Елена Петровна Березовская

1000 вопросов и ответов по гинекологии

© Березовская Е. П., текст, 2015

© Оформление. ООО «Издательство «Э», 2017

Предисловие

Дорогие читатели, поводом для написания этой книги послужили многочисленные вопросы, задаваемые посетителями медицинского портала Likar.Info, на котором я проводила консультации уже на протяжении нескольких лет.

На фоне развития новых технологий, компьютеризации многих процессов и достижений науки любая отрасль человеческой деятельности претерпевает соответствующие изменения. Современная медицина не исключение и активно подвержена постоянным изменениям как в изучении и понимании причин возникновения болезней, так и в использовании новых методов лечения заболеваний и их профилактики. Из индустриальной эры мы перешли в информационную.

Темпы достижений науки и развития новых отраслей медицины настолько быстрые, что многие врачи не успевают обновлять свои знания, продолжая пользоваться привычными и уже устаревшими методами диагностики и схемами лечения, используя на сегодняшний день уже не всегда безопасные медикаменты и процедуры.

Именно поэтому у человека, обратившегося за помощью к врачу, интуитивно такой подход медицинского персонала вызывает чувство страха, обреченности и способствует развитию депрессии.

Слова Гиппократа о том, что и слово лечит, остаются актуальными и сегодня, и проявляется смысл этой фразы не только на уровне врач — пациент, но и находит отражение в повседневной жизни.

Мысли о проблеме со здоровьем, порой даже не существующей, доминируют в мышлении человека, негативно отражаясь на его повседневной жизни.

Поскольку знание — это сила, то владение правильной и современной информацией очень важно в процессе оздоровления и лечения каждого человека.

Американский бизнесмен Дональд Джон Трамп писал в одной из книг: «В чем заключается смысл иметь огромный запас знаний, но не делиться этими знаниями с другими?» Имея глубокие знания и большой опыт в гинекологии и акушерстве, будучи женщиной и матерью, я помогаю многим людям, предоставляя им информацию о современной медицине.

В данном пособии затронуты вопросы, касающиеся женского здоровья в основном небеременных женщин. В процессе его составления было изучено несколько тысяч медицинских статей и публикаций за последнее десятилетие; ряд вопросов обсуждался с врачами ведущих клиник Канады, США и Европы. Мною также были использованы материалы многочисленных медицинских конференций, семинаров и лекций, аккредитованных медицинскими учреждениями, организациями и профессиональными ассоциациями Северной Америки и Европы, в которых я принимала участие.

Развитие современной медицины идет в направлении компьютерной биоэлектроники, биотехнологий, генной инженерии и изучения заболеваний на клеточном и молекулярном уровнях.

Со временем данные, собранные в этой книге, будут частично устарелыми, поэтому, дорогие читатели, большая просьба: следите за обновленными публикациями.

Глава 1. Гинекология

Общие вопросы

1. Что такое гинекология?

Гинекология — это раздел медицины, изучающий заболевания органов женской половой системы. Гинекология изучает различные состояния (физиологические и патологические) репродуктивной системы в различные жизненные периоды женщины.

2. Каким должен быть современный гинеколог (женский врач)?

Современный врач, в том числе гинеколог, должен:

• быть хорошо подготовленным теоретически, постоянно поддерживать, совершенствовать и пополнять свои знания;

• уметь слушать и понимать своих пациентов;

• анализировать полученную информацию своевременно и детально;

• строго выполнять принцип «не навреди», а поэтому не спешить с внутренними методами диагностики и хирургическими способами лечения, если для этого нет соответствующих строгих показаний;

• уважать права и желания пациента, желающего знать о своем состоянии здоровья правду;

• объяснять свою тактику лечения пациенту, обращая внимание на противопоказания, побочные эффекты медикаментов и лечебных процедур;

• обращаться за помощью к коллегам в особо серьезных случаях;

• лечить своих пациентов, проявляя к ним сочувствие и вселяя веру в положительный исход;

• анализировать свои ошибки, делая соответствующие выводы;

• улыбаться своим пациентам, подбадривать их, стараясь ни под каким видом не вводить своего больного в состояние страха;

• не превращать медицину в коммерцию и не назначать дорогостоящие процедуры и лекарственные препараты с корыстной целью.

3. Обязан ли врач выдавать на руки пациенту историю его болезни?

Нет, не обязан. В большинстве стран мира истории болезни принадлежат не больным, а лечебным учреждениям, поэтому такие данные, как правило, не выносятся за пределы этого учреждения. Однако больной имеет право перечитать (просмотреть) свою историю болезни в присутствии врача или медсестры или же, при необходимости, получить полную копию истории своей болезни на руки. Копия (полная или частичная) также может быть передана другому врачу или в другое лечебное учреждение по просьбе больного.

4. Может ли гинекологический осмотр женщины производиться в присутствии ее мужа или других родственников, а также посторонних лиц?

Осмотр женщины в присутствии мужа или ее сожителя, как и осмотр в присутствии других родственников не рекомендуется. Если осмотр женщины проводится в присутствии студентов медицинских учебных заведений, то перед осмотром врач должен получить словесное подтверждение пациентки на проведение такого осмотра в присутствии третьих лиц. Осмотр девочки-подростка может проводиться без присутствия матери (родителей, опекунов) по желанию девочки. Осмотр ребенка возрастом до 14 лет необходимо проводить только в присутствии родителей.

Строение наружных половых органов

5. Что такое вульва?

Вульва — это анатомическая часть наружных половых органов, которая включает в себя преддверие влагалища, большие и малые половые губы, клитор, лобок, отверстие мочеиспускательного канала, девственную плеву, бартолиновые железы (большие парные железы преддверия влагалища) и влагалищное отверстие.

6. Что такое венерин бугорок или лунный холмик?

Самый нижний участок паховой области передней брюшной стенки, мягкий холмик жировой прокладки спереди вульвы, покрывающий лобок.

7. Почему на лобке растут волосы и отчего зависит оволосение лобка?

Рост волос на лобке начинается в период полового созревания, и он вызван увеличением количества мужских половых гормонов, вырабатываемых надпочечниками, в организме девочки. Оволосение лобка обусловлено генетическими и конституциональными факторами, как и оволосение некоторых участков тела. У некоторых национальностей и народов наблюдается сильное оволосение, распространяющееся на внутреннюю область бедер. У восточных женщин количество волос на лобке и на теле меньше, и волосы часто светлые. Как правило, цвет волос на лобке соответствует цвету бровей и волос на голове.

8. Что представляют собой большие половые губы и какова их функция?

Большие половые губы — это две кожные складки, содержащие плотную жировую прослойку. Они защищают влагалище от попадания микроорганизмов внутрь. У девочек большие половые губы сомкнуты, поэтому предохраняют от попадания микробов и инородных тел надежнее. С началом половой жизни большие половые губы размыкаются.

9. Является ли нормой пигментация наружных половых губ?

У некоторых женщин наблюдается темная окраска больших половых губ, что является нормой в большинстве случаев. Часто во время беременности пигментация усиливается.

10. В чем особенность строения больших и малых половых губ?

Большие половые губы покрыты кожей, содержат волосяные фолликулы и сальные железы, а поэтому могут поражаться кожными заболеваниями, чаще всего образованием кист сальных желез и фурункулов. Малые половые губы содержат большое количество сальных желез, несколько потовых желез и не имеют волосяных мешочков. Они представляют собой кожные складки, богатые большим количеством нервных окончаний. При сексуальном возбуждении малые половые губы отекают и краснеют.

11. Какого размера и какого цвета должны быть малые половые губы?

Часто размеры правой и левой половых губ у одной женщины могут отличаться друг от друга и быть с ровными или бахромчатыми краями. Окраска малых половых губ тоже может колебаться от бледно-розового до коричневого цвета. Если размеры половых губ доставляют женщине дискомфорт или создают моральное неудовлетворение, комплекс неполноценности, то возможно проведение хирургической пластики половых губ.

12. Что такое клитор?

Клитор по своему строению напоминает мужской половой орган. Его размеры не превышают 3 см. Роль его до сих пор еще до конца не изучена, но известно, что клитор является источником возбуждения и сексуального удовлетворения, так как он содержит большое количество нервных окончаний и кровеносных сосудов.

13. Что такое бартолиновые железы?

Бартолиновые (бартолиниевые) железы, или большие парные железы преддверия влагалища, расположены в задней трети преддверия больших половых губ.

Они представляют собой довольно сложное образование, содержащее сальные и потовые железы. Бартолиновые железы выделяют кожный жир, который необходим для смазки волосяного покрова, и пот со специфическим запахом, а также специальную смазку во время полового акта.

В некоторых случаях происходит закупорка выводного протока железы, и тогда она расширяется и становится похожа на кисту, а в ряде случаев нагнаивается (абсцесс бартолиновой железы), что требует соответствующего хирургического вмешательства.

14. Какую роль в организме девушки играет девственная плева?

Девственная плева находится в области входа во влагалище и представляет собой участок слизистой оболочки влагалища толщиной от 0,5 до 2 мм, чаще всего полулунной или кольцевидной формы (насчитывается около 20 форм девственной плевы). Она играет барьерную (защитную) роль в жизни девочек. В девственной плеве имеется одно или несколько отверстий, позволяющих истекать менструальной крови во время месячных.

15. Кого называют девственницей?

Девственница — это девушка с неповрежденной девственной плевой.

16. Что такое дефлорация девственной плевы?

Дефлорация плевы — это разрыв девственной плевы в результате полового акта половым членом, или насильственного повреждения с использованием разных предметов, или искусственно с помощью хирургических инструментов.

17. Всегда ли разрыв девственной плевы сопровождается кровотечением?

Обычно разрыв (дефлорация) плевы сопровождается выделением небольшого количества крови, иногда с ощущением боли. Однако количество выделений зависит от формы, растяжимости (эластичности) плевы и наличия кровеносных сосудов. Часто кровянистых выделений может и не быть.

18. Можно ли уменьшить болезненность разрыва девственной плевы?

Чтобы уменьшить болевые ощущения при дефлорации и увеличить продолжительность полового акта, можно применять специальные кремы, содержащие препараты, которые уменьшают чувствительность слизистой влагалища и головки полового члена.

19. Что происходит после разрыва девственной плевы?

После начала половой жизни и разрыва плевы остаются так называемые лоскутки девственной плевы. Разрывы заживают в течение 1–1,5 недели с образованием белесоватых рубцов.

20. Говорят, что некоторые женщины могут оставаться девственницами вплоть до родов. Правда ли это?

Крайне редко девственная плева может быть очень эластичной, поэтому ее разрыв не происходит и она сохраняется до родов. После родов девственная плева разрушается полностью — остаются лишь отдельные ее лоскуты.

21. Некоторые мужчины растягивают плеву пальцами. Сохраняется ли при этом девственность?

Сексуальные партнеры вводят пальцы во влагалище и растягивают девственную плеву, преследуя многие цели. Во-первых, этим уменьшается боль дефлорации при последующем половом акте. Во-вторых, создается ложное представление, что после многочисленной «растяжки плевы» и последующего введения полового члена девушка остается девственницей. Однако даже при введении пальцев происходят мелкие надрывы девственной плевы, и если такой прием практиковать постоянно, вскоре плева полностью разрывается.

Нужно быть очень осторожным в отношении ряда инфекций, которые могут передаваться посредством грязных рук.

22. Бывают ли случаи врожденного отсутствия девственной плевы?

Такие случаи встречаются крайне редко. Врожденное отсутствие девственной плевы называется аплазией девственной плевы.

23. В каком случае проводят искусственное рассечение девственной плевы?

При полном заращении плевы необходимо проводить хирургическое вмешательство для обеспечения нормального оттока крови во время месячных. Искусственное рассечение производят также при чрезмерно плотной и нерастяжимой (ригидной) девственной плеве, когда невозможно перфорировать ее естественным путем во время полового акта.

24. Можно ли восстановить целостность девственной плевы?

Да, в большинстве случаев это возможно. Но имеются противопоказания.

Хронические заболевания внутренних органов

Различные расстройства психики

Нарушения коагуляции (свертываемости крови)

25. Можно ли пользоваться гигиеническими тампонами девственницам?

Несмотря на масштабную популярность гигиенических тампонов, большинство врачей не рекомендуют пользоваться ими не только девственницам, но и всем женщинам репродуктивного возраста. Если девушка предпочитает пользоваться тампонами, то при некоторых формах девственной плевы введение их во влагалище возможно. Вынимать использованные тампоны нужно осторожно. Вероятность повреждения девственной плевы тампонами не исключена.

26. Что такое промежность?

Промежность — это область между наружными половыми органами и анусом (заднепроходным отверстием).

Строение внутренних половых органов

27. Что входит в состав внутренних половых органов?

К внутренним половым органам относят влагалище, матку, маточные трубы и яичники. Они предназначены для зачатия и вынашивания ребенка, то есть являются органами репродуктивной системы.

28. Что собой представляет влагалище?

Влагалище — это своеобразный мышечный канал, растяжимый и эластичный, соединяющий наружные половые органы и матку. Размеры влагалища индивидуальны у каждой женщины, но в среднем глубина влагалища составляет 7–12 см. Стенки влагалища имеют толщину 3–4 мм, состоят из трех слоев и выстланы многочисленными складками слизистой оболочки. Их также делят на переднюю и заднюю стенки. Верхним концом стенки влагалища охватывают часть шейки матки, выделяя влагалищную его часть и образуя вокруг этой области так называемый свод влагалища. Во время полового акта и родов стенки влагалища расширяются благодаря своей растяжимости.

29. Как образуются влагалищные выделения?

Слизистая оболочка влагалища не имеет желез, поэтому жидкая часть влагалищных выделений образуется в результате пропотевания жидкой части крови из окружающих влагалище кровеносных сосудов. К этой жидкости примешиваются слущенные клетки верхних слоев эпителия, — оболочки внутренней поверхности влагалища, слизь из шейки матки и разнообразные микроорганизмы.

30. Почему при половом возбуждении количество выделений увеличивается и влагалище становится влажным?

При половом возбуждении увеличивается пропотевание жидкости из венозных кровеносных сосудов влагалища. Бартолиновые железы, то есть парные железы преддверия влагалища, выделяют секрет, вследствие чего введение полового члена во влагалище становится безболезненным. При недостаточной выработке секрета рекомендуется использовать различные смазки-любриканты.

31. Имеют ли влагалищные выделения какой-то определенный запах?

В здоровом организме количество влагалищных выделений незначительно, поэтому обычно женщина их не замечает. Поскольку среда нормальных выделений кислая, их запах весьма характерный (кисловатый).

Количество выделений может увеличиваться или уменьшаться под влиянием разных факторов (запоры, прием медикаментов, ношение синтетического белья и тугой одежды, применение парфюмерных гелей для интимной гигиены и др.).

32. Что такое цервикс и какое строение имеет шейка матки?

Цервикс — это латинское название шейки матки. Шейка матки представляет собой формирование округлой цилиндрической формы. Нижний сегмент шейки матки твердый на ощупь. Размеры шейки матки составляют 2,5–3 см в диаметре и 3–5 см в длину. Обычно ее влагалищная часть (анатомическая порция) слегка наклонена книзу и кзади, однако другое размещение шейки матки не всегда является патологией.

Шейка матки состоит из влагалищной порции и шеечного канала, содержащего продольные бороздки. Ширина шеечного (цервикального) канала составляет приблизительно 8 мм. Место перехода шейки матки в полость матки называется перешейком (истмусом), который во время родов становится нижним маточным сегментом.

33. Какова роль желез шеечного канала?

Железы шеечного канала вырабатывают шеечную слизь, качество и состав которой меняются под воздействием определенных факторов. Под воздействием женских половых гормонов (эстрогенов) слизь становится обильной, водянистой, щелочной, с большим количеством хлорида калия и натрия. В период созревания яйцеклетки слизь становится густой, скудной, кислой и содержит большое количество белых кровяных телец (лейкоцитов). Она играет роль в активации сперматозоидов и их продвижении в направлении полости матки и маточных труб. Недостаточная выработка слизи в период созревания яйцеклетки может быть одним из факторов бесплодия. Во время беременности слизь густая и вязкая, с обилием лейкоцитов, что формирует слизистую пробку и закрывает шеечный канал. Слизь не только выполняет барьерную функцию, но и играет важную роль в активации мужских половых клеток в процессе зачатия.

34. Из чего состоит шейка матки?

Шейка образована из соединительной, мышечной и коллагеновой тканей и покрыта плоскоклеточным (внешняя часть шейки матки) и цилиндрическим (канал шейки матки) эпителием. Плоскоклеточный эпителий содержит от 20 до 30 слоев клеток, меняющих в процессе роста форму и становящихся плоскими. Цилиндрический эпителий имеет только один слой клеток цилиндрической формы. Обновление клеток происходит каждые 4–5 дней; плоский эпителий чувствителен к прогестерону и эстрогену, а также содержит гликоген.

35. Что собой представляет матка?

Матка — это мышечный полый орган, в котором происходит развитие оплодотворенной яйцеклетки и вынашивается плод. Вес матки нерожавшей женщины составляет от 30 до 50 г, у рожавших — от 80 до 100 г, длина матки 7–8 см, а наибольшая ширина составляет примерно 5 см. В период беременности размеры матки увеличиваются благодаря росту мышечных клеток, поэтому матка в состоянии выдержать вес плода или нескольких плодов общим весом до 5–6 кг.

Существует три слоя матки: внешний (покровный, эктометрий), который называется серозным или серозной оболочкой, средний — мышечный (миометрий) и внутренний — железистый (слизистая оболочка). Слизистая оболочка матки, которая называется эндометрием, каждый месяц готовится к принятию оплодотворенной яйцеклетки, и, если оплодотворения не происходит, она отторгается — наступает менструация. После наступления климакса (менопаузы) эндометрий утоньшается и атрофируется.

36. Что такое загиб матки и как он влияет на возможность зачатия?

Тело матки может быть наклонено кпереди по отношению к передней стенке живота (70 % случаев) и кзади (30 % случаев). Наклон кзади часто называется загибом матки, что является нормой и не влияет на процесс зачатия и имплантации плодного яйца. К 12 неделям беременности тело матки теряет наклон и выравнивается. Патологический загиб, как кзади, так и кпереди, встречается крайне редко и может возникать в результате перенесенных оперативных вмешательств на органах малого таза, после перенесенных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и кишечника, из-за эндометриоза.

37. Что такое маточные трубы и какова их роль в организме женщины?

Маточные трубы (фаллопиевы трубы, яйцеводы) представляют собой нитевидные мышечные каналы длиной 7–14 см и диаметром 2–15 мм, размещенные по обе стороны матки. Слизистая маточных труб покрыта ресничками, а полость содержит небольшое количество жидкости. Узким концом маточные трубы открываются в полость матки, а расширенным в виде воронки с бахромчатыми краями — в брюшную полость. Благодаря постоянному сокращению маточных труб яйцеклетка продвигается в сторону матки. Маточная труба состоит из воронки, ампулы, перешейка (истмус) и маточной части. Самым широким участком является ампула, где и происходит зачатие ребенка (оплодотворение яйцеклетки сперматозоидами). Самым узким участком маточной трубы является перешеек. Из-за спаек и воспалительных процессов продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе может быть нарушено, что в свою очередь может привести к возникновению внематочной беременности.

38. Что представляют собой яичники?

Яичники — это парный орган репродуктивной системы женщины. В мужском организме яичников нет. В яичниках созревают яйцеклетки.

Размер, вес и внешний вид яичника

Яичники имеют два слоя — корковое вещество и строму. Корковое вещество содержит клетки, похожие на пузырьки, которые называются фолликулами. Под влиянием гормонов, которые вырабатываются специальными гормональными железами человека и собственно яичниками, происходит рост фолликулов, в которых созревает женская половая клетка — яйцеклетка.

В течение одного менструального цикла заканчивает развитие только один фолликул, который называют доминантным. Остальные фолликулы, начавшие рост, подвергаются регрессии (атрезии) или уменьшению. На месте разрыва фолликула образуется рубец. Размеры яичников составляют 3–3,5 см × 1,5–2,5 см × 1,5–2,5 см в среднем. Вес яичника от 5 до 8 г. Правый яичник всегда больше левого в силу особенностей развития и положения. Яичники также являются гормональными железами, так как они вырабатывают эстрогены, прогестерон и андрогены.

39. Что такое эстрогены?

Эстрогены — это женские половые стероидные гормоны. Название «эстрогены» происходит от слова «эструс», что означает «течка», поскольку они способствуют выделению жидкости со специфическим запахом у самок млекопитающих для привлечения самцов.

Эстрогены вырабатываются из андрогенов в зернистых клетках доминантного фолликула, а также в небольшом количестве надпочечниками.

40. Какие существуют виды эстрогенов и какова их роль в женском организме?

Основные три вида эстрогенов, которые вырабатывает женский организм, это эстрадиол, эстриол и эстрон. Они обладают широким спектром биологического действия: способствуют росту и развитию наружных и внутренних половых органов, стимулируют рост молочных желез, рост и созревание костей, обеспечивают формирование скелета и перераспределение жировой ткани по женскому типу. Вместе с прогестероном эстрогены вызывают циклические изменения в слизистой оболочке матки и влагалища, которые проявляются месячными. Эти гормоны играют важную роль в процессах свертывания крови и в регуляции водно-солевого баланса.

41. Что такое прогестерон и какова его роль?

Прогестерон — это гормон, вырабатываемый желтым телом яичника. Прогестерон вырабатывается также плацентой и надпочечниками. Название происходит от слов «про-гестация», что означает «связанный с беременностью». Ему принадлежит определяющая роль в подготовке матки и молочных желез к беременности, родам и лактации. Прогестерон обеспечивает сохранение беременности, тормозя сократительную активность матки.

42. Что такое андрогены?

Андрогены — это группа мужских половых гормонов, вырабатываемых в организме женщин и мужчин. Они способствуют росту и созреванию костей, оволосению лобка и подмышечных впадин. Яичники вырабатывают три вида андрогенов: андростендион, тестостерон и дегидроэпиандростерон (ДГЭА). Надпочечники вырабатывают в основном дегидроэпиандростерон и его сульфат, а также андростендион и тестостерон. Тестостерон может быть производным предшественников андрогенов, вырабатываемых другими органами и биологическими тканями.

Нормальный менструальный цикл

43. Что такое менструация?

Менструация — это месячные, или кровянистые циклические выделения из влагалища. Появление менструаций у женщины свидетельствует о том, что она вошла в период репродуктивного возраста и ее яичники способны производить полноценные женские половые клетки — яйцеклетки, которые могут быть оплодотворены с дальнейшим развитием беременности и рождения потомства.

44. Сколько дней должен длиться менструальный цикл?

Нормальный менструальный цикл в среднем длится 28 дней (+/— 7 дней), но колебания длительности могут составлять от 21 до 35 дней. У 5 % здоровых женщин менструации длятся меньше 4 дней, у другой части здоровых женщин менструации длятся более 8 дней.

Важным моментом длительности менструального цикла является наличие регулярного созревания яйцеклетки. В течение года у женщины должно быть не менее 9 менструальных циклов.

Нормой считается цикл, продолжительность которого не меньше 14 дней.

45. Как с возрастом женщины меняется продолжительность менструального цикла?

Средняя продолжительность цикла составляет 28 дней, но это не значит, что такая продолжительность цикла стабильна во все периоды жизни женщины. Чем старше становится женщина, тем больше удлиняется ее цикл. К 40 годам и старше цикл женщины становится длиннее, а к 49 годам средняя продолжительность цикла достигает 31–40 дней.

Около 20 % женщин репродуктивного возраста могут иметь нерегулярные месячные циклы. Цикл может укорачиваться и удлиняться под влиянием различных факторов.

Например, злоупотребление алкоголем и тяжелая работа, связанная с эмоциональной или физической нагрузкой, могут укорачивать менструальный цикл. У женщин с низким весом (модели), занимающихся интенсивно спортом, у девушек до 21 года длина цикла может достигать 40 дней, что в большинстве случаев является нормой. Менструальный цикл у курящих женщин в большинстве случаев стабильный, однако продолжительность кровянистых выделений часто дольше, чем у здоровых некурящих женщин.

46. Как происходит регуляция менструального цикла?

В процесс регуляции нормального менструального цикла вовлечены многие органы и системы женского организма:

• центральная нервная система (кора и подкорка)

• гипоталамус

• гипофиз

• щитовидная железа

• надпочечники

• яичники

При возникновении беременности плацента («детское место») играет важную эндокринную роль в прекращении менструаций и нормальном развитии плода.

47. Какова роль гипоталамуса в регуляции менструального цикла?

Гипоталамус — это внешний подкорковый центр вегетативной нервной системы, находящийся ниже таламуса или «зрительных бугров», за что и получил свое название, и имеющий непосредственную связь с корковыми структурами мозга. Под влиянием уровней эстрогена и прогестерона в крови женщины он вырабатывает гонадотропин-рилизинг гормоны (ГнРГ), отвечающие за выработку гонадотропинов гипофизом. Секреция ГнРГ происходит не постоянно, а в виде коротких пиков, следующих друг за другом со строго определенными интервалами времени. Эти интервалы различны у мужчин и у женщин: в норме у женщин выбросы ГнРГ следуют каждые 15 мин в фолликулярной фазе цикла и каждые 45–60 мин в лютеиновой фазе и во время беременности, а у мужчин — каждые 90 мин.

48. Что такое гонадотропины?

Гонадотропины — это гормоны, которые стимулируют и регулируют работу гонад — половых органов. Они вырабатываются гипофизом, небольшой гормональной железой, размещенной в области турецкого седла костного основания черепа.

49. Какова роль гипофиза в регуляции менструального цикла?

Передняя доля гипофиза называется аденогипофизом, и именно в этом отделе железы вырабатываются гормоны, регулирующие работу ряда органов, в том числе органов репродуктивной системы, — фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ) и лютеотропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ). ФСГ стимулирует рост зернистых клеток яичников, которые приводят к увеличению уровня эстрадиола, что в свою очередь вызывает рост фолликулов. При определенном уровне эстрадиола гипофиз начинает выработку ЛГ, который необходим для разрыва фолликула — овуляции. После овуляции ЛГ участвует в регуляции работы желтого тела, которое под влиянием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) начинает выработку прогестерона, ответственного за подготовку эндометрия к принятию оплодотворенной яйцеклетки.

50. Какова роль щитовидной железы в регуляции менструального цикла?

Гормоны, которые вырабатывает щитовидная железа, отвечают за то, чтобы репродуктивные органы в женском теле работали сбалансированно и четко. Нарушение менструального цикла становится одним из первых симптомов того, что железа не справляется со своей работой.

Менструальный цикл — это своеобразный барометр состояния щитовидной железы. Поэтому при любых нарушениях надо обратиться не только к гинекологу, но и пройти полное эндокринологическое обследование.

51. Сколько существует фаз менструального цикла?

Весь менструальный цикл можно разделить на фолликулярную фазу (первая фаза), овуляцию, лютеиновую фазу (вторая, или прогестероновая) и период кровотечения.

52. Что такое овуляция?

Овуляция — это выход зрелой яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость для дальнейшего ее оплодотворения.

53. Сколько яйцеклеток имеется в яичниках женщин?

У новорожденной девочки имеется 7–10 миллионов яйцеклеток — ооцитов. Поэтому важно помнить, что здоровье будущей женщины формируется еще в утробе матери. От момента зачатия до момента полового созревания и возможности иметь детей женский организм теряет миллионы яйцеклеток, возобновить которые невозможно. Большинство фолликулов погибают в процессе апоптоза (программированной клеточной гибели).

На момент первой менструации у девочки есть около 400 000 ооцитов. Считается, что женщина с регулярным менструальным циклом производит около 400 зрелых ооцитов (по некоторым данным 300–500) в течение своей жизни. Это не значит, что она может быть беременна 400 раз, потому что не все яйцеклетки полноценны, и нужно также исключить периоды жизни, когда женщина не имеет открытых половых контактов с мужчиной.

В возрасте 40 лет процесс гибели ооцитов ускоряется, и к 50 годам их остается совсем немного. Но даже в период менопаузы в яичниках находят примордиальные фолликулы (образуются в результате размножения первичных женских половых клеток), которые не чувствительны к высоким дозам гонадотропинов.

54. Сколько дней занимает период созревания одной яйцеклетки?

Весь период созревания яйцеклетки занимает приблизительно 90 дней, начиная от роста маленького (антрального) фолликула, его развития в доминантный фолликул и заканчивая его разрывом. Интересно, что весь период созревания фолликула, кроме двух последних недель, не зависит от уровня гонадотропинов.

55. Что представляет собой фолликулярная фаза менструального цикла?

Фолликулярная фаза менструального цикла начинается с первым днем менструации и заканчивается процессом овуляции. При 28-дневном цикле этот период длится в среднем 14 дней. В течение первых 2 недель происходят следующие изменения в яичниках:

1-й день — приблизительно 20 фолликулов размером 0,5 мм, с яйцеклеткой в каждом, окруженной зернистыми клетками, начинают расти под влиянием ФСГ и ЛГ в обоих яичниках.

4–5-й день — появляется доминантный фолликул размерами 2 мм или чуть больше, который называется теперь преантральным фолликулом. Месячные к этому времени заканчиваются, и начинается рост эндометрия в матке.

7-й день — доминантный фолликул вырастает до размеров 5 мм, и начинает формироваться его полость (антрум), где накапливается фолликулярная жидкость. Соединительная ткань (тека) нарастает вокруг фолликула, что приводит к выработке мужского полового гормона — андростендиона. Строение фолликула с этого дня обретает уникальную форму: фолликул имеет два отдела, один из которых содержит ЛГ-рецепторы (до 1500 в одном фолликуле) и ответственен за выработку андрогенов. Андрогены переходят в другой отдел, где есть ФСГ-рецепторы, и здесь под влиянием ФСГ происходит превращение мужских половых гормонов в женские половые гормоны через сложный химический процесс, который называется ароматизацией. Уровень эстрадиола в фолликуле повышается до тех пор, пока не включается негативная обратная связь, которая понижает уровень ФСГ в сыворотке крови, и возникает резкий выброс ЛГ гипофизом, который приводит к разрыву фолликула и выходу яйцеклетки в брюшную полость. Как происходит селекция доминантного фолликула и в каком яичнике, до сих пор науке неизвестно. Однако доминантный фолликул способен вырабатывать гормон фолликулостатин, который вынуждает гипофиз понизить выработку ФСГ перед овуляцией.

13–14-й день цикла — фолликул достигает размеров 15–20 мм. В этот день происходит разрыв фолликула, и яйцеклетка попадает в брюшную полость. Движения специальных отростков маточных труб — фимбрий — «всасывают» яйцеклетку в отверстие маточной трубы.

56. Можно ли предсказать, в каком яичнике произойдет овуляция?

Раньше ошибочно считали, что созревание яйцеклетки происходит в двух яичниках поочередно. Однако парадоксально, но у женщин овуляция происходит в яичниках спонтанно без очередности, то есть в одном и том же яичнике созревание яйцеклетки может наблюдаться несколько циклов подряд.

Предугадать, в каком яичнике будет развиваться доминантный фолликул в начале цикла, невозможно, однако с 5–7-го дня цикла можно проследить процесс созревания яйцеклетки с помощью УЗИ.

57. Как долго продолжается пик лютеотропный гормон ЛГ и когда происходит овуляция на фоне этого пика?

Подъем ЛГ начинается за 24–36 часов до овуляции, и приблизительно в течение 10–12 часов после пика уровня ЛГ происходит овуляция.

Этот факт учитывается в создании тестов на овуляцию, которыми женщина может пользоваться в домашних условиях.

58. Что собой представляет лютеиновая фаза?

Лютеиновая фаза, или, как ее называют еще, прогестероновая фаза, наступает сразу же после овуляции образованием кровяного сгустка на месте лопнувшего фолликула и является более стабильной по продолжительности (12–16 дней).

Зернистые клетки увеличиваются в размерах и заполняют пространство фолликула, формируя желтое тело — corpus luteum. Желтое тело вырабатывает ряд гормонов — эстрадиол, прогестерон, хорионический гонадотропин — в течение 7–10 дней подготовки матки к принятию плодного яйца, а также желтый пигмент — лютеин (отсюда название «желтое тело»).

В течение 7–8 дней после овуляции уровень прогестерона повышен, что способствует более успешной имплантации плодного яйца в стенку матки.

Если возникает беременность, желтое тело продолжает выработку прогестерона до тех пор, пока плацента полностью не возьмет на себя выработку этого важного гормона в период с 10-й по 12-ю неделю беременности.

59. Что значит «кровоизлияние в желтое тело» и чем оно опасно?

Кровоизлияние в желтое тело у небеременных женщин может происходить практически при каждом цикле. Это связано с тем, что на 8–9-й день после овуляции на фоне повышенного уровня прогестерона происходит пик образования новых кровеносных сосудов (васкуляризация), это может привести к заполнению центральной полости желтого тела кровью. Такое состояние называется «геморрагическим желтым телом», что в большинстве случаев не требует лечения.

60. Что происходит с желтым телом после овуляции?

Функция желтого тела снижается на 9–11-й день после овуляции, если беременность не наступает. Для продолжения выработки прогестерона желтому телу нужен другой вид гормона — хорионический гонадотропин (ХГЧ), который вырабатывается определенной частью плодного яйца в процессе имплантации в стенку матки. Если количество ХГЧ недостаточно, автоматически понижается выработка прогестерона желтым телом. Желтое тело становится белым телом (corpus albicans), замещаясь рубцовой тканью.

61. Какие изменения происходят в матке в течение менструального цикла?

Маточный цикл представляет собой модификацию эндометрия в соответствии с изменениями в яичниках. Менструации длятся приблизительно 4–5 дней. При этом некротические ткани внутренней выстилки матки выводятся наружу с потоком крови.

После менструации толщина функционального слоя эндометрия составляет всего 2–4 мм. Однако клетки эндометрия начинают размножаться, что называется процессом пролиферации. Одновременно происходит рост новых кровеносных сосудов и желез.

После овуляции начинается секреторная фаза маточного цикла. Эндометрий в этот период может достигать 10–12 мм в толщину (в среднем 5–8 мм). Во второй половине цикла рост эндометрия продолжается, но уже не так быстро, как в первую фазу цикла. Это период качественных изменений эндометрия — матка готовится к принятию плодного яйца.

62. Что такое молимина?

Молимина — это признаки нормального овуляторного цикла, которые включают в себя некоторую болезненность живота в середине цикла, боль с одной из сторон живота, дискомфорт в нижней части живота перед менструациями, болезненность в подмышечной области перед менструациями и ряд других признаков.

63. Какая частота смены прокладок или тампонов допустима при нормальной менструации?

Считается, что при нормальных месячных женщина меняет прокладки или тампоны каждые два-три часа.

Если женщине приходится менять прокладки или тампоны чаще, рекомендуется обратиться к врачу за консультацией.

64. Какой объем крови теряет женщина во время менструации?

В среднем женщина теряет 30–40 мл крови (от 10 до 80 мл). Провести точное измерение теряемой крови у менструирующих женщин очень трудно, а субъективные ощущения не соответствуют действительности. Например, около 15 % женщин со скудными менструациями (меньше 20 мл) считают свои месячные обильными, и, наоборот, около 35 % женщин с потерей крови больше 80 мл считают свои менструации необильными, нормальными или скудными. Во многих странах для определения количества выделений применяют балльную систему-опросник.

65. Как долго обычно длится менструация?

Если менструация продолжается больше 7–10 дней, тогда женщина должна обратиться к врачу.

66. Могут ли наблюдаться сгустки крови во время менструации?

Женщина может увидеть в своих выделениях «сгустки крови», которые на самом деле являются кусочками отторгающейся внутренней выстилки матки (эндометрия). Кровяные сгустки тоже могут присутствовать в выделениях, что является нормой и не должно вызывать тревогу. Чем старше женщина, тем больше таких «сгустков» в выделениях.

67. Может ли менструация сопровождаться болью внизу живота?

В период месячных женщина может испытывать неприятные ощущения, боль внизу живота, однако если боль усиливается или ее трудно переносить, необходимо обратиться к врачу.

68. Что такое фертилизация?

Фертилизация, или, другими словами, оплодотворение, — это процесс внедрения сперматозоида в созревшую яйцеклетку.

69. Почему для оплодотворения необходимо большое количество сперматозоидов, если оплодотворяет клетку только один из них?

Мужчины, у которых имеется низкое количество сперматозоидов (а подсчет сперматозоидов ведется в миллионах, а не единицах), могут быть бесплодными. Оказывается, что в процессе продвижения по каналу шейки матки и полости матки миллионы сперматозоидов гибнут. Только несколько сот мужских половых клеток достигают полости маточных труб, где сперматозоиды могут жить до 5 дней, не теряя своей активности.

70. Как долго живет яйцеклетка?

Созревшая яйцеклетка способна к оплодотворению в течение 24–36 часов с момента овуляции. Некоторые ученые утверждают, что первые 12 часов жизни яйцеклетки являются самыми оптимальными для оплодотворения. Если оплодотворения не произошло, то яйцеклетка гибнет и рассасывается.

71. Где происходит оплодотворение яйцеклетки?

Маточные трубы имеют небольшую расширенную часть, которая называется ампулой. Именно здесь проходит зачатие. Считается, что сперматозоиды должны задержаться на определенный период времени в маточных трубах, чтобы жидкость маточных труб успела активировать их перед оплодотворением.

72. Можно ли жить половой жизнью в период месячных?

Согласно убеждениям разных религий и культур, период менструации считается «грязным» периодом в жизни женщины. Поэтому женщинам всегда запрещалось жить половой жизнью во время месячных. Для организма женщины секс в этот период весьма безопасный, однако нужно соблюдать осторожность и помнить об инфекциях, передающихся половым путем.

73. Может ли женщина забеременеть в период месячных?

Маловероятно, потому что старый эндометрий матки отслаивается, а новый только начинает расти, поэтому условий для принятия оплодотворенной яйцеклетки нет. Созревание доминантного фолликула начинается у большинства женщин с началом кровяных выделений.

74. Что такое менархе?

Менархе — это первый случай месячных у девочки-подростка. Средним возрастом появления месячных считается период с 12 до 14 лет.

75. Какая частота менструаций у подростков считается нормальной?

Частота менструального цикла меняется с каждым годом после менархе. В первый год после появления менструаций средняя продолжительность цикла составляет от 23 до 90 дней. Постепенно продолжительность цикла укорачивается до 50 дней (4-й год). Через 7 лет после начала менструаций (обычно к 20 годам) продолжительность цикла выравнивается и составляет 27–38 дней. Врачи должны понимать, что процесс становления менструального цикла занимает несколько лет, поэтому искусственная регуляция менструального цикла у девочек гормональными препаратами весьма нежелательна.

Лабораторное микроскопическое исследование

76. Какое количество влагалищных выделений считается нормальным?

В норме в течение суток выделяется от 1 до 4 мл влагалищной жидкости, которая в большинстве случаев белесоватая, вязкая и без какого-либо неприятного запаха.

77. Из чего состоят влагалищные выделения?

Влагалищные выделения состоят из слизистого секрета, вырабатываемого железами канала шейки матки, слущенных клеток покровного эпителия стенок влагалища и шейки матки, микроорганизмов, живущих во влагалище, и влагалищного транссудата (выпота).

78. Какими методами можно обследовать влагалищные выделения?

Влагалищное содержимое можно обследовать различными методами. Наиболее распространенными являются:

• микроскопическое исследование мазка (свежего нативного некрашеного, окрашенного)

• цитологический мазок (изучение клеток покровного эпителия)

• определение кислотно-щелочного равновесия (рН)

• выделение культуры (бактериальные посевы с использованием различных сред)

• иммунологическое исследование (ПЦР и др.)

79. Каким должен быть рН (кислотно-щелочной баланс) влагалищного содержимого в норме?

В норме у большинства женщин рН составляет 4,0–4,5. Кислотно-щелочное равновесие может меняться в зависимости от дня менструального цикла, а также под влиянием других факторов.

80. Что такое микрофлора влагалища?

Микрофлора влагалища представляет собой определенные виды микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибки и др.), которые обитают во влагалище или были занесены туда разными способами (травма, инородное тело, оперативное вмешательство, половой акт и т. д.).

81. От каких факторов зависит вид микрофлоры влагалища?

Бактериальная флора влагалища женщин зависит от следующих факторов:

82. Какие виды микроорганизмов заселяют влагалище новорожденной девочки?

Сразу же после рождения влагалище девочки начинает заселяться коринобактериями, стафилококками, негнойными стрептококками, кишечной палочкой и частично палочками Додерлейна (лактобактериями) — Doderlein bacilli, Lactobacillus acidophilus.

83. Когда микрофлора влагалища может рассматриваться как нормальная?

Традиционно много лет тому назад считалось, что основными обитателями влагалища должны быть только палочки Додерлейна из группы лактобактерий.

Но с развитием микробиологии ученые пришли к выводу, что во влагалище женщины может обитать до 100 видов микроорганизмов (в основном до 5 видов у одной женщины), чаще всего из так называемой условно-патогенной группы.

Таким образом, у более 50 % здоровых женщин такая влагалищная флора рассматривается как нормальная.

Наиболее распространенными микроорганизмами влагалищного содержимого являются следующие бактерии:

• Atopobium vaginae

• Bacteroides sp.

• Candida

• Corynebacteria

• Enterococcus faecalis

• Esherichia coli

• Lactobacillus

• Leptotrichia

• Megasphaera

• Mycoplasma

• Neisseria meningitis

• Neisseria sp.

• Proteus spp.

• Staphylococcus aureus

• Staphylococcus epidermidis

• Streptococcus mitis

• Streptococcus pneumoniae

• Streptococcus pyogenes

• Ureaplasma

Каждая женщина может иметь свой индивидуальный набор микроорганизмов, поэтому старые стандарты влагалищного содержимого давно уже не используются врачами в большинстве стран мира. Определить отклонения от нормы можно по наличию жалоб и признаков инфекционных заболеваний.

84. Что такое условно-патогенная флора?

Условно-патогенные микроорганизмы — это бактерии, вирусы, грибки и простейшие, которые обитают в организме человека, не принося вреда, но при определенных условиях (понижение защитных сил, хронические заболевания, противораковая терапия и др.) могут привести к возникновению воспалительного процесса. Роль большинства микроорганизмов, живущих на поверхности и внутри организма человека, до сих пор до конца не изучена и носит случайный характер.

85. Как формируется условно-патогенная флора влагалища?

Когда ребенок рождается, его контакт с внешним миром (воздух, вода, предметы, люди) приводит к тому, что детский организм быстро заселяется разными видами бактерий, вирусов, грибков и простейших, в основном обитающих на коже промежности, ягодиц, лобка, которые в большинстве случаев совершенно безопасны для ребенка. С ростом и периодом созревания, а также под влиянием различных факторов, одни виды бактерий замещаются (вытесняются) другими видами бактерий. Даже при строгом соблюдении гигиены тела при определенных условиях (дефекация, половой акт, прием антибиотиков) происходит постоянное попадание различных микроорганизмов во влагалище женщины. Влагалищная флора нормализуется самостоятельно и довольно быстро без дополнительного вмешательства.

86. Какова роль лактобактерий?

Долгий период считалось, что лактобактерии — это единственные «здоровые», то есть полезные бактерии, обитающие во влагалище и нормализующие влагалищную среду. Однако позже ученые обнаружили, что 10–42 % здоровых женщин не имеют лактобактерий или же количество их небольшое. Таким образом, было создано понятие «экосистемы влагалища», которая включает многие факторы, в том числе условно-патогенные микроорганизмы, для поддержания своего равновесия.

Последние исследования показали, что в организме женщины могут обитать несколько видов лактобактерий и других бактерий, близких по функциям к лактобактериям. Среди лактобактерий распространенными являются:

• Lactobacillus acidophilus

• Lactobacillus crispatus

• Lactobacillus delbrueckii

• Lactobacillus brevis

• Lactobacillus iners

• Lactobacillus gasseri

• Lactobacillus gallinarum

• Lactobacillus jensenii

• Lactobacillus salivarius

Наиболее часто встречаются первые два вида лактобактерий. Обычно во влагалище обитает один вид лактобактерий, но у 8 % женщин могут находить несколько видов лактобактерий.

Название «лактобактерии» происходит от способности этих видов микроорганизмов превращать лактозу (сахар) в молочную кислоту.

Существует около 135 видов лактобактерий, которые могут обитать во влагалище женщины.

Некоторые виды лактобактерий вырабатывают перекись водорода, создавая кислую среду и таким образом подавляя рост нездоровой флоры. Только шесть видов лактобактерий угнетают рост кишечной палочки, золотистого стафилококка, возбудителей гонореи и бактериального вагиноза.

Другие виды лактобактерий угнетают рост специфических микроорганизмов, и их роль до конца не изучена.

Лактобактерии не угнетают рост дрожжевых грибков. Они стимулируют иммунную систему организма и обеспечивают нормальное соотношение флоры влагалища, препятствуя чрезмерному росту других 20–30 видов условно-патогенных бактерий, обычно обитающих во влагалище в небольших количествах.

87. Полезны ли спринцевания для поддержания или восстановления нормальной влагалищной микрофлоры?

Более ста лет идут споры о полезности и вреде спринцеваний, однако последние обширные исследования в этой области показали, что спринцевания весьма небезопасны для женщины.

Частые спринцевания ассоциируются с воспалениями репродуктивной системы, особенно маточных труб и придатков, внематочной беременностью, усугублением бактериального вагиноза, развитием предраковых и раковых заболеваний шейки матки, бесплодием и рядом других проблем.

Частые спринцевания вымывают нормальую флору влагалища, которая не успевает восстановиться. Обычно микрофлора влагалища восстанавливается в течение 24 часов, однако частые спринцевания и использование химических и противомикробных растворов может привести к замедленному восстановлению нормальной влагалищной флоры.

Струей воды влагалищные микроорганизмы могут заноситься ретроградно в шеечный канал, полость матки и маточные трубы, что может привести к развитию воспалительных процессов внутренних половых органов. Доказано, что женщины, страдающие влагалищным дисбактериозом и практикующие спринцевания, чаще болеют воспалением матки (эндометрит) и маточных труб. Спринцевание разжижает влагалищное содержимое, делая его менее вязким, а поэтому клетки слизистой влагалища становятся чувствительными к возбудителям гонореи, хламидиоза, гнойных воспалительных процессов.

Частые спринцевания повышают риск ранних выкидышей.

У девочек-подростков и молодых девушек поверхность шейки матки часто покрыта цилиндрическим эпителием (одним слоем клеток), поэтому спринцевания легко разрушают этот эпителий, травмируя струей воды и наконечниками, что приводит к воспалению пораженных участков с присоединением условно-патогенной микрофлоры и возбудителей, передающихся половым путем.

88. Если женщина страдает влагалищным дисбактериозом, может ли она пользоваться спринцеванием с лечебной целью?

Большинство химических агентов и противомикробных препаратов, применяемых для спринцевания женщинами с влагалищным дисбактериозом, весьма неэффективны, поэтому вреда от них больше, чем пользы. Растворы разных видов уксуса могут улучшить кислотно-щелочной баланс влагалищной среды и усилить рост полезных микроорганизмов (лактобактерий), однако спринцевание такими растворами должно быть кратковременным и нечастым. Растворы уксуса не уничтожают лактобактерии, поэтому они более щадящие по сравнению с другими бактериоцидными препаратами. Препараты, содержащие йод, тоже имеют бактериоцидное действие, но должны применяться с осторожностью, так как частое и обильное вымывание влагалищного содержимого может привести к росту возбудителей других инфекций.

89. Сколько должно быть белых кровяных телец во влагалищном мазке в норме?

Среди врачей существует немало ошибочных представлений о том, сколько белых кровяных телец (лейкоцитов) должно быть во влагалищном содержимом. Ошибки начинаются с неправильного забора исследуемого материала. Чаще всего врачи накладывают обильное количество выделений на стекло, размазывают эти выделения по поверхности стекла, но результаты таких исследований крайне неинформативны.

Любые мазки с разных точек влагалища и шейки матки должны браться отдельными инструментами.

В большинстве случаев микроскопию выделений шеечного канала проводить не нужно, поскольку слизь шейки матки может содержать огромное количество лейкоцитов в зависимости от фазы менструального цикла (особенно в период овуляции и перед менструацией).

При беременности лейкоциты играют важную роль в формировании шеечной пробки. Влагалищные мазки не должны быть обильными по консистенции, и размазывать содержимое по стеклу несколькими движениями строго не рекомендуется, так как при этом эпителиальные клетки разрушаются. Интерес представляют не нормальные формы лейкоцитов, а полиморфноядерные лейкоциты, количество которых может увеличиваться при воспалении. Подсчет лейкоцитов должен проводиться в соотношении с количеством обнаруженных эпителиальных клеток. В норме соотношение составляет до 10 лейкоцитов на одну эпителиальную клетку.

У 10 % женщин наблюдается большое количество лейкоцитов в течение длительного периода жизни. Лечение антибиотиками, противомикробными препаратами, спринцеваниями обычно не меняет картины мазка, поэтому большинство врачей рекомендуют наблюдать таких женщин без лечения.

90. Сколько должно быть красных кровяных телец (эритроцитов) в мазках?

В идеале в мазке выделений из влагалища могут быть единичные эритроциты. Перед менструацией и после нее количество эритроцитов может быть увеличено, поэтому исследование влагалищных выделений рекомендовано проводить после полного прекращения менструального кровотечения.

При грубом взятии мазка инструментом с острыми краями повреждаются микрососуды шейки матки и влагалища, что может отразиться на качестве мазка и может быть причиной обнаружения большого количества эритроцитов в исследуемом материале.

91. Какие эпителиальные клетки должны быть во влагалищном содержимом?

Стенки влагалища покрыты плоским эпителием, который постоянно обновляется. Поэтому во влагалищном содержимом должны присутствовать клетки плоского эпителия.

У женщин с низким уровнем эстрогенов и высоким уровнем андрогенов количество эпителиальных клеток понижено. При большом количестве клеток плоского эпителия рекомендуется провести дополнительное обследование для исключения воспалительного процесса.

Овуляторный синдром

92. Что такое овуляторный синдром?

Овуляторный синдром — это совокупность ощущений и признаков, которые женщина может испытывать в период овуляции, обычно в середине цикла.

Поскольку этот синдром считается физиологической нормой женского организма, в большинстве стран мира овуляторный синдром не является диагнозом, а поэтому врачи не обращают на него внимания.

93. Как проявляется овуляторный синдром?

За день-два до овуляции и в день овуляции женщина может испытывать различной интенсивности боли внизу живота. У некоторых женщин процесс овуляции может быть болезненным при наличии спаек в малом тазу. Также болезненность овуляции может быть спровоцирована стрессом, различными заболеваниями, в том числе гинекологическими. У ряда женщин имеется повышенная чувствительность к боли. Другим признаком овуляторного синдрома являются мажущие кровянистые выделения в период овуляции. Они связаны с резкими колебаниями уровней гормонов в середине цикла и реакцией выстилки матки на эти колебания.

94. Нужно ли лечить овуляторный синдром?

Диагноз овуляторного синдрома является диагнозом исключения, потому что всегда необходимо исключить ряд других заболеваний (полипы шейки матки, инфекции).

Если установлено, что боль и кровянистые выделения связаны с наличием овуляторного синдрома, то такое состояние лечить не обязательно.

В некоторых случаях для уменьшения болевых ощущений женщина может принимать обезболивающие препараты.

Предменструальный синдром (ПМС)

95. Что такое предменструальный синдром?

Предменструальный синдром — это состояние женщины, сопровождающееся рядом признаков, которые появляются за неделю до месячных и проходят в течение месячных.

Изменения настроения, эмоций и некоторые видоизменения на физическом уровне перед менструациями наблюдаются у 80 % женщин репродуктивного возраста, при этом 20–30 % этих женщин могут иметь выраженные симптомы.

96. Как проявляется предменструальный синдром?

Все проявления ПМС можно разделить на поведенческие и физические симптомы. К первой группе относят слабость, раздражительность, быструю смену настроения, депрессию, плач, потерю интереса к социальной жизни, проблемы с памятью и концентрацией внимания. Ко второй группе причисляют вздутие живота, напряжение и боль в молочных железах, акне, изменения аппетита, отечность ног и рук, головные боли, желудочно-кишечные расстройства. Существует около 150 симптомов ПМС.

97. Какова причина ПМС?

Причины возникновения предменструального синдрома до сих пор неизвестны. Ученые считают, что на возникновение этого состояния влияют биологические, психологические и психо-социальные факторы. Этот синдром возникает у женщин с регулярными менструальными циклами. Предполагается, что ПМС появляется в результате гормонального дисбаланса после овуляции или же пониженной выработки прогестерона.

У многих женщин с ПМС находят нарушения эстроген-прогестеронового соотношения. Уровень пролактина, низкий уровень сахара в крови, нехватка витаминов никак не связаны с возникновением ПМС.

Около 60 % всех женщин с ПМС имеют определенные психиатрические заболевания и состояния. Семейные проблемы и функциональные расстройства щитовидной железы могут быть причиной возникновения или усиления ПМС.

98. Как проводится диагностика ПМС?

В связи с тем, что многие признаки предменструального синдрома являются субъективными, этот синдром зачастую трудно диагностировать.

Специфических методов для диагностики ПМС не существует. Однако врачи предлагают женщине с подозрением на ПМС вести специальный дневник-учет испытываемых симптомов, время появления и утихания признаков ПМС, интенсивность и влияние на повседневную жизнь и функционирование женского организма. Помимо ведения дневника, женщине могут предложить пройти ряд анализов, чтобы исключить заболевания щитовидной железы, анемию, психические расстройства и другие системные заболевания.

99. Что важно учитывать при постановке диагноза ПМС?

Диагностировать предменструальный сидром с помощью специфических методов обследования невозможно, так как у большинства женщин анализы в норме. Важную роль в постановке диагноза играют следующие критерии:

• ПМС имеет строгую цикличность проявления — его симптомы возникают каждый месяц;

• существует интервал, свободный от симптомов ПМС, который начинается с 4-го дня цикла и заканчивается на 12-й день цикла;

• нарастание симптоматики проходит постепенно, увеличиваясь в середине второй фазы менструального цикла и непосредственно перед месячными.

100. Могут ли быть симптомы ПМС в первой половине менструального цикла?

ПМС не возникает только в первой половине цикла, однако у 25 % женщин признаки ПМС могут наблюдаться в течение всего цикла, именно у таких женщин нужно в первую очередь исключить психиатрические проблемы.

101. Какие существуют виды лечения предменструального синдрома?

К сожалению, в современной медицине не существует универсального лечения ПМС.

Любое лечение начинается с разъяснительной работы, обучения женщины консервативным методам лечения, которое включает в себя следующие разделы:

102. Какова роль витаминов и минералов в лечении ПМС?

Роль витаминов и минералов в лечении ПМС изучена не до конца. Однако достаточный прием витамина В_6 значительно улучшает протекание ПМС, особенно у женщин с неврологическими признаками. Суточная доза этого витамина составляет 100 мг.

Витамин Е (альфа-токоферол) помогает устранить напряжение и боль молочных желез. Кроме того, витамин Е является хорошим физиологическим антиоксидантом, улучшающим перенос кислорода кровью в ткани организма. Суточная доза витамина Е составляет 400 МЕ.

Комбинация кальция и магния помогает улучшить состояние женщин, тем более что побочные эффекты такого лечения практически отсутствуют. Кальций можно принимать по 1000–1200 мг в день. Магний желательно принимать по 200 мг в день со второй половины цикла. Магний помогает устранить симптомы, сопровождающиеся накоплением жидкости в тканях (отечность).

103. Можно ли принимать спиронолактон (альдактон) для лечения ПМС?

Применение спиронолактона в небольших дозах с 12-го дня менструального цикла до 1-го дня месячных значительно понижает такие признаки ПМС, как вздутие живота, чувство давления в животе. Однако следует помнить, что этот препарат является сильным мочегонным средством, поэтому злоупотреблять его применением не следует.

104. Помогает ли бромкриптин в лечении ПМС?

Бромкриптин является эффективным средством в лечении повышенного уровня пролактина, но также может понижать боль в молочных железах, которая часто возникает у женщин с признаками ПМС. В лечении других симптомов данного заболевания этот препарат не эффективен.

105. Какие еще медикаментозные средства можно применять для лечения ПМС?

Выбор препаратов зависит от того, какие признаки ПМС доминируют у женщины. Например, женщинам с выраженными расстройствами настроения рекомендуется в этот период применять антидепрессанты.

106. Можно ли для лечении ПМС применять гормональные препараты?

Существует несколько схем лечения ПМС гормональными препаратами. Основная цель такого лечения — это подавление овуляции, введение яичников в состояние «сна». С этой целью используются препараты женских половых гормонов, которые эффективны в лечении предменструального синдрома. Эстрадиол и ряд других синтетических эстрогенов подавляют овуляцию, но эти препараты должны применяться в комбинации с прогестероном во вторую половину менструального цикла во избежание развития гиперплазии эндометрия и других нежелательных побочных эффектов. Оральные гормональные контрацептивы подавляют овуляцию, но не нарушают сам процесс менструации, поэтому становятся популярными в лечении ПМС. Предпочтение отдается препаратам, содержащим дроспиренон, действие которого похоже на действие спиронолактона. Прогестиновые препараты тоже могут быть эффективным средством лечения у ряда женщин.

Из синтетических андрогенов популярностью пользуется даназол, который устраняет многие симптомы ПМС. Если женщина планирует беременность, то прием гормональных препаратов нужно прекратить.

Нарушения менструального цикла и кровотечения

107. Что собой представляют нарушения менструального цикла?

Все нарушения (расстройства) менструального цикла можно разделить на три основные группы:

• болезненные месячные (дисменорея);

• олигоменорея и аменорея (редкие менструации и отсутствие менструаций);

• меноррагии (обильные менструации).

Отдельную группу представляют влагалищные и маточные кровотечения. Нарушения менструального цикла наблюдаются чаще всего у девочек подросткового возраста в период восстановления менструаций и у женщин в климактерическом периоде.

108. Каковы причины нарушения менструального цикла?

Причин нарушения менструаций очень много. Наиболее распространенными являются острый или хронический стресс, отсутствие овуляции, резкие колебание веса тела, воспаления органов малого таза, полипы матки и шейки матки, фиброматозные узлы матки, рак матки и шейки матки, нарушения развития матки, эмоциональный шок, путешествия, чрезмерный прием эстрогенов, беременность и др. Прием некоторых медикаментов, особенно в комбинации с гормональными противозачаточными препаратами, также может привести к нарушению менструального цикла.

109. Какой должна быть частота менструальных циклов и в каком случае женщина должна обращаться за помощью к врачу?

Было проведено немало исследований для определения правильного менструального цикла. Ученые пришли к выводу, что у большинства женщин регулярность цикла относительно стабильна в возрасте от 20 до 40 лет. Считается, что у женщин этой возрастной группы должно быть не более 3 и не менее 2 менструаций в 90-дневный интервал. Кровянистые выделения более 10 дней считаются ненормальными.

Болезненные менструации

110. Что такое альгодисменорея?

Альгодисменорея (дисменорея) — это болезненные месячные.

111. Какова причина возникновения болезненных месячных?

Сокращения матки наблюдаются у всех женщин в период менструации и иногда между менструациями, однако у некоторых женщин эти сокращения сопровождаются ощущениями боли внизу живота.

Другая причина болезненных месячных — это накопление специфических веществ, простагладинов и арахноидиновой кислоты, которые приводят к реакции, похожей на воспаление, участвуют в раздражении болевых рецепторов органов малого таза и в сокращении мышц матки.

Под влиянием прогестерона наблюдается отек тканей матки, в том числе мышечного слоя, поэтому отечные ткани могут сдавливать нервные рецепторы и вызывать болезненные ощущения внизу живота. Могут быть и другие причины болей в период месячных.

Болезненные менструации часто сопровождаются более обильными выделениями.

Генетические факторы могут играть роль в возникновении альгодисменореи, поскольку найдена родственная связь у большей половины женщин и их родственниц, страдающих болезненными менструациями. Генетическая предрасположенность связана с выработкой специфических факторов (цитохрома и трансферазы).

112. Какие виды дисменореи существуют?

Различают первичную и вторичную дисменорею. Первичная дисменорея вызвана нормальными сокращениями мышц матки и встречается у 50 % здоровых женщин. Однако у 30 % женщин наблюдается хотя бы единичный эпизод дисменореи, когда женщине приходится провести один или больше дней постельного режима.

Обычно первые эпизоды дисменореи начинаются у молодых девушек и женщин через 2–3 года после начала менструаций, когда месячные циклы регулярны.

Симптомы проявляются с началом месячных в течение первых 32–48 часов. Чаще всего менструальные циклы у женщин с дисменореей овуляторные, потому что при ановуляторных циклах желтое тело отсутствует, а поэтому уровень прогестерона не повышается.

113. Чем может быть вызвана вторичная дисменорея?

Вторичная дисменорея связана с определенными заболеваниями и состояниями репродуктивной системы женщины. Наиболее распространенными являются:

• эндометриоз

• аденомиоз

• внутриматочное противозачаточное средство (спираль)

• воспаление придатков

• фиброзные узлы матки

• внематочная беременность

• маточные полипы

• рак эндометрия

• ишемическая болезнь кишечника

• дивертикулит

• синдром раздраженного кишечника

• воспаления мочевыводящей системы и почек

114. Какие виды диагностики альгодисменореи существуют в современной медицине?

Постановка диагноза альгодисменореи начинается с проведения осмотра врачом для исключения других заболеваний репродуктивной системы. УЗИ и лапароскопия (современное диагностическое вмешательство) являются дополнительными методами обследования, но не основными. Гистероскопия (осмотр стенок полости матки) может проводиться при подозрении на маточные полипы и фиброзные узлы.

115. Какие существуют методы лечения дисменореи?

Существует много методов лечения как с применением медикаментов, так и нетрадиционные. Выбор метода лечения зависит от наличия других заболеваний репродуктивной системы, личного предпочтения женщины.

Лечение дисменореи обычно циклическое, и требуется минимум 3–5 циклов для наступления видимых результатов.

Традиционным методом лечения дисменореи является применение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые угнетают выработку простагландинов.

К этой группе медикаментов относят ибупрофен, аспирин (ацетилсалициловая кислота), напроксен, мефенаминовая кислота. Для получения желаемого эффекта эти препараты должны приниматься за 5–10 дней до начала месячных и первые 2 дня менструации. Однако такие лекарства могут увеличить риск возникновения изъязвлений и кровотечения слизистой желудочно-кишечного тракта.

Существует группа препаратов, которые называются COX-2 ингибиторы. Эти препараты не поражают слизистую желудка, хотя тоже подавляют выработку простагландинов.

Ацетоминофен (тайленол) понижает уровень гормонов (гонадотропинов и эстрогенов) и в комбинации с другими препаратами может значительно улучшить протекание менструаций.

Он менее эффективен, чем аспирин и ибупрофен, однако вызывает меньше побочных эффектов.

116. Если женщина испытывает сильные боли во время месячных, какой вид лечения предпочтителен?

Если женщина планирует беременность, то применение нестероидных противовоспалительных препаратов и других блокаторов простагландинов нежелательно, так как они могут повлиять на процесс имплантации плодного яйца.

Если женщина не планирует беременность и при этом испытывает очень болезненные менструации, самым эффективным средством являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Эти препараты создают регулярные искусственные менструальные циклы, но без овуляции, уменьшают количество выделений в период менструации, устраняют боли. Есть много разных комбинаций КОК, поэтому подбор должен проводиться индивидуально с помощью врача.

117. Можно ли использовать прогестиновые препараты для улучшения состояния женщины с дисменореей?

Прогестиновые препараты могут помочь женщинам в регуляции менструального цикла и устранения болей в период менструации. Таких препаратов очень много.

118. Какие существуют хирургические виды лечения болезненных менструаций?

Ряду женщин при неэффективности медикаментозных и нетрадиционных методов лечения может быть предложена чрескожная электрическая стимуляция нервов, в основном поясничного отдела спины.

В крайних случаях проводят деструкцию (разрушение) нервов, связанных с функцией матки, или же с помощью лапароскопии применением лазера удаляют часть поясничного и копчикового нервного сплетений. Эффект такой процедуры длительный, однако сопровождается рядом осложнений.

119. Как влияет диета на проявление симптомов дисменореи?

Некоторые изменения в питании должны быть начаты с началом лютеиновой фазы, то есть около 14 дней до начала менструации.

Употребление цельной пищи (зерновых), свежих овощей, уменьшение количества твердых жиров и сладких газированных напитков и соков из концентратов может помочь в устранении болей внизу живота перед и во время месячных. Желательно употреблять больше рыбных продуктов и яиц.

Дополнительно можно принимать рыбий жир или препараты омега-3 жирных кислот.

Рекомендованные продукты питания

Ограничение соли и соленых продуктов помогает уменьшить чувство вздутия живота.

Большинство врачей рекомендует ограничить прием кофе и сахара перед месячными и в период менструаций.

Алкоголь может уменьшать болезненные сокращения матки, однако применение его для этой цели весьма небезопасно.

Нерекомендованные продукты питания

120. Помогает ли прием витаминов и минералов при дисменорее?

Существует немало данных, что при расстройствах менструального цикла, в том числе дисменорее, наблюдается нехватка некоторых витаминов и минералов. Однако насколько эффективен дополнительный прием витаминов и минералов, неизвестно. Тиамин (витамин В_1) может уменьшить менструальную боль.

121. Как влияют физические упражнения на протекание менструации?

Занятия физкультурой и спортом не рекомендуются в период месячных. Легкие занятия спортом перед месячными могут уменьшить болевые ощущения у ряда женщин.

122. Какие лекарственные травы можно использовать для лечения дисменореи?

Масло вечерней примулы содержит полиненасыщенные жирные кислоты, которые могут блокировать действие простагландинов и улучшить состояние женских органов.

Масло черной смородины и рыбий жир обладают такими же свойствами.

Фенхель и масло семян фенхеля уменьшают сокращения мышц матки.

Травяные чаи, дудник китайский Донг Ква расширяют кровеносные сосуды, а поэтому предотвращают спазм сосудов матки.

123. Какие существуют нетрадиционные методы лечения дисменореи?

Акупунктура, рефлексология, йога, медитация в определенной степени могут помочь в устранении симптомов дисменореи.

Массаж позвоночника тоже может быть эффективен в некоторых случаях.

Теплая грелка на низ живота в течение двух дней, особенно перед сном, значительно понижает болезненность месячных.

124. Может ли использование тампонов усугубить болезненные менструации?

Большинство гигиенических тампонов являются синтетическими, что не полезно для здоровья женщины. Женщины, пользующиеся тампонами, должны менять их чаще.

При наличии дисменореи все же желательно использовать гигиенические прокладки.

Спринцевание теплыми растворами для уменьшения болей не рекомендуется.

125. Как половая жизнь влияет на болезненность менструации?

Существуют данные, что оргазм может в некоторой степени уменьшить болезненность менструаций, поэтому регулярные половые отношения перед месячными и, возможно, даже в период месячных вполне могут способствовать уменьшению или устранению болей.

Ановуляция

126. Что такое ановуляция?

Ановуляция — это отсутствие овуляции, или, другими словами, это отсутствие разрыва фолликула, при котором происходит выход яйцеклетки для последующего ее оплодотворения.

127. Можно ли отличить овуляторные менструальные циклы от ановуляторных?

Существует ряд клинических признаков, по которым можно предположить, является ли цикл ановуляторным или овуляторным.

Овуляторные менструальные циклы в основном регулярные, более стабильные по продолжительности, длительности месячных, количеству выделений во время менструации.

Другими признаками, часто ассоциирующимися с овуляцией, являются — боль внизу живота в середине цикла, усиленные влагалищные выделения в период овуляции, нагрубание молочных желез перед менструацией, болезненные менструации, что редко наблюдается при ановуляторных циклах. Ановуляторные циклы обычно длиннее и обильнее.

128. Какие могут быть причины ановуляторных циклов?

Ановуляция возникает из-за нарушения гормонального баланса в результате дисфункции яичников. Наиболее часто такое нарушение возникает в результате стресса, острого или хронического. Все причины ановуляции можно разделить на группы в зависимости от уровня поражения того или иного органа или системы органов.

Гипоталамическая ановуляция наблюдается на фоне нарушений выработки определенных веществ гипоталамусом под воздействием факторов внешней среды (стресс, радиация, повышенная физическая активность) или системных заболеваний (анорексия, гипертония). При резкой потере веса возникает порочный круг дисбаланса, который очень трудно разорвать и привести работу гипоталамуса и яичников в норму.

Заболевания щитовидной железы могут непосредственно влиять на работу яичников и процесс овуляции, а также стимулировать выработку пролактина.

Гиперплазия коры надпочечников приводит к повышенному уровню андрогенов, что тоже отражается на процессе овуляции. У таких женщин также вырабатывается большее количество прогестерона. Это может быть причиной ановуляции и дисфункциональных маточных кровотечений. Применение ряда медикаментов (кортикостероиды, психосоматотропные средства, морфин, резерпин, фенотиазиды, атропин и др.) может привести к ановуляции. У некоторых женщин ановуляция может наблюдаться после прекращения применения оральных гормональных контрацептивов.

Всегда нужно помнить, что ановуляция — это не болезнь, а признак нарушений работы репродуктивной системы женщины.

В США было проведено одно интересное исследование. Исключив женщин, у которых ановуляция была в результате анатомических дефектов репродуктивной системы или в результате яичниковой неполноценности, ученые обнаружили, что в 32 % случаев ановуляция вызвана нарушениями на уровне гипоталамуса, в 17 % случаев ановуляция возникла из-за повышенного уровня пролактина и в 35 % случаев повышенный уровень андрогенов был причиной хронической ановуляции.

129. Может ли нарушение овуляции наблюдаться у полных женщин?

Тучность часто связана с ановуляторными циклами в результате накопления жировой тканью половых гормонов и нарушениями выведения их из организма. Это приводит к нарушениям выделения ЛГ (лютеинизирующий гормон), пик которого важен при возникновении овуляции.

130. Какие виды хронической ановуляции наиболее распространены?

Наиболее распространенными являются два вида ановуляций: гипоталамическая и гиперандрогенная. Преждевременное старение яичников в последнее время наблюдается чаще.

131. Как часто наблюдается ановуляция у женщин?

Ановуляция — довольно частое явление в жизни женщин, и практически каждая женщина имеет ановуляторные циклы в определенные периоды жизни. В подростковый период, когда появляются менструации, особенно в первые два года менструаций, в послеродовом периоде и перед менопаузой ановуляторные циклы являются нормальным явлением. После 35 лет у здоровых женщин наблюдается хотя бы один ановуляторный цикл, после 40 лет таких циклов может быть 2–3, после 45 лет — до 6 циклов в год. Хроническая ановуляция наблюдается в 10–15 % женщин репродуктивного возраста.

132. Какие заболевания могут возникнуть на фоне ановуляции?

Хроническая ановуляция ассоциируется с возникновением инсулиновой резистентности, повышенным уровнем инсулина, ранним появлением диабета (тип 2), нарушениями уровня жиров в крови, развитием сердечно-сосудистых заболеваний и бесплодия. Больные астмой, принимающие противоастматические медикаменты, могут иметь нерегулярные менструальные циклы в связи с абнормальным уровнем половых гормонов.

133. Какие существуют методы диагностики ановуляции?

Универсального метода диагностики ановуляции не существует. Чрезвычайно важным моментом в постановке правильного диагноза является наличие полной информации о перенесенных заболеваниях. Перенесенные в прошлом хирургические вмешательства, инфекционные процессы, выскабливания полости матки могут быть причиной нарушений менструального цикла. Нужно также обращать внимание на внешний вид женщины, состояние органов репродуктивной системы, их строение и положение.

Важно знать, какими заболеваниями страдает женщина и какие медикаменты и другие виды лечения она принимает. Около 300 видов различных заболеваний, не учитывая генетические и хромосомные синдромы, могут сопровождаться ановуляцией, поэтому лабораторные методы диагностики и другое исследование будут зависеть от результатов осмотра женщины.

134. Как влияет на менструальный цикл вес тела женщины?

Очень низкий вес тела как таковой не вызывает ановуляцию и нарушения менструального цикла, однако для того, чтобы начались менструации, у женщины должно быть не менее 17 % жировой ткани от общего веса тела, а чтобы менструации были регулярными, должно быть не менее 22 % жировой ткани в организме женщины.

Жировая ткань принимает участие в обмене женских половых гормонов.

Проблемы, которые испытывают женщины с низким весом тела, похожи на проблемы женщин с низким уровнем эстрогенов (эстрогеновая недостаточность, недостаточность функции яичников, преждевременное старение).

135. Какие виды лечения ановуляции существуют?

Поскольку ановуляция — это симптом, а не заболевание, всегда важно установить причину ановуляции, то есть основное заболевание женщины, которое приводит к нарушению нормального менструального цикла. Так как заболеваний очень много, выбор лечения всегда индивидуален.

Целью такого лечения чаще является не возобновление овуляции, а уменьшение влияния основного заболевания на протекание менструального цикла.

К сожалению, многие врачи пытаются стимулировать овуляцию, до конца не разобравшись в причине этого симптома, что в большинстве случаев заканчивается безрезультатно или же может привести к синдрому гиперстимулированных яичников (см. вопросы по бесплодию).

Аменорея

136. Что такое аменорея?

Аменорея — это отсутствие менструальных кровотечений в течение 6 месяцев.

137. Что такое олигоменорея?

Олигоменорея — это менструальный цикл протяженностью более 35 дней.

138. Может ли аменорея быть проявлением нормы?

Физиологическая аменорея может наблюдаться в предподростковом возрасте, во время беременности и в постменопаузе.

139. Какие существуют виды аменорей?

Все аменореи можно классифицировать в две основные группы: первичная и вторичная аменорея.

140. Что такое первичная и вторичная аменорея?

Первичная аменорея определяется как отсутствие месячных в возрасте 14 лет при отсутствии вторичных признаков полового созревания (увеличение груди, оволосение лобка и др.) или отсутствие менструаций в 16 лет с нормальными признаками полового созревания. Вторичная аменорея — это прекращение менструаций и их отсутствие в течение 6 месяцев у женщин, у которых до этого были менструации. У 5 % женщин месячные могут отсутствовать в течение 3 месяцев.

141. С какими проблемами для здоровья ассоциируются олигоменорея и аменорея?

Регулярные циклы являются показателем здоровья женщины. Поэтому нарушения менструального цикла в виде редких месячных или их отсутствия являются сигналом гормональных нарушений и дисфункции яичников. Половые гормоны играют важную роль в обмене кальция и других микроэлементов костной ткани, поэтому редкие менструации ассоциируются с двукратным увеличением количества переломов костей по сравнению со здоровыми женщинами. Около 10 % женщин с аменореей страдают преждевременным старением яичников.

142. Какова причина развития аменореи?

Отсутствие менструации, нарушения менструального цикла не должны игнорироваться женщиной и врачом, так как такие сиптомы могут быть первым сигналом к развитию серьезного заболевания. Наиболее частой причиной аменореи у женщин репродуктивного возраста является беременность. Во всех остальных случаях причины могут быть разные, например:

1) функциональные причины:

• анорексия

• булимия

• потеря веса

• хроническая болезнь

• недоедание

• депрессия

• психические заболевания

• прием наркотиков

• прием психотропных средств

• усиленные занятия спортом

• нарушения работы щитовидной железы

• идиопатическая (причина неизвестна)

2) гипоталамо-гипофизарные нарушения:

• пролактинома (аденома гипофиза)

• опухоли гипофиза (синдром Кушинга, акромегалия)

• синдром Шехана

• саркоидоз

• облучение гипофиза

• гематохроматоз

• опухоли гипоталамуса

• синдром Калмана

3) излишняя продукция мужских половых гормонов (гиперандрогения):

• синдром поликистозных яичников

• опухоль яичника

• гиперплазия коры надпочечников

• яичниковые причины

4) яичниковая недостаточность:

• преждевременное старение яичников

• синдром Тернера

• недоразвитие яичников (гонадный дисгенез)

• аутоиммунный оофорит

• радиоактивное облучение или химиотерапия

• галактоземия

5) нарушения оттока выделений в результате дефекта внутренних или внешних половых органов:

• внутриматочные спайки (синехии) — синдром Ашермана

• заращенная плева

• поперечная перегородка влагалища

• недоразвитие влагалища, шейки матки и матки

• отсутствие влагалища, шейки матки или матки

143. Какова причина аменореи у девочек подросткового возраста?

144. Может ли прием наркотиков вызвать нарушения менструального цикла?

Прием кокаина и опия может быть причиной редких менструаций и их отсутствия.

145. Какие существуют методы обследования женщин с аменореей?

После исключения беременности выбор методов обследования зависит от результатов опроса и осмотра. Поскольку причин аменореи очень много, желательно обратиться к врачу, специализирующемуся в гинекологической эндокринологии. Часто требуются консультации других врачей, поэтому в большинстве случаев диагностика и лечение аменореи — это работа группы специалистов (эндокринолога, психиатра, диетолога, хирурга и др.).

146. Какие существуют методы лечения аменореи?

Выбор метода лечения зависит от того, насколько правильно установлена причина отсутствия менструаций. В некоторых случаях достаточно улучшить питание и пройти противострессовую программу; в других — хирургическое вмешательство (удаление опухоли, перегородки и др.). Гормональное лечение может восстановить маточные кровотечения, однако если женщина планирует беременность, необходимо возобновить процесс овуляции.

Абнормальные и дисфункциональные маточные кровотечения

147. Что собой представляют абнормальные маточные кровотечения (АМК)?

Абнормальные (ненормальные) маточные кровотечения — это обильные кровянистые выделения во время месячных и вне месячных в течение нормального менструального цикла, другими словами, это любые виды кровотечений из влагалища у женщин с нормальной овуляцией.

148. Что такое полименорея?

Полименорея — это продолжительность менструального цикла меньше 24 дней.

149. Что такое меноррагия?

Меноррагия — это регулярные обильные менструации при нормальном менструальном цикле (регулярные интервалы и обильные менструации).

150. Что такое метроррагия?

Метроррагия — это нерегулярные интервалы с нормальным или уменьшенным количеством и длительностью кровянистых выделений (нерегулярные интервалы и кровянистые выделения).

151. Что такое менометроррагия?

Менометроррагия — это обильные длительные кровотечения на фоне нерегулярных периодов (нерегулярные интервалы и обильные длительные выделения).

152. Что может быть причиной абнормальных маточных кровотечений?

Причин АМК может быть очень много, поэтому важно исключить ряд заболеваний и состояний, когда женщина может испытывать маточные кровотечения. Многие врачи пользуются следующей классификацией:

1) осложнения беременности:

• маточная беременность

• внематочная беременность

• спонтанный выкидыш

• гестационная трофобластическая болезнь (пузырный занос, хорионэпителиома)

• предлежание плаценты

• остатки продуктов беременности (плацентарная ткань, плодные оболочки, хорион, плод)

• субинволюция матки

2) инфекционные процессы:

• воспаление шейки матки (цервициты)

• воспаление внутренней выстилки матки (эндометриты)

• пиосальпинкс (гнойное воспаление маточной трубы)

3) доброкачественные процессы органов репродуктивной системы:

• полипы шейки матки

• полипы эндометрия

• лейомиома матки

• аденомиоз

• гиперплазия эндометрия

4) злокачественные процессы органов репродуктивной системы:

• рак шейки матки

• рак эндометрия

• рак яичников

• рак маточной трубы

5) травма:

• рассечение, повреждение мягких тканей влагалища и шейки матки

• инородное тело

6) системные заболевания:

• заболевания печени

• заболевания почек

• заболевания крови (нарушения свертываемости крови, тромбоцитопения, лейкемия)

• эндокринные заболевания (гипотиреоидизм, гиперпролактинемия, болезнь Кушинга, синдром поликистозных яичников, болезнь или опухоль надпочечников)

7) применение медикаментов и другие причины:

• лекарственные препараты для лечения заболеваний печени

• гормональные препараты (КОК, эстрогены, прогестины)

• стероидные препараты

• внутриматочная система

• трубная стерилизация

• стресс (эмоциональный, занятия спортом)

• курение.

Для выяснения причины кровотечения у женщин репродуктивного возраста важно знать, беременна женщина или нет, является это кровотечение овуляторным или ановуляторным.

У женщин в преклимактерическом и климактерическом периоде необходимо исключить опухолевидные процессы как доброкачественные, так и злокачественные.

153. Что такое дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)?

Точного определения дисфункциональных маточных кровотечений не существует, но большинство врачей считают, что это маточные кровотечения, причиной которых не являются опухоли матки или анатомические дефекты матки.

154. Какая причина и механизм возникновения ДМК?

Считается, что дисфункциональные маточные кровотечения связаны с нарушениями функции яичников — расстройствами овуляции. Другое название этого заболевания — ановуляторные маточные кровотечения — обретает все большую популярность среди врачей.

Стимуляция эндометрия эстрогеном вызывает пролиферацию эндометрия (усиленный рост), что может вызвать кровотечение при прекращении этой стимуляции. Такое явление часто случается при нехватке прогестерона, имеющего подавляющее влияние на рост эндометрия.

При ановуляции эндометрий матки подвергается более длительной стимуляции эстрогеном, особенно если его уровень повышен. В определенный момент уровень эстрогена понижается, возникает дисбаланс в росте эндометрия и происходит его отслойка, сопровождающаяся кровотечением.

Чем дольше уровень эстрогена понижен, тем длиннее период между повторным кровотечением.

Если по каким-то причинам уровень эстрогена резко колеблется, количество маточных кровотечений учащается.

Часто нарушена интеграция между уровнями эстрогена и прогестерона. Прогестерон подавляет действие эстрогена, и если прогестерона недостаточно, то уровень эстрогена хоть и не повышается, однако на фоне нехватки прогестерона он может быть относительно высоким и иметь негативное влияние на рост эндометрия.

Использование препаратов, содержащих эстроген, тоже может вызвать гормональный дисбаланс и быть причиной ДМК.

155. Правда ли, что гиперплазия эндометрия может быть предшественником ДМК?

Был проведен ряд исследований у женщин с ДМК. У 55 % таких женщин изменений в эндометрии не найдено. Только у 26 % женщин была обнаружена гиперплазия эндометрия. По другим данным, у 86 % женщин с ДМК эндометрий был в норме.

156. Какие существуют методы диагностики АМК и ДМК?

Универсальных методов диагностики нет, но желательно начать обследование с простых методов, которые легко проводить и которые не травмируют женщину дополнительно.

ДМК является диагнозом исключения, когда все другие заболевания, вызывающие маточные кровотечения, исключены.

Гинекологический осмотр позволяет исключить шеечный полип, эрозию, хронический эндометрит, опухоли влагалища, внутриматочное средство.

Внутриматочные спайки после абортов и инструментальных вмешательств могут привести к нарушению роста и отторжения эндометрия и быть причиной кровотечений, поэтому их тоже нужно исключить с помощью гистероскопии.

Для диагностики абнормальных и дисфункциональных маточных кровотечений используют ряд инструментальных методов обследования:

• УЗИ, чаще всего вагинальным датчиком

• гистероскопию

• сонографию с использованием солевого раствора

• биопсию эндометрия

• МРИ

157. Должна ли проводиться «чистка» матки при ДМК для постановки диагноза и лечения?

Инструментальное удаление эндометрия проводилось несколько лет тому назад настолько часто и необоснованно, что многие врачи до сих пор считают этот вид лечения и одновременно диагностики универсальным в случаях с ДМК. Однако доказано, что есть немало эффективных консервативных методов лечения ДМК.

Забор образца эндометрия с помощью более щадящих методов обследования (аспирация эндометрия, биопсия эндометрия) рекомендуется у женщин с повторными эпизодами кровотечений. Аспирация позволяет получить больше материала для исследования.

Большой популярностью пользуется проведение соскоба эндометрия (без открытия шейки матки и полного удаления эндометрия) для дальнейшего гистологического исследования. Раскрытие шейки матки и полное удаление эндометрия («чистка») должна проводиться с обезболиванием в случаях обильных кровотечений. Гистероскопия позволяет рассмотреть состояние маточной полости и взять ткань на исследование.

158. Какие методы обследования рекомендованы при дисфункциональных маточных кровотечениях?

Если исключены другие диагнозы, то нужно помнить, что у женщин с кровотечениями часто развивается анемия, поэтому важно определить гемоглобин и гематокрит крови. Измерение уровня пролактина, мужских половых гормонов иногда также необходимо для постановки диагноза.

159. Какие существуют методы лечения маточных кровотечений?

В современной медицине нет универсальных методов лечения маточных кровотечений, потому что выбор лечения зависит от интенсивности кровотечения, возраста женщины, наличия других заболеваний, желания беременеть в будущем и ряда других факторов.

Из медикаментозных препаратов для лечения применяют гормональные препараты (эстрогены, оральные контрацептивы, прогестины, андрогены), препараты железа, препараты крови, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона и ряд других.

Если у женщины обнаружена пролиферация эндометрия и женщина не планирует беременность, лечение может быть проведено прогестероном в комбинации или без эстрогенов по соответствующей схеме или оральными гормональными контрацептивами.

Низкодозированные оральные контрацептивы могут быть использованы в лечении женщин старше 40 лет, у которых отсутствуют факторы риска по развитию рака эндометрия (курение, диабет, гипертония, тучность, повышенный уровень жиров в крови).

Лечение только прогестероном или его синтетическими формами не препятствует возникновению овуляции, если проводится во вторую фазу цикла, поэтому такая схема может быть рекомендована женщинам, желающим забеременеть. Препараты эстрогенов могут быть использованы у женщин с сильными кровотечениями, однако это применение должно быть строго контролированным и кратковременным.

К инструментальным методам лечения прибегают только в тех случаях, когда гормональное лечение противопоказано или же необходимо получить материал для гистологического исследования.

Удаление матки проводится в исключительных случаях, когда всеми другими методами лечения контролировать кровотечения не удается.

160. Что такое гормональный гомеостаз?

Гомеостаз — это физиологический процесс остановки кровотечения при повреждении сосудов. Остановка кровотечения может проводиться как механическими методами (выскабливание полости матки, например), так и с помощью медицинских препаратов, в том числе гормонов. Гормональный гомеостаз проводится строго по показаниям у женщин с сильным кровотечением применением ударных доз КОК, эстрогенов и/или прогестинов по специальной схеме, как в виде таблеток, так и в виде внутримышечных инъекций.

Остановка кровотечения:

механическая

таблетки

инъекции

161. Какие существуют новые методы лечения кровотечений матки?

В последнее время огромной популярностью, особенно среди женщин, желающих сохранить матку, пользуются разные виды прижигания эндометрия (аблазия), которые проводятся с помощью гистероскопии или без нее.

Для проведения гистероскопической аблазии эндометрия требуется не только специальное оборудование, но и соответствующая подготовка врача. Чаще всего для прижигания эндометрия используют лазер, проникающий на глубину 4–5 мм. Электрокоагуляция эндометрия с помощью электрического тока также получила широкое практическое применение. Гидротермоаблазия проводится с использованием горячей жидкости с помощью специального приспособления, введенного в полость матки в процессе гистероскопии.

Негистероскопические методы прижигания эндометрия постепенно вытесняют гистероскопические, потому что проведение таких процедур проще и не требует специальной подготовки врача, а также наличия гистероскопа. Разрушение эндометрия проводят в таких случаях замораживанием, лазером, электрическим током, микроволнами, фоточувствительными препаратами, радиоволнами и другими методами.

От 80 до 90 % женщин отмечают значительное улучшение после хирургического лечения.

При таком воздействии дополнительные методы лечения, как правило, не требуются.

Наследственные заболевания крови и маточные кровотечения

162. Какие существуют наиболее распространенные наследственные заболевания крови, которые сопровождаются маточными кровотечениями?

Наиболее распространенными наследственными заболеваниями крови, которые сопровождаются обильными месячными, маточными кровотечениями, послеродовым кровотечением, являются болезнь Виллебранда (наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии), дефицит одного из факторов свертываемости крови — фактора ХI, носительство гемофилии А и В, идиопатическая тромбоцитарная пурпура (геморрагическое заболевание), талассемия major (анемия Кули, известна во всем мире как наиболее частая причина развития анемии, при талассемии наблюдается мутация в одном или более генах, отвечающих за производство цепочек гемоглобина), анемия Фанкони (редкое генетическое заболевание, которое поражает в среднем 1 ребенка из 350 тысяч новорожденных. При данном заболевании утрачивается функция репарации повреждений ДНК. Отсутствие данной функции значительно повышает риск развития различных раковых заболеваний, особенно лейкозов и рака головы и шеи), болезнь Гланзмана (генетическое заболевание, при котором плохо сворачивается кровь) и др.

163. Какие заболевания нужно исключить при подозрении на заболевания крови у женщин с обильными месячными?

• Полипы эндометрия

• Субмукозные (подслизистые) фиброзные узлы

• Цервицит (воспаление шейки матки)

• Шеечные и влагалищные опухоли

• Аденомиоз

164. Какие лабораторные анализы необходимо провести в таком случае?

Детальная коагулограмма крови должна быть проведена у всех женщин с обильными месячными при отсутствии других причин кровотечения. Ряд дополнительных методов исследования крови и системы свертываемости крови тоже могут быть полезными в постановке диагноза.

165. Какие другие факторы могут помочь в постановке правильного диагноза?

Данные истории болезни:

• обильные месячные присутствуют обычно с момента первой менструации;

• у таких женщин часто можно обнаружить хроническую железодефицитную анемию;

• у многих женщин есть боли и кровотечения в период овуляции, то есть в середине цикла;

• в роду таких женщин есть один или несколько членов семейства с нарушениями сворачиваемости крови или другими заболеваниями крови или же случаи усиленного кровотечения после ряда хирургических процедур или операций;

• состояние внутренних и наружных половых органов в норме.

166. Какое лечение можно рекомендовать женщинам с наследственными нарушениями свертываемости крови?

Есть несколько методов лечения:

• гормональная терапия

• негормональная терапия

• продукты крови

• хирургическое лечение

167. Что включает в себя гормональная терапия?

Гормональная терапия включает в себя применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), прогестиновых препаратов, внутриматочной гормональной системы «Мирена», даназола, аналогов гонадотропин-рилизинг фактора. КОК сгущают кровь, повышая уровень ряда факторов свертываемости крови. При этом количество теряемой крови во время месячных уменьшается приблизительно на 50 %. «Мирена», выделяющая небольшое количество гормона (левоноргестрел) в полость матки, подавляет рост эндометрия, усиливает процесс образования тромбов и регулирует частоту и продолжительность месячных. Есть данные, что количество теряемой крови при этом уменьшается на 74–97 %.

168. Что включают негормональные методы лечения?

• применение антифибринолитических агентов;

• применение синтетических аналогов вазопрессина;

• применение нестероидных противовоспалительных препаратов;

• лечение анемии препаратами железа.

Выбор лечения должен проводиться опытным врачом. Комбинация разных видов лечения крайне нежелательна.

169. Когда необходимо применять продукты крови?

Продукты крови должны применяться только в экстренных ситуациях, то есть при наличии неотложного состояния женщины, с большой осторожностью и в строго лимитированных количествах.

170. Какие есть виды хирургического лечения?

Хирургическое лечение можно разделить на консервативное и радикальное лечение. К консервативному хирургическому лечению относят аблазию эндометрия, при которой выпаливают (прижигают) внутреннюю выстилку маточной полости частично или полностью. Этот вид лечения можно проводить с помощью гистероскопа. К радикальному методу лечения относят удаление матки (гистерэктомия). Однако эта операция требует специальной подготовки женщины, так как может сопровождаться повышенным кровотечением во время и после операции.

171. Могут ли женщины с наследственными заболеваниями сворачиваемости крови беременеть и опасно ли это для плода?

В большинстве случаев беременность у таких женщин протекает без осложнений, так как во время беременности сворачиваемость крови повышается физиологически. Однако важно готовить таких женщин к родам заблаговременно, делая коагулограмму и ряд других анализов регулярно.

172. Являются ли эти заболевания показаниями к кесареву сечению?

Нет, не являются. Однако роды естественным путем должны быть по возможности менее травматичными. Использование вакуум-экстрактора и акушерских щипцов должно быть строго ограничено.

Глава 2. Острая и хроническая боль органов малого таза

Острая боль в малом тазу

173. Как классифицируется боль в малом тазу?

Боль в малом тазу, или боль в животе, можно разделить на две группы: острую и хроническую. Органы малого таза имеют ограниченное количество нервных окончаний по сравнению с другими органами, поэтому центральная нервная система дифференцирует боль, возникающую в малом тазу, с затруднением, особенно если боль возникает глубоко в брюшной полости, а не на поверхности живота. Боль часто может проявляться в противоположном направлении от источника ее возникновения. Полная классификация острой боли органов репродуктивной системы следующая:

1) связанная с беременностью:

• внематочная беременность, нарушенная или ненарушенная

• аборт

2) дегенеративный фиброзный узел:

• инфекционные процессы

• эндометрит

• острое воспаление яичников

• тубо-овариальный абсцесс

• тромбофлебит вен малого таза

• тромбоз яичниковой вены

3) яичниковые образования:

• гематома желтого тела

• разрыв кисты яичника

• перекрут яичника

• эндометриоз

• синдром гиперстимулированных яичников

174. Каковы причины боли в малом тазу?

Боль в малом тазу относится к висцеральной, то есть возникающей во внутренних органах. Причины ее появления можно разделить на две группы: поражения внутренних органов определенными заболеваниями и сдавление или смещение здорового органа в результате определенного процесса в брюшной полости или же воспаления брюшины.

Например, при росте опухоли яичника может произойти смещение мочеточника или его сдавление, что в свою очередь может вызвать болевые ощущения в малом тазу.

При внематочной беременности идет растяжение маточной трубы, что тоже может сопровождаться болью.

При воспалении брюшины, которая имеет большое количество нервных окончаний, боль может иметь распространенный характер и приниматься за боль кишечника или матки.

175. В какой орган может отдавать боль, возникающая в органах малого таза?

Органы малого таза имеют автономную нервную систему, поэтому сигналы с пораженного органа поступают в определенные участки спинного мозга, где находятся участки нервной системы других органов. Таким образом, боль может проявляться в пояснице и копчике или же в других отделах малого таза, и локализовать источник боли трудно и порой невозможно. Врач должен хорошо знать, какие участки парасимпатической нервной системы спинного мозга «отвечают» за работу органов и их частей, размещенных в малом тазу. Например, боль в копчике может быть связана с заболеваниями шейки матки, верхней части влагалища или нижних отделов матки, а также некоторых связок матки.

176. Каковы причины острой боли в малом тазу?

Острая боль в малом тазу является признаком острого процесса, такого как, например, разрыв, кровотечение, прокол (перфорация), отрыв со смещением органа или части органа. Всегда нужно учитывать локализацию боли, даже если эта боль не связана с близрасположенными органами. Например, при болях в подложечной области необходимо исключить заболевания пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. Боль в области пупка может быть признаком поражения тонкого кишечника, аппендицита, верхней части мочеточника, яичников. Боль внизу живота (над лобком) возникает при заболеваниях нижних отделов кишечника, мочевого пузыря, нижних отделов мочеточников, матки. Если боль живота отдает в плечо, нужно исключить повреждение диафрагмы. Острая боль может проявляться в виде приступов, быть ритмической, постоянной, нарастающей, острой (как лезвие ножа), притупленной, при смене положения тела.

Если приступы острой боли длятся менее 48 часов, но повторяются периодически, это может быть связано с хроническим процессом в малом тазу, например воспалением органов репродуктивной системы.

177. Какими другими признаками может сопровождаться острая боль в малом тазу?

Существует много других признаков, которыми сопровождается боль в малом тазу, что позволяет поставить диагноз максимально точно даже без обширного дополнительного исследования.

Кровотечение из влагалища может наблюдаться при заболеваниях органов репродуктивной системы.

Горячка и ознобы указывают на острый воспалительный процесс, часто с вовлечением брюшины.

Тошнота и рвота могут наблюдаться при острых процессах в желудочно-кишечном тракте.

Потеря сознания, шок говорят в пользу острой потери крови или общего объема жидкости организма.

Кровянистые и болезненные выделения из уретры могут указывать на наличие камней в почках, заболевания мочевыводящих органов.

Боль в плече возникает при раздражении диафрагмы кровью или другими жидкостями, часто при разрыве кисты яичника, внутреннем кровотечении.

При постановке диагноза учитывается история перенесенных заболеваний и история болезни в целом (процесс развития боли и других признаков). Врач может провести осмотр женщины, ряд дополнительных методов обследования, включая УЗИ, компьютерную томографию, лапароскопию.

178. Какие заболевания репродуктивной системы связаны с возникновением острой боли в малом тазу?

У женщин репродуктивного возраста первое место причин появления острой боли занимают выкидыши (аборты), внематочная беременность, разрыв кисты, перекрут яичника, синдром гиперстимулированных яичников (после стимуляции рядом медикаментов), острое воспаление придатков, аппендицит.

179. Что такое боль Миттельшмерца и с чем она связана?

Боль, и зачастую незначительное кровотечение, в середине цикла в результате овуляции называют Миттельшмерц, или миттельшмерцевская боль. Она связана с реакцией брюшины на выпот в результате разрыва созревшего фолликула (см. овуляторный синдром). Обычно продолжительность боли занимает несколько часов в период овуляции.

180. В чем причины перекрута яичника?

Перекрут яичника наблюдается, когда яичник увеличен, часто с вовлечением связок, маточных труб, при наличии кист или опухолей яичника.

В 60 % случаев перекрут яичника наблюдается с правой стороны. Хотя причины перекрута яичника до сих пор не изучены, у женщин с нормальными яичниками такое заболевание не наблюдается.

До 3 % всех острых болей в животе связаны с перекрутом яичника.

В 50–60 % таких случаев яичники поражены опухолевым процессом, как доброкачественным, так и злокачественным. Средний размер этих образований составляет от 4 до 6 см.

Перекрут яичника чаще наблюдается у женщин после стимуляции яичников (индукции овуляции).

181. В каком возрасте встречается перекрут яичников?

У подростков, имеющих анатомические нарушения развития маточных труб (длинные маточные трубы), перекрут яичника наблюдается чаще, чем у взрослых женщин. В 17–20 % случаев перекрут яичника наблюдается у девочек перед возникновением менструации и у женщин в постменопаузе. Однако в 70–75 % случаев перекрут наблюдается у женщин в возрасте до 30 лет.

Статистика возникновения перекрута яичников

182. Какие существуют признаки перекрута яичника?

Перекрут яичника сопровождается типичной картиной острого живота: внезапная острая боль внизу живота (часто с одной стороны, но встречается и с обеих сторон) тошнота, рвота.

183. Как диагностируют перекрут яичника?

Помимо признаков острого живота и гинекологического осмотра, УЗИ, особенно с применением доплера, является весьма информативным диагностическим методом. Компьютерная томография применяется крайне редко.

184. Чем опасен перекрут яичника?

Перекрут яичника опасен тем, что может произойти омертвление (некроз) тканей яичников в результате прекращения доступа крови к яичнику. Пораженный яичник может воспаляться, что также может привести к распространению инфекционного процесса на другие органы и брюшину. Очень серьезным осложнением является сепсис. Повышается уровень бесплодия. Зачастую перекрут яичника может сопровождаться хронической болью и возникновением спаечного процесса (при неполном перекруте).

185. Какими методами проводят лечение перекрута яичника?

В большинстве случаев перекрут яичника требует оперативного вмешательства, однако в ряде случаев, если боль не ярко выражена и состояние женщины не ухудшается, врачи могут наблюдать за состоянием яичника с помощью УЗИ и применением обезболивающих и противовоспалительных препаратов.

186. Встречается ли перекрут яичников у беременных женщин?

У 1 из 8000 беременных женщин может наблюдаться перекрут яичника, чаще всего между 6-й и 14-й неделями, что многие врачи принимают за угрозу прерывания беременности или внематочную беременность. Редко яичник удаляют оперативно, однако с применением прогестерона на этом сроке беременность удается сохранить в большинстве случаев.

187. Какова роль лапароскопии в диагностике острой боли живота?

В последнее время лапароскопии уделяется много внимания. Как показали исследования, внематочная (трубная) беременность подтверждается только у 25 % женщин. В остальных случаях причиной острой боли были разрыв желтого тела, воспаление придатков, кисты яичников, овуляторное кровотечение, ретроградное кровотечение в период месячных. Таким образом, полостной операции (лапаротомии) можно избежать в 65 % случаев. Лапароскопия может быть не только диагностическим методом, но в том числе и лечебным.

Воспаление придатков матки

188. Какие заболевания включает воспаление придатков матки?

Воспаление придатков матки — это наиболее распространенное название воспалительного процесса верхних отделов репродуктивной системы, которое включает воспаление яичников (аднексит, оофорит), маточных труб (сальпингит), яичников и маточных труб (сальпингоофорит), тубо-овариальный абсцесс.

189. Как часто встречается воспаление придатков?

Воспаление придатков встречается у 10–12 % женщин репродуктивного возраста. Около 20 % этих женщин требуют госпитализации для лечения острого процесса.

190. Какие существуют факторы риска возникновения воспалительного процесса верхних отделов половых органов?

Таких факторов есть несколько:

• возраст моложе 25 лет

• многочисленные сексуальные партнеры

• неиспользование противозачаточных средств

• несоблюдение гигиены половых органов

• наличие внутриматочной системы (первый месяц после введения ВМС)

• ранняя половая жизнь.

191. Каковы причины воспалительного процесса придатков?

Поскольку воспалительный процесс связан с наличием возбудителей, чаще всего воспаление придатков вызывается хламидиями (Chlamydia trachomati) и гонококками (Neisseria gonorrhoeae), но в последнее время огромное количество сальпингоофоритов связано с несколькими взаимодействующими микроорганизмами: гарднереллами (Gardnerella vaginalis), стрептококками (Streptococcus agalactiae), пептострептококками (Peptostreptococcus), бактероидами (Bacteroides) (Bacteroides fragilis является нормой), генитальными микоплазмой и уреаплазмой (Mycoplasma и Ureaplasma), кишечной палочкой. Чрезвычайно редко гемофильная палочка и палочка Афанасьева — Пфейффера (Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae) могут вызвать воспаление придатков. У женщин, пользующихся внутриматочными системами, частыми возбудителями воспаления являются актиномицеты.

192. Может ли беременная женщина иметь воспаление придатков?

Эпизоды воспаления яичников у беременных женщин наблюдаются крайне редко, в основном до 12 недель беременности, поскольку позже специальная ткань эндометрия (децидуальная оболочка) закрывает доступ большинству микроорганизмов в маточные трубы и яичники.

193. Какие существуют признаки воспаления придатков?

Женщины жалуются на несколько признаков воспалительного процесса верхних отделов репродуктивной системы:

• боль внизу живота, часто с двух сторон (90 % случаев);

• боль в поясничном отделе позвоночника;

• влагалищные выделения, иногда гнойные или слизистые (75 % случаев);

• кровянистые выделения из влагалища (40 % случаев);

• повышенная температура тела (выше 38,0ºС — 30 % случаев);

• тошнота, рвота;

• общее недомогание.

Есть также ряд других признаков воспаления придатков в зависимости от площади распространения процесса заболевания и вовлечения других органов. При осмотре у 60 % женщин наблюдаются боль и дискомфорт.

194. Какие лабораторные исследования должна проходить женщина при подозрении на острый воспалительный процесс придатков?

В первую очередь женщина репродуктивного возраста должна исключить беременность с помощью теста на беременность. У 50 % женщин может наблюдаться повышенное количество белых кровяных телец (лейкоцитов) в крови, а также увеличена скорость оседания эритроцитов СОЭ.

Анализ мочи и выделения из уретры, влагалища и шейки матки может указывать на наличие возбудителей. Однако определение возбудителей посредством посевов требует длительного времени и специальных сред. ПЦР-метод (полимеразная цепная реакция) может помочь в определении возбудителя, но этот метод непригоден в определении чувствительности возбудителя к антибиотикам.

В некоторых случаях женщине могут предложить тест для исключения сифилиса и ВИЧ-инфекции. С-реактивный белок у женщин с острым воспалением придатков может быть увеличен.

195. Можно ли диагностировать воспаление придатков с помощью УЗИ?

Если воспалительный процесс не проявляется формированием тубоовариального абсцесса, в большинстве случаев УЗИ не является методом обследования для диагностики воспаления придатков. Однако УЗИ может помочь в дифференциальной диагностике кист и других образований яичников.

196. Какие существуют методы лечения воспаления придатков?

Лечить всегда нужно острый эпизод воспаления, в противном случае лечение может быть неэффективным. Основными медикаментами являются антибиотики, чаще всего широкого спектра действия. Женщина с острым воспалением яичников, особенно нерожавшая, должна быть госпитализирована и проходить лечение в больничных условиях.

Многие врачи не признают хроническую форму воспаления яичников, однако большинство врачей согласны, что лечить необходимо острые процессы, а также если выявлены хламидии и гонококки.

197. Какие могут быть осложнения воспаления придатков?

У женщин, переболевших воспалением придатков, частота возникновения внематочной беременности на 15 % выше, чем у здоровых женщин. С каждым эпизодом острого воспаления придатков риск возникновения непроходимости маточных труб повышается на 12–15 %. В 10–18 % случаев хроническая боль в малом тазу наблюдается у женщин, перенесших воспаление яичников.

Хроническая боль в малом тазу

198. Когда боль в малом тазу можно называть хронической?

Хроническая боль в малом тазу — это боль, которая длится в течение 6 месяцев или больше и вызывает функциональные расстройства женщины, в этом случае требуется медикаментозное или хирургическое лечение. Во многих странах хроническая боль в малом тазу является отдельным диагнозом.

199. Какова частота возникновения хронической боли в малом тазу?

Считается, что 4–15 % женщин в возрасте от 15 до 73 лет жалуются на постоянные боли внизу живота.

200. Какова причина хронической боли в малом тазу?

В 60 % случаев причина такой боли неизвестна. В 10 % это боль гинекологического происхождения. 40 % женщин с такими болями нуждаются в лапароскопическом обследовании и лечении.

Причины хронической боли

Лечение хронической боли

201. В чем сложность обследования и лечения женщин с хронической болью?

В большинстве случаев причина боли неизвестна, поэтому лечение подобрать трудно. В связи с тем, что в малом тазу есть много органов и систем органов, причин хронической боли может быть несколько, а поэтому такие женщины нуждаются в профессиональной помощи не только гинеколога, но и других специалистов.

202. Какие заболевания органов малого таза могут вызывать хроническую боль?

Все заболевания органов малого таза можно разделить на 6 основных групп:

• гинекологические (женские)

• урологические (мочевыводящие)

• желудочно-кишечные

• мышечно-опорные

• неврологические

• и другие.

203. Какие гинекологические заболевания могут привести к возникновению хронической боли в малом тазу?

Существует две группы таких заболеваний: внутриматочные и внематочные.

Заболевания, в которые вовлечена матка, следующие:

• аденомиоз

• сужение шеечного канала (стеноз)

• альгодисменорея (болезненные месячные)

• эндометриоз

• фиброматозные узлы

• внутриматочное средство (ВМС)

• полипы

• опущение матки.

• Внематочные заболевания включают в себя:

• спаеечную болезнь

• кисты яичников

• хроническое воспаление придатков

• эндометриоз

• опухоли яичников

• сдавление или ущемление гинекологических органов.

204. Какие урологические заболевания могут вызывать хроническую боль внизу живота?

К таким заболеваниям и состояниям относятся:

• хронические воспалительные заболевания мочевыводящей системы

• опухоли мочевого пузыря

• болезненное мочеиспускание

• интерстициальный цистит (воспаление мочевого пузыря)

• цистит после облучения

• уретральный дивертикул

• мочекаменная болезнь.

205. Какие заболевания желудочно-кишечного тракта сопровождаются хроническими болями в малом тазу?

В первую очередь рак кишечника может проявляться хронической болью внизу живота. Хронические запоры, воспалительные заболевания кишечника (различные колиты) тоже могут быть причиной постоянной боли в малом тазу.

206. Какие мышечно-опорные заболевания могут быть причиной хронической боли в малом тазу?

• боль мышц и связок передней стенки живота

• копчиковая боль

• сдавление поясничных позвонков

• дегенеративная суставная болезнь

• выпадение или смещение дисков

• фибромиозит

• грыжи передней стенки живота

• невралгии

207. Какие еще могут быть причины хронической боли?

Хроническая боль в малом тазу может возникать после хирургических операций в результате повреждения нервных волокон, неврологических расстройств, герпесной невралгии, психических заболеваний, депрессии и других заболеваний.

208. На что должен обратить внимание врач при обследовании женщины с хронической болью в малом тазу?

Для выяснения причины хронической боли органов малого таза важно собрать как можно больше информации о характере боли, детальную историю болезни, а также историю всех перенесенных заболеваний в прошлом. Часто у таких женщин есть история сексуального насилия и злоупотребления, расстройства психики.

Осмотр должен быть не только гинекологическим, но и общим, включая детальный осмотр передней стенки живота и поясничного отдела спины.

Обследование необходимо начинать с нетравматичных методов, заканчивая хирургическими методами диагностики.

209. Должны ли все женщины с хронической болью внизу живота проходить лапароскопию в качестве диагностики заболевания?

Нежелательно, потому что при тщательном анализе истории болезни и прошлого большое количество женщин будет нуждаться в более простых методах диагностики или же консультации других специалистов. Лапароскопия показана тем больным, у которых врач подозревает гинекологическую причину хронической боли.

210. Насколько эффективна лапароскопия при выяснении причины хронической боли в малом тазу?

Только у 60 % женщин лапароскопия помогает выяснить причину хронической боли, однако у 40 % женщин лапароскопически найти причину боли не удается. В 85 % случаев лапароскопия выявляет спаечный процесс и эндометриоз органов малого таза.

211. Какие методы лечения хронической боли в малом тазу существуют в современной медицине?

Лечение хронической боли можно разделить на три группы: медикаментозное, психологическое и хирургическое. Можно добавить методы реабилитационной медицины: физиотерапевтические процедуры.

212. Что включает в себя медикаментозная терапия?

Основная цель лечения хронической боли органов малого таза — это не избавление женщины от боли полностью (во многих случаях это сделать невозможно), а уменьшение болевых ощущений для того, чтобы женщина могла полноценно жить и функционировать. Часто на устранение боли уходят месяцы и даже годы. Выбор лекарств зависит от причины хронической боли, и это могут быть обезболивающие препараты, антидепрессанты, гормональные и другие средства.

213. Какие существуют виды хирургического лечения?

Лапароскопия — это не только диагностический метод, но и лечебный, так как с помощью него можно удалить очаги эндометриоза, рассечь спайки, удалить опухоли небольших размеров, провести пластическую операцию ряда органов. Иногда проводят иссечение или удаление нерва, участвующего в возникновении болевого синдрома. Другие виды хирургического лечения зависят от причины хронической боли малого таза (удаление камней при мочекаменной болезни, резекция кишечника при опухоли кишечника и т. д.).

214. Какие новые виды лечения хронической боли малого таза существуют в современной медицине?

Идет интенсивное изучение ботулинового токсина типа А (ВТХ-А) в лечении хронической боли в малом тазу. Его роль в устранении боли до конца не изучена, но многие врачи надеются, что препарат может стать эффективным методом лечения хронической боли.

Эндометрит

215. Что такое эндометрит?

Эндометрит — это воспаление внутренней выстилки полости матки, часто с распространением процесса в мышечные ткани матки (миометрий) и околоматочную клетчатку.

216. При каких обстоятельствах может возникнуть эндометрит?

Эндометрит может быть акушерского происхождения, то есть как результат замершей беременности, выкидыша, аборта, родов, и не акушерского происхождения в результате воспаления органов малого таза (сальпингоофоритов).

Эндометрит — это инфекционный процесс, вызванный определенными возбудителями.

Чаще всего воспаление эндометрия наблюдается после занесения инфекции из нижних отделов репродуктивной системы.

Частые спринцевания, особенно при наличии инфекций влагалища, могут привести к повреждению слизи шейки матки и занесению возбудителей струей воды под давлением в полость матки. Обнаружено, что женщины, которые пользуются спринцеваниями для лечения бактериальных вагинозов, чаще болеют воспалением матки и придатков.

217. Какие инфекционные возбудители могут привести к возникновению эндометрита?

Чаще всего возбудителями эндометрита являются микроорганизмы нормальной флоры влагалища: кишечная палочка (Escherichia coli), уреаплазма уреалитикум (Ureaplasma urealyticum), пептострептококки (Peptostreptococcus), вагинальная гарднерелла (Gardnerella vaginalis), Bacteroides vivius и Streptococcus группы В.

В большинстве случаев в возникновении эндометрита одновременно принимают участие несколько видов возбудителей (в основном 2–3). Хламидийный эндометрит встречается чаще после родов.

Преждевременный разрыв плодных оболочек, частые инструментальные и влагалищные осмотры женщины во время беременности и родов, старший возраст женщины могут спровоцировать инфицирование эндометрия.

218. Какие существуют виды эндометрита?

Эндометрит может протекать остро (острый эндометрит) или быть хроническим с обострениями хронического процесса.

Острый эндометрит возникает после проведенных гинекологических инструментальных процедур или перенесенного воспаления придатков.

Хронический эндометрит встречается чаще после родов в результате наличия остатков плацентарной ткани или продуктов концепции (после аборта). Наличие хламидиоза, бактериального вагиноза, внутриматочного средства могут усугублять протекание эндометрита.

219. Как часто возникает эндометрит среди женщин репродуктивного возраста?

После естественных родов эндометрит встречается у 1–3 % случаев. После кесарева сечения частота возникновения эндометрита составляет 13–90 % (данные колеблются в разных странах). Поэтому у женщин, имеющих факторы риска развития эндометрита, проводят предоперационную антибиотикотерапию. Существуют данные, что эндометрит может возникнуть у 70–90 % женщин, страдающих воспалением яичников и маточных труб.

220. Какие существуют признаки острого эндометрита?

Как любое острое воспаление, эндометрит нередко сопровождается:

Женщина жалуется на:

Хроническое протекание эндометрита мало выраженное и может сопровождаться периодической ноющей болью внизу живота и скудными гнойно-кровянистыми выделениями из влагалища.

221. Как можно диагностировать эндометрит?

Специальных диагностических тестов для постановки диагноза эндометрита не существует, поэтому учитываются клинические признаки болезни, жалобы, результаты физического и гинекологического осмотров. Общий анализ крови и мочи может показать наличие инфекционного процесса. Посевы крови будут положительными в 10–30 % случаев. Важно сдать посевы выделений из шеечного канала, влагалища и мочи.

Проведение УЗИ для постановки диагноза эндометрита не эффективно, но может помочь в исключении ряда других заболеваний. Забор тканей эндометрия (биопсия) рационально проводить у женщин с хроническим эндометритом, планирующих беременность.

222. Какими методами лечат эндометрит?

В большинстве случаев эндометрит не требует госпитализации, и его лечение можно проводить амбулаторно. Антибиотикотерапия стала одним их самых эффективных методов лечения эндометрита. Обычно используют комбинацию двух антибиотиков, и улучшение наблюдается в течение одних — двух суток.

Инструментальное удаление остатков плаценты или плодного яйца нужно проводить в стационарных условиях под прикрытием антибиотиков.

Вводить антибиотики и другие химические вещества (хлоргексидин) в полость матки строго запрещено, так как такое лечение может привести к серьезному повреждению и уничтожению эндометрия, развитию микроспаек (синехий), стать причиной бесплодия и других нарушений репродуктивной системы.

К сожалению, бесконтрольное введение лекарственных препаратов в полость матки многими врачами еще практикуется.

Глава 3. Эндокринные заболевания

Синдром поликистозных яичников (СПЯ)

223. Что такое синдром поликистозных яичников?

Синдром поликистозных яичников — это заболевание женщин репродуктивного возраста, одним из признаков которого может быть наличие множественных мелких кист (фолликулов) в яичниках.

Другие названия этого заболевания следующие: болезнь поликистозных яичников, синдром Штейна — Левенталя, метаболический синдром, синдром Х, синдром микрокистозных яичников, синдром мелкокистозных яичников, синдром склерокистозных яичников, СПЯ, СПКЯ и др.

224. Как часто встречается синдром поликистозных яичников?

Это заболевание встречается у 5–10 % женщин, начиная от подростков и заканчивая женщинами в менопаузе.

225. Если во время УЗИ у женщины находят поликистозные яичники, свидетельствует ли это о том, что у нее имеется синдром поликистозных яичников?

Нет, если у женщины отсутствуют другие признаки этого заболевания. По статистике у 20–25 % всех женщин поликистозные яичники диагностируются без патологии.

Такое состояние яичников может также наблюдаться при повышенном уровне пролактина, андрогенов (мужских половых гормонов) надпочечникового происхождения, у женщин, страдающих булимией или анорексией.

У подростков состояние поликистозных яичников считается нормой, так как этот период является периодом восстановления месячных и может сопровождаться ановуляторными циклами.

226. Какова причина синдрома поликистозных яичников?

Причины возникновения синдрома поликистозных яичников до сих пор неизвестны, однако считается, что нарушения возникают в гипоталамо-гипофизарной системе и связаны с неправильной выработкой гонадотропинов — гормонов, регулирующих функцию яичников.

227. Какие существуют признаки СПЯ?

СПЯ считается эндокринопатией, то есть гормонально-метаболическим заболеванием, проявляющимся на клеточном, тканевом и биохимическом уровнях.

Основными признаками синдрома поликистозных яичников являются нарушения менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция), повышенная волосатость (гирсутизм), акне (угревая сыпь, прыщи).

Многие лабораторные анализы могут быть вне нормы: повышено количество мужских половых гормонов (гиперандрогения), повышены уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), жиров (гиперлипидемия), инсулина (гиперинсулинемия). У 50 % женщин наблюдается умеренное ожирение тела.

Часто к врачу обращаются женщины по поводу бесплодия, и при обследовании им, как правило, ставят диагноз СПЯ, так как из-за нарушения менструального цикла такие женщины не могут забеременеть.

228. Может ли женщина с синдромом поликистозных яичников забеременеть без лечения?

Бесплодие — это результат нарушения процессов овуляции, однако многие женщины с СПЯ периодически овулируют, поэтому могут беременеть без соответствующего лечения.

229. Может ли женщина с СПЯ отмечать усиленное выпадение волос?

Повышенный уровень мужских половых гормонов может привести к усиленному выпадению волос и развитию так называемой андрогенозависимой алопеции — гормонально-зависимому истончению волос с дальнейшим прогрессированием и их полной потерей.

230. Какие еще существуют признаки повышенного уровня мужских половых гормонов?

У некоторых женщин может быть увеличен клитор (клиторомегалия), увеличена масса мышц, наблюдаться чрезмерная волосатость тела, грубый голос, сухость влагалища, хотя такие признаки характерны чаще для опухолей, вырабатывающих мужские гормоны.

231. Что такое HAIR-AN синдром и какова его связь с СПЯ?

Это не отдельный диагноз, а аббревиатура, образованная начальными буквами клинических признаков синдрома поликистозных яичников: гиперандрогения (НА), инсулиновая резистентность (IR), acanthosis nigricans (AN) — пигментные продольные полосы на коже как результат проявления инсулиновой резистентности.

232. Какие существуют УЗИ-признаки СПЯ?

Врачи должны помнить, что СПЯ — это не УЗИ-диагноз. К сожалению, даже опытные УЗИ-специалисты не знают УЗИ-критериев постановки диагноза синдрома поликистозных яичников. При СПЯ оба яичника увеличены симметрично, так как это метаболическое заболевание. Многие специалисты утверждают, что диаметр таких яичников должен быть больше 9 см. По периферии яичника должно быть не меньше 10–12 фолликулов размерами до 10 мм. Внутренняя ткань яичника (строма) обычно уплотнена. Размещение фолликулов (кист) напоминает ожерелье (признак ожерелья). Капсула яичника может быть утолщена, хотя как раз на этот признак нужно обращать наименьшее внимание.

Поликистозные яичники можно обнаружить у женщин с нарушениями менструального цикла, часто стрессовой природы.

Согласно многим современным публикациям, наличие поликистозных яичников не всегда является признаком СПЯ и, наоборот, отсутствие поликистозных яичников может наблюдаться при СПЯ.

Если у женщины с жалобами и признаками, характеризующими СПЯ (ановуляция, гиперандрогения, бесплодие, гирсутизм, повышенный уровень инсулина и т. д.), на УЗИ находят нормальные яичники, то врач может поставить синдром поликистозных яичников как основной и проводить лечение по одной из принятых схем. Сейчас среди медиков решается вопрос по поводу переименования СПЯ, так как не у всех женщин с этим заболеванием есть изменения в яичниках.

233. Как СПЯ влияет на уровень инсулина в крови у женщин?

Ученые обнаружили еще 20 лет тому назад, что у многих женщин с синдромом поликистозных яичников наблюдается повышенная устойчивость (резистентность) биотканей к инсулину, в результате чего идет нарушение усвоения сахара тканями, и уровень сахара в крови повышается. Однако поджелудочная железа начинает вырабатывать большее количество инсулина, чтобы привести уровень сахара в норму. Возникает порочный круг.

Наибольшая инсулиновая резистентность наблюдается в мышечных тканях, а также печени, особенно у полных женщин, в то время как в тканях яичников такой резистентности не наблюдается (так называемый парадокс СПЯ).

Инсулиновая устойчивость не зависит от уровня андрогенов, поэтому понижение уровня андрогенов почти не влияет на уровень инсулина в крови.

Однако гиперинсулинемия повышает выработку мужских половых гормонов яичниками двумя путями: непосредственной стимуляцией тканей яичников и через стимуляцию шишковидной железы и выработкой большего количества лютеинизирующего гормона.

У 40 % женщин с синдромом поликистозных яичников наблюдается инсулиновая резистентность независимо от массы тела.

234. Как можно определить повышенную инсулиновую резистентность?

Лабораторные методы определения инсулиновой резистентности довольно дорогие и трудоемкие, поэтому чаще всего определяют уровень инсулина через сыворотку крови.

Анализы должны браться натощак три раза с интервалом в 10 минут. Средний показатель трех измерений будет наиболее достоверным показателем уровня сывороточного инсулина.

Другой метод диагностики — это комбинированный метод, при котором проводится глюкозо-толерантный тест (ГТТ) и одновременно измеряется уровень инсулина в крови.

Некоторые врачи предлагают измерять соотношение уровня инсулина к уровню глюкозы (натощак).

235. Правда ли, что у женщин с диагнозом СПЯ повышен риск развития рака эндометрия?

СПЯ сопровождается кровотечениями из-за гормонального дисбаланса, в результате которого возникает гиперплазия эндометрия.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что у женщин с диагнозом СПЯ риск развития рака эндометрия в 4 раза выше, чем у здоровых женщин. Однако эти данные нуждаются в более тщательной проверке.

236. Какое обследование должна проходить женщина с подозрением на синдром поликистозных яичников?

Несмотря на то что диагноз СПЯ является общим нарушением функций желез внутренней секреции, важно не загружать женщину многочисленными тестами, а определить следующие показатели:

• уровень лютеинизирующего гормона

• уровень инсулина в сыворотке крови

• глюкозо-толерантный тест

• уровень жиров в сыворотке крови (глицериды, холестерол)

• уровень мужских половых гормонов (свободный и общий тестостерон)

• уровень 17-гидроксипрогестерона

• уровень ТСГ и тироксина

• уровень пролактина.

237. Какие гормональные заболевания нужно исключить в ходе обследования женщины?

Врожденная гиперплазия надпочечников, нарушения функции щитовидной железы, пролактинома, синдром Кушинга, опухоль яичников, вырабатывающая андрогены, — эти пять основных заболеваний должны быть в списке предполагаемых диагнозов при обследовании женщины с признаками синдрома поликистозных яичников, так как они могут сопровождаться нарушениями менструального цикла, а значит, бесплодием, и гирсутизмом.

238. Важно ли определять уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)?

В большинстве случаев уровень этого гормона у женщин с СПЯ в норме или незначительно понижен.

Многие врачи определяют соотношение уровней лютеинизирующего гормона к ФСГ: у некоторых женщин индекс соотношения больше 3.

239. Нужно ли проводить лапароскопию при обследовании женщины с СПЯ?

Ни лапароскопия, ни магнитно-резонансная томография, ни компьютерная томография не должны применяться для постановки диагноза СПЯ, если параллельно нет подозрения на опухоли яичников и матки.

Биопсия эндометрия и гистероскопия может быть применена в исследовании нерегулярных маточных кровотечений.

240. Какие существуют современные методы лечения синдрома поликистозных яичников?

Все методы лечения СПЯ можно разделить на три основные группы:

Немедикаментозное

Медикаментозное

Хирургическое

Часто врачи комбинируют несколько видов лечения. Выбор метода лечения, а также медицинских препаратов зависит от возраста женщины, ее желания иметь детей в будущем, проявления признаков СПЯ и других факторов.

Основными принципами лечения СПЯ являются:

• понижение или устранение симптомов, связанных с повышенным уровнем андрогенов;

• возобновление и урегулирование менструальных циклов;

• возобновление фертильности;

• улучшение метаболических процессов, связанных с этим заболеванием.

241. Что включает в себя немедикаментозное лечение синдрома поликистозных яичников?

Урегулирование диеты и понижение веса у женщин с СПЯ приводит к положительным результатам даже без применения медикаментозного лечения.

Понижение веса всего на 5 % от начального у полных женщин, страдающих СПЯ, возобновляет овуляцию и способствует зачатию в 30 % случаев. Жировая ткань, особенно в области живота и бедер, является резервуаром мужских половых гормонов, поэтому избавление от лишнего жира в этих зонах приводит к понижению уровня андрогенов в крови, а также к понижению уровня инсулина.

Потеря веса должна быть постепенной и умеренной, но не резкой, потому что резкое снижение веса тела может усугубить расстройства менструации.

При умеренном снижении веса улучшение наблюдается через 4–12 недель.

К немедикаментозным или нефармакологическим методам лечения относится механическое и химическое удаление волос.

242. Какими методами, кроме диеты и физических упражнений, можно понижать уровень мужских половых гормонов у женщин с синдромом поликистозных яичников?

С этой целью можно воспользоваться препаратами, понижающими уровень андрогенов, например спиронолактоном, ципротероном и др. При использовании таких препаратов нужно помнить, что некоторые из них могут понижать уровень калия в крови, а также подавлять функцию почек. Часто овуляция может быть возобновлена в течение кратковременного их применения (1–3 месяца).

При применении некоторых препаратов женщина должна предохраняться от беременности из-за возможного вреда для плода. Гирсутизм может присутствовать до 6 месяцев от начала лечения, поэтому некоторые женщины могут воспользоваться механическим удалением волос.

243. Можно ли использовать противогрибковые препараты с целью понижения уровня андрогенов и для лечения повышенного оволосения?

В ряде стран с этой целью применяют кетоконазол — противогрибковый препарат, способствующий понижению выработки андрогенов, однако это не самый популярный метод лечения гиперандрогении.

244. Какова роль оральных гормональных контрацептивов и диане-35 в лечении синдрома поликистозных яичников?

В современной медицине существует немало противоречий о применении оральных гормональных контрацептивов в лечении СПЯ. В постсоветских странах самым популярным методом лечения является назначение «Диане-35» даже без тщательного предварительного обследования женщины.

Врачи должны понимать, что синдром поликистозных яичников нельзя ставить девушкам и женщинам до 18–20 лет, если у них отсутствует история наследственного поражения синдромом поликистозных яичников других членов семьи.

Гормональные контрацептивы уменьшают волосатость и акне, подавляя выработку стероидов яичниками, ФСГ и ЛГ гипофизом.

Цель лечения синдрома поликистозных яичников у многих женщин — это урегулирование созревания яйцеклетки с последующей возможностью забеременеть, поэтому подавление работы яичников оральными гормональными контрацептивами не только не помогает в восстановлении овуляторных циклов, но и чревато ухудшением гиперинсулинемии и повышением инсулиновой резистентности, что приводит к развитию диабета.

Если женщина заинтересована в восстановлении овуляторных циклов, оральные контрацептивы не должны применяться для лечения синдрома поликистозных яичников.

Трехфазные комбинированные гормональные препараты (трифазил) в принципе должны избегаться в лечении синдрома поликистозных яичников, так как они подавляют развитие фолликулов и могут усугубить процесс образования кист в яичниках.

Если женщина планирует беременность, то лечение лучше всего начать с непосредственной стимуляции яичников препаратами клостильбегида (кломид, кломифен), или без применения препаратов, понижающих уровень мужских гормонов, или же не проводить стимуляцию яичников, но назначить препараты, блокирующие выработку андрогенов в комбинации с метформином.

Женщины, не планирующие беременность, могут воспользоваться оральными гормональными контрацептивами или аналогами гонадотропин-рилизинг гормона.

Поскольку многие гормональные контрацептивы повышают уровень триглицеридов в крови, желательно воспользоваться низкодозированными препаратами или прогестинами.

Нужно учитывать, что аналоги гонадотропин-рилизинг гормона могут привести к дефициту женских половых гормонов, потере костями кальция и развитию остеопороза.

245. Какова роль противодиабетических препаратов в лечении синдрома поликистозных яичников?

Метаболические процессы, протекающие в организме женщин с синдромом поликистозных яичников, очень похожи на те, которые происходят у женщин, болеющих диабетом второго типа. У таких пациенток часто наблюдается лишний вес, малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание. Кроме того, у некоторых из них повышено кровяное давление.

Поскольку жировая ткань накапливает андрогены, то у женщин с диабетом могут наблюдаться симптомы, характерные для синдрома поликистозных яичников.

Ученые обнаружили, что применение противодиабетических препаратов, метформина в первую очередь, может не только понизить уровни андрогенов и лютеинизирующего гормона у таких женщин, но возобновить овуляцию и способность женщины к зачатию.

Метформин увеличивает овуляцию в 8 раз, в комбинации с кломифеном — в 10 раз. Метформин может помочь в понижении веса тела, что тоже важно для женщин с синдромом поликистозных яичников.

Существует ряд других противодиабетических препаратов, которые не влияют на вес, поэтому их можно применять женщинам с нормальным или пониженным весом тела. Метформин нужно применять с осторожностью у женщин с нарушенной функцией почек и печени.

246. Какие существуют хирургические методы лечения?

Начиная с 1930-х годов, синдром поликистозных яичников лечили только клиновидной резекцией яичников, предполагая, что толстая капсула яичников не позволяет овулирующему фолликулу лопнуть и созревшей яйцеклетке выйти в брюшную полость для последующего зачатия. Однако эта операция чаще заканчивалась неудачами и еще большим усугублением проблемы из-за спаечного процесса брюшной полости (в 70 % случаев). Поэтому большинство врачей отказались от такого вида операции.

После того как было установлено, что синдром поликистозных яичников (СПЯ) — это гормонально-метаболическое заболевание, основными методами лечения женщин с СПЯ стали немедикаментозный и медикаментозный. Но ряду больных, у которых обнаружена толстая капсула яичников, некоторые врачи рекомендуют проводить лапароскопическое рассечение капсулы яичников.

Другие виды лапароскопического лечения включают сверление лазером отверстий (5 × 5 мм) в стенке яичников или же проведение множественной биопсии яичников (взятие кусочков ткани). Предполагается, что создание отверстий в капсуле яичников создает лучшие условия для выхода овулирующих яйцеклеток за пределы яичника.

Во многих странах хирургическое лечение строго не рекомендовано проводить в тех случаях, если первоначально не было проведено консервативное лечение: сначала женщине предлагают немедикаментозные и медикаментозные методы лечения, и если такое лечение результатов не даст, проводят хирургическое лечение.

Однако нужно помнить, что СПЯ сопровождается нарушением процесса овуляции, поэтому часто такие женщины нуждаются в дополнительном медикаментозном лечении после проведенной лапароскопии.

247. Опасен ли синдром поликистозных яичников для беременной женщины?

Беременность является эффективным средством в лечении синдрома поликистозных яичников. Однако у таких женщин чаще возникает диабет беременных (гестационный диабет), поэтому все беременные женщины с историей СПЯ должны проходить глюкозотолерантный тест на 26–28-й неделе беременности.

248. Может ли синдром поликистозных яичников быть причиной спонтанных выкидышей?

Ответы на этот вопрос противоречивые, однако нет достоверных данных, что у женщин с СПЯ повышен риск невынашивания беременности.

249. Могут ли женщине предклимактерического периода поставить диагноз синдрома поликистозных яичников?

У 5–7 % женщин перед менопаузой может развиться СПЯ.

250. Что должны знать женщины с синдромом поликистозных яичников в отношении их будущего здоровья?

Женщины, у которых присутствует этот синдром, имеют повышенный риск (почти в 7 раз) возникновения инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца, к 40 годам у 40 % таких женщин развивается диабет.

Гирсутизм

251. Что такое гирсутизм?

Гирсутизм — это усиленный рост волос (от лат. hirsutus — мохнатый, волосатый) по мужскому типу оволосения, возникающий под воздействием повышенного уровня мужских половых гормонов: на кончике носа (в ноздрях), над верхней губой, подбородке, на щеках (бакенбарды), ушных раковинах, спине, груди, вокруг сосков, в подмышечных впадинах, внизу живота, на лобке, на передней поверхности бедер.

252. Что такое вирилизация?

Вирилизация включает в себя гирсутизм, а также другие признаки омужествления: снижение тембра голоса, развитие мышц по мужскому типу, увеличение клитора, рост и распределение волос по мужскому типу, залысины на висках, акне.

Вирилизация происходит чаще всего при высоких уровнях андрогенов в крови, которые вырабатываются опухолями яичников или надпочечников. У таких женщин часто прекращаются менструации.

253. Что такое гипертрихоз?

Гипертрихоз — это повышенный рост волос при нормальных показателях мужских половых гормонов (повышенное оволосение). Он часто бывает проявлением конституции и может наблюдаться в роду. Другими словами, это количественное увеличение волос на теле.

254. Является ли гирсутизм заболеванием?

Гирсутизм является признаком нарушения гормональных процессов в женском организме и в первую очередь сигналом повышенного уровня андрогенов, что часто наблюдается при ряде эндокринно-метаболических заболеваний, таких как синдром поликистозных яичников, синдром Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников (андрогенитальный синдром), гормонально активная опухоль яичников. Иногда гирсутизм может возникать в результате нарушения выработки и обмена мужских половых гормонов без наличия заболевания или опухоли. Он может быть конституциональным (семейным), то есть носить наследственный характер. Гирсутизм может возникать при введении ряда медицинских препаратов, повышающих уровень мужских половых гормонов.

255. Какие виды волос существуют?

Есть два основных вида волос: пушковые, которые по своему строению короткие, мягкие, бесцветные, и щетинисто-длинные, которые по своему строению жесткие, длинные, окрашенные пигментом. Рост пушковых волос не зависит от уровня андрогенов, то есть они андрогенонезависимые. Длинные волосы растут под влиянием ряда гормонов.

256. От чего зависит количество волос на коже человека?

Количество волос на коже человека в первую очередь зависит от наследственного фактора, так как фолликулярный аппарат волос закладывается и развивается еще в период эмбриогенеза.

Другими факторами, которые влияют на рост волос, являются уровень и процесс обмена мужских половых гормонов, концентрация в крови белка, связывающего половые гормоны, чувствительность волосяной луковицы к андрогенам. При наличии инфекции кожи (акне) чувствительность волос к андрогенам повышается.

257. Какие существуют виды гирсутизма?

Самым распространенным является идиопатический гирсутизм, который возникает в результате повышенного превращения тестостерона в дегидротестостерон в клетках кожи при нормальном уровне андрогенов в крови. Причины такого вида гирсутизма неизвестны.

Гирсутизм эндокринной природы можно разделить на гирсутизм надпочечникового происхождения и гирсутизм яичникового происхождения.

Экзогенный гирсутизм связан с применением андрогенов и анаболиков.

258. Почему у женщин с повышенным уровнем пролактина может возникнуть гирсутизм?

Надпочечники имеют большое количество рецепторов пролактина, поэтому если уровень пролактина в крови увеличен, одновременно может произойти стимуляция выработки андрогенов надпочечниками, однако у большинства женщин пролактин блокирует процессы метаболизма тестостерона в коже, несмотря на повышенный уровень андрогенов. Поэтому гирсутизм наблюдается только в случаях выраженной гиперпролактинемии.

259. Какое обследование должны проходить женщины с гирсутизмом?

Очень важным ключом к выяснению причины гирсутизма является опрос и осмотр женщины. Многие врачи рекомендуют фотографировать участки наибольшего оволосения для определения эффективности лечения или наблюдения таких женщин. Существуют специальные шкалы и балльные системы, по которым определяется степень развития гирсутизма.

Лабораторными анализами следует исключить опухоли яичников, вырабатывающие андрогены. Поэтому важно определить уровень тестостерона, ДГЭА или ДГЭА-сульфата. Уровень общего тестостерона часто не отражает реальной картины заболевания, хотя высокие уровни этого гормона могут предположить наличие опухоли. Определение свободной фракции тестостерона предложено в качестве способа выявления биологически активного гормона. Определение ряда других гормонов и их метаболитов в крови может помочь в исключении гирсутизма неяичникового происхождения (например, 5а-ДТС, АКТГ, пролактин).

260. Какие существуют виды лечения гирсутизма?

Выбор лечения зависит от степени проявления гирсутизма. Всегда нужно помнить, что гирсутизм — это не заболевание, а признак гормональных нарушений. Лечение гирсутизма может быть медикаментозным и/или косметическим. При семейном гирсутизме часто пользуются методами временного или постоянного удаления волос.

Цель медикаментозного лечения состоит в понижении уровня андрогенов, что замедляет рост новых волос, но не влияет на рост уже имеющихся.

Поэтому в начале лечения женщине предлагают комбинировать медикаментозное лечение с механическим или другими видами удаления волос.

Наибольшей популярностью пользуются оральные гормональные контрацептивы. Верошпирон (сприронолактон), глюкокортикоиды, ципротерона ацетат, кетоконазол и ряд других препаратов могут быть эффективными в лечении гирсутизма. Удаление опухоли яичника может повлиять на положительную динамику гирсутизма.

Пролактинемия

261. Что такое пролактинемия?

Пролактинемия, а точнее гиперпролактинемия, — это повышенный уровень гормона пролактина в сыворотке крови.

262. Что собой представляет пролактин и какова его роль в организме женщины?

Пролактин — это белок, содержащий 198 аминокислот и вырабатываемый передней долей гипофиза. Основная функция пролактина состоит в стимуляции роста и развития молочных желез в период беременности и выработки молока в послеродовом периоде (лактация). Вырабатывается этот гормон в пульсирующем режиме: большее количество ночью во время сна, в период стресса, при беременности, а также при заболеваниях или травме грудной клетки и бронхо-легочной системы, поскольку пролактин может связываться с рецепторами легких, лимфатической ткани, печени и надпочечников. Нормальный уровень пролактина натощак составляет до 30 нг/мл, хотя референтные значения лабораторий могут колебаться.

263. Какова частота гиперпролактинемии?

Гиперпролактинемия встречается нечасто — у около 1 % общей популяции женщин и крайне редко у мужчин.

В 40 % случаев женщины обращаются к врачам с жалобами на отсутствие менструаций (вторичная аменорея).

264. Что стимулирует выработку пролактина?

Повышенный уровень эстрогена вызывает рост специальных клеток в гипофизе, которые вырабатывают пролактин, наблюдаемый в период беременности и в предклимактерический период у женщин.

Комбинация высоких уровней эстрогена и прогестерона подавляет выработку молока.

После родов происходит резкое понижение этих гормонов, что вызывает лактацию. Уровень пролактина при этом значительно повышается, что в свою очередь подавляет овуляцию у кормящих женщин.

Выработка пролактина стимулируется также тиреотропин-стимулирующим гормоном (ТСГ), уровень которого может быть повышен при заболеваниях щитовидной железы (гипотиреоидизм).

Допамин значительно увеличивает выработку пролактина, кроме того, стимуляция сосков приводит к повышению уровня пролактина.

265. Какими признаками проявляется гиперпролактинемия?

В большинстве случаев женщины жалуются на редкие менструации или их отсутствие, бесплодие, выделения из сосков (галакторея).

У некоторых женщин могут быть проблемы со зрением, головная боль, нарушения сексуальной функции.

266. Каковы причины гиперпролактинемии?

Существует физиологическая и патологическая гиперпролактинемия. Высокий уровень пролактина в сыворотке крови встречается в период беременности и особенно в послеродовом периоде.

Патологическая гиперпролактинемия наблюдается в следующих случаях:

267. Какие методы обследования применяют в диагностике гиперпролактинемии?

Уровень пролактина в крови определяется ранним утром натощак при воздержании от полового контакта в течение 24 часов до проведения анализа. Тест на беременность показан женщинам репродуктивного возраста. Дополнительно необходимо провести обследование функции щитовидной железы. У женщин, страдающих заболеваниями почек, необходимо определить уровень креатинина в крови. У женщин, злоупотребляющих алкоголем, можно провести функциональные пробы.

Магнитно-резонансная томография и кардиотокография головы рекомендованы при высоких уровнях пролактина для исключения аденомы гипофиза.

Эти виды обследований могут обнаружить опухоли гипофиза величиной от 3–5 мм и больше.

268. Что такое макропролактинемия?

Макропролактинемия — это повышенный уровень пролактина в крови без признаков гиперпролактинемии (выделения из сосков, нарушение менструального цикла, бесплодие). Отсутствие симптомов объясняется тем, что пролактин может связываться с антителами IgG, создавая неактивные формы пролактина, которые не способны взаимодействовать с рецепторами пролактина в молочных железах и других органах. У таких женщин овуляция не нарушена, и они могут беременеть, а поэтому большинство таких женщин в лечении не нуждается.

269. Какие существуют методы лечения гиперпролактинемии?

У одной трети женщин уровень гормона через какое-то время понижается без лечения, если он не превышает 50 нг/мл. Если уровень пролактина не превышает 40 нг/мл, почти у 70 % женщин со временем он возвращается к норме самостоятельно.

Выбор лечения пролактинемии зависит от причины, степени выраженности симптомов, желания женщины иметь детей.

Если женщина не планирует беременность, наблюдение предпочтительнее медикаментозному лечению.

Чаще всего, даже при наличии опухоли гипофиза, проводят медикаментозное лечение.

В ряде случаев необходимо провести оперативное удаление опухоли гипофиза или радиоактивное лечение.

Для уменьшения опухолей проводят медикаментозное лечение, которое позволяет уменьшить размеры опухоли до 50 % у 90 % женщин в течение года.

270. Какие существуют медикаментозные методы лечения гиперпролактинемии?

Чаще всего в виде медикаментозного лечения применяют бромкриптин (парлодел) и каберголин (достинекс). Эти препараты подавляют выработку пролактина гипофизом и приводят к нормализации уровня пролактина в 90 % случаев.

Бромкриптин может применяться в виде таблеток внутрь (обычно 1–4 таблетки в день) или же вводиться во влагалище.

Каберголин применяется внутрь от 1 до 2 таблеток два раза в неделю.

У 85 % женщин, при условии отсутствия других причин ановуляции, наблюдается созревание яйцеклетки и возникновение беременности в процессе лечения.

С наступлением беременности необходимо прекратить прием препаратов.

К сожалению, у 80 % женщин, проходивших лечение, уровень пролактина после прекращения лечения снова повышается.

271. Какие существуют побочные эффекты у бромкриптина и каберголина?

Наиболее выраженными побочными эффектами данных препаратов являются слабость, отечность слизистой носа, головокружение, головные боли, тошнота, рвота, понижение кровяного давления и другие. Для устранения этих эффектов или их понижения прием препаратов необходимо начинать с минимальных доз, медленно повышая дозу со временем, если в этом есть необходимость.

272. Какой прогноз лечения гиперпролактинемии?

После понижения уровня пролактина до нормального уровня женщина должна сдавать анализы на определение уровня пролактина в крови каждые 3–6 месяцев.

Если у женщины обнаружена аденома гипофиза, после лечения размеры опухоли стабильны у 90–95 % женщин в течение 6–7 лет.

Бесплодие

273. Что называется бесплодием?

Бесплодием называется отсутствие беременности в течение одного года незащищенной регулярной половой жизни.

274. Что такое фертильность?

Фертильность — это способность производить жизнеспособное потомство.

275. Что такое репродукция?

Процесс репродукции включает в себя выработку нормальных женских половых клеток (яйцеклеток), выработку достаточного количества полноценных мужских половых клеток (сперматозоидов), передвижение половых клеток по маточным трубам, где возникает оплодотворение яйцеклетки, передвижение эмбриона в полость матки и его нормальное внедрение в стенку матки (имплантация) с дальнейшим нормальным развитием плода.

276. Что такое репродуктивный возраст женщины?

Это такой возраст женщины, когда происходит созревание яйцеклеток, а значит, у этой женщины есть возможность беременеть и рожать, то есть воспроизводить потомство. Этот возраст выпадает в среднем на период с 15 до 47 лет.

277. Какой шанс у молодой здоровой женщины случайно забеременеть в течение месяца?

В общей популяции женщин молодого возраста шанс спонтанной беременности составляет около 20–22 % в месяц. Шанс выносить и доносить беременность до срока составляет около 15–18 % в месяц. Эти данные примерные, так как провести точный статистический подсчет довольно трудно. Нужно учитывать тот факт, что даже при наличии регулярной овуляции у женщин старше 30–40 лет качество созреваемых яйцеклеток хуже, чем у женщин в 20–30 лет, что влияет на процесс зачатия, имплантации и вынашивания беременности.

278. Как часто встречается бесплодие среди семейных пар?

Бесплодие встречается приблизительно у 15 % всех пар репродуктивного возраста. Уровень бесплодия стабилен во многих странах уже в течение 50 лет, несмотря на существенный прогресс в технологиях искусственного оплодотворения. Такая стабильность связана с тем, что возраст женщин, желающих беременеть и иметь детей, значительно возрос: по статистике все больше женщин откладывает детородную функцию до 35–37 лет.

279. Какие существуют виды бесплодия?

Бесплодие можно разделить на две основные группы: первичное и вторичное. Под первичным бесплодием понимают отсутствие беременности в течение года у пары, не имеющей беременности и детей в прошлом. Под вторичным бесплодием понимают отсутствие беременностей в течение года незащищенных регулярных половых контактов при наличии беременности в прошлом.

280. Какие существуют причины бесплодия?

Бесплодие можно разделить на мужское, когда существуют проблемы со стороны партнера, женское, когда проблемы находят у женщин, и бесплодие по неизвестным причинам, когда причину бесплодия установить невозможно.

281. Как часто встречается женское и мужское бесплодие?

У 47–50 % семейных пар бесплодие возникает из-за женского фактора, когда женщина имеет определенные проблемы или заболевания, не позволяющие иметь детей. Мужское бесплодие встречается в 19–40 % случаев. Нужно также помнить, что в 19–30 % бесплодных пар существует как женский, так и мужской фактор бесплодия.

Бесплодие

282. Как часто встречается бесплодие по неизвестным причинам?

Этот вид бесплодия встречается у 17–30 % семейных пар. Диагноз бесплодия по неизвестным причинам ставят тогда, когда после полного обследования пары не найдено отклонений от стандартных показателей нормы.

283. Существуют ли факторы, усугубляющие причины бесплодия?

Кроме причин, которые могут вызывать бесплодие, существуют факторы, которые могут провоцировать воздействие причины. К ним относятся:

• воспаление органов малого таза

• эндометриоз

• факторы окружающей среды и производства

• курение, использование марихуаны или других наркотических средств

• физические упражнения

• неполноценное питание или длительные несбалансированные диеты, резкая потеря веса

• старший возраст.

Эти факторы в отличие от причин бесплодие не вызывают, но принимают непосредственное участие в создании порочного круга ряда процессов и событий, которые могут стать причиной бесплодия.

284. Всегда ли воспаление придатков приводит к бесплодию?

Воспаление органов малого таза, в первую очередь яичников и маточных труб, может привести к повреждению маточных труб в 34 % случаев, если был только один эпизод острого воспаления, и в 54–60 % случаев, если зафиксировано два или три эпизода острого воспаления придатков. В результате повреждения внутренней выстилки маточных труб нарушается процесс продвижения яйцеклетки по маточным трубам, а также увеличивается риск возникновения внематочной беременности.

Самыми частыми и наиболее опасными в отношении повреждения маточных труб являются гонорея и хламидиоз. Поэтому важно вовремя диагностировать возбудителя с помощью выделения культуры из выделений шейки матки и серологических тестов на выявление гонореи и хламидиоза и назначить соответствующее лечение.

285. Как эндометриоз влияет на развитие бесплодия?

Эндометриоз — это доброкачественная опухоль внутри слизистой матки и за ее пределами. Это заболевание возникает из-за необычного прорастания и функционирования клеток эндометрия во нутренней слизистой матки.

Эндометриоз часто сопровождается болью в малом тазу. Эндометриоидные бляшки могут повреждать любые органы малого таза, но чаще всего повреждаются яичники, маточные трубы, маточные связки. В 26 % случаев первичного бесплодия и в 13 % случаев вторичного бесплодия находят эндометриоз органов малого таза.

Эндометриоз опасен в первую очередь из-за спаек, которые возникают из-за кровотечения из очагов эндометриоза. Однако данные о том, что минимальный или средний эндометриоз может вызвать бесплодие, весьма противоречивы, так как большинство женщин на фоне эндометриоза беременеет. Поэтому при нахождении у женщины невыраженного эндометриоза органов малого таза необходимо исключить другие причины бесплодия.

Диагноз эндометриоза всегда должен быть подтвержден результатами гистологического исследования образцов пораженных тканей, взятых при лапароскопическом обследовании.

Без таких результатов диагноз эндометриоза считается необоснованным.

Очаги эндометриоза могут иметь негативное влияние на сперму, так как в пораженных очагах усилены процессы фагоцитоза, имеется большое количество лимфоцитов и увеличен уровень цитокининов, антител, а также вырабатываются вещества, опасные для развивающегося эмбриона, которые могут привести к его гибели. Поэтому в ряде случаев оптимальным вариантом лечения будет не медикаментозное, а полное удаление очагов эндометриоза хирургическим путем.

286. Какие факторы окружающей среды и производства могут принимать участие в возникновении бесплодия?

За последние 35 лет концентрация спермы понизилась у 20 % мужского населения развитых стран, что связывают с повышенной загрязненностью окружающей среды свинцом, другими тяжелыми металлами, пестицидами. Существует немало данных, что отравление этими веществами имеет связь с плодовитостью мужчин и качеством их спермы. Кроме того, вызывает тревогу повышенный фон радиации, который тоже может быть причиной нарушений количества и качества спермы.

287. Может ли перегревание быть причиной бесплодия у мужчин?

Горячие температуры окружающей среды (в том числе бани и сауны), частые перегревания могут привести к ухудшению качества спермы.

288. Влияет ли применение микроволновых печей, компьютеров, ультразвуковых аппаратов на качество половых клеток?

Данные о влиянии электромагнитных полей бытовых приборов, в том числе микроволновых печей, компьютеров, а также ультразвуковых аппаратов на количество и качество половых клеток и их созревание весьма противоречивы. Чаще всего спекулируют теоретическими гипотезами о вреде электромагнитных полей, что не подтверждено практически, несмотря на большое количество проведенных в этой области исследований.

289. Как влияет курение табака и марихуаны на состояние репродуктивной системы?

Как показали многочисленные исследования, курение сигарет и сигар сопровождается повышенным уровнем бесплодия как у мужчин, так и у женщин, хотя объяснить причину этого факта полностью не удается. Марихуана понижает секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а поэтому может привести к нарушениям менструального цикла и процесса овуляции.

Героин и кокаин тоже могут быть причиной нарушения менструаций, и, кроме того, у женщин, принимающих наркотики, часто наблюдаются случаи воспаления органов малого таза и вирусные инфекции.

290. Чем опасен хронический алкоголизм для репродуктивной системы?

Хронический алкоголизм приводит к нарушению овуляции и менструальных циклов. У мужчин может наблюдаться импотенция, а также нарушения количества и качества спермы.

291. Почему физические нагрузки и упражнения могут быть фактором в развитии бесплодия?

Наибольшую опасность в плане возникновения бесплодия играют длительные изнуряющие занятия спортом, в первую очередь скоростной бег и марафонские дистанции, а также бег трусцой. При этом выделяется большое количество эндорфинов, которые нарушают выработку ФСГ и ЛГ, приводят к сбою менструального цикла, нарушениям овуляции, недостаточности лютеиновой фазы. У таких женщин нарушается процесс имплантации эмбрионов и повышен уровень выкидышей. У мужчин, занимающихся спортом, часто наблюдается олигоспермия (уменьшение общего объема выделяемой спермы, основная причина бесплодия у мужчин).

292. Почему диета или резкое похудение могут стать факторами, приводящими к бесплодию?

При резкой потере веса (больше 1–2 кг в месяц) может нарушиться гипоталамо-гипофизарная система регуляции менструального цикла. Механизм таких нарушений до сих пор неизвестен. Но при этом часто возникает гипоталамическая аменорея — отсутствие менструаций в течение нескольких менструальных циклов.

293. Как влияет на процесс репродукции ожирение?

К сожалению, процент полных женщин быстро возрастает практически во всех странах мира. Это связано не только со спокойным малоподвижным образом жизни, но и насыщенной сахарами и жирами употребляемой пищей. Такие заболевания, как сахарный диабет, поликистоз яичников, сердечно-сосудистые заболевания, воспаления суставов, рак молочных желез и яичников, чаще встречаются у полных людей. Тучность и ожирение сочетаются с гормональными нарушениями репродуктивной системы, а до 10 % тучных женщин имеют синдром поликистозных яичников. Поскольку у таких женщин чаще наблюдается ановуляция и нарушения менструальных циклов, вероятность возникновения беременности понижается.

294. Существует ли взаимосвязь между возрастом женщины и мужчины и бесплодием?

Уровень фертильности является стабильным в среднем до 36 лет, медленно понижаясь к 40 годам. После 42 лет идет резкое понижение фертильности. Наиболее частыми причинами бесплодия после 36 лет являются хромосомные нарушения и низкое качество яйцеклеток, что приводит к низкому качеству эмбрионов и их неправильной имплантации или быстрой гибели, а также низкому уровню рождаемости детей у женщин старшего возраста. У мужчин понижается уровень мужских половых гормонов и увеличивается уровень гонадотропинов, что влияет на концентрацию и количество спермы и на уровень либидо.

295. Какой уровень неудач случайного зачатия у женщин молодого, среднего и старшего возраста?

У женщин 20–24 лет процент неудач случайного оплодотворения составляет около 6 %, у женщин 25–29 лет — 9 %, 30–34 лет — 15 %, 35–39 лет — 30 %, 40–44 года — 64 %. Поэтому важно объяснять женщине, что со старением шанс забеременеть самопроизвольно понижается. Вероятность многоплодной беременности увеличивается у женщин после 35 лет.

296. Как меняется сперма мужчины с возрастом?

Есть немало фактов, что и у 70-летнего мужчины сперма может оплодотворять яйцеклетки, поэтому он вполне может стать отцом. Однако разговоры о том, что качество спермы не зависит от возраста, весьма преувеличены. С возрастом количество спермы уменьшается на 3–22 %, подвижность сперматозоидов понижается на 30–37 %, изменяется качество мужских половых клеток — на 4–18 % больше дефектных сперматозоидов, поэтому уровень возникновения спонтанных беременностей у семейных пар, где возраст мужчины ближе к 50 годам, понижается на 25–38 %.

297. Какие хромосомные нарушения половых клеток и эмбрионов встречаются у людей после 35 лет?

Нужно учесть, что влияния среды, как внутренней, так и внешней, не проходят бесследно, а отражаются на качестве генетического материала человека, в первую очередь на качестве генетической информации и хромосомного аппарата половых клеток. У мужчин часто находят сперматозоиды с ХY (в норме существуют Х-сперматозоиды и Y-сперматозоиды), поражение хромосом 1 и 9. У женщин нарушений меньше, однако чаще встречаются трисомии 21 (синдром Дауна), а также бывает повышен уровень наследственных заболеваний.

298. Какие существуют виды женского бесплодия?

Существует пять основных групп женского бесплодия:

299. Как проводится диагностика бесплодия?

Всегда нужно помнить, что проблема бесплодия — это проблема семейной пары, а не только женщины или только мужчины. Поэтому если обследование проходит только женщина, то такой вид диагностики можно считать неполным.

Другая проблема, с которой часто сталкиваются врачи при консультировании и обследовании бесплодных пар, это раздражительность и нетерпеливость со стороны мужчины и женщины.

Необходимо проводить обследование пар, у которых случайное зачатие не произошло в течение года или раньше, при наличии данных о всех перенесенных заболеваниях, которые могли повлечь бесплодие.

Важно собрать, по возможности, все копии предыдущих осмотров и обследований, а также выписные эпикризы по перенесенным женщиной и мужчиной операциям, начиная с раннего детства.

Полная подборка истории болезни играет очень важную роль, так как это может выявить ключевые моменты и помочь выбрать правильное направление в обследовании и лечении. После сбора такой информации от женщины и мужчины необходимо провести их физический осмотр.

На основании данных всех собранных обследований и осмотра врач проводит тщательный анализ-оценку, часто с комментированием результатов вместе с семейной парой.

И только после обсуждения можно назначать обследование в том или ином направлении, начиная от простых методов обследования (мазки, посткоитальный тест) и заканчивая комплексными и инвазивными методами обследования (лапароскопия).

К сожалению, многие врачи рекомендуют женщине пройти сложные виды обследований без существующих для этого показаний.

300. Какое обследование должен проходить мужчина при обследовании бесплодной пары?

Обычно у мужчин обследование начинают с простого анализа спермы — спермограммы, которая позволяет определить концентрацию спермы, подвижность сперматозоидов, их морфологию и жизненную способность.

301. Существуют ли специальные методы подготовки мужчины для забора спермы?

Специальных методов подготовки мужчины для забора спермы не существует, но мужчина должен избегать половых контактов в течение 3 дней (но не больше 5 дней) перед тестом. Забор спермы лучше проводить в специально оснащенных лабораториях, а не дома, как это практикуется некоторыми врачами. Если по каким-то причинам забор спермы проводится дома, то материал должен быть собран в стерильный контейнер, укутан в полотенце и доставлен в течение 30 минут в лабораторию. Если сперма переохлаждена или ее исследование проведено не своевременно, то результаты могут не соответствовать действительности и содержать большое количество малоподвижных или мертвых сперматозоидов.

302. Каким должен быть результат спермограммы?

В 2015 году Всемирная организация здравоохранения предложила новые показатели нормы спермограммы, с которыми не согласны многие клиники по репродукции:

• объем спермы — 1,5 мл и больше

• рН — 7,2–7,8

• концентрация спермы — 15 млн сперматозоидов или больше в 1 мл

• общая подвижность — 40 %, поступательное движение вперед

• прогрессивная подвижность — 32%

• морфология — 4 % или больше сперматозоидов нормальной формы

• живые сперматозоиды — 58 % и больше

• лейкоциты — меньше 1 млн клеток в 1 мл спермы

303. Если у мужчины нашли отклонения в сперме, требуется ли ему лечение?

Сперматогенез, то есть созревание мужских половых клеток, проходит в течение приблизительно 72 дней, поэтому на процесс созревания в этот период могут влиять многие факторы, в результате которых качество спермы может меняться. Поэтому врачи рекомендуют не игнорировать повторный анализ спермограммы не менее чем через 1 месяц после взятия первого образца спермы, а лучше всего через 3 месяца. Чаще всего повторные анализы соответствуют норме. Кроме того, следует также помнить, что мужчины с низким количеством сперматозоидов способны к оплодотворению и поэтому могут иметь детей без предварительного лечения.

Важно правильно проанализировать результаты спермограммы, обращая внимание на все ее показатели, а не только на количество сперматозоидов и их подвижность.

304. Какие существуют дополнительные методы исследования спермы?

Помимо спермограммы, существует несколько дополнительных методов исследования спермы, в основном это новые компьютеризованные функциональные тесты, которые проводятся в современных клиниках по лечению бесплодия.

Поскольку эти тесты требуют большого количества времени и затрат для их выполнения, ими пользуются в случаях подготовки спермы к искусственному оплодотворению или в спорных случаях, когда определить причину бесплодия простыми методами диагностики не удается.

305. Почему с возрастом у женщины понижается возможность случайных зачатий и развития беременностей?

С возрастом появляется немало факторов, которые могут привести к возникновению бесплодия, но самым главным является яичниковый фактор. Функция яичников начинает медленно угасать после 25 лет, к тому же каждый год уменьшается количество примордиальных (первичных) фолликулов, из которых могут развиваться и созревать яйцеклетки. Ухудшается кровяное питание тканей яичников, а поэтому уменьшается и их объем (яичники «сморщиваются»). Генетические и хромосомные дефекты женских половых клеток усугубляют процесс спонтанного зачатия и развития беременности.

306. Как проявляется яичниковый фактор в развитии бесплодия?

Наиболее частым проявлением яичникового фактора бесплодия является нарушение овуляции, или овуляторная дисфункция, которая часто сопровождается нарушением менструальных циклов. Олигоменорея, которая сопровождается нерегулярной овуляцией, наблюдается при ряде эндокринно-метаболических синдромов, а также связана с нарушениями координации менструального цикла на гипоталамо-гипофизарном уровне. Первичная и вторичная аменорея (отсутствие менструаций) являются заболеваниями, которые могут вызывать бесплодие женщины.

307. Что собой представляет преждевременное яичниковое старение и чем оно вызвано?

Преждевременное старение яичников, преждевременная менопауза или преждевременная функциональная яичниковая недостаточность представляет собой процесс нарушений функции яичников, вызванных различными факторами, у женщин до 40 лет. Эти нарушения можно разделить на три основные группы:

• нарушения деления и роста фолликулов, что наблюдается при ряде генетических и хромосомных заболеваний, вирусном поражении яичников, системных автоиммунных заболеваниях, повышенном уровне пролактина, после радиоактивного облучения, или же идиопатически, когда причину этих нарушений установить невозможно;

• нарушения функции фолликула, при котором фолликулы растут, но под влиянием дефицита ряда веществ их разрыв и выход яйцеклетки не происходит;

• нарушения, когда причина старения яичников неизвестна, например синдром резистентных яичников.

Преждевременное старение яичников встречается редко (см. Яичниковая недостаточность).

308. Как проявляется трубный фактор в развитии бесплодия?

По маточным трубам яйцеклетка движется в полость матки, и именно в ампулярной части маточных труб происходит ее оплодотворение сперматозоидами.

Если проходимость маточной трубы нарушена полностью (ее свободный конец запаян), то в маточной трубе может накапливаться жидкость (гидросальпинкс, пиосальпинкс), которая приводит к перерастяжке маточной трубы и повреждению ее выстилки. Такой процесс часто наблюдается при острых воспалительных процессах органов малого таза, вызванных гонорейной или хламидийной инфекциями.

Трубный фактор бесплодия может быть врожденным в результате отсутствия маточных труб.

Перерезка и перевязывание маточных труб с различной целью (внематочная беременность, стерилизация, гидросальпинкс), удаление яичника, предыдущие хирургические вмешательства в области малого таза могут вызвать не только механическое повреждение маточных труб, но и развитие спаечного процесса.

309. Как можно диагностировать трубное бесплодие?

Стандартным «золотым методом» диагностики проходимости маточных труб является гистеросальпингография, которая заключается в введении контрастного вещества (красителя) в полость матки и проведении ряда рентгенологических снимков органов малого таза.

Гистеросальпингография позволяет определить многие параметры: состояние шеечного канала и внутреннего зева шейки матки, полости матки, соединение между маткой и маточными трубами, размещение, диаметр, состояние маточных труб и их проходимость для контрастного вещества.

Другим методом обследования является лапароскопия, которая проводится только после тщательного обследования женщины другими методами диагностики, поскольку она требует общей анестезии (наркоза) для ее проведения и является довольно дорогостоящей хирургической процедурой.

Лапароскопия может приводить к усугублению спаечного процесса, поэтому ее проводят чаще с лечебно-диагностической целью для устранения причины трубного бесплодия хирургическим путем (рассечение спаек, например).

310. Что собой представляет шеечный фактор бесплодия?

Шеечный фактор включает в себя нарушения взаимодействия шеечной слизи и сперматозоидов. При недостаточном количестве слизи (часто наблюдается после прижиганий и холодовой деструкции шейки матки) или при ее агрессивности в отношении мужских половых клеток как инородных тел сперматозоиды не могут проникнуть в полость матки в достаточном для оплодотворения количестве.

311. Какие методы используются для диагностики шеечного фактора бесплодия?

Самым простым и довольно эффективным методом обследования является посткоитальный тест (ПКТ) — анализ взаимодействия шеечной слизи и сперматозоидов после незащищенного полового акта. Семейной паре предлагается провести половой акт без применения смазок, а также спринцевания за 8–12 часов до проведения посткоитального теста. Для получения наиболее точных результатов тест следует проводить приблизительно на 13–14-й день менструального цикла. Хотя многие врачи утверждают, что наибольшая концентрация сперматозоидов в шеечной слизи наблюдается через 2–3 часа после полового акта, тем не менее интервал в 8–12 часов позволяет определить истинное проникновение мужских половых клеток в полость матки через шеечный канал.

312. Существуют ли погрешности посткоитального теста?

Несмотря на то, что ПКТ очень прост в проведении, самой большой проблемой является выбор правильного дня для его проведения, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла.

При инфекционных воспалениях шейки матки и влагалища содержимое влагалища может нарушать активность сперматозоидов и их продвижение по внутреннему каналу шейки матки, поэтому у женщин с острыми и хроническими инфекциями шейки матки и влагалища необходимо провести диагностику возбудителей и соответствующее лечение до проведения ПКТ.

Результаты посткоитального теста зависят от техники секса, поэтому при преждевременной эякуляции результаты могут быть недостоверными.

Часто врачи концентрируют внимание на женщине, игнорируя мужской фактор бесплодия. Поэтому ПКТ может быть неточным из-за недиагностированных предварительно нарушений мужской спермограммы.

Анатомические дефекты влагалища и шейки матки влияют на результаты проведения посткоитального теста.

313. Что собой представляет маточный фактор бесплодия?

Маточный фактор бесплодия включает в себя состояния и заболевания матки, которые можно разделить на две большие группы: врожденные и приобретенные состояния и заболевания матки. Это могут быть дефекты полости матки, вызванные врожденными анатомическими пороками развития (двурогие матки, однорогие матки), наличие перегородки в полости матки, фиброматозные узлы, полипы эндометрия и другие заболевания.

314. Что такое синдром Ашермана?

Синдром Ашермана был впервые описан в 1948 году как синехии (спайки) матки. Он характеризуется нарушениями менструального цикла, отсутствием менструаций и бесплодием. Возникает этот синдром чаще всего как результат врачебного вмешательства: выскабливание полости матки, введение в полость матки химических и лекарственных веществ. Эндометрий чрезвычайно чувствителен к ряду химических растворов.

315. Как диагностируют маточный фактор бесплодия?

Многие дефекты развития матки можно обнаружить при осмотре женщины. Гистеросальпингография, УЗИ, гистеросонограмма, магнитно-резонансная томография являются наиболее популярными методами обследования матки в отношении бесплодия. Лапароскопия и гистероскопия как хирургические методы обследования проводятся только для подтверждения окончательного диагноза и назначения лечения.

316. Какие заболевания включает в себя эндометриальный фактор?

В 1950 годах были опубликованы данные о микроскопических изменениях эндометрия на протяжении менструального цикла и созданы критерии оценки роста эндометрия. Изучая причины повторных спонтанных выкидышей, ученые пришли к выводу, что недостаточность лютеиновой (второй) фазы менструального цикла может привести к неполноценности эндометрия и, как результат, к плохой имплантации плодного яйца.

317. На основании каких данных ставится диагноз недостаточности лютеиновой фазы?

Врачи часто злоупотребляют этим диагнозом или же характеризуют это состояние как недостаточность прогестерона, то есть недостаточность желтого тела при беременности. Важно понимать, что это разные диагнозы. Гормональная взаимосвязь между ростом эндометрия, процессом имплантации и развития плодного яйца очень сложная и зависит от множества факторов.

Диагноз недостаточности лютеиновой фазы ставится на основании обязательного гистологического исследования эндометрия (биопсия эндометрия), на 7-й день после подтверждения овуляции.

Определение уровня прогестерона в сыворотке крови не является надежным диагностическим методом, если проводится только один раз в течение цикла. Врачи рекомендуют определять уровень прогестерона несколько раз в течение второй половины цикла, создавая график его колебаний и анализируя эти данные. Недостаточность второй фазы цикла — это нарушение соотношения эстрогенового и прогестеронового компонентов в течение всего цикла, а не абсолютные показатели уровней женских половых гормонов.

318. Что собой представляет перитонеальный фактор бесплодия?

Перитонеальный, или брюшинный, фактор включает в себя физиологическую дисфункцию брюшной полости из-за наличия инфекции, спаек, опухолей органов брюшной полости, что может непосредственно влиять на работу органов репродуктивной системы. Часто врачи ошибочно называют спаечный процесс в брюшной полости трубным фактором бесплодия, хотя довольно часто у таких женщин маточные трубы проходимы.

319. Как проводится лечение бесплодия?

После первичной консультации, полного сбора истории болезни, осмотра и проведения некоторых диагностических тестов (на это обычно уходит несколько месяцев) важно провести обсуждение результатов с семейной парой. В развитых странах любое лечение бесплодия запрещено без проведения обсуждения этих результатов и тактики лечения с мужчиной и женщиной. Необходимо также обсудить шанс возникновения беременности при использовании тех или иных методов лечения. Если в течение определенного периода времени беременность не наступила (3–6 месяцев), необходимо проанализировать ситуацию и создать приемлемый план дальнейшего обследования и лечения.

320. Как проводится лечение шеечного фактора бесплодия?

Для лучшей выработки шеечной слизи раньше применяли низко дозированную терапию эстрогенами, однако результаты такого лечения были неутешительными. Поэтому сейчас врачи при шеечном факторе бесплодия рекомендуют внутриматочную инсеминацию.

321. Какой процент успешного зачатия и развития беременности при использовании внутриматочной инсеминации?

К сожалению, процент успеха довольно низкий — около 8 % при случайной овуляции. Для повышения успеха процедуры многие врачи пользуются индукцией овуляции с помощью кломифена (кломида, клостильбегита) — беременность возникает в 10–12 % случаев; или применением одного из видов гонадотропина дополнительно — положительный результат составляет при этом 12–15 %.

Успешное зачатие при внутриматочной инсеминации

Важно понимать, что индукция овуляции и внутриматочная инсеминация не являются совершенными методами лечения бесплодия, поэтому гарантии успеха в таких случаях быть не может.

У 85 % женщин этой группы беременность возникает обычно после 4 повторных циклов внутриматочной инсеминации.

322. Как проводят лечение маточного фактора бесплодия?

Лечение заболеваний или дефектов матки зависит от серьезности проблемы. В некоторых случаях пользуются гистероскопией, которая позволяет не только диагностировать ряд заболеваний, но и дает возможность провести лечение: удаление полипов, рассечение микроспаек полости матки, рассечение перегородки, удаление фиброматозных узлов.

323. Может ли женщина иметь биологического ребенка при пороке развития или отсутствии влагалища и матки?

С появлением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) женщины, которые не могли беременеть и вынашивать беременность, могут иметь биологических детей с использованием суррогатных матерей (гестационный носитель). В некоторых странах использование женщин для вынашивания чужих детей запрещено законом.

324. Каковы шансы зачатия и вынашивания беременности у женщин с однорогой маткой?

Однорогая матка — это анатомический порок развития матки, и в большинстве случаев он диагностируется врачами после обращения женщины с жалобами на бесплодие.

Многие женщины могут беременеть и вынашивать беременность, однако у таких женщин повышен риск прерывания беременности и преждевременных родов. К сожалению, лечения этого порока развития матки не существует.

У 15 % таких женщин отсутствует одна почка или же она недоразвита, поэтому женщины с однорогой маткой должны пройти специальное обследование почек (пиелограмму).

325. Могут ли беременеть женщины с двурогой маткой?

Двурогая матка — это анатомический порок развития матки. У некоторых женщин такой вид матки может иметь полную или неполную перегородку, перегородку влагалища, два влагалища.

В большинстве случаев у женщин не возникает проблем с зачатием и вынашиванием беременности, но частота выкидышей и преждевременных родов все же повышена. Женщине с перегородкой матки могут предложить гистероскопию для удаления перегородки, что повышает шанс вынашивания беременности. Метропластикой (хирургическая коррекция) лечат некоторые виды двурогой матки.

326. Что такое синехии матки и как их лечат?

Синехии матки (спайки) возникают чаще всего после перенесенных инструментальных абортов, воспалений эндометрия, введения в полость матки некоторых химических веществ. Они препятствуют правильному нарастанию эндометрия и имплантации плодного яйца. Удалять синехии матки необходимо гистероскопически. Обычно операцию делают в начале фолликулярной фазы цикла. Когда рассечение и удаление спаек проведено, в полости матки оставляют внутриматочное средство, позволяющее стенкам матки не слипаться, и по истечении 7 дней это средство вынимают. Для профилактики бактериальной инфекции назначают курс антибиотиков. Для быстрого нарастания эндометрия женщине назначают высокие дозы эстрогенов и прогестерона.

327. Как проводят лечение эндометриального фактора бесплодия?

Лечение эндометриального бесплодия довольно сложное, и начинается оно с началом менструального цикла.

Поскольку овуляция является самым лучшим стимулирующим фактором для роста и созревания эндометрия, то урегулирование менструальных циклов и стимулирование овуляции являются ключевыми моментами в лечении недостаточности лютеиновой фазы.

Когда овуляция достигнута и с помощью УЗИ обнаружено желтое тело (не раньше), рационально назначить один из препаратов прогестерона.

Прогестерон подавляет овуляцию, и если учитывать, что у многих женщин с нарушениями менструального цикла овуляция может наступать не в середине цикла, а с задержкой, назначение прогестерона в таких случаях может привести к остановке роста доминантного фолликула и его последующей неовуляции. Создается порочный круг — проблема останется нерешенной. Поэтому прогестерон должен приниматься не раньше 48 часов после зафиксированной с помощью УЗИ овуляции.

328. Как проводят лечение трубного фактора бесплодия?

Раньше лечение трубного бесплодия проводить было сложно, поскольку часто после внематочных беременностей маточную трубу удаляли полностью.

С помощью лапароскопии удается не только сохранить маточные трубы при возникновении внематочной беременности, но и провести реконструкцию маточных труб (пластику), а также рассечение спаек и удаление очагов эндометриоза.

В ряде случаев гистероскопия позволяет провести восстановление проходимости маточных труб в месте их входа в полость матки. Такие операции должны проводиться опытными хирургами.

Для успешного зачатия общая длина маточной трубы должна составлять не менее 4,5 см. Уровень беременности после пластики трубы может повыситься до 70–80 %. Шанс иметь внематочную беременность повышается на 6–7 %.

329. Как проводят лечение яичникового фактора?

Следует учитывать, что лечение бесплодия — это не продление периода бесплодия, а его сокращение, потому что именно ради беременности семейные пары обращаются к врачам за помощью. Поэтому «игра в гормоны», когда женщину вынуждают применять гормональные контрацептивы месяцами, а порой и годами, якобы для урегулирования менструального цикла, совершенно не оправданна и в ряде случаев может привести к противоположным результатам — еще большему нарушению гормональных процессов.

Цель лечения любого бесплодия — это устранение факторов бесплодия.

Поэтому если у женщины есть проблемы с яичниками, в первую очередь отсутствие овуляции, то важно провести ряд мероприятий, чтобы овуляторные процессы возобновились.

Лечение первичной и вторичной аменореи (отсутствие менструаций) должно проводиться опытными гинекологами-эндокринологами.

330. Как проводится лечение мужского фактора бесплодия?

Выбор лечения зависит от существующей проблемы и может быть консервативным (с применением медикаментов) и хирургическим (эмболизация вен при варикоцеле (расширение).

Изменение образа жизни и избавление от ряда вредных привычек (алкоголизм, курение) может привести к положительным результатам без медикаментозного и хирургического лечения.

В ряде случаев проводится промывка и сгущение спермы. У некоторых мужчин циклический прием кломифена цитрата может улучшить качество и количество спермы.

331. Что такое нормальная бесплодная пара (НБП)?

Под понятием нормальной бесплодной пары подразумевают семейную пару, причина бесплодия которой неизвестна, а все результаты обследования находятся в пределах нормы.

Прогноз для таких пар довольно скудный и непредсказуемый. Только 5–10 % из них достигают беременности в течение 5 лет.

Часто таким парам предлагается эмпирическое лечение: стимуляция овуляции (даже если овуляция присутствует) с внутриматочной инсеминацией.

Если беременность не возникнет в течение 4 циклов лечения, то тогда проводится подсадка эмбрионов.

332. Какие существуют виды ассистированных репродуктивных технологий (АРТ) и что они собой представляют?

В 1978 году в Англии был рожден первый в мире ребенок, зачатие которого произошло «в пробирке» — in vitro. In Vitro Fertilization (IVF), или фертилизация ин витро, представляет собой довольно сложный процесс, проводимый в лабораторных условиях. Такой метод называется также экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО).

Для получения эмбриона требуется яйцеклетка (может быть донорской) и сперматозоиды (тоже могут быть донорскими), специальная среда, в которой проходит оплодотворение и развитие эмбриона, а также определенные условия для хранения эмбрионов, готовых к подсадке в полость матки.

Весь процесс состоит из следующих этапов:

• стимуляция овуляции

• аспирация фолликула (забор фолликулярной жидкости) (проводится под контролем УЗИ)

• классификация ооцитов (не все яйцеклетки пригодны к оплодотворению)

• подготовка спермы (промывание и сгущение)

• оплодотворение яйцеклетки

• выращивание эмбриона (2–5 дней)

• пересадка эмбриона в полость матки.

Сейчас появилось немало других технологий, которые помогают повысить качество мужских половых и женских клеток и устранить ряд факторов, мешающих успешному оплодотворению. ЭКО является довольно дорогостоящей процедурой, поэтому не все пары могут позволить себе такой вид лечения бесплодия.

333. Какой процент успеха составляет ЭКО?

Первые попытки получить эмбрион и успешно подсадить его в полость матки заканчивались неудачами, и такой вид лечения бесплодия проводился длительное время в экспериментальных условиях. Потом ученые пришли к выводу, что женщина должна быть подготовлена к принятию плодного яйца с эмбрионом.

Другая проблема, с которой столкнулись ученые, — это высокий уровень прерывания беременностей на ранних сроках. Как выяснилось, у многих женщин нет своего желтого тела беременности или оно не полноценно (так как зачатие произошло вне женского организма), а поэтому уровень прогестерона для успешной имплантации эмбриона и его дальнейшего развития недостаточен. Поэтому женщин не только готовят к беременности, но и проводят поддерживающую гормональную терапию в течение первых недель беременности. Средний уровень возникновения беременностей по данным 2003 года составляет около 33 %, однако уровень рождения детей в срок составляет 27 % при проведенной стимулированной овуляции и 33 % при подсадке эмбрионов.

334. Сколько эмбрионов нужно подсаживать для получения более успешного результата?

По этому поводу было немало спекуляций. Так как уровень продолжения беременности при подсадке одного эмбриона был очень низким, с усовершенствованием технологий многие врачи предлагали вводить в полость матки несколько эмбрионов (до 5 и больше). Однако анализ полученных результатов показал, что самые эффективные результаты достигаются при подсадке 2 или 3 эмбрионов, при этом многоплодная беременность возникала в 33–38 % случаев. Некоторые женщины одновременно могли забеременеть сами, что объясняется стимулирующим эффектом подготовки яичников и матки для принятия эмбрионов.

335. Что такое индукция овуляции?

Индукция овуляции — это искусственная стимуляция процесса созревания яйцеклетки с помощью медицинских препаратов.

336. Какие существуют показания к проведению индукции овуляции?

Индукцию овуляции проводят по строгим показаниям, поскольку лекарственные средства, применяемые для этого, имеют много серьезных побочных эффектов у женщин определенных категорий:

• для лечения аменореи (отсутствия менструаций) в некоторых случаях

• для стимуляции овуляции у женщин с ановуляторными циклами

• для урегулирования цикла у женщин с нерегулярными менструальными циклами (олигоменорея)

• для получения нескольких яйцеклеток в яичниках женщин, готовящихся к ЭКО или внутриматочной инсеминации (суперовуляция).

Здоровым женщинам с регулярными менструальными циклами проводить индукцию овуляции не рекомендуется.

337. Какими методами можно определить наличие овуляции?

Существует несколько методов определения овуляции. Тесты на овуляцию становятся все популярнее благодаря простоте проведения. Они основаны на определении уровня ЛГ в моче женщины с помощью специальных полосок.

Рост и пик уровня ЛГ наблюдается за 32–36 часов до овуляции.

Обычно этим тестом пользуются за 2–3 дня до предполагаемой овуляции (у женщин с 28-дневным циклом — с 12-го по 15-й дни). У женщин с нерегулярными циклами тестом нужно пользоваться с 11 по 20 день цикла. Овуляцию у таких женщин можно подтвердить в течение 5 дней в 85 % случаев и в течение 10 дней в 95 % случаев.

Иногда овуляция может отсутствовать, что является нормой, однако, если овуляция отсутствует в течение 2–3 циклов, нужно обратиться к врачу. Другой метод определения овуляции — это УЗИ.

Овуляция обычно возникает при размерах фолликула от 1,8 до 2,5 см. Этот метод более достоверен, если проводить несколько УЗИ в середине цикла через день. Этим же методом пользуются многие врачи для контроля овуляции в клиниках по бесплодию.

Менее распространенный метод — это биопсия эндометрия с гистологическим исследованием, которая проводится за день до предполагаемых месячных. Этот метод позволяет также определить подготовленность эндометрия к возможной имплантации плодного яйца.

Некоторые врачи предлагают измерять уровень ЛГ и эстрадиола в крови в течение нескольких дней цикла.

Все реже женщины пользуются измерением базальной температуры тела, поскольку это не самый достоверный метод определения овуляции.

338. Можно ли применять индукцию овуляции у женщин, у которых удалены пограничные опухоли яичников?

Согласно данным новых исследований, проведение индукции овуляции у женщин после удаления пограничных опухолей яичника считается безопасным.

339. Какие существуют методы индукции овуляции?

Индукцию овуляции проводят одним или комбинацией нескольких медикаментозных препаратов, к которым относятся цитрат кломифена, ФСГ, ХГЧ, МГЧ (менопаузальный гонадотропин человека), бромкриптин, каберголин, гонадотропин-рилизинг гормон и его аналоги, ЛГ и ряд других.

340. Какие показания для индукции цитратом кломифена?

Показаний для индукции овуляции не так много, хотя в последнее время этим методом злоупотребляют многие врачи.

Индукция показана женщинам с редкими менструациями или отсутствием менструации, тем, у которых причину бесплодия выяснить не удается, со средним эндометриозом или по требованиям самих женщин.

Стандартная доза — 50 мг в течение 5 дней в начале цикла. Уровень возникновения овуляции, беременности и исход беременности одинаков, если индукция начата со 2, 3, 4 или 5-го дня цикла. Врач должен следить за эффективностью индукции. Это можно проводить с помощью УЗИ, измерением базальной температуры тела, определением уровня эстрогена в крови.

341. Когда происходит овуляция после применения кломифена цитрата?

Овуляция возникает чаще всего через 5 дней после введения последней дозы цитрата кломифена, однако у многих женщин овуляция может произойти в период с 10-го по 23-й день цикла, поэтому в таких случаях важно следить за развитием фолликулов с помощью УЗИ.

342. Какие побочные эффекты использования цитрата кломифена могут препятствовать беременности?

Поскольку кломид является антиэстрогенным препаратом, он может вызвать неполноценность шеечной слизи, которая очень важна в процессе оплодотворения, и создать барьер для спермы.

Даже при успешной овуляции такие женщины могут иметь затруднения с зачатием из-за искусственно созданного врачами шеечного фактора бесплодия.

Поэтому для контроля качества слизи шейки матки специалисты рекомендуют проводить посткоитальный тест в первой половине цикла после каждой индукции цитратом кломифена.

Другой негативный результат использования кломифена состоит в понижении качества эндометрия: он становится тонким и некачественным для успешной имплантации плодного яйца.

Некоторые побочные эффекты связаны с возникновением горячих приливов (10 % случаев), нарушением зрения, сухости влагалища, синдромом гиперстимулированных яичников. В 10 % случаев возникает двуплодная беременность (двойняшки).

У некоторых женщин может наблюдаться рост кист яичника, поэтому перед проведением курса индукции овуляции необходимо провести УЗИ яичников. Недостаточность лютеиновой фазы тоже нередкий побочный эффект при использовании кломида (наблюдается в 50 % случаев).

343. Когда индукция овуляции цитратом кломифена противопоказана?

Индукция овуляции этим препаратом противопоказана при наличии

344. Как долго можно проводить индукцию овуляции цитратом кломифена?

Индукцию данным препаратом можно проводить в течение 4–6 месяцев. У 40–45 % всех женщин и у 80 % правильно подобранных женщин беременность возникнет в течение 6 месяцев. После шести месяцев проводить индукцию овуляции нецелесообразно.

345. Какие препараты гонадотропинов используются для индукции овуляции?

Гонадотропины — это гормоны, которые вырабатываются гипофизом, или же вещества, которые имеют похожее действие с гормонами гипофиза. Современная медицина использует следующие гонадотропины для индукции овуляции:

• менопаузальный гонадотропин человека (МХЧ)

• хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

• фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)

• лютеотропный гормон (ЛГ, лютеинизирующий гормон).

346. Что собой представляет человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ)?

Человеческий менопаузальный гонадотропин представляет собой комбинацию ФСГ и ЛГ, в основном созданных с помощью генной инженерии из клеток яичника млекопитающих (например, хомячков). Такие комбинации имеют от 60 до 120 единиц гормонов (зависит от производителя).

Впервые ФСГ и ЛГ были выделены из мочи женщин в менопаузе в 1954 году, и эту комбинацию гормонов называли питуитарные гонадотропины человека. У женщин в менопаузе количество ФСГ и ЛГ в моче повышено. Первая индукция овуляции была проведена в 1958 году, а первая беременность после индукции овуляции возникла в 1960 году.

Гонадотропины чаще всего показаны в тех случаях, когда индукция овуляции цитратом кломифена безуспешна, а также у женщин с гипоталамо-гипофизарным фактором бесплодия, когда не производится достаточное количество ФСГ и ЛГ.

347. Как проводится индукция овуляции ХГЧ?

Препараты ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) чаще всего вводятся в виде инъекций обычно со 2-го или 3-го дня цикла женщинам, готовящимся к ЭКО. У другой категории женщин (без ЭКО) индукция овуляции проводится с 7-го по 12-й день цикла со строгим УЗИ-контролем роста фолликулов в яичнике.

Определение уровня эстрогена в крови позволяет корректировать дозу препаратов.

348. Что собой представляет хорионический гонадотропин человека?

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) вырабатывается плацентой, и его получают из мочи беременных женщин. Химическая структура, а поэтому и действие почти одинаковые с ЛГ гипофиза. Поскольку резкий рост ЛГ перед овуляцией способствует созреванию яйцеклетки, введение ХГЧ перед предполагаемой овуляцией приводит к разрыву фолликула и выходу яйцеклетки.

Для получения положительного эффекта при таком виде индукции овуляции очень важно выбрать правильный день цикла для введения препарата, что многие врачи определяют с помощью УЗИ и измерением уровня эстрогенов крови.

Овуляция наступает в течение 36–48 часов после введения ХГЧ.

Этот препарат часто используется для усиления воздействия цитрата кломифена, когда проследить за пиком ЛГ не удается. Поскольку ХГЧ выделяется с мочой, тест на беременность может быть ложноположительным в течение 10 дней после введения ХГЧ.

349. Какие существуют побочные эффекты применения гонадотропинов?

До 33 % всех беременностей, возникающих после индукции овуляции гонадотропинами, являются многоплодными (70 % — двойни, 30 % — тройни). Поэтому уровень преждевременных родов, а значит, и уровень смертности новорожденных, повышен.

Опасным побочным эффектом является синдром гиперстимуляции яичников (при использовании ХГЧ этот синдром встречается реже, чем при использовании других препаратов для индукции овуляции).

Другими побочными эффектами являются нагрубание и болезненность молочных желез, вздутие живота, боли внизу живота, изменение настроения.

В отличие от ЭКО уровень пороков развития плодов после индукции овуляции не превышает уровень без индукции овуляции. Внематочные беременности возникают после индукции овуляции чаще (5–8 % случаев по сравнению с 1–2 % случаев в общей популяции женщин). Выкидыши наблюдаются у 15–21 % женщин. Беременные женщины после индукции овуляции чаще страдают гипертонией беременных, а также у таких женщин увеличена частота отслойки плаценты.

350. Как проявляется синдром гиперстимуляции яичников?

Синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ) характеризуется увеличением яичников с развитием многочисленных кист (состояние поликистозных яичников), накоплением жидкости в тканях, брюшной полости и легких. В 2 % случаев такое состояние требует немедленной госпитализации.

Возникновение синдрома гиперстимуляции яичников связано с резким подъемом уровня эстрогенов (эстрадиола) под влиянием гонадотропинов, что может привести к быстрому развитию кист яичников. Данное заболевание встречается в 10–20 % случаев после индукции овуляции, в основном легкой и средней тяжести.

При легкой степени СГСЯ яичники увеличены до 5 см в диаметре, наблюдается также незначительный асцит и прибавка в весе до 5 кг.

При средней тяжести синдрома яичники увеличены от 5 до 12 см, имеется умеренный асцит, тошнота, рвота, дискомфорт внизу живота и увеличение веса тела больше 5 кг.

Тяжелые случаи гиперстимуляции яичников характеризуются увеличением яичников, выраженным асцитом, тошнотой, рвотой, поносом, одышкой, накоплением жидкости в легких, водянкой, сгущением крови и могут привести к почечной недостаточности.

Тяжелые формы СГСЯ возникают у молодых женщин с нерегулярными редкими менструациями, у которых после первой индукции возникло состояние поликистозных яичников (более 15 фолликулов).

Синдром гиперстимулированных яичников имеет две фазы. Первая фаза проявляется со второго по седьмой день после овуляции, и количество признаков заболевания ограничено. Вторая фаза возникает после того, как женщина забеременела.

351. Как лечат синдром гиперстимулированных яичников?

Женщины с легким и средним СГСЯ могут находиться дома, желательно в постели, строго контролируя количество выпитой и выделенной жидкости.

Если после индукции овуляции женщина резко поправилась на 1–1,5 кг, такую женщину желательно госпитализировать. Тяжелые случаи необходимо лечить в больничных условиях с учетом состояния женщины.

352. В чем заключается профилактика возникновения СГСЯ?

При проведении индукции овуляции очень важно следить за реакцией яичников на введение лекарственных препаратов, что можно делать с помощью УЗИ. Если наблюдается развитие 1–3 фолликулов размерами до 18–20 мм, такую индукцию можно считать безопасной. Однако при появлении 5 фолликулов и больше, а также при резком увеличении эстрадиола в крови, желательно прекратить индукцию овуляции.

353. Что собой представляют гонадотропин-рилизинг гормон?

Гонадотропин-рилизинг гормон (или гонадорелин, сокращенно ГнРГ) вырабатывается гипоталамусом в незначительных количествах приблизительно каждые 60–90 минут. Этот гормон приводит к стимуляции гипофиза и выработке им таких важных гормонов, как ЛГ и ФСГ.

Для лечения некоторых видов аменорей и ановуляций используют медикаментозные препараты гонадотропин-рилизинг гормона в виде небольших объемов препарата, вводимых в пульсирующем режиме каждые 60–90 минут под кожу живота с помощью специального приспособления. При правильном введении препарата риск возникновения синдрома гиперстимулированных яичников незначительный.

354. Какие существуют аналоги гонадотропин-рилизинг гормона и какова их роль в индукции овуляции?

Все аналоги гонадотропин-рилизинг гормона являются синтетическими гормонами, действие которых похоже на действие натурального ГнРГ, однако это действие можно модифицировать химически. Поэтому существуют две группы таких препаратов: агонисты и антагонисты.

Агонисты стимулируют работу гипофиза и выработку им гонадотропинов.

Однако, если женщина принимает агонисты ГнРГ в постоянном режиме, в отличие от пульсирующей выработки этого гормона в организме, после всплеска уровня ФСГ и ЛГ выработка гонадотропинов гипофизом значительно понижается. Это в свою очередь приведет к понижению уровня эстрогенов и подавлению овуляции.

Антагонисты, наоборот, понижают выработку гормонов гипофизом, то есть понижают уровень ФСГ и ЛГ в крови женщины.

Таблетированные препараты аналогов гонадотропина являются неэффективными для индукции овуляции. Однако многие специалисты по бесплодию применяют данные препараты для задержки овуляции и создания более зрелых яйцеклеток у готовящихся к ЭКО женщин. Эти препараты имеют много побочных эффектов, напоминающих состояние менопаузы (горячие приливы, нарушения настроения, сухость влагалища). Женщины могут страдать от головной боли, бессонницы, уменьшения размеров молочных желез, остеопороза.

355. С чем связаны неудачные попытки индукции овуляции?

Если после шести циклов индукции овуляции цитратом кломифена беременность не возникла, таких женщин называют кломифен-устойчивыми. В таких случаях необходимо исключить наличие скрытых эндокринных заболеваний (гиперпролактинемия, гиперплазия надпочечников, опухоли надпочечников, синдром Кушинга, заболевания щитовидной железы) и выраженного ожирения. У женщин с СПКЯ и гиперинсулинемией лечение противодиабетическими препаратами может подготовить условия для успешной индукции овуляции.

Другая серьезная проблема, препятствующая индукции овуляции, это возникновение синдрома недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ), выраженной в недостаточности прогестерона, и преждевременным назначением ХГЧ или прогестерона, что может подавить овуляцию.

Для профилактики синдрома НЛФ назначают препараты ХГЧ при достижении фолликулов 23–24 мм в диаметре. Прогестероновую недостаточность можно контролировать назначением прогестерона через 48 часов после овуляции, которая должна быть подтверждена с помощью УЗИ.

Эндометриоз

356. Что собой представляет эндометриоз?

Эндометриоз определяется как наличие очагов эндометриоидных железистых тканей за пределами матки. Несколько лет тому назад аденомиоз (наличие эндометриоидной ткани в матке) считали разновидностью внутреннего эндометриоза, но обширные данные исследований последних лет позволили выделить аденомиоз как отдельный клинический диагноз.

357. Какие существуют виды эндометриоза?

Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. При генитальном эндометриозе происходит поражение репродуктивных женских органов (яичников, маточных труб, маточных связок, шейки матки и др.). Экстрагенитальный эндометриоз характеризуется наличием эндометриоидных очагов за пределами органов репродуктивной системы: на петлях кишечника, мочевом пузыре, в прямой кишке, в области пупочного кольца, бронхах, коже.

358. Почему возникает эндометриоз?

Эндометриоз — довольно загадочное заболевание, несмотря на распространенность и пристальное внимание врачей и ученых. Существует много теорий, объясняющих возникновение эндометриоза, но все чаще врачи склоняются к двум ведущим теориям.

Согласно первой теории, эндометриальная ткань с кровью распространяется во время менструации ретроградно в маточные трубы или же через зияющие кровеносные сосуды и лимфатические протоки матки (теория имплантации). В 90 % случаев у женщин во время менструации обнаруживается кровь в брюшной полости (в дугласовом пространстве — своеобразный брюшинный карман в виде прямокишечного маточного углубления у женщин).

Вторая теория объясняет возникновение эндометриоидных очагов изменениями клеток покровных тканей брюшной полости (брюшины) под воздействием неблагоприятных факторов (теория метаплазии). Обе теории подтверждены научными фактами, однако полностью объяснить механизм возникновения этого заболевания невозможно.

359. Зависит ли возникновение эндометриоза от возраста женщины?

Эндометриоз — это заболевание женщин репродуктивного возраста, то есть женщин, у которых есть менструальные циклы. Средний возраст женщин, страдающих эндометриозом, — 25–29 лет, хотя есть немало случаев возникновения эндометриоза у девушек до 20 лет, что может быть связано с пороками развития матки и влагалища. У женщин старшего возраста чаще встречается экстрагенитальный эндометриоз. В климактерическом периоде с прекращением менструаций очаги эндометриоза регрессируют.

360. Какие органы поражает эндометриоз чаще всего?

Чаще всего очаги эндометриоза можно обнаружить в яичниках, связках матки, позадиматочном пространстве (Дугласов карман), брюшине, маточных трубах, кишечнике и мочевом пузыре. Очень редко эндометриоз поражает легкие и центральную нервную систему. Некоторые врачи пользуются классификацией эндометриоза, созданной в 1985 году Американским обществом репродуктивной медицины. Согласно лапароскопическим данным этой классификации, эндометриоз делят на четыре стадии (от легкой до тяжелой).

361. Что такое шоколадная киста яичника?

Очаги эндометриоза в яичниках под влиянием циклических изменений в течение менструального цикла постепенно накапливают кровь, образуя «шоколадные» кисты, или эндометриомы. Эндометриомы могут вырастать до больших размеров и иметь многокамерное строение. Отличить кровоизлияние в простую кисту яичника от эндометриомы можно только по гистологическому исследованию удаленных кист.

362. Какие жалобы встречаются у женщин, страдающих эндометриозом?

Большинство женщин обращаются к врачу по поводу бесплодия или же в связи с болью в малом тазу. При лапароскопии у 20 % женщин с бесплодием и 24 % женщин с хронической болью ставят эндометриоз. Около 10 % женщин не имеют жалоб. Если вовлечены другие органы, жалобы зависят от того, насколько нарушается функция органов.

363. Какова причина бесплодия у женщин с эндометриозом?

Считается, что эндометриоидные очаги могут вызвать дисфункцию яичников. Спайки, которые образуются в результате постоянных циклических кровоизлияний очагов эндометриоза, могут менять проходимость маточных труб. При эндометриозе выделяются также специальные вещества, которые нарушают моторную функцию внутренней выстилки маточных труб.

364. Какие существуют диагностические критерии для постановки диагноза эндометриоза?

В большинстве стран мира эндометриоз должен быть диагностирован по данным гистологии при наличии двух из трех признаков в исследуемом материале: эндометриальных желез, стромы, пигмента гемосидерина (образуется при распаде гемоглобина на гемосидерин, содержащий железо, и билирубин).

Гинекологическим осмотром выявить эндометриоз, особенно начальной стадии, практически невозможно.

Распространенный эндометриоз может проявляться наличием опухолевидных образований в малом тазу, которые всегда нужно дифференцировать с воспалительными процессами придатков матки и опухолями яичника.

УЗИ является неинформативным методом диагностики, поскольку мелкие очаги эндометриоза выявить с помощью УЗИ трудно.

Золотым стандартным методом диагностики эндометриоза является лапароскопия. При наличии спаек проводить лапароскопию крайне тяжело, поэтому в некоторых случаях можно воспользоваться магнитно-резонансной терапией или КТГ (кардиотокография). Доплер УЗИ (при ультразвуковом исследовании с доплером используются отраженные звуковые волны для оценки кровотока через кровеносные сосуды; это помогает оценить кровоток через основные артерии и вены) в диагностике эндометриоза неэффективно.

365. Какие существуют медикаментозные методы лечения эндометриоза?

Если у женщин нет жалоб, лечение эндометриоза не обязательно. Повторную лапароскопию можно провести через 6–12 месяцев.

Цель лечения эндометриоза — это создание состояния ановуляции, то есть изменения циклических процессов и подавления роста эндометриоидной ткани. Обычно такой эффект достигается с помощью применения оральных контрацептивов.

Другая группа препаратов, которые подавляют выработку эстрогенов, а значит овуляцию, — это так называемые прогестационные агенты: медроксипрогестерон, гестринон и др. Даназол является производным мужских половых гормонов и поэтому вызывает искусственную менопаузу.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона — это новая группа препаратов которые применяются при неэффективности других препаратов или реже в комбинации с ними. Преимущества в подавлении болевых ощущений ни один из препаратов перечисленных групп не имеет.

366. Какие существуют хирургические методы лечения эндометриоза?

Лапароскопия позволяет проводить хирургическое удаление очагов эндометриоза или их прижигание (лазером, током). При выраженном болевом синдроме рассечение нервных окончаний может улучшить состояние женщины. Крайне редко удаляются части органов или органы, пораженные эндометриозом.

367. Что такое аденомиоз?

Аденомиоз раньше считался проявлением эндометриоза, который развивается внутри стенок матки. Однако в 1991 году после тщательного анализа многочисленных данных была предложена новая классификация поражения стенок матки эндометриоидной тканью.

368. Как часто встречается аденомиоз матки?

В большинстве случаев аденомиоз матки не диагностируется, поэтому о частоте поражения матки судят чаще всего после исследования хирургически удаленных маток по разным причинам. По одним данным, аденомиоз был найден в 9–30 % таких случаев, по другим — до 70 % женщин, у которых были удалены матки, имели аденомиоз. Средний возраст женщин, у которых возникает аденомиоз, — 30 лет и старше, чаще всего в группе риска рожавшие женщины. Обычно очаги аденомиоза встречаются по задней стенке матки (эта стенка имеет богатое кровоснабжение).

369. Какие основные признаки аденомиоза?

Основными признаками аденомиоза являются болезненные обильные менструации, иногда хроническая боль в малом тазу. Часто такие обильные месячные не поддаются лечению гормональной терапией или удалением эндометрия выскабливанием. Данные о том, что аденомиоз может быть причиной бесплодия, весьма противоречивы, однако созревание и отслойка эндометрия может быть нарушена, что в свою очередь может помешать правильной имплантации плодного яйца.

370. Как диагностируют аденомиоз?

Аденомиоз можно диагностировать с помощью УЗИ с применением влагалищного датчика или магнитно-резонансной терапии. Гистеросальпингография и трансабдоминальное УЗИ часто неинформативны в постановке данного диагноза. Матка может быть незначительно увеличена, но не изменена в контурах. Однако дифференцировать очаги аденомиоза от мелких фиброматозных очагов с помощью УЗИ практически невозможно. Расширенные железы эндометрия, особенно перед менструацией, тоже ошибочно принимаются за очаги аденомиоза многими врачами.

371. Какое существует лечение аденомиоза?

До недавнего времени единственным методом лечения аденомиоза было удаление матки, что было связано с повышенной смертностью таких больных. Современная медицина позволяет лечить аденомиоз препаратами эстрогенов, агонистами гонадотропин-рилизинг гормона и рядом других препаратов. Эмболизация маточной артерии — новый вид хирургического лечения, позволяющий сохранить матку и уменьшить количество теряемой крови во время менструации.

Глава 4. Венерические заболевания

Гонорея

372. Что такое гонорея?

Гонорея — это наиболее распространенное инфекционное заболевание, передающееся половым путем, то есть это венерическая болезнь.

Возбудителем гонореи является микроорганизм Neisseria gonorrhoea, — гонококк, внутриклеточный паразит, поражающий только цилиндрический эпителий.

В человеческом организме обитает несколько видов нейсерий, однако самыми опасными являются два вида: нейсерия, вызывающая гонорею, и нейсерия — возбудитель менингита.

373. Какими путями передается гонорея?

Возбудитель гонореи (гонококк) может передаваться от зараженного человека другому посредством разных видов полового контакта, а также от матери ребенку во время родов.

374. Может ли произойти заражение гонореей при «неполном» половом контакте, когда половой член не вводится во влагалище?

Передача гонококка возможна даже во время «неполного» полового акта, когда происходит лишь взаимное соприкосновение половых органов без введения полового члена во влагалище.

375. Может ли гонорея передаваться неполовыми путями?

Внеполовое заражение гонореей возможно очень редко через:

Гонококк быстро гибнет в окружающей среде под воздействием ультрафиолетовых лучей света.

376. Может ли гонококк передаваться через животных?

Животные не болеют гонореей, так как гонококк, вызывающий это заболевание, живет исключительно в организме людей.

377. Как часто встречается гонорея среди взрослого населения?

Несмотря на то что гонорея является венерической болезнью, подлежащей регистрации, во многих случаях диагностика и лечение проводится нелегально, поэтому частота возникновения этого заболевания значительно занижена во многих странах мира.

Каждый год в мире регистрируется около 62 миллионов новых случаев гонореи.

Предполагается, что около 3 % населения развитых стран заражены гонококком. В США в 2002 году гонорея была зарегистрирована в 125 случаях на 100 000 жителей, уступая первенство хламидийной инфекции. 75 % всех заражений выпадает на людей в возрасте от 15 до 29 лет.

378. Болеют ли гонореей мужчины?

Мужчины заражены гонореей в полтора раза чаще женщин, однако проявление болезни более выражено у женщин. Это связано со свойствами мочи подавлять размножение и рост гонококка. Этот организм очень чувствителен к условиям среды, в которой он может существовать.

379. Всегда ли при половом акте происходит заражение гонококковой инфекцией?

Так как гонорея часто передается от партнера, у которого нет признаков гонорейной инфекции (болезнь протекает бессимптомно), заражение женщины может произойти в 50–60 % случаев после первого полового контакта.

Если носителем гонококка является женщина, то передача половому партнеру при первом контакте наблюдается в 35 % случаев. Интересно, что у 90 % зараженных мужчин симптомы гонорейного уретрита появятся в течение 5 дней, в то время как у 50 % женщин симптоматики гонококковой инфекции не будет.

380. Какое количество микроорганизмов должно быть в выделениях человека, чтобы произошло заражение?

Для того чтобы ответить на вопрос, какое количество микроорганизмов необходимо, чтобы в 50 % случаев произошло заражение, исследования проводились на мужчинах-добровольцах.

Установлено, что должно быть не менее 1000 гонококков в содержимом выделений, чтобы произошло заражение у половины взрослых здоровых мужчин. Предполагается, что «инфекционная доза» для женщин такая же.

381. В какие дни менструального цикла наибольшая вероятность заражения гонококком с развитием гонококковой инфекции?

Женский организм обладает определенной устойчивостью к гонококковой инфекции в зависимости от дня цикла, что связано с колебаниями уровня гормонов и изменениями кислотности влагалищной среды. Если кислотность влагалищной среды понижается в сторону повышения щелочности, что наблюдается после месячных, при приеме ряда гормональных контрацептивов, антибиотиков, то лактобактерии, которые повышают кислотность, гибнут. Это приводит к тому, что устойчивость к воздействию гонококков понижается.

382. Какие существуют факторы риска заражения гонореей?

• Половые отношения с партнерами, зараженными гонореей, без использования барьерных методов защиты;

• многочисленные сексуальные партнеры;

• низкий социально-экономический уровень жизни;

• предыдущие случаи заболеваний, передающихся половым путем;

• ранний возраст начала половой жизни;

• наличие внутриматочного средства (спираль, гормональная внутриматочная система);

• для новорожденных — матери, инфицированные гонореей;

• для детей — сексуальное насилие больными людьми.

383. Сколько дней длится инкубационный период после заражения гонореей?

Инкубационный период гонококковой инфекции длится в среднем от 2 до 7 дней после заражения.

384. Как проявляется гонорейная инфекция у взрослых людей?

Гонорея поражает нижние отделы мочеполовой системы, в первую очередь мочевыводящий канал и канал шейки матки. Около 50 % женщин с гонорейным цервицитом не испытывают никаких симптомов. Остальные женщины могут жаловаться на появление обильных слизисто-гнойных влагалищных выделений, часто мутных, с неприятным нерезким запахом. Выделения вырабатываются воспаленными железами шеечного канала. Если произошло поражение уретры, то гонорейный уретрит может проявляться незначительными выделениями и жжением при мочеиспускании. Абсцессы бартолиновых желез тоже могут быть проявлением гонококковой инфекции. При развитии воспаления придатков, что наблюдается в 15 % случаев, симптомы нарастают интенсивно и включают в себя боль внизу живота, лихорадку, тошноту.

В 8 % случаев у женщин с гонорейным воспалением придатков возникает внематочная беременность в результате нарушения структуры маточных труб и спаечного процесса в малом тазу.

У одной трети женщин с явлениями воспаления канала шейки матки находят воспалительный гонорейный процесс и в прямой кишке.

У некоторых женщин может быть инфицирование слизистой горла (гонорейный фарингит) и прямой кишки после половых сношений в рот или прямую кишку. Гонококк способен попадать в кровяное русло и разноситься по всему организму, вызывая при этом так называемый гонорейный кожно-суставной синдром. Боль возникает в суставах рук и ног.

Иногда гонорея может быть причиной возникновения эндокардита. Однако нужно помнить, что у 50–70 % женщин гонорея протекает бессимптомно.

385. Может ли гонорея вызывать воспаление влагалища и наружных половых органов?

Гонококк может поражать только специфические виды биотканей, имеющие клетки цилиндрического или кубического эпителия: уретру, маточные трубы, шеечный канал, конъюнктиву, горло, а поэтому воспаление влагалища, которое выстлано многослойным плоским эпителием, гонококк вызвать не может. Однако у девочек подросткового возраста из-за незрелости эпителия может наблюдаться поражение влагалища и преддверия влагалища возбудителем гонореи.

386. Чем опасна гонорея?

В 15–20 % случаев возбудитель проникает в матку и маточные трубы, вызывая их воспаление, что может привести к бесплодию. Воспаление маточных труб часто бывает в виде тубоовариального абсцесса с накоплением большого количества жидкости в трубе. В редких случаях может возникнуть гонорейный перитонит — воспаление брюшины.

При контакте с детьми возникает гонорейный конъюнктивит, приводящий детей к слепоте.

В 1 % случаев происходит распространенное поражение всего организма, проявляющееся заболеваниями сердца (эндокардит), суставов (артрит), мозговых оболочек (менингит), развитием высыпаний, лихорадки. У беременных женщин гонорея может быть причиной воспаления околоплодных оболочек, приводящего к преждевременным родам и гибели плода.

387. Какие есть методы диагностики гонореи?

Диагностика гонореи включает в себя целый комплекс исследований, начиная с изучения жалоб больного и заканчивая сложными лабораторными анализами.

Культуральный метод в настоящее время остается «золотым стандартом» диагностики гонореи. Он заключается в посеве отделяемого из зоны воспаления на специальные среды и выделении чистой культуры гонококка с последующим определением чувствительности микроорганизма к антибиотикам.

Метод обладает высокой чувствительностью (до 95 %) и специфичностью (более 95 %). Микроскопическое исследование окрашенных по Граму мазков является быстрым, дешевым и простым методом диагностики гонореи. Однако точность метода зависит от квалификации врача-лаборанта. Его предпочтительнее использовать для диагностики гонореи у мужчин, где он дает более точные результаты.

Самыми распространенными методами диагностики являются серологические тесты ПЦР и ЛЦР, которые зарекомендовали себя в диагностике хронических и бессимптомных инфекций, когда традиционные методы диагностики гонореи оказываются бессильны.

В слизистых выделениях женщины находят антитела IgA и IgG, по изменению уровней антител, в первую очередь IgA, можно судить об успешности лечения. Если лечение успешно, то этот вид антител быстро понижается, в то время как уровень IgG падает медленно. При обильных гнойных выделениях точность ПЦР-метода существенно снижается.

Достоинства метода ПЦР — его высокая точность (90–95 %) и быстрота исполнения: результаты анализов готовы уже через 1–2 дня. Существует ряд других методов обследования. При диагностике гонорейной инфекции всегда нужно исключить хламидийную инфекцию, так как в 30 % случаев это два парных заболевания.

388. Какие существуют методы лечения гонококковой инфекции?

Лечение гонореи должно быть начато незамедлительно после постановки диагноза, и оно включает в себя применение антибиотиков. Партнер должен быть осведомлен и обследован, и в большинстве случаев он нуждается в лечении тоже. Во время лечения между партнерами не должно быть половых контактов.

389. Должна ли женщина, инфицированная гонореей, проходить лечение в стационаре?

Если у женщины обнаружен тубоовариальный абсцесс, беременность, серьезные симптомы в виде лихорадки, выраженной боли, тошноты и рвоты, иммунодефицитное состояние, подозрение на внематочную беременность, перитонит, гнойный конъюнктивит, то в этом случае женщина должна проходить лечение в стационаре.

390. Существует ли вакцина против гонореи?

Ученые стараются разработать эффективную вакцину против гонококковой инфекции, однако их труды безрезультатны. Такая неудача связана в первую очередь с тем, что моделей животных, в клетках которых может размножаться гонококк, не существует. Кроме того, при гонококковой инфекции защитная система организма не вырабатывает «традиционные» вещества защиты. Механизм ответной реакции человеческого организма на внедрение гонококка изучен не до конца.

391. Как можно предохраниться от заражения гонококковой инфекцией?

Применение презерватива является надежным средством защиты от заражения гонореей.

Хламидийная инфекция

392. Что собой представляет хламидийная инфекция мочеполового тракта?

Хламидийная инфекция (хламидиоз, хламидиозная инфекция) — это заболевание мочеполовой системы, передающееся половым путем и вызванное микроорганизмом Chlamydia trachomatis. У женщин этот вид заболевания встречается чаще, чем у мужчин.

393. Какова распространенность хламидийной инфекции?

Статистические данные многих стран показывают, что за последние годы количество заболеваний хламидийной инфекцией резко возросло, особенно в городах с большой плотностью населения. Уровень заболеваемости хламидиозом в плотно населенных районах многих стран достигает 40 %. В США заражается около 3 миллионов людей в год. Во многих случаях хламидийная инфекция сопровождается гонореей и сифилисом. Хламидии также являются кофакторами в передаче вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

394. Какие существуют факторы риска в возникновении хламидийной инфекции?

Чаще всего заболеванию подвержены молодые люди, ведущие незащищенную в отношении инфекций половую жизнь. Заболевание распространено среди слоев населения, живущих в низких социально-экономических условиях, часто меняющих половых партнеров, принимающих наркотики.

395. Какими путями происходит заражение хламидийной инфекцией?

Заражение хламидиями происходит от инфицированного человека путем полового контакта, в том числе орогенитального (через рот) и анального секса, а также от инфицированной матери плоду.

396. Как долго длится скрытый период хламидийной инфекции?

Скрытый период хламидийной инфекции длится от 1 до 3 недель после заражения, но у некоторых людей этот период может затягиваться и дольше.

397. Какие существуют признаки хламидийной инфекции?

У 70–90 % женщин и 50 % мужчин хламидиоз протекает бессимптомно. Хламидийная инфекция может проявляться мутными слизистыми выделениями из влагалища, незначительной болью внизу живота, жжением во время мочеиспускания, кровянистыми выделениями. Как и гонококки, хламидия поражает специфические виды слизистого эпителия, поэтому чаще всего хламидийная инфекция протекает по типу цервицита, воспаления придатков, уретрита.

398. Чем опасна хламидийная инфекция для женщины?

Хламидийная инфекция может быть причиной воспаления придатков в 40–50 % случаев, что может привести к нарушению проходимости маточных труб и в результате в 20 % случаев вызвать бесплодие и ряд других осложнений, в том числе внематочную беременность. У беременных женщин хламидиоз может быть причиной ранних выкидышей, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, рождения детей с низким весом тела, повышенным уровнем послеродовых инфекций.

Осложнения хламидийной инфекции

399. Какие существуют методы диагностики хламидийной инфекции?

В каждой стране мира, и даже в отдельно взятом лечебном учреждении, существуют разные рекомендации в отношении скрининга женщин и диагностики хламидиоза. Наиболее популярной является ПЦР (полимеразная цепная реакция), хотя все чаще лаборатории пользуются ЛЦР (лигазная цепная реакция) и TMA (transcription mediated assay). ИФА (иммуноферментный анализ сыворотки крови) и выделение культуры тоже применяются во многих лабораториях мира. Эти методы диагностики позволяют определить антиген (генный материал хламидий) или антитела, которые вырабатываются защитной системой при попадании хламидий в организм человека. Наличие большого количества методов диагностики хламидийной инфекции вызывает немало споров по поводу выбора самого оптимального метода диагностики.

«Золотым стандартом» для постановки диагноза является выделение культуры хламидий на специальных средах из выделений шеечного и мочеиспускательного каналов.

Специфичность данного вида диагностики составляет 100 %, однако чувствительность значительно ниже 45–100 %. Определение антигена в выделениях женщины (ИФА-методы) имеет чувствительность 70–80 % и специфичность 98–100 %. ПЦР и ЛЦР-диагностика обладают высокой чувствительностью — 80–100 %, и специфичностью — 96–100 %. Ученые предлагают проводить одновременно исследование двух порций материала: соскоба выделений шеечного канала и первую порцию мочи.

400. Должны ли все женщины быть тестированы на носительство хламидий?

Официальных рекомендаций по тестированию всех женщин на носительство хламидий нет ни в одной стране мира. Однако многие врачи предлагают придерживаться ряда критериев подбора женщин, у которых желательно провести диагностику носительства хламидий:

• возраст до 25 лет и наличие нарушений со стороны репродуктивной системы;

• возраст до 25 лет и новый партнер в течение последних 2 месяцев;

• возраст до 25 лет и два сексуальных партнера за последний год;

• возраст до 25 лет и случай инфекции, передающейся половым путем, в течение года;

• уличная молодежь;

• женщины с большим количеством партнеров;

• наркоманы;

• работники эскорт-сервиса, ночных клубов и других организаций, где секс является «рабочей» услугой;

• женщины, которые подозревают возможное заражение хламидийной инфекцией;

• женщины, которые планируют прервать беременность искусственно.

401. Как часто женщины должны быть тестированы на хламидийную инфекцию?

Если женщина относится к группе риска по возникновению хламидийной инфекции, то рекомендовано проверять такую женщину на носительство хламидий каждые 3–6 месяцев.

Всем беременным женщинам желательно проходить тестирование на хламидиоз в первом и третьем триместрах.

402. Как проводится лечение хламидийной инфекции?

Несмотря на серьезность хламидийной инфекции, лечение довольно простое и эффективное. Раньше для лечения пользовались доксициклином.

Сейчас многие врачи отдают предпочтение азитромицину, хотя эффективность обоих препаратов одинакова. Азитромицин обладает меньшими побочными эффектами, и достаточно только одной дозы этого антибиотика для полного излечения от хламидийной инфекции. Доксициклин или другие препараты нужно принимать в течение 7 дней. Такой режим позволяет избавиться от инфекции в 97 % случаев.

Назначение нескольких препаратов антибиотиков или же длительное применение лекарственных препаратов совершенно необоснованно, и может привести к возникновению многих нежелательных побочных эффектов.

Более серьезные случаи заболевания требуют комбинированного лечения антибиотиками.

403. Когда нужно проходить контрольное тестирование после курса лечения хламидиоза?

Многие врачи считают, что контрольное тестирование должно проводиться не раньше чем спустя 3 недели после лечения.

404. Должен ли лечиться партнер, если у женщины обнаружили хламидийную инфекцию?

У мужчин носительство хламидий протекает чаще всего бессимптомно. Однако если у женщины обнаружена хламидийная инфекция, ее сексуальный партнер тоже должен пройти диагностирование этого вида заболевания и, при подтверждении хламидиоза, соответствующее лечение. В период лечения половая жизнь должна быть ограничена.

Сифилис

405. Что такое сифилис?

Сифилис — это инфекционное заболевание, передающееся половым путем, то есть это венерическое заболевание. Другое название сифилиса — люэс. Интересно, что итальянцы называли сифилис «испанской болезнью» или «французской болезнью», французы — «итальянской болезнью», «неаполитанской болезнью» или «английской болезнью», русские — «польской болезнью», арабы — «болезнью христиан».

Название «сифилис» происходит от имени героя поэмы Джироламо Фракастоло «Syphilis, sive Morbus Gallicus», написанной на латыни, что переводится как «Сифилис, или Французская болезнь».

Пастух по имени Сифилус страдал этой венерической болезнью. Само имя Сифилус произошло от названия горы Сифилон в Малой Азии, хотя есть предположения, что это слово греческого происхождения.

406. Какова частота распространения сифилиса?

О сифилисе знали древние греки, и Парацельс предлагал использовать ртуть для лечения этого заболевания. Эпидемические вспышки сифилиса наблюдались в эпоху Колумба, и до недавнего времени существовало мнение, что моряки Колумба завезли это инфекционное заболевание в Европу. Известно, что к концу XIX — началу XX века сифилисом страдало почти 15 % населения Европы. В 20-м столетии количество случаев сифилиса значительно снизилось.

Сифилисом болели многие известные люди: Иван Грозный, Ги де Мопассан, Франц Шуберт, Авраам и Мэри Линкольн, Лев Толстой, Эдуард Моне, Фридрих Ницше, Ван Гог, Оскар Уайльд, Генри Тулуз-Лотрек, Муссолини, Адольф Гитлер и другие.

Благодаря открытию пенициллина после 1940-х годов сифилис стал редким заболеванием. Однако с 1980-х годов начался рост заболеваемости сифилисом, и с 1986-го по 1990 год количество случаев удвоилось.

В настоящее время уровень заболеваемости медленно растет. Рост заболеваемости отмечается в странах бывшего Советского Союза. Многие врачи утверждают, что в этих странах темпы роста заболеваемости сифилисом таковы, что скоро можно будет прогнозировать эпидемию сифилиса.

Снижение уровня жизни населения из-за экономических и политических катаклизмов, рост алкоголизма и наркомании, практически узаконенная проституция, отсутствие государственных программ профилактики сифилиса в России, на Украине и ряде других стран являются непосредственными причинами роста заболеваемости сифилисом. Чаще всего сифилисом болеют люди, ведущие активную половую жизнь.

Самый высокий пик заболеваемости сифилисом выпадает на группу людей возрастом от 20 до 29 лет.

407. Как происходит заражение сифилисом?

Сифилис вызывается микроорганизмом Treponema pallidum, который передается от зараженного человека здоровому чаще всего при половом контакте. Трепонема относится к семейству спирохет, куда также входит ряд других возбудителей: Borellia, вызывающая болезнь Лима, и Leptospira, вызывающая лептоспироз.

Возможна передача сифилиса через кровь, например при переливании крови зараженного сифилисом донора, или у инъекционных наркоманов при пользовании общими шприцами, через стоматологические инструменты, музыкальные инструменты, мочалки, зубные щетки, полотенца.

Непрямой путь заражения встречается крайне редко, потому что трепонема вне человеческого организма погибает очень быстро при высыхании, использовании стиральных средств, дезинфицирующих растворов.

Пагубно действует на возбудителей высокая температура: при температуре в 55 °C трепонемы погибают в течение 15 минут.

408. Какие признаки заболевания сифилисом?

Протекание сифилиса можно разделить на три стадии: первичный сифилис, вторичный сифилис, третичный сифилис. Во многих странах третичный сифилис делят на две стадии: раннюю и позднюю (или четвертичный сифилис).

Сифилис называют заболеванием-обезьяной, так как он может проявляться как другие инфекционные заболевания. Сэр Вильям Ослер писал, что врач, знающий сифилис, знает всю медицину.

Инкубационный период в среднем составляет 3–6 недель, но может сократиться до 8–15 дней или удлиниться до 90 дней, особенно у людей, принимающих антибиотики по поводу других заболеваний. Попадая на кожу и слизистые человека, трепонема быстро распространяется по кровеносным и лимфатическим сосудам по всему организму. Исследования на животных показали, что спирохеты можно найти в лимфатической системе в течение 30 минут после заражения.

По окончании инкубационного периода обычно в месте проникновения микроба развивается первичный аффект в виде характерного «твердого шанкра» — глубокой, безболезненной или почти безболезненной, не кровоточащей сифилитической язвочки с ровными боковыми поверхностями, ровным блестящим дном и ровными краями. По образному выражению французов: «При сифилисе первым наказуется то место, которым согрешили».

Первичный сифилис характеризуется увеличением паховых лимфатических узлов, а также других лимфоузлов (зависит от места заражения). Этот период можно разделить на первичный серо-негативный и серо-положительный периоды в зависимости от результатов серологического исследования крови (RW). Реакция Вассермана становится положительной примерно через 2–3 недели с момента образования твердого шанкра.

Вторичный сифилис начинается через 2–4 месяца после заражения и может длиться от 2 до 5 лет; проявление его чрезвычайно разнообразно. Этот период характеризуется поражениями кожи и слизистых оболочек в виде очень характерной бледно-пятнистой сыпи («ожерелье Венеры») или в виде множественных мелких кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки по всему телу, включая ладони и подошвы.

Кожные высыпания при сифилисе могут отличаться крайним разнообразием, как по характеру сыпи, так и по ее месторасположению, обильности, длительности.

Человек может жаловаться на общее недомогание, озноб, насморк, кашель, то есть болезнь может напоминать простуду. Многие лимфоузлы увеличены, тяжисты. На этой стадии заболевание может пройти незамеченным для больного, но это самый заразный период заболевания. При третичном сифилисе поражаются многие органы и системы органов. В настоящее время поздние стадии сифилиса встречаются крайне редко. В 80 % случаев при третичном сифилисе поражается сердечно-сосудистая система и в 5–10 % случаев — центральная нервная система. В этот период возникают крупные подкожные узлы — гуммы. Третичный сифилис длится десятилетиями и может проявляться глухотой, слепотой, умственным помешательством, психическими расстройствами. 20 % нелеченых больных умирает от осложнений этой болезни.

409. Как диагностируют сифилис?

Осмотр больного человека является первым шагом в диагностике заболевания, но поскольку сифилис может протекать бессимптомно или как другие заболевания, необходимо провести лабораторные исследования.

Врачи могут ошибаться, принимая сифилитические язвы за эрозию или воспаление шейки матки.

Для анализа на выявление бледных трепонем исследуют отделяемое твердого шанкра, розеол, папул, эрозий, язв и других кожных высыпок, которые могут быть сифилитического происхождения. Серологические методы диагностики позволяют определить антитела к бледной трепонеме.

Самым простым и распространенным методом диагностики является реакция Вассермана, которая используется с 1906 года и чувствительность которой составляет 70–80 % при первичном сифилисе и 100 % при вторичном сифилисе.

При серо-отрицательной стадии первичного сифилиса отрицательная реакция Вассермана не может служить показателем отсутствия болезни, и для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, используются более точные методы диагностики. Эта реакция не может также отличить вид трепонем, которыми заражен человек.

У больных волчанкой, при наличии острых вирусных инфекций, после недавней вакцинации и у беременных женщин эта реакция может быть ложноположительной.

Реакцию Вассермана используют для контроля эффективности лечения. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) основана на том, что трепонемы дают желто-зеленоватое свечение при микроскопировании в люминесцентном микроскопе, и эта реакция чувствительна в 85–100 % случаев в зависимости от стадии заболевания. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) является «золотым стандартом» для диагностики сифилиса, поскольку эта проба позволяет распознать ложноположительный результат реакции Вассермана. Существует немало других диагностических методов для диагностики сифилиса. Для диагностики поздних стадий сифилиса могут применяться УЗИ, КТГ, МРИ с вовлечением многих специалистов.

410. Какие методы лечения сифилиса существуют?

Благодаря появлению антибиотиков от сифилиса можно излечиться за считаные часы или дни. До сих пор бледная трепонема имеет высокую чувствительность к пенициллину и его производным. Препараты пенициллина назначают в единичной ударной дозе больным первичным и вторичным сифилисом (менее одного года). Людям с аллергической реакцией к пенициллину назначают комбинацию других антибиотиков курсом в 2–4 недели. Поздний сифилис лечат в течение 3 недель или дольше. После курса лечения необходимо провести контрольное обследование через 3, 6 и 12 месяцев. Больные с вторичным и третичным сифилисом должны стоять на учете у венеролога минимум 3 года после завершения лечения. Важно помнить, что положительная реакция Вассермана может наблюдаться у многих людей в течение года после проведенного лечения. Прогноз для первичного и вторичного сифилиса положительный.

411. Как предохраняться от сифилиса?

Сифилис — это болезнь, передающаяся, в первую очередь, половым путем, поэтому соблюдение гигиены секса, использование презервативов, стабильность половых отношений с постоянным партнером являются важными факторами в предотвращении этого опасного заболевания. При неблагоприятном контакте (изнасилование, случайная связь) можно воспользоваться анонимными кабинетами при кожвендиспансерах, где человеку предложат ударные дозы антибиотиков для предупреждения сифилиса, гонореи и ряда других заболеваний.

Глава 5. Вирусные поражения органов репродуктивной системы

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (HSV)

412. Что собой представляет вирус простого герпеса человека?

Вирус простого герпеса (ВПГ) относится к роду герпесвирусов (Herpesviridae) и является вирусом больших размеров, содержащим две нити ДНК. Эта группа вирусов включает в себя два типа вируса герпеса HSV-1 и HSV-2, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус и вирус Эпштейна — Барра. Вирусы герпеса типа 1 и 2 относятся к геному Simplexvirus, поэтому их и называют простыми вирусами.

413. Какой процент вирусоносительства HSV-1 и HSV-2?

Точных данных в медицинской литературе нет, но считается, что каждый пятый взрослый человек инфицирован вирусом простого герпеса. По другим данным, около 80–100 % взрослых людей являются вирусоносителями простого герпеса типа 1 и около 20–25 % взрослых — типа 2. Большинство людей контактирует с HSV-1 с раннего детского возраста, в то время как «знакомство» с HSV-2 происходит с началом половой жизни.

414. В чем состоит разница между двумя типами вируса?

ВПГ-1 (HSV-1) обычно вызывает поражения полости рта (простудный тип), а ВПГ-2 (HSV-2) обнаруживают преимущественно при поражении половых органов (генитальный тип).

415. Может ли простудный вирус герпеса поражать половые органы?

В 5–25 % случаев, согласно данным разных исследований, ВПГ-1 может вызывать генитальный герпес.

416. Какими путями происходит заражение вирусом простого герпеса?

Заражение вирусом простого герпеса 2 типа обычно происходит при половом контакте, ВПГ-1 — при орально-генитальном и половом контактах.

Источником герпетической инфекции является человек. Заражение генитальным герпесом происходит:

417. Как долго длится скрытый период заболевания до появления признаков инфекции?

Скрытый период первичной герпетической инфекции длится в среднем от 2 до 12 дней, чаще всего 4 дня.

418. Что происходит в организме человека после заражения герпес-вирусом?

Герпесная вирусная инфекция может быть первичной, когда человек заражается данным видом вируса, латентной, когда вирус находится в нервных клетках, и рецидивной, когда происходит реактивация (линька) вируса и он продвигается по нервным окончаниям на поверхность кожи для дальнейшего размножения. При контакте с партнером вирус проникает через эпителий слизистой оболочки партнера и через поврежденную кожу. По чувствительным нервам он продвигается в нервные ганглии — скопления крупных нервных клеток, отростками которых являются нервы, где инфекция приобретает скрытое течение.

Вирусная высыпка при рецидиве заболевания практически всегда появляется в месте «ворот», т. е. тех участков кожи или слизистой, через которые вирус попал в организм человека.

Поэтому при воздушно-капельном заражении на губах, в носогубном треугольнике, конъюнктиве могут появляться пузырьки, переходящие в болезненные язвочки. Если заражение произошло половым путем, рецидивы будут проявляться поражением кожи и слизистых половых органов. Размножение вируса происходит в ядре пораженной клетки. Внедряясь в клетку, вирус использует ее структурные компоненты в качестве строительного материала, а также подчиняет себе синтезирующие системы клетки, которые начинают вырабатывать вещества, необходимые для построения новых вирусов.

419. Какие существуют признаки генитальной герпесной инфекции?

Вирус простого герпеса может поражать наружные и внутренние половые органы, уретру, анус. Первичные проявления герпесной инфекции представляют собой множественные болезненные пузырьковые, язвенные высыпания, склонные к слиянию. Их появление сопровождается неприятными ощущениями: зудом, учащением мочеиспускания, увеличением и умеренной болезненностью паховых лимфатических узлов. У значительной части заболевших отмечаются общие симптомы: слабость, головная боль, боли в мышцах, повышение температуры тела. Продолжительность заболевания от 7 до 10 дней в большинстве случаев. При рецидиве заболевания женщина может жаловаться на неприятные ощущения в области наружных половых органов за несколько дней до появления высыпки.

420. Что собой представляет бессимптомная линька вируса?

Бессимптомная или асимптомная линька вируса — это состояние наличия вируса простого герпеса на слизистых оболочках и коже человека при отсутствии признаков заболевания. Чаще всего такое состояние наблюдается при реактивации старой инфекции или же в местах, где осмотр провести трудно (шейка матки). Четыре из пяти человек, инфицированных вирусом простого герпеса, никогда не испытывают каких-либо признаков заболевания.

421. Чем опасен период бессимптомной линьки?

Поскольку зараженный человек не испытает признаков заболевания, считается, что заражение вирусом здоровых людей наиболее активно бывает именно в этот период. Наибольшее количество заражения половым герпесом (80–85 % случаев) происходит в период линьки вируса без выраженных симптомов заболевания. Было проведено очень много исследований, которые показали, что 80 % женщин в период линьки вируса не имеют жалоб или признаков вирусной инфекции. Линька может продолжаться от одного до нескольких дней.

422. Как проявляется воспаление шейки матки, вызванное вирусом герпеса?

Вирус простого герпеса (тип 2) при первичном инфицировании вызывает вирусный цервицит у 70–80 % женщин. При возвратной инфекции цервицит присутствует в 15–20 % случаев. В большинстве случаев герпесный цервицит протекает бессимптомно. У некоторых женщин появляются гнойные и кровянистые выделения.

При осмотре шейка матки ярко-красная, с рыхлой поверхностью, иногда с участками изъязвлений, — такую картину многие врачи называют «большой эрозией» и предлагают женщине прижигание или холодовую деструкцию без дополнительного обследования.

Женщин с симптоматическим герпесным цервицитом необходимо лечить противовирусными препаратами. Женщин без симптоматики, у которых находят изменения только в цитологическом мазке, лечить противовирусными препаратами не рекомендуется.

423. Какие существуют методы обследования диагностики герпес-инфекции?

«Золотым стандартом» диагностики вирусной инфекции является выделение культуры выращиванием вируса на куриных эмбрионах. Однако чувствительность этого метода часто зависит от периода болезни: если материал взят в период кожной высыпки (пузырьки), чувствительность составляет 90–95 %; если материал взят с язвочек — она составляет около 70–72 %; если же материал взят с сухой поверхности кожи (корки), то чувствительность понижается до 25 %. Только 40–45 % результатов посевов готовятся в течение 24 часов, что затрудняет своевременность назначения противовирусного лечения. Поэтому в диагностике данной инфекции все большую популярность обретают серологические методы диагностики (изучения определенных антител или антигенов в сыворотке крови больных, основанные на реакциях иммунитета). В последнее время на помощь приходят молекулярно-биологические методы — ДОТ-гибридизация и ПЦР. Эти высокочувствительные (97–99 %) методы основаны на выявлении ДНК-вируса.

Многие коммерческие тест-системы для выявления ВПГ реагируют на оба вируса, не дифференцируя их друг от друга (в результате анализа в этом случае указывают, что определяли антитела к HSV-1,2 или HSV1+2).

В то же время отрицательный результат исследования при использовании тест-системы только к HSV-2 не гарантирует отсутствия вируса простого герпеса (проблемы может вызывать HSV-1). В ранней стадии развития инфекции пораженные клетки плоского эпителия влагалища и шейки матки увеличены в размерах, обычно содержат одно ядро, имеющее вид часового стекла, что можно увидеть при исследовании цитологического мазка.

424. Что значит выявление антител IgG и IgM с практической точки зрения?

Реакция организма на внедрение вируса оценивается по уровню вырабатываемых антител к ВПГ-иммуноглобулинов (Ig). Считается, что IgG отражают факт имевшегося когда-либо инфицирования вирусом герпеса, а IgM — маркер свежей (первичной) инфекции или обострение хронической болезни.

Если у женщины обнаружены IgG, то это более благоприятный фактор, чем отсутствие этих видов антител.

425. Какие виды лечения герпесной инфекции существуют в современной медицине?

Существует три важных задачи в лечении вирусной инфекции:

• лечение симптомов заболевания

• профилактика рецидивов заболевания

• профилактика передачи вируса здоровым людям.

Поэтому лечение важно проводить при первом эпизоде заболевания, при повторных эпизодах возвратной инфекции (рецидивы) и с целью подавления новых рецидивов.

Существующие противовирусные препараты не убивают вирусы, а всего лишь подавляют процесс их размножения путем нарушения деления ДНК и РНК, вызывая изменения в генном материале вируса. Поэтому новое поколение вируса имеет дефекты в строении и часто не способно к делению. В период хронического носительства вируса эти препараты неэффективны и не должны применяться без строгих показаний.

Существует три группы препаратов, используемых для лечения герпесной инфекции: препараты ацикловира, валацикловира и фамцикловира.

Эти группы имеют свои преимущества и недостатки друг перед другом. Лечение можно проводить таблетированными формами, мазями и крайне редко в виде инъекций.

426. Как проводится лечение первичной инфекции?

При возникновении первого эпизода заболевания (если это подтверждено серологическими методами диагностики) лечение необходимо начать как можно быстрее, то есть с появлением признаков герпесной инфекции, потому что с каждым днем эффективность лечения будет понижаться.

Если женщина обратилась к врачу в период, когда высыпка на половых органах подсыхает и покрылась корочками, лечение проводить не нужно, поскольку оно будет неэффективным.

Вацикловир действует быстрее по сравнению с ацикловиром, если его применение начали в течение 72 часов от начала заболевания. Курс лечения длится от 5 до 10 дней. При первичной инфекции желательно воспользоваться таблетированными формами препаратов. Нужно также учитывать, что некоторые виды противовирусных препаратов (кроме ацикловира) имеют цитотоксические свойства, то есть разрушают клетки человеческого организма, инфицированные вирусом герпеса. Новый препарат, докосанол, предотвращает внедрение вируса вовнутрь клеток.

427. Как проводится лечение рецидивов герпесной инфекции?

Возвратную герпесную инфекцию можно лечить как местно, с применением противовирусных мазей, так и оральными препаратами. Выбор метода лечения зависит от частоты рецидивов. Если рецидивы возникают более шести раз в год, желательно принимать так называемую подавляющую противовирусную терапию, которая может длиться месяцами и даже годами в зависимости от клинической ситуации.

428. Должна ли проходить лечение женщина, у которой нет признаков герпетической инфекции?

Если у женщины не наблюдаются частые рецидивы заболевания, применять противовирусные препараты не рекомендуется. Важно помнить, что данные лекарственные препараты неэффективны в период стойких ремиссий.

429. Какие существуют альтернативные методы лечения герпесной инфекции?

Ученые обнаружили, что аминокислота лизин сокращает протекание герпесной инфекции, подавляя деление вируса. Поэтому пища, богатая лизином (сыры), может помочь в профилактике новых рецидивов и укорочению периодов реактивации вируса. Аминокислота аргинин, наоборот, способствует размножению вируса.

Арахис, другие орехи, зерновые, горох, овсянка, содержащие аргинин, не рекомендуется принимать больным герпесной инфекцией.

Исследования в Англии показали, что у многих больных герпесом не хватает в организме витамина В_12 и фолиевой кислоты. Назначение этих добавок значительно сокращает длительность активной инфекции.

430. Можно ли избавиться от вируса герпеса?

К сожалению, вирус простого герпеса человека остается в организме человека на протяжении всей его жизни. Однако рецидивы вирусной инфекции наблюдаются только у 1–2 % людей.

431. Существует ли противовирусная ВПГ-2 вакцина?

В Канаде и США создана вакцина герпевак, которая проходит клиническое тестирование. Предварительные данные говорят о том, что этот вид вакцины эффективен для 70 % женщин и совершенно бесполезен в отношении мужчин.

432. Влияет ли вирус простого герпеса на созревание половых клеток?

Существуют данные о том, что вирус простого герпеса оказывает влияние на хромосомный аппарат человека. Он может вызвать нарушения процессов деления и созревания хромосом, в первую очередь Х-хромосомы и 1-й хромосомы человека.

Папилломавирусная инфекция

433. Что собой представляет ВПЧ (вирус папилломы человека)?

Папилломавирусы человека — это специфические вирусы, которые инфицируют только человека. Существует больше 120 видов папилломавирусов человека (ВПЧ). Больше 30 видов ВПЧ поражают мочеполовой тракт и прямую кишку мужчин и женщин.

434. Какие типы ВПЧ считаются опасными в плане возникновения предраковых и раковых заболеваний шейки матки?

Вирусы «высокого риска» ассоциируются с высоким относительным риском возникновения рака шейки матки. В эту группу входят следующие типы: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82.

Наиболее часто при умеренных (средних) и тяжелых дисплазиях шейки матки, а также при раке шейки матки, встречаются типы ВПЧ 16 и 18. ВПЧ 18 может вызвать раковые изменения цилиндрического эпителия внутреннего канала шейки матки.

Многочисленные исследования в разных странах мира показали, что вирус папилломы человека присутствует в 99,7 % случаев рака шейки матки. Инфекция ВПЧ может включать поражение преддверия влагалища, влагалища, шейки матки, мочевыводящего отверстия, кожи промежности и прямой кишки. Все другие органы репродуктивной системы остаются вне поражения. В ряде случаев могут быть инфицированы кожа, горло и ротовая полость.

435. Какие типы вируса папилломы человека не опасны в отношении рака?

Вирусы «низкого риска» — это группа вирусов, которые редко ассоциируются с предраковыми и раковыми состояниями шейки матки: типы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81. ВПЧ типы 6 и 11 наиболее часто ассоциируются с генитальными бородавками (condyloma accuminata).

436. Как часто находят ВПЧ среди взрослого населения?

Большинство молодых женщин и мужчин (до 70 %), особенно студентов, ведущих активную половую жизнь, инфицируются вирусами «высокого риска» в определенный момент своей жизни, чаще всего в возрасте до 30 лет.

437. Как часто встречаются генитальные бородавки среди взрослого населения?

За последние два десятилетия количество случаев генитальных бородавок возросло в 4 раза. Это одно из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем.

438. Может ли женщина, не имеющая половых контактов, быть инфицирована ВПЧ?

У 20 % молодых девушек, никогда не имевших половых контактов через влагалище, находят ВПЧ во влагалищных выделениях и на вульве (наружных половых органах). Однако значение выявления ДНК-вируса в развитии инфекционного процесса в таких случаях до конца не изучено.

439. Что происходит, если человек заражается ВПЧ?

Если человек заражается папиллома-вирусом, то возможны два исхода этого заражения: (1) транзитная или ограниченная инфекция и (2) постоянная выраженная инфекция.

Большинство случаев ВПЧ-инфекций — это транзитная или ограниченная инфекция. В течение 12 месяцев с момента заражения у 72 % женщин ВПЧ ДНК-тест меняется с положительного на отрицательный, в течение 24 месяцев отрицательный результат находят у 92 % ранее инфицированных женщин. Многие женщины во время активной линьки вируса (ДНК-положительные) при транзитной инфекции могут иметь изменения в цитологическом мазке в виде легких дисплазий или же атипичных клеток плоского эпителия, которые исчезнут самопроизвольно без медикаментозного или оперативного вмешательства в течение 1–2 лет.

Все процессы, вызванные генитальным вирусом папилломы человека, можно разделить на три вида инфекций: скрытую инфекцию, субклиническую инфекцию и клиническую.

При скрытой инфекции признаков заболевания нет, и вирус можно обнаружить только с помощью специальных тестов. Субклиническую инфекцию можно обнаружить только при использовании кольпоскопа и обработке шейки матки раствором уксусной кислоты. Клиническая инфекция может проявляться кондиломами или видимыми изменениями на шейке матки.

440. Каким путем происходит заражение ВПЧ?

Заражение урогенитальными типами вируса папилломы человека происходит половым путем.

Крайне редко инфекция может передаваться через общие мочалки, грязные руки или во время родов новорожденному от матери с активной инфекцией (при этом у новорожденного поражается носоглоточная область).

Данный вид инфекции может передаваться через оральный и анальный секс.

441. Как и когда возникают генитальные бородавки?

При попадании вируса на кожу половых органов он внедряется в клетки базального слоя эпидермиса. Скрытый период болезни может длиться месяцы и годы. 2/3 людей, имевших половой контакт с зараженным человеком, отмечают появление бородавок в течение 3 месяцев.

Активация и размножение вируса начинается под воздействием благоприятных для этого факторов: понижение иммунной системы человека в результате хронических заболеваний, алкоголизма, онкологических заболеваний, период беременности и после родов, травмы половых органов.

Инфекции, передающиеся половым путем, могут провоцировать рост бородавок. Курение, употребление комбинированных оральных кон, многочисленные половые партнеры и раннее начало половой жизни являются факторами риска в заражении вирусом папилломы человека и возникновении генитальных бородавок. На месте внедрения вируса появляется безболезненное возвышение кожи, иногда сопровождающееся зудом и выделениями. Если рост бородавок происходит у отверстия уретры, женщина может жаловаться на кровянистые выделения с мочой. Беременные женщины тоже могут испытывать влагалищные кровотечения.

Бородавки могут расти в глотке и трахее, если заражение произошло оральным сексом, а также в районе ануса у людей, занимающихся анальным сексом. При появлении бородавок инфекция может протекать четырьмя путями:

• бородавки самопроизвольно уменьшаются в размерах и исчезают

• бородавки увеличиваются в размерах

• появляется большее количество бородавок

• размер и количество бородавок не меняются.

442. Какие существуют виды лечения генитальных бородавок?

Лечение генитальных бородавок всегда нужно начинать с консервативных методов, которые также являются недорогими методами лечения.

Аппликации трихлоруксусной или двухлоруксусной кислоты эффективны в лечении бородавок влагалища и шейки матки. Если проводить такие аппликации под контролем кольпоскопа, то таким способом достигается минимальное повреждение прилегающих к бородавке здоровых тканей. Подофиллин и ему подобные препараты хорошо зарекомендовали себя в лечении бородавок преддверия влагалища, кожи промежности и шейки матки.

Хирургическое удаление бородавок, электрокоагуляция и лазерная вапоризация (выпарение) используются в тех случаях, когда местное лечение неэффективно.

Холодовую деструкцию кондилом рекомендовано проводить только при небольших размерах бородавок. Большие огрубевшие бородавки должны быть исследованы гистологически для исключения злокачественного процесса.

Несмотря на то что простые бородавки никогда не переходят в рак, однако нужно помнить, что некоторые злокачественные процессы кожи могут выглядеть как бородавки.

Новым методом лечения генитальных бородавок с частыми рецидивами является применение интерферонов, как общее, так и местное, когда препарат вводят вовнутрь бородавки. Рецидивы возникают в 50 % случаев в течение первого года после лечения.

443. Кто находится в группе риска по развитию раковых заболеваний шейки матки?

Женщины с длительной (персистентной) инфекцией высокоонкогенной ВПЧ — их около 8–10 % (по некоторым данным до 9–19 % инфицированных женщин) — находятся в группе риска по возникновению тяжелых дисплазий и рака шейки матки.

444. Является ли женщина, пораженная ВПЧ, пожизненным носителем вируса или можно избавиться от него полностью?

Существует серьезный пробел в знаниях относительно природы вируса папилломы человека, «очищения» организма от него. Неизвестно, например, становятся ли женщины с ВПЧ ДНК-отрицательными тестами, у которых раньше был ДНК-положительный результат, свободными от вируса (то есть вирус полностью исчезает из организма), или же вирус находится в неактивном состоянии, но его невозможно определить в человеческих тканях и жидкостях. Неизвестно, проходит ли повторное заражение вирусом ДНК-отрицательных женщин, у которых раньше был ДНК-положительный результат в какой-то период времени, или же проходит активация старой инфекции.

445. Всегда ли возникает предраковое состояние шейки матки (дисплазии) при заражении ВПЧ?

Изменения, вызванные вирусом папилломы человека, очень разнообразны, и чаще всего не являются дисплазиями. Врач при осмотре шейки матки невооруженным глазом может увидеть опухолевидные образования (кондиломы) или изъязвления разных размеров на разных участках шейки матки. Если шейку матки обработать 3–5 %-ной уксусной кислотой, то можно увидеть поражения эпителия в виде пятен или слегка возвышающихся образований белого цвета.

446. Какие существуют виды диагностики ВПЧ-инфекции?

На современном этапе обследования существует три основных метода для определения специфических типов ВПЧ в организме человека:

• методы гибридизации

• методы полимеразной цепной реакции

• методы in situ гибридизации.

У каждой группы методов есть свои преимущества и ограничения.

Самым оптимальным вариантом диагностики является комбинация нескольких методов.

Наиболее популярным является ПЦР выделений с поверхности шейки матки и влагалища.

447. Какой шанс развития умеренных и тяжелых дисплазий у женщин, являющихся носителями ВПЧ?

3–10 % ДНК-положительных и 0,7 % ДНК-отрицательных женщин будут иметь изменения в цитологическом мазке в виде умеренной и тяжелой дисплазий плоскоклеточного эпителия.

448. Что такое койлоциты?

Койлоциты — это клетки эпителия со сморщенной ядерной мембраной, похожие на изюм, с двумя или несколькими ядрами, окруженными прозрачным ободком, напоминающим нимб, — довольно частое явление в цитологических мазках у женщин с ВПЧ-инфекцией.

449. Существуют ли вакцины против ВПЧ?

Разработано два вида вакцин против вируса папилломы человека: профилактические вакцины, предохраняющие от ВПЧ-инфекции и других состояний, вызванных этим вирусом, и лечебные вакцины, которые уменьшают размеры предраковых опухолей и подавляют распространение выраженного рака шейки матки. Профилактические вакцины рекомендуется назначать девочкам и девушкам с 9 до 26 лет, не инфицированных генитальными типами ВПЧ.

Глава 6. Вагиниты

Бактериальный вагиноз

450. Что такое вагинит?

Вагинит — это воспалительный процесс во влагалище. Воспаление влагалищной флоры может быть связано с повышенным ростом условно-патогенных бактерий, наличием патогенных бактерий, грибков, одноклеточных паразитов и вирусов. Вагинит, вызванный разными видами бактерий, называется бактериальным вагинитом.

451. Что такое бактериальный вагиноз?

Это один из видов бактериальных вагинитов, когда нарушается баланс между нормальной микробной флорой и условно-патогенной флорой под влиянием ряда факторов. Есть несколько синонимов этого состояния: дисбактериальный вагиноз, дисбактериоз влагалища, неспецифический вагинит и др.

452. Что такое гарднереллез?

Поскольку в большинстве случаев дисбактериоз влагалища вызывается Gardnerella vaginalis, бактериальный вагиноз многие врачи называют гарднереллезом.

Впервые описали клиническую картину неспецифического вагинита, позднее названного бактериальным вагинозом, Gardner и Dukes в 1955 году. Они же назвали наиболее вероятного возбудителя заболевания — Haemophilus vaginalis, переименованного позже в Gardnerella vaginalis в честь одного из ученых.

453. Как часто встречается бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз встречается в 50 % случаев всех вагинитов.

454. Как проявляется бактериальный вагиноз?

В 50 % случаев бактериальный вагиноз протекает без каких-либо признаков.

В остальных случаях женщины жалуются на серовато-желтые выделения, часто с неприятным запахом, который усиливается после полового акта (запах рыбы).

455. Какие факторы влияют на развитие дисбаланса влагалищной флоры?

Возникновение бактериального вагиноза зависит от возраста женщины, ее сексуальной активности, гормонального баланса, иммунологического статуса, соблюдения гигиены половых органов, анатомии половых органов, наличия кожных заболеваний.

Наличие инфекций, передаваемых половым путем, применение антибиотиков, ряда медикаментов, гормонов, эндокринные расстройства, нарушение менструальной функции, хирургическое прерывание беременности, операции, внутренние диагностические и лечебные манипуляции, внутриматочная контрацепция, экологические проблемы, ионизирующее излучение также могут приводить к нарушению баланса влагалищной флоры.

Под воздействием этих факторов происходит резкое снижение количества лактобактерий, что в свою очередь ведет к снижению содержания молочной кислоты и сдвигу pH в щелочную сторону. При этом создаются условия для ускоренного размножения условно-патогенной микрофлоры и гарднереллы.

456. Как диагностируется дисбактериоз влагалища?

Помимо жалоб, при осмотре могут быть обнаружены выделения с неприятным запахом. Важно определять рН влагалищного содержимого, которое составляет 5–6 при дисбактериозе, 4–4,6 — при грибковом поражении и 6–7 — при трихомонадном воспалении чаще всего. Наличие ключевых клеток является одним из критериев диагностики бактериального вагиноза.

457. Что такое ключевые клетки?

Ключевые клетки — это клетки эпителия влагалища, покрытые мелкими бактериями (коккобациллами).

Минимум 20 % эпителиальных клеток должны быть ключевыми клетками для постановки диагноза дисбактериоза влагалища.

Эти клетки типичны для вагинита, вызванного Gardnerella vaginalis. Наиболее информативными являются микроскопия мазка и ДНК-идентификация гарднереллы. Выявлению сопутствующей условно-патогенной флоры помогает посев отделяемого влагалища с одновременным определением чувствительности флоры к антибиотикам. Для общей оценки картины заболевания также рекомендуется проведение исследований на хламидии, грибки и трихомонады.

458. Какие существуют виды лечения бактериального вагиноза?

Лечение бактериального вагиноза довольно простое — это применение противомикробных препаратов, содержащих метронидазол. В некоторых случаях лечение должно быть циклическим. После противомикробного лечения желательно провести восстановление нормальной микрофлоры влагалища препаратами лактобактерий. Важно помнить, что устранение или уменьшение влияния факторов, провоцирующих рост условно-патогенной флоры, является залогом успешного лечения. Поскольку дисбактериоз влагалища часто взаимосвязан с дисбактериозом кишечника, коррекция бактериальной флоры кишечника способствует снижению числа рецидивов заболевания.

459. Передается ли бактериальный вагиноз половым путем и нужно ли лечиться партнеру одновременно с женщиной?

До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о передаче гарднереллеза половым путем, однако ряд исследований показал, что одновременное лечение партнеров не уменьшает количества рецидивов бактериального вагиноза у женщин этих партнеров. Поэтому в большинстве стран мира врачи утверждают, что мужчина не нуждается в лечении, если у женщин обнаружен дисбактериоз влагалища.

460. Какие осложнения возможны в результате наличия бактериального вагиноза?

Наиболее частыми осложнениями бактериального вагиноза могут быть воспаления придатков матки и эндометрия, у беременных женщин — воспаление плодных оболочек, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, послеродовой эндометрит.

Грибковые инфекции мочеполовой системы (кандидоз)

461. Что такое кандидоз?

Кандидоз — это поражение организма человека грибками из рода Candida, которые являются условно-патогенной флорой человеческого организма, и это поражение может быть как местным, так и системным.

462. Что собой представляет кандида?

Кандида — это дрожжевой грибок, который может иметь несколько форм существования (гифы, псевдогифы). Клетки грибков обладают факторами, позволяющими грибку прилипать к поверхности человеческих клеток, а также к другим искусственным поверхностям (протезы).

463. Всегда ли опасны дрожжевые грибки?

Клетки дрожжевого грибка можно найти в большом количестве на коже, в ротовой полости, кишечнике, но защитные системы организма позаботились о создании биобаланса между человеком и микроорганизмами. Для здоровых людей наличие грибков в их организме не представляет вреда или опасности для здоровья.

Однако под влиянием

этот баланс нарушается, и тогда развивается инфекционное заболевание, вызванное усиленным ростом дрожжевых грибков. Из-за дефектов защитной системы происходит быстрая колонизация грибка на поверхности кожи или слизистых, в том числе желудочно-кишечного тракта, которая приводит к внедрению кандиды в кровяное русло и в результате этого распространению грибка по всему организму.

464. Являются ли животные переносчиками кандиды?

Дрожжевой грибок находят и у животных. В окружающей среде существует немало представителей кандиды. Эти микроорганизмы можно найти в большом количестве в медицинских учреждениях, особенно на плоских поверхностях (подоконники, столы, стульчики), в фильтрах кондиционеров и вентиляционных систем, на больничных халатах.

465. Может ли женщина заразиться дрожжевым грибком в бассейнах или общественных банях и саунах?

Заражение кандидой в общественных бассейнах, саунах и банях практически невозможно, потому что хлорированная вода и высокие температуры не позволяют клеткам грибка выжить. Если женщина пользуется чужим полотенцем и бельем, мочалкой, или же позволяет другим людям пользоваться ее полотенцем и бельем, или садится на влажную теплую поверхность, не имея нижнего белья, то заражение дрожжевым грибком в таких случаях не исключено.

466. Где чаще всего происходит сосредоточение дрожжевого грибка в организме человека?

Колонии дрожжевого грибка находят в носоглотке 55 % взрослых здоровых людей и у 40–65 % людей в прямой кишке как часть нормальной флоры кишечника. В фекалиях частота выделения Candida достигает 80 %, на неповрежденной коже — до 9,5 %.

75 % женщин имели хотя бы один эпизод дрожжевого кольпита в течение своей жизни, а у 80–86 % беременных женщин находят молочницу, особенно ближе к родам.

Предполагают, что беременность является предрасполагающим фактором в развитии кандидоза из-за иммуносупрессивного действия высокого уровня прогестерона и присутствия в сыворотке иммуносупрессивного фактора.

У людей с пониженной иммунной защитой уровень грибкового поражения намного выше, чем у здоровых людей.

467. Как проявляется кандидоз мочеполовой системы?

У женщин кандидоз проявляется чаще всего дрожжевым кольпитом (вульвовагинитом) или, как принято называть в народе, молочницей. Нужно помнить, что наличие дрожжевого грибка во влагалищном содержимом не всегда является признаками инфекционного процесса, а поэтому не требует лечения.

Молочница проявляется следующими симптомами: зуд вульвы, творожистые выделения из влагалища, боль при мочеиспускании и учащение мочеиспускания.

Обострение дрожжевого кольпита часто наблюдается перед месячными, что связано с изменением кислотно-щелочной среды влагалища в сторону повышения кислотности (размножение грибка происходит при рН — 2,5–3,0). У некоторых женщин дрожжевая инфекция проявляется циклично, то есть постоянно перед менструацией, самопроизвольно утихая после ее окончания. Дрожжевой цистит развивается часто после интенсивного приема антибиотиков или использования катетеров. У 5–10 % людей находят клетки дрожжевого грибка в моче. У мужчин дрожжевая инфекция проявляется в виде балантита, но из-за особенностей строения полового члена мужчины болеют дрожжевой инфекцией реже женщин.

468. Какие факторы могут провоцировать обострение кандидозной инфекции?

Несколько факторов могут провоцировать развитие кандидоза: в первую очередь это несоблюдение гигиены наружных половых органов. Ношение синтетического белья или тугих штанов (джинсов), использование парфюмерных мыл и пенок, синтетических прокладок, спермицидов, глистная инфекция (острицы), частые спринцевания могут нарушать баланс микрофлоры влагалища, увеличивать количество выделений и повышать влажность кожи наружных половых органов и в результате быть провоцирующим фактором в развитии дрожжевого кольпита.

Применение оральных контрацептивов может сопровождаться частыми обострениями дрожжевой инфекции.

Если женщина страдает сахарным диабетом, принимает кортикостероиды, антибиотики (обоснованно и необоснованно), часто меняет половых партнеров, то она находится в группе риска по развитию дрожжевой инфекции.

469. Какие виды кандиды встречаются в человеческом организме?

Около 100 видов дрожжевого грибка существует в природе, но только несколько из них провоцируют возникновение заболеваний у людей:

• Candida albicans (50–60 % случаев)

• Candida glabrata (15–20 %)

• Candida parapsilosis (10–20 %)

• Candida tropicalis (6–12 %)

• Candida krusei (1–3 %)

• Candida kefyr (<5 %)

• Candida guilliermondi (<5 %)

• Candida lusitaniae (<5 %)

• Candida dubliniensis (в основном у больных ВИЧ-инфекцией).

470. Как можно диагностировать дрожжевую инфекцию у женщины?

Часто диагноз кандидоза выставляется только на основании результата микроскопических мазков, что не совсем правильно, учитывая тот факт, что при возникновении инфекции должны быть признаки дрожжевого кольпита.

Если в мазке находят единичные клетки грибка, то дальнейшую диагностику и лечение проводить не нужно.

Обнаружение нитчатой фазы возбудителя (мицелия или псевдомицелия) является важным свидетельством наличия кандидоза. Важно проверить рН влагалищной среды с помощью специальных лакмусовых бумажек. рН при дрожжевом кольпите составляет 3,8–4,2 в отличие от бактериального вагиноза (6–7). Получение культуры с помощью посевов не всегда оправдывает такое обследование. Должно быть не менее 10 000 колоний в поле зрения, чтобы считать заболевание активной инфекцией. Желательно провести общий анализ мочи. Серологические анализы из-за дороговизны сырья не должны проводиться у женщин для диагностики дрожжевого кольпита. Их можно проводить при системном кандидозе у женщин с пониженной функцией иммунной системы.

471. Как проводится лечение кандидоза влагалища?

Выбор правильного метода лечения зависит от состояния защитных сил организма, наличия других факторов, провоцирующих развитие инфекционного процесса, а также чувствительности дрожжевого грибка к медицинским препаратам.

Существует много схем лечения кандидоза, но наиболее популярной является одноразовая терапия противогрибковыми препаратами (флуконазол, дифлукан) при остром проявлении инфекции.

Около 5 % женщин нуждается в повторном циклическом лечении в течение 3–6 менструальных циклов.

В продаже появилось немало качественных противогрибковых препаратов в виде влагалищных свечей или кремов (тержинан, неопенотран).

Помимо лечения, важно соблюдать гигиенические меры и устранять факторы, провоцирующие хроническое протекание болезни.

Трихомониаз

472. Что такое трихомониаз?

Трихомониаз — это инфекция, передающаяся половым путем, вызванная паразитом Trichomonas vaginalis. Влагалищная трихомонада относится к простейшим, классу жгутиковых, роду трихомонад, и представляет собой подвижный одноклеточный организм.

473. Какова частота заболевания трихомонадной инфекцией?

В мире, по данным ВОЗ, трихомониазом ежегодно болеют 170 млн человек, что значительно превышает частоту заболевания гонореей и хламидиозом. Трихомонадная инфекция встречается у 29–84 % женщин. Женщины, имеющие случайные половые связи, страдают трихомониазом в 3,5 раза чаще женщин, имеющих одного полового партнера.

474. Может ли трихомонадная инфекция передаваться неполовыми путями?

Трихомонады быстро теряют жизнеспособность вне человеческого организма, потому что они неспособны образовывать цисты. Эти простейшие моментально погибают в 2 %-ном мыльном растворе и очень быстро при высушивании.

Крайне редко (в 1 % случаев) трихомонада может передаваться при контакте половых органов с влажными выделениями инфицированного человека (при использовании мочалок, грязного белья) или бытовым путем. Возбудитель может быть жизнеспособным в течение 24 часов в моче, сперме, в воде и на влажном белье. Во время родов в ряде случаев трихомонадная инфекция может передаться ребенку.

475. Можно ли заразиться трихомониазом в общественных туалетах?

Если на сиденье в туалете есть влажные выделения инфицированного человека, то вполне возможна передача возбудителя здоровой женщине.

476. Может ли трихомонадная инфекция быть вызвана другими видами трихомонад?

К настоящему времени известно более 50 разновидностей трихомонад. В организме человека и окружающей среде обитает три вида трихомонад (T. intestinalis, T. elongate, T. vaginalis). По поводу возможности вызывать трихомонадную инфекцию этими представителями простейших проводилось немало серьезных исследований, в том числе на женщинах-добровольцах. Оказалось, что только влагалищная трихомонада может быть возбудителем трихомониаза. Свободно живущий в водоемах вид трихомонад не имеет никакого отношения к заболеванию трихомониазом.

477. Может ли трихомонадная инфекция быть причиной смерти?

В мировой литературе нет данных, что трихомонадная инфекция может быть причиной смерти или повышает уровень смертности.

478. Чем опасна трихомонадная инфекция?

У беременных женщин трихомонадная инфекция может быть одним из факторов риска развития преждевременных родов. Она часто встречается в комбинации с гонореей и/или хламидиозом (только в 10,5 % случаев трихомониаз протекает как моноинфекция), что может привести к длительному течению воспаления органов малого таза и возникновению бесплодия. У мужчин трихомонадная инфекция может вызвать воспаление простаты, а также привести к образованию спаек мочеиспускательного канала и в дальнейшем к бесплодию.

479. Когда в зависимости от менструального цикла существует большая вероятность развития трихомонадной инфекции?

Оптимальными условиями развития трихомонад является показатель pH среды от 5,5 до 6,5, поэтому они интенсивно размножаются во время и после менструации, что связано с изменением кислотности содержимого влагалища в этот период.

480. Что происходит при попадании возбудителя в организм женщины?

Попадая на слизистые оболочки мочеполового тракта, трихомонады фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой оболочки и вызывают воспалительный процесс. Трихомонады выделяют во внешнюю среду гиалуронидазу, которая приводит к значительному разрыхлению тканей и проникновению в межклеточное пространство токсичных продуктов жизнедеятельности трихомонад и сопутствующей флоры.

481. Как долго может длиться скрытый период заболевания?

Скрытый период трихомонадной инфекции длится от 4 до 28 дней (чаще 7–10 дней) и во многом зависит от состояния защитных сил организма.

Продолжительность скрытого периода заболевания

482. Как проявляется трихомонадная инфекция у женщин?

До 60 % женщин могут не иметь признаков трихомонадной инфекции. Многие женщины являются носителями трихомонад, которые в комбинации с другими микроорганизмами могут привести к возникновению острого воспаления придатков по истечении определенного периода времени.

Чаще всего женщины жалуются на обильное количество серо-желтых (гнойных) выделений из влагалища с неприятным запахом, а также на болезненное и частое мочеиспускание, зуд и жжение в области наружных половых органов.

В ряде случаев может наблюдаться отечность половых губ, стенок влагалища и шейки матки.

483. Что такое «признак клубники»?

При хроническом течении трихомонадной инфекции происходят изменения слизистых покровов шейки матки и влагалища — возникают точечные покраснения эпителия, которые представляют собой маленькие кровоизлияния в тканях плоского эпителия. Поэтому при осмотре окраска шейки матки напоминает клубнику (точечный кольпит).

484. Как можно диагностировать трихомониаз?

Помимо физического осмотра, важно провести ряд лабораторных исследований. Мазок выделений с использованием раствора калия помогает определить неприятный (рыбный) запах, что может наблюдаться при трихомониазе. Микроскопическое исследование выделений (нативные мазки и окрашенные мазки) позволяет обнаружить трихомонады, а также наличие большого количества измененных лимфоцитов.

Чем больше лимфоцитов, тем более выражен инфекционный процесс.

Часто при трихомониазе находят другие виды микроорганизмов — коккобациллы. При отрицательных результатах исследования материала трихомонады могут быть обнаружены с помощью культивирования отделяемого из уретры, влагалища, секрета простаты и спермы.

Культуральный метод имеет большую ценность при распознавании атипичных форм с целью диагностики трихомониаза и при контроле лечения.

Серологические методы диагностики становятся очень популярными, но они должны дополнять, а не заменять другие методы диагностики трихомониаза.

485. Какие существуют методы лечения трихомониаза?

Существует большой арсенал быстродействующих и эффективных антипротозойных средств. Все рекомендуемые препараты относятся к группе нитроимидазола.

Самым популярным и довольно эффективным методом лечения трихомонадной инфекции является применение метронидазола внутрь.

Местное лечение в виде влагалищных таблеток и свечей может быть недостаточным, так как трихомонады поражают не только слизистую влагалища, но и бартолиновые железы, уретру.

Многочисленные исследования показали, что применение единичной дозы препарата имеет такой же уровень полного излечения, как и использование других режимов (3–5–7 дней лечения), поэтому все чаще врачи пользуются ударной дозой метронидазола для лечения трихомониаза. Существует ряд других препаратов, которые можно использовать для лечения трихомонадной инфекции. Полное излечение наблюдается в 90–95 % случаев после применения единичной дозы метронидазола.

486. Должен ли лечиться партнер, если у него нет признаков трихомонадной инфекции?

Мужчины тоже могут быть переносчиками трихомонад. Если у женщины обнаружен трихомониаз, лечение рекомендовано провести и партнеру. Во время лечения необходимо избегать половых контактов.

487. Какие существуют предостережения при применении метронидазола?

В течение 48 часов после применения метронидазола человек не должен принимать алкоголь из-за возможного развития антабусной (дисульфирамовой, тетурамовой) реакции, которая проявляется в виде учащенного сердцебиения, недомогания, тошноты, рвоты. Метронидазол также вызывает ощущение сухости во рту и нередко темную окраску мочи.

488. Какими способами можно предохраниться от заражения трихомонадами?

Соблюдение правил гигиены и использование презервативов надежно защищает женщину от заражения трихомонадной инфекцией.

Зуд вульвы

489. Отчего возникает зуд вульвы?

Зуд вульвы — это одна из самых распространенных жалоб, с которыми встречаются врачи-гинекологи.

Ошибочно многие врачи назначают огромное количество противомикробных препаратов без соответствующего опроса и обследования женщины.

Существует много причин зуда, которые можно условно разделить на следующие группы:

• механические (тугое белье, тугая одежда, трение)

• химические (синтетические порошки, мыла, духи, пот)

• гормональные (низкий уровень эстрогенов, постменопауза)

• инфекционные (грибки, вирусы, бактерии, паразиты)

• аллергические (медикаменты, латекс, кремы)

• кожные (псориаз, пузырчатка)

• системные (гепатит, диабет)

• психиатрические (депрессия, раздражительность).

490. Как проводится обследование женщины с зудом в области наружных половых органов?

В отличие от влагалища наружные половые органы (вульва) содержат большое количество нервных окончаний, поэтому могут реагировать на раздражитель (мыло, выделения из влагалища, низкий уровень эстрогена, трение при половом контакте, различные процедуры и др.), что выражается в виде зуда, боли, покраснения, отечности.

Обследование женщины начинают с тщательного опроса женщины для исключения возможных причин зуда.

Например, зуд перед менструацией может быть вызван грибковой инфекцией, но и физиологически низким уровнем эстрогенов. Зуд у кормящей матери тоже связан с низким уровнем эстрогенов. Неподготовленность женщины к половому акту может привести к появлению зуда и боли после полового контакта, а также покраснению вульвы, что часто принимается за инфекционный процесс.

Применение некоторых видов парфюмерных мыл, солей, кремов, гигиенических салфеток является причиной зуда вульвы у некоторых женщин.

Существует более 300 заболеваний, которые могут сопровождаться зудом вульвы.

Осмотр наружных половых органов важно провести при дневном освещении, что поможет выявить наличие кондилом, кожной высыпки, налетов, язвочек.

Желательно исследовать бакпосевы выделений, используя несколько сред, поскольку разные виды микроорганизмов растут на разных питательных средах.

Серологические методы обследования могут выявить вирусные заболевания, аллергическую реакцию, аутоиммунные заболевания.

Если причину зуда выявить не удается, женщину необходимо направить на консультацию к дерматологу, терапевту и психиатру.

491. Как проводится лечение зуда вульвы?

Лечение зуда вульвы рекомендуется проводить в любом случае, особенно когда зуд и боль создают дискомфорт для женщины, влияя на ее половую активность, повседневную жизнь. Оно может быть успешным только при установлении причины. Многие заболевания являются хроническими и не всегда излечимыми, поэтому важно подобрать медикаменты, которые если не полностью, то хотя бы частично улучшат состояние женщины.

Глава 7. Другие инфекционные заболевания

Контагиозный моллюск

492. Что собой представляет контагиозный моллюск?

Контагиозный моллюск — это доброкачественное вирусное заболевание кожи, вызванное вирусом контагиозного моллюска — molluscum contagiosum virus (MСV), одним из самых больших ДНК-вирусов, вызывающих заболевания человека.

Впервые болезнь была описана в 1817 году. Название этого заболевания связано с тем, что при выдавливании прыща, вызванного вирусом, выделяется кашицеобразная жидкость, похожая на моллюск, и это заболевание весьма заразно (контагиозно). Этот вид вируса принадлежит к группе оспенных вирусов.

493. Какова частота заражения данным видом заболевания?

В развитых странах контагиозный моллюск встречается в 1 % случаев всех кожных заболеваний. Плохие социально-экономические условия жизни, недостаточная гигиена являются предпосылками для быстрого распространения заболевания. Австралийские ученые утверждают, что почти 40 % взрослых старше 50 лет имеют антитела к вирусу, что говорит о перенесенной в прошлом или имеющейся инфекции. В 25 % случаев вирус передается членам семьи.

494. Как происходит заражение вирусом контагиозного моллюска?

Заражение моллюском происходит при тесном контакте — чаще всего при половом контакте (поэтому это заболевание относят к инфекциям, передающимся половым путем), а также через грязные руки, при пользовании одним полотенцем или мочалкой с больным, во время сна в одной постели, через предметы обихода, в бассейнах. Заражение вирусом наблюдается в детских садах и школах.

495. Как проявляется контагиозный моллюск?

Контагиозный моллюск поражает только верхние слои эпидермиса. У взрослых при передаче контагиозного моллюска половым путем обычно поражаются наружные половые органы, промежность, лобок, нижняя часть живота, внутренняя поверхность бедер. У детей могут возникать поражения любых участков кожи. Скрытый период заболевания может длиться до 6 месяцев после заражения, но в среднем составляет 2–6 недель. На коже появляется не более 20 узелковых образований с углублением по центру, которые не причиняют большинству людей неудобств и не вызывают неприятных ощущений. Часто эти образования исчезают в течение нескольких дней или недель, оставаясь незамеченными человеком.

У некоторых людей узловатые образования переходят в пузырьки, которые сопровождаются болью, покраснением и отечностью прилегающих участков кожи.

Размеры таких образований могут достигать 3 см в диаметре. При присоединении бактериальной инфекции пузырьки могут содержать гной. Контагиозный моллюск может затихать и снова рецидировать при благоприятных обстоятельствах. У взрослых контагиозный моллюск довольно часто сочетается с ВИЧ-инфекцией, а также может симулировать злокачественные и доброкачественные образования кожи.

496. Как проводится диагностика контагиозного моллюска?

Диагноз контагиозного моллюска должен проводиться специалистом (дерматологом) с учетом клинической картины. Электронная микроскопия содержимого пузырька может помочь выявить вирусные частицы. Выявление антител к вирусу в сыворотке крови тоже становится популярным методом диагностики. Крайне редко берут биопсию кожи, в основном для дифференциации с раковыми заболеваниями кожи.

497. Какое существует лечение контагиозного моллюска?

Вирус контагиозного моллюска живет в организме человека на протяжении всей его жизни. Поэтому целью лечения является предотвращение новых рецидивов заболевания. Противовирусные препараты применяются только в крайних случаях, в основном у больных с недостаточностью иммунной системы.

Основное лечение состоит в разрушении (удалении) кожных образований с помощью химических и физических агентов.

Наиболее популярна криодеструкция (холодовая деструкция) опухоли. Из химических препаратов используют салициловую кислоту, трентиноин, нитрат серебра, фенол, трихлоруксусную кислоту, йод, кантаридин и ряд других.

Лобковая вшивость

498. Что такое лобковый педикулез и чем он вызывается?

Лобковый педикулез, или лобковая вшивость, — это поражение кожи лобка вшами, или площицами. Существует три вида вшей, которые обитают на человеческом организме и питаются его кровью:

• Pediculus humanus capitis — поражает волосистую часть головы

• Pediculus humanus corporis — поражает тело

• Pediculus pubis (Phthirus pubis) — поражает аногенитальную область, брови, веко, волосистую часть лица (борода), подмышечную область и, крайне редко, волосистую часть головы.

499. Как часто встречаются случаи педикулеза?

Педикулез чаще всего встречается у детей и возникает как вспышка в детских и учебных заведениях. Считается, что до 40 % детей, посещающих детские сады и школы, могут быть поражены вшивостью.

Телесная вошь является переносчиком очень опасного заболевания — тифозной лихорадки.

Заражение лобковым педикулезом во многих странах, в том числе развитых, достигло размеров эпидемии. Лобковый педикулез наиболее часто встречается у людей, ведущих беспорядочную половую жизнь. В подростковом возрасте, примерно с 15 до 20 лет, лобковым педикулезом болеют в основном девушки, а после 20 лет частота заболеваний лобковым педикулезом у мужчин и женщин становится одинаковой.

500. Что собой представляет лобковая вошь?

Лобковая вошь — это мелкое насекомое серо-желтого цвета, похожее внешне на клеща размерами в 2–3 мм. Самки в 1,5 раза крупнее самцов.

Заметить вошь можно на волосистой части лобка и промежности — она неподвижно прикреплена у основания волоса.

На этих же участках кожи можно найти яйца (гниды), крепко прикрепленные к волосам. Вошь питается кровью человека, которую она высасывает из мелких капилляров, разрушая клетки кожи специальными ферментами и не позволяя крови сворачиваться. На теле хозяина вошь может жить 5–6 недель, вне человеческого организма вошь гибнет в течение 1–2 дней, поскольку постоянно нуждается в крови. Обычно около 20 взрослых особей поражают человека. Попадая на кожу человека, вошь в течение трех дней прикрепляется к основанию волос, не вызывая у человека неприятных ощущений. После прикрепления вошь откладывает 7–10 яиц, из которых в течение 8–9 дней созревают новые особи вши.

Лобковая вошь

501. Как происходит заражение лобковым педикулезом?

Заражение лобковым педикулезом в основном происходит при половом контакте. Дети могут заразиться лобковыми вшами, если они спят в одной постели со взрослым, зараженным этой инфекцией. Чаще всего у детей лобковая вошь обитает на бровях и ресницах, поскольку у детей нет волос на лобке. Очень редко вши передаются бытовым путем через постельное белье, нижнее белье, купальные костюмы. К факторам риска относятся следующие:

• частая смена половых партнеров

• половой контакт с зараженным человеком

• нахождение в одной постели с зараженным человеком.

502. Как диагностируется лобковый педикулез?

Основным методом диагностики лобкового педикулеза является осмотр больного, что позволяет обнаружить взрослые особи и яйца вшей, а также красные точки укусов вшей и расчесы кожи из-за сильного зуда. Для лучшего осмотра пораженного участка кожи используют увеличительные стекла (линзу).

503. Какие признаки лобкового педикулеза?

Основной жалобой больных с лобковым педикулезом является зуд в области лобка, наружных половых органов и промежности — месте внедрения лобковой вши. Иногда в пораженных местах наблюдают частички ржавого цвета — экскременты вшей. Присоединение бактериальной инфекции характеризуется возникновением гнойничковых воспалительных процессов кожи.

504. Как проводится лечение лобкового педикулеза?

Лечение педикулеза проводится специальными медикаментозными средствами, в основном мазями и очень редко таблетированными формами. Мазь наносится на пораженные участки кожи и оставляется на несколько минут, после чего тщательно смывается теплой водой. Как правило, однократного применения препарата бывает достаточно. Если вшей много, то рекомендуется сбрить волосы в пораженной области тела. Помимо лечения необходимо прополаскивать постельное и нижнее белье в горячей воде в течение 10 минут, применяя стиральный порошок, и затем желательно высушить в горячей сушке. Мочалку и другие гигиенические принадлежности необходимо упаковать в полиэтиленовый мешок и оставить на 12–14 дней. Генеральная уборка дома тоже поможет избавиться от вшей, случайно попавших на ковер, пол или другие поверхности.

505. Какие меры профилактики нужно предпринять для предупреждения заражения лобковыми вшами?

Гигиена половой жизни и серьезный подход в выборе половых партнеров являются важными элементами профилактики лобкового педикулеза. Регулярная смена белья, полотенец, индивидуальные мочалки для каждого члена семьи помогут предотвратить заражение педикулезом.

Чесотка

506. Что такое чесотка?

Чесотка — это паразитарное заболевание кожи, которое вызывается чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (чесоточный зудень). Чесотка была известна еще 2500–3000 лет тому назад. В Древнем Риме чесотку называли «скабиес». О ней писал Аристотель, а Цельсий рекомендовал серную мазь для лечения этого заболевания. В 1687 году итальянский врач Джован Козимо Бономо и аптекарь Дьячинто Честони впервые описали связь между чесоточными клещами и типичными кожными симптомами, развивающимися вслед за заражением. Именно они впервые установили, что болезнь может быть вызвана микроскопическим организмом. Полное и достоверное описание этиологии и патогенеза дал в 1844 году немецкий дерматолог Фердинанд Гебра. В 1844 году это руководство было переведено на русский язык.

507. Что собой представляет чесоточный клещ?

Чесоточный клещ (чесоточный зудень, Sarcoptes scabiei var hominis) семейства арахнид — это паразит, живущий и размножающийся внутри кожи человека.

Некоторые виды чесоточного клеща могут поражать собак, кошек, свиней, лошадей и других животных, однако они неспособны размножаться в коже человека и могут вызвать только временные признаки дерматита.

Заболевание у людей вызывает только самка клеща, размеры которой составляют 0,3–0,4 мм.

Самец оплодотворяет самку на поверхности кожи человека и умирает. После этого самки сверлят отверстия в коже, используя специальные энзимы для разрушения эпидермиса.

Поскольку клещ имеет трахеальное дыхание, он не может внедряться глубоко в кожу, а живет только в поверхностном слое эпидермиса. Скорость продвижения самки в чесоточном ходе составляет 0,5–2,5 мм в сутки, а на поверхности кожи 2–3 см в минуту. Самка откладывает 60–90 овальных яиц в чесоточных ходах, где они созревают в течение 3–5 дней. Жизненный цикл клеща составляет 30 дней. Из 10 % отложенных яиц чесоточного зудня вылупливаются личинки размером 0,15–0,1 мм, имеющие не 4, как у взрослой особи, а 3 пары ножек. Цикл развития личинок во взрослого клеща проходит внутри кожных образований — везикул и папул, а также во внешне неизмененной коже. Там личинки проходят несколько стадий развития и превращаются во взрослых клещей, которые поднимаются на поверхность кожи, оплодотворяются, и цикл начинается сначала. При классической кожной инфекции в коже человека обитает от 5 до 15 клещей. Вне человеческого организма чесоточный клещ способен сохранять жизнеспособность от 3 до 14 дней, особенно во влажной среде, на поверхности постельного белья, одежде, поверхностях мебели, способный к размножению в течение 48 часов. При температуре в 20 °C клещ становится неподвижным, хотя он выживает при низких температурах длительный период.

508. Как происходит заражение чесоткой?

Передача клеща от больного человека к здоровому происходит чаще всего в результате тесного телесного контакта (от кожи к коже), что бывает при половом контакте. Поэтому чесотку называют заболеванием, передающимся половым путем (или венерическим заболеванием). Чем больше на теле человека чесоточных клещей, тем большая вероятность их передачи здоровому человеку.

В 90 % случаев чесотка — это семейное заболевание, когда поражены несколько членов семьи одновременно.

В семье заражение чесоткой чаще всего происходит через общую постель, предметы обихода. Крайне редко передача клеща может произойти в бане или сауне, поездах, гостиницах при многоразовом использовании постельного белья. Бытовым путем чесотка передается в коллективах, детских садах, школах.

509. Как часто встречается чесотка?

Считается, что пандемии чесотки возникают каждые 30 лет, но статистические данные весьма противоречивые, поскольку в большинстве стран мира учет заболеваниям чесоткой не ведется.

Увеличение числа больных чесоткой происходит во время войн, стихийных бедствий, социальных потрясений, что вызывается миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий.

Последний всплеск заболевания был в 1964–1979 годах. Высокая частота заболеваний зарегистрирована в малоразвитых странах Африки, Южной Америки и Австралии. В развитых странах чесотка появляется в домах для престарелых, больницах, сиротских домах, тюрьмах. Приблизительно 300 млн случаев чесотки регистрируется во всем мире.

Заболевание чесоткой может наблюдаться в любом возрасте независимо от пола и часто отражает уровень гигиены, условия жизни. Существует определенная сезонная зависимость появления чесотки: больше случаев этого заболевания регистрируется в осенне-зимнее время.

510. Какие признаки чесотки?

Основной симптом чесотки — сильный кожный зуд, что является своеобразной аллергией на чесоточного клеща. Клещ поражает кожу в тех местах, где она особенно тонкая и нежная. Чаще всего это межпальцевые промежутки на руках, локтевые сгибы, складки возле подмышечных впадин, молочные железы у женщин, паховые складки, кожа живота, бедер, боковой поверхности грудной клетки, полового члена у мужчин. Инкубационный период длится в среднем 8–12 дней.

Зуд нарастает постепенно в течение 2–3 недель и усиливается ночью.

Степень зуда зависит от индивидуальных особенностей человека: реакции его нервной системы, аллергической реакции на продукты жизнедеятельности клеща.

На коже также можно обнаружить чесоточные ходы (2–3 мм красные пятна), серозные корки, узелки (папулы) и пузырьки (везикулы), кровянистые корочки и расчесы, крайне редко самки клещей в виде черных точек. Если присоединяется бактериальная инфекция, поражения кожи напоминают гнойничковое заболевание. У людей, соблюдающих строгую гигиену, обнаружить чесоточные ходы часто очень трудно, и единственной жалобой может быть зуд кожи.

511. Что такое норвежская чесотка?

Норвежская чесотка (корковая, кустозная) — это тяжелая форма чесотки, впервые описанная в Норвегии в 1848 году, чрезвычайно заразная и агрессивная по степени протекания. При этой форме организм человека поражают несколько сотен, а то и миллионов клещей, что наблюдается у старых людей, хронических больных с иммунодефицитными состояниями, страдающих алкоголизмом, истощенных и ослабленных хроническими заболеваниями (туберкулез, рак). Поражены бывают также ногтевые пластины, кожа подошв и ладоней, волосы. У таких людей ярко выражена аллергическая реакция с образованием антител — иммуноглобулинов IgE и IgG.

512. Какими методами диагностируют чесотку?

Диагноз ставится на основании жалоб человека (кожный зуд, усиливающийся ночью), анализа характера кожных высыпаний и результатов лабораторных исследований, во время которых обнаруживаются чесоточные ходы и сами клещи.

Для извлечения паразитов используется минеральное масло, капля которого наносится на выходное отверстие чесоточного хода, и потом содержимое чесоточного хода извлекается и рассматривается под микроскопом.

Микроскопия позволяет обнаружить чесоточного клеща в различных стадиях развития: яйца, личинки, взрослых особей, а также продукты их жизнедеятельности.

Очень редко проводят биопсию кожи. Иногда врачи используют различные красители (чернила, тушь, йод, анилиновые красители), которые наносятся на определенные участки кожи, а потом смываются. Краска попадает в чесоточные ходы, содержимое которых можно исследовать. Тетрациклиновая мазь, нанесенная на кожу и удаленная теплой водой, может «проявить» чесоточные ходы с применением специального флюоресцентного освещения.

В последнее время некоторые врачи пользуются серологическими методами диагностики — полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

513. Какие существуют методы лечения чесотки?

Современная медицина обладает большим количеством препаратов, которые успешно лечат данное заболевание. Лечение может быть в виде таблетированных форм или в виде кремов, что предпочтительнее. Зуд может длиться до 4 недель после курса лечения, поэтому некоторым больным рекомендуется воспользоваться противоаллергическими препаратами.

Чаще всего достаточно одноразового нанесения лекарственного крема на кожу, однако многие врачи советуют повторное нанесение лечебного средства через 7–14 дней.

Таблетированные формы препаратов противопоказаны детям младше 5 лет. Для успешного лечения и предупреждения повторного заражения клещом существует ряд правил проведения лечения и профилактики:

1. Лечение должно проводиться всеми членами семьи или коллективом в очаге поражения одновременно, независимо от того, поражен человек вирусом или нет.

2. Нанесение крема проводится на все участки кожи, в том числе шеи, лица и волосистой части головы (особенно у детей).

3. Постельное белье, полотенца, одежда должны быть выстираны в горячей воде со стиральным порошком и желательно высушены в электрической сушке.

4. Одежда и предметы, продезинфицировать которые невозможно, должны быть изолированы в течение минимум 3 дней и дольше. Вещи можно сложить в полиэтиленовые торбы и оставить на 2–3 недели.

5. Поверхность мебели, подоконников, дверные ручки, подлокотники кресел должны быть протерты и по мере возможности обработаны дезинфицирующим препаратом.

6. Повторный осмотр должен быть произведен через две недели после начала лечения.

514. Какие осложнения могут возникнуть в результате перенесенной чесотки?

Большинство осложнений связано с расчесами пораженных участков кожи, а не с самим клещом. Поврежденный эпидермис становится открытыми воротами для стафилококковой и другой бактериальной инфекции кожи, что может в свою очередь привести к системному поражению организма. Часто чесотка усугубляет протекание других кожных заболеваний — псориаза, экземы, дерматозов.

515. Предохраняет ли презерватив от заражения чесоточным клещом?

Так как чесоточный клещ передается при контакте кожных поверхностей тела, а не через жидкости (сперма, влагалищные выделения), применение презервативов во время полового контакта не спасает от заражения чесоткой.

Глава 8. Контрацепция

516. Что такое контрацепция?

Контрацепция — это мероприятия и средства, используемые для предупреждения беременности. За последние 40 лет в развитых странах уровень рождаемости значительно понизился в связи с появлением на рынке противозачаточных таблеток и других видов контрацепции.

Увеличился средний возраст женщин, рожающих детей, что в свою очередь повысило уровень патологических родов и рождаемости детей с определенными заболеваниями и отклонениями от нормы.

517. Какие виды контрацепции существуют?

Все известные на сегодняшний день виды и методы контрацепции можно разделить на следующие группы:

• биологические методы контрацепции (воздержание от половых сношений, прерванный половой акт, календарный метод и др.)

• барьерные методы контрацепции (презервативы, колпачки, диафрагмы)

• внутриматочные средства

• химические методы контрацепции (спермициды)

• мужская и женская стерилизация

• гормональные методы контрацепции (таблетки, инъекции, имплантаты и др.)

• экстренная контрацепция.

Биологические методы контрацепции

518. Какие существуют биологические методы контрацепции?

Биологические методы контрацепции включают воздержание от полового акта, прерванный коитус, календарный метод, тесты на овуляцию, измерение базальной температуры тела, стандартный метод и др. Эти методы контрацепции подразумевают предохранение от беременности без применения контрацептивов, с учетом фаз менструального цикла и тех изменений, которые происходят в организме женщины репродуктивного возраста в течение этого цикла.

519. Что собой представляет натуральный метод планирования и какова его эффективность?

Натуральный метод планирования основан на трех признаках-изменениях, которые возникают в период овуляции: изменение качества и количества шеечной слизи, изменение базальной температуры тела и изменение положения шейки матки. Такой метод называют также симптотермальным методом. Наблюдение за качеством и количеством шеечной слизи без измерения базальной температуры тела называют методом цервикальной слизи или методом Биллингса. В первой половине цикла цервикальная слизь становится прозрачной и эластичной (растяжимой). После овуляции слизь более мутная, и количество ее резко уменьшается. У некоторых женщин формирование слизи начинается с первого дня менструации. Период, когда слизь становится непрозрачной и ее количество уменьшается, является безопасным в отношении возникновения беременности.

Эффективность такого метода контрацепции составляет около 80 %. Чем опытнее женщина, тем выше эффективность этого метода.

520. Какие существуют недостатки метода наблюдения изменений цервикальной слизи?

При наличии воспалительных процессов шейки матки и влагалища формирование полноценной слизи нарушено или за качествами слизи трудно проследить.

521. Как помогает измерение базальной температуры в предупреждении беременности?

Измерение базальной температуры тела проводят чаще всего с целью определения дня овуляции. Этот метод был разработан в 1953 году английским профессором Маршаллом, и им пользуются не только женщины, желающие забеременеть, но и женщины, контролирующие возможное зачатие. Это самый простой, дешевый и доступный метод для домашнего использования из всех существующих, однако и самый ненадежный.

Для измерения БТТ женщина должна пользоваться специальным градусником, который нельзя использовать с другой целью.

Измерение температуры тела можно проводить в ротовой полости, подмышечной области, прямой кишке, влагалище. Температура тела на поверхности кожи при отсутствии кожных инфекций всегда будет незначительно ниже температуры тела во рту или прямой кишке (внутри тела), поэтому если женщина начала измерять температуру тела в одном месте, она должна продолжать измерение БТТ в этом месте до конца цикла.

Измерение проводится утром после сна, длительностью не менее 6 часов, в течение 8–10 минут, поэтому желательно держать термометр на ночном столике у кровати.

Под влиянием роста прогестерона во второй фазе цикла температура тела обычно повышается на 0,5–0,8 градуса, что можно зафиксировать на графике температуры.

В графике температуры должны быть указаны дни, когда женщина имела половой контакт, простуду, а также запоры и поносы, если измерение проводится в прямой кишке.

Для предупреждения беременности женщина должна избегать половых контактов в течение 3 дней после повышения температуры тела, но, к сожалению, точный день овуляции таким методом предсказать невозможно. Температура может подняться на следующий день и через несколько дней после овуляции либо вовсе будет мало отличаться от картины в первой фазе — все эти варианты являются нормой, если результаты УЗИ и гормонов в норме. У трети женщин температура тела понижается до уровней первой фазы через 3–7 дней после овуляции.

Многие врачи рекомендуют провести предварительное сравнение графиков температур с результатами УЗИ-мониторинга хотя бы в 1–2 циклах для определения степени надежности данного метода.

522. Как меняется положение и размеры шейки матки в течение цикла?

Наблюдение за изменением положения шейки матки и размерами внешнего зева канала шейки матки может быть частью натурального метода контрацепции. Шейка матки находится низко, то есть ближе к входу во влагалище, в период месячных, и потом постепенно поднимается вверх. В период овуляции она находится на наибольшем расстоянии от входа во влагалище. Консистенция шейки матки становится мягче, и внешний зев цервикального канала слегка приоткрывается. Во вторую фазу шейка матки медленно опускается, становится плотной, и внешний зев снова уменьшается.

К сожалению, пользоваться этим методом контрацепции очень трудно, поэтому его применяют в комбинации с другими методами.

523. Что собой представляет стандартный метод контрацепции, или метод стандартных дней?

Весь менструальный цикл можно разделить на 3 периода по 9 дней: первые 8–9 дней с начала менструации являются предовуляторными днями, которые весьма безопасные в отношении возникновения беременности.

Второй период с 9-го по 18–19-й день является самым опасным, поскольку в этот период у женщины высокая вероятность забеременеть. Остальные 9 дней (постовуляторный период) являются наиболее безопасными в отношении возможного зачатия.

Такой метод может применяться женщинами с регулярным менструальным циклом в 28–32 дня. Однако ряд факторов может задерживать овуляцию (например, простуда, стресс, обострение общего заболевания), поэтому в таких случаях этот метод контрацепции становится ненадежным.

524. Как правильно применять календарный метод контрацепции?

Такой метод контрацепции называют также ритмическим или биологическим методом контрацепции, методом Ogino-Knaus. Он похож на метод стандартных дней и позволяет вычислить период наибольшей вероятности зачатия, исходя из продолжительности менструальных циклов последних 8–12 месяцев.

С учетом того, что овуляция возникает с 12-го по 16-й день цикла, яйцеклетка способна к зачатию 24 часа и сперматозоиды живут в матке и маточных трубах и способны оплодотворять 5 дней, начало фертильного периода определяют путем вычитания цифры 20 из самого короткого цикла, а конец этого периода — вычитанием цифры 10 из самого длинного цикла.

Например: если самый короткий менструальный цикл 28 дней и самый длинный менструальный цикл 30 дней, началом фертильного периода будет 8-й день цикла (28–20) и конец этого периода выпадает на 20-й день цикла (30–10). Таким образом, женщина должна избегать полового контакта или пользоваться другими методами контрацепции с 8-го по 20-й день цикла.

525. Что собой представляет метод лактационной аменореи (МЛА)?

Методом лактационной (или послеродовой) аменореи пользуются кормящие женщины после родов. Установлено, что у кормящих женщин пролактин держится на высоком уровне приблизительно в течение 6 месяцев, что подавляет процесс овуляции.

Этот метод эффективен в 98 % случаев у женщин до 6 месяцев послеродового периода и регулярно кормящих только грудным молоком (добавки сока, воды, витаминов допускаются). Интервалы между кормлением не должны превышать 4 часа днем и 6 часов ночью. У женщин, применяющих смешанное кормление, эффект контрацепции этим методом резко понижается. Если у женщины возобновились менструации до 6 месяцев после родов, такой метод весьма ненадежный, и женщине желательно воспользоваться другими методами контрацепции. После 6 месяцев этот метод значительно теряет свою эффективность.

526. Насколько эффективен метод прерванного коитуса?

Метод прерванного коитуса (прерванного полового акта) весьма популярен среди женщин, не принимающих гормональную контрацепцию, обычно среди семейных пар. Суть метода состоит в извлечении возбужденного полового члена из влагалища непосредственно перед эякуляцией. Преэякулят не содержит сперматозоидов, что доказано несколькими обширными исследованиями.

Эффективность этого метода составляет 80 %, у опытных семейных пар эффективность достигает 90–92 %. У этого метода есть одно важное преимущество: он понижает риск заражения ВИЧ-инфекцией, поскольку ВИЧ передается от мужчины к женщине чаще всего через сперму.

527. Может ли забеременеть женщина, если эякулят (сперма) попал на наружные половые органы женщины?

Если произошел контакт спермы с влагалищем, преддверием влагалища или наружными половыми органами женщины, она должна принять меры экстренной контрацепции, поскольку вероятность возникновения беременности все же существует, особенно в первой половине цикла.

528. Что такое абстиненция?

Определений абстиненции есть несколько. Согласно одному определению, абстиненция — это воздержание от любых проникающих сексуальных контактов (влагалищный, оральный и анальный секс). Такие периоды бывают в жизни почти каждого человека. Другое определение исключает также мастурбацию и сексуальное поведение, то есть это воздержание от половой жизни во всех ее проявлениях.

Многие женщины и мужчины считают воздержанием отсутствие влагалищного полового контакта, но практикуют другие виды секса.

Для некоторых пар длительные периоды абстиненции труднопереносимы. Необходимо помнить, что даже при таких видах секса могут передаваться многие инфекции: сифилис, гонорея, вирус простого герпеса, вирус гепатита В, хламидии и др.

Барьерные методы контрацепции

529. Какие методы контрацепции относятся к барьерным?

К барьерным методам контрацепции относят те, которые препятствуют попаданию сперматозоидов в верхние отделы репродуктивной системы женщины. Некоторые врачи включают в эти группы механические барьеры (кондомы, диафрагмы, колпачки) и химические барьеры (спермициды).

530. Что из себя представляет механизм действия презервативов?

Презервативы (кондомы) используются мужчинами, а не женщинами. Они являются механическим барьером между спермой и женщиной, если презерватив надеть на возбужденный половой член. Кондомы изготовлены из синтетических материалов (латекс, полиуретан, силикон и др.) или натуральных продуктов (кишечник ягненка). Некоторые кондомы покрыты любрикантами (специальными смазками) или спермицидами. Презервативы, кроме натуральных, защищают сексуальных партнеров от многих инфекций, передающихся половым путем.

531. Насколько эффективны презервативы в предупреждении беременности?

При правильном (идеальном) использовании кондомов эффективность такого метода контрацепции составляет 97 %, однако в реальности с учетом погрешностей эффективность этого метода контрацепции составляет 85–86 %. При использовании дополнительных методов контрацепции эффективность презервативов значительно повышается.

532. Какие существуют показания и противопоказания для применения кондомов?

Кондомы могут применяться в случаях предотвращения не только беременности, но и заболеваний, передающихся преимущественно половым путем.

Этому виду контрацепции отдают предпочтение при нерегулярной половой жизни, наличии нескольких сексуальных партнеров, а также если у женщины есть дисплазия шейки матки. Единственным противопоказанием к применению кондомов может быть аллергическая реакция на материал, из которого они изготовлены.

533. Какие существуют побочные эффекты применения презервативов?

У некоторых мужчин и женщин может наблюдаться повышенная чувствительность к латексу и другим синтетическим материалам, используемым при изготовлении кондомов.

У женщин отмечается повышенный рост кишечной палочки во влагалище, если их партнеры пользуются кондомами со спермицидами.

У 30 % мужчин имеются жалобы на пониженную эрекцию и сексуальную чувствительность при использовании презервативов.

534. Каков срок годности у неиспользованных презервативов?

Большинство презервативов можно хранить в течение 5 лет. Кондомы со спермицидами рассчитаны на 2 года хранения. Презервативы должны храниться в прохладном темном месте с умеренной влажностью.

535. Можно ли использовать любриканты (смазки) с презервативами?

Все любриканты можно разделить на жирорастворимые и водорастворимые. Жирорастворимые любриканты нельзя применять с кондомами, изготовленными из латекса, поскольку они нарушают многие качества кондомов, приводят к их порче и понижают защитные свойства. К таким любрикантам относят детские масла (смазки), кремы от ожогов, растительные масла, сливочное масло, маргарин, влагалищные кремы со спермицидами, вазелин и др. Водорастворимые любриканты являются более безопасными для применения с кондомами.

536. Что должна предпринять женщина при разрыве презерватива?

В 92–98 % случаев презервативы выполняют свою функцию — не рвутся и самопроизвольно не снимаются с полового члена. Если произошел разрыв презерватива или он соскользнул с полового члена, у женщины повышается риск заражения инфекцией и возникновения беременности. В таком случае женщина должна пройти тестирование на половые инфекции. Если партнер случайный, женщина может воспользоваться анонимным кабинетом при кожвендиспансерах для прохождения экстренной профилактики инфекций, передающихся половым путем. В отношении предупреждения беременности меры зависят от фазы цикла: в первой половине цикла необходимо воспользоваться экстренной контрацепцией, во второй половине, ближе к месячным, женщина может наблюдать за своим состоянием до появления очередных месячных.

537. Что собой представляют женские кондомы?

Женские кондомы представляют собой барьерные средства, изготовленные из синтетических материалов, одинаковые по действию с мужскими кондомами. При введении женского кондома во влагалище он полностью покрывает влагалище и шейку матки тонкой пленкой, плотно прилегая к стенкам влагалища. Эффективность такого метода контрацепции составляет 94 % при правильном использовании, однако чаще всего не превышает 80 %.

538. Какие существуют преимущества и недостатки использования женских презервативов?

Женские презервативы могут быть введены во влагалище за 8 часов до полового контакта. Их эффективность не понижается жирорастворимыми любрикантами. В отличие от мужских презервативов этот метод контрацепции контролируется самой женщиной. Недостатками женских презервативов являются необходимость определенной практики для правильного введения кондома во влагалище, некоторые неудобства при половом акте (шум, дискомфорт) и высокая цена по сравнению с мужскими кондомами.

539. Какова роль диафрагмы в предотвращении беременности?

Диафрагма — это внутривлагалищное средство контрацепции, изготовленное из пластмассы и имеющее стальное гнущееся кольцо по краю. Диафрагма покрывает шейку матки и предотвращает попадание спермы в шеечный канал. Часто диафрагмы применяют в комбинации со спермицидами. Существует несколько форм и размеров диафрагм.

540. Какова эффективность диафрагм?

При правильном использовании диафрагмы контрацептивная эффективность составляет 94 %, однако в большинстве случаев не превышает 80 %. Основная причина понижения эффективности — это неправильное введение и наложение диафрагмы. Этим методом пользуются чаще всего женщины, которым противопоказана гормональная контрацепция, и кормящие матери. Диафрагмы необходимо использовать со спермицидами. Вводить это средство во влагалище можно за 6 часов до полового акта.

541. Какие существуют недостатки применения диафрагм?

Применение диафрагм повышает риск обострения хронического воспаления мочевыводящих путей, что может быть связано с давлением кольца на уретру, а также использованием спермицидов, которые нарушают кислотно-щелочной баланс во влагалище и вызывают рост условно-патогенной флоры. Некоторые женщины имеют аллергию на латекс и другие материалы, из которых изготовлены диафрагмы. Крайне редко у женщин может возникнуть синдром токсического шока. Диафрагма не защищает женщину от инфекций, передающихся половым путем.

542. Что собой представляет шеечный колпачок?

Шеечные (цервикальные) колпачки являются барьерным методом контрацепции, основным действием которого является создание механического препятствия между шейкой матки и спермой (как и диафрагмы). Колпачок может находиться во влагалище 72 часа. Колпачки изготавливаются из пластика или металла.

Шеечные колпачки

543. Какой существует процент эффективности противозачаточных цервикальных колпачков?

У нерожавших женщин шеечные колпачки предохраняют от беременности в 91 % случаев при идеальном использовании и в 80 % случаев при обычном использовании колпачков в течение первого года применения. У рожавших женщин эти показатели значительно ниже: 74 и 60 % соответственно.

544. Какие есть противопоказания и побочные эффекты применения колпачков?

Шеечные колпачки не могут применяться женщинами с анатомическими дефектами влагалища и шейки матки, инфекцией шейки матки и влагалища, активным воспалением придатков, дисплазией шейки матки, раком эндометрия.

Колпачок не может применяться в течение 6 недель после родов, недавнего аборта и при месячных.

Колпачки могут провоцировать обострение хронических процессов влагалища и шейки матки, вызывать синдром токсического шока. Некоторые женщины жалуются на появление неприятного запаха из влагалища при применении колпачков.

545. Что собой представляет противозачаточная губка?

Противозачаточная губка — это синтетическая губка, не содержащая или содержащая спермициды, ряд химических веществ для лучшего контрацептивного действия. Губка вводится во влагалище, где она может находиться в течение 12 часов, предохраняя женщину от беременности. Действие губки основано на том, что сперма адсорбируется губкой, а спермициды разрушают сперматозоиды, поглощенные губкой. Эффективность губки составляет 80 % у нерожавших женщин и 60 % у рожавших.

546. Нужно ли спринцеваться после удаления барьерных методов контрацепции?

Спринцевание не рекомендуется у женщин, пользующихся барьерными методами контрацепции, поскольку многие средства содержат спермициды, дополнительно предохраняющие женщину от беременности.

Внутриматочные средства

547. Что собой представляет внутриматочное средство?

Внутриматочное средство (ВМС), или «спираль», является одним из самых популярных методов контрацепции. Более 100 млн женщин мира пользуются этим видом предупреждения беременности. Древние египтяне вводили в полость матки женщины золотые кольца, косточки персиков, маленькие кости животных и другие предметы для предотвращения беременности.

Современные внутриматочные средства можно разделить на простые (пластмассовые) и те, которые покрыты определенным веществом (медь, золото, гормоны). «Мирена» — это внутриматочное средство, содержащее синтетический гормон, поэтому ее часто относят к гормональным методам контрацепции и называют внутриматочной гормональной системой.

548. Какой процент эффективности внутриматочного средства?

Эффективность ВМС, содержащих медь, составляет 98–99 %. ВМС необходимо менять каждые 3 года, хотя есть данные, что в течение 5 лет ВМС выполняет свою функцию без понижения эффективности. «Коппер-Т 380А» (GynoPharma), «Гайне-Т 380S» (Cilag) содержат больше меди и устанавливаются от 5 до 10 лет.

549. Какой механизм действия ВМС?

Основной механизм действия ВМС — это предотвращение зачатия и имплантации плодного яйца, поскольку внутриматочное средство является инородным телом в полости матки. Биохимическая реакция и морфологические изменения, возникающие в матке, вызывают изменения эндометрия, а также качества спермы, попадающей в полость матки.

550. Какие существуют показания и противопоказания для применения ВМС?

ВМС является надежным средством предохранения от беременности. Оно показано женщинам, которым противопоказаны гормональные методы контрацепции, которые не могут контролировать регулярный прием противозачаточных таблеток. Абсолютные противопоказания для применения ВМС:

• беременность

• имеющиеся или перенесенные в прошлом (меньше 3 месяцев) воспаление придатков или заболевания, передающиеся половым путем

• сепсис

• недавний септический аборт

• необъясненное влагалищное кровотечение

• рак шейки матки

• рак эндометрия

• злокачественная трофобластическая болезнь

• аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).

К относительным противопоказаниям относят повышенный риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, ВИЧ-положительные женщины, послеродовой период меньше 4 недель, рак яичников, пузырный занос и др.

551. Какие существуют побочные эффекты применения ВМС?

ВМС может быть причиной нерегулярных кровотечений или же повышенного количества менструальных кровотечений. Средняя продолжительность кровотечений в первые три месяца составляет 12–13 дней. До 20 % женщин прерывают использование ВМС в течение 5 лет из-за кровотечений и кровянистых выделений. Другим побочным эффектом является болезненность менструаций.

552. Когда нужно вводить ВМС?

ВМС может быть введена в полость матки в любой день менструального цикла, если у женщины исключена беременность. Большинство врачей предпочитают вводить ВМС в последние дни менструации или сразу же после менструации. Есть данные, говорящие о том, что введение ВМС в течение менструации чревато большим шансом смещения и выхода из полости матки.

553. Можно ли вводить ВМС сразу после аборта и родов?

ВМС можно вводить сразу после аборта или родов, однако шанс самопроизвольного выброса спирали у таких женщин очень высокий из-за повышенной сократительной активности матки.

554. Правда ли, что ВМС повышает риск возникновения внематочной беременности?

Слухи о том, что ВМС повышает риск возникновения внематочной беременности, являются ложными. Наоборот, количество внематочных беременностей у женщин с ВМС ниже уровня количества таких беременностей у женщин, не пользующихся контрацепцией. Однако если женщина забеременела при наличии ВМС, всегда необходимо исключить внематочную беременность.

555. Приводит ли использование ВМС к повышению эпизодов воспаления придатков?

Использование ВМС не повышает риск возникновения воспаления придатков, как это считалось ранее. Многие исследования показали, что уровень заболеваемости воспалением придатков женщин с ВМС не превышает уровень общей популяции. Незначительный риск существует только в процессе введения ВМС и первые недели после введения.

556. Какие факторы риска связаны с введением ВМС?

Опасным осложнением введения ВМС является перфорация (прокол) матки, что случается в 1–1,6 на 1000 случаев введения ВМС. Другим фактором риска является обострение инфекционного процесса органов малого таза в первый месяц (первые 20 дней) после введения ВМС. Любое введение ВМС связано с занесением микроорганизмов в полость матки. В течение суток полость матки снова становится стерильной.

У женщин, пользующихся медьсодержащими ВМС, в мазках часто находят актиномицеты. При появлении симптомов актиномикоза женщине может быть назначена антибиотикотерапия, и в некоторых случаях ВМС необходимо удалить.

557. Нужно ли принимать антибиотики после введения ВМС для профилактики инфекции придатков?

Применение антибиотиков с профилактической целью необоснованно и не имеет преимуществ по сравнению с консервативным наблюдением женщин после введения ВМС.

558. Как часто ВМС самоудаляется?

До 10 % женщин «теряют» ВМС в течение первого года после его введения. Чаще всего ВМС выходит из полости матки у нерожавших женщин и тех, у которых введение ВМС провели сразу после аборта или родов.

559. Как должна наблюдаться женщина после введения ВМС?

Обычно повторный осмотр женщины назначается через месяц после введения ВМС или после очередной менструации. Если результаты этого осмотра в пределах нормы, очередной визит к врачу может быть через 6–12 месяцев. Однако женщина должна обратиться к врачу, если она:

560. Если врач не обнаружил нитчатые концы ВМС, нужно ли делать выскабливание полости матки?

Если врач не обнаружил «усики», необходимо быть уверенным, что ВМС не прокололо стенку матки, сместившись в брюшную полость. Сначала обследуют канал шейки матки, и если там не находят концы ВМС, проводят тест на беременность и УЗИ органов малого таза.

Если беременность отсутствует, а в полости матки находят ВМС, то женщина может продолжать использование этого средства контрацепции.

Если ВМС не находят в полости матки, таким женщинам рекомендовано пройти рентген-обследование брюшной полости.

561. Нужно ли удалять ВМС при заражении женщины инфекциями, передающимися половым путем?

Если у женщины обнаружили хламидийную или гонорейную инфекцию в виде цервицита, необходимо провести противомикробное лечение с применением антибиотиков. ВМС при этом можно оставить в полости матки. Если же возникло острое воспаление придатков, женщина предварительно должна начать терапию антибиотиками, после чего ВМС может быть удалено. Частыми возбудителями воспалительных процессов у женщин с ВМС являются актиномицеты.

562. Если женщина забеременела с ВМС, не повредит ли наличие этого средства плоду?

Если женщина забеременела при наличии ВМС, его необходимо немедленно удалить, поскольку у таких женщин повышен риск самопроизвольных выкидышей. По данным английских ученых, 75 % женщин с медьсодержащими ВМС теряют беременность, если ВМС оставить в полости матки. Если ВМС удалить, почти 90 % беременностей заканчиваются благополучными родами.

Химические методы контрацепции

563. Какие существуют химические методы контрацепции и какова их эффективность?

С давних времен для предупреждения беременности женщины пользовались кислыми растворами как натурального, так и химического происхождения, вводя смоченные тампоны тканей или ваты во влагалище перед половым контактом или для спринцеваний после полового акта. Кислые растворы укуса или лимонного сока замедляют подвижность сперматозоидов и разрушают их. Несколько лет тому назад были созданы специальные вещества, убивающие сперматозоиды, а поэтому выполняющие противозачаточную функцию — спермициды. Спермициды используются также с другими видами контрацепции: колпачками, диафрагмами, кондомами, губками. Спермициды могут быть в виде геля, крема, мази, суспензии, пенки, таблеток, пленки. Их необходимо использовать не менее чем за 15 минут до полового контакта (ноноксинол-9). Некоторые гели могут быть введены во влагалище за 24 часа до полового акта. Используя спермициды, важно соблюдать инструкцию их применения. Эффективность спермицидов составляет 74 %.

564. Какие существуют противопоказания для применения спермицидов?

Спермициды не могут применяться женщинами, у которых есть аллергия на ингредиенты спермицидов, а также теми, у кого есть пороки развития влагалища, а поэтому введение препарата затруднено.

565. Понижают ли спермициды риск передачи половых инфекций?

Спермициды не являются противомикробными средствами, а поэтому не понижают риск заражения половыми инфекциями. Для предупреждения половых инфекций используют кондомы. Ноноксинол-9 повышает риск заражения вирусными инфекциями, особенно ВИЧ, поскольку может повреждать клетки влагалища.

Мужская и женская стерилизация

566. Что такое стерилизация?

Стерилизация — это метод постоянной хирургической контрацепции, один из самых популярных методов контрацепции в США.

567. Что такое кастрация?

Если удаляются яички у мужчин, такой метод называется кастрацией, хотя многие врачи используют термин «стерилизация», что не совсем правильно. Кастрация применялась в древности и в Средневековье, в том числе в мусульманских странах, чтобы иметь слуг — евнухов, для подготовки хористов с высоким голосом в церковном хоре, с целью наказания и по медицинским показаниям (опухоль яичек, мошонки). В некоторых странах существовали секты (в России — секта скопцов), где практиковалась кастрация, а сейчас в ряде стран возрастает движение добровольных кастратов.

Удаление яичников, а зачастую и матки, называется женской кастрацией.

Пенэктомия — это удаление пениса, которое приводит к невозможности совершить половой акт.

568. Какие виды стерилизации существуют?

В современной медицине различают мужскую и женскую стерилизацию. К мужской стерилизации относят вазэктомию, а к женской — разные виды перевязки или рассечения маточных труб.

569. Что такое вазэктомия и какова ее эффективность?

Вазэктомия — это постоянный хирургический метод контрацепции, при котором с обеих сторон перевязываются или рассекаются семявыносящие протоки, что препятствует попаданию спермы в эякулят. Не стоит путать вазэктомию с кастрацией. В последнем случае удаляются яички.

Следует учитывать тот факт, что сперматозоиды находят в эякуляте в течение 2–3 месяцев или в 10–30 эякуляциях после вазэктомии. В этот период мужчина или женщина должны применять дополнительные меры контрацепции.

Эффективность этого метода контрацепции зависит от техники проведения вазэктомии и составляет 97,2–100 %.

В 2,6 % случаев может наблюдаться реканализация семявыносящих протоков, поэтому для получения высокого контрацептивного эффекта многие врачи используют прижигающие методы стерилизации (электрокоагуляция), удаление больших участков протоков (1,5 см). Реже применяются кольца и зажимы, а также резиновые пробки, которые могут вводиться в полость протока и закрывать его просвет. В ряде стран мужская стерилизация может проводиться химическим путем с помощью введения специального вещества в семявыносящие протоки, которое блокирует их полностью. Мужскую стерилизацию проводить легче, чем женскую, поэтому этим видом контрацепции пользуются многие семейные пары США и Европы.

570. Какие существуют показания и противопоказания для мужской стерилизации?

Данный вид контрацепции является в большинстве случаев необратимым, то есть постоянным, поэтому им могут воспользоваться мужчины, которые абсолютно уверены, что они не захотят иметь детей в будущем.

Противопоказаниями к данному виду контрацепции являются наличие местной инфекции кожи, анатомические пороки развития мужских половых органов, а также наличие грыжи, варикоцеле, гидроцеле, опухоли, сексуальная дисфункция, серьезные системные заболевания, острые инфекционные процессы, нарушения свертываемости крови, неуверенность в желании постоянной контрацепции и др. Часто мужчинам до 35 лет в таком виде контрацепции отказывают.

571. Какие существуют побочные эффекты и осложнения мужской стерилизации?

Непосредственно после операции мужчина может испытывать боль и отечность мошонки. К другим осложнениям относят гематому (до 10 % случаев), инфекцию (до 20 % случаев), формирование грануломы, эпидимит, повышение температуры тела, озноб.

Этот метод контрацепции не защищает от ВИЧ-инфекции и заболеваний, передающихся половым путем. У некоторых мужчин могут возникнуть обратимые депрессия и импотенция, поддающиеся немедикаментозному лечению. У 50–75 % мужчин появляются антитела к собственной сперме. Однако значение этих антител до конца не изучено.

572. Когда после вазэктомии мужчина может снова иметь половой контакт?

Вазэктомию проводят в течение 15–20 минут, после чего мужчина может начать половую жизнь через 5 дней при отсутствии отека и болей в мошонке и других послеоперационных осложнений. В течение 7 дней мужчина должен избегать физических нагрузок и исключить занятия спортом.

573. Повышает ли вазэктомия риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин?

Данные по этому вопросу противоречивые из-за отсутствия достаточного количества серьезных исследований. Некоторые исследования проводились на животных.

574. Повышает ли вазэктомия риск возникновения рака яичек и простаты?

Некоторые исследования показали зависимость между повышением уровня рака яичек и вазэктомией, но позже эти данные были опровергнуты другими исследованиями. Не найдено также связи между вазэктомией и раком простаты.

575. Можно ли восстановить проходимость семявыносящих проток после вазэктомии?

Хотя многие врачи называют вазэктомию постоянным и необратимым методом мужской контрацепции, современная технология проведения хирургических операций позволяет провести так называемую восстановительную вазопластику (или реверсную вазэктомию). Количество спермы восстанавливается медленно, в течение нескольких месяцев (6–8).

Чем меньше времени прошло со дня начальной вазэктомии, тем легче восстановить проходимость семявыносящих протоков и качественный уровень спермы. Качество и количество спермы восстанавливаются у 97 % мужчин, если с момента вазэктомии прошло не более 3 лет.

576. Что собой представляет женская стерилизация?

Женская стерилизация представляет собой перевязку (лигацию), зажим или пересечение маточных труб. Это предотвращает контакт спермы с яйцеклеткой, а значит зачатие, поскольку прерывается целостность «канала», по которому продвигаются мужские и женские половые клетки.

Чаще всего этот вид контрацепции проводится с помощью лапароскопии.

В некоторых случаях стерилизация проводится в процессе выполнения других видов операции (кесарево сечение, удаление кисты яичника, удаление внематочной беременности) по желанию женщины.

Стерилизация через влагалище (кольпотомия) не проводится из-за большого количества осложнений.

Существуют следующие техники женской стерилизации:

• униполярная трубная коагуляция

• биполярная трубная коагуляция

• наложение кольца (силикон)

• наложение зажимов

• частичная сальпингэктомия (удаление участка маточной трубы)

• полная сальпингэктомия (полное удаление маточной трубы)

• чресшеечная трубная окклюзия (введение блокирующего вещества или средства в полость маточной трубы через шейку матки с помощью гистероскопа)

577. Какие существуют показания и противопоказания для проведения женской стерилизации?

Добровольная женская стерилизация может проводиться по желанию женщины, которая нуждается в надежной постоянной контрацепции и не планирует иметь детей в будущем.

Во многих странах такой вид стерилизации не проводится у женщин моложе 25–30 лет без согласия супруга и наличия хотя бы 2 детей.

В крайне редких случаях стерилизация может проводиться по медицинским показаниям. К противопоказаниям к проведению стерилизации относят наличие серьезных системных заболеваний (как противопоказание к общей анестезии), беременность, острое воспаление придатков, выраженный спаечный процесс в малом тазу, не позволяющий иметь доступ к маточным трубам, неуверенность женщины в желании иметь постоянную контрацепцию.

Около 20 % женщин, прошедших женскую стерилизацию в возрасте до 30 лет, по истечении определенного времени жалеют о том, что они воспользовались данным видом контрацепции.

578. Насколько эффективна женская стерилизация?

Эффективность женской стерилизации зависит от техники ее выполнения. Наиболее эффективными являются униполярная электрокоагуляция маточных труб и полное удаление маточных труб, уровень неудач которых составляет 0,75 %.

При наложении зажимов и колец эффективность стерилизации составляет 96–98 %.

По данным ВОЗ, уровень неудач для всех видов женской стерилизации в целом составляет 0,5 %.

Статистика эффективности стерилизации

579. Какие существуют побочные эффекты и осложнения после женской стерилизации?

Все побочные эффекты и осложнения женской стерилизации можно разделить на кратковременные и длительные, а также на общие, связанные с применением общей анестезии, и местные, такие как реакция на оперативное вмешательство.

Боли внизу живота, отек кожи, гематома, инфекция, боли при мочеиспускании наблюдаются у половины женщин после стерилизации, но обычно проходят в течение нескольких дней или недель.

У женщин, которые подверглись стерилизации при помощи наложения зажимов или колец, повышается риск возникновения внематочной беременности (по некоторым данным, в 3 раза).

Иногда может формироваться свищ (фистула) маточной трубы. У некоторых женщин может меняться менструальный цикл, но обычно он быстро возвращается к норме.

580. Можно ли восстановить проходимость маточных труб после стерилизации?

Врачи не рекомендуют проводить стерилизацию женщинам моложе 30 лет, потому что 6–7 % женщин обращаются за помощью в восстановлении проходимости маточных труб в течение 5 лет после их перевязки.

Новые техники пластики маточных труб позволяют вернуть большинству женщин возможность иметь собственных детей.

Если с целью стерилизации применялись кольца и зажимы, частота возникновения беременности после реконструкции маточных труб составляет 76–90 %.

Возобновление фертильности во многом зависит от возраста женщины, поэтому у женщин старше 35 лет шанс спонтанной беременности после восстановления маточных труб значительно понижается. Однако при этом частота возникновения внематочной беременности повышается до 5 %.

Гормональные методы контрацепции

581. Какие существуют методы гормональной контрацепции?

К гормональным методам контрацепции относят следующие средства:

• комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

• чисто прогестагенные (прогестиновые) контрацептивы (ЧПК).

Обе группы препаратов можно разделить на оральные, которые выпускаются в виде таблеток, и парентеральные, которые могут выпускаться в виде инъекций, пластырей, колец, внутриматочных систем и др.

582. Что такое оральные контрацептивы?

Оральные контрацептивы — это таблетированные формы гормональных препаратов, предохраняющих от беременности, которые принимаются внутрь.

Комбинированные оральные контрацептивы имеют краткое название КОК. Впервые КОК были введены на рынок в 1959 году, и первый препарат назывался «Enovid». С тех пор оральные контрацептивы претерпели многочисленные модификации.

Все оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные или трехфазные. Монофазные препараты содержат определенное количество эстрогена. Двухфазные препараты содержат одинаковое количество эстрогенов, а количество прогестина увеличено для второй фазы цикла. Трехфазные препараты содержат эстроген, количество которого может быть стабильным или незначительно меняться, и прогестины, количество которых меняется три раза в течение цикла.

583. Какие виды эстрогена и прогестина входят в состав КОК?

Современные КОК содержат один из двух видов синтетического эстрогена: этинилэстрадиол (ЭЭ) и местранол. В зависимости от дозы эстрогенового компонента КОК делят на следующие группы: микродозированные (ярина, линдинет, новинет, логест, мерсилон, три-мерси), низкодозированные (силест, марвелон, фемоден, регулон, жанин, белара, минизистон, микрогинон), среднедозированные (диане-35, демулен, триквилар, три-регол, тризистон, миване), высокодозированные (овидон, нон-овлон).

Существует несколько видов прогестинов, которые обладают эстрогенным, антиэстрогенным и андрогенным действиями.

В состав КОК первого поколения входили такие прогестины, как норэтинодрела ацетат, норэтистерона ацетат, во втором поколении их сменил левоноргестрел, в третьем — гестоден, дезогестрел, норгестимат. Совсем недавно появились новые прогестины — диеногест, дроспиренон. По химическому строению прогестины делятся на эстраны и гонаны.

584. Какова эффективность комбинированных оральных контрацептивов (КОК)?

КОК являются чрезвычайно эффективным методом контрацепции. При идеальном применении этого метода контрацепции эффективность достигает 99,9 %, однако в реальной жизни эффективность КОК понижается на 3–8 % и составляет 92–97 %. Это связано с тем, что до 60 % женщин забывают принять хотя бы одну таблетку, 30 % женщин пропускают прием 3 таблеток за цикл. Вес тела не влияет на усвояемость гормональных контрацептивов, хотя доза гормонов в КОК рассчитана на вес тела, не превышающий 70,5 кг.

585. На чем основано противозачаточное действие комбинированных гормональных контрацептивов?

Основной механизм действия КОК основан на подавлении секреции гонадотропинов, что в свою очередь подавляет овуляцию. КОК также вызывает истончение или атрофию эндометрия, делая его непригодным к имплантации плодного яйца; шеечная слизь теряет свои качества и становится непроницаемой для сперматозоидов; сокращения маточных труб и выработка внутритрубной жидкости меняется, что затрудняет продвижение яйцеклетки и спермы по маточным трубам.

586. Оказывают ли КОК положительный эффект на здоровье женщины, кроме предохранения от беременности?

Гормональные контрацептивы регулируют менструальный цикл, уменьшают менструальное кровотечение, уменьшают боли, связанные с менструацией, защищают женщину от потери железа и развития железодефицитной анемии (особенно у женщин с обильными кровотечениями).

КОК предохраняют от развития рака эндометрия, яичников и прямой кишки, а также от развития кист яичников, доброкачественных опухолей груди, внематочной беременности, акне, потери кальция костями, ревматоидного артрита.

Гормональные контрацептивы понижают шанс развития воспаления яичников. Многие КОК содержат определенные виды синтетического прогестерона, который понижает уровень мужских половых гормонов в организме женщины.

587. Какие существуют показания для применения КОК?

Основным показанием для применения КОК является желание женщины предохраняться от беременности. Следует учитывать, что КОК не предохраняют от заболеваний, передающихся половым путем, поэтому для женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь и часто меняющих партнеров, комбинация презервативов и КОК более приемлема.

588. Безопасны ли оральные контрацептивы в применении?

Первые гормональные оральные контрацептивы появились около 40 лет назад. Доза синтетического эстрогена составляла 150 мкг, что повышало риск образования тромбов глубоких вен, возникновения закупорки легочной артерии тромбами, развития инфаркта миокарда.

Современные оральные контрацептивы содержат менее 35 мкг эстрогена, а некоторые только 20 мкг, что вполне безопасно для организма женщины. Контрацептивы с низким количеством эстрогена могут приниматься женщинами, у которых есть относительные противопоказания для применения КОК (например, курение, наследственная история сердечно-сосудистых заболеваний и др.). Количество синтетического прогестерона (гестагена) тоже уменьшилось почти на 10 % по сравнению с первыми КОК. Это привело к уменьшению побочных эффектов, вызванных прогестероном (тошнота, нагрубание молочных желез, вздутие живота).

589. Может ли женщина старше 40 лет принимать КОК?

Несмотря на то что у женщин после 40 лет шанс возникновения спонтанной беременности резко понижается, это не является признаком бесплодия, поэтому до полного прекращения менструаций женщины, которые не желают беременеть, должны пользоваться надежными методами контрацепции.

Современные КОК содержат очень низкие дозы эстрогенов и новые гестагены, которые оказывают минимальный побочный эффект на женский организм, а поэтому могут применяться женщинами после 35–40 лет. Применение КОК в таком возрасте понижает риск возникновения рака эндометрия и яичников, уменьшает количество менструальных выделений, болезненность менструаций.

590. Какие существуют противопоказания для применения КОК?

ВОЗ разработала список абсолютных и относительных противопоказаний для применения КОК.

К абсолютным противопоказаниям относят следующие:

• беременность

• период менее 6 недель после родов и кормление

• курение (больше 15 сигарет в день) в возрасте 35 лет и старше

• гипертония (систолическое давление 160 mm Hg и выше, диастолическое давление 100 mm Hg и выше)

• имеющийся или перенесенный в прошлом тромбоэмболизм

• ишемическая болезнь сердца

• перенесенный эпизод инфаркта миокарда, инсульта

• клапанная болезнь сердца с осложнениями (легочная гипертония, фибрилляция предсердий, бактериальный эндокардит)

• мигрень с неврологическими нарушениями

• рак молочной железы

• диабет с ретинопатиями, нефропатиями и нейропатиями

• выраженный цирроз печени

• опухоль печени.

• К относительным относят следующие противопоказания:

• курение (меньше 15 сигарет в день) в возрасте 35 лет

• контролируемая гипертония

• головная боль (мигрень) в возрасте 35 лет

• обострение желчно-каменной болезни

• умеренный цирроз печени

• история застоя желчи, связанного с приемом КОК в прошлом

• применение ряда медикаментов, которые могут взаимодействовать с КОК или понижать их действие.

591. Какие негативные эффекты могут наблюдаться при принятии КОК?

Наиболее часто у женщин (10–30 % случаев) наблюдаются кровянистые выделения перед месячными в течение первых 3–6 циклов от начала приема КОК или в середине цикла. Женщины могут жаловаться на тошноту, болезненность молочных желез, изменение настроения, прибавку в весе (до 1–1,5 кг в течение года). Другая группа побочных эффектов связана с высоким уровнем эстрогенов некоторых видов КОК: тромбоз вен, инфаркт миокарда, инсульт, обострение желчно-каменной болезни.

592. Повышает ли применение КОК риск возникновения рака?

Регулярный прием КОК понижает частоту возникновения рака эндометрия и яичников, но повышает риск развития рака молочной железы и шейки матки.

593. Должна ли женщина делать перерыв в приеме КОК?

При отсутствии противопоказаний женщина может принимать гормональную контрацепцию так долго, как она пожелает, не делая перерывов в приеме. Перерывы в приеме КОК могут привести к нерегулярности цикла, что в свою очередь повышает риск возникновения беременности.

594. Правда ли, что применение КОК влияет на восстановление фертильности женщины в будущем?

Прием КОК не влияет на зачатие и вынашивание беременности в будущем, поскольку фертильная способность восстанавливается в течение 1–3 месяцев после прекращения приема КОК у большинства женщин.

595. Усугубляют ли КОК кожные проблемы и возникновение акне?

Большинство КОК улучшают состояние кожи, понижая циркуляцию мужских половых гормонов в организме женщины. Некоторые препараты специально созданы для молодых женщин, у которых часто наблюдается повышенная жирность кожи и акне.

596. Какое обследование должна пройти женщина перед назначением КОК?

В большинстве стран мира назначение КОК строго регулируется врачами, и приобретение гормональных контрацептивов, за исключением экстренной контрацепции, проводится только по рецепту врача. Перед назначением КОК женщина должна посетить гинеколога для осмотра и сбора истории всех перенесенных болезней.

Гинекологический осмотр необязателен для назначения КОК и может быть проведен в другое время, но для исключения опухолей яичников и матки желательно провести осмотр своевременно.

Специальных лабораторных анализов нет, однако если женщина перенесла ряд заболеваний, врач может рекомендовать провести некоторые тесты (определение уровня холестерола, жиров, коагулограмма и др.).

Основная часть визита посвящена объяснению, как правильно принимать КОК, ознакомлению с положительными и побочными эффектами гормональной контрацепции, обучению действиям при пропущенных таблетках, защите от заболеваний, передающихся половым путем, обсуждению ряда мифов о контрацепции и др.

К сожалению, многие врачи не уделяют консультированию по этим вопросам должного внимания.

597. С какого дня цикла следует начинать прием КОК?

День начала приема гормональных контрацептивов может быть разным для разных видов КОК, поэтому женщина должна внимательно прочесть инструкцию по применению препарата, назначенного ей врачом.

Обычно КОК начинают принимать первые в 5 дней цикла и для лучшего контроля — с воскресенья.

598. Нужна ли дополнительная контрацепция в начале приема КОК?

Если женщина начала принимать КОК в течение первых пяти дней менструального цикла, то в дополнительном предохранении от беременности она не нуждается.

Если женщина начинает прием КОК в другие дни цикла или в кабинете врача (что тоже практикуется часто), сначала необходимо исключить беременность тестом на беременность, а после приема первой таблетки женщина должна дополнительно предохраняться в течение первых семи дней от начала приема КОК.

599. Если КОК содержат 21 таблетку, можно ли их принимать постоянно, без перерыва?

Непрерывный прием КОК, имеющих в упаковке 21 таблетку, имеет свои преимущества, однако нет достаточного количества исследований, подтверждающих безопасность такого метода приема.

Такой метод приема предпочитают в основном подростки и молодые женщины, у которых болезненные и обильные менструации, для уменьшения количества выделений. Иногда с целью перенесения менструации прием КОК проводят в непрерывном режиме в течение 2–3 месяцев.

600. Какова вероятность беременности, если женщина пропустила одну таблетку КОК?

Если женщина пропустила одну или больше таблеток в течение первых 7 дней цикла, риск овуляции увеличен, а поэтому повышена возможность возникновения беременности.

Риск возникновения беременности возрастает также, если перерыв между приемами двух упаковок КОК составляет более 7 дней. Если женщина пропустила таблетки на второй или третьей неделе приема КОК (8–21 день цикла), вероятность возникновения овуляции почти отсутствует.

601. Могут ли медикаменты нарушить эффективность КОК?

Поскольку усвоение гормональных контрацептивов связано с работой печени и наличием белков, которые связываются со стероидными гормонами, медицинские препараты, нарушающие это взаимодействие, могут понизить эффективность КОК.

Около 5 % существующих медикаментов могут взаимодействовать с КОК, однако количество новых препаратов на рынке существенно возрастает, а взаимодействие многих из них с гормональными контрацептивами не изучено.

Антиконвульсанты и некоторые виды антибиотиков понижают эффективность низкодозированных КОК.

602. Существуют ли влагалищные таблетки КОК?

В настоящее время проходят клиническое испытание влагалищные таблетки, содержащие КОК. Их преимущество заключается в том, что гормональные ингредиенты таких таблеток минуют процесс нейтрализации в печени, попадая в кровяное русло непосредственно через слизистую влагалища, вызывая меньше побочных эффектов. Эффективность влагалищных таблеток такая же, как и оральных КОК.

603. Что собой представляет чрескожный гормональный пластырь?

Чрескожные, или трасдермальные, противозачаточные пластыри появились на рынке недавно. Этот вид контрацепции относится к парентеральным КОК. Пластырь содержит определенную комбинацию эстрогенового и прогестинового компонентов. Гормональная доза одного пластыря рассчитана на 7 дней, поэтому пластырь нужно менять каждую неделю в течение 3 недель. Четвертая неделя является перерывом. Пластырь обычно наклеивают в области ягодиц, плеча, внизу живота или в верхней части груди, но не в области молочных желез.

Чрескожный гормональный пластырь

604. Какова эффективность противозачаточных пластырей?

Противозачаточная эффективность лейкопластырей немного ниже оральных КОК. Эффективность понижается у женщин, чей вес больше 90 кг, поэтому пластыри не рекомендуется применять полным женщинам. Пластыри предпочитают женщины, которые периодически забывают принимать противозачаточные таблетки. Положительные и побочные эффекты такие же, как и у оральных КОК.

Несмотря на то что доставка гормонов в кровяное русло происходит через кожу, а поэтому большей частью минует печень, данный вид контрацепции, как и таблетированные формы, может повышать уровень холестерола и триглицеридов в крови.

Многие женщины боятся пользоваться пластырями, считая, что они могут потерять пластырь в душе, сауне, бассейне. Пластырь обладает хорошими адгезивными свойствами, поэтому при правильном наложении пластыря вероятность его отслойки сводится к минимуму. Начинать применение пластыря рекомендуется с первого дня менструаций. Если применение пластыря начато позже, первые 7 дней необходимо пользоваться дополнительным методом предохранения от беременности.

605. Что должна делать женщина, если пластырь отклеился?

Если отслойка пластыря произошла в первые 24 часа, женщина может попытаться прикрепить его снова. Если это не удастся сделать, необходимо воспользоваться новым пластырем. В течение недели женщина должна применять дополнительные меры предохранения от беременности.

606. Что нужно делать, если женщина забыла поменять или удалить пластырь?

Если женщина забыла наклеить пластырь в первую неделю цикла, она должна прикрепить его как можно быстрее, пользуясь дополнительными мерами предохранения от беременности. Следующий пластырь женщина может поменять через 7 дней или раньше, придерживаясь старого графика смены пластырей. Количество гормонов одного пластыря поддерживает на достаточном уровне гормоны в кровяном русле женщины в течение 9 дней. Поэтому если женщина забыла сменить пластырь в течение второй и третьей недели, она должна поменять пластырь в течение 48 часов, не применяя при этом дополнительных мер предохранения от беременности. Если женщина забыла удалить старый пластырь, негативных последствий в процессе контрацепции не будет, однако старый пластырь необходимо удалить как можно быстрее.

607. Что собой представляет влагалищное котрацептивное кольцо?

Влагалищное (вагинальное) контрацептивное кольцо (NuvaRing) представляет собой прозрачное пластиковое средство диаметром 54 мм, выделяющее 15 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 0,12 мг прогестина (дезогестрела) в день. Кольцо применяется один цикл, длящийся 3 недели, после чего оно должно быть удалено и заменено после 7 дней перерыва.

Противозачаточное действие кольца такое же, как и всех других КОК. Эффективность кольца незначительно ниже оральных КОК и связана с соблюдением правил пользования кольцом и его регулярной сменой. Женщинам, вес которых больше 90 кг, желательно отдать предпочтение другим видам контрацепции. Показания и противопоказания те же, что и для таблетированных КОК. Женщины с опущением стенок влагалища и матки или с выраженным влагалищным стенозом не могут применять кольцо с целью предупреждения беременности.

608. Как правильно пользоваться влагалищным кольцом?

Влагалищное кольцо необходимо ввести во влагалище с началом менструального цикла не позже 5-го дня. Через 3 недели кольцо должно быть удалено. Новое кольцо необходимо ввести через 7 дней. Дополнительные меры предохранения от беременности должны быть приняты в первые 7 дней после введения кольца. Если кольцо выпало в течение 3 часов после введения, его необходимо ополоснуть теплой водой и снова ввести во влагалище. Если выпадение кольца произошло спустя 3 и более часов, его необходимо ввести снова, но при этом должны быть приняты дополнительные меры предупреждения беременности. Если оставить кольцо во влагалище на 4 и более 4 недель, оно теряет свои противозачаточные свойства.

609. Что собой представляет комбинированная инъекционная контрацепция (КИК)?

КИК является новым видом контрацепции и представляет собой инъекции (уколы) синтетического эстрогена и ацетата медроксипрогестерона. Вводится эта комбинация внутримышечно каждые 33 дня. Этот вид контрацепции проходит тщательные клинические исследования. Показания и противопоказания те же, что и для всех КОК. У женщин, пользующихся инъекциями, наблюдается меньшее количество кровотечений прорыва (кровянистые выделения в середине цикла). Однако в сравнении с применением КОК лишнего веса женщины набирают больше — до 2 кг в течение года.

610. Что собой представляют чисто прогестагенные гормональные контрацептивы (прогестины)?

Чисто прогестагенные препараты содержат только один вид гормонов (прогестины) и могут применяться в виде таблетированных форм, инъекций, имплантатов и внутриматочных систем. Прогестины — общее название синтетических аналогов прогестерона. Большинство синтетических прогестинов являются производными 19-нортестостерона.

611. Какие существуют прогестиновые таблетированные контрацептивы?

Несмотря на то что прогестины являются неотъемлемым компонентом КОК и используются в течение более чем 40 лет, их применение без эстрогенов, в чистом виде, началось недавно. «Мини-пили» (МП, POPs) содержат микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30 % дозы прогестагена в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах. На современном рынке существует несколько форм МП: континуин (Kontinuin), микронор (Micronor), фемулен (Femulen), оврет (Ovret), экслютон и др.

612. Какой механизм действия прогестиновых таблетированных препаратов?

Под влиянием МП («Мини-пили») уменьшается количество шеечной слизи, повышается ее вязкость, что обеспечивает снижение проникновения сперматозоидов, меняется качество эндометрия, препятствующее имплантации плодного яйца, замедляется продвижение яйцеклетки по маточной трубе. У 50 % женщин МП подавляют овуляцию (дериваты 19-нортестостерона в сравнении с производными 17а-оксипрогестерона обладают более выраженным подавляющим влиянием на гипоталамо-гипофизарную систему).

613. Какова эффективность прогестиновых таблетированных форм?

Эффективность данного вида контрацепции составляет 99,5 %.

614. Какие существуют показания для применения гестагенов с целью контрацепции?

Данным методом контрацепции могут воспользоваться женщины, которым противопоказаны гормональные препараты, содержащие эстрогены, а также курящие женщины старше 35 лет, кормящие матери, женщины, страдающие головными болями и мигренью, а также болеющие эндометриозом, некоторыми видами анемии, принимающие противоэпилептические средства.

615. Какие существуют противопоказания для применения прогестинов?

Абсолютными противопоказаниями для применения гестагенных контрацептивов являются беременность, маточные кровотечения, причина которых неизвестна, а также имеющийся рак молочной железы. Относительные противопоказания имеются при наличии тяжелого цирроза печени, острого вирусного гепатита, опухоли печени.

616. Какие существуют побочные эффекты применения МП («Мини-пили»)?

Основными побочными эффектами МП являются нарушения менструального цикла (12 % случаев), очень редко — тошнота, рвота, депрессия, увеличение массы тела, головная боль, головокружение и нагрубание молочных желез.

617. В каком режиме начинают прием МП?

Препарат принимают в непрерывном режиме, в одно и то же время, начиная с 1-го дня менструального цикла. В течение первых 7 дней приема следует воспользоваться дополнительным методом контрацепции. В случае ошибочного пропуска таблетки более чем на 3 часа необходимо прибегнуть к дополнительному методу контрацепции в течение 48 часов; если была пропущена 1 таблетка, ее необходимо принять как можно быстрее, и в обычное время принять очередную таблетку.

При задержке менструации свыше 45 дней следует обратиться к врачу для исключения беременности.

618. Что собой представляют гестагенные инъекционные контрацептивы и как они используются?

В состав инъекционных контрацептивов входят женские половые гормоны пролонгированного действия.

Инъекционные контрацептивы вводятся внутримышечно. Режим их использования зависит от вида препарата.

Инъекции препаратов циклофен и месигна проводятся 1 раз в месяц, препарата нористерат — каждые 2 месяца, а депо-провера — каждые 3 месяца.

Депо-провера является одним из первых гестагенных препаратов, применяемых в виде инъекций с противозачаточной целью.

619. Какое действие оказывают уколы прогестинов?

Инъекционные прогестины угнетают выработку гонадотропинов, что в свою очередь вызывает подавление овуляции. Они также меняют качество слизи канала шейки матки и понижают рост эндометрия.

620. Каков положительный эффект инъекций прогестинов?

Инъекции прогестинов могут вызвать временное состояние аменореи, то есть отсутствие менструации, что важно в устранении симптомов дисменореи, анемии, эндометриоза, предменструального синдрома, хронической боли органов малого таза, уменьшении частоты воспаления придатков.

Прогестины понижают риск развития рака эндометрия.

Эти виды противозачаточных препаратов практически не влияют на выработку молока, попадая в него в небольшом количестве, и не оказывают негативного влияния на младенцев, поэтому весьма безопасны для кормящих матерей.

621. Какие побочные эффекты инъекций прогестинов?

Чем дольше женщина пользуется таким видом контрацепции, тем больше прибавляет в весе.

В связи с возникновением искусственной аменореи повышается риск развития остеопороза. Способность к зачатию восстанавливается в среднем через 9 месяцев после отмены инъекций у 40–50 % женщин. У 90 % женщин фертильность восстанавливается в течение 2 лет после отмены инъекционной контрацепции.

622. Если женщина, пользующаяся инъекциями прогестинов, забеременела, как прием этих препаратов повлияет на развитие ребенка?

Данные о том, что депо-провера или ряд других прогестиновых препаратов вызывают пороки развития плода, отсутствуют.

623. Что собой представляют имплантаты и как ими пользоваться?

Имплантаты, содержащие прогестины, относятся к длительной постоянной контрацепции. Они рассчитаны на 5 лет употребления с понижением эффективности контрацепции на 0,1 % в год. Для женщин весом до 70 кг имплантат работает в течение 7 лет. Основным компонентом является левоноргестрел.

Новые виды имплантатов содержат этоногестрел. При введении имплантата очень важно не повредить сосуды, нервы и кожу. Основным побочным эффектом имплантатов является аменорея или нерегулярные длительные кровотечения.

624. Что такое «Мирена» и как она предохраняет от беременности?

«Мирена» — это внутриматочная система, которая предотвращает беременность медленным выделением синтетического полового гормона, известного под названием левоноргестрел, в полость матки. Этот вид гормона используется также в противозачаточных таблетках.

«Мирена» имеет Т-образную форму и изготовлена из мягкого гнущегося пластика приблизительно 3 см длиной.

Стержень «Мирены» окутан специальным резервуаром, содержащим гормон. Каждый день эта система выделяет 20 микрограмм гормона в полость матки. Предохранение от беременности происходит следующими механизмами:

• шеечная слизь сгущается и не дает возможности сперматозоидам проникнуть за пределы шейки матки в полость матки и маточные трубы;

• толщина эндометрия становится тоньше, из-за чего имплантация плодного яйца невозможна.

«Мирена» содержит 52 мг левоноргестрела, которого хватает на 5 лет.

625. Какие существуют противопоказания для применения системы «Мирена»?

«Мирена» противопоказана беременным женщинам. К относительным противопоказаниям относят следующие:

• чувствительность к левоноргестрелу

• нерегулярные месячные циклы по неизвестной причине

• аномалии матки и фиброматозные узлы

• инфекция влагалища, шейки матки и матки

• воспаление яичников

• перенесенные в прошлом кровоизлияния в мозг, инфаркт миокарда, ряд других заболеваний сердца

• заболевания печени

• иммунодефицитные состояния

• раковые заболевания и лейкемия

• трофобластическая болезнь

• нарушения свертываемости крови с формированием тромбов

• длительное применение стероидных препаратов, антибиотиков и ряда других препаратов

• мигрень, головокружение, нарушения зрения (двойное или расплывчатое зрение)

• внематочная беременность и опухоли яичников в прошлом.

Врач должен тщательно взвесить все «за» и «против» для применения данного вида контрацепции конкретной женщиной.

626. Может ли женщина забеременеть, пользуясь «Миреной», и как будет протекать такая беременность?

В некоторых случаях внутриматочная система может выйти из полости матки, поэтому противозачаточное действие будет нарушено, что может привести к возникновению беременности. Если женщина забеременела, «Мирену» необходимо немедленно удалить, поскольку система содержит гормон, действие которого на развивающийся эмбрион может быть катастрофическим. Если система оставлена внутри матки, у женщины повышается частота самопроизвольного прерывания беременности и наступления преждевременных родов.

627. Как быстро может забеременеть женщина после удаления «Мирены»?

Обычно способность к зачатию после удаления гормональной системы возобновляется в течение первых 2–3 месяцев. 90 % женщин, желающих иметь детей, беременеют в течение 24 месяцев.

628. Когда нужно вводить систему «Мирена»?

Система «Мирена» должна быть введена в полость матки в течение 7 дней от начала менструации. После родов необходимо подождать не менее 6 недель перед введением «Мирены».

629. Когда можно начать незащищенную половую жизнь после введения системы «Мирена»?

Действие системы начинается сразу же после введения ее в полость матки, однако для получения полного противозачаточного эффекта необходимо выдержать паузу в течение 24–48 часов.

630. Какие существуют побочные эффекты от применения системы «Мирена»?

Основные побочные эффекты этой системы могут проявляться в виде нерегулярных кровотечений, увеличенного количества выделений первые несколько месяцев, боли внизу живота, головной боли, акне или других кожных проблем, нагрубания молочных желез, боли в пояснице, недомогания. Обычно эти признаки проходят по мере привыкания организма к системе в течение 3–6 месяцев. Всегда необходимо исключить внематочную беременность, если возникла боль внизу живота и отсутствуют месячные.

«Мирена» не предохраняет от инфекций, передающихся половым путем, поэтому при возникновении обильных выделений из влагалища, болей внизу живота, женщина должна обратиться к врачу для осмотра.

У 30 % женщин, пользующихся «Миреной», возникают кисты яичников, которые рассасываются самопроизвольно.

631. Какими видами контрацепции может воспользоваться женщина сразу после аборта?

Гормональный фон женщины восстанавливается в течение недели после прерывания беременности, поэтому овуляция может наступить через 16–20 дней после прерывания беременности на ранних сроках. С целью предупреждения беременности женщина может воспользоваться одним из следующих методов контрацепции:

• начать прием КОК с первого по пятый день после аборта. При появлении тошноты необходимо исключить прогрессирующую беременность;

• начать прием прогестиновых таблеток («Мини-пили») с первого дня после процедуры;

• воспользоваться инъекцией гормональных контрацептивов (депо-провера) в течение 1–5 дней после аборта;

• ввести ВМС после аборта или с началом нового менструального цикла;

• провести женскую стерилизацию в день аборта или в течение первого месяца после аборта.

Использование колпачков, губок, диафрагм после аборта противопоказано.

632. Существует ли гормональная мужская контрацепция?

В отличие от женщин у мужчин нет циклов выработки мужских половых клеток, то есть нет циклов яичек, и сперма вырабатывается в постоянном режиме. Поэтому создать препарат, который подавит выработку спермы на какой-то период времени и будет безопасным для организма мужчины, не нарушив при этом его эрекцию и сексуальные чувства, пытаются многие ученые мира. Однако до сих пор такого препарата нет. Не были успешными и попытки предотвратить созревание сперматозоидов — такие препараты нарушали кровообразование. Попытки использовать тестостерон или применять его в комбинации с прогестинами закончились неудачами из-за появления большого количества побочных эффектов. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона подавляют не только функцию яичек, но вызывают сексуальную дисфункцию. В комбинации с андрогенами этот негативный эффект удается понизить. Иммунная контрацепция, когда вводятся антитела на белок, вырабатываемый репродуктивными органами мужчины, известна уже в течение 30 лет, однако, пройдя испытание на самцах животных, до сих пор не заслужила должного внимания среди врачей.

Экстренная контрацепция

633. Что такое срочная (экстренная) контрацепция?

Экстренная контрацепция (ЭК) применяется для предупреждения нежелательной беременности в случаях, когда по какой-то причине не были применены другие методы предохранения от беременности и существует высокая вероятность зачатия. Другие названия этой контрацепции: неотложная, немедленная, срочная, экстремальная, пожарная, посткоитальная.

Такая контрацепция позволяет предупредить от 75 до 90 % случаев беременности.

К сожалению, большая часть женского населения репродуктивного возраста даже в развитых странах не знает о таком виде контрацепции, и поэтому около 50 % всех возникающих беременностей являются незапланированными. 75–80 % этих беременностей прерывается с помощью абортов. Это единственный метод контрацепции, применяемый в случаях психической и физической травмы (изнасилование, принуждение к половому контакту) для предупреждения нежелательной беременности.

634. Какие существуют показания для применения ЭК?

Экстренную контрацепцию необходимо провести в следующих случаях:

• отсутствие и неиспользование других методов контрацепции

• нарушение целостности мужского презерватива

• смещение диафрагмы или колпачка

• пропуск 2 или более таблеток КОК

• эякуляция на наружные половые органы

• погрешности в использовании биологического метода предохранения (часто при нерегулярных циклах)

• сексуальное насилие, если женщина не пользуется другими методами контрацепции.

635. Какие виды экстренной контрацепции существуют?

В современной медицине существует экстренная гормональная контрацепция с применением гормональных препаратов и экстренная механическая контрацепция с введением внутриматочного средства.

636. Когда нужно провести экстренную контрацепцию, чтобы она была эффективной?

Гормональную контрацепцию необходимо провести в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Механическую контрацепцию можно провести в течение 7 дней после полового акта.

637. Какие виды гормональных препаратов применяют для неотложной контрацепции?

Для экстренной гормональной контрацепции предлагаются следующие средства:

• эстрогены (из-за сильных побочных эффектов эстрогены перестали применять для экстренной контрацепции во многих странах)

• комбинированные эстроген-гестагенные препараты

• гестагены

• антигонадотропины

• антипрогестины.

638. Что такое метод Юзпе?

Этот метод был разработан канадским врачом Альбертом Юзпе, который первым применил комбинированные оральные противозачаточные средства с целью экстренной контрацепции.

Метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 1 мг левоноргестрела в течение 72 часов после полового контакта с перерывом в 12 часов.

В США и Канаде такое посткоитальное средство выпускается под названием оврал (привен) и представляет собой 4 таблетки, каждая из которых содержит 50 мкг этинилэстрадиола и 0,50 мг норгестрела.

В качестве экстренной контрацепции можно использовать практически любой имеющийся в продаже комбинированный оральный контрацептив, в том числе и низкодозированный, но при этом нужно учитывать, что число таблеток будет варьироваться в зависимости от их состава и дозировки. Например, многие врачи рекомендуют принять 3 таблетки силеста (ригевидона, минизистона), а через 12 часов после первого приема — еще 3 таблетки; или же 4 таблетки марвелона (трифазила, триквилара) и еще 4 таблетки — 12 часов спустя.

Эффективность метода экстренной контрацепции по Юзпе составляет 73–75 %, если принять препараты в течение 72 часов после полового контакта, и около 60 %, если принять их в течение 120 часов после коитуса.

Препарат овидон, содержащий 50 мкг этинилэстрадиола и 250 мкг левоноргестрела в каждой таблетке, рекомендован для двукратного приема по 2 таблетки с перерывом в 12 часов. Эффективность данного метода составляет 94 %.

639. Какие гестагенные препараты применяются для экстренной контрацепции?

В качестве экстренной контрацепции наиболее часто используются производные тестостерона, которые подразделяются на производные левоноргестрела и порэтистерона. По химической структуре они близки к натуральному прогестерону, а поэтому способны в больших дозах блокировать овуляцию и предотвращать наступление беременности.

Наиболее популярным препаратом является постинор, одна таблетка которого содержит 0,75 мг левоноргестрела.

Для профилактики беременности рекомендуется принять одну таблетку в течение 48 часов, но не позднее 72 часов после полового контакта, и еще одну таблетку следует принять через 12 часов. Эффективность такого метода составляет 95 %, если им воспользоваться в первые 72 часа после полового акта. К другим препаратам, которые применяются при экстренной контрацепции, относят микролют, микровал, микро-30, норгестон, неогест, оврет, доза которых зависит от вида препарата.

640. Какие другие препараты могут применяться для экстренной контрацепции?

Даназол — препарат, который подавляет продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом, рекомендуют принимать дважды по 600 мг с интервалом 12 часов в течение 72 часов после незащищенного полового контакта. Его могут использовать женщины с противопоказаниями к применению КОК. Синтетический антипрогестин, известный под названием RU-486, является стероидным производным норэтистерона, мифепристон (мифегин) более известен как средство для осуществления медицинского аборта на ранних сроках, может также использоваться в качестве экстренной контрацепции, в дозе 600 мг однократно в течение 72 часов или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла. По некоторым данным, RU-486 может применяться даже в течение 5 недель после незащищенного полового контакта.

641. Какие существуют противопоказания для проведения гормональной экстренной контрацепции?

Абсолютных противопоказаний, кроме уже имеющейся беременности, для применения гормональной ЭК не существует. Согласно данным ВОЗ, науке неизвестно ни одно медицинское состояние, кроме аллергии на компоненты препаратов, которое является противопоказанием для применения гормональной экстренной контрацепции. Существует только теоретический риск развития серьезных осложнений у женщин, которым противопоказаны КОК или гестагенные контрацептивы. Однако многие проведенные исследования показали, что на практике уровень возможных осложнений у таких категорий женщин не усугубляется после применения экстренной контрацепции.

642. Какие возникают побочные эффекты после применения экстренной контрацепции?

Наиболее часто после применения гормональной экстренной контрацепции возникают следующие побочные эффекты:

тошнота

рвота

головокружение

общая слабость

643. Что собой представляет механическая экстренная контрацепция?

Введение медьсодержащего внутриматочного средства (ВМС) в течение 5–7 дней после полового контакта предотвращает наступление беременности, даже если произошло зачатие.

Согласно данным многих исследований, эффективность данного метода срочной контрацепции составляет 98,7 %, что выше эффективности гормональной экстренной контрацепции. ВМС оставляют в полости матки обычно до начала следующих месячных или же, по желанию женщины, на более длительный период.

644. Какие существуют противопоказания для применения ВМС с целью экстренной контрацепции?

Перед введением ВМС необходимо провести тест на беременность (определение ХГЧ в моче или крови) для исключения беременности.

У женщин с перенесенным острым воспалением придатков за несколько дней или недель до применения экстренной контрацепции введение ВМС нежелательно.

Наличие острой влагалищной или шеечной инфекции тоже является противопоказанием для проведения экстренной контрацепции таким методом.

Многие практикующие врачи в процессе введения ВМС берут влагалищные выделения на исследования для исключения гонореи и хламидиоза и назначают антибиотики (доксициклин или азитромицин) и метронидазол с целью профилактики заболеваний, передающихся половым путем.

645. Какие существуют побочные эффекты применения ВМС?

Наиболее частыми являются жалобы на боль внизу живота, кровотечения, обострение воспаления придатков.

В редких случаях введение ВМС может сопровождаться перфорацией (проколом) матки.

646. Когда у женщины, воспользовавшейся гормональной экстренной контрацепцией, должны начаться месячные?

По данным ВОЗ, у 15 % женщин месячные начинаются преждевременно, у 57 % женщин — в течение 3 дней ожидаемых менструаций, 28 % женщин испытывает задержку в течение 3 и более дней.

Глава 9. Менопауза

647. Что такое менопауза?

Менопауза — это естественный физиологический процесс старения женского организма, возникающий с угасанием функции яичников и завершением репродуктивного периода жизни женщины.

Менопауза — это не заболевание, хотя может сопровождаться рядом негативных признаков, влияющих на полноценное функционирование женского организма.

Определений менопаузы существует много, но женщины должны понимать, что избежать менопаузы невозможно. Часто менопаузу называют климаксом или климактерическим периодом, а симптомы, которые возникают в этот период, климактерическим синдромом.

648. Почему многие женщины боятся наступления менопаузы?

Восточные женщины воспринимают менопаузу как неотъемлемый период их жизни, поэтому у них нет страха в отношении менопаузы и практически отсутствуют разговоры на эту тему. Женщины Северной Америки и Европы находятся под постоянным давлением общества в результате некоторых негативных высказываний и публикаций о том, что с наступлением менопаузы женщина теряет свою сексуальность, частично увядает как женщина и т. п. Подобное общественное давление приводит к тому, что многие женщины воспринимают менопаузу как серьезное заболевание, «накручивая» себя и создавая при этом порочный круг дополнительных проблем. Для многих разговоры о менопаузе стали модными и важными в их повседневной жизни.

649. Какие существуют виды менопаузы?

Согласно классификации ВОЗ, существуют следующие виды менопаузы:

• натуральная (физиологическая) менопауза

• искусственно вызванная менопауза (после удаления матки, химиотерапии, радиационного облучения)

• преждевременная менопауза (до 40 лет)

• преждевременная недостаточность яичников (преждевременное старение яичников).

650. Какие существуют фазы менопаузы?

Существует три фазы менопаузы (название «менопауза» не совсем соответствует понятию «период», так как выражает только момент — паузу, однако это наиболее популярное название длительного периода изменений в женском организме).

Первая фаза: перименопауза, или предклимактерический период. Обычно это кратковременный период перед истинной менопаузой и отсутствием менструации в течение года.

Вторая фаза: менопауза — прекращение и постоянное отсутствие менструации с угасанием функции яичников, или климакс.

Третья фаза: постменопауза — это период, который начинается через год отсутствия менструаций и продолжается до конца жизни женщины.

651. В каком возрасте возникает менопауза?

Менопауза наступает обычно в возрасте от 40 до 55 лет, но наиболее часто в 50–51 год.

652. Прекращаются ли менструации резко или их прекращению предшествует период нерегулярных месячных циклов?

Только у 10 % женщин физиологическая менопауза наступает без нарушений менструального цикла.

653. Как меняется гормональный фон женщины в постменопаузе?

Один из женских половых гормонов, 17β-эстрадиол, который играет важную роль в выполнении репродуктивной функции женщины, вырабатывается преимущественно в яичниках из мужских половых гормонов — андростендиона и тестостерона. Небольшое количество этого гормона вырабатывается надпочечниками. В процессе старения яичников количество растущих фолликулов в них уменьшается, что приводит к значительному понижению выработки 17β-эстрадиола. Поэтому у женщин в менопаузе наблюдается нехватка этого гормона, которая частично компенсируется большей выработкой 17β-эстрадиола в надпочечниках. Доминирующим гормоном у женщин в постменопаузе становится эстрон, который тоже вырабатывается корой надпочечников (95 %) и частично яичниками (5 %).

Практически все женские половые гормоны у женщин в менопаузе вырабатываются из андростендиона корой надпочечников. Так как менструации становятся нерегулярными, уровень 17β-эстрадиола начинает колебаться и с прекращением менструаций резко понижается, что приводит к повышению фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Понижение уровня эстрогенов является ключевым моментом менопаузы, и это понижение сопровождается появлением различных симптомов, например приливов, ночного потения, бессонницы и др.

Низкий уровень эстрогена приводит к вымыванию кальция из костей скелета и развитию остеопороза, усугублению сердечно-сосудистых заболеваний, сухости кожи, влагалища, порче зубов.

654. Что такое горячие приливы?

70 % всех женщин с приближением и установлением менопаузы испытывают вазомоторные симптомы, которые чаще всего проявляются в виде горячих приливов — ощущения сильного тепла, распространяющегося по всему телу в течение 1–5 минут, переходящее в ощущение холода (дрожь, озноб). Иногда горячие приливы сопровождаются изменением цвета кожи. Если они возникают во время сна, то женщина испытывает сильное потение. У курящих женщин, а также у женщин, ведущих малоподвижный образ жизни и страдающих ожирением, частота горячих приливов выше, чем у других категорий женщин. К сожалению, механизм возникновения горячих приливов до конца не изучен.

655. Какие существуют эффективные средства для лечения горячих приливов?

Во всем мире идет поиск эффективных методов лечения горячих приливов, поэтому в этот процесс вовлечены люди разных профессий, связанных со здоровьем и болезнями человека. Уже не первый год с экранов телевизоров и страниц прессы для облегчения симптоматики приливов пропагандируются изменение образа жизни, травяные сборы, акупунктура, магнитно-резонансная терапия, массаж, медитация. Чтобы подтвердить или опровергнуть положительный эффект ряда «революционных» препаратов и методик лечения вазомоторных симптомов менопаузы, во многих странах проводились и проводятся обширные исследования уже на протяжении 40 лет, в том числе клинические, на базе научно-медицинских центров.

Результаты многих клинических исследований показали положительную роль плацебо в устранении или уменьшении горячих приливов в 50 % случаев, что натолкнуло ученых на мысль, что проблема приливов зарождается в мыслях женщины.

Если женщине доходчиво объяснить процессы, происходящие во время менопаузы, то возникновение горячих приливов удается понизить или даже устранить без медикаментозного или альтернативного вмешательства.

Применение эстрогена в комбинации с прогестероном или без него позволяет улучшить ситуацию с горячими приливами у 75 % женщин. Таким образом, заместительная гормональная терапия является наиболее эффективным методом лечения горячих приливов и ряда других симптомов менопаузы.

656. Какие изменения со стороны влагалища наблюдаются у женщин в период постменопаузы?

В связи с понижением уровня эстрогенов слизистый покров влагалища бледнеет, утоньшается, сглаживается, теряет свою эластичность, чаще подвергается инфекции, что может сопровождаться ощущениями сухости, жжением, болью, особенно при половых контактах. Часть женщин, находящихся в постменопаузальном периоде, жалуется на сухость влагалища. Такое состояние называют атрофией слизистой влагалища. Многие женщины испытывают боль при мочеиспускании. Предположение о том, что женщины, принимающие заместительную гормональную терапию, не испытывают сухости, оказалось ложным.

У 40 % женщин, пользующихся заместительной гормональной терапией, имеется атрофия слизистой и сухость влагалища.

Треть женщин в постменопаузе ограничивают из-за этой проблемы половые контакты.

657. С чем связано возникновение влагалищной атрофии?

Атрофия влагалища — это нормальный процесс старения, в который вовлечены многие структурные части урогенитальной системы. Урогенитальная атрофия сопровождается уменьшением размеров матки, яичников, влагалища и вульвы, а также толщины эндометрия. Стенка влагалища теряет соединительную ткань, мышцы, становясь менее эластичной. Слизистая влагалища истончается. Кровоснабжение органов малого таза уменьшается, поэтому слизистая влагалища становится чувствительнее к травме и инфекции.

Поскольку количество лактобактерий уменьшается, кислотно-щелочная среда влагалища меняется — рН повышается до 5.0.

Это приводит к появлению патогенных микроорганизмов и частому обострению инфекций влагалища. Количество эстрогенных рецепторов, которые имеются в вульве, влагалище, мочевом пузыре, мышцах тазового дна, уретре, уменьшается. Уровень эстрогена у постменопаузальных женщин тоже понижается, что усугубляет процессы старения репродуктивной системы женщины.

658. Какие существуют виды лечения влагалищной атрофии?

Все виды лечения урогенитальной атрофии можно разделить на следующие группы:

659. Каким образом половая жизнь и мастурбация улучшают состояние у женщин с влагалищной атрофией?

Доказано, что регулярная половая жизнь улучшает кровоснабжение органов малого таза и предотвращает быстрое старение слизистой влагалища, что в свою очередь предотвращает возникновение сухости влагалища. Мастурбация тоже повышает циркуляцию крови в матке, влагалище, вульве, что является положительным фактором для здоровья женщины.

660. Какие существуют другие признаки постменопаузы?

В переходный период менопаузы многие женщины (38–40 %) испытывают расстройства сна, чаще всего в виде бессонницы. Нарушения сна бывают из-за горячих приливов, появления одышки, повышения температуры тела. Бессонница также может быть связана с появлением депрессии, так как многие женщины жалуются на резкое снижение настроения в постменопаузальный период. Появление периодических кровянистых выделений из влагалища (абнормальных маточных кровотечений) может наблюдаться в перименопаузе (переходный период в жизни женщины продолжительностью 5–10 лет до наступления менопаузы) и ранней постменопаузе. Если такое кровотечение возникает через год после прекращения менструаций, женщина должна обратиться к врачу и пройти обследование.

Другим негативным признаком постменопаузы является появление избыточного веса. В среднем женщины поправляются на 2–5 кг в этот период.

Малоподвижный образ жизни усугубляет проблемы с накоплением избыточного веса. У половины женщин может быть постоянная или транзитная боль в суставах и мышцах, поэтому многие врачи рекомендуют препараты кальция и глюкозамина женщинам в постменопаузе. Кожа становится сухой и дряблой, покрывается морщинами, пигментными пятнами. В этот период очень важно не пропустить возникновение рака кожи, который по внешнему виду может напоминать старческие пятна кожи.

В период постменопаузы увеличивается риск возникновения катаракты и глаукомы со стороны зрительной системы.

Многие женщины начинают испытывать проблемы с зубами и даже нуждаются в зубных протезах.

Особое беспокойство вызывают проблемы со стороны мочеполовой системы — недержание мочи и воспаление мочевыводящего тракта.

Настроение и эмоциональное состояние у женщин в постменопаузе претерпевают изменения.

Нехватка моральной и социальной поддержки часто сопровождается развитием депрессии, раздражительности, неустойчивости эмоций. Важно также учитывать рост риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии в этот период жизни женщины.

661. Как меняется сексуальная жизнь женщины в период менопаузы?

Существует немало слухов, что с наступлением менопаузы женщина теряет свою сексуальность, а значит, не может вести половую жизнь. Важно понимать, что сексуальность никак не связана с половой жизнью. С наступлением менопаузы у многих женщин возникает психологический барьер в отношении продолжения активной половой жизни, появляется страх, что половые контакты будут сопровождаться болью и дискомфортом, а поэтому временно понижается сексуальное влечение и желание вступать в половые контакты. На сексуальную жизнь влияют и другие психологические факторы, связанные с системными заболеваниями (гипертония, заболевания щитовидной железы, диабет, артрит), а также прием медикаментов, которые могут подавлять сексуальное влечение. Атрофия вульвы может затруднять половой контакт, причиняя боль и дискомфорт.

Пониженный уровень эстрогена в этот период приводит к снижению чувствительности рецепторов и меньшему чувству удовлетворения при половом контакте.

Обследование женщин в постменопаузе в отношении сексуальных нарушений должно проводиться сексологом или сексопатологом, желательно с вовлечением партнера. Определение гормонального уровня в данном случае нецелесообразно, но важно устранить инфекционные и опухолевые заболевания мочеполовой системы и толстого кишечника.

662. Что такое фитоэстрогены?

Фитоэстрогены — это растительные соединения, представители класса биофлавоноидов, не обладающие гормональной активностью, но незначительно имитирующие действие эстрогенов. К фитоэстрогенам относятся флавоны, флавононы, изофлавоны, куместаны, лигнаны и халконы. На сегодняшний день детально изучены только лигнаны и изофлавоны. Они содержатся в растениях и грибах в чистом виде или в качестве предшественников соединений с эстрогенной активностью: соевых и бобовых растениях, многих продуктах с добавлением соевых и бобовых культур, в том числе белом хлебе, гранате, плодах финиковой пальмы, молодых растениях клевера, люцерны и других клубеньковых, а также в льняном масле и красном вине.

663. Помогает ли применение фитоэстрогенов с пищей в устранении сухости влагалища и других признаков менопаузы?

По вопросу о пользе фитоэстрогенов, имеющихся в ряде лекарственных растений и продуктов питания, существует немало противоречий. В таких случаях важен индивидуальный подход. Многие врачи и диетологи рекомендуют пищу растительного происхождения с ограничением пищи, богатой насыщенными жирными кислотами и трансжирами.

Увеличение приема пищи, богатой клетчаткой, достаточное количество жидкости, уменьшение количества сахара, алкоголя и кофеина являются важными компонентами здорового образа жизни.

Пища, богатая омега-3 жирными кислотами, помогает в предупреждении развития сердечно-сосудистых заболеваний, частота которых увеличивается у женщин в постменопаузе. Витамин Д и кальций необходимы для профилактики остеопороза, поэтому важно принимать дополнительно эти добавки вместе с пищей, богатой витаминами Д, Е, и минералами. Употребление зеленых листьев салата, шпината, фруктов, зерновых понижают риск возникновения рака толстого кишечника, частота которого тоже увеличивается в период менопаузы. Поскольку большинство женщин ведет малоподвижный образ жизни, контроль веса тела с помощью рационального сбалансированного питания играет важную роль в предотвращении многих заболеваний женского организма.

664. Как часто женщина в постменопаузе должна заниматься физической зарядкой и каким видам спорта следует отдать предпочтение в этот период жизни?

Занятия физкультурой и спортом являются важными факторами в предупреждении многих заболеваний, поскольку не только поддерживают идеальный вес тела, но и предохраняют от сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, рака молочных желез, остеопороза. Важно помнить, что физические нагрузки должны быть щадящими, но регулярными. Йога, тай чи (комплекс психофизических упражнений), растяжки улучшают координацию и баланс тела, предотвращая случайные падения. Занятия аэробикой должны быть умеренными и неизнуряющими. Бег трусцой и на длительные дистанции в постменопаузе не рекомендуется.

665. Как должна наблюдаться женщина в период менопаузы и постменопаузы?

В период менопаузы и постменопаузы происходит большое количество изменений в женском организме, поэтому важно вовремя отличить нормальные физиологические процессы от патологических, когда могут возникнуть или усугубиться многие серьезные заболевания. Поэтому женщина должна регулярно (один раз в полгода-год) посещать гинеколога, а также терапевта и других специалистов в зависимости от состояния ее здоровья. Важно проводить профилактику ряда заболеваний и особенно падений, которые часто приводят к переломам позвонков и бедренной кости у женщин старшего возраста и повышают смертность этой группы людей.

Остеопороз

666. Что собой представляет остеопороз?

Остеопорозом принято называть расстройство опорно-двигательной системы (точнее, скелетной), которое характеризуется уменьшением плотности и нарушением структуры костной ткани. При этом происходит потеря общей костной массы. Кости становятся хрупкими и ломкими, что приводит к их переломам. Уменьшение плотности костной ткани проходит во всех костях без исключения, особенно с возрастом, однако наиболее часто остеопорозу подвержены поясничные позвонки и бедренные кости.

667. Как часто встречается остеопороз?

Остеопороз встречается у 15–18 % женщин 50 лет. Частота остеопороза увеличивается с возрастом, и в 80 лет почти 50 % женщин страдают от этой патологии. Ежегодно 1 из 8 жителей Европы старше 50 лет страдает переломом позвонков.

Остеопороз — это заболевание женщин и мужчин старшей возрастной группы, обычно старше 50 лет. Однако остеопороз может развиваться у молодых женщин после удаления яичников, в результате длительного приема кортикостероидов, при преждевременном старении яичников и на фоне ряда других заболеваний.

668. Болеют ли остеопорозом мужчины?

Остеопороз встречается чаще всего у женщин, однако этим заболеванием болеют и мужчины, особенно старше 50 лет.

669. Какие признаки остеопороза?

Чаще всего начало заболевания протекает бессимптомно. Женщины могут жаловаться на боли в суставах, позвоночнике, бедренных костях. Обычно вопрос об остеопорозе возникает после возникновения перелома костей.

670. Какие существуют причины возникновения остеопороза?

Причины остеопороза кроются еще в раннем детстве при формировании костей. При нехватке кальция и витамина Д в организме ребенка плотность костей и их минерализация нарушается. Пик наибольшей плотности костей выпадает на 20–25 лет.

Несбалансированное питание, курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, влияние некоторых факторов среды приводят к медленному понижению плотности костей.

Беременности и периоды лактации усугубляют эту ситуацию. Например, в период кормления уровень кальция в костях женщины понижается на 6 %. После прекращения кормления при сбалансированном питании уровень кальция постепенно возвращается к норме, однако у одной трети женщин возникает предостеопоротическое состояние. Такие женщины находятся в группе риска по развитию раннего и выраженного остеопороза.

Существует также наследственная связь в возникновении остеопороза. Употребление глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, антиконвульсантов, тиреоидных гормонов в течение длительного периода приводит к нарушению метаболизма кальция и возникновению остеопороза.

671. Кто находится в группе риска по возникновению остеопороза?

Факторы, способствующие возникновению остеопороза, можно разделить на две группы. К факторам высокого риска по развитию остеопороза относят:

• возраст старше 65 лет

• частые переломы костей после 40 лет

• наследственная история переломов костей остеопорозного происхождения

• применение стероидов в течение 3 месяцев и больше

• синдром мальабсорбции (нарушение всасывания веществ)

• гиперпаратиреодизм (заболевания паращитовидной железы)

• частые падения

• остеопения

• гипогонадизм

• ранняя менопауза (до 45 лет).

• К факторам низкого риска относят:

• ревматоидный артрит

• заболевания щитовидной железы в прошлом

• длительная противоэпилептическая терапия

• курение

• низкий уровень кальция в пище

• умеренный алкоголизм

• чрезмерное употребление кофе и продуктов, содержащих кофеин

• малый вес тела (меньше 57 кг)

• резкая потеря веса в молодом возрасте

• длительное применение гепарина.

672. Влияет ли остеопороз на здоровье женщины в целом?

Остеопороз опасен тем, что, нарушая структуру костной ткани и понижая ее прочность, он является одной из причин возникновения переломов костей.

Около 20 % женщин и 40 % мужчин умирают после переломов бедренной кости в течение одного года. Половина женщин после перелома шейки бедра ограничены в подвижности.

Переломы позвонков в 35 % случаев не диагностируются вовремя, однако уровень смертности в течение 5 лет такой же, как после переломов шейки бедра. Максимальная частота переломов наблюдается в возрасте 75 лет и старше.

673. Как проводят диагностику остеопороза?

Всего лишь небольшое количество женщин обращаются к врачу до того, когда появляются признаки выраженного остеопороза, несмотря на то, что это заболевание можно предотвратить, если вовремя измерять минеральную плотность костей с помощью рентгеновского исследования.

Существует несколько видов рентгенологических исследований костей.

Риск переломов прямо связан с абсолютными значениями минеральной плотности костной ткани (МПКТ) позвоночника и шейки бедра, а костная денситометрия (сканирование минеральной плотности костей) — единственный достоверный метод, позволяющий установить степень остеопении (низкой плотности костной ткани).

Большой популярностью начало пользоваться определение риска переломов — специальная шкала факторов риска и результатов исследования, по которой исчисляется относительный риск переломов для каждой женщины индивидуально.

Обнадеживают в отношении диагностики остеопороза такие методы обследования, как модифицированная компьютерная томография и УЗИ.

Женщины, у которых наблюдаются понижение роста на 6 см, развитие искривления позвоночника (кифоза), боли в позвоночнике, должны быть обследованы радиологическими методами на предмет выявления остеопороза.

674. Существуют ли маркеры крови, по которым можно предположить наличие остеопороза у женщины?

Вопрос о маркерах крови, которые можно использовать в ранней диагностике остеопороза, весьма противоречив. Остеокальцин, щелочная фосфатаза, PICP и другие биомаркеры изучаются в использовании их для контроля успешности лечения, так как определение минеральной плотности кости требует облучения, что не может использоваться в качестве частой формы диагностики из-за возможных побочных эффектов.

675. Когда правильно проводить лечение остеопороза?

Наилучшим лечением остеопороза является его профилактика. Поэтому достаточное количество кальция и витамина Д в пище является необходимым фактором для правильной минерализации костей и регуляции прочности костной ткани, а также фосфора, магния, меди, цинка, витаминов С и К, которые вовлечены в процесс костеобразования.

Цель лечения остеопороза — это предотвращение переломов и улучшение плотности костной ткани.

Однако в большинстве случаев восстановить плотность костей практически невозможно, поэтому важно замедлить или остановить процессы разрушения костной ткани. Согласно данным ВОЗ, важным диагностическим критерием является показатель минеральной плотности костной ткани (МПКТ), по которому определяют необходимость лечения остеопороза. Если МПКТ ниже 2.5, это является сигналом о необходимости профилактики переломов и лечения остеопороза. Однако у 50 % женщин с такими показателями МПКТ уже имеются случаи переломов костей, поэтому диагностику определения плотности костной ткани рекомендуется в обязательном порядке проводить у женщин после 50 лет, не дожидаясь возникновения жалоб или переломов.

Кроме того, все женщины старше 50 лет должны проходить определение факторов риска развития остеопороза.

676. Какие существуют методы лечения остеопороза?

Лечение остеопороза включает в себя немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. К немедикаментозным методам относят:

677. Какое количество кальция должна принимать женщина для профилактики и лечения остеопороза?

Норма кальция, необходимая для правильного обмена минералов в костной ткани, зависит от возраста человека. Дети в возрасте 4–8 лет должны принимать не менее 800 мг кальция в сутки. С 9 до 18 лет, когда идет усиленный рост мышечно-скелетной системы, потребность в кальции возрастает, и суточная доза составляет 1300 мг. В большем количестве кальция нуждаются женщины в период беременности и лактации — 1000 мг в сутки.

После 40 лет женщины должны регулярно принимать препараты кальция по 1000 мг в день, а с наступлением менопаузы суточная доза увеличивается до 1500 мг.

Некоторые виды продуктов богаты кальцием (лосось, кисломолочные продукты, шпинат, зеленые листья салата), однако одной только пищей восполнить суточную потребность в кальции невозможно. Желательно сократить употребление животного белка, соли, кофе, алкоголя, так как они ухудшают всасывание кальция и сохранение его в костях.

Употребление более 4 чашек кофе в день ассоциируется с повышенным риском перелома бедренной кости.

Плотность костей у курящих женщин значительно ниже, чем у некурящих, поэтому отказ от курения является важным фактором в профилактике остеопороза и переломов костей.

678. Какова роль кальция в обмене веществ организма человека?

Кальций играет очень важную роль в жизни человека — 99 % кальция сосредоточено в костной ткани. Кальций, находящийся во внеклеточной жидкости, необходим для обеспечения многочисленных функций организма, и его содержание весьма стабильно. У здорового взрослого человека концентрация кальция в плазме колеблется в пределах от 88 до 104 мг/л (2,2–2,6 мМ).

Кальций участвует в регуляции кровяного давления, процессах сворачиваемости крови, электрической проводимости сигналов по нервным волокнам, сокращениях мышц.

Каждый день взрослый человек теряет от 400 до 500 мг кальция, поэтому пополнение этого важного микроэлемента является залогом здоровья. Около 75 % населения Северной Америки испытывают дефицит кальция. Такие же показатели характерны для стран Европы, несмотря на высокий социально-экономический уровень жизни в этих странах. Кальций всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому у людей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта может наблюдаться нехватка кальция в организме.

679. Какие виды кальция наиболее оптимальны для лучшего усвоения организмом?

Для того чтобы усвоиться организмом, кальций должен быть в ионной форме. Наиболее часто кальций в добавках встречается в виде солей: карбонат, глюконат, лактат, фосфат и цитрат. Таблетированные формы требуют выработки большого количества желудочного сока для их размягчения, количество которого у старших людей значительно уменьшено. Поэтому усваиваемость таблетированных форм кальция очень низкая. Порошкообразные формы кальция, которые растворяют в определенном количестве воды, являются более приемлемыми добавками с лучшей усвояемостью этого минерала. С пищей или таблетированными добавками усваивается около 250–300 мг кальция.

Ученые обнаружили, что эффективность всасывания в кишечнике находится в обратной зависимости от содержания кальция в диете и для лучшего усвоения кальция одноразовая доза не должна превышать 500 мг, поэтому прием кальция желательно разделить на 2–4 раза в день.

При одноразовом приеме 1500 мг кальция организмом усваивается только 30 % содержимого. Не все содержащиеся в пище формы кальция всасываются одинаково; имеет значение состав соли, в которой присутствует кальций. Лучше всего усваиваются хлорид и карбонат кальция, но организмы некоторых женщин не принимают такие виды ионов кальция, поэтому комбинация нескольких видов ионов кальция в добавках поможет таким женщинам восполнить необходимое суточное количество кальция. Поскольку в обмене кальция принимает участие ряд других микроэлементов и витаминов, желательно воспользоваться готовыми поливитаминами, содержащими не только кальций, но и магний, витамин Д, С, фтор, бор в соответствующей пропорции.

680. Какую роль играет витамин D в обмене веществ?

На самом деле витамин D является гормоном, а не витамином, и он необходим для усвоения кальция тонким кишечником. Этот гормон был открыт учеными первым, и по ошибке его называли витамином А. Для перенесения кальция в клетки костной ткани он должен быть связан со специальными белками — альбуминами. Витамин D играет важную роль в регуляции поступления связанного с белками кальция в клетки костной ткани. К сожалению, дефицит витамина D наблюдается у многих людей северных широт, а также у людей, проводящих мало времени на улице. На синтез витамина D влияет высота местности над уровнем моря, ее географическое положение, время дня и площадь воздействия солнечного света на кожу.

Для восполнения суточной дозы витамина D достаточно находиться на солнце в летние месяцы в течение 15–20 минут ежедневно.

Суточная доза витамина D составляет 400 МЕ для женщин до 50 лет и 800 МЕ для женщин старше 50 лет. В начале нашего века для лечения рахита широко применяли рыбий жир — природный источник витамина D. В настоящее время некоторые формы витамина D добавляют в пищу (молоко, например).

681. Какие виды гормональной терапии применяются для лечения остеопороза?

Заместительная гормональная терапия применяется для лечения выраженных симптомов менопаузы. Многие клинические данные говорят о том, что комбинация эстрогенов и прогестерона предотвращает прогрессирование остеопороза и переломы костей путем уменьшения потери плотности костной ткани.

Другим видом гормона, который применяют в лечении остеопороза, является гормон паращитовидной железы — паратгормон (паратиреоидный гормон). Функция этого гормона заключается в поддержании концентрации кальция во внеклеточной жидкости. Паратгормон непосредственно воздействует на кости, почки и кишечник, повышая уровень кальция в сыворотке крови. Ежесуточно между внеклеточной жидкостью и костью перемещается до 500 мг кальция, и главным регулятором этого перемещения служит паратгормон. Использование паращитовидного гормона в лечении остеопороза весьма ограничено из-за нехватки клинических испытаний.

Более распространенным препаратом является кальцитонин — белковый гормон, который выступает в роли физиологического антагониста паращитовидного гормона.

Основным источником гормона служит щитовидная железа, и его роль в организме человека до конца не изучена. Кальцитонин уменьшает разрушение костной ткани и применяется в виде назальных аэрозолей. При длительном применении кальцитонина лосося, являющегося для человека чужеродным белком, возможно образование антител.

682. Какова роль бисфосфонатов в лечении остеопороза?

Бисфосфонаты (дисфосфонаты) являются аналогами пирофосфата — натурального вещества организма человека, участвующего в обмене минералов костной ткани. Бисфосфонаты являются препаратами первой линии в лечении остеопороза в период менопаузы у женщин. В настоящее время в России зарегистрировано несколько препаратов бисфосфонатов, другие проходят клинические испытания. Наиболее популярными являются такие виды бисфосфонатов, как ибандронат, золендронат, алендронат и ризедронат. Побочным эффектом данных препаратов являются расстройства желудочно-кишечного тракта, но в основном бисфосфонаты переносятся хорошо.

Заместительная гормональная терапия

683. Что такое заместительная гормональная терапия?

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) представляет собой систему медикаментозного лечения с использованием гормональных препаратов у женщин с искусственной или физиологической менопаузой, а также в предменопаузе и постменопаузе, когда уровень эстрогенов и прогестерона понижен. Слово «заместительная» не совсем точно отражает функцию этой гормональной терапии, потому что чаще всего собственные гормоны женщины дополняются гормонами извне, но не замещаются полностью. Новое название такой терапии — менопаузальная гормональная терапия (МГТ).

684. Какие гормоны применяются для проведения ЗГТ?

Чаще всего для ЗГТ применяют комбинацию эстрогенов и прогестерона, прогестины, реже тестостерон. Заместительная гормональная терапия может применяться в виде таблеток, кремов, пластырей, инъекций, влагалищных колец и других форм.

685. Какие существуют показания для применения заместительной терапии?

Показаний к применению ЗГТ существует несколько:

• выраженные симптомы климактерического синдрома в предменопаузе и постменопаузе (горячие приливы, сухость влагалища и др.)

• длительная олиго— и аменорея

• искусственная менопауза (хирургическая, радиотерапия)

• первичная аменорея (прекращение менструаций)

• ранняя (40–45 лет) и преждевременная менопауза (до 40 лет)

• умеренный и выраженный остеопороз, остеопения

• урогенитальные расстройства

• желание женщины получать ЗГТ для улучшения качества жизни, профилактики остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии противопоказаний

• трансполовые и транссексуальные потребности в обретении вторичных половых признаков

• интерсексуализм (для усиления других терапий при утверждении половой принадлежности).

ЗГТ может применяться кратковременно или продолжительно в зависимости от показаний, но чаще всего в течение нескольких лет.

686. Какой положительный эффект применения ЗГТ?

Помимо стабилизации уровня гормонов в организме женщины, устранения многих неприятных симптомов, ЗГТ имеет положительный эффект на уровень жиров (липидов) в крови. Она снижает уровень общего холестерина, улучшает состояние внутренней стенки сосудов, повышает выработку триглицеридов. ЗГТ понижает риск возникновения переломов костей, особенно бедра, рака нижних отделов кишечника, рака яичников.

687. Какие существуют противопоказания для применения ЗГТ?

Существуют абсолютные противопоказания для ЗГТ:

• влагалищное кровотечение неясного происхождения

• острое тяжелое заболевание печени

• острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей

• острое тромбоэмболическое заболевание

• рак молочной железы и рак гениталий (диагностированный, но не леченый)

• эндометриоз (противопоказана терапия эстрогенами)

• менингиома (противопоказаны прогестагены).

• Относительные противопоказания:

• эндометриоз, миома матки

• рак молочной железы, яичников и тела матки в прошлом

• тромбоэмболия в прошлом

• меланома

• желчно-каменная болезнь.

688. Какие существуют побочные эффекты применения ЗГТ?

Побочными эффектами ЗГТ являются: нагрубание молочных желез, снижение или повышение массы тела (у 4–5 % женщин), тошнота, отечность, задержка жидкости, головные боли, обильное выделение шеечной слизи, застой желчи, снижение или повышение либидо.

689. Какое обследование должна проходить женщина перед назначением ЗГТ?

Назначение ЗГТ требует очной встречи врача для проведения осмотра, сбора информации о перенесенных и существующих заболеваниях, обследования женщины и предоставления ей необходимой информации о препаратах ЗГТ, которыми она может воспользоваться.

Обследование включает гинекологический осмотр, цитологический мазок, УЗИ эндометрия, осмотр молочных желез и маммографию, определение уровня липидов крови, кровяного давления, коагулограмму крови, ЭКГ.

Иногда женщине могут предложить определение минеральной плотности костной ткани.

690. Как долго можно принимать ЗГТ?

Препараты ЗГТ можно принимать несколько лет, но до 30 % женщин прекращают прием ЗГТ в течение 3 лет из-за побочных эффектов, страха повышенного риска возникновения рака, недостатка информации.

Современные препараты ЗГТ содержат очень низкое количество гормонов, что уменьшило не только побочные эффекты этой терапии, но и риск возникновения рака молочной железы, кишечника, эндометрия и других серьезных заболеваний. Достоверно установлено, что частота возникновения рака влагалища и шейки матки при ЗГТ не повышена, а рака толстого кишечника значительно снижена.

Яичниковая недостаточность

691. Что называется яичниковой недостаточностью?

Яичниковой недостаточностью называют состояние потери функции яичников, и обычно речь идет о преждевременной яичниковой недостаточности.

Яичники — это единственные органы в женском организме, которые начинают стареть первыми и функция которых постепенно понижается после 24–25 лет.

Поскольку функция яичников угасает медленно, это не отражается на репродуктивной функции женщин драматически. Период менопаузы связан с физиологическим угасанием функции яичников. Однако за последнее десятилетие участились случаи, когда потеря яичниковой функции и менопауза наступают у женщин до 40 лет. Такое состояние называют по-разному: преждевременная менопауза, синдром преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), синдром преждевременного старения яичников, аутоиммунные яичники, синдром истощенных яичников (СИЯ) и др. Термин «преждевременная менопауза», по мнению многих врачей, не является синонимом преждевременной недостаточности яичников, поскольку у многих женщин с яичниковой недостаточностью (50 %) фолликулярный аппарат все же присутствует, и такие женщины могут спонтанно овулировать время от времени. Если преждевременная менопауза является необратимым процессом, то яичниковая недостаточность в 16 % случаев может быть обратимым процессом. Но этот вопрос до сих пор спорный. По данным статистики и научных исследований, 7,5 % женщин с ПНЯ беременеют после соответствующего лечения. Термин «преждевременная яичниковая недостаточность» был предложен Moraes-Ruehsen и Jones в 1967 году как прекращение менструаций до 40 лет. Уровень ФСГ при этом состоянии составляет 40 МЕ/л (Ед/л) и выше.

692. Какова частота возникновения преждевременной недостаточности яичников?

Частота данного состояния зависит от возрастной группы женщин. Например, в возрасте от 15 до 29 лет такое состояние встречается в 0,1 % женщин; в возрасте от 30 до 39 лет — у 1 % женщин. Во многих странах это состояние относится к редким заболеваниям. Интересно, что две тысячи лет тому назад возникновение менопаузы до 40 лет считалось нормой, поскольку продолжительность жизни женщин в те времена была низкой.

693. Какой возраст принято считать возрастом «отсчета» при постановке диагноза ПНЯ?

Средний возраст наступления менопаузы у женщин — 51 год, хотя менопауза может наступать от 45 до 55 лет.

По данным проведенных исследований больших групп женщин было выявлено, что преждевременная недостаточность яичников встречается у женщин 40–45 лет в 10 раз чаще, чем у женщин 30–39 лет, что объясняется нормальными процессами старения яичников.

Другое большое исследование показало, что 95 % всех женщин перестают менструировать после 44 лет, таким образом, период с 40 до 44 лет может быть переходным периодом или периодом ускоренного старения яичников. Многие ученые считают, что такой диагноз можно ставить женщинам моложе 35 лет. По данным проведеной статистической обработки данных множества подобных исследований выяснилось, что средний возраст наступления преждевременной яичниковой недостаточности составляет 27 лет.

694. Что такое синдром резистентных яичников и чем он отличается от синдрома преждевременной яичниковой недостаточности?

При синдроме резистентных яичников структура яичников остается неизмененной, то есть яичники имеют нормальное строение с наличием фолликулярного аппарата — особенно примордиальных фолликулов, но такие яичники не отвечают на стимулирующее действие гормонов гипофиза. Подобное состояние называют также частичной яичниковой недостаточностью. Многие врачи считают, что если не предпринять соответствующие меры в восстановлении функции яичников, такие женщины входят в группу риска по развитию преждевременной менопаузы.

695. Какие существуют формы преждевременной яичниковой недостаточности?

Специалистами были предложены две формы преждевременной яичниковой недостаточности: афолликулярная и фолликулярная. Афолликулярная форма характеризуется полным или частичным уменьшением количества фолликулов, что в свою очередь приводит к необратимой яичниковой недостаточности. Такая форма преждевременной яичниковой недостаточности наблюдается при хромосомных синдромах (47, XXX, 45, ХО), недоразвитии яичников (гонадный дисгенез), гонадобластоме и др. При фолликулярной форме преждевременной яичниковой недостаточности, встречающейся у 2/3 женщин, яичники имеют фолликулы, но не всегда по периферии, или же наблюдается воспаление фолликулов (оофорит), аутоиммунное состояние (гибель фолликулов происходит в результате выработки антител на ткани яичников). Такая форма преждевременной яичниковой недостаточности во многих случаях обратима.

696. Какие существуют причины преждевременной яичниковой недостаточности?

Преждевременная яичниковая недостаточность возникает по многим причинам, но это состояние до сих пор считается «мистическим» и непонятным в большинстве случаев.

Все причины возникновения преждевременной яичниковой недостаточности можно разделить на следующие группы:

• хромосомные — 23–25 %

• генетические (наследственные) — 2–7 %

• энзиматические/метаболические — 2–3 %

• искусственные (радиотерапия, химиотерапия) — 4–5 %

• инфекционные (1–2 %)

• идиопатические (аутоиммунные и неизвестные) — 60 %.

Любой дефект Х-хромосомы может вызвать развитие яичниковой недостаточности. Самой частой формой является синдром Тернера. У женщин с таким синдромом имеется только одна Х-хромосома и кариотип 45, ХО.

Преждевременная яичниковая недостаточность может возникать на фоне таких распространенных заболеваний, как ревматоидный артрит, идиопатическая тромбоцитарная пурпура (болезнь Верльгофа, или первичный геморрагический диатез), заболевания щитовидной железы, галактоземия (редкое генетическое нарушение обмена веществ), диабет, люпус (красная системная волчанка), болезнь Аддисона (редкое эндокринное заболевание), синдром воспаленного кишечника и др.

697. Почему аутоиммунные заболевания повышают риск развития преждевременной яичниковой недостаточности?

Аутоиммунные заболевания связаны с выработкой антител на эндокринные органы. Наиболее распространенными являются аутоиммунные заболевания щитовидной железы (зоб, гипотиреоз, тиреодит). Гипотиреоз находят гораздо чаще у женщин с преждевременной недостаточностью яичников, поэтому механизм повреждения яичников возможен такой же, как и щитовидной железы. Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), сахарный диабет 1 типа (наследственный или инсулинзависимый) также связаны с выработкой антител. Антитела к тканям яичников вырабатываются очень редко.

698. Связано ли курение с возникновением преждевременной яичниковой недостаточности?

Несмотря на то что курение может быть связано с нарушением менструального цикла, тем не менее оно ускоряет наступление менопаузы не более чем на 2–3 года (в среднем в 47 лет) и не способствует возникновению преждевременной яичниковой недостаточности.

699. Правда ли, что чем раньше начались менструации, тем больший риск возникновения преждевременной яичниковой недостаточности?

Доказано, что возраст начала менструаций не влияет на прогноз возникновения преждевременной недостаточности яичников. Возникновение данного заболевания часто непредсказуемо: зафиксировано немало случаев, когда у женщин с нормальным менструальным циклом резко прекращались менструации.

Многие женщины обращались в клиники по бесплодию по поводу вторичной аменореи на фоне регулярных менструальных циклов в прошлом.

700. Как влияют внешние факторы среды на развитие преждевременной яичниковой недостаточности?

Фолликулярный аппарат яичников не возобновляется. Это значит, что гибель фолликулов происходит не только естественным путем, но и под влиянием многочисленных факторов, в том числе окружающей среды.

Любое оперативное вмешательство в области малого таза (удаление кист яичника, гистерэктомия, лапароскопия) может повредить яичники за счет нарушения кровоснабжения или активизации воспалительного процесса.

701. Какие существуют признаки возникновения преждевременной яичниковой недостаточности?

Яичниковая недостаточность может развиваться постепенно или внезапно. Существует скрытая форма яичниковой недостаточности, когда женщина менструирует регулярно, однако уровень ФСГ повышен. Некоторые женщины имеют наследственную связь: в их роду были случаи преждевременного старения яичников.

У 50 % женщин наблюдаются горячие приливы, повышенное потоотделение (особенно ночью) из-за пониженного уровня эстрогенов.

Чаще всего врачи, да и сами женщины, не связывают эти признаки с развитием недостаточности яичников и объясняют жалобы другими заболеваниями (ипохондрия, например).

Уровень ФСГ выше 40 Ед/л является основным критерием для постановки диагноза преждевременной недостаточности яичников.

Уровень ФСГ после 30 лет постепенно повышается, но до 45 лет высоких цифр обычно не достигает.

Другими признаками преждевременной яичниковой недостаточности могут быть раздражительность, понижение сексуального влечения, сухость влагалища, болезненные половые сношения.

702. Как диагностируется преждевременная яичниковая недостаточность?

Основными критериями постановки диагноза преждевременной яичниковой недостаточности являются:

В целях обследования необходимо определить кариотип (совокупность признаков полного набора хромосом) у женщин моложе 35 лет.

У двух третей женщин отмечается вовлечение иммунных механизмов, аутоиммунных реакций.

Важную роль в постановке диагноза играет определение антител при ряде аутоиммунных заболеваний.

703. На какой день менструального цикла необходимо сдавать ФСГ для получения более достоверных данных?

Вопрос о том, какой день цикла лучше, 2-й или 3-й, для сдачи анализа на ФСГ, спорный, однако женщина с подозрением на яичниковую недостаточность обычно не имеет менструаций.

Важно получить несколько измерений ФСГ для более точной постановки диагноза.

704. Какое существует лечение преждевременной яичниковой недостаточности?

Лечение преждевременной яичниковой недостаточности зависит от того, желает ли женщина восстановить менструальный цикл и забеременеть, какой период времени прошел с момента прекращения менструаций, насколько поврежден фолликулярный аппарат яичников, и других факторов.

Чем меньше времени прошло с начала преждевременной менопаузы, тем больший шанс восстановления функции яичников.

К сожалению, индукция овуляции цитратом кломифена неэффективна, к тому же истощает фолликулярный запас яичников еще больше.

Лечение кортикостероидами (преднизолоном), даназолом, гонадотропинами не приносит желаемых результатов.

Наиболее эффективным в отношении восстановления овуляции и возникновении беременности является применение заместительной гормональной терапии.

705. Почему заместительная гормональная терапия предпочтительнее комбинированных оральных контрацептивов в лечении преждевременной яичниковой недостаточности?

Комбинированные оральные контрацептивы содержат больше синтетического эстрогена, чем этого требуется женщинам с преждевременной яичниковой недостаточностью. Важно понимать, что цель лечения таких женщин состоит в возобновлении овуляции. Если женщина принимает комбинированные оральные контрацептивы, функция яичников подавляется, и они входят в состояние «сна» — овуляция в таком случае невозможна.

Заместительная гормональная терапия дополняет женский организм эстрогенами, уровень которых у таких женщин понижен и, кроме того, не подавляет овуляцию.

Поэтому на фоне заместительной гормональной терапии женщины могут беременеть. Комбинированные оральные контрацептивы содержат 21 таблетку с гормонами, остальные 7 таблеток из 28 являются «пустышками», то есть не содержат гормоны. При использовании 21-дневных комбинированных оральных контрацептивов женщина делает перерыв в течение 7 дней, свободный от гормонов. Однако женщины с преждевременной яичниковой недостаточностью нуждаются в эстрогенной терапии постоянно, поэтому заместительная гормональная терапия в таких случаях предпочтительнее.

Большинство беременностей возникает в течение 2 лет лечения, хотя есть случаи возникновения беременности и после длительных периодов лечения.

Случайное зачатие наблюдается редко, поэтому многие женщины пользуются дополнительными методами репродуктивных технологий (донорские яйцеклетки).

Заместительная гормональная терапия важна также и в профилактике остеопороза, поскольку с угасанием функции яичников женщины теряют кальций из костной ткани быстрее, чем женщины с нормальной функцией яичников, а также для предотвращения развития сердечно-сосудистых заболеваний.

706. В каких направлениях идут исследования в отношении преждевременной яичниковой недостаточности?

Ученые стараются найти маркеры аутоиммунного поражения яичников до того, как возникнут признаки этого заболевания.

Замораживание ооцитов практически у всех женщин — новое направление медицины, которое проводится только в экспериментальных условиях. Замороженные кусочки яичниковой ткани можно пересаживать обратно в организм после определенной подготовки женщины.

Первая пересадка яичниковой ткани была проведена в 1999 году. Выращивание примордиальных фолликулов является более сложным процессом, но подобные эксперименты уже проводятся рядом ученых.

Глава 10. Онкологическая гинекология

Предраковые заболевания шейки матки

707. Какие существуют виды заболеваний шейки матки?

По причине возникновения все заболевания шейки матки можно разделить на посттравматические, воспалительные и дисгормональные.

708. Что представляют из себя предраковые заболевания шейки матки?

Предраковыми заболеваниями шейки матки называются такие состояния, в результате прогрессирования которых может возникнуть рак шейки матки. В основном это заболевания покровного эпителия шейки матки. Предраковые заболевания шейки матки являются доброкачественными процессами. Такие процессы не всегда требуют лечения.

709. Что такое эрозия шейки матки?

Эрозия шейки матки — это дефект покровного эпителия в результате воздействия химических веществ (мыло, медикаменты, кислоты и щелочи), травмы тампонами, диафрагмами, внутриматочными средствами, другими инородными телами, после инструментальных и терапевтических вмешательств.

Такой участок шейки матки при осмотре будет отечный или рыхлый, часто ярко-красного цвета, с явлениями кровотечения.

Женщина может жаловаться на кровянистые выделения или кровотечение после полового акта. До сих пор среди врачей, особенно старшего и молодого поколения, существуют серьезные разногласия в терминологии и определениях доброкачественных состояний шейки матки. Чаще всего ставится диагноз эрозии шейки матки, хотя сам термин «эрозия» устарел и не может заменить такой термин, как дисплазия (неправильное развитие тканей). Многие врачи называют эрозией целую группу заболеваний, таких как эктропин, острый и хронический цервицит и другие доброкачественные состояния шейки матки, что является ошибкой.

710. Нужно ли лечить эрозию?

В большинстве случаев настоящая эрозия не требует лечения, если фактор, повреждающий шейку матки, отсутствует достаточный период времени, необходимый для заживления эрозии. В некоторых случаях эрозии требуется вмешательство врача.

711. Опасна ли плоскоклеточная папиллома невирусного происхождения?

Плоскоклеточная папиллома — это доброкачественная опухоль шейки матки, которая возникает чаще всего после травмы или воспаления. Размеры опухоли обычно маленькие, в среднем 2–5 мм, она имеет белую гладкую поверхность, иногда с явлениями хронического воспаления. Лечение — хирургическое удаление папилломы.

712. Что такое микрожелезистая гиперплазия шеечного канала?

Этот вид изменений эпителия представляет собой полиповидное разрастание железистого эпителия шеечного канала, которое достигает 1–2 см в размерах и часто наблюдается у женщин, принимающих гормональные контрацептивы или прогестиновые препараты, а также во время беременности из-за повышенного уровня прогестерона.

Иногда из-за больших размеров микрожелезистую гиперплазию принимают за раковый процесс.

Для дифференциальной диагностики необходимо провести цитологическое исследование.

713. Что такое цервикальная (шеечная) эктопия?

Цилиндрический эпителий шеечного канала может выходить за его пределы в определенные периоды жизни женщины: при половом созревании, беременности, употреблении гормональных контрацептивов. Так как цилиндрический эпителий состоит только из одного слоя эпителиальных клеток, он тоньше многослойного плоского эпителия, а поэтому просвечивающиеся через него сосуды придают ярко-красную окраску участку эпителия шейки матки, где возникла эктопия. Врачи старшего поколения называют эктопию ложной эрозией шейки матки или псевдоэрозией.

714. Существует ли разница между эктопией и эктропионом эпителия?

Термин «эктопия» означает ненормальное (анатомически) размещение чего-то (органа, ткани, клеток) в пределах организма (органа). Термин «эктропион» означает выворот изнутри наружу, то есть он характеризует механизм возникновения эктопии.

715. Как протекает эктопия и требует ли она лечения?

Чаще всего эктопия протекает без симптомов, но иногда женщины жалуются на нерегулярные слизистые или кровянистые выделения.

Лечение в виде криодеструкции или прижигания необходимо проводить только в том случае, если эктопия вызывает серьезный дискомфорт у женщин.

Перед лечением необходимо убедиться в отсутствии злокачественных перерождений эпителия в цитологическом мазке.

716. Что такое патологический эктропион?

Патологическим эктропионом часто называют эктопию цилиндрического эпителия в месте старых разрывов шейки матки. В большинстве случаев такое состояние требует проведения пластики шейки матки.

717. Что такое шеечные полипы?

Полипы представляют собой наиболее распространенную форму доброкачественных процессов шейки матки. Чаще всего полипы шейки матки встречаются у женщин 40–60 лет.

718. Какие существуют виды шеечных полипов?

В зависимости от строения полипы бывают следующих видов:

• типичные эндоцервикальные железистые

• воспалительные (грануляционная ткань)

• фиброзные

• сосудистые

• псевдодецидуальные

• смешанные эндоцервикальные и эндометриоидные

• псевдосаркоматозные.

719. Чем опасны полипы?

Полипы могут претерпевать изменения в виде омертвления (некроза), что приводит к возникновению кровотечений разной интенсивности.

Не найдено зависимости роста полипов от уровня эстрогенов, однако возникновение полипов наблюдают чаще у женщин, пользующихся внутриматочными средствами, содержащими прогестерон. Полипы не переходят в рак шейки матки.

720. Нужно ли удалять полипы шейки матки?

Полипы очень легко удаляются в поликлинических условиях.

Дисплазия шейки матки

721. Что такое дисплазия шейки матки?

Дисплазия — это обратимый патологический процесс, развивающийся в клетках эпителия шейки матки, который при отсутствии соответствующего лечения может перейти в рак шейки матки.

Переход дисплазии шейки матки в онкологический процесс занимает годы, а то и десятки лет. Поэтому своевременное выявление и устранение дисплазии шейки матки — верный способ профилактики.

722. Что представляет большую опасность для здоровья женщины: эрозия или дисплазия шейки матки?

Дисплазия считается предраковым заболеванием шейки матки, которое в ряде случаев может прогрессировать в рак шейки матки. Эрозия не переходит в рак шейки матки, однако хроническая травма шейки матки может привести к развитию дисплазии.

723. Когда женщина может заподозрить дисплазию?

В большинстве случаев дисплазии протекают бессимптомно (скрыто). При наличии инфекционного процесса во влагалище предраковые заболевания шейки матки могут сопровождаться увеличенным количеством влагалищных выделений в виде слизи или кровянистой мазни, особенно после травматизации гигиеническими тампонами, наконечниками для спринцевания, после коитуса. Очень редко женщина может испытывать боль или дискомфорт в малом тазу.

724. Как можно обнаружить дисплазию шейки матки?

Дисплазию можно обнаружить благодаря мазку на цитологию, который позволяет увидеть измененные клетки эпителия.

Осмотр шейки матки под увеличением (кольпоскопия) тоже позволяет увидеть пораженные дисплазией участки шейки матки.

Исследование тканей (гистология) под микроскопом может подтвердить диагноз дисплазии и степень поражения эпителия.

725. Как классифицируются дисплазии шейки матки и для чего важна эта классификация?

Классификация дисплазий характеризует глубину поражения покровного эпителия шейки матки.

Существуют следующие виды дисплазий:

От вида дисплазии зависит тактика обследования, наблюдения и лечения женщины.

726. Как часто в цитологических мазках находят дисплазию?

Изменения в виде дисплазий разной степени в цитологических мазках находят только у 1,5–6 % женского населения, у которых проводился забор цитологического мазка. По данным Национальной программы США по раннему выявлению рака молочной железы и рака шейки матки, отклонения от нормы в цитологических мазках встречаются в 3,8 % случаев (легкая дисплазия составляет 2,9 %, средняя и тяжелая дисплазии — 0,8 %, рак эпителия — 0,1 %). Таким образом, если у женщины есть изменения на шейке матки в виде «эрозии», в большинстве случаев эти изменения не представляют опасности и не являются дисплазиями.

727. Какие существуют факторы риска развития предраковых и раковых состояний шейки матки?

• Большое количество родов.

• Дефицит витаминов А, С и бета-каротина в диете женщин.

• Длительное (больше 5 лет) употребление гормональных контрацептивов.

• Женщины, у партнеров которых обнаружен рак головки полового члена.

• Иммунодефицитные состояния, включая СПИД.

• Индивидуальная генетическая предрасположенность к гинекологическим злокачественным процессам.

• Инфекции, передающиеся половым путем.

• Инфекция ВПЧ (вирус папилломы человека).

• Количество половых партнеров (больше 3).

• Курение (активное и пассивное).

• Наличие истории цитологических мазков с отклонениями от нормы.

• Низкий социальный уровень.

• Расстройства и дисфункции сексуального поведения.

• Ранний возраст первого полового акта (до 16 лет).

728. Влияет ли применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на риск возникновения дисплазии шейки матки?

Существует связь между длительностью приема КОК (более 5 лет) и частотой возникновения рака шейки матки. Многочисленные исследования проводились по выявлению такой взаимосвязи, и многие исследователи столкнулись с тем, что у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, есть несколько дополнительных факторов риска возникновения предраковых и раковых состояний шейки матки: такие женщины ведут более активную половую жизнь, чаще меняют партнеров, являются носителями возбудителей, передающихся половым путем, курят. Если эти факторы не принимать во внимание, то предполагается, что КОК увеличивают риск возникновения рака в два раза.

729. Повышают ли риск развития дисплазии гормональные контрацептивы, содержащие только прогестины?

Такие гормональные контрацептивы не повышают риск возникновения предраковых и раковых заболеваний шейки матки.

730. Влияет ли заместительная гормональная терапия (ЗГТ) на развитие предраковых заболеваний и рака шейки матки?

Нет точных данных, подтверждающих связь между комбинированными эстрогенными/прогестероновыми гормональными препаратами, которые применяются в качестве заместительной гормональной терапии, и риском возникновения дисплазий и раков шейки матки.

Большинство врачей соглашаются, что ЗГТ вполне безопасный метод лечения, так как доза синтетических гормонов в этих препаратах в несколько раз ниже, чем в КОК.

731. Может женщина на фоне лечения дисплазии применять гормональные контрацептивы или заместительную гормональную терапию?

Многие врачи считают, что женщина может продолжать прием КОК и ЗГТ при лечении дисплазий шейки матки.

Гормональные препараты могут также назначаться после лечения дисплазий, плоскоклеточного эпителиального рака шейки матки и с осторожностью после лечения аденокарцином (рака шеечного канала).

732. Что на сегодняшний день известно о роли инфекционных возбудителей в возникновении предраковых и раковых состояний шейки матки?

Единственным инфекционным возбудителем, который может вызвать развитие дисплазии и рак шейки матки, является человеческий вирус папилломы (ВПЧ).

Ученые не нашли связи между дисплазиями и наличием вируса простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна — Барра, герпеса вируса человека (типы 6 и 8), диплококка (возбудителя гонореи) и хламидии.

У женщин со смешанной инфекцией, вызванной вирусом папилломы человека и герпес-вирусом (тип 7), чаще наблюдались умеренные и тяжелые виды дисплазий.

733. Какой существует уровень риска перехода доброкачественного процесса в злокачественный?

Так как дисплазия считается предраковым состоянием шейки матки, важно понимать уровень риска перехода разных видов дисплазий в рак шейки матки в первую очередь для выбора правильного лечения и создания тактики наблюдения женщины. Во многих странах проводились многолетние исследования, включающие длительное наблюдение (20 лет) большого количества женщин, у которых были обнаружены разные степени дисплазий.

Легкая дисплазия почти в 60 % случаев проходит без всякого лечения и только в 10 % случаев может прогрессировать до умеренной и тяжелой дисплазии.

Умеренная дисплазия самоизлечивается в половине случаев, но в 20 % случаев может прогрессировать в сторону тяжелой дисплазии. Тяжелая дисплазия может закончиться полным выздоровлением без применения лечения в 30 % случаев, однако в 12 % случаев она может перейти в рак.

734. Нужно ли лечить легкие и умеренные формы дисплазии шейки матки?

Если большинство врачей согласны с тем, что легкие дисплазии можно не лечить, то существует немало споров по поводу лечения умеренной дисплазии. Исследования показали, что в большинстве случаев (70 %) умеренные дисплазии регрессируют самопроизвольно в течение года или двух лет. Поэтому такие женщины должны наблюдаться в течение 6–12 месяцев без проведения хирургического вмешательства.

Лечение и наблюдение женщин с дисплазиями должно проводиться с учетом не только степени поражения шеечного эпителия, но и с учетом наличия индивидуальных факторов риска.

735. Какие существуют современные методы обследования женщин при подозрении на дисплазию?

• Простой цитологический мазок (метод Папаниколау, Романовского-Гимза) — чувствительность этого метода обследования составляет от 51 до 85 %.

• Тонкослойная цитология на жидкостной основе.

• Компьютерная автоматическая цитология.

• ВПЧ ДНК-тестирование (чувствительность методов по определению ДНК-вируса по данным многочисленных исследований составляет от 82 до 96 %).

• Кольпоскопия (кольпоскопическое обследование без дополнительных методов обследования может выявить умеренные и тяжелые дисплазии эпителия шейки матки только в 2/3 случаев. Считается, что врач должен провести не менее 200 кольпоскопий под наблюдением высококвалифицированного врача кольпоскописта, чтобы начать самостоятельный кольпоскопический осмотр шейки матки, и поддерживать свой уровень практических знаний проведением не менее 25 кольпоскопий в год).

• Биопсия с гистологическим исследованием биоптированного препарата (после биопсии женщине следует избегать коитуса в течение 7–10 дней для предупреждения инфицирования и дополнительной травматизации биоптированного участка).

736. Какие существуют основные методы лечения дисплазий?

Лечение дисплазий шейки матки условно можно разделить на общее и местное. Успех выздоровления во многом зависит от уровня знаний врачей, а не только их технических навыков в проведении оперативного лечения.

Любой вид лечения дисплазий шейки матки необходимо проводить на основании результатов полного обследования женщины, которое включает мазки на цитологию и микрофлору, кольпоскопию, эндоцервикальный кюретаж и, при необходимости, биопсию.

737. Что представляет собой ортомолекулярная терапия дисплазий?

Существует так называемая ортомолекулярная терапия дисплазий шейки матки, которая включает в себя несколько групп препаратов, влияющих на восстановление нормального эпителия шейки матки.

Ученые обнаружили прямую связь между дефицитом витаминов А и C и возникновением дисплазий шейки матки, поэтому очень важно рекомендовать прием этих витаминов женщинам не только для лечения, но и для профилактики изменений эпителия шейки матки.

Важную роль в восстановлении эпителия играют такие витамины, как E, В_6, В_12, бета-каротин, биофлавоноиды, особенно олигомерные проатоцианидины (ОРС), и фолиевая кислота.

Не менее важными в лечении дисплазий являются селен, полиненасыщенная жирная кислота омега-3, пробиотики и пребиотики, клетчатка и ряд ферментов (панкреатин, бромелаин). Ученые утверждают, что дефицит этих биологических веществ наблюдается у 67 % женщин с дисплазиями.

Из лекарственных растений зеленый чай обладает положительным эффектом на регенерацию эпителия шейки матки. Поэтому очень важно улучшить питание женщин, по возможности с помощью консультаций диетолога или нутрициолога.

738. Что собой представляет медикаментозное и консервативное лечение дисплазий?

Химическая коагуляция (солкогин, ваготид и др.) является очень популярным методом лечения в ряде стран. Относительно удовлетворительные результаты могут быть получены только при лечении небольших по площади и глубине поражений, в основном легкой дисплазии.

При умеренной и тяжелой дисплазиях этот вид лечения неэффективен. Этим методом можно лечить эктопии цилиндрического эпителия, и эффект лечения будет лучше, чем при лечении дисплазий плоского эпителия.

Консервативное лечение включает в себя использование большого количества препаратов органического и неорганического происхождения.

В эту группу препаратов входят минеральная вода, минеральные соли, морские соли, отвары или масло лекарственных растений (ромашка, эвкалипт, календула, чертополох, пустырник, зверобой, облепиха, шиповник), мази кератолина, хлорофиллинта, мази на основе биологических тканей (плаценты), ряд антисептиков и др. Эффективность этих препаратов очень низкая, часто сомнительная и требует длительных курсов лечения.

В лечении умеренных и выраженных дисплазий консервативное лечение неэффективно.

739. Какие виды хирургического лечения дисплазии существуют в современной медицине?

Современное хирургическое (оперативное) лечение предраковых состояний шейки матки включает в себя пять основных методов лечения:

1. Электрическая эксцизия (диатермокоагуляция, процедура петлевой электрической эксцизии — LEEP, эксцизия зоны трансформации с помощью большой петли — LLETZ, электрическая конизация).

2. Холодовая деструкция (криодеструкция, криоконизация).

3. Лазерная терапия (лазерная вапоризация, лазерная конизация, лазерное прижигание).

4. Холодно-ножевая конизация (иссечение).

5. Ампутация шейки матки (ножевая ампутация, ультразвуковая ампутация).

740. Когда лучше всего проводить хирургическое лечение шейки матки?

Хирургическое лечение шейки матки лучше проводить в первую (фолликулярную) фазу менструального цикла. Под влиянием повышающегося уровня эстрогенов проходит пролиферация эпителия шейки матки, что способствует процессу заживления.

741. Какие методы хирургического лечения лучше выбрать при наличии длительной инфекции ВПЧ?

При наличии персистентной ВПЧ-инфекции лучшие результаты лечения наблюдаются при использовании лазерной вапоризации и диатермокоагуляции. Воздействие лучей на шейку матки с целью полного удаления ткани получило название вапоризации.

742. Какие виды обезболивания применяются при хирургическом лечении?

Хирургическое лечение может проводиться с использованием местного обезболивания (лидокаин с эпинефрином или без него) и в редких случаях под общей анестезией кратковременного действия.

Седативные средства могут применяться по желанию женщины и/или врача.

743. Что такое диатермокоагуляция?

Этот метод хирургического лечения весьма популярный из-за дешевизны оборудования и технической простоты выполнения операции, в течение последних 25–30 лет им пользуются практически во всех странах мира.

В народе этот метод называют прижиганием шейки матки. Электрическое удаление пораженного участка проводят двумя видами петель-электродов — маленькой или большой, в зависимости от размеров и глубины поражения, с помощью электрического тока низкого напряжения, который приводит к водному дисбалансу клеток эпителия и, таким образом, разрушает их.

Диатермокоагуляция

744. В чем недостаток диатермокоагуляции?

При использовании метода диатермокоагуляции (ДЭК) трудно регулировать глубину прижигания биотканей, и в этом проявляется главный недостаток такого вида лечения. После первого контакта электрода с поверхностью шейки матки на ней образуется коагуляционная пленка, которая не позволяет оперирующему врачу определить, как и на какую глубину распространяется электрическая энергия.

Если в непосредственной близости от места коагуляции располагается кровеносный или лимфатический сосуд, то есть высокая вероятность получения глубоких некрозов внутри тканей, расположенных по ходу сосудов, что приводит в дальнейшем к образованию рубцов шейки матки.

Такой вид осложнений называется синдромом коагулированной шейки матки и требует часто дополнительные хирургические методы лечения. В сравнении с другими методами лечения после ДЭК в разы чаще возникает эндометриоз шейки матки.

745. Что такое криохирургия (холодовая деструкция)?

Криохирургия — это замораживание пораженных участков тканей с помощью жидкого азота.

746. Какие существуют недостатки у криохирургии?

Как и при применении диатермокоагуляции, регулирование глубины промерзания тканей провести с высокой точностью невозможно. Колликвационный струп (струп — корочка или омертвевшая ткань) по своей структуре довольно рыхлый в отличие от коагуляционного, поэтому женщин дольше беспокоят выделения, которые на самом деле являются лимфореей (истечение лимфы) из зияющих после отторжения струпа лимфатических сосудов. У некоторых женщин может возникнуть анафилактический шок как результат аллергической реакции на холод.

Успех лечения составляет от 88 % до 94 % при соблюдении правил проведения холодовой деструкции шейки матки и правильного подбора больных.

При лечении тяжелой дисплазии в 7,1–39 % случаев наблюдается повторное возникновение этого патологического процесса.

747. Что представляет собой лазерное лечение?

Лазерное хирургическое лечение шейки матки развивается в двух направлениях: с использованием лазерного излучения большой мощности и при применении низкоинтенсивного лазерного излучения, что позволяет проводить лазерную вапоризацию (выпаривание) или лазерную конизацию (удаление трансформированного участка с измененным слоем клеток) шейки матки.

СО2-лазер — это луч невидимого инфракрасного света, для которого мишенью действия становятся клетки, содержащие большое количество воды, так как они могут адсорбировать энергию лазера максимально, что приводит к выпариванию ткани. От величины мощности излучения зависит толщина лазерного луча и его действие. Для вапоризации тканей можно применять низкоинтенсивные лучи, однако основной побочный эффект при таком виде лечения — это перегрев и ожог тканей.

Положительная сторона коагулирующего эффекта лазера используется для остановки кровотечения во время процедуры.

Действие лучей высокой интенсивности похоже на действие острого ножа-скальпеля и используется для лазерной конизации шейки матки, к тому же сопровождается меньшим кровотечением, чем при проведении холодно-ножевой конизации.

Так как для этого вида лечения нужна надежная иммобилизация (неподвижность) женщины для предупреждения серьезных повреждений соседних тканей шейки матки, влагалища, а также промежности, процедуру рекомендуют проводить под общим кратковременным наркозом. При таком виде лазерного лечения сохраняются участки иссеченных тканей, которые впоследствии могут быть исследованы на гистологию.

748. В чем недостатки лазерного лечения?

После выпаривания лазером не остается тканевого материала для гистологического исследования. Женщины могут испытывать больше боли при лазерной вапоризации, чем при холодовой деструкции шейки матки. Легкое кровотечение может возникнуть на 4–10 день послеоперационного периода.

749. Что собой представляет ножевая конизация шейки матки?

В начале 19-го столетия была проведена попытка удаления опухоли шейки матки с помощью скальпеля, которая стала началом хирургического лечения предраковых и раковых состояний шейки матки. До появления диатермокоагуляции и криодеструкции этот метод был самым распространенным в лечении некоторых заболеваний шейки матки, но чаще всего им пользовались с диагностической целью для проведения конусовидной биопсии шейки матки.

В настоящее время ножевое конусовидное иссечение проводят у женщин с дисплазиями цилиндрического эпителия, аденокарциномами, большими старыми разрывами шейки матки и патологическими эктропионами.

750. В чем недостатки ножевой конизации шейки матки?

Недостатками холодно-ножевой конизации шейки матки являются обильное кровотечение, большая травматизация шейки матки, а следовательно, длительное заживление, а также сужение шеечного канала из-за разрушения большого количества внутриканальных шеечных желез.

751. Что такое ампутация шейки матки?

Этот вид лечения представляет собой высокое конусовидное иссечение тканей шейки матки и выполняется только в стационаре, нередко с использованием эпидуральной (единичная инъекция местного анестетика) или общей внутривенной анестезии.

Ножевая ампутация — это органосохраняющая операция, которая успешно применяется при начальных стадиях рака.

В 1992 году в гинекологической клинике МНИОИ им. П. А. Герцена разработана операция удаления пораженного участка шейки матки с использованием ультразвукового скальпеля по специальной методике.

Частота стеноза шеечного канала при таком виде оперативного лечения намного ниже, чем при других видах хирургического вмешательства.

752. Какие существуют противопоказания для проведения хирургического лечения дисплазий?

• Аденокарцинома

• Беременность (относительное противопоказание)

• Воспалительный процесс шейки матки и влагалища

• Неудовлетворительный результат кольпоскопии

• Острые и подострые воспалительные процессы органов малого таза

• Отсутствие профессиональных навыков врача

• Пораженные участки эпителия определяются плохо или же их размеры выходят за пределы технических возможностей лечения

• Результаты биопсии подозревают или подтверждают злокачественный процесс

• Результаты прицельной (с помощью кольпоскопии) биопсии не совпадают с цитологическим результатом.

753. Как правильно вести себя женщине после операции на шейке матки?

Женщину, которая перенесла оперативное лечение шейки матки, необходимо предупредить о некоторых неприятных симптомах, которые она может испытывать после лечения. Такими симптомами являются тянущая боль внизу живота первые 1–2 дня после процедуры, влагалищные выделения с запахом или без в течение 2–4 недель.

Для устранения болей женщина может употреблять ибупрофен, ацетоминофен или другие обезболивающие препараты. Она не должна поднимать тяжести в течение всего периода выздоровления (минимум 4 недели), а также пользоваться тампонами, спринцеваться и жить половой жизнью, так как все это провоцирует травматизацию с последующим кровотечением и инфекционные процессы шейки матки.

754. Нужно ли применять антибиотики и гормональные контрацептивы после криодеструкции или прижигания?

Профилактическое назначение антибиотиков необоснованно, поэтому не должно проводиться. Некоторые врачи назначают гормональные контрацептивы для искусственной задержки менструации, что якобы является профилактикой эндометриоза шейки матки, однако исследования показали, что такой вид профилактики неэффективен, и гормональные препараты с этой целью назначаться не должны.

755. Когда нужно обращаться к врачу после хирургического лечения?

Если после лечения у женщины повышается температура тела (выше 38 °C), и/или возникает обильное или длительное влагалищное кровотечение, и/или боль усиливается и не устраняется обезболивающими препаратами, то она должна обратиться к своему лечащему врачу как можно быстрее.

756. Когда наступает полное заживление дисплазии?

Нормальная гистологическая картина шеечного эпителия наблюдается у 60 % женщин через 6 недель после лечения и в 90 % случаев через 10 недель.

Цитологический мазок необходимо повторить не раньше 3–4 месяцев после проведенного лечения, а потом наблюдать за динамикой каждые 3–4 месяца в течение одного года.

Процесс заживления шейки матки после оперативного лечения порой задерживается до 6 месяцев, поэтому раннее кольпоскопическое или цитологическое обследование может привести к ложноположительным результатам и необоснованному подозрению на наличие остаточных явлений дисплазии.

757. Какие бывают осложнения после хирургического лечения?

• Бесплодие из-за стеноза цервикального канала, уменьшения выработки шеечной слизи, функциональной неполноценности шейки матки и вторичной трубной дисфункции вследствие восходящей инфекции

• Формирование рубцов шейки матки и ее деформация

• Возникновения рака из-за неполного или неточного обследования

• Нарушение менструальной функции

• Обострение воспалительных заболеваний мочеполовой системы

• Преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (значительный риск этого осложнения наблюдается после диатермокоагуляции и криодеструкции, поэтому врач должен серьезно подходить к выбору лечения женщин репродуктивного возраста, особенно нерожавших женщин, у которых хирургическое лечение может быть отложено на определенный период времени).

758. Какие меры профилактики заболеваний и рака шейки матки существуют в настоящее время?

• Предупреждение половой передачи инфекций с помощью барьерных и/или химических методов контрацепции

• Отказ от курения

• Сбалансированное питание

• Цитологический скрининг.

759. Как влияют естественные роды на процесс дисплазии, если она обнаружена у беременной женщины?

Многие годы считалось, что роды через влагалище могут быть дополнительной травмой для шейки матки, пораженной дисплазией. Однако новые данные опровергли этот миф.

Всем женщинам, у которых была найдена дисплазия шейки матки во время беременности, рекомендуется пройти кольпоскопический осмотр и сдать цитологический мазок через 6–12 недель после родов.

Кисты и опухоли яичников

760. Что такое киста яичников?

Киста яичников представляет собой мешкообразное образование яичника, не выходящее за его пределы и содержащее жидкость. Любая киста содержит определенное количество жидкости. Самые простые кисты — функциональные, т. е. связанные с функцией яичников.

761. Как часто встречаются кисты яичников?

Кисты яичников встречаются у 30 % женщин с регулярными менструациями, у 50 % — с нерегулярными менструациями и у 6 % женщин климактерического возраста.

Статистика возникновения кисты яичников

762. Какие существуют причины возникновения кист яичников?

• Причин есть несколько:

• нарушение созревания фолликулов

• гормональный дисбаланс

• курение

• ожирение

• бесплодие

• понижение функции щитовидной железы

• рак яичников

• метастазы яичников.

763. Встречаются ли кисты яичников у новорожденных?

Врожденные кисты яичников наблюдаются у девочек, чьи матери страдали диабетом или резусной иммунизацией (несовместимость матери с резус-отрицательной группой крови с ребенком, имеющим резус-положительную группу крови) в период беременности, чаще, чем у девочек, рожденных здоровыми женщинами.

764. Как возникают фолликулярные кисты?

Под влиянием гипоталамо-гипофизарной системы яичники вырабатывают гормоны, которые регулируют рост фолликулов и созревания яйцеклетки. Однако при ряде нарушений связи яичников с этой системой, что может наблюдаться под влиянием многих факторов, развитие фолликулов нарушается, и возникает фолликулярная киста яичника (граафиевая киста), которую чаще всего можно обнаружить в первые две недели цикла.

765. Как возникает киста желтого тела?

Фолликул после созревания (овуляции) превращается в желтое тело, и, если беременность не наступила, обычно после 21 дня цикла происходит медленное рассасывание желтого тела.

Однако в ряде случаев этот процесс может приостановиться и привести к формированию кисты. Такие кисты диагностируются чаще всего во второй половине цикла.

766. Как влияет прием гормональных контрацептивов на развитие кист яичников?

Прием гормональных контрацептивов понижает вероятность возникновения кист яичников, однако внутриматочная гормональная система «Мирена» может провоцировать рост кист, которые рассасываются чаще всего после прекращения пользования данной системой. Также, рост кист наблюдается чаще после отмены гормональных контрацептивов из-за смены гормонального фона.

767. Какие признаки наличия кисты у женщины?

В большинстве случаев у женщин нет жалоб, и кисты обнаруживаются случайно при гинекологическом осмотре или УЗИ. Часто кисты рассасываются без врачебного вмешательства, поэтому многие женщины не знают о том, что у них могли быть кисты яичников. Иногда женщина испытывает тянущие боли внизу живота.

При перекруте яичника или разрыве кисты может наблюдаться внезапная острая боль.

Некоторые женщины жалуются на боль во время половых контактов или при занятиях физкультурой. При воспалении кисты может наблюдаться повышенная температура тела, слабость. Если уровень эстрогенов понижен, появляются кровянистые выделения из влагалища.

768. Какие методы исследования существуют для диагностики кист?

Лабораторные методы диагностики являются неинформативными, но в некоторых случаях необходимо исключить гормональные кисты. С помощью УЗИ можно определить размер образования, его размещение в малом тазу по отношению к другим органам, структуру, проследить за изменениями размеров. С целью диагностики и часто лечения используют лапароскопию. В любом случае необходимо исключить злокачественный процесс яичников.

769. Нужно ли проводить лечение кист?

В большинстве случаев функциональные кисты яичников у женщин детородного возраста исчезают в течение одного или нескольких менструальных циклов без лечения. Повторное УЗИ желательно провести не раньше 8 недель или 2 менструальных циклов. У женщин старше 40 лет необходимо исключить кистозную опухоль и рак яичников.

770. Какое медикаментозное лечение кист существует в современной медицине?

Наиболее распространенным лечением функциональных кист (фолликулярной и лютеиновой) являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые позволяют урегулировать взаимодействие яичников с гипоталамо-гипофизарным отделом, уменьшая размеры кист значительно.

Если у женщин наблюдаются боли, возможно применение обезболивающих препаратов. При подозрении на инфекцию разумно воспользоваться антибиотиками.

771. В каких случаях показано хирургическое удаление кисты яичника?

В отношении кист яичника вопрос хирургического лечения противоречивый. Несомненно, женщины, у которых наблюдаются признаки острого живота, чаще всего нуждаются в операционном лечении. Выбор хирургического метода (лапароскопия или лапаротомия) зависит от навыков врача, состояния женщины, оснащения операционной и многих других факторов.

Многие врачи считают, что кисту необходимо удалять хирургически, если размеры кисты превышают 6 см, консервативное лечение было неуспешным, киста быстро увеличивается в размерах.

772. Что собой представляют опухоли яичников?

Доброкачественные опухоли яичников — это новообразования, развивающиеся из разных тканей яичников (80 % всех опухолей яичников эпителиального происхождения). В общем случае доброкачественные опухоли могут быть кистозными или смешанными, гормонально активными (вырабатывающими половые гормоны) или гормонально неактивными, а также они могут расти в теле яичника. У 5–7 % женщин возникают опухоли яичников. Пограничные кисты яичников представляют собой опухоли, которые могут переходить в рак при благоприятных для этого процесса факторах.

Большое число опухолей яичников диагностируется у женщин старше 40 лет, когда наступают перестройки в гипоталамо-гипофизарной системе, регулирующей яичники. 20 % опухолей яичников являются злокачественными опухолями.

773. Какие существуют факторы развития пограничных опухолей яичников?

Основными факторами, способствующими развитию опухолей яичников, являются:

• использование КОК

• поздняя первая менструация

• поздняя беременность и роды

• курение

• случаи рака яичников у близких родственников.

774. Какие виды пограничных опухолей яичника существуют?

По гистологическому (тканевому) строению различают более 40 видов опухолей, которые объединены в 7 основных групп.

• Дисгерминомы, тератомы, эмбриональная карцинома, тератокарцинома, хориокарцинома, меланома и др.

• Зернистоклеточная опухоль, текома, липидоклеточная опухоль, арренобластома, опухоль клеток Сертолли, гинандробластома и др.

• Серозная цистаденома, цистаденофиброма, цистаденокарцинома, муцинозная цистаденома, эндометроозная опухоль, эндометроидная карцинома, рабдомиосаркома, мезенхимальная саркома и др.

• Фиброма, липома, лимфома, фибросаркома.

• Лимфосаркома и др.

• Опухоль Бреннера, гонадобластома, аденоматоидная опухоль.

Большинство этих опухолей злокачественны, поэтому тканевая дифференциация опухолей яичников играет важную роль в прогнозе исхода заболевания. К счастью, наиболее распространенными опухолями яичника являются эпителиальные: серозная и муцинозная кистомы (цистаденомы).

775. Как проводят диагностику и лечение опухолей яичников?

Диагностика опухолей яичников такая же, как и кист яичников. Часто врач дифференцирует эти два качественно разных состояния яичников для исключения, в первую очередь, злокачественного процесса. Лечение зависит от результатов обследования, и в большинстве случаев опухоли яичника необходимо удалять хирургическим путем (с помощью лапароскопии или лапаротомии).

Лейомиома (фибромиома) матки

776. Что собой представляет лейомиома?

Лейомиома — это доброкачественная опухоль матки или других органов репродуктивной системы. Старое и более популярное название этого состояния называют фибромиомой.

777. Как часто встречается лейомиома матки?

Лейомиома матки — это наиболее распространенная доброкачественная гинекологическая опухоль, которая встречается у 30 % женщин репродуктивного возраста. В зависимости от места размещения фиброматозных узлов по отношению к стенке матки различают субсерозную (поверхностную), интрамуральную (внутримышечную) и субмукозную (внутреннюю) лейомиомы матки.

778. Какие существуют признаки лейомиомы матки?

В большинстве случаев лейомиома матки протекает бессимптомно.

779. Может ли лейомиома матки привести к сдавлению кишечника или закупорке мочеточников?

Если фиброматозные узлы очень больших размеров, то в крайне редких случаях они могут привести к развитию частичной кишечной непроходимости или закупорке мочеточников. У некоторых женщин с большими фиброматозными узлами во время УЗИ могут находить расширенные лоханки почек, однако зависимости между лейомиомой и заболеваниями почек не найдено.

780. На чем должно быть основано лечение лейомиом матки?

Лечение лейомиом должно быть индивидуальным и основано на симптоматике, размерах и скорости роста опухоли, размещении опухоли, желании женщины беременеть и ряде других факторов.

781. Все ли женщины, у которых обнаружена лейомиома матки, нуждаются в лечении?

У большинства женщин лейомиома матки не сопровождается какими-либо симптомами и не влияет на функционирование женского организма, поэтому в лечении не нуждается.

782. Влияет ли гормональная контрацепция на рост фиброматозных узлов?

Современные гормональные контрацептивы, содержащие небольшое количество синтетических эстрогенов и прогестеронов, не оказывают влияния на рост фиброматозных узлов. Однако гормональные контрацептивы, содержащие только прогестины, нередко используются для лечения лейомиомы, но у ряда женщин могут спровоцировать рост узлов.

783. Какие существуют медикаментозные методы лечения лейомиом матки?

Многим женщинам с симптоматическими лейомиомами при отсутствии противопоказаний врачи рекомендуют принимать низкодозированные оральные контрацептивы, которые если не уменьшают размеры фиброматозных узлов, то улучшают регулярность менструальных циклов, снижая при этом длительность кровотечений и количество теряемой крови. Другие гормональные препараты могут уменьшить размеры фиброматозных узлов, однако они рассчитаны на кратковременный прием, поэтому после их отмены рост фиброматозных узлов возобновляется. Так, например, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона могут привести к уменьшениям размеров фиброматозных узлов наполовину в течение 3-месячной терапии. Даназол — синтетический андроген, уменьшающий размеры фиброматозных узлов до 25 %. Эти препараты не могут быть использованы женщинами, планирующими беременность. Они нашли применение в предоперационной подготовке женщины, когда планируется лапароскопическое или гистероскопическое удаление узлов.

784. Может ли женщина с лейомиомой принимать биостимуляторы и иммуностимуляторы?

Большинство биостимуляторов и стимуляторов иммунной системы могут провоцировать рост доброкачественных опухолей, поэтому должны приниматься с большой осторожностью и после тщательного взвешивания показаний и противопоказаний к их применению. Такое же предостережение относится к ряду физиотерапевтических процедур, проводимых в первую очередь в нижних отделах живота и поясницы.

785. Может ли женщина, страдающая лейомиомой матки, посещать сауну или русскую баню?

И сауна, и паровая баня приводят к нагреванию тела и могут спровоцировать рост фиброматозных узлов, а также усугубить симптоматику (усилить кровотечения).

786. Нужно ли женщинам, страдающим лейомиомой, удалять матку?

Любое лечение лейомиом должно начинаться с консервативных методов лечения.

Удаление матки, гистерэктомия, было когда-то самым распространенным методом лечения симптоматических лейомиом, однако благодаря появлению гормональных препаратов этот вид хирургического лечения применяется только по строгим показаниям. К таким показаниям относят быстрый рост фиброматозных узлов, особенно в период менопаузы, когда врач может заподозрить злокачественные изменения в узле. Женщинам, имеющим размер матки меньше 12 недель, гистерэктомия не проводится.

Женщинам, планирующим беременность, такой вид хирургического лечения противопоказан. Перед операцией гистерэктомии необходимо исключить рак эндометрия, поэтому у таких больных должна быть взята биопсия эндометрия.

787. Можно ли удалять фиброматозные узлы с сохранением матки?

Операция по удалению фиброматозных узлов называется миомэктомией. В зависимости от места расположения узлов и их размеров удаление лейомиомы можно проводить лапаротомически, лапароскопически и гистероскопически.

788. Что собой представляет лапаротомическая миомэктомия?

Лапаротомическая миомэктомия — это полостная операция, частью которой является вскрытие передней стенки живота и брюшной полости.

Этот вид хирургического лечения проводится под общим обезболиванием (наркозом). Это органосохраняющая операция, позволяющая удалить миоматозные узлы, расположенные вне матки или в стенке матки.

789. Каков уровень рецидивов роста фиброматозных узлов после лапаротомического удаления?

У 15 % женщин после лапаротомического удаления фиброматозных узлов наблюдается рост узлов спустя 5–10 лет после операции.

790. Когда можно проводить лапароскопическое удаление лейомиомы?

Лапароскопическая миомэктомия проводится с помощью лапароскопа без вскрытия брюшной полости.

Таким видом хирургического лечения можно удалять фиброматозные узлы размерами от 1 до 15 см, однако большинство врачей рекомендует удалять лапароскопически фиброматозные узлы размерами не больше 5–8 см.

Многим женщинам назначается гормональная терапия в течение 3–6 месяцев до операции для уменьшения размеров узлов.

Несмотря на положительные стороны лапароскопии, этот вид лечения сопровождается определенными трудностями, а также рядом осложнений.

Процесс выздоровления у таких женщин идет быстрее, однако часто врачи вынуждены переходить на лапаротомическое удаление из-за возникающего кровотечения или других осложнений.

У большинства женщин после лапароскопической миомэктомии возникает большое количество спаек.

791. Какой уровень рецидивов роста фиброматозных узлов после лапароскопической миомэктомии?

К сожалению, рецидивы после лапароскопического удаления фиброматозных узлов встречаются все чаще: у 33 % женщин в течение 2 лет.

792. Что собой представляет гистероскопическая миомэктомия?

Гистероскопическое удаление фиброматозных узлов проводится с помощью гистероскопа — аппарата, который часто используется для осмотра полости матки при нерегулярных маточных кровотечениях. Во время диагностической гистероскопии возможно проведение удаления фиброматозных узлов, которые размещены в полости матки (субмукозные узлы).

Такой вид хирургического лечения часто проводят у женщин, страдающих бесплодием, повторными спонтанными выкидышами, обильными кровотечениями, готовящихся к искусственному оплодотворению.

Назначение гормональных препаратов для уменьшения размеров лейомиомы и улучшения уровня гемоглобина позволяет получить лучшие результаты при проведении гистероскопической миомэктомии. Серьезным осложнением такой операции является обильное кровотечение, ожоги влагалища и шейки матки, перфорация матки и кишечника.

Поскольку этот вид операции довольно длительный, у женщины может наблюдаться нарушение водного баланса в результате излишка или недостатка внутривенного введения жидкости.

793. Как часто рост фиброматозных узлов возобновляется после их гистероскопического удаления?

Уровень повторного роста лейомиом после гистероскопической миомэктомии составляет приблизительно 15–30 % и возникает в течение 3 лет.

794. Какие новые виды хирургического лечения лейомиом существуют в современной медицине?

Миолизис — это лапароскопическое разрушение фиброматозного узла с помощью ультразвука, лазерного излучения, а также за счет купирования доставки крови к узлам. При отсутствии кровоснабжения фиброматозные узлы уменьшаются в размерах.

Такой вид операции эффективен, если размеры узлов не превышают 5 см, а их количество не больше 4.

Часто миолизис применяется в комбинации с гормональным лечением.

795. Что собой представляет селективная катетеризация маточной артерии?

Правильным названием такого вида хирургического лечения считается селективная окклюзия (закупорка) артерии матки.

Это новый вид лечения (применение на практике не более 10 лет) и в большинстве стран находится на стадии исследований.

Проводят такой вид операции путем катетеризации и эмболизации артерий матки. Такой вид лечения в основном одобряется хирургами, а не акушерами-гинекологами.

После прекращения кровоснабжения из-за искусственной закупорки (эмболизации) артерий матки нерегулярные кровотечения уменьшаются и останавливаются, размеры фиброматозных узлов уменьшаются.

796. Каким женщинам показана эмболизация маточной артерии?

Данный вид хирургического лечения требует серьезного подхода в выборе кандидатов, и чаще всего его проводят у женщин, которые отказываются от проведения лапароскопического, лапаротомического или гистероскопического удаления фиброматозных узлов, или в том случае, если проведенные ранее операции оказались неэффективными в лечении таких женщин.

797. Какие осложнения возникают в результате проведения эмболизации маточных артерий?

Серьезные осложнения в виде инфекции, кровотечения, гематом, прокола бедренной артерии, аллергической реакции, анафилактического шока возникают у 1–2 % женщин после такого вида хирургического лечения. Ранние послеоперационные осложнения включают в себя:

798. Что происходит с менструальным циклом после эмболизации маточной артерии?

У 10 % женщин, перенесших эмболизацию маточной артерии, развивается временная или постоянная недостаточность яичников, причина такого осложнения до сих пор неизвестна. Уменьшение количества теряемой крови наблюдается в 90 % случаев. У небольшого количества женщин (3 %, по некоторым данным 15 %) наблюдается временное или постоянное прекращение менструаций.

799. Влияет ли операция удаления маточной артерии на процесс зачатия и дальнейшее течение беременности?

Поскольку такой вид хирургического лечения является новым методом, данные о длительных последствиях эмболизации маточной артерии, а также влияние этой операции на процесс имплантации плодного яйца и протекание беременности ограничены. В связи с этим врачи не рекомендуют молодым женщинам, планирующим беременность, рассматривать такой вид лечения.

800. Влияет ли наличие фиброматозных узлов на способность женщины беременеть?

Данные о том, что фиброматозные узлы влияют на способность женщины беременеть, весьма противоречивы.

Только у 2–3 % женщин, страдающих бесплодием, находят фиброматозные узлы как единственную причину бесплодия.

Успех удачной имплантации плодного яйца и развития беременности зависит от многих факторов: количество и размеры фиброматозных узлов, место их размещения, влияние на форму и объем полости матки. Поэтому удаление узлов в некоторых случаях может улучшить репродуктивную функцию женщины. Если беременность возникла у женщины с наличием фиброматозных узлов, в большинстве случаев ее дальнейший период вынашивания не сопровождается дополнительными осложнениями. Если узлы расположены близко к внутреннему зеву шеечного канала и их размеры более 5 см, то это может быть фактором риска невынашивания и преждевременных родов.

801. Нужно ли удалять фиброматозные узлы в период менопаузы?

После прекращения менструаций и наступления менопаузы фиброматозные узлы уменьшаются в размерах, а многие из них исчезают без лечения.

802. Можно ли женщине, страдающей лейомиомой, принимать заместительную гормональную терапию в период менопаузы?

Исследования показали, что прием заместительной гормональной терапии, в первую очередь чрескожный эстроген, может привести к незначительному бессимптоматическому росту фиброматозных узлов.

803. Может ли лейомиома матки перейти в злокачественную опухоль?

В злокачественный процесс лейомиома матки переходит крайне редко.

Рак шейки матки

804. Что такое рак шейки матки?

Рак шейки матки — это злокачественное новообразование шейки матки, чаще всего эпителиального покрова наружной части шейки матки и шеечного канала.

805. В каком возрасте чаще всего встречается рак шейки матки?

Рак шейки матки встречается чаще всего у женщин 50–52 лет. По статистике — возраст 15 % женщин, страдающих раком шейки матки, не старше 40 лет.

806. Каковы факторы риска развития рака шейки матки?

Многочисленные исследования, проводившиеся в течение 30 лет, показали строгую взаимосвязь между половой активностью и возникновением рака шейки матки. К факторам риска относятся следующие:

• количество сексуальных партнеров (больше 5)

• ранний возраст начала половой жизни (до 16 лет)

• частая смена половых партнеров (более 5 в год)

• курение

• частые роды и большое количество родов

• наличие персистирующей ВПЧ-инфекции

• наличие прямых родственников, больных раком шейки матки и раком толстого кишечника

• длительное применение КОК (больше 5–12 лет)

• дефицит витаминов А и С в рационе.

807. Какова частота заболеваемости раком шейки матки?

Около 10 % всех злокачественных процессов, встречающихся у женщин, — это рак шейки матки. После рака молочной железы и рака толстого кишечника этот вид рака является самым распространенным раком у женщин.

808. Как возникает рак шейки матки?

В 1995 году была предложена теория «сорняка» для объяснения патогенеза (процесса) возникновения рака шейки матки. Согласно этой теории, шеечная ткань (эпителий) является почвой. Семенами, которые могут вызвать злокачественное перерождение клеток, считаются вирусы папилломы человека. Удобрением, которое помогает росту злокачественных клеток, становятся такие факторы риска, как, например, курение. Однако теория требует более детального исследования и дополнения, так как патогенез возникновения рака шейки матки изучен не до конца.

809. В течение какого периода идет развитие рака шейки матки?

Процесс возникновения рака шейки матки медленный и длится в среднем 13–15 лет — от момента появления признаков легкой дисплазии до развития карциномы. Поэтому поспешное оперативное лечение всех женщин с легкими и умеренными дисплазиями, особенно нерожавших молодых женщин, часто проводимое без тщательного обследования, основано на необоснованном страхе из-за отсутствия знаний о природе возникновения и развития предраковых и раковых состояний эпителия шейки матки.

810. Какова роль ВПЧ в возникновении рака шейки матки?

Согласно данным науки, онкогенные типы ВПЧ находят в 99,7 % случаев рака шейки матки. Чаще всего это типы 16 и 18, реже 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68.

811. Как проявляется рак шейки матки?

Обычно рак шейки матки протекает без каких-либо признаков, и в большинстве случаев его диагностируют с помощью цитологических мазков и кольпоскопии. У некоторых женщин могут наблюдаться кровянистые выделения после половых контактов. Иногда женщины жалуются на дискомфорт во влагалище, а также болезненность при мочеиспускании. С разрастанием опухоли могут появляться другие, весьма нехарактерные признаки: боль внизу живота, боль в ногах, запоры и др. Распространенные формы рака шейки матки характеризуются поражением печени, легких, лимфатических узлов.

812. Какое обследование проходит женщина при подозрении на рак шейки матки?

Обследование женщины с подозрением на рак шейки матки должно включать цитологический мазок, кольпоскопию, биопсию пораженного участка, выскабливание канала шейки матки.

При подтверждении злокачественного процесса гистологическим исследованием биоптированных тканей проводят УЗИ органов малого таза, обследование кишечника (проктоскопию), а также мочевого пузыря (цистоскопию), чтобы иметь представление о распространенности процесса.

813. Какие существуют гистологические виды рака шейки матки?

Чаще всего (в 95 % случаев) рак шейки матки является злокачественным процессом плоского эпителия, то есть покровного слоя внешней части шейки матки. В остальных случаях рак может развиваться из железистых клеток (аденокарцинома), лимфатической ткани (лимфома), пигментных клеток (меланома) и крайне редко из других видов клеток. По степени распространения заболевания рак шейки матки подразделяется на 4 стадии.

814. Как проводят лечение рака шейки матки?

Существует несколько видов лечения рака шейки матки: хирургическое, медикаментозное, радиологическое.

Чаще всего лечение назначают комбинированное, включающее в себя несколько видов лечения. Ранняя или начальная стадия лечится консервативными методами хирургии: криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное прижигание.

Рак шейки матки в 1–3 стадии лечат полным удалением матки. Медикаментозное лечение проводится с использованием химиотерапии (платинол и др.) и вакцин против ВПЧ. Более запущенные стадии рака лечат радиоактивным облучением (внешняя и внутренняя радиация). Все виды лечения могут сопровождаться побочными эффектами, как незначительными, так и серьезными.

Поскольку обследование и лечение данного вида заболевания вызывает у женщин сильный стресс, тревогу и депрессию, помощь психотерапевта во многих случаях крайне необходима.

Женщина нуждается также в улучшении питания, увеличении объема пищи, и в этом ей могут помочь консультации диетолога.

815. Какой прогноз выживаемости после лечения рака шейки матки?

Своевременная диагностика и лечение этого злокачественного процесса значительно повышают выживаемость женщин. Уровень выживаемости в течение 5 лет во многом зависит от стадии рака и составляет:

• 1-я стадия — 90 %

• 2-я стадия — 60–80 %

• 3-я стадия — 50 %

• 4-я стадия — меньше 30 %.

Женщины, перенесшие или имеющие рак шейки матки, в обязательном порядке должны наблюдаться онкологическим гинекологом в течение длительного периода жизни.

816. Как предупредить развитие рака шейки матки?

Зная факторы риска, которые способствуют развитию рака шейки матки, каждая женщина должна если не устранить их полностью из своей жизни, то хотя бы по возможности уменьшить.

Периодические осмотры у врача с забором цитологического мазка помогают выявить рак шейки матки на ранних стадиях, когда лечение более эффективно, а значит, и лучший прогноз на будущее.

Вакцины против ВПЧ можно использовать молодым женщинам от 9 до 26 лет при отсутствии патологических изменений в клетках эпителия шейки матки, а также и отсутствии ВПЧ-инфекции (то есть существующие профилактические вакцины при наличии вируса папилломы человека применять нельзя). К сожалению, эти вакцины весьма дорогостоящие и многие молодые женщины не могут позволить себе такой вид профилактики.

Наилучший профилактический эффект имеют прививки тогда, когда их вводят девушкам, не начавшим половую жизнь.

Рак матки

817. Как часто встречаются опухоли внутренних половых органов и рак матки?

Рак органов малого таза встречается у 15 % женщин. Наиболее распространенным является рак эндометрия, или, как его часто называют женщины, рак матки. В некоторых странах рак эндометрия встречается чаще, чем рак шейки матки и яичников. Поскольку рак эндометрия диагностируют в настоящее время чаще на ранних сроках, смертность от этого вида заболевания значительно понизилась.

818. Какие существуют виды злокачественных опухолей матки?

Статистика показывает, что 94–95 % всех злокачественных опухолей матки составляет рак (карцинома) эндометрия, то есть рак внутренней выстилки матки, из них 60 % — аденокарциномы эндометрия. Существует несколько других видов карцином. Разные виды сарком (поражает соединительную ткань и не привязана к какому-либо органу) составляют от 4 до 6 % случаев. Трофобластическая болезнь, включая хорионэпителиому, является особым видом злокачественного процесса, который чаще всего возникает после беременности и родов.

819. Какой средний возраст женщин, у которых обнаруживают рак эндометрия?

Рак эндометрия — это заболевание женщин, находящихся в климактерическом периоде. Средний возраст женщин составляет 60 лет. До 40 лет рак эндометрия составляет 5 % всех случаев, в основном у женщин с выраженными факторами риска.

820. Как часто встречается саркома и лейомиосаркома матки?

Злокачественная опухоль матки, саркома, встречается крайне редко (приблизительно в 2 случаях на 100 000 женщин) и составляет до 6 % случаев всех злокачественных опухолей матки. Лейомиосаркома приходится на 25 % всех сарком матки.

821. Какой средний возраст женщин, которым диагностируют лейомиосаркому?

Наиболее часто лейомиосаркому находят у женщин в возрасте от 45 до 55 лет.

822. Какие существуют факторы риска развития рака матки?

Факторами риска по развитию рака матки являются:

• ожирение (более 14 кг от идеального веса)

• отсутствие беременностей и родов (чаще возникают саркомы)

• бесплодие

• сахарный диабет

• гипертония (высокое кровяное давление)

• атипическая гиперплазия эндометрия

• раннее начало менструаций

• поздняя менопауза (после 52 лет)

• наследственные факторы

• длительное применение препаратов эстрогена

• лечение рака молочных желез тамоксифеном

• употребление большого количества жиров

• радиационная терапия или облучение органов малого таза.

823. Все ли гиперплазии эндометрия переходят в рак эндометрия?

Риск перехода простых гиперплазий эндометрия в рак эндометрия составляет всего 2–3 % случаев. Поэтому разговоры о том, что у каждой женщины гиперплазия эндометрия закончится развитием онкологического процесса, весьма преувеличены и необоснованны. Опасность представляют атипические гиперплазии эндометрия, которые в 30 % случаев предшествуют возникновению рака эндометрия.

824. Какие факторы уменьшают риск развития рака матки?

825. Как проявляется рак матки?

Основным признаком рака эндометрия являются маточные кровотечения. Однако наблюдаются они только у 10–20 % женщин на ранних стадиях заболевания.

Поскольку кровотечение возникает у женщин в постменопаузе, существует ряд других состояний, которые могут сопровождаться кровянистыми выделениями в этот период жизни женщин. В первую очередь врачи всегда должны исключить рак матки и рак шейки матки. Около 5 % случаев рака эндометрия диагностируется случайно при профилактическом осмотре женщин. Остальные 90–95 % случаев диагностируются при обращении женщин к врачу с жалобами на кровянистые выделения и кровотечения, и, к сожалению, это происходит тогда, когда злокачественный процесс распространен на органы малого таза.

Саркомы матки протекают скрыто и часто без симптомов.

Половина женщин с лейомиосаркомой испытывают обильные кровотечения. Некоторые женщины могут жаловаться на боли внизу живота, увеличение размеров живота, усиленные выделения из влагалища. Если у женщины происходит быстрый или резкий рост фиброматозного узла, то такая женщина должна быть обследована для исключения или подтверждения диагноза лейомиосаркомы.

826. Какими путями распространяется рак матки?

Распространение опухоли происходит местно прорастанием в соседние органы, по кровеносным и лимфатическим сосудам, и с циркуляцией внутрибрюшной жидкости.

В зависимости от величины опухоли и ее распространения рак матки делят на четыре стадии. Однако то, что видят врачи до хирургического обследования и лечения, называют клиническими стадиями рака.

Хирурги, определяющие распространение злокачественного процесса в брюшной полости на соседние органы при лапаротомии, говорят о хирургических стадиях, что помогает создавать более достоверный прогноз в каждом индивидуальном случае.

827. Как проводится диагностика рака эндометрия?

Провести диагностику рака эндометрия не всегда легко. Использование маркеров злокачественного процесса СА-125 не привело к желаемым результатам, хотя этим методом пользуются для контроля динамики лечения чаще, чем с диагностической целью.

Влагалищное УЗИ, проводимое у женщин в постменопаузе, позволяет определить толщину эндометрия. Если эта толщина превышает 4 мм, тогда женщине могут предложить дополнительные методы обследования. Биопсия эндометрия, которую можно провести амбулаторно, получила широкое признание среди врачей.

С помощью диагностической биопсии эндометрия можно выявить до 90 % случаев рака эндометрия.

Раньше всем без исключения женщинам проводили диагностическое выскабливание при подозрении на рак эндометрия. Такой вид диагностики не только сопряжен с болью, психической травмой, но также может привести к большему распространению ракового процесса через поврежденные в процессе выскабливания кровеносные и лимфатические сосуды.

Диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием тканей эндометрия проводится в ряде случаев, часто учитывая результаты других методов диагностики (например, у женщин с толщиной эндометрия более 5 мм, при наличии длительного кровотечения, существует нескольких факторов риска).

Гистероскопия применяется для осмотра внутренних стенок полости матки, проведения прицельной биопсии участков, подозрительных на рак, а также позволяет осмотреть канал шейки матки.

МРТ, рентгенография органов малого таза и грудной клетки, ряд других методов обследования могут помочь в определении распространенности злокачественного процесса.

828. Какая толщина эндометрия допустима для женщин в климактерическом периоде, проводящих терапию эстрогенами?

Допустимая толщина эндометрия у таких женщин составляет не более 8 мм.

829. Какие существуют методы диагностики лейомиосаркомы?

К сожалению, цитологическое исследование, биопсия эндометрия, УЗИ, включая доплер-исследования, и другие диагностические методы не являются надежными и точными методами диагностики лейомиосарком. МРТ является обнадеживающим методом диагностики, однако неинформативно при выявлении ранних стадий опухолевого процесса. Чаще всего лейомиосаркомы диагностируются после операции удаления матки или фиброматозного узла.

830. Какие существуют виды лечения рака матки?

В современной медицине существуют медикаментозное, хирургическое и радиологическое лечение рака матки. Однако медикаментозное и радиологическое лечение применяется чаще в комбинации с хирургическим или после такового лечения и реже самостоятельно.

Медикаментозное лечение включает применение цитостатиков (химиотерапия) и гормонов.

В некоторых случаях радиационная терапия проводится до хирургического лечения для остановки распространения злокачественного процесса и уменьшения размеров опухоли, что позволяет провести хирургическое лечение более успешно.

Хирургическое лечение часто является диагностическим методом определения распространенности процесса, при котором не только удаляется матка с яичниками, но и ряд лимфатических узлов.

Часто точное определение стадии заболевания проводится с помощью лапаротомии. Такая операция должна проводиться опытным онкологическим хирургом.

831. Каков прогноз при диагностировании рака матки?

Чем раньше диагностирован рак матки и проведено соответствующее лечение, тем более благоприятный прогноз. Выживаемость женщин в течение 5 лет зависит от стадии рака эндометрия:

Прогноз заболевания также зависит от степени дифференциации раковых клеток, от наличия факторов риска и возраста женщины. Выживаемость женщин с саркомами ниже выживаемости женщин с раком эндометрия и составляет в среднем до 20–25 % в течение 5 лет (для 1-й стадии — до 50 %). По некоторым данным, эти цифры могут быть еще меньше.

Рецидивы злокачественного процесса матки встречаются часто, особенно в течение первых двух лет, поэтому женщины должны наблюдаться у онколога и проходить плановые осмотры каждые 3–4 месяца.

832. Можно ли использовать заместительную гормональную терапию после лечения рака эндометрия?

Этот вопрос чрезвычайно спорный. Некоторые врачи считают, что заместительную гормональную терапию можно рекомендовать женщинам с первой стадией заболевания после успешного хирургического лечения. Однако эта область медицины еще должна быть изучена детальнее.

833. Что такое трофобластическая болезнь и как она возникает?

Трофобластическую болезнь часто называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая взаимосвязь этого вида заболевания с беременностью (гестация — та же самая беременность, только ее срок определяется количеством полных недель вынашивания, которые прошли с даты первого дня последней менструации до того момента, когда была перерезана пуповина новорожденного).

Существует доброкачественная ГТБ и злокачественная ГТБ, хотя сейчас чаще делят заболевания, которые входят в понятие ГТБ, на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки).

В группу ГТБ входят: простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос (chorioadenoma destruens), хориокарцинома (хориоэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки.

Инвазивные заболевания ГТБ, включающие все заболевания, кроме простого пузырного заноса, называют также гестационной трофобластической неоплазией, подчеркивая их связь с опухолевидными злокачественными процессами. Пузырный занос называют мольной беременностью, потому что он возникает чаще всего в период беременности и может быть частичным или полным.

Трофобластическая болезнь возникает из клеток трофобласта (ткани плаценты), вызывая их отек и разрастание (пролиферацию).

Если плод живой и разрастание трофобласта частичное, такой вид пузырного заноса называют частичным или простым. Он переходит в злокачественный процесс только в 2 % случаев. При полном пузырном заносе плод гибнет, и разросшийся отечный трофобласт (похожий на гроздья винограда) заполняет всю полость матки. Такой вид пузырного заноса может также прорастать сквозь стенку матки и распространяться на соседние органы.

Во многих случаях болезнь прогрессирует в хориокарциному (около 20 % случаев) — одну из самых злокачественных опухолей. Эта опухоль метастазирует в легкие, печень, мозг и другие органы за считаные недели.

834. Как часто встречается гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ)?

Частота возникновения пузырного заноса, особенно в странах Европы, включая Украину, за последние 10–15 лет повысилась значительно. Пузырный занос возникает в 1 случае на 120–200 беременностей и родов (по сравнению с 1 случаем на 4000–5000 беременностей два десятилетия тому назад). Половина случаев хориокарциномы возникает после пузырного заноса, 25 % случаев — после аборта и 25 % — после родов. В медицинской литературе зафиксировано не более 200 случаев трофобластической опухоли плацентарной стороны.

835. Какова причина возникновения ГТБ?

В прошлом было немало спекуляций, что причинами возникновения пузырного заноса могут быть внешние причины — экологические изменения. С развитием генетики ученые пришли к выводу, что это заболевание связано с дефектным набором хромосом плодного яйца. При полном пузырном заносе кариотип трофобласта (и плода) — 46, XX или 46, ХУ (10–15 % случаев), когда дефектная яйцеклетка, не имеющая хромосомного набора женщины, оплодотворяется одновременно двумя нормальными сперматозоидами мужчины. При неполном пузырном заносе кариотип — 69, XXУ в результате оплодотворения дефектных яйцеклетки и сперматозоидов.

836. Какие существуют признаки ГТБ?

Если женщина беременна, то чаще всего кровянистые выделения и кровотечения являются единственным признаком ГТБ. Врачи обычно ставят угрозу прерывания беременности и без предварительного обследования назначают огромное количество препаратов, стараясь «сохранить» беременность. Иногда у беременных женщин может быть ярко выраженная тошнота, повышенное давление. Размеры матки или незначительно опережают сроки, или соответствуют норме. У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто. Развитие хориокарциномы случается не только в период беременности, после абортов и родов, но и по истечении длительного периода времени.

Женщина может жаловаться на нерегулярные кровотечения, которые многие врачи принимают за ановуляторные, назначают гормональную терапию, упуская время своевременной диагностики и лечения.

Иногда женщины жалуются на отсутствие менструации (аменорея), выделения «странных пузырьков» из влагалища. Тест на беременность в этом случае будет положительным, но плода в полости матки нет. Врачи подозревают в этом случае внематочную беременность и предлагают женщине пройти лапароскопию, что весьма необоснованно. Яичники часто увеличены, и врачи могут обнаружить кисты яичников в 20 % случаев (лютеиновые кисты). При поражении легких женщина может жаловаться на постоянный кашель, иногда с примесью крови.

837. Как диагностируют ГТБ?

При подозрении на ГТБ женщине необходимо измерить уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) в сыворотке крови и разведенной моче, поскольку именно плацентарная ткань вырабатывает этот гормон. Если женщина беременна, эти уровни будут превышать допустимые нормы (обычно выше 100 000 мМЕ/мл). После прерывания нормальной беременности (аборт) и родов уровень ХГЧ понижается к нормальным уровням в течение 8–10 дней (в моче его определить практически невозможно). Если уровень ХГЧ растет после понижения или не понижается, оставаясь одинаковым (плато), необходимо провести дополнительное обследование для исключения ГТБ. Из-за кровотечений у женщин может развиться анемия, которую можно подтвердить общим анализом крови. Если есть метастазы в печени, уровни печеночных энзимов будут повышены. С помощью УЗИ у некоторых женщин можно обнаружить разросшийся трофобласт (признак снежной бури), отсутствие плода, увеличенные с яичниками лютеиновые кисты яичников.

Распространенные формы ГТБ характеризуются изменениями в легких, печени, ЖКТ, почках, головном мозге, что можно определить с помощью МРТ, КТГ, рентгенографии.

838. Какие существуют методы лечения ГТБ?

Еще 25 лет тому назад из-за ГТБ, особенно ее злокачественных форм, женщины умирали очень быстро (практически «сгорали» за считаные недели). Сегодня это заболевание излечимо почти в 100 % случаев.

Если у женщины обнаружен пузырный занос, трофобластическую ткань и продукты концепции необходимо удалить из полости матки острым выскабливанием как можно быстрее.

Содержимое матки посылается на гистологическое исследование для выяснения, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Одновременно измеряют уровень ХГЧ в сыворотке крови. После эвакуации простого пузырного заноса уровень ХГЧ возвращается в норму у 80 % женщин довольно быстро, обычно в течение 8–12 недель. У 20 % женщин уровень ХГЧ останется без изменений или повысится, поэтому таким пациенткам рекомендована химиотерапия. Благодаря химиотерапии метотрексатом ГТБ излечима почти в 100 % случаев даже при наличии распространенных метастазов. ВОЗ предлагает использовать специальную балльную систему для составления прогноза и выбора правильной тактики профилактического лечения больных ГТБ. Чаще всего после пузырного заноса женщины, ХГЧ которых пришел в норму в течение 8–12 недель, в лечении метотрексатом не нуждаются. Однако такие пациентки должны наблюдаться у онколога, постоянно измеряя уровень ХГЧ, и предохраняться от беременности не менее 6–12 месяцев. Применение КОК у таких женщин не противопоказано. Благодаря химиотерапии удаление матки у женщин с ГТБ практически не проводится. У 1 % женщин может возникнуть рецидив ГТБ после года нормальных показателей ХГЧ. 80 % женщин после лечения метотрексатом могут иметь детей в будущем. Другие виды химиотерапии снижают уровень фертильности до 45–50 %. Повторный пузырный занос возникает при последующих беременностях в 1–2 % случаев.

Рак яичников

839. Что такое рак яичников?

Рак яичников — это обобщенное название злокачественных опухолей яичников, являющихся одной из лидирующих гинекологических причин смерти женщин. Поскольку 90 % всех опухолей эпителиального происхождения, приведенные ниже вопросы покрывают данную группу опухолей яичника.

840. Какова частота возникновения рака яичников?

Существуют данные, что у одной из 55 женщин (1,8 %) может развиться злокачественная опухоль яичников. 90 % этих опухолей эпителиального происхождения. Это одно из лидирующих заболеваний женщин, сопровождающееся высоким уровнем смертности.

841. Какой средний возраст женщин, которым диагностируют рак яичников?

Заболевание нетипично для женщин моложе 40 лет. Большинство случаев рака яичников (РЯ) приходится на возраст 50–75 лет. Пик заболевания — возрастная группа 75–79 лет. Наибольшая частота заболевания (17,2 на 100 000) обнаруживается у евреев европейского происхождения.

842. Какие существуют факторы риска развития рака яичников (РЯ)?

У женщин, которым диагностирован рак груди в возрасте до 40 лет, риск возникновения рака яичников повышен в три раза по сравнению с теми женщинами, рак груди которым был диагностирован в более старшем возрасте.

Часто женщины с РЯ уже страдают раком других органов и систем (молочной железы, желудочно-кишечного тракта, кожи — меланома). Приведенные данные требуют длительного клинического изучения. Половина женщин, у которых развился распространенный (инвазивный) РЯ, проходили курс лечения бесплодия в прошлом. Другая половина такого лечения не проводила. Поэтому утверждать, что существует зависимость между препаратами, применяемыми для лечения бесплодия, и развитием РЯ, не оправданно.

Предполагается, что многие диетические факторы повышают риск возникновения РЯ: повышенное употребление животных жиров; повышенное употребление молочных продуктов женщинами, имеющими дефицит галактозы, страдающими недостатком витамина Д. Вопрос о кофе противоречив и требует дальнейшего исследования.

Появилось немало публикаций, что у полных женщин повышен риск возникновения рака яичников. У женщин, пользующихся порошком талька (трисиликат магния) для диафрагм и гигиенических прокладок, наблюдается повышенный риск заболевания РЯ, хотя объяснения этому факту ученые пока еще не нашли.

Данные о радиационном облучении и возникновении РЯ весьма противоречивы. Не найдено тесной связи между возникновением рака РЯ и такими вирусными заболеваниями, как корь, ветрянка, грипп. Нерожавшие женщины и женщины с искусственным бесплодием имеют почти в 2 раза больше шансов заболеть РЯ, чем рожавшие.

843. Какова причина заболевания раком яичников?

Причина возникновения РЯ до сих пор неизвестна. Считается, что в 5–10 % случаев этот вид рака связан с наследственностью (гены BRCA1, BRCA2 и HNHCC) и передается аутосомно-доминантным путем. 40 % женщин с наследственным синдромом рака яичников заболевают РЯ. Однако прогноз у таких женщин намного лучше, чем у которых не обнаружено наследственного звена в возникновении РЯ.

844. Влияет ли прием гормональной контрацепции и других видов гормонной терапии на развитие рака яичников?

Не найдено никакой негативной ассоциации между гормональной заместительной терапией у женщин в постменопаузе и возникновением РЯ. Гормональные контрацептивы (таблетки) проявляют защитную функцию в отношении развития РЯ, которая может продолжаться несколько лет после прекращения приема гормонов.

845. Как проявляется рак яичников?

В начальных стадиях рак яичников протекает бессимптомно месяцами и даже годами. Иногда женщина жалуется на боль внизу живота, вздутие живота, влагалищные кровотечения, нерегулярные менструации, изменения в работе кишечника. Во время осмотра врач может обнаружить опухолевидное образование в малом тазу. Поздние стадии рака могут проявляться скоплением жидкости в брюшной полости, плевральным выпотом, закупоркой кишечника. Существует четыре стадии рака яичников.

846. Можно ли заранее прогнозировать заболевание раком яичников и что собой представляют опухолевые маркеры?

Во всем мире идет поиск определенных веществ, которые можно обнаружить в организме человека до того, как обнаружится раковое поражение органа другими методами диагностики. Наличие таких веществ является определенным сигналом пациенту и врачу для проведения специфической диагностики на ранних стадиях серьезного заболевания. Такие маркеры могут быть найдены в моче, крови, ряде тканей организма и вырабатываться клетками опухоли или же другими тканями под влиянием роста опухоли. Опухолевые маркеры используются в современной медицине для скрининга здорового населения с целью выявления рака на ранних стадиях, как дополнительное средство подтверждения диагноза рака, для прогнозирования заболевания и контроля эффективности лечения.

В гинекологии существует около 20 опухолевых маркеров, но многие из них исследуются в экспериментальных условиях.

Для злокачественных опухолей разной природы используют виментин, кератин, СА-125, АФП, CEA, S-100, LeuM1, SMA и ряд других. СА-125 — это самый распространенный маркер, повышенный уровень которого может быть обнаружен при ряде опухолей органов репродуктивной системы. Определение опухолевого маркера СА-125 в плазме крови вместе с трансвагинальным УЗД представляют собой многообещающий метод диагностики РЯ на ранних стадиях (обширные исследования по этому вопросу проходили в Хьюстоне, США, в течение нескольких лет). Однако повышенный уровень этого маркера может наблюдаться при раке груди, поджелудочной железы, легких, прямой кишки. Новый анализ крови по определению специфических липидных регуляторов (лизофосфолипидов) разрабатывается в ряде онкологических клиник Америки и Канады. Повышение уровня данных веществ непосредственно связано с ростом опухоли в яичниках в 93 % случаев.

847. Какими методами диагностируют рак яичников?

Гинекологический осмотр женщины чаще всего неинформативный, потому что в большинстве случаев рак яичника выявить невозможно, особенно у полных женщин. У около 50 % женщин рак яичников диагностируют на поздних стадиях.

Наиболее популярными методами диагностики рака яичников являются УЗИ с гистологическим исследованием удаленных лапаротомически опухолей яичников.

Однако УЗИ может выявить только опухолевидные образования яичников (кисты, кистомы) без их дифференциации. Лапароскопия при подозрении на РЯ не рекомендуется (или должна быть серьезно обоснована), поскольку может привести к быстрому распространению болезни (метастазированию). Аспирация содержимого кисты или проводниковая биопсия также не приветствуется. Компьютерная томография и исследование магнитным резонансом — довольно дорогостоящие методы диагностики для обнаружения РЯ и не всегда эффективны. Дополнительно необходимо провести рентген грудной клетки, проктоскопию и ряд других обследований.

848. Какие существуют современные методы лечения рака яичников?

Выбор метода лечения рака яичников зависит от стадии заболевания и распространенности процесса, поражения метастазами других органов и систем органов. На ранних стадиях рекомендовано хирургическое удаление яичников. Часто после оперативного лечения проводят химиотерапию. Если молодая женщина с РЯ намерена в будущем иметь детей, то вполне допустима операция по удалению только пораженного яичника (ранние стадии РЯ) с сохранением здорового яичника и матки. Обширные исследования японских ученых посвящены химиотерапии РЯ после хирургического удаления яичников.

Лучшими препаратами для лечения РЯ считаются препараты платины (цитоксан, рубекс, платинол и др.), особенно комбинация двух-трех препаратов вместе.

Изучается возможное применение платинола в профилактических целях у женщин высокой группы риска. Таблетированный гикамтин, вполне возможно, станет важным средством в лечении РЯ и рака легких. Исследования продолжаются.

Радиационная терапия РЯ (послеоперационная) имеет хорошие результаты у больных с хорошо дифференцированной формой рака в 1-й стадии заболевания.

Результаты улучшаются при комбинации радиационного лечения с химиотерапией. Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) предлагает для лечения распространенного РЯ интервальные курсы химиотерапии цисплатином и циклофосфамидом (6 месяцев) с (или без) последующим хирургическим удалением опухоли яичников после третьего курса химиотерапии.

849. Какой прогноз выживания больных раком яичников?

Уровень выживаемости зависит от стадии заболевания и своевременности проведенного лечения. В течение 5 лет после проведенного лечения выживают 73 % женщин с первой стадией заболевания, 45 % со второй, 21 % с третьей и меньше 5 % женщин с распространенной формой рака (четвертой).

Статистика выживания больных раком яичников

850. Какие существуют меры профилактики рака яичников?

Специальных мер профилактики рака яичников не существует, однако беременности, роды и употребление КОК значительно понижают риск развития этого заболевания. С прогностической целью у группы повышенного риска развития рака яичников целесообразно периодически проводить измерение опухолевых маркеров. Для женщин с наследственной историей РЯ, возраст которых старше 35 лет и которые завершили детородный процесс, большинство врачей рекомендует двухстороннее удаление яичников с профилактической целью, что уменьшает риск заболевания раком яичников на 90 %.

Глава 11. Гинекологические проблемы девочек

Сращение половых губ у девочек

851. Насколько опасно сращение малых половых губ у девочек?

Сращение половых губ (адгезия, синехии, слипание) является весьма распространенным и неопасным состоянием среди девочек. Многие врачи говорят матерям таких девочек, что причина сращения — это несоблюдение гигиены и наличие половой инфекции. Но большинство девочек имеют хороший уход с соблюдением гигиены половых органов. Из-за страхов, что их ребенок имеет дефект развития половых органов, родители согласны на любые хирургические вмешательства. Пороки развития наружных половых органов встречаются крайне редко. Если такой порок исключен, само сращение половых губ не является опасным состоянием для ребенка и не грозит ему нарушениями фертильности в будущем. Иногда сращение малых половых губ может сопровождаться симптомами со стороны мочевыделительной системы (в 20–40 % случаев), особенно при присоединении инфекции. Чаще всего сращение половых губ возникает у девочек в возрасте от 6 месяцев до 6 лет.

852. Какие существуют причины сращения половых губ у девочек?

Сразу после рождения у девочек половые губы не сомкнуты, потому что часть эстрогенов матери попадает через плаценту в организм девочки. В течение 3–6 месяцев уровень эстрогенов понижается. На фоне низкого уровня эстрогенов, под влиянием мочи, накапливаемой в подкладках и пеленках, происходит раздражение кожных покровов малых половых губ, и они могут слипаться. К раздражающим веществам относят следующие: моча, кал, инфекция, ванны с пенками, глисты (острицы), синтетические и парфюмерные мыла и порошки, контактный дерматит, тугое белье, травма наружных половых органов. В некоторых случаях причиной слипания половых губ может быть травма наружных половых органов в результате сексуального злоупотребления (уровень педофилии значительно вырос в странах бывшего СССР).

853. Какое обследование необходимо провести у девочек со сращением малых половых губ?

Обследование таких девочек весьма простое:

• осмотр детского гинеколога

• общий анализ мочи

• анализ кала на глисты.

Очень редко проводят другие методы обследования в зависимости от сложности случая.

854. Какие меры необходимо предпринять в случае обнаружения сращения половых губ у девочки?

При обнаружении сращения малых половых губ у девочки родителям необходимо объяснить, что с ростом ребенка уровень эстрогена в организме начнет повышаться, что приведет к самопроизвольному расхождению половых губ. Осмотр детским гинекологом может исключить пороки развития половой системы. По данным многих исследований самостоятельное расхождение половых губ наблюдается почти у 95–98 % девочек без всякого лечения.

Искусственное разъединение малых половых губ у девочек до 6 лет необходимо проводить только при наличии воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Многие врачи предлагают не проводить лечение у девочек возрастом до 10 лет при отсутствии жалоб и признаков мочеполовой инфекции. Осмотр девочки необходимо проводить каждые 6 месяцев.

855. Какие существуют виды лечения сращения малых половых губ?

Если родители настаивают на лечении, им необходимо объяснить, что существует консервативное (медикаментозное) и хирургическое лечение. Часто сами врачи предлагают провести хирургическое рассечение половых губ, пугая родителей чрезвычайно негативными последствиями, если лечение не будет проведено безотлагательно. Однако практика показывает, что в течение 12–24 месяцев наблюдения большинство девочек в лечении не нуждаются.

Хирургическое рассечение половых губ должно быть проведено при полном обезболивании, часто с применением наркоза, иначе испытанная боль оставит огромный негативный след в жизни девочки.

Введение тампонов, особенно с медикаментами, во влагалище после хирургической процедуры строго не рекомендуется. Важно знать, что в 20 % случаев происходит рецидив.

Большинство врачей предлагают воспользоваться консервативным методом лечения, если в этом есть необходимость. Для этого применяют крем с эстрогенами, и эффективность такого лечения составляет 90 %. Гормональное лечение проводят в течение двух недель по определенной схеме. У многих девочек наблюдается изменение цвета половых губ (пигментация), отечность половых губ и промежности, набухание молочных желез, очень редко кровянистые выделения из влагалища.

Нерегулярные менструальные циклы

856. Когда начинаются менструальные циклы у подростков и какие факторы влияют на их начало?

За последние 150 лет возраст девушек, у которых начинаются менструации, значительно «помолодел».

Средний возраст появления менархе (первого менструального кровотечения) зависит от расовой принадлежности, питания, места жительства (город, сельская местность), наследственных факторов, веса тела и других факторов. Около 30 лет тому назад средний возраст составлял около 14,5 лет во многих странах, однако теперь эти показатели понизились до 12,4 лет.

Около 10 % девочек начинают менструировать с 11 лет, а у 90 % подростков менструации начинаются в 13 лет. К 15 годам 98 % девочек имеют менструации.

857. Можно ли считать нерегулярные менструальные циклы нарушениями менструального цикла у девочек-подростков?

Девочки-подростки, их родители и, к сожалению, некоторые врачи не знают, является ли нерегулярность менструальных циклов в подростковом возрасте проявлением патологии или нормы.

Чаще всего результаты гормональных обследований отличаются от показателей норм для взрослой женщины, тем не менее врачи не принимают во внимание возраст девочек, а назначают длительное гормональное лечение, которое не только не улучшает ситуацию, но чаще усугубляет ее. Поэтому важно проводить тщательный анализ результатов собеседования, осмотра и обследования для принятия решения о лечении или простом наблюдении подростка.

858. В чем заключается трудность обследования девочек с нерегулярными менструальными циклами?

Если между девочками-подростками и их родителями нет контакта, основанного на доверии, многие проблемы подростков, в том числе связанные с функцией репродуктивной системы, остаются вне обсуждения. Девочки скрывают о том, пропущен ли месячный цикл, как часто меняются прокладки, какова длительность менструального цикла. Часто дополнительную информацию о половом развитии девочки-подростки получают от своих ровесниц, а не от родителей и врачей.

859. Что такое телархе?

Телархе — это нагрубание молочных желез, начало их роста, что является признаком начала полового созревания. Менархе (первая менструация) начинается обычно через 2–3 года после появления телархе.

860. Какой должна быть продолжительность первого менструального цикла у девочек-подростков?

За последние два десятилетия проведено очень много исследований на тему менструальных циклов и их нарушений у девочек-подростков. Согласно данным ВОЗ, у 38 % девочек менструальный цикл от менархе до второй менструации длился более 40 дней, у 10 % — более 60 дней и у 20 % — 20 дней. Длительность первой менструации составляет от 2 до 7 дней.

Продолжительность менструального цикла у девочек-подростков

861. Должна ли происходить овуляция у девочек-подростков?

Раньше ошибочно считалось, что если у девочек не происходит овуляция, то это является патологией, которую необходимо лечить как можно быстрее.

Если менструации начинаются в 12 лет, доказано, что такие подростки будут иметь ановуляторные циклы в течение года и больше.

Ановуляция — это нормальное явление для девочки-подростка. На установление регулярных овуляторных циклов уходит от 8 до 12 лет.

Большинство менструальных циклов длятся от 21 до 45 дней. Первые три года после наступления менструации циклы длятся более 28–35 дней, но с возрастом они становятся короче, регулярнее и чаще сопровождаются полноценным созреванием яйцеклетки.

Нормой считаются следующие колебания циклов у подростков:

• первый год после менархе — 23–90 дней

• четвертый год — 24–50 дней

• седьмой год — 27–38 дней.

Ановуляторные циклы связаны с тем, что гипоталамо-гипофизарный центр у девочек-подростков еще незрелый. В связи с этим индивидуальный менструальный цикл восстанавливается не раньше 19–20 лет.

Длительность менструации составляет 3–7 дней, и девочка меняет обычно 3–6 прокладок в день.

862. Когда нерегулярные менструальные циклы у девочек-подростков можно считать нарушением цикла?

Существует ряд состояний, на которые необходимо обратить внимание. К ним относятся:

• отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более;

• наличие эндокринных заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, синдром Кушинга и др.);

• наследственная предрасположенность к синдрому поликистозных яичников;

• интенсивные занятия спортом;

• анорексия, булимия;

• хронический стресс;

• прием медикаментов, наркотиков;

• опухоли гипофиза, яичников, надпочечников;

• заболевания крови.

863. Когда необходимо проводить осмотр девочки и как часто?

Поскольку у большинства детей половое развитие начитается с 8 лет, многие врачи предлагают проводить осмотры девочек у гинеколога (наружные половые органы, молочные железы) с этого возраста один раз в год.

Некоторые врачи рекомендуют начинать осмотры в 12–13 лет.

Очень важно объяснить подросткам и родителям поэтапность полового созревания и особенности этого созревания. Например, не у всех девочек груди развиваются симметрично. Когда начинаются менструации, девочке предлагается вести календарь для наблюдения за продолжительностью менструальных циклов. К сожалению, универсального плана наблюдения и консультирования девочек-подростков нет.

По рекомендации многих врачей олигоменореей у подростков можно считать менструальные циклы продолжительностью 42–180 дней, вторичной аменореей — отсутствие менструаций в течение 180 дней и более.

Девочкам, у которых подозревают нарушения менструального цикла, предлагают пройти обследование — физический осмотр, сдать анализы для получения информации о гормональном фоне, УЗИ, измерение индекса массы тела.

864. Какие существуют виды лечения нарушений менструальных циклов у подростков?

Лечение нарушений менструальных циклов у девочек подросткового возраста зависит от причины, вызывающей эти нарушения. Если девочка усиленно занимается спортом, не досыпает, готовясь к занятиям и экзаменам, важно создать для ребенка самые благоприятные условия для полноценного отдыха. Многие девочки пытаются сидеть на диетах, подражая своим кумирам. Таким подросткам поможет консультация детского психолога, психотерапевта, с вовлечением диетолога, нутрициолога. Опухоли яичников в подростковом возрасте не всегда бывают доброкачественными, поэтому их удаление может решить проблему с менструальными циклами. Лечение сахарного диабета, гипотиреоза, гиперплазии надпочечников, пролактиномы рядом медикаментов значительно улучшают регулярность циклов. Назначение КОК и других гормональных препаратов должно быть серьезно обосновано.

Применение КОК для урегулирования менструальных циклов без соответствующего обследования, без определения причин этой нерегулярности часто является врачебной ошибкой, а поэтому не рекомендуется подросткам до 19–20 лет.

Если девушка начала половую жизнь, в таких случаях КОК могут быть одним из методов контрацепции, но назначение КОК должно проводиться индивидуально и только при отсутствии противопоказаний к их применению.

Нарушение полового развития

865. Что собой представляют нарушения полового развития девочек?

Все нарушения полового развития девочек можно разделить на две группы: преждевременное полового развитие (ППР) и запоздалое половое развитие. Длительный период этими проблемами занимались психиатры и другие специалисты, но не гинекологи, а поэтому критерии нормального развития ребенка были весьма противоречивы и порой абсурдны. Считалось, что о преждевременном развитии девочек можно говорить при появлении вторичных половых признаков (рост молочных желез и появление лобковых волос) в возрасте до 8 лет, однако все больше появляется данных о том, что эти признаки можно наблюдать и у девочек 6–7 лет. О задержке полового развития можно говорить, когда вторичные половые признаки отсутствуют в возрасте 13–14 лет или менструации отсутствуют в течение 5 лет после начала роста молочных желез.

866. Какова частота нарушений полового развития девочек?

Данные о частоте нарушений полового развития детей весьма противоречивы, потому что в разных странах свои возрастные нормы. В среднем около 5–25 % девочек созревают преждевременно (в особенности в странах Африки).

867. Какие существуют причины нарушения полового развития девочек?

Нарушения полового развития девочек можно разделить на следующие группы:

• изосексуальные (соответствующие полу ребенка)

• гетеросексуальные (признаки, свойственные мужскому половому развитию)

• истинные

• ложные.

• Все причины, вызывающие нарушения полового развития девочек, можно разделить в следующие группы:

• генетические

• хромосомные

• гипоталамические

• хронические состояния и заболевания

• другие факторы (ожирение или низкий вес, голодание, занятия спортом, радиация, применение медикаментов и др.).

868. Какие существуют виды преждевременного полового развития девочек (ППР)?

ППР можно разделить на две категории: гонадотропин-зависимое ППР (истинное и ложное, центральное, церебральное) и гонадотропин-независимое ППР.

Первая категория связана с преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадотропиновой системы, что приводит к нарушению выработки гонадотропинов.

Ложный вид ППР наблюдается при врожденной гиперплазии надпочечников, опухолях, вырабатывающих гонадотропины, особенно ХГЧ, опухолях надпочечников, яичников и др.

Преждевременное половое развитие может быть наследственного характера (аутосомно-доминантный путь передачи генов) — это конституционная форма ППР, или гонадотропин-независимая. ППР можно разделить также на полную и неполную формы.

869. Какие существуют признаки преждевременного полового развития у девочек?

У девочек с преждевременным половым развитием можно наблюдать:

• ускорение роста и увеличение массы тела

• опережение костного возраста более чем на 2 года

• увеличение молочных желез до 7–8 лет

• появление оволосения на лобке до 7–8 лет

• кровянистые выделения из влагалища

• увеличение матки

• в некоторых случаях появляются регулярные менструации

• возможны беременности и роды в возрасте 5–10 лет

• неврологическая симптоматика: головная боль, быстрая утомляемость, нарушения зрения.

870. Какие существуют виды запоздалого развития?

Запоздалое половое развитие можно разделить на следующие виды:

• хромосомные и генетические (конституциональное, синдром Тернера, синдром Нунан и др.)

• вызванные хроническими заболеваниями и состояниями (сахарный диабет, воспалительная болезнь кишечника, заболевания почек, кистозный фиброз, анемия, инфекции, травма, анорексия, хроническое недоедание, синдром Калмана и др.)

• искусственно вызванное (химиотерапия, радиационная терапия, удаление опухолей яичников, интенсивные занятия спортом и др.).

871. Какие существуют признаки запоздалого полового развития?

К признакам, характеризующим запоздалое половое развитие, относят:

• отсутствие роста молочных желез в 13–14 лет

• отсутствие менструаций в 16 лет

• отсутствие оволосения лобка в 14–15 лет

• другие (зависят от причины запоздалого полового развития).

872. Каким образом диагностируют нарушения полового развития девочек?

При подозрении на нарушение полового развития девочка должна быть осмотрена детским гинекологом. Очень важны опрос родителей о том, как протекала беременность, сбор информации о наследственных и обретенных заболеваниях родителей, анализ графиков роста и развития ребенка.

Лабораторное обследование включает измерение уровня ряда гормонов (ЛГ, ФСГ, ХГЧ, эстрадиола, ТСГ, Т4 и др.), инсулина, глюкозы и др.

Рентген гипофиза, костного скелета, МРТ, УЗИ, определение кариотипа значительно помогают в постановке правильного диагноза.

873. Как проводят лечение нарушений полового развития девочек?

Лечение нарушений полового развития девочек зависит от вида, причины этого нарушения, выраженной симптоматики. Оно может быть медикаментозным, включая гормоны, хирургическим, психотерапевтическим и др.

Методы диагностики гинекологических заболеваний

874. Какие существуют методы диагностики гинекологических заболеваний?

Все методы диагностических заболеваний можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

К неинвазивным методам относят различные лабораторные анализы выделений, крови, мочи, кала, УЗИ, посткоитальный тест др.

Инвазивные методы подразумевают использование ряда инструментов с проникновением в полости тела, органов и требуют принятия дополнительных мер для уменьшения побочных эффектов и осложнений таких видов обследования.

К инвазивным (инструментальным) методам относят гистеросальпигографию, гистероскопию, лапароскопию, лапаротомию.

875. Что собой представляет чувствительность и специфичность диагностического метода и каково их значение для постановки правильного диагноза?

Каждый вид обследования имеет определенный уровень чувствительности и специфичности.

Чувствительность определяет точность положительных результатов для исследования определенной группы патологий. Другими словами, это доля истинных положительных случаев от общего количества положительных случаев (положительных и ложноположительных), проверенных с помощью данного метода диагностики.

Специфичность определяет, насколько данный вид исследования специфичен для данного заболевания или это доля истинных отрицательных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом, от общего количества отрицательных случаев (отрицательные и ложноотрицательные).

Любой метод имеет ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

В современной медицине не существует диагностических методов обследования, которые имеют 100 %-ную чувствительность и специфичность одновременно.

Диагностические методы с высокой чувствительностью пригодны для скрининга заболеваний или группы заболеваний. Такая специфическая диагностика проводится для подтверждения конкретного диагноза.

Ультразвуковое исследование

876. Что собой представляет ультразвуковое исследование?

УЗИ — это инструментальное исследование органов и тканей с помощью высокочастотных волн звука.

Проходя через ткани различной плотности, а точнее через границы между различными тканями, ультразвук отражается от них. Специальный принимающий датчик фиксирует эти изменения, переводя их в графическое изображение на экране монитора. Чем выше частота звуковых колебаний, тем меньшая глубина проникания звука в ткани и лучшее качество снимков, получаемых в результате исследования.

877. Какие существуют виды УЗИ, применяемые в гинекологии?

Существует несколько видов ультразвукового исследования, среди которых наиболее часто в гинекологии используется сканирование, что традиционно принято называть УЗИ, объемное УЗИ и доплерография (цветная, энергетическая, спектральная доплерография).

В основу доплерографии положен эффект Доплера, под которым подразумевается изменение длины волны, отраженной от движущихся предметов. Такой эффект позволяет изучать кровоток и состояние проходимости кровеносных сосудов.

878. Безопасно ли УЗИ для женщин?

В гинекологии УЗИ применяется в течение последних 25 лет. Побочных эффектов этого исследования, которые могут негативно отразиться на состоянии женщины, не выявлено.

Тревогу у врачей вызывает УЗИ женщин на слишком ранних сроках беременности, так как ультразвук обладает термическим эффектом, влияние которого на развивающиеся ткани мозга эмбриона пока не изучено.

879. Как проводится УЗИ-исследование у женщин?

Гинекологическое УЗИ может проводиться двумя видами датчиков: трансабдоминальным (через стенку живота) и трансвагинальным (через влагалище). Очень редко УЗИ проводят через прямую кишку. Осмотр через стенку живота требует наличия наполненного мочевого пузыря, что может сопровождаться неприятными ощущениями во время исследования. Исследование через влагалище дает более точные результаты при ряде заболеваний. Однако движения датчика при таком виде исследования весьма ограничены.

880. Как должна быть подготовлена женщина к проведению УЗИ?

Женщина должна быть осведомлена о том, как проводится УЗИ и какой вид УЗИ будет проведен в ее случае. При использовании влагалищного датчика мочевой пузырь должен быть опорожнен. Если женщина страдает запорами, желательно, чтобы кишечник был освобожден от каловых масс накануне исследования.

881. Не является ли опасным для здоровья женщины применение гелей и любрикантов при проведении УЗИ?

С целью лучшего скольжения датчика и лучшего проведения ультразвука врачи используют специальные гели и любриканты, которые наносятся на кожу или непосредственно на датчик, защищенный специальным презервативом, перчаткой или полиэтиленовым мешком. Применение гелей совершенно безопасно. Однако следует помнить, что большинство гелей и любрикантов могут понижать подвижность сперматозоидов и действовать как спермициды. Поэтому гели и любриканты не должны использоваться женщинами, планирующими беременность, в середине цикла или после полового акта при влагалищном УЗИ.

882. Если на УЗИ находят изменения расположения матки в малом тазу, является ли это патологией?

Матка может быть отклонена от своей нормальной позиции по разным причинам, в том числе из-за наполненного мочевого пузыря или переполненного кишечника. Поэтому в таких случаях врач должен проверить подвижность матки с помощью ряда простых тестов.

883. Что позволяет обнаружить гинекологическое УЗИ?

Возможности УЗИ в диагностике гинекологических проблем довольно обширные. Детальное состояние матки, шейки матки, яичников, наличие опухолей, беременности, состояние мочевого пузыря, брюшной полости и другие патологические процессы органов малого таза также можно определить с помощью УЗИ.

Но, как у всякого диагностического метода, гинекологическое УЗИ имеет определенные ограничения. Врачи не должны использовать УЗИ-диагноз как основной и назначать лечение без дополнительных методов обследования.

Гистероскопия

884. Что представляет собой гистероскопия?

Гистероскопия — это осмотр внутреннего содержимого и выстилки полости матки с помощью специального инструмента, который называется гистероскопом.

Гистероскопия считается «золотым стандартом» диагностики состояния эндометрия.

Этот вид инструментального исследования может проводиться с диагностической и лечебной целью. Для улучшения зрительного поля в полость матки вводят жидкость (физиологический раствор, растворы Рингера, манитола, сорбитола, глицина, декстран) или углекислый газ.

Гистероскопия

885. В каких случаях применяют гистероскопию?

Гистероскопию проводят с диагностической целью для:

• выяснения причины обильных или нерегулярных кровотечений

• исследования кровотечений в постменопаузе

• выяснения причин бесплодия

• выяснения причин повторных выкидышей

• выяснения причины хронической боли в малом тазу

• проверки состояния полости матки после хирургических вмешательств

• удаления ВМС.

• А также с лечебной целью для:

• аблации эндометрия (прижигание эндометрия)

• удаления полипов эндометрия

• удаления фиброматозных узлов

• рассечения спаек (синехиолизис)

• удаления перегородки матки

• стерилизации (закупорка отверстий маточных труб).

886. В чем преимущества гистероскопии?

До появления гистероскопии врачи пользовались диагностическим выскабливанием полости матки, что часто не давало качественного материала для гистологогического исследования, травмировало женщину, сопровождалось большим количеством серьезных осложнений. С помощью гистероскопии врач может видеть состояние эндометрия, делать прицельную биопсию пораженных участков и проводить лечение (удалять полипы и фиброматозные узлы, рассекать синехии, исправлять некоторые аномалии развития матки, прижигать кровоточащие сосуды и др.).

Гистероскопия не является полостной процедурой, потому что проводится через влагалище и шеечный канал, именно поэтому процедура сопровождается меньшим количеством побочных эффектов и осложнений.

887. Какие существуют противопоказания для проведения гистероскопии?

Противопоказаниями к проведению гистероскопии являются:

• острая инфекция органов мочеполовой системы

• беременность

• полость матки больших размеров (больше 10 см в длину)

• серьезные состояния из-за других заболеваний.

888. Как правильно женщине подготовиться к проведению гистероскопии?

Поскольку гистероскопия является малым оперативным вмешательством, женщине желательно сдать общий анализ крови, посевы с шейки матки, мазок выделений на флору, цитологический мазок, определить группу крови, электролиты крови, а также исключить беременность.

В зависимости от целей гистероскопии (рассечение синехий, удаление фиброматозного узла и др.) подготовка к данному виду процедуры может быть разной, в том числе включать применение ряда медикаментов с началом цикла или за несколько дней до гистероскопии.

Хотя гистероскопия проводится без обезболивания или с применением местной анестезии, ряд женщин нуждается в общей анестезии, поэтому такие женщины должны пройти консультацию анестезиолога для исключения противопоказаний к общему наркозу.

889. Какие могут возникнуть осложнения после проведения гистероскопии?

Все побочные эффекты и осложнения данного вида диагностики можно разделить на операционные и послеоперационные. К операционным относят механические осложнения (прокол шейки матки и стенки матки, разрыв шейки матки, повреждение лазером или током прилегающих органов), осложнения, связанные с применением жидкостей и газов (эмболия сосудов, гипергидратация, анемия, гипотония), осложнения, связанные с обезболиванием, кровотечения, инфекция. Назначение антибиотиков для профилактики инфекции не рекомендуется в большинстве случаев.

Гистеросальпингография

890. Что такое гистеросальпингография?

Гистеросальпингография (ГСГ) — это рентгенологическая процедура, проводимая с целью исследования состояния полости матки и маточных труб. Для проведения этой диагностической процедуры через канал шейки матки в полость матки вводится контрастное вещество (жирорастворимое или водорастворимое), затем проводится ряд рентгенологических снимков органов малого таза. Впервые ГСГ была проведена в 1910 году.

891. Какие существуют показания и противопоказания для проведения ГСГ?

Гистеросальпингографию проводят в следующих случаях:

• для выяснения причины бесплодия

• для выяснения причины привычных выкидышей

• исследование маточного конца фаллопиевых труб перед операцией стерилизации

• выяснения причины аменореи при неэффективности гормональных препаратов (синдром Ашермана)

• изучение состояния полости матки после пластической операции на матке

• изучение состояния маточных труб после операций на маточных трубах (удаление внематочной беременности, пластики и реконструкции маточных труб).

• Противопоказаниями для проведения ГСГ являются:

• беременность или подозрение на беременность

• наличие острого или подострого воспалительного процесса органов малого таза

• влагалищное, маточное кровотечение и кровянистые выделения

• аллергия на контрастное вещество.

892. В какие дни менструального цикла проводят гистеросальпингографию и как правильно подготовиться женщине к этой процедуре?

Гистеросальпингография проводится после прекращения менструации, обычно с 7-го по 10-й день цикла. Если женщина сексуально активная, эта процедура должна проводиться не позже 10-го дня цикла из-за возможной беременности во второй половине цикла. Если в каких-то исключительных случаях процедура проводится на 11–12-й день цикла или позже, женщина должна предохраняться от беременности с самого начала цикла до дня проведения процедуры. Все женщины должны пройти консультацию терапевта за несколько дней до процедуры для исключения других серьезных заболеваний. В день процедуры (за час до ГСГ) женщина может принять обезболивающие средства (анальгин, ибупрофен).

893. Является ли ГСГ болезненной процедурой?

При введении катетера и контрастного вещества женщина может испытывать боль внизу живота, напоминающую боль во время месячных. Для уменьшения болей применяются обезболивающие препараты.

894. Какие меры должна предпринять женщина после ГСГ?

ГСГ проводится в поликлинических условиях, однако желательно, чтобы женщина приходила на процедуру не одна — в сопровождении мужа, родственника или друзей — и была обеспечена быстрой транспортировкой домой. В первые два дня после процедуры могут наблюдаться кровянистые выделения.

При открытии кровотечения женщина должна обратиться к врачу немедленно.

Для профилактики инфекции необходимо воздерживаться от полового контакта в течение 48 часов и не пользоваться тампонами. В ряде случаев могут быть назначены антибиотики. При возникновении болей, повышения температуры тела и появлении выделений необходимо обратиться к врачу.

895. Какие могут быть осложнения ГСГ?

Гистеросальпингография может спровоцировать кровотечение, воспаление органов репродуктивной системы (в 3–4 % случаев), аллергическую реакцию на контрастное вещество, перфорацию маточной трубы или матки, перитонит.

Лапароскопия

896. Что такое лапароскопия?

Лапароскопия — это хирургическая процедура, применяемая с диагностической и лечебной целями. Другими словами, это малое хирургическое полостное вмешательство.

Впервые лапароскопия была применена в 1910 году, однако до 60-х годов прошлого столетия она не пользовалась успехом из-за большого количества серьезных осложнений.

За последние двадцать лет, благодаря улучшению технологии проведения процедуры, усовершенствованию лапароскопа и разработке строгих показаний и противопоказаний, лапароскопия стала популярной среди гинекологов.

897. Какие существуют преимущества и недостатки лапароскопии?

Лапароскопия является хирургической полостной операцией, но с меньшими размерами оперативного поля (меньший разрез кожи), а поэтому меньшим риском повреждения органов брюшной полости, меньшей затратой времени для проведения процедуры и меньшим количеством необходимых хирургических инструментов.

Однако как полостная операция этот вид процедуры требует применения общей анестезии (наркоза), высоких профессиональных навыков врача, поскольку обозрение оперативного поля ограничено, и соответствующей подготовки женщины к операции.

898. Какие существуют показания для проведения лапароскопии?

Лапароскопию проводят с диагностической и лечебной целями по следующим показаниям:

• определение причины хронической боли в малом тазу, когда другими методами выяснить эту причину не удалось

• определение состояния маточных труб

• трубная стерилизация

• рассечение спаек в результате перенесенных инфекций, оперативных вмешательств

• иссечение или прижигание эндометриоидных очагов

• лечение трубной беременности

• удаление кист яичника

• удаление яичника

• удаление фиброматозных узлов

• удаление матки.

899. Какие существуют противопоказания для проведения лапароскопии?

Противопоказаниями для проведения лапароскопии являются:

• нарушение анатомического строения передней стенки живота

• патологические рубцы передней стенки живота

• ожирение

• пупочная грыжа (в некоторых случаях)

• нестабильное гемодинамическое состояние женщины после нарушенной внематочной беременности

• противопоказания для применения общей анестезии

• острая кожная инфекция в области живота.

900. Какое обследование должна пройти женщина перед проведением лапароскопии?

Выявления факторов риска и существующие противопоказания для проведения лапароскопии значительно понижают уровень осложнений этой процедуры. Женщина должна пройти консультацию терапевта и анестезиолога, а также сдать следующие анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, тест на беременность, биохимический анализ крови. Рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ, УЗИ почек и органов малого таза тоже желательно провести перед проведением лапароскопии. Назначение профилактического курса антибиотиков до лапароскопии может быть полезным у определенной категории женщин.

901. Должна ли прекратить женщина прием КОК, если она готовится к лапароскопии?

Поскольку высокие дозы эстрогена связаны с повышенным риском тромбообразования, многие врачи раньше рекомендовали прекратить прием КОК за месяц до лапароскопии. Однако в новом поколении КОК уровень эстрогена низкий, поэтому теперь все больше врачей считают, что прием низкодозированных КОК можно продолжать до и после проведения лапароскопии.

902. Как правильно подготовиться женщине к лапароскопии?

Для профилактики повреждения кишечника он должен быть освобожден. Если у женщины запоры, ей необходимо воспользоваться препаратами, способствующими быстрому выведению каловых масс.

Последний прием пищи должен быть не позже чем за 6 часов до операции. Многие врачи пользуются правилом «ничего в рот после полуночи».

В качестве профилактики тромбоза многие врачи назначают низкомолекулярный гепарин.

903. Как протекает послеоперативный период и какие меры необходимо принять для предупреждения осложнений?

Женщина может вернуться к полной активности уже через 3 дня после операции. Если проводилось удаление матки, этот период может затянуться до 2–3 недель.

Лапароскопия может сопровождаться нарушением менструального цикла, но при задержке месячных необходимо исключить беременность.

904. Какие могут возникнуть осложнения после лапароскопии?

После лапароскопии могут возникнуть осложнения, связанные с анестезией, техникой проведения операции, навыками врача. Наиболее опасными осложнениями являются тромбоэмболия и газовая эмболия легочной артерии, повреждение крупных сосудов малого таза, повреждение органов малого таза, в том числе перфорация кишечника, повреждение сосудов стенки живота. Несмотря на то что лапароскопия проводится с целью рассечения и удаления спаек маточных труб, у многих женщин спаечный процесс после этой процедуры усугубляется.

Глава 12. Заболевания мочевыводящих путей

Цистит

905. Что такое цистит и какие виды этого заболевания существуют?

Цистит — это клинический синдром, характеризующийся частым мочеиспусканием в дневное и ночное время, позывами, болью в области мочеиспускательного канала и внизу живота.

Существуют следующие виды цистита:

• бактериальный цистит, который вызывается бактериями, живущими в кишечнике человека (кишечная группа)

• интерстициальный цистит, причина которого неизвестна

• эозинофильный цистит — редкое заболевание, причина которого неизвестна. Стенки мочевого пузыря поражены огромным количеством эозинофилов (специфические белые кровяные тельца)

• геморрагический цистит, который возникает в результате кровотечений у больных раком мочеполовой системы, травмы инструментами во время диагностических и оперативных процедур

• радиологический цистит, возникающий после радиационного лечения злокачественных опухолей органов малого таза.

Самыми распространенными являются интерстициальный и бактериальный циститы.

Интерстициальный цистит — это болезнь женщин, поскольку в 90 % случаев встречается у женщин в возрасте 35–40 лет.

В зависимости от наличия жалоб и активности процесса все циститы можно разделить на острые и хронические.

906. Какие факторы провоцируют возникновение цистита или его обострение?

Факторами риска возникновения острого или обострения хронического цистита являются:

• переохлаждение организма (достаточно посидеть на холодном камне 15–20 минут)

• ношение тугого синтетического белья и одежды

• запоры

• острая пища, пряности, пережаренная пища без достаточного количества принятой при ее употреблении жидкости

• перенесенные венерические, урологические и гинекологические заболевания

• хронические очаги инфекции (кариес в том числе)

• интенсивные занятия спортом

• нерегулярное и неполноценное питание

• регулярное недосыпание

• хронический стресс

• состояния, понижающие защитные силы организма

• несоблюдение правил гигиены и гигиены половой жизни (введение полового члена после анального полового акта во влагалище, неправильное подтирание после акта дефекации, нерегулярная смена тампонов и прокладок во время месячных)

• несоблюдение режима мочеиспускания (менее 5 раз в день)

• малоподвижный образ жизни, длительные сидячие положения (4–6 часов подряд).

907. Какие существуют виды диагностического обследования женщин с циститом?

Диагностировать цистит только по наличию жалоб легко, однако выяснить причину цистита, особенно с длительным хроническим течением, трудно и порой невозможно.

Общий анализ и посевы мочи могут помочь в диагностике бактериального цистита.

Интерстициальный цистит сопровождается практически нормальными показателями анализа мочи, цистоскопии, УЗИ, уродинамики.

Женщине с жалобами на цистит необходимо пройти осмотр и обследование у уролога и гинеколога (для исключения беременности, опухолей матки и влагалища).

908. Какие существуют методы лечения цистита?

Лечение цистита зависит от вида этого заболевания, активности процесса.

Лечение острых процессов всегда более эффективно, чем лечение хронических процессов.

Обнаружение бактерий в моче не всегда является проявлением заболевания и чаще всего не требует лечения.

Для уточнения роли микроорганизмов в возникновении воспаления мочевого пузыря необходимо провести культуральные посевы и определить количество колоний бактерий.

Применение антибиотиков и других противомикробных препаратов эффективно только при бактериальном цистите, но совершенно неэффективно при других видах цистита, особенно интерстициальном.

Женщины с острым циститом нуждаются в постельном режиме, обильном питье, диете с исключением острых блюд, солений, пряностей, консервов, алкоголя, шоколада.

Сухое тепло (грелки) или теплые ванны могут улучшить состояние. Важно носить свободное хлопчатобумажное белье, вовремя опорожнять мочевой пузырь и заниматься умеренной физкультурой.

Недержание мочи

909. Что собой представляет недержание мочи?

Недержание мочи — это непроизвольное выделение мочи.

910. Какие виды недержания мочи существуют?

В современной медицине существует несколько классификаций недержания мочи.

Для лучшего понимания причин возникновения недержания мочи и выбора правильной тактики обследования и лечения недержание мочи можно разделить на следующие виды:

• стрессовое недержание мочи (недержание напряжения) — это непроизвольное выделение мочи при нагрузках, во время физических упражнений, при чихании и кашле;

• позывное недержание мочи (ургентное, императивное недержание) — это непроизвольное выделение мочи, происходящее при возникновении позыва к мочеиспусканию. Данный вид недержания можно разделить на моторное недержание, когда увеличивается внутрипузырное давление, но нервная чувствительность не нарушена, и сенсорное недержание, когда происходит непроизвольное мочеиспускание при позыве без увеличения внутрипузырного давления и без нарушения иннервации;

• рефлекторное недержание мочи связано с нарушением нервной проводимости из-за опухоли, травмы, сосудистых или воспалительных процессов центральной нервной системы.

В большинстве случаев наблюдаются смешанные формы недержания мочи.

Если говорить о факторах, которые могут вызвать недержание мочи, то их можно разделить на следующие:

• физиологические

• патологические

• фармакологические

• психологические.

911. Какой вид недержания мочи чаще всего встречается у женщин?

По статистике, около 40 % взрослого населения страдает разными видами недержания мочи, из них 85 % — это женское население.

Чаще всего у женщин наблюдается стрессовое недержание мочи.

40–45 % женщин старше 40 лет жалуются на недержание мочи.

До 30 % женщин испытывают недержание при физических нагрузках.

Стрессовое недержание мочи у женщин связано со следующими факторами:

• тяжелые, затяжные или стремительные роды, при которых происходит перерастяжение мышц тазового дна

• старение организма, при котором происходит ослабление мышц, в том числе и мышц тазового дна

• гинекологические и другие оперативные вмешательства (удаление матки, удаление опухолей, располагающихся в связках, операции на мочевом пузыре)

• тяжелый физический труд

• травмы промежности.

Количество непроизвольно выделяемой мочи не всегда соответствует степени физического напряжения.

912. Какими методами диагностируют недержание мочи?

Женщины с жалобами на недержание мочи должны быть тщательно опрошены, осмотрены и обследованы.

Гинекологический осмотр может обнаружить опущение или выпадение стенок влагалища и матки, опухоли органов малого таза, травму промежности.

Женщине рекомендуют вести дневник мочеиспускания, где ей рекомендуется отмечать время и объем каждого мочеиспускания, сопровождается ли мочеиспускание болями.

Анализ мочи и крови вместе с бактериальными посевами помогут устранить или выявить инфекционный процесс.

К инструментальным методам диагностики относят: цистоскопию (осмотр стенок мочевого пузыря), ультразвуковое исследование для исключения других заболеваний мочевыделительной системы, восходящую цистографию, урофлоуметрию.

Самым объективным способом обследования считается комбинированное уродинамическое исследование, которое включает урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию давления в мочеиспускательном канале, определение порога внутрибрюшного давления и электромиографическое исследование, которое дает информацию о состоянии мышц тазового дна.

913. Какие существуют виды лечения недержания мочи?

Лечение недержания мочи зависит от его вида и бывает консервативным и оперативным. Консервативное лечение включает тренировку мочевого пузыря для установления принудительного ритма мочеиспускания и контроля удержания мочи. Физиотерапия, которая включает электростимуляцию и электромагнитную стимуляцию при помощи синусоидального или диадинамического токов, ультразвук с использованием различных лекарственных препаратов снижают повышенную активность мышц мочевого пузыря.

Занятия гимнастикой тоже помогают в лечении стрессового недержания мочи.

Из медицинских препаратов назначают препараты, подавляющие непроизвольное сокращение и вызывающие расслабление мышцы, изгоняющей мочу, антидепрессанты, которые также расслабляют мочевой пузырь, эстрогены, а также десмопрессин для изменения выработки количества мочи. Наиболее эффективно сочетание всех методов лечения.

Существует более 250 методик оперативного лечения стрессового недержания мочи.

Проводят пластическое исправление сфинктера мочевого пузыря, укрепление шейки мочевого пузыря, пластику стенок влагалища, трансплантацию искусственного сфинктера мочевого пузыря, инъекции объемообразующих препаратов, подвешивающие мочевой пузырь и слинговые (петлевые) операции.

Многие сложные операции с развитием технологий заменены простыми в выполнении процедурами, которые в 80–90 % случаев успешны.

Глава 13. Заболевания молочных желез

Выделения из сосков

914. Как часто у женщин наблюдаются выделения из сосков?

От 3 до 8 % женщин жалуются на выделения из сосков, но эти цифры могут быть значительно выше, так как многие женщины боятся говорить врачам о выделениях или же не проверяют молочные железы регулярно.

Выделения из сосков могут встречаться как у женщин, так и мужчин, начиная с младенческого возраста и заканчивая старостью. Чаще всего выделения бывают у женщин репродуктивного возраста.

915. Какие существуют причины выделений из сосков?

До сих пор природа выделений из сосков полностью не изучена. Выделения могут быть эндокринного происхождения (пролактиномы) или медикаментозного, что в свою очередь вызывает пролиферацию протоков молочных желез и разрастание фиброзной ткани. Медикаментами, которые могут вызвать выделения из сосков, являются циметидин, метилдопа, фенотиазид, резерпин, антидепрессанты, верапамил и др. Изолированные внутрипротоковые папилломы и микрососочковая пролиферация (разрастание) эпителия протоков могут вызывать появление выделений. Воспаление расширенных молочных протоков может быть причиной выделений из сосков (часто зеленого цвета).

С увеличением количества беременностей увеличиваются частота и количество выделений из сосков.

Выделения в период беременности, после абортов и родов являются нормой. Следует также учитывать, что у женщин после родов выделения из молочных желез могут наблюдаться в течение 10 лет. У новорожденных девочек могут встречаться выделения из сосков в течение 2 недель после рождения, это связано с влиянием повышенного уровня материнских гормонов в период беременности. У женщин, принимающих КОК, тоже могут наблюдаться выделения из сосков. Травма молочных желез может быть причиной выделений. Хронический стресс, недосыпание, курение, кашель, заболевания бронхов могут привести к появлению выделений из сосков. Злокачественные опухоли могут сопровождаться выделениями из сосков. Существуют данные, что при раке молочной железы выделения из сосков встречаются в 2–10 % случаев, хотя некоторые врачи утверждают, что у 75 % больных раком груди могут быть выделения из сосков. Интересно, что поражение протоков молочных желез в большинстве случаев находится на расстоянии 1–4 см от соска.

916. Какие бывают выделения из сосков?

Если причины выделений из сосков гормонального (повышенный уровень пролактина, ТСГ) или медикаментозного происхождения, выделения будут наблюдаться с обеих молочных желез, чаще всего напоминающие молоко (галакторея).

Поскольку выделения из сосков могут наблюдаться в определенные периоды жизни женщины, клиническое значение имеют выделения постоянного длительного характера нелактационной природы. Это значит, что наибольшее внимание следует уделять прозрачным, серозным или сукровичным, с примесью крови, или кровянистым выделениям. Молочноподобные выделения в большинстве случаев являются нормой.

917. Какое обследование должна пройти женщина при наличии выделений из сосков?

Каждая женщина должна проверять состояние молочных желез один раз в месяц в целях профилактики рака груди. Терапевт, хирург и гинеколог обязан проводить осмотр молочных желез всех женщин, обратившихся к врачу на прием. Если выявлены выделения из сосков при отсутствии опухолей или уплотнений в молочных железах, необходимо исключить наиболее распространенные причины выделений из сосков. Выделения должны быть взяты на цитологическое исследование. Если выделения молочного характера, необходимо определить уровень пролактина в сыворотке крови.

Маммографию рекомендовано проходить всем женщинам старше 40 лет один раз в год. Женщинам моложе 40 лет можно предложить пройти маммографию при наличии обильных длительных выделений из сосков.

Галактография позволяет обследовать состояние молочных протоков. УЗИ не является чувствительным методом для определения состояния молочных желез и их протоков при отсутствии в них опухоли, хотя может выявить папилломы протоков в некоторых случаях. При выявлении опухоли молочной железы женщине могут предложить биопсию пораженного участка для постановки точного диагноза.

918. Необходимо ли лечить выделения из сосков?

Поскольку выделения из сосков являются результатом других системных состояний и патологии молочных желез, а не самостоятельным заболеванием, лечение зависит от того, чем они вызваны, в какой степени женщину беспокоят эти выделения и от результатов проведенного обследования. Во многих случаях объяснение природы выделений помогает женщине избавиться от страха и принять консервативные меры по устранению причин, вызывающих эти выделения.

Боль в молочных железах

919. Является ли боль в молочных железах нормой или это патология?

Боль молочных желез — это самая распространенная жалоба молодых менструирующих женщин, и крайне редко она встречается у женщин в менопаузальном периоде.

Многие врачи относят боль в обеих молочных железах, особенно во второй половине менструального цикла, перед месячными и в первые дни месячных, к признакам предменструального синдрома.

70 % женщин испытывают дискомфорт в молочных железах в определенные периоды своей жизни, около 10 % женщин отмечают выраженную или сильную боль.

Часто боль сопровождается увеличением и напряжением молочных желез.

920. Какие существуют причины возникновения боли в молочных железах?

Причин возникновения боли молочных желез много, и они зависят от возраста женщины, состояния ее репродуктивной системы, наличия других системных заболеваний.

Чаще всего боль наблюдается при следующих состояниях:

• рост молочных желез в подростковый период, во время беременности или в период гормональных изменений

• предменструальный синдром (накопление жидкости в тканях)

• травма молочных желез

• ношение тугого белья

• медикаменты (около 50 наименований)

• кормление грудью

• инфекция молочных желез

• галактоцеле (доброкачественное образование в молочной железе)

• фиброзно-кистозные комплексы

• рак молочной железы

• повреждение шеи и шейных позвонков

• шейный артрит.

Во многих случаях причину боли определить невозможно: она может появиться у полностью здоровой женщины, продолжаться несколько менструальных циклов и потом полностью исчезнуть без всякого лечения.

921. Является ли боль признаком рака молочной железы?

Рак молочной железы в большинстве случаев протекает безболезненно, и только с ростом опухоли, на последних стадиях заболевания, женщина отмечает появление боли.

Если боль существует при наличии незначительных размеров опухоли, в первую очередь необходимо исключить рак.

922. Какое обследование предлагается пройти женщине с болью молочных желез?

В зависимости от возраста женщины и предполагаемой причины болезненности молочных желез женщине могут предложить пройти осмотр маммолога или хирурга, гинеколога, УЗИ молочных желез, маммографию, в некоторых случаях — сделать биопсию.

923. Какие существуют виды лечения боли в молочных железах?

Лечение чаще всего консервативное и может быть медикаментозным и альтернативным.

К медикаментозным методам относят гормональные контрацептивы, антибиотики и другие препараты, выбор которых зависит от причины, вызвавшей боль.

Альтернативные методы включают применение витаминов Е и В_6, кальция, магния, масла вечерней примулы, омега-3 жирной кислоты, рыбьего жира, продуктов сои; теплые компрессы на грудь в течение 15–20 минут, ношение специальных бюстгальтеров, поддерживающих грудь, и другие.

Медитация, акупунктура и йога могут помочь в устранении боли в молочных железах.

Исключение из рациона кофе (кофеина) помогает многим женщинам, однако результаты исследований по этому вопросу противоречивы.

Фиброзно-кистозные состояния

924. Что представляет собой фиброзно-кистозная болезнь?

Фиброзно-кистозная болезнь характеризуется неравномерным разрастанием соединительной ткани, формированием мелких кист, расширением протоков в молочных железах. Многие врачи не признают такое состояние грудей как болезнь, а называют фиброзно-кистозными комплексами или фиброзно-кистозным состоянием (ФКС). В нашей стране популярно название «фиброзно-кистозная диффузная мастопатия».

Узловая мастопатия характеризуется развитием в молочной железе узлов, чаще на фоне диффузной мастопатии. Другое название этих состояний — дисгормональные дисплазии молочных желез. Данное состояние является доброкачественным, поэтому не представляет опасности для женщины. 60 % женщин репродуктивного возраста страдают этим заболеванием.

925. Встречаются ли фиброзно-кистозные состояния у подростков и молодых девушек?

У большинства девочек-подростков в период полового созревания наблюдается рост молочных желез (часто асимметричный), который сопровождается пролиферативными изменениями (тяжистостью, уплотнением), что является нормой.

Наиболее часто встречающейся опухолью подростков и девушек является фиброаденома (в 70 % случаев опухолей). У фиброаденомы округлая форма, гладкая, ровная поверхность и всегда подвижна. Она обычно увеличивается перед менструацией. Динамику роста фибромиомы необходимо наблюдать каждые 2–3 месяца.

926. Какие существуют причины развития фиброзно-кистозного состояния?

Развитие фиброзно-кистозных состояний связано с железистой тканью, которая включает дольки и протоки молочных желез, и непосредственная функция которой — это выработка молока. Именно из молочных желез, окутанных жировой и соединительной тканью, и сформированы грудные железы. Железы имеют две основные группы клеток: вырабатывающие молоко (железистые) и выстилающие протоки, по которым это молоко выделяется наружу (покровные). Эти клетки очень чувствительны к женским половым гормонам. Под влиянием эстрогена и прогестерона наблюдается усиленный рост этих клеток — пролиферация. Рост и пролиферация молочных долек и протоков наблюдается также под влиянием других гормонов: пролактина, фактора роста, гормонов щитовидной железы, инсулина. Клетки молочных желез также могут вырабатывать определенные вещества, стимулируя рост соседних клеток молочных долек и протоков. Помимо пролиферации железистых и покровных клеток, идет усиленный рост других тканей (структурных), поддерживающих форму и структуру молочных желез. Ткани молочной железы могут накапливать жидкость, особенно перед менструациями, становясь тяжелыми, болезненными и чувствительными. Интересно, что под влиянием гормонов изменения наблюдаются и с эндометрием матки. Каждый месяц с наступлением менструации «лишний» эндометрий отторгается и удаляется с выделениями из полости матки, — поскольку беременность не произошла, женский организм не нуждается в таком эндометрии. В молочных железах в период менструации тоже наблюдается усиленная гибель клеток молочных желез, и этот процесс называется апоптоз. В такой процесс вовлечены некоторые ферменты и энзимы. Однако процесс разрушения клеток молочных желез сопровождается небольшими очагами воспаления, что приводит к формированию микрорубцов, состоящих их фиброзной ткани. При наличии выраженной пролиферации железистой ткани организм не справляется с процессом уничтожения этой ткани, усугубляя формирование фиброзных очагов.

Немаловажной причиной, способствующей возникновению мастопатии, являются различные заболевания печени, желчевыводящих протоков и желчного пузыря.

Печень играет очень важную роль в разрушении избытка вырабатываемых эстрогенов. Хронический стресс, депрессия, неврозы, гипертония, ожирение, воспаления придатков тоже могут привести к изменениям в молочных железах.

927. Как протекает фиброзно-кистозное состояние?

Большинство женщин жалуются на боли и дискомфорт в молочных железах, которые могут усиливаться перед менструациями. Другие жалобы включают ощущение тяжести молочных желез, зуд или боль сосков, болезненность в подмышечной области. При самостоятельном обследовании грудей женщина может чувствовать их утяжеление, нащупать уплотнения и даже узловатость, чаще всего такие образования располагаются в верхней наружной части молочной железы. Иногда при надавливании на соски могут возникать молочноподобные выделения различной окраски (зеленоватые, кремовые, белые, полупрозрачные).

928. Какие существуют виды фиброзно-кистозного состояния?

Существует очень много разногласий не только в названиях фиброзно-кистозных состояний, но их классификации. До сих пор врачи не пришли к единой международной классификации.

Фиброзно-кистозные состояния можно разделить на виды в соответствии с гистологическим строением тяжистости и уплотнений.

Критерием определения вида ФКС является соотношение соединительно-тканного, железистого компонентов и жировой ткани. При фиброзном состоянии преобладает соединительная (фиброзная ткань). Наличие кист, которые являются закупоренными маленькими дольками и протоками молочных желез, говорит о кистозной форме фиброзно-кистозных состояний. Чаще всего наблюдается комбинация фиброза и кист. Иногда наблюдается гиперплазия атипических клеток молочной железы, когда клетки теряют свою генетическую функцию. Такие клетки не поддаются влиянию гормонов и контролю деления, поэтому могут стать предшественниками раковых клеток.

Только у 5 % женщин с ФКС находят гиперплазию клеток, и риск возникновения рака груди у таких пациенток повышен в 2–6 раза по сравнению с другими женщинами с ФКС.

У некоторых женщин может наблюдаться повреждение на ДНК-уровне, когда нарушается выработка специальных ферментов, разрушающих поврежденные клетки, очищающих молочные железы от лишних клеток, возникших в результате пролиферации.

В последние годы все большее распространение получает клинико-рентгенологическая классификация фиброзно-кистозных состояний молочных желез.

929. Насколько важно диагностировать ФКС у женщин и как это правильно делать?

ФКС являются доброкачественным процессом, несмотря на страх, который испытывают женщины, опасаясь развития рака молочной железы.

Всегда нужно помнить, что рак молочной железы может возникнуть как при здоровых тканях молочных желез, так и на фоне фиброзно-кистозных состояний.

В таком случае важно провести дифференциальную диагностику рака и других состояний молочных желез. Для выяснения причины ФКС желательно проверить гормональный фон (пролактин, ХГЧ, Т4, ТСГ, инсулин).

УЗИ является довольно популярным методом обследования женщин с ФКС. У некоторых женщин целесообразно провести биопсию уплотнений, узлов для исключения рака молочной железы. Маммографию желательно проводить ежегодно у женщин после 40 лет, при противоречивых УЗИ-результатах, при наличии родственников, страдающих или страдавших раком молочной железы, а также после перенесенных травмы или острого воспалительного процесса.

930. Какие существуют виды лечения фиброзно-кистозных состояний?

Лечение ФКС зависит от выраженности симптомов. В большинстве случаев женщины нуждаются только в наблюдении. Установление причины возникших нарушений в молочных железах позволяет подобрать правильное лечение.

Все виды лечения ФКС можно разделить на симптоматическое (по устранению жалоб) и этиологическое (по устранению причины) лечение.

Традиционное лечение препаратами и травяными сборами (мастодинон, маммолептин, гепатопротекторы, корень валерианы, настойка пустырника, отвары трав, кламин, морская капуста, пищевые добавки, препараты йода) назначается годами и часто не дает выраженного эффекта, не уменьшает болевых ощущений и не сдерживает пролиферативный процесс в молочной железе. Ношение специальных бюстгальтеров, противовоспалительная нестероидная терапия (аспирин, ибупрофен), витаминотерапия (С, А, Е, В_6), масло вечерней примулы могут устранить боль, тяжистость, отек частично и редко полностью. Однако следует понимать, такое лечение должно быть длительным и постоянным.

При выявлении гормональных нарушений женщинам, как правило, рекомендуется воспользоваться специальным лечением (понижение пролактина бромкриптином, КОК для урегулирования менструальных циклов, лечение заболеваний щитовидной железы и др.).

931. Помогает ли специальная диета или изменение образа жизни устранить симптомы фиброзно-кистозного состояния?

С древних времен из поколения в поколение передается народная мудрость о правильном питании при определенных состояниях и заболеваниях женщин.

Пища, содержащая антиоксиданты, к которой относятся ягоды (клюква, черника, ежевика, смородина, виноград), красный сладкий перец, баклажаны и другие овощи и фрукты, помогает нейтрализовать токсические вещества, вырабатываемые в результате воспаления и разрушения клеток. Полифенолы, содержащиеся в зеленом чае, овощах и фруктах, изотиоцианиды (цветная капуста, брокколи), соевые продукты, цитрусовые, пища, богатая витаминами и минералами, значительно улучшают протекание ФКС.

Продукты, содержащие кофеин (кофе, чай, шоколад, кока-кола), не усугубляют ФКС, что было доказано многими исследованиями.

Однако при злоупотреблении кофеином ограничение пищи, его содержащей, будет полезным для организма в любом случае. Отказ от курения, ограниченный прием алкоголя, регулярные занятия физкультурой могут помочь в устранении многих симптомов фиброзно-кистозных состояний.

Рак молочной железы

932. Какой на сегодняшний день процент возникновения рака молочной железы?

За последние три десятилетия уровень рака молочной железы значительно вырос. Как утверждают многие врачи, это произошло за счет раннего выявления онкологического процесса на ранних стадиях благодаря существующим сегодня новым диагностическим технологиям. Средняя продолжительность жизни женщин во многих странах мира увеличилась, по этой же причине поэтому возросло количество диагностируемых заболеваний, которые встречаются в процессе старения. Около 13 % американских женщин страдают раком молочной железы. Больше миллиона новых случаев рака молочной железы диагностируется в мире ежегодно.

933. В чем причина развития рака молочной железы?

К сожалению, до сих пор причины развития рака молочной железы неизвестны. Существует немало теорий, объясняющих процесс развития рака, однако ни одна из них на данный момент не является универсальной и точной.

Известно, что причиной появления раковых клеток являются мутации нормальных клеток молочной железы. Под действием канцерогенных веществ генетический материал в клетках меняется, и они превращаются в раковые.

934. Какие существуют факторы риска в развитии рака молочной железы?

Существуют следующие факторы риска развития рака молочной железы:

• женский пол — рак молочной железы встречается в 100 раз чаще у женщин, чем у мужчин

• возраст — женщины в возрасте 60–79 лет имеют шанс 1: 14 заболеть раком молочной железы. У женщин до 40 лет этот шанс составляет 1: 225

• возраст при рождении первого ребенка — у женщин, родивших первого ребенка в 30 лет и старше, шанс развития рака молочной железы в 2 раза больше, чем у тех, кто рожал в 20–24 года

• доброкачественные пролиферативные изменения с атипической гиперплазией молочной железы

• раннее появление месячных (до 12 лет и раньше)

• поздняя менопауза (после 55 лет)

• первичное бесплодие

• травмы молочной железы

• применение заместительной гормональной терапии

• наследственность — наличие близких родственников по материнской линии (мать, сестра, бабушка), у которых диагностирован рак молочной железы (риск повышен в 1,5–2 раза)

• генетическое предрасположение.

935. Какова роль генетического фактора в развитии рака молочной железы?

Установлено, что 5–7 % случаев рака молочной железы и яичников имеют наследственный фактор: два аутосомно-доминантных гена BRCA1и BRCA 2. Женщины, унаследовавшие ген BRCA1, на 80 % подвержены риску развития рака молочной железы и на 45 % — риску развития рака яичников до 70 лет. Ген BRCA 2 встречается чаще у мужчин. Помимо этих двух генов, существует еще минимум три гена, ответственных за наследственное предрасположение к возникновению рака молочной железы. Исследования в этой области медицины еще продолжаются.

936. Что такое НВОС?

НВОС — это сокращенное название наследственного рака груди и яичников (на английском языке).

937. Какие виды рака молочной железы существуют?

ВОЗ рекомендует пользоваться классификацией злокачественных опухолей молочной железы, которая основана на их гистологическом строении. Эта классификация включает внутрипротоковые (интрадуктальные) папилломы, аденомы, неинвазивные внутрипротоковые и дольковые внутриэпителиальные карциномы, инвазивные протоковые и дольковые карциномы, болезнь Педжета (поражает сосок). Существует также ряд других видов карцином.

По степени роста и поражения окружающих тканей и органов рак молочной железы делят на 4 стадии. Рак может быть узловой и диффузный.

938. Как проявляется рак молочной железы?

В большинстве случаев рак молочной железы протекает бессимптомно. Основным проявлением рака молочной железы на ранних стадиях является наличие образования (уплотнения) в молочной железе. Это образование выявляет либо сама женщина, либо врач при осмотре молочных желез, либо оно выявляется при маммографии, УЗИ или других методах исследования. При отсутствии лечения опухоль увеличивается в размерах и распространяется по всему организму в виде метастазов. Очень редко она сопровождается болью (обычно на поздних стадиях), выделениями из сосков.

Чаще всего рак молочной железы метастазирует в легкие, печень, кости, головной мозг.

939. Как диагностируют рак молочной железы?

Осмотр и пальпация молочных желез помогает выявить наличие опухолей, которые чаще всего неподвижны. Иногда даже при незначительных уплотнениях центральной локализации можно заметить втяжение соска, отклонение его в сторону опухоли.

Детальное клиническое обследование примерно у 85 % больных позволяет поставить диагноз рака молочной железы.

Цитологическое изучение выделений из соска, цитологическое исследование материала, полученного при пункционной биопсии (тонкой иглой) опухоли, маммография, УЗИ, МРТ являются важными методами диагностики рака молочной железы. Точность данных маммографии составляет от 75 до 91 %, точность УЗИ — от 60 до 90 %. Существует ряд других диагностических методов обследования женщин с раком молочной железы. Определение маркеров рака (СЕА, СА 15–3, СА 27.29) является прогностическим, а не диагностическим показателем и помогает проследить положительную динамику лечения рака молочной железы.

940. Кому желательно провести скрининг на определение генетического фактора?

Скрининг на наличие генов BRCA1 и BRCA 2 желательно провести тем женщинам, у которых:

• имеются другие члены семьи, у которых обнаружены эти гены

• раком молочной железы болеют несколько родственников и членов семьи

• рак молочной железы диагностирован до 45 лет

• поражены две молочные железы

• раком молочной железы страдают отец или сын

• обнаружено несколько видов рака.

941. Какие существуют методы лечения рака молочной железы?

Существуют медикаментозная терапия и хирургическое лечение рака молочной железы. Открытие специфических гормональных рецепторов эстрогенов (РЭ) в раковых опухолях молочной железы позволило подойти к пониманию механизма действия различных видов гормональной терапии и использовать определение их уровня для выявления чувствительности опухоли к данному виду лечения. Это также позволило проводить профилактическое лечение тамоксифеном женщин с высоким риском развития рака молочной железы. До 60 % женщин с раком молочной железы являются чувствительными к гормональному лечению.

Широкое распространение получила комплексная терапия рака молочной железы, которая представляет собой комбинацию химиотерапии, гормональной терапии и средств, воздействующих на иммунную систему организма с оперативным и (или) лучевым лечением.

Чаще всего проводят хирургическое удаление молочной железы вместе с лимфатическими узлами и окружающей их жировой клетчаткой.

942. Какой существует прогноз после лечения рака молочной железы?

Общий уровень выживаемости женщин с раком молочной железы в молодом возрасте составляет 78–80 % у тех женщин, кому рак диагностировали в возрасте 40–49 лет. Размер опухоли тоже влияет на выживаемость женщин: в течение 20 лет выживает 93–98 % женщин, размеры опухоли у которых был меньше 1 см, и 50–60 % женщин с размерами опухоли больше 5 см.

В зависимости от стадии заболевания 98 % женщин с 1–2-й стадией выживают 5-летний период, с 3-й стадией — 81 % женщин и с 4-й стадией — только 26 %.

943. Можно ли принимать заместительную гормональную терапию после лечения рака молочной железы?

Данных о том, что заместительная гормональная терапия провоцирует повторное возникновения рака молочных желез у женщин, прошедших лечение, не существует. Однако ни одна женщина не может быть защищена от развития онкологического процесса молочной железы. В связи с этим применение ГЗТ должно сопровождаться тщательным и регулярным наблюдением женщины.

Насилие и злоупотребление

944. Что такое насилие и какие его виды существуют?

Насилие — это применение грубой физической или психической (моральной) силы для навязывания своей воли, приводящее к физическому, психическому, эмоциональному ущербу. Злоупотребление — это употребление чего-то или кого-то, что может быть использовано в корыстных целях, во зло. Нередко злоупотребляют положительными качествами другого человека, например злоупотребление доверием, терпением. Чаще всего насилию подвергаются женщины, дети, инвалиды и пожилые люди.

Существуют следующие виды насилия:

Насилие также можно разделить на интимное партнерское насилие, семейное насилие, нападение, бытовое насилие.

945. Почему вопросы насилия и злоупотребления актуальны?

Существующая статистика случаев насилия не отражает реальной ситуации, в которой находятся многие женщины. Многие жертвы насилия не заявляют о пережитом из-за стыда, страха перед повторным насилием или опасения, что к их словам отнесутся скептически и с недоверием.

По данным анонимного опроса ВОЗ, от 20 до 70 % женщин во всем мире, пострадавших от насилия, никогда и никому в этом не признавались.

Во многих странах, в том числе странах бывшего Советского Союза, вопросам насилия не уделялось должного внимания, чтобы не компрометировать подобными данными государственный, политический и социальный строй.

Законодательство некоторых государств вообще не предполагает наказания за насилие в отношении женщин. В других государствах наказание предусмотрено лишь за некоторые формы насилия, в то время как остальные считаются допустимыми.

По данным ВОЗ, каждая третья женщина в мире (то есть не менее миллиарда женщин) хотя бы раз в жизни подвергается избиению, принуждению к половым отношениям или иной форме притеснения.

Как правило, обидчиком является кто-то из родственников или знакомых женщины. До 47 % женщин отмечают, что их первый сексуальный опыт не был добровольным. До 70 % погибших насильственной смертью женщин были убиты своими мужьями или сожителями. В Канаде ущерб от домашнего насилия достигает 1,6 миллиарда долларов в год, включая затраты на медицинское обслуживание и снижение производительности труда. В США каждые пятнадцать секунд женщина подвергается побоям, как правило со стороны мужа или сожителя. В Великобритании еженедельно от рукоприкладства мужей и сожителей погибают, по крайней мере, две женщины. По данным российских некоммерческих организаций, в Российской Федерации 36 тыс. женщин ежедневно подвергаются побоям со стороны супругов или сожителей, хотя эти данные значительно занижены из-за отсутствия статистического учета случаев насилия. Каждая пятая женщина в течение своей жизни станет жертвой либо изнасилования, либо попытки изнасилования. В США каждые 90 секунд изнасилованию подвергается одна женщина. Лишь недавно домашнее насилие было признано формой нарушения прав человека.

Международные организации заключили, что права, нарушаемые домашним насилием, включают в себя основные права, защищаемые международными законами, например право на физическую и жизненную сохранность. Понимание домашнего насилия как «частного» дела стало вытесняться пониманием домашнего насилия как проблемы, требующей вмешательства общества и правительства.

946. На что должен обращать внимание врач при осмотре женщины для исключения определенных форм насилия?

Большинство женщин боятся или стесняются рассказывать врачу или медсестре о случаях насилия и злоупотребления, которым они подвергаются со стороны мужа, сожителя, родственников, коллег. Большая часть врачей во многих странах никогда не обращает внимания на жалобы женщин в отношении насилия, видимые признаки возможного насилия, не задают вопросы в этом направлении и не принимают меры помощи.

Если женщина злоупотребляет алкоголем, принимает наркотики, всегда необходимо исключить существование разных видов насилия в ее жизни со стороны мужа или партнера.

Часто женщины, подвергающиеся насилию, жалуются на боль различной локализации и интенсивности (хронические соматические расстройства), депрессию, подавленное настроение, раздражительность, желание покончить с жизнью, расстройства пищеварения, заболевания ЖКТ, нарушение сна, хроническую слабость, хроническую головную боль, боль в спине, артриты, нарушения зрения, удушье, потерю сознания, сердечную боль, болезненные половые акты, отсутствие надежной контрацепции.

Нередко муж или сожитель проявляют желание присутствовать при гинекологическом осмотре женщины, запрещают женщине общаться с врачом наедине или требуют от врача детальную информацию обнаруженных отклонений и симптомов. Во время осмотра врач может выявить ушибы, синяки, рубцы после порезов и ожогов, особенно «интимных» участков тела.

947. Что должны предпринять врач и женщина в случаях насилия?

Во многих странах мира существуют специальные учреждения, организации и социальные группы, куда может обратиться женщина, подвергающаяся любым видам насилия.

«Горячие линии» и «линии помощи», ныне являющиеся стандартной услугой, обеспечивают женщинам, подвергшимся насилию, доступ к важной информации и вспомогательным услугам.

Номера телефонов и необходимая контактная информация этих учреждений и организаций может находиться в доступном для женщин месте (женские туалеты, кабинеты гинекологов).

Многие врачи, особенно акушеры, гинекологи, терапевты, семейные врачи, проходят специальную подготовку по определению потенциальных случаев насилия, умению задавать правильные вопросы женщинам, наблюдать за поведением женщины, ее партнера или семейной пары в целом. После первого визита женщине, особенно в сопровождении мужа, предлагается посетить врача повторно, под любым предлогом (обсуждение результатов обследования, повторный осмотр, назначение лечения и т. п.). При повторном визите врач или медсестра может задать несколько вопросов женщине и предоставить необходимую информацию о существующих видах помощи женщинам, подвергающимся насилию. Женщина может также сама обратиться к врачу или позвонить в соответствующие учреждения, попросить поддержки у родственников или других женщин, прошедших через насилие мужей и сожителей.

Во многих странах мира государственные, неправительственные организации и организации гражданского общества разработали целый ряд эффективных методов предупреждения насилия в отношении женщин или борьбы с ним. Генеральная Ассамблея ООН объявила 25 ноября Международным днем борьбы за ликвидацию насилия в отношении женщин.

Сексуальные расстройства у женщин

948. Что собой представляют сексуальные расстройства?

Сексуальные расстройства, или сексуальная дисфункция, — это проблемы, связанные с любой фазой сексуальной реакции на половые контакты, что предотвращает женщину или семейную пару от получения удовольствия и удовлетворения от половых сношений. К сожалению, бытует немало противоречивых слухов и мифов о сексуальности женщин и их способности получать удовлетворение во время половых актов. Женщины часто скрывают свои чувства по отношению к сексу, упрекают себя и обвиняются мужчинами в равнодушии, фригидности и других проблемах. Однако сексуальная дисфункция женщины — это проблема обоих партнеров, семейной пары, и часто имеет психологическую основу.

Статистика показывает, что сексуальные расстройства встречаются у 31 % мужчин и 43 % женщин и являются весьма распространенной проблемой среди взрослого населения.

Как показал опрос, проведенный в США в 1970 г., более 50 % женщин не могут испытать оргазм при сношении и от 30 до 50 % мужчин испытывают проблемы с потенцией. Разговоры о сексуальных проблемах становятся очень популярными в обществе, что поддерживается средствами массовой информации. Поэтому в какой-то степени иметь личного сексолога (как и психотерапевта) стало модным во многих развитых странах.

949. Какие существуют фазы цикла сексуальной реакции?

Существует четыре фазы цикла сексуальной реакции:

• возбуждение (первый уровень сексуального реагирования, свидетельствующий о первых признаках сексуального возбуждения)

• плато (второй уровень сексуальной реакции, во время которой усиливается физическое возбуждение)

• оргазм (высвобождение сексуального возбуждения)

• разрешение (резолюция, удовлетворение).

950. Что такое либидо?

Либидо — это желание полового контакта, которое включает в себя сексуальные фантазии и мысли. Синонимами либидо являются «желание», «половое влечение», «стремление», «страсть».

951. Какие виды женских сексуальных расстройств встречаются чаще всего?

Одними из наиболее частых сексуальных жалоб женщин являются:

• пониженное сексуальное влечение, холодность, фригидность (30–40 %)

• отсутствие удовольствия и оргазма (20–40 %)

• боль во время полового акта, вагинизм (болезненное сокращение мышц тазового дна и влагалища)

• недостаточное увлажнение влагалища.

Сексуальная дисфункция часто развивается постепенно и зависит от половой конституции, личностных особенностей женщин и межличностных отношений супругов.

952. Каковы причины сексуальных расстройств у женщин?

Все причины сексуальных расстройств у женщин можно разделить на две основные группы: психологические и физические.

К психологическим причинам относят:

стресс

• раздражительность

• переживания по поводу проведения полового контакта

• проблемы в отношениях с мужем или партнером

• депрессия

• чувство вины

• воздействие предыдущих перенесенных сексуальных травм (изнасилование, извращенные половые контакты, сексуальное насилие).

К физическим причинам относят:

Системные заболевания (диабет, неврологические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, почечная болезнь, заболевания печени)

• Нарушения гормонального баланса

• Менопауза

• Алкоголизм

• Употребление наркотиков

• Применение ряда медикаментов (антидепрессанты, КОК и др.).

953. Какие различия в мужской и женской реакции на секс?

Очень часто мужчины упрекают женщин в холодности или других сексуальных проблемах, не понимая, что сексуальная реакция у мужчин и женщин может быть разной, несмотря на одинаковую степень соответствия сексуального реагирования.

Женщины обычно проходят сексуальные фазы медленнее, чем мужчины.

Мужчины могут испытать все четыре фазы в течение 4–5 минут. У женщины от 10 до 20 минут уходит только на первые две фазы, чтобы получить оргазм. Только половина женщин достигает оргазма в течение 10–12 минут. В начале половой жизни, когда присутствует половое влечение, чувство любви между партнерами, оргазм может достигаться в течение 1 минуты у 25 % женщин после введения полового члена во влагалище.

954. Влияет ли размер полового члена на женскую реакцию?

Многочисленными исследованиями было доказано, что влагалище во время полового акта приспосабливается к размерам пениса и субъективные ощущения удовольствия и интенсивности оргазма не связаны с размером полового члена. Во время эрекции размеры напряженного пениса уменьшаются. Вопреки распространенным представлениям, нет взаимосвязи между размером полового члена и мужской сексуальной потенцией. Препятствием как раз может быть член слишком большого размера при узком влагалище женщины.

955. Влияют ли размеры клитора на сексуальную чувствительность и возникновение оргазма?

Размеры клитора на частоту возникновения у женщины оргазма не влияют. Чувствительность клитора примерно в 3–5 раз выше чувствительности головки мужского полового члена, но возникновение оргазма и получение удовлетворения во время полового акта зависит от многих совокупных факторов.

956. Если женщина не испытывает оргазм, является ли она фригидной?

В среднем 1 женщина из 3 не испытывает оргазма в первый год брака, и всего 30 % регулярно достигают оргазма в процессе одного полового контакта. Это может быть связано с неопытностью половых партнеров, психологическими (боязнь неудовлетворения партнера, боязнь беременности) и другими факторами.

957. Что собой представляет понижение сексуального влечения?

Понижение сексуального влечения может наблюдаться как у женщин, так и мужчин, но именно женщины чаще всего обвиняются в «холодности». Однако существует очень известное выражение: «Нет фригидных женщин, а есть невнимательные мужчины и ленивые женщины». Истинная фригидность встречается крайне редко. Половое влечение и возбуждение понижаются при наличии хронических заболеваний любой локализации, депрессии, беременности, хронического стресса. Социально-экономические факторы могут угнетать сексуальное влечение: смена или потеря работы, финансовые проблемы, наличие маленьких детей в семье, жизнь с родителями или другими родственниками в одной квартире или доме. Строгое воспитание, детские психологические травмы, жесткий контроль со стороны родителей может наложить негативный отпечаток на жизни женщины и быть причиной ее сексуальных расстройств.

Неприятная ситуация и кризис в интимной жизни пробуждают старые неосознанные страхи и запреты, которые являются причиной сексуальных проблем.

958. С чем может быть связано отсутствие оргазма у женщин?

Аноргазмия, или отсутствие оргазма, имеет те же причины, что и понижение или отсутствие сексуального влечения и чаще всего бывает из-за неопытности половых партнеров приносить друг другу удовольствие.

Доказано, что 90 % женщин испытывают оргазм во время мастурбации. Это означает, что истинная аноргазмия, когда эротические рецепторы не реагируют на раздражение, встречается крайне редко.

Отсутствие оргазма может происходить в результате преждевременного семяизвержения у мужчины, прерванного полового акта, недостаточной психоэротической подготовки женщины к сближению (вследствие отсутствия предварительных ласк), неправильно выбранной позы.

Из-за отсутствия сексуального образования и старых традиционных взглядов на секс женщина чаще всего является пассивным половым партнером, предоставляющим только части своего тела для удовлетворения сексуальных нужд мужчины, в результате чего эрогенные зоны (как генитальные, так и экстрагенитальные) не получают достаточной стимуляции.

Обычно мужчина определяет частоту, ритм, форму проведения полового акта, являясь активным партнером.

Иногда отсутствие оргазма может быть связано с нарушениями полового созревания.

959. По каким причинам женщина может испытывать боль во время половых актов?

Причин, из-за которых женщина может испытывать боль во время полового сношения, очень много:

• воспалительные заболевания органов репродуктивной системы (вагиниты, цервициты, абсцесс бартолиновой железы, воспаление придатков)

• другие заболевания органов репродуктивной системы (эндометрит, кисты яичников, лейомиома матки)

• вагинизм, первичный (болезненный спазм мышц тазового дна и влагалища) или вторичный (боль из-за боязни половых сношений)

• нехватка увлажнения (смазки) во время полового акта.

960. По каким причинам бывает недостаточное увлажнение влагалища?

Недостаточная выработка смазки при половом сношении чаще всего бывает из-за неподготовленности женщины к половому акту (отсутствие влечения, возбуждения), при наличии воспалительных процессов влагалища и вульвы, на фоне приема ряда медикаментов, при атрофии слизистой влагалища (постменопауза, облучение), при наличии рубцов влагалища.

961. Как проводится обследование женщины с сексуальной дисфункцией?

Многие годы вопросам сексуальных расстройств женщин не уделялось должного внимания. Обычно они обвинялись в «природной холодности», в то время как сексологи и сексопатологи занимались только вопросами мужских сексуальных нарушений. Большинство клиник специализируются в диагностике и лечении мужских сексуальных дисфункций.

Женская сексуальная дисфункция — это проблема семейной пары или обоих партнеров.

Для исключения ряда причин сексуальных нарушений женщине могут предложить пройти осмотр гинеколога, лабораторные тесты по выявлению инфекций, передающихся половым путем, УЗИ.

Опрос женщины и ее партнера может помочь врачу выбрать правильное направление диагностики и лечения сексуальной дисфункции.

962. Как проводится лечение женских сексуальных расстройств?

В большинстве случаев женские сексуальные расстройства не требуют медикаментозного или другого вида лечения. Объяснение женщине и ее партнеру причины возникновения таких расстройств, обучение технике секса, устранение психологических причин помогают в решении проблемы в большинстве случаев сексуальных расстройств.

Все виды мероприятий и лечения можно разделить на следующие группы:

963. Может ли принимать женщина «Виагру» и существуют ли такие препараты для женщин?

Женщины не должны принимать «Виагру», которая была создана для улучшения мужской эрекции, из-за ее неэффективности для женского организма и наличия многих побочных эффектов. Попытки создания «женской “Виагры”» проводятся многими фармацевтическими лабораториями мира, однако пока до сих пор не увенчались успехом.

Глава 14. Некоторые факторы и здоровье женщины

Ожирение и его влияние на здоровье женщины

964. Что такое ожирение?

Ожирение — это избыточная масса тела, связанная с избыточным развитием жировой ткани.

965. По каким параметрам определяется ожирение?

Современной медициной используется индекс массы тела (ИМТ), который исчисляется по формуле: масса тела (кг)/рост (м^2). За норму принимается индекс массы, составляющий 20–24,9, при I степени ожирения — индекс 25–29,9, при II — 30–40, при III — более 40.

Многие врачи пользуются идеальной массой тела — масса тела, ИМТ которой находится в пределах 20–25.

При I степени ожирения фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29 %, при II — избыток составляет 30–40 %, при III степени — 50–99 %, при IV — фактическая масса тела превосходит идеальную на 100 % и более.

966. Почему вопросы ожирения становятся все более актуальными?

За последние 20–30 лет во многих странах катастрофически возросло количество людей с избыточной массой тела, что привело к увеличению уровня ряда заболеваний, в первую очередь диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, воспаления суставов (из-за огромной нагрузки на суставы), нарушения дыхания во время сна, бесплодия, рака молочных желез и яичников.

Если раньше случаи ожирения были связаны с определенными эндокринно-метаболическими нарушениями, часто генетической природы, то сейчас ожирение возникает как результат переедания и малоподвижного образа жизни и влечет за собой возникновение эндокринно-метаболических нарушений, создавая порочный круг проблем, из которого очень трудно вырваться.

Ожирение оказывает отрицательный эффект на экономику многих стран мира: люди с избыточным весом часто не могут работать продуктивно и постоянно проходят лечение других сопутствующих заболеваний (как результат ожирения). Если раньше считалось, что ожирение — это проблема развитых стран, где есть обилие пищи, то последние данные важных исследований показали следующие результаты: ожирением страдает половина жителей Африки, Азии, а не только Северной Америки и Европы, а это уже воистину эпидемия века. Таким образом, проблема ожирения становится глобальной и требует немалых усилий в ее решении.

967. Какую роль играет жировая ткань в организме женщины?

Жировая ткань играет важную роль в обменных процессах организма женщины, а также в гормональной и эндокринной регуляции менструального цикла.

При нехватке жировой ткани у женщин наблюдаются нарушения менструаций, возникает ановуляция и аменорея, понижается способность беременеть.

Подкожная жировая ткань и жировая ткань, покрывающая органы брюшной полости, влияют на обменные процессы и здоровье женщины по-разному.

Если подкожная жировая ткань может быть причиной скелетно-мышечных и кожных заболеваний, то внутренняя жировая клетчатка сочетается с повышенной сопротивляемостью к инсулину, накоплением андрогенов, избыточным количеством гормонов коры надпочечников, уменьшением уровня гормонов щитовидной железы.

968. Какие существуют причины развития ожирения?

В зависимости от причин возникновения ожирение можно разделить на первичное и вторичное, хотя в общих словах причиной любого ожирения является нарушение энергетического баланса организма.

Первичное ожирение является алиментарно-конституциональным ожирением, и оно связано с избыточным приемом пищи, часто с раннего возраста ребенка.

Представление о том, что здоровый ребенок должен выглядеть пухленьким, приводит к тому, что такого ребенка перекармливают, и, как правило, в этом случае ожирением страдают все члены семейства. Несбалансированное питание, когда в рационе преобладают излишки одних продуктов и не хватает других, в комбинации с малоподвижным образом жизни тоже может привести к развитию ожирения.

Вторичное ожирение проявляется при ряде заболеваний: диабет, опухоли головного мозга, заболевания коры надпочечников, редкие наследственных генетические синдромы, при приеме некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, гормональные контрацептивы и др.).

969. Как ожирение влияет на репродуктивную функцию женщины?

Существует прямая связь между регулярностью менструальных циклов и степенью ожирения женщин.

Чем больше вес женщины, тем чаще наблюдаются нарушения менструального цикла, часто ановуляторного характера. Это приводит к тому, что полные женщины сталкиваются с проблемой бесплодия чаще, чем женщины с нормальным весом тела.

В качестве подтверждения этому служит тот факт, что понижение веса тела у тучных женщин хотя бы на 5 кг значительно улучшает регулярность менструальных циклов и способствует возникновению беременности без дополнительных методов лечения.

У беременных женщин, страдающих ожирением, чаще наблюдается гестационный диабет (диабет беременных) и выше процент прерываний беременности.

30 % женщин, у которых диагностируют синдром поликистозных яичников, страдают разными степенями ожирения, и лечение противодиабетическими препаратами, как и понижение веса таких больных, приводит к значительным положительным результатам. Между синдромом поликистозных яичников и ожирением устанавливается взаимосвязь: чем полнее женщина, тем труднее лечить СПЯ, и протекание СПЯ усугубляется, и наоборот, чем труднее поддается лечению СПЯ, тем больший шанс прогрессирования ожирения.

Гиперинсулинемия (избыточный выброс инсулина) стимулирует продукцию андрогенов яичниками женщины, что приводит к нарушению уровня гонадотропинов, а также выработке специального белка, с которым связываются стероидные гормоны в процессе их обмена. Таким образом, возникает трудно поддающийся лечению серьезный гормональный дисбаланс.

970. Нужно ли лечить ожирение у женщин?

Независимо от того, планирует ли женщина беременность или нет, лечить ожирение нужно в любом случае, так как оно оказывает слишком большое негативное влияние на функцию всех органов и систем.

Избавление от лишнего веса может быть единственным эффективным методом лечения нарушений менструальных циклов, восстановления овуляции и возникновения беременности.

Для того чтобы сбросить вес, ограничиваться только подсчетом полученных и израсходованных организмом калорий будет недостаточно. Большое значение для похудения имеет не только количество съеденных калорий, но и качество пищи, а также занятия физической культурой, борьба с хроническим стрессом, рациональное употребление медикаментозных препаратов.

971. Сколько килограммов необходимо сбросить для получения положительного эффекта в восстановлении здоровья?

Восстановление менструальных циклов наблюдается при потере 6–8 кг в течение 2–3 месяцев.

Когда индекс массы тела равен 30 и менее, наступает заметное улучшение общего состояния и здоровья.

972. Можно ли пользоваться травяными сборами для похудения?

Различные травяные сборы в виде чаев, порошков, таблеток имеют разное действие на организм женщины. Одни из них выполняют роль слабительных, усиливая моторику кишечника и быструю эвакуацию пищи. Другие увеличивают выработку слизи кишечником и нарушение процессов всасывания пищи его клетками.

Современная фитотерапия работает в направлении создания травяных лекарственных средств, действующих на уровне клеток тканей, особенно мышц и жировой ткани, не позволяя им усваивать большее количество углеводов и жиров. При выборе любого травяного средства для похудения нужно помнить, что ни одно из них не является идеальным и понижение веса не будет эффективным без дополнительных мер борьбы с ожирением: сбалансированной диеты, физических упражнений и положительного психологического настроя на фоне позитивных мыслей.

Женские половые гормоны и настроение

973. Кто чаще страдает перепадами настроения: мужчины или женщины?

Расстройствами настроения женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины. Перепады настроения проявляются в виде депрессии, предменструальной раздражительности, послеродовой депрессии.

974. Почему перепады настроения возникают чаще у женщин?

Причина и механизм возникновения расстройств настроения у женщин до сих пор неизвестны, хотя есть предположение, что в процесс регуляции настроения и эмоций у женщин вовлечены нейрогуморальная система, обмен стероидных гормонов, гипоталамо-гипофизарная система. Доказано, что некоторые участки мозга имеют рецепторы эстрогенов — стероидных женских половых гормонов.

975. В каком возрасте начинают проявляться расстройства настроения у женщин?

Уже начиная с подросткового возраста, расстройства настроения, особенно депрессия, встречаются у женщин чаще, чем у мужчин.

976. Как проявляются расстройства настроения у женщин репродуктивного возраста?

Несмотря на то что изменения настроения могут быть проявлением предменструального синдрома, у многих женщин репродуктивного возраста они могут проявляться в виде предменструальной раздражительности. Исследования показали, что у таких женщин повышается уровень мужских половых гормонов (тестостерона) в сыворотке крови во вторую половину менструального цикла, что может быть причиной раздражительности и агрессивности.

977. Чем отличается послеродовая депрессия от послеродовых блюзов?

Послеродовые блюзы — это наиболее распространенное изменение настроения, встречающееся после родов, по разным данным, в 26–85 % случаев.

Обычно это расстройство возникает в конце первой недели после родов и проявляется с 5-го по 12-й послеродовые дни нестабильностью настроения в виде плача, раздражительности, бессонницы, пониженного аппетита, беспокойства.

В большинстве случаев симптоматика уходит без какого-либо лечения, однако у ряда женщин такие симптомы могут привести к возникновению послеродовой депрессии.

978. Как часто у женщин в послеродовом периоде возникает депрессия?

женщин страдают послеродовой депрессией.

979. Когда возникает послеродовая депрессия?

Часто послеродовая депрессия возникает на второй неделе послеродового периода.

У большинства женщин явления депрессии самопроизвольно исчезают в течение 3–6 месяцев.

980. Как проявляется послеродовая депрессия?

Послеродовая депрессия проявляется теми же признаками, что и основная депрессия:

• подавленное настроение

• потеря интереса и удовольствия

• изменения в весе тела (потеря веса или прибавление в весе)

• бессонница или повышенная сонливость

• повышенная или пониженная подвижность

• значительное понижение энергии, слабость

• чувство ненужности, вины

• нарушения внимания и концентрации

• мысли о самоубийстве и смерти.

Одновременно у женщины, страдающей послеродовой депрессией, могут наблюдаться признаки паники, беспокойства, страх и другие негативные чувства.

981. Что такое послеродовой психоз и чем он опасен для женщины?

Несмотря на то что послеродовой психоз возникает очень редко, тем не менее он является серьезным психическим заболеванием, так как может привести к самоубийству (суициду) или убийству новорожденного (инфантициду). Женщины с послеродовым психозом в обязательном порядке должны находиться под наблюдением врачей, и в большинстве случаев такие пациентки нуждаются в стационарном лечении.

982. О чем должны помнить женщины, проходящее лечение послеродовой депрессии или послеродового психоза?

Многие фармакологические препараты, которые применяются для лечения женщин, страдающих послеродовой депрессией или послеродовым психозом в период лактации, могут попадать в грудное молоко. Поэтому любое назначение медицинских препаратов должно быть основано на тщательном анализе возможной симптоматики, с учетом того, что составляющие некоторых препаратов могут нежелательным образом воздействовать на грудное молоко.

983. С чем связаны расстройства настроения у женщин в период менопаузы?

Климактерический период характеризуется гормональными колебаниями и, в первую очередь, понижением уровня женских половых гормонов. Тем не менее женщины в период менопаузы испытывают депрессию реже, чем женщины репродуктивного возраста.

Лесбиянство

984. Кто такие лесбиянки?

Лесбиянки — это женщины, первичные эмоциональные и сексуальные отношения которых являются отношениями с женщинами.

985. Есть ли разница в осмотре и ведении женщины-лесбиянки и женщины с традиционной сексуальной ориентацией?

Разницы нет, однако зачастую врачи упускают такие вопросы, как предохранение от беременности, тестирование онкологических заболеваний шейки матки и ряд других важных вопросов, с которыми сталкиваются женщины общей популяции.

986. Должен ли врач интересоваться у женщины ее сексуальной ориентацией?

Желательно, чтобы врач задал такой вопрос, хотя часто лесбиянки боятся говорить открыто о своей сексуальной ориентации из-за страха быть униженными замечаниями, снисхождением или осуждением.

987. На что должен обращать внимание врач при работе с лесбиянками?

Следует иметь в виду, что эта категория женщин чаще принимает алкоголь, наркотики и курит. Такие женщины подвержены эмоциональному стрессу. Многие пары лесбиянок живут с детьми от предыдущих браков. Некоторые лесбиянки удочеряют-усыновляют детей или же временно позволяют себе сексуальную связь с мужчинами для зачатия собственных детей. 30 % лесбиянок подросткового возраста совершают самоубийство. Поскольку рожает небольшое количество женщин-лесбиянок, то у большей части этих женщин повышен риск развития рака молочной железы и эндометрия матки. В женских консультациях желательно иметь медицинский персонал, обученный работе с лесбиянками.

Гигиена наружных половых органов

988. Как часто женщина должна подмываться?

Женщина должна подмываться теплой водой минимум один раз в день. Полотенца должны быть сухими и индивидуальными.

989. Нужно ли подмываться кипяченой водой?

Женский организм довольно устойчив к внешним факторам, в том числе к водопроводной воде. Пользоваться кипяченой водой целесообразно тогда, когда женщина страдает заболеваниями наружных половых органов, после родов и операций на наружных половых органах, а также девочкам. Если вода взята из открытых водоемов, то ее нужно прокипятить в течение 5–10 минут.

990. Можно ли пользоваться мылом?

Мылом для подмывания желательно пользоваться через день. Мыло должно быть нейтральным, то есть не содержать парфюмерные добавки, резкие ароматизированные вещества и большое количество искусственных красителей.

991. Каким должно быть женское нижнее белье в отношении профилактики женских заболеваний?

Нижнее женское белье может быть разным, но в первую очередь комфортным для ношения. Существует белье сексуального предназначения, которое неудобно носить в повседневной жизни. Трусики могут быть сделаны из синтетических и натуральных тканей, однако важно, чтобы они имели хлопчатобумажную прокладку. Бюстгальтеры должны соответствовать размеру груди, чтобы не было ее сдавливания, не содержать грубые швы на внутренней поверхности чашечек, особенно в области сосков, и желательно, чтобы чашечки имели хлопчатобумажные прокладки-выстилки.

Синтетическое белье может привести к раздражению кожных покровов наружных половых органов и быть причиной зуда, усиленных выделений, обострения ряда инфекций.

992. Как часто нужно менять нижнее белье?

Нижнее белье желательно менять каждый день независимо от того, пользуется женщина гигиеническими прокладками или нет.

993. Может ли женщина пользоваться чужим нижним бельем?

Пользоваться чужим нижним бельем нельзя, даже если между женщинами существует родственная связь (мать и дочь, сестры) или это белье чистое.

994. Как должно стираться женское нижнее белье?

Нижнее белье должно стираться отдельно от верхнего белья и одежды, особенно брюк и носков. Лучше всего пользоваться теплой водой и нейтральными стиральными средствами (мылом, порошком, жидкостью), не содержащими отбеливателей (хлорки) или синтетических ароматизаторов. С этой целью можно воспользоваться стиральными средствами, созданными для стирки одежды для новорожденных и детей. Существуют также специальные мыла для «интимных частей» тела.

Синтетическими смягчителями воды нужно пользоваться с осторожностью.

Важно хорошо прополаскивать белье, и если сушить его на открытом воздухе, то на расстоянии от дорог и широких магистралей, а также промышленного и хозяйственного загрязнения.

995. Нужно ли удалять волосы на лобке?

Многие женщины удаляют волосы на лобке только с косметической целью.

Однако волосы играют важную роль для женского организма. Они защищают наружные половые органы от механических травм, являясь «натуральной прокладкой» при ушибах и травмах. Лобковые волосы также выполняют гигиеническую роль, не позволяя испаряться выделениям из влагалища.

996. Что такое интимная стрижка и опасна ли она для здоровья?

Многие салоны предлагают стрижку волос в области бикини и лобка, часто определенного дизайна. Такие виды стрижки не опасны для женского здоровья, если выполнены профессионально и с соблюдением правил гигиены.

997. Можно ли заразиться инфекционными заболевания во время интимной стрижки?

Риск заражения инфекцией и паразитами через используемые инструменты существует в том случае, если не проводится их дезинфекция и стерилизация.

998. Должна ли женщина пользоваться гигиеническими прокладками каждый день?

Если у женщины выделения из влагалища в переделах нормы, то пользоваться гигиеническими прокладками каждый день нежелательно, так как прокладки содержат химические вещества (например, диоксин), которые могут привести к увеличению выделений.

Синтетические прокладки не пропускают достаточного количества воздуха, что может привести к обострению вагинального дисбактериоза.

Многие компании используют асбест в изготовлении гигиенических прокладок и тампонов, что вредно для здоровья.

999. Сейчас все чаще говорят о вреде гигиенических тампонов. В чем состоит опасность применения тампонов?

Практически все тампоны созданы из синтетических материалов. Если учесть, что женщина в среднем меняет

Таким образом, существует постоянно повторяющийся контакт слизистой влагалища и шейки матки с весьма небезопасными синтетическими продуктами. Многие производители используют химические отбелители в производстве тампонов.

Тампоны мешают нормальному (естественному) оттоку содержимого из влагалища, предотвращая также доступ кислорода во влагалище.

Накапливающиеся выделения становятся благоприятной почвой для развития патогенной флоры. Накапливающиеся из-за выделений и жизнедеятельности некоторых бактерий токсины всасываются через стенку влагалища в кровеносные сосуды и распространяются по всему организму. У некоторых женщин может возникнуть токсический синдром и даже шок.

1000. Существуют ли натуральные гигиенические прокладки?

Некоторые компании начали производить хлопчатобумажные гигиенические прокладки и тампоны без использования отбелителей, но цена этих продуктов значительно выше синтетических.

Словарь

Абсцесс — гнойный процесс

Аденома — доброкачественная опухоль

Акне — угревые прыщи кожи

Альгодисменорея — болезненные менструации

Аменорея — отсутствие менструации

АМК — абнормальные маточные кровотечения

Андрогены — мужские половые гормоны

Ановуляция — отсутствие овуляции

Антиген — инородное тело или вещество

Антитела — иммуноглобулины (класс иммунных белков, обезвреживающих большинство инфекционных возбудителей и их токсинов в организме человека)

Анус — заднепроходное отверстие

Апоптоз — программированная клеточная гибель

Атипичный — нетипичный

Атрезия — регрессия, обратное движение

Атрофия — обратное развитие, исчезновение

Бактерицидный — убивающий бактерии

Биопсия — взятие тканей на исследование

Биоптированный участок — участок ткани, взятый на гистологическое исследование

Васкуляризация — формирование и разрастание кровеносных сосудов

Везикулы — пузырьки

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВМС — внутриматочное средство

Волосяные фолликулы — волосяные мешочки

Гинекологический — связанный с женскими вопросами, женский

Гиперплазия — разрастание клеток, тканей

Гонады — половые органы

ГТТ — глюкозо-толерантный тест

ДГЭА — дегидроэпиандростерон (полифункциональное стероидное вещество, не относящееся к гормональным препаратам)

Дефекация — выведение каловых масс

Дефлорация — разрыв плевы

Дискомфорт — неудобство

Дифференцировать — различать, отличать

ДМК — дисфункциональные маточные кровотечения

ЗГТ — заместительная гормональная терапия

Иммунная система — защитная система

Иммунологический — защитный

Имплантация — внедрение

Инвазивный — распространяющийся, связанный с проникновением

Инволюция матки — процесс восстановления матки после родов, заканчивающийся обычно через 1–2 месяца

ИППП — инфекции, передающиеся половым путем

Истмус — перешеек

Капилляры — мелкие кровеносные сосуды

Коитус — сношение, половой акт

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

Коллагеновая ткань — соединительная ткань

Кольпоскопия — осмотр шейки матки и влагалища под увеличением

КТГ — кардиотокография

ЛГ — лютеотропный гормон

Лейкоциты — белые кровяные тельца

Лигация — перевязка

Любрикант — увлажнитель

МГЧ — менопаузальный гонадотропин человека

Менархе — первая менструация

Менопауза — прекращение менструаций

Менструация — месячные

МРТ — магнитно-резонансная томография

Некроз — омертвление

НЛФ — недостаточность лютеиновой фазы

Овуляторный — связанный с овуляцией

Ооцит — яйцеклетка

Остеопения — пониженная минеральная плотность костной ткани

Папулы — узелки

Перфорация — прокол

Пигментация — окраска кожи

ПКТ — посткоитальный тест

Плацента — детское место

ПМС — предменструальный синдром

ППР — преждевременное половое развитие

Прогестерон — стероидный гормон, играет значительную роль в репродуктивной функции женщины

Прогестины — синтетические гормоны

ПЦР — полимеразная цепная реакция

Ригидный — нерастяжимый

РЯ — рак яичников

СГСЯ — синдром гиперстимулированных яичников

Секрет — жидкость, выделяемая клетками и содержащая биологически активные вещества

Симптом — признак

Синдром — набор признаков, характеризующих состояние или заболевание

Синехии — спайки

Сперма — семенная жидкость

Сперматозоиды — мужские половые клетки

СПЯ — синдром поликистозных яичников

Стероидный — химическая структура органических веществ

Транссудат — отечная жидкость, скапливающаяся в полостях тела вследствие нарушения лимфо— и кровообращения

УЗИ — ультразвуковое исследование

Уретра — мочевыводящее отверстие

Фертилизация — оплодотворение

Фимбрии — отростки маточных труб

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

Фурункул — нагноение волосяного фолликула

ХГЧ — хорионический гонадотропин человека

Цервикальный — шеечный

Цервикс — шейка матки

Цитология — наука о клетках

ЭК — экстренная контрацепция

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

Эластичный — растяжимый

Эмбрион — ранние стадии развития человеческого организма после зачатия

Эндокринный — гормональный

Эндометрий — внутренняя выстилка полости матки

Эпидермис — верхний шар кожи

Эпителий — покровная ткань

Эритроциты — красные кровяные тельца

Эстрогены — женские половые гормоны

Эякулят — сперма, семенная жидкость

Content

Елена Петровна Березовская
1000 вопросов и ответов по гинекологии

Предисловие

Глава 1. Гинекология

Общие вопросы

Строение наружных половых органов

Строение внутренних половых органов

Нормальный менструальный цикл

Лабораторное микроскопическое исследование

Овуляторный синдром

Предменструальный синдром (ПМС)

Нарушения менструального цикла и кровотечения

Болезненные менструации

Ановуляция

Аменорея

Абнормальные и дисфункциональные маточные кровотечения

Наследственные заболевания крови и маточные кровотечения

Глава 2. Острая и хроническая боль органов малого таза

Острая боль в малом тазу

Воспаление придатков матки

Хроническая боль в малом тазу

Эндометрит

Глава 3. Эндокринные заболевания

Синдром поликистозных яичников (СПЯ)

Гирсутизм

Пролактинемия

Бесплодие

Эндометриоз

Глава 4. Венерические заболевания

Гонорея

Хламидийная инфекция

Сифилис

Глава 5. Вирусные поражения органов репродуктивной системы

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (HSV)

Папилломавирусная инфекция

Глава 6. Вагиниты

Бактериальный вагиноз

Грибковые инфекции мочеполовой системы (кандидоз)

Трихомониаз

Зуд вульвы

Глава 7. Другие инфекционные заболевания

Контагиозный моллюск

Лобковая вшивость

Чесотка

Глава 8. Контрацепция

Биологические методы контрацепции

Барьерные методы контрацепции

Внутриматочные средства

Химические методы контрацепции

Мужская и женская стерилизация

Гормональные методы контрацепции

Экстренная контрацепция

Глава 9. Менопауза

Остеопороз

Заместительная гормональная терапия

Яичниковая недостаточность

Глава 10. Онкологическая гинекология

Предраковые заболевания шейки матки

Дисплазия шейки матки

Кисты и опухоли яичников

Лейомиома (фибромиома) матки

Рак шейки матки

Рак матки

Рак яичников

Глава 11. Гинекологические проблемы девочек

Сращение половых губ у девочек

Нерегулярные менструальные циклы

Нарушение полового развития

Методы диагностики гинекологических заболеваний

Ультразвуковое исследование

Гистероскопия

Гистеросальпингография

Лапароскопия

Глава 12. Заболевания мочевыводящих путей

Цистит

Недержание мочи

Глава 13. Заболевания молочных желез

Выделения из сосков

Боль в молочных железах

Фиброзно-кистозные состояния

Рак молочной железы

Насилие и злоупотребление

Сексуальные расстройства у женщин

Глава 14. Некоторые факторы и здоровье женщины

Ожирение и его влияние на здоровье женщины

Женские половые гормоны и настроение

Лесбиянство

Гигиена наружных половых органов

Словарь