имеют эффект плацебо.

Среди женщин до сих пор популярны пажитник и благословенный чертополох. Консультанты по грудному вскармливанию рекомендуют прием этих трав в виде готовых капсул, хотя у доказательной медицины нет достоверных данных, что эти травы положительно влияют на лактацию. Анис, спаржа, фенхель, козий рут увеличивают выработку молока у животных, особенно коров и коз, поэтому рекомендуются и людям. Но до сих пор не существует информации, в какой форме принимать эти растения, какая доза является безопасной и как часто можно употреблять их.

Люцерна, спирулина, лист малины, пивные дрожжи, крапива, шатавари популярны у ряда народов мира, но совершенно неэффективны в качестве средства для повышения лактации.

Другими словами, синтетические и природные галактогоги и лактогены требуют детального изучения, чтобы их можно было рекомендовать без опасения причинить вред матери и ребенку.

Повышение выработки грудного молока и улучшение продолжительности кормления грудью — это комплексная проблема, которая во многом зависит от желания самой женщины продолжать кормить ребенка грудью.

Как повысить уровень грудного вскармливания

Вы наверняка заметили, что я стараюсь акцентировать внимание на том, что грудное вскармливание — это не только прерогатива или проблема женщины, родившей ребенка. Как бы мы ни учили женщину, ни уговаривали, ни давили на нее, как бы мы ни осуждали и ни упрекали ее, важно понимать одно: если нет условий для того, чтобы женщина могла кормить грудью, к тому же длительно, ситуация с грудным вскармливанием в мире не улучшится. И здесь важную роль играют взгляды общества на проблему и поддержка социума, поддержка государства, финансовые и другие материальные программы для кормящих матерей, социальная поддержка и многое другое.

В ряде стран мира была введена поддержка грудного вскармливания, и они стали образцами для подражания в том, что касается модификации государства под условия, в которых живут женщины. Всего выделено шесть успешных стратегий, позволивших увеличить в ряде стран уровень грудного вскармливания.

Увеличение продолжительности оплачиваемого декрета (шведская модель)

В Швеции декретный отпуск увеличен до 15 месяцев с 80 %-ной оплатой этого отпуска. Это позволило увеличить показатели кормления грудью в течение шести месяцев до 62 % по сравнению с 34 % в Великобритании. Необходимость возвращения на работу является одной из основных причин, по которым женщины бросают грудное вскармливание по всему миру. Конечно, в ряде стран декретный отпуск длится от одного до трех лет, но не всегда уровень финансовой поддержки достаточный для того, чтобы женщины не стремились возвратиться на свое рабочее место.

Грудное вскармливание на рабочих местах (кенийская модель)

В Кении в 2017 году ввели закон, по которому женщинам разрешили кормить грудью на рабочих местах. Каждый работодатель обязан создать условия для кормящих матерей — отдельную комнату или комфортный уголок, а также холодильник для хранения молока, столик для пеленания и другие приспособления для матери и ребенка. Кстати, в Кении самая высокая рождаемость, и к 26 годам женщина в среднем имеет до 7 детей. В США, Канаде и ряде европейских стран комнаты для грудного вскармливания и пеленания созданы во многих общественных местах, но кормление грудью на рабочем месте поощряется единицами работодателей.

Запрет продвижения искусственных смесей для грудничков (бангладешская модель)

В 1980-х годах ВОЗ разработал Международный свод правил по сбыту заменителей грудного молока[8]. Бангладеш в 2017 году стал первой страной в мире, принявшей полностью эти правила. В 35 из 195 стран мира их применяют частично. Согласно этому своду правил не только не поощряется реклама искусственных смесей для детей в первый год жизни, но и активно внедряются лозунги вроде «никаких формул» и «никаких кормлений из бутылочек» в первые шесть месяцев жизни ребенка.

Больницы матери и новорожденных по новому проекту (хорватская модель)

В 1991 году ВОЗ и UNICEF разработали проект по созданию больниц, где акцентировалось внимание на взаимоотношениях матери и ребенка, а также на помощи медперсонала в обучении грудному вскармливанию. Этот проект имеет 10 основных пунктов. Хорватия стала первой страной в мире, где все больницы перешли на новый вид помощи матерям, кроме того, у них также запрещена реклама и использование смесей для искусственного вскармливания (за исключением строгих показаний). А в Канаде каждой матери перед выпиской рекомендовано пройти курсы по грудному вскармливанию, где в течение нескольких часов специально подготовленная медсестра учит женщин азам кормления грудью.

Увеличение банков грудного молока (бразильская модель)

Отсрочка начала грудного вскармливания ребенка в первые 2–23 часа жизни увеличивает уровень смерти ребенка на 40 %, а больше 24 часов — на 80 %. Поэтому по всему миру начали создавать банки грудного молока, которые также помогают молодым мамам, у которых есть проблемы с выработкой молока. Бразилия лидирует по количеству таких банков: в этой стране их больше 230, что составляет почти 50 % всех существующих банков в мире. Это значительно повысило уровень грудного вскармливания, а также вовлекло многих женщин, желающих помочь другим и, став донорами этого ценного продукта.

Поддержка грудного вскармливания на публичном уровне (шотландская модель)

Шотландия стала самой дружелюбной по отношению к грудному вскармливанию страной мира, где такой вид кормления поддерживается во всех общественных и других местах благодаря программе Breastfeeding Friendly[9] (BBF). Это единственная страна мира, которая финансирует общественную поддержку кормления грудью, не жалея на это средств. Там были созданы интегрированные группы грудного вскармливания (integrated infant feeding team) для поддержки и обучения в первые 48 часов после родов.

Также в Шотландии существует специальная национальная программа — Breastfeeding Friendly Scotland Scheme, которую внедряют на госудерственном уровне. Например, правительство ввело специальное лого, которым обозначаются места, организации, бизнесы, поддерживающие грудное вскармливание.

Таким образом, есть чему поучиться всем — от матерей до правительства, если речь идет о здоровом потомстве. Но важная суть всех этих стратегий в том, что они направлены на поддержку женщины как человека, а не просто кормящей матери собственного ребенка.

Заменители грудного молока (ЗГМ) для младенцев

Заменители грудного молока рекомендованы в тех случаях, когда женщина не кормит грудью или же кормит не эксклюзивно в первые месяцы жизни ребенка.

Все существующие смеси созданы на основе белков коровьего молока. Формулы с растительными белками (соевыми) не рекомендованы для детей моложе шести месяцев, за исключением редких случаев по назначению врача.

Также существуют специальные смеси, использующиеся при определенных заболеваниях детей (гипоаллергическая, аминокислотная).

У 10 % младенцев, у которых есть аллергия на белки коровьего молока, возникнет аллергия на соевые белки.

Также при выборе заменителя грудного молока необходимо отдавать предпочтение смесям с низким содержанием белков. Дополнительные добавки к смеси не рекомендованы, за исключением случаев, когда они назначены врачом.

Смеси, приготовленные в домашних условиях самостоятельно на основе коровьего молока или молока других животных, строго не рекомендуются. Если имеется аллергия на коровье молоко, замена его молоком других животных тоже не рекомендована.

Если женщина планирует переходить с грудного вскармливания на смесь или докармливать ею ребенка, перед этим обязательно необходимо проконсультироваться у врача.

Прикорм и правила его введения

Прикорм или комплиментарное кормление большинством профессиональных медицинских обществ и организаций рекомендовано начинать не раньше пятого, но не позже седьмого месяца жизни ребенка. В четыре месяца большинство детей уже могут использовать язык для продвижения и проглатывания полутвердой пищи. В пять месяцев дети начинают проявлять вкусовые предпочтения, то есть проявлять интерес к одним видам пищи и выплевывать ту, что им не нравится.

Заставлять ребенка кушать ту пищу, которая ему не нравится, не следует, хотя изначально многие виды пищи ему могут прийтись не по душе.

Часто от родителей требуется терпение во время приучивания ребенка к новому виду пищи. Поэтому на введение нового продукта питания иногда уходит до восьми попыток. Это не значит, что эти попытки должны проводиться за один или несколько дней. Иногда нужно несколько недель, чтобы ребенок «распробовал» пищу.

Прикорм должен основываться на тех видах продуктов, которые доминируют в конкретной семье, хотя это необязательно указывает на разнообразие пищи и здоровый рацион членов семьи. Но если, например, в семье доминирует славянская кухня, то нецелесообразно кормить ребенка овощами и фруктами, которые используются в какой-нибудь африканской семье.

Чаще всего врачи рекомендуют начать прикорм со смеси овощей, картофеля и мяса, периодически, один раз в неделю, заменяя мясо рыбой. С шести месяцев в рацион можно вводить злаки с молоком, а с семи — фруктовое пюре. Переход на пищу взрослых начинается постепенно с одиннадцати-двенадцати месяцев.

Также не всегда в виде прикорма необходимо использовать готовые продукты для младенцев, хотя они и удобны, в первую очередь из-за разнообразия и приемлемых порций. Прикорм домашнего приготовления тоже допустим, особенно овощи.

Британские врачи провели исследование, которое показало, что если прикорм детей в раннем возрасте состоит из овощей, приготовленных в домашних условиях, в школьные годы такие дети тоже едят больше овощей.

Своевременное введение прикорма, без опоздания, важно для формирования защитных сил организма ребенка, а также в целях профилактики пищевой аллергии.

Вокруг напитков и воды идут многолетние споры. Здоровый ребенок, находящийся на исключительном грудном вскармливании, в дополнительном приеме каких-то жидкостей, в том числе воды, не нуждается. Только когда вы начинаете вводить полутвердую еду, можно добавить в рацион ребенка воду, несладкий чай или сок. При этом желательно поить ребенка из чашечки.

Лактозная непереносимость, недостаточность и мифы вокруг нее

Вокруг лактозной непереносимости существует очень много мифов и слухов, как в отношении детей, так и взрослых. Иногда это оправдание для прекращения грудного вскармливания, хотя в реальности никакой непереносимости может и не быть. Нередко и ребенка лишают кисломолочной продукции, потому что считают, что она будет вредна.

Дисахарид лактозы — это углевод, который можно найти в молоке почти всех млекопитающих, в том числе в грудном молоке. В 100 мл коровьего молока имеется 4,7 г лактозы, а в грудном — 7,2 г. Этот вид сахара является прекрасным ресурсом энергии для растущего организма, чем и обусловлено его большое количество. Для расщепления лактозы требуется специальный энзим (фермент). Фермент, который расщепляет лактозу, — гидролаза (точнее, β-галактосидаза), который называют лактазой. Это белок, состоящий из 1927 аминокислот.

Важно не путать лактозу с лактазой! Лактаза расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу. У ряда людей после приема молока может наблюдаться повышение сахара в крови, что можно ошибочно принять за сахарный диабет.

Активация фермента в кишечнике и даже его выработка у многих взрослых людей значительно понижаются, особенно после завершения кормления грудью. Только у 30 % взрослых людей наблюдается ферментативная активность. Но это не значит, что все остальные 70 % людей не смогут усваивать кисломолочную продукцию, особенно молоко.

Состояние понижения лактазно-ферментативной активности называют лактозной неперсистентностью. Она ничего общего не имеет с пищевой аллергией или лактозной непереносимостью. Чаще такое состояние встречается у народов северной части Европы.

Хотя Гиппократ первым описал лактазную недостаточность как совокупность признаков, впервые такой диагноз появился чуть больше 50 лет тому назад (в период роста моды на разные аллергии).

Лактазная недостаточность, или гиполактазия/алактазия, — это нехватка фермента, расщепляющего лактозу. Она бывает трех видов: врожденная, первичная и вторичная.

Врожденная лактазная недостаточность проявляется сразу после первого прикладывания к груди в виде диареи, иногда рвоты. Это чрезвычайно редкое состояние, несмотря на злоупотребление этим диагнозом как врачами, так и родителями. В медицинской литературе описано только несколько десятков случаев такого заболевания. Предполагается, что это наследственное, аутосомно-рецессивное заболевание, поэтому встречается нечасто. Ген, контролирующий выработку лактазы, называют LCT-геном, и он находится в хромосоме 2. Поломка гена приводит к нарушению выработки лактазы. В прошлом такие дети не выживали или умирали очень быстро.

Первичная лактазная недостаточность — это физиологическое снижение активности лактазы, поэтому встречается у многих взрослых людей, о чем было упомянуто выше. Такое состояние называют еще лактозной неперсистентностью. Однако в кишечнике все же вырабатывается небольшое количество фермента, которого обычно хватает для усвоения молочного сахара. У большинства людей встречается поломка всего одного нуклеотида гена, отвечающего за выработку лактазы, что называют единичным нуклеотидным полиморфизмом (SNP). Существует три варианта такого полиморфизма: CC, CT и TT. У европейского населения, особенно белой расы, чаще всего встречается вариант СС, который проявляется постепенным уменьшением выработки лактазы и ухудшением усвоения лактозы. Другие варианты полиморфизма редко сопровождаются лактозной непереносимостью.

Вторичная лактазная недостаточность, или приобретенная, возникает как результат полной деактивации фермента и встречается у людей с заболеваниями кишечника (энтероколиты, кишечные инфекции), когда повреждаются клетки, выстилающие просвет кишечника. К счастью, такое состояние в большинстве случаев временное, и по прошествии какого-то времени активация фермента возобновляется.

Помимо низкой активности фермента, расщепляющего лактозу, может возникнуть противоположное состояние — повышенной активности, что тоже приводит к нарушению усвоения лактозы. Чтобы поставить такой диагноз, пациенту предлагают принять 50 г лактозы и затем измеряют уровень глюкозы в крови через 30 минут, так как распад лактозы приводит к повышению уровня сахара в крови (лактозотолерантный тест). Если сахар повышен, это говорит о гиперактивности ферментов кишечника. В последнее время появляются и другие методы диагностики повышенной активности фермента, расщепляющего лактозу.

Микробиом кишечника тоже может влиять на усвоение лактозы. Кишечный биом включает 17 семейств бактерий, в состав которых входит более 500 видов бактерий. Это не значит, что все они обитают в организме одного человека, но в целом можно найти до 100 и больше видов бактерий.

Существует целая группа бактерий, которые используют лактозу, то есть расщепляют ее, в частности разные виды лактобактерий и бифидобактерий. Их деятельность может привести к повышенному усвоению лактозы организмом человека. Если лактобактерий слишком много, кислотно-щелочное равновесие меняется в сторону повышения кислотности, что может привести к тому, что большая часть лактозы не усвоится — из-за понижения активности лактазы. Так может возникнуть лактозная мальабсорбция, которая отличается от других видов нарушения усвоения лактозы.

Существует также большая разница между пребиотиками и пробиотиками.

Пребиотики — это неусвояемые ингредиенты пищи, которые влияют на обмен веществ в кишечнике. Многие пребиотики могут улучшать усвоение лактозы. Например, ферментно-обработанная кисломолочная продукция (твердые сыры, полумягкие сыры, йогурты, ферментированное молоко) усваивается лучше, повышая уровень переносимости лактозы и являясь хорошим источником ионов кальция.

Пробиотики — это бактерии, живые организмы, которые добавляются в пищу или принимаются в виде добавок для улучшения пищеварения, однако современные данные говорят о том, что пробиотики являются чужеродными бактериями для организма человека, поэтому не «приживаются» в кишечнике. Эти бактерии по-разному влияют на расщепление лактозы, поэтому их влияние на усвоение ее человеком не изучено.

Поскольку пробиотики часто продаются как БАДы и контроль их состава, эффективности и безопасности не осуществляется, их польза для человека отрицается доказательной медициной.

Таким образом, я подвела вас к тому, что необходимо различать состояния, которые могут возникать из-за нарушения усвояемости лактозы: лактазную недостаточность, лактозную недостаточность, лактозную мальабсорбцию и лактозную непереносимость.

Аллергия на ряд белков молока тоже может возникать в некоторых случаях. Но эта тема глубоко не изучена, поскольку длительный период было много путаницы в понятиях лактозной непереносимости и лактазной недостаточности.

Врожденные случаи лактозной непереносимости могут проявляться не только рвотой и поносом при первых попытках прикладывания к груди, но и рядом других симптомов. Детей с подобным диагнозом следует кормить смесями, не содержащими лактозу.

Роль отцов в грудном вскармливании ребенка

Традиционно грудное вскармливание — это обязанность матерей, так как именно они являются «производителями» грудного молока. При всем желании мужчина не может кормить грудью. Это может привести к тому, что мужчина отстраняется от заботы о ребенке. И нередко его роль сводится к тому, чтобы поменять вовремя подгузники и погулять с ребенком на свежем воздухе, что может негативно повлиять на семейные отношения.

Некоторые женщины вообще не доверяют ребенка мужьям, считая, что они могут нанести ему какой-либо вред ввиду отсутствия навыков по уходу за младенцем.

В семьях, где практикуется кормление из бутылочки, периодическое или регулярное, отец зачастую тоже кормит своего ребенка, что укрепляет семейные отношения.

Социальный фактор, который определяется также поддержкой кормящей грудью женщины близкими и родными людьми, в том числе отцом ребенка, является одним из тех факторов, который может вынудить женщину бросить грудное вскармливание. В экономически бедных странах в молодых семьях наблюдается более длительный период кормления грудью по сравнению с развитыми странами. Это может быть связано с тем, что женщины из бедных стран часто живут в общине, племени, то есть в окружении других женщин, которые могут их поддержать, помочь им, обучить их тому, как правильно кормить ребенка, присмотреть за другими их детьми. Женщины, живущие в развитых странах, намного более изолированы от общества и не имеют необходимой поддержки со стороны других людей.

Как может отец поддержать мать своего ребенка и участвовать в кормлении? Исследования показали, что поддержка отца увеличивает вероятность того, что кормление грудью будет длиться шесть месяцев, в два раза. Эта поддержка может быть выражена не только словами, но и участием в заботе о ребенке, чтобы мама могла отдохнуть, нормально покушать, принять душ.

Совместные прогулки с ребенком тоже важны, так как они позволяют ребенку и его отцу общаться, проводить время вместе. Если у мужчины есть желание наблюдать за процессом кормления грудью, в этом тоже нет ничего плохого. Это не значит, что ребенок будет отвлекаться на присутствующего рядом человека, наоборот: положительная энергия обоих родителей благоприятно влияет на здоровье ребенка.

Если ребенка дополнительно кормят из бутылочки, отец может уже принимать непосредственную роль в его кормлении. Точно так же и прикормом могут заняться оба родителя (к слову, это активно поощряется специалистами).

Важно понимать, что ни один ребенок не может исправить самим фактом своего существования микроклимат в семье, если между мужчиной и женщиной нет желания поддерживать здоровые семейные отношения. От плохих отношений внутри семьи страдают все, в том числе дети. Однако рождение нового человека — это тот важный момент, когда каждый родитель может почувствовать свою ответственность, а также проявить свою любовь и заботу по отношениию к малышу и другим членам семьи.

Консультирование по грудному вскармливанию

На тему консультирования по грудному вскармливанию существует слишком много противоречивой информации, так как эта сфера активно коммерциализируется, и такое консультирование превращается просто в бизнес (наравне с консультациями по детскому сну). Только в единицах стран мира профессия консультанта по грудному вскармливанию легализирована: чаще всего консультантами там выступают специально подготовленные медсестры (тоже лицензированные). Такое консультирование довольно часто проводится бесплатно как часть обучения матерей в роддомах и больницах перед выпиской.

В большинстве же стран консультирование по кормлению грудью проводится людьми без медицинского образования, часто женщинами, которые сами прошли через неудачные попытки грудного вскармливания и реже теми, кто выкормил хотя бы одного ребенка. При этом личный опыт часто имеет больший вес в сравнении с рекомендациями педиатров и других авторитетных организаций в глазах молодых матерей, и бывает, что рекомендации профессионалов искажаются, а при консультациях происходит агрессивное навязывание культа грудного вскармливания, при этом жизнь женщины представляется ими жизнью рабыни только что родившегося ребенка.

Некоторые из консультантов по грудному вскармливанию проявляют агрессию и по отношению к педиатрам, семейным врачам и гинекологам, упрекая их в том, что у тех недостаточно знаний о лактации и грудном вскармливании (в отличие от них самих, ведь они «начитались» умных книжек, прошли какие-то курсы и получили бумажку-сертификат). На самом деле многие врачи знают о грудном вскармливании больше подобных «специалистов». Процесс лактации, в том числе гормональная регуляция выработки грудного молока, также состав молока, количественная потребность для ребенка и многое другое детально изучается в медицинских школах. Толковый врач в курсе всех аспектов грудного вскармливания. Также часто организовываются специальные курсы для врачей и медсестер по лактации и грудному вскармливанию, на которых сотрудникам медучреждений очень детально объясняется тема грудного вскармливания и осложнений, которые могут возникать во время кормления грудью. Я тоже закончила несколько таких курсов и получила сертификаты, поэтому для меня неприемлемы упреки обиженных и завистливых «консультантов», пытающихся доказать, что я якобы не разбираюсь в этой теме.

Проблема в том, что большинство врачей и медсестер не имеют времени и желания вникать в тему грудного вскармливания, если это не часть их рабочих обязанностей, или же если сами женщины не спрашивают об этом. Также найм консультанта по грудному вскармливанию стал трендом в некоторых странах, определенным показателем социального статуса.

Пропаганда и поддержка грудного вскармливания, активно начатая ВОЗ в экономически бедных странах мира около 30 лет тому назад, не оказалась успешной, так как уровень грудного вскармливания не вырос, за исключением отдельных стран, благодаря поддержке — общества и правительства.

Как показывает анализ уровня грудного вскармливания в разных регионах мира, наличие опыта материнства тоже играет важную роль в продолжительности кормления грудью. Первый ребенок и первые трудности с грудным вскармливанием — это тот самый барьер, через который не могут переступить многие женщины. Не имея рядом родных и близких людей или тех, кто имел бы опыт грудного вскармливания, немало женщин рады иметь советчика со стороны, лишь бы не столкнуться с проблемами, о которых они знают по рассказам подруг, блогеров, других случайных людей.

Самая частая причина, по которой женщины обращаются к консультантам по грудному вскармливанию, это мысли и страх о нехватке молока. После родов бывают периоды, когда женщине кажется, что молока не хватает, особенно если ребенок начинает капризничать, появляются колики.

Между второй и третьей неделями после родов наступает время, когда женщина испытывает волну утомляемости, подавленного настроения, стресса. Именно на этот период чаще всего приходят послеродовые блюзы. Такое угнетенно-встревоженное состояние вызывает немало переживаний, в том числе по поводу недоедания ребенка. Также в этот период может появляться лактостаз, трещины в сосках, что только усугубляет ситуацию.

Исследования показали, что чем позитивнее настроена мать во время появления определенных трудностей с грудным вскармливанием, тем больше шансов на то, что она продолжит его, а не перейдет на другие методы кормления ребенка. Задача консультантов по грудному вскармливанию должна как раз состоять в поддержке позитивного настроя у женщины, а не подавлении ее духа упреками в том, что она плохая мать, не думает о ребенке, а лишь жалуется на боль в груди, сосках, переутомление, недосыпание и отсутствие энергии. Если учесть, что 20–80 % женщин испытывают проблемы при грудном вскармливании, важно понимать, что большинство женщин будут жаловаться на какой-то негативный опыт при налаживании грудного вскармливания.

Хотя практически у всех женщин есть молочные железы и они созданы для кормления грудью, не все женщины могут кормить грудью. И уж точно здесь нет никакой связи с «плохизмом» и «хорошизмом» матерей.

Я приведу вам личный пример, чтобы вы понимали, что зачастую ошибки из-за неправильных советов могут привести к драматическим последствиям. Когда я родила своего первого ребенка, я была студенткой медицинского института. Перед родами я как раз закончила курс педиатрии и сдала экзамен, поэтому уже имела определенные знания о здоровье ребенка. Однако о грудном вскармливании я знала мало. Все, что я слышала от мамы, это то, что я родилась преждевременно и, как недоношенный ребенок, не хотела и не могла сосать грудь. Тем не менее мама сцеживала грудное молоко целый год и кормила меня из бутылочки по графику, который рекомендовали педиатры того времени. Конечно же, она перенесла мастит, из-за которого пришлось делать операцию на груди. Но сцеживание молока мама продолжала.

У моей сестры тоже были проблемы с грудным вскармливанием. В первый же месяц возник мастит. Сцеживание молока и частое прикладывание ребенка к груди не помогало. Конечно, возникла некая паника, касающаяся того, что придется резать грудь. И тогда на помощь пришла я, в то время девятилетний ребенок. Я начала отсасывать молоко и выплевывать его. Нарыв прорвал, и грудь удалось спасти. Но я помню тот период, потому что у меня болели десны, и я пахла грудным молоком.

Когда пришла моя очередь кормить грудью, все, что у меня было, — это страхи, что грудь нальется на третий день после родов, а потому нужно не спать, а постоянно разрабатывать грудь, готовить соски, сцеживать молоко. В итоге на третий день я уже была как зомби — уставшая и сонная. Грудь налилась и начала болеть.

Никто из медсестер или врачей не интересовался состоянием молочных желез женщин, никто не подходил и не объяснял, как следует прикладывать ребенка к груди. А ведь в роддоме нужно было находиться целую неделю. В конце концов одна из медсестер все-таки показала, как правильно сцеживать. Тем не менее сразу после сцеживания грудь снова становилась твердой. Тогда врач посоветовала делать спиртовые компрессы, но ни в коем случае не на область сосков, а потом сцеживать дальше.

Достав спирт и марлю, я сделала компресс на обе груди, оставив соски свободными. Но так как я была чрезмерно уставшей, то сразу после этого уснула. А когда проснулась, обнаружила, что компресс сместился на соски. Они горели от боли: я сожгла нежную кожу спиртом. Кормление грудью превратилось в ад: ребенок захватывал соски, и поврежденная кожа тут же сдиралась. Они кровоточили и очень сильно болели. Чтобы не кричать от боли, я зажимала в зубах полотенце, а слезы выступали и лились по моим щекам непроизвольно.

Так прошла почти неделя, и никто даже не предложил мне хоть как-то облегчить ситуацию. Я сама смазывала кровоточащие соски грудным молоком и оставляла их открытыми на полчаса. Также периодически я использовала раствор витамина А, выдавливая его из капсул для внутреннего приема. Конечно, перед кормлением я смывала все теплой водой с мылом.

Тем не менее я продолжала кормление под страхом оказаться плохой матерью, которой я могу стать, если перестану кормить по состоянию собственного здоровья. В течение трех недель соски стали здоровыми и кормление перестало быть пыткой.

Со вторым ребенком я уже не совершала ошибок, налаживание вскармливания произошло быстро и успешно, тем более что сын был крепышом и сосал очень активно. Но в роддоме все равно прошел казус из-за малограмотности врача, заведующего послеродовым отделением. На пятый день после родов у меня возник застой молока в одной из грудей, на что я и пожаловалась врачу во время его обхода. Врач, зная мою историю лечения в прошлом в онкологической больнице, тут же сказала мне, что это рак груди и я должна срочно ехать в ту больницу снова, тем более что заведующим отделением злокачественных заболеваний груди был ее муж. Мои возражения, что это застой молока, а не рак, она не восприняла всерьез. Наоборот, врач перешла на крик, запугивая меня страшными последствия.

Я рыдала целый день, представляя жуткие картины будущего. Вечером во время кормления, продолжая рыдать, я негрубо массажировала пальцами уплотнение в груди, и вдруг оно исчезло. На следующий день перед выпиской домой я подошла к этому же врачу и показала грудь. Она скептически заявила, что такого быть не может, и что в ее практике такого не было, поэтому я все равно должна ехать к онкологу. В выписке из роддома она написала диагноз «Рак молочной железы», но я тут же эту бумажку порвала и выбросила в мусорное ведро. С тех пор никаких проблем с грудью у меня не было.

Мой негативный опыт причинил мне немало боли, как физической, так и психической. Но позитивный настрой все равно позволил мне сохранить грудное вскармливание и продолжать его до года. Я выбрала для себя режим кормления по времени: он был популярным в советские времена. А еще он позволил мне закончить обучение на врача и пройти интернатуру. В те времена беременность и грудное вскармливание не поощрялись среди студентов и нередко будущим и настоящим матерям рекомендовали взять академический отпуск на год. Прерывание обучения всегда было чревато возможностью потерять место в высшем учебном заведении, поэтому большинство студентов предпочитали продолжать обучение и одновременно выполнять свои родительские обязанности (или же дети отдавались бабушкам и дедушкам).

Как прекрасно, если рядом с женщиной, налаживающей грудное вскармливание, окажется толковый, мудрый, опытный советчик, который не будет давить на психику заявлениями о том, что необходимо сделать все возможное и невозможное в угоду грудному вскармливанию, и который спокойно покажет все необходимое, научит, поддержит, поднимет женщине настроение и придаст ей уверенности в себе.

Возвращаясь к теме консультирования по грудному вскармливанию, необходимо упомянуть, что обучение кормлению грудью может быть пройдено до родов (пренатальные классы) и после родов. Пренатальное обучение оказалось эффективным в поддержке грудного вскармливания до четырех месяцев после родов, но не на более длительный период. Также результаты обучения лучше у женщин, которые имели неудачное вскармливание в прошлом.

В отношении эффективности консультирования по грудному вскармливанию после родов данных не существует хотя бы потому, что оно часто лежит за пределами медицины и проводится на коммерческой основе, а образование консультантов не учитывается. Также не изучаются негативные последствия такого консультирования. Это не означает, что от консультации следует отказаться совсем: просто выбор консультанта должен быть осторожным и вдумчивым, а не под воздействием рекламы.

Что вам предстоит изучить самостоятельно, и чего нет в этой книге

Тема послеродового периода, которая затрагивает здоровье женщины и ребенка, чрезвычайно объемная, и уместиться полностью она могла бы разве что в многотомниках. Поэтому даже при всем моем желании охватить эту тему по максимуму, я вынуждена опустить ряд вопросов: их вам придется изучить самостоятельно, опираясь на публикации других авторов, в том числе врачей.

Я не затрагивала тему ухода за новорожденным и ребенком в первый год его жизни, хотя частично вы можете найти эту информацию в моей книге «Дочки-матери», посвященной здоровью девочек от рождения до завершения полового созревания.

Также, как любящие родители, вы наверяка захотите посвятить больше времени изучению вопросов о питании детей, их физической активности, умственном и физическом развитии, условиях жизни ребенка, гигиене тела.

Одежда, путешествия, игры, друзья, отношения с людьми и родителями, эмоции, чувства, инфекции, детские болезни, вакцинация и многое другое — это неотъемлемая часть жизни ребенка, родителей и семьи в целом. На эту тему вы тоже найдете немало полезной информации.

Но даже если вы не сможете отыскать ответы на все интересующие вас вопросы в других публикациях, не забывайте о том, что всегда есть врачи в поликлиниках и больницах, а также другие специалисты. Кроме того, много полезной информации опубликовано в блогах прогрессивных врачей, психологов, фармацевтов.

Подписывайтесь на мои страницы в социальных сетях, в частности в Инстаграме (@dr_olena_berezovska), так как я постоянно рекомендую врачей, работающих по принципам доказательной медицины.

Послесловие

Я благодарна вам за то, что вы дочитали эту книгу до конца. Уверена, что вы получили много полезной информации.

Практически никто из врачей до меня не поднимал тему послеродового периода с учетом здоровья и жизни женщины, которая только что стала матерью, пусть даже повторно. Для меня было важно объединить темы здоровья ребенка и здоровья и самочувствия его матери, от которой во многом зависит его жизнь.

Первый год жизни ребенка, который фактически является послеродовым периодом для матери — это один из сложнейших периодов жизни женщины. В течение девяти месяцев беременности ребенок находится внутри ее тела, но все, что требуется от будущей мамы, — это нормальное питание, отдых, регулярные визиты к врачу или акушерке. После родов фокус внимания смещается на новорожденного, и все в жизни женщины меняется кардинально. Хотя не только женщины, но и мужчины, отца ребенка.

А значит, важно рассматривать этот период как особый год жизни всей семьи, счастье и здоровье которой зависит от взаимоподдержки и взаимопомощи всех ее членов — от малых до великих.

Как бы трудно ни было, помните: время летит очень быстро. Самые сложные — это первые два месяца после родов, дальше становится легче. Когда ребенок начнет сидеть, потом ходить, а затем и бегать, когда он начнет называть родителей мамой и папой, даря им искренние улыбки, память о трудных минутах послеродового периода постепенно сотрется и больше не будет причинять боль.

А еще, даже не зная вас, я уверена: вы прекрасная мама (и прекрасный отец!), потому что вы прочитали эту книгу! Вы интересуетесь научно-популярной литературой, вы изучаете информацию и поднимаете свой уровень знаний, вы не заложник древних предрассудков и устарелых догм. Вашему ребенку повезло, потому что вы прогрессивные родители!

Будьте счастливы! Будьте здоровы! До встреч на страницах моих новых книг.

Ваша Елена Березовская.

Читайте также

Знакомство с гормонами

20 июля 1905 года английский физиолог Эрнест Старлинг, профессор Лондонского университета, впервые публично использовал слово «гормон» — в переводе с греческого оно означает «возбуждаю, побуждаю». Ученый записал его при обсуждении своих идей с коллегами во время обеда в Кембридже: один из них предложил назвать «странные вещества», которые уже были известны химикам и врачам, гормонами.

В лекции на тему «Химический контроль функционирования тела» Старлинг назвал химические вещества, которые вырабатываются одними органами и переносятся кровью к другим, органам-мишеням (об этом поговорим чуть позже), гормонами. О каком-то конкретном гормоне речь не шла. Но такое новое определение химических субстанций послужило серьезным толчком для ученых и врачей к поиску этих веществ.

Первый гормон был выделен английскими учеными Георгом Оливером и Эдвардом Шафером в 1894 году и польским физиологом и одним из отцов эндокринологии, науки о гормонах, Наполеоном Цибульски в 1895 году. Это был эпинефрин, который сейчас больше известен как адреналин. Первое название этого гормона: «основное вещество надпочечников, повышающее кровяное давление». Химическое строение адреналина впервые описал американский ученый японского происхождения Йокиши Такамине. С этого началась настоящая история гормонов и эндокринологии.

Вслед за адреналином открыли секретин, потом тироксин, инсулин. К 1923 году стали известны четыре гормона.

В те времена роль гормонов не была изучена, хотя и сейчас их функция полностью не понятна, поэтому все еще сопровождается большим количеством домыслов.

Что такое гормоны

Итак, больше ста лет тому назад, даже не имея названий для гормонов, не зная, где они вырабатываются, в каком количестве и в какой форме, ученые все же отвели им роль «посланников» (мессенджеров), передающих сигналы из одних частей тела в другие.

Тема «посланников» была не новой в начале прошлого века, так как в XIX столетии некоторые ученые предполагали существование неких химических веществ, выполнявших важную роль в «общении» клеток и тканей в организме людей и животных. Такие выводы были сделаны на основе введения вытяжек щитовидной железы, надпочечников, яичек и яичников, поджелудочной железы животных в тело людей с разными целями, но в основном при определенных заболеваниях. Часто такие вытяжки назывались «экстрактами жизни» (или молодости). В случаях, когда лечение было успешным, предполагалось, что эти вытяжки содержали вещества, которых не хватало в организме человека. Такие состояния или заболевания позже назвали гормональной недостаточностью.

Кроме того, имелись факты совершенно другого характера. Еще в XVI–XVIII веках во многих театрах были популярны певцы, голос которых часто называли «голосом ангела». Это были юноши и молодые мужчины, в основном выходцы из бедных семей или сироты, проданные во владение театров. В раннем детстве этим мальчикам удаляли яички, и они становились кастратами. Одним из самых известных был Фаринелли, который пел колыбельные для короля Испании. Сейчас его портрет находится в доме Генделя. Кастраты имели определенные внешние признаки, которые отличали их от обычных мужчин: нехватка мужских половых гормонов повлияла на формирование грудной клетки.

Таким образом, даже в те далекие времена было известно, что некоторые органы вырабатывают определенные вещества, влияющие на развитие и функцию других органов и всего организма.

Сегодня мы знаем около 50 гормонов, вырабатываемых нашим телом. Если к списку добавить продукты обмена этих гормонов (метаболиты), которые тоже могут иметь определенную гормональную активность, то он получится в 2–3 раза длиннее.

По химическому строению различают следующие группы гормонов:

• амины;

• белки — протеины и пептиды (производные аминокислот);

• стероиды (производные холестерина);

• дериваты жиров.

Здесь важно упомянуть, что помимо натуральных гормонов, вырабатываемых человеческим телом, создано несколько сотен, а возможно, и тысяч синтетических, имеющих похожее действие. Синтетические гормоны нашли широкое применение в гормональной контрацепции и лечении ряда заболеваний.

Какую роль выполняют гормоны

В организме человека нет практически ни одного органа или системы органов, ни одной программы, заложенной в мозгу (размножения, адаптации, выживания и т. д.), которые бы работали без участия гормонов. Это и обмен веществ, и половое созревание, и воспроизведение потомства, и процессы созревания и старения. Так как гормонов много, можно составить длинный список их воздействия на разные ткани и органы, но мы будем рассматривать каждый гормон в отдельности, чтобы вы лучше понимали сферу его влияния на человека.

Если точнее, гормоны заведуют прямой и обратной связью между эндокринными железами, где они вырабатываются, и нервной системой, управляющей всеми функциями организма. Один и тот же гормон может иметь разное воздействие в зависимости от возраста человека и его состояния. Например, пролактин участвует в активации молочных желез у беременных женщин и выработке молока, а у не беременных женщин он может мешать созреванию половых клеток.

Интересно, что строение гормонов и их функция одинаковы почти у всех животных, хотя имеются и различия.

Где вырабатываются гормоны

Гормоны вырабатываются в железах, которые мы называем эндокринными, хотя это название условное. Например, если рассмотреть очередность всех процессов, происходящих в яичнике, то первая фаза менструального цикла полностью «сконцентрирована» на созревании половой клетки. Гормоны, которые вырабатываются яичниками в этот период, большей частью используются внутри самого яичника, поэтому говорят о паракринной функции этого органа.

Во второй фазе в функции яичника доминирует эндокринная активность, то есть выработка гормонов, которые необходимы для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития беременности. Поэтому большая часть вырабатываемых яичником гормонов поступает в общее кровяное русло женщины и разносится по всему организму, в первую очередь для их использования маткой и молочными железами.

Таким образом, некоторые органы, вырабатывающие гормоны, могут использовать их и для «внутренних целей», а не только внешних.

Самые важные эндокринные железы:

Гипоталамо-гипофизарная система

Щитовидная железа

Паращитовидная железа

Поджелудочная железа

Надпочечники

Гонады (яичники, яички)

В синтезе любых гормонов человека существует определенный узаконенный природой порядок: сначала в мозг поступают сигналы о том, что обнаружена нехватка какого-то гормона, обычно со стороны тканей, использующих этот гормон. Мозг как управляющий орган подает сигнал в гипофиз (этот сигнал может идти поэтапно через другие структурные единицы разных частей центральной нервной системы и мозга), а тот вырабатывает гормоны, необходимые для стимуляции других эндокринных желез, находящихся на периферии, то есть далеко от мозга. Получив сигнал «сверху», эти железы начинают употреблять «строительные материалы», поступающие с кровью, и производить необходимый гормон. Гормон переносится кровью и другими жидкостями к тем тканям, которые сделали «запрос».

Другими словами, механизм регуляции выработки всех без исключения гормонов чем-то напоминает взаимоотношения между потребителем и производителем через централизованное управление, с использованием определенных средств передачи информации и транспортировки «товара», хотя может иметь некую автономность (независимость) от гипоталамо-гипофизарной системы.

Как усваиваются гормоны

Выработка и усвоение гормонов проходят в несколько этапов. Железы, которые вырабатывают гормоны, всегда имеют их в запасе, то есть являются определенным складом гормонов. Это означает, что, пока есть эндокринная железа или ткань, в организме человека всегда будет определенный уровень гормонов. Кроме того, выработка одного и того же гормона может происходить в нескольких участках тела, а не только в одной железе. Это своеобразная компенсация в организме на случай повреждения эндокринной железы. Конечно, функция далеко не всех желез может быть компенсирована внутренними механизмами.

Второй этап — это транспорт гормонов к клеткам-мишеням (ткани-мишени, органы-мишени). Большинство гормонов соединяются с белками, то есть путешествуют по кровеносному руслу в связанном виде (о белках, связывающих гормоны, мы поговорим при обсуждении стероидных гормонов). В какой-то степени это нейтрализует влияние гормонов, не позволяя им оказывать слишком негативное или агрессивное действие на органы.

Клетки-мишени имеют на своей поверхности специальные рецепторы, своего рода замочные скважины, которые узнают молекулу гормона — ключик. Совпадение гормона с рецептором (ключа с замочной скважиной) приводит к клеточному ответу — клетка начинает вырабатывать необходимые вещества.

Количество вырабатываемых гормонов в теле человека небольшое, как и рамки их нормальных показателей. Но референтные значения, которыми пользуются лаборатории в оценке уровней гормонов, — это среднестатистические данные, то есть они встречаются у большего количества людей в определенной местности. При этом важно учитывать возраст и состояние человека (беременность).

Нужно ли проверять уровни гормонов?

Нередко я слышу, особенно от женщин, о нарушениях гормонального фона. Чаще всего так объясняют нарушения менструального цикла. Учтите, оба выражения не являются диагнозами! Нарушение менструального цикла всего лишь симптом (признак), не указывающий ни на одно конкретное заболевание. О менструальном цикле мы поговорим в другой главе.

Но понятие «нарушение гормонального фона» вообще абсурдно с точки зрения медицины. Какого именно гормона? Если учесть наличие 50 видов гормонов, то вы поймете, что не может быть нарушение уровней сразу всех гормонов. Интересно, что часто женщин посылают на сдачу объемных панелей гормонов, которые чаще всего не имеют отношения к проблемам женщины и которые обычно в норме.

Мы не лечим показатели уровней гормонов. Мы лечим только заболевания! Мы не ставим диагноз только по одному показателю одного гормона.

Эндокринные заболевания (то есть те, которые связаны с нарушением функции какой-то эндокринной железы) комплексные и по проявлению, и по диагностике. Порой на поиски точного диагноза уходят месяцы обследования и наблюдения.

Интерпретация результатов анализов должна проводиться врачом. Здесь очень важно понимать, что:

• показатели нормы (референтные значения) являются относительными нормами, созданными для конкретного анализа, региона, страны;

• необходимо учитывать пол и возраст человека;

• необходимо учитывать наличие или отсутствие беременности;

• показатели могут быть выражены в разных единицах измерения, которые могут отличаться от международных стандартных единиц и быть разными даже в одной стране или городе.

Определение уровней гормонов стало в какой-то степени модным направлением коммерческой медицины. Если раньше говорили: «Все болезни от нервов», то сейчас в моду вошло выражение: «Все болезни от гормонов». Сюда же добавлены мифы о «плохом иммунитете», наличии разных мутаций в генах — получается, здоровых людей нет и быть не может. Это не так! Индустрия здоровья, хотя и прикрывается заботой о человеке, превращена в индустрию болезней. Выйти из кабинета врача с диагнозом «здоров(а)» как будто неудобно и неприемлемо как для врачей, так и для пациентов.

В оценке любых жалоб человека и признаков заболевания чрезвычайно важно не делать из мухи слона, не замечая другого слона рядом. Наука о гормонах и заболеваниях, связанных с ними, эндокринология, изучается в медицинских школах поверхностно — ей уделяется намного меньше часов, чем другим специализациям. И до недавнего времени специальность «эндокринолог» была одной из самых непопулярных. Среди акушеров-гинекологов, к сожалению, в женской эндокринологии разбираются тоже единицы. А среди эндокринологов практически нет таких, которые бы досконально знали гормональный фон женщины, а тем более беременной, но это своеобразная монополия фармокологических компаний (не все психические заболевания требуют пожизненного приема лекарств).

Но буквально за каких-то двадцать с лишним лет ситуация поменялась. Выражение «Все болезни от нервов» стало не модным, тем более что нервы лечить особо и нечем, а лечением отклонений психики занимаются психиатры. Гиперпродажи антидепрессантов в развитых странах и есть лечение «всех болезней от нервов».

За эти же годы кардинально возросла продолжительность жизни, и в некоторых странах треть населения — это люди пенсионного возраста. У них достаточно свободного времени, у многих хорошие пенсии. Современные пенсионеры не хотят сидеть дома — они ведут довольно активный образ жизни, путешествуют по миру. Они уделяют больше внимания здоровью. И конечно же, спасение от старости любым способом, ее замедление тоже стало модным. Если раньше кто-то мечтал дожить хотя бы до 50 лет, то очень многие люди сегодня мечтают дожить до 100 лет.

Гормоны использовались не только как экспериментальное лечение, но и как шарлатанское несколько столетий, даже когда об этих веществах и их роли ничего не знали. Вспомните хотя бы «эликсир молодости», «эликсир жизни» и т. д. В современную эпоху, в эру Интернета, через который можно распространять даже самую лживую рекламную информацию молниеносно, вдруг вскипел новый интерес к гормонам. «Все болезни от гормонов» и «Гормоны от всех болезней» стало очередными фишками в массовом обмане жаждущих быть вечно молодыми, вечно здоровыми, но почему-то вечно «болеющих». Практически создан порочный круг:

— Чувствуете себя хорошо? Не верьте! Плохая экология, стресс и прочие ужасы современной жизни не позволяют людям быть здоровыми. Проверьте гормоны!

— Гормоны в норме? Не верьте. Сейчас все протекает скрыто. Проверяйтесь глубже. Даже если все в норме, лечитесь для профилактики: профилактики будущей нехватки, профилактики старости, профилактики тысячи болезней.

— Чувствуете себя плохо? Ваши проблемы из-за дисбаланса гормонов. Ведь все без исключения процессы в организме гормонозависимые.

Страх перед болезнями и страх перед старостью взаимосвязаны, но это прекрасная почва для стремительного роста злоупотреблением бесконечными обследованиями и необоснованным лечением ложных диагнозов.

В этой книге запугиваний не будет! Будет голая правда о том, чем располагает прогрессивная медицина, в частности доказательная медицина, в отношении гормонов и эндокринных заболеваний. Поймите одно: не все так плохо!

Очень часто женщины пытаются разобраться в своих проблемах со здоровьем самостоятельно. В этом нет ничего плохого! Большинство из нас старается найти ответы на вопросы: «Что со мной происходит? Это опасно для моего здоровья? Мне нужно идти к врачу?». Поскольку медицинские услуги становятся все дороже и дороже и далеко не всегда покрываются страховками (и не всегда люди могут позволить себе покупку страховки), многие женщины хотят пройти обследование по своему усмотрению, а уже потом сходить на прием к врачу.

Дорогие женщины, это неправильный подход. Можно потратить массу времени и денег на совершенно ненужные анализы и диагностику заболеваний, которых у вас нет и не будет. Во всем мире принято, что обследование должен назначить врач. Объем обследования будет предложен на основании анализа ваших жалоб, признаков заболевания, истории болезни. Задача врача — заподозрить заболевание, то есть поставить предварительный диагноз, обсудить с вами возможные диагнозы и рациональность того или иного обследования. Если врач предложит только наблюдение в течение нескольких недель или месяцев, это не значит, что он не прав. Наоборот, это может быть рациональное решение.

Говоря о рациональности, важно понимать, что спешка в поиске чего-то плохого и сдача анализов наобум, на поводу у модных тенденций, может привести к ложным выводам, ложному лечению, а значит, может нанести вред организму. Сдача каждого анализа должна быть обоснована! Использование любого диагностического метода должно быть обосновано! Не может быть проверок «на всякий случай».

Существуют опасные заболевания, но также существуют уровни риска их возникновения. Это значит, что у одной женщины риск появления заболевания может быть ниже, у другой выше — всё индивидуально.

Ни одна женщина не может заболеть всеми без исключения заболеваниями, в том числе самыми опасными. Ни одна женщина не может заболеть самыми популярными и модными заболеваниями, что тоже важно помнить.

Распространение «коммерческих диагнозов», которые выгодно навязывать большинству женщин (или мужчин), не является показателем реальных уровней распространенности этих заболеваний. Поэтому всегда важно задуматься, насколько рационально проверять какие-то уровни гормонов, особенно если нет критической ситуации.

Нет и такого понятия, как «в пределах нормы, но это отклонение от нормы». Это абсурдное утверждение часто звучит в тех случаях, когда пациента пытаются запугать с целью манипуляций его кошельком. «Ваш показатель такого-то гормона в пределах нижней (верхней) границы нормы, но это плохо и это необходимо корректировать» — слова не профессионала. Норма есть норма, и ею нельзя манипулировать.

А если показатель слегка отличается от референтных значений нормы? Например, какой-то уровень гормона 3,3 (таких-то единиц), а по данным лаборатории, нормальным считается уровень не больше 3,2. Неужели это плохо? Нет, это может быть нормой, характерной для конкретного человека. Это может быть ошибкой лаборатории. Это может быть случайный показатель — ведь уровни любых веществ в нашем организме меняются, то есть являются динамичными, и никогда не бывают одинаковыми у одного и того же человека в течение суток, месяца, года. Без оценки жалоб и клинических симптомов такие показатели не будут иметь практического значения.

Таким образом, обследование должно назначаться по показаниям, быть рациональным и далеко не объемным. Нет смысла проверять уровни всех гормонов, сдавать большое количество анализов. И поймите: если сдать тысячу анализов, минимум в 10 % показателей будут небольшие отклонения от среднестатистических значений нормы, потому что все люди уникальные и физиологическая норма у каждого своя.

Эндокринные железы

В этой главе мы рассмотрим самые важные эндокринные железы и их значение для организма человека.

Гипоталамус

Гипоталамус — это одна из самых старых (и самых маленьких) частей мозга, выполняющая очень важную роль в жизни людей. Вес этого участка мозга составляет всего 4 г по сравнению с 1400 г всего мозга. Его строение уникально: здесь имеется огромное количество нервных волокон, а также клеток, вырабатывающих несколько видов гормонов. Фактически гипоталамус отвечает за самые важные жизненные функции:

• Обмен энергии

• Обмен и контроль обмена веществ

• Питание и работа желудочно-кишечного тракта

• Водно-солевой обмен и баланс солей

• Регуляция температуры тела

• Создание запаса энергии и питательных веществ

• Регуляция сна и пробуждения

• Репродуктивная функция (созревание половых клеток, беременность, лактация)

• Грудное вскармливание

• Стрессовая реакция

Каждый из этих пунктов можно расписать детально, но вывод напрашивается один — это очень важная эндокринная железа.

Условно гипоталамус состоит из трех частей, которые выполняют разные функции. В зависимости от строения клеток выделяют три системы эндокринного, или гормонального, воздействия. Одни нейроны могут вырабатывать гормоны, например окситоцин и вазопрессин, которые путешествуют по кровеносным сосудам в задний отдел другой не менее важной железы — гипофиза, откуда эти гормоны получает весь организм при необходимости.

Другие виды клеток-нейронов имеют непосредственный контакт с гипофизом и стимулируют или подавляют выработку гормонов гипофиза. Например, гонадотропин-рилизинг-гормоны.

Третья группа клеток участвует в независимом (автономном) контроле выработки гормонов другими органами, например инсулина поджелудочной железой.

Гипоталамус входит в так называемую лимбическую систему мозга, выполняющую три важных функции: формирование эмоций (через миндалевидное тело), памяти и сексуального поведения.

Давайте рассмотрим основные гормоны, вырабатываемые гипоталамусом:`

Рилизинг-гормоны также часто называют рилизинг-факторами или либеринами. Все они являются белковыми веществами. В животном мире выделено три вида гонадо-тропин-рилизинг-гормонов, и на 85 % человеческий GnRH идентичен с такими же гормонами у многих млекопитающих.

Обследование гипоталамуса и выработки им гормонов чаще всего не проводят, если для этого нет строгих показаний. Ведь все эти гормоны вовлечены во множество процессов и выполняют параллельно несколько ролей в контроле функций организма человека.

Необходимо также понимать, что существуют синтетические аналоги этих гормонов в виде лекарств, которые используются для лечения ряда заболеваний. Чаще всего это агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов, которые применяют в лечении бесплодия, рака простаты, врожденной и приобретенной недостаточности гормонов. Окситоцин успешно используют в родах и после родов для улучшения сокращений матки, вазопрессин — для лечения несахарного диабета. Дофамин зарекомендовал себя в лечении разных видов шока, но он имеет очень много побочных эффектов, поэтому дозировка должна строго контролироваться.

Существует ли гипоталамическая болезнь?

Если существует орган или какая-то часть мозга, выполняющая такую важную роль, как гипоталамус, то может ли существовать гипоталамическая болезнь?

О гипоталамической болезни мы чаще всего говорим после перенесенной физической травмы, приведшей к повреждению определенных участков гипоталамуса. Поскольку эта часть мозга вовлечена в огромное количество программ, признаки недостаточности выработки важных гормонов могут быть разными и совпадать с признаками нарушения работы тех эндокринных органов, которые контролируются гипоталамусом. И таких признаков насчитывается больше ста — от бессонницы и слабости до бесплодия, нарушения менструального цикла и работы щитовидной железы и т. д.

Поскольку гипофиз очень тесно связан с гипоталамусом, часто можно обнаружить нарушение функции выработки гормонов гипофиза. Иногда чрезвычайно тяжело определить уровень повреждения, поэтому обязательно учитывается история — перенесенные травмы, оперативные вмешательства на мозге. Нередко такие заболевания называются гипоталамо-гипофизарными расстройствами.

Таким образом, гипоталамическая болезнь хотя и существует, в реальности это чрезвычайно редкое заболевание.

Окситоцин — гормон любви?

В последние годы на всех без исключения конференциях врачей и ученых по эндокринологии обсуждаются темы менопаузы, диабета, заболеваний щитовидной железы, так как эти заболевания стали чрезвычайно распространенными. Но большой интерес вызывает также окситоцин, который широко применяется в акушерстве практически в любой стране мира.

Биолог Сью Картер, директор института Кинси при Университете Индианы, посвящает немало времени изучению влияния окситоцина, примененного в родах, на дальнейшее развитие ребенка и благодаря этому стала одним из самых популярных лекторов за последние несколько лет. Доктор Картер далеко не первый ученый, поднимающий вопрос влияния окситоцина на поведение животных и человека, а также злоупотребления окситоцином в акушерстве. Изучая вместе с коллегами поведение животных, она обнаружила, что уровень окситоцина, который давно уже называют гормоном материнской любви, играет важную роль в формировании длительных моногамных отношений между самками и самцами, чувства материнства (поэтому и гормон материнства) и регуляции агрессивного поведения.

В последние годы проводятся многочисленные исследования по изучению влияния окситоцина на развитие детей, в частности, на формирование поведения человека начиная с внутриутробного периода жизни (эпигенетический эффект окситоцина). Хотя в старых публикациях утверждалось, что окситоцин не проникает в клетки мозга, новые данные, наоборот, подтверждают его непосредственное влияние на мозг, однако механизм этого влияния детально не изучен.

Ученые обнаружили, что у детей ген, отвечающий за работу рецепторов окситоцина (oxytocin receptor gene), активируется тремя факторами: процессом родов — рождения, поведением матери и окситоцином, вводимым извне (лекарственным препаратом). Природный уровень окситоцина, даже если он увеличивается в родах, не оказывает негативного влияния на ребенка. А вот большие дозы окситоцина, которые используют для вызова и усиления родовой деятельности, к тому же очень часто необоснованно, могут оказывать длительное воздействие на «социальный мозг» ребенка, то есть те части мозга, которые отвечают за поведение человека и построение отношений с другими людьми.

Нейроэндокринные исследования влияния окситоцина на мозг человека — все еще новое и перспективное направление в доказательной медицине, но вынуждающее прогрессивных врачей уже сегодня задуматься о том, насколько врачебное вмешательство в процесс родов является обоснованным, не слишком ли много агрессии проявляется по отношению к женщине во время родов, не связан ли рост расстройств поведения, в том числе аутизм и анорексия (о чем писал Мишель Оден), со злоупотреблением лекарственными препаратами, в частности стероидными гормонами и окситоцином. Пересмотра старых, догматических взглядов на беременность и роды требуют еще много других вопросов.

Гипофиз

Несмотря на то, что длительный период времени о питуитарной железе ничего не знали, еще в 1365 году до н. э. было описано такое состояние, как акромегалия, у египетского фараона. Гален, греческий врач и философ, первооткрыватель малого круга кровообращения (на принятие этих знаний другими врачами ушло более 400 лет), в 150 году н. э. впервые описал строение гипофиза. Он считал, что гипофиз перекачивает жидкость (флегму) из мозга в носоглотку.

К началу XVIII века врачам были известны такие состояния, как отсутствие менструальных циклов (аменорея), акромегалия (расширение и утолщение костей лицевой части черепа) и несахарный диабет. Понимание механизма возникновения этих заболеваний сопровождалось попытками удаления питуитарной железы. Первая такая операция через так называемый транссфеноидальный доступ, через глазнично-клиневидную кость черепа, была проведена австрийским нейрохирургом Германом Шлофером в 1907 году. В дальнейшем американский врач Харви Кушинг всего за 15 лет (1910–1925) провел более 200 таких операций.

Гипофиз размещен в основании мозга в костном кармане, который называют турецким седлом. Почему турецкое седло, а не какое-то другое? Потому что седла в Турции имели особую форму, которую и напоминает этот костный карман. В прошлом ученые-анатомы описывали строение разных частей тела в сравнении с чем-либо, так и появились подобные латинские или греческие названия.

Размеры гипофиза в норме от 5 до 15 мм, а весит он приблизительно 0,5 г. У людей существует две части гипофиза — передняя и задняя.

Передняя доля гипофиза содержит шесть типов железистых клеток, но каждый тип может вырабатывать только один вид гормонов. Рассмотрим, какие гормоны вырабатывает передняя доля гипофиза.

Тиреотропный гормон

Тиреотропный гормон (тиреостимулирующий гормон, TSH, TTH, ТСГ, ТТГ, тиреотропин) — само название говорит о том, что этот гормон влияет на функцию щитовидной железы[10], которая тоже является эндокринной.

В последние несколько лет измерение уровня ТТГ рекомендовано всем женщинам, планирующим беременность, и в первом триместре беременности.

ТТГ состоит из двух цепочек аминокислот: α-цепочка имеет одинаковое строение у ТТГ, ФСГ, ЛГ и ХГЧ, β-цепочка разная и уникальная для каждого гормона, и в этом состоит основное отличие строения и функции гормонов данной группы.

Выработка ТТГ зависит от гипоталамуса, но также и от щитовидной железы. ТРГ гипоталамуса стимулирует производство гормона, а нехватка гормонов щитовидной железы в крови является сигналом для «запуска» выработки ТТГ.

Интересно, что ТТГ контролирует не только работу щитовидной железы, но и производство пролактина. Поэтому у очень многих женщин, страдающих разными видами расстройств функции щитовидной железы, могут наблюдаться повышенные уровни пролактина, а также неприятные изменения в молочных железах — болезненность, отечность, напряжение, уплотнения. Соматостатин, наоборот, подавляет выработку ТТГ.

На поверхности клеток щитовидной железы имеются рецепторы, сопряженные с G-белком (G-protein-coupledreceptors, GPCRs), к которым прикрепляется ТТГ и, таким образом, активирует клетки для выработки тироксина (Т4) — основного гормона этой железы.

Антитела к ТТГ

К сожалению, к ТТГ могут вырабатываться антитела, которые часто относят к аутоиммунным, то есть вырабатывающимся организмом к собственным клеткам. Впервые о них заговорили в 1956 году, когда их удалось выделить в сыворотке больных болезнью Грейвса (Базедова болезнь, диффузный токсический зоб), что подтвердило аутоиммунный характер заболевания. Эти антитела относятся к классу IgG, соединяясь с молекулами ТТГ, они мешают усвоению гормона и его воздействию на клетки щитовидной железы. Механизм выработки этих антител неизвестен, как неизвестны и методы понижения их уровня.

Каким должен быть уровень ТТГ?

Определение уровня ТТГ стало очень популярным, так как это индикатор работы щитовидной железы, и показатель ТТГ является критерием в постановке диагнозов тироидных расстройств. Повышенная или пониженная функция щитовидной железы может наблюдаться в разные возрастные периоды, а также у беременных женщин и после родов. Об этом мы поговорим в другой главе.

Около 15 % женщин и 4 % мужчин имеют проблемы со щитовидной железой хотя бы раз в жизни. Но когда можно заподозрить отклонения в работе щитовидной железы, если симптомы не вызывают тревоги или не совсем понятны?

Поскольку ТТГ влияет на функцию щитовидной железы прямолинейно, то его низкий уровень (в пределах нормы) свидетельствует о том, что щитовидная железа работает хорошо. Чрезмерно низкие уровни ТТГ говорят о гиперфункции, или гипертиреозе. Наоборот, нехватка тироксина и плохая работа железы (гипотиреоз) будет стимулировать гипоталамо-гипофизарную систему для большей выработки ТТГ — уровень будет высоким.

ТТГ вырабатывается гипофизом в пульсирующем режиме, поэтому его уровень может колебаться в течение суток. Уровни ТТГ здоровых людей могут отличаться на 50 %, потому что каждый человек уникален. Самое важное — выработка этого гормона имеет генетическую предрасположенность (здесь замешаны гены PDE8B и CAPZB), поэтому у близняшек паттерн выделения гормона и его уровни практически одинаковы, если они находятся в одинаковых условиях жизни. А значит, есть люди, у которых уровни ТТГ могут и не вписываться в референтные значения нормы, несмотря на нормальную работу щитовидной железы.

Такие различия в уровнях ТТГ привели врачей-исследователей к выводу, что это не самый идеальный показатель работы щитовидной железы. Но известно, что ТТГ увеличивается в шесть раз при понижении выработки тироксина на 30 %. Значит, как индикатор нарушения работы щитовидной железы он все же неплох.

Уровни ТТГ должны учитывать возраст, расовую принадлежность, пол и наличие беременности. Однако в большинстве лабораторий существуют ограниченные показатели нормы для взрослых людей: 0,4–4,0 мкМЕ/мл. У почти 25 % людей пенсионного возраста (старше 60–65 лет) есть изменения в функции щитовидной железы, и многие требуют медикаментозного лечения. Также замечено, что антитела к гормонам щитовидной железы встречаются чаще при ТТГ > 2,5 мкМЕ/мл, а при более низких показателях ТТГ есть изменения уровней гормонов щитовидной железы.

Так ли важно иметь ТТГ < 2,5 мкМЕ/мл при беременности?

Современные семейные врачи и акушеры-гинекологи начали уделять большое внимание работе щитовидной железы. Поэтому женщине, которая планирует беременность, а также в начале беременности рекомендовано определение ТТГ в крови.

Показатель ТТГ 2,5 мкМЕ/мл и меньше является международным стандартом для первого триместра беременности.

На каком основании в 2011 году Американская Тироидная Ассоциация предложила этот максимальный уровень ТТГ, допустимый в первом триместре беременности? Никто точно не знает. Эти рекомендации на самом деле плохо учитывали исход беременности. Однако многочисленные группы врачей подняли вопрос о гипердиагностике заболеваний щитовидной железы и провели ряд исследований, которые показали, что более низкие показатели ТТГ действительно ассоциируются с лучшим исходом беременности и здоровьем новорожденного. Еще один большой анализ клинических исследований, который сравнивал субклинический гипотиреоз (о нем поговорим в главе о щитовидной железе) с нормальным состоянием щитовидной железы, показал повышенный риск прерывания беременности и повышенный уровень смертности новорожденных, особенно при наличии аутоиммунного процесса. Подход в принятии решения, назначать лекарство или нет, все же индивидуальный и должен учитывать факторы риска.

Прием йода и ТТГ

С одной стороны, стало модным говорить о нехватке йода в ряде регионов мира. С другой — йод начали добавлять во многие продукты питания, пищевые добавки. Врачи очень часто рекомендуют своим пациентам принимать его под эгидой полезности и «глобальной нехватки». Но бывает ли йод лишним и как это отражается на уровне ТТГ?

Йод играет очень важную роль в нормальной работе щитовидной железы и выработке ее гормонов. При нехватке йода может нарушаться ее функция, но это должна быть выраженная или тяжелая йодная недостаточность, которая будет проявляться не только нарушением выработки тироидных гормонов.

Если организм получает достаточное количество йода с пищей и добавками, то уровень ТТГ повышается. Чем больше принимается йода, тем выше ТТГ. В этом как раз кроется загвоздка, которая может ввести в заблуждение врача и пациента. Ведь чем больше йода, тем якобы должно больше вырабатываться гормона щитовидной железы, а значит, ТТГ должен понижаться. Но исследования показали противоположную картину. Считается, что это своеобразная реакция щитовидной железы на высокие дозы йода. Такой эффект необходимо учитывать при правильной интерпретации результатов анализов.

Вес и ТТГ

Известно, что нарушения функции щитовидной железы могут быть связаны с колебаниями веса. Но как влияет нормально работающая железа на вес, как вес влияет на железу и можно ли обнаружить нарушение до появления симптомов? Оказывается, ТТГ меняется в зависимости от изменения веса (индекса массы тела). Уровень гормонов щитовидной железы влияет на энергетический обмен и может повышать или понижать аппетит, что в свою очередь отразится на количестве принятой пищи. А ТТГ влияет на обмен жиров и их отложение в жировой клетчатке.

Увеличение ТТГ наблюдалось у некурящих мужчин и женщин, набиравших вес. Приблизительно при наборе 800 г (почти 1 кг) может наблюдаться повышение ТГГ. Что первично, а что вторично — изменения в работе щитовидной железы или набор веса, — мы не знаем.

У курящих людей зависимость ТТГ и веса найти не удалось, однако известно, что курение негативно влияет на щитовидную железу.

Больше о щитовидной железе вы узнаете в процессе чтения этой книги.

Полную версию книги вы можете приобрести на сайте www.book24.ru, отсканировав QR-код.

~ ~ ~

Примечания

1

Необоснованных, ставящихся с целью нажиться на пациенте. Термин Е. П. Березовской — Прим. ред.

2

Децидуализация — термин, обозначающий процес изменения клеток эндометрия во время беременности и после нее. — Прим. ред.

3

Постоянное или временное воздержание от половых отношений. — Прим. ред.

4

Лютеинизирующий и Фолликулостимулирующий гормоны гипофиза. — Прим. ред.

5

Книга выходила в издательстве «Эксмо» в 2018 году. — Прим. пер.

6

Книга выходила в издательстве «Эксмо» в 2017 году. — Прим. ред.

7

Книга выходила в издательстве «Эксмо» в 2015 году. — Прим. ред.

8

International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. — Прим. ред.

9

Дословно: «дружелюбное отношение к кормлению грудью». — Прим. ред.

10

Glandula thyr(e)oidea — щитовидная железа (лат.). — Прим. ред.

Content

Елена Березовская
Здравствуй, малыш! Как прожить четвертый триместр без забот и волнений

Введение

Как правильно воспринимать медицинскую информацию

Раздел 1 Послеродовый период и женское здоровье

Что такое четвертая стадия родов

Нормальные изменения после родов

Что делать в первые дни после родов

Нужно ли УЗИ после родов?

Самые частые осложнения после родов

Послеродовое кровотечение

Послеродовая анемия

Венозный тромбоз и тромбоэмболия

Послеродовая инфекция

Инфекция мочевого пузыря и почек

Боль после родов

Диастаз лонного сращения

Диастаз прямых мышц живота

Задержка мочеиспускания

Недержание мочи

Запоры

Недержание кала

Дисфункция мышц тазового дна

Несколько слов об анатомии тазового дна

Что происходит при беременности и в родах с тазовым дном

Как проявляет себя дисфункция мышц тазового дна

Мифы о Кегеле и его упражнениях

Мифы об интимных мышцах

Укрепление мышц тазового дна

Послеродовая потеря волос

Выделения после родов

Послеродовое психоэмоциональное состояние

Влияние родов на психику женщины

Восприятие женщиной собственного тела после родов

Посттравматическое стрессовое расстройство

Послеродовые блюзы

Послеродовая депрессия

Послеродовой психоз

Послеродовое пеленание женщины: необходимость или дань моде?

Послеродовый период после КС

Восстановление менструального цикла

Половые отношения после родов

Контрацепция после родов

Лактационная аменорея как контрацепция

Внутриматочные средства (спирали)

Гормональная контрацепция

Потеря веса после родов

Физическая активность после родов

Раздел 2 Грудное вскармливание и здоровье женщины

Несколько слов об истории грудного вскармливания

Как устроена и работает молочная железа

Как устроена молочная железа

Изменения в груди во время беременности

Изменения в груди и начало лактации после родов

Состав грудного молока

Влияют ли на выработку молока гены

Преимущества и недостатки грудного вскармливания для женщины

Влияние грудного вскармливания на рак молочной железы

Рак яичников и грудное вскармливание

Остеопороз и грудное вскармливание

Метаболический синдром и грудное вскармливание

Лактационный кетоацидоз

Психоэмоциональное восприятие грудного вскармливания

Дисфорический рефлекс выделения молока

Заболевания матери и грудное вскармливание

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери

Лекарственные препараты и кормление грудью

Кормление грудью и беременность

Осложнения в период грудного вскармливания

Боль в груди

Боль и трещины сосков

Застой молока (лактостаз)

Мастит и абсцесс

Кандидоз сосков

Кожная реакция на слюну ребенка

«Плохие соски»

Искусственная лактация

Питание матери при грудном вскармливании

Прекращение грудного вскармливания

Подавление лактации

Гигиена молочной железы и тела женщины

Раздел 3 Грудное вскармливание и здоровье ребенка

Изменения со стороны новорожденного

Желтуха новорожденных

Физиологическая желтуха

Желтуха грудного молока

Желтуха грудного вскармливания

Значение и преимущества грудного вскармливания для ребенка

Противопоказания для грудного вскармливания со стороны ребенка

Начало кормления грудью

Потребности младенца в грудном молоке

Исключительное грудное вскармливание

Режимы грудного вскармливания, их преимущества и недостатки

Признаки эффективного грудного вскармливания

Если грудного молока не хватает

Как повысить уровень грудного вскармливания

Увеличение продолжительности оплачиваемого декрета (шведская модель)

Грудное вскармливание на рабочих местах (кенийская модель)

Запрет продвижения искусственных смесей для грудничков (бангладешская модель)

Больницы матери и новорожденных по новому проекту (хорватская модель)

Увеличение банков грудного молока (бразильская модель)

Поддержка грудного вскармливания на публичном уровне (шотландская модель)

Заменители грудного молока (ЗГМ) для младенцев

Прикорм и правила его введения

Лактозная непереносимость, недостаточность и мифы вокруг нее

Роль отцов в грудном вскармливании ребенка

Консультирование по грудному вскармливанию

Что вам предстоит изучить самостоятельно, и чего нет в этой книге

Послесловие

Читайте также

Знакомство с гормонами

Что такое гормоны

Какую роль выполняют гормоны

Где вырабатываются гормоны

Как усваиваются гормоны

Нужно ли проверять уровни гормонов?

Эндокринные железы

Гипоталамус

Существует ли гипоталамическая болезнь?

Окситоцин — гормон любви?

Гипофиз

Тиреотропный гормон

~ ~ ~

Примечания