Елена Березовская

Когда ты будешь готова: как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство

В оформлении обложки использована фотография: PaintDoor, In-Finity / Shutterstock.com Используется по лицензии от Shutterstock.com

Во внутреннем оформлении использована иллюстрация: baldyrgan / Shutterstock.com

Используется по лицензии от Shutterstock.com

© Березовская Е. П., текст, 2020

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2020

Вступление

Дорогие друзья!

Я рада приветствовать вас на страницах моей новой книги, посвященной подготовке к беременности и планированию семьи. Тема вовсе не новая, но неизменно актуальная.

У этой книги многолетняя предыстория. Десять лет назад я начала писать о женском здоровье. Каждый день женщины задавали мне много вопросов о том, как подготовиться к беременности, выносить ребенка без проблем, о необходимости тщательного обследования перед началом попыток зачать ребенка, необходимости обследования мужчины… Тогда я решила объединить эти и многие вопросы в одной книге. И это мне удалось!

Эта книга стала первой и единственной во всем мире книгой с содержанием, покрывающим все основные аспекты планирования семьи и зачатия ребенка. Немало моих знакомых и коллег отнеслись к идее создания такого труда скептически: кому на самом деле нужна подготовка? Разве наши бабушки, дедушки и их родители к чему-то готовились? Зачем усложнять жизнь какой-то подготовкой? Тем не менее книга стала популярной довольно быстро. Почему?

Наши родители, да и в целом люди в прошлом, действительно не готовились к беременности каким-то особенным способом.

Девушек выдавали замуж в подростковом возрасте, затем наступали многократные беременности и роды, и, к сожалению, далеко не всегда получалось выносить и родить ребенка. Нередко из 1014 беременностей живыми дети рождались в 2–4 случаях. Известно, что в XVI–XVII веках в европейских странах лишь около 25 % новорожденных доживало до шестнадцатилетнего возраста. Не лучше дело обстояло и в другие периоды существования человечества. Население мира выжило только благодаря бесконечному размножению и неприемлемости контрацепции как регулярного метода контроля размера семьи.

В прошлом для большинства вступавших в браки мужчин остро стоял вопрос сохранения наследства, социального статуса, титулов и передачи всего этого из поколения в поколение. Рождение сына ценилось выше, чем появление на свет дочери. Будущих жен — матерей наследника — обычно рассматривали через призму их физического здоровья. Традиция оценки репродуктивного здоровья невесты уходит корнями в глубокое прошлое. Так, в Древнем Риме родственники жениха направляли в дом невесты акушерку, которая должна была провести осмотр девушки и оценить ее потенциальные возможности родить детей.

Еще одна древняя традиция, сохранившаяся до сих пор у некоторых народов Африки, касалась подготовки девушки к роли жены, матери и хозяйки. Девочку шести-восьми лет родители жениха забирали на время к себе: будущая свекровь обучала ее тому, как ухаживать за детьми, вести хозяйство, готовить, стирать, убирать и даже ублажать будущего мужа. Это и была своеобразная подготовка к будущим беременностям и детям в семье.

Современные женщины, особенно жительницы городов и развитых стран, не планируют большие семьи, выходят замуж в зрелом возрасте и рожают одного или нескольких детей. Интересно, что древние гречанки и римлянки в среднем жили до 25 лет, а сегодня женщины нередко доживают и до 80. Наши предки рожали по 6–7 раз за свою часто короткую жизнь (бывало, первая беременность наступала уже в 12 лет), но до совершеннолетия доживало только несколько детей. В некоторых африканских странах и по сей день наиболее высокие уровни рождаемости там, где средняя продолжительность жизни небольшая, плохая медицина и экономика. К 25–26 годам у многих женщин там уже по 5–7 детей. И это без всякой подготовки!

Так в чем проблема? Нужна ли эта подготовка на самом деле? Нужна, потому что женщины все же рожают нечасто, а потому не имеют опыта беременности и родов. Иногда у них даже нет знаний о том, что такое репродуктивные органы, как они работают, как происходит зачатие, что определяет качество беременности. Этому не учат нигде! Форумы, на которых при необходимости ищут информацию, как и в целом интернет, полны ложных и неточных данных.

У многих женщин отношение к рождению детей предвзятое, похожее на поход в магазин, где качество желаемого товара (ребенка) определяется запросами семейной пары или самой женщины.

Исчезли многочисленные запреты, связанные с наличием определенных заболеваний, в прошлом несовместимых с вынашиванием и рождением малыша. В таких случаях подготовка к беременности особо желательна.

Другими словами, можно привести немало аргументов в пользу подготовки к беременности. И одновременно важно понимать, что создание потомства — право любого взрослого человека, данное ему природой. Это значит, что каждый сам решает, когда готов к размножению и хочет детей. На принципах воспроизведения потомства основана жизнь на этой планете. Никто не запрещает растениям цвести, а животным размножаться (за исключением человека, пытающегося в некоторых случаях это контролировать). Так почему же должны существовать запреты в планировании семьи, если оба партнера совершеннолетние и хотят иметь детей?

Эта книга нужна еще и потому, что как раз планирование семьи нередко превращается в бесконечные походы по врачам, лабораториям и аптекам. И зачастую не потому, что для этого есть показания со стороны здоровья. Любая медицина, а тем более репродуктивная, никогда не была бесплатной. В наше же время коммерческий подход в диагностике и лечении превалирует.

Я автор выражения «коммерческий диагноз», приобретшего популярность во многих странах мира. Это несуществующие в современной медицине и устарелые или же несуществующие у конкретного человека диагнозы, а также те, диагностика и лечение которых выходит за рамки допустимых международных и национальных рекомендаций. Зачастую это врачебная ошибка, хотя нередко она оказывается в комбинации с финансовой заинтересованностью врача или лечебного учреждения в целом. Хуже всего, когда, даже не пытаясь забеременеть, пара погружается в бесконечное хождение по врачам в поисках диагнозов.

Я видела немало историй болезни в виде многотомников, созданных в течение короткого периода времени — всего одного или двух лет. Печально, что такие «тома» результатов обследований и лечения разных «букетов» придуманных диагнозов возникали у совершенно здоровых людей. Кто в ответе за потерянные месяцы и годы жизни, которые могли быть отведены на вынашивание и рождение ребенка? Увы, не было бы таких диагнозов и коммерчески настроенных врачей, если бы не существовал спрос среди людей, не обладающих надлежащим уровнем знаний и опытом в отношении своего здоровья, своего потенциала размножаться так, как это делают все представители живого мира на Земле.

Для того чтобы меньше людей оказались жертвами коммерческих диагнозов, чтобы подготовка к беременности и планирование семьи не превращались в хождение по лабиринту, чтобы драгоценное время вашей жизни не тратилось впустую, и была создана книга «Подготовка к беременности». Всему должна быть мера! В трате времени и денег на подготовку к зачатию детей тоже нужно знать предел.

После «Подготовки к беременности» я написала другие, не менее важные книги. «9 месяцев счастья» посвящена вопросам беременности и ее возможным осложнениям. В книге «1000 вопросов и ответов по гинекологии» собрана информация о проблемах с женским здоровьем вне беременности. Книга «Дочки-матери» предназначена для матерей девочек, которым, с одной стороны, нужно следить за состоянием здоровья ребенка и знать, что является нормой, а что нет. С другой стороны, девочкам (будущим женщинам и матерям) важно передать полезную информацию об их здоровье, которая пригодится им на протяжении всей жизни. В книге «Это все гормоны!» я развеиваю мифы о гормонах и их влиянии на здоровье человека, особенно женщины. Фраза «все болезни от нервов» уже давно изменена в выражение «все болезни от гормонов». Этим спекулируют все, кому не лень: от врачей до обычных шарлатанов. Вопросам зачатия детей и бесплодию посвящена еще одна моя книга — «Малыш, ты скоро?»

Книга, которую вы сейчас читаете, отличается от других моих работ, хотя имеет с ними одну важную общую черту: она создана с учетом ваших вопросов, историй, пожеланий. Когда десять лет назад я начала писать о подготовке к беременности, я не осознавала, как много вопросов возникает у пар при планировании семьи. Сегодня этот труд базируется на множестве современных публикаций, придерживающихся принципов доказательной медицины.

Хочу предупредить, что медицина постоянно прогрессирует, движется вперед: появляются открытия, знания, технологии, методы диагностики и лечения, а старые догмы устраняются. Больше новой современной информации вы можете найти на моем официальном сайте и страничках в социальных сетях. Приглашаю в гости!

Желаю приятного и полезного чтения!

Глава 1

Базовая информация о зачатии и беременности

Мои публикации (книги, статьи, видео, вебинары и многое другое) содержат огромное количество подробной информации на тему женского здоровья и не только. Настолько детальной, что в некоторой степени можно заочно стать врачом. Мне нередко пишут: «После прочтения и просмотра ваших материалов у меня складывается впечатление, что я сама должна стать для себя и своей семьи врачом. Но ведь это же страшно! Я хочу найти специалиста в медицине, которому смогу доверять. У меня самой все же не тот уровень знаний, чтобы контролировать компетентность врача. Как быть в такой ситуации?»

Я не исключение, потому что и сама иногда нуждаюсь во мнении моих коллег-специалистов, особенно в другой отрасли медицины. И мне проще оценить уровень знаний врача, потому что я знаю, как искать и использовать источники достоверных данных. Людям без медицинского образования это сделать очень сложно, а еще труднее оценить степень достоверности информации, которая попадается им на глаза. Возможно, я вас успокою.

Для размножения не нужно быть экспертом в области рождения детей! Достаточно понимать, что природа наделила вас всем, чтобы иметь ребенка.

Только 3 % людей в мире имеют проблемы, не позволяющие им иметь детей (например, отсутствие репродуктивных органов или серьезные гормональные нарушения). С возрастом количество тех, у кого могут быть проблемы с воспроизведением потомства, незначительно увеличивается. Да и сам возраст «бьет» по репродукции.

Тем не менее, если вы не пробовали завести детей, не спешите отправлять себя в категорию бесплодных людей. Увы, многие женщины ищут у себя бесплодие до всяких попыток зачать ребенка.

Итак, еще раз повторю: у большинства из вас есть огромный потенциал иметь собственных детей!

В реальности в прошлом люди о зачатии практически ничего не знали. Древние мудрецы считали, что в создании потомков основную роль выполняют мужчины, а женщины — инкубаторы для семени, а потом и детей. Половые акты рассматривались как «разогреватели» холодного женского тела. Желанными были мальчики из-за наследства, тогда как судьба многих девочек была неблагоприятной.

Информация о том, что женщины в древние времена знали, как пользоваться своим месячным циклом, чтобы забеременеть, неточная. Большинство из них не имели менструаций, потому что выходили замуж в 12–14 лет, беременели и кормили грудью в постоянном режиме, обычно умирали в раннем возрасте (24–26 лет). Однако существует немало старинных источников, рассказывающих о некоторых методах контрацепции, а еще больше о прерывании беременности.

Таким образом, при планировании детей верить мифам, слухам и ритуалам, дошедшим до наших времен через тысячелетия разных цивилизаций, не стоит.

Что необходимо для создания потомства

Несмотря на то что медицина может казаться вам сложной, а анатомия человека скучной, без элементарных знаний о том, как возникают дети, не обойтись. Тема репродукции чаще всего игнорируется в школах и других учебных заведениях, потому что затрагивает половые отношения людей. Поверхностные знания о том, что «папа спит с мамой, и так получается ребенок» оказываются совершенно непрактичными, когда этот ребенок взрослеет и начинает создавать собственную семью.

Многие родители считают неуместным разговаривать на тему половых отношений, а в некоторых семьях этот вопрос и вовсе под запретом. А подруги, форумы и модные гуру-блогеры — чаще всего источники чрезмерно искаженной информации.

Поэтому в этой книге вы найдете самую необходимую, современную и достоверную информацию о планировании детей и подготовке к беременности.

Для начала познакомимся с репродуктивной системой. Что такое репродукция с медицинской точки зрения? Это воспроизведение потомства. Органы, играющие непосредственную роль в размножении, называют репродуктивными. Репродуктивную систему называют также половой. Она состоит из наружных половых органов (гениталий), которые легко увидеть при простом осмотре, и из внутренних, которые полностью увидеть невооруженным глазом невозможно (но в этом могут помочь УЗИ, МРТ и лапароскопия).

Основные факторы воспроизведения потомства после завершения полового созревания (обычно это происходит к 20–22 годам) следующие:

• постоянное и регулярное созревание качественных яйцеклеток и сперматозоидов;

• регулярные незащищенные половые акты во влагалище;

• проходимые маточные трубы;

• полноценная матка с нормальным каналом шейки матки, нормальной полостью матки и качественным эндометрием.

Это только краткий перечень необходимых условий для зачатия ребенка. В реальности в этот процесс вовлечены тысячи биохимических веществ, реакций, процессов, множество микроструктур разных частей тела. Если уж быть точным, то сам человек как неотъемлемая часть проявления жизни появляется на свет, растет и функционирует для того, чтобы родить себе подобных и продолжить течение жизни через новые поколения людей. Я считаю, что это прекрасно! Надеюсь, это вселит в вас веру, что не все так плохо и сложно с созданием детей!

Несколько слов о женской репродуктивной системе

В некоторых книгах я уже детально рассказывала о строении и функции репродуктивных органов, а повторять эту информацию еще раз не хочется, чтобы не показаться скучным автором, особенно для моего немалого количества постоянных читателей. Но получая от вас огромное количество писем, я вижу, что все еще остается очень много заблуждений. Поэтому я постараюсь устранить эти пробелы в информации.

Наружные половые органы

Наружные половые органы (промежность с большими и малыми половыми губами, клитором, преддверием влагалища) имеют много желез, которые не только делают совокупление с мужчиной более комфортным, но также выделяют специальные вещества, запах которых привлекает противоположный пол. В целом у животных запахи играют чрезвычайно важную роль, в том числе и в процессе размножения. У людей они тоже воздействуют на мозг, но влечение контролируется как визуально, так и вербально.

У женщин в области промежности есть три важных отверстия: уретра, вход во влагалище и анус. Через уретру выделяется моча, влагалище создано для половых актов и рождения детей (это часть родовых путей в родах), также через него выделяется менструальная кровь, а благодаря анусу мы избавляемся от каловых масс. Три отверстия в норме между собой не связаны, поэтому не мешают друг другу функционировать, хотя при некоторых заболеваниях и могут влиять на работу своих «соседей». Важно понимать, что для зачатия ребенка половые акты должны происходить во влагалище.

Большие половые губы — две кожные складки, содержащие плотную жировую прослойку и прикрывающие вход во влагалище. Они защищают от попадания в него микроорганизмов. У девочек большие половые губы сомкнуты, поэтому предохраняют от попадания микробов и инородных тел надежнее. С началом половой жизни большие половые губы размыкаются. У некоторых женщин наблюдается темная окраска больших половых губ, что в большинстве случаев является нормой. Часто во время беременности пигментация усиливается.

Большие половые губы покрыты кожей, содержат волосяные мешочки (фолликулы) и сальные железы, а поэтому могут поражаться кожными заболеваниями. Сальные железы тоже выделяют специфический запах, играющий роль в сексуальном влечении и возбуждении партнера. К слову, большие половые губы по происхождению и строению схожи с мужской мошонкой — кожным мешочком, где содержатся яички.

Чуть ниже и позади передней спайки больших половых губ размещен клитор, или похотник, — самая чувствительная область женского тела в отношении сексуального ответа. Он в несколько раз чувствительнее головки полового члена. По строению клитор напоминает мужской половой член (пенис), но без мочеиспускательного канала.

Клитор — сексуальный орган всех без исключения самок млекопитающих. Роль его до конца не изучена, но точно известно, что он оказывается источником возбуждения и сексуального удовлетворения, так как содержит большое количество нервных окончаний и кровеносных сосудов.

Малые половые губы представляют собой кожные складки, богатые большим количеством нервных окончаний. При сексуальном возбуждении они отекают и краснеют, точно так же как и клитор. Они покрывают головку клитора, мочевыводящее отверстие, вход во влагалище и отверстия ряда важных желез.

По форме, размерам и окраске малые половые губы настолько разнообразны и фактически индивидуальны, что могли бы с успехом заменить картотеку отпечатков пальцев женского населения.

В задней трети преддверия больших половых губ расположены бартолиновы железы, или большие железы преддверия влагалища. Свое название они получили в честь анатома Каспара Бартолина, который описал их первым, в XVII столетии, — а представляют они собой довольно сложное образование, содержащее сальные и потовые железы.

Бартолиновые железы выделяют кожный жир, необходимый для смазки волосяного покрова, пот со специфическим запахом, а также специальные выделения во время полового акта. Иногда происходит закупорка выводного протока железы: она расширяется в виде кисты, а в ряде случаев нагнаивается (абсцесс бартолиновой железы), что требует соответствующего хирургического вмешательства.

Вся область между половыми губами и входом во влагалище называется преддверием влагалища. Чаще всего кожа промежности влажная из-за влагалищных выделений, остатков мочи и незначительных выделений из ануса. Так как из влагалища и из ануса (в частности при дефекации) выделяется огромное количество бактерий, живущих в толстом кишечнике, эта часть тела должна содержаться в чистоте при помощи половой гигиены (об этом мы поговорим в других главах).

Раздражение слизистой преддверия влагалища химическими веществами и механически во время полового акта может привести не только к повышенной выработки выделений, но и к появлению изъязвления, припухлости, увеличению выделений. Именно эта область наружных половых органов женщин страдает больше всего при половом акте, если он проводится без соответствующей подготовки: ссадины из-за трения половым членом в этом случае неизбежны, а это сопровождается жжением, болью, дискомфортом. Имея подобный негативный опыт, многие женщины начинают избегать сексуального контакта с мужчинами. При планировании ребенка очень важно, чтобы оба партнера испытывали комфорт при половых актах и удовольствие от них.

Внутренние половые органы

К внутренним половым органам относят влагалище, матку, маточные трубы и яичники, и они играют куда большую роль в зачатии и вынашивании ребенка, чем наружные половые органы.

Влагалище — мышечная трубка, практически не имеющая болевых рецепторов. Оно способно увеличиваться в размерах при возбуждении и особенно во время родов, пропуская голову и туловище ребенка. Влагалище не имеет своих желез: выделения образуются за счет жидкой части крови из прилегающих кровеносных сосудов, шеечной слизи, клеток покровной ткани (эпителия) стенок влагалища и микроорганизмов. Состав и количество влагалищных выделений меняется в зависимости от дня менструального цикла. Они не являются препятствием для зачатия ребенка. При воспалении влагалища половой акт может сопровождаться выраженной болью, дискомфортом, что может повлиять на планирование беременности.

Мифы о несовместимости половых партнеров из-за размеров влагалища и полового члена в большинстве случаев преувеличены из-за того, что женщин не учат «правильно» возбуждаться, а также расслабляться при половых актах.

Матка состоит из двух частей: шейки и тела. Шейка — своеобразный замок между влагалищем и полостью матки. Цервикс — это латинское название шейки матки.

Шейка матки представляет собой формирование округлой цилиндрической формы. Ее размеры составляют 2,5–3 см в диаметре и 3–5 см длиной. В цервикальном канале вырабатывается слизь, играющая важную роль в активации мужских половых клеток, в контроле их качества и пропуске в полость матки. При беременности в шейке матки из слизи и лейкоцитов формируется шеечная пробка, которая закрывает доступ влагалищных микроорганизмов в полость матки. В период овуляции также очень много лейкоцитов: они выполняют своеобразную защитную функцию, когда вероятность совокупления самая высокая.

Тело матки играет роль мешочка для развития плода. Вес матки нерожавшей женщины составляет около 50 грамм (у нерожавших от 30 до 50 грамм, у рожавших от 80 до 100 грамм), длина 7–8 см, а наибольшая ширина примерно 5 см. Задняя стенка матки всегда толще передней и плотнее по структуре, так как ее кровоснабжение лучше. В период беременности размеры матки увеличиваются благодаря росту мышечных клеток, поэтому она в состоянии выдержать общий вес одного или нескольких плодов, доходящий до 5–6 килограмм.

Внутри матка имеет особую ткань — эндометрий, — способствующую прикреплению плодного яйца к ее стенке. Соотношение размеров шейки и тела матки меняется с возрастом и родами. У рожавших женщин размеры матки больше, чем у нерожавших.

Матка занимает определенное положение в малом тазу, которое может незначительно меняться при наполнении мочевого пузыря мочой и прямой кишки каловыми массами. Практически у всех без исключения подростков и молодых, особенно нерожавших, женщин ее тело наклонено в сторону позвоночника (кзади), что условно называют «загибом матки». Такое положение матки считается нормой и зачатию не мешает. С возрастом и после беременностей и родов тело может наклоняться в сторону лобка, то есть кпереди. У беременных женщин после двенадцати недель тело матки выпрямляется и начинает выходить за пределы малого таза.

Маточные трубы соединяют полость матки с брюшной полостью. Маточные трубы (фаллопиевы трубы, яйцеводы) представляют собой нитевидные мышечные каналы длиной 7-14 см и диаметром 2-15 мм, размещенные по обе стороны матки. Слизистая маточных труб покрыта ресничками, а полость содержит небольшое количество жидкости. Узким концом маточные трубы открываются в полость матки, а расширенным в виде лейки (воронки) с бахромчатыми краями — в брюшную полость, практически соприкасаясь с находящимися рядом яичниками. Это позволяет яйцеклетке при выходе из яичника (то есть во время овуляции) сразу же попасть в маточную трубу.

Благодаря постоянному сокращению маточных труб яйцеклетка продвигается в сторону матки. Маточная труба состоит из воронки, ампулы, перешейка и собственно маточной части. Самый широкий участок — ампула, где происходит зачатие ребенка (оплодотворение яйцеклетки сперматозоидами). Самый узкий — перешеек. Из-за спаек и воспалительных процессов продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе может быть нарушено, что, в свою очередь, может привести к возникновению внематочной беременности.

Яичники — это парные органы, выполняющие одновременно две важные функции: выработку половых клеток и гормонов за счет растущих пузырьков (фолликулов). Яичники имеют огромное количество фолликулов, содержащих первичные половые клетки, которые женщина получает еще в период своей эмбриональной жизни. Таким образом, их строение мультифолликулярное. Нередко яичники называют гонадами, подчеркивая их роль в выработке яйцеклеток (ооцитов).

Основные гормоны, которые вырабатываются фолликулами, — это прогестерон, тестостерон и эстроген. Яичники не функционируют по очереди: овуляция может проходить в одном и том же яичнике несколько циклов подряд. Чаще всего она бывает в правом яичнике из-за его лучшего кровоснабжения. Было отмечено, что зачатие также чаще происходит при овуляции именно в правом яичнике. Что определяет очередность созревания яйцеклеток в разных яичниках, науке не известно.

Яичники — единственный гормональный орган репродуктивной системы. Их работа контролируется разными отделами мозга, которые называются яичниково-гипоталамо-гипофизарной системой.

О созревании яйцеклеток мы поговорим в другой главе этой книги.

Несколько слов о мужской репродуктивной системе

Мужская репродуктивная система, как и женская, имеет наружные и внутренние половые органы. Они выполняют три функции: вырабатывают гормоны, сперму и доставляют ее в женский организм в процессе полового акта. Половой член играет также важную роль в функции мочевыделительной системы: через него происходит мочеиспускание.

Пенис, или мужской половой член, является тем основным органом, через который сперма поступает во влагалище женщины. Это также один из самых чувствительных органов мужчины: он имеет большое количество нервных окончаний. Размеры невозбужденного пениса такие же, как и размеры невозбужденного влагалища — 5-10 см. В возбужденном состоянии его длина соответствует размеру возбужденного влагалища и составляет в среднем 14–16 см.

Мошонка — кожно-мышечный мешок, где хранятся яички. Она тоже снабжена большим количеством нервных окончаний и кровеносных сосудов, что позволяет регулировать температурный режим яичек. Яички природой выведены за пределы тела мужчины, поэтому температура в них ниже, чем внутри организма.

Почему почти все мужские половые органы размещены снаружи? Это весьма загадочный и интригующий вопрос, на который ученые пока что не имеют четкого ответа. В ряде публикаций можно найти утверждение, что для созревания мужских половых клеток важен температурный фактор, а так как внутри «слишком горячо», яички были выведены природой вне тела и помещены в кожный мешочек — мошонку. Оптимальной температурой для созревания сперматозоидов считается 34–34,5 °C. Специальные мышцы могут притягивать яички к телу или отводить их в сторону, контролируя таким образом температуру внутри.

У большинства самцов отряда позвоночных (как и у большинства млекопитающих) яички размещены внутри тела. У человека и некоторых других млекопитающих они находятся снаружи, хотя их закладка, развитие и рост происходит внутри организма. С рождением у 97 % мальчиков яички выведены за пределы тела и находятся в мошонке.

Яички (семенники), как и яичники у женщины, выполняют одновременно две функции: в них созревают мужские половые клетки и вырабатываются половые гормоны. Семенники имеют форму яйца и их размеры обычно одинаковы для большинства мужчин: 5 см длиной и 2–3 см шириной. В отличие от женщин, у них половые клетки вырабатываются в постоянном режиме с момента завершения полового созревания. Каждый день у здорового мужчины образуется до 100 млн сперматозоидов, каждую секунду — до 1500.

По поводу веса яичек и их локализации по отношению друг к другу около сорока лет тому назад среди будущих врачей возникла шутка, которая превратилась в распространенный миф: Х-сперматозоиды (из которых получаются девочки) тяжелее, а значит, их больше в одном из яичек (правом), и поэтому оно находится ниже левого у большинства мужчин.

Опущение одного из яичек наблюдается у большинства представителей млекопитающих, в том числе и у человека, — и не потому, что одно тяжелее другого из-за большего количества сперматозоидов с Х-хромосомой. Все дело в кровоснабжении: венозный отток правого яичка отличается от левого. Кроме того, природа «опустила» одно из яичек у самцов животных и у мужчин, чтобы уберечь их от повреждения при передвижении. Другими словами, при движении яички не ударяются друг о друга, а разный уровень позволяет скользить им поочередно.

Почти у 30 % мужчин яички находятся на одном уровне, что не влияет на процесс зачатия ни девочек, ни мальчиков. Удаление одного из яичек не приводит к изменению зачатия пола ребенка, то есть может с одинаковой вероятностью родиться как девочка, так и мальчик.

Помимо яичек половая система мужчины имеет большое количество различных желез, принимающих важное участие в выработке половых гормонов, ряда других биохимических веществ и специфической жидкости, из которой состоит сперма.

Сперма представляет собой смесь продуктов секреции яичек и их придатков: предстательной железы, семенных пузырьков, уретры. Средний объем спермы — 3–5 мл. Сперматозоиды составляют только 5 % объема эякулята.

Семявыводящие протоки — это пути, по которым сперма выводится из яичек. Происходит это во время оргазма волнообразными сокращениями семяпроводов.

Через семенной канатик происходит кровоснабжение яичек.

Важным внутренним половым органом является предстательная железа, или простата. Эта железа охватывает начальную часть уретры (мочеиспускательного канала) и находится чуть ниже мочевого пузыря. Слово «простата» греческого происхождения и означает «защитник», «охранник». Ее вес обычно 7-16 граммов.

Простата вырабатывает специальную жидкость, которую называют простатическим соком. Он активирует сперматозоиды и помогает им продвигаться по семявыносящим протокам.

Важную роль в выработке жидкой части спермы выполняют семенные пузырьки.

Во время полового акта и эякуляции наличие большого количества нервных волокон позволяет мужчине ощущать оргазм. Кроме того, при возбуждении, когда происходит эрекция полового члена, предстательная железа закрывает выход из мочевого пузыря и не позволяет сперме в него попасть.

Предстательная железа состоит из четырех долек (передней, задней, боковой и срединной), в которых размещено большое количество мешотчатых желез с мелкими протоками, собирающихся в два семявыбрасывающих протока, левый и правый, соединенных с мочеиспускательным каналом.

По размерам простата напоминает грецкий орех. Ее можно прощупать только через анальное отверстие, а размеры ее зависят от возраста мужчины. Обычно она начинает расти у мальчиков-подростков с началом полового созревания. Кратковременно рост прекращается в 20–21 год, но после 25 лет происходит медленное увеличение простаты, которое к 40 годам в большинстве случаев будет незаметным. К 50 годам у половины мужчин простата увеличена, и такое увеличение называют доброкачественной гиперплазией простаты. К 80 годам увеличение простаты наблюдается у 75 %. Меньше чем у половины мужчин с увеличенной предстательной железой появляются жалобы, обычно связанные с затруднениями удержания и выведения мочи.

Таким образом, в состав женской и мужской репродуктивных систем входит ряд органов, играющих различную роль в воспроизведении потомства.

Как происходит зачатие ребенка

С одной стороны, тайна зачатия перестает быть тайной, потому что современные репродуктивные технологии позволяют провести его за пределами женского организма. С другой стороны, это все равно остается неким секретом, ведь мы практически ничего не знаем о том, как природа контролирует пригодность и выживаемость эмбрионов. А также какими необыкновенными качествами должен обладать сперматозоид, который окажется счастливчиком среди миллионов собратьев и оплодотворит яйцеклетку.

Чтобы не повторять детали процесса зачатия, описанного мною в других книгах, я лишь кратко охарактеризую основные этапы этого процесса, о которых должна знать каждая семейная пара, планирующая детей.

Овуляция

Можно уверенно сказать, что предпосылка любого зачатия — это созревание половых клеток. Это основа основ. Без яйцеклетки и сперматозоида не будет детей.

Первичные половые клетки женщина и мужчина получают после зачатия, в первые дни своего развития. У женщин это яичниковый резерв, или то количество яйцеклеток, которое она теряет по ходу своей жизни: сначала внутриутробно в матке матери, затем как новорожденная девочка, растущий ребенок, подросток и так до конца своей жизни. Этот запас никогда не восстанавливается. Наоборот, он имеет две волны ускоренной потери, выпадающие на подростковый возраст (период полового созревания), и на 38–39 лет, когда женский организм начинает готовиться к климаксу.

Любые вмешательства на яичниках, как и на органах малого таза, могут нарушить их кровоснабжение и нервные волокна, играющие важную роль в нормальной функции этих важных репродуктивных органов. Ряд медикаментов, некоторые аутоиммунные заболевания, когда вырабатываются антитела, определенные вирусные инфекции могут привести к потере яичникового резерва, то есть к быстрой гибели фолликулов (пузырьков), в которых хранятся яйцеклетки. Значит, яичники нужно беречь как зеницу ока, чтобы избежать бесплодия.

Между процессом созревания яйцеклеток и заключительным моментом (овуляцией) имеется различие. В яичниках половые клетки (ооциты) находятся в пузырьках, которые называются фолликулами. Их рост занимает чуть больше шести месяцев (возможно дольше) и называется фолликулогенезом. Каждый месяц около 70 фолликулов начинают расти, но до более чем 10 мм дорастает обычно один, который становится доминантным.

Надрыв фолликула и выход яйцеклетки за пределы яичника называется овуляцией. Она длится от шести до восьми минут.

Оставшийся фолликул заполняется кровью и становится геморрагическим телом, а через день или полтора начинает формироваться желтое тело. Максимальных размеров с наибольшей выработкой прогестерона оно достигает на седьмой день после овуляции. Если зачатие не состоялось или плодное яйцо погибло на момент имплантации, работа желтого тела угасает, оно уменьшается в размерах и вскоре на его месте образуется белое тело — фактически небольшой рубец. Часто уже перед началом месячных можно не обнаружить желтое тело.

О созревании яйцеклеток можно создать целую книгу, детально описывая этот сложный продолжительный процесс. Но для большинства женщин такие детали не важны. Поэтому поговорим о главном.

Что необходимо знать о созревании яйцеклеток?

• Оно проходит в несколько этапов, начинаясь с момента зачатия девочки. Однако очередной и очень важный этап фолликулогенеза начинается с половым развитием девочек и сопровождается появлением менструальных циклов, которые не всегда регулярные.

• В норме первая менструация может произойти в 12,5-16 лет, хотя в некоторых случаях она бывает чуть раньше или позже.

• Обычно регулярными циклы становятся к 21–22 годам, хотя у многих девушек они могут стать такими раньше или позже.

• Нормальным считается менструальный цикл в 21–35 дней с колебаниями в 7 дней в обе стороны. Обычно у худеньких или полных женщин циклы больше 30–35 дней, что может быть их физиологической нормой, если они сопровождаются овуляцией.

• Начало менструального цикла считают с первого дня обильных кровянистых выделений.

• Менструация в норме длится 3–4 дня, хотя у некоторых женщин может достигать и семи дней.

• Менструальный цикл делят на две фазы.

• Первая фаза сопровождается ростом фолликулов и заканчивается разрывом одного из них — овуляцией. Эта фаза нестабильная, может быть короткой, а может и длительной. Ее называют пролиферативной, потому что в этот период под воздействием гормонов (эстрогенов) происходит рост эндометрия.

• «Поздняя овуляция» — псевдонаучное, то есть ложное, утверждение.

• Вторая фаза начинается с заполнения лопнувшего фолликула кровью и формирования геморрагического тела, которое трансформируется в желтое тело, вырабатывающее прогестерон.

• Геморрагическое тело постепенно превращается в желтое, достигающее «расцвета» на седьмой день после овуляции.

• Прогестерон подавляет рост эндометрия, вызывая в нем секреторные изменения. Поэтому вторую фазу называют секреторной. Она всегда стабильная и обычно длится 14–16 дней. При отсутствии зачатия секреторная фаза заканчивается физиологическим кровотечением отмены — менструацией.

• Если зачатие не произошло, желтое тело, уменьшаясь в размерах, перестает функционировать. На его месте формируется небольшой рубец, который условно называют белым телом. При проведении УЗИ перед месячными в большинстве случаев желтое тело можно не обнаружить. Также у ряда женщин в конце второй фазы можно увидеть доминантный фолликул, что ошибочно может быть принято за кисту.

• Далеко не все созревшие яйцеклетки являются полноценными и с нормальным строением. С возрастом их качество ухудшается как по строению (морфология), так и по генетическому содержанию (геном).

• Чем моложе (до 20 лет) и чем старше (после 30 лет) женщина, тем чаще у нее бывают циклы без созревания яйцеклеток.

• Наличие желтого тела не всегда подтверждает овуляцию. В ряде случаев фолликул может превращаться в желтое тело (проходить лютенизацию) без нее.

• Яйцеклетка жизнеспособна 24 часа и может быть оплодотворена в течение 12 часов. В лабораторных условиях продолжительность жизни яйцеклетки может наблюдаться до 36 часов.

Это далеко не все важные пункты созревания яйцеклеток. О том, что влияет на этот процесс, мы поговорим дальше.

Факторы, влияющие на зачатие

Многолетнее общение с людьми, планирующими беременность, лишь подтверждает следующее: большинство имеет чрезвычайно поверхностное представление о том, как возникают дети и что для этого необходимо со стороны обоих партнеров.

Мне довелось консультировать молодую пару, потратившую год регулярной половой жизни, занимаясь только анальным сексом. Печальным оказалось то, что три разных врача, к которым они обращались за помощью, поставили не только диагноз бесплодия, но еще много других, также не существующих у пары диагнозов. Врачи даже не спросили, каким видом половых отношений эти мужчина и женщина пытаются «зачать» ребенка.

Немало женщин, обращавшихся ко мне за консультацией, сознавались, что их мужья находятся в командировках или работают далеко от дома месяцами, и в течение года супруги видят друг друга считанные дни или недели. Тем не менее большинство этих женщин оказались жертвами коммерческого подхода и навязывания диагноза бесплодия, тогда как для зачатия ребенка не были соблюдены необходимые условия.

Я повстречала немало женщин, месяцами и годами принимавших гормональные контрацептивы для «выравнивания цикла», стремясь получить 28-дневный цикл. Они были крайне разочарованы, что беременность так и не наступила.

К сожалению, до сих пор огромное количество пар становится жертвами малограмотности врачей, коммерческого подхода в оценке их здоровья и в оказании помощи. Но чем меньше люди знают о том, как возникают дети, тем ими легче манипулировать, навязывать слишком агрессивное или слишком объемное, зачастую ненужное обследование и лечение.

В шестой главе мы обсудим многие увеличивающие шанс зачатия факторы: начиная от частоты половых актов, вычисления оптимальных для зачатия дней, до значения оргазма и многих других деталей. Обо всем этом обязательно должны знать люди, которые желают иметь детей.

Итак, что влияет на зачатие ребенка?

1. Половые клетки, завершившие процесс деления и созревания, должны быть полноценными. Оценить качество сперматозоидов можно разными способами и на довольно глубоком уровне (почти молекулярном). Но в одном семяизвержении имеются миллионы и даже миллиарды сперматозоидов, а «повезет» только одному — тому, кто оплодотворит яйцеклетку. Мы не знаем, какими качествами должен обладать «супергерой», но эта тема изучается многими исследователями в первую очередь для того, чтобы оказывать лучшую помощь бесплодным парам.

До сих пор в мире не существует четких и достоверных рекомендаций, как правильно обследовать мужчину и интерпретировать многие показатели спермограммы через призму воспроизведения потомства.

Очень часто мужчинам отдается презумпция невиновности и все тяготы по обследованию и лечению на себя берет женщина (что только она ни сделает ради и для любимого мужчины!).

Однако мы не будем затрагивать тему бесплодия. И я не советую искать бесплодие, если не соблюдены условия для планирования детей.

Полноценность яйцеклетки оценить еще труднее, особенно в природных условиях. Когда яичники стимулируют для получения большого количества фолликулов (как это происходит в случае проведения ЭКО), большинство яйцеклеток окажется неполноценными (до 75 %, особенно если женщина старше 35 лет), то есть непригодными для зачатия. Также огромное количество эмбрионов окажутся нежизнеспособными. Именно поэтому для проведения ЭКО стараются получить большое количество яйцеклеток.

Кто-то возразит, что, возможно, такая неполноценность яйцеклеток связана с использованием лекарств для стимуляции, с забором слишком большого количества незрелых фолликулов и так далее. Действительно, в этом есть доля правды. Мы очень мало знаем о том, какое качество у созревших яйцеклеток в каждом цикле.

Важно понимать, что у молодых пар при отсутствии истории заболеваний репродуктивной системы и оперативных вмешательств, касающихся этих органов, велика вероятность наличия полноценных половых клеток для воспроизведения потомства.

2. Возраст родителей играет очень важную роль в зачатии детей. Люди стали жить практически в два раза дольше по сравнению с началом ХХ столетия. Увеличение продолжительности жизни говорит о трех важных благоприятных факторах:

• улучшилось качество питания;

• условия жизни и работы, в частности санитарно-гигиенические, также стали гораздо лучше;

• вырос уровень медицинской помощи.

Эти факторы привели к улучшению здоровья очень многих людей. Неправда, что сейчас люди болеют больше и чаще. Просто с учетом статистики, когда средний возраст жизни женщин прошлого века составлял 37–54 года, а мужчин — 45–60 лет, врачи реже сталкивались с больными людьми в старшем возрасте. Сейчас же многие доживают до 80–90 лет, поэтому мы чаще видим те заболевания, которые как раз и связаны с возрастными изменениями.

Человека какого возраста можно считать пожилым? Даже в медицине за последние 50 лет поменялись взгляды на категоризацию возраста. Обычно людей старшего возраста называли так с их выходом на пенсию. Сначала это были люди 50 лет (а для некоторых профессий 40–45 лет), потом 55 лет, потом 60, и теперь это 65 лет.

Много лет назад сорокалетние люди уже считались старыми! Аристотель рекомендовал прерывать беременности тем женщинам, которые случайно забеременели в 40 лет, хотя до такого возраста доживала только четверть древнегреческих женщин. Сегодня многие женщины хотят иметь детей после 40 лет по разным причинам.

Но если биологический возраст людей увеличился почти в два с половиной раза, то репродуктивный изменился незначительно. Природа не поспевает расширять рамки плодовитости (фертильности).

Репродуктивный возраст определен в первую очередь для женщин, хотя он существует и для мужчин. Это тот возраст, когда есть овуляции: от начала появления менструаций до их исчезновения, когда в яичниках перестают созревать яйцеклетки. В среднем это 14–45 лет, что в реальности не больше 30 лет женской жизни.

Какие изменения произошли в природе с увеличением продолжительности жизни? Женщины стали менструировать раньше, и сейчас первая менструация (менархе) может наблюдаться в 12,5 лет, а иногда и до того. Женщины стали менструировать дольше: в среднем до 52–54 лет. Однако они не стали плодовитее. Возраст начала старения яйцеклеток, который уже можно определить с помощью репродуктивной медицины, в среднем составляет 31 год. Поэтому утверждение, что самый оптимальный возраст для зачатия детей от 20 до 30 лет, так и осталось актуальным и звучит уже намного серьезнее со стороны профессиональных медицинских обществ.

Не изменился период последней волны гибели яйцеклеток — она так и происходит приблизительно в 37–39 лет. Многие женщины могут иметь регулярные менструальные циклы и в 40, и в 45, и даже в 50 лет, но это не означает, что они сопровождаются полноценной овуляцией, а тем более созреванием полноценных яйцеклеток.

К сожалению, некоторые женщины воспринимают информацию о существующих возрастных ограничениях в зачатии детей крайне негативно и даже агрессивно. Мне пришлось столкнуться с необоснованными обвинениями, что я якобы негативно отношусь к женщинам зрелого возраста, пожелавшим иметь детей. Причем агрессия некоторых переходила допустимые рамки этики. Часто крайне негативно на такую информацию реагируют те, у кого есть определенные препятствия в зачатии детей. «Поезд уходит», а слышать об этом вовсе не хочется. Сладкая ложь о возможности за деньги забеременеть и родить в любом возрасте, которая часто звучит в рекламе репродуктивных центров, приятнее жестких фактов, данных нам природой, а честные врачи их лишь констатируют.

Как-то в медицинской литературе обсуждалось нежелание врачей говорить с пациентами на тему ограничения репродуктивных возможностей. Многие специалисты умышленно не затрагивают эту тему, чтобы не столкнуться с негативной реакцией женщины. Пациент не спрашивает, значит, и сами напоминать не будут — такую позицию приняло большинство врачей. А это уже нехватка достоверной информации, которая могла бы помочь многим парам пересмотреть жизненные приоритеты и отнестись к зачатию ребенка серьезнее.

3. Пути, по которым продвигаются сперматозоиды после полового акта, должны быть проходимы.

Речь идет не только о маточных трубах, где происходит зачатие. Попадая в задний свод влагалища, который находится позади матки, сперма приобретает определенные качества, сперматозоиды активизируются, и дальше они должны пройти через канал шейки матки. Шеечная слизь в период овуляции обретает особые качества: она не только увеличивает подвижность сперматозоидов, но также контролирует их качество — старается не пропускать плохих сперматозоидов. Иногда шеечная слизь становится слишком агрессивной и может препятствовать даже здоровым.

Из канала шейки матки сперматозоиды попадают в полость матки, играющую важную роль в оплодотворении плодного яйца. Именно в матке вынашивается и развивается будущий ребенок.

Дальше сперматозоиды продвигаются в одну из маточных труб: с той стороны, где в яичнике произошла овуляция. Значит, хотя бы одна из труб должна быть проходима.

В маточной трубе также происходит деление оплодотворенной яйцеклетки по ходу ее продвижения в полость матки.

4. Прикрепление плодного яйца в полости матки — еще один важный момент, определяющий успех появления ребенка.

Зачаток (эмбрион) обычно движется по маточной трубе четыре дня. Попав в полость матки, он находится в «подвешенном состоянии» и «ведет переговоры» с женским организмом, чтобы тот его принял и позволил имплантацию, то есть прикрепление. Переговоры ведет здоровый эмбрион, а больной (бракованный) этого сделать не может.

Кроме эмбриона, эндометрий тоже должен быть здоровым. Он входит в состояние «принятия» эмбриона только в определенные дни — на пике активности желтого тела. Этот период кратковременный и называется окном имплантации. Без него беременность не состоится.

Практически все эти процессы в женском организме задуманы природой и не требуют от нас специальных усилий. Не нужно бояться попыток забеременеть, если беременность желанна. Также не нужно превращать этот процесс в строго контролируемые действия партнеров, в жизнь по часам.

Обычно плодное яйцо прикрепляется по задней стенке матки, так как она толще, в ней больше сосудов, и она хорошо защищена, так как находится глубоко в теле. Но если прикрепление произошло по передней или боковым стенкам матки — это тоже норма. Прикрепление у входа в канал шейки матки не считается нормой, и такая беременность может сопровождаться рядом осложнений.

Подведем итоги. Успешное зачатие ребенка зависит от качественных половых клеток, что, в свою очередь, имеет тесную связь с возрастом родителей и качеством репродуктивной системы женщины, ведь зачатие и дальнейшее развитие ребенка происходит в ее организме.

О других факторах, влияющих на зачатие ребенка и возникновение беременности, мы поговорим по ходу этой книги.

Что такое беременность и как правильно ее диагностировать

У многих людей представление о беременности, как и определение этого состояния, различаются. У разных народов мира само слово «беременность» звучит неодинаково, имеет несхожее, иногда даже заимствованное у иностранных языков происхождение. Несмотря на разнообразие понятий, важно помнить, что беременность — это не болезнь, а всего лишь определенный период воспроизведения потомства.

Для врачей понятие беременности имеет конкретное определение, поэтому поговорим об этом подробнее.

Можно ли зачатие называть беременностью? Когда яйцеклетка оплодотворяется сперматозоидом, сначала происходит первое ее деление. Оно очень важно! Если на этом этапе что-то пойдет не так, развития эмбриона не будет. Такая яйцеклетка гибнет по ходу передвижения по маточной трубе и рассасывается, саморазрушается. Женщина не узнает о том, что произошло зачатие.

В ходе продвижения по маточной трубе плодное яйцо проходит еще несколько делений. Если проходимость маточной трубы нарушена или же плодное яйцо по какой-то причине продвигается медленно, оно может застрять в маточной трубе, где начнется его прикрепление. Так возникает внематочная беременность. Другими словами, о беременности мы можем говорить с началом имплантации.

Внематочная беременность встречается только у нескольких процентов женщин в возрасте 20–30 лет. С возрастом ее частота увеличивается.

Наличие других факторов также может повышать вероятность этого вида беременности, в частности прием синтетического прогестерона во второй половине менструального цикла. Поэтому у женщин, пользующихся помощью репродуктивной медицины, уровень внематочной беременности выше.

Добравшись до полости матки, одни плодные яйца гибнут, не установив с женским организмом качественные «дипломатические отношения» или же не обнаружив готового к имплантации эндометрия. Другие же эмбрионы начинают прикрепление к маточной стенке. С этого момента, то есть с начала имплантации, мы говорим о беременности.

Фактор ранней беременности

Можно ли определить, что произошло зачатие, еще до появления каких-то признаков беременности?

Оказывается, об этом можно узнать буквально в считанные часы. В 1968 году впервые заговорили о так называемом раннем

факторе беременности (early preganancy factor). Более сорока лет ученые спорили, что он представляет собой в химическом плане. В течение этого периода было обнаружено, что с первых минут после оплодотворения яйцеклетка выделяет несколько видов белков (пептидов, протеинов), различных по строению, однако они все являются факторами, подающими сигнал организму матери о его перестройке и переходу в режим беременности. Предполагается, что таких веществ может быть несколько: чаперонин-10, релаксин, ряд других протеинов.

Ранний фактор беременности можно обнаружить в крови женщины в течение 24–48 часов после зачатия. Также его можно найти и в шеечной слизи. Его уровень растет в первом триместре, однако полностью фактор исчезает перед родами. Исследования показали, что у здоровых женщин репродуктивного возраста при менструальном цикле в 18–28 дней этот фактор был обнаружен после незащищенного полового акта в 67 % случаев. Таким образом, шанс зачатия ребенка у такой женщины составляет 67 % в месяц.

Казалось бы, наконец-то появился тест, позволяющий определять наличие зачатия сразу же в первые несколько дней. Однако он не нашел практического значения, потому что выяснилось: в 60–80 % случаев зачатия эмбрионы гибнут по причине своей неполноценности.

Давайте вспомним об ЭКО. Возможно, многие из вас слышали или читали, что для получения яйцеклеток проводится так называемая гиперстимуляция яичников. С помощью лекарственных препаратов врачи стараются получить одновременное созревание большого количества яйцеклеток. Оптимальным считается образование восьми и больше фолликулов с яйцеклетками с каждого яичника. Зачем врачам столько яйцеклеток? Разве недостаточно всего одной?

Оказывается, большинство из них окажется непригодным для оплодотворения или же полученные эмбрионы по разным причинам не будут перенесены в полость матки. Потеря биологического материала составляет 75–80 %. Если выбор условно здоровых (на вид) эмбрионов в условиях лаборатории проводит врач-эмбриолог, в естественных условиях качество зачатого потомства контролируется независимо от желания женщины и мужчины иметь детей природным отбором.

Представьте, что у женщины, например, 12 менструальных циклов в год. Это значит, что у нее в каждом цикле созревает здоровая качественная яйцеклетка? Нет. Это значит, что, даже если яйцеклетка здоровая, и зачатие обязательно будет таковым? И снова нет.

Тем не менее, несмотря на огромный уровень потерь на самых ранних сроках беременности, человечество не вымерло! У многих приматов уровни зачатий и потерь беременности выше, чем у людей. Необходимо запастить терпением, поверить в себя и жить регулярной незащищенной половой жизнью.

Биохимическая беременность

Как только оплодотворенная яйцеклетка попадает в полость матки, начинается следующая стадия взаимодействия плодного яйца с организмом матери. На этот раз это должен быть уже более тесный контакт, обеспечивающий будущий плод питательными веществами, кислородом, некоторыми гормонами вплоть до рождения малыша.

Около двух суток между эмбрионом и материнским организмом идут переговоры без непосредственного контакта друг с другом. Эмбрион должен заявить о себе, продемонстрировать здоровье и готовность к имплантации. Материнский организм должен «успокоить» защитную систему, для которой эмбрион — наполовину чужеродная биологическая ткань, и не проявлять агрессии по отношению к новой жизни. Эта дипломатия является еще одной тайной зачатия, которую пытаются разгадать ученые в надежде улучшить качество репродуктивных технологий.

Плодное яйцо тоже может быть агрессивным по отношению к организму женщины. В некоторых случаях та его часть, из которой развивается плацента (трофобласт), может грубо внедряться в эндометрий и даже прорастать за пределы матки. К счастью, такие случаи бывают очень редко.

Приблизительно на седьмой день после овуляции, когда желтое тело яичника достигает гормонального расцвета и вырабатывает максимальное количество прогестерона, начинается имплантация. В эндометрии появляются определенные образования, похожие на щупальца, — пиноподы. Благодаря им контакт плодного яйца с эндометрием проходит быстрее.

Первые этапы внедрения и прикрепления эмбриона к стенке матки проходят в течение первых семи дней — это основа имплантации. Важно понимать, что процесс имплантации — это не процесс приклеивания эмбриона к стенке матки. Он имплантируется, то есть внедряется во внутрь эндометрия, создавая себе ложе для дальнейшего прикрепления. Только здоровые эмбрионы способны проявить некую агрессивность и «прицепиться надежно».

Вместе с первым контактом эмбриона с эндометрием и началом формирования будущей плаценты в крови матери появляется особый вид гормона — хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Его уровень начинает повышаться.

Но далеко не всегда имплантация пройдет успешно. Еще до задержки менструации она может прекратиться. Как раз потери беременности в первые семь дней имплантации называют биохимической беременностью.

Может ли быть поздняя имплантация, то есть не через шесть дней после овуляции? Может, но чаще всего она ассоциируется с большими шансами потерять беременность.

Считается, что на уровне биохимической беременности теряется до 60–70 % беременностей. При этом женщина может даже не догадываться, что она беременна, так как у нее нет никаких признаков беременности. В реальности очень трудно определить уровень потерь оплодотворенных яйцеклеток до того момента, когда плодное яйцо можно обнаружить в полости матки с помощью УЗИ, то есть до того, когда мы можем говорить о клинической беременности.

Значит, о беременности мы можем говорить именно тогда, когда она подтверждена:

• задержкой менструации;

• положительным уровнем ХГЧ;

• обнаружением плодного яйца с помощью УЗИ.

Именно клиническая беременность учитывается в истории женщины, когда речь идет о вынашивании или невынашивании беременности. А это значит, что, если беременность не была подтверждена, мы не можем спекулировать ощущениями женщины, в том числе задержкой месячных, так как сама по себе она встречается у многих по разным причинам.

Считается, что до состояния клинической беременности доходит только 22–25 % всех зачатий. Это входит в понятие фертильности, то есть представляет собой шанс развития клинической беременности в месяц. Это усредненные показатели для молодых женщин 2030 лет. С возрастом шансы понижаются.

У здоровых молодых мужчин такая же вероятность стать отцом, поэтому утверждение, что «такой спермой можно оплодотворить сразу 100 женщин», лишь выдумка. У каждого образца спермы есть свой уровень фертильности, и он никогда не бывает 100 %, а придерживается в среднем 24–25 %.

В аннотациях многих коммерческих тестов на беременность говорится, что они могут определить наличие беременности буквально через 2–3 дня после полового акта. Я не рекомендую «подсаживаться» на такие тесты, словно на наркотики. Представьте себе, что большинство женщин, которые ими воспользуются, после всплеска радостных эмоций будут очень разочарованы наступлением месячных в обычное время или с небольшой задержкой. Такие тесты могут иметь только один положительный прогностический фактор: они говорят о том, что овуляция у женщины есть и ее маточные трубы проходимы (если произошло зачатие и появился ХГЧ, на который они среагировали).

Тем не менее еще раз повторю, что я не рекомендую испытывать на себе тесты на беременность до задержки месячных.

Диагностика беременности

Чуть выше я упомянула три пункта, которые важны в постановке клинического диагноза «беременность». Еще раз повторю, что беременность — не заболевание, поэтому правильнее говорить о состоянии. Клиническая беременность — состояние, подтвержденное диагностическими методами.

Важно ли своевременно ее диагностировать или можно подождать до того срока, когда необходимо становиться на учет?

Не всякая беременность окажется здоровой, нормальной маточной беременностью, которая будет прогрессировать и закончится родами здорового ребенка. На ранних сроках опасными могут оказаться внематочная или молярная беременности (последнюю теперь называют гестационной трофобластической болезнью). Выкидыши и замершие беременности в первом триместре представляют меньшую опасность для здоровья женщины, но могут сопровождаться неприятными, настораживающими симптомами, а также в ряде случаев требуют врачебного вмешательства.

• Задержка менструации

Это один из диагностических критериев для беременности, однако не самый надежный. Почти у четверти женщин могут быть нерегулярные менструальные циклы или задержка месячных по разным причинам. Более 300 различных заболеваний могут сопровождаться нарушением менструального цикла. Обычная простуда, переутомление, острый стресс способны привести к его сбою.

Даже у беременной женщины могут быть кровянистые выделения: они наблюдаются у четверти женщин в первом триместре беременности. В первую неделю со дня ожидаемой менструации у 9 % беременных женщин бывают кровянистые выделения, но обычно кратковременные и слабые (требуется от одной до двух прокладок в сутки).

• Положительный уровень ХГЧ

Определение гормонов беременности — один из методов постановки диагноза. Врачи пользуются им не столько для определения наличия беременности, сколько чтобы понять ее прогресс, а также, в большинстве случаев, для диагностики внематочной беременности.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) вырабатывается клетками плодного яйца (хорион), из которых потом формируется плацента. Даже при отсутствии эмбриона в плодном яйце (пустое плодное яйцо, или анэмбриония) уровень ХГЧ у женщины может быть повышен. При ряде опухолей яичников и (в редких случаях) других органов может вырабатываться этот гормон.

Как я упоминала раньше, ХГЧ появляется в крови матери с началом имплантации, то есть через шесть дней после овуляции. Но чаще всего его определяют при задержке менструации. Для подтверждения наличия беременности необходимо определять уровень Р-ХГЧ, так как именно этот вид гормона появляется при беременности.

Хотя плацента и плод вырабатывают немало других веществ, их появление в крови не считается достоверным признаком беременности. Они могут вырабатываться организмом матери сами по себе, или же их уровень на ранних сроках настолько низкий, что технически определить наличие этих веществ в крови женщины или ее других жидкостях и тканях трудно.

В норме концентрация ХГЧ удваивается каждые 29–53 часа первые 30 дней с начала имплантации, и такой прогресс роста уровня гормона характерен для здоровой маточной беременности. Медленный рост ХГЧ характерен больше для внематочной и замершей беременностей.

ХГЧ измеряют в международных единицах на 1 мл (МЕ/мл) и о беременности говорят тогда, когда уровень ХГЧ больше 25 МЕ/ мл. В норме уровни этого гормона весьма индивидуальны, и его большая концентрация не всегда равна лучшей беременности. После 8-10 недель уровень ХГЧ начинает понижаться, поэтому его не определяют с целью контроля прогресса беременности.

Буквально с первых же недель проходят изменения других показателей крови, что не используется для подтверждения беременности, но может характеризовать ее наличие. Один из первых признаков лабораторных изменений — повышение уровня количества лейкоцитов (лейкоцитоз), которое не должно приниматься за показатель воспалительного процесса. Также растет СОЭ (скорость оседания эритроцитов), уровень фибриногена, Д-димера, понижается концентрация ферритина, сывороточного железа, фолиевой кислоты. В моче может появляться ацетон (кетоновые тельца), соли, увеличивается количество лейкоцитов. Более подробно об изменениях лабораторных показателей при беременности я рассказываю в книге «9 месяцев счастья».

• Определение плодного яйца в матке с помощью УЗИ

Ультразвуковое исследование — один из диагностических методов подтверждения наличия беременности, но оно имеет свои ограничения, особенно для слишком ранних сроков.

Нередко женщины в первые же дни задержки менструации спешат к УЗИ-специалисту и становятся очень разочарованными и напуганными (вдруг внематочная беременность?), когда в матке ничего не находят, а тесты на беременность положительные. Всему свое время!

Здесь важно упомянуть о таком понятии, как гестационный срок, или срок беременности. Часто женщины, да и многие врачи, особенно старой школы, путаются в подсчетах. Забудьте об эмбриологическом сроке! Такое понятие не имеет практического значения. Оно может быть важно только для самой женщины, если она точно знает, когда ребенок был зачат, например, потому что у нее был один половой акт за весь менструальный цикл или ей проводили ЭКО.

В акушерстве важно пользоваться акушерским сроком. И это не месяцы обычного календаря! В прошлом врачи описывали беременность в месяцах, но чаще всего срок был неточным. С появлением УЗИ все еще осталось много неточностей в определении срока беременности.

Современное акушерство пользуется подсчетом срока беременности с первого дня последних месячных, при условии, что циклы регулярные, по 28–30 дней. Если известна дата зачатия или переноса эмбриона, она тоже может использоваться в определении срока, но при этом добавляются две недели, чтобы не было путаницы в дальнейшем наблюдении беременности. Также точный срок беременности можно определить по УЗИ на ранних сроках, обычно в районе 7–9 недель, когда погрешность измерений и вычисление срока составляет плюс-минус три дня.

Итак, на момент овуляции срок беременности уже две акушерских недели, а на день ожидаемой менструации — 4–4,5 недель. В этот период иногда можно увидеть плодное яйцо в полости матки, однако не во всех случаях, потому что размеры плодного мешка очень маленькие.

В 5–6 недель с помощью УЗИ можно обнаружить желточный мешок, который выступает складом питательных веществ для эмбриона. Он сохраняется до десяти недель беременности.

В 5,5–6 недель удается обнаружить эмбрион, а с 6,5 недель можно определить сердечную активность. Наличие живого эмбриона в полости матки — достоверное подтверждение прогрессирующей маточной беременности.

Прочие признаки (тошнота, рвота, чувствительность и увеличение молочных желез, частые позывы на мочеиспускание, слабость, покалывающие и ноющие боли внизу живота, запор, изменение вкусовых привычек, заложенность носа и многие другие) появляются постепенно в 6–8 недель беременности, но далеко не у всех женщин. Они не являются достоверными признаками беременности, так как могут наблюдаться и у не беременных женщин при ряде заболеваний и состояний.

Самые важные правила в постановке диагноза беременности: не торопиться, не делать преждевременных выводов, не вредить беременности лишним вмешательством и агрессией и не нагнетать обстановку излишними страхами и переживаниями.

Факторы, влияющие на вынашивание ребенка

Итак, плодное яйцо здоровое, имплантация произошла успешно — что может повлиять на вынашивание беременности?

Из всех тех беременностей, которые подтверждены клинически (не только положительным тестом на беременность, но и УЗИ, и повышенным уровнем ХГЧ в крови), 5-20 % заканчиваются самопроизвольным прерыванием на сроке ранее 20 недель. В целом до 20 % всех клинических беременностей не закончится рождением ребенка или рождением доношенного малыша.

На вынашивание ребенка влияют факторы как касающиеся самой беременности, так и материнского здоровья, здоровья плода и плаценты, окружающей среды.

Факторы со стороны беременности:

• первая беременность теряется в 40–50 % случаев, две последующие — в 24–27 %, три беременности подряд — в 1–5 % случаев (зависит от возраста матери: чем старше, тем риск потери выше);

• многоплодная беременность считается патологической, сопровождается большими потерями и осложнениями беременности;

• слишком частые беременности и роды могут повышать риск невынашивания беременности;

• преэклампсия и ее осложнения;

• выработка антител на эритроциты плода (изоиммуннизация матери по резус-фактору и группам крови).

Факторы со стороны матери:

• слишком молодой (до 20–21 лет) или зрелый возраст (после 35 лет);

• з аболевания органов репродуктивной системы (фибромиомы, внутриматочные синехии, пороки развития матки и другие);

• заболевания матери (гипертония, сахарный диабет, АФС, аутоиммунные заболевания, эндокринные заболевания и прочие проблемы со здоровьем);

• з аражение некоторыми вирусными и бактериальными инфекциями, обычно первичное (впервые в жизни);

• ожирение или низкий вес (недовес);

• вредные привычки (курение, алкоголь);

• плохое питание матери.

Факторы со стороны плода:

• пороки развития;

• хромосомные аномалии;

• генетические заболевания и нарушения обмена веществ;

• патологическое прикрепление плаценты (предлежание, отслойка плаценты);

• пороки развития плаценты, пуповины и плодных оболочек.

Факторы со стороны внешней среды:

• плохие социально-экономические условия жизни;

• тяжелый труд, работа во вредных условиях;

• недостаточный уровень медицинской помощи;

• низкий уровень образования;

• различные виды насилия;

• экстренные случаи, стихийные бедствия, военные действия.

Это далеко не все факторы, способные повлиять на вынашивание ребенка. Больше информации на эту тему вы можете почерпнуть из моих многочисленных публикаций, видео и книг, посвященных вопросам беременности.

Некоторые из перечисленных выше факторов существуют до возникновения беременности, а значит, могут быть предупреждены или их воздействие можно уменьшить. Другие же возникают спонтанно. Очень важно оценить их наличие у конкретной пары. Например, если у женщины периодически повышается кровяное давление, необходимо посетить терапевта, при необходимости обследоваться и в некоторых случаях начать прием лекарства. Чуть больше информации по некоторым вопросам будет представлено по ходу этой книги в других главах.

Во время беременности от пары требуется физическая, психологическая и финансовая готовность, поэтому важно оценить ситуацию в семье, на работе, в обществе, заглянуть в будущее и увидеть себя родителями.

Глава 2

Подготовка к беременности и планирование семьи

Как начать планировать семью

Из предыдущей главы вы узнали о важных для зачатия ребенка физиологических особенностях женщин и мужчин. А также о том, как происходит зачатие и что влияет на развитие беременности. В этой главе мы поговорим о подготовке, что она включает в себя и как в целом начинать планирование беременности.

Семейная пара должна быть готова к беременности физически, морально и финансово. Согласны?

Физическую и физиологическую готовность к вынашиванию детей женского организма мы обсудим чуть дальше, а сейчас рассмотрим следующий вопрос: почему люди зачинают и рожают детей? Казалось бы, все просто. Однако мотивация у всех разная.

Еще в недалеком прошлом для многих семей первоочередной целью было сохранение и передача титулов, собственности, поэтому до сих пор у ряда народов рождение сына-наследника играет чрезвычайно важную роль. Если вы думаете, что в современном мире нет места для древних предрассудков и неравноправия в половой принадлежности детей и взрослых, я вас разочарую: есть немало народов, у которых новорожденных принято считать определенным товаром или итогом сделки между родами, семьями, мужчиной и женщиной.

И в наше время существует так называемый селективный фетоцид, когда убивают плод, пол которого не соответствует желаниям родителей. В некоторых странах все еще практикуется убийство новорожденных, особенно девочек. Даже при проведении ЭКО есть пары, требующие определения пола эмбрионов, чтобы провести перенос только тех, чей пол был выбран. Но я уверена, что среди моих читателей все же большинство тех, для кого ребенок желанный и любимый заранее, независимо от пола.

Общаясь с женщинами, консультируя их, я слышу множество историй, раскрывающих реальную мотивацию планирования беременности.

Почему вы хотите иметь ребенка? Ответы на этот вопрос могут быть разными, в том числе так:

• «Наша цель — это создание полноценной семьи»;

• «Я люблю детей, а мой муж их пока что не хочет, но я все равно забеременею и рожу, возможно, даже от другого мужчины»;

• «Мой муж хочет детей, а я нет. Но если я не рожу ему ребенка, он меня бросит, я потеряю квартиру и многое другое»;

• «Проблемы в отношениях с мужем: мне кажется, у него появилась любовница, а рождение ребенка может устранить эту проблему»;

• «Все мои подруги имеют детей, и мне неудобно, что у меня их нет»;

• «Я не готова иметь детей, но возраст вынуждает меня родить, потому что потом может быть поздно»;

• «Я вышла замуж не по любви и терпеть не могу своего мужа. Мне нужен ребенок как отдушина, чтобы я не чувствовала себя одинокой»;

• «Родители мужа говорят, что я бесплодная; постоянно спрашивают, когда у нас появятся дети»;

• «В браке должны быть дети, поэтому я должна родить. Это моя обязанность, а не желание».

Это только небольшая часть объяснений возникшей потребности в появлении ребенка. Но, как ни странно, около 50 % женщин вообще не задумываются над тем, хотят они ребенка или нет. Отсюда и такое огромное количество незапланированных беременностей, а потом, как следствие, и абортов.

Сейчас стало модным говорить «завести ребенка». Обычно я отвечаю не без иронии, что заводят животных: собак, кошек, хомячков. Ребенка зачинают, планово или неожиданно, но не заводят. Возвращаясь к важному вопросу: почему вы хотите ребенка? Я жду от вас правдивого ответа, но ответить вы должны только себе.

Если вы знаете, почему хотите ребенка, возникает другой вопрос: готовы ли вы морально к появлению маленького человечка в вашей жизни?

Дело в том, что у многих женщин весьма ложное представление о детях, о том, сколько труда и сил (да и средств тоже) нужно вложить в уход за ними и их воспитание. Ведь не зря в народе говорят, что не та мать, которая родила, а та, которая воспитала.

Большинство женщин, как и мужчин, совершенно не готовы к появлению ребенка.

Они часто любуются чужими детьми в нарядных костюмчиках, тихо спящих в колясках и мирно посапывающих носиками. Однако не имеют никакого понятия о том, что такое детский крик, болезни и шалости. Одна моя знакомая, наблюдая почти 20 лет за моими детьми, постоянно восхищалась ими, особенно «правильным воспитанием», но на собственных детей решиться не могла: хотелось пожить для себя, тем более что брак был по расчету — «сладкий папочка» и капризная жена. Наконец, когда в предклимактерическом возрасте у нее появился маленький ребенок, она оказалась совершенно неготовой к такой перемене, и вскоре вся ее жизнь стала настоящим адом: крики избалованного ребенка, непрекращающиеся скандалы с мужем, недосыпание, переутомление, обострение хронических болезней, простуды ребенка и многое другое. В итоге женщина настолько разочаровалась и погрузилась в свое несчастье, не видя радости в семейной жизни, что вскоре… умерла.

Ребенку нужна полноценная здоровая семья. К сожалению, некоторыми женщинами движет эгоистичное желание выполнить миссию деторождения: главное — «наплодить» потомство. А что дальше с этими детьми будет — их этот вопрос беспокоит меньше всего. Некоторые и вовсе играют в геройство и на фоне серьезных заболеваний стараются забеременеть любым способом, наперекор всем, в том числе и своему телу. У таких женщин часто рождаются нездоровые дети, а с их рождением возникает печальный порочный круг: больная мать, отдавшая все силы на вынашивание и рождение ребенка, угасает из-за непосильной нагрузки, и нездоровый ребенок, нуждающийся в материнском уходе, внимании, любви.

Я знаю нескольких женщин, которые, будучи тяжело больными, решили подарить ребенка любимому мужу, чтобы в случае смерти жены остался след ее пребывания на земле. Стоит ли говорить, что их беременности протекали тяжело, лишь ускоряя кончину. Дети родились преждевременно, со многими отклонениями, и их тоже пришлось вытягивать и проводить интенсивное лечение. Некоторые женщины умерли, другие серьезно больны и не могут заботиться о своих детях. Отцы таких семейств находятся в чрезвычайном стрессе, так как должны вертеться между работой, тяжело больной женой, постоянно находящейся в больнице, и ребенком с проблемами здоровья. Некоторые из них не выдерживают таких испытаний, и последствия бывают трагическими. Каждый раз, когда вы идете наперекор чему-то или кому-то, в том числе и себе, исход будет плачевным, если не сразу, то со временем. Таков закон природы и вселенной.

Если у вас натянутые отношения с человеком, с которым вы планируете иметь общих детей, не спешите с зачатием. Во-первых, вы вступите в совершенно новый период жизни, а точнее, их будет два: вынашивание и воспитание ребенка. Ваш организм изменится, также могут полностью поменяться взгляды на многие вещи, вы не сможете заниматься некоторыми привычными до беременности делами.

Во-вторых, с рождением ребенка появятся новые обязательства и заботы, а значит, уменьшится время для себя и других, так как большую часть дня придется отдать малышу. Таким образом, ребенок для многих пар может стать не связывающим звеном в отношениях между мужчиной и женщиной, а настоящей обузой для обоих, потерявших не только чувства друг к другу, но и уважение, интерес и многое другое. Страдать в такой ситуации всегда будет ребенок, потому что вместо полноценной счастливой семьи он получит двух раздраженных, недовольных жизнью, несчастных папу и маму. Если они не разведутся, то будут мучительно сожительствовать многие годы, часто как совершенно чужие люди, пока дети не вырастут, не станут на ноги и не уедут из родительского дома.

Согласно статистике, в странах Европы и Америки 54–60 % семейных пар разводятся, особенно в первые три года совместной жизни, во время которых зачастую и появляются дети. Это связано не только с тем, что многие браки заключаются необдуманно, под влиянием мимолетного чувства влюбленности, но и с незнанием, что появление детей в семье — это новые серьезные испытания отношений на прочность.

Если в ваших отношениях существуют трещины, пусть даже маленькие, если случаются конфликтные ситуации, которые оставляют в душе чувство обиды и неудовлетворенности, не спешите с планированием ребенка. Конечно же, вы можете обратиться к семейному психологу за помощью, но не забывайте быть честными друг с другом особенно во взглядах на будущее вас как полноценной семьи.

Я могу с уверенностью сказать, что ребенок никогда не решит ни ваши семейные проблемы, ни конфликты с родственниками. Наоборот, появление малыша добавит больше хлопот, потребует вашей свободы и денежных средств, оторвет от любимых занятий — к этому многие родители не готовы. Все, что начинается на обмане или противостоянии кому-то или чему-то, в том числе и себе, обречено на страдания и поражение.

В США существовала телевизионная передача о перевоспитании девочек-подростков, начавших раннюю половую жизнь, отказывавшихся от предохранения из-за желания иметь детей, несмотря на свой юный возраст. Они мало что понимали в беременности, а на детей смотрели как на игрушки. Однако этих девочек не ругали и не читали им многочасовые лекции. Их просто отводили в семью, где был новорожденный ребенок, и после непродолжительного обучения оставляли один на один с ребенком без присмотра матери малыша всего на сутки или даже меньше. Результат был просто потрясающим! Большинство девочек не могли находиться с ребенком больше нескольких часов, особенно когда его нужно было переодеть, покормить, помыть. Детский крик вызывал у них состояние потерянности и паники. После такого эксперимента многие со слезами на глазах бросались в объятия своих родителей, просили прощения и обещали не спешить с планированием беременности в раннем возрасте.

Другая телепередача была посвящена молодым парам, планирующим свадьбу или уже находящимся в браке и желающим иметь детей. Им тоже давали шанс временно заменить родителей маленьким детям, в то время как настоящим маме и папе малышей устраивали день или неделю отдыха на двоих. У большинства участников передачи отношения кардинально менялись и чаще не в лучшую сторону: у многих понятие семьи и обязанностей в ней было весьма поверхностным или противоположным тому, которое было у партнера. Наблюдение за маленькими детьми — одно, а забота о них — совершенно другое. Как раз к проявлению должной заботы многие семейные пары не готовы.

Если у вас нет детей, начните планирование беременности с похода к знакомым, друзьям или родным, у которых есть маленький ребенок или же несколько детей. Предложите им отдохнуть некоторое время где-то за пределами дома или города, а сами поселитесь на этот период у них. Эти дни будут для вас настоящим открытием неожиданностей в семейной жизни с детьми. Пройдя испытание успешно, вы можете быть уверены, что к появлению детей в своей жизни вы морально готовы.

Задайте себе вопрос: вы готовы к состоянию беременности и появлению ребенка в вашей жизни морально, духовно, физически, финансово? Если да, тогда особой и обширной подготовки вам не нужно.

Если же вы не уверены хотя бы в чем-то одном, вам необходим период подготовки. Во время него вы можете укрепить себя морально, проверите состояние своего тела: готово ли оно принять новую жизнь, выносить и родить. А также разберетесь с материальной стороной, поймете, что для обеспечения полноценного существования нового ребенка одной любви недостаточно: ему нужны определенные условия жизни, одежда, еда и многое другое.

Что собой представляет подготовка к беременности

Подготовка к беременности — это период в жизни семейной пары (будь то гражданский или официальный брак), предшествующий временному необычному состоянию женщины и появлению в семье ребенка. Внимание и усилия должны быть направлены на самое слабое звено: состояние здоровья одного или обоих будущих родителей, финансово-материальное состояние семейной пары, налаживание личных взаимоотношений между мужчиной и женщиной или что-то другое. У одних пар подготовка может занять несколько недель, у других же — длиться несколько лет, потому что все сугубо индивидуально. Если рассматривать подготовку к беременности с точки зрения состояния здоровья, обычно требуется от 3 до 6 месяцев.

Мы все без исключения разные, поэтому подготовка к беременности всегда индивидуальна, однако существует ряд советов и рекомендаций, которые могут быть полезными для всех.

Универсальной программы по подготовке к беременности нет ни в одной стране мира, но создание подобных курсов на базе женских консультаций стало бы весомой помощью для большинства семейных пар. А раз пока нет такой программы, большинству из вас придется заняться самообразованием. Однако у него есть проблема: вы получаете немало информации, которая нередко не только ложная, но порой и опасная. Разобраться в этом огромном потоке сведений, понять, что правда, а что нет, очень трудно, особенно человеку без медицинского образования. Поэтому в этой книге я стараюсь рассказать как можно больше о том, как избежать ненужного обследования и лечения, предотвратить ряд осложнений и в целом сделать весь период беременности счастливым кратковременным (всего девять месяцев!) моментом вашей жизни.

Когда лучше всего начинать подготовку к беременности? На этот вопрос ответить непросто, потому что, как я упоминала раньше, каждая женщина имеет право решиться на ребенка тогда, когда ей этого хочется. Идеального времени для планирования беременности нет. Это индивидуально как для каждой семейной пары, так и для каждой женщины в отдельности, и зависит от многих факторов.

Если же рассматривать этот вопрос с точки зрения физиологии, вы должны понимать, что с рождением ребенка человек начинает стареть.

До 25 лет в человеческом организме доминируют процессы синтеза, то есть построения клеток и тканей, роста и образования веществ. С 25 до 35 наблюдается определенное равновесие с медленным уклоном в сторону старения. А после 35 лет процессы старения ускоряются.

Это связано с уменьшением выработки так называемых гормонов роста и многих других веществ. Между образованием этих гормонов и всеми необходимыми элементами, вырабатываемыми человеческим организмом для контролирования своих функций, существует очень тесная связь.

Необходимо понимать, что остановить процесс старения невозможно, хотя его и можно незначительно замедлить. Секрет природы звучит так: замедлить увядание организма с помощью лекарственных препаратов или косметических операций нельзя. Здесь медицина бессильна: несмотря на громкую рекламную пропаганду чудо-препаратов, останавливающих старение и продлевающих жизнь, дольше сохранить здоровье и молодость способно только качественное улучшение образа жизни.

Мы являемся частью природы, где все законы действуют независимо от нашего желания, и нам предоставляется возможность реализовать себя через рождение потомства. Это задача номер один и для самой природы, потому что с прекращением воспроизведения себе подобных жизнь на Земле прекратится. Согласны? Таким образом, сама матушка-природа наделяет нас потенциалом для успешного зачатия, если только мы сами не покалечим то, что имеем или своевременно не воспользуемся этим. Учитывая общий процесс старения, необходимо понимать, что не молодеет и система воспроизведения потомства, которая называется репродуктивной, или детородной. У детей и подростков она незрелая и полноценно формируется к 2122 годам. Это не значит, что четырнадцатилетние девочки не могут забеременеть и родить. Однако беременности в раннем возрасте всегда будут сопровождаться немалым риском возникновения осложнений для матери и будущего ребенка.

Природа дала нам определенное возрастное окно наилучшей плодовитости (фертильности), которое нужно учитывать при планировании семьи — это 20–30 лет. Именно в этот период наблюдаются самые низкие уровни некачественного зачатия, потерь и осложнений беременности. Большинство обществ репродуктивной медицины рекомендует этот возраст как оптимальный для воспроизведения потомства. Дело в том, что старение яичников начинается в среднем в 31–32 года, что может сопровождаться ухудшением качества яйцеклеток и ростом осложнений беременности.

Для многих современных людей такой возраст кажется слишком юным для создания семьи, тем более что само общество в определенном роде калечит представления о семье. С экранов телевизоров и глянцевых обложек журналов на нас смотрят разные звезды — представители элиты, которые огромную часть своей взрослой жизни отдают карьере и заработку денег и только к 40 годам начинают планирование семьи. Нередко за их успешными жизненными историями скрывается правда о том, что дети получены от доноров яйцеклеток или донорских эмбрионов, выношены суррогатными матерями или просто усыновлены.

Образование стало дорогим и растянуто дополнительно на лет 10, а его получение не гарантирует окончания обучения. Кроме того, люди имеют другие взгляды на стандарты материальных благ. Многие начинают планировать беременность после того, как обзаведутся большим домом, все комнаты которого будут наполнены модной бытовой техникой и стильной мебелью. Путешествия по всему миру — это еще одна причина для того, чтобы детей «отложить на потом».

Можно найти массу оправданий не иметь детей, но, если уж приходит тот момент, когда появляется и желание, и даже возможность, очень важно не превратить подготовку в слишком длительный процесс поиска диагнозов ради перестраховки.

Для многих пар потеря 6-12 месяцев только на подготовку к беременности может закончиться невозможностью иметь детей вообще, особенно если они будут консультироваться у малограмотных врачей, играющих роль богов и фактически манипулирующих жизнью семейной пары.

Повторю, что специальной обязательной для всех подготовки не существует, поэтому в ряде случаев достаточно начать регулярную незащищенную половую жизнь.

В целом же подготовка к беременности несложная и делится на следующие основные шаги, большинство из которых не обязательны для многих пар.

1. Консультация семейного врача или врача-гинеколога, гинекологический осмотр при необходимости. Если женщина его проходила в течение последних шести месяцев, повторно это делать необязательно. Забор влагалищных выделений для исследования проводится в случаях наличия жалоб или при подозрении на половую инфекцию. Если он был проведен в течение последнего полугодия и результаты в норме, повторный анализ проводить не рекомендуется. Цитологическое исследование проводят один раз в 2–3 года, при нормальных результатах этого достаточно.

2. Консультация врача-терапевта: важно определить наличие ряда системных проблем со здоровьем, которые могут обостриться при беременности и повлиять на ее исход. Чаще всего это сердечно-сосудистые, легочные, желудочно-кишечные заболевания. Гипертония и диабет — два состояния, требующие серьезной корректировки до беременности. При употреблении ряда медикаментозных препаратов необходимо обсудить их безопасную дозу при беременности, возможность отмены или замены их другими лекарствами.

3. Консультация прочих специалистов в зависимости от общего состояния женщины и мужчины, перенесенных заболеваний, истории настоящей болезни. Чаще всего требуется разговор с эндокринологом (заболевания щитовидной железы), гематологом (нарушения свертываемости крови), урологом (воспаление мочевого пузыря), психиатром (депрессия) и другими специалистами. Консультации врачей должны проводиться только по показаниям.

4. Лабораторные анализы: общий анализ мочи, общий анализ крови, кровь на ТТГ (тиреотропный гормон) и ряд других при необходимости. Обычно дополнительное обследование требуется при наличии заболеваний или при длительных неудачных попытках забеременеть.

5. Определение иммунного состояния организма (тестирование на краснуху, токсоплазмоз, сифилис, ВИЧ, гепатит В и проведение вакцинации). Это необходимо в первую очередь для принятия профилактических мер в отношении ряда опасных для плода инфекций, от которых у женщины нет специфической защиты. Далеко не всякую вакцинацию можно проводить при беременности, поэтому о прививании нужно подумать заранее.

6. Генетическое консультирование в ряде случаев (возраст старше 35 лет, наличие мертворождений в прошлом, наличие детей с врожденными пороками развития и другое).

7. Консультация стоматолога. Больные зубы необходимо вылечить до появления беременности.

8. Психологическая и эмоциональная подготовка к беременности может включать посещение психолога, в том числе семейного, если существуют проблемы в отношениях супругов, страх беременности или ее потери.

9. Оценка веса и роста. Полноценное питание, прием фолиевой кислоты. Женщинам с низким или высоким весом необходимо проведение безотлагательных мер по его корректировке. Ряд заболеваний сопровождается ограничениями в приеме определенных продуктов питания, поэтому консультация диетолога или нутрициолога поможет в правильном подборе пищевого рациона.

10. Изменение образа жизни при необходимости. Отказ от вредных привычек (курение, прием алкоголя, наркотиков). Смена условий труда при наличии вредных факторов (производственные шумы, высокие температуры, вибрация, радиация и так далее).

Многие пункты, приведенные в этом списке, мы еще рассмотрим более детально.

Нередко я получаю вопросы, можно ли планировать беременность в какой-то конкретной ситуации, когда у женщины или мужчины редкое заболевание. Поймите, каждый случай индивидуален. Всего перечень болезней содержит несколько тысяч заболеваний, большинство из которых относятся к редким, то есть они встречаются в одном случае на несколько тысяч или десятков тысяч людей. Описать в одной книге все заболевания, препятствующие беременности, невозможно. Если вы или ваш партнер страдаете редким заболеванием, лучше обратиться к специалисту очно и обсудить тему подготовки к беременности.

Нужно ли обследование семейной пары

Как я упоминала выше, универсальной подготовки к беременности не существует ни в одной стране мира. Практически все профессиональные общества акушеров-гинекологов, семейных врачей и репродуктологов не имеют определенных рекомендаций по подготовке к беременности, за исключением приема будущей матерью фолиевой кислоты. Эндокринологи также рекомендуют проверить работу щитовидной железы.

Если нет единых профессиональных рекомендаций, может, никакой подготовки и не нужно? Ответ неоднозначный. Перечисленные выше десять пунктов рекомендаций по планированию беременности могут быть полезными практически для каждой семейной пары. Но важно, чтобы такая подготовка не превращалась в потерю времени и денег.

Во многих странах беременную женщину наблюдают семейные врачи, которые знакомы не только с ней, но и с членами ее семьи. Это помогает легче оценить здоровье будущей матери.

Если нет постоянного семейного врача, начало планирования может стать поводом познакомиться с такими врачами в округе или же найти нового врача.

Если женщина — постоянная пациентка акушера-гинеколога, то есть обращалась к нему по какой-то причине ранее, она может продолжать его посещение.

Важно понимать, что слишком частые визиты к врачу при отсутствии жалоб не обоснованы и часто сопровождаются повышенным уровнем стресса и риском столкновения с коммерческими диагнозами.

В таких случаях подготовка превращается в длительное хождение по кабинетам, лабораториям и аптекам.

При наличии жалоб визит к врачу желателен. В некоторых случаях потребуется обследование и даже лечение.

Нередко планирование беременности может проходить на фоне лечения. Все зависит от наличия конкретных болезней у человека и того, как они могут влиять на зачатие ребенка и протекание беременности.

Поверхностное или детальное обследование — какое предпочтительнее

Итак, мужчина и женщина решились на расширение семьи, то есть зачатие малыша. Возможно, у них уже есть один или несколько детей или же были попытки зачатия и даже неудачные беременности. Но чаще всего масса вопросов появляется при отсутствии опыта планирования беременности и достаточного уровня знаний на тему «как возникают дети».

В школах процесс зачатия рассматривается как некий технический, но не говорится ни слова о том, что к беременности необходимо готовиться.

Преимущественное большинство пар не готовится к беременности. Создание потомства — неотъемлемая часть этнических, религиозных и культурных традиций многих народов мира, и этот процесс начинается практически сразу же после заключения брака.

В странах, где нет никакой подготовки к беременности, высокий уровень рождаемости и чаще всего на свет появляются совершенно здоровые дети. Преимущество этих стран в том, что женщины беременеют и рожают детей в молодом возрасте (17–25 лет).

В некоторых государствах Африки и Азии к 25 годам женщины имеют по 4–7 детей. Тогда как женщины из развитых стран и жительницы больших городов нередко планируют детей в 30 лет и позже, что связано с более зрелым, обоснованным подходом к созданию семьи. У них может быть высокий уровень образования, но недостаточно знаний о строении и работе репродуктивных органов, о том, что необходимо для зачатия. У таких женщин также высокий уровень «перестраховки», появившийся из-за историй подруг и знакомых о потери беременности, бесплодии, женских заболеваниях.

Тем не менее подготовка к беременности может быть как очень простой и кратковременной, так и длительной, насыщенной обследованием и лечением. Какой вид выбрать?

Если у женщины и мужчины нет жалоб и серьезных заболеваний, особенно тех, которые могут повлиять на работу репродуктивных органов, вся подготовка может состоять из разговора с врачом (семейным или гинекологом), приема фолиевой кислоты, и можно обойтись без лабораторного обследования.

Назначение обследования зависит от возраста пары, от того, когда женщина была последний раз на приеме у врача, какими были результаты ее последнего обследования (например, цитологического), были ли попытки планирования детей до этого, беременела и рожала ли она в прошлом и так далее.

Если у женщины или мужчины имеются жалобы, особенно серьезные, важно провести своевременное обследование до начала планирования беременности.

Если вы заметили, я чаще акцентирую внимание на здоровье женщины, а не мужчины. В мире стало популярным говорить о равноправии, феминизме, и наконец-то мы не игнорируем мужской фактор бесплодия, который встречается у 50 % пар с проблемами зачатия ребенка. Но почему все же подготовка к беременности важна больше для женщины, чем мужчины?

Мужчина — донор спермы. Его задача — предоставить полноценный половой материал (сперматозоиды). Конечно, его здоровье важно. Но в реальности существует не так уж много заболеваний, которые могут кардинально влиять на созревание мужских половых клеток. Также только небольшое количество лекарственных препаратов могут повлиять на качество спермы. Конечно, алкоголь, курение и наркотики тоже оказывают негативный эффект на фертильность мужчины. Однако, в отличие от женщины, половые клетки у мужчин вырабатываются каждый день с момента завершения полового созревания. Сперма — очень динамичная биологическая жидкость.

Женский организм не только предоставляет женские половые клетки (яйцеклетки), но и становится своеобразным инкубатором для роста и созревания плода на целых девять месяцев. Если у мужчины за период беременности его жены или подруги никаких особых изменений в теле не происходит, то у женщины меняются процессы на всех уровнях ее жизнедеятельности. Это физиологические изменения, которые являются вполне нормальной реакцией организма на состояние беременности. Но далеко не все женщины легко к ним адаптируются. Реакция матери на беременность может быть непредсказуемой, и наука до сих пор не понимает еще очень многих механизмов развития осложнений во время нее. Однако существует закономерность: в здоровом теле чаще всего развивается здоровая беременность.

Когда люди разводят котов, собак или других животных, они не водят своих питомцев к ветеринару, чтобы получить разрешение на размножение. Целью периодических визитов к ветеринару, как правило, являются осмотры и проведение вакцинации. А подготовку к беременности питомцев большинство владельцев начинают с поиска подходящего полового партнера для своего любимца, с хорошей родословной или без нее. Людям просто важно получить в итоге щенят, котят или еще какую-то живность. Так почему же, когда речь заходит о планировании детей, отношение к этому процессу предвзятое, тратятся огромные суммы денег и не просто месяцы, а даже годы?

В других главах книги мы обсудим тему дополнительного обследования при наличии некоторых заболеваний. Очень важно, чтобы подготовка к беременности не сопровождалась чрезмерной финансовой нагрузкой, когда на обследование и лечение тратятся огромные суммы денег.

Как не стать жертвой коммерческих диагнозов

Понятие «коммерческий диагноз» я начала употреблять в 20022003 годах, отвечая на письма с вопросами огромного количества женщин с постсоветского пространства. Я неоднократно замечала, что их обследование и лечение не соответствовали взглядам современной медицины, кардинально отличались от рекомендаций профессиональных медицинских сообществ, да и вообще нередко были примером схемы выкачивания денег с запуганных пациентов. Более детальный анализ причин такого серьезного различия в постановке диагнозов и лечении показал, что коммерческий подход может диктоваться желанием финансовой выгоды, а также быть результатом отсталости и малограмотности врачей. К сожалению, коммерческие диагнозы как неотъемлемая часть медицины существуют в ее любой отрасли и в каждой стране мира.

В группу коммерческих диагнозов входят следующие:

• устаревшие диагнозы и те состояния, симптомы, лабораторные показатели, которые и вовсе не являются диагнозами: дискинезия желчевыводящих путей, токсикоз, лейкоцитоз, «густая кровь» и другие;

• диагнозы, которых нет у конкретной женщины или мужчины (фактически это врачебная ошибка);

• диагнозы, которые могут быть у пациента, но обследование или лечение значительно выходят за рамки общепринятых рекомендаций.

Практически любой диагноз может стать коммерческим.

Если у женщины и мужчины репродуктивного возраста (1845 лет) нет никаких жалоб, но врач все равно рекомендует им пройти огромное количество обследований «на всякий случай», назначает несколько лекарственных препаратов и пищевых добавок (БАДов), проводит длительные курсы лечения и не разрешает беременеть, пугая плачевным исходом, в 99,9 % таких случаев пациент оказывается свидетелем банального коммерческого подхода или отсталого, малограмотного подхода врача (а чаще всего присутствуют оба варианта).

Очень часто меня спрашивают, как отличить прогрессивного доктора от отсталого и коммерчески настроенного. Это сложный вопрос, потому что называть себя врачом доказательной медицины становится определенным трендом. На многих коммерческих лечебных учреждениях можно увидеть вывеску: «Мы работаем по принципам доказательной медицины». Это реклама, которая может оказаться ложью. Исследовав большое количество врачей-блогеров, которые позиционируют себя как специалисты доказательной медицины, я с грустью могу сказать, что многие из них пользуются псевдонаучными, устарелыми и неточными данными.

В разных странах было проведено несколько исследований по оценке содержания веб-сайтов разных клиник и популярных блогеров с медицинским образованием. Оказалось, ситуация действительно плачевная, так как информация, которую они предоставляют людям, далеко не прогрессивная и точная. Нередко эти врачи рекламируют на своих страницах лекарства и добавки, не прошедшие проверку на эффективность и безопасность, и многое другое, что не должно рекомендоваться врачом хотя бы по этическим принципам.

Людям без специального образования очень трудно разобраться в достоверности медицинской информации, а тем более в компетентности какого-то врача. Профессии «врач доказательной медицины» на самом деле не существует (как и специальности «врач профилактической медицины»). Разве не обязаны все пользоваться самой современной и достоверной информацией в своей практике? Оправдания, что у врачей нет времени на постоянное повышение своего уровня знаний, что низкие зарплаты не являются стимулом для дополнительного обучения, что врачи перегружены, являются всего лишь прикрытием обычного равнодушия, лени и нежелания расти. Технологии связи (мобильной, интернета и так далее) стремительно меняются. Врачи, окончившие образование даже 30–40 лет назад (не говоря уже о молодом поколении), пользуются современными телефонами и компьютерами, то есть нашли время освоить новые технологии. Так почему же большинство из них не повышает свой уровень знаний, не изучает дополнительно иностранные языки, не знает, как определить уровень достоверности информации?

Врач любой специальности должен пользоваться знаниями и достижениями доказательной медицины. Конечно, качество клинических и других исследований желает лучшего. В погоне за должностями и славой многие врачи-исследователи публикуют неточные данные. Однако оценка достоверности информации тоже становится жестче. Сейчас многие постулаты и рекомендации в медицине пересматриваются, статьи проходят тщательную проверку редакцией экспертов, легальность клинических исследований (то есть проведение их не в ущерб участников исследования и только с их сознательного согласия) тоже проверяется. Поэтому можно не быть экспертом в оценке достоверности информации, но знать, каким профессиональным изданиям можно доверять, какие виды исследований существуют, в чем их плюсы и минусы. А дальше аналитическое мышление поможет отбросить сомнительную информацию, оставив достоверные данные как единственно полезные.

Прогрессивный врач никогда не запугивает! Задача врача заключается в предоставлении пациенту правдивой информации о состоянии его здоровья.

Поскольку беременность и ее планирование сопровождаются повышением негативного психоэмоционального уровня, появляются страхи и тревожность, применение методов запугивания для манипулирования действиями и жизнью женщины не вписывается ни в какие этические нормы отношений между врачами и пациентами. «Я запрещаю вам беременеть», «Ты плохая мать», «Ты не выносишь эту беременность, если не будешь выполнять мои требования», «Ты обязана делать то, что я говорю» — эти выражения должны не посеять в душе панику и заставить бояться, а заставить понять, что с таким врачом лучше не иметь ничего общего. Другими словами, прогрессивный врач никогда не запугивает.

Визит к прогрессивному врачу не заканчивается длинным списком анализов, особенно дорогостоящих, а также инвазивных процедур (лапароскопия, гистероскопия). Также такой врач не назначает лечение, в которое входит большое количество лекарственных препаратов и различных добавок, не говоря уже о длительных курсах лечения. Интересно, что лечение многих злокачественных заболеваний, ВИЧ-инфекции и серьезных системных заболеваний включает комбинацию от двух до пяти лекарственных веществ (и то далеко не всегда). А беременность планируют обычно совершенно здоровые люди. Поэтому о каком лечении авоськой лекарств и добавок может идти речь при ее планировании?

Старая школа медицины рассматривала людей, которые обращались к врачам, как «больных» (пациентов). Действительно, в прошлом большинство пользовалось услугами врачей только при наличии серьезных отклонений в здоровье. С возникновением профилактической (превентивной) медицины в кабинетах врачей начали появляться здоровые люди. Тем не менее почему-то традиционно эти люди называются больными. И по какой-то причине многие врачи боятся и не хотят в заключении писать одно слово: «Здоров(а)». Отсюда огромное количество вымышленных диагнозов, гипердиагностика, перестраховка собственной нехватки знаний и профессионализма.

Беременная женщина — это не больная женщина, потому что беременность — не болезнь. Планирование беременности — не подготовка к болезни, не ее профилактика! Воспринимайте беременность как физиологический процесс создания потомства, а не многочисленных нездоровых состояний.

Посещение различных специалистов

В предыдущих главах я постаралась обосновать необходимость подготовки к беременности. Нередко мне встречались папки, где собраны от несколько десятков до двухсот страниц результатов каких угодно анализов, консультации многочисленных врачей. Складывается впечатление, что это история болезни не здоровой молодой женщины, а умирающей от тяжких заболеваний старушки. Имеются ли у кого-то из вас тоже такие папки с результатами обследований?

Интересно, что чем больше вы проходите обследований, тем больше отклонений у вас находят. Это закономерно. При сдаче десяти анализов отклонений может и не быть. Но если вы проверяли больше 100 показателей крови и мочи, то вполне можете найти десять незначительных отклонений от референтных значений нормы. Это может быть вашей особенностью, потому что в норму входит 90 % среднестатических показателей, зачастую без учета возраста, региона, страны. Кроме того, вы можете столкнуться с банальной лабораторной ошибкой, что тоже не редкость. Часто анализ результатов обследования требует комплексный подход, а не придирку к одному показателю. И еще раз напомню, что по одному результату единственного анализа мы не ставим диагнозы и не назначаем лечение.

Давайте рассмотрим с вами, консультация каких специалистов требуется чаще всего в ходе подготовки к беременности.

Гинекологический осмотр

Итак, многие женщины начнут подготовку к беременности с посещения семейного врача или акушера-гинеколога.

Любой визит к врачу начинается с опроса и сбора жалоб! Это будет крайне непрофессионально, если, зайдя в кабинет, вы услышите только: «Раздевайтесь за ширмой… Вот вам направление на обследование… До свидания». Увы, люди часто жалуются, что врач даже не поднял головы и не посмотрел на пациента.

До 90 % всех диагнозов можно точно поставить только на основании жалоб и осмотра, даже не слишком детального. Гинекологические диагнозы не исключение.

Из чего состоит гинекологический осмотр? Он включает в себя две части: осмотр наружных половых органов и влагалища с помощью зеркал и ручное (бимануальное) обследования (пальпация) внутренних половых органов через влагалище или прямую кишку. При осмотре в зеркалах проводится забор материала (выделения, соскоб, аспират) для разных видов исследования.

На фоне современного оснащения кабинетов УЗИ-аппаратами и другой техникой возникает вопрос, насколько рационально проводить гинекологический осмотр, особенно его вторую часть — ручное обследование? Если осмотр наружных половых органов, стенок влагалища и наружной порции шейки матки может показать видимые изменения или отклонения от нормы (но не всегда), то насколько эффективно ручное обследование, если внутренние органы не видны, а только ощутимы, и то далеко не у всех женщин? Другими словами, насколько человеческие руки в комбинации с глазами и уровнем знаний чувствительны в обнаружении женских заболеваний?

Ответы на эти вопросы интересуют не только современных женщин, но и врачей. Ряд исследований показал низкую чувствительность рук врача в определении опухолей яичников и других образований. Предпочтение отдается УЗИ, благодаря которому можно обнаружить многие отклонения со стороны органов малого таза, которые не «нащупаешь» пальцами. Поэтому гинекологи предпочитают не проводить ручные осмотры.

А как насчет анализов? Если последний визит к гинекологу был в течение последнего полугодия, жалобы отсутствуют, а женщина не из группы высокого риска по заражению инфекциями, передающимися половым путем, то взятие влагалищных выделений на исследование необязательно. Конечно, пациентка зачастую может исключить наличие хламидиоза, гонореи, трихомониаза, если половые отношения с мужчиной она начала недавно.

Цитологическое исследование, проводимое как скрининг на предраковые и раковые состояния шейки матки, требуется в тех случаях, когда последний раз оно проводилось 2–3 года тому назад, а также если у пациентки были отклонения в результатах цитологического исследования раньше, что требует контрольного обследования.

Бактериальные посевы, выделение вирусных культур и другие анализы должны проводиться строго по показаниям.

Современное лечение многих воспалительных процессов влагалища состоит из одной ударной дозы или кратковременного курса лекарственных препаратов. Планирование беременности в таких случаях возможно с новым менструальным циклом.

Консультация терапевта

Поскольку во время беременности многие органы и их системы имеют дополнительную нагрузку, очень важно, чтобы адаптация к новому состоянию не приводила к нарушению их функции с вредом для здоровья матери и будущего ребенка. Большинство женщин, планирующих беременность, здоровы. Но с возрастом у людей появляются различные болезни. Чаще всего это заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта и другие.

Если женщина перенесла какие-то заболевания, оперативные вмешательства, травмы, важно определить состояние поврежденных органов и их систем. Консультация терапевта в таких случаях поможет понять, на что обратить внимание при возникновении беременности, какие лекарственные препараты во время нее можно принимать, а какие нет.

Например, если женщина в недавнем прошлом перенесла воспаление легких и при этом все еще остались какие-то незначительные жалобы, рациональным может быть проверка работы легких (легочные функциональные пробы). Пациенткам, перенесшим воспаление почек, может также потребоваться дополнительное обследование. У многих людей после 35 лет начинает повышаться кровяное давление, поэтому вопрос о назначении гипотензивного лекарства тоже может быть актуальным.

Визит к терапевту не означает тотальную проверку всех органов и поиск всевозможных диагнозов. Женщинам, у которых уже есть диагнозы и которые принимают медикаменты, очень важно обсудить с врачом три вопроса.

• Насколько конкретная болезнь может негативно повлиять на беременность?

• Как беременность может отразиться на протекании заболевания?

• Необходимо ли во время беременности принимать лекарственные препараты, в какой дозе, являются ли они безопасными для плода или необходимо подобрать другое лечение?

Конечно, могут возникнуть и другие вопросы, на которые потребуются своевременные ответы.

Современная медицина позволяет вынашивать беременность даже тем, кому в прошлом она была строго противопоказана. Важно найти врача, которому можно доверять и с которым беременность пройдет спокойно.

Консультация эндокринолога

Врач-эндокринолог — наверное, один из самых популярных и востребованных специалистов в наше время. Это связано с тем, что гормоны и их влияние на здоровье человека стали активнее изучаться, притом практически на молекулярном и генетическом уровнях. Ожирение и диабет сопровождают современное население планеты, кроме того, эти два заболевания начали встречаться в более молодом возрасте, даже у детей, из-за малоподвижности и переедания.

Более подробно о гормонах, в том числе при беременности, вы можете прочесть в моей книге «Это все гормоны». Женщины, планирующие беременность, чаще всего сталкиваются с заболеваниями щитовидной железы, особенно с ее пониженной функцией (гипоти-реоидитами). Поскольку при беременности растут уровни некоторых гормонов, они могут подавлять функцию щитовидной железы. А значит, практически всем женщинам, планирующим беременность, рекомендовано сдать кровь на ТТГ (тиреотропный гормон) и при необходимости начать лечение.

Существует ряд других эндокринных заболеваний, которые могут потребовать во время беременности гормональной корректировки.

Консультация генетика

Медицинская генетика — отрасль медицины, начавшая развиваться стремительными темпами. Не потому, что увеличилось количество наследственных, хромосомных заболеваний, а благодаря современным технологиям, которые помогают изучать болезни на генетическом уровне. Сейчас известно, что многие заболевания имеют генетический фактор развития. Это не значит, что поломка в гене всегда передается по наследству. Многие из них могут возникать в ходе созревания половых клеток, зачатия и в первые дни жизни эмбриона. Также генетические поломки могут появиться непосредственно в какой-то клетке, что может привести к росту опухолей.

Генетический фактор присутствует в возникновении синдрома поликистозных яичников. Именно поэтому заболевание называют генетическим метаболически-эндокринным синдромом, при котором определенные гены вызывают нарушение в обмене веществ и гормонов. Также генетический фактор может повлиять на образование некоторых видов фибромиом и развитии эндометриоза. Формирование менструального цикла имеет наследственную связь по материнской линии.

С бесплодием чаще сталкиваются женщины, чьи матери испытывали проблемы с зачатием ребенка.

Список заболеваний, к которым прямо или косвенно может привести генетический фактор, длинный. Важно не злоупотреблять этим фактором и не создавать проблемы там, где их нет. Консультация генетика необходима в крайне редких случаях. При каких условиях?

• Женщина или мужчина страдают диагностически подтвержденным наследственным заболеванием (хромосомным, генетическим). В таких случаях важно оценить уровень передачи «плохого гена» или «плохой хромосомы» будущим детям.

• Женщина или мужчина имеют пороки развития. До 5 % детей рождается с пороками развития. Большинство из них не влияют на функцию органов, не вызывают дискомфорта, а некоторые могут исчезать с взрослением ребенка. Генетическое консультирование требуется в случаях множественных или серьезных врожденных пороков.

• В роду хотя бы одного из партнеров имеются множественные случаи рождения детей с пороками развития.

• У семейной пары есть или был ребенок с серьезными или множественными пороками развития или хромосомными аномалиями.

• Присутствовали случаи мертворождения.

• У семейной пары были три и больше потери беременности и отсутствуют здоровые дети.

• Мужчина и/или женщина принадлежат к этнической группе, в которой встречаются высокие уровни определенных генетических заболеваний.

Определение набора хромосом (кариотипирование), а также вычисление генов, причастных к возникновению серьезных заболеваний (если они обнаружены в роду или у детей) могут быть проведены перед планированием беременности — это поможет выбрать правильную тактику действий для получения здорового потомства.

Цели генетического консультирования при планировании семьи следующие:

• определить и оценить риски по передаче наследственного заболевания;

• объяснить паре характер наследственной передачи;

• предложить ряд дополнительных тестов при необходимости;

• обсудить возможные сценарии генетических и хромосомных комбинаций.

Таким образом, консультация генетика требуется в довольно редких случаях. В некоторых странах с высоким уровнем определенных наследственных заболеваний генетическое тестирование может быть предложено парам, планирующим беременность.

Консультация гематолога

Консультация гематолога не является рутинной рекомендацией для всех женщин, планирующих беременность. Семейный врач или акушер-гинеколог могут провести оценку общего состояния и результатов анализа крови. Однако в последнее время появились два коммерческих диагноза, из-за которых врачи направляют женщин к гематологам. К сожалению, профессиональная подготовка этих специалистов желает лучшего.

Какие эти два диагноза? Первый — это «скрытая анемия» (дефицит железа), который ставят по показателям уровня ферритина или реже по уровню сывороточного железа. Второй коммерческий диагноз — тромбофилия. Хуже всего, когда препараты гепарина назначаются женщинам, планирующим беременность или беременным без строгих показаний для такого лечения. Подробнее об этом мы поговорим в главе, посвященной заболеваниям матери.

В преимущественном же большинстве случаев в консультации гематолога нет нужды.

Стоматологический осмотр

Многие из вас слышали, что с началом беременности многие женщины «теряют зубы», что связывают с нехваткой кальция. Это ложная теория. В реальности с первых недель беременности усвоение кальция удваивается (как и железа тоже), поэтому беременная женщина не страдает от его нехватки. Но почему же портятся зубы?

С ростом уровня гормонов меняется кислотно-щелочное равновесие некоторых жидкостей, включая слюну и влагалищные выделения. Это приводит к изменению микробиома ротовой полости, поэтому эмаль зубов и слизистая десен становятся более восприимчивыми к воспалительным процессам. Гингивит встречается у 40 % беременных.

Заболевания периодонта (воспаление корня зуба и связок между зубами) тоже могут обостряться в этот период жизни женщины. В прошлом в медицинской литературе были публикации, согласно которым периодонтит может ассоциироваться с возникновением преждевременных родов. Механизм этой связи был непонятен. Некоторые исследователи считают, что она случайна. И уровень достоверности данных был очень низким: нет доказательств, что лечение периодонтита улучшает прогноз беременности.

Тем не менее желательно провести лечение зубов и десен до беременности, потому что она ограничивает уровень вмешательства. Несмотря на то что рентген зубов при беременности не противопоказан, как и использование анестезии, женщины в этот период могут иметь более высокий уровень воспалительной реакции, а поэтому процесс заживления может затянуться.

Если вы начали лечение зубов и забеременели, откладывать лечение до послеродового периода не следует. Современные технологии и лекарственные препараты, применяемые в стоматологии, вполне безопасны для беременной женщины и плода.

Консультация психиатра

Беременность может сопровождаться изменением психоэмоционального состояния, увеличением тревожности, страхов. У женщин чаще наблюдается лабильность настроения: оно может меняться внезапно в сторону то положительных, то отрицательных эмоций. Переживания за состояние плода, неприятные симптомы, которые воспринимаются как болезнь, угрожающая здоровью будущего ребенка, появление бессонницы и усталости приводят к более частому плачу и возможной неадекватной реакции на слова близких людей.

Если у женщины, планирующей беременность, есть или были проблемы, входящие в группу психиатрических расстройств (депрессия, паника, синдром повышенной тревожности, разные фобии и другое), ей необходимо обратиться на консультацию к психиатру, чтобы уточнить, должна ли она продолжать прием лекарства или нужно заменить препарат на другой, более безопасный для беременности.

Очень часто женщины боятся признать тот факт, что знакомое и даже привычное для них состояние депрессии — болезнь, которая должна лечиться специалистом.

Хотя семейный врач может оценить состояние и даже назначить антидепрессанты, однако лучше обратиться к психиатру. Утверждение, что психиатры занимаются только «сумасшедшими», «психами», совершенно некорректное.

Некоторые женщины живут со страхом потери беременности, особенно если в прошлом с ними это уже случалось. В таких случаях можно воспользоваться консультацией психотерапевта или психолога. К сожалению, психологов, разбирающихся в вопросах репродукции и понимающих психику женщины, только планирующей беременность, уже беременной или страдающей бесплодием, очень мало.

Важно понимать, что как только женщина беременеет, она становится домом для новой жизни. От ее состояния зависит развитие будущего ребенка. Детям нужны не плаксивые, злые, нервные, несчастные родители, а счастливые, радостные, заботливые, добрые, чуткие мама и папа. Пока ребенок внутри женщины, она играет куда большую роль, чем будущий отец. Именно через психоэмоциональное состояние матери плод воспринимает окружающий мир, как и мать в целом. Поэтому важно создавать здоровую атмосферу, в том числе положительные эмоции, а не «отравлять» кровь гормонами стресса.

Антистрессовых программ и техник очень много, но их подбор всегда индивидуальный. Кому-то достаточно посмотреть веселый фильм, кто-то находит удовольствие в хобби, есть те, кто предпочитает прогулку на природе или же душевный разговор с близким человеком. Нет универсального рецепта, который подошел бы всем. Если это желанная беременность, важно постоянно думать о нуждах ребенка. Это не только кислород, питательные вещества и гормоны. В первую очередь, это Любовь.

Консультация диетолога

Условия жизни многих современных женщин значительно улучшились по сравнению с теми, что были у их родителей и предыдущих поколений. В том числе улучшилось питание, что объясняет значительное увеличение продолжительности жизни людей. Однако далеко не все женщины питаются полноценно и разнообразно. Одни переедают, другие не доедают: кто неумышленно, а кто и сознательно. Все это отражается на их весе.

Автоматические процессы в организме зависят от пропорций разных веществ, от их скорости распада и выработки, обмена энергией, величины запаса жиров, минералов и гормонов. Очень часто люди даже не осознают, что владеют даром жизни, где природа продумала все процессы и позволяет функционировать телу вне человеческого сознания, то есть автоматически. Но какими бы унинереальными ни были эти процессы, человеческое тело нуждается в постоянном поступлении питательных веществ, из которых строятся его клетки, вырабатывается собственный биологический материал, белки, гормоны, ферменты и многое другое.

До сих пор нет универсальных маркеров или индикаторов оценки обменных процессов в организме, характеризующих нормальный баланс биохимических реакций, синтеза и распада веществ, гармоничных пропорций роста и веса. Низкие люди могут иметь маленький вес, высокие люди — больший. Но именно нехватка или излишек жировой ткани будет определять, какой вес у человека — недостаточный или лишний.

Жировая ткань играет очень важную роль в репродуктивной функции человека. Она необходима для усвоения гормонов, которые влияют на созревание половых клеток. Если ее не хватает, могут наблюдаться нарушения овуляции и менструального цикла. Если жировой ткани много, она становится складом половых и других стероидных гормонов, что также может привести к нарушению созревания яйцеклеток.

Сколько в норме должно быть жировой ткани, чтобы овуляция была регулярной? Точных данных не существует, но предполагается, что не меньше 21–22 % от общего веса тела. Определить точный процент жировой ткани в организме невозможно, поэтому расчеты эти приблизительные.

Именно поэтому мы чаще пользуемся индексом массы тела (ИМТ). Он характеризует пропорцию веса в килограммах к росту (м) в квадрате. Во многих публикациях вы найдете утверждение, что нормальными показателями ИМТ являются значения 18,5-24,9 кг/м^2. Чаще всего рекомендации врачей относятся к высоким показателям ИМТ. Действительно, ожирение сопровождается проблемами в зачатии и вынашивании ребенка. Так как количество людей с ожирением быстро растет по всему миру, нам все чаще приходится иметь дело с женщинами с ненормальным весом.

Существует также другая сторона ненормального веса — его нехватка. Увлечение интенсивными видами спорта, слишком жесткий контроль питания и желание иметь очень низкий вес оказывают негативное влияние на репродуктивную систему. Нередко женщины жалуются, что при потере веса или интенсивных физических упражнениях пропадают месячные циклы. Это тревожный сигнал, говорящий об энергетическом дисбалансе, когда организм получает меньше энергии через питательные вещества, чем тратит ее на физические упражнения. В таких случаях необходимо проанализировать и изменить питание и интенсивность физических нагрузок.

Репродуктивная медицина все чаще обращает внимание на пропорцию веса и роста, потому что именно от нее зависит не только возможность зачатия естественным путем, но также успех репродуктивных технологий. Многие врачи рекомендуют набрать или потерять вес в тех случаях, где индекс массы тела находится за пределами нормы. Многие репродуктологи утверждают, что оптимальный ИМТ для воспроизведения потомства (и успеха репродуктивных технологий) должен быть в пределах 19–24 кг/м^2.

Таким образом, если у женщины, планирующей беременность, недостаточный или лишний вес, желательно пересмотреть рацион питания, его разнообразие и калорийность пищи. Часто в этом может помочь диетолог или нутрициолог.

Консультация диетолога также пригодится при наличии непереносимости каких-то видов пищи, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, после удаления желчного пузыря, при наличии солей и камней в почках, а также при ряде заболеваний обмена веществ.

Обращение к другим специалистам

Консультации других специалистов показаны в случаях наличия проблем с определенных органами или их системами. Это может быть консультация кардиолога (заболевания сердца), ревматолога (аутоиммунные заболевания), гастроэнтеролога (болезни желудочно-кишечного тракта) и так далее. Одни заболевания требуют тщательного наблюдения или корректировки лечения, при других беременность может протекать благоприятно, не вызывая в нем осложнений.

Важно понимать, что при беременности происходят многочисленные физиологические изменения в работе разных органов. Например, объем плазмы крови увеличивается на 40 %, что увеличивает нагрузку на сердце. Фильтрация почками мочи тоже увеличивается. Происходят изменения с кожей, могут расширяться поверхностные вены на ногах. Более подробно это и многое другое описано в книге «9 месяцев счастья».

Хоть эти изменения и физиологические, это не означает, что они приведут к осложнению беременности и самого заболевания. Все показатели лабораторных и других анализов должны сравниваться с нормами, характерными для периода беременности. Это поможет избежать ошибок в интерпретации результатов и назначении ненужного лечения.

Уровень дополнительного обследования зависит от заболевания. Оно может быть кратковременным или же потребовать нескольких недель, месяцев. Поэтому подготовка к беременности может занять определенное время и длиться до полного завершения лечения и улучшения ситуации.

Обычно при наличии заболевания, требующего постоянного или периодического контроля специалиста, беременность должна вестись не только опытным акушером-гинекологом, но и специалистом.

В целом на многие заболевания беременность оказывает благоприятный эффект.

Прием фолиевой кислоты

Во всем мире прием фолиевой кислоты стал неотъемлемой частью рекомендаций акушеров-гинекологов для только планирующих беременность или уже несколько месяцев беременных женщин. Почему к ней возник такой интерес?

Слово «кислота» может вызвать у некоторых недоумение и даже страх, однако это всего лишь водорастворимый витамин, которым богаты фрукты и овощи.

Впервые о веществе, влияющем на состояние крови беременных женщин, заговорила доктор Луси Вилс в 1931 году. Она лечила у пациенток экстрактами дрожжей и печени особый вид анемии — как выяснилось позже, вызванной нехваткой фолиевой кислоты. В 1941 году это особое вещество было получено из листьев шпината и названо фолиевой кислотой (слово «folium» на латыни означает «листок»).

У фолиевой кислоты есть и другие названия: фолат, фолацин, фолиниевая кислота, витамин В_9, однако между ними все же есть различие. Натуральная форма витамина В_9, встречающаяся в природе, называется фолатом (существуют его разные виды). Первые вещества, полученные из экстракта дрожжей, печени и овощей, были витаминами М, В_9 и В_11. Позже их объединили под наименованием «фолиевая кислота». В наше время так называют только синтетические формы этого витамина (синтетические фолаты). По сей день ведутся споры о неодинаковом названии фолиевой кислоты в разных странах мира. Некоторые врачи считают, что ее необходимо называть витамином В_4. А в Нидерландах — В_11.

Роль фолиевой кислоты при планировании беременности

Организм человека не вырабатывает этот витамин в необходимом количестве, поэтому основная его масса поступает с пищей. Значительные запасы фолатов есть в листьях салата, шпината, капусты, в плодах авокадо и печени животных.

Фолиевая кислота играет важную роль в синтезе и восстановлении ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты). Более 40 % содержится в специальных образованиях клеток — митохондриях. Фолацин также необходим для выработки красных кровяных телец (эритроцитов) и предотвращения малокровия. Чрезвычайно важную роль фолиевая кислота играет в здоровом развитии эмбриона и затем плода.

Исследования, проведенные на животных в 1950-х, показали, что нехватка фолиевой кислоты во время беременности повышает частоту пороков развития у потомства. В 1980–1990 годах были проведены исследования на людях, результаты которых показали, что прием фолиевой кислоты в период планирования беременности и первые месяцы срока может в значительной мере предотвратить у ребенка развитие пороков центральной нервной системы (ЦНС) — до 70–93 %, а также ряда других патологий (пороков сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, нёба). С 1992 года в системе здравоохранения многих стран начали создаваться и внедряться в практическую медицину программы, рекомендующие прием фолиевой кислоты.

Пороки развития нервной трубки плода

Пороки развития нервной трубки плода — это сложные и опасные дефекты центральной нервной системы, возникающие в первые недели после зачатия. Они встречаются в 1-10 случаях на 1000 новорожденных (в зависимости от региона мира). Но их теперь диагностируют на более ранних сроках, когда женщина еще может принять решение о прерывании или продолжении беременности. Около 99 % детей, рожденных с такими пороками, — это инвалиды, требующие постоянного особого ухода и наблюдения многих специалистов. Spina bifida — один из самых распространенных пороков ЦНС.

Существуют открытые и закрытые пороки нервной трубки, а также изолированные и комплексные (вместе с другими дефектами плода). Причин их развития несколько, но хромосомные и генетические аномалии встречаются не так часто.

Механизм закрытия нервной трубки при развитии эмбриона очень сложен и до конца не изучен. Однако известно, что фолиевая кислота и некоторые другие микроэлементы играют немаловажную роль в этом процессе. Еще в 1960-х было замечено, что чаще пороки развития нервной трубки встречаются у детей из бедных семей и развиваются из-за плохого, неполноценного питания, дефицита витаминов и минералов у их матерей.

Ряд исследований показал, что дополнительный прием фолиевой кислоты в период планирования беременности (первичная доза составляла 0,36 мг) значительно понижает частоту развития пороков ЦНС у родившихся детей. Поэтому рекомендованная доза в большинстве случаев составляет 0,4 мг (400 мкг) в сутки, и по сей день она не менялась. К тому же последние научные данные говорят о понижении на 20 % частоты рождения детей с низким весом у женщин, принимавших этот витамин в ходе планирования беременности.

Однако, к огромному сожалению, только 25 % женщин в развитых странах принимают фолиевую кислоту в ходе планирования беременности. В других странах этот процент еще меньше.

Три направления профилактики пороков развития нервной трубки

Современная профилактика возникновения пороков нервной трубки включает три ключевых направления:

• улучшение питания женщины, обучение ее здоровому полноценному питанию;

• обогащение (фортификация) продуктов питания фолиевой кислотой;

• прием фолиевой кислоты при планировании и особенно в первые недели беременности (до 12 недель).

Первый пункт профилактики оказался трудно выполнимым, особенно в развивающихся странах, однако в целом питание современных людей значительно улучшилось. Его качество, как известно, во многом зависит от социального положения человека, его доходов и уровня образования.

Обязательная фортификация продуктов питания фолиевой кислотой началась в 1998 году в США, а также в ряде других стран. Сегодня в почти 80 странах мира ей обогащают зерновые продукты (в том числе муку для выпечки), рис, сухие завтраки (овсяные хлопья, мюсли), печенье, крекеры и прочее. Благодаря таким мерам частота пороков развития нервной трубки понизилась на 10–80 % (значительное понижение наблюдалось в государствах с прежде высоким уровнем этих пороков). В развитых странах положительный эффект фортификации оспаривается. Как показывают исследования последних лет, у большинства американских женщин в возрасте 15–44 лет (около 80 %) уровень фолиевой кислоты в крови перестал быть критическим (ниже 1000 ммоль/л).

Однако до сих пор спорной остается доза фолиевой кислоты, необходимая для обогащения пищи, и существует риск возникновения побочных эффектов из-за искусственно созданной высокой концентрации этого витамина в продуктах питания.

Но, к сожалению, даже фортификация пищи не позволяет понизить частоту пороков развития нервной трубки ниже 0,5 случая на 1000 новорожденных. Поэтому ключевым остается третий пункт профилактики — прием фолиевой кислоты как пищевой добавки самими женщинами.

Доза фолиевой кислоты во время подготовки к беременности

Как уже упоминалось, в большинстве стран мира врачи рекомендуют принимать 0,4–0,8 мг фолиевой кислоты в день женщинам, у которых не было случаев беременности с пороками развития нервной трубки и рядом других пороков. Всем остальным, а также тем, кто принимает противосудорожные препараты и противоопухолевые лекарства (например метотрексат), дозу фолиевой кислоты нужно увеличить — она может колебаться от 0,8 до 4 мг в день. Правильно подобрать количество поможет врач.

Считается, что для достижения и поддержания необходимого уровня содержания в организме фолиевой кислоты женщина должна принимать ее в среднем 1–3 месяца до предполагаемого зачатия и первые три месяца беременности. Поскольку беременность спланировать не всегда возможно и на зачатие естественным путем у здоровой пары уходит несколько месяцев, прием фолиевой кислоты в непрерывном режиме очень важен.

С 12 недель беременности женщины часто переходят на специальные комплексы поливитаминов, в состав которых уже входит фолиевая кислота. Но ряд исследований показал, что в комплексах витаминов ее положительное влияние на профилактику пороков развития нервной трубки уменьшается. Контроль уровня фолиевой кислоты до беременности и во время нее не рекомендован у большинства женщин.

Помимо фолиевой кислоты в профилактике возникновения пороков развития нервной трубки играют роль витамин В12, бетаин, холин, метионин и ряд других веществ. Однако стандартных рекомендаций в отношении приема этих добавок в период планирования и во время самой беременности не существует.

Необходимо также понимать, что помимо питания (внешних факторов) в процессе формирования и развития нервной трубки участвуют и внутренние факторы: биологические и генетические. Первые связаны с непосредственным усвоением фолиевой кислоты и выработкой ряда важных продуктов ее обмена организмом. Вторые же, связанные с наличием определенных генов или изменений (мутаций) в них, тоже играют роль в развитии эмбриона и возникновении пороков ЦНС. Этим объясняются повторные случаи пороков развития нервной трубки даже при приеме достаточных доз фолиевой кислоты.

Необходимый для плода уровень этого витамина в плазме женщины не имеет отношения к его уровню в плазме мужчины. А так как развивающийся эмбрион будет получать фолиевую кислоту и ее производные только от матери, роль отца в ее передаче просто отсутствует. Поэтому мужчинам не нужно принимать фолиевую кислоту с целью планирования беременности.

Нужно ли проверять уровень фолиевой кислоты

Как я уже упоминала, проверка уровня фолиевой кислоты у всех женщин, планирующих беременность, не рекомендована. А как узнать, что нет ее дефицита?

Чаще всего проверка уровня фолиевой кислоты требуется у женщин с низким весом тела, заболеваниями кишечника, после резекции желудка, а также у тех, у кого общий анализ крови показал наличие мегалобластической анемии. Это особый вид анемии, когда эритроциты становятся большими (в отличие от железодефицитной).

Обычно определяют концентрацию фолата в сыворотке крови и эритроцитах. Определения количества фолатов только в сыворотке часто недостаточно. Уровень гомоцистеина в плазме крови может быть вспомогательным анализом, однако не основным в постановке дефицита фолиевой кислоты. Уровень гомоцистеина увеличивается в тех случаях, когда он не может быть превращен в метионин из-за дефицита 5-МТГФ. Однако гомоцистеин может быть повышен и при других состояниях: дефицит витамина В12, почечная недостаточность и нарушение функции почек, голодание, нарушение усвоения питательных веществ.

Повышенным уровень гомоцистеина считают при показателях 16 мкмоль/л и больше. Однако важно знать, что сам по себе он не влияет на зачатие и беременность, как и на здоровье ребенка. Высокие показатели требуют поиск причины, включая определение уровня фолиевой кислоты.

Нужно ли искать поломки в MTHFR генах

Сейчас стало модным поиск изменений в разных генах, в частности полиморфизм в группе MTHFR генов, которые условно называют фолатными. Данный вид генотипирования не имеет практического значения как рутинный анализ. К тому же его часто ошибочно проводят у женщин в поисках разных видов тромбофилии. Поломки в этих генах не влияют на образование тромбов, зачатие и вынашивание беременности, также не требуют дополнительного приема фолиевой кислоты в больших дозах.

Полиморфизм MTHFR генов может сопровождаться повышенным уровнем гомоцистеина в крови (гомоцистеинемией). Приблизительно до 30 % взрослого населения может иметь гетерозиготный набор генов (только один ген в одной хромосоме имеет поломку), и около 10 % имеют гомозиготный набор (два плохих гена в двух хромосомах). Как раз гомозиготное состояние может сопровождаться низким уровнем фолиевой кислоты на фоне высокого уровня гомоцистеина. Однако дополнительный прием фолиевой кислоты в высоких дозах не оправдан, так как поломка связана с нехваткой фермента по усвоению фолатов, а значит, усвоение любых форм этого витамина не приведет к улучшению ситуации. Тем не менее это не страшно для беременности. Независимо от наличия или отсутствия полиморфизма этих генов оптимальная профилактическая доза остается 0,4 мг фолиевой кислоты в сутки.

Мифы о фолиевой кислоте и фолатах

Самый распространенный миф о фолиевой кислоте: фолаты лучше, чем она. Многие потребители фолатов не понимают, что они на самом деле принимают и в чем разница между формами тех многочисленных добавок, которые можно сейчас найти на рынке.

В реальности фолаты (фолацин) существуют только в натуральных источниках, то есть в еде. Эти пищевые элементы существуют в форме тетрагидрофолата (ТГФ, THF), который вместе с остатками глутамина образует полиглутаматы.

Фолиевая кислота — это полностью окисленная моноглутаматная форма витамина, использующаяся для фортификации продуктов питания и во многих пищевых добавках. Некоторые из них также содержат фолат в моноглутамильной форме: 5-метил-ТГФ, также известный как Й-5-5-МТГФ, 5-МТГФ, L-метилфолат и метилфолат.

Фолиниевая кислота (лейковорин, №-формилтетрагидофолат, 5-формилТГФ) и 5-метилтетрагидрофолат (5-МТГФ) представляют собой природные формы восстановленного фолата. Они тоже могут применяться в медицине, особенно для лечения дефицита фолиевой кислоты из-за использования ряда медикаментов, в частности метотрексата и противоэпилептических препаратов. Они полезны в тех случаях, когда в кишечнике не хватает ферментов (энзимов) для усвоения других форм фолиевой кислоты, что встречается крайне редко.

Пищевые фолаты, попадая в кишечник, должны пройти ряд биохимических реакций перед усвоением через слизистую оболочку кишечника (активный транспорт фолатов). Синтетические формы фолатов чаще всего усваиваются путем пассивного транспорта, когда особый вид фермента (дигидрофолатредуктаза) превращает моно-глутаматную форму в ТГФ, а дальше — в метильную или формильную формы. Именно в таком виде синтетические фолаты попадают в кровь. Основная форма фолата в плазме крови — 5-метил-ТГФ.

Частично фолаты вырабатываются микробиомом кишечника, однако в какой именно форме — неизвестно. В среднем человеческое тело содержит их в количестве от 15 до 30 мг. В печени, крови и ряде тканей имеются небольшие запасы этого витамина.

Важно понимать, что все без исключения формы фолиевой кислоты в составе любых существующих добавок являются синтетическими фолатами, которые не имеют преимуществ друг перед другом. Ее «старые» формы не потеряли свою эффективность!

Усвоение фолиевой кислоты зависит от многих факторов, в том числе особенностей человека и его обменных процессов. Поскольку в пище есть разные формы фолатов, мы не знаем, что влияет на усвоение их всех у здоровых людей. Но мы знаем о различных факторах, которые могут повлиять на усвоение фолиевой кислоты. Исследования, сравнивающие разные формы синтетических фолатов (их усвоение и эффективность) по канонам доказательной медицины, никогда не проводились. Публикации о преимуществе того или иного вида фолата, которые появляются в популярной литературе, являются заказными статьями. Для здоровых людей вид фолиевой кислоты, который они дополнительно принимают в небольшой дозе, роли не играет.

Также прием фолиевой кислоты не ассоциируется с какими-то осложнениями у ребенка, в частности с аутизмом и раком.

Таким образом, не важно, какую форму фолиевой кислоты вы принимаете или будете принимать. В реальности все эти формы не должны называться фолатами, поскольку они синтезированы в лабораторных условиях. Фолиевая кислота, фолиниевая кислота и 5-МТГФ не имеют преимущества друг перед другом в профилактике пороков развития нервной трубки. Цена, упаковка, название производителя особой роли не играют, тем более что проверить качество продукта вы все равно не сможете. Выберите ту фолиевую кислоту, которая вам по душе, руководствуясь ценой, привлекательностью упаковки или доверием к производителю.

Дефицит фолиевой кислоты

Возможно, я вас удивлю, но в современной медицине дефицит фолиевой кислоты рассматривается в комбинации с дефицитом В12, так как эти два витамина играют чрезвычайно важную роль в выработке красных кровяных телец (эритроцитов). Поэтому нехватка одной фолиевой кислоты — это крайне редкие случаи в медицинской практике.

Какая разница между дефицитом, нехваткой и недостаточностью фолиевой кислоты? С клинической точки зрения — никакой. Это слова-синонимы. Нехватка фолиевой кислоты проявляется особым видом анемии — мегалобластической, что можно определить по общему анализу крови даже без определения уровней витамина В_12 и фолиевой кислоты в крови.

Чаще всего дефицит фолиевой кислоты наблюдается у голодающих или недоедающих людей; у тех, кто страдает заболеваниями кишечника, мешающих нормальному усвоению витаминов через пищу; злоупотребляющих алкоголем; после гемодиализа; при приеме ряда медикаментов (метотрексат, противоэпилептические, сульфаниламиды); после ушивания желудка и крайне редких генетических заболеваниях. Чаще такой дефицит возникает у людей преклонного возраста.

Преимущественное большинство женщин, планирующих беременность, не попадают в группу риска развития дефицита фолиевой кислоты, за исключением тех, кто умышленно голодает. У веганов и вегетарианцев может наблюдаться дефицит витамина В_12 при нормальном уровне фолиевой кислоты, которой достаточно в зеленых листьях овощей.

Помимо анемии, у людей, страдающих дефицитом фолиевой кислоты, могут наблюдаться неврологические и психические отклонения.

Лечение этого дефицита (часто в комбинации с дефицитом В_12) очень простое. Оно состоит из приема фолиевой кислоты, но в больших дозах по сравнению с профилактическими. Также нередко требуется дополнительный прием витамина В_12, который может быть в виде инъекций или (реже) в таблетированной форме.

Прием фолиевой кислоты редко сопровождается побочными эффектами, однако у некоторых женщин может возникнуть тошнота, вздутие живота, бессонница, горьковатый привкус во рту, повыситься раздражительность. Обычно в таких случаях дозу фолиевой кислоты уменьшают. Очень редко В9 может вызвать аллергическую реакцию. При передозировке фолиевой кислоты (более 5 мг) возникает сильная боль в животе, начинается бессонница, снижается аппетит и в редких случаях развиваются судороги.

Тем не менее, независимо от того, как питается женщина, отягощена ли ее история наличием беременностей или рождением детей с пороками развития нервной трубки и проводится ли фортификация продуктов питания В6 в ее стране или регионе, прием фолиевой кислоты желателен в период планирования беременности и абсолютно необходим на ее ранних сроках во благо будущего ребенка.

Прием медикаментов и пищевых добавок

Большинство женщин, планирующих беременность, являются здоровыми и лекарства не принимают. Но бывают случаи, когда лечение необходимо. Также нередко женщины беременеют случайно или осознанно в период приема лекарства. И тогда возникают вопросы: насколько оно безопасно, не принесет ли вред ребенку, не вызовет ли пороки развития, нужно ли прерывать беременность?

Важно пользоваться следующими правилами.

1. Если вы не предохраняетесь от беременности, вы должны сказать об этом врачу.

2. Если у вас не экстренная ситуация и вы не нуждаетесь в срочном обследовании, особенно инвазивном, проведите обследование с завершением менструации.

3. Если вам назначают лечение, предлагают какие-то процедуры во второй половине цикла, убедитесь, что вы не беременны: сдайте кровь на ХГЧ или отложите лечение на первую фазу цикла.

4. Любое назначение лекарственных препаратов должно быть по показаниям. Им является диагноз, а не результат лабораторного анализа. Всегда требуйте от врача конкретики — диагноз!

5. Всегда уточняйте у врача, насколько назначенное лечение совместимо с возможной беременностью.

Каждое лекарство должно сопровождаться инструкцией по применению, где можно найти информацию о том, насколько оно опасно или безопасно для беременности. Существуют онлайн-ресурсы с информацией о том, можно ли использовать какой-то препарат во время нее и при грудном вскармливании. Прерывание беременности из-за того, что вы использовали медикаменты или процедуры, которые имеют определенный риск негативного воздействия на эмбрион, не требуется в подавляющем большинстве случаев.

Что о влиянии лекарственных препаратов должна знать женщина, планирующая беременность?

1. Первые три недели беременности (первая неделя после зачатия) непосредственного контакта между будущим ребенком и матерью не существует, поэтому влияние лекарственных препаратов на эмбрион практически отсутствует, за исключением единичных препаратов.

2. Некоторые лекарственные препараты могут влиять на качество спермы и яйцеклетки, однако если в половых клетках произошли изменения, чаще всего их оплодотворяющая способность значительно понижается или исчезает.

3. Ряд лекарственных препаратов может нарушать процесс прикрепления плодного яйца к стенке матки (имплантацию), поэтому, если женщина планирует беременность или подозревает себя беременной, необходимо узнать, насколько лечение необходимо и можно ли заменить некоторые медикаменты на более безопасные в отношении беременности.

4. Лекарственных препаратов, способных вызвать пороки развития плода, чрезвычайно мало, и они относятся к тем группам препаратов, которые используются в медицине не часто, по строгим показаниям, для лечения редких опасных заболеваний.

5. Алкоголь — одно из химических веществ, вызывающих пороки развития плода, поэтому женщины, планирующие беременность, и беременные не должны употреблять напитки с его содержанием.

6. Если женщине пришлось принимать лекарственные препараты, не зная о том, что она беременна, поспешное прерывание беременности не рекомендуется. У женщины будет достаточно времени, чтобы проследить за развитием плода, и в случае необходимости прервать беременность по медицинским показаниям. В преимущественном большинстве случаев это не потребуется.

Самая опасная группа медикаментов — это та, которая может повысить уровень возникновения пороков развития, и о ней мы поговорим дальше.

Общие сведения о тератогенах

Препараты, оказывающие пагубное влияние на эмбрион и нарушающие его нормальное развитие, относят к группе тератогенных веществ. В переводе с греческого «тератос» означает «чудовище», «урод», так что название говорит само за себя. Тератогенным действием обладают не только многие лекарственные средства (например, противоопухолевые), но и всем известный алкоголь, высокие температуры, радиация, некоторые вирусы и ряд других факторов.

Существует около 100 химических веществ, применяемых в быту и индустрии, которые могут оказывать тератогенный эффект на плод. Медицина насчитывает около 30–35 лекарственных препаратов, способных привести к отклонениям развития ребенка (порокам). К счастью, они в акушерстве практически не используются, хотя на ранних сроках беременности женщина не может знать о своем положении и принимать ряд опасных медикаментов, например, тератогены.

К ним относят некоторые препараты для лечения заболеваний щитовидной железы (тиоурацил и другие), антиконвульсанты, метотрексат, мужские половые гормоны (андрогены), антибиотики (тетрациклин, доксициклин), сердечно-сосудистые препараты (беназеприл, каптоприл и другие — прилы), противоревматоидные препараты (пеницилламин). Алкоголь тоже является тератогеном.

Лекарственные препараты в зависимости от компании, производящей их, могут иметь разные названия, поэтому иногда трудно понять, насколько тот или иной препарат опасен для беременной женщины. Например, тот же доксициклин может продаваться как вибрамицин, орацеа, адокса, атридокс и под другими названиями. Доксициклин — производное тетрациклина и обладает тератогенными свойствами. Этот антибиотик очень широко применяется для лечения воспалительных процессов репродуктивной системы и часто врачи не предупреждают женщин, что планирование беременности (как и вообще открытая половая жизнь) при лечении доксициклином должно быть отложено минимум на один месяц.

Во многих странах существует классификация медикаментов по категориям, согласно их безопасности по отношению к эмбриону.

Большинство препаратов не проходили проверку безопасности для беременных женщин. Часто мы узнаем о тератогенном воздействии post factum, когда лекарство уже используется в практической медицине.

Международной классификации лекарств нет, и в некоторых странах один и тот же препарат может быть в разных группах лекарств. Если вы не уверены в безопасности лекарства и в том, можно ли его принимать при планировании беременности, воспользуйтесь инструкцией по применению, которая всегда должна быть в упаковке или может быть предоставлена врачом.

О заговорах врачей, плохой экологии и некачественном питании

На фоне расцвета продаж всевозможных добавок (БАДов), миллионов публикаций, теле- и радиопередач об их пользе, мало кто из людей понимает, что стали жертвами массового обмана. Продажа БАДов выгодна только тем, кто получает доход от их производства или продаж. Мало кто знает, что было немало серьезных и продолжительных исследований, показавших, что здоровые люди не нуждаются ни в каких добавках, а просто должны питаться разнообразно, без переедания и недоедания. А когда один из прогрессивных врачей пытается сказать об этом, в ход идут классические псевдотеории, нередко сопровождающиеся ссылками на якобы научные статьи о клинических исследованиях. Эти работы оказываются фальшивыми и написаны под заказ, как и клинические исследования. Конечно, подобные статьи публикуют не в серьезных медицинских изданиях, а в популярных журналах, на страницах блогеров и всякого рода гуру добавок.

Одна из распространенных теорий гласит о «заговоре врачей». Вот они такие плохие, не заинтересованы в улучшении здоровья своих пациентов, скрывают правду о пользе добавок и разных чудо-препаратов (традиционное «О чем не говорят врачи!»), назначают опасные для здоровья лекарства! А тибетские монахи, африканские отшельники, заполярные племена давно уже придумали «панацеи», продлевающие им жизнь, способные обеспечить вечную молодость и исцелить все болезни. У каждой популярной добавки своя «мистическая история», которую разгадали китайские или корейские ученые, или же секрет был украден из тайных военных лабораторий, а вырабатывают препарат английские компании индийского происхождения или еще кто-то…

Проблема как раз не в заговоре врачей, а в том, что большинство из них не повышают свой профессиональный уровень на постоянной основе, не читают медицинскую литературу и не посещают конференции, не спонсируемые фармакологическими компаниями.

Проблема также в том, что немало врачей назначают очень много препаратов, смесь лекарств, в том числе опасных, с массой БАДов от чего угодно. Немало из них получают вознаграждение-доход: как от фармацевтических компаний, так и от производителей добавок, аптек и лабораторий.

Поэтому заговора нет. Есть желание получать легкую прибыль, и многие (в том числе известные) врачи работают как посланники «правды» для производителей добавок.

Помимо «заговора» существует удобная псевдотеория о плохой экологии. Дышать нечем, вода грязная, всюду отходы и бедное население Земли стало жертвой тех, кто умышленно испортил и продолжает ухудшать экологию. При этом многие сторонники этой псевдотеории мусорят в лесах, у соседа под забором, оставляют фекалии своих питомцев во дворах и парках и вообще делают много того, что не присуще защитникам окружающей среды. Но получается, что виноваты во всем «они» (кто-то где-то когда-то), и из-за «них» мы все страдаем, а поэтому нам нужно защитить свое здоровье.

Статистика показывает, что как раз в странах Европы и Северной Америки, где во многих регионах перенаселение, люди стали жить до 80–90 лет и даже больше. Они пережили Вторую мировую войну и голод, большинство из них совсем не из богатых слоев населения. А вот во многих африканских и азиатских странах уровень продолжительности жизни остался невысоким, едва дотягивая до 50 лет. А ведь там нетронутая природа! Джунгли, дикие звери, экология почище европейской! Но вот как раз питание, условия жизни и медицина там на самых низких уровнях. Значит, проблема не в свежем воздухе амазонских лесов и овощах, выращенных за тысячу километров от города.

Кстати, об овощах и фруктах. Еще одна псевдотеория звучит так: «Современная еда переработанная и не содержит витаминов и минералов». Да, наши родители и предки употребляли натуральную пищу, но они не переедали, редко жили в периоды качественной и разнообразной пищи, и многие из них не дожили до 70 лет. Двадцать лет тому назад сорокалетний человек считался бабушкой или дедушкой, и ему было предназначено нянчить своих внуков. А те, кому за 60, даже согласно возрастной классификации, назывались людьми преклонного возраста (старцы). Сегодня «в 45 баба — ягодка опять» и еще хочет родить ребенка.

Хорошее питание очень важно для здоровья. Некоторые считают, что качество еды ухудшилось, но это неправда. Конечно, появилось очень много переработанной пищи. Многие люди в погоне за «здоровыми» продуктами не понимают, что обезжиренное часто химически обработано и не является натуральным.

Кто производит современные продукты питания? Не роботы, не инопланетяне, а люди, которые живут на Земле. Точно так же, как и индустрия здоровья (нет, индустрия болезней), пищевая промышленность стала очень доходным бизнесом. А чтобы еда быстро не портилась, в нее начали добавлять разные вещества: красители, улучшители, консерванты, стабилизаторы. В сельском хозяйстве широко используются гормоны, антибиотики, витамины. В продуктах кардинально увеличился уровень сахара и соли. Для лучшего хранения и удобства использования начали изготавливать полуфабрикаты и термически или химически обработанную пищу.

«Вот! Видите, пища стала плохой и не полезной!» — скажет упрямый оппонент, верящий в ее вред. На самом деле, сейчас на рынке есть огромное количество продуктов (в том числе действительно натуральных и органических) без всяких добавок, «химии» и прочего вредного. Производство продуктов питания для массового потребителя, который отоваривается в больших супермаркетах — это одно. Совсем другое — это огромное количество ферм, производящих мясо, овощи и фрукты без «химии» (лекарств, витаминов, пестицидов). Выбор есть, и он увеличивается! Остается только научить людей выбирать продукты не по красивой обложке, а после изучения их состава.

Еще один плюс, но вместе с тем и минус современных технологий — обогащение пищи разными витаминами и минералами, то есть ее фортификация. Об обогащении фолиевой кислотой я писала раньше. Но помимо нее во всех без исключения странах мира добавляются другие пищевые добавки: все виды витаминов, йод, железо, селен, кальций, фтор, цинк.

В одних случаях это является частью государственных программ (фолиевая кислота, фтор), а в других делается ради получения большей прибыли. Молоко с кальцием и витамином D якобы имеет больше пользы, чем цельное. Яйца с омега-3 — это мода, ведь многие ей увлекаются, так почему бы яйца не сделать трендовыми? Детям нужны витамины? Вот вам соки, где сахар зашкаливает, но родители видят только пометку, что в соке все необходимые витамины и стакан этой жидкости из концентрата с искусственными красителями снабжает ребенка суточной дозой витаминов и минералов.

Идея насыщения продуктов питания и питьевой воды важными витаминами и минералами появилась полстолетия назад или даже раньше. Фортификация была принята на вооружение правительством ряда стран для профилактики распространенных заболеваний, связанных с нехваткой определенных микроэлементов в природных пищевых и водных источниках. Позже минералы и витамины начали добавляться во многую еду, тоже якобы для обеспечения людей необходимыми микроэлементами.

Для развивающихся стран, где большинство населения голодает или не питается сбалансированно и регулярно, такая фортификация должна была сыграть важную роль в снижении уровней заболеваемости и смертности, особенно детей, беременных и кормящих матерей. Однако доступность таких продуктов оказалась чрезвычайно ограниченной в первую очередь из-за цены: многие из них необходимо было импортировать из-за границы.

В развитых странах возникла другая проблема: перенасыщение рынка фортифицированными продуктами, чье производство практически не контролируется. Вводить синтетические витамины и минеральные соли стало выгодным для изготовителей, потому что повышается не только цена, но и, согласно их словам, питательная ценность. Однако современные врачи, диетологи и нутрициологи поднимают вопрос о безопасности приема такого большого количества фортифицированной пищи. Ведь многие покупатели-потребители не знают рекомендованных суточных доз витаминов и минералов, а ошибочно считают, что раз в продукте есть добавки (а они всегда синтетические), значит, это полезно для организма.

Вред суммарного приема витаминов и минералов с пищей и добавками может быть непредсказуем.

Например, беременная женщина принимает по рекомендации врача мультивитаминные комплексы, а врач еще назначает дополнительно таблетки кальция. Кроме того, она выпивает в день до двух стаканов молока, обогащенного кальцием (на этикетке указано, что его одна порция, то есть 250 мл, содержит суточную дозу минерала), съедает один контейнер йогурта, на этикетке которого говорится, что он имеет дополнительную дозу кальция, выпивает один стакан апельсинового сока с кальцием, ест и другие продукты. Сколько в целом кальция она получает ежедневно? Суточную дозу потребления некоторых витаминов и минералов в таких случаях определить невозможно.

В итоге человек, особенно живущий в городах и мегаполисах, покупающий все продукты в супермаркетах, может получать с ними слишком большие дозы ряда витаминов и минералов, к тому же в синтетическом виде. Для беременной женщины баланс добавок, которые она принимает с пищей, жидкостью и в виде препаратов, играет важную роль для здоровья будущего ребенка и ее самой. Но при таких высоких уровнях фортификации пищи, которые наблюдаются во многих странах современного мира, достичь баланса практически невозможно. Поэтому задача каждой женщины внимательно читать этикетки с составными частями на каждом продукте и на каждом препарате, которые она употребляет при подготовке к беременности и во время нее.

Еще одна псевдотеория, которая успешно передается из уст в уста кем угодно: «В наше время не может быть здоровых людей. Состояние организма нужно постоянно улучшать приемом добавок!» А что такое здоровье? Согласно ВОЗ, им «является состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Разве у всех людей есть какие-то проблемы на уровне физического тела, душевного состояния и социального благополучия?

Здоровье человека определяется его генами и хромосомами, полноценным питанием, умеренной физической активностью, положительным мышлением, хорошими с точки зрения санитарии условиями жизни и труда, наличием современной высококачественной медицины. Добавки здесь ни при чем. Но их начали навязывать с целью выгоды даже в «центрах здоровья» и фитнес-клубах. Спорт нередко выходит за пределы здоровых рамок и превращается в экстремальное интенсивное изнурение организма, которое потом предлагают компенсировать разными смесями шейков и добавок, потому что это якобы полезно. Это не так и представляет собой массовый обман, за которым всегда стоит стремление к прибыли, а не забота о здоровье людей.

Страх перед старостью и целая индустрия «омолаживания» — это еще одна галактика обмана, приносящая баснословный доход.

Существует много других псевдотеорий, мифов, слухов, а еще сотни тысяч гуру здоровья, не имеющих медицинского образования, а иногда и элементарных знаний о строении и работе организма, но успешно придумывающих свои «теории» спасения от болезней, старения и смерти. Популярная актриса вдруг становится экспертом в использовании гормонов вперемешку со средневековыми шаманскими методами, и миллионы подписчиков и фанатов следуют ее советам. Известный певец выпускает линию всяких добавок, и все его поклонники визжат от счастья, что могут воспользоваться «эликсиром молодости» своего кумира. Спортсмен рекомендует какую-то модную штучку, якобы полезную для здоровья, и никто не задумывается, что за рекламу ему заплатили несколько миллионов долларов. Куда исчезает аналитическое мышление? Оно отступает перед страхом болезней и старости.

К сожалению, люди злоупотребляют медикаментами и БАДами по собственному желанию. Но очень часто это желание определяется обманом и запугиванием со стороны других людей.

В ходе подготовки к беременности дополнительный прием добавок, кроме фолиевой кислоты, чаще всего не требуется. Далее мы поговорим о некоторых витаминах и минералах подробнее.

Нормы питательных веществ, витаминов и минералов для женщин, планирующих беременность

Все существующие рекомендации по питанию делятся на советы для небеременных и беременных женщин. А где же в этой категоризации находятся женщины, которые планируют беременность? Разве им не нужно накапливать больше витаминов и минералов для своего будущего положения? Им что, не нужно «запасаться» энергией?

Не нужно, потому что у беременных женщин меняется скорость усвоения питательных веществ и их обмена, и в большинстве случаев их нехватки не будет.

В первую очередь увеличивается усвоение углеводов. У всех беременных наблюдаются два важных процесса, кардинально влияющих на обмен сахара (глюкозы) в организме. Первый из них называется ускоренным голоданием, которое тесно связано с ночным понижением уровня сахара в крови. Во время ночного сна женщина не принимает пищу, поэтому закономерно, что уровень сахара в крови значительно падает.

Понижение глюкозы в первом триместре связано также с постепенным увеличением объема плазмы, но с прогрессом беременности большое количество сахара используется растущим плодом как источник энергии.

Другой процесс, ярко выраженный у беременных женщин, проявляется увеличением распада питательных веществ, в первую очередь для быстрого обеспечения плода этими веществами. Кровь женщины становится насыщенной энергетическими веществами — жирными кислотами и триглицеридами, которые также участвуют в выработке гормонов плацентой и плодом.

Несмотря на процессы ускоренного голодания и распада веществ, беременные женщины быстро набирают вес, что связано с увеличением усвоения многих веществ из кишечника. Например, поступление из пищи кальция и железа увеличивается в два раза буквально с первых недель беременности. Это касается и белков, углеводов, витаминов, минералов. Набор веса связан с включением механизма самосохранения и накопления энергетических веществ для успешного вынашивания потомства, так как беременность оказывается серьезной нагрузкой для организма.

При нормальном полноценном питании беременная женщина не страдает дефицитом каких-то минералов и витаминов.

К тому же в человеческом теле всегда есть запасы многих веществ, обеспечивающих ему выживаемость без еды в течение определенного периода времени (без еды и воды человек может выжить считанные дни). Женщины, планирующие беременность, не нуждаются в создании депозита каких-то веществ, потому что излишек любого вещества может нарушить обмен веществ и привести к заболеванию.

Прирост веса при беременности зависит от телосложения женщины до беременности. Худенькие женщины могут набрать больше веса, чем те, у кого уже есть лишний вес. Подготовка к беременности — это то время, когда можно улучшить вес (поправиться, похудеть), освоить здоровое и разнообразное питание, научиться находить баланс в продуктах питания.

Давайте поговорим о потребностях конкретных веществ при беременности.

Углеводы. Небеременные женщины нуждаются в среднем в 130 г углеводов в сутки, а беременные — в 175 г. 28 г/сутки должна составлять клетчатка. Поэтому предпочтение необходимо отдавать свежим овощам, фруктам и цельным зерновым. До беременности желательно изучить, какие углеводы усваиваются легко, а поэтому они не самые желательные в пищевом рационе. Также с помощью клетчатки важно наладить работу кишечника.

Белок. Благодаря ему организм получает аминокислоты, из которых производит собственные белки. До беременности женщины нуждаются в 0,8 г/кг белка в течение суток. При беременности этот показатель вырастает до 1,1 г/кг/сутки. До 1 кг белка за всю беременность потребуется на рост плаценты и плода.

Жиры необходимы для выработки и усвоения половых гормонов, они создают запасы энергии, а также важны для обмена стероидных гормонов. Жиры — неотъемлемая часть клеточных оболочек (как и белки). Ведется немало дискуссий о том, какие жиры и в какой пропорции должна принимать беременная женщина. Трансжирные кислоты могут проникать через плаценту и наносить вред не только женщине, но и плоду, поэтому их прием должен быть ограничен. Липидные питательные добавки при беременности не рекомендуются.

Прием микроэлементов женщинам с нормальным весом и сбалансированным полноценным питанием не рекомендован ни при планировании беременности, ни во время нее. Если диета женщины скудная, а также при некоторых заболеваниях кишечника, сопровождающихся нарушениями усвоения пищи, могут быть дополнительно назначены комплексы витаминов и минералов. Кроме того, женщины, диета которых имеет ограничения в определенных продуктах питания, могут нуждаться в корректировке суточных доз необходимых микроэлементов.

Мало кто знает, но большинство мультивитаминных комплексов не усваивается. К тому же они содержат те витамины и минералы, которые являются антагонистами, то есть подавляют действие друг друга. При влиянии слюны и желудочного сока, а также принятой жидкости, смеси ингредиентов таких комплексных таблеток и капсул образуют нерастворимые соли, которые выводятся из организма вместе с калом.

Современная пища человека во много раз разнообразнее той, которую принимали люди в прошлом столетии, и может полностью обеспечить его необходимыми питательными веществами, в том числе витаминами и минералами естественного происхождения. Важно в выборе еды отдавать предпочтение не полуфабрикатам и рафинированной пище с большим количеством химических добавок, а свежим натуральным продуктам. Некоторые из них требуют больше времени для приготовления, но вместе с тем приносят больше пользы.

В состав пренатальных мультивитаминных комплексов обычно входят следующие витамины. Жирорастворимые: витамин А (ретинол), Д (кальциферол), Е (токоферол). Водорастворимые: витамин В1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В3 (ниацин), В5 (пантотеновая кислота), В6 (пиридоксин), В12 (цианокоболамин), фолиевая кислота, витамин С (аскорбиновая кислота). Витамин К (менадион) не входит в состав мультивитаминных комплексов, так как с пищей его поступает достаточное количество. Из минералов в состав комплексов входят соли кальция, магния, железа, йод и другие.

Витамин А. Существует много мифов о его вреде. Витамин А является жирорастворимым и в природе бывает в виде двух форм-предшественников: ретиноидов и каротиноидов. Ретиноиды обычно животного происхождения (печень, почки, яйца, молочнокислые продукты), а каротиноиды входят в состав растений, чаще всего желтого и оранжевого цвета (известные всем морковь, помидоры, зеленые овощи). Бета-каротины являются безопасной формой витамина А и не вызывают у плода пороков развития. Их можно принимать в любом количестве при планировании беременности.

В медицине, сельском хозяйстве и многих индустриях используют синтетические формы витамина А (существует около тысячи видов), большинство из которых имеет тератогенный эффект. Фортифицированная пища чаще всего содержит синтетические формы витамина А.

Сегодня в мире дефицит витамина А — редкость и встречается только в очень бедных регионах мира. Тогда как жители многих стран и особенно больших городов чаще сталкиваются с переизбытком синтетического витамина А в пище. Ежедневный прием до 10 000 МЕ витамина А (3000 мкг) считается безопасной дозой, которая не сопровождается возникновением пороков развития у плода, а рекомендованная доза не превышает 5 000 МЕ в день. В среднем с диетой женщина получает 7000–8000 МЕ витамина А в разных формах в сутки, поэтому большинство не нуждается в дополнительном приеме этого витамина.

Местное применение витамина А в виде мазей, гелей, кремов для лица, рук и других небольших участков кожи при планировании беременности считается безопасным.

Каждая женщина должна проверять этикетки с указанием количества этого витамина, содержащегося в мультивитаминных комплексах и других добавках, выбранных при планировании беременности. Предпочтение необходимо отдавать растительным и животным формам витамина А, которые намного безопаснее синтетических.

Употребление печени при планировании беременности и во время нее не противопоказано, но ей нельзя злоупотреблять. Ее виды содержат разное количество витамина А, что должно указываться на этикетке, если печень куплена в магазине. Расчет количества витамина А проводится для сырого продукта. При термической обработке его уровень значительно понижается.

Витамин D. Вокруг него очень много спекуляций, неточностей и мифов, потому что до сих пор нет четких рекомендаций об оптимальных суточных дозах для женщин и мужчин, учитывающие их возраст и другие возможные состояния. Также на рынке представлено много форм витамина D, доза которых указана в разных единицах измерения. Его значение для беременности до сих пор не изучено, у нас нет достоверных данных о потребности беременных женщин в его дополнительном приеме. Безопасной дозы этого витамина при беременности не существует. Предполагается, что она не должна превышать 4000 МЕ (100 мкг) в сутки. Более подробно о витамине D вы можете прочитать дальше.

Витамин Е в недалеком прошлом ошибочно называли витамином размножения, фертильности, беременности, поэтому им начали злоупотреблять в акушерстве и гинекологии. Оказалось, что с пищей поступает достаточное количество витамина Е в натуральном виде, а синтетические формы могут навредить беременности, поэтому их дозы кардинально уменьшились. С профилактической и лечебной целью витамин Е в акушерстве и гинекологии не используется. Современные диетологи рекомендуют суточную дозу витамина Е в 30 МЕ или 15 мг (и не более), которую женщина обычно получает с пищей.

Витамины группы В. Сюда входит восемь водорастворимых витаминов: В_1 (тиамин), В_2 (рибофлафин), В_3 (ниацин), В_5 (пантотеновая кислота), В_6 (пиридоксин), В_7 (биотин), В_9 (фолиевая кислота), В_12 (кобаламин). Об употреблении некоторых витаминов при ряде состояний и заболеваний во время беременности говорится в этой книге.

Практически все эти витамины содержатся в достаточном количестве в свежих овощах и фруктах. Но так как большинство продуктов проходит технологическую обработку с добавлением сахара, ароматизаторов, красителей и консервантов, количество полезных веществ в них резко понижается. В ряде стран проводят фортификацию пищевых продуктов (особенно муки и мучных изделий) добавкой синтетических форм витаминов. Очень много витаминов группы В содержится в энергетических напитках. Прием алкоголя, в том числе напитков с его содержанием, значительно понижает их усвоение с пищей.

Для нормального развития беременности большую роль играют витамины В_6 В_9 и В_12, их нехватка может привести к нарушениям здоровья матери и плода.

Дополнительный прием витаминов группы В (кроме фолиевой кислоты) женщинам, планирующим беременность, не рекомендуется. Витамин В_12 может быть показан в случаях мегалобластической анемии. Также не рекомендуется проверять уровни этих витаминов в крови при планировании беременности.

Холин часто называют витамином В_4, хотя он не является витамином. Скорее всего, холин станет очередной добавкой, которую начнут рекомендовать всем подряд планирующим беременность и беременным женщинам. Известно, что он играет важную роль в развитии нервной системы плода и с развитием беременности потребность в нем увеличивается. Известно также, что холином богаты очень многие продукты питания, поэтому его дефицит встречается крайне редко. Рекомендаций по его дополнительному приему не существует, однако с учетом роста коммерческого интереса к этой добавке, не исключено, что вскоре ее начнут навязывать всем людям.

Железо. С учетом того, что многие производители продуктов питания добавляют его в свои товары, его нехватка среди людей большинства стран мира значительно уменьшилась. О том, как оценивается дефицит железа, мы поговорим дальше. С наступлением беременности потребность в нем увеличивается с 15 до 30 мг в сутки, однако значительно повышается усвоение железа через кишечник. Дополнительный его прием требуется в редких случаях, хотя понятием «дефицита железа» злоупотребляют. Анемия, возникающая у очень многих беременных женщин, в большинстве случаев является не железодефицитной.

Кальций. Хотя он важен для развития костей будущего ребенка, все же плод использует его только в количестве 30 г. В организме женщины имеются запасы кальция, кроме того, при беременности его усвоение из кишечника увеличивается. Ряд клинических исследований показал, что здоровые беременные женщины получают его в достаточном количестве с пищей, и дополнительный прием исход беременности не улучшает, а также не влияет на здоровье матери и ребенка. Поэтому дополнительно принимать это вещество нужно только тем женщинам, которые страдают его дефицитом. Попытки использовать кальций с целью профилактики гипертонии беременных и преэклампсии оказались безуспешными. Наибольшее его количество содержится в молоке, йогурте и твердых сырах, им богат шпинат и инжир. Этот микроэлемент добавляют также во многие продукты питания, его количество в порции продукта обычно указано на этикетке.

Магний, как и кальций, играет важную роль в обмене веществ. Он служит необходимым кофактором и активатором ферментов. При его нехватке наблюдается и недостаток кальция. Эти два вещества могут быть синергистами (усиливать действие друг друга) и антагонистами (противодействовать друг другу): взаимодействие во многом зависит от пропорции ионов кальция и магния.

Нехватка магния у беременных женщин, страдающих диабетом, может привести к нарушению функции паращитовидных желез, в том числе и у ребенка. Также могут наблюдаться другие нарушения развития плода.

Дополнительный прием магния не рекомендуется при планировании беременности и во время нее и допустим только в случаях голодания и низкого веса женщины.

Препараты магния не понижают уровень преэклампсии и эклампсии, мертворождений, спонтанных абортов, смертности новорожденных. Также они не сохраняют беременность и не предупреждают возникновение выкидыша.

Цинк. Практически каждый витамин и минерал играет важную роль в развитии ребенка, и цинк — не исключение. Необходимую его дозу женщины и мужчины получают с пищей. Клинические исследования показали, что его дополнительный прием во время беременности положительного эффекта не оказывает. Нехватка цинка, как и других микроэлементов, наблюдается при некоторых заболеваниях кишечника.

Йод. Его нехватка чаще всего проявляется нарушением функции щитовидной железы и развитием гипотиреоза. Однако далеко не все виды гипотиреоза связаны с дефицитом йода. До того как начать прием этого элемента, необходимо определить его концентрацию в моче, что является одним из диагностических критериев йодной недостаточности. Многие продукты питания являются натуральными источниками йода, в частности морская и неионизированная соль.

Разные организации не приходят к единому мнению насчет дозы йода для беременных женщин: она колеблется от 150 до 290 мкг, однако эти цифры базируются только на теоретических предположениях. Для женщин, планирующих беременность, рекомендаций не существует. Доказательная медицина не располагает достоверными данными о пользе и вреде рутинного приема йода при планировании беременности, во время нее и после родов. Если у женщины нарушена функция щитовидной железы, ей необходимо обратиться к эндокринологу.

Дополнительный прием йода может привести к нарушению развития щитовидной железы и возникновению зоба у плода. Безопасная доза йода в таких случаях не определена, потому что зоб был обнаружен в случаях, когда женщины принимали разное количество йода. У японских женщин зоб плода встречается чаще, что связывают с употреблением большого количества водорослей, богатых йодом.

Мифы о витамине D

В последнее десятилетие в акушерстве возрос интерес к витамину D. С одной стороны, это связано с более серьезным отношением к приему витаминов и их комплексов во время беременности, особенно с учетом фактов вредного воздействия других жирорастворимых витаминов — А и Е. С другой стороны, дефицит витамина D вдруг стал пандемией, что практически невозможно. Слепое доверие к нему и тотальное назначение врачами практически всем людям вынуждает подойти серьезнее к анализу ситуации. Также стоит понять, что это очередной обман, плод искусственно созданного заговора между врачами, лабораториями и производителями этого витамина.

Краткая история создания коммерческих панацей

Проанализировав всплески популярности определенных добавок, можно понять, что каждый из них связан с появлением союза двух сторон: харизматичного или известного человека, любящего деньги, и производителей товара (добавки), готовых ему заплатить. Деньги вкладываются в рекламу и те организации, которые начнут влиять на других людей, — посредников (врачей) и потребителей.

История роста триумфа добавок началась в марте 1966 года, когда известный американский ученый, химик и лауреат Нобелевской премии Лайнус Полинг в возрасте 65 лет внезапно впал в депрессию и страх перед старостью, несмотря на то, что его карьера процветала, а награды и признание росло. Это резкое изменение в поведении и мышлении ученого заметили его многие коллеги и друзья. В этот период Полинг начал изучать тему омоложения и продолжения жизни, надеясь найти панацею, способную вернуть ему былую активность. Неожиданно он получил письмо от остеопата доктора Стоуна, который два года изучал биохимию. Он предложил принимать по 3000 мг витамина С в сутки и пообещал, что ученый останется здоровым и молодым минимум в течение последующих 25 лет. Полинг не только «подсел» на высокие дозы этого витамина, но и увеличил рекомендованную в то время дозу в 300 раз, достигнув 18 000 мг в день.

В 1971 году он опубликовал книгу «Витамин С и здоровье» (Vitamin C and the Common Cold), призывая принимать всех людей по 3000 мг витамина С ежедневно, что в 50 раз больше рекомендованной дозы. Благодаря статусу автора (он был известной личностью) книга моментально стала бестселлером и буквально в считанные годы 50 миллионов американцев стали следовать рекомендациям Полинга. Интересно, что еще в 1942 году три врача-исследователя доказали, что витамин С, даже в больших дозах, совершенно не эффективен в профилактике и лечении простуды, в том числе в комбинации с антигистаминными препаратами.

Используя свои связи в академическом мире, Полинг начал рекламировать витамин С всюду, где только мог. Многие группы ученых из разных университетов США и Канады провели исследования, соблюдая требования доказательной медицины (с плацебо группой). Во всех без исключения случаях неэффективность витамина С была подтверждена. Но мир «сошел с ума», и слова лауреата Нобелевской премии воспринимались за чистую монету, а также были прекрасной рекламой, которой воспользовались производители добавок. Все публикации исследований умышленно игнорировались. Лайнус Полинг пошел дальше и пообещал вылечить рак и сердечно-сосудистые заболевания большими дозами витамина С, а потом сохранить вечную молодость. Люди в это верили на протяжении последующих десятилетий, тем более что все публикации ученого успешно поддерживались прессой, радио и телевидением, и даже американский Конгресс был вовлечен в продвижение его идей. «Сенсация века! Панацея века!» Жена Полинга, принимающая мегадозы витамина С, умерла от рака желудка, не дожив до 60 лет, а сам Лайнус — от рака простаты. Витамин С от смерти его не спас.

Институт доктора Полинга, изучающий и пропагандирующий витамин С и другие добавки, существует до сих пор! История с привлечением светила науки показала, что технология продвижения добавок успешно работает. Джон Ли, американский врач, вышедший на пенсию, нашел увлечение в рекламе экстракта дикого ямса (при поддержке его производителей, разумеется). Он назывался «натуральным прогестероном», а доктор Ли именовал себя международным авторитетом заместительной гормональной терапии. После публикации книги о важности «натурального прогестерона», особенно у женщин в менопаузе, он получил колоссальную популярность среди жительниц Европы. К слову, врач был очень симпатичным, практически обложечного типа, поэтому легко входил в доверие.

Поездки врача на встречи с читателями, семинары и конференции щедро спонсировались не только производителями добавок, но и фармацевтическими компаниями, вырабатывающими прогестерон. Конечно же, сказанное в его книге «Что ваш доктор не говорит вам о менопаузе» (What Your Doctor May Not Tell You About Menopause) — типичный модный аргумент о «заговоре врачей», скрывающих пользу прогестерона от пациентов. Согласно другим книгам Ли, врачи не говорят правду о предклимаксе и раке молочной железы, утаивая простое решение — прием прогестерона. Несмотря на то, что сам автор внезапно умер от сердечного приступа в 2003 году, он продолжает быть авторитетом и отличной ширмой в распространении не только добавок с якобы «натуральным прогестероном», но и гормональных препаратов.

Как витамин D стал панацеей

В историю стремительного роста популярности витамина D также вовлечен врач, ученый, эндокринолог, придумавший ради денег и славы пандемию недостаточности витамина D, в которую поверили миллионы людей и врачей. Доктор Майкл Холик из Бостонского Университета — это еще один экстремист-«БАДолог», создавший религию веры в бога под именем Витамин D при очень мощной финансовой поддержке магнатов-производителей лабораторных тестов и непосредственно самого витамина.

Возможно, Холик так бы и не стал известен, если бы не его сделка в 1979 году с Quest Diagnostics — одной из самых крупных лабораторий США, проводящей тесты практически во всех американских лабораториях, а также в ряде других стран. Майкл Холик стал консультантом этой компании, руководствуясь целью подзаработать. Именно с этого времени начинается стремительная карьера 33-летнего врача.

Почему эта компания выбрала именно его? Потому что он работал в центре, где обследовали и лечили людей с заболеваниями костной ткани, а, как известно, витамин D и кальций играют важную роль в здоровье костей и профилактике остеопороза. Врач-эндокринолог опубликовал к этому времени несколько статей о влиянии витамина D на костно-мышечную систему.

Доктор Холик стал официальным представителем компании по продвижению лабораторных тестов, позволяющих определить уровень витамина D. Он создал популярную среди многих людей теорию, согласно которой динозавры погибли в ледниковый период из-за рахита и размягчения костей.

Возможно, вы заметили, что скачок тотального тестирования людей по всему миру начался после 2011 года. До этого периода витамин D не был слишком популярным, тем более что существует ряд научно-клинических статей, не приравнивающих этот витамин к панацеям. Что же произошло в 2011?

В 2010 году Институт медицины США опубликовал отчет независимых врачей-исследователей о дефиците витамина D. Он представлял собой 1132 страницы текста, опровергающего миф о нехватке этого витамина у большинства американцев, которые получают его суточную дозу из пищи и через облучение солнечными лучами. Также в этом отчете тестирование на витамин D рекомендовалось только для людей с его дефицитом и высоким риском развития остеопороза. Холик воспринял этот отчет с яростным негодованием. Он воспользовался своими связями в Американском Обществе Эндокринологов и вынудил его работников принять новые рекомендации в 2011 году, согласно которым все без исключения люди (от младенцев до глубоких старцев) подвержены дефициту витамина D, а поэтому проверять его уровень нужно у всех. Такое заявление молниеносно подняло доходы лабораторий и производителей этой добавки. К слову, ассоциация эндокринологов не только ввела рекомендации Холика в медицинскую практику, но и вручила ему особую награду «за заслуги перед академическим миром». Это был пафосный ответ группе независимых экспертов за их смелую попытку противостоять коммерции в медицине и науке.

Конечно, Майкл Холик продолжал получать огромные финансовые вознаграждения за свою работу по продвижению новых рекомендаций и до сих пор активно пропагандирует витамин D, тоже обещая излечение от сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Что не так с нормами уровня витамина D

До 2011 года нормальный уровень этого витамина определялся как 20 нг/мл и выше. До сих пор акушерские рекомендации относительно него остались без изменений, и в норме уровень 25-гидрокси витамина D у небеременных женщин составляет 14–80 нг/мл, у беременных в первом триместре — 18–27 нг/мл, во втором — 10–22 нг/мл, и в третьем — 10–18 нг/мл. Что же произошло с нормами витамина D сейчас? Кто их изменил?

Если вы когда-либо сдавали анализы, то знаете, что результаты их всех без исключения выражены вашими индивидуальными показателями и показателями нормы, что мы называем референтными значениями.

Лаборатория не имеет права ставить заключительный диагноз! Это прерогатива только вашего лечащего врача, который учитывает жалобы, признаки заболевания, результаты всех анализов и тестов.

Поэтому, даже просматривая десятки результатов анализов крови и мочи, вы нигде не найдете заключение лаборатории или врача-лаборанта о вашем заболевании. Все, что вы можете увидеть, это заметки, что ваш показатель выше или ниже нормы и иногда заключение, требующее подтверждение клинической картиной и дополнительным обследованием.

Анализ на определение уровня витамина D — единственный анализ, в котором вдруг появилось заключение-диагноз, характеризующееся словами «дефицит», «нехватка», «недостаточность». До сих пор ни в одной медицинской публикации, ни в одном медицинском словаре нет разъяснения, в чем состоит различие между этими терминами, определяющими одно и то же состояние. Такая терминология относится не только к медицине, но и к другим сферам деятельности человека. Нехватка продуктов в магазинах — это тот же дефицит, ибо их попросту недостаточно. Не так ли? Так почему же в результатах анализов в отношении витамина D вдруг появились заключения, которые умышленно навязываются врачам. Вдруг показатели «20–30» стали нехваткой или дефицитом, и меньше 20 — это тоже нехватка. Думающие люди обязательно заметят такой подвох. А недумающие остановят внимание только на словах-заключениях.

Когда любого врача спросить, в чем разница между дефицитом и нехваткой, большинство из них не ответит. Некоторые начнут придумывать свои собственные объяснения, основанные на псевдотеориях. И получится, как в известном анекдоте о летающих танках. Если начальство сказало, что танки могут летать, значит, они летают, и не нужно задавать глупые вопросы. Если лаборатория выдала, что витамина D не хватает (какая вам разница, это дефицит, нехватка или недостаточность), то перестаньте строить из себя умных людей и не задавайте глупые вопросы. Беда в том, что большинство людей и врачей не замечают этого подвоха. Другая беда — лаборатории умышленно начали выдавать ложные результаты.

Самое интересное, что достоверных данных о том, что люди с низким или высоким уровнем витамина D являются больными, не существует! У большинства его показатели оказываются в пределах 20–30 нг/мл, поэтому получается, что сегодня более 90 % американцев и более 80 % людей во всем мире страдает дефицитом этого витамина. Разве такое возможно? Конечно, нет. Но сколько врачей задумывается, какое количество их пациентов действительно имеет дефицит? Или их меньше всего интересует ответ на этот вопрос? Или, может, они сами верят в тотальную пандемию нехватки витамина D?

Когда реклама делает свое дело

В 2010 году Майкл Холик опубликовал книгу «The Vitamin D Solution», предлагая всем людям проходить тестирование по определению уровня витамина D. Конечно, как и в случае с Полингом, книгу поддержали все известные СМИ, позволив ей стать бестселлером. А цена на тесты возросла в 5–6 раз!

В течение последних десяти лет лаборатории и производители витамина D щедро спонсируют врачей и ученых, проводящих исследования о пользе этого витамина во всех отраслях медицины. Практически нет такой специальности, куда не стараются «впихнуть» этот витамин. В 99 % случаев эти работы заказные, а их мастерский дизайн позволяет обойти острые углы процесса доказательности достоверности данных. Однако, к счастью, появляется немало независимых исследований, разбивающих в пух и прах миф о всемогуществе витамина D.

К слову, Холик требует от всех своих подчиненных прием этого витамина. Также он предложил им фортифицировать молоко, что имеет коммерческую выгоду из-за страха перед «пандемией». Он также втянул в рекламу витамина D многих известных актеров, телеведущих, должностных лиц крупных медицинских организаций, профессоров и академиков. Фанат витамина D получает большие вознаграждения не только от лабораторий, но и от фармацевтических компаний.

Негативную роль в повсеместном распространении витамина D сыграли дерматологи, которые дружно начали предупреждать об опасности находиться на солнце, потому что это повышает риск образования рака кожи — меланомы. А раз люди меньше проводят времени на солнце, значит, выработка витамина D у них нарушается.

Дело в том, что ультрафиолетовое облучение, необходимое для выработки в коже витамина D, есть и в тени. Находясь на солнце, люди получают большую порцию инфракрасных лучей. Также факт о достаточном (для получения суточной дозы витамина D) облучения лица и ладоней в течение 15–30 минут почему-то ввели в разряд мифов, очевидно не без цели навязывания добавок.

Однако Майкл Холик меньше всего обращает внимание на вред облучения кожи ультрафиолетовыми лучами. После получения «скромного» вознаграждения с 2004 по 2006 год от UV Foundation, являющейся частью Ассоциации загара в помещении (Indoor Tanning Association), якобы на исследовательскую работу, заявляет, что солярии — хорошие источники витамина D. Это противоречит большинству научных публикаций, признающих их канцерогенными, то есть вызывающими рак кожи. Интересно, что сам Холик не рассматривает солнечное облучение (дневной свет) как источник витамина D, а предлагает употреблять его в виде добавки… и использовать солярии. Где логика? В финансовом вознаграждении.

Многочисленные современные исследования, проведенные согласно требованиям доказательной медицины, показали, что витамин D не предохраняет от сердечно-сосудистых заболеваний, рака, остеопороза, в том числе у женщин в климактерическом периоде, а также от переломов костей у пожилых людей. Также нет доказательств, что этот витамин понижает риск развития болезней костной ткани. Он не улучшает качество спермы и уровень зачатий, не избавляет пары от бесплодия, не улучшает исход беременности, не понижает возникновение преэклампсии. В 2019 году появились данные, что дополнительный прием витамина D, наоборот, повышает риск кровоизлияний в мозг через повышенное отложение солей кальция в сосудах.

Думающие врачи озабочены рядом факторов: большинство клинических исследований учитывали уровень метаболита витамина D, который является его суммарным производным, вырабатываемым кожей, поступающего с пищей и в виде добавок. Эти исследования акцентировали внимание на дополнительном приеме витамина, а не на рекомендациях по улучшению образа жизни — проведении большего количества времени в дневное время на свежем воздухе, особенно в солнечную погоду.

Хотя в некоторых публикациях авторы утверждают, что витамин D имеет тератогенный эффект, зарегистрированных случаев рождения детей с пороками развития после его приема нет.

Разоблачение искусственно созданных «научных» мифов о пользе витамина D продолжается, но, к сожалению, слишком много людей и врачей, в том числе известных, верят в его пользу и продолжают назначать его — иногда в слишком больших дозах — своим пациентам.

Формы витамина D

Витамин D может существовать в нескольких формах. Самые известные — это D_2 (эргокальциферол) и D_3 (холекальциферол). Последний вырабатывается в коже человека под влиянием ультрафиолетовых лучей.

Витамин D_2 вырабатывается рядом грибков, дрожжами, фитопланктоном и грибами (портобелло, шиитаке) также в результате ультрафиолетового облучения. Однако D_2 не вырабатывается животными и зелеными растениями. Существуют также другие промежуточные формы витамина D: D_4, D_5.

Очень много витамина D содержится в рыбьем жире и ряде других жиров. Кроме того, немало современных пищевых продуктов обогащено его синтетическими формами (молоко, йогурт, сухие завтраки и другие).

Использование витамина D без показаний с учетом суммарного эффекта из-за фортификации пищи может привести к повышенному уровню кальция в крови, а также его отложению в почках, мышцах, сосудах, печени, суставах.

Выработка витамина D

Хотя небольшое количество витамина D поступает в организм человека с пищей, основная его масса (95 %) вырабатывается в коже в результате облучения ультрафиолетовыми солнечными лучами. Многие факторы влияют на продукцию витамина D: широта, месяц, время суток, цвет кожи, использование солнцезащитных кремов, ношение одежды и другие.

Витамин D проходит изменения (метаболизм) в печени и усваивается организмом в виде 25-гидроксихолекальциферола или 25-гидроксивитамина D (25(OH)D). Именно эти два метаболита тесты определяют в крови.

Рекомендованные суточные дозы витамина D

Существует немало споров, какой должна быть суточная доза витамина D, и достоверных рекомендаций на этот счет не существует. Некоторые специалисты считают, что беременная женщина должна принимать столько же витамина D, сколько и небеременная: до 15 мкг или 600 МЕ в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 4000 МЕ. Ряд профессиональных обществ и организаций рекомендует меньшее допустимое количество — 1500–2000 МЕ. Женщины, планирующие беременность, в отдельную категорию не выведены, и рекомендаций для них нет.

Проблема в выборе оптимальной дозы состоит в том, что до сих пор не существует убедительных данных клинических исследований о минимальном количестве витамина D, достаточном для нормального протекания беременности и развития плода.

Мифы о ферритине и «скрытой анемии»

Помимо витамина D («короля витаминов» и фактически последнего в списке всех прошедших взлеты и падения витаминов), вот уже несколько лет существует еще одна «мода» — проверка запасов железа и назначение содержащих его препаратов. Это раскручивается по тому же сценарию внедрения лабораторных тестов, как и в случае с витамином D. Определение уровней сывороточного железа и ферритина стали коммерческими анализами.

Ферритин наделили какими-то магическими смыслами и свойствами, вокруг него формируются диагнозы, особенно загадочная «скрытая анемия». Есть ли место такому диагнозу в современной медицине?

Самое интересное, что большинство людей, страдающих «скрытой анемией» о своем заболевании узнают совершенно случайно, абсолютно ни на что не жалуясь. Просто пациент прошел объемное обследование с профилактической целью или при наличии жалоб, не имеющих отношения к анемии, и оказалось, что у него «очень плохо» с запасами железа, а значит, присутствует скрытая анемия.

Странно получать письма похожего содержания: «Я не могла забеременеть, врач сказал, что у меня бесплодие из-за низкого ферритина. Я принимала препараты железа чуть больше трех месяцев и забеременела». Это при всех остальных показателях крови в норме! Неприятно наблюдать, как врач пугает беременную женщину страшными последствиями анемии, не зная физиологии анемии беременных: в преимущественном большинстве случаев она не железодефицитная!

Анемия

Анемия в прямом смысле слова означает «малокровие», а с точки зрения медицины — уменьшение количества красных кровяных телец или эритроцитов. Однако более детальный анализ разных ее видов показывает, что объем крови и количество эритроцитов могут быть нормальными, но страдает перенос кислорода эритроцитами по разным причинам, поэтому они могут быть разных размеров и разной окраски. В прошлом об анемии чаще всего говорили после кровопотери, когда терялся как объем, так и составные части крови. Благодаря микроскопическому, генетическому и молекулярному изучению крови, классификация анемии значительно изменилась. Она может возникать не только из-за потери крови или нехватки железа, а и по многим другими причинам.

Существует более 400 видов анемии. Условно их можно разделить на те, которые связаны с потерей крови, поломкой в количестве и качестве эритроцитов, с усиленным разрушением эритроцитов. Классификация анемии сложная и далеко не универсальная (до сих пор претерпевает изменения), но чаще всего встречается восемь ее типов:

• железодефицитная;

• пернициозная (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты);

• апластическая;

• талассемия;

• гемолитическая;

• Фанкони;

• серповидно-клеточная;

• гестационная.

Самая распространенная анемия — это железодефицитная. У беременных женщин она часто бывает физиологической и условной (без нарушения переноса кислорода эритроцитами).

Определение вида анемии, которой страдает человек, — ключевой момент в обследовании и назначении лечения. Если врач ставит диагноз по единственному показателю одного анализа или не ставит конкретный вид анемии, это говорит о его некомпетентности в вопросах гематологии.

Все типы анемии имеют множество подвидов. Поломка может быть как на молекулярном уровне строения, например, гемоглобина, так и в усвоении железа или переносе кислорода эритроцитами. Кровь — это динамическая система, которая содержит огромное количество структур и веществ, определяющих уникальное строение и функции этой ткани.

Симптомы разных видов анемии похожи, поэтому учитываются разные факторы, в частности семейный (некоторые анемии наследственные), образ жизни (питание, злоупотребление алкоголем), наличие других заболеваний (аутоиммунные, рак).

После сбора истории проводят обследование. Легкие случаи анемии могут протекать бессимптомно, поэтому в таких случаях малокровие можно обнаружить случайно благодаря результату общего анализа крови.

Гемоглобин

Самый простой и поэтому популярный анализ — это общий анализ крови. С одной стороны, это дешевый метод диагностики, не требующий слишком больших затрат реактивов и времени. С другой стороны, злоупотребление этим методом обесценивает его практическую значимость.

Беглый взгляд на результат общего анализа позволит увидеть уровень гемоглобина, по которому якобы ставится диагноз анемии. На самом деле, это относительный показатель анемии.

Организм человека содержит 750 г гемоглобина, который в основном находится в красных кровяных тельцах (эритроцитах). Один эритроцит содержит 270 миллионов молекул гемоглобина. Каждая молекула может соединяться и переносить четыре молекулы кислорода. Таким образом, один эритроцит может переносить более одного миллиарда молекул кислорода.

Если не концентрировать внимание на биохимических реакциях и веществах, вырабатываемых непосредственно в организме, несколько факторов внешней среды влияет на перенос кислорода. Например, находясь в высокогорье, где уровень кислорода ниже, человеческий организм способен усваивать и переносить в ткани больше кислорода. Холодные температуры также повышают уровень насыщения гемоглобина кислородом.

У взрослых людей 97 % гемоглобина является типом HbA, состоящего из двух альфа- и бета-цепочек, и около 2,5 % гемоглобина — это тип HbA2, 0,5 % — фетальный гемоглобин HbF.

Это неправда, что есть какие-то циклы и периоды обновления крови (особенно если утверждают, что по ним можно высчитывать пол ребенка). Эритроциты разрушаются и возникают ежедневно. Когда они разрушаются, в крови появляется свободный гемоглобин — гаптоглобин и гемопексин. В крови всегда есть определенный уровень свободного гемоглобина.

Гаптоглобин улавливается моноцитами и макрофагами, особыми видами лейкоцитов, которые переносят этот вид гемоглобина (гема) в разные ткани, использующие его для выработки желчных пигментов, железа и других веществ.

Железо может циркулировать в крови и использоваться для разных целей, в том числе повторно для выработки эритроцитов. Слишком большое количество свободного железа в крови может привести к повреждению почек.

Показатель гемоглобина в результатах анализа — всегда показатель концентрации, то есть соотношения белков, содержащихся в эритроцитах, к общему объему крови. Поэтому с увеличением объема крови, например, ее плазменной части, как это происходит при беременности, уровень гемоглобина падает.

Низкий уровень гемоглобина — это не всегда состояние анемии.

Уровень доставки кислорода к тканям определяется интенсивностью сердечных сокращений и насыщенностью артериальной крови кислородом. Это отдельный показатель, который обязательно учитывается при лечении острых или тяжелых видов анемии.

Гематокрит — тоже относительный показатель, так как определяет соотношение (процент) целых эритроцитов к объему крови. Интересно, что чаще всего он вычисляется на глаз, то есть зависит от зрения лаборанта.

В определении состояния крови важно знать не только количество эритроцитов (их концентрацию) или уровень гемоглобина, но также размеры эритроцитов, их окраску и объем: при разных видах анемии их строение и оттенок могут быть разными. К сожалению, до сих пор диагноз анемии ставят по старым рекомендациям ВОЗ, включающим только показатель гемоглобина.

Нехватка железа

Железодефицитная анемия и недостаточность железа — два разных понятия. В последние годы вторым из них начали злоупотреблять из-за усиленной проверки уровня ферритина, который якобы отражает запасы железа в организме.

Железодефицитная анемия сопровождается клиническими признаками, а диагноз подтверждается рядом изменений, которые можно найти в общем анализе крови (низкое количество эритроцитов и гемоглобин, размеры эритроцитов меньше нормы, их окраска бледнее и другое). Фактически железодефицитная анемия — это микроцитарная гипохромная анемия (маленькие и светлые эритроциты). При анемии во время беременности из-за значительного увеличения плазмы (почти на 40 %) концентрация эритроцитов понижается, но их размеры и окраска не меняются. Наоборот, насыщение эритроцитов кислородом у беременных женщин повышается.

Железодефицитная анемия всегда подразумевает недостаточность железа, и при ее обнаружении в большинстве случаев нецелесообразно делать объемное обследование с многочисленными анализами, в том числе проверять запасы железа. Важно в первую очередь оценить питание человека.

Если серьезных причин для анемии нет (питание в норме, раковые заболевания отсутствуют, нет кровотечений из-за фибромиомы матки, например), тогда можно заподозрить нарушение усвоения железа.

Недостаточность железа может быть наследственным или приобретенным заболеванием, связанным с нарушениями усвоения железа из-за поломки на уровне выработки ферментов, участвующих в этом многоступенчатом процессе, а также по другим причинам. В таких случаях в выяснении причин может помочь определение уровня сывороточного ферритина, растворимых рецепторов трансферрина (sTfR), протопорфирина цинка, ретикулоцитарного гемоглобина, сывороточного железа, гепцидина, общего насыщения трансферрина железом и ряда других биомаркеров.

Таким образом, дефицит железа будет сопровождаться рядом клинических анализов и не может быть определен только по уровню ферритина в крови.

Ферритин

Ферритин — это белок, содержащий железо, чей уровень, собственно, и зависит от уровня железа в использующих его клетках (практически все клетки человеческого организма). Он был выделен из селезенки лошади в 1937 году, которая в сухом виде на 23 % состоит из железа. Чуть позже ферритин был обнаружен в человеческой сыворотке, однако тесты по его определению в крови появились только в 1972 году.

В 1973 году было предложено соотношение, согласно которому 1 мкг/л сывороточного ферритина эквивалентен приблизительно 8 мг железа. В 1975 году два ученых, Джекобс и Ворвуд, опубликовали статью с утверждением, что сывороточный ферритин — показатель запаса железа. В итоге это стало догмой гематологии, в которую верят до сих пор не только врачи, но и люди без медицинского образования. Но так ли это?

Ферритин большей частью содержится в клетках, то есть в тканях. Наиболее богатый ферритином человеческий орган — печень. Много этого белка и в селезенке. Чем больше внутриклеточного железа, тем выше уровень ферритина. Он также может повышаться при воспалении, повреждении печени и мышц, при раковых и ряде других заболеваний.

Предполагается, что ферритин, определяемый в сыворотке крови, большей частью является производным макрофагов (разновидность моноцитов или лейкоцитов) костного мозга. Он содержит 24 субъединицы легких и тяжелых типов, впервые полученных из клеток сердца и печени. Разные клетки содержат различные типы этих структурных единиц белка.

На самом деле в сыворотке чрезвычайно мало ферритина. Сывороточный ферритин не играет абсолютно никакой роли в переносе железа и использовании его клетками. Он также не участвует в эритропоэзе (образовании эритроцитов). Этим занимается трансферрин, хотя он по своему строению может содержать намного меньше ионов железа, чем ферритин.

Точное количество железа, как и ферритина, в организме человека определить невозможно. Условно за норму приняты следующие показатели уровня ферритина в крови: 10-300 нг/мл.

Сывороточный ферритин состоит практических из легких цепочек-субъединиц (Л-форма), его полураспад составляет 30 часов, он практически не содержит железа и на 80 % гликированный (связанный с сахаром). Другими словами, сывороточный ферритин — это плазменный белок и механизм его происхождения в крови до сих пор неизвестен. Период полураспада негликированного ферритина в клетках (при его случайном попадании в кровь) составляет приблизительно девять минут.

Выработка эритроцитов и гемоглобина не зависит от уровня ферритина, поскольку его железо не используется эритроцитами. Кроме того, эритроциты не используют железо макрофагов. Это было доказано целым рядом исследований. Поэтому между ферритином и гемоглобином, как и количеством эритроцитов, не может быть никакой связи.

Много клеток в разных тканях человека имеют рецепторы, связывающиеся с ферритином. Но его роль не состоит в передаче железа, ведь первичный и основной транспорт железа в клетки проходит через трансферрин. Также, в отличие от других белков, переносящих ионы в клетки, для освобождения железа молекула ферритина должна быть разрушена. Другими словами, обмена ионами железа между ферритином и другими клетками не происходит.

Так какую роль выполняет ферритин в организме? Никто точно не знает, хотя в этом направлении проводятся интенсивные исследования. Есть предположение, что ферритин — это сигнализатор, в частности воспалительного процесса, участвующий в механизме включения противовоспалительной реакции. У больных некоторыми видами рака крови уровень ферритина тоже значительно повышается. Кроме того, доказано тесное взаимодействие между ферритином и лимфоцитами, участвующими в формировании иммунного ответа. Ферритин угнетает активацию лимфоцитов и понижает иммунитет.

Согласно современным исследованиям, высокие показатели сывороточного ферритина в крови (гиперферритинемия), которые наблюдаются при поломке генов, контролирующих его выработку, к увеличению железа в крови и организме в целом не приводят.

Низкий уровень железа в крови повышает его уровень в макрофагах тканей, выполняющих не только защитную функцию, но и способных становиться временным складом ионов железа. Наоборот, повышение уровня железа (это может быть результатом воспалительного процесса) приводит к его высвобождению из макрофагов и усиливает усвоение в кишечнике через пищу.

Звучит сложно? В этом вся суть знаний о ферритине. Много слов и немного смысла!

Как раз увеличение уровня ферритина в крови при различных заболеваниях (острые и хронические воспалительные процессы, заболевания почек, аутоиммунные состояния, ревматоидный артрит, разные виды инфекций, злокачественные образования) вызывает намного больший интерес среди ученых и врачей-исследователей. Хоть ферритин и показывает увеличение запасов железа в организме, но существует парадокс: оно не используется для выработки эритроцитов! Часто при упомянутых выше заболеваниях наблюдается железодефицитная анемия.

Действительно, при железодефицитной анемии может быть низкий уровень ферритина. Но очень часто, особенно у женщин, он наблюдается при гипотиреозе, который может быть похож по симптомам на анемию. В таких случаях необходимо лечить щитовидную железу. Другая частая причина низкого уровня ферритина — это проблемы с усвоением пищи (от недоедания и голодания до заболеваний кишечника или нарушений выработки определенных пищевых ферментов).

Еще одна особенность ферритина, интригующая многих ученых, заключается в возможности его связи с определенными белками, которые участвуют в формировании сосудов. При воспалительной реакции, травмах (повреждениях тканей) и развитии рака часто наблюдается усиленное формирование сосудов. С одной стороны, ферритин может подавлять этот процесс. С другой стороны, возможно, он стимулирует рост сосудов, играя как раз «плохую» роль при раковых заболеваниях. Повышение сывороточного ферритина в таких случаях — это хороший прогностический фактор или плохой? Этого мы пока что не знаем.

У беременных женщин уровень ферритина снижается: это относительный показатель, зависящий от пропорции белка к количеству жидкой части крови. Если объем крови повышается, то концентрация многих веществ понижается, что закономерно. И уровень ферритина не исключение. Его существующая норма в первом триместре — это 6-130 нг/мл, во втором — 2-230 нг/мл и в третьем — 0-166 нг/мл. Вы заметили этот ноль? Действительно, до сих пор не определен достоверный минимальный уровень ферритина для беременных женщин в третьем триместре. Обычно самый низкий гемоглобин наблюдается на 32 неделе беременности, но уровень ферритина может понижаться вплоть до родов.

Поэтому чрезвычайно важно, чтобы врачи отошли от старой догмы и перестали назначать препараты железа только по одному показателю — уровню сывороточного ферритина.

Кратко о диагнозах

Для постановки диагноза необходимо наличие диагностических критериев, которые фактически являются его основой, определением болезни. Для постановки диагноза железодефицитной анемии недостаточно бледной кожи, головокружения или незначительно пониженного уровня гемоглобина. Необходима совокупность жалоб, признаков и результатов обследования.

Для постановки диагноза дефицита железа недостаточно определения уровня ферритина!

Достоверность данных

Длительный период времени врачи ссылались на рекомендованные уровни гемоглобина, предложенные ВОЗ в 2001 году и Centers for Disease Control and Prevention (CDC) в 1998 году. Однако мало кто учитывал то, что рекомендации были основаны на данных, полученных на основе исследований в развивающихся странах, где люди страдают недоеданием, часто голодают, поэтому страдают от нехватки многих витаминов и минералов.

Все современные клинические исследования до сих пор проводятся в странах третьего мира из-за дешевизны биоматериалов и практически бесплатной работы вовлеченного медперсонала. Самое большое количество исследований проводится в Индии и Китае, где низкий контроль их качества. Опять же принимаем во внимание, что большинство добровольцев, чью кровь изучают, принадлежат к небогатым слоям населения. Исследования, проводимые в африканских странах, не соответствуют критериям доказательной медицины. То же самое касается и бывших постсоветских стран и Южной Америки. Поэтому любые серьезные анализы (мета-анализы) и их ревью из десятков тысяч публикаций на тему железа, ферритина и анемии исключают практически 99 % как недостоверные. Последний подобный анализ публикаций по этому вопросу в отношении беременных был проведен в 2016 году и только подтвердил тот факт, что даже рекомендации профессиональных обществ не основаны на достоверных данных и требуют пересмотра.

Таким образом, в медицине до сих пор:

• нет четкого определения значения сывороточного ферритина и его роли в запасах железа;

• отсутствуют детальные знания об обмене железа, а тем более об этом процессе у беременных женщин;

• не существует достоверно определенных нормальных уровней сывороточного ферритина, а тем более для беременных женщин;

• невозможно достаточно правильно и четко определить нехватку железа, а тем более у беременных.

Другими словами, усвоение и обмен железа, особенно у беременных женщин, так и остались белым пятном акушерства и гематологии, а все существующие рекомендации основаны или на теоретических предположениях, или на недостоверных, неточных данных.

Поэтому манипуляция показателями сывороточного железа, концентрация которого физиологически понижается при беременности, не должна использоваться врачами для постановки несуществующего диагноза «скрытой анемии» или дефицита железа. К сожалению, тотальную поголовную проверку уровня ферритина можно смело считать коммерческим действием, не имеющим строгой доказательной базы, подтверждающей его рациональность и эффективность.

Лекарственные травы и беременность

Несмотря на то, что большинство людей предпочитает использовать медицинские препараты для лечения заболеваний, вера в лекарственные растения и альтернативные методы борьбы с болезнями все еще жива среди многих народов мира. Большое количество растений в разных формах используются людьми не только с лечебной целью, но и как приправы, добавки и просто в качестве пищи. Фрукты и овощи, богатые витаминами, минералами, антиокислителями и другими органическими веществами, могут быть как очень полезными, так и вредными, если страдает их качество или же если съесть их слишком много.

Интерес к лекарственным травам значительно возрос за последние двадцать лет, увеличилась и продажа препаратов из них, которые часто рекламируют как натуральные добавки.

Согласно данным ВОЗ, в странах Азии и Африки 80 % населения зависит от традиционной медицины, основанной на использовании лекарственных растений. Более 60 % американских женщин пользуются ее услугами, они верят, что лекарственные травы могут помочь в лечении многих заболеваний и в общем восстановлении здоровья. Около 50 % канадских врачей направляют своих пациентов к натуропатам и другим специалистам, использующим альтернативные методы лечения, в том числе фитотерапию (лечение растениями).

Действие лекарственных трав

Действие лекарственных растений основано на наличии в них определенного количества активного вещества, способного оказывать положительный эффект, при условии, что его применяемая доза не является токсичной. Существует более 12 000 наименований биохимических веществ, входящих в состав лекарственного растительного сырья, но ученые считают, что это только 10 % известных науке органических веществ.

Лекарственные растения могут воздействовать как местно, на определенную группу или систему органов, так и на весь организм. Влияние растительного препарата полностью зависит от его дозы. Ошибочно считается, что, если растения — это производные природы (натуры), значит, препараты из них тоже являются натуральными, а поэтому безопасными. Многие лекарственные растения чрезвычайно ядовитые и могут привести к серьезному отравлению и даже смертельному исходу. Поэтому в ряде стран использование таких растений, как и их выращивание, контролируется законом или вовсе запрещено.

Особенность воздействия лекарственных растений на человека состоит в далеко не моментальном эффекте: он может наблюдаться только после длительного приема растительного препарата, так же как и появление побочных явлений такого лечения. Дозу лекарственных трав контролировать трудно, потому что концентрация активных веществ зависит от очень многих факторов, которые на практике учесть крайне тяжело.

Фитотерапия только начинает сотрудничество с доказательной медициной, и каждый год значительно увеличивается количество проводимых клинических исследований, изучающих влияние лекарственных растений на организм человека и их эффективность в лечении заболеваний.

Более чем в 100 странах мира существует государственная регуляция (контроль) регистрации и продажи лекарственных растений и препаратов, созданных из их сырья. Во многих странах список лекарственных растений, разрешенных к использованию, ограничен и не превышает 150–300 наименований.

Четкой классификации лекарственных растений не существует, хотя многие организации, в том числе медицинские, пытаются ее создать. Неизвестно, сколько всего их существует во всем мире, потому что каждая этническая группа и народ может иметь свой набор растений, применяемый для лечения заболеваний. Также эти травы могут иметь разные названия в каждой стране.

Многие растения могут содержать несколько активных веществ, в том числе в разных частях (корень, плоды, цветки, листья и так далее), поэтому обладают различным лечебным действием, также зависящем от формы приготовления (настой, экстракт, порошок, сок). В разных регионах мира одно и то же растение может использоваться с разными целями. Фактически, благодаря интернету и быстрому обмену информацией, только сейчас началось формирование баз данных лекарственных растений, применяемых на всех континентах, уточняются их официальные названия на латыни (также этнические и народные), показания и противопоказания, побочные эффекты.

Лекарственные травы в гинекологии и акушерстве

Прием растительных препаратов начинается многими женщинами задолго до беременности, особенно теми, кто, по словам врачей, не может иметь детей (нередко этот диагноз ошибочный и создан на ажиотаже и психологическом факторе бесплодия). Клинические исследования показали, что у женщин, которые используют лекарственные травы для лечения бесплодия, вероятность зачатия (фертильности) и развития беременности ниже, чем у других женщин бесплодной группы. Многие пациенты, как и врачи, не знают, что огромное количество лекарственных растений обладает свойствами, подавляющими овуляцию и стимулирующими сокращения матки (то есть абортивным эффектом), как и токсичностью по отношению к эмбриону.

В акушерстве лекарственные растения врачи обходили и обходят стороной уже на протяжении тысячелетий, за исключением небольшого количества трав, применение которых в многовековой практике доказало их безопасность. Чаще всего в акушерстве успешно использовались многочисленные растения с абортивным воздействием (для прерывания нежеланной беременности). Реже применялись настои трав в качестве обезболивающего при родах. Беременные женщины также принимают травы для лечения респираторных заболеваний (астмы, простуды), заболеваний почек, желудочно-кишечных расстройств, при тошноте и рвоте, для лечения анемии. И все же традиционно беременность была тем состоянием, в которое старались не вмешиваться даже опытные знахари и врачи, применявшие растительные препараты.

Лекарственные травы используются беременными женщинами в разных формах, но чаще всего наружно в виде растительных масел или внутрь в форме чая. Среди всех масел наибольшую популярность имеет миндальное, а среди растительных напитков чаще всего употребляются чаи, содержащие ромашку, женьшень и имбирь.

Ряд лекарственных трав могут представлять опасность для беременных, но быть вполне безопасными в период лактации.

Применение лекарственных растений беременными женщинами зависит от этнических и культурных традиций, состояния системы здравоохранения, отношения к альтернативной медицине и ее влияния на общество. В целом от 7 до 55 % женщин в разных уголках мира используют травы при беременности.

Так как сейчас наблюдается определенная мода на применение разных добавок, в том числе растительного происхождения или с содержанием растений, вопрос о безопасности таких препаратов начал беспокоить очень многих людей, в том числе беременных.

Большинство лекарственных трав так и не прошло клинические исследования в отношении их безопасности для плода и беременной женщины.

Каждая женщина, планирующая беременность, должна придерживаться двух золотых правил: (1) если отсутствует серьезная необходимость в принятии препаратов из лекарственных растений, лучше от них воздержаться; (2) в целях безопасности и предупреждения вреда для будущего эмбриона и организма матери каждая женщина должна знать состав препарата, который ей предлагают с определенной целью. Порой эта цель состоит в получении прибыли от реализации продукции какой-то компании, а вовсе не в желании помочь женщине.

Также знайте, что среди лекарственных трав нет ни одного растения, которое ускорило бы зачатие ребенка и помогло бы забеременеть. Но есть огромное количество растений, способных помешать зачатию, нарушить имплантацию и привести к потере беременности.

Влияние растений на течение беременности

Беременных женщин и врачей часто интересует вопрос, как влияют растительные препараты на организмы матери, плода и на беременность в целом. Поэтому в оценке лекарственного растения необходимо учитывать следующие виды воздействия:

• влияние на общее состояние женщины;

• влияние на отдельные органы и их системы (гепатотоксичность, поражение почек, подавление работы эндокринных желез и другие эффекты);

• влияние на матку и шейку матки (стимуляция ее сокращений, повышение кровотечения, понижение тонуса, провокация и усиление родовой деятельности);

• абортивное действие;

• токсическое воздействие из-за наличия ядовитых веществ (отравление);

• тератогенное воздействие на эмбрион и плод;

• мутагенное воздействие на генетические материалы матери и ребенка.

Несмотря на применение некоторых лекарственных растений при беременности, не существует совершенно безопасных растений для женщин в положении. Многие овощи и фрукты, употребляемые в пищу, при ряде обстоятельств, в определенных формах и количестве могут оказывать негативное влияние на организм женщины, в том числе вызвать прерывание беременности. Например, всем известный ананас, который можно найти практически в любом супермаркете, успешно используется в незрелом виде в ряде стран как абортивное средство. Персик и абрикосы обладают слабительным свойством, а их мякоть в сухом виде часто входит в состав таблеток и брикетов для лечения запоров. Но злоупотребление этими фруктами, особенно в высушенном виде, может привести к повышенному сокращению матки и выкидышу. Свежий огурец — полезный продукт питания, но соленые и маринованные огурцы влияют на работу почек и должны употребляться беременной женщиной с осторожностью. Плети (стебли) огурца обладают кровоостанавливающими свойствами, сокращая мышцы матки. Также свежий сок огурца — неплохое слабительное.

Петрушка, сельдерей и кориандр (кинза), которые часто используют как приправы, при беременности противопоказаны, так как обладают абортивным действием, усиливая сокращения матки. Конечно, речь идет о применении большого количества этих растений, особенно их корневой части. В небольшом количестве в виде приправы к салатам или супам петрушка и кориандр вполне безопасны.

Многие лекарственные растения широко применяются в лечении заболеваний или просто как продукты питания, приправы, в напитках и в быту (например, пижма против моли). Но, казалось бы, совершенно безобидная «травка» может оказаться опасной во время беременности. «Натуральные» чаи, которые женщины пьют в качестве повседневных напитков, могут содержать растения, обладающие токсическим или абортивным действием, поэтому важно изучать состав любых травяных и фруктовых чаев до их употребления.

Необходимо вспомнить о так называемых эмменагогах. Слово «эмменагог» означает «вызывающий менструацию». К ним относятся лекарства и растения, провоцирующие менструальное кровотечение. Их действие чаще всего основано на отслойке эндометрия и сокращениях матки, а этот процесс может быть абортивным для возникшей беременности. Провести четкую границу между эмменагогами, абортивными травами и стимулирующими сокращения матки очень трудно: нередко существует комбинированное воздействие лекарственных растений, которое также может зависеть от дозы и формы препарата.

Эмменагоги часто используются в гинекологии для лечения нерегулярных менструальных циклов, болезненных месячных и решения других проблем. Женщины ошибочно думают, что возникновение беременности определяется наличием менструаций, поэтому стараются вызвать кровотечение при нерегулярных циклах любым способом, в том числе при помощи лекарственных трав. Однако возникновение беременности зависит от наличия овуляции, а не менструации, и искусственная регуляция маточных кровотечений усугубляет проблемы бесплодия, потому что большинство эмменагогов обладает абортивным действием.

Важно помнить, что немало лекарственных трав до сих пор применяются во многих странах мира не только как абортивные средства, но также для стимуляции и индукции родов, усиления сокращений мышц матки (то есть как средства, вызывающие роды). Они могут быть опасны на других сроках беременности, но в родах уменьшают боль, кровотечение, продолжительность их первого и второго периодов.

Единичный прием лекарственного растения, воздействие которого на плод неизвестно или же установлено его негативное влияние, вреда чаще всего не принесет, если доза активного вещества невысокая. Частый или постоянный прием лекарственных растений может привести к осложнениям во время беременности и даже ее прерыванию. Поэтому при ее планировании лучше всего избегать приема препаратов и чаев из лекарственных растений.

Глава 3

Особенности подготовки к беременности

Чем дольше человек живет, тем больше накапливается факторов, способных повлиять на его репродуктивную систему. Это закономерно, поскольку с возрастом человек переживает различные заболевания, а процесс старения (а мы все стареем со дня нашего рождения) в совокупности с перенесенными заболеваниями запускает в организме определенные изменения. Некоторые из них могут повлиять на беременность и вынашивание ребенка, другие нет. В этой главе мы поговорим о заболеваниях, которые могут повлиять на зачатие, а также о том, какой должна быть подготовка к беременности в таких случаях.

Подготовка к беременности и возраст

Когда речь идет о возрасте и планировании беременности, большинство врачей не хотят обсуждать эту тему. Им проще промолчать, чем говорить с женщинами о возрастных ограничениях зачатия детей. Почему? Моя многолетняя публицистическая деятельность показала, что вести очные беседы об этом как раз проще, чем писать.

Когда я провожу семинары или лекции и женская аудитория видит меня вживую и внимательно слушает, не вырывая слова из контекста, как это происходит обычно при чтении, им проще воспринимать важную информацию без негативных эмоций и агрессии.

Когда я публикую информацию о физиологических особенностях женского тела (то есть медицинские и научные сведения, которые обязан знать каждый врач, вовлеченный в планирование и ведение беременности) или данные новых клинических исследований, касающихся репродукции, реакция некоторых читательниц (подписчиц социальных страниц) совсем другая. Часто они случайно попали на мою страницу, а потому, не вникнув в суть, взрываются всплеском негативных эмоций, оскорблений, унижающих не только мое профессиональное достоинство, но и нередко человеческое. Как я посмела говорить о старости?! Откуда имею право называть женщин стареющими?! Как могу говорить, что с возрастом уровень зачатий понижается, а уровень потерь беременности повышается?!

Запоздалое материнство — очень болезненный вопрос. У большинства возмущающихся женщин, не вникнувших в суть написанного, есть определенный психологический комплекс. Он сопровождается душевной болью, как только речь заходит о планировании семьи. Я общалась с женщинами за 35, и очень многим из них мои советы помогли забеременеть. Нередко в порывах откровения они сознавались, что желание иметь ребенка связано с общественным давлением, неким трендом рожать в более позднем репродуктивном возрасте, но также с боязнью потерять нового мужа. Если мужчина моложе женщины, страх расставания с ним увеличивается еще больше.

Неважно, что движет женщинами в стремлении родить ребенка. За всю мою профессиональную деятельность ни одна женщина не услышала от меня: «Я запрещаю вам беременеть» (и дальше аргументы-запугивания о том, что произойдет, если ослушаться этого запрета), потому что я всегда на стороне желания любой женщины иметь детей. Другое дело, что не всегда это стремление рационально и выполнимо.

Перед моими глазами прошли сотни тысяч разных историй, связанных с созданием потомства: хороших и плохих, счастливых и трагических. Все они в совокупности могут стать интригующим материалом для многотомного издания «На что идут женщины ради получения детей». Когда женщина становится одержимой в желании иметь ребенка, она чаще всего теряет контроль над своей жизнью и вместе с тем начинает жестко контролировать жизнь близких людей.

Консультируя по вопросам бесплодия, я могу с уверенностью сказать, что каждая история «неполучения желанного ребенка» (не обязательно из-за бесплодия) — это чья-то драма жизни, чаще всего — жизни семейной пары. И очень многие женщины, идя на поводу негативных эмоций, страха и отчаяния, очень остро воспринимают любую информацию (особенно правдивую), которая не позволяет им почувствовать облегчение, а, наоборот, увеличивает уровень их переживаний и страданий.

О том, что возраст мужчины и женщины влияет на вероятность зачатия и успешного вынашивания беременности, было известно давно. Большинство врачей Древней Греции были против слишком ранних браков (12–13 лет), а в качестве оптимального возраста для воспроизведения потомства называли период жизни до 25 лет у женщин и 40 лет у мужчин. Это в какой-то степени соответствовало средней продолжительности жизни людей того времени. Большинство женщин не доживали до 30 лет. Конечно, были случаи, когда женщины жили дольше. Древние мудрецы настоятельно рекомендовали прервать беременность, если она наступала около 40 лет.

Позже многие врачи замечали, что хорошее протекание беременности и невысокий уровень осложнений во время нее наблюдается у женщин 17–25 лет, тогда как слишком ранние браки, приводящие к беременностям и родам в подростковом возрасте, сопровождаются большим уровнем осложнений. История знает немало случаев гибели женщин из-за проблем во время беременности и в родах.

Продолжительность жизни большинства женщин почти до середины прошлого века во многих странах мира была короткой и не превышала 40 лет. Такая невысокая продолжительность была связана с большим количеством беременностей и родов, которые истощали женский организм, с плохими условиями жизни, низким уровнем санитарии и гигиены, нехваткой пищи, отсутствием эффективных лекарств, высоким уровнем инфекций.

Благодаря появлению антибиотиков и других лекарств, прогрессу в медицине и улучшению питания женщины начали жить дольше. Продолжительность жизни в большинстве стран мира увеличилась в два раза. Все это произошло в течение 50–70 лет. Современные женщины проводят половину своей жизни без менструальных циклов, и почти 40 % этих лет приходится на менопаузу.

Продолжительность жизни увеличивает также частоту смены половых отношений и количество браков. Первая волна браков раньше наблюдалась в 18–25 лет, но до 60 % из них заканчивалось разводом, в основном в первые три года совместной жизни. Всплеск разводов также приходился (и приходится на сегодняшний день) ближе к 4045 годам, когда дети подрастают и становятся более независимыми. Во многих парах они перестают быть связывающим звеном между мужем и женой.

Во многих развитых странах женщины выходят замуж в 3035 лет — это средний возраст, когда они начинают планировать беременность. Во многих случаях повторное узаконивание отношений происходит в 37–40 лет. Увеличивается количество браков, в которых мужчина младше женщины.

Естественно, что все течет, все меняется. Меняются общественные взгляды, традиции, популярные личности и телевизионные герои, влияющие на новое поколение зрителей своими высказываниями и поведением. Однако человеческая природа (физиология) не поспевает за изменением наших взглядов и потребностей. Хотя девочки начали менструировать на 1–1,5 года раньше по сравнению с ровесницами прошлого века, и в менопаузу женщины вступают на 2–3 года позже (в среднем в 52–54 года) — что добавило 3–5 лет к периоду, когда у женщин есть менструации, — все же процесс старения яйцеклеток не замедлился.

Женщины зачастую болезненно реагируют на морщины на лице, но не подозревают, что изменения, связанные со старением, происходят во всех органах, в том числе в яичниках. Проблема в том, что их, в отличие от морщин, в зеркале не увидишь, потому что они расположены внутри.

Что означает старение яичников с медицинской точки зрения? Это тот возраст, когда начинает:

• удлиняться срок для естественного зачатия;

• повышаться уровень дефектного зачатия, что сопровождается ростом вероятности выкидышей и замерших беременностей;

• увеличиваться возможность столкнуться с осложнениями во время беременности и родов.

Как я уже упоминала, согласно ряду исследований, средний возраст начала старения яичников — 31–32 года. Именно поэтому в рекомендациях обществ репродуктивной медицины в ряде стран говорится, что самый оптимальный возраст для зачатия детей — это 20–30 лет. Слово «оптимальный» в данном случае означает «самые низкие уровни потерь беременности, осложнений беременности и родов, заболеваемости и смертности новорожденных». Это не значит, что до 20 или после 30 лет рождаются только больные дети.

Важно не обижаться на такую информацию и не «вставать в позу кобры», нападая с обвинениями на меня или других врачей. Не нужно кричать, что это все неправда и сколько существует примеров удачных беременностей в 35, 40 и даже иногда 50 лет, что соседка родила в 43, а известная певица в 45 и так далее. Примеров действительно много, потому что, как уже было сказано, больше женщин решаются родить ребенка в позднем репродуктивном возрасте. В реальности под репродуктивным возрастом мы понимаем период с менструальными циклами, а значит, происходят овуляции, даже нерегулярные: это начинается со дня первой менструации (менархе) и завершается вместе с наступлением менопаузы.

Поскольку половая жизнь до 17–18 лет считается во многих странах противозаконной, легальный репродуктивный возраст начинается от 18 лет. Так как ЭКО в большинстве стран не проводят после 44–45 лет, в медицине репродуктивный возраст — это 18–45 лет.

Изучение функций яичников и созревания яйцеклеток, а также того, что определяет качество имплантации и развитие беременности, было начато задолго до первого успешного ЭКО и продолжалось многие десятилетия после этого. За все время развития репродуктивной медицины эти вопросы были изучены вдоль и поперек, а исследования продолжаются и по сей день. Данные о возрасте родителей, уровне зачатия и рождения детей, полученные из разных стран мира, практически не отличаются. Исследования проводились среди жителей городов и сел, горных районов и саванны, тех, кто практикует контрацепцию в определенные периоды жизни, и тех, кто ее никогда не использовал и не проводит аборты. Результаты практически идентичные. Мы все сделаны из одного теста. Поэтому, независимо от места жительства, национальности, образования, условий жизни и многих других факторов, организм работает по одним принципам. А то, что дала нам природа для размножения, осталось неадаптированным к такому быстрому увеличению продолжительности жизни. Эволюция женского организма не проходит в десятилетия, а требует десятки тысяч лет.

От возраста женщины и мужчины зависит, сколько времени им потребуется на зачатие, а также с возрастом повышается риск неудачных попыток забеременеть. Моя подруга, известная личность, которую часто показывают по телевидению, вышла повторно замуж, когда ей было уже за 40. Несмотря на возраст, она решила подарить любимому мужу ребенка. У нее были дети от предыдущего брака, но сейчас попытки зачать ребенка закончились семью неудачными беременностями (выкидышами на ранних сроках). Конечно, она прошла исследование, в том числе на самые «модные» диагнозы, попробовала гормональную терапию, но практически все зачатия имели хромосомные аномалии. В итоге стал вопрос о донорских яйцеклетках и суррогатной матери. Конечно, на публику эта личная драма жизни не выносилась.

К сожалению, многие известные люди, за жизнью которых следят миллионы, не рассказывают всей правды о том, как были зачаты их дети, кто вынашивал беременность, являются ли малыши их биологическими детьми. Со стороны видно одно: актриса в 50 вдруг стала матерью и подарила надежду многим женщинам. Однако у большинства ее поклонников нет достаточно денег, чтобы воспользоваться репродуктивными технологиями. Также далеко не все женщины и мужчины готовы принять в свою семью ребенка, если кто-то из них не будет его биологическими (генетическими) отцом или матерью.

Интересные исследования были проведены среди групп людей, вероисповедание и культурные традиции которых запрещают любые виды контрацепции. В американской колонии гуттеритов 11 % женщин в возрасте до 34 лет оказались бесплодными, к 40 годам — 33 %, а к 45–87 % женщин не могло иметь детей. Это еще раз говорит о том, что все без исключения женщины сделаны «из одного теста».

Яичниковый резерв — критический компонент репродукции человека. Но нельзя не учитывать также возрастные изменения мужской фертильности. В браках, где один из партнеров значительно старше, на зачатие может уходить больше времени, чем у пар, где оба относительно одинакового возраста.

Существует немало слухов, что более взрослой женщине легче забеременеть с молодым мужчиной, чем молодой женщине с мужчиной старше нее, или наоборот. Это неправда. В обеих комбинациях возраста на зачатие в среднем уходит больше времени.

Анализ английских мужчин показал, что в 40 лет уровень фертильности понижается на 30 % по сравнению с мужчинами 30 лет.

С возрастом мужчины реже вступают в половые контакты, в основном из-за возрастающей эректильной дисфункции. Если до 40 лет мужчина совершает в среднем 6,5 половых актов в месяц, то после 50 лет этот показатель уменьшается до 1–2, а к 60 годам — еще реже. Мужчины в 45 лет и старше тратят в пять раз больше времени на зачатие ребенка, чем те, кто моложе 25 лет. Этот показатель был одинаков для всех мужчин, хотя возраст партнеров-женщин был как младше, так и старше 25 лет.

Меньшее количество успешных ЭКО наблюдается и в случаях, когда женщина старше 35 лет, и если ее партнер такого возраста. В случае более молодой возрастной группы женщин и мужчин, прибегнувших к данному способу родить ребенка, неудача ожидает меньшее количество людей. Успех ЭКО в одном цикле у женщин 30–34 лет составляет 21 %, а в 40 — только 5 %.

К сожалению, уроки в школах не полностью покрывают тему репродуктивного здоровья, а всего лишь знакомят с общими понятиями полового размножения. Интересные исследования были проведены в Австралии в 2018 году. Опрос студентов высших учебных заведений Мельбурна показал, что две трети из них в будущем не против иметь детей, но меньше 50 % знают о возрастных ограничениях фертильности людей, при этом репродуктивные возможности женщин были переоценены в 75 % случаев, а мужчин — в 95 % случаев.

«Я не такая, как все! Я не такой, как все! Я исключение в толпе людей моего возраста!» — это положительная аффирмация, но вместе с тем «розовые очки», мешающие принимать реальность такой, какая она есть, а значит, мешающая создавать потомство вовремя, а не с опозданием по возрастному фактору.

Очень часто к врачу обращаются женщины (или пары) после нескольких месяцев попыток зачатия. Но давайте посмотрим, сколько в среднем уходит времени на зачатие ребенка в зависимости от возраста.

Чем старше семейная пара, тем, как правило, больше времени требуется на зачатие. Если предположить, что мужчина и женщина здоровы, им обоим по 20–30 лет, после 6 месяцев попыток беременность возникнет у 60 % пар. При наличии временных факторов бесплодия в течение полугода забеременеет 20–40 % пар.

Таким образом, от возраста зависит уровень фертильности, то есть возможность зачать ребенка. Также от него зависит время, которое пара потратит на попытки забеременеть. Важно сделать ценные выводы: не терять время зря, как на длительное планирование ребенка (больше двух лет), так и на долгое обследование (больше года), а обратиться за помощью в клиники по лечению бесплодия.

После приема гормональных контрацептивов

От 18 до 30 % женщин из стран Европы, Северной Америки и Австралии принимают гормональные контрацептивы для предупреждения беременности. Одна треть всех взрослых женщин так или иначе решает создать семью и родить ребенка. Поэтому для многих использование контрацепции — это временный период.

Вокруг способов предохранения существует немало мифов и разного рода слухов, как превозносящих разные его виды, так и, наоборот, называющих контрацепцию грехом и чем-то страшным и неприемлемым. Например, существует миф, что если семейная пара использует в качестве метода контрацепции прерванный половой акт на протяжении длительного периода времени и при этом она случайно не беременеет, это означает ее бесплодность. Конечно, это неправда.

Другие слухи касаются внутриматочных средств, которые якобы «врастают» в полость матки, и потом женщины, использующие их, становятся бесплодными.

А сколько говорят о так называемой «памяти матки», которая запоминает все события в жизни женщины: беременности, роды, аборты и даже количество партнеров. Такие слухи создаются для манипуляции и управления людьми, в данном случае женщинами. Они не имеют никакой научной и доказательной базы, но успешно используются для запугивания.

Вокруг приема гормональной контрацепции тоже немало слухов. Например, прием экстренных средств больше шести раз приведет к пожизненному бесплодию, а к гормональной контрацепции возникает привыкание, гормоны сохраняют яйцеклетки, усыпляя яичники, которые женщина может использовать в будущем, гормональная контрацепция омолаживает яичники и женский организм и так далее. Многие слухи создаются с целью рекламы, для повышения продаж этих препаратов.

Давайте рассмотрим несколько важных вопросов, которые чаще всего задают женщины, но получают неточные ответы.

Как прекратить принимать гормональные контрацептивы

После прекращения приема гормональных контрацептивов очень часто возникает кровотечение отмены (искусственная менструация), которая может наступить в течение первой недели после завершения приема гормонов. Желательно, чтобы женщина завершила прием упаковки гормональных контрацептивов, не нарушив продолжительность цикла (21 + 7 дней). Хотя ее прием может быть окончен в любой день, однако часто кровотечение отмены может оказаться некачественным, проявляться в виде длительных скудных кровянистых выделений. Это может привести к дискомфорту и тревожности по поводу возможных отклонений в работе яичников.

Если используются нетаблетированные формы гормональной контрацепции, их прием может быть завершен после 21 дня гормонального воздействия и возникновения кровотечения отмены.

У некоторых женщин на фоне приема гормональной контрацепции, особенно прогестинов (мини-пили, гормональная внутриматочная спираль), могут отсутствовать менструации. В таких случаях использование гормонов может быть завершено в любой день.

Непрерывный прием гормональной контрацепции (без таблеток-пустышек или перерыва для кровотечения) может быть прекращен в любое время.

Как быстро менструальный цикл восстанавливается после приема гормональной контрацепции

Восстановление менструального цикла, а точнее овуляции (ведь женщина хочет забеременеть!), зависит от нескольких важных факторов:

• Какими были менструальные циклы до приема контрацептивов. Очень часто нерегулярные менструальные циклы до приема гормональной контрацепции возвращаются после завершения их приема. Важны не менструации, а регулярные овуляции.

• Доза и продолжительность приема гормональной контрацепции. Контрацептивы первых поколений содержали высокие дозы гормонов, что оказывало более негативное влияние на женский организм и подавление овуляции. Восстановление цикла у многих женщин проходило в течение нескольких месяцев. Современные низкодозированные препараты оказывают меньший негативный эффект на гипоталамо-гипофизарную систему. Длительный прием гормональной контрацепции или использование высокодозированных гормональных препаратов, особенно в юном и молодом возрасте, может привести к возникновению так называемого синдрома гиперподавления гонадотропной функции гипофиза. Это значит, что гипофиз, вырабатывающий гонадотропины (ФСГ и ЛГ), не функционирует в нужном пульсирующем режиме, что необходимо для роста фолликулов. Такие женщины могут нуждаться в стимуляции овуляции.

• Индивидуальная реакция женщины на гормональные контрацептивы и их отмену. Обычно у трети женщин менструальные циклы становятся регулярными сразу же после прекращения приема гормональной контрацепции. У другой трети на восстановление овуляции уходит в среднем три месяца. Первые менструальные циклы могут быть нерегулярными. У остальных женщин потребуется больше времени на восстановление овуляции. Чем больше было проблем с менструальным циклом до приема гормонов, тем больше времени может понадобиться на зачатие ребенка после их отмены. Но в целом большинство беременеет в течение года регулярной половой жизни.

Мифы о гормональной контрацепции и планировании беременности

Некоторые мифы о гормональной контрацепции были упомянуты выше. Но подобных им чрезвычайно много, и, к сожалению, нередко они распространяются самими врачами. Давайте рассмотрим самые распространенные.

Миф 1. Для зачатия ребенка необходимо принимать гормональные контрацептивы

Очень часто мне приходится слышать от женщин, планирующих беременность, что они принимают гормональные контрацептивы для получения регулярных менструальных циклов. «Врачу не нравится мой цикл. Он у меня обычно 30–32 дня, а врач говорит, что обязательно должен быть 28 дней, поэтому мне необходимо его регулировать приемом гормональных контрацептивов». «Врач назначила мне гормональные контрацептивы, у меня были идеальные циклы по 28 дней в течение года, но я так и не забеременела. Почему?»

Увы, многие не понимают, что гормональная контрацепция создана для предохранения от беременности, а циклы, которые они получают при приеме 21 гормональной таблетки и кровотечения отмены, являются искусственными. При этом овуляция подавляется. Многие гормоны, особенно прогестины, меняют качество слизи, эндометрия и подавляют моторику маточных труб. Также большое количество женщин не знает, что прогестероновое действие — это в первую очередь подавление овуляции. Все без исключения гормональные контрацептивы содержат прогестиновый компонент, то есть именно синтетический прогестерон выполняет основное контрацептивное действие. Прием прогестерона (любого) может закончиться контрацептивными циклами, что не приведет к зачатию ребенка. О прогестероне и зачатии мы поговорим в другой главе.

Миф 2. После завершения приема гормональных контрацептивов нельзя беременеть от 3 до 6 месяцев

Запрет беременности после приема гормональной контрацепции объясняется тем, что организму нужно «привыкнуть» к отмене, «отдохнуть» от гормонов, восстановиться. Также перерыв объясняют так: женщине следует принимать фолиевую кислоту минимум три месяца до зачатия. В реальности же есть немало гормональных контрацептивов, которые ее уже содержат. А еще многие продукты питания богаты этим витамином.

Еще одна аргументация этого мифа: после приема гормональной контрацепции менструальные циклы у многих женщин могут быть нерегулярными, что не позволит определить точный срок беременности.

На самом деле, если женщина и мужчина готовы к созданию потомства, они не должны терять 3–6 месяцев на выжидание «восстановления после гормонов».

Миф 3. После приема гормональной контрацепции увеличивается вероятность зачатия

Иногда можно услышать от женщин, что врачи советуют принимать гормональные контрацептивы, потому что при их отмене повышается вероятность забеременеть. Это неправда. Конечно, есть женщины, которым действительно нужна «золотая пилюля», потому что они не верят в свои физиологические возможности стать матерями. Роль такого «волшебного» средства может сыграть любой витамин, добавка, лекарство.

Не нужно забывать, что далеко не у всех женщин овуляция восстанавливается сразу. До 2 % женщин может испытывать постконтрацептивную аменорею, то есть отсутствие менструальных циклов в течение шести месяцев и дольше. Поэтому я не рекомендую заниматься «игрой в гормоны» ради экспериментов с зачатием ребенка.

Миф 4. После длительного приема оральных контрацептивов сложно забеременеть

Это другая сторона медали, или противоположный миф. Действительно, у ряда женщин возникают нарушения овуляторных циклов, на возобновление которых уходит несколько месяцев. Но такая реакция наблюдается далеко не у всех. Все зависит от индивидуальной реакции на гормоны.

Миф 5. После приема гормональной контрацепции увеличивается риск многоплодной беременности

После приема высокодозированных гормональных контрацептивов старого поколения на самом деле наблюдалось незначительное увеличение риска многоплодной беременности. Это объяснялось тем, что из-за высокой дозы гормонов функция яичников подавлялась сильнее. После их отмены могла наблюдаться овуляция не одного, а двух или трех фолликулов. Если естественным путем многоплодные беременности возникают в 3 % случаев, то после отмены КОК (комбинированных оральных контрацептивов) шансы возрастают меньше чем на 1 %. А вот применение лекарств для стимуляции овуляции увеличивает шанс получения многоплодной беременности до 20 % (зависит от вида лекарственных препаратов и метода репродуктивной помощи).

Миф 6. После приема гормональной контрацепции увеличивается вероятность пороков развития у плода

Это утверждение — тоже миф. С началом широкого применения высокодозированных гормональных препаратов в прошлом веке некоторые исследования показали незначительный рост пороков развития у детей, зачатых сразу после прекращения приема гормонов. Действительно, эстрогены и прогестерон могут повышать риск пороков развития у плода. Поэтому в инструкциях по применению гормональной контрацепции были рекомендации воздерживаться от планирования беременности в течение трех месяцев после прекращения их приема. Прием гормональной контрацепции необходимо прекратить при возникновении беременности. Современные контрацептивы не требуют трехмесячного периода выжидания.

Миф 7. После приема гормональной контрацепции организму необходимо восстановиться и повысить иммунитет

Довольно часто на веб-ресурсах можно найти информацию, что гормоны, входящие в состав контрацептивов, меняют витаминноминеральный баланс в организме, препятствуют усвоению витамина С, некоторых микроэлементов и фолиевой кислоты, способствуют избыточному всасыванию витамина А, что якобы может отрицательно отразиться на развитии будущего ребенка. Часто после таких утверждений идут рекомендации о воздержании от попыток забеременеть минимум три месяца.

Это правда, что гормональные контрацептивы могут негативно влиять на обмен веществ, в частности углеводов и жиров. Поэтому некоторые женщины набирают или теряют вес. Но в организме человека предостаточно запасов микроэлементов и большинства витаминов, поэтому КОК не вызывают дефицит этих веществ. Водорастворимые витамины (например, С и фолиевая кислота) легко усваиваются с пищей, поэтому их дефицит не зависит от приема гормональной контрацепции.

Однако она все-таки может влиять на иммунитет, но не до такой степени, когда организм не может справиться с инфекцией. Поэтому «восстановление» организма после оральных контрацептивов относится к мифам.

Миф 8. У принимающих гормональную контрацепцию в будущем повышается риск выкидыша и внематочной беременности

Применение этого метода предохранения (даже на протяжении длительного периода времени) не повышает вероятность замершей беременности, выкидышей, внематочной беременности, преэклампсии и других осложнений. Однако использование прогестинов во второй половине менструального цикла значительно повышает частоту внематочной беременности.

Миф 9. Для «наращивания» эндометрия необходимо принимать гормональные контрацептивы

Многие женщины не понимают, что использование гормональной контрацепции не приводит к образованию эндометрия, как это происходит при овуляторных циклах. Также при приеме гормонов наблюдается рост только функционального слоя эндометрия, который тут же отслаивается при менструации. Важно понимать, что его рост происходит каждый раз заново с началом нового цикла. Гормональная контрацепция как раз принимается с лечебной целью для меньшего роста эндометрия и уменьшения кровотечения при менструации, что наблюдается при гиперплазии эндометрия, миоме матки, аденомиозе. В натуральном цикле эндометрий растет под влиянием повышающегося уровня эстрогенов за счет роста фолликула. Прогестерон, вырабатываемый желтым телом, наоборот, подавляет образование эндометрия и приводит к его трансформации из пролиферативного (растущего) типа в секреторный (железистый). Женщины, планирующие беременность, не должны принимать гормональную контрацепцию для «наращивания» эндометрия.

По ходу этой книги мы также рассмотрим другие мифы, связанные с планированием беременности, использованием гормонов и других лекарств.

Заболевания матери

В предыдущих главах я уже упоминала, что некоторые болезни женщины могут повлиять на зачатие и протекание беременности. Давайте вспомним возможные механизмы такого негативного влияния.

• Нарушения в созревании яйцеклеток. Более 300 разных заболеваний и состояний может сопровождаться нерегулярностью менструальных циклов, ановуляцией.

• Проблемы с имплантацией плодного яйца. Этот процесс зависит не только от того, здорово оно или нет (морфологически и генетически), но и от состояния полости матки и готовности эндометрия его принять.

• Прием лекарств, подавляющих овуляцию.

• Использование медикаментов, нарушающих качество шеечной слизи, подавляющих моторику маточных труб, ухудшающих качество эндометрия, препятствующих имплантации.

• Негативное воздействие лекарств и других веществ на эмбрион. Оно может быть токсическим (эмбриотоксическим) и тератогенным.

• Негативное воздействие медикаментов и других веществ на организм матери. Обычно это побочные эффекты, которые не всегда учитываются врачами и женщинами, планирующими беременность. Осложнения могут быть как незначительными, так и серьезными, требующие медицинской помощи.

Чтобы приспособиться к вынашиванию ребенка, организм женщины проходит через множественные физиологические изменения. Нарушение адаптации к беременности может привести к ее прерыванию.

Современная медицина насчитывает более 12 000 заболеваний, из них 7 000 являются редкими. Одними болезнями люди страдают в детстве, другими — в зрелом возрасте, а третьими — на старости лет. Далеко не все болезни сопровождаются нарушениями работы репродуктивной системы, но любая из них, даже незначительная, является стрессом для организма и может стать временным или постоянным препятствием к зачатию и рождению детей.

С возрастом увеличиваются «поломки» на клеточном, тканевом и органном уровнях, что может сопровождаться возникновением различных заболеваний. Большинство из них не являются противопоказанием для беременности, но многие представляют собой период, когда беременность нежелательна. В целом современная медицина позволяет иметь детей при тех заболеваниях, которые в прошлом веке были противопоказанием для беременности.

Поскольку женщина не только является объектом, внутри которого происходит зачатие, но также и резервуаром (домом) для развития будущего ребенка, ее здоровье намного важнее, чем здоровье отца малыша. Это связано с возможным влиянием материнских заболеваний на протекание беременности и развитие плода.

Конечно, в этой книге полноценно рассказать о том, как женщине готовиться к беременности при наличии у нее хотя бы одной из 12 000 болезней, невозможно. Поэтому я рассмотрю группы заболеваний, и что можно предпринять по отношению к ним в период планирования беременности.

Что важно помнить, если женщина переболела или страдает каким-то заболеванием?

Если вы перенесли болезнь в острой или тяжелой форме, а также если у вас была операция, важно знать, оставило ли произошедшее след в организме в виде осложнений, способных повлиять на зачатие и вынашивание ребенка.

Если вы в настоящее время болеете и нуждаетесь в лечении (временном или постоянном), важно узнать, помешает ли это зачатию и вынашиванию беременности, необходимо ли сменить медикаменты на более безопасные, можно ли прекратить лечение ради планирования беременности. Любое хроническое заболевание должно быть компенсировано.

Наличие любого заболевания требует консультации специалиста, который поможет вам во всем разобраться и расставит все точки над «i».

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистая система меняется и постепенно подстраивается под беременность одновременно в трех направлениях:

• увеличивается частота сердечных сокращений (на 120 %),

• увеличивается выброс сердцем крови (на 30–50 %);

• увеличивается объем крови (на 25–50 %).

Поскольку нагрузка на сердце возрастает, наличие заболевания может сопровождаться нарушением со стороны работы сердца, появлением определенных симптомов, необходимостью применения лекарств.

При беременности непросто отличить нормальные физиологические изменения (шумы в сердце, отклонения в ЭКГ, отеки) от патологических, требующих срочного вмешательства врача. Поэтому при условии наличия жалоб или заболевания до планирования беременности, необходимо обратиться к врачу, чаще всего кардиологу или терапевту.

Беременность не противопоказана при компенсированной сердечной недостаточности, после перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, тромбоэмболии, тромбоза глубоких вен, при компенсированных врожденных и приобретенных пороках сердца, наличии искусственных клапанов и многих других заболеваниях. Еще раз отмечу, что современная медицина позволяет зачать и выносить ребенка при наличии тех болезней, которые в прошлом были противопоказанием для беременности.

Одним из самых распространенных заболеваний является гипертония — повышение кровяного давления. У 10 % беременных женщин наблюдается гипертония, но чаще всего она возникает после 20 недель у тех, кто до беременности никогда не отмечал у себя повышение давления. Преэклампсия наблюдается реже у женщин с хронической гипертонией. Те, у кого уже есть проблемы с повышенным давлением, должны его контролировать и при необходимости принимать гипотензивные препараты. Не все из этой группы лекарств безопасно использовать во время беременности, поэтому выбор препаратов необходимо обсудить с врачом.

Очень часто я получаю вопросы о том, как может повлиять состояние венозных сосудов на беременность. Поскольку при беременности увеличивается вес, а значит, нагрузка на ноги, у некоторых женщин состояние вен на ногах может ухудшиться. К тому же прогестерон действует на вены как расширитель сосудов.

Существуют поверхностные и глубокие венозные сети ног. Поверхностные или кожные вены при беременности могут увеличиваться в размерах, и тогда можно наблюдать расширенные варикозные вены ног и малого таза. Это зачастую наследственное состояние венозных сосудов. Даже если в таких венах возникают тромбы, они не опасны для женщины, хотя могут вызывать большой дискомфорт. Варикозные вены не требуют применения гепарина и его аналогов при планировании ребенка и беременности.

Глубокие вены ног — это сосуды, в которых могут возникать тромбы. Когда один из них отрывается, он путешествует по нижней полой вене к сердцу и может вызвать опасное и часто смертельное состояние — легочную тромбоэмболию. Работа глубоких вен ног полностью зависит от работы скелетных мышц.

Чем меньше человек двигается, тем больший риск тромбообразования. Перенесенные воспалительные заболевания венозных сосудов (тромбофлебиты) могут также повышать вероятность появления тромбов. При беременности меняется вязкость крови: повышается ее свертываемость (гиперкоагуляция).

Физическая активность — профилактика номер один для предупреждения тромбообразования. Это касается и беременных женщин. Постельный режим не рекомендован в большинстве случаев беременности. Женщинам с проблемами венозных сосудов также рекомендовано носить эластические чулки или бинты.

Если тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия были в прошлом, беременность не противопоказана. Нередко женщины, пережившие эти заболевания, принимают профилактические дозы препаратов, предотвращающих образование новых тромбов (тромболитики или антикоагулянты). При планировании беременности и во время нее им необходимо перейти на гепарин или его аналоги.

Далеко не всегда женщинам, перенесшим тромбы глубоких вен, требуется гепарин. Например, из-за травмы или перелома ноги женщина провела два месяца в малоподвижном состоянии, соблюдая постельный режим, и у нее возник тромбоз. Если на момент планирования беременности состояние вен в норме и признаки тромбоза отсутствуют, она не нуждается в гепарине.

Ответы на любые вопросы, возникающие по поводу сердечнососудистых заболеваний, должны быть получены до начала планирования беременности, поэтому важно обратиться к специалисту за помощью.

Заболевания дыхательной системы

Дыхательная (респираторная) система во время беременности претерпевает серьезные изменения. Прогестерон стимулирует непосредственно мозговой дыхательный центр, поэтому будущая мать становится очень чувствительна к нехватке кислорода, а точнее, к повышенному уровню углекислого газа. Неудивительно, что некоторые женщины теряют сознание в переполненных, душных помещениях.

Потребность в кислороде у беременной женщины возрастает на 20 %, при этом вентиляция легких за одну минуту увеличивается на 50 % по мере прогресса беременности.

С ростом матки объем легких уменьшается, и к концу беременности диафрагма поднимается почти на 4 см вверх, поджимая легкие. Поэтому у беременных женщин возрастает частота дыхания, появляется одышка. В целом, несмотря на эти физиологические изменения, у здоровой женщины риск возникновения воспаления легких не повышается.

Те, кто в прошлом перенес воспаление легких, могут пройти функциональные легочные тесты при наличии жалоб. Также опасность представляет хронический бронхит, который может повысить риск возникновения воспаления легких.

Если женщина курит, насыщение кислородом эритроцитов у нее значительно понижается, что сказывается на развитии плода. У курящих матерей плод отстает в росте, плацента претерпевает ряд изменений, чаще бывают преждевременные роды.

У беременных женщин часто возникает ринит беременных, когда слизистая носа отекает и вызывает трудности с дыханием, симптомы, похожие на насморк. Такое состояние неопасно для женщины и плода. Но если женщина страдает воспалением синусовых пазух (синуситом), то беременность может усугубить это воспаление.

Желудочно-кишечный тракт

При беременности происходят уникальные изменения в пищеварительной системе. С одной стороны, буквально с первых ее недель увеличивается скорость и количество усвоения питательных веществ, а также минералов и витаминов. Поэтому беременной женщине не нужно питаться за двоих.

С другой стороны, значительно ухудшается моторика кишечника, учащается изжога, что может вызвать выраженный дискомфорт.

Женщины, страдающие гастритами и колитами, плохо переносят первый триместр, потому что у большинства из них наблюдается тошнота и рвота. Второй триместр проходит намного спокойнее. Многие отмечают улучшение самочувствия и могут питаться разными продуктами без ощущения дискомфорта. Третий триместр связан со смещением кишечника растущей маткой, что вызывает усиленное газообразование и частые кишечные колики, которые ошибочно могут быть приняты за схватки.

На изжогу жалуется от 45 до 80 % беременных женщин, чаще всего во втором триместре. Из-за растущей матки давление в желудке увеличивается, и одновременно под влиянием измененного гормонального фона мышечный замочек (сфинктер) между желудком и пищеводом расслабляется. Возникает желудочно-пищеводный рефлюкс, когда содержимое желудка забрасывается в пищевод.

Несмотря на тошноту, рвоту и изжогу, беременные женщины редко нуждаются в консультации гастроэнтеролога. Тем не менее нужно разрешить проблемы с ЖКТ, если они есть, до зачатия ребенка.

С прогрессом беременности меняется моторика желчного пузыря, поэтому в этот период риск застоя желчи и формирования камней в желчном пузыре выше, чем до беременности. Удаление камней или всего желчного пузыря — одна из самых распространенных операций у беременных женщин (на первом месте — удаление аппендицита). Однако правильное, сбалансированное питание в 99,9 % случаев помогает решить проблемы с застоем желчи.

Необходимо ли удалять желчный пузырь до планирования беременности? Здесь четких рекомендаций не существует. Если размеры желчного камня или камней большие, желательно хирургическое лечение до операции.

Растущая матка при беременности смещает отросток слепой кишки, который называется аппендиксом. А поскольку у беременных женщин уменьшается двигательная активность кишечника, аппендицит (воспаление аппендикса) наблюдается чаще, чем у небеременных. Удаление аппендикса — самая частая операция у беременных женщин.

Многие беременные женщины страдают запорами или поносами. Во-первых, прогестерон подавляет моторику кишечника. Во-вторых, будущие матери нередко ведут чрезвычайно малоподвижный образ жизни, полагая, что физическая активность спровоцирует выкидыш. В-третьих, несбалансированное питание, прием большого количества углеводов и твердых жиров значительно затрудняет выведение непереваренной пищи из кишечника. Почти у 35 % беременных женщин бывает понос, а до 40 % страдают запорами.

В результате неправильного опорожнения кишечника и застоя венозной крови в нижних отделах малого таза нередко женщины жалуются на геморрой (болезненные воспаленные венозные узлы в заднепроходном отверстии), который проявляется болью, кровотечением из заднего прохода и другими неприятными признаками.

Запоры и геморрой трудно поддаются лечению при беременности, поэтому во время подготовки к беременности у женщины есть время наладить питание и своевременное освобождение кишечника, дополнительно заняться физической активностью.

Лечение запоров и поноса, как и геморроя, всегда начинается с улучшения питания, употребления большего количества клетчатки, занятий физкультурой и только в редких случаях требует применения лекарственных препаратов.

Кровь

Как уже упоминалось, кровь состоит из жидкой части (плазмы) и клеток. Это биологическая ткань. Гематологические заболевания связаны с нарушениями, вызывающими изменения в количестве и/ или качестве красных кровяных телец (эритроцитов), белых кровяных телец (лейкоцитов) и тромбоцитов. Большинство из таких болезней имеют генетическую природу, а также являются редкими.

Кровь играет важную роль в обмене кислорода и питательных веществ между матерью и плодом, поэтому любая поломка на уровне ее клеток может закончиться осложнениями беременности.

Самыми частыми заболеваниями крови являются анемии, о которых уже было упомянуто выше. Анемия беременных в реальности не является анемией, так как в данном случае увеличивается как плазменная часть крови, так и количество эритроцитов, которые не только не изменены в размерах, но также более насыщены кислородом. Поскольку все показатели крови являются относительными, выражающими пропорцию какого-то ингредиента к определенному количеству плазменной части, многие из них понижаются.

Однако у ряда женщин имеются отклонения, характеризующие какую-то разновидность этой болезни. Чрезвычайно важно провести правильную диагностику и определить вид анемии.

Низкий уровень гемоглобина чаще всего связан не с дефицитом железа, а с плохим питанием, хроническим источником кровопотери, а также с поломками молекул гемоглобина.

Некоторые анемии могут приравниваться к злокачественным состояниям и требуют консультации онколога.

Тестирование на тромбофилию

В последние годы чрезвычайно популярным стало генетическое тестирование на тромбофилию. К сожалению, это становится коммерчески выгодным анализом, который используют с целью запугивания и навязывания лечения дорогостоящими заменителями гепарина. Тромбофилию обвиняют в невынашивании, потерях беременности, а какая женщина хочет потерять желанного ребенка?

Нормальная беременность ассоциируется с постепенным увеличением нескольких коагуляционных факторов: фибриногена, VII, VIII, X, XII, фактора Виллебранда (VWF), особенно в третьем триместре. Другие факторы (II, V, IX, XI и XIII) увеличиваются незначительно или их уровень не меняется. При беременности также повышаются фибринолитические ингибиторы PAI-1 и PAI-2 и тканевой активатор плазминогена — вещество, которое играет важную роль в тромбообразовании. Количество свободного белка S, подавляющего коагуляцию, уменьшается, тромбин-антитромбиновый комплекс (ТАТ) и Д-димер тоже увеличиваются. Показатели большинства факторов коагуляции возвращаются в норму не раньше восьми недель после завершения беременности.

Несмотря на больший объем плазмы, кровь становится более вязкой. Концентрация тромбоцитов, наоборот, снижается на 10 % и наблюдается физиологическая тромбоцитопения, чаще в третьем триместре.

Проблема в том, что большинство лабораторий использует референтные значения показателей крови для небеременной женщины. Так создаются неправильные диагнозы и назначается ложное лечение.

Проблемы со свертываемостью крови

Заболевания системы свертываемости крови условно можно разделить на те, которые сопровождаются кровотечением (тромбоцитопении, наследственные заболевания крови, сопровождающиеся кровотечением, обретенная гемофилия, тромболитические микроангиопатии), и те, которые сопровождаются повышенным тромбообразованием (тромбофилии). Для беременности опасны и те, и другие.

Из-за того, что у большинства женщин нет медицинского образования, они часто путают некоторые состояния крови, наблюдаемые до и при беременности.

Тромбоцитопения — это количественное уменьшение количества тромбоцитов. Во время беременности из-за увеличения объема плазмы крови уменьшается концентрация тромбоцитов (что закономерно). Такое состояние мы называем тромбоцитопенией беременности.

Тромбофилия — это состояние, связанное с повышенным тромбообразованием. У беременных женщин кровь становится вязче, поэтому риск образования тромбов повышается. Уровень фибриногена и Д-димера не характеризует наличие тромбофилии. Существуют тромбофилии приобретенные (редкие случаи) и наследственные. Наследственные тромбофилии имеют конкретные названия. У одной женщины не может быть два или больше видов тромбофилии.

Тромбоцитопации — это также приобретенные или наследственные состояния, однако они связаны с нарушением агрегации тромбоцитов, что повышает уровень кровотечений. Наследственные тромбоцитопатии встречаются в нескольких поколениях, проявляют себя чаще всего уже с раннего детства или юности. Гепарин при тромбоцитопатии противопоказан.

А теперь рассмотрим самые частые заболевания крови, встречающиеся при беременности.

Тромбоцитопения

Под тромбоцитопенией понимают состояние крови с уровнем тромбоцитов меньше 150x109 /л. У 5–8 % беременных женщин наблюдается тромбоцитопения, и в 75 % случаев это связано именно с беременностью и называется гестационной тромбоцитопенией. В остальных случаях низкий уровень тромбоцитов наблюдается при разных пурпурах (21 %), еще реже — при аутоиммунных заболеваниях (3 %), а также в других редких случаях.

Причина этого заболевания состоит в физиологическом увеличении объема плазмы крови. Поэтому всегда важно суметь отличить нормальные изменения от патологических. Если у женщины, планирующей беременность, обнаружили тромбоцитопению, необходима консультация гематолога и, возможно, дополнительное обследование.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

Данный вид тромбоцитопении возникает в результате образования антител IgG на тромбоциты, что приводит к их разрушению. Чаще всего встречается идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, когда причина заболевания неизвестна, но существует также врожденная ИТП. Очень редко такой вид заболевания сопровождается системной волчанкой и ВИЧ-инфекцией, еще реже может быть вызван рядом медикаментов.

В отличие от гестационной тромбоцитопении, ИТП возникает на ранних сроках беременности, тогда уровень тромбоцитов падает до 50х109/л и ниже. Довольно часто отличить два вида тромбоцитопении непросто. Определение антител к тромбоцитам чаще неинформативно. Учитывается наличие других заболеваний.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура опасна возникновением кровотечения, в том числе кровоизлиянием в мозг, что повышает вероятность летального исхода. Так как антитела матери легко проникают через плаценту, они могут разрушать тромбоциты плода и вызывать у него тромбоцитопению.

Тромбоцитопения новорожденных встречается в 14 % случаев, и у 15 % детей наблюдается острая форма заболевания с очень низким уровнем тромбоцитов, что повышает риск кровотечения и требует переливания крови.

В большинстве случаев женщины с ИТП в лечении не нуждаются. Вопрос о минимальном уровне тромбоцитов, при котором показано лечение, спорный. Наиболее эффективны стероидные препараты (глюкокортикоиды) и в редких случаях внутривенное введение иммуноглобулинов (IVIG) в течение 3–5 дней. Введение тромбоцитов (тромбоцитарная трансфузия) у небеременных женщин проводится чаще, чем у беременных. Удаление селезенки в тяжелых случаях ИТП проводят до беременности или в первом триместре беременности.

Таким образом, женщины с ИТП нуждаются в консультации гематолога перед планированием беременности.

Коагулопатии

Нарушения свертываемости крови из-за дефицита ряда факторов тромбообразования могут стать причиной кровотечения, хотя чаще всего беременность благоприятно влияет на эти факторы.

Наиболее часто среди коагулопатий встречаются гемофилия А, связанная с дефицитом фактора VIII, и гемофилия В, вызванная недостаточностью фактора IX. Оба заболевания являются наследственными и передаются через Х-хромосому, поэтому встречаются преимущественно у мужчин (в 1 случае на 10 000 новорожденных мальчиков).

У женщин Х-хромосома с пораженным геном неактивна, поэтому кровотечений не бывает, а гемофилия практически не проявляется. Однако своевременная диагностика гемофилии у плода мужского пола может в будущем предотвратить кровотечение у новорожденного.

Если у семейной пары есть ребенок, страдающий гемофилией А, рекомендовано провести генотипирование родителей. Нередко парам, где женщина носитель пораженного гена, могут предложить ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием.

Болезнь фон Виллебранда (vWF) — довольно частое заболевание крови, встречается у 1–3 % людей во всем мире и связано с нехваткой фактора Виллебранда. Женщины часто жалуются на длительные, обильные менструации и периодические маточные кровотечения.

Существует три типа болезни фон Виллебранда и несколько ее подтипов. Тип I встречается в 75 % из всех людей, страдающих этим недугом, тип II — в 20–25 % случаев, и они оба являются аутосомно-доминантными наследственными заболеваниями. Тип III встречается очень редко, но является самым опасным по протеканию и осложнениям.

Женщины могут жаловаться на кровотечения в слизистых и коже (синяки) после удаления зубов, разных хирургических манипуляций, но чаще всего это заболевание остается недиагностированным многие годы. Беременность влияет благоприятно на протекание болезни первого типа, и обычно кровотечения у беременных женщин не возникают, но после родов может увеличиваться их риск. Второй и третий типы, наоборот, ухудшаются при беременности и требуют лечения.

Тромбофилии

В отличие от тромбоцитопении, тромбофилия связана с тромбообразованием, что опасно для состояния беременности, так как в этот период в крови женщины возрастает количество веществ, участвующих в формировании тромбов. Несмотря на то, что кровь «водянистее», она становится вязче и быстрее свертывается. Это своеобразный механизм защиты и подготовки женщины к родам, связанным с большой потерей крови.

Риск тромбозов вен увеличивается при здоровой беременности в 4–6 раз и до 10 раз в послеродовом периоде. Если имеются заболевания свертываемости крови, их вероятность еще выше. Хотя тромбообразование может быть в любых сосудах, в 80 % случаев тромбы возникают в венах.

Образование тромбов влечет за собой очень серьезное осложнение — тромбоэмболию легочных сосудов: тромб отрывается и с кровью попадает в сердце, а дальше в легочные сосуды. Если у мужчин и небеременных женщин тромбоэмболия на фоне тромбофилии встречается очень редко, то в 20 % случаев или даже больше в тромбоэмболии беременных женщин имеется тромбофилия.

Достоверных данных о том, что тромбофилии могут привести к таким осложнениям беременности, как повторные спонтанные выкидыши, преэклампсия, отслойка плаценты, внутриутробная гибель или задержка роста плода, не существует. Основная цель лечения тромбофилии — это профилактика тромбозов!

После потери беременности на ранних и поздних сроках, как и при спонтанных выкидышах, обследование с попыткой диагностировать тромбофилию не рекомендуется.

Врачи часто спекулируют антинаучной теорией плацентарного микрососудистого тромбоза, который якобы приводит к гибели плодного яйца, а значит, женщина нуждается в гепарине или его дорогостоящих аналогах при подготовке к беременности и на протяжении всего ее периода.

Во-первых, плацентарный микрососудистый тромбоз не может быть до 12–16 недель из-за отсутствия сформированной плаценты.

Во-вторых, в плаценте существует собственная система, балансирующая тромбообразование и разжижение крови. В нее входят аннексин V, ингибитор тканевого фактора, тромбомодулин, простациклины и другие вещества.

В-третьих, теория тромбозов сосудов плаценты не подтверждена клиническим использованием гепарина и его аналогов. Попытки повлиять на тромбообразование в плаценте с помощью антикоагулянтов оказались безуспешными.

Тромбофилии встречаются у 8-15 % женщин европеоидной расы и могут быть приобретенными или врожденными.

Большинство видов тромбофилии являются наследственными (врожденными) заболеваниями. Их можно разделить на две группы: с низким и высоким рисками тромбообразования.

Тромбофилии, способные возникать в течение жизни женщины (в том числе во время беременности), связаны с образованием анти-фосфолипидных антител: антикардиотропинов IgG, IgM и волчаночного антикоагулянта.

Диагностика тромбофилии при беременности — чрезвычайно сложная задача, потому что сама беременность сопровождается повышением и понижением многих факторов свертывания крови. Чаще всего она проводится после первого эпизода тромбоза во время беременности или после родов. Обследование и поиск тромбофилии у всех женщин без исключения, планирующих беременность, абсолютно не рекомендованы, потому что в 99 % случаев это не только пустая трата денег, но и высокий уровень стресса, а также высокая вероятность ложной интерпретации результатов обследования и, как следствие, ложного лечения.

Учитываются факторы риска (в основном, перенесенные тромбозы и тромбоэмболия, ожирение), а также наличие эпизодов тромбоза у близких родственников (семейная история).

Очень многие врачи рекомендуют пройти обследование на тромбофилию при помощи дорогого анализа — генотипирования. Это неправильная тактика. Что такое генотипирование и полиморфизм, мы поговорим дальше. Существует более тридцати тестов по диагностике тромбофилии, но использование их всех сразу также не является рациональным подходом.

В таблице представлены обобщенные данные о разных видах этого заболевания, которые необходимо учитывать, и те, которые не считаются опасными для беременности.

Таким образом, самая опасная группа по тромбообразованию, требующая внимания, — это группа высокого риска, куда входит только четыре вида генетических нарушений или их комбинации.

О полиморфизме генов

Что такое полиморфизм генов? Практически в каждой клетке имеется ядро с ДНК, содержащей информацию об определенных участках, которые называются генами. Они, в основном, контролируют выработку белков. В некоторых генах могут обнаруживаться нарушения последовательности нуклеотидов, из которых состоит ДНК. Чаще всего это поломка на уровне одного нуклеотида (single nucleotide polymorphism, SNP). У каждого человека тысячи таких поломок, что условно называют мутациями (да-да, все люди мутанты!), в том числе в системе свертывания крови. Этих видов мутаций даже в пределах одного гена может существовать настолько много, что человечество до сих пор полностью не изучило их влияние на здоровье человека.

Проводить поиск всех генов (генотипирование), вовлеченных в процесс тромбообразования, не имеет смысла. Только два фактора (II протромбин и V Лейден) требуют тестирования, но и то строго по показаниям (наличие истории тромбозов или семейная история тромбозов, смерти одного из родителей до 50 лет из-за тромботического случая). Сама по себе подготовка к беременности не является показанием для генотипирования.

У женщин, при наличии жалоб и подозрении на заболевания свертываемости крови, обследование необходимо начать с коагулограммы. Во время беременности она меняется кардинально, поэтому результаты могут быть неточными. Д-димер (производный фибриногена), часто использующийся в качестве маркера повышенного риска тромбообразования у небеременных женщин, при беременности значительно повышается, поэтому не является достоверным тестом для определения состояния свертываемости крови в этот период жизни. Максимальных норм Д-димера при беременности не существует. Высокий уровень Д-димера и фибриногена у беременных женщин — не показание для назначения препаратов гепарина!

Современные акушерские рекомендации не поддерживают скрининг на тромбофилии при наличии эпизодов отслойки плаценты, задержки развития плода, потери беременности на ранних и поздних сроках. Также не существует рекомендаций по назначению профилактического лечения гепарином и другими антикоагулянтами.

Профилактика гепарином при подготовке к беременности

В связи с путаницей с профилактическим применением гепарина и других антикоагулянтов в разных группах риска по тромбообразованию, в таблице ниже я выделила основные сценарии. Они помогут беременным женщинам оценить ситуацию и выбрать тактику поведения.

Как видите, назначение гепарина или его аналогов требуется только в тех случаях, когда женщина принимает профилактический курс антикоагулянтов. Большинство из них противопоказаны при беременности, поэтому важно перейти на более безопасные медикаменты.

Тема тромбофилии сложна, но еще больше усложняют ее часто сами пациентки и врачи из-за отсутствия современных знаний на эту тему.

Дефицит протеина S

Необходимо также вспомнить о дефиците протеина S, который стал коммерческим диагнозом. Протеин S — это белок-ингибитор факторов свертывания крови. Он необходим для выработки витамина К. Дефицит этого белка неопасен для беременности в первом триместре, но может повышать уровень тромбообразования, а также ассоциируется с риском гибели плода.

Существует как врожденный или наследственный дефицит протеина S (он встречается у 0,7 % людей, но чаще у переживших тромбозы), так и приобретенный. Он может быть результатом приема гормональной терапии, некоторых лекарств, понижающих усвоение витамина К, развиваться при заболеваниях печени, сахарном диабете, воспалении разной локализации, инфекционных заболеваниях. Сама беременность понижает уровень этого белка, поэтому такой диагноз в этот период обычно не ставят, если до беременности уровень протеина S не проверялся. Курение тоже может приводить к нехватке протеина S.

Обследование на это вещество при планировании беременности рекомендовано только в случаях перенесенного тромбоза вен в молодом возрасте (до планирования беременности), если тромбоз был у родственников первой линии, а также в случаях внутриутробной гибели плода и мертворождения в прошлом.

Наследственные формы дефицита протеина S могут требовать профилактическую дозу гепарина во время беременности и после родов. При подготовке к беременности такая терапия чаще всего не нужна.

Важно понимать, что профилактика тромбозов при беременности и, в частности, при наличии тромбофилии высокого риска, базируется чаще всего как раз не на лекарственных препаратах, а на определенном образе жизни, а именно:

• физическая активность 40–60 минут 3–4 раза в неделю;

• уменьшение количества жиров, особенно животного происхождения, в рационе;

• достаточное употребление воды и других жидкостей;

• снижение веса при ожирении, общий его контроль;

• отказ от вредных привычек (курение, алкоголь);

• лечение и контроль других заболеваний, способных повышать уровень тромбообразования (гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, пороки сердца и другие).

Дополнительную информацию на тему тромбофилии, других заболеваний крови и их влияния на беременность вы сможете найти в книге «9 месяцев счастья».

Аутоиммунные заболевания

Существует группа так называемых аутоиммунных заболеваний, при которых защитная система организма вырабатывает антитела на собственные клетки. В норме эти антитела должны уничтожать только те из них, которые повреждены или перестали правильно выполнять свою функцию. Однако из-за определенной поломки в передаче и считывании информации с поверхности клеток, что при ряде заболеваний имеет генетическую природу, антитела начинают уничтожать в том числе здоровые клетки, и, как результат, возникает нарушение функции тканей и органов.

Во время беременности многие аутоиммунные заболевания у большинства женщин затухают, протекают спокойно с очень редкими рецидивами, то есть состояние беременности нередко подавляет выработку антител на собственные клетки организма.

Поскольку существует огромное количество аутоиммунных заболеваний, принадлежащих к разным группам болезней (аутоиммунный процесс может поражать многие органы и их системы), трудно в нескольких предложениях рассказать о том, какие именно недуги могут оказать негативное влияние на беременность. Однако в любом случае важно добиться стабильности состояния, поскольку многие лекарственные препараты, использующиеся для лечения аутоиммунных заболеваний, при беременности противопоказаны. Еще в недалеком прошлом беременность была противопоказана при системной красной волчанке, склеродерме и ряде других заболеваний. Крайне негативно врачи относились к желанию женщин, страдающих ревматоидным артритом или псориазом, родить ребенка. Конечно, беременности при таких заболеваниях могут сопровождаться повышенным уровнем осложнений, поэтому должны вестись опытными специалистами.

Хотя все аллергические заболевания не относятся к аутоиммунным, все же они сопровождаются острым иммунным ответом с выработкой антител. Во время беременности большинство аллергических заболеваний утихает, так как уровень антител повышается с самого ее начала. При необходимости могут назначаться антигистаминные препараты.

Проблемы с почками

Мочевыделительная система беременных женщин работает интенсивнее, уровень фильтрации (очистки) плазмы крови почками повышается на 50 % уже к 13 неделе. Несмотря на большие объемы фильтрации, усиливается и всасывание (реабсорбция) первичной мочи, поэтому количество вырабатываемой мочи за сутки практически не увеличивается.

Опасность представляет почечная недостаточность. Женщины с компенсированной почечной недостаточностью могут выносить и родить ребенка, но им рекомендовано пройти обследование функции почек непосредственно перед планированием беременности.

Под воздействием прогестерона почечные чашечки (лоханки) «расслабляются» и увеличиваются. Также меняется размер почек: они становятся больше на 1–1,5 см. При такой повышенной нагрузке на них анализы мочи беременной женщины отличаются от тех, которые свойственны небеременной.

В моче беременной женщины может появляться сахар (70 % случаев), что считается нормой. Количество выделяемого белка тоже увеличивается и порой достигает 300 мг и более в сутки, что часто является нормой (у здоровых небеременных женщин может выделяться до 150 мг белка в сутки). Однако всегда необходимо исключить воспалительные процессы мочевыделительной системы и ряд других заболеваний.

Довольно часто диагноз «пиелонефрит» является ошибочным, особенно когда его ставят у маленьких девочек и у беременных женщин всего лишь, основываясь на количестве лейкоцитов в моче. В обоих случаях оно увеличивается, к тому же лейкоциты могут попадать в мочу с влагалищными выделениями. Для постановки диагноза пиелонефрита одного количества лейкоцитов недостаточно. Должны присутствовать жалобы, симптомы и другие изменения в моче.

К счастью, частота воспалительных процессов мочевыделительной системы при беременности не повышается.

В моче беременных женщин могут наблюдаться кетоновые тельца и ацетон, что в большинстве случаев — норма. Чаще всего ацетон повышается после продолжительного периода голодания (утром после сна), а также при тошноте и рвоте у беременных.

Наличие солей (кристаллов) в моче не служит признаком мочекаменной болезни или инфекции почек. Основной источник появления в моче солей кальция (оксалатов и фосфатов) — это определенные продукты питания, а точнее, погрешности в диете. Прием ряда медикаментов и большого количества витамина А и D также может привести к появлению солей. Помимо пищи, влияет и усиленный обмен ионов кальция в организме женщины во время беременности. Внимания заслуживает лишь особый вид фосфатов — тройные фосфаты и нитриты, образующиеся при воспалительных процессах почек. Кристаллы уратов (соли натрия и калия) появляются в результате нарушения водно-солевого обмена, что часто бывает при несбалансированном питании.

Повышенное количество сахара приводит к усиленному росту микроорганизмов (бактерий), и у 10 % женщин они обнаруживаются в моче, когда признаки воспалительного процесса отсутствуют. Бактерии могут быть причиной цистита и воспаления верхних отделов мочевыделительной системы, поэтому важно пройти кратковременное лечение до планирования беременности.

Болезни костно-мышечной системы

Во время беременности женщина дополнительно набирает 1218 кг веса, что усиливает нагрузку на костно-мышечную систему. И хотя она повышается постепенно, все же немало женщин отмечает наличие боли в разных отделах позвоночника и ногах. Особый вид гормона — релаксин, который появляется с первых недель беременности, — делает связки более растяжимыми и подвижными.

Более 50 % женщин жалуются на боли в спине, особенно в пояснице, чаще всего во второй половине беременности. С ростом матки и плода центр тяжести смещается назад, вызывая искривление позвоночника (лордоз). В результате его верхняя часть (шейный и плечевой отделы) компенсаторно сдвигается вперед, что может сопровождаться незначительным ущемлением нервных пучков этих отделов, прежде всего срединного нерва. Этим и объясняются такие симптомы, как онемение рук и ощущение «ползанья мурашек».

Также нередко появляются боли в области копчика, и с ростом матки многие не могут сидеть на твердых поверхностях, так как боль становится труднопереносимой.

Как я упоминала выше, при беременности усвоение кальция из пищи увеличивается в два раза, поэтому женщины не испытывают его потерю из костей. Судороги ног, которые могут возникать при беременности, не связаны с его нехваткой или дефицитом других минералов и витаминов. Это означает, что дополнительный прием кальция не рекомендован при планировании беременности и во время нее.

Злокачественные заболевания

Злокачественное заболевание, независимо от вида, всегда является серьезной нагрузкой на организм. Благодаря ранней диагностике и современным методам лечения, значительно выросла продолжительность жизни людей, у которых оно было обнаружено в детстве или юности. Успех такого лечения у молодых пациентов (детей и подростков) составляет 90 % по сравнению со взрослыми. Согласно данным американских ученых, один взрослый человек из 200 перенес рак в детстве.

Одна из проблем, с которыми могут столкнуться эти люди в будущем, — это трудности с зачатием ребенка. Перенесенное лечение может негативно отразиться на их репродуктивной функции, потому что радиация и многие лекарственные препараты, которые применяются для лечения рака, — это факторы, уничтожающие половые клетки или истощающие их запасы (их еще называют гонадотоксичными).

Независимо от того, планирует женщина или мужчина зачатие ребенка или нет, любая стадия рака требует безотлагательного лечения. Чем раньше проведено лечение, тем благоприятнее исход. Однако стоит обязательно учитывать уровень негативного влияния такого лечения на репродуктивную систему.

Риск отрицательного воздействия злокачественного образования на репродуктивную функцию человека зависит от следующих факторов:

• вид и стадия злокачественного заболевания;

• возраст, в котором проводилось лечение;

• какие лекарства использовались и насколько долго;

• место облучения, количество его сеансов и общая доза облучения;

• объем оперативного лечения;

• генетический (наследственный) фактор;

• работа репродуктивной системы после лечения.

Репродуктивная функция теряется при общей дозе облучения гипоталамо-гипофизарной системы 22–30 грей, яичников и матки — больше 5 грей. Из противоопухолевых препаратов самыми негативными по отношению к репродукции являются ломустин и циклофосфамид.

Сохранение фертильности женщин до лечения рака

Существует несколько методов сохранения фертильности женщин, но их выбор зависит от возраста, условий лечебного учреждения, возможности сохранения полученного биоматериала, навыков врача и других важных факторов.

1. Перед началом лечения онкологического заболевания можно провести стимуляцию овуляции для получения в дальнейшем эмбрионов с помощью ЭКО. Их проще сохранить, чем ткань яичников или яйцеклеток, а также их можно оставить на более длительный период времени. При многих онкологических заболеваниях стимуляция яичников не противопоказана.

2. Замораживание и хранение яйцеклеток (ооцитов). Это новый метод, он удобен в случае отсутствия полового партнера, когда получение эмбрионов невозможно, женщина (или семейная пара) против замораживания эмбрионов по религиозным или этическим причинам. В некоторых странах такая процедура может быть все еще экспериментальным методом, что можно уточнить у репродуктолога.

Методы, требующие стимуляцию яичников, могут быть противопоказаны у женщин с эстроген-чувствительным раком молочной железы и некоторыми гинекологическими видами рака, развитие которых зависит от уровня половых гормонов. Но благодаря появлению новых протоколов с использованием препаратов, не вызывающих большие колебания уровней гормонов, например ингибиторов ароматазы, яйцеклетки могут получить и в таких случаях.

3. Замораживание ткани яичников. Этот метод применяется часто у девочек, подростков и реже у молодых женщин. Пока что в большинстве стран это экспериментальный метод, его эффективность не до конца изучена, но уже есть первые случаи успешной беременности благодаря сохранению и пересадке яичниковой ткани.

Данная процедура может быть рекомендована для следующих категорий женщин:

• девочки, страдающие злокачественными заболеваниями и нуждающиеся в облучении и химиотерапии;

• молодые женщины с гормонозависимыми опухолями (у таких пациенток применение лекарств для стимуляции яичников и получения яйцеклеток с целью дальнейшего замораживания может усугубить протекание ракового процесса);

• женщины репродуктивного возраста, страдающие злокачественными опухолями органов малого таза или в области малого таза (рак прямой кишки, ануса, тазовых костей, кишечника, почек);

• женщины репродуктивного возраста, чья стимуляция яичников (индукция овуляции) и быстрое получение зрелых яйцеклеток и эмбрионов для замораживания затруднены из-за нехватки времени или запрещена законом (например, одинокие женщины в ряде стран не имеют права проходить индукцию овуляции и забор яйцеклеток для замораживания);

• женщины, страдающие некоторыми доброкачественными и злокачественными заболеваниями крови, которым требуется пересадка костного мозга и стволовых клеток (апластическая анемия, большая талассемия и другие);

• женщины, страдающие рядом аутоиммунных заболеваний, во время которых требуется частое и агрессивное подавление иммунитета;

• женщины с генетической предрасположенностью к раннему старению (истощению) яичников (преждевременной яичниковой недостаточности).

Срок хранения яйцеклеток и яичниковой ткани до недавнего времени был непродолжительным (до пяти лет), но новые технологии замораживания тканей позволили увеличить его до десяти лет и даже дольше.

Яичниковая ткань содержит большое количество мелких фолликулов с незрелыми яйцеклетками, поэтому ее легче замораживать, чем зрелые яйцеклетки. Она может быть получена в любое время, без какой-то специальной или длительной подготовки женщины.

Первые эксперименты с замораживанием и пересадкой яичниковой ткани проводились у крыс, овец и кроликов в прошлом столетии. В 1960 году впервые были опубликованы данные о замораживании яичниковой ткани, взятой у женщин-добровольцев, с использованием двух разных методов замораживания. Срок хранения такой ткани составлял всего пять недель.

В дальнейшем эксперименты были направлены на получение полноценных фолликулов женщин после того, как ткань разморожена и пересажена животным. На протяжении долгого времени жизнеспособность фолликулов составляла всего 10–18 дней в лабораторных условиях. Только в 2000 году удалось подсадить яичниковую ткань женщине с последующим созреванием яйцеклеток через стимуляцию лекарствами (гонадотропинами). Интересно, что пересадка яичниковой ткани проводилась в разные места: брюшную полость, плечо, под кожу живота, над лобком и в другие части тела. В основном с целью получения растущих фолликулов для поддержки гормонального фона. Такую трансплантацию в области малого таза называют ортопической, а за его пределами — эктопической.

Подсадка яичниковой ткани в более доступные места осуществляется, когда планируется проведение ЭКО — следующего этапа восстановления репродуктивной функции женщины.

Впервые эмбрион из пересаженной ткани яичника был получен в 2004 году, причем яйцеклетка была выращена из яичниковой ткани, подсаженной в область передней стенки живота у женщины, перенесшей рак груди. В том же году в Бельгии родился первый ребенок — девочка Тамара, зачатая из яичниковой ткани после трансплантации ее на место нефункционирующего яичника. В 2006 году появился на свет второй ребенок благодаря ЭКО, яйцеклетка для которого была получена тоже из пересаженной яичниковой ткани.

Попытки замораживания целого яичника оказались неэффективными из-за слишком большого повреждения яичниковой ткани в процессе замораживания, а также из-за наличия различных тканей и структурных единиц в самом яичнике (сосуды, нервы). Однако получение отдельных образцов коркового слоя при замораживании всего яичника возможно.

Сейчас яичниковая ткань может храниться в течение десяти лет и более. Известны случаи успешной пересадки ткани после 7 и 12 лет ее хранения. Во всем мире трансплантация коркового слоя яичников после размораживания была проведена более чем 300 женщинам. Практически все они в прошлом перенесли злокачественные заболевания.

До сих пор пересадка размороженной яичниковой ткани проводится только той женщине, от которой она была получена, то есть осуществляется аутотрансплантация. Пересадка яичниковой ткани другим женщинам имеет ограничения по многим причинам, в том числе этическим.

Все живые дети родились после ортопической (в пределах малого таза) пересадки. Получить беременность и затем ребенка из пересаженного яичника пока что не удалось.

Достигнутый прогресс в замораживании яичниковой ткани открывает ворота для развития репродуктивной медицины в новом направлении, а также обнадеживает миллионы женщин, которые бы в будущем хотели стать матерями, иметь нормально функционирующую яичниковую ткань, вырабатывающую достаточное количество необходимых для здоровья организма гормонов.

4. Перенос яичников (оофоропексия). Из-за радиоактивного облучения органов малого таза фолликулярный резерв яичников может быть уничтожен. В ряде случаев могут провести транспозицию яичников, хотя такая операция малоэффективна и не гарантирует, что яичники будут сохранены. Ее необходимо проводить непосредственно перед облучением.

5. Консервативная гинекологическая операция может применяться при раке шейки матки в стадии IA2-IB, когда диаметр опухоли не больше двух сантиметров, а инвазия не превышает десяти миллиметров. В таких случаях может быть проведена радикальная трахелэктомия, когда удаляется шейка матки, а тело матки остается. Также при начальных стадиях рака может быть удалена только часть яичника.

6. Подавление функции яичников (овариальная супрессия) агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов оказалось неэффективным и противоречивым методом репродуктивной защиты. Он может использоваться только в случаях, когда получить ооциты, ткань яичника или эмбрионы по каким-то причинам невозможно.

Таким образом, существует много методов сохранения фертильности для получения потомства в будущем. Выбор всегда должен быть за женщиной, конечно, с учетом показаний и противопоказаний, а также возможности проведения выбранного метода защиты.

Необходимо ли проверять фертильность женщины после завершения лечения рака? Ответ неоднозначный. Во-первых, далеко не все виды рака и его лечения влияют на репродуктивную функцию. Если у женщины восстановились менструальные циклы, даже при их неидеальной регулярности обследование не требуется. Во-вторых, влияние лечения может быть временным или постоянным. Если женщина обращается к врачу за помощью для определения уровня своей фертильности, важно уточнить детали лечения рака. Можно также провести обследование при отсутствии менструального цикла. Если циклы присутствуют, желательно не создавать дополнительный стресс проверками яичникового резерва, а посоветовать попытаться забеременеть. Конечно, у многих женщин, борющихся с раком, риск возникновения ранней менопаузы увеличивается в десять и более раз. Однако при наличии овуляции желательно пробовать беременеть, а не тратить время на обследование.

Несмотря на то, что при беременности проходят многочисленные физиологические изменения, она не увеличивает частоту рецидива любого онкологического заболевания, за исключением гестационной трофобластической болезни (хорионэпителиомы). Об этом мы поговорим дальше.

В медицине не существует рекомендаций по поводу оптимального времени планирования беременности после лечения онкозаболевания. Поскольку наиболее часто рецидивы возникают в первые два года после лечения, многие эксперты советуют отложить зачатие ребенка на этот период. Но даже если в течение этих двух лет возникла беременность, это не значит, что ее нужно прерывать, ведь она плохо отразится на здоровье женщины, повысит шанс рецидива, или же здоровье женщины отрицательно повлияет на беременность. Такие женщины могут спокойно продолжать вынашивать ребенка.

Планирование беременности после гестационной трофобластической болезни

Трофобластическую болезнь часто называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая взаимосвязь этого заболевания с беременностью (гестацией). Существует доброкачественная и злокачественная ГТБ, хотя сейчас чаще делят заболевания, которые входят в понятие ГТБ, на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки). В группу ГТБ входят: простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос, хорионкарцинома (хорионэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки. Инвазивные заболевания ГТБ, куда относятся все перечисленные болезни, кроме простого пузырного заноса, называют также гестационной трофобластической неоплазией, подчеркивая их связь с опухолевидными злокачественными процессами (раком). Пузырный занос еще называют молярной беременностью, потому что он возникает чаще всего в период беременности, он может быть частичным и полным.

Трофобластическая болезнь возникает из клеток плаценты (трофобласта), вызывая их отек и похожее на виноградные гроздья разрастание в полости матки. Наиболее распространен неполный (частичный) пузырный занос (ЧПЗ), в 15 % случаев диагностируется завершенный (полный) пузырный занос (ППЗ). Однако существует и такое понятие, как персистентный пузырный занос (персистентная гестационная трофобластическая болезнь), сопровождающийся длительным течением и рецидивами. Он встречается в 0,2–0,5 % случаев. В 0,5 % случаев ЧПЗ переходит в злокачественную стадию (хорионэпителиому). В 20 % случаев ППЗ требуется проведение химиотерапии.

Возникновение ГТБ после благополучных родов бывает очень редко — один случай на 50 000 живых новорожденных. А повторное появление молярной беременности наблюдается в одном случае из 100. Если было две беременности с пузырным заносом, шанс повторения ГТБ составляет уже 15–20 %.

Частота диагностирования молярной беременности (или ГТБ) значительно выросла за последние 20 лет, но неизвестно, связан ли этот рост с лучшим уровнем диагностики и повсеместным использованием УЗИ в акушерской практике или этому есть другие причины (например, генетическое повреждение половых клеток под влиянием каких-то факторов).

До сих пор неизвестна реальная частота ГТБ, потому что во многих случаях патологическая беременность прерывается до срока 8-10 недель.

Так как в большинстве стран «чистки» при замерших беременностях или выкидышах на ранних сроках не проводят, то, естественно, не получают материал содержимого матки для дальнейшего патогистологического исследования.

Детальное описание диагностики гестационной трофобластической беременности я упущу, так как это удел акушерства и об этом подробно описано в книге «9 месяцев счастья».

Самым трудным вопросом для медиков по-прежнему остается прогноз ГТБ. До сих пор неизвестно, какой именно пузырный занос перейдет в злокачественную форму (хорионэпителиому), несмотря на глубину и степень поражения. Далеко не все полные пузырные заносы заканчиваются развитием раковых изменений в хорионе. И наоборот, очаговый неполный пузырный занос может перейти в персистентную форму и привести к малигнизации (появлению рака). Такая неопределенность затрудняет создание оптимальной тактики наблюдения за женщинами в положении, особенно теми, чья беременность завершилась прерыванием или родами.

До сих пор в мире отсутствуют четкие стандарты наблюдения женщин с ГТБ, также нет рекомендаций, кто из врачей-специалистов должен этим заниматься. В одних странах женщины находятся на учете у онкологов, в других — у акушеров-гинекологов, в третьих — у семейных врачей. В ряде случаев проводится химиотерапия (чаще всего метотрексатом), что не отражается на репродуктивной функции.

Когда женщины, перенесшие ГТБ, могут планировать новую беременность? Здесь четких рекомендаций также не существует. Все зависит от того, какое лечение проводилось после первой беременности, насколько быстро понизился уровень ХГЧ, были ли какие-то осложнения перенесенной болезни. В течение 3-12 месяцев после завершения беременности многим женщинам требуется наблюдение у врача и воздержание от попыток зачать ребенка. Обычно после частичного пузырного заноса планирование беременности может быть начато через 2–6 месяцев, но срок ожидания отсчитывают от момента понижения уровня ХГЧ до отрицательных показателей. Например, если уровень ХГЧ понизился в течение первых десяти недель после завершения беременности и пришел в норму, то следующий анализ на ХГЧ можно повторить через четыре недели. Если он отрицательный, женщина может начать планирование беременности.

При полном пузырном заносе планирование беременности рекомендовано не раньше, чем через 6-12 месяцев. Первый контроль уровня ХГЧ после того, как он стал отрицательным, проводится через восемь недель, а затем через шесть месяцев. И только тогда женщина может беременеть снова.

Если потребовалось лечение ГТБ химиотерапией, наблюдение проводят до 2 лет. Медикаменты, использующиеся для лечения ГТБ, могут подавлять овуляцию, что приводит к прекращению менструальных циклов. Это временный эффект: обычно овуляция и циклы восстанавливаются в течение шести или больше месяцев после завершения лечения. К сожалению, эти медикаменты ускоряют наступление менопаузы приблизительно на 3 года. Если у женщины не восстанавливаются циклы в течение шести месяцев после окончания лечения, необходимо сдать кровь на ФСГ.

Перед планированием беременности рекомендовано проверить уровень ХГЧ в крови и моче. Хотя уровень повторных случаев трофобластической болезни невысокий, все же необходимо следить за уровнем ХГЧ и состоянием последа при последующей беременности.

Наследственные и хромосомные заболевания

Очень многие заболевания имеют генетический или наследственный фактор. Здесь важно понимать, что поломка в гене или хромосоме не всегда означает наличие заболевания. Наследственными заболеваниями называют те, чье возникновение наблюдается в роду. Конечно, поломки генов или хромосом могут возникать непосредственно в половых клетках и при зачатии в эмбрионе: в таких случаях мы чаще говорим о врожденных заболеваниях. Однако в дальнейшем эта поломка генетической информации может передаваться из поколения в поколение.

ДНК, гены, хромосомы

Чтобы понять, как работает передача наследственных заболеваний, необходимо вспомнить некоторые современные термины. В реальности словарь генетической терминологии насчитывает несколько сотен слов, которые непонятны большинству людей (да и многие врачи не знают этой специфической терминологии).

В ядре почти каждой живой клетки имеются образования, которые называются хромосомами. Они содержат дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) в виде двух цепочек, что представляет собой комплексное органическое вещество, состоящее из нуклеотидов. Нуклеотиды — это комбинация углевода дезоксирибозы, азотистых оснований (аденин, гуанин, тимин, цитозин) и остатка фосфорной кислоты. Наборы нуклеотидов могут содержать закодированную информацию, отвечающую за выработку какой-то молекулы, выполняющей определенную функцию. Чаще всего это разные виды белка. Такие участки ДНК называются генами.

Гены содержат наследственную информацию, передающуюся от поколения к поколению. Набор генов называют генотипом или геномом. Он определяет физические параметры (внешние и внутренние характеристики) человека, то есть его фенотип.

Один и тот же ген может иметь альтернативные формы, которые называются аллелями. Аллели занимают определенные места в хромосоме — локусы. Поскольку человек имеет парный набор хромосом (23 пары), то набор генов (аллелей) может быть одинаковым (гомозиготным) или разным (гетерозиготным).

Человеческая ДНК содержит около 3,2 миллиарда нуклеотидов. Только 3 % из них образует гены. Ученые пока что не знают, какую роль выполняют другие участки ДНК. В организме человека около 25 000 генов, 90 % из них отвечают за выработку белков. Набор определенных участков ДНК, которые наследуются вместе, называют гаплотипом.

Несмотря на то что люди могут выглядеть совершенно по-разному, 99,9 % генов у всех людей одинаковы. Также важно понимать, что от момента зачатия и до глубокой старости в них могут происходить изменения. Такие варианты генов называют полиморфизмом.

На сегодняшний день известно около четырех миллионов полиморфизмов, которые могут быть единичными или множественными нуклеотидными изменениями.

Необходимо понимать, что ученые и врачи пока что не в состоянии изучить значение всех четырех миллионов полиморфизмов: как единичных, так и комбинаций измененных генов. Также тестирование всех 25 тысяч генов у одного человека не может быть выполнено в силу трудоемкости и дороговизны процесса, а также отсутствия практического значения.

Современная генетика изучает следующее:

• количество хромосом и их строение (кариотип);

• распространенные заболевания и возможные генетические варианты, чаще всего встречающиеся у людей, страдающих ими (мутантный фенотип и генотип заболевания);

• наличие генов у конкретного человека, которые могут быть причастны к развитию болезни (генотип человека);

• воздействие на гены для лечения ряда заболеваний (генная инженерия).

Кариотипирование

Набор хромосом человека называется кариотипом. Он является специфическим для всех Homo sapiens. У мужчин кариотип состоит из 22 пар соматических (аутосомных) хромосом и пары половых хромосом ХУ. Х-хромосому он получает всегда от матери, а Y-хромосому — от отца. У женщин кариотип содержит 22 пары соматических хромосом и одну пару половых ХХ, где одна Х-хромосома от матери, а другая — от отца. Каждая пара соматических хромосом содержит по две аллели генов, отвечающих за специфические особенности. Однако фенотипически (наружно) будут проявляться признаки доминантного гена, также иногда проявление двух аллельных генов может оказаться смешанным.

При ряде хромосомных аномалий набор хромосом может быть на одну-две хромосомы больше или меньше: носители таких кариотипов будут страдать определенными дефектами развития. Таким образом, кариотип не может использоваться для категоризации людей по каким-то признакам, в том числе на этнические группы, за исключением деления их на мужчин и женщин (по половым хромосомам).

Определение набора хромосом называется кариотипированием. Такой метод диагностики определяет количество хромосом и их строение (поверхностное или морфологическое). Кариотипирование редко проводят при планировании беременности, однако оно может быть рекомендовано при наличии некоторых хромосомных аномалий в роду (например, рождение ребенка с синдромом Дауна), при поиске причин бесплодия и повторных потерь беременности, при мертворождении или наличии детей с пороками развития. Врач-генетик может оценить ситуацию и принять решение, какое обследование должна пройти семейная пара в ходе планирования беременности.

О механизмах передачи наследственной информации

Набор генов, отвечающих за специфические признаки человека, называется геномом. Их может быть множество: зависит от того, какие признаки нас интересуют. Например, если разделять людей по цвету кожи и волос, можно определить набор генов, отвечающих за окраску кожи и волос. Однако если все больше расширять диапазон признаков, характеризующих, например, какую-то определенную группу людей с заданными «параметрами» внешности, то «чистота» генома будет наблюдаться только в выбранном поколении людей. Хотя следующему поколению передается по 50 % генетического материала от матери и отца, но какие именно их половинки хромосом, полученные ими от своих родителей, передадутся следующему поколению (то есть в каком процентном соотношении ребенок получит генную информацию от дедушек и бабушек) неизвестно, так как комбинация половинок 22 соматических хромосом может быть разная. Предположение, что ребенок получит по 25 % генной информации от каждого дедушки и бабушки с материнской и отцовской линии, ложное.

Чтобы понять лучше систему передачи соматических хромосом, возьмите две колоды карт, где будет 22 карты разных мастей, но попарно одинакового ранга. Например, одна колода содержит валет крестовый, другая — валет бубновый, по две разных шестерки, восьмерки, туза и так далее. Этот набор «карт» составляет кариотип человека, который он получил от своих родителей: одну «колоду» от матери, другую — от отца. При созревании половых клеток, как у мужчин, так и у женщин, идет их деление по механизму, отличающемуся от деления обычных клеток. Каждый сперматозоид и яйцеклетка получат по одной хромосоме из 22 пар хромосом: по одному «валету», «королю», «тузу», «шестерке» и так далее. Эти «хромосомы-карты» могут «перетасовываться», переходя из одной «колоды карт» в другую в процессе деления половой клетки. Однако будущий мальчик неизменно получит Y-хромосому от отца. Как видите, нельзя предсказать, какой именно набор соматических хромосом получит ребенок, потом его ребенок, затем ребенок ребенка и так далее. Хотя математически можно вычислить, сколько существует всевозможных комбинаций для 22 пар хромосом.

Возможно, некоторые половинки хромосом передаются в комбинации с другими по определенным законам природы, о которых ученые пока что знают мало.

Таким образом, «чистота» геномов «разбавляется» из поколения в поколение довольно спорадически (случайно). Применение селективного отбора в отношении человека, как это делают в поддержке фенотипической чистоты, в первую очередь, при выращивании сортов растений и пород животных, невозможно, да и неэтично.

Генотип содержит совокупность геномов человека, хотя порой геномом называют весь генотип человека. Другими словами, генотип человека определяет его фенотип, то есть как он выглядит. Зачастую на его проявление оказывает влияние внешняя среда: именно ее воздействием объясняется возникновение рас людей.

Важно понимать, что мутации, в том числе SNP, возникают и в соматических хромосомах, на генных участках ДНК. Они могут провоцировать развитие метаболических (обменных) заболеваний человека. Большинство людей отличаются друг от друга благодаря наличию единичного нуклеотидного полиморфизма в одном гене. Чаще всего такие изменения возникают в тех неактивных участках гена, которые не влияют на состояние здоровья человека и его фенотипические характеристики. Намного реже полиморфизм может возникать в активно-функционирующем гене, что может иногда привести к развитию заболевания. Эта область медицины изучается молекулярной генетикой. Оказывается, многие заболевания начинаются именно с поломки гена в виде SNP, которая частично компенсируется организмом, пока другие факторы (возраст, нерациональное питание, вредные привычки, условия внешней среды и так далее) не спровоцируют проявление генных изменений на уровне обменных процессов, что повлечет за собой развитие болезни. О таких видах мутаций было упомянуто в главе, посвященной заболеваниям свертывания крови.

Изучение генов

Существует два подхода к анализу ДНК, которые применяются в разных видах тестирования.

Генотипирование подразумевает определение конкретных генов или их изменений (мутаций) в известных участках ДНК. Этот вид тестирования используется для диагностики наследственного заболевания, а также наличия генов, причастных к заболеванию. Он может быть частью пренатального генетического тестирования (в зависимости от уровня, оно может быть простым или комплексным).

Секвенирование — исследование какого-то участка ДНК, от одного гена до хромосом, с целью поиска любых поломок генов или их вариантов. Фактически, это определение генотипа. Часто используется для того, чтобы понять степень предрасположенности к разным заболеваниям.

Существует медицинское тестирование (генотипирование) для:

• выявления носительства пораженного гена (или генов);

• подтверждения заболевания;

• планирования семьи.

Изменения в гене могут быть переданы по наследству, а значит, встречаться в нескольких поколениях людей или же возникать спонтанно в ходе зачатия или на первых этапах развития эмбриона под влиянием разных факторов. Чем старше человек, тем больше в его половых клетках генетических изменений, следовательно, повышается уровень дефектного зачатия и прерывания беременности.

Список генетических (их все условно называют наследственными) заболеваний включает чуть больше 6 000 названий, при этом практически все они связаны с поломкой в одном гене. У одного человека не может быть нескольких генетических расстройств, то есть наследственных заболеваний. Они встречаются в одном случае на 200 новорожденных, но далеко не у всех детей и взрослых проявляются выраженными отклонениями.

Определение генотипа (наличие генов, присущих опасным наследственным заболеваниям) также проводится при планировании семьи и потомства. Например, этническая группа евреев-ашкенази имеет высокий риск возникновения более 30 серьезных наследственных болезней. В Израиле разработана программа тестирования на 104 генетических заболевания. Существуют похожие панели и в других странах, но из-за дороговизны анализа количество исследуемых генов небольшое. Чаще всего проводят индивидуальное тестирование по медицинским показаниям.

Коммерческое тестирование

Помимо поисков генов, отвечающих за редкие, но серьезные заболевания, чем занимается медицинская генетика, стало популярным определение генов и других участков ДНК по другим причинам.

С целью профилактики заболеваний существует несколько панелей (сахарный диабет, гипертония, заболевания крови и другие), которые якобы показывают предрасположенность человека к некоторым заболеваниям. В реальности ее уровень можно определить и без генетического тестирования — по анализу семейной истории. Например, если в роду близкие родственники страдают от гипертонической болезни и других сердечно-сосудистых заболеваний, то есть высокая вероятность возникновения аналогичных проблем. Однако в случае развития заболевания важную роль играют разные факторы: питание, физическая активность, уровень стресса, вредные привычки и многое другое. Как раз такое тестирование рассчитано на дальнейшее навязывание рекомендаций из серии «как правильно жить, чтобы не заболеть», включающих различные добавки, приспособления и многое другое.

Таким образом, планирование беременности при наличии хромосомных или генетических отклонений у женщины или мужчины, а также в роду, или при наличии детей с такими отклонениями требует консультации генетика, который не только проведет дополнительное обследование, но и объяснит паре уровень риска возникновения заболеваний у будущих детей. В некоторых случаях потребуется ЭКО с предимплантационной генетической диагностикой.

Эндокринные заболевания

Эндокринная система включает в себя органы, вырабатывающие гормоны или другие вещества, обладающие гормональной активностью. Они оказывают огромное влияние на женский организм, так как регулируют многие процессы, протекающие в нем. Некоторые гормоны весьма «агрессивны», поэтому даже незначительное повышение их уровня в сыворотке крови может привести к серьезным заболеваниям. Однако специфика большинства гормонов такова, что их активные (свободные) формы улавливаются специальными белками, вырабатываемыми печенью, а те превращают их в неактивные вещества. В связанном виде гормоны практически не действуют на органы-мишени, а выводятся из организма почками и кишечником. Более подробно о гормонах и эндокринных заболеваниях написано в книге «Это все гормоны!» А в «Малыш, ты скоро?» рассматриваются те причины бесплодия, которые могут быть связаны с нарушением выработки и усвоения некоторых видов гормонов.

Беременность — качественно новое состояние женского организма, при котором плод и плацента являются активными производителями гормонов и гормоноподобных веществ.

Роль щитовидной железы при планировании беременности

Важную роль при планировании и протекании беременности играет щитовидная железа. Ее гормоны очень близки по строению с другими женскими гормонами, поэтому, присутствуя в организме

в повышенном или пониженном количестве, могут вызывать в некоторых органах изменения, напоминающие симптомы самых разных заболеваний (например, отечность и уплотнение тканей молочных желез, нарушения менструального цикла и другое).

Обследование щитовидной железы следует пройти до беременности, но оно не должно ограничиваться УЗИ, которое зачастую неинформативно. Неизмененная на вид щитовидная железа также может работать плохо, поэтому анализ ТТГ (ТСГ) будет первым звеном в определении функции этой железы.

ХГЧ, уровень которого существенно повышается при беременности, имеет слабое стимулирующее действие на щитовидную железу, но прогестерон, наоборот, понижает функцию этого эндокринного органа.

Тиреотропный гормон (тиреостимулирующий гормон, TSH, TTH, ТСГ, ТТГ, тиреотропин) — само название говорит о его влиянии на функцию щитовидной железы. Другими словами, это индикатор работы этой железы.

Интересно, что ТТГ контролирует не только работу щитовидной железы, но и производство пролактина. Поэтому у многих женщин, страдающих разными видами расстройств функции щитовидной железы, могут наблюдаться повышенные уровни пролактина, а также неприятные изменения в молочных железах: болезненность, отечность, напряжение, уплотнения.

Уровни ТТГ должны учитывать возраст, расовую принадлежность, пол и наличие беременности. Однако в большинстве лабораторий существуют ограниченные показатели нормы для взрослых людей — 0,4–4,0 мкМЕ/мл. При беременности они меняются и зависят от ее срока.

В первом триместре нормальным считают уровень ТТГ в 0,12,5 мМЕ/л, во втором — 0,2–3,0 мМЕ/л и в третьем — 03.-3,0 мМЕ/л. У 20 % женщин содержание ТТГ выходит за нижнюю границу нормы.

Во втором триместре щитовидная железа может увеличиваться в размерах. Уровни ее гормонов Т3 и Т4 также могут повышаться, поскольку возрастает концентрация тироксинсвязывающего белка, который плохо фильтруется почками.

После родов содержание этих веществ самостоятельно приходит в норму в течение 4–6 недель.

Будущие матери предрасположены к возникновению аутоиммунного тиреоидита, который после родов может перейти в гипотиреоз. В первом триместре нередко обостряется базедова болезнь.

Гормоны щитовидной железы очень важны для развития ребенка, особенно это касается головного мозга и его собственной щитовидной железы.

Таким образом, определение функции щитовидной железы рекомендовано всем женщинам, планирующим беременность.

Заболевания, связанные с ней, можно условно разделить на следующие группы:

• гипотиреоз — пониженная выработка гормонов щитовидной железы (гипотиреоидизм);

• гипертиреоз — повышенная выработка гормонов (гипертиреоидизм);

• аутоиммунное воспаление щитовидной железы — тиреоидиты. Они могут быть с повышенной, пониженной или нормальной выработкой гормонов;

• кисты и опухоли щитовидной железы (доброкачественные, рак щитовидной железы, гормонально-активные, гормональнонеактивные).

Большинство воспалительных состояний, в том числе аутоиммунный тиреоидит, сопровождаются понижением функции щитовидной железы. Как при гипертиреозе, так и при гипотиреозе могут вырабатываться антитела. Уровень самих гормонов при таких состояниях может быть нормальным, и тиреоидит остается недиагностированным. Беременность влияет на аутоиммунный тиреоидит: чем чаще женщина беременеет и рожает, тем выше у нее риск развития этого заболевания.

Большое количество антител опасно тем, что они способны через плаценту проникать в кровяное русло ребенка и уничтожать его щитовидную железу.

Беременность — это состояние физиологически повышенных уровней практически всех классов антител. До 15 % беременных женщин имеют антитиреоидные антитела. Но в ряде случаев их количество значительно возрастает. Известно, что повышение уровня антител на 300 % и более может привести к возникновению зоба и нарушениям функций щитовидной железы у плода. Важно проводить УЗИ-контроль ее размера, а также сердечной деятельности (из-за высокого риска дисфункции сердца).

Гипотиреоз ассоциируется с повышенным риском выкидышей на ранних сроках.

Гипертиреоидизм опасен чаще всего для второй половины беременности. Он может привести к возникновению преэклампсии, преждевременным родам, потере беременности, отслойке плаценты. У новорожденных может развиться врожденная сердечная недостаточность.

Любые отклонения в работе щитовидной железы должны быть приняты во внимание. Гормональная терапия, назначающаяся для лечения гипотиреоза, не противопоказана при планировании беременности и во время нее.

Среди пациентов и некоторых врачей бытует мнение, что обнаруженный повышенный ТТГ сначала необходимо понизить, а уже потом начать планирование беременности. Во-первых, проблема не в высоком ТТГ, а в том, что он является показателем пониженной функции щитовидной железы. Сам ТТГ не оказывает никакого негативного влияния на беременность. Во-вторых, ее планирование не нужно откладывать в долгий ящик, ожидая понижения ТТГ до идеальных показателей, потому что лекарства, которые используются для улучшения функции щитовидной железы, не противопоказаны при планировании и самой беременности. Желательно, чтобы женщина наблюдалась эндокринологом.

Высокий уровень пролактина

Пролактин — уникальный гормон, значение которого до сих пор не до конца изучено. Известно, что он вырабатывается в гипофизе, но механизм подавления его выработки непонятен: реальный пролактин-ингибирующий фактор никогда не был выделен. В отличие от остальных гормонов гипофиза пролактин не воздействует на другие эндокринные органы или органы-мишени. Он также не влияет на выработку гормонов другими органами. Поэтому высокие уровни пролактина остаются без контроля, в том числе гипофизом.

Итак, наиболее изученные функции пролактина следующие:

• регуляция развития молочных желез;

• инициация и поддержка выработки молока (лактации);

• влияние на репродуктивную функцию;

• участие в работе иммунной системы;

• регуляция обмена веществ (осморегуляция);

• влияние на поведение человека.

Однако роль пролактина выходит за эти рамки: ему приписывают более 300 функций в человеческом организме, и это далеко не все! Ученых, изучающих его особенности, удивляет его способность выполнять разнообразные, кажется, совершенно несовместимые функции. Известно, что пролактин важен для беременной и кормящей грудью женщины, а также то, что его излишек может негативно влиять на процесс созревания яйцеклеток. Однако существует очень мало сведений о значении пролактина для небеременных, не кормящих грудью женщин, а также мужчин.

Еще один важный факт: наиболее высокие уровни пролактина наблюдаются в конце беременности, в третьем триместре. Они превышают те, которые свойственны женщинам после родов и при лактации. Плод подвергается влиянию очень высокого уровня пролактина, поэтому считается, что он играет важную роль в процессе созревания будущего ребенка, а также в механизме запуска родов.

Еще одна мистическая загадка пролактина: в отличие от других гормонов, для пролактина и рецепторов, с которыми он связывается, не найдено генетических поломок (полиморфизма). Да, не существует ни одного генетического заболевания, зависящего от поломки гена, контролирующего выработку пролактина. Поэтому не существует изолированной, чистой формы недостаточности пролактина.

Выделение и выработка пролактина имеют еще одну особенность: этот процесс зависит от сна. Повышение уровня гормона происходит с началом ночного сна, то есть с первой стадии медленного сна (Non-REM сон), которая длится 5-10 минут. В течение суток каждые 90 минут возникает 13–14 пиков повышения уровня пролактина. На его выработку также влияет прием пищи, особенно белков. Это означает, что уровень пролактина колеблется в течение суток, и разница в показателях может составлять до 25 %.

Сдача крови утром после пробуждения или приема пищи не является обязательным условием для проведения теста — его можно провести в любое время суток. Показатели уровня пролактина выше верхней границы нормы можно считать гиперпролактинемией, но важно учитывать наличие факторов, способных повышать его уровень. В 30 % случаев незначительное повышение уровня этого гормона происходит из-за стресса (например, страха и переживаний, названных «синдромом белого халата»). Слишком травматичный и длительный прокол вены (когда пытаются «добраться до вены») тоже может стать причиной повышения пролактина.

Повышенная концентрация пролактина в крови (гиперпролактинемия) может быть признаком какого-то заболевания, а может проявляться как самостоятельный симптом, влияющий на функцию организма любого человека, особенно женщины. Также это может быть физиологической нормой. При анализе показателя уровня этого гормона чрезвычайно важно учитывать его единицы измерения, так как можно сделать ложные выводы. Нормальными считаются значения до 30 нг/мл, хотя ряд лабораторий могут иметь другие стандарты. Показатели больше 50 нг/мл являются диагностическим признаком опухоли гипофиза (пролактиномы).

Медикаментозная гиперпролактинемия считается одной из самых частых причин повышенного уровня этого гормона, особенно у женщин. Список лекарств, которые вызывают пролактинемию, большой и увеличивается с каждым годом (а поэтому читайте инструкции по применению препарата!).

Пролактин повышается не только на фоне приема гормональных контрацептивов, но и после их отмены (возникает эффект отмены). У 30 % женщин, принимающих КОК, особенно высокодозированные препараты, встречается незначительное или умеренное повышение пролактина. Использование эстрогенов с лечебной целью также может повышать его уровень.

Чтобы подтвердить взаимосвязь между лекарством и гиперпролактинемией, необходимо прекратить прием препарата на три дня, если схема лечения позволяет это сделать, и повторить определение уровня пролактина. При этом показатели будут ниже, однако не обязательно опустятся до нормального уровня.

Как проявляется гиперпролактинемия? Обнаружить ее у женщины намного проще, чем у мужчины, потому что первые чаще имеют жалобы. Например:

• нарушение менструального цикла (олигоменорея);

• отсутствие менструаций (аменорея);

• выделения из сосков (галакторея);

• снижение сексуального влечения;

• бесплодие;

• снижение костной массы (остеопороз).

Далеко не всегда женщины имеют эти симптомы, а также это не абсолютные признаки пролактинемии. Например, после завершения кормления выделения из сосков могут появляться в течение нескольких лет. Бесплодие может возникнуть по многим другим причинам. Остеопороз характерен для женщин климактерического возраста. Одним словом, в каждом случае должен быть индивидуальный подход в понимании причин жалоб.

Большое количество вариантов пролактина затрудняет оценку реального уровня того вида, который может взаимодействовать с разными клетками и тканями. В зависимости от размеров молекул существуют следующие формы пролактина:

• мономерные (размеры молекул 14–23 kDa);

• димерные (48–56 kDa);

• полимерные (100-150kDa).

Мономерные формы являются биологически активными, и именно они чаще всего циркулируют в крови человека. Полимерные формы называют макропролактином. Он представляет собой комплекс мономерного пролактина с антителами IgG и из-за больших размеров практически не принимает участие в контакте с рецепторами клеток. Чаще всего такой пролактин не в состоянии пройти через стенку сосудов и поэтому остается в крови.

Макропролактинемия встречается довольно часто: от 10 до 40 % случаев гиперпролактинемии возникают из-за этой формы пролактина — как у взрослых, так и у детей. В среднем 15 % макропролактина циркулирует в крови. Повышение его уровня жалоб не вызывает. Если же жалобы появляются, то могут быть повышенными разные формы пролактина, что наблюдается, например, при наличии пролактиномы гипофиза: в таких случаях требуется более тщательное обследование.

Существуют также антипролактиновые антитела, которые могут быть соединены с молекулами пролактина.

Макропролактинемия еще называется аналитической гиперпролактинемией, так как может привести к противоречиям в интерпретации результатов анализов. Таким образом, чрезвычайно важно, каким методом и какой именно пролактин определяют в сыворотке крови. Большинство лабораторий не предоставляют отдельный анализ макропролактина.

Поэтому решение о том, нужно ли проводить лечение гиперпролактинемии, будет зависеть от ответов на следующие вопросы:

1. Какой вид пролактина повышен?

2. Можно ли понизить уровень пролактина, устранив причину?

3. Какими симптомами проявляется гиперпролактинемия? Насколько они выражены?

В анализе жалоб чрезвычайно важно понимать, что первично, а что вторично. Ведь повышенный уровень пролактина может быть только косвенным или второстепенным признаком, совершенно непричастным к жалобам.

Макропролактинемия в большинстве случаев не требует никакого вмешательства. Если причина известна, ее необходимо устранить или же уменьшить ее влияние. Без этого попытки снизить пролактин будут безуспешными или же положительный эффект окажется кратковременным.

В 30 % случаев гиперпролактинемия пройдет сама по себе без всякого лечения и уровень пролактина вернется в норму. Это в основном случаи идиопатической пролактинемии, когда причину повышенного уровня гормона не выяснили.

Если ее источник — пролактинома, метод лечения будет зависеть от размеров опухоли и от наличия жалоб (нарушение менструального цикла, проблемы с зачатием ребенка, проблемы со стороны зрения и другие).

Лечение необходимо прекратить с наступлением беременности. У беременных женщин уровень пролактина повышается с первых недель. Только в единичных случаях при наличии пролактиномы лечение бромкриптином может быть продолжено во время беременности. Достоверных данных, доказывающих связь между высоким уровнем пролактина и потерей беременности на ранних сроках, не существует.

Важно понимать, что бромкриптин и достинекс, принадлежащие к группе агонистов дофаминовых рецепторов, не понижают уровень пролактина, если его источником не является гипофиз. Если источник пролактина находится за его пределами, назначение этих медикаментов будет неправильным.

Незначительное повышение пролактина не становится причиной нарушения менструального цикла и бесплодия, а поэтому лечения не требует.

При умеренной и выраженной пролактинемии (и это не макро-пролактинемия) можно воспользоваться медикаментозным лечением с контролем уровня пролактина через месяц.

Синдром поликистозных яичников

В организме человека более 50 гормонов и веществ, способных к гормональной активности. Поскольку в выработку и регуляцию гормонов вовлечены разные органы, эндокринные заболевания встречаются в любой отрасли медицины, а поэтому наблюдать и лечить больных могут врачи разных специальностей. К сожалению, далеко не все эндокринологи разбираются в работе репродуктивной системы. И наоборот, далеко не все гинекологи являются экспертами гормонов и их нарушений. Более подробно об эндокринных заболеваниях, которые также могут сопровождаться нарушением овуляции и менструальных циклов, важных для зачатия, написано в книге «Это все гормоны!»

Важно вспомнить о заболевании, которым начали злоупотреблять. Синдром поликистозных яичников считается не только эндокринопатией, но также комплексным генетическим заболеванием. Его название устарело, потому что было основано на состоянии яичников, когда на самом деле их размеры и структура играют не самую важную роль в постановке диагноза.

Если европейские врачи ориентировались в большей степени на УЗИ-картину яичников, то американские уделяли внимание лабораторным показателям уровней гормонов и других веществ. Потому и статистика СПКЯ зависит от того, какими критериями пользуются практикующие врачи: она составляет 4-21 %.

Две трети женщин с СПКЯ имеют нарушение обменных процессов (метаболический синдром), при этом повышается риск развития диабета второго типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

СПКЯ сопровождается рядом признаков.

1. На уровне тела:

• нарушение менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), часто — олигоменорея;

• отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция);

• повышенная волосатость (гирсутизм);

• акне;

• ожирение.

2. На биохимическом уровне:

• повышенное количество мужских половых гормонов (гиперандрогения);

• повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);

• повышенный уровень жиров (гиперлипидемия);

• повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия).

Из-за разного подхода возникают реальные проблемы в постановке этого диагноза. Однозначно, что высокие показатели мужских половых гормонов являются самым важным признаком СПКЯ. Но 1520 % женщин с повышенным уровнем мужских половых гормонов не имеют СПКЯ.

В 2018 году были предложены новые референтные значения для оценки ряда признаков этого заболевания.

1. Уровень свободного тестостерона — >1,89 нмоль/л, андростендиона — >13,7 нмоль/л, DHEAS — >8,3 мкмоль/л.

2. Подсчет антральных фолликулов — >21,5 фолликула в каждом яичнике.

3. Объем правого яичника — >8,44 куб. см (правый яичник всегда больше левого).

4. АМГ — >37,0 пмоль/л.

АМГ как единичный диагностический показатель для СПКЯ оказался непрактичным и не должен использоваться для постановки этого диагноза.

Поликистозные яичники встречаются в норме у 62–84 % женщин 18–30 лет. Следует знать, что очень часто врачи, проводящие УЗИ и интерпретирующие его результаты, не знают УЗИ-признаков синдрома поликистозных яичников, а ставят диагноз только по отсутствию доминантного фолликула.

Действительно, при ановуляторном цикле или запаздывающей овуляции (если цикл больше 28 дней) доминантный фолликул может отсутствовать в первые две недели. Если учесть, что яичники имеют фолликулярное (кистозное) строение, то поликистозные яичники можно обнаружить довольно часто как вариант нормы. Поэтому многие врачи предлагают переименовать синдром поликистозных яичников и назвать его метаболическим расстройством.

СПКЯ — преимущественно болезнь женщин с лишним весом. Сам по себе лишний вес (как и низкий) может сопровождаться нарушениями менструального цикла. В 50 % случаев СПКЯ ожирение умеренное.

Существует около ста факторов, влияющих на обменные процессы, поэтому трудно сказать, на каком уровне произошло нарушение в обмене веществ. В современной медицине рассматривается несколько параллельных механизмов развития этого заболевания.

Что мы знаем о наследственном факторе при СПКЯ?

• До 70 % случаев СПКЯ имеют наследственную связь.

• До 50 % сестер имеют гиперандрогению (из них половина — СПКЯ).

• Братья у женщин с СПКЯ имеют высокий уровень DHEA-S.

• Гены FBN3, HSD17B6 могут быть вовлечены в возникновение СПКЯ.

В целом изучается около ста генов, которые могут быть вовлечены в развитие СПКЯ.

Важно запомнить: СПКЯ — это диагноз исключения. Это не диагноз одного дня, одного анализа, одного УЗИ. Кроме того, это пожизненный диагноз.

Ни один метод лечения СПКЯ не обладает высокой эффективностью. Никто не знает, как долго нужно лечить и наблюдать женщин с СПКЯ. Эффект лечения всегда временный.

Первая линия лечения этого синдрома — нормализация веса! Потеря хотя бы пяти килограммов может кардинально изменить менструальный цикл, сделав его более регулярным. Правильная, неопасная для здоровья нормализация веса подразумевает потерю 10 % от общего веса в течение трех месяцев.

Вторая линия лечения — избавление от жалоб/симптомов. Это может включать понижение гиперандрогении, лечение гирсутизма, использование репродуктивных технологий для зачатия ребенка и так далее. Противодиабетические препараты могут помочь в потере веса, но их применение должно сочетаться с физической активностью.

Если женщина планирует беременность, то применение веществ, подавляющих овуляцию (гормональные контрацептивы, прогестины), будет ошибкой. В таких случаях сразу же приступают к репродуктивным технологиям. Может быть проведена стимуляция/индукция овуляции разными препаратами («Кломид», гонадотропины, ингибиторы ароматазы, тиазолидиндионы). Это неправда, что женщины с СПКЯ не смогут забеременеть. Наоборот, при наличии уже хотя бы нерегулярных циклов можно пробовать беременеть. При СПКЯ овуляция бывает, но не в каждом цикле.

Заболевания репродуктивной системы

Конечно, беременность возникает и проходит в первую очередь на уровне женских половых органов или репродуктивной системы. По-другому быть не может. Поэтому матка и яичники претерпевают изменения из-за плода и гормонов.

Как уже упоминалось в других главах, для зачатия ребенка необходимо созревание яйцеклеток. Поэтому любые заболевания, влияющие на овуляцию, требуют внимания. Чаще всего это эндокринные нарушения, так как рост фолликулов в яичниках контролируется гипоталамо-гипофизарной системой.

Воспаление органов малого таза

В малом тазу размещены не только органы репродуктивной системы, но также кишечник, мочевой пузырь, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, связки, мышцы, лимфатические узлы. Между этими структурами имеется тесная связь, поэтому часто воспалительный процесс затрагивает не только один конкретный орган. Например, при частых циститах наблюдается бактериальный вагиноз, воспаление маточных труб. При заболеваниях кишечника также нередко наблюдается воспаление маточных труб, в том числе с формированием гидросальпинкса. Аппендицит нередко сопровождается локальным перитонитом и вовлечением маточной трубы в воспалительный процесс.

Чрезвычайно много спекуляций существует о хроническом воспалении яичников. На самом деле, такого диагноза не существует. Яичники имеют уникальное строение, а также специфические белки, делающие их практически устойчивыми к поражению инфекциями, за исключением некоторых видов вирусов, что также бывает в редких случаях.

Любое воспаление имеет определенные стадии возникновения, сопровождающиеся классическими признаками: болью, покраснением, повышением температуры, отечностью и нарушением функции. Также оно не может существовать без специфического возбудителя. Если без гинекологического осмотра жалоб нет, а во время него женщина чувствует боль по бокам внизу живота — это не воспаление! Это грубый осмотр.

При остром воспалении яичников обычно воспаляется брюшина и даже может возникнуть ограниченный перитонит. Однако чаще всего воспаляются не яичники, а маточные трубы.

Здесь важно понимать, что дыма без огня не бывает. Поэтому при нормальных результатах влагалищных выделений и отсутствии жалоб говорить о воспалении яичников только на основании дискомфорта при осмотре или того, что якобы при проведении УЗИ увидели «признаки воспаления яичников» (каковых не существует, а тем более нет УЗИ-признаков хронического воспаления яичников), не стоит.

Чаще всего воспаляются маточные трубы. Поскольку они представляют собой полые органы, в них во время воспаления может накапливаться жидкость (выпот).

Два самых частых возбудителя, приводящих к воспалению маточных труб, — это гонококки и хламидии. Другие бактерии, которые могут обитать во влагалище и других частях репродуктивной системы, редко вызывают воспаление сами по себе.

При острых воспалительных процессах органов малого таза (аппендицит, воспаление маточных труб) и после любого оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) в брюшной полости образуются спайки — процесс реакции организма на повреждение брюшины и органов. Они могут приводить к непроходимости маточных труб. Однако заранее, при планировании беременности, проверять проходимость маточных труб не следует, даже если женщина перенесла воспаление органов малого таза или операции.

Более подробно о хламидиозе и гонорее вы сможете прочитать в следующих разделах.

Гидросальпинкс

При закупорке маточной трубы в ней скапливается жидкость. Если закупорка вызвана повреждением внутренней выстилки трубы из-за инфекции, она может накапливать гной, что представляет опасность для здоровья. В таком случае на УЗИ маточная труба будет внешне напоминать сосиску.

Зачастую истинную причину возникновения гидросальпинкса узнать невозможно, потому что заболевание протекает бессимптомно. Иногда оно может сопровождаться болью внизу живота, чаще всего односторонней. Гидросальпинкс обнаруживают при проведении УЗИ совершенно случайно.

У женщин, страдающих трубным бесплодием, гидросальпинкс находят почти в 30 % случаев.

Методы его лечения весьма противоречивые. Если имеются признаки воспаления и обнаружена инфекция, курс антибиотиков может помочь в подавлении воспалительного процесса, однако эффективность такого лечения неизвестна. Удаление маточной трубы проводится при наличии гидросальпинкса больших размеров или же болевых симптомов. Попытки возобновить проходимость маточной трубы увеличивают количество внематочных беременностей. Удаление из нее жидкости (дренаж) — часто неэффективный метод лечения.

Двухсторонний гидросальпинкс встречается редко, а одностороннее повреждение маточных труб обычно не повышает риск бесплодия, поэтому в медицинской литературе отсутствуют качественные данные о влиянии этого недуга на фертильность женщин, а также о том, как их наблюдать. Практически все современные публикации посвящены теме лечения гидросальпинкса при подготовке к ЭКО.

Если у женщины обнаружен не вызывающий дискомфорта и боли гидросальпинкс, а активный инфекционный процесс отсутствует, она может приступить к планированию беременности. Удаление маточной трубы до планирования не рекомендуется.

Планирование беременности с однойматочной трубой

Состояние маточных труб играет важную роль в продвижении оплодотворенной яйцеклетки в полость матки, однако на возникновение внематочной беременности влияет и само плодное яйцо. В большинстве случаев маточные трубы здоровы.

Внематочные беременности часто заканчиваются сами трубным абортом: плодное яйцо умирает, рассасывается или выходит из маточной трубы. Современная медицина имеет несколько вариантов лечения трубной беременности.

Медикаментозный трубный аборт проводится при наличии неразвивающейся трубной беременности. В остальных случаях проводится лапароскопия: маточная труба может быть рассечена и плодное яйцо удалено. При этом проходимость поврежденной маточной трубы может сохраниться или же труба станет непроходимой. Другой вид хирургического лечения — это удаление маточной трубы.

Многие женщины, перенесшие оперативное вмешательство, переживают о вероятном бесплодии. Возникновение повторной беременности незначительно реже, чем у женщин с двумя маточными трубами, но на нее иногда требуется больше времени.

Проверять проходимость маточных труб или одной оставшейся перед планированием повторной беременности не рекомендуется, поскольку любая проверка может закончиться их повреждением.

До сих пор не существует сравнительных данных об операциях на маточных трубах, тем более существуют разные техники их хирургического лечения.

Если повреждение незначительное, объем операции может быть минимальным и вместе с тем эффективным. Закономерно, что чем сильнее повреждены маточные трубы, тем меньше шансов на проведение успешного лечения.

В современной медицине могут быть использованы разные способы хирургического вмешательства: с помощью открытой микрохирургии или используя лапароскопию. При этом могут быть проведены рассечения разных видов спаек (мелкие, пластинчатые, грубые), восстановление фимбрий (фимбропластика), реконструкция маточных труб (сальпингостомия и сальпингопластика), восстановление их после стерилизации и другие. Иными словами, существует около 30 видов оперативного лечения, что затрудняет получение качественных и достоверных данных об эффективности каждого из них. Показатели уровней возникновения беременности после таких процедур пестрят слишком большими различиями и порой выглядят анекдотически: от нескольких процентов до нескольких десятков процентов.

Таким образом, доказательств того, что оперативное вмешательство на маточных трубах с целью восстановления их проходимости является эффективным методом лечения, не существует.

Насколько велик риск повторной внематочной беременности? Общий уровень внематочных беременностей всех видов составляет 14,2 на 1000 женщин (меньше 2 %). У 10 % женщин может возникнуть повторная внематочная беременность. Кроме того, риск внематочной беременности повышает прием прогестиновых препаратов во второй половине цикла.

Если после внематочной беременности возникает маточная (а так это и происходит в 90 % случаев), все же у таких женщин, независимо от возраста, повышаются риски:

• преждевременных родов — в 1,27 раза;

• рождения детей с низким весом — в 1,2 раза;

• предлежания плаценты — в 1,45 раза.

Почему так происходит, неизвестно. Также повышается вероятность преэклампсии, многоплодной беременности, диабета беременных и переливания крови. У женщин старше 30 лет увеличивается риск отслойки плаценты. Женщины, пережившие хирургическое лечение, также более склонны к преждевременным родам, низкому весу младенца и высокой вероятности кесарева сечения.

Несмотря на то, что повторная внематочная беременность все же возможна, бояться новой беременности не нужно. В ее начале нужно проследить за уровнем ХГЧ и по возможности на пятой неделе определить, где размещено плодное яйцо.

О маточных трубах мы поговорили, а теперь пришла пора обсудить вопрос заболеваний матки и их влияние на планирование беременности.

Полипы матки

Проведение УЗИ органов малого таза при подготовке к беременности (при отсутствии жалоб) не рекомендовано, так как некоторые «находки» могут оказаться ложными и повысить уровень стресса.

Полипы эндометрия — одна из самых частых находок у женщин репродуктивного возраста при обследовании УЗИ. Они представляют собой разросшиеся железы эндометрия, поэтому всегда являются железистыми. Полипы могут содержать небольшое количество соединительной ткани — стромы, а также сосудистое ложе.

В большинстве случаев полипы эндометрия — это доброкачественные образования, не переходящие в рак и протекающие без жалоб и симптомов. Причина их роста неизвестна, но предполагается, что их может быть несколько: особая реакция эндометрия на эстрогены, в том числе лишние; нарушение роста эндометрия из-за «поломки» на уровне выработки веществ, контролирующих его; генетические «поломки» и другие.

Чаще всего полипы эндометрия наблюдаются у молодых женщин (20–30 лет) и в предклимактерическом периоде (35–45 лет). Велика частота полипов у тех, кто страдает ожирением или принимает некоторые медикаменты («Тамоксифен», гормональную терапию).

Точная частота полипов эндометрия неизвестна, так как большинство даже не догадывается о них и не обращается к врачам. Предполагается, что 10 % женщин репродуктивного возраста имеют полипы.

Обычно к врачу обращаются женщины, страдающие от периодических кровотечений, или кровянистых выделений, и/или боли внизу живота. У них в 20–30 % случаев обнаруживают полипы. В отличие от овуляторного синдрома, кровотечение может возникнуть в любой день цикла.

В отношении женщин, страдающих бесплодием, полип — это часто случайная находка в ходе обследования женщин. Почти в 30 % случаев они возникают повторно и очень часто исчезают сами по себе.

Влияет ли наличие полипа эндометрия на зачатие и вынашивание беременности? На эту тему проводится много дискуссий, существует немало противоречий и мифов. Один из самых нелепых гласит о том, что якобы матка реагирует на полип, как на плодное яйцо, и поэтому не позволяет прикрепиться настоящему плодному яйцу. Это неправда!

Фертильность женщины может зависеть от места нахождения полипа. Если полипы находятся в области устьев маточных труб при их вхождении в матку, они могут перекрывать отверстие труб, что затрудняет попадание в нее спермы. В таких случаях удаление полипа может увеличить вероятность зачатия почти на 60 %. Если же он прикреплен к задней или передней стенке матки, его влияние будет зависеть только от размера. При этом удаление полипов меньше 1–1,5 см не влияет на вероятность зачатия.

Интересно, что размеры полипов особой роли в фертильности женщины не играют. Удаление полипов разных размеров (до 1 см и больше), а также множественных полипов сохраняет одинаковую фертильность женщины. Поэтому проблема состоит не в размерах этих образований, а в их способности вырабатывать больше особого вида белка гликоделина, который подавляет процесс соединения сперматозоида с яйцеклеткой, а потому препятствует зачатию. Кроме того, гликоделин может воздействовать на гены эндометрия (HOXA10, HOXA11), понижая его чувствительность в период имплантации плодного яйца.

С помощью УЗИ можно диагностировать полипы больших размеров, однако обследование необходимо проводить после окончания месячных, когда толщина эндометрия небольшая. Перед менструацией его разросшиеся железы можно легко спутать с полипами.

В прошлом полипы эндометрия удаляли путем выскабливания полости матки. Но до 10 % образований были пропущены в ходе процедуры. Кроме того, при выскабливании разрушается ткань полипа и не удается провести качественное гистологическое исследование. Ведь рак эндометрия может выглядеть на УЗИ так же, как полип.

Сейчас удаление полипов рекомендовано с помощью гистероскопии: так их проще увидеть в полости матки, удалить с наименьшим вредом для эндометрия и провести гистологическое исследование.

Удаление полипа рекомендовано в тех случаях, когда у женщины есть жалобы на кровянистые выделения и/или боль в течение менструального цикла, а также при обильных менструациях, независимо от того, через какое время она планирует беременность. У женщин с бесплодием рекомендовано удаление полипа больше одного сантиметра.

Толщина эндометрия

Вокруг толщины эндометрия существует очень много мифов. С одной стороны, его качество влияет на имплантацию плодного яйца. С другой стороны, идеальные показатели эндометрия, способствующие скорейшему возникновению беременности, неизвестны. Некоторые врачи зациклены на мифических 10 мм и порой не разрешают женщине беременеть, если толщина ее эндометрия меньше. Это ошибка! Женщины могут беременеть с разным размером эндометрия.

Толщину измеряют с помощью УЗИ, самые аккуратные показатели можно получить в день овуляции. Наличие фиброматозных узлов, полипов, аденомиоза, послеоперационных рубцов влияет на получение правильных результатов. Кроме того, во время проведения процедуры УЗИ матка может сокращаться (потому что является мышечным органом), что мешает провести точное измерение толщины эндометрия.

Чрезвычайно важно правильно измерить толщину эндометрия. Эту процедуру проводят трансвагинальным датчиком. Матка должна быть хорошо выведена для осмотра, и толщину эндометрия определяют на ее дне.

Толщина эндометрия зависит от дня менструального цикла. Во время менструации две трети его функционального слоя отслаивается и выходит в виде менструальных выделений. С завершением менструации толщина эндометрия составляет 1–4 мм.

Под влиянием эстрогенов происходит рост эндометрия (пролиферация), и с 6-го по 14-й день цикла он обычно вырастает до 5–7 мм. В предовуляторную фазу можно заметить два его слоя: эхогенный базальный и гипоэхогенный функциональный слой. Толщина эндометрия составляет 9-11 мм.

После овуляции (с формированием желтого тела и его увеличением) повышается уровень прогестерона, подавляющего рост эндометрия и превращающего его в секреторный. В лютеиновую фазу толщина эндометрия составляет 7-14 мм.

Таким образом, эндометрий — это динамичная ткань матки, меняющая свои качества под влиянием эстрогенов и прогестерона. В норме его толщина, которая считается достаточной для имплантации, составляет от 5 до 15 мм. Важно понимать, что важна не только толщина, но и восприятие эмбриона, возможное в окно имплантации, о котором говорилось раньше.

Тем не менее тонким называют тот эндометрий, чья толщина меньше 7–8 мм. Это не означает, что в таких случаях женщинам требуется лечение перед планированием беременности. Наоборот, это может быть просто физиологическая особенность конкретного человека. Такая толщина может наблюдаться в разные менструальные циклы.

Тонкий эндометрий может также встречаться у женщин с синдромом Ашермана, перенесших операции на матке или облучение органов малого таза. Часто медикаменты, использующиеся для стимуляции овуляции, нарушают рост эндометрия и ухудшают его качество. Тонкий эндометрий наблюдается у большей половины женщин, проходящих стимуляцию овуляции, и у 1–2,5 % женщин при ЭКО. Однако, как показывают исследования, такая толщина не влияет на возникновение беременности.

До сих пор в репродуктивной медицине нет общепринятых показателей толщины эндометрия, необходимой для удачной имплантации. Сравнительный анализ имеющихся публикаций показывает, что беременность возникает при разных значениях.

Препараты прогестерона не улучшают толщину эндометрия, то есть «не наращивают» его. Чрезвычайно важно понимать, что рост эндометрия зависит от уровня эстрогенов, который повышается с ростом фолликулов. Именно поэтому первую фазу менструального цикла, когда проходит рост эндометрия, называют пролиферативной. Повышающийся уровень прогестерона во вторую фазу, наоборот, тормозит этот процесс, во время него возникают железы эндометрия, поэтому вторую фазу называют железистой или секреторной.

Применение гормонов (эстрогенов, прогестерона) может подавлять овуляцию. Гормональные препараты часто приводят к незначительному росту эндометрия.

Пока женщина принимает гормоны, она не может забеременеть, потому что большинство циклов проходит без овуляции. С каждым кровотечением отмены (искусственной менструацией) весь наросший эндометрий отслаивается.

Поэтому предложение принимать гормональные контрацептивы или гормоны якобы для наращивания эндометрия — пустая трата денег и времени. В репродуктивной медицине, например для переноса замороженных эмбрионов при ЭКО, используют стимуляцию овуляции для получения хорошего роста эндометрия.

Другая крайность, которой почему-то некоторые врачи запугивают женщин, планирующих беременность, — это гиперплазия эндометрия. Гиперплазией эндометрия называют его усиленный рост. Это лабораторный диагноз, требующий гистологического подтверждения. Чаще всего такое состояние эндометрия наблюдается в циклах без овуляции.

Ановуляторные циклы характеризуются доминированием эстрогенов, так как из-за отсутствия овуляции желтое тело не возникает, а значит, существует нехватка прогестерона. Однако это относительная прогестероновая недостаточность и определяется не по количественным показателям, а в сравнении с уровнем эстрогенов. Как правило, у большинства женщин с ановуляторными циклами уровень прогестерона в норме, хотя пика выработки гормона не наблюдается. Так как влияние эстрогенов не подавляется большей выработкой прогестерона, происходит усиленный рост эндометрия, что часто называют гиперплазией эндометрия.

Ошибочно этот диагноз ставится по УЗИ-измерениям толщины эндометрия: врач УЗИ или УЗИ-технолог определил толщину эндометрия, она ему «не понравилась»: не вписалась в норму или же вписалась, но все равно ему не понравилась, потому что у него свои понятия о норме.

Эхогенность — это термин в УЗИ, характеризующий акустические свойства исследуемых тканей и органов. На экране аппарата гиперэхогенные участки (плотные по строению) будут выглядеть светлее. И наоборот, полые или жидкостные образования кажутся темными, то есть гипоэхогенными. Каждый аппарат УЗИ имеет серую шкалу монитора, по которой врачи и УЗИ-технологи должны сравнивать эхогенность объектов. Но на практике, к сожалению, большинство врачей определяет степень эхогенности «на глазок», то есть субъективно. Кроме того, цвет изображения зависит от правильной настройки яркости и контрастности монитора. Поэтому к оценке реального состояния органов и тканей необходимо подходить с учетом субъективности проведенного обследования. Истинную толщину эндометрия определить с помощью УЗИ непросто.

У женщин с нарушениями овуляции, сопровождающимися нерегулярностью менструального цикла (но не всегда), эндометрий может быть нормальной толщины, но плохого качества. При этом физиологическая гиперплазия эндометрия бывает следствием его реакции на длительное влияние эстрогенов.

Невзирая на то что чаще всего врачи говорят о «гиперплазии», основываясь на измеренной с помощью УЗИ толщине эндометрия, диагностическими критериями постановки этого диагноза (точнее, такого состояния эндометрия, а не заболевания) являются изменения клеток и ткани эндометрия, которые можно определить только с помощью гистологического исследования.

Простая железистая гиперплазия, часто встречающаяся у женщин репродуктивного возраста, которую многие врачи старой школы «лечат» выскабливанием или гормональными контрацептивами, чаще всего в лечении не нуждается, особенно при отсутствии жалоб. Такой вид гиперплазии не переходит в рак.

Всегда важно найти причину усиленного роста эндометрия. Если это подростковый возраст, послеродовый лактационный период, задержка менструального цикла из-за резких колебаний веса или следствие перенесенных заболеваний, необходимо понять, что гиперплазия эндометрия является физиологической реакцией и лечения не требует.

В случае с постоянными ановуляторными циклами необходимо найти их причину, а не «садиться» на контрацептивы, стараясь добиться регулярных искусственных менструаций.

Если у женщины имеются заболевания других органов или систем, например нарушение функции щитовидной железы, важно вылечиться. Таких состояний и болезней, из-за которых в эндометрии может появляться гиперплазия, множество.

Эндометрий матки — всего лишь ткань-мишень, растущая под влиянием эстрогенов. Следует не подавлять этот рост искусственно, а выяснить причину такого воздействия, то есть истоки истинной или относительной гиперэстрогении.

Сама по себе железистая гиперплазия неопасна, но она может сопровождаться кровянистыми выделениями или кровотечением: именно эти жалобы вынуждают женщин принимать лечение. Если менструации нет в течение трех циклов, для предотвращения кровомазанья и внезапного кровотечения используют прогестерон, которым вызывают искусственное кровотечение, но обычно оно короче и менее обильно. Если менструация отсутствует меньше 90 дней, в большинстве случаев вызывать ее искусственно не нужно.

Мне жаль тех женщин, у которых задержка составляет всего одну или две недели, а врачи назначают им прогестерон с отменой для вызова месячных, потому что, по их словам, сильнейшее кровотечение из-за гиперплазии эндометрия приведет к страшным последствиям. Это неправда.

Таким образом, при отсутствии жалоб и более-менее регулярном менструальном цикле женщина может приступить к планированию беременности без дополнительного обследования и лечения.

Хронический эндометрит

Вокруг хронического эндометрита существует чрезвычайно много мифов, этот диагноз стал коммерческим в ряде стран. Женщин запугивают тем, что при хроническом эндометрите имплантация плодного яйца некачественная, он повышает риск выкидыша, является причиной бесплодия. На деле постановка этого диагноза довольно часто не что иное, как проявление низкого уровня профессионализма патогистологов (специалистов, оценивающих строение тканей), которые не умеют правильно определять состояние эндометрия. Ряд лабораторий просто «работает» на врачей и выдает ложные заключения для того, чтобы врач назначил лечение. В ход идут длительные курсы антибиотиков, физиопроцедуры, введение в полость матки разных лекарственных и не очень препаратов, использование чрезвычайно дорогих методов, не имеющих эффективности (например, стволовые клетки, иммуноглобулины), грязелечение, пиявки на низ живота и во влагалище и так далее. Все это банальное выкачивание денег и проявление серьезной малограмотности врачей.

А существует ли вообще диагноз хронического эндометрита? Если есть хронический, то, значит, должен быть и острый. Действительно, острый эндометрит нередко наблюдается после абортов и родов, особенно после кесарева сечения. Он также может быть при острой гонорее и хламидиозе, что также сопровождается воспалением канала шейки матки (эндоцервицитом). Эндометрит может возникнуть после разных процедур, в частности после гистероскопии.

Таким образом, эндометрит, являющийся результатом инфекции и воспалительной реакции, часто называют острым. Гистологическое исследование эндометрия в таком случае не требуется.

Другой вид эндометрита, который начали ставить по гистологическому исследованию внутренней выстилки матки, называют хроническим. Чаще всего его определяют по количеству плазматических клеток в стоме эндометрия. Многие врачи считают, что частота хронического эндометрита низкая — меньше 3 % среди женщин репродуктивного возраста.

Оба вида эндометрита сопровождаются практически одинаковыми симптомами разной интенсивности: кровянистыми выделениями и болевым синдромом, не зависящими от менструального цикла.

Хронический эндометрит может быть из-за наличия внутриматочного средства, полипа или фиброматозного узла в полости матки. Однозначная причина его возникновения неизвестна. Изменения эндометрия, которые подходят под параметры хронического эндометрита, находят в 8 % образцов эндометрия после биопсии. Повторю: хронический эндометрит тоже сопровождается клиническими симптомами. Это не только кровянистые выделения и боль, но нередко частые обострения вагинитов. Поэтому при обнаружении эндометрита проводят бактериальные посевы аспирата полости матки (но не менструальной крови!).

Лечение хронического эндометрита очень простое: достаточно одной или двух недель антибиотикотерапии. Все остальное не имеет отношения к его лечению.

Введение в полость матки каких-то лекарственных препаратов и веществ строго не рекомендовано, так как может серьезно повредить эндометрий.

Все же почему многие врачи не считают диагноз хронического эндометрита достаточно серьезным, чтобы обращать на него внимание?

Эндометрий — это динамическая система, которая в течение менструального цикла проходит четыре вида гистологического изменения: пролиферация (рост), секреция, децидуализация (подготовка к имплантации плодного яйца) и некротизация (отторжение) при менструации. Каждая фаза изменений имеет свои особенности и количество разных включений в виде клеток в строме. Если проводить исследование эндометрия перед месячными, то строма эндометрия до 50 % состоит из лейкоцитов разных классов. Натуральные киллеры, макрофаги, Т-лимфоциты и другие иммунные клетки — это все часть здорового эндометрия.

Хронический эндометрит определяется как локализованное воспаление слизистой оболочки эндометрия, характеризующееся наличием отека, повышенной плотности стромальных клеток, нарушением баланса в созревании между эпителиальными клетками и фибробластами стромы, а также наличием скоплений плазматических клеток в строме. Чаще всего гистологи упускают все эти виды изменений и ставят диагноз эндометрита по наличию лимфоцитов, без указания подклассов этих клеток. Плазматические клетки — последний этап созревания активированных В-лимфоцитов. Грубой ошибкой также является постановка такого диагноза при исследовании эндометрия после выскабливания из-за выкидыша или замершей беременности. Процесс отторжения плодного яйца всегда сопровождается возникновением воспалительной реакции в эндометрии.

Еще одна ошибка в интерпретации гистологических находок связана с неточным описанием локализации плазматических клеток. Считается, что в норме В-лимфоциты можно найти в большом количестве только в базальном слое эндометрия. При эндометрите они скапливаются и в функциональном или железистом слое эндометрия. Самое главное: до сих пор нет четких критериев гистологической картины хронического эндометрита. Получается, что любой гистолог может ставить такой диагноз, руководствуясь собственными критериями.

УЗИ-признаков хронического эндометрита не существует, хотя многие врачи придумывают их сами. Важно помнить, что хронический эндометрит — это всегда не УЗИ-диагноз!

Если говорить о бактериях, хронический эндометрит чаще всего вызывают стрептококки и бактерии кишечной группы (кишечная палочка, энтерококк), которые живут во влагалище большинства женщин. В странах Африки и Азии с низким уровнем медицины в полости матки часто находят туберкулезную палочку. Однако наличие бактерий в полости матки не является признаком воспаления, потому что в реальности она не стерильна. Поэтому низкий уровень колоний бактерий при выделении культуры не является показателем эндометрита. В 95 % случаев биопсии эндометрия, включая анализы здоровых женщин, можно обнаружить бактерии!

Диагноз хронического эндометрита — всегда диагноз исключения, то есть последний в списке возможных причин, например, повторных спонтанных выкидышей или бесплодия.

Интересный момент, способный задуматься всех, кому ставят такой диагноз. Чаще всего о хроническом эндометрите почему-то говорят в случаях с женщинами, проходившими неоднократные курсы антибиотикотерапии. Так как единственным лечением эндометрита является краткий курс антибиотиков, странно видеть в диагнозе слово «хронический», то есть тот, который врачи лечат длительный период времени чем только не хочешь.

Простой совет: пробуйте беременеть до бесконечного поиска диагнозов! Чем меньше вы позволяете «ковыряться» в полости матки, тем меньше риск повреждения эндометрия.

Фибромиома матки

Все опухоли гладких мышц матки можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные образования — это самые распространенные опухоли репродуктивной системы женщин. К ним относят лейомиомы (фибромиомы), которые находят у 40 % женщин старше 35 лет.

Раньше предполагалось, что в их появлении виноват эстроген, но оказалось, что сам по себе его уровень не стимулирует рост узлов, который зависит от комбинации эстрогена и прогестерона, а также от их скачков. Поэтому рост фибромиом наблюдается чаще всего после 35 лет, когда начинаются периодические пики выработки эстрогена на фоне физиологического понижения прогестерона.

Существует и генетический фактор возникновения фиброматозных узлов: фибромиомы наблюдаются у женщин по материнской линии. Обычно они появляются в молодом возрасте, чаще после 25 лет, небольших размеров и множественные, но в целом зачатию и вынашиванию детей не препятствуют.

Узлы могут расти под оболочкой матки в сторону брюшной полости (субсерозные), внутри мышечного слоя матки (интрамуральные) и в полость матки (субмукозные). Первые два вида фибромиом на зачатие и вынашивание беременности практически не влияют, даже если они больших размеров. Субмукозные узлы могут заполнять полость матки, деформировать ее, что может повлиять на зачатие и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Действительно, они ассоциируются с более высоким уровнем бесплодия, замерших беременностей и спонтанных абортов. Но если беременность состоялась, такие узлы не повышают количество преждевременных родов.

Даже если субмукозные узлы не меняют форму полости матки, все же риск бесплодия и нарушения имплантации больше, чем у тех, у кого их нет. Однако такие узлы не влияют на дальнейшее протекание беременности, если она подтверждена клинически.

Если есть несколько узлов, и они перекрывают вход в маточные трубы, фактически делая их непроходимыми, риск бесплодия повышается. Узлы, которые находятся при входе в канал шейки матки или в нем самом, тоже могут препятствовать попаданию достаточного количества спермы в полость матки. Женщины в таких случаях могут испытывать боль при месячных.

Интрамуральные узлы также ассоциируются с более высоким уровнем бесплодия, нарушением имплантации и выкидышами на ранних

сроках, но не повышают риск потери беременности позже, как и вероятность преждевременных родов. Влияет ли размер фиброматозных узлов на фертильность женщины? Такие исследования не проводились.

Есть масса случаев, когда женщины с большими субсерозными узлами беременели и рожали без осложнений. Необходимо учитывать размер узла только по отношению к полости матки и его размещению в определенных ее частях.

Вопрос об удалении фиброматозных узлов у женщин, планирующих беременность или страдающих бесплодием, спорный. Он возникает в основном при наличии субмукозных узлов. Однако до любого вмешательства женщине рекомендовано планирование беременности. Исключением может стать наличие жалоб: кровотечения, боль.

Субмукозные узлы можно удалять с помощью гистероскопии. Казалось бы, эта операция должна помочь забеременеть. Но оказалось, что, если зачатие и имплантация возникают чаще, все равно вероятность здоровой беременности и рождения ребенка не увеличивается, а количество спонтанных абортов не уменьшается. Многие эксперты считают, что необходимо взвешивать все плюсы и минусы удаления фибромиомы в каждом конкретном случае и не применять этот метод лечения ко всем без исключения женщинам.

Удаление интрамуральных узлов не улучшает ситуацию с зачатием и вынашиванием беременности. К тому же наличие рубца на матке способно негативно отразиться на будущей беременности и родах. А любое хирургическое лечение может сопровождаться осложнениями разной степени тяжести.

Эндометриоз

Вокруг эндометриоза, который некоторые врачи и пациенты считают мистическим заболеванием, создано чрезвычайно много мифов. Часто он становится одной из самых обсуждаемых тем среди женщин и врачей. В США в течение одного месяца только через поисковую систему Google пользователи искали информацию об эндометриозе полмиллиона раз. Но когда в 2017 году американские врачи провели анализ всех имеющихся в интернете публикаций об этом заболевании (на английском языке) для людей без медицинского образования, оказалось, что в среднем достоверность информации невелика в 80 % из них.

Под эндометриозом понимают наличие вне матки видимых очагов эндометриоидной ткани (имплантатов). Традиционно считается, что это заболевание эстрогензависимое, потому что рост эндометрия внутри матки или за ее пределами происходит под влиянием эстрогена. С уменьшением его уровня наблюдается регресс роста эндометриоидных очагов, например при искусственной или натуральной менопаузе. На этом основано существующее медикаментозное лечение эндометриоза, которое не избавляет женщину от болезни, а лишь создает временный эффект уменьшения роста эндометриоидной ткани и самого эндометрия путем подавления выработки эстрогенов. После прекращения лечения симптомы эндометриоза возвращаются.

Многие современные врачи не соглашаются с приведенным определением эндометриоза, потому что оно слишком «упрощает» понимание этого заболевания. Согласно исследованиям, эндометриоидные очаги в разных частях репродуктивной системы и за ее пределами могут оказывать различное воздействие на прилегающие ткани, в том числе их гормональную чувствительность. Также известно, что реакция эндометрия на прогестерон в середине лютеиновой фазы у страдающих эндометриозом и здоровых людей разная. У первых отмечается «прогестероновая резистентность», то есть нечувствительность к прогестерону.

Таким образом, эндометриоз — это не только эстрогензависимое, но и не чувствительное к прогестерону состояние, а значит, речь идет о гормональном дисбалансе, который проявляется на генном уровне.

Распространенность эндометриоза полностью не изучена. Чаще всего к врачам с жалобами на боли внизу живота и бесплодие обращаются женщины репродуктивного возраста. Считается, что от 5 до 10 % из них страдают эндометриозом. У женщин, не планирующих беременность, эндометриоз встречается в 1–5 % случаев. У 7 % женщин с эндометриозом наблюдается наследственная предрасположенность. Чаще всего это заболевание диагностируется у женщин 3544 лет.

Не секрет, что очаги эндометриоза обнаруживаются, как правило, случайно, при проведении лапароскопии не по гинекологическим причинам.

Современные рекомендации гласят: если у женщины нет жалоб, которые могут иметь связь с эндометриозом, его очаги удалять не нужно.

Эндометриоз может проявляться возникновением эндометриом, которые часто называют «шоколадными кистами». Они встречаются у 17–44 % женщин с эндометриозом, при этом в 28 % случаев располагаются с обеих сторон.

Для выбора тактики наблюдения или лечения эндометриом учитывают три важных фактора:

• наличие симптомов;

• размеры кисты;

• яичниковый резерв.

«Шоколадные кисты» не влияют на зачатие и вынашивание беременности. Если их размеры не больше 4–6 см и они не вызывают боли и дискомфорта, за ними просто наблюдают. При низком АМГ кисты тоже не трогают. Медикаментозное лечение «шоколадных кист» не проводят.

Эндометриоз в ряде стран превратился в коммерческий диагноз: его диагностика и лечение могут быть бесконечными на фоне страха женщины остаться бесплодной или же испытывать сильную боль в будущем.

Эндометриозу и фертильности как раз из-за наличия спекуляций посвятили много серьезных клинических исследований. До сих пор связь между эндометриозом и бесплодием не доказана, хотя первые публикации на эту тему пестрили утверждениями, что он вызывает бесплодие. Однако с улучшением качества проведения исследований мы получаем все больше достоверных данных. Вот что говорит доказательная медицина по поводу распространенных утверждений о влиянии этого недуга на фертильность:

• Стадия эндометриоза не мешает протеканию и исходу беременности.

• Эндометриоз не влияет на качество яйцеклеток.

• Уровень прогестероновой недостаточности при эндометриозе не увеличен.

• Качество эндометрия не страдает.

• Продвижение спермы по маточным трубам из-за эндометриоза не нарушается.

• Токсическое влияние эндометриоза на эмбрион не подтверждено.

• Рецепторы эндометрия в матке при эндометриозе не повреждены (за исключением эндометриоидных очагов).

• Эндометриоз не увеличивает количество биохимических беременностей.

• Эндометриоз не увеличивает вероятность спонтанных потерь беременности (выкидышей и замерших беременностей).

• Лечение 1–2 стадии эндометриоза не повышает вероятность зачатия.

• Прогестины, GnRH-агонисты, даназол не повышают вероятность зачатия, а, наоборот, понижают (из-за возникающей ановуляции).

• Хирургическое лечение ранних стадий эндометриоза не повышает количество зачатий и беременностей.

• Хирургическое лечение при распространенных формах эндометриоза может повысить количество зачатий путем устранения болевого синдрома и дискомфорта, вследствие чего улучшится качество жизни женщины, в том числе половой.

Это далеко не все факты об эндометриозе, разоблачающие многочисленные мифы вокруг него.

Эндометриоз не настолько страшен, как о нем говорят. Отсутствие жалоб не требует никакого гормонального и/или другого лечения этого заболевания. Не существует никаких профилактических курсов лечения эндометриоза после удаления «шоколадных кист», лапароскопии, при планировании или после потери беременности.

Аденомиоз

Об аденомиозе распространено немало слухов, особенно на фоне отсутствия международных стандартов диагностики и лечения этого состояния матки. Под аденомиозом подразумевают наличие желез эндометрия в мышечном слое матки — миометрии. Чрезвычайно важно понимать, что это заболевание имеет два важных компонента:

• эктопические (за пределами полости матки) очаги желез и стромы эндометрия;

• измененный миометрий (гипертрофия, гиперплазия, фиброз).

Аденомиоз — это не УЗИ, а гистологический диагноз, который непросто поставить. Во-первых, его стандартных УЗИ-признаков не существует. Во-вторых, тканевое исследование матки, в том числе ее мышечного слоя, может провести только после ее удаления.

Два важных признака аденомиоза — это болезненные и обильные менструации, чаще всего у женщин после 30–35 лет, обычно имеющих беременности и роды в прошлом. Именно из-за этих двух жалоб раньше нередко удаляли матку, а аденомиоз находили случайно при гистологическом исследовании ее тканей. Сегодня гормональное лечение позволяет устранять эти жалобы без оперативного вмешательства.

Причины и механизм развития аденомиоза неизвестны, хотя предполагается наличие генетического фактора (ген GSTM1 вовлечен в нарушение обмена веществ на границе эндометрия с миометрием). Кроме того, существует предположение, что аденомиоз — это эпигенетическое заболевание, то есть результат влияния ряда веществ в ходе эмбрионального развития женщины с повышением активности генов DNMT1 и DNMT3B. Исследования в этом направлении продолжаются, но пока что непонятно, какие именно вещества могут вызывать изменения генов в ДНК и приводить к таким нарушениям.

Хотя УЗИ-стандартов аденомиоза не существует, все же улучшение качества УЗИ-аппаратов, а также применение 3D-УЗИ и МРТ позволяет увидеть границу соединения эндометрия и миометрия четче, лучше разглядеть ее нарушение эктопическими очагами эндометрия, прорастающими в мышечную стенку матки.

Некоторые врачи утверждают, что аденомиоз может нарушить процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки и стать причиной бесплодия или ранних потерь беременности, однако достоверных данных клинических исследований на этот счет не существует. Оценка опубликованных выводов ряда исследований затрудняется из-за отсутствия УЗИ-стандартов, а также разногласий касательно описаний данного состояния среди ученых.

Лечения аденомиоза у женщин, планирующих беременность, не существует. Хирургическое иссечение очагов эндометрия опасно и неэффективно. Гормональные препараты, способные выключать овуляцию и влиять на рост эндометрия, при планировании беременности применяться не могут.

Однозначно, женщинам с аденомиозом можно планировать беременность и не стоит переживать за ее исход.

Заболевания шейки матки

О заболеваниях и состояниях шейки матки можно написать отдельную книгу, потому что самые большие страхи, возникающие у женщин, связаны именно с ее раком. О воспалении шейки матки и влагалища мы поговорим в другой главе, а здесь вспомним о самых распространенных состояниях шейки матки, в том числе предраковых.

Когда врач осматривает шейку матки в зеркалах, он может увидеть ее покраснение, (полностью или участками) и какие-то образования. Среди предварительных диагнозов после такого осмотра могут быть следующие:

• истинная эрозия (очень редко) — механическая или химическая травма;

• псевдоэрозия (эктопия, эктропион) — физиологические изменения на шейке матки;

• вагинит, кольпит, цервицит, эндоцервицит — воспаление;

• полип шейки матки;

• фиброма шейки матки;

• наботовые кисты — процесс заживления псевдоэрозии;

• эндометриоз шейки матки;

• рак шейки матки.

Среди всех диагнозов ни один, за исключением рака шейки матки, не является противопоказанием для беременности, хотя лечение может потребоваться. Для уточнения диагноза женщине могут предложить ряд анализов: микроскопическое изучение влагалищных выделений, выделение культуры, цитологическое исследование, кольпоскопия, биопсия, ВПЧ-тестирование и другие.

Истинная эрозия (или просто эрозия) схожа с царапиной, то есть представляет собой повреждение поверхностного слоя эпителия. Эпителий восстанавливается в течение 1–3 суток, от травмы не остается и следа, если, конечно, не было повреждения более глубоких слоев. Лечения такое состояние не требует.

Псевдоэрозия или эктопия (также эктропион) — одна из самых частых находок при осмотре шейки матки, особенно у молодых и нерожавших женщин. Практически у всех подростков есть эктопия, что ошибочно называют врожденной эрозией (это физиологическая норма, как и загиб матки). Эктопия не мешает зачатию и вынашиванию беременности, поэтому в большинстве случаев не требует лечения.

Цервицит — обобщенное название воспаления шейки матки. Также используется слово «кольпит». Различают воспаление канала шейки матки — эндоцервицит, что наблюдается при гонорее и хламидиозе. Бактериальное, паразитарное и вирусное поражение шейки матки на ее влагалищной части — это экзоцервицит. Нередко в воспалительный процесс вовлечена стенка влагалища (вагинит). В зависимости от возбудителя существуют разные виды кольпитов/ вагинитов, о чем поговорим в другой главе.

Очень часто врачи путают покраснение вокруг наружного зева шейки матки с эндоцервицитом. Чаще всего это так называемая зона трансформации — граница смены многослойного плоского эпителия с однослойным железистым эпителием канала шейки матки. При ее воспалении всегда есть патологические выделения.

Любой цервицит не мешает зачатию и возникновению беременности, однако может препятствовать регулярной половой жизни, а также иметь негативное влияние на протекание беременности. Поэтому важно провести правильную диагностику и лечение, которое обычно кратковременное. Следует определить наличие инфекций, передающихся половым путем. Об этом читайте в соответствующей главе.

Большинство женщин, планирующих беременность, проходят цитологическое исследование, скрининг на рак шейки матки. По новым рекомендациям он должен начинаться не с началом половой жизни, а в 21 год, независимо от того, когда произошел первый сексуальный опыт. Знайте:

• желательно проводить современное цитологическое исследование (жидкостная цитология) с применением международной классификации интерпретации цитологических мазков;

• заключение цитологического анализа не является диагнозом;

• кольпоскопия и биопсия должны проводиться строго по показаниям после получения заключения цитологического исследования.

Специфическую медицинскую терминологию для цитологических мазков разработали ученые Папаниколау и Траут в 1954 году. В 1978 была принята новая терминология в классификации патологии эпителия шейки матки и влагалища. «Дисплазия» была заменена на «неоплазию». Цервикальную интраэпителиальную неоплазию 1, 2 и 3-й степени (CIN 1, 2, 3) не считали злокачественными процессами шейки матки.

В 1988 году была создана американская системная классификация Bethesda system, которой с 1991 года пользуются врачи большинства стран мира.

Термины «дисплазия» и «неоплазия» употребляются врачами все реже. Современное определение состояния дисплазии называется «интраэпителиальным поражением», «интраэпителиальным образованием», «интраэпителиальной опухолью». Это лабораторный диагноз, основанный на результате цитологического мазка и/или гистологического исследования.

Из двух приведенных классификаций цитологических мазков и биопсии к предраковым состояниям относят высокую степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL), которая является цервикальной интраэпителиальная неоплазией третьей степени (раньше называлась «тяжелой дисплазией») — CIN3. Все другие заболевания и состояния шейки матки не относятся к предраковым состояниям.

Приведенная ниже таблица отображает взаимосвязь между старой и современной классификациями цитологических исследований.

CIN2 переводят в группу низкой или высокой степени поражения эпителия по определению особого вида белка — Р16. Если он отрицательный, это легкая степень интраэпителиального поражения, если положительный — тяжелая. Только HSIL требует проведения кольпоскопии и биопсии, а также лечения (при гистологическом подтверждении диагноза). Рак шейки матки также нуждается в лечении. Все другие состояния шейки не являются препятствием для планирования беременности.

Прочие цитологические состояния: неопухолевые клеточные изменения (метаплазия, кератоз, атрофия) и реактивные (воспаление, заживление, лимфоцитарный цервицит, воздействие радиации, вызванные внутриматочной контрацепцией) являются нормой и не требуют дообследования и лечения.

Кольпоскопия — субъективный метод анализа и не должна проводиться у всех женщин, в том числе при планировании беременности. Чувствительность данного способа диагностики чрезвычайно низкая и зависит от зрения и знаний врача. Нет четких рекомендаций и показаний для проведения кольпоскопии, что делает ее коммерческим методом диагностики. До сих пор не существует международной и четкой медицинской терминологии кольпоскопических находок, а также контроля качества описания кольпоскопической картины. А потому ее заключение — это не диагноз.

Параллельно можно проводить ВПЧ-тестирование при отклонениях в результатах цитологического исследования. ВПЧ-инфекция медикаментозно не лечится! Наличие ВПЧ не является показанием для хирургического лечения шейки матки.

Может ли пройти самоизлечение доброкачественных изменений шейки матки? Современные данные показали следующие результаты:

• LSIL: 90 % спонтанно регрессирует до нормы или ASCUS в течение 6-12 месяцев;

• CIN2: 65–75 % регрессирует в течение 18–36 месяцев;

• Только 2 % в течение одного года и 12 % в течение двух лет CIN2 прогрессирует в CIN3;

• HSIL: у 67 % молодых женщин самостоятельно регрессирует.

В последние годы начали злоупотреблять хирургическим лечением, в частности конизацией шейки матки, когда удаляется часть ее тканей. В дальнейшем это может иметь крайне негативное воздействие на зачатие ребенка и вынашивание беременности. Риск возникновения преждевременных родов после конизации увеличивается на 6-10 % для каждого миллиметра глубины удаления, в три раза — при 12–15 мм удаления. Также возникает шеечный стеноз при удалении 20 и более мм шейки матки, что может привести к бесплодию.

При негативном результате цитологического исследования (отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности (NILM)) и отсутствии ВПЧ онкогенных типов повторный скрининг можно проводить через 3–5 лет, а значит, в течение этого периода можно планировать беременность.

Это далеко не все заболевания матери, на которые необходимо обращать внимание. Фактически каждый случай является индивидуальным, поэтому задача врача — «разложить все по полочкам», то есть определить величину риска возможных осложнений беременности, зависящих от состояния здоровья женщины, а также предложить методы их излечения перед планированием беременности.

Заболевания отца

Современные мужчины уделяют больше внимания семье и планированию беременности, чем это делали их ровесники в прошлом. Довольно часто в отделениях женских консультаций можно увидеть пары, а не одну женщину. Прекрасно, что мужчины стали более активными в семейных заботах, поддерживают женщину при вынашивании ребенка, принимают участие в партнерских родах, интересуются темой беременности, родов и послеродового периода. Выражение «это не мужское дело» становится уже не таким доминантным, как это было в прошлом.

От здоровья отца зависит здоровье детей, в том числе присутствует определенный эффект и на протекание беременности. Хотя мужчина — лишь донор половых клеток (сперматозоидов) и не вынашивает ребенка, от качества сперматозоидов зависит состояние зачатого потомства.

Очень часто меня спрашивают, как та или иная болезнь и ее лечение влияют на зачатие детей. Стоит задать вопрос по-другому: влияет ли заболевание или его лечение на выработку и качество спермы, а также возможность проводить половые акты? Ответ зависит от вида заболевания, его воздействия на организм мужчины (особенно репродуктивную систему) и от влияния лечения на качество спермы.

Для зачатия ребенка важны два мужских компонента:

• наличие здоровой спермы;

• возможность проведения половых актов с эякуляцией во влагалище.

Доказательная медицина не имеет рекомендаций по подготовке мужчины к планированию беременности. Но важно уменьшить или устранить вредные привычки (курение, прием алкоголя, наркотиков) и малоподвижность. Горячие температуры (горячие ванны, бани, сауны) могут также негативно отражаться на качестве спермы, поэтому важно не злоупотреблять ими.

Если мужчина принимает какое-то лекарство, важно знать о его влиянии на сперму. Об этом можно спросить лечащего врача, также эта информация должна быть в инструкции по применению препарата. Только небольшое количество медикаментов могут влиять на созревание сперматозоидов и качество спермы. Обычно она восстанавливается в течение нескольких недель после прекращения лечения. Реже для этого требуется несколько месяцев.

Многие препараты не влияют на качество спермы, поэтому планирование беременности может быть и в период лечения. Важно, чтобы у самого мужчины было желание заниматься любовью.

Бытует ложное мнение, что после лечения, например, антибиотиками или другими лекарствами необходимо предохраняться 2–3 месяца, пока «не восстановится» сперма.

В отличие от женщин, у мужчин она вырабатывается каждый день. Хотя на процесс созревания сперматозоидов уходит до 70 дней, однако сперматогенез — постоянный каждодневный процесс. Поэтому откладывать планирование беременности в таком случае не нужно.

Дополнительный прием мужчиной каких-либо витаминов или минералов (в том числе фолиевой кислоты) с целью планирования беременности не требуется.

Если проводится лечение, способное привести к необратимым процессам в сперме, важно постараться сохранить фертильность мужчины. Облучение яичек больше 7,5 грей, применение циклофосфамида или прокарбазина может привести к бесплодию.

Что может предпринять мужчина в зависимости от вида лечения с целью сохранения своей репродуктивной функции?

1. Замораживание спермы. Это чрезвычайно простой и эффективный метод презервации фертильности, независимо от того, будет ли лечение иметь негативное влияние на качество спермы.

2. Гормональная терапия (гонадозащита) у мужчин применяется чрезвычайно редко, так как, за исключением редких случаев, оказалась неэффективной.

3. Замораживание ткани яичек с последующей подсадкой ткани после лечения проводится сейчас в качестве экспериментального метода. Данных о его эффективности пока нет.

Если сохранить сперму не удалось, очень важно знать о потенциальном вреде лечения на гены половых клеток. После него и перед планированием беременности рекомендовано провести спермограмму и ДНК-фрагментацию спермы. Негативный эффект может быть временным, а не постоянным.

Чрезвычайно важно обсудить вопрос сохранения репродуктивной функции до начала лечения!

Стоит отметить, что анализ спермы до планирования беременности не рекомендуется как рутинный метод обследования. Спермограмма может быть проведена только у тех мужчин, которые перенесли операции на яичках или простате или же злокачественное заболевание.

Группы крови

В последнее время появилось очень много слухов о так называемых резус-конфликте и групповом конфликте. Доходит до того, что некоторые женщины говорят о противопоказании беременеть из-за резус-отрицательной группы крови, а другие прерывают беременность из-за боязни «резуса».

Женщины также боятся резус-конфликта: у многих существует ассоциация с рождением в прошлом ребенка, заболевшего желтухой, которую врачи связывают с резус-конфликтом. Ребенку в итоге пришлось пройти многочисленные диагностические тесты, инъекции каких-то препаратов и даже переливание крови. Причин желтухи

у новорожденных может быть много, существует несколько ее разновидностей, не требующих переливания крови и неопасных для ребенка. Однако чаще всего диагностика желтухи проводится неправильно, а все проблемы «списываются» на резус-конфликт или групповой конфликт.

Так давайте же обратимся к данным медицины и науки, и я постараюсь объяснить, что не все так страшно.

Несколько слов о группах крови

При зачатии ребенок получает одну половину генетического материала от матери, а вторую — от отца. Именно комбинацией родительских генов будет определяться группа крови малыша. Она может быть не такой, как у родителей. Например, у родителей со второй и третьей группами по системе АВО могут быть дети с любой группой крови — от первой до четвертой.

Согласно данным Международного Общества переливаний крови, в мире существует 35 классификаций таких групп. Самые распространенные в практической медицине — это классификации по системе АВО и резус-фактору.

Итак, группа крови ребенка определяется генами, от которых зависит строение его эритроцитов, в частности наличие особых видов веществ на поверхности эритроцита. Они называются антигенами.

Существует более 300 антигенов, они обозначаются буквами. Все антигены находятся в неполовых хромосомах (аутосомные), за исключением нескольких: XG и XK, связанных с Х-хромосомой, MIC2 — с Хи У-хромосомами. За выработку антигена может отвечать несколько генов, а так как в них могут наблюдаться изменения (полиморфизм), один антиген может иметь разные генетические варианты.

Кровь женщины не смешивается с кровью мужчины, поэтому между ними не может быть никакого «конфликта»: ни по группам крови, ни по резус-фактору.

А вот красные кровяные тельца их ребенка (плода) могут попадать в кровоток матери и восприниматься как чужеродные эритроциты. При этом у матери включаются механизмы защиты и вырабатываются антитела к эритроцитам плода.

Группа крови со дня рождения никогда не меняется. А как же насчет бомбейского феномена? У 99,9 % людей есть так называемый Н-антиген — предшественник А и В антигенов. И только у одного на 10 000 людей в Индии и одного на миллион в Европе наблюдается недостаточность этого антигена: кровь у таких людей будет условно первой. При этом оба родителя должны быть носителями дефектного гена Н (дефектный ген обозначают буквой h), а фенотипически у такого ребенка будет первая группа крови. При комбинации первой и второй групп крови у родителей у ребенка может быть тоже только первая или вторая группа.

Как и почему возникает «конфликт»

Материнской аллоиммунизацией (изоиммунизацией, сенсибилизацией) называется состояние, при котором защитная система женщины вырабатывает антитела (иммуноглобулины) к инородным эритроцитам. В народе, да и среди врачей, распространены понятия «групповой конфликт» и «резусный конфликт», однако они неточны и сейчас считаются устаревшими.

Чужеродные эритроциты могут попадать в организм беременной женщины при переливании крови и ее продуктов, а также от плода под влиянием разных факторов.

Чтобы в организме матери началась выработка антител (этот процесс можно определить с помощью анализа крови), эритроциты плода должны попасть в ее кровяное русло. Это происходит при прерывании беременности (аборты, выкидыши), кровотечениях (спонтанная отслойка плаценты или в результате травмы), хирургических процедурах (забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, ручное отделение плаценты, лазерная коагуляция сосудов плаценты или пуповины и другое), внематочной беременности, но чаще всего при родах.

На какие антигены вырабатываются антитела

Хотя существует более 300 антигенов, определяющих особенности группы крови будущего малыша, далеко не на все из них вырабатываются антитела.

Чаще всего антитела вырабатываются на антигены D, c, C, E и e (резус-фактор), А, В, Kell, Ce, Cw, Kpa, Kpb, k, Jka, s, Wra, Fya. Редко — на следующие антигены: Biles, Coa, Dia, Dib, Doa, Ena, Fyb, Good, Heibel, Jkb, Lua, Lub, M, Mia, Mta, N, Radin, S, U, Yta, Zd. Антитела не вырабатываются на Lea, Leb.

У одной женщины нет необходимости определять антитела на разные маркеры эритроцитов, а тем более делать это при планировании беременности, так как они появляются только во время самой беременности.

В современном акушерстве проводится профилактика только D-сенсибилизации по резус-фактору.

Интересно, что реакция человека на попадание (внедрение) чужеродных эритроцитов в кровяное русло чем-то напоминает защитную реакцию на попадание вирусов.

Иммунная система женщины тоже вырабатывает антитела к специфическим агентам (антигенам), размещенным на поверхности эритроцитов плода. Сначала вырабатываются антитела класса IgM. Они не проникают через плаценту, поэтому не опасны для плода. Поскольку эритроциты плода попадают в организм матери во время родов, уровень этих антител чаще всего возрастает именно после родов.

Затем на смену IgM приходят IgG, способные проникать через плаценту в кровяное русло плода. Именно эти антитела должны определяться у беременной женщины, так как они участвуют в так называемом «резус-конфликте».

Чем опасны антитела

Необходимо понимать, что существуют два совершенно разных состояния, связанных с выработкой антител.

Со стороны матери это сенсибилизация (аллоиммунизация, изоиммунизация). Антитела, вырабатываемые в организме женщины, совершенно не опасны для нее самой: она даже не чувствует их появление. Очевидно, что отец ребенка тоже не страдает от появления антител у матери.

Со стороны ребенка это гемолитическая болезнь плода, которая переходит в гемолитическую болезнь новорожденного. Такое состояние может привести не только к серьезной анемии плода, но и к его гибели.

Как происходит поражение плода? Итак, чаще всего во время родов (или после аборта) в кровоток матери попадают эритроциты новорожденного. Обычно ответ материнского организма проявляется выработкой антител. Для новорожденного появление антител в крови матери после родов не опасно. Постепенно они распадаются и исчезают из организма женщины. Однако защитная система запоминает антигены эритроцитов этого ребенка.

Прошло время (неважно, месяцы или годы), и женщина решила забеременеть снова. Оказалось, что у второго ребенка такая же группа крови, как и у предыдущего. Конечно, в кровь женщины попадают эритроциты уже нового ребенка. Защитная система тут же распознает их, а поскольку в памяти сохранена информация о предыдущем антигене, на который вырабатывались антитела, при появлении таких же антигенов (такой же группы крови у нового ребенка), реакция намного агрессивнее — антител появляется больше.

Антитела IgG могут проникать через плаценту и дальше через пуповину в кровоток ребенка и при этом разрушать эритроциты плода, вызывая у него малокровие (анемию). Оно может быть слабо выраженным или сопровождаться водянкой, что, в свою очередь, может привести к гибели малыша из-за сердечно-сосудистой недостаточности. Распад эритроцитов называют гемолизом, поэтому такое состояние плода называется гемолитической болезнью.

У новорожденных тоже может возникать гемолитическая болезнь, которая часто проявляется желтушным окрашиванием кожи и повышенным уровнем билирубина — особого вещества, содержащегося в крови. Гемолитическая желтуха встречается очень редко: в 1–2 случаях на 10 000 младенцев.

До внедрения в практику профилактики резус-конфликта, антирезусная сенсибилизация (то есть появление антирезусных антител в крови матери) отмечалась в 1 % всех беременностей. Благодаря же своевременной профилактике, которая заключается в том, что женщинам при определенных обстоятельствах вводят антирезусные антитела, такая проблема встречается в 10 случаях на 10 000 родов. Только у 1,5 % матерей с резус-отрицательной кровью при первой беременности обнаруживаются антирезусные антитела, чаще всего после 28 недель.

Что такое резус-фактор

Самыми распространенными являются антигены Rh-группы (резус-фактора): D (85 %), с (80 %), C (70 %), E (30 %) и e (98 %). Существует восемь комбинаций генов, отвечающих за принадлежность группы крови по резус-фактору. Чаще всего гемолитическую анемию плода вызывает антиген D. Отсутствие D-антигена часто обозначается строчной буквой d.

Может ли возникнуть «резус-конфликт» при наличии резус-положительной группы крови у матери? Так как существует пять антигенов по резус-фактору, антитела чаще всего вырабатываются на антигены Е и очень редко на С и с. Также можно обнаружить аутоантитела на е. Обычно встречается комбинация антител на С и е или с и Е. Поэтому «резус-конфликт» вполне может возникнуть у женщины с резус-положительной группой крови.

Слабый D-фактор

У очень небольшого количества людей существует так называемый слабый или невыраженный субфенотипический D-фактор. Старые реагенты, определяющие резус-фактор, слабо чувствительны к такому его виду, поэтому его носители часто считались резус-отрицатель-ными. С улучшением чувствительности реагентов, применяемых для определения групп крови, некоторые люди тестируются как резус-положительные. Для того чтобы избежать путаницы, люди со слабым RhD антигеном считаются резус-положительными в качестве доноров, но как реципиенты должны получать резус-отрицательную группу.

Резус-отрицательная группа крови чаще встречается среди белого населения (европейцы — 15–16 %, испанские баски — до 35 %), менее часто — среди темнокожих жителей Северной Америки (до 7 %) и еще реже у азиатов и африканцев (до 1 %).

Как часто может возникать «резус-конфликт»

Будущие матери нередко спрашивают, каков риск того, что у них разовьется резус-конфликт. Многие считают, что вероятность равна чуть ли не 100 %, если у женщины и мужчины разные группы крови. Заверяю вас как профессионал: 100 % вероятности не бывает никогда.

До введения анти-D антител (до 1968–1970 годов) их имело 14 % женщин. В настоящее время — 0,1–0,4 % беременных имеют антитела, или существует 1–2 % резус-негативных женщин.

Необходимо понимать, что комбинация генов отца и матери не всегда является неблагоприятной.

Сенсибилизация матери зависит от количества беременностей. Если до беременности резус-отрицательной женщине не вводили чужую кровь и ее продукты (переливание крови или ее плазмы, введение эритроцитарной массы), то в ее сыворотке антирезусные антитела должны отсутствовать.

Чем больше беременностей, тем выше риск сенсибилизации, а значит, и гемолитической анемии плода. Вероятность аллоиммуни-зации у женщин с резус-отрицательной кровью после рождения ребенка с резус-положительной группой составляет 15 %, а групповая сенсибилизация может возникать в 2 % случаев после родов и в 2–5 % после аборта.

На сенсибилизацию влияет и группа крови плода. Оказывается, если у резус-положительного ребенка по системе АВО одна и та же группа крови с его матерью, риск аллоиммунизации достигает 1516 % (если до этого женщине не был введен антирезусный иммуноглобулин). Если же группа крови ребенка и матери не совпадает, что в реальности встречается чаще всего, риск аллоиммунизации значительно понижается и составляет 1,5–2 %. Данный феномен объясняется тем, что для уничтожения эритроцитов плода, попавших в кровяное русло женщины, ее иммунитет вырабатывает сначала групповые антитела (и это обычно IgM) и только потом антирезусные. Титр антирезусных антител (относительный показатель концентрации антител) в крови матери не отражает степень поражения ими плода. Даже при очень высоких титрах состояние плода может быть нормальным.

Интересно, что пол ребенка также играет определенную роль в возникновении гемолитической болезни плода, особенно ее тяжелых форм: у мальчиков водянка развивается чаще, чем у девочек.

Контроль уровня антител проводится только во время беременности! Также диагностика «резус-конфликта» и «группового конфликта» проводится исключительно в этот период.

Профилактика резус-конфликта

Основная цель ведения беременных с отрицательным резус-фактором — это предотвращение сенсибилизации, то есть выработки защитной системой матери антител на эритроциты ребенка, попавших в ее кровяное русло. Предотвратить попадание эритроцитов плода не всегда представляется возможным, хотя у таких женщин количество определенных процедур (забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) должно быть сведено к минимуму.

Выработка антител подавляется введением антирезусного иммуноглобулина, то есть определенной дозы готовых антител. Их механизм действия изучен не до конца, хотя есть предположение, что эти антитела связываются с эритроцитами плода, попадающими в кровяное русло матери, чаще всего во время родов или при проведении инвазивных процедур. Собственная защитная система женщины не успевает среагировать на чужеродные эритроциты, то есть идет подавление ее первичной иммунной реакции.

Первая доза антител вводится в 28 недель беременности при отрицательных уровнях антител, а повторная — в первые 72 часа после родов, если у ребенка резус-положительная группа крови.

Благодаря антирезусной профилактике случаи гемолитической болезни новорожденного из-за резус-фактора стали редкостью в странах, где она проводится. Намного чаще можно встретить такую болезнь ребенка по групповому фактору: А, В и Kell.

Разная группа крови не должна быть препятствием для планирования беременности. Если у пары уже были потери беременности или детей из-за гемолитической болезни плода/новорожденных, тщательное наблюдение должно проводиться специалистом только при возникновении беременности. Иногда перед планированием повторного зачатия проводят генотипирование крови матери и отца, чтобы определить уровень риска появления ребенка с резус-положительной группой крови.

Инфекции и подготовка к беременности

Вокруг инфекций существует очень много мифов, которые влияют на отношение к ним. Мнения людей колеблются от непризнания и отрицания ряда опасных инфекций до чрезмерного поиска и лечения всех подряд «находок», попыток добиться чуть ли не стерильности собственного организма. Однако люди не стерильны, включая и плод в утробе матери. Будущий ребенок знакомится с вирусами и бактериями в разные периоды внутриутробной жизни, но чаще всего в процессе рождения.

Многие люди не знают, что человеческий организм — место жительства миллиардов микроорганизмов: вирусов, бактерий, грибов и даже простейших одноклеточных паразитов, большинство из которых играют очень важную роль в его жизни, помогая функционировать многим органам. Это сожительство микро- и макромиров, строящееся на здоровых дипломатических отношениях без вреда друг для друга. Количество микроорганизмов значительно превышает количество человеческих клеток, но это не мешает нам быть теми, кто мы есть.

Определенные органы людей располагают собственным своеобразным набором микроорганизмов, которые в прошлом назывались флорой. Однако это слово относится к растительному миру, тогда как бактерии — не цветы, растения или плоды. Поэтому сейчас, когда речь идет о микроорганизмах, населяющих человека и животных, принято говорить о микробиоме, биоме, микробиоте.

Теперь представьте, что человечество не просто прожило несколько десятков тысяч лет (и возможно намного больше), но также, благодаря постоянному размножению, заселило нашу планету несколькими миллиардами себе подобных. Уровень медицины во многих странах оставляет желать лучшего, далеко не все живут в идеальных санитарно-гигиенических условиях, питаются качественно и регулярно следят за личной гигиеной. Тем не менее именно в бедных районах мира, где практически не используется контрацепция, наблюдаются наиболее высокие уровни рождаемости, при этом преимущественное большинство новорожденных являются здоровыми и имеют нормальный вес. Конечно, многие из них столкнутся с инфекциями вне утробы матери, голоданием, плохими условиями жизни, отсутствием медицинской помощи — именно это будет определять, выживут ли они или нет. Значит, не спешите делать ложные выводы о необходимости «вычистить» свое тело и избавиться от «всех инфекций», которые якобы скрыто (или не очень) обитают внутри вас.

Что определяет опасность инфекций во время беременности? В первую очередь важно понять, насколько они опасны именно для женщины. Ведь первый контакт для всех без исключения микроорганизмов проходит не с эмбрионом или плодом, а с организмом матери. Именно она становится определенным резервуаром и одновременно барьером для большинства вирусов и бактерий, ограничивая заражение плода.

Во вторую очередь необходимо узнать, каков риск передачи микроорганизмов через плаценту и какой вред может быть нанесен будущему малышу. Передача инфекции от матери ребенку во время беременности и родов называется вертикальной трансмиссией. После появления ребенка на свет больная мать может при тесном контакте заразить его — это называют горизонтальной трансмиссией. Уровень передачи возбудителя в разные триместры различается, а также плацента защищает от многих вирусов и бактерий, поэтому контакт микроорганизмов с плодом может закончиться как без вреда для него, так и повреждением разных органов или всего плода.

В большинстве учебников по акушерству и многих популярных публикациях вы не найдете разграничение двух разных вертикальных трансмиссий: от матери плоду и от матери новорожденному во время родов. Также чрезвычайно ограничена правдивая информация о разных уровнях контакта будущего ребенка с микроорганизмами в зависимости от их взаимоотношений с организмом женщины. Давайте немного поговорим на эту тему.

Отношения между микроорганизмами и человеком

Первый контакт микроорганизмов с организмом человека называется первичным заражением (или первичным инфицированием). Иммунная система обладает несколькими уровнями защиты, поэтому «борьба» с вторгающимися начинается на клеточном уровне с постепенным вовлечением огромного количества веществ, а также выработкой антител. Этот первый контакт может завершиться тем, что вирусы или бактерии будут уничтожены без нанесения вреда клеткам человека, или их негативное воздействие будет ограниченным. Второй вариант — это воздействие на весь организм, с локализацией в месте, где созданы лучшие условия для роста и размножения возбудителя.

После первичного заражения организм может полностью очиститься от микроорганизмов: на это может уйти от нескольких недель до пары лет. Самоизлечение наблюдается для ВПЧ-инфекции, трихомониаза, гонореи, хламидиоза, ряда других инфекций. Однако когда речь идет об опасных инфекциях, передающихся половым путем, требуется незамедлительное лечение.

После взаимного приспособления микроорганизмов и хозяина — не обязательно через проявление болезни — человек может оставаться их резервуаром (носителем). Носительство не означает заразность, потому что в большинстве случаев иммунная система способна подавлять активность микроорганизмов, не позволяя им размножаться и повреждать клетки человека. Например, заражение простым герпесом у большинства людей происходит в раннем детстве, но клинических симптомов герпеса может не быть годами и вообще всю оставшуюся жизнь. Некоторые вирусы могут «прятаться» в определенных клетках и никогда не давать о себе знать. До сих пор точно неизвестно, избавляется ли человек от ряда вирусов и бактерий, или же их настолько мало, что определить их существующими методами диагностики невозможно. Носительство большинства вирусов, бактерий и грибков является безопасным для женщины, плода и новорожденного.

В некоторых случаях может происходить активация инфекции, то есть рецидив, когда инфекционный агент выходит из своих «укромных мест» для размножения и роста. В таком случае речь идет о вторичном заражении, хотя этим термином также называют присоединение дополнительной инфекции к уже существующей, вызванной одним и тем же видом микроорганизма.

Далеко не всегда активация инфекции сопровождается симптомами, а также продолжительность рецидива различается от случая к случаю: от пары часов до нескольких дней, реже — недель. В таких случаях человек может быть заразным, в том числе может произойти инфицирование плода и новорожденного.

Для подавления рецидивов инфекций, опасных для малыша, в период беременности или во время родов могут назначаться определенные лекарственные препараты. Например, для профилактики генитального герпеса и заражения новорожденных в родах, женщинам, у которых был хотя бы один эпизод этого заболевания в прошлом, рекомендуется принимать ацикловир с 36 недель беременности и до родов. При наличии во влагалищных выделениях или моче гемолитического стрептококка группы В антибиотикотерапию проводят непосредственно в родах.

Существует также повторное заражение или реинфекция, когда человек заражается одним и тем же видом инфекции повторно. Это, например, могут быть разные штаммы одного и того же вируса.

Далеко не всегда после контакта человека с инфекционным агентом возникает пожизненный иммунитет. Чаще всего у защитной реакции кратковременный эффект. Хотя наличие иммунитета от одного вида микроорганизмов может частично защищать от других видов, между которыми есть определенное родство (принадлежат к одному семейству, например).

Для беременности и здоровья будущего ребенка опасность представляет чаще всего первичное заражение. В большинстве случаев плацента выполняет неплохую барьерную роль, защищая плод. Поэтому при всей опасности ряда инфекций для организма матери, нахождение ребенка в матке предохраняет его от первичного заражения.

Несколько слов об иммунитете

Защитная или иммунная система — это сложный комплекс контроля взаимоотношений организма с внешней и внутренней средами, основанный на распознавании чужеродных белков и ряда других веществ (в основном производных микроорганизмов), активации процесса нейтрализации и уничтожения этих чужеродных агентов, а затем сохранении информации о них (иммунная память). Иммунная система также отвечает за обнаружение поврежденных и больных клеток и их утилизацию. Другими словами, иммунная система — это защита организма от развития заболеваний.

В формирование иммунитета (защиты от специфических «внедрителей» (патогенов)) вовлечены клетки, выполняющие разные функции (от выработки определенных веществ до непосредственного уничтожения патогена), — такой вид иммунитета называют клеточным. Но существует еще один вид иммунитета, связанный с выработкой антител, — гуморальный.

Слово «патоген» характеризует не столько чужеродный генетический материал (ДНК и РНК микроорганизмов), сколько белки, вырабатываемые микроорганизмами (антигены). Если понятие «антигенов» относится ко всем белкам, патогены — это те, которые характерны только для определенных видов микроорганизмов и не вырабатываются в человеческом организме. На них могут вырабатываться антитела.

Иммунная система включает в себя лейкоциты крови, антитела, систему комплемента, а также селезенку, тимус, спинной мозг и лимфатическую систему. Поэтому об иммунном ответе человека часто говорят как о многослойной или многоуровневой реакции, в которую вовлечено огромное количество элементов.

Антитела

Антитела или иммуноглобулины (сокращенно Ig) — это специфические виды белка, вырабатываемые плазматическими клетками, которые формируются из В-лимфоцитов. Одни виды антител находятся в крови и других жидкостях тела, их главная задача — связываться с антигенами (например, вирусами), чтобы нейтрализовать их действие. Другие прикрепляются к поверхности определенных клеток защитной системы, чтобы те смогли опознать врага, а затем создать больше антител и прочих веществ для его нейтрализации.

Существует пять основных классов антител: IgA, IgD, IgE, IgG и IgM (названия произошли от греческих букв, обозначающих специфику строения определенных частей их молекул). Измерив их уровень, можно узнать состояние иммунной системы и активность инфекционного процесса. Антитела могут вырабатываться в ответ не только на патогены, но и на собственные клетки организма, зачастую больные, не способные выполнять свою функцию.

Против каждого агента вырабатываются специфические антитела, поэтому антитела к герпесвирусу не могут защитить человека от ВИЧ или других заболеваний.

Для оценки иммунного ответа, особенно если речь идет о постоянном иммунитете, необходимо оценивать уровни двух классов антител — IgG и IgM. При первичном заражении сначала в крови появляются антитела класса IgM, уровень которых увеличивается к третьей неделе после заражения (обычно через 14 дней). Высокие показатели могут наблюдаться еще несколько дней, но дальше они понижаются и нередко к 21 дню их количество может быть небольшим. Еще реже уровень антител этого класса может быть незначительно повышен в течение нескольких недель или месяцев.

Антитела IgG начинают вырабатываться буквально сразу же после появления М-антител, но максимума достигают через три недели. Именно поэтому прививки, не содержащие готовую порцию антител, а лишь белки, частицы вирусов или угнетенные живые вирусы, требуют трех недель для формирования полноценного иммунитета.

Значительное количество антител IgG может сохраняться несколько месяцев, а для определенных видов вирусов уровень этого вида иммуноглобулинов останется положительным пожизненно, что на самом деле неплохо. Так формируется постоянный иммунитет, способный защитить от ряда опасных инфекций. Этот уровень антител сам по себе не говорит о том, что у человека активная инфекция, которую необходимо лечить.

В оценке иммунологического состояния очень важно определять два класса антител, но также при необходимости проверять их количество повторно, то есть в динамике: при условии сомнительного результата или подозрения, что заражение все-таки произошло. Важно понимать, что определение антител в крови — один из методов диагностики, но по результату одного анализа заключительный диагноз ставить нельзя, а тем более не стоит назначать лечение. Просто запомните, что в медицине антитела не лечат (не понижают их), потому что они характеризуют всего лишь уровень защиты, а не наличие инфекционного процесса. Для постановки точного диагноза используют дополнительные методы диагностики.

Необходимо рассматривать уровни антител не только в динамике, но и в комбинации друг с другом. Давайте попробуем разобраться, о чем свидетельствуют результаты, полученные в следующих случаях. При этом «-» означает отсутствие антител, (отрицательный результат), а «+» — их наличие (положительный результат).

IgM —, IgG — : у вас никогда не было контакта с тем видом возбудителя, наличие антител к которому определялось в данном случае. Желательно при наличии соответствующих вакцин сделать против него прививку. В противном случае следует избегать прямого контакта с людьми-носителями этого возбудителя. Такая комбинация также наблюдается, если заражение рядом инфекционных возбудителей произошло очень давно: скорее всего, их не осталось в вашем организме, поскольку они были уничтожены защитной системой или завершили свой жизненный цикл на уровне вашего организма.

IgM +, IgG — : вы, вероятно, заразились в течение последних двух недель, поэтому необходимо повторно определить уровень IgG через одну-две недели. Иногда такой результат может быть лабораторной ошибкой.

IgM +, IgG +:у вас первичное инфицирование, то есть вы заразились данным видом возбудителя в течение последних шести месяцев или же активировалась старая инфекция (впрочем, при активации некоторых инфекций уровень IgM может быть отрицательным). Необходимо провести ряд других диагностических тестов и определить уровни антител в динамике (через одну-две недели).

IgM-, IgG +: такая комбинация наблюдается у большинства взрослых людей и свидетельствует о присутствии возбудителя в организме (носительство). Как правило, это хороший показатель, характеризующий уровень вашей защитной системы. Данная комбинация также встречается после прививок. Лечение в таких случаях не нужно.

В таблице ниже представлены комбинации антител и интерпретация этих комбинаций:

Когда речь идет об опасных возбудителях (ВИЧ, вирусы гепатита В и С), проводят дополнительное обследование, чтобы уточнить состояние процесса (активен, неактивен), потому что лечение в большинстве случаев будет неэффективным.

Не следует определять комбинации антител ко всем возбудителям, тем более если человек — носитель инфекций, неопасных для его здоровья, или же привит от данных заболеваний. Перестраховка ради профилактики рецидивов и осложнений инфекции обычно бывает лишней, нерациональной и даже вредной для здоровья.

Что случается с вирусами после того, как они заканчивают «путешествие» по организму? Большинство остается в организме человека пожизненно (пожизненно и для вируса, и для человека). Они внедряются в клетки, подходящие им для размножения, и там находятся довольно долго. Периодически могут выбираться из клетки (процесс линьки) для последующего размножения (деления). Чаще всего линька протекает бессимптомно, но в такие периоды носители могут заражать других людей этим вирусом. Опять же, данная картина характерна не для всех вирусов. Кроме того, насчет ряда из них неизвестно, остаются ли они в организме пожизненно или же он самоочищается.

Несколько слов об иммунитете при беременности

Длительный период времени в акушерстве доминировала догма о понижении иммунитета у беременных женщин, а значит, считалось, что они подвержены высокому риску заражения инфекциями. Оказалось, что это ошибочное мнение.

Иммунная (защитная) система беременной женщины входит в состояние двойного парадокса. С одной стороны, она не может работать на «полную силу», чтобы удалось принять плодное яйцо, которое является чужеродной белковой тканью. С другой стороны, многие иммунологические процессы при беременности активируются, и защита повышается при помощи уникальных механизмов.

Иммуноподавляющими свойствами обладают прогестерон, хорионический гонадотропин человека и ряд других веществ, вырабатываемых плацентой и плодом.

В крови женщины увеличивается количество белых кровяных телец (лейкоцитов), и чем ближе к родам, тем их больше. Лейкоцитоз — это нормальное состояние беременности. Увеличивается количество лимфоцитов — лейкоцитов, которые являются неотъемлемой частью защитных сил человеческого организма.

При беременности происходит сдвиг баланса двух иммунитетов и начинает доминировать гуморальный иммунитет. Он характеризуется выработкой определенных веществ, выполняющих защитную функцию как через активацию других клеток, так и непосредственно путем разрушения чужеродных клеток и веществ. При этом повышаются уровни антител, поэтому результаты тестирования на некоторые инфекции могут быть ложноположительными. Например, до 30 % беременных женщин сталкиваются с ложноположительной реакцией при скрининге на сифилис!

Вирусные инфекции и подготовка к беременности

В природе существует более 5000 видов вирусов, и около 3000 из них полностью не изучены и даже не квалифицированы. Некоторые ученые утверждают, что вирусов может быть намного больше. Известно, что 219 их видов может обитать в человеке (23 семейства, 6 — без четкой классификации). Первым был обнаружен вирус желтой лихорадки в 1901 году.

Несмотря на то что среди вирусов есть несколько, способных вызывать чрезвычайно опасные заболевания, все же большинство являются безопасными для здоровья. Чаще всего человек встречается с ними в раннем детстве, но в течение жизни может заражаться редкими вирусами различными путями.

Любое заражение (первичная инфекция) может негативно отразиться на здоровье матери и плода. Но мы обсудим те, которые встречаются чаще всего.

Ветрянка

Ветрянка, или варицелла, вызывается вирусом варицеллызостера (VZV). Чаще всего заражение проходит в раннем детстве, особенно когда ребенок начинает ходить в детский садик. Это весьма заразная инфекция, но дети переносят ее в большинстве случаев легко. У взрослых старше 20 лет ветрянка встречается реже, чем у 2 %, у беременных женщин — 1–5 на 10 000 беременностей. Самое опасное осложнение — воспаление легких у матери, которое наблюдается у 2,5 % беременных женщин, зараженных этим заболеванием.

Влияние вирусов ветрянки на плод зависит от срока беременности, во время которого произошло заражение. При первичном инфицировании в 8-20 недель может возникнуть врожденный синдром ветряной оспы, однако уровень передачи вируса меньше 2 %. В 0,4 % случаев возникают врожденные пороки при заражении до 12 недель. Рождение детей с врожденным синдромом варицеллы встречается чрезвычайно редко: у 0,9 % детей на 100 000 живых новорожденных.

Большинство женщин имеет стойкий иммунитет, хотя в ряде случаев возможно повторное заражение ветрянкой. Если женщина не болела ветрянкой или не уверена в этом, она может привиться. Планирование беременности в таком случае возможно через месяц после прививки.

Герпес

Герпесная инфекция чаще всего вызывается двумя типами герпеса простого вируса: ВПГ-1 и ВПГ-2. Первый тип часто называют простудным: он поражает верхние дыхательные пути и носоглотку, напоминая обычную простуду. Второй тип чаще всего встречается при генитальном герпесе, хотя в странах Европы в 50 % случаев генитального вируса находят ВПГ-2. 80-100 % взрослых людей являются вирусоносителями простого герпеса Типа 1 и около 20–25 % взрослых — Типа 2.

Герпес в виде простуды не опасен при планировании беременности и для беременности, даже если произошло первичное заражение. Рецидивы простудного герпеса совершенно безопасны.

Женщины чаще заражаются ВПГ-2, чем мужчины, и у многих из них могут быть симптомы генитального герпеса.

Почти 80 % взрослых людей имеют антитела к ВПГ-1, у 7-40 % беременных женщин находят антитела к ВПГ-2. Первичное заражение генитальным герпесом бывает у 2 % беременных женщин, однако на протекание беременности такое заражение не оказывает негативного влияния. 5 % случаев герпесной инфекции у новорожденных связано с инфицированием их матерей в период беременности генитальным герпесом. У 15 % женщин возвратная инфекция (рецидив) наблюдается на момент родов.

Генитальный герпес безопасен для плода, но опасен для новорожденного во время родов. Поэтому всем беременным женщинам, у которых был хотя бы один эпизод этого заболевания в прошлом, рекомендован прием ацикловира с 36 недель беременности. В таком случае естественные роды возможны. Если у женщины нет рецидива и процесс неактивный, заражения во время родов не происходит.

Носительство генитального типа герпес-вируса не опасно для процесса зачатия и вынашивания ребенка, также не требуется прием противовирусных препаратов. Если у женщины, планирующей беременность, возникают рецидивы генитального герпеса, в эти периоды она должна отложить планирование и воспользоваться противовирусными препаратами (ацикловиром) в виде мазей или таблеток. Если ее половой партнер не заражен герпесом, ему необходимо принимать профилактическую дозу ацикловира в постоянном режиме и избегать полового контакта при наличии рецидивов у женщины.

Цитомегаловирусная инфекция

От 40 до 60 % населения в возрасте 35 лет и почти 90 % населения в возрасте 60 лет имели контакт с ЦМВ (положительный уровень IgG), поэтому у женщины, планирующей беременность, есть высокая вероятность иметь положительный тест на ЦМВ. Такое состояние лечения не требует!

Однако первичное заражение ЦМВ при беременности является опасным. Если оно произошло в первом триместре, в 15 % случаев может произойти выкидыш. При первичном заражении вирус передается плоду в 30–75 % случаев, а при реактивации инфекции передача наблюдается в 0,2–2 % случаев. Однако у 90 % инфицированных плодов признаки инфекции отсутствуют.

Если у женщины есть антитела к ЦМВ, она может приступить к беременности без опасения за будущего ребенка. Если антител нет, планирование тоже не противопоказано, но важно соблюдать меры осторожности, чтобы предотвратить заражение. Прививок от ЦМВ инфекции не существует. Ни в коем случае не нужно искать ЦМВ во влагалищных выделениях ни в ходе подготовки к беременности, ни во время нее — вообще никогда. Это пустая трата денег, и такой анализ не имеет практического значения.

Краснуха

Краснуха, или рубелла, в большинстве стран мира встречается благодаря вакцинации крайне редко: всего 1–4 случая на 100 000500 000 населения. До 85 % взрослых людей имеют иммунитет, благодаря перенесенной инфекции в детстве (25–75 % случаев протекает без симптомов) или прививке. Шанс повторного заражения чрезвычайно низкий.

Уровень поражения плода зависит от срока беременности, когда произошло заражение.

• Если заразиться краснухой за несколько дней или недель до зачатия ребенка, для будущего ребенка такое заражение опасности не представляет.

• До 11 недель — 80 % плодов заражено и будут иметь отклонения.

• 11–12 недель — риск заражения плода 33 %, 50 % этих беременностей прервется.

• 13–20 недель — заражение плода в 25 % случаев, отклонения — в 24 % зараженных плодов.

• После 20 недель — отклонений не находят.

Таким образом, наибольший риск краснуха представляет для беременных женщин сроком до 16 недель беременности.

Если у женщины нет иммунитета от этого заболевания, желательно привиться. При этом беременеть можно через месяц.

Вирус Эпштейна-Барр

Более 95 % взрослого населения в возрасте до 35–40 лет уже инфицировано этим вирусом и является его носителем. Заражение обычно проходит в раннем детстве: 85 % детей заражается им в возрасте до 18 месяцев.

ВЭБ совершенно безопасный для беременной женщины и плода, он не вызывает пороки развития. Лечения этой инфекции не существует.

Планирующая беременность женщина может спокойно вычеркнуть ВЭБ из списка опасных для беременности. Проводить его поиск в организме при планировании беременности не нужно.

Парвовирус В_19

Этот вид вируса является новым: его обнаружили в 1975 году. Хотя существует разные типы парвовируса, для беременности опасен именно парвовирус В_19. До 70 % взрослых людей имеют иммунитет, потому что чаще всего им заражаются в детстве. При планировании беременности заражение не так опасно, как во время нее. Это очень контагиозный вирус. Вероятность заражения после контакта с больным человеком составляет 50 %.

При заражении до 20 недель плод заражается в 17–33 % случаев, после 20 недель — в 2 % случаев, что может привести к возникновению водянки плода (неиммунная водянка), и 2 % детей погибает. Лечение при беременности проводят только в виде внутриутробного переливания крови плоду при возникновении его анемии. Другого метода не существует.

Если женщина заразилась парвовирусом в ходе планирования беременности, желательно отложить зачатие до выздоровления.

Вирус Зика

Хотя о распространенности и опасности вируса Зика упоминалось во многих публикациях, информация о нем сейчас пересматривается. Вероятность передачи вируса плоду неизвестна, также как и риск пороков развития у них и новорожденных. Если женщина заразится вирусом Зика в ходе планирования беременности, частота потерь беременности на ранних сроках не увеличивается, однако до 8 % детей родится с разными пороками развития. При заражении во втором триместре 5 % детей будут иметь отклонения, в третьем — до 4 %.

Четких рекомендаций о тестировании на этот вирус планирующих беременность и беременных нет. Однако чаще всего его могут пройти женщины, которые проживают или вернулись из зон, где наблюдаются высокие риски инфицирования этим заболеванием.

Простудные вирусы и грипп

В эту группу входят вирусы, живущие в организме человека, в основном в респираторной системе, или такие, которыми можно заразиться от другого человека. Около 200 их разновидностей могут вызывать воспаление респираторной системы, чаще всего это РНК-вирусы (риновирусы, эковирусы, коксаки). Они безопасны для беременности. Поэтому ее планирование необходимо отложить только на период наличия жалоб и симптомов. Вероятность потерь беременности и пороков такие инфекции не увеличивают. Неопасным для зачатия и беременности оказался и коронавирус COVID-19. Он не проникает через плаценту и не поражает плод.

Не влияют на зачатие и беременность многие другие вирусы (включая ВПЧ).

Бактериальные инфекции и подготовка к беременности

Бактерии играют чрезвычайно важную роль во всех аспектах жизни на Земле. Если бы их не стало, жизнь бы прекратилась (в том числе человечества). Ведь в организмах людей миллиарды бактерий! Больше, чем наших собственных клеток.

Науке известно около 9 000 видов бактерий, одноклеточных организмов, но ученые считают, что около 10 миллионов все еще не изучены, не классифицированы и даже не открыты. При таком огромном количестве бактерий, как вы думаете, сколько видов может обитать в человеческом организме? Точных данных нет, но предполагается, что от 500 до 1000 видов.

В определенных органах наблюдается обильное размножение и рост бактерий при формировании там экологической системы. Существуют микробиомы кишечника, влагалища, мочевыделительной системы, носоротовой полости и другие. Человеческий организм не стерильный. Таковы в том числе матка и маточные трубы, а также плод и околоплодные воды. Конечно, природа позаботилась о надежном контроле размножения бактерий, поэтому в большинство органов микроорганизмы если и попадают, то только на короткий период времени.

К сожалению, существуют крайне опасные для здоровья бактерии, способные нанести серьезный вред и даже привести к смерти. В прошлом все бактерии делили на нормальные (здоровые), условно-патогенные и патогенные, хотя такое деление неточное: многие нормальные бактерии при определенных условиях могут оказаться врагами и наносить вред. Например, обильный рост лактобактерий, которые считаются нормальными «жителями» влагалища, могут вызвать повреждение его стенки (цитолитический вагиноз).

Практически все условно-патогенные бактерии живут в организме человека, не принося вреда, пока не нарушится баланс в защитных механизмах. Если это все же произойдет, могут возникать воспалительные процессы. Патогенные или патологические бактерии чаще всего вызывают заболевания, нередко опасные для здоровья.

Но даже они могут длительный период жить в организме человека, не нанося вреда. Проблема в том, что они опасны для других людей, которые с ними не сталкивались.

Интересно, что организм может самоочищаться (излечиваться) от бактерий, в том числе от хламидий и гонококков. Конечно, на процесс самоизлечения могут уйти месяцы и годы, но носители инфекций все это время могут заражать других людей. Поэтому лечение важно проводить вовремя.

Какая инфекция может помешать зачатию ребенка и вынашиванию беременности? Любая, если она сопровождается выраженными симптомами воспаления, дискомфортом, слабостью, может повреждать репродуктивные органы женщины или же проникать через плаценту и вредить ребенку. В первую очередь опасность представляют инфекции, передающиеся половым путем, о которых мы поговорим в другой главе.

Стафилококки

В недалеком прошлом о стафилококке говорили только плохое и считали врагом. Существует несколько его видов, живущих на коже и слизистых человека, а также в кишечнике, мочевыделительной системе, влагалище, включая золотистый стафилококк. Именно этот вид бактерий раньше боялись больше огня, потому что он часто становился виновников нагноения ран, абсцессов. Золотистый стафилококк был причиной госпитальной инфекции и до появления стерилизации и антибиотиков мог вызывать серьезные осложнения после операций.

Так как стафилококк живет всюду, избавиться от него невозможно, да и не нужно. Важно соблюдать гигиену кожного покрова и слизистых, вовремя обрабатывать раны, порезы, травмы кожи.

Стафилококки, живущие в носу и ротовой полости, не имеют никакого отношения к зачатию и вынашиванию беременности, поэтому избавляться от них не нужно.

Стрептококки

Как и стафилококки, стрептококки относятся к нормальным бактериям, живущими в человеческом организме.

Во время беременности опасность могут представлять стрептококки (как, собственно, и другие бактерии), обитающие во влагалище и мочевыделительной системе, но далеко не все их виды.

Опасным для новорожденных во время родов считается гемолитический стрептококк группы В, хотя он относится к нормальным бактериям человеческого организма.

У всех беременных женщин в третьем триместре проводят тестирование на этот вид стрептококка и при необходимости назначается лечение антибиотиками в родах.

При планировании беременности наличие такого стрептококка во влагалищных выделениях лечения не требует.

Листерии

Существует несколько видов листерий, которые могут обитать в человеческом организме, но самая опасная для беременности — Listeria monocytogenes.

Чаще всего листериоз возникает у людей, страдающих тяжелыми заболеваниями (рак, иммунодефицит, глубокая старость и другие), — до 70 % всех случаев, но всего один случай заболевания на 10 000 женщин.

Обычно листериоз проявляется воспалением желудочно-кишечного тракта — гастроэнтеритом, диареей, а также лихорадкой, но опасность представляет распространение бактерий через кровь — бактериемия.

Для постановки этого диагноза требуется наличие бактерий в крови, а не кишечнике. Листериоз повышает риск преждевременных родов, смерти плода, заражения новорожденного. При подтверждении этого диагноза проводят лечение антибиотиками.

Важно не искать листерии в кале и желудочно-кишечном тракте при планировании беременности.

О других бактериях мы поговорим дальше.

Влагалищный микробиом

Если мы заговорили о микроорганизмах, населяющих человеческое тело, следует упомянуть о влагалище, ведь именно через него происходит зачатие и рождение ребенка. Почему-то среди женщин и некоторых врачей существует мнение, что влагалищные выделения должны состоять исключительно из лактобактерий и ничего более, а значит, его нужно постоянно «вычищать» чуть ли не до блеска.

Исковерканное представление о влагалищной среде представляет собой остатки классификации влагалищных выделений по «чистоте». Типы или классы чистоты были условными, но крайне неэтичными, поэтому такая классификация давно уже не используется в гинекологии. Увы, почему-то до сих пор некоторые лаборатории ее используют.

Влагалищные выделения исследовали еще со дня открытия микроскопа, а первыми были обнаружены трихомонады и грибки. В 1892 году немецкий профессор и акушер-гинеколог Альберт Дедерлейн опубликовал диссертацию «Das Scheidensekret» («Влагалищная секреция»), в которой описал лактобактерии (палочки Дедерлейна).

В 1920-х годах немецкий акушер-гинеколог Карл Шредер создал градацию мазков по типам (1–3), и вплоть до 1950-х годов третий тип называли неспецифическим вульвовагинитом и проводили лечение.

Кардинально взгляды на влагалищную среду поменялись в 2011 году, когда была предложена новая классификация влагалищного микробиома, учитывавшего не только разные виды микроорганизмов, живущих во влагалище, но и показатели кислотно-щелочного равновесия (рН). Было выделено 135 видов микроорганизмов (хотя их может быть больше), которые могут населять влагалище, и пять типов влагалищной среды.

В современной медицине любой микробиом влагалища, за исключением некоторых инфекций, передающихся половым путем, считается нормой.

Состав влагалищных выделений

Влагалищные выделения включают в себя следующие части:

• плазма крови;

• шеечная слизь;

• микробиом;

• клетки эпителия (stratum corneum) с гликогеном.

Влагалище не имеет своих желез, поэтому жидкая часть выделений образуется за счет просачивания плазмы крови через стенку влагалища из окружающих его сосудов. Больше жидких выделений наблюдается у женщин с небольшим весом тела.

Количество и качество шеечной слизи зависит от дня менструального цикла: эти два показателя меняются каждый день. Другими словами, влагалищные выделения — это динамическая система.

Кислотно-щелочное равновесие

Почему-то на кислотно-щелочное равновесие влагалищной среды внимание практически не обращается, хотя это чрезвычайно важный показатель здоровья женщины. У женщин репродуктивного возраста нормальные показатели рН 3,8–4,4, а у девочек и женщин в менопаузе рН больше шести. Этот показатель меняется после коитуса, при наличии семени, во время менструации, в период применения гормонов, антибиотиков, противогрибковых и противобактериальных препаратов. Он нестабильный на протяжении всего менструального цикла.

Количество лактобактерий, вырабатывающих молочную кислоту, начинает интенсивно расти перед овуляцией и во второй половине менструального цикла, что также отражается на показателях рН. При разных бактериальных вагинозах с помощью рН можно предположить, какие виды бактерий доминируют в росте, и в соответствии с этим подобрать правильное лечение.

Слишком кислая среда может замедлять продвижение сперматозоидов и процесс зачатия. До сих пор некоторые женщины используют в качестве контрацепции спринцевания с веществами, окисляющими влагалищное содержимое (лимонный сок, молочная кислота, уксус и так далее). Это ненадежный метод предохранения от беременности, а также подобные растворы способны кардинально нарушить кислотно-щелочное равновесие и нанести вред. Кроме того, некоторые женщины используют различные растворы для спринцевания перед половым актом, считая, что изменение кислотно-щелочной среды поможет зачать ребенка определенного пола. Это необоснованный, неправдивый метод, к тому же неэффективный.

Лейкоциты

У женщин нередко возникает настоящая паника, когда у них во влагалищном мазке обнаруживают лейкоциты и ставится «туманный» диагноз «воспаление», а какое именно — практически никогда не уточняется, или же женщину пугают скрытыми инфекциями.

Лейкоциты — это «белые клетки крови», или белые кровяные тельца. Существует два их типа: гранулоциты и агранулоциты.

Гранулоциты содержат в цитоплазме (жидкость внутри клеток) вещества в виде гранул, поэтому их также называют зернистыми лейкоцитами. В эту группу входят нейтрофилы, базофилы и эозинофилы. Их ядра тоже имеют разную форму, поэтому такие лейкоциты часто называют полиморфноядерными или сегментированными.

Действительно, при возникновении воспаления (особенно при наличии бактерий) в его очаге появляется большое количество нейтрофилов, то есть полиморфноядерных лейкоцитов. Воспаление стенок влагалища и шейки матки не исключение. Также количество таких лейкоцитов может повышаться после полового акта, при удержании мочи больше 4 часов (при этом в моче тоже повышается количество лейкоцитов), после спринцеваний. Большинство лабораторий не определяет вид лейкоцитов при микроскопическом изучении влагалищных мазков.

Другой тип лейкоцитов не содержит гранулы, поэтому их называют агранулоцитами. К ним относят лимфоциты (В и Т) и моноциты, также делящиеся на подклассы лейкоцитов. Они имеют одно ядро правильной формы, поэтому называются моноядерными лейкоцитами.

Лейкоциты живут от 13 до 20 дней, но вырабатываются костным мозгом ежедневно.

Сам термин «лейкоцитоз» относят к крови: наличие больше 10 000 лейкоцитов в 1 мл крови. Поэтому использование понятия «лейкоцитоз» по отношению к моче, влагалищным выделениям и другим жидкостям организма является условным.

Нормы лейкоцитов во влагалище не существует! Физиологическое увеличение количества лейкоцитов наблюдается при овуляции, менструации и беременности (для этих состояний тоже нет референтных значений количества лейкоцитов).

Лейкоциты и репродуктивная система женщины неразделимы. Это далеко не признак воспалительного процесса, а динамический процесс в организме женщины, полностью зависящий от гормонального фона. Количество, как и вид лейкоцитов, меняется в зависимости от дня менструального цикла.

Во время беременности лейкоцитоз — неотъемлемое и необходимое состояние.

Шеечная слизь — это депо лейкоцитов, количество которых зависит от гормонального фона. Во время беременности из них и слизи канала шейки матки формируется плотная шеечная пробка (поэтому она белая и твердая на вид).

Большое количество лейкоцитов появляется в тканях матки, в частности в эндометрии, к концу цикла. Непосредственно перед менструацией из всех клеток стромы эндометрия лейкоциты составляют 50 %. Другими словами, перед менструацией эндометрий «нафарширован» лейкоцитами.

Эндометрий содержит разные лейкоциты: лимфоциты Т и В, макрофаги, нейтрофилы и ряд других. В нем также находится уникальный вид лейкоцитов — маточные натуральные киллеры (мНК, uNK), которые появляются в конце лютеиновой фазы и в начале беременности. Без достаточного количества этих лейкоцитов имплантация, плацентация и развитие беременности невозможны. В отличие от других натуральных киллеров, маточные НК отличаются специфическим строением, чувствительны к гормональным колебаниям, поэтому их количество полностью зависит от уровня половых гормонов и прогестерона. Маточный пролактин стимулирует выработку лимфоцитов.

Нейтрофилы присутствуют в тканях эндометрия в небольшом количестве почти весь менструальный цикл, но за несколько дней до начала менструации их количество значительно повышается, и они доминируют на протяжении всего ее периода. Считается, что именно быстрое понижения уровня прогестерона перед менструацией — пусковой сигнал появления большого количества лейкоцитов в репродуктивных органах. Основные нейтрофилы матки — это полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ).

Во всех учебниках и публикациях можно найти информацию о том, что они появляются в очаге воспаления, о чем уже выше упоминалось. Однако практическое значение имеет подсчет соотношения количества именно этих видов лейкоцитов к клеткам плоского эпителия в образце влагалищных выделений. В реальности большинством лабораторий этот показатель не определяется и не учитывается, а в результатах указано общее количество лейкоцитов в поле зрения и довольно грубый и неточный их подсчет (например, 50-100 лейкоцитов в поле зрения). Это халтура, которая почему-то до сих пор присутствует в практической медицине.

Но что делают полиморфноядерные лейкоциты в полости матки и эндометрии, если воспаления на самом деле нет? Они участвуют не только в борьбе с воспалительным процессом, поглощая (фагоцитируя) микроорганизмы, мертвые клетки, обрывки тканей. Во время менструации происходит гибель большого количества клеток эндометрия, он смешивается с кровью, создавая отличную почву для размножения микроорганизмов, способных попадать в полость матки из влагалища. Нейтрофилы становятся санитарами, очищающими поверхность участка, на котором произошло отторжение старого эндометрия от его остатков, и предотвращают попадание бактерий, вирусов, грибков в ткани эндометрия и матки.

Другой вид лейкоцитов — макрофаги — тоже выполняет важную роль в функции эндометрия. Макрофаги составляют до 20 % всех лейкоцитов, появляющихся в матке к концу лютеиновой фазы. Хотя они не имеют прогестероновых и эстрогенных рецепторов, их количество в эндометрии и других тканях генитального тракта зависит от уровня гормонов и дня менструального цикла. Макрофаги содержат ферменты, расщепляющие мертвые клетки эндометрия, а также вырабатывают ряд органических веществ, важных для процесса регенерации тканей.

Таким образом, лейкоцитоз в любой форме является необходимой стадией физиологической нормы менструального цикла женщины. Чрезвычайно важно не «бороться» с лейкоцитами, не приписывать им наличие «скрытых инфекций», не лечить лейкоцитоз! Если ваш врач занимается лечением лейкоцитов (лейкоцитоза), советую вам больше к нему не ходить.

Лактобактерии

Лактобактерии считаются самыми здоровыми микроорганизмами, живущими во влагалище. Они также обитают в кишечнике, однако между этими двумя видами непосредственной связи нет. Тем не менее, здоровая среда кишечника способствует здоровью влагалища, и наоборот.

У 50 % всех женщин репродуктивного возраста во влагалищных выделениях доминируют лактобактерии, причем у 73 % из них — только один вид.

Вместе с тем от 10 до 42 % женщин не имеют лактобактерий вовсе или же их количество чрезвычайно низкое. Это не означает, что они больны, но у них больший риск развития бактериального вагиноза.

В норме в 1 мл влагалищных выделений содержится 107–109 клеток лактобактерий, но это количество колеблется в зависимости от менструального цикла.

Существует около 180 видов лактобактерий, во влагалище может обитать до 135 из них. У каждой женщины обычно доминирует один вид лактобактерий (у почти 30 % это Lactobacillus crispatus), но также может обитать ряд других. Одна группа лактобактерий вырабатывает молочную кислоту, что создает неблагоприятные условия для роста других бактерий. Еще одна группа вырабатывает перекись водорода, что также не позволяет другим бактериям расти и размножаться во влагалищной среде. Функция остальных лактобактерий изучена не до конца. Предполагается, что они тоже могут играть важную роль в защите женщины от вредных микроорганизмов через выработку бактериоцинов (вещества, подавляющего рост бактерий).

Собственно говоря, благодаря лактобактериям кислотно-щелочное равновесие во влагалище составляет pH 4,0 и ниже, а значит, их можно назвать самыми «кислыми» бактериями в человеческом организме.

Самая распространенная группа лактобактерий, обитающих во влагалище, — это ацидофильные лактобактерии (Lactobacillus acidophilus). Она включает 25 видов микроорганизмов. Чаще всего встречаются L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. vaginalis (близкие к L. fermentum и L. reuteri). Интересно, что набор лактобактерий (как и, впрочем, микробиома) уникальный не только для каждой женщины, но и для их определенной группы по этническому и географическому признакам. Другими словами, микробиомы женщин Азии отличаются от таковых у африканок или жительниц Северной Америки.

Количество лактобактерий зависит от дня менструального цикла, благоприятна для их роста его вторая фаза (после овуляции). Чрезвычайно мало лактобактерий после месячных. Поэтому интерпретацию результатов анализов необходимо проводить с учетом дня менструального цикла.

Цитолитический вагиноз

Диагноз цитолитического вагиноза звучит чрезвычайно редко, потому что большинство акушеров-гинекологов никогда о нем не слышали. Во многих учебниках по гинекологии, особенно старых

изданиях, о нем также нет ни слова. Его часто путают с другими воспалительными состояниями влагалища, вызванными кандидой, трихомонадами, гарднереллой, аэробными бактериями. Этот диагноз пропускают в том числе, когда лактобактерий не только нормальное количество, но их много. А разве лактобактерии не являются здоровыми микроорганизмами? Неэффективность лечения не воспринимается как сигнал неправильной постановки диагноза.

Сколько лактобактерий должно быть в норме? Обычно количественные показатели не отражают истинной картины влагалищных выделений, потому что большое число (много колоний) лактобактерий не означает наличие цитолиза. Цитолиз — это повреждение эпителиальных клеток. Поэтому куда важнее определять относительные показатели, в частности количество лактобактерий по отношению к клеткам плоского эпителия. Если рассматривать мазок на флору, в норме на десять эпителиальных клеток имеется пять лактобацилл, то есть немного.

Состояние чрезмерного роста лактобактерий с повреждением эпителия влагалища называют цитолитическим вагинозом (ЦВ). Впервые это заболевание было описано в 1991 году, поэтому врачи старой школы о нем не знают. С тех пор на данную тему было опубликовано около 30 статей, причем это состояние называлось разными терминами. В некоторых публикациях упоминается лакто-бациллез, то есть состояние усиленного роста лактобактерий. Ряд врачей считает, что это особый вид заболевания, отличающийся от цитолитического вагиноза, но четких диагностических критериев для лактобациллеза не существует. Среди других популярных названий — синдром чрезмерного роста лактобактерий и Дордей-леновский цитолиз.

До сих пор неизвестен механизм возникновения цитолитического вагиноза, а также какие факторы провоцируют усиленный рост лактобактерий. Хотя во влагалище женщины обитает несколько их видов, точно неизвестно, какие из них доминируют при ЦВ. Однако не так давно было обнаружено, что к его возникновению могут быть причастны Lactobacillus iners.

Поскольку в развитие данного вида вагиноза не втянуты патологические бактерии, его не относят к инфекционным заболеваниям.

Клиническое проявление цитолитического вагиноза (вагинита) или цитолиза Додерлейна практически ничем не отличается от жалоб, возникающих при других видах вагинитов: периодическое жжение, зуд, болезненные половые акты, болезненное мочеиспускание, увеличенные влагалищные выделения. Более наблюдательные женщины замечают, что чаще такие симптомы возникают в период овуляции и перед месячными, что может характеризовать молочницу. Обычно женщина, страдающая ЦВ, прошла через многочисленные обследования, разные виды лечения и сменила нескольких врачей, но после кратковременного улучшения симптомы возвращаются. Многие прибегали также к самодиагностике и самолечению, но желаемого результата не получили.

Цитолитический вагиноз — диагноз исключения, то есть, когда исключены трихомониаз, гарднереллез, кандидоз, хламидиоз, отсутствуют ключевые клетки, увеличено количество лактобактерий, pH 3,5–4,5, имеются поврежденные клетки плоского эпителия (цитолиз), а также наблюдается нехватка лейкоцитов.

Лечение цитолитического вагиноза заключается в понижении кислотно-щелочной среды (рН) и подавлении роста лактобактерий. Это единственный вид вагиноза (как и единственное состояние влагалища), при котором спринцевания пищевой содой не только не противопоказаны, но могут иметь лечебный эффект.

Мешает ли цитолитический вагиноз зачатию ребенка и опасен ли для беременности? Так как этот вид вагиноза возникает после овуляции, зачатию он не мешает, несмотря на то что после овуляции половые отношения могут быть ограничены и затруднены. О влиянии цитологического вагиноза на беременность ничего не известно.

Бактериальный вагиноз

До сих пор нет четкого определения бактериального вагиноза, потому что любой микробиом влагалища, не доставляющий дискомфорта, считается нормой. Как уже упоминалось, нет четкой границы между понятиями «условно-патогенная» и «условно-нормальная», потому что все без исключения бактерии, способные стать причиной бактериального вагиноза (БВ), живут во влагалище женщины и являются частью ее нормального микробиома. Также неизвестно, что собой представляет промежуточное состояние между нормой и бактериальным вагинозом. В медицинской литературе можно найти упоминание о частичном бактериальном вагинозе, но многие врачи отрицают наличие такого состояния.

Среди пяти условных типов микробиомов, о которых говорилось выше, именно четвертый при бактериальном вагинозе встречается чаще всего. Лактобактерий во влагалище мало, и чаще всего встречаются L. iners и L. crispatus. Микроорганизмы, которые ассоциируется с БВ: Prevotella, Dialister, Atopobium, Gardnerella, Megasphaera, Peptoniphilus, Sneathia, Eggerthella, Aerococcus, Finegoldia и Mobiluncus (анаэробы).

В недалеком прошлом бактериальный вагиноз связывали с наличием гарднереллы, но оказалось, что этот вид бактерий как раз не самый частый его виновник. Гарднереллы являются нормальным сожителем влагалища, особенно у девочек-подростков, и в большинстве случаев никакого вреда не приносят. Ученые считают, что существуют разные штаммы этих бактерий, некоторые из которых могут быть агрессивными и вызывать дисбаланс влагалищного микробиома.

А теперь сюрприз! В современной гинекологии ни один вид бактерий не признан причиной бактериального вагиноза. Как так? Ведь я же выше перечислила бактерии, которые встречаются при БВ. Совершенно верно, они действительно ассоциируются с БВ, но в то же время они населяют женское влагалище в его нормальном состоянии и чаще всего не вызывают никаких жалоб.

Современное определение бактериального вагиноза — это состояние нехватки лактобактерий во влагалище. При этом в возникновение нарушения баланса между лактобактериями (уменьшением их количества) и усиленным ростом других бактерий могут быть вовлечены различные факторы (новый сексуальный партнер, оральный секс) и сами бактерии (полимикробная природа). При этом количество анаэробных бактерий увеличивается в 1001000 раз!

А теперь пришло время для еще одного важного открытия, о котором не знают многие женщины и врачи.

Во влагалище живут две кардинально разные группы бактерий: аэробные и анаэробные. Первые требуют для своей жизнедеятельности кислород, а вторые — только небольшое его количество для роста и размножения.

После месячных в первой половине цикла уровень кислорода меньше, а также меньше лактобактерий. Значит, кислотно-щелочная реакция не такая кислая, как во вторую половину цикла, поэтому анаэробный бактериальный вагиноз возникает чаще после месячных. Поскольку этот вид заболевания был описан одним из первых, за ним так и оставили термин «бактериальный вагиноз». Другие названия, часто встречающиеся в литературе и обиходе, — это «бактериальный вагинит», «дисбактериоз влагалища», «дисбактериальный вагинит», «дисбиоз».

Между состояниями «вагинит» и «вагиноз» есть определенная разница. «Вагинит» означает воспаление влагалища, которое может быть вызвано разными микроорганизмами, в том числе в результате заражения инфекцией, передающейся половым путем. «Вагиноз» чаще означает «состояние, характерное для влагалища», однако патологические изменения могут быть по «внутренним причинам», то есть из-за нарушения баланса между как нормальными, так и условно-патогенными/условно-нормальными бактериями.

Как проявляется бактериальный вагиноз? Жалобы могут быть одинаковыми для воспаления влагалища, вызванного разными микроорганизмами: жжение, зуд, покраснение, болезненность и отечность вульвы, увеличенное количество выделений с неприятным запахом. Дополнительно может возникать болезненность при мочеиспускании.

До сих пор нет четких критериев для постановки диагноза бактериального вагиноза, что делает его диагнозом исключения. Однако существует несколько разных классификаций оценки выделений. Самые популярные — это критерии Amsel и бальная система Nungent.

Важно отметить: если в норме выделения и рост бактерий меняется в течение менструального цикла, при бактериальном вагинозе динамика изменения выделений слабая (они практически не меняются). Женщины жалуются на однородные (гомогенные) выделения, pH которых больше 4,5 (так как нет здорового роста лактобактерий). В микроскопических мазках находят ключевые клетки (их должно быть больше 10 % от всех обнаруженных). Это эпителиальные клетки, на поверхности которых прикреплены мелкие бактерии. При добавлении 10 % КОН к свежим выделениям появляется рыбный запах — это характерный признак для бактериального вагиноза. Он может появляться сразу после полового акта. Следует помнить, что, если половой акт был без предохранения и сперма попала во влагалище, буквально через несколько часов (обычно утром) у женщины могут появиться выделения с неприятным запахом — это остатки спермы.

Необходимо ли лечить бактериальный вагиноз? Существует много споров об этом. Если жалоб нет, лечение не рекомендовано. Однако, если женщина планирует беременность, многие врачи советуют пройти кратковременное лечение. Хотя бактериальный вагиноз может быть дополнительным фактором в развитии преждевременных родов, лечение этого состояния у беременных их не предотвращает. Сейчас рекомендации в отношении бактериального вагиноза пересматриваются многими профессиональными обществами.

Аэробный вагиноз

Во влагалище могут жить не только анаэробные бактерии, но и аэробные, то есть те, для жизнедеятельности которых требуется кислород. Длительный период времени на этих «жителей» врачи не обращали внимание, потому что в организме человека преобладают анаэробные бактерии. Большинство полостей органов (кишечник, мочевой пузырь) имеют ограниченный запас кислорода: они предельно замкнуты и открываются только для освобождения накопленных продуктов распада питательных веществ и лишней жидкости (кал, моча). Ротоносовая область и влагалище имеют лучшее поступление воздуха, а значит, в таких условиях могут жить и размножаться аэробные бактерии и другие аэробные микроорганизмы. В основном это стафилококки, стафилококки, бациллы и энтерококки.

Если анаэробный бактериальный вагиноз возникает чаще всего в первой половине менструального цикла, то аэробный нередко обостряется во второй его половине. В этот же период начинается рост лактобактерий и дрожжевых грибков. Нередко наблюдается комбинация роста кандиды с бактериями. В таком случае выделения похожи на творог, но желто-зеленого цвета. Так как лактобактерии не являются конкурентами грибка и аэробных бактерий, поставить диагноз непросто, хотя в большинстве случаев количество лактобактерий все же уменьшается.

Здесь необходимо вспомнить о лейкоцитах, которых «ищут» во влагалищных мазках, потому что их количественный подсчет в шеечной слизи и во влагалище не имеет практического значения.

Во-первых, число лейкоцитов может меняться не только в зависимости от менструального дня цикла, но и по многим другим причинам (при задержке мочи в мочевом пузыре больше 3–4 часов после полового акта).

Во-вторых, чем большее количество выделений исследуется, тем больше лейкоцитов можно увидеть под микроскопом (чем толще мазок на стеклышке, тем больше лейкоцитов увидят).

Для постановки диагноза анаэробного бактериального вагиноза подсчет количества лейкоцитов не является важным диагностическим критерием. А вот при постановке аэробного вагиноза важно определить соотношение их количества к клеткам эпителия влагалища.

В норме должно быть не больше десяти лейкоцитов на одну эпителиальную клетку. При аэробном вагинозе количество лейкоцитов повышается.

Также еще один важный диагностический критерий — появление так называемых токсичных лейкоцитов. Это особый вид нейтрофилов (полиморфноядерных лейкоцитов). Таким образом, при оценке лейкоцитов влагалищных выделений чрезвычайно важно знать, какие именно виды лейкоцитов обнаружены.

При аэробном вагинозе также повышается количество не только поверхностных клеток эпителия, но и тех, которые находятся глубже, — парабазальных эпителиальных клеток. И, конечно, увеличивается численность мелких бактерий (кокков и бацилл).

Лечение аэробного вагиноза состоит в применении коротких курсов антибиотиков.

Мешает ли аэробный вагиноз зачатию ребенка? Обычно он возникает во вторую половину менструального цикла, когда зачатие уже состоялось. Прогрессу беременности такой вид вагиноза не мешает.

Кандидоз

Часто приходится слышать, что молочница или кандидоз могут помешать зачатию ребенка, поэтому при обнаружении грибка во влагалищных выделениях нужно срочно проходить лечение. Так ли это? Конечно же, нет. В мире практически нет взрослой женщины, не пережившей хотя бы один раз эпизод кандидоза. Другими словами, периодически иметь эпизоды грибковой инфекции — это норма. Но если в течение года возникает четыре и больше эпизодов обострения кандидоза, мы имеем дело с возвратной или хронической инфекцией.

Чаще всего кандидоз возникает в молодом возрасте, и 50 % женщин до 25 лет имели хотя бы один эпизод этой инфекции. Однако его повторные случаи возникают чаще в 30–40 лет. Поскольку с возрастом кислотно-щелочное равновесие влагалищной среды меняется, у женщин в постменопаузе кандидоз — крайне редкое явление, за исключением случаев приема антибиотиков, стероидных препаратов, гормонов.

Существует более 150 видов грибков, которые могут обитать во влагалище, но самые распространенные следующие: Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei, C. guillermondii, C. rugosa, C. lipolytica, C. lusitaniae, C. briglis, C. kefyr. У 30 % здоровых женщин кандида обитает во влагалище и не приносит вреда организму. Обычно в таких случаях во влагалищных мазках находят споры грибков, которые не являются их активной формой жизнедеятельности. Такое состояние не требует лечения, тем более что споры грибка практически не чувствительны к противогрибковым препаратам.

Также большое количество грибков обитает на коже промежности, куда они могут попадать из кишечника. Грибки необходимы для пищеварения и брожения при формировании каловых масс.

Существует немало факторов, способных провоцировать рост грибка, проявляющийся симптомами кандидоза или молочницы:

• беременность;

• прием контрацептивов и других гормональных препаратов (прогестерон, эстроген, стероиды);

• прием антибиотиков;

• спринцевания;

• сахарный диабет.

При обострении кандидоза женщины жалуются на зуд, покраснение и отечность вульвы, творожистые выделения. Нередко появляется болезненность при мочеиспускании. Поскольку для роста грибка необходимы определенные условия, обострение чаще всего происходит во второй половине цикла, особенно перед месячными.

Вокруг данного заболевания существует очень много мифов, мы рассмотрим только некоторые из них, обратив внимание на то, что является правдой, а что нет.

• Кандида не накапливается на белье, поэтому достаточно его обычной стирки и сушки без его проглаживания.

• Секс — не причина молочницы, но частый секс может провоцировать рост кандиды. Это связано с тем, что частый секс приводит к большему количеству микротравм стенок влагалища, особенно входа в него, меняет кислотно-щелочное равновесие.

• «Инфекционной дозы» заражения не существует. Так как кандида — это нормальный житель человеческого организма, очень трудно определить, заражается ли женщина кандидой от сексуального партнера (что иногда возможно) или у нее обостряется патологический рост собственных грибков.

• Секс во время менструации действительно повышает риски обострения кандидоза.

• Прием сладких блюд (углеводов) не влияет на рост грибка во влагалище. Однако если у женщины из-за плохого питания нарушается работа кишечника и повышается уровень брожения остатков пищи, это может провоцировать возникновение молочницы.

• Спермициды сами по себе не повышают риск кандидоза, однако в комбинации с барьерными методами контрацепции вероятность молочницы увеличивается.

• Наличие грибка во влагалищных выделениях не препятствует зачатию ребенка и не мешает благополучному вынашиванию беременности.

Кандидоз самоизлечивается в течение 2–4 дней, обычно с наступлением месячных все симптомы проходят. Но если молочница доставляет слишком большой дискомфорт или обострения повторяются (иногда ежемесячно), требуется проведение лечения. Так как флуконазол может иметь негативное воздействие на эмбрион, желательно не использовать его перед ожидаемыми месячными, если планировалась беременность. Лечение партнера не требуется в преимущественном большинстве случаев. Важно соблюдать гигиену наружных половых органов и половых отношений.

Инфекции, передающиеся половым путем

Зачатие человека происходит половым путем. Это взаимодействие не просто клеток, но и выделений, жидкостей. Под этим процессом понимается прямой контакт (половой акт, коитус) двух индивидуумов, а также и непрямой — передача инфекционных агентов потомству в процессе его зачатия и рождения.

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), существуют и в растительном мире (например, определенные вирусы распространяются благодаря пыльце растений). В животном мире существует более 200 заболеваний, которые могут передаваться половым путем. Этот список неполный, в том числе и в отношении человека, хотя бы потому, что кроме традиционного влагалищного секса человек использует оральный и анальный, что расширяет список потенциальных возбудителей, способных передаться при таком половом контакте.

Современная медицина насчитывает 12 возбудителей, которые в большинстве случаев передаются половым путем между людьми, и 23 возбудителя, в передаче которых может частично присутствовать половая трансмиссия. Это приблизительно 10–11 % от общего количества подобных инфекций, встречающихся у животных.

Какие именно инфекционные возбудители могут передаваться во время секса? На этот вопрос можно ответить по-разному. С одной стороны, во время него могут переходить от одного партнера к другому практически все инфекционные заболевания (например, простудные или кожные инфекции), где переносчиком возбудителя является человек. С другой стороны, под передачей половым путем понимается взаимообмен жидкостями и выделениями партнеров (слюна, выделения из уретры и влагалища, сперма, сок простаты, выделения бартолиновых желез, менструальная кровь и другие). Кроме физиологических выделений, образующихся и выделяющихся во время секса, он может сопровождаться травмой половых органов (мелкие повреждения, потертости, разрывы, царапины и так далее), что в свою очередь способно вызывать кровотечение (незначительное появление крови или ее плазменной части). Все эти жидкости могут содержать возбудителей разных инфекционных заболеваний и поэтому легко передаваться от человека человеку. Даже через оральный секс при хорошей гигиене ротовой полости все же могут передаваться возбудители, вызывающие инфекции носоглотки, дыхательных путей, урогенитальных органов и внутренних органов.

Однако, учитывая особенности определения и передачи половых инфекций, важно понимать, что возбудители ИППП обычно не попадают во внешнюю среду, а заражение происходит через «внедрение» в нового хозяина в оптимальных (в первую очередь это касается температуры тела) условиях.

Все инфекции, передающиеся половым путем у людей, делятся на вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные — в зависимости от вида возбудителя.

Вирусные заболевания:

гепатиты А, В и С (HAV, HBV, HCV);

• вирусы иммунодефицита человека: ВИЧ-1, ВИЧ-2;

• вирусы простого герпеса: HSV–I, HSV–II;

• человеческие лимфотропические вирусы: HTLV-1 (Т-лимфома);

• вирусы папилломы человека (ВПЧ);

• цитомегаловирусы (ЦМВ);

• вирусы Эпштейна-Барр (ВЭБ);

• вирусы, вызывающие контагиозный моллюск.

Бактериальные заболевания:

• ингвинальная гранулома, донованозис, болезнь Дарлинга;

• негонококковый уретрит, цервицит, трахома;

• лимфогранулома;

• бактериальный вагиноз;

• шанкроид;

• гонорея;

• сифилис.

Грибковые заболевания:

• кандидоз, молочница;

• гистоплазмоз.

Паразитарные заболевания:

• амебиоз;

• трихомониаз.

Эктопаразитарные заболевания:

• вошь;

• чесотка.

Далеко не все из микроорганизмов, ассоциирующихся с этими заболеваниями, вызывают поражение половых органов. ВОЗ признает только 13 заболеваний (пять бактериальных, шесть вирусных и два паразитарных), передающихся половым путем, но большинство врачей считает, что этот список должен быть расширен. Нередко заболевания, передающиеся половым путем и поражающие половые органы, называют венерическими.

Все ИППП делятся на те, которые можно вылечить, избавившись от инфекционного агента, и неизлечимые болезни, когда инфекционный агент остается в организме человека на всю жизнь. К самым распространенным излечимым ИППП относят сифилис, гонорею, хламидию и трихомониаз. Около одного миллиона людей заражается ими каждый день.

Более высокая частота заболеваний ИППП среди женщин объясняется несколькими факторами. Во-первых, они чаще проходят осмотры врачей и сдают анализы. Мужчины нередко являются хроническими носителями разных инфекционных возбудителей, но не имеют жалоб, а обращаются к врачам обычно только после того, как и у их партнеров выявлена инфекция. Во-вторых, самые распространенные венерические заболевания — гонорея и трихомониаз — чаще поражают женскую репродуктивную систему и протекают у них с более выраженной симптоматикой, чем у мужчин. К 24 годам один из трех сексуально активных людей заразится ИППП.

Все инфекции, вызванные бактериями, грибками и паразитами, поддаются лечению, однако первичное заражение не предохраняет человека от повторного. В отношении вирусных заболеваний картина противоположная. Большинство вирусов остается в организме пожизненно и их взаимодействие с носителем может выражаться разнообразной симптоматикой и поражением разных органов и их систем. Практически все вирусные заболевания неизлечимы, хотя активность вируса, особенно процесс его размножения (дупликации) можно успешно подавлять рядом противовирусных препаратов (в основном, специфического действия). Об этом важно помнить, особенно в отношении таких опасных заболеваний, как ВИЧ, гепатиты В и С.

Инфекции, передающиеся половым путем, чаще всего не мешают зачатию ребенка, однако опасны для здоровья сексуальных партнеров, а также для новорожденных, так как их заражение возникает чаще всего при рождении.

Мы рассмотрим только несколько самых распространенных инфекций, передающихся половым путем, на которые следует обратить внимание при планировании беременности.

Сифилис

Сифилис всегда был отличным социологическим показателем сексуального поведения людей в определенных обществах. Чем меньше ограничений (общественных, социальных, религиозных, политических и так далее) в отношении секса, тем большее количеств людей болеет венерическими заболеваниями, особенно сифилисом. Регистрация случаев этого заболевания ведется во многих государствах уже почти столетие, и колебания уровней заболеваемости отражают многие события в истории современной цивилизации — от войн до сексуальной революции. В последние 10–15 лет отмечается рост случаев венерических заболеваний в ряде развитых стран, хотя там существуют профилактические программы и скрининг на ИППП.

Сифилис вызывается микроорганизмом Treponema pallidum, который передается от зараженного человека здоровому чаще всего во время полового контакта. Возможна также передача сифилиса через кровь, например, при переливании крови зараженного сифилисом донора, или у инъекционных наркоманов при пользовании общими шприцами, через стоматологические и музыкальные инструменты, мочалки, зубные щетки, полотенца. Непрямой путь заражения встречается крайне редко, потому что трепонема вне человеческого организма погибает очень быстро при высыхании, использовании стиральных средств, дезинфицирующих растворов.

Протекание сифилиса можно разделить на три стадии: первичный, вторичный и третичный сифилис. Во многих странах третичный делится на две стадии: раннюю и позднюю (еще называется четвертичным сифилисом). Сифилис называют заболеванием-обезьяной, так как его симптомы могут напоминать другие инфекционные заболевания.

Диагностика сифилиса проводится при помощи нескольких методов, при этом требуется подтверждение наличия генного материала трепонемы в биологических жидкостях человека. Если сифилис подтвержден, диагностику проводят и у сексуального партнера заболевшего.

Благодаря появлению антибиотиков, от сифилиса можно излечиться за считанные часы или дни. До сих пор бледная трепонема имеет высокую чувствительность к пенициллину и его производным. Также все чаще начали применять другие виды антибиотиков (азитромицин, доксициклин), особенно в случаях, когда наблюдается нечувствительность трепонемы к пенициллину. Поздний сифилис лечат в течение трех недель или дольше. После этого необходимо провести контрольное обследование через 3, 6 и 12 месяцев. Важно помнить, что положительная реакция Вассермана может наблюдаться у многих людей в течение года после проведенного лечения. Также у 30 % беременных женщин наблюдается ложноположительный результат на нее.

Планирование беременности можно начинать после завершения лечения и подтверждения у обоих партнеров отсутствия активной инфекции.

Гонорея

Гонорея — одно из самых распространенных венерических заболеваний. Его название возникло благодаря древнегреческому врачу Галену и дословно означает «выделение (истечение) семени». В народе это заболевание называют триппером (название немецкого происхождения), реже перелоем.

Возбудителем гонореи является микроорганизм Neisseria gonorrhoeaе — гонококк, внутриклеточный паразит, поражающий только цилиндрический эпителий. В человеческом организме обитает несколько видов нейсерий, однако наибольшую опасность представляют два вида: нейсерия, вызывающая гонорею, и Neisseria meningitides — возбудитель менингита. За последние два десятилетия довольно часто гонорея встречается вместе с хламидиозом, и распространение этих двух заболеваний практически одинаковое.

Среди беременных женщин гонорея встречается в 0,6–7 % случаев и чаще всего у молодых, одиноких женщин.

Возбудитель гонореи (гонококк) может передаваться от одного человека другому посредством разных видов полового контакта, а также от матери ребенку во время родов. Его передача возможна даже во время «неполного» полового акта, когда происходит лишь взаимное соприкосновение половых органов, без введения полового члена во влагалище.

У 70 % женщин симптомы могут быть невыраженными или вовсе отсутствовать. Чаще всего возникает воспаление канала шейки матки (эндоцервицит) и уретры (уретрит), но в 10–20 % случаев инфекция может распространиться на матку и маточные трубы, а проявиться воспалением органов малого таза. Именно такой вариант развития событий опасен повреждением маточных труб, которое в дальнейшем может привести к их непроходимости.

Для беременных женщин гонорея опасна воспалением околоплодных оболочек, что может повлечь за собой их разрыв и преждевременные роды. У новорожденных при наличии гонококковой инфекции в 30–50 % случаев возникает воспаление глаз (конъюнктивит), которое может привести к слепоте. Гонококк может вызывать воспаление гортани, суставов и заражение крови у новорожденных.

Современная медицина располагает несколькими чувствительными методами диагностики гонореи, в том числе скоростными. При обнаружении гонореи у женщины необходимо провести обследование ее партнера.

Лечение гонококковой инфекции очень простое и эффективное: обычно достаточно одноразовой ударной дозы антибиотиков, реже требуется 7-14 дней.

Если женщина перенесла воспаление органов малого таза из-за гонореи или хламидиоза, проверка проходимости маточных труб перед планированием беременности не требуется.

Хламидиоз

Хламидиоз — еще одна распространенная бактериальная инфекция, передающаяся половым путем. Существует 16 видов хламидий, но в человеческом организме может обитать только три: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae и Chlamydia psittaci. Два первых вида передаются от человека к человеку, третий может попасть в организм через животных, но заболевания не вызывает.

В человеке хламидии могут находиться в трех жизненных формах:

• элементарные тельца — заразная форма, не делящаяся. Именно при помощи нее происходит заражение;

• ретикулярное тельце — незаразная форма, может размножаться;

• аберрантное ретикулярное тельце — неделящаяся персистентная форма.

Истинный уровень передачи возбудителя неизвестен, но в 76–77 % случаев сексуальные партнеры тоже имеют хламидиоз.

Далеко не всегда при заражении хламидиями возникает воспаление и повреждение органов. Их уровень повреждения также не известен. Если воздействие кратковременное, самоочищение происходит в большинстве случаев: в 30 % — от недели до нескольких месяцев, в 50 % — до одного года, в 80 % — до двух лет и в 94 % случаев — до четырех. Таким образом, утверждение, что хламидиоз — пожизненная инфекция, не точное. Тем не менее при обнаружении хламидий желательно начать лечение.

Чаще всего хламидиоз у женщин ограничивается воспалением канала шейки матки — эндоцервиксом (до 85 % случаев), реже воспаление возникает в маточных трубах (10–25 %), при этом результаты ПЦР с канала шейки матки могут быть отрицательными в более 20 % случаев. Факторы, провоцирующие восхождение инфекции из канала шейки матки в маточные трубы, неизвестны.

Существуют разные серотипы хламидий, поражающих репродуктивные органы. Серотипы K и F чаще встречаются в симптоматических случаях, Ia находят в бессимптомных случаях, а H, I и J могут жить в организме женщины 2–3 года и более устойчивы к антибиотикам. В 50 % случаев хламидиоз сопровождается гонореей.

Первоначально предполагалось, что воспаление маточных труб при хламидиозе может привести к их повреждению и в дальнейшем трубному бесплодию. Однако ряд современных исследований доказал, что это заболевание не повышает уровень бесплодия.

Хламидийная инфекция ассоциируется с преждевременным разрывом плодных оболочек, родами раньше срока и низким весом новорожденных. Но она не связана с выкидышами и замершей беременностью, а также не повышает риск смерти новорожденных.

Хламидиоз поддерживает персистентную ВПЧ-инфекцию, но непосредственно рак шейки матки не вызывает.

Для диагностики хламидиоза должны использоваться несколько методов, в первую очередь тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), благодаря которым можно обнаруживать ДНК или РНК в выделениях (чувствительность составляет 99 %). При помощи NAAT нельзя отличить жизнеспособные бактерии от нежизнеспособных, поэтому этот тест не должен использоваться для контроля эффективности лечения. Одним из достоверных методов диагностики является выделение культуры хламидий. Определение антител к ним может быть вспомогательным, но их наличие не означает присутствие инфекции, поэтому лечение без дополнительной диагностики при условии обнаружения антител не проводится.

Лечение хламидиоза, как и гонореи, кратковременное и может состоять из ударной однодневной или 7-10 дневной дозы антибиотиков. Поскольку это половая инфекция, обследование и лечение партнера обязательно. Вакцины от хламидиоза не существует.

Уреаплазма и микоплазма

Наличие уреаплазмы и микоплазмы в человеческом организме считается физиологической нормой. Большинство людей, особенно молодых и ведущих активную половую жизнь, являются не больными, а всего лишь носителями уреаплазмы или микоплазмы, или обоих.

Микоплазма — один из самых маленьких одноклеточных представителей, живущих вне других клеток. Его особенность в отсутствии клеточной оболочки, поэтому его обнаружить не всегда легко, как и выделить в бактериологических посевах, а тем более уничтожить с помощью антибиотиков, действие большинства которых основано на повреждении клеточной мембраны (оболочки). Именно эти качества микоплазмы вызывают у некоторых врачей страх: раз убить трудно, значит, нужно увеличивать дозы, количество препаратов и длительность лечения. Это совершенно неразумно, а также пагубно для человеческого организма.

Микоплазмы обитают в основном на слизистых, то есть в органах дыхательной и мочевыделительной систем. Из 17 их видов, живущих в организме человека, только четыре могут содействовать развитию определенных заболеваний. Самая опасная — Mycoplasma pneumoniae, способная вызвать воспаление легких, суставов и ряд других заболеваний.

Уреаплазма принадлежит к тому же роду, что и микоплазма, и имеет такое же строение. Существует три ее вида, но интерес представляет Ureaplasma urealyticum, которую чаще всего обнаруживают в нижних отделах мочевыделительной системы человека.

Микоплазма и уреаплазма легко передаются половым путем. Микоплазму можно обнаружить у более 50 % женщин, живущих половой жизнью и не жалующихся на проблемы с мочеполовыми заболеваниями. Уреаплазма встречается у 40–80 % сексуально активных женщин и тоже обитает в организме «скрыто».

Строение уретры (части мочевыделительной системы между наружным отверстием и мочевым пузырем) анатомически разное у женщин и мужчин. У женщин она короткая — 2,5–4 см, а у мужчин — до 20 см. Такое различие приводит к тому, что воспаление уретры у женщин очень редкое явление и обычно сопровождается проблемами с другими отделами мочевыделительной системы.

Практически любые микроорганизмы, попадающие в уретру женщины из преддверия влагалища и с кожи промежности, вымываются мочой при регулярном и своевременном опорожнении мочевого пузыря. У мужчин, наоборот, уретрит бывает намного чаще, чем воспаление мочевого пузыря и других частей мочевыделительной системы.

Причастность уреаплазмы и микоплазмы к воспалительным процессам репродуктивной системы, в частности воспалению маточных труб, сомнительна. У женщин обычно вместе с заболеваниями органов малого таза находят немало других микроорганизмов из условно-патогенной группы, а также нередко хламидии и гонококки.

До 20 % всех уретритов у женщин возникает в результате травмы после грубого взятия мазка (соскоба) и введения катетера. Посттравматический уретрит длится от двух до восьми недель и вызывает жжение и боль при мочеиспускании.

Много споров велось о причастности уреаплазмы и микоплазмы к осложнениям во время беременности. Когда-то эти микроорганизмы обвиняли в спонтанных выкидышах, рождении детей с низким весом тела, преждевременных родах и воспалении легких у новорожденных. Современные исследования опровергли их причастность к спонтанным выкидышам и преждевременным родам.

Диагностика уреаплазмоза и микоплазмоза требует использования нескольких методов. Такие диагнозы не ставятся по одному результату уровня антител в крови или выделениях из уретры.

В большинстве стран мира планирующие беременность женщины не проходят тестирование и лечение бессимптомного носительства уреаплазмы и микоплазмы, как и беременные женщины с нормальным протеканием беременности.

Точка зрения современной медицины заключается в следующем: в лечении нуждаются люди, у которых носительство уреаплазмы и микоплазмы сопровождается симптоматикой, при условии, что все другие возбудители воспалительного процесса исключены.

Для здоровой беременности уреаплазма и микоплазма не опасны.

Уреаплазменную или микоплазменную инфекцию лечат всего одним видом антибиотиков, воздействующим на гонококковую и негонококковую инфекции, в виде единичной (ударной) дозы или в течение семи дней. Введение инструментов в уретру, ее «промывание» и «чистки», использование лекарственных препаратов с проникновением в нее и мочевой пузырь, а также соскобы не только не проводятся, но строго не рекомендуются, так как все эти процедуры могут привести к повреждению уретры, ее сужению и возникновению рубцовых образований. Повторные анализы, в том числе посевы, при отсутствии жалоб и характерных симптомов (или их значительном уменьшении) не проводятся.

Важно понимать, что между наличием микроорганизма и состоянием инфекции существует огромная разница. Носительство вирусов, бактерий, грибков, простейших организмов в преимущественном большинстве случаев не требует лечения. Некоторые из них живут в человеке до его смерти. Инфекция — это заболевание, требующее (при необходимости) соответствующей диагностики и лечения. На любое инфекционное заболевание необходимо обращать внимание и нередко принимать срочные меры по его устранению. Однако большинство инфекций не опасны для беременности, поэтому «вычищать» чуть ли не до стерильности организм женщины, планирующей ребенка, является ложным и опасным направлением.

Другие инфекции

Существует немало слухов вокруг еще нескольких инфекций, представляющих потенциальную опасность для беременности, однако в данном случае не всегда наличие возбудителя инфекции означает заболевание. Поэтому рассмотрим ряд других инфекций.

Трихомониаз

О трихомониазе появилось много мифов, а в последние годы он стал коммерческим диагнозом.

В организме человека может обитать три вида трихомонад.

• Trichomonas vaginalis поражает урогенитальный тракт у взрослых, респираторную систему у новорожденных и иммуннокомпромиссных больных.

• Trichomonas tenax мирно живет в ротовой полости и дыхательных путях.

• Pentatrichomonas hominis обитает в кишечнике и заболевания не вызывает.

Около 3-17 % людей репродуктивного возраста страдают трихомониазом (276 миллионов человек в год), но эта статистка неточная, так как в большинстве стран учет трихомониаза не проводится, и далеко не все люди проходят тестирование на эту инфекцию.

Трихомонада — это внеклеточный одноклеточный паразит, имеющий собственную микробиоту. Существуют три формы ее жизнедеятельности в человеческом организме:

• трофозоит (грушевидная форма со жгутиками);

• «блинчиковая» форма (при прикреплении к клеткам эпителия влагалища);

• псевдоциста (в стрессовой ситуации, обычно в лабораторных условиях).

Также имеется два типа трихомонад, первый из которых встречается в 73 % случаев.

Жизнедеятельность трихомонады зависит от кислотно-щелочного равновесия влагалищной среды: эти микроорганизмы предпочитают рН 6,2 и выше. В 30 % случаев трихомониаз сочетается с бактериальным вагинозом.

Очень часто трихомонады сожительствуют с микоплазмами и вирусами. Внутри трихомонады могут обитать вирусы трихомонады (Trichomonas vaginalis virus), Mycoplasma hominis, улучшающая их рост на 50 %, и Mycoplasma girerdii. Трихомонады также повышают уровень заражения ВИЧ при контакте с больным человеком. Достоверных данных о том, что они способны жить в организме годами, не существует.

Ряд факторов уменьшает рост трихомонад и их негативный эффект на эпителий влагалища. В первую очередь, это эстроген, уровень которого повышается в первую половину цикла. Также это лейкоциты и лактобактерии.

Хотя в литературе можно найти сведения, что в большинстве случаев трихомониаз протекает бессимптомно, все же первичное заражение сопровождается воспалением влагалища и шейки матки и почти в 75 % случаев женщины жалуются на обильные выделения, нередко с неприятным резким запахом.

Трихомониаз встречается у 3-23 % беременных женщин (зависит от региона). Достоверных данных о его связи с преждевременными родами, низким весом новорожденных, послеродовым сепсисом у матерей нет, также не подтверждено его негативное влияние на плод и новорожденного.

В 20–25 % случаев происходит самоизлечение, но при планировании беременности все же необходимо пройти лечение при помощи врача. Универсальных скрининговых программ по выявлению трихомониаза нет. Это связано с тем, что до сих пор взаимоотношение трихомонад с человеком и уровень их вреда для его здоровья не изучены. Существующие диагностические тесты имеют низкую чувствительность при бессимптомном протекании трихомониаза, а также они слишком дорогие.

Не существует данных, что лечение бессимптомного трихомониаза предотвращает какие-то негативные последствия для здоровья человека. Оказалось также, что его лечение во время беременности не предотвращает осложнения, а по некоторым данным даже ухудшает ее исход.

Чаще всего специалисты используют микроскопические методы диагностики и выделение культуры. До сих пор одним из самых эффективных методов лечения является ударная доза метронидазола (2 г). Это лечение было предложено в 1959 году и пока что стоит первым в списке всех других методов (а их было больше 100, и все оказались неэффективными).

Поскольку трихомонадная инфекция не самая опасная для беременности, важно не превращать ее лечение (особенно при сомнительных результатах диагностики) в месяцы и годы откладывания планирования беременности. Если врач назначает огромное количество препаратов и длительные курсы лечения, необходимо засомневаться в его компетентности, вспомнить о коммерческих диагнозах и получить альтернативное мнение у другого специалиста.

Токсоплазмоз

О токсоплазмозе гуляет немало слухов, ведь передача токсоплазмы связана с любимыми домашними питомцами — кошками. Многие женщины, планирующие беременность или уже беременные, часто спрашивают, нужно ли отказаться от кошки, отдать ее знакомым или родственникам, чтобы не произошло заражения токсоплазмозом, который приведет к потере беременности.

Необоснованными и опасными являются схемы его лечения, назначаемые некоторыми врачами только потому, что ТОРЧ-тест оказался положительным в отношении токсоплазмоза (положительный уровень IgG). Запомните: если у вас положительный уровень этих антител, это не означает, что у вас есть токсоплазмоз. В 99 % случаев такой результат характеризует наличие у вас иммунитета, а не заболевания, а значит, никакое лечение не требуется!

Toxoplasma gondii — это внутриклеточный паразит, которым инфицирована одна треть населения земного шара. Значит (теоретически), у каждого третьего человека можно обнаружить носительство токсоплазмы. На земном шаре есть регионы, где до 60–90 % населения инфицированы токсоплазмой (Франция, Дания, ряд европейских городов). В странах Восточной Европы более половины населения — ее носители. В среднем в большинстве стран мира от 10 до 15 % женщин детородного возраста также ими являются. Токсоплазмой в период беременности заражается около 1 % беременных.

Несмотря на такую высокую распространенность, случаи рождения детей с врожденным токсоплазмозом составляют приблизительно 1 на 10 000 новорожденных (кроме отдельных регионов, где его частота может достигать 200–300 случаев на 10 000 новорожденных). Врожденный токсоплазмоз встречается только в случаях первичного инфицирования, то есть при заражении во время беременности, обычно на ранних сроках.

Токсоплазмоз — это чаще всего «болезнь грязных рук», когда инфекционный агент передается через загрязненную пищу или нечистые руки.

Действительно, коты являются «производителями» цист токсоплазмы, но для этого должны быть определенные условия. Во-первых, питомец должен заразиться токсоплазмозом, хотя исследования показывают, что им болеют только 2 % кошек. Во-вторых, период выделения цист токсоплазмы вместе с фекалиями у зараженных кошек бывает один раз за всю жизнь в течение 7-21 дня. В течение нескольких дней под влиянием комнатной температуры цисты токсоплазмы переходят в споровую форму, способную сохранять свойства инфицирования в течение года. Как раз споровые формы могут распространяться на большие расстояния, загрязняя окружающую среду и помещения. В-третьих, эти цисты должны попасть в желудочно-кишечный тракт человека.

Каким путем цисты могут попасть в организм человека? Если женщина трогает фекалии больной кошки или песок, куда та испражняется, а потом немытыми руками кладет в рот кусочки пищи, заражение возможно. Если в доме есть тараканы и мухи, они, имея контакт с фекалиями больного животного, могут загрязнить пищу, которую женщина употребляет без термической обработки (например, овощи и фрукты) — заражение также возможно. Однако эти два пути передачи токсоплазмы маловероятны. Если и проходит заражение из-за грязных рук, то обычно у детей, играющихся в песочницах или с уличными котами. Неудивительно, что большинство людей заражается токсоплазмами в детском возрасте.

Взрослые заболевают токсоплазмозом чаще через поглощение термически плохо обработанной (непроваренной и непрожаренной) пищи, в основном свинины и баранины, населенной ооцистами токсоплазмы. Такой путь заражения наблюдается в 30–60 % случаев этого заболевания среди взрослых людей.

Токсоплазма может передаваться и через употребление воды из открытых водоемов, если ее перед употреблением не прокипятить. Реже — в результате употребления овощей и фруктов, загрязненных землей.

В 80–90 % случаев первичная токсоплазменная инфекция, возникшая после заражения, протекает бессимптомно. В редких случаях реакция человека на инфицирование напоминает простудное заболевание.

Токсоплазма может внедряться в любую клетку человеческого организма, за исключением красных кровяных телец (эритроцитов), так как они не имеют клеточного ядра. Чаще всего она «оседает» в клетках скелетных мышц, сердца и мозга. В около 1–2 % случаев токсоплазма поражает глаза, что чревато развитием слепоты.

При заражении токсоплазма может вместе с кровью распространяться по всему организму, и этим опасно инфицирование этим микроорганизмом в период беременности, так как он может проникать через плаценту и поражать плод. В состоянии хронического носительства токсоплазма не опасна. Случаи реактивации инфекции наблюдаются очень редко, и не доказано, что во время них токсоплазма распространяется по организму и проникает через плаценту.

Диагностика токсоплазмоза проводится минимум при помощи 4–5 современных диагностических методов, в основном серологических, к тому же в динамике, а не по одному результату анализа.

Крайне редко удается обнаружить первичное инфицирование у людей без симптоматики, так как здоровые люди не склонны посещать врачей.

Если у женщины обнаружены антитела IgG, скорее всего, она носитель (резервуар) токсоплазмы, и в отношении беременности такое состояние не опасно. Этот вид антител будет присутствовать в организме человека пожизненно, как и сама токсоплазма. Лечение в таких случаях не показано.

Глисты

Поиск глистов в кале не проводится уже более тридцати лет как рутинный анализ, то есть без строгих показаний. Глистные инвазии, если они не связаны с выраженными симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, боль в кишечнике) и потерей веса при нормальном питании, не требуют лечения.

Очень часто женщины, планирующие беременность, по совету родственников, друзей или знакомых проводят «чистку» от глистов не только собственного организма, но и всех членов семьи, включая детей. Этого не нужно делать, поскольку такое лечение может оказаться токсичным и принести больше вреда, чем пользы. Попытки самостоятельно «изгнать» непонятно каких глистов не должны быть частью подготовки к беременности.

Прививание до и во время беременности

В предыдущих главах мы говорили об инфекциях, и для профилактики некоторых из них существуют прививки. Далеко не всегда их можно делать во время беременности, поэтому важно провести профилактику заранее.

Как можно узнать, есть ли иммунитет у женщины к определенным инфекциям? В первую очередь нужно спросить у родителей, прививали ли они своих детей согласно существующих в то время графиков. Возможно, у них сохранилась форма календарных прививок.

Если информацию о вакцинации узнать по каким-то причинам невозможно, можно сдать кровь и определить уровень антител IgG к представляющим опасность инфекциям, для которых есть профилактика.

Если нет возможности проверить уровень антител, вакцинацию в таком случае можно проводить без всяких проверок.

Все без исключения прививки можно разделить на плановые, экстренные и эксклюзивные (например, при планировании поездки в тропическую страну).

Плановые прививки — это те, которые проводятся согласно графику прививок, рекомендованных как для детей, так и для взрослых. Экстренная вакцинация может быть проведена после возможного инфицирования. Чаще всего это введение определенной порции антител в течение 72 часов после возможного заражения. Перед поездкой в страну, где распространены опасные заболевания, могут быть предложены прививки от этих инфекций.

Все без исключения прививки не запрещены при отсутствии беременности. Однако существует определенные ограничения. Ряд вакцин имеет живые вирусы, хотя и угнетенные. В таких случаях планирование беременности должно быть отложено на 30 дней. Другие требуют несколько доз для получения хорошего уровня защиты. Важно уточнить у врача, можно ли продолжать такой режим вакцинации при беременности, если она возникнет.

Совершенно безопасными для беременных являются прививки от столбняка, дифтерии, коклюша, гриппа. Не противопоказаны «неживые» вакцины (преконтактная профилактика) и вакцины с антителами (постконтактная профилактика). «Живые» вакцины можно проводить только по очень строгим показаниям (ветрянка, антракс). Не используются при беременности прививки от следующих инфекций: ВПЧ, корь, краснуха, скарлатина, ветрянка, туберкулез и живая вакцина от гриппа.

О микроорганизмах и инфекционных заболеваниях можно написать не одну книгу, так как это очень объемная тема, но важно принять тот факт, что без микроорганизмов человеческая жизнь невозможна. Опасных для человека и беременности микроорганизмов не так много, а от некоторых серьезных инфекций существуют профилактические меры и многие из этих заболеваний можно успешно лечить. Важно не вредить себе чрезмерной борьбой с вирусами, бактериями и другими невидимыми обитателями собственного организма, потому что «борьба с инфекциями» — это чаще всего борьба со своим телом.

Глава 4

Планирование семьи после беременностей и родов

При всем желании забеременеть быстро и выносить первую беременность без осложнений, все же около 50 % первых беременностей закончится потерей на ранних сроках. Это связано чаще всего не с хромосомными аномалиями и пороками развития плода, а агрессивным ответом материнского организма на плодное яйцо, которое является для него генетически частично инородной биологической тканью.

С возрастом, то есть после 30 лет, вероятность потери первой беременности увеличивается, но самые высокие риски наблюдаются после 40 лет, перед завершением репродуктивной функции.

После 35 лет среди причин выкидышей на ранних сроках доминируют хромосомные и генетические поломки (бракованное зачатие).

Вторая последующая беременность у женщин 20–30 лет прерывается в 24–27 % случаев. Опять же считается, что в большинстве случаев причина — агрессивный ответ защитной системы матери.

Три подряд первые беременности теряются в 1–3 % случаев у женщин 20–30 лет, в 35 лет вероятность может достигать 5 % и даже выше.

Согласно рекомендациям большинства профессиональных обществ акушеров-гинекологов, обследование рекомендовано после 3 и более потерь беременности на ранних сроках (в некоторых рекомендациях — после 2 и более). Также уровень обследования зависит от возраста женщины.

Прсле потери беременности на ранних сроках

Потеря беременности на любом сроке накладывает негативный отпечаток как на организм женщины, так и на ее психологическое состояние. Если физиологические процессы приходят в норму обычно очень быстро, эмоции и чувства требуют порой нескольких месяцев или лет, прежде чем у женщины возникнет желание снова пытаться забеременеть.

Прерывание беременности на ранних сроках (до 12–14 недель) может проходить по нескольким сценариям.

Если плодное яйцо выходит самостоятельно (что может сопровождаться кровотечением и болью), планирование следующего зачатия можно начать после завершения кровотечения и подтверждения отсутствия остатков плодного яйца. Для этого желательно сделать тест на беременность или определить уровень ХГЧ в крови. Обычно с завершением беременности на ранних сроках ХГЧ в крови понижается до нормы небеременных женщин (до 0–5 МЕ/мл) очень быстро — фактически в течение недели. Но бывают случаи, когда его уровень падает дольше — 3–4 недели.

Кровянистые выделения после аборта, вызванного лекарствами или проведенного инструментально, могут продолжаться от нескольких дней до 1–2 недель, но их интенсивность обычно уменьшается.

Если они продолжаются или появляются раньше ожидаемых месячных, необходимо оценить ситуацию, например, пройдя УЗИ. Важно не упустить так называемую трофобластическую болезнь, когда остатки хориона разрастаются и могут даже прорастать в стенку матки, переходя в злокачественное заболевание.

Восстановление менструальных циклов после завершения беременности может занять от одного до трех месяцев. Задержка первой менструации допустима, так как овуляция тоже часто задерживается.

Существует немало мифов в отношении подготовки к следующей беременности после потери плода на ранних сроках. Во-первых, яичники и матка в отдыхе не нуждаются! Важно, чтобы гормональный фон пришел в норму самостоятельно. Появление овуляции — зеленый свет для планирования беременности.

Во-вторых, не нужно ждать 3–6 месяцев, а тем более принимать гормональные контрацептивы якобы для восстановления менструального цикла. Во время использования гормональных препаратов нет натуральных циклов: яичники не функционируют полноценно! Нередко прием гормональных контрацептивов приводит к нарушению менструальных циклов после отмены.

Семейная пара сама должна решить вопрос о том, когда она хочет ребенка. Самый сложный вопрос чаще всего связан с психологической готовностью к планированию беременности, особенно со стороны женщины. Страхи о повторной потере беременности или получении больного ребенка могут откладывать негативный отпечаток на ее психоэмоциональное состояние. Иногда, чтобы решиться на повторную беременность, таким женщинам требуется помощь психолога.

Важно понимать, что с возрастом шансы зачатия ребенка уменьшаются, поэтому выжидание длиною в годы может вообще лишить пару счастья стать родителями.

Если у них уже есть ребенок или даже несколько, потеря беременности на ранних сроках не должна быть препятствием для дальнейшего планирования. Наоборот, наличие здорового ребенка в семье должно быть примером, что зачатие еще одного ребенка, и даже не одного, вполне возможно. Если получилось один раз, почему не должно получиться снова?

Кроме того, несмотря на весь негатив от потери беременности на ранних сроках, нужно понимать, что у природы есть весомые причины для того, чтобы некоторые беременности прерывались. Люди вполне спокойно относятся к этому у животных, но не любят применять на себя такое понятие как «природный (или естественный) отбор». У людей тоже есть природный отбор. И это прекрасно, что женский организм может справиться самостоятельно с непринятием бракованного зачатия.

Многие люди не знают, что между плодным яйцом и организмом матери перед имплантацией идут «переговоры». Зачаток посылает определенные сигналы, позволяющие организму матери определить, насколько он здоров и сможет ли успешно прижиться в матке, чтобы потом родиться полноценным ребенком. Если зачатие дефектное, то такие переговоры будут неуспешными и имплантация нарушится. Также нездоровое плодное яйцо не сможет поддержать себя необходимыми веществами и стать во многом независимым от материнского организма.

Важно верить в себя, в свои возможности стать родителями, понимать, что весь потенциал родительства находится не снаружи человека, а внутри — в его репродуктивной системе.

Прсле потери беременности на поздних сроках

Потеря беременности до 12–14 недель считается ранней. Преждевременные роды — это прерывание беременности после 22–24 недель или при весе малыша больше 500 г. Довольно часто женщины, теряющие ребенка на сроке 24–26 недель, имеют дело с системой здравоохранения, у которой плохие показатели преждевременных родов и мертворождений (для больницы, региона или страны в целом). Такая информация является нежелательной, поэтому эти показатели часто скрывают или игнорируют, называя прерывание беременности в таких случаях поздними выкидышами (абортами). Поздние выкидыши не регистрируются, они не требуют проведения обследования родившегося ребенка, в том числе его вскрытия, чтобы узнать

причину потери беременности. В этом кроется огромнейший минус: чрезвычайно важная информация утеряна и прогноз последующих беременностей непредсказуем.

Беременности на ранних сроках теряются чаще всего из-за грубых поломок: хромосомных, генетических, пороков развития. Во втором и третьем триместре причины могут быть как со стороны ребенка/плаценты, так и матери. Поэтому важно понять, какой шанс повторения возникшей проблемы при последующем планировании.

Каждый случай индивидуальный, поэтому невозможно иметь какой-то один универсальный прогноз для всех женщин, потерявших беременность на поздних сроках. Например, женщина потеряла беременность в 26 недель и ей сказали, что это из-за короткой шейки матки. Оказывается, короткой она была уже в родах, то есть начались схватки, открытие шейки матки, и потом женщина родила. Можно ли в таком случае говорить, что потеря беременности произошла из-за короткой шейки матки (истмико-цервикальной недостаточности)? Скорее всего, нет. Но если нет данных о длине шейки матки до родов, очень трудно делать выводы, особенно при отсутствии тщательного осмотра и даже вскрытия потерянного ребенка.

Мне приходилось анализировать немало случаев потерь беременности на поздних сроках, когда пара решилась снова планировать ребенка. Конечно, их интересует прогноз, тактика действий, объем обследования. И вдруг выясняется, что никаких документов и результатов обследования, которые проводились при предыдущей беременности, нет, вскрытие ребенка не проводили, потому что пара испытывала столько горя, что ей было не до выяснения причины потери беременности. Другими словами, довольно часто никакой полезной практической информации, которая хотя бы как-то внесла ясность в то, что ожидать от следующей беременности, как ее правильно вести, не существует.

Поскольку причин и сценариев потери беременности на поздних сроках множество, описать все без исключения случаи и дать рекомендации по планированию ребенка в каждом из них невозможно.

Старайтесь всегда сохранять копии результатов анализов, обследований, выписки из стационара. Каждый пациент имеет право получить копию результатов своего обследования, в том числе беременная женщина.

Перед планированием новой беременности желательно обсудить протекание предыдущей с врачом и уточнить, какой будет теперь тактика для предупреждения повторения потери. Чаще всего предыдущие осложнения беременности не повторяются, за исключением ряда состояний: наличие хромосомных поломок у одного из партнеров, хроническое заболевание матери, выработка антител на эритроциты ребенка и другие.

Всегда можно уточнить у врача, какой уровень риска повторения осложнения беременности, приведшего к ее потере.

Планирование беременности обычно рекомендовано через 4-12 месяцев после завершения предыдущей. Чем позже произошла потеря ребенка, тем больший выжидательный срок, так как женскому организму нужно прийти в себя. Слишком быстрое планирование может закончиться осложнениями беременности (истмико-цервикальной недостаточностью, анемией беременных, преждевременными родами).

После родов

Послеродовый период — это сложный период жизни семейной пары и в частности женщины, ведь в ее организме происходит так много изменений. Первый час наблюдения женщины после родов называют их четвертой стадией. После этого наблюдается острый период послеродового периода (первые 6-12 часов), когда может возникать повышение температуры тела, упадок сил, кровотечение. У женщины появляются кровянистые выделения — лохии. В течение 4–6 недель репродуктивные и другие органы приходят в норму. Но у трети женщин наблюдается замедленный послеродовый период, продолжающийся до полугода. Если она кормит грудью, послеродовый период может затянуться на год и даже дольше.

Изменения в организме женщины проходят на следующих уровнях:

• физический (тело);

• гормональный;

• психоэмоциональный.

В первую очередь происходит потеря крови и жидкости, матка, шейка матки и влагалище уменьшаются в размерах, также в крови понижается особый вид гормона — релаксин, из-за которого была повышена растяжимость связок, уменьшаются размеры таза, но повышается вязкость крови и риск тромбообразования. Происходит заживление разрывов и рубцов, увеличивается размер груди и появляется молоко. Из-за гормональных изменений могут выпадать волосы, но это временное явление.

В первые шесть недель 87–94 % женщин имеют жалобы. В первую очередь это боль: болезненные сокращения матки, болезненность промежности (41 %), боль в спине (46 %), боль в груди (48 %), головные боли (29 %). У трети женщин могут быть проблемы с мочеиспусканием и недержание мочи. Часто беспокоят запоры и геморрой.

Приспосабливаясь к новому состоянию и приходя в норму, большинство женщин не живет половой жизнью и не планирует беременность в первые недели после родов. Однако овуляции начинаются в среднем через 39 дней (шесть недель), а первая менструация после родов — через 45–95 дней (в среднем через 74 дня). Если женщина кормит грудью, менструальный цикл может восстанавливаться долго или даже отсутствовать на весь период лактации. 11–40 % кормящих женщин имеют хотя бы одну менструацию в течение шести месяцев. Нерегулярность менструальных циклов не позволяет контролировать процесс зачатия, так как вычислить овуляцию в таких случаях невозможно.

Часто у женщин в послеродовом периоде могут наблюдаться нарушения функции щитовидной железы, что тоже откладывает отпечаток на регулярность менструальных циклов. До 54 % женщин испытывают стресс, и почти 20 % считают свое стрессовое состояние серьезной проблемой.

Больше трети женщин жалуются на хронический стресс в течение шести месяцев после родов. Это вполне объяснимо: новая роль матери и уход за младенцем забирают массу времени, которого не остается на полноценный отдых, сон, правильное питание.

Обычно ситуация улучшается, когда ребенок начинает постепенно употреблять другую пищу, а не только грудное молоко, и у него вырабатывается более четкий режим дневного бодрствования и ночного сна.

Более 50 % женщин жалуется на физическое и психоэмоциональное истощение в первые недели после родов, и у трети такие жалобы наблюдаются до полугода после родов. У почти 60 % наблюдаются бессонница и нехватка сна, у 14–17 % — депрессия.

Тем не менее, несмотря на негативные стороны послеродового периода, 40–60 % женщин вступают в половые отношения в течение шести недель, до 85 % — 3 месяцев и 90 % — полугода после родов. Отношение к половой жизни у женщин разных народов мира разное. Например, 70–90 % азиатских и африканских женщин удовлетворены сексуальной жизнью после родов, в то время как 80 % жительниц Европы испытывают проблемы. 10–35 % женщин жалуются на нехватку информации о сексуальных отношениях после родов.

Из-за наличия разрывов, ран и рубцов до 27 % женщин могут испытывать боль во время половых отношений, сухость во влагалище, кровотечение, у 33 % будет отсутствовать оргазм.

С учетом вышеперечисленных изменений, когда можно заниматься сексом после рождения ребенка? Современные рекомендации гласят, что половые отношения могут быть восстановлены в любое время после родов, но должно быть обоюдное желание. При наличии кровянистых выделений необходимо использовать презерватив для профилактики инфекции репродуктивных органов женщины. Лучше всего начинать из осторожного полупрокникновения полового члена во влагалище и контролировать ощущения. При наличии боли необходимо расслабиться и попробовать еще раз через несколько дней.

В целом оптимальный срок для начала сексуальной жизни составляет 2–3 недели после естественных родов и не раньше 2–3 месяцев после кесарева сечения.

Пары, не планирующие еще одну беременность, должны использовать контрацепцию, потому что грудное вскармливание не гарантирует надежную защиту от случайного зачатия ребенка. Даже при отсутствии менструации есть вероятность забеременеть, так как овуляция может наступить в любое время.

Сколько нужно ждать после родов до повторного планирования ребенка? Точных рекомендаций по этому вопросу нет. Если заглянуть в историю человечества, то у разных народов были свои взгляды на этот счет, которые в некоторых этнических группах сохранились до сих пор. Например, врачи Древней Греции и Древнего Рима, наблюдая за физическим истощением многих юных матерей (в те времена девушек замуж выдавали в 12–14 лет), а также высоким уровнем материнской смертности, рекомендовали делать перерыв в 2–3 года. Так, во-первых, женщина могла выкормить ребенка, во-вторых, она восстанавливала свое здоровье и набиралась сил перед новой беременностью. Запрет половой жизни после родов не только поощрялся, а считался необходимым, хотя мужчинам разрешалось пользоваться услугами других женщин, выполняющих роль гейш и занимающихся проституцией.

До сих пор у многих африканских народов женщине не рекомендуется беременеть в течение нескольких лет после родов или пока ребенок не начнет ходить и питаться пищей взрослых.

Исследования по оценке различий в протекании беременностей, возникающих в течение первого года после родов и позже, а также исхода этих беременностей, не проводились. Однако появление регулярных менструальных циклов — показатель, что с точки зрения природы организм женщины готов к новой беременности.

Вероятность осложнений во время беременности увеличивается, если между ними имеется перерыв в пять и более лет. Это объясняется возрастными изменениями женского организма, которые уже сами по себе являются факторами риска развития различных осложнений.

Что в таких случаях необходимо сделать? Провести общий анализ крови, чтобы убедиться, что у женщины нет анемии. Также необходимо проверить работу щитовидной железы, так как повышается риск ее заболеваний.

Существуют ли какие-то методы восстановления женского организма после родов? Специальных методов нет. Самое важное для восстановления — здоровый образ жизни. Это значит, что необходимо полноценно питаться и отдыхать, не избегать физической активности. Биодобавки не могут заменить здоровую пищу, являются неэффективными и, скорее, данью модному направлению «улучшения здоровья». Если женщина планирует беременность, ей необходимо принимать фолиевую кислоту.

Другими словами, подготовка ко второй беременности не отличается от подготовки к первой. Если женщина физически и психоэмоционально здорова и желает родить еще одного малыша, ничего не должно мешать ей планировать еще одного члена своей семьи.

А можно ли готовиться к беременности, продолжая грудное вскармливание? Об этом поговорим дальше.

Подготовка и грудное вскармливание

На тему совмещения грудного вскармливания с планированием беременности существует немало слухов и предрассудков. Доказательная медицина обладает ограниченным количеством достоверных данных, не позволяющих сделать правильные выводы и создать полезные рекомендации.

Как я упоминала выше, у многих народов существовало табу на беременность при кормлении грудью. Это объяснялось тем, что здоровье кормящей и одновременно беременной матери истощается быстрее, в связи с чем повышается риск возникновения болезней и смерти. Действительно, анализ ряда публикаций о влиянии беременности и грудного вскармливания на здоровье показывает, что это весьма энергозатратный процесс, требующий достаточного количества питательных веществ. А до сих пор в экономически слаборазвитых странах огромное количество людей, в том числе женщин, голодает, что сказывается на беременности и в дальнейшем на грудном вскармливании.

Самая большая проблема бедных африканских и азиатских стран состоит в том, что там многие женщины ради собственного выживания отказываются кормить грудью детей. Именно поэтому ВОЗ и ряд других международных организаций уже на протяжении длительного периода времени проводит программу поддержки грудного вскармливания в развивающихся странах. Согласно этим рекомендациям, эксклюзивное грудное вскармливание рекомендовано до шести месяцев, а по желанию матери грудное вскармливание может быть продлено до двух лет, однако желательно кормить грудью хотя бы до одного года. К сожалению, практически во всех регионах Африки, в странах Латинской Америки и Азии процент женщин, кормящих грудью дольше одного года, очень низок.

Продолжительность кормления грудью зависит от многих условий, но очень часто — от длительности оплачиваемого декретного отпуска. Согласно статистике, кормление начинают от 80 до 97 % матерей, и выше эти показатели в бедных странах. В развитых государствах, где оплачивают 12–24 недели послеродового отпуска, в три месяца грудью кормит 45–60 % женщин, а к 6 — только 2035 %.

Рекомендации насчет планирования беременности и кормления грудью противоречивы и сформулированы чаще всего организациями, сообществами, специалистами, блогерами, которые или поддерживают длительное грудное вскармливание, или, наоборот, не являются его сторонниками. Тем не менее ни одна из сторон не имеет убедительных достоверных данных доказательной медицины.

Известно, что грудное вскармливание не влияет на течение здоровой беременности и вес будущего ребенка. Однако непонятно, как меняется уровень питательных веществ, минералов и витаминов в организме кормящей беременной женщины, а также состав молока, в том числе при росте уровней гормонов при беременности. Неизвестно и то, насколько грудное кормление во время беременности удовлетворяет потребность ребенка в необходимых питательных веществах, как потом растет и развивается новорожденный, чья мама кормила его брата или сестру во время беременности. Полностью отсутствуют данные о так называемом тандемном кормлении грудью, когда женщина одновременно кормит новорожденного и его старшего брата или сестру.

Важно понимать, что лактация — это, как и беременность, энергозатратный процесс. Поэтому женщине необходимо лучше питаться, больше отдыхать и заботиться о собственном здоровье.

Насколько грудное кормление безопасно во время беременности? Если она здоровая и не сопровождается осложнениями, то негативного влияния на организм женщины и плода не должно быть — но только при условии, что питание матери полноценное. Если беременность протекает с осложнениями со стороны матери или плода (или же обоих), грудное кормление может оказать на нее негативное влияние.

Большинство врачей не рекомендует продолжать грудное вскармливание при возникновении беременности. Но это не значит, что женщина должна резко его прекратить. Вполне можно постепенно отлучить младенца от груди.

Здесь важно учитывать возраст ребенка. Например, если беременность возникла через 3–4 месяца после родов, ребенок все еще нуждается в достаточном количестве материнского молока. Но если ему уже больше года, он вполне может обойтись без грудного молока. Кроме того, имеет значение частота кормлений. Слишком частое кормление грудью может быть утомительным для беременной женщины, а один или два раза в день вполне могут быть совмещены с беременностью.

Несмотря на то что при акте сосания происходит стимуляция соска и выделение окситоцина, уровень этого гормона повышается незначительно и к схваткам не приводит, хотя может усиливать сокращения матки.

Одновременно беременная и кормящая женщина может чаще испытывать тошноту, рвоту, слабость и болезненность сосков.

Иногда сами дети отказываются от груди, а еще существует мнение, что меняется состав молока. Также замечено, что ближе к четвертому месяцу беременности может значительно уменьшиться его выработка.

Женщинам с риском преждевременных родов кормление грудью во время беременности не рекомендовано. Также при возникновении серьезных осложнений (гипертония беременных, преэклампсия, ряд других) грудное вскармливание должно быть прекращено.

Таким образом, кормление грудью при подготовке к беременности не противопоказано и может быть продолжено и во время нее. Однако, помимо фолиевой кислоты, женщина должна принимать достаточное количество пищи и иметь нормальный вес.

После кесарева сечения

До 1598 года кесарево сечение называлось кесаревой операцией и проводилось на умирающих или умерших беременных женщинах, чтобы извлечь плод, в основном для раздельного захоронения. Сама операция не имеет никакого отношения к рождению Юлия Цезаря.

Хотя было несколько попыток проведения кесарева сечения, первой успешной, при которой выжили и мать, и ребенок, считается случай Элизабет Беннет в 1794 году. С XVIII века и до начала XX матка при кесаревом сечении удалялась, чтобы женщина не могла забеременеть снова. Также это была профилактика кровотечения во время операции. В 1930-х годах продольный разрез был заменен на поперечный (в нижнем сегменте), что улучшило ее исход, а также позволило женщинам повторно беременеть и при необходимости оперироваться.

Первые попытки естественных родов у женщин, перенесших не кесарево сечение, а другие операции на матке (в основном, удаление фиброматозных узлов), проводились в конце 1960-х годов.

Естественные роды после кесарева сечения начали практиковать только в конце 1990-х.

Кесарево сечение — это оперативное родоразрешение, имеющее больший уровень осложнений со стороны матери, чем естественные роды. После операции уровень тромбообразования повышается в четыре раза, у почти 85 % женщин возникает воспаление эндометрия, боль в области рубца наблюдается почти у 60 %, также повышается уровень кровотечений (до 2 % женщин требуется переливание крови), инфицирование раны возникает в 16 % случаев.

Сегодня уровень кесарева сечения в развитых странах достигает 25–30 %, в то время как в ряде других стран, особенно в частном секторе, может достигать 60–70 %. Около 90 % таких женщин могут рожать самостоятельно. Приблизительно 60 % женщин решаются повторно рожать естественным путем после кесарева сечения. Шанс разрыва матки в родах у таких женщин составляет приблизительно 1:500.

Современная медицина рекомендует воздерживаться от планирования беременности до двух лет после кесарева сечения. Многочисленные исследования на эту тему показали, что это самый оптимальный период, при котором вероятность осложнений при последующей беременности минимальна.

На формирование полноценного рубца требуется время. Наверняка многие из вас сталкивались с порезами и травмами, приводившим к повреждению кожи и прилегающих тканей. Если вы вспомните, формирование рубца проходило в несколько этапов, а некоторые были заметны в течение многих месяцев и даже лет.

Повреждение матки при операции — это повреждение всех ее слоев, нервных окончаний, сосудов, мышц, эндометрия, поэтому на формирование полноценного рубца необходимо минимум от 6 до 12 месяцев. Определить полноценность рубца вне беременности практически невозможно, УЗИ часто не информативно. Важно оценить, как протекал послеоперационный период. Если восстановление организма произошло быстро, операционная рана зажила без воспаления, если отсутствуют жалобы на боль в области рубца, приступать к планированию беременности можно без дополнительного обследования матки.

Наличие болей и свища в области рубца требует обследования и лечения, так как может негативно сказаться на здоровье матери и протекании будущей беременности.

Наличие рубца на матке повышает риск развития ряда осложнений во время следующей беременности. Чаще всего бывает патологическое прикрепление плаценты, ее отслойка, также повышается уровень потерь плода и преждевременных родов. Все же большинство беременностей протекает нормально, поэтому наличие рубца на матке не должно быть препятствием для планирования зачатия.

Глава 5

Подготовка к беременности и образ жизни

Зачатие детей — это прерогатива, данная человеку природой, поэтому условия и образ жизни играют второстепенную роль. Люди размножались в период жизни вне пещер и в пещерах, в рабстве, при феодализме, при отсутствии качественной медицины, при разных климатических условиях. Если бы человечество создавало бесконечные условия для создания потомства, оно бы вымерло.

Это не значит, что планирование беременности должно быть хаотичным. Однако чрезмерный контроль может привести к появлению психологического фактора бесплодия.

В этой главе мы обсудим тему питания, а также вредных привычек, ухудшающих шансы зачатия.

Влияние питания на зачатие ребенка

По ходу этой книги не раз упоминалось, что вес женщины важен для созревания половых клеток, регулярности менструальных циклов и успешного зачатия малыша. Также я упоминала о сбалансированном (рациональном) питании.

Что мы понимаем под рациональным питанием? Оно сбалансировано по количеству жиров, белков и углеводов, а также получаемой благодаря нему энергии. Рациональность означает «все в меру и по потребности». Увлечение диетами, в том числе экстремальными, пользы для организма не приносит.

Похудение и планирование беременности

Нормальный вес играет очень важную роль в здоровье беременной женщины и вынашивании потомства.

Современная медицина пользуется индексом массы тела (ИМТ), который вычисляют по формуле: масса тела (кг) / рост (м2) (в квадрате), хотя существуют и другие формулы определения «нормальности веса». За норму принимается индекс массы, составляющий 18,5— 24,9, при I степени ожирения индекс 25–29,9, при II — 30–40, при III — более 40. Все, что ниже 20, тоже не является нормой.

Многие врачи используют понятие идеальной массы тела, где ИМТ в пределах 20–25. При I степени ожирения фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29 %, при II избыток составляет 30–40 %, при III степени — 50–99 %, при IV — фактическая масса тела превосходит идеальную на 100 % и более.

За последние 20–30 лет во многих странах значительно возросло количество людей с избыточной массой тела, что привело к увеличению уровня некоторых болезней, в первую очередь диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, воспаления суставов (из-за огромной нагрузки на них), нарушения дыхания во время сна, бесплодия, рака молочных желез и яичников.

Если раньше случаи ожирения были связаны с определенными нарушениями обменных процессов, часто генетической природы, то сейчас оно возникает в результате переедания и малоподвижного образа жизни и влечет за собой эндокринно-метаболические (обменные) нарушения, создавая порочный круг проблем, из которого очень трудно вырваться.

Если раньше считалось, что ожирение — это проблема развитых стран с обилием пищи, то последние данные современных исследований показали неожиданные, пугающие результаты: ожирением страдает половина жителей Африки и Азии, а не только Северной Америки и Европы — воистину эпидемия века. Таким образом, проблема лишнего веса становится глобальной и требует немалых усилий для ее решения.

Жировая ткань играет важную роль в обменных процессах женщины, а также в гормональной и эндокринной регуляции менструального цикла. При ее нехватке возникают нарушения менструаций, возникают ановуляция и аменорея, понижается способность забеременеть. Подкожная жировая ткань и жировая ткань, покрывающая органы брюшной полости, влияют на обменные процессы и здоровье женщины по-разному. Если подкожная жировая ткань может быть причиной скелетно-мышечных и кожных заболеваний, то внутренняя сочетается с повышенной устойчивостью к инсулину (гормону поджелудочной железы), накоплением мужских половых гормонов, избыточным количеством гормонов коры надпочечников, уменьшением уровня гормонов щитовидной железы.

Существует прямая связь между регулярностью менструальных циклов и степенью ожирения женщин. Чем больше вес женщины, тем чаще наблюдаются нарушения менструального цикла, часто ановуляторного характера. Это приводит к тому, что полные женщины сталкиваются с проблемой бесплодия чаще, чем те, у кого вес тела нормальный. Подтверждением этому служит следующий факт: похудение тучных женщин хотя бы на пять килограммов значительно улучшает регулярность их менструальных циклов и способствует возникновению беременности без дополнительных методов лечения. У беременных женщин, страдающих ожирением, чаще наблюдается гестационный диабет (диабет беременных) и выше процент прерываний беременности.

Независимо от того, планирует ли женщина иметь детей или нет, лечить ожирение необходимо в любом случае, так как оно накладывает слишком большой негативный отпечаток на функцию всех органов и их систем. Избавление от лишнего веса может быть единственным эффективным методом лечения нарушений менструальных циклов, восстановления овуляции и спонтанного возникновения беременности.

Недостаточно ограничиваться только подсчетом полученных и израсходованных организмом калорий. Большое значение для похудения имеет не только количество съеденных калорий, но и их качество, а также занятия физической культурой, борьба с хроническим стрессом, рациональное употребление медикаментозных препаратов. Восстановление менструальных циклов наблюдается при потере 6–8 кг в течение 2–3 месяцев. При индексе массы тела в 30 и меньше наступает заметное улучшение общего состояния здоровья.

Различные травяные сборы в виде чаев, порошков и таблеток оказывают различное действие на организм. Одни выполняют роль слабительных, усиливая моторику кишечника и быструю эвакуацию пищи. Другие увеличивают выработку слизи кишечником и нарушение процессов всасывания пищи его клетками. При планировании беременности прием травяных препаратов не рекомендован.

Важно помнить, что процесс похудения должен быть рациональным, то есть сбрасывать стоит не более 10 % от общего веса в течение трех месяцев. Это значит, что если вы весите 90 кг, то в течение трех месяцев потеря 9 кг не скажется на вашем организме отрицательно и принесет максимум пользы.

Более быстрая потеря веса воспримется организмом как экстремальная ситуация (SOS) потери энергии и запаса веществ, поэтому включатся механизмы самозащиты, а процесс поглощения и накопления питательных веществ усилится и ускорится. Из-за этого доминирующее большинство людей после прекращения диет и применения средств для похудения резко набирают вес и иногда даже в большем количестве.

Если на фоне потери веса вы забеременеете, использование любых специальных диет и средств для похудения необходимо немедленно прекратить.

Несколько слов о сбалансированном питании

Сбалансированное, или рациональное, питание подразумевает баланс в составе пищи (1), размерах и количестве ее порций (2) и учете ее энергетической ценности — калорий (3). Можно съесть кусок торта со сливочным кремом или тарелку овощного салата — разница в количестве полученных полезных веществ и калорий будет существенной.

Многие рекомендации сбалансированного питания пересмотрены ведущими диетологами и специалистами по питанию, так как количество и качество продуктов, заполнивших потребительский рынок, значительно изменились, а значит, диета современного человека также стала другой. Количество сахара в некоторых продуктах возросло в 10–15 раз (часто для их длительного хранения), как и количество других углеводов, консервантов, красителей, вкусовых добавок и ароматизаторов.

В некоторых работах ошибочно говорится, что пища должна содержать 30 % жиров, 50–60 % углеводов, а остальное — белки. Но часто не указывается, что это процентное содержание энергетического состава, то есть 30 % энергии (калорий) должно поступать при расщеплении жиров, 50–60 % — от расщепления углеводов и 10–15 % от белков. С практической точки зрения такие рекомендации весьма туманные: как часто вы будете копаться в таблицах или компьютерных программах, считая и пересчитывая калории, тем более в отношении жиров, углеводов и белков? А если съедите в гостях кусочек торта, не зная, сколько жира и сахара туда входит?

Таким образом, становиться заложником тщательного учета поглощенных калорий и питательных веществ не нужно. Как в таком случае питаться правильно? Разнообразно!

И чем ближе пища к своему натуральному источнику, тем она полезнее и здоровее. Вы можете есть все, но в разумных пределах. Однако желательно, чтобы в рационе преобладали свежие фрукты и овощи.

Что касается жиров, отдавайте предпочтение тем, которые растительного происхождения (например, растительным маслам) и ограничьте потребление сливочного масла, смальца, внутреннего жира

и маргарина. Однако не забывайте, что животные жиры тоже необходимы, так как являются хорошим источником холестерина, из которого образуются половые гормоны. Углеводы — это легко усваиваемые вещества: сахар и сладкие блюда, мучные изделия, крупы, хлеб, картофель.

К углеводам также относится клетчатка, которая практически не переваривается в желудочно-кишечном тракте, но играет очень важную роль в улучшении моторики кишечника и освобождению его от остатков пищи. Нехватка клетчатки в рационе приводит к запорам.

К сожалению, сахар и простые углеводы очень легко расщепляются, освобождая энергию, которая усваивается организмом человека, поэтому их излишек приводит к появлению лишнего веса.

Все большую актуальность обретают так называемые низкогликемические диеты. Для каждого продукта и блюда вычисляется гликемический индекс, характеризующий насыщенность продуктов легко усвояемыми углеводами. Созданы справочники таких показателей — ими часто пользуются люди, страдающие сахарным диабетом, так как ограничение углеводов в их рационе весьма важно для поддержания нормального уровня сахара (глюкозы) в крови.

Модными стали и блюда из сырого или полусырого мяса. Я рекомендую быть по отношению к ним крайне осторожными: через сырое мясо передается несколько опасных инфекционных возбудителей. Мясо и мясные продукты должны быть термически обработаны.

Количество приемов пищи и размеры порций тоже важны для сбалансированного питания. Наверное, вы сталкивались с утверждениями, что есть можно один или два раза в день, так как в плане калорий вы все равно получите суточную дозу энергии. Другие диетологи и просто любители утверждают, что следует организовывать много частых приемов пищи, до 6–7 раз в день, но небольшими порциями, так как такой способ ограничивает уровень усвоения продуктов и накопления лишней энергии.

Последние данные исследований в области питания и обмена веществ показали, что механизм накопления и сохранения энергии с превращением ее в жиры, которые откладываются в жировых тканях нашего организма (особенно в области живота и бедер), показывают зависимость уровня накопления от уровня сахара в крови. Чем резче колебания в крови глюкозы (а именно она является основным энергетическим материалом для большинства биохимических процессов, происходящих в нашем организме, в первую очередь в мышцах), тем больше энергии организм старается сохранить на «черный день».

Резкие перепады уровня сахара, особенно его длительное понижение, приводит к включению механизмов самозащиты или выживания организма, что приводит к экономному использованию внутренних запасов энергии, замедлению многих обменных процессов. В таком случае любое поступление энергии извне в виде питательных веществ заканчивается ее большим сохранением в жировых клетках. Хотя уровень сахара в крови может быть и высоким (например, у диабетиков), однако его усвояемость клетками (мышечной тканью) нарушена, что тоже воспринимается организмом как «тканевое энергетическое голодание».

Для женщины, готовящейся к беременности, важно уменьшить стресс на организм, в том числе и в поступлении питательных веществ. Поэтому рационально принимать пищу каждые 3–4 часа в день, в виде 4–5 порций.

Большая часть рациона должна приходиться на первую половину дня. Последний прием пищи в небольшом количестве должен быть не позднее четырех часов до сна (обычно не позднее шести часов вечера).

Немало споров вызывает дополнительное использование молочнокислых бактерий — лактобактерий. Они необходимы для нормальной работы кишечника, усвоения питательных веществ, выработки витаминов и некоторых аминокислот. Современная рафинированная пища, содержащая синтетические консерванты и красители, часто губительно действует на здоровую кишечную флору. Употребление антибиотиков, гормонов и других лекарственных препаратов приводит к развитию дисбаланса кишечной флоры — дисбактериозу кишечника, который, увы, многие врачи лечат все теми же антибиотиками. Если в ваш ежедневный рацион входят свежие кисломолочные продукты (кефир, йогурт, сметана, сыры), то нет необходимости в дополнительном приеме препаратов с лактобактериями. В остальных случаях необходимо устранить факторы, приводящие к нарушению микробиома кишечника.

О воде и других жидкостях

О количестве необходимой для организма жидкости тоже существует немало споров и слухов. Некоторые сторонники питья большого количества воды аргументируют свою точку зрения тем, что так делают животные, а еще наш организм состоит из 60 % воды, а мозг — на все 85 %.

Во-первых, животные пьют воду только тогда, когда у них появляется чувство жажды, так как в животном мире большинство процессов устроено весьма рационально и тесно связано с инстинктами самосохранения. То же самое можно сказать и о растительном мире: залив горшок с цветком водой, вы скорее убьете его, чем поможете, потому что растение усвоит только необходимое ему количество жидкости. Чувство жажды — это наилучший индикатор того, что человеку нужно попить.

Во-вторых, вода, поступая в организм, усваивается не сразу, то есть даже при серьезном обезвоживании полное насыщение водой не произойдет за считанные минуты и даже часы.

Вода в человеческом организме участвует в первую очередь (самое первое звено ее употребления) в температурном обмене тела. Если тело перегревается, через процесс потения выделяется лишняя энергия и происходит охлаждение. Поэтому когда вы заняты физической нагрузкой или у вас повышен обмен веществ (например, при гиперфункции щитовидной железы), вы начинаете потеть, теряя при этом жидкость. Потея, вы редко мочитесь, ведь организм и так теряет воду через кожу.

Наоборот, если вам холодно, организм старается избавиться от лишней воды, так как на обогрев «водного резервуара» требуется немало энергии. Именно поэтому в холодную погоду вы чаще мочитесь.

Всасывание воды в желудочно-кишечном тракте, в основном в толстом кишечнике, проходит с определенной скоростью и в определенном объеме, поэтому излишек жидкости выводится через кишечник, почки и кожу.

В некоторых источниках вы найдете утверждение: для поддержки здоровья необходимо пить минимум восемь стаканов воды (до 2 литров) в день. Это мнение базируется только на теоретических предположениях, а не на научных фактах. С пищей вы получаете до одного литра воды. Ваш организм вырабатывает 600–700 мл воды в результате химических реакций. А также им может выводиться разными способами до 2–2,5 литров воды. Выведение ее через кожу (потение) и дыхательную систему (дыхание) во многом зависит от вашей физической активности. Чем меньше вы двигаетесь, тем меньше жидкости теряете. Поэтому дополнительная нагрузка организма водой при малоподвижном образе жизни (чем страдают многие пожилые люди) может привести к негативной реакции — большой нагрузке на мочевыделительную и сердечно-сосудистую системы.

Вода необходима для человеческого организма. Некоторые диетологи советуют не ждать появления чувства жажды, потому что так якобы можно дождаться серьезного обезвоживания. Это не совсем точное утверждение. Чувство жажды появляется при потере от 0 до 2 % общего объема воды тела, причем при 2 % пить хочется очень сильно! Симптомы обезвоживания (слабость, усталость, апатия, потеря аппетита, трудности в выполнении физической активности) появляются при потере 4 % и более от объема воды тела. Таким образом, чувство жажды (не экстремально выраженной) — действительно один из лучших индикаторов того, что организм нуждается в жидкости (не просто воде).

Почему лучше отдать предпочтение воде, чем другим напиткам? Многие из них содержат слишком много сахара, пищевых красителей, солей натрия и других ингредиентов, провоцирующих поглощение еще большего количества жидкости.

Практически все сладкие и освежающие напитки, продающиеся в киосках и супермаркетах, содержат от 30 до 50 г сахара на одну порцию (250 мл) напитка. Если в день вы выпьете 2–3 таких порции, а также несколько чашек чая или кофе с сахаром, вы не только получите большую дозу некачественных, легко усваиваемых углеводов, что окажет негативное влияние на работу вашей поджелудочной железы, но и лишнюю дозу энергии, которая сохранится в жировой ткани в виде новых жировых отложений.

Немало споров существует по поводу качества питьевой воды. Какая лучше: водопроводная, бутылочная, родниковая, фильтрованная, дистиллированная? Из всех зол выбираем меньшее, поэтому фильтрованная вода является оптимальным вариантом в современных условиях жизни. Все остальные виды могут содержать опасные для здоровья вещества, или же их длительный прием может иметь негативные последствия для организма.

С соками также необходимо быть осторожными, ведь большинство из них сделаны из концентратов, содержат большое количество сахара, красители и другие добавки, а значит, это не лучший выбор для сбалансированного питания.

Энергетический состав пищи

Научитесь изучать состав любого продукта, который вы покупаете (за исключением развесных или разливных, с которыми зачастую этого сделать не выйдет). Согласно законам многих стран, почти все расфасованные продукты должны иметь на этикетке специальную таблицу питательного состава, куда входят данные об энергетической ценности одной порции продукта, количестве жиров, углеводов и белков в процентном и весовом соотношении, информации о других веществах, а также названии и количестве пищевых красителей, консервантов, стабилизаторов. Данные о количественном и качественном составе продуктов помогают людям, особенно нуждающимся в определенной диете, подбирать полезную и безопасную для их организма пищу. Они также позволяют вести учет поглощенной энергии (калорий) в течение суток, которые также необходимо строго контролировать в ряде случаев.

Иногда подсчет калорий провести весьма нелегко, особенно если пища приготовлена не в домашних условиях, большими порциями, без соблюдения точного количества ингредиентов и технологии приготовления. Считается, что женщина с нормальным весом тела, которая не занимается физической активностью, нуждается в 13001500 килокалориях в сутки. Физическая активность требует дополнительного количества энергии, которое зависит от вида активности, интенсивности занятий и других факторов. Однако мы все индивидуальны, поэтому в ряде случаев можем нуждаться и в большем количестве энергии.

Беременной женщине постепенно потребуется больше калорий — 1900–2500 в сутки.

Существует немало таблиц расчета энергетической ценности пищевых продуктов, в том числе в интернете, где за считанные минуты можно подсчитать энергетический состав суточного рациона и сравнить результат с рекомендуемыми нормами, с учетом пола, возраста, веса и рода деятельности человека.

В большинстве случаев мы потребляем больше пищи, чем необходимо нашему организму, получая больше калорий, чем можем израсходовать, что постепенно накапливается в виде жировых «запасов» в области живота и бедер, а уже потом и в других частях тела. Разгрузочные дни и диеты помогают в таком случае мало (и они противопоказаны при планировании беременности), а значит, о них лучше позабыть. Что остается? Физическая активность!

Идеальная диета при подготовке к беременности

На тему «лучшей» или «идеальной» диеты для создания потомства существует масса мифов. В мире множество различных кухонь и еще больше диет, и ни одна из них не оказалась лучшей. Миллионы голодающих женщин все же беременеют и вынашивают детей каждый год. Также беременеют и рожают женщины, страдающие ожирением. Но каждое отклонение веса от нормы может сопровождаться повышением рисков прерывания беременности или осложнений.

Если у женщины лишний вес или его нехватка, необходимо пересмотреть рацион питания, качество и калорийность пищи, количество ее приемов и величину порций.

При планировании беременности строгих рекомендаций насчет видов пищи нет. У каждого народа и этнической группы своя специфическая кухня, в которой используется разный набор продуктов, количество специй, острых приправ, соли. Тем не менее уровни зачатий и беременностей зависят не от вида кухни/питания, а от полноценного обеспечения организма достаточным количеством питательных веществ. В тех странах, где наблюдаются высокие уровни голодания и недоедания, у женщин чаще наблюдается нерегулярный менструальный цикл из-за нарушения овуляции.

Специальные диеты (без глютена или лактозы, гипогликемическая и другие), используемые при ряде заболеваний обмена веществ, в частности при ферментопатиях, требуются не только при планировании беременности, но и во время нее.

Злоупотребление некоторыми видами продуктов питания способно привести к нарушению усвоения и выработки ряда веществ. Например, чрезмерное употребление клетчатки может сопровождаться нарушением выработки и усвоения прогестерона. Обезжиренные диеты приводят к понижению уровня холестерина, который необходим для выработки половых гормонов. У веганов может наблюдаться В-12 и железо-дефицитная анемия.

Также не существует диет, которые бы ускорили зачатие или помогли в планировании пола ребенка.

Алкоголь

Многие знают, что распитие алкогольных напитков во время беременности опасно, потому что может привести к нарушениям развития ребенка и возникновению врожденного фетального синдрома. Практически во всех учебниках по медицине напечатаны фотографии детей с врожденным алкогольным синдромом, хотя в реальной жизни большинство акушеров-гинекологов с подобными случаями не встречались. Наверное, педиатры встречают таких малышей в своей практике чаще.

Алкоголь считается тератогеном, то есть может вызывать пороки развития плода, повреждать эмбрион, влиять на генетический и хромосомный материал половых клеток. Частота врожденного алкогольного синдрома составляет 0,2–2 случая на 1000 новорожденных. Помимо него существует еще целый ряд нарушений развития из группы так называемых фетальных алкогольных спектральных расстройств.

Как показывают данные многочисленных исследований, около 30 % женщин пьют алкоголь хотя бы один раз в неделю в первый месяц беременности, даже не подозревая о ней (в основном вино). Во многих странах домашнее вино — часть традиционной кухни, но все же уровень пороков развития у детей там не повышен.

Зная, что алкоголь — тератоген, ни один врач не отважится сказать, что в период планирования беременности можно пить алкогольные напитки. Большинство врачей также предостерегут беременных пациенток об их опасности для здоровья самой женщины и ее малыша. Однако все выводы о вреде алкоголя были сделаны благодаря анализу протекания беременностей и рождения детей у выпивавших женщин в прошлом (ретроспективно). Но далеко не у всех них возникают пороки развития плода и другие проблемы. Фактически выводы о вреде спиртных напитков для беременных были сделаны в 1968 году на основании наблюдения 11 женщин, страдающих алкоголизмом (так мир узнал о тератогенности алкоголя). Чуть позже их подтвердили наблюдения врачей в ряде стран Европы и США.

Что же именно врачи подразумевают под алкоголизмом? Алкоголизм — это болезнь, вызванная злоупотреблением алкоголем и зависимостью от него, а значит, сопровождающаяся определенными признаками и изменениями в организме. В каждой стране есть свои стандарты безопасного, умеренного и чрезмерного потребления (злоупотребления) алкогольных напитков (пиво, вино, ликер, водка, виски, коньяк и другие). Поэтому состояние алкоголизма не определяется дозами (объемом) выпитого алкоголя. Естественно, чем дольше и больше человек его употребляет, тем опаснее это для его здоровья и тем больше у него шансов превратиться в алкоголика.

А теперь обсудим вопрос безопасной дозы алкоголя для женщин, планирующих беременность, и беременных. Помимо его тератогенного действия, о влиянии спиртного на плод и протекание беременности больше ничего неизвестно: в том числе о единоразовом или хроническом приеме, употреблении малых или больших доз, разных видов напитков и так далее.

Исследования показали, что умеренное употребление алкоголя (100 мл в неделю) незначительно уменьшает вероятность зачатия ребенка. Наблюдение здоровых семейных пар, пробовавших зачать первого ребенка в течение шести месяцев, показало, что выпивание такого количества алкоголя в неделю понижает шанс успешного зачатия в два раза по сравнению с приемом 10–50 г. Проводились и другие исследования, например о влиянии курения и спиртных напитков одновременно, но прием алкоголя в экспериментах был кратковременным — всего несколько дней.

Изучался также эффект более длительного употребления алкоголя (до 10 лет). Его постоянный прием, особенно в умеренных количествах, усугубляет проблему бесплодия. Правда, недостатком всех проведенных исследований оказалось то, что количество алкоголя в них приводилось в разных единицах (граммы, миллилитры), напитки тоже были разными, как и продолжительность их приема.

Может ли алкоголь разрушать яйцеклетки? Приблизительно 20 % алкоголя быстро усваивается через верхние отделы желудочно-кишечного тракта, а остальные 80 % — через кишечник. Действительно, алкоголь в неизмененном виде способен легко проникать в ткани и жидкости организма через кровеносные сосуды. Поэтому можно предположить, что алкоголь проникает в ткани яичника, в том числе фолликула. Однако уровень алкоголя в яичниках, в частности в фолликулярной жидкости, никогда не анализировался. У современной медицины нет данных о том, какая его доза проникает в яйцеклетки и приводит ли это к их повреждению.

Хотя безопасное количество алкоголя при планировании беременности и во время нее неизвестно, в любом случае женщине его стоит избегать.

А что насчет мужчины? Очень часто звучит вопрос: «Необходимо ли переносить планирование беременности на несколько месяцев, если муж накануне выпил?» Три месяца перерыва в планировании объясняют тем, что «обновление спермы происходит каждые три месяца». Это неправда! Она вырабатывается каждый день в непрерывном режиме, просто процесс созревания сперматозоидов занимает чуть больше 70 дней. Но это не значит, что употребление алкоголя накануне тут же «испортит» порцию сперматозоидов. При хроническом алкоголизме со временем могут наблюдаться некоторые изменения в сперме, но один алкогольный напиток тут же не отразится на качестве и количестве сперматозоидов. К тому же у многих мужчин после приема алкоголя наблюдается плохая эрекция, что мешает проведению полноценного полового акта.

Конечно, желательно, чтобы и будущий отец не злоупотреблял алкоголем ни в период планирования беременности, ни с ее наступлением.

Курение

Курение играет негативную роль в развитии и протекании многих заболеваний. Практически все разделы медицины отмечают его плохое влияние на здоровье. Сигаретный дым содержит более 4000 ингредиентов, по-разному влияющих на клетки и ткани организма. Пассивное курение, которое является вдыханием сигаретного дыма курящего рядом человека, также оказывает негативный эффект на здоровье.

Известно, что у курящих женщин уровень фертильности ниже, качество яйцеклеток хуже, что также понижает уровень успешного ЭКО и требует большего количества эмбрионов (практически в два раза) для возникновения беременности. Такое явление можно объяснить прямым токсическим влиянием никотина и других вредных ингредиентов табака на половые клетки.

У курящих женщин выше риск внематочной беременности и преждевременных родов, чаще бывают многоплодные беременности, а также выкидыши на ранних сроках.

Худший вариант — это комбинация курения и употребления алкоголя: она повышает уровень дефектного зачатия и спонтанных выкидышей. Никотин и алкоголь относятся к тератогенным препаратам.

Женщины часто спрашивают, как лучше бросать курить: сразу или постепенно? Оптимальный вариант для здоровья — это немедленное прекращение курения, хотя для некоторых людей такой способ трудно выполнимый. Они прекращают курить постепенно.

Лекарственная терапия (таблетки, пластыри, инъекции), применяемая многими в борьбе с курением, может привести к нарушению развития эмбриона и осложнению беременности, хотя исследования в этом направлении проводились на небольших группах добровольцев и данных очень мало. Чтобы не рисковать будущим своего потомства, старайтесь бросить курение без помощи лекарственных препаратов.

Многих женщин волнует вопрос, должен ли бросить курение будущий отец? Поскольку вынашивает ребенка женщина, а не мужчина, его курение не влияет на здоровье эмбриона и плода (если только он не курит в присутствии женщины). Однако известно, что у хронических курильщиков может меняться сперма, а также со временем нарушаться эрекция, так как окислительные реакции приводят к повреждению сосудов полового члена.

Занятия спортом при планировании беременности

Малоподвижность — враг современного человечества. Большинство людей (впрочем, и врачей) не знает, что основной потребитель сахара — работающие мышцы, не позволяющие этому легко усвояемому углеводу накапливаться организмом в виде других энергетических запасов — жиров. Рост уровня ожирения пропорционален уменьшению физической активности.

Среди городской молодежи начало расти увлечение интенсивным и экстремальным спортом. Многие популярные тренеры проповедуют свои убеждения, что занятия спортом должны быть изнурительными: если человек не имеет профузного потения и не чувствует себя чрезвычайно уставшим, такие нагрузки не являются достаточными.

Для женщин, планирующих беременность, чрезвычайно важно иметь регулярную овуляцию. Ее невозможно заметить, но наличие регулярной менструации в 95–97 % случаев является показателем того, что созревание яйцеклеток происходит регулярно. Некоторые женщины жалуются, что с началом физических нагрузок или с их увеличением у них пропали или стали нерегулярными менструальные циклы. Это показатель чрезмерной интенсивности нагрузок, подавляющих овуляцию. При интенсивных занятиях спортом повышаются уровни мужских половых гормонов и других веществ, что тоже может нарушить созревание яйцеклеток.

У многих профессиональных спортсменок из-за сильных физических нагрузок возникает так называемая «атлетическая триада»: недостаточное питание из-за боязни потолстеть и требований профессионального спорта в отношении веса и процента жировой ткани, потеря менструальных циклов и костной ткани. Хотя занятия физической активностью являются профилактикой потери костной и мышечной ткани (и это очень важно в предклимактерическом и климактерическом периодах), слишком большие нагрузки приводят к потере кальция из костной ткани и, наоборот, повышают риск остеопороза.

Если женщина не занимается физической активностью, она может начать занятия спортом в любое время, но нагрузки должны увеличиваться постепенно: как по интенсивности, так и по времени.

В ходе планирования беременности рекомендуются упражнения, не связанные с чрезмерно быстрой потерей энергии, контрастными по интенсивности нагрузками, сопровождающимися резкими изменениями поз, сотрясениями, чрезмерным повышением внутрибрюшного давления. Также не рекомендованы экстремальные виды спорта.

Какие признаки должны насторожить при занятиях спортом и планировании беременности? Самый серьезный — потеря менструальных циклов или их нерегулярность. Это часто происходит не только на фоне интенсивных физических нагрузок, но и быстрой потери веса. Восстановить созревание яйцеклеток и регулярность менструальных циклов у таких женщин очень трудно: выключается программа размножения, заложенная в женский организм природой. И если сама природа заглушает одну из важных программ, запустить ее заново непросто, даже если женщина перестанет заниматься спортом или снова поправится.

Второй важный признак — это появление межменструальных кровянистых выделений. Они могут быть по разным причинам, но, если их не было до начала занятия спортом, это говорит о чрезмерных нагрузках на низ живота, которые повышают внутрибрюшное давление и усиливают сокращения матки. Обычно такие выделения бывают во вторую половину цикла, ближе к месячным. В таких случаях необходимо уменьшить нагрузки на низ живота.

В ходе планирования беременности необходимо избегать слишком больших нагрузок на низ живота перед ожидаемой менструацией, так как именно в этот период начинается имплантация и чрезмерные сокращения матки не желательны. Это не значит, что женщина не должна жить половой жизнью и получать оргазм после того, как произошло зачатие.

Глава 6

Как быстрее забеременеть

Каждая пара желает зачать желанного ребенка как можно быстрее. Нередко после первого месяца неудачных попыток приходит разочарование: «Мы так старались!» Важно не слишком усердствовать, не заниматься любовью только ради ребенка. Как часто женщины меняют свой образ жизни в ходе подготовки к беременности, становясь жесткими контролерами не только собственной жизни, но и своего партнера. Чем жестче контроль планирования беременности, тем хуже результат.

Некоторые читатели возразят, что яйцеклетка живет всего 24 часа в месяц, и только 12 часов может быть оплодотворена. Как попасть в яблочко, отказавшись контролировать ситуацию? Это возможно, если понимать свои физиологические возможности, менструальный цикл и делать все с любовью, радостью и удовольствием. Зачатие детей должно быть праздником, а не пыткой и страданиями. Это созидательный процесс, его не нужно превращать в драму из-за «холостых» месяцев, когда зачатие не состоялось. Давайте поговорим о важных условиях, которые помогут быстрее забеременеть.

Если понимать свои физиологические возможности, менструальный цикл и делать все с любовью, радостью и удовольствием, тотальный контроль окажется не нужен.

Определение оптимальных для зачатия дней

Овуляция — ключик к зачатию. Помните закон женской жизни, о котором я упоминала раньше? Овуляция первична, менструация вторична. А значит все, что может подавить созревание яйцеклеток, должно быть устранено из жизни.

Чрезвычайно важно знать, в какие дни происходит овуляция. Если циклы регулярные, вычислить оптимальные дни проще. Овуляция не бывает у всех женщин на 14 день цикла, как это написано во многих учебниках или популярных изданиях. Как в таком случае вычислить оптимальные дни для зачатия?

Воспользуйтесь следующими правилами, если разница в продолжительности ваших циклов не превышает семь дней.

1. Считайте первый день цикла от начала менструации (начала обильных выделений).

2. Определите среднюю продолжительность ваших циклов (например, 28–30 дней).

3. Отнимите с конца 14 дней, так как вторая фаза цикла всегда более стабильна и длится 14–16 дней: 28–14=14, 30–14=16.

Таким образом, овуляция при цикле в 28–30 дней проходит чаще всего на 14–16 день цикла (если они короче или длиннее, овуляция будет, соответственно, происходить раньше или позже 14 дня).

Сперматозоиды способны выжить в полости матки и маточных трубах до 3–5 дней. Это означает, что в предовуляционный период шанс забеременеть больше, чем после свершившейся овуляции. В таком случае половые акты должны быть каждый второй день (через день) на 10, 12, 14 и 16 день при 28–30 днях менструального цикла. Другими словами, двигаться необходимо от предполагаемого дня овуляции в сторону начала менструального цикла.

Если вы внимательно посмотрите на схему с циклами разной продолжительности и оптимальными днями для половых актов, вы поймете, что овуляция не может быть у всех без исключения женщин на 14 день цикла. Это нормальные варианты женской физиологии.

Нет такого понятия, как ранняя или запоздалая овуляция. Главное, что она есть! Качество яйцеклеток при этом не меняется. Их старение зависит в первую очередь от возраста женщины, а не от дня цикла, когда она произошла.

Таким образом, ваша первая задача — изучить особенности своего цикла.

Для появления ребенка естественным путем мужчина и женщина должны заниматься незащищенным традиционным (влагалищным) сексом. Оральный, анальный секс, поцелуи, объятия, телесный контакт не приводят к появлению детей. Половой член должен быть введен во влагалище, и эякуляция спермы должна произойти туда же — не иначе. Если сперма попадет на наружные половые органы, зачатия не будет.

Тесты на овуляцию

Тесты на овуляцию заключаются в реакции реактива на определенную концентрацию ЛГ (лютеинизирующий гормона) в моче или других жидкостях организма женщины. Их разработка стала серьезным скачком в прогрессе попыток получения беременности в резуль-

тате ЭКО. В те времена они использовались только в экспериментальных целях.

Тесты не показывают наличие самой овуляции! Но такой тест намного удобнее, чем ежедневная сдача крови на ЛГ из вены. Женщинам часто рекомендуется сравнивать показатели теста с данными УЗИ в течение нескольких циклов подряд (минимум трех).

Использование таких тестов необходимо начинать на 10–11 день цикла (от первого дня месячных) или за четыре дня до предполагаемой овуляции (например, у женщины регулярные циклы 34–35 дней, овуляция возможна в таком случае на 20–21 день цикла). Тесты на овуляцию рекомендовано проводить 1–2 раза в день.

Пик ЛГ в моче наблюдается при концентрации 20-100 мМЕ/мл, современные тесты могут реагировать на концентрацию ЛГ 22 мМЕ/ мл. Обычно овуляция возникает через 20 ±3 часа после первого положительного теста на овуляцию, в целом в течение 48 часов. Достоверность теста составляет 97 %.

У каждой женщины величина и скорость повышения и падения гормона индивидуальны. Различают скоростной подъем (42 % женщин), медленный (44 %) и плато (14 %) уровня ЛГ. Требуемая концентрация может быть достигнута, например, за двое суток до овуляции, и наоборот, уровень ЛГ может быть слишком низким для определения тестом, но достаточным для овуляции. У более 4 % при положительном тесте на овуляцию ее не будет.

У женщин, страдающих нарушениями менструального цикла с преобладанием ановуляторных циклов, отрицательный тест на овуляцию наблюдается почти в 50 % случаев. Также у 11 % бесплодных ановуляторных женщин может быть синдром преждевременной лютеинизации фолликула, когда тест положительный, но овуляции нет.

Использование тестов на овуляцию помогает правильно оценивать оптимальные дни для зачатия. Очень часто они рекомендованы в случаях бесплодия по неизвестным причинам, когда проблема может быть в отсутствии синхронизации половых актов с овуляторным периодом.

Определение овуляции другими методами проводится реже, так как они не очень эффективны. Например, измерение базальной температуры сопровождается повышенным уровнем стресса, у трети женщин с овуляцией повышения температуры тела не наблюдается или оно не выражено, еще у трети она понижается через несколько дней после овуляции. Другими словами, измерение базальной температуры не является достоверным.

Разные модификации календарного метода в комбинации или без оценки базальной температуры, определения качества шеечной слизи и положения шейки матки могут использоваться по желанию некоторыми женщинами, но для большинства они слишком сложны.

Если у женщины регулярные циклы, то проще вычислить овуляцию по их продолжительности.

Шеечная слизь не всегда меняет свои качества, а вводить пальцы во влагалище для контроля положения шейки матки, особенно при длинных ногтях, неразумно: повышается вероятность инфицирования и повреждения ногтями стенок влагалища и шейки матки. Конечно, если все другие методы определения овуляции комфортны для какой-то женщины, она вполне может их использовать, но важно не заострять внимание исключительно на поиске овуляции, а стоит не забывать о регулярной половой жизни даже до овуляции.

Позы для зачатия ребенка

Существует очень много слухов о влиянии сексуальных поз на зачатие ребенка и даже выбор его пола. Исследований в этом направлении было мало, никто не изучал значение сексуальных позиций для зачатия, хотя логика подсказывает, что с учетом изменений во влагалище при возбуждении (о чем читайте дальше) традиционная миссионерская поза будет самой оптимальной. Но это только теоретические предположения, а в реальности занятие сексом в неудобной позе может привести к дискомфорту и прерыванию полового акта. Сексуальные позиции должны быть комфортными для обоих партнеров, чтобы они смогли получить удовольствие от интимной жизни.

Согласно некоторым устаревшим рекомендациям, женщинам после полового акта советовали лежать с приподнятыми ягодицами (под них подкладывалась подушка), некоторые даже умудрялись стоять в позе «березка» с приподнятыми ногами и туловищем. Это совершенно безосновательные рекомендации.

После занятий любовью можно сразу же вставать с постели и принимать душ — это не помешает зачатию.

Позы не играют роли в планировании пола ребенка. Они не влияют также на количество и качество влагалищных выделений и их реакцию со спермой.

Роль оргазма в зачатии ребе

Об оргазме и зачатии слишком много неправдивой информации. Действительно, беременеют и без оргазма. Более 75 % женщин вовсе не испытывает его без соответствующей подготовки и возбуждения. Большинство молодых женщин, вступающих в брак, стесняются или боятся обсуждать тему получения удовольствия, свои ощущения во время полового акта и другие вопросы интимной жизни с партнерами. Другими словами, у многих пар отсутствует сексуальное общение. Однако мало кто знает, что оргазм увеличивает вероятность зачатия ребенка.

Природа наделила половые органы человека, особенно наружные, большим количеством «приспособлений» для привлечения противоположного пола, подготовки организма к совокуплению и успешному зачатию ребенка. Наружные половые органы имеют огромнейшее количество нервных окончаний (намного больше, чем влагалище, шейка матки и матка), участвующих в сексуальном возбуждении и возникновении оргазма, и большое количество желез, вырабатывающих выделения, необходимые для проведения полового акта наиболее эффективно, без негативных последствий для мужчины и женщины.

Мужчина испытывает оргазм во время эякуляции спермы (это, собственно, он и есть). Существует много слухов о женском оргазме, но точно так же, как и у мужчин, он одного вида, хотя может быть получен стимуляцией разных участков наружных половых органов, сосков, других эрогенных зон, а также во время сна и при мыслях об объекте любви.

Я уже упоминала, что размеры влагалища и пениса в невозбужденном и возбужденном состоянии разные. Представьте себе, насколько комфортно чувствует себя женщина, если мужчина пытается ввести возбужденный половой член в невозбужденное влагалище? Именно поэтому нередко женщины испытывают боль и дискомфорт при половых актах. Но дело не только в ощущениях.

Во время возбуждения увеличиваются не только размеры влагалища: его стенки тоже утончаются. Этот процесс на английском языке называется ballooning. Balloon переводится как воздушный шарик, поэтому, образно говоря, влагалище «надувается». Так как стенка влагалища становится тоньше, а кровоток в сосудах, его окружающих, увеличивается, большая часть плазмы крови проходит через стенку влагалища. Вследствие этого усиливается увлажнение, не только защищающее стенку влагалища от трения половым членом, а значит, и от ее повреждения, но и понижающее кислотность влагалищного содержимого.

Сперма — инородная жидкость для женского организма, поэтому влагалищная среда реагирует на нее агрессивно.

В том числе вырабатываются антитела, которые находят у каждой женщины, ведущей открытую (без презерватива) половую жизнь. Именно поэтому в эякуляте содержатся десятки и сотни миллионов сперматозоидов: большинство из них гибнет в считанные секунды и минуты после эякуляции. В возбужденном состоянии во влагалищных выделениях появляется больше ионов калия и натрия, а также хлора, что делает их более щелочными и «дружелюбными» по отношению к сперме.

Происходит еще один процесс — tenting. Tent — это палатка, но в данном случае речь идет об увеличении размеров заднего свода влагалища, который находится позади шейки матки. Его размеры увеличиваются, и он становится некой «палаткой» для шейки матки, а также своеобразным резервуаром (бассейном) для эякулированной спермы.

Во многих публикациях можно найти утверждение, что шейка матки погружается в этот «бассейн» спермы и начинает, сокращаясь, всасывать сперму, как насос. Это не совсем точное описание, потому что «бассейн» возникает только при сексуальном возбуждении женщины, а хорошие сокращения шейки матки выражены только при оргазме. Вне возбуждения сперма «распределяется» по всему влагалищу и довольно часто вытекает из него, вызывая жалобы на выделения с неприятным запахом, что может быть ошибочно принято за влагалищный дисбактериоз. Это не значит, что сперматозоиды не попадут в полость матки. Они могут оказаться в ней в течение 90 секунд после эякуляции, хотя обычно на это уходит несколько минут.

После полового акта основная масса спермы накапливается в заднем своде влагалища, которое, в силу своей растяжки и увеличения размеров, становится своеобразным мешотчатым резервуаром. Именно здесь все ингредиенты спермы равномерно смешиваются, в считанные минуты она сжижается под влиянием ферментов и обретает желатиноподобную структуру, фактически концентрируя сперматозоиды вместе, не позволяя им «теряться» во влагалище. Одновременно ферменты из сока простаты начинают обратный процесс — разжижения спермы или ее декоагуляции. Он тоже занимает несколько минут, но чаще не больше 15.

Мышечная стенка матки (миометрий) состоит из трех слоев мышц. Их сокращения напоминают перистальтику кишечника, которая тоже происходит благодаря поэтапному сокращению гладких циркулярных мышц.

Такие движения позволяют сперме быстрее передвигаться снизу вверх: от шейки матки к маточным трубам.

Итак, вы уже многое знаете о секретах зачатия. Остается только ответить на вопрос: когда возникновение оргазма оптимально для зачатия?

Для зачатия ребенка оргазм мужчины должен предшествовать оргазму женщины, тогда ее репродуктивная система успеет подготовиться к принятию спермы и оплодотворению яйцеклетки.

Известно, что оргазм у женщин может произойти до, во время или после эякуляции семенной жидкости. Если он возникает до эякуляции, сокращения матки при этом не принимают особого участия в транспортировке спермы, хотя канал шейки матки расширяется и приоткрывается вследствие расслабления ее мышц, что не препятствует попаданию спермы в полость матки. Перистальтика мышц матки наблюдается, но она не настолько выражена, как при оргазме.

Чаще всего наблюдается другой сценарий: большинство мужчин эякулируют до того, как у женщины возникнет оргазм, или же он вообще может отсутствовать. Если оргазм у мужчины и женщины происходит одновременно, сперма не попадает в полость матки сразу, потому что, во-первых, она не активная, во-вторых, при оргазме из-за ритмических сокращений мышц канал шейки матки сужается, и только через несколько минут после оргазма происходит его расслабление и раскрытие. Этого времени достаточно для активации спермы.

Самым оптимальным вариантом для зачатия некоторые врачи и ученые считают вариант «запоздалого» оргазма: мужчина эякулирует во влагалище на фоне возбуждения женщины, а ее оргазм возникает через 3–4 минуты после эякуляции.

Оптимальность такого варианта объясняют тем, что за это время сперма достигает максимальной активации через процесс капацитации (о нем поговорим в другой главе), а сокращения матки, как и ее последующее расслабление, помогают сперме быстрее попадать в полость матки и маточные трубы.

Даже если вы не испытываете оргазм, не переживайте, что зачатие не произойдет. Оргазм повышает его вероятность, но зачатие может случиться и без него.

Использование лубрикантов

Обычно хорошее возбуждение женщины во время полового акта обеспечивает влагалище достаточным количеством влаги, что защищает его вход и стенку от трения и микротравм. Но бывают случаи, когда женщина ощущает сухость, а поэтому и дискомфорт во время половых актов (после хирургического лечения шейки матки, когда вырабатывается меньше слизи; после злоупотребления лекарственными препаратами для лечения воспаления влагалища; из-за частых спринцеваний). Решением проблемы может быть использование лубрикантов (специальных увлажняющих жидкостей, кремов, гелей).

Около 40 % женщин репродуктивного возраста в развитых странах периодически или постоянно пользуются лубрикантами, в том числе в процессе планирования семьи. Интересно, что чаще к их помощи прибегают женщины моложе 35 лет, что объясняется их более активной половой жизнью и, возможно, меньшим опытом сексуальных отношений. Некоторые используют лубриканты в дни, когда зачатие невозможно, но 24 % — в фертильные дни, то есть в предовуляторный и овуляторный периоды.

Существуют три группы лубрикантов в зависимости от химического основания, на котором они созданы: водные, масляные, силиконовые. Изучение лубрикантов в лабораторных условиях показало, что они оказывают негативный эффект на сперму. Чаще всего это характерно для лубрикантов на жировой основе. Безопаснее оказались увлажнители на воде. Силиконовые лубриканты тоже имеют свойства жиров и сохраняют их дольше, что также может влиять на сперму. Поскольку это новое поколение лубрикантов, данные о том, вызывают ли они ее повреждение, отсутствуют.

Количество исследований, изучавших влияние лубрикантов на уровень зачатия, незначительное. В целом они — особенно на водной основе — считаются безопасными для использования при планировании беременности.

Все другие вещества (растительное, сливочное и детское масла, смалец, вазелин, слюна и так далее) не должны использоваться при половых актах. Они могут нанести серьезный вред слизистой влагалища и влагалищному микробиому.

Также не стоит использовать коммерческие кремы и гели, реклама которых утверждает, что они ускоряют зачатие, активируя сперматозоиды. Во-первых, эффективность таких интимных средств никогда не проверялась по канонам доказательной медицины. Во-вторых, их безопасность тоже неизвестна.

Можно ли запланировать пол ребенка

Несмотря на то, что тысячелетиями в семьях было несколько детей и люди практически не предохранялись от беременности, пол ребенка, особенно первенца, был важен и остается таковым в ряде стран и этнических групп до сих пор. Чаще всего право распоряжения наследством передавалось сыновьям. Согласно результатам статистического анализа в ряде стран Азии, в семьях, где больше дочерей, родители чаще задумываются о зачатии детей, в то время как в семьях с большим количеством сыновей женщины чаще предохраняются от беременности доступными им способами. В некоторых регионах Индии до сих пор прерывают беременность, если обнаруживают, что плод — девочка. Селективные аборты из-за пола ребенка процветают в некоторых регионах мира и в наши дни.

Жители европейских стран, Северной Америки и Австралии планируют чаще всего от одного до трех детей, поэтому для многих семей пол ребенка играет важную роль. Среди общественности развитых стран ведутся активные обсуждения о селективном ЭКО, когда пол ребенка определяется перед подсадкой эмбрионов, но не по медицинским показаниям, а для выбора будущего малыша по его половой принадлежности. Многие люди осуждают такой выборочный подход. В ряде стран выбор пола при ЭКО по желанию родителей запрещен законом.

Люди, страдающие бесплодием, чаще всего рады любому ребенку, независимо от того, мальчик это или девочка.

Давайте немного вспомним генетику. Пол человека определяется двумя половинными наборами хромосом от каждого родителя. Одна пара — половая, потому что содержит половые хромосомы. Кариотип, или хромосомный набор, мальчика — 46 ХУ, а девочки — 46 ХХ. У-хромосому ребенок получает всегда от отца, а от матери — только Х.

Развитие наружных половых органов происходит также под влиянием ряда гормонов, в частности половых. Мужские и женские половые гормоны (тестостерон и эстроген) есть у обоих полов, но количественное соотношение их разное. У мужчин уровень тестостерона выше.

За многие тысячелетия были перепробованы разные методы выбора пола ребенка, но все они оказались неэффективными. Спланировать его невозможно.

Диеты, позы, спринцевания, группы крови, ванны, наружная температура и многое другое — в мире не существует ни одного метода планирования пола будущего ребенка.

Конечно, люди все равно ищут удовлетворения в этом вопросе, становясь жертвами многочисленных шарлатанов, предлагающих свои услуги в планировании потомства. Мифы об этом до сих пор живы и распространяются намного быстрее с помощью интернета, заполненного массой неправдивой информации.

Однако определение пола будущего ребенка иногда может играть важную роль по медицинским показаниям, если в роду имеется опасное наследственное заболевание, передающееся через половые хромосомы (чаще всего через У-хромосому). Речь может идти не только о возможной инвалидности ребенка: нередко женщине вовсе не удается выносить ребенка определенного пола. Тогда на помощь приходит ЭКО с предымплантационным генетическим тестированием.

Таким образом, необходимо принять тот факт, что методов планирования пола ребенка не существует.

Когда следует обращаться за помощью к врачу

Мне часто доводится консультировать пары, начинающие планирование нового члена семьи «с конца», то есть с массивных, длительных поисков диагнозов, список которых обычно выдается врачом, заинтересованном в получении дохода (чем больше обследование, тем больше проблем можно «обнаружить») или вызванным его малограмотностью и незнанием современной медицины. Также нередко и пары, и врачи стараются перестраховаться, что тоже ведет в ложном направлении, когда совершается множество ошибок, теряются деньги, время и хуже всего — здоровье. Поэтому важно не готовиться к беременности, выискивая болезни, которые якобы ей препятствуют. Не ищите бесплодие заранее, так и не начав планирование беременности.

Я приведу реальную историю пары, которая потратила три года на хождение по врачам вместо того, чтобы посвятить его зачатию ребенка. Таких историй очень много и они практически повторяют друг друга. Я уверена, что некоторые читатели найдут в ней что-то похожее на свою ситуацию.

Молодая пара (женщине 29 лет, мужчине 32 года), вступив в брак, решила зачать ребенка, но обратилась к врачу, акушеру-гинекологу, за «благословлением». И что из этого получилось? Жалоб ни у женщины, ни у мужчины не было. Менструальные циклы очень регулярные, 35 дней (женщина высокая и стройная). После осмотра врач предложил пройти УЗИ прямо в кабинете и заявил, что он видит «признаки эндометриоза» и маленькой фолликулярной кисты, а поэтому беременеть нельзя и необходимо предохраняться несколько месяцев, пока она якобы не исчезнет. В реальности это мог быть доминантный фолликул, так как УЗИ проводилось в овуляторный период. Через полгода пара обратилась к другому врачу, который тоже оказался малограмотным: увидел маленькую кисту на другом яичнике и тоже сказал предохраняться несколько месяцев. Прошло еще полгода. Очередной неправдивый УЗИ-диагноз «мультифолликулярных яичников» (и вы уже знаете, если дочитали мою книгу до этого момента, что синдром поликистозных яичников не является УЗИ-диагнозом). Никаких беременностей!

Дальше врачу «померещился» полип, который он называл также гиперплазией эндометрия, и он настоял на выскабливании полости матки в стационаре. Для профилактики роста не то полипа, не то эндометрия он назначил применение синтетического прогестерона по контрацептивной схеме, о чем женщина даже не догадывалась. Циклы стали короче (контрацептивные циклы всегда по 28 дней), овуляция пропала — на все это было потрачено еще несколько месяцев. После этого врач назначил КОК. Сказал, что выхода нет, надо принимать гормональные контрацептивы, если женщина хочет забеременеть. Как можно рекомендовать контрацептивы, если планируется зачатие? Зачем их назначать? Не забываем, что каждый визит оплачивался, что было выгодно врачу и клинике.

Дальше история на полтора года назначения прогестерона, антикоагулянтов, разных витаминов и минералов, гепарина, интерферонов и бесконечного обследования в поисках тромбофилии, АФС, антител к ХГЧ, антиспермальных антител. Целая папка с результатами обследования — все в норме, но это сильно не нравится врачу. Норма называется болезнью, и этих болезней целый букет. Хуже всего, что это уже не один врач, а его коллеги-сотоварищи, которые тоже получают свою долю дохода. А когда же беременеть?

Кто-то из читателей скажет, что женщина виновата сама, потому что слишком слепо доверяет врачам. К сожалению, женщины — не врачи. Они не думают о том, как эти люди стали врачами, то есть как они учились, сдавали экзамены, платили ли взятки за дипломы, лицензии, должности, места. Они не думают о том, повышают ли эти «специалисты» свой уровень знаний, при этом посещая не спонсированные фармацевтическими компаниями конференции и курсы, а международные независимые, читая профессиональные медицинские публикации, в том числе на иностранных языках. Большинство людей не понимают, что врачи не боги, а обычные люди, многие из которых выбрали эту благородную профессию не по призванию, а ради других целей: престижа, социального положения и хороших доходов. Так было еще со времен Древней Греции.

Поэтому чрезвычайно важно изучать свое тело, понимать его, знать, как оно работает и иметь хотя бы элементарные знания, как и когда возможно зачатие.

Первое правило: не начинайте планирование беременности с поиска диагнозов и лечения, не потратив определенное время на попытки зачатия.

Женщины до 35 лет должны потратить хотя бы один год регулярной половой жизни (без гормональной контрацепции), с 35 до 40 лет — шесть месяцев попыток, после 40 — хотя бы три.

Если в жизни пары нет периодов регулярных незащищенных половых актов, не стоит искать бесплодие. Исключение составляют женщины и мужчины с историей перенесенных заболеваний и вмешательств, способных предотвратить процесс зачатия и вынашивания ребенка. Например, удалены обе маточные трубы, имеется хромосомная аномалия у одного из партнеров, серьезные пороки репродуктивных органов и так далее.

Более подробно о том, как правильно диагностировать разные виды бесплодия и как его лечить, я писала в книге «Малыш, ты скоро?»

Подведем итоги: обращаться к врачу за помощью необходимо в ходе планирования беременности, если:

• у одного из партнеров появляются жалобы со стороны репродуктивной системы;

• на безрезультатные попытки потрачено определенное количество времени;

• один из партнеров перенес заболевание/травму, проходит лечение, которое может повлиять на репродукцию.

Каждый случай индивидуален. Порой проблемы создаются искусственно и на их решение тратится слишком много времени и денег. Важно не пользоваться трафаретами (как у подруг, как у подписчиков какого-то форума, как у известной певицы). Не как у кого-то! Вы уникальны, вы не такие, как все, а тем более вас двое — мужчина и женщина, а это тоже уникальная комбинация.

Глава 7

Психологический фактор и планирование ребенка

Врачи прошлого уделяли куда большее внимание связи между болезнью и индивидуальной реакцией на нее человека (его эмоциями и чувствами), чем это делают современные медики. Нередко говорили, что болеет тело, а причины скрыты в душе. Психиатрия — наука о психических заболеваниях — очень быстро отошла в сторону от психоэмоционального состояния и понятия души, превратившись в очень узконаправленную отрасль медицины с ограниченным пониманием причин психических отклонений.

Огромный пробел в понимании поведения человека, его восприятия себя и окружающего мира, эмоций и чувств начал заполняться теориями и псевдотеориями новой популярной науки — психологии. Получилось, что любой человек мог придумать свою точку зрения на что-то «психоэмоциональное», и нередко она становилась новым направлением модного учения. Если психиатрия воспринималась крайне негативно, ибо занималась лечением «душевнобольных», «сумасшедших», «умалишенных», психология, наоборот, вызывала восхищение и доверие, потому что в ней не было больных пациентов, а только здоровые клиенты. Иметь своего психолога, которому можно жаловаться, «изливать душу», стало популярным и модным в развитом мире.

Понятно, что, если страдает тело, это вызывает немало негативных эмоций и чувств. Как часто можно увидеть счастливого человека при лихорадке под 40 градусов? Но могут ли чувства и эмоции повлиять на возникновение физических симптомов и даже болезни? Оказывается, действительно могут.

Давно замечено, что несчастные люди, живущие в постоянном негативе и стрессе, болеют чаще и раньше умирают.

Каждая клетка имеет программу самоуничтожения, которая называется апоптозом. Но предполагается, что организм тоже имеет собственную программу уничтожения, способную включаться под влиянием негативного психоэмоционального фона, потери смысла жизни, испытания ненависти к себе и другим людям.

Здесь важно разграничить два разных понятия: психологический фактор и психосоматику. Психологический фактор — это комплексное понятие, включающее в себя многие составные: реакцию человека на события, восприятие собственного тела, своего «я», проблем (и чужих в том числе), эмоциональную реакцию, мысли, убеждения… Все то, чем заполнено мышление, включая страхи и переживания. О психосоматике мы поговорим чуть позже.

Психологический фактор включает также восприятие и реакцию на стрессовую ситуацию, поэтому нередко мы говорим о психоэмоциональном стрессе, особенно когда формируется ответная реакция с негативными эмоциями. Влияет ли стресс на зачатие ребенка?

Врияние стресса на зачатие ребенка

История знает чрезвычайно много примеров влияния стресса на детородную функцию женщин и мужчин. Давно известно, что в период военных действий не только понижается количество зачатий, но и повышаются количество выкидышей и преждевременных родов.

О том, что «нервные» (истеричные) женщины имеют проблемы с зачатием и вынашиванием детей, упоминали в своих трактатах многие врачи прошлых веков.

Понятие «стресс» появилось в лексиконе людей не так давно и стало популярным за последние двадцать лет. Под ним понимают воздействие внутренних и внешних стимулов (факторов стресса) на организм человека и его реакцию на них. Чаще всего выделяют три его вида, хотя часто они сочетаются.

• Физический стресс связан с чрезмерными телесными нагрузками (спорт, тяжелая физическая работа).

• Энергетический стресс может быть частью физического стресса, но чаще это нехватка питательных веществ и энергии из-за голодания и недоедания.

• Психоэмоциональный стресс связан с воздействием внешних (слова и действия других людей) и внутренних (мысли, убеждения, вера) патологических раздражителей.

Острый стресс (кратковременный) обычно не оказывает неблагоприятного влияния на организм человека. Наоборот, он часто становится стимулом для повышения уровня защиты, включения инстинктов, формировании рефлексов.

Хронический стресс (длительный) приводит к понижению защитных сил, истощению энергетических запасов, возникновению заболевания, чаще всего со стороны сердечно-сосудистой системы.

Изучение влияния стресса затруднено из-за того, что не существует каких-то биохимических маркеров: специфических веществ, уровень которых можно определить в крови или других жидкостях человека. Например, адреналин и норадреналин, вырабатываемые надпочечниками при первичной реакции на стрессовый фактор, действуют кратковременно и очень быстро выводятся из организма. Кортизол может повышаться при хроническом стрессе, но чаще всего его уровни в пределах нормы. Кроме того, он также может быть повышен при ряде заболеваний. Поэтому понять причину его высоких показателей не всегда возможно. Определение некоторых ферментов слюны тоже оказалось не совсем достоверным маркером стрессовой реакции организма.

Тем не менее важно понимать, что совмещение стресса и планирования беременности нежелательно. Это может закончиться ее осложнениями, что еще больше повысит уровень стресса.

Когда меня спрашивают, как бороться со стрессом, я (одновременно шутя и серьезно) говорю, что с ним не борются, ибо это индивидуальная реакция человека на происходящее вне или внутри него.

Борьба с собой — это проявление агрессии к самому себе. Поэтому сначала важно разобраться, насколько негативная реакция на стрессовый стимул обоснована, а затем как уменьшить или устранить его влияние на психику и здоровье.

«Все исходит из нашей головы» — такую реплику я слышала от многих людей, и в этом есть доля истины.

Однозначно, беременная женщина несет ответственность за свое здоровье и здоровье своего ребенка. Поэтому она должна контролировать собственную реакцию на все, что вызывает страхи, усталость, раздражение, слезы, переживания, негативные эмоции. А так как психоэмоциональное состояние будущих матерей под влиянием высоких уровней гормонов меняется, реакция может быть чрезвычайно непредсказуемой и негативной. Значит, стрессовые нагрузки необходимо устранять до появления беременности. В этом могут помочь психологи, психотерапевты и психиатры. Важно найти специалиста, которому можно довериться и который поможет.

Несколько слов о психосоматике

Все чаще врачи начали использовать термин «психосоматика», отражающий связь между психикой и телом (сома). Психосоматическая реакция — это реакция тела в первую очередь на психоэмоциональное состояние, которая может выражаться появлением реальных симптомов: боли, дискомфорта, слабости, жжения и так далее. Вспомните, например, состояние при внезапном испуге: холод в конечностях, учащенное сердцебиение и дыхание, боль внизу живота, позыв на мочеиспускание. Но когда человек постоянно испытывает страх, переживает, нервничает, у него тоже может сформироваться целый набор неприятных ощущений в теле, которые вполне можно принять за какую-то болезнь.

Хотя четкого определения и классификации психосоматических заболеваний не существует, все же они рассматриваются как расстройства психики. Их диагностика чрезвычайно затруднена, но еще сложнее лечение, поскольку проблема зарождается в мышлении человека, его восприятии собственной жизни и происходящих в ней событий, своего тела.

У женщин психосоматическая реакция наблюдается чаще, чем у мужчин, потому что, во-первых, их состояние во многом зависит от колебаний уровней гормонов в циклах и по ходу жизни. Во-вторых, у женщин более активны центры особой части мозга — гипоталамуса, и восприятие всего происходит через повышенную эмоциональность и сентиментальность при более низком, по сравнению с мужчинами, уровне рациональности и практичности.

Изучением женских психосоматических реакций ученые и врачи начали заниматься не так давно, хотя публикаций на эту тему становится с каждым годом все больше. Появление неприятных симптомов на фоне нормального физического состояния (когда все результаты анализов в норме) может быть результатом перенесенного в прошлом заболевания, память о котором вызывает немало отрицательных эмоций, а страх заболеть снова доминирует в мышлении. Женщина фактически проходит через один и тот же сценарий в своем сознании, прислушиваясь ко всему, что происходит в ее теле, цепляясь к «мелочам», нервничая и переживая.

Другой сценарий, с которым начали сталкиваться женщины, — это искусственно созданные болезни, входящие в разряд коммерческих диагнозов, когда из совершенно здоровой женщины делают очень «больную», прогоняют через многоразовое интенсивное обследование и лечение. Естественно, агрессивное вмешательство приводит к появлению побочных эффектов, в том числе крайне неприятных. Но понять перепуганной женщине, что это результат ложного лечения неправильного диагноза, трудно, как и осознать, что если «болезнь» не проходит в течение недель и месяцев, значит, диагноз и лечение не верны (не пора ли забыть дорогу к такому врачу?). Страх в таких случаях выключает логическое мышление, приводит к умственной слепоте и глухоте.

Самыми распространенными психосоматическими реакциями среди женщин стали зуд наружных половых органов и боль внизу живота.

Зуд наружных половых органов как симптом и диагноз, действительно, существует, но имеется более ста его причин (от местных до системных). Психогенный зуд возникает часто у тех, у кого никогда не было серьезных жалоб «по-женски», но однажды под влиянием каких-то факторов (очень часто сильного стресса) произошел сбой: от незначительного повышения влагалищных выделений до нарушения менструального цикла. Большинство обращается с такими проблемами к врачу, многие из которых вместо успокоения начнет запугивать, провоцируя на срочное обследование и лечение. Лечат чаще всего «лейкоциты», что приводит к нарушению баланса влагалищной флоры, увеличению выделений, еще большему появлению зуда. А дальше порочный круг бактериальных посевов, мазков, горы лекарственных препаратов и пищевых добавок. В психике формируется доминанта вечной проблемы, которая будет отражаться постоянным прислушиванием ко всему, что творится «между ног» — зуд в такой ситуации становится постоянным. Главное, что сами женщины отмечают, что он усиливается после нервотрепки, эмоционального всплеска.

Клинические исследования показали, что количество влагалищных выделений и возникновение в дальнейшем дисбаланса влагалищной флоры (дисбактериоза) зависит от перенесенного психоэмоционального стресса. Другими словами, чем сильнее стресс, тем больше может быть выделений и больший шанс возникновения дисбактериоза. Увеличение выделений отмечено у женщин, страдающих депрессией, тревожными расстройствами и рядом других проблем с психикой.

Психогенный зуд наружных половых органов — диагноз исключения, когда учтены все другие возможные причины зуда. Здесь важно понимать, что лейкоциты — это не показатель инфекции и их лечить не нужно, что во влагалище живут и грибки, и бактерии (особенно кишечной группы), и вирусы, но часто в той форме и пропорции, которая не вызывает жалобы.

Если врач зациклен только на влагалище, он никогда не увидит ничего другого, являющегося истинной причиной жалоб женщины.

Вторая чрезвычайно частая психосоматическая реакция — боль внизу живота. В малом тазу есть немало органов и структур, а также большое количество нервных рецепторов, поэтому источник боли определить непросто. Как отличить психосоматическую боль от органической (за счет болезни на уровне органов)? Медицина обращает основное внимание на тех пациентов, которые являются жертвами насилия — от словесного до физического или сексуального. У таких женщин боль внизу живота — частое явление. При этом тщательное обследование покажет отсутствие воспалительного и других патологических процессов органов малого таза. У почти 90 % таких пациенток лапароскопия не обнаружит причины боли. Любое лечение — как медикаментозное, так и хирургическое — окажется неэффективным, и боль не исчезнет.

Если женщине постоянно говорить, что у нее «страшное воспаление», «страшные спайки», «страшный эндометриоз», и рисовать крайне удручающие, мрачные сценарии ее будущего (можно переезжать жить в кабинет гинеколога ради спасения от страданий), то вскоре она действительно будет испытывать боль внизу живота, прислушиваясь ко всему внутри себя.

Существует много других психосоматических реакций в гинекологии и акушерстве. Тема настолько актуальна, что уже несколько лет издается журнал психосоматического акушерства и гинекологии (Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology). И чем сильнее систему здравоохранения будет поглощать принцип запугивания и обмана, тем больше психосоматических расстройств можно будет наблюдать у женщин и мужчин, однако они будут восприниматься как реальные диагнозы, подвергающие людей опасности ложного обследования и лечения. Вред здоровью в таких случаях неизбежен.

Детородная лихорадка

Консультируя женщин, планирующих беременность, я часто сталкиваюсь с ситуацией, когда до подготовки к беременности у пациентки были регулярные менструальные циклы, но с началом планирования начался хаос. Поэтому я ввела понятие детородной лихорадки. Что это такое?

Детородная лихорадка — это психосоматическая реакция женщины, сопровождающаяся неким ажиотажем и нетерпением получить желанного ребенка как можно быстрее.

Некоторые женщины подходят к подготовке к беременности слишком щепетильно. Посещение врача превращается в хождение по лабораториям, а дальше — по аптекам.

В реальности ни в одной стране мира не существует специальной подготовки к беременности, и большинство детей зачинается без предварительного посещения врача.

Итак, первая ошибка, способная привести к временному бесплодию, — это непонимание факта, что на зачатие требуется время, особенно в более зрелом возрасте. Многие пары не знают, что на это уходит в среднем 4–6 месяцев регулярных половых актов у 60 % пар, а в течение года планирования беременность наступает почти у 80–90 %.

Конечно, у кого-то получается забеременеть в первый месяц попыток планирования, у кого-то — в течение двух. Но важно не торопиться с негативными выводами и не бежать к врачу, если беременность не наступила в первые месяцы ее планирования.

Вторая ошибка — это чрезмерный контроль ситуации, когда жизни жены и мужа начинают вертеться вокруг навязчивой доминанты: неудержимого желания забеременеть.

Есть женщины, пытающиеся «поймать» овуляцию всевозможными методами. Они покупают тесты, измеряют базальную температуру тела иногда 2 раза в день в поисках ее подъема, вынуждают мужа выполнять свой долг по воспроизведению потомства, чтобы не пропустить овуляцию.

Такие женщины ложатся в постель не потому, что им хочется заниматься любовью, а потому, что они в «детородном» настроении и все вокруг должно подстраиваться под их интересы. Если овуляция прошла, они запрещают мужьям прикасаться к ним, чтобы, не дай Бог, не нарушить возможную беременность. А потом тратят деньги и нервы на многочисленные тесты на беременность, даже до задержки менструации.

Такие женщины живут под реальным психоэмоциональным колпаком негативных сценариев: «Опять не получилось, я так и знала!» Они прислушиваются ко всему, что происходит внутри их тела: вздулся живот, закололо в груди, участились позывы в туалет, вдруг затошнило, появилась слабость. Все это может быть проявлением нормы — предменструальным синдромом, на который раньше женщина не обращала особого внимания в силу занятости более важными делами. Это также может быть нарастающей психосоматической реакцией, когда мысли и эмоции диктуют появление признаков заболевания или беременности на уровне тела.

Ложная беременность как проявление психосоматики на самом деле не редкость, хотя в истории медицины (да и человечества) описано не так уж много ее случаев (обычно это длительная псевдобеременность). В реальности она встречается чаще. Эти несколько дней задержки менструации или даже выпадение целого цикла при начале планирования беременности не что иное, как проявление псевдобеременности.

Для успешного зачатия необходимо отпустить ситуацию на несколько месяцев или даже год и спокойно наслаждаться жизнью, отношениями с любимым партнером, сексом не только ради потомства, но потому, что половые отношения — это неотъемлемая часть жизни.

Не нужно создавать негативные сценарии и осуществлять их, чтобы потом разочаровываться в полученных результатах, а точнее — из-за отсутствия положительного результата. Если не верить в собственные возможности иметь детей, ничего и не выйдет.

Третья ошибка, мешающая зачатию, — это отсутствие элементарных знаний об устройстве репродуктивной системы мужчины и женщины, о том, при каких условиях возможно зачатие ребенка и что ему мешает. Мне довелось консультировать молодую пару, которая потратила год на анальный секс, не понимая и не зная, что дети от него не появляются. Я проконсультировала огромное количество пар, частота половых актов которых была один раз в несколько месяцев, а то и реже. А сколько женщин принимало гормональные контрацептивы якобы для получения регулярного менструального цикла и планирования беременности, не понимая, что это контрацептивы, то есть лекарства, предохраняющие от беременности! Тысячи случаев, когда потеряно время, деньги и нервы на необоснованное обследование, ненужное лечение, выжидание. Хуже всего, что эти искусственно созданные препятствия накапливаются годами и в итоге это время будет ошибочно названо годами бесплодия. Если «перекрыть» важные условия для зачатия, о каком воспроизведении потомства может идти речь?

Детородная лихорадка — это то состояние «срочности», когда блокируется логическое мышление и анализ ситуации, а страх не иметь детей становится доминантой, руководящей действиями человека (чаще всего женщины). Это не только создает дополнительные препятствия, но и отдаляет семейную пару от осуществления ее мечты — рождения ребенка.

Не страдайте детородной лихорадкой!

Ложная беременность

Женщины репродуктивного возраста по-разному относятся к беременности. Одни планируют детей, другие предохраняются. Но среди них всех можно выделить две группы, где доминирует или слишком сильное желание иметь детей, или выраженный страх забеременеть. Очень часто у таких женщин возникает задержка менструации, что воспринимается как возможная беременность. Такое состояние называют ложной беременностью, или фантомом, фантомной беременностью, псевдоциезом, псевдобеременностью, истерической беременностью. Синонимы этого состояния говорят о связи ложной беременности с психикой женщины. Другими словами, это психосоматическая реакция на страх забеременеть или не забеременеть.

У женщин с ложной беременностью возникают признаки беременности: тошнота, рвота, слабость, задержка менструации, увеличение размеров живота, появление выделений из сосков. Это связано с нарушениями на гормональном уровне через влияние стрессового фактора на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. Гипоталамическая аменорея — одно из ключевых состояний у таких женщин. В первую очередь повышается уровень кортизола (гормона стресса), который может блокировать овуляцию.

В категорию псевдобеременности не входят случаи прекращения менструации по причине наличия каких-то заболеваний, что может симулировать состояние беременности. Мы говорим о физически здоровых женщинах.

Ложная иллюзия беременности может также наблюдаться при ряде психиатрических заболеваний, например при психозе (деллюзионная беременность).

А вы знаете, что и среди мужчин встречается ложная беременность? Такое состояние называется синдромом Куваде, или симпатетической беременностью: мужчина реагирует на беременность своей жены чрезмерными переживаниями и испытывает похожие симптомы: утреннюю тошноту и даже рвоту, сонливость или бессонницу, набор веса, но самое интересное — родовую боль и послеродовую депрессию.

Впервые ложная беременность была описана Гиппократом. Но самый известный ее случай зарегистрирован в 1555 году у первой английской королевы Марии I Тюдор.

Рождение сына играло важную роль, как в передаче трона и наследства, так и в политике государства, поэтому желание королевы забеременеть привело к развитию фантомной беременности. Королеве было 37 лет, когда в срочном порядке ради сохранения трона она вышла замуж за испанского короля Филипа II. У многих женщин той эпохи менопауза наступала в 35–38 лет, поэтому по возрасту королева была близка к завершению своей детородной функции.

В сентябре 1554 года появились слухи, что королева беременна (свадьба была в июле). Но сама королева подтвердила новость о беременности в ноябре, якобы она испытывает шевеление плода, и что ребенок должен родиться в конце апреля или начале мая 1555 года. В апреле королевская чета начала готовиться к родам, было нанято очень много людей по уходу за будущим ребенком. 30 апреля 1555 года у королевы начались схватки, а во дворце — реальная суматоха. По всей Англии звонили в колокола, объявляя, что родился наследник престола. Однако ребенка не было, что тут же вызвало немало других слухов. Королева сказала, что все еще беременна, но ошиблась в сроке беременности, а роды должны быть в августе. Но к этому времени она впала в депрессию и уединилась в одном из замков на несколько месяцев.

Интересно, что в 1557 году король, с которым Мэри была в разлуке, навестил ее, и она снова объявила о своей беременности и даже подготовила завещание в пользу своего нерожденного сына. Но это опять была ложная беременность. У около 5 % женщин имеются повторные случаи псевдобеременности.

Ложные беременности — это не редкость. Около 20 % женщин имеют такую психосоматическую реакцию, и обычно визит к врачу развеивает их заблуждения о наличии беременности.

Ложная беременность встречается не только у женщин, не имеющих детей. В медицинской литературе описаны случаи, когда псевдоциез наблюдался у женщин с несколькими детьми в прошлом. Раньше такие случаи встречались у женщин более зрелой возрастной категории, как английская королева, — 37–42 лет. В этом возрасте начинает быстрее угасать функция яичников, поэтому нерегулярные циклы не являются редкостью. Но для многих женщин желание забеременеть становится прерогативой в мышлении и поведении. Это может быть также вопросом сохранения брака, в том числе нового.

Однако статистический анализ случаев псевдоциеза показал, что современная женщина с ложной беременностью — это замужняя дама 20–30 лет, имеющая одного или нескольких детей. Очевидно, профиль поменялся, потому что такие беременности диагностируют намного раньше, а значит, чаще.

Фантомная беременность встречается также чаще у женщин, имевших операции на маточных трубах и матке, в частности после стерилизации. Такую реакцию называют сожалением о проведенной операции, из-за которой завершена репродуктивная функция (реакция на «похороны» фертильности).

Также, согласно статистике, ложная беременность встречается чаще у женщин, страдающих депрессией или другими расстройствами психики, имеющих суицидальные мысли или попытки самоубийства в прошлом.

Еще одна категория женщин, у которых встречается ложная беременность, — это столкнувшиеся с потерями беременностей и детей в прошлом. С одной стороны, они очень остерегаются повторения негативного сценария, поэтому боятся беременеть. С другой стороны, многие хотят получить желаемого ребенка как можно быстрее.

Семейный статус тоже играет роль: псевдобеременность встречается у замужних женщин чаще, но также в 30 % таких случаев женщины одиноки и не имеют постоянного партнера.

Фантомная беременность встречается у ряда животных, но большинство известных случаев описано у лошадей, собак, мышей, крыс и кроликов.

Как можно диагностировать ложную беременность? Тесты на беременность редко бывают ложноположительными, хотя их качество не контролируется. Нередко при задержке менструации или перед менструацией повышается лютеотропный гормон, который может давать ложноположительный результат, но все же это встречается не часто. Намного чаще условия проведения теста не соблюдаются, а также интерпретация результатов проводится неправильно. За положительный результат принимают появление только одной полоски или слабое проявление второй.

На помощь может прийти определение уровня ХГЧ в крови, который всегда будет ниже уровней, характерных для беременности. В прошлом было намного больше случаев фальшивой беременности продолжительностью в несколько месяцев, а дело доходило даже до ложных родов. Сейчас большинство таких состояний диагностируется при постановке на учет на ранних сроках, когда задержка менструации всего несколько недель. Но существует также категория женщин, чья ложная беременность не просто психосоматическая реакция, а реальное психосоматическое заболевание. Такие женщины могут не принимать негативные на тесты беременность и анализы всерьез и даже не обращать внимания на разъяснения врача, а продолжать верить в наличие беременности.

Далеко не все женщины обращаются к врачу и становятся на учет в первом триместре. Поэтому в одном случае на 20 000 родов женщина может поступить в роддом с ложными схватками и ложной беременностью. В прошлом ложные роды встречались намного чаще.

УЗИ помогает выявить отсутствие плода и других важных характеристик беременности у женщин с псевдоциезом.

В большинстве случаев женщины, перенесшие ложную беременность, в лечении не нуждаются. Достаточно объяснения врача, и менструальные циклы восстанавливаются самостоятельно в течение нескольких недель или 2–3 месяцев. Если случаи ложной беременности повторяются, требуется вмешательство психиатра или психотерапевта.

Если вы не хотите столкнуться с подобным состоянием, «отпустите» ситуацию, то есть поверьте в себя как будущую мать.

Как противостоять психологическому давлению со стороны близких

Еще одна проблема, с которой сталкиваются многие пары, это психологическое давление со стороны родственников, близких людей или знакомых о том, когда у пары появятся дети. В ход идут упреки, уговоры, примеры семейных пар с детьми, агрессия. Почему-то некоторые родственники считают, что вмешиваться в личную жизнь людей — это нормально, ведь это же «свои» люди (сын, дочь, брат, сестра, подруга и так далее). Крайне неэтичны упреки о бесплодии, особенно со стороны матерей мужа или жены. Как противостоять этому бесконечному потоку назойливого внимания, чрезмерно навязчивым советам и ядовитым упрекам?

В первую очередь необходимо научиться любить и уважать свой брак, семью, даже если в ней нет детей. Научиться видеть ее как независимое государство, вокруг которого существуют границы. Научиться ощущать брак крепостью, внутри которой есть хозяин и хозяйка, а все остальные — это гости.

Также важно спокойно реагировать на упреки: не агрессией и обидами, а мысленно представить толстую стену, через которую весь этот негатив не проходит.

Если слишком надоедливый родственник начинает допрос, когда у вас появится ребенок, представьте себя дипломатом, которому необходимо умело и тактично не втянуть собственную страну в войну и не стать пленником вражеской стороны. В таких случаях необходимо со счастливой улыбкой сказать: «Мы на пути к пополнению нашей семьи и все детали расскажем позже». Потому что, планируя беременность, вы действительно на пути к получению желанного ребенка.

Вашим «доброжелателям», завистникам, сочувствующим, осуждающим не должно быть дела до ваших планов и желаний. Но не каждому из окружающих вас людей вы можете указать на дверь. Тем не менее постарайтесь отвечать не со злостью и раздражением, а с юмором и смехом. Свекрови можно ответить: «Спасибо вам за чудесного сына. Из него получится прекрасный отец, и мы как раз готовимся к этому важному событию». Теще важно услышать: «Наша прекрасная будущая бабушка, ваш внук или внучка будет счастлив появиться в вашей жизни очень скоро. Спасибо за ваши переживания, волнения, беспокойство. Спасибо, что вы не равнодушны и вас интересует этот вопрос. Гарантируем, вы будете первой, кому мы скажем о беременности».

Разворачивайтесь и уходите победителем в таких разговорах, укорачивая его продолжительность до минимума, а не охая и ахая, сокрушаясь о том, что ребенка все еще нет. Важно увидеть себя родителями изнутри, представить своего ребенка, как вы играете, гуляете, разговариваете, путешествуете. Дайте волю своей фантазии и мечтам, и тогда ваши желания исполнятся.

Глава 8

Беременность: на что обратить внимание

Кажется, что раз беременность желанная, значит, с ее появлением должно появляться ощущение счастья и радости. Но довольно часто возникает реальная паника, особенно при появлении неожиданных ощущений, которых раньше не было.

Я помню случай, когда у пары не было детей восемь лет (в основном из-за врачебных ошибок и применения длительных курсов гормональной терапии, которая не была показана в их случае). Отказавшись от курсов гормонов, потеряв несколько килограммов в весе, наладив регулярную половую жизнь, женщина не только заметила появление овуляции, но уже через три месяца оказалась беременной. Первые моменты счастья после подтверждения беременности вдруг превратились в настоящую панику со слезами, страхами, всплеск негативных эмоций. Почему возникла негативная реакция?

Многолетний багаж неудач и запугиваний врачей пошатнули веру в себя. И вдруг, как по взмаху волшебной палочки, долгожданная беременность. Это множество разных чувств и эмоций, не говоря уже о страхе потерять ребенка!

К счастью, женщина прислушалась к моим рекомендациям и в считанные часы обратилась за помощью к психологу, который помог ей выйти из неожиданного негативного состояния.

Если вы дождались задержки менструации, двух полосочек теста на беременность (именно двух, а не одной!), важно счастливо улыбнуться, спокойно вдохнуть, спокойно выдохнуть и хорошенько подумать, что впереди еще восемь месяцев (потому что задержка менструации — это уже 4–5 недель), а значит, это должны быть месяцы счастья и радости, а не страданий и мучений.

Беременность не любит суматохи. Не нужно сразу бежать к врачу (он все равно при осмотре ничего не обнаружит), не стоит идти на УЗИ (там тоже ничего могут не увидеть). Также не следует определять уровень ХГЧ и проверять его рост в динамике (для этого должны быть особые показания).

При отсутствии жалоб (кровотечение, боль) необходимо дождаться 8-10 недель и стать на учет к врачу или акушеру.

Первые недели

Срок беременности определяют по первому дню последней менструации, если циклы регулярные (26–30 дней). Если они длиннее или короче, проводят коррекцию, отнимая или добавляя дни. Но самый точный метод определения срока беременности — это УЗИ в 8-11 недель.

До 25 % женщин испытывают влагалищные кровотечения разной интенсивности, и у около 80 % из них беременность будет развиваться без всяких осложнений.

Что важно в начале беременности?

1. Подтвердить, что это беременность, а не просто задержка менструации, что часто бывает в жизни женщин. Для этого достаточно сделать тест и получить положительный результат. Конечно, бывают ложноположительные тесты, но такое случается очень редко. Мы, врачи, не рекомендуем использовать такие тесты до задержки месячных, так как очень часто наблюдается биохимическая беременность, которая не является настоящей. Это повлечет разочарование и слезы.

Для подтверждения беременности можно определить уровень ХГЧ, и если он больше 25 МЕ/мл, можно говорить о беременности. ХГЧ не показывает, является ли эта беременность нормальной или патологической, внематочной или маточной. Поэтому важен следующий пункт.

2. Необходимо знать, является ли эта беременность маточной. Однако это не значит, что размещение плодного яйца нужно определять у каждой без исключения женщины и сразу же при задержке месячных. На ранних сроках беременности можно не рассмотреть плодное яйцо в матке, потому что оно слишком маленькое, и поэтому сделать ложные заключения.

Обследование рекомендовано в случае появления боли и/или кровотечения. Обычно боль при нормальной беременности напоминает боль при месячных: ноющая, непостоянная, в разных местах внизу живота. При внематочной беременности боль ощущается чаще всего в одном месте, она нарастает по интенсивности, может сопровождаться кровянистыми выделениями.

Если жалоб на боль и кровотечение нет, УЗИ можно не проводить вплоть до постановки на учет.

3. Важно знать, прогрессирует беременность или нет. Если появляются боль и кровотечение, это может быть признаком угрожающего аборта. Лечения такого состояния не существует. В современной медицине нет и никогда не было препаратов, способных сохранить плод.

Здесь возникает дополнительный вопрос: здоровая ли это беременность? На ранних сроках этого никто не скажет. Невозможно определить по одному уровню ХГЧ или по УЗИ, что это здоровая беременность. Референтные значения ХГЧ имеют слишком большой диапазон нормы: от нескольких десятков до нескольких десятков тысяч единиц. Низкий уровень ХГЧ не означает, что беременность плохая. Высокий же не значит, что она хорошая. Также никогда не ставят срок беременности по уровню ХГЧ.

Раннее УЗИ тоже может быть неинформативным. Эмбрион можно увидеть в пять недель, сердцебиение — в шесть. Но качество УЗИ во многом зависит от знаний и навыков тех специалистов, которые его проводят. Измененное в форме плодное яйцо (деформированное) может быть технической погрешностью УЗИ, здоровой беременностью или показателем дефектного зачатия.

УЗИ имеет определенное влияние на эмбрион, так как ультразвук не только ударяется о биологические ткани и отражается от них (ударный эффект), но и приводит к их нагреванию (термический эффект). И хотя его безопасность в целом подтверждена, она не учитывает многочисленные УЗИ на ранних сроках. Его необходимо проводить строго по показаниям, а не потому, что хочется посмотреть, как там, ибо не терпится, тысячу раз перепроверить и при этом все равно не находить себе места из-за страхов и навязчивых идей.

Определение уровня прогестерона при беременности не проводят, так как этот анализ не имеет практического значения. Вынашивают беременность женщины с низким уровнем прогестерона, и вместе с тем не вынашивают беременность те, у кого он высокий, — все индивидуально.

На ранних сроках беременности важно продолжать принимать фолиевую кислоту (до 12 недель). Дальше она не играет роли для здоровой беременности и ее прием можно отменить.

Очень часто женщины испытывают частые позывы мочевого пузыря. Это не цистит, необходимо быть осторожным с необоснованным приемом антибиотиков.

Тошнота и рвота — частое явление при беременности, и они наблюдаются обычно с восьмой недели. Так как у беременных женщин аппетит может быть плохим на ранних сроках, важно принимать пищу по мере желания, небольшими порциями, не переживая о том, что она на этом сроке может быть однообразной, не всегда полноценной по составу. Обычно к 10–11 неделям тошнота и рвота проходят, и аппетит начинает приходить в норму.

Более подробно о беременности вы можете прочитать в моей книге «9 месяцев счастья», полюбившейся уже многим женщинам и ставшей бестселлером.

Самое главное — помнить, что беременность — не болезнь!

Как избежать осложнений

Эта книга, посвященная подготовке к беременности и планированию семьи, подходит к концу. Конечно, с появлением беременности у пары начинается новый этап жизни продолжительностью в девять месяцев или чуть меньше. Беременность — это новая Вселенная не только женской жизни, но и мужской, так как будущему отцу приходится выслушивать все жалобы женщины, переживать, волноваться, поддерживать, выполнять почти любые капризы любимой половинки.

Итак, попытки зачатий позади, а впереди вынашивание ребенка. Конечно, нет такой матери, которой было бы все равно, здоровый у нее родится ребенок или нет. Несмотря на наличие различных методов диагностики, ни один из них не скажет о том, насколько здоров плод и какой малыш из него получится после родов. Никто не может ничего гарантировать. Но это вовсе не значит, что нужно жить в страхах неведения и прогнозировании плохого исхода.

Если вас родила ваша мама, а ее — ваша бабушка и так далее, это значит, что вы ничем не отличаетесь от всех этих матерей, вам даже больше повезло, ведь вы живете в лучших условиях, на вашем столе разнообразная пища, а уровень медицины намного лучше, чем 50 лет назад.

Быть мамой — непросто. Но если обращать внимание только на плохое, лучше забыть о детях.

Когда женщина вынашивает ребенка, она понятия не имеет, каким человеком станет это дитя, чего добьется в жизни. Преступники и законопослушные люди, убийцы и самоубийцы, ученые и умственно ограниченные, добрые и злые, богатые и бедные, грамотные и безграмотные… не важно, кем вырастает и станет человек, но внутри матери, которая его вынашивает, это нежный и чувствительный плод, пол которого не всегда известен до родов, это живой, но пока нерожденный человечек, связанный с внешним миром через организм матери. Именно от ее здоровья и образа жизни будет зависеть здоровье будущего ребенка.

Если говорить об осложнениях беременности, их можно разделить на две группы: те, которые можно предотвратить или диагностировать и вылечить, и те, которые предотвратить и вылечить нельзя. Однако провести четкую линию между этими двумя группами невозможно. Например, эффективной профилактики преэклампсии не существует, но ее можно вовремя продиагностировать и принять решение по спасению ребенка своевременно. Преждевременные роды имеют разные причины, но некоторые факторы, провоцирующие их возникновение, также можно предотвратить. Профилактика антирезусными иммуноглобулинами может в большинстве случаев предотвратить чрезвычайно опасное осложнение беременности — гемолитическую болезнь плода, способную привести к гибели плода или новорожденного.

Цель это книги — не составление перечня всех осложнений беременности. О них вы можете прочесть в книге по беременности. Но для уменьшения риска их появления важно помнить следующее.

• Подготовка к беременности, о которой подробно написано в этой книге, поможет своевременно диагностировать и пролечить те заболевания, которые могут оказать негативное влияние на беременность.

• Прием фолиевой кислоты поможет предотвратить большинство пороков развития нервной трубки (центральной нервной системы).

• Здоровое, полноценное питание, нормализация веса обеспечат ребенка и мать всеми необходимыми питательными веществами, витаминами и минералами.

• Физическая активность улучшит обменные процессы и поступление кислорода к плоду, что положительно повлияет на его нормальное развитие.

Самое главное: своевременная диагностика возникающих осложнений со стороны матери и плода во время беременности поможет принять необходимые меры по спасению беременности, ребенка и матери, поэтому нельзя пускать на самотек ее протекание и отказываться от помощи акушера или врача.

Предупрежден — значит вооружен! Благодаря огромному количеству информации в этой книге, вы не только предупреждены, вы в первую очередь вооружены полезными и прогрессивными знаниями, которые уберегут вас от ошибочных шагов и ускорят осуществление заветной мечты — рождения желанного ребенка.

Участие партнера в вынашивании ребенка и родах

Хотя женщина играет чрезвычайно важную роль в вынашивании ребенка (она его дом в течение девяти месяцев!), невозможно не вспомнить о мужчинах, благодаря которым произошло зачатие и которые тоже готовятся стать отцами.

Отношение мужчин к беременностям и рождению детей разное и часто отражает культурные, этнические, религиозные традиции. Если заглянуть в прошлое, отцы играли не самую положительную роль в жизни собственных детей. Они могли их убить, продать в рабство, выгнать. К счастью, у многих народов мира такая жесткая роль мужчины в семье осталась в прошлом.

Современные отцы готовы разделять трудности семейной жизни со своими любимыми половинками. Они не просто стремятся зарабатывать в постоянном режиме деньги для содержания семьи, но также активно участвовать в воспитании детей, уходе и заботе о них. Многие мужчины убирают в доме, стирают, готовят, ходят в магазин — выполняют любую работу, которая раньше считалась «женской».

Сегодня на улице и в парках можно увидеть мужчин с колясками или детьми на руках, что редко встречалось еще тридцать лет назад. Буквально не так давно, находясь в американском заповеднике в горах, в шесть утра на горной тропинке в лесу я встретила молодого мужчину, бережно прижимающего к себе малыша, которому не было еще месяца. По размерам и виду младенца можно было сказать, что он родился буквально 2–3 недели тому назад. Мужчина поздоровался и сказал, что пока его жена отдыхает в палатке, он прогуливается с ребенком по лесу, наслаждается прохладой и свежестью утра, пением птиц. Он с гордостью показал свое крошечное чудо, пожелал нам счастливого пути и дальше пошел по тропинке, постепенно скрываясь в утреннем тумане. Но как же я была удивлена, когда, добравшись до вершины горы, я встретила еще несколько семейных пар с младенцами на руках.

Во многих странах при наступлении беременности на приемы к врачу ходят двое — будущие мать и отец. Несмотря на изменчивость настроения, беременной женщине необходима психологическая поддержка, а также помощь по дому и в семье. Из-за изменения вкусовых качеств и чувствительности к запаху многие женщины не могут стоять у плиты и готовить пищу, особенно в начале беременности. Во втором триместре многие испытывают усталость, слабость и сонливость. А когда появляется животик, сложными становятся уборка дома и стирка, поднятие тяжестей (в том числе других маленьких детей), любая физическая работа. Поэтому помощь со стороны всегда важна в такой период жизни.

Но самое главное — это моральная, психоэмоциональная поддержка будущей матери. Я всегда радуюсь, когда будущий отец интересуется темой беременности, присутствует на консультации и активно задает вопросы. Я радуюсь, что среди моих читателей и подписчиков есть немало мужчин, которых интересует тема женского здоровья и беременности.

Чем больше будущий отец знает о беременности, тем ему легче быть поддержкой и опорой тогда, когда у женщины возникают страхи или беременность сопровождается осложнениями.

Нередко испуганная за будущее своего пока еще не родившегося малыша женщина готова пройти любое обследование, принять какие угодно лекарства, лишь бы спасти эту беременность. И в таких случаях теряется анализ ситуации. Поскольку у мужчин в восприятии происходящего больше выражен рациональный подход, они не идут на поводу у страхов, а стараются оценить ситуацию трезво. Конечно, они тоже переживают, иногда идут на поводу чувств и не хотят видеть свою жену в слезах. Но все же мужчины стараются расставить все по полочкам, чтобы принять правильное решение.

Эта книга создана не только для женщин, но и для мужчин. Семейным парам желательно читать ее вместе, потому что путь к появлению детей — совместный. Беременность — это тоже забота двоих, это дорога, ведущая к рождению ребенка. Так пусть она будет легкой и радостной!

Послесловие

Спасибо всем, кто дочитал эту книгу до конца. Я надеюсь, вы нашли в ней много полезной информации.

Остается только благословить вас на быстрое и легкое зачатие ребенка. Помните, что создание потомства — это ваш дар, полученный со дня вашего зачатия. Пользуйтесь им. Не ищите оправданий отложить создание семьи. Возможно, вы морально не готовы стать родителями. Но если все же готовы, не откладывайте этот процесс на месяцы и годы, не занимайтесь перестраховкой, не ищите легких путей, осложняя жизнь друг другу, потому что у вас уже есть самый легкий путь — половой акт. И это должен быть не просто половой акт, а акт любви, уважения, наслаждения и удовольствия. Акт блаженства, потому что появление маленького эмбриончика, который родится милым малышом, — это блаженство.

Не делайте из подготовки драмы и трагедии. Если вам грустно, что нужно заниматься любовью, значит, вы не готовы становиться мамой или папой, идете против своей воли в угоду кому-то или чему-то. Детям нужны счастливые родители, и тогда они будут тоже счастливы.

Создание детей — это написание книги вашей жизни. Чтобы она получилась интересной, сказочной, красивой, вкладывайте в нее свое вдохновение и любовь, делайте это с легкостью и даже юмором. Улыбайтесь, представляя себе малыша.

С интересом буду ждать ваши рассказы о том, как вы забеременели, воспользовавшись моими советами и знаниями, которыми я поделилась на страницах этой книги.

До новых встреч!

Ваша Елена Березовская

Content

Елена Березовская
Когда ты будешь готова: как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство

Вступление

Глава 1 Базовая информация о зачатии и беременности

Что необходимо для создания потомства

Несколько слов о женской репродуктивной системе

Несколько слов о мужской репродуктивной системе

Как происходит зачатие ребенка

Факторы, влияющие на зачатие

Что такое беременность и как правильно ее диагностировать

Факторы, влияющие на вынашивание ребенка

Глава 2 Подготовка к беременности и планирование семьи

Как начать планировать семью

Что собой представляет подготовка к беременности

Нужно ли обследование семейной пары

Поверхностное или детальное обследование — какое предпочтительнее

Как не стать жертвой коммерческих диагнозов

Посещение различных специалистов

Прием фолиевой кислоты

Прием медикаментов и пищевых добавок

Лекарственные травы и беременность

Глава 3 Особенности подготовки к беременности

Подготовка к беременности и возраст

После приема гормональных контрацептивов

Заболевания матери

Заболевания отца

Группы крови

Инфекции и подготовка к беременности

Глава 4 Планирование семьи после беременностей и родов

Прсле потери беременности на ранних сроках

Прсле потери беременности на поздних сроках

После родов

Подготовка и грудное вскармливание

После кесарева сечения

Глава 5 Подготовка к беременности и образ жизни

Влияние питания на зачатие ребенка

Алкоголь

Курение

Занятия спортом при планировании беременности

Глава 6 Как быстрее забеременеть

Определение оптимальных для зачатия дней

Тесты на овуляцию

Позы для зачатия ребенка

Роль оргазма в зачатии ребе

Использование лубрикантов

Можно ли запланировать пол ребенка

Когда следует обращаться за помощью к врачу

Глава 7 Психологический фактор и планирование ребенка

Врияние стресса на зачатие ребенка

Несколько слов о психосоматике

Детородная лихорадка

Ложная беременность

Как противостоять психологическому давлению со стороны близких

Глава 8 Беременность: на что обратить внимание

Первые недели

Как избежать осложнений

Участие партнера в вынашивании ребенка и родах

Послесловие