Елена Петровна Березовская

Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности

© Березовская Е. П., текст, 2019

© Оформление. ООО «Издательство „Эксмо“», 2019

Предисловие

Дорогие друзья!

Я рада приветствовать вас на страницах моей новой книги, которую я планировала написать давно. Наконец-то многие дела отложены в сторону, и я дарю вам свое новое творческое дитя — книгу о фертильности и бесплодии.

С одной стороны, современной женщине можно позавидовать, так как многие домашние дела можно перебросить «на плечи» всякой нехитрой утвари, часто компьютеризованной по последнему слову техники. Нажал кнопочку — белье стирается. Нажал другую — готовится обед в кастрюле-самоварке. Нажал третью — любимый фильм показывают по телевизору, так что можно сразу несколько дел сделать, а заодно совместить приятное с полезным или наоборот.

С другой стороны, женщина не перестает быть женщиной, и многим хочется иметь традиционную семью, где есть заботливый муж-трудяга и хорошие, послушные, а самое главное — здоровые детки.

Когда мы разговариваем с бабушками и мамами, то понимаем, что жили они часто не в самых благоприятных для создания семьи условиях, потому что прошли через голод, войны, лишения, разруху. Тем не менее очевидно, что они беременели и рожали как-то просто и легко. Нам так кажется, что просто. Наши родители и их родители теряли детей из-за инфекционных болезней и по другим причинам, но все равно рожали. И был в семье не один ребенок, а целая когорта братишек и сестричек. Я скажу вам честно, что я даже не знаю точно, сколько беременностей и детей было у моих бабушек, но знаю, что до взрослого возраста дожили двенадцать моих тетушек и дядечек.

Современные женщины планируют беременность уже в зрелом возрасте и рожают чаще всего одного-двух детей. С более поздним возрастом планирования семьи возникли и проблемы с зачатием ребенка, что стало чрезвычайно мощным рычагом для развития репродуктивной медицины. Сегодня большинство семейных пар могут иметь детей даже в тех случаях, когда воспроизведение потомства кажется невозможным.

В этой книге автор отвечает на самые актуальные вопросы, возникающие у женщин, планирующих потомство в зрелом возрасте, а потому сталкивающихся с различными проблемами, связанными и с возрастным фактором, и с заболеваниями репродуктивной системы, и с незнанием того, что собой представляют современные репродуктивные технологии.

Эта книга создана не только для тех людей, у кого есть проблемы с зачатием детей, но и для тех, кто планирует беременность, так как очень часто отсутствие знаний о таком значимом и неотъемлемом жизненном процессе, как рождение детей, приводит к ложным шагам в поиске несуществующих диагнозов, ложному лечению и попросту пустой трате времени и денег. «Знание — сила!» Это старое утверждение актуально и в отношении вопросов зачатия детей.

Являясь автором нескольких бестселлеров на тему женского здоровья, я получаю массу писем от моих читателей. Очень часто женщины делятся своими проблемами, многие спрашивают совета, как ускорить процесс зачатия желанного ребенка, что делать в случаях, когда забеременеть не удается, как избежать лишнего и к тому же дорогостоящего обследования и лечения. Эта книга для всех тех, кто интересуется темой воспроизведения потомства.

Приятного чтения!

Глава 1

С чего начинаются дети?

Как вы думаете, с чего начинаются дети? Ответы на этот якобы простой вопрос будут пестрыми, ибо у каждого человека собственное представление о том, как возникают девочки и мальчики. Физиологический процесс, любовь, желание, половые отношения, подготовка к беременности — все это может играть важную роль в создании семьи.

Далеко не все люди хотят иметь детей. Многие задумываются о планировании семьи намного позже, чем это делали наши родители и их родители. Кому-то важна учеба, кому-то — карьера, кому-то — материальное и финансовое благополучие. Кто-то не готов вступать в брак (даже гражданский), кто-то не готов брать на себя ответственность за рождение и воспитание детей. Нередко среди супругов возникают разногласия: один хочет ребенка, другой — нет. Иногда дети создаются «для галочки»: чтобы не осуждали родные, подруги, общество, чтобы не обвиняли в бесплодии, чтобы удержать супруга(у).

Мы не будем вдаваться в анализ причин, по которым создают потомство или же, наоборот, откладывают его зачатие. Мы рассмотрим глубже именно физиологическую сторону этого процесса, которая практически не изучается в школах. Жаль, что прикладным наукам уделяется чрезвычайно много времени в школах, колледжах, высших учебных заведениях, но азы жизни, азы здоровья не изучаются нигде или же затрагиваются весьма поверхностно.

Рождение детей — необходимая часть «программы», заложенной в нас природой. К счастью, большинство людей способны к деторождению, ибо эта способность хранится в генах наших клеток на уровне физиологии.

А ведь мы живем, то есть у каждого из нас есть жизнь — собственная и неповторимая. Мы живем благодаря самореализации программы биологического индивидуума, заложенной в генах наших клеток. Это физиология всего живого, поэтому воспроизведение себе подобных — это часть программы самореализации — программы размножения. Человек, как и все живое, создан для продолжения жизни через продолжение рода, а значит, все процессы в нем — от маленьких клеточек до целого организма — тоже происходят в направлении создания потомства. С момента рождения происходит рост, созревание, в том числе и половое, и наконец-то взрослый человек готов (физиологически) к размножению.

Радостная новость для нас, что более 99 % людей рождаются с потенциалом иметь детей в будущем. С возрастом могут произойти изменения из-за болезней и травм, но 95 % взрослых людей все же имеют возможность стать родителями, в том числе благодаря репродуктивной медицине.

Что необходимодля зачатия ребенка?

Человек размножается половым путем. Таким сделала его природа. Это значит, что он не может размножаться почкованием, как, например, растения или дрожжи, или делением на части (копированием себя), как это делают многие простейшие организмы. Возникновение человеческой жизни происходит путем слияния двух половых клеток — мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки). Это происходит благодаря половым актам или с помощью репродуктивных технологий, о чем мы поговорим в соответствующей главе.

Зачатие ребенка не может произойти путем слияния двух яйцеклеток, поэтому женщина не может оплодотворить сама себя. Зачатие не может произойти и путем слияния двух сперматозоидов — мужчина не может стать беременным. В однополых браках дети возникают с помощью услуг противоположного пола, а также ряда методов искусственного оплодотворения.

Зачатие и рождение детей возможно лишь при слиянии мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток в результате традиционного полового акта.

Помимо оплодотворения, важно наличие здоровых маточных труб, в которых происходит зачатие, и полноценная матка, выполняющая роль резервуара, в котором развивается будущий ребенок почти 9 месяцев. Роль мужчины — это предоставление спермы, в то время как роль женщины, помимо предоставления жизнеспособной яйцеклетки, — это еще и вынашивание ребенка.

Несколько слов о женской репродуктивной системе

Слово «репродукция» означает воспроизведение, в частности воспроизведение потомства. Поэтому органы, которые вовлечены в этот процесс, называют репродуктивными, а в комплексе — репродуктивной системой. Часто эту систему называют половой, мочеполовой или урогенитальной, подчеркивая тесную связь с мочевыделительными органами. Ведь в процессе эмбрионального развития мочевыделительные и репродуктивные органы имеют общего предшественника.

У женщин есть наружные половые органы, которые часто называются гениталиями, и внутренние, которые выполняют несколько функций (гонады). Яйцеклетки созревают в яичниках, оплодотворение происходит в маточной трубе, развитие ребенка — в матке, а его рождение — через влагалище.

Наружные половые органы (промежность с большими и малыми половыми губами, клитором, преддверием влагалища) имеют большое количество желез, которые не только делают совокупление с мужчиной более комфортабельным, но выделяют специальные вещества, запах которых привлекает мужчину. В природе у животных запахи играют чрезвычайно важную роль, в том числе и в процессе размножения. У людей они тоже воздействуют на мозг, но влечение контролируется и визуально, и вербально.

Влагалище является мышечной трубкой, не имеющей практически болевых рецепторов. Оно способно увеличиваться в размерах при возбуждении и особенно при родах, пропуская голову и туловище ребенка. Влагалище не имеет своих желез — выделения образуются за счет жидкой части крови из прилегающих кровеносных сосудов, шеечной слизи, клеток покровной ткани (эпителия) стенок влагалища и микроорганизмов. Состав и количество влагалищных выделений меняется в зависимости от дня менструального цикла. Они не являются препятствием для зачатия ребенка. При воспалении влагалища половой акт может сопровождаться выраженной болью, дискомфортом, что может повлиять на планирование беременности.

Матка состоит из двух частей: шейки и тела. Шейка матки является своеобразным замком между влагалищем и полостью матки. Она же производит слизь, которая играет важную роль в активации мужских половых клеток, в контроле их качества и пропуске в полость матки. При беременности в шейке матки из слизи и лейкоцитов формируется шеечная пробка, которая закрывает доступ влагалищных микроорганизмов в полость матки.

Матка выполняет роль мешочка для развития плода. Внутри она имеет особую ткань — эндометрий, — способствующую прикреплению плодного яйца к стенке матки. Соотношение размеров шейки и тела матки меняется с возрастом и родами. У рожавших женщин размеры матки больше, чем у нерожавших женщин.

Матка занимает определенное положение в малом тазу, которое может незначительно меняться при наполнении мочевого пузыря мочой и прямой кишки каловыми массами. Практически у всех без исключения подростков и молодых, особенно нерожавших женщин тело матки наклонено в сторону позвоночника (кзади), что условно называют «загибом матки». Такое положение матки считается нормой и зачатию не мешает. С возрастом и после беременностей и родов тело может наклоняться в сторону лобка, то есть кпереди. У беременных женщин после 12 недель тело матки выпрямляется и начинает выходить за пределы малого таза.

Маточные трубы соединяют полость матки с брюшной полостью. Их расширенный в виде лейки конец практически соприкасается с находящимся рядом яичником. Это позволяет яйцеклетке при выходе из яичника (овуляции) сразу же попасть в маточную трубу. Самая широкая часть трубы — ампулярная. Именно здесь происходит зачатие.

Внутри маточные трубы имеют очень нежные ворсинки, которые, благодаря сокращению мышц маточных труб, участвуют в продвижении сперматозоидов к яйцеклетке, а потом оплодотворенной яйцеклетки — в полость матки.

Репродуктивная система человека тесно связана с мочевыделительной системой, что, впрочем, не мешает зачатию. В женской репродуктивной системе все ее части функционируют в зависимости друг от друга: внешние половые органы участвуют в половом акте и способствуют продвижению сперматозоидов к месту зачатия. Яйцеклетки созревают в яичниках, зачатие происходит в маточных трубах, вынашивание плода — в матке, рождение ребенка — через влагалище, которое в процессе родов изменяет свои размеры, чтобы пропустить голову и туловище ребенка.

Яичники — это парные органы, выполняющие одновременно две важные функции: выработку половых клеток и гормонов за счет растущих пузырьков (фолликулов). Яичники имеют огромное количество фолликулов, содержащих первичные половые клетки, которые женщина получает еще в период своей эмбриональной жизни. Таким образом, строение яичника мультифолликулярное. Нередко яичники называют гонадами, подчеркивая их роль в выработке яйцеклеток (ооцитов).

Основные гормоны, которые вырабатываются фолликулами, — прогестерон, тестостерон и эстроген. Яичники не функционируют по очереди — овуляция может проходить в одном и том же яичнике несколько циклов подряд. Чаще всего овуляция бывает в правом яичнике из-за его лучшего кровоснабжения. И зачатие чаще наблюдается, если овуляция произошла в правом яичнике. Что определяет очередность созревания яйцеклеток в разных яичниках, науке не известно.

Яичники — это единственный гормональный орган репродуктивной системы. Их работа контролируется разными отделами мозга, их мы называем яичниково-гипоталамо-гипофизарной системой.

Несколько слов о мужской репродуктивной системе

Мужская репродуктивная система, как и женская, имеет наружные и внутренние половые органы. Они выполняют три функции: вырабатывают гормоны, сперму и доставляют ее в женский организм в процессе полового акта. Мужской половой член играет важную роль в функции мочевыделительной системы — через него происходит мочеиспускание.

Пенис, или мужской половой член, является тем основным органом, через который сперма поступает во влагалище женщины. Это также один из самых чувствительных органов мужчины, так как имеет большое количество нервных окончаний (у женщин самый чувствительный орган — это клитор). Размеры невозбужденного пениса такие же, как и размеры невозбужденного влагалища — 5-10 см. В возбужденном состоянии размеры полового члена соответствуют размерам возбужденного влагалища — 14–16 см.

Мошонка является кожно-мышечным мешком, где хранятся яички. Она тоже снабжена большим количеством нервных окончаний и кровеносных сосудов, что позволяет регулировать температурный режим яичек. Яички природой выведены за пределы тела мужчины, поэтому температура в них ниже, чем внутри организма. Это необходимо для созревания мужских половых клеток. Оптимальной температурой считается 34–34,5 °C. Специальные мышцы могут притягивать к телу или отводить в сторону яички, контролируя таким образом температуру в них.

Яички (семенники), как и яичники у женщины, выполняют одновременно две функции: в них созревают мужские половые клетки и вырабатываются мужские половые гормоны. В отличие от женщин, половые клетки вырабатываются в постоянном режиме с момента завершения полового созревания. Каждый день у здорового мужчины образуется до 100 млн сперматозоидов, каждую секунду — до 1500.

Как и у женщин, мужская репродуктивная система тесно связана с мочевыводящей системой. Основной орган, доставляющий сперму во влагалище, — пенис. Яички вырабатывают мужские гормоны, и в них созревают мужские половые клетки. Яички хранятся в мошонке, с помощью которой может регулироваться температура яичек, которая должна быть ниже, чем температура тела. Специальный секрет вырабатывает простата, жидкую часть спермы дополняют семенные пузырьки.

Сперма представляет собой смесь продуктов секреции яичек и их придатков — предстательной железы, семенных пузырьков, уретры. Средний объем спермы — 3–5 мл. Сперматозоиды составляют только 5 % объема эякулята.

Семявыводящие протоки — это пути, по которым сперма выводится из яичек. Происходит это во время оргазма волнообразными сокращениями семяпроводов.

Через семенной канатик происходит кровоснабжение яичек.

Простата вырабатывает специальный секрет — простатический сок, который является составной частью спермы. Он активирует сперматозоиды и помогает им продвигаться по семявыводящим протокам. Важную роль в выработке жидкой части спермы выполняют семенные пузырьки.

Таким образом, в состав женской и мужской репродуктивных систем входит несколько органов, «поломка» которых может сопровождаться проблемами с воспроизведением потомства.

Частота половых актов

Так как люди размножаются половым путем, для появления ребенка естественным путем половые партнеры, мужчина и женщина, должны заниматься незащищенным традиционным сексом, то есть влагалищным. Ни оральный, ни анальный секс, ни поцелуи, ни объятия, ни телесный контакт не приводят к появлению детей. Половой член должен быть введен во влагалище, и эякуляция спермы должна произойти туда же — не иначе. Если сперма попадает на наружные половые органы, зачатия не будет.

Для зачатия ребенка необходимы регулярные традиционные половые акты.

Хотя сперматозоиды вырабатываются каждый день в большом количестве, для обретения оплодотворяющих свойств спермы нужно время, поэтому оптимальная частота половых актов для зачатия ребенка — это через 2–3 дня. Слишком частый и слишком редкий секс уменьшает возможность зачатия.

Необходимо понимать, что здоровый мужчина не обладает 100 %-ным уровнем фертильности, когда он может оплодотворить яйцеклетку. Уровень фертильности мужчины при регулярных половых актах составляет 20–24 %, что совпадает с уровнем фертильности у женщин 20–30 лет.

Позы для зачатия ребенка

Существует очень много слухов о влиянии сексуальных поз на зачатие ребенка и даже выбор пола ребенка. Исследований в этом направлении было мало, никто не исследовал значение сексуальных позиций в зачатии потомства, хотя логика подсказывает, что, с учетом изменений во влагалище при возбуждении (о чем читайте дальше), традиционная миссионерская позиция (поза) будет самой оптимальной. Но это только теоретические предположения, а в реальности занятие сексом в неудобной для партнеров позе может привести к дискомфорту и прерыванию полового акта. Сексуальные позы должны быть удобными для обоих партнеров, чтобы они получали удовольствие от интимной жизни.

Для зачатия ребенка важно лишь, чтобы позы во время полового акта были удобны для обоих партнеров.

Согласно некоторым старым взглядам, женщинам рекомендовалось лежать с приподнятыми ягодицами после полового акта (подкладывать подушку под ягодицы), а некоторые умудрялись стоять в позе «березка» с приподнятыми ногами и туловищем. Это совершенно ложные рекомендации. Женщина может сразу же вставать с постели после полового акта и принимать душ — все это не помешает зачатию.

Позы не играют роли в планировании пола ребенка. Они не влияют и на количество и качество влагалищных выделений и их реакцию со спермой.

Роль оргазма в зачатии ребенка

Вокруг оргазма и зачатия ребенка слишком много неправдивой информации. Действительно, беременеют и без оргазма. Более 75 % женщин не испытывает оргазм без соответствующей подготовки и возбуждения. Большинство молодых женщин, вступающих в брак, стесняются или боятся обсуждать тему получения удовольствия и оргазма, свои ощущения во время полового акта и другие вопросы интимной жизни со своими партнерами. Другими словами, у большинства пар отсутствует сексуальное общение. Однако мало кто знает, что оргазм увеличивает вероятность зачатия ребенка.

Природа наделила половые органы человека, особенно его наружные органы, большим количеством «приспособлений» для привлечения противоположного пола, подготовки организма к совокуплению и успешному зачатию ребенка. Наружные половые органы имеют огромнейшее количество нервных окончаний (намного больше, чем влагалище, шейка матки и матка), которые участвуют в сексуальном возбуждении и возникновении оргазма, и большое количество разных желез, вырабатывающих выделения, необходимые для проведения полового акта наиболее эффективно, без негативных последствий для мужчины и женщины.

Мужчина испытывает оргазм во время эякуляции спермы (это есть мужской оргазм). Много слухов вокруг оргазма у женщин, но точно так же, как и у мужчин, он одного вида, хотя может быть получен стимуляцией разных участков наружных половых органов, сосков, других эрогенных зон, а также во время сна и мысленно.

Я уже упоминала, что размеры влагалища и пениса в невозбужденном и возбужденном состоянии разные. Представьте себе, насколько комфортно чувствует себя женщина, если мужчина пытается ввести возбужденный половой член в невозбужденное влагалище? Именно поэтому большинство женщин испытывает боль и дискомфорт при половых актах. Но дело не только в ощущениях.

Во время возбуждения увеличиваются не только размеры влагалища — стенки влагалища утончаются. Этот процесс на английском языке называется ballooning. Balloon — «воздушный шарик», поэтому, образно говоря, влагалище «надувается». Так как стенка влагалища становится тоньше, а кровоток в сосудах, окружающих влагалище, увеличивается, большая часть плазмы крови проходит через стенку влагалища — усиливается увлажнение, которое не только защитит стенку влагалища от трения половым членом, а значит, и от ее повреждения, но и понизит кислотность влагалищного содержимого.

Сперма — инородная жидкость для любой женщины, поэтому влагалищная среда реагирует на нее агрессивно.

В том числе вырабатываются антитела, которые находят у каждой женщины, ведущей открытую (без презерватива) половую жизнь. Именно поэтому в эякуляте содержатся десятки и сотни миллионов сперматозоидов — большинство из них гибнет в считаные секунды и минуты после эякуляции. В возбужденном состоянии во влагалищных выделениях появляется больше ионов калия и натрия, а также хлора, что делает эти выделения более щелочными и «дружелюбными» по отношению к сперме.

Происходит еще один процесс — tenting. Tent — это палатка, но в данном случае речь идет об увеличении размеров заднего свода влагалища, который находится позади шейки матки. Его размеры увеличиваются, и он становится некой «палаткой» для шейки матки, а также своеобразным резервуаром (бассейном) для эякулированной спермы.

Во многих публикациях можно найти утверждение, что шейка матки погружается в этот «бассейн» спермы и начинает, сокращаясь, всасывать сперму, как насос. Это не совсем точное описание происходящего в организме женщины после полового акта, потому что этот «бассейн» возникает только при сексуальном возбуждении женщины, а хорошие сокращения шейки матки и матки выражены только при оргазме. Вне возбуждения сперма «распределяется» по всему влагалищу и довольно часто вытекает из него, вызывая у женщин жалобы на выделения с неприятным запахом, что может быть ошибочно принято за влагалищный дисбактериоз. Это не значит, что сперматозоиды не попадут в полость матки. Они могут оказаться в ней в течение 90 секунд после эякуляции, хотя обычно на это уходит несколько минут.

После полового акта основная масса спермы накапливается в заднем своде влагалища, которое, в силу своей растяжки и увеличения размеров, становится своеобразным мешотчатым резервуаром для спермы. Именно здесь все ингредиенты спермы равномерно смешиваются, в считаные минуты сперма сжижается под влиянием ферментов и обретает желатиноподобную структуру, фактически концентрируя сперматозоиды вместе, не позволяя им «теряться» во влагалище. Одновременно ферменты из сока простаты начинают обратный процесс — процесс разжижения спермы, или ее декоагуляции. Этот процесс тоже занимает несколько минут, но чаще не больше 15.

Мышечная стенка матки (миометрий) состоит из трех слоев мышц. Первый слой называется архимиометрием, и он состоит из гладких мышц, размещенных по кругу (циркулярные мышцы). Второй — это пучки коротких мышц. Третий слой содержит длинные мышечные волокна. Только внутренняя треть мышц матки (архимиометрий) вовлечена в сокращения матки. Этот слой мышц начинается от шейки матки и дальше переходит на маточные трубы. Сокращения этих мышц напоминают перистальтику кишечника, которая тоже происходит благодаря поэтапному сокращению гладких циркулярных мышц. Такое сокращение позволяет сперме быстрее передвигаться снизу вверх — от шейки матки к маточным трубам.

Давайте подытожим те процессы, которые происходят у женщины при возбуждении и без него, и рассмотрим, какова роль этих процессов по отношению к половому акту и сперме мужчины (Таблица 1).

Таблица 1

Итак, вы уже многое знаете о секретах зачатия. Остается только ответить на вопрос: когда возникновение оргазма является самым оптимальным для зачатия?

Для зачатия ребенка оргазм мужчины должен предшествовать оргазму женщины, тогда ее репродуктивная система успеет подготовиться к принятию спермы и оплодотворению яйцеклетки.

Известно, что оргазм у женщин может произойти до эякуляции, во время эякуляции и после эякуляции семенной жидкости. Если оргазм возникает до эякуляции, то сокращения матки при этом не принимают особого участия в транспортировке спермы, хотя канал шейки матки расширяется и приоткрывается вследствие расслабления мышц матки, — это не препятствует попаданию спермы в полость матки. Перистальтика мышц матки наблюдается, но она не настолько выражена, как при оргазме.

Чаще всего наблюдается другой сценарий — большинство мужчин эякулируют до того, как у женщины возникнет оргазм или оргазм, вообще может отсутствовать. Если оргазм у мужчины и женщины происходит одновременно, сперма не попадает в полость матки сразу, потому что, во-первых, она не активная, во-вторых, при оргазме из-за ритмических сокращений мышц канал шейки матки сужается, и только через несколько минут после оргазма происходит его расслабление и раскрытие. Этого времени достаточно для активации спермы.

Самым оптимальным вариантом для зачатия некоторые врачи и ученые считают вариант «запоздалого» оргазма — сначала мужчина эякулирует во влагалище на фоне возбуждения женщины, а женский оргазм возникает через 3-4 минуты после эякуляции. Оптимальность такого варианта объясняют тем, что за это время сперма достигает максимальной активации через процесс капацитации (о нем поговорим в другой главе), а сокращения матки, как и потом ее расслабление, помогают сперме быстрее попасть в полость матки и маточные трубы.

Это далеко не все секреты женского и мужского организмов в воспроизведении потомства.

Можно ли выбрать пол будущего ребенка?

Несмотря на то, что тысячелетиями в семьях было несколько детей и люди практически не пользовались предохранением от беременности, роль пола ребенка, особенно первенца, была важна, и важна до сих пор во многих странах и этнических группах. Чаще всего право распоряжения наследством передавалось сыновьям. Как показывает статистический анализ в ряде стран Азии, в семьях, где больше дочерей, чаще продолжают планирование детей, в то время как в семьях с большим количеством сыновей женщины чаще предохраняются от беременности доступными им способами. В некоторых регионах Индии до сих пор прерывают беременность, если обнаружено, что плод — девочка. Селективные аборты из-за пола ребенка процветают в некоторых регионах мира и в наши дни.

Жители европейских стран, Северной Америки, Австралии планируют от одного до трех детей чаще всего, поэтому для многих семей пол ребенка играет важную роль. Среди общественности развитых стран идут активные обсуждения о селективном ЭКО, когда пол ребенка определяется перед подсадкой эмбрионов, но не по медицинским показаниям, а для выбора будущего ребенка по его половой принадлежности. Многими людьми такой выборочный подход осуждается. В ряде стран выбор пола при ЭКО по желанию родителей запрещен законом.

Люди, страдающие бесплодием, чаще всего рады любому ребенку, независимо от того, мальчик это или девочка.

Давайте вспомним немного генетику. Пол ребенка определяется двумя половинными наборами хромосом от каждого родителя — отца и матери. Одна пара хромосом является половой, потому что имеет половые хромосомы. Кариотип, или хромосомный набор мальчика — 46 ХY, а девочки — 46 ХХ. Y-хромосому ребенок получает всегда от отца, а от матери — только Х-хромосому.

Развитие наружных половых органов происходит также под влиянием ряда гормонов, в частности — половых. Мужские и женские половые гормоны (тестостероны и эстрогены) есть у обоих полов, но количественное соотношение их разное. У мужчин уровень тестостерона более высокий.

За многие тысячелетия были перепробованы многочисленные методы планирования пола ребенка, но все они оказались неправдивыми. Спланировать пол ребенка невозможно. Ни диеты, ни позы, ни спринцевания, ни группы крови, ни ванны, ни наружная температура и многое другое — в мире не существует ни одного метода планирования пола будущего ребенка.

В мировой науке не существует методов, позволяющих планировать пол будущего ребенка. Более того, в некоторых странах выбор пола ребенка не по медицинским показаниям преследуется по закону. Однако при проведении процедуры ЭКО пол эмбриона можно определить при помощи предымплантационного тестирования, чтобы не допустить наследования некоторых заболеваний, передающихся в основном по мужской линии.

Конечно, люди все равно ищут удовлетворения в этом вопросе, становясь жертвами многочисленных шарлатанов, предлагающих свои услуги в планировании потомства. Мифы об этом до сих пор живы и распространяются намного быстрее с помощью Интернета, который заполнен массой неправдивой информации.

Определение пола будущего ребенка может играть важную роль по медицинским показаниям, если в роду имеется опасное наследственное заболевание, передающееся через половые хромосомы, чаще всего через Y-хромосому. Такие дети могут не только быть инвалидами, но нередко женщине не удается выносить ребенка определенного пола. Тогда на помощь приходит ЭКО с предымплантационным генетическим тестированием.

Таким образом, необходимо принять научный достоверный факт, что методов планирования пола ребенка не существует.

Глава 2

Зачатие и возникновение беременности

В этой главе мы поговорим о процессе зачатия ребенка — физиологии размножения. Это важная тема, так как ошибки в постановке диагноза «бесплодие» начинаются у многих пар из-за отсутствия элементарных знаний о том, как и при каких условиях происходит зачатие. Одного полового акта для зачатия недостаточно!

Я упоминала уже, что для зачатия требуются половые клетки — сперматозоиды и яйцеклетки. Если у мужчин миллионы сперматозоидов созревают каждый день, то у женщин обычно — не чаще одной в 4–6 недель.

Многие женщины оценивают свое состояние репродуктивного здоровья по менструальному циклу. Казалось бы, регулярные менструации говорят о том, что женщина здорова. Но не месячные определяют здоровье женщины. Я часто называю менструацию «кровавыми слезами по несостоявшейся беременности», так как она является естественным кровотечением «отмены» при падении уровня гормонов, если зачатия не произошло.

В недалеком прошлом, чуть больше ста лет тому назад, многие женщины менструировали очень редко. Они выходили замуж в подростковом возрасте (14–16 лет), когда регулярные циклы тоже были далеко не у всех девушек. Они беременели, рожали, кормили грудью, а на фоне кормления регулярное созревание яйцеклеток может не происходить и менструации могут отсутствовать. Снова беременели, рожали, кормили. И этот процесс мог повторяться 10–15 раз. Средняя продолжительность жизни у женщин прошлого была низкой — 25–35 лет. Большинство умирало, не дожив до климакса. Интересно, что у многих народов мира менструация считалась показателем болезни, а не здоровья женщины.

Именно созревание яйцеклетки является основой женского здоровья и свидетельствует о возможности зачатия.

Современные женщины рассматривают наличие менструации как индикатор «нормального здоровья», так как кровянистые выделения можно увидеть. Невидимая часть цикла — это созревание половых клеток, и именно оно является основой воспроизведения потомства.

В прошлом женщины могли ощущать определенные кратковременные признаки созревания яйцеклеток, но сейчас в суете занятой работой и другими делами жизни они редко прислушиваются к тому, что происходит в их организме в зависимости от разных дней цикла. И наоборот, предменструальные изменения часто воспринимаются как отклонение от нормы, хотя предменструальный синдром бывает у почти 80 % молодых женщин и может проявляться по-разному в разных системах органов.

Вы хотите знать, почему созревание яйцеклетки является основой женского здоровья? Да? Тогда продолжайте читать дальше.

Что такое овуляция и ее роль в зачатии ребенка

В старых учебниках по медицине и популярных источниках на тему женского здоровья вы можете найти информацию, что месячный цикл в среднем длится 28 дней. В реальности нормальным менструальным циклом считается цикл в 21–35 дней +/— 7 дней. У женщин с низким весом тела (особенно на фоне высокого роста) и с ожирением циклы могут быть длинными.

Продолжительность менструального цикла зависит от роста, веса и состояния общего здоровья женщины.

Начало менструального цикла — это начало менструального кровотечения, которое продолжается в среднем 3–4 дня, хотя в норме может происходить до 7 дней.

Первая фаза менструального цикла

Первая фаза цикла — это период созревания яйцеклеток, который можно увидеть с помощью УЗИ. В этот период вырабатывается большое количество женских половых гормонов — эстрогенов. В одном из яичников появляется фолликул, который опережает рост других. Фолликул содержит яйцеклетку. Когда фолликул достигает определенных размеров (в среднем 20–25 мм), он разрывается и яйцеклетка (ооцит) попадает в брюшную полость. Процесс разрыва фолликула и выхода яйцеклетки называют овуляцией. Он длится 6–8 минут.

Первая фаза может быть разной продолжительности — от нескольких дней (рост фолликула может начаться до месячных в предыдущем цикле) до нескольких недель. Понятие «запоздалая овуляция» является ложным. Не важно, когда произошла овуляция, потому что важен сам факт, что она произошла. При этом качество яйцеклетки не страдает. Возраст яйцеклетки не определяется продолжительностью первой фазы, а зависит только от возраста женщины.

Рост и созревание яйцеклетки происходит в течение длительного времени, поэтому важно анализировать состояние здоровья и условия жизни женщины на протяжении всего этого периода (около полугода, а то и больше). Несомненное влияние на этот процесс оказывает стресс.

В целом на созревание одной яйцеклетки уходит больше 6 месяцев! Только последние 2 недели являются зависимыми от гормонов гипоталамуса и гипофиза. Многочисленные внешние и внутренние факторы в течение этого периода могут повлиять на созревание яйцеклеток, поэтому всегда важно анализировать эти полгода и даже более длительный период на предмет стресса и проблем в жизни женщины.

Первая фаза часто называется эстрогеновой или пролиферативной, так как в этот период происходит рост эндометрия под влиянием повышающегося уровня эстрогенов.

Формирование желтого тела

Разорванный фолликул никуда не исчезает — он тут же заполняется кровью из поврежденных рядом сосудов и образуется геморрагическое тело, что можно ошибочно принять за кровотечение в яичнике. А яйцеклетка очень быстро попадает в воронку прилегающей маточной трубы и начинает двигаться в сторону полости матки.

Некоторые женщины могут испытывать неприятные симптомы в период овуляции — от болей разной степени до кровянистых выделений. Обычно эти симптомы проходят в течение 1–3 дней. Овуляторный синдром является нормой, а не диагнозом и свидетельствует о нормальном гормональном фоне женщины и двуфазности цикла.

После овуляции разорвавшийся фолликул превращается в геморрагическое тело, которое, в свою очередь, трансформируется в желтое тело. Два вида клеток изменившегося фолликула способствуют подготовке матки к принятию и закреплению плодного яйца.

Геморрагическое тело постепенно превращается в желтое тело за счет распада крови (помните, как меняется окраска синяков на коже?) и накопления лютеина, особого вида желтого пигмента; происходит так называемый процесс лютенизации, когда фолликул становится желтым телом — сorpus luteum.

Пока яйцеклетка «путешествует» по маточной трубе, происходит формирование двух основных видов клеток в лопнувшем фолликуле. Одни клетки начинают интенсивно вырабатывать прогестерон для того, чтобы матка успела подготовиться к принятию яйцеклетки; другие клетки вырабатывают в небольшом количестве половые гормоны (тестостерон и эстрогены). Благодаря росту уровня прогестерона эндометрий матки становится «сочным», рыхлым, наполненным большим количеством веществ, важных для имплантации плодного яйца.

Прогестерон вырабатывается яичниками, в небольшом количестве — надпочечниками и нервной системой женщины в течение всего менструального цикла. Этот гормон подавляет овуляцию, и это свойство используется для предохранения от беременности (все без исключения гормональные контрацептивы содержат синтетический прогестерон) и создания искусственной менопаузы для лечения ряда гинекологических заболеваний. Однако концентрация прогестерона в созревающем доминантном фолликуле выше, чем в плазме крови женщины. За несколько часов до овуляции наблюдается пик концентрации гормона в фолликуле, и считается, что прогестерон способствует разрыву фолликула и выходу яйцеклетки из яичника.

Вторая фаза менструального цикла

Вторая фаза менструального цикла называется прогестероновой или секреторной.

Желтое тело активно только 7 дней после овуляции, поэтому пик выработки прогестерона наблюдается в конце 6–7 суток после выхода яйцеклетки из фолликула. Если зачатие не произошло или же оно оказалось дефектным, и от плодного яйца не поступили определенные сигналы, функция желтого тела угасает, и оно через несколько дней превращается в белое тело, а дальше — в небольшой рубец.

Через неделю после овуляции желтое тело, если не произошло зачатие, превращается в белое тело, а потом — в рубец. Если же произошло зачатие, то плодное яйцо прикрепляется к стенке матки. Функцию желтого тела берет на себя плацента. Беременность сопровождается физиологической менопаузой.

Вторая фаза намного стабильнее, чем первая, и длится обычно 14–16 дней. К этому времени уровень прогестерона значительно понижается и происходит физиологическое кровотечение «отмены» (отсутствия высоких уровней гормонов) — месячные.

Закон женской физиологии (не философии!): овуляция первична, менструация вторична!

Если произошло зачатие, через 7 дней после овуляции начинается процесс прикрепления плодного яйца к стенке матки — имплантация. Желтое тело яичника становится желтым телом беременности, но его функция начинает угасать буквально через 2 недели после начала имплантации с ростом гормона беременности — ХГЧ, и к 7–8 неделям беременности (от начала последней менструации) всю выработку прогестерона на себя берет будущая плацента. Плодное яйцо с эмбрионом становятся независимыми от материнского прогестерона, яичники женщины находятся в состоянии временной физиологической менопаузы — беременности.

Наилучший день для зачатия

Итак, вы уже знаете, что для зачатия необходимы мужские и женские половые клетки и что у женщин в течение месяца обычно созревает одна яйцеклетка. Логически напрашивается вывод, что наилучший день для зачатия — это день овуляции. Совершенно верно! Но как же узнать, когда у женщины может быть овуляция, если менструальные циклы могут быть разной продолжительности?

В природе нет чрезвычайно строгих рамок физиологической нормы. Несмотря на то, что яйцеклетка после овуляции живет не больше суток, а ее способность к оплодотворению сохраняется и того меньше, но сперматозоиды более живучи — они могут находиться в маточных трубах до 5 дней, сохраняя жизнеспособность. Таким образом, если половой акт произошел до овуляции, у женщины есть шанс забеременеть.

Теперь рассмотрим менструальный цикл. Если продолжительность цикла составляет 26–30 дней, мы разделим его на три части, то есть приблизительно по 9-10 дней в каждой.

Первые 9-10 дней от начала менструации будут характеризоваться низким уровнем возможного зачатия. В этот период толщина эндометрия все еще небольшая, доминантный фолликул только появляется в одном из яичников.

Средние 9-10 дней цикла считаются самыми оптимальными для зачатия ребенка, и в этот период половые акты должны быть каждые 2–3 дня. Чем ближе к овуляции, тем больше шанс зачатия ребенка. Кстати, этот период, а точнее — дни предполагаемой овуляции всегда назывались критическими днями, потому что для одних женщин было важно забеременеть, а для других, наоборот, избежать зачатия. К сожалению, значение «критических дней» исковеркано из-за ложной интерпретации этого понятия, и сейчас многие женщины ошибочно называют менструацию «критическими днями».

Последние 9-10 дней цикла не обладают высоким уровнем зачатия, так как яйцеклетка долго не живет, поэтому оплодотворение в такие дни маловероятно. Конечно, очень редко у женщины наблюдается повторная (двойная) овуляция.

Вероятность зачатия тем больше, чем ближе половой акт к моменту овуляции. Оптимальное время для зачатия — середина менструального цикла.

Как рассчитывать оптимальные дни для зачатия, если цикл меньше или больше 28–30 дней? Вспомните, я писала, что вторая фаза цикла более стабильная — 14–16 дней. Если у женщины циклы 30–35 дней, то овуляция у нее происходит обычно на 16-21-й день цикла. Повторю, что это не поздняя овуляция и зачатие от этого не страдает.

Если у женщины циклы 24–26 дней, то овуляция может быть на 10-12-й день цикла. Понятия ранней овуляции нет, так как рост фолликулов может начаться в конце предыдущего цикла.

Современным женщинам повезло, потому что они могут воспользоваться тестами на овуляцию. Однако важно помнить: тесты на овуляцию не показывают наличие овуляции!

О том, как можно определить овуляцию, читайте в главах о яичниковом бесплодии.

Для увеличения вероятности зачатия женщина должна изучить свой цикл, поэтому ведение календаря менструальных циклов рекомендуется большинству женщин.

Оплодотворение

Мы подошли к очень важному моменту, с которого начинается будущий ребенок на физиологическом уровне, — зачатию, или фертилизации.

Я упоминала о том, что во влагалище женщины сперма претерпевает ряд изменений. Сначала, уже в полости влагалища, сперматозоиды проходят капацитацию, которая продолжается в полости матки и в маточных трубах. Капацитация — это обретение сперматозоидами свойств, которые позволят им оплодотворить яйцеклетку: сперматозоиды становятся подвижнее, обретают более шаровидную форму, их оболочка теряет ряд веществ, препятствующих соединению сперматозоидов с яйцеклеткой.

Дальше происходит разжижение спермы, сперматозоиды попадают в канал шейки матки и дальше — в полость матки. В полость матки попадают в основном здоровые сперматозоиды, поэтому, если у мужчины есть отклонения в качестве и количестве сперматозоидов, зачатия ребенка может не быть длительный период времени. Согласно утверждению ряда ученых, шеечная слизь действует как фильтр, «поглощая» только здоровые и подвижные сперматозоиды. Поэтому концентрация сперматозоидов в шейке матки значительно ниже их концентрации во влагалище.

Так как непосредственно после эякуляции подвижность сперматозоидов низкая, объяснить нахождение их в полости маточных труб через 1–5 минут после семяизвержения их быстрой подвижностью или «фильтрующей» способностью шеечной слизи пока что невозможно. Очевидно, существует еще один механизм быстрой транспортировки сперматозоидов, и не исключено, что в этот механизм вовлечены перистальтические мышечные сокращения матки, которые могут возникать и как результат химических реакций взаимодействия спермы с поверхностью слизистой влагалища и шейки матки, а также под влиянием механических раздражителей (половой член) и во время оргазма.

Еще один интересный механизм продвижения спермы связан с тем, что сперма чаще всего передвигается в сторону той маточной трубы, которая связана с овулирующим яичником, то есть целенаправленно. Такое явление обусловлено тем, что овулирующий яичник вырабатывает большее количество гормонов благодаря росту доминирующего фолликула и выходу жидкости из него при разрыве (овуляции) в брюшную полость, где эта жидкость попадает в воронку маточной трубы.

Направляясь в ампулярную часть маточной трубы, женская половая клетка встречается с мужскими половыми клетками, которые начинают активно атаковать яйцеклетку.

Передняя часть головки сперматозоида имеет особое покрытие, состоящее из специальных маленьких структур-органелл, что-то наподобие колпака или шапки, оно называется акросомой. Акросома содержит большое количество ферментов и играет очень важную роль в проникновении сперматозоида внутрь женской половой клетки. Этот процесс проникновения называют акросомной реакцией. При контакте с яйцеклеткой сперматозоид «приклеивается» к ней благодаря акросоме, которая потом разрушается, выделяя огромное количество ферментов.

Оплодотворение яйцеклетки происходит, когда сперматозоид под влиянием определенных ферментов разрушает защиту яйцеклетки и проникает внутрь. Оплодотворенная яйцеклетка движется по маточной трубе в направлении матки, происходит несколько ее делений — так возникает зародыш, который продолжает движение и деление до тех пор, пока не достигнет матки. Тогда происходит его имплантация в стенку матки.

Ферменты разрушают, расщепляют клеточные слои оболочки, открывая дорогу продвижению головки сперматозоида. Часто в процессе разрушения оболочки принимают участие и другие сперматозоиды, но только одному удается добраться «до финиша», однако ферменты других мужских половых клеток помогают в продвижении «счастливчика».

В природе зачатия должна быть определенная гармония-синхронизация во всем: и по времени, и по количеству, и по пропорции, в том числе по времени продвижения сперматозоидов, по их количеству и по их качеству. Ошибочно полагалось, что чем больше сперматозоидов, тем выше шанс зачатия. Наоборот, мужчины с бо#льшим количеством спермы и сперматозоидов часто страдают бесплодием. Это объясняется тем, что, атакуя яйцеклетку, стараясь попасть в нее, сперматозоиды могут повредить и даже разрушить ее, выделяя слишком большое количество ферментов из акросомного участка головок. В результате яйцеклетка гибнет или же происходит дефектное зачатие, приводящее впоследствии к ряду осложнений (пустое плодное яйцо, гибель эмбриона, внематочная беременность).

Дальше оплодотворенная яйцеклетка движется по маточной трубе к матке, проходя при этом несколько делений — так возникает зародыш. Процесс этого передвижения занимает от 4 до 6 дней.

Приблизительно через 30 часов после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом происходит ее первое деление, от которого во многом будет зависеть протекание всей беременности.

Клетки, которые возникают при делении оплодотворенной яйцеклетки, называются бластомерами, а сам эмбрион в таком состоянии — зиготой. Сначала деление происходит без роста этих клеток, то есть размеры эмбриона сохраняются те же, что и при оплодотворении. Когда зародыш достиг 16-клеточного строения, происходит дифференциация его клеток и их увеличение в размерах. На этом этапе деления плодное яйцо называется морулой, и в таком состоянии оно входит в полость матки. Деление продолжается, и как только появляется жидкость внутри морулы, эмбрион называется бластоцистой. Бластоциста содержит примитивные ворсины — хорион (отсюда и название гормона — «хорионический гонадотропин»), с помощью которых начинается процесс имплантации.

Имплантация

Процесс прикрепления плодного яйца к внутренней стенке матки называется имплантацией. Имплантация эмбриона остается одной из самых сложных загадок природы, несмотря на объемный научно-исследовательский поиск в этом направлении. Это также непредсказуемый процесс — даже при самом отличном здоровье матери, при хорошей подготовке эндометрия матки, при качественных эмбрионах прогноз возникновения беременности и ее прогресса всегда неизвестен.

Тем не менее мы можем определить важные факторы, влияющие на успешное прикрепление плодного яйца.

Имплантация зависит от качества эмбриона. В естественных условиях зачатия мы не можем знать, какой эмбрион качественный, а какой — нет. В искусственных — (ЭКО) — часто проводят осмотр и наблюдение за эмбрионами, и предымплантационное генетическое тестирование перед переносом в матку, что помогает определить эмбрионы с дефектами хромосом и некоторых генов. Такое тестирование используется у пар, возраст которых старше 35–40 лет или при наличии в роду опасного наследственного заболевания.

Имплантация зависит от качества эндометрия — его строения и накопления необходимых веществ. Толщина эндометрия играет меньшую роль, чем биохимический состав. В естественных циклах толщина эндометрия может колебаться, что является нормой. При использовании репродуктивных технологий качество эндометрия стараются улучшить назначением ряда лекарственных препаратов.

Имплантация плодного яйца — одна из неразрешенных загадок природы. Благополучие этого процесса зависит от качества эмбриона и эндометрия, а также от взаимоотношений между плодным яйцом и организмом матери. Эти отношения улучшаются с каждой следующей беременностью.

Еще один важный фактор — формирование полноценного (дипломатического) общения между плодным яйцом и организмом матери. Для женщины плодное яйцо является инородным телом несмотря на то, что половина генов у будущего ребенка — от матери. Обычно ответ женского организма при первых беременностях более агрессивный, что проявляется включением защитных механизмов. Более 50 % первых беременностей прерывается именно из-за слишком агрессивной иммунологической реакции матери. Но с каждой беременностью «дипломатические отношения» улучшаются. Вторая беременность теряется в 24–27 % случаев, а третья — всего у 1 % женщин молодого репродуктивного возраста (20–30 лет). После 30 лет потери беременности начинают расти.

Прикрепление плодного яйца имеет определенные стадии и является инвазией (внедрением) по отношению к телу матки. Сам процесс прикрепления плодного яйца занимает две недели, поэтому ранние потери беременностей наблюдаются в результате плохой имплантации и чаще всего прерываются при задержке менструации в 7-14 дней, то есть в 5–6 недель беременности. Кроме того, начало имплантации возможно только в очень короткий период, который называется окном имплантации. В эндометрии появляются специальные формирования — пиноподы, которые чем-то напоминают щупальца (пальцы). В нормальном менструальном цикле пиноподы возникают почти у 80 % женщин с 5-го дня после овуляции и регрессируют на 8-й день после овуляции.

Имплантация — очень сложный природный процесс, не поддающийся контролю в отношении улучшения исхода беременности. Но многие факторы, как внутренние со стороны организма матери, так и внешние могут нарушать прикрепление плодного яйца и приводить к потере беременности.

Биохимическая беременность

Как только начинается имплантация, что происходит на 6-7-й день после овуляции, в крови матери появляется хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который вырабатывается ворсинами хориона — будущей плаценты. Сначала его уровень невысокий, но он повышается очень быстро. Фактически это биохимическая стадия беременности, когда еще нет никаких клинических признаков беременности, в том числе задержки менструации.

Тем не менее под биохимической беременностью понимают как раз не прогрессирующую беременность, а потерю беременности в первые семь дней имплантации. Как я упоминала выше, именно первые две недели определяют исход беременности, так как в этот период решается вопрос не только полноценного прикрепления плодного яйца, но и принятия его женским организмом. При биохимической беременности теряется до 70 % всех зачатий.

Биохимическая беременность наступает примерно через неделю после овуляции и распознается по наличию ХГЧ в крови матери, хотя беременность может и не состояться. При этом месячные начинаются вовремя или с небольшой задержкой. Контролировать этот процесс не удается.

Чаще всего женщина не догадывается, что у нее была биохимическая беременность, так как месячные приходят в ожидаемое время или с небольшой задержкой. Если женщина использует тесты на беременность, они могут оказаться положительными. Если определить уровень ХГЧ в крови, он тоже может быть незначительно повышен.

Анализ ситуации важен в тех случаях, когда беременность не наступает в течение одного года и больше регулярных половых циклов, но при этом периодически тесты на беременность становятся положительными, в крови определяется небольшое количество ХГЧ до задержки менструации или при ее задержке до 7 дней.

Потери беременности на ранних сроках

Самые распространенные потери беременности, которые существуют в жизни людей, это биохимические беременности и спонтанные аборты (выкидыши, замершие беременности).

Если учесть стадийность беременности, то почти 80 % оплодотворенных яйцеклеток гибнут до появления клинических признаков беременности:

— в результате дефектного деления;

— по пути в полость матки по маточным трубам в первые пять дней;

— в течение последующих почти двух дней нахождения в полости матки;

— в первую неделю имплантации до появления задержки менструации и установления клинической беременности.

Это потери, которые невозможно предотвратить. К сожалению, это потери, которые можно назвать бесплодием, если они повторяются и не приводят к появлению плода (будущего ребенка).

Из всех тех беременностей, которые подтверждены клинически (задержка месячных, повышающий уровень ХГЧ, плодное яйцо в матке на УЗИ), 5-20 % заканчиваются самопроизвольным прерыванием до 20 недель. Здесь речь идет о тех беременностях, которые не будут прерваны искусственно по желанию женщины. Около 40 % замерших беременностей на ранних сроках связаны с анэмбрионической беременностью, то есть беременностью без развивающегося эмбриона внутри плодного яйца — это так называемое пустое яйцо.

Интересно, что размножение животных, которых разводят в сельском хозяйстве, изучено намного детальнее, чем репродуктивные функции человека, то есть репродуктивные технологии по улучшению плодовитости сельскохозяйственных животных начали применяться лет на 30 лет раньше, чем у людей. И причины потерь беременностей у животных тоже изучены лучше.

До появления клинических признаков беременности возможны (и довольно часты) потери оплодотворенного яйца, причиной чего может быть дефект зачатия. Но самопроизвольные выкидыши могут происходить до 20-й недели беременности (до 20 % клинически подтвержденных беременностей).

Считается, что у людей основная причина потерь беременности — это дефект зачатия, что может быть результатом генетической и хромосомной «поломки», дефекта деления клеток и возникновения порока развития, не совместимого с жизнью. Обычно это спонтанные спорадические случаи, и они не повторяются. Чаще всего набор хромосом в абортированном материале не определяется, но, если возникает несколько потерь беременности на ранних сроках, проводят более тщательное обследование на генетическом уровне.

Бесплодие — это не только невозможность зачать ребенка, но и выносить его до срока и получить желаемое потомство. Но проблемами невынашивания беременности занимается в основном акушерство, в то время как репродуктивная медицина помогает людям зачать ребенка и получить клиническую беременность.

Глава 3

Факторы, влияющие на зачатие детей

Из предыдущих глав вы узнали, что для зачатия ребенка нужен биологический материал (мужские и женские половые клетки) и условия зачатия (половой акт, влагалище, маточные трубы, матка). Современная медицина не может воспроизводить половые клетки, как и резервуар для вынашивания детей, но может создать условия для оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом и первых этапов ее деления, на чем основано экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Репродуктивная функция человека может быть нарушена еще в утробе матери, но может быть утрачена и в более позднем возрасте в результате влияния временных или постоянных факторов на созревание половых клеток и зачатие ребенка.

Природа наделила более 99 % людей всем необходимым для воспроизведения потомства. По ходу жизни мужчины и женщины могут обретать заболевания, терять частично или полностью репродуктивные органы, а значит, сталкиваться с проблемами воспроизведения потомства. «Поломка» может возникнуть в любом возрасте, даже на эмбриональном, в период закладки и развития органов будущего малыша.

Факторами, которые влияют на будущее здоровье человека, когда он находится еще в утробе матери, занимается эпигенетика. Существует уже несколько исследований, которые подтвердили негативное влияние некоторых лекарств и химических веществ на репродуктивную функцию будущего потомства у животных и людей.

В этой главе мы обсудим факторы, которые могут иметь временное или постоянное влияние на созревание половых клеток и зачатие ребенка.

Детородная лихорадка

Консультируя женщин, планирующих беременность, я часто сталкиваюсь с ситуацией, когда женщина жалуется, что до планирования ребенка у нее были регулярные менструальные циклы, и вдруг начался некий хаос. Поэтому я ввела понятие детородной лихорадки. Что это такое?

Детородная лихорадка — это психосоматическая реакция женщины, сопровождающаяся неким ажиотажем и нетерпением получить желанного ребенка как можно быстрее.

Некоторые женщины подходят к подготовке к беременности слишком щепетильно. Посещение врача превращается в хождение по лабораториям, а дальше — по аптекам. В реальности ни в одной стране мира не существует специальной подготовки к беременности, и большинство детей зачинается без посещения врача предварительно. Женщина при отсутствии жалоб может принимать фолиевую кислоту и пробовать забеременеть. На тему планирования беременности я написала другую книгу, поэтому эту тему мы здесь затрагивать не будем.

Итак, первая ошибка, которая может привести к временному бесплодию, это непонимание факта, что на зачатие ребенка требуется время, особенно в более зрелом возрасте. Многие пары не знают, что на зачатие ребенка уходит в среднем 4–6 месяцев регулярных половых актов у 60 % пар, а в течение года планирования беременность наступает почти у 80–90 % пар (Рис. 1).

Рис 1. Планирование беременности

Конечно, у кого-то получается забеременеть в первый месяц попыток планирования, у кого-то — в течение двух месяцев. Но важно не торопиться с негативными выводами и не бежать к врачу, если беременность не наступила в первые месяцы ее планирования.

Вторая ошибка — это чрезмерный контроль ситуации, когда жизнь женщины и ее мужа начинает вертеться вокруг навязчивой доминанты: неудержимого желания забеременеть.

Есть женщины, которые пытаются поймать овуляцию всевозможными методами. Они покупают несколько тестов на овуляцию, измеряют базальную температуру тела иногда два раза в день в поисках ее подъема, вынуждают мужа выполнять свой долг по воспроизведению потомства, чтобы не пропустить овуляцию. Такие женщины ложатся в постель не потому, что им хочется заниматься любовью, а потому, что они в «детородном» настроении, и все вокруг должно подстраиваться под их интересы. Если овуляция прошла, они запрещают мужьям прикасаться к ним, чтобы, не дай бог, не нарушить возможную беременность. А потом тратятся деньги и нервы на многочисленные тесты на беременность, даже до задержки менструации.

Такие женщины живут под реальным психоэмоциональным колпаком негативных сценариев: «Опять не получилось, я так и знала!» Они прислушиваются ко всему, что происходит внутри их тела: вздулся живот, закололо в груди, участились позывы в туалет, вдруг затошнило, появилась слабость. Все это может быть проявлением нормы — предменструальным синдромом, на который раньше женщина не обращала особого внимания в силу занятости более важными делами. Это может быть и нарастающей психосоматической реакцией, когда мысли и эмоции диктуют появление признаков заболевания или беременности на уровне тела.

Ложная беременность как проявление психосоматики на самом деле не редкость, хотя в истории медицины (да и человечества) описано не так уж много случаев ложной беременности (обычно это длительная псевдобеременность). Но в реальности она встречается чаще. Эти несколько дней задержки менструации или даже выпадение целого цикла при начале планирования беременности не что иное, как проявление псевдобеременности.

Для успешного зачатия необходимо отпустить ситуацию на несколько месяцев, даже год и спокойно наслаждаться жизнью, отношениями с любимым партнером, сексом не только ради потомства, но потому, что половые отношения — это неотъемлемая часть жизни супругов. Не нужно создавать негативные сценарии и осуществлять их, чтобы потом разочаровываться в полученных результатах, а точнее — из-за отсутствия положительного результата. Но если не верить в собственные возможности иметь детей, то их не будет.

Часто наступлению долгожданной беременности препятствует так называемая «детородная лихорадка», для борьбы с которой нужно постараться «отпустить ситуацию» и наслаждаться жизнью и сексуальным общением с любимым партнером. И тогда желанная беременность непременно наступит!

Третья ошибка, которая мешает зачатию, — это отсутствие элементарных знаний о том, как устроена репродуктивная система мужчины и женщины, при каких условиях возможно зачатие ребенка, что мешает получению потомства. Мне довелось консультировать молодую пару, которая потратила год на анальный секс, не понимая и не зная, что дети при таком виде секса не появляются. Я проконсультировала огромное количество пар, частота половых актов которых была один раз в 2–3 месяца, а то и реже. А сколько женщин принимало гормональные контрацептивы якобы для получения регулярного менструального цикла и планирования беременности, не понимая, что это контрацептивы, то есть лекарства, предохраняющие от беременности! Тысячи случаев, когда потеряно время, деньги и нервы на абсолютно не обоснованное обследование, ненужное лечение, выжидание. Хуже всего, что эти искусственно созданные препятствия накапливаются годами и что в итоге эти годы будут ошибочно названы годами бесплодия. Но если «перекрыть» важные условия для зачатия, то о каком воспроизведении потомства может идти речь?

Детородная лихорадка — это то состояние «срочности», когда блокируются логическое мышление и анализ ситуации, а страх не иметь детей становится доминантой, руководящей действиями человека (чаще всего женщины). Это не только создает дополнительные препятствия, это отдаляет семейную пару от осуществления ее мечты — рождения ребенка.

Но помимо искусственно созданных препятствий существуют и другие, о которых мы и поговорим.

Возраст

Многие люди боятся старости, потому что она сопровождается увядающим видом, болезнями и смертью, хотя процесс старения — это движение любой жизни. Момент рождения открывает дорогу к моменту смерти, и жизнь может быть разной продолжительности у разных людей. Но у каждого человека имеется собственное мнение о том, по каким критериям оценивать приближение старости.

Вокруг этой темы создана целая индустрия препаратов, приспособлений, методов и техник якобы омоложения или замедления старения, которая приносит огромнейшие доходы производителям, но на самом деле не продлевает молодость. Ибо программа старения заложена в генах, и она реализуется независимо от желания человека. Есть люди, которые выглядят старо в свои 30 с чем-то лет, а есть те, которым не дашь 50, 60 и даже 70, потому что они выглядят намного моложе своего календарного возраста. Косметические средства могут создавать временный камуфляж, чем пользуются многие женщины, но они не спасут от старения миллиарды клеток, из которых состоит тело.

Существует понятие хронологического возраста, который определяется датой рождения человека. Этот возраст может быть точным, а может быть ошибочным, но все же большинство людей знают день своего рождения.

Помимо хронологического возраста существует и биологический. Он очень тесно связан с программами контроля всех процессов, происходящих в организме человека, в том числе со скоростью процессов старения клеток и тканей. Гены определяют эластичность кожи, поэтому морщины и седые волосы могут появляться уже с завершением полового созревания, то есть после 23–25 лет.

Конечно, шанс прожить долгую жизнь увеличивает правильное питание, умение реагировать на стресс без особого вреда для организма, физическая активность, своевременное выявление и лечение болезней. Вредные привычки, такие как курение, прием алкоголя, наркотиков, наоборот, ускоряют процессы старения.

Важную роль играют условия работы и жизни. Загрязненные индустриальными отходами города и села несут в себе большие риски по возникновению опасных заболеваний и преждевременной смерти. Дорожно-транспортные происшествия — убийца номер один людей в возрасте 18–40 лет.

Когда речь идет о создании потомства, существует также репродуктивный возраст — период, когда человек может иметь потомство. Он тесно связан с реализацией программы размножения, которая тоже заложена в каждом человеке.

Все без исключения процессы с момента рождения направлены на то, чтобы однажды человек мог воспроизвести себе подобного — другого человека, женщину или мужчину. Но эта программа имеет свои условия реализации и выполнения, и в первую очередь возрастные ограничения.

Репродуктивный возраст — это период, когда происходит созревание половых клеток. У женщин он определяется появлением и завершением овуляции в яичниках — от 13–14 лет до 49–51 года. В практической медицине за репродуктивный возраст принято считать 18–44 года, когда можно использовать репродуктивные технологии законно. Однако уровни фертильности, то есть возможности зачатия, не одинаковы в течение всего этого периода.

Самые высокие уровни фертильности, а также самые оптимальные возрастные рамки для зачатия ребенка с минимальными осложнениями со стороны женщины и ребенка — это возраст от 20 до 30 лет.

Конечно, беременеют женщины и в более молодом возрасте, и после 30 лет, но чем моложе женщина или чем старше, тем у нее выше риск иметь проблемы с зачатием и вынашиванием беременности.

Это не выдумки врачей, а условия природы, условия женской физиологии, не зависящие от желаний и капризов самих женщин. У каждой женщины могут быть свои взгляды на эту тему, свои представления (часто ложные), планы на будущее — все это личное, нередко искажающее правдивую ситуацию, но в основном по причине отсутствия знаний об устройстве собственного тела и функций репродуктивной системы.

Очень интересные исследования были проведены среди групп людей, вероисповедание и культурные традиции которых запрещают любые виды контрацепции. В американской колонии гуттеритов 11 % женщин в возрасте до 34 лет оказались бесплодными, к 40 годам — 33 %, а к 45 годам — 87 % женщин не могло иметь детей. Это говорит о том, что все без исключения женщины сделаны «из одного теста».

В других главах мы поговорим более детально о том, как возраст влияет на зачатие, что такое яичниковый резерв, о возрастном бесплодии и возможностях медицины помочь таким женщинам.

С возрастом уменьшается не только количество овуляций (созревающих клеток), но и ухудшается их генетический материал, и это ключ к пониманию возрастного бесплодия.

У мужчин с возрастом, особенно после 40, качество спермы тоже меняется — от количества сперматозоидов и жидкой части до их подвижности, строения, генетического качества. Но так как у мужчин сперма вырабатывается даже до глубокой старости, шанс стать отцом в преклонном возрасте все же существует.

Многие женщины утверждают, что они чувствуют себя молодо, свежо, просто прекрасно, несмотря на зрелый возраст. Самочувствие женщины и ее отношение к собственному телу и собственной жизни не являются показателями реального состояния яичников и количества яйцеклеток, оставшихся в них. Это может быть и самообманом, когда женщина считает, что родить ребенка можно в любом возрасте, даже когда тебе за 40.

В обсуждении темы бесплодия часто упускается очень важный факт: для зачатия требуются два партнера, а не одна женщина, и у каждого из них есть свой индивидуальный возраст. Когда проводятся прогностические расчеты возможностей зачатия и рождения детей (прежде всего здоровых детей), мужской фактор нередко остается в стороне.

С возрастом уменьшается возможность зачатия здорового потомства как у мужчин, так и у женщин. Планирование семьи и рождения детей оптимально в возрасте 20–30 лет.

Яичниковый резерв является критическим компонентом репродукции человека. Но нельзя не учитывать тот факт, что с возрастом меняется фертильность мужчины — партнера женщины. В браках, где один из партнеров значительно старше, на зачатие может уходить больше времени, чем у пар относительно одинакового возраста.

Существует немало слухов, что старшей женщине легче забеременеть с молодым мужчиной, чем молодой женщине со старшим мужчиной, или наоборот. Это неправда. В обеих комбинациях возраста на зачатие в среднем уходит больше времени.

Анализ фертильности английских мужчин показал, что в 40 лет уровень фертильности понижается на 30 % в сравнении с мужчинами 30 лет.

С возрастом мужчины реже вступают в половые контакты, в основном из-за возрастающей эректильной дисфункции. Если до 40 лет мужчина совершает в среднем 6,5 половых акта в месяц, то после 50 лет этот показатель уменьшается до 1–2 половых актов в месяц, а к 60 годам — еще реже. 45-летние мужчины и мужчины более старшего возраста тратят в пять раз больше времени на зачатие ребенка, чем мужчины моложе 25 лет. Этот показатель был одинаков для мужчин, хотя возраст партнеров-женщин был и до 25 лет, и старше 25 лет.

Меньшее количество успешных ЭКО наблюдается как в группе женщин старше 35 лет, так и тогда, когда партнер женщины старше 35 лет, и они были на 50 % меньше (и даже чуть больше) молодой возрастной группы женщин и мужчин, прибегнувших к ЭКО. Успех ЭКО в одном цикле у женщин 30–34 лет составляет 21 %, а в 40 лет — только 5 %.

К сожалению, уроки здоровья в школах не покрывают тему репродуктивного здоровья, а всего лишь знакомят с общими понятиями полового размножения. Интересные исследования были проведены в Австралии в 2018 году. Опрос студентов высших учебных заведений Мельбурна показал, что две трети из них в будущем не против иметь детей, но меньше 50 % знают о возрастных ограничениях фертильности людей, при этом репродуктивные возможности женщин были переоценены в 75 % случаев, а мужчин — в 95 % случаев.

«Я не такая, как все! Я не такой, как все! Я — исключение в толпе людей моего возраста!» — это положительная аффирмация, но это и «розовые очки», мешающие принимать реальность такой, какая она есть, а поэтому создавать потомство вовремя, а не с опозданием по возрастному фактору.

Современная репродуктивная медицина может предложить несколько решений проблемы, если зачатие ребенка затруднено по возрастной причине, что мы обсудим в главе, посвященной репродуктивным технологиям.

Стресс

Наверное, лет пятьдесят тому назад люди использовали слово «стресс» очень редко. Сейчас это слово знают даже маленькие дети.

Существует несколько определений понятия «стресс», но чаще всего говорят о стрессовой реакции, то есть реакции человека, его тела, на наружные и внутренние стимулы, если количество этих стимулов нарушает биохимическое и биофизическое равновесие в организме человека. Ведь все без исключения процессы происходят в наших молекулах с распадом и выработкой разных веществ, а также с выделением и поглощением энергии.

Существует три вида стресса, которые могут возникать отдельно или вместе.

Физический стресс связан с большими физическими нагрузками, которые приводят к чрезмерной потере энергии и многих веществ. У женщин, занимающихся интенсивным спортом, могут наблюдаться нарушения менструальных циклов и проблемы с зачатием и вынашиванием беременности.

Исследования показывают U-зависимость между овуляцией у женщин и физическими нагрузками. Что это означает? Что малоподвижный образ жизни и, наоборот, слишком активный (например, занятия профессиональным спортом) повышают вероятность нарушения овуляции и могут стать причиной бесплодия (условного).

Люди живут за счет поступления питательных веществ с пищей. Без этих питательных веществ не будет возможно построение новых клеток и тканей, выработка собственных белков, углеводов, жиров, ферментов и других многочисленных веществ. Если человек недоедает или голодает, нарушаются многие компенсаторные процессы, и первой выключится «программа» размножения. Поэтому у женщин, резко теряющих вес (как и набирающих тоже), может наблюдаться энергетический стресс (энергетический дефицит) за счет нарушения обменных процессов, что может сопровождаться «выключением» созревания яйцеклеток.

Третий вид стресса, с которыми сталкиваются женщины и мужчины, это психоэмоциональный стресс. Он сопровождается негативными эмоциями и чувствами, может привести к возникновению депрессии и других психических заболеваний, а также к появлению психосоматической реакции, особенно у женщин, симулирующих реальные болезни.

Самым частым видом нарушения менструального цикла с нарушением овуляции является так называемая гипоталамическая ановуляция и аменорея, когда прекращаются менструации. Слово «гипоталамическая» подчеркивает связь возникшего нарушения с той частью мозга, которая отвечает за процессы адаптации человека к окружающему миру, в том числе к людям, к восприятию происходящих событий, контроля эмоций и чувств, особенно негативных.

Стресс может служить препятствием к зачатию и рождению здорового потомства. Особенно чувствительны ко всем видам стресса женщины в силу своей повышенной эмоциональности, но и мужчины могут иметь проблемы с зачатием, вызванные стрессом.

Если у женщин стресс проявляется нарушением овуляции, у мужчин часто появляются затруднения в проведении полового акта — проблемы с эрекцией и эякуляцией, понижается либидо. Качество спермы тоже может претерпевать изменения.

Стресс влияет на возможности зачатия, сопровождается увеличением потерь беременности, особенно на ранних сроках. Женщина в состоянии стресса с точки зрения природы не нуждается в дополнительных нагрузках для ее организма, поэтому может сработать «программа» самосохранения индивидуума, и организм попытается избавиться от другого организма в нем — от будущего ребенка. В военный период у многих женщин наблюдаются нарушения менструального цикла, а также увеличивается количество выкидышей и других потерь беременности.

Женщины более эмоциональны, и их реакция на какой-то стрессовый раздражитель может быть слишком выраженной и более негативной. Ссоры, обиды, ревность, зависть ломают многие отношения, даже прочные в прошлом. Поэтому важно научиться контролировать стрессовую реакцию своего организма.

Бесплодие сопровождается высоким уровнем стресса, и не только из-за отсутствия детей. Постоянные визиты к врачу, обследование, лечение, репродуктивные технологии могут сопровождаться негативными эмоциями, дискомфортом и большими финансовыми потерями. К сожалению, психоэмоциональная сторона бесплодия упускается до сих пор большинством врачей и психологов. Во всем мире существует не так много психологов и психотерапевтов, которые занимаются вопросами психологической реакции пары на проблемы с зачатием детей и психологической помощи таким парам. Негативный психоэмоциональный фон может стать препятствием для получения положительных результатов при использовании репродуктивных технологий.

Заболевания матери

Современная медицина насчитывает более 12 000 заболеваний, из них 7000 являются редкими. Одними болезнями люди страдают в детстве, другими — в зрелом возрасте, а третьими — на старости лет. Далеко не все заболевания сопровождаются нарушениями работы репродуктивной системы, но любая болезнь, даже самая незначительная, является стрессом для человека и может стать временным или постоянным препятствием к зачатию и рождению детей.

С возрастом увеличиваются «поломки» на клеточном, тканевом и органном уровнях, что может сопровождаться возникновением разных заболеваний. Большинство заболеваний не является противопоказанием для беременности, но многие из них могут иметь период, когда беременность нежелательна. Современная медицина позволяет иметь детей при тех заболеваниях, которые в прошлом веке были противопоказанием для беременности.

Существует большое количество заболеваний, которые могут сопровождаться нарушением менструального цикла и созревания яйцеклеток.

Это далеко не всегда заболевания репродуктивной системы (женские заболевания, которые могут сопровождаться проблемами зачатия, мы обсудим в главе о видах бесплодия). Они могут быть системными (диабет, ревматоидный артрит, гипертония) и местными, или локальными (заболевания кишечника, щитовидной железы и др.), но их влияние на овуляцию может быть ощутимым.

Существует ряд заболеваний у женщин (и не всегда это заболевания репродуктивной системы), течение и лечение которых может стать препятствием к зачатию и вынашиванию беременности.

На фертильность женщины оказывают влияние медикаменты, которые она принимает для лечения болезней. Например, антидепрессанты, нейролептики, противоэпилептические препараты могут вызывать нарушения менструального цикла и овуляции. Использование химиотерапии и радиации при лечении онкологических заболеваний может привести к потере запаса половых клеток, то есть к снижению яичникового резерва.

Поскольку женщина не только является объектом, внутри которого происходит зачатие, но также и резервуаром (домом) для развития будущего ребенка, которого она будет носить девять месяцев, ее здоровье намного важнее, чем здоровье мужчины, из-за возможного влияния материнских заболеваний на протекание беременности и развитие плода.

При наличии проблем с зачатием ребенка чрезвычайно важно рассказать врачу о перенесенных или существующих заболеваниях, о пройденном или применяемом лечении. Нередко требуется смена препарата и корректировка дозы, так как далеко не все лекарства можно принимать при планировании беременности и при самой беременности.

Заболевания отца

Роль мужчины в возникновении потомства — это способность проведения полового акта с эякуляцией спермы во влагалище женщины. Хотя зачатие происходит благодаря одному сперматозоиду, все же наличия одного сперматозоида в сперме недостаточно.

Самыми распространенными заболеваниями у мужчин являются сердечно-сосудистые. Они сопровождаются нарушениями циркуляции крови в разных органах, в том числе репродуктивных, что может сопровождаться нарушением созревания сперматозоидов, а также ухудшением качества половой жизни из-за проблем с эрекцией и эякуляцией.

Некоторые заболевания у мужчин тоже могут мешать своевременному зачатию потомства. Негативное влияние могут оказывать не сами заболевания, а препараты, применяемые для их лечения.

Все больше мужчин страдает ожирением, что негативно сказывается на их фертильности. Растет количество заболеваний сахарным диабетом среди современных мужчин и женщин. Гипертонию, диабет и ожирение часто называют раковой триадой, так как такая комбинация заболеваний ассоциируется с большим распространением злокачественных опухолей.

Часто негативное влияние на сперму может оказывать не само заболевание, а лекарственные препараты, применяемые для его лечения. Обычно в инструкции для использования лекарства имеется информация о воздействии препарата на фертильность мужчины.

Если фолликулогенез (созревание яйцеклеток) у женщин занимает более шести месяцев, у мужчин сперматогенез (созревание сперматозоидов) происходит в течение двух с половиной месяцев. Поэтому при воздействии негативных факторов на этот процесс качество спермы может меняться через 2–3 месяца как в худшую, так и в лучшую сторону — в зависимости от продолжительности воздействия негативного фактора. Именно поэтому повторный анализ спермы рекомендован не раньше двух месяцев после взятия первого образца этого биоматериала.

Воздействие разных болезней и методов их лечения на репродуктивную систему мужчины почти такое же, как у женщин, — от нарушения созревания сперматозоидов до трудностей с проведением полового акта.

Длительный период времени мужское бесплодие не изучалось, так как считалось, что отсутствие детей — это проблемы женщины. В вопросах мужского бесплодия очень много пробелов, а также неправдивых мнений и мифов, что мы обсудим в других главах этой книги.

Микробиом и инфекции

Рассматривая организм человека, мы можем заключить, что в нем больше вирусов, бактерий, грибков и других микроорганизмов, чем его собственных клеток. С первыми вирусами и бактериями человек знакомится еще в состоянии плода. В первые часы после рождения продолжается знакомство с миром микробов и других живых представителей окружающей среды, в том числе организма матери. Это нормальный процесс жизни.

Хотя микроорганизмы обитают на поверхности и внутри человека, все же существуют определенные среды, где есть уникальная комбинация этих микроорганизмов — в кишечнике, влагалище, ротовой полости. В прошлом говорили о флоре, но само слово «флора» означает «растения», а бактерии и вирусы растениями не являются. Позже появилось понятие «экосистема», и не так давно в медицине начали использовать понятия «биома» или «микробиома».

Микроорганизмы играют чрезвычайно важную роль в жизни человека, и без них она невозможна. Но помимо положительной роли они могут оказывать негативное воздействие и вызывать заболевания, в том числе опасные.

Прежде медицина всегда рассматривала бактерии, вирусы, простейшие как врагов человеческого организма, это было многолетней догмой, которой руководствовались многие врачи в своей деятельности, стараясь достичь чуть ли не стерильности тела и его некоторых частей. В акушерстве перегибы существуют до сих пор, когда незнание нормальных процессов при беременности приводит к злоупотреблению лечением состояний, связанных с наличием микроорганизмов как нормальных сожителей женского тела.

Я не могу согласиться с классификацией микроорганизмов, когда их делят на нормальные, условно-патогенные и патогенные. Практически все условно-патогенные микроорганизмы являются частью нормального микробиома человека, поэтому их правильнее называть условно-нормальными. Это сразу же меняет отношение к микроорганизмам: условные враги становятся условными друзьями, что очень важно, ибо с условными врагами мы пытаемся бороться до появления любого конфликта, чем вызываем конфликт искусственно, а условных друзей мы можем просто наблюдать, устраняя условия, при которых друзья могут превратиться во врагов. Казалось бы, какая разница, как называть этих «сожителей» нашего тела? Оказывается, большая, так как слова формируют наше восприятие ситуации.

В подтверждение приведу еще один пример. Почему-то традиционно говорят и пишут, что с болезнью необходимо бороться. Но в реальности это борьба с собственным телом, в котором присутствует болезнь. Это война с самим собой, которая нередко заканчивается негативными последствиями для человека, в том числе на психоэмоциональном уровне.

Важно не бороться с болезнью, а лечить ее. Врач должен настраивать пациента не на борьбу, а на лечение.

Деление микроорганизмов на хорошие и плохие тоже часто условное. Например, лактобактерии влагалища не всегда могут быть друзьями. Их чрезмерное количество может повреждать клетки слизистой влагалища и вызывать серьезную воспалительную реакцию. При беременности некоторые виды лактобактерий ассоциируются с повышенным риском преждевременных родов.

Поскольку эта книга посвящена вопросам бесплодия, нас интересует вопрос о том, как влияют микроорганизмы на репродукцию человека. И здесь может быть два вида сценария: собственный микробиом, в частности органов репродукции, и инфекции, передающиеся половым путем.

Рональд Дэвид Лэйнг, шотландский психиатр, писал: «Жизнь — это болезнь, передающаяся половым путем» — Life is a sexually transmitted disease. И этими словами сказано многое. Зачатие человека происходит через половые отношения, то есть половым путем, и это не просто взаимодействие половых клеток, но и выделений, жидкостей, других клеток.

Половой путь в живом мире подразумевает как прямой контакт (половой акт, копуляцию) двух индивидуумов, так и непрямой контакт передачи инфекционных агентов потомству в процессе его зачатия и рождения.

Органы репродуктивной системы человека не стерильны, как это считалось раньше. Даже в фолликулярной жидкости яичников находят лактобактерии, что может быть показателем нормального развития фолликула (значение лактобактерий в фолликулярной жидкости все еще изучается).

Микробиом человека представляет собой нормальный симбиоз человеческого организма и множества обитающих в нем бактерий и иных микроорганизмов. Не всегда их жизнедеятельность может служить препятствием к зачатию, хотя возможны и такие случаи.

Во влагалище и канале шейки матки тоже присутствуют микроорганизмы, количество, пропорция и виды которых образуют уникальный микробиом для каждой женщины. До сих пор нет идеальных стандартов влагалищной микрофлоры. Попытки вмешаться в микробиом влагалища с помощью антибиотиков чаще всего не эффективны. Кроме того, антибиотики убивают здоровые микроорганизмы тоже. Попытки применения антибиотикотерапии перед и после ЭКО тоже оказались не только безуспешными для улучшения результатов репродуктивных технологий, но имели и негативный эффект.

У женщин обмен микроорганизмами между репродуктивной системой и кишечником имеет свой уникальный характер, потому что обмен микроорганизмами происходит не только через стенку влагалища и кишечника, но и через общие кровеносные и лимфатические сосуды. Поэтому во влагалище в норме, помимо лактобактерий, имеются представители кишечного биома — кишечная палочка, клебсиелла, энтерококк, стрептококк, стафилококк и другие бактерии, а также грибки. У одной женщины во влагалище обитает в среднем 5–8 видов бактерий.

Хотя весомых доказательств не существует, но предполагается, что лактобактерии выполняют защитную функцию по отношению к сперматозоидам, попадающим во влагалище во время полового акта.

Бактериальный вагиноз (БВ), при котором меняется здоровая пропорция между бактериями и доминирует рост бактерий, повышающих воспалительную реакцию стенок влагалища, может сопровождаться негативным влиянием на зачатие детей. Во-первых, из-за дискомфорта половая жизнь пары может быть ограничена. Во-вторых, в комбинации с другими факторами бактериальный вагиноз может препятствовать зачатию детей.

Хотя связь между БВ и бесплодием не доказана, однако ряд исследований показал, что его частота выше у женщин с бесплодием, особенно в комбинации с другими заболеваниями, в частности с СПКЯ по сравнению с фертильной группой женщин. Однако до сих пор нет убедительных данных, что лечение бессимптомного БВ увеличивает количество зачатий и снижает риск бесплодия.

Инфекции, передающиеся половым путем

Что собой представляют инфекции, передающиеся половым путем? Инфекции, передающиеся половым путем, существуют и в растительном мире (например, определенные вирусы передаются через пыльцу растений). В животном мире существует более 200 заболеваний, которые могут передаваться половым путем. Этот список неполный, в том числе и в отношении человека, хотя бы потому, что, кроме традиционного влагалищного секса, человек пользуется оральным и анальным сексом, что расширяет список возбудителей, передающихся при половом контакте.

Современная медицина насчитывает 12 возбудителей, которые в большинстве случаев передаются половым путем между людьми, и 23 возбудителя, в передаче которых может частично присутствовать и половой путь. У всех приматов встречается 23 заболевания из 109, передающихся половым путем среди животных. Это приблизительно 10–11 % от общего количества половых инфекций.

Некоторые микроорганизмы могут быть возбудителями специфических инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. Иногда они поражают репродуктивные органы. При этом происходящие в них изменения могут привести к бесплодию.

Далеко не все из этих микроорганизмов вызывают поражение половых органов. Поэтому нередко во врачебной практике заболевания, которые передаются половым путем и вызывают поражение половых органов, называют венерическими заболеваниями. До сих пор нет четкой классификации венерических заболеваний, но чаще всего к ним относят сифилис и гонорею. Существует группа малых венерических заболеваний: хламидиоз, трихомониаз, контагиозный моллюск, генитальный герпес. Как раз поражение органов репродукции может привести к изменениям в них, которые могут оказаться одной из причин бесплодия. Об этом мы поговорим в других главах этой книги.

Вес и бесплодие

Вес имеет большое значение для здоровья человека. Но в отношении репродукции играет роль не столько сам вес, сколько пропорция веса и роста, а также относительное количество жировой ткани в организме человека. Жировая ткань участвует в усвоении и обмене половых гормонов, особенно у женщин, и ее нехватка или излишек может приводить к нарушению овуляции. У худых и полных женщин менструальные циклы могут быть длинными (35–40 дней), что является их физиологической нормой и не требует коррекции, если эти циклы сопровождаются овуляцией. Наоборот, «исправление» цикла назначением гормональных контрацептивов не улучшает ситуацию, так как контрацептивы подавляют функцию яичников, в том числе овуляцию.

Для зачатия здорового потомства важна пропорция между ростом и весом человека. И лишний вес, и его недостаток одинаково негативно сказываются на фертильности. Особенно это касается женщин, хотя имеет значение и для мужчин.

Из двух крайностей (ожирение и слишком низкий вес) обе имеют негативное влияние на зачатие и вынашивание беременности.

Ожирение

О влиянии лишнего веса на здоровье человека писали еще в древние времена Гиппократ, Авиценна, Гален и другие врачи. Авиценна одним из первых в «Канонах медицины» описал связь ожирения с мужским бесплодием. Он считал, что ожирение понижает мужской темперамент, что приводит к редкому оплодотворению женщины.

Хотя история ожирения намного древнее. В 1908 году в Австрии при раскопках древних захоронений была найдена фигурка женщины, которую условно назвали Венерой Виллендорфской. Возраст этой статуэтки — около 30 000 лет. Сама статуэтка является довольно реалистичным изображением полной женщины. Некоторые ученые предполагают, что это изображение богини плодородия. Запасы жира на животе и бедрах у женщин ассоциировались с запасами питательных веществ и их хорошей плодовитостью.

Гиппократ писал очень много о влиянии лишнего веса и нехватки веса (из-за плохого питания) на здоровье человека. Он считал, что постоянные упражнения и умеренное питание играют важную роль для улучшения здоровья человека. Его зять, Полибус, поддерживал взгляды Гиппократа и пропагандировал занятия физкультурой и контролируемое питание (а также одноразовое питание) для поддержания здоровья.

Гален описывал интересный случай, как он помог потерять значительное количество жировых отложений одному мужчине: каждое утро он вынуждал его бегать до сильного потения, потом тело хорошенько протиралось и вычищалось, дальше было принятие теплой ванны, маленький завтрак, снова теплая ванна. Через несколько часов мужчине разрешалось покушать, и дальше он занимался рутинными делами.

Примеров методик похудения, которые использовали врачи, целители и знахари прошлого, множество, что говорит в пользу того, что ожирение действительно никогда не считалось нормой человеческой жизни.

В латыни существует слово obesus, что означает «тот, который стал пухлым от еды», поэтому определение состояния лишнего веса в англоязычной литературе называется obesity.

Определение состояния ожирения в медицине имеет определенные противоречия, хотя в большинстве случаев для оценки веса используют индекс массы тела (ИМТ — BMI), который вычисляют через отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах. О лишнем весе говорят при ИМТ 25–29,99 кг/м^2, а об ожирении, когда ИМТ ≥ 30 кг/м^2. Это условные рамки, так как с учетом пола и возраста они могут незначительно отличаться.

Ожирение может помешать зачатию и вынашиванию здорового ребенка. Оно одинаково опасно как для женщин, так и для мужчин. Даже незначительные потери веса улучшают репродуктивные функции и мужчины, и женщины.

Достоверных данных о том, что лишний вес влияет на возможности зачатия и вынашивание беременности, не хватает, потому что существуют определенные погрешности в оценке взаимосвязи лишних килограммов с их вредом для репродуктивного здоровья. Однако достоверно известно, что ИМТ 35 кг/м^2 является пограничным для женщин; после его увеличения репродуктивная функция страдает значительно.

Жировая ткань не только участвует в обмене половых гормонов, но она является и складом мужских половых гормонов — андрогенов, поэтому у полных женщин чаще наблюдается нарушение созревания яйцеклеток, нарушения менструального цикла (он становится длинным, нерегулярным) и чаще бывают потери беременности на ранних сроках.

Похудение хотя бы на 5 кг для многих полных женщин является ключевым моментом улучшения репродуктивной функции. Хотя причин ожирения может быть несколько (известно, например, что синдром поликистозных яичников сопровождается ожирением в 75 % случаев, а в 50 % случаев оно умеренное). Главным лечением таких больных будет не назначение медикаментов, а потеря веса за счет физической активности и модификации питания. Без потери веса лечение не будет успешным.

Длительный период времени в медицине роль веса для репродуктивной функции мужчин отрицалась и продолжает отрицаться многими врачами и в наши дни. Оказалось, что для мужчин пограничным является ИМТ 30 кг/м^2, так как при более высоких показателях ИМТ мужское бесплодие возрастает, по некоторым данным, в три раза из-за изменений качества спермы, особенно ее концентрации. Когда семейная пара обращается за помощью к врачу, вес мужчины чаще всего не учитывается. И даже если в сперме находят изменения, чрезвычайно редко врач посоветует мужчине заняться похудением — в ход пойдут репродуктивные технологии, так как они приносят доход. Похудение же может занять несколько месяцев и даже год, но не будет гарантией успешного зачатия ребенка.

Если у женщин жировая ткань накапливает андрогены и уровень мужских половых гормонов повышается, у мужчин наблюдается повышение уровня эстрогена как результат превращения мужских половых гормонов в женские в жировой ткани путем так называемой ароматизации. Высокие уровни андрогенов при ожирении тоже влияют на качество спермы. Понижение веса выравнивает гормональный дисбаланс у мужчин.

Кроме того, чем выше вес, тем больше проблем с эрекцией. Мужчины, страдающие ожирением, чаще сталкиваются с эректильной дисфункцией.

Ожирение играет негативную роль и в проведении репродуктивных технологий, в частности ЭКО. Уровень неудачных ЭКО у женщин, страдающих ожирением, выше по сравнению с женщинами с нормальным весом.

Однозначно лишний вес может оказаться временным фактором бесплодия. Даже незначительное похудение положительно влияет на репродуктивную функцию человека.

Нехватка веса

Если на высокий вес ученые и врачи обращают внимание, тем более что многие исследования, изучающие влияние ожирения на здоровье человека, щедро спонсируются разными организациями, низкий вес оставлен в стороне. С одной стороны, в мире все еще огромное количество голодающих людей, в том числе женщин, в основном в развивающихся странах. С другой стороны, в развитых странах уровни фертильности самые высокие из-за того, что женщины начинают половую жизнь рано (или выходят замуж рано) и не предохраняются от беременности. Поэтому к 25 годам в ряде стран Африки и Азии у женщин в среднем может быть 6–7 детей.

Если рассматривать древние традиции, девушки с низким весом имели меньший шанс выйти замуж. Поэтому большинство рекомендаций по выбору жены как будущей матери наследников рода говорили о том, что у женщины должны быть хорошо развиты бедра, живот и груди (чтобы выносить ребенка и выкормить его грудью). Именно поэтому практически у всех народов мира фертильность и материнство изображались статуэтками, фигурками, картинами женщин с нормальным и даже лишним весом.

Врачи прошлого обращали некоторое внимание на вес женщин, планирующих беременность, но не связывали нехватку веса с бесплодием, хотя очень часто у худых женщин наблюдаются нарушения менструального цикла, вплоть до длительной аменореи (отсутствие менструации в течение шести и больше месяцев). С улучшением питания и продолжительности жизни вопрос недовеса стал менее актуальным, особенно в развитых странах.

Недостаток веса у женщины также может быть причиной нарушений менструального цикла, отсутствия овуляции и зачатия. Хотя соотношение веса и роста важнее для фертильности, чем значения роста и веса по отдельности.

Два серьезных диагноза — булимия и анорексия, которые относят к расстройствам пищевого поведения, — изучаются в современной медицине из-за серьезных негативных исходов таких заболеваний для здоровья и жизни женщины. Обычно женщины, страдающие этими заболеваниями, не беременеют.

До сих пор в медицинской литературе не хватает достоверных публикаций о взаимоотношении веса, роста, комплекции тела и фертильности женщин. Соотношение веса и роста намного важнее, чем значения веса и роста по отдельности. Ведь есть женщины маленькие и худые, у них вес соответствует росту. Большую роль играют и резкие колебания веса. Погоня за фигурой при нормальном весе тела чревата «выключением» репродуктивной функции.

Почему низкий вес или резкая потеря веса могут влиять на репродуктивную функцию женщины? Человеческий организм функционирует (а поэтому живет) за счет баланса между обменом веществ и энергии, выделяющейся и поглощающейся при распаде и синтезе этих веществ. Большинство «строительного материала» человек получает из продуктов питания, и небольшое количество веществ может вырабатываться при повторном использовании собственных «устаревших» веществ или продуктов их обмена.

Если не хватает питательных веществ, организм старается обеспечить первоочередные функции, то есть работу тех органов, которые обеспечивают выживаемость индивидуума. Беременность в таких случаях будет лишней нагрузкой (питательной, энергетической, физической) для организма женщины.

В этом случае репродуктивная функция часто становится второстепенной, неважной и нередко «выключается» — процесс созревания яйцеклеток останавливается или тормозится. Именно поэтому у женщин с очень низким весом менструальные циклы длинные, овуляция часто отсутствует, забеременеть им непросто.

Резкая потеря веса тоже «включает программу» самосохранения организма, что может сопровождаться прекращением менструальных циклов. Я встречала несколько молодых женщин, которые из-за резкой потери веса, в основном в погоне за фигурой, потеряли циклы на долгие годы, и некоторые так и не смогли забеременеть позже, несмотря на восстановление веса. Казалось бы, что здесь такого странного или непонятного? Странным и даже таинственным является индивидуальный ответ человеческого тела на потерю веса, даже нескольких килограммов — «выключение программы» размножения, «включить» которую во многих случаях обратно не удается. Всегда грустно видеть такие последствия потери веса.

Тем не менее большинство женщин с низким весом все же беременеет. Когда мы, врачи, говорим об уровнях чего-то (фертильности, бесплодия, болезни и т. д.), связывая эти уровни с каким-то положительным или отрицательным фактором, эта связь не означает 100 %-ное влияние. Другими словами, категоричное заявление, что все худые женщины не смогут забеременеть, является ложным. Однако мы не знаем (никто не знает), в какой процент (плохой или хороший) войдет та или иная женщина. Можно игнорировать любые факторы, влияющие на зачатие ребенка, но, если присутствует хотя бы один, важно понимать, что шанс его влияния может проявиться у конкретной женщины. Доказать или опровергнуть эту зависимость можно устранением этого фактора или уменьшением его воздействия. Когда существует сразу несколько факторов, влияющих на репродукцию человека, докопаться до причины бесплодия становится еще труднее.

Можно жить убеждением, что «и с таким весом беременеют» (с низким или высоким), можно ссылаться на удачные примеры (подруга, соседка, коллега, телезвезда и т. д.) — все это может придавать энтузиазма и веры в процессе обретения детей, однако важно обратить внимание на продолжительность неудачных попыток получения желанного ребенка. Если это время было потрачено на регулярные половые акты без предохранения, а детей так и нет, значит, пришла пора пересмотреть свои взгляды и убеждения и принять серьезно во внимание любые возможные помехи для зачатия ребенка. Низкий вес может оказаться такой помехой.

Другие негативные факторы

Когда пара сталкивается с проблемами зачатия ребенка, важно оценить наличие факторов, которые могут влиять на детородную функцию мужчины и женщины. Это не только возраст, стресс, заболевания, медикаменты. Существует множество других факторов, которые влияют на мужчину и женщину в разных аспектах их репродуктивной функции.

На детородную функцию и мужчины, и женщины может негативно влиять и малоподвижный образ жизни, и наличие вредных привычек (курение, неумеренное употребление алкоголя), и частое посещение высокотемпературных бани и сауны. Существуют и другие факторы, которые могут негативно сказываться на фертильности.

Малоподвижность является еще одним фактором, который может влиять на репродуктивную функцию. Она не только связана с появлением лишнего веса и ожирением, но и с нарушением циркуляции крови во многих органах. Мошонка с яичками очень чувствительна к температурному фактору, а сидячий образ жизни ассоциируется с плохим кровообращением в этой области тела. Это может приводить к нарушению сперматогенеза, появлению варикоцеле.

Вредные привычки, в частности курение и прием алкоголя, тоже играют негативную роль в воспроизведении потомства. Доктор Стивен Лэмм, автор нескольких бестселлеров, в том числе на тему мужского здоровья, известный публицист и клинический исследователь, посвятил немало времени изучению влияния вредных привычек на состояние репродуктивных органов мужчины. В одной из книг он писал, что изменения микрососудов, в том числе в половых органах, из-за курения и злоупотребления алкоголем наблюдаются в довольно молодом возрасте, и к 25 годам жизни молодые мужчины могут уже иметь определенные проблемы с эрекцией. Качество спермы при этом меняется в худшую сторону. Если к вредным привычкам добавляется лишний вес и малоподвижность, то к 30 годам у таких мужчин могут быть необратимые процессы в сосудах пениса, простаты, яичек.

Высокие температуры, в том числе сауны, бани, джакузи, горячие ванны, производят негативный эффект более на мужскую фертильность, чем на женскую. Повышение температуры мошонки до 37 градусов Цельсия и больше всего на 30 минут может нарушить процесс сперматогенеза и ухудшить качество спермы на несколько месяцев. На восстановление нормальных показателей спермы может уйти от трех до девяти месяцев.

Концентрация спермы может уменьшаться на 30–35 % не только за счет внешних горячих температур, но и после лихорадки разного происхождения.

Работа в горячих цехах, другие источники перегревания могут приводить к временному бесплодию мужчины. Работа водителя на дальних дистанциях сопровождается длительным сидением (застой крови в сосудах половых органов) и перегревом мошонки, поэтому может сопровождаться проблемами с зачатием детей.

Портативные компьютеры (таблетки) оказывают негативное влияние на здоровье мужчины, если они находятся на коленях и приводят к нагреванию наружных половых органов. Однако связь между нарушением качества спермы и ношением мобильных телефонов в кармане брюк не доказана.

О других негативных факторах мы поговорим в других главах этой книги.

Внешняя среда

Сейчас стало модным говорить об экологии. В любых изменениях в организме, в любых заболеваниях можно обвинять «плохую экологию», загрязнение внешней среды отходами, выхлопными газами, глобальное потепление, нехватку минералов и витаминов в пище и т. д. Большей частью это псевдонаука, умело используемая в рекламных целях для продажи всего того, что якобы омолаживает, продлевает жизнь, оплодотворяет.

Перед тем как поверить в якобы убедительные доводы негативного влияния внешней среды, необходимо принять несколько важных фактов.

1. Продолжительность жизни людей, особенно в развитых странах, увеличилась значительно, в то время как в бедных экономически, но «экологически чистых» странах она все еще на низком уровне.

2. Продолжительность жизни выросла за счет улучшения социально-экономических условий жизни, санитарии, питания, диагностики и лечения заболеваний.

3. Уровень бесплодия не увеличился, но многие люди создают потомство позже и реже. Поэтому рождаемость во многих странах начала падать.

4. Люди не стали стареть быстрее, хотя яичники не поспевают за продолжительностью жизни всего тела и начинают стареть в среднем в 31 год женской жизни.

Однако вы все чаще можете услышать и прочитать в периодике о так называемом здоровье окружающей среды, которое определяет разные аспекты здоровья человека через влияние на него физических, химических, биологических и социальных факторов окружающей среды. Другими словами, это наружные и внутренние детерминанты здоровья — все, что нас окружает, в том числе сама среда, в которой мы живем, работаем и отдыхаем, а также наше питание и образ жизни.

За последние два десятилетия в мире начало расти количество лабораторий, которые изучают влияние внешних факторов на изменения ДНК половых клеток и зачатого потомства в разные периоды — до зачатия, в эмбриональный и фетальный периоды и в раннем детстве. Собранных данных все еще мало, так как это изучение требует использования новейших технологий генетики, репродуктивной медицины, молекулярной биологии, биохимии и биофизики, которые тоже меняются очень быстро.

Конечно, качество окружающей среды может влиять на фертильность человека, хотя в области экологии, безусловно, много спекуляций, необходимых для распространения различных БАДов и иных веществ, якобы увеличивающих продолжительность жизни и улучшающих показатели здоровья, в том числе и репродуктивного.

Тем не менее уже есть небольшое количество данных, что загрязнение внешней среды может влиять на фертильность человека, в частности на качество спермы, на функцию плаценты и развитие плода. Механизм воздействия химических веществ, влиянию которых подвергаются люди, разный и до конца не изучен. Но известно, что загрязненный воздух повышает риск отклонений в развитии плода, в частности он вызывает пороки развития легких, мозга и сердца.

Пока что мы не будем спекулировать влиянием внешней среды на детородную функцию человека, хотя определенные отклонения могут быть обнаружены — от нарушения овуляции у женщин до неблагоприятных изменений в сперме. Но в таких случаях решение вопроса лечения или репродуктивной помощи будет зависеть от возможности исправить ситуацию, чтобы позволить семейной паре стать родителями.

Глава 4

Бесплодие

Диагнозом «бесплодие» злоупотребляют, потому что он тесно связан с объемным дорогостоящим обследованием и еще более дорогостоящим лечением. На фоне отсутствия знаний о репродукции человека и психоэмоционального ажиотажа побыстрее иметь детей создается отличная почва для манипуляций семейной парой, особенно женщинами, навязывание лишнего вмешательства ради получения доходов. Репродуктивная медицина, несмотря на колоссальный прогресс и помощь многим бесплодным парам, одновременно стала одной из самых коммерческих отраслей медицины. Ради рождения детей люди готовы продать свои дома, бизнесы, потратить сбережения.

В этой главе мы поговорим о том, когда диагноз «бесплодие» является правдивым и требует помощи специалистов.

Я могу привести массу примеров, когда такой диагноз ставится необоснованно. Например, семейная пара пробует беременеть только 1–3 месяца, и в расстроенных чувствах, что ничего не получилось, женщина бежит к врачу. Что должен сделать врач? В первую очередь успокоить и объяснить, что на зачатие детей уходит время. Но очень часто женщину отправляют на обследование, ставят вымышленные диагнозы, и «помощь» врача превращается в 2–3 года потери времени на лечение целого букета несуществующих заболеваний.

Другой пример: женщина обращается к врачу, потому что не может забеременеть больше двух лет. Толком не разобравшись, ей ставят диагноз «бесплодие» и предлагают пройти объемное обследование. Врач не посчитал нужным узнать подробности, а оказалось, что муж женщины находится в плавании в течение 3–4 месяцев, а домой приезжает всего на один месяц.

Еще один типичный сценарий: у женщины возник незначительный сбой менструального цикла после перенесенного стресса. Врач предложил ей принимать гормональные контрацептивы, не уточнив, что женщина планирует беременность. Прошло не просто несколько месяцев, а 1–2 года, беременности нет. Не имея элементарных знаний, что гормональные контрацептивы предохраняют от беременности, а не «лечат» менструальный цикл, женщина заявляет врачу, что больше двух лет у нее нет детей, чем она очень озабочена. Ей ставят диагноз «бесплодие».

Диагноз «бесплодие» часто является результатом некомпетентности врача и/или пациента, а то и вовсе злоупотребления во имя получения доходов от обследования и применения репродуктивных технологий, даже когда их применение неправомерно.

Сценарий: «Когда я принимаю КОК, у меня идеальные 28-дневные циклы, но я никак не могу забеременеть», — очень частое явление среди молодых женщин, потому что они не имеют представления о действии гормональных контрацептивов, не знают, что при этом подавляется овуляция, что не менструация, а тем более регулярные искусственные кровотечения являются показателем здоровья женщины.

Женщина обращается к врачу, потому что не может забеременеть, хотя у нее есть 7-летний ребенок. Врач не учитывает важный факт: женщина развелась с первым мужем, а со вторым планирует беременность только несколько месяцев. Но звучит диагноз «вторичное бесплодие», и женщине предлагают пройти обследование.

Таких примеров можно привести массу. Они — результат отсутствия знаний о репродукции человека и, увы, нередко врачебной ошибки или же желания врача получить доход от малограмотности своих пациентов в вопросах создания потомства. Именно поэтому репродуктивная медицина давно переступила грань «не навреди» и стала злоупотреблять кошельками своих пациентов-клиентов.

Таким образом, отсутствие детей не означает наличие бесплодия, а требует анализа ситуации в каждом индивидуальном случае. Не может быть одинаковых диагнозов у всех подряд людей, не имеющих детей, как не может быть и одного и того же лечения, трафаретного, «под копирку», во всех случаях бесплодия.

Что такое бесплодие?

Разные медицинские профессиональные организации и учреждения могут иметь различные определения бесплодия. Они могут быть:

— по риску зачатия без использования контрацепции, когда регулярность половых актов не учитывается;

— по риску зачатия при регулярных незащищенных половых актах;

— по продолжительности (6-12 и больше месяцев);

— временное (настоящее) и пожизненное бесплодие.

Но в целом бесплодие — это отсутствие клинической беременности в течение одного года ее планирования. Спонтанные повторные выкидыши тоже можно отнести к бесплодию, и репродуктологи часто занимаются такими случаями. Время планирования беременности может быть сокращено до 6 месяцев для женщин старше 35 лет и для семейных пар, у которых уже есть дети в прошлом (и здесь важно учитывать возраст партнеров).

Изучением бесплодия занимаются очень многие организации, но все чаще врачи пользуются рекомендациями:

— The International Federation of Fertility Societies (IFFSs);

— International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART);

— European Society of Human Reproduction and Embryology;

— States Monitoring Assisted Reproductive Technology (SMART) Collaborative;

— Geneva Foundation for Medical Education and Research-American Society for Reproductive Medicine-(GFMER-ASRM).

Профессиональные общества акушеров-гинекологов, урологов, андрологов, эндокринологов тоже участвуют в поиске оптимальных методов диагностики и лечения бесплодия у мужчин и женщин.

Поскольку в изучение репродуктивной функции человека вовлечены разные организации и учреждения, как и разные специалисты, определение понятия бесплодия также может основываться на учете количества успешных беременностей или рождения живых детей, затрагивать период зачатия ребенка больше 12 месяцев (от 2 до 5 лет). Важно, чтобы диагноз «бесплодие» не был поставлен преждевременно или не поставлен вовремя из-за слишком длительного ожидания.

Разные врачи и сообщества врачей различных специальностей могут выдвигать разные критерии для определения того, что нужно понимать под диагнозом «бесплодие». Важно поставить такой диагноз вовремя, чтобы помочь супружеской паре получить долгожданного ребенка.

До того, как обратиться к врачу, или до того, как врач заподозрит бесплодие, необходимо ответить на три важных вопроса.

1. Были ли у вас в течение года регулярные (каждые 2–3 дня), незащищенные половые акты традиционным способом (во влагалище)?

2. Были ли перерывы в регулярности половых отношений по каким-то причинам (отъезды, болезни, стрессы и т. д.)?

3. Проводилось ли лечение каких-то заболеваний в период планирования беременности, как долго и какими лекарственными препаратами?

Суммарное время, потраченное на планирование беременности, может оказаться меньше одного года, если вычесть периоды, когда половая жизнь отсутствовала или была нерегулярной, женщина или мужчина проходили лечение, которое могло отразиться на качестве половых клеток. Если семейная пара практикует оральный и анальный секс помимо влагалищного, учитывается частота именно влагалищного секса.

Таким образом, определение понятия «бесплодие» может быть

— по риску зачатия без использования контрацепции;

— по риску зачатия при регулярном незащищенном сексе;

— по продолжительности ожидания беременности (6-12 и больше месяцев).

В оценке бесплодия учитывается семейное положение, так как им может определяться частота и регулярность половых отношений. До 40 % женщин репродуктивного возраста являются одинокими и беременность не планируют, хотя могут иметь периодически половые отношения.

Бесплодие может быть временным, но также и пожизненным. О первичном бесплодии мы говорим в случаях отсутствия зачатия и беременностей в истории семейной пары. Если у женщины или мужчины имеется ребенок или дети, мы говорим о вторичном бесплодии.

До 30 % семейных пар откладывают зачатие ребенка или же планируют нерегулярно, в течение хотя бы одного года совместной жизни, что необходимо учитывать при оценке ситуации. Важно не количество прожитых вместе лет, а качество в отношении воспроизведения потомства.

Сколько времени требуется для зачатия ребенка?

У людей ложное представление о своих фертильных возможностях. По сравнению с другими животными, особенно млекопитающими, человек имеет очень низкий уровень фертильности. Существует такое понятие, как уровень месячной плодовитости, который отражает вероятность возникновения зачатия и развития клинической беременности. У кроликов этот уровень составляет 90 %, у некоторых видов обезьян — до 80 %, однако у человека — всего 20 % (при условии регулярных традиционных половых актов). Это означает, что на зачатие ребенка требуется несколько месяцев. Конечно, бывают случаи возникновения беременности после первого полового акта, но это встречается не так часто, как об этом пишут и говорят в популярных источниках.

У большинства животных имеются брачные сезоны, но совокупление между самцами и самками бывает нередко всего лишь один раз. До коитуса многие животные могут иметь длительные игры и подготовку к совокуплению — от нескольких часов до нескольких дней. Некоторые пары, как, например, гремучие змеи, могут совокупляться часами, а львы имеют множество кратковременных совокуплений в течение суток. Несмотря на то, что мужчина и женщина могут иметь несколько половых актов в день, это не повысит вероятность зачатия.

Для зачатия ребенка требуется время и наличие регулярных традиционных половых актов. Однако уровень фертильности зависит и от других факторов. Чем старше пара, тем больше времени требуется на зачатие.

Ученые пытались выяснить причину такого низкого уровня плодовитости у людей, проверяя разные гипотезы и теории. Оказалось, что основная причина — это хромосомно-генетический дефект: в 25 % случаев нарушение хромосомного набора наблюдается у половых клеток на момент зачатия, а 50 % — у эмбрионов (плодных яиц) перед имплантацией.

Обнаружение фактора ранней беременности, который появляется практически через сутки после зачатия, показало также, что до 80 % этих зачатий не закончится беременностью, которую можно диагностировать клинически. Огромное количество эмбрионов теряется в первые дни имплантации. Дефектное плодное яйцо в большинстве случаев не в состоянии прикрепиться к стенке матки, поэтому и возникает биохимическая беременность, о чем мы говорили в предыдущей главе. Такие уровни фертильности характерны для молодых людей. Чем старше человек, тем этот уровень понижается еще больше. Именно поэтому на зачатие уходит не один день и для него нужен не один половой акт.

Ученые подсчитали, что, даже если предположить, что все без исключения люди здоровы в отношении фертильности, в течение года беременность возникнет у 93 % людей. В реальности эти показатели будут ниже, и они будут также зависеть от возраста. Женщины из 90 % пар в возрасте до 35 лет забеременеют в течение года.

Итак, плодовитость человека зависит от возраста. В этой книге вы найдете не одно упоминание о взаимосвязи возраста с созданием потомства. Эта тема не была актуальной 20–30 лет тому назад, потому что люди создавали семьи в более молодом возрасте. Знания о том, что с возрастом уменьшается количество зачатий и рождений здоровых детей, передавались из поколения в поколение столетиями, хотя средняя продолжительность жизни человека была очень низкой длительный период времени и большинство людей не доживало до зрелого возраста. Даже если сравнивать продолжительность жизни в начале ХХ столетия, она была низкой — до 35 лет в среднем. Если дети и зачинались после 35 лет, то обычно у супругов, у которых уже было несколько детей до этого. Необходимость в специалистах по репродукции была очень низкой, а мужским бесплодием вообще практически никто из врачей не занимался.

Таким образом, параметры фертильности мужчин и женщин стали изучаться не так давно. Но и о физиологических возможностях человека иметь потомство начали говорить публично недавно.

Плодовитость женщин меняется с возрастом, как и плодовитость мужчин. Самым критическим возрастом у женщин является возраст 38–39 лет (Рис. 2). У мужчин качество спермы ухудшается быстрее после 40 лет.

Так как меняется уровень плодовитости, увеличивается время, которое тратится на зачатие детей.

Очень часто к врачу обращаются женщины (или пары) после нескольких месяцев попыток зачатия. Но давайте посмотрим, сколько времени уходит на зачатие ребенка в зависимости от возраста.

Рис. 2. Уровень месячной плодовитости женщин (%) в зависимости от возраста

Чем старше семейная пара, тем больше времени требуется на зачатие. Если предположить, что мужчина и женщина здоровы, их возраст 20–30 лет, после 6 месяцев попыток беременность возникнет у 60 % пар. При наличии временных факторов бесплодия в течение полугода забеременеет 20–40 % пар.

В анализе ситуации всегда необходимо учитывать суммарный фактор: как долго, как часто, каким способом планируется беременность и каков возраст мужчины и женщины. Конечно, важны и другие детали. Но если в течение полугода зачатия не произошло, это не означает, что у кого-то из партнеров — бесплодие.

Как часто встречается бесплодие?

На заре появления репродуктивной медицины в медицинской литературе были опубликованные данные, что около 10–15 % пар страдают бесплодием. Эти данные используются до сих пор, хотя они неточные. Но как они появились?

В конце ХIХ столетия шотландский врач сэр Джеймс Янг Симпсон, которому мы обязаны появлением нового дизайна акушерских щипцов и улучшением обезболивания в родах, описал наблюдения 495 британских пэров, брак которых длился больше пяти лет, и мужья были не старше 75 лет. Один брак из шести был бесплодным (уровень бесплодия составлял 35 %).

В 1985 году были опубликованы результаты английского исследования по наблюдению 708 пар, которые показали, что одна из шести пар требовала помощи специалиста из-за проблем с зачатием (первого или последующего ребенка). Эти данные совпали с данными нидерландских врачей: почти 10 % женщин в возрасте 15–45 лет обращались за помощью к врачу из-за проблем с зачатием ребенка.

Более детальный анализ уровня бесплодия в странах, где развита репродуктивная медицина, показал, что он составляет в среднем около 9 % (5-15 %). Предполагается, что бесплодием страдает около 80 млн людей в мире и более 40 млн женщин и мужчин проходят обследование и лечение из-за бесплодия.

За последние пятьдесят лет кардинально поменялась возрастная категория людей, обращающихся за помощью при невозможности зачать детей. Ошибочно можно сделать вывод, что уровень бесплодия растет, так как количество репродуктивных клиник растет как на дрожжах. Если так много клиник для лечения бесплодия, то, значит, так много бесплодных людей! Правильно? Нет!

Утверждение, что уровень бесплодия вырос, неправдивое. Наоборот, во многих странах уровень бесплодия не только не вырос за последние 30–50 лет, но даже снизился.

Проблемы бесплодия в современном мире в основном обусловлены тем, что возраст партнеров стал гораздо выше, чем в недавнем прошлом. И увеличение количества клиник репродуктологии вовсе не означает увеличения количества бесплодных пар. Лишь небольшое число людей действительно не могут иметь детей из-за бесплодия.

Вплоть до 80-х годов прошлого века проблемами бесплодия занимались обычные гинекологи, у которых не было даже дополнительной специализации в вопросах бесплодия. Основная вина возлагалась на женщин — это тянулось еще из тысячелетней истории отношения к женщинам в разных обществах разных эпох. Презумпция невиновности мужчин оберегала их от хождения по врачам. Анализ спермы проводили в единичных случаях, более широкое его применение началось только в начале ХХI века. Хотя первое ЭКО было проведено в 1978 году, клиники по бесплодию начали появляться намного позже.

Большинство пациентов репродуктивных клиник вплоть до 2000 года были женщины в возрасте до 30 лет, и их количество было небольшим. Но в обществе развитых стран произошли изменения — женщины стали выходить замуж и планировать беременность минимум на десять лет позже, чем их матери. Сегодня возраст первородящих матерей в большинстве стран Европы, США, Канады, Австралии составляет 30–32 года. Позже стали создавать семьи женщины и в других странах.

Но чем старше люди, тем больше возникает проблем с зачатием детей. Поэтому сегодня большинство пациентов клиник по бесплодию в развитых странах — это женщины в возрасте 34–40 лет. Такое смещение возраста связано с тем, что больше женщин зрелого возраста планирует детей. Например, в США с 1980 года количество женщин старше 35 лет, планирующих беременность, возросло на 60 %. Количество мужчин, которые хотят иметь детей после 40 лет, тоже возросло за этот период на 30 %. Другие данные говорят о том, что среди американских замужних женщин уровень бесплодия пропорционален возрасту: до 30 лет он составляет 7-11 %, в 30–34 года — 17 %, в 35–39 лет — 23 %, в 40–44 года — почти 30 %. Показатели могут быть значительно хуже, так как эти данные отражают только количество женщин, обратившихся за помощью в репродуктивные клиники. Если учесть, что не все женщины озабочены планированием детей после 35 лет, то уровень возрастного бесплодия может быть выше.

Возрастное бесплодие требует совершенно другого подхода в лечении, поэтому значительно выросло количество ЭКО по всему миру.

В среднем из 100 женщин репродуктивного возраста (18–44 года) с проблемами зачатия детей:

— 75 обратятся за консультацией к врачу;

— 60 пройдут обследование;

— 45 пройдут лечение;

— 13 воспользуются внутриматочной инсеминацией;

— 8 пройдут лапароскопию по возобновлению проходимости маточных труб;

— 3 воспользуются ЭКО;

— 57 забеременеют в результате лечения;

— 15 забеременеют спонтанно без лечения.

Это относительные показатели, потому что нет точной информации, сколько женщин, не обратившихся к врачу, забеременеют и получат потомство. Эти женщины остаются в стороне от статистического анализа, поэтому уровни бесплодия не могут быть определены точно. К тому же показатели могут меняться в зависимости от региона, города, страны. Отношение людей к проблемам зачатия зависит от религиозных и культурных традиций, поэтому не всегда люди обращаются за помощью в репродуктивные клиники.

В целом только 5 % людей (или меньше) не могут иметь детей из-за бесплодия.

Ложное бесплодие

Если вы дочитали книгу до этого места, то вы уже понимаете, что для зачатия ребенка нужны определенные условия и существует ряд факторов, которые могут препятствовать возникновению беременности. Эти факторы могут быть временным явлением в жизни пары, планирующей беременность. Поэтому очень часто бесплодие может быть не истинным, когда в самом деле необходимо пользоваться репродуктивными технологиями. Такое бесплодие называют ложным, или подавленной фертильностью, субфертильностью.

До сих пор нет четкого определения ложного бесплодия. Одни врачи не считают такое состояние бесплодием. Другие включают в это определение случаи, когда необходимо лечение, проведенное репродуктивным специалистом (нарушение менструального цикла, варикоцеле, гидросальпинкс и др.).

Условно считается, что ложное бесплодие встречается у 10–15 % семейных пар. В целом одна пара из семи испытывает временные проблемы с зачатием детей, но половина женщин в этих парах забеременеет спонтанно.

Существует первичная и вторичная субфертильность. При первичной субфертильности у семейной пары нет ребенка, при вторичной может быть один ребенок или несколько детей. Интересно, что вторичное ложное бесплодие встречается намного чаще, чем первичное, и нередко оно может быть ошибочно признано вторичным бесплодием. Зачав обычно одного или даже нескольких детей, такая пара сталкивается с задержкой зачатия следующего ребенка. Причин может быть несколько, но чаще всего это бывает возрастное ограничение. В старых учебниках по гинекологии вторичным бесплодием считают невозможность зачать ребенка в течение шести месяцев регулярной половой жизни, но с возрастом этот срок увеличивается. До 30 % пар не может забеременеть в течение одного года планирования беременности.

Кажется, что эти пары должны входить в группу бесплодных. Но разговор с врачом может помочь в определении банальных ошибок в попытках зачатия ребенка или же в определении наличия временных препятствий, мешающих зачатию. Большинство таких семейных пар не обращается в репродуктивные клиники, а первым делом посещает семейного врача, гинеколога, андролога, терапевта, эндокринолога и других специалистов.

Например, женщина страдает нарушением функции щитовидной железы, что сопровождается нарушением овуляции, а значит, и менструального цикла (это часто наблюдается при гипотиреозе). Эндокринолог объяснит ей, что невозможность забеременеть может быть связана с нарушениями работы щитовидной железы.

Другой пример: мужчина проходит лечение злокачественной опухоли и принимает химиотерапию, из-за которой у него ухудшилось качество спермы. Онколог предупредил пациента о негативных последствиях лечения, но также объяснил, что это временное явление и качество спермы возвратится в норму после окончания лечения.

Таких примеров можно привести множество. Поэтому реальное количество мужчин и женщин с ложным бесплодием определить невозможно.

Часть женщин обращается к гинекологам, которые не имеют специализации в вопросах бесплодия. Например, женщина не может забеременеть, при этом жалуется на периодические кровянистые выделения. С помощью УЗИ обнаружен полип матки величиной в 1,5 см. Врач предложил провести гистероскопию. Как видите, наличие большого полипа в полости матки может быть временным препятствием к возникновению беременности, и это типичный пример ложного бесплодия.

Часто диагноз «бесплодие» подразумевает ложное бесплодие, за которым стоит наличие временных препятствий к наступлению беременности. Точных определений ложной беременности не существует, потому нет и не может быть и универсальных рекомендаций по преодолению такого состояния.

Половине пар с субфертильностью не потребуется врач, потому что они смогут зачать ребенка самостоятельно.

Самой частой причиной ложного бесплодия со стороны женщины является редкая овуляция при наличии длинных менструальных циклов. В норме должно быть не меньше 9 менструальных циклов в год и их продолжительность должна составлять 21–35 дней. Это обычные овуляторные циклы. Но в 20 % случаев циклы могут быть длиннее или короче и сопровождаться ановуляцией.

У мужчин чаще всего имеются отклонения в сперме, что встречается часто при варикоцеле.

Как показывает практика, обследование и лечение мужчин и женщин с ложным бесплодием чаще всего основано на опыте врача, а не на каких-то конкретных рекомендациях профессиональных сообществ. Как я уже упоминала выше, точного определения подавленной фертильности нет, поэтому нет и стандартных рекомендаций по ее восстановлению.

Однако учитываются определенные факторы субфертильности, которые могут потребовать обследования и лечения. К ним относят следующие:

— возраст (25–38 лет);

— время отсутствия зачатия (1–3 года);

— первичная и вторичная субфертильность;

— уровень ФСГ у женщин (6-15 мМЕ/мл на третий день цикла);

— титр на антитела к хламидиям (1:8–1:128);

— подвижность сперматозоидов у мужчин (15–65 %).

Это далеко не все факторы, которые могут быть приняты во внимание врачом, чтобы решить вопрос, нуждается ли женщина, мужчина или пара в дополнительном обследовании.

В современной медицинской литературе есть много разногласий по поводу диагноза субфертильности, степеней выраженности ложного бесплодия (легкое, среднее, тяжелое), потому что любое бесплодие, которое закончилось рождением ребенка с помощью вмешательства репродуктивных технологий, можно отнести к категории ложного бесплодия. И, наоборот, тяжелая субфертильность может оказаться истинным бесплодием. Скорее всего для большинства людей терминология роли не играет, а важен результат — получение желанного потомства.

Поиск причин бесплодия

Бесплодие — это проблема пары, а не одного человека. Ведь планирование детей должно быть при обоюдном желании мужчины и женщины иметь их. Иногда женщины жалуются, что мужчина не хочет иметь детей, или мужчины жалуются на женщин.

«Как можно собрать сперму мужа и ввести в себя?», «А что, если я пересплю с другим мужчиной, чтобы забеременеть?», «Мой муж скрывает от меня информацию о своем здоровье. Я узнала, что у него была какая-то операция по-мужски, но он не говорит мне ничего. А я хочу детей!», «Я подозреваю, что моя жена предохраняется от беременности, но не знаю, как это проверить», «Моя жена постоянно ходит по врачам и говорит, что ей нельзя беременеть. Я бы хотел знать, что это за женские болезни, которые она постоянно лечит. До планирования беременности мы занимались сексом регулярно, но предохранялись, и у нее жалоб не было. Уже второй год у нас нет нормальных отношений, потому что она месяцами что-то принимает».

Следует помнить, что в планировании беременности участвуют оба партнера, а значит, для них обоих ребенок должен быть одинаково желанным.

Это не единичные примеры жалоб о невозможности зачать детей, которые получаю я и другие врачи от людей, якобы планирующих беременность. Поскольку бесплодие — это диагноз, то его постановка имеет классические составные части, представленные на рисунке ниже (Рис. 3).

Рис. 3. Схема постановки диагноза «бесплодие»

Единственное отличие состоит в том, что через постановку диагноза «бесплодие» проходят оба партнера — мужчина и женщина. Схема обследования может быть короткой, а может потребовать несколько месяцев. Но если причина бесплодия известна, шанс успешного лечения или репродуктивной помощи выше. Одновременно слишком длительное и глубокое копание в поисках причины бесплодия может иметь негативный эффект: теряется время, теряются деньги, теряются нервы.

Чаще всего эффективность репродуктивной помощи определяется результатами, достигнутыми в течение двух лет. Если первый год может быть потрачен на наблюдения и обследования, второй год тратится на репродуктивные технологии.

Жалобы

Каждый случай возможного бесплодия начинается со сбора информации — опроса мужчины и женщины.

Чаще всего за помощью к врачам (гинекологам, семейным врачам, репродуктологам) обращаются женщины. Любой опрос начинается с оценки жалоб. Жалоба «Я не беременею» может сопровождаться жалобами на отсутствие регулярного менструального цикла, например. Поэтому важны все жалобы, которые могут быть причастны к возможным факторам бесплодия.

Задача врача — задавать корректные и четкие вопросы, а также внимательно выслушивать ответы. Некоторые важные факты могут казаться неважными для женщины, но эти факты могут стать ключевыми для врача при постановке диагноза.

Часть вопросов всегда касается половой жизни семейной пары.

1. Сколько раз в неделю супруги имеют традиционный (во влагалище) секс?

2. Сколько месяцев планируется беременность с такой частотой секса?

3. Были ли перерывы за период планирования беременности, как долго и по какой причине?

4. Пользовалась ли пара какими-то видами контрацепции?

5. Какие лекарства принимают женщина или мужчина, в какой дозе и почему?

К сожалению, далеко не все врачи, особенно не специализирующиеся на вопросах репродукции, задают эти вопросы. Между тем многие женщины не знают, что ряд препаратов, которые им назначают с какой-то целью, могут иметь контрацептивный эффект. Например, многие женщины не знают, что прием гормональных контрацептивов, которые они принимают якобы для регуляции менструального цикла, помешает зачатию. «Когда я принимала гормоны, у меня циклы были регулярными — 28 дней, но я не забеременела. Обычно у меня цикл 30–35 дней, но врач говорит, что это не норма». Врачебная ошибка может закончиться потерей не просто нескольких месяцев из-за гормональной контрацепции, а нескольких лет. Ко мне обращались женщины, которые принимали КОК по 8-10 лет, потому что врачу постоянно «не нравился» их цикл, и они таким образом его регулировали.

Врачу необходимо внимательнейшим образом выслушивать жалобы пациента и адекватно на них реагировать. В частности, нужно объяснить женщине, что прием гормональных препаратов с целью «установки регулярных менструальных циклов» может препятствовать наступлению беременности.

Ту же ошибку совершает врач, когда женщине назначается прием прогестерона или его синтетического заменителя. Мало кто знает, что контрацептивное действие всех без исключения гормональных контрацептивов основано на прогестероновом действии, то есть той дозе прогестерона, которая подавляет овуляцию. Чрезвычайно редко прогестерон может использоваться во второй половине цикла для лечения прогестероновой недостаточности (очень редкий диагноз в реальности), но при этом повышается риск внематочной беременности (5–6 % случаев внематочной по сравнению с 1–2 % у тех, кто не принимает синтетический прогестерон). Если прогестерон применять до овуляции, возникает контрацептивный цикл. Многие женщины этого не знают, и после нескольких месяцев неудачных попыток забеременеть им могут поставить ложный диагноз «бесплодие».

Ко мне обратилась женщина с жалобами на бесплодие в течение 8 лет. Анализ ее ситуации показал, что все эти годы она принимала гормональные контрацептивы с небольшими перерывами с целью лечения синдрома поликистозных яичников, который результаты обследования не подтверждали. В короткие перерывы, длившиеся 2–3 месяца со скачками циклов, она пыталась забеременеть, но так и не смогла. Ей предложили ЭКО, что было больше проявлением коммерческой заинтересованности, чем необходимостью. Протокол ЭКО был чрезвычайно объемным и агрессивным, содержал множество препаратов, которые не используются в современной медицине. Поддерживающая терапия тоже содержала более десяти наименований препаратов, а также огромные дозы прогестерона в разных формах, что привело к длительным побочным эффектам, но так и не подарило паре желанного ребенка. В отчаянии женщина обратилась ко мне за консультацией. Оказалось, что она страдает ожирением, поэтому первой моей рекомендацией была корректировка веса. В течение двух месяцев женщина активно занималась фитнесом, изменила программу питания и потеряла 6 кг, что привело к появлению естественного регулярного менструального цикла, которого у нее не было много лет, и уже через семь месяцев она была беременна. Беременность протекала без осложнений, в 37 недель родился здоровый мальчик.

Еще одна женщина, 35 лет, обратилась ко мне в отчаянии, потому что в течение 10 лет не могла забеременеть. За эти годы она «прошла» через разные диагнозы, которые менялись как перчатки, но так и не были подтверждены современными требованиями к постановке диагнозов. Тем не менее в целом женщина потратила 6 лет на прием гормональных контрацептивов якобы для лечения ее заболеваний. Агрессивное обследование проводилось несколько раз повторно, хотя в этом не было необходимости. За все эти годы никто из врачей не поинтересовался частотой половых отношений между супругами. Оказалось, что незащищенные половые акты были всего один раз в 2–3 месяца, а иногда и реже. Женщина объяснила, что перед планированием беременности она решила сходить к врачу и тот предложил ей пройти объемное обследование якобы для профилактики, на всякий случай. После этого начались придирки к результатам анализов, и женщине запрещали беременеть, хотя она была совершенно здорова по меркам современной гинекологии. Схемы лечения были большими и длительными и, как выяснилось позже, трафаретными для трафаретного набора диагнозов. Из-за постоянных обследований и лечения отношения между супругами охладели, и их половые отношения вообще стали редкими — раз в полгода. Никто из врачей не объяснил женщине, что такая частота половых актов не приведет к зачатию детей. Понимая, что потрачено десять лет жизни на ложные диагнозы, как и огромные суммы денег, женщина решила воспользоваться моей помощью. Несмотря на охлаждение отношений между супругами, муж отнесся с пониманием и желанием решить проблему «бесплодия», и через два месяца женщина была уже беременна. Она принимала только фолиевую кислоту. В срок родилась девочка, а через год женщина снова забеременела и родила здорового мальчика.

Я привела эти примеры (хотя их намного больше), чтобы показать вам, что опрос чрезвычайно важен и он может помочь в анализе многих ситуаций не меньше обследования.

История болезни

Сбор информации о том, когда и как начались проблемы со здоровьем, называют анамнезом. С одной стороны, бесплодие — это диагноз, но не болезнь как таковая. С другой стороны, этот диагноз касается двух людей и поэтому может сопровождаться другими диагнозами, реальными болезнями. Если для других болезней мы можем выделить разные периоды (скрытый, начало, проявление, осложнения, рецидив, излечение), то каким должно быть начало у бесплодия?

В оценке бесплодия важно знать, с какого момента мы можем говорить о возможных проблемах с зачатием ребенка. Если к врачу прибегает женщина с жалобами, что в течение двух месяцев у нее не получается забеременеть, можно ли в таком случае говорить о бесплодии? Скорее всего, нет. И чаще всего такую женщину необходимо успокоить и отправить домой, объяснив, что на зачатие уходит обычно больше времени.

Таким образом, время, потраченное на зачатие ребенка, будет первым индикатором, имеем ли мы дело с бесплодием.

Важно понимать, что бесплодие — не болезнь, но его причинами могут быть различные заболевания, которыми могут страдать как мужчина, так и женщина. Для здоровых людей не требуется никакой особой подготовки к беременности. И только по истечении определенного времени планирования беременности и отсутствии видимых причин нарушения фертильности можно говорить об установлении диагноза «бесплодие».

Здесь я хочу затронуть вопрос подготовки к беременности. Нигде в мире не существует какой-то подготовки к беременности, потому что право иметь ребенка, право плодиться и размножаться дано нам природой, а не государством, врачом или еще кем-то. Прием фолиевой кислоты рекомендуется за три месяца до предполагаемого зачатия и первые три месяца беременности, фактически в постоянном режиме до беременности.

Нигде в мире нет рекомендаций, что женщина или мужчина (семейная пара) должны пройти какое-то обследование. Если нет жалоб, обследование в большинстве случаев не нужно. Индивидуальный подход требуется в каждом конкретном случае при наличии жалоб.

Даже если женщина или мужчина перенесли в прошлом какое-то заболевание, которое может повлиять на зачатие ребенка и возникновение беременности, обследование не требуется чаще всего, пока не потрачено 6-12 месяцев на планирование беременности. «Давайте проверим проходимость труб, потому что у вас когда-то был эпизод воспаления придатков», «Нужно провести лапароскопию, чтобы убедиться, что у вас нет спаек, потому что мне ваше УЗИ не нравится и ваши маточные трубы могут оказаться непроходимыми», «Я подозреваю у вас полип эндометрия, но он такой маленький, что его трудно увидеть на УЗИ, поэтому нужно сделать гистероскопию, иначе вы не забеременеете» — все это необоснованное, лишнее, грубое вмешательство в личную жизнь и здоровье человека, накрутка диагнозов и может привести к бесплодию из-за осложнений. Мы не ищем проблему до появления проблемы! Мы не ищем бесплодие, пока пара не потратила определенное время на зачатие ребенка!

История бесплодия чаще всего возникает, когда женщина или мужчина обращаются в репродуктивную клинику к специалисту, потому что гинеколог или семейный врач не могут найти причину бесплодия и их помощь имеет определенные ограничения, то есть требуется помощь специалистов по репродукции.

История жизни

Бесплодие — это всегда результат уже свершившейся «поломки» на каком-то уровне, в том числе психологическом. С момента своего рождения человек болеет, получает травмы, конечно же, стареет, что так или иначе может отразиться на его плодовитости. Но нам не нужно знать всю историю жизни как таковой, иначе запись врача превратится в мемуары пациента или даже двоих — мужчины и женщины. Нам нужно знать, были ли какие-то эпизоды, которые могли бы повлиять на фертильность человека.

Например, женщина перенесла операцию по удалению опухоли яичника или у мужчины была паховая грыжа в юности, для лечения которой пришлось сделать операцию. Как я упоминала выше, заболеваний, которые могут сопровождаться периодом подавленной фертильности, много. В главе, посвященной разным видам бесплодия, я расскажу подробнее о диагнозах, которые могут привести к невозможности зачать потомство.

Очень важно учитывать историю жизни обоих партнеров. Приведу реальный случай бесплодия, который имеет печальный результат. После нескольких лет попыток забеременеть женщина обратилась к гинекологу за помощью. Врач предположил, что проблема — в воспалении органов малого таза, хотя обследование не проводилось правильно и половых инфекций у женщины не было. Женщина по характеру была мнительной, постоянно прислушивалась ко всему, что происходит в ее теле, поэтому психосоматическая реакция часто сопровождала ее испуг в отношении собственного здоровья.

Женщина прошла несколько курсов антибиотиков, причем очень токсичных, и у нее возникла тугоухость (повреждение слухового нерва было настолько серьезным, что в дальнейшем ей потребовался слуховой аппарат). Здоровье мужа оценивалось только опросом, есть ли у него жалобы. Никто никогда не приглашал его посетить врача вместе с женой. Поскольку пара жила в небольшом городе, муж считал унизительным посещать врача вместе с женой. На хождение по врачам и лечение непонятно каких болезней ушло более восьми лет. Свекровь отрицала болезни сына и обвиняла невестку в бесплодии, но случайно проговорилась, что в детстве сыну делали операцию на яичках. Мужчина хотя и помнил об операции, но не придавал значения этому факту. Оказалось, что у него нет спермы. Из-за потраченного на ошибочное лечение времени женщина подошла к тому возрасту, когда помочь ей было уже невозможно.

Еще одна похожая история тоже была связана с мужским бесплодием. Тот же сценарий скрытой операции, когда у юноши были удалены яички. Молодая женщина, мечтающая о детях, потратила больше двух лет на зачатие ребенка, а потом еще два года на лечение не существующих у нее заболеваний. Когда она обратилась ко мне за помощью, я порекомендовала проверить сперму мужа. Мужчина сходил к урологу на проверку и узнал о том, что у него нет яичек. Настораживающим был тот факт, что у мужчины было чрезвычайно слабое либидо, постоянные проблемы с эрекцией, ожирение и некоторые признаки, характерные для евнухоидизма (состояние, при котором яички не функционируют). Мужчина помнил об операции, но был проинформирован мамой неправильно. Свекровь обвиняла в бесплодии невестку, пока не была обнаружена пустая мошонка. К сожалению, уролог воспользовался отчаянием женщины и предложил мужу инъекции какого-то чрезвычайно дорогостоящего лекарства якобы для «наращивания яичек». Пара потратила огромное количество денег на эти инъекции, хотя я пыталась объяснить женщине, что это банальное шарлатанство.

Бесплодие часто сопровождается отчаянием, которое притупляет логическое мышление и толкает людей на финансовые траты ради излечения, ради получения желанного ребенка.

Для своевременной и правильной постановки диагноза «бесплодие» чрезвычайно важно изучение истории жизни семьи, в том числе наследственных проблем.

История жизни обоих партнеров очень важна, но важна и наследственная история, потому что в роду могут существовать заболевания или состояния, которые препятствуют зачатию. Например, 40-летняя женщина обратилась за помощью, потому что в течение 18 лет она не могла забеременеть. Из истории семьи мы узнали, что ее мать не имела детей в течение 15 лет, хотя от беременности не предохранялась, а в 35 лет забеременела, успешно выносила и родила сына, а потом еще двоих детей одного за другим. Женщина решила, что будет планировать беременность пятнадцать лет, как мама, но потом еще потратила несколько лет на то, чтобы забеременеть. В итоге она оказалась в возрасте, когда ее яичниковый резерв был истощен.

В роду могут быть наследственные заболевания, которые могут отражаться на созревании яйцеклеток или спермы, что важно учитывать при изучении истории пары.

Осмотр

Сбор информации при опросе уже может подсказать врачу причины бесплодия. Осмотр пациента всегда начинается в момент его появления в кабинете: рост, телосложение, другие признаки могут быть отличной подсказкой о возможных проблемах со здоровьем.

Чаще всего репродуктологами становятся гинекологи, так как именно женщины — самые частые посетители репродуктивных клиник. Мужское бесплодие вообще не изучалось длительный период времени. Андрологов посещали обычно мужчины, которые имели проблемы с эрекцией, реже — с эякуляцией. Остальными проблемами мужчин занимались урологи. По всему миру имеется серьезная нехватка специалистов по мужскому бесплодию. Некоторые врачи предлагают не концентрировать внимание на мужских проблемах, так как отклонения в сперме в большинстве случаев лечению не поддаются, а сразу приступать к использованию репродуктивных технологий.

Полезно привлечь к осмотру обоих партнеров, поскольку их рост, вес и иные особенности могут подсказать врачу, в чем состоит причина отсутствия зачатия.

Кроме того, привлечь мужчину к осмотру и обследованию не так-то просто, и не потому, что мужчина не хочет иметь детей. Женщины более эмоциональны и легко поддаются манипулированию, они по природе своей более дисциплинированны и будут делать все, что предписал врач. Мужчины, наоборот, «тяжелы на подъем», они не любят всякие процедуры, некоторые имеют внутренний страх по отношению к больницам и врачам. Конечно, речь не идет обо всех женщинах и всех мужчинах. Реакция каждого человека индивидуальна.

Осмотр наружных половых органов как женщины, так и мужчины может предоставить важную информацию анатомического характера. О гинекологическом осмотре читайте дальше.

Если необходимо привлечение других специалистов, женщину или мужчину могут направить на консультацию к этим специалистам.

Обследование

Возможность наличия бесплодия не означает, что необходимо проводить поиск причин его в разных направлениях. Есть несколько видов бесплодия, которые требуют совершенно разных алгоритмов обследования.

Женщина не может страдать всеми видами бесплодия одновременно! Даже комбинация нескольких факторов бесплодия встречается очень редко. Поэтому длинный список обследований, в том числе «на всякий случай», себя не оправдывает. Ведь для того врач и проводит логический анализ ситуации, чтобы выбрать правильное направление подтверждения предварительного диагноза.

Анализ ситуации позволит врачу выбрать верное направление обследования и грамотно поставить предварительный диагноз. Каждая пара уникальна, поэтому выбор помощи всегда должен носить индивидуальный характер. Кроме того, план обследования пары должен строиться «от простого к сложному», так как не должна быть нарушена главная заповедь врача: «Не навреди!» Чем сложнее обследование, тем вероятнее возможность осложнений.

Совершенно верно, мы подошли к моменту, когда врач может поставить предварительный диагноз, то есть определить вид бесплодия. Предварительных диагнозов может быть несколько, но они редко противоречат друг другу. Наоборот, они могут быть похожи друг на друга. Например, у женщины есть нарушение менструального цикла, и врач заподозрил проблемы с овуляцией. Думающий врач не будет проводить поиск в направлении более чем 300 заболеваний и состояний, которые могут сопровождаться нарушением овуляции. Сбор жалоб, истории и осмотр должны быть хорошей подсказкой, какие диагнозы могут быть причастны к бесплодию в данном конкретном случае.

Обследование бесплодных мужчины и женщины не терпит трафаретов, потому что каждая пара уникальна. Утверждения «Сейчас все имеют проблемы с зачатием!», «Сейчас у всех женщин такие заболевания», «У вас могут быть все эти заболевания» характеризуют малограмотность и некомпетентность врача в вопросах бесплодия.

Итак, врач обязан провести обсуждение предварительных диагнозов и план обследования с семейной парой. Он также должен обсудить с ними стоимость обследования.

Все диагностические методы можно разделить на неинвазивные и инвазивные. Инвазивные методы подразумевают внедрение инструментов, игл, аппаратуры в тело человека с повреждением кожных и слизистых покровов. Они могут быть менее инвазивными (забор крови на исследование) и приравниваться к оперативному вмешательству (лапароскопия).

В медицине принято начинать обследование с менее инвазивных методов, которые обычно стоят дешевле. Репродуктивная медицина не исключение. Но очень важную роль играют так называемые золотые стандарты диагностики. Это методы, которые имеют самую высокую достоверность и минимальные погрешности для конкретных заболеваний. В главе, посвященной разным видам бесплодия, обсуждаются такие методы. Чем инвазивнее метод, тем большим количеством осложнений он может сопровождаться. Важно не навредить пациенту и не усугубить его проблемы.

Инвазивные методы обследования необходимо проводить в первую половину менструального цикла, желательно сразу же после окончания месячных.

Часто объем обследования навязывается ради коммерческой выгоды. А поскольку большинство репродуктивных клиник являются частными клиниками, контроль рациональности проведения того или иного метода обследования, как и лечения, практически отсутствует.

Репродуктивная медицина — это не медицина неотложных состояний, поэтому она не требует срочного обследования. У пары всегда есть время для обсуждения ситуации и принятия решения. Она может воспользоваться и альтернативным мнением.

А теперь рассмотрим ряд диагностических методов, которые могут предложить семейной паре. О том, какое обследование должен проходить мужчина, мы поговорим в главе, посвященной мужскому бесплодию.

Определение уровней гормонов

Определение уровней гормонов, которые могут быть причастны к созреванию половых клеток у женщин и мужчин, зависит от наличия жалоб, характеризующих нарушения этого созревания.

Исследование уровня гормонов в крови мужчины и женщины назначается по показаниям, дабы избежать лишних анализов, необходимость которых не подтверждена предыдущими исследованиями.

Регулярные менструальные циклы в преимущественном большинстве случаев говорят в пользу наличия овуляции, поэтому определение уровней гормонов у таких женщин не обязательно. Традиционно врачи направляют женщин на сдачу ряда гормонов на третий день цикла — ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрадиола, пролактина, ТТГ.

Другие виды гормонов, как и другие показатели крови, могут определяться по показаниям. О некоторых анализах мы поговорим в этой книге.

Гинекологический осмотр

Традиционно гинекологический осмотр состоит из осмотра влагалища и шейки матки в зеркалах и ручного обследования органов малого таза. Осмотр в зеркалах помогает определить характер и количество влагалищных выделений, наличие отклонений в строении влагалища и шейки матки, ряд других патологий. Такой осмотр позволяет получить биоматериал для исследования на инфекции, передающиеся половым путем.

Традиционно врач проводит ручной осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, но такой осмотр не даст точной картины для выявления отклонений в матке, маточных трубах и яичниках. Поэтому предпочтение отдается УЗИ. Именно УЗИ позволяет оценить состояние внутренних органов репродуктивной системы и мужчины, и женщины, хотя и это исследование имеет ряд ограничений.

Ручной гинекологический осмотр сейчас стали проводить реже, так как чувствительность рук врача слишком низкая для выявления отклонений в матке, маточных трубах и яичниках. У многих врачей нет хороших навыков проведения такого осмотра. Преимущество отдают УЗИ.

УЗИ

Ультразвуковое исследование стало очень популярным в гинекологии, так как позволяет определить состояние внутренних репродуктивных органов, их размеры и форму, наличие фиброматозных узлов, образований яичников, грубые спайки брюшной полости, гидросальпинкс и другие отклонения в развитии и функционировании репродуктивных органов.

У мужчин УЗИ помогает определить состояние яичек, простаты, венозных сосудов семенных канатиков.

Чаще всего УЗИ проводят трансвагинально (через влагалище), хотя могут использовать и абдоминальные датчики (через переднюю стенку живота). День менструального цикла играет роль далеко не во всех случаях. Например, общее состояние репродуктивной системы можно оценивать в начале менструального цикла, в том числе наличие полипов эндометрия. Толщину эндометрия лучше всего измерять в овуляторный период, когда хорошо видны слои эндометрия. С помощью УЗИ можно контролировать рост фолликулов (фолликулометрию), проводить их подсчет.

С помощью УЗИ невозможно увидеть спайки в полости матки и брюшной полости, нельзя выявить и признаки хронического воспаления яичников. УЗИ имеет ограничения в обнаружении полипов эндометрия, субмукозных фибромиом и перегородок матки — проведение гистероскопии в таких случаях лучше. Об этом читайте в главах, посвященных маточному бесплодию.

Традиционный вид УЗИ не уступает 3D-УЗИ, стоимость которого выше, но его проводят иногда для уточнения анатомических дефектов матки.

МРТ и КТ

Магниторезонансная и компьютерная томография используются при обследовании на бесплодие редко, обычно тогда, когда при исследовании на УЗИ заподозрен анатомический дефект матки. Такой вид обследования помогает врачу понять анатомические соотношения органов малого таза и выбрать правильный объем операции, если она необходима. В определении причины бесплодия эти методы диагностики используются нечасто.

МРТ и КТ в диагностике бесплодия используются редко. Как правило, они нужны для определения анатомических особенностей строения и соотношения органов малого таза.

Гистеросальпингография

Контрастная гистеросальпингография (ГСГ) — это старый метод диагностики, который в прошлом мог использоваться и как терапевтическая процедура. Предполагалось, что контрастная жидкость, вводимая в полость матки под определенным давлением, могла «открыть» непроходимые маточные трубы. Позже начала применяться процедура введения воздуха в полость матки, что начали называть «продуванием маточных труб». Такая процедура была популярна в 1970-х годах. Она оказалась не только неэффективной, но даже опасной, так как приводила к повреждению матки и маточных труб.

Контрастная ГСГ используется до сих пор. Но в ее проведении важно придерживаться нескольких правил:

— проверка маточных труб должна проводиться в первой половине менструального цикла, так как во второй половине цикла женщина может оказаться беременной;

— ГСГ должна проводиться при хорошем обезболивании и расслаблении женщины, так как боль и дискомфорт могут привести к спазму маточных труб, что может привести к получению ложных результатов обследования;

— должны учитываться противопоказания, в первую очередь наличие активного воспалительного процесса во влагалище, матке и маточных трубах.

Контрастная ГСГ является достаточно точным методом диагностики, но она должна проводиться по определенным правилам.

ГСГ является безопасным методом диагностики при соблюдении правил ее проведения, но сама по себе эта процедура не увеличивает количество зачатий.

Сонография

Сонография — это разновидность УЗИ, когда в полость матки вводится солевой раствор (физраствор), что позволяет лучше рассмотреть состояние полости матки и определить проходимость маточных труб. Эта процедура считается инвазивной, поэтому осложнений у нее больше, чем после обычного УЗИ.

Сонография менее травматична, чем ГСГ, но более инвазивна, чем УЗИ. После ее проведения возможны осложнения.

Сонография не имеет преимуществ перед ГСГ, однако считается менее травматичной, так как физиологический раствор может вводиться порциями, постепенно.

Гистероскопия

С помощью гистероскопии можно увидеть детальное строение канала шейки матки и полости матки. Она рекомендована при обнаружении с помощью УЗИ отклонений в строении матки, полипов эндометрия, обычно больших размеров (больше 1–1,5 см), при подозрении на наличие спаек (синехий) эндометрия.

Гистероскопия не только диагностический метод, но и лечебный, поскольку с ее помощью можно удалять полипы, перегородку матки, фиброматозные узлы.

Гистероскопия должна применяться только по показаниям УЗИ. Она может быть и диагностической, и лечебной процедурой, но сама по себе она не влияет на результаты применения репродуктивных технологий. Кроме того, применение гистероскопии может быть причиной возникновения различных осложнений.

Однако этим методом диагностики нередко злоупотребляют. Клинические исследования показали, что при наличии нормальных показателей УЗИ матки гистероскопия не рекомендуется, в том числе перед проведением ЭКО. Она не улучшает исход ЭКО и других репродуктивных технологий, если у женщины нет деформации полости матки по разным причинам. Сама по себе гистероскопия может иметь осложнения, в том числе она может способствовать образованию внутриматочных спаек.

Лапароскопия

Использование лапароскопии у женщин, страдающих бесплодием, вызывает споры среди специалистов, потому что это инвазивная процедура, малая хирургическая операция, которая может давать серьезные побочные эффекты и осложнения. Лапароскопией начали злоупотреблять, потому что это дорогостоящая процедура. Однако в большинстве случаев бесплодия она не показана.

Лапароскопия — малая хирургическая операция, она может давать осложнения. Но она может помочь при некоторых состояниях, когда другие методы лечения неэффективны.

Когда лапароскопия может помочь? В случаях постоянной боли внизу живота, которая мешает женщине вести регулярную половую жизнь, что, в свою очередь, мешает ей зачать ребенка, а медикаментозные методы при этом неэффективны. Она может проводиться для рассечения спаек маточных труб, однако значение этой операции в лечении непроходимости маточных труб тоже спорно, так как эффективность такого лечения невелика. Лапароскопия сопровождается образованием спаек. Пластика маточных труб после их перевязки с целью стерилизации и восстановления детородной функции стала проводиться чаще. Удаление поврежденной трубы из-за скопления жидкости (гидросальпинкс) не лечит бесплодие, но в некоторых случаях показано, так как может сопровождаться болью и обострениями воспалительного процесса.

В ряде случаев лапароскопия используется для удаления больших фиброматозных узлов, которые хотя и не мешают зачатию, но могут осложнять протекание будущей беременности.

Пластика матки при анатомических дефектах матки тоже проводится в некоторых случаях, хотя эффект такой операции очень низкий.

Удаление здоровых маточных труб перед ЭКО не проводится, так как исход ЭКО при этом не улучшается. Многие профессиональные общества репродуктологов считают неэтичным удаление маточных труб перед ЭКО, потому что такая женщина становится постоянным клиентом репродуктивных клиник, что не позволит ей иметь детей естественным путем. Немало женщин выходят замуж повторно и пытаются в будущем зачать детей, поэтому задача врача — это сохранение репродуктивной функции женщины любым способом.

Удаление образований яичников, в частности эндометриоидных кист, тоже спорно, так как это не повышает вероятность зачатия.

Операции на органах малого таза, в частности на маточных трубах, могут привести к нарушению кровоснабжения яичников и их иннервации, что способствует истощению яичникового резерва и возникновению ранней менопаузы.

Количество анализов и процедур при обследовании бесплодной пары может быть большим, но необходимо учитывать рациональность назначения ряда тестов с учетом основных жалоб и результатов предварительного обследования. Например, если обнаружен мужской фактор бесплодия, обследование женщины может быть минимальным. Не рекомендуется консультация гематолога (и поиск тромбофилии, АФС) и генетика (при отсутствии хромосомных и генетических отклонений у мужчины и женщины, серьезной наследственной истории, выраженных пороков развития).

Другие методы обследования бесплодной пары мы рассмотрим в главах, посвященных определенным заболеваниям.

Подведение итогов

Итак, мы подошли к важному моменту: подведению итогов и принятию решения о том, что делать дальше. Встреча врача с семейной парой и обсуждение результатов обследования — чрезвычайно важный этап оказания профессиональной медицинской помощи. Это не оглашение вердикта, а предоставление необходимой информации для того, чтобы мужчина и женщина могли принять решение, будут ли они пытаться зачать ребенка самостоятельно еще какой-то период времени, воспользуются ли репродуктивными технологиями, займутся ли поисками суррогатной матери, пройдут ли необходимое лечение, подумают ли об усыновлении ребенка, прекратят ли попытки зачать ребенка…

На обследование уходят нередко не только дни и недели, но даже месяцы. Конечно, нерационально тратить время и деньги, «копаясь» слишком долго и глубоко в том, что поможет понять причину бесплодия, потому что оказание помощи нередко будет ограниченным: или выжидание, или использование репродуктивных технологий.

Задача любого врача-репродуктолога — это позволить паре получить желанного ребенка в течение двух лет со дня обращения за помощью к врачу. Конечно, исполнение желаний женщины и мужчины может быть ускорено или же немного замедлено. Но я с огорчением узнаю из историй некоторых пар, что они тратят несколько лет, иногда 8-10 лет на хождения к врачу, который не помог им получить желанное потомство. Еще грустнее, когда узнаешь, что женщине (обычно женщине, а не мужчине) пришлось пережить множество разных популярных диагнозов, когда каждый приход к врачу заканчивался новым диагнозом. Это совершенно непрофессиональный подход, говорящий о том, что диагнозы выставляются наугад, как происходит поиск иголки в стоге сена.

Результаты обследования врач должен обсудить с супружеской парой, чтобы помочь им принять решение о том, что делать дальше. Пара должна получить желанное потомство в течение двух лет с момента обращения к врачу.

Почему два года? Первый год обычно посвящен обследованию и наблюдению, хотя важно понять, что год не обязательно тратится на поиски причины бесплодия. Но нередко достаточно обсудить с парой выявленные погрешности, успокоить их, научить тактике, увеличивающей возможности зачатия ребенка. Например, из разговора с женщиной и мужчиной врач узнает, что частота половых отношений у них чрезвычайно редкая. Такой паре достаточно объяснить, какой должна быть оптимальная частота половых актов, необходимая для зачатия ребенка.

Еще один пример: женщина принимает гормональные контрацептивы, считая, что ее якобы регулярный цикл поможет ей забеременеть. В таком случае ей необходимо сказать о том, что нужно прекратить прием гормональных контрацептивов.

У большинства пар бесплодие окажется не истинным (подавленная фертильность), не требующим применения репродуктивных технологий.

Итак, на встрече с врачом должны быть затронуты несколько важных вопросов. Во-первых, врач должен объяснить результаты обследования и диагнозы тех заболеваний, которые он нашел у своих пациентов. Конечно, женщина и мужчина могут оказаться здоровыми, и тогда мы говорим о бесплодии по неизвестным причинам. Но чем больше развивается наука, чем больше прогресс в медицине, тем больше мы знаем о причинах бесплодия, в том числе и у каждой конкретной пары. Однако не всегда можно провести лечение (например, в случае генетических «поломок»).

Во-вторых, врач должен обсудить с ними дальнейшую тактику действий: ожидаем, проводим лечение, используем поэтапно репродуктивные технологии и др. Принятие решения все же всегда остается за семейной парой. Давление на психику, запугивание здесь совершенно неуместны. С учетом дороговизны ЭКО, да и других вмешательств репродуктолога, не каждой паре легко принять решение, даже если оптимальной окажется не самая дешевая процедура.

Репродуктивные технологии — это серьезный финансовый фактор, который ограничивает возможности действий очень многих пар. Врач обязан обсудить с ними стоимость помощи без скрытых оплат. Нередко предоставляется стоимость самой процедуры ЭКО, но при этом умалчивается факт, что практически все лекарственные препараты в ходе подготовки к ЭКО, как и дополнительное обследование, не являются бесплатными и порой стоят не меньше самого ЭКО.

В современной медицине существуют алгоритмы постановки диагноза, лечения, наблюдения — своего рода пошаговые действия врача, которые учитывают разные сценарии в зависимости от жалоб, признаков заболевания, результатов обследования, желания пациента. Репродуктивная медицина не исключение. Так как причин бесплодия много, да и не всегда бесплодие бывает истинным, важно выбрать тот алгоритм действий, который подойдет конкретной паре. Например, после 40 лет очень трудно получить здоровые яйцеклетки для проведения ЭКО, поэтому паре могут предложить воспользоваться донорскими яйцеклетками. При этом женщина будет выполнять только роль суррогатной матери, ребенок не будет иметь половинного набора ее хромосом и генов. Бывают случаи, когда врач не объясняет этого паре перед ЭКО, что может привести к разочарованию в полученном результате и даже к судебному иску.

Соглашаясь на репродуктивную помощь, пара должна получить максимальный объем правдивой информации, полноценные ответы на все свои вопросы.

Выбор вмешательства и помощи

После обсуждения ситуации с врачом пара принимает решение, каким путем получить желанное потомство. Для многих правильным решением может быть планирование беременности в течение еще нескольких месяцев. Некоторым женщинам и/или мужчинам потребуется лечение. Например, повышенный уровень определенного вида пролактина (микропролактина) может сопровождаться нарушением созревания яйцеклеток и нерегулярностью цикла, что в большинстве случаев успешно корректируется применением лекарств, подавляющих выработку пролактина. Лечение заболеваний щитовидной железы тоже может повысить шанс зачатия ребенка. Однако важно, чтобы лечение не превращалось в многомесячные приемы лекарства без успешного зачатия ребенка.

Все виды репродуктивной помощи имеют определенные риски, в том числе серьезных осложнений. Реакция человека на любое вмешательство всегда индивидуальна. Для кого-то сбор спермы может показаться несложной процедурой, для другого он будет сопровождаться чувством дискомфорта, унижения, растерянности. Поскольку репродукция тесно связана с интимной жизнью человека, многим женщинам и мужчинам непросто принимать решение, каким видом репродуктивной помощи воспользоваться.

Еще один минус репродуктивной медицины, который может повлиять на принятие решения парой, это психологическое давление со стороны врача и медперсонала, заинтересованных в получении доходов. Нередко, анализируя ситуации, в которых оказываются бесплодные пары, я вижу отсутствие этапности применения разных методов репродуктивных технологий — от простого к сложному, от менее инвазивных к более инвазивным. Например, женщине с седловидной маткой, что является анатомическим дефектом, предлагают сразу же провести ЭКО, потому что оно якобы избавит ее от бесплодия. При этом не учитывается возможное наличие в матке перегородки, которая может быть успешно удалена во многих случаях, что повысит шанс зачатия ребенка. Таких ситуаций много. В отчаянии женщины могут согласиться на любую процедуру, даже банальное шарлатанство, ради рождения детей.

В этой книге вы ознакомитесь с разными видами репродуктивной помощи, которая используется при разных видах бесплодия.

Психологический аспект бесплодия

С одной стороны, психологический фактор может быть причиной «бесплодия», а точнее, он может вызывать ложное бесплодие, о чем мы поговорим в других главах этой книги. С другой стороны, отсутствие беременности и детей, прохождение через обследование и лечение сопровождается колоссальным негативным психоэмоциональным стрессом. Именно поэтому во многих странах репродуктивная помощь включает консультацию психологов и психотерапевтов. К сожалению, психологов, специализирующихся на вопросах бесплодия, очень мало.

Создание потомства играет важную роль в жизни многих пар по разным причинам. Это может быть не просто желание иметь детей. Продолжение рода, передача наследства, сохранение семьи, устранение чувства неполноценности, страх перед осуждением общества («Что люди скажут?») и другие причины вынуждают пары обращаться за помощью к врачам.

Отношение к бесплодным женщинам во многих обществах на протяжении тысячелетий было негативным. Женщина, которая не могла произвести и выносить потомство, считалась неполноценной, поэтому могла быть изгнана, проклята, наказана.

Страх осуждения другими людьми до сих пор для некоторых женщин играет не меньшую роль, чем страх не иметь детей.

Но и современная женщина в своих страданиях из-за бесплодия ничем не отличается от женщин прошлого: ради рождения ребенка она может пойти не только к врачам, но и к знахарям, к целителям, да и просто к шарлатанам. Она может согласиться на любые процедуры, став жертвой коммерческого подхода медперсонала. Она может перепробовать разное лечение, в том числе и то, которое ей не показано. Ее негативные эмоции притупят ее аналитическое мышление, отключат на определенный период времени рациональность в выборе разных методов помощи. Но эти же эмоции ограничат ее желание продолжать планирование ребенка естественным путем. Постоянные визиты к врачу, в лаборатории, аптеки, физически мучительные обследования, разочарование из-за затянувшегося поиска причины бесплодия, неудачные попытки вылечить бесплодие с помощью дорогостоящих процедур, трата большого количества денег, непредвиденные, постоянно увеличивающиеся расходы и многое другое создадут своеобразный психоэмоциональный «колпак» вокруг такой женщины, что приведет к потере ею контроля над собственной жизнью. И этот негативный психологический «колпак» сделает женщину закрытой к принятию ребенка: любые попытки зачатия будут сопровождаться мысленным проигрыванием негативных сценариев и очередных страданий.

Жизнь бесплодной пары кардинально меняется после того, как они решат лечиться, потому что супругам приходится подстраиваться под визиты к врачу, сдачу разных анализов, прохождение разных процедур без гарантии успеха, а наоборот, с ограниченной эффективностью такой помощи.

Тем, кто обращается за помощью к репродуктологам, требуется психологическая помощь, потому что стресс усугубляет ситуацию бесплодия независимо от того, ложное оно или настоящее. К сожалению, специалистов, которые могли бы оказать необходимую поддержку бесплодным парам, не так уж много и среди психологов, и среди психотерапевтов. Важно принимать во внимание психологический аспект проблемы бесплодия на всех этапах ее преодоления.

Что переживают люди, когда создание потомства сопровождается реальными препятствиями, серьезными испытаниями супружеских отношений? Согласно одним данным, количество разводов у бесплодных пар увеличивается в три раза. Другие исследования опровергают эти факты. Но скорее всего количество разводов будет зависеть от страны проживания такой пары и общественного мнения о бесплодии семьи. Например, в странах, где рождение детей играет роль в передаче наследства, бесплодие вынудит мужчину искать новую жену, которая сможет подарить ему наследника. Эта традиция тянется еще со времен Средневековья.

Отношение женщин и мужчин к проблеме зачатия ребенка разное. Считается, что женщины более эмоциональны, а значит, их реакция драматичнее. Однако ряд исследований показал, что мужчины тоже испытывают много негативных эмоций и чувств: злость, раздражение, депрессию. Депрессия наблюдается почти у 60 % мужчин и женщин, страдающих бесплодием, и почти в 20 % случаев она выраженная.

Подготовка к ЭКО не уменьшает депрессию, так как сама процедура является серьезным психологическим стрессором, особенно для женщины. Если ЭКО окажется неудачным, депрессия у женщин возрастает почти до 70 %. До 40 % мужчин тоже испытывают депрессию после неудачного ЭКО. У одной трети состояние депрессии наблюдается в течение 1,5–2 лет после неудачного ЭКО, что часто создает препятствия для дальнейшего лечения бесплодия.

Более 60 % пар прекращают попытки осуществления беременности после трех циклов ЭКО. Раньше считалось, что прекращение лечения связано или с рекомендациями врача принять факт слишком плохого прогноза, или же из-за финансовых трудностей пары. Более тщательный анализ показал, что в тех странах, где ЭКО оплачивается страховкой, прекращение участия в ЭКО-программе составляет больше 60 %. Например, в Нидерландах 62 % пар прекращают попытки получить потомство после 3 циклов ЭКО, но по совету врача — только 14 %. В Швеции три цикла ЭКО не завершают две трети (65 %) пар, хотя репродуктивные технологии в этой стране бесплатные. В Австралии, где шесть циклов ЭКО являются бесплатными, в среднем пары проходили только через три попытки ЭКО и после этого прекращали походы к врачу. В Германии, где страховкой покрывается 4 цикла ЭКО, до 40 % небеременных женщин прекращали лечение и покидали репродуктивную программу после первой попытки ЭКО и 62 % — после четырех. Основная причина прекращения лечения и попыток забеременеть с помощью репродуктивных технологий — это чрезвычайно негативный психоэмоциональный стресс.

Даже если удается забеременеть после применения репродуктивной технологии, стресс лечения может оказать негативное влияние на возникшую беременность. Существует немало публикаций о результатах клинических исследований, изучающих влияние стресса на протекание беременности после использования репродуктивных технологий. Известно, что первые беременности, зачатые естественным путем, прерываются чуть ли не в половине случаев клинических беременностей. Когда проводят ЭКО и удается получить первую беременность, страх потерять ее намного больше, чем после естественного зачатия. Ведь потрачено много времени и денег на получение желанной беременности.

Стресс и его влияние на исход беременности после применения репродуктивных технологий с точки зрения доказательной медицины определить непросто, так как не существует каких-то особых веществ (биомаркеров), по которым можно его измерить. Тот же кортизол, который условно называют гормоном стресса, повышается практически у всех беременных женщин в силу физиологических изменений. Кроме того, реакция на беременность, ее протекание, осложнения у каждой женщины индивидуальны. В одном из исследований говорится, что негативные исходы ЭКО на 93 % выше у женщин, испытывающих тяжелый стресс по сравнению с теми, кто переносил процедуру спокойно. Но стресс — это субъективная реакция, поэтому исследования в этом направлении всегда будут сопровождаться условностями и препятствиями в оценке полученных данных.

Конечно, многие репродуктивные клиники начали предоставлять и психологическую помощь своим пациентам. За последние 10–15 лет появилось больше тысячи научных публикаций на тему психологической поддержки бесплодной пары.

Какую поддержку ищут женщины и мужчины, столкнувшиеся с проблемами в зачатии детей? Многочисленные опросники таких пар показывают, что интерес может быть совершенно разный: одни ищут дополнительной информации, которая поможет им понять свою ситуацию и принять решение; другие хотят знать больше о личном опыте пар, прошедших через бесплодие; третьим необходима психологическая поддержка профессионалов… Благодаря всемирной сети Интернет можно найти массу полезной информации, но немало и ложной.

Данных доказательной медицины о пользе психологических консультаций и поддержке бесплодных пар мало, но однозначно польза профессиональных психологов и психотерапевтов проявляется уменьшением количества депрессий и понижением тревожности. Такая помощь эффективна у пар с ложным бесплодием, где психологический фактор играет негативную роль в планировании беременности. Данные ряда исследований показывают, что половина женщин из таких пар беременеет в течение полугода на фоне участия в антистрессовых программах и программах психологической поддержки.

Из всех методик психологической и психотерапевтической помощи самыми эффективными оказались групповые сессии, которые помогают изучить опыт других пар, прошедших или проходящих через лечение бесплодия.

Таким образом, психологический аспект бесплодия имеет негативное влияние на мужчин и женщин, поэтому должен приниматься во внимание как самой парой, так и врачами, вовлеченными в оказание помощи бесплодной паре.

Виды бесплодия

Общепринятой профессиональной классификации бесплодия не существует, потому что нарушение репродуктивной функции человека может происходить не только по разным причинам, но может быть и комплексным, когда действуют одновременно несколько факторов бесплодия.

Известно, что есть женское и мужское бесплодие, когда проблемы с зачатием возникают у женщины или у мужчины или у них обоих. Но примерно в 10 % случаев причину бесплодия установить не удается, поэтому говорят о бесплодии по неизвестным причинам.

Можно выделить следующие факторы возникновения бесплодия:

— механические (врожденные или обретенные аномалии репродуктивных органов);

— эндокринные (дисфункция гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы и гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы);

— иммунологические;

— генетические.

Существуют и иные факторы наступления бесплодия:

— психологический;

— возрастной;

— шеечный;

— маточный;

— трубный;

— яичниковый;

— перитонеальный.

Факторов возникновения и развития бесплодия может быть множество, иногда они присутствуют у одной пары в самых разных сочетаниях, могут сопутствовать друг другу или даже один из факторов может провоцировать другой.

Нередко провести разграничение между этими факторами очень сложно. Например, генетический фактор может выражаться через нарушение созревания эндометрия или половых клеток. Психологический фактор может дополнять любой другой фактор бесплодия. Возрастные изменения сопровождаются нарушениями созревания яйцеклеток, низким качеством эндометрия, генетическими «поломками» в половых клетках.

Чрезвычайно важно не зацикливаться на каком-то факторе, устранение которого или «борьба» с которым не приводит к желаемому результату в течение нескольких лет решения проблемы. Не менее важно не двигаться в ложном направлении, что может сопровождаться длительным и объемным обследованием, чередой популярных диагнозов, которыми пестрит Интернет, которыми «болеют» чуть ли не все женщины, особенно их подруги.

Генетический фактор бесплодия

Процесс воспроизведения потомства очень сложный и многоступенчатый. Он начинается в детском возрасте с полового созревания, когда вырабатываются гормоны гипофиза, мужские половые гормоны, появляются вторичные половые признаки, менструации у девочек и поллюции у мальчиков. В «программу» размножения «втянуто» огромное количество генов, так как она подразумевает синергическую работу разных органов и выработку множества веществ, принимающих участие в биохимических и биофизических реакциях на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях.

Давайте вспомним основы генетики. Представьте себе, что после слияния яйцеклетки и сперматозоида возникает плодное яйцо, которое должно пройти не только этапы деления и роста, но превратиться в два основных «отдела», из которых в дальнейшем будет развиваться плод (будущий ребенок) и детское место (плацента), выполняющее многогранную роль в обеспечении ребенка всем необходимым. Из одной клетки образуется функциональный человеческий организм. Этот процесс одинаков для всех людей. Не может развитие плода идти разными путями у разных людей. Таким образом, это «программа» возникновения, роста и развития человека. Любой сбой в «программе» может привести к прекращению беременности и гибели эмбриона/плода.

Я никогда не рассматриваю организм человека чисто технически, как некую компьютерную систему, хотя, несомненно, в человеке заложено много «программ». Уникальность размножения и развития всего живого, включая людей, контролируется особыми структурными образованиями, которые мы называем ДНК — дезоксирибонуклеиновой кислотой. Это и есть код жизни, в том числе человека. ДНК содержит участки особых образований — нуклеотидов, которые могут отвечать за выработку белков или выполнять ряд других функций.

Комбинация нуклеотидов в двух нитях (цепочках) ДНК составляет так называемый геном человека, который имеет четыре основных нуклеотида — аденин, тимин, гуанин и цитозин. Предполагается, что существует более трех миллиардов пар нуклеотидов. Только 1–2 % участков ДНК отвечают за выработку белков или выполняют другие функции, такие участки называют генами. Первоначально предполагалось, что у человека имеется 100 000 генов, но чем больше развивается генетика, изучающая строение и функции генов, тем больше мы понимаем значение определенных участков ДНК, поэтому считается, что геном человека включает 20–24 тысячи генов. Большинство генов отвечает за выработку минимум трех видов белка.

Цепочки ДНК «укомплектованы» в структурные образования — хромосомы, которые находятся в ядре клеток. У человека 23 пары хромосом, что определяет его кариотип. Изучение кариотипа в ряде случаев важно при обследовании бесплодной пары.

Геном человека является динамичным, то есть в нем всегда происходят изменения, которые мы условно называем мутациями. Для взрослого человека эти мутации могут играть определенную роль в возникновении заболеваний. Изменения в генах происходят постоянно и в половых клетках, которые человек получает на первых этапах своего развития в состоянии эмбриона. Поэтому с возрастом стареют не только люди, но и яйцеклетки, и сперматозоиды — непосредственно в процессе старения генетического материала. Многие «поломки» генов будут сопровождаться гибелью зачатых плодных яиц, эмбрионов, плодов, хотя основная часть потерь происходит из-за хромосомно-генетических дефектов в считаные часы и дни после зачатия.

До сих пор неизвестно значение многих генов и участков ДНК, которые не отвечают за выработку белков. Поскольку в процесс размножения «втянута» гипоталамо-гипофизарно-ячниковая/тестикулярная система, количество генов, которые вовлечены в работу этой системы, может определяться сотнями и даже тысячами пар. Мы до сих пор не знаем общей цифры. Мы до сих пор не знаем, какие конкретно гены и особенно изменения в них связаны с бесплодием.

Хотя генетика не является новой наукой, можно смело сказать, что она находится в младенческом периоде своего развития, так как только сейчас, благодаря развитию разных технологий, проводится детальное изучение генома человека с созданием атласа генов и пониманием их роли в жизни людей.

«Поломки» могут быть не только в генах, но и в хромосомах. В большинстве случаев хромосомные аномалии закончатся гибелью эмбрионов на ранних сроках развития беременности.

Биохимические беременности, которые чаще всего не диагностируются, являются как раз первым важным звеном природного отбора, когда дефектное плодное яйцо не может имплантироваться правильно, интегрируя с организмом матери. В реальности причину «поломки» до появления признаков беременности (задержки месячных, положительный для беременности уровень ХГЧ и наличие плодного яйца при УЗИ) определить невозможно. Но приблизительно у 15 % мужчин и у 10 % женщин, страдающих бесплодием, имеются генетические «поломки» половых клеток.

Создание человека основано на слиянии двух совершенно разных половых клеток, мужской и женской, что называют гетерогамией, или анизогамией. Невозможно создать потомство, соединив два сперматозоида или две яйцеклетки.

Первичные половые клетки происходят из особой части плодного яйца — эпибласта, когда зачаток имеет всего 8-16 клеток после оплодотворения яйцеклетки.

Для благополучного исхода беременности важно наличие здорового генетического материала, из которого строятся половые клетки и мужчины, и женщины, а впоследствии и клетки эмбриона и плода. И если мужчина может вырабатывать сперматозоиды до конца жизни, то женский организм с наступлением менопаузы не способен иметь потомство.

Созревание мужских половых клеток, или сперматогенез, состоит из трех важных этапов, и, в отличие от женщин, мужчины могут производить сперматозоиды от начала полового созревания до конца жизни. Поэтому не удивительно, что иногда можно услышать истории о появлении потомства у очень старых мужчин. Правда, в таких случаях возраст жен обычно молодой. В среднем мужчина вырабатывает 525 млрд сперматозоидов в течение своей жизни. Самое главное, сперматозоиды, завершив созревание, становятся независимыми половыми клетками, способными оплодотворять яйцеклетку.

Генетическое тестирование мужчины показано при наличии отклонений в результатах спермограммы, в частности при нарушении подвижности и морфологии сперматозоидов. Во внимание также принимается концентрация: при 10 млн сперматозоидов в 1 мл спермы и меньше требуется генетическое тестирование.

Яйцеклетка, или ооцит, наоборот, зависит от многих факторов: специальных оболочек, фолликулярной жидкости, яичниковой ткани, внешней среды в виде женского организма. И, как было сказано в начале этой книги, количество яйцеклеток уменьшается в течение всей жизни женщины вплоть до менопаузы. 1–2 миллиона ооцитов, полученных будущей женщиной при рождении, довольно быстро теряются, и в 37 лет в каждом яичнике остается их около 25 тысяч. Кажется, что это много, но в реальности добавляется еще один негативный фактор — «порча» генетического материала половых клеток. Когда наступает менопауза, говорят о нулевом резерве фолликулов, хотя в яичниках все еще можно увидеть единичные фолликулы.

Если говорить о хромосомных и генетических «поломках», то это совершенно разные «поломки», которые не всегда можно определить.

Отклонения в хромосомах и генах мужчины и женщины

«Поломки» наборов хромосом, строения хромосом и генов у женщины и мужчины встречаются в разных формах: «поломка» на уровне хромосом (неправильное количество хромосом, неправильный порядок следования частей хромосом, хромосомное удвоение, хромосомные мутации), «поломка» на уровне генов (мутации генов, «поломка» одного участка гена — нуклеотида). Если нарушение в кариотипе можно определить практически всегда, то найти все «поломки» генов невозможно. На сегодняшний момент мы не знаем, сколько на самом деле у человека генов. Мы не знаем и роли тех участков нуклеотидов, которые не являются генами. Основное направление современной генетики — это сбор информации о генах и их «поломках». Анализ значения этих «поломок» для здоровья человека только начался, и скорее всего потребуется минимум 30–50 лет, чтобы разобраться «в лесу» генов.

Патологические изменения хромосом и генов весьма разнообразны, и их изучение еще только начинается. Однако определение кариотипа может помочь установить причину бесплодия пары и найти способ ей помочь.

Тем не менее определение кариотипа и ряда генов может помочь в выяснении причины бесплодия и принятии решения, каким методом репродуктивной технологии воспользоваться.

Самая распространенная хромосомная аномалия у мужчин — это синдром Клайнфельтера — с одной лишней половой хромосомой: XXY. Иногда наблюдается мозаичный набор хромосом — 47XXY/46XY. Такие мужчины страдают отсутствием сперматозоидов или чрезмерно низким их уровнем в сперме. Другие кариотипы, которые сопровождаются нарушением сперматогенеза, — это 47XYY и 46XX.

У женщин чаще всего встречается 45X кариотип, или синдром Тернера. У таких женщин обычно недоразвиты внутренние и внешние половые органы, отсутствует овуляция и возможность выносить ребенка из-за маленькой матки. Женщины с кариотипом 45X, а также с мозаичным набором хромосом (46XY, 46XX, 47XXX, 46X, iXq) тоже могут страдать бесплодием из-за яичниковой недостаточности.

Нехватка участка Х-хромосомы (делеция), например участка Xp21, может сопровождаться отсутствием созревания яйцеклеток и менструации. Повреждение участка Xq13-q26 считается критическим для функции яичников, поэтому может выражаться яичниковой недостаточностью.

Другой распространенный патологический кариотип — 47XXX. У этих женщин часто наблюдается преждевременное угасание яичниковой функции. Другие нарушения связаны часто с «поломками» Х-хромосомы, и такие женщины нередко страдают яичниковой недостаточностью.

Отклонения в хромосомах и генах сперматозоидов и яйцеклеток

Генетические мутации, которые ассоциируются с бесплодием или зачатием неполноценного потомства, встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, что объясняется отличиями в делении и созревании половых клеток. Однако изучение «поломок» генов у мужчин часто происходит не только на уровне мужского организма, но непосредственно на уровне ДНК-«поломок» сперматозоидов.

«Поломки» на уровне набора хромосом и генов половых клеток определить намного труднее, чем на уровне мужского или женского организма в целом. Это связано с тем, что такие «поломки» часто возникают спорадически во время созревания сперматозоидов и ооцитов, и их называют часто de novo мутациями, потому что все другие клетки человека не имеют таких «поломок». Хотя на последние этапы созревания мужских половых клеток уходит чуть больше двух месяцев, огромное количество внешних и внутренних факторов могут иметь негативное воздействие на первичные половые клетки и этапы формирования сперматозоидов в течение этого периода времени. Сперма — чрезвычайно динамический биологический материал и может меняться не только каждый день, но и в течение суток.

В отличие от сперматозоидов, определить качество яйцеклеток до сих пор невозможно. Фолликул, в котором созревает ооцит, является всего лишь резервуаром, а не оплодотворяемой структурой женского организма. Ооцит выходит из фолликула путем овуляции, которая длится 6–8 минут. Несмотря на то, что размеры ооцитов значительно больше размеров сперматозоидов, универсальных критериев определения качества яйцеклеток не существует. Ряд ученых до сих пор ищут эти критерии, в том числе в виде каких-то биомаркеров в фолликулярной жидкости.

Генетические и хромосомные изменения в половых клетках чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. В течение периода созревания половой клетки возможно воздействие на нее ряда негативных факторов, которые в настоящее время учету не поддаются. Такие «бракованные» клетки становятся причиной возникновения биохимической беременности.

Новые «поломки» генов в период созревания яйцеклеток вполне возможны, но как часто они возникают, сколько дефектных генетически яйцеклеток может быть в течение одного года менструальных циклов, особенно с учетом возраста женщины, неизвестно.

Отклонения в хромосомах и генах зачатка

Хромосомные и генетические «поломки» оплодотворенной яйцеклетки на ранних этапах ее деления заканчиваются обычно ее гибелью во время продвижения по маточной трубе или в первые дни имплантации. Определить эти «поломки» в естественных условиях невозможно.

При проведении ЭКО, когда оценивается качество эмбрионов, может быть проведено предымплантационное генетическое тестирование. Предсказать эти «поломки» невозможно, но с возрастом их количество увеличивается.

Генетические комбинации при слиянии мужского и женского набора хромосом/генов могут приводить к возникновению нарушений обменных процессов у эмбриона, плода и, в дальнейшем, — у взрослого человека. Например, комбинация генов с какой-то мутацией может стать причиной нарушения усвоения какого-то вещества, необходимого для развития эмбриона. Довольно часто такие эмбрионы погибают до возникновения клинической беременности, то есть до задержки менструации у женщины, что врач может квалифицировать как бесплодие. Диагностика такого бесплодия очень затруднена.

Генетические дефекты зачатка предсказать и исправить нельзя. Но поскольку всегда существует пара генов, то здоровый ген может компенсировать функции дефектного гена и его воздействие на организм человека. При поздней беременности риск возникновения дефектных генов увеличивается. К счастью, большинство генных мутаций не проявляется реальными заболеваниями.

Генетические «поломки» невозможно исправить. Если какой-то дефектный ген человек получил от одного из родителей (или от обоих) или же дефект возник непосредственно после зачатия в ходе первых делений клеток, изменить (отремонтировать) такой ген невозможно (Рис. 2. Уровень месячной плодовитости женщин (%) в зависимости от возраста). Большинство генных мутаций не проявляется развитием заболевания. Ведь всегда есть пара генов, и функция дефектного гена может компенсироваться здоровым геном. Все зависит от того, какую роль выполняет ген (доминантную или рецессивную), в каком отношении он находится к другим генам, компенсирующим или усиливающим воздействие этого гена, имеются ли внутренние и наружные факторы, которые могут усилить (активировать) воздействие данного гена. Для ряда состояний и заболеваний существует лечение, которое не исправит «поломку» в гене, но поможет компенсировать его негативное воздействие на организм.

Гены бесплодия

Среди списка всех генов, которые могут быть причастны к бесплодию, детально изучаются те, воздействие которых можно частично подавить или изменить лечением. Чаще всего это касается эндокринных нарушений, когда не хватает определенных гормонов. Например, при синдроме Кальмана, или идиопатическом гипогонадотропном гипогонадизме, мутации в гене KAL1 приводят к нарушению выработки гонадотропинов гипофизом, что, в свою очередь, проявляется нарушением созревания половых клеток. В таких случаях можно воспользоваться гормональным лечением.

Гены LEP и LEPR отвечают за выработку лептина, принимающего участие в процессе полового созревания и участвующего в развитии жировой ткани. Дефект в этом гене может проявляться семейным ожирением и задержкой полового развития.

Ген GNRHR отвечает за выработку белка для рецепторов гонадотропин-рилизинг гормона. Нарушение функции этого гормона может привести к нарушению созревания половых клеток, поэтому применение гоматропинов для лечения бесплодия может иметь положительный эффект.

Мутации в EMX2 и HESX1 могут сопровождаться нарушением развития мозга, а иногда скелетно-мышечной системы, но могут и проявляться недостаточностью гонадотропинов и бесплодием.

Современная генетика занимается преимущественно изучением именно тех генов, влияющих на фертильность, дефекты которых могут быть компенсированы лечением. Искать генетические отклонения нужно лишь тогда, когда имеются нарушения в функционировании эндокринной и репродуктивной систем.

«Поломки» гена FSHb, отвечающего за выработку ФСГ, могут приводить к нарушению овуляции и сперматогенеза, недостаточности мужских половых гормонов, особенно у мужчин. Ген FMR1 влияет на преждевременную яичниковую недостаточность.

Ген SRY является ключевым при включении сигналов для дифференциации пола, особенно мужского. Эмбрионы на начальных этапах своего развития являются бипотенциальными, то есть из них может получиться и девочка, и мальчик, независимо от хромосомного набора. Наличие этого гена позволяет включить механизм развития мальчика. При «поломке» SRY могут наблюдаться отклонения в развитии мужского организма, в частности, его репродуктивных органов.

Участок на Y-хромосоме Yq11 содержит четыре важных зоны — AZFa, AZFb, AZFс и AZFd, которые условно называют фактором азооспермии. В этих участках размещены несколько генов, отвечающих за выработку спермы.

Гены CYP17, CYP19, HSD17B3 и SRD5A2 отвечают за выработку стероидных гормонов, в том числе половых. Синтез мужских половых гормонов, из которых потом образуются женские половые гормоны, проходит через цепочку биохимических реакций с образованием промежуточных стероидных веществ. Ген CYP19 играет очень важную роль в превращении андрогенов в женские половые гормоны. «Поломка» в генах, которые контролируют этот процесс, может привести к дефициту андрогенов или эстрогенов, что будет сопровождаться бесплодием.

Дефект гена HOXA13 обнаружен у женщин с двурогими матками и другими аномалиями матки. Хотя многие женщины с анатомическим дефектом матки беременеют, все же у таких женщин потери беременности чаще, чем у женщин с нормальной формой матки.

Список генов, генных мутаций и хромосомных «поломок» длинный и увеличивается с прогрессом науки и медицины. Однако это не значит, что у бесплодной пары необходимо искать все без исключения известные нарушения генов и хромосом, которые могут сопровождаться бесплодием. Такое тестирование будет не только чрезвычайно затратным, но и будет иметь слишком низкую практическую пользу. Поиск генетического фактора бесплодия рационален в случаях нарушения полового созревания, яичниковой недостаточности, ряда эндокринных нарушений.

Иммунологический фактор бесплодия

О защитной, или иммунной, системе организма создано чрезмерно много мифов и слухов. Это отличная почва для запугивания, обмана и извлечения доходов: плохой иммунитет, который нуждается в повышении разными добавками и лекарствами; агрессивный иммунитет, который нужно подавлять, иммунологическая несовместимость супругов и т. д. В ход идет множество препаратов и процедур, которые могут производить противоположный эффект — наносить вред защитным силам организма, при этом такие процедуры и препараты не имеют никакого отношения к воспроизведению потомства.

Защита организма от вредного влияния внешних и внутренних факторов является чрезвычайно сложным комплексным процессом, в который вовлечены тысячи веществ. Она начинается в клетках, продолжается в тканях и разных органах; кроме того, она имеет особых «охранников» — ряд органов и клеток, которые могут не только различить, обезвредить и запомнить «внешние признаки» опасных чужеродных агентов, но и создать пожизненную защиту, как это происходит, например, для некоторых вирусных инфекций.

Существует клеточный и гуморальный иммунитет, которые формируют ответную реакцию клеток и организма в целом не только на чужеродные агенты (часто микроорганизмы) через выработку некоторых веществ и антител, но и на собственные поврежденные и больные клетки организма.

Когда происходит половой акт с целью зачатия ребенка, необходимо понимать, что происходит не только соприкосновение двух тел, двух разных организмов, но и смешивание разных жидкостей: влагалищных выделений и шеечной слизи со спермой. С одной стороны, во влагалище сперматозоиды проходят активацию и меняют свою форму перед проникновением в полость матки. С другой стороны, защитные силы женского организма уничтожают огромное количество сперматозоидов. В полость матки попадает только около 10 % активированных сперматозоидов.

Процесс зачатия напоминает чем-то военные действия, где одну большую яйцеклетку атакуют сотни, а возможно, даже тысячи сперматозоидов. Они не только гибнут в ходе этой атаки, но при их гибели выделяются особые вещества — ферменты, влияющие на плотную и толстую оболочку яйцеклетки. Это позволяет одному «счастливчику» пробраться внутрь яйцеклетки. Неудивительно, что в одной порции спермы имеются десятки и сотни миллионов сперматозоидов.

У любой женщины, которая живет половой жизнью и не предохраняется от беременности, вырабатываются антитела на сперму полового партнера, особенно в шеечной слизи, которая контролирует пропуск сперматозоидов в полость матки. Чем больше патологических форм сперматозоидов, тем негативнее может быть ответ шеечной слизи. В ряде случаев антител вырабатывается слишком много, и тогда возникает шеечный фактор бесплодия. Об этом мы поговорим в другой рубрике.

Иммунологический ответ женщины на вторжение сперматозоидов продолжается и после зачатия, когда возникает совершенно новая структура — зачаток, со своим уникальным набором генов и хромосом. Хотя плодное яйцо имеет половинный набор хромосом матери, все же это частично инородное тело для ее организма и может восприниматься иммунной системой женщины слишком агрессивно. Именно поэтому огромное количество первых беременностей прерывается из-за агрессивной реакции организма женщины на плодное яйцо. На этом этапе беременности наука и медицина совершенно бессильны.

Иммунная система человека защищает его организм не только от внешних «агентов», но и от собственных пораженных клеток. Тем более агрессивно воспринимает она вторжение «инородных тел» — сперматозоидов. Даже оплодотворенное яйцо организм матери может отторгнуть, хотя половина хромосом в нем — от нее. С этим связаны случаи самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках, хотя, вероятно, здесь происходит совместное действие генетического и иммунологического факторов.

Отношения между будущим ребенком и организмом матери напоминают дипломатические переговоры. После путешествия по маточным трубам в течение 4–5 дней плодное яйцо находится в «подвешенном состоянии» еще 1–2 суток, ведя «переговоры» с маткой (а значит, и с женским организмом в целом). «Принять или не принять? Вот в чем вопрос!» — почти шекспировская дилемма, которую всякий раз пытается разрешить организм женщины. Здоровое плодное яйцо посылает здоровые сигналы в достаточном количестве. Мы пока что не знаем, какие именно вещества играют роль сигналов, хотя есть предположения. Нездоровое плодное яйцо подает плохие сигналы или в недостаточном количестве, кроме того, оно не способно правильно имплантироваться. Именно поэтому большинство дефектных зачатий выбрасывается женским организмом в самом начале беременности, в 70–80 % случаев через биохимическую беременность, то есть в первые семь дней имплантации, до появления первых признаков беременности (до задержки менструации).

Состояние беременности сопровождается иммунологическим парадоксом. С одной стороны, защитные силы должны быть подавлены для принятия плодного яйца. С другой стороны, иммунитет женщины не понижается. Он меняется из клеточного на гуморальный, когда в крови и тканях появляется больше антител разных классов.

Хотя в старых публикациях говорится, что чуть ли не в 70 % случаев спонтанных потерь беременности на ранних сроках может присутствовать иммунологический фактор, но важно понимать, что дефектное зачатие будет сопровождаться более выраженной защитной реакцией женщины для того, чтобы женский организм мог избавиться от этого дефектного плодного яйца как можно быстрее. Поэтому комбинация генетического и иммунологического факторов присутствует в большинстве потерь оплодотворенных яйцеклеток и плодных яиц.

Антитела к ХГЧ

Когда мы говорим о бесплодии, иногда чрезвычайно трудно доказать, происходит ли зачатие и дальше биохимическая беременность или зачатие вообще не происходит у данной конкретной пары. Появление в крови ХГЧ (особенно бета-ХГЧ, характерного для беременности) происходит с началом имплантации, но его уровни все еще могут быть низкими, не имеющими практического значения. Очередной миф, который часто распространяется врачами, — это выработка антител к ХГЧ, что приводит к потере беременности на самых ранних сроках.

Попытки стимулировать организм вырабатывать антитела к ХГЧ предпринимались в течение двадцати с лишним лет с целью создания «вакцины от беременности» на основании одного из ингредиентов противодифтерийной вакцины. Испытания «вакцины от беременности» проводились несанкционированно в ряде развивающихся стран, что привело к международным скандалам и судебным разбирательствам. На современном этапе такая вакцина все еще проходит испытания в ряде стран, так как нет достоверных данных, не вызывает ли такое прививание постоянное (невозвратное) бесплодие.

Данные о том, что антитела к ХГЧ виноваты в ранних потерях беременности или бесплодии, отсутствуют, поэтому в прогрессивном мире медицины такие антитела не определяются. Антитела к ХГЧ могут быть у женщин, не страдающих бесплодием, и наоборот, их может не быть у женщин, страдающих бесплодием. Чрезвычайно большие разногласия между учеными существуют о происхождении этих антител. Поскольку все гонадотропины имеют одинаковую альфа-частицу, антитела к гонадотропинам (включая ЛГ) могут вырабатываться как аутоиммунные антитела, то есть организмом женщины как реакция на собственные гормоны. Но часто эти антитела можно обнаружить у женщин, проходящих через гиперстимуляции овуляции для ЭКО, когда используются лекарственные препараты (гонадотропины). Источник выработки таких антител непонятен, и предполагается, что они экзогенного происхождения (попали в организм женщины извне, возможно, с лекарствами).

Эндогенное происхождение антител к бета-ХГЧ (выработка антител организмом) может объясняться реакцией на дефектный ХГЧ из-за мутации в генах, контролирующих выработку этой части ХГЧ. Однако до сих пор не известно, какие группы генов отвечают за выработку ХГЧ и какие мутации могут влиять на качество ХГЧ.

Наличие антител к ХГЧ и их происхождение недостаточно изучены, поэтому определять их при подозрении на бесплодие не стоит. Однако другие антитела — антитрофобластические — могут нарушать имплантацию плодного яйца и развитие эмбриона. Процесс выработки этих антител непонятен, поэтому лечения таких состояний не существует. Поиск антител в крови женщины не имеет практического значения при лечении бесплодия.

Таким образом, поиск антител к ХГЧ не имеет практического значения и чаще всего является банальным опустошением кошелька пациентов.

Куда большее внимание уделяется антителам, которые вырабатываются как реакция на особую часть плодного яйца — трофобласт, из которого формируется плацента. Антитрофобластические антитела (АТАВ) влияют на выработку ХГЧ и прогестерона плодным яйцом, поэтому могут нарушать процесс имплантации и развития эмбриона. Однако лечения такого вида потерь беременности пока что не существует, так как непонятен процесс выработки этих антител.

Возвращаясь к антителам, которые могут вырабатываться на сперму, важно понимать, что выработка антител организмом на собственные клетки, в том числе клетки яичников и яичек, наблюдается при аутоиммунных заболеваниях. Например, у женщин, страдающих аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, когда собственные антитела могут разрушать ткани щитовидной железы, могут вырабатываться антитела и на другие клетки, в частности на ткани яичника.

Поиск всевозможных антител к крови женщины чаще всего является тупиковым направлением поиска причины бесплодия, пустой тратой денег и навязыванием ложных убеждений, которые не решат проблему бесплодной пары. Современная репродуктивная медицина пока что не обладает достоверными данными об иммунологическом факторе бесплодия, в первую очередь, как правильно его диагностировать и лечить.

«Натуральные киллеры»

Когда говорят об иммунологическом факторе бесплодия, в том числе при повторных спонтанных выкидышах, нередко вспоминают о «натуральных киллерах». Это особый вид клеток иммунной системы, которые можно найти в крови и разных тканях организма. Поэтому такие клетки делят на периферические (пНК) и маточные (мНК), или эндометриальные. Эти виды клеток отличаются друг от друга, так как они содержат разные антигены (белки) на своей поверхности.

Измерение активности пНК и мНК не имеет практического значения при диагностике и лечении бесплодия, поскольку не доказана их роль в случаях раннего прерывания беременности. Ученым не известно, каким должно быть нормальное состояние этих клеток и их количество. Кроме того, медицина не знает методов лечения этих нарушений.

Периферические НК участвуют чаще в противовирусной и противоопухолевой защите, и они могут разрушать другие клетки. Маточные НК такими свойствами не обладают и чаще играют роль в регуляции формирования и роста сосудов, что важно в процессе имплантации. Фактически мНК участвуют в защите эндометрия от чрезмерно агрессивного внедрения хориона плодного яйца, а значит, их повышенное количество в матке может принимать участие в нарушении имплантации и увеличении спонтанных выкидышей. Однако это всего лишь теория, которая никогда не была доказана.

Лейкоциты, к которым относят и НК-клетки, играют чрезвычайно важную роль в функции эндометрия матки. Перед овуляцией и менструацией их количество значительно увеличивается, и строма (нежелезистая часть эндометрия) на 50 % состоит из лейкоцитов («нафарширована» лейкоцитами, если так можно выразиться). При этом почти 70 % этих лейкоцитов являются НК-клетками. В период беременности уровень лейкоцитов в эндометрии не понижается, а, наоборот, повышается, как, впрочем, и в крови, в моче, во влагалищных выделениях.

Данные клинических исследований о том, что высокий уровень НК в эндометрии или крови ассоциируется с увеличением бесплодия и повторных спонтанных выкидышей, оказались противоречивыми, и одновременно с их помощью мы не можем прогнозировать исход беременности. Измерение активности периферических и маточных НК-клеток не имеет практического значения из-за отсутствия стандартов нормальных показателей этих клеток и интерпретации результатов обследования, а также из-за отсутствия методов лечения этих отклонений.

К сожалению, этим пользуются некоторые врачи для назначения дорогостоящей иммунотерапии, в основном ради финансовой выгоды. Доказательная медицина отрицает необходимость определения активности «натуральных киллеров» и эффективность любого лечения, которое используется некоторыми репродуктивными клиниками. В ряде стран иммунотерапия для лечения иммунологического фактора бесплодия запрещена и приравнивается к шарлатанству.

Мифы о несовместимости мужчины и женщины

Существует несколько мифов о несовместимости супругов, планирующих беременность.

Первый миф касается анатомической несовместимости половых органов. Мне довелось слышать жалобы, что половые акты невозможно проводить, потому что якобы половой член слишком большой и вызывает дискомфорт у женщины. Анекдотическими были случаи, когда «анатомическая несовместимость супругов» была диагностирована врачами у женщин, уже забеременевших от этих супругов и родивших детей естественным путем. Как ставится такой диагноз? По жалобам на боль во время полового акта и при ручном осмотре гинекологом.

Природа создала почти 99 % людей с анатомически нормальными размерами гениталий, участвующих в половых актах. Гигантские половые члены или узкие маленькие влагалища встречаются крайне редко, и обычно такие люди сталкиваются с проблемами в начале половой жизни.

Проблема очень многих женщин в том, что они не знают, что их влагалище в невозбужденном состоянии имеет размеры невозбужденного полового члена. Поэтому, чтобы ввести возбужденный половой член, размеры которого увеличиваются, во влагалище без ощущения дискомфорта и боли, необходимо, чтобы размеры влагалища увеличились тоже. Это означает, что женщина должна быть возбуждена. Так как многие женщины и мужчины не придают значения важности возбуждения обоих половых партнеров, половые акты могут стать реальной пыткой для невозбужденной женщины. Они не только будут сопровождаться болью, но и повышенным трением и микротравмами стенки влагалища и особенно входа во влагалище.

Головка новорожденного чуть больше 8 см в диаметре, поэтому, если женщина может родить ребенка через влагалище, о каком же узком влагалище может идти речь? А значит, анатомическая несовместимость супругов здесь совершенно ни при чем.

Половые партнеры могут иметь совершенно разные взгляды на частоту и виды половой активности, но это не называется половой несовместимостью. Поэтому любые неполадки и недоразумения в половых отношениях супругов, особенно планирующих потомство, должны решаться путем откровенного обсуждения возникших проблем или с помощью профессиональной помощи (сексологи, семейные психологи).

Существует несколько мифов о несовместимости супругов, планирующих рождение ребенка. К примеру, о несовпадении размеров гениталий, «резус-конфликте», несовпадении по некоторым генам или «гаметной несовместимости».

Второй миф касается групп крови. Не раз доводилось слышать от женщин, что они боятся беременеть, потому что у них может быть «резус-конфликт» или «групповой конфликт» с супругом. Тема групп крови и беременности хорошо раскрыта мною в книге «9 месяцев счастья».

Выработка антител в организме женщины возникает только на эритроциты плода, а не мужа, но довольно редко. Мужчина является донором спермы, поэтому на его эритроциты (его группу крови) у женщины не могут вырабатываться антитела. Антитела на эритроциты плода не могут вырабатываться и в организме мужчины.

Группы крови супругов не играют абсолютно никакой роли в процессе зачатия и возникновения беременности и не должны быть аргументом для каких-то анализов и схем лечения.

Еще один распространенный миф касается темы несовместимости супругов по определенным генам. Наверное, это самая запутанная тема, так как генов множество, теорий не меньше, эффективного лечения не существует, но зато чрезвычайно много ложных мошеннических схем лечения, в которые вовлечены не знахари, а реальные врачи. Такие схемы лечения чрезвычайно дороги и распространены в тех странах, где контроль за действиями врачей отсутствует.

Впервые теория о том, что плод является чужеродным телом для женщины (аллографт), а поэтому может отторгаться, была выдвинута в 1953 году. Механизм выживания плодов был непонятен, но предполагалось, что у плодов могла быть разная наследственность антигенов тканевой совместимости. Таких антигенов (фактически генов, отвечающих за выработку специфических белков) было выделено более 150, и их поиск продолжается до сих пор. Предполагалось, что если плод унаследовал антигены тканевой совместимости от матери, у которой виды антигенов совпадают с видами антигенов отца (супруга), то у него есть больший шанс выжить. Другими словами, заговорили о тканевой совместимости супругов (гистосовместимости).

В 1970-х годах был выделен человеческий лейкоцитарный антиген (HLA — Human Leukocyte Antigens), и чуть позже предположили, что у тех пар, у которых больше различий в HLA-генах, имеется большая вероятность потерь беременности на ранних сроках. Исследований на эту тему все же было мало, и в них были получены совершенно противоречивые данные, сбор которых тоже имел немало погрешностей. Так, по одним данным, чем больше количество общих антигенов, тем хуже эффект. По другим — меньшее количество общих генов сопровождалось большими потерями. Проблема была в том, что до конца значение этих антигенов не было понятным, причем использовались совершенно разные методики определения разных антигенов. Но хуже всего то, что не был понятен паттерн унаследования (передачи по наследству) таких генов.

Для понимания значения этих генов исследования проводились и среди семейных пар закрытых религиозных поселений, например среди гуттеритов Южной Дакоты (США), которые не признают контрацепцию, кроме того, у них отсутствуют смешанные браки с представителями других общин и этнических групп. В среднем возраст женщин, принимавших участие в исследованиях, был около 28 лет, и у семейных пар уже было в среднем по 3 детей. В тех случаях, где наблюдались три и больше спонтанных потери беременности, так или иначе было минимум двое детей. Данные исследования не внесли абсолютно никакой ясности в понимание значения HLA антигенов для выживания потомства. Другими словами, тема осталась открытой, что стало отличной почвой для спекуляций.

Но если поиск генов тканевой совместимости затрагивал больше пары, у которых наблюдались повторные выкидыши, то есть было зачатие и образование эмбриона, который якобы стал слишком «чужеродным телом» и отвергался материнским организмом, то у пар бесплодных, особенно тех, где зачатие не наблюдалось при всех якобы благоприятных условиях, теория совместимости или несовместимости никак не подходила. Поэтому поиск антигенов тканевой несовместимости у бесплодных супругов не проводят.

Слухи о значимости антигенов тканевой совместимости были настолько преувеличены, что их поиск начали проводить в определении выбора мужчинами женщин. Например, было немало спекуляций о том, что мужчины реагируют на женщин и выбирают их по запаху тела. И в этом, конечно же, «виновата» совместимость по HLA. Такие исследования можно назвать анекдотическими, потому что на них тратится время и нередко деньги для получения данных, которые не имеют никакого практического значения. Тем не менее исследование было проведено по всем правилам доказательной медицины и лишило антигены тканевой совместимости роли «привлечения» мужчин к женщинам в соответствии с запахами их тела.

Интересно, что сам процесс оплодотворения (фертилизации) и роль генов в этом процессе у человека и млекопитающих практически не изучен. Известно, что генный материал мужских половых клеток соединяется с женским генным материалом. Но оказывается, существует несколько паттернов фертилизации. На поверхности сперматозоидов и яйцеклеток (гамет) есть определенные белки, выработку которых контролируют гены. Поэтому ученые начали говорить о «гаметной совместимости», которая определяет, какой набор генов сперматозоидов лучше всего подходит набору генов яйцеклетки.

А могут ли «разговаривать» между собой мужские и женские гены? Ведь не секрет, что сперма содержит миллионы сперматозоидов, и, хотя большая часть их теряется по ходу продвижения к яйцеклетке, все же один сперматозоид окажется тем единственным, который оплодотворит яйцеклетку. Ученых интересует генный набор именно этих «счастливчиков» — чем он отличается от всех остальных сперматозоидов, что определяет его уникальность и особенность? Какая комбинация «сперматозоид-яйцеклетка» имеет самую высокую вероятность зачатия?

Сперма является в какой-то степени токсичной средой для яйцеклетки. Известно, что у мужчин с полиспермией, когда объем спермы увеличен, уровень фертильности понижается значительно, и нередко такие мужчины страдают бесплодием. Атака яйцеклетки слишком большим количеством сперматозоидов может привести к ее гибели (что учитывается при внутриматочной инсеминации).

Природа предусмотрела «профилактику» воздействия слишком большого количества сперматозоидов на женскую половую клетку, увеличив скорость передвижения сперматозоидов, что позволяет успешному сперматозоиду достичь яйцеклетки быстрее других. Другой метод защиты — утолщение оболочки яйцеклетки, которая стала более устойчивой к сперматозоидам. Оболочка яйцеклетки блестяще защищает возникший зачаток (эмбрион) от сперматозоидов и других негативных факторов, пока оплодотворенная яйцеклетка передвигается в полость матки.

Не так давно были обнаружены два гена — мужской и женский, которые могут отвечать за взаимоотношения между сперматозоидом и яйцеклеткой, то есть быть именно ключевым моментом «гаметной совместимости». В сперматозоидах нашли ген, контролирующий выработку белка Изумо 1 (Izumo1), который участвует в реакции прикрепления сперматозоида к яйцеклетке. Сейчас изучается роль и других генов.

Яйцеклетки имеют ген Juno, названный в честь римской богини плодородия. Он отвечает за выработку особого вида белка, который действует как замочная скважина для белка Izumo 1.

Можно ли в таких случаях говорить о возможной совместимости или несовместимости половых клеток? Можно ли объяснить некоторые случаи бесплодия по неизвестным причинам «гаметной несовместимостью» половых партнеров? В этих направлениях науке и репродуктивной медицине придется поработать еще немало лет. Пока что разговоры о совместимости или несовместимости супругов являются чаще спекулятивными, чем имеют серьезное, достоверное и точное обоснование.

Эффективность лечения бесплодия

Очень часто семейную пару, планирующую воспользоваться услугами репродуктологов, интересует вопрос эффективности и неудач разных процедур.

Несмотря на то, что лечение бесплодия во многих клиниках базируется на достижениях современной медицины в комбинации с данными доказательной медицины, все же эффективность лечения через призму его стоимости имеет много неточностей и трудно оценима.

Эффективность репродуктивных технологий может быть различной и зависит от многих факторов, от методов организации исследований до стоимости весьма недешевых процедур, которые могут оказаться в несколько раз дороже того, что пара намерена была потратить на избавление от бесплодия и на рождение здорового ребенка. Помимо того, результат вмешательства репродуктологов оценивается и по тому, насколько оправдались ожидания партнеров. Не последнюю роль здесь играет и компетентность врачей в осуществлении всего процесса репродуктивной помощи.

В этой отрасли не хватает хорошо организованных исследований, так как контрольная группа пар, у которых лечение не проводится или же используется плацебо (пустышка), чаще всего отсутствует. Если бесплодная пара обращается к врачу, кто хочет оказаться без помощи или получить пустышку? Причин бесплодия много, а количество методов репродуктивных технологий ограничено.

В бесплодие всегда втянуто два человека — мужчина и женщина, хотя один из них может быть совершенно здоров. Отношение каждого партнера в бесплодном браке к репродуктивной помощи может быть разным. Фактически это всегда одна бесплодная пара, но довольно сложная комбинация множественных факторов, которые могут быть причастны к эффективности лечения.

Ожидаемый результат всех репродуктивных технологий известен — рождение ребенка, но неизвестна индивидуальная реакция бесплодной пары, женщины или мужчины, на принятые меры (лечение, процедуру). Можно использовать один и тот же метод лечения у разных людей и получить разные результаты.

Эффективность будет зависеть от стоимости репродуктивных технологий и возможности пары воспользоваться теми, которые ей подойдут. (Однажды ко мне обратилась пара, которой была показана внутриматочная инсеминация, но стоимость двух таких процедур в центре, куда они обратились за помощью, была равнозначна стоимости ЭКО. Пара была в растерянности, так как ЭКО не входило в их планы.)

Ограничения в оказании помощи могут зависеть от города, региона, страны, религиозных и культурных традиций бесплодной пары и общества в целом. Да и качество помощи может быть разным. Профессиональная подготовка врачей во многих странах оставляет желать лучшего. Незнание иностранных языков ограничивает подготовку врачей, не позволяет им использовать новые методы лечения бесплодия. Существует и этическая сторона лечения бесплодия, которая затрудняет принятие определенных решений и использование разных методов репродуктивной помощи.

Не всегда родители или один из них могут иметь биологически своего ребенка, поэтому результат репродуктивных технологий может разочаровать одного из партнеров, не оправдать его ожиданий.

Бесплодие — это всегда кризисная ситуация для женщины и мужчины, эмоциональный стресс, который не все могут пережить спокойно. Я знаю немало случаев, когда возникает долгожданная беременность через несколько лет бесплодия, но у женщины начинается реальная паника, что она не выносит беременность, и это усугубляет ситуацию ненужными и даже вредными вмешательствами, многочисленными проверками, все ли благополучно. Некоторые женщины, столкнувшись с сильной тошнотой и рвотой, другими неприятными симптомами беременности, нестабильным психоэмоциональным состоянием, реагируют на беременность и даже на будущего ребенка крайне негативно. Наличие пороков развития, многоплодная беременность, ряд других осложнений репродуктивных технологий значительно понижают их эффективность.

В ходе лечения бесплодия люди могут менять свои желания, как и методы лечения, которыми они могут воспользоваться. Например, пройдя через гиперстимуляцию яичников и столкнувшись с побочными эффектами этой процедуры, некоторые женщины не хотят продолжать планирование беременности таким методом. Кроме того, бесплодие может оказаться причиной распада брака, поэтому начатое лечение может быть не завершено.

Информация об эффективности разных методов лечения и процедур может быть искажена из-за коммерческих целей. Например, на веб-страницах некоторых клиник указаны цифры успешного ЭКО, которые значительно выше среднестатистических, представленных в современных профессиональных публикациях на эту тему. Иногда паре не говорят, что зачастую эффективность репродуктивной процедуры определяется тремя попытками, а не одной. Поскольку репродуктивные технологии чрезвычайно дороги, ложная информация об эффективности ЭКО может вызвать разочарование, злость, негодование.

В этой книге вы получите больше информации об эффективности лечения разных видов бесплодия.

В репродуктивной медицине нет 100 %-ной гарантии, и это необходимо понимать. Мне жаль тех женщин, которые живут ложными представлениями о возможностях современных репродуктивных технологий. Нередко я слышу: «Если бы я знала раньше…» Но какими бы ни были причины бесплодия, возможность стать родителями все же есть у большинства пар.

Образ жизни и эффективность репродуктивных технологий

Когда речь идет о проблемах зачатия ребенка, пары нередко пробуют всевозможные методы лечения или «корректировки проблемы», в зависимости от их веры в эти методы и размеров их кошельков, которые нередко опустошаются до такой степени, что на ЭКО не остается денег. Бесплодие сопровождается таким негативным психологическим эффектом, особенно у женщин, что даже самые неверующие во всякого рода народные методы лечения бесплодия ломаются и пробуют периодически какие-то сомнительные препараты и методы лечения.

Помимо народных методов и разнообразного шарлатанства, существует и объемная сфера лечения бесплодия диетами, витаминами, минералами и другими биодобавками. Это целая индустрия «улучшения здоровья» (или создания болезни), когда даже самым здоровым для сохранения здоровья рекомендовано принимать хоть что-то. Что-то модное и популярное в конкретный период времени.

Но если говорить в целом, далеко не все люди ведут здоровыйобраз жизни. И здесь кроется еще один казус — тысячи представлений о том, что такое здоровый образ жизни. Если оставить в стороне все возможные определения этого понятия, для репродуктивной медицины важно, какие факторы жизни человека могут влиять на исход репродуктивных технологий, то есть делать их эффективными. В реальности все факторы учесть невозможно, а тем более в комбинации их друг с другом. И это создает «белые пятна» в вопросах оценки влияния образа жизни на способность человека зачать потомство, а также на те методы лечения бесплодия, которые используются у конкретной пары. Здесь важен еще один момент: речь идет о двух людях, у которых могут быть разные привычки, схожие или полностью отличные друг от друга.

Для успеха репродуктивных технологий важен здоровый образ жизни: отсутствие вредных привычек, занятия спортом, сбалансированное питание. На репродуктивную функцию человека влияет множество факторов, некоторые из них еще плохо изучены, а потому их роль в вероятности зачатия и вынашивании беременности трудно определить.

Клинические и другие исследования не в состоянии изучить все факторы, которые могут влиять на эффективность технологий. Но давайте рассмотрим данные, которые нам известны и которые мы можем использовать в оказании репродуктивной помощи.

Итак, как я уже упоминала в одной из глав, вес играет важную роль в репродукции человека. А вес человека зависит во многом от его питания. Слово «диета», с одной стороны, устарело, так как отражало раньше совокупность продуктов питания, которые рекомендовались при ряде состояний и заболеваний. В прошлом диеты также называли «столами», которые имели свою нумерацию. Современная медицина отрицает пользу большинства диет, которыми раньше пользовались врачи в своих рекомендациях, тем более что знания о питательных веществах, их усвоении, пользе и вреде кардинально изменились. Тем не менее существуют диеты для людей с некоторыми заболеваниями (диабет, фенилкетонурия, глютеиновая непереносимость, лактозная непереносимость и др.).

В отношении репродукции и репродуктивных технологий о значении образа жизни известно мало. Тем не менее некоторые данные будут представлены в краткой форме:

фертильность мужчины и женщины понижается при лишнем весе и ожирении;

успех лечения бесплодия меньше у женщин с лишним весом;

влияние разных видов диет на фертильность не изучена, поэтому диет, которые бы улучшали исход репродуктивного лечения, не существует;

влияние занятий физкультурой у женщин с лишним весом или ожирением на исход репродуктивных технологий не изучено;

оптимальный индекс массы тела для успешного зачатия должен быть в пределах 20–25 кг/м^2;

фолиевая кислота не повышает вероятность зачатия и исход лечения бесплодия, но понижает уровень дефектов нервной трубки плода. Минимальная доза — 400 мкг. Женщины, планирующие беременность любым путем, должны принимать фолиевую кислоту;

синтетический витамин А, особенно в излишке, может повредить эмбрион и помешать прогрессу беременности;

излишек витамина Д может оказать негативное влияние на эмбрион и плод, поэтому прием витамина Д при планировании беременности рекомендован только по строгим показаниям;

препараты йода должны назначаться только при подтверждении йодной недостаточности;

препарат «Омега-3» не влияет на зачатие и на лечение бесплодия;

мультивитаминные и мультиминеральные комплексы не увеличивают вероятность зачатия и не улучшают исход репродуктивных технологий;

прием кофе и чая (кофеина) в небольшом и/или среднем количестве (2–3 чашки в день) на фертильность и репродуктивные технологии не влияет;

до сих пор не известно, какой уровень алкоголя может иметь влияние на фертильность человека;

при планировании беременности и прохождении лечения бесплодия прием алкоголя не рекомендуется;

курение, активное и пассивное, производит негативный эффект на фертильность и репродуктивные технологии. Женщинам рекомендуется прекратить курение на период прохождения подготовки к ЭКО;

применение наркотиков оказывает негативное влияние на зачатие ребенка и лечение бесплодия;

экстракт плаценты не увеличивает вероятность зачатия и не помогает в лечении бесплодия;

анаболики, которые часто применяются в спорте, понижают фертильность, особенно у мужчин, поэтому их прием должен быть прекращен для зачатия детей и в ходе лечения бесплодия.

Огромное количество лекарств может влиять на фертильность, особенно у мужчин, ухудшая качество спермы. К таким лекарствам относятся антибиотики, некоторые противовоспалительные препараты, кортикостероиды, тестостерон, препараты для понижения кровяного давления и многие другие.

Прием лекарственных растений в любой форме необходимо прекратить перед планированием беременности и в ходе лечения бесплодия. Большинство лекарственных трав, применяемых в гинекологии, обладают абортивным действием, могут увеличивать сокращения матки и маточные кровотечения и оказывать негативное действие на эмбрион. Некоторые травы, как, например, боровая матка, не являются лекарственными и не должны применяться не только при лечении бесплодия, но и в целом в медицине.

Существует понятие окислительного стресса (оксидативного стресса) — состояния, которое может возникать при разных обстоятельствах, то есть иметь разные механизмы развития, и характеризуется образованием ряда биологически активных веществ, которые могут повреждать клетки, в том числе сперматозоиды и яйцеклетки. Значение окислительного стресса в развитии ряда заболеваний широко изучается в современной медицине.

Таким образом, на репродукцию человека могут оказывать негативное влияние очень многие вещества и факторы, но в этой области все еще доминирует множество слухов и мифов.

Глава 5

Женское бесплодие

Еще в недалеком прошлом в проблемах бесплодия обвиняли чаще всего женщин, поэтому репродуктивная медицина на сегодняшний день — это чаще всего прерогатива акушеров-гинекологов, часть из которых получила специализацию в этой отрасли медицины. Такая тенденция развития репродуктивной медицины объясняется несколькими факторами.

— Женщины чаще посещают гинекологов, особенно при возникновении проблем с зачатием ребенка.

— Женщины более эмоциональны, глубже переживают и/или утрируют ситуацию, поэтому ими проще манипулировать при назначении обследования и лечения.

— Изучение половых гормонов и создание гормональных контрацептивов позволило лучше изучить женскую репродукцию, чем мужскую.

— В зачатии и вынашивании потомства женский организм играет намного бóльшую роль, чем мужской: мужчина является всего лишь донором половых клеток, а женщина — еще и резервуаром для вынашивания ребенка.

Эти факторы имеют и негативное значение из-за того, что, идя на поводу отчаяния и страхов, женщины контролируют объем и продолжительность обследования и лечения хуже, чем мужчины, поэтому становятся жертвами коммерческого подхода со стороны клиник, занимающихся вопросами бесплодия.

Тем не менее прогресс репродуктивной медицины позволил стать родителями чрезвычайно многим парам, которые в недалеком прошлом так и остались бы бездетными.

Условно женское бесплодие делят на следующие категории, в зависимости от факторов, которые могут быть причастны к отсутствию детей у пары:

— возрастное;

— психогенное;

— маточное;

— трубное;

— шеечное;

— яичниковое/гормональное;

— другое.

Обычно у одной женщины присутствует только один вид бесплодия, хотя с возрастом и продолжительностью нерешенной проблемы добавляются возрастное и психогенное бесплодие. Эти два вида бесплодия в прошлом столетии не были актуальными, и в большинстве учебников по репродуктивной медицине они даже не упоминаются. Но так как меняется возраст женщин, планирующих первую и последующие беременности, большинство клиник по бесплодию в развитых странах имеют дело как раз с возрастным бесплодием. А так как женщины стали беременеть и рожать реже, появилось больше переживаний и страхов, что тоже усугубляет проблему.

Вопросы женского бесплодия превалируют в репродуктивной медицине. Обычно у одной женщины существует только один вид бесплодия, но продолжительность лечения может усугублять проблему, и тогда прибавляется еще и возрастное, и психогенное бесплодие.

Когда речь идет о бесплодии среди женщин, важно учитывать очень важный факт — наличие супруга, законного или гражданского. От 13 до 40 % женщин репродуктивного возраста являются одинокими, поэтому зачастую показатели количества бесплодных женщин завышены и не соответствуют действительности. В среднем бесплодны 8-12 % женщин, временно или постоянно, средний показатель по всему миру — 9 %, хотя точных данных о количестве женщин и мужчин, страдающих бесплодием, не существует. В США — около 6 % бесплодных женщин.

Рассмотрим самые распространенные виды бесплодия.

Возрастное бесплодие

Еще в 2000 году только в 25 % стран мира имелись клиники по бесплодию, что исчислялось в целом несколькими десятками учреждений, занимающихся репродуктивной медициной. Буквально десять лет спустя уже в более чем 60 % стран мира пары могли получить помощь в таких клиниках, причем количество клиник уже исчислялось тысячами — более 4500 лечебных учреждений, которые проводят ЭКО. Лидировали в количестве клиник по бесплодию Япония, Индия и США — в этих странах имеется более 400–600 таких учреждений. Сегодня во многих странах мира есть врачи, занимающиеся репродуктивной медициной. Конечно, возможности в оказании помощи в разных регионах мира разные, тем не менее увеличивается уровень медицинского туризма, когда семейные пары ездят в клиники по бесплодию в другие страны.

Люди часто спекулируют влиянием внешней среды на здоровье человека, в том числе на его репродукцию, что, как правило, является мифом, созданным производителями разных биодобавок, средств омоложения и прочих товаров, предназначенных якобы для продолжения жизни. В реальности с улучшением питания и условий жизни продолжительность жизни значительно увеличилась. В развитых странах средняя продолжительность жизни женщин составляет уже более 75 лет. В экологически «чистых» странах, где люди живут в «натуральных условиях», то есть во многих странах Африки и Азии, продолжительность жизни женщин составляет 50–55 лет. Тем не менее именно в этих странах самые высокие уровни рождаемости, но только потому, что детей зачинают и рожают буквально с подросткового возраста — до 25 лет в среднем женщины уже имеют по 5–7 детей.

Пестрота уровней рождаемости в разных странах мира является реальным доказательством того, что самые высокие уровни зачатий и вынашивания беременности — в тех странах или регионах, где женщины создают семьи в молодом возрасте невзирая на условия жизни, питание, санитарию. Уровень системы здравоохранения влияет на заболеваемость матерей и новорожденных, а также на их выживаемость.

Женщины европеоидной расы беременеют и рожают теперь намного позже и реже по сравнению с женщинами других рас. Средний возраст женщины, впервые планирующей беременность, в большинстве развитых стран составляет 29–32 года, и количество детей в современной семье — 2–3 ребенка. Поэтому спекуляция «плохой экологией», «плохим питанием» и прочими псевдотеориями снижения рождаемости среди представительниц ряда европейских стран и Северной Америки является отличной почвой для навязывания вмешательства со стремлением якобы помочь справиться со всем этим «плохим». Отсюда и очередные мифы: здоровье современных женщин хуже, здоровых беременностей не бывает, здоровыми дети не рождаются. Если задуматься, то нередко женщине не позволяют быть здоровой, нормальную беременность переводят в разряд патологических, а потом агрессивно ищут у ребенка разные заболевания. Такая агрессия наблюдается в тех регионах, где контроль за действиями врачей и другого медперсонала отсутствует.

В США с 1980 года количество женщин, рожающих после 35 лет, выросло на 60 %. Интересно, что и мужчины начали становиться отцами позже. Количество отцов в возрасте после 30 лет выросло на 21 %, а после 40 лет — на 30 %, в то же время в возрасте до 30 лет отцов стало на 15 % меньше.

В целом в течение одного года планирование успешного естественного зачатия и рождения детей в зависимости от возраста будет следующим:

Физиологически закономерно, что на зачатие с возрастом уходит больше времени. Средний возраст женщин, когда начинают стареть яичники и увеличивается количество спонтанных выкидышей и хромосомно-генетических аномалий, составляет 31 год, что подтверждено рядом клинических исследований. Поэтому после 30 лет увеличивается время, которое требуется на зачатие ребенка, и уменьшается количество здоровых зачатий, которые завершатся рождением живого и здорового ребенка.

Существует миф, что на фертильность современных людей влияет «плохая» экология. Скорее всего дело в том, что репродуктивные технологии стали развиваться совсем недавно, когда женщины в развитых странах стали позже планировать рождение детей. Да и мужчины становятся отцами в более позднем возрасте.

Критическим репродуктивным возрастом, когда количество зачатий и спонтанных выкидышей кардинально меняется в худшую сторону, то есть с большей скоростью, — это 37–39 лет.

До первого успешного ЭКО в 1978 году врачи и ученые провели огромное количество попыток лечения бесплодия с помощью искусственного оплодотворения, о чем мы поговорим в другой главе. Но уже тогда врачи пытались понять, какие факторы могут негативно влиять на зачатие и вынашивание беременности. В 80-е годы прошлого века появились первые публикации о бесплодии, учитывающие возраст женщин. Данные того времени о возрастном бесплодии совпадают с современными данными — естественное зачатие зависит от возраста и вероятность его одинакова в любой точке мира, так как все женщины сделаны «из одного и того же теста».

В целом бесплодие наблюдается:

— в 20–24 года — у 6 % женщин;

— в 25–29 лет — у 9 % женщин;

— в 30–34 года — у 15 % женщин;

— в 35–39 лет — у 30 % женщин;

— в 40–44 года — у 64 % женщин.

Эти данные были опубликованы в 1982 году, и они совпадают с другими публикациями в течение последних 50 лет. Единственное отличие состоит в том, что современные репродуктивные технологии позволяют иметь детей женщинам даже в менопаузе, поэтому искусственное зачатие уменьшает количество бесплодных женщин после 35 лет.

Кардинальным образом резкое понижение фертильности наблюдается у женщин в 38–39 лет, что связано с наличием последней «волны» ускоренной гибели яйцеклеток — запасы половых клеток уменьшаются намного быстрее, чем до 35 лет.

Если рассматривать современных женщин в течение всей их жизни, то они стали менструировать приблизительно на 2–3 года раньше по сравнению с женщинами ХХ века. А вот возраст наступления менопаузы сместился значительно. В начале прошлого века менопауза наступала в среднем в 36–38 лет, что совпадало с возрастом, когда наблюдается усиленная гибель яйцеклеток. Однако по многочисленным причинам большинство женщин не доживало до такого возраста — продолжительность их жизни была в среднем 35–37 лет.

С улучшением питания, условий жизни, медицины женщины стали жить дольше. При этом начал наблюдаться парадокс женской природы, объяснения которому нет до сих пор, — женщины начали менструировать дольше (сейчас средний возраст наступления климакса — 52–54 года), но запас яйцеклеток при этом не увеличился — он уменьшается в том же возрасте, что и у женщин прошлого века. Способность женщин иметь детей естественным путем в старшем возрасте не гарантирована природой — она остается одинаковой, поскольку уменьшается не только количество зачатий, но и ухудшается генетический материал яйцеклеток, а из-за этого возрастают потери беременностей, особенно на ранних сроках, и пороки развития плода.

Еще один феномен, который наблюдается с возрастом, — это увеличение количества внематочных беременностей и многоплодных беременностей, что объясняют повышением количества дефектов при созревании яйцеклеток и делении оплодотворенного плодного яйца.

Диагностика возрастного бесплодия не так уж сложна, поскольку учитывается в первую очередь возраст женщины. Фактически возрастное бесплодие будет характеризоваться уменьшением яичникового резерва, что можно рассматривать как яичниковый фактор бесплодия. Ряд анализов, о которых мы поговорим в главе о яичниковом бесплодии, могут подтвердить угасание репродуктивной функции.

Возраст мужчины тоже играет свою роль, но обычно значимые изменения в сперме наблюдаются на 10–15 лет позже, чем в яйцеклетках женщины. Очевидно, это связано с тем, что мужчины в состоянии вырабатывать сперматозоиды до глубокой старости.

Конечно же, при оценке репродуктивного здоровья женщины исключаются другие возможные факторы бесплодия.

К счастью, репродуктивная медицина развивается в направлении улучшения технологий. Чем могут воспользоваться современные пары, когда возраст «поджимает»?

Появились протоколы стимуляции яичников с низким резервом половых клеток. Благодаря этим протоколам удается получить больше яйцеклеток для оплодотворения.

Имеются технологии улучшения качества спермы в лабораторных условиях. Интересно, что сегодня ЭКО можно провести даже при наличии единичных здоровых сперматозоидов в эякуляте.

Введение сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ) позволяет преодолеть дополнительный барьер — утолщающуюся с возрастом оболочку яйцеклетки — и повысить успех ЭКО.

Предымплантационная генетическая диагностика помогает выбрать здоровые эмбрионы по хромосомному и генетическому составу. Всем женщинам после 35 лет, желающим воспользоваться репродуктивными технологиями, рекомендовано предымплантационное генетическое тестирование, которое помогает улучшить результаты ЭКО при переносе эмбриона со здоровым кариотипом.

Семейные пары могут воспользоваться донорскими яйцеклетками, сперматозоидами, эмбрионами, полученными обычно от молодых женщин и мужчин.

Изменилось ведение беременности при разных заболеваниях матери, так как появились более эффективные и безопасные лекарственные препараты.

Сегодня в репродуктивной медицине проводится больше клинических исследований, чем в акушерстве или гинекологии, вместе взятых. Проводятся эксперименты, позволяющие иметь детей даже женщинам в климактерическом состоянии. Однако важно понимать, что далеко не все репродуктивные центры занимаются возрастным бесплодием.

Лечение зависит от состояния яичникового резерва и наличия или отсутствия других факторов, мешающих зачатию. Поскольку яичники становятся более инертными к стимуляции, нередко требуются большие дозы препаратов для получения яйцеклеток. ЭКО в старшем возрасте сопровождается большим количеством негативных моментов: гиперстимуляцию яичников проводить сложнее, количество здоровых яйцеклеток и полученных из них эмбрионов ограничено, оболочки яйцеклеток толще, что может потребовать ассистированную технологию в виде ИКСИ или хэтчинга (об этом читайте в главах об ЭКО). Количество имплантаций плодного яйца и возникновений беременности при ЭКО у женщин с возрастом уменьшается.

Профилактику возрастного бесплодия необходимо проводить следующим образом.

1. Необходимо давать девочкам и мальчикам сведения о репродуктивной системе человека, рассказывать о возрастных изменениях и физиологических рамках, когда зачатие потомства возможно, а когда оно затруднено из-за этих возрастных изменений. Это азы человеческой жизни, и они не менее важны, чем азы выживания.

2. Зачатие детей с наименьшими осложнениями, в том числе беременности, должно быть рекомендовано в возрасте 20–30 лет.

3. Те женщины, которые откладывают планирование семьи на более зрелый возраст по разным причинам или не могут иметь детей из-за отсутствия мужа (мужчины), могут заморозить свои яйцеклетки, взятые у них до 35 лет, для возможного использования их в будущем с помощью ЭКО при отсутствии беременности естественным путем.

Возрастного бесплодия бояться не нужно, так как это не приговор, но и игнорировать факт старения всего организма, даже если внешние признаки не соответствуют биологическому возрасту, все же не стоит.

О сохранении яйцеклеток

В связи с увеличением количества женщин, планирующих беременность и желающих иметь собственных детей (быть генетическими родителями) в возрасте, когда запасы яйцеклеток значительно истощаются (после 37–38 лет), тема сохранения половых клеток становится все более актуальной и популярной в современном обществе.

Планирование семьи и рождения детей в более позднем возрасте делает актуальной проблему сохранения яйцеклеток, которые позволят женщине стать биологической матерью после критического возраста, когда сокращается яичниковый резерв, который врачам не удается восстановить при помощи лекарств.

Однако всем следует запомнить, что медицина бессильна сохранить яичниковый резерв яйцеклеток медикаментозными методами. Сохранение зрелых яйцеклеток (полученных после стимуляции овуляции) путем их замораживания проводится в качестве экспериментов во многих развитых странах. Если массово замораживать сперму начали в 1953 году, хотя аналогичные попытки известны с 1800-х годов, то эмбрионы — в 1983-м, а яйцеклетки — в 1986 году. В 2012 году в США и в 2014 году в Канаде такой способ сохранения яйцеклеток перешел из экспериментального в привычный метод сохранения полового материла с целью его использования в случае угасания функции яичников пациентки и по другим медицинским показаниям.

Тема замораживания яйцеклеток сопряжена с социальным давлением и наличием множества мифов о возможности рождения собственного (генетического) потомства в любом возрасте. Нередко в прессе появляются публикации об успешном зачатии детей известными личностями в очень зрелом возрасте, однако правда о методах получения этого потомства всегда умалчивается или искажается.

Неудачные попытки замораживания яйцеклеток в прошлом были связаны с технической невозможностью это сделать быстро, вследствие чего образовывались кристаллы, которые разрушали половые клетки и не позволяли их использовать для зачатия ребенка. Современная репродуктивная медицина использует сверхбыстрое замораживание — витрификацию, что позволяет сохранить большую часть полового материала без повреждений во время процесса заморозки, хранения и размораживания.

Так как замораживание и хранение яйцеклеток — очень дорогостоящий процесс, в большинстве стран оно проводится на коммерческой основе, что приводит к злоупотреблению этим методом сохранения генетического полового материала. До сих пор во многих странах нет четких юридических основ (законов), регулирующих процесс замораживания, хранения и использования яйцеклеток. Выгода от этого процесса приводит к доминированию ложной рекламы, направленной на увеличение количества клиентов, готовых воспользоваться дорогостоящими услугами репродуктивной индустрии. Поэтому очень важно, чтобы женщины знали, что собой представляет это новшество, кому оно показано, с какими подводными камнями могут столкнуться клиентки в будущем.

Кому показано замораживание и сохранение яйцеклеток?

В первую очередь такой вид репродуктивной технологии показан женщинам, у которых обнаружен рак яичников, но лечение (любое) еще не проводилось. Таким методом сохранения полового материала могут воспользоваться женщины, которые по каким-то причинам не в состоянии иметь детей в молодом возрасте (наличие заболеваний, требующих длительного лечения, высокий риск ранней менопаузы, отсутствие партнеров и др.). Чрезвычайно редко этой технологией могут воспользоваться здоровые молодые женщины по собственному желанию («на всякий случай»).

Замораживание и сохранение яйцеклеток должно проводиться по медицинским показаниям, но в силу коммерческой выгоды от этой процедуры такое правило не всегда соблюдается.

Как раз из-за коммерческой стороны этого процесса строгие критерии отбора женщин, которым показана такая технология, отсутствуют.

Что должны знать женщины до того, как решатся на замораживание яйцеклеток?

Использование замороженных яйцеклеток (ооцитов) в будущем подразумевает проведение ЭКО. Данные о количестве успешных ЭКО значительно завышены в рекламных описаниях пользы замораживания полового материала. Необходимо знать следующее:

— выживаемость ооцитов после размораживания составляет 90–97 %;

— фертилизация (способность к оплодотворению) — 71–79 %;

— имплантации плодного яйца — 17–41 % (строго пропорциональны возрасту женщины);

— количество клинических беременностей для одного ооцита — 4,5-12 % у женщин до 30 лет и 2-12 % у женщин до 38 лет.

Так как качество полового материала значительно ухудшается с возрастом, забор яйцеклеток чаще всего проводится у женщин моложе 38–41 года.

Что собой представляет процесс замораживания яйцеклеток и их хранения?

Яйцеклетки необходимо получить. Для этого проводят:

а) гиперстимуляцию яичников (индукцию овуляции) специальными препаратами, чтобы получить до 20 созревших яйцеклеток одновременно (в некоторых клиниках репродуктологи стараются получить до 45 созревших яйцеклеток за один цикл гиперстимуляции), но, если не удается получить достаточное количество яйцеклеток в первом цикле, женщине могут предложить повторную стимуляцию яичников (до 4 раз);

Яйцеклетки необходимо получить, быстро заморозить, сохранить и потом грамотно разморозить и оплодотворить, чтобы впоследствии в результате ЭКО родился здоровый ребенок.

б) забор яйцеклеток путем прокола (пункции) одной из стенок влагалища (заднего свода) и введения специальной иглы под контролем аппарата УЗИ, а далее — прокол фолликулов яичника и забор их содержимого.

Яйцеклетки замораживаются.

— Яйцеклетки хранятся в специальных холодильных установках при минус 196 градусах Цельсия.

— Перед ЭКО яйцеклетки размораживают и оплодотворяют сперматозоидами для получения эмбрионов. Эмбрионы могут быть заморожены снова.

Как долго можно хранить замороженные яйцеклетки?

До сих пор не существует рекомендаций относительно продолжительности хранения замороженных яйцеклеток, но обычно пользуются сроками хранения замороженных эмбрионов до 5 лет. Чрезвычайно редко женщине могут предложить хранение яйцеклеток до 7-10 лет. Медицине не известны случаи хранения и затем успешного использования яйцеклеток после 14 лет заморозки.

Обычно яйцеклетки в замороженном состоянии хранятся до 5 лет, но не дольше 14 лет.

Каковы медицинские риски замораживания яйцеклеток и последующего ЭКО?

Существуют медицинские риски и побочные эффекты, связанные с применением лекарственных препаратов для гиперстимуляции яичников, забором яйцеклеток, методами обезболивания самой процедуры.

Самым распространенным осложнением признан синдром гиперстимулированных яичников, который у 2 % женщин может проявляться тяжело и требовать стационарного лечения. В редких случаях этот синдром может привести даже к смерти женщины.

К тому же любая стимуляция яичников повышает риск возникновения ранней менопаузы (преждевременной яичниковой недостаточности).

Сама по себе гиперстимуляция яичников и забор материала может вызывать ряд осложнений, вплоть до летального исхода. Да и проведение ЭКО может быть далеко не безобидной процедурой.

Вторая группа осложнений связана с проведением ЭКО: начиная с приема медикаментов до патологий, связанных с техническими погрешностями осуществления процедуры.

Во сколько обойдется замораживание яйцеклеток?

Если учесть, что яйцеклетки оптимального качества можно получить, как правило, у женщин до 30 лет, имеем первое противоречие — далеко не всем женщинам такого возраста по карману замораживание ооцитов и их хранение. Процесс обследования (перед процедурой), гиперстимуляции яичников и забора яйцеклеток во многих странах обойдется в сумму от 3000 до 12 000 долларов для одного цикла. Медикаменты, используемые для стимуляции яичников и с другими целями, повышают стоимость процедуры еще больше. Хранение яйцеклеток в банках полового материала стоит от 300 до 800 долларов в год. Причем эти расходы не покрываются страховками и государственными программами.

Все манипуляции, связанные с получением, замораживанием и хранением яйцеклеток, а также последующее проведение процедуры ЭКО стоят достаточно дорого.

Необходимо также учитывать стоимость будущего ЭКО, ради которого и проводится забор и хранение яйцеклеток. В итоге весь процесс получения потомства в течение 5 лет с помощью замороженных яйцеклеток и ЭКО может стоить до 30 000 долларов и даже больше.

Что делать женщинам старше 38–40 лет?

Вопрос сохранения яйцеклеток особенно актуален для женщин старше 35 лет, то есть тех, кто перешагнул возраст последней «волны» ускоренной гибели яйцеклеток — 37–38 лет. В это время начинаются гормональные перестройки в организме, так как женщина входит в предклимактерический период, который длится 10–15 лет и характеризуется более частым появлением разных образований в матке и яичниках (фибромиомы, кисты, кистомы) по сравнению с молодой репродуктивной женской группой.

Женщинам старше 38 лет часто предлагают воспользоваться при осуществлении ЭКО донорскими яйцеклетками, поскольку возможности получения и сохранения биологического материала в этом возрасте значительно ограничены.

Реакция организма зрелой женщины на стимуляцию яичников часто бывает слабой или умеренной, поэтому получение достаточного количества яйцеклеток, к тому же качественных, для хранения становится очень сложной задачей как для репродуктологов, так и для самих женщин. Многие репродуктивные центры при проведении ЭКО предлагают клиенткам старше 38–39 лет донорские яйцеклетки, взятые у женщин молодого возраста. Тем не менее некоторые центры могут согласиться на процедуру получения и хранения яйцеклеток и у клиенток в возрасте 38–43 лет, но без гарантии положительного результата после размораживания таких яйцеклеток и проведения ЭКО.

Медицине известен только один случай, когда забор яйцеклеток был проведен у 47-летней женщины в 2007 году, эмбрион из них получен и заморожен в 2008 году, а на следующий год успешно проведено ЭКО. То есть женщине к моменту беременности уже исполнилось 49 лет. До этого рекордный возраст получения и замораживания яйцеклеток составлял 45 лет.

Есть уже немало исследований о замораживании тканей яичников и яйцеклеток, в основном по медицинских показаниям (лечение рака). Эти исследования проходят с 1950-х годов. Пока что восстановить функцию пересаженной яичниковой ткани удалось только у 4 женщин во всем мире, однако это не сопровождалось появлением беременности. В основном цель таких пересадок — это восстановление гормонального фона. Пересадка целого яичника не была успешной.

Психогенное бесплодие

Психоэмоциональная сторона восприятия человеком своих проблем со здоровьем официальной медициной отбрасывалась в течение нескольких столетий, фактически с появления материализма и его сторонников. О психосоматике, когда ложные симптомы болезни могут появляться под влиянием психологического состояния, начали в последнее время говорить довольно часто, тем более что именно женщинам свойственно страдать психосоматическими заболеваниями больше, чем мужчинам.

О психологическом факторе возникновения бесплодия в течение нескольких столетий не упоминали вовсе. Однако в последнее время стали говорить о возможности психогенного бесплодия.

О психогенном бесплодии начали говорить не так давно, хотя известны работы некоторых врачей прошлого, где описывалось влияние негативных эмоций на зачатие детей.

Ложная беременность

Достаточно вспомнить типичный сценарий планирования беременности: до планирования беременности менструальные циклы были регулярными, а как только начали планировать, начались сбои. Это не негативное влияние регулярной половой жизни, а типичная психосоматическая реакция.

Ложные беременности (псевдоциест) — это не редкость в женской жизни. Около 20 % женщин имеют такую психосоматическую реакцию, и обычно визит к врачу развеивает их заблуждения о наличии беременности.

Появление ложной беременности обусловлено скорее всего острым желанием женщины родить ребенка, когда попытки забеременеть естественным путем вызывают у нее определенные трудности. Иногда причиной тому могут послужить физиологические или психические расстройства.

Впервые ложная беременность была описана Гиппократом. Но самый известный исторический факт ложной беременности зарегистрирован в 1555 году у первой английской королевы Марии I. Рождение сына играло важную роль как в передаче трона и наследства, так и в политике государства, поэтому желание королевы забеременеть привело к развитию фантомной беременности.

Ложная беременность встречается не только у женщин, не имеющих детей. В медицинской литературе описаны случаи, когда псевдоциест наблюдался у женщин с 2–3 детьми в прошлом. Раньше такие случаи встречались у женщин более зрелой возрастной категории, таких, как английская королева, — 37–42 лет. В этом возрасте функция яичников угасает быстрее, поэтому нерегулярные циклы не являются редкостью. Но для многих женщин желание забеременеть становится прерогативой их мышления и поведения. Это может быть и вопросом сохранения брака, в том числе нового.

Однако статистический анализ случаев псевдоциеста показал, что современная женщина с ложной беременностью — это замужняя женщина 20–30 лет, имеющая одного или нескольких детей. Очевидно, профиль поменялся, потому что такие беременности диагностируют намного раньше, а значит, чаще.

Фантомная беременность встречается чаще у женщин, имевших операции на маточных трубах и матке, в частности после стерилизации. Такую реакцию называют сожалением о проведенной операции, из-за которой оказалась завершена репродуктивная функция женщины (реакция на «похороны» фертильности).

Как показывает статистика, ложная беременность встречается чаще у женщин, страдающих депрессией, другими расстройствами психики, имеющими суицидальные мысли или попытки суицида в прошлом.

Еще одна категория женщин, у которых бывает ложная беременность, — это женщины с потерями беременностей и детей в прошлом. С одной стороны, такие женщины очень боятся повторения негативного сценария, поэтому боятся беременеть. С другой стороны, многие хотят родить желанного ребенка как можно быстрее.

Семейный статус тоже играет роль: псевдобеременность встречается у замужних женщин чаще, но в 30 % таких случаев женщины одиноки и не имеют постоянного партнера.

В большинстве случаев женщины, перенесшие ложную беременность, в лечении не нуждаются. Достаточно объяснения врача, и менструальные циклы восстанавливаются самостоятельно в течение нескольких недель или 2–3 месяцев. Если случаи ложной беременности повторяются, требуется вмешательство психиатра или психотерапевта.

Стресс как причина бесплодия

Чем больше развивалась официальная медицина, чем больше опиралась она на материализм с рациональностью причинно-следственных связей, тем дальше отдалялись понятия души, психоэмоционального состояния, чувств, и тело рассматривалось как некий механизм, состоящий из тканей, которые можно починить, подправить, где-то что-то отрезать. История медицины содержит огромное количество варварских методов лечения.

В течение многих тысячелетий статус женщин в некоторых обществах был ниже статуса домашних и сельскохозяйственных животных. Но в прошлом у большинства женщин не было выбора общественной роли — они становились женами, и в их задачу входило беременеть и рожать детей практически до самой смерти, так как продолжительность жизни женщин была очень низкой. Женщину, у которой были менструации, считали больной, потому что она должна быть или беременной, или кормящей матерью (в это время у женщин нет менструаций). Женщины, которые не могли зачать детей, даже по причине мужского фактора, проходили через унижение и наказание не только своими мужьями, но и другими людьми.

Но все же в древних трактатах по медицине были редкие упоминания о том, что стресс может сопровождаться трудностями зачать ребенка. В те времена не было понятия «стресс», но состояние, которое сопровождалось нарушением фертильности, описывалось как ощущение страха, переживания, повышенная плаксивость, раздражительность, подавленность.

Депрессия или любое иное стрессовое состояние могут быть причиной возникновения бесплодия. Хотя по-прежнему не существует объективных критериев оценки воздействия психологического фактора на возникновение бесплодия. Эти проблемы в равной степени свойственны и мужчинам, и женщинам, хотя женщины страдают от них чаще.

Сегодня мы знаем, что у женщин, страдающих бесплодием, чаще бывают депрессии, они больше подвержены раздражительности и злости. С одной стороны, само бесплодие сопровождается негативными эмоциями и чувствами. С другой стороны, негативизм можно обнаружить у многих женщин в процессе планирования детей.

Программирование мыслей и поведения на негативный исход наблюдается нередко. «Я так и знала, что не забеременею», «Я чувствовала, что через год у меня не будет ребенка», «Врач сказал, что сейчас все беременеют с трудом, поэтому я знала, что у меня тоже могут быть проблемы» — эти фразы и им подобные можно услышать от женщин очень часто, и фактически они становятся целым сценарием неудачных попыток зачать ребенка.

Через определенный промежуток времени эти женщины добровольно становятся жертвами бесплодия, даже если проблемы есть у партнеров-мужчин. Но женщина готова пройти (и проходит) через огромное количество анализов, процедур и нередко необоснованное лечение вымышленных заболеваний, лишь бы не признать и не принять тот факт, что проблема большей частью — в ее голове.

История знает немало фактов о количестве беременностей и рождаемости во время военных действий в разных странах мира. Несмотря на то, что могла наблюдаться нехватка мужчин, количество зачатий и вынашивания детей в семьях, живущих за пределами военных действий (например, в тылу), значительно понижалось, при этом методы контрацепции практически не использовались.

Хотя в современной медицине до сих пор идут споры о причастности стресса к бесплодию, но известен феномен спонтанного зачатия детей многими парами, когда они меняли обстановку (уезжали куда-то в отпуск), меняли место работы или начинали подготовку к использованию репродуктивных технологий.

Определить уровень психоэмоционального компонента в причинах бесплодия непросто, потому что нет официально признанного понятия «психологическое бесплодие», а поэтому нет диагностических критериев для установления такого вида бесплодия.

Не существует и критериев определения степени влияния стресса на человека. Известно, что при стрессе могут повышаться уровни ряда веществ в организме человека. Кратковременный стресс обычно не отражается на здоровье и фертильности человека, но длительный (хронический) может сопровождаться уменьшением вероятности зачатия детей. Здесь играет роль не только тот факт, что в состоянии стресса понижается либидо, а потому уменьшается частота половых актов (как говорится, «не до секса»). В состоянии стресса надпочечники выделяют в большем количестве кортизол, который может влиять на созревание яйцеклеток.

Существуют и другие механизмы, нарушающие овуляцию. Гипоталамическая ановуляция — это чаще всего стрессовая ановуляция. В гипоталамусе мозга размещены центры размножения, выживания, адаптации и другие, которые кооперируются между собой.

Еще одна сложность оценки психологического бесплодия состоит в том, что женщины (чаще это делают именно женщины) скрывают депрессию и другие расстройства психики от врачей репродуктивных клиник. До 40 % женщин, обращающихся в клиники, специализирующиеся на лечении бесплодия, страдают депрессией до проведения обследования и лечения. Согласно данным ряда других исследований, количество женщин и мужчин, страдающих от депрессии и бесплодия, гораздо больше. Более 9 % женщин с бесплодием имеют суицидальные мысли (о психологическом аспекте бесплодия мы говорили выше).

Сама по себе депрессия и ряд других расстройств психики могут сопровождаться нарушением овуляции и менструального цикла, в том числе и за счет побочного влияния некоторых медикаментов. Так как многие женщины скрывают от врача свое состояние, такая пара зачастую может попасть в категорию бесплодных по неизвестным причинам.

Другие расстройства психики тоже оказывают негативное влияние на зачатие ребенка. Повышается и количество неудачных попыток репродуктивной помощи — инсеминации и ЭКО.

Новые интересные данные о взаимосвязи стресса и уменьшения количества зачатий опубликованы в 2014 году. Существуют разные методы оценки уровня стресса в организме человека. Альфа-амилаза, особый вид белка, наличие которого измеряют в слюне, является одним из биомаркеров стресса.

Результаты американского исследования показали, что у женщин с большим количеством альфа-амилазы в слюне, что характеризует наличие хронического стресса, зачатий было меньше на 29 % по сравнению с теми, у кого количество альфа-амилазы было в норме. Эти же женщины в два раза чаще попадали в дальнейшем в число тех, кому был поставлен диагноз «бесплодие». В целом на зачатие ребенка при наличии стресса требуется на 2 месяца больше времени, чем у женщин, не испытывающих стресса. Таким женщинам рекомендовались антистрессовые программы, медитация, йога.

Существуют данные и о том, что хронический стресс влияет на качество спермы.

В современной репродуктивной медицине есть ограничения оказания психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи, потому что нет четкого определения психоэмоционального стресса или дистресса, общепринятых рекомендаций, как оценивать стрессовую ситуацию у бесплодной пары, поскольку гинекологи и андрологи не занимаются психологическими аспектами бесплодия.

Тем не менее важно вовремя обратиться к врачу и поделиться своими страхами, переживаниями, тревожностью, попросить психологической помощи, а если необходимо, то обратиться к психиатру для получения надлежащего лечения.

Шеечное бесплодие

При половом акте порция спермы, попавшая во влагалище при эякуляции, претерпевает некоторые изменения, и следующий этап зачатия ребенка — это продвижение сперматозоидов через канал шейки матки в полость матки, а дальше — к маточным трубам.

Как быстро сперматозоиды могут оказаться в полости матки, вопрос противоречивый. По одним данным, первые «счастливчики» могут попасть в матку уже через 90 секунд после эякуляции. Но с учетом этапности изменения спермы и активации сперматозоидов, все же на прохождение этого пути длиною несколько сантиметров уходит от нескольких минут до нескольких часов.

Шейка матки выполняет важную роль в оплодотворении. Канал шейки матки покрыт железистым эпителием, близким по строению к эндометрию, и вырабатываемая ею слизь не только активирует подвижность мужских половых клеток, но и не пропускает больные сперматозоиды в полость матки, а также бактерии и вирусы, которые могут попадать во влагалище вместе со спермой в ходе полового акта.

Шейка матки играет важнейшую роль для возникновения беременности. Диагноз «шеечное бесплодие» может означать отклонения в анатомическом строении шейки матки, нарушение выработки и/или состава шеечной слизи и ее агрессивной реакции на сперматозоиды.

После оплодотворения яйцеклетки с наступлением беременности в канале шейки матки формируется шеечная пробка из слизи, вырабатываемой клетками канала, и большого количества лейкоцитов (в цервикальном канале при беременности огромное количество лейкоцитов!). Шеечная пробка выполняет защитную роль, предохраняя попадание микроорганизмов из влагалища в полость матки.

Все существующие проблемы, которые условно называют шеечным фактором бесплодия, можно разделить на следующие группы:

— анатомический дефект (сужение или непроходимость канала шейки матки);

— нарушения выработки слизи;

— агрессивная реакция на сперматозоиды.

Истинная частота шеечного бесплодия неизвестна, потому что далеко не во всех репродуктивных клиниках его определяют, поскольку оно связано с проведением посткоитального теста, вокруг которого больше противоречий, чем правды. Но приблизительно от 9 до 15 % семейных пар, страдающих бесплодием, могут иметь шеечный фактор бесплодия.

Анатомический дефект шейки матки может быть врожденным, когда у женщины короткая шейка матки или она вообще отсутствует. Кроме того, канал шейки матки может быть суженным и даже непроходимым, но при врожденном дефекте канала шейки матки этот порок можно обнаружить с началом менструальных циклов. При этом в матке накапливается кровь с кусочками отслоившегося мертвого эндометрия, она увеличивается в размерах, и возникает сильная боль. В этом случае женщине требуется срочная врачебная помощь.

Канал шейки матки может быть суженным, но все же проходимым. В таких случаях женщине могут предложить процедуру, которая называется бужированием, когда канал шейки матки расширяют инструментально. Эффективность такой процедуры часто временная.

Анатомические дефекты матки могут быть врожденными или приобретенными в результате вмешательства врачей.

Однако в последние годы участились дефекты канала и шейки матки из-за вмешательства врачей, то есть ятрогенного происхождения. В ряде стран стремительно увеличивается количество хирургических вмешательств при лечении некоторых заболеваний шейки матки, зачастую без строгих показаний. Такое вмешательство называется конизацией. При этом удаляется часть шейки матки, обычно в виде конуса (отсюда название), что может привести к ее укорочению, а также изменению канала шейки матки.

Другие виды хирургического лечения (прижигание электротоком, лазером, замораживание жидким азотом) также могут привести к нарушению проходимости канала шейки матки и выработки достаточного количества слизи шейки матки.

Поэтому чрезвычайно важно до проведения любого вмешательства на шейке матки учитывать желание женщины беременеть в будущем, а также учитывать, насколько реальны показания для такого вмешательства.

Нарушение выработки слизи шейки матки может быть не только из-за хирургического лечения этого важного репродуктивного органа, но в результате перенесенных выскабливаний канала шейки матки. В недавнем прошлом любые нарушения со стороны эндометрия, в том числе кровотечения, диагностировали и лечили выскабливанием эндометрия матки и слизистой канала шейки матки. Такие процедуры могли проводить нередко несколько раз.

Нарушение выработки слизи шейки матки может происходить из-за выскабливания канала шейки матки или из-за хирургического лечения шейки. Все это уменьшает вероятность зачатия.

Даже грубое взятие материала для цитологического исследования из канала шейки матки, которое сопровождается болью и кровянистыми выделениями, может закончиться образованием спаек (синехий) этого канала.

Нехватка шеечной слизи может сопровождаться не только «сухими» половыми актами, когда во влагалище мало выделений, но плохой активацией сперматозоидов, что уменьшает возможность зачатия.

Поскольку сперма является чужеродной биологической жидкостью для женщины, ее организм, в частности слизь, может реагировать на сперматозоиды агрессивно.

Агрессивная реакция на сперму может проявляться разными механизмами, но часто это происходит с выработкой антител.

Выработка шеечной слизью антител на сперму может служить защитной реакцией женского организма на вторжение чужеродных элементов.

Необходимо понимать, что антиспермальные антитела могут быть найдены в организме любой женщины, ведущей половую жизнь и имеющей контакт со спермой (об этом читайте дальше).

Посткоитальный тест

Вокруг посткоитального теста чрезвычайно много споров, так как универсальной техники проведения и интерпретации результатов этого теста не существует.

Во-первых, качество шеечной слизи меняется в течение всего менструального цикла, однако ее пропускная способность наблюдается в овуляторный период. При этом канал шейки матки расширяется (до 10 мм в диаметре), что создает оптимальные условия для проникновения сперматозоидов в полость матки.

Во-вторых, нет точных данных, когда и как правильно проводить оценку взаимоотношения слизи и сперматозоидов. Нередко врачи говорят, что нужно провести половой акт и прийти на забор слизи через 30–60 минут, 1–2 часа, 6–8 часов, 12 часов после него. Некоторые врачи просят собрать сперму и принести ее с собой, а потом смешивают ее со слизью и рассматривают под микроскопом. Название «посткоитальный» говорит о том, что исследование слизи проводится после коитуса (полового акта). Однако такое разнообразие «методик», что часто является импровизацией врачей, приводит к тому, что результаты этих исследований не имеют практического значения, хотя воспринимаются как достоверные.

Вокруг посткоитального теста существует множество разногласий, и часто методики его проведения являются результатом импровизации врачей. Нет и единой методики интерпретации этого теста. Кроме того, необходимо учитывать и тот факт, что качество шеечной слизи меняется в зависимости от менструального цикла. Проблемы с зачатием могут быть обусловлены и отклонениями в сперме или отсутствием эякуляции при проведении полового акта.

В-третьих, нет стандартов интерпретации результатов теста, то есть до сих пор нет четкого понятия, что такое норма для посткоитального теста.

Положительный посткоитальный тест говорит о том, что:

— был адекватный половой акт (влагалищный);

— коитус был оптимальным по времени (в день овуляции);

— цервикальная слизь взаимодействует со сперматозоидами правильно;

— количество сперматозоидов в норме.

Ложноположительные тесты при этом будут редкостью. А вот ложноотрицательный тест наблюдается чрезвычайно часто. Данные о чувствительности посткоитального теста чрезвычайно противоречивые — от 9 до 70 %.

Некоторые врачи считают, что тест может быть правдивым, если следить за овуляцией с помощью УЗИ. Тест в таких случаях предлагается провести при наличии фолликула диаметром больше 18 мм.

Существует еще один важный фактор, который зачастую не учитывается врачами, — это неспособность мужчины провести или завершить половой акт эякуляцией спермы. Женщины и мужчины могут скрывать это от врача по разным причинам. Отрицательный посткоитальный тест в таких случаях может привести к ложному направлению в выборе тактики лечения бесплодия.

Если посткоитальный тест отрицательный, исключены возможные причины такого результата (подтверждена овуляция, половые акты проводятся адекватно), то длительный период времени традиционно проводилась внутриматочная инсеминация, когда сперма вводилась в полость матки. Со временем и учетом результатов многочисленных исследований оказалось, что такой вид лечения почти неэффективен. Так, при наличии нормальных показателей спермы для получения одной беременности необходимо провести двадцать инсеминаций, что незначительно отличается от результатов зачатия ребенка без всякого лечения (самостоятельно).

Если в сперме есть отклонения, внутриматочная инсеминация при УЗИ-контроле овуляции или при стимуляции овуляции медикаментами будет иметь лучшие результаты, чем выжидательная тактика и зачатие детей естественным путем. При этом успех будет зависеть от степени отклонений в сперме: чем больше таких отклонений, тем больше требуется инсеминаций. Если проводить внутриматочную инсеминацию только с контролем овуляции, то на появление беременности уходит 24 цикла с ВМИ, а при использовании индукции овуляции — 12 циклов. В реальности большинство пар не будет использовать внутриматочную инсеминацию больше 3 циклов.

Антиспермальные антитела

Чрезвычайно часто женщины сталкиваются с тем, что врачи ищут в шеечной слизи, влагалищных выделениях, крови женщины антиспермальные антитела, когда в реальности антитела на ряд белков спермы могут быть и у мужчины, в самой сперме.

На поверхности сперматозоидов есть белки, которые называются антигенами. Эти антигены могут быть в области головки (акросомы) или хвостика сперматозоида, и на них могут вырабатываться антитела как женщиной, так и мужчиной. Существует несколько видов анализов по определению антител в слизи шейки матки и в сперме.

Чуть выше упоминался посткоитальный тест. Но помимо него взаимосвязь слизи и спермы может определяться так называемыми пенетрационным тестом и контактным тестом шеечной слизи и спермы, а также рядом иммунологических анализов.

Антиспермальные тела могут вырабатываться организмом и мужчины, и женщины. Определить их можно при помощи контактного анализа спермы с шеечной слизью или некоторыми иммунологическими анализами. Механизм появления различных видов антител до конца не изучен, и лечения от антиспермальных тел не существует. Аллергическая реакция на сперму возникает чрезвычайно редко, но лечения от нее тоже нет.

Известно, что цервикальная слизь может быть агрессивной к патологическим сперматозоидам, имеющим отклонения в строении или поврежденным. Это своеобразная защитная реакция женщины от попадания некачественных сперматозоидов в полость матки и возникновения дефектного зачатия. Патологические сперматозоиды все же могут оплодотворять яйцеклетку. Однако известно, что спонтанные выкидыши и замершие беременности у пар, где у мужчины есть отклонения в строении сперматозоидов, больше.

Сперма является довольно агрессивной биологической жидкостью. Поэтому шеечная слизь в какой-то степени регулирует порцию спермы, которая может попасть в полость матки. Это один из видов природного отбора.

Не забывайте также, что организм женщины всегда старается вычистить влагалище от остатков спермы. Влагалищная среда действительно вырабатывает антитела на сперму у каждой женщины. Но у 5-10 % (по другим данным, у 20–30 %) женщин и мужчин уровни антител могут быть выше нормальных показателей, что может приводить к тому, что сперматозоиды разрушаются в большем количестве, чем у других.

В шеечной слизи могут находиться несколько видов антител (тканевые, плазменные, кровяные и др.), механизм появления которых не изучен до конца. Но обычно если у женщины находят антитела на сперму, то очень часто их находят и в самой сперме, и в крови и мужчины, и женщины.

Лечения от антиспермальных антител не существует ни для женщин, ни для мужчин. Чаще всего в таких случаях прибегают к внутриматочной инсеминации, донорской сперме или ЭКО. В лабораторных условиях образцы спермы для инсеминации можно незначительно улучшить, в том числе уменьшить количество антител, что начали использовать при проведении инсеминации.

Иммунотерапия, которую зачастую используют врачи, неэффективна.

Аллергия на сперму — чрезвычайно редкое явление, при котором попадание спермы во влагалище вызывает боль, отек, покраснение. Обычно при использовании презерватива такой реакции нет. В медицинской литературе случаев аллергии на сперму описано очень мало. Такие женщины не могут жить открытой половой жизнью.

Маточное бесплодие

Матка является мышечным органом, выполняющим роль биологического резервуара, в котором вынашивается ребенок. Несмотря на то, что в эндометрии могут вырабатываться некоторые гормоны, все же их количество незначительно, а роль не изучена. Поэтому матка не является гормональным (эндокринным) органом, но ее часто называют органом-мишенью, то есть органом, который реагирует на наличие некоторых гормонов.

В ходе полового созревания девочки регулярными становятся не только овуляция, но реакция матки на гормональные изменения, что подтверждается регулярными менструациями.

Тело матки состоит из трех слоев — оболочки (внешнего), мышечного (среднего, или миометрия) и эпителиального (внутреннего, или эндометрия). Детально об этом мы говорили в главе о значении оргазма для зачатия детей. В возникновении беременности огромную роль играют два фактора: достаточный объем полости матки и качественный эндометрий, что позволяет правильно прикрепиться плодному яйцу к стенке матки.

При маточном бесплодии мы имеем дело, как правило, с отсутствием качественного прикрепления плодного яйца к стенке матки, что может быть обусловлено патологиями тела матки. Они могут быть врожденными или приобретенными, к ним относятся и нарушения роста эндометрия.

Интересно, что при маточном бесплодии зачатие чаще всего присутствует, однако отсутствует качественная имплантация. Все встречающиеся патологии тела матки можно разделить на следующие группы:

— врожденные анатомические дефекты матки;

— обретенные дефекты полости матки (фибромиомы, полипы, рубцы);

— нарушения роста эндометрия.

До использования УЗИ в гинекологии о маточном бесплодии упоминали только тогда, когда при ручном гинекологическом осмотре находили отклонения в виде больших или маленьких размеров матки, наличие опухолей (фиброматозных узлов).

Старая школа гинекологов часто злоупотребляла диагнозом «инфантилизм матки», который сейчас не используется в медицине. Этот диагноз ставили молоденьким женщинам, у которых были нерегулярные циклы. Сейчас некоторые врачи злоупотребляют диагнозом «гипоплазия матки». Но в реальности такой диагноз встречается очень редко, и об этом мы подробно поговорим в этой главе.

Диагностическое обследование маточного бесплодия

УЗИ органов малого таза используется рутинно с конца 1970-х годов. Это вполне безопасный метод обследования. 3D-УЗИ помогает увидеть форму матки еще лучше. Оно позволяет определить состояние полости матки, наличие фиброматозных узлов и других опухолей матки, полипов, во многих случаях состояние рубца после оперативного вмешательства, а также оценить толщину эндометрия и его соответствие фазам менструального цикла.

Недостатком УЗИ является то, что далеко не всегда с его помощью можно увидеть внутриматочную перегородку и спайки (синехии) матки.

Если обнаружен анатомический дефект матки, нередко рекомендуется провести гистероскопию, которая может быть и лечебной процедурой, а не только диагностической. Гистероскопия является инвазивным методом диагностики и лечения, поэтому должна проводиться строго по показаниям, тем более что она может повышать риск образования спаек эндометрия и повреждения тела матки.

Пожалуй, самым распространенным методом обследования органов малого таза сейчас можно считать УЗИ и 3D-УЗИ, хотя не все аномалии можно определить таким способом. ГСГ, в отличие от УЗИ, может быть не только методом диагностики, но и лечения, но желательно не злоупотреблять этой процедурой. Ни биопсия эндометрия, ни измерение уровня прогестерона не влияют на фертильность. Кроме того, эти методы диагностики могут привести к осложнениям.

В ряде случаев существуют «скрытые аномалии», которые не видны при проведении УЗИ или ГСГ. Результаты последних двух методов зависят от дня менструального цикла. Например, железы эндометрия перед месячными могут быть легко приняты за полипы. Одновременно полип матки можно не увидеть на фоне предменструального эндометрия. У трети женщин анатомические дефекты матки будут пропущены при проведении УЗИ или ГСГ. Однако проведение гистероскопии всем подряд женщинам при наличии семейного бесплодия не рекомендовано, в том числе при подготовке к ЭКО.

С помощью гистероскопии можно провести удаление перегородки, полипов, фиброматозных узлов, синехии матки, что широко используется в репродуктивной медицине. Однако этой процедурой начали злоупотреблять в силу ее дороговизны.

Диагностическое выскабливание полости матки у женщин, планирующих беременность, не проводится. Но в некоторых случаях женщине назначают биопсию эндометрия, которая может быть проведена несколькими способами. Но практическое значение исследования гистологического строения эндометрия низкое.

Около 20–30 лет тому назад биопсию эндометрия проводили при подозрении на прогестероновую (лютеиновую) недостаточность. Предполагали, что, если уровень прогестерона низкий, значит, секреторные изменения в эндометрии будут нарушенными (слабо выраженными). Фактически биопсия эндометрия, а не определение уровня прогестерона считалась еще не так давно «золотым стандартом» для постановки диагноза лютеиновой недостаточности (под «золотым стандартом» врачи понимают диагностический тест наибольшей достоверности).

Но каково было разочарование, когда большое количество врачей, изучавших гистологическое строение эндометрия, полученного биопсией в разные дни лютеиновой фазы, сравнили результаты своих исследований.

Оказалось, что при низком уровне прогестерона отмечается и нормальное развитие эндометрия, и, наоборот, при нормальном уровне прогестерона может быть плохой эндометрий. Кроме того, оказалось, что у здоровых женщин прогестерон может быть низким, но они будут беременеть и вынашивать беременность без проблем. Не влияет на репродукцию и то, что в одних циклах уровень прогестерона низкий, а в других — нормальный. В одних циклах здоровой женщины может быть хороший эндометрий, а в других — плохой. Все это — в пределах физиологической нормы. Таким образом, определение уровня прогестерона, даже в его динамике, и биопсия эндометрия, даже в разных циклах, не являются достоверными методами диагностики недостаточности лютеиновой фазы.

Важно понимать, что эндометрий растет под влиянием эстрогенов, и этот период роста называют пролиферацией. Прогестерон желтого тела, которое появляется после овуляции, подавляет рост эндометрия и меняет его качество — в эндометрии формируются железы, он становится железистым.

Некоторые врачи считают, что хронологическая биопсия эндометрия, то есть проведение нескольких заборов эндометрия в течение не только одного цикла, а минимум двух-трех, может быть достовернее в получении точных результатов и для постановки диагноза. Но как много женщин решится на 6–7 биопсий в месяц в течение даже 2 месяцев подряд, учитывая, что это все же дорогостоящий метод обследования, а кроме того, он может сопровождаться серьезными осложнениями? Другими словами, такой метод диагностики использовать на практике не так-то просто.

Запаздывание созревания эндометрия в гистологических образцах является признаком лютеиновой недостаточности. Однако у 25–35 % здоровых женщин без нарушения фертильности (плодовитости) наблюдается периодическая задержка созревания эндометрия на фоне нормального уровня прогестерона, что не отражается на репродуктивной функции женщин.

И напротив, даже при очень низких показателях прогестерона у здоровых женщин наблюдается нормальное созревание эндометрия. Поэтому все больше врачей придерживаются мнения, что биопсия эндометрия не может быть достоверным диагностическим методом для установления лютеиновой недостаточности. Тем более что у беременных женщин биопсию эндометрия не проводят.

В недавнем прошлом был период определения разных веществ эндометрия, которые называли маточными биомаркерами. Оказалось, что таких биомаркеров несколько десятков, но их значение для функции эндометрия все еще не изучено в той степени, которая позволила бы использовать этот метод диагностики на практике, а также подбирать правильное лечение.

Анатомические дефекты матки

Форма матки играет важную роль для воспроизведения потомства. Но еще большую роль играет состояние полости матки, где происходят имплантация и развитие плода.

Анатомические дефекты репродуктивной системы, в том числе матки, могут быть врожденными и обретенными (после оперативных вмешательств, травмы).

Врожденные пороки матки возникают в эмбриональном периоде из-за хромосомных и генетических аномалий или под влиянием внешних факторов (например, из-за приема будущей матерью медикаментов). Всегда очень трудно определить, когда произошла «поломка», так как обычно пороки развития репродуктивной системы обнаруживаются с началом полового созревания или же намного позже — в период планирования беременности.

Анатомические пороки матки могут быть как врожденными, так и приобретенными. Незначительные аномалии не мешают зачатию и вынашиванию детей. Иногда для удаления анатомических пороков применяют ГСГ, но эта процедура не всегда бывает успешна в оказании репродуктивной помощи.

Дефекты матки могут возникать из-за:

— преждевременной остановки развития органа (гипоплазия);

— отсутствия органа (агенезия или аплазия);

— чрезмерного роста органа (гиперплазия);

— неравномерного развития органа (двурогие, однорогие, рудиментарные матки и др.);

— развития органа в ложном месте;

— вторичного обратного развития органа.

Закладка и формирование органов происходит с 13-го по 60-й день после зачатия, внутренние репродуктивные органы, в том числе матка, формируются на 8-й неделе беременности. Но в целом на развитие нормальных репродуктивных органов уходит несколько месяцев беременности (до 32 недель).

До сих пор не известно, какие лекарственные препараты и химические вещества имеют непосредственное негативное влияние на развитие матки у эмбриона и плода женского пола.

Поскольку матка формируется из двух мюллеровых протоков, самые частые аномалии этого органа связаны с нарушением слияния этих протоков. Поскольку существует множество вариантов этих нарушений, до сих пор нет четкой классификации анатомических дефектов матки.

Большинство женщин и не подозревает, что у них есть анатомические дефекты матки, так как незначительные аномалии не мешают зачатию и вынашиванию детей, хотя могут сопровождаться чуть бо#льшими рисками потери беременности. В большинстве стран женщины не проходят УЗИ и другое обследование при планировании беременности. Поэтому точная частота аномалий матки неизвестна, но предполагается, что она не больше 4 %. У женщин, обращающихся к врачу из-за бесплодия, пороки развития матки находят чаще — до 6-10 % случаев.

Самыми частыми врожденными анатомическими дефектами являются седловидная и разные степени двурогой матки, в том числе случаи, когда один «рог» меньших размеров (не развит). Встречаются также случаи, когда есть две матки, но одна шейка матки, две матки с двумя шейками матки и двойной набор влагалища и матки.

Несмотря на то, что пороки могут быть разной степени тяжести, для зачатия важно, чтобы хотя бы одна маточная труба была здоровой и проходимой, чтобы шейка матки не была дефектной и могла пропустить сперму и чтобы полость матки была нормальных размеров, даже если в целом размеры матки изменены.

Важно ли знать точно вид аномалии матки в оценке женского бесплодия? Да, это важно знать, потому что от этого может зависеть выбор тактики в оказании репродуктивной помощи. На УЗИ или ГСГ матка может выглядеть как двурогая, например, тогда как в реальности это могут быть две матки. В ряде случаев седловидной или двурогой матки может быть проведено гистероскопическое удаление перегородки, что повысит шанс зачатия и вынашивания беременности. В некоторых случаях возможна пластика матки. Иногда матка может быть нормальных размеров и формы, но иметь внутри перегородку.

Перегородку матки часто очень трудно заметить при проведении УЗИ. Однако ее наличие может быть тем негативным фактором, который мешает плодному яйцу имплантироваться качественно. Перегородки не имеют эндометрия и хорошего кровоснабжения, что ухудшает исход беременности, если плодное яйцо прикрепится в области перегородки.

При подозрении или обнаружении анатомического дефекта матки возможно проведение гистероскопии, но далеко не при всех видах аномалии матки. Основной целью гистероскопии будет обнаружение и удаление перегородки, которую не всегда удается удалить полностью.

Данные об успехе удаления перегородки и пластики матки противоречивые. Успех зачатия повышается до 50 %, а количество спонтанных потерь беременности уменьшается на 17–90 % (это зависит от вида аномалии матки).

Гипоплазия матки

Диагноз «гипоплазия матки» стал популярным коммерческим диагнозом в ряде стран, потому что женщине предлагают длительное лечение гормонами, так называемый гинекологический массаж (который признан мастурбацией, проводимой врачом), пиявки на низ живота и массу других процедур якобы для «наращивания» матки.

Как было сказано выше, анатомический дефект матки, когда орган прекращает расти и развиваться, существует и его действительно называют гипоплазией. В педиатрии часто используют термины «врожденная маленькая матка», «инфантильная матка». Такой вид дефекта возникает внутриутробно по причине остановки развития органа (арест роста). Очень часто это комплексный дефект, когда нарушение развития наблюдается в отношении всей репродуктивной системы, что нередко является частью какого-то хромосомного нарушения.

Диагноз «гипоплазия матки» чаще всего ставят детям с началом полового созревания, которое нередко опаздывает. У девочек не наступают менструации, потому что функция матки в таком случае нарушена. Очень часто месячный цикл появляется в более зрелом возрасте, но менструации обычно скудные. В большинстве случаев такая матка все же нефункциональна.

Гипоплазия матки чаще всего выявляется с началом полового созревания. Обычно такая матка нефункциональна. Гипоплазия матки неизлечима. Она часто сопровождается отсутствием овуляции.

Наверняка многие из вас встречали людей, у которых недоразвиты части верхних или нижних конечностей. Можно ли нарастить с помощью лекарств или массажа такие руки и ноги? Нет, конечно. Иногда у человека находят гипоплазию одной из почек. Обычно эта почка не выполняет свою функцию. Можно ли «нарастить» такую почку до нормальных размеров и вынудить ее работать правильно? Нет! Так почему же некоторые врачи так грубо манипулируют диагнозом «гипоплазии матки» и назначают женщине всякого рода лечение? Потому что не знают анатомии матки и особенностей ее развития и/или здесь присутствует заинтересованность в получении прибыли.

В течение жизни с момента рождения у женщин меняется соотношение размеров тела матки и шейки матки. У новорожденных оно составляет 1:2 (шейка матки больше тела матки), у девочек 6–9 лет — 1:1 (одинаковые размеры шейки и тела матки), у подростков это соотношение составляет 2:1 или 3:1.

На рисунке 4 представлены соотношения размеров тела и шейки матки у нерожавшей молодой женщины, завершившей половое созревание (слева), и женщины, прошедшей через беременности и роды. Разница очевидна!

Рис. 4. Соотношение размеров тела и шейки матки у нерожавшей и рожавшей женщин

Если у женщины менструальные циклы начались в подростковом возрасте (до 16 лет), их регулярность в пределах 21–35 дней (хотя периоды нерегулярности цикла до 21–22 лет вполне допустимы), то ни о какой гипоплазии матки речи быть не может, а тем более — о каком-то лечении гормонами и/или другими методами. Если у женщины обнаружен анатомический дефект матки, например однорогая матка, то, конечно же, такая матка может быть небольших размеров, но исправление такого дефекта невозможно.

Абсурдно звучит такой диагноз у женщин, которые беременеют и даже рожают, но столкнулись с вторичным бесплодием по каким-то причинам, не связанным с факторами, которые могли бы привести к нарушению целостности тела матки.

Истинная гипоплазия матки нередко сопровождается нарушением овуляции. Если овуляция присутствует, такая женщина может воспользоваться услугами суррогатной матери.

Приобретенные дефекты матки связаны с хирургическим вмешательством (удаление фиброматозных узлов, кесарево сечение) или перенесенными травмами. Лечение бесплодия в таких случаях будет зависеть от степени повреждения полости матки.

Фибромиома матки

Все опухоли гладких мышц матки можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли матки — это самые распространенные опухоли репродуктивной системы женщин, и к ним относят лейомиомы (фибромиомы), которые находят у 40 % женщин старше 35 лет. В 50-летнем возрасте опухоли матки находят почти у 70 % белых женщин.

Предполагалось, что в росте этих опухолей матки виноват эстроген, но оказалось, что сам по себе уровень эстрогена рост узлов не стимулирует. Он зависит от комбинации эстрогена и прогестерона, а также от скачков уровней этих гормонов. Поэтому рост фибромиом наблюдается чаще всего после 35 лет, когда начинаются периодические пики выработки эстрогенов на фоне физиологического понижения выработки прогестерона.

Существует и генетический фактор возникновения фиброматозных узлов, когда фибромиомы наблюдаются у женщин по материнской линии. Обычно они появляются в молодом возрасте, чаще после 25 лет, небольших размеров и множественные, но в целом зачатию и вынашиванию детей не препятствуют.

Когда женщина не может забеременеть и из всех возможных причин бесплодия у нее находят фиброматозный узел, чрезвычайно важно оценить, насколько он действительно может мешать зачатию и вынашиванию беременности. Поэтому учитываются размеры узлов, их локализация по отношению к телу и полости матки, жалобы на дискомфорт, которые они вызывают.

Фибромиомы, как правило, возникают в среднем возрасте (если их появление не обусловлено генетически) в результате скачков выработки эстрогена и прогестерона и зависят от соотношения этих гормонов. Не всякий фиброматозный узел препятствует зачатию и вынашиванию беременности.

Узлы могут расти под оболочкой матки в сторону брюшной полости (субсерозные), внутри мышечного слоя матки (интрамуральные) и в полость матки (субмукозные). Первые два вида фибромиом на зачатие и вынашивание беременности практически не влияют, даже если они больших размеров. Субмукозные узлы могут заполнять полость матки, деформировать ее, что может повлиять на зачатие и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Действительно, такие узлы ассоциируются с более высоким уровнем бесплодия, замерших беременностей и спонтанных абортов. Но если беременность состоялась, такие узлы не повышают количество преждевременных родов.

Даже если субмукозные узлы не меняют форму полости матки, все же риск бесплодия и нарушение имплантации есть по сравнению с теми женщинами, у которых нет узлов. Однако такие узлы не влияют на дальнейшее протекание беременности, если она подтверждена клинически.

Если есть несколько узлов и они перекрывают вход в маточные трубы, фактически делая их непроходимыми, риск бесплодия повышается. Узлы, которые находятся при входе в канал шейки матки или в нем, могут тоже препятствовать попаданию достаточного количества спермы в полость матки. Такие женщины могут испытывать боль при месячных.

Интрамуральные узлы тоже ассоциируются с более высоким уровнем бесплодия, нарушением имплантации и потерь беременности на ранних сроках, но не повышают риск потери беременности позже, как и количество преждевременных родов.

Субсерозные фибромиомы не повышают риск бесплодия.

Влияет ли размер фиброматозных узлов на фертильность женщины? Такие исследования не проводились. Есть масса случаев, когда женщины с большими субсерозными узлами беременели и рожали без осложнений. Очевидно, необходимо учитывать размер узла только по отношению к полости матки и его размещению в определенных частях матки.

Вопрос об удалении фиброматозных узлов у женщин, страдающих бесплодием, спорный. Он возникает в основном при наличии субмукозных узлов. Такие узлы можно удалять с помощью гистероскопии. Казалось бы, эта операция должна помочь парам иметь детей. Но оказалось, что, если зачатие и имплантация возникают чаще, все равно исход беременности в виде ее прогресса и рождения детей не увеличивается, а количество спонтанных абортов не уменьшается. Многие эксперты считают, что необходимо взвешивать все плюсы и минусы удаления фибромиомы в каждом конкретном случае и не применять этот метод лечения ко всем без исключения женщинам с фибромиомами.

Удаление интрамуральных узлов не улучшает ситуацию с бесплодием. К тому же наличие рубца на матке может негативно отразиться на будущей беременности и родах. А любое хирургическое лечение может сопровождаться осложнениями разной степени тяжести.

Аденомиоз

Об аденомиозе создано немало слухов, особенно на фоне отсутствия международных стандартов диагностики и лечения этого состояния матки. Под аденомиозом подразумевают наличие желез эндометрия в мышечном слое матки — миометрии. Чрезвычайно важно понимать, что это заболевание имеет два важных компонента:

эктопические (за пределами полости матки) очаги желез и стромы эндометрия;

измененный миометрий (гипертрофия, гиперплазия, фиброз).

Аденомиоз — это не УЗИ-диагноз, а гистологический диагноз, который поставить непросто. Во-первых, стандартных УЗИ-признаков аденомиоза не существует. Во-вторых, тканевое исследование матки, в том числе ее мышечного слоя, может быть проведено только после удаления матки.

Два важных признака аденомиоза — это болезненные и обильные менструации, чаще всего у женщин после 30–35 лет, обычно имеющих беременности и роды в прошлом. Именно из-за этих двух жалоб в прошлом проводили удаление матки и аденомиоз находили случайно при гистологическом исследовании ее тканей. Сегодня гормональное лечение позволяет устранять эти жалобы без оперативного вмешательства.

Диагноз «аденомиоз» поставить довольно сложно. Происхождение этого заболевания не известно, возможно наличие генетического фактора. Лечение удается осуществить при помощи гормональной терапии, но она не может применяться при планировании беременности. Сложно сказать, влияет ли это заболевание на проявление бесплодия. Аденомиоз чаще наблюдается у женщин старше 35 лет с пониженной фертильностью.

Причины и механизм развития аденомиоза не известны, хотя предполагается наличие генетического фактора (ген GSTM1, который вовлечен в нарушение обмена веществ на границе эндометрия с миометрием). Кроме того, существует предположение, что аденомиоз — это эпигенетическое заболевание, то есть результат влияния ряда веществ в ходе эмбрионального развития женщины с повышением активности генов DNMT1 и DNMT3B. Поиск в этом направлении продолжается, но пока что не известно, какие именно вещества могут вызывать изменения в ДНК генов и приводить к таким нарушениям.

Хотя УЗИ-стандартов аденомиоза не существует, все же улучшение качества УЗИ-аппаратов, а также применение 3D-УЗИ и МРТ позволяет увидеть границу соединения эндометрия и миометрия четче и лучше и разглядеть нарушение этой границы эктопическими очагами эндометрия, прорастающими в мышечную стенку матки.

Хотя некоторые врачи утверждают, что аденомиоз может нарушить процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки и быть причиной бесплодия или ранних потерь беременности, достоверных данных клинических исследований не существует. Оценка опубликованных данных ряда исследований затрудняется из-за отсутствия УЗИ-стандартов этого диагноза и разного описания этого состояния разными исследователями.

Лечения аденомиоза у женщин, планирующих беременность, не существует. Хирургическое иссечение очагов эндометрия приводит к разрыву матки при беременности и в родах, к тому же не имеет никакого достоверного обоснования своей эффективности. Гормональные препараты, которые могут выключать овуляцию и влиять на рост эндометрия, при планировании беременности применяться не могут.

Индукция овуляции и ЭКО у женщин, страдающих аденомиозом, не противопоказаны. Данных об исходе индукции или ЭКО у таких женщин не существует. Однако аденомиоз в сочетании с эндометриозом может сопровождаться большим количеством неудачных ЭКО (в частности, с применением ИКСИ). Здесь необходимо уточнить, что аденомиоз чаще наблюдается у женщин старше 35 лет, у которых уровень фертильности тоже понижается.

Данные противоречивы еще и потому, что ряд врачей выделяет разные формы аденомиоза: диффузный, очаговый, с или без эндометриоза, хотя четких критериев диагностики этих форм не существует, что затрудняет оценку результатов исследований.

Пестрота протоколов ЭКО, которые могут предлагаться женщинам, страдающим аденомиозом, не позволяет оценить эффективность этой процедуры. Одни врачи предлагают длинные протоколы для подавления роста эндометрия, другие, наоборот, очень короткие с наименьшим влиянием гормонов на эндометрий. Одни врачи считают, что женщинам с аденомиозом необходимо объяснять уменьшение успеха ЭКО, другие считают, что причина не в аденомиозе, а в комплексе причин, которые могут только дополнять друг друга.

Однозначно, аденомиоз — это не приговор.

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия — одна из самых частых находок у женщин репродуктивного возраста при обследовании УЗИ. Они представляют собой разросшиеся железы эндометрия, поэтому всегда являются железистыми. Полипы могут содержать небольшое количество соединительной ткани — стромы, а также сосудистое ложе.

В большинстве случаев полипы эндометрия — это доброкачественные образования, не переходящие в рак и протекающие без жалоб и симптомов. Причина роста полипов не известна, но предполагается, что их может быть несколько: особая реакция эндометрия на эстрогены, в том числе лишние, нарушение роста эндометрия из-за «поломки» на уровне выработки веществ, контролирующих этот рост, генетические «поломки» и др.

Чаще всего полипы эндометрия наблюдаются у молодых женщин (20–30 лет) и в предклимактерическом периоде (35–45 лет). Велика частота полипов у женщин, страдающих ожирением, принимающих некоторые медикаменты («тамоксифен», гормональную терапию).

Точная частота полипов эндометрия не известна, так как большинство женщин даже не догадывается о полипах и к врачам не обращается. Предполагается, что 10 % женщин репродуктивного возраста имеют полипы.

Обычно к врачу обращаются женщины, у которых есть периодические кровотечения или кровянистые выделения и/или боль внизу живота. Обычно у таких женщин в 20–30 % случаев обнаруживают полипы. В отличие от овуляторного синдрома, кровотечение может возникнуть в любой день цикла.

В отношении женщин, страдающих бесплодием, полип — это часто случайная находка в ходе обследования женщин. От 11 до 45 % женщин, страдающих бесплодием, имеют полипы эндометрия. Многие врачи, проводя гистероскопию, могут увидеть полипы, и в большинстве случаев они удаляют их, даже если их размеры маленькие. Почти в 30 % случаев полипы возникают повторно. Очень часто полипы исчезают сами по себе.

Полипы — довольно частое явление, как правило, доброкачественное. Фертильность женщины может зависеть от места расположения полипа. При ГСГ полипы зачастую удаляют, даже если они маленькие. Впрочем, это не изменяет вероятность зачатия. Однако полипы опасны для зачатия тем, что выделяют особый белок, который мешает соединению яйцеклетки и сперматозоида.

Влияет ли наличие полипа эндометрия на зачатие и вынашивание беременности? На эту тему много дискуссий, противоречий и мифов. Один из самых нелепых мифов — это о том, что якобы матка реагирует на полип, как на плодное яйцо, и поэтому не позволяет прикрепиться настоящему плодному яйцу. Это неправда!

Фертильность женщины может зависеть от места нахождения полипа. Если полипы находятся в области устьев маточных труб при вхождении их в матку, то они могут перекрывать отверстие труб, что затрудняет попадание в матку спермы. В таких случаях удаление полипа может увеличить вероятность зачатия почти на 60 %. Если полип прикреплен к задней или передней стенке матки, то его влияние будет определяться только его размерами. При этом удаление полипов меньше 1–1,5 см не изменяет вероятность зачатия.

Интересно, что размеры полипов особого значения не имеют в отношении фертильности женщины. Удаление полипов разных размеров (до 1 см и больше 1 см), а также множественных сохраняет одинаковую фертильность. Поэтому проблема состоит не в размерах полипов, а в том, что они могут вырабатывать больше особого вида белка — гликоделина, который подавляет процесс соединения сперматозоида с яйцеклеткой, а поэтому препятствует зачатию. Кроме того, этот белок может воздействовать на гены эндометрия (HOXA10, HOXA11), понижая его чувствительность в период имплантации плодного яйца.

С помощью УЗИ можно диагностировать полипы бо#льших размеров, однако обследование необходимо проводить после окончания месячных, когда толщина эндометрия небольшая. Перед менструацией разросшиеся железы эндометрия можно легко спутать с полипами.

Сонография и 3D-УЗИ могут помочь в постановке точного диагноза, так как лучше помогают определить наличие полипа.

В прошлом полипы эндометрия удаляли путем выскабливания полости матки. Но до 10 % таких полипов были пропущены в ходе процедуры. Кроме того, при выскабливании разрушается ткань полипа и не удается провести качественное гистологическое исследование. Ведь рак эндометрия может выглядеть на УЗИ так же, как полип.

Сейчас удаление полипов рекомендовано с помощью гистероскопии, так его проще увидеть в полости матки, удалить с наименьшим вредом для эндометрия матки и провести гистологическое исследование после его удаления.

Удаление полипа рекомендовано в тех случаях, когда у женщины есть жалобы на кровянистые выделения и/или боль в течение менструального цикла, а также при обильных менструациях, независимо от того, как долго она планирует беременность. У женщин с бесплодием рекомендовано удаление полипа больше 1 см. В отношении удаления меньших размеров полипов существует много споров. Однако если, например, женщина готовится к внутриматочной инсеминации, удаление полипов улучшает эффективность этой процедуры.

Перед проведением ЭКО при наличии полипа рекомендовано его удаление. Но нередко полип находят в ходе гиперстимуляции овуляции или непосредственно перед переносом эмбриона. В таких случаях рекомендовано продолжить ЭКО без удаления полипа, если используют свежие эмбрионы. Или можно заморозить эмбрион и приступить к пересадке после удаления полипа. Хотя данные некоторых клинических исследований показали, что наличие полипа меньше 1,5 см на исход ЭКО не влияет, независимо от того, был полип обнаружен в ходе стимуляции или удален перед ЭКО.

Противоречивость результатов очень многих исследований не позволяет врачам прийти к консенсусу в отношении удаления полипов у женщин, страдающих бесплодием, особенно если они найдены при обследовании случайно. Большинство специалистов считает, что полипы меньше 1,5 см можно не удалять при лечении бесплодия.

Толщина эндометрия и бесплодие

Вокруг толщины эндометрия существует очень много мифов. С одной стороны, качество эндометрия влияет на имплантацию плодного яйца. С другой стороны, идеальные показатели эндометрия для возникновения беременности не известны. Некоторые врачи зациклены на мифических 10 мм и порой не разрешают женщине беременеть, если у нее толщина эндометрия меньше. Это ошибка! Женщины могут беременеть и с меньшими размерами эндометрия, и с бо´льшими размерами.

Толщину эндометрия измеряют с помощью УЗИ, но самые аккуратные показатели измерений можно получить в день овуляции. Наличие фиброматозных узлов, полипов, аденомиоза, послеоперационных рубцов влияет на получение качественных результатов. Кроме того, во время проведения процедуры УЗИ матка как мышечный орган может сокращаться, что мешает провести точное измерение толщины эндометрия.

Чрезвычайно важно правильно измерять толщину эндометрия. Эту процедуру проводят трансвагинальным датчиком. Матка должна быть хорошо выведена для осмотра, и толщину эндометрия определяют в дне матки.

Толщина эндометрия зависит от дня менструального цикла. Во время менструации 2/3 эндометрия (его функционального слоя) отслаивается и выходит в виде менструальных выделений. С завершением менструации толщина эндометрия составляет 1–4 мм.

Под влиянием эстрогенов происходит рост эндометрия (пролиферация), и с 6-го по 14-й день цикла он обычно вырастает до 5–7 мм. В предовуляторную фазу можно заметить два слоя эндометрия — эхогенный базальный слой и гипоэхогенный функциональный слой. Толщина эндометрия составляет 9-11 мм.

После овуляции с формированием желтого тела и его роста повышается уровень прогестерона, который подавляет рост эндометрия и превращает эндометрий в секреторный. В лютеиновую фазу толщина эндометрия — 7-14 мм.

Толщина эндометрия меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Идеальная его толщина для наступления зачатия не известна. Не только толщина эндометрия влияет на процесс имплантации плодного яйца, но и окно имплантации, то есть готовность его к восприятию эмбриона.

Таким образом, эндометрий — это динамичная ткань матки, меняющая свои качества под влиянием эстрогенов и прогестерона. В норме его толщина составляет от 5 до 15 мм, которая считается достаточной для имплантации. Важно понимать, что важна не только толщина, но и его восприятие эмбриона, что возможно в окно имплантации, о котором говорилось раньше.

Тем не менее о тонком эндометрии часто говорят тогда, когда его толщина меньше 7–8 мм. Если у женщин, у которых нет проблем с зачатием и вынашиванием детей, такая толщина может наблюдаться в разные менструальные циклы, у женщин, проходящих лечение, такая толщина может тормозить успех репродуктивной помощи.

Тонкий эндометрий может встречаться у женщин, страдающих синдромом Ашермана, перенесших операции на матке, облучение органов малого таза.

Часто медикаменты, которые используются для стимуляции овуляции, нарушают рост эндометрия и ухудшают его качество. Тонкий эндометрий наблюдается у большей половины женщин, проходящих стимуляцию овуляции, и у 1–2,5 % женщин при ЭКО. Однако, как показывают исследования, такая толщина эндометрия не влияет на возникновение беременности.

До сих пор в репродуктивной медицине нет общепринятых показателей толщины эндометрия, необходимой для удачной имплантации. Сравнительный анализ имеющихся публикаций показывает, что беременность возникает при разной толщине эндометрия. Когда проводят стимуляцию овуляции, может меняться качество эндометрия, а не его толщина. Однако четких данных, подтверждающих необходимость использования гормонов для улучшения качества эндометрия, не существует.

ЭКО при эндометрии меньше 7–8 мм может иметь меньшее количество успешных беременностей и родов. Интересно, что при переносе донорских эмбрионов толщина эндометрия роли не играет. Данных о том, какие медикаменты лучше в подготовке эндометрия к переносу эмбрионов, не существует.

Таким образом, толщина эндометрия не является прерогативной для получения успешной беременности, хотя есть случаи, когда эндометрий может быть поврежден, о чем мы поговорим в других главах.

Синдром Ашермана, или внутриматочные спайки

О синдроме Ашермана, или внутриматочных спайках (синехиях), большинство врачей недалекого прошлого ничего не знали. Сегодня из-за множественных грубых выскабливаний полости матки, часто без всяких показаний, мы имеем дело со стремительно растущим количеством случаев синдрома Ашермана.

Впервые о внутриматочных синехиях упоминал доктор Фритч еще в 1894 году. В 1950 году доктор Ашерман описал 29 случаев прекращения менструации у женщин после выскабливания полости матки. 1960-е годы прошлого века характеризуются началом роста количества абортов в тех странах, где мужская контрацепция была непопулярной, а женская — редкой и дорогой. СССР с 1964 года вплоть до своего распада был лидером в количестве абортов, и почти 80 % зачатых случайно беременностей прерывалось.

В 90 % случаев синдром Ашермана возникает после инструментального выскабливания полости матки. В остальных случаях — в результате перенесенной инфекции (острый эндометрит) после беременности, оперативных вмешательств, в том числе гистероскопии, химического повреждения эндометрия из-за введения ряда жидкостей в полость матки.

Частота внутриматочных синехий не известна, но с ростом количества гистероскопий, особенно у женщин, страдающих проблемами с менструацией и бесплодием, синехии в матке находят чаще.

Синдром Ашермана характеризуется следующими жалобами:

— менструации становятся скудными или вообще пропадают (аменорея);

— возникают проблемы с зачатием ребенка;

— возникают проблемы с вынашиванием беременности;

— прикрепление плаценты часто патологическое (вросшая плацента, предлежание плаценты).

Внутриматочные синехии могут встречаться и без вышеперечисленных признаков, в том числе как результат выскабливания или гистероскопии. В таких случаях мы не говорим о синдроме Ашермана. Они могут быть обнаружены совершенно случайно при гистероскопии (например, при удалении полипа или фиброматозного узла).

В случаях бесплодия (обычно вторичного) синдром Ашермана встречается у 5 % женщин. После повторного удаления остатков хориона или плаценты, адгезии синдром Ашермана может возникать в 40 % случаев. В целом, по разным данным, внутриматочные синехии возникают в 15–40 % случаев после инструментального аборта (выскабливания). Почти у 20 % женщин, страдающих повторными выкидышами, находят при гистероскопии синехии.

Спайки могут возникать не только в полости матки, но и в канале шейки матки, что также может быть причиной бесплодия и нарушения оттока менструальной крови.

С каждой менструацией женщина теряет бÓльшую часть функционального слоя эндометрия. Рост эндометрия происходит из базального слоя под влиянием эстрогенов. Прогестерон подавляет рост эндометрия и трансформирует его в железистый, подготавливая к принятию плодного яйца. При выскабливании может быть поврежден базальный слой эндометрия, поэтому его рост станет невозможным.

После одного выскабливания полости матки синехии возникают в 10 % случаев, после 2 и больше спайки могут появляться у 30 % женщин. Со временем частично мелкие спайки могут рассасываться и не мешать зачатию и вынашиванию ребенка.

Самое грубое повреждение эндометрия возникает после попыток удаления остатков плаценты. Практически нигде в мире не проводят УЗИ матки после родов без строгих показаний. Размеры матки приходят в норму до 4–6 недель после родов, а у ряда женщин и позже. Полость матки расширена и содержит сгустки крови, нередко остатки плодных оболочек и очень редко — остатки плаценты. Задача акушера-гинеколога или акушерки, принимающих роды, — внимательно осмотреть материнскую и плодовую поверхности матки. В норме, если рождение последа не форсируется, плацента должна иметь гладкую поверхность без утерянных кусочков ткани. Если обнаружена нехватка тканей последа, а также матка плохо сокращается, может быть проведено ручное исследование или вакуум-аспирация полости матки при обязательном хорошем обезболивании. Вводить инструменты и руки в полость матки без обезболивания является грубой врачебной ошибкой, которая должна быть строго наказуемой.

Выделения из полости матки называются лохиями, и они могут наблюдаться вплоть до 8 недель после родов. Обычно при кормлении грудью выделяется окситоцин, который может приводить к усиленному сокращению матки, что также проявляется нередко болью и усилением выделений из матки. Это не значит, что это плохо и женщина нуждается в выскабливании полости матки.

С уменьшением количества абортов в развитых странах синдром Ашермана встречается уже намного реже. Выскабливание полости матки после родов вообще проводят крайне редко.

Лечение синдрома Ашермана рекомендовано женщинам, страдающим бесплодием или имеющим жалобы на отсутствие месячных. Обычно проводится гистероскопия, с помощью которой рассекаются спайки, особенно в области отверстий маточных труб и канала шейки матки. Однако если эндометрий поврежден значительно, восстановить его функцию чаще всего невозможно.

Количество зачатий после удаления внутриматочных спаек может достигать от 25 до 75 %, а вынашивание до срока составляет 25–80 %. Успешное лечение зависит от степени повреждения эндометрия и возможности восстановить полость матки гистероскопическим вмешательством, которое тоже, к сожалению, может сопровождаться образованием новых спаек.

Повторное возникновение синехий наблюдается в 25–42 % случаев, в зависимости от степени поражения эндометрия.

В последнее время интерес вызывает применение стволовых клеток для лечения синдрома Ашермана в комбинации с гормональной терапией. Существуют животные модели применения стволовых клеток с этой целью, а также несколько успешных случаев лечения женщин.

Профилактика синдрома Ашермана заключается в проведении любого инструментального выскабливания, в том числе диагностического, а также гистероскопии строго по показаниям. Не рекомендуется введение лекарственных и нелекарственных жидкостей в полость матки, за исключением физиологического раствора и контрастного вещества.

Гель гиалуроновой кислоты может использоваться с профилактической целью у женщин, у которых проводится выскабливание полости матки, хотя достоверных данных об эффективности такой профилактики не существует.

После рассечения спаек, удаления фиброматозных узлов, маточной перегородки используется гель гиалуроновой кислоты, или внутриматочные средства (от спиралей до специальных приспособлений), или гормональные лекарства и контрацептивы. Стандартных рекомендаций не существует.

Назначение антибиотиков или противовоспалительных препаратов после проведения аборта или выскабливания матки рутинно не рекомендуется.

Таким образом, отношение к эндометрию полости матки должно быть очень осторожным. Врачи должны пользоваться современными рекомендациями гинекологии и акушерства и не злоупотреблять своим положением, запугивая женщин в разных ситуациях и навязывая инвазивное вмешательство.

Маточное бесплодие может включать и другие заболевания, однако они встречаются не часто. Мы не будем акцентировать на них внимание, иначе книга превратится в толстый учебник по медицине. Поговорим о других видах бесплодия.

О синдроме Ашермана, или внутриматочных спайках (синехиях), стало известно в 1950 году, когда доктор Ашерман описал 29 случаев прекращения менструации у женщин после выскабливания полости матки.

Диагноз «синдром Ашермана» можно поставить после комплексного обследования, потому что симптомы, характерные для синдрома, могут встречаться, но это не означает, что у пациентки непременно синдром Ашермана.

Лечение синдрома Ашермана рекомендовано только у женщин, страдающих бесплодием или имеющих жалобы на отсутствие месячных.

В последнее время интерес вызывает применение стволовых клеток для лечения синдрома Ашермана в комбинации с гормональной терапией. Существуют животные модели применения стволовых клеток с этой целью, а также несколько успешных случаев лечения женщин.

Профилактика синдрома Ашермана заключается в проведении любого инструментального выскабливания, в том числе диагностического, а также гистероскопии строго по показаниям.

Трубное бесплодие

Трубный фактор бесплодия встречается у 11–30 % бесплодных семейных пар. В природных условиях зачатие происходит в маточных трубах, в одной из самых широких частей — ампулярной, или ампуле. В течение 4–5 суток оплодотворенная яйцеклетка движется в сторону матки. Скорость ее продвижения зависит от качества зачатка и качества маточных труб. Роль играют не только их проходимость, но и длина, состояние внутренней стенки, наличие ворсинок и другие факторы.

Маточные трубы являются мышечными образованиями, которые соединяют матку с яичниками, здесь происходит зачатие ребенка. Они делятся на три части: истмус (внутриматочная часть), ампула (здесь проходит зачатие) и воронка с отростками (фимбриями). Длина внутриматочной части — 1,5–2 см, а внематочной — 11–12 см. Каждая часть маточной трубы выполняет определенную функцию.

Кровоснабжение маточных труб уникальное, так как они получают кровь из маточных и яичниковых артерий, причем пропорция крови, получаемой из разных групп сосудов, зависит от дня менструального цикла, а также состояния беременности. Именно поэтому важно помнить, что хирургические вмешательства на маточных трубах, когда повреждаются сосуды, повышают риск нарушения функции яичников.

Трубный фактор бесплодия может проявляться следующими нарушениями со стороны маточных труб:

— повреждение;

— закупорка (обструкция);

— гидросальпинкс;

— спайки малого таза и труб;

— анатомический дефект.

Первые четыре пункта могут быть результатом перенесенного воспалительного процесса и хирургического вмешательства на органах малого таза.

Анатомические дефекты маточных труб изучены меньше. Чаще всего встречается отсутствие маточных труб, дивертикул, удвоение маточных труб. Длинные извилистые трубы могут уменьшить количество зачатий, кроме того, при таких трубах повышается риск внематочной беременности.

Возрастной фактор повышает вероятность непроходимости маточных труб, особенно после 35–39 лет. Считается, что это может быть результатом перенесенных в прошлом заболеваний органов малого таза (возможно, кишечника с ограниченным воспалением брюшины), старения и повреждения ресничек и других причин.

Перенесенные операции на органах малого таза тоже повышают вероятность трубного бесплодия.

В прошлом считали, что внутриматочные контрацептивные средства (спирали) повышают уровень повреждения маточных труб. О возможной связи между ВМС и нарушением проходимости маточных труб можно говорить в тех случаях, когда впервые 20 дней после введения ВМС в полость матки возникло воспаление маточных труб.

Спринцевания могут повышать риск воспаления маточных труб, так как струей бактерии влагалища могут быть занесены в полость матки и дальше в маточные трубы.

Успешное зачатие зависит от многих факторов, в том числе большую роль играют маточные трубы, важна не только их проходимость, но и длина, состояние внутренней стенки, наличие ворсинок и других факторов.

На состояние труб влияют хирургические вмешательства и воспалительные процессы, в том числе кишечника с ограниченным воспалением брюшины, а также перенесенные заболевания органов малого таза.

Проверка проходимости маточных труб

Когда у семейной пары не получается забеременеть в течение одного года регулярных половых актов, первыми обследованиями обычно проводится проверка качества спермы и проходимости маточных труб. Это особенно актуально, когда речь идет об использовании репродуктивной помощи: стимуляции овуляции и/или внутриматочной инсеминации. В прошлом гистеросальпингография, о которой мы уже не раз говорили в этой книге, проводилась чуть ли не у каждой женщины. Сейчас, благодаря индивидуальному подходу, далеко не все женщины требуют такой проверки.

Гистеросальпингография является очень некомфортной, болезненной и недешевой процедурой. Спазм маточных труб при возникновении боли приводит к ложным результатам ГСГ.

Сонография переносится легче, но и она имеет свои ограничения.

Лапароскопия проходит под общей анестезией, что имеет свои негативные стороны, но эта процедура помогает в тех случаях, когда заподозрены спайки брюшной полости. Она дороже других диагностических тестов. Лапароскопия не является золотым стандартом диагностики трубного бесплодия, она сопровождается большим риском повреждения органов малого таза и развития спаек.

До сих пор мы не имеем точных данных о достоверности результатов разных методов проверки проходимости труб. Поскольку лапароскопия может быть лечебным методом, а не только диагностическим, ее используют в тех случаях, когда есть высокая вероятность повреждения маточных труб. Некоторые врачи рекомендуют проводить предварительно обследование на хламидиоз и гонорею. Эти две половые инфекции повреждают маточные трубы чаще всего.

С помощью лапароскопии можно провести хромоперрубацию — проверку маточных труб, а также рассечь наружные спайки, передавливающие маточные трубы. Но эта операция совершенно не эффективна, если проходимость нарушена в самом узком участке труб — устье, где трубы проходят через стенку матки и открываются в полость матки.

Гистероскопией определить проходимость маточных труб труднее — этим методом диагностики изучается полость матки, а определение проходимости маточных труб может быть лишь относительным.

Важно понимать, что ни одна из инвазивных процедур не может проводиться без согласия женщины. Чрезвычайно неприятно узнавать, что, направляясь на лапароскопию, женщина не подозревает, что в состоянии наркоза ей могут провести также гистероскопию, что встречается в ряде клиник некоторых стран. Такая «проверка» стоит намного дороже и проводится чаще всего без показаний, то есть ради получения прибыли. Поскольку женщина в наркотическом сне и не осознает, что происходит, она не может контролировать действия врачей. Это крайне неэтично — проводить такую «двойную» диагностику, если женщина об этом ничего не знает и не давала своего согласия (в письменном виде) на проведение этих процедур.

Хромопертубация тоже может иметь ошибочные результаты. В 20 % случаев или чуть больше проходимость маточных труб окажется ошибочным результатом, а в 16 % — ошибочной окажется непроходимость маточных труб. Чаще всего такие ложные показания наблюдаются при наличии гидросальпинкса.

Одной из причин ложных результатов непроходимости маточных труб является боль, которая может возникать при прохождении такой проверки. В тех случаях, когда женщина находится под обезболиванием, сужение маточных труб может происходить из-за механического фактора (жидкость вводится под давлением) или температурного, так как температура вводимой жидкости ниже температуры тела человека.

Сама по себе проверка маточных труб может закончиться их повреждением (при этом неважно, каким методом она проводится), особенно если жидкость вводится под высоким давлением. Внутри маточных труб есть уникальные образования — реснички. Они участвуют в продвижении жидкости по маточным трубам, что помогает сперматозоидам достичь яйцеклетки, а потом оплодотворенной яйцеклетке двигаться в сторону матки. Грубое проведение проверки маточных труб может привести к повреждению внутренней выстилки маточных труб, а также к возникновению синехий в них. Следовательно, при проведении проверки маточных труб давление при введении жидкости не должно быть высоким.

Когда у семейной пары не получается забеременеть, первыми обследованиями обычно являются проверка качества спермы и проходимости маточных труб.

Есть разные способы лечения маточных труб (гистеросальпингография, сонография, лапароскопия, хромопертубация), но у каждого из них — свои последствия.

Хламидиоз и гонорея особенно часто повреждают маточные трубы.

Проверка маточных труб может закончиться их повреждением (при этом неважно, каким методом она проводится), особенно если жидкость вводится под высоким давлением.

До сих пор мы не имеем точных данных об уровне достоверности результатов разных методов проверки проходимости труб.

Воспаление органов малого таза

В малом тазу размещены не только органы репродуктивной системы, но также кишечник, мочевой пузырь, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, связки, мышцы, лимфатические узлы. Между этими структурами имеется тесная связь, поэтому часто воспалительный процесс затрагивает не только один конкретный орган. Например, при частых циститах наблюдается бактериальный вагиноз, воспаление маточных труб. При заболеваниях кишечника воспалительного характера может чаще наблюдаться воспаление маточных труб, в том числе с формированием гидросальпинкса. Аппендицит нередко сопровождается локальным перитонитом и вовлечением маточной трубы в воспалительный процесс.

Среди наиболее частых инфекций, передающихся половым путем, которые могут привести к повреждению маточных труб, необходимо упомянуть две — хламидиоз и гонорею. Уреаплазма и микоплазма крайне редко вовлечены в воспаление маточных труб и чаще всего воздействуют на них в комбинации с другими бактериями. В странах третьего мира может встречаться генитальный туберкулез, но он чаще всего проявляется в комбинации с легочной формой туберкулеза.

Хламидиоз

Хламидийная инфекция — это заболевание мочеполовой системы, передающееся половым путем и вызванное микроорганизмом Chlamydia trachomatis. У женщин этот вид заболевания встречается чаще, чем у мужчин. Особенность этого микроорганизма в том, что он может жить только внутри специфических клеток человеческого организма, что в какой-то степени сближает его по этому признаку с вирусами.

Около 20 % женщин, ведущих активную половую жизнь, являются носителями хламидий. Несмотря на то, что многие женщины, страдающие трубным бесплодием, отрицают эпизоды воспаления органов малого таза, у них часто находят антитела к хламидиям, что подтверждает контакт организма с этим видом инфекционного возбудителя.

В человеческом организме может обитать четыре вида хламидий: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae и Chlamydia pecorurn. Особенность хламидий в том, что они не в состоянии производить достаточное количество веществ, богатых энергией, в частности АТФ (аденозинтрифосфорной кислоты). Их размножение и жизнь зависят от выработки энергии клеткой-хозяином. Это означает, что хламидии поражают далеко не все части репродуктивных органов. Они могут жить в клетках однослойного эпителия — канале шейки матки, маточных трубах, уретре. Хламидии не поражают влагалище и яичники. Они также не могут размножаться в эндометрии — большая его часть удаляется при каждой менструации, но встречаются и острые эндометриты, вызванные хламидиями.

Хламидии имеют две фазы жизненного цикла. Хламидии вне клеток образуют элементарные тельца и являются неактивными формами бактерий, фактически «спящими» или «дремлющими», однако они могут инфицировать клетки в таком состоянии, то есть хламидии являются заразными. Эти бактерии некоторое время могут находиться в неактивном состоянии элементарных телец.

Трансформация хламидий в другое состояние (вторая фаза), которое называется ретикулярным тельцем, может начаться, когда хламидия находится внутри клеток. Обычно на деление хламидии уходит два часа. Такая форма хламидии является метаболически активной, однако не заразной.

Приблизительно через 20 часов после деления новые организмы хламидий начинают снова превращаться в элементарные тельца, и на 2-3-и сутки выделяется огромное количество новых элементарных телец организмом-хозяином, которые поражают новые клетки, а также могут передаваться другим людям.

Все существующие антибиотики, которые применяются для лечения хламидиоза, эффективны против ретикулярных телец, но не элементарных телец, поэтому назначение большого количества антибиотиков для «борьбы» с хламидиями себя абсолютно не оправдывает. Большинство людей, зараженных хламидиями, являются совершенно здоровыми людьми, и инфекционный агент может сожительствовать в их организме многие годы, даже пожизненно. Опасность в таких случаях состоит в том, что если эти люди ведут активную половую жизнь, то хламидии могут передаваться половым партнерам. Инфекция может передаваться и от матери новорожденному.

Chlamydia trachomatis имеет несколько серотипов, которые могут вызывать разные заболевания у людей. Серотипы А, B и С вызывают трахому — хроническое инфекционное заболевание глаз, которое может привести к слепоте, но и это можно предотвратить.

Серотипы L1, L2 и L3 вызывают поражение лимфатических сосудов и узлов, особенно паховой области — lymphogranuloma venereum (венерическая лимфогранулома).

Серотипы от D до K (английский алфавит) вызывают воспаление органов малого таза и урогенитальной системы, при этом страдают маточные трубы, уретра, канал шейки матки, матка, простата, придатки яичек и др. Кроме того, урогенитальные формы хламидий могут поражать конъюнктиву глаз и вызывать ее воспаление.

Скрытый период хламидийной инфекции длится от 1 до 3 недель после заражения, но у некоторых людей этот период может затягиваться дольше. У 70–90 % женщин и 50 % мужчин хламидиоз протекает бессимптомно.

Хламидийная инфекция может проявляться мутными слизистыми выделениями из влагалища, незначительной болью внизу живота, жжением во время мочеиспускания, кровянистыми выделениями.

В каждой стране мира и даже в отдельно взятом лечебном учреждении существуют разные рекомендации в отношении скрининга и диагностики хламидиоза. Самый простой и самый старый метод диагностики — это микроскопический мазок соскобов слизистых (но не выделений). Но таким методом выявить хламидии очень трудно, тем более что размеры элементарных телец чрезвычайно малы.

В 1957 году культура хламидий была выделена на клетках куриных зачатков (эмбрионов). Современные технологии выращивания хламидий позволяют культивировать их на специальных клеточных средах с антителами. Очень важно, что таким методом можно определить вид хламидий, и он считается «золотым стандартом» для постановки диагноза.

Наиболее популярным серологическим методом диагностики является ПЦР (полимеразная цепная реакция), хотя все чаще лаборатории пользуются ЛЦР (лигазная цепная реакция) и TMA (transcription mediated assay). ИФА (имунно-ферментный анализ) и выделение культуры тоже применяются во многих лабораториях мира. Эти методы диагностики позволяют определить антиген (генный материал хламидий) или антитела, которые вырабатываются защитной системой при попадании хламидий в организм человека.

Существование большого количества методов диагностики хламидийной инфекции вызывает немало споров по поводу выбора самого оптимального из них. Несмотря на наличие хороших методов диагностики, многими лабораториями и врачами упускается очень важный момент: в человеческом организме может обитать четыре вида хламидий, поэтому результаты обследования могут быть положительными при отсутствии опасных видов хламидий.

Наличие антител IgG к хламидиям в крови или влагалищных выделениях не говорит о наличии инфекции как таковой. Во-первых, это могут быть антитела на всю группу хламидий, в том числе не поражающих репродуктивные органы. Во-вторых, наличие антител говорит о контакте (в том числе в прошлом) организма с хламидиями. Фактически это постфактум, но не показатель наличия инфекции. В-третьих, наличие антител при других отрицательных результатах диагностики не имеет практического значения и лечения не требует.

У женщин с трубным бесплодием антитела к хламидиям находят в почти 70 % случаев, у женщин с другими видами бесплодия, но проходимыми трубами антитела можно обнаружить в 30 % случаев.

Ни один из тестов не обладает преимуществом и не является идеальным методом диагностики хламидийной инфекции. Современные рекомендации диагностирования хламидиоза требуют использования минимум трех разных диагностических методов. Назначение лечения только по одному результату одного анализа (особенно по результату уровня антител в крови) является врачебной ошибкой.

Несмотря на серьезность хламидийной инфекции, лечение довольно простое и эффективное — одноразовая доза «азитромицина» или семидневный курс «доксициклина». «Азитромицин» обладает меньшими побочными эффектами, и достаточно только одной дозы этого антибиотика для полного излечения от хламидийной инфекции.

Поскольку хламидиоз передается половым путем, рекомендовано обследование и лечение полового партнера.

Назначение нескольких препаратов антибиотиков или же длительное применение лекарственных препаратов совершенно необоснованно и может привести к возникновению многих побочных эффектов.

Если произошло повреждение маточных труб из-за хламидийной инфекции, лечение антибиотиками трубы проходимыми не сделает. Обычно оно касается эпителиальной выстилки труб, не извне, поэтому лапароскопическое лечение в таких случаях часто неэффективно. Восстановить эпителий труб невозможно.

Гонорея

В последнее десятилетие в развитых странах отмечается рост случаев гонореи.

Возбудителем гонореи является микроорганизм Neisseria gonorrhoea, гонококк, внутриклеточный паразит, поражающий только определенный вид клеток — цилиндрический эпителий (как и хламидии), а поэтому не все отделы репродуктивной системы. В человеческом организме обитает несколько видов нейсерий, однако самыми опасными являются два вида: нейсерия, вызывающая гонорею, и нейсерия — возбудитель менингита (воспаление мозговых оболочек).

Среди беременных женщин гонорея встречается в 0,6–7 % случаяев, и чаще всего у молодых одиноких женщин.

Возбудитель гонореи (гонококк) может передаваться от зараженного человека другому посредством разных видов полового контакта, а также от матери ребенку во время родов. Передача гонококка возможна даже во время «неполного» полового акта, когда происходит лишь взаимное соприкосновение половых органов, без введения полового члена во влагалище.

Гонорея поражает нижние отделы мочеполовой системы, в первую очередь мочевыводящий канал и канал шейки матки, а также маточные трубы. Около 50 % женщин с гонорейным воспалением шейки матки не испытывают никаких симптомов. Остальные женщины могут жаловаться на появление обильных слизисто-гнойных влагалищных выделений, часто мутных, с неприятным нерезким запахом. При развитии воспаления маточных труб, что наблюдается в 15 % случаев, симптомы драматически нарастают и включают боль внизу живота, лихорадку, тошноту.

Диагностика гонореи включает в себя целый комплекс исследований, начиная с изучения жалоб женщины и заканчивая сложными лабораторными методами. Как и при диагностике хламидиоза, используют те же диагностические тесты для обнаружения ДНК, выделения культуры на специальных средах. Нельзя ставить диагноз «гонорея» только по одному уровню антител в крови, тем более что до сих пор нет четких представлений об антителах, по которым можно точно диагностировать наличие гонококковой инфекции. Эта тема все еще изучается.

Лечение гонореи должно быть начато незамедлительно после постановки диагноза, и оно включает применение антибиотиков. Партнер должен быть осведомлен и обследован — в большинстве случаев и он нуждается в лечении. Во время лечения между партнерами не должно быть половых контактов.

Часто достаточно одной ударной дозы антибиотика для полного выздоровления, очень редко вводится повторная доза, и в крайних случаях лечение проводят несколько дней.

Данные о том, какое количество женщин пострадает в результате какой-то инфекции вплоть до возникновения трубного бесплодия, чрезвычайно противоречивые и неточные, хотя бы из-за того, что инфекционный процесс может протекать скрыто. Известно, что острый эпизод воспаления, который сопровождается реальными признаками воспаления (отечность, боль, повышение температуры тела, увеличенные влагалищные выделения, недомогание и др.), может иметь большее негативное влияние на маточные трубы, чем скрытое протекание инфекции. Некоторые врачи отрицают наличие субклинического воспаления маточных труб. После перенесенного острого воспаления гонореи непроходимость маточных труб может встречаться у 8 % женщин. Сколько женщин может получить непроходимость труб при скрытом протекании гонореи или хламидиоза, неизвестно.

Мы не будем рассматривать в этой книге все возможные микроорганизмы, которые могут вызывать воспаление маточных труб, потому что врачи-репродуктологи обычно имеют дело с результатом перенесенного воспаления — непроходимостью маточных труб. Поэтому медикаментозное лечение, хотя и необходимое в некоторых случаях (и оно обычно кратковременное), не исправит состояние труб и не вернет им проходимость. Чаще всего прибегают к лапароскопии с попыткой рассечения спаек, которые могли возникнуть из-за перенесенного воспаления или по другой причине.

Органы малого таза — это взаимосвязанная система репродуктивных органов и внутренних органов (кишечник, мочевой пузырь, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, связки, мышцы, лимфатические узлы). Это означает, что зачастую воспалительные процессы внутренних органов оказывают влияние на репродуктивную систему женщины.

При частых циститах наблюдается бактериальный вагиноз, воспаление маточных труб. При заболеваниях кишечника воспалительного характера может чаще наблюдаться воспаление маточных труб, в том числе с формированием гидросальпинкса. Аппендицит нередко сопровождается локальным перитонитом и вовлечением маточной трубы в воспалительный процесс.

Причинами возникновения непроходимости маточных труб могут служить хламидиоз (см. с. 200) и гонорея.

Среди беременных женщин гонорея встречается в 0,6–7 % случаев, и чаще всего у молодых одиноких женщин.

Диагностика гонореи включает в себя целый комплекс исследований, начиная с изучения жалоб женщины и заканчивая сложными лабораторными методами.

Лечение гонореи включает применение антибиотиков.

Гидросальпинкс

В случаях, когда происходит закупорка маточной трубы, в ней скапливается жидкость. Если закупорка вызвана повреждением внутренней выстилки трубы из-за инфекции, труба может накапливать гной, что может быть опасным для здоровья. На УЗИ такая труба может выглядеть как сосиска.

В большинстве случаев истинную причину возникновения гидросальпинкса узнать невозможно — протекает заболевание бессимптомно. Иногда он может сопровождаться болью внизу живота, чаще всего односторонней. Гидросальпинкс обнаруживают при проведении УЗИ совершенно случайно.

У женщин, страдающих трубным бесплодием, гидросальпинкс находят почти в 30 % случаев.

Методы лечения гидросальпинкса весьма противоречивые. Если имеются признаки воспаления и обнаружена инфекция, курс антибиотиков может помочь в подавлении воспалительного процесса. Однако эффективность такого лечения неизвестна. Удаление маточной трубы проводится при наличии гидросальпинкса больших размеров или же при наличии жалоб на боль. Попытки возобновить проходимость маточной трубы увеличивают количество внематочных беременностей. Удаление жидкости (дренаж) из трубы часто не является эффективным методом лечения.

Двухсторонний гидросальпинкс встречается редко, а одностороннее повреждение маточных труб обычно не повышает риск бесплодия, поэтому в медицинской литературе отсутствуют качественные данные о значении гидросальпинкса для фертильности женщин и о том, как наблюдать этих женщин. Практически все современные публикации посвящены теме лечения гидросальпинкса при подготовке женщин к ЭКО. Но даже среди множества проведенных исследований не хватает рандомизированных, когда разные методы лечения сравниваются с группой женщин, не пользующихся лечением.

Беспокойство по поводу гидросальпинкса у женщин, готовящихся к ЭКО, вызвало публикации о том, что гидросальпинкс якобы увеличивает количество потерь беременности у таких женщин. Но эти данные никогда не сравнивались с потерями беременности у женщин с гидросальпинксом, которые зачали ребенка естественным путем. Отсутствие такого сравнения делает полученные данные недостоверными.

Попытка понять, как влияет гидросальпинкс на имплантацию, проводилась на клеточном уровне, когда изучались образцы эндометрия у женщин с двусторонним гидросальпинксом и нормальными маточными трубами. Оказалось, что у женщин с блокированными трубами эндометрий имеет меньше специальных выростов (пиноподов) в дни оптимальной имплантации. Хирургическое лечение маточных труб приводило к определенному улучшению эндометрия. Недостатком таких исследований является чрезмерно маленькое количество участников (обычно не больше 10–30), а также теоретические выводы, не подтвержденные практическими, то есть исходом беременностей, зачатых разными способами, и игнорирование возрастного фактора, когда изменения в эндометрии могут быть и возрастного характера.

К сожалению, такими данными исследований пренебрегают многие врачи, которые предлагают удаление маточных труб перед ЭКО чуть ли не всем женщинам, и это жестко критикуют прогрессивные врачи. Некоторые врачи предлагают удалять поврежденные маточные трубы при кесаревом сечении, у женщин после ЭКО. Это якобы повысит шансы на успех последующего ЭКО, если женщина пожелает иметь еще одного ребенка. Это всего лишь спекулятивные рассуждения, не имеющие солидной доказательной базы.

Удаление маточных труб при проведении кесарева сечения может сопровождаться высоким риском кровотечения. Лапароскопическое удаление труб через несколько месяцев после операции — это повторное оперативное вмешательство, которое может сопровождаться большим риском осложнений.

Не существует оптимальных хирургических техник удаления маточных труб. Есть несколько модификаций таких операций, но обычно каждый хирург делает это по-своему, что далеко не всегда имеет положительное влияние на здоровье женщины.

Шанс забеременеть спонтанно в течение следующих 6 лет после ЭКО составляет 17 %. Поэтому вопрос рациональности удаления маточных труб больше определяется стремлением врачей иметь постоянного пациента для ЭКО.

Ряд экспертов предлагают создать международные рекомендации хирургического лечения гидросальпинкса, в том числе определить строгие показания и противопоказания для такого вмешательства через призму репродуктивной функции женщины. На сегодняшний момент хирургическое лечение гидросальпинкса проводится у женщин до 35 лет. У женщин с двусторонним гидросальпинксом удаление маточных труб может быть проведено перед ЭКО. Здоровые маточные трубы не должны удаляться!

Мы вернемся к теме удаления маточных труб перед ЭКО в главах, посвященных репродуктивным технологиям.

Гидросальпинкс проходит бессимптомно, за исключением случаев болезненных ощущений, на которые жалуется женщина. Тогда он требует немедленного вмешательства врача.

Методы лечения заболевания противоречивы. Именно гидросальпинкс развязывает врачам руки и дает возможность для спекуляций.

Удаление маточных труб — сложная операция, результат которой во многом зависит от квалификации и профессионального опыта врача.

Беременность с одной маточной трубой

Внематочная беременность — это прикрепление плодного яйца за пределами полости матки. Чаще всего плодное яйцо начинает имплантироваться в маточной трубе, реже — в шейке матки, яичнике, брюшной полости. Состояние маточных труб играет важную роль в продвижении оплодотворенной яйцеклетки в полость матки, однако в возникновении внематочной беременности огромную роль играет и само плодное яйцо. В большинстве случаев внематочной беременности маточные трубы были здоровыми.

Внематочные беременности часто заканчиваются самостоятельно трубным абортом, когда плодное яйцо умирает, рассасывается или выходит из маточной трубы. Современная медицина имеет несколько вариантов лечения трубной беременности.

Медикаментозный трубный аборт проводится при наличии неразвивающейся трубной беременности. В остальных случаях проводится лапароскопия. Маточная труба может быть рассечена и плодное яйцо удалено. При этом проходимость поврежденной маточной трубы может сохраниться или же труба станет непроходимой.

Другой вид хирургического лечения — это удаление маточной трубы.

Такое состояние, как гидросальпинкс, тоже может потребовать хирургического удаления маточной трубы.

Многие женщины, перенесшие оперативное вмешательство, переживают, что они стали бесплодными. Возникновения повторной беременности незначительно реже, чем у женщин с двумя маточными трубами, но на ее возникновение требуется иногда больше времени.

Проверять проходимость маточных труб или оставшейся маточной трубы перед планированием повторной беременности не рекомендуется, поскольку любая проверка может закончиться повреждением маточных труб.

Влияет ли удаление маточных труб на яичниковый резерв, что потом может стать причиной бесплодия? Исследования показали, что любое оперативное вмешательство в области яичников и маточных труб может закончиться нарушением функции яичников и более быстрым истощением яичникового резерва. Это связано с особенностями кровоснабжения и нервной регуляции яичников.

Действительно, удаление маточной трубы — сальпингэктомия — может сопровождаться уменьшением количества фолликулов с той стороны, где произошло оперативное вмешательство. Однако при наличии с другой стороны здорового яичника и маточной трубы в целом яичниковый резерв сильно не страдает. Природа не зря снабдила женщину двумя яичниками и маточными трубами, как и мужчину двумя яичками. Это своего рода забота о воспроизведении потомства при одностороннем повреждении репродуктивных органов.

Исследования, которые изучали яичниковый резерв, в частности для проведения ЭКО, после одно- или двустороннего удаления маточных труб пестрят противоречивыми результатами. Одни показали, что яичниковый резерв, особенно при двустороннем оперативном вмешательстве на трубах, может уменьшаться. Другие, наоборот, не нашли такой зависимости. Такая разница в результатах объясняется разным подходом в определении яичникового резерва. Кроме того, наблюдение большинства женщин было кратковременным — всего несколько месяцев.

Тем не менее чрезвычайно важно проводить вмешательство на маточных трубах только по строгим показаниям, стараясь максимально уменьшить возможные повреждения.

Внематочная беременность — это прикрепление плодного яйца за пределами полости матки.

Современная медицина имеет несколько вариантов лечения трубной беременности: медикаментозный трубный аборт, лапароскопия, удаление маточной трубы.

Проверять проходимость маточных труб или оставшейся маточной трубы перед планированием повторной беременности не рекомендуется, поскольку любая проверка может закончиться повреждением маточных труб.

Восстановление проходимости маточных труб

Когда обнаруживают непроходимость маточных труб, всегда возникает вопрос, стоит ли пытаться восстанавливать их проходимость или прибегнуть к ЭКО, не подвергая женщину возможным осложнениям хирургического вмешательства. С одной стороны, оперативное вмешательство на маточных трубах повышает риск внематочной беременности. С другой стороны, само ЭКО часто сопровождается внематочной беременностью. Но в большинстве случаев на выбор процедуры влияет финансовый фактор: ЭКО стоит дороже, чем лапароскопия. Поэтому многие женщины все еще предпочитают хирургическое лечение.

Интересно, что количество женщин, пользующихся ЭКО и восстановлением проходимости маточных труб, одинаково и составляет 3 %. Сколько женщин воспользуется после неудачной операции ЭКО, неизвестно, поэтому определить точную эффективность хирургического лечения очень трудно.

До сих пор у нас нет сравнительных данных о хирургических вмешательствах на трубах, тем более что существуют разные техники оперативного лечения маточных труб. Если повреждение незначительное, объем операции может быть минимальным и одновременно эффективным. И закономерно, что чем сильнее повреждены маточные трубы, тем меньше шансов на проведение успешного лечения.

Оперативное вмешательство на маточных трубах повышает риск внематочной беременности. Кроме того, не существует достоверных данных, что такое лечение эффективно.

В современной медицине могут быть использованы разные способы хирургического вмешательства: и с помощью открытой микрохирургии, и с помощью лапароскопии. При этом могут быть проведены рассечение разных видов спаек (мелкие, пластинчатые, грубые), восстановление фимбрий (фимбропластика), реконструкция маточных труб (сальпингостомия и сальпингопластика), восстановление маточных труб после стерилизации и другие. Иными словами, это около 30 разных видов оперативного лечения, что затрудняет получение качественных и достоверных данных об эффективности такого лечения. Показатели уровней возникновения беременности после таких процедур пестрят слишком большими различиями и порой выглядят анекдотически — от нескольких процентов до нескольких десятков процентов.

Таким образом, доказательств того, что оперативное вмешательство на маточных трубах с целью восстановления их проходимости является эффективным методом лечения, не существует. Не существует также доказательств преимущества такого лечения перед ЭКО или выжидательной тактикой, как и наоборот.

Яичниковое и гормональное бесплодие

Яичники — это уникальные органы женского организма, не только по строению (воспаление яичниковой ткани практически невозможно), но и по функции. Две основные функции — это выработка гормонов и созревание яйцеклеток.

Гормоны (мужские, женские половые гормоны и прогестерон) вырабатываются яичниками в постоянном режиме со дня рождения девочки до глубокой старости и смерти женщины. Поэтому нулевыми показатели уровней этих гормонов быть не могут. Но наибольшее их количество вырабатывается при росте фолликулов и созревании яйцеклеток.

Как уже говорилось в этой книге, у женщин репродуктивного возраста (18–44 года) овуляция всегда первична, менструация — вторична. Именно регулярность созревания яйцеклеток определяет регулярность менструальных циклов. Поэтому нарушение овуляции часто сопровождается нарушением менструального цикла. Если женщина планирует беременность, ей необходимо достичь регулярности овуляции, а не менструации. Искусственную менструацию можно вызвать гормональными контрацептивами. Однако они подавляют овуляцию. Поэтому грубой ошибкой будет прием гормональных контрацептивов якобы для получения регулярного менструального цикла и ожидания успешного зачатия детей.

Яичниковое и гормональное бесплодие часто рассматривается как одно целое, потому что любая «поломка» на уровне яичников или их функции будет сопровождаться гормональным дисбалансом. О гормональном фоне женщины читайте в моей книге «Это все гормоны!», где детально описывается влияние разных гормонов на репродуктивную функцию женщины.

Две основные функции яичников — созревание яйцеклеток и выработка гормонов. Гормоны вырабатываются всю жизнь, а вот яичниковый резерв индивидуален и ограничен. При планировании беременности необходимо достичь регулярности овуляции.

Нарушение овуляции (ановуляция)

Самой частой жалобой женщин, которые не могут зачать ребенка, является жалоба на нерегулярность менструального цикла, что может быть временным препятствием для возникновения беременности. Чаще всего такие случаи мы относим к ложному бесплодию.

Нерегулярность менструального цикла — это не диагноз. Это всего лишь симптом, который может наблюдаться как при патологических состояниях и заболеваниях, так и в норме, но при определенных условиях. Более 300 заболеваний и состояний могут сопровождаться нарушениями менструального цикла. Если в нерегулярные циклы овуляция происходит регулярно, у таких женщин нерегулярность может быть вызвана другими сопутствующими заболеваниями (например, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта). Кроме того, необходим анализ режима питания, работы, отдыха, устранения стрессов.

Ановуляция (отсутствие овуляции) — довольно частое явление в жизни женщин, и практически каждая женщина имеет ановуляторные циклы в определенные периоды жизни. В подростковом периоде, когда появляются менструации, особенно в первые два года менструаций, в послеродовом периоде и перед менопаузой ановуляторные циклы являются нормальным явлением. После 35 лет у здоровых женщин наблюдается хотя бы один ановуляторный цикл, после 40 лет таких циклов может быть 2–3, после 45 лет — до 6 циклов в год. Хроническая ановуляция наблюдается у 10–15 % женщин репродуктивного возраста.

Ановуляция возникает из-за нарушения гормонального баланса в функции яичников. Особенно часто такое нарушение возникает в результате стресса, острого или хронического. Стресс — это для овуляции враг номер один.

Все причины можно разделить на группы, в зависимости от уровня поражения того или иного органа или системы органов. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существуют три класса и несколько подклассов ановуляции.

Гипоталамическая ановуляция наблюдается на фоне нарушений выработки определенных веществ гипоталамусом под воздействием факторов внешней среды (стресс, радиация, повышенная физическая активность) или системных заболеваний (анорексия, гипертония).

При резкой потере веса возникает порочный круг дисбаланса, который очень трудно разорвать и привести работу гипоталамуса и яичников в норму.

Ожирение часто связано с ановуляторными циклами в результате накопления жировой тканью эстрогенов и андрогенов и затруднений с выведением этих гормонов из организма. Это приводит к нарушениям выделения ЛГ, пик которого важен в возникновении овуляции.

Заболевания щитовидной железы могут непосредственно влиять на работу яичников и процесс овуляции, а также стимулировать выработку пролактина.

Гиперплазия коры надпочечников приводит к повышенному уровню андрогенов, что тоже отразится на процессе овуляции. У таких женщин также вырабатывается большее количество прогестерона. Синдром Кушинга может быть причиной ановуляции и дисфункциональных маточных кровотечений.

Хроническая ановуляция ассоциируется с возникновением инсулиновой резистентности, повышенным уровнем инсулина, ранним появлением диабета (тип 2), нарушением уровня жиров в крови, развитием сердечно-сосудистых заболеваний и бесплодия.

Больные астмой и принимающие противоастматические медикаменты могут иметь нерегулярные менструальные циклы в связи с анормальным уровнем половых гормонов.

Применение ряда медикаментов (кортикостероиды, психосоматотропные средства, морфин, резерпин, фенотиазиды, атропин, нейролептики и др.) может привести к ановуляции. У некоторых женщин ановуляция может наблюдаться после прекращения применения оральных гормональных контрацептивов.

Всегда нужно помнить, что ановуляция — это не болезнь, а признак нарушений работы репродуктивной системы женщины.

Но помимо упомянутых причин нарушения овуляции (даже при нормальном регулярном менструальном цикле) существует одно серьезное препятствие в определении нормальности овуляции: как можно определить, что овуляция завершилась выходом полноценной зрелой яйцеклетки? На современном этапе медицины — пока что никак, если, конечно, после этого не наступило зачатие, приведшее к возникновению нормальной беременности. Но врачей, особенно специалистов репродуктивной медицины, интересует вопрос получения живых полноценных яйцеклеток.

Определить или предсказать, что рост фолликула и овуляция закончатся выходом созревшей, а к тому же живой и генетически полноценной яйцеклетки, пока что невозможно.

Сколько овуляторных циклов в норме может закончиться образованием неполноценных или мертвых половых клеток? Этого никто не знает. Если в жизни женщины допускается определенное количество ановуляторных циклов, зависящее от возраста женщины, то сколько «патологических» овуляторных циклов тоже можно считать нормой у здоровой женщины, в том числе у той, у которой были беременности и роды? На этот вопрос современная медицина тоже не имеет четких ответов.

Если в жизни здоровых женщин могут возникать беременности с пустым плодным яйцом (без эмбриона), что является дефектом зачатия или деления оплодотворенной яйцеклетки, то вполне логично предположить, что «пустые» овуляции, когда в фолликуле нет половой клетки (в том числе живой), тоже могут иметь место. Могут быть овуляторные циклы, когда из фолликула выходит перезрелая или незрелая яйцеклетка. Пока что врачи не могут определить качество яйцеклеток в фолликулах или на момент их овуляции.

Ановуляция (отсутствие овуляции) — довольно частое явление в жизни женщин, и практически каждая женщина имеет ановуляторные циклы в определенные периоды жизни.

Стресс — это для овуляции враг номер один.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существуют три класса и несколько подклассов ановуляции: гипоталамическая ановуляция, ановуляция в результате заболеваний щитовидной железы, гиперплазии коры надпочечников, синдрома Кушинга, инсулиновой резистентности.

Определение овуляции

Когда женщина обращается к врачу с проблемами зачатия ребенка, врач старается не доказать наличие ановуляции, а определить, есть ли овуляция. И если ее действительно нет, поиск причины может быть проведен дополнительными методами обследования.

Самым достоверным доказательством овуляции является возникновение беременности. Все другие доказательства являются относительными.

Наличие регулярного менструального цикла

У большинства женщин имеются регулярные менструальные циклы, которые могут быть разной продолжительности, в среднем 21–35 дней. Однако наличие регулярного цикла не всегда означает, что он овуляторный. Например, у женщин, кормящих грудью, восстановление менструального цикла может быть длительным (весь период грудного вскармливания), но при этом эпизодическая овуляция вполне допустима.

При редком синдроме преждевременной лютеинизации фолликула, когда он превращается в желтое тело (лютеинизируется) без его разрыва и выхода яйцеклетки, циклы могут быть овуляторными и двухфазными, с формированием желтого тела во второй фазе.

С возрастом увеличивается количество ановуляторных циклов, при этом цикл может быть регулярным, но выход яйцеклетки из фолликула не происходит. Не существует также гарантии, что при овуляции всегда получаются качественные ооциты.

Гормональные контрацептивы, в том числе прогестерон, тоже подавляют овуляцию через подавление гипоталамо-гипофизарной системы, но после их отмены требуется от нескольких недель до нескольких месяцев на восстановление овуляции.

У женщин, страдающих бесплодием, но имеющих нормальные (регулярные) циклы, может встречаться четыре типа нарушения функции яичников:

— отсутствие растущего фолликула;

— нормальный рост и развитие фолликула, но отсутствие скачка уровня ЛГ;

— нормальный рост и развитие фолликула, скачок уровня ЛГ, разрыв фолликула, но отсутствие лютеинизации;

— нормальный рост и развитие фолликула, скачок уровня ЛГ, лютеинизация, но отсутствие разрыва фолликула.

Определить наличие овуляции у женщин с нерегулярными циклами труднее. Интересно, что у 75 % таких женщин уровень прогестерона в норме или выше нормы.

Нерегулярность цикла не идентична ановуляторному циклу. Например, у женщин с низким весом тела могут быть нерегулярные длительные циклы, по 35–45 дней, однако многие из них беременеют без проблем. При этом овуляция наблюдается на 21-26-й день цикла или позже.

Еще один пример — женщины с синдромом поликистозных яичников. Хотя циклы у таких женщин могут быть нерегулярными, большинство из них беременеет без всякого лечения (об СКПЯ читайте дальше).

Однако закономерно, что, если цикл не регулярный и есть проблемы с зачатием ребенка, требуется обследование.

Измерение базальной температуры тела

До появления УЗИ и при отсутствии понимания роли гормонов в процессе овуляции многие врачи рекомендовали женщинам определять температуру тела, чтобы поймать ее «скачок» в день овуляции и подтвердить двухфазность цикла. Базальная температура тела — это температура тела при отдыхе, обычно сразу после ночного сна.

Впервые двухфазность менструального цикла заметил Теодор Хендрик ван де Вельде, датский гинеколог прошлого века, который стал известным благодаря книге о значении чувствительности, в том числе эротической, в сексуальной жизни людей — «Идеальный брак» (1926). Эта книга была запрещена католической церковью и признана порнографической, несмотря на то что до запрета она была переиздана больше 40 раз. Благодаря этому врачу стало известно, что овуляция происходит один раз в месяц, и эти данные были положены в основу календарного метода контрацепции.

Предполагалось, что уровень прогестерона во второй фазе цикла растет, поэтому и температура тела обычно повышается на 0,5–0,8 °C, что можно зафиксировать на температурном графике. Однако самые высокие уровни прогестерона — на седьмой день после овуляции, к тому же уровень его повышается постепенно. В реальности механизм подъема температуры при наличии овуляции не изучен.

Для женщин нормальной считается следующая температура тела:

33,2-38,1 °C — при измерении в ротовой полости;

35,5-37,0 °C — при измерении в подмышечной области;

36,8-37,1 °C — при измерении в анусе или влагалище.

Температура чаще всего поднимается к вечеру, но нередко она оказывается более высокой и по утрам. Уровень температуры тела колеблется в течение суток и зависит от многих факторов, но, как правило, колебания не превышают 1 °C.

Точный день овуляции таким методом предсказать нельзя. Температура может подняться на следующий день и даже через несколько дней после овуляции либо вовсе будет практически такой же, как в первой фазе, — все эти варианты нормальны, если результаты УЗИ и гормоны в норме. У трети женщин температура тела понижается до уровня первой фазы через три-семь дней после овуляции. Достоверность метода составляет всего 20–22 %.

Некоторые врачи рекомендуют женщинам измерять температуру в первые недели беременности с тем, чтобы предсказать ее исход: якобы с понижением базальной температуры тела повышается угроза прерывания беременности, так как не хватает прогестерона. Это ошибочное утверждение.

Хотя измерение базальной температуры тела не рекомендуется в современной репродуктивной медицине, некоторые врачи все же назначают его как некий отвлекающий маневр, чтобы отвлечь внимание женщины от негативных мыслей, хотя нередко можно получить обратный эффект — женщина становится психологической заложницей градусников по утрам и тщательного построения графиков температуры по дням менструального цикла. Все же для определения овуляции нужно пользоваться другими методами диагностики.

Тесты на овуляцию

Тесты на овуляцию основаны на реакции реактива на определенную концентрацию ЛГ в моче или других жидкостях организма женщины. Их разработка была серьезным скачком в прогрессе экспериментов по получению беременности в результате ЭКО. В те времена они использовались только в экспериментальных целях.

Тесты не показывают наличие самой овуляции! Но такой тест намного удобнее, чем ежедневная сдача крови на ЛГ из вены. Женщинам часто рекомендуется сравнивать показатели теста с данными УЗИ в течение нескольких циклов подряд (минимум 3).

Использование тестов на овуляцию необходимо начинать на 10-11-й день цикла (от первого дня месячных) или за 4 дня до предполагаемой овуляции (например, у женщины регулярные циклы 34–35 дней, овуляция возможна в таком случае на 20-21-й день цикла). Тесты на овуляцию рекомендовано проводить 1–2 раза в день.

Пик ЛГ в моче наблюдается при концентрации 20-100 мМЕ/мл, современные тесты могут реагировать при концентрации ЛГ 22 мМЕ/мл. Обычно овуляция возникает через 20 ± 3 часа после первого положительного теста на овуляцию, в целом в течение 48 часов. Достоверность теста — 97 %.

У каждой женщины величина и скорость повышения/падения гормона индивидуальны. Различают скоростной подъем (42 % женщин), медленный (44 %) и плато (14 %) уровня ЛГ. Требуемая концентрация может быть достигнута, например, за двое суток до овуляции, и наоборот, уровень ЛГ может быть слишком низким для определения тестом, но достаточным для овуляции. У более 4 % всех женщин при положительном тесте на овуляцию овуляции не будет.

У женщин, страдающих нарушениями менструального цикла с преобладанием ановуляторных циклов, отрицательный тест на овуляцию наблюдается у почти 50 % случаев. Также у 11 % бесплодных ановуляторных женщин может быть синдром преждевременной лютеинизации фолликула, когда тест положительный, но овуляции нет.

Использование тестов на овуляцию помогает многим женщинам правильно оценивать оптимальные дни для зачатия. Очень часто они рекомендованы в случаях бесплодия по неизвестным причинам, когда проблема может быть в отсутствии синхронизации половых актов с овуляторным периодом.

УЗИ-наблюдение роста фолликулов

УЗИ-мониторинг фолликулов (фолликулометрия) у женщин с регулярным менструальным циклом помогает определить изменения фолликулов не только в размерах, но и в строении. С помощью современных УЗИ-аппаратов можно увидеть фолликулы размерами 2–5 мм, которые условно называют антральными.

Важно понимать, что овуляция может быть в любом яичнике, хотя чаще она наблюдается в правом яичнике. Механизм очередности овуляции неизвестен. Если в одном яичнике возникает несколько овуляций подряд, это нормальное явление. Периодически может наблюдаться и ановуляция, и это тоже норма.

Несмотря на то, что обычно созревает один фолликул, новые волны роста других фолликулов (фолликулярные волны) могут наблюдаться в течение цикла, хотя их значение оспаривается. Известны также случаи двойной овуляции в одном или разных яичниках с разницей в несколько дней (чаще всего не больше 7 дней).

Определения овуляции в одном цикле недостаточно. Нередко бывает так, что из-за стресса, переживаний, частых визитов к врачу овуляция тормозится, что может привести к ложным выводам.

Фолликулометрию проводят трансвагинальным УЗИ, хотя в ряде случаев она может проводиться и через переднюю стенку живота.

Существуют четыре УЗИ-признака возникновения овуляции.

1. Исчезновение или внезапное уменьшение размеров фолликула.

2. Изменение структуры фолликула, что указывает на формирование геморрагического или желтого тела.

3. Свободная жидкость в брюшной полости (в пространстве Дугласа).

4. Исчезновение трехлинейного изображения эндометрия, в котором начинаются секреторные изменения.

Использование Доплер-УЗИ помогает определить циркуляцию крови в доминирующем фолликуле и желтом теле после овуляции. До сих пор нет данных об интрафолликулярной васкуляризации, то есть кровотоке внутри фолликула и колебаниях этого кровотока перед овуляцией, с помощью которых можно прогнозировать разрыв фолликула.

У женщин с нерегулярными менструальными циклами провести УЗИ-мониторинг роста фолликулов не просто. Во-первых, это увеличивает количество визитов к УЗИ-специалисту, а значит, и финансовые затраты. Во-вторых, картина УЗИ часто не соответствует традиционному (классически описанному) 28-дневному циклу. Рост доминантного фолликула может начаться через 2 недели со дня последней менструации или, наоборот, перед менструацией предыдущего цикла. Наличие фолликулярных волн объясняется ростом фолликулов в разное время цикла.

Измерение сывороточного ЛГ

Феномен повышения уровня ЛГ (лютеотропного, или лютеинизирующего гормона) перед овуляцией стал основой при создании тестов на овуляцию. Но длительное время ни ученые, ни врачи не могли объяснить, почему происходит такой скачок и какова его роль. Исследования в этом направлении проводились как на животных моделях, так и на людях.

Оказалось, что у 20 % женщин начало подъема ЛГ перед овуляцией наблюдается в 4 часа утра, а у остальных 80 % — в 8 часов утра. Такую четкую зависимость начала пика ЛГ от времени суток связывают с пиком суточного ритма кортизола (гормона надпочечника). Максимальная концентрация кортизола в плазме крови у женщин достигается к 4 часам утра с началом роста ЛГ в это время, и к 8 часам утра, когда рост ЛГ начинается в 8 часов утра.

Считалось, что низкий уровень прогестерона перед овуляцией приводит к резкому подъему ЛГ. Однако, когда у животных и у людей после удаления яичников проводили стимуляцию эстрогенами, пика ЛГ не наблюдалось независимо от дозы, но уровень ЛГ повышался без скачков, равномерно. Именно поэтому у женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников, стимуляция гипофиза эстрогенами приводит к постоянному повышению уровня ЛГ.

У животных и людей наблюдается четкая зависимость между кратковременным повышением уровня прогестерона и пиком ЛГ. У женщин, а также у макак-резус временной промежуток между повышением уровня прогестерона и началом роста ЛГ составляет 12 часов.

Необходимо вспомнить о некой путанице в определении промежутка времени между повышением уровня ЛГ и возникновением овуляции. Во многих публикациях, учебниках по гинекологии и аннотациях к тестам на овуляцию можно найти утверждение, что после выброса лютеинизирующего гормона разрыв фолликула наблюдается в течение примерно 24–48 часов.

Важно понимать, что в определении временно́го промежутка между повышением уровня ЛГ и овуляцией неточности возникают по двум причинам: во-первых, за начало отсчета этого периода берут начало повышения уровня ЛГ, во-вторых, за начало отсчета берут пик ЛГ, то есть его максимальные показатели. Исследования показали, что рост ЛГ может начаться раньше — до 40 часов — или немного позже (33–44 часа). Но разрыв фолликула действительно чаще всего возникает через 12–17 часов после скачка ЛГ.

При использовании разных схем лечения бесплодия, в частности стимуляции и индукции овуляции, процесс разрыва фолликула после скачка ЛГ может затягиваться. Живые яйцеклетки были получены через 36 часов после пика ЛГ.

Между резким повышением уровня ЛГ и затем прогестерона перед овуляцией существует очень шаткий, кратковременный период, нарушение которого может закончиться ановуляцией — лютеинизированным неразорванным фолликулом.

Если подъем уровня прогестерона после скачка ЛГ запаздывает, овуляции не будет. Это связано с тем, что активность ферментов, расщепляющих оболочку яичника в месте роста фолликула, зависит от подъема уровня прогестерона. У некоторых женщин может наблюдаться дефект в выработке этих ферментов, и такие женщины страдают бесплодием.

Эксперименты показали, что противовоспалительные средства, в частности нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, аспирин), назначенные в предовуляторные дни, вызывают ановуляцию через образование лютеинизирующего фолликула, а также меньшее повышение уровня прогестерона во второй половине цикла. Эти же препараты могут нарушить качество эндометрия и процесс имплантации, если их принимать во второй половине лютеиновой фазы.

Измерение ФСГ

Помимо подъема уровня ЛГ перед овуляцией наблюдается подъем уровня ФСГ. Роль этого явления до сих пор неизвестна. Предполагается, что скачок уровня этого гонадотропина важен для разрыва фолликула. Замечено, у женщин с короткой лютеиновой фазой подъем уровня ФСГ перед овуляцией незначительный или отсутствует.

Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) стало очень распространенным тестом, позволяющим оценить функцию яичников, а также яичниковый резерв у женщин, а также функцию яичек у мужчин. Более подробно о роли ФСГ читайте в моей книге «Это все гормоны!».

Пик уровня ФСГ наблюдают в течение суток после УЗИ-подтвержденной овуляции в 97 % менструальных циклов. Однако практического значения такой анализ все же не имеет.

Измерение уровня эстрогенов

Определение уровня женских половых гормонов считалось одним из важных анализов для подтверждения овуляции. Если нет овуляции, уровни эстрогенов могут быть низкими, хотя на фоне ановуляции женщины не становятся мужчинами. Другими словами, критически низких уровней эстрогенов не бывает.

Что важно помнить об эстрогенах при проверке их уровней? Поскольку доминирующим является эстрадиол, то обычно проверяют только его. Как любой стероидный гормон, эстрадиол находится в крови в связанном и свободном состоянии.

Уровень эстрогенов зависит от возраста, дня менструального цикла, наличия беременности, лактации и многих других факторов.

Чаще всего определяют уровень эстрадиола в сыворотке крови при проблемах с бесплодием, нарушениях менструального цикла и при климаксе, а также при нарушениях полового созревания.

Если в оценке гормонального фона менструального цикла уровень эстрадиола обычно определяют на 3-й день (или просто в первые дни цикла), для подтверждения овуляции уровень эстрадиола важно проверять в предовуляторный пик (за 2–3 дня до овуляции), когда количество гормона повышается значительно — на 500-1000 % по сравнению с базальным уровнем в начале первой фазы. Во вторую фазу менструального цикла уровень эстрогенов значительно понижается. На фоне очень низких уровней прогестерона и эстрадиола возникает «кровотечение отмены» — менструация.

Определение колебаний уровня эстрадиола важно для принятия решения о стимуляции овуляции для ЭКО и других репродуктивных технологий. При хронической ановуляции, когда созревание фолликулов не происходит по какой-то серьезной причине, искусственная стимуляция овуляции может быть неэффективной. Часто таким женщинам требуются донорские яйцеклетки для ЭКО. Ановуляторные циклы учащаются с возрастом, поэтому чем старше женщина, тем труднее получить необходимое для ЭКО количество яйцеклеток.

При исследовании уровней эстрогена учитывают три показателя:

— уровень свободного эстрадиола;

— общий эстрадиол (сумма свободного и связанного);

— соотношение свободного и связанного эстрадиола.

Уровень эстрадиола может определяться не только в сыворотке, но и в плазме крови (и тогда показатели будут отличаться). Чрезвычайно редко эстрадиол определяют в слюне или моче (сейчас такие тесты не имеют практического применения).

Низкие уровни эстрогенов встречаются чаще, чем высокие, но обычно такое состояние является физиологической гипоэстрогенией. Например, с каждым менструальным циклом низкие уровни эстрадиола наблюдаются перед месячными, это может сопровождаться появлением жалоб на зуд и сухость влагалища.

Еще один период физиологической гипоэстрогении наблюдается после родов, особенно на фоне грудного вскармливания, когда менструальные циклы еще не восстановились полностью. Созревание яйцеклеток может наблюдаться через 6 недель после родов, но у большинства женщин первая менструация появляется через несколько месяцев после рождения ребенка. Если женщина не кормит грудью, менструальные циклы возобновляются через 3–4 месяца после родов. У кормящих грудью матерей циклы появляются через 5–6 месяцев. Чаще всего циклы могут быть нерегулярными, так как повышающийся при кормлении уровень пролактина, как и другие факторы (недосыпание, усталость, заболевания щитовидной железы, колебания веса, стресс), могут негативно отражаться на восстановлении менструального цикла. Как раз на фоне отсутствия регулярной овуляции после родов у женщин могут наблюдаться признаки гипоэстрогении.

Помимо физиологической гипоэстрогении может наблюдаться патологическая, особенно после прекращения деятельности яичников (удаления яичников, преждевременной яичниковой недостаточности, а также на фоне высоких уровней мужских половых гормонов и прогестерона и при использовании медикаментов, подавляющих функцию яичников. С учетом регуляции функции яичников любая «поломка» на уровне гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы может закончиться развитием гипоэстрогенного состояния.

Определение уровня эстрадиола проводят часто в комбинации с другими методами подтверждения овуляции, так как в соло-варианте его практическая значимость понижается.

Уровень эстрадиола может определяться не только в сыворотке, но и в плазме крови (и тогда показатели будут отличаться).

Низкие уровни эстрогенов встречаются чаще, чем высокие, но обычно такое состояние является физиологической гипоэстрогенией.

Еще один период физиологической гипоэстрогении наблюдается после родов, особенно на фоне грудного вскармливания, когда менструальные циклы еще не восстановились полностью.

Определение уровня прогестерона

Если большинство тестов проводятся до наступления овуляции, определение прогестерона и продуктов его распада определяют после овуляции.

Разрыв фолликула при овуляции не сопровождается его полным исчезновением. Скорее всего процесс овуляции можно назвать постепенным надрывом оболочки яичника и самого фолликула, длящимся всего несколько минут. Сразу же после выхода яйцеклетки и потери части фолликулярной жидкости пространство фолликула заполняется кровью из поврежденных во время его надрыва кровеносных сосудов. Такое состояние фолликула называют геморрагическим телом, что можно перепутать с кровоизлиянием в яичник, тем более что овуляция может быть болезненной.

Постепенно фолликул превращается в желтое тело, которое продолжает вырабатывать те же гормоны, что и созревающий фолликул, но доминирующим гормоном становится прогестерон. Максимальная выработка прогестерона наблюдается на 7-й день после овуляции, поэтому день менструального цикла здесь роли не играет, так как овуляция не всегда наблюдается на 14-й день цикла.

Несмотря на очень низкий уровень прогестерона в крови в фолликулярную фазу, абсолютно противоположное явление наблюдается с уровнем гормона в фолликулах.

То, что уровень прогестерона в зреющем фолликуле перед овуляцией выше уровней его в крови, было известно еще в 1960-е годы. Доктор Зандлер в 1954 году провел измерения уровня прогестерона в крови женщины, фолликулярной жидкости, желтом теле и плаценте и определил, что уровень прогестерона в фолликуле в сотни раз выше, чем уровень гормона в крови беременной женщины во втором и третьем триместре. Но эти данные не были приняты во внимание и о них вспомнили только через 40 лет.

Современные исследования показали, что уровень прогестерона в фолликулярной жидкости в 6100 раз выше уровня эстрадиола и в 16900 раз выше уровня тестостерона.

Эти пропорции гормонов не зависят от зрелости фолликула до овуляции. Перед овуляцией, несмотря на чрезвычайно высокие уровни прогестерона в фолликулярной жидкости, существует баланс (корреляция) между эстрогеном и прогестероном.

Интересно, что уровни фолликулярного прогестерона и тестостерона в фолликулярной жидкости остаются одинаковыми в течение всего цикла — значительно меняется только уровень эстрогена, причем он ниже в больших фолликулах (диаметр 10–15 мм). Не найдена также зависимость между уровнем стероидных гормонов и количеством (объемом) фолликулярной жидкости, как у фолликулов, ооциты которых были оплодотворены впоследствии, и наоборот, если фертилизация не состоялась. Маленькие фолликулы вырабатывают столько же прогестерона, сколько и большие.

Эти исследования изменили взгляд на гормональную теорию фолликулогенеза и показали, что основным гормоном, который вырабатывается в процессе созревания фолликула, является прогестерон, который под влиянием гонадотропинов может превращаться в андрогены и эстрадиол.

Поскольку вторая (лютеиновая) фаза всегда стабильнее первой фазы менструального цикла, которая может длиться от нескольких дней до нескольких недель, «расцвет» желтого тела наблюдают в середине лютеиновой фазы. Определение уровня прогестерона на 21-й день цикла часто является ошибкой, так как его нужно определять в середине лютеиновой фазы, через неделю после овуляции. Таким образом, овуляция должна быть подтверждена другими методами диагностики, в частности УЗИ.

Определение прогестерона в сыворотке крови и продукта его распада, прегнандиол-3-глюкуронида (ПДГ), в моче проводят для подтверждения овуляции. Уровень прогестерона больше 3 нг/мл (результаты могут быть выражены в других единицах) в середине лютеиновой фазы считается подтверждением овуляции. В Европе многими врачами за минимум принято 5 нг/мл.

Ановуляторные циклы не имеют фазности, потому что именно созревание и выход яйцеклетки, что является овуляцией, делит менструальный цикл на две фазы. Так как лютеиновой фазы тоже нет из-за отсутствия желтого тела, подъема и падения прогестерона не наблюдается.

Однако необходимо помнить, что в крови прогестерон может находиться в свободном или связанном с белками состоянии. Прогестерон может также быть связан и с эритроцитами. Поэтому уровни прогестерона в крови, сыворотке и плазме крови будут разными.

Уровень прогестерона в крови не отражает его уровень в тканях и клетках, использующих прогестерон, которые также могут содержать метаболиты прогестерона. Некоторые органы очень быстро «втягивают» прогестерон: эндометрий, слюнные железы, легкие, мозг, почки, печень, кожа (через кровь) и жировые прокладки.

Под влиянием пульсирующей выработки гонадотропинов выработка прогестерона тоже имеет пульсирующий характер. Поэтому один показатель одного измерения прогестерона не отражает реальную ситуацию гормонального фона женщины.

У женщин с нормальной репродуктивной функцией бывают циклы как с низким уровнем прогестерона, так и наоборот — с высоким.

В разных лабораториях единицы измерения уровней прогестерона тоже могут быть разными: нг/мл, мкг/л, нмоль/л. Если сравнивать только цифры, без единиц измерения, можно сделать ложные выводы.

Каждая лаборатория имеет свои референтные значения, то есть минимальные и максимальные показатели, которые приняты за норму, однако эти рамки показателей могут быть характерными только для метода, которым определяли уровни гормонов, но не отражать реальную характеристику уровней гормонов для определенной популяции женщин. Если, например, реактивы были куплены в другой стране, то референтные значения могут отражать нормы, принятые в той стране или регионе, где эти реактивы производятся.

В зависимости от приема пищи, алкоголя, курения, занятий спортом, образа жизни уровень прогестерона тоже может меняться как в считаные часы, так и на протяжении всего цикла. Прием лекарственных препаратов, в том числе других стероидных гормонов, которые могут назначаться терапевтами, семейными врачами, хирургами и другими специалистами, влияет на уровень прогестерона у женщин.

Данных о том, насколько отличаются уровни прогестерона у женщин разных народов и этнических групп во всем мире, очень мало, но довольно часто в лабораториях используются стандартные референтные значения показателей уровней гормонов, которые абсолютно не учитывают этнические особенности женщин, живущих в определенной местности. То, что у одной женщины может быть лабораторным отклонением от нормы, на самом деле будет ее физиологической нормой.

Такие особенности уровня прогестерона в женском организме не позволяют использовать его как достоверный метод определения овуляции, но низкие показатели прогестерона с учетом истории и жалоб могут помочь в уточнении диагноза.

Изменения шеечной слизи

Многие естественные изменения, происходящие в организме женщины в течение менструального цикла, отслеживаются женщинами. Эта информация, знание о дне овуляции, необходимы при планировании беременности, или, напротив, это позволяет женщинам воздержаться от возможного зачатия ребенка. Шеечная слизь вырабатывается в канале шейки матки железистым эпителием. Этот вид клеток чувствителен к колебаниям эстрогенов и прогестерона, поэтому характер слизи может меняться. В слизи содержится большое количество особого вида белка — муцина, который не пропускает в полость матки микроорганизмы и сперму. Именно поэтому слизь довольно вязкая и густая. Но перед овуляцией ее характер меняется: она становится водянистей и количество муцина в ней понижается, что благоприятно для проникновения сперматозоидов в полость матки. Увеличение количества слизи в период овуляции могут заметить многие женщины. При этом шеечная слизь напоминает яичный белок.

Достоверность определения овуляции по характеру шеечной слизи составляет 48–76 %, и она зависит от умения женщины понимать характер изменения слизи. Конечно, важно обучить женщину понимать эти физиологические изменения в зависимости от дня менструального цикла; кроме того, их можно дополнять УЗИ-обследованием и другими методами определения овуляции.

Биопсия эндометрия

У 95 % женщин с регулярным менструальным циклом наблюдается также рост уровня прогестерона в середине лютеиновой фазы и результаты биопсии эндометрия отражают его секреторную структуру, что подтверждает состоявшуюся овуляцию.

У женщин с нерегулярными циклами биопсия эндометрия часто не будет иметь практического значения. К тому же известно, что картина эндометрия, в том числе его толщина, может быть разной у одной и той же женщины в разные менструальные циклы.

В большинстве случаев биопсия эндометрия не рекомендуется женщинам, страдающим бесплодием.

Микроскопическое исследование слюны

В 1969 году доктор Кассал обнаружил, что слюна претерпевает микроскопические изменения в зависимости от изменения гормонального фона женщины и возникновения овуляции. В предовуляторный период появляется признак папоротника в связи с кристаллизацией солей хлорида натрия под влиянием повышающего уровня эстрогенов, которые стимулируют выработку гормонов надпочечников, в частности альдостерона.

На современном рынке начали продаваться портативные тесты с карманными микроскопами для определения овуляции в домашних условиях. Однако признак папоротника можно обнаружить и при исследовании слюны беременных женщин, и у девочек-подростков, и у женщин в предклимактерическом и климактерическом периоде, и даже у мужчин. Достоверность такого метода — 40–50 %. Его не рекомендуют использовать для предохранения от беременности, но он и не подтверждает наличие овуляции.

Определение женских половых гормонов и прогестерона в слюне с целью подтверждения овуляции оказалось неэффективным, поэтому в репродуктивной медицине практически не проводится.

Это далеко не все методы, которые могут использоваться в определении овуляции. Помните, увлечение дорогостоящими или неинформативными методами может оказаться пустой тратой времени и денег.

Для подтверждения овуляции недостаточно определения женских половых гормонов в слюне. Не дают достоверных результатов и другие тесты и методы обследования. Но в совокупности они дают довольно полную картину наличия или отсутствия овуляции.

Ановуляторные волны

В главах, посвященных созреванию половых клеток и овуляции, упоминалось, что у женщин могут наблюдаться две «фолликулярные волны», а у небольшого количества женщин — три «волны», которые способны завершиться дополнительной овуляцией в одном менструальном цикле. Оказалось, что такие «волны» могут завершиться не только овуляцией, но и ановуляцией. Ановуляторных «фолликулярных волн» тоже может быть несколько. 21 % всех наблюдаемых «фолликулярных волн» называются большими, потому что затрагивают развитие доминантного фолликула — попросту овуляция не происходит. Остальные 79 % ановуляторных фолликулярных волн называются малыми, потому что они не связаны с наличием доминантного фолликула и могут происходить в те периоды цикла, когда доминантного фолликула нет (например, во второй половине лютеиновой фазы).

Таким образом, даже при наличии нормального изменения гормональных уровней около трети циклов могут быть ановуляторными.

Как отличить доминантный фолликул, который окажется ановуляторным, от овуляторного фолликула? Большая ановуляторная волна затрагивает фолликулы размерами 10–17 мм, в среднем около 13 мм. Чаще всего максимальные размеры таких фолликулов не превышают 17 мм. Это означает, что если наблюдается нормальный рост доминантного фолликула и приблизительно с 13 мм рост прекращается, то такой признак характерен для ановуляции. Спонтанная овуляция наблюдается только у фолликулов больше 15 мм в диаметре. В дальнейшем, если овуляция не состоялась, такой фолликул может пройти лютеинизацию (и на УЗИ обнаружат желтое тело) или атрезию (уменьшится в размерах и рассосется).

Малые ановуляторные волны характерны для фолликулов 8 мм (7–9 мм). Если на УЗИ обнаруживают один или несколько таких фолликулов и их рост не наблюдается, это подтверждает наличие ановуляторной волны, что может завершиться возникновением ановуляторного цикла (обычно продолжительного) или же быть частью нормального овуляторного цикла, если такая волна наблюдается перед менструацией (во второй половине цикла).

Между периодами овуляции (интеровуляторные периоды) может наблюдаться несколько волн фолликулярного развития, и причиной таких волн могут быть половые отношения (коитус), хотя такая связь между овуляцией и коитусом у женщин оспаривается. Но известно, что регулярная половая жизнь не подавляет овуляцию, то есть не является причиной ановуляторных циклов (если, конечно, женщина не вступает в половые отношения принудительно и такие отношения не сопровождаются выраженным негативным эмоционально-психическим стрессом).

Ановуляторные волны могут быть большими и малыми. Если рост доминантного фолликула прекращается, то это признак ановуляции. Между периодами овуляции могут происходить несколько волн фолликулярного развития. Трудно сказать, существует ли связь между овуляцией и коитусом, но регулярная половая жизнь овуляции не мешает.

Диагностика ановуляции

Универсального метода диагностики ановуляции не существует. Несколько сот различных заболеваний, без учета генетических и хромосомных синдромов, могут сопровождаться ановуляцией, поэтому лабораторные методы диагностики и другие исследования будут зависеть от результатов опроса и осмотра женщины.

Чрезвычайно важным моментом в постановке правильного диагноза является сбор информации о перенесенных заболеваниях. Перенесенные в прошлом хирургические вмешательства, инфекционные процессы, выскабливания полости матки могут быть причиной нарушений менструального цикла. Нужно также обращать внимание на внешний вид женщины, состояние органов репродуктивной системы, их строение и положение. Важно знать, какими заболеваниями страдает женщина и какие медикаменты и другие виды лечения она принимает.

Не существует универсального метода диагностики ановуляции. Назначение лабораторных и других исследований будет зависеть от результатов опроса и осмотра женщины.

Лечение ановуляции

Поскольку ановуляция — это симптом, а не заболевание, всегда важно установить причину ановуляции, то есть основное заболевание женщины, которое приводит к нарушению нормального менструального цикла. Заболеваний много, и выбор лечения всегда индивидуален. Целью такого лечения часто будет не возобновление овуляции, а уменьшение влияния основного заболевания на протекание менструального цикла.

К сожалению, многие врачи пытаются стимулировать овуляцию, не разобравшись до конца в проблемах женщины, что в большинстве случаев заканчивается безрезультатно или же может привести к синдрому гиперстимулированных яичников.

Как показывают исследования, несмотря на редкие менструальные циклы и отсутствие менструации, такие женщины все же беременеют, особенно после правильного лечения.

Причиной ановуляции, как правило, является основное заболевание. Его и следует лечить. От исхода этого лечения зависит возможность зачатия и благополучного вынашивания беременности. Бездумное стимулирование овуляции может спровоцировать синдром гиперстимулированных яичников.

Аменорея

Аменорея — это отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Существует аменорея физиологическая, то есть нормальная (беременность, послеродовый период, климактерический период) и патологическая, причин которой может быть множество. Кроме того, различают первичную и вторичную аменорею.

Первичная аменорея характеризуется отсутствием месячных в возрасте 14 лет при отсутствии вторичных признаков полового созревания (увеличение груди, оволосение лобка и др.) или отсутствие менструаций в 16 лет с нормальными признаками полового созревания.

Вторичная аменорея — это прекращение менструаций и их отсутствие в течение 6 месяцев у женщин, у которых до этого были менструации (по другим определениям — более 3 месяцев). Если у девушки или женщины была хотя бы одна менструация (не вызванная искусственно), то исчезновение месячных будет называться вторичной аменореей. У примерно 5 % женщин месячные могут отсутствовать в течение 3 месяцев.

Регулярные циклы являются показателем здоровья женщины. Поэтому нарушения менструального цикла в виде редких месячных или их отсутствия являются сигналом гормональных нарушений и дисфункции яичников. Половые гормоны играют важную роль в обмене кальция и других микроэлементов костной ткани, поэтому редкие менструации ассоциируются с двукратным увеличением количества переломов костей по сравнению с количеством переломов у здоровых женщин. Около 10 % женщин с аменореей страдают преждевременным старением яичников.

Причины аменореи

Основная причина аменореи — хроническая ановуляция, которая может возникать по многим причинам, но чаще всего — на фоне стресса (физического, эмоционального, энергетического).

В 60 % случаев первичной аменореи причиной является нарушение полового развития и общего развития (слишком низкий вес, анорексия, булимия), а в 40 % случаев — эндокринные нарушения, чаще всего — на уровне гипоталамуса. Незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы регуляции менструального цикла приводит к задержке менархе и возникновению аменореи. Заболевания щитовидной железы, а также аденома гипофиза с повышенной выработкой пролактина тоже часто встречаются при первичной аменорее.

При вторичной аменорее самыми частыми причинами ее возникновения являются резкие перепады веса тела, особенно его большая потеря (больше 10 % от общего веса в течение 3 месяцев), чрезмерные занятия спортом и большие физические нагрузки. У одной трети молодых женщин, занимающихся профессиональным спортом или имеющих большие физические нагрузки, менструальные циклы нерегулярные, чаще наблюдаются ановуляция и аменорея, проблемы с зачатием ребенка и вынашиванием беременности. У девочек-спортсменок менархе появляется позже, чем у их ровесниц, да и количество первичных аменорей больше.

У женщин, которые принимали гормональные контрацептивы в течение длительного периода времени (больше года), может возникать синдром гиперподавления гонадотропной функции гипофиза, когда нарушается связь между гипофизом и яичниками. Такой синдром может пройти самостоятельно в течение нескольких месяцев, но если женщина планирует беременность, то часто прибегают к стимуляции овуляции.

Все другие причины (эндокринные, генетические, метаболические) встречаются редко.

У женщин с аменореей показатели гормональных уровней чаще всего не в норме: у них низкие уровни ЛГ и ФСГ, а также эстрадиола. Измерение уровня прогестерона в таких случаях малоинформативно, потому что он тоже будет понижен.

Лечение аменореи

При возникновении аменореи нарушается циклическая выработка эстрогенов, однако менструацию можно вызвать искусственно путем назначения и отмены прогестерона или прогестинов. Такое лечение не устранит основную причину аменореи и будет скорее «симптоматическим», но оно предотвратит гиперплазию эндометрия из-за постоянного влияния на него эстрогенов.

Как показывают результаты исследований, у 95 % женщин менструальные циклы восстанавливаются в течение двух лет благодаря корректировке питания и образа жизни без применения лекарственных препаратов. Важно не использовать гормональные контрацептивы, которые создадут регулярные искусственные кровотечения отмены, но проблему не решат: после их отмены циклы останутся нерегулярными и овуляция не восстановится. Самое главное — на фоне приема гормональных контрацептивов беременности не будет. Назначение прогестерона тоже будет ошибкой.

Исключив эндокринные и другие редкие причины аменореи, рассказав женщине о важности нормального веса, устранив стресс, можно ожидать восстановления менструаций. Чаще всего ждать еще несколько недель или месяцев не хотят не только женщины, но и врачи. Измерение уровня эстрадиола может быть неплохим прогностическим фактором: если его уровень составляет ›110 пмоль/л (30 пг/мл), менструация появится в течение 3–6 месяцев.

Для создания искусственного кровотечения при вторичной аменорее прогестерон обычно назначают в течение 5-10 дней. Чем выше доза прогестерона, тем лучше эффект. Исследования показали, что у 90 % женщин возникает искусственная менструация после принятия 300 мг прогестерона, у 58 % — 200 мг и у почти 30 % женщин, принимавших плацебо. Такой высокий процент женщин, у которых плацебо подействовало как лечебный препарат, говорит в пользу психического компонента аменореи — она чаще встречается у эмоционально неуравновешенных женщин и тех, кто не умеет адекватно реагировать на стрессовую ситуацию.

Несмотря на то, что прием прогестерона вызывает у определенного количества женщин кровотечение отмены, все же концентрация его в крови женщин настолько разная, что это не позволяет найти оптимальную дозу прогестерона для получения кровотечения. Исследования показали, что разницы в побочных эффектах среди женщин, принимавших прогестерон, в зависимости от дозы не наблюдалось.

Существует золотое правило: перед назначением прогестерона и прогестинов необходимо исключить беременность. Исключение беременности означает не проведение коммерческого теста на беременность, а определение ß-ХГЧ в крови женщины. Этому правилу необходимо следовать особенно при назначении производных 19-ис (улипристал) и 19-нортестостерона, которые имеют тератогенный эффект, то есть могут приводить к возникновению врожденных пороков развития плода. В случае назначения прогестерона следует исключить беременность еще и потому, что после курса высоких доз прогестерона может возникнуть кровотечение отмены, а это, в свою очередь, может привести к нарушению имплантации, если лечение назначено на раннем сроке беременности.

Аменорея служит сигналом гормональных нарушений и дисфункции яичников. Различают первичную и вторичную аменорею. Причиной аменореи является хроническая ановуляция на фоне стресса, но часто она кроется в сопутствующих заболеваниях. Лечение аменореи производится путем назначения и отмены прогестерона и прогестинов.

B нимание! Необходимо перед назначением курса прогестерона или прогестинов убедиться в отсутствии беременности, так как в результате такого лечения может возникнуть кровотечение отмены.

Недостаточность лютеиновой фазы

Недостаточность прогестероновой фазы — чрезвычайно редкий диагноз, и он не признается многими прогрессивными врачами. Такое отношение врачей объясняется тем, что если первая фаза проходит естественным путем и заканчивается овуляцией, то маловероятно, что вторая фаза будет протекать с нарушениями. Ведь вторая фаза значительно зависит от качества первой фазы.

О недостаточности лютеиновой фазы, или желтого тела, чаще всего говорят в контексте яичниковой недостаточности, первичной или вторичной, когда менструальные циклы и созревание половых клеток нарушены. В изолированном варианте, когда происходит нарушение лютеинизации фолликула и желтое тело становится неполноценным, прогестероновая недостаточность встречается крайне редко. Совершенно неправильно оценивается функция желтого тела и во время беременности.

Частота лютеиновой недостаточности среди женщин репродуктивного возраста неизвестна, а имеющиеся данные неточны и противоречивы. Это связано с тем, что достоверных методов диагностики для выявления лютеиновой недостаточности не существует. Но в целом недостаточность лютеиновой фазы наблюдается у 1–3 % овулирующих женщин, а также у 3–4 % женщин, страдающих бесплодием.

Причины прогестероновой недостаточности

Если произошла овуляция, то есть созревание яйцеклетки, то это чаще всего говорит в пользу нормальной первой фазы (иначе овуляция не произошла бы). Нарушения овуляции встречаются чаще, чем нарушения формирования желтого тела, поскольку желтое тело — это все тот же созревший фолликул, проходящий через новые стадии развития (качественные изменения).

Предполагается, что причина нарушения формирования желтого тела кроется в нарушении здоровой пропорции между фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеинизирующим гормоном (ЛГ), которые участвуют в регуляции работы желтого тела. Эта диспропорция может быть вызвана не только нарушением выработки ФСГ или ЛГ, но и негативным влиянием других гормонов — пролактина, гормонов щитовидной железы, реже — других. Резкое повышение ЛГ перед овуляцией является важным сигналом будущей трансформации фолликула в желтое тело.

Недостаточность лютеиновой фазы может наблюдаться у женщин совершенно здоровых, но ведущих такой образ жизни, который кардинально влияет на их репродуктивную функцию. Так, например, у женщин, занимающихся бегом и пробегающих 35–50 км за неделю, наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, которая будет проявляться нормальным уровнем прогестерона и даже нормальной продолжительностью второй фазы в большинстве случаев. Исследования показали, что у женщин, занимающихся интенсивными видами спорта, возникает два вида лютеиновой недостаточности, один из которых связан с нарушением усвоения прогестерона, а другой — с нарушением взаимосвязи между ЛГ и выработкой прогестерона.

У кормящих женщин часто наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, проявляющаяся короткими менструальными циклами, что частично связано с действием пролактина, а также нарушением ЛГ-прогестероновой взаимосвязи.

Состояние, когда имеется повышенный уровень эстрогенов, а поэтому пониженный уровень прогестерона, является чрезвычайно редким явлением среди женщин репродуктивного возраста.

Но существует еще одна причина возникновения лютеиновой недостаточности, которая не имеет отношения к функции желтого тела (и она может быть нормальной), — это «поломка» на уровне эндометрия: нехватка эстрогенных и прогестероновых рецепторов или диспропорция в их количестве, или же дефект рецепторов, что может иметь разную, но нередко врожденную природу возникновения («поломка» на уровне генов). Такой механизм возникновения прогестероновой недостаточности часто наблюдается при повторных спонтанных выкидышах, которые возникают из-за неадекватной подготовки эндометрия к принятию плодного яйца.

Еще один механизм развития лютеиновой недостаточности объясняется повышенным уровнем окислительных процессов в тканях матки, то есть состоянием внутриклеточного стресса (оксидативного стресса). Известно, что при повышенном уровне окисления вырабатывается большое количество свободных радикалов — частиц веществ, в основном в состоянии ионов, которые являются агрессивно активными из-за нехватки электронов. Поэтому такие ионы могут атаковать другие молекулы, забирая у них электрон(ы) и фактически переводя эти молекулы в состояние свободного радикала. Так возникает определенная цепная реакция, которая, с одной стороны, может иметь положительное воздействие на ткани (и это часто наблюдается при восстановлении и заживлении тканей), а с другой стороны, может наблюдаться отрицательный эффект — еще большая «поломка» клеток и тканей, что часто происходит при воспалительных процессах.

Недостаточность лютеиновой фазы при наличии гормональных нарушений со стороны щитовидной железы тоже возникает у ряда женщин, и такой вид нарушения функции желтого тела не может быть компенсирован только прогестероном.

Полноценных методов выявления лютеиновой недостаточности не существует. Среди причин ее возникновения можно назвать нарушение пропорций между ЛГ и ФСГ, интенсивные занятия спортом, грудное вскармливание ребенка после родов, проблемы с эндометрием (нехватка эстрогенных и прогестероновых рецепторов), оксидативный стресс. Причиной могут послужить и некоторые проблемы нарушений функций щитовидной железы, причем такой вид нарушений функции желтого тела не может быть компенсирован прогестероном.

Признаки прогестероновой недостаточности

Проблемы с зачатием ребенка или невынашиванием беременности в ранние сроки (с 7–8 недель беременность не нуждается в желтом теле) являются только косвенными признаками прогестероновой недостаточности.

У женщин с первичной лютеиновой недостаточностью, которая связана с работой желтого тела, всегда есть овуляция, то есть созревание половой клетки. При ановуляторных циклах уровень прогестерона всегда одинаков, хотя и низок для второй фазы, но так как при ановуляторных циклах нет фаз, диагноз прогестероновой недостаточности в таких случаях не ставится.

Если учесть, что понижение прогестерона во второй фазе нормального цикла после его пика на 7-й день после овуляции приводит к появлению менструации, то нехватка прогестерона, то есть его низкий уровень, приведет к тому, что кровянистые выделения появятся раньше 28 дней. При нарушении функции желтого тела менструальные циклы всегда короткие, а вторая фаза обычно не превышает 9-12 дней.

Хотя для многих женщин менструальные циклы в 21 день могут быть их физиологической нормой и не отражаться на плодовитости (способности зачинать и вынашивать детей), у женщин, страдающих бесплодием или повторными спонтанными выкидышами, короткий менструальный цикл должен всегда настораживать в отношении прогестероновой недостаточности.

Других видимых признаков прогестероновой недостаточности не существует. Поэтому часто диагноз такого состояния требует проведения лабораторного и другого диагностического обследования.

Косвенным признаком лютеиновой недостаточности может быть менструальный цикл меньше 28 дней, особенно это важно при отсутствии фертильности. Диагноз можно поставить после целого ряда обследований.

Критерии определения лютеиновой недостаточности

Несмотря на ряд противоречий в постановке диагноза прогестероновой недостаточности, все же существуют следующие диагностические критерии, которых придерживается большинство врачей мира:

1) наличие овуляции и двух фаз цикла;

2) короткая вторая фаза цикла (меньше 12 дней);

3) низкий уровень прогестерона на 6-8-й день после овуляции;

4) отсутствие пульсирующей выработки прогестерона;

5) отсутствие нормальной реакции эндометрия на смену гормонального уровня и фазности цикла.

Как правильно проводить диагностику лютеиновой недостаточности? Когда ее проводить лучше всего для получения достоверных результатов? Какому методу диагностики отдать предпочтение? Эти и другие вопросы до сих пор не имеют четких ответов, потому что причин прогестероновой недостаточности может быть много — от «поломки» на уровне его выработки до момента его усвоения тканями и выведения из организма. Это длинный период биохимических реакций, в которые вовлечены сотни других веществ и структурных единиц, в том числе гены.

Минимальный уровень прогестерона

Какие минимальные уровни прогестерона приняты за норму? В каждой лаборатории имеются свои референтные значения. Конечно же, самые низкие показатели прогестерона в первой фазе цикла, что является естественным, поэтому измерение уровня прогестерона до овуляции практического значения не имеет и проводится редко, только по некоторым показаниям.

Определение уровня прогестерона во второй фазе имеет практическое значение, но важно помнить, что уровень этого гормона колеблется после овуляции от низкого до пика, и снова до низкого перед менструацией. Поймать пик прогестерона одним измерением непросто и даже невозможно. Это как из фильма выбрать один кадр и пытаться судить, о чем этот фильм, как он начинается и чем заканчивается.

За минимальный уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы принят уровень в 2.5–5 нг/мл, но не все врачи соглашаются с такими показателями. Многие считают, что необходимо определять уровень прогестерона вместе с уровнем ЛГ, чтобы обнаружить резкое повышение ЛГ перед овуляцией и потом его второй подъем в середине второй фазы. В норме лютеиновая фаза может длиться от 11 до 16 дней, поэтому середина лютеиновой фазы и пики гормонов не всегда могут совпадать.

Другие врачи предлагают измерять уровень прогестерона в середине второй фазы минимум три раза через день и потом вычислять средний показатель. За норму принято 15 нг/мл.

Некоторые специалисты предлагают проводить такие серийные определения уровня прогестерона в слюне, так как это более дешевый способ и он не требует забора крови. Однако, как показали исследования, это самый ненадежный метод определения уровня прогестерона в организме женщины.

Очень многие врачи при определении лютеиновой недостаточности забывают, что прогестерон вырабатывается не в постоянном режиме, а в пульсирующем (как отражение выработки ЛГ). Это значит, что разница между низким и высоким уровнями постоянно колеблется в течение всего цикла и особенно в лютеиновую фазу.

Но от режима пульсации ЛГ будет также зависеть и режим выработки прогестерона. 90-минутная равномерная пульсация, или классическая, о которой написано в учебниках, не является постоянным видом выброса ЛГ, но чаще наблюдается во время максимальной выработки прогестерона.

Кроме того, существует зависимость пульсирующего выброса ЛГ от возраста, стрессового состояния, переутомления, больших физических нагрузок, наличия ряда эндокринных заболеваний. Паттерн такой пульсации весьма разнообразен, как и смена режимов пульсации, которая может быть частой и непредсказуемой под влиянием внешних и внутренних факторов. Поэтому единичное определение уровня прогестерона в крови женщины практически никогда не будет отражать истинное состояние дел и может привести к ложным диагнозам.

Такие колебания выработки прогестерона привели к понятию «интегрального прогестерона», когда измерения уровня прогестерона проводят каждый день во второй половине менструального цикла в одно и то же время, потому что такие измерения позволяют построить кривую уровней прогестерона. К тому же такой метод позволяет вычислить общее количество выработанного прогестерона и, следовательно, оценить количество гормона, которое вызывает изменения в эндометрии женщины. Но применение этого метода диагностики ограничено, потому что не каждая женщина сможет, да и захочет, приходить в лабораторию в одно и то же время для сдачи венозной крови на прогестерон в течение 10–14 или чуть меньше дней после овуляции.

Определение реакции эндометрия на прогестерон

Идеальным в диагностике лютеиновой недостаточности было бы сравнение уровней прогестерона в разные дни второй фазы с изменениями эндометрия, потому что логически напрашивается вывод: если уровень прогестерона низкий, значит, секреторные изменения в эндометрии будут нарушенными (слабо выраженными) тоже. Но каково было разочарование, когда большое количество врачей, изучавших гистологическое строение эндометрия, полученного биопсией в разные дни лютеиновой фазы, сравнили результаты.

Оказалось, что при низком уровне прогестерона отмечается и нормальное развитие эндометрия и, наоборот, при нормальном уровне прогестерона может быть плохой эндометрий. Выяснилось, что у здоровых женщин прогестерон может быть низким, но они будут беременеть и вынашивать беременность без проблем. Не влияет на репродукцию и то, что в одних циклах уровень прогестерона низкий, а в других — нормальный. В одних циклах здоровой женщины может быть хороший эндометрий, а в других — плохой. Все это физиологические нормы. Таким образом, определение уровня прогестерона, даже в его динамике, и биопсия эндометрия, даже в разных циклах, не являются достоверными методами диагностики недостаточности лютеиновой фазы.

Лечение прогестероновой недостаточности

Необходимость лечения лютеиновой недостаточности возникает чаще всего у женщин, страдающих бесплодием или невынашиванием беременности. У одних недостаточность вызвана искусственно (например, после индукции овуляции рядом медикаментов например, кломидом), у других — это результат действия определенных факторов, влияющих на выработку и усвоение прогестерона, у третьих она может быть генетического происхождения. Если врач ставит такой диагноз каждой второй женщине, обратившейся к нему за помощью, в том числе из-за нерегулярных циклов, и назначает женщине препараты прогестерона, то достоверность такого диагноза, как и компетентность врача, сводится к нулю.

Как показывают результаты многочисленных клинических исследований, которые были проведены за последние 50 лет, эффективность лечения лютеиновой недостаточности препаратами прогестерона невысока. Лечение синтетическими прогестинами (в том числе дюфастоном) вообще неэффективно.

В течение длительного времени между врачами не было, да и до сих пор нет согласия в вопросе, какой должна быть лечебная доза прогестерона для лечения ряда состояний, особенно недостаточности лютеиновой фазы. И можно ли по уровню прогестерона в крови определить индивидуальную дозу прогестерона?

Проведенные исследования породили еще больше хаоса, потому что оказалось, что, независимо от дозы, уровень прогестерона в крови женщин после его введения колеблется в таком широком диапазоне, даже у одной и той же женщины, что подобрать индивидуальную дозу невозможно. Точно такой же широкий диапазон уровней прогестерона наблюдается и в нормальном натуральном цикле.

Такие большие колебания имеют строгую зависимость не от дозы прогестерона, а от индивидуальных особенностей усвояемости гормона и его обмена у каждой женщины, в том числе ее индекса массы тела. Помимо индивидуальных особенностей обмена прогестерона, его усвояемость и выведение зависят от вида потребляемой пищи.

Таким образом, лечебная доза прогестерона не найдена до сих пор, как и не найдена и оптимальная продолжительность назначения прогестерона. В разных публикациях можно найти разное количество дней лечения — от 5 до 14, и это не имеет научного клинического подтверждения эффективности такой продолжительности.

Таким образом, подводя итоги изучения прогестероновой недостаточности, следует помнить, что у большинства женщин, которым ставят этот диагноз, такого состояния нет, а назначение прогестерона является совершенно необоснованным и ошибочным.

Диагностику лютеиновой недостаточности необходимо проводить с учетом всех возможных факторов: наличия овуляции и двух фаз цикла, короткой второй фазы, низкого уровня прогестерона на 6-8-й день овуляции, отсутствия пульсирующей выработки прогестерона и нормальной реакции эндометрия на смену фаз цикла и гормонального уровня. Минимальные уровни прогестерона в каждой лаборатории имеют свои референтные значения, причем необходима целая серия измерений, поскольку в течение цикла уровень прогестерона меняется. Но ни измерение уровня прогестерона, ни биопсия эндометрия не дают надежных данных для диагностики нарушений лютеиновой фазы. И до сих пор не определена ни оптимальная доза назначения прогестерона, ни продолжительность лечения.

Эндокринные заболевания (СПКЯ)

Существует несколько эндокринных заболеваний, связанных с нарушением созревания яйцеклеток, но в контексте этой книги невозможно рассмотреть их все. Мы остановим наше внимание на одном из самых популярных диагнозов, потому что зачастую его ставят здоровым женщинам.

Синдром поликистозных яичников считается не только эндокринопатией, но также и комплексным генетическим заболеванием. Само название этого заболевания устарело, потому что оно было основано на состоянии яичников, когда на самом деле их размеры и структура играют не самую важную роль в постановке диагноза.

Из-за конфликта между американскими и европейскими врачами критерии постановки СПКЯ длительный период времени были различны. Но постепенно врачи приходят к консенсусу, создавая международные диагностические критерии.

Если европейские врачи ориентировались в большей степени на УЗИ-картину яичников, то американские уделяли внимание лабораторным показателям уровней гормонов и других веществ. Потому и статистика СПКЯ зависит от того, какими критериями пользуются практикующие врачи: она составляет 4-21 %.

Две трети женщин с СПКЯ имеют нарушение обменных процессов (метаболический синдром), при этом повышается риск развития диабета второго типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

Признаки СПКЯ

СПКЯ сопровождается следующими признаками:

1. На уровне тела:

— нарушение менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), часто — олигоменорея;

— отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция);

— повышенная волосатость (гирсутизм);

— акне;

— ожирение.

2. На биохимическом уровне:

— повышенное количество мужских половых гормонов (гиперандрогения);

— повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);

— повышенный уровень жиров (гиперлипидемия);

— повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия).

Из-за разного подхода возникают реальные проблемы в постановке этого диагноза. Однозначно высокие показатели мужских половых гормонов являются самым важным признаком СПКЯ. Но 15–20 % женщин с повышенным уровнем мужских половых гормонов не имеют СПКЯ.

В 2018 году были предложены новые референтные значения для оценки ряда признаков СПКЯ.

1. Уровень свободного тестостерона — ≥1,89 нмоль/л, андростендиона — ≥13,7 нмоль/л, DHEAS — ≥8,3 мкмоль/л.

2. Подсчет антральных фолликулов — ≥21,5 фолликула в каждом яичнике.

3. Объем правого яичника — ≥8,44 куб. см (правый яичник всегда больше левого).

4. АМГ — ≥37,0 пмоль/л.

АМГ как единичный диагностический показатель для СПКЯ оказался непрактичным и не должен использоваться для постановки этого диагноза. Сейчас проходит обсуждение предложенных критериев в медицинских кругах.

УЗИ-картина яичников при СКПЯ

Поликистозные яичники встречаются у 62–84 % женщин 18–30 лет и у 7 % в возрасте 40–45 лет. Следует знать, что очень часто врачи, проводящие УЗИ и интерпретирующие его результаты, не знают УЗИ-признаков синдрома поликистозных яичников, а ставят диагноз только по отсутствию доминантного фолликула.

Действительно, при ановуляторном цикле или запаздывающей овуляции (если цикл больше 28 дней) доминантный фолликул может отсутствовать в первые две недели. Если учесть, что яичники имеют фолликулярное (кистозное) строение, то поликистозные яичники можно обнаружить довольно часто как вариант нормы. Поэтому многие врачи предлагают переименовать синдром поликистозных яичников и назвать его метаболическим расстройством.

УЗИ-критерии (ESHRE/ASRM consensus) включают следующие признаки СПКЯ:

— 12 и больше фолликулов 2–9 мм в каждом яичнике (новые рекомендации — больше 21–25);

— объем яичников больше 10 см^3;

— синдром ожерелья, когда фоликулы размещены по перефирии яичника под толстой капсулой;

— утолщенная капсула.

Еще раз уточню, что УЗИ-картина яичников не является приоритетной при постановке диагноза СПКЯ.

Наследственный фактор при СКПЯ

СПКЯ — это преимущественно болезнь женщин с лишним весом. Сам по себе лишний вес (как и низкий) может сопровождаться нарушениями менструального цикла. В 50 % случаев СПКЯ ожирение умеренное. Существует около ста факторов, влияющих на обменные процессы, поэтому на каком уровне произошло нарушение в обмене веществ, сказать трудно — в современной медицине рассматривается несколько параллельных механизмов развития этого заболевания. Известно, что 94 % отцов и 66 % матерей пациенток со СПКЯ страдают ожирением, 79 % и 34 % соответственно — метаболическим синдромом.

Что мы знаем о наследственном факторе при СПКЯ?

— До 70 % случаев СПКЯ имеют наследственную связь.

— До 50 % сестер имеют гиперандрогению (из них половина — СПКЯ).

— Братья у женщин с СПКЯ имеют высокий уровень DHEA-S.

— Гены FBN3, HSD17B6 могут быть вовлечены в возникновение СПКЯ.

— rs562556AA — с высоким уровнем тестостерона.

В целом изучается около ста генов, которые могут быть вовлечены в развитие СПКЯ.

Интересно, что СПКЯ является единственным заболеванием, которое сопровождается аменореей, но при этом потеря костной ткани и возникновение остеопороза не наблюдается.

Важно запомнить: СПКЯ — это диагноз исключения. Это не диагноз одного дня, одного анализа, одного УЗИ. Кроме того, это пожизненный диагноз.

Современный подход к лечению СПКЯ

Ни один метод лечения СПКЯ не обладает высокой эффективностью. Никто не знает, как долго лечить и как долго наблюдать женщин с СПКЯ. Эффект лечения всегда временный.

Первая линия лечения этого синдрома — нормализация веса! Потеря хотя бы 5 кг лишнего веса может кардинально изменить менструальный цикл, сделав его более регулярным. Правильная, не опасная для здоровья нормализация веса подразумевает потерю 10 % от общего веса в течение 3 месяцев.

Вторая линия лечения — избавление от жалоб/симптомов. Это может включать понижение гиперандрогении, лечение гирсутизма, использование репродуктивных технологий для зачатия ребенка и т. д. Противодиабетические препараты могут помочь в потере веса, но их применение должно сочетаться с физической активностью.

Если женщина планирует беременность, то применение веществ, подавляющих овуляцию (гормональные контрацептивы, прогестины), будет ошибкой. В таких случаях сразу же приступают к репродуктивным технологиям. Может быть проведена стимуляция/индукция овуляции разными препаратами («кломид», гонадотропины, ингибиторы ароматазы, тиазолидиндионы).

Хирургическое лечение (сверление, надрезы капсулы яичников, резекция яичников) проводится в редких случаях. При отсутствии эффекта семейной паре могут предложить проведение ЭКО.

Тема синдрома поликистозных яичников очень объемная и не может быть полностью раскрыта на страницах этой книги. Тем не менее СПКЯ бояться не следует.

Трудность постановки диагноза СПКЯ обусловлена разнобоем в оценке критериев наличия этой патологии, к тому же они непрерывно меняются. СПКЯ может быть исследован при помощи УЗИ, но результаты такого обследования не являются приоритетными при постановке диагноза. Вероятно, играет свою роль и наследственность. Лечение СПКЯ не всегда эффективно, оно требует прежде всего потери лишнего веса, затем следует симптоматическое лечение, но при планировании беременности назначение прогестерона и прогестинов было бы ошибкой. Хирургическое лечение проводят крайне редко. Оптимально сразу же перейти к репродуктивным технологиям.

Преждевременное старение и недостаточность яичников

До недавнего времени в медицине все нарушения функции яичников, которые приводили к преждевременной менопаузе (до 40 лет), называли ранней менопаузой, преждевременным истощением яичников и еще несколькими диагнозами, которые могли быть синонимами одного и того же состояния или, наоборот, разными заболеваниями. Эта путаница существует до сих пор, но постепенно различия разных заболеваний проясняются.

Поскольку речь идет о старении яичников, как оно проявляется? Происходит уменьшение яичникового резерва — у кого медленнее, у кого быстрее. Давайте поговорим немного о том, что такое яичниковый резерв.

Что такое яичниковый резерв и почему он так важен?

Каждая женщина получает свой запас половых клеток, или яйцеклеток, находящихся в маленьких пузырьках (фолликулах) яичников, еще в период своего развития в утробе матери.

Этот запас постоянно уменьшается — половые клетки гибнут, и скорость их гибели то ускоряется, то замедляется в течение жизни женщины.

Определены несколько «волн» ускоренной гибели яйцеклеток, самые заметные из которых выпадают на подростковый (период полового созревания) и предклимактерический возраст (с 37–38 лет до прекращения менструаций).

Это генетически обусловленный процесс, который не может регулироваться по желанию или зависеть от ощущений женщины. Однако весьма заметное негативное влияние на него оказывают следующие внешние факторы:

— хирургические вмешательства, которые проводились на яичниках и других органах малого таза, в том числе лапароскопии, приводящие к нарушению кровоснабжения яичников;

— прием и тем более злоупотребление медикаментами, стимулирующими созревание половых клеток или же нарушающими микроциркуляцию крови в органах малого таза;

— радиация и химиотерапия;

— любое нарушение кровоснабжения и иннервации яичников и органов малого таза;

— вредные привычки, в первую очередь курение, которое приводит к нарушению микроциркуляции в тканях яичников.

Кроме того, к ускоренной гибели фолликулов приводят изменения в ряде генов (мутации), например FMR1. Эти мутации могут возникать спонтанно или передаваться по наследству.

Каждой женщине необходимо помнить следующее:

— потерянный яичниковый резерв не восстанавливается: что утеряно, то утеряно навсегда;

— в современной медицине не существует никакого лекарственного препарата и никакого метода, который бы позволил затормозить истощение яичникового запаса и скорость потери яйцеклеток, и, наоборот, есть немало медикаментов, а также неправильных схем их применения, которые могут ускорить гибель яйцеклеток (например, частые перерывы в приеме гормональных контрацептивов);

— гормональные контрацептивы, как и гормональная заместительная терапия, не обеспечивают «отдых» яичников, не омолаживают их, не сохраняют и не увеличивают яичниковый резерв;

— вместе с потерей половых клеток, особенно под влиянием негативных внешних факторов, ухудшается качество яйцеклеток и увеличивается количество генных мутаций.

Оценка яичникового резерва

До сих пор не существует четкого определения понятия «яичниковый резерв», а также адекватных методов его оценки. Имеется несколько тестов и способов, но ни один из них не имеет доказанных преимуществ перед другими.

Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который непосредственно влияет на рост фолликулов на финальной стадии их развития.

Уровень ФСГ зависит от уровня эстрадиола — женского полового гормона, вырабатываемого фолликулом, и ингибина В, особого вида белка, образующегося там же. Если фолликулы не растут, значит, уровень этих веществ низкий, поэтому автоматически повышается уровень ФСГ. Это называется негативной обратной связью. Поэтому повышенный уровень ФСГ (›18–20 МЕ/л) часто связывается с уменьшением яичникового запаса.

В репродуктивной медицине измерение уровня ФСГ чаще всего проводится для изучения ответной реакции яичников на их искусственную (медикаментозную) стимуляцию, что лучше помогает определить яичниковый резерв. При плохой ответной реакции на стимуляцию (заметным повышением уровня ФСГ) женщина имеет неблагоприятный прогноз в плане получения потомства, поэтому ей может быть предложено ЭКО с донорскими яйцеклетками.

Одноразовое определение уровня ФСГ в крови (например, только для оценки яичникового резерва) часто имеет ограниченное практическое значение, потому что он может меняться у каждой женщины из цикла в цикл и не отражать реальной картины. Поэтому обследование необходимо повторить еще несколько раз в течение полугода.

Антимюллеровый гормон (АМГ) — это белок, который вырабатывается маленькими фолликулами. Различают несколько стадий развития фолликула: от примордиальных до антральных, а дальше — доминантных. АМГ вырабатывается гранулярными клетками растущих фолликулов.

Ежегодно у женщины развивается от 20 до 150 растущих фолликулов размерами 0,05-2 мм, но обнаружить их доступными методами диагностики невозможно. Поэтому определяют АМГ, уровень которого часто связывают с количеством антральных фолликулов. До сих пор не известно, имеется ли взаимосвязь между уровнем этого гормона и количеством фолликулов размерами меньше 2 мм. Утверждение, что количество антральных фолликулов, или же уровень АМГ, отражает величину яичникового резерва, еще не признано достоверным. В течение всего цикла уровень АМГ почти не меняется.

Уровень АМГ не отражает величину шанса женщины забеременеть в будущем. Однако определение уровня АМГ используется в ходе лечения бесплодия, и низкие его показатели говорят об отсутствии положительной реакции яичников на лечение. С одной стороны, это может быть результатом неправильной терапии, в том числе вследствие неправильно поставленного диагноза. С другой стороны, это действительно может быть связано с истощением яичникового резерва.

С помощью УЗИ можно увидеть и подсчитать фолликулы размером 2-10 мм в двух яичниках. Подсчет антральных фолликулов (ПАФ) связан с уровнем АМГ. Половина этих фолликулов прекратит свой рост и затем погибнет, то есть произойдет их атрезия. УЗИ не позволяет определить, является ли фолликул растущим или атрезирующим — во время УЗИ все они выглядят одинаково. Проблема состоит и в том, что не существует четких рекомендаций, фолликулы каких размеров необходимо подсчитывать: по одним рекомендациям — 2–5 мм, по другим — 2–8 мм, по третьим — 2-10 мм. Такая пестрота рекомендаций может привести к ложным выводам и, соответственно, неправильной тактике лечения бесплодия.

Показатели подсчета антральных фолликулов имеют практическое значение для решения вопроса о стимуляции яичников и получении яйцеклеток, в том числе для ЭКО. Если показатели меньше 7, считается, что такие яичники ответят слабой реакцией на стимуляцию, а значит, прогноз неблагоприятный.

Пробная стимуляция яичников часто позволяет определить, чувствительны ли видимые фолликулы к ФСГ и реагируют ли на него ростом, то есть растущие это фолликулы или атрезирующие. При преобладании «умирающих» фолликулов стимуляция будет неэффективной.

В комбинации с АМГ подсчет антральных фолликулов уже имеет ограниченное прогностическое применение в отношении возможной беременности.

Определение уровня ингибина В для диагностики яичникового резерва начали проводить недавно, но только в комбинации с другими биомаркерами функции яичников.

Можно ли по уровню прогестерона определить яичниковый резерв у женщин, страдающих бесплодием? Если измерения проводить без определения уровня других гормонов, то такие результаты не будут иметь практического значения. Уровень прогестерона и эстрогена практически не зависит от возраста женщины вплоть до предклимактерического периода и климакса, поэтому не отражает состояние яичникового резерва. Определение уровня прогестерона при подготовке женщин к ЭКО не имеет практического значения, особенно при оценке яичникового резерва, поэтому проводится редко.

Несмотря на то, что существует несколько методов оценки яичникового запаса, все они, даже в комбинации друг с другом, не зарекомендовали себя как точные практические методы, имеющие прогностическое значение для оценки фертильности женщины. Однако результаты обследования все же должны учитываться — вместе с историей бесплодной пары, осмотрами мужчины и женщины и прочими анализами. Например, если у женщины высокий уровень ФСГ при низком уровне АМГ и ПАФ и при этом она в прошлом перенесла операцию на яичниках по удалению кист, то прогноз будет неблагоприятным.

Учитывается и возраст женщины — именно он может объяснить плохие показатели обследования. У молодых женщин такие показатели будут иметь меньшее прогностическое значение, чем у более зрелых. Подход к оценке ситуации всегда должен быть индивидуальным.

Яичниковый резерв каждой женщине дается от рождения и в течение жизни только уменьшается, особенно в подростковом возрасте и в предклимактерический период. Утраченные яйцеклетки не восстанавливаются. Уровень ФСГ является показателем яичникового резерва: чем выше уровень ФСГ, тем тревожнее ситуация. Уровень АМГ не подтверждает вероятность наступления беременности. Все результаты обследования нужно оценивать в совокупности, тогда и понимание ситуации будет адекватным.

Преждевременное старение яичников

В последние годы в медицинской литературе появляется все больше публикаций о преждевременном старении яичников, которое встречается у примерно 10 % женщин, что может отразиться на их фертильности в более зрелом возрасте.

Известно, и это подтверждено многочисленными исследованиями, что уровень фертильности начинает кардинально понижаться в среднем в 37,5 года, когда появляется последняя «волна» ускоренной гибели яйцеклеток. Средний возраст наступления менопаузы — 51 год.

О преждевременном старении яичников говорят тогда, когда яичниковый резерв понижается до того, как женщине исполнится 37 лет. Иногда такое состояние называют преждевременным истощением яичникового резерва, первичной яичниковой недостаточностью. Речь не идет об истощении яичникового резерва в результате оперативного вмешательства на яичниках и других возможных факторах, которые были упомянуты выше. Это естественный процесс, протекающий в самих яичниках.

При этом менструальные циклы регулярные, ФСГ в норме или незначительно повышен. Такие женщины все же беременеют до определенного возраста без проблем — обычно до 30–32 лет. Но так как многие современные женщины начинают планировать беременность в 30 лет или чуть позже, то у 20 % таких женщин будут проблемы с зачатием ребенка, и они обратятся за помощью к врачу.

Женщины, у которых выявили преждевременное старение яичников, чаще переживают спонтанные выкидыши, замершие беременности, есть вероятность обнаружения хромосомных аномалий зачатого потомства. Низкий яичниковый резерв в более молодом возрасте сопровождается худшими результатами ЭКО. Почти 50 % первых ЭКО закончатся потерей беременности на ранних сроках.

Если обнаружено преждевременное старение яичников, выжидательная тактика для рождения ребенка путем естественного зачатия может быть ограничена по времени, которое определяет сама семейная пара. В дальнейшем чаще всего приступают к внутриматочной инсеминации.

Одиноким женщинам с таким диагнозом или не планирующим беременность по каким-то причинам рекомендуется произвести замораживание яйцеклеток. Успех ЭКО в будущем у таких женщин с использованием размороженных яйцеклеток составляет около 18 %.

Многие репродуктивные клиники отказываются заниматься женщинами с низким яичниковым резервом, а тем более при наличии синдрома преждевременного старения яичников, из-за слабой реакции яичников на гиперстимуляцию. Работа с такими женщинами требует индивидуального подхода в выборе препаратов и доз, которыми будут стимулировать яичники. Успех ЭКО составляет 17–29 % у женщин моложе 35 лет.

Преждевременная яичниковая недостаточность

Преждевременная яичниковая недостаточность, или ранняя менопауза — это прекращение менструальных циклов (и овуляции) до 40 лет (в некоторых источниках — до 45 лет), что встречается у 10 % женщин.

Существует два кардинальных варианта наступления ранней менопаузы. В первом варианте наблюдается нарушение менструального цикла, постепенное повышение ФСГ и понижение уровня эстрогена, фертильность понижается постепенно, но женщины все еще могут спонтанно беременеть. Во втором варианте менструальные циклы прекращаются внезапно, ФСГ высокий, часто требуется заместительная терапия эстрогенов. У таких женщин спонтанное зачатие невозможно.

Возможны два вида УЗИ-картины яичников. У одних женщин размеры яичников не меняются и все еще встречаются единичные фолликулы. У других женщин размеры яичников уменьшены, фолликулярный аппарат отсутствует.

Эти варианты менопаузы встречаются и при естественном старении яичников.

У женщин с ранней менопаузой восстановить фертильность невозможно, хотя, если сохранен хотя бы скудный фолликулярный запас, ЭКО допустимо. Чем меньше прошло времени после наступления менопаузы до попытки получить зрелые яйцеклетки, тем больше возможен успех восстановления фертильности. Но через год после прекращения менструаций получить желаемый результат невозможно.

Можно ли вырастить яйцеклетки?

Попытки вырастить яйцеклетки из незрелых фолликулов заканчивались неудачами длительный период времени. Впервые в 2017 году удалось получить несколько зрелых яйцеклеток из незрелых в искусственных условиях, то есть вне организма женщины.

В эксперименте ученых из Великобритании у 10 женщин, рожавших путем кесарева сечения, с помощью биопсии получили кусочки коркового слоя яичников, содержащего фолликулы разных размеров. В лабораторных условиях из 87 незрелых фолликулов удалось получить только 9 зрелых (10 %). Качество этих яйцеклеток не определялось, и они не были использованы для зачатия. Этот эксперимент имеет огромный потенциал для получения потомства у тех пар, где есть трудности с получением зрелых яйцеклеток путем стимуляции яичников.

Мы ненадолго оставим женское бесплодие в стороне и обратим внимание на мужчин, потому что в половине случаев бесплодия семейной пары присутствует мужской фактор бесплодия.

Если яичниковый резерв истощается до того, как женщине исполнится 37 лет, говорят о преждевременном старении яичников. Таким женщинам рекомендуется замораживание яйцеклеток с последующим ЭКО, если они не планируют беременность в ближайшее время. Ранняя менопауза может развиваться постепенно, и тогда возможна спонтанная беременность. Или менопауза наступает внезапно, и тогда зачатие невозможно. Через год после прекращения менструаций женщина не может родить ребенка. Современная медицина научилась выращивать зрелые яйцеклетки из незрелых вне организма женщины. У этого метода огромный потенциал, хотя такие яйцеклетки еще не использовались для оплодотворения и зачатия.

Глава 6

Мужское бесплодие

Длительный период времени диагноз «бесплодие» у мужчин звучал чрезвычайно редко. В наше время тоже приходится слышать довольно часто от женщин, что они не выходят из кабинетов врачей, тогда как их мужья отказываются показаться врачу и сдать сперму для исследования. Вопрос в том, насколько такие мужчины действительно хотят иметь детей и понимают ли они свою ответственность за создание потомства.

Выражение «и с такой спермой беременеют» стало стандартным для отстранения мужчины от обследования и предоставления ему «презумпции невиновности». Постоянно меняющиеся нормы спермограммы с понижением показателей норм усугубляют ситуацию еще больше, так как очень часто не учитываются другие важные признаки состояния мужчины и история пары в целом. Если женским бесплодием занимается гинеколог, специалистов по мужскому бесплодию практически нет, за исключением единиц. Урологи и андрологи, занимающиеся проблемами мужского здоровья, в большинстве случаев не компетентны в вопросах мужского бесплодия.

Тем не менее ситуация с профессиональной помощью улучшается, но и мужчин, имеющих проблемы с зачатием потомства, встречается все больше. По разным данным из разных стран мира, от 20 до 70 % случаев бесплодия связано с мужским фактором бесплодия. В целом по всему миру от 2,5 до 12 % мужчин являются бесплодными.

Другое выражение, которое зачастую имеет исковерканную интерпретацию, звучит так: «для оплодотворения яйцеклетки достаточно одного здорового сперматозоида». В природных условиях необходимо достаточное количество сперматозоидов в эякуляте, которое исчисляется миллионами мужских половых клеток на один миллилитр эякулята. И около 20 % мужчин с проблемами зачатия имеют малое количество сперматозоидов в эякуляте. Одного сперматозоида достаточно для проведения ЭКО с ИКСИ, когда он вводится в яйцеклетку искусственно. Но далеко не всегда удается получить здоровые сперматозоиды при их небольшом количестве.

Как и женщина, мужчина получает первичные половые клетки сразу после зачатия в период развития эмбриона, и эти клетки не восстанавливаются. Но в отличие от женщин, процесс созревания сперматозоидов становится непрерывным после завершения полового созревания. В месяц созревает минимум миллиард сперматозоидов, фактически каждую секунду вырабатывается 1500 мужских половых клеток, а в одном эякуляте может быть от нескольких миллионов до 1,2 миллиарда сперматозоидов.

Игнорирование темы мужского бесплодия в течение долгого времени привело к тому, что до сих пор нет не только четкой классификации мужского бесплодия, но и алгоритмов обследования и лечения мужчин с разными проблемами, приводящими к невозможности зачать детей. В большинстве учебников по медицине тема мужского бесплодия рассматривается поверхностно, качественных книг по репродуктивной мужской системе и специалистов в этой области не хватает. Это приводит к тому, что или мужчина «отфутболивается» в сторону и не рассматривается как партнер, у которого могут быть проблемы с созданием потомства, и ему назначают какое-то лечение или БАДы, не имеющие отношения к проблеме.

Рациональность мужчин и их практичность, а также меньший уровень эмоциональности в большинстве случаев не позволяет им стать мишенью для коммерческих диагнозов или для навязывания диагнозов и лечения. Мужчин труднее запугать, а значит, ими труднее манипулировать через диагнозы и лекарства. Однако это не решает реальных мужских проблем с фертильностью.

До недавнего времени проблемы мужчин вообще не рассматривались как возможный фактор бесплодия пары. Между тем анализ спермы показывает, что далеко не всегда она удовлетворяет задачам фертильности как с точки зрения количества здоровых сперматозоидов, так и с точки зрения их морфологии.

Причины мужского бесплодия

Причин мужского бесплодия может быть много, но они не изучены глубоко. Их можно разделить на следующие группы:

— нарушения сперматогенеза (количество сперматозоидов, их подвижность, морфология);

— врожденные анатомические дефекты репродуктивной системы;

— варикоцеле (нарушение венозного оттока крови яичек);

— гормональные нарушения;

— травма и обретенные дефекты;

— проблемы с эрекцией и эякуляцией.

Из всех перечисленных групп причин наибольшее внимание уделяется последней, так как андрологи часто вовлечены в лечение эрекции и эякуляции у мужчин в основном старшего возраста.

Причины мужского бесплодия не изучены. Тем не менее это могут быть нарушение сперматогенеза, врожденные анатомические дефекты, нарушение венозного оттока крови яичек, гормональные проблемы и проблемы с эрекцией и эякуляцией, а также травматические поражения.

Виды мужского бесплодия

Созревание сперматозоидов (сперматогенез) и их выход с эякуляцией зависит от многих факторов, которые определяют виды мужского бесплодия в зависимости от уровня «поломки». Различают следующие виды мужского бесплодия.

Гипоталамо-гипофизарное бесплодие — как и у женщин, оно связано с нейрогуморальным и гормональным контролем сперматогенеза со стороны мозга, в частности гипоталамо-гипофизарной системы. Сюда входят гипофизарная недостаточность, гиперпролактинемия, опухоли гипофиза, хронические заболевания и хронический стресс.

Заболевания яичек, связанные с нарушением сперматогенеза местного (локального) характера: атрофия яичек, делеция Y-хромосомы, синдром Клайнфельтера, инфекция, системные заболевания и другие.

Заболевания семявыводящих протоков, которые могут проявляться ретроградной эякуляцией, обструктивной азооспермией и другими отклонениями.

Иммунологическое бесплодие, в частности аутоиммунные состояния с выработкой антител к сперматозоидам. Антиспермальные антитела (существует три вида антител) находят в 4–8 % случаев мужского бесплодия, и они могут вырабатываться в результате травмы яичек, перенесенных инфекций, хирургических вмешательств и по другим причинам.

В отдельную группу выведено бесплодие из-за лечения (медикаментами, облучением), например при лечении рака. Такой вид бесплодия может быть временным и постоянным.

В последние годы появился еще один фактор мужского бесплодия — генетический. Считается, что от 20 до 30 % мужчин, страдающих бесплодием, имеют «поломки» на хромосомном и генетическом уровне, но какие конкретно гены вовлечены в мужское бесплодие — вопрос очень спорный.

Возрастной фактор у мужчин играет меньшую роль, чем у женщин, хотя генетический материал сперматозоидов стареет и портится с годами. Но оплодотворяющая способность спермы понижается обычно после 50 лет, если мужчина ведет здоровый образ жизни. Вредные привычки (курение, малоподвижность, алкоголь) влияют не только на качество спермы, а в первую очередь на способность проведения полового акта: после 40 лет многие мужчины страдают эректильной дисфункцией, преждевременной эякуляцией и другими проблемами репродуктивных органов.

В последние годы начали говорить о психосоматическом мужском бесплодии, в частности, из-за стресса и переживаний, когда есть проблемы с эрекцией или эякуляцией.

Инфекция мочеполовых путей реже сопровождается развитием в дальнейшем бесплодия, но, например, вирусное поражение яичек может закончиться нарушением сперматогенеза.

В зависимости от уровня «поломки» разные виды мужского бесплодия делят на три следующие группы, что имеет практическое значение для выбора правильной тактики лечения и репродуктивной помощи.

Претестикулярное бесплодие возникает за пределами репродуктивной системы, чаще всего на уровне гипоталамуса и гипофиза. К этой группе относят гонадотропный гипогонадизм (синдром Кальмана), гиперпролактинемию, медикаментозное бесплодие (вызванное приемом лекарств, влияющих на выработку гормонов гипофиза).

Тестикулярное бесплодие, когда «поломка» происходит в системе яичек (крипторхизм, варикоцеле, рак, генетическая азооспермия и олигоспермия, нарушения Y-хромосомы, влияние облучения, инфекции, травмы); медикаментозные «поломки», например химиотерапия, выработка антиспермальных антител и др.

Посттестикулярное бесплодие подразумевает проблемы с другими репродуктивными органами, принимающими участие в формировании спермы и доставке ее во влагалище (заболевания семенных протоков, анатомические дефекты наружных половых органов, невозможность проведения коитуса, ретроградная эякуляция, повреждения спинного мозга, поражение нервов, системные заболевания и др.).

У женщин разновидности бесплодия тоже можно условно разгруппировать на «дояичниковые», «яичниковые» и «постяичниковые», но, в отличие от мужчин, женщины выполняют функцию не только доноров половых клеток, но и резервуара для вынашивания потомства, и эти две функции часто взаимосвязаны. Например, некоторые системные заболевания могут не только влиять на овуляцию, но и на протекание беременности.

Виды мужского бесплодия различают в зависимости от того, какая произошла «поломка» в мужском организме и каковы ее последствия для мужского репродуктивного здоровья. Соответственно классифицируются и причины мужского бесплодия.

Обследование мужчины

Чрезвычайно важно, чтобы в репродуктивную клинику за помощью обращалась не одна женщина, а семейная пара. Во многих странах принято, что на прием к врачу идут оба партнера. Поскольку причин мужского бесплодия может быть много, обследование должно быть систематическим, а не хаотичным. Важную роль играет опрос, с которого начинают анализ ситуации и выбор направления в обследовании семейной пары.

Опрос и история

Существует несколько видов истории (анамнеза), играющих важную роль в оценке репродуктивного здоровья мужчины.

Медицинская история включает жалобы, перенесенные и имеющиеся заболевания (инфекционные, системные, эндокринные, генетические, онкологические и другие).

Хирургическая история — это операции на органах малого таза и урогенитальной системы, перенесенные пациентом.

Медикаментозная история повествует о том, какие лекарства принимает мужчина или принимал в недавнем прошлом.

Репродуктивная, или фертильная история — о наличии в прошлом детей с этим или другим партнером, бесплодие в прошлом и его лечение.

Детская история и история полового созревания — когда началось, как протекало, какие были осложнения, наличие крипторхизма, перенесенные вирусные инфекции (например, паротит).

Наследственная история — хромосомные и генетические «поломки» в роду, связанные с проблемами зачатия потомства, близкие родственники, страдающие бесплодием.

Сексуальная история — частота половых отношений, проблемы с эрекцией и эякуляцией, виды сексуальной активности.

Социальная история — вредные привычки, условия работы, контакт с некоторыми вредными веществами и др. К примеру, прием больше 50 мл крепких алкогольных напитков или больше 1 стакана вина в день может негативно отразиться на качестве спермы. Курение тоже влияет на качество спермы через так называемый окислительный (оксидативный) стресс.

Известно, что высокие температуры негативно влияют на сперматогенез, поэтому перегревание, злоупотребление сауной, баней, горячими ваннами, работа в условиях высоких температур негативно сказываются на репродукции мужчины. Вред могут принести такие профессии, которые связаны с ионизирующим облучением, вибрациями, использованием пестицидов, ряда химических веществ.

Все больше становятся популярными занятия спортом, в тренажерном зале, но нередко в фитнес-центрах навязывают продажи многочисленных добавок и даже опасных лекарственных препаратов (анаболиков, тестостерона, кофеина, марихуаны и др.), употребление которых может повлиять на качество спермы.

Кроме того, учитывается возраст обоих партнеров, вес и рост, в частности индекс массы тела. Ожирение (ИМТ › 30 кг/м^2) понижает фертильность мужчин.

Несмотря на то, что обсуждение темы половых отношений и создания потомства может сопровождаться чувством стыда, все же должно быть достигнуто определенное доверие между врачом и пациентом. Иногда опрос может проводиться в присутствии женщины, если со стороны мужчины нет возражений.

Опрос и история пары имеют большое значение для понимания проблем с фертильностью. Болезни и методы их лечения, наличие или отсутствие детей, сексуальные особенности, условия труда и жизни, привычки, возраст, рост и вес партнеров — все это важно для выяснения причин бесплодия, в том числе и мужского.

Осмотр мужчины

Физический осмотр может предоставить много важных подсказок для постановки правильного диагноза. Например, признаки андрогенной недостаточности могут характеризоваться не только пониженным либидо и проблемами с эякуляцией, но изменением паттерна роста волос, потерей мышечной массы, увеличением груди, плохим вниманием и другими признаками.

Осмотр полового члена, мошонки и яичек тоже чрезвычайно важен в оценке мужского здоровья. Наличие паховой грыжи может быть хорошей подсказкой для дальнейшего обследования. Почти в 20 % случаев при осмотре мошонки находят варикоцеле, в 14 % — нарушения придатков семенника, в 10 % — гидроцеле, в 22 % — опухоли и опухолевидные образования яичек.

Осмотр расскажет врачу не только о внешних проявлениях неблагополучия в репродуктивной сфере, но и послужит «маячком» для определения направления обследования пары.

Анализы

Обследование должно проводиться по принципу «от простого к сложному», то есть от менее инвазивных и дешевых к более инвазивным и дорогостоящим методам диагностики. После тщательного опроса и осмотра врач должен выбрать направление обследования на основании предварительных диагнозов.

Анализ спермы, или спермограмма, — это один из самых простых методов обследования, но, к сожалению, его результаты могут иметь большое количество погрешностей. Сперма должна быть не только собрана в достаточном количестве, но и своевременно обработана.

Хотя ВОЗ приняла в 2010 году новые нормы в оценке качества спермы, однако большинство репродуктивных клиник мира этими нормами не пользуются. Показатели ВОЗ приемлемы только тогда, когда сперма обработана и оценивается по методике ВОЗ, и хотя чувствительность такой методики около 90 %, но специфичность (определение конкретных патологий спермы) чрезвычайно низкая. Как утверждают эксперты, такая методика не позволяет выявить многие виды отклонений в сперме.

Чрезвычайно важно учитывать историю попыток зачатия ребенка через призму состояния женского здоровья. Если в сперме есть отклонения, всегда необходимо повторить спермограмму через 2–3 месяца. Походы в разные лаборатории в течение короткого периода времени могут привести к получению противоречивых результатов, создать дополнительный стресс и раздражение, ввести в заблуждение семейную пару.

Существует более 10 разных состояний спермы, но только одно является нормой — нормозооспермия. Все патологические отклонения могут иметь разные причины, а поэтому требовать разных методов обследования (об отклонениях в сперме мы поговорим в этой главе).

УЗИ яичек и простаты может предоставить чрезвычайно много полезной информации, даже если при осмотре яичек не обнаружено отклонений. Огромное количество опухолей яичек невозможно обнаружить при физическом осмотре. Оказывается, у мужчин, имеющих трудности с воспроизведением потомства, чаще встречаются опухоли яичек, чем у здоровых фертильных мужчин. УЗИ позволяет обнаружить отклонения в строении многих структур мошонки и простаты.

Определение гормонального фона показано не всем мужчинам, а только тем, у кого обнаружены серьезные отклонения в спермограмме (малое количество сперматозоидов или их отсутствие) минимум в двух образцах спермы. Чаще всего исследуют уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и тестостерона (свободного, связанного), пролактин. Поскольку самые высокие уровни тестостерона бывают утром, исследование проводят в утренние часы.

Генетическое тестирование проводится чаще всего у мужчин с большими отклонениями в спермограмме, так как у большого количества таких мужчин будут хромосомные аномалии. Генотипирование, то есть определение «поломок» в генах, находится в самом начале своего развития. Имеется огромное количество генов, которые могут быть причастны к репродуктивной функции мужчины, однако их значение изучено не до конца. Хорошо изучена Y-хромосома, так как она имеется только у мужчин. Эта хромосома имеет несколько генов, «поломка» в которых может привести к бесплодию.

Функциональные спермальные тесты позволяют оценить фертильные качества спермы. Эти тесты включают тест на ДНК-фрагментацию (сейчас применяется реже из-за низкого практического значения), капацитацию, способность прикрепляться к яйцеклетке, определение протеомиков (особых белков) спермы и ряд других. Это дорогостоящие анализы, поэтому они проводятся не у всех мужчин с подозрением на мужское бесплодие.

Биопсия яичек как диагностический метод в оценке мужского бесплодия используется редко. Чаще всего биопсию используют как хирургический метод лечения для получения мужских половых клеток и проведения ЭКО (например, технология micro TESE).

Другое дополнительное обследование может быть проведено по показаниям.

Один из самых распространенных методов лабораторного обследования при подозрении на мужское бесплодие — анализ спермы, хотя спермограмма не дает объективной картины, поскольку ее результаты могут иметь большое количество погрешностей. УЗИ яичек предоставляет информацию о новообразованиях на мошонке и яичках. Гормональный фон исследуется лишь при наличии существенных отклонений в спермограмме, тогда же проводится и генетическое тестирование. Биопсия яичек как метод диагностики мужского бесплодия используется редко.

Нарушения качества спермы

Анализ эякулята — очень простой и дешевый метод обследования мужчины, он может быть проведен в любое время и несколько раз. Поскольку сперма — динамичная биологическая жидкость, ее качество и состав могут меняться под влиянием разных факторов, хотя в целом многие параметры более-менее стабильны.

Легче всего обнаружить нарушения качества спермы, но важно, чтобы ее не только собрали в достаточном количестве, но и исследовали своевременно. Сперма — динамическая жидкость, ее состав может меняться. Поэтому одного анализа для определения ее качества недостаточно.

Из чего состоит сперма

Семенная жидкость, которую обычно называют спермой, вырабатывается мужской репродуктивной системой при участии четырех важных желез:

— яички и их придатки;

— семенные пузырьки;

— простата;

— бульбоуретральные железы.

Каждая из этих желез добавляет свои ингредиенты, дополняя качество и функцию этой жидкости. Помимо мужских половых клеток, которые вырабатываются яичками (а созревают они в тестикулярных придатках), яички вырабатывают половые гормоны, обеспечивающие мужской организм андрогенами и ингибином.

На 70 % сперма состоит из жидкости, богатой фруктозой, являющейся важным энергетическим источником для сперматозоидов. 20 % этой жидкой части вырабатывается в простате. Простата также снабжает сперму фосфатазой и другими ферментами, а также антителами. Спермин, выделяющийся предстательной железой, обусловливает специфический запах спермы, напоминающий запах цветов каштана. До 5 % жидкости сперма получает из бульбоуретральных желез, которые добавляют в ее состав особый вид белков — мукопротеины.

Сперму в мужском организме вырабатывают специальные железы. Она на 70 % состоит из жидкости, которая поступает из простаты и бульбоуретальных желез. Сперма содержит фруктозу, ферменты и антитела, а также белки.

Спермограмма

Оценка состава спермы включает в себя не только характеристику сперматозоидов, но и других клеток и плазменной части эякулята (цвет, запах, вязкость, время разжижения и другие показатели). Поскольку образцы спермы могут иметь различия, новые требования к оценке эякулята следующие:

— необходимо оценивать всегда два образца спермы;

— вторую порцию спермы необходимо получить не раньше чем через 7 дней после первого образца;

— если у мужчины было заболевание с повышением температуры тела, анализ спермы необходимо проводить не раньше чем через 3 месяца после эпизода повышения температуры тела;

— период воздержания от секса должен быть не меньше 48 часов и не больше 7 дней;

— анализ спермы должен быть проведен в течение одного часа после забора спермы, так как сперма теряет многие свои качества в течение этого часа, если ее хранят при комнатной температуре.

Если не придерживаться этих правил, то результаты не будут достаточно корректными.

В среднем в эякуляте фертильного мужчины имеется 255 млн сперматозоидов, из них 79 % — живые и 61 % — подвижные. Это условные показатели, основанные на анализе спермы большинства мужчин. До сих пор нет качественных, достоверно установленных нормальных показателей различных параметров спермы, хотя разные организации и учреждения пытаются вывести эти нормы для правильной оценки мужского репродуктивного здоровья.

Согласно стандартам ВОЗ (2010 года), которые оценивают всего несколько параметров спермы, минимальные допустимые показатели эякулята следующие:

— объем — 1,5 мл или больше;

— рН — 7,2 или больше;

— концентрация сперматозоидов — 15 млн в 1 мл;

— общее количество сперматозоидов — 39 млн;

— общая подвижность сперматозоидов — 40 %;

— прогрессивная подвижность сперматозоидов — 32 %;

— нормальное строение (морфология) — 4 %;

— живые сперматозоиды — 58 %.

Однако нужно понимать, что это всего лишь нижняя граница нормы без учета истории бесплодия семейной пары и других важных факторов мужского здоровья. Это грубая оценка спермы, не учитывающая несколько десятков других важных параметров. Заключение спермограммы по стандартам ВОЗ не определяет возможности мужчины зачать ребенка, то есть не характеризует сперму как фертильную или не фертильную (бесплодную).

Как показывает ряд клинических исследований, 40 % мужчин, сперма которых соответствует этим стандартам ВОЗ, страдают бесплодием, что может быть временным явлением или постоянным. Такая поверхностная оценка спермы не учитывает ее функциональность, и зачастую эти пары попадают в разряд пар, бесплодных по неизвестным причинам.

Подготовка к анализу спермы должна подчиняться определенным правилам, в противном случае его результаты не будут достаточно корректными. Однако оценка спермы по критериям ВОЗ не характеризует ее с точки зрения фертильности.

Другие анализы для оценки спермы

Стандартный анализ спермы не покажет отклонения, которые могут быть причиной бесплодия, поэтому могут быть проведены дополнительные тесты. Важно понимать, что дорогостоящие анализы проверки спермы показаны далеко не всем мужчинам. Если в сперме есть отклонения от минимальных стандартов (в двух образцах), то нередко ими можно ограничиться для выбора дальнейшей репродуктивной помощи. Но если этиология бесплодия неизвестна или в истории опроса имеются данные о перенесенных травмах, инфекциях и других негативных факторах, влияющих на сперматогенез, дополнительное обследование может быть оправдано, и оно может включать следующие анализы:

— тест хроматиновой интеграции спермы или ДНК-фрагментации;

— определение антиспермальных антител;

— бактериальный посев спермы (скрининг на ряд инфекций);

— тест на определение ретроградной эякуляции;

— пробное промывание спермы (обычно для выбора ЭКО с или без ИКСИ);

биопсия яичек.

Это далеко не все виды тестов, которые могут проводиться для оценки качества сперматогенеза и спермы, но слишком большое увлечение такими анализами чревато тратой времени и денег без видимых практических результатов, которые бы помогли в получении потомства.

Подготовка к анализу спермы должна подчиняться определенным правилам, в противном случае его результаты не будут достаточно корректными. Однако оценка спермы по критериям ВОЗ не характеризует ее с точки зрения фертильности.

Нарушения состояния спермы

Как я упоминала выше, из всех известных состояний спермы нормоспермия (нормозооспермия) характеризует нормальное мужское репродуктивное здоровье, хотя это условная оценка. Например, количество и поверхностная морфология сперматозоидов могут быть в норме, но при их более детальном микроскопическом исследовании можно увидеть наличие большого количества особых клеточных образований — вакуолей. Вакуолизация спермы часто сопровождается пониженной фертильностью мужчин.

Также между значениями нижних границ нормальных показателей по ВОЗ и определением патологических состояний спермы существует определенный конфликт, так как референтные значения показателей спермы для этих состояний не изменены.

Тем не менее есть выраженные отклонения спермы, которые всегда будут сопровождать проблемы с зачатием детей.

Аспермия (анэякуляция) — отсутствие эякулята (семени) при достижении оргазма. Причин такой проблемы несколько — от механической закупорки семенных протоков, заболеваний спермы до нарушения сперматогенеза из-за недостаточности мужских половых гормонов.

Гипоспермия — уменьшенный объем спермы, что может оказаться погрешностью сбора эякулята (меньше 1,5 мл).

Гиперспермия — увеличенный объем эякулята (больше 5 мл), при этом все другие показатели спермы в норме.

Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте. До 2 % мужчин репродуктивного возраста и 10–15 % мужчин, страдающих бесплодием, имеют такую патологию спермы. Ее делят на обструктивную, когда сперматозоиды вырабатываются, но не попадают в эякулят, и не обструктивную, когда есть нарушение созревания сперматозоидов.

Олигоспермия — уменьшенное количество нормальных подвижных сперматозоидов в эякуляте (меньше 20 млн в 1 мл). В большинстве случаев лечения не существует. Эффективными могут быть внутриматочная инсеминация и ЭКО.

Полизооспермия — высокая концентрация сперматозоидов (более 200 млн в 1 мл). Сперма является токсичной для яйцеклетки, поэтому слишком большое количество сперматозоидов может атаковать яйцеклетку и попросту ее убивать.

Астенозооспермия — плохая подвижность сперматозоидов (общая подвижность меньше 60 %).

Тератозооспермия — количество патологических сперматозоидов больше нормы (плохая морфология). Для определения морфологии сперматозоидов необходимо просмотреть минимум 200 сперматозоидов, и 60 % из них должны иметь нормальное строение, в перерасчете на всю сперму — не меньше 30 %. Акросомная часть сперматозоидов должна быть не меньше 40–70 % размеров его головки.

Все дефекты сперматозоидов можно категорировать на дефекты головки, шейки и хвостика, что может менять другие параметры спермы. Например, при дефекте хвостика страдает подвижность сперматозоидов. При дефекте головки часто нарушена акросомная часть.

Олигоастенотератоспермия — сперма с небольшим количеством сперматозоидов с нарушенной подвижностью и плохой морфологией.

Некроспермия — мертвые сперматозоиды в эякуляте.

Лейкоспермия (пиоспермия) — повышенный уровень белых кровяных телец (лейкоцитов) в сперме.

За последние 50 лет опубликовано пять международных морфологических классификаций (три последние из них созданы ВОЗ) и огромное количество «местных» классификаций, используемых в разных странах и разных репродуктивных клиниках. Одни репродуктологи считают классификацию ВОЗ 2010 года неточной, а другие используют ее с успехом. Проблема в том, что ВОЗ не занимается вопросами репродукции в той степени, в какой это делают профессиональные общества и организации репродуктивной медицины. До сих пор лаборатории могут выбирать референтные стандарты показателей спермы на свое усмотрение. Все это приводит к серьезным разногласиям между врачами, что негативно отражается на выборе правильной репродуктивной помощи.

Очень важно тщательно проводить исследования спермы: при более детальном микроскопическом исследовании сперматозоидов можно увидеть наличие большого количества особых клеточных образований — вакуолей. Вакуолизация спермы часто сопровождается пониженной фертильностью мужчин.

Все дефекты сперматозоидов можно разделить на дефекты головки, шейки и хвостика, что может менять и другие параметры спермы.

Антиспермальные антитела в сперме

В главе, посвященной шеечному бесплодию, я уже упоминала об антиспермальных антителах, которые часто ищут в крови или в шеечной слизи женщины. Поиск таких антител в крови давно уже ушел в прошлое и не рекомендуется в наше время. Определение антиспермальных антител в шеечной слизи может использоваться для оценки шеечного фактора бесплодия. Во всех этих случаях речь идет об антителах, которые вырабатываются организмом женщины.

В почти 10 % случаев антиспермальные антитела можно найти в крови и сперме мужчины, однако определение уровня этих антител в крови не имеет практического значения. Однако важно понимать, что не все виды антител имеют значение для оплодотворяющей способности спермы. Свободные антитела, которые можно обнаружить в плазменной части эякулята, практического значения не имеют. Важную роль играют антитела, которые прикреплены к поверхности сперматозоидов.

Выработка антител на сперматозоиды чаще всего происходит при их повреждении по разным причинам: в результате нарушения сперматогенеза, травмы яичек, инфекции, хирургического вмешательства и т. д.

Антитела могут понижать фертильность спермы разными механизмами из-за повышения уровня склеивания (агглютинации) сперматозоидов, нарушения их подвижности, нарушения реакции проникновения сперматозоида в яйцеклетку.

Практически в любом эякуляте могут быть антитела к сперматозоидам, но если обнаруживают больше 50 % сперматозоидов, покрытых антителами, это негативный фактор, ассоциируемый с мужским бесплодием. Такие сперматозоиды не могут проникать через шеечную слизь и не могут оплодотворять яйцеклетку.

Определяют антиспермальные антитела классов IgG и IgA с помощью МАР-теста (MAR-test — Mixed Antiglobulin / Agglutination Reaction), но из-за низкого практического значения его стали использовать реже.

Лечения этого состояния не существует, хотя в некоторых случаях назначают небольшие дозы стероидных препаратов — для понижения аутоиммунных процессов в сперме. Чаще всего прибегают к ЭКО с ИКСИ. Тем не менее у таких семейных пар больше вероятность спонтанных выкидышей.

Антиспермальные антитела могут находиться в крови и в шеечной слизи женщины и в сперме мужчины. Важно, чтобы их количество не было слишком велико, так как это может быть причиной снижения фертильности. Кроме того, это увеличивает вероятность спонтанных выкидышей.

ДНК-фрагментация сперматозоидов

Поскольку получить и исследовать сперматозоиды у мужчины можно в любое время, наличие поврежденной ДНК в сперме может определить уровень поломки. Эти фрагменты возникают при сперматогенезе как результат

— нарушения деления и созревания сперматозоидов (сперматогенеза);

— генетических «поломок» сперматозоидов;

— нарушения разрушения старых сперматозоидов (апоптоза);

— повреждения сперматозоидов из-за воздействия оксидативного стресса.

Эти механизмы ДНК-фрагментации зависят от возраста, влияния внешних факторов, абстиненции, приема лекарственных препаратов, вредных привычек. Факторов, которые влияют на «поломку» генного материала половых клеток, множество, и они могут повредить этот материал задолго до начала планирования потомства.

Закономерно, что у мужчин, страдающих бесплодием, больший уровень ДНК-фрагментации. Интересно, что при нарушениях подвижности сперматозоидов уровень фрагментации не увеличивается, в то время как высокий уровень патологических форм сперматозоидов сопровождается более высоким уровнем ДНК-фрагментации.

Несмотря на то, что повреждение сперматозоидов может сопровождаться понижением их оплодотворяющей способности, все же оплодотворение возможно. Однако активация оплодотворенной яйцеклетки из-за этого может быть нарушена, что приведет к ее гибели. У женщин, мужчины которых имеют более высокий уровень ДНК-фрагментации, наблюдаются частые спонтанные выкидыши.

При проведении ЭКО качество эмбрионов тоже будет зависеть от степени повреждения сперматозоидов. В репродуктивной медицине существует несколько технологий улучшения образцов спермы для проведения внутриматочной инсеминации или ЭКО, которые позволяют улучшить концентрацию сперматозоидов, выделить более подвижные и с лучшими внешними признаками (морфологией) половые клетки. Хотя существуют данные, что обработка спермы искусственно может повышать повреждение сперматозоидов, а значит, уровень ДНК-фрагментации, такие данные противоречивы. С улучшением технологий обработки спермы уменьшается и количество поврежденных сперматозоидов.

ДНК-фрагментация может иметь разные механизмы возникновения, к тому же они зависят от возраста и ряда других факторов, и это сказывается на фертильности мужчины. При этом у женщин с таким партнером происходят частые спонтанные выкидыши. Существуют специальные технологии для уменьшения количества поврежденных сперматозоидов для проведения ЭКО.

Качество спермы и сезоны года

Существует немало споров о том, может ли качество спермы меняться в зависимости от сезона года. Одни исследования показали, что зимой сперма более концентрированна, а летом менее концентрированна. Другие исследования опровергают влияние сезонов на параметры спермы. Кто же прав?

В Испании было проведено крупное исследование, изучавшее изменения в образцах спермы мужчин, собранных в течение 30 лет. Было обнаружено, что объем, включая количество сперматозоидов и их подвижность, имеет сезонную зависимость: он увеличивается в марте и уменьшается в сентябре. Фактически с февраля по март идет значительное улучшение показателей спермы, что подтвердили и находки других ученых.

Летом количество спермы и сперматозоидов уменьшается, что подтверждает влияние горячих температур на сперматогенез. Самым худшим в отношении качества спермы оказался сентябрь.

Конечно, любое исследование имеет погрешности в сборе информации и обработке данных. Ведь должен учитываться период воздержания, возраст мужчин. Но несмотря на некоторые погрешности, оказалось, что количество зачатий, согласно ряду других исследований, тоже имеет сезонную зависимость.

Похожие результаты были получены в ряде исследований, которые проводились в странах Европы в течение последних десяти лет. Интересно, что изучение спермы разных животных тоже показало сезонную зависимость качества спермы и ее оплодотворяющих свойств от времен года.

Проблемы с проведением полового акта

Помимо качества спермы, в зачатии детей важную роль играет возможность мужчины доставить семенную жидкость во влагалище женщины, что происходит благодаря половому акту. Проблемы, которые возникают при проведении полового акта, часто называют мужской сексуальной дисфункцией.

К слову, классификация сексуальных дисфункций была создана психиатрами в первую очередь для характеристики мужских проблем, хотя позже она стала использоваться и для понимания женских проблем. Все сексуальные расстройства разделены на три группы:

— сексуальные дисфункциональные симптомы;

— недостаточность эмоционального удовлетворения от сексуального поведения;

— проблемы с половой принадлежностью (идентификацией).

В группу сексуальных дисфункциональных симптомов вошли заболевания и расстройства психогенной и органической природы. Интересно, что наиболее распространенные проблемы, такие как снижение либидо, расстройство мужской эрекции, преждевременная эякуляция и расстройство мужского оргазма, входят в группу дисфункций психогенного происхождения, то есть внимание акцентируется на психических факторах.

Среди людей без медицинского образования распространены следующие определения мужских сексуальных проблем:

— сниженное либидо (влечения и возбуждения);

— эректильная дисфункция (трудности в достижении и поддержании нормальной эрекции);

— преждевременная эякуляция (достижение оргазма слишком быстро);

— запоздалый или угнетенный оргазм;

— физические дефекты полового члена.

Все другие сексуальные дисфункции встречаются нечасто, поэтому я не буду рассматривать их в этой книге.

Стефан Баррет Левин, известный американский психиатр, специализирующийся на вопросах сексуальной дисфункции, в одной из книг написал, что сексуальность взрослого человека имеет семь составных частей:

— половая принадлежность — идентификация;

— ориентация, намерение-цель (что человек ожидает получить от своего сексуального партнера, его тела в результате сексуального поведения);

— желание;

— возбуждение;

— оргазм и эмоциональное удовлетворение.

Первые три составные части определяют, кто мы есть как сексуальные (половые) личности или партнеры. Следующие три определяют нашу сексуальную функцию. Эмоциональное или психическое удовлетворение отражает взаимодействие всех шести компонентов сексуальности в личном понимании каждого человека (мы все воспринимаем происходящее по-разному).

Бесплодие семейной пары очень часто сопровождается психоэмоциональным стрессом, и слова, приведенные выше, характеризуют формирование сексуальной реакции на возникшую проблему как у мужчины, так и у женщины. Если в половых отношениях женщина может играть и пассивную роль (для зачатия ребенка женщине не обязательно быть возбужденной или активно участвовать в половом акте), то мужчина как половой партнер всегда в таких случаях будет играть роль доставщика мужских половых клеток во влагалище женщины, а значит, он должен быть хорошо возбужден для получения качественной эрекции и проведения полового акта в целом.

Проблемы, возникающие у мужчин при проведении полового акта, могут препятствовать зачатию. Мужчина как половой партнер должен иметь возможность доставить сперму во влагалище женщины, а для этого он должен быть непременно возбужден, что для женщины совершенно не обязательно. Она может забеременеть и минуя все стадии полового акта, кроме доставки спермы в ее влагалище.

Нарушение эрекции

Понятие «импотенция» давно уже не используется врачами, оно распространено в разговорной речи, потому что эректильная дисфункция (именно такой медицинский термин популярен среди специалистов) включает в себя несколько состояний нарушенной эрекции.

Более 50 % мужчин старше 40 лет имеют проблемы с эрекцией во время полового акта, и около 10 % не имеют ночной эрекции. Сейчас проблемы с эрекцией бывают и у молодых людей, достигших половой зрелости.

Полная эректильная дисфункция (тяжелая степень) встречается в 10 % случаев, и под ней подразумевают невозможность достижения эрекции при половом акте и отсутствие ночной эрекции. Большинство мужчин страдают легкой и средней степенью нарушения эрекции, то есть неполной эректильной дисфункцией. С возрастом, и особенно при наличии ряда заболеваний и вредных привычек, легкая степень ЭД переходит в тяжелую. Кроме того, данные многих исследований показывают, что у молодых людей в возрасте до 40 лет все чаще наблюдается быстрая форма развития этой дисфункции, имеющая все менее благоприятный прогноз.

Необходимо напомнить, что процесс эрекции вовлекает несколько важных анатомических структур полового члена и всего мужского организма: центральную нервную систему, периферическую нервную систему, гормональную систему и кровеносную систему, а также ряд мышц. Если существует «поломка» хотя бы в одной из этих составных частей, это может выражаться нарушениями эрекции и получения оргазма. Важно понимать, что здоровая эрекция начинается не в самом половом члене, а далеко за его пределами.

Если быть точным, то эти процессы зависят от следующих важных компонентов:

— состояние микро- и макрососудов полового члена (гипертония, диабет и сердечно-сосудистые заболевания часто поражают этот компонент мужского здоровья);

— нервной регуляции центральной нервной системой и периферической нервной системой (острый и хронический стресс, курение, старение, гипертония, ряд медикаментов, алкоголь нарушают этот компонент);

— гуморально-гормональной регуляции (стресс, эндокринные заболевания, злоупотребление или длительное применение гормонов);

— состояние мышц полового члена (травма, чрезмерные нагрузки на половой член, ряд заболеваний).

Если у мужчины существует эректильная дисфункция, то лучше всего обратиться с проблемой к специалисту (сексопатологу, урологу), потому что народные методы лечения или самолечение чаще всего усугубляют проблему. Каждый случай эректильной дисфункции — это индивидуальный случай, который должен рассматриваться в совокупности с многими другими факторами.

Любое лечение ЭД начинается с устранения или уменьшения негативных психологических факторов из жизни мужчины — чувства страха, агрессивности, негативизма, вины, обиды, стыда. Улучшение отношений с сексуальным партнером — это залог успешного лечения.

Современная медицина работает в нескольких направлениях в поисках медикаментов для лечения эректильной дисфункции, как и проблем с эякуляцией, о которой мы еще поговорим.

Помимо медикаментов, которые принимаются орально или наносятся на половой член, существуют и другие методы лечения эректильной дисфункции. К ним относятся инъекции, когда лекарственное средство вводится в мягкие ткани пениса при помощи шприца. Эффект такого лечения обычно кратковременный и одноразовый. У людей с нарушениями эрекции в результате проблем с кровеносной системой полового члена такое лечение неэффективно.

Имплантаты и пластика полового члена — это новое направление в лечении эректильной дисфункции. Оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы для улучшения эрекции используются очень редко.

В большинстве случаев эректильной дисфункции бесплодная пара может воспользоваться внутриматочной инсеминацией.

Проблемы с эрекцией могут иметь несколько причин, от органических поражений до расстройств в деятельности ЦНС и психофизиологических факторов. Соответственно эффективное лечение таких состояний должно быть связано по возможности с устранением этих причин. Хирургические методы используются редко, инъекции в половой член не всегда эффективны. Выход могут предоставить репродуктивные технологии, в частности внутриматочная инсеминация.

Замедленная эякуляция

Из всех нарушений эякуляции наиболее распространенными являются преждевременная и замедленная (запоздалая) эякуляция. При преждевременной эякуляции сперма так или иначе попадает во влагалище, но при очень кратковременном половом акте, что не понижает шансы на оплодотворение.

Обратной стороной сексуальной проблемы с эякуляцией можно считать запаздывание семяизвержения. Другими словами, мужчина нормально возбуждается, достигает эрекции, но не может совершить оргазм. Иногда такое состояние называют подавленной, ретардной, запоздалой эякуляцией. Чаще всего она встречается в комбинации с эректильной дисфункцией. Многие специалисты считают, что в «соло-варианте» замедленная эякуляция встречается редко. Парадоксально, но это мужское сексуальное расстройство изучено поверхностно и до сих пор несет больше загадок, чем имеет серьезных практических ответов.

Если сравнивать эту мужскую сексуальную дисфункцию с проблемами женщин в получении оргазма, то замедленная эякуляция может иметь определенные степени выраженности, которые будут проявляться жалобами как на физическом уровне, так и психоэмоциональном. Аноргазмия — это худший вариант, когда мужчина не может эякулировать вообще.

Определений проблем с эякуляцией в научной литературе встречается несколько, но чаще всего под замедленной эякуляцией понимают любые затруднения в завершении полового акта оргазмом (эякуляцией). У некоторых мужчин может наблюдаться хорошая эрекция в начале полового акта, которая понижается и исчезает во время коитуса, и наоборот, с самого начала полового контакта может наблюдаться эректильная дисфункция, которая не позволяет провести половой акт качественно и получить оргазм.

Замедленная эякуляция встречается у 3 % мужчин, хотя нередко учет таких проблем не ведется, да и не все мужчины сознаются в этом. Даже при посещении репродуктолога из-за бесплодия сексуальная сторона жизни пары часто скрывается от врача или ему предоставляют неточную информацию. В реальности частота проблем с эякуляцией может быть намного больше.

Оказывается, 75–80 % мужчин, жалующихся на проблему с оргазмом, могут эякулировать при мастурбации без всяких проблем. Таким образом, специалисты обращают внимание мужчин на то, что чаще всего их проблема существует «в голове», то есть имеет психогенное происхождение.

Причины, вызывающие это состояние, могут быть физическими или эмоциональными. К физическим причинам относятся: травма позвоночника, гормональный дисбаланс организма, применение некоторых медикаментозных препаратов. К эмоциональным причинам можно отнести, например, бессознательное сдерживание эякуляции самим мужчиной. Это иногда происходит, когда он опасается беременности женщины (далеко не все мужчины разделяют желание женщин иметь детей). Беспокойство, страх, напряжение, нервное возбуждение, стресс, злость, разочарование, стыдливость — все это может привести к проблеме с эякуляцией.

Замечено, что мужчины, которые предпочитают мастурбацию сексуальным отношениям с партнерами, тоже нередко испытывают проблемы с эякуляцией, которые основаны обычно на страхе и переживании, что при половом акте они не смогут испытать оргазм, который получают при мастурбации.

Какой бы ни была эмоциональная причина, вызывающая запаздывание эякуляции, сексуальная терапия и беседа с психотерапевтом может оказать необходимую помощь.

Как единичный случай замедленная эякуляция встречается в жизни каждого мужчины без исключения, к тому же не один раз. Точно так же, как и женщины, мужчины могут отвлекаться на какой-то внешний раздражитель, в том числе на слова сексуального партнера. Неудобная сексуальная поза, прием алкоголя, переедание, усталость, прием некоторых медикаментов — все это может привести к замедленной эякуляции.

К сожалению, четких критериев для разграничения проблемы (патологии) от нормы (невозможность эякулировать в некоторых условиях) не существует. ВОЗ и ряд других профессиональных организаций акцентируют внимание на том, что диагноз замедленной эякуляции можно ставить тогда, когда эта проблема повторяется постоянно и продолжительно на фоне соответствующего (хорошего) возбуждения.

Другие источники предлагают обращать внимание на проблему, если эякуляция не наступает в течение 4-10 минут после начала коитуса. Однако большинство клиницистов считают, что нормальный половой акт может продолжаться до 21–23 минут, поэтому о замедленной эякуляции можно говорить тогда, когда она не наступает в течение 25–30 минут от начала полового акта. Тем не менее важно учитывать психологический фактор — сексуальное удовлетворение или, наоборот, неудовлетворение качеством полового акта. Ведь некоторые пары предпочитают продолжительные коитусы. Если сексуальные партнеры получают удовольствие от 30 минут полового акта, то вопрос замедленной эякуляции не является для них актуальным.

Реже жалобы могут поступать не от мужчины, а от женщины, не удовлетворенной качеством половых актов.

Решение проблемы должно начинаться с визита к врачу. Необходим осмотр и прохождение ряда тестов со сдачей лабораторных анализов. И только после этого опытный врач может подобрать качественное лечение.

Большинство врачей утверждает, что лечение запоздалой эякуляции весьма трудное и малоэффективное по причине, что почти все без исключения мужчины ждут быстрого и легкого решения своей проблемы, как говорится, ждут чуда. Поэтому очень популярными стали средства и методы, дающие временный короткий эффект, с немалыми, однако, побочными действиями. Очень трудно убедить мужчину в том, что любое лечение нужно начинать с изменения образа жизни, чаще всего с отказа от вредных привычек, с занятий спортом, с потери лишнего веса.

В реальности при наличии нормальной эрекции лекарственных препаратов для лечения замедленной эякуляции на современном рынке не существует. При нарушении эрекции может быть использован ряд лекарственных препаратов, улучшающих эрекцию.

Аноргазмия — это худший вариант, когда мужчина не может эякулировать вообще.

В жизни каждого мужчины бывают случаи замедленной эякуляции, это норма, однако следует быть внимательным и опытным специалистом, чтобы отличать эпизоды от болезни.

Варикоцеле

Тема варикоцеле — это самая мистическая и противоречивая тема в репродуктивной медицине. В этом вопросе нет единого мнения: сколько экспертов, столько и мнений. Отсутствие международного консенсуса, как, когда и каким методом лечить данное заболевание, которое сопровождается мужским бесплодием, не утешает.

Варикоцеле — это расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика (сперматических вен). Оно встречается у 15 % здоровых мужчин и у 35 % мужчин, страдающих бесплодием.

Существуют три степени варикоцеле, которые определяются прощупыванием вен при ручном осмотре мошонки. Существует несколько классификаций варикоцеле, но в последнее время все чаще используется классификация ВОЗ.

Варикоцеле может быть односторонним и двусторонним, первичным и вторичным, с симптомами и без. УЗИ мошонки помогает в определении состояния сосудов яичек.

Чаще всего варикоцеле обнаруживают урологи, большинство которых считает, что варикоцеле можно лечить медикаментозно. Как показывают многие клинические исследования, эффективность лечения противоречива. У разных школ урологии и репродуктивной медицины совершенно разные рекомендации. Европейские врачи считают, что необходимо лечить варикоцеле, сопровождающееся жалобами, нарушением качества спермы и бесплодием в течение двух лет планирования беременности. Американские специалисты не рекомендуют лечение варикоцеле, если симптомы не выражены или отсутствуют, показатели спермы в норме. Многие врачи задают вопрос: когда необходимо начать лечение, чтобы качество спермы не ухудшилось и не возникли проблемы с зачатием? И самое главное: какой метод лечения предпочесть?

Истинные причины развития этого заболевания до сих пор не известны, особенно первичного, у молодых мужчин и у подростков. В ряде случаев имеется наследственный фактор, который может быть связан с заболеваниями венозных сосудов. В частности, у некоторых мужчин с варикоцеле можно обнаружить варикозные расширенные вены на ногах. Но нехватка знаний о причинах варикоцеле затрудняет выбор эффективного лечения.

В 1976 году в медицинской литературе появился термин «субклиническое варикоцеле». Под этим понимают нарушение венозного оттока гроздевидного сплетения, что можно определить с помощью особого вида обследования — ретроградной венографии. При этом осмотр мошонки может не выявить никаких отклонений со стороны вен. Цветное Допплер-УЗИ тоже может быть эффективным в выявлении субклинического варикоцеле. Вопрос о лечении таких случаев остается открытым.

С одной стороны, своевременное хирургическое лечение может предотвратить нарушение сперматогенеза и бесплодие у мужчин с субклиническим варикоцеле в будущем, а также помочь тем мужчинам, которые уже страдают бесплодием. С другой стороны, достоверных данных, что оперативное вмешательство повышает качество спермы и возможность зачатия у мужчин, страдающих бесплодием, не существует. Ряд исследований подтвердили эффективность хирургического лечения субклинического и легкой степени клинического варикоцеле, но эти данные не слишком достоверны. Одновременно при нормальных параметрах спермы, субклиническом варикоцеле и невозможности зачать ребенка удаление варикоцеле значительно повышает возможность зачатия и уменьшает вероятность выкидыша у женщин этих партнеров.

Эти данные могут казаться противоречивыми, но, обобщая сказанное, можно сделать следующие выводы:

— при субклиническом варикоцеле до планирования беременности операция может предотвратить нарушения в составе спермы и возникновение бесплодия;

— при субклиническом варикоцеле с нормальной спермой и бесплодием операция увеличивает возможность зачатия и вероятность получения потомства;

— при субклиническом или клиническом варикоцеле, нарушениях в сперме и при наличии бесплодия операция неэффективна;

— при комбинации субклинического и клинического варикоцеле достоверных данных об оперативном вмешательстве нет;

— при клиническом варикоцеле, нормальной сперме и наличии бесплодия достоверных данных об оперативном вмешательстве нет.

Имеет ли значение сторона поражения при варикоцеле? Чаще всего варикоцеле возникает с левой стороны. Нужно ли проводить операцию с двух сторон венозного сплетения при наличии варикоцеле только с одной стороны? Четкого ответа на этот вопрос нет. Некоторые врачи утверждают, что со временем варикоцеле станет двусторонним, так как венозные сосуды семенных канатиков тесно взаимосвязаны между собой и застой венозной крови с одной стороны наверняка повлечет за собой застой венозной крови и с другой стороны.

Противоречивость имеющихся данных связана с погрешностями постановки диагноза варикоцеле, так как до сих пор нет четких рекомендаций, какому методу диагностики отдать предпочтение и как правильно интерпретировать результаты обследования. Хирургическое лечение тоже пестрит многочисленностью техник и модификаций этих техник, что не позволяет сравнить эффективность этих вмешательств. Например, удаление венозных сплетений может сопровождаться удалением или сохранением артериальных и лимфатических сосудов, что тоже кардинально влияет на исход операции. Но в медицинской литературе этот технический момент операции чаще всего не упоминается. Кроме того, пестрота понятия «нормальной спермы» из-за того, что лаборатории пользуются разными референтными значениями, не позволяет получить достоверный ответ, в каких случаях параметры спермограммы изменились в лучшую сторону, или наоборот.

Еще один важный момент: улучшение качества спермы не означает увеличения возможности зачатия, возникновения беременности и рождения живых детей. Эти три параметра оценки успеха оперативного лечения в большинстве исследований не оценивались, что не позволяет сделать правильные выводы об эффективности хирургического лечения варикоцеле. Медикаментозного лечения этой патологии не существует.

Варикоцеле — самое загадочное заболевание, связанное с нарушением репродуктивной функции мужчины. Трудности возникают уже в самый момент постановки диагноза. Варикоцеле может быть субклиническим и клиническим, односторонним и двусторонним. Хирургическое вмешательство не всегда приводит к получению желаемого результата. Медикаментозного лечения этой патологии не существует.

Роль Y-хромосомы в бесплодии

О генетическом факторе бесплодия я уже упоминала в начале этой книги. Y-хромосома, которая определяет мужской пол и благодаря которой мужчины есть мужчины, считается одной из самых уникальных хромосом. Она содержит чрезвычайно маленькое количество генов, но очень много повторяющихся участков. Эти негенные участки Y-хромосомы используются в ДНК-генеалогии для определения родословной связи, отцовства, этнического происхождения.

Если в других хромосомах может происходить рекомбинация (перераспределение генетического материала) при делении и другими путями, что приводит к появлению новых мутаций, в Y-хромосоме 95 % участков не поддается изменению.

Считается, что Y-хромосома возникла более 300 млн лет тому назад у рептилий из пары идентичных хромосом. Эти изменения привели к появлению мужского и женского полов. Как известно, пол у рептилий до сих пор может определяться температурным фактором внешней среды и половыми хромосомами. В ходе эволюции ген, реагирующий на температурный фактор в Y-хромосоме, был утерян или изменен, поэтому у млекопитающих половая принадлежность определяется только половыми хромосомами. Интересно, что Х-хромосома изменилась за этот период незначительно, тогда как в Y-хромосоме произошло много изменений.

Y-хромосома передается только по мужской линии, то есть от отца сыну, поэтому наследственные заболевания, связанные с этой хромосомой, наблюдаются только у мужчин.

Считается, что самым важным геном, включающим развитие эмбриона по мужскому типу, является ген SRY, который размещен на Y-хромосоме. Ген SRY отвечает за развитие яичек. «Поломки» этого гена могут кардинально изменить развитие мужского организма.

Я упоминала об AZF-зоне, содержащей разные гены, вовлеченные в созревание сперматозоидов. Мутации генов этой зоны могут сопровождаться азооспермией. До сих пор не известно, как влияют «поломки» в разных генах на плодовитость мужчины, действуют ли гены вместе или достаточно одной «поломки» в одном гене. Например, мутация гена USP9Y сопровождается нарушением созревания сперматозоидов.

Нет достоверной информации о том, какие гены других хромосом могут быть причастны к мужской репродукции, хотя программа размножения является комплексным процессом и зависит не только от половых хромосом.

Y-хромосома содержит около 200 генов, 78 из которых отвечают за выработку белков. Минимум 23 гена (TTTY1-23) контролируют развитие яичек.

Так как в 5-10 % случаев наблюдаются серьезные отклонения в сперме, часто причину этих отклонений определить невозможно. Но, например, в 10–15 % случаев азооспермии и 5-10 % случаев олигозооспермии находят делеции (потерю участка хромосомы) разных частей Y-хромосомы.

Тема нарушений мужской половой хромосомы и роль этих нарушений в бесплодии интенсивно изучается генетиками, репродуктологами, андрологами. Каждый год публикуется все больше и больше медицинских статей на эту тему, но очевидно, что мы получим более четкие ответы о значении некоторых генов для мужской репродукции только в будущем.

Наличие Y-хромосомы делает мужчину мужчиной. Нарушения в Y-хромосоме способствуют передаче тех наследственных заболеваний, которым подвержены только мужчины. Часто такие нарушения сопутствуют отклонениям в составе спермы, но остается открытым вопрос, связано ли это с мужским бесплодием.

Лечение мужского бесплодия

Лечение мужского бесплодия всегда начинается с модификации и улучшения образа жизни: регулярный секс без предохранения, прекращение курения и ограничения в приеме алкоголя, уменьшение воздействия высоких температур (горячие ванны, баня, сауна), физическая активность важны в достижении цели получить желанное потомство.

Медикаментозное лечение используют по показаниям, и оно в основном включает применение гонадотропинов и других гормональных препаратов, когда причина бесплодия известна. Так как в 30 % случаев мужское бесплодие идиопатическое, то есть случайное или причина его неизвестна, подобрать лекарственные препараты очень трудно.

Специфическая терапия, когда причина бесплодия известна, успешна только в 20 % случаев, в основном когда это инфекция, нарушение функций гипоталамуса или гипофиза, имеется гиперпролактинемия и/или эректильная дисфункция.

У мужчин с бесплодием, причина которого неизвестна, лечение может быть эмпирическим, когда оно назначается вслепую, интуитивно или на основании опыта врача. В таких случаях используют гормональную терапию, противовоспалительную, антиокислители, антиэстрогены, ингибиторы ароматазы и ряд других препаратов. Тестостерон строго не рекомендуется таким мужчинам. Степень эффективности такого лечения неизвестна. Но поскольку не существует стандартных рекомендаций лечения мужского бесплодия, врачи могут злоупотреблять ситуацией, и тогда в ход идут сомнительные дорогостоящие препараты.

Проблемы с эрекцией и эякуляцией требуют комплексного подхода под контролем специалистов, в ряде случаев может применяться хирургическое лечение.

Использование репродуктивных технологий (внутриматочная инсеминация, ЭКО) также является приемлемым решением для многих пар, особенно при наличии серьезных отклонений в сперме.

Поскольку вокруг методов улучшения спермы и лечения мужского бесплодия создано множество мифов (и на этом базируется продажа огромного количества различных препаратов — от лекарств до БАДов), на основании данных анализа многочисленных публикаций результатов клинических исследований можно вкратце сказать следующее:

— добавки цинка могут улучшать качество спермы, в частности ее объем, подвижность сперматозоидов и — незначительно — их морфологию;

— селен может улучшать качество спермы и повышать вероятность зачатия, но эти данные требуют дополнительной проверки;

— препараты магния неэффективны при лечении мужского бесплодия;

— достоверных данных об эффективности витамина С для улучшения показателей спермы не существует;

— фолиевая кислота и фолаты неэффективны для улучшения качества спермы;

— эффективность витамина Е при лечении мужского бесплодия не доказана, более того, в ряде случаев его применение ухудшает показатели спермы;

— каротиноиды и витамин А неэффективны при лечении мужского бесплодия;

— витамин D не улучшает качество спермы и не повышает вероятность зачатия;

— карнитины могут давать положительный эффект у мужчин с идиопатическим бесплодием;

— положительный эффект коэнзима Q10 не доказан;

— достоверных данных об эффективности цистеина нет;

— препараты, содержащие «омега-3», не обладают эффективностью при лечении мужского бесплодия;

— комбинации препаратов с антиокислительными свойствами:

— витамины Е и С — неэффективны;

— витамины А, С и Е — неэффективны;

— витамины A, C, E плюс N-ацетилцистеин и цинк улучшают качество спермы, но не повышают вероятность зачатия и возникновения беременности в течение 12 месяцев;

— витамин Е и селен улучшают качество спермы, но данных об увеличении вероятности зачатия не существует;

— селен и цистеин улучшают качество спермы, но данных об увеличении вероятности зачатия нет;

— ни одна из диет не имеет преимуществ для улучшения качества спермы и увеличения вероятности зачатия, хотя здоровое питание может помочь в лечении некоторых видов мужского бесплодия.

Семейные пары должны понимать, что временной фактор в большинстве случаев играет негативную роль, так как увеличивается влияние возраста, поэтому длительные поиски причин бесплодия, в том числе мужского, как и многолетние и повторные схемы лечения, себя не оправдывают. Если в течение двух лет не удалось получить потомство, чрезвычайно важно оценить ситуацию со специалистом по репродукции еще раз и обсудить новый план действий, в том числе наличие новых методов репродуктивных технологий и возможность их применения.

Начиная лечение от бесплодия, прежде всего нужно изменить образ жизни: наладить здоровое питание, избавиться от вредных привычек, начать заниматься спортом, нормализовать вес. Медикаментозное лечение используется по показаниям, когда причина бесплодия известна. Биодобавки и витамины при лечении мужского бесплодия неэффективны. Часто таким парам могут помочь только репродуктивные технологии.

Глава 7

Другие виды бесплодия

Сколько причин бесплодия существует, неизвестно. Но помимо перечисленных факторов бесплодия, существуют и такие, на которые врачи обращают наименьшее внимание, хотя они играют немаловажную роль. Эти факторы могут быть временными и постоянными. Мы рассмотрим некоторые из них.

Бесплодие по неизвестным причинам

Хотя в этой книге не раз использовалось понятие «бесплодие по неизвестным причинам» или «необъясненное бесплодие», с 2006 года большинством экспертов репродуктивной медицины такой диагноз считается неправильным, поэтому этот термин не употребляется.

Многие читатели возмутятся: как же так? Столько есть случаев, когда мужчина и женщина здоровы, а потомство не получается!

Мы живем в мире причинно-следственных связей. Поэтому не может быть ничего, что происходило бы без причины, в том числе бесплодия, даже если результаты обследования не показали каких-то серьезных отклонений. Зачастую причина бесплодия не может быть установлена, потому что:

— поиск ведется в ложном направлении;

— используемые методы обследования не являются достаточно чувствительными или специфическими, чтобы выявить настоящую причину бесплодия;

— клиника не обладает современным оборудованием;

— используются устарелые референтные значения;

— лечение было необоснованным и неправильным, поэтому исказило картину возможных причин бесплодия;

— игнорируются важные факты, которые могут быть причиной бесплодия;

— женщина или мужчина умышленно скрывают важные факты, которые могли бы прояснить ситуацию и помогли бы найти причину бесплодия;

— низкая квалификация врача и отсутствие качественной его подготовки в вопросах репродуктивной медицины;

— нехватка научно-клинических данных о причинно-следственной связи для ряда состояний и заболеваний;

— коммерческая заинтересованность врача и клиники в использовании репродуктивных технологий.

Если учесть, что огромное количество неудач в зачатии ребенка связано с дефектами генов или их участков (нуклеотидов), что сейчас интенсивно изучается, у примерно 2–5 % семейных пар установить причину бесплодия будет практически невозможно. Если раньше о бесплодии по неизвестным причинам говорили в 10–15 % случаев, сегодня, благодаря прогрессу медицины, этот процент значительно снизился.

Проблема в постановке диагноза «бесплодие по неизвестным причинам» существует еще и потому, что критерии для такого диагноза являются неточными. Они включают невозможность зачатия ребенка в течение одного года при том, что:

— имеется наличие овуляторных циклов;

— маточные трубы проходимы;

— спермограмма в норме.

Однако более детальный анализ может показать, что, например, у семейной пары не было регулярных половых актов по разным причинам (и этот факт врачи упускают очень часто), или возраст женщины уже за 35, или качество спермы определялось поверхностно (классификация ВОЗ не является точной и практичной), или в роду у одного из партнеров были или имеются случаи бесплодия, рождения детей с пороками развития или наследственными заболеваниями, или имеется анатомический дефект матки, который проигнорирован врачом, или маточные трубы проходимы, но имеют патологическое строение и т. д.

Таким образом, в реальности причина бесплодия остается не замеченной только потому, что факты собраны поверхностно и их анализ проведен неадекватно.

В диагнозе «бесплодие по неизвестным причинам» кроется еще один негативный момент: слишком длительный поиск причин может оказаться потерей времени и денег (пациента), а также может закончиться нанесением вреда женщине и мужчине. Например, множественные гистероскопии якобы для удаления маленьких полипов или рассечения спаек эндометрия могут привести к еще большему повреждению эндометрия. Повторные лапароскопии могут закончиться повреждением маточных труб и яичников, снижением яичникового резерва. Поиски в отклонениях разных генов и назначение лекарств и БАДов якобы для исправления этих «поломок» тоже могут завершиться грубым нарушением здоровья семейной пары.

Поиск причины бесплодия приводит к тому, что женщины (именно женщины чаще всего, а не пары в целом) меняют врачей и клиники, проходя через одни и те же сценарии обследования. Диагнозы порой совпадают, или же появляются все те, которые популярны и активно обсуждаются в социумах; к сожалению, иметь такие диагнозы зачастую становится модой. Но результата от лечения этих «заболеваний» не будет никакого. Только теряются годы и огромные суммы денег.

Поэтому чрезвычайно важно остановиться вовремя и принять решение об использовании репродуктивных технологий. Если в течение 1–2 лет с момента обращения пары в клинику не получен желаемый результат, нужно остановить поиск причин и обсудить с врачом возможность применения внутриматочной инсеминации или ЭКО.

Лечение бесплодия может быть предложено в трех вариантах:

— стимуляция овуляции;

— внутриматочная инсеминация со стимуляцией овуляции или без нее;

ЭКО.

Сравнительный анализ существующих данных о современном лечении бесплодия показал, что:

— стимуляция овуляции «кломидом» («клостильбегитом») у таких пар не эффективна;

— внутриматочная инсеминация без стимуляции овуляции не повышает вероятность зачатия;

— внутриматочная инсеминация со стимуляцией овуляции гонадотропинами или летрозолом повышает вероятность зачатия;

— ЭКО у таких пар не имеет преимуществ в эффективности перед внутриматочной инсеминацией;

— традиционное ЭКО и ЭКО с ИКСИ по эффективности оказались одинаковыми;

— внутриматочная инсеминация на фоне стимуляции овуляции и последующее ЭКО укорачивают время до наступления беременности.

Эти и ряд других данных позволяют использовать определенную стандартную тактику в оказании репродуктивной помощи семейным парам с диагнозом «бесплодие по неизвестным причинам»: проводится три или больше внутриматочных инсеминаций со стимуляцией яичников, а дальше — ЭКО; и это оказывается в итоге эффективнее, чем другие методы или комбинация методов лечения.

«Бесплодие по неизвестным причинам» — устаревший термин. Часто такой диагноз ставят парам, в обследовании и/или лечении которых были допущены разного рода ошибки. В таком случае происходит напрасная трата времени, сил и денег. По-видимому, лучший выход для таких пар — обратиться к репродуктивным технологиям.

Перитонеальное бесплодие

Перитонеальное бесплодие, или бесплодие, связанное с нарушениями со стороны брюшины, покрывающей многие органы малого таза, является относительным фактором и часто не упоминается в медицинской литературе, так как в итоге сводится к трубному бесплодию — наличию спаек в брюшной полости, которые сдавливают маточные трубы извне.

Перитонеальное бесплодие связано с проблемами брюшины. Оно редко упоминается в специальной литературе и в конечном итоге сводится к трубному бесплодию.

Спаечная болезнь

При острых воспалительных процессах органов малого таза (аппендицит, воспаление маточных труб) и после любого оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) в брюшной полости образуются спайки как процесс реакции организма на повреждение брюшины и органов. Спайки возникают в 90 % случаев при операции на органах брюшной полости и в 55-100 % случаев при операциях на органах малого таза.

Спайки, или адгезии — это внутренний «рубец», реакция на повреждение, физиологический процесс заживления, поэтому чаще всего они имеют положительное влияние на организм человека. Если они нарушают функцию органов или сопровождаются болевым синдромом, мы говорим об отрицательном влиянии спаек. Чаще всего они представляют собой фиброзные образования вроде природного клея, ограничивающего больные, поврежденные, воспаленные очаги от здоровых тканей. В некоторых случаях в образование спаек вовлечены сосуды и нервные окончания, поэтому такие спайки могут вызывать боль.

Инородные тела, попадающие в брюшную полость (например, прокол матки ВМС или инструментами), тоже могут провоцировать развитие спаек.

Существует три типа спаек: пленчатые, васкулярные и «склеенные». Чаще всего женщина и не догадывается о том, что у нее есть спайки. В большинстве случаев их невозможно обнаружить с помощью УЗИ (положение матки на УЗИ не является признаком наличия спаек в малом тазу).

Самыми частыми симптомами, которые могут вызывать спайки, являются боль и нарушения функций органов (кишечные колики, непроходимость кишечника, непроходимость мочеточника, непроходимость маточных труб и др.). Если симптомы выражены, мы говорим о спаечной болезни.

Медикаментозного лечения спаечной болезни не существует, так как большинство спаек не имеет сосудов, поэтому доставка лекарственного вещества в спаечный очаг невозможна. К тому же лекарств, которые могли бы «рассасывать» спайки, не существует. Многие препараты, большинство из которых даже не является лекарствами, не имеют абсолютно никакого положительного влияния на устранение спаек.

Единственным методом лечения спаек является их хирургическое удаление, что, в свою очередь, увеличивает вероятность образования новых спаек. Очень часто индивидуальная реакция на повреждение определяет степень формирования спаек, и чем агрессивнее реагирует организм на повреждение тканей, тем труднее лечить спаечную болезнь у таких людей.

Профилактика образования спаек — это три этапа разных профилактических мер:

— дооперационный период — лечение воспаления органов малого таза, тщательное планирование объема оперативного вмешательства, выбор оптимального хирургического лечения;

— операционный период — аккуратное, бережное рассечение тканей, защита здоровых тканей от попадания крови, гнойного экссудата и других возможных жидкостей, которые используются в ходе операции, применение ряда гелей и прокладок, выполняющих защитную роль и предупреждающих образование спаек;

— послеоперационный период — хорошее обезболивание, позволяющее увеличить подвижность пациента, физическая активность с первых часов или дней после операции (зависит от объема операции), противовоспалительная терапия, здоровое питание, оптимизация работы кишечника и мочевыделительной системы.

На рассасывание спаек может уйти несколько месяцев и даже лет. Но если семейная пара сталкивается с бесплодием, где болевой синдром может играть роль в ограничении половой жизни или наличие спаек создает трубный фактор бесплодия, может быть предложена лапароскопия для рассечения/удаления спаек или репродуктивные технологии (ЭКО).

Спайки, как правило, возникают после операционного вмешательства на органах малого таза. Они могут вызывать боль, и тогда врачи говорят о спаечной болезни. Это может быть помехой для комфортной половой жизни и, соответственно, для зачатия ребенка. Поэтому всякое оперативное вмешательство на органах малого таза должно быть бережным, а в послеоперационный период необходим тщательный уход за больным и его реабилитация. Хирургическое лечение спаек может привести к образованию новых спаек. Поэтому наилучшим выходом для таких пар будет применение репродуктивных технологий.

Эндометриоз

Вокруг эндометриоза, который некоторые врачи и женщины считают мистическим заболеванием, создано чрезвычайно много мифов. Это одна из самых обсуждаемых тем среди женщин и врачей. В США в течение одного месяца только в Google проводится поиск информации об эндометриозе полмиллиона раз. Но когда в 2017 году американские врачи провели анализ всех имеющихся в интернете публикаций об эндометриозе на английском языке для людей без медицинского образования, воспользовавшись этой поисковой системой, оказалось, что в среднем достоверность информации невелика в 80 % публикаций.

Под эндометриозом понимают наличие видимых очагов эндометриоидной ткани (имплантатов) вне матки. Традиционно считается, что это заболевание является эстроген-зависимым, потому что рост эндометрия внутри матки или за ее пределами происходит под влиянием эстрогенов. С уменьшением уровня эстрогенов наблюдается регресс роста эндометриоидных очагов, например, при менопаузе, искусственной или натуральной. На этом основано существующее медикаментозное лечение эндометриоза, которое не избавляет женщину от болезни, а создает временный эффект уменьшения роста эндометриоидной ткани и эндометрия путем подавления выработки эстрогенов. После прекращения лечения симптомы эндометриоза возвращаются.

Хирургическое лечение эндометриоза имеет много ограничений, производит временный эффект и сопровождается большим количеством осложнений, поэтому проводится редко.

Многие современные врачи не соглашаются с приведенным определением эндометриоза, потому что оно слишком «упрощает» понимание этого заболевания. Как показывают исследования, эндометриоидные очаги в разных частях репродуктивной системы и за ее пределами могут иметь разное воздействие на прилегающие ткани, в том числе на их гормональную чувствительность. Кроме того, известно, что реакция эндометрия на прогестерон в середине лютеиновой фазы у женщин, страдающих эндометриозом, и у здоровых женщин разная. У первых отмечается «прогестероновая резистентность», то есть нечувствительность к прогестерону.

Таким образом, эндометриоз — это не только эстроген-чувствительное, но и прогестерон-нечувствительное состояние, а значит, речь идет о гормональном дисбалансе, который проявляется на генном уровне.

Распространенность эндометриоза не изучена полностью. Чаще всего к врачам с жалобами на боли внизу живота и на бесплодие обращаются женщины репродуктивного возраста. Считается, что от 5 до 10 % таких женщин страдают эндометриозом. У женщин, не планирующих беременность, эндометриоз встречается в 1–5 % случаев. У 7 % женщин с эндометриозом наблюдается наследственная предрасположенность. Чаще всего эндометриоз встречается у женщин 35–44 лет.

Не секрет, что очаги эндометриоза обнаруживаются, как правило, случайно при проведении лапароскопии не по гинекологическим причинам.

Современные рекомендации гласят: если у женщины нет жалоб, которые могут иметь связь с эндометриозом, то его очаги удалять не нужно.

Эндометриоз может проявляться возникновением эндометриом, которые часто называют «шоколадными кистами». Они встречаются у 17–44 % женщин с эндометриозом, при этом в 28 % случаев они расположены с обеих сторон.

Для выбора тактики наблюдения или лечения эндометриом учитывают три важных фактора:

— наличие симптомов;

— размеры кисты;

— яичниковый резерв.

«Шоколадные кисты» не влияют на зачатие и вынашивание беременности. Если их размеры не больше 4–6 см и если они не вызывают боли и дискомфорта, за ними наблюдают. При низком АМГ кисты тоже не трогают. Медикаментозное лечение «шоколадных кист» не проводят.

Эндометриоз превратился в коммерческий диагноз в ряде стран, потому что диагностика и лечение этого заболевания могут быть бесконечными на фоне страха женщины остаться бесплодной или же испытывать сильную боль в будущем.

Бесплодие сопровождается выраженным негативным психоэмоциональным фоном. Именно у женщин, страдающих проблемами с зачатием ребенка, проводят интенсивное обследование и обнаруживают эндометриоз чаще, чем среди репродуктивно здоровых женщин.

Большинство бесплодных женщин понятия не имеют, что у них есть эндометриоз. И только очень немногие могут реально страдать болевым синдромом, мешающим вести регулярную половую жизнь.

На тему эндометриоза и фертильности как раз из-за наличия спекуляций проведено очень много серьезных клинических исследований. До сих пор связь между эндометриозом и бесплодием не доказана, хотя первые публикации на эту тему пестрили утверждениями, что эндометриоз вызывает бесплодие. Но чем больше улучшается качество проведения исследований, тем больше мы имеем достоверных данных. Вот что говорит доказательная медицина по поводу распространенных утверждений о влиянии этого заболевания на фертильность.

— Стадия эндометриоза не влияет на протекание и исход беременности.

— Эндометриоз не влияет на качество яйцеклеток.

— Уровень лютеиновой недостаточности при эндометриозе не увеличен.

— Синдром лютеинизации фолликула при эндометриозе встречается не чаще, чем без него.

Качество эндометрия не страдает.

— Антиэндометриальные антитела могут быть повышены у единичных больных эндометриозом, но они повышены и у женщин, страдающих бесплодием без эндометриоза.

— Продвижение спермы по маточным трубам из-за эндометриоза не нарушается.

— Токсическое влияние эндометриоза на эмбрион не подтверждено.

— Рецепторы эндометрия в матке при эндометриозе не повреждены — только в эндометриоидных очагах.

— Эндометриоз не увеличивает количество биохимических беременностей.

— Эндометриоз не увеличивает количество спонтанных потерь беременности (выкидышей и замерших беременностей).

— Лечение 1–2 стадии эндометриоза не повышает вероятность зачатия.

— Прогестины, GnRH-агонисты, даназол не повышают вероятность зачатия, а, наоборот, понижают (из-за возникающей ановуляции).

— Хирургическое лечение ранних стадий эндометриоза не повышает количество зачатий и беременностей.

— Хирургическое лечение при распространенных формах эндометриоза может повысить количество зачатий путем устранения болевого синдрома и дискомфорта и улучшения качества жизни, в том числе половой.

— ЭКО менее успешно при поздних стадиях эндометриоза, но не из-за качества яйцеклеток.

Это далеко не все факты об эндометриозе, разоблачающие многочисленные мифы вокруг данного заболевания.

Эндометриоз не настолько страшен, как о нем говорят. Отсутствие жалоб не требует никакого гормонального и/или другого лечения этого заболевания. Не существует никаких профилактических курсов лечения эндометриоза после удаления «шоколадных кист», лапароскопии, при планировании или после потери беременности.

Отношение к эндометриозу и у врачей, и у пациентов почти мистическое (потому нередко истерическое). Связь между этим заболеванием и бесплодием до сих пор не доказана. Хирургическое вмешательство может устранить болевой синдром, тем самым улучшив качество жизни, в том числе и половой. ЭКО при поздних стадиях эндометриоза менее успешно.

Системные и другие заболевания

Женщины и мужчины могут страдать разными видами заболеваний, не имеющих отношения к репродуктивной системе, однако оказывающих влияние на созревание половых клеток и способность людей жить половой жизнью. Прием лекарств и разных видов лечения тоже может негативно отражаться на возможностях человека иметь потомство.

Задача врача не только выявить причины бесплодия со стороны репродуктивных органов, но и оценить общее состояние женщины и мужчины, уточнить, какие виды медикаментов они принимают, насколько активно планируют беременность на фоне обнаруженного заболевания.

Некоторые заболевания могут оказывать влияние на фертильность, не являясь заболеваниями собственно репродуктивной системы. Такое влияние могут оказывать и медикаменты, применяемые для лечения этих заболеваний.

Повышенное кровяное давление и бесплодие

Кровяное давление является одним из важных показателей здоровья человека, характеризующих состояние его сердечно-сосудистой системы. В норме оно не должно быть выше чем 140/90 мм рт. ст. вплоть до 40 лет. С возрастом оно может повышаться. Кроме того, колебания кровяного давления зависят от физических нагрузок, наличия болевого синдрома, режима отдыха и питания и многих других факторов. Имеется ряд заболеваний, не связанных с работой сердца, при которых может быть высокое давление.

Почти у 10 % беременных женщин возникает гипертония беременных, которая может быть хронической или возникшей только при беременности. Эта тема интенсивно изучается в современном акушерстве из-за возможных серьезных осложнений беременности. Но чрезвычайно мало данных имеется в отношении влияния гипертонии на фертильность людей.

Известно, что многие женщины, страдающие гипертонией, имеют также ожирение, что, в свою очередь, может нарушать процесс созревания яйцеклеток, в основном из-за избытка тестостерона и эстрогенов.

Лекарства, которые назначают для понижения кровяного давления, чаще имеют негативное влияние на фертильность мужчин, чем на фертильность женщин. Ряд лекарств, которые используются для стимуляции овуляции, могут вызывать повышение кровяного давления у 3–8 % женщин, что, в свою очередь, не позволяет в полной мере использовать репродуктивные технологии.

Высокое кровяное давление может нарушать эрекцию у мужчин, что ограничивает проведение полового акта и возможности зачатия ребенка.

Высокое кровяное давление может служить причиной нарушения фертильности и мужчин, и женщин. Такое же негативное влияние оказывают и препараты для снижения кровяного давления.

Нарушение сексуальной функции и бесплодие

Как мы уже говорили, частота и регулярность половых актов играют очень важную роль при зачатии ребенка. Нередко эта проблема упускается из виду при опросе бесплодной пары, и тогда начинается длительное обследование для выяснения причин бесплодия. Причиной редких половых актов может быть не только незнание пары, какой должна быть их частота, но и сложности, которые она испытывает в сексуальной жизни; мы это называем сексуальной дисфункцией.

Сексуальные проблемы могут быть как у мужчин, так и у женщин. Около 40 % женщин могут испытывать снижение сексуального влечения, нарушение сексуального возбуждения, отсутствие оргазма, боль при половых актах, что ограничивает их возможности зачатия детей. Но жалуются лишь немногие женщины, возможно, потому, что стыдятся, или из-за непонимания значения полноценной половой жизни (всего лишь около 10 %). Когда же был проведен ряд исследований, оказалось, что в бесплодных парах более 70 % женщин не удовлетворены сексуальной жизнью и испытывают разные трудности.

Возможно, такой высокий показатель сексуальных расстройств связан с психологическим фактором, то есть с наличием депрессии, расстройствами настроения, тревожностью, повышенной эмоциональностью. Интересно, что восприятие половых отношений у одиноких людей отличается от того, как их воспринимают семейные пары. Восприятие половых отношений бесплодных пар хуже по сравнению с другими парами, потому что неудовлетворение сексом является результатом невозможности зачатия потомства. Неудовлетворение браком (замужеством) из-за отсутствия детей тоже становится причиной нарушения половых отношений. Часто с годами из-за неудачных попыток зачатия половые акты становятся реже и доходят до периодичности, которой недостаточно для зачатия.

Сексуальная дисфункция наблюдается и у мужчин, особенно в виде проблем с эрекцией и эякуляцией, что мы обсуждали в главе о мужском бесплодии. Иногда эти проблемы усугубляются обвинениями со стороны жены, что «муж не готов зачать детей, когда нужно зачинать». Это касается дней овуляции.

Однозначно, что задача врача состоит в том, чтобы уточнить характер половых отношений семейной пары, потому что это зачастую может оказаться ключевым моментом в понимании причины бесплодия. Психолог, психотерапевт или психиатр могут помочь в решении этих семейных проблем. Важно не скрывать эту информацию от врача.

Проблемы в сексуальной жизни могут оказаться препятствием к зачатию детей. Они часто носят как психологический, так и психофизиологический характер. И здесь нужна помощь специалистов-психологов или психотерапевтов.

Глава 8

Репродуктивные технологии

Мы подошли к важному разделу этой книги — репродуктивным технологиям, которые используются в современной репродуктивной медицине. В предыдущих главах, в которых я рассказывала о разных видах бесплодия и заболеваниях, которые могут сопровождаться бесплодием, были упомянуты некоторые виды лечения бесплодия у семейной пары. В целом паре могут предложить следующие варианты решения проблемы бесплодия:

— выжидательная тактика, наблюдение, регулярная половая жизнь с учетом овуляции и частоты половых актов;

— медикаментозное и/или хирургическое лечение перед планированием или в ходе планирования беременности;

— индукция овуляции;

— внутриматочная инсеминация с или без индукции овуляции;

— экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);

— суррогатное материнство;

— усыновление ребенка.

В зависимости от обстоятельств и желания женщины и мужчины эти варианты могут быть использованы по-разному, то есть план действий составляет сама семейная пара.

В репродуктивной медицине до сих пор есть «черные дыры», которые приводят к тому, что между медициной как таковой (оказывающей помощь) и коммерцией (создание дохода) существует очень шаткая грань.

— Не существует четкого определения бесплодия.

Не учитывается частота и вид незащищенных (без предохранения от беременности) половых отношений.

Не всегда учитывается возраст семейной пары.

— Нет четких рекомендаций по существу и продолжительности обследования.

— Нет четких протоколов обследования.

— Не существует достоверных данных об эффективности разных методов репродуктивных технологий.

— Не существует контроля рациональности применения врачом того или иного метода помощи/вмешательства.

— Не существует контроля стоимости услуг репродуктивных клиник, как и контроля наличия теневых схем получения доходов.

— Не существует достоверных данных о негативном влиянии репродуктивных технологий на здоровье матери и ребенка.

Таким образом, все эти «не» создают отличную почву для спекуляции данными, экспериментирования (зачастую без ведома женщины и мужчины), навязывания тех методов обследования и лечения, без которых можно обойтись у данной конкретной пары. Поэтому неудивительно, что в некоторых регионах мира репродуктивные клиники стали «клондайком» по созданию скорых и баснословных доходов. Проведение всем подряд лапароскопии и гистероскопии, удаление маточных труб перед ЭКО, длинные протоколы, содержащие по 15–20 наименований препаратов, большинство из которых не являются лекарствами, злоупотребление серьезными медикаментами (стероидные гормоны, гепарин, антибиотики, противоопухолевые препараты и др.), использование опасных процедур, переходящих в разряд шарлатанства (плазмаферез, иммунотерапия, барокамеры), и чрезвычайно устарелых методов якобы лечения (пиявки, гинекологический массаж, растительные препараты), и многое другое представляют собой не проявление оказания помощи пациентам, а проявление финансовой заинтересованности репродуктивных клиник в получении доходов.

Неизвестно, насколько можно доверять информации, которую предоставляют репродуктивные клиники на своих веб-страницах. Чаще всего эта информация рассказывает об успехах репродуктивной помощи, в частности ЭКО. Как показал анализ 233 страниц лицензированных репродуктивных клиник Великобритании в 2016 году, 65 % этих страниц дублировали друг друга, и только 74 веб-страницы были оригинальными. Всего было обнаружено 276 извещений об эффективности того или иного лечения, предоставляемого этими клиниками, но только на 13 веб-сайтах были показаны ссылки на клинические исследования, причем всего 16 ссылок — на достоверные клинические исследования, 5 из которых были систематическими обзорами высокого уровня.

Таким образом, большая часть информации об успехах репродуктивных технологий, предоставляемых клиниками, является неправдивой, зачастую просто носит рекламный характер.

Не так давно пациенты репродуктивных клиник начали поднимать вопрос о правовых аспектах оказания помощи врачами этих клиник, ибо большей частью семейные пары не защищены от врачебных ошибок или нарушения протоколов проведения репродуктивных технологий.

В 2019 году в Нидерландах разразился скандал: оказалось, что доктор Ян Карбаа, умерший в 2017 году в возрасте 89 лет, оказался биологическим отцом 49 детей, что подтвердило ДНК-тестирование. Он занимался лечением бесплодия и использовал свою сперму для инсеминации своих пациенток без их ведома.

Перед своей смертью он сознался, что может быть отцом минимум 60 детей. Это вызвало волну негодования и интенсивные расследования деятельности других фертильных клиник. Оказалось, что во многих клиниках репродуктивной медицины в разных странах врачи используют собственную сперму для оплодотворения пациенток. Во-первых, это бесплатно для клиники и не нужно покупать сперму в банке. Во-вторых, всегда можно получить свежий образец спермы. В-третьих, не нужно создавать условия для хранения спермы. В-четвертых, донорская сперма всегда анонимная, то есть имя донора никогда не выдается будущим родителям и их потомству.

Кроме того, часто в фертильных клиниках сперма мужа женщины смешивалась с донорской спермой в разной пропорции для получения лучших результатов оказанной помощи. От кого получился ребенок? Неизвестно.

С развитием генетического тестирования на коммерческой основе, например, через веб-сайт Ancestry.com и другие, были обнаружены случаи родства детей от женщин, подвергнутых репродукционным операциям, с американскими репродуктологами.

Доктор Дональд Клайн из штата Индиана (США) в 1970-1980-х годах использовал свою сперму вместо анонимной донорской для инсеминации и является отцом нескольких десятков детей. В 2009 году он вышел на пенсию. Дети нашли друг друга через популярный генетический тест 23andMe, который содержит большую базу данных генотипов людей. Хотя суд признал доктора виновным, однако он получил всего лишь год условного наказания.

Какие выводы можно сделать после таких публикаций?

Если кто-то из вас готовится к внутриматочной инсеминации или ЭКО, обсудите с врачом эти случаи и уточните, насколько он гарантирует, что такого не будет в клинике, где вы будете проходить лечение. Важно, чтобы в договоре было указано, что сперма анонимного донора не будет принадлежать медперсоналу клиники, если, конечно, вам не все равно, кто будет донором.

История медицины и лечения бесплодия полна каверзными секретами, рассказы о которых я слышала от своих старших коллег. И хотя сейчас контроль биоматериала строже, все же в репродуктивной медицине до сих пор много нелегализованных моментов.

Мы не будем акцентировать внимание на негативной стороне репродуктивной медицины, а рассмотрим ее прогресс через призму времени, чтобы понять, какие методы приемлемы в наше время, а какие вошли в историю и больше не используются для лечения бесплодия.

Современные репродуктивные технологии зачастую становятся предметом спекуляций со стороны медперсонала, и пациенты никак не защищены от их произвола. Поэтому в договоре, который пара заключает с клиникой, должны быть прописаны гарантии, защищающие пациентов от подобного рода инцидентов.

Немного истории репродуктивной медицины

Об истории репродуктивной медицины можно создать целую книгу (что уже было сделано рядом авторов), которая будет наполнена интригами, моментами удач и неудач, победами и разочарованиями. За каждым видимым прогрессивным шагом в медицине не видно тысячи других шагов, подъемов и падений, количество которых исчисляется десятилетиями и даже сотнями лет попыток создать новый и эффективный метод лечения, в том числе и от бесплодия.

Репродуктивная медицина считается относительно молодым направлением в медицине, и обычно ее возраст определяют по дню рождения первого ребенка, зачатого с помощью экстракорпорального оплодотворения. Но первые попытки фертилизации яйцеклеток проводились на животных, в частности на кроликах.

Мы рассмотрим в хронологическом порядке ряд важных шагов в развитии этого направления в медицине, что позволит вам лучше понимать возможности современных репродуктивных технологий.

1965 год — первые неудачные попытки получения человеческого эмбриона в лабораторных условиях путем смешивания яйцеклеток и сперматозоидов.

1968 год — создана среда, которая использовалась в ходе оплодотворения яйцеклеток хомячка, а в дальнейшем и ооцитов женщин. Доктор Роберт Эдвардс для транспортировки яйцеклеток, полученных из яичниковой ткани, из одной лаборатории в другую использовал контейнер, который был прикреплен к его телу для создания оптимальных температурных условий. Последняя его попытка оплодотворить 12 яйцеклеток собственной спермой закончилась оплодотворением 9 из них.

1969 год — стимуляция яичников ХГЧ для получения яйцеклеток для ЭКО.

1970 год — получена первая бластоциста.

1975 год — произведен первый перенос эмбриона, который завершился внематочной беременностью.

1977 год — первый тест для контроля овуляции, что легло в основу тестов на овуляцию.

12 ноября 1977 года — получен 8-клеточный живой эмбрион из яйцеклетки в естественном цикле (без стимуляции яичников) и осуществлен перенос его в матку.

25 июля 1978 года — рожден первый ребенок, зачатый с помощью ЭКО; его мать — Луиза Браун; произошло это недалеко от Манчестера. В течение года попытки провести ЭКО было у 250 пар, перенос эмбриона был проведен в 112 случаях, что закончилось 5 беременностями, две из которых были удачными.

1979 год — рожден второй ребенок после ЭКО, это был мальчик.

1982 год — начато применение гонадотропинов для стимуляции яичников.

1983 год — первая беременность с замороженным эмбрионом.

1983 год — первая успешная беременность с донорской яйцеклеткой.

1984 год — первая беременность с донорским эмбрионом.

1990 год — впервые проведена предымплантационная генетическая диагностика.

1992 год — появление ИКСИ (от англ. ICSI–IntraCytoplasmic Sperm Injection — введение сперматозоида в цитоплазму, или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида).

2003 год — первое успешное замораживание яйцеклеток.

2009 год — рождение 8 детей после пересадки 12 эмбрионов.

2013 год — первая успешная беременность после пересадки матки.

2015 год — рождение первого ребенка после пересадки матки.

2016 год — успешное ЭКО у 70-летней женщины.

2016 год — успешное ЭКО с тремя родителями.

2018 год — рождение первого ребенка у женщины после пересадки матки от мертвого донора.

История продолжается. Сегодня большинство экспертов репродукции работают в направлении возрастного бесплодия и улучшения отбора качественных эмбрионов. Кардинально поменялось отношение к применению большого количества лекарственных препаратов («захимичиванию» организма женщины) и созданию более натуральных (естественных) условий для переноса эмбрионов.

Репродуктивные технологии с момента своего появления шагнули далеко вперед и продолжают интенсивно развиваться. Сейчас уже никого не удивишь «ребенком из пробирки». Многие бездетные пары благодаря этим технологиям обрели счастье отцовства и материнства.

Стимуляция созревания яйцеклеток

В случаях, когда есть проблемы с созреванием яйцеклеток без наличия серьезной органной патологии и выраженных эндокринных заболеваний, прибегают к лекарственной стимуляции (индукции) овуляции.

Стимуляция овуляции проводится с 1950-х годов для лечения разных заболеваний, чаще всего аменореи. Одним из первых препаратов был ХГЧ, который получали из мочи беременных женщин. Позже начали использовать другие медикаменты.

Цель индукции овуляции — это получение 1–2 яйцеклеток, что повышает уровень оплодотворения. В репродуктивной медицине показаниями для индукции являются:

— ановуляция или нечастая овуляция (25 % женщин);

— прогестероновая недостаточность (1 %);

— бесплодие по неизвестным причинам.

Гиперстимуляция яичников проводится для получения большого количества ооцитов для проведения ЭКО. Обычно ее проводят согласно так называемому протоколу, который подразумевает не только получение яйцеклеток, но и эмбрионов, подготовку эндометрия, перенос эмбрионов и поддерживающую гормональную терапию.

Еще одной разновидностью стимуляции овуляции является использование лекарственного контроля разрыва фолликула, что применяется редко, в основном при синдроме преждевременной лютеинизации фолликула, при больших размерах фолликулов или у женщин, у которых часто наблюдается остановка роста фолликула (персистенция фолликула).

Противопоказаний для индукции овуляции как таковых нет, поскольку это кратковременный процесс. В прошлом индукцию не проводили при наличии кист яичников. Сейчас эти рекомендации пересматриваются, и чаще всего наличие образований (не больше 4–6 см) в яичниках не является противопоказанием.

Когда проводят гиперстимуляцию яичников, женщине могут предложить удаление кисты, однако перед хирургическим вмешательством всегда необходимо учитывать возраст и яичниковый резерв женщины. В ряде случаев хирургическое вмешательство будет нерациональным.

Перед проведением стимуляции яичников всегда необходимо исключить наличие беременности, несмотря на то, что стимуляция чаще всего проводится в первые дни цикла.

Нужно ли проводить проверку проходимости маточных труб перед индукцией овуляции? В идеале важно знать состояние маточных труб. Конечно, это не предотвратит возникновение внематочной беременности. Но это предотвратит необоснованную стимуляцию яичников. Среди врачей много споров, необходимо ли предлагать проверку маточных труб всем без исключения женщинам, у которых планируется стимуляция овуляции. Сама по себе проверка может закончиться повреждением маточных труб, кроме того, она повышает риск воспаления маточных труб. Эта процедура не обязательна, и есть немало женщин, которые отказываются от нее перед стимуляцией овуляции.

Определение яичникового резерва рекомендуется женщинам старше 35 лет, готовящимся к стимуляции овуляции, что поможет подобрать оптимальную дозу лекарств или их комбинацию.

Индукцию овуляции проводят чаще всего с началом менструального цикла (на 3-5-й день). Контроль роста фолликулов, что осуществляется с помощью УЗИ, желательно проводить для оценки эффективности подобранной дозы, хотя немало врачей считает, что возникновение беременности является наилучшим показателем успешной индукции.

Количество пороков развития плодов после индукции овуляции не превышает количество пороков развития без индукции овуляции. Внематочные беременности возникают после индукции овуляции чаще (5–8 % случаев по сравнению с 1–2 % случаев в общей популяции женщин).

Индукция овуляции осуществляется для получения 1–2 яйцеклеток, что повышает вероятность оплодотворения. Осуществляется эта процедура при помощи лекарственных препаратов. Пороки развития плода не коррелируют с наличием индукции овуляции, а вот внематочная беременность возникает чаще. Состояние маточных труб и определение яичникового резерва перед стимуляцией овуляции не обязательно.

Лекарственные препараты для индукции овуляции

В репродуктивной медицине с целью стимуляции овуляции используют следующие медикаменты:

— цитрат кломифена (кломид, клостильбегит);

— гонадотропины (ФСГ, ЛГ, ХГЧ, МГЧ);

— ингибиторы ароматазы (фемара или летрозол);

— агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормонов;

— бромкриптин, достинекс;

— метформин (и другие противодиабетические препараты).

Эти препараты могут использоваться как для обычной индукции, так и для гиперстимуляции яичников — зависит от дозы и режима приема. Зачастую эти медикаменты комбинируют в определенной пропорции.

Цитрат кломифена (кломид, клостильбегит)

«Цитрат кломифена» является чрезвычайно старым препаратом, который используется для стимуляции овуляции около 50 лет во многих странах до сих пор. Не так давно его использовали для стимуляции овуляции у женщин с СПКЯ. Постепенно этот препарат вытесняется новыми медикаментами, и многие врачи считают, что его пора отправить в историческое прошлое.

Стандартная доза кломида — 50 мг, его принимают в течение 5 дней в начале цикла. Количество возникновений овуляции, беременностей и исходы беременностей одинаковы, если индукция начата со 2, 3, 4 или 5-го дня цикла. Овуляция возникает чаще всего через 5 дней после введения последней дозы цитрата кломифена, однако у многих женщин овуляция может происходить от 10-го до 23-го дня цикла, поэтому в таких случаях важно следить за развитием фолликулов с помощью УЗИ.

При правильном подборе препарата у женщин 45–75 % зачатий наблюдается в течение 3–9 циклов стимуляции, а в течение 12 месяцев 56 % женщин родят детей. Несмотря на то, что доза в 50 мг — самая низкая, все же более 50 % женщин беременеют с применением этой дозы, и только около 20 % женщин нуждаются в применении 100 мг препарата.

Поскольку кломид является антиэстрогенным препаратом, он может провоцировать неполноценность шеечной слизи, которая очень важна в процессе оплодотворения, и создать барьер для проникновения спермы в матку. Даже при успешной овуляции такие женщины могут иметь затруднения с зачатием из-за искусственно созданного шеечного фактора бесплодия. Поэтому очень часто стимуляцию овуляции проводят вместе с внутриматочной инсеминацией.

Другой негативный результат использования кломифена состоит в понижении качества эндометрия: он становится тонким и некачественным, что может препятствовать успешной имплантации плодного яйца. Этот эффект устраняют путем назначения влагалищных препаратов прогестерона после подтвержденной овуляции.

Некоторые побочные эффекты связаны с возникновением горячих приливов (10 % случаев), нарушением зрения, сухостью влагалища, синдромом гиперстимулированных яичников.

Гонадотропины

Гонадотропины — это гормоны, которые вырабатываются гипофизом, или же вещества, которые производят схожее с гормонами гипофиза действие. Современная медицина использует следующие гонадотропины для индукции овуляции:

— менопаузальный гонадотропин человека (МХЧ);

— хорионический гонадотропин человека (ХГЧ);

— фолликулостимулирующий гормон (ФСГ);

— лютеотропный гормон (ЛГ, лютеинизирующий гормон).

Менопаузальный гонадотропин человека (менотропин) представляет собой комбинацию ФСГ и ЛГ. Впервые эти гормоны были выделены из мочи женщин в менопаузе в 1954 году, и эту комбинацию гормонов называли питуитарные гонадотропины человека. У женщин в менопаузе количество ФСГ и ЛГ в моче повышено. Первая индукция овуляции была проведена в 1958 году, а первая беременность после индукции овуляции наступила в 1960 году. Менопаузальные гонадотропины для стимуляции овуляции больше не используются.

Позже, благодаря новым технологиям, из мочи начали вырабатывать урофоллитропин с наименьшим количеством других биологических веществ, входивших в прошлом в препараты из мочи. Некоторые препараты содержали незначительное количество ХГЧ.

Сегодня существует несколько лекарственных препаратов, содержащих ФСГ в чистом виде или в комбинации с ЛГ, ХГЧ и другими веществами. Они широко используются в репродуктивной медицине для стимуляции роста фолликулов.

Хорионический гонадотропин человека вырабатывается плацентой, и его получают из мочи беременных женщин. Химическая структура его, а потому и действие почти такое же, как и ЛГ гипофиза. Поскольку резкий рост ЛГ перед овуляцией способствует созреванию яйцеклетки, введение ХГЧ перед предполагаемой овуляцией приводит к разрыву фолликула и выходу яйцеклетки. Для получения положительного эффекта при таком виде индукции овуляции очень важно выбрать правильный день цикла для введения препарата, что многие врачи определяют с помощью УЗИ и измерения уровня эстрогенов в крови. Овуляция наступает в течение 36–48 часов после введения ХГЧ. Этот препарат часто используется для усиления воздействия цитрата кломифена или других гонадотропинов, когда проследить за пиком ЛГ не удается. Поскольку ХГЧ выделяется с мочой, тест на беременность может быть ложноположительным в течение 10 дней после введения ХГЧ.

До 33 % всех беременностей, возникающих после индукции овуляции гонадотропинами, являются многоплодными (70 % — двойни, 30 % — тройни). В этом недостаток стимуляции овуляции гонадотропинами.

Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы являются новыми лекарственными препаратами, которые начали использоваться для стимуляции овуляции не так давно, и во многих странах все еще считаются экспериментальными лекарствами. Применение летрозола имеет успех у женщин, страдающих ановуляцией, в частности при синдроме СПКЯ. Летрозол понижает превращение тестостерона в эстрогены через биохимическую реакцию, которую называют ароматизацией. Это повышает уровень ФСГ и стимулирует рост фолликулов. Использование ингибиторов ароматазы оказалось не только более успешным при СПКЯ, но оно сопровождается меньшим количеством внематочных беременностей.

Так как свойства летрозола все еще изучаются, достоверных данных об оптимальной дозе препарата и режимах его применения нет.

Гонадотропин-рилизинг гормоны и их аналоги

Гонадотропин-рилизинг гормоны вырабатываются гипоталамусом в незначительных количествах приблизительно каждые 60–90 минут. Они приводят к стимуляции гипофиза и выработке им таких важных гормонов, как ЛГ и ФСГ. Для лечения некоторых видов аменореи и ановуляции, а также для стимуляции овуляции для ЭКО используют медикаментозные препараты гонадотропин-рилизинг гормонов в виде небольших объемов препарата, вводимых в пульсирующем режиме каждые 60–90 минут под кожу живота с помощью специального приспособления. При правильном введении препарата риск возникновения синдрома гиперстимулированных яичников незначителен.

Все аналоги гонадотропин-рилизинг гормона являются синтетическими гормонами, действие которых похоже на действие натурального ГнРГ, однако это действие можно модифицировать химически. Поэтому существуют две группы таких препаратов: агонисты и антагонисты. Агонисты стимулируют работу гипофиза и выработку им гонадотропинов. Однако если женщина принимает агонисты ГнРГ в постоянном режиме, в отличие от пульсирующей выработки этого гормона в организме, после всплеска уровня ФСГ и ЛГ выработка гонадотропинов гипофизом значительно понижается. Это, в свою очередь, приводит к понижению уровня эстрогенов и подавлению овуляции. Антагонисты, наоборот, понижают выработку гормонов гипофизом, то есть понижают уровень ФСГ и ЛГ в крови женщины. Таблетированные препараты аналогов гонадотропина являются неэффективными для индукции овуляции. Однако многие специалисты по бесплодию применяют эти препараты для задержки овуляции и создания более зрелых яйцеклеток у готовящихся к ЭКО женщин. Эти препараты имеют много побочных эффектов, напоминающих состояние менопаузы (горячие приливы, нарушения настроения, сухость влагалища). Женщины могут страдать от головной боли, бессонницы, уменьшения размеров молочных желез, остеопороза.

Помимо перечисленных групп лекарств, в восстановлении овуляции и как дополнение к стимуляции яичников применяются и другие препараты: понижающие пролактин, противодиабетические и ряд других.

Существуют специальные препараты, применяемые для индукции овуляции. Принципы их действия разные, некоторые дают побочные эффекты.

Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ) возникает в 5-10 % случаев индукции овуляции. Возникновение синдрома гиперстимуляции яичников связано с резким подъемом уровня эстрогенов (эстрадиола) под влиянием гонадотропинов, что может привести к быстрому развитию кист яичников.

При легкой степени СГСЯ яичники увеличены до 5 см в диаметре, а также наблюдается незначительный асцит и прибавка в весе до 5 кг. При средней тяжести синдрома яичники увеличены от 5 до 12 см, имеется умеренный асцит, тошнота, рвота, дискомфорт внизу живота и увеличение веса тела больше чем на 5 кг. Тяжелые случаи гиперстимуляции яичников характеризуются значительным увеличением яичников, выраженным асцитом, тошнотой, рвотой, поносом, одышкой, накоплением жидкости в легких, водянкой, сгущением крови и могут привести к почечной недостаточности. Тяжелые формы СГСЯ возникают у молодых женщин с нерегулярными редкими менструациями, у которых после первой индукции возникло состояние поликистозных яичников (более 15 фолликулов).

Синдром гиперстимулированных яичников имеет две фазы. Первая фаза проявляется со второго по седьмой день после овуляции, и количество признаков заболевания ограниченно. Вторая фаза возникает после того, как женщина забеременела.

Женщины с легким и средним СГСЯ могут находиться дома, желательно в постели, строго контролируя количество выпитой и выделенной жидкости. Если после индукции овуляции женщина резко поправилась на 1–1,5 кг, ее желательно госпитализировать. Тяжелые случаи необходимо лечить в больничных условиях с учетом состояния женщины.

При проведении индукции овуляции очень важно следить за реакцией яичников на введение лекарственных препаратов, что можно делать с помощью УЗИ. Если наблюдается развитие 1–3 фолликулов размерами до 18–20 мм, такую индукцию можно считать безопасной. При возникновении гиперстимуляции яичников риск СГСЯ выше, но при заборе фолликулов большая часть их удаляется, что уменьшает реакцию женщины на гиперстимуляцию.

Тяжелая форма СГСЯ возникает при гиперстимуляции яичников, когда получено большое количество яйцеклеток: при получении 18 и больше ооцитов тяжелый СГСЯ встречается в 1 % женщин, при получении 25 ооцитов — в 2 % случаев. Тем не менее 46,1 % женщин с тяжелой формой этого синдрома родили живого ребенка.

Синдром гиперстимулированных яичников делят на ранний, который возникает до 9 дней после индукции овуляции, и поздний — с 10-го дня после гиперстимуляции. Оказалось, что ранний тяжелый СГСЯ встречается при получении 15 и больше ооцитов, в то время как поздний тяжелый СГСЯ проявляется и при меньшем количестве полученных фолликулов.

Еще одно тяжелое осложнение, которое может возникнуть после индукции овуляции из-за применения медикаментов, это тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия. Оно возникает чаще тогда, когда получены 15 и больше ооцитов — 0,06-0,08 %. Несмотря на серьезность диагноза, все же 57 % этих женщин родили желанного ребенка.

Синдром гиперстимуляции яичников может принимать тяжелую форму с целым рядом неприятных симптомов, но у половины таких женщин, тем не менее, родились здоровые дети.

Внутриматочная инсеминация

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) может быть альтернативой дорогостоящему ЭКО, что игнорируется некоторыми репродуктологами. Поэтому отношение к ВМИ двоякое: одни врачи утверждают, что ее эффективность низкая, другие считают, что ее следует попробовать у ряда семейных пар до проведения ЭКО.

Внутриматочная инсеминация показана в следующих случаях:

— маленькое количество сперматозоидов;

— плохая подвижность сперматозоидов;

— агрессивная шеечная слизь;

— нехватка шеечной слизи;

— рубцовые изменения канала шейки матки;

— бесплодие по неизвестным причинам;

— проблемы с эякуляцией;

— отсутствие полового партнера (у женщин, мужья которых находятся в длительных отъездах или больны; у одиноких женщин и вдов).

Эта процедура чаще всего проводится на фоне индукции овуляции, потому что это повышает вероятность зачатия. Она состоит из следующих этапов:

— индукция овуляции;

— определение уровня ЛГ перед овуляцией;

— обработка образца спермы (свежей или замороженной);

— введение сперматозоидов через 24–36 часов после скачка ЛГ.

Проверка проходимости маточных труб рекомендована большинству женщин перед прохождением процедуры.

Успех внутриматочной инсеминации зависит от возраста женщины и качества спермы. Процент успешного возникновения беременности в одном месяце инсеминации представлен на графике ниже (Рис. 5).

При наличии некачественной спермы в последние годы проводят двойную инсеминацию, когда в полость матки вводят две порции спермы в течение нескольких часов.

При проведении ВМИ важно контролировать объем вводимой спермы, поскольку сперматозоиды в большом количестве могут разрушить оболочку яйцеклетки, что приведет к ее гибели. Благодаря современным технологиям некоторые показатели образца спермы можно улучшить (концентрацию, подвижность сперматозоидов), но при наличии очень плохой морфологии (меньше 4 %) внутриматочная инсеминация будет неэффективна.

В последние годы в ряде стран мира начали предлагать услуги сохранения спермы и яйцеклеток на случай внезапной смерти владельца, особенно для военнослужащих и людей тех профессий, которые сопряжены с высоким риском гибели. Такой вид презервации спермы и яйцеклеток не противопоказан в большинстве случаев. Если есть согласие владельца полового материала для использования его после смерти владельца, то препятствий со стороны закона не должно быть. В таких случаях сперма может использоваться для внутриматочной инсеминации или ЭКО.

Рис 5. 5 % успешного возникновения беременности в 1-м месяце инсеменации в зависимости от возраста женщины

В 2019 году в США и мировой общественностью врачей обсуждался случай, когда родители умершего сына пытались использовать его сперму для продолжения потомства в роду.

Молодой кадет военной академии получил травму во время катания на лыжах — перелом позвоночника и повреждение спинного мозга. Мужчина умер и был доставлен в больницу, где родители умершего потребовали получения спермы их сына, чтобы потом при помощи суррогатной матери получить внука для продолжения рода. Родители были выходцами из Китая, и для них вопрос продолжения рода был частью их культурных традиций и веры. Через суд родителям удалось получить разрешение сохранить сперму, но пока они ее не получили на руки. Как будет использоваться эта сперма в дальнейшем, неизвестно.

Но репродуктивная медицина не перестает удивлять возможностями иметь детей даже в тех случаях, когда кажется, что оно нереально.

Внутриматочная инсеминация — альтернатива дорогостоящему ЭКО. Ее успех зависит от возраста женщины и качества спермы. Некоторые клиники предлагают долгосрочное хранение спермы и яйцеклеток на случай гибели владельца. Такое потомство может быть получено при помощи суррогатного материнства.

Экстракорпоральное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) часто называют «зачатием в пробирке». Оно стало неотъемлемой частью репродуктивной медицины. Предполагается, что около 8 млн детей рождены благодаря ЭКО, начиная с 1978 года.

Луиз Браун, день рождения которой считают днем рождения ЭКО и репродуктивной медицины, в 2018 году отметила свое 40-летие. Доктор Роберт Эдвардс, «отец» ЭКО, который упрямо проводил эксперименты с яйцеклетками и сперматозоидами, присутствовал на свадьбе Луиз. Она зачала естественным путем и родила сына в 2006 году.

На празднование 40-го дня рождения Луиз в Барселону (Испания) приехало 12 тысяч врачей со всего мира, которые приняли участие в конференции века по вопросам репродуктивной медицины.

Когда первый ребенок «из пробирки» был рожден, это вызвало неоднозначную реакцию людей, особенно верующих. Некоторые требовали у главы католической церкви и ряда других религиозных деятелей проклясть родителей и девочку, не видя за этим экспериментом простого человеческого желания иметь детей. Родители Луиз страдали бесплодием 9 лет.

Мало кто знает, что работа над разработкой ЭКО не только не финансировалась, но чаще всего запрещалась. За попытку соединить в пробирке сперму и яйцеклетку в 1973 году американского врача Ландрума Шеттлса из университета Колумбии некоторые коллеги не только подвергли критике и гонению, но пытались отправить за решетку. Спасло доктора только то, что на седьмой день заседания суда в 1978 году в Англии родился первый ребенок «из пробирки».

Сегодня ЭКО — это спасение для многих семейных пар, которые не способны зачать детей естественным путем. Легко осуждать эту процедуру всем тем, кто получил желаемое количество детей или хотя бы одного ребенка естественным путем, но неизвестно, как бы вели себя эти семейные пары, если бы по каким-то причинам они оказались бесплодными. Хотя проведение ЭКО сопровождается созданием высоких доходов репродуктивным клиникам, но если достигается желаемый результат, то есть родится долгожданный ребенок, то это кардинально меняет жизнь людей в лучшую сторону.

ЭКО проводится по следующим показаниям:

— трубный фактор бесплодия;

— мужской фактор бесплодия;

— эндометриоз (с эндометриомой);

— нарушение функции яичников;

— бесплодие по неизвестной причине.

Два фактора, которые учитываются в проведении ЭКО, — это возможность выносить и родить ребенка и опасность этой процедуры для женщины (будущей матери) и ее ребенка.

Таким образом, противопоказания для проведения ЭКО могут быть следующие:

— несовершеннолетие женщины и/или мужчины;

— соматические и психические заболевания, при которых беременность противопоказана;

— врожденный или обретенный анатомический дефект матки с нарушениями в полости матки (в этом случае женщина может стать донором яйцеклеток и воспользоваться услугами суррогатной матери);

— опухоли яичников (это относительное противопоказание; при некоторых опухолях ЭКО может быть проведено);

— доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

— острый воспалительный процесс любой локализации;

— злокачественные образования любой локализации (в том числе в прошлом, хотя ЭКО после лечения некоторых злокачественных заболеваний и стойкой ремиссии все же возможно).

В ряде стран ЭКО запрещено у одиноких женщин, а также при нежелании мужчины быть отцом ребенка.

В настоящее время ЭКО — достаточно распространенная процедура, хотя прежде отношение к ней было настороженным и даже крайне негативным. Существуют ситуации, когда пара не может зачать детей иным способом. Но есть и противопоказания: ранний возраст будущих родителей, некоторые соматические и психические заболевания, а также врожденные или приобретенные анатомические дефекты матки.

Разновидности ЭКО

За 50 лет создания и проведения экстракорпорального оплодотворения в арсенале врачей накопилось несколько видов ЭКО, классификация которых может быть проведена по разным признакам.

До появления первого ребенка, рожденного благодаря ЭКО, врачи пытались вводить сперму в маточные трубы, получать активированную сперму из заднего свода влагалища после коитуса, из матки, из маточных труб, получать яйцеклетки из яичников без стимуляции, из яичниковой ткани после удаления яичников и т. д. Сами технологии соединения сперматозоидов и яйцеклеток тоже менялись со временем.

В зависимости от вида протокола, различают:

— ЭКО в натуральном цикле;

— ЭКО с мягкой стимуляцией яичников;

— ЭКО с гиперстимуляцией яичников.

Вокруг ЭКО в натуральном цикле существует определенная путаница. Его можно разделить на две кардинально отличающихся друг от друга процедуры.

1. Стимуляция овуляции не проводится, яйцеклетку пытаются получить при естественном созревании фолликула. Так было проведено первое удачное ЭКО в 1978 году. Тогда не использовались лекарственные препараты, в том числе для подготовки эндометрия матки и поддерживающей терапии прогестероном. Стимуляция овуляции у женщины не проводилась потому, что предыдущие стимуляции овуляции у других женщин заканчивались неудачами в получении эмбриона, и было предположено, что стимуляция сопровождается ростом некачественных яйцеклеток, что в дальнейшем оказалось неправдой. Данный вид ЭКО используется крайне редко (всего несколько десятков успешных процедур), в основном по желанию семейной пары избегать лекарственных препаратов, а также по религиозным соображениям. Такое ЭКО не должно рекомендоваться в большинстве случаев.

2. Перенос размороженных эмбрионов (собственных или донорских) происходит в естественном менструальном цикле без искусственного создания окна имплантации. Такое ЭКО начали использовать чаще, хотя его эффективность невысокая, если определение оптимальных дней для имплантации произведено неправильно.

Данные виды ЭКО (особенно первый вариант) имеют очень низкий процент успеха развития беременности, хотя вокруг них много неправдивой информации о том, что «натуральность» процедуры помогает улучшить ее результат. Из-за низкой эффективности требуется многочисленное повторение процедур, в том числе постоянное вмешательство в жизнь женщины: мониторинг естественной овуляции, инвазивный забор яйцеклетки, что увеличивает суммарный риск повреждения яичников и дает низкую вероятность получения здорового эмбриона. В итоге женщина становится постоянным клиентом клиники, и суммарные затраты в борьбе за «естественность» зачатия могут оказаться пустой тратой времени и денег. Достоверных данных о преимуществе такого ЭКО перед другими видами нет. Наоборот, оно дает минимальную надежду на успех.

Существует шесть «догматических» протоколов, пять из которых являются короткими, с многочисленными модификациями. Они учитывают возраст женщины и ее яичниковый резерв, а также реакцию на медикаменты. Мы не будем рассматривать все детали протоколов, потому что в каждой стране используются разные лекарственные препараты (под разными названиями), тем более что подбор протокола всегда должен быть индивидуальным. В этом отношении работа репродуктолога приравнивается к работе ювелира — насколько тонко он понимает все свойства и особенности медикаментов через призму реакции женского организма на них.

В зависимости от вида переносимых эмбрионов существуют:

— ЭКО с собственными половыми клетками (яйцеклеткой и сперматозоидом);

— ЭКО с донорской яйцеклеткой (женщина не будет биологической матерью ребенка);

— ЭКО с донорской спермой (муж/партнер не будет биологическим отцом ребенка);

— ЭКО с донорскими эмбрионами (родители не будут биологическими родителями ребенка);

— ЭКО с заменой материнской митохондриальной ДНК (три родителя);

— суррогатное материнство.

Перенос эмбрионов бывает следующим:

— свежие эмбрионы (1–2 дня);

— свежие бластоцисты (3–5 дней);

— замороженные эмбрионы и бластоцисты.

ЭКО с собственными половыми клетками проводят в тех случаях, когда удается получить яйцеклетки и сперматозоиды у семейной пары (трубное бесплодие, шеечное бесплодие, бесплодие по неизвестным причинам). При этом полученные эмбрионы могут быть перенесены в полость матки свежими или же они могут быть заморожены и сохранены для использования в будущем. Это самый частый вид ЭКО.

ЭКО с донорской яйцеклеткой проводят у женщин, страдающих серьезными видами ановуляции и аменореи, когда не удается получить яйцеклетки после гиперстимуляции яичников, при синдроме преждевременного старения яичников, синдроме преждевременного истощения яичникового резерва, возрастном бесплодии, удалении яичников по какой-то причине, при неудачных попытках получения живых и здоровых эмбрионов и по другим причинам (яичниковое и гормональное бесплодие). Яйцеклетки получают у женщин моложе 30–34 лет, нередко близкие родственники женщины становятся донорами яйцеклеток.

Когда речь идет об ЭКО с использованием донорских яйцеклеток, могут быть использованы свежие и замороженные яйцеклетки. Замороженные яйцеклетки — это более дешевый биологический материал, его можно получить из банка половых клеток в любое время и в необходимом количестве.

Провести оценку яйцеклеток, то есть их качество, практически невозможно. Поэтому ведущую роль играет результат — рождение здорового ребенка. И здесь важно понимать, что успех ЭКО — это, на самом деле, не удачная имплантация эмбриона, а рождение здорового ребенка.

Сравнительный анализ исхода ЭКО с использованием яйцеклеток, введенных в реестр Society for Assisted Reproductive Technologies Clinical Outcomes Reporting System (SART-CORS), показал, что количество имплантаций было больше, когда использовались свежие донорские яйцеклетки. Но традиционно в этих случаях чаще всего подсаживали больше одного эмбриона, что понижало вероятность благополучного исхода беременности. В итоге количество рожденных детей было одинаково в группах со свежими и с замороженными яйцеклетками. Поэтому репродуктологи обращают внимание на то, что количество не всегда означает качество, и призывают пересмотреть рекомендации по подсадке нескольких эмбрионов без учета возраста женщины и ряда других важных факторов.

ЭКО с донорской спермой используется в случаях серьезного мужского бесплодия, когда не удается получить сперматозоиды даже для проведения ИКСИ. Такой вид ЭКО используется одинокими женщинами и парами нетрадиционной сексуальной ориентации (лесбиянками). Донором спермы может стать здоровый мужчина до 34–39 лет.

ЭКО с донорскими эмбрионами проводятся у пары, у которой есть и мужское, и женское бесплодие и не удается получить в достаточном количестве яйцеклетки и сперматозоиды или качество эмбрионов низкое и попытки ЭКО с собственными эмбрионами заканчиваются неудачей. Такое ЭКО часто используют при возрастном бесплодии. Женщина в таком случае выполняет роль суррогатной матери. Кроме того, пара может воспользоваться услугами суррогатной матери.

ЭКО с заменой материнской митохондриальной ДНК. В 2016 году в Великобритании был принят закон, разрешающий проведение особой техники ЭКО с заменой генетического материала матери, в частности, митохондриальной ДНК. Такое ЭКО стали называть «ЭКО трех родителей».

Такая технология ЭКО известна еще с конца 90-х годов прошлого столетия. Она разработана американскими репродуктологами, однако использовалась в качестве клинических экспериментов только по согласию семейных пар. Из-за отсутствия строгих законов, позволяющих легализовать такую технологию, повсеместно она не применялась.

В организме человека имеется два вида ДНК. Один вид состоит из двойного набора ДНК, половина которого получена от матери, а другая половина — от отца. Этот вид ДНК входит в состав хромосом и находится в ядре клеток. Половые клетки (яйцеклетки и сперматозоиды) содержат половинный набор хромосом, однако он является смешанным: часть материала — от матери, часть — от отца.

Другой вид ДНК содержится в специальных клеточных образованиях — митохондриях и называется митохондриальной ДНК. Этот вид генетического материала находится вне клеточного ядра — в цитоплазме клеток. При зачатии человек получает этот вид ДНК ВСЕГДА от матери, то есть по материнской линии.

Длительный период времени значение митохондриальной ДНК было неизвестным. Но в последние годы появились данные о том, что повреждения митохондриальной ДНК (мутации) могут быть причастны к возникновению серьезных болезней, которые получили обобщенное название «митохондриальные болезни». Самые распространенные из них — это мышечная дистрофия, сахарный диабет в комбинации с глухотой, синдром Лейдена и др. Чаще всего плод, имеющий пораженную материнскую митохондриальную ДНК, не выживает. Кроме того, у таких детей особенно высокий уровень инвалидности и смертности.

Митохондриальные болезни могут быть не только наследственными, но высокий уровень повреждения генного материала, в том числе митохондриального, встречается у женщин старшего возраста в результате старения, влияния разных веществ, в том числе лекарственных препаратов, которые женщина принимала в течение всей жизни.

Новая технология позволяет выделить здоровое материнское ядро и поместить его в донорскую яйцеклетку со здоровыми митохондриями (обычно такую яйцеклетку берут у молодой женщины), удалив при этом донорское ядро. Потом новая яйцеклетка оплодотворяется спермой.

Предполагается, что во всем мире есть не более 20 людей, рожденных с помощью такого ЭКО, однако судьба большинства из них неизвестна или же не предается публичной огласке.

Основная этическая и легальная дилемма, которая обсуждается во всем мире, заключается в том, что в случае применения новой технологии ЭКО биологическими родителями будущего ребенка будут три человека — две матери и отец. Как повлияет комбинация трех видов ДНК на здоровье будущего ребенка? Неизвестно. Не приведет ли такая технология к злоупотреблению ею и использованию комбинаций ДНК для получения ребенка «на заказ»? И много других вопросов остаются в настоящее время без ответа.

Однозначно — это колоссальный прогресс в репродуктивной медицине, дающий надежду многим людям получить здоровое потомство.

Частота суррогатного материнства значительно выросла за последнее десятилетие.

Интересно, что первый легализованный контракт о выполнении роли суррогатной матери был создан в 1976 году в США, за два года до первого успешного ЭКО. Это было связано с тем, что первые попытки ЭКО, в том числе с использованием женщин-добровольцев, выполняющих роль суррогатных матерей, были задолго до 1978 года, когда появился первый ребенок «из пробирки».

В 1986 году родилась девочка Мелисса, которую вынашивала суррогатная мать. Первый случай суррогатного материнства в США закончился скандальным судебным процессом, когда суррогатная мама этой девочки, не будучи при этом биологической матерью, отказалась отдать ребенка. Она выиграла суд, хотя биологические родители получили родительские права тоже. С тех пор во многих штатах США введен закон, запрещающий суррогатное материнство.

В тех странах, где суррогатное материнство разрешено, имеются определенные ограничения, к примеру, женщина не может получать финансовое вознаграждение за эту роль. Часто роль суррогатной матери выполняют родственники, когда биологическая мама не может выносить ребенка по каким-то причинам.

Только в 42 странах есть законы о суррогатном материнстве. Одни законы разрешают альтруистическую суррогатность (бесплатную), другие — компенсированную, частично или полностью, через финансовое или материальное вознаграждение. В 10 странах мира законом запрещены любые виды суррогатного материнства.

Этические вопросы возникают в таких ситуациях, когда

— здоровая женщина не хочет вынашивать ребенка, а готова заплатить за это другой женщине;

— родители слишком старые;

— в однополых браках;

— женщины и/или мужчины одиноки.

В странах Европы многие пары, состоящие в однополых браках, прибегают к услугам суррогатных матерей.

Существуют разные виды ЭКО в зависимости от того, какие яйцеклетки и сперма (свежие, замороженные или донорские) использованы для ЭКО. Кроме того, может быть проведено ЭКО с тремя видами ДНК (так получается «дитя трех родителей»), или в рождении ребенка принимает участие суррогатная мать. До сих пор не решены многие этические проблемы, связанные с проведением ЭКО.

Виды ЭКО по технологии

В современной репродуктивной медицине существуют несколько видов ЭКО в зависимости от технологии выполнения этой процедуры.

Классическое ЭКО (IVF), или традиционное ЭКО, подразумевает перенос в полость матки эмбриона, полученного в лабораторных условиях из полового материала женщины и мужчины, в том числе донорского. Это самый распространенный вид ЭКО.

ЭКО с ИКСИ (ICSI) — IntraCytoplasmic Sperm Injection — этот вид ЭКО был прогрессивным шагом в улучшении исхода этой процедуры. Он состоит в том, что здоровый сперматозоид вводят внутрь яйцеклетки (в ее цитоплазму). Такой вид ЭКО показан в случаях множества патологических по строению сперматозоидов (нормальных морфологически сперматозоидов в сперме содержится 1–2 %), что часто сопровождается неудачными имплантациями и спонтанными потерями беременности на ранних сроках. Кроме того, с возрастом женщины оболочка яйцеклеток становится толще, поэтому оплодотворение может быть затруднено.

GIFT — Gamete Intrafallopian Tube Transfer — первые попытки ЭКО проводились путем получения яйцеклетки и сперматозоидов и соединения их в специальной среде в пробирке, а потом введения этой смеси в одну из маточных труб. Этот метод репродуктивной технологии до сих пор используется в ряде клиник мира, в основном по желанию семейной пары и по религиозным соображениям. Такая процедура редко бывает успешной.

ZIFT — Zygote Intrafallopian Transfer, или TET — Tubal Embryo Transfer — перенос эмбриона не в матку, а в маточную трубу тоже проводился на заре ЭКО, когда очень мало знали об окне имплантации, хотя понимали, что зачатие происходит в маточных трубах. После таких процедур часто возникали внематочные беременности, но они используются у некоторых семейных пар до сих пор.

ЭКО с предымплантационным генотипированием и кариотипированием стало популярным у женщин старше 35 лет или если партнер старше 45 лет, а также при неудачных попытках ЭКО традиционным способом, когда необходимо определить наличие поврежденных хромосом и генов у будущего ребенка из-за отягощенной наследственной истории или после рождения детей с генетическими отклонениями. В большинстве случаев использования замороженных эмбрионов рекомендовано проведение такой генетической диагностики. О диагностике речь пойдет в других главах этой книги.

Вспомогательный хэтчинг проводится в основном при получении яйцеклеток у женщин старше 35 лет. С возрастом оболочка яйцеклетки становится толще, что не только может препятствовать ее оплодотворению, но и может нарушать имплантацию полученных эмбрионов. Существует два вида этой технологии.

При первом виде искусственное истончение оболочки или же образование канала для входя сперматозоида (сверление отверстия) проводят на яйцеклетке. Однако ИКСИ оказалось намного эффективнее.

Второй вид вспомогательного хэтчинга — это искусственное рассечение или истончение оболочки эмбриона перед его переносом в матку. Достоверных данных об эффективности этой процедуры и улучшении исхода ЭКО не хватает.

Аугментация яйцеклеток — новое экспериментальное направление по улучшению качества яйцеклеток перед проведением ЭКО. Если качество спермы можно улучшить незначительно, можно ли улучшить качество яйцеклеток? Данных о том, какие яйцеклетки можно считать качественными, нет. Одна из технологий, которая проходит испытания, связана с ведением митохондрий в цитоплазму яйцеклетки. Пока что положительных результатов нет.

Конечно, в репродуктивной медицине идет поиск других возможных технологий. Например, значительно улучшился процесс замораживания эмбрионов, сперматозоидов и яйцеклеток, что понизило процент потери этого ценного материала после размораживания. Начал проводиться постоянный видеомониторинг эмбрионов, который позволяет не вынимать их из среды, в которой они делятся, что также уменьшило потерю эмбрионов.

Различают виды ЭКО в зависимости от применяемых технологий. ЭКО может сопровождаться дополнительными процедурами, которые должны способствовать успеху зачатия и рождения здорового ребенка.

Этапы проведения ЭКО

ЭКО проводится в несколько этапов, которые часто называют протоколом ЭКО. Когда женщина «входит в протокол» или «начинает протокол», это означает, что она начала принимать лекарственные препараты для получения в дальнейшем яйцеклеток и подготовки эндометрия к пересадке эмбрионов. При длинных протоколах может быть начата особая подготовка яичников, то есть подавление их функции гормональными контрацептивами, реже — другими лекарствами, чтобы при гиперстимуляции начался одновременно рост большего количества фолликулов.

Получение роста фолликулов (гиперстимуляция овуляции). Если целью обычной стимуляции яичников является получение 1–2 созревших яйцеклеток, то для ЭКО необходимо их намного больше, потому что почти 75 % полученного материала окажется бракованным. В идеале для успешного ЭКО необходимо, чтобы в каждом яичнике созрело не меньше 8-10 фолликулов. Чем старше женщина, тем труднее получить хорошую реакцию яичников на стимуляцию. Поврежденные из-за оперативных вмешательств яичники тоже реагируют на стимуляцию плохо. Этот этап ЭКО сопровождается применением разных видов лекарств.

Поэтому оценка яичникового резерва позволяет подобрать необходимый протокол с индивидуальным подходом. Длительный период времени оценка яичникового резерва перед ЭКО проводилась двумя методами: подсчетом антральных фолликулов (размерами 2-10 мм) и определением уровня АМГ.

У женщин, страдающих СПКЯ, УЗИ-картина яичников и уровень АМГ значительно отличаются от таковых у здоровых женщин, о чем упоминалось в главе об СПКЯ. Новые диагностические критерии СПКЯ предполагают наличие больше 24 фолликулов таких размеров в каждом яичнике, а АМГ должен быть значительно повышен. Однако такая картина не отражает наличия хорошего яичникового резерва. Кроме того, чем больше нарушение цикла (длинные ановуляторные циклы), тем больше фолликулов можно наблюдать на УЗИ и тем выше АМГ даже по сравнению с теми женщинами, которые имеют периодические овуляции на фоне СПКЯ.

Найдена также зависимость между количеством антральных фолликулов, АМГ и весом женщины, уровнем ЛГ, продолжительностью менструального цикла.

Получение фолликулов с яйцеклетками (10–18) является инвазивной процедурой с риском повреждения органов малого таза, в том числе яичников. При этом отсасываются созревшие фолликулы, то есть яичниковая ткань. В прошлом получение фолликулов могли проводить путем лапароскопии. Сейчас эту процедуру проводят через задний свод влагалища.

Не так давно был опубликован сравнительный анализ шведского исследования, в которое были включены почти 40 000 женщин, проходивших через ЭКО в течение 2007–2014 годов. Средний возраст женщин был 34 года, 6,5 % родили детей с помощью ЭКО раньше, у 48,6 % проводилось ЭКО с ИКСИ. Среднее количество ооцитов, полученное для процедуры, было 9.

Рождение живых детей составляло 30,3 %, а среднее количество свежих ооцитов (без замораживания эмбрионов) составило 11.

Рождение живых детей увеличивается до 45,8 % при получении 20 яйцеклеток одновременно.

Сравнив эти и другие важные показатели исследования, ученые пришли к выводу, что оптимальное количество ооцитов для ЭКО — 18 без высокого риска развития СГСЯ.

Рождение живых детей после получения эмбрионов и их замораживания не зависело от количества полученных с помощью одной аспирации яйцеклеток. Таким образом, важным фактором является метод ЭКО — со свежими или замороженными эмбрионами проводится операция.

Подготовка эндометрия к переносу эмбрионов проводится одновременно при гиперстимуляции яичников или отдельно перед переносом ранее замороженных эмбрионов. Этот этап ЭКО тоже сопровождается применением ряда лекарственных препаратов. В прошлом проводилось гистероскопическое искусственное приготовление эндометрия (царапины), но оказалось, что такая методика не улучшает исход ЭКО, к тому же может привести к ухудшению качества эндометрия. Сейчас этого не делают.

Фертилизация — это суть экстракорпорального оплодотворения, и она проводится в лабораторных условиях.

Перенос эмбрионов в полость матки считается инвазивной процедурой, хотя, по сравнению с другими вмешательствами, это кратковременная процедура, поэтому переносится легко. Не так давно в полость матки переносили по несколько эмбрионов, что ухудшало исход ЭКО, поэтому большинство репродуктологов стали переносить по одному эмбриону, что улучшило показатели. Но дебаты об оптимальном количестве эмбрионов для переноса все еще продолжаются.

Поддерживающая терапия в недавнем прошлом была довольно агрессивной несмотря на то, что длительный период времени первые ЭКО проводились без всякой гормональной поддержки. Поскольку при ЭКО забирают фолликулы, развитие желтых тел не наблюдается. Но созревание слишком большого количества фолликулов и лютеинизация тех, которые не были забраны для ЭКО, приводит к слишком высокому уровню стероидных гормонов, в частности прогестерона, который автоматически подавляет выработку ЛГ гипофизом. Это, с одной стороны, приводит к преждевременной лютеинизации фолликулов, с другой — подавляет выработку прогестерона.

Тем не менее в 1990-х годах женщинам после ЭКО начали вводить масляные растворы прогестерона вплоть до 16 недель. Это были болезненные инъекции, и они требовали терпеливого хождения женщин в лечебные учреждения для введения гормонов, порой 2 раза в сутки. Таблетированные формы прогестерона оказались совершенно не эффективными. С большим пониманием роли прогестерона желтого тела поддерживающую терапию начали использовать не больше 8 недель, переходя на влагалищные формы введения прогестерона. Комбинация инъекций с влагалищными формами введения прогестерона использовалась очень редко.

Потом гормональная терапия была рекомендована до стабильного роста ХГЧ, что наблюдалось на 5-й неделе беременности, или появления на УЗИ эмбриона с сердцебиением, что можно было увидеть на 6-й неделе.

Современные протоколы ЭКО, практически все без исключения, включают 15 дней гормональной поддержки влагалищными формами введения прогестерона. Как только начинается имплантация, плодное яйцо начинает вырабатывать собственный прогестерон. Функция желтого тела яичника постепенно угасает с 4-5-й недели беременности (спустя 2–3 недели после переноса эмбриона) и к 7-8-й неделе перестает функционировать. В этот период происходит так называемый лютео-плацентарный сдвиг выработки прогестерона, когда хорион/трофобласт плодного яйца берет на себя выработку прогестерона полностью, становясь независимым от прогестерона матери. Здоровому эмбриону не нужен дополнительный прогестерон, тем более что он его использовать не будет.

Поддержка прогестероном после ЭКО (и чаще всего, если ЭКО проводилось в том же цикле, что и стимуляция) улучшает исход ЭКО.

Более продолжительный прием прогестерона при подтверждении прогрессирующей беременности пользы или преимущества не имеет. Комбинация разных форм прогестерона и передозировка гормона не рекомендованы после использования репродуктивных технологий.

Схем отмены прогестерона не существует и никогда не существовало. Постепенное снижение дозы прогестерона — это выдумка врачей, основанная на отсутствии у них знаний о роли прогестерона в прогрессе беременности.

Другие медикаменты (таблетированный эстроген, ХГЧ, агонисты GhRH, гепарин, аспирин), витамин D, другие витамины, различные БАДы) как поддерживающая терапия после ЭКО в современной репродуктивной медицине не используются, так как имеют эффект плацебо.

ЭКО проводится в несколько этапов, начиная со стимуляции овуляции и заканчивая поддерживающей гормональной терапией уже наступившей беременности.

Качество яйцеклеток

В отношении проверки качества яйцеклеток до сих пор существовал серьезный пробел. Теоретически предполагалось, что искусственная стимуляция яичников для получения женских половых клеток с целью их оплодотворения не должна ухудшать их качество. Однако никто не знает, как можно определить качество яйцеклетки до ее оплодотворения.

Длительный период о качестве яйцеклеток судили по размерам (диаметру) созревающих фолликулов (пузырьков с яйцеклетками), но диапазон размеров нормальных фолликулов оказался слишком большим, поэтому такой метод не получил поддержки у практикующих репродуктологов.

Поскольку яйцеклетка окружена фолликулярной жидкостью, возник вопрос: а можно ли по каким-то особым маркерам этой жидкости определить качество яйцеклетки для правильного подбора полового материала перед процессом искусственного оплодотворения?

Фолликулярная жидкость к тому времени исследовалась уже не один год, и ее состав был хорошо изучен. Она играет важную роль в созревании ооцита, содержит большое количество прогестерона и других веществ. Оказалось, что свободно плавающая ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота) может быть хорошим прогностическим маркером, определяющим качество яйцеклетки и будущего эмбриона.

В крови человека и других жидкостях организма постоянно «плавает» большое количество фрагментов ДНК, попавших в плазму и кровь в результате разрушения и гибели клеток. Этот процесс — нормальное проявление функционирования организма: на смену старым и поврежденным клеткам приходят новые, недавно образовавшиеся клетки.

Фрагменты внеклеточной (или свободно плавающей) ДНК (cfDNA) были обнаружены еще в 1948 году, но тогда значение этой находки не поняли. И только в 2000-х ученые начали уделять особое внимание изучению этого вида ДНК, поскольку в случае массовой гибели клеток ее уровень в крови повышается. А это явление характерно для злокачественных образований и ряда других серьезных патологий организма.

В современном акушерстве успешно зарекомендовал себя метод определения фрагментов ДНК плода в крови и шеечной слизи матери, который используется как неинвазивное пренатальное кариотипирование. Этот метод постепенно замещает существующие пренатальные генетические скрининги, определяющие биомаркеры в крови беременной женщины, а также такие инвазивные методы диагностики, как забор околоплодных вод и ворсин хориона для определения набора хромосом плода.

Недавно французские ученые провели первое исследование для определения уровня cfDNA в фолликулярной жидкости у женщин, готовящихся к ЭКО. Одна из гипотез исследования формулировалась так: некачественные фолликулы имеют больше повреждений зернистых клеток, выстилающих пузырек внутри, что может влиять и на качество самой яйцеклетки. Количество внеклеточной ДНК в фолликулярной жидкости имеет строгую зависимость с размерами фолликулов — чем больше их размеры, тем выше уровень cfDNA (такое явление наблюдается при созревании яйцеклеток у многих млекопитающих). Но оказалось, что и небольшие фолликулы, как и зрелые с нормальными размерами, могут иметь повышенный уровень фрагментов ДНК, что говорит в пользу клеточного повреждения внутри фолликула. До 85 % такой ДНК возникает в результате гибели зернистых клеток путем самоуничтожения (апоптоза). Программа апоптоза включается в тех случаях, когда есть какое-то повреждение клеток, выявленное защитными механизмами организма.

Когда провели сравнение уровня фрагментации cfDNA в фолликулярной жидкости с трехдневными эмбрионами, которые образовались в результате оплодотворения яйцеклеток, полученных из исследуемых фолликулов, оказалось, что между уровнем фрагментации и качеством эмбрионов есть прямая зависимость. У здоровых эмбрионов уровень фрагментации был на 25 % меньше, чем у эмбрионов с патологиями. Объяснили ученые данный феномен тем, что между зернистыми клетками и ооцитом существует тесная связь и происходит постоянный «обмен сигналами», поэтому при нарушении развития этих клеток наблюдается нехватка «положительных сигналов», и развитие ооцита тоже страдает. По другой версии, механизм снижения качества ооцитов может быть связан с отрицательным влиянием «больных» зернистых клеток на развитие яйцеклетки путем выработки повышенного количества «негативных сигналов».

Можно сделать приблизительно такой вывод: высокая концентрация cfDNA в фолликулярной жидкости имеет связь с низким качеством эмбрионов.

Новое революционное открытие в репродуктивной медицине может помочь не только более качественно подобрать яйцеклетки для ЭКО, но и найти лучших женщин-кандидатов для проведения этой процедуры и получения более качественных донорских яйцеклеток. Все больше внимания уделяется изучению эмбриотоксических факторов, то есть веществ, приводящих к гибели эмбрионов у пар, страдающих спонтанными выкидышами. Возможно, между уровнем cfDNA в фолликулярной жидкости и этими факторами тоже существует связь. Но это следует выяснить путем новых клинических исследований.

Никто не знает, как можно определить качество яйцеклетки до ее оплодотворения. Для диагностики используют фолликулярную жидкость. Она содержит свободно плавающую ДНК, которая может быть хорошим маркером качества яйцеклетки. В настоящее время используется метод неинвазивного пренатального кариотипирования. Другие методы пока находятся в стадии исследования.

Предымплантационное генетическое тестирование

В большинстве публикаций, посвященных теме репродуктивных технологий, фигурируют данные о большей частоте пороков развития у плодов и новорожденных после ЭКО по сравнению с общей популяцией. Однако недавно появились данные, что предымплантационное генетическое тестирование не только понижает количество беременностей с плодами, пораженными пороками развития, хромосомными и генетическими заболеваниями, но и повышает уровень успешного проведения ЭКО и рождения здоровых детей. Объясняются эти утешительные сведения тем, что такое тестирование может отсеять дефектные эмбрионы еще до проведения ЭКО. Фактически проводится селекция здоровых эмбрионов, использование которых повысит шансы на получение здорового потомства.

Вокруг предымплантационного генетического тестирования в недавнем прошлом разгоралось много дискуссий, особенно в плане безопасности этой процедуры для самого эмбриона. Поскольку этот вид тестирования недешевый и требует как сложного технического оснащения, так и специалистов для его проведения и интерпретации, стоимость ЭКО в целом повышается. А значит, повышается и частота злоупотреблений этим тестированием.

Виды предымплантационного тестирования

В современной репродуктивной медицине имеются две разновидности предымплантационного тестирования: предымплантационный генетический скрининг (ПГС) и предымплантационная генетическая диагностика (ПГД). В реальности четких отличий между двумя видами тестирования не существует, так как они проводятся практически одними и теми же методами, но цели их проведения все же различаются.

При ПГС проводят выявление (случайное) аномального хромосомного набора у эмбрионов, готовых к подсадке, и чаще всего этим видом тестирования пользуются в тех случаях, когда важную роль играет возрастной фактор. От 40 до 60 % всех эмбрионов вообще — некачественные, а с возрастом женщины количество бракованных эмбрионов возрастает, к 40 годам достигая 80 %, что уменьшает возможность успешной имплантации после ЭКО до 6 %. Поэтому все чаще предымплантационный генетический скрининг используют у пар старше 35–37 лет, хотя четких рекомендаций, с какого возраста проводить ПГС, пока не существует.

В отличие от диагностики, скрининг может быть поверхностным, то есть с его помощью выясняют общее количество хромосом и отсутствие грубых «поломок» в них.

ПГД позволяет определить наличие пораженных генов или изменения в хромосомах, если в роду или семье были генетические и/или хромосомные заболевания. Существует около 200 заболеваний, связанных с «поломкой» всего лишь одного гена (кистозный фиброз, бета-талассемия, миотоническая дистрофия, синдром Марфана, мышечная дистрофия Дюшенна, гемофилия А и др.), включая возникновение наследственных видов рака (ретинобластома, рак молочной железы и др.).

Подобная диагностика важна и для определения пола будущего ребенка, поскольку ряд наследственных заболеваний может передаваться исключительно через половые хромосомы.

Технология проведения тестирования

Существует несколько технологий определения кариотипа и ДНК, в том числе полученной всего из одной клетки. Все технологии имеют свои преимущества и недостатки, поэтому результаты могут быть и ложноположительными, и ложноотрицательными, что требует от врача учета многих других важных фактов из истории семейной пары для принятия правильного решения.

Материал для исследования путем биопсии может быть получен из оплодотворенной яйцеклетки (через 8-14 часов после ее оплодотворения), и обычно такое тестирование проводится в странах, где получение клеток эмбриона запрещено. Этот сложный метод тестирования имеет много погрешностей.

После оплодотворения яйцеклетка начинает делиться без увеличения ее размеров, что приводит к возникновению бластомера: сначала 2 клетки, дальше — 4, 8 и 16 клеток. При проведении биопсии используют обычно 1 клетку на стадии 8-клеточного (3-дневного) эмбриона. В прошлом для тестирования брали две клетки, но оказалось, что забор ¼ (25 %) клеточного состава будущего ребенка часто негативно отражался на развитии эмбриона. При этом наблюдалась и потеря других клеток (до 33 % клеточного состава эмбриона). На получение результатов уходит от 1 до 2 дней, поэтому подсадку проводят чаще всего на 5-6-й день развития эмбриона. Такой вид биопсии сопровождается ухудшением имплантации эмбрионов — она снижается до 39 %.

Деление бластомера продолжается, и начинают формироваться определенные части плодного яйца — так возникает морула, а за ней бластоцист, который содержит внутри уже небольшое количество жидкости, что позволяет провести забор от 5 до 10 клеток эмбриона. Большее количество клеток для исследования повышает качество диагностики, поэтому таким видом предымплантационного генетического тестирования сейчас стали пользоваться чаще.

Неинвазивный предымплантационный генетический тест

В 2014 году были опубликованы доказательные данные о наличии обрывков ДНК (cell-free DNA) 5-6-дневного эмбриона в культивированной среде (жидкость, в которой содержат эмбрионы до подсадки). Сначала был выделен ген TSPY1, который можно найти только на Y-хромосоме, что подтвердило, что это ДНК ребенка, а не матери. В 2016 году был проведен скрининг 24 хромосом на 3-5-й эмбриональный день. Оказалось, что чувствительность такой диагностики 88 %. Улучшение технологий в оценке фрагментов ДНК повысило чувствительность этого тестирования.

Неинвазивный предымплантационный генетический тест все еще проходит испытание, так как в культивированной среде имеются не только обрывки ДНК эмбриона, но и матери тоже. Негативной стороной такого теста является мозаицизм эмбрионов, что часто встречается при ЭКО, который может помешать в определении качества хромосом эмбриона. Но с развитием науки и технологий наверняка в скором времени мы сможем получить более качественные генетические тесты.

Как показывают клинические исследования, ПГС и ПГД с использованием бластоциста не отражаются негативно на развитии эмбриона, одновременно улучшая качество и успех ЭКО, хотя при этом виде тестирования увеличивается количество женщин, которым ЭКО не проводят. Если не удается получить качественные и генетически здоровые эмбрионы, семейной паре могут предложить донорские яйцеклетки или сперматозоиды или готовые эмбрионы.

К сожалению, далеко не все репродуктивные клиники проводят предымплантационное генетическое тестирование. Качество эмбрионов в них определяется визуально — с учетом внешнего вида (морфологии) эмбрионов. Использование же предымплантационного генетического тестирования повышает успешность имплантации почти в полтора раза по сравнению с визуальной оценкой.

Перед проведением любого вида предымплантационного генетического тестирования семейная пара должна быть ознакомлена с плюсами и минусами и этой процедуры, и самого ЭКО.

Конечно же, идеальным было бы тестирование, которое позволяло бы определить не только количество и вид хромосом, изменения в единичных генах, но и весь генетический профиль будущего ребенка (у человека имеется 20 000-25 000 генов, отвечающих за выработку белков, значение других участков ДНК пока не известно). Современные технологии, в том числе компьютерные, позволяют создавать карту генома человека (karyomapping), но этот процесс очень дорогостоящий, поэтому находится пока что в стадии эксперимента. Объемное тестирование требует и больше времени для получения результатов. Поэтому даже в репродуктивных клиниках ПГС и ПГД из-за дороговизны и нехватки времени проводят в сокращенном варианте (кариотип и/или генотип для 10–12 распространенных заболеваний).

Тем не менее репродуктивную медицину уже невозможно представить без предымплантационного генетического тестирования, а быстрое совершенствование технологий позволяет заметно повышать качество и безопасность этой процедуры, давая возможность многим семейным парам иметь здоровое потомство.

Во многих клиниках репродуктивной медицины проводят предымплантационные тесты для проверки качества оплодотворенной яйцеклетки, что повышает шансы на успех процедуры ЭКО. Однако и здесь возможны злоупотребления, связанные с селекцией материала, предназначенного для подсадки.

Какие эмбрионы лучше?

Современное ЭКО использует 3- и 5-дневные эмбрионы, возраст которых определяется с момента искусственного зачатия. Неиспользованные эмбрионы проходят осмотр на 6-й и 7-й день для решения вопроса об их биопсии или замораживании. Плохие эмбрионы уничтожаются, остальные могут быть заморожены с пометкой «задержка развития бластоцисты».

Замораживание оставшихся эмбрионов на 5-й день проводят в 65 % случаев, на 6-й день — 30 % случаев, и на 7-й день — в 5 % случаев.

Порой бластоцисты растут медленнее, чем большинство, поэтому достигают определенного уровня зрелости позже. Такой замедленный рост эмбрионов наблюдают у 3 % семейных пар, проходящих через ЭКО. Поэтому ряд репродуктивных клиник используют и 7-дневные эмбрионы. Нормальный хромосомный набор наблюдается в 25–50 % таких эмбрионов.

Качество имплантации у 7-дневных эмбрионов зависит от возраста матери и составляет от 17 до 56 %, но беременность и рождение живых детей наблюдается реже, чем при использовании более молодых эмбрионов. Точных данных не существует, так как ЭКО с такими эмбрионами проводится все же нечасто.

Существует несколько техник предымплантационного генетического скрининга. Раньше такое тестирование в виде биопсии и FISH-анализа проводилось у 3-дневных эмбрионов или эмбрионов в стадии бластоцисты. Но оказалось, что такое раннее тестирование не улучшает исход ЭКО, наоборот, ухудшает, и далеко не всегда оно информативно. У ранних эмбрионов из-за небольшого количества материала для теста очень трудно диагностировать все хромосомные отклонения, поэтому обычно анализируют 5-11 хромосом. Кроме того, на ранних сроках развития эмбрионов часто наблюдается такое явление, как мозаицизм генетического материала, что затрудняет проведение теста.

Современные технологии отдают предпочтение тестированию 5-дневных эмбрионов, что позволяет получить большее количество материала (клеток) для исследования. Трофэктодермальная биопсия используется с этой целью все чаще, но нередко требует замораживания эмбрионов, так как далеко не все лаборатории технически оснащены для такого тестирования. Другая проблема — дороговизна процедуры.

Канадские врачи из Монреаля провели анализ данных всех серьезных исследований (рандомизированных) на тему предымплантационного генетического тестирования 5-дневных эмбрионов методом трофэктодермальной биопсии и расширенного хромосомного скрининга. Оказалось, что успешная имплантация и прогресс беременности чаще у тех женщин, эмбрионы которых прошли такое тестирование.

Такие результаты объясняются тем, что после тестирования отсеиваются дефектные эмбрионы, а значит, вероятность подсадки здорового эмбриона значительно увеличивается.

На какие важные факторы было обращено внимание? В первую очередь, это возраст будущей матери. Наилучший прогноз успешной имплантации у женщин до 35–40 лет. Размер яйцеклеток в среднем составлял 17–19 мм. Количество полученных яйцеклеток и эмбрионов для проведения ЭКО в группах исследований было больше по сравнению со средними показателями, которые наблюдаются в практике большинства репродуктивных клиник. Еще одним минусом этого анализа было то, что техническое оснащение лабораторий, где проводилось тестирование исследуемых групп, было лучше по сравнению с условиями среднестатистических лабораторий.

Отсутствует сравнение эффективности финансовых затрат у здоровых женщин после подсадки свежего нетестированного эмбриона и размороженного нетестированного эмбриона, и тестированных эмбрионов. Рациональность проведения такого вида предымплантационного скрининга требует пересмотра и оценки.

Таким образом, в репродуктивной медицине до сих пор много белых пятен и неясностей, что необходимо изучать для улучшения исхода ЭКО и других репродуктивных технологий.

В настоящее время принято тестировать 5-дневные эмбрионы, поскольку их проверка наиболее информативна. Однако сравнение рождения живых и здоровых детей из тестированных и нетестированных эмбрионов, свежих и замороженных, не проводилось.

Хромосомный мозаицизм эмбрионов

Предымплантационное генетическое тестирование помогает определять эмбрионы со здоровым и патологическим набором хромосом, что повысило успех ЭКО, особенно у пар старше 35 лет. Но среди этих эмбрионов встречаются такие, у которых наблюдаются клетки с разным набором хромосом, что называется хромосомным мозаицизмом. Такой феномен связан с нарушением первых этапов деления оплодотворенной яйцеклетки.

В природе большинство мозаичных эмбрионов гибнет на ранних этапах беременности. Тем не менее мозаицизм клеток может встречаться и у взрослых людей.

С прогрессом репродуктивной медицины оказалось, что эмбрионы (бластоцисты) с мозаичным набором хромосом все же могут прогрессировать до совершенно здорового новорожденного.

Когда проводят ЭКО, стараются выбрать здоровый эмбрион. Оказалось, что около 38 % полученных эмбрионов имеют мозаичный набор хромосом и часть таких эмбрионов все же будет отнесена к плохим эмбрионам. В зависимости от степени мозаицизма мозаичные эмбрионы делят на группы низкого (больше 50 % нормальных клеток) и высокого мозаицизма (меньше 50 % нормальных клеток). Такие эмбрионы могут быть перенесены в матку, если в запасе нет других эмбрионов, а женщина хочет иметь биологически своего ребенка.

Клинические исследования показали, что количество беременностей после подсадки мозаичных эмбрионов составляет около 30 %. При низком мозаицизме количество имплантаций составляет 49 %, а рождение живых детей — 42 %. При высоком мозаицизме количество имплантаций — 24 %, а рождение живых детей — 15 %. Таким образом, количество успешных ЭКО при использовании здоровых эмбрионов (эуплоидных) и использовании низкомозаичных эмбрионов одинаково.

Что же делать в таких случаях? Можно ли использовать эти эмбрионы, особенно если нет других?

Если не удалось получить здоровые эмбрионы, семейная пара может воспользоваться мозаичными или донорскими эмбрионами.

Предымплантационное тестирование выявляет эмбрионы со здоровым и патологическим набором хромосом. Перед проведением ЭКО такое тестирование проводят всем парам старше 35 лет. Правда, и из эмбрионов с мозаичным набором хромосом могут родиться живые и здоровые дети. И если нет других эмбрионов, а родители непременно хотят своего ребенка, то допустима подсадка и таких эмбрионов.

«Лишние» эмбрионы

Лишними эмбрионы становятся только тогда, когда семейная пара получила желанное количество детей (с помощью ЭКО или естественным путем после ЭКО) или в силу других причин воспользоваться замороженными эмбрионами не хочет или не может.

Проведение репродуктивных технологий, особенно ЭКО, сопровождается подписанием договоров-согласий между пациентами и клиникой. В этих договорах должны быть оговорены условия о судьбе неизрасходованных эмбрионов.

По желанию семейной пары их могут:

— хранить энное количество лет (каждая клиника сама определяет срок хранения), а дальше уничтожить или использовать по своему усмотрению — условия хранения могут быть платными;

— уничтожить сразу;

— использовать для ЭКО у других пар;

— использовать в экспериментальных и научных целях.

Все эти варианты должны быть обсуждены с врачами до проведения ЭКО. Часто женщины не обращают внимания на такие детали и после ЭКО через какое-то время стараются узнать, что произошло с замороженными эмбрионами.

Условия хранения и использования «лишних» эмбрионов должны быть оговорены в договоре ДО проведения процедуры ЭКО.

Портативный инкубатор для эмбриона

В 2019 году новость о том, как пара американских лесбиянок вынашивала ребенка по очереди, разошлась по всему миру, однако ради громкого заголовка, как это обычно бывает, СМИ исказили информацию.

На самом деле все выглядело следующим образом: совершенно очевидно, что у двух женщин, имеющих гомосексуальные отношения, ребенок будет биологическим только для одной женщины — той, которая предоставляет яйцеклетку. Другая после рождения ребенка должна его усыновить. Сперма при этом всегда донорская. Вынашивает такую беременность до родов только одна женщина.

В чем же отличие новой методики? Те из вас, которым пришлось пройти через ЭКО или которые готовятся к ЭКО, знают, что это чрезвычайно дорогая процедура. И дороговизна определяется, в первую очередь, наличием специальных условий (инкубатора) для выхаживания эмбрионов и наблюдения за ними. Поэтому была предложена методика, позволяющая сэкономить деньги на этой процедуре: был создан портативный инкубатор, который вводится на несколько дней в задний свод влагалища женщины, а потом, если образовался эмбрион, его переносят в полость матки.

Капсула-инкубатор создана из пластмассы и пропускает воздух. Яйцеклетку женщины, полученную после стимуляции овуляции, соединяют со сперматозоидами, и через несколько часов эту смесь помещают в капсулу, а ее — во влагалище женщины. Считается, что в заднем своде стабильная температура и такое же количество кислорода, как и в маточных трубах. Через 3–5 дней капсулу вынимают и, если есть эмбрион, его замораживают. И дальше проводят подготовку женщины, которой будет подсажен эмбрион. Эмбрион для вынашивания подсаживают в матку.

Насколько такой вид ЭКО является экономически выгоднее, сказать трудно, потому что можно потратить деньги и не получить ни одного эмбриона. Другими словами, нет никакой уверенности в том, что зачатие состоится.

Недавно появилась новая технология выращивания эмбриона из оплодотворенной яйцеклетки: в пластиковом инкубаторе, пропускающем воздух. Его помещают на задний свод влагалища женщины, а когда появляется эмбрион, его пересаживают в матку. Однако нет никакой гарантии, что эмбрион разовьется и зачатие состоится.

Максимальное количество ЭКО и максимальный возраст женщины

Максимального количества ЭКО не существует, хотя важно учитывать физиологическую, физическую, финансовую и моральную стороны этой процедуры — насколько легко или просто переносит ее не только женщина, но и семейная пара в целом.

В одном из результатов исследований, опубликованных в профессиональном журнале JAMA несколько лет тому назад, говорится, что шесть попыток ЭКО позволяют получить ребенка в 65 % случаев. Большее количество ЭКО не рационально, так как количество успешных беременностей не увеличивается. Опять же, важно понимать, что возрастной фактор играет ключевую роль в эффективности ЭКО.

Известны случаи, когда ЭКО проводилось 9-12 раз у одной женщины.

Если говорить о возрасте женщины, то он является относительным препятствием для получения потомства из собственных яйцеклеток. Статистика многих репродуктивных клиник развитых стран показывает, что женщины до 35 лет — это основная категория женщин, у которых применяется ЭКО, и она составляет около 40 %, 35–37 лет — больше 30 %, остальные женщины до 43 лет.

Возрастной лимит часто определяется самими репродуктивными клиниками и может быть 40–43 года, а в некоторых — 46 лет. С ростом возрастного бесплодия в мире растет количество клиник, занимающихся этим видом бесплодия, а также случаями, когда у женщины низкий яичниковый резерв.

С донорскими эмбрионами роль суррогатной матери могут выполнять женщины, находящиеся в менопаузе (65–70 лет), о чем свидетельствует ряд удачных экспериментов, проведенных по желанию самих женщин.

Главным критерием для проведения ЭКО служит возраст женщины. Но сейчас уже существуют клиники, которые занимаются возрастным бесплодием и даже проводят эксперименты по суррогатному материнству женщин, пребывающих в менопаузе.

Удаление маточных труб перед ЭКО

В главах, посвященных трубному бесплодию, я упоминала о том, что в ряде случаев удаление поврежденных маточных труб рационально. Но удалением маточных труб начали злоупотреблять, предлагая эту хирургическую операцию практически всем подряд женщинам, планирующим ЭКО. Это искаженная профилактика внематочных беременностей, однако она себя не оправдывает ни с физиологической точки зрения, ни с моральной.

Удалять ли маточные трубы при их непроходимости? Если непроходимость вызвана перенесенным воспалительным процессом, спайками или другими причинами, их удаление не проводят.

Наличие гидросальпинкса, о котором читайте в главах о трубном бесплодии, может быть показанием для удаления маточной трубы в ходе подготовки к ЭКО. Вопрос о проведении операции на маточных трубах должен быть обсужден до начала подготовки к ЭКО, чтобы не быть сюрпризом «в последнюю минуту», когда потрачены деньги на лекарственные препараты и процедуру. Здесь очень важен индивидуальный подход в выборе техники хирургического вмешательства.

Лапароскопия считается одним из лучших и эффективных методов лечения двустороннего гидросальпинкса. При этом чаще всего поврежденные трубы удаляют. В ряде случаев может быть проведена их перевязка или искусственная закупорка (окклюзия). Окклюзия маточных труб может быть проведена и с помощью гистероскопии. У ряда женщин могут провести отсасывание (дренаж) жидкости, накопившейся в гидросальпинксе, но в 30–35 % случаев может возникнуть рецидив гидросальпинкса, даже если дополнительно проводится склеротерапия (введение веществ, которые приводят к «склеиванию» и закупорке поврежденного участка маточной трубы).

Несмотря на то, что дренаж гидросальпинкса — менее эффективный метод лечения, количество клинических беременностей было значительно больше, а количество замерших беременностей значительно меньше по сравнению с женщинами, которые не проходили лечения гидросальпинкса перед ЭКО.

Таким образом, существует несколько альтернативных методов лечения гидросальпинкса перед ЭКО, что должно обсуждаться с женщиной.

Удаление пораженных маточных труб перед проведением процедуры ЭКО — вопрос спорный и с точки зрения физиологии, и с точки зрения морали. Но подготовка к ЭКО требует внимательного отношения к состоянию маточных труб. Методы лечения врач должен обсудить с женщиной.

Пересадка матки

Впервые трансплантация матки от живого донора была проведена в Швеции в 2013 году, но первый ребенок после пересадки матки родился в 2015 году. Всего было проведено около 40 трансплантаций матки от живых доноров, которые завершились рождением 11 живых детей.

Пересадка матки от мертвых доноров проводилась в нескольких случаях (11), но только в последнем случае она была успешной и завершилась рождением ребенка.

Бразильская женщина стала первой в мире, родившей ребенка после пересадки матки от умершей женщины в 2018 году. 32-летняя женщина родилась без матки из-за редкого врожденного заболевания — синдрома Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), который встречается у 1 из 4500 женщин. Донорская матка была получена от 45-летней женщины, умершей от кровоизлияния в мозг и имевшей в прошлом трое успешных родов.

Новость об успешных родах при наличии пересаженной матки кардинально меняет отношение врачей к случаям, когда женщины не могут иметь детей из-за дефектов или отсутствия матки. Новые достижения медицины вызвали интерес по созданию списков доноров, готовых отдать свои матки другим женщинам, в том числе после смерти. Известно, что успешной была имплантация матки 61-летней женщины. Матка, в отличие от яичников, стареет очень медленно и практически не имеет кардинальных изменений, которые бы помешали вынашиванию ребенка.

Минус операции по трансплантации матки в том, что она очень длительная (больше 10 часов), требует нахождения женщины в отделе интенсивной терапии и применения пяти лекарств, подавляющих защитные силы организма, чтобы не было отторжения. Иммуноподавляющая терапия проводится несколько месяцев и продолжается перед ЭКО, а в некоторых случаях и после него. Обычно подсадка эмбрионов проводится через 12 месяцев после операции, но в Бразилии ее провели через 7 месяцев. Девочка родилась на 36-й неделе путем кесарева сечения. Матка тоже была удалена во время КС.

Пока что врачи не оставляют пересаженные матки после рождения ребенка, но в будущем такое возможно. В Швеции была одна попытка двух беременностей на фоне иммуноподавляющей терапии в течение 15 месяцев.

Последняя успешная операция показала также, что матка может выжить вне тела приблизительно 8 часов перед пересадкой.

Конечно, вполне возможно, что трансплантация матки будет проводиться чаще.

Пересадка матки — еще одна инновационная репродуктивная технология. Уже родились и живут дети, рожденные после пересадки матки, в том числе и от мертвых доноров. После рождения ребенка матку удаляют.

Генетическая модификация эмбрионов

Самая противоречивая тема, которую обсуждают врачи и общественность с 2018 года, — это эксперименты с геномом людей и рождение в Китае «генетически модифицированных» детей.

В чем суть экспериментов? Генная инженерия пытается исправить ген с «поломкой» в отдельных клетках с целью лечения ряда заболеваний — некоторых видов анемии, гемофилии и др. Эксперименты с эмбрионами по замене генов проводятся в ряде лабораторий.

Китайский профессор Хе решил удалить несколько генов у эмбрионов на ранних этапах деления клеток и подсадить их женщинам, которым было показано ЭКО. По СМИ разошлось заявление, что в результате эксперимента уже родилась пара близнецов-девочек. Большинство врачей осудило эксперименты этого врача, хотя в самом Китае его представляют чуть ли не национальным героем.

Что неприемлемо в отношении этих экспериментов?

Никто не знает последствий удаления генов у здоровых эмбрионов для их дальнейшего развития, в том числе физического и умственного развития родившихся детей. Эксперименты являются преждевременными для внедрения в практику, ибо последствия их не изучались даже на животных.

Негативная сторона кроется и в отсутствии научных публикаций на эту тему. Все заявления об эксперименте были через YouTube и китайскую прессу. Ни слова не было сказано ни о методах исследования, ни о деталях здоровья младенцев.

Исследователь провел всего 2 часа с парами для получения их согласия на вмешательство. Их ситуация была непростой — мужчины были заражены ВИЧ, и ЭКО проводилось для получения здорового потомства и предупреждения заражения матери. Парам объяснили, что альтерация генов проводится с целью повышения устойчивости эмбрионов к ВИЧ. О работах этих ученых, как и о них самих, в научно-медицинском мире не известно практически ничего.

Ряд экспертов репродуктивной медицины назвали такие эксперименты псевдонаучной «сенсацией», потому что практически все детали этого эксперимента скрыты.

В Китае были проведены эксперименты по «исправлению» генов в клетках эмбриона, и якобы уже родились «генно-модифицированные» близнецы. Однако все детали эксперимента скрыты от научной общественности, как и детали здоровья младенцев.

Хорошее и плохое об ЭКО

Вокруг темы ЭКО много не только споров, но и мифов. Мы не будем детально вдаваться в подробности всех распространенных утверждений, ибо на их анализе можно создать отдельную книгу.

Итак, самая положительная сторона ЭКО это:

— возможность иметь долгожданного ребенка;

— здоровье и развитие детей, полученных с помощью ЭКО, незначительно отличается от здоровья и развития детей, зачатых естественным путем.

Если мечта семейной пары осуществится и она получит ребенка путем ЭКО, нет ничего лучшего в понимании этой пары и удовлетворении врача от успеха процедуры. Но существуют также негативные стороны ЭКО.

— ЭКО не гарантирует получение здорового ребенка.

— Количество внематочных беременностей больше (до 5 %), чем при беременности естественным путем.

— Количество многоплодных беременностей больше, чем при беременности естественным путем.

— Больше рисков для здоровья матери (гиперстимуляция яичников, повреждение внутренних органов и т. д.).

— Чаще возникают расстройства психики у женщин (психозы, паника, истерия, агрессия, судороги).

— Воздействие ЭКО на будущих детей изучено мало.

— Возможны проблемы с репродукцией у потомства.

— Больше вероятность образования опухолей у детей.

— Кроме того, это весьма дорогое «удовольствие».

Некоторые негативные стороны можно устранять или понижать, тщательно подбирая кандидатов для ЭКО и выбирая технологии этой процедуры; здесь важна помощь психологов и психотерапевтов, социальная поддержка, обсуждение плюсов и минусов ЭКО с семейной парой для того, чтобы они могли принять осознанное решение.

В описании этапов проведения ЭКО упоминалось, что весь протокол ЭКО сопровождается использованием разных лекарственных препаратов и инвазивных процедур, что может иметь свои побочные эффекты и приводить к осложнениям. Все это нельзя скрывать от женщины и мужчины И чрезвычайно важно не пропустить наличие возможных противопоказаний для проведения ЭКО, чтобы не подвергнуть здоровье и жизнь женщины серьезной опасности.

Вокруг процедуры ЭКО существует множество споров и мифов. Главное ее преимущество — это возможность для бездетной пары иметь долгожданного ребенка. Но, безусловно, существуют и минусы, о которых врач обязан предупредить пару до начала проведения протокола ЭКО.

Эффективность ЭКО

Определение эффективности ЭКО — это самая противоречивая и болезненная тема, окруженная большим количеством фальсификаций, нередко используемых с целью рекламы.

Для чего люди применяют эту непростую и недешевую процедуру? Для получения живого, здорового ребенка. Однако до сих пор многие публикации, в том числе медицинские, пестрят данными об эффективности ЭКО, которая определяется:

— по количеству зачатий;

— по количеству клинических беременностей;

— по количеству рожденных детей;

— по количеству рожденных здоровых детей;

— по количеству менструальных циклов с ЭКО.

Согласитесь, что есть огромная разница между возникновением зачатия и рождением ребенка. Оплодотворение яйцеклетки можно получить чуть ли не в 60–80 % случаев, но количество рожденных детей может быть в 2–3 раза меньше.

Кроме того, известно, что первая попытка ЭКО довольно часто оказывается неудачной. Для получения хотя бы одного ребенка необходимо провести минимум три ЭКО. Отсюда возник еще один показатель, который часто используется в публикациях, но не объясняется семейной паре — накопленный коэффициент рождаемости живых детей (Cumulative live birth rate, CLBR), который является средним показателем уровня рождения детей при проведении определенного количества ЭКО. Чаще всего этот коэффициент рассчитывается для 3 и 6 процедур ЭКО. Он значительно зависит от возраста женщины.

Средние показатели коэффициента рождаемости живых детей следующие:

3 ЭКО — 53 % (1 ребенок — 38 %, два — 14,5 %, тройня — 0,7 %)

6 ЭКО — 78 % (52,8 %, 19,8 %, 1,3 % соответственно).

У женщин после 39 лет он составляет 5,2 % после 3 циклов и 9,5 % после 6.

Таким образом, когда семейной паре предоставляются статистические показатели успеха ЭКО, в том числе для конкретной репродуктивной клиники, всегда очень важно уточнять, по каким параметрам определялась эта эффективность.

Самые частые причины неудачи ЭКО

Плохое качество эмбрионов (не контролируется).

Патология эндометрия (частично контролируется).

— Возрастной фактор (может быть предложена донорская яйцеклетка или донорский эмбрион).

— Генетическая природа проблемы (частично контролируется предымплантационным генетическим тестированием).

— Эндокринные и гормональные расстройства (здесь может помочь медикаментозное лечение).

— Ожирение (понижение веса тела улучшает исход ЭКО).

— Вредные привычки (прекращение курения и приема алкоголя могут повысить успех ЭКО).

— Несоблюдение рекомендаций врача (необходимо создание доверия и лучшее объяснение значения этапов ЭКО, что повышает эффективность ЭКО).

— Хронические заболевания почек, печени, легких, ЖКТ и др. (все, что можно лечить, лечим).

Это далеко не все причины низкой эффективности этого вида репродуктивной технологии. Предсказать исход ЭКО у конкретной семейной пары невозможно. Однако можно устранить или уменьшить влияние тех факторов, которые могут понизить шанс женщины и мужчины иметь ребенка.

В публикациях, в том числе и научных, эффективность ЭКО может быть сильно преувеличена. Это зависит от тех критериев, которые приняты в регионе или даже в отдельной клинике. И есть масса причин, почему ЭКО может закончиться неудачей. В среднем необходимо от трех до шести попыток ЭКО, чтобы родился, наконец, желанный малыш.

О безопасности ЭКО с перспективой на будущее

Использование репродуктивных технологий всегда сопровождается определенным риском побочных эффектов и осложнений. Но если кратковременное влияние может быть определено воздействием фармакологических препаратов или определенной процедуры на здоровье женщины, то о влиянии репродуктивных технологий на здоровье будущего ребенка, а тем более взрослого человека мы практически ничего не знаем.

Ситуация осложняется тем, что врачи и ученые не могут проследить состояние здоровья, включая репродуктивную функцию, большинства детей, зачатых «в пробирке». Это связано не только с конфиденциальностью информации пациентов репродуктивных клиник. Это касается и конфиденциальности информации о потомстве, рожденном путем ЭКО. Мы можем знать количество успешных ЭКО, но практически ничего о здоровье родившихся детей, а тем более об их дальнейшей судьбе.

Многие родители скрывают историю происхождения своих детей по многим причинам, причем не только от самих детей, но и от всех других людей, включая врачей. Собрать информацию о таких детях через 10–30 лет их жизни практически невозможно, хотя попытки оценить здоровье этих детей все же были и будут продолжаться.

Для проведения сравнительного анализа здоровья детей, зачатых разным путем, необходимо проведение объемных и длительных исследований, что также требует длительного и достаточного финансирования. Такого финансирования не существует ни в одной стране мира.

Очередной этический вопрос касается прав человека. Если за здоровьем ребенка врачи могут наблюдать с согласия родителей, здоровье взрослого человека — это независимая от решения родителей прерогатива совершеннолетних людей. Многие люди попросту не хотят знать деталей своего рождения во избежание чувства неравноправия или ущербности по отношению к другим членам социума.

На чем же базируются выводы о якобы безопасности ЭКО для потомства? В основном на чисто теоретическом предположении или использовании животных моделей. Несмотря на то, что методом асситированных репродуктивных технологий рождено несколько миллионов людей, оценка здоровья таких детей чрезвычайно ограничена.

Среди людей существует немало слухов, что дети, зачатые «в пробирке», отличаются от натурально зачатых детей. Одни говорят, что такие дети имеют больше дефектов, другие, наоборот, превозносят их в ранг вундеркиндов. Но до сих пор у нас нет доказательств, что у таких детей есть какие-то отличия от детей, рожденных естественным путем.

Таким образом, будем честными: мы ничего не знаем о влиянии ЭКО и других репродуктивных технологий на здоровье будущих людей.

Однако уже существуют данные, что у мужчин, зачатых с помощью ИКСИ, качество спермы на 50 % ниже, чем у тех, кто был зачат естественным путем. Скорее всего, если проводилось ИКСИ, то у отца таких детей тоже были проблемы со спермой, и такие дети могут иметь те же гены, влияющие на качество спермы, что и их отцы. Поэтому спекулировать здесь влиянием ЭКО не стоит.

Как определяется безопасность протоколов репродуктивных методов? В первую очередь изучается токсичность препаратов, особенно новых, которые используются в этих технологиях. Часто это проводится на животных моделях, к примеру на мышах.

В 2018 году некоторые ученые предложили провести серьезное и очень объемное исследование по изучению продолжительного влияния репродуктивных технологий (а не медикаментов) на здоровье будущего потомства с использованием животных моделей, однако финансирование такого исследования оказалось невозможным. Идея коллективного сбора средств успешно провалилась, потому что репродуктивная медицина на фоне роста спроса стареющего населения планеты и планирующего потомство в более позднем репродуктивном возрасте становится реальным «клондайком» для многих врачей. Большинство из них не заинтересованы в изучении долгосрочного влияния ЭКО на полученное этим методом потомство из-за того, что данные могут оказаться не радужными, что повлечет за собой снижение интереса семейных пар к данному методу создания потомства, а значит, снижению доходов.

Другой огромный минус исследований на животных в том, что невозможно поставить знак равенства между организмом любого животного и организмом человека. Например, известно, что есть лекарственные препараты, которые могут вызывать пороки развития у животных, но для людей являются совершенно безопасными. И наоборот, некоторые медикаменты не вызвали серьезных отклонений у животных, но оказали негативное воздействие на людей.

Жизнь и поведение животных невозможно сравнить с жизнью и поведением человека. Поэтому любые результаты таких исследований могут иметь ограничения в применении их к людям.

Эпигенетика — наука, которая изучает влияние факторов окружающей среды, внутренней — в виде организма матери — и внешней, на развитие плода и дальнейшее его здоровье как взрослого человека, — начала уделять внимание и здоровью людей, зачатых с помощью репродуктивных технологий. Но многие эксперты считают, что достоверные результаты мы сможем получить только тогда, когда родители таких детей будут активнее участвовать в этих исследованиях, а также сами люди «из пробирки» будут заинтересованы в том, чтобы пройти сравнительный анализ их здоровья в разные периоды жизни.

Возможно, репродуктивной медицине суждено развиваться и расти еще многие десятилетия и сотни лет. А возможно, наступит момент, когда некоторые технологии и применение ряда лекарств будут запрещены в целях безопасности и во благо здоровья будущего поколения. На сегодняшний момент у нас нет доказательств серьезного вреда для здоровья матери и будущего потомства при использовании репродуктивных технологий.

К сожалению, исследования здоровья и иных параметров жизни людей, рожденных «из пробирки», не проводятся по целому ряду причин: отсутствия финансирования, конфиденциальности информации и др. Животные модели недостаточно репрезентативны, поскольку организм животных во многом отличается от организма человека.

Репродуктивные технологии и рак

Применение больших доз гормонов и других веществ отражается на здоровье практически каждой женщины. Случаи преждевременной смерти женщин, особенно известных личностей, прошедших ЭКО, у которых возникли злокачественные заболевания, вызывают не только волну обсуждения, но и обрастают многочисленными домыслами и слухами о чрезмерном вреде репродуктивных технологий.

В связи с тем, что при стимуляции яичников и подготовке эндометрия к имплантации, а также в качестве поддерживающей терапии используют высокие дозы эстрогенов и прогестерона, теоретически может повышаться риск возникновения злокачественных образований тех органов, на которые эти гормоны имеют наибольшее влияние. Но практически доказать это не удается.

Злокачественные заболевания возникают обычно в более старшем возрасте, когда детородная функция завершена. Но на протяжении всей жизни на организм женщины могут оказывать влияние и другие факторы. Необходимо учитывать и тот факт, что методы лечения меняются, как и виды лекарственных препаратов, очень быстро.

Рак груди

Сама по себе беременность увеличивает вероятность развития рака груди. И чем больше количество доношенных беременностей, тем больше риск. Однако он компенсируется грудным вскармливанием — лактация понижает риск развития рака молочной железы.

Первые публикации о связи рака груди с применением гормонов для лечения бесплодия были опубликованы в 1980-х годах, когда ЭКО еще не было. В течение последних 30 лет количество и дозы лекарственных препаратов, используемых в репродуктивной медицине, изменились. Но даже современные публикации не имеют высокой достоверности информации. Во-первых, не учитывается количество беременностей и родов у тех, у кого обнаружили рак молочной железы. Во-вторых, не учитывается возраст женщин, прибегнувших к помощи репродуктивных технологий. В-третьих, протоколы и виды лекарственных препаратов, которые применялись для проведения ЭКО, оказались разными. Не было также контрольной группы женщин. Поэтому достоверных данных, что репродуктивные технологии повышают риск развития рака груди, не существует.

И наоборот, существуют убедительные данные, что у тех женщин, которые воспользовались репродуктивными технологиями, рак груди возникает не чаще, чем у женщин, которые зачали детей самостоятельно.

Рак груди после ЭКО возникает не чаще, чем у тех, кто беременел и рожал естественным путем.

Рак яичников

Рак яичников встречается приблизительно у 3 % женщин, страдающих злокачественными опухолями, а поэтому считается редким заболеванием. Известно, что беременность и роды понижают риск развития рака яичников. Да и подавление функции яичников через подавление овуляции понижает риск развития рака яичников (чему способствуют гормональные контрацептивы). Теоретически, лекарства, которые стимулируют овуляцию, должны повышать риск развития рака.

Большинство клинических исследований показало, что лекарственные препараты, применяемые для лечения бесплодия и проведения ЭКО,

— не повышают риск развития инвазивного рака яичника;

— ни одно из используемых лекарственных средств не имеет друг перед другом преимущества в отношении развития инвазивного рака яичника.

Хотя есть незначительный риск увеличения пограничных опухолей яичника после лечения бесплодия, но ни одно лекарство не повышает этот риск, поэтому данных о том, каких лекарственных препаратов нужно избегать, не существует.

В целом, если теоретически есть небольшой риск развития любых опухолей яичника, практически это не доказано.

Вероятность возникновения рака яичников не только не увеличивается с применением репродуктивных технологий, но, напротив, может уменьшаться, поскольку стимуляция яичников осуществляется при помощи гормональных препаратов.

Рак эндометрия

Из всех видов злокачественных состояний эндометрия только рак эндометрия Тип 1 является гормонально зависимым и поэтому может возникать при воздействии на эндометрий эстрогена, применяемого в медицине с разными целями. Поэтому очень часто препараты эстрогенов комбинируют с прогестероном или его синтетическими заменителями, так как прогестерон выполняет защитную функцию по отношению к эндометрию.

Женщины, страдающие бесплодием, могут иметь разные факторы, провоцирующие возникновение бесплодия. Но частота рака эндометрия выше у тех женщин, у которых наблюдается нарушение овуляции и менструального цикла, недостаточность прогестерона и ожирение, независимо от того, проходили эти женщины лечение гормональными препаратами или нет.

Доказательств, что лекарственные препараты, применяемые в репродуктивной медицине, ассоциируются с раком эндометрия, не существует.

Не доказано влияние гормональных препаратов, применяемых в репродуктивной медицине, на возникновение у женщин рака эндометрия.

Рак шейки матки

Количество случаев возникновения рака шейки матки не увеличивается в развитых странах, а, наоборот, падает, что связано с многолетней скрининговой программой, которая используется в этих странах. Выявление предракового состояния шейки матки позволяет провести своевременное лечение, что значительно понижает риск возникновения злокачественного заболевания.

В развивающихся странах, где цитологическое исследование только начало вводиться в практику семейных врачей и гинекологов, рак шейки матки начали выявлять чаще.

Хотя тема рака шейки матки изучается очень интенсивно, но основное внимание уделяется длительному влиянию ряда факторов, в частности, длительному применению гормональных контрацептивов (больше 5 лет). Применение гормонов и других лекарств при лечении бесплодия обычно кратковременное.

Между лечением бесплодия и раком шейки матки связь не найдена.

Другие виды рака

В возникновение других видов рака могут быть вовлечены разные факторы, и связь между большинством злокачественных состояний и применением репродуктивных технологий не изучалась. Основываясь на опубликованных данных клинических исследований с учетом достоверности результатов, можно сказать, что лечение бесплодия не ассоциируется с риском развития рака щитовидной железы (хотя этот рак встречается чаще у женщин), рака кожи — меланомой, рака толстого кишечника, лимфомы. Возможно, со временем появятся другие данные, но для этого необходимо провести дополнительные исследования.

Связь возможности развития других видов рака с репродуктивными технологиями не изучалась.

Противоречия ЭКО

В этой книге прозвучало немало вопросов, на которые нет четких ответов. Эти вопросы касаются не только диагностики и лечения, используемых в репродуктивной медицине, но затрагивают и этическую, и юридическую стороны этой отрасли медицины.

История развития репродуктивных технологий не была гладкой, о чем я уже упоминала, и она определялась человеческим и общественным факторами, что практически одно и то же, ибо люди определяют понятия общества. Когда одни врачи проводили исследования и эксперименты, стараясь получить желаемые результаты, другие были категорически против работ своих коллег и блокировали всевозможными методами такие исследования. Это продолжается и сейчас, причем роль играет не только конкуренция, но и банальная человеческая зависть, стремление к власти, желание получать большие доходы. Медицина никогда не была бесплатной, а в репродуктивной медицине дороговизна оборудования, сред, подготовки врачей и многое другое превратила ЭКО в недешевый вид помощи.

Существует много вопросов, затрагивающих этические и моральные стороны процедуры. Четких ответов на эти вопросы нет, но они очень часто звучат, когда тема ЭКО обсуждается семейной парой, ее окружением или обществом в целом.

— ЭКО — это не природное зачатие, поэтому можно ли его использовать против природы?

— С какого момента эмбрион можно считать человеком?

— Можно ли замораживать живое человеческое существо?

— В каких случаях и кто должен оплачивать ЭКО?

— Чем определяется компетентность репродуктолога?

— Уничтожение неиспользованных эмбрионов — это убийство?

— Генотипирование для селекции пола — насколько этично выбирать пол без медицинских показаний?

— Где грань между показаниями для ЭКО и фальсификацией этих показаний?

— Оправдана ли попытка врача навязать ЭКО при повторных спонтанных выкидышах из-за иммунологического бесплодия?

— Какой максимальный возраст женщины и мужчины допустим для ЭКО и что делать, если репродуктивная клиника отказывает в ЭКО из-за возраста?

— Три родителя после ЭКО — насколько это этично?

— Если яйцеклетки старые, допустимо ли их «улучшение»?

— Каково максимальное количество эмбрионов, допустимое для переноса с учетом возраста женщины и ее пожеланий?

— Имеет ли право врач репродуктивной клиники быть анонимным донором спермы?

— Суррогатное материнство — коммерческая сделка?

— Какая финансовая компенсация для суррогатной матери приемлема?

— Насколько этично замораживание яйцеклеток при выборе карьерного роста и откладывании планирования беременности?

— Насколько приемлемо донорство матки?

— А выработка яйцеклеток и сперматозоидов из стволовых клеток?

— Ложная сперма, ложное донорское яйцо — что с этим делать?

— Имеет ли право женщина пользоваться сохраненной спермой мужа после развода?

— Имеет ли право мужчина воспользоваться сохраненными яйцеклетками жены после развода?

— Что делать с замороженными эмбрионами после развода?

— Можно ли проводить ЭКО у одиноких женщин или мужчин?

— Дизайн ребенка по заказу — быть этому или нет?

Это далеко не все вопросы, которые возникают с развитием репродуктивной медицины и появлением новых технологий. И как бы ни навязывалось мнение других людей и всего общества, личное мнение женщины и мужчины является прерогативой в выборе ими того оптимального решения, той оптимальной репродуктивной помощи, которые они для себя считают приемлемыми. Стремление людей быть счастливыми — это закономерное явление жизни. Поэтому не нужно осуждать тех, для кого желание иметь детей с помощью репродуктивных технологий является неотъемлемой составной частью их человеческого и семейного счастья.

С развитием репродуктивной медицины возникает все больше вопросов, и этических, и юридических, и иных, на которые ни медики, ни общество в целом не имеет пока ответов. Но главное — что приемлемо для данной конкретной пары для решения проблемы бесплодия, ибо окончательное решение всегда остается за ними.

Послесловие

Дорогие друзья, вот мы и подошли к концу повествования о бесплодии, хотя мои публикации на эту тему не заканчиваются. Ведь все течет, все меняется, и репродуктивная медицина тоже.

Я уверена, что вы почерпнули много нового и полезного из этой книги, что расширило ваши знания о бесплодии и возможностях современных репродуктивных технологий для получения желанного потомства. Некоторым из вас мои знания, которыми я с радостью делилась на страницах этого объемного труда, могут помочь понять, что у вас есть все условия для зачатия ребенка, что ваши диагнозы вымышленные, что лечение оказалось неправильным. Другим эти знания помогут принять решение в выборе тактики дальнейших действий.

Если вы не нашли в этой книге какой-то информации, важной для вас, то только потому, что невозможно учесть и предоставить все существующие данные науки и медицины в одной книге, которая предназначена не для врачей, а для людей без медицинского образования (хотя моим коллегам эта книга тоже будет полезной).

Благодарю всех моих читателей, подписчиков социальных страниц, друзей и коллег, мою команду сотрудников, дорогую семью и родных по духу людей за поддержку во время создания этой книги.

Даже если вы не прочли всю книгу или же начинаете листать ее с конца, красной нитью я хочу вынести очень важное утверждение:

Бесплодие — это не приговор!

Желаю вам здоровья и счастья, всем планирующим семью — здоровых детишек. До встречи на страницах моих новых книг!

Ваша Елена Березовская

Content

Елена Петровна Березовская
Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности

Предисловие

Глава 1 С чего начинаются дети?

Что необходимодля зачатия ребенка?

Несколько слов о женской репродуктивной системе

Несколько слов о мужской репродуктивной системе

Частота половых актов

Позы для зачатия ребенка

Роль оргазма в зачатии ребенка

Можно ли выбрать пол будущего ребенка?

Глава 2 Зачатие и возникновение беременности

Что такое овуляция и ее роль в зачатии ребенка

Первая фаза менструального цикла

Формирование желтого тела

Вторая фаза менструального цикла

Наилучший день для зачатия

Оплодотворение

Имплантация

Биохимическая беременность

Потери беременности на ранних сроках

Глава 3 Факторы, влияющие на зачатие детей

Детородная лихорадка

Возраст

Стресс

Заболевания матери

Заболевания отца

Микробиом и инфекции

Инфекции, передающиеся половым путем

Вес и бесплодие

Ожирение

Нехватка веса

Другие негативные факторы

Внешняя среда

Глава 4 Бесплодие

Что такое бесплодие?

Сколько времени требуется для зачатия ребенка?

Как часто встречается бесплодие?

Ложное бесплодие

Поиск причин бесплодия

Жалобы

История болезни

История жизни

Осмотр

Обследование

Определение уровней гормонов

Гинекологический осмотр

УЗИ

МРТ и КТ

Гистеросальпингография

Сонография

Гистероскопия

Лапароскопия

Подведение итогов

Выбор вмешательства и помощи

Психологический аспект бесплодия

Виды бесплодия

Генетический фактор бесплодия

Отклонения в хромосомах и генах мужчины и женщины

Отклонения в хромосомах и генах сперматозоидов и яйцеклеток

Отклонения в хромосомах и генах зачатка

Гены бесплодия

Иммунологический фактор бесплодия

Антитела к ХГЧ

«Натуральные киллеры»

Мифы о несовместимости мужчины и женщины

Эффективность лечения бесплодия

Образ жизни и эффективность репродуктивных технологий

Глава 5 Женское бесплодие

Возрастное бесплодие

О сохранении яйцеклеток

Психогенное бесплодие

Ложная беременность

Стресс как причина бесплодия

Шеечное бесплодие

Посткоитальный тест

Антиспермальные антитела

Маточное бесплодие

Диагностическое обследование маточного бесплодия

Анатомические дефекты матки

Гипоплазия матки

Фибромиома матки

Аденомиоз

Полипы эндометрия

Толщина эндометрия и бесплодие

Синдром Ашермана, или внутриматочные спайки

Трубное бесплодие

Проверка проходимости маточных труб

Воспаление органов малого таза

Хламидиоз

Гонорея

Гидросальпинкс

Беременность с одной маточной трубой

Восстановление проходимости маточных труб

Яичниковое и гормональное бесплодие

Нарушение овуляции (ановуляция)

Определение овуляции

Наличие регулярного менструального цикла

Измерение базальной температуры тела

Тесты на овуляцию

УЗИ-наблюдение роста фолликулов

Измерение сывороточного ЛГ

Измерение ФСГ

Измерение уровня эстрогенов

Определение уровня прогестерона

Изменения шеечной слизи

Биопсия эндометрия

Микроскопическое исследование слюны

Ановуляторные волны

Диагностика ановуляции

Лечение ановуляции

Аменорея

Причины аменореи

Лечение аменореи

Недостаточность лютеиновой фазы

Причины прогестероновой недостаточности

Признаки прогестероновой недостаточности

Критерии определения лютеиновой недостаточности

Минимальный уровень прогестерона

Определение реакции эндометрия на прогестерон

Лечение прогестероновой недостаточности

Эндокринные заболевания (СПКЯ)

Признаки СПКЯ

УЗИ-картина яичников при СКПЯ

Наследственный фактор при СКПЯ

Современный подход к лечению СПКЯ

Преждевременное старение и недостаточность яичников

Что такое яичниковый резерв и почему он так важен?

Оценка яичникового резерва

Преждевременное старение яичников

Преждевременная яичниковая недостаточность

Можно ли вырастить яйцеклетки?

Глава 6 Мужское бесплодие

Причины мужского бесплодия

Виды мужского бесплодия

Обследование мужчины

Опрос и история

Осмотр мужчины

Анализы

Нарушения качества спермы

Из чего состоит сперма

Спермограмма

Другие анализы для оценки спермы

Нарушения состояния спермы

Антиспермальные антитела в сперме

ДНК-фрагментация сперматозоидов

Качество спермы и сезоны года

Проблемы с проведением полового акта

Нарушение эрекции

Замедленная эякуляция

Варикоцеле

Роль Y-хромосомы в бесплодии

Лечение мужского бесплодия

Глава 7 Другие виды бесплодия

Бесплодие по неизвестным причинам

Перитонеальное бесплодие

Спаечная болезнь

Эндометриоз

Системные и другие заболевания

Повышенное кровяное давление и бесплодие

Нарушение сексуальной функции и бесплодие

Глава 8 Репродуктивные технологии

Немного истории репродуктивной медицины

Стимуляция созревания яйцеклеток

Лекарственные препараты для индукции овуляции

Цитрат кломифена (кломид, клостильбегит)

Гонадотропины

Ингибиторы ароматазы

Гонадотропин-рилизинг гормоны и их аналоги

Синдром гиперстимуляции яичников

Внутриматочная инсеминация

Экстракорпоральное оплодотворение

Разновидности ЭКО

Виды ЭКО по технологии

Этапы проведения ЭКО

Качество яйцеклеток

Предымплантационное генетическое тестирование

Виды предымплантационного тестирования

Технология проведения тестирования

Неинвазивный предымплантационный генетический тест

Какие эмбрионы лучше?

Хромосомный мозаицизм эмбрионов

«Лишние» эмбрионы

Портативный инкубатор для эмбриона

Максимальное количество ЭКО и максимальный возраст женщины

Удаление маточных труб перед ЭКО

Пересадка матки

Генетическая модификация эмбрионов

Хорошее и плохое об ЭКО

Эффективность ЭКО

Самые частые причины неудачи ЭКО

О безопасности ЭКО с перспективой на будущее

Репродуктивные технологии и рак

Рак груди

Рак яичников

Рак эндометрия

Рак шейки матки

Другие виды рака

Противоречия ЭКО

Послесловие