Феликс Хаслер

Нейромифология

Что мы действительно знаем о мозге и чего мы не знаем о нем

Felix Hasler

Neuromythologie. Eine Streitschrift gegen die Deutungsmacht der Hirnforschung

* * *

Перевод публикуется в рамках соглашения с издательством transcript Verlag, Германия.

Все права защищены.

© 2012 transcript Verlag, Bielefeld

© Перевод на русский язык, оформление. ООО «Издательство АСТ», 2022

Предисловие

Нужна ли эта книга? К сожалению, да. Если ученые не брезгуют пространными объяснениями, выходящими далеко за пределы возможностей познания своего предмета, срочно необходимо подтверждение реальности. Тем более, если объяснения ученых основаны не на достоверных научных фактах, а на недоказанных предположениях, «неоспоримых» догмах и бесконечном повторении невыполнимых обещаний. Цель этой книги – показать почти невероятное несоответствие между современным пониманием мира нейронауками и эмпирическими данными.

Вот к чему мы пришли. Со времени «десятилетия мозга» 1990-х годов «новые науки о мозге» получили беспрецедентное распространение. Их объяснительные модели вышли далеко за пределы естественных наук и проникли на бывшие территории наук гуманитарных и общественных. Доказательства отсутствия свободной воли, открытие биологических маркеров криминального поведения или обнаружение нейромолекулярных причин страха, насилия и депрессии: все это сегодня смело включается в сферу интересов исследователей мозга. Пусть не сегодня, но в обозримом будущем они смогут решить даже такие масштабные проблемы.

Насколько далеко зашла эта «нейрооперация», иллюстрируют слова британского биолога Семира Зеки: «Мой подход определяется истиной, которую я считаю неопровержимой: каждый человеческий поступок управляется работой и законами мозга и поэтому не может быть истинной теории искусства и эстетики, если она не основана на нейробиологии»[1]. Даже искусство, в первую очередь продукт культуры, по-видимому, нуждается в новейших интерпретациях с помощью нейронаучных концепций. В поисках «нейронных коррелятов» всего и вся ученые-социологи и экономисты с удовольствием толкают сегодня своих испытуемых к магнитно-резонансным томографам и внушают следующее: здесь строго научный подход используется для объяснения сущности человека.

В отличие от восторженных «нейроновостей» в средствах массовой информации, реальная повседневная жизнь в институтах исследования мозга гораздо более прозаична. Большинство исследователей мозга прекрасно осознают узкие границы своей науки и совсем не стремятся объяснить интеллект и восприятие, читать мысли или предсказывать будущие поступки. Эти в высшей степени серьезные представители нейрогильдии довольны уже тогда, когда после долгих лет работы узнают чуть больше об обработке визуальных данных в зрительной коре головного мозга или о нейроадаптивных изменениях, вызываемых игрой на фортепиано. Против этого, конечно, никто возражать не будет. Но поскольку такого рода научные выводы редко похожи на сенсацию, они вряд ли появятся в средствах массовой информации. Чего не скажешь о «заявлениях, формирующих мировосприятие»[2], – именно их в последние годы охотно культивируют некоторые корифеи в области исследований мозга, тем самым прославляя преувеличенные возможности нейронаук. Основная критика моей книги адресована этим необоснованным заявлениям, которые особенно часты в областях «социальной, когнитивной и аффективной неврологии».

Нынешняя нейрошумиха не просто действует на нервы, но имеет практическое влияние на жизнь множества людей. В конце концов, формируется в корне неверное впечатление, что исследования мозга дают точную информацию о биологических процессах, лежащих в основе наших переживаний, мышления, действий. Поэтому медицина «на основании эмпирических данных» может целенаправленно вмешиваться в работу мозга, если что-то идет не так. Например, в случае психического расстройства. Классическая «биопсихосоциальная модель психического заболевания» уже давно пережила драматический сдвиг в сторону биологии. Самым заметным признаком этой научно-идеологической переориентации является все менее контролируемая практика (избыточного) назначения психотропных препаратов. Все больше экспертов считают это фатальной тенденцией, имеющей значительные последствия. Обширная глава книги «Нейроредукционизм, нейроманипуляция и торговля болезнями» посвящена развенчанию мифа о том, что биологическая психиатрия – это история успеха научных доводов и спасение для пациентов.

Для реалистичной оценки ситуации полезно поработать в области нейронауки. Я сам в течение десяти лет входил в рабочую группу нейропсихофармакологии и нейровизуализации в Психиатрической клинике Цюрихского университета, известной как Бургхёльцли. Уже с 1990-х годов Франц Фолленвейдер и его коллеги используют там нейронаучные методы для исследования влияния галлюциногенных препаратов на мозг и переживания человека.

Здесь я хочу предостеречь читателя от очевидного предположения: опыт исследовательской работы в этой группе не сделал меня скептиком в отношении нейробизнеса. Хотя исследование галлюциногенов в Бургхёльцли стало детищем «десятилетия мозга», всем в этом учреждении было и остается очевидным, что сознание – это нечто большее, чем просто каскад биохимических мозговых процессов. При рассмотрении состояния стирания границ на фоне псевдомистического галлюциногенного опыта даже самый закоренелый исследователь мозга наконец понимает, что подобное состояние не может быть адекватно описано с помощью нейронаучных методов. Не говоря уже о том, что не может быть оно и объяснено.

Но со мной все было наоборот. Часто я сам становился одним из тех, кто был поглощен слишком простой механистической точкой зрения и принимал на веру доминирующую «нейроидею». Сегодня я благодарен коллегам за периодическую корректировку подобных моих взглядов. Также я должен признать, что не раз поддавался соблазну снискать славу и уважение, разыгрывая нейрокарту. Своими же лекциями я внес вклад в формирование мировоззрения, которое сегодня критикую. Короче говоря, я сам не так давно был «церебральным субъектом»[3], убежденным в том, что нам, чтобы понять самих себя, достаточно лишь изучать мозг. О моем нейроэнтузиазме того времени свидетельствуют несколько научных публикаций и журналистских статей. Многое в них я написал бы сегодня по-другому, а некоторые утверждения хотел бы полностью вычеркнуть.

C другой стороны, период моего непосредственного вовлечения в исследования мозга оказался определяющим для моего нынешнего критического взгляда на науку и, следовательно, для этого книжного проекта. На больших конгрессах нейропсихофармакологии я столкнулся не только с грандиозным академическим высокомерием, но и с агрессивными деловыми уловками фармацевтической промышленности.

Прошло много времени с тех пор, когда на фармацевтических информационных стендах раздавали шариковые ручки с логотипами компаний и специальные издания о новых исследованиях в области медикаментов. Около 2005 года фармацевтические стенды на конгрессах уже заполонили собой целые этажи. Во время фармацевтических викторин – реалистично смоделированных по соответствующим телевизионным образцам – среди участников конгресса разыгрывались кабриолеты BMW. Стало очевидно, что значительные области академической психиатрии скуплены фармацевтической промышленностью. Проведенный позднее обзор множества книг и специализированных изданий подтвердил то, о чем я догадывался ранее, наблюдая фармацевтические викторины: некоторые предполагаемые нейробиологические «факты» имеют гораздо больше общего с фармацевтическим маркетингом, чем с наукой.

Практические исследования мозга учат прежде всего умеренности запросов в том, что касается принципиальных границ научного познания разума и восприятия. Мозг как объект исследования чрезвычайно сложен, а доступные методы его изучения хотя и в высшей степени механизированы, возможно, как раз именно из-за этого особенно восприимчивы к помехам и ошибкам. В частности, результаты исследований, полученные – или, скорее, произведенные – с помощью методов визуализации, крайне неоднозначны. В главе «Нейродоказательные машины. Критическая оценка методов визуализации» речь идет о разнообразии проблем научных практик медицинской визуализации, порождающих ложное впечатление о формировании истинных образов работающего сознания.

Однако, если вам известно, как на практике осуществляются нейронаучные исследования, болезненно может восприниматься даже намек на несоответствие между демонстрацией нейронаучных достижений в СМИ и фактическим положением дел с данными, полученными опытным путем.

То, что радикально пессимистическое отношение к будущему нейронаук было бы так же неправильно, как и необузданный оптимизм последних лет, я пытаюсь показать в заключительной главе. Понимание проблемы отчетливо растет – внутри и вне области исследований мозга. Так, проводятся симпозиумы «нейроскептиков», возникают соответствующие интернет-блоги, а в известных научных журналах публикуются тексты, явно критикующие исследования мозга. Кроме того, появилась сеть «Критических нейронаук», где представители разных специальных дисциплин стремятся путем конструктивного диалога прийти к насущным преобразованиям. Еще один повод для надежды – тот факт, что в самом молодом поколении исследователей выявляется целый ряд одновременно восторженных и (само-)критично настроенных нейроученых. Если дисциплина действительно будет меняться изнутри, именно эти люди, вероятно, будут основными двигателями реформ.

Но сейчас нейроспекуляции все еще остаются надежной опорой для нейроскептицизма. Проходя недавно в Берлине мимо одного киоска, я в очередной раз убедился, насколько сильно современные нейромифы захватили общественное сознание. Заголовок экспертного выпуска немецкого тележурнала Horzu в витрине киоска сообщал: «Ведущие ученые сошлись во мнении: свободная воля – это иллюзия». Несмотря на смысловую абсурдность нейротезисов, они, по-видимому, целиком и полностью стали пригодны для массового потребления. Лучшее время для решающего опровержения. Нужно ли оно? Да, это совершенно очевидно.

Глава первая

Нейроэнтузиазм

Все изучают мозг

Жизнь в формирующемся нейрообществе будет столь же далека от нашего нынешнего существования, как далека эпоха Возрождения от каменного века[4].

Нейропророк выглядит как Альберт Гор, зовется Заком Линчем и происходит из Калифорнии. Основатель Neurotechnology Industry Organization, Всемирной ассоциации индустрии исследований мозга, абсолютно уверен: мы являемся свидетелями «грандиозной исторической неизбежности»[5]. Во введении к своей недавно вышедшей книге «Нейрореволюция» Линч обещает отличные вещи. Наше превращение в нейрообщество, ожидаемое в скором времени, не только «неизбежно и уже запущено», но и «не менее радикально, чем превращение гусеницы в бабочку»[6]. Мы должны ожидать не что иное, как «рождение новой цивилизации». У принесшего весть о нейроспасении есть и четкий временной график. Чтобы нейротехнологии привели нас в постиндустриальное и постинформационное общество «нейросоциальности», потребуется 30 лет.

Усиление нейролихорадки

Нейроэнтузиаст Линч с его предсказаниями находится в хорошей компании. Если оценивать плоды трудов нейроученых, в опасности сегодня оказалась даже пресловутая британская сдержанность. Необычно революционные заявления исходят в том числе от профессионалов, несколько лет назад занимавшихся будущим исследований мозга от имени Ее Величества. Уважаемое лондонское Бюро науки и техники считается серьезным исследовательским центром, когда речь заходит о научном предсказании социально значимых событий. Сэр Дэвид Кинг, бывший глава Бюро и руководитель проекта Foresight, в рамках которого проводились работы по «изучению мозга, зависимости и наркотиков»[7], в заключительном отчете проведенного исследования осмелился на почти невероятное пророчество: «Наибольших изменений, ожидаемых в XXI веке, можно достичь путем развития нашего понимания работы мозга. ‹…› Будущие события, возможно, перенесут нас в мир, где мы будем употреблять препараты, помогающие нам учиться, быстрее думать, расслабляться, более эффективно спать или даже деликатно настраивать наше настроение на настроение наших друзей. Это будет иметь последствия для каждого отдельного человека и может привести к фундаментальным изменениям в нашем поведении и обществе»[8]. Похоже, что в эпоху нейронаук отделам психофармакологии фармацевтических лабораторий будет доверена даже самая точная настройка эмоционального состояния человека[9].

Уже давно нейролихорадка захватила и Германию. Перед лицом результатов изучения мозга, кардинально меняющих представления о человеке, известный исследователь мозга Вольф Зингер призывает к «утопии смирения»: «Человек должен снова осмыслить себя как поверженное существо, которое во многом условно и сильно ограничено в познаниях. В этом случае мы могли бы сделать нашу жизнь скромнее и относиться друг к другу снисходительнее. Такая утопия смирения, культура взаимной солидарности смогла бы намного превзойти обросшие мифами гуманистические утопии прошлого»[10].

По максимуму используйте кору головного мозга!

Очевидно, что обыкновенные ранее исследования мозга переросли в настоящую нейроэйфорию. Что же произошло? Еще несколько лет назад нейробиологи изучали, как мозг реагирует на раздражение органов чувств и распознает язык, или выясняли, что лежит в основе телодвижений. Эти, без сомнения, важные и необходимые, хотя и недостаточно эффектные фундаментальные исследования по-прежнему практикуются сегодня во многих, если не в большинстве, институтах исследования мозга в мире.

Мозг пациентов, умерших от инсульта, разрезали, сопоставляя места повреждения и функциональные нарушения, спровоцированные инсультом. Культуры нервных клеток обрабатывали всеми видами фармакологически активных веществ и смотрели, как реагируют ионные каналы в клеточной мембране. Или же делали электроэнцефалограммы испытуемых, решавших арифметические задачи. Такие базовые исследования редко привлекали внимание широкой общественности. Выводы имели в основном академическую ценность, и даже самые заинтересованные научные журналисты с трудом могли сделать увлекательную историю из открытия новой «кортикостриальной петли».

Сегодня, разумеется, все выглядит совершенно по-другому. При исследовании отдела научной литературы неплохого книжного магазина вам бросятся в глаза книги с названиями совсем иного калибра: «Мозг, я, свобода»[11], «Нейропитание»[12], «Место происшествия – мозг»[13], «Нейролидерство: результаты изучения мозга для управления сотрудниками»[14], «Счастливый мозг»[15] и даже «Мозг Будды – прикладная нейронаука счастья, любви и мудрости»[16]. Позаботились даже о самых маленьких: «Изучение мозга для детей – Феликс и Фелина изучают мозг»[17].

Похожая ситуация сложилась и в журналистике. Почти ни одна неделя не проходит без сенсационного сообщения в СМИ о значимости нейронаучных исследований. Не только для медицины, но и вообще для жизни. Исследователи мозга объясняют журналистам, что дети должны учиться по-другому[18], доказывают, почему мы являемся оптимистами или пессимистами[19], сводят феномен романтической любви к нейронной основе[20] и комментируют, что интуитивно воспринимаемая свобода нашей воли – всего лишь иллюзия[21].

Вполне естественно, что средства массовой информации давно стали рупором передовых энтузиастов-нейроученых. В конце концов, предсказания вызывают читательский интерес и увеличивают спрос на издания. Научные редакции всегда рады новым утопиям и антиутопиям, которые можно выстроить на основании предполагаемых результатов исследований мозга.

В нейропоезд уже запрыгнула и развлекательная бытовая электроника. «Используйте все возможности префронтальной коры головного мозга»: такой слоган для рекламы своей мозговой тренировки Age of Brain использует, в частности, фирма Nintendo[22]. На сайте фирмы показаны результаты сканирования активности мозга при решении когнитивных задач. Не менее важно, что появились целые сообщества, которые призывают познать возможности своего мозга. Например, появились адепты практики «нейроаскетизма». Под ней понимается своего рода «мозговая самодисциплина», которая «направлена на максимизацию производительности мозга»[23]. Это быстро развивающееся нейроэзотерическое движение меняет программы по самопомощи и мозговому фитнесу. Вы выполняете нейробики в виртуальных мозговых тренажерных залах и поглощаете витамины и «нейроцевтики» для идеальной работы мозга.

Все больше нейродисциплин

Кажется, что тот из исследователей XXI века, кто действительно хочет сказать что-то существенное о природе и образе жизни человека, должен заглянуть в его мозг. Так, ученые, дисциплины которых не имеют никакого отношения к исследованиям мозга, давно открыли для себя нейронауки. В поисках участков мозга, ответственных за принятие экономических решений, нравственное поведение или преступные замыслы экономисты, социологи и юристы подталкивают своих испытуемых к магнитно-резонансным томографам. Именно поэтому термин «новые науки о мозге» распространен уже несколько лет[24]. Нельзя игнорировать ситуацию: нейропоезд движется вперед. Вряд ли существует какая-нибудь исследовательская дисциплина, которую нельзя модернизировать с помощью приставки «нейро-» и облагородить с помощью ореола мнимой экспериментальной доказуемости. Все исследуют мозг.

На 2012 год можно констатировать существование следующих нейронаук (и это вряд ли полный перечень): нейрофилософия и нейроэпистемология, нейросоциология, нейротеология, нейроэтика, нейроэкономика, нейродидактика, нейромаркетинг, нейроюриспруденция, нейрокриминология и нейрокриминалистика, нейрофинансовые науки, нейроэтология и нейроантропология. Для особенно искушенных исследователей существуют также нейроэстетика, нейрокинематография, нейроискусствоведение, нейромузыковедение, нейрогерманистика, нейросемиотика[25], нейрополитология, нейроархитектура, нейропсихоанализ и нейроэргономика. Не говоря уже о социальных нейронауках[26].

Темная сторона власти порождает нейровойны, подпитываемые многомиллиардными научными исследованиями. Каждый новый отдел науки доказывает свое право на существование, заявляя о реформировании исходной дисциплины с помощью «последних результатов исследований мозга». Или, как резюмировал научный журналист Мартин Шрамм: «Все больше нейродисциплин внушают нам, что следуют строго научным путем, чтобы объяснить чудо человеческого существования»[27].

Некоторые из этих нейродисциплин до сих пор остаются частным явлением с несколькими адептами. Другие, например нейроискусствоведение или нейрогерманистика, появились ненадолго и сегодня уже близки к исчезновению. Тем не менее большая часть новейших нейропредметов получили законный статус и превращены в профессии. Со своими конференциями, профсоюзами, интернет-порталами, научными журналами и университетскими кафедрами. Так, в Сан-Диего находится Академия нейронаук для нужд архитектуры, в Берлине проводятся конференции по нейропсихоанализу, а нейроэкономисты организовали Общество нейроэкономики. К слову, их сайт подкупает очень удачным логотипом: несколько стилизованных нейронов, нервные окончания которых образуют знак доллара[28].

Вперед в нейроцентрическую эпоху

Повинен в нейролихорадке и Джордж Буш. Не сын, а отец: «Я, Джордж Буш, президент Соединенных Штатов Америки, настоящим объявляю новое десятилетие, которое начинается 1 января 1990 года, десятилетием мозга»[29]. Этим президентским обращением, а также соответствующим финансовым обеспечением и исследовательскими программами, Джордж Буш-старший дал старт беспрецедентному триумфальному маршу нейронаук 20 лет назад. То, что сам американский президент также был захвачен нейроэйфорией, показывает фрагмент из его речи: «Человеческий мозг, трехфунтовая масса связанных друг с другом нервных клеток, контролирующих наши действия. Это одно из самых волшебных и загадочных чудес творения. Вместилище человеческого интеллекта, толкователь наших чувств и контролер наших движений, этот невероятный орган одинаково вдохновляет и ученых, и неспециалистов»[30].

Одной из целей объявления Конгрессом США «десятилетия мозга» было повышение информированности общественности о пользе исследований мозга. То, что эта цель была достигнута, сомнений не вызывает. Кампания президента Буша привела к настоящему буму освещения нейронаучных проектов в СМИ, и в результате исследования мозга приобрели огромную наглядность. Свой вклад в это внесли и такие специальные программы, как «Недели познания мозга», которые проводятся до сих пор.

Кроме того, во второй половине 1990-х годов были основаны такие важные центры исследования мозга, как лондонская Лаборатория функциональной визуализации Wellcome[31] или Институт когнитивной нейронауки. В то время ожидания познавательных и объяснительных возможностей нейронаук резко возросли. Внезапно показалось, что все перешло в область понятного и научно доказуемого. От устройства сознания и местоположения нервных клеток, отвечающих за нравственность, до молекулярной основы психических расстройств. Представлялось, что ответ нейронаук на четвертый вопрос Канта «Что такое человек?»[32] является лишь вопросом времени.

В 1990-х годах число ученых, считавших себя нейроучеными, стремительно росло. Их профессиональная ассоциация, Общество нейронаук, ежегодно приветствовала в своих рядах более тысячи новых членов. С 1970 года количество членов Общества нейронаук увеличилось более чем в 40 раз. Многие ученые пришли сюда из молекулярной биологии и компьютерной инженерии – двух исследовательских дисциплин, которые до «десятилетия мозга» не были связаны с исследованиями мозга.

Это, в свою очередь, привело к тому, что новые исследовательские методы, в частности функциональная визуализация или методы молекулярной генетики, распространились далеко за пределы изначального нейронаучного применения. Общество нейронаук также смогло собрать наибольшее количество научных сотрудников в одном месте за все времена. На ежегодный симпозиум в 2005 году в Вашингтон приехали 35 000 нейроученых. Это был мировой рекорд. По количеству участников Neuroscience-2005 стал крупнейшим научным конгрессом из когда-либо проводившихся[33]. Это также продемонстрировало, насколько популярны в XXI веке исследования мозга. Резкое увеличение количества нейроученых, очевидно, способствовало тому, что в последние годы резко возросло количество нейронаучных публикаций. Джоэлл Аби-Рейчед из Лондонской школы экономики постаралась произвести подсчеты[34]. В 1968 году было опубликовано всего 2020 статей о строении и работе мозга. В 1988 году прилежный врач и философ насчитала уже 11 770 публикаций. А в 2008 году, лишь 20 лет спустя, свет увидели 26 500 нейронаучных публикаций.

Нейромолекулярное восприятие

Что привело к огромному увеличению производительности исследований мозга? Николас Роуз и Джоэлл Аби-Рейчед проследили исторические истоки «новых наук о мозге»[35]. Оба пришли к выводу, что решающие перемены произошли в США в 1960-х годах. И они привели к гносеологическому перелому. В течение нескольких лет утвердился новый стиль мышления, названный Роузом и Аби-Рейчед «нейромолекулярным восприятием»: «Восприятие, которое было поглощено зарождавшимися молекулярными подходами в биологии, химии и биофизике. Это восприятие было перенесено в область нейробиологии»[36].

Подход, популярный до сегодняшнего дня, а именно желание постичь сложность мозга с помощью редукционистских нейромолекулярных методов, был культивирован уже в конце 1950-х – начале 1960-х годов[37]. Однако вездесущее сегодня понятие «нейронауки» появилось удивительно поздно, а именно в 1962 году благодаря американскому биологу Фрэнсису О. Шмитту[38]. Пионер электронной микроскопии и профессор физиологии Массачусетского технологического института использовал этот термин в рамках инициированной им «Нейронаучной исследовательской программы».

Удивительно, но слово «нейронаука» не было первым вариантом термина, придуманным Шмиттом. Сначала, чтобы охарактеризовать свою новую междисциплинарную исследовательскую программу, он обратился к таким составным понятиям, как «ментальная биофизика» и «биофизика сознания». Шмитт не только ввел понятие «нейронаука», но и дал старт междисциплинарному сотрудничеству в исследованиях мозга. Речь по случаю первой годовщины его «Нейронаучной исследовательской программы» в 1963 году продемонстрировала визионерский образ мыслей Шмитта. Нейро-пионер считал себя миссионером: «Нужно сделать качественный рывок в понимании разума. Не просто как академическое упражнение в рамках научных исследований. Не просто, чтобы понять и облегчить психические заболевания… Не просто, чтобы с помощью улучшенного диалога создать совершенно новый вид науки, преодолеть нынешний кризис и сделать новый качественный рывок в эволюции человека. А чтобы через понимание разума узнать больше о природе нашего собственного существования»[39].

Интересно, что в своей речи Шмитт не использовал понятие «мозг». Его целью было понимание человеческого разума, и для достижения этой цели понимание мозга казалось ему само собой разумеющимся. Шмитт стимулировал ведущих ученых своего времени на совместные исследования мозга. Среди них были выдающиеся нейрофизиологи, нейроанатомы, нейрохимики, психологи, психиатры, неврологи, а также классические физики и химики. На конференциях «Нейронаучной исследовательской программы», проводившихся с 1962 по 1982 год, рассматривались фундаментальные проблемы исследований мозга того времени. Обсуждались структура и функция синапсов[40], суть нейротрансмиттеров, ранние достижения молекулярной генетики, созревание мозга и его адаптивная пластичность.

«Нейронаучная исследовательская программа» с ее институционализированным обменом между ведущими учеными из различных дисциплин стала важной предшественницей современного нейробизнеса. Логично, что первым научным журналом, в названии которого появилось понятие «нейронаука» (англ. neuroscience), оказался основанный в 1963 году Neurosciences Research Program Bulletin. Сегодня, 50 лет спустя, существует более 100 журналов со словом «нейронаука» в названии. Среди них такие экзотические, как Bangladesh Journal of Neuroscience, Journal of Nanoneuroscience или NeuroQuantology: An Interdisciplinary Journal of Neuroscience and Quantum Physics.

Итоги десятилетия

«Десятилетие мозга», несомненно, привело к важным достижениям в понимании мозга[41]. Генетические исследования выявили генетическую основу таких заболеваний, как болезнь Гентингтона[42] и другие неврологические расстройства. Старая догма о том, что взрослый мозг не способен производить новые нервные клетки, была опровергнута. Были открыты основные принципы развития мозга, динамической пластичности мозга («нейропластичности») и мнемических процессов, обеспечивающих запоминание. Однако наибольший успех нейронаук 1990-х годов – это новые технологии визуализационной диагностики. Эпоха нейровизуализации только началась. Такие радиоизотопные медицинские методы, как «позитронно-эмиссионная томография» (ПЭТ) и «однофотонная эмиссионная компьютерная томография» (ОФЭКТ или ОЭКТ), были хорошо отработаны и впервые обеспечили доступ к живому человеческому мозгу на молекулярном уровне[43]. «Функциональная магнитно-резонансная томография» (фМРТ), о которой будет много сказано в этой книге, впоследствии вызвала настоящий бум в исследованиях мозга.

Наблюдения за любящим и верящим мозгом

Захватывающие новые методы обещали глубокое погружение не только в анатомию и биохимию головного мозга, но и в его функционирование. Все надеялись очень скоро получить революционные сведения по биологии познания, эмоций и поведения. Ранее для поиска участков мозга, ответственных за определенные его функции, в случае необходимости прибегали к стимуляции электродами открытого мозга при нейрохирургических вмешательствах. Теперь же методы визуализации позволили ученым неинвазивным способом исследовать мозг в тот же самый момент, когда он мыслит и чувствует. Вдруг стало возможным заняться поиском нейронных коррелятов любовной тоски[44]. Или выслеживать в живом мозге следы многолетних медитаций[45] или психопатической структуры личности[46]. «Функциональные изображения мозга похожи на визуальные диагнозы, которые говорят нам, почему мы такие, какие мы есть»[47].

Герхард Рот, нейробиолог и директор Института исследований мозга в Бременском университете, видит в методах нейровизуализации революционное начало, поскольку «эти новые возможности значительно расширили область научного анализа нейронаук и позволили им захватить те области, которые раньше были прерогативой психологии, психиатрии, вплоть до философии»[48]. Качественный рывок не только для исследователей мозга, но и для СМИ и общественности: «Сведения, вряд понятные и интересные кому-то в прошлом, внезапно привлекли внимание благодаря своей наглядности. Ведь теперь их в некотором роде можно увидеть»[49]. Марта Фара из Пенсильванского университета пошла еще дальше: «Функциональные изображения мозга – это научные иконы нашего времени, которые в качестве символа науки заменили боровскую модель атома»[50].

Психология в последние десятилетия также трансформировалась в нейронауку и теперь рассматривается как когнитивная нейробиология, которая изучает, как наш мозг контролирует мысли, ощущения и поведение. Другие разделы психологии, например психология личности, психология развития или социальная психология, в свою очередь, становятся все менее популярны. А уже не очень новой «организационной и производственной психологии» угрожает нейромодернизация путем переименования в «организационную когнитивную нейронауку»[51].

Тем не менее именно из рядов психологов исходит также резкая критика процесса перетягивания на себя нейронауками исконного предмета изучения психологии – человеческой психики. В своей книге «Нейромания» когнитивные психологи Паоло Легренци и Карло Умилта сожалеют, что теперь «знания, накопленные за многие десятилетия психологических и нейропсихологических наблюдений, предлагаются под новыми именами как новейшие»[52]. Далее тон книги становится еще более раздраженным: «Психические функции исследуют психологи, а не экономисты или нейроученые. Понятие „нейроэкономика“ более или менее явно подразумевает исключение из процесса психологов. ‹…› Если нейроученые и экономисты намерены забрать у психологов изучение психических функций, не овладев при этом необходимыми специальными знаниями, нейроэкономика уйдет недалеко»[53].

Увлеченные новыми возможностями нейровизуализации, многие социологи и экономисты также запрыгнули на многообещающий нейропоезд. Эта тенденция актуальна и сегодня, о чем говорит Мэтью Кроуфорд, научный сотрудник виргинского Института перспективных исследований в области культуры: «В настоящее время множество ученых-гуманитариев стремятся добиться влияния, осваивая нейронауки, которые обеспечивают нас соответствующими возможностями нейровыступлений. Этот тип выступлений часто сопровождается функциональными изображениями мозга, этими быстродействующими растворителями критических точек зрения»[54].

Нейропсихолог Лутц Янке из Цюрихского университета также заявляет, что исследования мозга все чаще проводятся не нейроучеными: «Примечательно… что представители дисциплин, изначально не связанных с исследованиями мозга, открывают для себя нейронауку. Вероятно, уже можно сделать печальное заключение, что прошли времена, когда исследователи мозга, чтобы заниматься своим предметом, все еще учились ему и должны были получить образование в области нейроанатомии, нейрофизиологии или фармакологии. Сегодня же создается впечатление, что любой, кто проводит или умеет проводить визуализационную диагностику, уже является исследователем мозга или, по крайней мере, приближается к этому»[55].

Некоторые критики даже утверждают, что нынешняя нейрошумиха представляет собой крайнюю форму сциентизма, ранее не замеченную. Вместе с Юргеном Хабермасом они подразумевают под сциентизмом такое понимание науки, когда исключаются другие не менее законные способы получения знаний[56]. Отличительной чертой нейросциентизма является натянутое применение определенных научных объяснений или моделей к областям, в которых эти объяснения выглядят малоубедительно. Такова критика нейроскептика Мэтью Кроуфорда из Виргинского университета[57]. Именно подобная крайняя форма перехода границ снова и снова встречается в последние годы. Можно вспомнить, например, общеизвестную проблемную зону под названием «свободная воля» (см. главу 7) и тот факт, что относящиеся сюда предполагаемые результаты исследований мозга подчас даже не обсуждаются. Так, авторы книги «Место происшествия – мозг» Ханс Маркович и Вернер Зифер дают понять своему читателю, что многие сведения, вероятно, просто до сих пор не выяснены: «Так же, как расширяются познания представителей технически оснащенных светских обществ развитых стран, следует ожидать, что информация об обусловленности человеческого существования найдет свой путь в широкие слои общества»[58].

Хиллари Клинтон активирует кору головного мозга избирателей

Как далеко может зайти восторг перед нейровизуализацией, показано в знаменательной статье в New York Times от 11 ноября 2007 года. Нейроученые из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и сотрудники нейромаркетинговой фирмы FKF Applied Research сообщили читателям популярной газеты, что может доложить о предстоящих президентских выборах в США нейронаука[59]. Группу из 20 не определившихся окончательно избирателей попросили указать в анкете свою симпатию или отвращение к различным кандидатам в президенты. Затем им показывали фотографии и видеообращения Хиллари Клинтон, Руди Джулиани, Джона Маккейна и других претендентов на президентство и с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии фиксировали активность их мозга.

Что же обнаружили исследователи? У избирателей, которые указали, что они не симпатизируют сенатору из Нью-Йорка, Хиллари Клинтон активировала переднюю часть поясной извилины коры головного мозга. Ученые трактовали это как внутреннюю борьбу с неосознаваемым импульсом признать кандидата от демократов. «Показал потенциал» и республиканец Митт Ромни. Как-никак, его отрепетированные речи вызвали «самую высокую активность мозга». Хотя при показе его фотографий заметная тревога избирателей проявлялась в активации миндалины головного мозга, эта активация ослабевала, когда испытуемые слышали речи Ромни на видео. Джон Эдвардс, в свою очередь, оживлял островковую долю коры головного мозга тех избирателей, которым он не нравился. По мнению исследователей, эта активность была явным признаком «отвращения и других негативных чувств»[60]. Должны были «поработать» и Барак Обама с Джоном Маккейном. Фотографии и видеоролики не вызвали у испытуемых никаких сильных реакций – ни положительных, ни отрицательных. Обаме все еще нужно было постараться, чтобы произвести впечатление на нерешительных избирателей. И, как мы теперь знаем, это у него неплохо получилось.

Скорее астрология, чем наука

Исследования такого рода позволяют сделать два вывода. Первый – в наши дни, похоже, недостаточно просто устно опрашивать людей. Второй – исследования, проведенные таким образом, вряд ли когда-либо попадут в научные журналы (и это успокаивает!). Описанное выше исследование еще и не пережило пересмотра коллегами-учеными. Они заподозрили слишком плохое исследование мозга. В любом случае, просканированные американские избиратели не появились на страницах специальной литературы. Статья в New York Times спровоцировала многих экспертов. 14 ноября эта же газета напечатала письмо, в котором 17 американских и европейских нейроученых и исследователей процессов восприятия коллективно выразили свое негодование[61]. Их основной претензией была грубая ненаучность. По словам инициатора письма Рассела Полдрака, речь шла «скорее об астрологии, чем о науке»[62]. Ведь одни и те же области мозга обычно активируются при разных психических состояниях, поэтому однозначное соотнесение конкретного участка мозга с определенным состоянием человеческой психики вообще невозможно. Марко Якобони, один из критиковавшихся ученых, был удивлен резким отзывом коллег. Он обвинил авторов письма в публичном лицемерии – в конце концов, большинство критиков и сами делали выводы о психических состояниях на основе активации мозга.

Разумеется, люди беспокоятся о хорошей репутации визуализационной диагностики. В опубликованной немногим позже передовице Nature говорилось, что текст в New York Times «явно повествует о коммерческом продукте, который производит впечатление научного исследования»[63]. Предположение вполне обоснованно, так как, в конце концов, в качестве авторов исследования выступили три сотрудника нейромаркетинговой компании FKF Applied Research. В конце своего ответа редакторы Nature задавали очевидный вопрос: «Разве кому-то нужен сканер стоимостью 3 миллиона долларов, чтобы сделать вывод, что ради поддержки неопределившихся избирателей Хиллари должна поработать?»[64]

Была ли исчерпана тема «политики и мозга» в СМИ и научном сообществе после этой легендарной статьи в New York Times и острой на нее реакции? Нет, ни в коем случае. Во всех новых исследованиях с тех пор отстаивалось убеждение, что поведение избирателей и политические настроения не обусловлены (только) социокультурными факторами, но изначально предопределены нейробиологически. В апреле 2011 года довольно далеко в нейронаучном редукционизме замахнулась берлинская газета Der Tagesspiegel. «Социал-либералы более чувствительны», – так называлась статья об английском исследовании средствами структурной магнитно-резонансной томографии лиц с разными политическими взглядами[65]. «У консерваторов центр беспокойства больше – это показывают результаты исследований Лондонского университета», – говорилось в газете. Правая мозжечковая миндалина консерваторов имеет «выраженно больший объем», – цитировались британские ученые[66]. С другой стороны, у социал-либералов «необычно объемная передняя часть поясной извилины. Эта область мозга влияет на такие эмоции, как сострадание и способность к сопереживанию», – продолжала Der Tagesspiegel. Если в случае с Хиллари Клинтон активация передней части поясной извилины еще интерпретировалась как «внутренняя борьба с неосознаваемым импульсом», то для лево-либералов ее работа оказалась связана с жалостью и чуткостью. В нейрополитологии возможно все. Der Tagesspiegel, конечно, не сомневалась в этом и смело подвела итог: «Мозг социал-либералов отличается от мозга консерваторов»[67].

Киберфренология

Так или иначе, в отличие от сильно раскритикованного нейрополитического исследования американцев, британское исследование было опубликовано в известном журнале[68]. Ученые из лондонского Института когнитивных нейронаук измерили структурные особенности мозга и трактовали его работу не как обычно. Правда, нейрополитологов можно было бы уличить в «киберфренологии». Под ней понимается стремление с помощью современных методов изучения мозга связать свойства личности с физиогномическими признаками. Именно этот подход в конце XVIII века использовал Франц Йозеф Галль. В своем «учении о черепе» (или френологии) врач из Швабена постулировал, что характер человека можно определить по форме его головы.

Термин «киберфренология» восходит к Михаэлю Хагнеру, профессору Швейцарской высшей технической школы в Цюрихе. В интервью историкам искусства Габриэле Вернер и Хорсту Бредекампу Хагнер поясняет, что он подразумевает под новой «физиогномикой ума»: «По моему мнению, никакая нейровизуализация сама по себе не способна сформировать представление об интеллектуальной жизни человека. Тем не менее новая картина современных исследований мозга необычайно выразительна, и не в последнюю очередь потому, что нейроученые обращаются не только к визуальным формам и сюжетам, но и к тезисам, восходящим к XIX веку. Для этого я не смог подобрать термина лучше, чем киберфренология. Он просто указывает на то, что образы мозга, полученные с помощью новых методов визуализации, сочетаются с физиогномическим подходом, работающим в соответствии с девизом: покажи мне свой мозг, и я скажу, кто ты или, по крайней мере, что ты думаешь»[69].

Некоторые современники резко критиковали еще френологию Франца Йозефа Галля. Так, философ Георг Вильгельм Фридрих Гегель считал, что «череп – это столь безликий и простой предмет, что в нем нельзя увидеть ничего, кроме него самого»[70]. Французский физиолог Жан-Пьер Флуранс также не принимал всерьез френологию Галля. Для Флуранса учение Галля сводилось к двум основным предположениям. Во-первых, что «интеллект» находится только в мозге, а во-вторых, что каждая из его областей имеет свой «собственный мозговой орган»[71]. Первое предположение для Флуранса не содержало в себе ничего нового, а второе – «вероятно, ничего правдивого»[72]. Точно так же многие наши современники высказываются о броской киберфренологии эпохи визуализации.

Несмотря на широкое распространение, соединение методов нейровизуализации с психическими процессами не является беспроблемным. В этом типе эксперимента логически предполагается, что за разные функции сознания отвечают разные, отделенные друг от друга области мозга, или функциональные модули. Вот что пишет в своей книге «Как работает разум» гарвардский психолог Стивен Пинкер: «Сознание поделено на модули, или ментальные органы, каждый со своей особой структурой, что делает их экспертами в области взаимодействия с миром»[73]. Только эта точка зрения может оправдать попытку систематизации сознания в соответствии с его биологическими основами.

Но даже подобная логическая предпосылка вызывает много споров среди профессионалов. Такие критики, как психолог Уильям Уттал из Университета штата Аризона, еще десять лет назад выражали озабоченность тем, что модульное мышление в отношении когнитивных функций восходит к исторически обусловленному произвольному мышлению категориями[74]. «Распознавание образцов», «направленное внимание», «оперативная память», «зрительная память» – все это концептуализации когнитивных психологов. И поиск в мозге реальной биологической основы когнитивно-психологических понятий является, несомненно, сомнительным предприятием. Похожим образом видит ситуацию критик Стивен Фо, психолог из Университета Дрейка. На самом верху его личного списка хитов сомнительных нейропсихологических умозаключений о мозге находятся «исполнительные функции»: «Настоящий фаворит – измерение „центрального исполнительного органа“. Что бы это могло быть?»[75] Тот же вопрос можно задать в отношении «системы избегания потерь», популярной среди нейроэкономистов[76]. Может, речь о специфической сети в мозге, которая начинает работать только при финансовой угрозе?

Разумеется, мышление когнитивными модулями удобно для будней исследователя: «Предположение о ментальной модульности представляется особенно привлекательным прежде всего потому, что оно практично при его обсуждении и осмыслении и… при планировании экспериментов»[77].

В статье «Границы нейровыступлений» Мэтью Кроуфорд из Института перспективных исследований в области культуры размышляет о том, что такие концептуальные упрощения не просто сомнительны с точки зрения науки и гносеологии, но и имеют вполне значимые социальные последствия: «Такого рода упрощения не безвредны. Они позволяют завоевывать доверие таким компаниям, как No Lie MRI[78]. Это, в свою очередь, может привести к оправданию принудительных мер со стороны гражданских властей»[79]. Методы визуализации могут использоваться и в политических целях, что демонстрирует пример Общества горящих свечей. Эта некоммерческая американская организация объявила войну упадку моральных ценностей среди соотечественников. С помощью функциональной магнитно-резонансной томографии Общество собирается доказать, что порнография вызывает привыкание и поэтому должна быть запрещена[80]. Успех исследования может привести к принятию правовых мер против порноиндустрии.

Нейросексизм

Ввиду псевдосурового научного характера нейроисследований в последнее время снова могут обрести актуальность тезисы, бывшие какое-то время непопулярными. Например, о том, что женщины и мужчины очень разные. И эта разница – обычно в ущерб женщине – тесно связана с особенностями их мозга. Для этой особой формы нейроавторитаризма уже принят термин «нейросексизм». Обвинение: древние гендерные предрассудки обретут новое звучание благодаря «МРТ-пятнологии» и красочным изображениям мозга. Клише «эмоциональная женщина – рациональный мужчина» снова вошло в употребление. В частности, психолог Саймон Барон-Коэн из Кембриджского университета уверенно отстаивает точку зрения, что женский мозг рассчитан на эмоциональный анализ, а мужской – на понимание систем[81]. Корделия Файн, когнитивный психолог, критикующая нейронауки с точки зрения феминизма, говорит в своей книге «Гендерное безумие»[82] об «огромных интеллектуальных скачках», сделанных в нейроисследованиях для перехода от «анализа сомнительных характеристик мозга» к утверждениям о гендерно-типичном поведении.

Принцип стар, новы лишь методы. Происхождение нейросексизма автор возводит к XIX веку. Анатомия мозга использовалась в политике еще 100 лет назад для ограничения женщин в праве получения высшего образования и праве голоса. Файн повествует об известном американском неврологе Чарльзе Дейне, который в 1915 году на основании шести различий центральной нервной системы мужчин и женщин доказывал, что женщины не имеют необходимого интеллекта для работы в правительстве и занятий политикой[83]. Далее психолог задается вопросом, так ли существенно то, что происходит сегодня, отличается от утверждений ученых викторианской эпохи. Тот факт, что грубые исследовательские методы заменены современными сканерами мозга, не означает, что интерпретация результатов стала более достоверной. Несомненно лишь то, что сексизм, замаскированный под науку, остается признан обществом.

Столетие мозга

В чисто календарном смысле «десятилетие мозга» давно закончилось. Но даже через десятилетие после «десятилетия мозга» нейронаучный бум едва ли подошел к своему завершению. На научных конференциях весь XXI век уже провозглашен «столетием мозга»[84]. Подобно «гену», ставшему «центральной организующей темой биологии XX века»[85], в нашем веке соответствующее положение, по-видимому, займет мозг. Исследования мозга уже давно стали ключевой наукой, и нередко слышны утверждения, что другие дисциплины должны ориентироваться на их естественнонаучные результаты. Почему все произошло именно так, кратко суммируют Эва Хесс и Хеннрик Йокейт в эссе «Нейрокапитализм»: «Основа, импульс и обещание этого притязания [нейронауки] – это их основной принцип, что все человеческое поведение регулируется закономерностями активности нервных клеток и способом их организации в мозге»[86].

Можно говорить даже о настоящем нейровысокомерии, когда, скажем, психолог Ханс Маркович и научный журналист Вернер Зифер заявляют о своей способности точно различать настоящую и ненастоящую науку. В своей ставшей классикой книге «Место происшествия – мозг», посвященной нейрокриминалистике, они сообщают читателю: «Конечно, вы можете игнорировать результаты естественнонаучных исследований и рассматривать право и исследования мозга как самостоятельные дисциплины. Судопроизводство основано на суевериях, а также, в крайних случаях, на житейской психологии»[87]. Многим юристам, читавшим книгу, скорее всего, было неприятно увидеть себя поднявшимися чуть выше уровня психологии домохозяек. В то время как нейронауки разрываются от самонадеянности и охотно культивируют свою мировоззренческую значимость[88], гуманитарные науки, по-видимому, больше, чем когда-либо, страдают от неуверенности в себе.

Гуманитарная наука уже давно не достигала статуса ведущей. Последний раз это удалось социологии в 1970-х годах. Подобно сегодняшнему появлению разных «нейродисциплин», в то время возникло множество новых социологических наук: экономическая социология, спортивная социология, медицинская социология, медиасоциология, этносоциология, социолингвистика и т. д. Сегодня якобы точное эмпирическое исследование мозга торжествует над якобы спекулятивными и основанными на теориях гуманитарными науками.

У нейропредприятия собственный биржевой индекс

Несмотря на растущую критику реального значения результатов нейронаучных исследований, нейроиндустрия процветает сегодня как никогда. Долгое время глобализированная нейроотрасль промышленности формировалась влиятельным лобби. В своем эссе «Влияние новых наук о мозге» Джоэлл Аби-Рейчед из Лондонской школы экономики задает интересный вопрос: «Является ли проведение нейронаучных исследований демократическим процессом или в нем замешаны определенные группы с политическими, экономическими или другими интересами?»[89]

Нейроиндустрия нашего времени – плотно сплетенный конгломерат частных компаний, государственных учреждений и заинтересованных групп. Ключевыми игроками являются крупные фармацевтические концерны, фирмы-производители исследовательского и терапевтического оборудования (такие как Siemens, Hitachi или GE Healthcare), университетские институты и частные исследовательские организации, разрешительные органы и комиссии по этике, поставщики финансовых услуг, профсоюзы врачей и нейроученых, частные и государственные спонсоры исследований, а также нейронауные журналы.

О том, что «нейропредприятие»[90] стало важной хозяйственной отраслью, свидетельствует наличие у него собственного биржевого индекса: NeuroInsights Neurotech Index биржи NASDAQ («NASDAQ NERV»). Neurotech Index был создан нью-йоркской биржей совместно с Neurotechnology Industry Organization Зака Линча. Сейчас индекс набрал большую стоимость. В день, когда я это пишу, NASDAQ NERV опустился чуть ниже четырех пунктов по отношению к достигнутой ранее рекордной отметке.

Одно лишь существование собственного финансового индекса дает потенциальным инвесторам четкий сигнал: на рынке нейротехнологий можно заработать. Пока это касается прежде всего компаний, производящих оборудование для нейроисследований, так как сегодня оно пользуется большим спросом. Однако, по мнению нейролоббистов, «революционные результаты исследований мозга» рано или поздно приведут к появлению большого количества коммерчески интересных продуктов – это лишь вопрос времени. Подобно биотехнологической промышленности, находившейся на пике популярности несколько лет назад, «нейропредприятие» также делает большие обещания. Вскоре будут постигнуты все тайны мозга, так что он станет объектом целенаправленного манипулирования. Многообразие всевозможных способов влияния представляется безграничным. Неврологические, нейродегенеративные и психические расстройства будут целенаправленно излечиваться с помощью лекарств, стимуляторов мозговой активности и нейропротезов. Мозговые сканеры – детекторы лжи смогут найти применение в аэропортах и залах судебных заседаний. Не имеющие существенных побочных эффектов психотропные препараты помогут нам для регуляции собственного образа жизни. Не говоря уже о невообразимых возможностях для индустрии развлечений, которые появятся с развитием нейрокомпьютерного интерфейса.

Все это уже было

В некотором смысле все это уже знакомо. Мы помним: от проекта «Геном человека» (Human Genome Project), запущенного в 1990-х годах, ожидалось не больше и не меньше чем «прочтение Книги Жизни», открывающее двери революционным методам лечения. Рак, кистозный фиброз, сердечно-сосудистые заболевания – все эти бичи человечества могли стать излечимыми после понимания генетических основ болезней. Именно такие громкие медицинские обещания убедили политиков в необходимости проекта «Геном человека»: «Настойчиво подчеркивалась возможность генной терапии, особенно замены дефектных генов, хотя именно в этой сфере в 1990-х годах имели место серьезные и отрезвляющие неудачи»[91]. При этом обещания пошли намного дальше. В конце 1980-х биолог и научный редактор Дэниел Кошланд обнадеживал, что проект «Геном человека» способен помочь решить такие социальные проблемы, как наркомания, беспризорность и насильственные преступления[92].

Тем временем полное секвенирование генома человека состоялось уже целых десять лет назад, и в нашу постгеномную эпоху наступило общее отрезвление. Оказалось, что человеческий геном можно расшифровать полностью. Удивительное научное достижение, учитывая, что менее чем за 15 лет удалось определить 3 миллиарда базовых пар нуклеотидов человеческого генома. К сожалению, биологическое значение генетического кода для организма осталось непонятным или, по крайней мере, было осмыслено лишь частично. С увеличением количества доступных генетических данных ситуация не стала проще, как предполагалось. Напротив, молекулярные биологи обнаружили, что генетическая регуляция наших клеток значительно сложнее, чем считалось ранее. Вскоре стало ясно, например, что «…разговоры о „гене этого“ и „гене того“ в контексте эволюционной биологии скорее вводят в заблуждение, чем что-то проясняют»[93].

Где же потерялась генетическая революция?

Историки науки Стаффан Мюллер-Вилле и Ханс-Йорг Райнбергер сегодня убеждены, что «научной карьере генной концепции способствовал даже не ее объяснительный потенциал, а, скорее, структура и динамика ее исследовательского потенциала»[94]. Но несмотря на огромные государственные и частные вливания средств и выделение миллиардных венчурных капиталов бесчисленным стартапам в области биотехнологий генная терапия до сих пор не нашла терапевтического применения. Сегодня ни один ее метод так и не попал в клиники.

В интервью журналу Der Spiegel немецкий специалист по этике медицины и философ Урбан Визинг спрашивает, где же потерялась провозглашенная «генетическая революция»: «Предсказывали… что через 15–20 лет медицина в основном будет состоять из генной терапии. Тем не менее в настоящее время мне не известно ни одной научной работы, которая бы рассматривала генную терапию в связи с терапевтической полезностью и широким применением. Одним словом, перед лицом новых открытий в области генетики были сделаны прогнозы, оказавшиеся сильно натянутыми»[95].

Просто нужно еще подождать? Возможно. В конце концов, сейчас проводятся разные клинические исследования. Продвигаются вперед биоинформатика и системная биология. А «ENCODE-Project»[96], призванный идентифицировать и охарактеризовать все функциональные элементы генома человека, в один прекрасный день может продвинуть развитие генной терапии. С другой стороны, 40 лет исследований – это немало. О первой попытке генной терапии человека были объявлено еще в 1971 году[97].

Разумеется, генетическая регуляция биологических процессов крайне сложна и, естественно, имеет фундаментальное значение для мозга. Мозг же, в свою очередь, представляется еще более сложным для изучения. Уже только поэтому кажется крайне маловероятным, что великое будущее, обещанное нейролоббистами наших дней, осуществится хотя бы отчасти. После того, как в генетике в качестве залога терапевтического пути спасения видели выявление «транскриптома» и «протеома»[98], теперь их сменили функциональные нейроизображения.

Поскольку традиционные МРТ-исследования психических расстройств не дали ничего для клинической практики, большие ожидания связываются с проектом Human Connectome. О нем говорится на соответствующем сайте американских Национальных институтов здравоохранения: «Проект Human Connectome – это амбициозная попытка отобразить нейронные проводящие пути, лежащие в основе функционирования мозга. Общая цель проекта – собирать и делиться данными о структурной и функциональной связности человеческого мозга. ‹…› В целом проект Human Connectome приведет к важным результатам в нашем понимании того, что делает людей уникальными, и создаст предпосылки для будущего изучения проблемных нейронных сетей при многих неврологических и психических расстройствах»[99].

Грубая сила расчета в теории мозга

Относительно области охвата, ожидаемого многообразия возможных способов применения и влияния на гносеологию сегодняшние нейронауки не уступают генетике 1990-х годов. В генетике большие обещания давно поставлены под сомнение. С другой стороны, спустя десять лет после «десятилетия мозга» в нейронауках по-прежнему сохраняется вера в объяснительные возможности исследований мозга и в их революционное воздействие на человека и общество.

Лучшим примером этого является монументальный проект «Мозг человека» (Human Brain Project), руководитель которого Генри Маркрам пытается привлечь миллиардное целевое финансирование со стороны ЕС[100]. Известный нейроученый из Федеральной политехнической школы Лозанны возглавил международную команду ученых, поставивших перед собой амбициозную цель: за десять лет воссоздать мозг человека средствами компьютерного моделирования.

С воспроизведением человеческого мозга in silico должны стать понятны причины болезни Альцгеймера и Паркинсона, ожидается появление «биологически реалистичной» модели шизофрении и депрессии, включая тестовую платформу для новых лекарств. В конечном счете предполагается достичь не меньшего результата, чем постижение самого сознания. В качестве побочного эффекта должны появиться идеи для создания совершенно новых компьютеров и роботов. Снова с подозрением вспомним о проекте «Геном человека» (Human Genome Project). Не только потому, что названия проектов отличаются одним словом, но и из-за масштабов обещаний. Грубая сила суперкомпьютеров поможет разгадать все загадки мозга – таков очевидный рецепт консорциума проекта «Мозг человека».

Исследователи работают уже давно. До недавнего времени проект назывался Blue Brain Project и был гораздо скромнее. Идея состояла в том, чтобы смоделировать на компьютере кортикальную колонку примерно из десяти тысяч нейронов. С этой целью IBM, партнер Института мозга и сознания Маркрама, в 2005 году уже установила в лаборатории суперкомпьютер. Модель одного из этих элементарных модулей коры головного мозга была фактически получена междисциплинарной исследовательской группой в 2006 году.

К чему это привело? Очевидно, ни к чему революционному. Судя по сайту Blue Brain Project, два года спустя в издании Human Frontier Science Program Journal появилась специальная статья[101]. Кроме того, некоторые технические новости публиковались в журналах по нейроинформатике и кибернетике. И еще через год была написана глава в учебнике «Методы компьютерного моделирования для нейроученых»[102]. Но с миллиардным финансированием, на которое можно надеяться в рамках программы ЕС «Будущие и возникающие технологии» (Future & Emerging Technologies) (а также с еще более мощным компьютером IBM Blue Gene) точно будет сделан большой перерыв – таковы скрытые ожидания от проекта, балансирующего на грани мании величия.

Между тем остаются нерешенными даже самые основные вопросы. Например, как вообще сотни тысяч появляющихся нейронаучных сведений самого разного характера – от сведений о молекулярных структурах до системных данных, которые еще и часто противоречат друг другу, будут объединяться в единую виртуальную модель мозга. Не представляя, куда бежать, придется бежать все быстрее и быстрее.

Потребитель – неведомое существо

Блестящая репутация исследований мозга и непоколебимая вера в научную природу и практическую значимость нейробиологических исследований уже сегодня позволяют неплохо зарабатывать. Особенно на целевой аудитории, которая, естественно, плохо разбирается в сути вопроса и поэтому не может критически оценить, насколько значим фактический результат активации мозга того или иного рода. Возьмем, например, рекламодателей и маркетологов. Показательным примером желания использовать нейронауки в коммерческих целях является индустрия нейромаркетинга, существующая примерно с 2002 года. Используя нейронаучные методы, прежде всего функциональную магнитно-резонансную томографию, вкусы и предпочтения потребителей предлагается выяснять на нейробиологическом уровне. На основании полученных результатов якобы можно прогнозировать поведение покупателей. И гораздо надежнее, чем это возможно при таких обычных маркетинговых исследованиях, как анкетирование или опросы. По крайней мере, об этом в собственной рекламе заявляют такие американские нейромаркетинговые фирмы, как SalesBrain или Lucid Systems. На своем сайте компания Lucid Systems заявляет, что она может предоставить «объективные научные данные», которые выходят за рамки устного ответа и «показывают, как люди на самом деле – неявно и автоматически – реагируют на… бренды, продукты и новости»[103].

«Потребитель» всегда считался психологами и маркетологами непредсказуемым, непонятным и даже невежественным. Почему потребители в опросах ясно высказываются за новый дизайн продукта, а потом его не покупают? Поиски объективных методов измерения уровня спроса, дремлющего глубоко в бессознательном потребителя, проводились уже с 1950-х годов. Сигналы, демонстрирующие эмоциональный отклик на рекламное сообщение, предполагалось уловить при анализе регистра и модуляции голоса. То же самое ожидалось от измерения диаметра зрачка. Допускалось, что расширение зрачка покупателя при виде новой упаковки продукта связано с интересом к товару и желанием его приобрести. Однако это ни к чему не привело. Даже анализ голоса и размера зрачка не сделал поведение потребителя более предсказуемым.

Однако теперь все должно быть по-другому. Нейромаркетинговая реклама внушает, что нейронауки помогут точно расшифровать «тайную истину», скрытую в мозге субъекта. Например, это можно сделать, когда во время магнитно-резонансной томографии тестируемый потребитель просматривает различные рекламные лозунги или презентации товаров. То, что нейромаркетинговые компании «кормят» целевую аудиторию подобными нереалистичными обещаниями, объясняется лишь фактом, что общество все еще находится под обаянием нейрогламура.

При этом вряд ли сообщается, насколько сильно ограничены и заведомо ненадежны нейронаучные данные для прогнозирования человеческого поведения. Цветные пятна на томограммах мозга вообще не позволяют предсказывать будущий образ действий (покупателя). В связи с методами диагностической визуализации любят говорить об «эффекте рождественской елки». Красочные томограммы впечатляют прежде всего непрофессионалов. По этой причине демонстрация в суде результатов медицинской визуализации запрещена во многих штатах США. Имеются опасения, что присяжные могут подпасть под слишком сильное впечатление от этих пестрых образов. Жертвами «эффекта рождественской елки», похоже, стали даже Intel, MacDonald’s, Givaudan или Unilever. В любом случае, эти компании прибегают к рекламным услугам Neurosense, первой и в настоящее время наиболее признанной нейромаркетинговой компании.

Что еще оставалось под вопросом

Нидерландский философ науки Илья Масо считает, что при исследовании наивысшее значение имеет такой научный подход, который основан на материалистических, механистических и редукционистских предположениях. «В эту сферу стекается большая часть денег, здесь достигаются самые броские результаты, и здесь ожидается увидеть самые умные головы»[104].

Анализ Масо идеально сочетается с нейронауками, репутация которых в обществе и научном мире прекрасна и по сей день. Кроме того, изучение нашего главного органа воспринимается как особенно важное. Наконец, мы ожидаем решения множества проблем, касающихся всего человечества. От понимания психических расстройств и прогнозирования поведения до эффективного обучения, минимизации негативных сторон полового созревания и счастливой старости. Как надеются многие, нейронауки приведут нас, в конечном счете, в лучший мир.

Хесс и Йокейт в своем эссе «Нейрокапитализм» называют другие важные причины успеха исследований мозга: «Нейронауки имеют принципиальные преимущества из-за их методологического закрепления среди естественных наук, а также благодаря их этической легитимности как медицинской дисциплины. С помощью государственной поддержки и особенно из-за грандиозных инвестиций со стороны фармацевтической промышленности нейронауки также исключительно хорошо обеспечены финансами»[105].

Фактически в последние годы для исследований мозга были доступны почти бесконечные суммы денег. Даже социологи и экономисты давно уже признали, что шансы на финансирование исследований значительно увеличиваются, если в заявке на исследование появляется «что-то с нейро» – обычно нейровизуализация.

Как это может выглядеть на практике, поясняет в швейцарском журнале Du исследователь культуры и юрист Ханс Буркерт: «…Все больше коллег сообщали, что было крайне сложно получить заказ на исследование, если к работе не привлекался нейроученый или хотя бы не предполагался учет результатов исследований мозга. Так, небезызвестного социолога фактически отправили восвояси с заявкой на исследование депривации молодежи в пригородах Берлина. Комментарий был таков: „Будет ли исследование подкреплено нейронаучно?“ Теперь он научен опытом и проверяет свою работу на предмет того, как часто в нее можно включить „что-то неврологическое“»[106].

То же самое относится к возможности публикации результатов собственных исследований в хорошо дотируемом специальном журнале. С обозревателями научных журналов приставка «нейро-» может творить особые чудеса. Даже если неясно, почему решение того или иного вопроса дополнительно потребовало привлечения результатов магнитно-резонансной томографии или каков смысл визуализационного исследования с теоретико-познавательной точки зрения. Обстоятельство, которое много лет назад могло побудить стэнфордского когнитивного психолога Стивена Косслина задать широко цитируемый сегодня вопрос: «Если нейровизуализация – это ответ, где же тогда вопрос?»[107]

Глава вторая

Нейродоказательные машины

Критическая оценка методов визуализации

В 1990-е, в «десятилетие мозга», позитронно-эмиссионные томограммы мозга приобрели статус фирменного знака. Они символизируют науку, прогресс, биологическую самость, цифровую визуализацию и техническую силу прогресса, все сразу[108].

Статья Вильгельма Конрада Рентгена «О новом виде лучей» (1895) произвела революцию в медицине. Уже первый анатомический рентгеновский снимок в истории – руки жены Рентгена Анны Берты с обручальным кольцом – не оставлял сомнений: теперь снаружи можно было заглянуть внутрь тела[109].

Еще одним историческим днем для медицинской диагностики стало 28 августа 1980 года. В Абердинском университете физик Джон Маллард впервые выполнил сканирование всего тела человека методом магнитно-резонансной томографии. Первое структурное МРТ-исследование пациента показало, что у несчастного шотландца первичная опухоль в груди и метастазы в костях. Всего через несколько лет после «нулевого сканирования» Малларда структурная магнитно-резонансная томография получила всемирное признание. Хорошо себя зарекомендовав, сегодня МРТ незаменима в медицинской диагностике. Она может спасти жизнь и уже сделал это в тысячах случаев. Однако для многих пациентов магнитно-резонансная томограмма также становится трагической визуализацией смертного приговора.

Результатом анатомического МРТ-обследования является более или менее точное псевдофотографическое изображение того, «что существует на самом деле». С этой точки зрения структурное МРТ-изображение похоже на рентгеновский снимок, правда, при его получении используется другой принцип измерений, а техническая сложность его исполнения намного выше[110]. На рентгеновском снимке видно, где сломана кость, тогда как структурное МРТ-изображение показывает, например, анатомическую локализацию опухоли. Возможности применения МРТ выходят далеко за пределы простой диагностики. В форме «хирургии с МРТ-поддержкой» эта процедура уже несколько лет используется также для контроля оперативных вмешательств.

МРТ – символ культуры и священный объект

Конечно, даже структурное МРТ-исследование может ошибаться. Поэтому метод отнюдь не совершенен. Еще до того, как будет выполнена магнитно-резонансная томография, необходимо принять множество решений, которые повлияют на ее результаты. Например, необходимо указать толщину среза при сканировании. Если она выбрана слишком большой, могут быть пропущены небольшие повреждения или патологические изменения. Однако если толщина среза оказывается слишком маленькой, ухудшается качество томограммы или сканирование длится неоправданно долго. Исследование машиной живого человека влечет за собой сложный перевод его биологической сущности в числа, которые, в свою очередь, преобразуются в изображения. И в конце цепи этих преобразований находится несовершенный человек, обычно радиолог, который дешифрует полученные изображения, оценивает их и ставит диагноз[111]. Как и в любом методе визуализации, в МРТ-изображениях всегда появляются необъяснимые технические артефакты. Для этих пятен неясного происхождения радиологи придумали даже особое название: «неопознанные яркие объекты»[112].

Несмотря на некоторые недостатки, структурная МРТ обладает аурой высокоприоритетной диагностической процедуры, лучшей, более объективной и современной, нежели другие диагностические исследования. Следуя этой логике, наличие сканеров для проведения МРТ называется важным показателем качества медицинского обслуживания в исследованиях уровня его развития в разных странах[113].

Американский социолог Келли Джойс уже рассматривает МРТ как «символ культуры – священный объект, вокруг которого вращаются вопросы о личном здоровье, идентичности и многих жизненных дилеммах»[114]. Даже Далай-лама в одной из своих речей приводил метод МРТ в качестве примера высоких технических достижений нашего времени[115].

Несколько лет назад великолепная репутация МРТ вдохновила американские клиники предлагать сканирование всего тела здоровым и не имеющим никаких симптомов болезней (но платежеспособным) потенциальным клиентам. Эта коммерциализированная форма здравоохранения также рекламируется на радио и телевидении. Завуалированный посыл рекламы: все, что требуется для обнаружения раннего заболевания, – это проведение МРТ тела[116]. Стратегия частнохозяйственной продажи снимков тела для профилактики заболеваний также является ярким примером современной тенденции рассматривать пациентов как потребителей медицинских услуг.

Поп-арт как фактор влияния

Развитие МРТ и его внедрение в качестве новой медицинской диагностической процедуры в значительной степени также связано с веяниями времени. Так, первые МРТ-изображения в начале 1980-х годов еще были цветными. Даже пестрыми. По словам медицинского социолога Келли Джойс, в этом обстоятельстве повинен поп-арт того времени – Энди Уорхол и Рой Лихтенштейн были в Америке тех лет настоящими иконами. Однако по настоянию профессиональных радиологов, которые ранее имели дело только с рентгеновскими изображениями и компьютерными томограммами и не привыкли к такой пестроте, снимки вскоре были переориентированы на шкалу серого, используемую и сегодня. Такова была уступка «черно-белой культуре зрительного восприятия» радиологов. Кроме того, общепринятый первоначально термин «ядерная магнитно-резонансная томография» вскоре стал восприниматься слишком неоднозначно. «Ядерный» в США 1980-х годов ассоциировался с гонкой ядерных вооружений, ядерной аварией на АЭС «Три-Майл-Айленд» и радиацией, которая может выйти из-под контроля в любое время. Только из-за этого термин утратил слово «ядерный» и сегодня употребляется в сокращенном виде как «магнитно-резонансная томография»[117].

В начале 1990-х годов произошли новые решающие изменения в технологиях. Метод анатомической визуализации структурной МРТ развился до функциональной МРТ (фМРТ). Снимки, получаемые разными методами, выглядят очень похожими, но по сути они совершенно разные. Так как функциональные характеристики мозга могут оцениваться только опосредованно. На практике это достигается путем измерения зависимых от времени локальных изменений кровотока и потребления кислорода.

20-й день рождения фМРТ – хороший повод для его исторической оценки. Раннему пионеру функциональной визуализации в свое время, вероятно, даже не снилось, что феномен, который он наблюдал, 120 лет спустя станет нейрофизиологической основой для всей нейроиндустрии[118]. Итальянский физиолог Анджело Моссо в 1870 году изучал перепады артериального давления в мозговых артериях. Через сделанные нейрохирургическим методом отверстия в черепе Моссо мог наблюдать у пациентов пульсацию кровеносных сосудов головного мозга. У одного из пациентов, крестьянина Бертино, туринский врач обнаружил усиление пульсации в полдень во время звона церковных колоколов. При этом кровяное давление и пульс, измеренные на руке пациента, не изменились. Затем Бертино сообщил, что церковные колокола напомнили ему о наступлении времени для молитвы. Из чего Моссо сделал вывод, что воспоминание о молитве вызвало изменения в кровотоке мозга Бертино. Именно такое соотнесение изменений церебрального кровотока с умственными процессами является основным принципом современной фМРТ[119].

Что мы видим, когда смотрим на снимок мозга?

Основная предпосылка фМРТ состоит в том, что мозг активен именно там, где более активно происходит кровообращение и, соответственно, где поглощается больше кислорода. Вскоре после активации нейронных сетей усиление кровотока вызывает приток богатого кислородом гемоглобина. В то же время концентрация гемоглобина, не содержащего кислород (дезоксигемоглобина), в этом месте снижается.

Именно эти изменения фиксируются с помощью стандартной процедуры фМРТ, так называемой технологии BOLD[120]-фМРТ. Знаменитые цветные пятна, BOLD-сигналы, создаются на компьютере с помощью математических расчетов после проведения фМРТ. Таким образом, они представляют собой не что иное, как образно интерпретированные в виде графических изображений статистические сведения об изменениях кровотока и потребления кислорода в мозге. Для фМРТ особенно подходит общий термин «процесс визуализации», так как это словосочетание подчеркивает, что подобная визуализационная технология связана не просто с фиксацией изображения, но с производственным процессом.

Почти не встречающее возражений предположение, что фМРТ отображает истинную нейронную активность[121], пусть и опосредованно, через механизм BOLD-сигналов, совсем не так достоверно, как кажется. Хотя благодаря прямому физиологическому исследованию мозга животных было выявлено, что нейронная активность обычно связана с увеличением потребления кислорода[122], в исследовании, проведенном в Лаборатории нейрососудистой визуализации Калифорнийского университета в Сан-Диего, было также показано, что нейронная активность иногда приводит к сужению, а не к расширению кровеносных сосудов[123]. И, следовательно, к снижению, а не к усилению кровотока. Это, разумеется, является полной противоположностью стандартной интерпретации, согласно которой оценивают все данные фМРТ. Поэтому историк науки Фернандо Видаль и философ Франсиско Ортега совершенно справедливо спрашивают: «Что же мы видим, когда смотрим на снимок мозга?»[124]

Видеть значит верить

Так как структурные и функциональные МРТ-изображения очень похожи, большинство неспециалистов, а также многие профессионалы не из цеха нейровизуализации, не поняли, что теперь томограммы больше не передают то, «что существует на самом деле», как это было в случае с рентгеновскими снимками. Видеть значит верить – для человека, по природе склонного к иконофилии, красочные томографические изображения автоматически обретают соблазнительную силу истинного образа.

Но на самом деле все обстоит совершенно иначе. Нейровизуализационные изображения – это не просто нечеткие фотографии работающего мозга низкого разрешения, а результат множества технологических процессов. До получения итогового образа необходимо принять длинный ряд технических решений. От обработки исходных данных со сканера до окончательных статистических расчетов. Целая «цепь заключений», как было сказано в одной из переводных статей журнала Nature Neuroscience[125].

При этом слепо верить этой «цепи заключений» обычно не стоит: «…в итоговой [научной] публикации обычно содержится сильно редуцированная часть оригинальных данных, отфильтрованная в результате серии преобразований и оценок, часто довольно своеобразных. Не существует единого мнения о „правильном“ способе проведения этих исследований; каждое из них имеет свои сильные и слабые стороны, кроме того, постоянно разрабатываются новые методы»[126]. Один лишь выбор уровня статистической значимости требует достижения сложного баланса между возможными ложнопозитивными и ложнонегативными результатами.

В Nature Neuroscience также указывалось, что «трудно создавать научные статьи, описывающие (и, самое главное, объясняющие) сложные закономерности активации мозга. Поэтому часто наблюдается тенденция к консервативным ограничениям, что позволяет сократить количество фактов активации и представить более простой результат»[127].

Однако сложности нейровизуализационных исследований начинаются задолго до того, как будут проведены измерения. Главная проблема заключается в разработке содержательного общего проекта исследования с надежными экспериментальными параметрами и соответствующими контрольными условиями. «Нынешняя проблема визуализации состоит в том, что бесконечно сложно выполнять правильные исследования, тогда как получить изображения очень легко», – делает вывод пионер нейровизуализации Стивен Петерсон[128].

Вне зависимости от всех оговорок, видеть значит верить. Психологи Дэвид Маккейб и Алан Кастел изучили, как испытуемые оценивают достоверность фиктивных результатов нейронаучных исследований, когда им показывают или не показывают изображения мозга[129]. Во время трех различных экспериментов, в которых сфабрикованные данные когнитивной науки были представлены просто в виде текста, в виде текста и диаграммы и в виде текста и изображений мозговой активности, тестируемые студенты всегда считали «научно наиболее убедительными» тексты, сопровождаемые изображениями. Маккейб и Кастел заключили, что «часть очарования – и правдоподобия – исследования с применением метода визуализации заключается в убедительности самих изображений мозга»[130]. Мозговые сканеры – это доказательные машины. Для историка науки Хагнера – также и в том смысле, что они «сводят до сих пор плохо понятные причинные связи к поверхностному рассмотрению»[131].

Арифметика любви

С другой стороны, в общественном восприятии сканеры для проведения МРТ имеют репутацию настоящей «машины объективности»[132]. Внушительные, футуристические, почти магические высокотехнологичные объекты, которые обнажают скрытое нутро человека. При этом существует множество веских причин скептически относиться к претендующим на объективность фМРТ-изображениям. Чтобы обосновать это, сделаем обзор множества проблемных областей функциональной магнитно-резонансной томографии.

Во-первых: обычно в качестве итога функциональных нейровизуализационных исследований мы получаем разностные изображения. То, что мы видим, является результатом процесса субтракции. Процедура подчиняется простой и, прежде всего, очевидной логике. Чтобы иметь возможность засвидетельствовать определенную работу мозга, испытуемый в сканере подвергается двум опытам. Измеряется изменение местного потребления кислорода крови в интересующих экспериментальных условиях (условиях испытания), а также в контрольных условиях. В поисках, скажем, участка мозга, отвечающего за романтическую любовь, влюбленным показывают фотографии их любимого партнера, а также фотографии друзей того же возраста и пола, к которым у них нет «истинной, глубокой и сумасшедшей» привязанности[133].

Затем МРТ-изображение, выполненное в контрольных условиях, просто субтрактируют (вычитают) из снимка, который сделан при созерцании испытуемым предмета его страсти. Так надеются устранить с изображения все неспецифические активности мозга, которые не имеют отношения к влюбленности[134]. Расчет для корректировки активности делают следующим образом: (влюбленный + все остальное) – (не влюбленный + все остальное) = влюбленный. В представленном здесь примере изучения влюбленности расчеты руководителя исследований Андреаса Бартельса и Семира Зеки дают следующий результат: влюбленный = = активация передней части поясной извилины и срединной части островковой доли коры головного мозга, а также путамена и хвостатого ядра. Кроме того, деактивация задней части поясной извилины и миндалин, а также правых лобной, теменной и височной долей коры головного мозга.

Логично, что через несколько лет Семир Зеки, видный нейроученый из лондонской Лаборатории нейробиологии Wellcome, посвятил себя темной стороне человеческих эмоций. В рамках исследования «Нейронные корреляты ненависти» испытуемым, находившимся в сканере, теперь уже нужно было не любить от всего сердца, а искренне ненавидеть[135]. Для этого были подобраны люди, которые «демонстрируют сильную ненависть к тому или иному индивидууму». При этом объектами ненависти всегда являлись бывший сексуальный партнер или коллега по работе. Таким образом был обеспечен надежный натуралистический подход к исследованию. Степень враждебности получила количественную психометрическую оценку по «шкале страстной ненависти».

Аналогично опыту с романтическими чувствами, испытуемые приносили с собой фотографии ненавистных им людей. Затем эти фотографии демонстрировали им в сканере, чередуя с нейтральными лицами. Опять же, изображение мозга, реагирующего на нейтральные изображения, вычли из снимка мозга ненавидящего.

Итак, по словам Зеки и его коллеги Джона Пола Ромайи, мозг ненавидит так: активируются средняя лобная извилина, путамен, премоторная зона, островковая доля и прецентральная извилина правого полушария, тогда как верхняя лобная извилина правого полушария, напротив, не активна. Авторы заключают: «Исследование показывает, что активация мозга ненавидящего человека происходит по определенной схеме»[136].

Особенно внимательный читатель сможет заметить, что активация островковой доли и путамена уже отмечалась выше при описании влюбленных испытуемых. Хотя авторы исследования ненависти в обсуждении этого примечательного обстоятельства благоразумно отделываются общими словами («текущее состояние знаний не позволяет сделать точную интерпретацию»), онлайн-выпуск журнала Deutsche Arzteblatt предлагает даже биологическое объяснение: «Дружба и вражда активируют путамен правого полушария. Эту область исследователи мозга связывают с подготовкой тела к движениям. В случае чувства любви движения могут быть связаны с желанием приблизиться к любимому человеку или защитить его. Ненависть способна стать причиной агрессивных действий или противодействия противнику. Второй центр, который активируют оба чувства, – это островковая доля. Ее Зеки считает ответственной за стресс, связанный как с чувством ненависти, так и с романтической любовью (в форме ревности)»[137]. Не существует результатов фМРТ, которые нельзя было бы объяснить с помощью богатого воображения и, в еще больше степени, с помощью смелого упрощения.

Морское сравнение

Помимо базовых редукционистских оговорок разностный метод связан также с технической проблемой доступной точности измерения. Поскольку мозг постоянно активен[138], уже «фоновый шум», вычитаемый при субтракции контрольных данных, оказывается в большинстве случаев намного существеннее, чем предполагаемый специфический результат, например, при принятии решения нравственного характера. Исследования показали, что при решении когнитивной задачи затраты энергии мозгом увеличиваются по сравнению с основным состоянием менее чем на 5 %[139].

Образно говоря, разностный метод похож на определение веса капитана путем взвешивания яхты с капитаном, а затем яхты без капитана. Нейробиолог Герхард Рот в передаче «Баварского радио» ссылается на еще одну фундаментальную трудность, а именно на техническую необходимость статистического усреднения большого количества замеров: «Это осложняется тем фактом, что получаемые изображения обычно являются артефактами. А именно усредненными изображениями мозга, который много раз измерялся, или даже результатами многократных измерений множества мозгов, позволяющими нам видеть какие-то отличия… Эти артефакты очень интересны, но их нужно интерпретировать крайне осторожно. И интерпретация зачастую очень сложна»[140].

Кроме того, схемы мозговой активности сильно варьируются от субъекта к субъекту. В случае одинаковых испытаний в одном и том же сканере при постоянных экспериментальных условиях индивидуальные результаты могут выглядеть совершенно по-разному. Как это часто бывает при изучении сложных биологических систем, одна лишь природная вариативность приводит к значительным различиям между результатами исследования отдельных испытуемых.

Эти естественные различия затем проявляются в статистических расчетах как значительные отклонения или же как наложения в данных. Поэтому обычно на уровне отдельного человека полученный результат фМРТ невозможно связать с определенными условиями эксперимента или с конкретным диагнозом.

Статистически значимые различия обнаруживаются только при интраиндивидуальном (один и тот же человек сканируется дважды, один раз в состоянии покоя и один раз – при выполнении когнитивной задачи) или при групповом сравнении (когда сравниваются усредненные схемы мозговой активности целых групп). Так, например, можно увидеть, что при просмотре изображений алкогольных напитков мозг алкоголиков в среднем реагирует иначе, чем мозг неалкоголиков. (Что, конечно, совсем не удивительно.) При рассмотрении только одного частного результата измерения соотнести его с чем-либо, как правило, невозможно.

Как в первые дни фотографии

Мало внимания обычно уделяется также тому, что временное разрешение функциональных методов МРТ на один или два порядка отстает от возможности зафиксировать фактически происходящие нейронные процессы. «Гемодинамический ответ», который измеряется как признак реальной активности мозга, требует для собственного формирования в лучшем случае несколько сотен миллисекунд. Однако результаты электроэнцефалографии показывают, что активность коры головного мозга меняется в течение нескольких миллисекунд, например, под воздействием визуального стимула. То, что фиксирует фМРТ, – это накопленные во времени и совмещенные изображения всего, что происходило в мозге в пределах нескольких секунд.

Сравнение с начальным периодом фотографии неизбежно. Около 1840 года время экспозиции, требовавшееся для получения дагерротипа, составляло примерно 20 минут. Поэтому первоначально можно было фотографировать только неподвижные объекты – скажем, собор Парижской Богоматери. Хотя во время съемок около храма проходили десятки гуляющих, на готовом изображении не было ни одного человека. Только бледный и расплывчатый собор. Вполне возможно, что МРТ ожидает такой же быстрый технический прогресс, который выпал на долю фотографии. Совсем недавно физики и нейроученые из Беркли и Оксфорда продемонстрировали техническое усовершенствование, которое позволяет сканировать в семь раз быстрее[141]. Предполагается, что полное 3D-сканирование мозга можно будет делать всего за четыреста миллисекунд. В настоящее время типичное время сканирования варьируется от двух до трех секунд.

Тем не менее проблема далекого от действительности результата, в лучшем случае, может быть решена лишь частично. И это меньше связано с техническими особенностями МРТ, чем с непрямым принципом измерения. И, таким образом, с биологией мозга, которому все равно требуется непрактично долгое время, чтобы отреагировать на изменение активности нейронов изменением кровотока и потребления кислорода.

Дипломатичная критика

Недооцененным источником ошибок является также привязка анатомических зон к сигналам, получаемыми при фМРТ. Проблемы вызывают небольшие органы, например миндалины. Особенно при получении фМРТ-изображений на сканерах с напряженностью магнитного поля менее 5 Тесла. Немецкие и швейцарские ученые исследовали вопрос, насколько велик фактический локализационный коэффициент совпадений в случае миндалин.

Грубо говоря: есть ли на красочных фМРТ-изображениях миндалины, если они на них обозначены? Путем сравнения с атласами мозга с клеточным разрешением Тонио Балл и его коллеги рассчитали вероятность правильной идентификации миндалин в 114 исследованиях, в которых сообщалось об активации или деактивации этих областей мозга[142]. Результат оказался скромным. Из привязанных к миндалинам 339 BOLD-сигналов едва ли половина исходила от них с вероятностью более 80 %. Вероятность соответствия миндалинам 12 % «их» сигналов вообще была оценена как нулевая. В реальности за эти сигналы были приняты сигналы от гиппокампов. В остальных случаях коэффициент вероятности совпадений находился где-то между этими результатами.

Работа Балла и его коллег также стала образцом дипломатии. Все изученные исследования ученые распределили по авторам, а анатомическое расположение предполагавшихся миндалин представили в виде набора MNI-координат[143]. Было бы несложно выполнить таблицу и в ее колонках указать вычисленные вероятности правильного соотнесения сигналов с миндалинами для каждого исследования. Однако от такой формы решили воздержаться, очевидно, чтобы не компрометировать некоторых коллег.

Большинство фМРТ-исследований внушают, что можно визуализировать конкретные мозговые процессы, которые лежат в основе конкретного опыта восприятия. Но есть ли на самом деле какие-то специфические нейронные корреляты зависти, любви, морали или ревности, отделимые от другой работы мозга? Возможна ли в действительности фМРТ-фиксация лжи? Или мы наблюдаем только глобальные, неспецифические схемы мозговой активности, которые были бы одинаковыми или очень похожими во множестве разных опытов или в разных экспериментальных ситуациях? Если вы исследуете мозг и вас неожиданно спрашивают, где в нем происходит то или иное умственное действие, просто ответьте: в передней части поясной извилины коры головного мозга. Так вы с большой вероятностью ответите правильно. Недаром передняя часть поясной извилины считается особенно «неразборчивой областью мозга».

Вот несколько примеров. Активация этой области мозга обнаруживается не только среди недавно влюбленных и американских избирателей, которые видят изображения Хиллари Клинтон, но также когда китайско-английские билингвы при словообразовании отказываются от одного из языков[144], когда женщинам приходится выбирать между потенциальными сексуальными партнерами[145], когда голодный получает шоколадный молочный коктейль[146], когда мужчины вспоминают о собственной смертности[147], когда вегетарианцам показывают иллюстрации жестокого обращения с животными[148], когда оптимисты представляют позитивные события[149] или когда человека щекочут в МРТ-сканере[150]. Можно было бы долго продолжать этот список. Общераспространенным является предположение, что передняя часть поясной извилины отвечает за связь между эмоциями и познанием[151]. Это имеет смысл и способно объяснить, почему она заведомо активна, что бы мы ни измеряли. В то же время обнаружение активации этой зоны при МРТ становится теоретико-познавательной тривиальностью. Ведь какое человеческое действие не сопровождается эмоциями и познанием?

Лосось сомнений

На конференции организации Human Brain Mapping в Сан-Франциско в 2009 году одна научная работа молодых психологов недолговременно и развлекла, и разозлила публику. В стендовом докладе на тему «Построение модели и анализ» Крейг Беннетт, Майкл Миллер и Джордж Уолфорд представили своим коллегам – исследователям мозга поучительную работу. Ее название: «Нейронные корреляты межвидового восприятия мертвого атлантического лосося: аргумент в пользу поправки на множественные сравнения»[152].

Порядок проведения эксперимента был действительно инновационным. Психологи поместили в МРТ-сканер зрелую особь атлантического лосося (Salmo salar) и во время измерения показывали ему серию фотографий, изображающих людей в социальном взаимодействии. Обнимающихся, жмущих друг другу руки, спорящих и так далее. Точно так же, как это обычно делается при проведении исследований в области «социальных нейронаук». Однако пикантность эксперимента Беннетта и его коллег заключалась в том, что лосось в сканере давно умер. Получив данные фМРТ о восприятии мертвой рыбой вариантов социального человеческого взаимодействия, авторы провели стандартный статистический анализ, как это обычно делается в исследованиях такого рода[153]. В результате в мозге мертвого лосося были вычислены несколько сопряженных участков повышенной активности. И это при вполне обиходном уровне статистической значимости p = 0,001. На томограмме лосося зоны активности мозга выглядели как красные «капли», так же, как это бывает на других фМРТ-изображениях.

Что есть, то есть. Неужели мертвый лосось способен на межвидовое восприятие? Очень маловероятно. Авторы, которым не откажешь в чувстве юмора, хотели показать нечто совсем другое. А именно то, что почти наверняка получаются ложноположительные результаты, если не корректировать статистические данные с учетом поправки на множественные сравнения. Если бы перед анализом психологи скорректировали данные фМРТ по всем правилам статистического искусства, из мозга мертвого лосося исчезли бы все ложноположительные сигналы.

«Лосось сомнений», как он был прозван в профессиональной среде[154], является впечатляющим стимулом для последовательного использования вышеупомянутой статистической коррекции визуализационных данных. В ответ на исследование мозга лосося некоторые нейроученые нервно ответили, что это уже хорошо известно и что соответствующие поправки якобы приняты как должное в научной практике.

То, что дела обстоят совершенно иначе, показывает ретроспективный обзор фМРТ-исследований, опубликованных в таких известных журналах по нейровизуализации, как Cerebral Cortex, NeuroImage или Human Brain Mapping[155]. Доля работ, в которых не было сделано никакой поправки на множественные сравнения, колебалась между 25 и 40 %. Сколько красных и синих пятен на фМРТ-изображениях из этих исследований являются просто техническими и расчетными артефактами, вероятно, останется неизвестным.

В научной практике большинство исследователей хотят как можно меньше корректировать получаемые результаты визуализации, так как легко потерять даже настоящие свидетельства мозговой активности. Это тема для размышления. Определенно целесообразным представляется предложение приводить в научных публикациях как исправленные, так и неоткорректированные данные. У читателя-специалиста тогда была бы возможность самостоятельно решить, каким данным он доверяет. Во всяком случае, лосося Крейга Беннетта это бы не огорчило. Он был съеден экспериментаторами в день МРТ-сканирования.

«Если данные долго пытать, то они признаются»

Из профессиональных кругов приходит и другая критика применяемых методов. Например, указывается, что многие визуализационные исследования проводятся без какой-либо первоначальной гипотезы. О том, что подавляющее большинство исследований проходят без конкретных, поддающихся проверке исходных предположений, говорил и популярный индийский невролог Вилейанур Рамачандран: «98 % нейровизуализаций – это слепое блуждание в темноте»[156]. Как гласит популярное возражение, данные, полученные бессистемно, позднее могут использоваться во множестве статистических расчетов. И это до тех пор, пока не будет обнаружено что-то значимое (испытанная стратегия «если данные долго пытать, то они признаются»). Далее оценивается масштаб выявленного результата, а затем подбирается объяснение, почему активен именно этот участок мозга.

Короче говоря, рыба ловится в мутной воде, а затем делается вид, что цель поиска была известна с самого начала. До сих пор среди исследователей нет единого мнения, какой статистический метод и способ интерпретации следует применять к тем или иным полученным данным визуализации. Не говоря уже об обязательных нормах. Диапазон возможных подходов очень велик. Это важная проблема, которая по-прежнему не решена. Потому что, если даже минимально изменить исходные параметры, можно легко получить совершенно другой результат. При этом все предшествующие произвольно подобранные этапы процесса не видны в итоговом изображении, так что оно кажется результатом строго эмпирических измерений, который мог получиться только таким и никаким другим.

Магия вуду в социальной нейронауке

Еще больше шума, чем юмористическое фМРТ-исследование мертвого лосося, вызвала в 2009 году методологическая работа Эдварда Вула и его коллег из Массачусетского технологического института. Когнитивные психологи очевидно намекали на свое противостояние с коллегами из сферы «социальных нейронаук». Первоначальное название их работы было «Вуду-корреляции в социальных нейронауках». Однако по просьбе журнала, в котором позднее появилась статья, название было изменено на «Удивительно высокие коэффициенты корреляции в фМРТ-исследованиях эмоций, личности и социального познания»[157].

Что критиковали авторы статьи? Вул и его коллеги предположили использование магии вуду при выявлении «таинственно» высоких значений взаимосвязи отдельных групп личностей или определенного поведения и сигналов мозга, продемонстрированных социальными нейроучеными в своих исследованиях. После предварительного отбора Вул и его коллеги связались с авторами 54 работ и опросили их о статистических методах, использованных ими в фМРТ-исследованиях.

Как утверждали психологи, более чем в половине случаев ученые использовали корреляционные методы, систематически искажавшие фактические связи и показывавшие слишком высокие значения взаимозависимостей, чтобы быть правдой. В деталях проблема, описанная Вулом и его коллегами, касается продвинутых специалистов по статистике[158]. Чтобы наглядно ее представить, можно привести притчу о техасском ковбое. Представьте головореза, стреляющего без разбора в складские ворота. Затем он рисует цель вокруг тех пулевых отверстий, которые находятся ближе друг к другу. Таким образом в результатах стрелка появляется сразу несколько прямых попаданий.

Аналогичным образом, по мнению авторов статьи, происходит выявление корреляций при фМРТ-экспериментах. При этом авторы не ограничились обычной методологической критикой. Они даже призвали предполагаемых исказителей статистических данных пересчитать результаты своих исследований: «Мы показываем, как данные этих исследований могут быть повторно проанализированы с помощью неискажающих методов… Мы настоятельно призываем авторов провести такой повторный анализ и уточнить научные записи»[159]. Настоящая провокация, если учитывать, что все исследования и авторы упоминаются в конце статьи. Среди них много знаменитостей в области «социальных нейронаук», имеющих публикации в таких ведущих журналах, как Science, Nature или Human Brain Mapping. Атакованные, конечно, быстро защитили себя и осудили работу Вула как ошибочную и некорректную. Научный спор продолжается и по сей день.

Месье Тан пишет историю медицины

В мире функциональной нейровизуализации есть ряд концептуальных изъянов, технических недостатков, статистических причин ошибок, самовольных решений и необоснованных основных предпосылок. Тем не менее еще более важным, чем все это, является вопрос, есть ли вообще принципиальный смысл в том, чтобы искать в мозге зоны, ответственные за справедливость, мораль или духовность.

Хотя не позднее чем с 18 апреля 1861 года известно, что есть умственные действия, которые довольно точно локализуются в определенном месте мозга. В тот день французский врач Поль Брока извлек мозг своего умершего днем ранее пациента господина Леборня, страдавшего нарушением речи. В мозге бедняги Леборня, который на любой вопрос мог ответить только «тан»[160], были выявлены серьезные изменения. Основываясь на локализации этих изменений и истории болезни, Брока пришел к выводу, что повреждение области между лобными долями и височными долями «господина Тана» должно было привести к потере возможности говорить. До сих пор область коры головного мозга, получившая название «центр Брока», считается местом обеспечения моторной организации речи.

Сегодня центр Брока по-прежнему остается ярким примером представления, что мозг можно разделить на независимые функциональные области[161]. Точное местоположение этих разных областей в настоящее время надеются обнаружить при сканировании. Но насколько необходимо искать точные локализации мысленных действий, которые выходят далеко за пределы элементарных сенсорных и моторных функций? Использовать локализационный подход для поиска нейронных основ романтической любви или мистико-религиозного опыта?

Идея о том, что сложные психические функции прочно связаны с определенными зонами мозга, на самом деле была оставлена десятилетия назад. Гораздо более вероятно, что наш сознательный опыт обеспечивается высокодинамичной работой нейронов корковых и подкорковых нейронных сетей, которая связана с их согласованными активностью и торможением. Биологическая основа нашего сознания представляет собой ряд взаимосвязанных параллельных сетей – высокопластичных и способных к саморазвитию и самовосстановлению. Этой точки зрения придерживаются также известный исследователь сознания, лауреат Нобелевской премии Джералд Эдельман и итальянский ученый Джулио Тонони: «Представляется, что сознательный опыт связан с нейронной активностью, одновременно распределенной по группам нейронов в разных областях мозга. Следовательно, сознание не является прерогативой определенной области мозга. Напротив, нейронные основы сознания распространены далеко за пределы так называемой таламо-кортикальной системы и связанных с ней зон»[162].

В этом ракурсе, чтобы любить, верить или лгать, человеку нужен весь мозг. Поэтому поиск специфичности сложных психических состояний с помощью фМРТ представляется совершенно бессмысленным. Все больше увеличивается пропасть между набирающей популярность точкой зрения, что сознание является результатом сложного взаимодействия многозадачных нейронных сетей, с одной стороны, и верностью нейронаучным экспериментам с использованием локализационного подхода – с другой[163].

Философ Альва Ной оценивает ситуацию еще радикальнее. Американский ученый-когнитивист не считает, что вообще имеет смысл искать нейронные корреляты сознания. Потому что таких нейронных структур просто не существует. Вот почему мы не можем объяснить, что такое нейронная основа восприятия. Представление, что мы – «это наш мозг», является для философа не научным выводом, а, скорее, предвзятым мнением, неоспариваемой предпосылкой и предубеждением[164]. Здесь же можно упомянуть решительное мнение когнитивиста Вэлери Хардкасл и врача Мэттью Стюарта: «Что говорят нам все накопленные параметры мозга о его работе? Пока очень мало»[165]. Даже «11 ведущих нейроученых» в своем «Манифесте исследователя мозга», опубликованном в журнале Gehirn & Geist, сомневаются, стоит ли использовать методы визуализации для выявления правил работы нашего мозга: «Описание центров активности с помощью ПЭТ или фМРТ и привязка этих зон к конкретным функциям или действиям едва ли помогают здесь двигаться вперед. Ведь то, что все это происходит в мозге в определенный момент, не дает никакого объяснения в прямом смысле слова. И о том, „как“ работает мозг, эти методы ничего не сообщают. В конце концов, они лишь очень косвенно измеряют, где среди множества сотен тысяч нейронов есть чуть больше спроса на энергию. Это похоже на попытку выяснить принцип работы компьютера, измеряя его энергопотребление при выполнении различных задач»[166].

Нужен ли Вам мозг на самом деле?

В 1980 году журнал Science опубликовал статью, название которой могло разозлить большинство читателей: «Нужен ли Вам мозг на самом деле?»[167] В этой статье обсуждались поразительные выводы британского невролога Джона Лорбера, который специализировался на лечении пациентов с гидроцефалией[168].

Сообщалось о ряде пациентов, отличавшихся сильно уменьшенным объемом головного мозга, – однако это мало или вообще не ухудшало их состояние. Самый впечатляющий случай – молодой студент, «с коэффициентом интеллекта 126, получает высшие баллы по математике и совершенно нормальный с социальной точки зрения. Однако у этого мальчика практически нет мозга»[169]. МРТ определила в коре головного мозга этого студента только тонкий слой нейронов, вероятно, толщиной в один миллиметр. Около 95 % его черепа было заполнено спинномозговой жидкостью. «Я не могу сказать, составляет ли вес мозга студента-математика 50 или 150 граммов. Однако очевидно, что ему далеко до обычных 1,5 килограмма», – говорит невролог[170].

«Как кто-то с гротескно уменьшенным объемом серого вещества может не только вращаться среди своих коллег без всяких социальных проблем, но и достичь больших успехов в учебе?» – спрашивает Роджер Левин, автор той провокационной статьи в Science[171]. Некоторые объяснения имеются. Очевидно, мозг обладает невероятными резервными ресурсами, без которых можно обойтись. Как почки или ткань печени. Кроме того, гидроцефалия в первую очередь затрагивает «белое вещество», состоящее из нервных волокон с миелиновой оболочкой. Тело нервных клеток «серого вещества» разрушается лишь незначительно. И, что представляется важным для возможности сохранения всех когнитивных функций даже в тяжелых случаях, болезнь развивается очень медленно в детстве, поэтому мозг имеет достаточно времени для адаптации.

Удивительную степень нейропластичности в детском возрасте фиксирует также тематическое исследование «Половина мозга», описанное в медицинском журнале Lancet в 2002 году[172]. Авторы Боргштайн и Гротендорст демонстрируют МРТ-снимок черепа семилетней девочки. На изображении в корональной плоскости отсутствует все левое полушарие. Из-за хронического энцефалита[173] с эпилептическими припадками это полушарие было удалено у девочки, когда ей было три года.

Каковы были последствия этой операции? Трудно поверить, но практически никаких. Девочка свободно говорит на двух языках, хорошо развивается и живет нормальной жизнью. Вызванный основным заболеванием односторонний паралич исчез, оставив лишь небольшую спастичность правой руки и правой ноги. Благодаря пациентам с удаленным полушарием мозга было сделано еще одно удивительное открытие: у них не пропадают никакие воспоминания. Даже если операция сделана довольно поздно, то есть в раннем подростковом возрасте. Очевидно, что содержимое памяти не хранится где-то локально в одном или в другом полушарии мозга[174].

Как показывают предыдущие примеры, исходя из четко определенной функциональной специфики областей коры головного мозга, далеко не уйдешь. Или, словами невролога Лорбера: «Кора головного мозга, вероятно, отвечает за гораздо меньшее, чем думают большинство людей»[175]. Еще одно косвенное подтверждение, что не имеет большого смысла с помощью фМРТ искать участки нервного подергивания коры головного мозга при решении моральной дилеммы или созерцании произведения искусства.

«Повторяемость» как слово-раздражитель

Если результаты научных испытаний не могут быть перенесены с одной группы испытуемых на подобную вторую группу или с одного измерительного инструмента на другой, эти результаты имеют мало научного значения. В этом профессиональные круги сходятся. Что известно о надежности фМРТ-исследований? Если сегодня я буду проводить фМРТ-эксперимент и повторю его в другой день, насколько велика вероятность, что я получу такие же результаты? И как они будут выглядеть, если я проведу аналогичный эксперимент на другом сканере?

Группа американских исследователей ответила на вопрос о повторяемости результатов фМРТ, назвав конкретные цифры[176]. Чтобы определить «повторяемость результатов измерений»[177], Ли Фридман и его коллеги дважды исследовали пятерых добровольцев в одном и том же сканере с интервалом в 24 часа. Процедуру двойного измерения испытуемые прошли в общей сложности в десяти разных МРТ-сканерах. Они должны были выполнить очень простую задачу: отбивать пальцами ритм, который одновременно слышали через наушники и наблюдали в виде мигания шахматной доски на экране. Так была обеспечена надежная активация слуховой, зрительной и двигательной зон коры головного мозга. Если один и тот же человек дважды исследовался в одном и том же сканере, устойчивость измерений сохранялась во вполне разумных пределах: привычно определяемый в таких случаях коэффициент корреляции составил 0,76 единицы[178].

При этом психологи Крейг Беннетт и Майкл Миллер, использовавшие усреднение по множеству различных когнитивных задач, экспериментальных подходов и типов сканеров, представили явно неутешительные данные[179]. В среднем наложение «активных областей» составило всего 29 %, даже если фМРТ-эксперимент повторялся в одном и том же сканере. Таков был результат метаанализа 63 отдельных исследований повторяемости результатов фМРТ-измерений. «Даже если эта цифра… не показательна для каждого отдельного эксперимента, она демонстрирует актуальную суммарную степень надежности фМРТ», – заключают авторы обзорной статьи 2010 года[180].

Если рассматривать результаты Фридмана и его коллег при повторении очень простого сенсомоторного опыта в десяти разных сканерах, то они еще более сомнительны. Коэффициент корреляции, полученный авторами исследования, составил жалкие 0,22 единицы. Можно представить, каким окажется коэффициент корреляции при повторении сложных фМРТ-экспериментов, например, при принятии решения морального или экономического характера.

Даже если рабочая группа фМРТ-исследователей напрямую изучала раздражающую «повторяемость» результатов, всегда найдется причина, по которой другие исследователи не смогут их повторить. Обычно среди подозреваемых называются другие сканеры, другая напряженность поля, другие испытуемые, другие «статистические традиции», другие схемы построения эксперимента. Но что означает определенная активация мозга в нейро-экономическом фМРТ-эксперименте, если ее нельзя повторить?

В конце концов, в своем обзоре Фридман и его коллеги предлагают ряд мер по повышению повторяемости результатов фМРТ. Удивительно, но в профессиональной среде до сих пор нет четкого понимания, что вообще может считаться приемлемым для обеспечения надежной повторяемости результатов при фМРТ-исследованиях. Для этого нет рекомендаций, не говоря уже об обоюдном согласии экспертов или даже об обязательных базовых принципах. «В области нейровизуализации все по-прежнему в значительной степени не регулируется, но нет и регуляторов. Например, можно было бы лучше нормировать определенные процессы, всегда используя один и тот же локализатор для зрительной стимуляции. Это позволило бы сопоставлять результаты, полученные в различных центрах визуализации. Но этого все еще слишком мало», – комментирует ситуацию в интервью специалист по нейровизуализации и философ Хенрик Вальтер[181].

Заявления без последствий

Как в науке и обществе до сих пор может сохраняться отличная репутация методов визуализации, прежде всего фМРТ, если они столь очевидно сомнительны и подвержены помехам и ошибкам?

Вероятно, дело в том, что процедура нейровизуализации в значительной степени не позволяет объективировать конкретные результаты исследований посредством эмпирической автокоррекции. При изучении работы мозга, выходящей за пределы основных сенсорных и двигательных процессов, способов квалифицированно доказать или опровергнуть интерпретацию мозговой активности во время фМРТ до сих пор почти не существует. Поскольку нельзя проверить толкование эмпирическим путем, любое утверждение может остаться без последствий. Допускаются спекуляции, и безнаказанными остаются даже самые запутанные объяснительные конструкции. В лучшем случае можно спорить о степени убедительности объяснения. Исследование мозга превращается в вопрос веры.

То же самое относится к локализации сигналов фМРТ. По крайней мере, когда исследуются такие сложные явления, как любовь, вера или психические расстройства. Вряд ли какой-нибудь ученый, глядя на фМРТ-изображение и выявляя где-то активацию, говорит: «Нет, не может быть. Если человек любит, здесь активации быть не может. Произошла ошибка».

Тот факт, что неправильно выявленная активация здесь, фантастическая интерпретация данных там, как правило, не имеют практических последствий, усложняет оспоримость нейровизуализационных исследований. Своего рода самоиммунизация против критики, а также против дальнейшего развития, которая в подобной форме редко встречается в других эмпирических и технических науках. Инженеру, разрабатывающему двигатель, такой неотъемлемый дефект автокоррекции может показаться странным. Если его недавно разработанный двигатель один раз задымится и два раза взорвется во время трех тестовых прогонов, очевидно, что продукт можно улучшить. Химик, прилежно выполняющий синтез, но не получающий желаемого продукта, в конце концов может потерять работу. Но это не касается исследователя мозга, который проводит нейровизуализационные эксперименты. Так как обычно его нельзя уличить в практической бессмысленности его действий.

Глава третья

Нейроэссенциализм

Я – это мой мозг?

Всякий человеческий опыт, включая научные обоснования, математические логические модели, представления о морали, формы художественного выражения и религиозные переживания, базируется только на нашем мозге. Из этого правила нет исключений[182].

Несколько десятилетий социолог Николас Роуз исследует один и тот же вопрос: «Что за существо мы сегодня считаем человеком?»[183] Вот в краткой форме его предварительный ответ. Многие из наших современников в западном мире превратились в «нейрохимические самости». То, что делает нас самими собой, что мы думаем и чувствуем, все больше людей готовы полностью свести к химическим и электрическим процессам в их мозге, считает профессор Лондонской школы экономики. В специальной статье от 2003 года Роуз спрашивает себя, как так может быть. «Как случилось, что свои заботы дома и на работе мы воспринимаем как „генерализованное тревожное расстройство“, вызванное химическим дисбалансом, который может быть устранен с помощью лекарств?»[184] Социальный теоретик Роуз указывает на связь между переосмыслением самовосприятия, появлением биохимических объяснений психического дискомфорта, развитием индустрии психотропных средств, маркетингом соответствующих препаратов и стратегиями фармацевтической промышленности. Примечательна также вера большинства в сегодняшнюю возможность средствами высокотехнологичной медицины достоверно визуализировать активность мозга в то время, когда человек думает, требует, радуется или грустит, любит и боится, – а также в связанную с этим различимость нормальности или ненормальности на уровне схем мозговой активности. Доказательство с помощью визуализации. Как уже говорилось, видеть значит верить.

От личности к «мозголичности»

Как элемент, определяющий нашу идентичность, мозг уже давно затмил гены. Раньше считалось, что именно они делают нас такими, какие мы есть. Вспомните хотя бы культовый характер изображений двойных спиралей или хромосом, иллюстрирующих «чудо человека». Еще не так давно генетики сообщали, что обнаружили в хромосомах определенные базовые последовательности, которые объясняют наши различия в настроении или способности к контролю побуждений. А также – какие психические заболевания могут нам угрожать из-за наших генетических особенностей.

В нейроэпоху мерилом всех вещей оказался мозг. Теперь все отождествляют себя не с генами, а с мозгом. Homo neurobiologicus не только имеет мозг, он сам есть его мозг. «Быть» своим мозгом – для философа Яна Слаби это «хоровое пение натуралистической нейрофилософии: …субъективный опыт – это не что иное, как пользовательский интерфейс нейрокомпьютера и, следовательно, просто иллюзия пользователя; то, что происходит „на самом деле“, – это нейронные процессы, расшифровать их, объяснить и, при необходимости, оптимизировать, – задача нейронаук и их философских поручителей»[185].

Чтобы обозначить онтологический характер «отождествления себя со своим мозгом», историк науки Фернандо Видаль придумал термин «мозголичность»[186]. «Личность» стала «мозголичностью». В новом понятии отразилось широко распространенное мнение о том, что мозг является единственным органом, который нам нужен, чтобы быть самими собой. Согласно Видалю, ситуация этого особого самоосмысления делает нас «церебральными субъектами»[187]. Раньше действовали личности, теперь – мозги. Обстоятельство, которое приобрело значимость именно в связи с судебно-психиатрической правовой экспертизой.

Культурная гегемония нейронаук привела к глубокому насыщению нашей жизни нейробиологическими объяснительными моделями. Выводы исследователей мозга уже давно нашли путь из лабораторий в обычный мир. Из-за массового присутствия нейробиологических моделей в СМИ должно было измениться и наше самовосприятие – представление о том, кто мы такие на самом деле. В эпоху нейроцентризма модернизированное самоопределение начинается рано. «[Уже] подростки сегодня знают, что такое и как лечить дефицит внимания и гиперактивность. Они воспринимают психомоторное беспокойство и отсутствие концентрации внимания как нейрохимические симптомы, которые они более чем готовы обуздать с помощью стимулирующих средств»[188]. Однако все «мозговые факты», к которым человек прибегает в качестве «церебрального субъекта», не являются объективными, а представляют собой только мнение сообщества ученых в определенное время и в определенном контексте[189].

Homo cerebralis уже не нужна душа

Те, кого в XXI веке все еще интересует понятие души, рискуют прослыть безнадежно непросвещенными. Душа больше не считается необходимой для объяснения феномена человека. На место концепции души пришли обещания нейронауки уже скоро всесторонне объяснить нашу внутреннюю жизнь благодаря осмыслению структуры и функций мозга.

Философ Томас Метцингер даже указывает на то, что ввиду новых выводов нейронауки «идея о дальнейшем существовании сознательного „я“ после физической смерти становится настолько невероятной, что эмоциональное давление на людей, все еще желающих придерживаться своих традиционных взглядов, может стать тяжело переносимым»[190]. Вполне возможно, что в будущем оформится еще более сильное столкновение конкурирующих представлений о человеке и идеологий. С одной стороны, суперпросвещенный материалистический homo cerebralis[191], с другой – рассерженный религиозный фундаменталист. Специалист по нейроэтике Метцингер также осознает опасность растущего расслоения нашего общества на фоне «примитивного вульгарного материализма»: «Социальные связи, подразумеваемый базовый моральный консенсус, который в основном вытекает из метафизического образа человека, могут продолжить разрушаться»[192].

Так или иначе, но на одновременно многообещающем и опасном пути к современности сначала необходимо превратить интуитивно чувствующих дуалистов в современных людей, сведущих в нейронауках и на основании этого обращающихся в биологический материализм. Многие из начавших казаться отсталыми представлений об автономии духа и свободной воле уже признали свое поражение. Тем не менее даже при осознании себя как управляемого эволюцией биоавтомата, существование которого не имеет более глубокого смысла и цели, можно жить вполне неплохо. С повседневной жизнью это все равно не связано. В конце концов, очень маловероятно, что в один прекрасный день мы настолько самоидентифицируемся с мозгом, что скажем: «О, моя затылочно-височная латеральная извилина сегодня снова плохо снабжается кровью, ведь я только что почти не узнал своего соседа».

От психики к телу

При этом не так давно мы считали себя не «нейрохимическими», а «психологическими личностями». В нашем самовосприятии мы определяли себя с помощью ментального пространства нашей психики. Признавалось существование внутреннего мира, в котором по традиции на личность влияли культура и биография. Это внутреннее пространство обуславливалось суммой личностного опыта; он же делал нас такими, какие мы есть. Такая позиция объясняет, например, почему в 1980-х годах при повседневном осмыслении себя и своих проблем использовались психологически «отягощенные» способы выражения: часто цитировавшийся «психотреп».

Охотно рассуждали о комплексах, приемах психологической защиты, нарциссизме, целостности или механизме проекции. И если ничто другое не помогло, заводили разговор о непостижимом бессознательном. Сегодня это совсем другое. «Если ранее дискомфорт получал отражение в психологическом пространстве невроза, вытеснения, психологической травмы, то сейчас он проецируется на само тело, прежде всего на конкретный орган – мозг»[193]. Внутреннее пространство психики как средоточие самости теперь заменено тем, что Николас Роуз называет «соматической индивидуальностью». «Быть „соматическим индивидуумом“» означает «толковать наши надежды и страхи как функцию нашего биомедицинского тела и пытаться реформировать, исцелять или совершенствовать себя путем воздействия на это тело»[194]. Воздействия, конечно же, на мозг. Это объясняет значительные исследовательские усилия в области развития нейропротезов, механизмов глубокой стимуляции головного мозга или препаратов для «улучшения когнитивных способностей».

Восприятие собственной личности как результата химических и физических процессов, происходящих в мозге, иногда приводит к почти неожиданным самооценкам. С одной стороны, радикальная биологизация психиатрии приводит ко все возрастающей патологизации психических явлений, которые до недавнего времени считались нормальными. Чего стоит одно только переосмысление застенчивости как «социального тревожного расстройства». Наука и фармацевтический маркетинг, которым часто нелегко оставаться в стороне друг от друга, рассматривают нарушение баланса сигнального вещества в мозге как причину психического недомогания и предлагают кажущееся идеальным лекарственное решение проблемы. Когда страдает душа, следует лечить мозг[195].

На биологическую природу мозга ссылается также «движение за нейроразнообразие», но оно защищает совершенно противоположную точку зрения. В конце 1990-х годов некоторые люди, страдающие аутизмом, с помощью кампаний в интернете начали обращаться к общественности[196]. Их требование: аутизм следует воспринимать не как болезнь, а всего лишь как особое, «атипичное» проявление работы мозга. Подобно любым другим естественным вариантам неврологического развития мозга, «атипичные» его варианты следует признать вкладом в разнообразие человечества, обогащающим наше общество. В связи с этим аутизм, особенно в такой его относительно мягкой форме, как синдром Аспергера, не должен считаться патологией и становиться объектом медицинского вмешательства. Скорее, его следует рассматривать как естественную часть личности некоторых людей[197].

Кроме того, вообще не существует «людей с аутизмом». Ибо аутизм – неотъемлемая, важная черта личности аутичного человека. Эту точку зрения разделяет также биолог, исследующий поведение, писательница и аутистка Темпл Грандин: «Если бы я могла щелкнуть пальцами и стать неаутичной, я бы этого не сделала… Аутизм – часть той, кем я являюсь»[198].

Каждый мозг прекрасен

Представление о том, что аутизм с высоким уровнем социального функционирования является нормой, а не патологией, ведет к мировоззренческой напряженности и в самой «культуре аутизма». Наконец, немалое число сторонников восприятия аутизма как болезни надеются, что успехи в нейробиологии и генетике когда-нибудь сделают аутизм «излечимым» и реализуют общее стремление к «миру без аутизма». «Каждый мозг прекрасен», – отвечают на это последователи «движения за нейроразнообразие». Все больше и больше людей с синдромом Аспергера называют себя «нейроатипичными» по сравнению с «нейротипичными» неаутистами.

Даже неаутисты, например, шведские специалисты по медицинской этике Пир Йошма и Стеллан Велин, придерживаются точки зрения, что синдром Аспергера следует отличать от тяжелых форм аутизма и больше не считать патологией: «По нашему мнению, аутизм с высоким уровнем социального функционирования сам по себе не должен рассматриваться ни как болезнь, ни как проблема, ни как нежелательное обстоятельство. Скорее, это состояние с особой уязвимостью. Аутизм также может иметь желаемые и благоприятные проявления как для индивида, так и для общества»[199]. Давно имеет хождение легенда, что успех Силиконовой долины напрямую связан с высокой распространенностью синдрома Аспергера среди его сотрудников. Неужели Intel, Hewlett-Packard, Apple и Oracle – продукты умственной деятельности одаренных аутистов? Между тем призыв к нейроплюрализму поддержали и другие группы. Среди них люди с такими психиатрическими диагнозами, как биполярное расстройство, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, синдром Туретта[200] или даже шизофрения.

Neuropride против аутизмофобного общества

Движение за нейроразнообразие можно рассматривать как разновидность движения за эмансипацию с целью дестигматизации и формирования толерантного отношения общества. В этом отношении возникают четкие параллели с движением за права гомосексуалистов 1970-х годов. Уже есть даже интернет-форум под названием Neuropride. Языковая отсылка к gay pride как гордое обозначение собственной идентичности, конечно, не является случайностью.

Произошедшие социальные изменения в отношении гомосексуализма являются поводом для надежды последователей движения за нейроразнообразие. C 1973 года гомосексуализм официально считается уже не психическим заболеванием, а нормальным вариантом проявления человеческой сексуальности. Специалисты по биоэтике Йошма и Велин в своей статье «Анализ здравоохранения» показывают еще одну интересную параллель между гомосексуализмом и аутизмом: «В обществе с сильными предрассудками в отношении гомосексуализма жизнь гомосексуалистов связана с проблемами. ‹…› Гомосексуалисты несчастливы и имеют много психологических и психиатрических проблем, которые определены не их сексуальными предпочтениями, а обществом. В гомофобном социуме практически все гомосексуалисты воспринимаются больными. Решением этой проблемы стало просто более широкое признание гомосексуализма. Мы должны признать, что из-за аутизмофобной природы современного общества многие аутисты имеют психиатрические и психологические проблемы аналогичного характера. Подобно ситуации с гомосексуалистами, большинство проблем аутичных людей с высоким уровнем социального функционирования могут основываться на общественной ситуации. ‹…› Последствия их состояния в значительной степени могут быть результатом реакции общества на это их состояние»[201].

Этические и политические требования явно находятся в центре внимания и «движения за нейроразнообразие». Об этом также свидетельствует следующая запись на соответствующем сайте: «Нейроразнообразие – это и концепция, и движение за гражданские права. В самом широком смысле это философия социального признания и равных возможностей для всех людей, независимо от их неврологических особенностей»[202].

Движение за нейроразнообразие является хорошим примером полноценного практического эффекта нейроразговоров и нейрополитики. В других группах пациентов биологизация психиатрии также привела к решительному изменению самовосприятия. Однако если в «движении за нейроразнообразие» такого рода перемену можно рассматривать как шаг к эмансипации, в других случаях проявляется своего рода нейрофатализм: моя психика больна, потому что болен мой мозг. И это определяется биологически, то есть дано от природы, так что это трудно изменить. Перенос причины болезни из психики в мозг привел не только к дестигматизации, но и к формированию новых «типов» личности. Участие СМИ в распространении информации о сканировании мозга сильно способствовало тому, что сегодня многие пациенты верят в возможность визуализации психического отклонения, благодаря которой можно однозначно выявить конкретное психическое заболевание мозга – и следовательно, поставить диагноз самому себе.

Философ Ян Слаби видит целую серию новых вариантов «типизаций» на основании особенностей нейронной активности или других «находок исследования мозга»: «мозг подростка… шизофренический или депрессивный мозг, мозг кокаиниста или… мужской и женский мозг, которые явно отличаются друг от друга…»[203]. «Сотворение людей» ( making up people) – так Иэн Хакинг называет подобные процессы формирования и институциональной стабилизации новых «типов» личности[204].

В статье «Шокирующие образы» специалист по медицинской антропологии Саймон Кон описывает, какие интенсивные эмоциональные реакции могут вызвать МРТ-изображения собственных мозгов у психических больных[205]. Пациентам, участвующим в клинических испытаниях, обычно говорят, что полученные изображения их мозга будут использованы для фундаментальных исследований и для них лично не будут иметь диагностической ценности. Однако они вряд ли готовы это принять. Как указывает Саймон Кон, они видят в изображениях мозга свои собственные истории, независимо от отличающихся объяснений ученых[206]. Пациентка с биполярным расстройством говорит об МРТ-изображении своего мозга: «Это изображение. Это самый точный портрет, который может у тебя когда-либо появиться. Изображение того, кто ты на самом деле. Там внутри. Я говорю людям: это мой автопортрет»[207]. Хотя для клинической практики фМРТ-изображения значения не имеют, они важны для самооценки пациентов и концептуализации их собственной истории болезни.

Глава четвертая

Нейрофилософия. Попробовать догадаться может каждый

Тема сознания сегодня – возможно, вместе с вопросом о происхождении Вселенной – обозначает самый дальний предел человеческого стремления к познанию. Поэтому многим она вообще кажется последней большой загадкой и величайшей теоретической задачей настоящего[208].

Это поистине великие слова. Даже для философа. Однако то, что «загадка сознания» по-прежнему не решена, констатирует не только исследователь-гуманитарий Томас Метцингер, но и научный журнал Science. В 2005 году, к 125-летию журнала, ученые опубликовали каталог из 125 вопросов, решение которых имеет особое значение для науки и общества[209]. На первом месте был главный вопрос космологии: «Из чего состоит Вселенная?» Прямо за ним на втором месте значилось: «Какова биологическая основа сознания?»[210]

Именно эта роковая тема сознания каждые два года приводит сотню неврологов, философов и специалистов по квантовой физике в американский город Тусон, находящийся в пустыне. Конференция «На пути к науке о сознании», организованная Центром исследований сознания, считается самой важной междисциплинарной встречей ученых, занимающихся соответствующими исследованиями. Это «лучший естественный интеллектуальный максимум», как сказал мне восторженный участник конференции в Тусоне 2006 года. Но что особенного в «загадке сознания», которой многие из тусонских докладчиков посвятили уже половину своей жизни?

Довод о летучей мыши

В конце концов, общеизвестные ключевые вопросы в отношении сознания можно свести к следующему: как так может быть, что из физической материи, точнее из полутора килограмм биомассы температурой 37 °C, находящейся в нашем черепе, появляется что-то качественно столь совершенно новое, как мышление, чувства или воспоминания? Или, если сказать более поэтично, как «вода физического мозга» превращается в «вино сознания»[211]? Сюжет имеет множество названий: «проблема квалиа», «пронизывающая проблема», «объяснительная брешь» или даже, коротко и ясно, «сложный вопрос». Имеется в виду всегда одно и то же: уже интуитивно чувствуемый резкий переход от биологических процессов в мозге к субъективному опыту со всеми его аспектами, позволяющими «чувствовать себя по-разному», переживая и сладость клубники, и болезненность ран, и тяжелое для описания неприятное ощущение, когда в летний день в автобусе оказывается мокрый сенбернар.

Точно так же квалиа-дискуссия была запущена американским философом Томасом Нагелем, который в 1974 году опубликовал теперь уже легендарное эссе «Что значит быть летучей мышью?»[212]. На примере с грызуном Нагель иллюстрирует мнение, что физикалистское редуктивное толкование сознания никогда не может правильно оценить его по существу. Его тезис: независимо от того, что мы знаем о мозге существа, в его примере – о мозге летучей мыши, – мы никогда не сможем понять его переживания. Если Нагель прав, то все нейроученые, которые последние несколько лет занимаются проблемой сознания, априори находятся в безнадежном положении. Они неизбежно должны потерпеть неудачу в естественных пределах познания.

Сложнее обстоят дела с тем, что при решении «проблемы тела и души», как она называлась изначально, сама система в некоторой степени делает себя объектом исследования. Об этом говорит Вольф Зингер, руководитель в Институте изучения мозга им. Макса Планка во Франкфурте-на-Майне: «При изучении мозга когнитивная система смотрит сама на себя в зеркало. Объясняющее и объясняемое сливаются. И появляется вопрос: насколько мы вообще способны познать, что мы такое?»[213]. Вопросами сознания, похоже, интересуются не только исследователи. Среди публики Тусонских конференций регулярно встречаются отрешенные от реальности мастера медитации, бывшие сценаристы «Звездного пути» и художники-психоделики. Или же ищущие утешения, как один из участников конференции 2006 года, жена которого умерла несколькими месяцами ранее и который, по его словам, «ищет здесь ответы».

Оптимизм второго порядка

Исследование цели и природы человеческого сознания веками было суверенной территорией философии. Однако философия сознания так и не смогла предложить устраивающую всех теорию или окончательное объяснение, и сегодня мы имеем дело с широким диапазоном возможных ответов. Даже с запутанно широким. Который варьируется от панпсихизма[214] (все имеет сознание) до мистерианизма.

Последняя теория на самом деле является теорией отрицания, которая заявляет о фундаментальной непостижимости феномена сознания. Ее довольно пессимистичный вывод: связь между мозгом и сознанием необъяснима, поэтому давайте просто забудем об этом. Чтобы не выглядеть абсолютно занудным, мистерианизм все же предполагает своего рода оптимизм второго порядка: «Но хотя бы мы можем предположить, почему мы никогда этого не поймем», – так звучали утешительные слова оратора на конференции в Тусоне.

Одной из самых влиятельных фигур в исследовании сознания последних лет является Дэвид Чалмерс. Профессор философии из Австралийского национального университета в Канберре также исходит из принципиальной нерешаемости проблемы сознания при помощи традиционных научных методов. Его «сложный вопрос» – современная версия гипотезы ignorabimus («мы никогда не узнаем»): естественные науки в принципе промахиваются, так как могут решить лишь «простые проблемы» (которые, разумеется, сами по себе достаточно сложны). Даже наука будущего сможет лишь сформулировать принципы работы мозга, пусть и более точно: так и так работает зрение, так мы храним воспоминания, так мозг учится. Однако никогда не станет ясно, как и почему обозначенные мозговые процессы сопровождаются определенным переживанием.

Так как, по словам Чалмерса, вполне возможно, что мозг работает точно так же, когда нет этих переживаний. Все работает, как всегда, но «просто никого нет дома». Пресловутый «аргумент зомби» Чалмерса часто охотно приводят против исключительно материалистической трактовки феномена сознания. И все же философ дает вариант решения дилеммы, когда предлагает признать сознательный опыт как фундаментальную, нередуцируемую сущностную черту. Сознание может быть просто таким базовым свойством природы, как электромагнитные волны или гравитация, которые заставляют два объекта притягиваться друг к другу. Хотя сознание обусловлено физической реальностью, оно не сведено к ней, так как имеется и что-то большее. В машине должен обитать какой-то дух, как говорят дуалисты. Всякий раз, когда что-то происходит в мозге, что-то происходит и в сознании.

Преданным последователем этой точки зрения является также Пим ван Ломмель. Нидерландский кардиолог, который сделал себе имя прежде всего благодаря научному изучению околосмертного опыта, «твердо убежден, что сознание не привязано к определенному времени или месту. Этот феномен называется нелокальностью»[215]. В книге «Бесконечное сознание» ван Ломмель оправдывает свой отказ от классического материалистического взгляда на мир: «Проспективные исследования околосмертных переживаний… все приходят к одному общему итогу: в бессознательном состоянии возможны сознательные переживания, связанные с воспоминаниями и иногда с восприятием. В таком состоянии мозг не обнаруживает измеримой активности, а все его функции, в частности, рефлексы тела, ствола мозга и дыхание, перестают действовать. Ясное сознание, очевидно, не зависит от мозга и, следовательно, от тела»[216]. Веру в дуализм уже десятилетия назад можно было услышать также в словах канадского нейрохирурга Уайлдера Пенфилда: «Хотя содержание нашего сознания в значительной степени зависит от нейронной активности мозга, это не относится к сознательному вниманию… Мне всегда кажется разумнее предполагать, что сознание может быть отдельной обособленной субстанцией»[217].

«Редукционизм унижает человека»

Весомым также выглядит восходящий к Декарту «интеракционистский дуализм» в прочтении философа Карла Поппера и физиолога Джона Экклса[218]. Хотя сознание и мозг являются принципиально разными по своей природе, они каким-то образом взаимодействуют друг с другом. Согласно Попперу и Экклесу, нематериальный разум может влиять на материальный мозг, воздействуя на квантовомеханические поля. Однако, как именно это взаимодействие должно происходить, остается в теории и ускользает от эмпирической проверки.

Критики указывают, что эта точка зрения просто смещает в сторону объяснительную проблему. Поскольку теперь требуется уточнять, как должно происходить взаимодействие между разумом и квантовомеханическими полями. И все же кажется ясным, что не только мозг влияет на сознание, но и сознание – на мозг. Например, было доказано, что вербальная терапия вызывает в мозге нейропластические изменения.

Хотя нобелевский лауреат Экклс сам занимался естественными науками, он был ярым противником биологического редукционизма: «Я считаю, что тайна человека невероятно унижена научным редукционизмом, который претендует объяснить весь духовный мир материалистически, с помощью схем активности нейронов. Это убеждение следует рассматривать как суеверие. Мы должны понимать, что… являемся как духовными существами, душа которых обитает в духовном мире, так и материальными субъектами, с телами и мозгами, существующими в мире материальном»[219].

Хотя для дуалистической точки зрения есть веские основания, такие взгляды в настоящее время очень непопулярны. Особенно среди ученых-естественников. В исследованиях сознания материалистически ориентированные нейроученые давно имеют право голоса. «„Биология разума“ – такова новая формула, обобщающая коллективные усилия когнитивных нейронаук»[220]. Или, как это выразил американский психолог Ричард Хайер: «Осмысление природы сознания развивается из философских дебатов в научную методологию»[221].

Сегодня более, чем когда-либо, сознание осмысляется нейробиологически. По словам известного нейрофизиолога Вольфа Зингера, это можно охарактеризовать коротко и ясно: «Все, что в дуалистических схемах мы готовы приписывать духовной сфере, объясняется чисто биологически»[222]. Подобное можно услышать и от столь же известного коллеги Зингера Герхарда Рота: «Сознание как индивидуально переживаемый опыт обязательно связано с деятельностью мозга. Также нет никаких доказательств того, что сознание существует без активности нейронов. Все выводы нейронаук указывают на то, что в основе каждого состояния сознания лежит совершенно определенное состояние мозга или происходящий в нем процесс»[223].

Это, конечно, не новая позиция. Уже Ханс Бергер, изобретатель электроэнцефалографии, в 1920-х годах надеялся использовать мозговые токи для обнаружения биологических коррелятов сознания и тем самым привести в соответствие физиологию и психологию[224]. Новым, однако, является бескомпромиссный радикализм, с которым некоторые исследователи мозга отстаивают свои притязания на правоту. Так, исследователь мозга Герхард Рот не хочет оставлять никаких сомнений: «С нейронаучной точки зрения неприемлем любой тип дуализма, который исходит из фундаментального различия сознания (или разума) и физических состояний, включая состояния мозга»[225]. Вот как выглядит ситуация. Тем не менее все это не проблема. В интервью журналу Gehirn & Geist коллега Рота Вольф Зингер великодушно улаживает ситуацию: «Человеческое бытие по-прежнему остается чем-то замечательным. Мы не посягаем на достоинство быть сознательным существом»[226].

Чем больше «значение фи», тем больше осознанности

Тем не менее первоначально путь к настойчиво материалистическому взгляду на сознание проложили не столько ученые-естественники, сколько философы. Например, американский философ Даниел Деннетт давно придерживается мнения, что сознание есть не что иное, как материя. Поэтому субъективное переживание, что наше сознание является чем-то исключительно личным и отличается от других, является чистой иллюзией[227].

Сознание понимается как результат работы биологической машины, полностью определяемый законами химии и физики. В соответствии с духом времени сегодня высоко котируются функционалистские теории сознания. Наиболее популярная сейчас восходит к итальянскому психиатру Джулио Тонони, который долгое время занимался главным камнем преткновения исследователей сознания, а именно загадочной «проблемой связности». То есть вопросом, почему нас отличает единый и непрерывный поток сознания, если информационные основы нашего опыта, например сенсорное восприятие, привязаны к разным областям мозга и обрабатываются с часто значительными временны́ми интервалами.

На основании результатов компьютерного моделирования руководитель Центра сна и сознания в Университете Висконсина получил теоретическую модель обработки информации нервной системой и вывел «информационно-интеграционную теорию сознания»[228]. Восторженно обнародованная формально четкая гипотеза переводила «поэзию нашего сознательного опыта на точный язык математики»[229].

Согласно теории Тонони, феномен сознания соответствует способности системы интегрировать сложную информацию. Системе с сознанием должны быть присущи две основные характеристики. Во-первых, дифференциация, то есть теоретическая возможность принимать огромное количество возможных состояний. Во-вторых, способность к интеграции, то есть к слиянию актуальных текущих процессов в единое состояние сознания. В качестве меры Тонони ввел в употребление «значение фи»[230]. Сильно упрощая, теорию ученого можно свести к следующему: чем выше значение фи системы обмена информацией, тем «больше» в ней сознания. Или, выражаясь более подробно: «Сознание возникает из интерактивного, обоюдного и самораспространяющегося отклика, обнаруженного в конкретных регуляторных циклах, особенно в таламо-кортикальной системе»[231].

«Сложный вопрос» Чалмерса никуда не исчез

В математической теории сознания Тонони удивительно то, что она до сих пор не противоречит выводам психологии и когнитивной биологии. Например, теория может объяснить, почему одни области мозга необходимы для работы сознания, а другие – нет. Или же она предполагает, что сон без сновидений или генерализованные эпилептические припадки не сопровождаются сознательным опытом. Действительно сильной стороной теории является ее (принципиальная) экспериментальная проверяемость. Хотя пока неясно, какие функциональные области мозга необходимо принимать в расчет в случае того или иного состояния сознания. При этом «функционально связный» анализ МРТ-обследований в условиях покоя должен позволить определить значения фи для разных уровней сознания.

Кроме того, теория оставляет открытым вопрос о возможности создания искусственных сознательных систем. Если сознание на самом деле зависит только от определенного типа обмена информацией в достаточно сложной системе, в принципе должна иметься возможность построения думающих машин. Тем не менее даже сама формально соблазнительная информационно-интеграционная гипотеза Тонони в конечном счете является вопросом веры. Так как, соглашаясь с ней, мы должны поверить, что феномен сознания можно полностью свести к обработке информации. Хотя именно в этом сомневаются (некоторые) исследователи мозга и (многие) философы.

О том, что сознание нельзя просто приравнять к обработке информации, свидетельствуют, в частности, пациенты с корковой слепотой. Если больным с определенными поражениями первичной зрительной коры предложить посмотреть картинки, они, как ожидается, заявят, что из-за своей слепоты не смогут ничего опознать. Если же их попросить просто пробовать догадываться, они буду отвечать верно с очень высокой долей вероятности. При этом феномене, называемом «слепым взглядом», визуальная информация хотя и обрабатывается, очевидно, не поднимается до уровня сознания. Из формально изящной теории Тонони нельзя также понять, каким образом сложная нейронная обработка информации вообще связана с опытом. И тем более информационно-интеграционная теория не может объяснить, как принципиально одинаковый вариант обработки информации в мозге в зависимости от вовлеченных сетей может привести к таким совершенно не похожим переживаниям, как зрение, слух или чувство вкуса. «Сложный вопрос» Дэвида Чалмерса продолжает вызывающе мозолить глаза.

Нейроквантология

В том, что информация лежит в основе универсальной физики, был убежден еще американский квантовый теоретик Джон Уилер. А то, что понятие «информация» должно играть центральную роль в полной теории сознания, единодушно заявляют также специалисты по квантовой физике, занимающиеся этой темой. Несмотря на признанную «ненаглядность» материи, а возможно, также и по причине простого отчаяния из-за провала классических физических концепций, квантово-физическая интерпретация сознания набирает популярность. У «сообщества квантового сознания» с 2003 года есть даже свой журнал NeuroQuantology.

На карту квантового сознания ставит также анестезиолог Стюарт Хамерофф. Вместе с математиком Роджером Пенроузом этот харизматичный ученый разработал квантовую теорию сознания, доминирующую до сих пор. Ученые пришли к выводу, что местом протекания процессов осознания могут быть белковые микротрубочки, которые составляют каркас клеток. Благодаря квантовым процессам, которые еще предстоит определить, в этих микротрубочках должно появляться сознание – такова ультракороткая версия теории.

Как вообще появилось желание интерпретировать сознание с позиций квантовой физики? Объяснение звучит так – все материальные объекты, включая человеческий мозг, подчиняются законам как классической физики, так и квантовой механики. Однако существует не один вариант квантовомеханической интерпретации сознания, а более десятка различных теорий. При этом все теории сознания, базирующиеся на квантовой физике, отличает нечто общее. А именно притязание – или, как минимум, надежда – на то, чтобы научно обосновать до сих пор необъяснимые явления. От таинственной проблемы квалиа до парапсихологического феномена телепатии, ясновидения и пророческих сновидений. Квантовая физика должна помочь понять взаимодействие духа и материи без необходимости опускаться до ненаучного эзотеризма.

Чего не хватает, так это всевозможных эмпирических подтверждений фактической важности квантовых процессов для сознания. Иногда даже возникает подозрение в искусственно подстроенной связи между таинственными явлениями. Сознание – такая же тайна, как и квантовая физика, – поэтому одно наверняка в каком-то смысле связано с другим. Даже для Кристофа Коха и Клауса Хеппа – нейроученого и специалиста по квантовой физике соответственно, – при объяснении работы мозга и сознания нет необходимости обращаться к квантовой физике. «Хотя мозги подчиняются квантовой механике, они, похоже, не используют ее особые свойства. Все молекулярные машины, которые покрывают клеточные мембраны и лежат в основе нейронной возбудимости, настолько велики, что их можно рассматривать как классические объекты», – пишут ученые в своей статье «Квантовая механика в мозге» в журнале Nature[232]. И они задают фундаментальный вопрос: «Почему природа должна обращаться к непостоянным и капризным квантовым вычислениям, когда очевидно, что для решения проблем нервной системы вполне достаточно классических нейронных сетей?»[233]. Важным доводом в пользу огромной функциональной способности мозга является высокая степень параллельной обработки информации, а не квантовая физика, поясняют Хепп и Кох далее.

Аналогии с системой и традицией

Несмотря на ставшую привычной уверенность, седьмая конференция исследователей сознания в Тусоне 2006 года показала, что общепризнанное или даже просто доказуемое разрешение загадки сознания еще очень далеко. И это несмотря на большой научный оптимизм. В принципе, исследователи сознания со своим сближением с информационными теориями и квантовой физикой делают то же самое, что они делали веками: ориентируются на последние достижения в науке и технике, а затем применяют их к сознанию, делая выводы по аналогии.

Для доказательства этого утверждения нужно совершить короткий экскурс в историю науки. В средневековом «учении о желудочках» головной мозг с его полостями считался сосудом жизненной силы. Согласно доктрине XIII века, этот spiritus animalis формируется в мозге из spiritus vitalis, исходящего из сердца, путем поэтапного процесса очистки в желудочках мозга. Прототипом этой схемы был метод повторной дистилляции, который в то время пользовался большой популярностью при производстве алкоголя. Позже, при Декарте, работа мозга стала восприниматься механистически. Так, Декарт считал, что нервы, исходящие от органов чувств, содержат нити, которые при возбуждении открывают клапаны желудочков мозга, так что spiritus sensibilis может перетекать из нервов в мозговые полости. Идея Декарта, ориентированная на искусную механику его времени, впервые заставила рассматривать человека как сложную, но в принципе понятную машину. (Конечно, машину с независимой и разумной душой, чтобы не быть несправедливыми к дуалисту Декарту.)

Немного позже актуальными шаблонами при трактовке принципов работы мозга стали механические вычислительные машины и автоматические куклы. Далее построение аналогий также соответствовало сложившейся системе: во времена индустриализации мозг рассматривался как сложный часовой механизм, а затем – как своего рода электрическая схема. Еще в 1931 году психолог Кларк Л. Халл опубликовал в издании Journal of General Psychiatry электрические схемы для моделирования различных психических активностей, например «условного рефлекса». Его психические машины до сих пор можно увидеть в технических музеях.

Это продолжает увлекать

С появлением вычислительных машин в 1940–1950-х годах показалось, что состязание по разгадке тайны сознания почти выиграно. В эпоху кибернетики мозг был компьютером. Универсальная машина Тьюринга – технологический предшественник цифровых компьютеров – рассматривалась как модель мозга. Историк науки Михаэль Хагнер нашел прекрасную иллюстрацию связи компьютера и разума во времена кибернетики[234]. В его книге «Разум на работе» проиллюстрирована обложка посмертной публикации математика и пионера компьютерных технологий Джона фон Неймана «Компьютер и мозг». На этой обложке изображен компьютер. Больше ничего. Никакого мозга. Согласно посланию, заключенному в изображении, компьютер является мозгом. «Мозг рассматривался кибернетиками уже не как орган, разные участки которого отвечают за интеллект и чувства, мышление и инстинкты, а как функциональный узел, обрабатывающий информацию, осуществляющий связь и решающий проблемы»[235].

Центральным персонажам философии разума 1960–1970-х годов, например Хилари Патнэму, виделось соблазнительно близким сравнение мозга и сознания с компьютерным техническим и программным обеспечением. Чуть позже, с появлением компьютерных сетей, серверов и децентрализованных рабочих станций, показалось, что загадочная проблема связности решена. Проводя аналогию с сетевым сервером, исследователи какое-то время исходили из того, что в мозге должен иметься особый центр, объединяющий и интерпретирующий всю поступающую информацию. Но даже эта радость была недолгой. Как раз тусонские конференции регулярно подтверждают, что популярность компьютерных аналогий среди исследователей сознания значительно сократилась.

Махнул рукой даже воинствующий исследователь мозга Вольф Зингер: «Современная нейробиология показала, что все мы, включая Декарта, ошибались и что реальная организация нервной системы совершенно иная. В мозге нет агента, который интерпретирует, контролирует и командует»[236]. Учитывая историческую последовательность постоянно ориентированных на современность заблуждений о сознании, можно сомневаться, что предлагаемые ныне нейронаучные методы обеспечат, наконец, большой прорыв. Возможно, и дальше нас ожидают только догадки.

Глава пятая

Нейроредукционизм, нейроманипуляция и торговля болезнями

Хороший день для папы.

Отличный день для мамы.

Потрясающий день для семьи.

Добейся этого. Суббота с «золофтом»[237].

В комментарии для издания Journal of the American Medical Association Томас Инсел, директор Национального института психического здоровья, требует, чтобы «психические заболевания понимались и рассматривались как болезни мозга»[238]. Заявление Инсела не является новостью для врачей. То же самое уже требовал 150 лет назад немецкий невролог Вильгельм Гризингер. Тем не менее категорическое заявление Инсела примечательно тем, что специалисты традиционно не трактуют психические расстройства как прежде всего патологические процессы в мозге.

Понимавшая себя как «терапия души» психиатрия до второй половины прошлого века четко отделяла себя от неврологии, имевшей дело с явными патологическими изменениями мозга и их влиянием на опыт и поведение человека. Психоаналитики рассматривали психические расстройства как принципиально не излечимые с помощью медикаментов. Хотя, по их мнению, страдания пациентов можно было ненадолго облегчить с помощью лекарств, реальное излечение приносила только психотерапия. С другой стороны, эпилепсия, болезнь Паркинсона и рассеянный склероз из-за связанных с ними очевидных органических нарушений мозга до сих пор рассматриваются как сфера ответственности неврологии. Разумеется, с традиционной точки зрения, если причина дискомфортного душевного состояния усматривается в области психических процессов, это явный сюжет для психиатра.

При этом со второй половины XIX века вряд ли кто-то сомневается, что биологические процессы, протекающие в мозге, имеют значение и для психических заболеваний. Тем не менее в традиционном мировосприятии психопатологические процессы влияют главным образом на духовную сферу. Последнюю называют психикой, душой или разумом или, в более общем смысле, «ментальностью». Важно заметить, что всем психическим расстройствам – от депрессии и мании до обсессивно-компульсивного расстройства и шизофрении – всегда отводилась весомая социальная роль.

Терапия в синаптической щели

В последнее время в современной психиатрии все более обесцениваются как психические, так и психосоциальные факторы психических расстройств – им на смену пришла радикальная ориентация на биологию. Психолог Хеннрик Йокейт и журналист Эва Хесс четко сформулировали суть происходящего в своем эссе «Нейрокапитализм»: «Депрессия и страх теперь локализуются в синаптической щели между нейронами и лечатся именно там»[239]. Даже если причина психического недомогания кроется в социальной области – трудное детство, испорченные отношения, травля на работе – лечение сводится главным образом к биологии. В прошлом во всем были виноваты семья или среда. Сегодня виновен мозг.

Разумеется, легче и удобнее использовать лекарства, чем распутывать неудовлетворительную рабочую ситуацию или усмирять изматывающую войну развода. Однако сокращение ресурсов в области социальной психиатрии также связано с растущими сокращениями расходов на здравоохранение. Обстоятельство, на которое жалуются многие врачи.

«Замирание социальной сферы» также недавно рассматривалось на шестом съезде Общества философии психики и психических наук в берлинском Фонде им. Генриха Бёлля. Было установлено, что «социальная сфера непопулярна в научной отрасли» (Ханс Пфеффер-Волф), и заявлено, что социальная психиатрия – или то, что от нее осталось, – выродилась в «социальную технократию», далекую от общественно ориентированной утопической социальной психиатрии более ранних времен (Мартин Хайнце). 40 лет назад Клаус Дёрнер констатировал: «Психиатрия – это социальная психиатрия, или это вообще не психиатрия»[240]. Однако сегодня гневное постпротестное[241] требование великого немецкого реформатора психиатрии высмеивается как наивный идеализм. Нет сомнений, что значимость социальной психиатрии стремительно снижается.

Молекулярная психиатрия на подъеме

Вместо этого психиатрия окончательно превращается в клиническую нейронаучную дисциплину. Едва ли остался какой-нибудь психиатрическая съезд, в речи при открытии которого не звучат понятия «нейропсихиатрия» и «нейропсихиатрическое заболевание». «Представление о том, что психические расстройства являются заболеваниями мозга, предполагает, что будущих психиатров нужно обучать как нейроученых», – таково логическое заключение директора Национального института психического здоровья Томаса Инсела[242].

В большом почете находится «молекулярная психиатрия». Она поставила перед собой задачу исследовать психические заболевания на клеточном и субклеточном уровне. Заголовки статей в Molecular Psychiatry, важнейшем журнале ученых этого профиля, гласят: «Аллель риска биполярного расстройства в [гене] CACNA1 C также дает риск рецидивирующей депрессии и шизофрении»[243] или же «Между серотониновыми рецепторами 5-HT(1 A) и духовностью пациентов с депрессией и здоровых субъектов нет никакой связи»[244].

Очевидно, что молекулярно-генетические и клеточно-биологические подходы к пониманию психических нарушений высоко ценятся в научном сообществе, иначе астрономически высокий импакт-фактор издания Molecular Psychiatry объяснить нельзя[245]. В соответствии с этим фактором в 2009 году Molecular Psychiatry даже обошел Archives of General Psychiatry – до сих пор бесспорно ведущий журнал, достойный флагман психиатрической периодики. Теперь Molecular Psychiatry – самый известный из всех специальных журналов по психиатрии.

Психиатрия нашего времени, в сущности, базируется на радикально редукционистской точке зрения, что сознание во всех его проявлениях сводится исключительно к электрической и химической активности наших нейронов. И если что-то идет не так, например в случае психического расстройства, нужно восстанавливать мозг. В результате психика исцеляется совершенно автоматически – таково подразумеваемое допущение нейропсихиатрии[246].

Биопсихиатрия, новая медицина разума

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (ДСР) Американской психиатрической ассоциации является диагностической библией американской психиатрии и вместе со всемирно признанной МКБ[247] представляет собой самую важную систему классификации психических расстройств. Объявленная цель влиятельного ДСР была и состоит в том, чтобы унифицировать психиатрические диагнозы и таким образом обеспечить сопоставимость заключений специалистов и установить глобальные стандарты.

С появлением третьего издания (ДСР-III) в 1980 году очень уважавшийся ранее психоанализ был отодвинут на второй план, концепция невроза была выброшена за борт, а психиатрия – подчинена правилам биомедицинской модели. Через несколько лет после выхода ДСР-III психолог Йельского университета Марк Голд в своей книге «Хорошие новости о депрессии» обобщил новую точку зрения в емком высказывании: «Мы… называем нашу науку биопсихиатрией, новой медициной разума»[248]. Психиатрия надела белый медицинский халат и с этого момента стала также публично считаться научной дисциплиной.

Но уже тогда много спорили о произволе в определении болезней и о диагностических критериях. Например, Теодор Блау, в то время президент Американской психологической ассоциации, считал ДСР-III скорее «политическим программным документом Американской психиатрической ассоциации, чем научно обоснованной системой классификации»[249]. Вероятно, не совсем несправедливо, ведь, по большому счету, научности в ДСР-III действительно было немного. За отдельные психические заболевания и их симптомы психиатры Американской психиатрической ассоциации просто голосовали: поднимите руку, уважаемые коллеги, если вы считаете, что симптом AB относится к болезни XY. Трудно представить, что собрание диабетологов будет голосовать за то, вводить ли новый тип диабета, или что астрономы будут путем голосования принимать, есть ли на самом деле черные дыры.

Скудные доказательства, преувеличения и непродуктивные результаты

Признание психиатрии как биомедицинской дисциплины также было в интересах союзов, представлявших интересы пациентов, таких как Национальный альянс психических заболеваний[250]. Среди прочего, это объединение пациентов и их семей появилось в 1979 году в знак протеста против психодинамических теорий, а именно против точки зрения, что бесчувственные матери, отстранившиеся от воспитания своих детей, виноваты в их шизофрении[251]. Новая идеология, рассматривавшая психические расстройства не как психические, а как биологические заболевания, была воспринята с большим энтузиазмом. Не в последнюю очередь потому, что метафора болезни должна была дестигматизировать психиатрических пациентов. Надежда, которая оправдалась лишь частично[252].

В широком распространении биологической концепции психиатрии сыграл роль бестселлер Нэнси Андреасен «Сломанный мозг» (1984)[253]. Книга видного американского психиатра получила высокую оценку как «первый всеобъемлющий отчет о биомедицинской революции в диагностике и лечении психических заболеваний». «Сломанный мозг» прямо-таки программно обозначил новое направление психиатрии: «Важнейшие психические расстройства – это болезни. Их следует рассматривать как медицинские заболевания, такие же как диабет, заболевания сердца и рак»[254].

Однако уже в книге Андреасен была выявлена основная проблема, которая не решена до сих пор, почти 30 лет спустя. А именно то, что исследования мозга со всеми их высокотехнологичными методами не могут показать даже не где поврежден мозг при психических расстройствах, а поврежден ли мозг вообще. Это было и все еще остается предположением и в крайнем случае надеждой на будущее. В книге говорилось, что современные методы исследования мозга со временем смогут решить все загадки психических расстройств на биологическом уровне. Но обещание Андреасен не выполнено и по сей день. Специфические биологические характеристики психических расстройств все еще совершенно неизвестны.

Несколько лет назад клинический психолог Элвин Пэм и психиатр Колин Росс назвали биологическую психиатрию «лженаукой» и резко ее раскритиковали: «Историю биологической психиатрии можно обрисовать как историю „многообещающих“ путей, заключительных выводов на основании скудных доказательств, преувеличений в ответ на новые концепции и, в конечном счете, непродуктивных результатов»[255]. По-прежнему «нет никаких доказательств того, что именно биология вызывает шизофрению, биполярное расстройство или любое другое функциональное психическое расстройство», – продолжают авторы в своей книге 1995 года[256]. И делают отрезвляющий вывод: «Биологическая психиатрия не сделала ни одного клинически значимого открытия за последние десять лет, несмотря на сотни миллионов инвестированных в нее»[257].

Ситуация не выглядит лучше, если обратиться к общепринятым критериям проверки научных моделей: возможности прогнозирования, непротиворечивости, обоснованности и значимости[258]. По всем четырем пунктам нейробиологические модели психических заболеваний показывают печально плохие результаты. Примечательно, что до настоящего времени нет единой процедуры биологической диагностики – ни для одного психического расстройства.

Включение биологических маркеров в пятый вариант Диагностического и статистического руководства (ДСР-5)[259], запланированный на 2013 год, было в сущности одной из основных целей Американской психиатрической ассоциации. Однако уполномоченной рабочей группе Всемирной федерации обществ биологической психиатрии в итоге пришлось признать, что сделать это невозможно[260]. Ни генетические тесты, ни клинико-химические исследования, ни методы визуализации не способны отличить нормальное состояние от депрессии, мании или шизофрении. Этими методами можно выявить только органические изменения в мозге – например, опухоль, которая способна оказаться причиной расстройства личности. Как и прежде, сегодня психиатрические диагнозы ставятся в результате клинических наблюдений, опроса пациентов и родственников и заполнения анкет.

Принудительная биологизация психиатрии

Почти жизненно важный интерес к биологизации психических расстройств имеет, конечно, фармацевтическая промышленность. Только когда заболевания психики понимаются как болезни мозга и, таким образом, как биологическая проблема, имеет смысл использовать лекарства. Форсированная биологизация психиатрии смогла открыть огромный новый рынок. Однако биологизация психических расстройств связана и с тем фактом, что психиатры в свое время хотели сравняться со своими коллегами из непсихиатрических дисциплин как в репутации, так и в терапевтических возможностях. И только новая эпоха психофармакологии, как надеялись в конце 1950-х годов, должна была это позволить.

В то время как коллеги-врачи из терапевтической медицины давно имели в своем распоряжении ряд конкретных и эффективных методов лечения[261], попытки исцеления психических расстройств в середине XX века по-прежнему оставались довольно беспомощными. Конечно, при терапии пациентов с не слишком тяжелыми невротическими расстройствами хорошей репутацией пользовались такие ориентированные на психодинамику методы, как классический психоанализ. Однако «разговорное лечение» не было «волшебной пулей»[262], способной быстро исцелять. А тяжелым стационарным больным в психиатрических больницах предлагалась только грубая и, с сегодняшней точки зрения, варварская терапия. В этом месте давайте рассмотрим подробнее ужасный мир шоковой терапии и психохирургии.

Инсулиновый шок – это только начало

К 1953 году, когда хлорпромазин стал первым эффективным антипсихотиком для лечения шизофрении, в психиатрических лечебницах уже испробовали целый ряд биологических методов лечения. Все началось с применения инсулино-шоковой терапии в 1930-х годах – первого в истории биологического метода лечения шизофрении. Путем введения высокой дозы инсулина пациентов вводили в гипогликемическую кому, а через несколько минут возвращали к жизни, вводя раствор глюкозы. Эта процедура часто повторялась ежедневно в течение нескольких недель и нередко приводила к судорожным припадкам, вызванным гипогликемией.

В мае 1937 года газета New York Times так объясняла читателям принцип действия инсулинокоматозной терапии: «Короткие замыкания мозга пропадают, восстанавливаются нормальные электрические схемы, возвращая здоровый рассудок и понимание реальности»[263]. Поскольку инсулинокоматозная терапия была опасна и сложна в своей реализации, возможность предложить эту процедуру являлась символом статуса известных клиник того времени. В нескольких научных исследованиях, появившихся между 1939 и 1942 годами, отмечались значительные успехи терапии с показателями излечения более 60 %[264]. Когда выяснилось, что путем инсулинового шока нельзя достичь реальных исцелений, а улучшения симптомов носят лишь временный характер, за первоначальной эйфорией последовало разочарование – нередкое явление в истории медицины.

В середине 1930-х годов разработали и стали применять «судорожные методы лечения» – еще один биологический способ лечения шизофрении. Этот терапевтический подход даже обосновывался теоретически: предполагая, что существует «биологический антагонизм» между эпилепсией и шизофренией, венгерский психиатр Ладислас Медуна вызывал у своих психотических пациентов судорожные припадки путем инъекций метразола или кардиазола[265]. В своей книге «Судорожная терапия шизофрении»[266] в 1938 году он сообщил об «излечении» более чем половины своих пациентов. Правда, имелись выраженные побочные эффекты. Пациентам не просто приходилось в сознании переживать ужас тяжелых и болезненных приступов[267]. Приступы, вызванные метразолом, часто были настолько сильными, что у многих пациентов случались переломы костей в области спины. Неудивительно, что пациенты боялись судорожного лечения.

Взлет и падение электросудорожной терапии

Поскольку итальянские психиатры Уго Черлетти и Лучио Бини примерно в то же время разработали электросудорожную терапию, в 1940-х годах фармакологическая судорожная терапия, имевшая больше побочных эффектов, была отменена. При этом электросудорожное лечение Черлетти стало настоящей историей успеха. После тысяч экспериментов с толчками тока, проведенных на животных и пациентах, психиатр счел возможным продемонстрировать эффективность и безопасность своей процедуры в клинической практике.

Уже вскоре электросудорожная терапия стала применяться во всем мире для лечения шизофрении, мании, депрессивных эпизодов или обсессивно-компульсивного расстройства. Несмотря на неоспоримые терапевтические успехи, особенно в лечении тяжелой депрессии[268], «лечение электрошоком», как ничто другое, внесло свой вклад в картину бесчеловечной, основанной на злоупотреблениях и прямо-таки истязательной психиатрии. В повседневной клинической практике электросудорожной терапией действительно злоупотребляли, чтобы усмирить сложных пациентов. Роман Кена Кизи «Над кукушкиным гнездом» основан на опыте работы автора временным помощником в отделении психиатрии.

«Лоботомия вернет вас домой»

Наиболее радикальной формой раннего биологического лечения психических расстройств была, конечно, лоботомия. Во время этой пресловутой нейрохирургической процедуры скальпелем («лейкотомом») разъединялись проводящие пути лобной доли головного мозга, например такие, которые соединяли лобную кору с таламусом, главным центром управления в мозге. Эта «хирургия души», как была названа операция 7 июня 1937 года в New York Times, «за пару часов превращает диких животных в кротких существ»[269]. Основатель психохирургии, португальский невролог Антониу Эгаш Мониш в 1949 году удостоился за свое изобретение Нобелевской премии по медицине. Многие считают эту награду наименее заслуженной за всю историю медицины.

Позже американский психиатр Уолтер Дж. Фримен развил хирургическую технику Мониша в «трансорбитальный метод», подходящий для повседневного использования. В процедуре Фримена острие инструмента, похожего на нож для колки льда, вводится около глазного яблока в глазницу ( орбиту), рассекает крышу глазницы и круговым движением механически разрушает лежащую за ней ткань. Для выполнения этой процедуры не требовалось специальных нейрохирургических знаний. Кстати, слоган Фримена, рекламировавший его терапию, звучал так: «Лоботомия вернет вас домой»[270]. Подобные доходчивые лозунги используются в фармацевтической рекламе до сих пор.

Лоботомия отнюдь не является просто варварством из истории медицины. Еще несколько лет назад психохирургические вмешательства проводились в рамках терапии крайних степеней наркомании. Так, до запрета 2004 года в китайских больницах путем хирургического вмешательства без колебаний вывели из игры прилежащие ядра обоих полушарий мозга более чем у 500 героинозависимых пациентов. В России также не были особенно щепетильны. Стереотаксические операции на поясной извилине должны были подавлять навязчивые мысли о наркотиках. Российские органы здравоохранения запретили эту практику в 2002 году. Вмешательство властей произошло по уважительной причине. Даже если подобные радикальные методы лечения фактически устраняют стремление к героину, никто не может оценить, что влекут за собой необратимые повреждения зон мозга, необходимых для наслаждения едой, сексом или иными приятными вещами[271].

Развитие психофармацевтики – дело удачи

В середине 1950-х годов в истории психиатрии началась новая глава. Тогда зародилась эпоха психофармакологии, в которой мы живем сегодня. В то время разработка лекарств для лечения соматических заболеваний уже наполовину характеризовалась принципом, известным сегодня как «рациональный дизайн лекарств». В поисках «волшебных пуль» в значении Пауля Эрлиха исследователи изучали причины и характер заболеваний и на основе полученных результатов искали разумные методы лечения. Благодаря такому подходу – и необходимой удаче – были открыты целый ряд новых антибиотиков, средства против тропических болезней, как стандартная терапия диабета утвердилось инсулинозамещение, были разработаны новые вакцины.

В случае с лекарствами против психических расстройств ситуация, напротив, выглядела совсем иначе. Хотя впоследствии фармацевтическая промышленность создала впечатление, что психотропные препараты разрабатывались на базе эмпирически обоснованных знаний о биологических процессах в головном мозге, фактически история психофармакологии представляет собой не что иное, как историю счастливых совпадений[272]. А также заслуг нескольких внимательных клиницистов, которые, например, заметили, что предполагаемое лекарство от туберкулеза не помогает в борьбе с этой болезнью, но может быть эффективно при депрессии. Чтобы развеять миф о том, что фармацевты точно знали, что делали, обратимся теперь к краткой истории психофармакологии[273].

Случайное открытие революционизирует психиатрию

Действующее вещество хлорпромазин (торговые названия «ларгактил» и «торазин») теперь считается первым среди эффективных антипсихотических препаратов, вызвавших психофармакологическую революцию 1950-х годов. Однако его появление было каким угодно, только не запланированным, а открытие его антипсихотического эффекта оказалось результатом ряда совпадений. Фирма-изготовитель Rhône-Poulenc первоначально считала действующее вещество хлорпромазин в «торазине» новым открытым антигистаминным средством[274]. Поскольку высвобождение гистамина также является проблемой при хирургических вмешательствах, испытуемое вещество было проверено на его потенциальную способность уменьшать количество осложнений во время операций. Анри Лабори, молодой хирург французских ВМФ, использовал хлорпромазин в качестве новой составляющей «литического коктейля»[275] и обнаружил, что исследуемое вещество вызывает у пациентов «эйфорическое умиротворение… с расслабленным и непринужденным выражением лица»[276]. На конференции в Брюсселе в декабре 1951 года Лабори сообщил коллегам, что хлорпромазин надежно погружал его пациентов в сумеречное состояние, обеспечивал «настоящую медицинскую лоботомию» и поэтому может быть полезен и в психиатрии[277].

Окольными путями новинка попала также к французским психиатрам Жану Деле и Пьеру Деникеру, которые в 1952 году начали лечить своих психотических пациентов в больнице Св. Анны в Париже новым лекарством. Первоначально в сочетании с другими медикаментами и физическими вмешательствами, такими как «искусственная гибернация»[278]. Когда исследователи обнаружили, что для облегчения симптомов не нужны ни другое лекарство, ни охлаждение больного, хлорпромазин стали применять в качестве монотерапии всех возможных пациентов. В конце концов, никто и не знал, по каким показаниям может быть применен новый препарат.

Успехи нового лечения были экстраординарными. Ажитированные и гиперактивные маниакальные психотики реагировали на новую терапию, как и пациенты со спутанным сознанием и синдромом бреда. Многие больные словно пробуждались после многих лет психотической отрешенности и начинали общаться. Несмотря на множество восторженных научных публикаций, специалисты первоначально холодно приняли новый препарат. Многие психиатры считали шизофрению принципиально неизлечимой. Другие полагали, что хлорпромазин – просто новое седативное средство, хотя и особенно эффективное. Поэтому для этого нового класса лекарств был введен термин «большие транквилизаторы»[279].

Поскольку маркетинговый механизм фармацевтической промышленности, который позднее заработал крайне эффективно, в то время только формировался, сначала владельца патента, компанию Rhône-Poulenc насторожило возможное психофармакологическое развитие. Применение их тестируемого вещества в психиатрии первоначально не предполагалось, и никто даже не знал, можно ли на хлорпромазине вообще заработать. Кроме того, фирма Rhône-Poulenc не занималась клиническими испытаниями в области психиатрии и изучением рынка в среде психиатров. А могла ли порядочная компания рисковать в той области, которую другие врачи даже не считали «правильной» медициной[280]? Несмотря на весь скептицизм и неуверенность Rhône-Poulenc, хлорпромазин из Франции, Швейцарии и Канады в конце 1950-х годов начал триумфальное шествие по всему миру. В результате психиатрия сильно изменилась.

Аспирин для эмоций

Примерно в то же время химик Франк Бергер разработал в Лабораториях Уоллеса в Нью-Джерси новый препарат, который стал прототипом «малых транквилизаторов». И снова здесь не было и следа «рационального дизайна лекарств», снова открытие произошло чисто случайно. Изначально Бергер искал антибиотик, который должен был превзойти пенициллин. Для этого он синтезировал варианты одного используемого в Англии дезинфицирующего средства. При испытаниях на животных, связанных с оценкой токсичности, химик обнаружил, что одно из его тестовых веществ эффективно расслабляет скелетные мышцы.

И не только. Стрессированные из-за постоянных экспериментов животные производили впечатление необычайно расслабленных. Бергер довольно рано распознал возможность разработки нового противотревожного препарата. После того, как с помощью дальнейшего химического преобразования была решена проблема короткого времени действия средства, он так и не нашел ожидаемого нового антибиотика. Но зато разработал второй по значимости препарат наступавшей эпохи психофармакологии. Мепробамат, как стало называться успокоительное средство Бергера, был выпущен на рынок в 1955 году под торговым названием «милтаун».

В конце 1950-х годов «милтаун» был в США самым востребованным лекарством, отпускаемым по рецепту. В витринах американских аптек часто можно было видеть таблички с надписями «милтаун закончился» или «милтаун появится утром»[281]. Большой успех лекарству обеспечили не только врачи, великодушно назначавшие препарат всем пациентам. Прежде всего сами замотанные и тревожные американцы настойчиво требовали новую «успокоительную пилюлю», «аспирин для эмоций»[282]. Это достойно внимания, если учесть, что сотрудники Лаборатории Уоллеса сначала не были уверены, что для седативного препарата найдется достойный рынок сбыта. Разумеется, не потому, что американцы 1950-х не знали страха, стресса и паники. Просто в то время вся Америка еще жила под знаком учения о неврозах Зигмунда Фрейда. При беспокойстве следовало ложиться на кушетку психоаналитика – такова была бесспорная доктрина всего за несколько лет до появления «милтауна».

Ro 5–0690 становится «либриумом»

Практика проводить каждые несколько лет генеральную уборку в лаборатории привела одну швейцарскую компанию к неожиданному инновационному сдвигу. Лео Штернбах, фармацевт исследовательского института Hoffmann-La Roche в Нью-Джерси, в начале 1950-х годов надеялся найти какое-нибудь интересное с терапевтической точки зрения вещество, модифицируя синтетические красители. Хотя все его первые образцы оказались фармакологически неэффективными, Штернбах решил использовать новый нестандартный вариант синтеза.

Флакон с новым продуктом получил маркировку Ro 5–0690 и сначала был спрятан в шкаф с химическими веществами. В 1957 году, годы спустя после синтеза, его нашли во время уборки в лаборатории и передали ветеринарным фармакологам для оценки. Последние обнаружили, что новый тестируемый препарат под названием «хлордиазепоксид» успокаивает испытуемых животных как минимум так же эффективно, как и «милтаун». Ученые давали своим мышам Ro 5–0690, и они оставались невозмутимыми, даже если их подвергали ударам электрического тока. Это кардинально отличалось от обычного поведения животных в подобных ситуациях, когда они пытались бежать или проявляли агрессию. В 1960 году компания Hoffmann-La Roche выпустила новый транквилизатор на рынок под названием «либриум». Как первый бензодиазепин препарат стал эталонным веществом для разработки целого ряда анксиолитиков, миорелаксантов и снотворных средств, прославившихся в конце 1960-х годов как «маленькие помощники мамы».

«Либриум», «валиум» и компания стали для производителей первыми глобальными блокбастерами среди психотропных препаратов. Поскольку нервозность, фобии и проблемы со сном неотъемлемы от человеческого существования и широко распространены, бензодиазепины, как ранее «милтаун», оказались широко востребованными. Кроме того, казалось, что у нового класса успокоительных пилюль немного побочных эффектов и, в отличие от ранее использовавшихся барбитуратов, они редко приводят к смерти при передозировке. То, что бензодиазепины также вызывают зависимость, а долговременная медикаментозная маскировка симптомов может превратить психические расстройства в хронические, стало понятно лишь годы спустя. К тому времени продажа седативных психотропных средств уже стала процветающей отраслью с ежегодным миллиардным оборотом. До сегодняшнего дня бензодиазепины прописываются врачами щедро и, в основном, надолго. В опубликованном в 2005 году лонгитюдном исследовании 530 пациентов с фобиями американские ученые сообщали, что даже через 12 лет после постановки диагноза 56 % пациентов с «генерализованным тревожным расстройством» еще регулярно принимают бензодиазепины. Из социофобов бензодиазепины продолжали принимать чуть меньше половины пациентов[283].

Первый антидепрессант

Полностью в соответствии с традицией ранних фармацевтических изобретений, первый антидепрессант был открыт в результате чистой случайности. Похожим образом фирма Hoffmann-La Roche искала средство от туберкулеза, когда Штернбах возился с бензодиазепинами. Новое действующее вещество ипрониазид также первоначально предназначалось больным туберкулезных клиник, но после испытаний на них лечащие врачи отметили, что пациенты странно «воодушевлены» и, очевидно, пребывают в хорошем настроении. По причине возможного положительного влияния на улучшение настроения вскоре ипрониазид также испытали на депрессивных пациентах. Несмотря на неустойчивое воздействие и ряд побочных эффектов, Натан Клайн, психиатр из Роклендского госпиталя в штате Нью-Йорк, спас препарат благодаря благожелательной научной публикации[284]. Клайн и его коллеги сообщили, что препарат хорошо работает у пациентов с депрессией, когда они принимают его достаточно долго, по крайней мере в течение пяти недель[285]. В 1958 году ипрониазид был утвержден в качестве первого антидепрессанта и начал продаваться под названием «марсилид».

Так давно проверенные препараты получили конкурента. Например, классические амфетамины. Или старая добрая настойка опия, которая в 1950-х годах все еще часто прописывалась как средство от депрессии. Согласно британскому психиатру Иэну Скоттоу, опиум при депрессии непременно должен иметь терапевтический эффект: «Я считаю, что [опиум] все еще является полезным препаратом для лечения мягких депрессивных симптомов, в том числе сочетающихся с фобиями, которые так распространены при лечении амбулаторных пациентов», – извещал англичанин читателя журнала Lancet в мае 1955 года[286]. В своем письме в Lancet психиатр продолжал, что не видит никаких проблем: «Я никогда не наблюдал зависимость от него больного… и мне известен только один случай, когда пациент явно использовал [опиумную настойку] для попытки самоубийства. Он проглотил примерно шесть унций смеси и спал около 14 часов. После пробуждения он чувствовал себя так хорошо, как не чувствовал себя в течение нескольких месяцев»[287]. Однако в области лечения депрессии дни были сочтены не только для опиума. Использование «марсилида» как лекарства также оказалось недолгим. Препарат был отозван с рынка в 1961 году после появления случаев спровоцированного им гепатита. Практически в то же время, когда Натан Клайн тестировал ипрониазид на своих пациентах в США, швейцарский психиатр Роланд Кун обнаружил антидепрессивный эффект имипрамина, нового изобретения лабораторий фармацевтической фирмы Geigy. В этом веществе разница между ожидаемым и фактическим результатом оказалась наименьшей. Из-за структурного сходства с хлорпромазином от препарата в Geigy ожидался именно антипсихотический эффект. Симптомы душевного расстройства у шизофренических пациентов Куна не исчезли, но их настроение улучшилось[288]. В 1958 году имипрамин выпустили в продажу под торговым названием «тофранил».

Первый миллиард фармацевтической промышленности

До 1953 года у психиатров было всего два основных варианта действий. Если пациенты не были тяжело больны, можно было попробовать обнаружить бессознательные причины их страданий средствами психоанализа и лечить их во время длительного и регулярного общения[289]. С другой стороны, для лечения безумия можно было обратиться к грубым методам от инсулино-шоковой терапии до психохирургии. За короткий период с 1953 по 1960 год терапевтический арсенал психиатрии значительно расширился, хотя ни один препарат не был разработан на основе научных данных о процессах протекания болезней или нарушениях в мозге.

Неожиданно появился один препарат от психоза, два – от тревожных состояний и два – от депрессии. С началом психофармакологической эры психиатрия наконец совершила скачок в терапевтическую современность. Психиатры сделали большой шаг к цели утверждения области своей деятельности как «правильной» медицинской дисциплины. «Волшебных пуль», подобных антибиотикам, все еще не появилось, но тем не менее уже можно было хоть как-то лечить психические расстройства с помощью лекарств. Теперь фармацевтической промышленности следовало эффективно продавать новые психотропные препараты.

В США для этой цели она смогла использовать ассоциацию, которая несколько лет назад начала распространять информацию о лекарствах против соматических заболеваний. Сообщество врачей Американская медицинская ассоциация (AMA) первоначально выполняло функции, которые в дальнейшем перешли к американскому разрешительному органу FDA[290]. В ежегодных руководствах «Полезные лекарства», выпускавшихся ассоциацией, перечислялись все медикаменты, которые врачи AMA считали полезными и безопасными. Однако вместо того, чтобы продолжать осуществлять независимый контроль, с середины 1950-х годов AMA становилась все более популярной и дорогой рекламной платформой для фармацевтической промышленности. Так, фармацевтическая фирма Smith Kline & French начала совместно с AMA выпуск телевизионной программы «Марш медицины». В этом сериале представлялись новые «чудо-препараты», появлявшиеся на рынке. Врачи AMA давали газетным журналистам интервью о новых лекарствах, так или иначе повторяя то, что им говорили в PR-отделах фармацевтических компаний[291].

В то время фармацевтическая промышленность получала также отличные отзывы в печати, поэтому первая крупномасштабная маркетинговая кампания в медиа оказалась эффективной. Уже в 1957 году фармацевтические компании стали любимицами Уолл-стрит, так как впервые в США они получили доход от продаж более 1 миллиарда долларов. Карманные деньги по сравнению с современным и прогнозируемым оборотом фармацевтической промышленности. IMS, консалтинговая фирма в области фармацевтического маркетинга, оценивает, что мировой рынок фармацевтической продукции к 2014 году вырастет до годового уровня в 1,1 триллион долларов[292].

Подгонка через переименование

То, что психиатрия 1950-х еще никоим образом не была зациклена на биологии, подтверждают подчеркнуто дипломатические отношения Smith Kline & French с психоаналитиками. В то время большинство психиатров на медицинских факультетах были фрейдистами, которые за психическими расстройствами видели неразрешенные конфликты. Чтобы не отпугивать психоаналитиков новыми лекарствами, производители во время первой кампании прямо заявляли, что хотя их лекарства не могут вылечить психические заболевания, они помогают пациентам расслабиться, чтобы стать восприимчивыми к психотерапевтическому лечению. «Торазин» и «милтаун» – это всего лишь «вспомогательные средства для психотерапии, но не лекарства», – сообщала также газета New York Times[293]. Но как изменились времена. Сегодня психотропные препараты считаются многими сторонниками биологической психиатрии настоящими лечебными средствами. В свою очередь, психотерапия может лишь иногда, как не без сарказма заявляет аналитик Йоахим Кюхенхофф, «служить [б]иологически мыслящим психиатрам поддержкой для достижения лучшего эффекта от лекарств»[294].

Уже в середине 1960-х годов образ новых психотропных препаратов значительно изменился. Шаг за шагом вводились новые терапевтические классы лекарств, а старые «успокоительные и восстанавливающие средства» модернизировались путем переименования. «Большие транквилизаторы» стали «антипсихотиками», «малые транквилизаторы» – «анксиолитиками», а абстрактные «психоэнергетики» – «антидепрессантами». И вот уже эта мнимая специфичность внезапно стала казаться точным медицинским решением всех психических проблем.

Все укреплявшийся фармакоцентрический взгляд на психиатрию в 1970–1980-х годах захватывал все новые сферы. Путем модификаций уже использовавшихся действующих веществ в терапевтический арсенал один за другим добавлялись новые варианты анксиолитиков, антидепрессантов и антипсихотиков. Однако большой коммерческий успех к фармацевтической промышленности пришел с разработкой и продажами нового класса психотропных препаратов – «селективных ингибиторов обратного захвата серотонина» (сокращенно – СИОЗС). Их классический пример «прозак» стал символом 1990-х: «„Прозак“ стал обиходным словом, воплощением современной фармакологии, с миллионами назначений в год и множеством связанных с ним культовых романов, фильмов и мемуаров. Как „Прозак-дневник“ Лорен Слейтер или фильм „Нация прозака“»[295]. Доктора назначали «прозак» не только при депрессии, но и при таких распространенных личных проблемах, как чувствительность к критике, страх перед отказом или недостаточная уверенность в своих силах[296]. Продолжающаяся до сих пор история успеха «прозака» и компании более чем удивительна, если учитывать бурную и изменчивую историю этой второй психофармакологической революции. Революции, которая в конечном счете опирается на победу фармацевтического маркетинга над научными фактами.

Прозак и трудности роста

Сначала тестовые лаборатории Eli Lilly не могли справиться с новым испытуемым веществом. В конце 1970-х годов механистические исследования рецепторов показали, что флуоксетин – действующее вещество препарата «прозак» – повышает концентрацию серотонина в синапсах нервных клеток. Поскольку не было известно, какой это может иметь физиологический эффект, провели серию экспериментов на животных. Результаты не были обнадеживающими: крысы демонстрировали поведенческие стереотипы, у собак и кошек развивалось агрессивное поведение[297].

После дальнейших доклинических испытаний в 1977 году фармацевтическая компания провела первое небольшое исследование на пациентах, но «ни один из восьми больных, которые прошли четырехнедельное лечение, не продемонстрировал явного улучшения состояния, обусловленного медикаментозно», – сообщал коллегам разработчик «прозака» Рей Фуллер[298]. Согласно внутреннему отчету фармаколога, с испытуемым веществом также было связано «ощутимое количество сообщений о побочных эффектах». У одного пациента начался психоз, другой стал жертвой тяжелого психомоторного возбуждения[299]. Клинические испытания едва начались, но было уже ясно, что у Eli Lilly проблемы с новым препаратом. Видимо, он не особенно помогал при депрессии и, кроме того, вызывал такие серьезные побочные эффекты, как акатизия[300]. Однако, несмотря на все фактические нестыковки, проблемный препарат прошел необходимые клинические испытания и в итоге преодолел контроль разрешительных органов. Как это произошло, стало известно только годы спустя в связи со случившимся кровавым безумием.

Безумие журналиста

Джозеф Весбекер давно чувствовал себя плохо. А 14 сентября 1989 года ему все надоело окончательно. 47-летний журналист, вооружившись автоматом и 9-миллиметровым пистолетом SIG-Sauer, пришел в агентство Standard Gravure (Луисвилл, штат Кентукки), где работал ранее, и в течение получаса застрелил восемь бывших коллег, ранил 12 других, а затем совершил самоубийство[301]. 14 сентября 1989 года стало ужасным днем не только для Standard Gravure, но и для Eli Lilly. Менее чем за четыре недели до расправы психиатр прописал Весбекеру «прозак» для лечения депрессии. Производителю «прозака», получившему в предыдущем году в США лицензию на свой «селективный ингибитор обратного захвата серотонина», предъявили гражданский иск. Адвокаты родственников жертв Весбекера обвинили фирму Eli Lilly в том, что ее антидепрессант подтолкнул незадачливого журналиста к злодеянию[302].

После нескольких лет подготовки к судебному разбирательству осенью 1994 года представители Eli Lilly и адвокаты 27 выживших и близких жертв Весбекера встретились в зале суда в Луисвилле. В первую очередь адвокаты защиты попытались перетянуть на свою сторону Ли Коулмана, лечащего психиатра Весбекера и ключевого свидетеля обвинения[303]. Как отмечалось в истории болезни Весбекера и заявлениях на предварительном слушании, Коулман был первым, кто увидел связь между драматическими изменениями в поведении пациента и «прозаком». Через несколько недель после перевода Весбекера на «прозак» психиатр зафиксировал у него психомоторное возбуждение, нарушения сна, разорванное мышление и слезы на терапевтических сеансах, чего раньше никогда не было. В медицинской документации Коулман высказал подозрение, что причиной поведенческих изменений мог стать «прозак». Весбекер отказался от совета психиатра немедленно прекратить применение препарата. Он утверждал, что это лекарство поможет ему «вспомнить случай сексуального насилия на рабочем месте»[304]. Джозеф Весбекер заявлял, что был вынужден заниматься оральным сексом с одним из руководителей перед всеми сотрудниками. Несомненно, он потерял связь с реальностью и впал в возбужденное психотическое состояние. А через три дня открыл огонь по своим бывшим коллегам из Standard Gravure.

Так что же: биология или биография?

Армада адвокатов Eli Lilly устроила в суде дискуссию о том, возможно ли в принципе доказать, что «прозак» стал причиной кровавой расправы журналиста. В рекламе «прозака» человеческий опыт и поведение сводились к химическому дисбалансу в мозге, который можно уравновесить с помощью медикаментов. По этой логике судьба человека определяется химией его мозга, а не его биографией. Но в суде адвокаты Eli Lilly неожиданно представили ситуацию совершенно иначе. Они настаивали, что к кровопролитию в Standard Gravure привели личная история Весбекера, его трагическое детство и стресс на работе. А лекарство и его влияние на химию мозга не имели к этому никакого отношения[305]. В конечном счете, вряд ли когда-нибудь станет известно, какую роль в роковых изменениях поведения Весбекера сыграл «прозак». Конечно, нельзя исключать, что журналист совершил бы свою расправу и без медикаментозного лечения. Но в деле Весбекера основной интерес представляет не вопрос о реальной роли «прозака», а знакомство с внутренними принципами работы компании Eli Lilly, сделавшей возможным этот судебный процесс.

Eli Lilly манипулирует клиническими испытаниями

В ходе судебного разбирательства сотрудников компаний, экспертов и руководителей исследований могут обязывать давать показания под присягой. Кроме того, юристы и эксперты получают доступ к внутренним документам компании[306]. В случае с делом Весбекера это привело к разоблачению корпоративной политики Eli Lilly и ее реакции на частоту суицидов, связанных с «прозаком». Так, стало известно, что уже при первых клинических испытаниях в 1970-х годах у некоторых пациентов с депрессией применение «прозака» вызвало острое беспокойство и возбуждение. Еще в 1979 году разработчик «прозака» Рей Фуллер писал: «Некоторые пациенты в течение нескольких дней перешли от состояния тяжелой депрессии к состоянию ажитации… При будущих исследованиях для контроля ажитации будет разрешено использование бензодиазепинов[307]»[308]. Этот измененный протокол эксперимента привел к тому, что при широкомасштабных клинических испытаниях «прозака» всем пациентам, которые начинали испытывать тревогу, приходили в состояние психомоторного возбуждения или жаловались на нарушения сна, можно было выдавать успокоительные препараты. Аналогичные «валиуму» седативные средства широко использовались для маскировки нежелательных побочных эффектов.

Сфальсифицированный таким образом протокол исследования не просто является совершенно ненаучным. Можно также задаться вопросом, почему явно необходимое дополнительное применение седативных средств позднее не было оговорено в официальных инструкциях по применению препарата. Очевидно, не хотелось навредить репутации нового лекарства. Нэнси Лорд, врач и эксперт американского управления FDA, нашла точные слова: «Было злоупотреблением просто успокаивать [пациентов], чтобы эти инциденты [беспокойство, ажитация и бессонница] стали мелкой проблемой, и не раскрывать их». Эта практика могла бы привести к «полному сокрытию того, что этот продукт [„прозак“] делает с человеческой психикой»[309].

Мартин Тайкер, директор Исследовательской программы развития биопсихиатрии в госпитале Маклин в Бельмонте, был среди первых ученых, обративших внимание на возможную связь между приемом антидепрессанта и склонностью к суициду. Уже в 1991 году, задолго до дела Весбекера, на слушании FDA о безопасности «прозака» Тайкер сообщал для протокола: «Мы знаем, что некоторые из этих препаратов, прежде всего в начале приема, провоцируют обострение тревожности, а иногда могут вызывать панические атаки. Если у пациента с депрессией начинается паническая атака, это может стать для него последней каплей. В подобных случаях больные могут дойти до самоубийства, которое при ином раскладе они бы не совершили»[310].

Руководители исследований из Eli Lilly нашли изящное решение и для остро вставшей во время клинических испытаний проблемы суицидальных наклонностей. По словам эксперта FDA Нэнси Лорд, суицидальные мысли в документации регулярно обозначались как «симптомы депрессии» и соответственно кодировались в базах данных[311]. Вместо того, чтобы обращать должное внимание на проблему, такие явления просто приписывались основному депрессивному состоянию пациента. Именно из-за депрессии пациенты приходили к самоубийству. Ранний пример стратегии, используемой до сих пор, когда речь идет о проблемах с побочными эффектами препарата: виновата болезнь, а не лечение[312].

Самоубийство в условиях клинического контроля

Самоубийство обычно является трагическим финалом целой цепи провоцирующих факторов. И одним из этих факторов может быть прием антидепрессантов. То, что не нужно быть в подавленном состоянии, чтобы попасть под сильное влияние определенных психотропных препаратов, стало отчетливо понятно в 2004 году в результате драматического случая. 19-летняя студентка Трейси Джонсон повесилась в ванной комнате в лаборатории Eli Lilly в Индианаполисе во время клинического испытания антидепрессанта «симбалта»[313], схожего с «прозаком». Суицид в условиях клинического контроля. Молодая женщина, которая хотела заработать немного денег на обучение участием в исследовании лекарства, согласно предварительным медицинским осмотрам была совершенно здорова физически и психически. Это было условием при отборе испытуемых. Если бы студентка проявила признаки депрессии или других психических проблем, она не была бы принята в эксперимент.

Здесь руководители Eli Lilly также говорили о «единичном трагическом случае» и не прослеживали связи с тестируемым веществом дулоксетином. Алан Брайер, управляющий директор по медицинским вопросам Eli Lilly, сказал в интервью New York Times, что его компания, вероятно, никогда не сможет ответить на вопрос, почему эта женщина себя убила: «У большинства людей, совершивших самоубийство… остались близкие родственники, которые задают себе подобные вопросы. И то, что самоубийство происходит, когда кто-то принимает лекарство, отнюдь не означает, что его причиной стало лекарство»[314].

А как завершилось дело Весбекера? Когда адвокаты обвинения после долгих переговоров смогли убедить судью Джона Поттера привлечь в качестве доказательств факты более ранних обманных маневров Eli Lilly в связи с другими медикаментами[315], те же самые адвокаты внезапно отступили под очень неожиданным предлогом. Чтобы как можно быстрее довести разбирательство до конца, обвинение отказалось от доказательств, которые только что яростно требовало принять во внимание. Чуть позже дело было закрыто, формально закончившись оправданием «прозака» и Eli Lilly.

Председатель правления фирмы Рэндалл Л. Тобиас торжествующе сообщил в New York Times, что «в зале суда» было объявлено, что «прозак» является «безопасным и эффективным», «как ранее уже подтвердили более семидесяти научных и регулирующих ведомств по всему миру»[316]. По правде говоря, финал дела Весбекера оказался чистым фарсом. Как стало известно только годы спустя, адвокаты вступили в тайный сговор. Eli Lilly выплатила родственникам погибших большие суммы, чтобы они не мешали исходу дела, благоприятному для «прозака». Поскольку адвокаты Eli Lilly заключили соглашение о молчании, до сих пор неизвестно, сколько денег было потрачено. Однако более позднее заявление одного из адвокатов позволяет догадываться, какие суммы было на кону: «Это невероятная сумма. Она превосходит возможности воображения»[317]. Eli Lilly действительно могла выплатить по делу Весбекера значительные отступные, ведь для фармацевтической компании это было хорошим вложением денег. Таким образом можно было предотвратить неизбежный поток дополнительных судебных процессов, связанных с «прозаком». При этом формальный оправдательный приговор, хорошо освещенный в СМИ, повлек за собой даже рост предписаний и объемов продаж препарата.

Eli Lilly помогают имиджевые проблемы саентологов

В то же самое время «прозак» получил незапланированную помощь с другой стороны – от саентологической церкви. Саентологи уже давно выступали с решительными кампаниями против любого вида фармакологического вмешательства в психиатрию[318]. То, что теперь саентология также взялась за «прозак», который мог спровоцировать вспышки насилия и самоубийства, оказалось на руку Eli Lilly. Маркетологи компании могли с легкостью противостоять спорным и научно не обоснованным атакам саентологов. Кроме того, ссылаясь на саентологию, любую форму нежелательной критики фармакологии можно было представить как странное мнение нескольких религиозных сектантов. Разумеется, в сомнительных случаях публика была склонна верить авторитетным фармацевтическим компаниям. По сей день имиджевая проблема саентологии способствует дискредитации законной критики неэтичных практик и рискованных продуктов фармацевтической промышленности.

Условное разрешение

В Германии действующее вещество «прозака», флуоксетин, было разрешено к применению только в 1990 году. Еще пятью годами ранее Федеральное ведомство по вопросам здравоохранения отказалось выдавать лицензию «флуктину»[319]. По той же причине, которая позже закончилась делом Весбекера: чиновники, проверяющие медикаменты, увидели в нем причину повышения риска самоубийств. «Оно (немецкое разрешительное ведомство) сообщило, что люди возбуждались до начала антидепрессивного воздействия, и это увеличивало риск самоубийств», – сообщала эксперт Нэнси Лорд для протокола по делу Весбекера[320].

Встревоженные отказом немецких властей сотрудники Eli Lilly еще раз собрали данные о немецких испытаниях препарата и «изъяли случаи самоубийства, которые, по их мнению, на самом деле не были самоубийствами»[321]. Но даже после всех этих манипуляциях фирма не смогла предоставить по-настоящему убедительных данных исследований. В четырех плацебо-контролируемых испытаниях из восьми флуоксетин работал не лучше, чем в контрольных условиях, а в четырех других случаях вещество едва ли превосходило плацебо[322]. Психиатр Питер Бреггин, проверявший документы Eli Lilly для FDA, обнаружил, что старый традиционный антидепрессант имипрамин, по сравнению с флуоксетином, был более эффективен в шести исследованиях из семи[323]. Несмотря на скудные данные об эффективности и массовые сомнения различных экспертов FDA в безопасности «прозака», 29 декабря 1987 года препарат был разрешен в США для лечения депрессии.

Между тем в специальных медицинских журналах «прозак» был представлен совершенно иначе. Первая научная статья о клиническом применении флуоксетина появилась в 1984 году в издании Journal of Clinical Psychiatry. Из результатов пятинедельного сравнительного исследования, во время которого флуоксетин сопоставлялся с наиболее популярным тогда антидепрессантом, автор статьи Джеймс Бремнер сделал вывод, что действующее вещество «прозака» «является эффективным антидепрессантом, побочные эффекты у которого меньше по количеству и менее серьезны, чем у имипрамина»[324]. Кроме того, флуоксетин эффективнее, чем сравнивавшееся с ним вещество. То же самое сообщали психиатр Джон Фейнер и его французский коллега Ги Шуинар: флуоксетин по крайней мере так же эффективен, как и амитриптилин[325], но имеет лучший профиль побочных эффектов[326]. Список положительных отзывов о «прозаке» – от благожелательных до экзальтированных – можно продолжать бесконечно. В течение долгого времени медицинскую профессию характеризовало почти безоблачное представление о «прозаке» как о весьма безопасном и эффективном современном психотропном препарате.

Предвзятость публикаций: «предвзятая медицина»

Как такое стало возможным, если немецкое ведомство по вопросам здравоохранения при первой проверке данных исследований назвало «прозак» «совершенно неприемлемым для лечения депрессии»[327], а FDA одобрило препарат только после продолжительных дискуссий? Один из вероятных ответов – «предвзятость публикаций»[328]. Хотя регулирующие органы, изучавшие все данные исследований, имели основания для скептического отношения к препарату, в зоне видимости научного сообщества появлялась лишь выборочная информация.

Поскольку фармацевтическая промышленность сама заказывает и финансирует свои клинические испытания, она также имеет неограниченные права на использование полученных данных. Эти данные являются интеллектуальной собственностью заказчика. В соглашениях о сотрудничестве с партнерами, например, с университетскими институтами, указывается, что данные исследований не могут быть опубликованы без согласия заказчика. Любое нарушение договора карается по закону. Поскольку фармацевтическая компания не заинтересована в публикации отрицательных результатов исследований своих препаратов, такие результаты, как правило, остаются в тени. Несомненно, механизм выборочных публикаций исследовательских данных сыграл значительную роль в утверждении «прозака» в научном сообществе как эффективного и безопасного препарата.

Американские исследователи недавно проанализировали степень предвзятости публикаций при клинических испытаниях антидепрессантов[329]. Эрик Тёрнер и его коллеги из Орегонского университета здоровья и науки получили все данные исследований, предоставлявшиеся в FDA на 12 различных антидепрессантов. Подробно изучив специальную литературу, ученые сравнили, какие из исследований, зарегистрированных в FDA, были опубликованы. И насколько результаты изысканий, о которых сообщается в периодике, согласуются с результатами, предоставленными в FDA. Вот заключение, приведенное в статье ученых от 2008 года: 94 % опубликованных в специальной литературе исследований создают впечатление, что клинические испытания дали положительный результат. Тем не менее внутренний анализ FDA показал, что только 51 % исследований имели положительный итог. Авторы также смогли продемонстрировать, что объем публикаций зависел от результатов исследований. Из 38 исследований с положительным для испытуемого вещества результатом не было опубликовано только одно. Из 36 исследований, итог которых в FDA сочли отрицательным или сомнительным, было опубликовано всего три. 22 исследования не были опубликованы совсем, а 11, имевших отрицательный исход, были опубликованы таким образом, что читатель мог оценить их как положительные, несмотря на по сути противоположные результаты. Очевидно, что в связи с антидепрессантами мы имеем дело с наиболее явным случаем «предвзятой медицины».

Система манипуляций общественным мнением

На самом деле существуют обязательные базовые принципы подачи научных данных в специализированных публикациях. Например для Общества нейронаук. В пособии общества для авторов говорится, что они «обязаны так подавать сведения, чтобы свести к минимуму вероятность ввести читателей в заблуждение о настоящих результатах»[330]. Тем не менее в реальности ученые часто не следуют этим рекомендациям. Насколько выборочно, искаженно или преувеличенно могут быть представлены итоги исследований в научных публикациях, недавно продемонстрировали французские ученые на примере «синдрома дефицита внимания и гиперактивности» (СДВГ)[331]. В частности, авторы из Медицинского колледжа Клиники Мэйо утверждали в своем исследовании школьных успехов детей с СДВГ, что оно «подтверждает гипотезу о лучших долгосрочных достижениях в обучении детей с СДВГ при их лечении стимулирующими препаратами»[332]. Очень смелое заявление, так как ранее в рубрике «Результаты» того же документа, сообщалось, что «доля бросивших школу среди лечившихся и нелечившихся детей [с СДВГ] была одинаковой», а также что «во время последнего обследования средний уровень чтения у принимавших стимулирующие препараты был таким же, как и у тех, кто их не принимал». Единственное, что отличало детей с СДВГ, получавших лекарства, – чуть меньше прогулов школьных занятий.

Очевидно, при контроле рукописи рецензенты заснули. Несостоятельные данные, по-видимому, не смутили и СМИ, сообщившие об исследовании. Журналисты попросту повторили преувеличенный вывод ученых. Например, в Washington Post говорилось: «Препараты от СДВГ улучшают оценки детей»[333]. Статья начиналась с цитаты ведущего автора исследования: «„Это первое изыскание, показывающее, что принятие стимуляторов при СДВГ улучшает долгосрочные достижения в обучении“, – сказал руководитель исследования доктор Уильям Барбареси»[334]. Ложные интерпретации данных не только неэтичны и научно неприемлемы. Как показывает приведенный пример, они могут иметь и реальные последствия. Заботливые родители гиперактивных детей после прочтения статьи в Washington Post способны прийти к выводу, что, несмотря на сомнения, вероятно, лучше дать ребенку «риталин». В конце концов, они вряд ли хотят препятствовать его школьным успехам. Выборочное цитирование или замалчивание исследований других ученых также может привести к гротескным искажениям реального положения вещей.

Останемся для иллюстрации в области исследований СДВГ. Как часто указывается в научных обзорах, эффективность стимуляторов якобы подтверждает, что отклонения на уровне нейротрансмиттеров при этом заболевании обусловлены нарушениями на уровне катехоламинов[335]. Таков основной аргумент в пользу гипотезы дефицита дофамина при СДВГ. Однако в этой и без того уже проблематичной «уточняющей» аргументации всегда игнорируется, что стимуляторы одинаково улучшают внимание здоровых детей и детей с СДВГ[336]. Еще одним классическим способом искажения результатов исследований при их передаче является включение в краткие изложения статей только итоговых выводов, без упоминания соответствующих данных измерений. Эти данные, которые часто сильно ограничивают значимость заключений, упоминаются лишь в рубрике «Результаты». Поскольку у ученых обычно нет времени и они часто читают только краткие изложения статей, данные измерений, едва ли имеющие силу доказательств, как правило, остаются незамеченными.

Гострайтинг, или Отделы маркетинга формируют общественное мнение

Подходящий момент обратиться к основам. Могут ли ученые действительно доверять исследованиям, которые попадают в специализированные журналы? К сожалению, наивно и идеалистично предполагать, что специальные публикации более или менее объективно и взвешенно воспроизводят данные исследований. Значительное количество научных статей даже не были написаны указанными при них авторами. Их создали авторы-призраки по заказу фармацевтических компаний. Это происходит примерно так: финансируемые фармацевтическими компаниями ученые под руководством заказчика проводят исследования препарата в университетском институте. Часто новый препарат тестируется одновременно на нескольких пациентах в нескольких клиниках – в этом случае речь идет о многоцентровом исследовании, высоко котируемом в научном мире. Поскольку получаемые данные принадлежат заказчику, после завершения исследования они поступают в фармацевтическую компанию. Обработка данных, статистический анализ и интерпретация результатов, как правило, проводятся собственными специалистами компании.

Затем при участии отдела маркетинга фармацевтическая компания поручает внешней фирме, специализирующейся на написании научных текстов, составить материал на основе предоставленных данных. В рамках определенного заранее процесса утверждения рукопись гуляет туда и обратно и правится с точки зрения содержания, пока не удовлетворит заказчика. После этого ученым, первоначально проводившим исследование (но часто даже не знавшим его результатов), предлагается под своим именем опубликовать статью в авторитетном медицинском журнале.

Наградой служат научная репутация и нередко щедрая «компенсация расходов». Возможные сомнения в собственном авторстве аннулируются доводом, что «авторы», конечно, могут изменить эссе по своему усмотрению. При этом то, что выходит за рамки косметической правки и маргинальных исправлений, как правило, не принимается заказчиком или, по крайней мере, становится предметом ожесточенных споров. При подаче статьи в журнал фактические авторы чудесным образом исчезают из авторского списка. В лучшем случае они будут отмечены в самом конце статьи в рубрике «Благодарности» как «редакционная помощь». Обманутый таким образом неопытный читатель имеет мало шансов вычислить истинных авторов статьи. Однако фармацевтическая компания достигает своей цели, внедрив в профессиональный мир преимущества нового препарата путем его «упаковки» в независимую и объективную научную оболочку. Появившись в таком виде, информация сама по себе начинает расходиться благодаря цитированию другими, ничего не подозревающими учеными. Кроме того, фирма-изготовитель распространяет копии выигрышной для ее препарата статьи на научных конференциях.

История о введении в замешательство, манипуляциях и институциональной осечке

Известным примером доказанного гострайтинга, связанного с антидепрессантами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, является текст, посвященный «исследованию 329» – финансировавшемуся SmithKline Beecham клиническому тестированию применения пароксетина[337] у подростков с депрессией[338]. Материалы исследования были опубликованы под авторством Мартина Б. Келлера и его коллег в издании Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry[339]. Однако на самом деле статья была написана Салли Ладен, сотрудницей PR-агентства Scientific Therapeutics Information. Заказ на написание статьи она получила непосредственно от SmithKline Beecham.

Эта статья стала одной из наиболее цитируемых публикаций по применению антидепрессантов у детей и подростков с депрессивными состояниями[340]. В публикации говорится, что пароксетин «обычно хорошо переносится и эффективен при клинической депрессии у подростков»[341], хотя реальные данные, выявленные в ходе судебного разбирательства, ясно показали, что во время «исследования 329» никакая эффективность[342] не могла быть доказана, зато были выявлены отчетливые подтверждения потенциальных рисков[343]. В частности, как видно из заключения SmithKline Beecham, в группе применения пароксетина наблюдалось до 38 тяжелых побочных эффектов[344], что более чем вдвое превышало количество побочных реакций в группе использования плацебо[345].

То, что нежелательные данные исследования должны были стать объектом манипуляций или выборочного утаивания, стало ясно не позднее апреля 2004 года после публикации внутреннего письма SmithKline Beecham в Canadian Medical Association Journal. В конфиденциальном документе от Central Medical Affairs Team, подразделения SmithKline Beecham, явно рекомендовалось «эффективно контролировать распространение этих данных, чтобы минимизировать возможные экономические последствия»[346]. Далее в документе говорилось: «было бы экономически нецелесообразно заявить [в последующей публикации], что эффективность выявлена не была, поскольку это может подорвать репутацию пароксетина»[347]. Могла ли SmithKline Beecham преднамеренно поставить под угрозу здоровье детей? Это подозрение возникает ввиду того факта, что во время «исследования 329» в пароксетиновой группе было выявлено пять случаев «резко выраженной эмоциональной лабильности» (суицидальные мысли, нанесение себе увечий и т. п.), тогда как в двух контрольных группах детей, принимавших другие антидепрессанты и плацебо, отметили всего один подобный случай. В результате с 2004 года из-за повышенного риска суицидальных импульсов и травм детей и подростков инструкции к селективному ингибитору обратного захвата серотонина во многих странах оказались дополнены особым предостережением в черной рамке – самым сильным предупреждением, которое может исходить от органов здравоохранения.

Если сегодня раскрыть инструкцию к «паксилу», вверху можно увидеть уведомление, напечатанное жирным шрифтом на сером фоне в черной рамке: «Во время краткосрочных исследований при депрессии и других психических расстройствах у детей, подростков и молодых взрослых антидепрессант по сравнению с плацебо повышал риск суицидальных мыслей и суицидального поведения…» Как производитель «паксила», так и FDA позднее гарантировали, что связь между селективным ингибитором обратного захвата серотонина и повышенным риском самоубийства у подростков основана не на новых научных данных, а лишь на переоценке существующих[348]. В апреле 2004 года в передовой статье с показательным названием «Удручающее исследование» свое негодование выражал также журнал Lancet: «История изучения использования селективного ингибитора обратного захвата серотонина при детской депрессии – это история о введении в замешательство, манипуляциях и институциональной осечке»[349].

Список грехов фармацевтической промышленности

Решением Верховного суда США от июля 2009 года онлайн-журналу PLoS Medicine[350] было разрешено создать «гострайтинговый архив». На сайте «Архив документов по лекарственным средствам»[351] доступны 1500 главным образом конфиденциальных документов, гострайтинговый характер которых подтверждают судебные дела, внутренние материалы компаний и переписка с врачами. Главный редактор PLoS Medicine Джинни Барбур так обосновала участие своего журнала в публикации щекотливых документов: «Гострайтинг обеспечивает промышленным исследованиям видимость независимости и достоверности… и представляет угрозу для истинности и правдоподобия медицинской экспертизы»[352].

В совместной переводной статье сотрудники PLoS Medicine констатируют, что «фармацевтические компании и фирмы по связям и просвещению в медицинской сфере создали обширную и прибыльную отрасль гострайтинга»[353]. Распространяющаяся практика гострайтинга может «привести к неисправимым проблемам и даже смерти, так как назначающие лекарства врачи и пациенты дезинформируются о рисках»[354]. Можно сказать, что сотрудники PLoS Medicine предлагают официально отозвать все статьи, в отношении которых гострайтинг доказан однозначно. Это способно возыметь реальное действие, так как отзыв публикации – настоящая катастрофа для ученого. Издатели специальных медицинских журналов, со своей стороны, должны «определиться, хотят ли они стать перебежчиками и присоединиться к маркетинговым отделам фармацевтических компаний».

Марсия Анджел, врач и бывший главный редактор журнала New England Journal of Medicine, прокомментировала масштаб личной заинтересованности и манипуляций в специализированных изданиях без всякого сарказма, пессимистично и с искренней растерянностью: «Просто больше нельзя доверять многим опубликованным клиническим исследованиям. А также полагаться на мнение добросовестных врачей или на обязательные медицинские рекомендации. Мне совсем не нравится такой вывод, к которому я медленно и без всякого желания пришла за два десятилетия работы редактором New England Journal of Medicine»[355].

Продается ли академическая медицина?

Если бывший главный редактор крупного медицинского журнала подвергает сомнению достоверность всех публикаций клинических исследований, казалось бы, круги специалистов должно потрясти настоящее землетрясение. Но в реальности эффект оказался удивительно маленьким. Некоторые журналы, правда, требуют сегодня точной информации о вкладе каждого автора в предоставленную рукопись. Также в будущем предполагается запретить исключать имена людей, активно участвовавших в создании рукописи, из авторского списка. Кроме того, уже в течение нескольких лет большинство специальных журналов требуют от своих авторов раскрытия деловых отношений с индустрией в рубрике «Личная заинтересованность».

Однако деловые отношения с фармацевтической промышленностью иногда настолько масштабны, что их раскрытие возможно лишь на сайте журнала. В печатном выпуске издания они занимали бы непропорционально много места[356]. Для иллюстрации снова обратимся к Мартину Б. Келлеру, ведущему автору вышеупомянутого «исследования 329». В большом исследовании депрессии, опубликованном в мае 2000 года в New England Journal of Medicine, он также выступал в качестве основного автора. Вместе с 28 другими учеными он представил клинические данные по сравнению эффекта от применения антидепрессанта «нефазона» и от психотерапии[357].

В примечании у одного только психиатра Келлера указывались деловые отношения с 14 фармацевтическими компаниями. Все вместе авторы почти полностью охватили спектр производителей психофармацевтики: от фирм на букву «A», например компании Abbot, до компания на букву «Z», например Zeneca[358]. Это обстоятельство побудило главного редактора Марсию Анджел к написанию сопроводительной передовой статьи с говорящим названием: «Продается ли академическая медицина?»[359]. Как в 1999 году сообщала газета Boston Globe, только в 1998 году Мартин Б. Келлер в качестве главы психиатрического отделения Университета Брауна заработал более 842 000 долларов. Более половины этой суммы (556 000 долларов) пришло от фармацевтической промышленности. Главным образом от таких производителей антидепрессантов, как Bristol-Myers Squibb, Wyeth-Ayerst и Eli Lilly[360].

Щедрые вложения фармацевтической промышленности в «лидеров общественного мнения», несомненно, окупаются. В конце концов, авторитетные специалисты также являются руководителями профессиональных союзов, консультантами здравоохранительных и разрешительных органов, авторами руководств по терапии, учебников и широко известных статей. Такие признанные фигуры, как Мартин Б. Келлер, пользуются популярностью у СМИ. Отдельно следует отметить, что они также выступают с бесчисленными докладами и лекциями. Как на небольших университетских семинарах, так и на международных конгрессах с тысячами слушателей. Идеальные возможности распространения месседжей фармацевтической индустрии в научной упаковке среди назначающих лечение коллег и в целом в обществе. Наконец, поскольку фармацевтические компании не являются благотворительными организациями, вложения в ведущих специалистов просто включаются в цены на лекарства. Покупка законодателей общественного мнения традиционно является эффективной бизнес-моделью.

Большой шаг Лорена Мошера

Очевидно, что сомнительный союз научных учреждений, фармацевтической промышленности и профессиональных ассоциаций в один прекрасный момент надоел и видному специалисту по шизофрении Лорену Мошеру. 4 декабря 1998 года создатель альтернативной концепции лечения Американской психиатрической ассоциации «Сотерия» сообщил о своем уходе из союза, в котором состоял почти 30 лет. В открытом письме, адресованном ассоциации, были перечислены причины его ухода[361]. Вот несколько фрагментов: «Главная причина этого шага [моего ухода] – мое мнение, что фактически я выхожу из „Американской психофармакологической ассоциации“. По счастливой случайности, истинная природа организации не требует изменения ее аббревиатуры. ‹…› В текущий исторический момент психиатрия, на мой взгляд, почти полностью захвачена фармацевтическими компаниями. ‹…› Мы больше не стремимся к целостному пониманию людей в контексте социальных условий. Мы, скорее, стремимся переориентировать нейротрансмиттеры наших пациентов. Проблема в том, что с нейротрансмиттерами очень сложно работать – в любом их состоянии. ‹…› Я не могу поверить в нынешнюю биомедицинско-редукционистскую модель, провозглашенную лидерами психиатрии и еще раз связывающую нас с соматической медициной. Здесь все дело в модных привычках, политике и, как в случае с нашими фармацевтическими связями, – в деньгах». К анализу Мошера прибавить нечего.

Трудно поверить: когда-то депрессия была редкой болезнью

Когда стали использоваться первые антидепрессанты, аффективные расстройства считались редкостью. В профессиональной среде в 1960-е годы исходили из того, что на миллион человек от 50 до 100 страдают от тяжелой депрессии – в форме «меланхолии» или депрессивного расстройства личности[362]. Hoffmann-La Roche и Geigy, обладатели патентов на «марсилид» и «тофранил», также не выказали особого восторга, когда выяснилось, что их тестовые вещества оказывают «всего лишь» антидепрессивное действие. Сегодня трудно поверить, что «тофранил» выпустили на рынок спустя годы после выявления его антидепрессивного эффекта. С решением медлили, так как считалось, что антидепрессанты не будут востребованы[363].

В середине 1960-х годов наблюдался также официальный оптимизм в отношении долгосрочных перспектив депрессивных заболеваний: «Депрессия в целом является одним из психических расстройств с наилучшими прогнозами на выздоровление. Большинство депрессий самоизлечиваются», – писал Джонатан Коул, пионер психофармакологии из Национального института психического здоровья[364]. В том же 1964 году психиатр из Роклендского госпиталя Натан Клайн отмечал, что «при лечении депрессий всегда есть плюс в том, что большинство из них заканчиваются спонтанной ремиссией»[365]. Даже десять лет спустя Дин Скайлер, глава отдела депрессий Национального института психического здоровья, пояснял, что доля спонтанных излечений настолько высока – более 50 % в течение нескольких месяцев – что «у пациентов с депрессией трудно оценить эффективность препарата, лечения или психотерапии»[366]. «Большинство депрессивных эпизодов, – продолжал Скайлер в своей книге, – развиваются своим порядком и завершаются практически полным выздоровлением без специального вмешательства»[367].

Депрессия – эпидемия нашего времени

Редкое и эпизодическое заболевание в течение нескольких десятилетий стало массовым и хроническим. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время насчитывает по всему земному шару 121 миллион человек с депрессией. В 2001 году в докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения указывалось, что во всем мире депрессивные расстройства, бесспорно, являются самой важной причиной потери трудоспособности на годы[368]. Современные оценки основаны на том, что что по меньшей мере 10 % людей в какой-то момент своей жизни заболевают клинической депрессией, а около четверти населения имеют выраженные депрессивные симптомы[369].

При этом в странах с более высокой заработной платой депрессия представляется более распространенной, чем в странах с низким и средним уровнем дохода. Об этом сообщает показательное исследование распространения депрессии в мире в период с 2001 по 2007 год[370]. Опрос 89 000 человек выявил, что риск заболеть депрессией в странах с высокой заработной платой составляет 14,6 %. Для жителей стран с низким и средним уровнем дохода соответствующий риск составлял в среднем 11,1 %.

Немало специалистов даже рассматривают эмоциональное выгорание и депрессию как главные болезни XXI века. Журнал Der Spiegel в очередной раз обратился к теме депрессии зимой 2011 года. Авторы передовой статьи одного из номеров, называвшейся «Измученные люди», отмечали, что «психические заболевания идут в наступление» и уже «около 4 миллионов граждан Германии страдают от депрессии, требующей лечения»[371]. Как объяснить эту эпидемию депрессии, этот как минимум стократный рост количества ее диагностированных случаев всего за 50 лет?

С одной стороны, сегодня используются иные диагностические критерии, нежели в 1960 году. Согласно нынешним стандартам, пациенты прошлого, были, безусловно, очень сильно подавлены. Можно ли это сопоставить с тем, как мы живем в наши дни? Угнетает ли нас современный свободный образ жизни и подавляет ли избыток информации? Является ли депрессивное «измученное я»[372] тем самым «я», которое пострадало от «нового императива самореализации»[373]? Наше состояние может быть связано со множеством как очевидных, так и неявных социальных причин. Так, вызывает сожаление утрата обязательных ценностей. Семья, церковь, общественные объединения – многие оказывавшие поддержку институты распадаются на глазах. В свою очередь, формируется эгоистичная индивидуальная воинственность, опирающаяся на материалистический дух нашего неолиберального многозадачного общества. Депрессия – это цена нашей якобы безграничной свободы и неизбежный побочный продукт мира, разочаровавшегося в науке и технике.

Попытка объяснения

Классической среди моделей болезней является «дисбаланс усилий и вознаграждений», сформулированный специалистом по социологии медицины Йоханнесом Зигристом[374]. Согласно модели эксперта по здравоохранению, люди заболевают во время работы, если не получают за нее соответствующей компенсации (в виде справедливой оплаты труда, безопасности рабочего места, возможностей влияния на производственные процессы, уважения и т. п.). Чем дольше ощущается несоответствие между усилиями и компенсацией, тем больше риск развития эмоционального выгорания и депрессии, тревожного или психосоматического расстройства. Изабелла Хойзер, директор Клиники психиатрии и психотерапии в берлинской Шарите, видит основную причину увеличения количества депрессивных нарушений во все более частых запросах современного мира на успешный результат. Но «многозадачность не работает», – говорит психиатр. «Это просто огромный стресс для мозга»[375]. Действительно ли мы из-за внешних обстоятельств превращаемся в сильно подавленное общество с завышенными требованиями? В общество, перегруженное интернетом, айфонами, гаджетами и сотней телевизионных каналов, подточенное глобализацией, многозадачностью и разрушением социальных связей?

Такая попытка объяснения малосостоятельна. Эксплуататорские условия труда, нищета, голод и эпидемии, две травмирующие мировые войны (и реальная вероятность третьей в любое время), глобальный экономический кризис, включая массовую безработицу, могли бы значительно раньше создать более чем достаточно оснований для депрессии. Убедительнее представляется аргумент, что растущее общественное признание психических нарушений приводит к более частым постановкам диагноза, так как пациенты чаще и, как правило, раньше обращаются за медицинской помощью.

Отчасти объяснение может также заключаться в том, что порог восприятия депрессивного состояния с 1980-х годов неуклонно снижается. Раньше случайные эпизоды печали, слабости и ощущения безнадежности для большинства людей были частью нормальной жизни, но сегодня мы очень быстро расцениваем их как болезнь. Несомненно, этому поспособствовали многочисленные кампании фармацевтической промышленности по повышению осведомленности в области заболеваний[376].

С начала эпохи «прозака» в СМИ распространяется одна и та же информация: депрессия – опасная и плохо диагностируемая болезнь. Кроме того, это заболевание имеет биологическое происхождение – примерно как диабет. И так же, как диабет с помощью инсулина, депрессия может надежно, прицельно и эффективно лечиться благодаря современным лекарствам. В усиленной версии месседж дополнительно предупреждает не медлить с терапией, иначе болезнь неизбежно перейдет в хроническую форму, что может привести даже к морфологическим изменениям мозга. Не только общество, но и медики должны научиться распознавать депрессию, особенно в ее более легких формах. И после постановки диагноза лечить быстро и решительно – желательно, конечно, с помощью лекарств. Фармацевтическая индустрия с радостью взяла на себя эту задачу и, очевидно, очень успешна в своих информационно-просветительских кампаниях. Еще в 1977 году 64 % психиатрических консультаций не предполагали предписания лекарств и служили исключительно целям психотерапии. В 2002 году в США этот показатель упал уже ниже 10 %[377].

«Аллергия на людей»

Пример «паксила» показывает, что стратегия продажи лекарств через продажу болезни в значительной степени не зависит от болезни. В 1999 году SmithKline Beecham[378] получила для этого «селективного ингибитора обратного захвата серотонина» расширенное предпродажное одобрение как для средства по лечению «социальной фобии»[379]. До 1990-х годов проблема «социальной фобии» была в западном мире почти неизвестна[380]. Во внутреннем стратегическом документе SmithKline Beecham от 1999 года в качестве «критического слагаемого успеха» «паксила» рассматривались возможность «расширить рынок социальных тревожных расстройств» и тот факт, воспринимается ли социальное тревожное расстройство как «значимое психическое заболевание»[381].

Чтобы обеспечить это, дистрибьюторы «паксила» помимо прочего запустили инициативу ISAAC[382]. Целью этой образовательной программы было научить медицинских работников выявлять случаи «социальной фобии» среди пациентов. С помощью серии опросных листов фиксировались симптомы и проявления заболевания. По представлениям стратегов SmithKline Beecham, на основании полученных данных следовало обсуждать с пациентом «социальную фобию» как болезнь, хорошо поддающуюся лечению. Лечению с помощью «паксила», конечно.

Уже в предварительном исследовании для программы ISAAC предусматривалось увеличение лекарственных предписаний на 20 %[383]. Кроме того, согласно документу о стратегии от 1999 года, благодаря рекламе, нацеленной непосредственно на потребителя, спрос на «паксил» в следующем году должен был вырасти примерно на 50 %[384]. Чуть позже рекламные ролики на американском телевидении начали сообщать, что «одна восьмая часть населения страдает от „социальной фобии“»[385]. Крайнее преувеличение, не подтвержденное эпидемиологическими данными. Как сообщалось, каждый больной в некотором отношении имеет биологически обусловленную «аллергию на людей»[386]. Разумеется, есть люди, испытывающие больший страх перед публичными выступлениями, чем другие. Те, кто чувствуют стеснение в обществе и дискомфорт на вечеринках. Но лишь для самой малой части населения застенчивость может быть патологической и, следовательно, требующей лечения. Например, для тех, кто из-за своей скованности стремится избегать любой социальной активности. Как вообще при фобиях и тревогах, в таких случаях более целесообразной и эффективной могла бы оказаться когнитивно-поведенческая психотерапия.

Маркетинговая кампания по распространению информации о хотя и недавно включенной в ДСР-IV, но все еще малоизвестной болезни, замаскированная SmithKline Beecham под медицинско-просветительскую, оказалась чрезвычайно успешной. «Паксил» стал хитом и остается им до сих пор. Только в 2009 году фармацевтическая компания заработала на «паксиле» почти 800 миллионов долларов[387]. Как показывает пример этого препарата, необязательно разрабатывать препарат для лечения существующего нарушения. Можно пропагандировать психическое заболевание, к которому подходит уже существующий препарат. По словам Барри Бренда, бывшего руководителя производства и продвижения «паксила», «мечтой каждого маркетолога является выявление и развитие нового, неизвестного ранее рынка. Нам удалось сделать именно это в случае „социального тревожного расстройства“»[388].

Брендинг условий: искусство продажи болезни

В рекламной отрасли популяризация и маркетинг болезни называются «брендингом условий». Некоторые маркетинговые фирмы, например Y brand, даже на нем специализируются[389]. В своем эссе «Искусство брендинга условий» президент Y brand и «директор по развитию брендов» Винс Парри объясняет концепцию подобного брендинга примерно так: мы стараемся внедрить информацию об определенном расстройстве и связанных с ним симптомах в умы врачей и пациентов и одновременно предлагаем наилучший метод лечения. Проблема и решение связаны друг с другом и продаются вместе[390]. Когда уже существующему синдрому нужно создать новый образ, как правило, путем дестигматизации, говорят о «ребрендинге». Классический пример: компании Pfizer удалось тесно привязать свою «виагру» к понятию «эректильная дисфункция». И таким образом как можно дальше уйти от неприятного понятия «импотенция». Социально отторгаемая утрата мужской силы стала физической дисфункцией, которую можно исправить в любое время путем приема повседневного лекарства.

Тем не менее лучшие шансы для «брендинга условий» главный стратег Y brand Парри видит в психиатрии: «Ни в какой другой терапевтической области брендинг условий не ложится на лучшую почву, чем в сфере тревоги и депрессии. Здесь заболевание редко основано на измеримых телесных симптомах и поэтому открыто для концептуальных толкований. Если посмотреть, как диагностическое руководство ДСР выросло в течение последних десятилетий до современного объема телефонной книги, можно подумать, что мир, в котором мы живем, более нестабилен, чем ранее. На деле растущее количество выявленных эмоциональных нарушений вызвано тем, что проблемы разделяются на составляющие. Это должно обеспечить лучшие варианты лечения. Неудивительно, что многие из недавно описанных нарушений были выявлены в результате прямого финансирования фармацевтическими компаниями. Оно касается исследований, рекламно-просветительской деятельности или и того, и другого»[391].

Другие страны – другие порядки. Как пишет антрополог Эмили Мартин, чтобы депрессия, а также антидепрессанты, были вообще приняты японским обществом, здесь был проведен активный «ребрендинг» всей концепции депрессии[392]. Долгое время антидепрессанты в Японии не жаловали. Например, в 1990-х годах Eli Lilly даже не пыталась реализовать в Стране восходящего солнца свой «прозак». Считалось, что продажи будут слишком низкими. В первую очередь следовало поработать над термином – так решили компания Solvay Pharmaceuticals и ее японские деловые партнеры, захотевшие в конце 1990-х годов распространить в стране антидепрессант «лувокс». По словам Эмили Мартин, utsubyo, японское слово для обозначения депрессии, ассоциировалось с тяжелой психической болезнью. С такой, с которой любой японец не хотел бы иметь ничего общего. Поэтому для более мягких форм депрессии Solvay и партнеры начали популяризировать термин kokoro no kaze. Это новое понятие переводилось примерно как «простуженная душа»[393]. Стратегическое переименование привело, как и предполагалось, к распространению точки зрения, что депрессия – это нормальное неприятное недомогание, симптомы которого можно лечить такими препаратами, как «лувокс» или другие антидепрессанты.

Скоро будет трудно не иметь диагноза

Согласно Аллену Фрэнсису, председателю комитета по подготовке четвертого издания Диагностического и статистического руководства (ДСР-IV), ДСР-5 должен был стать настоящим эльдорадо для фармацевтической промышленности. По его мнению, в случае принятия предложений комитета по подготовке ДСР-5, это руководство могло вызвать по крайней мере восемь новых ложноположительных эпидемий психических заболеваний[394].

Что же нового должно было появиться в ДСР-5? С одной стороны, расширялись существующие категории диагнозов. Для этого вводилось понятие «спектра». «Аутизм» становился «расстройствами аутистистического спектра»[395], шизофрения – «расстройствами шизофренического спектра», а обсессивно-компульсивное расстройство – «расстройствами обсессивно-компульсивного спектра». Также вводились такие новые диагнозы, как «гиперсексуальное расстройство», «смешанное тревожно-депрессивное расстройство»[396], «синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых» или «расстройство настроения с дисфорией» у детей[397].

Кроме того, расширялись критерии постановки диагноза. До таких пределов, когда даже скорбь, например, из-за смерти члена семьи, могла быть диагностирована как депрессия. То, что считалось нормальной скорбью, уже скоро могло быть расценено как аффективное расстройство, нуждающееся в лечении[398]. Наиболее спорным, однако, было желание ввести целую серию «синдромов риска», благодаря которым предполагаемые предвестники болезни могли трактоваться как психиатрический диагноз, например «синдром риска психоза». В связи с этим психиатр Фрэнсис ожидал от 70 до 75 % ложноположительных диагнозов. Это могло особенно отразиться на несовершеннолетних, которых, соответственно, могли начать лечить на ранних этапах болезни и «последовательно». С тем реальным последствием, что «сотни тысяч подростков и молодых взрослых получат лишние назначения антипсихотических препаратов»[399]. Кажется, что в психиатрии нашего времени уже не работает старый принцип Гиппократа «не навреди».

Просветительская работа в связи с ДСР-5 велась очень активно. Например, председатель комитета по подготовке переиздания Дэвид Купфер лично обращался к американским врачам с просьбой уделить должное внимание новому руководству по психиатрической диагностике: «При первичной медицинской помощи от 30 до 50 % пациентов обнаруживают отчетливые психические проблемы или диагностируемые психические расстройства. При отсутствии лечения это приводит к значительным негативным последствиям»[400]. Предшественник Купфера Фрэнсис видел в последнем варианте диагностического руководства «золотое дно для фармацевтической промышленности, получаемое высокой ценой новых ложноположительных диагнозов у пациентов, которые попадут в сильно расширившиеся сети ДСР-5»[401]. То, что в версии ДСР-5 снова хорошо представлены интересы фармацевтики, можно предположить на основании примечания в конце статьи психиатра Купфера в Journal of the American Medical Association. В отчете о личной заинтересованности Купфер указывает, что в годы, предшествовавшие его работе в качестве главы целевой группы по разработке ДСР-5, он, среди прочего, был советником Eli Lilly, Forest Pharmaceuticals, Solvay Wyeth, Johnson & Johnson, Servier и Lundbeck[402]. Названия еще 16 фармацевтических компаний, которым Купфер оказывал консультационные услуги с 2003 по 2007 год, можно найти на сайте Американской психиатрической ассоциации[403].

«„Паксил“ не вызывает привыкания»

Нет сомнений, что антидепрессанты могут быть очень эффективны – по крайней мере в краткосрочной перспективе. Это подтверждается сообщениями пациентов в блогах в интернете, а также клиническим опытом назначающих препараты врачей. «Паксил» также способен облегчать эмоциональное состояние пациентов с депрессией и тревожными расстройствами во множестве случаев. Однако, если больные пытаются отказаться от «паксила» через несколько недель или месяцев приема, это может привести к печальным результатам. В частности, резкое прекращение терапии (настоятельно не рекомендуемое) часто приводит к «синдрому отмены СИОЗС»[404]. Именно «паксил» в первую очередь приводит к синдрому отмены – по-видимому, из-за короткого периода полувыведения препарата из организма. Вот тревожный комментарий ситуации психиатра Дэвида Хили на американском телевидении: «„Паксил“ – это лекарство, в связи с которым [Всемирная организация здравоохранения] ВОЗ получила самое большое количество сообщений о синдроме отмены. Больше, чем в связи с любым другим лекарством когда-либо прежде»[405].

Термин «синдром отмены» был выбран осознанно, чтобы избежать понятий «абстиненция» и «ломка», имеющих негативный оттенок. Производители СИОЗС, которым с начала 1990-х годов стало ясно, что прекращение приема их препаратов может приводить к проблемам, ввели этот термин, чтобы дистанцироваться от противозаконных наркотиков, традиционно связываемых с «абстиненцией» и «ломкой»[406]. В то же время в новом понятии вина перекладывается с препарата, вызывающего симптомы ломки, на пациента, который перестает его принимать.

По словам Джерролда Розенбаума и Маурицио Фавы из Массачусетской больницы общего профиля, от 20 до 80 % пациентов, лечившихся СИОЗС в течение длительного времени, испытывают проблемы при отмене препарата. Чем короче период полувыведения вещества из организма, тем вероятнее возникновение синдрома отмены[407]. В Швейцарии аналогичное действующее вещество продается под торговым названием «дероксат». Инструкция к препарату сообщает о целом ряде возможных проблем при прерывании терапии: «Известны случаи головокружения, нарушения чувствительности (в том числе парестезии, ощущений удара током и шума в ушах), расстройств сна (в том числе ярких сновидений), ажитации или беспокойства, тошноты, тремора, смятения, потения, головной боли, диареи, сердцебиения, эмоциональной нестабильности, раздражительности и нарушений зрения»[408].

Несколько лет назад добровольцы, сумевшие отказаться от «паксила», создали форум на сайте paxilprogress.org. Очевидно, что сайт отвечает реальным потребностям. Согласно статистике, у ресурса насчитывается более 10 000 зарегистрированных пользователей, а количество обращений к нему составляет более двух миллионов в месяц. В личных подписях члены Paxilprogress указывают свой текущий статус воздержания от препарата. Это выглядит, например, так: «Лори С. Паксил 20 мг с 1997 года. Две неудачные попытки отмены. Постепенная отмена с 27.11.06. С 29.12.07 паксил не употребляет».

Человеческий разум, тесто из химических веществ[409]

Решающим фактором для подавляющего успеха СИОЗС была использовавшаяся с самого начала стратегия сведения депрессивной болезни к простому биологическому процессу. Во время дорогостоящих рекламно-просветительских кампаний фармацевтическая промышленность еще недавно распространяла простой и запоминающийся месседж: депрессия – это проблемы с нейротрансмиттерами, прежде всего недостаток в мозге серотонина. И такие препараты, как «прозак», «золофт» или «паксил», могут устранить этот недостаток благодаря своему специфическому принципу действия. При этом неверно даже содержащееся в общем названии всех этих препаратов («селективные ингибиторы обратного захвата серотонина») утверждение биохимической избирательности. Уже давно ясно, что СИОЗС не вмешиваются «селективно» в баланс серотонина, но – прямо и косвенно – также влияют на дофаминовую, норадреналиновую и целый ряд систем других нейротрансмиттеров[410].

Типпер Гор, жена американского вице-президента, в интервью USA Today выразила суть широко распространенного мнения о «депрессии, вызванной недостатком серотонина»: «Это без сомнения была клиническая депрессия, и мне нужна была помощь в ее преодолении. Я узнала, что мозгу нужно определенное количество серотонина. Если его не хватает, это все равно что заканчивается бензин»[411].

Британский психолог Оливер Джеймс пошел еще дальше и объявил все население Великобритании депрессивным «обществом с низким уровнем серотонина»[412]. Легенда о «гормоне счастья серотонине» упорно сохраняет актуальность. Раньше повседневный язык наполняли заимствования из психологии и психоанализа. «Психотреп» характеризовался рассуждениями о комплексах, неврозах, проекциях и перенесении. Однако в 1990-х годах «психологический жаргон» сменился «биологическим жаргоном». Нейроредукционистская максимальная его версия тех лет, вероятно, повлияла на авторов рекламы «паксила»: «Так же, как для приготовления пирога вам в правильных количествах нужна мука, сахар и разрыхлитель, вашему мозгу для оптимальной работы нужно точное соотношение химических веществ»[413]. Человеческий разум, бесконечно анализировавшийся поколениями теоретиков и ученых, теперь сводится к тесту из химических веществ, которое мы носим в чаше черепа[414].

Антидепрессанты a la carte

Марсия Анджел, врач и бывший главный редактор журнала New England Journal of Medicine, в статье для New York Review of Books резюмирует, что «сегодня медицинское лечение [психических расстройств] почти всегда означает предписание психотропных препаратов»[415]. И отмечает, что переход от вербальной терапии к медикаментам совпадает с появлением теории о психических расстройствах, провоцируемых химическим дисбалансом в мозге, который, в свою очередь, исправляется конкретными лекарствами. Средства массовой информации, общественность и прежде всего врачи с готовностью приняли эту новую точку зрения, когда на рынке появился «прозак», широко рекламировавшийся как средство от недостатка серотонина в мозге.

Как пишет антрополог Эмили Мартин, во время психиатрических консультаций в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне пациентам для выбора довольно часто предлагалось своего рода аннотированное меню антидепрессантов[416]. Каталог всех назначаемых антидепрессивных препаратов с указанием профиля их действия и возможными побочными эффектами. Выбор антидепрессантов стал столь же нормальным, как и выбор блюд на ужин в ресторане.

В Европе рецептурные лекарства разрешено рекламировать только в медицинских журналах. Однако в США и Новой Зеландии препараты, отпускаемые по рецепту, рекомендуют также конечным потребителям («прямой маркетинг»)[417]. В телевизионных рекламных роликах фармацевтических компаний улыбающиеся симпатичные люди играют с маленькими собаками, обнимаются с детьми и шутят с друзьями. После излечения благодаря «золофту», «паксилу», «прозаку» или «эффексору». «У меня снова есть мама», – написано детским почерком на стикере в рекламном объявлении фирмы Wyeth в медицинском журнале. Объявление подразумевает: «Это произошло после начала приема мамой „эффексора“».

Интересно, что в фармацевтической рекламе можно увидеть только счастливых исцеленных людей и никогда – страдающих пациентов с симптомами болезни. Если зритель чувствует актуальность рекламного сообщения, ему следует обратиться к врачу и получить соответствующее лекарство[418]. Насколько эффективна такая маркетинговая стратегия, показывает работа специалиста в области здравоохранения Барбары Минтзес из Университета Британской Колумбии: «Я провела исследование среди семейных докторов. Выяснилось, что три четверти пациентов, спрашивавших врача об определенном лекарстве из рекламы, в итоге действительно получали рецепт на этот препарат»[419]. Кроме того, чтобы получить назначение антидепрессанта, даже не нужно испытывать депрессию. Фармаколого-экономическое исследование показало, что 94 % пациентов, мотивированных через прямую рекламу пойти к врачу и получить рецепт на антидепрессивный препарат, вообще не имеют депрессии, которую нужно лечить[420].

Во всем виноват серотонин

До сих пор фармацевтические производители транслируют то, что отразила в своем высказывании Типпер Гор: депрессия является серьезным заболеванием биологического характера, основанным на дисбалансе нейротрансмиттеров в мозге. А антидепрессанты типа СИОЗС нормализуют это нейротрансмиттерное нарушение. И не только при депрессии. Генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, обсессивно-компульсивное расстройство, социальную фобию, посттравматический стресс, любые расстройства пищевого поведения и даже спорное «предменструальное дисфорическое расстройство» также следует возводить к недостатку серотонина. Это неизбежно вытекает из того факта, что различные СИОЗС получили одобрение разрешительных органов как средства для лечения всех этих расстройств и на практике используются как препараты первой линии. Так, компания Warner Chilcott, производитель «сарафема», сообщает на своем сайте о лечении «предменструального дисфорического расстройства» (ПМДР): «„Сарафем“ является разрешенным FDA рецептурным препаратом, устраняющим как эмоциональные, так и физические симптомы ПМДР (предменструального дисфорического расстройства). Многие врачи считают, что „сарафем“ способствует исправлению дисбаланса серотонина, который может способствовать ПМДР»[421].

Мифическая серотониновая гипотеза

Удивительно, но не существует никаких научных исследований, которые могли бы убедительно подтвердить эту гипотезу даже наполовину. До сих пор ни в одной работе не было показано, что изменения в серотониновой системе этиопатогенетически важны при любом психическом расстройстве, в то время как целый ряд исследований убеждают нас в обратном[422]. Стэнфордский психиатр Дэвид Бёрнс[423] получил от Общества биологической психиатрии награду за фундаментальное исследование метаболизма серотонина. На вопрос о научном статусе «серотониновой гипотезы» он ответил: «Несколько лет своей карьеры я посвятил изучению метаболизма серотонина в головном мозге. Я никогда не встречал убедительных доказательств, что любое психиатрическое заболевание – включая депрессию – связано с дефицитом серотонина в мозге»[424]. Эллиот Валенстейн, почетный профессор неврологии Университета штата Мичиган, также сомневается в теории нейротрансмиттерной недостаточности: «Хотя люди часто с большим убеждением заявляют, что депрессии вызваны недостатком серотонина или норадреналина, научные данные противоречат подобным утверждениям»[425].

Попытки получить воспроизводимые данные, подтверждающие нейрохимические изменения у депрессивных пациентов, предпринимаются постоянно. Так, концентрация метаболитов серотонина в спинномозговой жидкости была определена у разных людей – от контрольной группы здоровых испытуемых до депрессивных пациентов с суицидальными наклонностями. Результаты оказались весьма противоречивыми и какими угодно, только не подтверждающими серотониновую гипотезу[426]. Эксперименты 1990-х годов по вызову депрессивных состояний путем намеренного снижения уровня серотонина также не увенчались успехом. Возврат к депрессии при снижении уровня серотонина был, казалось, выявлен только у депрессивных пациентов, находившихся до этого в стадии улучшения на фоне приема антидепрессантов СИОЗС[427]. После публикации соответствующего исследования ученых Йельского университета показалось очевидным, что серотонин играет важную роль, по крайней мере, в подгруппе депрессивных больных, реагирующих на терапию СИОЗС. Однако последующие работы ученых не подтвердили даже такой результат[428]. Вполне возможно, что в первом случае просто была спровоцирована реакция отмены СИОЗС[429].

Высокотехнологичные методы исследования мозга нашего времени также до сих пор не смогли убедительно показать поражение серотониновой системы – ни при депрессии, ни при любом другом психическом расстройстве. Это более чем очевидно при рассмотрении новейших обзоров нейровизуализационных изысканий на тему депрессии. В 2009 году датские ученые опубликовали итоги всех позитронно-эмиссионных томографических исследований, сравнивавших нейротрансмиссию у здоровых и депрессивных испытуемых[430]. Так, в десяти ПЭТ-исследованиях была сделана попытка выявить различия в плотности или распределении транспортера серотонина[431] в головном мозге. Результат оказался полным провалом. В четырех исследованиях было обнаружено снижение плотности транспортера серотонина у пациентов с депрессией, четыре других показали у таких же пациентов более высокую плотность, а еще два не выявили разницы между здоровыми и больными людьми. Вывод датских ученых в конце их обзора был таковым: «По нашему мнению, ПЭТ-исследования… не могли дать убедительных доказательств отличия механизмов работы серотониновой системы при депрессивных расстройствах»[432]. Такой же вывод можно сделать, если изучить соответствующие исследования с использованием другого визуализационного метода – однофотонной эмиссионной компьютерной томографии[433]. Тем не менее недавно появился новый визуализационный подход к измерению количества высвобожденного серотонина in vivo[434]. Возможно, он позволит получить новую информацию о работе серотониновой системы.

От медицинского факта к полезной метафоре

Средства массовой информации также внесли большой вклад в распространение точки зрения, что нейротрансмиттерная гипотеза депрессии является общепризнанным медицинским фактом. Американские ученые Джонатан Лео и Джеффри Лакасс рассмотрели этот феномен более подробно. Всякий раз, когда они сталкивались с соответствующим пресс-релизом, ученые обращались к автору материала и ответственному редактору газеты, где он был опубликован, с просьбой привести научные доказательства, лежащие в основе их сообщения. Ответить не сумел никто. Ни один из авторов не смог сослаться ни на одно научное исследование или экспертное решение, подтверждающее их заявление, что психические расстройства возникают при нейротрансмиттерном дисбалансе[435]. Иногда даже авторы говорили, что речь шла просто о «полезной метафоре»[436].

И все же для части специалистов скудные научные доказательства нейротрансмиттерной гипотезы аффективных расстройств не остаются тайной. Так, уже в 2006 году британская Королевская коллегия психиатров удалила со своего сайта все ссылки на «химический дисбаланс» как возможную причину депрессии[437]. Вряд ли против этого может выступить влиятельный американский психиатр Аллен Фрэнсис. Председатель комитета по подготовке четвертой версии диагностического руководства ДСР (опубликованной в 1994 году) на одной из конференций в Берлине недавно сделал отрезвляющее заявление о биохимических гипотезах психических расстройств: «Наши нейротрансмиттерные теории ушли ненамного дальше, чем учение о телесных соках древних греков»[438].

Последнее пристанище нейропластичности

Эффективность антидепрессантов, по крайней мере в краткосрочной перспективе, вряд ли оспаривается. В реальности в отдельных случаях терапии с помощью «прозака» и компании могут наблюдаться впечатляющие улучшения. Однако пример «стаблона» показывает, что это улучшение не связано с повышением доступности серотонина. Этот недавно одобренный антидепрессант с действующим веществом тианептином оказался в клинических испытаниях столь же эффективным (или, в зависимости от точки зрения, неэффективным), как СИОЗС или старые трициклические антидепрессанты. «Стаблон» – это «селективный усилитель обратного захвата серотонина». Вместо увеличения концентрации серотонина в нервных окончаниях тианептин снижает его доступность. Если бы серотониновая гипотеза депрессии была правильной, «стаблон» должен был бы вызывать депрессию, а не избавлять от нее[439]. Несмотря на все эти факты, Forest Laboratories, производитель антидепрессанта «лексапро», еще в конце 2010 года сообщала на своем сайте: «Предполагается, что дисбаланс нейротрансмиттеров играет важную роль при возникновении депрессии и тревоги. Серотонин – нейротрансмиттер, явно связанный с большинством, если не со всеми формами депрессии».

В профессиональном мире принцип действия антидепрессантов уже давно воспринимается более дифференцировано. Обсуждается изменение рецепторных регулирующих механизмов, благоприятное влияние «оси напряжения» или модуляция экспрессии генов. При этом прежде всего нейропластические изменения в разных областях мозга в наши дни рассматриваются как биологический субстрат, являющийся объектом воздействия СИОЗС. Помимо гиппокампов, в центре внимания оказались миндалины.

Американские психологи изучили все исследования по морфологии миндалин у пациентов с депрессией[440]. И столкнулись в своем метаанализе с примечательными зависимостями. Пациенты, которые не получают медикаментозного лечения, имеют в среднем несколько меньший размер миндалин, чем здоровые люди. Тогда как у пациентов, принимающих антидепрессанты, отмечаются увеличенные миндалины. Авторы утверждают, что антидепрессанты стимулируют регенерацию нервных клеток, что приводит к увеличению миндалин. Итак, имеет ли стимуляция нейропластичности биологическую основу в виде результата воздействия СИОЗС? Примечательно, что размер миндалин у принимающих эти препараты не только нормализуется, но и выходит за пределы норм. Однако каковы могут быть физиологические последствия увеличенных миндалин, остается неясным. В отношении пациентов с шизофренией высказывалось предположение, что увеличенные миндалины вызывают риск попыток самоубийства[441]. Поскольку части миндалин увеличены также у женщин в предменструальную фазу, выдвинули предположение о связи с большей восприимчивостью к стрессу[442]. Увеличение миндалин обнаружилось также у людей с избыточным весом[443]. Здесь авторы отмечали, что через механизм «гедонистских воспоминаний» это может иметь какое-то отношение к регулированию приема пищи. Так или иначе, в очередной раз была продемонстрирована склонность обнаруживать в биологических результатах исследований мозга и их объяснениях гораздо больше произвольности, чем логики.

Хотя это еще не изучено, но увеличение миндалин также, вероятно, будет обнаруживаться у здоровых людей в ответ на длительный прием антидепрессантов. Тем не менее польза от приема СИОЗС здоровыми людьми не доказана. Кроме того, у депрессивных больных, получающих СИОЗС, также отмечаются случаи рецидива депрессии. Вряд ли можно считать, что миндалины – или другие части мозга, например гиппокампы, – в это время уменьшаются, а затем, когда симптомы исчезают, снова увеличиваются. Видеть в депрессивных симптомах всего лишь результат изменений объема мозга под влиянием стресса[444], устраняемый антидепрессантами, – слишком большое упрощение.

Трактовать нейропластичность как биологический коррелят фармакологического вмешательства – это, конечно, беспроигрышный, так как вряд ли опровергаемый, ход. В конце концов, любая форма воздействия на мозг, фармакологическая или нефармакологическая, приводит к нейропластическим изменениям. Вопреки более ранним предположениям, полностью развитый взрослый мозг по-прежнему хорошо реагирует на воздействие окружающей среды. Нейронные связи могут меняться в течение нескольких минут после стимуляции. Спорт, психоанализ и даже банальное посещение кинотеатра также приводят к нейропластическим изменениям. Однако поскольку никто не знает, с каким субъективным опытом связан какой тип конфигурации нейронов, нельзя понять, действительно ли изменения в нейронных сетях, вызванные СИОЗС, отражают улучшение при депрессии. Также можно было бы сказать, что изменения нейронных сетей вызваны усилиями мозга нормализовать свою физиологию, нарушенную постоянным приемом лекарств.

Химия мозга – сложный вопрос

Наряду с прочими типами клеток мозг состоит примерно из 100 миллиардов нейронов, которые связаны примерно квадриллионом синапсов. В составе нейронов присутствует почти неисчислимое количество молекул нейротрансмиттеров (аминов, нейропептидов, аминокислот и газов), которые организуют и регулируют процесс передачи нервных импульсов через взаимодействие с сотней различных рецепторов. Не стоит забывать и о таком же количестве молекул гормонов, которые отвечают за средне- и долгосрочную модуляцию биологических процессов, а также о тысячах регуляторных генов. Не говоря уже о конкретных транспортных механизмах, молекулярных механизмах памяти и целой армаде ферментов. Множатся также указания на то, что для сознательных процессов, в частности для функций памяти, могут быть принципиально важны не только нейроны, но и совершенно другие типы клеток мозга[445].

Из-за одной только невообразимой сложности мозга кажется более чем сомнительным желание разделить психические расстройства на основании ненадлежащей работы некоторых его биохимических составляющих. Кроме того, внешние фармакологические вмешательства рано или поздно уравновешиваются самим мозгом за счет противоположно направленных регуляторных механизмов. Регулируются плотность рецепторов и экспрессия генов, изменяется рецепторная восприимчивость или уменьшается эндогенная выработка нейротрансмиттеров. Те же процессы обычно лежат в основе синдромов зависимости и отмены. Когда вызвавшее зависимость вещество потребляется регулярно, в мозге происходит целый каскад нейрохимических подгонок. Если внезапно поступление вещества, ожидаемого мозгом, прекращается, возникает состояние его относительного дефицита. Субъективно это переживается в виде синдрома отмены.

В целом деление психоактивных препаратов на лекарства и наркотики представляется совершенно произвольным. Джонатан Лео и Джеффри Лакасс резюмируют ситуацию следующим образом: «Вещества, которые принимаются для исправления [гипотетического] химического дисбаланса, могут называться лекарствами и использоваться пациентами. Вещества, принимаемые для „притупления чувств“, обычно считаются уличными наркотиками и потребляются „торчками“ или наркоманами»[446]. Тонкая грань между лекарствами и наркотиками в 2004 году сыграла злую шутку с американским футболистом Рики Уильямсом[447]. По контракту с фармацевтической компанией Glaxo звезда команды Miam i Dolphins несколько лет рекламировал «паксил», который он принимал из-за испытывавшегося им «социального тревожного расстройства»[448]. Когда в одном интервью футболист легкомысленно заявил, что марихуана действует «в десять раз лучше „паксила“»[449], сотрудничество Уильямса с Glaxo резко оборвалось. Сравнение «паксила» и марихуаны для Glaxo, по-видимому, стало оскорблением и привело к расторжению контракта.

Психотропные препараты меняют химию мозга

В случае приема СИОЗС хорошо известна реакция мозга в виде запуска противоположно направленных регуляторных механизмов. То есть прием препаратов типа «прозака» приводит не к увеличению уровня серотонина, а де-факто – к его снижению. Поскольку обратный захват выделенного серотонина в клетку ингибируется лекарством, его концентрация в синаптической щели увеличивается ненадолго. При этом избыточный серотонин также усиленно связывается с серотониновыми 1А-ауторецепторами. На этом молекулярном коммутационном пункте происходит естественное регулирование выработки и высвобождения серотонина. Если ауторецепторы стимулируются слишком большим количеством серотонина, формируется биохимически закодированная команда ограничить выработку вещества. Мозг просто выключает собственное производство серотонина. До тех пор, пока не будет установлен новый баланс. Этот регуляторный механизм также приводит к функциональным изменениям в серотониновой системе. Уже в 1981 году ученые из Eli Lilly при экспериментах на животных обнаружили, что через четыре недели лечения флуоксетином плотность серотониновых рецепторов снижается примерно на 25 %[450].

Другие исследователи позже сообщили, что постоянный прием флуоксетина приводит в некоторых областях мозга к 50-процентному сокращению количества серотониновых рецепторов[451]. Какие это имеет последствия, совершенно непонятно. Некоторые эксперты рассматривают это явление как результат воздействия СИОЗС, другие видят его причину в «синдроме отмены СИОЗС». Одно можно сказать наверняка: антидепрессанты СИОЗС предназначены для повышения уровня серотонина, однако мозг еще больше понижает его уровень путем запуска биохимических регуляторных механизмов. Вместо того, чтобы исправить (гипотетический) психопатологически обусловленный химический «дисбаланс», антидепрессанты СИОЗС только его вызывают. До лечения препаратами СИОЗС совершенно неясно, есть ли нарушения в работе серотониновой системы. Однако во время и после лечения, несомненно, серотониновая система менее реакционноспособна и, следовательно, неестественно изменена. Нейроученый из Принстонского университета Барри Джейкобс придерживался такого мнения еще в 1991 году: «Эти препараты опускают уровень синаптической передачи ниже уровня, достигнутого в [нормальных] условиях окружающей среды. Поэтому все поведенческие реакции, которые происходят в этих условиях, должны считаться скорее патологическим, нежели нормальным проявлением биологической роли серотонина»[452].

Виновата болезнь, а не лекарство

Функциональный механизм адаптации мозга также отвечает за «реактивное тревожное расстройство» при прекращении приема бензодиазепиновых успокоительных средств. Нейротрансмиттер ГАМК[453] снижает скорость передачи нервных импульсов в мозге. Проще говоря, этот нейротрансмиттер имеет тормозящую функцию. Препараты типа «валиума» связываются с рецепторами ГАМК и усиливают седативное действие нейротрансмиттера ГАМК. В ответ на систематическое употребление бензодиазепинов мозг уменьшает плотность рецепторов ГАМК. Поскольку противотревожный эффект сохраняется, пациент этого не замечает. До тех пор, пока через несколько месяцев или лет приема он не пытается отказаться от лекарства. Поскольку ГАМК уже почти не оказывает тормозящее действие, мозг становится гиперактивен.

Отменивших препарат пациентов мучает не только бессонница. Возвращается также тревога, которую сначала побеждало лекарство, причем в более сильной форме. Поэтому очевидно, что симптомы, возникающие при отказе от психотропных препаратов в результате «феномена рикошета», часто путают с симптомами первоначальной болезни. Предполагая возникновение рецидивов тревоги, депрессии или психоза, многие врачи призывают своих пациентов немедленно возобновить прием бензодиазепинов, антидепрессантов или антипсихотических препаратов. Нередко в еще более высоких дозах, чем ранее. Появление симптомов болезни при попытках отмены также охотно воспринимается как подтверждение того, что, «к сожалению, невозможно» обойтись без лекарств, так что их прием необходимо продолжать неопределенное время. Снова работает испытанный девиз: «Обвиняйте болезнь, а не препарат». При этом пациенты с депрессией вполне могут отличить симптомы, связанные с заболеванием, от симптомов, вызванных отменой. В основном их просто об этом не спрашивают – или же им не верят.

Стивен Хайман является одним из крупных и влиятельных специалистов в своей области: выпускник Йельского и Кембриджского университетов, руководитель подразделения Гарвардского университета и бывший директор Национального института психического здоровья. Уже более десяти лет назад Хаймен в специализированной статье в American Journal of Psychiatry отметил, что психотропные препараты «вызывают нарушения функций нейротрансмиттеров» и что постоянный прием лекарств провоцирует «значительные и долгосрочные изменения в нервной деятельности». Вывод Хаймана: через несколько недель принцип работы мозга «в качественном и количественном отношении отличается от нормального состояния»[454]. На деле можно прийти к выводу, что непрерывное употребление психотропных средств скорее вызывает «химический дисбаланс» в мозге, а не исправляет его.

Острые и хронические эффекты от приема лекарств также являются проблемой при биологическом исследовании психических расстройств. Особенно в случаях таких тяжелых болезней, как шизофрения, биполярное расстройство или хроническая депрессия, когда почти невозможно набрать испытуемых, ни разу не получавших психотропные препараты. Как правило, тяжелые пациенты уже многие годы лечатся лекарствами, часто несколькими одновременно. С другой стороны, здоровые люди из контрольных групп, как правило, редко соприкасались с такого рода психотропными средствами.

Так что же на самом деле исследуется при сравнении результатов сканирования мозга хронически больных и здоровых испытуемых? Реальные болезни или эффекты от лекарств? Вероятно, в первую очередь – последнее. Из-за очень адаптивной биологии мозга прием большинства психотропных препаратов приводит к приспособлению рецепторов и хроническому дисбалансу нейротрансмиттеров. Насколько обратимы эти процессы после отмены лекарств, во-многом неясно. На эту тему имеется лишь несколько исследований. Ситуация оказывается еще более запутанной, если пациенты, получавшие медикаментозное лечение при «натуралистических исследованиях», отменяли психотропные препараты всего за несколько часов или дней до измерения. В этих случаях изучаются, прежде всего, результаты «феномена рикошета» и другие физиологические реакции отмены.

Плохие новости для страдающих шизофренией

До сих пор с помощью сканирования не удалось обнаружить гипотетические изменения мозга при психических расстройствах. Однако уже получены весьма убедительные доказательства, что определенные психотропные препараты при постоянном применении вызывают в мозге реальные морфологические изменения. В случае нейролептиков даже можно говорить о непрерывном уменьшении объема вещества головного мозга. Для поборников биологической психиатрии особенно болезненно выглядят результаты долгосрочного исследования пациентов с хронической шизофренией, проведенного Нэнси Андреасен.

Долгое время выявление уменьшенного объема мозга у пациентов с хронической шизофренией служило самым надежным экспериментальным подтверждением биологических изменений при психическом расстройстве. С начала 1990-х годов нейроученый Андреасен изучает долгосрочное протекание шизофренических заболеваний и регулярно проводит МРТ-исследования мозга[455]. С середины 1990-х годов различные варианты исследований Андреасен показывали у пациентов постепенное уменьшение объема головного мозга, особенно его лобной доли. А также прямую связь этого сокращения количества мозгового вещества с негативными симптомами[456], когнитивными нарушениями и общей дееспособностью[457]. Андреасен и ее коллеги утверждали, что обнаружение морфологических изменений в лобной доле мозга соответствует симптомам шизофрении и «может объяснить, почему больные-шизофреники часто демонстрируют плохие способности к планированию и организации своего мышления и поведения»[458]. Также было высказано сожаление, что даже последовательное лечение антипсихотиками, по-видимому, не способно остановить сокращение объема головного мозга – до 1 % в год.

Правда, в интервью New York Times в сентябре 2008 года исследователь почти между прочим заметила, что «чем больше вы [как больной шизофренией] получаете лекарств, тем больше вы теряете мозговой ткани»[459]. Психиатр и многолетний главный редактор издания American Journal of Psychiatry сразу же пояснила ошеломленным журналистам, почему: «Они [антипсихотики] блокируют активность базальных ядер. Префронтальная кора головного мозга не получает требуемого и под влиянием препаратов перестает работать. Это уменьшает психотические симптомы. Но это же заставляет кору головного мозга медленно чахнуть»[460].

Однако тот факт, что с большой долей вероятности изменения в мозге пациентов с хронической шизофренией вызывают антипсихотические лекарства, а не фактическое заболевание, еще долгое время не осознавался профессиональным сообществом. Андреасен и ее коллеги опубликовали тревожный вывод своего долгосрочного исследования только в феврале 2011 года[461]. Высказывавшееся ранее убеждение, что изменения в мозге способны объяснить многие симптомы шизофрении, из этого отчета исчезло. В интервью New York Times Андреасен также объяснила, почему она так долго придерживала эти сведения: «Причина, по которой я потратила на эти выводы несколько лет, – это просто мое желание убедиться в их абсолютной достоверности. Моя самая большая проблема состоит в том, что люди перестают принимать лекарства, к которым привыкли»[462].

Здесь дилемма долгосрочного психофармакологического лечения выглядит очень показательно. С одной стороны, такое лечение может сдержать острые симптомы болезни, особенно при психозах, с другой – в долгосрочной перспективе есть риск получить функциональные или даже морфологические изменения высокоадаптивного мозга.

Работают ли антидепрессанты лучше, чем плацебо?

Неизвестно, вызывают ли антидепрессанты также такие морфологические изменения в головном мозге, которые различимы невооруженным глазом. Но это маловероятно. Доказано лишь, что адаптивно изменяется большое количество биохимических процессов. Какие это имеет последствия для мозга и психики, все еще неясно.

Не менее раздражающим является гораздо более фундаментальный вопрос. До сих пор непонятно, работают ли антидепрессанты заметно лучше, чем плацебо[463]. Хотя неоспорим тот факт, что антидепрессанты могут быть эффективными. Так, на многочисленных интернет-форумах, посвященных депрессии, можно прочитать очень позитивные сообщения об опыте приема антидепрессантов: «Я принимаю флуоксетин в течение 10 месяцев. ‹…› Я снова могу от души смеяться, наслаждаться днями, встречаться с друзьями, предаваться любимым занятиям, делать все то, что ранее было недоступно»[464]. «Препарат [серопрам] мне очень помог и стабилизировал мое состояние. Мне не знакомы проблемы или рецидивы при приеме этого антидепрессанта». «Я принимаю флуоксетин 40 мг… в течение 6 недель и доволен этим. Во всяком случае, препарат придает мне больше радости и энергии»[465]. Тесс, пациентка с депрессией, о которой Питер Крамер пишет в своей книге «Слушая „прозак“», даже признается, что только благодаря «прозаку» «она полностью становится собой»[466]. Флуоксетин как путь к себе – встречается и такое.

В отдельных случаях антидепрессанты кажутся вполне эффективными. Однако примечательно, что лечение плацебо столь же эффективно и лишь незначительно проигрывает лечению антидепрессантами. Соответствующая публикация Ирвина Кирша и его коллег вызвала в профессиональном сообществе переполох[467]. Используя американский закон о свободе доступа к информации, психолог из Университета Халла исследовал данные всех клинических испытаний, предоставленные фармацевтическими компаниями в FDA для получения разрешений на свои антидепрессанты типа СИОЗС[468]. Эпидемиологи проштудировали все имеющиеся результаты исследований 6944 пациентов, получавших один из шести наиболее часто назначаемых антидепрессантов типа СИОЗС/СИОЗСН[469].

Метаанализ всех проведенных клинических испытаний – а не только опубликованных в журналах – привел к неожиданным результатам. 57 % исследований, спонсировавшихся фарминдустрией, не показали никакой разницы в эффективности между плацебо и тестируемым антидепрессантом[470]. А 82 % формальных улучшений, выявленных при приеме антидепрессантов (по уменьшению количества пунктов на шкале оценки депрессии Гамильтона), также были достигнуты при лечении плацебо. В случае с «прозаком» разница в улучшениях по сравнению с плацебо составляла всего 11 %. Ничего не приносило даже увеличение дозы. Пациенты, получавшие высокие дозы лекарства, не обнаруживали бóльших улучшений, чем пациенты с низкими дозами. Лишь в подгруппе пациентов с тяжелой депрессией антидепрессанты оказались значительно эффективнее плацебо. Это открытие привело эпидемиолога Кирша и его коллег к выводу, что существует «мало оснований поддерживать назначение антидепрессантов пациентам, не страдающим тяжелой депрессией, – кроме случаев, когда альтернативные методы лечения оказываются неэффективными»[471]. То, что исследования, проанализированные Киршем, недооценивали действенность антидепрессантов, маловероятно – ведь все они были заказаны или проведены самими фармацевтическими компаниями, а полученные данные передавались в разрешительные органы.

Удручающая ситуация

Специалисты и фармацевтическая промышленность отреагировали на публикацию исследования Кирша пренебрежением, раздражением или открытым протестом. Основным контраргументом было то, что многолетний «клинический опыт» тысяч лечащих психиатров однозначно подтвердил эффективность СИОЗС на практике – проводились исследования или нет. Но если выявленная терапевтами эффективность достаточна для научного обоснования, зачем вообще проводить клинические исследования? В конце концов, контроль с помощью плацебо[472], двойной слепой метод и случайное распределение пациентов по группам с разными условиями испытаний («рандомизация») были введены именно для предотвращения искажений итоговых результатов исследований из-за предвзятости и ожиданий ученых и больных.

При этом некоторые коллеги в ответ на отрезвляющий анализ Кирша также обнаружили определенный сарказм. Например, греческий психиатр Джон Иоаннидис посчитал, что вера в эффективность таких препаратов является «живым мифом»[473]. Ученый также не советовал своим коллегам ввиду этой «удручающей ситуации» принимать для ободрения антидепрессивные препараты, так как, «вероятно, они не работают»[474]. Улучшение при депрессивных симптомах, получаемое от плацебо и классических антидепрессантов, может быть достигнуто также с помощью зверобоя – растительного успокоительного средства, имеющего меньше побочных эффектов, – или же путем регулярных занятий силовыми видами спорта[475].

Еще эффективнее оказывается психоаналитическая терапия[476]. И, прежде всего, она дает более устойчивый результат. Так, одно шведское исследование продемонстрировало не просто явные изменения (меньше жалоб, улучшение качества жизни) сразу после завершения терапии, но и то, что состояние пациентов продолжало непрерывно улучшаться и в последующее время[477]. А уже в 1993 году психиатр Питер Крамер писал в своем бестселлере «Слушая „прозак“»: «На мой взгляд, психотерапия остается наиболее полезной техникой лечения легкой депрессии и беспокойства»[478]. Официальный «Национальный клинический протокол диагностики и лечения „Монополярная депрессия“», подготовленный Федеральной медицинской ассоциацией Германии, Федеральной ассоциацией врачей больничных касс, Немецким обществом психиатрии, психотерапии и неврологии и другими здравоохранительными учреждениями высокого уровня, идет дальше и рекомендует в своей версии от июня 2011 года также при «депрессивных эпизодах – от острых средней тяжести до тяжелых – использовать исключительно психотерапию, равнозначную исключительно медикаментозной терапии»[479].

Главное – что-то делать

Именно при депрессивных расстройствах, в конечном счете, похоже, не так важно, что вы с ними делаете – главное, что вы что-то делаете вообще. Если оставить депрессию совсем без лечения, за короткий срок, от четырех до шести недель, улучшений, скорее всего, не будет[480]. Удивленный собственными результатами, Ирвин Кирш проверил, может ли незначительное превосходство антидепрессантов быть вызвано тем, что при клинических испытаниях анализировались одновременно эффективные и неэффективные лекарства.

Заранее предполагалось, что старые трициклические антидепрессанты 1960-х годов покажут себя не хуже СИОЗС нового поколения. Однако в некоторых исследованиях также использовались эталонные вещества, от которых никто серьезно не ожидал реального антидепрессивного действия. В том числе такие седативные и снотворные средства, как барбитураты, бензодиазепины, а также стимулирующие препараты и гормоны щитовидной железы. К большому удивлению исследователей, эффект от этих «неантидепрессантов» оказался не хуже эффекта от антидепрессантов и заметно превосходил эффект от плацебо[481]. Последний явно усиливался, когда испытуемый ощущал какое-либо действие препарата, даже если оно проявлялось только в виде побочных эффектов[482].

Швейцарские ученые из Психиатрической клиники Цюрихского университета изучили изменяющуюся во времени реакцию на семь различных антидепрессантов и плацебо почти у трех тысяч пациентов[483]. Ханс Штассен и его коллеги предположили влияние на депрессивных пациентов «общего фактора биологической устойчивости»[484], в значительной степени отвечающего за улучшения при аффективных расстройствах. Когда этот внутренний «фактор восстановления» начинает действовать, симптомы улучшения от всех антидепрессантов и плацебо оказываются очень похожи – несмотря на их значительные фармакологические различия. Согласно этой теории, необходимо активировать только естественные ресурсы восстановления пациента. А это, очевидно, может происходить по-разному. Лекарства, воображение (плацебо), варианты психотерапии, транскраниальная магнитная стимуляция, регулярные занятия силовыми видами спорта, йога[485] и даже инъекции ботокса для разглаживания морщин[486] – все это может улучшить состояние при депрессии.

«Ребоксетин является неэффективным и потенциально опасным антидепрессантом»

Молот разрушительного правительственного вердикта недавно обрушился на антидепрессант ребоксетин, СИОЗС фармацевтической компании Pfizer. Эта фирма попала в заголовки в 2009 году, когда отказалась предоставить Институту качества и эффективности в здравоохранении (нем. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen; IQWiG) для экспертизы все данные, связанные с исследованиями ребоксетина[487]. После этого немецкий институт по обеспечению качества под руководством Петера Савицкого отказался от оценки препарата со следующим объяснением: «…было очевидно, что производитель, фирма Pfizer, скрывает почти две трети всех данных, полученных до сих пор в исследованиях, а оценка одних только имеющихся данных дала бы искаженную картину. Несмотря на неоднократные запросы, Pfizer пока уклоняется от передачи IQWiG перечня всех опубликованных и неопубликованных сведений»[488].

Когда сотрудники Pfizer позже все-таки раскрыли данные исследований, IQWiG смог провести экспертизу. Ее результаты, как, по-видимому, и предполагала Pfizer, оказались неутешительными: «Как показывает оценка [данных исследования], нет доказательств преимуществ применения препарата ни для неотложного лечения, ни для профилактики рецидивов. Пациентки и пациенты не реагировали лучше на лечение препаратом, чем на терапию плацебо, и не стали эффективнее справляться с повседневными ситуациями»[489]. В октябре 2010 года ученые из IQWiG также опубликовали свой систематический анализ исследований ребоксетина в British Medical Journal[490]. Авторы пришли к следующему: из итогов исследований 4098 пациентов не были опубликованы 74 %. Ни эффективность терапии, ни доля пациентов, вышедших после лечения в полную ремиссию, не были лучше в случае ребоксетина, чем в случае плацебо. Исследования, опубликованные в специальной литературе, переоценивали пользу от ребоксетина по сравнению с плацебо вплоть до 115 %. Вывод немецких фармацевтических инспекторов оказался таким: «В общем и целом, „ребоксетин“ является неэффективным и потенциально опасным антидепрессантом»[491].

Учитывая более чем сомнительные с научной точки зрения результаты исследований антидепрессанта, возникает вопрос, на каких основаниях следует мириться с многообразием вызываемых им как неприятных, так и потенциально опасных побочных эффектов, если препарат едва ли имеет реальное антидепрессивное действие. Насколько велик может быть список вероятных побочных эффектов, можно увидеть в инструкциях к лекарству. Выберем случайный антидепрессант типа СИОЗС, например, «циталопрам». Под заголовками «Предупреждения», «Меры предосторожности» и «Побочные эффекты» среди прочего в инструкции перечислены: суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение, акатизия/психомоторное беспокойство, парадоксальные тревожные симптомы, синдром отмены, усталость, бессонница, ажитация, нервозность, нарушения концентрации внимания, амнезия, беспокойство, снижение либидо, анорексия, апатия, спутанность сознания, галлюцинации, мании, деперсонализация, панические атаки, головные боли, тремор, головокружение, мигрень, судороги, тахикардия[492], изменения кровяного давления, тошнота, сухость во рту, диарея, проблемы с мочеиспусканием, потеря или набор веса, нарушения эякуляции, импотенция, потливость, зуд, нарушения зрения, нарушения вкуса, шум в ушах и мышечные боли[493].

От Декарта до дезипрамина

При таком количестве возможных побочных эффектов удивительно, что фармацевтический маркетинг и по сей день настаивает на том, что антидепрессанты являются «эффективными и безопасными лекарствами». Кроме того, многие аспекты их применения вообще еще не изучены. Например, влияние длительного приема СИОЗС на познавательные способности, эмоции и мотивацию. Более чем странно, что пока нет систематического исследования влияния многолетнего медикаментозного вмешательства в биохимию мозга на личность человека.

Исследователи из Университета Макгилла в Монреале также задаются вопросом: «25 лет назад идея принимать каждый день лекарство, полностью меняющее химию мозга, показалась бы большинству людей фантастическим кошмаром. Скорее, у многих возникло бы опасение, что оно сделает что-то не то с ними и с их психикой. Почему же исчезло это естественное беспокойство?»[494]

В статье с замечательным названием «От Декарта до дезипрамина. Психофармакология и самость» исследователи заявляют, что СИОЗС могут даже уменьшить базовую способность человека к любви. Авторы Иэн Голд и Лорен Олин приводят доказательства, что СИОЗС через косвенные механизмы также вызывают биохимические изменения в дофаминергических центрах удовольствия головного мозга. И предполагают, что эти нейронные изменения со временем могут привести к притуплению эмоций и утрате способности к эмпатии. Это пока только гипотеза. Но, как мне кажется, особенно тревожная. Тем не менее проговорим еще раз, что отличить основное заболевание от побочного эффекта лекарства непросто. В конце концов, эпизодическая потеря способности к любви и эмоциональной реакции также является симптомом самой депрессии.

Если придерживаться только научно доказуемых фактов, антидепрессанты – это победа маркетинга над наукой. Победа, которая для фармацевтической промышленности окупилась более двух десятилетий назад. Торговля антидепрессантами все еще процветает: в одной только Швейцарии в 2009 году на эти препараты было потрачено 280 миллионов швейцарских франков. В том же году в США антидепрессанты снова заняли высокие позиции, оказавшись на четвертом месте среди самых продаваемых классов лекарственных средств[495]. Общий объем их продаж в Северной Америке 2009 года – 9,9 миллиарда долларов[496]. Во всем мире в том же году оборот медикаментов этого терапевтического класса составил 19,4 миллиарда долларов[497]. Количество выписанных рецептов на антидепрессанты также не сокращается. Совсем наоборот. В 2008 году медикаментозно все еще лечились 56 % случаев депрессии, диагностированных в швейцарских медицинских учреждениях[498]. А то, что немцы сегодня «глотают вдвое больше антидепрессантов, чем десять лет назад», – сообщается в заглавной статье о депрессии на почве переутомления в журнале Der Spiegel[499].

Мании наступают

С 1980-х годов почти эпидемического масштаба достигли не только диагностированные депрессия и социальная фобия, но также паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). За последние несколько лет также значительно возросло количество случаев биполярного расстройства. И отмечается тенденция дальнейшего роста заболеваемости этими расстройствами. Согласно последним исследованиям американских эпидемиологов, около 4 % населения США в какой-то момент своей жизни страдают маниакально-депрессивным психозом[500]. Наиболее восприимчивыми к биполярному расстройству, по-видимому, являются молодые люди. Почти 6 % 18–29-летних в исследовавшийся период между 2001 и 2003 годом имели симптомы, позволяющие диагностировать у них маниакально-депрессивный психоз. Сегодня вероятность заболеть в течение жизни, вероятно, еще выше. Однако долгосрочное сравнение эпидемиологических данных в психиатрии затруднено, поскольку определения болезней со временем меняются, а при опросах используются самые разные инструменты.

Несмотря на это важное ограничение, существует явная тенденция роста случаев маниакально-депрессивного психоза. В период 1990–1992 годов риск развития маниакального эпизода в течение жизни оценивался в 1,6 %[501]. А более ранние данные 1980-х годов по сравнению с текущим 4-процентным риском были совершенно безобидны: подсчитанный тогда риск когда-нибудь заболеть маниакально-депрессивным психозом для гражданина США составлял всего 0,9 %[502]. К началу 1980-х годов специалисты соглашались во мнении, что «как шизофрения, так и биполярное расстройство встречаются нечасто»[503]. В 2012 году так не скажет уже ни один психиатр[504].

Новая болезнь захватывает детские

Примерно в середине 1990-х годов диагноз биполярного расстройства достиг и американских детских. Ранее эксперты полагали, что мания у детей встречается чрезвычайно редко и что маниакально-депрессивный психоз может быть диагностирован самое ранее в подростковом возрасте. «Однако передовые ученые начинают доказывать, что болезнь способна начаться очень рано и гораздо более распространена, чем считалось ранее», – поясняет психиатр Демитри Паполос в своей книге «Биполярный ребенок»[505]. Теперь биполярное расстройство диагностируют очень рано. Рекордный случай: Хизер Норрис. Девочке из Техаса поставили подобный диагноз в возрасте двух лет[506].

Книга Паполоса «Биполярный ребенок», на обложке которой в зеркальном отражении изображен ребенок, качающийся на качелях, стала в США бестселлером, что подтверждает огромную актуальность темы «раннего начала биполярного расстройства». Уже продано более 200 000 экземпляров книги. В период с 2000 по 2010 год частота постановки диагноза «детское биполярное расстройство» в США увеличилась по крайней мере в четыре раза. До 1990 года эта форма аффективного заболевания была у детей почти неизвестна. Или, в зависимости от точки зрения, не признана. Несколько лет назад ученые исследовали увеличение числа консультаций американских врачей на тему биполярного расстройства у детей и подростков[507]. И столкнулись с удивительными цифрами. В 1994–1995 годах на 100 000 жителей было проведено 25 консультаций. В 2002–2003 годах на 100 000 жителей отмечалось уже 1003 посещения врача. Рост в 40 раз менее чем за 10 лет. Количество консультаций взрослых пациентов по вопросам маниакально-депрессивного психоза за этот период также увеличилось. Правда, «всего» примерно на 85 %.

Биполярный ребенок – изобретение психиатров?

Бум биполярного расстройства у детей отражается также в количестве научных публикаций на тему детского маниакально-депрессивного психоза. Четкую картину дает подбор литературы по термину «детское биполярное расстройство»[508]. До 1994 года понятие не встречается вообще. В период между 1995 и 2002 годом ежегодно выходили от трех до десяти специальных статей. С 2007 по 2010 год имели место уже от 55 до 65 публикаций в год.

То, что по сей день речь идет почти исключительно об американском феномене, показывает и происхождение специальных публикаций. В зависимости от года от 88 до 100 % специальных исследований на тему биполярного расстройства у детей и подростков было проведено учеными из американских институтов. Количество психиатров, занимающихся этим предметом, обозримо – большинство статей принадлежат перу всего дюжины ученых.

Наибольшее число работ в течение многих лет издает детский психиатр Джозеф Бидерман[509]. Его именем подписаны целых 117 текстов, то есть примерно четверть всех публикаций на тему «детского биполярного расстройства». С 1995 по 1997 год профессор Гарвардского университета был автором почти каждой соответствующей статьи. Такое впечатление, что понятие «биполярный ребенок» – это в значительной степени его изобретение. Благодаря неутомимости Бидермана сегодня даже двухлетним детям может быть поставлен диагноз «биполярное расстройство». А также предписано лечение из коктейля лекарств – почти всегда с нарушением зарегистрированных показаний к их применению[510].

В Массачусетской больнице общего профиля Бидерман также провел одно из первых исследований по использованию антипсихотиков «риспердал» и «зипрекса» у детей дошкольного возраста. Средний возраст испытуемых составлял 5 лет[511]. В 2007 году Бидерман занял второе место в рейтинге авторов самых влиятельных публикаций в психиатрии. Институт научной информации, выпускающий ежегодный рейтинг, насчитывает за Бидерманом 235 научных работ, которые за последние десять лет цитировались в других публикациях 7048 раз. Эксперт по аффективным расстройствам у детей, несомненно, является одним из авторитетных специалистов и законодателей общественного мнения в своей области.

В июне 2008 года Бидерман снова оказался в центре внимания. Статью ему посвятила даже маститая New York Times[512]. Однако сам Бидерман предпочел бы отказаться от такого присутствия в средствах массовой информации. В нью-йоркской газете сообщалось, что по просьбе одного республиканского сенатора Бидерман должен был раскрыть свои доходы, получаемые от фармацевтической промышленности. Узнав, что с 2000 по 2007 год психиатр получил не менее 1,6 миллиона долларов в виде «гонорара за консультации» от Johnson & Johnson, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer и других компаний, удивилось, по-видимому, не только руководство Гарвардского университета. Ведь эта сумма была названа в соответствии с самыми скромными оценками – вероятно, денег было выплачено гораздо больше[513].

Явная личная заинтересованность? Ничуть: «Мои интересы касаются исключительно прогресса лечения посредством тщательных и объективных исследований», – заверяет Бидерман читателей New York Times[514]. Но случайно ли многолетняя пропаганда ученым ранней диагностики и последовательного лечения СДВГ и «детского биполярного расстройства» идеально совпадает с интересами фарминдустрии?[515]

В любом случае от подозрительности прессы самоуверенность Бидермана, по-видимому, не пострадала. Уже легендарным стал следующий короткий диалог между прокурором Флетчем Траммеллом и звездным психиатром во время дачи последним показаний в суде 26 февраля 2009 года[516]:

ФТ: «Ваш статус в Гарварде?»

ДжБ: «Ординарный профессор».

ФТ: «А какой статус следующий?»

ДжБ: «Бог».

ФТ: «Вы сказали „Бог“?»

ДжБ: «Да».

Другие врачи – другие мнения

Чарльз Гроб – тоже детский психиатр. Будучи директором отделения детской и подростковой психиатрии в Медицинской школе Дэвида Геффена в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, он является признанным специалистом по психическим расстройствам у детей и подростков. И тем не менее он рассматривает феномен биполярного ребенка совершенно иначе, чем его коллега Бидерман.

Когда я спросил его личное мнение, он ответил следующее: «Хотя у многих из этих детей есть явные проблемы с регуляцией настроения, это не обязательно означает, что они страдают настоящим маниакально-депрессивным психозом, или биполярным расстройством. Биполярное расстройство у детей превратилось в массовую чрезмерно диагностируемую болезнь. Прискорбным следствием этого является лечение многих детей „стабилизаторами настроения“ и нейролептиками, которые им не нужны и которые могут иметь серьезные побочные эффекты. Я не думаю, что сегодня в обществе больше больных детей, чем в прошлом. Скорее, можно говорить о повышенном внимании к детским эмоциональным расстройствам. А также, вероятно, о недостаточной готовности родителей, школы и общества выдерживать весь диапазон детских эмоций. Все это и непреклонное стремление к прибыли фармацевтической промышленности привели к нынешнему положению дел». Во многих случаях перегруженные родители и опекуны просто хотят быстро и эффективно отрегулировать «трудное» поведение ребенка, не соответствующее норме, – даже если оно не является реальной болезнью.

Преобладающее сегодня мнение, что девиантное поведение ребенка вызвано неврологическими или биохимическими нарушениями, смещает область воздействия из сферы педагогического вмешательства родителей и учителей в сферу медицины. Одно из обстоятельств, которое детский психиатр Сами Тимими рассматривает как часть медицинского «фастфуда» в области лечения детских психических расстройств: «При широком распространении медицинских, особенно психофармацевтических, методов управления поведением и эмоциями наших детей, мы достигли состояния, которое я называю „макдональдизированием детского здоровья“. Нынешний подход, ориентированный на лекарства… во многом похож на фастфуд: он появился в самом агрессивном обществе потребления (США), служит для немедленного удовлетворения, вписывается в напряженный образ жизни потребителя, его реализация не нуждается в подробном объяснении, он требует только самой поверхностной подготовки, знаний и понимания процесса; предлагая „легкое решение“, он лишает людей потенциальных возможностей (и тем самым снижает их устойчивость), формирует круг пожизненных потребителей продукта и может нанести долгосрочный вред как отдельным потребителям, так и здоровью общества в целом»[517].

Болен от избытка всего?

Часто утверждается, что биполярное расстройство у детей ранее просто недооценивалось. Для исторической недооценки определенно есть основание. Если вы изучаете, например, истории болезни взрослых, страдающих маниакально-депрессивным психозом, во многих случаях можно обнаружить, что некоторые симптомы болезни проявились уже в детстве и часто между появлением первых симптомов и диагнозом прошло много времени.

Классическим доводом в пользу максимально ранней постановки диагноза и начала лечения «детского биполярного расстройства» является идея предупреждения рисков. По мнению некоторых специалистов, если пропустить своевременное вмешательство, увеличивается риск несчастливого детства и серьезных проблем в школе и семье. Другие ученые рассматривают биполярность как расстройство развития центральной нервной системы, похожее на аутизм, и при несвоевременном начале лечения опасаются хронизации болезни и появления нейрофункциональных повреждений мозга.

Есть также специалисты в области здравоохранения, которые доказывают, что рост случаев диагностики маниакально-депрессивного психоза (а также СДВГ) просто отражает реальную ситуацию. Детям и подросткам приходится сталкиваться с ненадежностью все более сложного мира. Постоянное воздействие раздражителей нашего информационного общества приводит к сильному перенапряжению. Слишком много интернета, мобильных телефонов, телеканалов, компьютерных игр – слишком много всего. Кроме того, сегодня родители чаще живут раздельно и разводятся, чаще меняют место жительства, больше работают и проводят с детьми меньше времени, чем раньше. Все это, без сомнения, влияет на детство. Правда, против аргумента, что сегодня жизнь детей стала тяжелее, говорит естественная способность к адаптации. Именно у детей и подростков механизмы нейропластической адаптации должны работать особенно хорошо, помогая им найти свое место в быстро меняющейся среде.

Мания как побочный эффект?

Но что если практикуемая годами «последовательная» фармакотерапия сама является частью проблемы? В реальности существуют веские аргументы в пользу того, что значительная часть бума биполярного расстройства у детей вызвана самой системой здравоохранения.

Маниакально-депрессивный психоз почти никогда не диагностируется у детей с самого начала. Согласно исследованию психиатра Джанни Фаэдды, менее чем у 10 % детей и подростков с диагностированным биполярным расстройством этот диагноз не был первым[518]. Как считают специалисты, до 90 % детей и подростков с биполярным расстройством также страдают СДВГ. Другие маленькие пациенты имеют также тревожное и обсессивно-компульсивное расстройство. Детям с отклонениями в поведении обычно сначала ставят диагноз «СДВГ» или «(монополярное) депрессивное расстройство». Эти нарушения обычно также лечатся медикаментозно: либо стимулирующими средствами (например «риталином»), либо антидепрессантами.

Медицинская практика хорошо подтверждается объемом выписанных рецептов. Только в Англии количество рецептов на стимуляторы с 6000 в 1994 году увеличилось до 450 000 в 2004 году[519]. Впечатляющие 7000 % роста за десять лет. То, что антидепрессанты могут вызывать гипомании и мании не только у взрослых, но и у детей, известно давно. Еще в 1992 году врачи обнаружили, что прием «прозака» детьми с депрессией вызывал улучшения после нескольких недель лечения в трех четвертях случаев. При этом почти четверть пациентов в возрасте от 8 до 18 лет испытывали симптомы, похожие на (гипо)маниакальные. Самый распространенный побочный эффект, выявленный учеными[520].

При приеме стимуляторов связь между лекарством и последующим развитием биполярного расстройства гораздо более очевидна. Несколько десятилетий уже известно, что эти вещества могут вызывать психотические и маниакальные состояния. В случае амфетаминов это наблюдение в конечном счете существенно повлияло на формулировку «дофаминовой гипотезы шизофрении»[521]. Кроме того, в литературе уже давно подтверждено, что пациенты с СДВГ, получавшие «риталин» и другие стимуляторы, нередко переживают психотические или маниакальные эпизоды. Это же зафиксировано в официальном меморандуме разрешительного органа FDA в 2006 году[522]. Группа эпидемиологов FDA заявляет: «Самый важный результат этого исследования заключается в том, что признаки психоза или мании, особенно галлюцинации, могут появляться также у пациентов без определимых факторов риска при приеме обычных доз всех медикаментов, используемых сегодня для лечения СДВГ»[523]. С 2007 года все лекарства для лечения СДВГ должны сопровождаться предупреждением, что их применение может привести к развитию психозов и других психических расстройств. Когда стимуляторы запускают маниакальный эпизод, технически пациент превращается в больного биполярным расстройством – даже если он еще ребенок.

По своему фармакологическому действию стимулирующие средства, используемые при СДВГ, имитируют колебания настроения при биполярных расстройствах. В ослабленной форме, но в повторяющемся ежедневно цикле. И часто в течение многих лет. Метилфенидат, активное вещество таких препаратов для лечения СДВГ, как «риталин» и «концерта», имеет тесное химическое сходство с амфетаминами. Фармакологически он еще ближе к кокаину[524].

Соответственно, эти препараты также являются предметом закона о наркотических средствах. Потребители слишком хорошо знают, что после эйфории, вызванной приемом кокаина или амфетамина, часто наступает депрессия. Именно подобная резкая смена настроения является основной причиной привыкания к амфетамину и кокаину. «Риталин» имеет аналогичный, но менее выраженный эффект. При немедленном действии «риталина», когда в синапсах повышается концентрация дофамина и норадреналина, дети с СДВГ демонстрируют энергичность, повышенную концентрацию внимания и бодрость. Имеют место также нарушения сна, беспокойство и гипоманиакальное или агрессивное поведение. Ослабление действия «риталина» приводит к усталости, апатии и социальному отчуждению. Этот «риталиновый кризис» известен многим родителям. Дети, принимающие «риталин», похоже, становятся немного биполярными.

У значительного количества детей и подростков биполярное расстройство вызывается, по-видимому, только ятрогенно в результате назначения стимуляторов и антидепрессантов. Джанни Фаэдда и его коллеги провели ретроспективный анализ, чтобы определить долю детей с «манией, вызванной лечением», по отношению ко всем случаям «детского биполярного расстройства»[525]. Вывод специалистов: из 82 несовершеннолетних, страдавших биполярным расстройством, 69 % предварительно принимали антидепрессанты или стимуляторы. Из этих 57 детей, получавших медикаменты, почти 60 % имели признаки мании, «вызванной лечением», то есть обусловленной фармакологически. В среднем мания проявлялась впервые через две недели после начала приема лекарств. Согласно анализу Фаэдды, по меньшей мере 40 % детей с диагнозом «биполярное расстройство», по-видимому, стали жертвами побочных эффектов лекарств, вызвавших манию.

Последствия медикаментозной чрезмерности

Как отмечает научный журналист Роберт Уитакер в своей книге «Анатомия одной эпидемии», дети с биполярным расстройством, вызванным лекарственными средствами, особенно склонны к развитию тяжелых форм болезни[526]. Это проявляется прежде всего в частых колебаниях настроения между депрессивным и маниакальным полюсами. На профессиональном жаргоне это характеризуется понятием «ультрабыстрая цикличность». Детский психиатр Фаэдда обнаружил, что две трети несовершеннолетних с биполярным расстройством являются «ультрабыстрыми циклерами»[527] Еще 19 % его пациентов также демонстрируют быструю смену настроения, но в меньшей степени.

Биполярных пациентов с быстро меняющимся настроением в первую очередь касаются плохие прогнозы, связанные с хронизацией болезни. Истинное выздоровление часто оказывается невозможным, и во многих случаях биполярные несовершеннолетние становятся получателями пенсии по инвалидности. Официальные данные из США: в 1987 году 16 200 пациентов в возрасте до 18 лет получали пособие по инвалидности по причине (любой) психической болезни. Это соответствовало 6 % всех детей-инвалидов того времени. В 2007 году в списках поддержки американских фондов социального страхования находились 561 569 детей с тяжелыми психическими расстройствами. Они составили половину всех несовершеннолетних, которым выплачивалось пособие по инвалидности[528]. 35-кратное увеличение всего за 20 лет. Психические расстройства в настоящее время являются наиболее распространенной причиной получения инвалидности американскими детьми и подростками и значительно опережают такие заболевания с выраженными физическими проблемами, как детский церебральный паралич или синдром Дауна, для которых первоначально и создавались программы государственной поддержки.

Лучшее для молодежи: подростковый мозг получает политическое значение

В связи с рассмотрением человеческой среды обитания через призму мозга подростковый мозг уже давно приобрел политическое значение. Как показали Супарна Чаудхари из берлинского Института истории науки им. Макса Планка и Лутц Фрике из Университета Квинс в Белфасте, понятие «нейронная пластичность» служит связующим звеном между нейронаучными исследованиями и политическими программами[529]. Недавно уважаемое лондонское Государственное управление по науке от имени британского правительства провело «предварительное» исследование на тему «Духовный капитал и благополучие». В октябре 2008 года англичане также представили свое исследование в журнале Nature. Под поистине грандиозным названием «Духовное богатство народов»[530]. Явный намек на «Исследование о природе и причинах богатства народов» – влиятельный труд экономиста Адама Смита, который считается краеугольным камнем современной экономики.

В передовой статье журнала Nature мозг подростка был объявлен объектом политических манипуляций. Основанное на нейронаучных данных воздействие на неокрепший подростковый мозг призвано помочь обеспечить личное здоровье, благополучие общества и экономическую конкурентоспособность всей страны. «Для заказчиков исследования на карту поставлено не что иное, как влияние Великобритании на мировых рынках. Поэтому существенное увеличение производительности считается необходимым. Согласно исследованию, психические заболевания и когнитивная несостоятельность, в том числе проблемы с обучением, являются основными мешающими факторами. ‹…› „Найти лучшее решение“ означает сделать население в целом более гибким и одновременно более стрессоустойчивым, чтобы удовлетворить существующие экономические потребности»[531].

Наглядный пример соединения неолиберальной политики с когнитивной нейронаукой. И, соответственно, образчик «биополитики», как называет социолог Николас Роуз политическое стремление достичь «хорошего» и «желаемого» поведения граждан путем воздействия на мозг. «Существует убеждение, что новые знания о мозге позволят нам предвидеть, предотвратить и вылечить психопатологию и проблемное поведение. А также формировать и оптимизировать человеческие качества»[532]. Примечателен не только грандиозный оптимизм науки, но и семантический сдвиг от человеческого к ментальному капиталу. «[Это] само по себе можно трактовать как указание на нынешнее влияние нейронаук на политический и общественный дискурс»[533].

Согласно английскому исследованию, на основании научных данных о развитии мозга подростков и вредных факторах влияния, необходимо создать образовательно-политические типовые условия, чтобы «максимально использовать ресурсы молодежи». Неудивительно, что дискуссия о «лучшем воздействии» на подростков интенсивно ведется именно в Великобритании. Ни одна другая страна в западном мире не имеет более серьезных проблем с преступностью среди несовершеннолетних. Мрачные молодые люди в толстовках-худи являются отличительным признаком городского пейзажа в таких проблемных районах Лондона, как Брикстон, Стратфорд или Пекхэм. Жители чувствуют угрозу со стороны молодежных банд и покидают жилье. Полиция перегружена. Как и ведомства по делам молодежи и социальные учреждения. На фоне столь очевидной социальной напряженности особенно удивительно, что фокус политического внимания смещается от общественных и политических факторов влияния на внутреннее содержание подросткового мозга.

Типичное для определенного возраста рискованное поведение, подростковые эксперименты с наркотиками и ранний сексуальный опыт считаются теперь не признаками незрелости характера и представлений о нравственности, а свидетельствами недоразвитости мозга[534]. Эти явления по умолчанию патологизируются с тем аргументом, что подростковый мозг – это именно «другой» мозг, который еще не сформирован. Здесь же кроется потенциал для новых психиатрических диагнозов. Как насчет, например, «расстройства чрезмерной мечтательности»? Даже юношеский идеализм с некоторым цинизмом можно трактовать как симптом недоразвитого мозга и признак незавершенных нейропластических процессов. Проблемы с принятием решений? Бунт против родителей, школы и всего мира? Очевидно, что аксоны нервных клеток все еще недостаточно миелинизированы, а синаптические связи несовершенны.

И снова скудные факты

Однако как точно нужно вмешиваться в работу созревающего подросткового мозга для улучшения благосостояния общества, остается в британском исследовании «Духовный капитал и благополучие» совершенно неясным. Даже практические советы по улучшению процесса обучения, по-видимому, не основаны сегодня из нейронаучных данных. Это четко видно в заключении к исследовательской части Neuroscience in Education: «На сегодняшний день мало что из современных исследований мозга можно применить на практике в классе»[535]. Это не исключительно британское явление. На те же самые проблемы жаловалась в интервью телерадиокомпании Bayerischer Rundfunk и Николь Бекер, специалист в области дидактики из Тюбингенского университета: «Когда учительница спрашивает… „Что мне теперь делать по-другому, если я учитываю нейронаучные данные?“ – нейронаука ей не отвечает»[536]. Похоже, что мы не ушли намного дальше голословного базового утверждения, что в интересах подростков нужно придерживаться «последних результатов исследований мозга». И, разумеется, нужно начинать действовать «как можно раньше» – о чем бы ни шла речь.

Вопреки распространенному мнению, что исследования мозга способны дать точную информацию о его работе, имеющиеся в реальности факты крайне скудны. Даже отчасти до сих пор так и не стало понятно, какая конкретно конфигурация нейронов, корковых и подкорковых сетей приводит к какому индивидуальному опыту. Не говоря уже о связи с поведением. Тем не менее при обсуждении нейронаучного положения дел «что» и «как» регулярно аргументированно переставляются местами.

Этот механизм, популярный также при составлении заявок на исследования, несколько лет назад уже критиковал Джерри Фодор. Ученый-когнитивист из Ратгерского университета делал это на примере рецензии на классическую книгу Пола Чёрчленда по нейрофилософии «Машина души. Философское путешествие в мозг»[537]. В своей книге канадский философ писал, что «теперь мы можем объяснить, как наши яркие чувственные ощущения возникают в сенсорной зоне коры головного мозга», и «теперь мы можем понять, как в детском мозге медленно развивается понятийная система»[538].

Однако все это не соответствует действительности. Конечно, когнитивная наука запросто может правдоподобно заявлять, что «наши яркие чувственные ощущения возникают в сенсорной зоне коры головного мозга» и что «в детском мозге медленно развивается понятийная система». Но как это происходит? Вопрос остается без ответа. На него нет «ни малейшего намека», как отметил в своей рецензии на книгу Чёрчленда Джерри Фодор[539].

Соответственно, также остается неясным, как целенаправленно влиять на процесс созревания мозга. Можно даже задаться вопросом, выполнимо ли это в принципе. Ясно только одно: столь популярные ранее в качестве причины бунтарского поведения подростков гормоны в современных теориях заменила кортикальная пластичность. Также очень популярна тенденция говорить с подростками об их мозге и его уязвимости. Чтобы они научились брать на себя ответственность за собственный мозг и в связи с этим, например, воздерживаться от употребления марихуаны. Подразумевая особую ранимость созревающего мозга, британское исследование сообщает, что употребление подростками алкоголя и наркотиков имеет серьезные и длительные последствия: «Нейровизуализационные и нейропсихологические исследования показывают, что применение веществ в подростковом возрасте сопровождается повреждением нейронов. Особенно нейронов тех сетей, которые задействованы в процессе обучения, при концентрации внимания и реализации исполнительных функций»[540]. Бесспорно, вывод ученых оправдан. Однако в исследовании не говорится ни слова о влиянии на созревание головного мозга детей и подростков длительного приема психотропных медикаментов. Как будто годы потребления «риталина» или антидепрессантов вообще не стоит учитывать, так как они не являются наркотиками и применяются только с лучшими намерениями в интересах детей.

Лондонская проблемная молодежь в сканере мозга

Традиционно считавшийся трудным переходный период от детства к взрослению довольно рано стал предметом визуализационных исследований. С помощью нейровизуализации предполагалось, наконец, окончательно раскрыть вековую тайну полового созревания. Согласно убеждению нейробиологов, колебания настроения, готовность идти на риск и бунт против родителей и общества вызваны незрелостью мозга и могут быть проиллюстрированы благодаря новым исследовательским методам.

«Загадки подросткового мозга» – такое название красовалось на обложке журнала Time летом 2004 года[541]. В издании сообщалось, что исследования должны «революционизировать наш взгляд на молодых людей». Читатель журнала мог узнать, что префронтальная кора головного мозга в детстве увеличивается, а в период полового созревания снова сжимается. И что проводящие пути мозолистого тела утолщаются и таким образом улучшается обмен информацией между полушариями мозга. Также подчеркивалось, что для развития базальных ядер важно, чтобы дети до и во время полового созревания занимались музыкой и спортом.

Прекрасный совет. Но неужели его будут придерживаться скандальные подростки из проблемных районов Лондона? Летом 2009 года газета London Evening Standard объявила, что английские ученые намерены с помощью сканеров изучить мозги членов уличных банд, чтобы выяснить, почему они настолько агрессивны. Интересно было бы узнать, что об этом думают сами лондонские хулиганы. Крайне маловероятно, что и они винят в трудностях своей жизни и поведения собственный мозг. Как сообщала газета, ученые хотели показать, что мозги большинства детей-бродяг «другие», и поэтому их способности успокоиться при стрессе ограничены.

Не очень понятно, что за новые сведения о природе преступных подростков должна была дать такая нейронаучная работа. Что за выводы, которые нельзя получить с помощью психологических или социологических исследований. И снова на горизонте замаячила чудесная идея о том, что социальные проблемы могут быть решены путем лучшего понимания биологии мозга[542]. К сожалению, результат исследования выяснить не удалось. Весьма вероятно, что оно так и не было проведено, – ученые жаловались лондонскому журналу, что для начала им нужно собрать 250 000 фунтов стерлингов. Вполне возможно, что в обремененной большими долгами Англии было решено использовать эту четверть миллиона фунтов по-другому.

В политическом отношении лондонское исследование духовного капитала и благополучия народов можно трактовать и по-другому – как представление надлежащего облика будущего взрослого в неолиберальном обществе: этот человек должен легко приспосабливаться к условиям окружающей среды, быть стрессоустойчивым, мобильным, обладать подвижным умом и постоянно учиться. Социальная необходимость постоянной адаптации нашла почти идеальное соответствие в концепциях нейропластичности. Биология и политика идут рука об руку[543].

К 2020 году депрессия станет вторым по распространенности заболеванием[544]

Еще в 2005 году директор Национального института психического здоровья Томас Инсел заявлял, что «из-за психических нарушений нагрузка на общественное здравоохранение за последние 20 лет тревожно увеличилась. Сейчас психические расстройства входят в число основных причин вызванной болезнями инвалидности во всем мире»[545]. По прогнозам ВОЗ, уже в 2020 году депрессия должна занять второе место среди самых распространенных заболеваний[546].

В 1985 году амбулаторным пациентам в США были назначены антидепрессанты и антипсихотические средства на сумму 503 миллиона долларов[547]. 23 года спустя стоимость этих лекарств составила уже более 24 миллиардов долларов, то есть выросла почти в 50 раз[548]. В 2009 году только на антипсихотические средства в США было потрачено 14,6 миллиарда долларов, тогда как антидепрессантов продали на 9,9 миллиарда долларов – в последнем случае увеличение товарооборота по сравнению с предыдущим годом составило 4 %. Антипсихотики и антидепрессанты теперь являются номером один и номером четыре в списке самых продаваемых классов терапевтических средств. Каждый восьмой американец в настоящее время регулярно принимает психотропные препараты. Недавно одна знакомая антрополог рассказала мне, что в некоторых американских университетах сейчас больше студентов, потребляющих психотропные лекарства, чем курильщиков. В Германии за последние десять лет количество назначений антидепрессантов также удвоилось.

На протяжении многих лет нам говорили, что психиатрия добилась огромного прогресса в биологическом понимании психических заболеваний и что эти заболевания хорошо лечатся современными психотропными препаратами. И мы с готовностью принимаем это лечение. Согласно отчету о назначении лекарственных средств, только в Германии в 2008 году было выписано 1,47 миллиарда суточных доз психотропных препаратов. Из них 974 миллиона суточных доз антидепрессантов, количество которых по сравнению с предыдущим годом увеличилось на 11 %. Хотя число рецептов на классические трициклические антидепрессанты в Германии оставалось почти неизменным с 1998 года, объем рецептов на СИОЗС за тот же период увеличился более чем в пять раз[549]. Новые тенденции в практике назначений медикаментов: рост назначений атипичных нейролептиков «вне инструкций»[550] детям и подросткам, а также одновременное использование нескольких антипсихотиков или антидепрессантов по разным показаниям. Две практики, которые эксперты в области психотропных препаратов в немецком отчете о назначении лекарственных средств от 2009 года называют «тревожными»[551].

На деле в последние годы наблюдались чудесные изменения в практике назначения «атипичных антипсихотических препаратов»[552]. Предназначавшиеся первоначально для больных шизофренией с психотическими симптомами, атипичные средства используются сегодня для лечения всех видов психиатрических нарушений. Их выписывают при тяжелой депрессии, биполярном расстройстве, «расстройствах социального поведения» детей и подростков, обсессивно-компульсивном расстройстве, расстройствах пищевого поведения, при синдроме Туретта, посттравматических стрессах и даже при расстройствах личности и аутизме. Что это, терапевтические акты отчаяния в условиях отсутствия лучших и более специфических лекарств? Или, может быть, взвешенная стратегия фармацевтической промышленности? В любом случае, это характерная особенность психиатрии. Трудно представить, что в соматической медицине препарат для лечения болезней сердца внезапно признается эффективным против диабета, бронхита и камней в почках.

Анатомия одной эпидемии

Неужели наше общество становится все более беспокойным? Может быть мир, в котором мы живем, стал анксиогенным, вызывающим депрессию, способствующим росту маний и психозов? Или психические расстройства просто недооценивались в более ранние десятилетия? Как и в случае бума биполярного расстройства у детей, сама система здравоохранения может быть фундаментальным образом причастна к общей эпидемии психических заболеваний. В своей книге «Анатомия одной эпидемии» научный журналист Роберт Уитакер собрал доказательства и обширные научные данные, подтверждающие, что эпидемия психических заболеваний в значительной степени связана с надувательствами в области назначений психотропных препаратов и, таким образом, подготовлена системой здравоохранения[553].

В равной степени убедительный и тревожный тезис Уитакера: большое количество пациентов с изначально несущественными расстройствами с легкой или умеренной симптоматикой без какой-либо неотложной необходимости лечатся психотропными препаратами, особенно СИОЗС. Медикаментозное лечение может привести к кратковременному улучшению – а это именно то «быстрое решение», к которому в равной степени стремятся пациент и лечащий врач[554]. Однако по мере увеличения продолжительности приема лекарств возрастает вероятность нарушений биохимических процессов в мозге. Вместо того, чтобы исправлять связанные с болезнью «химические дисбалансы», психотропные препараты – которые было бы правильнее называть «нейротропными» – их в первую очередь вызывают.

Постоянный прием медикаментов вызывает сложные рецепторные трансформации[555], компенсаторную контррегуляцию и измененный метаболизм нейротрансмиттеров. В результате с течением времени лекарство перестает давать должный эффект, но от него формируется зависимость. Первоначальные симптомы возвращаются, часто в более выраженном виде. Также в виде побочных эффектов добавляются новые симптомы. Фармацевтическая спираль набирает обороты. Или, как говорят в психиатрических кругах, пациенту нужна «новая корректировка». На основании позиции, что исходная болезнь оказалась «сильнее препарата», увеличивается доза лекарства, возможно, оно меняется или к нему назначается дополнительное средство (так называемая аугментация).

Новые побочные эффекты также побеждаются фармакологически – от беспокойства и нервозности назначают седативное средство, против бессонницы – снотворное, при сильной усталости – стимулирующий антидепрессант. Если побочным эффектом является наступление гипоманиакальной или даже маниакальной фазы, открываются новые терапевтические возможности. Так, пациент, изначально страдавший депрессией, – возможно, даже необоснованно диагностированной – технически превращается в пациента с биполярным расстройством. Ему прописывают литий и другие стабилизаторы настроения. А если дело доходит до галлюцинаций, утраты чувства реальности или психотических эпизодов, также добавляются нейролептики – обычно из новейшего поколения атипичных препаратов.

Первоначально не очень счастливый, но нормальный с точки зрения психопатологии человек, обращающийся за советом к врачу, становится пациентом с хроническими заболеваниями, принимающим полдюжины лекарств и страдающим от множества меняющихся симптомов. Говоря словами Марсии Анджел, бывшего главного редактора журнала New England Journal of Medicine, «многие пациенты обнаруживают себя подсаженными на коктейль психотропных препаратов, назначенных после получения коктейля диагнозов»[556]. Собственный опыт избыточной медикаментозной терапии именно такого типа описала в своей книге «Смерть ради лечения» американка Ребека Беддо[557]. Одновременное применение нескольких психотропных препаратов называется полипрагмазией, которая на сегодняшний день в клинических буднях является общепринятой практикой. Ранее считалось, что больного шизофренией следует лечить нейролептиком. Причем только одним. Сегодня же регулярно назначается целый фармацевтический коктейль из нескольких антипсихотиков, антидепрессантов и транквилизаторов. Монотерапия как главное правило хорошего фармакологического лечения уже давно устарела.

Тревожные цифры

Статистические данные о психическом здоровье населения Швейцарии не могут опровергнуть предположение об эпидемии, вызванной системой здравоохранения. Если с 1997 по 2009 год количество людей, получающих пособие по нетрудоспособности, увеличивалось в среднем на 3,7 % в год, то количество получающих пособие из-за психических заболеваний росло в год в среднем на 6,3 %[558]. Только между 2000 и 2009 годами число случаев получения инвалидности по психическим причинам выросло на две трети[559].

В 2000 году 60 741 человек в Швейцарии получал пенсию по инвалидности из-за психических заболеваний. В 2009 году их было уже 100 459 человек. Для сравнения приведем соответствующие данные, связанные с другими причинами: врожденные патологии – плюс 8 %, заболевания нервной системы – плюс 28 %, заболевания костей и опорно-двигательного аппарата – плюс 17 %, «другие болезни» – минус 5 %, несчастные случаи – плюс 9 %. В 1986 году 20 % всех пособий по инвалидности были выплачены из-за психических заболеваний, но в 2009 году эта цифра составила уже более 40 %[560]. При этом за тот же период доля пособий, связанных с другими заболеваниями, снизилась с 52 до 42 %. На официальном языке эта диспропорция также отмечается Федеральным ведомством социального страхования: «Особенно тревожным является массовое увеличение количества людей, получающих пособие по причине психических заболеваний»[561].

Цифры из США говорят на том же языке. В 1987 году из-за неспособности работать по причине психических заболеваний государственную помощь (доплаты или пособия по инвалидности)[562] получали 1,25 миллиона граждан США (или один из 184 американцев). В 2007 году их было уже 3,97 миллиона – каждый из 76 американцев[563]. Если еще в 1990 году недееспособными в долгосрочной перспективе были 2,7 % американцев с проблемами психического здоровья, в 2003 году их количество составило уже 5 %[564]. С другой стороны, количество получателей пособия по инвалидности из-за физических проблем в США за тот же период уменьшилось.

С 1980-х годов количество людей, получивших инвалидность из-за депрессии, значительно выросло в разных странах. В частности, в Великобритании с 1984 по 1999 год число «дней нетрудоспособности» по причине депрессии увеличилось в три раза[565]. Удивлена и Кэролин Дева, признанный специалист по нетрудоспособности из-за психических расстройств из Центра зависимостей и психического здоровья в Онтарио: «При наличии целого ряда доступных методов лечения депрессии можно задаться вопросом, почему количество случаев инвалидности из-за депрессии увеличивается»[566].

Хуже ли, чем раньше, живут сегодня люди с психическими проблемами?

В лечении физических нарушений медицина значительно продвигается вперед. В частности, в течение многих лет неуклонно увеличивается вероятность выживания в случае таких потенциально смертельных соматических заболеваний, как рак или сердечно-сосудистые болезни. Но все обстоит иначе в ситуации с психическими расстройствами. В заявлении швейцарских исследователей состояния здравоохранения, созвучном тезису Уитакера, также говорится, что «рост количества пособий [по инвалидности] в первую очередь касается психогенных и реактивных расстройств. Напротив, доля так называемых „серьезных нарушений“, таких как психопатии, скорее снижается»[567]. Ученые из Швейцарской обсерватории здравоохранения прямо спрашивают: «Улучшилось ли за последнее десятилетие психическое здоровье большинства, если психически больные люди живут сегодня еще хуже и чаще признаются недееспособными, чем раньше?»[568]. Замечательный вопрос, полностью противоречащий тому, что нам рассказывали на протяжении десятилетий законодатели общественного мнения от науки и фарминдустрии. А именно, что психотропные препараты являются благословением для душевнобольных, страдания которых наконец можно эффективно и стабильно лечить. Однако, если бы психотропные препараты были бы настолько полезны, то, наверное, люди с психическими проблемами жили бы сегодня лучше, а не «хуже… чем раньше»?

Правда ли, что, хотя нынешнее медикаментозное лечение психических расстройств способно помочь многим людям, особенно при острых кризисных состояниях, другие в результате долгосрочного приема психотропных средств приходят к хронизации их болезней, закреплению симптомов и даже к инвалидности? Вряд ли оспаривается тот факт, что в начале лечения в центре терапевтических усилий находится быстрое облегчение симптомов. Как пациент, так и лечащий врач в первую очередь хотят смягчить острое состояние. А для «быстрого решения» напрашивается лекарственное лечение. Многие специалисты даже считают неэтичным лишать пациента с острыми симптомами психотропных препаратов и вместо этого отправлять его на психотерапию, которая может занять недели или месяцы.

«Зипрекса» компании Eli Lilly от болезни, вызванной «прозаком» компании Eli Lilly

С применением психотропных препаратов, по-видимому, напрямую связан именно рост случаев биполярного расстройства. После изучения тысяч медицинских документов за 1997–2001 годы ученые из Медицинской школы Йельского университета обнаружили, что ежегодно 7,7 % пациентов с диагнозами «депрессия» или «тревожное расстройство» получали диагноз «биполярное расстройство». Правда, это касалось только тех, кого лечили антидепрессантами. Количество такого рода пациентов, не принимавших антидепрессанты, было в три раза меньше[569]. Часто у пациентов с биполярным расстройством сначала диагностировали монополярную депрессию, и обычно им прописывали антидепрессант[570].

Итак, возможно ли, что значительная часть пациентов, первоначально страдавших депрессией, приобрели биполярное расстройство из-за лечения антидепрессантами[571]? Риф Эль-Маллах, руководитель Клинической и исследовательской программы по изучению расстройств настроения в Луисвиллском университете, резюмирует ситуацию так: «С частотой, в два или три раза превышающей частоту самопроизвольных случаев, эти [антидепрессанты] могут вызвать переключение на манию или гипоманию»[572]. Рост количества пациентов с диагнозом «биполярное расстройство» в наши дни вполне может быть связан с тем, что пациенты с монополярной депрессией после приема антидепрессантов сначала ятрогенно заболевают маниакально-депрессивным психозом.

Растущей проблемой «быстрой цикличности», то есть быстрой смены маниакальной и депрессивной фаз, занимается Атанасиос Кукопулос. Директор Центра Лучио Бини и его коллеги изучили истории болезни 109 биполярных пациентов с «быстрой цикличностью». И выявили, что состояние быстрой смены мании и депрессии спонтанно наступало всего в 12 % случаев. При этом у 88 % пациентов психиатры увидели прямую связь с приемом антидепрессантов или других лекарств[573]. Возникнув однажды, «быстрая цикличность» стремительно развивается в хроническое состояние с плохим прогнозом: «Наши данные показывают, что быстрое переключение фаз, начавшееся когда-то, в течение многих лет приобретает стабильный ритм у значительной части пациентов…» – сообщают исследователи из Рима в своей специализированной статье 2003 года[574].

Другие психиатры, например Карлос Сарате из Гарвардской медицинской школы, также пришли к отрезвляющим выводам: «Как клиницисты, мы, возможно, способствовали прогрессированию биполярного расстройства через неосмотрительное и чрезмерное назначение антидепрессантов для длительного приема»[575]. Тот факт, что антидепрессанты могут вызывать манию, компания Eli Lilly даже использовала в маркетинговых целях. Среди прочих преимуществ препарата зипрекса врачам сообщалось, что этот атипичный нейролептик является «отличным „стабилизатором настроения“, особенно для пациентов, симптомы которых усилились из-за приема СИОЗС»[576]. Точнее говоря, психиатрам было предложено назначать «зипрексу» компании Eli Lilly для борьбы с болезнью, вызванной «прозаком» компании Eli Lilly.

50 тысяч психиатров могут ошибаться

На ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации во время симпозиума на тему «Антидепрессанты при биполярных расстройствах» в Вашингтоне в 2008 году произошел настоящий скандал. Как указывает в своей книге свидетель Роберт Уитакер[577], группа ведущих американских специалистов в области биполярного расстройства подняла вопрос, действительно ли антидепрессанты ухудшают, а не улучшают симптомы этой болезни в долгосрочной перспективе. Эксперт по биполярному расстройству Фредерик Гудвин сообщил коллегам, что за последние 20 лет картина заболевания значительно изменилась. Цикличность ускорилась, маниакальные и депрессивные состояния начали больше смешиваться, а литий стал помогать существенно реже. Гудвин также дал возможное объяснение: «Основную причину этого я вижу в том, что перед лечением стабилизатором настроения большинство пациентов с [биполярным] расстройством получают антидепрессант»[578].

Даже при имеющихся доказательствах оправданного использования антипсихотических препаратов при биполярных расстройствах дела обстоят неважно, отмечал Гудвин в ходе дискуссии, все более выходившей из-под контроля. Исследования, проведенные фармакологическими компаниями, в которых показано, что биполярные пациенты имеют высокие показатели частоты рецидивов при прекращении приема антипсихотических препаратов, были прямо-таки «специально проведены так, чтобы получить рецидивы»[579]. Однако официально эти исследования были расценены как подтверждение, что биполярные пациенты не имеют других вариантов, кроме длительного лечения антипсихотиками. Тем не менее, по словам Гудвина, эти исследования доказывают не необходимость препарата, а то, что он влечет за собой рецидив из-за резкого изменения химических характеристик мозга, привыкшего к лекарству. Еще один участник дискуссии добавил, что спустя 50 лет после появления антидепрессантов люди все еще не нашли способов лечения биполярных расстройств. Исчерпывающий итог горячей дискуссии, включавшей неодобрительные шиканья и язвительные реплики, подвел Нассир Гами, психиатр из Медицинского центра Университета Тафтса: «Могут ли ошибаться 50 тысяч психиатров? Я думаю, ответ таков: вероятно, могут»[580].

Никто не заинтересован в ясности

Многим пациентам, когда-то попавшим в психофармакологическую мельницу, трудно из нее выбраться. Даже при отсутствии истинных симптомов отмены прекращение приема антидепрессантов может вызвать проблемы. Давно известно, что пациенты с депрессией часто заболевают снова, когда перестают принимать свои лекарства. Психиатр из Гарвардского университета Росс Балдессарини оценил риск рецидива еще в 1998 году. Половина пациентов, прекративших прием антидепрессантов, снова впадают в депрессию в течение 14 месяцев. Если же прием антидепрессантов продолжается, у половины больных рецидив случается в среднем через четыре года[581]. С точки зрения вероятности рецидива не имеет значения, прекращается ли прием лекарств резко или медленно. Несколько лет назад итальянский психиатр Джованни Фава задал решающий вопрос: «Может ли длительное лечение антидепрессантами ухудшать течение депрессии»[582]? При изучении специальной литературы Фава обнаружил множество проблем: «Целый ряд клинических отчетов указывают на следующие вероятности: вредный долгосрочный результат медикаментозного лечения депрессии у некоторых пациентов… парадоксальный (усиливающий депрессию) эффект антидепрессантов, вызванная антидепрессантами смена фаз или ускорение цикличности при биполярном расстройстве, формирование толерантности к действию антидепрессантов при длительном лечении, развитие резистентности при восстановлении терапии после перерыва… и синдром отмены при прекращении приема препарата»[583].

В другом месте психиатр Фава подытоживает проблему следующим образом: «Антидепрессанты могут быть полезны при депрессии в краткосрочной перспективе, но при длительном приеме способны ухудшить течение болезни, увеличивая биохимическую уязвимость. ‹…› Применение антидепрессантов может привести к перерождению болезни и сделать ее менее чувствительной к лечению»[584]. Относительно этой ситуации, редко открыто обсуждаемой, высказываются также три врача в комментарии для издания Journal of Clinical Psychiatry: «Долгосрочное применение антидепрессантов способно усиливать депрессию. ‹…› Возможно, что антидепрессанты меняют синаптическую связь между нейронами, что не только приводит к неэффективности антидепрессантов, но и вызывает депрессивное состояние, на которое трудно повлиять»[585].

Серьезное подозрение со значительными последствиями для клинической практики. Почему же до сих пор почти ничего не предпринято для систематического разъяснения вопроса? Вероятно, потому, что никто в этом не заинтересован. Уже в 1994 году нью-йоркский психиатр Дональд Клейн предсказывал, что в области аффективных расстройств ничего сделано не будет: «Не заинтересованы ни промышленность, ни Национальный институт психического здоровья, ни FDA. Не заинтересован никто»[586]. Во всяком случае, по сей день актуальна едва ли оспариваемая теория, что «антидепрессанты снижают риск рецидива депрессии, а многие пациенты с повторными эпизодами депрессии получают эффект от непрерывного лечения антидепрессантами»[587]. Насколько охотно этому сомнительному совету следуют на практике, говорят также цифры из Канады. Из 1,8 миллиона канадцев, принимавших антидепрессанты в 2002 году, депрессивные эпизоды в предыдущем году имела только треть[588].

В нескольких клинических исследованиях за типичный период наблюдения от шести до десяти недель было показано, что антидепрессанты могут улучшать состояние при депрессии. Но как выглядит ситуация, если после первого депрессивного эпизода взять промежуток времени от нескольких месяцев до нескольких лет? Если переносить результаты клинических исследований на реальную действительность, у пациентов, получающих антидепрессанты, должно быть меньше рецидивов, чем у пациентов, не принимающих лекарства. Кроме того, рецидивирующие депрессивные эпизоды у пациентов, получающих медикаменты, в среднем должны быть короче. Однако согласно исследованию Скотта Паттена, специалиста по аффективным расстройствам из Университета Калгари, это не так. Основываясь на результатах двух опросов о состоянии здоровья жителей Канады, эпидемиолог реконструировал истории болезней 9508 пациентов с депрессией. Его вывод: пациенты, лечившиеся антидепрессантами, в среднем испытывали депрессию 19 недель в году. Тогда как пациенты, не получавшие психотропных препаратов, – всего 11 недель[589].

Эпидемиологическое заключение Паттена соответствует догадке психиатра Джованни Фавы, что лечение антидепрессантами в долгосрочной перспективе может ухудшить течение аффективных расстройств. Альтернативное объяснение, однако, могло бы заключаться в том, что пациенты, получающие антидепрессанты, имеют более выраженные симптомы еще до начала терапии и склонны к более частым рецидивам. Еще одно натуралистическое исследование эффектов фармакотерапии депрессии было опубликовано в 2000 году специалистами в области социальной медицины из Университета Неймегена[590]. Ученые изучили 222 пациента, у которых десять лет назад врачи диагностировали депрессивный эпизод. Выводы голландцев: 76 % пациентов, которые не лечились антидепрессантами, выздоравливали и не имели рецидивов. Среди пациентов, получавших антидепрессанты, рецидивов не было лишь у половины.

Что на самом деле произойдет, если совсем ничего не делать?

И что произойдет в дальнейшем, если при депрессии совсем ничего не делать? Как протекает болезнь при отсутствии лечения? Ответить на этот вопрос непросто. Тысячи случаев недиагностированной депрессии, естественно, остаются желанным объектом научного наблюдения. Ведь тот, кто получает диагноз «депрессия», в нашей системе здравоохранения обычно каким-то образом лечится.

Кое-что, чтобы решить эту проблему, предприняла ВОЗ[591]. В рамках лонгитюдного исследования эксперты ВОЗ опросили о наличии депрессивных симптомов людей, лечившихся от других болезней в 15 оздоровительных центрах. В общей сложности эпидемиологи выявили 740 больных с депрессией, но – для чистоты эксперимента – не стали влиять на их терапию со стороны лечащих врачей. Депрессивные больные были разделены на четыре группы: (A) пациенты с диагностированной депрессией, получавшие антидепрессанты, (B) пациенты с диагностированной депрессией, лечившиеся седативными средствами (например, бензодиазепинами), (C) пациенты с диагностированной депрессией, не принимавшие лекарств, и (D) пациенты, также не принимавшие лекарств, так как у них не было диагностировано депрессивное состояние.

Через три, а затем 12 месяцев после первого анкетирования пациентов опрашивали вновь. Первоначальные предположения экспертов ВОЗ соответствовали общепринятой научной точке зрения: пациенты, лечившиеся антидепрессантами, должны были иметь наилучшие результаты лечения депрессии, тогда как больные с недиагностированной депрессией и нелечившиеся – наихудшие. Тем не менее все оказалось наоборот. 484 пациента, не получавшие психотропные препараты, имели через год лучшее состояние здоровья и значительно более мягкие симптомы, чем те, кто принимал лекарства. Следует, однако, отметить, что больные, не получавшие медикаментозного лечения, а также те, у которых депрессия не была диагностирована, во время первого опроса в среднем имели несколько меньше депрессивных симптомов. «Изыскание не подтверждает точку зрения, что нераспознавание депрессии имеет серьезные негативные последствия», – заключили эксперты ВОЗ в своем протоколе исследования[592].

Психиатр Майкл Постернак из Медицинской школы Университета Брауна также исследовал естественное течение депрессии, остающейся без лечения. Из 84 пациентов, рецидив депрессивного эпизода у которых не лечился медикаментозно (в отличие от первого случая депрессии), 23 % выздоровели в течение одного месяца. Через полгода от депрессии избавились 67 % больных, а через год – 85 %[593]. Если бы пациенты получали психотерапевтическое лечение, показатели ремиссии, вероятно, были бы значительно лучше. То, о чем говорил уже один из пионеров психиатрии Эмиль Крепелин, в очередной раз подтвердилось: острая депрессия обычно проходит сама по себе – даже если на это требуется время и на этот раз она может означать большие страдания. И если не лечить депрессию лекарствами, это не обязательно перейдет в хроническую форму[594]. Широко распространенное мнение, что в случае болезни важно вмешаться как можно раньше, в психиатрической практике часто не работает. Депрессивное расстройство – это не опухоль, которая, если ничего не предпринимать, начинает бесконтрольно расти.

Биологическая психиатрия – цена мифа

На первый взгляд, мы живем лучше, чем когда-либо. Наше здоровье так хорошо, как никогда. Вероятная продолжительность жизни постоянно увеличивается, и все больше соматических болезней можно победить с помощью совершенствующихся методов лечения. С другой стороны, в течение последних лет наблюдается увеличение случаев психических расстройств. Мало того, что распространенность многих психических заболеваний неуклонно увеличивается, эти заболевания все чаще становятся хроническими. На первом месте находится депрессия. Не только в форме классической «большой» депрессии. Особенно модными ее формами, захватывающими сегодня пространство, являются «синдром усталости» и «эмоциональное выгорание»[595].

То, что биологизация или молекуляризация психиатрии и сопутствующее массовое назначение психотропных препаратов являются благословением для пациентов, – это миф. Одной из великих медицинских надежд 1990-х годов оказалось то, что «нейропсихиатрия» как точная естественнонаучная дисциплина вскоре сможет разобраться с психопатологическими явлениями на уровне нейронов и рецепторов. Что генетические скрининги позволят выявлять людей из групп риска. Что визуализационные методы помогут отличать здоровые мозги от мозгов людей с депрессией и шизофренией. А также, прежде всего, что благодаря пониманию биологической основы психических расстройств могут быть разработаны высокоспецифичные лекарства с незначительным количеством побочных эффектов.

Ни одна из этих надежд не оправдалась. Даже отдаленно. «Несмотря на десятилетия исследований, нейробиология депрессии в значительной степени неизвестна, а сегодняшнее ее лечение не более эффективно, чем 50–70 лет назад», – таков отрезвляющий вывод психиатра Пола Хольцхаймера и невролога Хелен Майберг[596].

Оглядываясь назад, директор Национального института психического здоровья Томас Инсел также жалуется на неуспех: «В течение так называемого „десятилетия мозга“ не было заметного улучшения показателей выздоровления или измеримого сокращения случаев самоубийств или бездомности (являющихся результатом неэффективного лечения психических заболеваний)»[597]. Исследования в области «транскультурной психиатрии» даже дали понять, что течение болезни при основных психических расстройствах в неиндустриальном мире протекало явно лучше, чем в промышленно развитом обществе. Особенно среди тех групп населения, которые не имели доступа к медикаментозному лечению[598].

Все продолжается как обычно

Нейрооптимизм и нейрообещания биологической психиатрии не просто по сей день остаются недостижимыми. Многое говорит за то, что нынешняя эпидемия психических расстройств отчасти подпитывается новой научной идеологией. Так, распространенная с середины 1990-х годов практика лечения детей все более младшего возраста с помощью СИОЗС, «риталина» и «стабилизаторов настроения» – сначала воспринимавшаяся как подлинное нарушение табу[599] – вероятно, способствовала увеличению количества пациентов с хроническими психическими расстройствами и с инвалидностью.

Постоянное расширение диагностических критериев также привело к патологизации душевных состояний, которые считались нормальными еще несколько лет назад. А профессионально организованные широкомасштабные кампании по просвещению в области заболеваний способствовали тому, что сегодня все больше людей считают себя психически больными и нуждающимися в лечении. В ежегодный «национальный день диагностики депрессии» сотни американских общин, школ и военных учреждений одновременно проводят тесты на депрессию. Эти мероприятия организует некоммерческая организация Screening for Mental Health Inc[600]. Помимо государственной поддержки, она финансируется главным образом фармацевтической промышленностью. Факт, который, тем не менее, не упоминается на сайте организации. Однако подробнее о ситуации можно узнать из расследования о связи фарминдустрии и медицинских организаций, проведенного сенатором-республиканцем Грассли. Как показывают налоговые декларации организации, только Eli Lilly с 1996 по 2008 год потратила на «субсидии на образование» почти 4 миллиона долларов. Выгодные инвестиции, учитывая, что в США психиатрическая помощь сводится в основном к фармакологическому управлению симптомами. Президент Джордж Буш в 2004 году хотел пойти дальше и исследовать на психические расстройства сразу все американское население[601]. План, который, правда, не был реализован.

Донельзя упрощенные, ничем не доказанные, а иногда и в корне ошибочные научные концепции в области биологии психики проложили путь к общественному принятию психических расстройств как нарушений химических процессов в мозге, особенно как дисбаланса нейротрансмиттеров. Миф о специфичности, эффективности и безопасности «современных» психотропных препаратов, в свою очередь, привел к избыточности их назначений и готовности принимать их со стороны пациентов. С тем, увы, частым исходом, что деликатное равновесие химических веществ в мозге устойчиво и, возможно, необратимо нарушается. Так изначально редкие и случайные эпизоды психических заболеваний становятся регулярно повторяющимися и хроническими.

Фармацевтические компании уходят из психиатрии

В 2004 году специалисты еще с оптимизмом смотрели на будущее лекарств для мозга. В широко известном «Манифесте исследователей мозга», опубликованном в журнале Brain & Mind, «11 ведущих нейроученых» объявили, что «в обозримом будущем будет разработано новое поколение психотропных препаратов, действующих на определенные рецепторы нервных клеток в определенных областях головного мозга избирательно и при этом высокоэффективно и с малым количеством побочных эффектов»[602]. Восемь лет спустя не появилось никаких признаков подобных лекарств. Зато изменились настроения. В среде более молодых ученых психотропные препараты сегодня вообще не жалуют: «Между тем для многих психофармацевтическое исследование имеет недостатки морального характера. В моем поколении преобладает тенденция: держаться подальше от психофармацевтических исследований», – говорит в интервью нейроученый и философ Хенрик Вальтер[603].

Тем временем то, что разработка новых и прежде всего инновационных психотропных препаратов вызывает серьезные проблемы, также начала осознавать сама фармацевтическая промышленность. Недавно несколько фармацевтических международных корпораций официально объявили, что они сворачивают деятельность отделений психофармакологии своих департаментов по исследованию ЦНС[604]. Например, 4 февраля 2010 года Эндрю Уитти, председатель правления GlaxoSmithKline, заявил, что печаль, депрессия и беспокойство – это области лечения, в отношении которых «мы полагаем, что вероятность успеха [разработки нового эффективного медикамента] относительно невелика и что затраты, необходимые для достижения успеха, непропорционально высоки»[605]. Кроме того, «даже при масштабных клинических испытаниях субъективный характер итоговых достижений в психиатрии затрудняет демонстрацию эффективности препарата»[606]. Поразительное заявление, которое никогда не услышишь в фармацевтической рекламе. Взгляд на официальную линейку продукции GlaxoSmithKline подтверждает отрезвляющую позицию фирмы[607]. Из более чем 100 действующих веществ, проходящих испытания в GlaxoSmithKline, включая различные субстанции против неврологических заболеваний, только одно предполагается направить на лечение психических расстройств[608].

Директор Национального института психического здоровья Томас Инсел также обеспокоен новыми подходами фармкомпаний к разработке лекарств. На нейронаучном форуме Института медицины в июне 2010 года он объяснил, почему: «Очень мало новых молекулярных классов, очень мало новых идей и почти ничего, что дало бы надежду на изменения в лечении психических расстройств»[609].

Психофармакология в состоянии кризиса

Неужели у фармацевтов закончились идеи? Очевидно, особые проблемы с новшествами возникают именно в области психофармакологии. Так, большинство субстанций, исследуемых в клинических испытаниях, – это давно известные медикаменты, которые были одобрены ранее, а в настоящее время ожидают утверждения со стороны разрешительных органов для применения по другим показаниям. Несколько атипичных антипсихотиков, в том числе лидеры продаж «риспердал» и «сероквель», исследуются на эффективность при депрессии. А «мифепристон» – более известный как абортивная таблетка RU 468 – тестируется как антидепрессант[610].

Что это, жесты отчаяния в условиях отсутствия настоящих инноваций? Насколько неудачно проявляют себя психотропные препараты в клинических испытаниях, демонстрирует сравнение показателей успешности. Только 8,2 % всех тестируемых в качестве психотропных веществ получают в конце официальное одобрение. Это отрицательный рекорд среди всех классов терапевтических средств. Неудача из-за сложности мозга становится очевидной самое позднее во время клинических испытаний. Для сравнения, другая сторона медали: после тестирования антибиотиков разрешение получают почти 24 % препаратов. Очевидно, что AstraZeneca также расценивает разработку новых психотропных лекарств как слишком рискованную. Через несколько недель после заявления о переориентации GlaxoSmithKline второй британский фармацевтический гигант также объявил, что закрывает несколько научно-исследовательских учреждений в Европе и США, разрабатывавших препараты для лечения шизофрении, биполярного расстройства, депрессии и тревоги[611].

«Психофармакология находится в состоянии кризиса», – прокомментировал ситуацию бюллетень Nature News[612]. А Европейская коллегия нейропсихофармакологии организовала саммит экспертов для оценки последствий сложившейся ситуации. В докладе на этом саммите в Ницце также подчеркивалась вероятная причина отступления фарминдустрии: «Определение достоверных целей воздействия для улучшения фармакологического лечения в области психиатрии и неврологии является особенно сложным и трудным»[613]. Дэвид Натт и Гай Гудвин, фармакологи и авторы доклада, прокомментировали ситуацию с должной британской сдержанностью: «Трудно не прийти к выводу, что маркетинговые перспективы современной научной базы в области центральной нервной системы оцениваются фармацевтическими компаниями пессимистично»[614].

Говоря другими, менее тактичными, словами: несмотря на десятилетия международных исследований, до сих пор никто так и не имеет понятия, где и что именно следует менять в мозге при психических расстройствах. Вот почему фарминдустрии не хватает «достоверных целей воздействия». И следовательно, также идей, как конкретно влиять на психические расстройства при помощи лекарств. Очевидно, что многие фармацевтические компании также не ожидают улучшения ситуации в обозримом будущем. В противном случае они вряд ли могли бы добровольно отказаться от такой выгодной терапевтической области, как психиатрия. Хорошо ли или плохо это фармакологическое отступление для пациентов, еще покажет будущее.

Глава шестая

Нейродопинг

Я, только лучше[615]?

Приставка «нейро» стала Святым Граалем – она сулит выполнение обещания, ослепляющего социальных визионеров и тех, кто пострадал от стресса в обществе достижений: обещания, что мы – как общество в целом и как отдельные личности – способны улучшить себя, обратившись к мозгу[616].

Нейродопинг. Эффектное понятие. Но, внимание, – оно запретно и опасно! Внимание – оно обозначает обычное надувательство! Модное слово, которое особенно любят СМИ, обещает величие, рекорды и победу. И, в первую очередь, внушает, что в мире уже должны существовать наркотики будущего. Таблетки и капсулы, которые сделают меня умнее, креативнее и производительнее. Это буду я, только лучше. Правда, если посмотреть на реальный повседневный учебный и рабочий день, вырисовывается явно банальная картина. Допинговая шумиха последних лет не выдерживает более пристального исследования. Ниже приведем аргументы, почему вообще нет причин для суеты.

Решения безо всяких проблем?

«Меморандум нейрооптимизации», опубликованный в научном журнале Brain & Mind в 2009 году[617], подогрел старый спор о возможности когнитивной оптимизации человека. Семь специалистов из разных дисциплин представили в этом программном документе разные возможные результаты будущего использования «нейрооптимизирующих препаратов» для отдельных людей и общества. Также в меморандуме обсуждалось, может ли постоянный нейродопинг привести к изменениям личности и самоотчуждению или же определенная фармакологическая оптимизация не ставит под сомнение самоопределение самооптимизатора.

Рассматривалась даже возможность появления настоящего «нейрооптимизированного общества», а также обсуждались возможные формы его организации. Разумеется, делать такие предположения и придумывать футуристические утопии и антиутопии фармакологически оптимизированного общества не запрещено. Однако можно усомниться, насколько это полезно или нужно. Просто не хватает проблемы, решение которой уже заранее бы обсуждали ученые, политики и журналисты. Ведь по сравнению с этим лейтмотивом [также и] в СМИ нет ни одной социальной тенденции, связанной с «косметической психофармакологией» или с грозящей коллективной оптимизацией производительности с помощью «мозговых бустеров».

Уставшие офисные воины все еще пьют кофе

Проведенное недавно Немецким фондом медицинского страхования работников авторитетное исследование на тему допинга на рабочем месте показало, что от 1 до 2 % трудящихся в возрасте от 20 до 50 лет во время работы уже однажды принимали сильные рецептурные лекарства без медицинской необходимости[618]. Менее 1 % работников сообщили, что от усталости или для улучшения концентрации использовали целевые стимулирующие средства. Для 99 % утомленных воинов немецкой офисной повседневности спасением по-прежнему оставалась кофейная машина.

В США любовь к нейростимуляторам, по-видимому, выражена несколько сильнее. Особенно в среде студентов-экспериментаторов, которые во время ускоренной подготовки к экзамену могут принимать такие амфетаминоподобные стимулирующие средства, как «риталин» или «аддерелл». Имеются также конкретные цифры. Согласно исследованию 2006 года, 4 % американских студентов должны были в течение года применять стимуляторы для улучшения своих результатов. В соответствии с тем же исследованием вероятность использования стимуляторов в течение жизни составила 7 %[619].

Только между нами – то же самое мы уже делали 20 лет назад, когда сами были студентами. Так что это совсем не новость. Когда в 1940–1960-х годах амфетамины еще продавались без рецепта, их принимали миллионы людей в таких странах, как США, Великобритания или Швеция[620]. Как заявляет в своей обзорной работе психолог из Цюрихского университета Борис Кведнов, широко распространенное в то время применение стимуляторов не имело особых последствий: «Использование стимулирующих средств вне показаний было широко распространено в США и в некоторых частях Европы уже в 1940–1960-х годах, и это не имело для соответствующих обществ никаких далеко идущих последствий, которых сегодня опасаются некоторые биоэтики и журналисты»[621].

Фармакологический кальвинизм

Исходя из существующих эпидемиологических показателей при всем желании нельзя говорить о новом стремлении общества к допингу достижений. Подтверждение этого можно найти онлайн. На своем интернет-портале Spiegel представляет подборку сведений о распространенности медикаментов, повышающих успеваемость, среди студентов в немецких университетах: «По поводу нейродопинга теперь есть не только субъективно воспринимаемые факты, но и немного эмпирических данных: согласно результатам авторитетного опроса, для поддержания или повышения собственной успеваемости примерно лишь каждый 20-й студент принимает рецептурные болеутоляющие, седативные или стимулирующие средства. Причем, скорее, редко. Риталиновые наркоманы, похоже, не ходят толпами по университетским коридорам»[622]. Кажется, что широкому признанию препаратов, повышающих производительность, мешает сам наш культурный опыт. Даже в крайне маловероятном случае дальнейшего появления нейростимуляторов, не имеющих никаких побочных эффектов, для большинства людей еще будет применим именно принцип фармакологического кальвинизма: успех нужно заработать упорным трудом. Простое потребление таблеток для улучшения производительности воспринимается как мошенничество – независимо от того, опасно ли само допинговое вмешательство или нет.

С другой стороны, в последние годы резко изменились пути приобретения рецептурных медикаментов. Традиционно одной из задач медицинской профессии является регулирование доступа к лекарствам. Если 20 лет назад пациенту отказывали в рецепте по каким-то соображениям, у него обычно не было другого выбора, кроме как согласиться с этим. Или, в крайнем случае, обратиться на черный рынок. Сейчас ситуация обстоит иначе. Особенно молодые пациенты превратились в своей самооценке в ответственных потребителей, которые видят в лице врача скорее поставщика услуг, чем авторитетное лицо, ответственное за принятие решений. Любой, кто сегодня играет с идеей получения допинга, может легко узнать о последствиях и рисках в интернете. Если студент перед экзаменом решает принять определенный препарат, он сразу заказывает его в интернете. Есть десятки онлайн-«аптек» с соответствующей функцией «моментального» заказа. Это небезопасно, так как часто можно получить поддельный препарат сомнительного качества, изготовленный в Индии, Китае или России. Однако эти риски пугают лишь очень немногих покупателей допинга.

Еще несколько лет назад New York Times признала, что изменение самооценки от пациента к потребителю также размывает роль врача как специалиста и блюстителя лечения: «Для значительного числа людей в возрасте от 20 до 40 лет становится правилом решать самостоятельно, какие принимать лекарства, – особенно это касается стимуляторов, антидепрессантов и других психотропных препаратов. Убежденные в своих способностях и скептически относящиеся к опыту психиатров при лечении таких проблем, как депрессия, они предпочитают самостоятельно наводить справки и полагаться на опыт друзей. Медицинское образование в их глазах полезно, но не безусловно необходимо»[623]. Возможно, для врачей настало время глубже осознать эту реальность и переосмыслить свою роль экспертов в области здравоохранения в эпоху интернета.

Лазерное мышление

Тенденция к массовому допингу для повышения эффективности на работе, требующая срочных консультаций медицинских этиков, вряд ли распознается. Или же авторы меморандума в Brain & Mind стремились к новаторским фармакологическим препаратам, которые будут разрабатываться под наблюдением общественности и вскоре выйдут из лабораторий фармацевтической промышленности? Может ли лекарство, улучшающее эффективность повседневной работы, появиться как побочный продукт исследований деменции?

Здесь тоже можно успокоиться. Нет причин для суеты. Как мы знаем из опроса читателей журнала Nature, даже академическая исследовательская элита – в основном, в соответствии с осведомленностью на свое время – иногда пользуется допингом, а именно хорошо опробованными препаратами[624]. Классическими амфетаминами и амфетаминоподобными веществами, такими как «риталин» или «концерта». Как известно, на работе они делают нас бодрее, мотивированнее и настойчивее. Усиленная фармакологически эффективность имеет и свою цену. Это нервозность, бессонница и потеря аппетита. Кроме того, повышение производительности часто является лишь субъективным ощущением. Наряду с самоуверенностью увеличивается и частота ошибок. А также легко теряется общая картина, что собственным экспериментом с «риталином» подтвердила швейцарская журналистка Биргит Шмид: «При написании текстов мне стало легче принимать решения. Нужно ли то или это высказывание, на чем я должна сфокусироваться? Слова беспрепятственно множатся. С другой стороны, я думаю менее связно. Я застреваю на конкретике, не привязывая результат к общему контексту. Мышление похоже на лазер, оно слишком сконцентрировано, чтобы перейти к следующей теме»[625].

Кроме того, употребление стимуляторов в течение более длительного времени может привести к параноидальным психотическим переживаниям. Вероятно, именно поэтому военные сейчас предпочитают держаться подальше от своих старых стимулирующих таблеток. Снова и снова солдаты, употребившие возбуждающий препарат, нападали на своих. По этой причине во время операций в Ираке и Афганистане американских солдат перевели на лучше переносимый модафинил.

Особый случай модафинила

Модафинил, единственный новый препарат за последние десятилетия, недавно вызвал спор о когнитивной оптимизации. Поскольку я сам провел несколько экспериментов с модафинилом, мне понятно, почему. «Вигил», рыночное название препарата в Германии, примерно позволяет достичь ожидаемого результата: бодрости, лучшей концентрации и пресловутой недостающей мотивации сделать то, что следовало сделать уже давно. Удивительно, но состояние после приема препарата кажется довольно естественным – почти таким, как если бы наступил один из тех редких действительно удачных и мотивированных дней. Никаких следов лихорадочной суеты, вызываемой амфетаминами, или нервного возбуждения, как после нескольких чашек кофе. Не наблюдается даже эйфорического эмоционального подъема[626]. И это хорошо, в конце концов, вам не нужно хорошее настроение, вы просто хотите работать. В моем случае модафинил также не привел к достойным упоминания проблемам с аппетитом или со сном. Еще одно подтверждение, что этот препарат имеет другой фармакологический профиль, нежели стимулирующие средства.

При этом под воздействием модафинила я вдвое перевыполнил свою редакционную норму строк в журналистской статье. Такого со мной еще не случалось. Однако из-за потребовавшегося сокращения материала руководство отдела порадовалось моей журналистской сверхмотивации лишь отчасти. Конечно, модафинил не делает умнее и креативнее, в лучшем случае, он наделяет большим упорством и стимулирует. Здесь также актуально то, что актуально для всех доступных в настоящее время лекарств, улучшающих работоспособность: вы не можете сделать лучше – вы просто делаете больше. Кроме того, в настоящее время еще не оценены возможные долгосрочные последствия использования модафинила. И поскольку принцип действия препарата пока не понятен, не помешает осторожность. Во всяком случае, один раз модафинил уже определенно навредил карьере американки-спринтера Келли Уайт – во время допинг-контроля в 2003 году в ее моче были обнаружены метаболиты модафинила, и за прием незаконных веществ Международная ассоциация легкоатлетических федераций дисквалифицировала ее на два года.

Фармацевтическая фантасмагория

Оправдывает ли современные затянувшиеся дебаты о скорой коллективной «оптимизации мозга» и его социальных последствиях существование одного-единственного отчасти полезного, отчасти нового средства для допинга (на рынке модафинил присутствует уже довольно давно[627])? В материале в газете Frankfurter Allgemeine Zeitung специалист в области научной антропологии и историк медицины Николас Ланглиц так не считает: «Обсуждение фармацевтической фантасмагории не просто невольно стимулирует рекламу фармацевтических продуктов, долгосрочные последствия которых еще недостаточно изучены. Оно подпитывает у публики чувство участия в постоянной социальной конкурентной борьбе. ‹…› Даже само слово „нейродопинг“ предполагает, что повседневная жизнь и работа подчиняются правилам спорта высших достижений»[628].

Это подводит нас к вопросу, какая эффективность нужна нам на самом деле. Пожалуй, бесконечное увеличение производительности труда является сомнительной целью. Столь же сомнительным – и, по мнению специалистов, способным спровоцировать болезни – является также коллективный проект постоянной самооптимизации и гибкой самоадаптации, какими их ожидают увидеть в неолиберальных обществах достижений. Под растущим давлением у многих на самом деле усиливается надежда, что фарминдустрия в скором времени сможет предложить действенную фармакологическую поддержку в повседневной борьбе с незаконченной работой и латентным перенапряжением.

Однако в обозримом будущем фармацевтическая промышленность не сможет оправдать эту надежду. И не из-за этических проблем. В случае необходимости про них было бы забыто просто потому, что благодаря систематическому назначению медикаментов здоровым людям можно заработать много денег. О масштабе экономического потенциала действенного и принятого обществом наркотика, оптимизирующего работоспособность, можно догадываться по торговым показателям лидера отрасли модафинила. С начала апреля по конец июня 2011 года оборот варианта модафинила «провигила», производимого фирмой Cephalon, составил 251 миллион долларов[629]. При экстраполяции на год этот оборот составляет не менее миллиарда долларов. В то же время в 2005 году на квартал приходилось только 130 миллионов. Рост продаж почти на 100 % всего за шесть лет является значительным даже для фармацевтической промышленности.

Это несмотря на то, что с начала 2011 года в нескольких европейских странах модафинил утратил разрешение на применение при «синдроме обструктивного апноэ во сне с чрезмерной сонливостью» и при «нарушении сна при сменной работе». Единственным официальным показанием для использования препарата осталась нарколепсия[630]. Из-за редкости этого заболевания – по оценкам, от 20 до 50 случаев на 100 000 человек – ясно, что показатели объема продаж компании Cephalon в значительной степени достигаются за счет употребления их медикамента с нарушением зарегистрированных показаний.

Маленькие помощники профессора?

На хорошие показатели продаж «провигила» могли также повлиять те читатели научного журнала Nature, которые, согласно онлайн-опросу, используют модафинил для улучшения своей работоспособности[631]. Проведенное в 2008 году Nature исследование применения «когнитивных оптимизаторов» охватило 1400 читателей. 20 % из них заявили, что уже один раз принимали лекарства в нетерапевтических целях. Из этой пятой части читательской аудитории 62 % признались, что однажды в качестве допинга использовали «риталин», 44 % иногда употребляли модафинил, а 15 % – бета-блокаторы для подавления нервозности, например, во время доклада.

Пришедшее кому-то на ум словосочетание «маленькие помощники профессора» быстро распространилось и тем самым внесло вклад в миф о широкой популярности нейродопинга среди ученых. Однако фактическая любовь к допингу производительности труда среди ученых – основной аудитории журнала – скорее всего, значительно ниже. Надо сказать, что вообще-то в опросе принимали участие прежде всего читатели New York Times. Дело в том, что в нью-йоркской газете исследование журнала Nature о допинге обсуждалось в большой статье. Там же была опубликована веб-ссылка на опрос. Естественно, что среди зарегистрировавшихся и участвовавших в опросе людей оказалось значительно больше тех, кто защищал и практиковал «когнитивную оптимизацию», нежели тех, кто ничего не применял и отказывался от допинга. Кроме того, большинство читателей New York Times не являются учеными. Таким образом, следует делать поправку на двойное искажение в исследовании Nature.

Сложно сделать «лучше, чем хорошо»

Несмотря на то, что это, несомненно, могло бы стать прибыльным делом, в обозримом будущем у фарминдустрии есть мало шансов разработать эффективный нейрооптимизатор с низким уровнем побочных эффектов. Причина этого прячется в черепной коробке. Даже если в эпоху нейрооптимизма нам внушается противоположное, мозг слишком сложен, а его работа слишком мало понятна, чтобы можно было доверить фармацевтическим лабораториям вмешиваться в конкретные когнитивные или аффективные процессы. В конце концов, фармакологам сложно разрабатывать даже те препараты, которые исправляют неврологические дисфункции мозга, вызванные болезнями[632].

Это становится особенно понятно из исследований деменции. Сегодня для симптоматического лечения этого нарушения используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы. В очень ограниченной степени когнитивный и функциональный дефицит можно исправить с помощью таких препаратов, как «арисепт» или «экселон». Тем не менее прогрессирование деменции и болезни Альцгеймера не может быть остановлено ни ингибиторами ацетилхолинэстеразы, ни новым веществом мемантином. В лучшем случае можно замедлить прогрессирование заболевания[633]. Если эти лекарства принимают здоровые люди, у них, как при кратковременном, так и при длительном употреблении, не наблюдается улучшения умственных способностей и памяти[634]. Так что оптимизация работы здорового мозга представляется еще более сложной, чем исправление проблем, связанных с болезнями. Аналогично обстоит дело с антидепрессантами. Как объяснялось в предыдущей главе, они эффективны для многих пациентов с депрессией, хотя и в умеренных масштабах. При этом у здоровых людей контролируемые исследования практически не выявили улучшений любого характера[635].

Фантомное обсуждение нейрооптимизации

30 французских психологов и психиатров захотели получить результаты из первых рук и в течение одного месяца сами принимали ежедневную стандартную дозу пароксетина, типичного «селективного ингибитора обратного захвата серотонина», в 20 мг[636]. Улучшения настроения ими замечено не было, при этом 70 % участников эксперимента пришлось бороться с побочными эффектами. Испытуемые были далеки от ощущения, что под влиянием пароксетина почувствовали себя «лучше, чем хорошо». Представление о том, что человек, не страдающий депрессией, может стать более уравновешенным, беззаботным и счастливым, просто принимая СИОЗС, оказалось очередным великим мифом.

В целом идея «косметической психофармакологии» кажется просто культурным феноменом без надежного научного обоснования. Специалист в области медицинской этики Брайан Слингсби предполагает, что это популярное понятие связано с обычным эффектом плацебо, основанным на личном убеждении в эффективности препарата[637]. Немного причин для суеты видит и психолог Борис Кведнов, трактующий актуальный этический спор о нейрооптимизации как «фантомное обсуждение»: «[Появление эффективных и безопасных когнитивных оптимизаторов] вряд ли ожидаемо в обозримом будущем. Представляется, что некоторые эксперты по медицинской этике были введены в заблуждение утрированными обещаниями нейроученых, которые либо работают на фармацевтическую промышленность, либо вынуждены преувеличивать результаты собственных исследований для привлечения целевых субсидий на научные изыскания в условиях все более конкурентной среды»[638].

Нельзя купить «себя, только лучше»

Для фармацевтов, стремящихся создать оптимизирующий препарат, ситуация усугубляется тем, что значимое улучшение работы здорового мозга возможно только в очень ограниченных пределах. Фармакологические или нейротехнологические вмешательства могли бы, пожалуй, повлиять на такие области умственной деятельности, как внимание или кратковременная память. Однако оптимизация эффективности работы мозга одного типа может легко достигаться за счет других когнитивных областей[639]. Типичными конфликтными парами при оптимизации являются стабильность функций памяти и их гибкость, эмоциональность и познание, сосредоточенность на конкретном и творческий подход. Процесс улучшения умственных способностей часто соответствует инвертированной u-образной кривой. Если ваша производительность ниже оптимальной, например, из-за недостатка сна, вероятно, вы сможете добиться краткосрочного улучшения с помощью стимуляторов. Но если вы примете их слишком много или будете употреблять их слишком долго, кривая достижений резко пойдет вниз. Поэтому работать при поддержке стимуляторов длительное время не получится. Из-за принципиальных границ возможной оптимизации здорового мозга маловероятно, что «я, только лучше» когда-нибудь появится в продаже.

Глава седьмая

Нейродетерминизм

Чье желание мы хотим[640]?

Мы имеем дело с тезисом, который не может быть сфальсифицирован эмпирическим путем, поэтому он не может иметь научного статуса. Скорее, речь о доктрине, в отношении которой, в крайнем случае, можно спросить, правдоподобна ли она[641].

Ну что же. В таком случаем, мы – это просто управляемые нейронами биоавтоматы, мозги которых принимают решение и действуют в соответствии с предписанной биологической программой. К этому дерзкому открытию пришлось прийти многим нарциссически обиженным эго, когда в середине прошлого десятилетия в Германии развернулась газетная дискуссия об «иллюзии свободной воли». Этот охотно поддерживавшийся и довольно желчный спор был инициирован некоторыми видными исследователями мозга. Его суть, изложенная в двух словах: хотя нам кажется, что мы размышляем о проблеме, наш мозг уже сам давно все решил. В некотором смысле, за нашей спиной. То, что мы субъективно воспринимаем как независимое решение, является просто отчетом нашего мозга об исполнении давно выполненного действия. Не более чем учетная квитанция для подшивки к делу. «Решения о действиях формируются в субличностных процессах, а затем, когда они уже появились, интерпретируются как результат личностных процессов принятия решений. Если это правда, мы не делаем то, что хотим… но мы хотим то, что делаем…»[642], – таков вывод специалиста по когнитивной психологии Вольфганга Принца, считающего «свободную волю» социальным конструктом.

Смелый прогноз

Герхард Рот из Бременского университета погружается еще глубже и предлагает осмыслить, что даже представление о владении собственным «я» – всего лишь иллюзия. То, что мы естественно считаем нашей стабильной центральной сущностью, – не что иное, как вспомогательный конструкт мозга. Созданный в раннем детстве, а затем в течение жизни много раз адаптированный. Всего лишь уловка природы, облегчающая выживание в сложных условиях: «Мир познания кропотливо выстраивается нашим мозгом на протяжении многих лет и состоит из его же наблюдений, мыслей, идей, воспоминаний, чувств, желаний и планов. Внутри этого мира медленно формируется личность, которая все чаще воспринимается как мнимый центр реальности, при этом формируется впечатление, что именно она „наблюдает“, является автором собственных мыслей и идей, активно вспоминает… и так далее. Разумеется, это иллюзия, потому что наблюдения, намерения и движения возникают во время индивидуального развития задолго до возникновения личности. Последняя – появившись однажды – не принимает на себя фактический контроль над этими состояниями»[643]. Лишь сама личность не понимает, что является игрой воображения.

По крайней мере, обычно. При измененных состояниях сознания – переживаемых вынужденно или добровольно – становится ясно, что «я» на самом деле является хрупким конструктом. Изменения самоосознания мучительно переживают больные шизофренией. Внутренние процессы воспринимаются ими как осуществляемые или управляемые извне. «Я» становится нестабильным и уязвимым. Любой, кто когда-либо экспериментировал с такими галлюциногенными препаратами, как ЛСД или псилоцибин, также подтвердит, что наличие стабильного собственного «я» далеко не очевидно[644]. «Океаническое самоограничение» и «тревожный распад эго» – два ключевых понятия психологии, используемые для описания измененных состояний при исследовании галлюциногенов[645].

Соответственно, нейробиолог Рот убежден, что иллюзией является не только собственное «я», но и свободная воля. Уже в 2000 году он вывел из этого драматические итоги. «Развенчивание человека как свободного мыслящего существа – вот наша конечная точка. После Коперника, Дарвина и Фрейда мы переживаем последнее крупное посягательство на традиционный для нас образ человека», – сказал Рот в интервью журналу Spektrum der Wissenschaft[646]. В этом же разговоре ученый сделал смелый прогноз: «Я считаю, что не позднее, чем через десять лет, мы придем к пониманию, что свободы в значении субъективного самоосмысления не существует». Как мы знаем сегодня, предсказание Рота не сбылось.

«Никто не может сделать иначе, чем может»

Вместе с Вольфом Зингером, директором Отделения нейрофизиологии в Институте изучения мозга им. Макса Планка во Франкфурте-на-Майне, триумвират, посвятивший себя ликвидации «мифа о свободе воли» является полным. «Нейронные связи ясно говорят: нам следует прекратить говорить о свободе», – таково заявление Зингера[647]. Между прочим, цитата классика, которой следует присутствовать в любой статье о свободе волеизъявления. И хороший пример широко распространенной дурной привычки некоторых нейроученых делать выводы для всего общества на основании собственных догадок о мозге.

Если бы человек действительно не обладал подлинной свободой воли в значении «я мог бы в такой же ситуации принять другое решение», это имело бы далеко идущие последствия. Наше представление о человеке оказалось бы в опасности. Некоторые исследователи мозга уже предложили реформу уголовно-процессуального кодекса: «Общество не может наказывать кого-либо только потому, что он виноват в чем-то в нравственном отношении, – это имело бы смысл, если бы мыслящий субъект имел возможность действовать иначе, чем произошло на самом деле», – указывал, например, биолог Рот[648].

Если бы преобладало убеждение, что «никто не может сделать иначе, чем он может», наше социальное сосуществование оказалось бы под угрозой: «Наше общество состояло бы уже не из ответственных граждан, которые живут своей жизнью со своей ответственностью, но из исключительно невменяемых существ. Мы больше не могли бы ни на кого обидеться, нам не было бы стыдно, и мы не могли бы ожидать ни благодарности, ни похвалы», – говорит швейцарский теолог Юдит Хардеггер[649].

Мать всех экспериментов с волей

Ввиду заявлений Зингера, Рота и их коллег в качестве их эмпирического обоснования можно было бы ожидать целого массива внушительных нейронаучных данных. Но все не так. На сегодняшний день исследования мозга не могут дать сколько-нибудь разумных экспериментальных доказательств того, что мы принимаем решения неосознанно, а наш мозг действует независимо от нашей воли. Перейдем же к области нейробиологических фактов.

Исследования калифорнийского физиолога Бенджамина Либета начала 1980-х годов в какой-то степени выступают в роли дымящегося вулкана[650]. Почти не замечавшиеся в течение двух десятилетий «эксперименты Либета» стали наиболее цитируемыми эмпирическими доказательствами в контексте дискуссий о свободной воле. Отправной точкой для опытов ученого был «потенциал готовности». Под ним понимается деятельность определенных областей мозга перед произвольными движениями, выявляемая с помощью измерения электрической мозговой активности. В эксперименте Либета испытуемых просили произвольно двигать рукой в заданный промежуток времени. При этом участники опыта должны были запоминать положение светового пятна на экране осциллографа в тот момент, когда они сами принимали решение о движении. Позже их утверждения сравнивались с зафиксированными в мозге электрическими колебаниями. Как и ожидалось, между временем принятия решения и началом движения проходило около 200 миллисекунд. Здесь все шло нормально. Однако, к удивлению Либета – и совершенно незаметно для испытуемых, – в (дополнительных) двигательных областях мозга потенциал готовности проявлялся уже на полсекунды ранее. Очевидно, мозг инициировал действие еще до субъективного осмысления решения[651].

Сначала в этом увидели доказательство автономной от волеизъявления работы мозга. Но оказалось, что исследование легко разобрать по частям. Так, было доказано, что речь шла об оторванном от реальности «лабораторном эффекте», который не имел никакого отношения к настоящему волевому выбору. Решение о фактическом действии принималось уже в тот момент, когда испытуемый соглашался на участие в эксперименте. То, что измерялось, представляло собой лишь «последнее усилие воли», незначительное «полурешение» о конкретном моменте уже заранее намеченного действия. Точно так же видит ситуацию философ Михаэль Пауэн: «Испытуемые не могли определять, что они будут делать, они даже не имели возможности решить, будут ли они что-то делать. Ими лишь устанавливался момент движения, намеченного заранее»[652]. Кроме того, измерить опытным путем точное время осознания решения вообще крайне сложно.

Для «компатибилиста» Пауэна свобода воли и нейронная обусловленность действий совсем не противоречат друг другу. Поэтому он считает, что спор вызван ложной дилеммой. Он полагает, что свободу лучше всего понимать как самоопределение, требующее соблюдения двух минимальных условий: автономии и авторства. Действия совершаются свободно, лишь когда определяются не необходимостью, совпадениями или внешними обстоятельствами, а только самим действующим лицом: «В случае отдельных действий можно говорить о самоопределении, если действия вызваны желаниями, убеждениями и характером того, кто их совершает. Напротив, самоопределение нарушается, когда на действия влияют факторы, не относящиеся к самому человеку». К подобным факторам Пауэн относит также внутренние ограничения, такие как зависимости или психические заболевания[653].

Английский философ Питер Хакер считает (сверх)интерпретацию экспериментов Либета классическим мереологическим ложным выводом[654], простым псевдоаргументом[655]. Коллега Хакера Петер Бьери, в свою очередь, называет то, «что представляется строгим эмпирическим опровержением существования свободной воли», вообще «детищем авантюрной метафизики»[656]. Философы, по-видимому, согласны: эксперименты Либета до сих пор еще ничего не доказали.

А что происходит, если мы хотим невнимательно?

В 2006 году все стало хуже. Благодаря исследованиям специалиста по экспериментальной психологии Хакуана Лау из Лаборатории функциональной визуализации Wellcome Trust в Лондоне выводы Либета попали под обстрел со стороны самих исследователей мозга. Лау модифицировал эксперименты Либета, прибегнув к функциональной визуализации[657]. Вместо потенциала готовности, выявлявшегося с помощью электроэнцефалограммы, ученый фиксировал изменения в кровотоках головного мозга. Психолог определил, что одно лишь требуемое внимание к тому, «когда» предполагается произвести действие, сильно влияет на результат измерения. Чем лучше субъект концентрируется на задаче (степень концентрации измеряется активностью области мозга, связанной с намерением двигаться), тем больше временной разрыв между субъективным желанием и его исполнением. Лау, получивший за свою работу премию Уильяма Джеймса за вклад в исследование сознания, заключил, что измерение времени для Либета могло быть «проблематичным», потому что сам процесс измерения может влиять на предмет измерения. В связи с этим вполне вероятно, что сомнительный потенциал готовности в обычной повседневной жизни – если мы в некотором роде «хотим невнимательно» – предстает совершенно иным, нежели в лабораторных условиях Либета.

Это часто утаивалось во время дискуссии, но сам Либет указывал, что в его экспериментах реализация движения могла быть остановлена сознательным «вето», хотя в этом случае точно так же измерялся предшествующий потенциал готовности[658]. Какими бы бессознательными процессами ни было подготовлено действие, само его осуществление в экспериментах Либета могло быть предотвращено силой воли. Этого не следует недооценивать, особенно в связи с судебной практикой. Так, можно утверждать, что даже нейрофизиология не говорит ничего против возможности сознательного контроля спонтанно возникающих импульсов к преступным действиям[659].

Злополучный потенциал готовности был недавно окончательно демистифицирован новозеландскими учеными Джуди Тревена и Джеффом Миллером. В сложной серии экспериментов исследователи из Университета Отаго доказали, что в отношении потенциала готовности нет никакой разницы, принято решение совершать или не совершать движение[660]. Полученные с помощью электроэнцефалограммы данные об активности мозга, предшествовавшей (не)совершению действия, были неразличимы. Ученые пришли к выводу, что пресловутый потенциал готовности «явно не связан с подготовкой движения». И заключили, «что опыты Либета не подтверждают необходимость искать отправную точку произвольных движений на бессознательном уровне»[661].

Хотя экспериментальные доказательства крайне скромны, дискуссия бодро продолжается. В ответ на мой вопрос нейробиолог Рот сообщил, что не хочет, чтобы доказательства в области исследований мозга сократились до экспериментов Либета, слабые стороны которых он видит. Более того, он указал, что общий взгляд на выводы нейробиологии и психологии действия должны привести к отказу от «мифа о свободной воле». С другой стороны, исследователи мозга, которые всегда были более сдержанными в спорах о «свободной воле», нуждаются в новых эмпирических подтверждениях. Как, например, Нильс Бирбаумер, профессор психологии из Тюбингенского университета: «Нельзя говорить ни о свободной, ни о несвободной воле, поскольку нам не известен нейронный коррелят свободы»[662].

Нервные клетки не интересуются политикой

Многие гуманитарии и юристы вступили в дискуссию о (не)свободе воли уже по долгу службы. Удивительно единодушно они выступают против того, что наша деятельность определяется неосознаваемой нейронной активностью и что мы воспринимаем себя авторами собственных действий лишь в результате постоянного самообмана. Неудивительно, что в особенно жаркий период дебатов о свободе воле около 2005 года быстро распространились нападки на грубый редукционизм. Тот факт, что биологический редукционизм не менее догматичен, чем идеализм, видевший духовную основу за всеми природными явлениями, критиковал философ Юрген Хабермас[663]. В газетной дискуссии философ также поднял фундаментальный вопрос: «Обоснована ли вообще нейронаучно детерминистская точка зрения или это лишь часть натуралистической картины мира, вызванная к жизни спекулятивной интерпретацией научного знания?»[664].

Михаэль Хагнер, профессор Швейцарской высшей технической школы в Цюрихе, также дистанцируется от выводов Рота и его коллег. «Вообще не решено, имеют ли вина и ответственность какое-то отношение к свободе воли»[665], – указывает Хагнер и приводит острый пример: «Нервным клеткам все равно, оправдана или нет война в Ираке. Нам же, людям, как политическим существам – во всяком случае, большинству из нас – это небезразлично, и в этом-то различии все и дело»[666]. Время судебной френологии XIX века, которое, как считается, уже закончилось, вспомнил специалист в области уголовного права Клаус Людерсен[667]. «Неужели мы действительно должны снова начинать с того же самого, или же исследователи мозга Герхард Рот и Вольф Зингер заменили примитивные выводы своих коллег того времени более убедительной, возможно, даже окончательной концепцией детерминированного человека?» – спрашивал Людерсен в статье в Frankfurter Allgemeine Zeitung[668].

Сегодня вопрос остается открытым. Нейробиолог Рот сам считает понятие вины бесчеловечным, отказываясь таким образом от идей терапии и улучшения. Как указывает в своей книге «Нейрообщество» психолог Штефан Шляйм, большинство юристов-теоретиков видят ситуацию совершенно иначе[669]. Например, правовед Клаус Гюнтер. Он ссылается на «агностическую» позицию уголовного права. Свобода воли не играет никакой роли в оправдании наказания. Скорее, требование о том, чтобы индивидуум вел себя в соответствии с правилами, можно вывести исходя из правильного поведения большинства[670]. Ни нейрофизиологические, ни психологические выводы не имеют для этой позиции никакого значения.

То, что дискуссия о свободе воли бодро продолжается, хотя ситуация кажется уже хорошо проясненной и в значительной степени смягченной в философском и теоретико-правовом плане, симптоматично для нынешней картины популярности нейронаук. Общественное мнение формируют не реальные факты – которых явно вообще не существует – и не философские аргументы, а влияние нескольких очень известных исследователей мозга.

Глава восьмая

Нейрокриминалистика

Об обхождении с рискующими мозгами

Синдром переоценки мозга (brain overclaim syndrome, BOS) часто поражает тех, кого захватывают новые ослепляющие нейронаучные открытия. Его основная особенность – понятийно и эмпирически бездоказательно судить о влиянии исследований мозга на уголовную ответственность. Когнитивная юридическая терапия – лечение выбора для BOS[671].

После террористической атаки на башни-близнецы в Нью-Йорке наша коллективная потребность в безопасности резко возросла. При необходимости мы готовы даже пойти на ограничение личных прав и свобод. После каждого серьезного преступления следует стереотипный вопрос СМИ о том, нельзя ли было предотвратить ситуацию. С помощью имеющихся у нас достижений науки, техники, компьютерных и коммуникационных технологий. Возможно, нейроученые смогли бы распознать, что в мозгу Андерса Брейвика что-то не так? В случае, если бы норвежского массового убийцу остановили ранее, можно ли было выявить готовность его мозга к риску и вылечить – или, по крайней мере, превентивно поместить под наблюдение полиции[672]?

В связи с ведущейся у нас напряженной дискуссией о дополнительном превентивном заключении распространяется слух о солидных естественнонаучных фактах, на основании которых можно было бы лучше оценить опасность человека. Это может быть также связано с плохой репутацией экспертных заключений о потенциальной опасности преступников. И, таким образом, – с фактической отрицательной оценкой результатов работы судебных психиатров. В последние годы качество прогнозов опасностей неуклонно растет[673], и можно ожидать прежде всего ложноположительных судебных решений о содержании под стражей.

Немецкий правовед Рейнхард Меркель отмечает, что более 80 % преступников, находящихся под стражей, на свободе не совершили бы изнасилования или убийства[674]. Здесь, очевидно, действует принцип: в случае сомнений решение принимается против обвиняемого. При оценке опасности преступника встречаются два сложно согласуемых мира. Вероятностный прогноз психиатров и необходимое решение судьи. В случае сомнений делается выбор в пользу защиты общества и против потенциальных рецидивистов-преступников. Если эксперты ошибаются, а освобожденный преступник снова совершает насильственное преступление, это трагедия для жертв и родственников. И, конечно, огромное внимание СМИ. На круглых столах тогда снова начинают говорить о «плюшевой юстиции», а экс-канцлер Герхард Шрёдер требует в газете Bild «запереть [преступников] – и навсегда»[675]. Не дадут ли нейробиологические и генетические исследования более надежных прогнозов по поведению правонарушителей, чем контрольные проверки психиатров и субъективные мнения экспертов? Нужны ли нам нейрокриминологи, чтобы изучать мозги преступников[676]?

Пристальное рассмотрение и принятие мер

Не только в криминалистике, но и в самых разных сферах жизни социолог Николас Роуз видит появление новой категории человека, а именно «предрасположенного индивидуума». Из-за биологической предрасположенности, возможно, мутации конкретного гена или небольшого дефекта в строении мозга, некоторые люди оказываются склонны к депрессии или шизофрении. Или, в какой-то момент, к изнасилованию или убийству.

Все больше научных дисциплин прибегают к конкретному прогнозу индивидуальной опасности: «В связи с целым рядом новых технологий, особенно в области генетики поведения и визуализации, утверждается, что они могут заранее (на пресимптомном или бессимптомном этапе) выявить начальные предвестники, знаки или маркеры будущей опасности. Что они могут определить „предрасположенного индивидуума“»[677]. Специалисты в области криминальной биологии давно уже ищут не самые общие биологические причины преступлений, а совершенно конкретные нейрохимические аномалии или специфические сочетания генов, связанные с агрессией или уменьшением контроля над побуждениями. Или же необычные схемы мозговой активности, которые могут быть характерны для людей, совершающих насильственные действия или не знающих чувства сострадания или вины.

Если в один прекрасный день на самом деле найдутся надежные маркеры насильственного поведения, последствия для борьбы с правонарушителями будут значительными. По словам Николаса Роуза, логическим итогом станет фундаментальный сдвиг от «надзирания и наказания» Фуко к «пристальному рассмотрению и принятию мер». Наша нынешняя «культура профилактики, предотвращения и прогнозирования»[678] приветствует усилия по максимально раннему выявлению потенциальных насильственных преступников и, если возможно, терапевтическому или институциональному воздействию на них.

Что такое опасный мозг

Переход от «личности» к «мозголичности»[679], уже в значительной степени произошедший в обществе, также способствует тому, что в судебной практике опасные люди все чаще приравниваются к опасным мозгам. Но что такое «опасный мозг»? Начнем с анатомии зла в неврологии. То, что приобретенные органические отклонения в мозге могут иногда приводить к резким изменениям личности и ее поведению, показывает следующий пример[680]. У 40-летнего мужчины внезапно развились сильные, трудно контролируемые сексуальные импульсы, особенно в отношении детей. Человек был пойман во время приставаний к падчерице допубертатного возраста. Ему поставили диагноз «педофилия» и предложили либо отбыть тюремный срок, либо пройти лечение сексуальной зависимости. Однако во время терапии пациент не смог удержаться от преследования сотрудников и участников лечения, из-за чего был исключен из программы реабилитации.

За день до заключения в тюрьму мужчина с неконтролируемым сексуальным влечением был доставлен в больницу из-за сильной головной боли. Неврологическое обследование выявило опухоль мозга, локализованную в орбитофронтальной коре. После удаления опухоли сексуальная зависимость пациента пошла на убыль. Когда спустя несколько месяцев головные боли и симптомы педофилии возобновились, было обнаружено, что опухоль также выросла вновь. Это яркий пример очевидной причинно-следственной связи морфологической аномалии мозга с отклоняющимся от нормы или криминальным поведением. Учитывая подобные впечатляющие примеры – из которых, правда, задокументированы лишь немногие, – растущая группа ориентированных на нейронауки судебных психиатров и правоведов оправдывает свои притязания на комплексные исследования мозгов преступников. Расположение опухоли в орбитофронтальной коре дает ретроспективное объяснение изменений в поведении пациента. В конце концов, префронтальная кора головного мозга, включающая также орбитофронтальную кору, считается главной контролирующей областью мозга. Согласно принятой научной точке зрения, эта область имеет решающее значение для контроля импульсов и рациональной деятельности. Очевидный вывод состоит в том, что место, отвечающее за импульсный контроль, было повреждено опухолью, и поэтому пациент больше не мог контролировать свои сексуальные желания.

Исцеляющая самолоботомия

Префронтальная кора – и, соответственно, ее «система сдерживания» – также традиционно связываются с импульсивными вспышками насилия. Однако при ближайшем рассмотрении ситуация – в очередной раз – оказывается намного сложнее. Так, хотя серьезные нарушения в префронтальной коре часто сопровождаются изменениями личности, большинство из таких больных не становятся агрессивнее, чем до повреждения мозга, а также не отличаются антиобщественным поведением[681].

Как показывает странный случай неудавшейся попытки самоубийства, повреждение лобной доли мозга может даже привести к исчезновению агрессивного поведения[682]. 33-летний мужчина пытался убить себя арбалетом. Разочарованный в жизни человек выжил, но внушительной металлической стрелой пробил себе голову ниже черепного свода, повредив префронтальную кору левого полушария. Интересно, что неудавшийся самоубийца был известен своей патологической агрессивностью. Непреднамеренная самолоботомия привела к полному исчезновению его грубого антиобщественного поведения. Лечащие неврологи даже стали характеризовать своего пациента как очень добродушного и излишне счастливого.

Кроме того, если психиатр Нэнси Андреасен была права в своем предположении, что длительное лечение антипсихотиками приводит к повреждению префронтальной коры[683] (см. главу 5), то пациенты с шизофренией со временем должны все менее контролировать свои побуждения и все чаще становиться преступниками. Однако на это ничто не указывает. И мы еще раз убеждаемся, что человеческий мозг с точки зрения причины и следствия вряд ли предсказуем. Очевидно, что поведение не может быть просто выведено из определенного сочетания анатомических и функциональных состояний мозга.

Психопаты среди нас

Люди с диагнозом «диссоциальное расстройство личности» обычно считаются особенно враждебными, жестокими и склонными к преступлениям. В середине XIX века больные с таким расстройством назывались «морально помешанными»[684], позже – психопатами или социопатами. С диагнозом «диссоциальное расстройство личности» обычно связаны особая степень эгоцентризма и полное отсутствие эмпатии или чувства вины. Как считается, диссоциальным расстройством личности страдают от 50 до 80 % заключенных, находящихся в местах лишения свободы[685].

По словам канадского специалиста в области криминальной психологии Роберта Хэра, от 1 до 2 % населения имеют особенно тяжелую форму этого расстройства и поэтому являются истинными психопатами[686]. Именно эти 1–2 % совершают около половины всех серьезных преступлений. Кто, если не психопат, имеет «рискующий мозг»? По этой причине целый ряд нейроученых уже давно исследуют биологию психопатии. Одним из них является Джеймс Блэр, психолог и специалист в области эмоций из Национального института психического здоровья. Его книга «Психопат: эмоции и мозг»[687] стала бестселлером. Блэр и его коллеги обсуждают в ней ненормальное соотношение серого и белого вещества (тел нервных клеток и, соответственно, нервных волокон), нарушения в системах различных нейротрансмиттеров и особенно сбой в работе миндалин и префронтальной коры.

Так, у людей с психопатологическими наклонностями наблюдается меньшая активность в этих областях мозга, когда им показывают эмоционально окрашенные изображения[688]. Функциональные изменения в лобной доле, а также в височно-лимбических областях мозга при психопатии считаются результатом неврологического нарушения развития[689]. Моред Долан, судебный психиатр из Университета Монаша в Мельбурне, суммирует текущее состояние знаний следующим образом: «…Имеющиеся исследования указывают на незначительный структурный и функциональный дефицит в нейронных сетях, связанных с контролем импульсов и информационной обработкой эмоций, например, в префронтальных и височно-лимбических областях мозга. Однако до сих пор клиническое значение этих данных непонятно. Причинно-следственные связи между наблюдаемым дефицитом и развитием и сохранением психопатического и антиобщественного поведения еще следует установить»[690].

Ульрика Майнхоф: террористка по наклонности?

Чтобы естественным образом объяснить «оторванные от реальности террористические действия», патологи искали признаки морфологических изменений даже в мозге террористки Ульрики Майнхоф[691]. На протяжении десятилетий мозг основательницы «Фракции Красной Армии», повесившейся в тюрьме «Штаммхайм» в Штуттгарте в 1976 году, хранился у специалистов по судебной медицине в Тюбингене. Несколько лет назад он снова подробно исследовался Бернхардом Богертсом, директором Университетской клиники психиатрии, психотерапии и психосоматической медицины в Магдебурге. Вывод ученого: «Соскальзывание в террор можно объяснить болезнью мозга»[692]. Причиной могли быть повреждения мозга и рубцы на нем вследствие перенесенной в 1962 году операции по удалению опухоли, которая могла привести к изменениям личности Майнхоф. «Как выясняется, весьма сомнительно, что госпожа Майнхоф действительно была виновна», – сказал Богертс в интервью Der Spiegel[693].

Неужели Ульрика Майнхоф была психически больной, даже пациенткой с «приобретенной психопатией»? В высшей степени удивительный вывод, учитывая, что радикальная эволюция Майнхоф от левой журналистики к жесткому террору хорошо объясняется ее биографией, духом времени и личными обстоятельствами[694]. Как сформулировал в своей книге «Конечно, можно стрелять»[695], историк Михаэль Зонтхаймер, Майнхоф не была просто «преступницей по наклонности». Скорее, она пришла к террору постепенно и непроизвольно. После незапланированного прыжка из окна читального зала библиотеки Немецкого центрального института социальных исследований при освобождения Баадера для Майнхоф уже не было возврата к обычной гражданской жизни. При этом бесспорно, что месячные мучения из-за изоляции в тюрьме «Оссенхоф» привели Ульрику на границу безумия: «Чувство, которое взрывает голову (ощущение, что череп вот-вот разорвется), – то чувство, что спинной мозг втискивается в черепную коробку и давит на мозг. ‹…› Бешеная агрессия, для которой нет регулятора. Это самое худшее»[696].

Убийца в сканере мозга

Измерением параметров зла занимается также Кент Киль из Университета Нью-Мексико. Частое появление американского психолога в средствах массовой информации[697] связано не в последнюю очередь со своеобразным транспортным средством, в котором Киль проводит свои визуализационные исследования. Для него Siemens превратил 15-метровый грузовик в мобильный магнитно-резонансный томограф. На этом грузовике Киль и его команда уже много лет ездят из тюрьмы в тюрьму, чтобы отсканировать мозги виновных в насильственных преступлениях и психопатов. Помимо прочего, они изучают реакцию мозга на изображения насилия или пугающие высказывания.

Самый убедительный вывод Киля после изучения 300 мозгов психопатов, отобранных после обследования более 1000 заключенных: при виде шокирующих изображений в мозге не наблюдается никакой новой активности, а активность лимбической системы сильно снижается. То есть те структуры мозга, которым приписывается обработка и регулирование эмоций, не реагируют. Однако это неудивительно. Тот факт, что психопат отличается тяжелым эмоциональным дефицитом и аффективным безразличием, в первую очередь и делает его психопатом. То же, что этот дефицит биологически связан с лимбической системой, также очевидно без обследования средствами фМРТ. Можно только спросить, с чем же еще.

Явление, которое почти симптоматично для «новых наук о мозге» – от нейроэкономики до нейроэстетики. Несомненно интересные и значимые выводы специалистов в этих областях по существу относятся к психологии и поэтому, как правило, давно известны. Например, вывод о том, что человек не ведет себя рационально в экономическом смысле. Или о том, что определенные соотношения или пропорции в изображениях, например, «золотое сечение», воспринимаются как особенно «красивые». Или, наконец, о том, что психопаты эмоционально холодны, безжалостны и радикально эгоистичны. При этом как свежевыявленные и важные, даже сенсационные оцениваются не особенности поведения, а локализации наблюдаемых явлений в мозге.

Увы, но эти выявляемые локализации и нейронные сети вряд ли говорят о чем-то новом: префронтальная кора, главная область человеческого мозга, отвечающая за рассуждения, обдумывания и принятие решений, всегда вступает в игру, когда требуется что-то осмыслить[698]. Например, она активируется при решении моральной дилеммы или экономического вопроса. В свою очередь, лимбическая система связана в первую очередь с эмоциональными переживаниями человека. Допустим очень грубое упрощение. Именно лимбическая система и высшие кортикальные центры тесно связаны. Но поскольку в мозге нет кнопки принятия решений, центра морали или сети любви, в сложных ситуациях особого свечения при фМРТ-исследованиях не ожидается. И так как в случае всех «жизненных» примеров, исследованных с помощью фМРТ, эмоциональные и рационально-когнитивные процессы протекают одновременно и параллельно, в них почти всегда задействованы обе системы – во всяком случае, их сети трудно различимы[699].

Игнорирование терапевтических нигилистических утверждений

Исследователь психопатии Кент Киль, конечно, оценивает значимость своих выводов совершенно иначе. Надежное подтверждение уменьшения активности миндалин в ответ на эмоциональные раздражители является для психолога явным свидетельством, что мозги психопатов «другие» и поэтому психопаты не могут или могут лишь условно отвечать за свои поступки. Позиция, которую ни в коем случае не разделяют все эксперты: «С юридической и психиатрической точек зрения психопаты психически здоровы, – говорит бывший научный руководитель Киля Роберт Хэр, известный пионер в области исследований психопатии. – Они понимают правила общества и традиционный смысл терминов „правильный“ и „неправильный“. Следовательно, они также могут нести ответственность за свои действия»[700]. Хэр предлагает наглядное сравнение с дальтоником, останавливающимся на красном светофоре. Хотя он не может распознать цвет, он стоит на месте, потому что видит, что горит самый верхний источник света. Кроме того, преступления совершает далеко не каждый психопат. Некоторые психопатические черты характера, например решительность и бескомпромиссное стремление к реализации собственных целей, могут даже быть полезны для карьеры. В этом случае охотно говорят о «белых воротничках-психопатах».

Вопрос о том, смогут ли когда-либо нейронаучные выводы о психопатии привести к клинически значимым терапевтическим улучшениям, также решается экспертами по-разному. Но преобладает скептицизм. Как показали первичные исследования эксперта по медицинской социологии Мартина Пикерсгилла, «сами специалисты в области неврологических аспектов расстройств личности не считают нейронауки необходимыми для решения клинических, этических и политических проблем диссоциального расстройства личности и психопатии»[701]. Некоторые из специалистов по психопатии, которых опрашивал Пикерсгилл, даже жаловались, что «терапевтические нигилистические и редукционистские утверждения линейной связи между мозгом, личностью и поведением» приносят их работе все, что угодно, кроме пользы. Поэтому они просто игнорируют такие аргументы, как «ну да, мы все равно не можем ничего для них сделать, так как они не могут восстановить свою лобную кору»[702].

Возможно, профилактическая фМРТ-экспертиза подозреваемых в психопатии благодаря раннему обнаружению психопатов подойдет для предупреждения преступности? Поскольку психопаты часто умны и обаятельны, иногда бывает трудно признать их таковыми. Часто жертвы сами попадают впросак. Даже при анкетировании профессиональным психологом психопат может остаться незамеченным. Предполагая высокую надежность метода измерения, выявление недостаточной реакции лимбической системы на эмоционально заряженные изображения наверняка стало бы убедительным свидетельством, что с этим человеком что-то не так.

Но что именно это означает? Многие люди, не обладающие выраженным потенциалом опасного поведения, также могли бы не пройти тест. Вероятно, аутисты. И даже если произойдет неправдоподобный случай и в один прекрасный день определенное отклонение в поведении будет выведено из определенного отклонения в работе мозга, это окажется возможным только при сравнении статистических групп. На уровне отдельной личности совершенно нельзя предугадать, совершит ли этот конкретный человек какое-либо насильственное преступление в будущем. Насколько плохо в конкретных ситуациях работает точное прогнозирование правонарушений, известно из десятилетий судебной практики с применением судебно-психиатрических экспертиз. Причины и обстоятельства преступлений связаны со многими факторами и, следовательно, вряд ли предсказуемы. Очень сомнительно, что нынешняя нейрокриминалистика с ее исследованиями мозгов потенциальных преступников сможет поменять ситуацию. Пусть даже Джонатан Фэнтон, президент американского Фонда Макартуров, полагает, что «нейронауки могли бы перевернуть систему судопроизводства так же, как внедрение анализа ДНК»[703].

95 % ложных диагнозов

Очень смелое сравнение. Так как криминалистический анализ ДНК имеет две основные характеристики, от которых все нейронаучные исследования находятся на расстоянии световых лет. Во-первых, на основании одного признака – генетического профиля – можно выявить ровно одного человека (и, пожалуй, его однояйцевого близнеца). И, во-вторых, анализ имеет крайне высокую специфичность. Исключив человеческие ошибки, связанные с перепутанными и загрязненными пробами или некорректным переносом данных, сопоставление двух образцов отпечатков пальцев ДНК достоверно более чем на 99,9 %[704].

В случае нейронаук все выглядит совершенно по-другому. Пожалуй, лучший до сих пор результат в интерпретации нейробиологических данных в отношении картины психического расстройства получили Христос Давадзикос и его коллеги из Пенсильванского университета[705]. Используя структурную МРТ, исследователи изучили мозг 69 пациентов с шизофренией и 79 контрольных здоровых персон. Позже с помощью обучающегося компьютерного алгоритма, разработанного на основе многовариантных сопоставлений данных о работе мозга, ученым удалось правильно интерпретировать результаты примерно в 80 % случаев.

Сначала можно подумать, что результат не так уж плох. Но это ошибка. Насколько ненадежным подобный морфометрический диагноз окажется в реальном мире, рассчитал разбирающийся в статистике читатель журнала Nature в комментарии к исследованию Давадзикоса[706]:

Предположим, что с помощью вышеуказанного метода МРТ 10 000 человек обследуются на шизофрению. Распространенность шизофрении среди населения составляет 1 %, поэтому 100 из этих людей точно страдают от этого заболевания. Из этих 100 шизофреников 74 получат правильный диагноз, а 26 будут ошибочно признаны здоровыми в результате обозначенной специфичности и чувствительности метода[707]. Из 9900 здоровых человек 8643 будут правильно признаны здоровыми, тогда как 1367 человек (12,7 %) ошибочно получат диагноз «шизофрения». Таким образом, из всех случаев шизофрении, выявленных с помощью этого метода, болезнь будет правильно диагностирована только в 5 % случаев (74 из 1441). При этом в 95 % случаев будет получен ложноположительный диагноз. Что дает нам этот расчет? Ведь если, например, «подтверждается» такое относительно редкое явление, как тяжелая психопатия, метод исследования должен иметь надежность примерно 99,99 %. Все остальное было бы введением суда в заблуждение.

Если бы, вопреки ожиданиям, вдруг стало бы возможно использовать нейронаучные методы для надежного подтверждения склонности к преступному поведению, это открыло бы немыслимые ранее перспективы для социального контроля. Или, как в отношении всех нейроисканий сформулировал историк науки Михаэль Хагнер: «…Очевидно, что исследования мозга в начале XXI века получили инструменты, благодаря которым фантазия о всеобъемлющей биологии ума способна превратиться в кошмар человеческого самоограничения»[708]. Если поведение человека функционально и нейрохимически предопределено мозгом, «больше нет очевидной причины не принимать превентивные меры против тех, кто был идентифицирован как злоумышленник. Этот подход может принимать форму надзора, заключения под стражу или терапии (посредством медикаментов, операций или имплантаций)»[709]. Когда исследователи мозга Герхард Рот и Вольф Зингер говорят о профилактике вместо наказания и более гуманном подходе к правонарушителям, швейцарский специалист по уголовному праву Феликс Боммер воспринимает это как своего рода псевдогуманистическую игру с подменой понятий: «То, с чем тут приходят на мягких лапах, на деле является жесткой стратегией исключения, низводящей действующих субъектов до источников опасности, с которыми необходимо бороться»[710].

История призывает к осторожности

Вероятно, стоит взглянуть на возможные крайние случаи радикального взгляда на преступников, сведенного к биологии. К чему способен привести радикальный биологический редукционизм в сочетании с тоталитарной средой, стало очевидно, самое позднее, с 1930-х годов. Такие чудовищные идеологические понятия, как «высший отбор», «расовая гигиена» или «устранение малоценных особей» среди прочих диких представлений нацистов соответствовали духу того времени и были широко распространены. Это находит подтверждение, например, в статье из Kölnische Illustrierte Zeitung от октября 1931 года. В ней пионер в области изучения мозга Оскар Фогт[711] объясняет цели Института по изучению мозга кайзера Вильгельма и будущих исследований мозга вообще: «Особой целью нашего института является высшая селекция духовного человека, поощрение социально полезных и ограничение вредных свойств отдельной духовной личности, а также, в рамках этих усилий, предотвращение рокового развития психически больных и преступников. ‹…› Существенного преобразования личности и, в частности, лечения или предотвращения серьезных психических заболеваний, мы ожидаем в будущем исключительно от материального воздействия на мозг»[712]. При этом Фогт был убежденным социал-демократом, а не нацистом, как можно было бы предположить на основании процитированных вступительных слов. Поэтому в 1937 году он потерял должность директора института. Преступления нацистской эпохи, замаскированные под медицину и науку, не в последнюю очередь привели к тому, что биологические подходы в криминологии после Второй мировой войны долго оставались под запретом. Вместо этого очень ценились такие социологические интерпретации нестандартного поведения, как «теория стигматизации»[713].

Злой или больной?

Если бы все еще спорное мнение о том, что преступления совершают не люди, а их мозги, стало преобладающим, мы столкнулись бы с действительно драматическими переменами. В настоящее время преступные действия считаются моральными нарушениями, за которые виновный несет личную ответственность. Обычно преступления совершаются по эгоистическим причинам: жадность, ревность, месть или удовлетворение инстинкта. Но если врожденное или приобретенное нарушение в работе мозга будет признано истинной причиной преступлений, сбой морального характера будет переосмыслен как медицинская проблема. Само действие будет трактовано как результат патологического поведения, преступление станет симптомом заболевания мозга. Приведенный далее пример из смежной области позволяет догадаться, насколько очевидной в этом случае станут (принудительная) лекарственная терапия или даже нейротехнологические вмешательства.

Смещение зоны боевых действий[714]

В одновременно страстной и безуспешной борьбе американцев с наркоманией последняя недавно начала рассматриваться не как моральная проблема, а как болезнь. Краткий обзор: в 1971 году президент Никсон лично объявил войну наркотикам. В то время эта война еще преследовала большие цели. Необходимо было добиться ни больше ни меньше чем полного искоренения наркомании. Ради здоровья нации целью борьбы стали семьи без наркотиков, общины без наркотиков и, в конечном счете, Америка без наркотиков. Однако в последнее время в войне с наркотиками происходит настоящая модернизация. Броский внешний признак новой стратегии – это переквалификация.

Американское правительство, которое еще недавно рефлекторно объявляло войну любому предполагаемому злу – «войну терроризму», «войну раку», «войну боли» – отошло от своей боевой риторики. На месте врага, которого следует победить, появилась серьезная болезнь, требующая устранения. Генерал Барри Маккэфри, испытанный во время войн во Вьетнаме и Персидском заливе, бывший главный борец с наркотиками при президенте Клинтоне, ввел в 1997 году метафору болезни: «Соразмерным аналогом проблемы наркотиков является рак». Потому что «злоупотребление наркотиками», сообщал Маккэфри в официальном правительственном докладе, – это «коварный рак», который «ослабляет потенциал полноценного роста и развития наших граждан»[715]. С другой стороны, американский Центр когнитивной свободы и этики в своем анализе «Фармакотерапия и будущее войны с наркотиками» утверждает, что параллель с раком, проведенная Маккэфри, точно рассчитана. По словам эссеиста Сьюзан Зонтаг, «описание феномена как рака – это подстрекательство к насилию. Использование понятия рака в политическом дискурсе поощряет фатализм и оправдывает серьезные меры»[716].

Болезни предпочитают лечить лекарствами. Именно они в будущем должны применяться и в случаях «наркорака». Вместо внешней войны с наркомафией и наркоторговцами борцы с наркотиками будущего смогут перенести свою борьбу непосредственно в тела наркоманов. Ключом к ней будут новые антинаркотические средства, которые в настоящее время разрабатываются в целом ряде фармацевтических лабораторий. Некоторые антинаркотические препараты доступны для фармакологической битвы уже сегодня. Так, специфические блокаторы нейрорецепторов способны препятствовать воздействию наркотика непосредственно на целевой орган. Этот принцип не нов. Например, антагонист опиоидных рецепторов налоксон был выпущен на рынок компанией Merck DuPont еще в 1970-х годах. Однако совершенно новаторский характер носят усилия Drug Abuse Sciences по разработке депо-формы этого препарата длительного действия. В случае успеха эффект от героина можно будет исключить на несколько недель или даже месяцев. Подобно депо-гестагенам, применяемым для предохранения от беременности, «защиту от героина» тогда нужно будет обновлять лишь спорадически.

Профилактическая вакцина против наркомании

Однако более важными для будущей фармакотерапии наркомании могут быть вакцины от наркотиков, которые в настоящее время находятся в стадии разработки. Согласно концепции, точно соответствующие молекулы патрулируют кровоток и связываются с нейтрализуемым наркотиком. Наркоэйфория в таких случаях не наступает, так как молекулы наркотиков в результате связывания становятся слишком большими для преодоления гемато-энцефалического барьера. Как и в случае классической вакцины, направленной против возбудителя болезни, существуют две доступные стратегии. Можно либо непосредственно вводить антитела, которые затем останутся в организме, возможно, на месяц, либо использовать конкретные препараты, способные вызвать иммунный ответ организма против исключаемого наркотика.

Национальный институт по вопросам злоупотребления наркотиками ( NIDA) уже поддержал фармацевтическую компанию Xenova 12 миллионами долларов, чтобы та занялась клиническими испытаниями антикокаиновой вакцины TA-CD. В тестах на добровольцах TA-CD уже смогла обеспечить несколько месяцев иммунитета к воздействию кокаина. В свою очередь, компания Nabi Biopharmaceuticals хотела хорошо заработать на антиникотиновой вакцине NicVAX. Эффективность и риски при применении этого препарата были протестированы в нескольких клинических исследованиях на курильщиках, пожелавших расстаться с вредной привычкой. Первые результаты оказались обнадеживающими. Уже в 2000 году ведущий служащий NIDA в официальном бюллетене указывал, что NicVAX будет не только полезен для желающих бросить курить, но даже, вероятно, его можно будет использовать для профилактики курения у людей, никогда не куривших: «NicVAX может зарекомендовать себя в качестве вакцины против никотиновой зависимости, подобно вакцинам, защищающим детей от столбняка, кори и полиомиелита», – сообщал представитель NIDA[717]. Тем не менее будущее NicVAX неизвестно: в июле 2011 года Nabi Biopharmaceuticals объявила, что первое из двух запланированных исследований фазы III не привело к ожидаемым результатам[718].

Если однажды появятся эффективные антинаркотические вакцины, они, безусловно, помогут преодолеть проблемы зависимости. Однако использование этих вакцин должно быть добровольным. И именно эта перспектива очень сомнительна. Уже официальная точка зрения американского Управления по национальной политике в области наркоконтроля дает мало оснований для надежды. В стратегическом документе управления от 2003 года «Лечение американских потребителей наркотиков» наркопотребители прямо называются «главными распространителями (нарко)эпидемии»: «Болезнь распространяется, потому что переносчиками инфекции являются не наркоманы на улицах, а потребители, которые еще не увидели последствий своего пристрастия к наркотикам. В прошлом году около 16 миллионов американцев применяли незаконные препараты не реже одного раза в месяц, тогда как в лечении нуждались 6,1 миллиона американцев. Те же, кто только начинал свою „наркотическую карьеру“, являются переносчиками болезни, заражающими других»[719].

Сострадательное принуждение

В другом документе чиновников, занимающихся вопросами наркотиков, обсуждается концепция «сострадательного принуждения»: «Подавляющее большинство зависимых или злоупотребляющих потребителей сами не видят, что на самом деле они нуждаются в лечении. ‹…› Они отрицают проблему»[720]. Однако такое положение вещей оправдывает попечительское использование мер принуждения, о чем также говорится в сообщении: «Лица, нуждающиеся в наркологической помощи, могут быть счастливы, если подвергнутся сострадательному принуждению со стороны семьи, друзей, работодателей или уголовного правосудия. Такое давление не нуждается в извинениях. Его требуют здоровье и безопасность зависимого человека, а также общество»[721].

Особый шанс на получение сомнительного удовольствия от сострадательного принуждения имеют заключенные. Из 2,4 миллиона лиц, отбывающих наказание в американских тюрьмах (по состоянию на 2011 год), около трети находятся там из-за преступлений, связанных с наркотиками. Понятно, что под предлогом «реабилитации» эти осужденные также могут лечиться против их воли. Даже тех, кто приговорен условно, можно связать требованием пройти вакцинацию против наркотиков.

Центр когнитивной свободы и этики также обеспокоен тем, что к фармакотерапии можно будет принуждать получателей социальной помощи, если они захотят в дальнейшем сохранить государственную поддержку. Хотя ведомственное исследование показало, что люди, находящиеся на соцобеспечении, потребляют не больше наркотиков, чем средний американец, предубеждение о том, что они являются наркопотребителями, в административном аппарате сильно укоренилось. Со стороны государства было бы, конечно, допустимо предлагать дополнительные финансовые стимулы, если бы люди сами соглашались на вакцинацию. Хотя можно сомневаться, что вызванное бедностью и мотивированное экономически решение об антинаркотической терапии оказалось бы по-настоящему добровольным.

Возможно также – при условии реальной действенности вакцин – что нейрокопы далекого будущего начнут профилактически прививать целые школьные классы в проблемных областях. Наркотики тогда, как и предполагалось, получат статус инфекционных заболеваний. Многие обеспокоенные родители, безусловно, станут это приветствовать. Так может случиться, что расходы американского ведомства по контролю за наркотиками возрастут и под новым именем продолжится старая война с наркотиками. Уже в 2003 году американское Управление по национальной политике в области наркоконтроля выпустило новый базовый лозунг: «Прекратить прием наркотиков до его начала»[722]. Новые антинаркотические препараты могут стать в его контексте идеальным инструментом.

Судебная неврология все еще в поиске

Хотя алкоголизм и наркомания уже понимаются как болезни головного мозга, равным образом желаемая медикализация преступного поведения преуспела не настолько. У нее просто нет научной основы. Маркович и Зифер, авторы книги «Место происшествия – мозг», ошибаются, когда говорят, что «нейроученые подобрали [бы] захватывающие и однозначные подтверждения того, как повреждение некоторых областей мозга, нарушения обмена веществ или дисбаланс нейротрансмиттеров могут вызвать симптомы психических заболеваний, способные привести к изменениям личности и даже к серийным убийствам»[723].

Эти подтверждения какие угодно, только не «однозначные». Несмотря на интенсивную исследовательскую работу, судебная неврология пока не смогла найти каких-либо специфических нейронных коррелятов или явных генетических признаков, связанных с преступным поведением. Наверное, потому что их просто нет. Соответственно, отсутствуют также активно обсуждаемые «биомаркеры», которые могли бы использоваться для распознавания биологически обусловленных криминальных наклонностей. Нейроученый из Кембриджского университета Дин Моббс и его коллеги в своей обзорной работе 2007 года «Закон, ответственность и мозг» также пришли к заключению, что «…не существует конкретных биологических маркеров – ни генетических, ни физиологических, – по которым можно было бы предсказывать такое [антисоциальное и психопатическое] поведение»[724].

Будут ли когда-либо обнаружены такие маркеры, вызывает сомнения. До сих пор наиболее надежным биомаркером с криминальным потенциалом считается фермент моноаминоксидаза типа A (МАО-А)[725]. Несколько исследований показали, что носители конкретного варианта гена этого фермента имеют склонность к антиобщественному поведению[726]. Однако только тогда – и это интересно, – когда в детстве к этим людям применялось насилие. Если развитие ребенка было нормальным, варианты гена MAO-A, по-видимому, не влияют на поведение взрослых.

Показательный пример взаимодействия гена со средой. Ни задатки, ни среда сами по себе не определяют черты человека, лишь их взаимодействие. Биология – это не судьба, и конкретный вариант гена сам по себе ничего не говорит. Кроме того, здесь открывается поле для принятия социальных мер. (Вероятностный) неблагоприятный вариант гена не может быть изменен, но, возможно, дальнейший травмирующий опыт в неблагополучной семье можно предотвратить. Так что исследователи психологической устойчивости вполне обоснованно занимаются вопросом о том, почему одни люди, вытянувшие счастливый билет в «природной лотерее»[727], по-прежнему живут полноценной жизнью, тогда как другие в тех же обстоятельствах оказываются психически больны или преступны.

Тем не менее существует одна действительно надежная и неоспоримая связь между составом генов и вероятностью совершения актов насилия. Однозначно признана виновной Y-хромосома. Ведь 90 % всех серьезных насильственных преступлений и более 99 % всех изнасилований совершают именно мужчины. Пожизненное превентивное заключение всех мужчин в мире в целях профилактики преступлений было бы очень эффективным, но каким-то неубедительным решением.

«Мозги людей не убивают. Людей убивают люди»[728]

В исследовании 18 подростков, ожидающих в Техасе казни за убийство, Дороти Льюис из Йельского университета убедительно показала, насколько в реальности безнадежно выглядят биографии насильственных преступников[729]. Все, кроме одного из кандидатов на смерть, происходили из «крайне жестоких и/или практикующих насилие семей, в которых на протяжении нескольких поколений были широко распространены психические расстройства»[730]. 83 % этих мужчин, убивших человека еще до достижения 18-летнего возраста, имели проявления и симптомы биполярного расстройства, шизоаффективного психоза или гипомании. Многие с детства употребляли алкоголь и наркотики, отчасти получая их от родителей. И у всех преступников, исследованных нейропсихологически и неврологически, Льюис и ее коллеги обнаружили признаки нарушения функции префронтальной коры.

Разочаровывающий результат своего исследования психиатр суммировала так: «Мы оказались… в компании жалкой группы интеллектуально ограниченных, дефектных, полусумасшедших, иногда вспыльчивых неудачников. Задолго до того, как эти люди оказались в камере смертников, их воспитывали столь же ограниченные, примитивные и импульсивные родители, прибегавшие к единственному способу воздействия, который знали. Эти грубые родители подготовили тот спектакль, в котором наши осужденные теперь играли последнее действие. Это была драма, написанная в течение нескольких поколений»[731]. По-видимому, меньше всего в убийствах, совершенных этой молодежью, была виновата биология их мозга.

Синдром переоценки мозга

Пожалуй, не без оснований Стивен Морзе из Школы права Пенсильванского университета диагностирует современную эпидемию «синдрома переоценки мозга», который «поражает тех, кого захватывают новые ослепляющие открытия нейронауки»[732] (см. вводную цитату к главе 8). По мнению правоведа и психолога, исследования в области нейровизуализации являются «основными патогенами», вызывающими «синдром переоценки мозга», который на последних этапах приводит к «заявлениям о связи мозга и ответственности, не обоснованным ни логически, ни эмпирически»[733]. Для Морзе ясно: «Нет ничего нового в нейронаучном понимании ответственности. Это просто другое материалистическое причинное объяснение человеческого поведения. Как оно отличается от Чикагской школы социологии, которая пыталась осмыслить поведение человека с точки зрения окружающей среды и социальных структур? Как оно отличается от генетических или психологических объяснений? Единственная разница в случае нейронауки состоит в том, что у нас есть более красивые изображения и общая картина выглядит более научной»[734].

Глава девятая

Нейроюриспруденция

Сканер мозга в зале суда

Самая большая угроза для личной свободы может заключаться не в способности сканеров выявлять скрытые мысли, а в ложной вере в надежность результатов сканирования мозга[735].

Что только не пробовали, чтобы извлечь из мозга скрытые в нем сведения. Пытки как метод добывания признаний или секретной информации – это, конечно, классика всех времен и культур. Однако информация, раскрытая под страхом мучений и смерти, обычно не очень ценна. Также не оправдали себя на практике «сыворотки правды» – от алкоголя и скополамина до тиопентала, мескалина и ЛСД. В их случае стало трудно различать фантазию, бред, токсические иллюзии и фактическую информацию. На сегодняшний день нет ни одного надежного метода – будь он этически приемлем или нет, – чтобы получить знания, скрытые в мозге, который не готов к сотрудничеству.

Тем не менее с изобретением полиграфа почти сто лет назад показалось, что теперь будет можно определять, отвечает ли кто-то правду или нет. Полиграф регистрирует физиологические параметры, меняющиеся из-за нервозности во время допроса. Обычно это кровяное давление, пульс, частота дыхания и электропроводность кожи. Принцип измерения основан на предположении, что ложь вызывает стресс, а стрессовое состояние можно доказать.

Однако за этим вполне понятным базовым предположением скрывается также неоднозначность метода работы. В серьезных случаях уже само исследование вызывает колоссальный стресс – как у виновных, так и у невиновных подозреваемых. Обстоятельство, которое вряд ли можно смоделировать при проведении последовательных лабораторных тестов. С другой стороны, можно натренироваться проходить тест на полиграфе. Во времена холодной войны каждый даже мало-мальски полезный разведчик должен был уметь проходить подобный тест. Проблем с исследованием на детекторе лжи уже по своей природе почти не испытывает только бесстрашный психопат с сильным эмоциональным расстройством.

Поскольку тест фиксирует только особое возбуждение и нервозность, но не конкретную ложь, его упрекают в недостаточной научности. Уже в 1923 году Верховный суд США решил, что полиграф недопустим для использования в суде. Научных доказательств точности и надежности измерений не было. В 1954 году Верховный федеральный суд Германии также запретил использование детекторов лжи. При этом как во время самого уголовного судопроизводства, так и при доследственной проверке дела[736].

С нейронауками против проблем брака

Сегодня, в эпоху нейровизуализации, появление научно обоснованного метода выявления лжи по-прежнему будет настоящим прорывом. Уже нескольких лет такие американские компании, как Cephos и No Lie MRI, предлагают платежеспособным клиентам использовать функциональную магнитно-резонансную томографию для «обнаружения обманов и выявления другой информации, хранящейся в мозге»[737]. На своем сайте No Lie MRI заявляет, что их технология является «первым и единственным в истории человечества прямым методом проверки правдивости и определения лжи»[738]. Текущую точность своего метода No Lie MRI оценивает более чем на 90 %. При этом в перспективе, когда разработка метода будет завершена, компания ожидает 99 % совпадений. Конечно, не имея возможности обосновать ни то, ни другое число. Фирма, возглавляемая Джоэлом Хуизенга, предлагает свои услуги не только в связи с юридическими вопросами, но и для «снижения риска в выборе партнера» и, в более общем плане, для определения возможности «доверия в межличностных отношениях»[739]. Согласно No Lie MRI, нейронаучные методы подходят даже для выявления супружеской неверности. Разумеется, если вы можете себе это позволить. За исследование, включающее обработку результатов теста, сегодня потребуется выложить две тысячи долларов.

Искусная ложь утомительна

Выявление лжи с помощью сканирования мозга базируется на предположении, что ложь в когнитивном плане требует большего напряжения и, следовательно, более активной работы мозга, чем если просто говорить правду. С точки зрения субъективных ощущений это, безусловно, верно. С этим согласится любой, кто когда-либо лгал. Особенно при искусно продуманной лжи необходимо крайне внимательно следить за тем, что именно говорится, и всегда хорошо помнить, что уже было сказано. И в то же время нужно стараться производить впечатление максимальной непринужденности и расслабленности. Согласно теории, большее когнитивное усилие при лжи выражается в более сильной активации коры головного мозга и в большем церебральном энергопотреблении. Эта энергетическая или активационная разница, связанная с дополнительными усилиями, в принципе может быть количественно выражена с помощью технологии фМРТ.

На практике, однако, ситуация выглядит намного сложнее. По нескольким причинам. Так как ложь – это очень сложное когнитивное действие, в ее случае нагружаются самые разные области мозга и обширные нейронные сети. В мозге нет определенной зоны лжи или конкретной нейронной сети, активация которой могла бы использоваться для ее выявления. Остается лишь усиление церебральной активации. Без сравнения с контрольными значениями общее усиление мозгового кровотока и, соответственно, увеличение содержания кислорода в крови (что фактически измеряет фМРТ) не означают ничего. Как и в случае с тестом на полиграфе, испытуемый в сканере, безусловно, нервничает и испытывает стресс. По крайней мере, если в сложной ситуации от результата исследования зависит, будет ли человек оправдан или осужден. Кроме того, вариабельность физиологических особенностей мозга у разных людей настолько велика, что определить общие значения нормы невозможно. Стандартизованных эталонных схем активации для лжи и правды, с которыми можно было бы сравнивать полученные результаты, не существует. Поэтому используется метод индивидуальной калибровки. Испытуемому в сканере задают различные вопросы, на которые, согласно заданию исследователя, он должен отвечать правдиво или лживо.

О том, как «отвечать», уже было много сказано. Обычный речевой акт при фМРТ-исследовании будет мешать записи. Вот почему во время измерений испытуемые отвечают путем нажатия кнопки только «да» или «нет», а ответы отображаются на мониторе[740]. Из полученных по многим прогонам и усредненных значений активации выводятся индивидуальные фМРТ-признаки лгущего мозга. Затем задаются актуальные вопросы и измеряется активность мозга по сравнению с личными нормами. При методе калибровки готовность испытуемого к сотрудничеству является обязательной. Но как убедиться, что тестируемый выполняет задание исследователя и уверенно и надежно лжет или, соответственно, отвечает правду? И не является ли требуемая непоследовательная тестовая ложь с точки зрения физиологии мозга чем-то совершенно другим, чем ответ на уже ставший экзистенциальным вопрос «Это Вы убили мистера G»?

Проблемные области детекции лжи

Большинство нейроученых согласны в том, что сегодня в идеальных лабораторных условиях на основании базовых схем активации мозга до некоторой степени достоверно можно отличить ложь от правды. Но даже в стандартизованных условиях научного изыскания в лаборатории нейровизуализации исследователям лжи при последующих тестах сложно повторить собственные результаты[741]. Как показали недавно ученые из Гарвардского университета Джошуа Грин и Джозеф Пэкстон, в отношении шаблонов мозговой активности не имеет значения, лжет ли кто-то или думает солгать, а затем говорит правду[742].

О выявлении лжи с помощью фМРТ скептически отозвался и психолог из Цюрихского университета Лутц Янке в интервью газете Neue Zürcher Zeitung am Sonntag: «Не так-то просто определить, что такое ложь. Преступный социопат без чувства несправедливости может остаться неуличенным даже благодаря фМРТ, как и террорист, которому промыли мозги его вдохновители. И даже если у лгущих совестливых людей активируются определенные области мозга, это ничего не значит. Потому что те же области светятся и при целом ряде других видов деятельности. В этом случае выявить ложь практически невозможно»[743]. Хэнк Грили, содиректор проекта MacArthur Foundation Law and Neuroscience Project, и специалист в области медицинской этики Джуди Иллес также пришли в своей обзорной работе к выводу, что использование нейронаучных методов в целях обнаружения лжи вне научных исследований преждевременно[744].

После изучения специальной литературы на тему выявления лжи с помощью фМРТ авторы обнаружили по меньшей мере шесть основных проблемных областей, которые необходимо привести в порядок до того, как речь зайдет о любом применении метода вне лабораторных стен: «Небольшое количество проведенных исследований, отсутствие повторных исследований, небольшие и слишком однородные группы испытуемых, отсутствие соответствия активированных областей мозга, искусственность экспериментов и отсутствие учета влияния противодействия»[745].

По очень похожим причинам, что и старый полиграф, новая технология фМРТ для обнаружения лжи не допускается для применения в суде. Ни в Европе, ни в США. Хотя в этом направлении уже было сделано несколько попыток. Самая недавняя связана с одним гражданским процессом 2010 года[746]. Во время этого процесса адвокат Дэвид Зевин представлял в суде в Нью-Йорке свою клиентку Кинетт Уилсон, которая перестала получать работу из бюро временного трудоустройства после жалобы на сексуальные домогательства. Главный свидетель обвинения заявил, что его начальник из бюро не позволял ему предлагать Уилсон новую работу. Однако кадровое агентство отклонило это обвинение.

Чтобы доказать, что свидетель говорит правду, адвокат Зевин связался с фирмой Cephos, конкурентом No Lie MRI, которая продавала свою технологию детекции лжи с 2008 года[747]. Конечно, не без корыстных побуждений компания согласилась провести бесплатное фМРТ-тестирование. По утверждению сотрудников Cephos, свидетель прошел опрос, находясь в сканере, и его правдивость подтвердилась. Однако данные тестирования не были приняты в качестве доказательств. Суд согласился с мнением защиты, что решение верить или не верить свидетелям должны принимать присяжные, а не машины, и не захотел принимать участие в научных дебатах о принципиальной надежности и убедительности результатов сканирования мозга.

Судья Фам говорит решающее слово

Чуть позже в отношении Cephos и компании было вынесено еще более жесткое юридическое решение. На официальном «слушании Дауберта»[748] в Федеральном суде штата Теннесси в связи с делом о мошенничестве предполагалось оценить, можно ли считать выявление лжи с помощью фМРТ научным доказательством при судопроизводстве[749]. После выступления экспертов (директора Cephos Стива Лакена, сторонника такой возможности, и нейроученого Маркуса Райхле и специалиста по биостатистике Питера Имри, высказывавшихся против), судье Ту М. Фаму все стало понятно. Его вердикт: нельзя! По мнению судьи, даже беглый обзор научной литературы показывает отсутствие доказательств того, что использование фМРТ для определения истины или обмана принимается в научном мире как надежное. Кроме того, неизвестна частота ошибок при использовании метода вне лаборатории.

Судья Фам также был недоволен тем, что одну из двух процедур сканирования мозга, проводившихся по поручению защиты фирмой Cephos, потребовалось повторять, так как сначала не было получено желаемого результата[750]. Глава Cephos Лакен лично предположил, что испытуемый солгал по одному из двух пунктов обвинения. На том основании, что испытуемый «устал», тест был повторен позднее. И вот, во второй раз появился результат, который был нужен защите. После отрицательного решения судьи Фама, подробно изложенного в 39-страничном докладе, вопрос был закрыт. Но только до тех пор, пока в другом государстве Cephos или No Lie MRI не отважатся на новую попытку раздобыть своей спорной процедуре одобрение для использования в суде. В любом случае, было бы интересно спросить ответственных лиц из Cephos и No Lie MRI в их собственных сканерах, насколько они сами верят в значимость своих методов. Или все это лишь ложь и коммерческий расчет.

Лучше слишком долго не смотреть

Даже старая добрая компьютерная томография имела свои «большие выступления» в суде. В обзоре научной литературы историк науки из Йельского университета Беттиэнн Хольцманн Кевлс приводит яркий пример: «После того, как Джон Хинкли в 1981 году попытался убить президента Рейгана, компьютерная томография помогла нейрохирургам оценить урон, нанесенный пулями Хинкли, разорвавшимися в голове пресс-секретаря Джеймса Брейди[751]. В следующем году адвокаты Хинкли использовали компьютерную томографию с намерением убедить суд присяжных в Вашингтоне, округ Колумбия, что Хинкли может быть шизофреником, потому что структурный дефект в его мозге статистически соотносится с КТ-изображениями мозга шизофреников»[752].

Использование защитой КТ-изображений мозга Хинкли для доказательства его невменяемости активно оспаривалось. Только после длительных переговоров судья Баррингтон Паркер согласился на представление в зале суда двух отобранных снимков. Кроме того, он разрешил проецировать изображения только на маленький экран и не позволил гасить свет[753]. Специалист в области научной антропологи Джозеф Дамит считает, что судья опасался чрезмерного влияния, которое могли оказать изображения на присяжных: «Меры, принятые Рихтером, похожие на „вы можете взглянуть, но не смотреть“, демонстрируют сильную веру в визуальную и научную убедительность»[754]. 21 июня 1982 года в зале суда Хинкли был зачитан приговор: не виновен по причине невменяемости. Поскольку КТ-изображения были лишь частью обширного экспертного заключения, их роль в успехе защиты оценить довольно трудно.

Тем не менее нейронауки в целом могут приписать себе заслугу, что именно они поспособствовали отмене в 2005 году Верховным судом США смертной казни для молодежи в возрасте до 18 лет[755]. В деле «Роупер против Симмонса» сторонники отмены смертной казни юных насильственных преступников ссылались на результаты исследований мозга, показавшие, что миелинизация нейронов у подростков еще не завершена и что поэтому их мозг еще не является зрелым. В связи с этим до 18 лет молодые люди еще недостаточно ответственны, чтобы в случае особо тяжких преступлений заслуживать смертную казнь.

Никто не будет отрицать, что смертную казнь для молодых людей следовало отменить как особенно варварский и нецивилизованный акт. Однако можно возразить, что, чтобы осознать незрелость и импульсивность подростков, а также недостаточную оценку ими последствий своих действий, вовсе не нужна никакая нейронаука. С этим полностью согласятся все специалисты по психологии развития и все родители молодых людей. В большинстве стран подросткам не доверяют также вождение автомобиля, и для получения водительских прав им должно быть не менее 18 лет. Несколько углубившись в тему, можно, правда, задаться вопросом, насколько различаются степени миелинизации нейронов в 18-летнем и 17-летнем мозге, что первый вдруг начинают оценивать как достаточно вменяемый.

Эффект рождественской елки

Свое первое судебное заседание фМРТ пережила в 2009 году[756]. Это была мировая премьера. Защита снова доказывала невменяемость своего клиента. Обвиняемый: Брайан Дуган, серийный насильник и убийца, находившийся в тюрьме уже десятилетия. Психопат первого сорта. В «контрольном перечне признаков психопатии Хэра» – этот диагностический инструмент обычно используется в подобных случаях – Дугану подошли 38 из возможных 40 пунктов. 99,5 % его товарищей по заключению имеют более низкие показатели. Чтобы защитить Дугана от смертного приговора, защита обратилась к специалисту по психопатии Кенту Килю (см. также главу 8). Сделанные экспертом по нейровизуализации фМРТ-изображения мозга Дугана при показе ему эмоционально заряженных образов, как и ожидалось, выявили серьезный дефицит в зонах обработки эмоций.

Но и во время этого уголовного процесса судья запретил прямую демонстрацию результатов визуализации присяжным. В зале суда эксперт Киль мог использовать только презентацию в PowerPoint с пояснительными рисунками и диаграммами. Это было предписано на слушании в преддверии судебного заседания, так как главный прокурор Джозеф Биркетт указал, что присяжные (все из них не были учеными) могут слишком впечатлиться яркими цветами и понятиями статистики[757]. Явление, которое часто упоминается в профессиональных кругах как «эффект рождественской елки»[758].

Шестичасовая лекция Киля не помогла оправдать подсудимого. Присяжные единогласно приговорили серийного убийцу Дугана («последнего человека, за которого хочется замолвить словечко»[759]) к смертной казни. Возможно, потому, что на следующий день после показаний Киля обвинение предложило заслушать убедительного контрэксперта – психиатра из Нью-Йоркского университета Джонатана Броди. Броди представил по крайней мере два веских аргумента в пользу того, почему фМРТ-исследования Киля ничего не доказывают[760]. Прежде всего временной фактор. Мозг Дугана изучался через 26 лет после совершенного им первого убийства. Современное неврологическое заключение не могло сообщить, что было с мозгом обвиняемого на момент преступления. С другой стороны, данные Киля о состоянии мозга психопата могли иметь значение только при статистическом сравнении групп. Об одном человеке сделать достоверного вывода нельзя. Броди объяснил присяжным, что он имел в виду: «Если вы посмотрите на профессиональных баскетболистов, большинство из них высокие. Но не все, кто выше 1,98 метра, – баскетболисты»[761].

Глава десятая

Нейроскептицизм вместо нейроспекуляций

Когда в наше время ряд авторитетных и успешных нейроученых производят впечатление, что они хотят привязать все человеческие дела к трансмиттерами, синапсам, импульсам и нейронным сетям… остается признать, что радостный оптимизм сегодня зажал в тиски скептическую умеренность. Но когда-нибудь все снова станет наоборот[762].

20 лет назад в интервью швейцарскому телевидению невролог Кристоф Мишель продемонстрировал замечательную прозорливость: «Утверждать, что мы могли бы читать мысли, могли бы постичь душу – подобные вещи не связаны с тем, что мы можем и хотим делать. И я думаю, что такие утверждения могут быть связаны с научным злоупотреблением, каким-то высокомерием и даже своего рода научным мошенничеством»[763]. То, в отношении чего в 1993 году еще высказывались неопределенные опасения, давно произошло. Исследования мозга превратились в последнюю подтверждающую инстанцию и теперь объясняют не только собственный фактический объект исследования, но и весь мир. Часто это делается с уверенностью, граничащей с надменностью. Особенно, когда исследователи мозга хотят превратить предполагаемые результаты своих экспериментов в нормативные выводы («реформировать уголовное право!») или всесторонне и окончательно объяснить какие-нибудь обстоятельства.

Но для такого поведения мало поводов. В частности, его не могут оправдать эмпирические результаты исследований «новых наук о мозге». Слишком большое несоответствие между провозглашаемыми успехами и, соответственно, заявляемой значимостью для жизни и сутью эмпирических данных. Если явные экспериментальные результаты исследований мозга – а не только выводы из них – вообще предлагаются для публичного обсуждения, эти результаты обычно оказываются удивительно тривиальными. Или, уже через короткое время, – поразительно неправильными.

50 лет на пороге прорыва

Слишком часто прочтение нейронаучной статьи оставляет после себя немного больше, чем отрезвляющий вопрос «что же дальше?» Как правило, многие из такого рода публикаций заканчиваются похожими, всегда отсылающими к будущему высказываниями. Популярна стандартная общая фраза, что хотя «еще требуется много исследовательских усилий, чтобы понять феномен XY», несомненно, грядущее скоро «постижение лежащих в его основе биологических процессов» в итоге приведет к появлению совершенно новых способов применения или методов лечения. Разрыв между притязаниями и имеющимися данными охотно оправдывается вопросом времени. Как гласит объяснение, хотя решение проблемы все еще находится в зачаточном состоянии, вскоре можно ожидать фундаментального прорыва в понимании мозга и разума. Историки науки Майкл Хагнер и Корнелиус Борк говорят, что прямо-таки «типично для [нейронаучной] области, что в недалеком будущем всегда обещаются „новаторские результаты“, связанные с хотя уже и очень продвинутой, но еще не до конца развитой технологией»[764].

Часто говорят, что нейронауки являются пока молодой дисциплиной и нужно просто потерпеть. Но такой аргумент трудно понять. По крайней мере, мне непонятно, почему исследования мозга следует отличать от других направлений медицинских исследований. В конце концов, мозг был открыт не позже, чем печень или сердце. Однако никто не стал бы утверждать, что гепатология или кардиология все еще остаются «молодыми дисциплинами», поэтому им нужно дать еще время, чтобы лучше понять предмет их изучения.

Как заявляется последние 50 лет, мы находимся в двух шагах от крупного прорыва в исследованиях мозга: «Мы стоим на самом пороге. В какую сторону мы будем двигаться? Я не знаю. Но это будет такое быстрое и далекое продвижение, что по сравнению с ним, возможно, наши самые смелые фантазии окажутся сверхконсервативными», – таков прогноз бывшего директора Института психического здоровья Роберта Х. Феликса в репортаже в Life Magazine[765]. Дата публикации интервью – март 1963 года. После десятилетий тщетного ожидания якобы неизбежной нейрореволюции многие уже потеряли терпение. Одно только изобилие специальных статей, цитируемых в этой книге, может ясно показать, что я действительно не первый, кто имеет фундаментальные сомнения в отношении глубокой целесообразности всего нейропредприятия.

С другой стороны, сегодня в масштабное движение превращается нейрокритика[766]. «Голос нейрокритики звучит сегодня громче, чем когда-либо»[767], – утверждает нейроученый и философ Хенрик Вальтер, который уже давно наблюдает развитие своей области науки. В одном Берлине за последние годы прошло полдюжины «нейроскептических» симпозиумов[768]. Появляются скептически настроенные по отношению к нейроисследованиям интернет-блоги[769], выходят соответствующие книги[770], а также усиливается критика нейронаук в СМИ[771]. В интервью психиатр Вальтер озвучивает догадку, что нынешняя критическая волна не в последнюю очередь является результатом чрезмерного присутствия нейронауки в средствах массовой информации: «Нейронаука теперь расплачивается за то, что некоторые утверждали публично. Как раз в Германии есть несколько действующих лиц, которые прямо-таки напрашиваются на критику. Эти ученые часто готовы говорить за всю нейронауку и временами дискредитируют ее. Можно было предвидеть уже много лет назад: они дают обещания, которые позже будут нами оспорены»[772].

Это одновременно и верно, и неверно. Разумеется, высказывания некоторых авторитетных исследователей мозга из-за их плакатной чрезмерности являются прекрасным объектом критики. Вероятно, некоторые представители нейронауки, считающейся теперь слишком пространной и амбициозной, много бы дали за то, чтобы несколько лет назад не делать некоторые заявления или, по крайней мере, формулировать свои мысли осторожнее. Однако считать избыточную активность некоторых рьяных адептов собственных исследований единственной причиной увеличения нейроскептицизма было бы слишком просто.

Между тем драматически перенапряженное нейропредприятие в целом, похоже, борется с множеством фундаментальных и, возможно, даже неразрешимых проблем. В связи с этим нельзя избавиться от подозрений, что все более громкие обещания на будущее и все более броская презентация результатов исследований должны отвлекать от серьезных системных вопросов.

Не исключено, что нейронауки в конечном счете потерпят грандиозный крах, как, например, исследования в области генотерапии. Несмотря на десятилетия интенсивных экспериментов и многомиллиардных инвестиций, биологическая психиатрия едва ли получила какие-либо этиопатогенетически значимые сведения, не говоря уже о лучших методах лечения психических расстройств. Все наоборот: кажется, что в эпоху биологической и молекулярной психиатрии психически больным людям становится все хуже и хуже. На научном горизонте до сих пор нет даже наполовину убедительной теории, которая с помощью нейронаучной эмпирической аргументации могла бы положить конец концептуальному хаосу в исследованиях сознания. Нейронаучные выводы не позволили дать никаких реальных рекомендаций, как человеку лучше учиться, работать, отдыхать или любить. А предсказания поведения конкретного человека по морфологическим или функциональным особенностям его мозга в наши дни не более надежны, чем предсказания френологов 200 лет назад. Зато сегодня за миллиард евро мы хотим создать компьютерную модель человеческого мозга, а также с помощью еще более мощных и дорогих сканеров проникнуть еще глубже в мозг в надежде, что все более сложные машинные алгоритмы оценки фМРТ смогут наконец расшифровать феномен сознания на нейронном уровне. Двухсотлетняя игра по «разгадыванию мозга» снова перешла на более высокий уровень.

Имеет ли смысл дальнейшее наращивание скорости, если даже неясно, куда бежать? Этот вопрос задает растущее сообщество нейроскептиков. Особенно важным голосом в хоре критики является сеть «критических нейронаук», созданная биологом и историком науки Супарной Чаудхари, философом Яном Слаби и их коллегами[773].

Философ Слаби считает необходимым заострить внимание на проблеме: «Преувеличенное академически добросовестное стремление к дифференцированности не в первый раз оказывается врагом критического понимания и создания необходимых предпосылок для перемен. Усиление тона, обращение к стилизации и риторике могут быть правильным лекарством во времена безудержной наукофикации и профессионализации и ввиду повсеместного возвышения замкнутых кругов экспертов»[774].

В то время как такая дисциплина, как нейроэтика, по-прежнему придерживается своей веры в предстоящую фундаментальную «нейрореволюцию», вызванную исследованиями мозга (в связи с чем она предвидит и критически комментирует ее возможные социальные последствия), «критические нейронауки» занимают в отношении этих ожидаемых перемен принципиально скептическую позицию. Общим в различных подходах «критических нейронаук» является то, что они отвергают распространенную научную практику обращения с людьми как с изолированными церебральными субъектами в социальном вакууме. «Цель в том, чтобы содействовать целостному восприятию поведения с учетом социальной среды и политических условий, а также физиологии мозга и умственных процессов, связанных с телом», – говорится во введении к недавно вышедшему сборнику статей, посвященному вопросам «критических нейронаук»[775]. Кроме того, ставится под сомнение привилегированное положение исследований мозга в деле объяснения человека и его жизненного мира.

Однако вряд ли стоит заходить так далеко, как социолог Стив Фуллер, который на конференции «Проверка нейрореальности» (2011) в Институте истории науки им. Макса Планка в Берлине заявил, что связь между нейроучеными и учеными-гуманитариями должна быть похожа на отношения во время съемки фильмов. Нейроученые – это актеры. Они, как правило, довольно талантливы и среди них даже есть бесспорные звезды. Социологи, историки и философы, с другой стороны, должны, согласно Фуллеру, выступать в роли режиссеров, которые говорят актерам, что делать. Слишком странное представление о том, что нейронаука, которая переполнена уверенности в себе, требует руководства со стороны гуманитарных наук[776].

Тем не менее исследователям мозга не помешало бы иногда слушать «наблюдателей второго порядка». Например, ученых-антропологов, следящих за нейроучеными в их лабораториях. Так как частью их работы является освещение институциональных, политических, культурных и научно-парадигматических условий, в которых происходит конкретная исследовательская деятельность. Ведь именно эти условия определяют конкретный – и никакой другой – тип исследований, а также влияют на интерпретацию и оценку результатов. При этом политический и экономический контекст, в котором происходит исследование, представители естественнонаучных дисциплин обычно игнорируют.

Тот факт, что только критическое осмысление собственной научной практики самими нейроучеными может привести к необходимой реформе, является одной из основных идей «критических нейронаук»: «Практика нейронаучной саморефлексии включает социальную и историческую контекстуализацию и межкультурное сравнение поведенческих процессов. Изучение этих условностей приведет нейронауки к альтернативным возможностям познания, которые смогут поставить перед исследователями мозга интересные эмпирические задачи и одновременно выступить в качестве варианта критики изнутри»[777]. Решающим является то, что сами нейроученые должны критически оценивать свою научную практику и при этом принимать во внимание контекст, в котором они работают. Конечно, все экономисты и социологи, которые теперь также хотят заниматься исследованиями мозга, должны подумать о том, способно ли фМРТ-исследование действительно ответить на их вопросы. «Тем временем ситуация уже такова, что нейроученые должны отговаривать социологов от того, что они собираются сделать, прибегая к нейровизуализации. К сожалению, иногда это самые наивные люди, которых только можно себе вообразить», – комментирует исследователь мозга Хенрик Вальтер[778].

Скорее Голливуд, чем будни исследователя

Имеет место также настойчивое стремление к представлению нейронаучных достижений в СМИ. Связанные с ним преувеличения по-прежнему остаются правилом, а не исключением. Интерес к подобной практике очевиден, ведь в краткосрочной перспективе она выгодна всем участникам процесса. Ученые приобретают необходимое внимание и, поскольку их исследования оцениваются как важные, надеются на дальнейшее финансирование. Учреждения, в которых работают исследователи, получают свою долю славы. Спонсоры исследования могут оправдать выбор адресата финансирования. У журналистов появляется отличная история, и, наконец, читатель в очередной раз с удовольствием узнает из газеты о скорой разгадке «чуда человека».

Свой вклад в иконическую стилизацию нейронаучных исследований внесли также документальные телевизионные передачи, становившиеся в последние годы все больше похожими на голливудские постановки. Долгое время тележурналисты с качающимися ручными камерами снимали ученых во время их повседневной работы в лабораториях, а затем совмещали свои кадры с фонограммой. Но сегодня такой формат показался бы зрителю безнадежно устаревшим. Когда в наши дни BBC или National Geographics приходят в центр исследования мозга, томографы подсвечивают голубым светом, а «репортаж» ставится, подобно спектаклю, и включает впечатляющую съемку с движения.

«Для лучшего ориентирования зрителей» исследователей просят надеть белые медицинские халаты – даже если ни один человек не будет так одеваться при оценке результатов сканирования мозга на компьютере. А во время интервью на заднем плане на всех доступных мониторах демонстрируют фильмы с красочными 3D-изображениями мозговой активности и фотореалистичными визуализациями мозга. Имеют ли представляемые картинки какое-то отношение к теме репортажа, большого значения не имеет. Главное, они выглядят как иллюстрации захватывающего высокотехнологичного исследования – в конце концов, зритель «в любом случае не понял бы», что можно увидеть на фМРТ-изображениях. Влияние и слава нейронаук в значительно большей степени основываются на их блестяще поставленных выступлениях в СМИ, чем на их научном содержании – даже если это, возможно, не было задумано самими исследователями.

Разумеется, если расхваливание нейронаук будет слишком очевидным, им грозит поражение. Поэтому будущее более реалистическое представление нейронаучных данных – это не только вопрос научно-этической ответственности, но и жизненно важный интерес самой нейронауки. В конце концов, на карту поставлено не меньше, чем ее собственный авторитет. Авторитет, который уже сильно подорван: «Если наш прогресс представляется многократно преувеличенным или переоцененным и растет общественное недоверие к нейронаукам, мы должны винить себя», – обращается к сообществу исследователей мозга невролог Гай Макханн[779]. Аналогичным образом мыслят французские исследователи в статье об искаженном отображении нейронаучных данных: «Искажение результатов нейронаучных исследований открывает двери подозрительному отношению общественности к изучению мозга. Это может привести к сокращению ресурсов, которые общество будет готово выделить на исследования в будущем. Исправить ситуацию как можно скорее – ответственность нейронаучного сообщества, отвечающая его долгосрочным интересам»[780].

Проблески надежды

С некоторой долей оптимизма уже можно наблюдать первые признаки изменений. Так, например, уже несколько лет предпринимается попытка хотя бы немного ограничить влияние фармацевтической промышленности. Примером здесь, безусловно, является инициатива MEZIS (Mein-Essen-zahl-ich-selbst – «в кафе плачу за себя сам») некоторых немецких врачей. Организация, основанная в 2007 году Кристиан Фишер, Акселем Мунте, Бруно Мюллером-Орлингхаузеном, Клаусом Либом и другими врачами, предложила целый каталог мер против вездесущих манипуляций фарминдустрии. Как указано в уставе организации MEZIS, посещения фармацевтических представителей теперь исключаются, образцы лекарств и подарки больше не принимаются, спонсируемое фармацевтической промышленностью программное обеспечение устраняется и приветствуется участие только в независимых от производителей мероприятиях по повышению квалификации. И еда на них – как заявлено в названии объединения – оплачивается самостоятельно[781].

Кроме того, организация устраивает конференции на такие актуальные темы, как коррупция в сфере здравоохранения. Подобные кампании «без бесплатных обедов» также проводятся в других странах, в результате чего медленно формируется целая сеть независимых и критически настроенных в отношении фарминдустрии врачей. Наконец, отреагировало и американское ведомство – Национальные институты здравоохранения, запретивший организаторам конференций и учебных мероприятий использование денег, поступающих от промышленности[782]. Были также приняты меры для предотвращения предвзятости публикаций в специальных журналах. Так, в разных странах существуют специальные перечни научных работ, в которых должны регистрироваться все клинические исследования. С 2008 года подобный список есть и в Германии. Предполагается, что в будущем будет легче выявить даже отрицательные результаты исследований, если они потребуются, например, для метаанализа или систематического обзора[783]. А во многих университетах студенты и аспиранты, занимающиеся исследованиями, уже должны проходить курс «правильного проведения научно-практических работ».

Поводом для надежды не в последнюю очередь является и то, что немало ученых из более молодого поколения являются нейроэнтузиастами, но при этом способны критиковать свою дисциплину. Вспомните хотя бы об авторах стендового доклада о «лососе сомнений» или об «исследовании применения магии вуду» (см. главу 2). Если сфера должна быть реформирована изнутри, то решающие импульсы, вероятно, будут исходить от этого нового поколения нейроученых. Между тем благодаря атлантическому лососю в большинстве научных работ на темы визуализации, по-видимому, начала применяться поправка на множественные сравнения.

Эдвард Вул и Хэл Пашлер, авторы «исследования применения магии вуду», в своей последующей статье также заявили, что частота критиковавшейся ими «ошибки зацикливания» значительно сократилась в публикациях на темы фМРТ[784]. Трудно отрицать, что их суровая «критика вуду» внесла значительный вклад в такое положение дел. Два примера, которые показывают, что явная критика может быть эффективной, особенно если она конструктивна и поддерживается необходимым опытом. Для столь же восторженного, сколь и критически настроенного нейроученого Даниэля Маргулиса «творческая игривость» является самой многообещающей формой критики[785]. «Экспериментальная ирония» (Маргулис) может быть более эффективной, чем слишком явная обличительная неистовость. В конце концов, коллега Маргулиса Хенрик Вальтер, безусловно, прав, что «ни один ученый не захочет сам пойти туда, где его будут ругать 80 % людей»[786], как это было недавно на нейрокритических симпозиумах.

Из впадины разочарований на плато продуктивности

В ближайшем будущем будет интересно узнать, воспринимается ли растущая критика нейронаук самими адресатами и ведет ли это к изменениям в научной практике. Особенно в области методов визуализации, которые являются основным предметом критики. Откажутся ли уже скоро влиятельные журналы от публикации статей о все объясняющих нейронных коррелятах эстетики, любви и криминальных импульсов? Это вряд ли произойдет. И вряд ли некоторые из новых гибридных нейродисциплин вскоре объявят о самоликвидации на обоюдной основе.

Однако многое говорит в пользу того, что нейронаука просто стала жертвой классического «цикла хайпа»[787]. После преодоления «пика чрезмерных ожиданий» около 2006 года «новые науки о мозге» в настоящее время спускаются во «впадину разочарований». Именно поэтому есть надежда на будущее. Согласно теории хайпа, болезненное прохождение этой «впадины» должно смениться здраво переориентированным выходом на «плато продуктивности». А за этим может последовать фаза реальной производительности. Чего действительно можно пожелать нейронаукам – и всем нам.

Благодарности

Эта книга писалась с июля 2010 года по июль 2012 года в Институте истории науки им. Макса Планка в Берлине и в Берлинской школе сознания и мозга Университета им. Гумбольдта. Эти учреждения не только предложили мне высокопрофессиональные условия работы, но и предоставили мне все мыслимые академические свободы. За это я чрезвычайно благодарен. Алекс Гамма, Норберт Хаслер, Стефани Кламм, Николас Ланглиц, Рут Мозиманн, Ян Слаби и Марсель Цемп в разное время прочитали и критически прокомментировали рукопись. Оставшиеся ошибки, несоответствия и упущения связаны с моим упрямством, а не с невниманием моих уважаемых рецензентов. Я также благодарю Марселя Цемпа за то, что некоторое время назад он вдохновил меня на создание этого книжного проекта за пиццей и красным вином.

Двукратная поддержка от Фонда доктора Маргрит Энгер и в виде постдокторской стипендии Берлинской школы сознания и мозга создали финансовые рамки, без которых нейромифологический проект не был бы возможен. Я сердечно благодарен и за это щедрое содействие.

За увлекательные дискуссии, и особенно за споры, я благодарен своим коллегам, многие из которых стали моими друзьями. Это Оливер Бош, Изольда Экле, Даниэль Хель, Борис Кведнов, Эрих Штудерус, Франц Фолленвайдер и Ханс-Мартин Цёльнер из Психиатрической клиники Цюрихского университета; Пий Август Шубигер и Геррит Вестера из Клиники ядерной медицины Университетской больницы Цюриха; Супарна Чаудхари, Скули Сигурдссон и Фернандо Видаль из Института истории науки им. Макса Планка; Изабель Барейтер, Шерин Чаудри, Саския Кёлер, Даниэль Маргулис, Смадар Овадия, Михаэль Пауэн, Кристиан Рор, Анна Штрассер, Арно Виллрингер, Хенрик Вальтер, Коринд Вирс и Аннетт Винкельманн из Берлинской школы сознания и мозга, а также мой старый соратник Ненад Брчич из Neuroculturelab.

Берлин, июль 2012 года

Источники

Abbott A (2010) Schizophrenia: «The drug deadlock». Nature 468. С. 158–159

Abi-Rached JM (2008) «The implications of the new brain sciences». EMBO Reports 9. С. 1158–1162

Abi-Rached JM, Rose N (2010) «The birth of the neuromolecular gaze». History of the Human Sciences 23. С. 11–36

Allder M (2004) «Selling sickness». Newsworld Reportage «The Nature of Things». CBC

Allman JM, Hakeem A, Erwin JM, Nimchinsky E, Hof P (2001) «The anterior cingulate cortex. The evolution of an interface between emotion and cognition». Annals of the New York Academy of Sciences 935. С. 107–117

Amen DG (2010) «Das glückliche Gehirn». München: Goldmann

Andersen SL (2005) «Stimulants and the developing brain». Trends in Pharmacological Sciences 26. С. 237–243

Andreasen N (1984) «The broken brain». New York: Harper & Row

Andreasen NC, Flashman L, Flaum M, Arndt S, Swayze V et al. (1994) «Regional brain abnormalities in schizophrenia measured with magnetic resonance imaging». Journal of the American Medical Association 272. С. 1763–1769

Angell M (2000) «Is academic medicine for sale?» New England Journal of Medicine 342. С. 1516–1518

Angell M (2009) «Drug companies and doctors: A story of corruption». The New York Review of Books от 15 января

Angell M (2011a) «The epidemic of mental illness: why?» The New York Review of Books от 23 июня

Angell M (2011b) «The illusions of psychiatry». The New York Review of Books от 14 июля

Anwar H, Riachi I, Hill S, Schurmann F, Markram H (2009) «An approach to capturing neuron morphological diversity». In De Schutter E (Hg.) Computational Modeling Methods for Neuroscientists. Cambridge: MIT Press

Aron A, Badre D, Brett M, Cacioppo J, Chambers C et al. (2007) «Politics and the brain». New York Times от 14 ноября

Ball T, Derix J et al. (2009) «Anatomical specificity of functional amygdala imaging of responses to stimuli with positive and negative emotional valence». Journal of Neuroscience Methods 180. С. 57–70

Ban TA (2006) «The role of serendipity in drug discovery». Dialogues in Clinical Neuroscience 8. С. 335–344

Barbaresi WJ, Katusic SK, Colligan RC, Weaver AL, Jacobsen SJ (2007) «Modifiers of long-term school outcomes for children with attention-deficit/hyperactivity disorder: does treatment with stimulant medication make a difference? Results from a population-based study». Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics 28. С. 274–87

Baron-Cohen S (2003) «The essential difference. Male and female brains and the truth about autism». New York: Basic Books

Barondes SH (1994) «Thinking about Prozac». Science 263. С. 1102–1103

Bartels A, Zeki S (2000) «The neural basis of romantic love». NeuroReport 11. С. 3829–3834

Bass A (1999) «Drug companies enrich Brown professor». Boston Globe от 4 октября

Baumeister AA, Francis JL (2002) «Historical development of the dopamine hypothesis of schizophrenia». Journal of the History of the Neurosciences 11. С. 265–277

Beck CA, Patten SB, Williams JV, Wang JL, Currie SR et al. (2005) «Antidepressant utilization in Canada». Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 40. С. 799–807

Becker HS (1963) «Outsiders: Studies in the Sociology of Deviance». New York: The Free Press

Beckermann A (2008) «Gehirn, Ich, Freiheit. Neurowissenschaften und Menschenbild». Paderborn: Mentis

Beddington J, Cooper CL, Field J, Goswami U, Huppert FA et al. (2008) «The mental wealth of nations». Nature 455. С. 1057–1060

Beddoe R (2009) «Dying for a cure». London: Hammersmith Press

Bennett CM, Baird AA, Miller MB, Wolford GL (2010) «Neural correlates of interspecies perspective taking in the post-mortem Atlantic Salmon: an argument for proper multiple comparisons correction». Journal of Serendipitous and Unexpected Results 1. С. 1–5

Bennett CM, Miller MB, Wolford GL (2009) «Neural correlates of interspecies perspective taking in the post-mortem Atlantic Salmon: an argument for multiple comparisons correction». NeuroImage 47. С. S125. Постер: http://prefrontal.org/files/posters/Bennett-Salmon-2009.pdf

Bennett CM, Miller MB (2010) «How reliable are the results from functional magnetic resonance imaging?» Annals of the New York Academy of Sciences 1191. С. 133–155

Berger H (1929) «Über das menschliche Elektroenkephalogramm». Archiv für Psychiatrie 87. С. 527–570

Bermejo PE, Dorado R, Zea-Sevilla MA, Sanchez Menendez V (2011) «Neuroanatomy of financial decisions». Neurologia 26. С. 173–181

Besnier N, Cassу-Perrot C, Jouve E, Nguyen N, Lancon C et al. (2010) «Effects of paroxetine on emotional functioning and treatment awareness: a 4-week randomized placebo-controlled study in healthy clinicians». Psychopharmacology 207. С. 619–629

Biederman J, Faraone SV (2005) «Attention-deficit hyperactivity disorder». The Lancet 366. С. 237–248

Biederman J, Mick E, Hammerness P, Harpold T, Aleardi M, Dougherty M, Wozniak J (2005) «Open-label, 8-week trial of olanzapine and risperidone for the treatment of bipolar disorder in preschool-age children». Biological Psychiatry 58. С. 589–594

Bierbaumer N (2004) «Hirnforscher als Psychoanalytiker». In C. Geyer (Hg.) «Hirnforschung und Willensfreiheit». Frankfurt a.M.: Suhrkamp. С. 27–29

Bieri P (2005) «Der Wille ist frei». Der Spiegel от 10 января

Blair J, Mitchell D, Blair K (2005) «The Psychopath: Emotion and the Brain». Oxford: Wiley-Blackwell

Blair RJ (2010) «Neuroimaging of psychopathy and antisocial behavior: a targeted review». Current Psychiatry Reports 12. С. 76–82

Blakemore C (2000) «Achievements and challenges of the Decade of the Brain». EuroBrain 2. С. 4

Blakemore SJ, Wolpert D, Frith C (2000) «Why can’t you tickle yourself?» Neuroreport 11. С. R11–16

Block AE (2007) «Costs and benefits of direct-to-consumser advertising: the case of depression». Pharmacoeconomics 25. С. 511–521

Bloom FE (1997) «Francis O. Schmitt». Proceedings of the American Philosophical Society 141. С. 505–508

Blumenthal J, Babyak M, Moore K, Craighead W, Herman S et al. (1999) «Effects of exercise training on older patients with major depression». Archives of Internal Medicine 159. С. 2349–2356

Bond ED, Rivers TD (1942) «Further follow-up results in insulin-shock therapy». American Journal of Psychiatry 99. С. 201–202

Borgstein J, Grootendorst C (2002) «Half a brain». The Lancet 359. С. 473

Bredekamp H, Werner G (2003) «Bildwelten des Wissens. Kunsthistorisches Jahrbuch für Bildkritik». Interview mit Michael Hagner, Berlin: Akademie Verlag, Band 1.1

Breggin P (1972) «Lobotomies: an alert». American Journal of Psychiatry 129. С. 97–98

Breggin PR (1995) «Talking back to Prozac». New York: St. Martin ’s Press

Breggin PR (2008) «Brain-disabling treatments in psychiatry». New York: Springer

Bremner JD (1984) «Fluoxetine in depressed patients: a comparison with imipramine». Journal of Clinical Psychiatry 45. С. 414–419

Brenner H (2010) «Liebe geht durchs Gehirn». [W] wie Wissen. ARD, первый выпуск от 21 марта

Bromet E, Andrade LH, Hwang I, Sampson NA, Alonso J et al. (2011) «Crossnational epidemiology of DSM-IV major depressive episode». BMC Medical, doi: 10.1186/1741–7015–9–90

Burkert H (2011) «Können Neuronen lügen?» Du Magazin. Октябрьский выпуск

Burns JM, Swerdlow RH (2003) «Right orbitofrontal tumor with pedophilia symptom and constructional apraxia sign». Archives of Neurology 60. С. 437–440

Bush G (1990) Presidential Proclamation No. 6158 (Library of Congress) от 17 июля (www.loc.gov/loc/brain/proclaim.html)

Butler MJR, Senior C (2007) «Towards an organizational cognitive neuroscience». The Annals of the New York Academy of Sciences 1118. С. 1–17

Casey BJ, Getz S, Galvan A (2008) «The adolescent brain». Developmental Review 28. С. 62–77

Caspi A, McClay J, Moffitt TE, Mill J, Martin J et al. (2002) «Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children». Science 297. С. 851–854

Catafau AM, Perez V, Plaza P, Pascual JC, Bullich S et al. (2006) «Serotonin transporter occupancy induced by paroxetine in patients with major depression disorder: a 123I-ADAM SPECT study». Psychopharmacology 189. С. 145–153

Caufield T, Rachul C, Zarzeczny A, Walter H (2010) «Mapping the coverage of neuroimaging research». Scripted 7:3. С. 421–428

Cawood AH (1989) «DNA fingerprinting». Clinical Chemistry 35. С. 1832–1837

Cechura S (2008) «Kognitive Hirnforschung. Mythos einer naturwissenschaftlichen Theorie menschlichen Verhaltens». Hamburg: VSA Verlag

Choudhury S, Nagel S, Slaby J (2009) «Critical neuroscience: Linking neuroscience and society through critical practice». BioSocieties 4. С. 61–77

Choudhury S, Slaby J (Hg., 2012) «Critical Neuroscience: A Handbook of the Social and Cultural Contexts of Neuroscience». Chichester: Wiley-Blackwell

Chouinard G (1985) «A double-blind controlled clinical trial of fluoxetine and amitriptyline in the treatment of outpatients with major depressive disorder». Journal of Clinical Psychiatry 46. С. 32–37

Churchland PM (1995) «The Engine of Reason, the Seat of the Soul». Cambridge: MIT Press

Cohn S (2011) «Disrupting images. Neuroscientific representations in the lives of psychiatric patients». In S Choudhury & J Slaby (Hg.) «Critical Neuroscience: A Handbook of the Social and Cultural Contexts of Neuroscience». Chichester: Wiley-Blackwell

Cole J (1964) «Therapeutic efficacy of antidepressant drugs». Journal of the American Medical Association 190. С. 448–455

Cornwell J (1996) «The power to harm: mind, murder and drugs on trial». New York: Penguin

Cosgrove L, Krimsky S, Vijayaraghavan M, Schneider L (2006) «Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry». Psychotherapy and Psychosomatics 75. С. 154–160

Coughlan R (1963) «Control of the brain, part I». Life Magazine от 8 марта

Crawford MB (2008) «The limits of neuro-talk». The New Atlantis, Winter. С. 65–78

Cressey D (2011) «Psychopharmacology in crisis». Nature News, опубликовано в интернете 14 июня

Critchley S (2009) «The book of dead philosophers». London: Granta

Dahlkamp J (2002) «Das Gehirn des Terrors». Der Spiegel от 8 ноября

DAK (2009) Gesundheitsreport. «Schwerpunktthema Doping am Arbeitsplatz». Hamburg: Deutsche Angestellten Krankenkasse

Daley A (2008) «Exercise and depression: a review of reviews». Journal of Clinical Psychology in Medical Settings 15. С. 140–147

Das Manifest (2004) «Elf führende Neurowissenschaftler über Gegenwart und Zukunft der Hirnforschung». Gehirn & Geist 6. С. 30–37

Davatzikos C, Shen D, Gur RC, Wu X, Liu D et al. (2005) «Whole-brain morphometric study of schizophrenia revealing a spatially complex set of focal abnormalities». Archives of General Psychiatry 62. С. 1218–1227

Davidson RJ, Putnam KM, Larson CL (2000) «Dysfunction in the neural circuitry of emotion regulation – a possible prelude to violence». Science 289. С. 591–594

Delgado PL (2006) «Monoamine depletion studies: implications for antidepressant discontinuation syndrome». Journal of Clinical Psychiatry 67 Suppl.4. С. 22–26

Delgado PL, Charney DS, Price LH, Aghajanian GK, Landis H et al. (1990) «Serotonin function and the mechanism of antidepressant action. Reversal of antidepressant-induced remission by rapid depletion of plasma tryptophan». Archives of General Psychiatry 47. С. 411–418

Delgado JM, Mark V, Sweet W, Ervin F, Weiss G et al. (1968) «Intracerebral radio stimulation and recording in completely free patients». Journal of Nervous and Mental Disease 147. С. 329–340

Dennett D (1994) «Consciousness explained». Boston: Little, Brown & Co

Dettmer M, Shafy S, Tietz J (2011) «Volk der Erschopften». Der Spiegel от 24 января. С. 114–122

Devor A, Hillman EM, Tian P, Waeber C, Teng IC et al. (2008) «Stimulus-induced changes in blood flow and 2-deoxyglucose uptake dissociate in ipsilateral somatosensory cortex». Journal of Neuroscience 28. С. 14347–14357

Dinas PC, Koutedakis Y, Flouris AD (2011) «Effects of exercise and physical activity on depression». Irish Journal of Medical Science 180. С. 319–325

Dingfelder SF (2008) «Do psychologists have ›neuron envy‹?»(Interview mit Vilayanur Ramachandran). Monitor on Psychology 39. С. 26

Dittrich A (1998) «The standardized psychometric assessment of altered states of consciousness (ASCs) in humans». Pharmacopsychiatry 31. С. 80–84

Dobbs D (2005) «Fact or phrenology?» Scientific American Mind 16. С. 24–31

Dobson KS (1989) «A meta-analysis of the efficiency of cognitive therapy for depression». Journal of Consulting and Clinical Psychology 57. С. 414–419

Dorner K (1972) «Was ist Sozialpsychiatrie?» In A Finzen & U Hoffmann-Richter (Hg.) «Was ist Sozialpsychiatrie?»(1995) Bonn: Psychiatrie-Verlag

Dolan MC (2010) «What imaging tells us about violence in anti-social men». Criminal Behaviour and Mental Health 20. С. 199–214

Dreifus C (2008) «Using imaging to look at changes in the brain. A conversation with Nancy C. Andreasen». New York Times от 16 сентября

Dreyer G, Schuler D (2010) «Psychiatrische Diagnosen und Psychopharmaka in Arztpraxen der Schweiz». Bulletin des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums (Obsan-Bulletin) 1. С. 1–4

Dumit J (1999) «Objective brains, prejudical images». Science in Context 12. С. 173–201

Dumit J (2003) «Is it me or my brain? Depression and neuroscientific facts». Journal of Medical Humanities 24. С. 35–47

Duweke P (2001) «Eine kleine Geschichte der Hirnforschung». München: Beck

Eccles JC (1994) «Die Evolution des Gehirns – die Erschaffung des Selbst». München: Piper

Edelman GM, Tononi G (2000) «A Universe of Consciousness». New York: Basic Books

Editorial (2000) «A debate over fMRI data sharing». Nature Neuroscience 3. С. 845–846

Editorial (2004) «Depressing research». Lancet 363. С. 1335

Ehrenberg A (1998) «La Fatigue d’etre soi». Paris: Editions Odile Jacob

Eisenberg L, Guttmacher LB (2010) «Were we all asleep at the switch? A personal reminiscence of psychiatry from 1940 to 2010». Acta Psychiatrica Scandinavica, 122. С. 89–102

Elger CE (2008) «Neuroleadership: Erkenntnisse der Hirnforschung für die Führung von Mitarbeitern». Freiburg i.Br.: Haufe-Lexware

Ellenbogen JM, Hurford MO, Liebeskind DS, Neimark GB, Weiss D (2005) «Ventromedial frontal lobe trauma». Neurology 64. С. 757

El-Mallakh RS, Karippot A (2002) «Use of antidepressants to treat depression in bipolar disorder». Psychiatric Services 53. С. 580–584

El-Mallakh RS, Waltrip C, Peters C (1999) «Can long-term antidepressant use be depressogenic?» Journal of Clinical Psychiatry 59. С. 279–288

Eyding D, Leigemann M, Grouven U, Harter M, Kromp M et al. (2010) «Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and metaanalysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials». British Medical Journal 341:c4737

Faedda GL, Baldessarini RJ, Glovinsky IP, Austin NB (2004) «Pediatric bipolar disorder: phenomenology and course of illness». Bipolar Disorders 6. С. 305–313

Faedda GL, Baldessarini RJ, Glovinsky IP, Austin NB (2004) «Treatment-emergent mania in pediatric bipolar disorder: a retrospective case review». Journal of Affective Disorders 82. С. 149–158

Farah MJ (2009) «A picture is worth a thousand dollars». Journal of Cognitive Neuroscience 21. С. 623–624

Fava GA (1995) «Holding on: Depression, sensitization by antidepressant drugs, and the prodigal experts». Psychotherapy and Psychosomatics 64. С. 57–61

Fava GA (1999) «Potential sensitising effects of antidepressant drugs on depression». CNS Drugs 12. С. 247–256

Fava GA (2003) «Can long-term treatment with antidepressant drugs worsen the course of depression?» Journal of Clinical Psychiatry 64. С. 123–133

Feighner JP (1985) «A comparative trial of fluoxetine and amitriptyline in patients with major depressive disorder». Journal of Clinical Psychiatry 46. С. 369–372

Feinberg DA, Moller S, Smith SM, Auerbach E, Ramanna S et al. (2010) «Multiplexed Echo Planar Imaging for Sub-Second Whole Brain FMRI and Fast Diffusion Imaging». PLoS ONE 5(12): e15710

Fields RD (2009) «The other brain». New York: Simon and Schuster

Filippi M, Riccitelli G, Falini A, Di Salle F, Vuilleumier P et al. (2010) «The brain functional networks associated to human and animal suffering differ among omnivores, vegetarians and vegans». PLoS ONE 5(5): e10847

Fine C (2010) «Delusions of Gender. How our minds, society, and neurosexism create difference». New York: W.W. Norton

Flourens P (1842) «Examen de la Phrenologie». Paris: L. Hachette

Frances A (2009) «A warning sign on the road to DSM-V: Beware of its unintended consequences». Psychiatric Time от 26 июня

Frances A (2010) «The first draft of DSM-V». British Medical Journal 340. С. 492

Frances A (2010a) «Normal grief vs. depression in DSM5». Psychology Today от 16 марта

Frances A (2010b) «Opening Pandora’s Box: The 19 Worst Suggestions For DSM5». Psychology Today от 11 февраля

Franke AG, Lieb K (2010) «Pharmakologisches Neuroenhancement und ›Hirndoping‹». Bundesgesundheitsblatt 51. С. 853–860

Frankfurter Allgemeine Zeitung (2002) «RAF-Terroristin Ulrike Meinhof litt unter Hirnschädigung». Выпуск от 12.11.

Frazzetto G, Anker S (2009) «Neuroculture». Nature Reviews Neuroscience 10. С. 815–821

Frazzetto G, Di Lorenzo G, Carola V, Proietti L, Sokolowska E et al. (2007) «Early trauma and increased risk for physical aggression during adulthood: the moderating role of MAOA genotype». PLoS One 2(5): e486

Fricke L, Choudhury S (2011) «Neuropolitik und plastische Gehirne. Eine Fallstudie des adoleszenten Gehirns». Deutsche Zeitschrift für Philosophie 59. С. 391–402

Friedman L, Stern H, Brown GG, Mathalon DH, Turner J et al. (2008) «Test-retest and between-site reliability in a multicenter fMRI study». Human Brain Mapping 29. С. 958–972

Galert T, Bublitz C, Heuser I, Merkel R, Repantis D et al. (2009) «Das optimierte Gehirn. Memorandum Neuro-Enhancement». Gehirn und Geist 11. С. 1–12

Ganser A (2010) «Umgang mit der Pharma-Industrie». MEZIS Nachrichten 2. С. 4–5

Gearhardt AN, Yokum S, Orr PT, Stice E, Corbin WR et al. (2011) «Neural Correlates of Food Addiction». Archives of General Psychiatry 68. С. 808–816

Geddes JR, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ et al. (2003) «Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: A systematic review». The Lancet 361. С. 653–661

Gehring P (2004) «Es blinkt, es denkt». Philosophische Rundschau 51. С. 273–295

Gelperin K, Phelan K (2006) «Psychiatric adverse events associated with drug treatment of ADHD: Review of postmarketing safety data». Food and Drug Administration, Pediatric Advisory Committee

Glenmullen J (2000) «Prozac backlash». New York: Simon & Schuster Paperbacks

Gloaguen V, Cottraux J, Cucherat M, Blackburn IM (1998) «A meta-analysis of cognitive therapy in depressed patients». Journal of Affective Disorders 49. С. 59–72

Goetz U (2007) «Wahrheit aus der Rohre». Neue Zürcher Zeitung am Sonntag от 9 сентября

Gold I, Olin L (2009) «From Descartes to Desipramin. Psychopharmacology and the self». Transcultural Psychiatry 46. С. 38–59

Gold M (1987) «The good news about depression». New York: Villard books

Goldberg D, Privett M, Ustun B, Simon G, Linden M (1998) «The effects ofdetection and treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities». British Journal of General Practice 48. С. 1840–1844

Gonon F, Bezard E, Boraud T (2011) «Misrepresentation of neuroscience data might give rise to misleading conclusions in the media: The case of attention deficit hyperactivity disorder». PLoS ONE 6(1): e14618

Goswami U (2008) «State-of-Science Review: SR-E1 Neuroscience in Education». Foresight Mental Capital and Wellbeing Project. The Government Office for Science, London. С. 7

Greely HT, Illes J (2007) «Neuroscience-based lie detection: the urgent need for regulation». American Journal of Law and Medicine 33. С. 377–431

Green EK, Grozeva D, Jones I, Jones L, Kirov G et al. (2010) «The bipolar disorder risk allele at CACNA1C also confers risk of recurrent major depression and of schizophrenia». Molecular Psychiatry 15. С. 1016–1022

Greene JD, Paxton JM (2009) «Patterns of neural activity associated with honest and dishonest moral decisions». Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 106. С. 12506–12511

Grill M (2009) Spiegel Online от 10 июня, www.spiegel.de/wissenschaft/mensch/0,1518,629632,00.html

Guo T, Liu H, Misra M, Kroll JF (2011) «Local and global inhibition in bilingual word production: fMRI evidence from Chinese-English bilinguals». Neuroimage 56. С. 2300–2309

Günther K (2009) «Die naturalistische Herausforderung des Schuldstrafrechts». In S Schleim, TM Spranger & H Walter (Hg.) «Von der Neuroethik zum Neurorecht?» Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht

Habermas J (1968) «Erkenntnis und Interesse». Frankfurt a.M.: Suhrkamp

Habermas J (2004) «Die Freiheit, die wir meinen». Der Tagesspiegel от 14 ноября

Hackenbroch V (2011) «Großhirn-Voodoo». Der Spiegel от 2 мая

Hacking I (2007) «Kinds of People: Moving Targets». Proceedings of the British Academy 151. С. 285–318

Haggard P, Eimer M (1999) «On the relation between brain potentials and the awareness of voluntary movements». Experimental Brain Research 126. С. 128–133

Hagner M (2004) «Homo cerebralis? Der Mensch als Sklave seines Gehirns». Frankfurter Allgemeine Zeitung от 22 марта. С. 69

Hagner M (2006) «Der Geist bei der Arbeit». Göttingen: Wallstein

Hagner M (2008) «Homo cerebralis. Der Wandel vom Seelenorgan zum Gehirn». Frankfurt a.M.: Suhrkamp

Hagner M, Borck C (1999) «Brave Neuro-Worlds» Neue Rundschau 110. С. 70–86

Hagner M, Borck C (2001) «Mindful practises: On the neurosciences in the twentieth century». Science in Context 14. С. 507–510

Haier RJ (2003) «A universe of consciousness: How matter becomes imagination». Contemporary Psychology 48. С. 92–96

Hall M (1999) «You have to get help: Frightening experience now a tool to help others». USA Today от 7 мая

Hamilton JP, Siemer M, Gotlib IH (2008) «Amygdala volume in major depressive disorder: a meta-analysis of magnetic resonance imaging studies». Molecular Psychiatry 13. С. 993–1000

Hanson R, Mendius R (2010) «Das Gehirn eines Buddha. Die angewandte Neurowissenschaft von Glück, Liebe und Weisheit». Freiburg: Arbor

Hardcastle VG, Stewart CM (2002) «What do brain data really show?» Philosophy of Science 69. С. 72–82

Hardegger J (2009) «Willenssache. Die Infragestellung der Willensfreiheit durch moderne Hirnforschung als Herausforderung für Theologie und Ethik». Zürich: Lit Verlag

Hargrave-Thomas E, Yu B, Reynisson J (2012) «Serendipity in anticancer drug discovery». World Journal of Clinical Oncology 3. С. 1–6

Harmon A (2005) «Young, assured and playing pharmacist to friends». New York Times от 16 ноября

Harris G (2004) «Student, 19, in trial of new antidepressant commits suicide». The New York Times от 12 февраля

Harris G, Carey B (2008) «Researchers fail to reveal full drug pay». The New York Times от 8 июня

Harris G (2009) «Drug maker told studies would aid it, papers say». The New York Times от 20 марта

Hasler F (2004) «Acute psychological and physiological effects of psilocybin in healthy humans: a double-blind, placebo-controlled dose-effect study». Psychopharmacology 172. С. 145–156

Hasler F (2006) «Wenn das High ausbleibt». Magazin der Universität Zürich 4. С. 50–51

Hasler F (2006) «Drogenkonsum beenden, bevor er anfangt». Standpunkte (Zeitschrift der SFA-ISPA) 5. С. 10–11

Hasler F (2007) «Was will, wenn wir wollen?» Neue Zürcher Zeitung am Sonntag от 17 июля. С. 59

Hasler F (2009) «Stoppt den Neurowahn!» Das Magazin от 24.10

Hasler F (2010) «Kann gründlich daneben gehen». Tageszeitung-Magazin Der Freitag от 9 июля. С. 7

Hasler F (2011) «Wem helfen Pillen gegen Depressionen?» Der Beobachter 19. С. 28–34

Healy D (1997) «The Antidepressant Era». Cambridge: Harvard University Press

Healy D (2002) «The creation of psychopharmacology». Cambridge: Harvard University Press

Healy D (2004) «Let them eat Prozac. The unhealthy relationship between the pharmaceutical industry and depression». New York and London: New York University Press

Healy D (2006) «The latest mania: Selling bipolar disorder». PLoS Medicine 3 (4): e185

Healy D, Michael P, Harris M, Savage M, Hirst D et al. (2001) «The burden of psychiatric morbidity». Psychological Medicine 31. С. 779–790

Hecht JM (2003) «The end of the soul. Scientific modernity, atheism, and anthropology in France». New York: Columbia University Press

Hegel GWF (2009) «Phänomenologie des Geistes». München: Grin Verlag

Herbert W (2010) «›Delusions of Gender‹ argues that faulty science is furthering sexism». Washington Post от 12 сентября

Herrmann N, Chau SA, Kircanski I, Lanctot KL (2011) «Current and emerging drug treatment options for Alzheimer’s disease: a systematic review». Drugs 71. С. 2031–2065

Hess E, Jokeit H (2009) «Neurokapitalismus».

Ho BC, Andreasen NC, Nopoulos P, Arndt S, Magnotta V et al. (2003) «Progressive structural brain abnormalities and their relationship to clinical outcome: a longitudinal magnetic resonance imaging study early in schizophrenia». Archives of General Psychiatry 60. С. 585–594

Ho BC, Andreasen NC, Ziebell S, Pierson R, Magnotta V (2011) «Long-term antipsychotic treatment and brain volumes: a longitudinal study of first-episode schizophrenia». Archives of General Psychiatry 68. С. 128–137

Holtzheimer PE, Mayberg HS (2011) «Stuck in a rut: rethinking depression and its treatment». Trends in Neurosciences 34. С. 1–9

Holtzmann Kevles B (2004) «PET pictures». Science 304. С. 1451

Hopper K, Harrison G, Janka A, Sartorius N (2007) «Recovery from Schizophrenia: An international perspective». Oxford: University Press

Horgan J (2000) «The undiscovered mind». New York: Touchstone

Huber G (2005) «Psychiatrie. Lehrbuch für Studium und Weiterbildung». Stuttgart: Schattauer

Huther G, Michels I (2009) «Gehirnforschung für Kinder – Felix und Feline entdecken das Gehirn». München: Random House

Hughes V (2010) «Science in court: head case». Nature 464. С. 340–342

Hyman SE (1996) «Initiation and adaptation: A paradigm for understanding psychotropic drug action». American Journal of Psychiatry 153. С. 151–161

Iacoboni M, Freedman J, Kaplan J, Hall Jamieson K, Freedman T et al. (2007) «This is your brain on politics». New York Times от 11 ноября

Insel, TR, Quirion R (2005) «Psychiatry as a clinical neuroscience discipline». Journal of the American Medical Association 294. С. 2221–2224

Insel TR (2010) «Understanding mental disorders as circuit disorders». Cerebrum. Онлайн-выпуск от 19 февраля

Ioannidis J (2008) «Effectiveness of antidepressants». Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine 3. С. 14

Jaarsma P, Welin S (2012) «Autism as a natural human variation: Reflections on the claims of the neurodiversity movement». Health Care Analysis 20. С. 20–30

Jacobs B (1991) «Serotonin and behaviour». Journal of Clinical Psychiatry 52, Suppl. С. 151–162

Jancke L (2009) «Jeder will auf den Neuro-Zug aufspringen». Neue Zürcher Zeitung от 13 мая

Jain U, Birmaher B, Garcia M, Al-Shabbout M, Ryan N (1992) «Fluoxetine in children and adolescents with mood disorders; a chart review of efficacy and adverse effects». Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2. С. 259–265

James O (1998) «Britain on the couch – treating a low serotonin society». London: Arrow Books

Jamison KR (1995) «An unquiet mind». New York: Random House Joyce K (2005) «Appealing images: Magnetic resonance imaging and the production of authoritative knowledge». Social Studies of Science 35. С. 437–462

Joyce K (2008) «Magnetic Appeal: MRI and the myth of transparency». Ithaca: Cornell University Press

Jureidini JN, McHenry LB, Mansfield PR (2008) «Clinical trials and drug promotion: Selective reporting of study 329». International Journal of Risk and Safety in Medicine 20. С. 73–81

Kaiser S (2011) «Die Jagd nach dem Hirn». Du Magazin. Октябрьский выпуск

Kanai R, Feilden T, Firth C, Rees G (2011) «Political orientations are correlated with brain structure in young adults». Current Biology 21. С. 677–680

Karlsson H, Hirvonen J, Salminen JK, Hietala J (2011) «No association between serotonin 5-HT(1A) receptors and spirituality among patients with major depressive disorders or healthy volunteers». Molecular Psychiatry 16. С. 282–285

Keller MB, Ryan ND, Strober M, Klein RG, Kutcher SP et al. (2001) «Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: A randomized, controlled trial». Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 40. С. 762–772

Keller MB, McCullough JP, Klein DN, Arnow B, Dunner DL et al. (2000) «A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression». New England Journal of Medicine 343. С. 1041–1043

Kennedy D, Norman C (2005) «What don’t we know?» Science 309. С. 75

Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M et al. (1994) «Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey». Archives of General Psychiatry 51. С. 8–19

Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR et al. (2005) «Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication». Archives of General Psychiatry 62. С. 593–602

Kirk S (1992) «The selling of DSM». New York: Aldine de Gruyter

Kirsch I (2003) «St John ’s wort, conventional medication, and placebo: an egregious double standard». Complementary Therapies in Medicine 11. С. 193–195

Kirsch I (2009) «The emperor’s new drugs. Exploding the antidepressant myth». London: The Bodley Head

Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT (2008) «Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration». Public Library of Science Medicine 5 (2): e45. doi:10.1371/journal.pmed.0050045

Kirsch I, Moore TJ, Scoboria A, Nicholls? (2002) «The emperor’s new drugs: An analysis of antidepressant medication data submitted to the U.S. Food and Drug Administration». Prevention and Treatment 5, Article 23 (опубликовано 15 июля)

Kirsch I, Scoboria A, Moore TJ (2002) «Antidepressants and placebo: Secrets, revelations, and unanswered questions». Prevention and Treatment 5, Article 33 (опубликовано 15 июля)

Kitaichi Y, Inoue T, Nakagawa S, Boku S, Kakuta A et al. (2010) «Sertraline increases extracellular levels not only of serotonin, but also of dopamine in the nucleus accumbens and striatum of rats». European Journal of Pharmacology 647. С. 90–96

Klein DF (1994) «Editorial sparks debate on effects of psychoactive drugs». Psychiatric News от 20 мая

Kline N (1964) «The practical management of depression». Journal of the American Medical Association 190. С. 122–130

Koch C, Hepp K (2006) «Quantum mechanics in the brain». Nature 440. С. 611–612

Könneker C (2002) «Ein Frontalangriff auf unser Selbstverständnis und unsere Menschenwurde». Interview mit Wolf Singer und Thomas Metzinger. Gehirn und Geist 4. С. 32–35

Koerner B (2002) «First you market the disease, then you push the pills to treat it». The Guardian от 30 июля

Kondro W, Sibbald B (2004) «Drug company experts advised staff to withhold data about SSRI use in children». Canadian Medical Association Journal 170. С. 783

Koolschijn PC, Van Haren NE, Lensvelt-Mulders GJ, Hulshoff Pol HE, Kahn RS (2009) «Brain volume abnormalities in major depressive disorder: a metaanalysis of magnetic resonance imaging studies». Human Brain Mapping 30. С. 3719–3735

Kosslyn SM (1999) «If neuroimaging is the answer, what is the question?» Philosophical Transactions of the Royal Society B 354. С. 1283–1294

Koukopoulos A, Sani G, Koukopoulos AE, Minnai GP, Girardi P et al. (2003) «Duration and stability of the rapid-cycling course: a long-term personal follow-up of 109 patients». Journal of Affective Disorders 73. С. 75–85

Kramer P (1997) «Listening to Prozac». New York: Penguin Books

Kramer P (2011) «In defense of antidepressants». New York Times от 9 июля

Krstinic S (2010) «Neuro-Ernährung. Essen für die Emotionen». Oberstdorf: Windpferd Verlag

Kuchenhoff J (2010) «Zum Verhältnis von Psychopharmakologie und Psychoanalyse – am Beispiel der Depressionsbehandlung». Psyche 9/10. С. 890–916

Kukley M, Capetillo-Zarate E, Dietrich D (2007) «Vesicular glutamate release from axons in white matter». Nature Neuroscience 10. С. 311–320

Kupfer DJ, Regier DA (2010) «Why All of Medicine Should Care About DSM-5». Journal of the American Medical Association 303. С. 1974–1975

Lacasse JR und Leo J (2005) «Serotonin and depression: A disconnect between the advertisements and the scientific literature». Public Library of Science 2. С. 1211–1216

Langlitz N (2010) «Das Gehirn ist kein Muskel». Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung от 3 января

Lau HC, Roger RD, Passingham RE (2006) «On measuring the perceived onsets of spontaneous actions». Journal of Neuroscience 26. С. 7265–7271

Legrenzi P, Umiltа C (2011) «Neuromania. On the Limits of Brain Science». Oxford: University Press

Le Ker H (2011) «Wie bei einer Wahrsagerin» (Interview mit Urban Wiesing) Spiegel Online от 12 декабря, www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/0,1518,800789,00.html

Lenzer J (2004) «Bush plans to screen whole US population for mental illness». British Medical Journal 328. С. 1458

Leo J, Lacasse JR (2008) «The media and the chemical imbalance theory of depression». Society 45. С. 35–45

Lewin R (1980) «Is your brain really necessary?» Science 210. С. 1232–1234

Lewis DO, Yeager CA, Blake P, Bard B, Strenziok M (2004) «Ethics questions raised by the neuropsychiatric, neuropsychological, educational, developmental, and family characteristics of 18 juveniles awaiting execution in Texas». Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 32. С. 408–429

Libet B (1985) «Unconscious cerebral initiative and the role of conscious will in voluntary action». Behavioral and Brain Sciences 8. С. 529–566

Libet B, Gleason CA, Wright EW, Pearl DK (1983) «Time of conscious intention to act in relation to onset of cerebral activity (readiness-potential)». Brain 106. С. 623–642

Lieb K (2008) «Auf was ist eigentlich noch Verlass?» MEZIS Nachrichten 1. С. 6–7

Logothetis NK, Pauls J, Augath M, Trinath T et al. (2001) «Neurophysiological investigation of the basis of the fMRI signal». Nature 412. С. 150–157

Loomer HP, Saunders JC, Kline Nathan S (1957) «A clinical and pharmacodynamics evaluation of iproniazid as a psychic energizer». Psychiatric Research Report of the American Psychiatric Association 8. С. 129–144

Lowenberg K (2010) «fMRI-based lie detection excluded after daubert hearing».

Luderssen K (2003) «Wir können nicht anders». Frankfurter Allgemeine Zeitung от 4 ноября

Lynch Z (2009) «The neuro revolution. How brain science is changing our world». New York: St. Martin ’s Press

Madrigal M (2010) «Jury reaches decision in brain-scan test case». www.wired.com/wiredscience/2010/05/jury-finds-against-plaintiff

Maher B (2008) «Poll results: look who’s doping». Nature 452. С. 674–675

Malabou C (2008) «What should we do with our brain?» New York: Fordham University Press

Margulis D (2012) «The Salmon of Doubt: Six Months of Methodological Controversy within Social Neuroscience». In S Choudhury & J Slaby (Hg.) «Critical Neuroscience: A Handbook of the Social and Cultural Contexts of Neuroscience». Chichester: Wiley-Blackwell

Markowitsch HJ, Siefer W (2009) «Tatort Gehirn. Auf der Suche nach dem Ursprung des Verbrechens». München: Piper

Markram H (2008) «Fixing the location and dimensions of functional neocortical columns». Human Frontier Science Program Journal 2. С. 132–135

Martin A, Young C, Leckman JF, Mukonoweshuro C, Rosenheck R et al. (2004) «Age effects on antidepressant-induced manic conversion». Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 158. С. 773–780

Martin E (2006) «The pharmaceutical person». BioSocieties 1. С. 273–287

Martin E (2007) «Bipolar Expeditions. Mania and Depression in American Culture». Princeton: University Press

Maso I (2003) «Argumenten voor een inclusieve wetenschap». Prasentation an der Konferenz «Wetenschap, wereldbeeld en wij», Brussel, 10 июня 2003

Mayhew JEW (2003) «A measured look at neuronal oxygen consumption». Science 299. С. 1023–1024

McCabe DP, Castel AD (2008) «Seeing is believing: The effect of brain images on judgments of scientific reasoning». Cognition 107. С. 343–352

McGinn C (1989) «Can we solve the mind-body problem?» Mind 98. С. 349–366

McHenry LB, Jureidini JN (2008) «Industry-sponsored ghostwriting in clinical trial reporting: A case study». Accountability in Research 15. С. 152–167

McKhann G (2007) «Research must pass an ethical ›smell test‹». Dana Foundation, www.dana.org/news/braininthenews/detail.aspx?id=9928

Mead GE, Morley W, Campbell P, Greig CA, McMurdo et al. (2009) «Exercise for depression». Cochrane Database of Systematic Reviews, CD004366 (опубликовано 8 июля)

Medawar D, Hardon A (2004) «Medicines Out of Control? Antidepressants and the Conspiracy of Goodwill». Amsterdam: Aksant Academic Publishers Meduna LJ (1938) «Die Konvulsionsbehandlung der Schizophrenie». Halle a.S.: Carl Marhold Verlagsbuchhandlung

Merril CR, Geier MR, Petricciani JC (1971) «Bacterial virus gene expression in human cells». Nature 233. С. 398–400

Metzinger T (2005) «Bewusstsein. Beitrage aus der Gegenwartsphilosophie». Paderborn: Schoningh

Meyer R (2008) «Liebe und Hass in der Kernspintomografie». Deutsches Arzteblatt.

Miller G (2008) «Growing pains for fMRI». Science 320. С. 1412–1414

Miller G (2010) «Is pharma running out of brainy ideas?» Science 329. С. 502–504

Mintz M (1965) «The therapeutic nightmare». Boston: Houghton Mifflin

Mintzes B (2002) «For and against: Direct to consumer advertising is medicalizing normal human experience». British Medical Journal 324. С. 908–909

Mobbs D, Lau HC, Jones OD, Frith CD (2007) «Law, responsibility, and the brain». PLoS Biology 5: e103

Moncrieff J, Pomerleau J (2000) «Trends in sickness benefits in Great Britain and the contribution of mental disorders». Journal of Public Health Medicine 22. С. 59–67

Moore P, Gillin C, Bhatti T, DeModena A, Seifritz E et al. (1998) «Rapid tryptophan depletion, sleep electroencephalogram, and mood in men with remitted depression on serotonin reuptake inhibitors». Archives of General Psychiatry 55. С. 534–539

Morse SJ (2006) «Brain overclaim syndrome and criminal responsibility. A diagnostic note». Ohio State Journal of Criminal Law 3. С. 397–412

Mosher L (1998) Letter of resignation from the American Psychiatric Association. www.moshersoteria.com/articles/resignation-from-apa/

Mossner R, Mikova O, Koutsilieri E, Saoud M, Ehlis A et al. (2007) «Consensus paper of the WFSBP task force on biological markers: Biological markers in depression». World Journal of Biological Psychiatry 8. С. 141–147

Moreno C, Laje G, Blanco C, Jiang H, Schmidt AB et al. (2007) «National trends in the outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder in youth». Archives of General Psychiatry 64. С. 1032–1039

Muller-Lissner A (2011) «Linksliberale haben mehr Gefühl». Der Tagesspiegel от 15 апреля. С. 32

Muller-Wille S, Rheinberger HJ (2009) «Das Gen im Zeitalter der Postgenomik». Frankfurt a.M.: Suhrkamp

Nagel T (1974) «What is it like to be a bat?» The Philosophical Review 83. С. 435–450

Najib A, Lorberbaum JP, Kose S, Bohning DE, George MS (2004) «Regional brain activity in women grieving a romantic relationship breakup». American Journal of Psychiatry 161. С. 2245–2256

Narayan A (2009) «The fMRI brain scan: A better lie detector?» Time Magazine от 20 июля

National Drug Control Strategy (2002) «National priorities II: healing America ’s drug users». The White House; www.whitehouse.gov/ondcp

National Drug Control Strategy: Update (2003) «Healing America’s drug users: getting treatment resources where they are needed». The White House; www.whitehouse.gov/ondcp

Nature Editorial (2007) «Mind games: how not to mix politics and science». Nature 450. С. 457

Neumann NU, Frasch K (2006) «Meditation aus neurobiologischer Sicht – Untersuchungsergebnisse bildgebender Verfahren». Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie 56. С. 488–492

New York Times (1937) «Mind is mapped in cure of insane». Выпуск от 15 мая

New York Times (1937) «Surgery used on the soul-sick». Выпуск от 7 июня

New York Times (1957) «TB drug is tried in mental cases». Выпуск от 7 апреля

New York Times (1994) «Jury rules out drug as factor in killings». Выпуск от 13 декабря

Noл A (2010) «Du bist nicht dein Gehirn. Eine radikale Philosophie des Bewusstseins». München: Piper

Nutt D, Goodwin G (2011) «ECNP summit on the future of CNS drug research in Europe 2011». European Neuropsychopharmacology 21. С. 495–499

Office of Science and Technology (2005) «Drug futures 2025?» Executive Summary and Overview

Ogloff JR (2006) «Psychopathy/antisocial personality disorder conundrum». Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 40. С. 519–528

Olson S (2005) «Brain scans raise privacy concerns». Science 307. С. 1548–1550

Ortega F (2009) «The cerebral subject and the challenge of neurodiversity». Biosciences 4. С. 425–445

Ortega F, Vidal F (2007) «Mapping the cerebral subject in contemporary culture». Revista Eletronica de Comunicaçao, Informaçao e Inovaçao em Saude 2. С. 255–259

Ortega F, Vidal F (Hg., 2011) «Neurocultures: Glimpses into an Expanding Universe». Frankfurt a.M.: Peter Lang

Ossewaarde L, Van Wingen GA Rijpkema M, Backstrom T, Hermans EJ et al. (2011) «Menstrual cycle-related changes in amygdala morphology are associated with changes in stress sensitivity» Human Brain Mapping, published online (doi: 10.1002/hbm.21502)

Papolos D, Papolos J (2000) «The bipolar child». Portland: Broadway books

Parry V (2003) «The art of branding a condition». Medical Marketing and Media 38. С. 43–39

Patten SB (2004) «The impact of antidepressant treatment on population health: synthesis of data from two national data sources in Canada». Population Health Metrics 2. С. 9

Pauen M (2006) «Freier Wille und Bestimmung». NZZ Folio 12. С. 66–72

Pauen M (2008) «Illusion Freiheit? Mögliche und unmögliche Konsequenzen der Hirnforschung». Frankfurt a.M.: Fischer

Pessoa L (2008) «On the relationship between emotion and cognition». Nature Reviews Neuroscience 9. С. 148–158

Pickersgill M (2011) «›Promising‹ therapies: neuroscience, clinical practice, and the treatment of psychopathy». Sociology of Health and Illness 33. С. 448–464

Pinker S (1997) «How the mind works». New York: W.W. Norton

Popper K, Eccles JC (1982) «Das Ich und sein Gehirn». München: Piper

Posternak MA, Solomon DA, Leon AC, Mueller TI, Shea MT, Endicott J, Keller MB (2006) «The naturalistic course of unipolar major depression in the absence of somatic therapy». Journal of Nervous and Mental Disease 194. С. 324–329

Pribram K (1969) «The neurophysiology of remembering». Scientific American 220. С. 75

Prinz W (2003) «Freiheit oder Wissenschaft? Zum Problem der Willensfreiheit». In JC Schmid & L Schuster (Hg.) «Der entthronte Mensch? Anfragen der Neurowissenschaften an unser Menschenbild». Paderborn: Mentis. С. 261–279

Quednow BB (2010) «Ethics of neuroenhancement: a phantom debate». BioSocieties 5. С. 153–156

Quednow BB (2010) «Neurophysiologie des Neuro-Enhancements: Möglichkeiten und Grenzen». Suchtmagazin 2. С. 19–26

Quednow BB, Treyer V, Hasler F, Dorig N, Wyss MT et al. (2012) «Assessment of serotonin release capacity in the living human brain using dexfenfluramine challenge and [18F]altanserin positron emission tomography». Neuroimage 59. С. 3922–3932

Quirin M, Loktyushin A, Arndt J, Kustermann E, Lo YY, Kuhl J, Eggert L (2012) «Existential neuroscience: a functional magnetic resonance imaging investigation of neural responses to reminders of one’s mortality». Social Cognitive and Affective Neuroscience 7. С. 193–198

Rachul C, Zarzeczny A (2012) «The rise of neuroskepticism». International Journal of Law and Psychiatry 35. С. 77–81

Racine E, BarIlan O, Iles J (2005) «fMRI in the public eye». Nature Reviews Neuroscience 6. С. 159–164

Raichle ME (2010) «The brain’s dark energy». Scientific American от 17 февраля

Rawls J (1971) «A Theory of Justice». Cambridge: Harvard University Press

Reinberg S (2007) «ADHD Drugs Help Boost Children’s Grades». Washington Post от 21 сентября

Repantis D, Laisney O, Heuser I (2010) «Acetylcholinesterase inhibitors and memantine for neuroenhancement in healthy individuals: a systematic review». Pharmacological Research 61. С. 473–481

Repantis D, Schlattmann P, Laisney O, Heuser I (2009) «Antidepressants for neuroenhancement in healthy individuals: a systematic review». Poiesis & Praxis 6. С. 139–174

Roggenbach J, Muller-Orlinghausen B, Franke L (2002) «Suicidality, impulsivity, and aggression – Is there a link to 5HIAA concentration in the cerebrospinal fluid?» Psychiatry Research 113. С. 193–206

Rose N (2003) «Neurochemical selves». Society 6. С. 46–59

Rose N (2010) «Screen and intervene. Governing risky brains». History of the Human Sciences 23. С. 79–105

Rosen J (2007) «The brain on the stand». New York Times от 11 марта

Ross CA, Pam A (1995) «Pseudoscience in Biological Psychiatry». New York: John Wiley & Sons

Ross JR, Malzberg B (1939) «A review of the results of the pharmacological shock therapy and the metrazol convulsive therapy in New York state». American Journal of Psychiatry 96. С. 297–316

Roth G (2000) «Es geht ans Eingemachte». Spektrum der Wissenschaft 10. С. 72

Roth G (2001) «Fühlen, Denken, Handeln». Frankfurt a.M.: Suhrkamp

Roth G (2004) «Das Problem der Willensfreiheit. Die empirischen Befunde». Information Philosophie 5. С. 14–21

Rupp HA, James TW, Ketterson ED, Sengelaub DR, Janssen E, Heiman JR (2008) «The role of the anterior cingulate cortex in women’s sexual decision making». Neuroscience Letters 449. С. 42–47

Sacks O (1995) «An anthropologist on Mars». New York: Vintage Books

Sanchez C, Hyttel J (1999) «Comparison of the effects of antidepressants and their metabolites on reuptake of biogenic amines and on receptor binding». Cellular and Molecular Neurobiology 19. С. 467–489

Sandell R, Blomberg J, Lazar A (1997) «When reality doesn’t fit the blueprint: Doing research on psychoanalysis and longterm psychotherapy in a public health service program». Psychotherapy Research 7. С. 333–344

Sandell R, Blomberg J, Lazar A et al. (2001) «Unterschiedliche Langzeitergebnisse von Psychoanalysen und Psychotherapien. Aus der Forschung des Stockholmer Projekt». Psyche 55. С. 277–310

Saver J, Rabin J (1997) «The neural substrates of religious experience». Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 9. С. 498–510

Schleim S (2011) «Die Neurogesellschaft. Wie die Hirnforschung Recht und Moral herausfordert». Hannover: Heise

Schmid B (2009) «10 Milligramm Arbeitswut». Das Magazin от 17 августа

Schmid GB (2000) «Tod durch Vorstellungskraft». Heidelberg: Springer Verlag

Schramm M (2011) «Neurohype – Warum die Hirnforschung überschätzt wird». (Interviews mit Gerhard Roth, Peter Bieri, Karl Zilles, Nicole Becker und Felix Hasler) IQ-Wissenschaft und Forschung, Bayerischer Rundfunk, первый выпуск от 13 апреля.

Schuler D, Ruesch P, Weiss C (2007) «Psychische Gesundheit in der Schweiz». Schweizerisches Gesundheitsobservatorium, Arbeitsdokument 24 (CHBundesamt für Statistik)

Schulz A (2004) «Hirnforschern aufs Maul geschaut. Interview mit Peter Hacker». Gehirn und Geist 5. С. 43–45.

Schuyler D (1974) «The depressive spectrum». New York: Jason Aronson

Schwabe U, Paffrath D (2009) «Arzneiverordnungs-Report 2009». Heidelberg: Springer Medizin Verlag

Schweizer Fernsehen (1993) «Neue Techniken in der Hirnforschung». Ein Beitrag in der Sendereihe «Menschen, Technik, Wissenschaft», первый выпуск от 21 января

Schweizer Fernsehen (2010) «Verbrechen, Schuld und Strafe» (Interview mit Reinhard Merkel). Ein Beitrag in der Sendereihe «Sternstunde Philosophie», первый выпуск от 7 ноября

Schweitzer NJ, Saks MJ (2011) «Neuroimage evidence and the insanity defense». Behavioral Sciences and the Law 29. С. 592–607

Scientology.org (2010) «Why is Scientology opposed to psychiatric abuses?» www.scientology.org/faq/scientology-in-society/why-is-scientology-opposed-to-psychiatric-abuses.html

Seabrook J (2008) «Suffering souls. The search for the roots of psychopathy». The New Yorker от 10 ноября

Sharot T, Riccardi AM, Raio CM, Phelps EA (2007) «Neural mechanisms mediating optimism bias». Nature 450. С. 102–105

Shedler J (2010) «The efficacy of psychodynamic psychotherapy». The American Psychologist 65. С. 98–109

Shen FX, Jones OD (2011) «Brain scans as evidence: Truths, proofs, lies, and lessons». Mercer Law Review 62. С. 861–883

Shine B (2000) «Nicotine vaccine moves toward clinical trials». NIDA Notes 15 (5).

Siegrist J (2009) «Gratifikationskrisen als psychosoziale Herausforderungen». Arbeitsmedizin Sozialmedizin Umweltmedizin 11. С. 574–579

Sing I, Rose N (2009) «Biomarkers in psychiatry». Nature 460. С. 202–207

Singer W (2001) «Vom Gehirn zum Bewusstsein». In N Elsner & G Luer (Hg.) «Das Gehirn und sein Geist». Göttingen: Wallstein

Singer W (2004) «Verschaltungen legen uns fest: Wir sollten aufhören, von Freiheit zu sprechen». In C Geyer (Hg.) «Hirnforschung und Willensfreiheit». Frankfurt a.M.: Suhrkamp

Singer W (2006) «Vom Gehirn zum Bewusstsein». Frankfurt a.M.: Suhrkamp

Skottowe I (1955) «Drugs in the treatment of depression». The Lancet 6874. С. 1129

Slaby J (2010) «Steps towards a Critical Neuroscience». Phenomenology and the Cognitive Sciences 9. С. 397–416

Slaby J (2011) «Perspektiven einer kritischen Philosophie der Neurowissenschaften». Deutsche Zeitschrift für Philosophie 59. С. 375–390

Slingsby BT (2002) «The Prozac boom and its placebogenic counterpart – a culturally fashioned phenomenon». Medical Science Monitor 5. С. 389–393

Smith DF, Jakobsen S (2009) «Molecular tools for assessing human depression by positron emission tomography». European Neuropsychopharmacology 19. С. 611–628

Sontag S (1990) «Illness as Metaphor and AIDS and Its Metaphors». New York: Anchor Books

Sontheimer M (2010) «Natürlich kann geschossen werden – Eine kurze Geschichte der Roten Armee Fraktion». München: Spiegel Verlag

Spitzer M (2007) «Kinder lernen besser ohne Computer». Der Tagesspiegel от 22 июня

Spoletini I, Piras F, Fagioli S, Rubino IA, Martinotti G et al. (2011) «Suicidal attempts and increased right amygdala volume in schizophrenia». Schizophrenie Research 125. С. 30–40

Stadler M (2012) «The neuromance of cerebral history». In S. Choudhury & J.

Slaby (Hg.) «Critical Neuroscience. A Handbook of the Social and Cultural Context of Neuroscience». Chichester: Wiley-Blackwell. С. 135–158

Stassen H, Angst J, Hell D, Scharfetter C, Szegedi A (2007) «Is there a common resilience mechanism underlying antidepressant drug response? Evidence from 2848 patients». Journal of Clinical Psychiatry 68. С. 1195–1205

Studerus E, Gamma A, Vollenweider FX (2010) «Psychometric Evaluation of the Altered States of Consciousness Rating Scale (OAV)». PLoS One 5(8): e12412

Stutz B (2007) «Self-Nonmedication». New York Times от 6 мая

Sussman S, Pentz MA, Spruijt-Metz D, Miller T (2006) «Misuse of ›study drugs‹: prevalence, consequences, and implications for policy». Substance Abuse Treatment, Prevention and Policy 1:15

Swazey J (1974) «Chlorpromazine in psychiatry. A study of therapeutic innovation». Cambridge: MIT Press

Thadeusz F (2010) «Programmiert auf Unheil». Der Spiegel от 19 января

Teicher M (1991) Transcript of the Food and Drug Administration, Psychopharmacological Drugs Advisory Committee, September 20. С. 285. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Food and Drug Administration, Rockville, Maryland. Zugriff über den «Freedom of Information Act»

Thimm K, Traufetter G (2004) «Das Hirn trickst das Ich aus». Streitgespräch mit Gerhard Roth und Eberhard Schockenhoff. Der Spiegel от 20 декабря

Time Magazine (2004) «Secrets of the Teenage Brain». Выпуск от 10 мая

Timimi S (2008) «Child psychiatry and its relationship with the pharmaceutical industry: theoretical and practical issues». Advances in Psychiatric Treatment 14. С. 3–9

Timimi S (2010) «The McDonaldization of childhood: Children’s mental health in neo-liberal market cultures». Transcultural Psychiatry 47. С. 686–706

Tone A (2009) «The Age of Anxiety». New York: Basic Books

Tononi G (2004) «An information integration theory of consciousness». BMC Neuroscience 5. С. 42, doi:10.1186/1471–2202–5–42

Tononi G (2008) «Consciousness as integrated information: a provisional manifesto». Biological Bulletin 215. С. 216–242

Traufetter G (2012) «Gefühlskalte als Schutzschild». Spiegel Online от 20 апреля

Trevena J, Miller J (2010) «Brain preparation before a voluntary action: Evidence against unconscious movement initiation». Consciousness and Cognition 19. С. 447–456

Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R (2008) «Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy». New England Journal of Medicine 358. С. 252–260

Uebelacker LA, Epstein-Lubow G, Gaudiano BA, Tremont G, Battle CL et al. (2010) «Hatha yoga for depression: critical review of the evidence for efficacy, plausible mechanisms of action, and directions for future research». Journal of Psychiatric Practice 16. С. 22–33

Urbaniok F, Hardegger J, Rossegger A, Endrass J (2006) «Neurobiologischer Determinismus. Fragwürdige Schlussfolgerungen über menschliche Entscheidungsmöglichkeiten und forensische Schuldfähigkeit». In M Senn & D Puskas (Hg.) «Gehirnforschung und rechtliche Verantwortung». Stuttgart: Archiv für Rechts- und Sozialphilosophie, Beiheft Nr. 111

Uttal W (2001) «The New Phrenology: The Limits of Localizing Cognitive Processes in the Brain». Cambridge: MIT Press

Valenstein ES (1998) «Blaming the brain: The truth about drugs and mental health». New York: Free Press

Van Gerven J, Cohen A (2011) «Vanishing clinical psychopharmacology». British Journal of Clinical Psychopharmacology 72. С. 1–5

Van Lommel P (2009) «Endloses Bewusstsein». Dusseldorf: Patmos Verlag

Van Weel-Baumgarten EM, Van den Bosch WJ, Hekster YA, Van den Hoogen HJ, Zitman FG (2000) «Treatment of depression related to recurrence: 10-year follow-up in general practice». Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 25. С. 61–66

Vasile RG, Bruce SE, Goisman RM, Pagano M, Keller MB (2005) «Results of a naturalistic longitudinal study of benzodiazepine and SSRI use in the treatment of generalized anxiety disorder and social phobia». Depression and Anxiety 22. С. 59–67

Vidal F (2009) «Brainhood, anthropological figure of modernity». History of the Human Sciences 22. С. 5–36

Viguera AC, Baldessarini RJ, Friedberg J (1998) «Discontinuing antidepressant treatment in major depression». Harvard Review of Psychiatry 5. С. 293–306

Vogt O (1931) «Der sezierte Verstand». Kölnische Illustrierte Zeitung от 24 октября

Vul E, Harris C, Winkielman P, Pashler H (2009) «Puzzlingly high correlations in fMRI studies of emotion, personality, and social cognition». Perspectives on Psychological Science 4. С. 274–290

Vul E, Pashler H (2012) «Voodoo and circularity errors» Neuroimage 62. С. 945–948

Wamsley J (1987) «Receptor alterations associated with serotonergic agents». Journal of Clinical Psychiatry 48, Suppl. С. 19–25

Watters E (2010) «Crazy like us – The globalization of the american psyche». New York: Free Press

Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Faravelli C, Greenwald S et al. (1996) «Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder». Journal of the American Medical Association 276. С. 293–299

Weissman MM, Myers JK (1980) «Psychiatric disorders in a U.S. community. The application of research diagnostic criteria to a resurveyed community sample». Acta Psychiatrica Scandinavica 62. С. 99–111

Widya RL, De Roos A, Trompet S, De Craen AJ, Westendorp RG et al. (2011) «Increased amygdalar and hippocampal volumes in elderly obese individuals with or at risk of cardiovascular disease». American Journal of Clinical Nutrition 93. С. 1190–1195

Whitaker R (2010) «Anatomy of an epidemic. Magic bullets, psychiatric drugs, and the astonishing rise of mental illness in America». New York: Crown Publishers

WHO World Health Report (2001) «Mental Health: New Understanding, New Hope». С. 28

Wollmer MA, De Boer C, Kalak N, Beck J, Gotz T et al. (2012) «Facing depression with botulinum toxin: A randomized controlled trial». Journal of Psychiatric Research 46. С. 574–581

Wong D (1981) «Subsensitivity of serotonin receptors after lont-term treatment of rats with fluoxetine». Research Communications in Chemical Pathology and Pharmacology 32. С. 41–51

Worden FG, Swazey JP, Adelman G (1975) «The Neurosciences: Paths of Discovery». Cambridge: MIT Press

Zarate CA, Tohen M, Land M, Cavanagh S (2000) «Functional impairment and cognition in bipolar disorder». Psychiatric Quaterly 71. С. 309–329

Zeki S (2002) «Neural concept formation and art: Dante, Michelangelo, Wagner». Journal of Consciousness Studies 9. С. 53–76

Zeki S, Romaya JP (2008) «Neural correlates of hate». PLoS ONE 3(10): e3556.

Zimmer C (2010) «Sizing up consciousness by its bits». New York Times от 20 сентября.

Zorc JJ, Larson DB, Lyons JS, Beardsley RS (1991) «Expenditures for psychotropic medications in the United States in 1985». American Journal of Psychiatry 148. С. 644–647.

Примечания

1

Vidal F., History of the Human Sciences (2009).

2

Нем. weltbildgebenden Auftritten. Понятие восходит к философу Петре Геринг; см. Gehring P., Philosophische Rundschau (2004).

3

Нем. zerebrales Subjekt. Vidal F., History of the Human Sciences (2009).

4

Lynch Z., The neuro revolution (2009). С. 8.

5

Там же. С. 7.

6

Там же. С. 8.

7

Foresight (2005) www.foresight.gov.uk/OurWork/CompletedProjects/Brain%20 Science.

8

Office of Science and Technology «Drug Futures 2025?» (2005). С. 1.

9

О том, насколько далеко это представление от реальности, см. главу 5.

10

Könneker C., Gehirn und Geist (2002). С. 34.

11

Beckermann A. «Gehirn, Ich, Freiheit. Neurowissenschaften und Menschenbild» (2008).

12

Krstinic S. «Neuro-Ernahrung. Essen für die Emotionen» (2010).

13

Markowitsch H.J., Siefer W. «Tatort Gehirn. Auf der Suche nach dem Ursprung des Verbrechens» (2009).

14

Elger C.E. «Neuroleadership: Erkenntnisse der Hirnforschung für die Führung von Mitarbeitern».

15

Amen D.G. «Das glückliche Gehirn» (2010).

16

Hanson R., Mendius R. «Das Gehirn eines Buddha. Die angewandte Neurowissenschaft von Glück, Liebe und Weisheit» (2010).

17

Huther G., Michels I. «Gehirnforschung für Kinder – Felix und Feline entdecken das Gehirn» (2009).

18

Spitzer M., Der Tagesspiegel vom 22.6.2007.

19

«Zentren des Optimismus im Gehirn lokalisiert», Science ORF, 24.10.2007; http://sciencev1.orf.at/news/149886.html.

20

Brenner H. [W] wie Wissen. ARD, 21.3.2010.

21

Thimm K., Traufetter G. Der Spiegel vom 20.12.2004.

22

http://brainage.com/launch/training.jsp.

23

Ortega F., Vidal F., Revista Eletronica de Comunicaçao, Informaçao e Inovaçao em Saude (2007). С. 257.

24

Abi-Rached J.M. EMBO Reports (2008).

25

Нейросемиотика исследует нейробиологические процессы, лежащие в основе использования знаков (и их систем) и в целом человеческого общения. – Прим. перев.

26

Также называемых общественными нейронауками; ср. Stephan Schleim «Die Neurogesellschaft» (2011).

27

Schramm M. IQ-Wissenschaft und Forschung, Bayerischer Rundfunk, 13.4.2011.

28

www.neuroeconomics.org.

29

Bush G. Обращение президента № 6158 от 17.07.1990.

30

Там же. Перевод на немецкий язык см.: Schramm M., там же.

31

В этом институте был, например, разработан важный статистический метод («статистически-параметрическое картирование») для анализа данных при визуализационной диагностике.

32

Не менее важны три других вопроса Канта: «Что я могу знать?», «Что я должен делать?» и «На что я могу надеяться?».

33

На рекордное число участников мог повлиять и тот факт, что на конгрессе со вступительным словом на тему нейронаук и медитации выступил Далай-лама. Ожидавшееся появление духовного лидера тибетцев заранее привело к протестам среди нейроученых. Люди опасались пагубного смешения науки, политики и религии.

34

Rose N. «Governing conduct in the age of the brain». Доклад в Чикагском университете, 29.3.2011.

35

Abi-Rached J., Rose N., History of the Human Sciences (2010).

36

Там же. C. 17.

37

Важный вклад в это внес ЛСД. То, что некое вещество в количестве нескольких микрограмм может привести к столь фундаментальным изменениям в восприятии, процессе познания, эмоциях и поведении, было воспринято как доказательство наличия точно соответствующих специфических мест в мозге, связанных с раздражителями.

38

Bloom F.E., Proceedings of the American Philosophical Society (1997).

39

Worden F.G., Swazey J.P. et al. The Neurosciences: Paths of Discovery (1975). С. 529; цитируется в: Abi-Rached J, Rose N., History of the Human Sciences (2010). С. 23.

40

Контактные точки двух нервных клеток. В синапсах происходит передача возбуждения от одной клетки к другой.

41

Blakemore C., EuroBrain (2000).

42

Болезнь Гентингтона (хорея, «виттова пляска») – наследственное прогрессирующее заболевание головного мозга с тяжелыми нарушениями в движениях и психическими симптомами.

43

С помощью конкретных радиоактивных маркирующих субстанций до сегодняшнего дня исследуются анатомическое распределение и биохимические свойства рецепторов, транспортеров и т. п. Визуализируя патологические метаболические процессы, эти методы позволяют, например, дифференцировать диагнозы при болезнях Паркинсона, Альцгеймера или при новообразованиях.

44

Najib A., Lorberbaum J.P. et al. American Journal of Psychiatry (2004).

45

Z.B. Neumann N.U., Frasch K., Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie (2006).

46

Z.B. Blair R.J., Current Psychiatry Reports (2010).

47

Ortega F., Vidal F., Revista Eletronica de Comunicaçao, Informaçao e Inovaçao em Saude (2007). С. 257.

48

Schramm M., IQ-Wissenschaft und Forschung, Bayerischer Rundfunk, 13.4.2011.

49

Там же.

50

Farah M.J., Journal of Cognitive Neuroscience (2009). С. 623.

51

Butler M.J.R., Senior C. Annals of the New York Academy of Sciences (2007).

52

Legrenzi P., Umiltа C. «Neuromania» (2011). С. VI.

53

Там же. С. 10.

54

Crawford M.B., The New Atlantis (2008). С. 65.

55

Jancke L., Neue Zürcher Zeitung vom 13.05.2009. С. 10.

56

Habermas J. (1968) «Erkenntnis und Interesse». С. 13.

57

Crawford M.B. (2008) The New Atlantis. С. 65.

58

Markowitsch H.J., Siefer W. (2009) «Tatort Gehirn. Auf der Suche nach dem Ursprung des Verbrechens». С. 227.

59

Iacoboni M., Freedman J. et al. (2007) New York Times vom 11.11.

60

Активация островковой доли коры головного мозга совсем не всегда связана с отвращением. Эта доля активна также, например, при тяге к наркотикам, при потреблении шоколада или во время оргазма (ср.: Nature Editorial [2007] «Mind games»).

61

Aron A, Badre D et al. (2007) New York Times от 14.11.

62

Цит. в: Miller G (2008) Science. С. 1412.

63

Nature Editorial (2007) «Mind games». С. 457.

64

Там же.

65

Muller-Lissner A (2011) Der Tagesspiegel от 15. 4. С. 32.

66

Вопрос, почему у консерваторов не увеличена левая мозжечковая миндалина, остается в оригинальной публикации без ответа (согласно первоначальной гипотезе авторов, должны быть увеличены обе миндалины); ср. Kanai R., Feilden T. et al. (2011) Current Biology.

67

Muller-Lissner A (2011) Der Tagesspiegel от 15.4. С. 32.

68

Kanai R, Feilden T et al. (2011) Current Biology.

69

См.: Bredekamp H, Werner G (2003) «Bildwelten des Wissens». Т. 1.1. С. 104.

70

Hegel GWF (2009) «Phänomenologie des Geistes» от 1807. С. 124. Тут же Гегель объясняет, как бороться со сторонниками френологии, а именно переубеждать их: «Итак, когда о человеке говорят следующее: ты (твое нутро) таково, так как так устроен твой череп, это значит только одно: я считаю череп твоей сущностью. Требуемый физиогномикой ответ на такое заявление в виде пощечины принижает значение и положение мягких частей тела и лишь показывает, что не в них кроется настоящая сущность и реальность духа; здесь возражение должно зайти так далеко, чтобы разбить череп заявителю – это докажет столь же основательно, сколь основательна его мудрость, что сама по себе кость для человека ничего собой не представляет, а тем более не является его истинной сутью». (Там же. С. 127.)

71

Flourens P (1842); цит. в: Vidal F (2009) History of the Human Sciences. С. 15.

72

Там же.

73

Pinker S (1997) «How the mind works». С. 21.

74

Uttal W (2001) «The New Phrenology: The Limits of Localizing Cognitive Processes in the Brain».

75

Цит в: Dobbs D (2005) Scientific American Mind. С. 28.

76

Bermejo PE, Dorado R et al. (2011) Neurologia.

77

Цит. в: Dobbs D (2005) Scientific American Mind. С. 28.

78

No Lie MRI – компания по выявлению лжи на основании результатов функциональной магнитно-резонансной томографии.

79

Crawford M. B. (2008) The New Atlantis. С. 71. Больше о выявлении лжи с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии см. главу 9.

80

Цит. в: Racine E, BarIlan O et al. (2005) Nature Reviews Neuroscience.

81

Baron-Cohen S (2003) «The essential difference».

82

Fine C (2010) «Delusions of Gender. How our minds, society, and neurosexism create difference».

83

Цит. в: Herbert W. (2010) Washington Post. В XIX веке имели место также социальные интерпретации различий мужского и женского мозга. Например, французские антропологи утверждали, что женский мозг очевидно будет сохранять меньший размер (и следовательно, оставаться менее развитым), пока женщины не начнут получать надлежащего школьного образования (Hecht J. M. [2003] «The end of the soul»).

84

Hagner M, Borck C (2001) Science in Context. С. 507; Blakemore C (2000) EuroBrain. С. 4.

85

Muller-Wille S, Rheinberger HJ (2009) «Das Gen im Zeitalter der Postgenomik».

86

Hess E, Jokeit H (2009) Eurozine.

87

Markowitsch HJ, Siefer W (2009) «Tatort Gehirn». С. 218.

88

Этот термин (weltbildgebender Auftritt) заимствован у философа Петры Геринг, ср.: Gehring P. (2004) Philosophische Rundschau.

89

Abi-Rached JM (2008) EMBO Reports. С. 1158.

90

Насколько мне известно, термин neuro-Enterprise был введен историками науки Фернандо Видалем и Франсиско Ортегой.

91

Muller-Wille S, Rheinberger HJ (2009) «Das Gen im Zeitalter der Postgenomik». С. 100.

92

Цит в.: Horgan J (2000) «The undiscovered mind». С. 140.

93

Там же. С. 116.

94

Там же. С. 135.

95

Le Ker H (2011) Spiegel Online.

96

Проект «Энциклопедия элементов ДНК», реализуемый с 2003 года международным исследовательским консорциумом.

97

Merril CR, Geier MR et al. (1971) Nature.

98

Транскриптом – совокупность всех молекул РНК, продуцируемых в клетке в данный момент времени, протеом – совокупность всех белков в клетке.

99

http://humanconnectome.org/consortia.

100

В настоящее время бюджет проекта составляет 1,6 миллиарда долларов. – Прим. перев.

101

Markram H (2008) Human Frontier Science Program Journal.

102

Anwar H, Riachi I et al. (2009) «An Approach to Capturing Neuron Morphological Diversity».

103

www.lucidsystems.com.

104

Maso I (2003); цит в.: Van Lommel P (2009) «Endloses Bewusstsein». С. 17.

105

Hess E, Jokeit H (2009) Eurozine.

106

Burkert H (2011) Du Magazin. С. 51.

107

Kosslyn SM (1999) Philosophical Transactions of the Royal Society B. С. 1283.

108

Dumit J (2003) Journal of Medical Humanities. С. 36.

109

При этом мозг, скрытый за толстыми костями черепа, избегал этой участи до 1971 года, когда человек впервые подвергся исследованию методом компьютерной томографии.

110

МРТ основана на физическом принципе ядерного магнитного резонанса. В сильных магнитных полях протоны (ядра атомов водорода) приходят в состояние возбуждения под действием электромагнитных волн радиочастотного диапазона, что приводит к индукции электрических сигналов в электрической цепи приемника. В зависимости от местоположения и времени эти электрические сигналы фиксируются и пересчитываются в изображения.

111

Гиподиагностика и гипердиагностика являются классическими ошибками. Большинство профессионалов считают, что компетенция проводящего экспертизу врача играет более важную роль, чем любые технические ограничения сканера или ошибки при визуализации.

112

Англ. unidentified bright objects (UBOs).

113

Joyce K (2008) «Magnetic Appeal». С. 22.

114

Там же. С. 7.

115

Цит. в: Там же. С. 24.

116

Ср. также: Joyce K (2005) Social Studies of Science. С. 456.

117

Предложение поступило от американского радиолога Александра Маргулиса и быстро было поддержано во всем мире.

118

Ср.: Legrenzi P, Umiltа C (2011) «Neuromania». С. 12–14.

119

Поскольку наблюдавшийся умственный процесс был связан с религиозным ритуалом, Анджело Моссо можно также назвать (невольным) пионером нейротеологии.

120

Англ. blood-oxygen-level-dependent, т. е. фМРТ, зависимой от уровня кислорода в крови. – Прим. перев.

121

«Нейронная активность» означает, что в определенном месте мозга в нейронах изменяется частота электрических разрядов (потенциалов действия).

122

Logothetis NK, Pauls J et al. (2001) Nature; Mayhew JEW (2003) Science.

123

Devor A, Hillman EM et al. (2008) Journal of Neuroscience.

124

Ortega F, Vidal F (2007) Revista Eletronica de Comunicaçao, Informaçao e Inovaçao em Saude. С. 257.

125

Editorial in Nature Neuroscience (2000) «A debate over fMRI data sharing». С. 845.

126

Там же.

127

Там же. С. 846.

128

Miller G (2008) Science. С. 1412.

129

McCabe DP, Castel AD (2008) Cognition.

130

Там же. С. 343.

131

Hagner M (2006) «Der Geist bei der Arbeit». С. 14.

132

Slaby J (2011) «Objektivitätsmaschine – der MRT-Scanner als magisches Objekt». Доклад на конференции «Сила вещей» в Берлинском университете им. Гумбольта, 30.9.

133

Bartels A, Zeki S (2000) NeuroReport.

134

Одна только обработка визуальных стимулов вызывает, например, сильную активность в зоне зрительных путей и зрительной коры.

135

Zeki S, Romaya JP (2008) Public Library of Science One.

136

Там же.

137

Meyer R (2008) Deutsches Arzteblatt.

138

Осознание того, что мозг очень активен, даже если «ничего не делает», привело на рубеже веков к старту очень важных сегодня «исследований состояния покоя». С помощью фМРТ и компьютерного моделирования изучается сеть пассивного режима работы мозга, активная, если человек не взаимодействует с внешним миром, а просто спокойно предается своим мыслям. Изучение «состояния покоя» стало одной из центральных тем современных исследований мозга.

139

Raichle ME (2010) Scientific American.

140

Schramm M (2011) IQ-Wissenschaft und Forschung, Bayerischer Rundfunk, 13.4.

141

Feinberg DA, Moeller S et al. (2010) Public Library of Science One.

142

Ball T, Derix J et al. (2009) Journal of Neuroscience Methods.

143

Система координат в соответствии с атласом мозга Монреальского неврологического института.

144

Guo T, Liu H et al. (2011) Neuroimage.

145

Rupp HA, James TW et al. (2008) Neuroscience Letters.

146

Gearhardt AN, Yokum S et al. (2011) Archives of General Psychiatry.

147

Quirin M, Loktyushin A et al. (2011) Social Cognitive and Affective Neuroscience.

148

Filippi M, Riccitelli G et al. (2010) Public Library of Science One.

149

Sharot T, Riccardi AM et al. (2007) Nature.

150

Blakemore SJ, Wolpert D et al. (2000) Neuroreport.

151

Allman JM, Hakeem A et al. (2001) Annals of the New York Academy of Sciences.

152

Bennett CM, Miller MB et al. (2009) NeuroImage.

153

Так называемое контрастное повоксельное сравнение с применением общей линейной модели для минимизации квадратов отклонений.

154

Почтительный намек на культовую книгу Дугласа Адамса под тем же названием. См.: Margulies D. (2012) «The Salmon of Doubt».

155

Bennett CM, Baird AG et al. (2010) Journal of Serendipitous and Unexpected Results.

156

Dingfelder SF (2008) Monitor on Psychology. С. 26.

157

Vul E, Harris C et al. (2009) Perspectives on Psychological Science.

158

Согласно Вулу и его коллегам, «более половины [опрошенных] признались в использовании стратегии, которая вычисляет отдельные связи для отдельных вокселей. Сообщались средние значения именно для того подмножества вокселей, для которого было выявлено превышение избранного предельного значения». Далее Вул и коллеги показали, как этот метод зависимого анализа грубо наращивает взаимосвязи, при этом создавая, казалось бы, заслуживающие доверия диаграммы рассеяния. См.: Vul E., Harris C. et al. (2009) Perspectives on Psychological Science. С. 274.

159

Там же. С. 274 и 285.

160

Когда он впадал в ярость, что его не понимают, он также произносил ругательство Sacre nom de Dieu (фр. «Черт возьми»). (Duweke P. [2001] «Eine kleine Geschichte der Hirnforschung». С. 58.)

161

Область Вернике, отвечающая за понимание речи, распознавание лица, происходящее в затылочно-височной латеральной извилине, или соотнесение анатомического строения тела с первичными полями коры головного мозга (гомункул Уайлдера Пенфилда) являются другими примерами конкретных локализаций мозговой активности.

162

Edelman GM, Tononi G (2000) «A Universe of Consciousness». С. 36.

163

Однако «гипотеза распределения» также не доказана опытным путем. Речь, скорее, идет об идеологическом повороте, чем о доказанном факте.

164

Noё A (2010) «Du bist nicht dein Gehirn».

165

Hardcastle VG, Stewart CM (2002) Philosophy of Science. С. 80.

166

Das Manifest (2004) Gehirn & Geist. С. 33.

167

Lewin R (1980) Science.

168

Гидроцефалия – патологическое расширение заполненных спинномозговой жидкостью полостей в головном мозге (желудочков). У многих пациентов с гидроцефалией наблюдается тяжелый неврологический дефицит. Тем не менее половина пациентов с сильными поражениями, у которых увеличенные желудочки занимают 95 % черепа, не имеют неврологического дефицита и отличаются коэффициентом интеллекта 100 или более единиц.

169

Lewin R (1980) Science. С. 1232.

170

Там же.

171

Там же.

172

Borgstein J., Grootendorst C. (2002) «Half a brain» Lancet. С. 473.

173

«Воспаление мозга» в форме синдрома Расмуссена.

174

Этот вывод подтверждает позицию нейроученого Карла Прибрама о том, что воспоминания хранятся как связанные закономерности в электромагнитных полях нейронных сетей. Согласно Прибраму, мозг работает как голограмма (см. Pribram K. [1969] Scientific American). В пользу нелокального (или не только локального) накопления памяти говорит также наша сохраняющаяся долговременная память, хотя каждый день десятки миллионов нейронов обновляются, а миллиарды наших синапсов подвергаются постоянным нейропластическим изменениям.

175

Lewin R (1980) Science. С. 1233.

176

Friedman L, Stern H et al. (2008) Human Brain Mapping.

177

Повторяемость результатов измерений свидетельствует, насколько стабилен метод измерения и в какой степени можно положиться на результат, полученный с его помощью.

178

Насколько «хорош» может быть коэффициент корреляции, сильно зависит от исследуемой экспериментальной системы. Значение 1 соотносится с идеальным повторным измерением, результаты которого совпадают с результатами первого сканирования, значение 0 – о повторном измерении с чисто случайными результатами.

179

Bennett CM, Miller MB (2010) Annals of the New York Academy of Sciences.

180

Там же. С. 145.

181

Интервью с Хенриком Вальтером, проведенное 24.2.2012 в клиническом комплексе «Шарите» в Берлине.

182

Saver J, Rabin J (1997) Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences.

183

Rose N (2011) «Governing conduct in the age of the brain». Доклад в Чикагском университете, 29.3.

184

Rose N (2003) Society. С. 46.

185

Slaby J. (2011) Deutsche Zeitschrift für Philosophie. С. 383. Кем для философа из Свободного университета Берлина являются эти «философские поручители», Слаби поясняет в другом месте: «Философы все чаще позиционируют себя как комментаторов, толкователей и своего рода чирлидеров визуализационных дисциплин [социальных, когнитивных и аффективных нейронаук], или же они пытаются так переформулировать часть философской номенклатуры, чтобы на базе новых концепций мог появиться стимульный материал для фМРТ-исследований». (Там же. С. 381.)

186

Англ. brainhood. Vidal F. (2009) History of the Human Sciences.

187

Ortega F, Vidal F (2007) Revista Eletronica de Comunicaçao, Informaçao e Inovaçao em Saude; Vidal F (2009) History of the Human Sciences.

188

Hess E, Jokeit H (2009) Eurozine.

189

Choudhury S, Nagel SK, Slaby J (2009) BioSocieties. С. 64.

190

Könneker C (2002) Gehirn und Geist. С. 32.

191

Этот термин, насколько мне известно, ввел в употребление историк науки Михаэль Хагнер (Hagner M. [2008] «Homo cerebralis»).

192

Там же. С. 34.

193

Rose N (2003) Society. С. 54.

194

Там же.

195

Больше об этом говорится в главе 5 «Нейроредукция, нейроманипуляция и продажа болезней».

196

Виртуальная среда интернета, по-видимому, является для аутистов идеальной коммуникационной платформой и привела к появлению настоящей культуры аутизма.

197

Ortega F (2009) Biosciences.

198

Цит. в: Sacks O (1995). С. 291.

199

Jaarsma P, Welin S (2012) Health Care Analysis. С. 22.

200

Неврологический синдром с тиками, неуправляемыми движениями и нежелательными словесными высказываниями.

201

Jaarsma P, Welin S (2011) Health Care Analysis.

202

http://ventura33.com/neurodiversity

203

Slaby J (2011) Deutsche Zeitschrift für Philosophie. С. 380.

204

Hacking I (2007) Proceedings of the British Academy.

205

Cohn S (2011) «Disrupting images».

206

Там же. С. 180.

207

Цит. в: Slaby J (2010) Phenomenology and the Cognitive Sciences. С. 408.

208

Metzinger T (2005) «Bewusstsein». С. 15.

209

Kennedy D, Norman C (2005) Science.

210

Некоторые ученые, например нидерландский врач и исследователь сознания Пим ван Ломмель, поставили бы вопрос более радикально: «Есть ли вообще у сознания биологическая основа?» (Van Lommel P. [2009] «Endloses Bewusstsein». С. 13).

211

McGinn C (1989) Mind. С. 349.

212

Nagel T (1974) The Philosophical Review.

213

Singer W (2001) «Vom Gehirn zum Bewusstsein». С. 190.

214

Некоторые последователи панпсихизма постулируют, что сознание существует в форме «протоментальных свойств» с начала Вселенной и что вся материя обладает субъективными характеристиками, или сознанием.

215

Van Lommel P (2009) «Endloses Bewusstsein». С. 22.

216

Там же. С. 170.

217

Цит. в: Van Lommel P (2009) «Endloses Bewusstsein». С. 168.

218

Popper K, Eccles JC (1982) «Das Ich und sein Gehirn».

219

Eccles JC (1994) «Die Evolution des Gehirns – die Erschaffung des Selbst». С. 388.

220

Hagner M (2006) «Der Geist bei der Arbeit». С. 17.

221

Haier RJ (2003) Contemporary Psychology. С. 93.

222

Könneker C (2002) Gehirn und Geist. С. 32.

223

Roth G (2001); цит. в: Cechura S (2008) «Kognitive Hirnforschung». С. 63.

224

Berger H (1929) Archiv für Psychiatrie; цит. в: Hagner M (2006) «Der Geist bei der Arbeit». С. 28.

225

Roth G (2001); цит. в: Cechura S (2008) «Kognitive Hirnforschung». С. 65.

226

Könneker C (2002) Gehirn und Geist. С. 33.

227

Dennett D (1994) «Consciousness Explained»; цит. в: Van Lommel P (2009) «Endloses Bewusstsein». С. 19.

228

Tononi G (2004) BMC Neuroscience; Tononi G (2008) Biological Bulletin.

229

Zimmer C (2010) New York Times от 20. 9. С. D1.

230

«Значение фи» Тонони отражает определяемое количественно содержание интегрированной информации в сложной системе.

231

Haier RJ (2003) Contemporary Psychology. С. 94.

232

Koch C, Hepp K (2006) Nature, С. 611.

233

Там же. С. 612.

234

Hagner M (2006) «Der Geist bei der Arbeit». С. 196.

235

Там же. С. 203.

236

Singer W (2006) «Vom Gehirn zum Bewusstsein». С. 24.

237

Рекламный слоган (1996) из издания Journal of Clinical Psychiatry, продвигающий антидепрессант «золофт».

238

Insel T. R., Quirion R. (2005) Journal of the American Medical Association. С. 2221.

239

Hess E., Jokeit H. (2009) Eurozine.

240

Dorner K. (1972) «Was ist Sozialpsychiatrie?» В 1960-е годы психические расстройства рассматривались как нарушения социальных контактов: «Поскольку всю психиатрию следует понимать как „науку о нарушениях социального контакта“, она должна быть полностью отделена от медицины… В будущем психиатр как социатор должен направлять все свое внимание на социальную ситуацию и, прежде всего, на основную проблему отчуждения, обусловленную нашей социальной системой» (Huber G. [2005] «Psychiatrie». С. 369).

241

Периода после протестов 1968 года. – Прим. перев.

242

Insel TR, Quirion R (2005) Journal of the American Medical Association. С. 2223.

243

Green EK, Grozeva D et al. (2010) Molecular Psychiatry.

244

Karlsson H, Hirvonen J et al. (2011) Molecular Psychiatry.

245

Согласно отчету Journal Citation Report 2009. Импакт-фактор журнала показывает, как часто статья из него цитируется в другом журнале относительно общего количества статей, опубликованных в исходном журнале. Чем выше импакт-фактор, тем выше репутация специализированного журнала. В списках собственных публикаций ученые часто указывают «личный кумулятивный импакт-фактор» и пытаются в одном числе отразить качество собственного исследования.

246

Биологизация человеческого разума, конечно, не является чем-то новым, она актуальна еще с XVIII столетия. Вот лишь один пример: в числе первых представителей последовательного физикализма был французский врач и философ Жюльен Офре де Ламеттри. В своей книге «Естественная история души», написанной в 1745 году, Ламеттри отстаивал крайне непопулярную тогда позицию, что психические явления являются прямым результатом состояний мозга и нервной системы. Однако в соответствии с духом времени книга была плохо принята и по решению суда сожжена на ступенях парижского парламента. Ламеттри должны были арестовать, и он бежал в более толерантную Голландию, где в 1748 году написал свое самое знаменитое сочинение – материалистический манифест «Человек-машина». С тех пор Ламеттри стал «господином-машиной».

247

Международная классификация болезней.

248

Gold M (1987) «The good news about depression». С. vii.

249

Kirk S. (1992) «The selling of DSM», С. 115. Тот факт, что гомосексуализм в ДСР до 1973 года был обозначен как психическое заболевание, показывает, что диагностические критерии как минимум так же зависят от культурных норм и политических целей, как и от научных критериев.

250

Англ. National Alliance for the Mentally Ill. Современное название организации – National Alliance on Mental Illness.

251

Понятие «шизофреногенная мать», сформулированное Фридой Фромм-Райхманн.

252

Хотя теперь сам психиатрический пациент был освобожден от обвинений в личной немощи или проблемности характера. Это не его вина – виноват его мозг. Тем не менее в глазах многих психическое расстройство кажется особенно сильным, если оно вызвано нарушениями генов или проблемами мозга, а не тяжелыми условиями жизни. Представляется, что человек болен сильнее, когда поврежден его мозг и страдает не только «душа».

253

Andreasen N (1984) «The broken brain».

254

Там же. С. 29.

255

Ross CA, Pam A (1995) «Pseudoscience in Biological Psychiatry». С. 42.

256

Там же.

257

Там же. С. 116.

258

Z.B. Mitchel S (2008) «Komplexitaten».

259

С пятого издания в наименовании руководства решено использовать арабскую цифру. – Прим. перев.

260

Z.B. Mossner R, Mikova O et al. (2007) World Journal of Biological Psychiatry, С. 141.

261

Например, пенициллин и сульфонамиды при борьбе с инфекционными заболеваниями или заместительную терапию инсулином при лечении диабета.

262

Концепция волшебной пули – лекарства, избирательно воздействующего только на возбудитель болезни, но не на организм, подлежащий лечению, – была разработана врачом и химиком Паулем Эрлихом.

263

New York Times (1937) от 15.5.

264

Ross JR, Malzberg B (1939) American Journal of Psychiatry; Bond ED, Rivers TD (1942) American Journal of Psychiatry.

265

Стимуляторы кровообращения, в высоких дозах вызывающие судороги.

266

Meduna LJ (1938) «Die Konvulsionstherapie der Schizophrenie».

267

Позже перед судорожной терапией пациентов стали усыплять скополамином, а мышцы – расслаблять при помощи кураре.

268

Из-за эффективности при депрессии электросудорожная терапия (ЭСТ) до сих пор используется во многих клиниках. Предварительно пациентам дают наркоз и вводят миорелаксанты. Многие терапевты даже считают ЭСТ наиболее эффективным методом лечения тяжелой депрессии.

269

New York Times (1937) от 7.6.

270

Breggin P (1972) American Journal of Psychiatry. С. 98.

271

Также можно представить, насколько «добровольным» было согласие пациентов, если в качестве альтернативы им предлагали принудительную детоксикацию и тюрьму.

272

Ban T. A. (2006) Dialogues in Clinical Neuroscience. Счастливые совпадения при разработке лекарств встречались, конечно, не только в психофармацевтике. По оценкам, случай сыграл свою роль в истории появления около четверти всех разрешенных сегодня препаратов (Hargrave-Thomas E., Yu B. et al. [2012] World Journal of Clinical Oncology).

273

Представленная здесь история психофармакологии основана главным образом на изданиях Healy D. (2002) «The Creation of Psychopharmacology» и Whitaker R. (2010) «Anatomy of an Epidemic».

274

Препарат для лечения аллергии, который подавляет высвобождение нейротрансмиттера гистамина.

275

Смесь лекарств, используемая при подготовке к операции, с успокаивающими, обезболивающими и анксиолитическим свойствами.

276

Swazey J (1974) «Chlorpromazine in Psychiatry». С. 79.

277

Там же.

278

Во время «искусственной гибернации» медикаментозно седированные пациенты охлаждались с помощью ледяного обертывания, что, как полагали, имело терапевтический эффект.

279

Термин «нейролептик», предложенный Деле и Деникером, закрепился позже.

280

Healy D (2002) «The Creation of Psychopharmacology». С. 92–93.

281

Ban TA (2006) Dialogues in Clinical Neuroscience. С. 340.

282

Tone A (2009) «The age of anxiety».

283

Vasile RG, Bruce SE et al. (2005) Depression and Anxiety. С. 63.

284

Loomer HP, Saunders JC et al. (1957) Psychiatric Research Report of the APA.

285

Наблюдение Клайна 1950-х годов все еще сохраняет актуальность. Действие всех антидепрессантов полностью раскрывается (если вообще раскрывается) в течение нескольких недель.

286

Skottowe I (1955) Lancet. С. 1129.

287

Там же.

288

Сегодня можно было бы, наверное, сказать, что у пациентов с шизофренией улучшалась «негативная симптоматика».

289

Разумеется, и сегодня во многих случаях психоанализ вполне оправдан и может последовательно улучшать самочувствие и качество жизни пациента (например: Shedler J. [2010] The American Psychologist).

290

Англ. Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

291

Mintz M. (1965) «The Therapeutic Nightmare». С. 481.

292

Особые надежды фарминдустрия связывает с потенциалом развития фармацевтических рынков в таких странах с переходной экономикой, как Китай, Индия или Бразилия.

293

New York Times (1957) от 7.4.

294

Kuchenhoff J. (2010) Psyche. P. 893.

295

Frazzetto G, Anker S (2009) Nature Reviews Neuroscience. С. 819.

296

Barondes SH (1994) Science.

297

Breggin PR (2008) «Brain-disabling Treatments in Psychiatry». С. 390.

298

«Fluoxetine Project Team Meeting» от 31.7.1978, www.healyprozac.com

299

Там же.

300

Акатизия («неусидчивость») – тяжелое психомоторное возбуждение, которое проявляется в неприятном чувстве внутреннего двигательного беспокойства и неконтролируемой потребности в движении.

301

Случай Весбекера подробно описан в: Breggin PR (1995) «Talking back to Prozac». С. 129 и далее, Glenmullen J (2000) «Prozac Backlash». С. 165 и далее, Healy D (2004) «Let them eat Prozac». С. 64 и далее.

302

Ср. также: Cornwell J (1996) «The Power to Harm: Mind, Murder and Drugs on Trial».

303

По сути, «лечение» сводилось к 20-минутным ежемесячным сеансам, во время которых подбирались лекарства и обсуждались базовые проблемы. Весбекер не получал никакой поддерживающей психотерапевтической помощи.

304

Glenmullen J (2000) «Prozac Backlash». С. 180.

305

Glenmullen J (2000) «Prozac Backlash». C. 183–184.

306

Психиатры Питер Бреггин и Дэвид Хили также были экспертами в деле Весбекера. Их подробные заключения можно найти в: Breggin P. R. (1995) и Healy D. (2004).

307

Седативные препараты типа «валиума».

308

«Fluoxetine Project Team Meeting» от 23.7.1979. Ср.: Стенограмма судебного заседания по делу Весбекера в: Cornwell J (1996). С. 182.

309

Из стенограммы судебного заседания по делу Весбекера, ср.: Cornwell J (1996). С. 199–200.

310

Teicher M (1991) Transcript of the FDA, Psychopharmacological Drugs Advisory Committee. С. 285.

311

Cornwell J. (1996). С. 198. Аналогичная стратегия была впоследствии принята при клинических испытаниях пароксетина, еще одного селективного ингибитора обратного захвата серотонина. То, что в документах проходило как «эмоциональная неустойчивость», на самом деле было суицидальным поведением.

312

Стратегия интерпретации побочных эффектов лекарств как симптомов основного заболевания имеет давнюю историю. Так, ранние случаи «экстрапирамидных побочных эффектов» при лечении нейролептиками часто подавались как «истерическая реакция» пациентов.

313

«Симбалта» содержит активное вещество дулоксетин. Этот селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина одобрен в ЕС с декабря 2004 года для лечения депрессивных расстройств и тревожных состояний.

314

Harris G (2004) New York Times vom 12.2.

315

Среди прочих материалов по делу Eli Lilly они хотели довести до сведения суда данные о болеутоляющем орафлексе. Из-за серьезных побочных эффектов со смертельным исходом «орафлекс» был отозван с рынка в августе 1982 года, всего через три месяца после начала его продаж в США. В одном из исследований министерство юстиции пришло к выводу, что Eli Lilly ввела в заблуждение FDA, утаив побочные эффекты, проявившиеся во время клинических испытаний.

316

New York Times (1994) от 13.12.

317

Glenmullen J (2000) «Prozac Backlash». С. 173.

318

Резкую критику психиатрии все еще можно найти на сайте саентологов: «За свою долгую и трагическую историю психиатрия изобрела множество „методов лечения“, которые в итоге оказались крайне разрушительными. В XVIII–XIX веках психически нездоровые пациенты подвергались пыткам в прямом смысле этого слова. Затем появились ледяные ванны и инсулиновый шок. Затем электрошоковая терапия вызывала повреждения зубов и костей, а также потерю памяти и кому. Следующими были префронтальные лоботомии с разрезанием глазницы инструментом, похожим на нож для колки льда. Сегодня настала очередь медикаментов» (www.scientology.org/faq/scientology-in-society/why-is-scientology-opposed-to-psychiatric-abuses.html).

319

В Германии флуоксетин продается под этим торговым названием.

320

Из стенограммы судебного заседания по делу Весбекера, ср.: Cornwell J (1996). С. 199.

321

Там же.

322

Healy D (2004) «Let them eat Prozac».

323

Breggin P (1995) «Talking back to Prozac». С. 41.

324

Bremner JD (1984) Journal of Clinical Psychiatry. С. 414.

325

Еще один трициклический антидепрессант.

326

Feighner JP (1985) Journal of Clinical Psychiatry; Chouinard G (1985) Journal of Clinical Psychiatry.

327

Healy D (2004) «Let them eat Prozac». С. 39.

328

Искажение данных путем выборочного отбора исследований для публикаций.

329

Turner EH, Matthews AM et al. (2008) New England Journal of Medicine.

330

Общество нейронаук, пособие «Responsible conduct regarding scientific communication», параграф 1.13.1.

331

Gonon F, Bezard E et al. (2011) Public Library of Science One.

332

Barbesi WJ, Katusic SK et al. (2007) Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics; цит. в: Gonon F, Bezard E et al. (2011) Public Library of Science One.

333

Reinberg S (2007) Washington Post от 21.9.

334

Там же.

335

В эту группу также входят нейротрансмиттеры норадреналин и дофамин, концентрация которых в синаптической щели увеличивается такими стимулирующими средствами, как «риталин».

336

Gonon F, Bezard E et al. (2011) Public Library of Science One.

337

Торговые названия – «паксил», «дероксат», «сероксат».

338

McHenry LB, Jureidini JN (2008) Accountability in Research.

339

Keller MB, Ryan ND et al. (2001) Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.

340

Journal Citation Reports.

341

Keller MB, Ryan ND et al. (2001) Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, С. 762.

342

Эффективность не подтверждалась ни по одному из восьми критериев оценки результатов, определенных до начала исследования.

343

Jureidini JN, McHenry LB et al. (2008) International Journal of Risk and Safety in Medicine. С. 73.

344

Например, состояния, требовавшие госпитализации, суицидальные мысли и попытки самоубийства, нанесение себе увечий.

345

Jureidini JN, McHenry LB et al. (2008) International Journal of Risk and Safety in Medicine. С. 77.

346

Kondro W, Sibbald B (2004) Canadian Medical Association Journal. С. 783.

347

Там же.

348

Leo J., Lacasse J. R. (2008) Society. С. 42. GlaxoSmithKline (как компания называется с момента ее слияния с Glaxo Wellcome) также официально признала свои нарушения, связанные с антидепрессантами «паксил» и «велбутрин». Как сообщила Financial Times Deutschland в июле 2012 года, компания признала себя виновной в «крупнейшем скандале, связанном с медицинским мошенничеством, в истории США» и для урегулирования дела согласилась выплатить штраф в размере 3 миллиардов долларов правительству США.

349

Редакционная статья в: Lancet (2004) от 24.4. С. 1335.

350

Public Library of Science, www.plosmedicine.org

351

Англ. Drug Industry Documents Archive. http://dida.library.ucsf.edu.

352

www.plosmedicine.org/static/ghostwriting.action.

353

The PLoS Medicine Editors (2009) Public Library of Science Medicine.

354

Там же.

355

Angell M (2009) New York Review of Books от 15.1.

356

Angell M (2000) New England Journal of Medicine.

357

Keller MB, McCullough JP et al. (2000) New England Journal of Medicine.

358

www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200005183422001#t=articleBackground

359

Angell M (2000) New England Journal of Medicine.

360

Bass A (1999) Boston Globe от 4.10.

361

Mosher L (1998) Letter of resignation from the American Psychiatric Association.

362

Healy D, Michael P et al. (2001) Psychological Medicine.

363

Healy D (1997) «The Antidepressant Era».

364

Cole J (1964) Journal of the American Medical Association; цит. в: Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 153.

365

Kline N (1964) Journal of the American Medical Association; цит. в: Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 153.

366

Schuyler D (1974) «The Depressive Spectrum»; zitiert in Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 153.

367

Там же.

368

«Years of life lived with disability» (YLDs); WHO World Health Report (2001) «Mental Health: New Understanding, New Hope». С. 28.

369

Healy D (2002) «The Creation of Psychopharmacology», С. 57.

370

Bromet E, Andrade LH et al. (2011) BMC Medicine.

371

Dettmer M, Shafy S et al. (2011) Der Spiegel от 24.1.

372

Ehrenberg A (1998) «La Fatigue d’etre soi».

373

Hess E, Jokeit H (2009) Eurozine.

374

Z.B. Siegrist J (2009) Arbeitsmedizin Sozialmedizin Umweltmedizin.

375

Dettmer M., Shafy S. et al. Der Spiegel от 24.1.2011. S. 116. Интересно, что биопсихиатр Хойзер в этом месте соглашается с социологом Аленом Эренбергом. Здесь сходятся биопсихиатрия и левая социальная критика.

376

В подобных кампаниях за щедрое вознаграждение задействовались прежде всего объединения пациентов. Так, между 1996 и 1999 годом американский союз пациентов и их семей Национальный альянс психических заболеваний получил более 11 миллионов долларов от 18 фармацевтических компаний (Medawar D., Hardon A. [2004] «Medicines Out of Control?»; цит. по: Timimi S. [2008] Advances in Psychiatric Treatment. С. 5).

377

Eisenberg L, Guttmacher LB (2010) Acta Psychiatrica Scandinavica. С. 89.

378

С момента слияния с Glaxo Wellcome в 2000 году фармацевтическая компания называется GlaxoSmithKline.

379

Социальное тревожное расстройство.

380

В отличие, скажем, от Японии и Кореи.

381

«Drug Industry Documents Archive», http://dida.library.ucsf.edu/pdf/zwb37b10 (см.: «5. Key issues and critical success factors»).

382

Англ. Initiative for Social Anxiety Assessment and Care – Инициатива по оценке и лечению социальной тревожности.

383

«Drug Industry Documents Archive», http://dida.library.ucsf.edu/pdf/zwb37b10 (ср.: «ISAAC»).

384

Там же, ср.: «4. Vision and three-year strategic objectives».

385

Allder M (2004) «Selling Sickness», Newsworld Reportage «The Nature of Things». CBC.

386

Koerner B (2002) Guardian от 30.7.2002.

387

Если учитывать все терапевтические назначения.

388

Цит. в: Angell M (2009) New York Review of Books.

389

Allder M (2004) «Selling Sickness», Newsworld Reportage «The Nature of Things». CBC.

390

Parry V (2003) Medical Marketing and Media.

391

Там же. С. 46.

392

Martin E (2007) «Bipolar Expeditions. Mania and Depression in American Culture».

393

Там же. С. 15.

394

Frances A (2010) British Medical Journal.

395

Англ. Autism spectrum disorder.

396

Англ. Mixed anxiety depression.

397

Англ. Temper dysregulation with dysphoria.

398

Frances A (2010a) Psychology Today.

399

Frances A (2010b) Psychology Today.

400

Kupfer DJ, Regier DA (2010) Journal of the American Medical Association.

401

Frances A (2009) Psychiatric Times.

402

Цит. в: Angell M (2011b) New York Review of Books.

403

Команда Аллена Фрэнсиса по подготовке ДСР-IV 1990-х годов также была тесно связана с фармацевтической промышленностью. Деловые отношения с фармацевтическими производителями имели 56 % ее экспертов. В рабочих группах по аффективным расстройствами и шизофрении количество таких специалистов достигало даже 100 % (ср.: Cosgrove L., Krimsky S. et al. [2006] Psychotherapy and Psychosomatics).

404

Англ. SSRI discontinuation syndrome.

405

Allder M (2004) «Selling Sickness», Newsworld Reportage «The Nature of Things». CBC.

406

Термин «синдром отмены СИОЗС» был введен в 1996 году после конференции, спонсируемой Eli Lilly.

407

Stutz B (2007) New York Times от 6.5.

408

Инструкция к таблеткам «дероксат» (Deroxat Filmtabletten); www.kompendium.ch.

409

Изложенное исследование о серотониновой гипотезе происхождения депрессии в выдержках опубликовано в Hasler F (2011) Der Beobachter.

410

Sanchez C, Hyttel J (1999) Cellular and Molecular Neurobiology; Kitaichi Y, Inoue T et al. (2010) European Journal of Pharmacology.

411

Hall M (1999) USA Today от 7.5; цит. в: Healy D (2004) «Let them eat Prozac». С. 263.

412

James O (1998) «Britain on the Couch – Treating a Low Serotonin Society».

413

Watters E (2010) «Crazy like Us». С. 254.

414

Там же.

415

Angell M (2011a) New York Review of Books от 23.6.

416

Martin E (2006) BioSocieties.

417

Mintzes B (2002) British Medical Journal.

418

Так называемые кампании типа «спроси своего врача».

419

Allder M (2004) «Selling Sickness», Newsworld Reportage «The Nature of Things». CBC.

420

Block A. E. (2007) Pharmacoeconomics. Хотя автор исследования считает, что вызванное прямой рекламой (избыточное) назначение антидепрессантов является экономически полезным, он признает, что не принимал в расчет нежелательные побочные эффекты.

421

Действующее вещество «сарафема» – флуоксетин, следовательно, это не более чем «прозак» в новой упаковке. Еще один яркий пример «брендинга условий». Производитель не хотел вызывать у женщин ощущение, что они принимают антидепрессант, и решил провести «ребрендинг», выпустив таблетки лавандового цвета с новым имиджем.

422

Lacasse JR, Leo J (2005) Public Library of Science Medicine. С. 1211–1212.

423

Позже Дэвид Бёрнс как психотерапевт стал ключевой фигурой в развитии когнитивной терапии.

424

Цит. в.: Lacasse JR, Leo J (2005) Public Library of Science Medicine. С. 1212.

425

Valenstein ES (1998) «Blaming the brain: The truth about drugs and mental health». С. 100.

426

См., например: Roggenbach J, Muller-Orlinghausen B et al. (2002) Psychiatry Research.

427

Delgado PL, Charney DS et al. (1990) Archives of General Psychiatry.

428

Moore P, Gillin C et al. (1998) Archives of General Psychiatry.

429

Delgado PL (2006) Journal of Clinical Psychiatry.

430

Smith DF, Jakobsen S (2009) European Neuropsychopharmacology.

431

Транспортер серотонина активно перекачивает избыток серотонина из синаптической щели обратно в нервную клетку. Этот функциональный нейронный блок является основным местом воздействия антидепрессантов СИОЗС.

432

Smith DF, Jakobsen S (2009) European Neuropsychopharmacology. С. 625.

433

Catafau AM, Perez V et al. (2006) Psychopharmacology. С. 151.

434

В рабочей группе нейропсихофармакологии и нейровизуализации в Психиатрической клинике Цюрихского университета был разработан метод измерения, способный определять объем высвобожденного серотонина. При этом методе единичная доза препарата дексфенфлурамина провоцирует выброс серотонина, а количество высвобожденного серотонина определяется косвенно путем позитронно-эмиссионной томографии (Quednow B. B., Treyer V., Hasler F. et al. [2012] NeuroImage).

435

Leo J, Lacasse JR (2008) Society.

436

Там же. С. 38.

437

Ср.: www.rcpsych.ac.uk/mentalhealthinformation/mentalhealthproblems/depression/depression.aspx

438

Frances A (2011) «Gebrauch und Missbrauch psychiatrischer Diagnosen». Доклад на конференции «Распространение психических заболеваний» в Институте исследований в области культуры, Берлин, 28.4.

439

Kirsch I (2009) «The Emperor’s New Drugs». С. 97.

440

Hamilton JP, Siemer M et al. (2008) Molecular Psychiatry.

441

Spoletini I, Piras F et al. (2011) Schizophrenie Research.

442

Ossewaarde L, Van Wingen GA et al. (2011) Human Brain Mapping.

443

Widya RL, De Roos A et al. (2011) American Journal of Clinical Nutrition.

444

Koolschijn PC, Van Haren NE et al. (2009) Human Brain Mapping.

445

Fields RD (2009) «The Other Brain».

446

Leo J, Lacasse JR (2008) Society. С. 37.

447

Там же.

448

Вряд ли существует более контактный вид спорта, чем американский футбол. То, что пациент с «социальным тревожным расстройством» может заниматься этим видом спорта на профессиональном уровне, поражает уже само по себе.

449

Leo J, Lacasse JR (2008) Society. С. 37.

450

Wong D (1981) Research Communications in Chemical Pathology and Pharmacology.

451

Wamsley J (1987) Journal of Clinical Psychiatry.

452

Jacobs B (1991) Journal of Clinical Psychiatry; цит. в: Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 82.

453

Гамма-аминомасляная кислота.

454

Hyman S. E. (1996) American Journal of Psychiatry; цит. в: Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 83.

455

Первоначально целью было узнать, является ли шизофрения по своей сути нейродегенеративным заболеванием, как, например, болезнь Альцгеймера.

456

Негативные симптомы шизофрении охватывают ограничения нормальных переживаний, например симптомы депрессии, эмоциональное безразличие, потерю мотивации, социальное отчуждение, бедность речи и движений.

457

Например, Andreasen N. C., Flashman L et al. (1994) Journal of the American Medical Association; Ho BC, Andreasen N. C. et al. (2003) Archives of General Psychiatry.

458

Andreasen N. C., Flashman L et al. (1994) Journal of the American Medical Association. С. 176.

459

Dreifus C (2008) New York Times от 16.9.

460

Там же.

461

Ho BC, Andreasen N. C. et al. (2011) Archives of General Psychiatry.

462

Dreifus C (2008) New York Times vom 16.9.

463

«Ложный медикамент» без действующего вещества, обычно сделанный на основе сахара и с тем же внешним видом, что и исследуемое лекарство.

464

www.diskussionsforum-depression.de

465

www.diskussionsforum-depression.de

466

Kramer P. (1997) «Listening to Prozac».

467

Kirsch I, Moore T. J. et al. (2002) Prevention and Treatment.

468

Чтобы получить одобрение препарата в США, в двух клинических исследованиях должно быть продемонстрировано, что испытуемое вещество работает лучше, чем плацебо. Однако для достижения этой цели фармацевтические производители могут проводить любое количество исследований.

469

«Селективный ингибитор обратного захвата серотонина» и «селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина».

470

Kirsch I, Scoboria A et al. (2002) Prevention and Treatment.

471

Kirsch I., Deacon B. J. et al. (2008) Public Library of Science Medicine. С. 266. Также для применения антидепрессантов существуют некоторые неврологические показания, например, их используют при лечении депрессии после инсульта или при рассеянном склерозе и эпилепсии.

472

Первое плацебо-контролируемое исследование было проведено еще в 1939 году. Во время депрессивных эпизодов у пациентов с шизофренией Л. М. Даб и Л. Лурье давали им амфетамин и плацебо.

473

Ioannidis J (2008) Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine.

474

Там же.

475

Kirsch I (2003) Complementary Therapies in Medicine; Mead GE, Morley W et al. (2009) Cochrane Database of Systematic Reviews; Daley A (2008) Journal of Clinical Psychology in Medical Settings; Blumenthal J, Babyak M et al. (1999) Archives of Internal Medicine; Dinas PC, Koutedakis Y et al. (2011) Irish Journal of Medical Science.

476

Kirsch I. (2009) «The Emperor’s New Drugs». С. 10; Gloaguen V, Cottraux J et al. (1998) Journal of Affective Disorders; Dobson KS (1989) Journal of Consulting and Clinical Psychology; Sandell R, Blomberg J et al. (1997) Psychotherapy Research.

477

Sandell R., Blomberg J. et al. (2001) Psyche.

478

Цит. в: Kramer P (2011) New York Times от 9.7.

479

S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitline Unipolare Depression, Langfassung Version 1.2. С. 126. (Более новая версия протокола от 2015 года также содержит эти рекомендации. – Прим. перев.)

480

Kirsch I (2009) «The Emperor’s New Drugs». С. 10.

481

Там же. С. 12–13.

482

Это называется эффектом «активного плацебо».

483

Stassen H, Angst J et al. (2007) Journal of Clinical Psychiatry.

484

Психологическая устойчивость (в форме сопротивляемости) предполагает способность справляться с психологическими кризисами и (в идеале) использовать их для личного развития.

485

Uebelacker LA, Epstein-Lubow G et al. (2010) Journal of Psychiatric Practice.

486

Wollmer MA, De Boer C et al. (2012) Journal of Psychiatric Research.

487

Grill M (2009) Spiegel Online от 10.6.

488

IQWiG – сообщение для прессы от 24.11.2009.

489

Там же.

490

Eyding D, Leigemann M et al. (2010) British Medical Journal.

491

Там же.

492

Учащенное сердцебиение.

493

Инструкция к таблеткам «циталопрам» (Citalopram Sandoz Filmtabletten) по состоянию на март 2009 года.

494

Gold I, Olin L (2009) Transcultural Psychiatry. С. 40.

495

Первое место по показателям продаж за 2009 год в США заняли антипсихотические препараты, второе – гиполипидемические средства, третье – ингибиторы протонного насоса.

496

Ср.: IMS Health, «Top 15 global therapeutic classes, 2009 total audit markets».

497

Там же.

498

Dreyer G, Schuler D (2010) Bulletin des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums. С. 3.

499

Dettmer M, Shafy S et al. (2011) Der Spiegel от 24.1.

500

Kessler RC, Berglund P et al. (2005) Archives of General Psychiatry. С. 596.

501

Kessler RC, McGonagle KA et al. (1994) Archives of General Psychiatry. С. 12.

502

Weissman MM, Bland RC et al. (1996) Journal of the American Medical Association. С. 295.

503

Weissman MM, Myers JK (1980) Acta Psychiatrica Scandinavica. С. 99.

504

Отчасти этот рост можно объяснить диагностическим сдвигом от депрессии к биполярному расстройству. Поскольку ранее вопросы о (гипо-)маниакальных симптомах редко включались в анкеты (а случайно о них обычно сообщалось реже, чем о депрессивных симптомах), доля больных с биполярным расстройством среди депрессивных пациентов, возможно, недооценивалась в течение длительного времени.

505

Papolos D (2000) «The bipolar child».

506

Healy D (2006) Public Library of Science Medicine.

507

Moreno C, Laje G et al. (2007) Archive of General Psychiatry.

508

В PubMed, комплексной базе данных медицинских статей Национальной библиотеки медицины, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

509

Джозеф Бидерман является «руководителем клинических и исследовательских программ в области детской психофармакологии и лечения взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в Массачусетской больнице общего профиля, а также профессором психиатрии в Гарвардской медицинской школе».

510

Врачи имеют право назначать лекарства по своему усмотрению вне зарегистрированных показаний. Например, у детей или по другим показаниям.

511

Biederman J, Mick E et al. (2005) Biological Psychiatry.

512

Harris G, Carey B (2008) New York Times от 8.6.

513

Однако рекордсменом в получении гонораров от фармацевтических компаний является Чарльз Немеров, бывший глава отделения психиатрии Медицинской школы Университета Эмори. Как указано в том же изыскании, за тот же период Немеров получил от фарминдустрии не менее 2,8 миллиона долларов.

514

Harris G, Carey B (2008) New York Times от 8.6.

515

В материале интенсивного курса по повышению квалификации в области СДВГ в журнале Lancet Бидерман приходит к выводу: «Анализ [результатов исследований] свидетельствует, что медикаменты должны стать предпочтительным методом лечения болезни». По мнению специалиста в области СДВГ, психосоциальные вмешательства могут в лучшем случае облегчить симптомы, сохраняющиеся несмотря на лекарственную терапию (Biederman J., Faraone S. V. [2005] The Lancet. С. 243).

516

Harris G (2009) New York Times от 20.3.

517

Timimi S. (2010) Transcultural Psychiatry. С. 697.

518

Faedda GL, Baldessarini RJ et al. (2004) Bipolar Disorders.

519

Department of Health (2005) «Prescription cost analysis England 2004»; цит. в: Timimi S (2010) Transcultural Psychiatry. С. 693.

520

Jain U, Birmaher B et al. (1992) Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology.

521

Baumeister AA, Francis JL (2002) Journal of the History of the Neurosciences.

522

Gelperin K, Phelan K at al. (2006) Memorandum der Food and Drug Administration.

523

Там же. С. 3.

524

Основным механизмом действия как кокаина, так и метилфенидата (риталина) является ингибирование обратного захвата дофамина и норадреналина. Оба стимулятора почти идентично распределяются в головном мозге и похожим образом связываются с транспортером дофамина. Амфетамины в первую очередь активно высвобождают дофамин и в меньшей степени ингибируют его обратный захват (Andersen S. L. [2005] Trends in Pharmacological Sciences).

525

Faedda GL, Baldessarini RJ et al. (2004) Journal of Affective Disorders. С. 149.

526

Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 243–245.

527

Faedda G; zitiert in Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 243.

528

Social Security Administration, annual statistical reports on the SSI program 1996–2008; Social Security Bulletin, annual statistical supplement, 1988–1992. Цит. в: Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». C. 245.

529

Fricke L, Choudhury S (2011) Deutsche Zeitschrift für Philosophie. Следующие замечания основаны главным образом на работе этих двух авторов.

530

Beddington J, Cooper CL et al. (2008) Nature. С. 1057.

531

Fricke L, Choudhury S (2011) Deutsche Zeitschrift für Philosophie. С. 393.

532

Rose N (2011) «Governing conduct in the age of the brain». Доклад в Чикагском университете, 29.3.

533

Fricke L, Choudhury S (2011) Deutsche Zeitschrift für Philosophie. С. 395.

534

Casey BJ, Getz S et al. (2008) Developmental Review.

535

Goswami U (2008) State-of-Science Review: SR-E1 Neuroscience in Education. С. 7.

536

Schramm M (2011) IQ-Wissenschaft und Forschung, Bayerischer Rundfunk, 13.4.

537

Churchland PM (1995) «The Engine of Reason, the Seat of the Soul».

538

Цит. в.: Crawford MB (2008) The New Atlantis. С. 73.

539

Там же.

540

Beddington J, Cooper CL et al. (2008) Nature. С. 1058.

541

Time Magazine (2004) от 10.5.

542

Попытки решения проблем путем физического воздействия на мозг, хотя и сомнительного этического характера, уже предпринимались. Еще в конце 1960-х годов пионеры мозговой стимуляции проводили эксперименты по контролю поведения людей с помощью радиоуправляемых электродов, имплантированных в мозг. Этические сомнения в связи с этими опытами, подобными экспериментам на животных, тогда еще не высказывались. Ученые с энтузиазмом обсуждали будущее «психоцивилизованное общество», в котором нежелательное поведение – например насилие – можно было бы дистанционно контролировать с помощью имплантированных «стимосиверов» (стимуляторов, принимающих сигналы) (Delgado J. M., Mark V. et al. [1968] Journal of Nervous and Mental Disease; цит. в: Schleim S. [2011] «Die Neurogesellschaft». С. 9).

543

Ср. также: Malabou C (2008) «What should we do with our brain?».

544

Изложенные ниже данные по эпидемиологии депрессии в выдержках опубликованы в: Hasler F (2011) Der Beobachter.

545

Insel TR, Quirion R (2005) Journal of the American Medical Association. С. 2221.

546

В 2021 году сайте организации сообщалось, что депрессия – самое распространенное заболевание. – Прим. изд.

547

Zorc JJ et al. (1991) American Journal of Psychiatry.

548

Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 320.

549

Schwabe U, Paffrath D (2009) Arzneiverordnungsreport 2009. С. 768 и далее.

550

Назначение с нарушением зарегистрированных показаний к применению лекарственных препаратов.

551

Schwabe U, Paffrath D (2009) Arzneiverordnungsreport 2009. С. 770.

552

Например, «сероквель», «риспердал» или «зипрекса».

553

Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic».

554

То, что отказ назначить психотропный препарат может иметь даже юридические последствия, продемонстрировал в 1982 году случай Ошерова. Персонал психоаналитической клиники «Честнат-Лодж» в Мэриленде был обвинен в том, что необоснованно продлевал депрессивные страдания пациента, поскольку отказывался применять доступные антидепрессанты с доказанной эффективностью. Ситуация была урегулирована во внесудебном порядке. Из-за этого процесса психиатры, не назначающие психотропные препараты, начали бояться судебного преследования.

555

Повышение или снижение экспрессии рецепторов, формирование толерантности через повышение чувствительности рецепторов и т. д.

556

Angell M (2011a) New York Review of Books от 23.6.

557

Beddoe R (2009) «Dying for a Cure».

558

Bundesamt für Sozialversicherungen, Synthesebericht des Forschungsprogramms zur Invalidenversicherung FoP-IV 2006–2009, Forschungsbericht Nr. 10/10. С. 24.

559

Bundesamt für Sozialversicherungen, Statistiken zu sozialen Sicherheit, IV-Statistik 2009, Tabellenteil С. 47.

560

Bundesamt für Sozialversicherungen, Bezieherinnen von Renten der Invalidenversicherung in der Schweiz.

561

Bundesamt für Sozialversicherungen, Synthesebericht des Forschungsprogramms zur Invalidenversicherung FoP-IV 2006–2009, Forschungsbericht Nr. 10/10. С. III–IV.

562

Дополнительный социальный доход или социальное пособие по нетрудоспособности.

563

Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 6–7.

564

Whitaker R (2011).

565

Moncrieff J, Pomerleau J (2000) Journal of Public Health Medicine.

566

Цит в.: Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 148.

567

Schuler D, Ruesch P, Weiss C (2007) «Psychische Gesundheit in der Schweiz», Schweizerisches Gesundheitsobservatorium. С. 4.

568

Там же.

569

Martin A, Young C et al. (2004) Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine; цит. в.: Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 181.

570

El-Mallakh RS, Karippot A (2002) Psychiatric Services. С. 580.

571

Стоит обсудить, что субъективно воспринимается хуже, биполярное расстройство или монополярная депрессия. Например, Кей Редфилд Джеймисон, больная маниакально-депрессивным психозом, пишет в автобиографии, что, если бы у нее был выбор, она прожила бы еще одну жизнь не «нормальным», а биполярным человеком (Jamison K. R. [1995] «An unquiet mind»).

572

El-Mallakh RS, Karippot A (2002) Psychiatric Services. С. 580.

573

Koukopoulos A, Sani G et al. (2003) Journal of Affective Disorders. С. 75.

574

Там же. С. 76.

575

Zarate CA, Tohen M et al. (2000) Psychiatric Quaterly. С. 315.

576

Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 320.

577

Там же. С. 175–176.

578

Там же. С. 175.

579

Там же. С. 176.

580

Там же. С. 177.

581

Viguera AC, Baldessarini RJ et al. (1998) Harvard Review of Psychiatry.

582

Fava GA (2003) Journal of Clinical Psychiatry.

583

Там же. С. 123.

584

Fava GA (1995) Psychotherapy and Psychosomatics; Fava GA (1999) CNS Drugs; цит. в: Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 160.

585

El-Mallakh RS, Waltrip C et al. (1999) Journal of Clinical Psychiatry; цит. в: Whitaker R (2010) «Anatomy of an Epidemic». С. 160.

586

Klein DF (1994) Psychiatric News.

587

Geddes JR, Carney SM et al. (2003) Lancet. С. 653.

588

Beck CA, Patten SB et al. (2005) Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology.

589

Patten SB (2004) Population Health Metrics.

590

Van Weel-Baumgarten EM, Van den Bosch WJ (2000) Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics.

591

Goldberg D, Privett M et al. (1998) British Journal of General Practice.

592

Goldberg D, Privett M et al. (1998) British Journal of General Practice. С. 1840.

593

Posternak MA, Solomon DA et al. (2006) Journal of Nervous and Mental Disease. С. 327.

594

Конечно, настоятельно рекомендуется психотерапевтическое вмешательство. Также следует максимально избегать условий, стимулирующих депрессию. Реализовать последнее на практике, по общему признанию, часто бывает трудно или вообще невозможно.

595

Депрессия из-за хронического переутомления, как правило, на рабочем месте. Однако такая депрессия может также возникать из-за хронических заниженных требований.

596

Holtzheimer PE, Mayberg HS (2011) Trends in Neurosciences. С. 1.

597

Insel TR (2010) Cerebrum.

598

Hopper K, Harrison G et al. (2007) «Recovery from Schizophrenia: An international perspective»; цит. в: Timimi S (2010) Transcultural Psychiatry. С. 701.

599

До конца 1980-х годов детям избегали назначать психотропные препараты. Даже дети с тяжелыми симптомами обсессивно-компульсивного расстройства не получали медикаментозного лечения.

600

www.mentalhealthscreening.org

601

Lenzer J (2004) British Medical Journal.

602

Das Manifest (2004) Gehirn & Geist. С. 35.

603

Опубликовано 24.2.2012 в Charite Berlin.

604

Центральная нервная система.

605

Miller G (2010) Science. С. 502.

606

Цит в: Van Gerven J, Cohen A (2011) British Journal of Clinical Pharmacology. С. 1.

607

GSK Product Development Pipeline, Stand Februar 2011.

608

Орвепитант, антагонист рецепторов нейрокинина-1 компании GlaxoSmithKline, в 2012–2013 годах проходил вторую фазу тестирования для использования при депрессии и тревожных расстройствах.

609

Miller G (2010) Science. С. 502.

610

http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=Mifepristone+depression

611

Abbott (2010) Nature; Miller G (2010) Science; Van Gerven J, Cohen A (2011) British Journal of Clinical Pharmacology.

612

Cressey D (2011) Nature News от 14.6.

613

Nutt D, Goodwin G (2011) European Neuropsychopharmacology. С. 496.

614

Там же.

615

Изложенные данные о «когнитивной оптимизации» в выдержках опубликованы в: Hasler F (2010) taz-Magazin Der Freitag.

616

Kaiser S (2011) Du Magazin. С. 4.

617

Galert T, Bublitz C et al. (2009) Gehirn und Geist.

618

DAK (2009) Gesundheitsreport.

619

Sussman S, Pentz MA et al. (2006) Substance Abuse Treatment, Prevention and Policy.

620

Quednow BB (2010) Suchtmagazin. С. 23.

621

Там же. С. 25.

622

Spiegel Online (2012) «Hirndoping ist kein Massenphänomen», 30. 1., www.spiegel.de/unispiegel/studium/0,1518,812274,00.html

623

Harmon A (2005) New York Times.

624

Maher B (2008) Nature.

625

Schmid B (2009) Das Magazin.

626

Но так бывает не всегда. В отчетах о других экспериментах упоминаются как эйфория, так и нервозность и проблемы с засыпанием.

627

Впервые модафинил появился во Франции в 1994 году под торговой маркой «модиодал».

628

Langlitz N (2010) Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung. С. 52.

629

www.cephalon.com/media/news-releases.html?mode=year &filterval=2011

630

Нарколепсия – редкое неврологическое заболевание с нарушением цикла сон-бодрствование и внезапными приступами сонливости в течение дня.

631

Maher B (2008) Nature.

632

Не говоря уже об инновационных препаратах против психических расстройств. Напомним, что ряд фармацевтических компаний уже отошли от разработки психотропных препаратов (см. главу 5).

633

Herrmann N, Chau SA et al. (2011) Drugs.

634

Quednow B. B. (2010) Suchtmagazin; Repantis D., Laisney O. (2010) Pharmacological Research. Из-за ограниченного количества исследований нейрооптимизирующий потенциал препаратов против деменции пока не может быть оценен окончательно.

635

Repantis D, Schlattmann P et al. (2009) Poiesis & Praxis; Franke AG, Lieb K (2010) Bundesgesundheitsblatt.

636

Besnier N, Casse-Perrot C et al. (2010) Psychopharmacology.

637

Slingsby BT (2002) Medical Science Monitor.

638

Quednow BB (2010) BioSocieties. С. 155.

639

Радикальными примерами узкой когнитивной направленности являются пациенты с синдромом саванта. Такие больные, многие из которых являются аутистами, обычно страдают от серьезных общих когнитивных нарушений, но способны достигать совершенства в определенных областях. Этот «остров гениальности» может проявляться как фотографическая память, выдающаяся способность к запоминанию или необычный музыкальный или математический талант. У пациентов с синдромом саванта мозг словно сосредоточился на развитии одной выдающейся способности ценой недоразвития других видов когнитивной деятельности.

640

Изложенные данные о проблеме свободы воли в выдержках опубликованы в: Hasler F (2007) Neue Zürcher Zeitung am Sonntag.

641

Urbaniok F, Hardegger J et al. (2006) «Neurobiologischer Determinismus».

642

Prinz W (2003) «Freiheit oder Wissenschaft? Zum Problem der Willensfreiheit». С. 275.

643

Roth G (2001) «Fühlen, Denken, Handeln». С. 338.

644

Hasler F (2004) Psychopharmacology.

645

Dittrich A. (1998) Pharmacopsychiatry; Studerus E., Gamma A. et al. (2010) Public Library of Science One. «Океаническое самоограничение» описывает опыт единства с миром, освобождения от ограничений пространства и времени или интуитивное представление о высшей реальности. Этот синдром позитивной утраты чувства реальности с распадом границ окружающего личность мира касается выходящих за пределы обычного сознания переживаний, в частности, в связи с употреблением ЛСД. Антиподом ему является «тревожный распад эго», когда сущность личности разрушается, мир оказывается фрагментирован, накатывают мучительные ощущения потери рассудка или даже необходимости смерти.

646

Roth G (2000) Spektrum der Wissenschaft. С. 72.

647

Singer W (2004) «Hirnforschung und Willensfreiheit». С. 30.

648

Roth G (2004) Information Philosophie.

649

Hardegger J (2009) «Willenssache». С. 42.

650

Libet B, Gleason CA et al. (1983) Brain.

651

Позже эксперименты Либета в расширенном формате повторили Патрик Хаггард и Мартин Эймер, в целом подтвердившие первоначальные результаты (Haggard P., Eimer M. [1999] Experimental Brain Research). Правда, латерализованный потенциал готовности у двух из восьми испытуемых проявился только после принятия решения. В связи с этим причинно-следственная связь осознанного решения и потенциала готовности является сомнительной.

652

Pauen M (2008) «Illusion Freiheit?». С. 201.

653

Pauen M (2006) NZZ Folio; цит. в: Hardegger J (2009) «Willenssache». С. 66.

654

Мереология как раздел логики изучает отношения между частью и целым.

655

Schulz A (2004) Gehirn und Geist.

656

Bieri P (2005) Der Spiegel от 10.1.

657

Lau HC, Rogers RD et al. (2006) Journal of Neuroscience.

658

Libet B (1985) Behavioral and Brain Sciences.

659

Даже если нам, бедным грешникам, когда-нибудь придется оправдывать свои земные пороки на Страшном Суде, «защита Либета» нам мало поможет. Ведь большинство из Десяти заповедей сформулированы в запретительной форме «Ты не должен!»

660

Trevena J, Miller J (2010) Consciousness and Cognition.

661

Там же. С. 447.

662

Bierbaumer N (2004) «Hirnforscher als Psychoanalytiker». С. 28.

663

Habermas J (2004) Der Tagesspiegel от 14.11.

664

Там же.

665

Hagner M (2004) Frankfurter Allgemeine Zeitung от 22.3. С. 69.

666

Там же.

667

В своей работе «Преступный человек», опубликованной в 1876 году, итальянский врач Чезаре Ломброзо представил свое учение о «прирожденном преступнике», получившее всеобщее одобрение.

668

Luderssen K (2003) Frankfurter Allgemeine Zeitung от 4.11.

669

Schleim S (2011) «Die Neurogesellschaft».

670

Gunther K (2009) «Die naturalistische Herausforderung des Schuldstrafrechts»; цит. в: Schleim S (2011) «Die Neurogesellschaft».

671

Morse SJ (2006) Ohio State Journal of Criminal Law, пер. на нем. Штефана Шляйма, см.: Schleim S (2011) «Die Neurogesellschaft». С. 95.

672

В психиатрическом заключении от ноября 2011 года указывалось, что исполнитель терактов в Осло и на острове Утёйа страдает параноидной шизофренией и, следовательно, не был нормальным во время совершения преступления. Если бы этот диагноз был правильным, Брейвика можно было бы заранее вылечить, скажем, при помощи нейролептиков. В то же время заключение было пересмотрено. По словам психиатра Ранди Розенквист, в случае с Брейвиком мы имеем дело с «личностью с явными отклонениями». Но не с больным человеком. И следовательно, он должен нести наказание. Во время судебного разбирательства сам Брейвик втягивал в игру свой мозг: например, он упоминал миндалины, которые в его мозге отвечали за то, чтобы во время его действий отключать рассудок (Traufetter G. Spiegel Online от 20.4.2012).

673

В Швейцарии, например, с 2007 года существуют сертифицированные судебные психиатры, прошедшие обучение и сертификацию Швейцарского общества судебной психиатрии.

674

Schweizer Fernsehen (2010) Sternstunde Philosophie.

675

Bild am Sonntag от 8.7.2001.

676

Сам уголовный кодекс Германии пока остается традиционным. В тексте законов не встречаются слова с корнем «нейро». Зато по-прежнему в силе старое доброе понятие души. Например, в параграфе 20 Уголовного кодексе Германии говорится: «Невиновен тот, кто при совершении преступления из-за патологического душевного расстройства, глубокого расстройства сознания или слабоумия или другого серьезного психического отклонения не способен осознать противоправность деяния или действовать с пониманием этого».

677

Rose N (2010) History of the Human Sciences. С. 80.

678

Там же.

679

Vidal F (2009) History of the Human Sciences, см. главу 3.

680

Burns JM, Swerdlow RH (2003) Archives of Neurology.

681

Mobbs D, Lau HC et al. (2007) Public Library of Science Biology.

682

Ellenbogen JM, Hurford MO et al. (2005) Neurology.

683

Ho BC, Andreasen NC et al. (2011) Archives of General Psychiatry.

684

Диагноз «моральное помешательство».

685

Ogloff JR (2006) Australian and New Zealand Journal of Psychiatry.

686

Цит. в: Thadeusz F (2010) Der Spiegel от 15.1.

687

Blair J, Mitchell D, Blair K (2005) «The Psychopath: Emotion and the Brain».

688

Blair RJ (2010) Current psychiatry reports; Davidson RJ, Putnam KM, Larson CL (2000) Science.

689

Dolan MC (2010) Criminal Behaviour and Mental Health.

690

Там же. С. 210.

691

Frankfurter Allgemeine Zeitung (2002) от 12.11.; Dahlkamp J (2002) Der Spiegel от 8.11.

692

Frankfurter Allgemeine Zeitung (2002) от 12.11.

693

Dahlkamp J (2002) Der Spiegel от 8.11.

694

Конец национал-социалистической диктатуры затянулся столь же сильно, как для нас – падение Берлинской стены. Бывшие нацисты все еще занимали руководящие должности в государственных учреждениях, на предприятиях и в судах. Кроме того, Майнхоф также лично оказалось жертвой насилия со стороны полиции.

695

Sontheimer M (2010) «Natürlich kann geschossen werden».

696

«Ein Brief aus dem toten Trakt». Ульрика Майнхоф о своей изоляции; цит. в: Schmid GB (2000) «Tod durch Vorstellungskraft». С. 174.

697

Например: Seabrook J (2008) The New Yorker от 10.11., Thadeusz F (2010) Der Spiegel от 15.1.

698

Особенно дорсолатеральная префронтальная кора, медиальная префронтальная кора с передней частью поясной извилины, а также вентролатеральная префронтальная кора.

699

См.: Pessoa L (2008) Nature Reviews Neuroscience.

700

Цит. в: Thadeusz F (2010) Der Spiegel от 15.1.

701

Pickersgill M (2011) Sociology of Health and Illness. С. 456.

702

Там же. С. 459.

703

Цит. в: Lynch Z (2009) «The Neuro Revolution». С. 5.

704

В судебных целях обычно сравнивают 8–15 участков ДНК. Вероятность того, что отпечатки двух человек случайно окажутся одинаковыми, составляет примерно один случай на нескольких миллиардов (Cawood A. H. [1989] Clinical Chemistry).

705

Davatzikos C, Shen D, Gur RC et al. (2005) Archives of General Psychiatry.

706

Комментарий Эрика Штруба.

707

«Специфичность» метода – это показатель того, сколько здоровых людей фактически признаны здоровыми в соответствии с тестом (высокая специфичность = мало ложноположительных результатов). Под «чувствительностью» понимается способность теста идентифицировать больных людей как больных (высокая чувствительность = мало ложноотрицательных результатов).

708

Hagner M (2006) «Der Geist bei der Arbeit». С. 222.

709

Crawford MB (2008) The New Atlantis. С. 76.

710

Bommer F. Festvortrag 2007 an der Universität Luzern; цит. в: Hardegger J (2009) «Willenssache». С. 85.

711

Оскар Фогт известен своим вскрытием мозга Ленина. В третьем слое коры мозга Ленина он выявил выраженную плотность пирамидных клеток и пришел к выводу, что лидер русской революции должен был являться настоящим «атлетом ассоциаций».

712

Vogt O (1931) Kölnische Illustrierte Zeitung от 24.10.

713

«Девиантность – это не само действие, а скорее цепь применения правил и санкций к „нарушителю“. Девиантен тот, на кого успешно навешен ярлык; девиантное поведение – это поведение, которое было таковым определено» (Becker H. S. [1963] «Outsiders»).

714

Изложенные данные о разработке противонаркотических вакцин в выдержках опубликованы в: Hasler F (2006) Magazin der Universität Zürich und Hasler F (2006) Standpunkte.

715

Drug Control Strategy: An Overview. «In The National Drug Control Strategy: 1997». The White House. https://www.ncjrs.gov/pdffiles1/Digitization/162206NCJRS.pdf.

716

Sontag S (1990) «Illness as Metaphor and AIDS and Its Metaphors». С. 83.

717

Shine B (2000) NIDA Notes.

718

Nabi Biopharmaceuticals (2011) пресс-релиз от 11.7.

719

National Drug Control Strategy: Update (2003) The White House.

720

National Drug Control Strategy (2002) The White House.

721

Там же.

722

National Drug Control Strategy (2003) The White House.

723

Markowitsch HJ, Siefer W (2009) «Tatort Gehirn». С. 11.

724

Mobbs D, Lau HC et al. (2007) Public Library of Science Biology.

725

Фермент MAO-A, среди прочего, отвечает за снижение концентрации нейротрансмиттеров дофамина, серотонина и норадреналина.

726

Caspi A, McClay J, Moffitt TE et al. (2002) Science; Frazzetto G, Di Lorenzo G, Carola V et al. (2007) Public Library of Science One.

727

Rawls J (1971) «A Theory of Justice».

728

Morse SJ; цит. в: Hughes V (2010) Nature. С. 342.

729

Lewis DO, Yeager CA, Blake P et al. (2004) Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law.

730

Там же. С. 408.

731

Цит. в: Markowitsch HJ, Siefer W (2009) «Tatort Gehirn». С. 168.

732

Morse SJ (2006) Ohio State Journal of Criminal Law. С. 397.

733

Там же. С. 406.

734

Morse SJ; цит. в: Rosen J (2007) New York Times от 11.3.

735

Olson S (2005) Science. С. 1550.

736

BGH Urteil vom 16. 2. 1954, Az. 1 StR 578/53, BGHSt 5, 332, 335.

737

http://noliemri.com

738

Там же.

739

Там же.

740

Ситуацию осложняет тот факт, что по техническим причинам накопления сигналов вопросы необходимо повторять несколько раз. В результате ложь превращается в повторяющуюся мантру, не требующую когнитивных усилий и эмоционального участия, которые предполагается измерять на самом деле; ср.: Goetz U. (2007) Neue Zürcher Zeitung am Sonntag от 9.9.

741

Sean Spence; zitiert in Narayan A (2009) Time Magazine от 20.7.

742

Greene J. D., Paxton J. M. (2009) Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA. В этом исследовании испытуемым позволили обманывать сканер на деньги, позднее заявляя, что они правильно предвидели результаты компьютерной орлянки. Если о «правильном» предвидении говорилось неправдоподобно часто, исследователи причисляли испытуемого к (большой) группе нечестных тестируемых. Интересным оказалось сравнение мозговой активности групп честных и нечестных. Всегда остававшиеся честными испытуемые не показали различий в активации мозга в экспериментальных условиях, когда преодолевалась возможность лгать, и в контрольном случае, когда лгать было нельзя. C другой стороны, в группе нечестных средняя активность в контрольных зонах лобной доли мозга была одинаковой и при броске монеты, результат которого впоследствии был назван «правильно предсказанным» (что могло быть ложью), и при броске, итог которого в дальнейшем обозначался как «предсказанный ошибочно» (что соответствовало действительности). В каждом конкретном случае из активации мозга нельзя было вывести, действительно ли результат орлянки (случайно) предсказывался правильно или «правильность» предположения являлась ложью.

743

Goetz U (2007) Neue Zürcher Zeitung am Sonntag от 9.9.

744

Greely HT, Illes J (2007) American Journal of Law and Medicine.

745

Там же. С. 402.

746

Madrigal M (2010) www.wired.com

747

No Lie MRI находится на рынке уже с 2006 года.

748

Судебное дело «США против Семрау». Американский стандарт Дауберта представляет собой введенный в 1993 году набор критериев, которые должны быть выполнены, чтобы метод в суде был принят как научный. Отдельные критерии стандарта: 1) проверяемость опытным путем: можно ли проверить или фальсифицировать метод; 2) был ли метод опубликован в специальном издании и получил ли экспертное заключение; 3) можно ли количественно оценить надежность метода, например, с помощью показателя частоты ошибок; 4) признан ли метод в научном мире.

749

Lowenberg K (2010) Блог, Школа права Стэнфордского университета.

750

Shen FX, Jones OD (2011) Mercer Law Review.

751

Брейди был ранен одной пулей. – Прим. перев.

752

Holtzmann Kevles B (2004) Science. С. 1451.

753

Dumit J (1999) Science in Context.

754

Там же. С. 175.

755

Singh I, Rose N (2009) Nature.

756

Hughes V (2010) Nature.

757

Там же.

758

Тем не менее, как показало недавнее исследование, фактическое влияние красочных изображений мозга на присяжных может быть меньше, чем предполагалось ранее (Schweitzer N. J., Saks M. J. [2011] Behavioral Sciences and the Law).

759

Thadeusz F (2010) Der Spiegel vom 19.1.

760

Hughes V (2010) Nature.

761

Там же. С. 342.

762

Hagner M (2006) «Der Geist bei der Arbeit». С. 260.

763

Schweizer Fernsehen (1993) «Neue Techniken in der Hirnforschung».

764

Slaby J (2011) Deutsche Zeitschrift für Philosophie. С. 378 со ссылкой на: Hagner M, Borck C (1999) Neue Rundschau.

765

Coughlan R (1963) Life Magazine; цит. в: in Stadler M (2012) «The neuromance of cerebral history». С. 135.

766

Rachul C, Zarzeczny A (2012) International Journal of Law and Psychiatry.

767

Доклад Хенрика Вальтера на мероприятии «Нормативные проблемы в нейровизуализации» от 20.7.2011, проходившем в Берлине.

768

Например: мастер-класс «Нейрокультуры» (2009) в Институте истории науки им. Макса Планка в Берлине; «Говорящие мозги – проблемы и перспективы в нейронауке» (2011) на Форуме Эйнштейна в Потсдаме; «Распространение психических заболеваний» (2011) в Институте исследований в области культуры в Берлине; «Нормативные проблемы в нейровизуализации» (2011) в клиническом комплексе «Шарите» в Берлине; «Проверка нейрореальности» (2011) в Институте истории науки им. Макса Планка в Берлине.

769

Например: http://neuroskeptic.blogspot.com/; http://neurocritic.blogspot.com

770

Например: Ortega F, Vidal F (2011) «Neurocultures».

771

Например: Jancke L (2009) Neue Zürcher Zeitung от 13.5; Hackenbroch V (2011) Der Spiegel от 2.5.; Hasler F (2009) Das Magazin от 24.10.

772

Интервью с Хенриком Вальтером, проведенное 24.2.2012 в клиническом комплексе «Шарите» в Берлине.

773

Choudhury S, Nagel S et al. (2009) BioSocieties; Slaby J (2011) Deutsche Zeitschrift für Philosophie.

774

Slaby J (2011) Deutsche Zeitschrift für Philosophie. С. 387.

775

Choudhury S, Slaby J (2012) «Critical Neuroscience: A Handbook of the Social and Cultural Contexts of Neuroscience». С. 3.

776

И в основе своей совершенно абсурдное. В прошлом гуманитарные науки были еще скромнее. По крайней мере, в представлениях Джона Локка. Локк говорил людям своей профессии, что философ должен быть «подсобным рабочим, который делает землю чуть чище и убирает часть мусора, который находится на пути к знанию»; цит. по: Critchley S. (2009) «The book of dead philosophers». С. 132.

777

Choudhury S, Slaby J (2012) «Critical Neuroscience». С. 42–43.

778

Интервью с Хенриком Вальтером, проведенное 24.2.2012 в клиническом комплексе «Шарите» в Берлине.

779

McKhann G (2007) Dana Foundation.

780

Gonon F, Bezard E et al. (2011) Public Library of Science One.

781

www.mezis.de/uber-mezis/satzung.html.

782

Ganser A (2010) MEZIS Nachrichten.

783

Lieb K (2008) MEZIS Nachrichten.

784

Vul E., Pashler H. (2012) Neuroimage. Однако авторы сожалели, что раскритикованные ими данные исследований, за исключением одного случая, не были, как предлагалось, повторно проанализированы с использованием подходящих статистических методов. Очевидно, никто не хотел идти на риск последующей коррекции результатов собственных исследований.

785

Choudhury S, Slaby J (2012) «Critical Neuroscience». С. 20.

786

Интервью с Хенриком Вальтером, проведенное 24.2.2012 в клиническом комплексе «Шарите» в Берлине.

787

Ср. также: Caufield T, Rachul C et al. (2010) Scripted.

Content

Феликс Хаслер
Нейромифология
Что мы действительно знаем о мозге и чего мы не знаем о нем

Предисловие

Глава первая Нейроэнтузиазм Все изучают мозг

Глава вторая Нейродоказательные машины

Глава третья Нейроэссенциализм

Глава четвертая Нейрофилософия. Попробовать догадаться может каждый

Глава пятая Нейроредукционизм, нейроманипуляция и торговля болезнями

Глава шестая Нейродопинг Я, только лучше?

Глава седьмая Нейродетерминизм Чье желание мы хотим?

Глава восьмая Нейрокриминалистика Об обхождении с рискующими мозгами

Глава девятая Нейроюриспруденция Сканер мозга в зале суда

Глава десятая Нейроскептицизм вместо нейроспекуляций

Благодарности

Источники

Примечания